第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則◇福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則
令和 5 年 3 月 28 日
規

則

第

3 号

（趣旨）
第1条

この規則は、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号。以下「法」という。）

及び福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和 5 年福井坂井地区広域市町村圏事務組合条例第 1 号。以下「条例」という。）の施行に関し、実施機関が行う個人情報の保護に関する事務について必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第2条

この規則において使用する用語は、法及び条例において使用する用語の例による。

（個人情報ファイル簿）
第3条

法第 75 条第 1 項の個人情報ファイル簿は、個人情報ファイル簿（様式第 1 号）とする。

(開示請求書)第4条

法第 77 条第 1 項の請求書は、保有個人情報開示請求書（様式第 2 号）とする。

（開示決定通知書）
第5条

法第 82 条第 1 項の通知書は、保有個人情報の開示をする旨の決定通知書（様式第 3 号）とする。
（開示をしない旨の決定通知書）
第6条

法第 82 条第 2 項の通知書は、保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書（様式第 4 号）とする。
（開示決定等期限延長通知書）
第7条

法第 83 条第 2 項の通知書は、保有個人情報開示決定等の期限の延長通知書（様式第 5 号）とする。
（開示決定等期限特例延長通知書）
第8条

法第 84 条の通知書は、保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用通知書（様式第 6号）とする。
（開示請求事案移送書等）
第9条

法第 85 条第 1 項の通知書は、保有個人情報の開示請求に係る事案の移送書（様式第 7 号）

及び保有個人情報開示請求に係る事案の移送通知書（様式第 8 号）とする。
（開示請求意見照会書）
第 10 条

法第 86 条第 1 項の照会書は、保有個人情報の開示請求に関する意見照会書（様式第 9 号）とする。
第 11 条

法第 86 条第 2 項の照会書は、保有個人情報の開示請求に関する意見照会書（様式第 10 号）とする。
（開示決定等意見書）
第 12 条

法第 86 条第 2 項の意見書は、保有個人情報の開示決定等に関する意見書（様式第 11 号）とする。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則（反対意見書開示決定通知書）
第 13 条

法第 86 条第 3 項の通知書は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書（様式第12 号）とする。
（開示の実施方法等申出書）
第 14 条

法第 87 条第 3 項の申出書は、保有個人情報の開示の実施方法等申出書（様式第 13 号）とする。
（手数料等）
第 15 条2

条例第 3 条に規定する写しの作成及び送付に要する費用は、別表のとおりとする。

前項に規定する写しの作成に要する費用は、前納とする。ただし、実施機関がやむを得ない理由があると認めるときは、この限りでない。
（訂正請求書）第 16 条

法第 91 条第 1 項の請求書は、保有個人情報訂正請求書（様式第 14 号）とする。

（訂正決定通知書）
第 17 条

法第 93 条第 1 項の通知書は、保有個人情報の訂正をする旨の決定通知書（様式第 15 号）とする。
（訂正をしない旨の決定通知書）
第 18 条

法第 93 条第 2 項の通知書は、保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（様式第 16 号）とする。
（訂正決定等期限延長通知書）
第 19 条

法第 94 条第 2 項の通知書は、保有個人情報訂正決定等の期限の延長通知書（様式第 17 号）とする。
（訂正決定等期限特例延長通知書）
第 20 条

法第 95 条の通知書は、保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用通知書（様式第18 号）とする。
（訂正請求事案移送書等）
第 21 条

法第 96 条第 1 項の通知書は、保有個人情報訂正請求に係る事案の移送書（様式第 19 号）

及び訂正請求者への保有個人情報訂正請求に係る事案の移送通知書（様式第 20 号）とする。
（保有個人情報提供先への訂正決定通知書）
第 22 条

法第 97 条の通知書は、提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定通知書（様式第21 号）とする。
（利用停止請求書）
第 23 条

法第 99 条第 1 項の請求書は、保有個人情報利用停止請求書（様式第 22 号）とする。

（利用停止決定通知書）
第 24 条

法第 101 条第 1 項の通知書は、保有個人情報の利用停止をする旨の決定通知書（様式第 23号）とする。
（利用停止をしない旨の決定通知書）
第 25 条

法第 101 条第 2 項の通知書は、保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（様式第24 号）とする。
（利用停止等期限延長通知書）

