介護サービス第三者評価事業
様式７

アドバイス・レポート
令和 5 年 4 月 25 日
※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和 4 年 10 月 4 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（特別養護老人ホーム 旭が丘
ホーム）につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記1986 年、乙訓エリアに初めての特別養護老人ホーム・旭が丘ホームが誕生しました。設立以後、時代の要請に応えて、一部ユニット型への転換、地域密着型特別養護老人ホームや障害者支援施設の設立など、事業拡大を図りながら、「職員自ら利用したいと思える施設づくり」「地域から愛される施設づくり」を理念として、地域福祉に貢献されてきました。
〇独自の介護技術研修
対面での「ケアメニュー研修」を毎月実施し、プロフェッショナルな人材の育成を図っています。それは、「今日の泊りは誰？」と聞いた一人の介護職員の「ラッキー！」というつぶやきから生まれました。職員の介護力の差によって生じる業務負担の差は、そのまま、利用者の安心感や居心地の良しあ
特に良かった点とその理由（※）

しに直結すると考えた施設長は、個々の職員の技術向上の必要性を痛感されました。
そこで中堅職員とともに考案したのが、3 年以内に５段階のメニューをクリアーして、トレーナー、トレーナー補として後輩を指導するレベルまで到達させるという、計画的・段階的な職員育成カリキュラムです。つまり、立ち・座り・寝るという基本動作を無理なく安楽におこない、利用者の安心と、職員の腰痛予防を図り、利用者・職員双方を利する、合理的な介護技術の習得です。介護・看護・リハビリテーションの専門的な理論をもとに組み立てた、
介護技術の研鑽システム「ケアメニュー研修」は、当法人の大きな特徴です。
〇ターミナルケアの充実
法人の診療所では医師が週 3 回勤務して診療にあたり、看取り期には、看護師や介護職と連携して、利用者家族への説明やカンファレンス、頻繁な往診など、24 時間体制でサポートをしています。土曜日や日曜日でも、必要な時に往診や死亡診断をしてもらえ、介護職も安心して看取りができています。

介護サービス第三者評価事業
また、法人内では、ターミナルケア委員会を隔月に、ターミナル研修を年 1回おこない、看取りに備えています。介護保険上の加算は取っていませんが、昨年度逝去された利用者の約 6 割をホームで看取っています。家族とゆっくり過ごせるように、自室より広めの多目的室にベッドを移し、コロナ禍でも家族の出入りは自由とし、利用者との最期の思い出作りを支援されています。
〇労働環境への配慮
職員の有給休暇取得を奨励し、一時間ごとの有給休暇取得も可能で、時間外労働や、サービ残業のない職場作りを目指しています。また、パート職員
は、育児など個人的な事情のある方が多いため、終業後の研修が負担にならないように、土曜日などに半日研修の機会を設けています。さらに特徴的なのは、2022 年度の育児・介護休業法の改正により、実際に 2 か月間、6 か月間の男性職員の育児休業取得実績があることです。労働基準法の改正などがあればタイムカード横に貼り、朝礼でも 3 日間同じことを伝えて周知を図っています。他にも、職員の負担軽減のために、電動リフトやストレッチャー、
リフト浴、特殊浴槽を備え、ストレッチャーや車椅子への移乗用に大小のス
ライディングボードを活用し、見守り用のセンサーも設置しています。さらに、“インカム”（無線機ソフト）での業務連絡や、“ＺＯＯＭ”（オンラインソフト）での朝礼、介護ソフト内の申し送り機能など、ＩＣＴ機器の活用に
より、効率的にコミュニケーションを図り、情報共有をしています。
また、相談員など職員が作成した研修動画は、好きな時に視聴でき、個々のスケジュールを尊重しながら学ぶ機会を提供しています。
このように、働きやすく学びやすい環境の創出を心掛け、法人はワークラ
イフバランス企業の認証も受けておられます。

〇意見・要望・苦情・アンケートの公開
特に改善が望まれる点とその理由（※）

意見や要望には、組織として迅速に対応し、案件により第三者委員の協力も得て解決を図っていますが、その内容は公開されていません。また、アン
ケートを取り、集計をしておられますが、質問内容がいささか大雑把で、その結果も一般に公開されていませんでした。

