様式Ａ－10 別紙４（No. 1 ）33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号： 030240

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

プログラム番号

日本内科学会総合内科専門医、日本糖尿病学会専門医、臨床研修指導医養成講習会修了日本内科学会総合内科専門医、日本腎臓学会腎臓専門医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本内科学会認定医、日本血液学会専門医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本内科学会認定医、臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

日本リウマチ学会指導医
日本リウマチ学会専門医、臨床研修指導医養成
講習会修了
日本リウマチ学会専門医、日本内科学会総合内科専門医、臨床研修指導
医養成講習会修了
精神保健指定医、日本精神神経学会精神科専門医、臨床研修指導医養成
講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

有：○
無：×

内科

榛澤

望

災害医療セン 糖尿病・内分泌 14
ター

内科

河﨑

智樹

〇

内科医長

災害医療セン 腎臓内科医長

16

〇

26

〇

10

〇

災害医療セン 膠原病・リウマ 29

〇

ター
内科

関口

直宏

災害医療セン 血液内科部長
ター

内科

伊藤

謙一

災害医療セン

血液内科医師

ター

内科

満尾

晶子

ター
内科

長田

侑

災害医療セン 膠 原 病 リ ウ マ 17
ター

精神科

山下

晃弘

チ内科医長
〇

チ内科

災害医療セン 精神科医長

18

〇

ター
※
※
※
※
※

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

資格等

「担当分野」欄には、様式Ａ－10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。

プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（84 月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No. 2３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030240）

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

プログラム番号

日本内科学会総合内科専門医、日本神経学会神経内科専門医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本内科学会認定医、
日本神経学会専門医、
臨床研修指導医養成講習会修了
日本呼吸器学会専門医、
日本内科学会認定医、
臨床研修指導医養成講習会修了
日本呼吸器学会呼吸器専門医、日本呼吸器内視鏡
学会気管視鏡専門医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本内科学会認定内科医、日本消化器病学会専門医、臨床研修指導医養成講習会修了日本内科学会総合内科専門医、日本消化器病学会
専門医、臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

1.プログラム責任者

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

有：○
無：×

内科

大林

正人

災害医療セン 第一外来部長

22

〇

ター
内科

古木

美紗子

災害医療セン 脳 神 経 内 科 医 15
ター

内科

上村

光弘

〇

師

災害医療セン 統括診療部長

34〇

災害医療セン 呼 吸 器 内 科 医 14

〇

ター
内科

山名

高志

ター
内科

佐々木 善浩

災害医療セン 消 化 器 内 科 医 22
ター

内科

板倉

潤

師

長

災害医療セン 消 化 器 内 科 医 28
ター

〇

長

〇

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

資格等

※
※
※
※

4.臨床研修指導医「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030240

3）

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

プログラム番号

日本内科学会総合内科専門医、日本消化器病学会
消化器病専門医、臨床研
修指導医養成講習会修了
日本内科学会総合内科専門医、日本循環器学会循
環器専門医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本内科学会総合内科専門医、日本循環器学会循
環器専門医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本内科学会総合内科専門医、日本循環器学会循
環器専門医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本内科学会認定内科医、臨床研修指導医養成
講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

日本内科学会総合内科専門医、日本循環器学会専
門医、臨床研修指導医養成講習会修了国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

有：○
無：×

内科

大野

志乃

災害医療セン 消 化 器 内 科 医 26
ター

内科

清水

茂雄

〇

長

災害医療セン 第一病棟部長

36〇

災害医療セン 循 環 器 内 科 医 24

〇

ター
内科

佐々木 毅

ター
内科

大野

正和

災害医療セン 循 環 器 内 科 医 25
ター

内科

榊原

温志

山下

周

〇

長

災害医療セン 循 環 器 内 科 医 17
ター

〇

長

災害医療セン 循 環 器 内 科 医 13
ター

内科

長

長

〇

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

資格等

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030240

4）

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

プログラム番号日本小児科学会小児科専
門医、小児循環器専門医、臨床研修指導医養成
講習会修了
小児科専門医、臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

