様式第１号（第５条関係）
自費解体及び撤去に係る償還申請書
年月日

射水市長 あて
私は、令和６年能登半島地震による災害により被災した下記の被災家屋等について、生活環境保全上の支障が生じたため、自らの費用負担で既に解体及び撤去しました。つきましては、当該被災家屋等の解体及び撤去に要した費用について、射水市長に償還していただきますよう関係書類を添えて申請します。
１ 申請者（費用負担者）
〒

住所
申
請者

フリガナ

実印

氏名

生年月日

年月日

電話

〒申

住所

請代
理

フリガナ

電話

氏名

人
申請者との関係□配偶者※申請内容等の連絡先□子□申請者と同じ

□兄弟姉妹

□その他（

□申請代理人と同じ

〒連
絡

住所

先
フリガナ

氏名

電話）

２ 被災家屋等の概要□申請者住所と同じ

所在地

種類

罹災証明書

□異なる

所在地（）

□住宅

□倉庫・物置□その他（□有（半壊以上）（整理番号：□既に倒壊していた現況）

）

□無

※

□他の家屋等に物的被害を生じさせていた□建築物等について生活環境保全上の支障が生じていた（生じるおそれがあった）□その他（権利関係）（１）共有者□なし□あり（自分の外（２）区分所有

□なし

□あり

（３）権利関係（賃借権、抵当権、根抵当権等）□なし□あり（内容・権利者

解体撤去に関する権利者の同意

解体及び撤去の状況名））
□なし

□あり

（１）契約日年

月日（２）解体及び撤去開始日

年月日（３）解体及び撤去終了日

年月日（４）解体業者の連絡先
事業者名
所在地
電話番号

（５）解体業者に支払った費用の総額

その他

備考円

＜被災家屋等が屋根や壁が一体となっている長屋・町屋の場合等＞□隣接する建物（隣家等）を残置するために行った屋根や外壁の再建工事等は、自費解体（費用償還）の対象外であることを了承している

様式第２号（第６条関係）
射水市指令環第年号
月日

様射水市長
自費解体及び撤去に係る償還金交付決定通知書
年月日付けで申請のあった被災家屋等の解体及び撤去については、令和６年能登半島地震に係る被災家屋等の自費解体及び撤去に要する費用の償還に関する要綱第６条の規定により、次のとおり交付決定したので、通知します。

１ 償還金の額

金円様式第３号（第６条関係）
射水市指令環第年号
月日

様
射水市長
自費解体及び撤去に係る償還金不交付決定通知書
年月日付けで申請のあった被災家屋等の解体及び撤去については、令和６年能登半島地震に係る被災家屋等の自費解体及び撤去に要する費用の償還に関する要綱第６条の規定により、交付しないことに決定したので、通知します。

様式第４号（第７条関係）
実印（捨印）

自費解体及び撤去に係る償還金請求書兼口座振込依頼書
年月日

射水市長 様
申請者 住所氏

名

実印

電話番号
年

月日付け

第号で交付決定のあった自費解体及び撤去に係る償還金を請求します。
また、償還金の支払については、下記の口座名義人の預金口座へ振込を依頼します。
記
１ 償還金請求額\２ 振込先銀行・信用金庫・信用組合・農協・その他
金融機関名

（）

本店・支店・支所・出張所

預金種別

普通 ・ 当座 ・ 貯蓄

口座番号
フリガナ
口座名義
※ 通帳の写しを添付してください。
※ 振込先は、申請者（解体工事の契約者）本人名義の口座に限ります。

様式第５号（第８条関係）
射水市指令環第年月号
日

様
射水市長
自費解体及び撤去に係る償還金交付決定取消し通知書

年月 日付けで償還の決定の通知をした被災家屋等の解体及び撤去について、令和６年能登半島地震に係る被災家屋等の自費解体及び撤去に要する費用の償還に関する要綱第８条の規定により、交付決定を取り消します。
記

１ 取消しの理由

様式第６号（別表関係）
被災家屋等の解体及び撤去に係る費用償還の同意書
被災家屋等の解体及び撤去に係る所要経費の償還を申請するに当たり、次の事項について同意します。
（１）本申請書及び添付書類に事実と異なる記載があり、それにより射水市に損害が発生した場合には、申請者が責任をもって返還又は賠償を行うこと。
（２）被災家屋等の解体及び撤去に関して市長が申請者に支払う所要経費は、市長が算定した基準額に照らし、被災家屋等の解体及び撤去のために必要と認められる費用に限られるため、解体業者に支払った費用の全額が償還されるものではないこと。
（３）被災家屋等の解体及び撤去に関し、権利関係者その他の者との紛争が生じた場合は、自己の責任において解決すること。
（４）射水市が解体及び撤去に係る所要経費の償還を行うため、被災家屋等に係る権利関係、固定資産税の評価、賦課及びり災状況に関する情報について、必要な範囲で閲覧及び照会をすること。

