[様式１]年
美濃加茂市長月日宛

農業振興地域整備計画変更申出書（用途変更）【申出者《土地所有者》
】
住 所
〒ふりがな

提出者氏名

氏

連絡先電話番号

電 話

印
○名
（）

下記のとおり、農業振興地域の整備に関する法律に基づき美濃加茂農業振興地域整備計画を変更したいので、関係書類を添えて申出します。
記
1 事業計画者（住所・氏名）
氏 名

住 所

〒印
○

2 事業計画地
大字

土地の所在
字

地番

地目
公簿
現況

［ 一体利用地がある場合の記載欄 ］

変更申出地の計一体利用地を含めた事業計画面積の合計

3 農業振興地域整備計画の用途変更の目的
４ 事業計画の概要

面積 (㎡)
利用状況
公簿
変更面積

所有者氏名

５ 緊急性(直ちに事業を行う必要がある理由) ・・・

年

月頃事業着手希望(土地所有者)(事業計画者)

６ 規模の妥当性（実地する事業に必要な面積の算出根拠等具体的に）

７ 付近の農地、農作物への被害防除対策 及び法面など防草対策

８ 事業計画地の取得方法・分筆時残地利用計画（該当する箇所に○を付ける）① 売買②賃貸借(有償)（期間④その他（年）③使用貸借（無償）(期間年)）＊残地がある場合、その土地の利用計画()

[様式 2 - 1 ]年

美濃加茂市長

日宛

誓1

月約書

市、土地改良区等、関係機関の意見等を順守するとともに、事業計画地の周辺農用地等における耕作、維持、管理等に対し将来に渡って支障を与えません。

2 農業振興地域整備計画の変更後であっても、農地法をはじめ事業実施のために必要な許可をすべて得るまでは、事業を実施しません。又、事業実施のために必要な許可をすべて得られたときは、速やかに申請内容の事業を実施します。
3 農業振興地域整備計画の変更に際し、変更申出書に記載された目的以外には利用をしません。
4 用途区分の変更申出を行った場合において、農業振興地域整備計画の変更後３年以上事業が実施できない場合は、用途区分の変更の取消又は農用することを承諾し、農業振興計画の用途区分変更の再変更承諾書を提出します。
下記の土地の美濃加茂農業振興地域整備計画の変更申出（用途区分変更）にあたり、上記事項を誓約いたします。
記【申出者（土地所有者）
】

住所

氏 名
【事業計画者】

住印
○

所氏 名印
○

【農業振興整備計画の用途変更の目的】【事業計画地】
土地の所在
大字字地
地番

公簿

目面

現況

公簿

積（ ㎡ ）
変更面積

[様式３]

隣 接 農 地 承 諾 書【申出者（土地所有者）】

住所

氏 名

【事業計画者】

住所氏 名【農業振興地域整備計画の用途変更の目的】【事業計画地】
土地の所在
大字字地 目地番

公簿

現況

面 積（ ㎡ ）
公簿

対象面積【隣接農地所有者要望など】

上記の土地の美濃加茂農業振興地域整備計画の変更申出について、説明を受け、隣接土地耕作者(耕作者)として承諾いたします。
年月日

隣接農地の所在地
隣接農地所有者

住所氏名印＊上記の農地の耕作者が土地所有者と異なる場合は、下記に記載ください

(耕作者)

住所氏名

印

＊現場の写真データや土地地利用計画図を提示するなどして、隣地農地所有者（及び耕作者）に事業計画について説明をした上で、署名・捺印を依頼してください。

［様式４-１］
土地改良区管理区（工区）意見書【申出者（土地所有者）】

住 所

氏 名印
○

【事業計画者】

住 所

氏 名印
○

【農業振興地域整備計画の用途変更の目的】【事業計画地】
土地の所在
大字地 目

字

地番

公簿

現況

面 積（ ㎡ ）
公簿

対象面積【土地改良区管理区（工区）の意見】
記
１．事業計画地の周辺農用地等における耕作、維持、管理等に対し将来に渡って支障を与えないこと。
２．事業計画地の周辺農用地等に係る農業用の用水施設及び排水施設並びに道路等に支障のないよう措置すること。
３．隣地（道路、水路等の公共用地も含む）との境界を確認すること。
４．浄化されていない汚濁物（水）の農業用の用水施設及び排水施設へ流出しないこと。
５．美濃加茂農業振興地域整備計画の変更後の事業計画の実施にあたっては、市及び土地改良区と協議すること。
６．その他

