東日本大震災復興緊急保証中小企業者認定要領（ 平 成 23 年 5 月 16 日
（ 平 成 24 年 3 月 29 日

平 成 23･05･02 中 庁 第 1 号 ）平 成 24･03･26 中 庁 第 6 号 ）（認定申請）
１ 中小企業者が、東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律（平成２３年法律第４０号。以下「法」という。）第１２８条第１項第１号又は第２号に規定する者（注）であって経営の安定に支障が生じていることについての認定を受けようとするときは、別記様式（例）による認定申請書２通を、その中小企業者の住所地を管轄する市町村長又は特別区長等に対して提出するものとする。（この場合認定申請
書 に 記 載 さ れ た 事 項 に つ い て 、そ の 事 実 を 証 す る 書 面 等 が あ れ ば 添 付 す る も の と す る 。）
（注）法第１２８条第 1 項第 1 号に係るものについては、東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律の経済産業省関連規定の施行に関する政令（平成２３年政令第１３３号）第２条第３号に規定する事由に係る証明のみを含む。
２３（認定）
市町村長又は特別区長等は、認定申請書に記載された内容を審査の上、申請者が法第１２８条第１項第１号又は第２号のいずれかに該当するものであることを認めたときは、当該申請書１通の下欄に次のように記載して認定を行うことができる。
「番 号」
年 月 日
申請のとおり、相違ないことを認定します。
（注）本認定書の有効期間：平成 年 月 日から平成 年 月 日まで
認定者名印（認定の有効期間）
認 定 の 有 効 期 間 は 、当 該 認 定 を 証 明 す る 認 定 書 の 発 行 の 日 か ら 起 算 し て ３ ０ 日 と す る 。

（認定基準）
４ 認定に当たっては次の基準によって運用するものとする。
（１）法第１２８条第１項第１号（特定被災区域内の事業者）関係申 請 者 が 、東 日 本 大 震 災 に 対 処 す る た め の 特 別 の 財 政 援 助 及 び 助 成 に 関 す る 法 律 第２条第２項及び第３項の市町村を定める政令（平成２３年政令第１２７号）第２条第１項及び第２項の指定を受けた市町村（以下「特定被災区域」という。）において 震災前から継続して事業を行っている者であって、東日本大震災に起因して、その事業に係る当該震災の影響を受けた後、次のいずれかに該当すること。
（イ）震災の発生後の最近３か月間の売上高または販売数量（建設業にあっては、完成工事高又は受注残高。以下「売上高等」という。）が震災の影響を受ける直前の同期に比して１０％以上減少していること。
（ロ）原則として震災の発生後の最近１か月間の売上高等が前年同月に比して１０％以上 減 少 し て お り 、か つ 、そ の 後 ２ か 月 間 を 含 む ３ か 月 間 の 売 上 高 等 が 前 年 同 期 に 比して１０％以上減少することが見込まれること。
（２）法第１２８条第１項第２号（特定被災区域外の事業者）関係①申請者が、特定被災区域において事業を行っている東日本大震災発生前からの取引先事業者が東日本大震災に起因する店舗の閉鎖、事業活動の縮小等を実施していることにより、次のいずれかに該当すること。
（イ）震災の発生後の最近３か月間の売上高等が震災の影響を受ける直前の同期に比して１０％以上減少していること。
（ロ）原則として震災 の発生後の最近１か月間の売上高等が前年同月に比して１０％以上 減 少 し て お り 、か つ 、そ の 後 ２ か 月 間 を 含 む ３ か 月 間 の 売 上 高 等 が 前 年 同 期 に 比して１０％以上減少することが見込まれること。
②申請者が、東日本大震災に起因する、特定被災区域内の消費者の需要の減少、特定被災区域外の取引先事業者の事業活動の停止等、取引先からの契約解除等、又はイベント自粛によって、次のいずれかに該当すること- 1 -（イ）震災の発生後の最近３か月間の売上高等が震災の影響を受ける直前の同期に比して１５％以上減少していること。
（ロ）原則として震災の発生後の最近１か月間の売上高等が前年同月に比して１５％以上 減 少 し て お り 、か つ 、そ の 後 ２ か 月 間 を 含 む ３ か 月 間 の 売 上 高 等 が 前 年 同 期 に 比して１５％以上減少することが見込まれること。
附則（平成２３・０５・０２中庁第１号）
この要領は、平成２３年５月１６日から施行する。

