申請書の記載方法
競争入札参加資格審査申請書「物品の売買、修繕及び製造の請負」、「物品の借入れ」、「施設維持管理業務を除く役務」
項

目

説

明

以下の区分により、該当するものに〇を付ける。
・新規：地方独立行政法人広島市立病院機構（以下「病院機構」という。）又は広島市の競争入札参加資格を有してない者が新たに申請する場合
・追加：病院機構競争入札参加資格を既に有している者が登録種目を追加する場合

業者コード

・既に資格を有している場合は、病院機構から通知している業者コードを記入する。
・新規の場合は、記入は不要。

ア

今回の登録

申請者が法人の場合は法人代表者名で、個人の場合は本人名で申請し、その実印を押印する。

申請者
所在地又は住所・登記上の所在地又は住民票の住所を都道府県名から省略せずに記入する。
《例》広島県広島市中区基町7番33号
・登記上の所在地又は住民票の住所と実際の営業所の所在地が異なる場合
は、記入した所在地又は住所の下に（ ）書きで実際の営業所の所在地の住所を記入すること。

商号又は名称・法人の場合、登記簿の商号を省略せずに記入する。
《例》 （正）株式会社基町商事 （誤）(株)基町商事
・個人の場合、その個人名を商号としている場合は記入しない。

フリガナ

代表者職・氏名
フリガナ

・フリガナはカタカナで記入する。
・法人の場合は、組織の種類にはフリガナは不要。
《例》株式会社基町商事＝モトマチショウジ
・法人の場合は、代表者の役職名及び氏名を記入する。
・個人の場合は氏名を記入する。
・フリガナはカタカナで記入する。
・役職名にはフリガナは不要。

実印

添付書類の「印鑑証明書」と同一の印鑑を押印する。（「ウ代理人届」又は「エ使用印鑑届」による届出がない場合は、この実印が入札、契約の締結等で使用する印鑑となる。）

電話番号

病院機構との連絡に使用する電話番号を記入する。

FAX番号

病院機構との連絡に使用するFAX番号を記入する。
（ない場合は記入不要）

イ

登録種目

・病院機構の「登録種目分類表」の契約の種類ごとに登録を希望する種目を選択し、その種目番号を記入する。
・登録種目を２種類以上希望する場合は、番号の若い順に記入する。
・申請できる登録種目は、契約の種類ごとに７種目以内とする。
・登録種目を追加する場合、既に登録している登録種目については記入せず、追加する登録種目のみ記入する。

ウ

代理人届

・代理人を選任する場合のみ記入する（代理人とは、申請者から委任を受けて「入札、契約の締結等を自分の名前で行う者」をいう。）
・代理人を選任した場合、入札・契約の締結及び契約金の請求等は代理人名で行うことになる。

所在地

代理人の所属する支店、営業所等の所在地を、都道府県名から省略せずに記入する。

支店等の名称

商号又は名称と代理人の所属する支店、営業所等を記入する。
・フリガナはカタカナで記入する。
・組織の種類にはフリガナは不要。

フリガナ
代理人職・氏名
フリガナ
代理人使用印鑑

代理人の役職名及び氏名を記入する。
・フリガナはカタカナで記入する。
・役職名にはフリガナは不要。
・代理人印は、代理人の印（職印又は個人の印）を使用すること。
・支店印等は代理人印としての使用を認めない。
《例》「株式会社基町商事 広島支店 支店長 田中次郎」の場合【使用を認める印影】「田中」 「田中次郎」 「株式会社基町商事 広島支店長之印」
株式会社基町商事 広島支店印【使用を認めない印影】「株式会社基町商事印」
・代理人を選任した場合は、代理人印が入札、契約締結等で使用する印鑑となる。

電話番号
FAX番号
エ

使用印鑑届

病院機構との連絡に使用する代理人の電話番号を記入する。
病院機構との連絡に使用するFAX番号を記入する。
（ない場合は記入不要）
・申請者が、入札、契約の締結等において、実印以外の印鑑を使用する場合にのみ押印する。
・使用印鑑は、代表者の印（職印又は個人印）を使用すること。
・「会社印」または「社判」は、使用印鑑として認めない。
《例》「株式会社基町商事代表取締役安佐太郎」の場合【使用を認める印影】「安佐」「安佐太郎」「株式会社基町商事代表取締役之印」【使用を認めない印影】「株式会社基町商事印」
オ

