介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バイ ス ・ レ ポ ー ト
平 成 ２ ７ 年２ 月 ３ 日
平 成 ２ ６ 年 １０ 月 １ ６ 日付 け で 第 三 者 評 価 の実 施 を お 申 込 み い ただ い た
一 般 財 団 法 人 仁 風 会 京 都 南 西病 院 に つ き ま して は 、第 三 者 評 価 結果 に 基 づ き 、
下 記 の と お り ア ド バ イ ス をい た し ま す の で 、今後 の 事 業 所 の 運 営 及び サ ー ビ スの 提 供 に 役 立 て て く だ さ い。
記
（通 番 １）理念の 周知と実践
法人 理 念を 施設の運営 方針として施設内に 掲示するとともに、 職 員に 対する接遇 研修を毎月開催し、 職員全体への周知を 図 るな ど、細やか な取り組みを行って おられ、高く評
価で き ます 。

特に良かった点とそ の 理由 (※ )（通 番 １４）地域 への貢献
地域の運動会への看護職員の派遣や、講演会への職員の派
遣 、健 康相談・介護相 談会の開催、地域に専 門的な情報を 提供す る 等、事 業所が有する 機能を地域へ還元されており、地域へ の 貢献として 高く評価で きます。
（通 番 ３８）質の 向上に対す る検討体制
全職種の職員が参加するサービス向上委員会が毎月開催され、日 本慢性期医 療学会に参加し て積極的に 情報収集を行 な
うな ど 、サービス 向上に積極 的に取り組ん でおられます 。
（通 番 ３）事業計 画等の策定
質 の 向上のため 、組織とし て計画を立て 実行されていま すが 、事 業計画 は単年度分の みの作成であ り、中・長期的な 計画が 確 認できませ んでした。

特 に 改善 が望 ま れる 点 と（通 番 ５）法令遵 守の取り組 み
経 営 責任者が法 令遵守の観 点での、経営に 関する研修会 に積極的 に 参加するな どの取り組 みは確認でき ましたが、把 握すべき 法 令について のリスト化 は確認できま せんでした。

そ の 理由 (※ )（通 番 ３５）意見 ・要望・苦 情等への対応 とサービスの改 善
利用 者 の意向はサ ービス向上 委員会で検討 され、理事長 に報告し 、迅速に 対応されてい ることを確認できましたが、改善状況 に ついての公 開はされて いませんでし た。

介護サービス第三者評価事業

・事業 計画は単年度分のみで なく、中・長期的な計 画も作成し、計画 の 実行を評価 できるよう にして頂ける と更に良いと 思
いま す 。

具体的なアドバイス

・法令 遵 守の観点で、把握すべき法令につ いてリスト化し、明確に し ておかれる と更に良い と思います。
・利 用 者からの意向 に対応して、改善に向 けて取り組んでおられま す ので、その 結果を公開 されると更に 良いと思いま す。

※それぞれ内 容を ３ 点 程度 に 絞 っ て 掲載し ています。評価 項目毎のコメ ントを「評価 結 果
対比シート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート 事業所番号

2610904431
一般財団法人仁風会 京都南西病院

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）介護療養型医療施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)（介護予防）訪問介護、（介護予防）訪問看護、（介護予防）訪問リハビリテーション、（介護予防）通所リハビリテーション、（介護予防）短期入所療養介護、居宅介護支援

訪問調査実施日

一般社団法人京都私立病院協会

評価機関名

大項目中項目小項目

通番

平成26年11月13日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

B

法人理念を施設の運営方針として施設内に掲示するとともに、職員に対する接遇研修を毎月開催し職員全体への周知を図るなど、細やかな取り組みを行っておられます。また、組織の運営システムや体系的に現場の声を吸い上げる仕組みも確認できました。理事会においては予算・決算や運営に関する事項等について検討するため、年間複数回の開催が望ましいと思われます。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

A

B

B

B

質の向上のため、組織として計画を立て、実行されていますが、事業計画は単年度分のみでなく、中・長期的な計画も作成し、着実に実行して頂けると更に良いと思います。
また、計画を策定するにあたり、各業務レベルでの課題に関して、看護部では設定した課題をもとに具体的な解決策を盛り込んだ計画を策定していますが、他部門においても同様の取り組みが望まれます。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

