JASTRO x COVID-19 #002
分野別の放射線治療1 & 現地報告
前立腺癌 ：溝脇 尚志 （京都大学）
乳癌・緩和：山内 智香子（滋賀県立総合病院）
子宮癌：宇野 隆（千葉大学）
現地報告：石垣 孝：上薗 玄（大阪赤十字病院）（Yale University）

JASTRO x Covid-19
前立腺癌
京都大学
溝脇 尚志

推奨しうる前立腺癌治療（溝脇私見）
低～中リスク （あまり悩まず）❏ 中程度寡分割照射❏ 超寡分割照射（SBRT）❏ 小線源治療単独❏ COVIDが落ち着くまでASまたはHT継続
現状（医療状況が欧米ほど危機的でない一方で、終息時期が見通せない＝長期戦となる可能性が高い）ではホルモン療法で治療開始延期はリスクを伴うことを要考慮

選択しうる前立腺癌治療（溝脇私見）
高～超高リスク（悩ましい）❏ 通常分割高線量照射、EBRT＋小線源治療（エビデンス的には一番）❏ 中程度寡分割照射 ー 高リスクの選択肢❏ SBRT ー 高リスクの選択肢（推奨度低）❏ COVIDが落ち着くまでHT継続でRT延期（超高リスクではCR-PC化リスクを伴う）

寡分割照射では、平均線量増加のインパクトが大きい
ことに要注意！

まとめ（前立腺寡分割照射）❏ 中程度寡分割照射は標準治療の位置付け
60Gy/20fr.または70Gy/28fr.が推奨される（HT併用では1段低い線量でもOKの可能性高い）❏ 超寡分割照射（SBRT）は低～中リスクに推奨
ただし、十分経験のある施設で実施すべき35-36.25Gy/5fr.（2W）が推奨される❏ 寡分割照射においては、D50処方がPSA制御と安全性のバランスに優れている可能性が高い

JASTRO x Covid-19
乳癌・緩和照射滋賀県立総合病院
山内 智香子COVID-19パンデミック下での乳癌術後照射国際ガイドライン
12ヶ国のエキスパートが作成❏ 照射省略❏ 浸潤癌：65歳以上（併存症があればさらに若年でも）腫瘍径≦30mm、断端陰性、Grade :1-2、ER(+)、HER2(-)、リンパ節転移(-)❏ DCIS：個々のリスクとベネフィットに応じて

C.E. Coles et al. Cinical Oncology 32 (2020) 279-281

COVID-19パンデミック下での乳癌術後照射国際ガイドライン
12ヶ国のエキスパートが作成❏ 超寡分割照射❏ 28-30Gy/5fr/5w（FAST)
50歳以上、T≦3cm、pN0
Agrawal et al. Radiother Oncol 2011

❏ 26Gy/5Fr/1w（FAST-Forward trial）
pT1-3N0-1M0（lowest-riskを除く, Breast/CW±SC）
Lancetに5年の成績が掲載
C.E. Coles et al. Cinical Oncology 32 (2020) 279-281

COVID-19パンデミック下での乳癌術後照射国際ガイドライン❏ ブースト省略：>40歳で著明な再発高リスク因子がない患者❏ リンパ節領域照射省略：閉経後、T1、ER(+)、HER2(-)、Grade：1-2、pN：1-2個❏ 寡分割照射：リンパ節領域を含む照射も行う（全乳房＋RNI、PMRT）
C.E. Coles et al. Cinical Oncology 32 (2020) 279-281

COVID-19パンデミック下での乳癌術後照射をどうするか？（文献的）❏ 延期はどの程度許容されるか？
❏ DCIS：≦12週は安全
Shurell et al. Cancer 2017
❏ 低リスク浸潤癌：T1-2N0, ER(+), HER2(-)≦20-week delay vs 4-8-week delayで予後の差なし
Olivotto et al. JCO 2008
❏ ホルモン療法が適応なら開始する❏ ホルモン療法とRTの同時併用は許容できる
Pierce et al. JCO 2005

COVID-19パンデミック下での乳癌術後照射をどうするか？
❏ 高リスクの場合の延期：手術または化学療法終了から8週以内の開始が望ましい❏❏❏❏Silva et al. Breast 2018など

