様式第 1（第 4 条関係）

特 定 施 設 設 置 届 出 書
年月日

広陵町長 殿届出者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

騒音規制法第 6 条第 1 項の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

工場又は事業場の事業内容※施設番号

常時使用する従業員数※審査結果

騒 音 の 防 止 の 方 法 別紙のとおり。

※備

特 定 施 設 の 種 類 型式

公 称 能 力数年月日

考使用開始時刻（時・分）使用終了時間（時・分）

備考 １ 特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第 1 に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
２ 騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、吊基礎、直接支持基礎（板ばね、コイルばね等を使用するもの）、空気ばねの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。
５ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

様式第２（第 5 条関係）

特 定 施 設 使 用 届 出 書
年月日

広陵町長 殿届出者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

騒音規制法第７条第 1 項の規定により、特定施設について、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

工場又は事業場の事業内容※施設番号

常時使用する従業員数※審査結果

騒 音 の 防 止 の 方 法 別紙のとおり。

※備

特 定 施 設 の 種 類 型式公 称 能 力数年月日

考使用開始時刻（時・分）使用終了時間（時・分）

備考 １ 特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第 1 に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
２ 騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、吊基礎、直接支持基礎（板ばね、コイルばね等を使用するもの）、空気ばねの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。
４ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。
５ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

様式第３（第 6 条関係）

特定施設の種類及び能力ごとの数
特 定 施 設 の 使 用 の 方 法

変更届出書
年月日

広陵町長 殿

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

届出者

騒音規制法第８条第 1 項の規定により、

印

特定施設の種類及び能力ごとの数の変更

特 定 施 設 の 使 用 の 方 法について次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

年月日

※施設番号
※審査結果
※備

特定施設の種類

備考

型式数

公称
能力

変更前

考
使用開始時刻変更前
変更後
変更後 （時･分） （時･分）

使用終了時間
変更前
変更後（時･（時･分）分）

１ 特定施設の種類及び能力ごとの数又は特定施設の使用の方法に変更がある場合であっても、騒音規制法第 8 条第 1 項ただし書の規定により届出を要しないこととされるときは、当該特定施設の種類については、記載しないこと。
２ 特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第 1 に掲げる項番号及びイ、ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
３ ※印の欄には、記載しないこと。
４ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
５ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

様式第４（第 6 条関係）

騒音の防止の方法変更届出書年月日

広陵町長 殿届出者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

騒音規制法第８条第 1 項の規定により、振動の防止の変更について、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※整理番号

工場又は事業場の所在地※受理年月日

変更前

変更後

年月日

※施設番号

※審査結果

騒音の防止の方法
別紙のとおり。

※備考

備考 １ 騒音の防止の方法の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。また、変更前及び変更後の内容を対照させること。
２ ※印の欄には、記載しないこと。
３ 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格 A4 とすること。
５ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

様式第５（第 7 条関係）

受理書

第年
殿

広陵町長

年月日特定施設設置届出書を受理しました。

届出の根拠

騒音規制法第６条第１項

届出の内容

特定施設の設置届出に係る特定施設の種類

特定施設の設置場所

月号
日

様式第６（第 8 条関係）

氏

名等

変

更 届

出書
年月日

広陵町長 殿届出者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、騒音規制法第１０条の規定により、次のとおり届け出ます。

変

更前※

変

更後

※ 受 理 年 月 日

整理番号

変更の内容

変

更年月日

※施変

更の理由※

備設番

年月日

号
考

備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
３ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

様式第７（第 8 条関係）

特定

施

設

使 用

全 廃 届 出書年月日

広陵町長 殿届出者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

印

特定施設のすべての使用を廃止しますので、振動規制法第１０条の規定により、次のとおり、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※

工場又は事業場の所在地※ 受 理 年 月 日

使 用 全 廃 の 年 月 日
使 用 全 廃 の 理 由年月日

整※

施※

備理設番番

号年月日

号
考

備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
３ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。

様式第８（第 9 条関係）

承継届

出 書
年月日

広陵町長 殿
氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

届出者

印

特定施設に係る届出者の地位を継承したので、騒音規制法第 11 条第 3 項の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称※

工場又は事業場の所在地※ 受 理 年 月 日

継

承の年月日

氏名又は名称被継承者

住年月日

※
※備整施

理設番番

号
年月日

号

考所

承継の原因
備考 １ ※印の欄には、記載しないこと。
２ 用紙の大きさは、日本工業規格 A4 とすること。
３ 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代表者）が署名することができる。