B

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

B

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

経営責任者が法令遵守の観点での、経営に関する研修会に積極的に参加するなどの取り組みは確認できました。把握すべき法令についてリスト化され明確にしておかれると更に良いと思います。また、運営管理者は組織全体でリーダーシップを発揮されていることは確認しましたが、経営責任者等が自らの行動が職員から信頼を得ているかどうかの把握・評価・見直しを行う仕組みが確立されると更に良いと思います。事業の実施状況を運営管理者が把握するシステムは確認できました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

AA

B

A

A

A

質の高い人材の確保の状況、継続的な研修・OJTの実施の状況、実習の受け入れの状況について確認できました。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
12
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11（評価機関コメント）

BA

B

B

職員の負担軽減につながるような機器の活用や有給休暇を取りやすいよう配慮されていることが確認できました。また、職員のストレス管理についての仕組みも確認できまし
たが、就業規則にハラスメントに関する具体的な記載が確認できませんでした。ハラス
メントに関する相談や苦情への対応等について具体的な記載をご検討されてはいかがでしょうか。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AA

A

A

地域への情報公開に取り組まれていますが、利用者が地域の行事等に参加される仕組みが確立されると更に良いと思います。地域の運動会へ看護職員を派遣したり、講演会への職員の派遣や健康相談・介護相談会の開催、地域に専門的な情報を提供するなど、施設が有する機能を地域に還元するよう努められています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

ホームページやパンフレットを用いて施設の概要をわかりやすく情報提供されています。また問い合わせや見学にも対応され、記録も残されています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

重要事項説明書に利用料金(保険外のサービス料金を含む)等の記載があり、わかりやすく説明され、利用者から同意が得られています。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

AA

AA

AA

AA

アセスメント用紙を使用して課題を分析し、利用者の状況を把握し、３ヶ月ごとに計画の見直しが行われ、サービス担当者会議で専門職との意見交換を行い、個別援助計画に反映されています。

(4)関係者との連携
多職種協働21（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

A

A

利用者に関わる医師や関係機関とは、サービス担当者会議で情報交換が行われ、連携が図られています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

B

B

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AB

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AB

AA

2325

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

業務マニュアルは年１回見直され、職員が共通理解し、活用されていますが、実施内容を確認する仕組みがありません。利用者の状況等については、申し送りノートで共有されていますが、確認のサインがありませんでした。また、サービス提供状況等は適切に記録されていますが、記録の廃棄の規定が確認できませんでした。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

AA

AA

予防も含め感染症に関するマニュアルが作成され、研修会が行われています。施設全体が整理整頓され、職員がたえず臭気対策に心がけ、安全にサービス提供が行われています。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以30上、必要な研修又は訓練が行われている。

28（評価機関コメント）

AA

A

A

B

B

事故や緊急時における対応マニュアルがあり、必要な研修や訓練が行われています。事
故やヒヤリ・ハット報告については医療安全委員会にて分析、検討、見直しを行い、また地域連携のマニュアルも整備され、備蓄も確認できました。今後は自然災害を想定した訓練をされることをお勧めします。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。

31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

法人の理念にも利用者の人権を尊重したサービスの提供が明示され、職員に虐待防止についての具体策を周知徹底していることや意識向上に努めていることを記録にて確認しました。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

BB

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

BB（評価機関コメント）

退院後アンケートの結果を活用して利用者の意向をサービス向上委員会で検討し、理事長にも報告し、迅速に対応・改善されています。今後は退院後アンケートの結果を公表し、事業所の外部者による相談機会を確保し、点検を受ける等の取り組みをされてはいかがでしょうか。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

CA

A

A

C

B

全職種の職員が参加するサービス向上委員会の毎月の開催や、日本慢性期医療学会に参加し積極的に情報収集し比較検討等を行っていること、退院時アンケート調査等によりサービスの向上・改善に向けた取り組みを実施されていることを記録で確認しました。
その他に、３年に１回の第三者評価の受診や病院機能評価の受審により改善を図っておられます。今後は、サービスについての課題を明確にして事業計画に反映されてはいかがでしょうか。