ｚFor PPA office use only:
Received:
Please submit a separate application for each qualification.
（更新対象の資格ごとに申請書をご提出ください。）

RE-QUALIFICATION APPLICATION（資格更新申請）

Approved:

Please complete and subm it application along with payment for re-qualification. PLEASE WRITE CLEARLY IN ENGLISH. COMPLETE ALL FIELDS. MARK [X] AS NEEDED（ご記入の上、資格更新料と合わせてご提出ください。英語ではっきりとお書きください。すべての欄にご記入願います。選ぶ必要のある箇所は該当する□に×印を）Mr / Ms

Student Number:（生徒番号）

First Name:（名）

Last Name:（姓）Name as it will appear on Certificate:名前（認定証にはこれに従って表記されます）
Home Address:（住所）Postal Code:（郵便番号）

City/Town:（市町村）Country:（国名）Phone (Country Code - City Code - Number): 電話番号（国番号-市外局番-番号）

State/Province:（都道府県）

Phone (Country Code - City Code - Number):電話番号（国番号-市外局番-番号）
E mail:（メールアドレス）

Qualification（更新対象の資格）（該当するものに×印）

 Rehab（リハビリ）  Studio（スタジオ）  Reformer (Allegro) リフォーマー（アレグロ）  Mat（マット）
Qualification Date (mm/yy)資格取得日（月/年）
Pilates Teaching Record（ピラティス指導の記録）
1ST YEAR AFTER QUALIFICATION DATE - WEEKLY SUMMARY （資格取得後１年目- １週間の指導概要）
Studio/Site Name
（スタジオ/会場名）

Site Address (City, Sate, Zip)
住所（市、県、郵便番号）

Site Phone Number（電話番号）

2ND YEAR AFTER QUALIFICATION DATE - WEEKLY SUMMARY（資格取得後２年目- １週間の指導概要）
Studio/Site Name
（スタジオ/会場名）

Site Address (City, Sate, Zip)
住所（市、県、郵便番号）

Site Phone Number（電話番号）

Supervisor's Name
（責任者名）

Supervisor's Name
（責任者名）/

Average Weekly Hours x Wks/Yr（週の平均時間数×１年の週数）

x

=x

=x

=x

=

Average Weekly Hours x
Wks/Yr（週の平均時間数×１年の週数）

=x

=x

=

2-YEAR TOTAL（2年間の合計時間数）®

Polestar is a registered trademark of Polestar Education LLC
Oct 2010Page 31 of 5

TOTAL Hours per
Year (1年間の総時間数)xx

Polestar Pilates Education
305.666.0037
Address 1500 Monza Ave Suite 350 Coral Gables, FL 33146 Phone 800.387.3651
Fax 305.666.1808 E-mail education@polestarpilates.com Website www.polestarpilates.com

TOTAL Hours perYear（1年間の総時間数）==

Polestar Pilates Asia
802-805, 8/F, Yu Yuet Lai Building, 43-55 Wyndham St, Central, Hong Kong
Phone: +852-2869-8630
Fax: +852-2869-6903
E-mail: info@polestarpilatesasia.com Website: www.polestarpilatesasia.com

RE-QUALIFICATION APPLICATION（資格更新申請）CONTINUING EDUCATION: TWO YEAR SUMMARY (PLEASE ATTACH COPIES OF ALL CERTIFICATES OF ACTIVITES L ISTED BELOW)
継続教育：２年間の概要（下記の活動のすべての認定証のコピーを添付してください。）
Date
（日付）

Workshop/Course/Conference（ワークショップ/コース/カンファレンス）Location（場所）

Provider（提供者名）

Polestar CECs
（ポールスターCEC単位数）

TOTAL CONTINUING EDUCATION CREDITS

Please use an additional sheet of paper if more space is needed（スペースが足りない場合は用紙を足してください）（継続教育単位CEC合計）

Polestar Pilates Education
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Address 1500 Monza Ave Suite 350 Coral Gables, FL 33146 Phone 800.387.3651
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Total Hours（総時間数）

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Fax: +852-2869-6903
E-mail: info@polestarpilatesasia.com Website: www.polestarpilatesasia.com

Instructions for Submission of Application（申請書提出の方法）
1.

Complete the Re-Qualification Application（資格更新申請書をすべてご記入ください）2.

Complete the billing and credit card information (see below)（支払い明細およびクレジットカード情報（下記）をすべてご記入ください）3.

Copy your continuing education certificates or receipts for each course/workshop attended（継続教育で出席したコース/ワークショップの認定証もしくは領収書のコピーをご用意ください）

4.

Mail completed application, credit card information and copies to Polestar Pilates Asia.
（すべて記入された申請書、クレジットカード情報、認定書もしくは領収書のコピーをPolestar Pilates Asia宛にご郵送、またはメール添付してください）

NOTE: Missing, incomplete or inaccurate information will result in delay of processing or possible rejection of application.
（注意：書類の不備、記入漏れ、記入間違いがありますと、処理に遅れが生じたり申請を受理できない場合もあります）
RE-QUALIFICATION DEADLINES AND FEES（各更新内容・料金）

USD$75.00 fee for applications received by November 1 of re-qualification year (The year you passed your exam + 2yrs)（更新年（合格した年＋2年）の11月１日までに更新申請が受理される場合の更新料：75米ドル）
USD$150 fee for applications received after November 2 of the re qualification year – April 30 of the following year.
（更新年（合格した年＋2年）の11月2日から翌年4月30日までに更新申請が受理される場合の更新料：150米ドル）
Payment Instructions（お支払い方法）:
PLEASE PRINT CLEARLY（はっきりと記入してください）: COMPLETE, SIGN AND FAX TO: +852-2869-6903 TO: ISO
FIT-ON BEHALF OF POLESTAR PILATES ASIA INC.
PLEASE DEBIT MY CREDIT CARD (MASTER/VISA ONLY)（この金額を私のクレジットカードから引き落としてください（MASTERもしくはVISAに限ります）金額： US$
IN WORDS（次の欄には金額を英語で書いてください。75米ドルであればSEVENTY-FIVE、150米ドルであればONE HUNDRED FIFTY）:[ ] MASTER CARD
[ ] VISA（使用するクレジットカードの[ ]に×印をつけてください）
金額： US$_
FOR: POLESTAR PILATES RE-QUALIFICATION（ポールスターピラティス資格更新料として）
CREDIT CARD NUMBER（クレジットカード番号）: _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _MY CREDIT CARD DETAILS ARE AS FOLLOWS（クレジットカード情報）:
3 DIGIT SECURITY CODE（カード裏面に記載されている３桁のセキュリティーコード）:_ _ _EXPIRY DATE: (MM/YY)（有効期限（月/年）: _ _ / _ _NAME ON CREDIT CARD（クレジットカードに記載されている名前）:_SIGNATURE AS APPEARS ON CREDIT CARD （クレジットカードに記載されている署名）

FOR OFFICE USE ONLY
Licensee Signature:
Polestar Representative Signature:
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Date

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