別紙様式第二十一号（第二百四十四条、第二百四十四条の二関係）（日本工業規格Ａ４）
金融商品取引業者等が行う適格機関投資家等特例業務に関する届出書

年
関東財務局長

月日

殿
届出者

登録番号

関東財務局長（金商）第号

住所又は所在地

電話番号
商

（）

－号

又は名称
氏

名

（法人にあっては、代表者の役職氏名）（注意事項）
１ 法第63条第２項又は第63条第８項の規定による届出書に旧氏及び名を併せて記載して提出した者については、これらの書類に記載した当該旧氏及び名を変更する旨を届け出るまでの間、氏名を記載する欄に当該旧氏及び名を括弧書で併せて記載し、又は当該旧氏及び名のみを記載することができる。
２ 適格機関投資家等特例業務を行う者が法人でない団体である場合には、当該団体の代表者又は管理者（法人又は個人に限り、複数名いる場合にはその全員）を届出者として、当該団体の名称及び根拠規定と併せて記載すること。

金融商品取引法第63条の３第１項の規定により、以下のとおり届け出ます。
１業務の種別
業務の種別
私募

運用

主たる営業所又は事務所の電話番号

ホームページアドレス（注意事項）「業務の種別」の欄には、法第63条第１項第１号に掲げる行為に係る業務を行う場合は「私募」の欄に「○」と、同項第２号に掲げる行為に係る業務を行う場合は「運用」の欄に「○」と記載すること。

※届出項目における詳細は、関東財務局ホームページに別掲の適格機関投資家等特例業務に関する届出書（別紙様式第20号））にかかる「記載例（PDF）」と同一の説明となるので、誤りが無いよう、必ず参照すること。

