弁護士費用 保険金請求書

事故番号

あすか少額短期保険株式会社 御中請求書作成日をご記入ください。

請求日
下記事故につき、必要書類を添付の上、保険金を請求します。
保険金は下記の金融機関に振込みください。指定口座への振込をもって保険金を受領したものとします。
なお、「お客様の情報に関する取扱」の記載事項を確認し、貴社が保険金の支払など保険業の適切な運営に必要な範囲において、情報の取得・利用・提供を行うことに同意します。

年

月日

弁護士費用等支払日をご記入ください。

支払日

また、被害事故弁護士費用保険金については、保険期間中に受領した保険金の累計額が30万円となった場合は年弁護士費用等支払日をもって特約（補償）が終了することを承知のうえ、保険金を請求します。

月日

保険金請求者
住 所‐

日中の連絡先

フリガナ

‐

〒

フリガナ

㊞

氏 名

ご契約内容

本人

事故を起こされた方のお名前保険金請求者に同じ他の損害保険契約保険契約証をご確認ください。

契約番号

事故を起こされた方との関係有・無保険契約者

会社

親権者

その他（）

（）

今回の事故でお支払対象となる他の損害保険契約の有無・内容をご記入ください。

名証

券番号

保険種類／内容

事故日時と状況
事故日時

年

月日 （曜日） 午前・午後時

警察署・消防署へのお届け内容

分頃

事故場所

（事故の種類火災

盗難

漏水賠責事故その他 （）

事故の状況

）

届出日

警察署
年

消防署
月日

届出人
保険金請求者と の 関 係

受理番号

保険金振込先
金融機関
預金
種類
お支払
通 知
送付先

保険金振込先をご記入ください。お支払通知の送付先が保険金請求者の住所と同じ場合は、点線を囲んでください。
信用

普通・

当座

信用

銀行 金庫 組合
口座番号支店

フリガナ口座名義〒
保険金請求者に同じお客様の情報に関する取扱

保険金のご請求にあたって、必ずお読みの上ご同意くださいますようお願い申し上げます。

弊社は、保険金のご請求に際してお客様等の情報をご提供いただき、必要な範囲内で適法かつ公正に情報を収集させていただきます。これらの情報は以下の利用目的の範囲内で利用させていただき、以下の場合を除き、お客様の同意なしに第三者に提供することはありません。
（1）利 用 目 的 に つ い てお客様からお預かりした情報は、保険金の迅速・円滑・適正なお支払に利用させていただきます。

（2）法令に基づく利用目的の制限について

弊社は保険業法施行規則53条の10に従い、センシティブ情報については、保険業務の適切な運営の確保その他必要と認める目的のみに利用し、それ以外には利用しません。

（3）お客様の情報の外部への提供についてお客様からご提供いただきました情報は、下記①～⑤の場合に外部に提供することがあります。
①個人情報の保護に関する法律その他の法令等により外部への提供が必要と判断された場合②あらかじめ守秘義務契約を締結した業務委託先等に提供する場合③保険事故の関係者に照会を行う場合④保険会社間等の間で情報を共同利用する場合（下記「支払時情報交換制度」をご参照ください）⑤再保険金の請求等のため、再保険会社に提供する場合

支払時情報交換制度

弊社は、（社）日本少額短期保険協会、少額短期保険業者、および特定の損害保険会社とともに保険金等のお支払い、または保険契約の解除、取消し、もしくは無効の判断の参考とすることを目的として、保険契約に関する所定の情報を相互照会しております。
※「支払時情報交換制度」に参加している各少額短期保険業者等の社名につきましては、（社）日本少額短期保険協会ホームページ（http://www.shougakutanki.jp/）をご参照ください。

