労災保険診療協議会での審査事例等から基本的留意事項について

一般社団法人愛知県労災指定医協会

副会長

浅井 貴裕

労災保険診療協議会での審査事例

 実際の医療行為が過不足なく反映した労災診療費の請求がなされるようお願いします。
 レセプトに必要なコメントを付してください。
 過大請求事案ばかりでなく、過少請求と判断される事案も散見されます。

１ 麻酔料の算定のない創傷処理又はは皮膚切開術の算定K０００創傷処理（筋肉、臓器に達しないもの）で５３０点又はK００１皮膚切開術で６４０点のものについては、麻酔薬剤の記載がなくても算定可とします。

２ 固有指の伸筋腱の腱縫合術の算定

伸筋腱の単なる縫合は、K０００創傷処理（２ 筋肉、臓器に達するもの（長径５㎝以上１０㎝未満）１８８０点）に準じて算定するとなっています。
しかしながら、「・・・指伸筋腱正中索断裂、・・・指終止伸筋腱断裂」等により通常の縫合とは、明らかに異なる手術内容となる場合、及び伸筋腱の縫合のため延長切開を行わなければならない場合は、「腱縫合術」での算定が出来ます。
「腱縫合術」での算定をされる場合は、レセプト摘要欄に必要なコメントを必ず付してください。
（例：補助切開等を加えた等）

３ B型肝炎及びC型肝炎に係る針刺し事故に係る検査(1) Ｂ型肝炎(2) Ｃ型肝炎(3) 検査実施期間いずれも制約あります。検査項目と実施期間について注意してください。

４ 同種の手術を同一日に２回以上行なわれた場合の算定

主たる手術の所定点数のみにより算定

５ 肘頭骨折、膝蓋骨骨折等に伴う固定材料の抜釘

肘頭骨折、膝蓋骨骨折等の鋼線・軟鋼線等の抜釘に際しては関節包を開くことなく行なうため、関節内異物除去術ではなく、骨内異物除去術にての算定が妥当です。

６ 処置について初診時ブラッシング料とデブリードマン加算を重複算定している。
汚染された切創に対しては、デブリードマン加算ではなく初診時ブラッシング料の算定が妥当です。
(3)
植皮術を予定しない挫滅創・挫創に対しては、創傷処理とデブリードマン加算による算定が妥当です。
(4) 初診時ブラッシング料に四肢加算の算定はできません。
(5) 処置の範囲を誤って算定している。
(6) 四肢加算を誤って算定している。
(7) 処置の算定については、特例加算の倍率（２.０倍・１.５倍・１.０倍の各グループ）ごとに各部位の面積を合算して算定してください。
(1)(2)

７ 切断四肢再接合術の算定

切断四肢再接合術は①切断骨の連結固定②動脈・静脈吻合（顕微鏡下を含む。）③神経縫合④腱・筋肉の縫合等を要するものである。

８ 慢性疼痛疾患管理料の算定

慢性疼痛疾患管理料の算定がある場合は、

Ｊ１１８介達牽引、Ｊ１１９消炎鎮痛等処置の費用は慢性疼痛疾患管理料の所定点数に含まれるため、別算定はできません。

９ 手術後医学管理料の算定

入院の起算日は、退院後いずれの医療機関にも入院せずに３か月以上経過した後に再入院した場合は、再入院日を新たな起算日とするため、その他の算定条件が満たされれば手術後医学管理料が算定できます。

１０ 再診時療養指導管理料(1) 同一月内において特定疾患療養指導料とは重複の算定はできません。
(2) 再診毎に算定できるものではなく、再診時に必要と認められる療養上の指導を具体的に行なった場合のみ算定できるものです。症状の改善、経過により徐々に少なくなるのが一般的です。
(3) カルテに記録がない場合は、算定できません。
(4) 電話再診の場合は算定できません。
(5) 再診料の算定のない場合（複数科の受診の場合）は、算定できません。

11 難治性骨折電磁波電気治療法、難治性骨折超音波治療法、超音波骨折治療法について(1)「難治性骨折電磁波治療法」、「難治性骨折超音波治療法」は、観血的手術が絶対条件ではありません。ただし、難治性とは発症より３ヵ月以上経過したものとする。（３ヵ月未満の算定は不可）「K０４７」難治性骨折電磁波電気治療法について、健保点数表によれば、「なお、算定に際しては、当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した上で、当該指導内容を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。」こととなっているので、摘要欄に記載がないと算定不可。

