大川広域行政組合個人情報保護規則

大川広域行政組合個人情報保護規則

令和 5年 3月30日
規 則 第 5 号

大川広域行政組合個人情報保護条例施行規則（平成１８年大川広域行政組合規則第５号）の全部を改正する。
（趣旨）
第１条 この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。
）
及び個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号。以下「政令」という。
）の施行に関して、必要な事項を定めるものとする。
（保有個人情報開示請求書）
第２条 法第７７条第１項に規定する開示請求書は、保有個人情報開示請求書（様式第１号）によるものとする。
（保有個人情報開示請求書に係る委任状）
第３条 政令第２２条第３項の委任状は、保有個人情報開示請求に係る委任状（様式第２号）によるものとする。
（保有個人情報開示決定通知書等）
第４条 法第８２条第１項による通知は、保有個人情報開示決定通知書（様式第３号）によるものとする。
２

法第８２条第２項による通知は、保有個人情報不開示決定通知書（様式第４号）によるものとする。
（保有個人情報開示決定等期間延長通知書）

第５条 法第８３条第２項の規定による通知は、保有個人情報開示決定等期間延長通知書（様式第５号）によるものとする。
（保有個人情報開示決定等期間特例延長通知書）
第６条 法第８４条の規定による通知は、保有個人情報開示決定等期間特例延長通知書（様式第６号）によるものとする。
（保有個人情報開示請求事案移送通知書）
第７条 法第８５条第１項の規定による通知は、保有個人情報開示請求事案移送通知書（様式第７号）によるものとする。
（保有個人情報の開示に係る意見照会書等）
第８条 法第８６条第１項の規定による通知は、保有個人情報の開示に係る意見照会書（法第８６条第１項用）（様式第８号）によるものとする。
２

法第８６条第２項の規定による通知は、保有個人情報の開示に係る意見照会書（法第８６条第２項用）（様式第９号）によるものとする。

-1-

大川広域行政組合個人情報保護規則

３

法第８６条第１項及び第２項の意見書は、保有個人情報の開示に係る意見書（様式第１０号）によるものとする。

４

法第８６条第３項（法第１０７条第１項において準用する場合を含む。）の規定による通知は、保有個人情報の開示決定に係る通知書（様式第１１号）により行うものとする。
（開示の実施等）第９条

法第８７条第１項に規定する閲覧又は写しの交付及び電磁的記録の開示に係る行政機関等が定める方法は、別表のとおりとする。
２

法第８７条第１項の規定により写しの交付を行うときの交付部数は、１件の開示請求につき１部とする。
（保有個人情報開示実施方法等申出書）

第１０条 法第８７条第３項の規定による申出は、保有個人情報開示実施方法等申出書（様式第１２号）により行うものとする。
（写しの送付に要する費用の納付の方法）
第１１条 政令第２８条第４項の規則で定める方法は、郵便切手で納付する方法その他管理者が適当と認める方法とする。
（保有個人情報訂正請求書）
第１２条

法第９１条第１項に規定する訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（様式第１３号）によるものとする。
（保有個人情報訂正請求に係る委任状）
第１３条

政令第２９条において読み替えて準用する政令第２２条第３項の規定により代理人が訂正請求をする場合に提示し、又は提出する委任状は、保有個人情報訂正請求に係る委任状（様式第１４号）によるものとする。
（保有個人情報訂正決定通知書等）
第１４条

法第９３条第１項の規定による通知は、保有個人情報訂正決定通知書（様式第１５号）により行うものとする。
２

法第９３条第２項の規定による通知は、保有個人情報不訂正決定通知書（様式第１６号）により行うものとする。
（保有個人情報訂正決定等期間延長通知書）

第１５条 法第９４条第２項の規定による通知は、保有個人情報訂正決定等期間延長通知書（様式第１７号）により行うものとする。
（保有個人情報訂正決定等期間特例延長通知書）
第１６条 法第９５条の規定による通知は、保有個人情報訂正決定等期間特例延長通知書（様式第１８号）により行うものとする。
（保有個人情報訂正請求事案移送通知書）
第１７条 法第９６条第１項の規定による通知は、保有個人情報訂正請求事案移送通知書（様式第１９号）により行うものとする。
（保有個人情報訂正通知書）
第１８条 法第９７条の規定による通知は、保有個人情報訂正通知書（様式第２０号）により行うものとする。
（保有個人情報利用停止請求書）-2-大川広域行政組合個人情報保護規則

第１９条 法第９９条第１項に規定する利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求書（様式第２１号）により行うものとする。
（保有個人情報利用停止請求に係る委任状）
第２０条