弁護士費用 保険金請求書

事故番号

あすか少額短期保険株式会社 御中請求書作成日をご記入ください。

請求日
下記事故につき、必要書類を添付の上、保険金を請求します。

2021

保険金は下記の金融機関に振込みください。指定口座への振込をもって保険金を受領したものとします。

2021

弁護士費用等支払日をもって特約（補償）が終了することを承知のうえ、保険金を請求します。

1 日

弁護士費用等支払日をご記入ください。

支払日

また、被害事故弁護士費用保険金については、保険期間中に受領した保険金の累計額が30万円となった場合は7 月

年

なお、「お客様の情報に関する取扱」の記載事項を確認し、貴社が保険金の支払など保険業の適切な運営に必要な範囲において、情報の取得・利用・提供を行うことに同意します。

L210012345

5 月

年

20 日

保険金請求者
フリガナ

住 所〒090‐1234‐

事故を起こされた方との関係

本人

親権者

その他（）

事故を起こされた方のお名前保険金請求者に同じ（）

日中の連絡先ﾄｳｷｮｳﾄﾅｶﾉｸｵﾓﾃﾏﾁ

5678

164-9988東京都中野区表町8-7-6レ中野表町M123号
捺印をお忘れなく

フリガナ

氏 名

ナカノ ﾊﾙｵ㊞

中野 晴雄

ご契約内容他の損害保険契約保険契約証をご確認ください。

契約番号

保険契約者

1234567890

中野 晴雄

有・無会

社

今回の事故でお支払対象となる他の損害保険契約の有無・内容をご記入ください。

名証券番号

保険種類／内容

事故日時と状況
事故日時

2021 年 4

事故場所

東京都中野区表町8-7-6

事故の種類

火災

事故の状況

自転車で走行中、十字路で車と衝突して負傷。

保険金振込先
金融
機関
預金
種類
お支払
通 知送
付先

・

1 日 （ 火 曜日） 午前

盗難

・警察署・消防署へのお届け内容

午後 11 時 15 分頃（ 中 野漏水賠責事故その他 （）

記載例） 警察署・消防署

届出日

2021

年 4 月 1 日

届出人

中野 晴雄

保険金請求者と の 関 係

本人

受理番号

保険金振込先をご記入ください。お支払通知の送付先が保険金請求者の住所と同じ場合は、点線を囲んでください。
信用

中野普通

月

当座

信用

銀行 金庫 組合
口座番号

新井1234567

支店

フリガナ口座名義

ナカノハルオ

中野 晴雄〒
保険金請求者に同じお客様の情報に関する取扱

保険金のご請求にあたって、必ずお読みの上ご同意くださいますようお願い申し上げます。

弊社は、保険金のご請求に際してお客様等の情報をご提供いただき、必要な範囲内で適法かつ公正に情報を収集させていただきます。これらの情報は以下の利用目的の範囲内で利用させていただき、以下の場合を除き、お客様の同意なしに第三者に提供することはありません。
（1）利 用 目 的 に つ い て（2）法令に基づく利用目的の制限について（3）お客様の情報の外部への提供についてお客様からお預かりした情報は、保険金の迅速・円滑・適正なお支払に利用させていただきます。
弊社は保険業法施行規則53条の10に従い、センシティブ情報については、保険業務の適切な運営の確保その他必要と認める目的のみに利用し、それ以外には利用しません。
お客様からご提供いただきました情報は、下記①～⑤の場合に外部に提供することがあります。
①個人情報の保護に関する法律その他の法令等により外部への提供が必要と判断された場合②あらかじめ守秘義務契約を締結した業務委託先等に提供する場合③保険事故の関係者に照会を行う場合④保険会社間等の間で情報を共同利用する場合（下記支払時情報交換制度をご参照ください）⑤再保険金の請求等のため、再保険会社に提供する場合

支払時情報交換制度

弊社は、（社）日本少額短期保険協会、少額短期保険業者、および特定の損害保険会社とともに保険金等のお支払い、または保険契約の解除、取消し、もしくは無効の判断の参考とすることを目的として、保険契約に関する所定の情報を相互照会しております。 ※「支払時情報交換制度」に参加している各少額短期保険業者等の社名につきましては、（社）日本少額短期保険協会
ホームページ（http://www.shougakutanki.jp/）をご参照ください。