2021年9月1日発行（第21巻2号）

評価機構

2021

9 月号

NEWS LETTER
特 集

医療事故情報収集等事業
研修医に関連した事例について

人の安心、医療の安全 JQ

特 集

医療事故情報収集等事業
図１
研修医に関連した事例について
療養上の世話
部長 坂口
その他
3.1% 医療事故防止事業部
8.7%
薬剤
検査
26.8%
10.2%

美佐

医療事故情報収集等事業では、報告された事例からテーマを設定し、専門分析班で事例をドレーン・検討して分析を行い、四半期毎の報告書に掲載しています。第64回報告書（2021年3月公表）、
チューブ
17.3%
第65回報告書（2021年6月公表）では、「研修医に関連した事例」をテーマにして、治療・処置 2020年7月
32.3%～ 12月に収集したヒヤリ・ハット事例と2018年～ 2020年に報告された医療事故情報をもとに分析を行いました。報告書に掲載した内容の一部をご紹介します。報告書は本事業ホームペー
医療機器等
1.6%
ジの「分析テーマ」からご覧になれますので、ぜひご活用ください。

第64回報告書：https://www.med-safe.jp/pdf/report_2020_4_T001.pdf
第65回報告書：https://www.med-safe.jp/pdf/report_2021_1_T001.pdf

事例の概要
報告が多かった事例は、医療事故情報では「治療・処置」「薬剤」「ドレーン・チューブ」の事例、ヒヤリ・ハット事例では「薬剤」「検査」「治療・処置」の事例でした。

図１

図１：事故の概要（医療事故情報）

図２

療養上の世話
3.1%

その他
8.7%
検査
10.2%
ドレーン・
チューブ
17.3%

※第64回報告書掲載

評価機構

NEWS LETTER

その他
9.9%

薬剤
26.8%
検査
28.2%

治療・処置
32.3%
ドレーン・
チューブ
4.2%

医療機器等
1.6%

2

図２：事例の概要（ヒヤリ・ハット事例）

2021 年 9月

薬剤
38.0%

治療・処置
19.7%

医療事故情報収集等事業
研修医に関連した事例について報告書に掲載した事例
報告書には、医療事故防止のために共有が必要と考えられる事例を中心に掲載しています。
図３：掲載事例の一覧（一部抜粋）
事例の分類

薬剤

事例の概要

処方・指示

研修医が上級医の不在時に退院処方を出さなければならない状況になり、誤ったインスリン製剤を処方した事例

調製

GI 療法の際、研修医がインスリン製剤の 4 単位を 4mL（400 単位）で調製した事例

投与

看護師がアナペイン注を硬膜外用の専用シリンジに準備しなかったことが一因で、研修医が静脈に投与した事例

処置
共通の手技

研修医が胸腔ドレーンを留置後、水封部に蒸留水が入っていないまま吸引を開始した事例
夜間帯に研修医が単独で透析用のカテーテルを抜去した事例
研修医が駆血帯を外さず放射性医薬品を静脈注射したため、周囲が汚染された事例
研修医が SARS-CoV-2 の検体の採取部位を知らず、誤った部位から採取した事例※第65回報告書掲載