政令第２９条において読み替えて準用する政令第２２条第３項の規定により代理人が利用停止請求をする場合に提示し、又は提出する委任状は、保有個人情報利用停止請求に係る委任状（様式第２２号）によるものとする。
（保有個人情報利用停止決定通知書等）
第２１条 法第１０１条第１項の規定による通知は、保有個人情報利用停止決定通知書（様式第２３号）により行うものとする。
２

法第１０１条第２項の規定による通知は、保有個人情報利用不停止決定通知書（様式第２４号）により行うものとする。
（保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書）

第２２条 法第１０２条第２項の規定による通知は、保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書（様式第２５号）により行うものとする。
（保有個人情報利用停止決定等期間特例延長通知書）
第２３条

法第１０３条の規定による通知は、保有個人情報利用停止決定等期間特例延長通知書（様式第２６号）により行うものとする。
附 則
この規則は、令和５年４月１日から施行する。

-3-大川広域行政組合個人情報保護規則別表（第９条関係）
行政文書の種別
１

文書又は図面開示の実施の方法
(1)

閲覧

(2)

複写機により用紙に複写したものの交付（（3）に掲げる方法に該当するものを除く。）(3)

複写機により用紙にカラーで複写したものの交付(4)

スキャナにより読み取ってできた電磁式記録を光ディスクに複写したものの交付

２

紙その他これに類するものに印字 (1)
し、又は印刷する方法により出力す(2)ることができる電磁的記録

３２の項に掲げるもの以外の電磁的記録（電子計算機による情報処理の用に供されるものに限る。
）

用紙に出力したものの閲覧又は交付
光ディスクに複写したものの交付

(1)

閲覧

(2)

光ディスクに複写したものの交付-4-

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１号（第２条関係）
保有個人情報開示請求書年月日

大川広域行政組合管理者 殿（大川広域消防本部消防長 殿）（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１２

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

求める開示の実施方法等
ア又はイに〇印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
<実施の方法>□閲覧又は視聴 □写しの交付（用紙） □写しの交付（光ディスク等）□その他（）<実施の希望日>
年月日
イ３

写しの送付を希望する。
（ □用紙□光ディスク等 ）

本人確認等
ア

開示請求者

□本人

□法定代理人□任意代理人

イ

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合のみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふり が な（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所
エオ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（
任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状□その他（-5-））大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第２号（第３条関係）
保有個人情報開示請求に係る委任状（代理人） 住所氏

名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記（1） 個人情報の開示請求を行う権限（2） 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限（3） 開示決定等の期間を延長した旨の通知を受ける権限（4） 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限（5） 開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限（6） 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権
限年月日（委任者） 住所氏

名

連絡先電話番号

印（）―（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
（1） 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
（2） 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し―に限り発行される書類の複写物を添付する。

-6-

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第３号（第４条関係）
保有個人情報開示決定通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者
年
月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（□全部開示□部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由（部分開示の場合）

３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施方法（1） 開示の実施方法（2） 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：
年
月から
年月まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間場所（3） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用
準備に要する日数日 送付に要する費用（見込額）
円分
事務担当連絡先備

電話番号 （）―考

この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大川広域行政組合管理者に対して審査請求をすることができます。
また、この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合には、これに対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、大川広域行政組合を被告として提起することができます。この場合においては、大川広域行政組合管理者が被告の代表者となります。
注

開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、「保有個人情報開示実施方法等申出書」により申し出てください。
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大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第４号（第４条関係）
保有個人情報不開示決定通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、次のとおり開示しないことと決定しましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示しないこととした理由

事務担当連絡先

備

電話番号 （）―考

この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大川広域行政組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分の取消しの訴えは、処分があったことを知った日（審査請求をした場合には、これに対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、大川広域行政組合を被告として提起することができます。この場合においては、大川広域行政組合管理者が被告の代表者となります。

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大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第５号（第５条関係）
保有個人情報開示決定等期間延長通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合管理者

年月日付けの保有個人情報の開示請求については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期間を延長しましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等延長後の期間日

開示決定等期限年月日（）―

延 長 の 理 由

事務担当連絡先

備

電話番号 （考-9-）大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第６号（第６条関係）
保有個人情報開示決定等期間特例延長通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付けの保有個人情報の開示請求については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、次のとおり開示決定等の期間を延長しましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する
理由
年月日（）

残りの保有個人情報につい（年月日までに可能な部分について開示決定等をて開示決定等をする期限行い、残りの部分については、上記期限までに開示決定を行う予定です。
）
事務担当連絡先

備

電話番号 （）考- 10 -―

大川広域行政組合個人情報保護規則様式第７号（第７条関係）
保有個人情報開示請求事案移送通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付けの保有個人情報の開示請求については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、次のとおり事案を移送しましたので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、次の移送先の行政機関等において行われます。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

