介護サービス第三者評価事業様式７

アドバイス・レポート
平成25年11月28日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成25年7月1日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた「洛和デイサービスセンター四条鉾町」につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記○組織体制と介護サービスの質の向上への取組み
法人の規模が大きく、システム化（ＩＳＯ９００１）された強みを活かしながら、運営管理者のリーダーシップがうまく発揮されています。また、理事会による決定事項は、本部通達として各事業所まで周知、徹底される仕組みが整備されています。キャリアパス制度の「力量評価」「事業所評価」等を通じて、各事業所の課題の設定、検討も定期的に行われています。具体的には3年以内に関西一の法人を目指す「関西ＮＯ１シート」の策定や事故の再発防止に向けた「改善提案シート」「チャンスレポート」「気付いて良かったシート」等の各種報告・検討書式の策定など、サービスの質の向上に向けて意欲的に取り組んでいます。特に「チャンスレポート」内の「スマイルポイント（職員相互が良い点を褒め合うことでお互いの【気づき】を得る）」は、良い取組みだと考えます。職員のヒアリングからも、スタッフの意見を聞く機会を設け、事業所の運営に活かしていることが確認できました。
○人材の育成と継続的な研修、ストレス管理

特に良かった点とその理由 質の高い人材の確保・育成に関して組織的な方針が明確にされており、担当部署で一元管理されています。職種、職歴、習熟度別のキャリアパス（研修体制）が整い、資格取得への支援体制が整備されて(※）
います。また、職員のストレス解消に向けたカウンセリング体制（ＥＡPシステム）や相談室が設置され、各種の福利厚生制度（年間１０日間のリフレッシュ休暇【正規職員】など）を整え、職員の労働環境に配慮した運営がなされています。施設環境面で確保し難い職員の休憩室も、併設医院の休診時間等を利用するなど工夫していることが窺えました。
○個別状況に応じた計画策定とチームケア
サービス利用開始時の初期アセスメント→個別援助計画の策定→サービスの実施→定期的なモニタリング（計画の見直し）→再アセスメントの一連のプランの流れが、個別性に配慮しながら分かりやすくまとめられていました。他職種連携による意見の反映や家族とのやり取りなど詳細に記録され、チームケアのため情報共有し易いかたちで整理されていました。また、職員間の情報共有にパソコン内の記録だけでなく、連絡ノートやホワイトボードを活用し、利用者情報の周知を図っています。
○遵守すべき法令等のリスト化（通番５）
法人全体でパソコン内に遵守すべき法令等は記載されていますが、現場責任者として事業を実施する
うえで把握すべき法令について、リスト化されていませんでした。
○地域への情報公開及び意見・要望・苦情等の公開（通番１３・３５・３６）

特に改善が望まれる点とそ 独自の広報誌等を利用者、家族などへ配布していますが、広く地域に対して広報誌、掲示板等を使い事業所の情報を開示していません。また、意見や要望・苦情等の集約はされており適切に対応していまの理由（※）
すが、個人情報に配慮しながらの「公開」が望まれます。

○災害発生時の対応（通番３０）
災害発生時のマニュアル、連絡体制は整備されていますが、災害発生時の地域と連携したマニュアル作成までは至っていません。

○事業所の運営に際し遵守すべき法令等はパソコンを見れば確認できる状態ですが、現場の職員が必要時に簡単に確認できるようする為にも、把握すべき各種法令の文書によるリスト化が望まれます。
○事業所の情報公開や意見・要望・苦情の公開は、事業所のサービス提供体制の質を評価されるものと思われます。掲示等の方法も考えられますが、例えば広報誌に掲載する等の方法でも良いのではないかと考えます。公開の方法について検討されることをおすすめします。また、利用者との面談機会や家族会等の開催などを通じて、その際に事業所の有する情報を提供されては如何でしょうか。

具体的なアドバイス○自然災害発生時の地域との関係づくりは喫緊の課題だと思われます。災害発生時の地域との連携を確保するため、普段より地域の自治会役員さんや民生委員さんなどと交流を持ちながら顔が見える関係づくりに取り組まれる事を期待します。
○施設のハード面での制約はありますが、利用者用トイレの入り口にカーテンやロールスクリーン等の何らかの目隠しが必要と考えます。スタッフ間で検討され何らかの方法で設置される事を望みます。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート

