第２号様式（第１面）
保育補助者雇上費貸付申請書
貸付申請者
法人名
代表者
電話番号
生年月日

雇上保育補助者の氏名
雇用期間（予定）

年月日

～

年月日

雇用期間（予定）

年月日

～

年月日

年

月から雇用する保育所等の名称

借用希望期間保育補助者雇上費
借用

内訳：年額：

年総額

月まで（か月）円

月額円 ×

か月分 ＝ 計円

（上限は年額 2,953,000 円、ただし２名以上の場合は、5,168,000 円以内）

希望

年額

金額円 ×

年分 ＝ 総額円（※貸付期間は３年が限度）※保育補助者に関する事項（１）貸付対象施設・事業所以下のいずれかにチェックを入れてください。
□①保育所（公立を除く）□②幼保連携型認定こども園（公立を除く）□③小規模保育事業所□④事業所内保育事業所□⑤企業主導型保育事業所（２）雇い入れる保育補助者について以下のいずれかにチェックを入れてください。
□①申請日以降に新たに貸付の対象となる保育補助者を雇い入れる施設・事業者□②申請日以前から貸付の対象となる保育補助者を雇い入れている施設・事業者※②の場合、以下（３）についてもチェックをいれてください。
（３）申請日以前から保育補助者を雇上している場合（２）が②の場合、以下のいずれかにチェックを入れてください。
□①保育士の資格取得の取組み等を行っている施設・事業者（第 28 号様式を提出）□②今後保育士の処遇改善に取り組む施設・事業者（第 29 号様式を提出）□③保育士の平均勤続年数が 11 年以上の施設・事業者（第 30 号様式を提出）（４）添付書類（１）保育士勤務環境改善計画書、申請金額内訳書（第 27 号様式）

（２）雇用契約書（写）（３）保育補助者が保育士資格の取得を目指すことが確認できる書類（当該事由を明記した雇用契約書又は誓約書（第 26 号様式））
（４）子育て支援員研修（「地域型保育」又は「一時預かり事業」に限る。）又は家庭的保育者に係る研修の修了証書（第 26 号様式により勤務後受講させる場合は提出不要）（５）申請日以前から貸付の対象となる保育補助者を雇上している場合、保育補助者に関する事項（３）に記載の書類（６）保育補助者に関する事項（３）②及び③の場合、算定対象の保育士の保育士証の写し及び入社年月日及び在籍状況が分かる資料（雇用保険の被保険者台帳照会の写し等）（７）保育補助者の履歴書（８）貸付申請者の施設の認可書（９）貸付申請者の過去３年間の決算書類（10）個人情報の取扱いについて（同意書）（11）その他必要と認められる書類

第２号様式（第２面）
保育補助者雇上費の貸付けを受けたいので、貸付要領第５条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、貸付け決定後は、貸付要領に定められた事項を守ることを誓います。
年
貸付申請者

月日

住所
法人名
代表者名

連帯保証人予定者１

㊞

年

月日

年月日

住所
氏名

連帯保証人予定者２

住所
氏名

社会福祉法人

高知県社会福祉協議会会長

様※ 第１面と第２面は単一の用紙を基本とするが、別葉の場合は署名・押印した者全員の割り印があれば可とする。

第 26 号様式（保育補助者雇上費貸付用）

誓

私は、約 書に勤務を開始した後は、当該保育所において継続して保育等業務に従事するとともに、保育等業務に必要な知識及び技能を習得し、雇用期間内において保育士資格を取得し保育士となることを目指します。
また、子育て支援員研修(又は家庭的保育者に係る研修)を受講していない場合は、勤務開始後速やかに受講します。

年月日
住所
ふりがな

氏名

印
○

上記の者に対して、保育補助者雇上費の借受期間内において保育士資格を取得するために必要な知識、技能の習得に必要な指導、研修等の適切な支援を行うとともに、保育士の勤務環境の一層の改善に努めます。
なお、上記の者が、子育て支援員研修(又は家庭的保育者に係る研修)を受講していない場合は、勤務開始後速やかに受講させる予定です。

年月日
施設等の名称
役
職
代表者名

印
□

○保育補助者の資格取得方法について以下のいずれかにチェックを入れてください。
□①

保育士試験受験予定（年月）□②

指定保育士養成施設：入学（予定）時期年月（夜間・通信含む）

年月終了（予定）時期

第 27 号様式（第１面）

保育補助者雇上費貸付事業 勤務環境改善等提案書、申請金額内訳書
施設等の名称
作成者職氏名１

計画期間
年月日～年月日

２ 勤務環境改善等に係る取組み(１)保育士確保の取組み【目標】【具体的な方策】【実施手順・体制等】(２)保育士の業務負担軽減の取組み【目標】【具体的な方策】【実施手順・体制等】※保育補助者の雇い上げによる取組みを必ず記載すること。

