大平弘正教授 10 周年に寄せて
上部消化管・胆膵グループ
引地 拓人、高木 忠之
1. はじめに
大平弘正先生，教授ご就任から 10 周年，おめでとうございます．消化器内科領域では初めての主任教授ということでご苦労も多かったかと思います．我々のグループも，上部消化管から胆膵領域を専門とするグループとして，福島県立医科大学ならびに福島県の消化器診療・研究に貢献できるように，今後も精進してまいりたいと思います．ここに，大平先生が教授にご就任後の上部消化管・胆膵グループの診療・研究の 10 年間を振り返ってみたいと思います．
2. 上部消化管・胆膵グループのスタッフ変遷
われわれ「上部消化管・胆膵グループ」は，引地や高木が入局した当時は，小原勝敏先生とリーダーとして「Varix グループ」と呼ばれており，入院患者の半数以上が食道・胃静脈瘤の方であり，グループカンファランスも「バリカン」と呼んでおりました．そこに，
2001 年 1 月から入澤篤志先生が「EUS-FNA」を導入され，2003 年 7 月から「ESD」も導入したことにより，診療や研究の幅が大きく広がり，現在では「上部消化管・胆膵グループ」と呼ばれるようになりました．
大平先生が教授になられた 2007 年 5 月当時をふりかえると，メンバーは（敬称略で）小原，入澤，引地，澁川悟朗，今村秀道，高橋裕太，佐藤愛，佐藤匡記，池田恒彦という布陣でした（高木は愛知県がんセンターに留学中）．その後まもなく，小原先生が内視鏡診療部教授，入澤先生が消化器・リウマチ膠原病内科学講座准教授にご就任され，「Varix」「EUS-FNA」「ESD」の 3 つの軸を中心に診療ならびに数々の臨床研究を行ってきました．ただ，2013 年 5 月から入澤先生が会津医療センター消化器内科学講座の教授にご就任され, 新しい布陣での再スタートとなりました．
2017 年 4 月現在は，10 年前からのメンバーは引地と高木になり，鈴木玲，渡辺晃，中村純，杉本充，菊地眸，紺野直紀，髙住美香，佐藤雄紀，入江大樹が大学にいる布陣です．
ほかに，藁谷雄一が福島赤十字病院，浅間宏之が済生会福島総合病院, 加藤恒孝と橋本陽が大原綜合病院におります．最近は ESD が年間 200 例以上，ERCP が年間約 400 例と，この2 つの手技の症例数が大幅に増加し，診療の中心となっています．そのため，以前のように「上部消化管・胆膵グループ」として全員集合で 1 つの手技を行うことは困難になり，10年目以上（平成 20 年卒）の医師は，上部消化管か胆膵かに専念しての業務を行わざるを得なくなってしまいました．引地，渡辺，中村，菊地は上部消化管中心で（この 4 名は内視鏡診療部の所属でもあります），高木，鈴木，杉本，紺野は胆膵中心に診療を行っています．
以前に比べて専門性が高まり質も向上した実感はありますが，それに伴い個人の診療の幅が狭くなっているのも事実であり，いろいろな手技を経験してきた立場からは寂しさを感じます．ただ，EIS は，寄附講座である消化器内視鏡先端医療支援講座（2015 年 4 月から）にご異動された小原先生のご指導のもと，専門性にこだわらず渡辺を中心に全員で行っています．また，髙住は大学院の研究を中心に，佐藤と入江にはオールマイティに仕事をしてもらっています．これから大学に戻ってくるメンバーには，専門性にとらわれず，以前のように「上部消化管・胆膵」領域の幅広い診療を行ってもらう方針です．
3. 上部消化管
以前からの診療・研究の核である食道・胃静脈瘤に対する診断・治療と共に，最近は，早期胃癌ならびに表在型食道癌に対する診断ならびに治療が上部消化管診療の中心となっています．関連施設からご紹介をいただきました症例を NBI 拡大観察や EUS で診断をした
うえで，内視鏡治療の適応があれば，ESD を積極的に行っております．2017 年 4 月現在で1600 例以上の ESD を施行しており，日本のハイボリュームセンターの 1 つとして認識され，2016 年 1 月からは国際的なエビデンスを発信している日本臨腫瘍研究グループ（JCOG）の内視鏡グループの研究施設に選ばれました．これも数々の全国多施設共同研究に参加してきた功績が認められたものでした．また，自施設としても，胃 ESD 前後の PPI 投与に伴う胃内 pH の変化と術後出血の関連，胃 ESD 胃排出能，超高齢者における胃 ESD の安全性と予後，食道 ESD 後の狭窄予防におけるステロイドパルスの有用性，胃癌診断におけるペパーミントオイルの有用性などの上部消化管診断・治療の臨床研究を行ってきました．現在進
