介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２３年 ４月 １４日
平成 ２ ２年 ６月２ ４日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（特 別養 護老 人ホー ム第 二亀岡 園）様に つき ま しては 、第 三者評 価結 果に基 づき 、下記 のと おりア ドバ イスを いた しま すので 、今後の 事業所 の運 営及び サー ビスの提 供に 役立て てく ださい 。
記

特 に良 かった 点とそ の理 由 (※)1)管理 者等の リーダ ーシッ プ
全職員に 対し共 通のシ ートに より自 己評価を 実 施し、管 理者を含む法 人幹部 で評価 を行わ れてい ます。そ の シートの 中に施設への 要望等 の記入 欄を設 け、要 望内容に よ って、管 理者が直接面 談を行 い、意 見を取 り上げ られてい ま す。主任 等中間管理職 の職員 への指 導も丁 寧で、 職員ヒア リ ングから も働きやすい 職場で あるこ とが窺 われ、 働き甲斐 と 働き易さ のある風通し の良い 職場環 境を組 織的に 構築され て います。
2)地域 への貢 献
歴史の ある法 人で地 域から の信頼 も厚く、１ ０年近く 地域と共催して 盆踊り 大会を 開催さ れてい る等、地 域 と施設と の深い交流が できて います 。また 様々な ボランテ ィ アや交通 違反者の講習 の受け 入れを 行われ るなど 、施設の 社 会的な使 命を果たされ ていま す。更 に、定 期的な 介護者教 室 にも特養 の相談員が講 師とな る等、 施設と して福 祉・介護 に おける地 域住民の窓口 として の役割 も果た されて います。
3)組織 体制
毎月１ 回全職 員を対 象とし た全体 会議で、基 本理念の 周知や必要 な研 修に つい て全 職員 で確 認で きる 機会 を 持た れて います。 また 業務 改善 会議 等、 会議 や委 員会 を課 題 別に 多岐 にわたり 整備 され 、利 用者 につ いて 様々 な立 場で 意 見交 換が 行われて いる こと は、 職員 の視 点を 広げ 、課 題の 克 服や 良質 のサービ スの 提供 につ なが って いる と思 われ ます 。 法人 内で の合同の会議 も月一 回開催 され横 の連携 も図られ て います。
4)利用 者の意 見・要 望・苦 情の 受付
平均要介 護度４ 程度と いう重 症化の 中ですが 、毎月開催 される生 活懇 談会 には 半数 近く の利 用者 が参 加さ れ 、生 活上 の希望や 要望 ・苦 情等 を聴 く体 制が でき てい ます 。 苦情 内容 によって は、 緊急 リス クマ ネジ メン ト委 員会 の中 で 早急 に検 討・改善 し、 その 他の 意見 や要 望に つい ては 業務 改 善会 議等 の中で検討さ れ、改善 内容は フロア に掲示 して公 開 されてい ます。
特養・ショート ステイ・デ イサー ビスに おいて 、利用 者・ご家族 対象 に年 １回 アン ケー ト調 査を 実施 し、 課 題の 分析 ・見直し の機 会を 持っ たり 、介 護相 談員 を受 け入 れ るな ど、 サー
ビスの改 善に向 けて前 向きに 検討さ れていま す 。

介護サービス第三者評価事業

特に 改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)1)事業 所内の 整理見学時 に、各設備 の消毒 やハイ ターマ ットの 設置、うがい 手洗いの徹 底、加 湿器の 設置等 、感染 症に対す る 施設の意 識の高さが確 認でき ました が、多 目的室 において 物 品が整理 整頓
できてな い部分 があり 改善が 必要と 思われま し た。
2)プラ イバシ ーへの 配慮
排泄や 入浴介 助のマ ニュア ル等プ ライバシ ー や羞恥心 に関する書類 は整備 されて いまし たが、 部屋で休 ま れている 利用者の様子 が廊下 から見 える状 況でし た。建物 構 造上のハ ード
面での制 約はあ ると思 います が、何 らか環境 面 での配慮 ・工夫が必要 と思わ れまし た。
3)マニ ュアル の見直 し等
各種マニ ュアル は整備 され、各 部署へ 配布し い つでも職 員が閲覧 でき るよ うに なっ てい ます が、 見直 しの 基 準が 定め られてい ませ んで した 。見 直し の基 準を 明確 にす る こと で、 生きたマニュ アルに なると 思われ ます。

