令和４年度（第２次補正予算）
二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域脱炭素実現に向けた再エネの最大限導入のための計画づくり支援事業）【二次公募】

応募申請書記入の手引き
令和５年６月一般社団法人地域循環共生社会連携協会
Ver.1

◆様式1 応募申請書

様式1
応募申請書

様式2
実施計画書

様式3
経費内訳

応募申請書イメージ【様式１】

POINT １番年

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事

岡本 光司

殿

号
月日

POINT １・発翰番号等がある場合のみご活用ください。
（任意項目にてブランク可）

POINT ２・代表者の職も忘れずに記入してください。

POINT ３

・担当者欄（様式2担当者欄に記載の窓口担当者）
申請書類の内容の分かる窓口担当者を記入してください。

POINT 2

申請者 住所

氏名又は名称代表者の職・氏名

令和４年度（第２次補正予算）二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（地域脱炭素実現に向けた再エネの最大限導入のための計画づくり支援事業）
応募申請書

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。

１．実施計画書【様式２】及び別添資料
２．経費内訳書【様式３】及び別添資料
３．令和５年度歳入歳出予算書（見込書）抜粋
４．その他参考資料

POINT 3
（担当者欄）
所属部署名：
役 職 名：
氏
名：
Ｔ Ｅ Ｌ：Ｆ Ａ Ｘ：
E - m a i l：

2

様式１
応募申請書

◆様式２ 基 礎 情 報

様式２
実施計画書

様式３
経費内訳

POINT １

【様式２】（「第１号事業の１」用）
地域脱炭素実現に向けた再エネの最大限導入のための計画づくり支援事業実施計画書（第１号事業の１）POINT １

・事業名
事業内容を示す貴団体独自の事業名を記して下さい。

事業名
事業実施の団体名
事業実施の代表者
事業者名・役職名

氏名

所在地
〒

電話番号
事業実施の担当者
氏名

POINT ３

電話番号

FAX 番号

E-mail アドレス

POINT ２

事業実施の担当者（事業の窓口となる方）
事業者名・役職名〒
FAX 番号
E-mail アドレス

所在地

事業の主たる実＊ 実際に補助事業を行う場所
施場所
団体等の名称

氏名

事業実施責任者
電話・FAX 番
役職名号・窓口担当者住所（様式１に記載の者）
POINT ２ 採択通知書の発送先となります。
郵便番号も忘れずに明記して下さい。

POINT ３・共同事業者
共同事業者を立てる場合は記入してください。

POINT 4

・各項目ごとに記入して下さい。
【項目見出し】については削除しないで下さい。

E-mail ｱﾄﾞﾚｽ

共同事業者

POINT ４

（財政力指数は令和３年度のものをご記入ください。）＜地域の状況＞ 貴団体の状況について、記入してください。
※共同事業者がいる場合は、各団体ごとに、記入をお願いします。
・・・・

人口 … （人 ）（面積 … （㎡ ）（申請団体所有公共施設数 … （財政力指数 … （）
（時点）
時点）
（施設 ）

時点）
時点）

＜地域の課題＞ 現在の課題とその背景について、簡潔に記入してください。

3◆様式2様式１
応募申請書

確認事項

項目ごとに記入してください。

POINT ５

POINT ５

様式２
実施計画書

様式３
経費内訳・各項目ごとに記入して下さい。
【項目見出し】については削除しないで下さい。

POINT ６ ・該当する内容についてチェック欄に「☑」を入れて下さい。

POINT ６

4

様式１
応募申請書

◆様式2 事業の実施内容

様式２
実施計画書

様式３
経費内訳

項目ごとに記入してください。
＜事業の実施内容＞

POINT ７

次に掲げる項目（要件エ）Ⅰ～Ⅳのうち、実施する内容についてチェック欄「☑」を入れ、それぞれの実施内容を記入してください。
□ Ⅰ 地域の自然的・経済的・社会的条件を踏まえた区域内の温室効果ガス排出量の削減及び再生可能エネルギーの導入のために必要な情報の分析並びにこれを踏まえた将来の温室効果ガス排出量に関する推計（複数のパターンでの推計であること）（実施内容：具体的にご記入ください。
）

