介護サービス第三者評価事業

様式７アドバイス・レポート
平成２５年３月２１日
平成２４年１１月２２日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた
老人保健施設アールそせい につきましては、第三者評価結果に基づき、下記の とお りアド バイ スをい たし ます ので、今後の 事業所 の運 営及び サー ビス の提供に役立ててください。
記（通番7 管理者等による状況把握）
運営規程、職務権限に管理者の役割が明文化されています。管理者 は、14ある ほとん どの委 員会、会 議 に出席し て現場職員と意見交換を行い、現場の状況把握に努めると同時に、直接 指示が できる 体制を 整備し ておられ ま した。ま た、
毎日朝食 前に利 用者や 職員の 様子を みてフロ ア を回り、挨拶すること を日課 にされ ている と伺い ました。管 理者の姿 勢は職員に引 き継が れて 、利用 者や家 族と職 員、職 員同志の コミュニケー ション がよく、意見交 換を大 切にす る 職場の風 土が現場の様子から伝わってきました。
（ 通 番 11 労 働 環 境 へ の 配 慮 ） （ 通 番 12 ス ト レ ス 管 理 ）特に良かった点とその理由(※)

職員（医 師、看護師 、事務 など全 ての職 種）が 、仕事と 家事を両立 させ安 心して 働き続 けられ る職場を 目 指し、院 内保育園が設 置され ていま す。管理者 は、「人を 支 える仕事 をする職員は 、自 分自身 が幸せ でなけ ればな らない 。職場 には安心して働 ける環 境を用 意する 責任が ある 。」と考 えておら れ、福利厚生が充実していました。
慰安旅行、各 種クラ ブ活動 等を実 施し、職員 の メンタル ケ
アにも力 を入れ、悩 み対策 として 法人精 神科の 受診、顧問弁護士への無料相談が行われていました。
（ 通 番 21 多 職 種 連 携 ）併設病院 の地域 医療連 携室を 通して、２つの 老 人保健施 設と病院の 連携会 議を毎 週１回 行い、 利用者の 状 況を把握 し、必要時に は速や かな入 退院、入 退所が できる よ う協議さ れています 。医学的 管理の 下で 、看護 、介護 、リ ハ ビリテー ショ
ン、栄養課、介護支援 専門員、支援相 談員が 連 携したチ ーム
による自 立支援 は利用 者や家 族の安 心につな が り、高く 評価される事項です。

介護サービス第三者評価事業（ 通 番 14 地 域 へ の 貢 献 ）以前は施設長が地域団体の依頼で介護教室等の講演等をされてい ました 。現 在、事業所 として 専門的 な 技術講習 会や講演会、地域に向 けた介 護相談 等は実 施され て いません でした。
（ 通 番 22 業 務 マ ニ ュ ア ル の 作 成 ）特に改善が望まれる点とその理由(※)

各部門で 基準と なる業 務手順 、お よび 、必要 な 各種業務 マニュアルは完備されていました。マニュアルの見直しは会議、委 員会で 必要に 応じて 行われ ていま したが 、更新 基準が定められ ておら ず、定期的 な見直 し・改訂が な されてい ませんでした 。そ のため 、現 在実践 されて いる内 容 に即して いない部分も あり、 定期的 に見直 しをさ れること が 望まれま す。
（ 通 番 38 評 価 の 実 施 と 課 題 の 明 確 化 ）家庭的な 関わり で利用 者・家族 から日 常的に 意 見等を聞 き取り、対応 の内容 も丁寧 に記録さ れてい ました 。また、毎年満足度調 査も実 施され ていま す。自己評 価につ いては 、各部門、委員 会で半期 毎に目 標に沿 ったサ ービス 提 供が実施 できているか 検討さ れてい ますが、各職員 による 自 己評価は 実施されていませんでした。

老人保健 施設ア ールそ せいの 母体で ある蘇生 会 総合病院 は、昭和47年 に現在 の京都 市伏見 区に移 転し、昭 和63年に総合 病院認可を受 け、急性 期病棟、回 復期リ ハビリ 病棟 、慢性期病 棟を備えて総 合的な 医療を 施設内 で行い、長年に 渡 り地域の 中核病院としての役割を担って来られました。
平成4年 、病 院に併 設して開 設され たアー ルそ せいは 、3つ のＲ（Ｒich：豊かで ゆとりが あるこ と、Ｒecovery：回 復して元気になる こと、Ｒefresh：さ やわか な気分 にな ること）を 施設理念とし ていま す。病気 の治療 は終了 したも の の直ぐに は退院できない 高齢者 を対象 に、医 学的管 理の下 で、看護、介護、リハビリテ ーショ ン、栄養 課、介護支 援専門 員、支援相談 員が連携し、チームによる心身の自立支援が展開されています。