介護サービス第三者評価事業〇意見・要望・苦情の公開は、法人の事業計画にも言及されているように、
個人情報との板挟みで、両刃の剣です。ただ、意見・要望・苦情などへの法人としての対処法を明かにすることにより、事業運営の透明度を高め、更なる信頼を得る手立てとなることも事実です。個人が特定できないように考慮したうえで、公開されては如何でしょうか。また、家族アンケートも取っておられますが、問いかけが漠然としていて、項目数も少なく、有効性に疑問が残ります。利用者や家族にとっては、職員が優しく温かいか、食べ物がおいしいか、適温で提供されているか、不快な思いをしていないかなど、五感
具体的なアドバイスに訴える問いかけの方が現実的ではないでしょうか？回答者は家族であり、
コロナ禍で日頃の利用者の生活が見えず、適切な答えが得難いという昨今の事情はありますが、今後、意見・要望・苦情の公開に加え、アンケート内容の吟味と結果の開示が望まれます。
※周囲に残る田園風景、木のぬくもりのあるホームの大きな窓から見える竹
林、リビングフロアーの優しい装飾や観葉植物に安らぎを覚え、ホームに憩
う利用者の表情も自然でゆったりされています。良質な介護のもたらす相乗効果にいち早く目を向けられた法人の取り組みの数々を、今後も継承・発展させていかれるよう期待します。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2673000051

事業所名

特別養護老人ホーム 旭が丘ホーム

受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

短期入所生活介護サービス

訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通
番

令和5年3月24日
一般社団法人京都ボランティア協会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実
践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理Ａ
Ａ念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意ＡＡ
志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1.年度初めの全体会議で施設長が全職員に対して理念の説明をしていた。コロナ禍以
降は全職員が一堂に会する機会がなく、新人研修や、介護職員が集まる介護室会議で施設長が理念を周知している。利用者や家族にはパンフレットなどで入所時に理念を説明し、ホームページにも掲載している。
2．ユニット会議、グループ会議（従来型）、介護室会議、リーダー会議へと職員意見が上がり、施設長・主任・副主任からなる運営推進会議を上位の会議に位置づけ、理事会や評議員会も含め、法人として適正なプロセスで意思決定をおこなっている。
運営推進会議には、物品購入など、現場サイドで決定可能な案件も上がっている。並行して、事故予防、苦情対策など各種委員会組織でも案件別の意思決定をおこない、いずれも現場の声を吸い上げ、透明性の高い事業運営がなされている。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課ＡＡ
題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達ＡＡ成に取り組んでいる。
3.中・長期計画をもとに、各事業所ごとの単年度計画を定め、目標達成に向けて取り組んでいる。設定した短期目標と中期目標が終了する6か月、1年で、数値実績の確認も含めて振り返っている。さらに、組織を横断した専門職ごとの事業計画を立案し、年度末に振り返っている。職員が意識して目標達成に取り組んでいるかどうかを、年2回の人事考課面談での個人目標管理で確認している。
4．各事業所ごとにサービスの改善のための課題を設定している。処遇・業務・運営の3分野に分けて目標設定し、具体例として「次世代のリーダーの育成を図る」「ＢＣＰやマニュアルを整備する」「入院のリスク低減」などをあげている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による
状況把握

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行ってい
る。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

通
番

5．毎年コンプライアンス研修をおこない、法令遵守への意識づけをしている。相談員・副主任が介護保険に関するオンデマンド研修を受け、重要な事項は相談員が動画にして、職員が空き時間などに見られるようにし、紙ベースでの回覧もしている。
6．管理者は毎月上位の会議である運営推進会議に参加し、現場からあがった意見を検討している。パルスオキシメーターの購入依頼や乾燥機の修理依頼など細かい案件もあがってきている。年2回のヒアリングでは職員の意見を聞き、どういう研修をし
たいか、どういう行動をしたいかなど、個々の目標やその達成度を聞き取っている。
男性職員の育児休業の要望も聞き、応えている。
7．施設長は朝の全部署(事務室・夜勤明け職員・看護師・居宅介護支援・地域包括支援センターなど)参加の引継ぎに同席して、事業の実施状況を把握するとともに、パソコン内に打ち込まれた朱書きの重要事項を日々チェックし、定期的に業務日誌にも目を通し、運営状況を把握している。緊急時には相談員からいつでも連絡を受けられる体制にあり、常時携帯電話を所持している。