POINT ７

・応募いただく事業毎に記入頂く内容が異なります。
内容をご熟読のうえ、漏れの無い用ご記入下さい。

POINT ８ ・該当する内容についてチェック欄に「☑」を入れて下さい。
□ Ⅱ 2050 年までの脱炭素社会の実現及び地域のあるべき将来像の実現を見据えた再エネ導入並びにその他の脱炭素に資する目標の作成（現在の貴団体の考えをご記入ください。
）
・ゼロカーボン達成目標時期：年度（実施内容：具体的にご記入ください。
）

POINT ８
□ Ⅲ 作成した目標及び地域脱炭素を実現するために必要な政策及び重要な施策に関する構想の策定（実施内容：具体的にご記入ください。
）□ Ⅳ Ⅱ及びⅢの実現に向けた進捗管理のための指標及び体制構築の検討（実施内容：具体的にご記入ください。
）

5

様式１
応募申請書

◆様式2 事業の実施体制・計画・関連事項項目ごとに記入してください。

様式２
実施計画書

様式３
経費内訳

POINT ９＜目標及び計画策定に取り組む体制（見込み含む）＞
本事業における目標策定及び計画策定に参加する（庁内体制含めた）ステークホルダーとその役割、体制を具体的に記入してください（ステークホルダーが今後担うべきと想定される役割等を含む）。
２者以上の事業者による共同申請の場合は、代表申請者と共同申請者の役割分担を明確に記入してください。

POINT ９・計画策定に取り組む実施体制、及び策定後の実施体制をそれぞれご記入下さい。

＜想定している目標及び計画策定後に脱炭素の推進に取り組む体制＞
本事業終了後、地域脱炭素を推進していく（庁内体制を含めた）ステークホルダーとその役割、体制や位置付け、具体的な取組内容等を具体的に記入してください（ステークホルダーが今後担うべきと想定される役割等を含む）。
２者以上の事業者による共同申請の場合は、代表申請者と共同申請者の役割分担を明確に記入してください。

POINT１０ ・実施計画・スケジュールは、別紙にて添付して下さい。

POINT １０
＜事業の実施計画・スケジュール＞
本調査業務の完了実績報告書が完成するまでのスケジュールを記入してください（複数年で申請する場合は、複数年で調査が必要な理由を記入した上で、計画完了年度まで記入してください。
全体を通して、事業期間内において無理のないスケジューリング及び工程（補助金希望額を含む）を記入してください。特に複数年度事業の場合、単年度毎の事業の切り分けができる事業内容になっていることに留意してください。
＊ 完了予定日（支払予定日）を明記ください。

POINT １１

POINT１２ ・該当する場合、チェック欄に「☑」を入れてして下さい。

＜事業実施関連事項について＞
他の助成制度でこれまで過去３年間で実施した類似の事業の有無と、助成制度名、課題名、概ねの予算規模、本事業との関係について簡潔に記入してください。また当該事業がある場合については、その成果物の概要を添付してください。
本補助金と平行して他の併用可能な補助金利用を考えている場合は、その内容を記入してください。

＜国等の施策等への取組状況＞該当する場合、チェック欄に「☑」を入れてください。

□□□□

2050 年二酸化炭素排出実質ゼロを表明済の地方公共団体である。
（表明時期：
本事業の実施内容が地域再生計画に位置づけられている。
（当該計画添付必須）
福島県及び福島県内の地方公共団体である。
バイオマス産業都市に選定されている。

＜添付資料＞事業計画を説明するにあたって必要な書類を添付してください。

POINT１２
注１ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

6

POINT１１ ・応募する事業の完了予定日（支払予定日）を明記して下さい。

年月日）

様式１
応募申請書

◆様式3 経費内訳書【様式３】（令和５年度分）
地域脱炭素実現に向けた再エネの最大限導入のための計画づくり支援事業に要する経費内訳

POINT １

補助率ア（都道府県・政令指定都市・中核市・施行時特例市）(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

所要経費円

円

(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し(3)と(6)を比較し(7)×１/２て少ない方の額て少ない方の額（上限額８，０００千円）円円円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金額