２ 適格機関投資家等特例業務に関する法第２条第２項第５号又は第６号に掲げる権利の状況

出資対象事業の内容
出資対象事 出資対象
業持分の名 事業持分
称の種別 （商品分類）
（内容）

業務の種別

適格機関 第233条 公認会計士
適格機関 適格機関
適格機関投資家
投資家以 の３各号 又は監査法
投資家の投資家のの商号、名称又私募・外の出資 に掲げる 人の氏名又届 出 の 種別
数は氏名
運用の者の有無 者の有無
は名称種別別（注意事項）
１ 未定の場合には、届出時点における見込みを記載すること。
２ 「出資対象事業持分の種別」の欄には、「民法上の組合契約」、「匿名組合契約」、「投資事業有限責任組合契約」、「有限責任事業組合契約」、「社団法人の社員権」、「外国の法令に基づく権利」又は「その他の権利」の別について記載すること。ただし、出資対象持分が電子記録移転権利又は令第１条の12第２号に規定する権利である場合にあっては、「電子記録移転権利」又は「令第１条の12第２号に規定する権利」の別について併せて記載すること。
３ 「出資対象事業の内容」の欄には、出資又は拠出を受けた金銭その他の財産を充てて行う事業の内容を具体的に記載すること。
４ 「私募・運用の別」の欄には、法第63条第１項第１号に掲げる行為に係る業務を行う場合は「私募」と、同項第２号に掲げる行為に係る業務を行う場合は「運用」と、双方を行う場合は「私募・運用」と記載すること。
５ 「届出の種別」の欄には、当該出資対象事業持分に関して行う業務が、証券取引法等の一部を改正する法律（平成18年法律第65号）附則第48条第１項に規定する特例投資運用業務である場合は「附則48条」と、金融商品取引法の一部を改正する法律（平成27年法律第32号）附則第２条第１項に規定する旧法第二号適格機関投資家等特例業務である場合は「旧63条」と、同法による改正後の金融商品取引法第63条第１項第１号又は第２号に掲げる行為に係る業務である場合は「63条」と記載すること。
６ 「適格機関投資家の種別」の欄には、当該出資対象事業持分の私募の相手方となる適格機関投資家又は金銭その他の財産の出資若しくは拠出をする適格機関投資家に関し、「金融商品取引業者等」、「金融機関等」、「投資事業有限責任組合」、「事業法人等」、「個人」、「外国法人又は外国人等」又は「その他」の別及びその数について記載すること。
なお、適格機関投資家の種別の定義は以下のとおりとする。
「金融商品取引業者等」
金融商品取引法第二条に規定する定義に関する内閣府令（平成５年大蔵省令第14号）（以下６において「定義府令」という。）第10条第１項第１号又は第２号に掲げる者をいう。
「金融機関等」同項第４号、第５号、第７号から第17号まで、第19号又は第21号に掲げる者及び農林中央金庫及び特定農水産業協同組合等による信用事業の再編及び強化に関する法律施行規則（平成９年大蔵省・農林水産省令第１号）附則第36条の規定により適用する定義府令第10条第１項の特定承継会社をいう。
「投資事業有限責任組合」
定義府令第10条第１項第18号に掲げる者をいう。
「事業法人等」同項第20号、第23号イ又は第23号の２に掲げる者（第23号イに掲げる者にあっては、居住者（外国為替及び外国貿易法（昭和24年法律第228号）第６条第１項第５号前段に規定する居住者をいう。以下６において同じ。）に限る。）をいう。
「個人」
定義府令第10条第１項第24号イに掲げる者（居住者に限る。）をいう。
「外国法人又は外国人等」
同項第３号、第６号、第22号、第23号イ、第23号ロ、第24号イ、第24号ロ又は第25号から第27号までに掲げる者（第23号イ及び第24号イに掲げる者にあっては非居住者（外国為替及び外国貿易法第６条第１項第６号に規定する非居住者をいう。）に限り、第23号ロ及び第24号
ロに掲げる者にあっては外国の法令に基づく契約に係る業務執行組合員等である場合に限る。）をいう。
「その他」
定義府令第10条第１項第23号ロ又は第24号ロに掲げる者（外国の法令に基づく契約に係る業務執行組合員等である場合を除く。）をいう。
７ 「適格機関投資家以外の出資者の有無」の欄には、適格機関投資家以外の者を相手方として当該出資対象事業持分の私募を行う場合又は適格機関投資家以外の者から出資若しくは拠出を受けた金銭その他の財産の運用を行う場合に「有」と記載し、それ以外の場合は「無」と記載すること。
８ 「第233条の３各号に掲げる者の有無」の欄には、第233条の３各号に掲げる者を相手方として当該出資対象事業持分の私募を行う場合又は第233条の３各号に掲げる者から出資若しくは拠出を受けた金銭その他の財産の運用を行う場合に「有」と記載し、それ以外の場合は「無」と記載すること。
９ 「公認会計士又は監査法人の氏名又は名称」の欄には、「第233条の３各号に掲げる者の有無」の欄に「有」と記載した場合に、当該業務に係る出資対象事業の貸借対照表及び損益計算書又はこれらに代わる書面について監査を行う公認会計士又は監査法人の氏名又は名称を記載すること。
10 「適格機関投資家の商号、名称又は氏名」の欄には、当該出資対象事業持分の私募の相手方となる全ての適格機関投資家又は金銭その他の財産の出資若しくは拠出をする全ての適格機関投資家の商号、名称又は氏名を記載すること。

３ 適格機関投資家等特例業務を行う営業所又は事務所の状況

名

称

所 在 地

電 話 番 号

（注意事項）
適格機関投資家等特例業務を行う営業所又は事務所ごとに記載すること。

『電磁的記録媒体届出用鑑文書』

金融商品取引業者が行う適格機関投資家等特例業務に関する届出書の提出について

年
関東財務局長

月日

殿

届出者

登録番号

関東財務局長（金商）第住所又は所在地

電話番号
商号

又は名称
氏

名

（法人にあっては、代表者の役職氏名）

事務受託担当者

郵便番号
住所又は所在地

電話番号
商号

又は名称
氏

名

担 当 者

金融商品取引法第63条の3第1項の規定に基づき、別添のとおり届け出ます。
※ 本届出に関し、提出した電磁的記録媒体（CD-R）の返還は求めません。

号