以下の資料を、費用を支払う日の属する年度内に郵送でご提出ください。
【妊よう性温存治療費助成の申請をする場合】・大阪府がん患者等妊よう性温存治療費等助成申請書【1-1号】
・住民票
・領収書のコピー及び、診療明細書のコピー・振込口座がわかるもの（通帳等のコピー）
・申請者と妊よう性温存治療を受けた者が異なる場合は、その続柄が分かる書類
・［胚(受精卵)凍結の場合］婚姻関係の確認ができるもの（戸籍謄本等）«妊よう性温存治療府指定医療機関へ依頼≫
・大阪府がん患者等妊よう性温存治療費等助成事業に係る証明書【1-2号】
・大阪府がん患者等妊よう性温存治療実施についての説明事項確認書【1-4号】«原疾患治療実施医療機関へ依頼»
・大阪府がん患者等妊よう性温存治療費等助成事業に係る証明書【1-3号】
・化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類(男性用又は女性用) 【1-3号(別紙)】
・大阪府がん患者等妊よう性温存治療実施についての説明事項確認書【1-5号】【カウンセリング費用助成の申請をする場合】
・カウンセリング費用助成金申請書【２号】
・化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類(男性用又は女性用) 【1-3号(別紙)】・住民票・領収書のコピー及び、診療明細書のコピー・振込口座がわかるもの（通帳等のコピー）
・申請者とカウンセリングを受けた者が異なる場合は、その続柄が分かる書類【温存後生殖補助医療費助成の申請をする場合】・大阪府がん患者等妊よう性温存治療費等助成申請書【1-6号】
・婚姻関係の確認ができるもの（戸籍謄本等）
・両人の住民票・領収書のコピー及び、診療明細書のコピー・振込口座がわかるもの（通帳等のコピー）«温存後生殖補助医療府指定医療機関へ依頼≫
・大阪府がん患者等妊よう性温存治療費等助成事業に係る証明書【1-7号】«原疾患治療実施医療機関へ依頼»
・大阪府がん患者等妊よう性温存治療費等助成事業に係る証明書 【1-3号】
・化学療法および放射線治療による性腺毒性のリスク分類(男性用又は女性用) 【1-3号(別紙)】※申請書等の様式は大阪府ホームページからダウンロードできます。
http://www.pref.osaka.lg.jp/kenkozukuri/ninyosei/index.html

大阪府 健康医療部 健康推進室 健康づくり課
電話：０６－６９４１－０３５１（代表）（内線２５２８）＜提出先＞〒540-8570 大阪府大阪市中央区大手前２丁目１－２２
大阪府健康医療部健康推進室健康づくり課
生活習慣病・がん対策グループ※封筒に「助成事業申請書在中」と記載してください

がん治療（化学療法、放射線療法等）の副作用により、主に卵巣、精巣等の機能に影響を及ぼし、生殖機能が低下する又は失われることがあります。
そのため、がん治療の前に胚（受精卵）、卵子、卵巣組織、精子を採取し長期的に凍結し保存するものです。

【対象者】以下の要件を満たす方（1）申請時に府内に住所を有し、妊よう性温存治療実施日(凍結保存日)に年齢が満43歳未満の方（2）原疾患の治療内容が(a)もしくは(b)の方(a)ガイドライン(※１)の妊よう性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療（治療内容はがん治療医にご確認ください）(b)乳がんに対するホルモン療法等の長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定される治療（3）妊よう性温存治療府指定医療機関(※２)において表１の妊よう性温存治療を受け、令和３年４月１日以降に凍結保存を行った方（4）担当医師により、妊よう性温存治療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた方（5）国の研究(※３)に参加できる方（6）助成対象費用に対し、他制度の助成を受けていない方（7）［胚(受精卵)凍結の場合］婚姻関係の確認ができる女性の方※対象者一人に対して通算２回まで