事業所番号2670400437

事業所名

洛和デイサービスセンター四条鉾町

受診メインサービス（1種類のみ）通所介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問看護・訪問リハビリ・居宅介護支援・介護
予防通所介護・介護予防訪問介護・介護予防訪
平成25年10月15日

訪問調査実施日

特定非営利活動法人 京都府認知症グループ
ホーム協議会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスのＡＡ提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組ＡＡ織としての透明性の確保を図っている。
（１）法人理念や運営方針を事業所内に掲示しています。朝礼時の唱和だけでなく、職員の名札の裏に「理念カード」を入れ、いつでも確認できるよう携行しています。法人の理念や運営方針(重要事項説明書に記載）を、契約時に利用者や家族に丁寧に説明しています。また、今年度は「自分達のファンをつくる」を運営目標に掲げ、職員全員で取り組んでいます。
（２）「ＩＳＯ９００１」に基づく組織の運営体制が整っています。組織の意思決定は理事会で図られ、決定事項は本部通達として各事業所に伝達されています。職員の意見を現場→管理者→エリア統括へと反映される仕組みがうまく機能していることが、職員ヒアリングからも窺えました。「業務委員会事業所評価リスト」による定期的な相互評価（写真付）を行い、組織の意思決定プロセスの透明性の確保を図っています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

ＡＡ

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいＡＡる。
（３）ＩＳＯ（品質マネジメントシステム）を取得し、そのチェック項目を定期的に評価・分析することで「サービスの質の向上」を図る仕組みが確立しています。そのシステムを基に「力量評価制度」を活用しながら、課題分析を行い各事業所の現状把握に努めています。
（４）各部門統括による「アクションプラン」「研修計画」「ＩＳＯ品質目標」などが年１回作成され、課題を設定してその達成に取り組んでいます。「キャリアパス制度」の力量評価（デイリーチェック）・事業所評価などに取組み、その達成状況を検討・評価する機会を設けています。また、月１回の「中級会議」「全体ミーティング」において各担当が業務の進捗状況を報告し、課題等の検討を行っています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＢＢ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対しＡＡて具体的な指示を行うことができる。
（５）法人全体で法令遵守の取組みを行っています。集団指導や内部・外部研修での内容の周知・徹底を図っている事が研修報告書から確認できました。管理者が把握すべき各種法令についてのリスト化がなされていませんでした。
（６）月1回開催される「所長会議」や「業績検討会議」、事業所内での「全体ミーティング」を通じて運営管理者の役割や責任を表明しています。年２回（5月・11月）、「自己申告面談」の機会を設け職員からの意見をすくい上げるなど、管理者を評価する仕組みも整えています。
（７）ＩＳＯシステム管理表に基づき、事業状況の把握やスタッフへの具体的指示が行える体制（業務用ＰＨＳの携行）が図られています。また、サービスの質の向上に向けた「気付いて良かったシート（ヒヤリハット）」「質の向上に向けた検討シート」「チャンスレポート」等の作成や、写真を入れ判り易く工夫した「救急時安心マニュアル」「緊急時対応マニュアル」等を整え、運営管理者がトラブルなどを把握し、具体的かつ的確な指示が出せるシステムが機能していることが記録から確認できました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

質の高い人材の確保

8

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

実習生の受け入れ10 実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡ

（８）人材確保や採用については、法人人事部による一括管理となっています。介護支援専門員や介護福祉士資格取得のための受験対策講座を法人独自で開催しています。無資格の入職者には「ケアチャレンジャー制度（費用は法人持ち）」を設け、経験にあった資格取得への支援を積極的に行っています。
（９）常勤・非常勤職員ごとの個別年間研修計画を策定し、キャリアパス制度に沿った研修や必要な技能・知識を身につける内部研修システムが整っています。職員が希望した外部研修に参加する際は、業務扱いで参加できる仕組みも用意されています。
（10）実習生の受入れについては「実習生指導マニュアル」に基づき実施しています。法人内で実習指導者研修も行われ、キャリアパスで新任者→初級→中級→上級→指導者というステップアップの道筋も用意されています。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮して11 いる。

