2023年9月1日発行（第23巻2号）

評価機構

20239 月号

NEWS LETTER
特 集

歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業の運用開始

人の安心、医療の安全 JQ

特 集

歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業の運用開始
医療事故防止事業部部長
係長

坂口 美佐
三輪 一真

１．はじめに医療事故防止事業部は、医療機関を対象とした医療事故情報収集等事業と、薬局を対象とした薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営しています。いずれの事業も医療安全の推進を目的として、事例を報告いただき、分析して広く情報提供を行っています。情報を匿名化し、懲罰的な取り扱いをしないなど、報告しやすい環境の中で多くの事例を収集しており、全国における医療安全確保に向けた仕組みとして定着が進んできました。
この度、これらの事業に加え、新たに歯科診療所を対象とした歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業の運用を開始することとなりましたので紹介します。
＜医療事故防止事業部が運営する事業＞
医療事故情報収集等事業
医療機関から医療事故情報／ヒヤリ・ハット事例を収集・分析・提供

1HZ

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業

保険薬局から歯科診療所からヒヤリ・ハット事例をヒヤリ・ハット事例を収集・分析・提供

収集・分析・提供

医療安全に有用な情報を共有

医療事故の発生予防・再発防止の推進

2

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2023 年 9月

1．事業の目的
歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業
歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業は、医療安全対策の一層の推進を図ることを目的としています。全国の歯の運用開始

科診療所からヒヤリ・ハット事例を収集し、分析して広く提供することで、医療安全対策に有用な情報を共有することができ、医療事故やヒヤリ・ハットの発生予防・再発防止につながります。

２．経緯

2017年度、歯科分野の医療事故やヒヤリ・ハット事例の収集・分析を行う事業として、本事業
医療安全対策に有用な情報を共有の前身となる「歯科医療事故情報収集等事業」が厚生労働省により開始されました。システム構
築および保守・運用、データの収集・分析、評価などは日本歯科医師会によって運営されました。

医療事故やヒヤリ・ハットの発生予防・再発防止2018年度、同事業は、本事業部が運営する医療事故情報収集等事業との統合を含めた見直しが●情報は匿名化して取り扱う●懲罰的な取り扱いはしない

行われ、2019年度には、歯科医療機関よりヒヤリ・ハット事例を収集する「歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業」として事業を構築する方向となりました。2020年度には、厚生労働省より、「歯科2．事業の意義ヒヤリ・ハット事例収集等事業 実施要綱」が示されるとともに、日本医療機能評価機構が事業の運営主体となることとなりました。
全国の歯科診療所を対象に事例を収集するため、自施設では経験したことのないような事例を共有することが本事業部では、2021年度に歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業検討会議を開催し、報告項目できます。他の歯科診療所のヒヤリ・ハット事例を知ることにより、同様の事例が発生することがないよう、あや事業運営の骨子を検討しました。2022年度より、システムの構築や実施体制の検討など運用
らかじめ防止対策を講じることや、他の歯科診療所ではどのような改善策を立てているか参考にすることができ開始に向けた準備を進め、2023年10月より歯科診療所の参加登録および事例の収集を開始すます。
ることとなりました。

3．事業の対象

３．事業の概要

本事業の対象は、歯科診療所です。
（１）事業の目的

全国の歯科診療所から収集したヒヤリ・ハット事例を集計・分析し、その結果を広く歯科診療

4．事業の流れ所や国民へ提供することを通じて、歯科医療における医療安全対策を推進することを目的としています。
本事業では、参加いただいている歯科診療所から報告されたヒヤリ・ハット事例を集計・分析し、「報告書」や「事例検索」などにより本事業のホームページ（https://www.med-safe.jp/dental/）で公表します。
＜事業の流れ＞Dental Clinic

Dental Clinic

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

歯科診療所
ヒヤリ・ハット事例
歯科診療所で発生した事例〈事例の概要〉・歯科治療・処置・薬剤・処方・医療機器（機械・器具）
・検査・歯科技工

国

運営委員会

Web報告
①選択項目
②記述項目
事例の内容
背景・要因
改善策

民

歯科診療所
総合評価部会

病院

事務局

関係学会・団体
行政機関

報告書など

事例検索

1

歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業

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2023 年 9月

3

（２）対象医療機関
本事業に参加を希望する歯科診療所（３）参加登録の受付および事例の報告開始日
2023年10月1日（４）ヒヤリ・ハット事例として収集する情報の範囲
ヒヤリ・ハット事例として収集する情報の範囲は以下の通りです。
①医療に誤りがあったが、患者に実施される前に発見された事例②誤った医療が実施されたが、患者への影響が認められなかった事例または軽微な処置・治療を要した事例。但し、軽微な治療とは、消毒、湿布、鎮痛剤投与等とする。
③誤った医療が実施されたが、患者への影響が不明な事例（５）収集する事例
歯科診療所で発生した以下のような事例について報告していただきます。
○歯科治療・処置に関する事例○薬剤・処方に関する事例○医療機器(機械・器具)に関する事例○検査に関する事例○歯科技工に関する事例