炎症性乳癌
NAC後の腫瘍残存症例
リンパ節転移陽性・LVI(+)など
高リスクTriple negative (TN)❏ 40歳以下で高リスク因子あり（TN、LVI、T2以上、N+）

COVID-19パンデミック下での乳癌術後照射をどうするか？（私見）❏ 乳癌術後照射症例は多い：照射省略や寡分割照射で患者・スタッフの感染機会を減らす・業務を減らす❏ 比較的元気な乳癌患者は感染リスクが低くない❏ 買い物・家族のお世話など❏ 日本人で照射省略を65歳で区切るのは・・・❏ MGH:70歳以上

COVID-19パンデミック下での乳癌術後照射をどうするか？（私見）❏ 寡分割照射は積極的に行う❏ リンパ節領域照射ありの場合も寡分割照射を考慮❏ 内胸リンパ節へも照射する場合は肺・心臓線量に注意❏ 慣れない超寡分割照射は勇気がいるが、海外では頻用❏ MGHでは適応患者すべてにFAST（28-30Gy/5fr/5w）❏ 地域の感染状況によって延期を考慮❏ 通常、残存腫瘍量はわずかなはず❏ 中間・低リスクは5-6ヶ月程度まで（感染のリスクと比べて予後の差は大きくない）COVID-19パンデミック下での乳癌術後照射をどうするか？（私見）❏ APBI：設備や装置が整っている施設で適応の患者さんには行うべきだが、手技が複雑・人手や時間がかかる❏ 他院へ紹介してまでは行わない方がよいと思う❏ MGH・MSKCCではパンデミック下でのbrachytherapyは勧めていない❏ すぐに命に関わる治療ではないので、地域の感染状況も考慮してShared Decision Makingが大事岡江久美子氏に関する報道について
初期乳癌に対して手術と放射線治療
乳癌術後照射により免疫低下を生じて感染したとの報道
JASTRO HPにコメント（会員向け・患者向け）今のところ放射線治療がCOVID-19の重症化を招くという科学的根拠はない❏ 内胸リンパ節を含む術後照射中に感染し、重症化した一例報告はある
Belkacemi et al. Advaced in radiation oncology 2020
❏ 海外の数名のエキスパートに尋ねて経験はないと❏❏❏❏

照射中にCOVID-19感染した症例❏ 73歳、BMI:40kg/㎡、高血圧、膝手術時の血栓歴❏ 化学療法による血球減少❏ 45Gy/18Fr予定❏ 35Gy時に感染発症❏ 15-20Gy照射領域に強い肺炎臓❏ 照射がCOVID-19肺炎を増悪させた可能性
Belkacemi et al. Advaced in radiation oncology 2020

これらのことから考えること❏ 岡江久美子氏の肺炎について、事実はわからない❏ 放射線治療が増悪因子でなかったことを完全に否定することもできない❏ 症例報告は、よい治療計画とはいえないが、低線量で対側肺と全く異なる状況を呈していたという事実❏ 治療終了後におこる肺臓炎は頻度は低いがCOVID-19肺炎と鑑別困難な場合がある（できるだけ起こしたくない）❏ パンデミック下ではより肺線量に配慮が必要❏ 胸郭の形状や低リスク症例では小照射野も考慮

COVID-19パンデミック下での緩和照射❏ 予後が非常に不良な症例 (1w) はRT以外のBest
supportive care (私見：2-3ｗ）終末期は発熱も多い❏ Titer 1 (highest priority) ：生命や機能を脅かす状況❏ 脊髄圧迫・症候性頭蓋内病変・SVC症候群・気道狭窄・腫瘍出血など❏ Titer 2 ：有症状でRTが標準治療、または無症状だが機能障害が切迫している状況❏ Titer 3 (lowest priority)：症状の有無にかかわらずRTが有効な選択肢の一つ Yerramilli et al. Advances in radiation oncology 2020

緩和照射における線量/分割など
Yerramilli et al. Advances in radiation oncology 2020(一部改訂）
病態

治療

引用文献

多発脳転移（全脳照射適応）

4Gy×5fr.
ステロイドのみ（PS不良）

Rades et al.Strhlenther 2008
Mulvenna et al. Lancet 2016

脊髄圧迫

8Gy×1fr

Maranzano, SCORAD III,ICORG 05-03

腫瘍出血

3.7Gy×4 bid.
4Gy×5fr.
8Gy×1fr.

