〇可茂衛生施設利用組合個人情報の保護に関する法律施行細則
令 和 ５ 年 ３ 月

3 0日

可茂衛生施設利用組合規則第２号

（趣旨）
第１条

この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以下「法」という。）及び個人情報の保護に関する法律施行令（平成15年政令第507号。以下「施行令」という。）並びに可茂衛生施設利用組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和５年可茂衛生施設利用組合条例第３号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条

この規則において使用する用語の意義は、法、施行令及び条例で使用する用語の例による。
（統括保護管理者）
第３条 組合に統括保護管理者を１人置く。
２ 統括保護管理者は、事務局長をもって充てる。
３ 統括保護管理者は、管理者を補佐し、保有個人情報の管理に関する事務を総括する。
（保護管理者）
第４条

個人情報を取り扱う課（課に相当する組織を含む。以下「課等」という。）に、保護管理者を１人置く。
２ 保護管理者は、課等の長又は統括保護管理者が指定する者をもって充てる。
３ 保護管理者は、保有個人情報等の適正な管理を確保する任に当たる。
（保護担当者）
第５条 課等に保護担当者を１人又は複数人置く。
２ 保護担当者は、当該課等の保護管理者が指定する。
３

保護担当者は、保護管理者を補佐し、課等における保有個人情報の管理に関する事務を担当する。
（監査責任者）

第６条 組合に監査責任者を１人置く。
２ 監査責任者は、監査委員書記長をもって充てる。
３ 監査責任者は、保有個人情報の管理の状況について監査する任に当たる。
（保有個人情報の適切な管理のための委員会）
第７条

総括保護管理者は、保有個人情報の管理に係る重要事項の決定、連絡調整等を行うため必要があると認めるときは、関係職員を構成員とする委員会を設ける。
（外部提供の手続）
第８条

法第69条第１項又は第２項の規定により保有個人情報（法令等の規定により、外部提供できないとされているものを除く。次条において同じ。）の外部提供を受けようとする実施機関以外のものは、保有個人情報外部提供申請書（別記様式第１号）又はその他の書面により実施機関に申請しなければならない。ただし、次の各号のいずれかに該当する場合は、口頭で申請することができる。
(1)

他の実施機関が申請する場合で、当該実施機関の業務の遂行上、特に必要があると認められるとき。

(2)

緊急かつやむを得ないと認められるとき。

２

実施機関は、前項の規定による申請があったときは、速やかに当該申請を認めるか否かを決定し、決定の内容を申請した者に対し、保有個人情報外部提供決定通知書（別記様式第２号）により通知するものとする。ただし、前項ただし書の規定による申請があったときは、口頭で通知することができる。

３

前２項の規定にかかわらず、外部提供に関する手続について法令に定めがある場合
は、その定めるところによる。
（外部提供を受けるものに対する条件の付与等）

第９条

実施機関は、保有個人情報の外部提供を行うに当たっては、法第70条の規定により、次に掲げる事項のうち該当する事項を条件として付さなければならない。ただし、実施機関相互間における外部提供又は法令等の定めるところにより外部提供を行う場合については、この限りでない。
(1)

個人情報の秘密の保持並びに個人情報の改ざん、滅失及び不当な目的への利用の防止に関する事項(2) 利用目的の範囲を超える個人情報の利用の禁止に関する事項(3) 外部提供を受けたもの以外のものへの個人情報の提供の禁止に関する事項(4) 外部提供を行う個人情報の利用を認める期間に関する事項(5) 利用期間の終了後又は利用目的の達成後の個人情報の取扱いに関する事項(6) 事故発生時の報告義務に関する事項(7) 立入調査に応ずる義務に関する事項(8) 損害賠償に関する事項(9)

この項の規定により付した条件に違反した場合の実施機関の命令に従う義務に関する事項(10) その他実施機関が個人情報の保護に関し必要と認める事項（委託に伴う措置等）
第10条

法第66条第２項の規定により、個人情報取扱事務の委託に関し受託者と契約を締結する場合においては、当該契約書に次に掲げる事項を明記しなければならない。ただし、該当のない事項については、この限りでない。
(1)

個人情報の秘密の保持並びに個人情報の改ざん、滅失及び不当な目的への利用の防止に関する事項(2) 委託業務の範囲を超える個人情報の利用の禁止に関する事項(3) 第三者への個人情報の提供の禁止に関する事項(4) 個人情報の複写及び複製の禁止に関する事項(5) 委託期間終了後又は委託業務終了後の個人情報の取扱いに関する事項(6) 事故発生時の報告義務その他対応に関する事項(7) 立入調査に応ずる義務に関する事項(8) 個人情報の安全管理措置に関する事項