附則（平成２４・０３・２６中庁第６号）
この要領は、平成２４年４月１日から施行する。

- 2 -

別記
様式第１（イ）（特定被災区域に事業所を有する事業者＜３か月実績＞用）

東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第１号の規定による認定申請書（（１）イ関係）（例）
平成（市町村長又は特別区長等）

年月日

殿

申請者
住 所
氏 名

（名称及び代表者の氏名） 印

私 は 、東 日 本 大 震 災 に 起 因 し て 、下 記 の と お り 、経 営 の 安 定 に 支 障 が 生 じ て お り ま
す の で 、東 日 本 大 震 災 に 対 処 す る た め の 特 別 の 財 政 援 助 及 び 助 成 に 関 す る 法 律 第 １ ２
８条第１項第１号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記
１

特定被災区域内での事業開始年月日

２

最近３か月間の売上高等

年減少率

月日％（実績）Ｂ－Ａ
Ｂ×100Ａ：震災の発生後最近３か月間の売上高等円
Ｂ：震災の影響を受ける直前のＡの期間に対応する３か月間の売上高等円（ 注 ）本 様 式 は 、東 日 本 大 震 災 の 発 生 後 ３ か 月 間 の 実 績 が 集 計 済 み で あ る 場 合 に 使 用 す る 。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長等から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、震災復興緊急保証の申込みを行うことが必要です。

- 3 -様式第１（ロ）（特定被災区域に事業所を有する事業者＜３か月見込＞用）

東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第１号の規定による認定申請書（（１）ロ関係）（例）
平成（市町村長又は特別区長等）

年月日

殿

申請者
住 所氏 名（名称及び代表者の氏名） 印

私 は 、東 日 本 大 震 災 に 起 因 し て 、下 記 の と お り 、経 営 の 安 定 に 支 障 が 生 じ て お り ます の で 、東 日 本 大 震 災 に 対 処 す る た め の 特 別 の 財 政 援 助 及 び 助 成 に 関 す る 法 律 第 １ ２
８条第１項第１号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記１２

特定被災区域内での事業開始年月日
売上高等（イ）最近１か月間の売上高等

年減少率

月日％（実績）Ｂ－Ａ
Ｂ×100
Ａ：震災の発生後最近１か月間の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する前年１か月間の売上高等円（ロ）（イ）の期間を含めた今後３か月間の売上高等の実績見込み
減少率％（実績見込み）（Ｂ＋Ｄ）－（Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ×100

Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等円
Ｄ：Ｃの期間に対応する前年の２か月間の売上高等円（注）本様式は、東日本大震災の発生後３か月間の実績が未集計である場合に使用する。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長等から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、震災復興緊急保証の申込みを行うことが必要です。

- 4 -様式第２①（イ）（特定被災区域外の申請者・取引関係＜３か月実績＞用）
東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第２号の規定による認定申請書（（２）①イ）（例）
平成（市町村長又は特別区長）

年月日

殿
申請者
住 所
氏 名

（名称及び代表者の氏名） 印

私 は 、下 記 の と お り 、特 定 被 災 区 域 に 事 業 所 を 有 す る 取 引 先 で あ る 事 業 者 に つ い て
東 日 本 大 震 災 に 起 因 し て 生 じ た 事 由 に よ り 、売 上 高 等 の 減 少 が 生 じ て い る た め 、経 営の 安 定 に 支 障 が 生 じ て お り ま す の で 、東 日 本 大 震 災 に 対 処 す る た め の 特 別 の 財 政 援 助
及び助成に関する法律第１２８条第１項第２号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記
１