図４：掲載事例の一例
報告事例

医療事故
情報

事例の内容

事例の背景要因

改善策

手術中、外回り看護師は、麻酔科医より ・看 護師は、アナペイン注を ・ア ナペイン注は、黄色シ
0.75％アナペイン注 5mL を準備するよ
黄色シリンジで準備しなリンジで準備することをうに指示を受けた。その際、神経麻酔分
かった。
遵守する。
野の誤接続防止コネクタの黄色シリン ・黄 色シリンジは準備台の上 ・薬 剤の確認は、研修医のジではなく、通常のシリンジに準備し、 のかごにセットされていた。 みでなく、麻酔科医も一
研修医と薬剤のダブルチェックを実施 ・術 野に針糸を出すなど、慌緒に行う。
した。研修医は、黄色シリンジではな
ただしい状況だった。
かったこと、アナペイン注に関する薬剤 ・看 護 師 と 研 修 医 が ダ ブ ルの知識がなかったことから、末梢静脈ラチェックした際、薬剤名とインより投与した。その後、麻酔科医が用量のみを確認し、投与経誤りに気付いた。
路は確認しなかった。
研修医の情報職種経験：0 年 4 ヶ月／部署配属期間：0 年 0 ヶ月
発生要因
確認を怠った／判断を誤った／知識が不足していた／技術・手技が未熟だった／
通常とは異なる身体的条件下にあった専門分析班の議論○本事例で研修医にどのような指示を出したか明確ではないが、研修医が正しく投与できるような指示が上手く伝わらなかったのであろう。どんなに慌ただしくても、アナペイン注を硬膜外に投与できるように投与経路も含めて指示をすることが重要である。
○研修医がアナペイン注は硬膜外に投与すると知っていたかは分からない。硬膜外用のシリンジが誤接続防止
コネクタになったが、シリンジを間違えて準備した場合は静脈に投与してしまう可能性がある。
○研修医は、通常のシリンジであれば静脈に投与、黄色シリンジであれば硬膜外に投与と思うため、ルールを守ろうとすればするほどこのような間違いが起きやすい。局所麻酔剤を硬膜外用の黄色シリンジで準備するルールが守られなかった場合、薬剤に知識がある者は間違いなく実施できるが、知識はないがルールのみ知っている者は間違えてしまう典型的な事例である。
○硬 膜外用の黄色シリンジにアナペイン注を準備していたら、静脈ルートには接続できなかった。看護師がアナペイン注を黄色シリンジに準備しなかったことも一因である。
※第65回報告書掲載
評価機構

NEWS LETTER

2021 年 9月

3

専門分析班で議論した内容
専門分析班で議論した内容（第65回報告書42 ～ 43頁）を紹介します。

① 教育体制○研 修医は複数の診療科をローテートするため、上級医は診療科 特有の知 識・手 技などは指導するが、どの診 療 科にも共通する知 識・手 技については、既に知っている、
教わってきていると思い、指導が行われないことがある。基 本的な内容が抜け落ちてしまう可能性があり、共通する基本的な知識・手技などを体系的に教育し、その確認・評価ができる仕組みを作ることが必要である。
○周 知する、記憶するといった対 策には限界がある。必要な情報の取り方、分からない
時や困った時の対処方法を教育に組み込むことも一案である。
○薬 剤の処方時などの研修医同士の確 認は、確 認行為にはならない。研修医同士で確認することはできる限り避けることを原則とし、上級医への確認を教育することが重要である。
○院 内のルールはあるが、診療科ごとに研修医が実施できる業務の範囲が異なることがある。診療科ごとのルールを周知することは難しいため、可能な限り標準化できるとよいだろう。
②上級医・指導医○上 級医の監督下で研修医が手 技を実施していた場 合に、実際には上級医が手 技を見ていなかったり、細かい部分まで指導が及んでいなかったりすることがある。状況にもよるが、適切に実施できたかの最終的な確認をすることが必要である。
○上 級医が「実施したことがあるか？」「知っているか？」と研修医に聞いた際に「あります」「知っています」と回答があっても、実際にはできなかったり、知らなかったりすることがある。上級医は、研修医に具体的に聞いたり、伝えたりすることが重要である。
○上 級医にとっては当たり前の知識が研修医にとっては当たり前ではないことを前提に指導する。
○上級医は、研修医が報告や相談を躊躇しない環境をできる限り作れるとよいだろう。
③研修医○上 級医から指 示を受けた際は、指 示内容の理 解が曖昧なまま実 施 するのではなく、
分からないことがあれば確認してから実施する。
○研 修医が分からないということを発信しなければ周囲は助けることができないため、
例えば、薬剤を投与する際には薬剤名や用量を周囲に聞こえるように言ってから実施するなど周囲へのアピールが重要である。