(9) 再委託の禁止又は事前承認その他再委託に係る条件に関する事項(10) その他実施機関が個人情報の保護に関し必要と認める事項(11)

法令及び前各号に掲げる事項に違反した場合における契約の解除の措置及び損害賠償に関する事項（条例個人情報ファイル簿）
第11条

実施機関は、法第74条第２項第９号に掲げる個人情報ファイルを保有するに至ったときは、直ちに、条例個人情報ファイル簿を作成しなければならない。
２ 条例個人情報ファイル簿は、個人情報ファイル簿と合わせて一の帳簿とする。
３

政令第21条第３項から第７項までの規定は、条例個人情報ファイル簿の作成及び公表について準用する。
（個人情報ファイル簿等の作成）

第12条

個人情報ファイル簿及び条例個人情報ファイル簿の作成は、個人情報ファイル

簿・条例個人情報ファイル簿（単票）（別記様式第３号）により行うものとする。
２

政令第21条第３項の規定による個人情報ファイル簿の修正又は同条第４項の規定による消除の届出（前条第３項において準用する条例個人情報ファイル簿の修正又は消除を含む。）は、個人情報ファイル簿・条例個人情報ファイル簿変更等届出書（別記様式第４号）により行うものとする。
（開示の請求書等）

第13条

法第77条第１項に規定する開示請求は、保有個人情報開示請求書（別記様式第５号）又はその他の書面（法第77条第１項各号に規定する事項を記載した書面に限る。）
により行うものとする。
（開示決定等の通知等）
第14条

法第82条第１項の規定による保有個人情報の全部又は一部を開示する旨の通知

は、保有個人情報開示決定通知書（別記様式第６号）により行うものとする。
２

前項の通知には、保有個人情報の開示の実施方法等申出書（別記様式第７号）を同封するものとする。

３

法第82条第２項の規定による保有個人情報の全部を開示しない旨の通知は、保有個人
情報不開示決定通知書（別記様式第８号）により行うものとする。

４

条例第６条第２項の規定により保有個人情報の開示決定等の期間を延長する場合の通知は、保有個人情報開示決定等の期限の延長通知書（別記様式第９号）により行うものとする。

５

条例第７条の規定により保有個人情報の開示決定等の特例規定を適用する場合の通知は、保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用通知書（別記様式第10号）により行うものとする。
（開示請求に係る事案の移送）第15条

法第85条第１項の規定による事案の移送は、保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について（別記様式第11号）により行うものとする。
２

前項の規定により事案の移送をした場合の開示請求者への通知は、保有個人情報開示
請求に係る事案を移送した旨の通知書（別記様式第12号）により行うものとする。
（第三者に対する意見書提出の機会の付与等）

第16条

法第86条第２項の規定による第三者の意見聴取は、保有個人情報の開示請求に関する第三者意見照会書（別記様式第13号）及び保有個人情報の開示決定等に関する意見書（別記様式第14号）により行うものとする。
２

法第86条第３項の規定による通知は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書（別記様式第15号）により行うものとする。
（写しの送付に要する費用の納付の方法）

第17条

条例第５条第２項に規定する写しの送付に要する費用は、郵送料に相当する額とし、政令第28条第４項の組合の規則で定める方法は、次に掲げる方法とする。
(1)

可茂衛生施設利用組合会計規則（平成11年可茂衛生施設利用組合規則第８号）に規定する納入通知書により納付する方法(2) 郵便切手で納付する方法（訂正の請求書等）
第18条

法第91条第１項に規定する訂正請求は、保有個人情報訂正請求書（別記様式第16号）又はその他の書面（法第91条第１項各号に規定する事項を記載した書面に限る。）
により行うものとする。
（訂正決定等の通知等）
第19条

法第93条第１項の規定による保有個人情報の訂正をする旨の通知は、保有個人情報訂正決定通知書（別記様式第17号）により行うものとする。
２

法第93条第２項の規定による保有個人情報の訂正をしない旨の通知は、保有個人情報
訂正拒否決定通知書（別記様式第18号）により行うものとする。

３

法第94条第２項の規定により保有個人情報の訂正決定等の期間を延長する場合の通知は、保有個人情報訂正決定等の期限延長通知書（別記様式第19号）により行うものとする。

４

法第95条の規定により保有個人情報の訂正決定等の特例規定を適用する場合の通知は、保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用通知書（別記様式第20号）により行うものとする。
（訂正請求に係る事案の移送等）

