寄 稿

続・「わからない」から始めるヘルスケア
（その３）
あおやま

青山

たつふみ

竜文

株式会社日本政策投資銀行設備投資研究所 上席主任研究員

本連載では、個々の医療機関や介護事業者の行動原理と、地域における医療や介護の質との関係性を法の一つです。具体的には、図１で示すように18の項目を各々７段階で評価する形です。

考えていますが、今回は現行の制度において、経営従来からこの概念は存在しますが、2016年の診療と質が深く繋がっている、もしくは繋がり始めてい報酬改定時に、回復期リハにおける診療報酬の高いる分野に焦点を当てます。それはリハビリテーショ区分を申請する際、FIM の改善度合が要件の一つン及び科学的介護と呼ばれる分野です。となりました。診療報酬というのは事細かにその要

１．アウトカムと診療報酬が連携している分野件が定まっているのですが、「この治療に沿った、こういう体制での医療行為に何点」という形が一般的です。「FIM の改善度合」というアウトカムの要

例えば交通外傷や脳血管疾患が発生した後、急性素が導入されたことにより、看護師やリハスタッフ期といわれる時期を経て、その後回復期に入りますが何名といった点や、重症患者が何割という点に加が、ここで患者はリハビリテーションを受ける形とえて、その治療度合も診療報酬とリンクする形になります。この医療に対応するのが、回復期リハビなったことはリハビリテーションの分野においてはリテーション（以下、回復期リハ）と呼ばれる病床大きなメッセージでした。

であり、回復期リハにおいて FIM という概念があ

具体的には、医療機関が回復期リハビリテーショります。これは Functional Independence Measure

ン病棟入院料１～２を得るためには、重症者１の割という言葉の略で、ADL（日常生活動作）の評価合が一定値（３割）以上で、かつ、重症者における図１

FIM による ADL 評価「運動ADL」13項目と「認知ADL」５項目で構成

自立
部分介助

各７～１点の７段階評価（合計︓126点～18点）

介助あり
完全介助

運動項目
セルフケア

食事整容

排泄

完全自立
修正自立
監視
最小介助
中等度介助
最大介助全介助

認知項目
移乗

移動

コミュニケーション

社会認識

計14～２点

計21～３点

階段清拭

計42～６点

7点
6点
5点
4点
3点
2点
1点

計14～２点運動項目

計21～３点

計14～２点

計91～13点

認知項目 計35～５点

合計 126～18点（出典：中央社会保険医療協議会
1

診療報酬改定結果検証部会（第54回）資料より）

日常生活機能評価10点以上又は FIM 総得点55点以下
日経研月報 2023.3 月号

【青山竜文氏のプロフィール】㈱日本政策投資銀行設備投資研究所 上席主任研究員
1996年日本開発銀行（現・日本政策投資銀行）入行。2005年米国スタンフォード大学経営大学院留学（経営工学修士）を経て、2006年よりヘルスケア向けファイナンス業務立ち上げに参画し、以降同業務に従事してきた。2021年（一財）日本経済研究所常務理事を経て、2022年より現職。著書に『再投資可能な医療』『医療機関の経営力』（きんざい）。

退院時の日常生活機能評価が「３割以上の患者に対この数字をみると、回復期リハ病棟の総患者数にして４点（FIM 評価で16点）以上改善」すること

対して、表１でＢに区分されている水準の重症患者という形になっています（この評価はあくまで診療は３～５％前後であり、この重症患者のうち約７割報酬の要件の一つであり、入院料の区分自体は６段が FIM 総得点などで一定の改善（表１でＣの区階に分かれています）。
図２

２．回復期リハの病床数及び患者数推移（病床数）

回復期リハビリテーション病床数推移
回復期リハビリテーション病棟入院料

100,000

では、入院料の区分が６段階あるうち入院料１を90,000

申請している病床は全体のどの程度でしょうか？図80,000２でわかる通り、入院料１を申請している病床は、期リハの病床としてはメジャーな存在となりました。

60,000

入院料１の診療報酬が2,119点（21,190円／日）、50,000

入院料６の診療報酬が1,678点（16,780円／日）と40,0004,000円以上の差がついていることを思うと、非常

30,000に大きな誘導効果があったといえるでしょう。

20,000

入院料２

その回復期リハで象徴的数値となった FIM が改10,000

善した患者数はどの程度存在しているでしょうか。

0です。
表１

入院料３70,000

令和２年度段階で６割近い水準となっており、回復

表１は令和３年度の病床機能報告から作成したもの

入院料６
入院料５
入院料４

約１．２倍

入院料１

H24

H25

H26

H27

H28

H29

H30

R1

（出典：中央社会保険医療協議会総会資料より）

R2

第496回

２
回復期リハ病棟における患者数（令和３年度）（Ｂ）うち、入院（Ｃ）う ち、 入 院 時 に 比時の日常生活機 総患者数 較 し て 退 院 時（転 院 時 総患者数
能評価が10点以 に占める を含む）の日常生活機 に占める
上 又 は FIM 得 割合
能評価が３点以上又は 割合
点で55点以下で （Ｂ／Ａ） FIM 総得点で12点以上 （Ｃ／Ａ）
あった患者数改善していた患者数（Ａ）過 去１年間の総退院患者数

