居宅介護支援重要事項説明書（令和 ６年４月１日 現在 ）あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定居宅介護支援について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

１．指定居宅介護支援を提供する事業者（法人）の概要
法

人

所
電名
在話

地 福島市仁井田字龍神前 2 番地の１番

代
設

称 社会福祉法人 福島福祉施設協会号 ０２４－５４５－３２２１
表 会

立

年

月

長

木 村 六 朗日 昭和５６年１月８日

２．指定居宅介護支援を実施する事業所の概要
事

業

所
電所
在話

番

名

めぐみの風居宅介護支援センター地

福島市仁井田字龍神前２番地の１号

０２４－５４６－１５６５

事

業所

番

号

０７７０１００８１６

指定年

月日

平成１２年４月１日

通常の事業の実施地域

福島市・伊達市・伊達郡

３．事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業

日 月曜日～金曜日（午前８時３０分～午後５時）

休

業

日

土曜日、日曜日、祝祭日・年末年始（１２月２９日～１月３日）
休業日であるが、携帯電話で対応いたします。
営業時間以外は、下記の携帯電話連絡先で２４時間対応いたします。
（なお、その他運転中等、対応が出来ない場合には、折り返し連絡いたします。
）
休日・夜間の緊急連絡先：080-8212-4169- 1 -４．事業所の職員体制
管理者

佐藤 仁美

職

職

所長

務 内 容

業務の総括を行います。
1 従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。

管理者

2

従業者に法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
主任介護支援専門員
又は介護支援専門員

主事
備考

居宅介護支援業務を行います。
介護給付費等の請求事務及び会計事務等を行います。

人員 数常勤１名
１名
主任介護支援専門員と兼務

１名以上
１名

所長、主事、常勤の主任介護支援専門員１名は同法人内の訪問介護事業所と地域密着通所介護の兼務となります。

５．事業の目的と運営の方針
事業所は利用者に対して、介護保険法などの関係法令及び、この契約書に事 業 の 目 的 従い、要介護状態の利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定居宅介護支援の提供を確保することを目的とします。
１. 事業所の介護支援専門員は、要介護者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことが出来るよう適切な居宅サービス、保健医療サービス、福祉サービスが総合的に、かつ効率的に提供されるよう援運 営 の 方 針助を行います。
２. 事業所は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者の選択に基づいた居宅サービスの提供が出来るよう、特定の種類または特定の居宅サービス事業者に偏ることのないよう、公正中立に事業を行います。

６．居宅介護支援の提供方法及び内容について（1）居宅介護支援業務の実施① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
② 指定居宅介護支援の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。
③ 指定居宅介護支援の利用の開始に際し、利用者は複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができ、また居宅サービス計画に位置付けられた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。
- 2 -（2）居宅サービス計画の作成について① 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族に面接により利用者の置かれている環境、立場の十分な理解と課題の把握に努めます。居宅サービスガイドラインをアセスメントツールとして使用します。
イ 利用する居宅サービス等の選択にあたっては、当該地域における指定居宅サービス事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービスの内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス計画を作成し、改めて利用者の同意を確認し、同意を得られた場合、居宅サービス計画に位置付けされた居宅サービス事業者に居宅サービス計画を交付します。
（居宅サービス計画の変更・更新時も含みます。
）
イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス計画の原案の再作成を依頼することができます。
（3）サービス実施状況の把握、評価について①

介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後において、居宅サービス計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

②

上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。

③

介護支援専門員は、居宅サービス計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。

④

介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設への入院または入所を希望する場合には、事業者は利用者に介護保険施設に関する情報を提供します。

（4）居宅サービス計画の変更について事業者が居宅サービス計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。
（5）給付管理について事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します。
（6）要介護認定等の協力について
事業者は、利用者の要介護認定または要支援認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。また、利用者が希望する場合は、要介護または要支援認定の申請を利用者に代わって行います。
- 3 -(7) 居宅サービス計画等の状況提供について利用者が他の居宅介護支援事業所の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス計画などの情報の提供に誠意をもって応じます。
７．利用料金(1)利用料金
サービス利用については、下表のとおりです。
介護保険適用となる場合は、下記利用料（下記記載加算含む）をお支払いいただく必要はありません。ただし、介護保険適用の場合でも保険料の滞納等により、介護給付金が直接事業者に支払われない場合があります。その場合は、一旦利用料金を頂き、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。後日、この証明書を、市町村の窓口に提出しますと、差額の払い戻しを受けることが出来ます。
居宅介護支援費（Ⅰ）
要介護区分

