グローバル人材育成センター埼玉ホームステイ申込書
Application for Homestay Program
さ んかき ぼうば あい

もうしこみしょていしゅつ

ホームステイに参加を希望する場合は、この申 込 書 を提 出 してください。これは、あなたのホストフこたわたかいとうてがにゅうりょくァミリーに渡します。すべての質問に答えてください。回答は手書きではなく、パソコン 入 力 してください。
Please submit this application form to our office if you would like a home stay.
This will be sent to your host family. Please answer all the questions, and fill the blanks by typing, nothandwriting.
だいがくめいが くぶ

大学名(University)

学部・大学院等(Faculty/Grad. School)

だいがくいん など

フリガナし めい

氏名(Name)
せいべつがくせい学生ID(Student no.)

性別(Gender)
らいにち じこくせきねんれい

国籍(Nationality)

年齢(Age)

だんせい

じょせい

□男性(M)□女性(F)

きねんがつ

来日時期
年月
(When did you come to Japan? Year/Month)

で んわ

けいたい で ん わ

携帯電話(Mobile)

電話(Phone)E-mailぼ こ く ご母国語(Mother Tongue)
は なせ

し ゅみ

趣味(Hobby)

げんご

話せる言語
(Other Language Skills)
じ ぶんはなしんちょう

身 長 (Height)に ほ ん ご

はな

自分が話したいことを、日本語で、どのくらい話せますか？
(How good is your Japanese? Can you tell what you want to tell?)に ほ ん ご

し かくもおし日本語の資格を持っていたら、レベルを教えてください。(Do you have any qualifications for Japanese?)すす

タバコを吸いますか？(Do you smoke?)
すば あ いさきす□吸う(Yes)

きんえん□吸わない(No)

だいじょうぶきつえん

こま（吸う場合）ホームステイ先が禁煙でも大丈夫ですか？ □大丈夫 (Yes) □喫煙できないと困る(No)(Is it possible for you not to smoke while you stay with your host family?)
しゅうきょうた

しんたいてき り ゆ う

宗 教 や身体的理由で食べることができないものはありますか。(Do you have any dietary restrictions?)□ありません(No)□あります(Yes)がいとう

くだ該当するものにチェックして下さい。
(Please describe your dietary restrictions due to religious or physical reasons if you have.)
ぎゅうにくぶたにく□牛 肉 (Beef)

とりにくさかなえびかい□豚肉(Pork) □鶏肉(Chicken) □ 魚 (Fish) □エビ(Shrimp) □貝(Shellfish)

たまごにゅうせいひん□ 卵 (Egg)

さけた□乳 製 品 (Dairy Products) □酒(Alcohol) □その他(Others)[どうぶつ]に がて動物（ペット）の中で苦手なものはありますか。 (Please let us know pets you do not like.)
いぬ□犬(Dog)
いぬに が てねこ

とり□猫(Cat)
こたひとた□鳥(Bird)□その他(Others)[しつもんいぬ]に が ておし

くだ□なし(None)「犬が苦手」と答えた人に質問します。あなたがどのくらい犬が苦手か教えて下さい。
(To those who checked “Dog”, how much do you dislike dogs, or how serious an allergy do you have?)□犬が家の外で鎖 につながれていて、家の中に入らなければ平気です。
(It’s acceptable if the dogs are kept on a leash and never come inside of the house.)□犬を飼っていないご家庭を希望します。(I cannot accept staying wit a family with dogs.)
いぬ

いえ

いぬかそと

くさり

いえか て いなかはいき ぼ う-1-

へ い きアレルギーはありますか。 (Do you have any allergies?)□ありません(No)□あります(Yes)➡ アレルゲン (I’m allergic to) [うけいれ か て いちいこ]

だいじょうぶ

受入家庭に小さい子どもがいても大丈夫ですか。 (Do you mind if the host family has small children?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です(Not at all.)あかか て いよ赤ちゃんのいる家庭でも良いですか？ (Are you OK with a family with a baby/babies aged under 2?)□はい、大丈夫です。(Yes.)□赤ちゃんのいない家庭を希望します。(No, I cannot accept staying with a family with a baby.)
だいじょうぶあかか て いちいき ぼ う

こか ていねが□いいえ、小さい子どもがいないご家庭をお願いします。
(I cannot accept staying with a host family with small children.)
じこ しょうかい自己 紹 介 をしてください。(Please introduce yourself.)

すたなん

好きな食べものは何ですか？(What is your favorite food?)

さいたまけんないいば しょおし

①埼玉県内で行ったことのある場所を教えてください。

(Please write the place that you have been to in Saitama.)

い②行きたいところはありますか？(Is there any place you want to go with your host family?)

もうこり ゆうおし

ホームステイに申し込んだ理由を教えてください。(Why you chose to apply for a home stay?)

とくはいりょだんじき

いのしゅうきょうてきぎょうじ

ホストファミリーに特に配慮してもらいたいことはありますか？断食やお祈りなどの 宗 教 的 行事やそほかじゅうよう

かの他 重 要 なことがらがあれば、書いてください。

Please write down if you would like to inform your host family of your religion, for example, worshipor fasting etc., and other special requirements.

か

ホストファミリーへのメッセージを書いてください。(Please write a message for your host family .)Dear my host family…

-2-さいたまけん こくさいこうりゅうきょうかい

たんとうしゃよこのページは、埼玉県国際 交 流 協 会 の担当者が読みます。
The Saitama International Association staffs read this page.
しょうかいときさんこう

かきしつもんこた

あなたにホストファミリーを紹 介 する時に参考にします。下記の質問に答えてください。
When we introduce the host family to you, we use this page as a reference.
Please answer the following question.
か ていたひとだいじょうぶあなたがホームステイする家庭に、他の人がホームステイしていても大丈夫ですか？
(Do you mind if the other guest staying in the same host family?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(No. ／ No problem.)ほか

ひとか ていき ぼう□いいえ、他の人がホームステイしていない家庭を希望します。
(I cannot accept staying with the other guest.)
だいじょうぶ

こた

ば あい

した

しつもん

こた

大丈夫と答えた場合、下の質問に答えてください。(If it is No, please answer below.)ほか

ひとい せいよ① 他にホームステイしている人は、異性でも良いですか？
(Are you OK if that guest was opposite gender?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
どうせいよ□いいえ、同性が良いです。(No, I prefer same gender.)ほか

ひとちがくにひとよ② 他にホームステイしている人は、違う国の人でも良いですか？
(Are you OK if that guest was from different country?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
お な じ くにひとよ□いいえ、同じ国の人が良いです。(No, I prefer same country.)
か てい

しんがたせっしゅ

ひとだいじょうぶ

あなたがホームステイする家庭に、新型コロナウイルスのワクチン接種をしていな人がいても大丈夫ですか。
(Do you mind if someone in your host family has not been vaccinated against COVID-19 Vaccines?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(No. ／ No problem.)
せっしゅ

か てい

き ぼう□いいえ、ワクチン接種をしている家庭を希望します。
(Yes, I prefer that my host family be vaccinated.)-3-