寄 稿

続・「わからない」から始めるヘルスケア
（その１）
あおやま

青山

たつふみ

竜文

株式会社日本政策投資銀行設備投資研究所 上席主任研究員

この連載は本月報2022年１～５月号に掲載したています。しかし、事業者が自らのリソース制約を『「わからない」から始めるヘルスケア』（以下、「わ踏まえつつ、地域内でのバランスを考え、経営的にからない」）の続編となります。医療・介護現場の最善を尽くしたとしても、それが必ずしも全体最適方々にも話を伺うなかでみえてきた各種課題についに繋がらないケースがある、ということも同時に感て、特に事業者側の視点から課題解決の糸口を見出じてきました。

せるか、という切り口で隔月にて検討していきます。

１．ヘルスケアにおけるステークホルダー

具体的には、コロナ禍における対応病床の調整や、その議論に端を発する（世にいう）「なんちゃって急性期」という表現等がわかりやすいかもしれま

ヘルスケアの世界ではステークホルダーは多岐にせんが、その他に「わからない」で述べてきた人材及びます。まず一般市民、即ち潜在的な患者群が存の不足・偏在や連携不足等課題として残っている在します。もちろん医師・看護師・コメディカルのテーマは複数あります。しかし、こうした課題解決ような医療スタッフや、介護福祉士のような介護スに直接的にアプローチしうるのも事業者自身であタッフが実際の医療行為や介護行為に従事します。

り、その期待も込めて、事業者側からの視点を主体

そして、こうしたスタッフの多くは病院等の医療機に整理をしていこうと考えています。尚、本連載で関や介護事業者（以下、事業者）に所属していまは「わからない」同様、医療を主体に描きつつ、そす。また支払いという観点では、市町村国保、国民の時々で介護についても触れる形とします。

健康保険組合といった保険者がいます。そうしてこうした医療や介護制度全般を、行政という観点から国、地方自治体が監督しています。

２．医療機関の経営行動
まず前連載「わからない」では以下のような課題

このほかにも多々ステークホルダーは存在し、どの整理を行いました（図１）。こうした課題に取りの視点から見るかで事業構造の見え方も変わってく組むのは現場レベルでは事業者になるわけですが、るのですが、この連載では基本的に事業者の視点にそれではヘルスケアにおける事業者の経営行動はど立ち、課題を整理していきたいと考えます。のようなものでしょうか？

筆者自身は長らくヘルスケア産業への投融資業務

医療と介護でも行動原理が多少異なりますが、そを行ってきたこともあり、個々の事業者が経営をの理由は医療分野においては、医療法人という非営怠っているという見方はしていません。なかにはそ利法人１により事業運営されているケースが多いかうした事業者も存在するでしょうが、多くの事業者らです。一方、介護の場合は、サービスの種類によは一定のルールに沿って業務の最善化を図ろうとしるのですが、社会福祉法人が担うもの（介護老人福１

1950年の医療法改正で設立された法人格。剰余金の配当禁止により公益性が担保されている。

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【青山竜文氏のプロフィール】㈱日本政策投資銀行設備投資研究所 上席主任研究員
1996年日本開発銀行（現・日本政策投資銀行）入行。2005年米国スタンフォード大学経営大学院留学（経営工学修士）を経て、2006年よりヘルスケア向けファイナンス業務立ち上げに参画し、以降同業務に従事してきた。2021年（一財）日本経済研究所常務理事を経て、2022年より現職。著書に『再投資可能な医療』『医療機関の経営力』（きんざい）。

図１

ヘルスケア分野での課題整理• 医師偏在の解消• 都市部における介護⼈材不⾜の解消• 重篤性や複雑性に対応する⾼度医療の構築• 機能性を有した後⽅病床の拡⼤• 「医療と介護の複合ニーズの⾼まり」への対応• 医療・介護のデジタル化への対応（出所）『わからない』から始めるヘルスケア・その５より筆者作成

祉施設等）、医療法人が担えるもの（介護老人保健なります（看護体制を充実させる等別角度の話もこ施設、訪問看護等）、そして株式会社が担えるもの

れと重なって出て来ますが、ここでは割愛します）。

（訪問介護等）等事業者の法人格はさまざまです。

各病院には標榜する診療科があり、それぞれの治療

なお医療でも法人格自体は厳密には多岐に及びますにガイドラインがあるため、診療単価を上げることが、株式会社形態のものは、企業立病院という既存が目的となったとしても、個々の診療内容に歪みが適格的な病院群を除いて、存在していません。

生じることは基本的に考えられません（但し、公定そのような細かな違いはありますが、株式会社を価格ではあるものの、同じ診断群分類でも検査を増除いた各種の法人は、利益水準を重視はするもの

