問診票

宮城県立精神医療センター
記入日

令和

年月

主治医：
ID:

日

ふりがな

お名前

男・女

年齢

学校名（幼稚園名）

歳

生年月日

学年

年月年生

１）お子様のことで困っていることや心配なことはどのようなことですか?

２）それはいつごろからですか?

３）きっかけとなるような出来事はありましたか?

４）これまでそのことにどのように対処されてきましたか?

５）これまでにどこかに相談・受診したことがありますか?
何歳

何年生

歳

年生

歳

年生

歳

年生

歳

年生

相談先

1

（はい・いいえ）期間日

問診票

宮城県立精神医療センター

主治医：

６）児童精神科受診についてお答えください。
・今回の受診をご本人は希望されていますか?（はい・いいえ・どちらともいえない）
・どなたに当科受診を勧められましたか?（）

・次のうち当科に期待するものにチェックしてください。
□診断 □療育 □検査 □診断書の交付 □相談（家族の対応の仕方） □相談（進学、学校関連）□転院希望 □入院希望 □薬による治療 □心理療法 □セカンドオピニオン □その他
７）ここ最近２週間のお子様の様子についてお答えください。
・だいたいの睡眠時間を教えて下さい。

入眠時間（・睡眠はとれていますか?

時頃）～起床時間（時頃）（よく眠れている・時々不良・不良・昼夜逆転）

・時々不良または不良な場合はどのような状況ですか?（寝つきが悪い・途中で起きる・朝起きられない）
・食欲はありますか?

（良好・時々不良・不良・過食・偏食）

・登校状況はいかがですか?

（毎日登校・時々休む・時々登校する・全く登校していない）

・入浴や洗面などはできていますか?

（できている・時々できている・全く行っていない）

・意欲はいかがですか?（良好・好きなことであれば良好・好きなこともやる気がない・寝てばかりいる）
・気持ちが沈んで元気がない様子はありますか?

（全くない・時々ある・しばしばある・常にある）

・体の痛みなどを訴えることはありますか?

（全くない・時々ある・しばしばある・常にある）

・イライラや怒りっぽい様子はありますか?

（全くない・時々ある・しばしばある・常にある）

・家庭内で暴力をふるうことはありますか?

（全くない・時々ある・しばしばある・常にある）

・家族以外に暴力をふるうことはありますか?

（全くない・時々ある・しばしばある・常にある）

・自分の体に傷をつけることはありますか?

（全くない・時々ある・しばしばある・常にある）

・“死にたい”などと口にすることはありますか?

（全くない・時々ある・しばしばある・常にある）

８）家族構成についてお答えください。
・ご両親とご兄弟（姉妹）についてご記入お願いいたします。
年齢
父歳

母歳

ご職業/学校学歴

健康状態/性格/他

歳
歳
歳
歳
歳
・同居されている方は本人を含めて何人ですか?（人）

・同居されている方にチェックしてください。
□実父 □実母 □兄弟姉妹（人） □父方祖父 □父方祖母 □母方祖父 □母方祖母□継父 □継母 □他 （）2

問診票

宮城県立精神医療センター

主治医：９）妊娠・出産から 1~2 歳頃までの様子についてお答えください。
・出生地（都・道・府・県）（市・区・町・村）

・里帰り出産でしたか？（はい・いいえ）
・在胎（g） 分娩（普通分娩・吸引分娩・帝王切開・他週） 出生時体重（）・妊娠・出産時に何かトラブルがありましたか?（いいえ・はい）

・発達は順調でしたか?（はい・いいえ）

首がすわった（ヶ月） ひとり歩き（パパ、ママなどの簡単な言葉を使う（ヶ月）

歳ヶ月） 二語文を話す（歳ヶ月）

・1～2 歳頃までの様子であてはまるものにチェックをしてください。
（複数回答可）□ミルクの飲みが悪かった□吐きやすかった □大人しかった □かんしゃくを起こしやすかった□人見知りがなかった □過敏だった □夜泣きが強かった □よく動き回った □よく迷子になった□その他）