要介護１・２

要介護３・４・５

介護支援専門員１人当たりの利用

居宅介護支援費Ⅰ

居宅介護支援費Ⅰ者の数が４５人未満の場合（単位数 1,086）（単位数 1,411）

取扱件数区分

10,860 円

14,110 円

介護支援専門員１人当たりの利用

居宅介護支援費Ⅱ

居宅介護支援費Ⅱ者の数が４５人以上の場合におい（単位数 544）（単位数 704）て４５人以上６０人未満の場合

5,440 円

7,040 円

介護支援専門員１人当たりの利用

居宅介護支援費Ⅲ

居宅介護支援費Ⅲ者の数が６０人以上の場合（単位数 326）（単位数 422）

3,260 円

4,220 円

居宅介護支援費（Ⅱ）
指定居宅サービス事業者等との間で居宅サービス計画に係るデータを電子的に送受信するためのシステムの活用及び事務職員の配置を行っている場合の費用
要介護区分

要介護１・２

要介護３・４・５

介護支援専門員１人当たりの利用

居宅介護支援費Ⅰ

居宅介護支援費Ⅰ者の数が５０人未満の場合（単位数 1,086）（単位数 1,411）

取扱件数区分

10,860 円

14,110 円

介護支援専門員１人当たりの利用

居宅介護支援費Ⅱ

居宅介護支援費Ⅱ者の数が５０人以上の場合におい（単位数 527）

（単位数 683）て５０人以上６０人未満の場合

5,270 円

6,830 円

介護支援専門員１人当たりの利用

居宅介護支援費Ⅲ

居宅介護支援費Ⅲ者の数が６０人以上の場合（単位数 316）（単位数 410）

3,160 円- 4 -4,100 円

各種加算
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算名称単位（加算額）

要件等
新規に居宅サービス計画を作成する場合
要支援者が要介護認定を受けた場合に居宅サー

初

回 加 算

300 単位/月

ビス計画を作成する場合（3,000 円）

要介護状態区分が 2 区分以上変更された場合に居宅サービス計画を作成する場合
病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病入院時連携加算Ⅰ

250 単位/月

院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を(2,500 円)行った場合※入院日以前を含む。また、営業時間以降又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む。

病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日

入院時連携加算Ⅱ
要200 単位/月に、当該病院又は診療所の職員に対して必要な(2,000 円)

情報提供を行った場合 ※営業時間終了後に入院し介た場合で、入院日から起算して 3 日目が営業日でない護場合は、その翌日を含む。

度カンファレンス無：1

医療機関や介護保険施設等を退院・退所し居宅に

回 450 単位・2 回 600

サービス等を利用する場合において当該職員とよ単位面談を行い、利用者に必要な情報を得た上でケる

退院・退所加算

アプランを作成し、居宅サービス等の利用に関区

カンファレンス有：1する調整を行った場合

分

回 600 単位・2 回 750

退院・退所後に福祉用具の貸与が見込まれる場

な単位・3 回 900 単位

合は、必要に応じて福祉用具専門員や居宅サーし(4,500～9,000 円)ビスを提供する作業療法士等の参画を依頼。
・常勤専従の主任介護支援専門員 1 名以上の配置と常勤かつ専従の介護支援専門員を 2 名以上配置していること。
・利用者の情報やサービス提供状況の留意事項

特定事業所加算Ⅲ

単位数 323/月の伝達等を目的とした会議を定期的に開催し、（3,230 円）

また、介護支援専門員に対し、計画的に研修を実施していること。
・24 時間連絡体制、相談対応体制の確保していること。
・地域包括支援センターから支援が困難な事例を紹介された場合においても、居宅介護支援を提供していること。
・居宅介護支援費に係る特定事業所減算の適用を受けていないこと。
・指定居宅介護支援を行う利用者数が介護支援専門員 1 人あたり 45 名未満（居宅介護支援費（Ⅱ）を算定している場合は 50 名未満）である
こと。

- 5 -

・介護支援専門員実務研修における「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制を確保していること。
・家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障がい者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する、事例検討会、研修会などに参加していること。
・他法人が運営する居宅介護支援事業者との共同の事例検討会・研究会等の実施をしていること。
・必要に応じて多様な主体等が提供する生活支援のサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること。
・常勤専従の主任介護支援専門員 1 名以上の配要置と常勤の介護支援専門員を 1 名以上、非常勤介の介護支援専門員を 1 名以上配置していること。