やすことで報酬が異なる等の動きもあることは指摘の、対売上高利益率や自己資本利益率等の経営指標されています２）。

に関する感度は一般産業よりは弱いものとなります

また患者数は、病院の場合では外来と入院にわか（なお本稿では、以下、病院の行動様式を中心にみれますが、入院では一日当たりの患者数という観点ていきます）。

では個々の入院日数に左右されます。以前はある程そして、そうした事業者が重要業績評価指標（以度入院日数が長いほど同時に確保出来る患者数が多下、KPI）として重視するのは売上高（病院の場いということもあり、その集積故に「社会的入院」合、これを医業収益と呼ぶケースもあります）や、という俗語も作られていましたが、現在は、特に急その構成要素である診療単価や患者数です。とはい性期病院においてそのようなインセンティブはありえ日本では診療単価はその多くが診療報酬という公ません。2003年の診断群分類別包括評価方式（以定価格により定められています。治療行為が同じで下、DPC）の導入以降、入院日数の長期化は急性あれば本質的に差がつくものではないので、事業者期病院において収益減に繋がるからです３。

が「単価を上げる」と経営目標を立てた場合、より高度な医療行為の提供機会を増やす、という意味に
２
３

井伊雅子、五十嵐中、中村良太（2019）『新医療経済学』日本評論社 p149
池上直己（2021）『医療と介護 ３つのベクトル』日本経済新聞出版 p87-89

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３．KPI を実現する手段
ここからが少し泥臭い話となりますが、病院はどのような形でこの KPI を実現するのでしょうか？

見方はしていません。」と書きましたが、ここで記載したような点に病院の経営上のノウハウがかなりみられるという話です。チェーン化したグループは本部側でこのあたりの管理をうまく行っています

端的にいえば、５～10㎞圏内の同種の診療行為をし、地域に根ざした独立系の病院でも地域の一番手提供する病院があるなかで、より高度な医療提供がや二番手あたりであれば、診療科による強み・弱み必要な（つまり診療単価が高い）患者が数多く来院はあるにせよ、組み立てをしっかりと考えています。

する状況を作ることが一つのアクションとなります。入院に至る患者というのは、自院での外来、救４．
「医療の質」の三分類

急での対応、他院や診療所からの紹介、といった

前項では、病院が経営上の観点から症例数等を重ルートが主です。どのルートにおいても、ピアレ視すると書いてしまいましたが、医師・看護師等のビューとまではいいませんが、実質的に過去実績のスタッフは当然、治療行為の結果が良好であること評価のなかで通院先、紹介先が決まっていくわけを目指して努力をしているわけであり、それは経営で、重要なことはこうした救急や紹介を受けうる医云々とは別問題です。経営面の話は、あくまで管理療体制を整えておくことです。

を行う経営者やスタッフ、診療部長等にとってのテー

結局、患者数や診療単価という KPI を実現せん

マと考えておくほうが良いでしょう（このあたりがとする場合、医師・看護師をその診療科でどれだけ株式会社の営業現場等とは大きく異なる部分です）。

揃えられるか、ということが大きなテーマとなりま

さて、ここでカメラの角度を少し変えます。住す。一方、医師自身は自身の専門とする疾病に関す民・患者側から見ると病院の活動を経営的スタンスる症例数が多い病院での勤務を志向する側面は強いからみる方はなく、恐らく「質の高い医療」を求めため（同時に住環境、教育環境等も重視しているとているのではないでしょうか。経営がうまくいって推測されます）、「医療体制を整える」ということはいること自体が質の高い医療提供に繋がる側面もあ「医師が多いから多くの症例を受けられる」というりますが（逆の場合は容易に想像がつくかと思いま側面と「症例数が多いから医師を多く集めることがす）、そうした話とは別に「質の議論」は医療経済出来る」という双方の側面があります。

学の世界でしっかりとした整理がなされています。

戦略的にいえば、強力な医療スタッフをあらかじ

まず「医療の質」は⑴ストラクチャー（構造）、め揃えることで患者数、症例数を増やしていく例も⑵プロセス（過程）、⑶アウトカム（結果）、というあれば（地域において新病院を開設する場合や、買アヴェディス・ドナベディアン教授による３つの側収後に体制を変更する場合等によくあるケースで面からの評価が知られています。

す）、地道に症例数や評判を上げるなかで徐々に体「ストラクチャー」とは病院数、病床数、医師数制を創りあげていく病院も存在します。そして実際等の外形要件がその範疇に入ります。実際に我々がに一番多くみられるケースは当該診療科の医師数が地域比較、国比較等をする際に人口当たりでこれら限られ、なかなかそうしたポジティブな手段がとれの数を比較し、その多寡を比較することは簡易な形ないというケースでしょう。

