アンケート記入にご協力下さいJASTRO x COVID-19 #010
Withコロナのがん医療：子宮頸がん
子宮頸がんの外科治療
加藤友康（国立がんセンター中央病院婦人腫瘍科）
子宮頸がんの放射線治療
渡辺未歩（千葉大学放射線科）
吉田 謙（関西医科大学放射線科）
ファシリテーター
宇野 隆（千葉大学放射線科）
ご略歴/活動はPeatix募集サイトをご覧下さい「Withコロナのがん医療」

子宮頸がんの外科治療
国⽴がん研究センター中央病院婦⼈腫瘍科加藤友康

子宮頸がんの外科治療• 東京都の感染状況• 当院における感染状況• 当院の患者受⼊対応• 術前PCR検査の導⼊• サージカルスモーク• 当科の診療状況と対応策• ⼦宮頸がんの治療⽅針• 頸癌術後治療 CCRT（IMRT）
2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

7/13までの情報

2020/7/16

https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/local-tokyo/
Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

2020/7/14現在2020/7/16

https://www3.nhk.or.jp/news/special/coronavirus/local-tokyo/
Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

2020/7/14現在

国⽴がん研究センター中央病院における新型コロナウイルス感染症• 3⽉27⽇に職員２名が新型コロナウイルス感染症に市中感染• 当該病棟の新規がん患者の受⼊を停⽌、院内感染拡⼤防⽌に注⼒• ⼊院患者含め接触者233⼈のPCR陰性を確認• 4⽉13⽇に健康状態確認期間が終了 、院内感染の鎮静化• 4⽉14⽇からがん初診患者受⼊再開• 出典：国⽴がん研究センター 中央病院
M3 20200615UPから転載

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん病院⻑就任のご挨拶

新型コロナウイルス感染症患者の受け⼊れ• 3⽉27⽇、都保健局から、特定機能病院・救命救急センターに対する新型コロナウイルス感染症病床確保の要請• 都内の中等症患者数が750名を超えそうな（レベルⅣ相当）４⽉上旬には当院に対しても新型コロナウイルス感染症の受け⼊れが要請• 4⽉7⽇に政府緊急事態宣⾔の発令• 4⽉10⽇より緊急事態措置が開始（東京都）され、当院でも1病棟（中等症23床、重症2床）を⼗分な感染対策のもとに確保• 4⽉15⽇から受け⼊れを開始• 6⽉1⽇から⾮常事態宣⾔の解除のもとに、新型コロナ患者の受け⼊れを中⽌• 新型コロナ患者専⽤病床を閉鎖準備• 6⽉15⽇から病院全体、通常のがん診療体制に復帰いたしました。
2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

SARS-CoV-2• 新型コロ ナウイルス感染症の病原体である SARS-CoV-2 は、SARS
および
MERS と同じ
β コロナウイルスに属する。
• コロナウイルス科は、エンベ
ロープ
を有するプ
ラス鎖 1 本鎖 RNA ウ
イルスで
直径 80-160 nm 。

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

術前PCR検査 2020年7月1日より開始

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

⿐咽腔スワブ検体 採取⽅法
2人1組で病室へ向かい、1人（採取者）は適切なPPEを装着。
1人（待機者）は病室（またはカーテン）の外でビニール袋の口を広げて待機採取者は、患者の横に立ち、鼻腔に対してスワブをまっすぐに挿入する
咽頭後壁に当たった状態で約5秒間待ち、粘膜を拭う（不必要に顔を近づけない）
スワブを鼻腔から取り出し、先端部からスピッツに挿入、柄の赤いライン部をスピッツのふちで折る（折った後の先端側の柄を手で触れないように注意）

スワブを押し込むように赤い蓋を閉め、病室外の待機者が持つビニール袋へスピッツを入れる
患者の飛沫を直接浴びないように注意！
2020/7/16

スピッツを受け取った待機者は、ビニール袋の口をしばり、さらにビニール袋へ入れて2重としてから検体を提出する
Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

サージカルスモーク• エネルギーデバイスを使⽤した際に⽴ちのぼる煙• ⽣存および⽣存していない細胞などを含む微⼩な固体粒⼦が、⼤気中もしくは体腔内で浮遊したもの• サージカルスモークに含まれる粒⼦の平均サイズは、使⽤する
エネルギーデバイスによって異なる。
• 電気メスにより発⽣する粒⼦径は最⼩で 0.1 μm以下
• レーザー治療器によ る粒⼦径は 0.3 μm 以下• 超⾳波凝固切開装置は最も⼤きく 0.35〜6.5 μm•
2020/7/16

Alp E, Bijl D, Bleichrodt RP, Hansson B, Voss A. Surgical smoke and infection control. J Hosp Infect 2006; 62: 1-5.

