社会福祉法人 稚内市社会福祉事業団
外部サービス利用型指定共同生活援助事業重要事項説明書（共同生活援助事業所スマイルらいふ）

本重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第７６条及び第７７条の規定に基づき、当施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

※本事業所では、利用者に対して外部サービス利用型指定共同生活援助サービスを提供します。 当サービスの利用は、原則として訓練等給付費の支給決定を受けた方が対象となります。

◇◆目次◆◇
１．事業者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
２．事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
３．サービスの目的・運営方針・・・・・・・・・・・・・・・・・２
４．サービスに係る施設・設備等の概要・・・・・・・・・・・２～３
５．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３～４
６．職員の勤務体制・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
７．サービス提供の内容・・・・・・・・・・・・・・・・・・４～５
８．利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５～６
９．利用者の記録及び情報の管理等・・・・・・・・・・・・・６～７
１０．虐待防止の措置・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
１１．事故発生時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
１２．緊急時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
１３．要望・苦情等の受付について・・・・・・・・・・・・・・７～８
１４．非常災害時の対応・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
１５．当事業所ご利用の際に留意いただく事項・・・・・・・・・・・８
１６．利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等８

社会福祉法人稚内市社会福祉事業団
共同生活援助事業所 スマイルらいふ
当事業所は北海道の指定を受けています。
（北海道指定 第 0126700608 号）

１．事業者
名称所
在 地
電 話 番 号
代表者氏名
設 立 年 月社会福祉法人稚内市社会福祉事業団
北海道稚内市富士見５丁目１１７８番地の１
０１６２－２８－１０６０
理事長 梅村 俊範
平成元年３月１日

２．事業所の概要
事業所の種類 指定施設・平成２３年８月３１日指定
事 業 の 名 称 共同生活援助事業所 スマイルらいふ

第 0126700608 号

事業の目的

外部サービス利用型指定共同生活援助事業

事業所の所在地
連絡先

施設長

北海道稚内市富士見５丁目１１７９番地の１
電話番号 ０１６２－２８－１２２４
ファックス ０１６２－２８－１２２６
満保 和吉

管理者

満保和吉

サービス管理責任者

品田佳志重

主たる対象者
定員
サービスの実施地域
開設年月日身体障害者
１５名
稚内市
平成２３年９月１日

３．サービスの目的・運営方針
事業者は、利用者に対し、地域における生活を支援し、必要な目的障害者総合支援法に基づくグループホームサービスを適切に提供することを目的といたします。
運営方針

関係法令を遵守し、他の社会資源との連携を図った適正且つ、きめの細かな共同生活援助サービスの提供。

４．サービスに係る施設・設備等の概要《 あまね 》
所 在 地
稚内市恵比須 1 丁目２番２８号

設
居連 絡 先構造
敷地面積
延べ床面積
備
室数及び箇所数室
５室

０１６２－２２－００２０
木造亜鉛メッキ鋼板葺２階建
２２６．３８㎡
１２１．０５㎡備考
全室個室です。

2食堂・居間

１室

洗面所
トイレ
浴 室

２箇所
２箇所
１室

１階と２階
１階と２階

《 ひより 》所 在 地
連 絡 先構造
敷地面積
延べ床面積
設 備
居 室食堂・居間
洗面所
トイレ
浴 室
《 ほのか所連構

稚内市恵比須３丁目２番８号
０１６２－２２－０００１
木造亜鉛メッキ鋼板葺２階建
１５３．７８㎡
１３９．４０㎡

室数及び箇所数
５室
１室
２箇所
２箇所
１室》
在絡

地
先造

備

考

全室個室です。
１階と２階
１階と２階

稚内市恵比須３丁目２番８号
０１６２－２２－０００２
木造カラー鉄板長尺葺２階建

敷地面積
延べ床面積
設 備
室数及び箇所数
居 室
５室
食堂・居間
１室
洗面所
２箇所
トイレ
２箇所
浴 室
１室

３７３．０２㎡
１３２．４９㎡
備考

全室個室です。
１階と２階
１階と２階

当事業所では、厚生労働省の定める指定基準を遵守し、以上の施設・設備を設置しています。
５．職員の配置状況
職

種員数

施設長

１１

サービス管理責任者常

勤専従

非常勤
兼務
１１

3専従

兼務

世話人

５１

事務員

１１４

当事業所では、厚生労働省の定める指定基準を遵守し指定障害福祉サービスを提供する職員として、上記の職種の職員を配置しています。
６．職員の勤務体制
職 種管理者

勤 務 体 制
８：４５ ～ １７：３０

サービス管理責任者

世話人
事務員

日勤

８：４５～

１７：３０

遅番

９：４５

～

１８：３０

１２：３０ ～ １８：３０
８：４５ ～ １７：３０

７．サービス提供の内容（１）訓練等給付費対象サービスの内容
サービスの種類
サービスの内容
利用者及びその家族が希望する生活や、利用者の心身の状況等相談及び援助を把握し、適切な相談、助言、援助等を行います。
世話人が栄養と各人の嗜好を考えて、バラエティーに富んだ献食事
立を工夫し、提供します。ただし、食材料費と調理に係る光熱水費は各自ご負担いただきます。
活動支援

