寄 稿

続・「わからない」から始めるヘルスケア
（その２）
あおやま

青山

たつふみ

竜文

株式会社日本政策投資銀行設備投資研究所 上席主任研究員

各種のヘルスケアにおける課題につき、前回の連ニックという医療機関についていえば、初期的には載では「課題の明確化、対応によるプラスマイナス「もの忘れ外来」などでの対応となり、入院を要すの明示、議論を通じたコンセンサスの醸成、事例のるような状況であれば「認知症治療病棟」が存在し開示」を行っていく必要性を述べましたが、今回かます。また、各都道府県に「認知症疾患における鑑ら具体的な話に入っていきます。

別診断・地域における医療機関等の紹介・医療相談

最初に認知症対策を取り上げます。認知症対策はなど」を行う専門医療機関として2008年から認知症長い時間をかけて対策が練られてきており、緻密に疾患医療センター（477ヵ所（2020年２月時点））が制度が出来上がっていますが、その流れを参照しな設置されています。このほかにも認知症看護に関すがら、KPI と質の議論を当てはめてみます。

る専門性の高い看護師の養成などがスタートしてお１．認知症の現況り、2022年８月時点では全国1,990名がその資格を有しています。

日本における認知症の患者数は厳密な特定が難し患者調査（厚生労働省）の数字を基に、二つの疾い部分はあるのですが、認知症有病率に基づく算出

病区分（「血管性及び詳細不明の認知症」「アルツハでは2020年時点には602～631万人に上るだろうと推イマー病」）の患者数推移をグラフ化したものが図計１されており、これは全人口に対して５％弱とい１です。患者調査は調査時単月の数字であること、う少なくない数字でした。

入院においてはさまざまな合併症での入院が想定さまた各都道府県でのデータでみると、例えば東京れることから下図で捉えられる数字は限定的です

都では2019年における認知症高齢者の推計が約46万が、意外なことに図１では患者数は横這い傾向で人、その内数として見守りまたは支援が必要な認知す。入院患者数は他の主たる病名での推移を考える

高齢者の推計が約34万人という数字が出ていまと把握しにくく、また外来患者数については需要がす２。尚、ここでいう認知症高齢者とは、日常生活横這いと考えるべきか、もの忘れ外来などの数につ自立度の判定基準（厚生労働省策定）における自立いて医療従事者数がシーリングとなり、伸びにくい度Ⅰ（何らかの認知症を有するが、日常生活は家庭状況となっているか、は確認をしていく必要があり内及び社会的にほぼ自立している）以上を定義してます。

います（日常生活自立度は更にⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ｍと重度が上がっていきます）。

また介護の観点で代表的な施設は介護保険制度制定（2000年）後に拡大された「認知症対応型生活介では、実際に認知症を発症した際、医療や介護の護（以下、グループホーム）」です。その役割は流れはどのような形になるでしょうか。病院やクリ「知的障害者や精神障害者、認知症高齢者などが専「平成29年版高齢社会白書」（内閣府）及び「日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」（平成26年度厚生労働科学研究費補助金特別研究事業）
２
令和元年度認知症高齢者数等の分布調査報告書 東京都福祉保健局高齢社会対策部計画課（令和２年３月）
１

日経研月報 2022.11

【青山竜文氏のプロフィール】㈱日本政策投資銀行設備投資研究所 上席主任研究員
1996年日本開発銀行（現・日本政策投資銀行）入行。2005年米国スタンフォード大学経営大学院留学（経営工学修士）を経て、2006年よりヘルスケア向けファイナンス業務立ち上げに参画し、以降同業務に従事してきた。2021年（一財）日本経済研究所常務理事を経て、2022年より現職。著書に『再投資可能な医療』『医療機関の経営力』（きんざい）。

外来患者数推移（単位：千人）

図１

認知症関連患者数推移

70906080705060

40503040302020

100

入院患者数推移（単位：千人）

10
1996

1999

2002

2005

2008

2011

血管性及び詳細不明の認知症

2014

2017

2020

01996

1999

2002

2005

2008

2011

血管性及び詳細不明の認知症

アルツハイマー病

2014

2017

2020

アルツハイマー病（出所）患者調査（厚生労働省）
図２

認知症関連事業所の利用者数推移（左図：認知症対応型通所介護／介護予防認知症対応型通所介護右図：認知症対応型生活介護／介護予防認知症対応型生活介護）（出所）介護サービス施設・事業所調査（厚生労働省）を基に㈱日本政策投資銀行作成（ヘルスケア業界データブック2021所収）