4

評価機構

NEWS LETTER

2021 年 9月

医療事故情報収集等事業
研修医に関連した事例について④看護師などの医療スタッフ○研 修医はトレーニング中の医師であることを認識した上で指示を仰ぐ。また、研修医が出した指示内容に疑問が生じた際は上級医に確認することが重要である。
○研 修 医 が単 独 で薬 剤の調 製 をしているなどの 普段 見慣れ ない 姿 を見 かけた際は、注意を向けて声をかけるなどのフォローをすることが重要である。
⑤その他○研 修医の特 徴として、知 識の不足、技術の未熟さ、慌てる、手 技に集中して基 本的な内容が疎かになることなどが挙げられる。そのようなことを踏まえて、研修医はトレー
ニング中の医師であることを認識し、病院全体で育成していくことが重要である。また、院内で研修医であることが分かるような工夫をすることも一案である。
○技 術の未熟さに対しては、On-the-Job Training（ＯＪＴ）で鍛錬すること、知識の不足に対しては、例えばインスリン製剤やカリウム製剤などのハイリスク薬についての基
本的な知識を確認できるようなチェックリストを用いて、安全な医療を実施できるような取り組みをすることもよいだろう。
○特 に大学 病院では、研修医だけでなく医学部学生にも実習等の指導をしなければならない。指導する人員が限られる中で、細かい内容まで指導することが難しい現状がある。今後、各医療機関だけでなく、国として医師の教育をサポートする体制を作り、後進の教育を充実させることが望まれる。

報告書では、この他に発生場所や関連診療科、発生要因などをまとめ、様々な事例を掲載しています。臨床研修病院などで研修医の教育に関わる皆様のご参考になりました
ら幸いです。
研修医に関する事例の分析にご協力いただきました専門分析班委員の皆様に感謝いたします。
九州大学大学院医学研究院 医療経営・管理学講座 准教授
北里大学病院 医療の質・安全推進室 副室長
東北大学病院 医療安全推進室 室長
北海道大学病院 医療安全管理部 部長

鮎澤純子先生

荒井有美先生

田畑雅央先生南須原康行先生

評価機構

NEWS LETTER

2021 年 9月

5Topics
次期病院機能評価3rdG:Ver.3.0への改定について（評価事業推進部・評価事業審査部）
病院機能評価事業では、現在運用中の3rdG:Ver2.0をベースに、次期病院機能評価3rdG:Ver.3.0への改定作業を進めています。
概要は次の通りです。
１．事務管理領域の評価方法の見直し
第１領域（患者中心の医 療の推 進）、第4領域（理 念達 成に向けた組織 運営）の各中項目を重 点的に見直すと
ともに、
「組織」、
「人材」、
「経営」、
「地 域・患者支 援 」などでブロックとして取りまとめて評 価する方法を導入します。
２．一般病院３特有の評価方法の他種別への展開
一 般 病 院３（ 主な対 象：特 定 機 能 病 院）特 有の評 価方法である、病院 幹部 面談、カルテレビュー、医 療 安 全
ラウンド等を、他の種 別にも順 次 展開します。
３．法改正・医療情勢の変化への対応
臨床研究法、医療法の法制度等の改正や、感染症対策への期待の高まりなどの医療情勢の変化を踏まえ、評価
項目を見直します。
４．改定に関する今後の予定※
・2021年10月：ホームページでの情報公開、訪問審査・解説集の申込受付開始
・2022年10月：運用開始※変更となる可能性がございます。
次期病院機能評価3rdG:Ver.3.0に関する詳細のご案内まで、もうしばらくお待ちください。