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

サージカルスモークによるウイルス感染の危険性• ウイルスが存在する病巣の⼿術でリスクが ⾼まる。
• 新型コロナウイルス感染者では、気管切開など気道を扱う⽿⿐咽喉科領域、呼吸 器外科領域の⼿術でリスクがより⾼いと考えられる。
• これらの領域では術中のみならず、 咳や痰、気胸や肺切除後にドレナージされる気体まで汚染されていると考えられるため、汚染は⼿術室内に留まらない。
• さらに、新型コロナウイルス感染者の 8-15%にウイルス ⾎症が
起こり 、ウイルスは尿や便からも確認されているため 、内視鏡検査や 処置はもちろん体液を扱う処置全般で注意を要する。
2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

新型コロナウイルス感染症とサージカルスモーク• 新型コロナウイルス感染症の拡大に伴い、2020 年 4 月 1 日、日本医学会連合、日本外 科学会等の連名による「新型コロナウイルス陽性および
疑い患者に対する外科手術に関する提言」が
発出された 。
• 新型コロナウイルス陽性および
疑い患者に対する外科手術に関する提言 2020 年 4 月 1 日(http://www.jssoc.or.jp/aboutus/coronavirus/info20200402.pdf)• 医療従事者がサージ
カル スモークに暴露されないためには、サージ
カルマスクを含む一般的な PPE だ
けで
は不十 分とされ、欧米を中心に排煙装置の使用が推奨されている 。
• Bigony L. Risk associated with exposure to surgical smoke plume: a review of the literature. AORN J 2007; 86: 1013-20.
• International Federation of Perioperative Nurses. Educational tools. Smoke plume.
https://www.ifpn.world/resources/education-tools

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

COVID-19が婦人科がん診療に及ぼす影響• 症状のある方が病院へ行かない• 外出禁止、病院で感染する危惧⇛進行がんが多くなるのでは？

• 検診センターが受付停止• 子宮頸部上皮内がんの半数は検診で発見⇛初期の患者さんが減るのでは？

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

当院婦人腫瘍科の手術件数とその種類
月間手術件数

手術対象疾患の月別割合
100%

3090%

2580%
70%

2060%
50%

1540%
30%

1020%
10%

50%

0
１月

2020/7/16

２月

3月

4月

5月

１月

6月

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

２月

3月

頸癌手術例

4月

CIN３／AIS例

5月

その他

6月

入院患者に対する対応• ⼊院患者との⾯会禁⽌• ⼊退院当⽇と⼿術当⽇のみ許可• 患者⾃⾝の外泊、外出禁⽌• 術前⽇の⼊院、早期退院• CCRTのCDDP投与⽅法• Short hydration

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

レジメン：CCRT（wCDDP short)の内容
RP
1

2

癌 薬品名

500 mLＫＣＬ注 20mEq/20mLｷｯﾄ「ﾃﾙﾓ」

10 mL

硫酸Mg補正液1mEq/mL 20mL

8 mL

デキサメタゾン注 6.6mg/2mL

9.9 mg

マンニットール注 20％ 300mL3 ○ シスプラチン注（10，25，50mg）

4単位

ソルデム1注 500mL

1mg/50mL ｸﾞﾗﾆｾﾄﾛﾝ点滴静注ﾊﾞｯｸﾞ
3標準値

点滴時間・速度 コメント

Day 1

1 時間

ｲﾒﾝﾄﾞ(ｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ)ﾙｰﾄ確保時服用

8:00

15 分

ｲﾒﾝﾄﾞ(ｱﾌﾟﾚﾋﾟﾀﾝﾄ)含有

9:00

1 mg
300 ｍL40 mg/㎡

生理食塩液注 250mL

250 ｍL

ソルデム1注 500mL

500 mLＫＣＬ注 20mEq/20mLｷｯﾄ「ﾃﾙﾓ」

10 mL

2020/7/16

上限値 単位

45 分
44 mg/㎡ 1 時間

9:15
遮光

1 時間

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

10:00

11:00

所要時間

4時間

子宮頸がん治療方針
早期浸潤癌（FIGO1A2-2B期)

