＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４電話番号、５住所、６保険情記録項目

報、７病歴、８診療経過、９身体状況、１０入院病棟

記録範囲

宇多野病院で入院した患者

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組

宇多野病院事務部企画課

織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４電話番号、５住所、６保険情記録項目

報、７病歴、８診療経過、９身体状況、１０入院病棟

記録範囲

宇多野病院で入院した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続―等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人

非該当情報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名－

称及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場
合には、意見書の提出機会が－与えられる旨独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所－在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組

宇多野病院事務部企画課

織の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４電話番号、５住所、６保険情記録項目

報、７病歴、８診療経過、９身体状況、１０入院病棟

記録範囲

宇多野病院で外来受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続―等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人

非該当情報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名－

称及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場
合には、意見書の提出機会が－与えられる旨独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所－在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案をすることができる期間
備考－＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４電話番号、５住所、６保険情記録項目

報、７病歴、８診療経過、９身体状況、１０入院病棟

記録範囲

宇多野病院で外来受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 ■無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す
る。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号

令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
■有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来診療申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録の作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、
７保険情報、８受診科

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さん又はその家族の記載にした書面の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録の作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、
７勤務先、８保険情報

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さん又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

身元引受人、支払義務者の確認及び診療費の人的担保のために必要

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、７患者との関係、８勤務先

宇多野病院で入院した患者さん、身元引受人、支払義務者、連
帯保証人
患者さん又はその家族の記載した書面の提出
含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号

令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者データファイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療報酬明細書、統計等の作成

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名、５その他患者情報、記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
■有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者数日報

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者数管理のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４入院病棟

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１８年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

過誤増減整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療費管理のために利用する。

記録項目

１氏名、 ２保険情報

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号

令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

審査増減整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療費管理のために利用する。

記録項目

１氏名、 ２保険情報

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療費管理のために利用する。

記録項目

１氏名、 ２保険情報

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療費管理のために利用する。

記録項目

１氏名、 ２保険情報

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院・外来院内処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤科の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤業務

記録項目

１患者氏名、２カルテＮｏ、３性別、４生年月日、５診療科

記録範囲

宇多野病院で調剤を行った患者さん

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院・外来注射処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤科の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤業務

記録項目

１患者氏名、２カルテＮｏ、３性別、４生年月日、５診療科

記録範囲

宇多野病院で調剤を行った患者さん

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院・外来院内麻薬処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤科の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤業務

記録項目

１患者氏名、２カルテＮｏ、３性別、４生年月日、５診療科

記録範囲

宇多野病院で調剤を行った患者さん

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院・外来麻薬注射処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤科の名称
個人情報ファイルの利用目的

調剤業務

記録項目

１患者氏名、２カルテＮｏ、３性別、４生年月日、５診療科

記録範囲

宇多野病院で調剤を行った患者さん

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導依頼箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

薬剤管理指導業務

１患者氏名、２カルテＮｏ、３性別、４生年月日、５依頼目的、
６患者問題点、７初回指導実施日

記録範囲

宇多野病院で薬剤管理指導の依頼のあった患者さん

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 ■無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導患者一覧

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤科の名称
個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務

記録項目

１患者氏名、２カルテＮｏ

記録範囲

宇多野病院で薬剤管理指導を行った患者さん

記録情報の収集方法

薬剤管理指導録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤科の名称
個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務

１患者氏名、２カルテＮｏ、３性別、４生年月日、５診療科、記録項目

６病名、７病歴、８薬歴、９身体状況、１０服薬状況、１１服
薬指導内容

記録範囲

宇多野病院で薬剤管理指導を行った患者さん

記録情報の収集方法

カルテ、患者さんからの聴取

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 ■無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤管理台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

感染症等遡及調査資料

１患者氏名、２カルテＮｏ、３薬剤使用日、４住所、５電話番号、６使用薬剤名、７ＬＯＴ№

記録範囲

宇多野病院で血液製剤を使用した患者さん

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬受払簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤科の名称
個人情報ファイルの利用目的

麻薬出納記録記録項目

１患者氏名、２病棟名

記録範囲

宇多野病院で麻薬を使用した患者さん

記録情報の収集方法

麻薬処方せん、麻薬注射処方箋

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

限定購入申請書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院薬剤部の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者限定の医薬品使用願い