オンライン窓口相談リニューアル開設のお知らせ（評価事業推進部・評価事業審査部）
評価事業推進部支援課では、受審準備および質改善の一環として、窓口相談をご用意しております。これまでの窓口相談は、確認審 査・再 審 査・改善 審 査を受審する病院様を対象に個別に相談をお受けすることに限定して、評価機構にお越しいただき実施しておりました。この窓口相談について相談内容（範囲）を拡大し、さらに気軽にご 利用いただけるようWeb会議システムを用いてリモートで実施する「オンライン窓口相談」を2021年5月より
リニューアル開設いたしました。
オンライン窓口相談では以下の項目についてご相談いただけます。
・受審に向けてNEW

・訪問審査後の改善要望事項などについて
・院内の改善活動※補充的な審査は対象外となりますNEW

オンライン窓口相談は常時お申し込みを受け付けておりますので、特に受審前の場合、ご都合のよいタイミング
でご利用いただくことができます。
また、オンライン窓口相談は、一 般的なWeb会議の開催と同等の設備があればご 利用いただけます。事 前に接続テストや操作方法のサポートを行いますので、Web会議システムを使用したことがない方もご安心ください。
詳細は評価事業ホームページをご覧ください。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/support/menu/

6

評価機構

NEWS LETTER

2021 年 9月

2021年度 医療クオリティ マネジャー養成セミナー Web開催のお知らせ（教育研修事業部）
教育研修事業部では、病院が組織として良質な医療を自律的かつ継続的に提供するための支援として、医療の質管理の実務責任者や病院のミドルマネジャーを対象に、院内で質改善活動の中心的な役割を担う“医療クオリティ
マネジャー”の養成セミナーを開催しています（前期・後期の二部構成）。
前期は、幅広い分野の講師陣による講義動画をオンデマンド配信し、質改善の基礎となる知識やスキルを自己学習した後、講師とのライブでの質疑応答等を通して、学びを深めます。後期は、他の参加者とのグループワーク・交流を通して、多職種で協働して質改善を実践する力を高めます。
TQM活動メンバーの育成や、ミドルマネジャーの資質向上、病院の将来を担う人材の育成等として、全国多数の病院に本セミナーを活用いただいています。
職 種や職 位を問わず 幅 広い層の方が 志を共 有しながら、一 緒に病 院 の質 改 善を推 進 する上で必 要な 知 識・スキルを学べる内容のセミナーとなっております。ぜひご参加ください。
＜開催日程＞
前期

後期

回

申し込み期間

講義動画
オンデマンド配信

Webセミナー（Zoom）

Webセミナー（Zoom）

Webセミナー（Zoom）

第２回※※

9/1 ～９/30

10/ ７

11/13・11/14

12/3

第３回

11/18まで

12/1 ～ 12/24

1/6

2/11・2/12

2/25※第2回は、現在オンデマンド配信期間中です。参加をご希望の場合にはお問合せください。

詳しい開催内容・お申し込みは、本事業HPをご覧ください。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/education/qm/

医療クオリティ マネジャー

第８期 医療安全マスター養成プログラムDay1・Day2

Web開催のお知らせ（教育研修事業部）
教育研修事業部では、2016年度より病院において医療安全の実務を担っている方のパフォーマンス向上を支援するため、「医療安全マスター養成プログラム」を開講しています。
このプログラムのキーワードは「学びほぐし

unlearn」です。医療安全の担当者の方に、これまでの経験と知識を振り返っていただくことおよび振り返りの中で気づいたことを現場での実践に活かしていただくこと（学びほぐし）を重視しています。
また、より質の高い実践につなげていただくため、「医療システムとレジリエンス」や「施設・環境・設備のマネジメント」といった新しい切り口のテーマも解説します。
全日程Webで開催していますので、自宅や勤務先から参加が可能です。日々の実践と情報のブラッシュアップのためにも、ぜひご参加ください。
＜開催日程＞
2021年9月25日（土）・9月26日（日）詳しい開催内容は、本事業HPをご覧ください。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/education/sm/

