※届出書の作成にあたっては、金融庁又は財務局ウェブサイトに掲示している Excel 様式(＊)を使用すること。
電磁的記録媒体（CD－R）での提出の際は、『電磁的記録媒体届出用鑑文書』を添付すること。

別紙様式第二十号（第二百三十六条、第二百三十九条関係）（日本工業規格Ａ４）

記載例

（第１面）
適格機関投資家等特例業務に関する届出書○年○月○日関

東 財 務 局 長殿
届出者 住所又は所在地 （主たる営業所）※ビル名及び階数まで記載すること。

〒○○○－○○○○※登記簿謄本に記載された最新の商号、所在地、代表者名で届出を行うこと。
※なお、登記上の本店所在地に実際の営業拠点がない場合は、実際に業務を行っている所在地を主たる営業所として届出を行う必要がある。

東京都●●区●●１丁目２番３号●●●●ビル３階（登記上の本店所在地）〒○○○－○○○○
東京都●●区●●７丁目８番９号
電話番号０３（１２３４）ＸＸＸＸ

商（ごうどうがいしゃ●●●●●）

号又は名称

合同会社●●●●●

氏

代表社員

名

一般社団法人●●●●●

職務執行者 ●● ●●（法人にあっては、代表者の役職氏名）
事務受託担当者※届出者が届出書の提出を事務委託している場合は、事務受託担当者を記載すること。
※なお、届出書を持参した者及び事務受託担当者について、本人確認書類の提示を求めることがある。

※届出者のふりがなを記載。

郵便番号〒○○○－○○○○

住所又は所在地

東京都●●区●●１丁目２番３号

電話番号

０３（１２３４）ＸＸＸＸ

商号、担当者氏名 株式会社●●
担当者 ●●部 ●●（注意事項）
１ 適格機関投資家等特例業務を行う者が法人でない団体である場合には、当該団体の代表者又は管理者（法人又は個人に限り、複数名いる場合にはその全員）を届出者として、当該団体の名称及び根拠規定と併せて記載すること。
２ 氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名」欄に（ ）書きで併せて記載することができる。

1

金融商品取引法第63条第2項の規定により、以下のとおり届け出ます。
適格機関投資家等特例業務に関する届出を行った者の状
別添１のとおり況
適格機関投資家等特例業務に関する法第２条第２項第５

別添２のとおり号又は第６号に掲げる権利の状況
役員及び政令で定める使用人並びに適格機関投資家等特別添３のとおり

例業務を行う営業所又は事務所等の状況※添付書類 （証明書は、発行の日から３カ月以内のものを添付すること。
）■【届出者が法人の場合】・定款
・役員及び重要な使用人の住民票の抄本（マイナンバーの記載が無いもの）
・役員及び重要な使用人の履歴書（※役員が法人であるときは、当該役員の沿革を記載した書面）・届出法人の誓約書
・役員及び重要な使用人の誓約書、市区町村が発行する身分証明書
・（一般社団法人の場合のみ）基金の金額が分かる資料（貸借対照表、引受契約書等）＜外国法人に係る「国内における代表者」関連＞
・住民票の抄本（マイナンバーの記載が無いもの）、誓約書、市区町村が発行する身分証明書■【届出者が個人の場合】・届出者及び重要な使用人の履歴書、住民票の抄本（マイナンバーの記載が無いもの）、誓約書、市区町村が発行する身分証明書＜外国の個人に係る「国内における代理人」関連＞
・住民票の抄本（マイナンバーの記載が無いもの）■【共通】
・適格機関投資家が投資事業有限責任組合のみである場合、「当該適格機関投資家の運用財産額」及び「当該適格機関投資家の借入金の額」を証する書面
・『出資総額』及び『「届出者と密接な関係を有する者として業府令第 233 条の 2 第 1 項第 2 号（親会社等を除く。
）から第 6 号に掲げる者」及び「投資に関する事項について知識及び経験を有する者として業府令第 233 条の 3 各号に掲げる者」』の出資額を証する書面■【その他】
・「適格機関投資家」が「投資事業有限責任組合」である場合、当該組合に係る登記事項証明書（※写しも可）・「ファンドスキーム図」等 参考となる資料