等（６）事例の報告方法
事例は、インターネット回線を通じ、Web上の専用画面から報告いただきます。
（７）報告項目事業に参加いただいた歯科診療所に、歯科に特化した以下の項目について報告いただきます。
○歯科ヒヤリ・ハット事例の概要に関する情報○患者に関する情報○事例にかかわったスタッフに関する情報○歯科ヒヤリ・ハットの概要○発生状況・内容に関する情報○事例の内容に関する情報（８）事例の集計・分析
事例を集計・分析した結果については、情報を匿名化したうえで、事例検索や報告書等により公表します。いずれも2024年3月末に公表を予定しています。

4

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2023 年 9月

歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業の運用開始

本事業に関する情報は、ホームページ（https://www.med-safe.jp/dental/）からご覧いただ
けます。そのほか、パンフレットやリーフレットを作成し、ご案内しています。
＜ホームページ画面＞＜事業パンフレット＞＜事業案内リーフレット＞
2023年10月1日より歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業がスタートします。
厚生労働省補助金事業

歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業
事業のご案内

Ⅰ

事業の概要

Ⅱ

報告内容

Ⅲ

参加方法

Ⅳ

報告方法

歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業は、歯科医療における医療安全の推進を目的とした事業です。
本事業は歯科診療所を対象としています。ヒヤリ・ハット事例を広く共有することにより、自院で経験したことのないような事例を知ることができ、あらかじめ防止対策を講じることや、他院ではどのような改善策を立てているか参考にすることができます。

事例の報告

Dental Clinic

Dental Clinic

事業への参加

歯科診療所

歯科の医療安全推進

事例の集計・分析
日本医療機能評価機構

情報の提供
本事業は、多くの歯科診療所のご参加と事例のご報告が重要です。
みなさまのご協力をお願い申し上げます。
1

参加登録・事例報告の流れ
12

4

ホームページの「参加登録」より仮登録
参加登録申請書の郵送

3

事務局の確認後、登録完了

4ホームページの「事例報告システム」より事例の報告※2023年10月より参加登録および事例報告が可能になります。
事業の詳細はホームページをご参照ください

https://www.med-safe.jp/dental/
2023年7月

公益財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部
歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業 事務局 TEL：03-5217-2323（ 平日9：30-17:30）

４．おわりに
このたび、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に加えて、新たに歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業の運用を開始することとなりました。歯科に特化した報告システムで事例を収集し、情報提供することで、歯科医療の安全の向上につながることを願っています。
今回ご紹介した歯科ヒヤリ・ハット事例収集等事業は、歯科診療所を対象としていますが、病院で歯科医療に関わる皆様におかれましても、本事業が提供する情報をご活用いただけましたら幸いです。
医療事故防事業部は、これからも医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいります。引き続き、皆様のご理解とご協力をよろしくお願い申し上げます。

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2023 年 9月

5Topics■ 病院機能評価「機能種別版評価項目 3rdG:Ver.3.0」運用開始（評価事業審査部）
病院機能評価事業では、「機能種別版評価項目3rdG:Ver.3.0」の運用を開始しました。これは、2018年度から運用してきた3rdG:Ver.2.0をベースに改 定したもので、主な改定点は、「法制度改 正等への対応」、「事務管理領域の評価項目・評価方法の見直し」、「一 般病院３で新たに導入した評価方法の他種別への展開」の３点です。
詳しくは当機構ウェブサイト（https://w w w.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/top1/）をご参照下さい。