合計値に占める割合北海道・東北141,110

12.7％

4,561

3.2％

2,503

1.8％

54.9％

関東（東京・神奈川）

116,531

10.5％

6,336

5.4％

4,876

4.2％

77.0％

関東（東京・神奈川以外）

113,217

10.2％

6,599

5.8％

5,464

4.8％

82.8％

中部

200,266

18.0％

7,148

3.6％

4,361

2.2％

61.0％

近畿

195,117

17.6％

10,588

5.4％

7,856

4.0％

74.2％

中国・四国

153,540

13.8％

5,457

3.6％

4,069

2.7％

74.6％

九州・沖縄

189,866

17.1％

8,640

4.6％

6,276

3.3％

72.6％

合計1,109,647

100.0％

49,3294.4％

35,405

3.2％

71.8％

Ｃ／Ｂ

（出典：厚生労働省・令和３年度病床機能報告より筆者作成）
2

令和３年度病床機能報告から回復期と機能申請している病棟を便宜上回復期リハ病棟と区分し、その中で表１のＡ，Ｂ，Ｃにつき数値報告がなされているデータの合算。

日経研月報 2023.3 月号

分）を示した、ということになります。
入棟時の FIM の低下（重症患者の入院比率の上じるアウトカムの改善がある程度バランスする形となります。

昇）が2016年度以降みられる など制度導入後に明一方、効果という意味では、FIM 値が改善する確なインパクトがある一方、FIM の入力時の正確ことによる患者が受ける価値の総和ということにな性や FIM 以外の指標の利用推奨といった点など当るでしょうから、そのバランスをみることが、一義然ながらさまざまな議論がありますが、少なくとも的には施策としての費用対効果分析になります。

３

入棟時からの FIM 改善幅の上昇などについては目に見える成果が出ています。

しかし、同時に注目したいのは、図２で明らかなように、回復期リハという病床の構成が大幅に変化一方、病院側の経営面でのインパクトを考えるしたという事実です。結果論かもしれませんが、アと、回復期リハ病床の診療報酬は例えば入院料６とウトカム評価の導入を梃子に医療体制の再構築が実比べ入院料１の単価は26％ほど高いため、必要とな現した側面があります。というのも、地域医療構想

る看護職員及びリハビリ専門職が増え、固定費の増策定という動きのなかで日本では回復期リハ病床が加があったしたとしても十分に見合うものです。

少ないとされ、もう少し踏み込んでいえば、急性期とはいえ、地域で回復期リハを利用する患者が無以降の病院区分において機能を明確化できている病限に増加することはありません。重症患者数は地域床が少ない、という課題がありました。それが、アでも限られているので、この数を一定以上確保し、ウトカムを見据えた診療報酬形態を導入するなか（ここでは触れませんが）リハビリテーション実績

で、重症化対応などより機能を明確化した地域での指数という別途の要件をクリアする医療機関の数は病床構成を実現する方向に持ってきたことは、そのある程度に収まってくることは明白であり、結果と価値の正確な評価は難しいですが、意義があることして入院料１をクリアする回復期リハ病床数もあるでしょう。

範疇に収れんしてくるでしょう。

３．FIM 導入に関する考察

４．アウトカムへの意識と地域差
以上を踏まえ、個々の医療機関や介護事業者の行先程申し上げたように、FIM 値を踏まえた治療動原理と医療や質の関係を考察します。事業者の行の推進はアウトカムを価格に組み入れた施策として動原理としては、例えば回復期リハ病床を有する病特徴的なものです。同時に、その成果と投入したコ院などはアウトカムと入院単価が直結するので、リストの「費用対効果」の検証も必要となってくるでソースを投入するインセンティブは非常に強くなりしょう。

ます。一方で、投入したリソースが生み出すアウト例えば FIM に関して図２をみると、入院料の低カムの改善は高度な機能を有する病床数などにも影い区分から入院料１に切り替わった病床数に単価の響を及ぼしますので、その結果生まれたストラク増分を掛け合わせた金額が新たに投入されたコスト

チャーがバランスの取れたものになる必要がありまとなります。この多くは人件費などに流れますが、す。そのバランスを生み出すのに、どの程度財源を結果として手厚い体制で診療がなされ、その結果生投入するかがポイントです。

