独立行政法人自動車技術総合機構の保有する個人情報の公開に関する規程
制定 平成 17 年 3 月 14 日 規程第 21 号
改正 平成 25 年 2 月 4 日 規程第 7 号
改正 平成 28 年３月 31 日 規程第 45 号
改正 平成 31 年 4 月 23 日 規程第 6 号（目的）
第１条 独立行政法人自動車技術総合機構（以下「機構」という。）の保有する個人情報の公開について
は、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号。以下「法」という。）及び独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５４９号。以下「施行令」という。）に定めるところによるほか、この規程の定めるところによる。
（開示、訂正及び利用停止請求窓口）
第２条 機構における法第１３条の開示請求、法第２７条の訂正請求及び法第３７条の利用停止請求の窓口は、機構総務部総務課とする。
２ 開示又は訂正若しくは利用停止請求の方法は、前項の窓口に開示又は訂正若しくは利用停止請求書を直接提出する方法又は同請求書を郵送する方法によるものとする。
（開示請求書等様式）
第３条 法及び施行令並びにこの規程において規定する開示、訂正、利用停止請求書及び通知書並びに意見書等の様式については、別表第１の種類ごとに定める様式による。
（開示文書の閲覧）
第４条 法第２４条第１項の閲覧は、機構総務部総務課において行うこととする。
２ 前項の閲覧時間は、午前９時から正午まで及び午後１時から午後５時までとする。
（電磁的記録の開示方法）
第５条 法第２４条第１項の電磁的記録の開示方法は、別表第２の法人文書の種別ごとに同表の開示の実施方法欄に掲げる開示の実施方法による。
（手数料）
第６条 法第２６条第２項の手数料の額については、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５４８号）第１８条第１項の額と同額とする。
２ 開示請求者が次の各号のいずれかに該当する複数の法人文書に記録されている保有個人情報の開示請
求を一の開示請求書によって行うときは、前項の規定の適用については、当該複数の法人文書を１件の法人文書とみなす。
⑴ 一の法人文書ファイル（能率的な事務又は事業の処理及び法人文書の適切な保存の目的を達成する
ためにまとめられた、相互に密接に関連を有する法人文書（保存期間が１年以上のものであって、当該保存期間を同じくすることが適当であるものに限る。）の集合物をいう。）にまとめられた複数の法人文書⑵ 前号に掲げるもののほか、相互に密接に関連を有する複数の法人文書（手数料の納付方法）
第７条 第６条の手数料の納付は、次によることとする。
⑴ 開示請求において必要となる開示請求書（様式第１号）を第２条の窓口に直接提出する場合にあっては、必要となる納付の額を現金又は郵便小為替によって納付すること。
⑵ 場合にあっては、必要となる納付の額を為替（郵便局の定額小為替証書又は普通為替証書）にして、当該開示請求書等に添えて郵送すること。
２ 法人文書の開示を受ける者は、手数料のほか郵送料を納付して、法人文書の写しの送付を求めることができる。この場合において、当該郵送料は、郵便切手で納付しなければならない。
附 則
この規程は、平成１７年４月１日から適用する。
附 則
この規程は、平成２５年２月４日から適用する。
附 則
この規程は、平成２８年４月１日から適用する。
附 則（平成 31 年４月 23 日規程第６号）
この規程は、平成３１年４月３０日の翌日から施行する。