記録項目

患者氏名、病名、病棟名

記録範囲

宇多野病院で医薬品の限定使用を行った患者さん

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録（一般撮影、ＣＴ、ＭＲ、ＲＩ、血管造影など）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療放射線技師法に基づいた記録

１ＩＤＮｏ、２氏名、３性別、４生年月日、５照射の年月日、
６照射の方法、７照射部位、８医師署名

記録範囲

宇多野病院で撮影した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんのＸ線撮影等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 ■無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射性医薬品使用記録簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

放射性医薬品の使用状況

１氏名、２，受診科か病棟、３使用年月日、４使用放射性医薬品名、５使用量、６医師署名

記録範囲

宇多野病院でＲＩ検査を実施した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんのＲＩ検査等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＲＩ施設入退出記録録簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

被曝の管理(管理区域立ち入り者の確認)

１ＩＤＮｏ、２氏名、３性別、４検査名、５依頼医、６受診科、７担当職員氏名

記録範囲

宇多野病院でＲＩ施設に立ち入りした者

記録情報の収集方法

担当職員、施設立ち入り者、病院オーダリングシステム

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査記録簿（実施一覧表）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院放射線科の名称
個人情報ファイルの利用目的

検査の記録と管理

記録項目

１ＩＤＮｏ、２氏名、３性別、４検査名、５依頼医、６受診科

記録範囲

宇多野病院でＲＩ検査を実施した患者さん

記録情報の収集方法

患者のＲＩ検査等

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養指導依頼票、報告票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療録・栄養指導件数報告（近畿ブロック事務所）
・企画課医事
へ指導件数加算レセプトチェツクの為に利用する。
１ＩＤ・氏名、２性別、３生年月日、４診療科、５主治医名、６病棟、７担当栄養士名、８指導日時、９病名、10.加算・非加

記録項目

算、11.指導パターン、12.指示栄養量、13.身長・体重・標準体
重・ＢＭＩ、14 生活活動強度・職業、15 その他の疾患・合併症、
16 医師からのコメント

記録範囲

指導内容

記録情報の収集方法

患者様の栄養指導、カルテから

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

施設基準監査指導（入院時食事療養）での提示

１ＩＤ・氏名、２性別、３生年月日、４病棟、５主治医名、６
病室、７年齢、８食事指示対象期間、９病名、10.加算・非加算、
記録項目

11 食事指示内容・入院・絶食・変更・退院・外泊、12 食種・主食・食形態､13 特別加算の有・無、14.身長・体重、15 コメント、
16 アレルギー、17 オーダー者名､18 出力者、19 出力日時

記録範囲

医師からの食事オーダー指示事項

記録情報の収集方法

カルテから要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院栄養管理室の名称
個人情報ファイルの利用目的

施設基準監査指導（入院時食事療養）での提示

１ＩＤ・氏名、２性別、３生年月日、４病棟、５主治医名、６
病室、７年齢、８食事指示対象期間、９病名、10.加算・非加算、
記録項目

11 食事指示内容・入院・絶食・変更・退院・外泊、12 食種・主食・食形態､13 特別加算の有・無、14.身長・体重、15 コメント、
16 アレルギー、17 オーダー者名､18 出力者、19 出力日時