第 3 類 行政通則

第 26 条福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

法第 102 条第 2 項の通知書は、保有個人情報利用停止決定等の期限の延長通知書（様式第25 号）とする。
（利用停止決定等期限特例延長通知書）
第 27 条

法第 103 条の通知書は、保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用通知書（様式第 26 号）とする。
（諮問書）
第 28 条

法第 105 条第 1 項の諮問書は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定めるものとする。
（1）開示決定等

諮問書（様式第 27 号）（2）訂正決定等

諮問書（様式第 28 号）（3）利用停止決定等

諮問書（様式第 29 号）（4）開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為諮問書（様式第 30 号）（諮問をした旨の通知書）
第 29 条附

法第 105 条第 2 項の通知書は、個人情報保護審査会への諮問通知書（様式第 31 号）とする。
則

この規則は、令和 5 年 4 月 1 日から施行する。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

別表（第 15 条関係）
区分

複写機により複写したもの

金

額

1 枚につき 10 円

（白黒）
電磁的記録のうち印刷物として出力し1 枚につき 10 円たもの（白黒）その他の方法により複写したもの

当該複写の作成に要する費用に相当する額

写しの送付に要する費用

郵送料に相当する額

備考
1

文書及び図画を複写機により複写し、又は印刷物として出力する場合は、Ａ3 判の大きさ以内の大きさの用紙を用いるものとし、これを超える大きさの用紙を用いたときは、Ａ3 判の用紙を用いた場合に必要となる枚数（整数倍）に換算して算出する。

2

公文書を複写機により複写し、又は印刷物として出力する場合で、用紙の両面に複写し、又は印刷物として出力するときは、片面を 1 枚として枚数を算定する。

3

事業者に委託して公文書の写しを作成した場合における当該写しの作成に要する費用の額は、
この表の規定にかかわらず、当該委託に係る公文書の写しの作成に要した費用に相当する額とする。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第1号（第3条関係）
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称
行政機関等の名称
個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
個人情報ファイルの利用目的
記録項目
記録範囲
記録情報の収集方法
要配慮個人情報が含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先
開示請求等を受理する組織の名称 （名 称）
及び所在地
（所在地）
訂正及び利用停止に関する他の法令の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名
称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができ
る期間
備

考

□法第60条第2項第2号
政令第21条第7項に該当する（マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 2 号（第 4 条関係）
年月日

保有個人情報開示請求書
福井坂井地区広域市町村圏事務組合
殿（ふりがな）
氏
名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定に基づき、下記のとおり
保有個人情報の開示を請求します。
記1

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

2

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法 ＞ □閲覧□写しの交付□その他（）＜実施の希望日＞
年
月日
イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ 写しの送付を希望する。

3

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載。）（ア）本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（イ） 本人の氏名（ふりがな）（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 3 号（第 5 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報の開示をする旨の決定通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 82 条第 1 項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定した
ので通知します。
記1

開示する保有個人情報（

全部開示

2

不開示とした部分とその理由

・

部分開示

）

※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、を被告として、
福井地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
3

開示する保有個人情報の利用目的

4

開示の実施の方法等（同封の説明事項をお読みください。
）（1）開示の実施の方法等（2）事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間： 月 日から 月 日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：（3）電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合（4）写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第4号（第6条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第2項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、を被告として、福井地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 5 号（第 7 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報開示決定等の期限の延長通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第83条第2項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間延長の理由日（開示決定等期限

年

月

日）

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第6号（第8条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第84条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第84条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用する理由

残りの保有個人情報について開示決定等をする期
限

（

年

月

日までに可能な部分について開示決定等を行

い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月日

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第7号（第9条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送書
年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第1項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等

添付資料等

備考

法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 8 号（第 9 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報開示請求に係る事案の移送通知書
年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条1項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日年月

移送の理由（移送先の長等）移送先の長等（連絡先）

日

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 9 号（第 10 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報の開示請求に関する意見照会書に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第1項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれているに関する情報の内容（所属名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第10号（第11条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報の開示請求に関する意見照会書に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第2項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第86条第2項第1号又は第2号の規定の適用区分及びその理由

年
適用区分

月

日

□第1号

□第2号

（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれているに関する情報の内容（所属名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年月日