2※商号、名称又は氏名を必ず記入すること。

（第２面）（別添１：適格機関投資家等特例業務に関する届出を行った者の状況）
商号、名称又は氏名

合同会社●●●●●（○年○月○日現在）

代表者（ふりがな）
氏名（いっぱんしゃだんほうじ
ん●●●●●●）
一般社団法人●●●●●（しょくむしっこうしゃ●● ●●）業務の種別

主たる営業所又は事務所
ホームページアドレス

役職

私募

運用

代表社員

○○

名称
本店

他に行っている事業の種類

所在地

電話番号

東京都●●区●０３（１２３

http://www.XXXXXXX.c

経営コンサル●１丁目２番３号

４）ＸＸＸＸo.jp

タント、不動●●●●ビル３階

資本金の額又は出資の総額（円）
100,000,000

産売買業務※ビル名及び階数まで記載すること。

※外国法人で、(円)以外を記載する場合、通貨単位を明示したうえで記載すること。

職務執行者
●● ●●

（注意事項）
１ 「業務の種別」の欄には、法第 63 条第１項第１号に掲げる行為に係る業務を行う場合は「私募」の欄に「○」と、同項第２号に掲げる行為に係る業務を行う場合は「運用」の欄に「○」と記載すること。
２ 「代表者」及び「資本金の額又は出資の総額（円）」の欄には、届出者が法人である場合に記載すること。
３ 氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名」欄に（ ）書きで併せて記載することができる。

3

※未定の場合には、届出時点の見込みを記載すること。
（なお、見込みで記載した事項に変更が生じた場合は、遅滞なく変更届出書を提出すること。
）※商号、名称又は氏名を必ず記入すること。

（第３面）（別添２：適格機関投資家等特例業務に関する法第２条第２項第５号又は第６号に掲げる権利の状況）
商号、名称又は氏名

合同会社●●●●●（○年○月○日現在）

出資対象事業
持分の名称

出資対象事業
持分の種別●●匿名組合出資対象事業の内容

適格機関
投資家の種別

適格機関
投資家の数

適格機関
投資家以外の出資者の有無

第 233 条の３各号に掲げる者の有無

旧 63 条個人(1)、事業法人
等(1)

２

無無

公認会計
士又は監
査法人の氏名又は名称-

業務の種別
私募・運用の別
運用

届出の種別

適格機関投
資家の商
号、名称又は氏名（商品分類）（内容）

匿名組合契約

不動産ファンド※参照表
１の記載
上の注意に従って記載。

●●１号ファンド

投資事業有限責任組合契約

ヘッジファンド

運用

附則 48
条

------●●投資事業
有限責任組合投資事業有限責任組合契約

ベンチャー・ファンド

私募・運用

63 条

金融商品
取引業者
等(1)

１

有

有

●●監査法人●●証券株
式会社※「出資対象事業の内容」の左の列（商品分類）には、参照表１に掲げる商品分類から該当するものを記載し、右の列（内容）には参照表１の記載上の注意に従って記載すること。

※参照表２に掲げる適格機関投資家の種別から該当するものを記載すること。
※適格機関投資家の種別ごとにその数をカッコ書きで記載すること。

4※ベンチャー・ファンドについて特例的に追加された出資者が含まれる場合に「有」と記載すること。
また、会計監査を行う公認会計士又は監査法人の氏名又は名称を記載すること。