移 送 し た 日

年月日（

移 送 の 理 由
（行政機関の長等の名称）
移送先の行政機関の長等事務担当連絡先

備（連絡先）
担当部署名
所 在 地
電話番号 （）―

電話番号 （）―考- 11 -）

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第８号（第８条関係）
保有個人情報の開示に係る意見照会書（法第８６条第１項）
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付けであなた（貴）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定により、次のとおり照会します。
つきましては、当該保有個人情報を開示することについて御意見があるときは、別紙「保有個人情報の開示に係る意見書」を提出期限までに提出してください。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に意見がないものとして取り扱います。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示請求の年月日

年

月日（）

―

月日（）

開示請求に係る保有個人情報 に 含 ま れ る あ な た（貴）に関する情報の内容
意見書の提出先（事務担当連絡先）
意見書の提出期限

備

電話番号 （年考- 12 -）

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第９号（第８条関係）
保有個人情報の開示に係る意見照会書（法第８６条第２項）第年月号
日様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付けであなた（貴）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定により、次のとおり照会します。
つきましては、当該保有個人情報を開示することについて御意見があるときは、別紙「保有個人情報の開示に係る意見書」を提出期限までに提出してください。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に意見がないものとして取り扱います。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

適用区分
□第１号
法第８６条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分 （適用理由）
及びその理由日（）□第２号

開示請求に係る保有個人情報 に 含 ま れ る あ な た（貴）に関する情報の内容
意見書の提出先（事務担当連絡先）
意見書の提出期限

備

電話番号 （年考- 13 -）―

月日（）

大川広域行政組合個人情報保護規則様式第１０号（第８条関係）
保有個人情報の開示に係る意見書
年月日

大川広域行政組合管理者 殿（大川広域消防本部消防長 殿）（〒住 所-）

フ リ ガ ナ氏

名

電話番号（）―（団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
年月日付けで照会のあったことについて、次のとおり意見を提出します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（1） 支障（不利益）がある部分

開示に関しての意見（2） 支障（不利益）がある具体的理由

連

絡

先

電話番号 （）―

注１ 「開示に関しての意見」欄は、保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場
合、「支障がある」場合のいずれか該当する□に✓点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（1）支障がある部分、（2）支障がある具体的理由について記載してください。
２ 「連絡先」欄は、この意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

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大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１１号（第８条関係）
保有個人情報開示通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

あなた（貴）から
年
月
日付けで提出のありました「保有個人情報の開示に係る意見書」による保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした理由

開示を決定した日

年月日（）

開示を実施する日

年月日（））―

事務担当連絡先

備

電話番号 （考この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大川広域行政組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（審査請求をした場合には、これに対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、大川広域行政組合を被告として提起することができます。この場合においては、大川広域行政組合管理者が被告の代表者となります。

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大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１２号（第１０条関係）
保有個人情報開示実施方法等申出書年月日

大川広域行政組合管理者 殿（大川広域消防本部消防長 殿）（〒住 所-）

フ リ ガ ナ氏

名

電話番号（）―（団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定により、次のとおり申し出ます。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
受付番号日

２付

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情報の名称等

実 施 の 方 法

３

閲覧

□全部
□一部（）

写しの交付（用紙）

□全部
□一部（）

写しの交付（光ディスク等）

□全部
□一部（）

開示の実施希望日等開示の実施を希望する日「写しの送付」の希望の有無
申出書提出先（事務担当連絡先）
備

年月日（） 午前・午後□有（同封する郵便切手の額□無電話番号 （）考- 16 -円）―時分

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１３号（第１２条関係）
保有個人情報訂正請求書
年月日

大川広域行政組合管理者 殿（大川広域消防本部消防長 殿）（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記１

訂正請求する保有個人情報訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年

月日

開示決定通知書の文書番号：年
月日
開示決定に基づき開示を 文書日付：
受けた保有個人情報開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

２

（理由）

本人確認等
ア

訂正請求者

□本人

□法定代理人□任意代理人

イ

請求者本人確認書類□個人番号カード□運転免許証□健康保険被保険者証□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、併せて住民票の写し等を添付してください。

ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合のみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふり が な（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所エオ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（
任意代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状□その他（）- 17 -）

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１４号（第１３条関係）
保有個人情報訂正請求に係る委任状（代理人） 住所氏

名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記（1） 個人情報の訂正請求を行う権限（2） 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限（3） 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限（4） 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限（5） 訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年月日（委任者） 住所氏

名

連絡先電話番号印（）―（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
（1） 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
（2） 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し―に限り発行される書類の複写物を添付する。

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大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１５号（第１４条関係）
保有個人情報訂正決定通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年月日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定しましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）

事務担当連絡先

備

電話番号 （）―考

この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大川広域行政組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分の取消しの訴えは、処分があったことを知った日（審査請求をした場合には、これに対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、大川広域行政組合を被告として提起することができます。この場合においては、大川広域行政組合管理者が被告の代表者となります。