農業振興地域整備計画の変更申請について、当該事業内容を確認するとともに、土地改良区管理区（工区）としての意見を上記のとおり付記します。
年

月日

美濃加茂市木曽川右岸用水土地改良区
管理区（工区）長

印

分区長

印

[様式６]
年
美濃加茂市長月日宛

農 業 振 興 地 域 整 備 計 画 への再 編 入 承 諾 書【申出者《土地所有者》】
住 所〒ふりがな氏

印
○名

電 話（）

下記のとおり、農業振興地域の整備に関する法律に基づき美濃加茂農業振興地域整備計画の変更を申出しましたが、同計画の変更公告された日以降、３年以内に事業が実施していない場合は、用途区分変更の再変更することを承諾します。

記
1． 事業計画者（住所・氏名）
氏 名

住 所

〒・○印

2． 事業計画地（記入欄が不足する場合は、別途作成し添付してください)
大字

土地の所在
字地番

地目
公簿
現況

面積 (㎡)
利用状況
公簿
対象面積

［ 一体利用地がある場合の記載欄 ］

変更申出地の計一体利用地を含めた事業計画面積の合計

3．農業振興地域整備計画の用途変更の目的
４．事業計画の概要＊同計画の変更公告日（市記載欄）

年月日

所有者氏名

別の耕作者の有無

◇農業振興地域整備計画の変更申出の受付について
農業振興地域整備計画の変更申出の受付日等は、次のとおりです。

毎年６月と１２月の市役所開庁日
申請書類は直接、市農林課へ提出してください。
（郵送、Ｅメールなどといった方法による提出は受け付けしません）※事前相談をお願いします。

◇農業振興地域整備計画の変更のスケジュールについて◎受付した農業振興地域整備計画の変更申出は、「法令等の審査」、「地区協議」、「関係機関への意見聴取」、「市全体協議」、「県協議」といった審査、協議等を行います。
◎これらの審査・協議等を経て農業振興地域整備計画の変更案がまとまるまでに、概ね１２カ月要します。
この変更案がまとまった後に、申請された方に対し『変更が認められる見込みである』旨と共に農地法の申請書類の受付可能月を通知します。

（注）変更案は、公告により１５日間縦覧した後、変更案に対する異議の申出期間として１５日間設けます。
その際、異議の申し出を受付したときは農業振興地域整備計画の変更の決定が遅れます。

※『変更申出を提出すれば認められる』という訳ではありません。審査・協議の結果、事業計画が認められない場合があります。
※提出書類等を審査した結果、説明等に不足がある場合は、追加書類の提出をお願いします。

【問い合わせ】
市産業振興部農林課 農業振興地域整備計画（農振）担当
tel ０５７４−２５−２１１１ 【内３３２・３９１】
mail nousei@city.minokamo.lg.jp

農 業 振 興 地 域 整 備 計 画 変 更 申 出 書 必 要 書 類 ・ 添付書類
（添付文書の大きさについて、公図の写し以外は、Ａ４サイズで添付すること）

１

位置図(事業計画地を中心とした周辺の地図)

２

事業計画地の公図の写し(原本)（ネット可）

３

事業計画地の登記全部事項証明書(写可)※最新のものを添付してください

４

事業計画者が法人の場合は、会社の概要が分かるものを添付してください（会社謄本など写可）

５

土地利用計画図
・建物平面図・1/250 程度 面積が 1000 ㎡を超えるものは、Ａ３サイズ可・施設などの配置図、農作業車、従事者駐車場（台数分の枠を記載）

６

現況写真

７

【様式２】誓約書

８【様式３】隣接農地承諾書（取得できない場合は、理由書を添付すると共に周辺農地への被害防除措置を図面等により明示する）

９【様式４】土地改良区管理区（工区）意見書

10【様式５】関係機関への事前協議書

11【様式６】農用地区域への再編入承諾書

12

【委任状】

13

※申出の内容によっては、別途添付書類を依頼する場合があります。

二方向以上から撮影し、事業計画地の現況が分かるよう赤線で囲んでください

本人申出ではなく行政書士が申出をする場合に必要(様式は任意)