妊娠の仕組みと不妊治療、がん・生殖医療

東京大学産婦人科	  原田美由紀

2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

本日の内容1. 妊娠の仕組みと不妊治療	  2. がん・生殖医療	  2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

妊娠の仕組みと不妊治療

2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

妊娠成立に必要な因子
精子
卵管

卵

子宮頸管
2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

不妊症の原因
精子
男性因子
卵管因子
卵管排卵因子卵子宮因子
子宮頸管因子頸管
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一般不妊治療による介入
精子
男性因子
卵管因子
卵管頸管因子	  軽度の男性因子	  	  
人工授精

子宮因子
子宮子宮筋腫、子宮内膜ポリープに対する手術	  排卵因子
卵排卵誘発剤	  頸管因子
頸管2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

人工授精
子宮柔らかい管腟

濃縮/洗浄した精子

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体外受精治療による介入
精子
男性因子
卵管因子
卵管
そもそもの適応は卵管因子	  重度の男性因子	  受精障害	  顕微授精	  排卵因子
卵子宮因子
子宮
子宮筋腫、子宮内膜ポリープに対する手術	  頸管因子
頸管

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体外受精＊顕微授精の場合は、顕微鏡下に1つの卵子の中に1つの精子を入れる。

子宮卵管

子宮

卵巣卵

腟

精子

受精卵

受精卵
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生殖補助医療（ART）治療周期数の推移
326,426周期
ART児が1/27人（2012年）（日産婦登録データベースより）2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

年齢による卵巣機能の推移(Lambalk CB, et al. Maturitas 2009より改変)	

30代になると卵子の数、質の低下により不妊症の割合が増加する。
日本の女性の挙児希望の高年齢化に伴い、体外受精治療周期は増加の一途をたどっている。
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ART治療成績（2012年）

加齢に伴う妊娠率の低下、流産率の上昇（日産婦登録データベースより）2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

不妊症の原因

人工授精	  精子男性因子体外受精	  体外受精	  卵管因子
卵管

妊娠成立には良好な精子・卵子が必要不可欠。	  
現在の医療で、人工的に精子・卵子を作ること、精子・卵子の質を向上させることはできない。
排卵因子
卵排卵誘発剤	  子宮因子
子宮子宮手術	  頸管因子
人工授精	  頸管2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

がん・生殖医療

2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

なぜ今、がん・生殖医療が必要なのか？
Ø がん治療の成績向上により、若年がん患者の長期予後が見込めるようになった。
Ø 日本人女性の挙児希望年齢の高年齢化により、がん診断時に挙児希望のある患者が増加している（eg.	  乳がん）。
Ø がんが直接生殖器に波及していなくても、抗がん治療（放射線治療、抗がん剤治療）が性腺に対して毒性をもつ。	  	  ＝＞妊娠成立に不可欠な良好な卵子、精子が得られなく	  なる可能性がある。

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不妊症の原因
精子男性因子卵管因子
卵管排卵因子卵子宮因子
子宮頸管因子頸管
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治療が精子形成に与える影響 および	  治療による‘無月経’のリスク について詳細は以下参照。	  
米国腫瘍学会（ASCO）2013ガイドライン	  Loren	  AW,	  et	  al.	  J	  Clin	  Oncol	  2013;	  31:	  2500-­‐10
リスク治療プロトコール

患者年齢	  投与量

対象疾患

抗がん治療の性腺毒性は	  高度（>70%）

妊孕性温存について投与時の年齢（←特に女性）	  中等度（30-­‐70%）
治療の種類（投与薬剤、投与量）	  低度（<30%）に依存する。
極低度不明

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年齢： 投与時の年齢が高いほど卵巣機能不全リスクが高い。
治療の種類：
高リスク：アルキル化剤（シクロフォスファミドなど）	  骨盤を含む放射線照射
中リスク：白金製剤（シスプラチンなど）	  一部の分子標的薬*（ベバシズマブ）＊分子標的薬：ある特定の分子を標的とする薬剤。新しい薬が多いので、リスク不明に分類されているものが多い。	  
例）	  ベバシズマブ（アバスチン™）：抗血管内皮増殖因子（VEGF）抗体	  トラスツズマブ（ハーセプチン™）：抗ヒト上皮増殖因子受容体2型（HER2）抗体	  2017/1/29	  若年乳がん患者の妊孕性温存に関する心理支援セミナー

がん・生殖医療の実際
日本癌治療学会から	  小児思春期,	  若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2017年版
刊行予定＜大原則＞	  	  がん治療が最優先

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がん・生殖医療の実際＜男性＞	  思春期後：精子凍結（化学療法開始前が望ましい）	  	  思春期前：現時点では選択肢なし

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がん・生殖医療の実際＜女性＞	  思春期後：卵子凍結、胚凍結
卵巣凍結	  思春期前：卵巣凍結（確立した方法）	  （実験的な方法）	  （実験的な方法）
卵子：未受精卵	  胚：受精卵

骨盤放射線照射を行う場合：卵巣移動術
卵巣保護を目的としたゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRHa）の有効性は明らかではない。
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卵子、胚、卵巣凍結の特徴
卵子

胚

卵巣確立している？

Yes

Yes

No

年齢制限はある？

Yes	  初経開始後

Yes	  
初経開始後

Noパートナー必要？

NoYes

No

凍結までにかかる時間は？

約2週間

約2週間

即日可

女性ホルモン上昇の可能性は？

排卵誘発剤を使用するとYes

排卵誘発剤を使用するとYes

No

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Take  Home  MessageØ がん治療前に、がん治療により妊孕性が低下する可能性、妊孕性温存について説明し、妊孕性温存を希望する場合には、生殖医療の専門家に紹介しましょう。
Ø 患者が将来の妊孕性に対し不安を抱えている場合には、psychosocial	  providersに紹介しましょう。

ASCO	  2013ガイドライン	  Key	  RecommendaQons	  よりがん治療に関わる全ての医療者（医師、看護師、心理士など）が連携して患者に寄り添い、患者さん毎に最適ながん・生殖医療が提供できる社会になることを目指しています。

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謝辞
発表の機会を与えてくださいました、本セミナー主催者の鈴木直教授、小泉智恵先生、ならびに座長の労をお取りくださいました、杉本公平先生に深謝いたします。	  

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