別表第1
様式名
開示請求書
他の独立行政法人等への開示請求事案移送書
行政機関の長への開示請求事案移送書
開示請求者への開示請求事案移送通知書(他の独立行政法人等）
開示請求者への開示請求事案移送通知書(行政機関の長）
第三者意見照会書(法第23条第1項適用)
第三者意見照会書(法第23条第2項適用)
第三者開示決定等意見書
開示決定等期限延長通知書
開示決定等期限特例延長通知書
開示決定通知書開示の実施方法等申出書
開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書
開示しない旨の決定通知書
訂正請求書
他の独立行政法人等への訂正請求事案移送書
行政機関の長への訂正請求事案移送書
訂正請求者への訂正請求事案移送通知書(他の独立行政法人等)
訂正請求者への訂正請求事案移送通知書(行政機関の長)
訂正決定等期限延長通知書
訂正決定等期限特例延長通知書
訂正決定通知書
保有個人情報提供先への訂正決定通知書
訂正をしない旨の決定通知書
利用停止請求書
利用停止決定等期限延長通知書
利用停止決定等期限特例延長通知書
利用停止決定通知書
利用停止をしない旨の決定通知書
諮問書(開示決定等）
諮問書(訂正決定等）
諮問書(利用停止決定等）
諮問をした旨の通知書(不服申立人等）
個人情報ファイル簿(単票)番号
様式第 １号
様式第 ２号
様式第 ３号
様式第 ４号
様式第 ５号
様式第 ６号
様式第 ７号
様式第 ８号
様式第 ９号
様式第１０号
様式第１１号
様式第１２号
様式第１３号
様式第１４号
様式第１５号
様式第１６号
様式第１７号
様式第１８号
様式第１９号
様式第２０号
様式第２１号
様式第２２号
様式第２３号
様式第２４号
様式第２５号
様式第２６号
様式第２７号
様式第２８号
様式第２９号
様式第３０号
様式第３１号
様式第３２号
様式第３３号
様式第３４号

別

表

第

2

法人文書の種別１

開示の実施の方法

文書又は図面
イ（２～４又は８に該当するものを除く）
ロ

閲覧

撮影した写真フィルム
を印画紙に印画したものの閲覧
ハ 複写機により複写したものの交付（※）
二 撮影した写真フィルム
を印画紙に印画したものの交付
２ マイクロフィルム
イ 用紙に印刷したものの閲覧
ロ 専用機器により映写したものの閲覧
ハ 用紙に印刷したものの交付
３ 写真フィルム
イ 印画紙に印画したものの閲覧
ロ 印画紙に印画したものの交付
４ スライドイ 専用機器により映写し（９に該当するものをたものの閲覧
除く。）ロ 印画紙に印画したものの交付
５ 録音テープ
イ 専用機器により再生し（９に該当するものをたものの聴取除く。）ロ 録音カセットテープ
又は録音ディスク
（120分、タイプＩノー
マルポジション）に複写したものの交付
６ ビデオテープ又はイ 専用機器により再生しビデオディスク
たものの視聴ロ ビデオカセットテープ(120分、ＶＨＳ）に複写したものの交付７ 電磁的記録
イ 用紙（Ａ３判以下）に（５、６又は８の閲覧出力したものの閲覧に該当するものを除く。）
ロ 専用機器により再生したものの閲覧又は視聴ハ用紙（Ａ３判以下）に出力したものの交付（※）
ニ フレキシブルディスク
カートリッジ（フロッピーディスク、２ＨＤ）に複写したものの交付
ホ

光ディスク（ＣＤ－Ｒ）に複写したものの交付

８

９

映画フィルム

スライド及び録音テープを同時に視聴する場合へ

幅12.7㎜のオープンリールテープ（2400フィー
ト型）に複写したものの交付

ト

幅12.7㎜の磁気テープ
カートリッジ（12.7㎜幅
ＭＴＣ、ＤＬＴ）に複写したものの交付チ

幅8㎜の磁気テープカ
ートリッジ（8㎜幅ＭＴＣ）に複写したものの交付

リ

幅3.81㎜の磁気テープ
カートリッジ（4㎜幅Ｄ
ＡＴ、ＤＤＳ方式）に複写したものの交付

イ

専用機器（映写機）により映写したものの視聴
ロ ビデオカセットテープ（120分、ＶＨＳ）に複写したものの交付

イ

専用機器により再生したものの視聴ロ ビデオカセットテープ(120分、ＶＨＳ）に複写したものの交付

＜標準様式第１号①＞

開示請求書

保有個人情報開示請求書
年
自動車検査独立行政法人理事長

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第１３条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
アイ

３

本部における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付＜実施の希望日＞
年
月
写しの送付を希望する。

□その他（
日

手数料
手数料
（1件300円）

４）（請求受付印）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）(ア) 本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

＜標準様式第１号②＞（説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載
してください。
「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

２

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（本部における開示の実施の方法、本部における開示を希望する場合の希望日、又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」
により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。
郵便局で300円分の為替(定額小為替又は普通小為替)にして、この請求書に証書(定額小為替証書又は普通為替証書)を添えて提出してください。

５ 本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第６条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳カード、在留カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に相談してください。
（３） 法定代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
法定代理人が開示請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請
求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他
法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。

