〈研究報告〉

精神障がい者に対する治療への同意取得のあり方―主要な治療同意能力評価ツールの分析を通して―

Method aimed at receiving consent for treatment from psychiatric disease patients.
Literature review on assessment tool of patient competence to consent to treatment.

柴野荘一
東京医療保健学部

医療保健学部

医療情報学科

Soichi SHIBANODivision of Healthcare Informatics Faculty of Healthcare

要旨：認知機能の低下等のため、自身の医療の必要性の判断が難しいケースにおいて、医療者が患者に代わりいかなる医療を選択し、提供するかが問題となる。慣行として、患者家族の代諾が行われてはいるが、代諾が得られない場合、患者自身にとっての最適な医療が提供されなくなりうる。かような状況から、患者の治療同意能力の評価は、重要な課題となる。海外では約 40 年前よりこうした課題に注目し、治療同意能力に関する評価ツールも数多く開発されてきた。本研究では、患者の治療同意能力を評価する各種ツールを報告年順に整理し、分析した。その結果、1993 年以降に報告された治療場面における各種治療同意能力評価ツールについては、評価できる治療同意能力を構成する要素が 4 要素すべてに及んでおり、また対象者については精神科領域の疾患を持つ者から次第に認知症患者・高齢者・成人へと広がりをみせていることが明らかとなった。
キ ー ワ ー ド：同意能力、判断能力、患者の最善の利益

Key wo r d s：competency, mental capacity, best interest for the patient－93－東京医療保健大学 紀要第１号

Soichi SHIBANO

2020年（appreciation）
・③論理的思考（reasoning）
・④選択

Ⅰ．背景の表明（expressing a choice）である ２）。理解とは、精神障がい者などにおいて、認知機能の低下等のた治療に対する説明や提供された情報を理解する能力のめ、自身の医療の必要性の判断が難しいケースが少なことである。認識とは、治療に関する説明や提供されからず存在する。このような場合、医療者が患者本人た情報を自分自身のこととして（自分自身に当てはめに代わってどのような医療を選択し、提供するかが大て）考えられる能力である。論理的思考とは、どうしきな問題となる。慣行として、患者家族を代諾者とてこの治療法を選択したかを論理的に説明できる能力し、同意を求めることがしばしば行われているが、患である。選択の表明とは、自分が望む治療を表明する者に身寄りがない場合や家族間で意見に相違がある場能力である。なお、これら４つの治療同意能力が臨床合等においては、患者本人にとって最適な治療が受けにおいて広く用いられている理由として、まず、これられないことも生じうる。また、患者本人に代わり意ら４つの治療同意能力が研究者らの報告にとどまら思決定を行った経験のある家族を対象としたアンケー

ず、民・刑事法をはじめとするインフォームド・コン

トによると、本人の同意能力が保たれているにもかかセントにかかる各種関係法令や判例も射程におさめたわらず代諾を求められた割合が26％にのぼるという報検討に基づいていることがあげられる。また、これら

１）

告もある 。このような状況から、患者の治療同意能4つの治療同意能力を用いた研究データが多く蓄積さ力の評価はすべての医療において非常に重要な課題とれていることや、これら４つの治療同意能力を用いるなる。海外では約20年前よりこうした課題に注目し、と、他の多くの治療同意能力の定義を包括でき、かつ、例えばMacArthur Competence Assessment Tool for同意能力についての道徳的な側面も両立しうることもTreatment（MaCAT-T）などの治療同意能力に関すあげられる。

る評価ツールが数多く開発されてきた。一方で、わがなお、これら４つの臨床における治療同意能力の評

国の臨床の場においては、現在もまだ十分に普及して価方法については、次のようになっている。理解についるとはいえない現状がある。そのため、患者の治療いては、告知された医学的状態と治療、治療に伴う利同意能力評価ツールにはどのようなものがあり、それ点や危険性に関する情報を理解しているか確認するたぞれの評価ツールにはどのような注意点などがあるかめ、本人の言葉で理解するよう促すようにし、この能を明らかにすることは、患者自身にとっての最適な医力を評価するための質問としては、例えば ｢○○医師療を提供していくためには重要であると考える。