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大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１６号（第１４条関係）
保有個人情報不訂正決定通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年月日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしましたので、次のとおり通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正をしないこととした理由

事務担当連絡先

備

電話番号 （）―考

この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大川広域行政組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分の取消しの訴えは、処分があったことを知った日（審査請求をした場合には、これに対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、大川広域行政組合を被告として提起することができます。この場合においては、大川広域行政組合管理者が被告の代表者となります。

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大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１７号（第１５条関係）
保有個人情報訂正決定等期間延長通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付けの保有個人情報の訂正請求については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期間を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等延長後の期間日

訂正決定等期限

年

月日（）

―

延 長 の 理 由

事務担当連絡先

備

電話番号 （考- 21 -）大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１８号（第１６条関係）
保有個人情報訂正決定等期間特例延長通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付けの保有個人情報の訂正請求については、個人情報の保護に関する法
律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、次のとおり訂正決定等の期間を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等内容

法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する
理由

訂正決定等をする期限

事務担当連絡先備

年

電話番号 （考- 22 -月日（）―）

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第１９号（第１７条関係）
保有個人情報訂正請求事案移送通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付けの保有個人情報の訂正請求については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、次のとおり事案を移送しましたので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、次の移送先の行政機関等において行われます。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

移 送 し た 日

年月日（

移送した理由（行政機関の長等の名称）
移送先の行政機関の長等

事務担当連絡先

備

（連絡先）
担当部署名
所 在 地電話番号 （）―電話番号 （）―考- 23 -）

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第２０号（第１８条関係）
保有個人情報訂正通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付け
第号で提供した保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しましたので、同法第９７条の規定により通知します。
記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等（氏名、住所等）
訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容及び理由（訂正理由）

訂正の実施をした日

事務担当連絡先備

年

電話番号 （考- 24 -

月日（）

―）

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第２１号（第１９条関係）
保有個人情報訂正請求書
年月日

大川広域行政組合管理者 殿（大川広域消防本部消防長 殿）（ふりがな）氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
１ 利用停止を請求する保有個人情報の内容等
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた
年
月日日
開示決定通知書の文書番号：年
月日
開示決定に基づき開示を 文書日付：
受けた保有個人情報開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）□第１号該当 →
利用停止請求の趣旨及び □第２号該当 →
理由
（理由）
２

□利用の停止
提供の停止

□消去

本人確認等
ア

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人

イ

請求者本人確認書類□個人番号カード□運転免許証□健康保険被保険者証□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、併せて住民票の写し等を添付してください。

ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合のみ記載してください。）（ア） 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふり が な（イ） 本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所
エオ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（
任意代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状□その他（）- 25 -）

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第２２号（第２０条関係）
保有個人情報利用停止に係る委任状（代理人） 住所氏

名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記（1） 個人情報の利用停止請求を行う権限（2） 利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限（3） 利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限（4） 利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年月日（委任者） 住所氏

名

連絡先電話番号

印（）―（注） 以下のいずれかの措置をとってください。
（1） 委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。
）を添付する。
（2） 委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し―に限り発行される書類の複写物を添付する。

- 26 -

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第２３号（第２１条関係）
保有個人情報利用停止決定通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、次のとおり利用停止することと決定しましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）

事務担当連絡先

備

電話番号 （）―考

この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大川広域行政組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分の取消しの訴えは、処分があったことを知った日（審査請求をした場合には、これに対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、大川広域行政組合を被告として提起することができます。この場合においては、大川広域行政組合管理者が被告の代表者となります。

- 27 -

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第２４号（第２１条関係）
保有個人情報不訂正決定通知書
第年月号
日様
大川広域行政組合管理者

年月日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、次のとおり利用停止しないことと決定しましたので、次のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等

利用停止をしないこととした理由

事務担当連絡先

備

電話番号 （）―考

この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大川広域行政組合管理者に対して審査請求をすることができます。
この処分の取消しの訴えは、処分があったことを知った日（審査請求をした場合には、これに対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、大川広域行政組合を被告として提起することができます。この場合においては、大川広域行政組合管理者が被告の代表者となります。

- 28 -

大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第２５号（第２２条関係）
保有個人情報利用停止決定等期間延長通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合管理者

年月日付けの保有個人情報の利用停止請求については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長しましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等延長後の期間

日利用停止決定等期限

年

月日（）

―

延 長 の 理 由

事務担当連絡先

備

電話番号 （考- 29 -）大川広域行政組合個人情報保護規則

様式第２６号（第２３条関係）
保有個人情報利用停止決定等期間特例延長通知書
第年月号
日

様
大川広域行政組合
管理者

年
月日付けの保有個人情報の利用停止請求については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期間を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

事務担当連絡先備

年

電話番号 （考- 30 -月日（）―）