＜標準様式第２号＞

他の独立行政法人等への開示請求事案移送書

文（他の独立行政法人等）

書 番 号
年 月 日

殿
自動車検査独立行政法人理事長

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について

年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、独立行政法
人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２１条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人による開示請求の場合
本人の状況
本人の氏名

□未成年者（年月日生）□成年被後見人

本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の行政機関の長、他の独立行政法人等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第３号＞

行政機関の長への開示請求事案移送書

文（行政機関の長）

書 番 号
年 月 日

殿
自動車検査独立行政法人理事長

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について

年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、独立行政法
人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２２条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人による開示請求の場合
本人の状況
本人の氏名

□未成年者（年月日生）□成年被後見人

本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の行政機関の長、他の独立行政法人等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第４号＞

開示請求者への開示請求事案移送通知書（他の独立行政法人等）

文（開示請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、
独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２１条１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の独立行政法人等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由

（独立行政法人等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の独立行政法人等

担当者名：
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第５号＞

開示請求者への開示請求事案移送通知書（行政機関の長）文（開示請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、
独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２２条第１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由

（行政機関）（連絡先）
部局課室名：
移送先の行政機関

担当者名：
所在地：
電話番号：

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第６号＞

第三者意見照会書（法第23条第１項適用）文（第三者利害関係人）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第１３条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第２３条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情報の内容
（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第７号＞

第三者意見照会書（法第23条第２項適用）文（第三者利害関係人）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第１３条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第２３条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日
法第２３条第２項第１号又は第２号の規定の適用
区分及びその理由

年
適用区分

月

□第１号、

日
□第２号

（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

(課室名)
(連絡先)
年

月

日
＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第８号①＞

第三者開示決定等意見書

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年
自動車検査独立行政法人理事長

月日

殿（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月を提出します。

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

＜標準様式第８号②＞（説明）１「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話
番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第９号＞

開示決定等期限延長通知書文（開示請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第１９条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（開示決定等期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第10号＞

開示決定等期限特例延長通知書文（開示請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２０条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第２０条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用
する理由

残りの保有個人情報につ （年月日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りのいて開示決定等をする期 部分については、次に掲載する期限までに開示決定する予定です。）
限

年

月

日
＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第11号①＞

開示決定通知書文（開示請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第１８条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（

２

不開示とした部分とその理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、自動車検査独立行政法人理事長に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

全部開示

・

部分開示

）

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）(1) 開示の実施の方法等(2) 本部における開示を実施することができる日時、場所
期間： 月 日から 月 日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込み額）＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第11号②＞（説明）

１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報開示実施申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
本部における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「本部における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。
記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報開示実施申出書」は開示を受ける希望日の１０日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報開示実施申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。

２

決定に対する不服申立て等決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求（異議申立て）又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、標準様式第11号①の「２ 不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。

３ 開示の実施について（１） 本部における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報開示実施申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、本部に来られる際に、本通知書をお持ちください。
（２） 写しの送付を希望された場合は、保有個人情報開示実施申出書に併せて、お知らせした
送付に要する費用を郵便切手で送付してください。
４

本件連絡先開示の実施方法等、不服申立ての方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問い合わせください。

＜標準様式第12号＞

開示の実施方法等申出書

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年
自動車検査独立行政法人理事長

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２４条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日

２

付：

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人
情報の名称等種類・量

実 施 の 方 法
①全部

(１)閲覧

②一部

（

）

（

）

（

）

(２)複写したもの ①全部
の交付

②一部

(３)その他

①全部

（
３

②一部

開示の実施を希望する日
年

４）「写しの送付」の希望の有無

月

日

午前・午後
有

：同封する郵便切手等の額円

無＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第13号＞

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書

文（反対意見書を提出した第三者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から
年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２３条第３項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年

月

日

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、自動車検査独立行政法人理事長に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内
であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第14号＞

開示をしない旨の決定通知書

文（開示請求者）

書 番
年 月

号
日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、独立行政法
人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第１８条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、自動車検査独立行政法人理事長に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内
であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第15号①＞

訂正請求書

保有個人情報訂正請求書
年
自動車検査独立行政法人理事長

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２８条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開年示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報