取引事業者

（イ）取引事業者の所在地（都道府県、市区町村）（ロ）震災に起因して生じた取引先の状況（注２）項番内容① 地震・津波等の直接被害による事業活動の停止・縮小② 震災に起因した原材料等供給不足・停止による事業活動の停止・縮小③ 特定被災区域内の消費が減少したことによる販売または役務の減少

該当（ハ）（ロ）によって申請者の売上高等が減少する理由（注２）項番内容① 特定被災区域内の主要取引先からの原材料等供給の不足・停止による事業活動縮小② 特定被災区域内の主要取引先への販売または役務の減少③ その他東日本大震災に起因して生じた売上高等の減少事由
２

該当最近３か月間の売上高等
Ｂ－Ａ
Ｂ×100
Ａ：震災の発生後最近３か月間の売上高等減少率％（実績）円
Ｂ：震災の影響を受ける直前のＡの期間に対応する３か月間の売上高等円（ 注 １ ） 本様式は、東日本大震災の発生後３か月間の実績が集計済みである場合に使用する。
（注２）該当項目を選択し「該当」欄にチェックするとともに、具体的な内容を記載した書面を添付する。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、震災復興緊急保証の申込みを行うことが必要です。

- 5 -様式第２①（ロ）（特定被災区域外の申請者・取引関係＜３か月見込＞用）
東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第２号の規定による認定申請書（（２）①ロ）（例）
平成（市町村長又は特別区長）

年月日

殿
申請者
住 所氏 名（名称及び代表者の氏名） 印

私 は 、下 記 の と お り 、特 定 被 災 区 域 に 事 業 所 を 有 す る 取 引 先 で あ る 事 業 者 に つ い て
東 日 本 大 震 災 に 起 因 し て 生 じ た 事 由 に よ り 、売 上 高 等 の 減 少 が 生 じ て い る た め 、経 営の 安 定 に 支 障 が 生 じ て お り ま す の で 、東 日 本 大 震 災 に 対 処 す る た め の 特 別 の 財 政 援 助
及び助成に関する法律第１２８条第１項第２号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記１取引事業者（イ）取引事業者の所在地（都道府県、市区町村）（ロ）震災に起因して生じた取引先の状況（注２）項番内容① 地震・津波等の直接被害による事業活動の停止・縮小② 震災に起因した原材料等供給不足・停止による事業活動の停止・縮小③ 特定被災区域内の消費が減少したことによる販売または役務の減少（ハ）（ロ）によって申請者の売上高等が減少する理由（注２）項番内容① 特定被災区域内の主要取引先からの原材料等供給の不足・停止による事業活動縮小② 特定被災区域内の主要取引先への販売または役務の減少③ その他東日本大震災に起因して生じた売上高等の減少事由

２

売上高等（イ）最近１か月間の売上高等
Ｂ－Ａ
減少率
Ｂ×100
Ａ：震災の発生後最近１か月間の売上高等Ｂ：Ａの期間に対応する前年１か月間の売上高等該当該当％（実績）円円（ロ）（イ）の期間を含めた今後３か月間の売上高等の実績見込み
減少率％（実績見込み）（Ｂ＋Ｄ）－（Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ×100Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等円
Ｄ：Ｃの期間に対応する前年の２か月間の売上高等円（注１）本様式は、東日本大震災の発生後３か月間の実績が未集計である場合に使用する。
（ 注 ２ ）該 当 項 目 を 選 択 し「 該 当 」欄 に チ ェ ッ ク す る と と も に 、具 体 的 な 内 容 を 記 載 し た 書 面を添付する。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市 町 村 長 又 は 特 別 区 長 か ら 認 定 を 受 け た 後 、本 認 定 の 有 効 期 間 内 に 金 融 機 関 又 は 信 用 保
証協会に対して、震災復興緊急保証の申込みを行うことが必要です。