第20条

法第96条第１項の規定による事案の移送は、保有個人情報の訂正請求に係る事案の移送について（別記様式第21号）により行うものとする。
２

前項の規定により事案の移送をした場合の訂正請求者への通知は、保有個人情報訂正請求に係る事案を移送した旨の通知書（別記様式第22号）により行うものとする。

３

法第97条の訂正決定に基づく保有個人情報の訂正の実施をした場合の当該保有個人情報の提供先に対する通知は、提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（別記様式第23号）により行うものとする。
（利用停止の請求書等）

第21条

法第99条第１項に規定する利用停止請求は、保有個人情報利用停止請求書（別記様式第24号）又はその他の書面（法第99条第１項各号に規定する事項を記載した書面に限る。）により行うものとする。
（利用停止決定等の通知等）
第22条

法第101条第１項の規定による保有個人情報の利用停止をする旨の通知は、保有個人情報利用停止決定通知書（別記様式第25号）により行うものとする。
２

法第101条第２項の規定による保有個人情報の利用停止をしない旨の通知は、保有個人
情報利用停止拒否決定通知書（別記様式第26号）により行うものとする。

３

法第102条第２項の規定により保有個人情報の利用停止決定等の期間を延長する場合の通知は、保有個人情報利用停止決定等の期限延長通知書（別記様式第27号）により行う
ものとする。

４

法第103条の規定により保有個人情報の利用停止決定等の特例規定を適用する場合の通知は、保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用通知書（別記様式第28号）
により行うものとする。
（任意代理人であることを示す書類）

第23条

本人の委任による代理人が、開示請求、訂正請求又は利用停止請求をする場合の政令第22条第３項に規定する委任状（政令第29条の規定により準用する場合を含む。）
は、委任状（別記様式第29号）によるものとする。
（審査請求に係る諮問等）
第24条

法第105条第３項において準用する同条第１項の規定による可茂衛生施設利用組合

行政不服審査会への諮問は、保有個人情報開示等審査諮問書（別記様式第30号）により行うものとする。
２

法第105条第３項において準用する同条第２項の規定による諮問した旨の通知は、保有
個人情報開示等審査諮問通知書（別記様式第31号）により行うものとする。
（審査請求に対する裁決）

第25条

審査請求に対する裁決の通知は、保有個人情報の開示等審査請求裁決書（別記様式第32号）により行うものとする。
（第三者からの審査請求を棄却する場合等の通知）
第26条

法第107条第１項において準用する法第86条第３項の規定による通知は、法第107条第１項第１号に規定する場合にあっては第三者からの審査請求を却下（棄却）する旨の通知書（別記様式第33号）により、同項第２号に規定する場合にあっては審査請求に係る保有個人情報の開示決定通知書（別記様式第34号）により行うものとする。
（苦情の申出の方法）
第27条

法第128条に規定する苦情の申出を書面により行うときは、個人情報等取扱苦情申出書（別記様式第35号）又はその他の書面により行うものとする。
（委任）第28条 この規則の施行に関し必要な事項は、管理者が別に定める。
附

則（施行期日）
１ この規則は、令和５年４月１日から施行する。
（可茂衛生施設利用組合個人情報保護条例施行規則の廃止）
２

可茂衛生施設利用組合個人情報保護条例施行規則（平成30年可茂衛生施設利用組合規則第５号。以下「旧規則」という。）は、廃止する。
（経過措置）

３

この規則の施行の日前に旧規則の規定による可児市個人情報保護条例施行規則（平成12年可児市規則第２号。以下「可児市規則」という。）第６条による申請若しくは第９条又は第11条の規定による請求がされた場合における可児市規則に規定する保有個人情報の開示、訂正、利用の停止及び消去並びに提供の停止については、なお従前の例による。
４

この規則の施行の際、現に実施機関が保有している個人情報ファイルについての第11条第１項の規定の適用については、同項中「直ちに」とあるのは、「可茂衛生施設利用
組合個人情報の保護に関する法律施行細則（令和５年可茂衛生施設利用組合規則第２号）の施行後遅滞なく」とする。

別記様式第１号（第８条関係）
保有個人情報外部提供申請書
年月日（実施機関名） 様
申請者 氏名
住所〒
電話番号
法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び事務所又は事業所の所在地
個人情報の提供を受けたいので、可茂衛生施設利用組合個人情報の保護に関する法律
施行細則第８条第１項の規定により、次のとおり申請します。
提供 を希望す る
保有 個人情報 の名称※
提供 を希望す る

