感染症への正しい理解
新型コロナウイルスの概要と感染対策
2020/8/6
射水市感染予防研修会
射水市民病院

外科

土屋康紀

COVID-19はすごくう
つりやすそう。
家族にもうつしそう。

アベノマスク配ってるけどマスクってそんなに大事？

全員PCRどんどんやればいいじゃん！

COVID-19は治療法がないからかかったら命にかかわりそう？

「どうしましょう？？」「敵」(＝新型コロナウイルス)
を正しく理解し「対策」(＝予防と治療)をたてるしかない。

しかし未知の感染症で、恐怖心や不確かな情報が先歩き。治療経験者も少なく、しかも治療法は確立されていない(ウイルス疾患ではよくある)。
↓
1. 「感染症専門家・診療経験者の言うことを聞きまねをする。」＝不確かな情報を鵜呑みにしない
2. 「スタッフ、地域の施設と足並みをそろえる。」
3. 「患者さん(利用者)・ご家族に教える。」

「どうしましょう？？」「敵」(＝新型コロナウイルス)を正しく理解し「対策」(＝予防と治療))をたてるしかない。

COVID-19の理解
ウイルス名：SARS-Cov-2
このウイルスによる感染症：COVID-19

SARS-Cov-2

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SARS-Cov-2は7つ目のコロナウイルス。
エンベロープ型ウイルス＝環境ストレスに弱い。
環境面で3日生存かも(感染力は不明)。
L型7割S型3割(臨床的な違いは不明)。
肺のACE2レセプターを介して感染。

国・地域の発生段階

徹底的に検査・隔離

被害軽減(集団免疫または有効な治療確立まで)

現時点での富山県

今後最も大事なことは新型コロナウイルス患者の早期発見と隔離

SARS-Cov-2の感染力一定の条件(3密)がそろわなければ、それほど簡単に人から人へ感染していくものではないだろう。
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基本再生産数：1 人の患者がどれだけの人にうつすか。
✓麻疹：12~18。

✓SARS：3。

✓インフルエンザ：1~2。

✓COVID-19：1.3~2.5≒インフルエンザ

感染者から濃厚接触者への 2 次感染率：MMWR (Bruce RM, 2020)✓中国：1~5%。

✓アメリカ：0.45%。

COVID-19感染者⚫

8 割の感染者は他者への感染を起こさないらしい。

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しかし一定の条件が整うと集団感染を起こす。
✓

一定の条件＝3 密(密閉、密集、密接)。

✓家族内感染もリスク(7~10%ほどと報告)。

COVID-19の潜伏期間
N Engl J Med(Guan WJ, 2020)• 4日(2～7日)。
• 11.5日で97.5%発症。
→安全域をとって濃厚接触者隔離は14日

COVID-19が感染性を有する期間
一定量以上のウイルスが必要• 2000人以上を対象とした台湾の追跡調査→発症6日以降での感染なし。
Nat Med(He X, 2020)、JAMA Intern Med(Chang HY, 2020)• 富大データも矛盾せず。

ちなみに就業制限厚生労働省2020/5/1
療養開始から14日で解除、PCR必須ではない、証明書必要なし。

感染力ありCOVID-19の臨床像JAMA(Wu Z, 2020)⚫ 80%は軽症にとどまる(無症状、かぜと全く区別がつかない、肺炎があっても軽症)。およそ半数で肺炎。発症初期の診断は専門家でも困難。
⚫ 14%程度で重症化。
⚫ 5%でショック、呼吸不全、多臓器不全→半数で死亡。
厚生労働省、新型コロナウィルス感染症(COVID-19)
診療の手引き、第2.1版

➢⚫
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小児とCOVID-19：Clin Infect Dis(Cai J, 2020)
発症者や重症者は少ない。
10名の小児患者の経過では発症しても24時間以内に解熱。
呼吸不全無し。

COVID-19の重症化リスク因子
免疫力低下
臓器が傷ついている人≒薬をたくさん飲んでる人

厚生労働省、新型コロナウィルス感染症(COVID-19)
診療の手引き、第2.1版✓ 1週間ほど風邪症状が続く（発症3～4日で感冒、インフルならば軽快傾向、この時期でCOVID-19診断は暴露歴・渡航歴は度がない限り難しい。）。8割が軽症のまま治癒。
✓ 4～7日の段階で改善の兆しがなければただの感冒ではない。
✓ ただし高齢者(やハイリスク患者)は早目に判断(2～3日前倒しなど)。