記録範囲

医師からの食事オーダー指示事項

記録情報の収集方法

カルテから要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

宇多野病院看護部の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者看護・看護管理

1. 患者名 2.年齢 3.病名 4.術式 5.入院･退院年月日
6.病状 7.治療 8.入院理由 9.退院転帰 10.ｲﾝｼﾃﾞﾝﾄ･ｱｸ

記録項目

ｼﾃﾞﾝﾄ発生状況

記録範囲

宇多野病院に入院中の患者さん

記録情報の収集方法

宇多野病院各病棟に勤務する看護職員からの報告

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

宇多野病院看護部の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者看護・看護管理

5.術式 6.入院･退院年月日

10.入院理由

記録項目

1.患者名 2.年齢 3.診療科 4.病名
7.病状

8.感染症 9.治療

11.退院

転帰

記録範囲

宇多野病院に入院中の患者さん

記録情報の収集方法

宇多野病院各病棟に勤務する看護職員からの報告

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織

宇多野病院看護部の名称
個人情報ファイルの利用目的

手術記録の保存のため利用

１ＩＤ番号、２氏名、３年齢、４性別、５手術日、６診療科
７疾患名、８術式、９手術時間、１０痲酔方法、１１入退出

記録項目

時間、１２術者、１３麻酔医、１４看護師名、１５感染症の
有無

記録範囲

宇多野病院で手術した患者さん

記録情報の収集方法

患者さんの手術

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院 病棟の名称
個人情報ファイルの利用目的

病棟運営のための資料、災害発生時の患者確認と連絡先

１氏名、２患者番号、３生年月日、４入院月日、５入院日数、記録項目

６入院時病名、７主治医、８退院月日、９連絡先（電話）
、１０
転帰

記録範囲

宇多野病院に入退院された患者さん

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ （マニュアル処理ファイル）
ァイル
□有 □無

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院診療部リハビリテーション科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者依頼状況の把握

１患者名、２IDコード、３年令、４診断名、５診療区分（入院・外来）、６依頼日、７主治医、８担当療法士、記録範囲

当院で理学療法、作業療法、言語聴覚療法の依頼のあった患者

記録情報の収集方法

理学療法、作業療法、言語聴覚療法の依頼箋

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院診療部リハビリテーション科の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者依頼状況の把握

１患者名、２ID コード、３年令、４診断名、５診療区分（入院・外来）、６依頼日、７主治医、８担当療法士、記録範囲

当院で理学療法、作業療法、言語聴覚療法の依頼のあった患者さん

記録情報の収集方法

理学療法、作業療法、言語聴覚療法の依頼箋

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

カウンセリング依頼票と記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院診療部リハビリテーション科の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者情報の把握、研究

１氏名、２性別、３年齢、４ＩＤ、５診療科、６主治医、７入記録項目

院日、８受付日、９診断名、１０現病歴、１１現症、１２投薬
内容、１３治療目的、１４精神科受診歴、１５知能障害の有無、
１６家族歴、１７社会歴、１８実施日、１９ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ内容

記録範囲

当院でｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ依頼のあった患者さん

記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

依頼票、ｶｳﾝｾﾘﾝｸﾞ実施含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

■法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

心理検査の依頼票と報告書の控え

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院診療部リハビリテーション科の名称
個人情報ファイルの利用目的

患者情報の把握・研究

１氏名、２性別、３年齢、４ＩＤ、５診療科、６主治医、７入記録項目

院日、８受付日、９診断名、１０現病歴と現症、１１検査目的、
１２精神科受診、１３知能障害の有無、１４検査種別、
１５検査実施日、１６検査結果内容

記録範囲

当院で心理検査依頼のあった患者さん

記録情報の収集方法

心理検査依頼票、心理検査実施

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

■法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

収入金日計表（領収済報告書を含む）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

その日の収入現金・預金の日計報告書（領収済報告書を含む）、収入金管理に使用する。

１患者氏名 ２患者番号 ３受診診療科 ４保健区分
日６診療費 ７診療点数

記録範囲

宇多野病院で受診された患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

５受診含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

■法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入金患者一覧 (入院及び外来、日々の入金額の内訳補助資料)

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

コンピュータに登録した入金情報の一覧表、収入金管理のため

１患者番号 ２患者氏名 ３請求書番号 ４受診された診療科
５保健区分 ６診療点数 ７入金金額

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

■法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

請求患者一覧（入院及び外来、日々の請求額の内訳補助資料）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

コンピュータに登録した診療費請求情報の一覧表、債権管理のため

１患者番号 ２患者氏名 ３請求書番号 ４受診された診療科
５保健区分 ６診療点数 ７請求金額

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

□法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

請求書（控）(診療費用)独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療費の請求書の控え、債権管理のため

１患者番号

２患者住所

３患者氏名

４受診された診療科

５保健区分 ６診療点数 ７請求金額

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さん診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 ■無

□法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

領収書（控）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 宇多野病院事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療費の領収書の控え、収入金管理のため

１患者番号 ２患者氏名 ３請求書番号 ４受診された診療課
５保険区分 ６診療点数 ７入金金額

記録範囲

宇多野病院で受診した患者さん（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者さんから提出された保険証、患者さんの診療

要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地含む―(名 称)宇多野病院事務部管理課(所在地)〒６１６－８２５５ 京都市右京区鳴滝音戸山町８

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第７条第３号に該当するフ
ァイル
□有 □無

■法第２条第６項第２号（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合には、意見書の提出機会が与え－られる旨
独立行政法人等非識別加工情報の概要－作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考