■ 3rdG:Ver.3.0対応セミナーの動画配信中（評価事業推進部）
機能種別版評 価 項目3rdG:Ver.3.0に対応したセミナー動画を配信しています。動画は視聴IDを発行してから2年後の月末まで視聴可能で、視聴IDは院内に共有いただけますので全職員が視聴可能です。受審準備の際にはぜひご活用ください。詳細やその他のセミナーは当機構ウェブサイト「セミナー情報」をご覧ください。
●病院機能改善支援セミナー【項目編】
全評 価 項目（ 第1領域から第4領域まで）のねらいやポイントをサーベイヤーが1項目3分程 度で解説しており、全ての機能種別を網羅しています。
●病院機能改善支援セミナー【審査当日編】
審査当日に実施する「ケアプロセス調査」や3rdG:Ver.3.0で新しく追加された「カルテレビュー」などについて、サーベイヤーが実演・解説しています。
（セミナー画面イメージ図）→→■ 動画「産科医療補償制度の実績と取り組みについて」の公開（産科医療補償制度運営事業）
産科医療補償制度では、より広く制度実 績を理 解いただくことを目的に、補償 対 象者のデータ、本制度の運営実績について、審査、原因分析および再発防止の観点から収 集、分析した内容をとりまとめた、動画「産科医療補償制度の実績と取り組みについて」を、2023年4月に本制度ホームページに公開しました。
制度実績等のとりまとめの１つとして、重度脳性麻痺の発生率について、制度創設時の2009年と2014年で比較したところ、0.39‰から0.31‰に減少しました。
なお、本 動画は2022年3月に発 刊した「産科医療補償制度レポートVol.1」の内容が取りまとめられております
ので、そちらもぜひご覧ください。

（動画）「産科医療補償制度の実績と取り組みについて」
http://w w w.sanka-hp.jcqhc.or.jp/movie/20230224_ sankair you_nouhinban.mp4「産科医療補償制度レポートVol.1」
http://w w w.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/systemreport/index.html

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評価機構

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2023 年 9月

イベント情報
各種セミナーをWeb配信（録画型）やウェビナー（リアルタイム型）等で提供しています。詳細・お申し込みは、下記URLもしくはQRコードからWebサイトにアクセスしてご確認ください。

事業開催日/視聴期間

イベント名

動画配信

評価

お申込みから2年間

病院機能改善支援セミナー【項目編】

動画配信

評価

お申込みから2年間

病院機能改善支援セミナー【審査当日編】

動画配信

評価

お申込みから2年間

病院機能改善支援セミナー【一般病院３】

動画配信

評価

2023年10月2日～
2024年1月31日

病院機能改善支援セミナー【総合】

Web開催

QI

2023年9月8日
10：00 ～ 12：00

第16回 運営委員会（医療の質向上のための協議会）※公開の会議のため、どなたでも傍聴可能です

QI

2023年8月7日～
2023年11月30日（お申込期間）2023年度医療の質可視化プロジェクト【第2次募集】

動画配信

QI

2023年7月4日～無期限

第４回 医療の質向上のためのコンソーシアム

ウェビナー

教育

2023年8月1日～
2023年10月26日

2023年度 第１回
医療クオリティマネジャー養成セミナー

ウェビナー

教育

2023年11月1日～
2024年2月2日

2023年度 第2回
医療クオリティマネジャー養成セミナー

ウェビナー

教育

(e-learning)
2023年10月10日～2024年1月31日

2023年度 JQ 医療安全管理者養成研修［下期］

ウェビナー

EBM

2024年2月17日
14時～ 16時半（予定）

第26回診療ガイドライン作成に関する意見交換会

プロジェクト申込※QIは「医療の質向上のための体制整備事業」の略称です。

病院機能評価事業のセミナー情報

認定病院患者安全推進協議会のセミナー情報

https://w w w.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/event _calendar/https://w w w.psp-jq.jcqhc.or.jp/seminar_calendar/