具体的なアドバイス

建物 は広 々と して 光が よく 入る 構造 で、 5階 か らは 京都 の山々や街並 みの景 色を眺 めるこ とがで きます 。ま た、園 芸や家 庭菜園を楽 しめる スペー スもあ り、園芸 クラブ の 活動に活 用されていまし た。他に も、ハンド マッサ ージや 足浴 をはじめ、メイクを楽し む化粧 クラブ 、歌 や楽器 演奏 、リズ ム に合わせ て身体を動かし 心身の 機能回 復を図 る音楽 療法等も 毎 月行われ 、余暇の充実に努力されていました。
定員 は短 期入 所療 養介 護を 含め て140名 で、20名の 通所 リハビリテー ション も併設 されて います。地域の 利 用希望者 の要望に応 えた いと 、平 成9年 に定 員90名 で開 設さ れ た第 ２ア ールそせいとと もに、ス ムーズ な自宅 復帰を 目標と し てリハビ リにも力を入れ 、多職種 の専門 性を活 かした サービ ス を目指し ておられました。
以下、今回の評価で気付いた点を記載します。

介護サービス第三者評価事業

・前回 の第三 者評価 結果を 受け 、職員 休憩室 に マッサー ジチェアを設置 する等、施設全 体で環 境整備 や業務 改 善に取り 組まれた結果が伺えました。
・看護、介 護、リハビ リテー ション 、栄 養課 、介 護支援専 門員、支援相談 員が連 携し、各専門 性を活 かした ケア に取り組 まれています。各部門会 議が整 備され、部門別 の課 題達成に 向けた取り組 みも行 われて います 。多職 種の専 門性 とチーム ケアの組織力 を活か して、今後は 地域住 民や病 院利 用者が参 加できるよう な取り 組みを 企画さ れては いかかで し ょうか。広いリハビリ ルーム を活用 して体 験を呼 び掛ける 、講習会を するなど、現在 の活動の なかか ら始め られる と、事 業所への 理解にもつながると思われます。
・マニ ュアル の内容 は詳細 で、関連情 報の収 集 もされて いました。しかし、改 訂され た記録 がない マニュ アル もいくつ かありました 。委員 会会議 議事録 でその 都度必 要な 対応策が 示されている ことは 確認で きまし たが、業務手 順で あるマニ ュア
ルを適切 に更新 される 必要性 があり ます。優 先 順位を決 め、委員会を 活用す るなど して計 画的に 毎年見直 し 、変更点 がない場合で も改訂 日を記 載する ことが 望まれま す 。マニュ アルの他にも、理念や 職員心 得、関連 法令等 が記載 された「職 員ハンドブック」が作成され、有効に活用されていました。
・毎年 、利用者ア ンケー トを実 施して 分析後 は 結果公表 もされています。
部門毎 、委員会 毎に目 標に沿 ったサ ービス 実 施状況に ついての評価も 行われ ていま す。今後は 、職 員アン ケ ートなど 各職員の声が収集できるような取り組みも加えて行われてはいかかでしょうか。会議等では出ない声もみえてくると同時に、各職 員にとっ ても事 業およ び自分 につい て の振り返 りにつながると考えます。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2650980010

事業所名

老人保健施設アールそせい

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人保健施設
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護、通所リハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

2013年2月15日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営1 責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA1）理念を職員の名札および職員ハンドブックに記載して意識啓発をしている。家族会において利用者や家族にも周知している。
2）各部門会議、各委員会で挙がった意見を管理者会議で検討している。ほとんどの委員会、会議に管理者が出席し、現場職員との意見交換を軸に意志決定される体制が議事録から確認できた。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定
業務レベルにおける課題の設定

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実3 に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に4取り組んでいる。

AAAA3）法人の事業方針・行動計画を基に、事業所の中長期計画・単年度計画が策定されている。
4）部門毎に単年度目標を明確にして、主任・副主任を中心に半期毎に評価・改善している。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5 遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA5）職員ハンドブックに必要な法令を記載し、全職員に法令遵守の意識向上を図っている。またインターネットでいつでも調べられる体制を整備している。
6，7）運営規程、職務権限で管理者の役割が明文化されている。管理者は、ほとんどの委員会、会議に出席して現場職員と意見交換を行い、直接指示ができる体制が整備されている。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や9 技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

AA

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

AA

小項目自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成

8）事務局で有資格者等の人員配置の把握・検討を行い、資格取得に関する情報提供をしている。
9）「プリセプター制度」を導入し、先輩職員が新人職員をサポートすることで互いに学び合い、「気づき」を促す研修体制を整備している。
10）実習指導マニュアルを整備し、実習指導者を３人に増やし、受け入れ体制を強化して多職種の実習を受け入れている。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

AA

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、12
心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＢA11）院内保育園を設置して働きやすい職場を目指している。「勤怠管理システム」
を導入して有給取得率等、勤務状況を常時確認している。
12）慰安旅行、各種クラブ活動等を実施して職員のメンタルケアに力を入れ、悩み対策として顧問弁護士への無料相談等を行っている。前回の第三者評価結果を受け、職員休憩室にマッサージチェアを設置する等の環境整備が行われていた。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目AABB13）事業所の情報はパンフレットやホームページで公表し、広報誌は毎月発行している。また、１階フロントに地域の介護資源等の情報提供コーナーを設置している。
14）施設長が地域団体の依頼で介護教室等の講師をしてこられたが、現在、事業所として地域に向けた介護相談等は実施されていない。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