氏名、生年月日等どのような項目が必要かを記入すること。

保有 個人情報 の
内容

利用の目的

□本人の同意がある。
外部 提供の根 拠
条項等□法第69条第１項
法令（）□法第69条第２項
法令の定める所掌事務又は業務（利用する期間

保管の方法

年

月

日～

）
年

月

日

様式第２号（第８条関係）
年

第

号

月

日

様
（実施機関名）印□

保有個人情報外部提供決定通知書
年月日付けで申請のありました個人情報の提供について、次のとおり決定しましたので、可茂衛生施設利用組合個人情報の保護に関する法律施行細則第８条第２項の規定により通知します。
決定の内容

□承認

□一部承認

□不承認

提供する保有個人情報の名称提供する保有個
人情報の内容提供する期間

年

月

日～

年

月

日

一部不承認又は不承認の理由提供の条件※

不明な点などがある場合は、下記にお問い合わせください。

担当課
電話

内線

様式第３号（第12条関係）
個人情報ファイル簿・条例個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイルの名称
実施機関の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

本人の数

1,000人未満

・ 1,000人以上

記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の（名 称）

名称及び所在地（所在地）

訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手
続等□法第60条第２項第１号
個人情報ファイルの種別（電算処理ファイル）□法第60条第２項第２号

政令第21条第７項に該当（マニュアル処理ファ

するファイル

イル）

□有
備考

□無

様式第４号（第12条関係）
個人情報ファイル簿・条例個人情報ファイル簿変更等届出書
個人情報ファイル簿について、次のとおり変更・廃止するので、届け出ます。
所管組織の名称

保護管理者

届出の区分

□変更 □廃止

個人情報ファイルの名称

変更・廃止の理由

変更前

変更の内容

変更後

備考

変更・廃止年月日

年 月 日

様式第５号（第13条関係）
保有個人情報開示請求書
年月日（実施機関名） 様（ふりがな）

請求者

氏 名

住所又は居所〒
電話番号
個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア又はイに○を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア

事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧（視聴） □写しの交付 □その他（＜実施の希望日＞

イ

年

月

）

日

写しの送付を希望する。

３ 本人確認等
ア 開示請求者□本人
イ 請求者本人確認書類□法定代理人□任意代理人□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してくだ
さい。）(ⅰ) 本人の状況□未成年（年□任意代理人委任者

月日生）□成年被後見人（ふりがな）(ⅱ) 本人の 氏 名(ⅲ) 本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

（説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
２ 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
３ 「求める開示請求の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は各実施機関の定めるところによりますので、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により、別途申し出ることもできます。
４ 手数料の納付について
写しの交付又は写しの郵送を希望する場合は、可茂衛生施設利用組合手数料徴収条例に定める手数料及び当該写しの送付に要する費用を納付する必要があります。
５ 本人確認書類等(1)

来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行
令第22条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証
明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求
窓口に事前に相談してください。

（注）

住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受けるときまで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。

(2) 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示を請求する場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請
求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写し
は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複
写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。
(3) 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出
してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印したうえで、
印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

様式第６号（第14条関係）年（開示請求者）

第

号

月

日

様
（実施機関名）印□

保有個人情報開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第82条第１項の規定により、次のとおり開示することに決定したので通知します。
１ 開示する保有個人情報（全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由

３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等（裏面の説明事項をお読みください。）(1)

開示の実施の方法等(2)

事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：

月 日から 月 日まで（土・日曜日、祝祭日を除く。）

時間：
場所：
(3)

写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜＜本件連絡先＞※教示事項
この決定に不服のある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に（実施機関名）に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は（実施機関名）となります。）、提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場

合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った
日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。
（説明）１ 「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から30日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４(1)「開示の実施の方法等」に記載されている方法
から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４(2)「事務所における開示を実施することができる日時及び場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の●日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」
によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、可茂衛生施設利用組合
手数料徴収条例に規定する写しの交付に要する手数料及び送付に要する郵送料の費用負担が必要となります。
２ 決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、この通知書の「※教示事項」をお読みください。
３ 開示の実施について(1)

事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際にこの通知書をお持ちください。

(2)

写しの送付を希望された場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」に併せて、お知らせした送付に要する費用を郵便切手で送付するか、又は同封の納付書により納付してください。

４ 本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

様式第７号（第14条関係）
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年月日（実施機関名） 様
請求者（ふりがな）

氏 名

住所又は居所〒
電話番号
個人情報の保護に関する法律第87条第３項の規定に基づき、次のとおり申出をします。
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

付：

２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報

実施の方法

の名称等

① 全部
(1)

閲覧

② 一部
（

(2)

複写したもの
の交付

）

① 全部
② 一部
（

）

① 全部
(3)