進行期浸潤癌（FIGO3A-4B期)• 手術治療（広汎子宮全摘）• 70歳以下• 術後同時化学放射線治療• 術後高リスク症例のみ• IMRT• 腟断端へ腔内照射（オプション）• 3期及び4A期• 同時化学放射線療法• 75歳未満の方• 放射線療法• 75歳以上の方• 放射線療法• 放射線療法のみ• ステージ1B1期、2A1期、もしくは75歳以上の方• 同時化学放射線療法
2020/7/16• 上記以外のかた• ４B期• 薬物療法• 乳腺・腫瘍内科にてWithコロナのがん医療：⼦宮頸がん

子宮頸がんIB1期（FIGO2008）の再発部位
再発部位(重複あり）

1269全症例中再発例
137例中

⾻盤内中央再発

４１(3.2%)30%

⾻盤内側⽅再発

３２(2.5%)23%

傍⼤動脈リンパ節再発

１５(1.2%)11%

その他の遠隔転移

６１(4.8%)45%

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

JCOG0806-A

子宮頸癌術後再発中リスク群の全生存率
1.00

累積生存率

0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
024487296120月2008年から2017年までに当院で広汎⼦宮全摘を施⾏した⽅で、術後再発中リスク群の全⽣存率を⽰した。組織型は扁平上⽪癌、腺癌、腺扁平上⽪癌である。対象は51⼈で観察期間の中央値54(4124)ヶ⽉であった。5年全生存率は94.5%であった。（第62回⽇本婦⼈科腫瘍学会 2019）2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

3DCRT vs IMRT

2020/7/16(A) Kaplan‒Meier estimates for comparison of overall survival (OS) between
3DCRT and IMRT groups. (B) Kaplan‒Meier estimates for comparison of
disease-free survival (DFS)Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん
between 3DCRT and IMRT groups.

3DCRT vs IMRT(A) Kaplan‒Meier estimates of cumulative incidence curves for any gastrointestinal obstruction
between 3DCRT and IMRT groups. (B) Kaplan‒Meier estimates of cumulative incidence curves forsevere gastrointestinal obstruction that required surgery between 3DCRT and IMRT groups.
2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

3DCRT vs IMRT• There was a statisticallysignificant difference in theincidence of all grades of GIobstruction (27% vs 7.5%, P =0.026) and GI obstruction that
required surgery (18% vs0%, P = 0.005) between
3DCRT and IMRT, respectively.

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

術後補助治療にCCRT（IMRT)導⼊• これまで放射線腸炎で開腹⼿術を6例に施⾏• ３DCRT施⾏例の18％に相当• ⼿術の内容• 5例 腸管バイパス術• 1例 腸管癒着剥離術• 回盲部末端に多い• IMRT導⼊後は⼿術介⼊例なし（2020年7⽉14⽇現在）

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

2020/7/16

Netter解剖学図譜第2版
図296より転載
Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

謝辞
ファシリテーターの労をおとりいただいた
宇野 隆 先⽣（千葉⼤学放射線科）
中村聡明 先⽣（関⻄医科⼤学）ありがとうございました。

2020/7/16

Withコロナのがん医療：⼦宮頸がん

JASTRO x Covid-19
Withコロナのがん医療
子宮頸癌
JASTRO x COVID-19 Webinar #010 2020/7/16
千葉大学大学院医学研究院 画像診断・放射線腫瘍学
渡辺 未歩, 宇野 隆

withコロナのがん医療
子宮頸癌
1. 根治照射2. 術後照射外部照射＋小線源治療（腔内照射）withコロナのがん医療
子宮頸癌
1. 根治照射2. 術後照射外部照射＋小線源治療

子宮頸癌アルゴリズム

Ito K, et al. JJCO 2019;49:856-

若月優先生、大野達也先生らと作成

COVID-19パンデミック下での子宮頸癌に対する放射線治療
•米国
•
••

イギリス
•

•

Williams VM, et al. COVID-19 Impact on Timing of Brachytherapy Treatment and Strategies forRisk Mitigation. Brachytherapy; 2020
Mohindra P, et al. Proposed brachytherapy recommendations (practical implementation,indications, and dose fractionation) during COVID-19 pandemic. Brachytherapy. 2020. ←New!