としては一般的です。

冒頭に「個々の事業者が経営を怠っているという日経研月報 2022.9

一方、「プロセス」は診療ガイドラインで推奨さ寄 稿
図２

DPC データによる全国統一の病院指標• 年齢階級別退院患者数• 診断群分類別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）• 初発の５⼤癌のUICC病期分類別並びに再発患者数• 成⼈市中肺炎の重症度別患者数等• 脳梗塞の患者数等• 診療科別主要⼿術別患者数等（診療科別患者数上位５位まで）• その他（ＤＩＣ、敗⾎症、その他の真菌症および⼿術・術後の合併症の発⽣率）（出所）各種病院指標よりれている医療の質の指標を満たした適切な医療行為を受けているかどうか、という話です。
そして三番目の「アウトカム」は、死亡率や合併症発生率、QOL 等の指標となります。

５．Pay for Performance の考え方
ここで海外の動きに目を向けます。Pay for Performance（以下、P4P）という考え方があり、これ

これらの「医療の質」については、医療経済学のは医療の質を強化し、同時に適切な医療費の管理を観点等から日本国内で実証的に検証されている方々するため、米国、英国をはじめさまざまな国で採用の論文 においては、質の議論をどのように具体的をされているシステムです。医師や病院等の医療提な指標として落とし込むか、また落とし込まれた数供者が、パフォーマンス指標を満たす際に金銭的イ字をどのように解釈するか、という取組みがなされンセンティブを提供するという仕組みですが、乏しています。

いアウトカムやコスト増についてペナルティをもた

４

またこれらの論文群で触れられているような指標らすという形態もあります。

はさまざまです。代表的なものでいえば、DPC デー

英国では2004年に NHS（国民保健サービス）がタにより全国統一の病院指標を作成し公開すること家庭医向けに Quality and Outcomes Frameworkを目的とした指標（図２）、国立大学附属病院によという枠組みをスタートさせました（10の慢性疾患る評価指標、日本病院会における QI プロジェクトに対する146の指標で開始されましたが、現在ではに参加した各病院の指標等、医療機関の現場レベルその指標数等は減少傾向にあります）。

でも「質にかかわる目標」はさまざまな形で掲げられています。

米国でもいくつかの試行を経つつ、メディケア（高齢者および障害者向け公的医療保険制度）の支払いを受けている病院を対象に HVBP（Hospital４

幾つかの論文をピックアップする。
・ 小林 美亜，尾藤 誠司，岡田 千春，伏見 清秀（2012），「国立病院機構における臨床指標の作成と今後の運用，日本医療・病院管理学会誌
・ 西野正人（2012），「医療の質と病院経営の質の関係性についての研究―済生会病院における実証分析―」，商大ビジネスレビュー
・ 研究代表者・今中雄一（2017），「医療の質の地域格差是正に向けたエビデンスに基づく政策形成の推進」研
究開発成果報告書，科学技術イノベーション政策のための科学研究開発プログラム
・ 三宅講太朗（2021），「医療の質の改善が病院に対する生産性に及ぼす影響の研究」，東京大学大学院情報学環
紀要 情報学研究 №100

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Value-Based Purchasing）等５つのプログラムを走持について寄与している側面があるでしょう。

らせています５。HVBP では、死亡率や合併症、医診療報酬は、２年に一度見直しが行われますが、療関連の感染症、患者の安全性、患者の体験、効率厚生労働大臣の諮問機関である中央社会保険医療協性やコスト削減等からパフォーマンススコアが算出議会（以下、中医協）に意見を求め、その中医協されることとなります。

は、公益委員（学者等）、診療側委員（医師の代表

このほか、カナダやフランス等でも独自のシステムが作られています。そして、これらの施策に対し等）、支払側委員（健康保険組合の代表等）の三者により構成されています。て、個別の指標と疾患のアウトカムの改善検証、各そして診療報酬は、単に価格を決めるだけではな

国の仕組みに関するシステマティックな検討、金銭く、医療サービスを提供する際の請求上の要件を定的インセンティブの役割検証等、が実施され、各国めていきます。非常に事細かに請求要件も記載されの研究者がその成果を検討し続けているという状況ていますので、医科診療報酬点数表というものは非にあります６。

常に大部なものとなっているのですが、そのなかでさて P4P の成果はどのようにみられてきたでしょ

医療の提供形態を誘導的に示す形にもなっていますうか。論文によりその評価は異なりますが、患者のし、何よりも過去の積み上げと議論のなかからそのアウトカムの改善にこのシステムが繋がったという要件は成り立っています。