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要Ａ
Ａ
な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・
9
Ａ
Ａ
的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制が
ＯＪＴの実施ある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整
実習生の受け入10ＡＡ
備している。
れ8.法人で人員体制や人事管理をしている。最近は一般の方や、福祉系以外の学卒者も多く、法人での育成を強化している。常勤が8割、非常勤が2割であり、非常勤から正職員への登用の機会もある。採用後の資格取得支援として、介護職員実務者研修受講費用の全額負担(2年就労を条件)、介護福祉士、社会福祉士、介護支援専門員実務研
修受講試験などの合格祝い金支給、資格取得後の、毎月の給与へ反映などがある。
9.法人独自の研修制度「ケアメニュー研修」は、3年かけて5段階の介護技術・知識をクリアーして、トレーナー補やトレーナーになり、指導的な立場になった職員が、新人や、他の職員のレベルに合わせた研修をおこない、3年間で次のトレーナーを育成（評価機関コメント） するシステムを取っている。トレーナー間の意見調整は、会議で話し合い、統一した
対応が取れるようにしている。業務終了後に時間が取れないパート職員には、土曜日の昼に参加できるように配慮している。また、他の各種研修は、対面でおこなうものの他、相談員などが動画に収め、一定期間にいつでも見られるようにして、職員の都合を考慮した研修スタイルを取り入れ、学ぶ機会を広げている。
10．実習の手引きや受け入れマニュアルを整備し、実習指導者の講習も受講している。近隣中学校の職業体験学習を受け入れた。また、大学などからの受け入れ要請もあり、専門学校1校は既に登録している。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労ＡＡ
働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理12ＡＡ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11.有給休暇の職員管理は法人本部事務室でおこない、休暇の取得を奨励し、給与明細に残日数を印字している。1時間単位の有給休暇制度もある。男性職員で育児休業をとっている方もある。法改正があれば、口頭と掲示で職員への周知を図っている。
働きやすさに配慮し、ワークライフバランス企業の認証も得ている。職員の負担軽減につなげるよう、電動リフトや、特殊浴槽、リフト浴、スライディングボード、“インカム”（無線機ソフト）や“ＺＯＯＭ”（オンラインソフト）などのＩＣＴ機器も活用している。
（評価機関コメント） 12．ストレスチェックを実施し、産業医への相談体制がある。人事考課や各種会議で上がった意見には丁寧に対応して、業務改善につなげている。普段からきちんと発言できる人材を育成しているので、様々な意見が上がっている。福利厚生センター、ソウェル倶楽部や、京都府民間社会福祉施設職員共済会に入り、各種特典が受けられ、"こころとからだの電話健康相談"では、法人に知られずカウンセリングを受けることもできる。誕生日休暇、リフレッシュ休暇、勤続表彰と祝い金など各種特典がある。
新型コロナの影響で、休憩は場所や時間を分散して取るが、施設内が広く、随所に休憩場所がある。休憩室には、冷蔵庫やポット、ソファベッドなどが備わり、寛げる。
労働環境への配慮

11

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開

小項目

Ａ

Ａ

Ｂ

Ａ

13．法人のホームページで情報を開示している。コロナ禍以前は、地域のボランティ
ア団体と協力して外出支援をおこなっていた。また、5月1日の施設の開所記念には化粧ボランティアの方が化粧をしてくれ、利用者は化粧パーティーを楽しんでいた。事業所のパンフレットをコンビニエンスストアや地域の開業医、ケアハウスなどに置いてもらっている。地域の方が、ふれあい朝市で残った商品を寄贈してくれ、花屋さん
も時々花を持ってきてくれる。就労支援の作業所の方が施設の外回りのガラス拭きに来てくれている。
14．以前は民生児童委員連絡協議会の施設見学や意見交換会などもおこなっていたが、コロナ禍以降は中断している。長岡京市の短期入所事業所連絡会に参加して情報共有をしている。介護保険認定審査会に委員を派遣している。