門スタッフまたはヘルパーの支援のもと、集団で生パラレルである一方、通所介護については施設数が活を行う家のこと」と定義され、現在では全国に直近の2019年では減少していることも、利用者数の13,760施設（2019年）が存在しています。

伸びに影響を与えたものと考えられます。

その後2006年に認知症対応型通所介護や小規模多このほか、介護施設（特養、老健、有料老人ホー機能型居宅介護などを含む地域密着型サービスも創

ム、サ高住など）でも相応の患者が居住しており、設され、認知症対応型通所介護の施設数は3,973施

これは次項でみていきます。

設（2019年）が存在しています。
図２では、そのうちグループホームと認知症対応型通所介護の利用者の推移を示しています。尚、こ２．認知症患者の居所別区分
では実際、認知症の患者はどこに居住しているでこでいう利用者数とは調査月末時点での利用者数としょうか？

なります。グループホームの伸びは施設数の伸びと京都の報告書（脚注２）では調査時に要支援・要介

その観点では、例えば前項で触れた東日経研月報 2022.11

表１

要支援・要介護認定者数（「居所」×「自立度」）（単位：人）認知症 特定施設入医療機関 医療機関 その他のグループ 居者生活介（療養） （療養以外） 施設
ホーム 護適用施設

居宅

指定介護
介護老人
老人福祉
保健施設
施設

介護医療院

Ⅰ以上

285,227

38,334

17,054

2,552

8,975

32,144

8,736

43,722

Ⅱ以上

185,01736,91815,905

2,493

8,803

28,2297,779

33,536

不明

合計

21,225

6,567

464,536

18,146

5,136

341,962

Ⅰ以上：日常生活自立度の判定基準Ⅰ～Ｍ（何らかの認知症の症状がある）
Ⅱ以上：日常生活自立度の判定基準Ⅱ～Ｍ（見守りまたは支援が必要）（出所）
「令和元年度認知症高齢者数等の分布調査報告書」（令和２年３月・東京都福祉保健局高齢社会対策部計画課）p37を基に筆者作成

護認定者数の所在がどこかということを表１のような数字で示しています。

また認知症の難しい部分は、施設等で対応しうる部分と家庭での対応の境目が必ずしも明確ではな

グループホームの利用者数という観点では、人口く、その家庭における対応についても老老介護的局対比で少ない印象がありますが、都下だけで医療機面が増えるなか、どのタイミングで制度・施設等の関に５万人以上入院しているという状況は、図１に活用を行うか、などの判断に苦慮するという点にもおける全国７万人超（１ヶ月間）という数字と比較あるでしょう３。

するとズレも大きく、患者調査の数字に合併症等による入院患者が集計外として多く含まれることがわかります。

３．認知症施策の動向と KPI
ここまでの話は必然的に施策の動向を反映したもま た、 こ こ で 大 き な 数 字 を 占 め る 居 宅 の 比 率のです。現在、施策の柱となっているのは厚生労働（61.4％）については、さまざまな解釈があるでしょ省が策定している「認知症施策推進大綱」です４。

う。筆者の理解は、「かつては居宅にかなりの重きこの中で、図３では１．で述べた事業者に関する施が置かれていた居所が各種制度の設立等により多岐策及び KPI をピックアップします（あくまで大綱に及ぶ形となった」と同時に、「居宅での患者層対のなかの一部であることにご留意下さい）。図３を応も、外来、デイケア、訪問診療・介護などが展開みると、事業者への支援策として人材開発やスムーするなか多様化してきているであろう」というもの

ズな医療・介護サービスの提供に力点が置かれていです。

ることがわかります。

そして、根治が想定される医療行為とは基本的にまたこの大綱等を受け、各都道府県でも独自の施異なること、医療・介護双方に跨がる分野であるこ策・KPI が設定されています５。尚、こうした地域となどから、包括的な KPI の設定や質の評価を行の取組みについては、東京都健康長寿医療センター

うことが難しい領域であることは居所の多様性からや国立長寿健康センターなどにおいて厚生労働省・も想像されます。

老人保健健康増進等事業として行われている各地域

この難しさにも対応して、各市町村による「認知症ケアパス」の作成・周知は施策の柱となっています。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000076236_00002.html
５
尚、地域というレベルでは、総務省「認知症高齢者等への地域支援に関する実態調査－早期対応を中心として－」（令和２年５月）において各認知症疾患医療センターに関して事業内容の評価等についての指摘が為されていることを付言しておきます。
６「認知症医療体制の機能体制の構築に関する先進事例」（東京都健康長寿医療センター）、「認知症初期集中支援チーム活動における地域の社会資源等との連携に着目した事例集」（国立長寿健康センター）
３４