入札・契約締結等のために来課する担当者

病院機構との連絡窓口になる者（営業担当者等）の氏名、所属部署名及び電話番号を記載する。

カ

電話番号
広島市内に設けている支店・営業所内線がある場合は、内線番号も記入する。
・「ウ代理人届」により選任された代理人の所属する支店・営業所以外に、広島市内に支店・営業所を設けている場合のみ記入すること。
・広島市内に支店・営業所を設けていない場合は、記入は不要。

キ

過去２年間の平均売上高

・基準日の直前の決算期以前の２年間における１年ごとの総売上高及び年間平均売上高を損益計算書に基づき記入する。
・添付書類の損益計算書の金額の単位が百万円である場合は、百万円未満の数字は切り捨てて記入する。
・年間平均売上高において千円未満の端数が生ずる場合は、端数は切り捨てる。

【直前の決算期以前２年分の損益計算書がない場合】
営業期間が２年に満たないことなどにより、直前の決算期以前２年分の損益計算書がない場合は、損益計算書のない期間の売上高は「０」として１年ごとの総売上高を計算する。
直前期総売上高（ａ）

直前の決算期以前の１年間における総売上高を記入する。

前々期総売上高（ｂ）

直前期の前１年間における総売上高を記入する。

ク

資本金（法人の場合のみ記載）

・基準日の直前の決算期の貸借対照表により、資本金額を記入する（添付書類の貸借対照表の金額の単位が百万円である場合は、百万円未満の数字は切り捨てて記入する）。

ケ

営業年数

設立（個人の場合は創業）から基準日までの営業年数を記入する。
・該当する元号に〇をつける。
・法人の場合は、登記簿謄本の会社設立年月日を記入する。

設立
コ

従業員数

・基準日現在の、申請者と直接かつ恒常的な雇用関係にある従業員の総数を記入する。
※ 従業員には、派遣社員、出向社員、パート、アルバイト等は含まない。

サ

企業形態

シ

外国事業者

「大企業と中小企業の区分」により、該当するものに〇を付ける。
・資本の５１％以上が外国資本である場合にのみ記入する。
・外国資本とは、発行済株式の保有主体の所在地が日本国以外にあるものをいい、その企業の設立が、国内・国外のいずれで行われたかは問わない。

外国資本の割合
本店・本社が所在する国名

外国資本の割合を記入する。（小数点第１位を四捨五入する。）
本店・本社が日本国外にある場合は、本店・本社が所在する国名をカタカナで記入する。

ス

広島市内に所在する本店・支店等の例

以下の区分により、該当する番号に〇を付ける。
「本店」＝広島市内に本店がある場合「支店・営業所等」＝広島市内には本店はないが、支店・営業所等がある
場合「なし」＝広島市内に本店及び支店・営業所等がない場合

セ

登録種目に関する許可、認可、登録等・申請する登録種目において、営業を行う上で法令上許可・認可・登録等が必要な場合に記入するとともに、許可書等の写し又は許可証明書等を添付する。
・なお、当該許可等を受けている場合であっても、広島市内で営業する場合に必要となる当該許可等を受けていない場合は申請できない。
《例》廃棄物の収集運搬など

許可等年月日該当する元号に〇をつける。

有効期限
ソ

技術者資格免許

有効期限があるものは、期限を記入する。
・申請する登録種目において、資格・免許等を有する者が必要な場合は、それぞれの資格・免許等の種類ごとに記入する。
・技術者個人の資格・免許証等の写しを添付する必要はない。

タ

広島市内に設けている工場又は作業所

広島市内に工場又は作業所がある場合に記入する。

チ

自社の特色及び主な取扱品（業務）

主な営業内容及び取扱品又は業務等について、できるだけ詳しく記入する。