があなたに説明したこと（疾患名、推奨される治療の説明、治療に伴う利益と危険性、治療を受けない場合の利益と危険性）がどういう病気であるか、あなたのⅡ．研究目的

３）
言葉で説明してください｣ などが考えられる 。認識本研究では、認知機能の低下した精神障がい者などについては、患者に説明を受けた疾患や医療行為を自に対する治療同意能力の構成要素についての整理を行分のこととして認識しているか確認するため、医学的い、さらに各種の治療同意能力評価ツールを概観し、状態や提案された治療が自分のためになるか意見を述その評価手法について分析することを目的とした。

べるよう求めるようにし、この能力を評価するための質問としては、例えば ｢これがあなたの病気の主な特徴ですが、そのことについて何か疑問に思うことはあⅢ．方法りませんか｣・｢この治療を受けることがあなたのため

PubMedとPsyc INFOにて、検索ワードcompetency・になると思いますか｣・｢どうしてそう思うのか教えて

decision-making capacity・consent・assessmentください｣ などが考えられる３）。論理的思考についてinstrumentsを用いて、治療場面における各種治療同は、患者に治療の選択肢と結果を比較し、選択した理意能力評価ツールを報告している文献の検索を行っ由について述べるよう求めるようにし（なお、患者にた。その中から、臨床経験のある精神科医師にスーパーは不合理な選択をする権利があるため、選択結果でなバイズを受け、治療場面において治療同意能力を評価く選択に至るプロセスに着目する必要がある）、このするにあたり使用可能と思われるものを選定し、さら能力を評価する質問としては、例えば ｢今まで説明しにその原典が入手できたもの15種類を分析の対象とした中で１つ目はAという治療、２つ目はBという治療た。

ですが、このうちどれを希望しますか｣・｢（選択した臨床における治療同意能力として広く考えられ治療）がいいと思うのはどうしてか教えてください｣・て い る も の は、 ① 理 解（understanding）
・②認識｢（選択した治療）の起こりうる利点と危険性について－94－精神障がい者に対する治療への同意取得のあり方 ―主要な治療同意能力評価ツールの分析を通して―

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話してきましたが、この治療があなたの日常生活にどた情報の記憶の程度に、大きく依存してしまうことがのような影響を及ぼすと思いますか｣ などが考えられあげられる。また、PartⅠで提示された情報をいかに３）る 。選択の表明については、患者に治療の選択を示多く記憶していたとしても、それを合理的に用いて患すよう求めるようにし、この能力を評価する質問とし者自身にとって最良な決定を行えるかを判別することては、例えば「先ほどは○○という治療を選ばれておができない側面も有する。

り、一通りのことが話に出てきましたが、今はどのよ
３）うに思いますか」などが考えられる 。

同じく1982年にWeithorn I.Aらにより開発されたもの は「Measure of Competency to Render Informed

以上から、本研究においては、前述の手順で分析対Treatment Decision」である５）。これは、健康な児童象として選ばれた15種類の治療場面における各種治療を対象として4つの疾患（糖尿病・てんかん・うつ病・同意能力評価ツールについて報告年順に整理し、報告遺尿症）を想定した物語を聞かせた上で、もし物語の者・評価対象者の諸条件（うつ病・統合失調症・認知主人公ならどう考えるかを面接にて確認するという手症・成人・小児・高齢者など）・評価されうる治療同法をとる。このツールにおいては、疾患を４つに絞っ意能力の構成要素・評価状況（評価場面や面接の様式ている。これにより、治療同意能力（判断能力）を調など）に着目し、分析を行った。

べる際に提示する医学医療にまつわる情報が単純化され、ある程度のバイアスの低減は達成された。しかし、実際の臨床場面において扱われるのは前述の４つの疾

Ⅳ．結果患だけではないので、現実に馴染まない点を有するこ

Ⅲ．方法に記載の手順で分析対象として選ばれた15とに注意を要する。

種類の治療場面における各種治療同意能力評価ツール

1988年 に Stanley B ら に よ り 開 発 さ れ た も の はに関する文献について、報告年が早いものから順に並「Competency Assessment Interview」である ６）。こべ、報告者・対象者・評価されうる治療同意能力の構れは、仮想治療場面ではなく、実際の患者の治療決定成要素・評価状況についてまとめた（表１）。報告年

