鳥取県における医療の動向と国民健康保険制度
水研究員 草研究員

要上刈啓 吾いづみ旨

本稿では今後の鳥取県の医療の在り方について、近年の動向をもとに検討を行った。まず鳥取県内の医療の動向について分析をおこない、結果をふまえて鳥取県内の医療保険制度の持続可能性を検討した。
近年の医療動向からは人口減少と医療費の増大が全国水準を上回っていることが導き出され、国民健康保険制度における医療費及び加入者の疾病の動向から、鳥取県の医療費が高いことは高齢化の進行と大きくかかわっていること、今後は医療の持続可能性が問題となることが示唆された。
続いて県内の医療保険制度に関する検討からは、引き続き高齢化が進行する可能性が高い鳥取県では保険給付額は増大傾向にあるものの、国保保険料は減少傾向にあることが判った。こうした歳入不足を補っているのが、前期高齢者交付金等他会計からの繰入であるが、同時に地域間再分配の問題とのかかわりが生じる。前期高齢者交付金については、財源である前期高齢者納付金の多くを被用者保険から集めており、被用者保険は雇用の多い地域に財源が集中しているため、必然的に地域間格差が存在することとなる。今後、県単位の国民健康保険制度を構想する場合に鳥取県の医療供給体制を維持するためには地域間再分配視点は欠かすことができないことが明らかとなった。

１．はじめに有償性を認めることはできない。というのも、雇用や居住地域において強制的に加入しなければならな

本稿の課題は今後の鳥取県の医療の在り方についい公的医療保険は、加入者間の助け合いをベースにて、近年の動向をもとに検討することである。日本しているからである。したがって、常に保険が成りの医療は世界でも類を見ない充実した皆保険制度に立つかどうかは加入者の経済状況に依存することによって患者の疾病をカバーしている。広汎な疾病をなる。特に国民健康保険制度は低所得者が多く加入カバーしている日本の医療保険制度は国民の医療をすることが指摘されており、生活保護制度との関連支えてきたといって過言ではない。こうした医療制も見過ごせない問題となっている１。人口の増大期度を支えてきたのが国民健康保険制度である。国民及び高度経済成長期に導入された国民健康保険は、健康保険制度は1961年の導入以降、国民皆保険制度人口減少及び安定成長にある現代とは異なっておの要として半世紀以上その役割を果たしてきた。

り、見直す必要が出てきている。

しかし、その国民健康保険制度及びそれを土台とこうした事態をうけて、近年は国民健康保険制度した国民皆保険制度が危機を迎えている。公的医療も再検討しなければならなくなっている。改革の方保険制度は、民間の医療保険制度と異なり、厳密な向性としては、保険の広域化及び一元化である２。

１
２

藤井［2010：149］
中川［2009：９‑10］
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市町村単位でおこなわれている国民健康保険を都道23年度に中間報告５を行っているが、この中で同県府県単位で再編するとともに、分立する公的医療保における医療費の伸び率は全国と比較して低い傾向険を一元化するのである。しかし、その影響は未だにあるものの、一人あたりの医療費は全国値を常にに不明確であり、人口が最も少ない鳥取県において上回っているとしている。また、一人あたり医療費維持可能であるかどうかを明確に把握することは困

は高いが伸び率が全国値を下回る理由として、鳥取難である。

県における人口の減少と高齢化が挙げられている。

あらためて本稿の課題を考えると以下の通りであ

人口減少により総額は抑制されているが、一人あたる。第一に、鳥取県内の医療の実情を医療費と医療りの医療費は高齢者の割合が高いため全国値より高保険制度の両面から把握する。第二に、他の都道府額となっている６。これらが鳥取県の医療費の動向

県との比較を通じて、鳥取県内の特徴を把握し、今を特徴づける要素である。

後の国保制度の改革が与える鳥取県への影響を推測

さらに国民健康保険と全国健康保険協会管掌健康する。第三に、経年変化を分析することで、今後の保険７のそれぞれの給付の推移をみると（図２、図変化についての知見を得ることである。