15）わかりやすく工夫されたホームページやパンフレットを通じ、事業所の情報提供を行っている。支援相談員が日曜日以外は出勤して、利用者や家族が相談しやすい体制である。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用内容・料金の明示
16
者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明A

A16）料金等の具体的な情報は重要事項説明書、契約書で説明し、利用者の同意を得ている。後見人との契約事例も確認できた。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

AA

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利利用者・家族の希18
用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重

A

A

専門家等に対する意見照会

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

AA個別援助計画等の見直し

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

AA

アセスメントの実
施1717）サービス担当者会議に於いて、多職種の専門的な観点から独自の様式を用いたアセスメントが行われている。
18）「ケアプラン実施評価表」に基づき、利用者ニーズを尊重した計画が策定されている。
19）医師、看護職員、介護職員、理学療法士等、各専門職の意見が反映された個別援助計画書を確認した。
20.）看護・介護職員によるモニタリングを毎月実施して利用者の状態変化を把握し、個別援助計画は3ヶ月毎に見直している。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21）併設医療機関の地域医療連携室を通して、2つの老人保健施設と病院の連携会議を週1回行い、利用者の状況を把握し、必要時には速やかな入退院、入退所が出来るよう協議している。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）
業務マニュアルの22 が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支作成援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、る記録と情報の保 23管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を利用者の家族等
25行っている。との情報交換

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

A

A

AA

22）各部門で基準となる業務手順、および、必要なマニュアルが完備されていた。
マニュアルの見直しは、会議や委員会で必要時に行われているが、更新基準が定められていなかった。
23）個別援助計画に基づいたサービス提供記録を確認した。個人情報保護規程を策定し、重要事項説明書にも記載され開示請求に備えているが、保管・廃棄等取扱担当者の明記が確認できなかった。
24）カンファレンスは多職種間で週2回実施され、利用者の状況把握に努めている。
看護・介護記録および会議記録を回覧して情報を共有している。
25.）毎月、広報誌ブリュッケ『架け橋』を、各利用者へのコメントを添えて家族に届けている。家族会は春秋の外出を含め年4回実施され、利用者や家族とのコミュニケーションを大切にしている。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA（評価機関コメント）

26）各部署に感染防止対策マニュアルが設置され、最新の関連情報を常に職員に提供している。感染防止対策委員会により、6月に食中毒、12月にノロウイルス等の研修が全職員対象に実施されていることを記録で確認した。
27）業務環境委員会を中心に、施設内は整理整頓され清潔に保たれていた。各階に空気清浄機が設置され、排泄介助時には、蓋付きペール、消臭スプレーを使用して消臭対策等も積極的に行われていた。

(7)危機管理
事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルが事故・緊急時等の28あり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応AA発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

AA

事故の再発防止等2928）消防訓練は夜間、地震後火災の想定で年2回行われている。水・非常食等の備蓄を確認した。「地域相互応援協定書」や「給水に係る協定書」が整備されており、地域の防災訓練にも参加している。
29）事故防止対策委員会を設置し、事故防止対策マニュアルを基に、事故原因の分析や事故防止の検討を行っている。ヒヤリハットの小型メモを活用して、事故を未然に防ぐためにＫＹＴ（危険予知トレーニング）の検討を行っている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重30

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。

AA

プライバシー等の保護31

利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。

AA

利用者の決定方
法

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

30，31）「倫理規定」、「職業倫理」を設け、職員ハンドブックに要点を掲載するとともに、研修を通じて、人権およびプライバシーを保護・尊重したサービス提供の姿勢を徹底させている。
32）高度な医療的管理が必要とされるケースを除いて、入所判定会議に於いて公平な判定が行われている。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

第三者への相談機会の確保

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＢＢ33，34）１階談話コーナーに設置された意見箱、また直接聞き取った意見・苦情等には、事務・相談員が迅速に対応している。その後サービス評価委員会で対策を検討し、開示も行っている。
35）苦情相談窓口は重要事項説明書や掲示物に記載して周知を図っている。介護相談員等の受け入れはしていない。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

質の向上に対する検討体制

37

評価の実施と課題の明確化

38（評価機関コメント）

A

A

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。

AA

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

ＢＢ

36）満足度調査を毎年行い、課題を明確にし、各部門で対策を検討している。結果はエレベーター等に開示している。
37）施設長が出席するサービス評価委員会、管理者会議でサービスの質の向上に係る検討を行っている。改善策は各部門責任者から全職員に申し送りされる体制が整備されている。
38）各部門、委員会で半期毎に目標に沿ったサービス提供が実施できているか評価を行っているが、各職員による自己評価等は行われていない。