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 11 号（第 12 条関係）
年月日

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
殿（ふりがな）
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）
年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見を提出します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開示に関しての御意見（1）支障（不利益）がある部分（2）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 12 号（第 13 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書

から年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 57 号）第 86 条第 3 項の規定により通知します。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、を被告として、福井地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 13 号（第 14 条関係）
年月日

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
福井坂井地区広域市町村圏事務組合
殿（ふりがな）
氏
名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第87条第3項の規定に基づき、下記のとおり
申出をします。
記
1保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日
付：

2

求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称
等

実 施 の 方 法
（1）閲覧

①

全部

②

一部（

（2）複写したもの ①

3

開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後

4「写しの送付」の希望の有無

全部

の交付

②

一部（

（3）その他

①

全部

②

一部（

（

）

）

有 ：同封する郵便切手等の額
無

）
）

円

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 14 号（第 16 条関係）
年月日

保有個人情報訂正請求書
殿（ふりがな）
氏
名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第91条第1項の規定に基づき、下記のとおり
保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の年開示を受けた日

月日

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた

日付：

保有個人情報開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

訂正請求の趣旨及び理由

年

月

日

（趣旨）
（理由）

ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載。）（ア）本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（イ） 本人の氏名（ふりがな）（ウ） 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 15 号（第 17 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報の訂正をする旨の決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第1項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、を被告として、福井地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第16号（第18条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第2項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、を被告として、福井地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 17 号（第 19 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報訂正決定等の期限の延長通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第94条第2項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間延長の理由日（訂正決定等期限

年

月

日）

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 18 号（第 20 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第95条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限

年

月

日

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 19 号（第 21 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第1項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：

訂正請求者名等

添付資料等備考

法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 20 号（第 21 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第1項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（移送先の長等）移送先の長等

備考（連絡先）

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 21 号（第 22 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定通知書に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により、通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等 （氏名、住所等）
保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨
訂正決定をする内容 （訂正内容）
及び理由（訂正理由）

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 22 号（第 23 条関係）
年月日

保有個人情報利用停止請求書
殿（ふりがな）
氏名
住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第1項の規定に基づき、下記のとおり
保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

利用停止請求の趣旨及び理由

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）□第1号該当□第2号該当
（理由）

→
→

年

月

日

□利用の停止、□消去
提供の停止

1
2

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
3 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
ア 本人の状況 □未成年者（
年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
45

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 23 号（第 24 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報の利用停止をする旨の決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成15年法律第57号）第101条第1項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定した
ので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする内
容及び理由

※

（利用停止の理由）

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請
求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、を被告として、
福井地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第24号（第25条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成15年法律第57号）第101条第2項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこと
とした理由

※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、に対して審査請
求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して1年を経過した場合には審査請求をすることができな
くなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から6か月以内に、を被告として、
福井地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から6か月以内であっても、決定の日から1年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 25 号（第 26 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成15年法律第57号）第102条第2項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間

延長の理由

日（利用停止決定等の期限

年

月

日）

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 26 号（第 27 条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法
律（平成15年法律第57号）第103条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由利用停止決定等をする期
年
限

月

日

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 27 号（第 28 条関係）
第年
個人情報保護審査会

月

号
日

御中
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第 82 条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第 105 条第 1 項の規定に基づき諮問します。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則（別紙）
1

審査請求に係る保有個人

情報の名称等2

審査請求に係る開示決定（1）開示決定等の日付、記号番号

等（開示決定等の種類）（2）開示決定等をした者□開示決定□一部開示決定（3）開示決定等の概要（該当不開示条項）□不開示決定（該当不開示条項）
3

審査請求（1）審査請求日（2）審査請求人（3）審査請求の趣旨

4

諮問の理由

5

参加人等

6

添付書類等

7

担当課等

（注 1）

2 の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の□をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（個人情報の保護に関する法律第 78 条第 1 項各号、第 81 条又は文書不存在）を記載すること。
（注 2） 4 の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。
」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注 3） 6「添付書類等」は、①保有個人情報開示請求書（写し）、②保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）、③審査請求書（写し）、④理由説明書、⑤開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書等（写し）、⑥その他参考資料とする。⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審査法第11 条の総代、第 12 条の代理人又は第 13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 83 条第 2 項又は第 84 条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第 28 号（第 28 条関係）
第年
個人情報保護審査会