３）、どちらも昭和58年に老人医療制度が発足するまで上昇を続けている。同年いったん減少するが再２．医療費の推移

び増加しはじめ、昭和59年度の退職者医療制度の創設や平成14年の老人健康保険の制度改正８時には若鳥取県の医療費の推移について、厚生労働省の概干影響を受けるものの、給付額は増大を続けている。

算医療費３のデータによれば、平成12年度以降右肩国民健康保険では平成19年度から20年度にかけての上がりで増加を続け、平成22年度には平成12年度のび率が大きくなっているが、これは平成20年度に導（年度）

図１

鳥取県の医療費出所）厚生労働省 ｢概算医療費データベース｣ より作成。

約1.17倍の1,887億円となっている。鳥取県では平成入された後期高齢者医療制度により、退職者医療の20年度に医療費適正化計画４を策定しており、平成該当部分に変化があったためである９。

３４５６

厚生労働省 概算医療費データベースhttp://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken03/01.html
鳥取県医療費適正化計画および中間評価http://www.pref.tottori.lg.jp/68976.htm
同上
厚生労働省 平成21年度国民医療費http://www.e-stat.go.jp/SG1/estat/NewList.do?tid=000001020931「年齢階級別国民医療費、構成割合及び人口一人当たり国民医療費の年次推移」参照
７ 旧・政府管掌健康保険。平成20年度から全国健康保険協会管掌健康保険となった。
８ 窓口負担の見直しが行われた。

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（年度）

図２

鳥取県における国民健康保険の給付件数及び給付金額出所）鳥取県 ｢鳥取県統計年鑑｣ より作成。

（年度）

図３

鳥取県における全国健康保険協会管掌健康保険の給付件数及び金額の推移

出所）鳥取県 ｢鳥取県統計年鑑｣ より作成。

昭和46年以降の給付額の最初のピークである昭和により、一人あたりの医療費が高い70歳以上への給57年（老人医療制度発足前）と平成21年の給付額を付が切り離されたことで医療費の伸び率はいったん比較してみると、全国健康保険協会管掌健康保険で抑えられたように見えるが10、給付額が増加し続けは1.2倍、国民健康保険では1.6倍となっている。給ていることには変わりなく、平成20年度に国民健康付件数を比較すると、政府管掌健康保険では給付額保険一般被保険者の該当年齢が変更されると医療費同様の1.2倍、国民健康保険では1.3倍となっている。

が跳ね上がっていることから11、65歳以上の医療費

図２を見ると、昭和58年２月の老人保健制度発足については県下においても給付額・件数ともに高い

９

具体的には、平成19年度までは退職者医療制度の該当は75歳未満までであった。しかし平成20年度以降は65歳未満までとされたため、65歳から75歳未満の加入者の医療を国民健康保険の一般加入者として引き受けることとなった。鳥取
県統計年鑑では退職者医療該当部分をそれまで統計値に含めていなかったため、この増加分が、平成20年度の医療給付費及び給付件数の増加の主な要因である。
10 鳥取県統計年鑑では国民健康保険の給付データに老人医療制度および退職者医療制度による給付を合算していない。
11 脚注７参照
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値で推移していると考えられる。

た。もとより、医療費の増大は高齢者の医療費だけが原因ではない。一般的には人口の増加や医療技術

2.1.