日本外科学会専門医、
日本消化器病学会専門医、臨床研修指導医養成
講習会修了
日本外科学会指導医、
日本消化器外科学会専門医、臨床研修指導医養成
講習会修了
日本外科学会外科専門医
日本消化器外科学会専門医、臨床研修指導医養成
講習会修了
日本外科学会認定医・専門医、日本消化器外科学
会指導医、臨床研修指導
医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

3.研修実施責任者

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

有：○
無：×

小児科

松浦

優子

災害医療セン 小児科医長

24

〇

14

〇

37

〇

ター
小児科

古川

陽介

災害医療セン 小児科医師
ター

外科

伊藤

豊

災害医療セン 副院長
ター

外科

若林

和彦

災害医療セン 消化器・乳腺外 34
ター

外科

寺西

宣央

外科

山崎

慎太郎

科部長

災害医療セン 消化器・乳腺外 23
ター

〇

科医長

災害医療セン 消化器・乳腺外 29
ター

〇

科医長

〇

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

資格等

※
※
※
※

4.臨床研修指導医「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030240

5）

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

プログラム番号日本外科学会外科専門医、日本消化器外科学会
消化器がん外科治療認定
医ｍ臨床研修指導医養成
講習会修了
日本外科学会外科専門医、日本消化器外科専門医、日本消化器病学会専門医、臨床研修指導医養成講習会修了日本外科学会外科専門医
日本消化器外科学会消化器外科専門医、臨床研修
指導医養成講習会修了
日本外科学会外科専門
医、臨床研修指導医のための教育ワークショップ修了
日本救急医学会専門医、
臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

日本外科学会外科専門
医、臨床研修指導医養成
講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

有：○
無：×

外科

増渕

麻里子

災害医療セン 消化器・乳腺外 18
ター

外科

渡部

愛

外科

高橋

深幸

楊

昌洋

救命

長谷川 栄寿

救命

井上

和茂

〇

ター部長

災害医療セン 救 命 救 急 セ ン 14
ター

〇

科

災害医療セン 救 命 救 急 セ ン 26
ター

〇

科医師

災害医療セン 消化器・乳腺外 13
ター

〇

科医長

災害医療セン 消化器・乳腺外 15
ター

外科

科医長

災害医療セン 消化器・乳腺外 19
ター

〇

ター医長

〇

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

資格等

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030240

6）

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

プログラム番号日本外科学会専門医、日本救急医学会救急科専門医、臨床研修指導医養成
講習会修了
麻酔科専門医、総合内科
専門医、救命科専門医、集中治療専門医、臨床研修
指導医養成講習会修了
救急科専門医、集中治療
専門医、臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医〇

救急科専門医、日本外科学会外科専門医、臨床研
修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

31〇

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

26〇

日本整形外科学会専門医、日本整形外科学会脊椎脊髄病認定医、臨床研
修指導医養成講習会修了
日本形成外科学会専門医、日本熱傷学会専門医
臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

年数

有：○
無：×

救命

米山

久詞

災害医療セン 救 命 救 急 セ ン 17
ター

救命

高田

浩明

救命

辛

紀宗

救命

小崎

良平

外科

松崎

英剛

〇

ター医師

災害医療セン 救 命 救 急 セ ン 12
ター

〇

ター医長

災害医療セン 救 命 救 急 セ ン 10
ター

〇

ター医長

災害医療セン 救 命 救 急 セ ン 14
ター

ター医師

災害医療セン 第二外来部長
ター

外科

藤原

修

災害医療セン 形成外科医長
ター

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

資格等

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030240

7）

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

プログラム番号〇脳神経外科学会専門医、
臨床研修指導医研修修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

2.副プログラム責任者〇

日本脳神経外科学会脳神経外科専門医、日本救急医学会救急科専門医、臨床研修指導医研修修了
日本脳神経外科学会脳神経外科専門医、臨床研修
指導医研修修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医〇

日本脳神経学会専門医
臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医〇

日本脳神経外科学会専門医、日本救急医学会専門
医、臨床研修指導医養成
講習会修了
日本外科学会外科専門医、日本胸部外科学会呼吸器外科専門医、臨床研
修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