地域行事等への参加を促し、余暇活動の充実を支援します。

健康管理世話人等により心身の健康状態の把握、疾病予防に努め、検診等を受けるよう促します。ただし、検診等にかかる費用については、各自ご負担いただきます。
また、緊急時必要により、協力医療機関等に責任をもって引き継ぎます。

体験利用提供一時的に体験的な利用が必要と認められる者に対する前各号に掲げるサービスの提供（以下、「体験利用」という。）（２）訓練等給付費対象外サービスの内容
サービスの種類
家食

賃費

サービスの内容金

あまね・ひより・ほのか

額30,000 円

体験利用の金額
１日 1,000 円

朝食※１300 円

1食300 円

昼食

※１300 円

1食300 円

夕食

※１400 円

1食400 円4

暖房・給湯・調理に係る経費

実

日用品費その他の日常生活に係る経費

実共益費

光熱水費

外出支援

本人の希望により付き添い（送迎も含む）をした場合
市内通院等に関する支援

行政機関の代行予防接種等

その 他費

※２
夏期
冬期

1日400 円
600 円

費

1日100 円

2 時間ごと1,000 円
1回800 円

2 時間ごと1,000 円
1回800 円

市外の通院に関しましては、ご家族でお願いします。付き添いが出来ない場合は職員が行いますが、当事業団旅費規程に基づいた金額をご負担いただきます。
利用者または家族が行うことが困難な場合、利無料無料
用者の同意を得て代行します。
予防接種等、当事業所が必要だと判断した予防
実費
実費
接種については受けていただきます。
サービス提供記録等の複写。ただし、その都度1 枚 10 円
1 枚 10 円かかる費用をいただきます。

※１ １か月ごとに精算し、実費額を請求いたします。※２

夏期４月～９月、冬期１０月～３月です。

<サービスの概要>
全てのサービスは、「外部サービス利用型共同生活援助計画」に基づいて行われます。本事業所のサービス管理責任者が作成し、利用者の同意をいただきます。
尚「外部サービス利用型共同生活援助計画」の写しは利用者に交付いたします。
８．利用料金（１）訓練等給付費対象サービス内容の料金
訓練等給付費によるサービスを提供した際は、サービス利用料金（厚生労働大臣の定める額・下記の図）のうち９割が訓練等給付費の給付対象となります。
事業者が訓練等給付費の給付を市町村から直接受け取る（代理受領する）場合、利用者負担分として、サービス利用料金全体の 1 割の額を事業者にお支払いただきます。（定率負担または利用者負担額といいます）
5

なお、定率負担または利用者負担額の軽減等が適用される場合は、この限りではありません。障害福祉サービス受給者証をご確認ください。
サービス名
1 日当たりの金額
外部サービス利用型共同生活援助サービス費（Ⅰ型）
1,710 円〃（Ⅱ型）
1,150 円
〃体験利用（Ⅲ型）
2,730 円
夜間支援等体制加算 （Ⅲ）
100 円
帰宅時支援加算 （イ）1,870 円
帰宅時支援加算 （ロ）
3,740 円
入院時支援特別加算 （イ）5,610 円〃（ロ）
11,220 円
人員配置体制加算（ⅩⅢ）
730 円
人員配置体制加算（ⅩⅣ）
280 円
1 月につき+所定単位×211/1000
福祉・介護職員等処遇改善加算 （Ⅰ）
1 月につき+所定単位×208/1000〃（Ⅱ）
1 月につき+所定単位×192/1000〃（Ⅲ）
1 月につき+所定単位×152/1000〃（Ⅳ）（２）訓練等給付費対象外サービス内容の料金
上記「７．サービス提供の内容（２）訓練等給付費対象外サービスの内容」の項目をご参照ください。
（３）利用料金のお支払方法
前記（１）（２）の料金は１ヶ月ごとに計算し、ご請求します。
お支払い方法は、原則として稚内信用金庫口座からの引き落としとさせていただきます。ただし、特別の事情による場合は、施設窓口払いまたは施設指定口座への振り込みとさせていただきます。
期日までに、入金の確認ができない場合は、当事業所より連絡させていただきますので、速やかに直接利用料金をお支払い下さい。
９．利用者の記録及び情報の管理等（１）利用者へのサービス向上に関する会議や、他の事業所との連絡調整及び緊急時における病院等への連絡などにおいて、情報提供が必要となる場
合があるため、それらについては別紙個人情報使用同意書に基づき対応いたします。
また、記録及び情報については契約の終了後５年間保管します。
＊ 閲覧、複写ができる窓口業務時間 月曜日～金曜日（祝祭日を除く）
９：００～１７：００（２）利用者の個人情報については、個人情報保護法にそった対応を行います。
ただし、市町村及び関係機関に情報提供を要請された場合は利用者の同6