国民健康保険における医療費の増大の進歩、高度医療機器の使用、慢性的で長期間投薬

ところで、国民健康保険における医療費の増大にの必要な疾病の増加などがある。しかし、鳥取県については、鳥取県だけではなく全国でも課題となっおいては全国よりも高齢化が進んでいるため、高齢ており、平成20年度には増大する医療費と高齢化社者の医療費の問題は避けて通れない課題である。

会を迎え、高齢者の医療を確保し負担割合を明確にするなどを目的に後期高齢者医療制度が創設され鳥取県の年齢区分別一人あたり費用額の推移を図４に示す。

（年度）

図４

年齢区分別年間一人あたり費用額の推移

出所）鳥取県国民健康保険連合会 ｢統計資料｣ より作成。

（回）

（年度）

図５

一人あたり年間受診件数（鳥取県国民健康保険団体連合会統計資料から作成）

出所）鳥取県国民健康保険連合会 ｢統計資料｣ より作成。

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（千円）

（年度）

図６

1件あたり給付金額の推移

出所）鳥取県 ｢鳥取県統計年鑑｣ より作成。

図４をみると60歳以上の一人あたり年間費用額（H23.7月賦課現在）と６割を占めている。これらのは、40‑59歳の２倍以上であり、０‑39歳の約５倍とことからも、県内における国民健康保険の加入者のなっている。また一人あたり年間受診件数（図５）

年齢層は高く、今後も医療費の増加の傾向が続くこ

では、60歳以上の受診率は59歳以下の２倍以上ととが予測される。

なっている。
また、全国健康保険協会管掌健康保険と国民健康2.2.

詳細な医療費の動向について保険の１件当たり金額を比較してみると（図６）、

国民健康保険における医療費の給付の変遷を一般

国民健康保険のほうが高く、近年はほぼ２倍近い値

診療（入院・入院外）、薬剤、歯科の別に示す（図で推移している。

７〜10）。これをみると、一般診療や歯科では医療鳥取県における国民健康保険における医療費増大給付の動向（図３）と同様、老人保健制度の発足まの理由のひとつとして、このように60歳以上の加入で増加し、いったん減少して後期高齢者医療制度の者の年間受診件数及び費用額が大きく、加入者の人創設時に再び増加している。しかし、薬剤だけは制口構成も60歳以上が61％と高い割合を占めているこ

度改正の影響を受けず、増加の一途をたどっており、12とが挙げられる 。全体の人口構成も65歳以上の占平成20年度の制度改正時の増加を別にしても特に近める割合が26.1％（平成21年度）と高い13。県内の年の伸び率が著しい。

保険者のうち最も多くの被保険者数を抱える鳥取市

また、平成17年度から20年度までの疾病分類別のの所得階層別世帯数は無所得が全体の約３割、次い医療費状況15をみると（表１）、入院・入院外ともで100万〜200万以下の世帯が約２割となっており、に総医療費に占める割合の高いものはおおむね定

この２つで全体の半数を占める14。さらに所得区分まっており、循環器系の疾患、新生物、精神及び行を見ると無所得が24％、年金等その他の所得が36％動の障害、消化器系の疾患、内分泌及び代謝疾患で12131415

鳥取県国民健康保険団体連合会平成19年度医療費統計表データより
鳥取県医療費適正化計画 中間評価より
H23年度第２回鳥取市国民健康保険運営協議会資料より
鳥取県国民健康保険団体連合会 疾病分類別医療費状況（毎年度５月の被保険者数と６月審査分（５月診療分）診療報酬明細書をもとにした統計）。
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（千円）