●●●●、
株式会社●
●

※全ての適格機関投資家について、商号、名称又は氏名を記載すること。

（注意事項）
１ 未定の場合には、届出時点における見込みを記載すること。
２ 「出資対象事業持分の種別」の欄には、「民法上の組合契約」、「匿名組合契約」、「投資事業有限責任組合契約」、「有限責任事業組合契約」、「社団法人の社員権」、「外国の法令に基づく権利」又は「その他の権利」の別について記載すること。ただし、出資対象持分が電子記録移転権利又は令第１条の 12 第２号に規定する権利である場合にあっては、「電子記録移転権利」又は「令第１条の 12 第２号に規定する権利」の別について併せて記載すること。
３ 「出資対象事業の内容」の欄には、出資又は拠出を受けた金銭その他の財産を充てて行う事業の内容を具体的に記載すること。
４ 「私募・運用の別」の欄には、法第 63 条第１項第１号に掲げる行為に係る業務を行う場合は「私募」と、同項第２号に掲げる行為に係る業務を行う場合は「運用」と、双方を行う場合は「私募・運用」と記載すること。
５ 「届出の種別」の欄には、当該出資対象事業持分に関して行う業務が、証券取引法等の一部を改正する法律（平成 18 年法律第 65 号）附則第 48 条第１項に規定する特例投資運用業務である場合は「附則 48 条」と、金融商品取引法の一部を改正する法律（平成 27 年法律第 32 号）附則第２条第１項に規定する旧法第二号適格機関投資家等特例業務である場合は「旧 63 条」と、同法による改正後の金融商品取引法第 63 条第１項第１号又は第２号に掲げる行為に係る業務である場合は「63 条」と記載すること。
６ 「適格機関投資家の種別」の欄には、当該出資対象事業持分の私募の相手方となる適格機関投資家又は金銭その他の財産の出資若しくは拠出をする適格機関投資家に関し、「金融商品取引業者等」、「金融機関等」、「投資事業有限責任組合」、「事業法人等」、「個人」、「外国法人又は外国人等」又は「その他」の別及びその数について記載すること。
なお、適格機関投資家の種別の定義は以下のとおりとする。
「金融商品取引業者等」
金融商品取引法第二条に規定する定義に関する内閣府令（平成５年大蔵省令第 14 号）（以下６において「定義府令」という。）第 10 条第１項第１号又は第２号に掲げる者をいう。
「金融機関等」同項第４号、第５号、第７号から第 17 号まで、第 19 号又は第 21 号に掲げる者及び農林中央金庫及び特定農水産業協同組合等による信用事業の再編及び強化に関する法律施行規則（平成９年大蔵省・農林水産省令第１号）附則第 36 条の規定により適用する定義府令第 10 条第１項の特定承継会社をいう。
「投資事業有限責任組合」
定義府令第 10 条第１項第 18 号に掲げる者をいう。
「事業法人等」同項第 20 号、第 23 号イ又は第 23 号の２に掲げる者（第 23 号イに掲げる者にあっては、居住者（外国為替及び外国貿易法（昭和 24 年法律第 228 号）第６条第１項第５号前段に規定する居住者をいう。以下６において同じ。）に限る。）をいう。
「個人」
定義府令第 10 条第１項第 24 号イに掲げる者（居住者に限る。）をいう。
「外国法人又は外国人等」
同項第３号、第６号、第 22 号、第 23 号イ、第 23 号ロ、第 24 号イ、第 24 号ロ又は第 25 号から第 27 号までに掲げる者（第 23 号イ及び第 24 号イに掲げる者にあっては非居住者（外国為替及び外国貿易法第６条第１項第６号に規定する非居住者をいう。）に限り、第 23 号ロ及び第 24 号ロに掲げる者にあっては外国の法令に基づく契約に係る業務執行組合員等である場合に限る。）をいう。
「その他」
定義府令第 10 条第１項第 23 号ロ又は第 24 号ロに掲げる者（外国の法令に基づく契約に係る業務執行組合員等である場合を除く。）をいう。
７ 「適格機関投資家以外の出資者の有無」の欄には、適格機関投資家以外の者を相手方として当該出資対象事業持分の私募を行う場合又は適格機関投資家以外の者から出資若しくは拠出を受けた金銭その他の財産の運用を行う場合に「有」と記載し、それ以外の場合は「無」と記載すること。
８ 「第 233 条の３各号に掲げる者の有無」の欄には、第 233 条の３各号に掲げる者を相手方として当該出資対象事業持分の私募を行う場合又は第 233 条の３各号に掲げる者から出資若しくは拠出を受けた金銭その他の財産の運用を行う場合に「有」と記載し、それ以外の場合は「無」と記載すること。
９ 「公認会計士又は監査法人の氏名又は名称」の欄には、「第 233 条の３各号に掲げる者の有無」の欄に「有」と記載した場合に、当該業務に係る出資対象事業の貸借対照表及び損益計算書又はこれらに代わる書面について監査を行う公認会計士又は監査法人の氏名又は名称を記載すること。
10 「適格機関投資家の商号、名称又は氏名」の欄には、当該出資対象事業持分の私募の相手方となる全ての適格機関投資家又は金銭その他の財産の出資若しくは拠出をする全ての適格機関投資家の商号、名称又は氏名を記載すること。