- 6 -様式第２②（イ）（特定被災区域外の申請者・その他被害関係＜３か月実績＞用）

東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第２号の規定による認定申請書（（２）②イ関係）（例）
平成（市町村長又は特別区長）

年月日

殿
申請者
住 所氏 名（名称及び代表者の氏名） 印

私 は 、東 日 本 大 震 災 に 起 因 し て 、下 記 の と お り 、経 営 の 安 定 に 支 障 が 生 じ て お り ま
す の で 、東 日 本 大 震 災 に 対 処 す る た め の 特 別 の 財 政 援 助 及 び 助 成 に 関 す る 法 律 第 １ ２
８条第１項第２号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記１

最近３か月間の売上高等減少率％（実績）

Ｂ－Ａ
Ｂ×100
Ａ：震災の発生後最近３か月間の売上高等円
Ｂ：震災の影響を受ける直前のＡの期間に対応する３か月間の売上高等円
２

売上高等の減少が、東日本大震災に起因することの理由（注２）項番内容① 特定被災区域内の消費者の需要の減少による販売または役務の提供の減少
特定被災区域外の取引先が、震災に起因して事業活動を停止②
または縮少したことによる販売または役務の提供の減少
震災に起因した取引先からの契約の解除または顧客の減少に③
よる販売または役務の提供の減少④ イベントの自粛による販売または役務の提供の減少

該当（ 注 １ ） 本様式は、東日本大震災の発生後３か月間の実績が集計済みである場合に使用する。
（注２）該当項目を選択し「該当」欄にチェックするとともに、具体的な内容を記載した書面を添付する。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、震災復興緊急保証の申込みを行うことが必要です。

- 7 -様式第２②（ロ）（特定被災区域外の申請者・その他被害関係＜３か月見込＞用）

東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律第１２８条第１項第２号の規定による認定申請書（（２）②ロ関係）（例）
平成（市町村長又は特別区長）

年月日

殿
申請者
住 所氏 名（名称及び代表者の氏名） 印

私 は 、東 日 本 大 震 災 に 起 因 し て 、下 記 の と お り 、経 営 の 安 定 に 支 障 が 生 じ て お り ます の で 、東 日 本 大 震 災 に 対 処 す る た め の 特 別 の 財 政 援 助 及 び 助 成 に 関 す る 法 律 第 １ ２
８条第１項第２号の規定に基づき認定されるようお願いします。
記１

売上高等（イ）最近１か月間の売上高等減少率％（実績）

Ｂ－Ａ
Ｂ×100
Ａ：震災の発生後最近１か月間の売上高等円
Ｂ：Ａの期間に対応する前年１か月間の売上高等円（ロ）（イ）の期間を含めた今後３か月間の売上高等の実績見込み
減少率％（実績見込み）（Ｂ＋Ｄ）－（Ａ＋Ｃ）
Ｂ＋Ｄ
×100
Ｃ：Ａの期間後２か月間の見込み売上高等円
Ｄ：Ｃの期間に対応する前年の２か月間の売上高等円
２

売上高等の減少が、東日本大震災に起因することの理由（注２）項番内容① 特定被災区域内の消費者の需要の減少による販売または役務の提供の減少
特定被災区域外の取引先が、震災に起因して事業活動を停止②
または縮少したことによる販売または役務の提供の減少
震災に起因した取引先からの契約の解除または顧客の減少に③
よる販売または役務の提供の減少④ イベントの自粛による販売または役務の提供の減少

該当（ 注 １ ）本 様 式 は 、東 日 本 大 震 災 の 発 生 後 ３ か 月 間 の 実 績 が 未 集 計 で あ る 場 合 に 使 用 す る 。
（注２）該当項目を選択し「該当」欄にチェックするとともに、具体的な内容を記載した書面を添付する。
（留意事項）① 本認定とは別に、金融機関及び信用保証協会による金融上の審査があります。
② 市町村長又は特別区長から認定を受けた後、本認定の有効期間内に金融機関又は信用保証協会に対して、震災復興緊急保証の申込みを行うことが必要です。

- 8 -