積算内（記載例）
業務費
報酬・給料・職員手当
社会保険料
賃金
諸謝金

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

・（８）補助金所要額の補助率は事業ごとにことなります。
応募する事業の該当する補助率の用紙にご記入下さい。

出予定額円円

様式３
経費内訳(4)補助対象経費支(1)－(2)円(5)基準額(3)差引額

様式２
実施計画書

訳POINT
1＊交付規程の別表第２に準拠し記載のこと。

１－１．地域の再エネ目標と意欲的な脱炭素の取組の検討による計画策定支援（第１号事業の１）
補助上限額：８００万円
ア 補助率２分の１ 都道府県・政令指定都市・中核市・施行時特例市
イ 補助率３分の２ 上記以外の財政力指数０．５１以上の地方公共団体
ウ 補助率４分の３ 上記以外の財政力指数０．５１未満の地方公共団体

１－２．再エネ促進区域の設定等に向けたゾーニング支援（第１号事業の２）
補助上限額：２５００万円 補助率 ４分の３
１－３．公共施設等への太陽光発電設備等の導入調査支援事業（第１号事業の３）
補助上限額：８００万円 補助率 ４分の３

会議費
旅費
【補助対象外経費】計

印刷製本費

円

１－４．官民連携で行う地域再エネ事業の実施・運営体制構築支援事業 （第１号事業の４）
補助上限額：２０００万円
ア 補助率：３分の２（主な内訳を記載のこと）

通信運搬費
手数料
委託料
使用料及賃借料
消耗品費

内消費税〇〇〇〇円

地方公共団体が出資し、若しくは出資を予定しており、 かつ、地方公共団体、地元企業（地域金融機関を含む。以下同じ。）・団体及び一般市民の出資額が資本金額の２分の１を上回る場合又は地域金融機関が出資し、かつ、地元企業・団体及び一般市民の出資額が資本金額の２分の１を上回る場合

イ 補助率：２分の１
地元企業・団体及び一般市民の出資額が資本金額の２分の1を上回る場合又は地方公共団体が出資し、若しくは出資を予定している場合（アの場合を除く。）
合計円

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

7

上記以外の場合 補助率：３分の１

様式１
応募申請書

◆様式3 経費内訳書【様式３】（令和５年度分）
地域脱炭素実現に向けた再エネの最大限導入のための計画づくり支援事業に要する経費内訳(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額

POINT ２(4)補助対象経費支(1)－(2)

様式２
実施計画書

様式３
経費内訳

・補助対象経費
経費区分は細目ごとに入力してください。
合計欄に集計し、（４）へ転記してください。

出予定額抜粋） 公募要領 Ⅲ. 補助対象経費の内容（経費区分）

所要経費円(5)基準額円(6)選定額円円(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し(3)と(6)を比較し(7)×３/４て少ない方の額て少ない方の額（上限額２５，０００千円）

円

円

円

１区分

業務費円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目金額

積算

業務費
報酬・給料・職員手当
社会保険料
賃金
諸謝金

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

＊交付規程の別表第２に準拠し記載のこと。

会議費
旅費
印刷製本費

【補助対象外経費】計

通信運搬費円容

事業に直接従事する者に対する社会保険料と事業主負担保険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる資料を添付すること。

賃金

事業に直接従事する労務者に対する給与をいい、雇用目的、内容、人数、単価、日数及び金額がわかる資料を添付すること。
この場合、社会保険料と事業主負担保険料を含むものとする。

諸謝金事業を行うために直接必要な会議等に出席した外部専門家等に対する必要な諸謝金をいい、目的、人数、単価、回数が分かる資料を添付すること。

会議費

事業を行うために直接必要な会議のための茶菓料。補助事業者の職員に係る分を除く。

旅費事業を行うために直接必要な専門家会議等の委員等に対する交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわかる資料を添付すること。地方公共団体職員に係る旅費は除く。

印刷製本費事業を行うために直接必要な資料等の印刷に係る経費をいう。

通信運搬費

事業を行うために直接必要な郵便料等通信費をいう。

手数料

事業に係る特許出願料や法令手続き等の登録免許に要する登録料や手数料等は除く。

委託料

事業を行うために直接必要となる特殊な技能又は資格を必要とする業務等を外注する場合に要する経費をいう。

使用料及賃借料事業を行うため直接必要となる会議に係る会場使用料（借料）及びデータ処理装置等のレンタル費用（損料）をいい、目的、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

消耗品費事業を行うために直接必要な事務用品等消耗品の購入のために必要な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額がわかる資料を添付すること。

