兵庫医科大学病院「妊孕性温存」相談申込書
平成兵庫医科大学病院

年月日

医療機関：

地域医療・総合相談センター
産婦人科医局

診療科・主治医：
宛

電話番号：
ＦＡＸ番号：
所在地：

相談希望者について
フリガナ

相談希望日時

患者氏名
生年月日

昭・平

年

月日（〒住所

第1月日 午前・午後歳） 第 2

月日 午前・午後

第3

月日 午前・午後※担当医の指名はできません
TEL

・結婚歴・妊娠出産歴□ 未婚 □ 既婚

妊娠（）回・出産（）回・現病歴

・今後の治療予定（手術・化学療法の種類・放射線治療の有無など）
□未定

□

予定（）

・がん治療開始までの時間的余裕（本申込後、いつまでにがん治療を開始するのが望ましいか）□ 約 1 週間以内

□ 約 2 週間以内

□ 約 1 ヶ月以内

□ 約 2 ヶ月以内

□その他（）※初回相談料金は、1 回 10,000 円（税別）をお支払いいただきます。その他、当日に検査等をする場合は別途加算された金額になります。

兵庫医科大学病院 地域医療・総合相談センター
ＦＡＸ宛先：×××-×××-××××
ＴＥＬ：×××-×××-××××

兵庫医科大学病院「妊孕性温存」相談室への紹介要領【はじめに】
手術・化学療法・放射線治療等の進歩により、若年がん女性の社会復帰の可能性は高まりましたが、副作用により妊孕性を喪失することがあります。近年、生殖医療の進歩に伴い卵子・胚・卵巣組織を凍結保存することで、このような女性の妊孕性を温存することが可能となりました。一方で妊孕性温存のためにがん治療が遅れ、予後の悪化が懸念されることも事実です。そこで生殖医療医と各科のがん治療医が緊密に連携できるよう、2016 年 1 月に「兵庫県がん・生殖医療ネットワーク」を設立いたしました。このネットワークへのご紹介の際には、別紙『兵庫医科大学病院「妊孕性温存」相談申込書』を御利用ください。

【対象患者】
1. 若年のがん女性が主たる対象となります。良性疾患でも化学療法を必要とする患者さん
および免疫疾患患者や付属器腫瘍・付属器炎の患者等も対象。
2. 手術、化学療法、放射線療法、ホルモン療法など卵巣毒性や卵巣機能抑制作用のある治療を予定している患者。
3. 患者および後見人（未成年者の場合）に挙児希望、妊孕性の温存の希望があり、兵庫医科大学病院で「妊孕性温存」相談を希望していること。
4. 妊娠可能年齢の女性（閉経前）、および性成熟前の女児であること。
5. 妊孕性温存処置に原疾患の主治医の許可（予後や時間的に）が得られていること。
※ご紹介を頂いた患者様につきましては、妊孕性温存の適応がある方と考えて対応させていただきます。

【妊孕性温存処置の特徴】
妊孕性温存処置の方法を表１に示す。

・現在広く行われている技術としては受精卵凍結や卵子凍結です。これらの方法は約１ヶ月～約２ヶ月の排卵誘発が必要です。月経のない小児がん患者は対象外です。
・卵巣凍結保存は月経のない小児がん患者にも適応があります。排卵誘発が不要で約１週間程度でがん治療開始が望めます。排卵誘発の時間的余裕のない患者の適応として注目されています。
・凍結した卵巣に微小残存がん病変が存在することがあります。この場合、卵巣移植により再発の危険性が指摘されていますので、より安全に卵巣から未成熟卵子を回収し、体外培養後、体外受精を行う方法があります。