月

号
日

御中
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第93条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第1項の規定に基づき諮問します。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則（別紙）
1

審査請求に係る保有個人

情報の名称等2

審査請求に係る訂正決定（1）訂正決定等の日付、記号番号

等（2）訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）（3）訂正決定等の概要□訂正決定□不訂正決定3

審査請求（1）審査請求日（2）審査請求人（3）審査請求の趣旨

4

諮問の理由

5

参加人等

6

添付書類等

7

担当課等

（注1） 2の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の□をチェックすること。
（注2） 4の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注3） 6の「添付書類等」は、①保有個人情報訂正請求書（写し）、②保有個人情報の訂正をする
旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）（写し）、③審査請求書（写し）、④理由説明書、⑤その他参考資料とする。「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第11条の総代、第12条の代理人又は第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第94条第2項又は第95条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第29号（第28条関係）
第年
個人情報保護審査会

月

号
日

御中
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第101条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第1項の規定に基づき諮問します。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則（別紙）
1

審査請求に係る保有個人

情報の名称等2

審査請求に係る利用停止（1）利用停止決定等の日付、記号番号

決定等（2）利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）（3）利用停止決定等の概要□利用停止決定□不利用停止決定
3

審査請求（1）審査請求日（2）審査請求人（3）審査請求の趣旨

4

諮問の理由

5

参加人等

6

添付書類等

7

担当課等

（注1） 2の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の□をチェックすること。
（注2） 4の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注 3） 6 の「添付書類等」は、①保有個人情報利用停止請求書（写し）、②保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）（写し）、③審査請求書（写し）、④理由説明書、⑤その他参考資料とする。⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第 11 条の総代、第 12 条の代理人又は第13 条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第 102 条第 2 項又は第 103 条の規定に基づく利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第30号（第28条関係）
第年
個人情報保護審査会

月

号
日

御中
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

諮

問

書

個人情報の保護に関する法律第76条の規定に基づく開示請求（個人情報の保護に関する法律第90条の規定に基づく訂正請求、個人情報の保護に関する法律第98条の規定に基づく利用停止請求）に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第105条第1項の規定に基づき諮問します。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則（別紙）
1

開示請求（訂正請求、利用停止請求）に係る保有個人
情報の名称等2

審査請求に係る開示請求（1）開示請求（訂正請求、利用停止請求）の日付、受付番号等（訂正請求、利用停止請求） （2）開示請求（訂正請求、利用停止請求）の宛先
3

補正に要した日数、開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）の期限
4

審査請求（1）審査請求日（2）審査請求人（3）審査請求の趣旨

5

諮問の理由

6

参加人等

7

添付書類等

8

担当課等

（注1） 1の「開示請求（訂正請求、利用停止請求）に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記述すること。
（注2） 3の「補正に要した日数、開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等]の期限」については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、個人情報の保護に関する法律第83条第2項（同
法第94条第2項、第102条第2項）の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）の期限を、同法第84条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（同法第95条又は第103条の規定が適用された場合には訂正決定等又は利用停止決定等をする期限）を、それぞれ記述すること。
（注3） 5の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していな
いと考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（※）行政不服審査法第3条に規定する「相当の期間」を指す。以下同じ。
（注4） 7の「添付書類等」は、①保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止請求書］（写し）、②審査請求書（写し）、③理由説明書、④その他参考資料とする。③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考える理由について、個人情報の保護に関する法律第84条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記述すること。④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、行政不服審
査法第11条の総代、第12条の代理人又は第13条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、個人情報の保護に関する法律第83条第2項又は第84条の規定に基づく開示決
定等の期限に係る通知の写し等である。

第 3 類 行政通則

福井坂井地区広域市町村圏事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規則

様式第31号（第29条関係）
第
年

月

号
日

様
福井坂井地区広域市町村圏事務組合

個人情報保護審査会への諮問通知書
年 月 日付けの（行政機関の長及び独立行政法人等）に対する審査請求について、下記のとおり個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第2項の規定により通知します。
記

審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）
審査請求（1）審査請求日（2）審査請求の趣旨
諮問日・諮問番号

年

月

日・諮問第

号