月

日

開示決定通知書の文書番号：

日付：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由（理由）

１ 開示請求者□ 本人□ 法定代理人
２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３

本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア

本人の状況

□未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

＜標準様式第15号②＞（説明）

１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による訂正請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載
してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
①②

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第１号）
法第２２条第１項の規定により事案が移送された場合において、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第２１条第３項に規定する開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第２号）③ 開示決定に係る保有個人情報であって、法第２５条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第２７条第３号）
４．「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２）

訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５．訂正請求の期限について
訂正請求は、法第２７条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。
６．本人確認書類等（１） 窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第１４条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳
カード、在留カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。

（２）送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。

（３）

法定代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
法定代理人が訂正請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請
求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他
法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。

＜標準様式第16号＞

他の独立行政法人等への訂正請求事案移送書

文（他の独立行政法人等）

書 番 号
年 月 日

殿
自動車検査独立行政法人理事長

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３３条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人による開示請求の場合
本人の状況
本人の氏名

□未成年者（年月日生）□成年被後見人

本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の行政機関の長、他の独立行政法人等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第17号＞

行政機関の長への訂正請求事案移送書

文（行政機関の長）

書 番 号
年 月 日

殿
自動車検査独立行政法人理事長

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３４条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人による開示請求の場合
本人の状況
本人の氏名

□未成年者（年月日生）□成年被後見人

本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考（複数の行政機関の長、他の独立行政法人等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第18号＞

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書（他の独立行政法人等）

文（訂正請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３３条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の独立行政法人等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（独立行政法人等）（連絡先）
部局課室名：
移送先の独立行政法人

担当者名：

等
所在地：
電話番号：

備考

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第19号＞

訂正請求者への訂正請求事案移送通知書（行政機関の長）文（訂正請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３４条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）に基づき、下記の移送先の行政機関において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長）（連絡先）
移送先の行政機関の長

部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

備考

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第20号＞

訂正決定等期限延長通知書文（訂正請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３１条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:<標準様式第21号＞

訂正決定等期限特例延長通知書文（訂正請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３２条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第３２条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第22号＞

訂正決定通知書文（訂正請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３０条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、自動車検査独立行政法人理事長に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内
であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第23号＞

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

文（他の独立行政法人等）

書 番 号
年 月 日

殿
自動車検査独立行政法人理事長

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の独立行政法人等）に提供している下記の保有個人情報については、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２９条の規定により訂正を実施しましたので、同法第３５条の規定により、通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等 （氏名、住所等）
保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第24号＞

訂正をしない旨の決定通知書

文（訂正請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３０条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、自動車検査独立行政法人理事長に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内
であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第25号①＞

利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書
年
自動車検査独立行政法人理事長

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月 日

開示決定通知書の文書番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保有開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
個人情報の名称等（趣旨）□第１号該当 →□第２号該当 →（理由）請求に係る趣旨及び理由□利用の停止、□消去
提供の停止

１ 開示請求者□本人□法定代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又はこれらの書類とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３

本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア

本人の状況

□未成年者（年月日生）□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

＜標準様式第25号②＞（説明）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載
してください。

２

３「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①～③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
①②

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第１号）
法第２２条第１項の規定により事案が移送された場合において、行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第２１条第３項に規定する開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第２号）③ 開示決定に係る保有個人情報であって、法第２５条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第２７条第３号）。
４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、第３条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、第５条の規定（適正な取得）に違反して取得されたものであるとき、又は第９条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、第９条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）に違反して行政機関等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
（２）

利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５．利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第３６条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日

以内にしなければならないこととなっています。
６．本人確認書類等（１） 窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第１４条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、住民基本台帳カード、在留カード又は特別永住者証明書（これらの書類とみなされる外国人登録証明書）等の住所・氏名が記載されている書類を提示・提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
（３） 法定代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
法定代理人が利用停止請求をする場合には、法定代理人自身に係る（１）に掲げる書類又は（２）に掲げる書類に併せて、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。

＜標準様式第26号＞

利用停止決定等期限延長通知書

文（利用停止請求者）

書 番
年 月

号
日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第４０条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第27号＞

利用停止決定等期限特例延長通知書

文（利用停止請求者）

書 番
年 月

号
日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法
人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第４１条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等法第４１条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用
する理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第28号＞