その他

協会が承認した経費（主な内訳を記載のこと）

手数料
委託料

内

社会保険料

訳

内（記載例）

３２細分

報酬・給料・職員手 常勤職員以外の事業に直接従事する者の人件費で福利厚生に当関する手当及び退職手当に係るものを除く（地方公共団体においては会計年度任用職員へ支給されるものに限る）。

使用料及賃借料
消耗品費
内消費税〇〇〇〇円

公募要領 Ⅲ. に掲げた経費区分・費目毎に記入して下さい。

POINT ２合計円

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。
その他

8◆様式3 経費内訳書

様式１
応募申請書

POINT ３

【様式３】
（令和６年度分）

POINT ３

地域脱炭素実現に向けた再エネの最大限導入のための計画づくり支援事業に要する経費内訳(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(4)補助対象経費支(1)－(2)

出予定額円(5)基準額円円抜粋） 公募要領 Ⅲ. 補助対象経費の内容（経費区分）円(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し(3)と(6)を比較し(7)×●/●て少ない方の額て少ない方の額円円円

業務費金積額算

業務費
報酬・給料・職員手当
社会保険料
賃金
諸謝金

○○○
○○○
○○○
○○○
○○○

＊交付規程の別表第２に準拠し記載のこと。

事業に直接従事する者に対する社会保険料と事業主負担保険料をいい、使途目的、人数、単価及び金額がわかる資料を添付すること。

賃金

事業に直接従事する労務者に対する給与をいい、雇用目的、内容、人数、単価、日数及び金額がわかる資料を添付すること。
この場合、社会保険料と事業主負担保険料を含むものとする。

諸謝金事業を行うために直接必要な会議等に出席した外部専門家等に対する必要な諸謝金をいい、目的、人数、単価、回数が分かる資料を添付すること。

会議費

事業を行うために直接必要な会議のための茶菓料。補助事業者の職員に係る分を除く。

旅費事業を行うために直接必要な専門家会議等の委員等に対する交通移動に係る経費をいい、目的、人数、単価、回数及び金額がわかる資料を添付すること。地方公共団体職員に係る旅費は除く。

印刷製本費事業を行うために直接必要な資料等の印刷に係る経費をいう。

通信運搬費

事業を行うために直接必要な郵便料等通信費をいう。

手数料

事業に係る特許出願料や法令手続き等の登録免許に要する登録料や手数料等は除く。

委託料

事業を行うために直接必要となる特殊な技能又は資格を必要とする業務等を外注する場合に要する経費をいう。

使用料及賃借料事業を行うため直接必要となる会議に係る会場使用料（借料）及びデータ処理装置等のレンタル費用（損料）をいい、目的、回数及び金額がわかる資料を添付すること。

消耗品費事業を行うために直接必要な事務用品等消耗品の購入のために必要な経費をいい、使途目的、品目、単価、数量及び金額がわかる資料を添付すること。

その他

協会が承認した経費

旅費【補助対象外経費】計円（主な内訳を記載のこと）

通信運搬費
手数料
委託料

容

社会保険料

会議費
印刷製本費

内

報酬・給料・職員手 常勤職員以外の事業に直接従事する者の人件費で福利厚生に当関する手当及び退職手当に係るものを除く（地方公共団体においては会計年度任用職員へ支給されるものに限る）。

訳

内（記載例）

３２細分円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目様式３
経費内訳

複数年度で応募する場合は、令和６年度分の金額を記載してください。

１区分

所要経費

様式２
実施計画書

使用料及賃借料
消耗品費
内消費税〇〇〇〇円

公募要領 Ⅲ. に掲げた経費区分・費目毎に記入して下さい。

合計円

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

9その他

POINT ４◆様式3 経費内訳書【様式３】（複数年度合計）

POINT ４

地域脱炭素実現に向けた再エネの最大限導入のための計画づくり支援事業に要する経費内訳(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

所要経費(3)差引額(4)補助対象経費支(1)－(2)円(5)基準額

出予定額円円円(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し(3)と(6)を比較し(7)×●/●て少ない方の額て少ない方の額（上限額８，０００千円）

円円円円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目合計金額積円

注 本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

10様式１
応募申請書

算内訳様式２
実施計画書

様式３
経費内訳

複数年度で応募する場合は、所要経費の令和５年度、令和６年度の合計金額を記入してください。補助金の上限額は複数年度でP7記載の上限額となります。