その他

② 一部
（

３ 開示の実施を希望する日
年

月

日

午前・午後

４ 「写しの送付」の希望の有無
有・

無＜本件連絡先＞）

様式第８号（第14条関係）
年

第

号

月

日

（開示請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報不開示決定通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第82条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
開 示 請求 に 係る 保 有
個人情報の名称等

開 示 をし な いこ と と
した理由

※教示事項
この決定に不服のある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に（実施機関名）に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は（実施機関名）となります。）、提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場
合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った
日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞

様式第９号（第14条関係）
年

第

号

月

日

（開示請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報開示決定等の期限延長通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、可茂衛生施設利用組合個人情報の保護に関する法律施行条例第６条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開 示 請求 に 係る 保 有
個人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限

年

延長の理由

＜本件連絡先＞

月日）

様式第10号（第14条関係）
年

第

号

月

日

（開示請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用通知書
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、可茂衛生施設利用組合個人情報の保護に関する法律施行条例第７条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開 示 請求 に 係る 保 有
個人情報の名称等

開 示 決定 等 の期 限 の特例を適用する理由

残 り の保 有 個人 情 報に つ いて 開 示決 定 等
をする期限

（

年

月

日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日＜本件連絡先＞

様式第11号（第15条関係）
年（他の行政機関の長等）

第

号

月

日

様
（実施機関名）印□

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律第85条第１項の規定により、次のとおり移送します。
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等

添付資料等法定代理人又は任意代理人による請求の場合
本人の状況 □未成年（
年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所

・

開示請求書

・

移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）
備考＜本件連絡先＞

様式第12号（第15条関係）
年

第

号

月

日

（開示請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報開示請求に係る事案を移送した旨の通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律第85条第１項の規定により、次のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、次の移送先の行政機関等において行われます。
開示請求に係る保有個人情報の名称
等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関

担当者名：

の長等
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞

様式第13号（第16条関係）
年（第三者利害関係人）

第

号

月

日

様
（実施機関名）印□

保有個人情報の開示請求に関する第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、次のとおり個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただ
きますようお願いします。
なお、提出期限までに御意見の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第86条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

年
適用区分

月

日

□第１号

□第２号

（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（課室名）
（連絡先）
年

月

日

＜本件連絡先＞

様式第14号（第16条関係）
保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年月日（実施機関等） 様（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり

意見書を提出します。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
(1) 支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見(2) 支障（不利益）の具体的理由

連絡先

様式第15号（第16条関係）
年

第

号

月

日

（反対意見書を提出した第三者） 様
印□（実施機関名）反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律第86条第３項の規定により通知します。
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

※教示事項
この決定に不服のある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に（実施機関名）に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は（実施機関名）となります。）、提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場
合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った
日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞

様式第16号（第18条関係）
保有個人情報訂正請求書
年月日（実施機関名） 様（ふりがな）

請求者

氏 名

住所又は居所〒
電話番号
個人情報の保護に関する法律第91条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人

年

情報の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を 日付：受けた保有個人情報

年月日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

１
２

訂正請求者
□本人
請求者本人確認書類（理由）□法定代理人□任意代理人□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してくだ
さい。）
ア

本人の状況

□未成年（
年
□任意代理人委任者

イ
ウ

本人の 氏 名
本人の住所又は居所

月日生）□成年被後見人（ふりがな）

４

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

５

任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

（説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
２ 「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
３ 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条第１項第２号）
４ 「訂正請求の趣旨及び理由」(1)

訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。

(2)

訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別紙に記載し、本請求書に添付してください。

５ 訂正請求の期限について
訂正請求は、法第90条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。
６ 本人確認書類等(1)

来所による訂正請求の場合来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第29条において読み替えて準用する同令第22条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類

を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのかわからない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受けるときまで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2)

送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正を請求する場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請
求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写し
は、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複
写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

(3)

代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出
してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印したうえで、
印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

様式第17号（第19条関係）
年

第

号

月

日

（訂正請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報訂正決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第93条第１項の規定により、次のとおり訂正することに決定したので通知します。
訂正請求に係る保有個人
情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）※教示事項
この決定に不服のある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に（実施機関名）に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は（実施機関名）となります。）、提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場
合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った
日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞

様式第18号（第19条関係）
年

第

号

月

日

（訂正請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報訂正拒否決定通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第93条第２項の規定により、訂正をしないことに決定したので、次のとおり通知します。
訂 正 請求 に 係る 保 有
個人情報の名称等訂 正 をし な いこ と と
した理由

※教示事項
この決定に不服のある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に（実施機関名）に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は（実施機関名）となります。）、提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場
合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った
日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞

様式第19号（第19条関係）
年

第

号

月

日

（訂正請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報訂正決定等の期限延長通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第94条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂 正 請求 に 係る 保 有
個人情報の名称等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年

延長の理由

＜本件連絡先＞

月日）

様式第20号（第19条関係）
年

第

号

月

日

（訂正請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用通知書
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第95条の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂 正 請求 に 係る 保 有
個人情報の名称等訂 正 決定 等 の期 限 の特例を適用する理由

訂 正 決定 等 をす る 期
限

年

月

日

＜本件連絡先＞

様式第21号（第20条関係）
年（他の行政機関の長等）

第

号

月

日

様
（実施機関名）印□

保有個人情報の訂正請求に係る事案の移送について
年月日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律第96条第１項の規定により、次のとおり移送します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者氏名等

添付資料等法定代理人又は任意代理人による請求の場合
本人の状況 □未成年（
年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所

・

訂正請求書

・

移送前に行った行為の概要記録（複数の他の行政機関の長等に移送する場合には、その旨）
備考＜本件連絡先＞

様式第22号（第20条関係）
年

第

号

月

日

（訂正請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報訂正請求に係る事案を移送した旨の通知書
年月日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律第96条第１項の規定により、次のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、次の移送先の行政機関等において行われます。
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関

担当者名：

の長等
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞

様式第23号（第20条関係）
年（他の行政機関の長等）

第

号

月

日

様
（実施機関名）印□

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により次のとおり通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等訂正請求者の氏名 （氏名、住所等）
等保有個人情報を特定するための情報

訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内
容及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞

様式第24号（第21条関係）
保有個人情報利用停止請求書
年月日（実施機関名） 様
請求者（ふりがな）

氏 名

住所又は居所〒
電話番号
個人情報の保護に関する法律第99条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個

年

人情報の開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を 日付：受けた保有個人情報

年月日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
利用停止請求の趣旨及び理由

１２□第１号該当 → □利用の停止□消去□第２号該当 → 提供の停止（理由）

利用停止請求者□本人
請求者本人確認書類□法定代理人□任意代理人□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してくだ
さい。）
ア

本人の状況

イ
ウ

本人の 氏 名
本人の住所又は居所

４

□未成年（
年
□任意代理人委任者

月日生）□成年被後見人（ふりがな）

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

（説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
２ 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
３ 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第90条第１項第２号）
４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」(1) 利用停止請求の趣旨「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ印を記入してください。
ア 「第１号該当」は、法第61条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、法第63条の規定（不適切な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、法第64条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき、又は法第69条第１項又は第２項（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに選択してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ印を記入してください。
イ 「第２号該当」は、第69条第１項又は第２項（目的外提供制限）又は法第71条第１項（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに選択してください。
(2)

利用停止請求の理由
利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別紙に記載し、本請求書に添付してください。

５ 利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第98条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。

６ 本人確認書類等(1) 来所による利用停止請求の場合来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律
施行令第29条において読み替えて準用する同令第22条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カー
ド（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのかわ
からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受けるときまで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
(2)

送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止を請求する場合には、(1)の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複
写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてください。

(3)

代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による利用停止請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、
成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印
したうえで、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個
人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出
してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

様式第25号（第22条関係）
年

第

号

月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報利用停止決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第101条第１項の規定により、次のとおり利用停止することに決定したので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容
及び理由（利用停止の理由）※教示事項
この決定に不服のある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に（実施機関名）に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は（実施機関名）となります。）、提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場
合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った
日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞

様式第26号（第22条関係）
年

第

号

月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報利用停止拒否決定通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第101条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定したので、次のとおり通知します。
利 用 停止 請 求に 係 る
保 有 個人 情 報の 名 称
等

利 用 停止 を しな い こととした理由※教示事項
この決定に不服のある場合には、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に（実施機関名）に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、審査請求をすることができなくなります。）。また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、組合を被告として（訴訟において組合を代表する者は（実施機関名）となります。）、提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場
合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決があったことを知った
日の翌日から起算して６箇月以内に提起することができます（なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して１年を経過すると、正当な理由があるときを除き、決定の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。
＜本件連絡先＞

様式第27号（第22条関係）
年

第

号

月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報利用停止決定等の期限延長通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第102条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
利 用 停止 請 求に 係 る
保 有 個人 情 報の 名 称
等
延長後の期間日（利用停止決定等期限

年

延長の理由

＜本件連絡先＞

月日）

様式第28号（第22条関係）
年

第

号

月

日

（利用停止請求者） 様（実施機関名）印□

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用通知書
年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第103条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長する
こととしましたので通知します。
利 用 停止 請 求に 係 る
保 有 個人 情 報の 名 称
等
利 用 停止 決 定等 の 期
限 の 特例 を 適用 す る
理由
利 用 停止 決 定等 を す
る期限

