平成29年度在宅医療関連講師人材養成事業研修会 20180114

新潟市における行政と医師会、病院の一体的な取り組み

新潟市医師会 副会長
新潟市在宅医療・介護連携センター長
新潟市医師会在宅医療推進センター長
永井 明彦 Akihiko Nagai
1新潟市の概要
総人口797,677人

総面積727k㎡

高齢者人口（65歳以上）

223,632人（28.0%）

後期高齢者人口（75歳以上）

111,331人（14.0％）

一般診療所／在宅療養支援診療所数655／48

訪問診療可能な診療所数

158

病院数（医療圏病院数）

44（50）※五泉市，阿賀野市，阿賀町

地域包括支援センター数27

要介護認定者／認定率

40,000人／18.4％（平成29年7月1日現在）

新潟市の概要（将来推計人口：H22年国政調査）
新潟市の概要（将来推計人口：H22年国勢調査）
新潟市の概要（将来推計人口：H22年国勢調査）
600 000

2025年には高齢化率が30％を超え，およそ3人に1人が高齢者人口になる社会構造を迎える。 ＋9.79% 35.00%
536 462

519 497

500 000

488 629

26.63%
400 000

23.21%
20.60%

25.00%

2017年7月現在＋7.53%

797,677人

17.22%

200 000
109 716

11.70%

9.69%
88 78678 884

813,843人

0445 043

高齢化率28.0%

300 000

100 000

29.08%

463 004

30.39% 30.00%

103 962

95 01293 43098 03312.93%
109 103541 345

91 61314.35%
130 818

115 112169 218

83 718100 080

759,659人

20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%

2005年
2010年
2015年
2020年
2025年
0～14歳
15～64歳
65歳～74歳
75歳～
高齢化率
75歳以上割合3新潟県と新潟市の医療資源• 新潟県医師数：205.5人/10万人（全国で43位）
新潟市医師数：280人/10万人（政令市で11位）• 県の在宅療養支援診療所数：5.2/10万人(47位）
市の在支診数：5.24/10万人（政令市：13.58）• 県の在宅療養支援病院数：0.21/10万人（最下位）
在宅療養支援病院：12（新潟市の在宅療養支援病院：4）
在宅療養後方支援病院：8（新潟市の在宅療養後方支援病院：2）※ 新潟市の訪問診療実施診療所数：16.96/10万人（政令市平均：19.0/10万人）
4

24時間対応：在宅療養支援• 在宅療養支援診療所（在支診）の現状①従来型：全国での届出は在支診の79.8％②機能強化型
単独型：常勤医が3→２名なら届出増加？
連携型 (17.5％)：連携困難（商売敵？）• “地域包括ケア病棟”：1年間で1.44倍に増加• 訪問看護ステーション数：直近5年間で1.4倍に↑⇒要件緩和・待遇改善が必要• 新潟市の在宅死亡率の低下と施設での看取り増加※ 居宅系介護施設：医師の少ない市の郊外で増加⇒医療資源と介護資源のバランス良い整備必要5新潟市医療計画
在宅医療部分抜粋
新潟市医療計画
在宅医療（一部抜粋）