表１
対象となる治療対象となる経費①胚（受精卵）凍結に係る治療◆対象治療に係る治療費及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用②未受精卵子凍結に係る治療③卵巣組織凍結に係る治療（組織の再移植を含む）④精子凍結に係る治療⑤精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療助成上限額/１回※入院室料(差額ベッド代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用以外の凍結保存の維持に係る費用は対象外

３５万円
２０万円
４０万円
２万５千円
３５万円

妊よう性温存治療府指定医療機関又は、原疾患治療実施医療機
関で受診（カウンセリング）した結果、妊よう性温存治療を受けるに至らなかった方はこちら【対象者】 以下の要件を満たす方（1）カウンセリング実施日に府内に住所を有し、年齢が満43歳未満の方（2）原疾患の治療内容が(a)もしくは(b)の方(a)ガイドライン(※１)の妊よう性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療（治療内容はがん治療医にご確認ください）(b)乳がんに対するホルモン療法等の長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定される治療（3）担当医師により、妊よう性温存治療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた方（4）令和３年４月１日以降にカウンセリングを受けた結果、妊よう性温存治療を受けるに至らなかった方（5）助成対象費用に対し、他制度の助成を受けていない方※対象者一人に対して１回限り

表２対象となる治療対象となる経費

カウンセリング

カウンセリング費用

助成上限額/１回５千円【対象者】 以下の要件を満たす方（1） 温存後生殖補助医療費助成の申請時において、夫婦のいずれかが大阪府内に住所を有すること（2） 温存後生殖補助医療に係る治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満である夫婦（3） 妊よう性温存治療府指定医療機関(※２)において表１の妊よう性温存治療により凍結保存を行った方（4） 温存後生殖補助医療府指定医療機関(※２)において令和４年４月１日以降に表３の温存後生殖補助医療に係る治療を開始(※４)した方。
（5） 表３の治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された方（6） 妊よう性温存治療を受けた方の年齢が、凍結保存日に満43歳未満であり、原疾患の治療内容が(a)もしくは(b)の方(a)ガイドライン(※１)の妊よう性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療（治療内容はがん治療医にご確認ください）(b)乳がんに対するホルモン療法等の長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定される治療（7） 担当医師により、妊よう性温存治療及び温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められた方（8） 国の研究(※３)に参加できる方（9） 助成対象費用に対し、他制度の助成を受けていない方(10) 婚姻関係の確認ができる方
表３

対象となる治療
表1①の治療で凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療
表1②の治療で凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療
表1③の治療で凍結した卵巣組織再移
植後の生殖補助医療
表1④又は⑤の治療で凍結した精子を用いた生殖補助医療対象となる経費◆対象治療に係る医療保険適用外費用※入院室料(差額ベッド代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び主たる治療を医療保険適用で実施している場合における先進医療等における自己負担部分は対象外

助成上限額/１回
１０万円
２５万円＊備考１３０万円＊備考１～４３０万円＊備考１～４＊備考１ 以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施する場合は10万円＊備考２ 人工授精を実施する場合は１万円＊備考３ 採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円＊備考４ 卵胞が発達しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外《助成回数》
初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満である場合、通算６回（40歳以上43歳未満であるときは通算３回）まで(※１) 「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン」(※２) 妊よう性温存治療府指定医療機関、温存後生殖補助医療府指定医療機関については、がん治療医にご確認いただくかこちらのＵＲＬでご確認ください。
http://www.pref.osaka.lg.jp/kenkozukuri/ninyosei/index.html(※３) 国の小児・ＡＹＡ世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に基づく、患者からの臨床情報等のデータを収集し、妊よう性温存療法及び温存後生殖補助医療の有効性・安全性のエビデンス創出や長期にわたる検体保存のガイドライン作成等の妊よう性温存療法及び温存後生殖補助医療の研究(※４) 治療期間の初日は、助成対象の温存後生殖補助医療の各治療ステージにおいて最初の治療を行った日とします。