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

15．ホームページや事業所パンフレットにホームの情報を掲載している。また、近隣の診療所やスーパー、コンビニエンスストア、同法人のケアハウスにもパンフレットを備え、外部から来られる訪問介護員などの目につくようにしている。1月末に新型コロナのクラスター発生が終息したばかりで、用心している時期でもあり、入所相談者には、中に入ってもらわず、ホーム玄関でパンフレットを見てもらい、対応している。来訪者は面会簿に記入し、相談員は日誌に来訪者の名前や目的を記録している。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

16．ホームページに利用料金を掲載している。契約時には重要事項に記載した料金表を示して、丁寧に説明している。また、食費、医療費、日用品など、介護保険外のサービスについても説明し、家族などの同意を得ている。保佐人を含め、成年後見制度を利用している方は従来型・ユニット型併せて10名あり、今後も必要に応じて利用への支援をしていく用意がある。成年後見のパンフレットは玄関脇のラックに入れて、人目につき易いようにしている。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい
20
る。
17

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

（評価機関コメント）

17.ＡＤＬアセスメントと、介護ソフトの包括的自立支援プログラムのケアチェック
表を用いて、詳細なアセスメントをしている。本人の訴えを所定欄に記録し、受けとめた上で、施設としての介護方針を導き出している。主治医や専門家の意見を踏まえてアセスメントやサービス担当者会議をおこない、各専門職の合議のもとで介護計画を策定している。アセスメントは原則１年に１回、介護計画作成前におこない、介護計画に連動させているが、利用者の変化に応じて１年以内でも随時おこなっている。
また、途中での気づきや追加事項は朱書きで補足している。
18.施設サービス計画書は利用者や家族の希望を尊重したものであり、第1表に、希望を書き留めている。2表では、自立支援の観点から計画を立案しており、過介護による機能低下に留意している。計画には家族等の同意をもらっている。コロナ禍によりサービス担当者会議への家族参加の案内はおこなっていない。
19．医師の診療内容や医療専門職としてのコメントを看護師がカルテに書き留め、共有している。週3回、医務室が開いている日に、行ける方は医務室で診療を受け、移動が困難な方は医師の訪室がある。乙訓歯科医師会の口腔ケアサポートチームが来所し、当事業所の管理栄養士と協働して嚥下指導をしてくれている。結果は施設サービ
ス計画に生かし、誤嚥の防止や心身機能の維持・向上に役立てている。
20．半年に1回、他職種にも照会してモニタリングをおこなっている。また、家族にも計画通りにサービスがおこなえているかの報告をしている。施設サービス計画更新の際も、サービス担当者会議を開催し、看護師や介護職、管理栄養士、歯科医師など専門家への意見照会をおこなっていることを会議録にて確認した。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携
Ａ
Ａ
体制又は支援体制が確保されている。
21. 事業所内の診療所との情報共有、看護師の朝礼への参加、パソコン内でのカルテの共有ができ、医療との連携体制は取れている。利用者の関係する各機関や、病院などのリストを作成し、とっさの時すぐ活用できるようにしている。また、緊急入院時などの持ち出しファイルの1ページ目には、かかりつけ医や、家族の連絡先を大きく書き、ラミネートして綴じている。事業継続計画（ＢＣＰ）にも必要な連絡先リストを記載している。利用者の入院時には所定の様式で情報提供をおこない、退院時はカンファレンスや病棟と連携して情報を入手している。利用者が在宅復帰される場合
は、入所以前の居宅介護支援事業所と連携して在宅復帰を支援している。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