（件）

（年度）

図７

一般診療（入院）における給付金額と件数の推移

出所）鳥取県 ｢鳥取県統計年鑑｣ より作成。
（千円）

（件）

（年度）

図８

一般診療（入院外）における給付金額と件数の推移

鳥取県 ｢鳥取県統計年鑑｣ より作成。
（千円）

（件）

（年度）

図９

歯科診療における医療給付金額と件数の推移

鳥取県 ｢鳥取県統計年鑑｣ より作成。

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（千円）

（件）

（年度）

図10

薬剤の金額と件数の推移

出所）厚生労働省 ｢概算医療費データベース｣ より作成。

表１

疾病分類別医療費状況（各年度費用額上位３位）

入院医療費
年度

（単位：円）
１位

費用額

２位

費用額

３位

費用額

H17 循環器系の疾患

1,043,725,040 新生物

571,323,230

精神及び行動の障害

527,996,510

H18 循環器系の疾患

1,105,952,004 新生物554,928,548

精神及び行動の障害

554,159,244

H19 循環器系の疾患

1,105,952,004 新生物554,928,548

精神及び行動の障害

554,159,244

H20 精神及び行動の障害

343,727,340 新生物

338,518,960

循環器系の疾患

293,357,282

入院外医療費
年度

１位

費用額

２位

費用額

３位

費用額

H17 循環器系の疾患

677,991,200 消化器系の疾患 578,897,120

内分泌、栄養および代謝疾患

294,637,450

H18 循環器系の疾患

752,281,460 消化器系の疾患 582,317,040

内分泌、栄養および代謝疾患

333,090,690

H19 循環器系の疾患

752,281,460 消化器系の疾患 582,317,040

内分泌、栄養および代謝疾患

333,090,690

H20 消化器系の疾患

371,469,480 循環器系の疾患 256,535,600

内分泌、栄養および代謝疾患

178,013,050

出所）鳥取県国民健康保険団体連合会 ｢統計資料｣ より作成。

ある。

が必要となり、薬剤費も高額となる。

循環器系の疾患には血圧異常や動脈硬化などの血このように、鳥取県の国民健康保険の医療給付の管の障害、心臓病などが含まれ、新生物は一般に癌

現状は、人口減少と高齢化により加入者が一人あたの種類である。また精神及び行動の障害には認知症

り医療費の高い高年齢層にシフトしており、今後もや脳の疾患が含まれる。消化器系の疾患には胃腸や増大していく可能性が高いといえる。

肝臓、すい臓、食道などの病気、内分泌、栄養および代謝疾患には糖尿病などがあり、循環器系の疾患および新生物などは高齢者の受療率が高い疾患16で３．国民健康保険制度の変遷ある。また、これら上位の疾患は回復まで時間を要以上のように、鳥取県内の医療費は増大傾向にあし、完治しにくい傾向にある。長期間の治療や投薬り、その要因は多分に高齢化によるところが大きい

16

厚生労働省 H23年度版高齢社会白書 ３．高齢者の健康福祉
http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2011/zenbun/html/s1-2-3-01.html
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ことがうかがえる。高齢化率の上昇は高齢者が多く雇用主負担分も含めれば退職以前の納付額よりも低加入する国民健康保険制度及び後期高齢者医療制度い場合が多い。他方、一般的には年齢が高くなるとに大きな影響を与えることとなる。そこで以下では、ともに疾病のリスクが高まるため、退職以前よりも国民健康保険制度において増大が予想される医療費医療費がかかる傾向にある。結果として国民健康保をまかなう資金をいかに調達すべきかについて検討

険の中に保険料納付額が低く、給付額が高い加入者しよう。

が増えていく可能性がある。こうした点を一つの根

まず、日本の医療保険制度であるが、皆保険制度拠として、被用者保険等からの納付金を財源としたを前提として成り立っている。しかし、全国民が同前期高齢者交付金が国民健康保険に繰り入れられる一の医療保険に加入するわけではない。そもそも、こととなっている。

疾病のリスクを加入者で分かち合う医療保険制度は国民健康保険制度には他にも会計間の操作が存在歴史的には職域毎に整備されてきた。同様の環境にする。額が大きいものとしては国及び、都道府県かある職場では加入者の同意を取り付けやすかったとらの補助金及び市町村からの繰入金である。保険料いえよう。職域毎の医療保険制度は徐々に増え、国収入だけでは給付金等の費用をまかなえないため、民をカバーしていったが、自営業者や農業従事者等それぞれの政府レベルからの移転が存在する。した組織化が遅れていた人々はその枠組みからはずれてがって、国民健康保険制度は保険制度でありながら、きた。そうした人々は主に市町村が保険者となる国加入者以外の負担を前提とした制度であるといえよ