護・利用者の情報やサービス提供状況の留意事項

度の伝達等を目的とした会議を定期的に開催し、にまた、介護支援専門員に対し、計画的に研修をよ実施していること。
（連携でも可能）る・24 時間連絡体制、相談対応体制の確保してい区ること。
（連携でも可能）分
な

特定事業所加算（A）

単位数 114/月

・地域包括支援センターから支援が困難な事例（1,140 円）

を紹介された場合においても、居宅介護支援をし提供していること。
・居宅介護支援費に係る特定事業所減算の適用を受けていないこと。
・指定居宅介護支援を行う利用者数が介護支援専門員 1 人あたり 45 名未満（居宅介護支援費（Ⅱ）を算定している場合は 50 名未満）であること。
・介護支援専門員実務研修における「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等に協力又は協力体制を確保していること。（連携でも可能）
・家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障がい者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する、事例検討会、研修会などに参加していること。
・他法人が運営する居宅介護支援事業者との共同の事例検討会・研究会等の実施をしていること。
（連携でも可能）- 6 -・必要に応じて多様な主体等が提供する生活支援のサービスが包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること。
利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師又は歯科医師等の利用者の心身の通院時情報

50 単位/月

状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医連携加算（500 円）師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報を受け、居宅サービス計画に記録した場合（1月に 1 回の算定を限度）
在宅で死亡した利用者に対し終末期の医療やケターミナルケア

400 単位/月

アの方針に関する当該利用者又はその家族の意

マネジメント加算（4,000 円）

向を把握したうえで、その死亡日及び死亡日前14 日以内に 2 日以上、居宅を訪問し、心身の状態等を記録し、主治医及び居宅サービス事業者に提供した場合。

緊急時等居宅病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診カンファレンス加

200 単位/回

療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カン算（2,000 円）

ファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス※1 月に 2 回が限度

等の利用調整を行った場合（1 月に 2 回を限度）

減算項目
減算名称

単位数

要件等
正当な利用なく特定の事業所に 80％以上集中し特定事業所集中減算

200/月た場合（指定訪問介護・指定通所介護・指定地域密着型通所介護・指定福祉用具貸与）

運営基準減算基本単位の運営基準に沿った、定説な居宅介護支援が提供で数の 50％にきていない場合減算
高齢者虐待防止措置未実

所定単位数

虐待の発生又はその再発を防止するための措置

施減算の 1％を減算が講じられていない場合

同一建物に居住する利用所定単位数利用者が居宅支援事業所と併設、隣接している住者へのケアマネジメントの 5％を減算

宅等に入所している場合や複数の利用者が同一の建物に入所している場合（2）看取り期における適切な居宅介護支援の提供や医療との連携を推進する観点から、居宅サービスの利用に向けて利用者の退院時等にマネジメント業務を行ったものの利用者の死亡により利用に至らなかった場合でも、必要なマネジメント業務や給付管理の為の準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同等に取り扱うことが適当と認められるケースについて基本報酬の算定を行います。
（3）その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費交通費の実費を請求いたします。
なお、自動車を使用した場合は、実施地域の境界点から、片道１㎞につき２５円を乗じた額を請求いたします。

- 7 -※ 利用者の居宅への訪問頻度の目安
介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安
利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。
(4) 解約料解約についての料金は一切いただきません。
（5）請求及び支払い方法について請求方法等

上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月〇日までに利用者あてにお届け（郵送）します。
ア 請求書の内容を確認のうえ、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。

支払い方法等(ア)事業者指定口座への振り込み(ウ)現金支払い

８．居宅介護支援の提供にあたって（1） 当事業所は利用者に対する指定居宅介護支援の提供に関する記録を整備し、その完結の日から 5年間保存します。
（2） 介護保険等関連情報を活用し、PDCA サイクルを構築、推進することにより、提供するサービスの質の向上に努めます。
（3） 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
（4） 介護支援専門員は研修の参加等で研鑚に努め、専門性の向上及び質の高いサービス提供を目指します。
（5） 事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境作りを目指します。
利用者が事業者の職員に対して行う、暴言、暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為、セクシャルハラスメント等の行為を禁止します。
９．公正中立なマネジメントの確保（1）当事業所は、利用者の意思に基づき契約を行う為、ケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について複数の事業所の紹介をいたします。また、当該事業所をケアプランに位置付けた理由についても家族等の求めに応じます。
（2） サービス利用に際して、前 6 か月間において作成された居宅サービス計画の総数のうち訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護（以下訪問介護等）がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合と、同期間に作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等の回数のうち同一の指定居宅サービス事業者又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合等につき十分な説明を行います。
１０．看取りへの対応の充実
看取り期の利用者・家族との十分な話し合いや関係者との連携を一層充実させる観点から「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容に沿った取り組みを行います。

