医療現場におけるヒューマンエラーによる事故を防止する情報手がかりディレクトリ
Directory of informational cues for prevention of accidents caused by human errors in medical scene
松尾太加志＊
Takashi MATSUO
In medical scene, human errors are apt to occur. For patient safety, human errors are difficulty
decreased. Then external cues make medical staff detect human errors and they must not invite theaccident even if human errors happened. External cues can be classified into four directories of"object", "sign", "document", and "person".

"Object" has high availability but is difficulty

realized. "Sign" is easily realized but is apt to be missed out. It is effective to use an electronic
medium though the behavior cost to access "document" is high. "Person" has a case to be effective
and a case not so. Analyzing the case without being caught in the frame of four directories leads
to the prevention of accidents.
Key words: patient safety, external cue, human error, prevention of accidents
医療現場は，ヒューマンエラーを誘発しやすい環境にあり，ヒューマンエラーを低減させるアプローチには限界がある。そのため，ヒューマンエラーが生じていることを外的手がかりによって気づかせ，ヒューマ
ンエラーが生じても事故に至らないようにすることが必要である。外的手がかりは，対象，表示，ドキュメ
ント，人の４つの外的手がかりのディレクトリに分類できる。対象は物理的特徴によって気づかせる手がかりで利用可能性が高い。表示は簡単に実現できるが見落としの可能性がある。ドキュメントはアクセルするための行動コストが高いが，電子媒体を利用することは効果的である。人は，効果的な場合とそうでない場
合が存在する。４つのディレクトリの枠組みにとらわれることなく，事例を分析することが事故防止につながる。
キーワード：医療安全，外的手がかり，ヒューマンエラー，事故防止
１．はじめにかせ，ヒューマンエラーが生じても事故に至らない

ヒューマンエラーは，さまざまな分野で事故の原ようにすることが重要である。本論文では医療の現因となっており，ヒューマンエラーを防止すること場を対象として，ヒューマンエラーによる事故の防が事故防止にとっては不可欠である。とくに医療に

止に情報手がかりがどのような役割を果たすのかをおいては，患者という人間を相手にする仕事である

検討する。

ため，機械化が困難であり，人間が直接関わらなけ
ればならない作業が多く，ヒューマンエラーが生じ

２．行動形成因子

る可能性は非常に高い。その上，医療におけるヒュ

人間の行動のパフォーマンスは，さまざまな要因

ーマンエラーは，患者の死をもたすこともあり，重の結果だと考えられる。優れたパフォーマンスを示

大な事故につながる可能性が高い。そのため，ヒュすこともあるが，逆にパフォーマンスが低下し，エーマンエラーによる事故の防止は医療安全においてラーを起してしまい，重大な事故を発生させてしま

重要な課題である。ヒューマンエラーそのものを無

うこともある。ヒューマンファクターズの分野におくすことは難しく，何らかの手がかりによって気づいては，Swain1)が人間の行動のパフォーマンスに影＊正会員

北九州市立大学文学部人間関係学科教授

響を及ぼす要因を分類整理している。Swainは，人間

とくに，深夜帯の勤務の場合少ないスタッフで多くの行動に影響を与える要因として，行動形成因子の患者のケアが求められ，身体的疲労も高く，医療(Performance Shaping Factor; PSF)を考え，それを，スタッフの通常の認知機能の働きが保証されず，ヒ

環境や情報などの外的PSF，スキルや知識などの内的ューマンエラー発生の要因となっている。そして緊PSF，ストレッサーの３つに分けている。

急性の高い事態が発生するのが医療の現場である。

これらの要因は，行動のパフォーマンスを高める
ことに影響を与えるが，逆にパフォーマンスを低下

つまり，心理的にも生理的にもストレスが高いのが医療の現場である。

させてしまう要因としても考えられる。パフォーマ

外的 PSF としては情報の複雑さが大きな問題であンスの低下の結果としてはヒューマンエラーが生じる。患者という人間を対象にしているため，その症ることが考えられる。ヒューマンエラーを防ぐには，状について不明確なところが多い。人間の体の中で行動形成因子の中で，ヒューマンエラーを低下させ生じていることであるため，すぐにはわからず，さてしまう要因を特定し，それらを排除するなり，そ