明確な分析は多くないようです。ある程度の部分的診療報酬は、医師の行為を金銭的インセンティブ効果を認めつつも、「明確なアウトカムはみられなに基づき誘導する P4P とはその考え方は異なりまかった」という結論がなされているものも複数あすが、請求要件を外れることに関する罰則の存在等り、そうした課題につき制度設計の仕方により克服含め、しっかりとした質を維持し、それが一定の収できるのではないか、という論調が多くみられてい益にも寄与させるという面では派手ではないですます。

が、堅実な手法ではあります。

６．診療報酬や DPC という枠組み

また2003年に導入された DPC についても先程触れましたが、DPC の総報酬額とは診断群分類によ一方、日本ではこうした動きに関連する取組みはる包括評価と出来高評価が合算されたものです。こないのでしょうか。実は診療報酬という公定価格をの包括評価部分は、１日当たりの入院料が、入院日定めるプロセスは、プロセスに関して、その質の維数が長くなるほど入院料が低くなる、という形で期

https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/Value-Based-Programs/
Value-Based-Programs
６
網羅的な考察がなされている近時の論文を幾つかここにピックアップしておく。
・ Aaron Mendelson, Karli Kondo et al: The Effects of Pay-for-Performance Programs on Health, Health Care
Use, and Processes of Care（2017）, Ann Intern Med・ Mark Minchin, Martin Roland et al: Quality of Care in the United Kingdom after Removal of FinancialIncentives（2018）, The New England Journal of Medicine
・ Tim Mathes, Dawid Pieper et al : Pay for performance for hospitals （2019）, Cochrane Database of
Systematic Reviews
・ Tracy Kuo Lin, KalinWerneraet al: Individual performance-based incentives for health care workers in
Organisation for Economic Co-operation and Development member countries: a systematic literature
review（2022）, Health Policy
５

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寄 稿
図３ 「事業者の行動原理」と「質の評価」の結節点
事業者の⾏動原理

質に関する指標やそれをカバーする制度・研究

患者増加
収⼊増

症例数の増加
単価上昇

⼈件費
コスト管理

医師、看護師の確保

薬剤費

アウト
カム

死亡率、再⼊院率等々

プロセス

ガイドラインに沿った診療提供数

ストラク
チャー

病院施設数等

設備関連コスト⇒地域での病院数、設備数等

P4Pの制度や研究施設整備の費⽤対効果等

病院指標等

診療報
酬制度地域医療構想
等（出所）筆者作成

間を３つに分けて設定されており、この枠組み自体プロセス・アウトカム」という医療の質の整理方法が急性期病院の入院期間抑制に繋がってきた部分がは、当然ながら起こっている事象のコインの裏表的あります。このあたりは医療費の管理という観点でな部分があります（図３）。そして図１で示していは機能してきた部分といえます。

る 課 題 を 解 決 す る た め、 ど の よ う な「ス ト ラ ク

ただし診療報酬の決まり方が国の医療費予算とリチャー・プロセス・アウトカム」が必要で、それはンクしており、必ずしも科学的な意味において「医どのように各事業者の行動原理に関わるのか、を本療の質」を評価する形で決まっているわけではない連載では考えてみたいと思います。

ことや、決まった点数の枠組み内でぎりぎりまで診

実際、こうした地域全体等に跨がる課題を解決す

療報酬の加点を狙うことが経営上は是とされている

ることは、一事業の行動変容だけではなかなか対処こと等から、諸手をあげて「診療報酬改定という制ができません。そしてそのような事象は、医療分野度が機能しているから質の維持という観点でも問題以外でも起こっています。次回は公益を実現するたはない」とは言いきれません。

めの方法論についてのマネジメントからのアプロー

７．現実的な課題

チも考えつつ、具体テーマにつき議論に入っていきます。

さて４．以降で制度やアカデミアの側面についてみてきましたが、ここで図１に記した各種課題へ戻【参考文献】

りましょう。

井伊雅子、五十嵐中、中村良太（2019）『新医療経これらの課題は、なかなか現時点では事業者の行動原理では解決できない課題です。一方、４．以降済学』日本評論社
津川友介（2020）『世界一わかりやすい「医療政で見てきた質を重視する各種指標や各国での施策を策」の教科書』医学書院

見ても各事業者が提供するサービスの質を向上させ

池上直己（2021）『医療と介護ていく、ということが目的となり、なかなか一事業３つのベクトル』

日本経済新聞出版

者を越えて存在する図１のような課題の解決にスト

京都大学 大学院医学研究科 社会健康医学系専攻

レートに繋がらない部分があります。

（編集）（2021）『パブリックヘルスの今日・明

ただし、事業者の経営原理と「ストラクチャー・日』インターメディカ
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