- 8 -１１．認知症への対応力向上への取り組み
認知症についての理解のもと、利用者主体の介護を行い、認知症の人の尊厳の保証を実現できるよう、認知症対応力の向上を目的とした取り組みを行います。また、認知症対応力の向上と利用者の介護サービスの選択に資する観点から、研修の受講状況等の認知症に係る取り組み状況について公表を行います。
１２．事故発生時の対応
利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
１３． 虐待の防止について(1) 利用者の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次にあげる通り必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する担当者を選定しています。
② 虐待の発生又はその再発を防止するための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等の活用可能）を定期的に開催し、その結果について従業員に周知徹底を図ります。
③ 虐待防止のための指針の整備をしています。
④ 従業員に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施します。
(2) サービス提供中に、当該従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村へ通報します。
１４．業務継続に向けた取り組みについて(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１５．感染症への取り組み
事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に 1 回以上開催催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
② 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
③ 従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１６．秘密の保持と個人情報の保護について(1) 当事業所は、利用者またはその家族の個人情報において「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における「個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。感染予防や多職種連携促進の観点からテレビ電話装置等を活用する際にもガイドラインを遵守して行います。
(2) 当事業者は、業務上知り得た事柄について秘密を厳守し、又その秘密が漏れることのないよ- 9 -う管理を徹底いたします。従業者とは、雇用時に従業者でなくなった後においても、これらの秘密を保持するべき旨の雇用契約を結んでおります。
(3) 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。テレビ電話装置などを活用して行う場合にも同様とします。事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
(4) 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)(5) 当事業所は、利用者の求めに従って、利用者ご自身に関する情報（利用者記録、サービス提供記録、その他）を開示します。但し、書面にて利用者の了解を得てからになることもあります。あらかじめご了承ください。
（6） 記録にて発生する書面（書面、書類、文書等人の知覚によって認識することができる情報が記載された紙等）については、当事業所の使用に係る電子計算機に備えられたファイルに記録する方法、又は磁気ディスク等をもって調整するファイルにより保存させていただきます。
また、書面で行うことが規定されている又は想定される交付等についても、磁気的方法により同意をいただく場合があります。
１７．サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順① 提供した指定居宅介護支援に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
② 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
ア 提供した指定居宅介護支援に関し、介護保険法第 23 条の規定により市町村が行う文書等の提出や提示、質問や照会に応じて調査に協力するとともに、指導又は助言を受けた場合は、必要な改善を行います。
イ

提供した指定居宅介護支援に係る利用者からの苦情に関して、国民健康保険団体連合会が行う調査に協力するとともに、指導又は助言を受けた場合は、必要な改善を行います。

（2） 苦情申立の窓口
事業所ご利用者相談
受付時間
苦情解決第三者委員

市町村（保険者）の窓口
公的団体の窓口

・ 苦情解決責任者
・ 苦情担当者

所長・介護支援専門員

大竹美恵子

管理者・主任介護支援専門員 佐藤仁美
０２４－５４６－１５６５

月～金曜日 午前 8 時 30 分から午後 5 時まで
・ 大河内 恵０２４－５６７－３５２６・ 矢吹 稔０２４－５４６－２２５５・ 斎藤 幸子

０２４－５４５－３８５９

福島市健康福祉部

介護給付係

介護保険課

０２４－５２５－６５８７

福島県国民健康保険団体連合会

介護保険課
０２４－５２８－００４０- 10 -令和

年月日

居宅介護支援重要事項説明書の確認
居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要事項を説明しました。
同意を証する為、本書 2 部を作成し、事業所、ご契約者様が署名または記名捺印の上、各 1 部を保有するものとします。
事業所
所在地

福島市仁井田字龍神前２番地の１名

めぐみの風居宅介護支援センター

称

代表者

説明者

大竹 美 恵 子

めぐみの風居宅介護支援センター
説明者名

私は、契約書及び本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受け同意のうえ、受領しました。

利用者
住所氏

名

署名代行者（続柄住所氏名）※ 本説明書の確認と同時に「契約書」にも署名し、それをもって契約開始となります。

- 11 -