において治療同意能力評価を行うものである。ただし、順にみていくと、1993年以降に報告された治療場面に本ツールにおいては、基準関連妥当性は確認されていおける各種治療同意能力評価ツールについては、いずない点に注意を要する。

れにおいても評価されうる治療同意能力の構成要素が1990年 に Draper R ら に よ り 開 発 さ れ た も の は４要素すべてに及んでいる。また、1993年以降に報告「Ontario Competency Questionnaire」であり ７）、同された、治療同意能力の構成要素の４要素すべてが評

年にEtchelles Eらにより開発されたものは「Aid to

価されうる治療同意能力評価ツールは、最初は主に精Capacity Evaluation」である８）。これらも仮想治療場

神科領域の疾患を持つ対象者についてのものであり、面ではなく、実際の患者の治療決定において、治療同その後しだいに認知症患者・高齢者・成人へというよ意能力評価を行うものである。なお、注意点として、

うに、対象者における広がりをみせている点にも注目

前者のツールの信頼性の確認については報告されていすべきである。

ない。また、後者のツールについて、作成者は治療同次に、治療場面における各種治療同意能力評価ツー意能力の構成要素のうちの合理性を評価できるとしてルについて概観していく。1982年にRoth LHらによりいないが、実際はこれを評価できる可能性がある。

開発されたものは「Two-part consent Form」である 。

1990年には、もう１つ報告されたツールがあり、これは、電気けいれん療法や睡眠脳波研究に関する告そ れ は Fitten LJ ら に よ る「Direct Assessment知同意能力を評価するために開発された。２つのPartof Decision-Making Capacity」がある９）。これは、仮で構成され、PartⅠで提示する医療行為（あるいは研想治療場面を用いるVignette法を使用する。なお、本究）の詳細をすでに決められた文書で患者に示し、そツールの信頼性の確認については報告されていない。

４）の直後にPartⅡの自記式質問票を渡して患者の判断能

1992年に Janofsky JS らにより開発されたものは力を評価するように構成されている。ちなみに、電気「Hopkins Competency Assessment Test」である10）。

けいれん療法の告知同意能力の評価において用いられこれは、特定の病態や治療を想定しておらず（よってるPartⅡの自記式質問票は15項目からなり、治療の目起こり得る危険が何であるかを問うことなどは行わ的・内容・利益・危険・代替手段・治療を中止する権ず）、起こり得る危険について前もって知らされる権利などの質問である。各質問に対しては、０（誤答）

利を有することを理解しているかを調べるものであから２（正答）までの３段階による採点が行われる。

る。よってこのツールは、判断する能力の検査ではな

このツールの注意点として、点数がPartⅠで提示されく、告知同意の権利を意識できているかの検査である－95－

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表１

治療場⾯における各種治療同意能⼒評価ツール

Soichi SHIBANO

断できる能力があるかを評価する目的で作成されていと捉えることができる。
1993年に Kitamura T らより開発されたものはる。また、精神科の患者とその他の各科の患者に用い「Struct ured Interview for Competency and

ることができ、必要な訓練を受けていれば医師・看護

Incompetency Assessment Testing and Ranking

師・福祉職・心理士（師）・法学者など様々な職種のInventory」である

11）。これは、加療の開始・継続・者が面接を行うことができる。

終了に際し、提供される医療情報を患者がどれだけ判－96－1994年に Bean G らにより開発されたものは精神障がい者に対する治療への同意取得のあり方 ―主要な治療同意能力評価ツールの分析を通して―

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「Competency Interview Schedule」
である12）。これは、治療の必要性を患者が否定しても、医師が提示した内電気けいれん療法に関する判断能力を評価する目的で容を事実として記憶していれば、それは理解している