ＡＡ

ストレス管理職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の12 効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡ（評価機関コメント）（11）「Ｗｅｂ版タイムカード」などネットを活用した勤怠管理が取り入れられています。「勤務月報」による一元管理のもと職員の就業状況や意向に配慮しています。施設環境の制約から休憩場所の確保が難しいなか、併設医院の休診時間帯にその場所を休憩場所に活用するなど、工夫しながら労働環境に配慮していることが職員ヒアリングからも聞き取れました。
（12）福利厚生制度の充実に力を入れています。年2回個人面談の機会を設け、職員の悩みや相談に応じています。職員親睦会（むつみ会）や福利厚生制度（リロクラブ）等の開催、希望によりカウンセリングが受けられる仕組み（ＥＡＰシステム）や相談室（月1回臨床心理士による相談）が設置され、職員のストレス管理に対応する仕組みが整っています。

(3)地域との交流事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＢＢＡＡ（13）デイ独自の「ほのぼの新聞」や法人の機関誌「おとまるくん」などを利用者や地域の事業所に配布しています。法人のホームページを活用し運営方針などを広報していますが、事業所の基本情報や独自のイベント等の情報を地域住民に開示する取組みが確認できませんでした。
（14）年1回、下京エリア全体で行われる「メディカルフェスティバル」で相談窓口を設け介護・健康相談を受けています。また、地域住民を対象とした「認知症を考える会」や「洛和健康講座」などを年1回開催したり、祇園祭には施設を開放して介護相談を受け付けるなど事業所の有する機能を地域へ還元しています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15 利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

（評価機関コメント）

ＡＡ（15）パンフレットやホームページを活用し、サービスの選択に必要な情報を適切に提供しています。パンフレットはサービス選択において必要な情報を写真等を使い分かりやすくまとめています。相談記録（新規問い合わせ表）や経過記録から、問い合わせや見学にも適切に対応しています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやＡＡすく説明し同意を得ている。
（16）利用契約書と重要事項説明書を基に、事業所の内容やサービスの内容について説明し、理解と同意を得ています。今回の第三者評価利用者アンケートの結果からも概ねきちんと説明されていることが確認できました。
利用者の権利擁護については、９月より成年後見制度利用者が1名おり、必要時に適切に権利擁護に繋げています。また、法人内研修で理解を深め成年後見制度等の活用を推進しています。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っ17 ている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びその18 家族の希望を尊重している。

専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

ＡＡ

ＡＡ

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・OT/PT・介護支援
19 専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

ＡＡ

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

ＡＡ（評価機関コメント）（17）独自のアセスメント様式を活用し、利用者の状況把握に努めています。ケース記録から、初回や更新時、状態の変化に応じてアセスメントが適切に行われていることが確認できました。
（18）個別援助計画の策定にあたっては、利用者本人及び家族の希望を尊重していることが記録から確認できました。サービス担当者会議には利用者本人が可能な限り参加できるよう調整しています。
（19）個別援助計画の策定に、主治医の意見書、他職種の意見、サービス担当者会議や退院前カンファレンスの情報・意見等が反映されていることが記録から読み取れました。
（20）個別援助計画は管理表などを用いながら、3か月ごとに評価され、必要に応じて見直しを行っていることが記録より確認できました。

（4）関係者との連携
利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制21 が確保されている。
ＡＢ（21）利用者の主治医や近隣の丸太町病院との連携が密に図られ、緊急時には即応できる体制が準備されています。地域包括支援センターや行政・関係機関・団体との有機的な連携をとっている記録等が確認できませんでし（評価機関コメント）
た。
多職種協働

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備さ22 れ、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確23 立している。

Ａ

Ａ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行ってい25 る。
ＡＡ（22）法人独自の業務マニュアルが充実しており、内容も分かりやすく実用的なものになっています。毎年見直しの検討が行われています。また、「手順書」の回覧や、「気付いて良かったシート」「質の改善シート（軽微な事故報告書）」等を活用しながら、事故防止や安全確保という視点がしっかりと取り入れられています。
（23）利用者の状況やサービスの提供状況については、ケースファイルに適切に記録されています。記録等については、施錠できる棚に保管し、適切に管理しています。保存、持ち出し、廃棄、情報開示等に関する規程も定めています。職員に対し「秘密保持誓約書」を取り、個人情報保護に関する研修も実施し、その保護に努めてい（評価機関コメント）ます。
（24）カンファレンスを定期的に実施するとともに、「ミーティングノート」や経過記録、ホワイトボードなどを使い、情報交換を行うことで情報の共有に努めています。
（25）連絡帳を活用しながら、利用者家族との情報交換を図っています。定期的な担当者会議、送迎時、計画書再交付時などに家族との面談機会を確保するなど、連携が取り易い工夫を行っています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員全員が感染症に26 関する知識をもってサービスの提供を行っている。