民健康保険に加入することとなり国民皆保険制度がう。

成立したのである。結果として日本の皆保険制度はしかし、保険制度である以上、保険料収入は制度職域毎に乱立し、国民健康保険制度も多くの場合、を維持する上で重要な要素である。そこで鳥取県内全国の市町村単位で組織されることとなったのであの国民健康保険制度における保険料の推移を見ておる。

こう。

このように国民健康保険は、その成立時から皆保表２は鳥取県内の保険料収入等の推移をまとめた険制度を成立させる受け皿であったといえる。すな

ものである。平成12年度には147億7000万円であっ

わち、雇用先毎の医療保険制度でカバーできないた保険料収入は、平成17年度には160億4300万円と人々の疾病のリスクを分かち合うことを目的としてなり、平成21年度には117億9300万円となっている。

いるのである。ただし、雇用先毎の医療保険制度はこのように平成17年度まで増大した保険料収入は平景気変動や中長期的な社会変動からの影響を受け成21年度になると減少してしまう。これは全国の国る。例えば、一般企業において売上が減少すれば、民健康保険制度でも同じである。この理由としては医療保険を維持することが困難になる可能性があ

後期高齢者医療制度の導入と不況による所得の低下る。また、企業が倒産し、新たな雇用先が見つから等が考えられる。実際加入者は、平成12年度には20なければ国民健康保険に加入することになる。した万0714人、平成17年度には22万4695人であったが、がって、国民健康保険制度は日本の医療保険制度の後期高齢者制度の導入後である平成21年度には15万最終的な受け皿として機能しているのである。

4221人にまで減少している。

そのため、国民健康保険制度の会計は非常に複雑

ただし、全国にしても鳥取県においても収入の合なものとなる。というのも、国民健康保険制度が国計額は増大している。そこで保険料収入が収入の合民皆保険制度の要として存在する以上、維持するた計に占める比率を見ると、平成12年度には33.4%でめにパッチワーク的な改善策を繰り返してきたのであったのが平成17年度には30.1%となり、平成21年ある。例えば、企業を定年退職した人々の多くは国度には20.0％にまで低下している。すなわち、この民健康保険制度に加入する。しかし、そうした人々間収入全体に占める保険料収入の割合は一貫して低の所得は決して高くなく、保険料納付額についても下しているのである。

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表３

国民健康保険事業への他会計からの繰入（単位：百万円、%）収入

合平成12年度

平成17年度

平成21年度

計44,189（100.0）

53,234（100.0）

59,093（100.0）

療養給付費交付金6,785（15.4）

10,602（19.9）

3,065（5.2）

前期高齢者交付金―――

13,131（22.2）―

注）括弧内数値は構成比。
出所）国民健康保険事業年報各年度版より作成。

表２

国民健康保険事業の収入の推移

鳥取県
収入（単位：百万円、%）
平成12年度

平成17年度

平成21年度

44,189（100.0）

53,234（100.0）

59,093（100.0）

保険料収入

14,770（33.4）

16,043（30.1）

11,793（20.0）

国庫支出金

15,386（34.8）

16,856（31.7）

15,507（26.2）

38（0.1）40（0.1）135（0.2）

合 計

一般会計繰入金
全国（単位：百万円、%）
平成12年度

収入合 計

平成17年度

平成21年度

9,112,961（100.0）11,354,143（100.0）12,906,112（100.0）

保険料収入

3,201,010（35.1）

3,610,623（31.8）

3,049,497（23.6）

国庫支出金

3,177,843（34.9）

3,471,335（30.6）

3,190,940（24.7）

一般会計繰入金

319,710（3.5）

385,834（3.4）

360,080（2.8）

注）括弧内数値は構成比。
出所）国民健康保険事業年報各年度版より作成。

こうした点については国庫支出金の推移でも同様

以上のように、近年の鳥取県内の国民健康保険制のことがいえる。国庫支出金は平成12年度には153

度は、既に保険料によってのみ支えられているわけ億8600万円、平成17年度には168億5600万円、平成ではない。国税をもとにした国庫支出金だけでなく、21年度には155億0700万円である。平成12年度から他保険からの繰入金に多分にたよる構造となってい平成21年度にかけて非保険者数が減少しているにもるのである。