作成されてはいるが、その他の治療法にも用いること状態とみなされる。認識について、その治療が何らかが可能である。15項目の設問からなり、各設問は７段の形で自分に良い効果をもたらすと患者自身が考える階で評価される。判断能力の要素は、同意不同意の選なら、患者はその治療を認識しているとされる。なお、択の明示・実際的理解・情報処理の合理性・状況の特治療開始時の患者の治療同意や拒否は関係ない。論理性の理解に分けられている。さらに、同意不同意の選的思考について、他の治療法と比較してなぜこの治療択の明示は告知の存在の認識２項目と判断の他者への法を選択したのかを患者に話してもらい、その説明が委譲２項目に、実際的理解は予期できる危険の理解１

一応の合理性を持つものであれば一定の論理的思考能項目・期待できる利益の理解1項目・代替手段の理解力があるとされる。

１項目に、情報処理の合理性は回復への願望１項目と1999年 に Schmand B ら に よ り 開 発 さ れ た も の は

病因決定要因の欠如２項目に、状況の特性の理解は病「Vignette method described by Schmand B et al.」

識および洞察４項目に分けられ、それぞれの項目に明である16）。これは、仮想治療場面を用いるVignette法

確な操作的定義と構造化面接が準備されている。

を使用する。なお、本ツールを報告するにあたり調査

1995年 に Gr isso T ら に よ り 開 発 さ れ た も の は
13）「Original MacArthur instruments」
である。
これは、の対象とした者は認知症高齢者および正常高齢者であるが、認知症の程度についての記載はみられない。

仮想治療場面を用いるVignette法を使用する。また、2003年 に Cea CD ら に よ り 開 発 さ れ た も の は、

本ツールは、十分な評定者間信頼性が確認されており「Assessment of Consent Capacity for Treatment」（κ≧0.80）、さらに併存的妥当性・基準関連妥当性・である17）。これは、仮想治療場面を用いるVignette

予測的妥当性も確認されている。

法を使用する。また、本ツールは、十分な評定者間信同じく1995年に報告されたツールに、Marson DC頼性が確認されており（κ≧0.80）、さらに併存的妥

ら に よ る「Competency to Consent to Treatment

当性・基準関連妥当性・予測的妥当性も確認されていInstrument」がある

14）。これは、主に認知症の高齢る。

患者を対象に用いられるツールである。症例要旨を提2004年 に Vellinga A ら に よ り 開 発 さ れ た も の は示して、言い換えると仮想治療場面を用いるVignette「Vignette method described by Vellinga A et al.」で法を使用して、もしこのような状態の場合あなたならある18）。これは、仮想治療場面を用いるVignette法をどうするかを問い、患者の判断能力を評価する。

使用する場合と、実際の治療場面を用いる場合の２通

1 9 9 8 年 に G ri sso T らにより開発されたものはりがある。こちらのツールもSchmand Bらにより開「MacArthur Competence Assessment Tool for発された「Vignette method described by Schmand15）。これは、特定のB et al.」同様、本ツールを報告するにあたり調査の疾患の治療に関する判断能力の評価を意図したもので対象とした者は認知症高齢者および正常高齢者であるはなく、精神科のみならずさまざまな診療科で行われが、認知症の程度については軽度であるとの記載がある医療全般における治療同意能力を、あまり構造化さる。この点が、本ツールとSchmand Bらにより開発れていない方法（つまり面接に際しかなり面接者の裁された「Vignette method described by Schmand B量が大きい）で評価できるように構成されている。こet al.」の違いである。

Treatment(MaCAT-T)」であるのツールでは、まず、治療同意能力を理解・認識・論理的思考・選択の表明の４要素に分け、それぞれ病名・Ⅴ．考察治療法（主治医が推奨する治療法以外の代替的治療法も最低１つは含める）・治療から考えられる利益と不治療場面における各種治療同意能力評価ツールを、利益・予想される結果に関する評価を行う。また、こ報告年順に整理し分析したところ、1993年以降に報告のツールは研究用ではなく臨床で用いることを想定しされた各種ツールについては、いずれも評価されうるており、患者に何を開示するかを面接者が決定してよ