まざまな病理的なメカニズムについても，まだ今日れらの要因の影響力を低下させることが必要となる。

の科学ではわかっていないことも多い。また，病状

一方で，パフォーマンスを高める，つまり，ヒューも個人によって異なり，常に変化するため，同じ疾マンエラーが生じにくいような行動形成因子を新た病であっても個人によって多様である。常に情報がに組み入れることが必要である。人間に対してスト

不確実な状態であるとも言える。つまり情報の複雑レスをなくし，内的 PSF としてスキルを高めたり知さという点で外的 PSF がパフォーマンスを低下させ識を獲得したりし，外的 PSF として環境や情報を整ており，どんなに内的 PSF のスキルや知識を獲得し備していくことが考えられる。

てもヒューマンエラーを防ぐことが難しい。

行動形成因子の改善によってヒューマンエラーのそして，その情報の多様性は患者の症状だけの問防止することができれば，ヒューマンエラーによる題だけではなく，医療で使われる薬品や医療機器の事故を防ぐことが可能になる。しかし，現実にはヒ面でも見られ，その多様性が外的PSFとしてパフォーューマンエラーを根絶してしまうまでには行動形成

マンスの低下を生み，事故に繋がっている。とくに，因子を改善できるわけではない。さらに，医療現場薬については同じような種類が多く間違いやすいこにおいては，このような行動形成因子の改善が簡単とが指摘されている 3)。たとえば，下記の事例１はにはできない特殊な側面を持っている。

その典型的な事例である。

３．医療現場の特殊性

事例１4)

医療の現場では，その特殊性が，ヒューマンエラ
2)

医師が「アマリール」（血糖降下薬）を処方すべきーを誘発させやすくしている 。医療は専門性が高ところを，間違って「アルマール」を処方してしま

いため，内的PSFとして知識を獲得することが要求さった。前の処方が「グリミクロン」 （血糖降下薬）れる。しかし，医学は非常に進展を遂げており，常であったので，看護師が間違いに気づいた。

に最新の医学的知識や医療技術を身につけることは大変である。さらに，専門に分化しているため，自「アマリール」と「アルマール」という音も類似

分の診療科以外の知識まで網羅的に獲得することはしており，カナ表記も類似している。このように類極めて困難である。また，医療では卒後まもない医似した名称の薬が多く存在している環境の中にあっ師や看護師が第一線で働かなければならず，新人でてはヒューマンエラーが生じないほうがおかしいとあっても一人前であることが要求される。しかし，言っても過言ではない。

新人のスキルや知識を高く望むことはできない。つ
まり内的PSFを高めることは難しい。

医療スタッフの努力によって，なんとか事故を防いでいるのが現状であり，事故防止対策のために医さらに，日本の医療現場では慢性的なスタッフ不療スタッフは過負荷になってしまっている。医療事足であり，加重労働であることが指摘されている。

故を起さないための様々な作業に忙殺されてしまい，

本来の患者のケアといった医療スタッフが行うべきに自信がない場合は，正しい薬かどうかを誰かに確業務が疎かになってしまいかねない5)。

認してもらえばエラーかどうかがわかる。この場合の手がかりは「人」である。

４.エラートレラントなアプローチ

人に頼れない場合は，取り扱い説明書を読むこと

エラーによる事故を防ぐためには，一般に２つのが考えられる。薬に添付の文書では，それが点眼薬

アプローチを考えることができる。ひとつは，エラであるかどうか読めばわかるはずである。これは「ドー レ ジ ス タ ン ト な ア プ ロ ー チ (error resistant

キュメント」になる。ただし，このケースの場合，approach)で，エラーそのものを低減させることによ

わざわざ添付文書を読む行動を取らないことが想像って事故を防ぐというアプローチである。もうひとされる。ドキュメントの場合，それを取り出し見た

つは，エラーが生じても事故に至らないような工夫いところを探して読むという行動はコストが高い。

を す る エ ラ ー ト レ ラ ン ト な ア プ ロ ー チ (error

この点については後述する。

tolerant approach)である。エラーそのものを低減

次は，薬の容器に書いてある表示である。水虫のさせることは，内的 PSF，外的 PSF，ストレッサーの薬であることが書いてあるはずで，さらに，「眼に入改善によって，ある程度可能であるかもしれないが，れないこと」といった注意書きが朱書きしてあるこ