いつもと違う(活気・意識、血圧が低い、体温が高い、脈拍多い、SpO2が低いなど)場合、早めに医療機関受診。

COVID-19診断検査• SARS-Cov-2がいるかの検査。
→PCR、LAMP法、抗原検査など。
• SARS-Cov-2にかかって体が反応してできた物質（抗体）の検査。
✓ 疫学検査には良いかも。
✓ 個々の判断には向かない。
JAMA(Omer SB, 2020)⚫ 一度かかると免疫ができて再感染しなくなるのかわかっていない。
⚫ 抗体がどれだけ持続するかもわかっていない。
⚫ IgM抗体は感染後5日ほど、IgG抗体は14日ほどで上昇すると考えられている。
⚫ SARSの場合は感染後4か月に抗体がピークとなり、その後3年かけて徐々に低下する。

SARS-Cov-2がいるかの検査
感染力のないウイルスや死骸も検出

診断能

手軽さ
富山大学山本善裕先生スライド一部改変

感染するウイルス量を感知できるかできないかのレベル⚫ 検体採取方法に左右される。
「鼻腔・咽頭ぬぐい液」＞「唾液」、採取する人の技術など⚫ 検体採取のタイミングにも左右される⚫ 陽性ならば「感染あり」≠「うつす」

検査結果の解釈• PCR・抗原検査「陽性」＝「感染あり」≠「うつす」• PCR・抗原検査「陰性」→「陰性」とは限らない。
⇒ 「陰性」だからと言って感染対策を怠ってはならない。

「PCRはどんどんやればいいじゃん」？
いまのところ感染症専門家たちは• 採取検体の条件に左右され不確実な検査。→偽陰性（陽性なのに陰性と判定）多い。陰性患者の感染防御がおろそかになる。
• 不確実なのに「手間」も「金」もかかる。
• うつさない陽性患者を無駄に拾い上げることも多い。
• 検査機会↑＝感染機会↑• 患者集中による医療崩壊。

ちなみに当院のCOVID-19突然発生
パターンを予想すると• ウイルス感染症なので症状があやふやで感染症専門家でも診断が難しい。無症状患者も多い。
→入院患者が後出しで診断。責められない。

• 普通の家庭は「3密」。
→家族からの突発的な感染も責められない。
⇒「いつでも周囲にCOVID-19はありえる」という考えが大事。
責められるのは職場で「マスク」「手指衛生」をおこたり患者・職員に感染者・濃厚接触者を拡散すること。

「各種感染対策の理解」

ゼロにするのは難しい

標準予防策が土台＝医療人のエチケット

感染対策を頑張る!!

保育施設における 感染症対応マニュアル ( 第 2 版 )平成 29 年 3 月 茨城県保健予防課健康危機管理対策室

標準予防策＝医療人のエチケット⚫ 患者に触れる際に常にやらなくてはならない。手指衛生以外に何もしないということではない。
⚫ 汗以外の体液に触れるのであれば適切に手袋やガウンを着用し、加えて前後の手指衛生を徹底的にする。
⚫ 例えば、患者が血液で汚染されている場合は汗以外の体液に触れる可能性があるので手袋やガウンを着用して診察する必要がある。
⚫ 汗以外の体液がつかないのであれば、前後の手指衛生をしっかり行えば手袋、ガウンは必要ない。例えば背景がわからない人と握手するような場合には、標準予防策として握手の前後に手を洗うなどの手指衛生をすれば良い。

ゼロにするのは難しい

標準予防策が土台＝医療人のエチケット

感染対策を頑張る!!

保育施設における 感染症対応マニュアル ( 第 2 版 )平成 29 年 3 月 茨城県保健予防課健康危機管理対策室

飛沫予防策(COVID-19では必要)⚫ 咳、痰、鼻水などしぶき(飛沫)が飛び出て近距離(1～2m)でうつる。

⚫ お互にサージカルマスクを付けることの徹底。

飛沫と共にウイルスが飛ぶ距離

１ｍ～２ｍ接触予防策(COVID-19では必要)⚫ 触ってうつる。
⚫ ちなみにSARS-Cov-2は手指衛生(アルコールや石鹸での手洗い)にめちゃくちゃ弱い。
⚫ ちなみにSARS-Cov-2は環境面で3日ほど生きてるかも？？（感染力があるかは不明）⚫ 清掃大事、でも最終的には手指衛生。

空気感染予防策(結核・麻疹・水痘のみ)⚫ 原則「ケツに麻酔」のみ。
⚫ ただしCOVID-19患者で飛沫核(エアロゾル)発生リスクがある場合（採痰、気管挿管、陽圧換気、気管支鏡、心肺蘇生など）はN95＋フェイスシールドが望ましい。
CDC：N95が不足しているときはサージカルマスクで代用してよい
患者