1)事業 所内の 整理
施設内は 職員で 毎日清 掃を実 施され、清潔な 生 活空間を 意識・配慮さ れてい ますが 、多目 的室に は多くの も のが置か れ物品倉庫の ような 状態で 、本来 の多目 的室の用 途 を損ねて いるように思 われま した。 年々施 設の備 品等が増 え その置き 場所に苦慮す るのは 施設に とって 一つの 課題です が 、本当に 必要なものを 整理整 頓し、 本来の 多目的 の用途に 使 用する工 夫を検討され てはい かがで しょう か。
2)プラ イバシ ーへの 配慮
平成６ 年開設 の施設 でハー ド面の 制約はあ る と思いま すが、居室の中 まで廊 下から 見える 等、近 年のプラ イ バシー等 権利意識の高 揚の中 では望 ましい 環境と は言えな い と思われ ます。プラ イバシ ーに十 分配慮 しなが らも、見 守 り等安全 面で具体的 な アド バイ ス の対応も 一定確 保でき るよう なハー ド面の改 善 を、トイ レや居室など を含め た施設 全体に ついて 検討され て はいかが でしょうか。 利用者 の目線 で施設 環境を 評価する た めに、例 えば職員研修 の一つ として 「１日 入所者 体験」な ど を取り入 れることなど も有効 なので はない でしょ うか。
3)マニ ュアル の見直 し等
ケアの基本となるマニュアルを常に最新の状態で使用できるよ うに して おく こと は、 安定 した サー ビス の 提供 につ ながりま す。 定期 的な 見直 し・ 検討 を実 施す るこ と で、 生き た手順書 とし て活 用で きる もの にな り、 現任 の職 員 はも とよ り、新規 入職 職員 にも 現場 実践 にお いて 強い 味方 と なる こと でしょう 。同 時に 、サ ービ スの 質の 評価 や各 業務 レ ベル の課 題につい ても 定期 的に 評価 する こと で、 サー ビス の 質の 向上 へつながると 思われ ます。
※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671600035

事業所名

特別養護老人ホーム 第二亀岡園

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
通所介護 短期入所生活介護 居宅介護支援平成23年2月22日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

A

基本理念を玄関やフロアに掲示し周知がされています。職員全体会議でも唱和し、内容の理解に努めておられます。案件別の会議が多岐にわたり細かく課題の解決に向けての仕組みができています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

AA

業務レベルにおける課題の設定

4

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

B

B

事業計画が具体的であり、職員が目指すべき方向性が明確化でわかりやすく工夫されています。課題の達成状況について、稼働率の評価だけでなく具体的な内容の評価をされることが望まれます。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

BA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

A

A

全職員に施設への要望・意見等が記入できるような自己評価シートを配布し、管理者とのヒアリングも行われていました。事故や緊急時の対応についても管理者と現場との綿密な意思疎通が図られています。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

A

A

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

AA

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

資格取得にむけて勤務調整の配慮がなされ、資格取得者には資格手当・給与・賞与に反映されています。介護福祉士実習指導者研修終了者は４名配置されています。新人職員の指導については先輩の担当職員が一カ月毎に評価し丁寧に指導ができていますが、職員全体のレベル向上のため、階層別の研修体系の構築を考えてみてはいかがでしょうか。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフAAの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充ストレス管理
12B
B分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
新たな介護機器の導入の際は、職員全体会議で使用方法についての説明をされています。
（評価機関コメント）
介護休暇の取得や小さい子供を抱える職員への勤務体制の配慮等、働きやすい労働環境の整備に努められています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AAA