完全に無くすことができない。そのため，エラートともある。これらは「表示」という手がかりである。

レラントなアプローチが必要となる。とくに，医療

ただし，表示も見たつもりになってしまい，手がか

現場においては，上述したようにヒューマンエラー

りとして効果がない場合がある。

が誘発されやすい特殊性があるため，いっそうエラ

最後は「対象」である。ここで生じたエラーは，

ートレラントなアプローチを考えなければならない。

水虫薬と点眼薬の容器の形状と液を滴下するというしくみが類似しているからである。しかし，同じ水５.外的手がかりによる事故防止

虫薬であっても，軟膏タイプであれば間違うことはヒューマンエラーを起した当事者はエラーであるない。容器の形状も違うし，滴下するしくみになっことに気づいていない。人間であるため，仮にエラていないため，眼に注すようなことはしない。これーであることに気づけば，エラーを修正することがは「対象」が手がかりになっているからである。

できるはずだが，気づいていないため，エラーがそ

このように，手がかりになるものは，
「対象」，
「表

のままになって事故に至ってしまう。自分で気づか示」，「ドキュメント」，「人」の４つのディレクトリ

せるために，セルフモニタリングの能力を高める 6)に分類される。対象は，作業対象そのものが持つ物ことも考えられるが，それだけではうまくいかない。

理的特徴であり，その物理的特徴によって区別でき

そのため，エラートレラントなアプローチとして，る。表示は，物理的特徴では区別できない場合，対エラーを外から気づかせる外的手がかりのしくみを象そのものに貼付される情報である。対象や表示で構築することが必要である

7-8)

。

はわからない場合はマニュアルなどのドキュメント「表示」，｢ド松尾7-8)は，外的手がかりを「対象」，が手がかりになる。そして，それらでは気づかない

キュメント｣，「人」の４つのディレクトリに分けて場合，誰か他の人に確認してもらい，気づくといういる。たとえば，水虫薬を間違って眼に注してしま手段をとることが考えられる。これらの４つの手がう事故が発生している。ここでのヒューマンエラー

かりのそれぞれ特徴を表１に示した。以下，４つのは，水虫薬を点眼薬と間違ったエラーである。水虫

手がかりについて，詳細に述べていく。

薬を注してしまった本人は気づかないまま実行してしまっている。このヒューマンエラーを気づかせるには，次のような手がかりが考えられる。

5.1

対象

水虫薬を間違って眼に注してしまうヒューマンエ

まず，他者が気づいて指摘するということである。

ラーは，どちらも滴下するという物理的特徴がアフ

他の人が，目薬を注しているところを見て，正しくォードされているからである。このように対象を見点眼薬を使っているかどうかをチェックする。本人

ただけでどのように使えばよいのかがわかるとき，

表１

情報手がかりのディレクトリ

外的手がかり内容

特徴

対象

対象が直接もっている物理的特徴（薬の色や形状）．アフォ
ーダンスや制約を持つ．
対象を示す情報で対象に貼付されている情報（薬の名称など）．
指示書，カルテなどの文書類。
電子化されたものも含む．

もっとも有効だが，手がかりになるものがない場合
が多い．

表示

ドキュメント人間

患者や医療スタッフなどによる指摘．

比較的容易に工夫できるが，見落としもある．表示の意味の解釈が必要な場合もある．
見るコストがかかるが，何をすべきかの内容を示すことができる．電子化によって，行動コストをかけずチェックできるように工夫可能．
知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

その対象にアフォーダンス 9)があると言われる。水

ダンスを持たせることが必要である。ただし，この虫薬も点眼薬も同じ情報（滴下する）をアフォードような特徴を持たせることは必ずしも簡単ではない。

しているから間違ってしまうのである。人間が容器

物理的特徴の変更を伴うためコストがかかってしまに書いてある表示を見ずに，滴下できる容器というう。しかし，作業対象の物理的特徴によって気づか

対象そのものが持つ情報に依存していることを物語せることは，確実にエラーに気づかせることにつなっている。そのため，水虫薬をスプレー式やプッシがる。

ュ式にするという対策が試みられている。そうすると，仮に容器の薬名を見落としても，対象そのもの

5.2

表示

を手にとって，滴下しようと試みたときに，それが「対象」としての外的手がかりは容易には実現で不可能であることに気づき，事故は発生しない。

きないことが多い。たとえば，薬はほとんど色や形

このように，アフォーダンスを対象そのものに持状が類似しているため，名前でそれらを区別するしたせることが有効であるが，制約を設けることも効

かなく，名前を容器や包装に書くことによって薬を果的である。人工呼吸器の接続ミスとして，呼気側特定させる。これらは薬の内容を「表示」していると吸気側を間違って接続してしまう事故が発生してことになる。物理的特徴で区別できない場合は，「表いる。この対策として，呼気側と吸気側の管の口径示」によって気づかせることになる。患者を特定すを変え，誤った接続ができないようになされている。