RTOG 8502, RTOG 7905
乳房・皮膚・皮下・軟部組織

SVC症候群・気道狭窄

8.5Gy× 2 weekly fr.
4Gy×5 daily fr.

Sundstrom et al.JCO 2004

骨転移8Gy×1fr.

RTOG 9714

COVID-19パンデミック下での骨転移照射ガイドライン❏ 有痛性骨転移❏ 8Gy1回照射を推奨❏ シンプルな照射方法を推奨❏ 脊髄圧迫❏ 術後照射であれば4-12w待機可能❏ 手術療法の適応がなければ速やかに開始❏ 8Gy1回照射を推奨❏ シンプルな照射方法を推奨❏ COVID陽性患者でも照射を行う Thureau et al. J Bone Oncl

COVID-19パンデミック下での骨転移照射ガイドライン❏ SBRT：複雑な治療計画やMRIなど追加の検査が必要なので限定的に❏ Oligometastases❏ エビデンスレベルは高くない❏ 多くの場合延期可能❏ 脊髄圧迫に対する再照射❏ 16-24Gy単回、または3-5回（初回の線量により）Thureau et al. J Bone Oncl 2020

COVID-19パンデミック下での頭蓋内病変SRS/SRT❏ RCRガイドラインあり：not formalと書かれている
Guidance for Stereotactic Radiosurgery (SRS) During COVID-19 Pandemic Authors: P Grundy, P Sanghera, H Bulbeck, A Brodbelt, C Mc

❏ 良性疾患：待機❏ 脳転移（私見）❏ 適応は通常より厳しく❏ 長期予後が見込める小数個（根治的）❏ 小病変はSRS（RCRガイドライン：<10cc）❏ 緩和的な多数個は全脳照射

COVID-19パンデミック下での緩和照射（私見を含む）❏ 生命や機能を脅かす状況では速やかにかつシンプルな治療計画で受診回数・照射回数は少なく❏ 生命や機能障害に影響しない疼痛は鎮痛薬・鎮痛補助薬の調整を考慮❏ 鎮痛薬・鎮痛補助薬でのコントロールが困難（困難と予想される）な場合はシンプルな治療計画で受診回数・照射回数は少なく❏ 鎮痛薬は多めに処方しておく：特に骨転移照射ではペインフレアにあらかじめ備えておくさいごに❏ 初めて経験するCOVID-19パンデミックにおいて❏ これまでのエビデンスを最大限利用しつつ❏ エビデンスのない部分はコンセンサスをつくりつつ❏ 経験した事例や事象は共有してエビデンスを作る❏ COVID-19により終息後もわが国の放射線治療に変化が起こる可能性あり❏ 乳癌術後の寡分割照射❏ 骨転移の単回照射❏ MGHが国際的調査研究を予定

JASTRO x Covid-19
子宮頸癌・小線源治療
千葉大学 群馬大学 QST病院
宇野隆

大野達也

若月優 渡辺未歩子宮頸癌

病期ごとの放射線治療ガイド❏ ~IA（婦人科で対応不可能） WW❏ IB1~IIIB (IIIC2) 根治照射：外部照射＋小線源
適応症例にはwCDDP同時併用❏ IVA 外部照射主体❏ IVB 出血・骨盤痛などに緩和的照射（寡分割）❏ 術後照射：GOG109のハイリスク 4-6(~8w)以内
ASTRO, ESTRO, ABSの一般論以外
Cooper R and Taylor A https://www.rcr.ac.uk/sites/default/files/gynae-cancer-treatment-covid19.pdf
Williams VM. Brachytherapy https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1538472120300799

子宮頸癌❏ 外部照射照射方法ガイド

小線源の制限下で比率↑WP 30 (CB 20) + IGBT x 4 ⇒ WP 40 (CB 10) + IGBT x 3 など

❏ 外部照射寡分割照射について

治療機能大幅縮小～停止❏ 小線源治療

40 Gy/16fxなど

できる限り維持 （⇔施設間連携）

3-4回、２回/週（日）も考慮。IB1,IIA1では早期開始❏ 小線源治療停止
外部照射ブースト、定位的照射の検討（22.5Gy/3fx他）

子宮頸癌アルゴリズム

Ito K, et al. JJCO 2019;49:856-

Covid-19 現地報告
治療スタッフ感染時の対応
大阪赤十字病院石垣 孝

大阪赤十字病院（非感染症指定医療機関）

リニアック2台、医師3人、治療技師7人❏ 年間総治療患者数750人 1日50-60人照射❏ 放射線治療部門として災害マニュアル以外なし❏ ４月上旬より発熱外来、コロナ感染症（軽症）の入院受け入れ開始❏ 4月12日から発熱のため自宅待機中の放射線治療技師が、16日の保健所によるPCR検査で陽性と確認された。17日に結果が判明