年

月

日

＜本件連絡先＞

様式第29号（第23条関係）（個人情報に係る開示請求用）

委

（代理人）

任 状

住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知書を受ける権限
３ 開示請求決定等の期限の延長通知書を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定の適用通知書を受ける権限
５

開示請求に係る個人情報の開示決定通知書及び開示請求に係る個人情報の不開示決定通知書を受ける権限
６

開示の実施方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける

権限

年

月

（委任者）

住所

日

氏名

㊞

電話番号

（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

（特定個人情報に係る開示請求用）

委

（代理人）

任 状

住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 特定個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知書を受ける権限
３ 開示請求決定等の期限の延長通知書を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定の適用通知書を受ける権限
５

開示請求に係る個人情報の開示決定通知書及び開示請求に係る個人情報の不開示決定通知書を受ける権限
６

開示の実施方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける

権限

年

月

（委任者）

住所

日

氏名

㊞

電話番号

（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

（訂正請求用）

委

（代理人）

任 状

住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知書を受ける権限
３ 訂正請求決定等の期限の延長通知書を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定の適用通知書を受ける権限
５

訂正請求に係る個人情報の訂正決定通知書及び訂正請求に係る個人情報訂正拒否

決定通知書を受ける権限

年

月

（委任者）

住所

日

氏名

㊞

電話番号

（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

（特定個人情報に係る訂正請求用）

委

（代理人）

任 状

住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 特定個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知書を受ける権限
３ 訂正請求決定等の期限の延長通知書を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定の適用通知書を受ける権限
５

訂正請求に係る個人情報の訂正決定通知書及び訂正請求に係る個人情報訂正拒否

決定通知書を受ける権限

年

月

（委任者）

住所

日

氏名

㊞

電話番号

（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

（利用停止請求用）

委

（代理人）

任 状

住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止請求決定等の期限の延長通知書を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定の適用通知書を受ける権限
４

利用停止請求に係る個人情報の利用停止決定通知書及び利用停止請求に係る個人情報利用停止拒否決定通知書を受ける権限

年

月

（委任者）

住所

日

氏名

㊞

電話番号

（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

（特定個人情報に係る利用停止請求用）

委

（代理人）

任 状

住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 特定個人情報の利用停止請求を行う権限
２ 利用停止請求決定等の期限の延長通知書を受ける権限
３ 利用停止決定等の期限の特例規定の適用通知書を受ける権限
４

利用停止請求に係る個人情報の利用停止決定通知書及び利用停止請求に係る個人情報利用停止拒否決定通知書を受ける権限

年

月

（委任者）

住所

日

氏名

㊞

電話番号

（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付する。
②

委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）

等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。

様式第30号（第24条関係）
年

第

号

月

日

可茂衛生施設利用組合行政不服審査会会長 様（実施機関名）印□

保有個人情報開示等審査諮問書
年月日付けで請求のあった（保有個人情報の開示、訂正又は利用停止に係る決定若しくは不作為に対し、

年月日付けで行政不服審査法に基づき審査請求がありましたので、個人情報の保護に関する法律第105条第３項の規定において準用する同条第１項の規定により、別紙のとおり諮問します。

（別紙１ 開示決定等に係る審査請求の場合）

１

審査請求に係る保有個人情報の名称等

２

審査請求に係る開 (1)

開示決定等の日付、記号番号

示決定等
(2)

開示決定等をした者(3)

開示決定等の概要

(1)

審査請求日

(2)

審査請求人

(3)

審査請求の趣旨①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報開示決定通知書（写し）又は保有個人（開示決定等の種類）□開示決定□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）

３

審査請求

４

諮問の理由

５

参加人等

情報不開示決定通知書（写し）
６

添付書類等

③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）⑥
７

諮問庁担当課、担
当者名、電話番号、
メールアドレス

その他参考資料

（別紙２ 訂正決定等に係る審査請求の場合）

１

審査請求に係る保有個人情報の名称等

２

審査請求に係る訂 (1)

訂正決定等の日付、記号番号

正決定等
(2)

訂正決定等をした者(3)

訂正決定等の概要

(1)

審査請求日

(2)

審査請求人

(3)

審査請求の趣旨①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報訂正決定通知書（写し）又は保有個人（訂正決定等の種類）□訂正決定□不訂正決定