るためにリストバンドを装着するのも「表示」にな

誤った接続をしようとすると，口径が異なっているる。患者の物理的特徴は個々に異なっているはずだ

ため，うまく接続できず，接続が間違っていることが，その特徴は医療スタッフにとっては識別できるに気づかされる。また，管の長さを短くして，正し情報になり得ない。そのため，「表示」が必要となる。

い接続部にしか届かないようにする対策もある。こ「表示」は，対象に対して貼付される情報であり，れも，間違って接続しようとするとうまく接続でき

名称だけではなく，記号やアイコンで表示されたりないので，間違いに気づかされる。

色で区別されたりする場合もある。そのため，比較

このように，「対象」が外的手がかりになる場合は，的容易に実現することができる。しかし，「対象」とモノそのものの特徴にアフォーダンスがあったり制は異なり表示された情報が何を意味するのか解釈が約が存在している場合である。アフォードされる情できなければならない。たとえば色で区別された場報に気づいたり，作業を行おうとしたら制約によっ

合，色の意味が恣意的になって何を表すのかわからて実行できずに間違いに気づかされるしくみになっない場合がある。名称にしても，それが何を意味すていたりする。モノそのものが自然と制約やアフォ

るのか，知識が必要な場合もある。

ーダンスを持っているものもあるが，人工物の場合さらに，「表示」の問題は，たとえ表示されていては，上で述べたような工夫によって制約やアフォー

も，それに気づかなかったり，見たつもりになって思い込みで解釈してしまったりする場合があることそうである。作業者が必要に応じてドキュメントをである。次の事例はその典型的な事例である。

準備する必要がある。そのため，ドキュメントをわ
ざわざ見に行くという行動コストがかかってしまう。

事例２10)
経口用バンコマイシンを使用するところを誤ってさらに，必要な情報を検索するのに手間がかかってしまう。

注射用バンコマイシンを溶解し内服させた。医師のドキュメントも表示と同様に視認性の問題が生じ指示により新しく開始になったバンコマイシンの指る場合もある。カルテや処方箋などが手書きの場合，

示をリーダーナースより受けた。受け持ち看護師は

文字を見間違ってしまうことがある。電子化され印

誤って注射用の棚からバンコマイシンを取りリーダ

字されたものであれば，見やすくなるが，印字の様ーナースと他薬剤名確認後，溶解し容量を更に確認

式が分かりやすくないと，たとえ印字文字であってしたが，バイアルのふたに書いてあった用法を見落も間違って解釈されてしまうこともある。

とし準備・内服させてしまった。

ドキュメントは，紙媒体だけではなく，電子的に可読な媒体もドキュメントと考えることができる。

薬の容器には，明確に表示してあるにもかかわらバーコードや電子タグなどである。紙のドキュメン

ず，確認したつもりになって見落としている。作業

トの場合，ドキュメントの中から必要な情報を人間に慣れてくると，処理が自動化されてしまい，目にが読み取り，その情報と照合して作業内容などが正入ってくる情報に意識がいかなくなってしまう。

しいのかどうかを人間自身が確認しなければならな表示がしてあったとしても，見にくかったりする

い。たとえば，処方箋が紙ベースの場合，処方箋で場合もある。薬には同じ薬剤でも規格が異なったりの薬の内容の確認と投薬しようとする患者が正しのするものがあるため，薬剤名称の最後の記号や数字

かの確認をすべて人間が行わなければならない。しだけが異なっているものも多く存在している。そのかし，バーコードなどの場合は，バーコードリーダ

ような場合，よく見ないと気づかないため，間違っで薬に貼付されたバーコードを読み取り，さらに患た薬を準備してしまう可能性もある。そのため，わ者のリストバンドのバーコードを読み取るだけで，かりやすく見やすい表示を工夫しなければならない。