A

法人全体で編集委員会を設置し、年３回広報誌を発行し周辺地域に配布されています。毎
年、近隣の地域と一緒に盆踊り大会を開催し、多くの地域住民が参加されています。食材に対する事故を契機に安全な食材の確保と共に地元食材を活用しておられます。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

施設の玄関にサービス内容についての資料が設置され、ホームページにもわかりやすく記載されていましたが、文字の大きさや掲示される高さについて、配慮されてはいかがでしょか。施設見学は、主に相談員が対応しておられます。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

玄関に成年後見制度等各種相談機関のパンフレットが設置されており、事業所としてできる限りの相談を受け、関係機関につなぐ努力をされています。成年後見制度の利用者も複数おられます。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対する19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照意見照会会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17A

A

A

A

A

A

A

A

面会時等には、介護支援専門員がご家族からの情報収集を積極的に行っておられます。モ
ニタリングは、介護職員が丁寧に細かく実施し、利用者とご家族の意向に違いがある際には、サービス担当者会議に御家族も参加してもらい、意見交換をしてケアの統一を図っておられます。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

法人が運営している診療所から主治医が定期的に回診に来られます。診療所で対応困難な場合は、協力医療機関に入院ができるようになっており、ご家族が病院へ面会に行かれる際に一緒に訪問するなど、細かな情報収集のための工夫も行われています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施
22
方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交利用者の家族等と25換を行っている。の情報交換（評価機関コメント）

B

BA

A

A

AA

A

各種マニュアルについては整備され、各部署に配布されていつでも見られるようになっています。満足度調査が実施されており、業務検討会議で分析され改善できることは速やかに対応されています。対応された内容をホームページで公開されてはいかがでしょうか。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を27行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

BBBB

見学時に加湿器の設置や清掃の徹底が確認でき、毎月感染症対策委員会が開催されるな
ど、スタッフ全員の感染予防に対する意識が高いと感じられました。多目的室の備品の整理をし、本来の目的が達成できるように改善することが望まれます。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュア
28 ルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われていBAる。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防29
AA止のために活用している。
毎月、防災に関する訓練を実施されており、普通救命法の講習会等にも参加しておられます。リスクマネジメント委員会で事故・ヒヤリハットの発生状況を分析後、事故発生の多発す（評価機関コメント）る時間に人員体制を厚くしたことが事故の予防につながっています。事故の内容によっては現場検証を行い、緊急性がある場合は緊急リスクマネジメント委員会を開催し、早急に対応をされています。
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ31てサービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AAA

BAA高齢者虐待防止法の研修を全体会議で実施し、入浴介助・排せつ介助マニュアルにも細かくわかりやすく記載されています。廊下から居室内の様子が全部見えてしまうことについて、プライバシーの保護の観点から居室のドアに目隠しの張り紙がしてありましたが、衝立を配置するなど生活感を意識した具体的な配慮が更に望まれます。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する
意見・要望・苦情33
仕組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するととも等への対応とサー 34に、サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者第三者への相談35及びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AAA

A

AA

毎月１回生活懇談会を開催し、利用者の意見を聞く機会を設け、要望や苦情に対して速やかに対応・改善し、その内容はフロアに掲示されています。介護相談員を受け入れておられ、生活相談員が意見や情報を収集するなど、サービスの改善に生かしておられます。

(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立ててい利用者満足度の36る。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含質の向上に対する
37
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
評価の実施と課題
38
とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

BA

B

B

B

B

前回の第三者評価で指摘された「デイホールが寒い」という意見に対してビニールカーテンを設置されるなど、工夫・改善されていました。生活相談員は京都府老人福祉施設協議会の相談員会議に参加し、他施設の情報を収集しておられます。サービスのレベルアップのため毎月１回法人全体の合同会議が実施されています。