PM-1601-1(保管期限：5 年)

記入日

年月日

キューブワン情報株式会社
担当窓口 飯富 明 行き

個人情報開示等請求書
１．開示等の請求内容
1) 請求内容（利用目的の通知・開示・訂正・追加・削除・利用の停止・消去・第三者への提供の停止・第三者提供記録など）

2) 請求対象個人情報（当社がいつどのようにお預かりした情報か、出来るだけ詳しくご記入下さい。）※記載欄が足りない場合は、別紙(書式自由)を用いて下さい。

3) 開示の方法：
２．開示等の対象となる本人様の情報
ふりがな

氏 名
ご住所

：
：

電話番号 ：
1)運転免許証（両面）印

2)健康保険証 3)年金手帳 4)パスポート※ 本人確認書類として上記のいずれかのコピーを添付して下さい。
３．代理人の情報
代理人による請求の場合は、以下もご記入下さい。
ふりがな

氏 名
ご住所

：：印

電話番号 ：
1) 運転免許証（両面） 2)健康保険証 3)年金手帳 4)パスポート※代理人確認書類として上記のいずれかのコピーを添付して下さい。

当社使用欄請求書面確認

・個人情報開示等請求書 ・ 同意書 ・本人確認書類
・代理人同意書 ・ 代理人確認書類

本人確認者名・利用目的通知 ・開示・内容の訂正 ・追加又は削除・利用の停止

請求内容・消去 ・第三者提供停止 ・第三者提供記録

改版年月日 2022 年 12 月 21 日 版 03

PM-1601-2(保管期限：5 年)

個人情報の開示等に関わる手続きについて
キューブワン情報株式会社
個人情報の開示等を請求する方は、次の事項をお読みいただき「個人情報開示等請求書」および必要書面をキューブワン情報株式会社まで郵送して下さい。
1.個人情報開示等請求書の送り先■担当窓口
キューブワン情報株式会社
住所 ： 〒998-0102 山形県酒田市京田 4-1-10
担当 ： 産業ソリューション部 飯富 明
電話 ： 0234-31-7191
2.本人様からの請求の場合次の請求に必要な書面を送付して下さい。
(1)【PM-1601-1】個人情報開示等請求書
個人情報開示等請求書に請求内容を詳細に記載して下さい。
本人様の氏名、住所などを漏れなく記載し押印をお願いします。
(2)本人確認書類
本人様の運転免許証、健康保険証、年金手帳、パスポートのいずれかの「コピー」を個人情報開示等請求書と共に送付して下さい。（原本は送付しないで下さい。）
本人確認書類に本籍欄がある場合は、その欄を黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。本人確認書類は、ご本人からの請求であることの確認のためとご回答を郵送する際のあて先住所に利用します。
確認書類に本籍欄がある場合、黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。運転免許証の裏面は住所変更以外の事項は、黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。
尚、当社では郵送していただいた本人確認書類のコピーは本人確認が完了後速やかに当社において、裁断処理を行い廃棄します。
(3)【PM-1601-3】「個人情報開示等請求書に関する同意書（本人）」同意書を十分お読みいただき、同意したことの証として署名、押印のうえ、送付して下さい。
3.代理人様からの請求の場合次の請求に必要な書面を送付して下さい。
(1)【PM-1601-1】個人情報開示等請求書
個人情報開示等請求書に請求内容を詳細に記載して下さい。
本人様および代理人様の氏名、住所などを漏れなく記載し押印をお願いします。
(2)本人確認書類
本人様および代理人様の運転免許証、健康保険証、年金手帳、パスポートのいずれかの「コピー」を個人情報開示等請求書と共に送付して下さい。（原本は送付しないで下さい。）
本人確認書類に本籍欄がある場合は、その欄を黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。本人確認書類は、ご本人および代理人からの請求であることの確認のためとご回答を郵送する際のあて先住所に利用します。
確認書類に本籍欄がある場合、黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。運転免許証の裏面は住所変更以外の事項は、黒塗り等で見えなくなる措置をして下さい。

（この文書は、個人情報開示等請求書に同封のうえ、請求者様に送付する）

尚、当社では郵送していただいた本人確認書類のコピーは本人確認が完了後速やかに当社において、裁断処理を行い廃棄します。
(3)【PM-1601-3】「個人情報開示等請求書に関する同意書（本人）および【PM-1601-5】「個人情報開示等請求書に関する同意書（代理人）」
同意書を十分お読みいただき、同意したことの証として本人様用および代理人様用の両方に署名、押印のうえ、送付して下さい。
(4)【PM-1601-4】「委任状」
本人様および代理人様の氏名、住所などを漏れなく記載し押印をお願いします。
4.個人情報の開示等に関わる手数料は、不要です。
郵送にて開示請求をされる方につきまして、送料は請求者ご本人様のご負担となります。
以上
改版年月日 2020 年 12 月 14 日 版 02

（この文書は、個人情報開示等請求書に同封のうえ、請求者様に送付する）

PM-1601-3(保管期限：5 年)