すでに処方してある情報と一致しているかどうかをシステムがチェックしてくれる。作業者は，システ

5.3

ドキュメントムが正しいという信号を出すのを確認するだけでよ「対象」や「表示」は，主として作業対象そのもい。紙ベースで人間が確認するのであれば，その確のが正しいのかどうかの手がかりとなる。しかし，認時でのヒューマンエラーが生じることもあり，外どのような作業を行うべきなのかに気づくには，「対的手がかりとして有効に働かない。しかし，電子的象」や「表示」では十分でない場合がある。作業内にチェックできるようなシステムになっていれば，容によって，作業対象が異なるのであれば，「対象」

確認の段階でのヒューマンエラーはほとんど生じる

や「表示」でも情報となりえるが，作業対象が同じことはなく，外的手がかりとして効果的である11)。

でも作業内容が異なるケースがある。そのような場
合は，「対象」や「表示」ではなく，「ドキュメント」

5.4

人が必要となる。たとえば，どの患者にどの薬を処方

ここでの「人」は，作業者以外の人である。医療するのかは，処方箋や指示書などのドキュメントの現場では，投薬の準備をするとか処置を行うとかい情報が必要となる。あるいは，機器などの操作手順

ったとき，複数の人で作業を行い間違いがないかどなどはマニュアルで確認しなければわからない場合

うか確認することがある。また，薬剤監査のように，がある。

医師が処方した薬に間違いがないかどうかチェック

ドキュメントは，作業対象に付属しているものですることも行われている。与薬に関しては，医師がはなく，作業対象とは異なるところに存在している。

処方してから実際に患者に実施されるまでには複数

カルテ，処方箋，指示書，マニュアルなど，すべての医療スタッフが関わっており，たとえ誰かがヒューマンエラーを起こしても，患者に投与される前にこの事例のテオロングとランデルは，PPT包装が非

他の誰かが気づけば，事故を防ぐことができる。事常に類似していた薬であったため間違って混在した

例１の場合は，医師の処方が間違っていたが，看護と考えられる。医療スタッフは同じものだと思い込師が気づいた事例である。

んでいた可能性があるが，患者は自分が飲む薬であ

ただし，人間の場合，どのようなヒューマンエラ

るため，違いに気づいた。患者すべてがこのように

ーでも気づくわけではない。事例２のように，複数

最終チェックの役割を担うことができるわけではなで確認しても気づかない場合もある。確認時でのエいが，患者のヒューマンエラーの発見者としての役

ラーに気づかないというのも，ヒューマンエラーで割は大きい13)。

ある。とくに，人間の場合，機械的な照合は苦手であり，一方で知識を利用した照合は得意である12)。

5.5

外的手がかりの実現可能性と利用可能性

事例１の場合，以前の処方が「グリミクロン」とい４つの手がかりは，どのような場合にも設けるこう血糖降下剤であったのに，処方の変更によって高とができるわけではない。それぞれ実現可能性は異血圧などに用いられる「アルマール」になったことなる。また，仮に外的手がかりを設けることができに対して看護師がおかしいと思ったのである。薬名ても，実際に手がかりとして有効であるのかどうかがよく似た薬で血糖降下剤である「アマリール」のの利用可能性は別問題である。４つの外的手がかり

間違いではないかと気づいたのである。

の実現可能性と利用可能性の一般的特徴を図１に示事故防止のために，ダブルチェックなどがなされした。対象は物理的特徴によって気づかせるため物ているが，機械的に名称や量に間違いがないかを照理的特徴の変更が必要であり，実現可能性は高くな合するだけの場合，見落としてしまう可能性がある。

い。しかし，作業を行う対象から得られる手がかり

それよりも，知識を利用した間違いのチェックでは，であるため，その利用可能性は高い。表示は対象に

人間は有効になる。ただし，チェックの作業を医療貼付さえできればよいため，実現可能性は対象に比スタッフに行わせることは，新たな業務負担となり，較すると高い。しかし，表示の解釈が必要であった

慢性的な加重労働になっている今日の医療現場では，り表示を見落としたりすることがあり，利用可能性

実現可能性は低いかもしれない。

は対象ほどは高くない。ドキュメントは，作成しよ

医療において，外的手がかりの「人」として重要

うと思えば作成できるが，それにアクセスするためな役割を果たすのは患者である。医療スタッフは複の行動コストがかかり，さらにドキュメントを読む

数の患者を担当しているため，どの患者にどの薬がときのヒューマンエラーが生じる可能性もあるため，どのような量投与されるのかといったことをすべて利用可能性はそれほど高くない。人の場合は，ダブ