5

参照表１【商品分類及び内容】
1

商品分類名

解説

ヘッジファンド

投資家の財産について、レバレッジ、デリバティブ取引、ロング・ショートなどの手法を用いて運用し、リターンの拡大を目指すファンドとする。

内容欄の記載上の注意
以下に掲げる投資戦略からいずれかを選択すること。
マルチストラテ

複数の戦略を組み合わせた戦略。

ジー
株式ロング・シ

値上がりが期待できる個別株式銘柄群のロングと、値下がりが期ョート待できる銘柄群のショートを組み合わせた戦略。

株式マーケッ

個別株式のロング・ポジションをコア･ポートフォリオとして保有

ト・ニュートラしながら、先物やオプションを利用することによって市場下落リ

ル

スクをヘッジし、ポートフォリオが市場の指標の実績を上回るよう、絶対収益を狙っていく戦略。

ＣＢアービトラ企業が発行するＣＢと他の証券との価格関係を収益機会とする戦ージ略。

債券アービトラ

割高な債券をショートし、割安な債券をロングにするポジションージを取る戦略で、一時的な価格のゆがみが合理的な価格に収斂する過程における収益を追求するレラティブ・バリュー戦略の１つ。

イベントドリブ

企業の合併や組織・事業再編、清算、破産等のイベントによってン生じる価格変動をとらえて収益を追求する戦略。

エマージング市

新興国市場の株式・債券等を主な投資対象とする戦略。

場
グローバル・マ

為替・金利・株式・商品等あらゆるグローバル市場で、市場のゆクロがみ・矛盾や方向性に投資機会を見出し、現物・先物・デリバティブを用いた積極的な運用により、市場の方向に関係なく収益を追求する戦略。

マネージドフュ

各国の先物（株式・金利・コモディティ・通貨）市場で投資を行ーチャーズ

い、価格やテクニカル指標等を基にシステマティックに取引を行う戦略。

6

ファンド・オブ・ 複数のヘッジファンドに分散投資する戦略。
ヘッジファンズ
その他（具体的上記のいずれにも当てはまらない戦略。

な投資戦略を記載）
2

アクティビスト・

主として上場企業の株式を発行済株式

主な投資対象企業の業種、地域的特色その他の基本的な投資方針・戦略の概要についファンド総数の数％～数十％取得し、株主としてて記載すること。の権限を活用して、配当の増額や企業価値向上を通した株価の上昇によるキャピタルゲインの獲得を目指すファンドとする。
3

メザニン・ファン

企業に対する資金供給として、デットのドシニアの部分を銀行等がローンで出し、 その他の基本的な投資方針・戦略の概要について記載すること。
またエクイティをＰＥファンド等がと主な投資対象企業の業種、投資対象資産の種類（種類株式、劣後ローン、劣後債等）るとして、これらの間にあるデットの劣後部分に対して資金を供給するファンドとする。
4

ファンド・オブ・

株券や債券等に直接投資を行うのでは主な投資対象ファンドの種類、リスク特性、地域的特色その他の基本的な投資方針・ファンズなく、それらに投資を行っている別のフ戦略の概要について記載すること。

ァンドに対して投資を行うファンドとする。
5

コンテンツ・ファ映画、ゲーム、アニメ等の製作のために主な投資対象事業となるコンテンツの種類（映画、ゲーム、アニメ等）、地域的特色ンド

当該事業を共に行わない者からの出資

その他の基本的な投資方針・戦略の概要について記載すること。

を受け、著作権等を取得し、その事業収益を得ることにより利益獲得を目指すファンドとする。
6

商品ファンドファンドの組成事業者が投資家から資主な投資対象商品の種類（現物又はデリバティブ取引の別などを含む）、投資対金を集め、主として商品投資による運用

象地域その他の基本的な投資方針・戦略の概要について記載すること。

を行い、それによって得られた収益を投資家に分配するファンドとする。

7

7

現物ファンド（事競走馬、アイドル、ワインなどの現物に主な投資対象の種類（競走馬、アイドル、ワイン等）や事業種別（ホテル事業、飲食業ファンド含む）投資するファンド及びホテル事業、飲食店・小売店の経営等）、投資対象地域その他の基本的な投資方針・戦略の概要につい店経営、小売店経営などの事業に投資すて記載すること。