【表１】胚（受精卵）凍結
利点 妊娠率が比較的高い

欠点

排卵誘発が必要(がん治療の遅延)
精子が必要

卵子（未受精卵）凍結
未婚にも適応（精子は不要）排卵誘発が必要（がん治療の遅延）

卵巣凍結
・思春期以前にも適応・排卵誘発が不要→早期にがん治療可能・手術（基本：腹腔鏡）が必要
・移植の際に腫瘍細胞が混入するリスクがある【紹介の手順】
1. 「妊孕性温存」相談の実施にあたり、兵庫医科大学病院のがん診療支援室でカウンセリングを行いますので、受診には必ず予約をお願いします。
2. 『兵庫医科大学病院「妊孕性温存」相談申込書』を当院の地域医療・総合相談センター宛にファクス（FAX : ×××-×××-××××）にてお送り下さい。
3. 当日中に来院日時のお知らせ（予約受付票）を FAX にて返信いたします。
但し、紹介 FAX 受付時間は月～金の 8：30～16：30 です。受付時間外にご送信いただいた場合のご予約日等のお返事は、翌診療日の受付時間内になりますのでご了承ください。
予約枠は午前枠は月～金の 11：00～の 1 枠、午後枠は月・火・木・金の 14：00～の 1 枠になります。申込書に相談希望日時を記載して下さい。
4. 患者さんの状況が複雑な場合や記載内容がファクスでの送信に適さないような場合は、あらかじめ下記担当医へ直接お電話でご相談ください。
5. 患者さんにお渡しいただくもの・ 兵庫医科大学病院からの（予約受付票）（受診日時を記載したもの）
・ 紹介状（貴院で使用されているもの）
・ 別紙『兵庫医科大学病院「妊孕性温存」相談を御希望の患者さんへのご案内』【「妊孕性温存」相談後】
1. 妊孕性温存処置の希望があれば兵庫医科大学病院に通院のうえ妊孕性温存処置を行います。
尚、「兵庫県がん・生殖医療ネットワーク」参加施設での妊孕性温存処置を希望される場
合は紹介状を作成します。
2. 妊孕性温存処置施行後、原疾患の治療を開始します。
但し、原疾患の治療を開始しながら妊孕性温存処置を施行する場合もあります。
3. 原疾患の治療が終了し、患者からの要請と原疾患の主治医から妊娠の許可が得られた場
合には、妊孕性温存処置を施行した施設で凍結した受精卵・卵子・卵巣組織を融解し妊娠に向け移植の準備を行います。
【紹介に関わるお問い合わせ先】〒663-8501 兵庫県西宮市武庫川町１番１号
兵庫医科大学病院 産婦人科医局（担当医：〇〇〇〇, 〇〇〇〇）
電話番号：×××-×××-×××× FAX 番号：×××-×××-××××

兵庫医科大学病院で「妊孕性温存」相談を御希望の患者さんへのご案内～「妊孕性温存」相談室の受診にあたって～【はじめに】
手術・化学療法・放射線治療等の進歩により、若年がん女性の社会復帰の可能性は高まりましたが、副作用により妊孕性（妊娠のしやすさ）を喪失することがあります。近年、生殖医療の進歩に伴い卵子・胚・卵巣組織を凍結保存することで、このような女性の妊孕性を温存することが可能となりました。一方で妊孕性温存のためにがん治療が遅れ、予後の悪化が懸念されることも事実です。そこで生殖医療医と各科のがん治療医が緊密に連携できるよう、2016年1月に「兵庫県がん・生殖医療ネットワーク」を設立いたしました。
このネットワークを通じて兵庫医科大学病院がんセンター内のがん診療支援室で、医師らによる妊孕性温存カウンセリングを予約制で実施しています。月～金の11：00～11：30と、月・火・木・金の14：00～14：30です。このネットワークを利用するにあたり、かかりつけの先生に『兵庫医科大学病院「妊孕性温存」相談申込書』に必要事項を記入のうえ、地域医療・総合相談センター宛にファクス（FAX : ×××-××-××× ）してもらってください。
※相談料金は自費診療で 10,000 円（税別）をお支払いいただきます。その他、当日に検査等をする場合は別途加算された金額（自費）になります。

【持参いただくもの】「妊孕性温存」相談にお越しの際は、以下のものをご持参ください。
①かかりつけ医からの「紹介状」②兵庫医科大学病院の「予約受付票」③健康保険証（ただし自費診療ですので、健康保険の適応ではありません。）④当院の診察券（お持ちの方のみ）※受診当日は予約時間の１５～２０分前に１号館１階総合案内にお越し下さい。
※当日遅刻しそうな場合は下記の地域医療・総合相談センターまでお電話ください。
・診療開始が予約時間から多少遅れることもありますのでご了承ください。

【紹介に関わるお問い合わせ先】〒663-8501 兵庫県西宮市武庫川町１番１号
兵庫医科大学病院 地域医療・総合相談センター
電話番号：×××-×××-××××

FAX 番号：×××-×××-××××