EBM普及推進事業（Minds）Mindsガイドラインライブラリ

医療の質向上のための体制整備事業（QI）

https://minds.jcqhc.or.jp

https://jq-qiconf.jcqhc.or.jp/

QRコードは株 式会社デンソーウェーブの登録商標です

評価機構

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2023 年 9月

7Information
患者安全推進ジャーナルのご案内（教育研修事業部）
評価機構の認定病院患者安全推進協議会が発行している機関誌です。

医療安全情報の公表（医療事故防止事業部）
医療事故情報収集等事業では、以下の医療安全情報を提供しました。
● No.200

6 月発行の No.72 の特集「外国「腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷」（７月）

人患者を受け入れる」では、さま● No.201

ざまな国・地域から来日した患者「シリンジポンプの単位の選択間違い」（８月）の価値観や権利を尊重しつつ、医詳細は、本事業ホームページからご覧ください。

療の質を担保するために、患者安全担当者をはじめとhttps://www.med-safe.jp/

する医療従事者が知っておくべき情報や課題について医療事故情報収集等事業考えます。

公益財団法人 日本医療機能評価機構

総論では外国人患者を受け入れるための体制整備に

医療事故情報収集等事業

医療安全情報

ついて、また各論では、外国人妊婦／食事提供／通訳

No.200 2023年7月などの対応方法実例を紹介しています。ぜひお手にとっ腹腔鏡の曇り止め用の湯による熱傷て院内の体制構築にお役立てください。

腹腔鏡手術の閉創時に、腹腔鏡の曇り止めに使用する熱い生理食塩液や蒸留水で皮下や皮膚を洗浄したことにより、熱傷を生じた事例が４件報告されています（集計期間：2017年1月1日～2023年5月31日）。この情報は、第55回報告書「事例紹介」で取り上げた内容をもとに作成しました。

腹腔鏡手術の閉創時に、温かい生理食塩液で皮下や皮膚を洗浄するところ、腹腔鏡の曇り止め用の熱い湯で洗浄したため、熱傷が生じた事例が報告されています。

患者安全推進ジャーナルのご案内●会員病院（毎号 3 冊を無料で送付いたします）

事例のイメージ

主な背景
・ 器械出し看護師は、皮下洗浄の経験がなく焦っており、洗浄のための生理食塩液を新しく準備せず、曇り止めに使用していた湯を執刀医に渡した。

追加の冊数をご希望の方は、認定病院患者安全推進

・ 器械出し看護師は、曇り止め用の湯を準備してから時間が経過しているので、温度は下がっているだろうと思った。
・ 器械出し看護師は曇り止めに使用していた湯に手を入れたが、手袋を2重に装着していたため熱いと感じなかった。

協議会のホームページより会員サイトにログインしてお・ 器械出し看護師は洗浄用の温かい生理食塩液を準備すると伝えたが、術者は準備を待たなかった。

申し込み下さい。会員価格は、1 冊あたり 1,100 円（税込）です。

No.200（１ページ目）

また、毎回、一定の冊数の追加をご希望の場合は、

201

医療事故情報収集等事業

予め追加冊数を 1 冊単位で指定していただく「年間追医療安全情報加購入」のお申し込みができます。10 冊単位で年間追シリンジポンプの単位の選択間違い加購入をいただく場合は、最大 50％の割引となります。

No.

2023年8月

今号から新しいデザインになりました

シリンジポンプのμg/kg/minやmg/kg/hなどの単位の選択を間違えたため、意図しない流量で薬剤を投与

詳細は、協議会ホームページをご覧ください。

した事例が報告されています。

2017年1月1日～2023年6月30日に8件の事例が報告されています。この情報は、第72回（https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/journal/）

報告書「分析テーマ」
で取り上げた内容をもとに作成しました。

予定した単位●会員外の病院（1 冊あたり 3,300 円（税込））

μg/kg/min

評価機構ホームページ 「出版・ダウンロード」から

mL/h

お申し込みください。

誤って選択した単位

投与した薬剤の成分名

件数

レミフェンタニル塩酸塩

2ドブタミン塩酸塩

1

ニコランジル

1mL/h

レミフェンタニル塩酸塩

1μg/mL(TCIモード)

プロポフォール

mg/kg/h

mg/kg/h

流量間違い

16.7倍
過少2

過量

13.6倍

事例1のイメージ
51.9ｍL/h201510正しい単位で設定した場合＜予定した投与量＞

レミフェンタニル塩酸塩

0.05μg/kg/min

62.0kg2.0mg

0.05mg/kg/h 20.0mL＜誤って設定した内容＞

編

集

後

0.05mg/kg/h

記

新秋の候、皆さまはいかがお過ごしでしょうか。多忙な日々が続きますが、少しの時間を見つけて、心と身体をリフレッシュし、健康を保つことが大切です。気軽にできる運動や、好きな本を読んだり、お気に入りの音楽を聴いたりする時間を取ることも必要ですね。新しい季節に向けて、心機一転し、目標に向かって頑張りましょう。

8

評価機構

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2023 年 9月

体重62.0kg

溶液量20.0mL

薬剤量31.0mL/h

過量投与

2.0mg

No.201（１ページ目）
評価機構

NEWS LETTER

2023年９月１日発行

発行：公益財団法人日本医療機能評価機構（略称：評価機構）
発行責任者：河北 博文〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町１丁目４番17号 東洋ビル
TEL：03-5217-2320（代）／（編集：総務部情報企画課）
https://jcqhc.or.jp/
e-mail:info@jcqhc.or.jp
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