Ｂ

Ｂ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

Ａ

Ａ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

Ａ

Ａ

23

25

（評価機関コメント）

22．業務マニュアルは整備されているが、感染症の様に次々に更新されるもの以外
は、見直していないものもある。また、苦情や顧客満足度に即してマニュアルを改訂した事例はない。
23.パソコン内での情報管理はＩＤ・パスワードでおこなっている。契約書や施設
サービス計画等の紙帳票類は、各階の書棚で施錠管理している。個人情報の研修は入職時や実習時におこない、誓約書への記名がある。文書の保管保存、持ち出し、廃棄に関する規程が整備されている。
24．朝夕の申し送りでの情報共有、各種会議での情報共有、通信機器での情報共有な
どをおこなっている。介護ソフト内の申し送り欄では、伝達事項を見た人からチェックが消えていく仕組みになっている。
25．家族には月2回程度、ユニットりーダーなどが連絡を入れ、本人の近況を知らせている。また、写真入りの機関誌、「旭が丘ホームだより」を年4回送り、ホームでの状況を見てもらっている。機関誌はホームページでも見ることができる。半年ごとに介護支援専門員が施設サービス計画のモニタリングを兼ねて家族に報告や問い合わせをしている。また、玄関のガラス越しに、インターホンを使って利用者と家族が面会をするさいには、職員が支援をしている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職
26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を27行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

26．感染症マニュアルがあり、2度の新型コロナクラスターの発生により、乙訓保健所や、市の感染症対策チームから指導を受け、マニュアルを追加している。感染症・褥瘡対策委員会を2か月に1回開催し、他に感染症対策研修を年2回開き、職員への周知を図っている。厚生労働省の感染症研修動画でも学んでいる。職員の家族が手足口病に罹ったり、職員がクロストリジウム感染症に罹ったときは、感染防止のためのマニュアルを追加している。二次感染防止の研修では、各部署が集まり、吐瀉物の処理
や、Ｎ95マスクの装着の仕方なども学んでいる。感染症マニュアルのＢＣＰ（事業継続計画）を作成し、実情に即して適宜修正を加えている。
27.事業所内は清潔で、磨き込まれている。以前は障害者雇用の方が清掃に来ていたが、コロナ禍以降見合わせている。各部屋には加湿器付きの空気清浄機を置き、リビ
ング内は常時換気をしている。事業所内に臭気は感じられない。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防29
止のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

28．事故や緊急時における対応マニュアルがある。日中・夜間に分け、医療的なこと
は看護師から施設長、他の事は相談員から施設長にすぐに連絡が行くように、フローチャートを作成している。ＡＥＤの研修は機器を購入したメーカーが研修に来てくれ、救急救命の講習は、分散して長岡京消防署に行っておこなっている。転倒など重大事故は市に報告をしている。緊急時連絡網を非常持ち出しの個別ファイルの下に置いている。
29．ヒヤリハットや、事故発生時には、事故報告書などを作成している。原因究明や事後対策は事故予防・苦情対策委員会で全職種で検討している。事故は施設長に報告すると同時に、事故の発生したユニットに配布・回覧される。また、事故予防・苦情対策委員会の翌日の朝礼でも一般職員に周知している。誤薬などはすぐに改善策を立てて試し、一定期間をおいて再発防止効果を確認している。
30．年2回の災害訓練があり、昼夜想定の通報・初期消火・避難・誘導訓練をしている。消防署の立ち合いで消火器訓練もおこなっている。夜勤者中心のときは利用者と夜勤者とでおこない、他の職員は利用者役に扮するなどしている。2階以上は火元から遠いベランダへ避難している。職員への伝達は災害一斉メールで届くようにしている。近くの坂川の内水が溢れることも予測し、水害の垂直避難訓練もおこなっている。福祉避難所として、水・レトルト食品、衛生用品等を、利用者と職員、介護等特別援護の必要な避難者の分も含め、3日分程度の備蓄をしている。発電機も用意している。事業継続計画(ＢＣＰ)の策定とシミュレーションをおこなっている。