医療安全マスター

評価機構

NEWS LETTER

2021 年 9月

7Topics
産科医療補償制度2022年１月制度改定のご案内（産科医療補償制度運営部）■補償対象基準および掛金の改定
2022年1月に産科医療補償制度の補償対象基準が改定されます。2022年１月以降に生まれたお子様の補償対象基準は、低酸素状況を要件としている個別審査を廃止し、一般審査に統合して、「在胎週数が28週以上であること」が基 準となります。2022年1月1日以降に生まれたお子様より適用となり、2021年12月31日
までに生まれたお子様とでは補償対象の範囲が異なります。
本制度の改定に伴い、1分娩あたりの掛金につきましても改定となります。詳細については、本制
度ホームページにも掲載しています。
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/outline/system.html【補償対象範囲および掛金、補償金額】
2015年から2021年までに生まれたお子様（出生体重）（出生体重に関わらない）

一般審査

審査対象外
1,400g32週（在胎週数）

28週

補
償
対
象

１．補償対象基準

範
囲先天性や新生児期の要因によらない脳性麻痺であること

３．重症度の基準

身体障害者手帳１・２級相当の脳性麻痺であることNEWS LETTER（在胎週数）①出生体重1,400g以上かつ在胎週数32週以上②在 胎 週 数28週 以 上であって、以下の（1）、（2）のいずれかの場合に該当する児（1）低 酸 素状 況 が持 続して臍 帯 動脈 血中の 代 謝
性アシドーシス（酸性 血症 ）の所見が認められる場合（pH値が7.1未満）（2）低 酸素状況が常位胎盤早期剥離、臍帯脱出、
子宮破裂、子癇、胎児母体間輸血症候群、前置
胎盤からの出血、急激に発症した双胎間輸血症候群等によって起こり、引き続き、次のイからチまでのいずれかの所見が認められる場合
イ 突発性で持続する徐脈
ロ 子 宮収縮の50％以 上に出現する遅発一過性徐脈
ハ 子 宮収縮の50％以 上に出現する変動一 過性徐脈
ニ 心拍数基線細変動の消失
ホ 心拍数基線細変動の減少を伴った高度徐脈
ヘ サイナソイダルパターン
ト アプガースコア1分値が3点以下
チ 生後1時間以内の児の血液ガス分析値（pH値が7.0未満）

２．除外基準

補償金額

補償対象基準在胎週数が28週以上であること

次の①または②いずれかの基準を満たしていること

掛金

評価機構

審査対象外

個別審査
28週

8

2022年以降に生まれたお子様

産科医療補償制度Webシステムを利用する場合16,000円/1分娩（胎児）利用しない場合 16,500円/1分娩（胎児）産科医療補償制度Webシステムを利用する場合12,000円/1分娩（胎児）利用しない場合 12,500円/1分娩（胎児）総額3,000万円（準備一時金600万円、補償分割金120万円（20回給付））

2021 年 9月

■妊産婦向け制度案内チラシの改訂

日本語版

英語版

2022年1月の制度改定に伴い、妊産婦に制度内容を説明するための妊産婦向け制度案内チラシを改訂しました。
また、加入分娩機関等が外国人妊産婦へ本制度の説明の際に活用できるように、5つの言語（英語、中国語、韓国語、
ポルトガル語、ベトナム語 ）に翻訳したチラシを作成し、印刷してご利用いただけるように本制度ホームページに掲載
しています。

【産科医療補償制度のご案内（妊産婦向けチラシ）】
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/other/pdf/bira_japanese_color_202201.pdf【産科医療補償制度のご案内（妊産婦向けチラシ）】（英語、中国語、韓国語、ポルトガル語、ベトナム語 ）http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/other/index.html■「補償申請期限に関する周知」ご協力のお願い
2022年1月の制度改定に伴い、本制度の補償申請期限周知チラシを改訂しました。
本制度の補償申請期限は、お子様の満5歳の誕生日までとなっています。満5歳の誕生日を過ぎたために補償を受けることができなくなる事態が生じないよう関係学会・団体、自治体等への周知に取り組んでいます。補償対象と考えられるお子様がおられましたら、
本制度専用コールセンター（0120-330-637）を保護者へご案内くださいますようお願いします。また、改定した補償申請期限周知チラシ、補償対象となる基準および申請
手続きについては、本制度のホームページに掲載しています。

