介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２４年４月５日
平成２３年１０月２５日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた特別 養護 老人ホ ーム まほろ ばに つき まして は、第三 者評 価結果 に基 づき、下記のと おり アドバ イス をいた しま すの で、今 後の事 業所の 運営 及びサ ービ スの 提供に役立ててください。
記

特に良かった点とその理由(※)

特に改善が望まれる点とその理由(※)

１．職員の意見の吸上げ･ 事業所 内に組 織の横 断的な 専門委 員会を 多 く立ち上 げ、職員はライ ンを通 してだ けでな く、複線 的に現 場 の声を吸 上げる仕組みができていました。
２．利用者の尊厳保持・ 利用者が 主体的 に生活 できる ように、尊厳を重 視して、胃ろう等の経管栄養摂取利用者にも医師の指導の下に経口摂食を試 み、また、トイレ 排泄に よるオム ツゼ ロに向か って全職員が取組む仕組みがありました。
３．情報の共有化と専用ファイル作成
毎日開催されるフロアーミーティング等により職員間の情報の共 有化を 図ると ともに、 重点的 に取組 ん でいる入 浴介助と排 泄介助 につい ては専 用のフ ァイルを 作 成し、一人一人に応じた留意点が分かり易く纏められていました。
Ⅱ－（１）通番８ 質の高い人材の確保
・ 資格取得に対する特別な支援はありませんでした。
Ⅱ－（２）通番１２ ストレス管理
・ 休憩場所 は確保 されて いまし たが、設 備・備品 等が不十 分でした。また、福利厚生制度も特にありませんでした。
Ⅳ－（３）通番３６ 利用者満足度の向上の取組み
通番３８ 評価の実施と課題の明確化･ 毎年利用者満足度調査アンケートは実施されていましたが、その結 果を分 析して 業務改 善に反 映する 仕 組みが不 十分でした。

介護サービス第三者評価事業

Ⅱ－（１）通番８
質の高い人材の確保
・ 資格は個 人の財 産であ ると同 時に、 施設の財 産 でもあり 、職員のレ ベルア ップは 、よ り質の 高いサー ビス の提供が 期待されます。
・ 有資格 者によ る受験 対策講 座と共 に、外部 の講座や 受験への金銭的・ 時間的 な配慮 等の支 援を検 討され て は如何で しょうか。
Ⅲ－（１）通番１２ ストレスの解消
・ ストレスの解消は、職員の質の向上にも繋がります。
・ 外部の保 養施設 の利用 だけで なく、例 えば、フ ィジカル ト
レーニングやスポーツの奨励や機会の確保等の福利厚生に関する 制度化 に、法人全 体とし て取組ま れて は如何で しょうか。
具体的なアドバイス ・ 休憩室は 本当の 意味で のリラ ックス できる状 態（備品 の整備等）を確保されるのが望ましいと思われます。
Ⅳ－（３）通番３６ 利用者満足度の向上の取組み
通番３８ 評価の実施と課題の明確化
・ 利用者 満足度 調査の 目的を 限定し て、回答 者の負担 にならないように配慮した分析可能なアンケートになるように工夫されては如何でしょうか。
・ また、アン ケート 結果を 分析し て業務・サ ービ ス改善計 画に反映さ せると 共に実 行、検証の サイクル を構 築されて は如何でし ょうか 。場 合によ っては 不満足度 アン ケートも 改善の手掛かりになると思われます。
・ 改善に 取組む 姿勢は 利用者 や地域 の人達へ の事業所 としてのメッセ ージで あり、職 員のモ チベー ション の 向上にも 繋がると思います。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2674000027

事業所名

特別養護老人ホームまほろば

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護・ 通所介護・介護予防通所介護・居宅介護支援・訪問介護・介護予防訪問
介護

平成24年3月19日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

NPO法人 京都ビジネスサポートセンター

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

理念、方針が明確に定められ、事業所研修等で全職員への周知徹底が図られていました。また、パンフレットや広報誌に明示され、利用者にも分かり易い内容でした。職務権限は運営規定に明確に定められ、各種委員会や会議を開催して意思決定されていました。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

A

A

業務レベルにおける課題の設定

4

各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

A

A

中・長期計画が明確に定められ、それに沿って各年度事業計画を策定していました。それを基にフロアミーティングやリーダー会議等で業務レベルにおける課題を設定して積極的に課題の解決に取組んでいました。特に、生涯に亘る経口摂食の継続・トイレ排泄によるオムツゼロ化を目指していました。計画の達成状況は各種委員会で定期的に見直しも行われ、フロアミーティングで伝達されていました。

（評価期間コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

京都府の｢介護サービス事業者等集団指導書」で職員は関係法令や改正点を把握し、資料は閲覧可能でした。また、管理者は各種委員会やリーダー会議に出席し、日常的に職員の意見を聞く機会を持って組織全体をリードして職員から信頼されていました。さらに、管理者は常時携帯電話を所持し、直ちに現状が把握できる体制をとり、日々業務日誌もチェックされていました。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AB