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

Ａ

Ａ

31

（評価機関コメント）31.運営規程や法人の基本理念に個人の尊厳を保持することを謳っている。身体拘束等についての指針を定め、契約時に利用者や家族に説明している。3か月に1回、法人内で身体拘束廃止委員会と虐待防止委員会を開催し、結果を各ユニットで伝達をしている。年に2回、身体拘束などの全職員研修をおこない、法人で作成した動画を勤務中に見て、学習のまとめとして報告書の提出を義務付けている。パート職員には資料を配布している。
32.年度初めのコンプライアンス研修の中でプライバシーについて学ぶ機会を持っている。また、法人独自のスキルアップ研修であるケアメニュー研修の中にも利用者の羞恥心に配慮する文言や援助技術が盛り込まれ、全職員が常時確認する機会を持っている。日常的には同性介助などに配慮している。
33．月1回入所検討会を開催している。施設長、生活相談員、介護職、居宅介護支援
事業所と地域包括支援センター職員、看護師などを構成メンバーとしている。医療面
は診療所の医師の助言をもらっている。胃ろう造設の方、インスリン注射が必要な方も受け入れ、医師と相談の上、徐々に内服に切り替えた方もおられる。医療依存度の高い方は本人に適した病院などを紹介している。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ａ

Ａ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

Ｂ

Ｂ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者
及びその家族に周知している。

Ａ

Ａ（評価機関コメント）

34．意見箱に意見は入っていないが、利用者の声には日頃から耳を傾け、家族からはモニタリングや、月2回程度の近況報告のさいに意見などを聞いている。常に相談員が電話に出るとは限らないので、会議で全職員に発言を促し、職員の聞く力やコミュ
ニケーション能力の向上を図っている。また、対応ができない場合は他の職員を呼ぶように伝えている。コロナ禍により家族交流会や、家族を招待しての行事は開催できていない。
35．事故予防・苦情対策委員会を2か月ごとに開き、意見・苦情を検討し、第三者委員にも報告している。また、第三者の判断を加えた方が納得してもらえる場合は、第三者委員の助言や協力を得て解決している。意見や要望、アンケート結果は開示していない。
36．第三者委員を設置して、施設の玄関にポスターを貼り出している。第三者委員に苦情や相談などを伝え、助言・協力をもらっている。家族などから通報が入ると迅速に対応してくれている。公的機関の相談窓口は重要事項説明書に記載している。以前
は介護相談員の来所もあったが、コロナ禍以降中断している。周辺施設では再開の兆しもあるが、1月末の新型コロナのクラスターの終息から日にちが経っていないので今回は申し込みを見合わせている。将来的には再開したい意向である。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
38
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

37.年1回、家族への満足度調査をおこない、結果の集計と分析をおこなっている。
個々のケアプランに反映させられる内容は反映させている。利用者には嗜好調査をおこない、食事に反映させている。コロナ禍で施設内での様子の把握が難しい事を考慮してか、家族アンケートの項目は少なく、内容もやや形式的であった。また、前年度との比較やアンケート後の改善実績も見られなかった。
38．各種委員会（身体拘束廃止、虐待防止、事故予防・苦情対策、感染症、褥瘡対策、災害対策、ターミナルケア、ユニットケアなど）や各種研修を通じて、質の向上に関する検討体制を持っている。法人内で各部署が集まる運営推進会議で他部署の取り組みを把握している。対外的には、乙訓地区の長岡京市、大山崎町の2市町が集まる介護部会での情報交換や、京都府老人福祉施設協議会の研修部会や総務部会で当法人の2名の施設長が役割を持ち、他施設の取り組みを知る機会を持っている。同じく京都府老人福祉施設協議会の乙訓部会の特別養護老人ホーム施設長会にも参加して、他事業所との比較検討をしてサービスの改善につなげている。
39．各種会議や委員会、事業計画の振り返りにより、サービスの質に対する検討体制を持っている。入所者の年齢や介護度、利用状況、診療状況、食事、栄養、職員研修などは事業報告で数値をあげて評価をしている。しかし、法令遵守・多職種協働・環境面など、個々の取り組みはおこなっていても、施設運営全体を俯瞰した総合的な評
価や位置付けがなされているとまでは言えない。今回第三者評価受診にあたり、施設長以下7名のサービス評価委員会を立ち上げて総合的な評価を実施した。前回の第三者評価からは、3年以上経過している。