治療同意能力の構成要素が４要素すべてに及んでいる

く、開示と質問を繰り返す形式である。さらに、このことが明らかとなった。これは、治療場面における治ツールで定義する理解について、医師が提示している療同意能力の構成要素としての理解・認識・論理的思治療法の重要な部分（例えば処方薬の用法・用量・服考・選択の表明の重要性が1990年代前半頃に広く一般用期間など）を事実として知っているなら、その患者的になってきたという表れとしてとらえることができは治療法を理解しているということになる。この時、ると考えられる。また、1993年以降に報告された、治－97－

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療同意能力の構成要素の４要素すべてが評価されうる構成要素のうち理解・認識・論理的思考に問題がある

治療同意能力評価ツールは、最初は主に精神科領域のが、選択の表明にはほとんど障害を認めないケースを疾患を持つ対象者についてのものであり、その後しだあげる。例えば、アルツハイマー型認知症の患者などいに認知症患者・高齢者・成人へというように、対象は、このケースに当てはまるであろう。このような場者における広がりをみせている点について、治療同意合、患者の表明している意思を鵜呑みにするのは危険能力を構成する４要素を評価することは、精神科領域である。各種治療同意能力評価ツールにより評価されの疾患を持つ者のみならず認知症など他の疾患を持つうる治療同意能力の構成要素について熟知し、選択の者や幅広い年齢層（成人から高齢者に至るまで）の者表明以外の他の治療同意能力の構成要素についての検に対しても必要かつ重要ということが、広く認知され討は不可欠であるといえよう。

るようになってきた結果の表れともとらえられよう。

最後に、治療を拒否する患者に各種ツールを用いて次に、本研究による治療場面における各種治療同意治療同意能力を評価した場合に起こりうることについ能力評価ツールの整理・分析の結果を踏まえ、臨床でて考えてみることにする。まず、治療拒否が患者の不遭遇しうる患者の治療同意能力評価が不可欠なケース

十分な同意能力による場合がある。この場合、家族なにつき考えてみることにする。１番目として、筆者がどと相談の上、必要な治療を本人の治療拒否という意専門とする診療科である歯科で扱う歯科治療を、患者思表明に反してでも行うことが検討されうる。それに本人が断固として拒否するケースをあげる。歯科治療

よる患者側の利点としては、福祉の面を重んじ本人保の特性として、例えば有床義歯による歯科補綴治療な護の観点から、家族などと相談がなされ、必要な治療どのようにただちに生命に関わらないものも多く、あが行われるということがあげられる。一方、医療者側る程度本人の意思にも配慮できる場合も多い。そのよの利点としては、患者を治療する際の代諾の根拠が明うな場合、患者の言う通り治療を行わないと、家族か確になるということがあげられる。続いて、治療拒否ら批判され、その一方で、家族の希望通り治療を行うが患者に十分な同意能力があるにもかかわらず生じてと、本人の意思が尊重されない。治療が行われるか否いる場合がある。この場合、本人の治療拒否という意か、また行われるとしたらどのような治療かを決定す思表明が最優先されうる。それによる患者側の利点とるにあたり、患者の治療同意能力評価は不可欠である

しては、本人の意思表明が尊重され治療は行われないといえよう。このようなケースにおいては、患者の４ということがあげられる。一方、医療者側の利点としつの治療同意能力どれもが一定レベル以上であることては、患者の同意能力が十分である旨を診療録等に記を、治療同意能力の４要素すべてを評価しうるツール載することで、患者の意思表明は同意能力が十分な者を患者やその疾患と年齢に応じて適切に選択し使用しのそれであったということが保証され、これにより、て客観的に評価し、それを家族にも提示した上で、患患者に治療を行わなかったがために生じたことについ者・家族がともに納得しうる治療を決定していく必要て、後に家族や患者本人とトラブルに発展することをがあると考えられる。２番目として、治療同意能力の回避しうるということがあげられる（表２）。

表２

治療を拒否する患者に各種ツールを用いて治療同意能力を評価した場合起こりうること－98－精神障がい者に対する治療への同意取得のあり方 ―主要な治療同意能力評価ツールの分析を通して―

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Psychiatry.1982;5:29-50.