利用停止決定通知書

文（利用停止請求者）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３９条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、自動車検査独立行政法人理事長に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内
であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第29号＞

利用停止をしない旨の決定通知書

文（利用停止請求者）

書 番 号
年 月 日

殿
自動車検査独立行政法人理事長

印□

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３９条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこと
とした理由

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（昭和37年法律第160号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に、自動車検査独立行政法人理事長に対して審査請求(異議申立て)をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して60日以内
であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求（異議申立て）をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:＜標準様式第30号①＞

諮問書（開示決定等）

諮

問

書
文

情報公開・個人情報保護審査会

書 番 号
年 月 日

殿
自動車検査独立行政法人理事長

印□

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第１８条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、不服申立てがあったので、同法第４２条の規定により諮問します。

＜標準様式第30号②＞

諮問書（開示決定等）（別紙）（別紙）
１

不服申立てに係る保有個人情報の名称等

２

不服申立てに係る開示 （１）

開示決定等の日付、記号番号

決定等
（２）

開示決定等をした者（３）

開示決定等の概要

（１）

不服申立日

（２）

不服申立人

（３）

不服申立ての趣旨（開示決定等の種類）□開示決定□一部開示決定（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
３

不服申立て（不服申立ての種類）□審査請求□異議申立て

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等③

不服申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報⑥

その他参考資料

＜標準様式第31号①＞

諮問書（訂正決定等）

諮

問

書
文

情報公開・個人情報保護審査会

書 番 号
年 月 日

殿
自動車検査独立行政法人理事長

印□

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３０条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、不服申立てがあったので、同法第４２条の規定により諮問します。

＜標準様式第31号②＞

諮問書（訂正決定等）（別紙）（別紙）
１

不服申立てに係る保有個人情報の名称等

２

不服申立てに係る訂正 （１）

訂正決定等の日付、記号番号

決定等
（２）

訂正決定等をした者（３）

訂正決定等の概要

（１）

不服申立日

（２）

不服申立人

（３）

不服申立ての趣旨（訂正決定等の種類）□訂正決定□不訂正決定３

不服申立て（不服申立ての種類）□審査請求□異議申立て

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）（写し）７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等③

不服申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

＜標準様式第32号①＞

諮問書（利用停止決定等）

諮

問

書
文

情報公開・個人情報保護審査会

書 番 号
年 月 日

殿
自動車検査独立行政法人理事長

印□

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第３９条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、不服申立てがあったので、同法第４２条の規定により諮問します。

＜標準様式第32号②＞

諮問書（利用停止決定等）（別紙）（別紙）
１

不服申立てに係る保有個人情報の名称等

２

不服申立てに係る利用 （１）

利用停止決定等の日付、記号番号

停止決定等
（２）

利用停止決定等をした者（３）

利用停止決定等の概要

（１）

不服申立日

（２）

不服申立人

（３）

不服申立ての趣旨（利用停止決定等の種類）□利用停止決定□不利用停止決定
３

不服申立て（不服申立ての種類）□審査請求□異議申立て

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）
（写
し）

７

諮問庁担当課、担当者名
電話、住所等③

不服申立書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料

＜標準様式第33号＞

諮問をした旨の通知書（不服申立人等）

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）文（不服申立人等）

書 番 号
年 月 日

様
自動車検査独立行政法人理事長

印□

年 月 日付けの当法人理事長に対する不服申立てについて、下記のとおり情報
公開・個人情報保護審査会に諮問したので、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第４３条の規定により通知します。
記
不服申立てに係る保有個
人情報の名称等
不服申立てに係る開示決
定等
不服申立て

(1)不服申立日□審査請求□異議申立て諮問日・諮問番号(2)不服申立ての趣旨
年

月

日・平

諮問

号

＜本件連絡先＞
自動車検査独立行政法人総務部総務課（担当者名）（内線：
）
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:
注１「不服申立てに係る開示決定等」の欄については、開示決定等の日付・記号番号、開示決定等した者、開示決定等の種類（開示決定等、不開示決定等）を記載する。
２「不服申立て」の欄については、該当する□にチェックをする。
３「諮問日・諮問番号」の欄は、情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。

＜標準様式第34号＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称
独立行政法人等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

(名

称)

(所在地)

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第９条に該当するファイル
□有

備

考

□無

□法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）