【児の出生年と補償申請期限の関係】
児の出生年
補償申請期限

2016年

2017年

2018年

2019年

2020年

2021年

2021年の満5歳

2022年の満5歳

2023年の満5歳

2024年の満5歳

2025年の満5歳

2026年の満5歳の誕生日までの誕生日までの誕生日までの誕生日までの誕生日までの誕生日まで補償申請期限周知チラシ【産科医療補償制度の申請期限は満5歳の誕生日までです（保護者向けチラシ）】
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/other/pdf/tirasi_sinseikigen_heiyouban_202201.pdf

産科医療補償制度の補償申請について
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/application/flow.html

評価機構

NEWS LETTER

2021 年 9月

9イベント情報
診療ガイドライン作成グループ意見交換会の開催（EBM医療情報部）
EBM医療情報部（Minds）では、2021年11月13日（土）に診療ガイドライン作成グ
ループ意見交換会をオンラインで開催します。今年度のテーマは2021年3月に公開したMinds診療ガイドライン作成マニュアル2020です。最新の作成マニュアルの改訂ポイントを紹介します。質疑応答の機会も設定します。また、診療ガイドライン作成グルー
プの作成経験が共有され、参加者の方々と意見交換の場もあります。
この意見交換会の様子については、開催後にMindsのWebサイトにて公開予定です。
過去、2018年度、2019年度の意見交換会については、MindsのWebサイトにて公開
しております。ぜひご覧ください。
https://minds.jcqhc.or.jp/s/exchange_opinions
第23回 診療ガイドライン作成グループ意見交換会

開催概要

テーマ：診療ガイドライン作成マニュアル2020の概要
日時：2021年11月13日（土）13：00 ～ 16：40（終了時間は予定）

方法：ZoomによるWeb開催

対象者：診療ガイドライン作成者
詳細は、9月上旬頃にMindsサイトにてお知らせします。

医療の質向上のための協議会について（医療の質向上のための体制整備事業）
医療の質向上のための体制整備事業（以下、QI事業）では、病院団体のご協力のもと「医療の質向上のための協議会（以下、協議会）」を設置し、医療の質指標を活用した質改善活動の推進および、医療の質指標の標準化等に向けて検討を進めています。
7月27日に開催した第7回協議会での主な検討内容をご紹介します。
＜パイロットの実施状況＞
今 年度、病院団体よりご推薦いただいた23病院に「医療の質指標を活用した質改善活動の組織支援」の試 行（以下、パイロット）に協力いただいております。その取組みのひとつとして、本年5 ～ 6月に、医療の質指標を活用した質改善活動の実践イメージを共有し、施設ごとの改善計画を策定することを目的とした、オンラインでの集合
研修を２日間実施しました。今回の協議会では、上記研修のプログラムや実施後の評価について報告しました。
今後パイロットでは、定期的な指標の計測とフィードバック、報告会の開催を通じた課題共有の場の提供などの施策を行い、23病院の質改善活動の支援を行う予定です。
＜医療の質指標開発・保守ガイド(仮称)の検討状況＞
医療の質指標の標準化を目指すため、質指標の考え方（質指標の意義･目的、対象、要件等）をまとめた医療の質指標開発・保守ガイド（仮称）（以下、ガイド）の検討を進めています。ガイドは全国の医療関係団体・医療機関
等に広く公開し、多くの関係者の医療の質指標に対する理解を深め、指標の活用が普及・促進されることを目的としています。今回の協議会では、諸外国の事例およびこれまでの協議会での議論等を踏まえ、質改善に資する質指標の要件の検討を進めていることなどを報告しました。
上記の今後の状況につきましては、適宜、協議会にて報告・検討してまいります。
本協議会は公開で実施しておりますので、医療の質向上にご関心のある方は、ぜひ傍聴にお申し込みください。
次回は11月頃の開催を予定しています。
なお、これまでの協議会における資料および議事録は当事業オフィシャルサイトにて公開しています。
本事業オフィシャルサイト：https://jq-qiconf.jcqhc.or.jp/