RCR(The Royal College of Radiologists): Proposed guidance for radiotherapy for gynaecologicalcancer and COVID-19

International expert consensus•←New!

Elledge CR, et al. Radiation therapy for gynecologic malignancies during the COVID-19pandemic: International expert consensus recommendations. Gynecol Oncol 2020

COVID-19パンデミック下での子宮頸癌に対する放射線治療
•

米国
•
•

•

イギリス
•

•

Williams VM, et al. COVID-19 Impact on Timing of Brachytherapy Treatment and Strategies for
Risk Mitigation. Brachytherapy; 2020
Mohindra P, et al. Proposed brachytherapy recommendations (practical implementation,indications, and dose fractionation) during COVID-19 pandemic. Brachytherapy. 2020. ←New!

RCR(The Royal College of Radiologists): Proposed guidance for radiotherapy for gynaecologicalcancer and COVID-19

International expert consensus•←New!

Elledge CR, et al. Radiation therapy for gynecologic malignancies during the COVID-19
pandemic: International expert consensus recommendations. Gynecol Oncol 2020

International expert consensus•••

10人の婦人科放射線腫瘍医（アメリカ、ヨーロッパ、インド）“Pandemic Planning Clinical Guideline for Patients with Cancer“に基づいてPriority riskについて3段階(A-C)に分類した
A) 激しい痛みや出血による重症患者、または治癒可能な可能性のある急速に分裂する腫瘍のためにパンデミックの間に治療を必要とする患者
B) 比較的安全に延期（8-12w）を検討できる患者
C) パンデミックの期間中、放射線治療を延期することができるか、または省略することができる患者•子宮頸癌 Priority Cのシナリオはなかった

Priority A••

FIGO IB3 – IVA (FIGO2018)≒IB2 – IVA(FIGO2008) and/or 骨盤LN, PAN
FIGO IB1 – IIA1(FIGO2018)手術不能もしくは拒否≒small IB1 – IIA1(FIGO2008)•

化学放射線治療• 外部照射 45Gy (N+ SIB 55-60Gy) →小線源治療 7Gy*4fr or 8Gy*3fr•

放射線治療単独• 外部照射 40-50Gy in 2Gy/fr (N+ SIB 55-60Gy) →小線源治療

Priority B (8 – 12w程度延期可能)•FIGO IA1, IA2 医学的手術不能 or 手術拒否••

医学的手術不能IA1
IA2以上

小線源治療単独も外部照射＋小線源治療

治療が中断された場合•

腫瘍の再増殖を考慮し、総線量の増加を検討すべき• Gay HA, et al. Lessons Learned From Hurricane Maria in Puerto Rico: Practical Measures
to Mitigate the Impact of a Catastrophic Natural Disaster on Radiation Oncology Patients. Pract
Radiat Oncol. Elsevier Inc.; 2019;9:305–21.

• 感染により10-14日間の遅延• OTT 1週間延長につき総線量を5Gy↑（OARが許容する範囲で）• Tanderup K, et al. Radiother Oncol 2016;120:441–6.
• Mohindra P, et al. Brachytherapy 2020 (on line)

COVID-19パンデミック下での子宮頸癌に対する小線源治療(腔内照射)• 個人防護具• 画像誘導• 麻酔（鎮痛・鎮静）PPE During Procedures
• ガウン
• 手袋
• フェイスマスク or アイシールド• 各手順に関与するスタッフの数を最小限に制限することを検討する。
• ←PPEの節約←スタッフへの感染リスク最小化

小線源治療2チーム制（？）@千葉大• 火曜日・金曜日 婦人科小線源治療→火曜日担当医師、金曜日担当医師を分けた• 他の職種、他の場面（外来・治療計画）では2チーム制にしていない• できるだけ少人数で行うようにした→感染リスク↓ PPE節約

画像誘導• MRIは必要な症例に限定する• CT-based IGBT：T1b-2a• MRI-based IGBT：T2b-T4a• BT直前のMRIを参考にしてCT based IGBT