るファンドとする。
8

バイアウト・ファ原則として未公開企業に対して発行済主な投資対象企業の業種、投資対象地域その他の基本的な投資方針・戦略（バイアウンド

株式総数の過半数の株式を取得する形トの投資手法）の概要について記載すること。

で出資し、相当の期間（３年から５年程度）経営に参画し、生産性の低い部門等の切離し、業務効率化、経営戦略の変更等により、企業価値を高めた後、上場や株式売却によりキャピタルゲインを得ようとするファンドとする。
9

事業再生ファン

財政状況が悪く、破綻に近いステージに主な投資対象企業や事業の業種・地域的特色その他の基本的な投資方針・戦略の概ドある企業に対して投資し、再生させるこ要について記載すること。とを通じて利益を得るファンドとする。
10

不動産ファンド

不動産（又は不動産信託受益権）を取得・ 主な投資対象不動産の種類（商業施設、オフィス、レジデンス、ホテル、物流施設）、開発し、賃料その他当該不動産からの収 投資対象地域その他の基本的な投資方針・戦略の概要について記載すること。
益を得ることにより、利益獲得を目指すファンドとする。

11
12

ＳＲＩファンド

環境対策や社会貢献活動などに熱心な主な投資対象企業の業種、投資対象の種類（環境対策、社会的貢献活動の概要）そ企業に投資を行うファンドとする。の他の基本的な投資方針・戦略の概要について記載すること。

ベンチャー・ファ高成長が見込まれるベンチャー企業の主な投資対象企業の業種、投資対象企業の成長ステージ（シード、アーリー、ミドル、ンド

未公開株式を発行済株式総数の数％～レイター）その他の基本的な投資方針・戦略の概要について記載すること。

50％程度取得し、創業期をサポートしてハンズオン支援を通じて企業価値を高め、ＩＰＯ時の株式売却により利益獲得を狙うファンドとする。
13

社会投資ファン

道路、橋、送電線、学校など、経済社会主な投資対象事業や社会資本の整備（道路、橋、送電線、学校等）の種類・開発手法、

8

ド

活動を支える公共性の高いインフラに投資対象地域その他の基本的な投資方針・戦略の概要について記載すること。

対して投資を行うファンドとする。
14

セカンダリー・フ他のファンドから投資対象である未公主な投資対象のファンドや企業の業種・特色・売買手法その他の基本的な投資方針・

ァンド

開株式を買い取ったり、ファンドの出資戦略の概要について記載すること。

持分の譲渡を受けたりするファンドとする。
15その他

上記１～14 のいずれにも当てはまらな

上記以外のファンドにおける主な投資対象の内容、リスク特性、投資対象地域そのいファンドとする。

他の基本的な投資方針・戦略の概要について記載すること。

※ 二層構造ファンドの親ファンドの商品分類を記載する際は、子ファンドの商品分類と同じ商品分類を回答して下さい。

9参照表２【適格機関投資家の種別】
属性
金融商品取引業者等

適格機関投資家
証券会社・投資運用業者【定義府令第 10 条第 1 項（以下「定義府令」）第 1 号】
投資法人【定義府令 2 号】
銀行【定義府令 4 号】
保険会社【定義府令 5 号】
信用金庫・信用金庫連合会・労働金庫・労働金庫連合会【定義府令 7 号】
農林中金・商工中金【定義府令 8 号】
信用協同組合＜届出＞・信用協同組合連合会・農業協同組合連合会（預金受入等が認められている者）等【定義府令 9 号】
地域経済活性化支援機構【定義府令 10 号】
東日本大震災事業者再生支援機構【定義府令 10 号の 2】金融機関等