行中の研究として，食道 ESD 後の狭窄予防におけるステロイド内服と局注の RCT，食道癌術後狭窄の治療としてのバルーン拡張術と切開法の RCT，胃癌 ESD の局注剤としてのカルボキシメチルセルロース（SCMC）とヒアルロン酸の RCT，TR センターとの共同研究である胃癌症例の背景胃粘膜の遺伝子網羅的解析研究などの前向き研究を行っています．
入澤先生が導入してくださった EUS-FNA は，消化管粘膜下腫瘍に関して菊地が中心に積極的に施行し，採取方法の RCT や臨床経過の観察研究などを行っています．また，小原先生が日本のトップに押し上げてくださった EIS も，胃静脈瘤ではヒストアクリルを用いた治療法に変更しながらも良好な成績をつづけており，食道静脈瘤には新しい手技や鎮静法の工夫をしながら，臨床研究を続けております．
新たに日本のトップを目指せる治療技術として，食道アカラシアに対して内視鏡的筋層切開術（POEM）を 2016 年 4 月から正式に導入しました．2014 年から開発医師である井上晴洋先生（昭和大学江東豊洲病院）や南ひとみ先生（長崎大学）を招聘して施行しておりましたが，2015 年度の 1 年間，中村が昭和大学江東豊洲病院で研修し，現在 20 例以上を安定した成績で施行しております．今後の展開におおいに期待しております．
4. 胆膵
胆道・膵臓疾患に対する診断・治療を中心に行っております. 大平先生が教授にご就任された 2007 年 5 月から 2009 年 3 月まで高木はご高配により日本一 FNA 関連手技が多い愛知県がんセンター中央病院に国内留学させて頂いておりました. 入澤先生が導入・発展された FNA 関連手技を継承し，かつ愛知県で山雄健次先生にご教示頂いた手技や考察を加味して後輩に伝えております. 胆膵疾患の紹介も増え, 年間の ERCP が 400 例ほど, EUS-FNA関連手技も 150 例ほどとなりました. JCOG の肝胆膵グループにも参加し, オブザーバーの立場ではありますが, がんセンターとの交流も増え, 膵神経内分泌腫瘍の遺伝子検索などの多施設試験にも参加しております.
また，2011 年からアメリカ MD アンダーソンがんセンターに留学していた鈴木が 2014 年に帰国し, これまでの臨床に基礎的研究を合わせることができました. 最も予後不良である膵臓癌も nab-PTX+GEM, FOLFIRINOX の多剤併用で予後が改善しましたが未だ不十分なのも実状です. 膵癌化学療法の奏効と体組成の変化や, 線維化マーカー（糖鎖修飾異性体
WFA+- M2BP）の関連, 超音波造影剤（Sonazoid）を用いた造影 EUS による膵癌胆嚢癌診断能の向上に関する研究などを行い発表して参りました. 現在，がん患者の血液内の腫瘍細胞の同定や微量 microRNA の検出に取り組み，がんの早期診断と新たな治療法の開発を目指しています。
胆石, 胆管癌に関しても, ERCP 困難な消化管術後再建症例などが増え, 小腸内視鏡などを駆使して診療しております. 胆管癌では, 以前に比して詳細な mapping biopsy や IDUS,胆道鏡(SpyglassDS など)を用いて正確な術前範囲診断を目指しております. 外科, 放射線科, 病理との症例検討（cancer board）も毎週開催するようになり 1 症例を多方面から考察することができるようになりました.
その他、自己免疫性膵炎（IgG4 硬化性胆管炎など含む）も積極的に診療しております.
入澤先生が考案されたステロイドパルス療法を継承し, その有用性を発表してきました.
リウマチ膠原病内科の渡辺先生にもご教示頂き，自己免疫性膵炎と補体の関連性の研究も行っております. 自己免疫性膵炎の診断確定できるような組織採取は非常に困難なのですが, より確実な EUS-FNA による組織採取の臨床試験なども行っております.
5. おわりにこの 10 年を振り返ると，新しい体制のもと，Varix, EUS-FNA を継承し, ESD, POEM, 癌化学療法や基礎的研究など新たな柱を形成する 10 年であったと思います. 今後この新たな柱をより強固なものにして，さらなる発展のために研鑽したいと思います．末筆ではございますが, グループの大きな変遷を暖かく見守り, サポートして頂きました大平教授に深く感謝申し上げます.