・育児に手がかかって大変でしたか?（いいえ・はい）

１０）幼稚園や保育園の頃の様子についてお答えください。
（幼稚園・保育園）（年保育）・新しい環境になじみやすいお子さんでしたか?（はい・いいえ）
・保母さんなどからどんな子と言われていましたか?（）・友達との付き合いはいかがでしたか?（少ない・普通・多い・他）
・集団行動に問題はありましたか? （いいえ・はい）
・どんな遊びが好きでしたか?（）・遠足や行事などでの様子はいかがでしたか? （）１１）小学校での様子についてお答えください。
（小学校）(普通級・支援級

・友達との付き合いは?（少ない・普通・多い・他）

年生から)集団行動に問題は?（なかった・あった）

・いじめやいやがらせなどがありましたか? （なかった・あった）・出席状況は?（毎日出席・遅刻早退が多い・時々欠席・不登校・保健室や適応教室などに登校）・成績（上位・中位・下位） 得意な科目（・クラブ（） 不得意な科目（） 習い事（） 趣味（））

・何か大きな変化やご心配なことはありましたか?（なし・あり）・いつごろ（） どのような（3）問診票

宮城県立精神医療センター

主治医：１２）中学校での様子についてお答えください。
中学校）(普通級・支援級（・友達との付き合いは?（少ない・普通・多い・他）

年生から)集団行動に問題は? （あった・なかった）・いじめやいやがらせなどがありましたか? （なかった・あった）・出席状況は?（毎日出席・遅刻早退が多い・時々欠席・不登校・保健室や適応教室などに登校）・成績（上位・中位・下位） 得意な科目（・部活（） 不得意な科（）） 趣味（）） 習い事（・何か大きな変化やご心配なことはありましたか?（なし・あり）・いつごろ（） どのような（）

１２）高校での様子についてお答えください。
（高校）

・友達との付き合いは?（少ない・普通・多い・他）

集団行動に問題は? （あった・なかった）・いじめやいやがらせなどがありましたか? （なかった・あった）・出席状況は?（毎日出席・遅刻早退が多い・時々欠席・不登校・保健室や適応教室などに登校）・成績（上位・中位・下位） 得意な科目（・部活（） 不得意な科（）） 趣味（）

） 習い事（・何か大きな変化やご心配なことはありましたか?（なし・あり）・いつごろ（） どのような（）

１３）これまでにかかった病気についてお答え下さい。
・ひきつけ（ない・あり） （熱の出た時・熱のない時回）・ねぼけ（ない・あり）・アレルギー（ない・あり）（気管支喘息・アトピー性皮膚炎・薬に過敏・他・（女子の場合にお答えください）

初潮（なし・あり）（年生月））
月経（順調・不順 ）・これまでの主な病気やケガはありましたか?（はい・いいえ）
何歳

何年生

病名

通院先

歳
歳
歳
歳

4

問診票

宮城県立精神医療センター

主治医：１４）性格や行動面についてお答えください。
・もともとどのような性格のお子さんですか? あてはまるものにチェックを入れて下さい。
（複数回答可）□内気□社交的□消極的□積極的□人なつこい□なつきにくい□内弁慶□根気がない□我慢強い □泣き虫 □温厚 □怒りっぽい □聞き分けがよい □聞き分けがない □まじめ
□頑固 □自己中心的 □気分のむらが激しい □落ち着きがない □他人に合わせる□マイペース □几帳面 □おおざっぱ □他（）

・器用さはいかがでしたか?（器用な方・普通・不器用な方）
・くせやこだわりはありましたか（なし・あり）・ありの場合どのようなくせやこだわりですか?（）１５）家庭についてお答えください。
・家庭内の雰囲気は（普通・静か・にぎやか・冷たい・暖かい・複雑）
・ご家族の間で子育てに関して意見の相違は（ない・あり）・ご家族で何か信仰されていますか?（ない・あり）・転居や転校はありましたか?（なかった・あった）・転居回（何歳の時ですか？

）・転校回（何年生でしたか？

）

・ご親戚に持病をお持ちの方や精神科に通われたことのある方はいらっしゃいますか?
お子様との関係

病名

通院・入院状況記入者・本人・その他（続柄：）以上です。ご協力ありがとうございました。
5