個人情報開示等請求書に関する同意書（本人）
キューブワン情報株式会社
個人情報保護管理者 鈴木 憲雄
個人情報開示等請求書に関する個人情報の取扱については、下記の通りとしますので同意のうえ、ご請求願います。
１．個人情報の取得および利用目的について個人情報開示等請求書に関する対応に利用しその他の目的には利用いたしません。
２．個人情報提供の任意性
個人情報の開示等に関する手続きに必要な個人情報の提供は、本人の判断にお任せします。ただし、個人情報開示等請求書および本同意書の内容の全部又は一部に同意せず、必要書面の全部または一部をご提供いただけない場合、請求に対応できないことがあります。
３．個人情報の提供について本人の同意がない限り第三者に提供することはありません。
ただし、以下の場合は、関係法令に反しない範囲で、本人の同意なく本人の個人情報を開示・提供する場合があります。
① 法令に基づく場合② 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難であるとき③ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって，本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
４．個人情報の委託について
当社は、前記１．で掲げた利用目的の達成のために、当社が信頼に足ると判断した委託先に個人情報を委託することがあります。委託先が十分な個人情報の保護水準にある事を確認せずに、個人情報の取扱いを委託する事はありません。また、委託先とは機密保持契約を締結するなどで個人情報の安全管理が図られるよう、委託先に対する必要、かつ、適切な監督を行います。
５．個人情報の照会・訂正・追加・削除・利用または提供の拒否など請求者様から提供を受けた個人情報については、その利用目的の通知、開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否等を希望される場合の当社の窓口は次の通りです。
【担当窓口】
産業ソリューション部

飯富明

電話番号：0234-31-7191
６．個人情報の安全管理について個人情報の漏えい、紛失、破損等がないよう、随時および定期的に個人情報の安全管理対策について点検・見直しを行い、当社の個人情報保護マネジメントシステムを継続的に改善して安全に管理します。
本書面の内容に同意する場合は、下記に署名・捺印の上、個人情報開示等請求書とともに当社まで提出をお願いします。
本書面に同意いたします。

年
現住所
氏名(自署)

月日
印

改版年月日

2020 年 12 月 14 日

版 02

PM-1601-4(保管期限：5 年)

委任状

キューブワン情報株式会社
担当窓口 飯富 明 行き
＜ ご 本 人 ＞
委任日年月日

ふりがな

氏 名

：

ご住所

：

印

電話番号 ：
私は、下記の者を代理人と定め、貴社が保有する開示対象個人情報（保有個人データ）のうち、私の個人情報に関わる開示または内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止の権限を委任いたします。

＜ 委 任 者 ＞
ふりがな

氏 名

：

ご住所

：印

電話番号 ：

本委任状にご記入いただいた個人情報は、お客様からの開示等のご請求手続を行うにあたって、ご本人様が委任した代理人であることを確認することを目的に利用いたします。それ以外の目的で利用することはありません。
委任日より 30 日を経過した委任状は無効の扱いとなり、開示等のご請求手続を受付けすることができませんのでご注意ください。

改版年月日

2020 年 12 月 14 日

版 02

PM-1601-5(保管期限：5 年)

個人情報開示等請求書に関する同意書（代理人）
キューブワン情報株式会社
個人情報保護管理者 鈴木 憲雄
個人情報開示等請求書に関する個人情報の取扱については、下記の通りとしますので同意のうえ、ご請求願います。
１．個人情報の取得および利用目的について個人情報開示等請求書に関する対応に利用しその他の目的には利用いたしません。
２．個人情報提供の任意性
個人情報の開示等に関する手続きに必要な個人情報の提供は、本人の判断にお任せします。ただし、個人情報開示等請求書、委任状および本同意書の内容の全部又は一部に同意せず、必要書面の全部または一部をご提供いただけない場合、請求に対応できないことがあります。
３．個人情報の提供について本人の同意がない限り第三者に提供することはありません。
ただし、以下の場合は、関係法令に反しない範囲で、本人の同意なく本人の個人情報を開示・提供する場合があります。
④ 法令に基づく場合⑤ 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合で、本人の同意を得ることが困難であるとき⑥ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって，本人の同意を得ることによって当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき
４．個人情報の委託について
当社は、前記１．で掲げた利用目的の達成のために、当社が信頼に足ると判断した委託先に個人情報を委託することがあります。委託先が十分な個人情報の保護水準にある事を確認せずに、個人情報の取扱いを委託する事はありません。また、委託先とは機密保持契約書を締結するなどで個人情報の安全管理が図られるよう、委託先に対する必要、かつ、適切な監督を行います。
５．個人情報の照会・訂正・追加・削除・利用または提供の拒否など請求者から提供を受けた個人情報については、その利用目的の通知、開示・訂正・追加・削除・利用又は提供の拒否等を希望される場合の当社の窓口は次の通りです。
【担当窓口】
産業ソリューション部

飯富明

電話番号： 0234-31-7191
６．個人情報の安全管理について個人情報の漏えい、紛失、破損等がないよう、随時および定期的に個人情報の安全管理対策について点検・見直しを行い、当社の個人情報保護マネジメントシステムを継続的に改善して安全に管理します。
本書面の内容に同意する場合は、下記に署名・捺印の上、個人情報開示等請求書とともに当社まで提出をお願いします。

本書面に同意いたします。
年月
現住所氏名(自署)日
印
改版年月日 2020 年 12 月 14 日 版 02