緩和ケア抄読会
2020/03/11
井上瑞The efficacy of Life Review Therapy combined with Memory Specificity Training (LRTMST) targeting cancer patients in palliative care: A randomized controlled trial
Gitta Kleijn, et al.

PLoS ONE 2018 May15; 13(5) [PMID: 29763431]［背景］
・進⾏がんと診断されることは QOL に影響を与え、⼼理的、スピリチュアルな問題が痛みや他の⾝体的な症候よりも進⾏がんの患者に⼤きな影響を与える可能性がある。
・ライフレビュー療法（LRT）の介⼊は精神的な健康の問題をもつ患者において、期間を分け（児童期、⻘年期、成⼈期、⼈⽣のまとめ）過去の記憶のポジティブなもの、ネガティブなもの両⽅を想起することにより、⾃⼰の統合を⽬指し⼈⽣の意義を⾒出すことを⽬的とする。⾃⼰の統合は、⼈⽣を⾒直すことで他⼈とのつながりを感じ、死に直⾯する際、⼈としての意義と⼀貫性を感じる経験であり、死への不安が減ることが⽰されている。
・LRT は⾼齢者のために開発されてきたが、死、回想、⾃⼰の統合、絶望に直⾯したがんをもつ⼈にも同様に使われ、⽇本と中国で LRT がうつ状態の感情を減少させ、スピリチュアルに、また⼼理的に良い状態に改善させたという報告がある。これらの研究は、サブスケールや質問（アンケート）に基づいて評価されたものだった。
・LRT における重要な側⾯は、個⼈の⼈⽣や知識から形成された記憶や⾃伝的記憶である。
過去の研究は、うつが⾃伝的なポジティブな記憶を想起することの困難さに関係しており、記憶の具体性トレーニングは、うつの患者において特異的記憶の再⽣を改善させることが⽰されている。
・緩和のガン患者は、うつに発展するリスクがあり、私たちは記憶の具体性トレーニング（MST）と LRT を併せて介⼊を⾏った(LRT-MST)。
・本研究の⽬的は、LRT-MST の有効性を評価し、⾃⼰の統合を改善させ、緩和の段階にあるがん患者の間での絶望を軽減させることである。第⼆の⽬的は、⼼理的な苦痛や不安、うつ、QOL、⾃伝的記憶の特異性における LRT-MST の効果を調べることである。
［⽅法］
・対象は 18 歳以上の VU ⼤学メディカルセンター（頭頸部外科、肺疾患、⾎液疾患、放射線治療、腫瘍科の部⾨)か、オランダの癌研究所/アントニ・ファン・レーウェンフック(頭頸部外科)で緩和ケアを受け、3 か⽉以上の予後が⾒込まれる患者。
・患者は、介⼊のグループ（LRT-MST; n = 55→38 ⼈：病気の進⾏や死亡による脱落 17 ⼈）

と待機リストのコンロトロールグループ（通常通りのケアを受ける；CAU, n = 52→39 ⼈：病気の進⾏や死亡による脱落 17 ⼈）の 2 群に分けられた。
・精神病的⾏動、重度の認知機能障害、⾔語コミュニケーションが重度に障害されている患者は除外された。
・LRT-MST 介⼊群：過去のポジティブな出来事を想起することに焦点をあてて、⾃伝的記憶の訓練を⾏った。LRT-MST は、児童期、⻘年期、成⼈期、⼈⽣のまとめの 4 つで構成され、各期間において、肯定的な特別な記憶を促すように１４の質問がされた。それぞれ約 1
時間のインタビューが⼼理学者によって、病院または回答者の住居で⾏われた。
・通常通りのケア群（LRT-MST ⾮介⼊群）：医療スタッフは基本の⽣活の質の低下に伴う対処法の感情的なサポートを提供した。フォローアップの評価後はコントロールの患者にも LRT-MST が提供された。
・結果の測定：⾃⼰の統合と絶望（Northwestern Ego-integrity Scale ;NEIS）、⼼理的苦痛（HADS）、⽣活の質（The European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Quality-of-Life Questionnaire PAL 15;EORTC QLQ-C15-PAL）、個⼈に特有な⾃伝的記憶（AMT）が使われた。
・評価のタイミングは：NEIS、HADS、EORTC QLQ-C15-PAL はベースライン（T0）、4週間後（治療後 1 ヶ⽉;T1）、1 か⽉めのフォローアップ（T2）が測定された。AMT は T0、T1 で測定された。
２つの群において、経時的変化の違い、効果の⼤きさが評価された。
[統計分析]
・ベースラインにおける患者特性と結果の分布について、t 検定およびカイ⼆乗検定が⾏われた。
・線形混合モデルで 2 群間の経時的変化を⽐較した。ベースライン（T0）、4 週間後（治療後 1 ヶ⽉;T1）、1 か⽉めのフォローアップ（T2）において独⽴したサンプルの t テストを⾏った。２群の差は、コントロール群の SD で割って効果サイズ(ES)を算出。