年数

有：○
無：×

外科

早川

隆宣

災害医療セン 第二病棟部長

31

ター
外科

八ツ繁 寛

災害医療セン 脳 神 経 外 科 医 27
ター

外科

重田

恵吾

ター
外科

住吉

京子

正岡

博幸

外科

宮内

善広

長

災害医療セン 脳 神 経 外 科 医 42
ター

長

災害医療セン 呼 吸 器 外 科 医 25
ター

〇

長

災害医療セン 脳 神 経 外 科 医 25
ター

外科

長

災害医療セン 脳 神 経 外 科 医 25

長

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

資格等

〇

※
※
※
※

4 臨床研修指導医「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No.
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030240

8）

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

外科

木村

尚子

15

〇

日本胸部外科学会呼吸器
外科専門医、臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

災害医療セン 心 臓 血 管 外 科 30〇

日本外科学会外科専門医、心臓血管外科専門医、
臨床研修指導医養成講習会修了
日本皮膚科学会認定皮膚科専門医、臨床研修指導
医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

日本泌尿器科学会泌尿器
科専門医、日本泌尿器科学会泌尿器科指導医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本泌尿器科学会泌尿器
科専門医、臨床研修指導
医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

日本産科婦人科学会産婦 国立病院機構災害医療セン
人科専門医、日本周産期・ ター卒後研修プログラム
新生児医学会・周産期専 030240402
門医、臨床研修指導医養成講習会修了4.臨床研修指導医

災害医療セン 呼吸器外科
ター

外科

大井

啓司

ター
外科

宮崎

安洋

医長

災害医療セン 皮膚科医長

29

〇

25

〇

10

〇

27

〇

ター
泌尿器科

野田

冶久

災害医療セン 泌尿器科医長
ター

泌尿器科

宮川

昌悟

災害医療セン 泌尿器科
ター

産婦人科

長野

宏史

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

災害医療セン 産婦人科医長
ター

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No. 9 ）３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030240

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

産婦人科

村瀬

隆之

36

〇

日本産科婦人科学会産婦人科専門医、臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

災害医療セン 耳 鼻 咽 喉 科 医 13〇

日本耳鼻咽喉科学会耳鼻咽喉科専門医、臨床研修
指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医〇

日本医学放射線学会認定医、日本医学放射線学会
放射線診断専門医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本集中津亮医学会集中治療専門医、日本救急医学会専門医、臨床研修指導医養成講習会修了日本麻酔科学会指導医、
日本緩和医療学会暫定指導医、臨床研修指導医養成講習会修了日本病理学会病理専門医、日本臨床細胞学会細
胞診専門医、臨床研修指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

災害医療セン 産婦人科医師
ター

耳 鼻 咽 喉 大野

慶子

科
放射線科

ター
一ノ瀬 嘉明平木咲子

長災害医療セン 放 射 線 診 断 科 19
ター

放射線科

医長

災害医療セン 麻酔科

12

〇

32

〇

17

〇

ター
麻酔科

窪田

靖志

災害医療セン 手術部長
ター

麻酔科

片山

あつ子

災害医療セン 麻酔科
ター

※
※
※
※

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

様式Ａ－10 別紙４（No. 10）３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030240

臨床研修病院の名称：独立行政法人国立病院機構災害医療センター

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

プログラム番号日本病理学会病理専門医、日本臨床細胞学会細
胞診専門医、臨床研修指導医養成講習会修了
日本外科学会外科専門医
日本呼吸器外科学会呼吸器外科専門医、臨床研修
指導医養成講習会修了

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

国立病院機構災害医療セン
ター卒後研修プログラム
030240402

4.臨床研修指導医

有：○
無：×

臨床検査科

平野

和彦

(総合診療部)22〇

災害医療セン 総 合 診 療 科 医 29

〇

ター

CPC

内科

災害医療セン 臨床検査部長

原

英則

ター

長

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医
（指導医）

資格等

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入
すること。
）
。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。
）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）
・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。