把握しているわけではない。そのため，ヒューマン

ルチェックを行うことをルール化することなどは，エラーが生じても，他の医療スタッフがそれに気づ容易にできるが，深夜帯のような場面で新たに人員くことは難しい。患者が最終的に確認することが医を増やすこともできないため，実現可能性には幅が療事故防止には重要である。医療スタッフは複数のある。また，手掛かりとしての利用可能性も，知識患者のことが頭に入っているため，他の患者の場合を利用したチェックなどは可能であるが，一方で機と混同してしまう可能性もあるが，患者は自分自身

械的なチェックにおいては効果を発揮しない。そののことだけわかっていればよいため，間違いに気づため，利用可能性も幅がある。

きやすい。次の事例は患者が気づいた例である。
5.6
事例３

10)

対象事象の精緻化としての役割

外的手がかりを４つのディレクトリに分類して考テオロング（200mg）の中にランデル錠が２錠混ざえてきたが，実際のヒューマンエラーが生じた事例っていたことに患者が気づき，看護師が薬剤部に届において，４つのディレクトリに分けてどのようなけ出た。

外的手がかりが有効なのかを考えるのは必ずしも容易ではない。考えられる外的手がかりがどのディレヒューマンエラーを未然に防いだとも考えられる。
しかし，間違って接続しようとしたのであるから，
ヒューマンエラーは生じたとも考えられる。そして，

対象
利
用
可
能
性

エラーが事故につながらないように外的手がかりで表示

未然に防げたと捉えることができる。

ドキュメントところが，同じような接続のケースであっても，次のような場合，ヒューマンエラーとは捉えられな人い。USB コネクタのようにコネクタの向きが違うと接続できないような仕組みになっていた場合，最初から正しい向きを意識せずに，試行錯誤で接続できる向きを探って接続作業をしてしまうことがある。

実現可能性
図１

外的手掛かりの実現可能性の利用可能性14)

最初たまたま逆向きであっても，裏返して挿し直せば問題ない。このとき，最初の逆向きで接続しよう

クトリに属するのかは，あいまいなところがあり決定が難しい。しかし，ここでの外的手がかりは，どのディレクトリに属するのかが問題ではなく，外的手がかりとして有効なものを考えることができればそれでかまわない。医療事故が防止できれば，どのディレクトリであってもかまわない。ディレクトリ
に分類することよりも，具体的な４つのディレクト
リを手がかりにして，対象事例に対して具体的に問題点を考え，その事例を整理していく精緻化のプロセスが生じることが重要である。事故防止のためには，外的手がかりを４つのディレクトリに明確に分類して考えるのではなく，事故対策を考える上での枠組みとして４つの手がかりを考えていけばよい。
そうすることによって具体的な問題点や対応策を考えることができる14)。
６．ヒューマンエラーそのものの防止
外的手がかりは，これまでヒューマンエラーが生じたときに，エラーであることに気づかせ，ヒューマンエラーが生じても事故に至らないようにすることをねらいとしていた。しかし，外的手がかりは，
ヒューマンエラーそのものを未然に防ぐ外的 PSF としての役割を果たすと考えることもできる。
たとえば，人工呼吸器において誤って接続をしようとしたが，口径が呼気側と吸気側で異なっている
ため，間違いに気づいて正しく接続し直した場合を考えてみる。この場合，不具合を起こしたわけではないから，ヒューマンエラーが生じたとは言えず，とした行為は，一般的にはヒューマンエラーとは考えられないであろう。
このような違いは，ヒューマンエラーの定義と関わってくる。心理学的な立場からのヒューマンエラ
ーの定義は，意図した結果とは異なる結果がもたらされた場合をいうことが多い15)。USBコネクタでは，最初から正しい向きに接続しようという意図はなく，挿してみて正しい方向を探るのが意図であるため，
このケースではヒューマンエラーにはならない。ところが，人工呼吸器の場合は，呼気側と吸気側を正しく接続するという意図があったはずで，それを逆に接続しようとした行為は意図と反するためヒューマンエラーと考えられる。一方，ヒューマンエラーの定義が工学的な立場になると，システムが許容した範囲を逸脱した場合をヒューマンエラーと考えることが多い16)。そうすると，USBコネクタの場合も人
工呼吸器の場合も，システム全体には不具合は発生していないため，ヒューマンエラーは生じていないと考えられる。したがって，人工呼吸器の場合，口径を変えるという外的手がかりを設けたという対策
は，ヒューマンエラーそのものを防止したとも考えられる。
ここで二分法的にヒューマンエラーが防げたのかどうかを議論することは，事故防止の観点からは意味があるわけではない。外的手がかりは捉え方によってはエラーレジスタントなアプローチとして外的PSF の改善を行い，ヒューマンエラーを防止したとも考えることができるということである。

