平成２０年３月３１日
規則第１号

高齢者の医療の確保に関する法律等の施行に関する規則

（趣旨）
第１条

この規則は、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号）、高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成１９年政令第３１８号）、高齢者の医療の確保に関する法律施行規則（平成１９年厚生労働省令第１２９号。以下「省令」という。）及び熊本県後期高齢者医療広域連合後期高齢者医療に関する条例（平成１９年条例第２６号。以下「条例」という。
）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（文書の様式）第２条

後期高齢者医療の施行において必要な文書の様式は、別表に掲げるところによる。
（被保険者証等の更新）
第３条

後期高齢者医療被保険者証若しくは後期高齢者医療被保険者資格証明書 (以下「被保険者証等」という。) 又は後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認
定証は、毎年８月１日に更新する。ただし、広域連合長が必要と認めるときは、その時期を変更することができる。
（保険料の減免等の取消）
第４条

保険料又は一部負担金の徴収猶予、減額又は免除（以下「減免等」という。）を受けた者が、次の各号のいずれかに該当するときは、広域連合長は、直ちに当該減免等を取り消し、その支払を免れた額を一時に徴収する。
（１）資力が回復したことにより従前の条件によって、減免等をすることが適当でないと認めるとき。
（２）偽りその他不正の行為により減免等を受けたと認めるとき。
２

広域連合長は、前項の規定により減免等を取り消す場合には、あらかじめ減免等を受けた者の弁明を聴かなければならない。ただし、その者が正当な理由がなくその弁明をしないときは、この限りでない。

（葬祭費の支給申請等）
第５条

条例第２条に規定する葬祭費の支給を受けようとする者は、被保険者証等、被保険者の死亡の事実を証する書類及び葬祭執行者であることを証する書類を添えて広域連合長に申請しなければならない。
２

前項の申請について、死亡の事実が戸籍又は住民票の記載事項により確認できる
場合は、事実を証する書類の添付を省略することができる。
（新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金の支給申請等）

第５条の２

条例附則第３条の規定による傷病手当金の支給を受けようとする者は、後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）、後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（事業主記入用）及び後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）を広域連合長に提出しなければならない。
２

前項の申請について、医療機関を受診しないまま体調が改善した場合等で、労務不能の事実が後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）及び後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（事業主記入用）の記載事項により認められるときは、後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）の提出を省略することができる。
（処分の通知の省略）

第６条

後期高齢者医療給付に関する処分において、当該申請等を決定する内容の証又は証明書等を交付するときは、当該決定通知書の交付があったものとみなす。
（その他）
第７条

この規則に定めるもののほか、必要な事項は、広域連合長が別に定める。

附則

この規則は、平成２０年４月１日から施行する。
附則（平成２１年１１月２６日規則第３号）（施行期日等）
この規則は、公布の日から施行し、改正後の高齢者の医療の確保に関する法律等の施行に関する規則の規定は、平成２１年８月１日から適用する。
附則（平成２３年４月１日規則第６号）

この規則は、平成２３年４月１日から施行する。

附則（平成２４年４月１日規則第３号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成２４年６月２９日規則第１号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（平成２７年１２月１８日規則第２号）

この規則は、平成２８年１月１日から施行する。
附則（平成２８年３月３０日規則第３号）

この規則は、平成２８年４月１日から施行する。
附則（令和２年３月３０日規則第５号）

この規則は、令和２年４月１日から施行する。
附則（令和２年３月３０日規則第６号）

この規則は、令和２年４月１日から施行する。
附則（令和２年５月１３日規則第７号）

この規則は、公布の日から施行する。
附則（令和２年５月１４日規則第９号）（施行期日等）
この規則は、公布の日から施行し、改正後の別表の規定は平成３０年８月１日から適用する。
附則（令和４年１２月１日規則第１０号）

この規則は、公布の日から施行し、改正後の高齢者の医療の確保に関する法律等の施行に関する規則の規定は、令和４年４月１日から適用する。

別表様式

名称根拠規定１

保険料額決定通知書

２

仮徴収額決定通知書

３

保険料額変更決定通知書

４

仮徴収額変更決定通知書

５

保険料徴収猶予申請書

６

保険料徴収猶予決定（却下）通知書

７

保険料徴収猶予取消通知書

８

保険料減免申請書

９

保険料減免決定通知書

10

保険料減免却下通知書

11

保険料減免取消通知書

12

保険料徴収猶予及び減免理由消滅申告書

条例第１８条、第１９条

13

賦課資料について条例第２０条

14

簡易申告書

15

障害認定申請書及び資格取得（変更・喪失）届書

条例第１７条

条例第１８条

条例第１９条

省令第８条、第１０条から第１２条まで、第２２条から第２６条
まで

16

障害認定申請却下通知書

17

被保険者資格取得証明書交付申請書

18

被保険者資格取得証明書

19

来会のお知らせ20

弁明の機会付与通知書

21

弁明書

22

被保険者証等再交付申請書

省令第１９条23

認定証明書交付申請書

省令第２３条

24

認定証明書

省令第８条

省令第１６条

25

負担区分等証明書交付申請書

26

負担区分等証明書

27

被保険者資格認定撤回申請書

28

被保険者資格喪失証明書交付申請書

29

被保険者資格喪失証明書

30

基準収入額適用申請書

31

基準収入額適用申請却下通知書

32

基準収入額適用申請のお知らせ

33

一部負担金減免及び徴収猶予申請書

34

一部負担金徴収猶予証明書

35

一部負担金減額証明書

36

一部負担金免除証明書37

一部負担金減免及び徴収猶予申請却下通知書

38

一部負担金減免及び徴収猶予理由消滅申告書

39

一部負担金減免及び徴収猶予取消通知書

40-1

高額療養費支給決定通知書

40-2

療養費支給決定通知書

40-3

葬祭費支給決定通知書

40-4

高額介護合算療養費等支給決定通知書

40-5

高額療養費（外来年間合算）支給決定通知書

41

給付支給申請却下通知書

42

葬祭費支給申請書

条例第２条

43

食事療養差額支給申請書

省令第３７条44

療養費支給申請書

省令第４７条45

特定疾病認定申請書

46

特定疾病認定申請却下通知書

47

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

48

限度額適用・標準負担額減額認定申請却下通知

省令第２６条

省令第３２条

省令第３３条

省令第６２条書

省令第６７条

49

限度額適用・標準負担額減額認定証の返還通知書

50

高額療養費支給申請書

省令第７０条51

高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額

省令第７１条

証明書交付申請書
52

高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己省令第 70 条の 2負担額証明書交付申請書
53

後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（被保険者記入用）

54

後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（事業主条例附則第３条記入用）
55

後期高齢者医療傷病手当金支給申請書（医療機関記入用）

56

限度額適用認定申請書

57

限度額適用認定申請却下通知書

58

限度額適用認定証の返還通知書

省令第６６条の２