Ａ

Ａ

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ27 安全なサービスの提供を行っている。
ＡＡ（26）感染症予防に関するマニュアルを策定し、職員研修も実施しています。「インフルエンザ対応マニュアル」の作成など、具体的な対応方法を定めています。感染症予防具セットの常備や手洗いチェック（本部よりの（評価機関コメント） 抜き打ち調査）など、予防への取組みも進めています。
（27）施設内の衛生管理は外部委託せず、利用者を送りだした後、毎日職員による清掃を行っています。厨房内の清掃に関しては、委託業者により毎日点検表で管理しています。
事業所内の衛生管理等(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な28 研修又は訓練が行われている。
ＡＡ
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用し29 ている。
ＡＡ
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以上、必要な研修30 又は訓練が行われている。
ＢＢ（28）「緊急時事故発生マニュアル」が整備され、対応の指揮命令系統が明確にされています。事故・緊急時における研修や訓練も実施しています。また、施設内にＡＥＤも設置しています。
（29）「改善提案シート」「予防提案シート」「検討シート」「チャンスレポート」「気付いて良かったシート（評価機関コメント） （ヒヤリハット報告書）」など様々な報告検討書式を作成し、事故の予防・再発防止のため組織的に検討しています。
（30）「風水害対応マニュアル」など災害時のマニュアルが整備され、指揮命令系統（緊急連絡網）も整備されています。地域と連携したマニュアル策定や訓練がなされていませんので、今後の課題と考えられます。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価

第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供
32 を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＢＡ

Ａ

（31）組織の理念や運営方針に人権の尊重や尊厳の保持が盛り込まれ、職員に向けた研修（高齢者虐待防止法など）も実施されています。複数のレク選択などサービス提供においても利用者の自己決定を尊重しています。
（32）プライバシーの保護に向け、採用時研修や内部研修を実施し、利用者のプライバシー保護に努めています。限られた空間のなか利用者の安静時には衝立を使い視線を遮るなど工夫していますが、トイレの出入りの際の視線を遮る工夫も必要と思われます。
（33）利用者の決定は公平・公正に行われています。安定したサービス提供が困難な場合（時間帯・送迎区域など）を除いては受入れています。対応が困難なケースは法人内の関連施設と連携を図り対応しています。

(2)意見・要望・苦情への対応意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備され34 ている。

ＢＡ

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上35 に役立てている。

ＢＢ

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周36 知している。
ＡＢ（34）今年度は「ＩＳＯ満足度調査」を1回、「職員満足度調査（利用者の立場に立った職員による満足度調査）」を1回、試行的に行い、利用者の意向や意見を集約することに努めています。
（35）意見・要望・苦情の対応方法が定められ、迅速な対応が行われていることが記録から確認できました。これらの内容の「公開」がなされていませんでした。意見・要望・苦情を個人情報に配慮しながら広く地域へ公開（評価機関コメント） していくことが望まれます。
（36）外部の人材を受入れ利用者の相談機会の確保がなされていませんでした。事業所以外の第三者を相談窓口として設置することが望まれます。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

ＡＡ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種38 の職員が積極的に参加している。
ＡＡ
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結39 果に基づいて課題の明確化を図っている。
ＡＡ（37）「ＩＳＯ満足度調査」を年2回実施し、法人全体の会議で調査内容を報告しています。また調査結果や「ＩＳＯマネジメントレビュー」等を評価・検討することでサービスの質の向上に繋げています。今回の第三者
評価利用者アンケートにおいても、概ね利用者からの満足する評価を得ています。
（38）毎月各業務委員会が開催され、検討内容を現場の「全体ミーティング」で伝達し周知しています。内部監（評価機関コメント） 査システムを整備しており、サービスの質の向上に向けて組織的に取り組んでいることが確認できました。
（39）第三者評価やＩＳＯ内部監査等を通じ、第三者による評価を定期的に受けています。評価結果を踏まえた課題の設定（ＩＳＯマネジメントレビュー）もなされています。今後も継続的に取り組まれることを期待します。