かかわらず、国庫支出金は増加している。しかし、収入全体に占める割合は同期間に34.8％から26.2％にまで減少している。

４．おわりに一方、増大しているのが療養給付費交付金や前期以上では鳥取県内の医療と医療保険の両面で分析高齢者交付金である。平成12年度から平成17年度にしてきた。第１節では、鳥取県内の医療制度についかけて療養給付費交付金は67億8500万円から106億て分析してきた。鳥取県は人口減少が続くなか、一0200万円へと増大している。同交付金は平成21年度

人当たりの医療費は増大傾向にあり、その水準も全には30億6500万円へと減少しているが、代わりに前国平均を上回って推移していることを確認できた。

期高齢者交付金が131億3100万円交付されている。

さらに、国民健康保険制度における医療費及び加入

平成12年度に収入全体に占める療養給付費交付金の者の疾病の動向から、高水準の医療費は、高齢化の割合が15.4%であったのに対して、平成21年度に療進行と大きくかかわっていることを傍証した。そう

養給付費交付金及び前期高齢者交付金が収入全体にであるならば、今後も高齢化が進行する可能性が高占める割合は27.4％にまで達している。平成21年度

い鳥取県では、医療の持続可能性が問題となろう。のこの値は保険料や国庫支出金よりも高い。

そこで第２節では鳥取県内の医療保険制度の持続
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可能性を検討した。鳥取県内の国民健康保険についこれまで維持してきた医療の成立基盤が瓦解しつつては、保険給付額が増大傾向にあるものの、国保保ある。且つ医療保険制度が堀崩される過程では、国険料は減少傾向にあった。医療費が増大するにもか

民健康保険制度が最後の砦となってきたが、その砦かわらず、保険料の引き上げが困難であるといえよを守るためには他保険制度が支えなければならなくう。しかし、国保会計の収入は減少しているわけでなっている。その結果、保険の自治はさらに機能しはなく、一般会計からの繰入額が増えているわけでなくなっている。

もない。こうした歳入不足を補っているのが、前期現在維持できているのは被用者保険からの移転が高齢者交付金である。他保険からの増額によって鳥あるためであり、これは多分に地域間再分配の結果取県内の医療保険収入の減少を賄っていると判断すであるともとれる。県内を単位とした場合にもこうることができる。

した被用者負担をふくめた部分か一般財源の繰入とこのように、鳥取県内の国民健康保険制度は他保いう視点が必要だろう。

険からの繰入によって成り立っている。このことは同時に、地域間再分配の問題ともかかわっている。

＜参考文献＞

前期高齢者交付金の交付金の財源である納付金が多中川秀空［2009］「国民健康保険をめぐる最近の動いのは被用者保険である。被用者保険は雇用の多い向」国立国会図書館『調査と情報』第649号。

地域に財源が集中しており、必然的に地域間格差が藤井えりの［2010］｢国民健康保険制度の運用実態存在することとなる。現制度では前期高齢者交付金と生活保護―大阪市における低所得層の集積と自を通じて、雇用数の多い地域から少ない地域へ資源治体の財政負担の関係に着目して―｣ 日本地方財が移転しているのである。

政学会『地方制度の改革と財政問題』勁草書房。

現制度では医療費の動向を抑制する有効な手段は存在せず、抑制すべきか否かもコンセンサスがある

鳥取県国民健康保険連合会ホームページ（URL=http://www.kokuho-tottori.or.jp/）

わけではない。加えて、医療保険料のこれ以上の引き上げについても、明確になっていない。その結果、

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