10

評価機構

NEWS LETTER

2021 年 9月

評価機構では、各種セミナーをWeb配信（録画 型 ）やウェビナー（リアルタイム型 ）で提 供しております。
詳細・お申込みは、下記URLもしくはQRコードからWebサイトにアクセスしてご確認ください。

事業

開催日/視聴期間

イベント名

Web配信

評価

お申込みから１年間

2020年度病院機能改善支援セミナー【総合】

Web配信

評価

お申込みから１年間

2020年度病院機能改善支援セミナー【看護】

Web配信

評価

お申込みから１年間

2020年度病院機能改善支援セミナー【事務管理】

Web配信

評価

お申込みから１年間

2020年度病院機能改善支援セミナー【ケアプロセス調査・内科系症例】

Web配信

評価

お申込みから１年６ヶ月間

2020年度病院機能改善支援セミナー【一般病院３】

Web配信

評価

お申込みから３ヶ月間

2020年度 第１回
患者満足度・職員やりがい度活用支援セミナー

Web配信

評価

お申込みから最大３ヶ月

Web配信

評価

お申込みから最大３ヶ月

ウェビナー

教育

ウェビナー

教育

ウェビナー

EBM

ウェビナー

教育

2020年度

患者満足度・職員やりがい度活用支援セミナー
2020年度

2021年９月１日（水）～第２回※複数日程あり詳細スケジュールはＨＰをご覧ください。

2021年9月25日（土）・26日（日）
2021年11月13日（土）※詳細はHPにてお知らせします。
※後日録画配信予定。

第２回

医療安全文化調査

活用支援セミナー

医療クオリティ マネジャー養成セミナー

医療安全マスター養成プログラム

DAY1・DAY2

第23回 診 療 ガイドライン作 成グル ープ 意 見 交 換 会（テーマ：診療ガイドライン作成マニュアル2020の概要）

2021年12月１日（水）～※複数日程あり詳細スケジュールはＨＰをご覧ください。

第３回

医療クオリティ マネジャー養成セミナー

病院機能評価事業および教育研修事業のイベント情報

認定病院患者安全推進協議会のセミナー情報

https://w w w.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/event _calendar/https://w w w.psp-jq.jcqhc.or.jp/seminar_calendar/

EBM普及推進事業（Minds）Mindsガイドラインライブラリ
https://minds.jcqhc.or.jp
QRコードは株式会社デンソーウェーブの登録商標です

評価機構

NEWS LETTER

2021 年 9月

11Information
患者安全推進ジャーナルのご案内（教育研修事業部）

医療安全情報の公表（医療事故防止事業部）

評価機構の認定病院患者安全推進協議会が発行して医療事故情報収集等事業では、以下の医療安全情いる機関誌です。

報を提供しました。

9 月発行の No.65 では「インシデント事例から学ぶ」● No.176（仮題）を特集し、職員一人一人がインシデント事例「人工呼吸器の回路の接続外れ」（７月）から学び、患者安全推進のための行動をとっていくこと● No.177ができるようにするために、医療安全管理者・部門は「PTP シートの誤飲（第 3 報）」（８月）