日経研月報 2022.11

寄 稿
図３

認知症施策推進大綱概要の医療・ケア・介護サービス・介護者への支援に関する施策の抜粋

医療・ケア・介護サービス・介護者への支援（具体的な施策）
・早期発見・早期対応、医療体制の整備
・医療従事者等の認知症対応力向上の促進
・医療・介護の手法の普及・開発
・介護サービス基盤整備・介護人材確保
・介護従事者の認知症対応力向上の促進
・認知症の人の介護者の負担軽減の推進（主なＫＰＩ・目標）
・認知症初期集中チームにおける医療・介護サービスにつながった者の割合65％
・市町村における「認知症ケアパス」作成率100％
・BPSD予防に関するガイドラインや治療指針の作成、周知
・BPSD予防のための、家族・介護者対象のオンライン教育プログラムの開発、効果検証（出所）認知症施策推進大綱【概要】（厚生労働省）より抜粋

等の報告６では特徴的なユースモデルを発見するこされ、認知症に対応した人材強化が進められているとが出来ます。認知症対策というのは非常に血のことなどはプロセスの高度化に寄与する要素が大き通った部分がありますので、こうした資料により具いと考えられます。

体的な取組みを見聞することで、施策の展開が実感出来ます。

４．質に関する評価方法

そして「アウトカム」という点では、行動心理学的症候（BPSD）の評価を NPI（Neuro PsychiatricInventory）という面接形式の評価尺度で測定する手法（NPI にも幾つかの種類が存在します）によりこ こ で 第 １ 回 の 質 に 関 す る 評 価 軸（ス ト ラ ク

行い、その症状を確認することなどが実証的に為さチャー・プロセス・アウトカム）に沿って、当該領れており、介入効果等を検証する論文も多く出され域の質の評価の方法をみていきましょう。ています７。介入による BPSD の変化などがどのよ「ストラクチャー」という点では、関連施設や従うに現場レベルで活用されるようになるかは一つの事者（医師、看護師、介護従事者等）の数そのも鍵であり、他の医療行為同様、アウトカム評価の進の、近時施策では認知症疾患医療センターの設置数化が国際的に進展していることは確かです。

や各種の研修回数などの数字が一つの指標となるでまた患者数そのものでは全日本病院協会が発表ししょう。ている「65歳以上の患者における認知症の保有率」「プロセス」、つまりはガイドラインに沿った医療・などもアウトカム指標の一つといえますが、この指介護の提供については、他疾病同様でこれを立証す

標の意味を考えるうえでは予防の観点も重要になっる数字は把握しにくいため、ここでは割愛します。てくるでしょう。「これからの認知症政策2022」（日とはいえ、図３における「認知症初期集中チームに本医療政策機構）では「認知症のリスク因子に関すおける医療・介護サービスにつながった者の割合」

るエビデンスを基にしたリスク低減に関する取り組などは一つの指標になるでしょう。また診療報酬・み拡充の必要性」と述べられています。特に予防と介護報酬が適切に機能しているという前提においていう観点では、科学的な根拠に基づくアクションとは、例えばグループホームにおける適切な人員配置アウトカムの研究が将来的に待たれる部分です（例や看取り・医療ニーズへの対応強化などが随時検討

えば認知症危険因子の研究については脚注８参照）。

７

本人・家族レベルでは「認知症施策のアウトカム指標実用化を推進するための調査研究事業」における成果などにより定められた評価スケールが、認知症介護情報ネットワークの HP に掲載されています。
日経研月報 2022.11

５．事業者の行動原理をどう考えるか？

いうのが一つの方向感になるでしょう。これは医療機関の外来についてもいえるかもしれません。

１．でも触れましたが、患者数や利用者数の動向同時に受け皿自体が多様化している状況（図３）だけをみると医療機関では外来や入院が横這い傾向を考えると、グループホームのような専門的な施設にあり、介護においては通所介護は横這い傾向です

以外において、有料老人ホームやサ高住等の施設自が、グループホームの利用者数は伸びています。しらもしくは（訪問系看護・介護を主体とした）在宅かし、これが実需要の反映なのか、医療・介護従事医療・介護事業者などにより、認知症対応力の向上