継続的な研修・ＯＪＴの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

A

A

実習生の受け入れ

10

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

AA

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保

有資格者を優遇するとともに人物本位で採用していました。資格取得に向けて、責任者が「介護実務研修」を実施していましたが、資格取得を支援する制度はありませんでした。資格取得後は手当てを支給していました。年間の研修計画が作成され、それに基づいて研修を実施していました。また、実習受入れマニュアルを作成し、福祉系学生の実習生を受入れていました。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

BA

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充12分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

BB

勤務状況や有給休暇の取得状況は把握されていました。また、管理者・責任者とはよくコミュニケーションがとられており、業務上のストレスとしては要員配置面からの肉体的負担は多少あるものの精神的なストレスは無いとの事でした。福利厚生制度は特に無く、休憩室等の施設整備は不十分でした。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AACB

年2回発行される広報誌「十人十色」を利用者家族や地域の関係先に配布し、ケーブルTVを利用して幼稚園との交流等を地域に配信していました。地域行事には職員の付き添いで参加するほか、行事案内や学校イベント情報を伝達していました。「地域に根ざした事業所」を目指していましたが、事業所が有する専門知識・技能等の提供は最近はやや受動的な対応になっていました。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

窓口に事業所の概要やサービス内容を記載したパンフレットや広報誌を設置して見学希望者や来所者に手渡し、地域の関係先にも配布していました。また、見学希望者は適宜受け入れて対応していました。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、内容・料金の明示
16
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）AA

サービス開始面接時に契約書･重要事項説明書を用いて、サービス内容、所要料金、権利擁護体制について分かり易く説明し、同意を得ていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実
施

17

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希
18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20
る。

AA

A

AAA

BA

利用前面接でフェイスシートを作成し、アセスメントは所定の書式に従って利用者の状況を詳細、かつ、適切に把握されていました。サービス担当者会議により利用者・家族の要望や専門家の意見を取り入れていました。個別援助計画は総合的に作成され、定期的に見直しがなされていました。また、経管栄養利用者にも医師の指導により経口摂食を試みていました。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

医師へは、毎朝常勤看護師が電話で利用者の容態を報告する仕組みがありました。入退院については、地域の関係医療機関との有機的な連携が取られていました。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施業務マニュアルの22
方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたも作成のになっている。

AA

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交利用者の家族等
25
AA換を行っている。との情報交換
各サービス毎に業務マニュアルが整備され、各種委員会やマニュアル検討会議で適宜追加・見直しが行われていました。サービス提供記録は書式通り記入されて利用者毎にファイルさ（評価機関コメント）れ、文書管理規定により管理されていました。特に、排泄と入浴に関しては専用のファイルが作成され、入所者毎の留意点が分かり易く記載されていました。さらに、面会の少ない家族には定期的に状況を報告していました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

A

A

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

A

A

感染症対策委員会やリーダー会議で対応マニュアルの検討を行い、毎日開催されるフロアーミーティングなどで周知徹底が図られていました。また、毎日、清掃専門の担当者により事業所内の清掃を行うとともに、汚物･ごみの処理、換気を行って臭気は全く感じられませんでした。また、利用者の口腔ケアにも力を入れていました。。

（評価機関コメント）(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュア
事故・緊急時等の28 ルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われてい対応る。

BB

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

A

A

事故の再発防止等（評価機関コメント）

29

事故防止及び緊急時の対応マニュアルが整備されて事故防止対策委員会で対応していました。消防署指導下で夜間想定避難訓練は実施していましたが、地域との連携を意識した訓練はしていませんでした。マニュアルに沿って、家族への連絡や報告書の作成を速やかに行う仕組みがありました。ヒヤリハット等の些細な事故も全て発生状況、対応結果、原因分析・再発防止策が検討され、記録していました。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

人権等の尊重30

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。

AA

プライバシー等の保護31

利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。

AA

利用者の決定方
法

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護

理念に利用者の尊厳の保持を掲げ、主体的生活ができるように利用者毎の尊厳を重視して、経口摂食やトイレ排泄に取組んでいました。また、人権尊重・プライバシー保護に関するマニュアルを作成し、研修会により意識向上に努めていました。入所者は入所検討委員会で選考し、市入所指針に則り優先度の高い利用者を公正･公平に受入れていました。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するととも等への対応とサー 34に、サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
第三者への相談機会の確保

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

BAAA

BA

利用者や家族の意向はアセスメント時や面会時に聴取していました。さらに、事業所内に苦情受付窓口を設置し、第三者委員も設けていました。苦情は管理者へ速やかに報告され、迅速に対応していました。苦情に対する改善状況はプライバシーに配慮の上、玄関への掲示のほか広報誌でも公開されていました。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
37
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
38とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
36

B

B

A

A

B

B

毎年、主に利用者家族を対象に満足度調査アンケートを実施し、職員は質の向上へ向けた検討･分析をしていました。また、その結果を広報誌「十人十色」にも掲載されていました。しかし、包括的な質問が多く、問題点を掘り下げて改善計画に結びつける点が不十分でした。前回の第三者評価は４年前に受診されていました。