在宅・介護領域における「多職種情報共有シート」

アセスメントシート

アセスメントシート＊定期的に内容を更新して使用のこと
氏名

生年月日
M・T・S・H

年齢
年月日歳

1．基本情報【相談員・看護職】※【 】内は主に記入を担当する職種を示す
現状(事実)①

障がい高齢者の日常生活自立度判定基準：②

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：③

認知症関連の評価：
改訂 長谷川式簡易知能評価スケール(HDS-R)

点

ミニメンタルステート検査（MMSE）

点④

身体障がい者障害程度等級：

⑤

介護認定：

⑥

介護保険負担割合：⑦

介護保険減免：（有・無）

⑧

その他：

2．既往歴・現病歴【看護職】
現状(事実)

3．疾患や治療への理解

記入日
年月日

アセスメント(留意点等)

アセスメント(留意点等)【看護職】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)

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4．本人・家族の思いや願い【相談員】
現状(事実)① 本人の思いや願い：②

本人の目指すゴール：③

家族の思いや願い：

5．金銭管理アセスメントシート

アセスメント(留意点等)【相談員】

現状(事実)

アセスメント(留意点等)【相談員】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)

7．病気・障害・与薬【看護職】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)

6．終末期の希望
①本人：

②家族：

①

現在の病気：②

内服薬等：③ 病気の状況や障害の状況(麻痺や拘縮等)：④ 医療的処置・通院：⑤ 感染症( 有・無) 内容：⑥ 食物・薬物アレルギー( 有・無) 内容：⑦ リハビリテーション：【機能訓練指導員】

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8．認知機能アセスメントシート【看護職】

現状(事実)

アセスメント(留意点等)

①

疾患名：

②

中核症状：(該当する症状に○)記憶障害・実行機能障害・見当識障害・失念・失行・失認③

行動・心理症状（BPSD）：(該当する症状に○)妄想・徘徊・暴言・暴力・幻覚・幻聴・介護拒否・昼夜逆転
帰宅願望・異食・失禁④

その他(知的障害・発達障害等による症状等)：

9．健康状態【看護職】

現状(事実)①

バイタルサインズ

（測定日）

体温度

脈拍回/分

血圧

アセスメント(留意点等)mmHg／

呼吸回数回/分SpO2％(褥瘡の有・無②

皮膚の状態：③

体格・体型：)

cm

身長kg

体重
アルブミン値g/dlg/dl

ヘモグロビン値
HbA1c％

血糖値mg/dl④

顔色・表情など：⑤

その他

浮腫（むくみ）（有・無疼痛（）部位：有・無）：精神的な安定性など：

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アセスメントシート

10．コミュニケーション【機能訓練指導員】
現状(事実)①

耳の聞こえ：補聴器の使用（②

見え方：眼鏡の使用（失語症③

有・無有・無アセスメント(留意点等)））(有・無、タイプ：)

言葉は問題なく話せるか？（声の出方・大きさ・明瞭さ）○言葉と意味が合っているか？
○言葉の使い方の特徴○周りの音は聞こえるか？

④

会話ができるか？
○言葉掛けに対してはっきりとした反応があるか？
（相手の話を聞くことができるか）○相手の話に対して言葉を返すことができるか？
○自分から会話ができるか？（療養者同士の会話や関係職員との関係）⑤

ジェスチャーで通じるか？

11．要望や自己決定 【相談員】
現状(事実)①

要望や苦情などを伝えることができるか？

②

自分から相談などができるか？

③

自己選択ができるか？

④

自己決定ができるか？

⑤

信仰・意思決定を決める価値観・信念⑥

キーパーソン：⑦

性格：

12．一日の過ごし方・睡眠
①

午前：

②

午後：

③

夜間：

アセスメント(留意点等)【看護職・介護職】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)

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13．部屋の環境【相談員】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)①

部屋の場所：②

ベッドの位置：③

プライバシー（カーテンやドア、スクリーン等）：④

室温・湿度：⑤

採光（カーテンの有無）：⑥

シーツの交換日：⑦

好みの枕やベッド上の配置：⑧

部屋に置いてあるもの：

⑨

その他

⑩

身の周りの見取り図

14．食事

アセスメントシート(在宅の場合、駐車場の位置等)：(居室の見取り図)：【看護職・栄養士】
現状(事実)①

食事の場所：②

義歯の使用（上下・部分・自分の歯）：③

食事の姿勢（ベッド上の体位：アセスメント(留意点等)）（車椅子座位・椅子座位・端座位）④

食事の形態：⑤

治療食・制限食

⑥

嚥下の状態

⑦

使用する福祉用具（スプーン・皿・エプロンなど）：⑧

一日のカロリー：⑨

普段の摂取量：⑩食事以外に摂る水分の種類と量：⑪

好みの食べ物や飲み物：⑫

食事動作の状況：⑬

胃瘻の有無：⑭

飲酒・喫煙の有無：⑮

その他：(タンパク・塩分等の制限の有無)：(誤嚥のリスクの有無)：

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15．移動①

アセスメントシート【機能訓練指導員】
現状(事実)

アセスメント(留意点等)

関節の拘縮・硬直の状況等：○ 頸部の動き・肩や肘の動き・手や足の動き・股の動き・痛みの程度○ 麻痺・拘縮・振戦（ふるえ）等の状態②

ベッド上での寝返り：③

ベッドからの起き上がり：（自力・一部介助・全介助）④

立ち上がり：（自力・一部介助・全介助）⑤

歩行：（自力・一部介助・杖や歩行器等の使用の有無）⑥

車椅子使用：（有・無 ）車椅子移乗・移動の状況：（自力・一部介助・全介助）⑦

その他の移動（手段と方法）：○ 食事・入浴・排泄場所への移動⑧転倒リスクの有無：≪麻痺側等を記入≫

握力：右㎏

左㎏

16．排泄【介護職】

現状(事実)①

排泄の場所（日中・夜間）：②

使用している排泄用具と種類

アセスメント(留意点等)(日中・夜間)：(パット・リハビリパンツ・紙おむつ・その他③)

排泄感覚の有無：
尿意（有・無）便意（有・無）緩下剤・浣腸等の使用（有・無）：6
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アセスメントシート

17．衣生活【介護職】

現状(事実)①

普段の服装：②

好みの服装：③

肌着・下着の特徴：④

靴下（形状・素材）：⑤

履物の種類：⑥

普段着の形状・素材：⑦

着替えの頻度：⑧

着脱動作の状況(上衣・下衣)：⑨

履物の着脱動作の状況：

⑩

洗濯：

⑪

その他：

18．清潔

アセスメント(留意点等)【介護職】

現状(事実)
①

洗面：

②

整髪：③

口腔ケアの状況：

④

入浴日：

⑤

浴槽の種類：⑥

身体の洗い方などの状況：⑦

使用する物品等：⑧

入浴に要する時間：⑨

入浴後の過ごし方：⑩

その他：

アセスメント(留意点等)

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19．役割・関係/

活動・運動【介護職】
現状(事実)①

他者との交流：②

レクリエーション活動：③

個人活動・集団行動：④

行事への参加：⑤

本人の役割：⑥

家族のサポート：⑦

その他：

アセスメント(留意点等)

20．個人的な因子【相談員】
現状(事実)①

余暇の過ごし方（趣味や好きな事等）：②

なじみのものや道具(大切にしているもの)：③

価値観や習慣：④

性格・個性：

アセスメントシート

アセスメント(留意点等)

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