どのような視点・方法で職員を巻き込んでいけばよい〈添付資料〉お薬を服用される方へかを考えます。

詳細は、本事業ホームページからご覧ください。
https://www.med-safe.jp/

患者安全推進ジャーナルのご案内●会員病院（毎号 3 冊を無料で送付します）

医療事故情報収集等事業

追加の冊数をご希望の方は、認定病院患者安全推進

公益財団法人 日本医療機能評価機構

人工呼吸器の回路の医療事故情報収集等事業

協議会のホームページより会員サイトにログインしてお申し込みください。会員価格は、1 冊あたり 1,100 円

医療事故情報収集等事業

医療医 療 接続外れ
安全情報
No.176

安全情報

2021年7月

No.177 2021年8月

人工呼吸器を使用中、回路の接続が外れていた、または緩んでいたため患者に影響があった事例が３9件報告されています（集計期間：２０１７年１月１日〜２０２１年５月

ＰＴＰシートの誤飲
（第３報）

31日）
。
この情報は、
第６４回報告書「再発・類似事例の分析」
で取り上げた内容をもとに作成しました。

（税込）です。
また、毎回、一定の冊数の追加をご希望の場合は、医療安全情報No.５７（２０１１年８月）および医療安全情報No.８２（２０１３年９月）
で、ＰＴＰシートを誤飲した事例を取り上げました。その後、類似の事例が52件報告

人工呼吸器の回路の接続が外れ、患者に影響があった事例が報告されています。

されています。そのうち、32件は看護師がPTPシートのまま患者に渡した事例です（集計期間：２０１６年７月１日〜２０２１年６月30日）。この情報は、第６４回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。

看護師が薬剤をＰＴＰシートから取り出さずに渡し、患者が誤飲した事例が報告されています。

接続が外れた部位と件数

予め追加冊数を 1 冊単位で指定していただく「年間追

7件

３件
１件

事例のイメージ

接続が外れ
ている！

お薬をお持ちしました

加購入」のお申し込みができます。10 冊単位で年間追加購入をいただく場合は、最大 50％の割引となります。
詳細は、協議会ホームページをご覧ください。
https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/journal/

医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

19件もう少ししてから飲む

5件

PTPシートから取り出して渡す

PTPシートのまま渡す

◆ＰＴＰ
（Ｐｒ
ｅｓｓＴｈ
ｒ
ｏｕｇｈＰａｃｋａｇｅ）
シートは、薬剤をプラスチックやアルミ等で貼り合わせて包装したものです。
◆添付資料「お薬を服用される方へ」をご活用ください。

◆接続が外れた、または緩んだ部位が不明の事例が4件あります。

No.176（１ページ目）

No.177（１ページ目）●会員外の病院（1 冊あたり 3,300 円（税込））評価機構ホームページ 「出版・ダウンロード」からお申し込みください。

医療従事者支援制度

保険金請求のご案内（総務部）

新型コロナウイルス感染が長期化している状況下で、医療従事者が安心して医療に従事できるための支援制度として「新型コロナウイルス感染症対応医療従事者支援制度」が昨年創設され、多くの医療機関が加入されています。
医療従事者の方が罹患された場合には、加入内容をご確認いただき、保険金の請求をお願いいたします。
制度の内容・保険金請求方法の詳細については、評価機構ホームページ内の「新型コロナウイルス感染症対応
医療従事者支援制度」にあります「保険金ご請求手続きのご案内」をご覧ください。
なお、今年度の募集につきましては未定となっております。決まり次第、
同ホームページ内にてお知らせいたします。

支援制度
ホームページ

保険金ご請求手続きのご案内（PDF）

https://jcqhc.or.jp/w-comp/
編

集

後

記

今までちょっとしたタイミングでとれていたコミュニ
ケーションが在宅勤務やWeb会議で失われ、相手の状
況 や 課 題 が わかりにくいことが 最 近 多 いように感じます。情報を共有し、しっかりと認識を合わせた上で物事を進めていきたいですね。
まだまだせわしない状況が続きますが、みなさまどう
かご自愛ください。

12

評価機構

NEWS LETTER

2021 年 9月

評価機構

NEWS LETTER

2021年９月１日発行

発行：公益財団法人日本医療機能評価機構（略称：評価機構）
発行責任者：河北 博文〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町１丁目４番17号 東洋ビル
TEL：03-5217-2320（代）／（編集：総務部情報企画課）
https://jcqhc.or.jp/
e-mail:info@jcqhc.or.jp
本誌掲載記事の無断転載を禁じます