3

厚生労働省「令和３年度 入院医療等の調査・評価分科会 とりまとめ」参考資料
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000183658_00032.html
日経研月報 2023.3 月号

寄 稿
図３

事業者の行動原理と質に関する指標（回復期リハを題材に）事業者の行動原理
付加価値の向上質に関する指標重症患者への対応

稼働の増加

医師、看護師、およびリハスタッフの確保・育成

アウトカム

ＦＩＭ利得やＡＤＬの改善等

プロセス

標準的プロセスの確立

適切なバランスの実現

高度化を図る施設数の増加と均衡

ストラク
チャー

リハ人材などの充実
地域における役割の確立

地域差をどう考えるか︖

域内競合

重要施策への財源投入（筆者作成）
図４

回復期リハ病棟の総患者数等の人口対比
0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

北海道・東北関東（東京・神奈川）
関東（東京・神奈川以外）
中部
近畿
中国・四国
九州・沖縄
総患者数（A)（Ａ）過去１年間の回復期リハ病棟における総退院患者数

FIM総得点改善等患者数（C)合計値に占める割合（Ｃ）うち、入院時に比較して退院時（転院時を含む）の日常生活機能評価が３点以上又は FIM 総得
点で12点以上改善していた患者数

総人口合計値に占める割合

地域別総人
合計値に口（千人） 占める割合

北海道・東北141,110

12.7％

2,503

7.1％

13,70210.9％

関東（東京・神奈川）

116,531

10.5％

4,876

13.8％

23,24618.5％

関東（東京・神奈川以外）

113,217

10.2％

5,464

15.4％

20,31516.2％

中部

200,266

18.0％

4,361

12.3％

22,76718.1％

近畿195,117

17.6％

7,856

22.2％

20,439

16.3％

中国・四国

153,540

13.8％

4,069

11.5％

10,857

8.7％

九州・沖縄

189,866

17.1％

6,276

17.7％

14,17411.3％

1,109,647

100.0％

35,405100.0％

125,502100.0％

合計（出典：図１と同じ

総人口は国勢調査より）

また、こうした動きにはどうしても地域差を生じ割合を増やします。また FIM 等が改善した患者数させます。図４は、表１を改めて人口対比で見比べについて近畿及び九州・沖縄エリアが目立つ格好とたものです。

なっています。

回復期リハ病棟における総患者数は西に行くほど一方で、この表で目立つのは、北海道・東北エリ
日経研月報 2023.3 月号

図５

アや中部エリアにおける「改善した重症患者数」（図４でＣの区分）の割合の低さでしょう。総患者数自体は人口対比で少なくないのですが、こうした差が生じるということは、アウトカムの改善に対応しうる人材がその地域で不足している可能性が示唆されます。
こうした課題を補完する術があるとすれば、地域間でアウトカムの差が生じた場合、一定のエリアで括り、当該地域での人材開発に財源を投入することなどでしょう。医師の地域偏在を解消することは容LIFE の役割

科学的介護情報システム（ＬＩＦＥ）の役割①

科学的裏付け（エビデンス）に基づいた介護の実践②

科学的に妥当性のある指標等を現場から収集、蓄積し、分析③

分析の成果を現場にフィードバックし、更なる科学的介護を推進

介護現場〇

業務にＰＤＣＡを組み込む
・共通の指標を用いた評価・アセスメント（例︓ＡＤＬがどのくらい変化しているか）〇

評価・アセスメントに基づくディスカッション〇

介護のデジタルトランスフォーメーション（ ＤX ）（出典：厚生労働省 HP より）

易ではありませんが、看護師やリハスタッフの地域いう問題意識があったことから、2017年より厚生労における（人口当たりの）人数差は医師ほど差が生働省にて「科学的裏付けに基づく介護に係る検討じないことを考えると、一定の対応は可能と考えま会」 と い う 会 合 が ス タ ー ト し、 結 果 と し て こ のす。

LIFE の活用に結実しました。今後、順次、データ５．LIFE の導入
さて、より近年となり2021年から介護分野において LIFE と呼ばれるシステムの活用が始まりましが蓄積されるにつれ、そのデータを分析し、利用者の状態ごとの「特徴・注意事項・効果的な介入」等を研究したうえでフィードバックしていくことを目指す、と発表されています。

た。これは既存の VISIT４と CHASE５というシステとはいえ LIFE はまだ普及段階にあるため、シスムを統合したもので、LIFE とは Long-term care

テムの利用促進を行う過程にあり、令和３年の介護Information system For Evidence の略語です。介

報酬改定では、俗にいう LIFE 関連加算という形で護サービス利用者の状態や、介護施設・事業所でさまざまな加算が設けられました。少し古いデータ行っているケアの計画・内容などを一定の様式に入ですが、令和３年12月24日時点では、訪問系サービ