Ⅵ．まとめ

５）Weitorn LA,Campbell SB.The competency of

本研究にて治療場面における各種治療同意能力評価

children and adolescents to make informed

ツールにつき整理・分析するにあたり、治療同意能力

treatment decisions.Child Dev.1982;53:1589-1598.の概念について記載されている文献等により、臨床に

６）Stanley B, Stanley M, Guido J et al. The

おける治療同意能力に関する要素としては、理解・認

f u n c t io n a l c o mp e n t e n c y o f e ld e r l y a t r is k .

識・論理的思考（選択の合理性）・選択の表明の４要

Gerontologist.1988;28:53-58.

素が広く考えられていることが明らかになった。そし７）Draper RJ,Dawson D.Competence to consentて、今回明らかになったこの４要素を用いれば、治療to treatment:a guide for the psychiatrist.Can J

同意能力を考える際に、関係する各種法令や判例、さPsychiatry.1990;35:285-289.

らには道徳的な側面も加味することができるのではな
いかと考えた。

８）Assessment of patient capacity to consent totreatment.J Gen Intern Med.1999;14:27-34.

また、治療同意能力の評価には各種ツールが開発さ

９）Fitten LJ,Waite MS.Impact of medical hospitalization

れている。本研究において、それらのツールについて

on treatment decision-making capacity in the

報告年順に整理し分析することで、報告年が新しくな

elderly.Arch Intern Med.1990;150:1717-1721.

るほど評価されうる治療同意能力の構成要素が４要素10）Janofsky JS, McCarthy RJ, Folstein MF. The

すべてに及ぶようになり、またツールを使用できる対Hopkins Competency Assessment Test:a

象者も、精神科領域の疾患を持つ者から、認知症など

brief method for evaluating patients' capacity

他の疾患を持つ者や幅広い年齢層（成人から高齢者にto give informed consent.Hosp Community至るまで）の者に広がりをみせていることが明らかと

Psychiatry.1992;43:132-136.

なった。この結果を踏まえ、治療同意能力の評価の際

11）北村總子,北村俊則.精神科医療における患者の自己決に、各種治療同意能力評価ツールを適切な場面で用い定権と治療同意判断能力.東京:学芸社 2000;259-277.て患者の治療同意能力を評価することにより、患者側

1 2 ）B e a n G , N i s h i s a t o S , R e c t o r N A e tのメリット（例えば、福祉の観点より本人保護のため

al.The psychometric properties of theに患者に必要な治療がなされうる。あるいは、患者のCompetency Interview Schedule.Can J意思が最優先される）のみならず、医療者側にもメリッ

Psychiatry.1994;39:368-376.

ト（例えば、治療実施の有無や内容等の根拠が明確になる）があると考えられる。

13）Grisso T,Appelbaum PS.The MacArthur Treatment
Competence Study:Ⅲ:abilities of patients toconsent to psychiatric and medical treatments.Law
Hum Behav.1995;19:149-174.

文献14）Marson DC,Ingram KK,Cody HA et al.Assessing

１）公益社団法人 成年後見センター・リーガルサポート:

the competency of patients with Alzheimer's「親族による医療行為の同意についてのアンケート」

disese under different legal standards.A prototype

結果報告,instrument.Arch Neurol.1995;52:949-954.

https://www.legalsupport.or.jp/akamon_regal_

15）前掲書11) :133-134.

support/static/page/main/pdf/act/index_16）Schmand B,Gouwenberg B,Smit JH et al.Assessment

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elderly.Alzheimer Dis Assoc Disord.1999;13:80-87.

医療同意能力評価の概念について.於:成本迅編.認知17 ）C e a C D , F i s h e r C B . H e a l t h c a r e d e c i s i o n -症の人の医療選択と意思決定支援 本人の希望をかな

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