財政融資資金の管理・運用者【定義府令 11 号】
年金積立金管理運用独立行政法人【定義府令 12 号】
国際協力銀行及び沖縄振興開発金融公庫【定義府令 13 号】
日本政策投資銀行【定義府令 14 号】
業として預金又は貯金の受入れをすることができる農業協同組合及び漁業協同組合連合会【定義府令 15 号】
短資業者【定義府令 16 号】
銀行法施行規則第 17 条の 3 第 2 項第 12 号に掲げる業務を目的とする株式会社（資本金 5 億円以上）＜届出＞【定義府令 17 号】
年金基金＜届出＞、企業年金連合会【定義府令 19 号】
信託会社＜届出＞【定義府令 21 号】

投資事業有限責任組合

投資事業有限責任組合【定義府令 18 号】
民間都市開発推進機構【定義府令 20 号】

事業法人等

国内の法人（保有有価証券残高 10 億円以上）＜届出＞【定義府令 23 号イ】
特定目的会社＜届出＞【定義府令 23 号の 2】

個人

国内の個人 （保有有価証券残高 10 億円以上）＜届出＞【定義府令 24 号イ】
外国投資法人【定義府令 3 号】
外国保険会社等【定義府令 6 号】
外国信託会社＜届出＞【定義府令 22 号】
外国の法人 （保有有価証券残高 10 億円以上）＜届出＞【定義府令 23 号イ】

外国法人又は外国人等【外国の組合の法人 GP】外国の組合等の業務執行組合員（保有有価証券残高 10 億円以上）＜届出＞【定義府令 23 号ロ】
外国の個人 （保有有価証券残高 10 億円以上）＜届出＞【定義府令 24 号イ】【外国の組合の個人 GP】外国の組合等の業務執行組合員（保有有価証券残高 10 億円以上）＜届出＞【定義府令 24 号ロ】
外国金融機関等＜届出＞【定義府令 25 号】
外国政府等＜届出＞【定義府令 26 号】
外国年金基金（純資産額 100 億円以上）＜届出＞【定義府令 27 号】

その他【国内の組合の法人 GP】組合、匿名組合、有限責任事業組合（保有有価証券残高 10 億円以上）＜届出＞【定義府令 23 号ロ】【国内の組合の個人 GP】組合、匿名組合、有限責任事業組合（保有有価証券残高 10 億円以上）＜届出＞【定義府令 24 号ロ】

10

（第４面）（別添３：役員及び政令で定める使用人並びに適格機関投資家等特例業務を行う営業所又は事務所等の※商号、名称又は氏名を必ず記入すること。

状況）

商号、名称又は氏名
１

役員及び政令で定める使用人の状況

合同会社●●●●●（○年○月○日現在）（平成○年○月○日現在）※役員を記載する際は、登記簿に掲載されている者のほか「相談役」「顧問」その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、当該法人に対し取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含めて記載すること。
※政令で定める使用人（下記注意事項２）を選任している場合は、当該使用人も記載すること（選任していない場合は、記載不要）。
※適格機関投資家等特例業務を行う者が法人でない団体である場合、役員については当該団体の構成員たる法人について記載し、政令で定める使用人については、当該団体及び当該団体の構成員たる法人において選任している場合に記載すること。

（ふ り が な）
氏 名 又 は 名 称（ざいむ たろう）

役職

政令で定める使用人の種別

代表取締役

財務 太郎
（まるまる まるまる）

執行役員（法令等法令等を遵守させるための指導に関する

●● ●●

遵守担当）

業務を統括する者（まるまる まるまる）

執行役員（投資運運用を行う部門を統括する者

●● ●●

用担当）

（まるまる まるまる）

法務部長

法令等遵守業務を統括する者の権限を代●● ●●（まるまる まるまる）

行し得る地位にある者
投資運用部長金融商品の価値等の分析に基づく投資判●● ●●一般社団法人■■■■

断を行う者
代表社員

職務執行者●● ●●※役員が法人の場合は、職務執行者等の責任者を記載すること。
（注意事項）
１

外国法人にあっては、国内における代表者（法第 63 条第７項第１号ニに規定する者をいう。以下この様式において同じ。）について本表に記載する必要はないが、「３国内における代表者又は国内における代理人の状況」欄に記載すること。
２「政令で定める使用人の種別」の欄には、「法令等を遵守させるための指導に関する業務を統括する使用人その他これに準ずる者」又は「運用を行う部門を統括する使用人その他これに準ずる者」に該当する場合に、その種別について記載すること。
３

氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名又は名称」欄に（できる。

11）書きで併せて記載することが※ビル名及び階数まで記載すること。

※適格機関投資家等特例業務を行う営業所又は事務所を全て漏れなく記載すること。

２※届出者が電話番号を有していない場合には、適格機関投資家等特例業務を遂行するに当たって連絡先等として実質的に利用する電話番号（委託先を含む。
）を、その名義と合わせて記載すること。

適格機関投資家等特例業務を行う営業所又は事務所の状況

名称

主たる営業所（本店）所

在 地

東京都●●区●●１丁目２番３号

電話 番 号０３（１２３４）ＸＸＸＸ●●●●ビル３階●●支店

東京都●▲区●▲３丁目２番１号

０３（４３２１）ＸＸＸＸ●▲●▲ビル５階（登記上の本店所在地）

東京都▲▲区▲▲３丁目２番１号

０３（５６７８）△△△△▲▲▲▲ビル５階（注意事項）
適格機関投資家等特例業務を行う営業所又は事務所ごとに記載すること。
※「主たる営業所」が登記上の所在地と異なる場合は、「登記上の所在地」も併記すること。

※届出者が外国法人又は外国に住所を有する個人である場合にのみ記載すること。
（届出者が、国内法人又は国内に住所を有する個人である場合には、「該当なし」と記載すること。
）

３

国内における代表者又は国内における代理人の状況（ふ り が な）

氏

名、商 号 又 は 名 称（まるまる まるまる）所

在 地 又 は 住 所

東京都●●区●●７丁目７番７号●● ●●※ビル名及び階数まで記載すること。

電話 番 号０３（１２３４）ＸＸＸＸ●●●ビル２階（注意事項）
１

届出者が外国法人である場合には国内における代表者について、外国に住所を有する個人である場合には国内における代理人（法第63条第７項第２号ニに規定する者をいう。）について記載し、それ以外の場合は記載を要しない。

２

氏を改めた者においては、旧氏及び名を「氏名、商号又は名称」欄に（ ）書きで併せて記載することができる。

12

記載例『電磁的記録媒体届出用鑑文書』（日本工業規格Ａ４）（第１面）
適格機関投資家等特例業務に関する届出書の提出について○年○月○日関

東 財 務 局 長殿
届出者 住所又は所在地 （主たる営業所）※ビル名及び階数まで記載すること。

〒○○○－○○○○
東京都●●区●●１丁目２番３号※登記簿謄本に記載された最新の商号、所在地、代表者名で届出を行うこと。
※なお、登記上の本店所在地に実際の営業拠点がない場合は、実際に業務を行っている所在地を主たる営業所として届出を行う必要がある。

●●●●ビル３階（登記上の本店所在地）〒○○○－○○○○※届出者のふりがなを記載。

東京都●●区●●７丁目８番９号
電話番号０３（１２３４）ＸＸＸＸ

商（ごうどうがいしゃ●●●●●）

号

又は名称

合同会社●●●●●

氏

代表社員

名

一般社団法人●●●●●

職務執行者 ●● ●●（法人にあっては、代表者の役職氏名）
事務受託担当者※届出者が届出書の提出を事務委託している場合は、事務受託担当者を記載すること。
※なお、届出書を持参した者及び事務受託担当者について、本人確認書類の提示を求めることがある。

郵便番号〒○○○－○○○○

住所又は所在地

東京都●●区●●１丁目２番３号

電話番号

０３（１２３４）ＸＸＸＸ

商号、担当者氏名 株式会社●●
担当者 ●●部 ●●金融商品取引法第63条第2項の規定により、以下のとおり届け出ます。

※本届出に関し、提出した電磁的記録媒体（ＣＤ－Ｒ）の返還は求めません。

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