（注意）
申請の内容、解体及び撤去の状況等により、償還の対象とすることができない場合があります。

氏名（自署）

様式第７号（別表関係）
被災家屋等の配置図【作成上の注意】
１ 枠内の方位に従って、枠内に敷地全体が収まるように記載してください。
２ 敷地内の家屋等は解体及び撤去によりなくなったものを含め全て記載してください。
３ 解体及び撤去をした家屋等には「撤去」と記載してください。
４ 解体及び撤去を実施していない家屋等には「未撤去」と記載してください。
５ 建物には、「住宅」「事務所」「倉庫」などの名称と階数を書いてください。
※この様式を参考として、別の書式で提出することも可能です。

様式第８号（別表関係）
委任状

受任者

住所（所在地）
氏名（名称）

私は、上記の者を代理人と定め、令和６年能登半島地震による災害で罹災又は被災した次の被災家屋等の解体及び撤去に係る費用償還の申請に関する一切の権限を委任します。

委任者

年

月住

所

氏

名日

実印

生年月日
電話番号

年（）

月日
－

※委任者の印は、印鑑登録証明書と同じ実印を押印し、印鑑登録証明書１通を添付してください。

所在地

被災家屋等の名称（ビル等の場合に限る。）※登記事項証明書に記載されている地番を記載してください。

様式第９号（別表関係）
被災家屋等の解体及び撤去に係る費用償還の同意書（所有者）
年月日

射水市長 あて
住所（所在地）同
フ リ ガ ナ

意

氏

名

実印者

電話番号
※同意者の印鑑登録証明書を添付してください。
私は、所有する下記の被災家屋等の解体及び撤去に要した経費の償還に関して、以下について同意します。
（１）申請者が射水市に償還を申請すること及び償還金を受領すること。

（２）被災家屋等の解体及び撤去に関して市長が申請者に支払う所要経費は、市長が算定した基準額に照らし、被災家屋等の解体及び撤去のために必要と認められる費用に限られるため、解体業者に支払った費用の全額が償還されるものではないこと。
（３）被災家屋等の解体及び撤去に関し、権利関係者その他の者との紛争が生じた場合は、私を含む共有者の責任において解決すること。
（４）射水市が解体及び撤去に係る所要経費の償還のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要な範囲で閲覧及び照会をすること。

被災家屋等所在地

被災家屋等の名称（ビル等の場合に限る。）

様式第１０号（別表関係）
被災家屋等の解体及び撤去に係る費用償還の同意書（共有者・相続人）
年月日

射水市長 あて
住所（所在地）同意

フ リ ガ ナ

氏

名実印

者
電話番号
※同意者の印鑑登録証明書を添付してください。
私は、（共 有 ・ 相 続 ）する次の被災家屋等（持分／）の解体及び撤去に要した経費の償還に関し、以下の事項について同意します。
（１）申請者が射水市に償還を申請すること及び償還金を受領すること。

（２）被災家屋等の解体及び撤去に関して市長が申請者に支払う所要経費は、市長が算定した基準額に照らし、被災家屋等の解体及び撤去のために必要と認められる費用に限られるため、解体業者に支払った費用の全額が償還されるものではないこと。
（３）被災家屋等の解体及び撤去に関し、権利関係者その他の者との紛争が生じた場合は、私を含む共有者・相続人の責任において解決すること。
（４）射水市が解体及び撤去に係る所要経費の償還のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要な範囲で閲覧及び照会をすること。

被災家屋等所在地

被災家屋等の名称（ビル等の場合に限る。）

様式第１１号（別表関係）
被災家屋等の解体及び撤去に係る費用償還の同意書（関係権利者）
年月日

射水市長 あて
下記の建物の解体及び撤去に要した経費の償還について、被災家屋等の所有者として、次のとおり全ての関係権利者の同意を得ました。

被災家屋等の

住所

所有者

氏名

被災家屋等の所在地

所在地及び名称名称（ビル等の場合に限る。
）

上記の建物の解体及び撤去に要した経費の償還に関して同意いたします。

（同意者）
①

住所

④

氏名

実印

住所
氏名

所有者との権利関係（②所有者との権利関係）

（

住所

⑤

氏名実印

③

氏名実印所有者との権利関係）

（

住所

⑥

氏名

実印
所有者との権利関係（）

住所

所有者との権利関係
（実印）

住所
氏名

実印
所有者との権利関係）※欄が足りない場合は、任意様式で追加してください。

（）