(2) 「超音波骨折治療法」は、開放骨折又は粉砕骨折（骨片が３つ以上になったもの）に対する観血的手術実施後、当該骨折から３週間以内に超音波骨折治療法を開始した場合に算定できます。
① 「K０４７―３」超音波骨折治療法について、健保点数表によれば、(1)「なお、やむを得ない理由により３週間を超えて当該超音波骨折治療法を開始した場合にあっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由を詳細に記載する。」こととなっているので、摘要欄に記載がないと算定不可。
② 「K０４７―３」超音波骨折治療法について、健保点数表によれば、(2)「なお、算定に際しては、当該治療の実施予定期間及び頻度について患者に対して指導した上で、当該指導内容を診療報酬明細書の摘要欄に記載する。」こととなっているので、摘要欄に記載がないと算定不可。
なお、①の記載があっても、②の記載がなければ、算定不可。

12 橈骨遠位端骨折の手術四肢加算について(1) 非観血的整復術において、「脱臼骨折」の傷病名でない場合、四肢加算は前腕として１．５ 倍となります。
(2) 観血的手術が関節内骨折であれば、四肢加算は手・指として２倍となります。

13 手術前検査としての「HbA1c」術前検査としての算定は認められません。

14 疾患別リハビリテーション料の標準的算定日数を超えた場合の算定について健保点数表の疾患別リハビリテーション料の注４及び注５（注５は脳血管疾患等リハビリテーション料及び運動器リハビリテーション料に限る。）に示す範囲でリハビリテーションを行う場合（標準的算定日数を超えて疾患別リハビリテーションを1月13単位以内で行う場合）には、診療費請求内訳書の摘要欄への標準的算定日数を超えて行うべき医学的所見等の記載を省略できます。

14 疾患別リハビリテーション料の標準的算定日数を超えた場合の算定について労災保険では、リハビリテーションの実施が必要であれば、標準算定日数を超えて、さらに疾患別リハビリテーション（※）を1月13単位を超えて行うことができますが、次の①又は②の対処が必要です。
①診療費請求内訳書の摘要欄に標準的算定日数を超えて行うべき医学的所見等を記載すること②労災リハビリテーション評価計画書を診療費請求内訳書に添付すること

14 疾患別リハビリテーション料の標準的算定日数を超えた場合の算定について（※） 疾患別リハビリテーションとは、健保点数表における心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、 廃用性症候群リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料におけるリハビリテーションのことをいいます。
早期リハビリテーション加算ができる傷病労働者に対し、初期加算、ＡＤＬ加算、急性期リハビリテーション加算が算定できるリハビリテーションを行った場合は、それぞれ所定点数を算定できます。

１５ 傷病名の記載について「神経障害性疼痛」など傷病の状態を傷病名として記載されている場合があります。
診療費請求内訳書の傷病名欄には原因傷病名が必要です
ので「主病名、傷病の状態」等を記載してください。
例：「右第5指末節骨骨折、神経障害性疼痛」

１６ 神経障害性疼痛にかかる
投薬についてリリカカプセルの投与に際して診療費請求内訳書に「主病名+神経障害性疼痛」病名が必要。
投与開始は、受傷４週間以後から可とする。

１７ 湿布薬の上限の考え方

健康保険では、部位数に関係なく１回の処方で６３枚が上限。
労災保険では、１回の処方で１４０枚の算定が可能ですが、部位数、投薬日数等のコメントが必要です。
基本的には、１４０枚/月（５部位×２８日）を上限とする。

１８ 手指、足趾ごとのＸ－P撮影について手指１本ずつの撮影は、算定可。
足趾１本ずつの撮影は、算定不可。

１９ トリガーポイント、ブロックについてトリガーポイント注射は、週２回まで算定可。
神経ブロック注射は週１回まで算定可。
※麻酔科、ペインクリニックについての回数は別枠扱いとする。

２０関節腔内注射（アルツディスポ関節注、リンデロン注）についてヒアルロン酸注射は、外傷後変形性関節症に対して算定可とするが、初診月は、算定不可。
労災では、連続５週間以降の投与も可能です。
国保では、連続５週間後は、隔週投与可能です。
リンデロン注の関節腔内注射は、外傷性関節炎、滑膜炎に対して算定可。

２１ 運動器リハビリテーション料
算定の起算日について初診以降であっても、手術を行っていれば、その手術日を新たな起算日とする。