医療従事者

第107回医師国家試験より

ちなみにCOVID-19
について考えてみると

患者
患者

スタッフ

スタッフ

一部改変

つまり
• 「お互いにサージカルマスク」＋• 「当たり前である手指衛生」
さえしていればCOVID-19にはまずかからないでしょう(濃厚接触者にならない)

他の多くの感染症にも有効感染対策の基本「100ー1＝0」
みんな頑張っているのに一人が手を抜くと台無し。

職員、患者、患者家族全員で•「手指衛生」＋•「お互いマスク」

飛沫核（エアロゾル）発生時：「フェイスシールド＋N95(またはサージカルマスク)」

無理ならばマスクしてない人に近づかない(外食で3密・間仕切りしていない店にはいかないなど)ふだんからDNR確認も• 「職員の健康記録」＋• 「体調が悪ければ休む文化づくり」
だけど休めない場合もありますよね↓
「マスク」＋「手指衛生」でうつさない

COVID-19感染防止策
厚生労働省、新型コロナウィルス感染症(COVID-19)診療の手引き、第2.1版➢➢⚫
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濃厚接触者への対応の指針=PCR結果によらず14日間の健康観察
感染者の退院基準・宿泊/自宅療養の解除基準：厚生労働省2020/5/29
退院基準：発症から14日間が経過し、かつ症状が軽快してから72時間経過した場合。
自宅・宿泊療養の解除基準：発症から14日間が経過し、かつ症状が軽快してから72時間経過した場合。
⚫ 無症状病原体保有者の退院基準：発症から14日間が経過した場合。

COVID-19確定または疑い患者を入院加療する場合⚫ 可能であれば陰圧個室、無理ならば個室隔離。
⚫ 適切なPPEの着用（手袋、ガウン、マスク、フェイスシールド）＋アルコール手指衛生。
⚫ エアロゾル発生リスクがある場合（採痰、気管挿管、陽圧換気、気管支鏡、心肺蘇生など）はN95＋フェイスシールド。
CDC：上記のエビデンスは不十分なのでN95が不足しているときはサージカルマスクで代用してよい⚫ 医療器具は専用。
⚫ シューズカバー、二重手袋は必要としない。
⚫ キャップも必須ではない。

かなりの安全域を確保したスタイル

医療従事者のCOVID-19感染死亡
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.05.20054494v1(Ing EB, 2020)
N Engl J Med(Zhan M, 2020)⚫高齢の医療従事者に殉職者が多い
開業医、救急医、耳鼻科医、歯科医＝診断のついていない患者を診察。
⚫感染症専門医殉職報告なし。
⚫一番大切なのは適切な感染予防策をとることであり、感度の低いPCR検査によるスクリーニングを行うことではない。

感染症専門医のコメント• COVID-19重症者診療もゴーグル、ガウン、サージカ
ルマスク、手袋。これでほぼ100%防げると考えている。
• タイベックはかえって危険という認識を持つべき（ガードがかたいと着脱が難しくなりかえって危険ということ）。

• 「感染症専門者から言わせてもらうと、COVID19含め感染がわかっている人を適切に（過不足なく）感染対策して診察するのはかなり安全。普通の患者だと思って感染対策しないで（マスク、標準予防策など意識しないで）対応する方がよっぽど危険です！」

クラスター発生時に1か月働いたDrのコメント「適切な感染対策」＋「１患者１手指衛生」の徹底で感染しないことが実感できました。

納得いただけましたでしょうか？

出典:佐賀県警本部
https://www.police.pref.saga.jp/keimu/_2798.html

はやりすぎ！！

やるべきこと①

感染対策
マスクなし三密を避けるすぐできる

医療資源(ベッド、マンパワー、金)、検査・治療法の向上
時間かかるやるべきこと②• 誰がどんな感染症を持っているかわからない。
→「手指衛生」＋「お互いマスク」の徹底。
(相手がマスクできない、吸痰時はフェイスシールド併用が好ましい)• 患者さんのリビングウィルなどの確認、ふだんと違わないかの確認。
• 上記感染対策を職員だけではなく利用者・ご家族にも教える。
• 不確実な知識に惑わされず、誹謗中傷しない。
患者スタッフ患者スタッフ

富山大学附属病院 一部改変

暑いですね。
空気が凍る「100－1＝0」川柳
今利こは用れ我者を慢のすで方るす々と。・感ス染タ者
ッ・
フ濃み厚ん接な触に者
被と害ながり出まますす。

（夏う飲濃厚休さみ
接みを会触はで者らでし14て日間隔離）

楽みマ
ス
んし ク
なく な
ラでし
ンワ
チイワイ