者数の制約などによるものかは簡単には判断がしにした医療従事者、介護従事者の雇用が進むことが想くいところです。

像されます。

そして、ここまでの話で抜けているのが事業規模

この場合、認知症以外の分野で体力・収益力を有や収益性です（図４）。収益性については特にグする事業体が事業展開をした結果、人材不足を補う

ループホームで低下傾向にあり、各々の事業規模も効果と人材の争奪になる可能性の双方があります

大きなものではありません（収入額の規模は例えばが、働き手側にとって選択肢があること自体は望ま

右のグループホームで老健の平均値の１／４程度としいところであり、どのような形で専門性の高いスお考え下さい）。

タッフが分散していくかは注意深く見守っていく必

こうした状況下、グループホームや通所介護など専門的な事業者はどのような方向に動くでしょうか。採用しうる人員の制約があることを考えると、要があります。

６．事業者の多様性と質の向上

稼働増よりは現状の稼働のなかで既に発症されてい今回、「わからない」ながらもさまざまな数字をる方々への対応をどう細やかに対応していくか、とみて感じた一番大きな点は、表１で示されている居図４

認知症関連事業所の収支額・収支差率の推移（左図：認知症対応型通所介護／介護予防認知症対応型通所介護
右図：認知症対応型生活介護／介護予防認知症対応型生活介護）（出所）介護事業経営実態調査（厚生労働省）を基に㈱日本政策投資銀行作成（ヘルスケア
業界データブック2021所収）
８

Gill Livingston, Jonathan Huntleyet al: Dementia prevention, intervention, and care: 2020 report of the Lancet
Commission（2020）, THE LANCET
日経研月報 2022.11

寄 稿
図５

認知症における「事業者の行動原理」と「質の評価」の結節点

事業者の行動原理

ストラク
チャー

稼働の増加・維持患者の居所はどこか︖
スタッフは足りているか︖

付加価値の向上

特養、老健、有料老人ホーム、
サ高住他

自宅等

在宅医療・介護

グループ
ホーム他

病院

病院・クリニック
外来

デイケア
研修等による人材育成

スタッフの確保プロセス

ガイドラインに沿った診療提供数

適切な早期対応等

人件費

事業継続における収益基盤確保

アウト
カム

介入による改善予防等踏まえた症例数の低下⇒上記に加え、共生社会の実現／予防も含めた環境整備（出所）筆者作成

所の多様性に起因する現状把握の難しさでした。

能になるでしょう。

「どれくらいの患者に対して、どこで実際に対応をもちろん地域特性により医療機関、施設系介護、し、その増減はどうなのか、それが各都道府県でどグループホーム、デイケア、在宅医療・介護の多寡のようにバランスしているのか」という点の把握がは異なり、各々の機能や対応すべき段階も異なりま思いのほか難しく、現時点でもそれは十分には出来す。そうしたなかで答えは一つではないのですが、ていません。

より良いミックスを模索する必要があります。

その要因の一つは「認知症の患者」の定義にもあ一事業者の行動原理は図５左で示すような形です

ります。その定義を少し細かく記した１．や、入院ので、全体の質向上に寄与するための方法までを考における合併症の示唆をしている２．などはその証えるのは手に余る話です。一方、図５右のストラク左ですが、単純な認定者数が存在するわけではない

チャーに含まれている要素は事業会社が自社の事業ため、グループホーム一つとっても、日本全体の認ポートフォリオを考える際と近いのですが、その判断知症患者の何％が、もしくはその都道府県の患者のの根拠が収益性ではなく、全体のアウトカムである何％がグループホームを活用しているのか、というべき、という点がここでの肝になると思います。地域点を整合的に把握することが難しく、構造全体を把における認知症対応のための適正なポートフォリオ握しにくい部分があります。

がどのように早期対応ひいては症例数の低下等に繋地域全体での質の向上を考えるうえでは、まずそがるか、は今後考えていくべき課題と感じています。の地域全体でどれだけのニーズがあり、またそれに今回は、認知症という非常に大きなテーマを、医応えられる環境が作られているか、を把握すること療従事者・介護事業者と実際の患者という狭い囲みが必要です。一義的には「もの忘れ外来、グループのなかで整理をしました。しかし、この話は当然、ホーム、デイケアなどの数」、「対応しうる医療・介共生という概念に接続し、住みよい地域の指標や予護従事者数」、「各々施設での患者数」といったスト防のあり方に繋がっていくものです。そのことを理解ラクチャー的な側面になりますが、各事業エリアでしたうえで、今回は同一の疾患に対して対応する事どれだけ質の担保ができているかまでわかれば、そ業者が分散的である場合、ボトムアップ的に何を考れらの掛け算を行い、全体の質をみていくことが可えるべきかという観点から思考を巡らせてみました。
日経研月報 2022.11