被保険者
健康保険 家族

海外療養費 支給申請書

記号
被保 被保険者証の険（右づめ）者（申請（フ リガ ナ ）者氏名）情報

23

被保険者(申請者)記入用

生年月日番号年月日

□ 昭和
□ 平成
□ 令和（〒－）

都 道
府 県住所

電話番号
（日中の連絡先）

委
任状
欄

1

TEL

（）

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。

被保険者（申請者）の氏名

氏名

事業所名称

内

代理人

受取代理人
（口座名義人）
氏名添付書類をご用意ください。
１．医科の場合・・・診療内容明細書（様式A）とその日本語訳※
歯科の場合・・・歯科診療内容明細書（様式C）とその日本語訳※
２．領収書原本
３．領収明細書（様式B）とその日本語訳※※翻訳文には、翻訳者が署名し、住所および電話番号を明記してください。
４．受診者の海外渡航期間が確認できる書類（受診期間における渡航の事実を確認させていただくため、以下のいずれかを添付してください。）
・パスポートのコピー（①氏名、顔写真と②当該期間の出入国スタンプのページ）
・査証（ビザ）のコピー（氏名と有効期限が記載されたもの）
・航空チケットのコピー（ｅチケット控えを含む）
５．調査に関わる同意書
６．同意書の署名
７．その他
・傷病の原因が第三者行為によるものであるときは「第三者の行為による傷病届」「申請者記入用」は2ページに続きます。〉〉〉
確認欄

受付日付印

この届出については、①又は②の要件を満たしたものである。

① 申請者本人（被保険者）が作成したものである。

□② 記載内容については誤りがないか申請者本人が確認している。

名古屋薬業健康保険組合

1/3（R3.3）

被保険者
健康保険 家族

1

海外療養費 支給申請書

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被保険者(申請者)記入用

被保険者氏名

申 １ 受診者
請内容

1. 被保険者

2. 家族（被扶養者）□ 昭和

１‐①家族の場合はその方の 氏名□ 平成

生年月日
３ 発病または負傷年月日

２ 傷病名

令和□

令和年月日

年月日

（原因お よ び経過）４ 発病の原因および経過
(詳しく)

1. 病気

➔「負傷原因記入欄」をご記入ください。

2. ケ ガ ・腰部・頚椎疾病

５ 診療を受けた医療機関等の名称

所在地

診療した医師等の氏名

名称

所在地

診療した医師等の氏名

国名(令和) 年

月日

６ 診療を受けた期間

年月日からまで日数日(令和) 年
６‐①上記の期間に入院していた場合は、その期間

月日年月日からまで日数日

７ 療養に要した費用の額()通貨単位を記入してください。(例：アメリカドル)

８ 診療の内容

９ 渡航理由１０ 第三者行為によるものですか

海外出張□はい・ 海外赴任 ・

旅行 ・その他（□いいえ「はい」の場合は「第三者行為による傷病届」をご提出ください。

）

被保険者証の記号番号を記入した場合は、マイナンバーの記載は不要です。
（マイナンバーにより申請する場合は、個人番号確認、本人確認をするための書類を添付の上、この欄に記載してください。）

社会保険労務士の提出代行者名記載欄「負傷原因記入欄」は3ページに続きます。〉〉〉
名古屋薬業健康保険組合

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被保険者
健康保険 家族

1

海外療養費 支給申請書

23

被保険者(申請者)記入用

被保険者氏名※傷病名が外傷性のもの（骨折・損傷など）、腰部・頚椎疾患の場合はご記入ください。
負傷原因記
入欄

対象者

□ 被保険者□ 被扶養者 (氏名)

傷病名

負傷した日時

負傷した時間帯

負傷した場所□ 平成年

月日（曜日）

□ 令和

□ 午前時

□ 午後分頃□ 出勤前 □ 通勤途中（出勤時・帰宅時） □ 勤務中 □ 出張中 □ 休憩中 □ 帰宅後□ 休日（定休日・有給休暇など） □ その他（）□ 会社内 □ 工場内 □ 道路上 □ 営業先 □ 自宅
□ その他（）

負傷した状況(原因）を具体的に詳しくご記入ください

第三者の行為による負傷ですか□ はい□ いいえ※「はい」の場合は別途「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。

現在も治療を受けられていますか□ はい□ いいえ※「いいえ」の場合

□ 平成
□ 令和

名古屋薬業健康保険組合

年月治療終了3/3

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization

・治療開始日年月・Starting date of medication

Year日
MonthDay・患者（患者名）（住所）（生年月日）

年月日

・Patient（Name of patient）（Address）（Date of birth）

YearMonthDay

名古屋薬業健康保険組合 御中
私（療養を受けた者）は、名古屋薬業健康保険組合の職員又は名古屋薬業健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認する
ため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを名古屋薬業健康保険組合に提示することも併せて同意します。
To: Nagoya Pharmaceutical Industry Health Insurance SocietyI (patient who has received treatment) authorize Nagoya Pharmaceutical Industry Health
Insurance Society or its staff, and its subcontractors to refer and obtain any and all factual
information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed
including date of the treatment, place, and any treatment records and information from themedical organization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process
written above.

（R3.3）

署名
Signature

署名は治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following
case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward),
heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.

（氏名）
（住所）
（日付）

年

（患者との関係）※月：

本人 ・親権者

日・法定相続人・その他（）

本同意書の有効期限は署名日から 6 カ月間です。

（Signature）（Address）（Date）

YearMonthDay（Relation to patient） ： Self ・ Guardian ・ Heir ・ Other※ This agreement of authorization expires 6 month after the signed date.

なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical
institutions required submitting their format of agreement of authorization or authorization
letter.

（R3.3）

その他（特記）■■■■■■■■