７．まとめ6) 海保博之：自己モニタリングとエラー−認知心

人間の行動は，必ずしも計画的に行っているわけ

理学の立場より， 大山正，丸山康則（編）, ヒ

ではなく，状況依存的な行動を行っている。周りにューマンエラーの心理学. 麗澤大学出版会,

ある様々なモノや情報を手がかりとしながら行動を

117-130, 2001.

行っているのが人間である。そのため，うまく外的

7) 松尾太加志: ヒューマンエラーへの認知工学的手がかりを与えることが，ヒューマンエラーの防止

アプローチ, BME, 15(5), 43-50，2001．

につながり事故防止につながる。

8) 松尾太加志: 外的手掛かりによるヒューマンエ

本論文では，医療現場に焦点にあて，事故防止のラー防止のための動機づけモデル,ヒューマン

ためのヒューマンエラー発見の外的手がかりとして

インタフェース学会誌，5(1)，75-84, 2003.

４つのディレクトリから考察をしたが，このような

9) Norman D.A.: The Psychology of Everyday

捉え方は，医療現場だけではなく，広く他の分野にThings. Basic Books; New York. 1988．(野島おけるヒューマンエラーによる事故の防止にも適用

久雄訳: 誰のためのデザイン？−認知科学者のできる。人間に注意を喚起するとか，訓練によってデザイン原論−; 新曜社,

1990).

能力を高めるといった対策ではヒューマンエラーは

10) ヒ ヤ リ ・ ハ ッ ト 事 例 情 報 デ ー タ ベ ー ス

なくならない。人間よりも，人間をとりまく外的環

http://www2.hiyari-hatto.jp/hiyarihatto/

境のほうでいかにヒューマンエラーを防止するのか

11) Anderson, S. and Wittwer, W.: Using bar-code
point-of-care technology for patient safety.

が重要なのである。

Journal for healthcare quality, 26(6), 5-11,
2004.

参考文献
1) Swain A. D. and Guttmann H. E.: A Handbook of12) 山内桂子・山内隆久：医療事故−なぜ起こるか，

Human Reliability Analysis with Empahsis on

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13) 瀬戸加奈子・和田ちひろ・山野辺祐二・長谷川-NUREG/CR-1278, 1983.

幸子・豊田郁子・藤田茂・城川美佳・長谷川友2) 松尾太加志: 医療事故とヒューマンエラー, 大山正，丸山康則（編）ヒューマンエラーの科

学−なぜ起こるか，どう防ぐか，医療・交通・
産業事故−，49-72．麗澤大学出版会, 2004.

紀：医療事故の発見者としての患者の役割についての研究，日本医療マネジメント学会雑誌，
7(4), 483-488, 2007.
14) 松尾太加志: 外的手がかり防止モデルによる事

3) Aronson, J.K.: Medication errors resulting

故分析−医療における事故・インシデントの新from the confusion of drug names. Expert

しい分析手法−, 北九州市立大学文学部紀要

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（人間関係学科），11(1)，1-15, 2004.

4) 澤田康文: その薬を出す前に『処方せんチェッ
ク』虎の巻, 日経ＢＰ社, 2003.
5) 山内隆久・島田康弘・垣本由紀子・嶋森好子・
松尾太加志・福留はるみ・山内桂子： 医療事故防止の学際的アプローチ−医療チームのコミュ
ニ ケ ー シ ョ ン 改 善 を 中 心 に − . 病 院 ,61(2),147-151, 2002.

15) Reason J: Human error. Cambridge Universiy
Press, Cambridge. 1990.（林嘉男監訳:ヒューマンエラー−認知科学的アプローチ−. 海文堂
出版 東京 1994）16) 岡田有策: ヒューマンファクターズ概論，慶応
義塾大学出版会, 2005.