大阪赤十字病院（非感染症指定医療機関）❏ PCR検査陽性者との濃厚接触者なし❏ 37度以上の発熱と下痢がある有症状放射線治療技師１名
PCR検査実施し陰性 14日間自宅待機❏ 有症状技師と濃厚接触し無症状の放射線治療技師１名
PCR検査実施し陰性 14日間自宅待機❏ 有症状技師と濃厚接触なし、咳嗽、鼻水はあるが発熱のない放射線治療技師１名
PCR検査実施し陰性 症状がなくなるまで自宅待機❏ その他の無症状スタッフはPCR検査実施し陰性大阪赤十字病院（非感染症指定医療機関）

技師が7名から3名に減ったため業務を先送り❏ 4月20日のみ照射を休止し今後の対応を検討、業務量を減らしたうえで４月21日から照射再開❏ 新規治療開始は５月以降に延期❏ コンサルテーションはすでに予約の入っている患者以外は５月以降に延期❏ CT-S撮影は５月以降に延期❏ フォローアップ診察は異常なければ7月以降に延期

大阪赤十字病院（非感染症指定医療機関）

ゾーニング、距離、手指消毒、マスク❏❏❏❏❏

入院患者を午前、外来患者を午後に照射
待合室の椅子の間隔をあけ患者間の距離を確保
患者全員にマスク着用（シェル装着時も）患者の手が触れる箇所の患者ごとの消毒、消毒剤設置
同時にリニアック2台で治療はできず、交互に使用して治療している。実質1台で治療しているのと同じ状態なので、患者が待合室に滞留することはない。

大阪赤十字病院（非感染症指定医療機関）

換気❏❏❏
❏
❏

照射室の換気は十分行われている
待合室、診察室、操作室の換気は2/時間程度で不十分
すべての待合室へのドアを開放状態に
待合室、診察室、操作室に空気清浄機を設置
診察がない間は診察室のドアを開放大阪赤十字病院（非感染症指定医療機関）

医療者側の対応❏ 朝のミーティングはできるだけお互いに距離をとる❏ 医師3名は2つの診察室と操作室に別々にいるようにして、必要時のみ同じ場所で会話する。
❏ 患者を触るときはゴム手袋着用、患者ごとに取り替える。
❏ 受付の透明シートは毎日ふく必要があるとのことで設置されず。フェイスシールドで対応予定、配布待ち

大阪赤十字病院（非感染症指定医療機関）

その後❏ 照射中の入院患者1名が肺炎を起こし個室隔離されたもののPCRは陰性で細菌性肺炎。隔離解除後最後の時間帯で照射中❏ 通院患者1名が37.8度の発熱,全身倦怠で照射休止、その後解熱し照射再開、通院患者1名が全身倦怠で照射休止、その後症状なく照射再開❏ 医師1名が咽頭痛で自宅待機、症状改善し業務再開❏ 医師1名が咳嗽で診察室内に待機、症状改善し業務再開

大阪赤十字病院（非感染症指定医療機関）

5月以降の展望❏ 特に問題なく45人前後の患者を治療中❏ 5月1日で14日間の健康観察期間が終了し、問題なければ徐々に技師が業務に復帰する予定❏ 連休明けからコンサルテーション再開❏ CT-S撮影は4月30日から再開（技師1名復帰による）❏ TBIは通常は2Gyx6frだが一時的に3Gyx4fr？
❏ 単回や寡分割照射を積極的に採用し照射人数を減らす

大阪赤十字病院（非感染症指定医療機関）

もし自分がコロナ陽性だったらCovid-19 現地報告
米国東海岸より
Yale New Haven Hospital上薗 玄Yale New Haven Health米国東海岸での流行

YNHHにおける流行の推移

Principles of Yale Rad OncCOVID19 Guidelines仕事の変化生活の変化まとめ