意（「個人情報使用同意書」による）を得て情報提供を致します。
１０．虐待防止の措置
利用者の人権の擁護、虐待の防止等に関する必要な体制を整備するとともに、従業者に対して定期的な研修の実施や関連情報の提供を行い、不適切支援及び虐待の定義等を理解させ、虐待防止の徹底と利用者の尊厳保持に努めます。また、従業者等による利用者に対する虐待があったと思われる場合、又はあった場合は速やかに事実調査を行い実態把握に努め、適切に対処します。
１１. 事故発生時の対応
サービス提供により事故が発生した場合には、ご家族、市町村、関係機関等への連絡を行うなど必要な措置を講じ、事故の状況や事故に際して執った処置について記録し、賠償すべき事故の場合には、損害賠償を速やかに行います。
１２．緊急時の対応
利用者の病状急変等の緊急時には、速やかに協力医療機関へ受診しご家族への連絡等を行います。
医療機関名：市立稚内病院
所 在 地：稚内市中央４丁目１１番６号
電 話 番 号 ：０１６２－２３－２７７１
協力医療機関医療機関名：遠藤歯科クリニック
所 在 地：稚内市萩見５丁目３３番８号
電 話 番 号 ：０１６２－３４－１９１９
１３．要望・苦情等の受付について（１）当事業所における要望・苦情等受付先・窓口担当者
サービス管理責任者 品田 佳志重
・ご利用時間
月曜日～金曜日（祝祭日を除く）
利用相談窓口９：００～１７：００
・電話番号
０１６２－２８－１２２４
・Ｆ Ａ Ｘ
０１６２－２８－１２２６
苦情受付窓口サービス管理責任者

品田

苦情解決責任者

管理者

満保

和吉

稲川稔

当法人監事

佐々木良子

学識経験者

第三者委員
（２）行政機関その他における要望・苦情等受付

7佳志重稚内市役所
社会福祉課
北海道福祉サービス
運営適正化委員会

・所在地 ：稚内市中央３丁目１３番１５号
・電話番号：０１６２－２３－６４５３
・Ｆ Ａ Ｘ：０１６２－２３－４０３８
・所 在 地：札幌市中央区北２条西７丁目 かでる２.７
・電話番号：０１１－２０４－６３１０
・Ｆ Ａ Ｘ：０１１－２０４－６３１１

１４．非常災害時の対応
非常時の対応別途に定める、消防計画書により対応いたします。
・以下の設備を設置しています。
自動火災報知設備 誘導灯 スプリンクラー 消火器
防災・防犯設備
消防機関へ通報する火災報知設備
防犯カメラ
・カ－テン等は防炎性能のある物を使用しています。
・別途に定める、消防計画書に則り、年２回、避難・防災
平時の訓練訓練を、利用者の方も参加して実施します。
消防計画
保険加入

消防署への届出日：
防火管理者
：

令和
品田

２年 ４月
佳志重

１日

事故・災害に備えて、保険に加入しています。
・加入保険会社名：損害保険ジャパン日本興亜株式会社

１５．当事業所ご利用の際に留意いただく事項
設備・器具の利用

各グループホームの設備、器具は本来の用法にしたがってご利用ください。これに反したご利用により破損が生じた場合、賠償していただくことがあります。

貴重品の管理貴重品は、利用者の責任において管理していただきます。

宗教活動・政治活動
営利活動

利用者の思想、信仰は自由ですが、他の利用者に対する宗教活動、政治活動及び営利活動はご遠慮ください。

１６．利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
アンケート調査、意見箱等入居者等の意見を把握する取組

第三者による評価の実施状況
実施した年月日実施した評価機関の名称
なし
なし

8ありなし
当該結果の開示状況なし

年月日
外部サービス利用型指定共同生活援助事業の提供及び利用の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事 業 所 名 ：共同生活援助事業所スマイルらいふ
説明者職氏名：印
私は、本書面に基づいて事業者から外部サービス利用型指定共同生活援助事
業の提供及び利用について、重要事項の説明を受け、同意しました。

利用者住所：
氏
名：

印

代理人住所：
氏
名：続
柄：9