３

審査請求

４

諮問の理由

５

参加人等

６

７

添付書類等

諮問庁担当課、担
当者名、電話番号、
メールアドレス

情報訂正拒否決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

（別紙３ 利用停止決定等に係る審査請求の場合）

１

審査請求に係る保有個人情報の名称等

２

審査請求に係る利用停止決定等（利用停止決定等の種類）□利用停止決定(1)

利用停止決定等の日付、記号番号(2)

利用停止決定等をした者(3)

利用停止決定等の概要

(1)

審査請求日

(2)

審査請求人

(3)

審査請求の趣旨①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報利用停止決定通知書（写し）又は保有□不利用停止決定

３

審査請求

４

諮問の理由

５

参加人等

６

７

添付書類等

諮問庁担当課、担
当者名、電話番号、
メールアドレス

個人情報利用停止拒否決定通知書（写し）③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

（別紙４ 開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為に係る審査請求の場合）
１（開示・訂正・利用停止）請求に係る保有個人情報の名称
等

２

審査請求に係る（開示・訂正・利用
停止）請求

３

(1)

（開示・訂正・利用停止）請求の日付、受付番号等(2)（開示・訂正・利用停止）請求の宛先

(1)

審査請求日

(2)

審査請求人

(3)

審査請求の趣旨①

保有個人情報（開示・訂正・利用停止）請求書（写補正に要した日数、（開示・訂正・
利用停止）決定等の
期限

４

審査請求

５

諮問の理由

６

参加人等

し）
７

８

添付書類等

諮問庁担当課、担
当者名、電話番号、
メールアドレス②

審査請求書（写し）

③

理由説明書

④

その他参考資料

様式第31号（第24条関係）
年

第

号

月

日

（審査請求人等） 様（実施機関名）印□

保有個人情報開示等審査諮問通知書
年月日付けの（実施機関）に対する審査請求について、次のとおり可茂

衛生施設利用組合行政不服審査会に諮問しましたので、個人情報の保護に関する法律第105条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る（開示・訂正・利用停止）
決定等

審査請求

諮問日・諮問番号(1)（開示・訂正・利用停止）請求の日付、受付番号等(2)（開示・訂正・利用停止）請求の宛先

(1)

審査請求日

(2)

審査請求の趣旨

年

月

日・

諮問第

＜本件連絡先＞号

様式第32号（第25条関係）
年

第

号

月

日

（審査請求人等） 様（実施機関名）印□

保有個人情報の開示等審査請求裁決書
年月日付けの（実施機関）に対する審査請求について、次のとおり裁決しましたので通知します。

主文

事案の概要
１

審査請求人の主張

２

処分庁等の主張※

裁決の内容に不明な点がある場合は、下記にお問い合わ

審理関係人の主張の要旨

裁決の理由（行政不服審査会の答申と異なる場合はその理由も含む。）
審査請求に対する

せください。

裁決をした課

電話※
情報公開窓口内線

その他不明な点がある場合は、下記にお問い合わせくだ
さい。
電話

内線

様式第33号（第26条関係）
年

第

号

月

日

（審査請求人等） 様（実施機関名）印□

第三者からの審査請求を却下（棄却）する旨の通知書
開示決定に対するあなた（貴団体）からの審査請求を却下（棄却）する裁決をした
ので、個人情報の保護に関する法律第107条第１項において準用する同法第86条第３項の規定により、次のとおり通知します。

開示請求に係る公文書の名称又は内容審査請求を却下（棄却）した理由

審査請求を却下（棄却）する裁決の表示

公文書の開示を実施
する日

年

月

日付

第

年

月

日（

）

裁決をした課
電話

内線

電話

内線

情報公開窓口号

様式第34号（第26条関係）
年

第

号

月

日

（審査請求人等） 様（実施機関名）印□

審査請求に係る保有個人情報の開示決定通知書
開示請求に係る決定に対する審査請求において、あなた（貴団体）から開示することに反対の意思が表示されました公文書について、当該開示請求に係る決定を変更し、当該公文書を開示する旨の裁決をしましたので、個人情報の保護に関する法律第107条
第１項において準用する同法第86条第３項の規定により、次のとおり通知します。

開示請求に係る公文書の名称又は内容

公文書を開示する旨の裁決をした理由

公文書を開示する旨の裁決の表示公文書の開示を実
施する日

年

月

日付

第

年

月

日（

）

号

裁決をした課
電話

内線

電話

内線

情報公開窓口様式第35号（第27条関係）
個人情報等取扱苦情申出書
年月日（実施機関名） 様
申出者（ふりがな）

氏 名

住所又は居所〒
電話番号

個人情報等の取扱いについて、個人情報の保護に関する法律第128条の規定により、次のとおり苦情を申し出ます。

（苦情の内容）