Williams VM, et al. Brachytherapy; 2020

鎮痛・鎮静• 全身麻酔より局所麻酔・鎮静←エアロゾルを発生させうる機会（≒挿管）を避ける
日本ではもともと、全身麻酔はほとんど施行されていない• 鎮静を行う際の酸素投与
患者：サージカルマスク＋鼻カニューレ

COVID-19＋(無症状)への小線源治療• ニューヨーク 58y.o., FIGO IIB 2020年3月～4月• PCR検査：腔内照射1回目前：陰性 2回目前：陽性！ 最終回前：陰性• 医療者 Full PPE：N95マスク ガウン フェイスシールド• 患者 サージカルマスク 静脈鎮静• 模擬訓練 人払い• Smit sleeveの活用 CT based IGBT
• 8w以内に治療を終えることができた
Hwang ME, Wu C, Wang TJC, Cheng SK, Deutsch I, Kachnic LA, et al. Brachytherapy for Cervical Cancer in an
Asymptomatic Patient with Confirmed COVID-19 Diagnosis. Appl Radiat Oncol. 2020;27–9.

withコロナのがん医療
子宮頸癌
1. 根治照射2. 術後照射外部照射＋小線源治療

Priority B延期可能• 中間リスク（GOG 92）• 外部照射単独 40–50.4 Gy in 1.8–2 Gy fractions• ～ 12 w程度の延期• 高リスク（GOG109）• 化学放射線治療 45-50Gy• ～ 8 w程度の延期• 寡分割 No consensus

withコロナのがん医療
子宮頸癌
1. 根治照射2. 術後照射外部照射＋小線源治療

組織内照射Brachytherapy誌からCOVID-19に関していくつかのReview,Editorialがin pressで公開されている。

引用：
1.
Williams VM, et al. COVID-19 impact on timing ofbrachytherapy treatment and strategies for risk mitigation.
Brachytherapy. Articles in press. 2020;S1538-4721(20)30079-9.
2.
Mohindra P, et al. Proposed brachytherapy
recommendations (practical implementation, indications, anddose fractionation) during COVID-19 pandemic. Brachytherapy.
Articles in press. 2020;S1538-4721(20)30085-4.

画像誘導治療計画：① MRIは毎刺入ごとに行うことが望ましいが、撮影回数を減らしたり、刺入前のMRIを刺入後のCTと併用して計画。
② アプリケータ刺入前のMRIを刺入後のCTと併用する場合、（1） Deformable image registration（DIR）（2） Cognitive fusion
・CT-basedの3次元治療計画は十分施行可能で、局所効果高め有害事象も軽減できるので、2次元より優れる。

疼痛対策：① エアロゾル感染を最小限にするために全身麻酔は控える。
② 硬膜外麻酔ないし硬膜外麻酔±脊椎麻酔に、中等度の鎮静および外用/局注のリドカインを推奨。

中等度の鎮静（プレセデックス®）と鎮痛（ソセゴン®）の静注
および外用/局注のリドカインで大概はいけそう膀胱

仙⾻前⽴腺腫瘍

恥⾻線量分割：① 平常時の推奨としては、外照射45-50.4 Gyに併用して、（1） 1回の刺入で、20-30 Gy/ 5 fr.
② パンデミック時の推奨としては、外照射45 Gyに併用して、（1） 1回の刺入で、21-24 Gy/ 3 fr.
（2） 1回の刺入で、24 Gy/ 4 fr.
③ 総治療期間が1週遅れるごとに総線量で5 Gyずつ増加。
④ 膣の遠位側に浸潤がある場合は有害事象を軽減するために分割回数を増やした方が良い可能性。

線量分割：本邦では、、、
Isohashi et al. (Brachytherapy 2009;8:234-9)

WP 30 + CS 20 + ISBT 30 Gy/ 5 fr.
Saitoh et al. (JRR 2011;52:490-5)

WP 30 + CS 20 + ISBT 30 Gy/ 5 fr.
Murakami et al. (JCB 2016;8:391-8)

WP 40 + CS 10 + ISBT 24 Gy/ 4 fr.
大阪医療センター
大阪医科大学WP 50 + ISBT 24 Gy/ 4 fr.
WP 50 + ISBT 25 Gy/ 5 fr.

----- 今後、分割回数を減らしていくべきか