力するとこれが厚生労働省へ送信され、入力内容がス及び居宅介護支援事業所においては、LIFE 登録分析されて、当該施設等にフィードバックされる情済み事業者数が25,168、LIFE 未登録事業者数が報システムです。介護事業者からみると、自身の事67,369となっており、登録済み事業者数は全体の業の PDCA サイクルを回すための活用ツールとい27％ですが、今後この数字が増えていくことは想像う位置づけになります（図５参照）。に難くありません。

例えばリハビリテーションでも、回復期より後の現時点では、専門媒体等にて取り上げられる事業時期は維持期・生活期と区分され、主に介護保険の者及び周辺事業者の声として、手間暇がかかるこ対象となってきます。そして、リハビリテーションと、実務に活用し得るフィードバックなどが少ないに限らず、介護保険分野は医療と比べてもエビデンことが取り上げられるケースも多く、明確に診療報スに基づいた対処ができていないのではないか、と酬とアウトカムが紐づいている回復期リハと比較す

4
5

通所・訪問リハビリテーション事業所から、リハビリテーションの情報収集を行うシステム（2017年度から）
全ての介護サービスを対象として、高齢者の状態やケアの内容等の情報を収集するシステム（2020年度から）

日経研月報 2023.3 月号

寄 稿

ると、まだ定着には時間がかかりそうです。またれがある程度明示的に示されている、という点は大FIM の活用とは異なり、まだ LIFE に集められたきなところです。

データやアウトカムに介護報酬が紐づいているわけ

そうした動きをとるために、LIFE の情報から、ではありません。ただし、エビデンスに基づいた介単に介護のプロセスとアウトカムにおけるベストエ護とは何か、という議論が今後なされていくことはフォートを導き出すだけでなく、質の評価基準の明期待できるでしょう。

示もできれば、「その機能が提供できる介護事業者

６．科学的介護の展開に関して前回、今回と続く話の流れは、医療・介護分野に存在する課題である「機能性を有した後方病床の拡は誰か」ということを利用者側が把握することができるようになります。欧米で確立されている QI（Quality Indicators）なども踏まえて、介護の質の基準を示していくことが必要でしょう。

大」「医療と介護の複合ニーズの高まり」にどう対

ただし、回復期のリハビリテーションを提供する応していくか、という話と繋がっています。アウト医療機関とは異なり、介護についてはその行為を行カムと診療報酬や介護報酬がリンクした場合、地域える事業者がさまざまな業態で存在していることにでのアウトカム改善をもたらすことは可能でしょうは留意が必要です（認知症対応の状況と少し似た部が、相応の財源が必要となるのは明白です。前回の分もありますし、当然ながら重なる部分もありま

認知症対応も、今回取り上げた回復期リハも、施策す）。「質の高さ」の定義を定め、それを超えるパとしては明示的な方向性が打ち出されているなかフォーマンスを示す事業者に報酬上のインセンティで、上述のように「そうは言っても地域差が出るのブを与える形をとった場合、どのような規模で各事ではないか」という点や、（前回記したように）「地業者が高い報酬を得られる形に移行するか、回復期域ニーズの明確な把握をしきれていないのではないリハと比較してもその移行は非常に大きなものとなか」という点を指摘しているだけであり、財源が投るでしょう。そうしたインセンティブが付与される入されているからこそ次なる課題が見えてくる、とことに至るかどうかは全くわかりませんが、適切ないう話です。

判断が必要になることは確かです。

回復期リハについていえば、総患者数における重本稿のテーマである「事業者の活動が地域医療・症患者の割合を考えた際に、どこまでのコストを投介護の質とうまくリンクする KPI を考える」際、入してその改善を目指すのか、また結果として、こ適切なアウトカムの設定が必要であり、回復期リハうした対応をし得る病院の数がオーバーシュートしへの対応はその一つの方法論を示していますが、介ているかどうか、といった点の議論も必要です。

護分野でも同様に、的確なニーズ把握に基づいた指これと同じような観点が、今後、LIFE を用いた標の設定が必要と考えます。そして、その実現に向介護の科学的展開のなかでは必要になってくるでけた財源投入の是非を議論しつつ、科学的介護を展しょう。そのためにはまず「ニーズの把握」が必要開させることができれば、結果として医療・介護のです。介護利用者やその家族は「質の高い」介護を複合ニーズへの調整など医療・介護体制の再構築に受けたいと願いますが、「質の高さ」を明確に把握繋げることもできるのではないか、と期待するとこする術が介護の領域では十分に（少なくとも日本でろです。

は）発展していません。回復期リハの分野では、こ日経研月報 2023.3 月号