様式 27 号様式（第２面）(３)保育サービスの向上に係る取組み【目標】【具体的な方策】【実施手順・体制等】

３

申請金額内訳書
区分
年度
人件費

給与諸手当
福利厚生費
年度

人件費

給与諸手当
福利厚生費
年度

人件費

給与諸手当
福利厚生費

合計

支出予定額

内訳

第 28 号様式

保育士資格取得への取組内容保育所等名
代表者氏名
１

申請日以前に貸付の対象となる保育補助者を雇い入れている保育所で、既に実施している保育士資格の取得への取組内容を具体的に記入してください。
○○

○

２

現在雇用している保育補助者が資格取得後、別の補助者を雇用する具体的計画を記入してください。
（雇用時期、人数等）○○○

第 29 号様式

保育士及び保育補助者数確認表
１
No

年月現在（申請日現在の状況を記入してください。）

保育士の氏名

１ヶ月の勤務時間

No

1

122

3

34455667788

計

①・・・

保育補助者の氏名

計

１ヶ月の勤務時間②・・・（１）保育士の常勤職員数（ ① の 数 字 ）（常勤職員の１か月の勤務時間）時間 ÷(少数点第１位四捨五入)

人・・・Ａ

時間 ＝

（２）保育士補助者の常勤職員数（ ② の 数 字 ）（常勤職員の１か月の勤務時間）時間 ÷２年No

保育士の氏名人・・・Ｂ

時間 ＝月現在（１の前年同月の状況を記入してください。
）
１ヶ月の勤務時間

No1122334455667788

計(少数点第１位四捨五入)③・・・

保育補助者の氏名

計

１ヶ月の勤務時間④・・・（１）保育士の常勤職員数（ ③ の 数 字 ）（常勤職員の１か月の勤務時間）時間÷

(少数点第１位四捨五入)

時間 ＝

人・・・Ｃ

（２）保育士補助者の常勤職員数（ ④ の 数 字 ）（常勤職員の１か月の勤務時間）

時間÷
※
※

(少数点第１位四捨五入)

時間 ＝Ａ≧Ｃ 及び Ｂ≧Ｄとなっていること。
添付書類
・算定対象の保育士の保育士証の写し・入社年月日及び在籍状況が分かる資料（雇用保険の被保険者台帳照会の写し等）

人・・・Ｄ

第 30 号様式

保育士の平均勤続年数計算表
氏名

勤続年数

合計年÷
（保育士全員の人＝（保育士の人数）

年（平均勤続年数）勤続年数合計）※１年未満切り捨て○添付書類
・算定対象の保育士の保育士証の写し・入社年月日及び在籍状況が分かる資料（雇用保険の被保険者台帳照会の写し等）

年

月

年

月

年月

年

月

年

月

年

月

年

月

年月

年

月

年月

第 33 号様式

保育補助者実習等修了証明書

年月日

社会福祉法人 高知県社会福祉協議会 会長 様

以下の者については、「保育補助者雇上費貸付事業実施要領」に規定する「保育に関する 40 時間以上の実習を受けた者又はこれと同等の知識及び技能があると高知県社会福祉協議会長が認める者」として、保育に関する実習等を修了し、平成 30 年９月 13 日付け事務連絡に記載された実習内容について、知識・技能等を充分に身につけた保育補助者であると認めます。

実習等修了者

氏名記〈実習等で修了した内容〉
１．保育所の役割
２．子どもの発達
３．保育の基本
４．乳幼児の発達と心理
５．乳幼児の食事と栄養
６．小児保育７．心肺蘇生法
８．安全の確保とリスクマネジメント
９．保育所の職業倫理と配慮事項
10.特別に配慮を要する子どもへの対応

年月日
証明者名

※証明者は保育補助者にかかる実習等の責任者や施設長であること㊞

個人情報の取り扱いについて（同意書）「個人情報の取扱い説明書」及び「個人情報取扱事務概要説明書」をお読みいた
だき、次の各項目について、理解・同意していただける場合にはチェックを入れ、署名・捺印をして下さい。

☐私は、「個人情報の取扱い説明書」及び「個人情報取扱事務概要説明書」により、貴会における個人情報の取扱いについて理解しました。

☐

私は、修学資金等の利用に伴い、申込書などの提出書類に記載した個人情報について、「個人情報の取扱い説明書」及び「個人情報取扱事務概要説明書」並びに高知県社会福祉協議会の規則に基づいて取り扱われることに同意します。

年月日

申請者 氏名

親権者 又は未成年後見人

印

氏名

印

連帯保証人 氏名印

連帯保証人 氏名印