資料提供：新潟市

施策の展開◆ 在宅医療は全ての階層が有機的に繋がることが重要であり，必要な施策も全ての階層にあったものが必要

在宅医療推進
４つの柱

主な施策
拠点の整備

◆

在宅医療の相談窓口や人材育成、多職種連携強化を担う拠点整備を検討

関係機関の連携促進◆

救急医療機関も含めたITによる患者情報の共有化ツールの作成を推進◆

区ごとの多職種による地域リーダー研修会を実施◆

かかりつけ医の普及などを図るため市民フォーラム等を開催

人材確保
市民への普及啓発

地域包括ケアシ◆ 第６期介護保険事業計画で検討
ステムの構築日常の療養生活の支援

急変時の対応

終末期
医療

退院支援

在宅医療推進事業の変遷
１）地域医療再生基金（平成26～27年度）
新潟県在宅医療連携モデル事業（県内5ヶ所）①新潟市在宅医療連携拠点事業 （2つの連携拠点）②新潟市医師会IT連携事業 (IT連携運営委員会設置）
医療介護情報共有ICTツール：Net4U→SWANネット
２）介護保険法による地域支援事業（平成27年度～）
新潟市在宅医療・介護連携推進事業
３）地域医療介護総合確保基金（“新基金” 平成27年度～）
Ⅰ 地域医療構想の達成に向けた医療機関整備：4.9 億円
Ⅱ 居宅等における医療の提供に関する事業：0.8 億円①在宅医療推進センター整備事業（平成27年11月～）②ICT連携システム整備事業: SWANネット新規導入募集
Ⅲ 医療従事者の確保に関する事業：12.4 億円
7在宅医療・介護連携の流れ（在宅医療連携拠点モデル事業）
新潟市在宅医療連携拠点モデル事業
・地域医療再生基金を活用した新潟県在宅医療推進モデル事業（本市を含めた県内5箇所が採択を受け実施）
・「新潟市在宅医療連携拠点整備運営委員会」にて検討，進捗管理，検証（H28.3.31まで）［診療所型］［病院型］

斎藤内科クリニック

済生会新潟第二病院［対象地域］
北・東・中央区の一部［特徴］◆医療福祉資源が多数存在することで，連携構築することに困難が生じている。
◆高齢者数自体は多いが，人口１０万人対高齢者数では少ない［対象地域］
西区［特徴］◆医療福祉資源が限られており少ない機関が幅広い範囲を対応しなければならない。
◆高齢者数自体は少ないが，人口１０万人対高齢者数では多い新潟市在宅医療連携拠点整備運営委員会
カテゴリ

方策
顔の見える関係づくり

多職種連携

多職種連携の仕組みづくり
課題解決策の抽出
情報共有ツールの作成・活用

人材育成

情報

在宅医療従事者の育成
在宅医療従事者の負担軽減体制構築
医療・介護資源の把握，活用情報提供，情報公開

普及啓発

普及啓発

相談窓口

在宅医療総合相談窓口の設置

業務内容❏地域連携における課題を抽出↓❏抽出した課題をカテゴライズ↓❏カテゴライズした課題ごとに方策案を検討↓❏方策ごとに２つの拠点において実施する業務を決定↓
H26～H27の２年間計画業務を実施
在宅医療連携拠点整備運営委員会で作成した業務計画書が，現在の在宅医療・介護連携セン
ター･ステーション業務計画書のベースとなっている。
（ア～クは後付け）