・ES （効果サイズ）は、ES = .10-.30（低）、ES = .30-.50（中）、ES>0.50 （⾼）と定義された。p 値 < .05 は統計的に有意とされた。統計は SPSS 20.0(IBM 社、アーモンク、⽶国ニューヨーク州)を使⽤。
[結果]
対象：図 1、表 1（研究集団の概要）
・待機のリストのグループと⽐べ LRT の介⼊グループでは⾃⼰の統合は時間とともに著しく改善し(p = .007）、T1（ES=.42）と T2（ES=.48) の効果の⼤きさは中等度だった。
・コンプライアンス率は 69%、合計の脱落率は 28%で病気の進⾏と死に関係していた。
・ベースラインは、EORTC QLQ-C15-PAL ⽣活の質スケール(p=.034)を除いて、社会⼈⼝統計学的、臨床的特徴に関するグループ間での有意差はなかった。⼤うつ病の存在に関してグループは明らかな差はなかった(介⼊群 9.3%、待機リストのコントロール群 11.5%；
p=.70)。
測定結果：表 2、図 2
介⼊の有効性・NEIS(図 2)の⾃⼰統合のサブスケールの経過は、待機コントロール群と⽐較して介⼊群で時間経過とともに有意に改善した(p= .007)。
・介⼊群の患者の⾃⼰の統合は、介⼊後に改善。フォローアップでもスコアはベースラインと⽐較して良いままだった⼀⽅で、待機リストコントロール群の患者の⾃⼰統合性は、T1、T2 で減少していた。
・有意差を認めなかった項⽬は、絶望の経過(NEIS 絶望サブスケール:p=.89)、苦痛(HADST:p=.30)、不安(HADS-A:p=.44)うつ(HADS-D:p=.54)、⽣活の質(EORTC QLQ-PAL15、p=.058)、⾃伝的記憶(AMT、p=.070)だった。
・⾃⼰の統合については中程度の改善が明らかであり、効果の⼤きさは介⼊後 (平均の差 =8.1, 95% CI: -0.71-16.9, ES = .42, t = 1.8,df = 88,p= .071) 、フォローアップ (平均の差 =9.8, 95% CI: -0.13-19.6, ES = .48, t = 2.0,df= 74,p= .053)だった。
[議論]・本研究は、LRT-MST が緩和ケアにおけるがん患者の⾃⼰の統合の経過にポジティブな効果を有することを⽰した。
・LRT-MST は絶望、⼼理的苦痛、⽣活の質には効果がなかったが、具体的な⾃伝的記憶に影響を与える可能性が⽰唆された。
・本研究は、中国、⽇本から報告のあった難治性がん患者におけるライフレビューセラピーの介⼊の有効性に関する以前の研究の結果を裏付けしている。
・中国のホスピスの進⾏がんの患者に、ライフレビューセラピー（毎週・4 回のセッション）
を⾏った報告では、QOL（単⼀項⽬）にポジティブな効果を⽰し、End of Life Questionnaire（⼈⽣の終わりのアンケート）の中の QOL の関係のある 8 つの中の 5 つの項⽬（サポート、ネガティブな感情、疎外感、実存する苦痛、⼈⽣の価値）にポジティブな効果を⽰した。
⾝体的な不快感、⾷品関係の懸念、健康のケアの懸念の 3 つのスケールについて効果はなかった。
・⽇本の病院での末期がんの患者の間でライフレビューの効果（毎週・3 回のセッション）の報告では、精神的な幸福（FACIT-sp12）、⼼理的的苦痛（HADS)、症状と痛みの側⾯ではない希望と⼈⽣の完成（GDI）においてポジティブな効果があった。
・本研究と過去の２つの報告の結果は、ライフレビューセラピーの介⼊により⾃⼰の統合、⼈⽣の価値、精神的な幸福が改善したことを⽰した。ライフレビューセラピーの介⼊が QOLを改善させ、精神的苦痛が残るかどうかは決定的ではない。
・進⾏がんを対象としたこの３つの研究は、ライフレビューセラピーの異なるセッションの回数（毎週・3 または 4 回）、異なる住居（個⼈の家、ホスピス、病院）、異なる⽂化でも効果が可能性が⽰唆された。
・本研究ではライフレビューセラピーは⾃伝的記憶の訓練と組み合わせた。⾃⼰の統合における LRT-AMT の効果は、特定の⾃伝的記憶の改善により達成される可能性を⽰唆している。
Limitation
・フォローアップの評価は治療後１ヶ⽉のみであり、⻑期的な効果における結果を⼀般化することができなかった。
・予想（20%）よりも脱落率が⾼かった(28%)。特に進⾏がん患者で、他の研究でも経験した問題であるが、緩和ケアでがん患者をタイムリーに募ることは⾮常に難しいと思われた。
・これらの限界にも関わらず、LRT-AMT は緩和ケアにおけるガン患者の⾃⼰の統合を改善するのに効果があると結論づけることができる。
・現在、この特異的で⼤切なテーマに対処する介⼊がないため、この介⼊は、精神的ながんのヘルスケアに価値のあるものと思われる。
[結語]
LRT-MST は緩和ケアにおけるがん患者の⾃⼰の統合の改善に効果的と思われる。