新潟市在宅医療・介護連携センター/ステーション
センター/ステーション名

医療機関名

新潟市在宅医療・介護連携センター

新潟市医師会

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

北豊栄病院

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

東

新潟臨港病院

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

東第二木戸病院

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

中央斎藤内科クリニック

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

中央第二

みどり病院

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

江南

亀田第一病院

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

秋葉

新津医療センター病院

新潟市在宅医療・介護連携ステーション南

新潟白根総合病院

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

西済生会新潟第二病院

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

西第二信楽園病院

新潟市在宅医療・介護連携ステーション

西蒲

西蒲中央病院

ＭＳＷ

センター

看護師

保健師

２

介護支援専門員１

事務・ＳＥ

１ステーション

１５

５

１

１４

計

１７５

２

１５

新潟市在宅医療・介護連携センター/ステーション
在宅医療・介護連携ステ一シヨン
中央第二みどり病院

中央斎藤内科クリニック
東西済生会新潟第二病院

新潟臨港病院
東第二木戸病院

西第二 信楽園病院

北江南
西蒲豊栄病院

亀田第一病院

西蒲中央病院

秋葉南

新潟白根総合病院

新津医療センター病院
在宅医療•介腿連携センター( 新潟市医師会在宅医撖推進室内）

新潟市内の在宅医療ネットワーク
新潟市内の在宅医療ネットワーク
在宅医療ネットワーク

20団体（H28年12月現在）★印：新潟市在宅医療ネットワーク活動支援事業補助金活用★山の下地域包括ケアネット●ぼーちゅらかネット★にいがた在宅ケアねっと★北地域在宅医療介護支援ネットワーク●北区医療と介護のささえあいネット（ござれやネット）★しもまち地域連携ネットワーク★関屋・白新地域ケアネット★にいがたみなみ在宅ネットワーク●認知症支援ネットワーク（とやのがたネット）●にいがた西区地域連携ネットワーク★西区地域口腔見守りネットワーク●にしく赤・坂ネット★新潟市薬剤師会在宅医療委員会★緩和ケアリンクにいがた（市内全域）★西蒲区在宅医療ネットワークの集い●南部地区在宅医療連絡会（南区・西蒲区）●江南区在宅医療･福祉ネットワーク★大江山横越地域包括ケアネットワーク★新津地域医療福祉連携運営委員会★南区保健医療福祉のつながりを深める学習会

新潟市在宅医療・介護連携センター/ステーション
医療・介護関係機関
・医科、歯科診療所
・病院
・調剤薬局
・訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ

関係団体
関係団体

利用・在宅医療ネットワーク（H28年12月現在20団体）

切れ目のない医療・介護
サービス・県、近隣市町村

・居宅介護支援事業所（介護支援専門員）

相談・介護事業所・その他事業所

支援（患者・家族）支援

実施主体

地域包括支援センター
連携・老人保健施設

相談

連携

利用者

・訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

・市医師会、
市歯科医師会
その他職能団体等

新潟市

連携・地域医療推進課
・地域包括ケア推進課
対応する地域に所在する全ての・各区役所
地域包括支援センターと連携

在宅医療・介護連携ステーション（新潟市在宅医療・介護連携推進事業）◆おおむね各区単位に設置◆基幹型として新潟市医師会内に「在宅医療・介護連携センター」を設置＜職員＞
介護保険の知識を有する看護師・医療ソーシャルワーカー＜主な機能・役割＞❏地域の医療・介護関係者等からの在宅医療・介護サービスに関する相談を受け付ける（市民からの相談は原則、地域包括支援センターが対応）❏地域包括支援センターや在宅医療ネットワーク等と連携し、医療と介護の『顔の見える関係づくり』をサポートする＜具体的な取り組み＞❏多職種の顔の見える関係づくり ❏各種研修・勉強会の開催 ❏市民啓発 ❏医療・介護関係者への相談支援、情報提供
13～医療と介護の連携をサポート～

関係機関からの相談内容の内訳【相談者の所属】N=198
歯科医院, 1%

他市町村在宅医療推進センター, 3, 1%

薬局, 1%

歯科医院・薬局
障がい支援センター, 各2

介護事業所（DS３、小規模多機能２、リハ１）, 6, 3%
入居施設、特養, 7, 4%

訪問看護ＳＴ, 7, 4%

診療所, 8, 4%

行政, 9, 5%

居宅介護支援事業所,64（32.3％）

市民, 10, 5%

病院, 36, 18%

地域包括支援センター, 42

居宅支援事業所からの相談内容
訪問診療に関すること

10

往診に関すること

10

ショートスティ中の医療について

8

他科、他医療機関への変更について

5

病状管理に関すること

4

療養型の選定や手続きに関すること

4

訪問看護に関すること

3

透析患者のショートや通院方法

3

難病に関する制度、入所、レスパイト

3

ケアプランの相談

3

精神科疾患への対応

2

専門医療機関の紹介

2

医師の介護保険制度に関する理解について

2

医療スタッフとの関わり方

2

転院・入所先について

2

その他

6

新潟市医師会在宅医療推進室とは（新潟市在宅医療・介護連携センター/新潟市医師会在宅医療推進センター）■設置について新潟市医師会内に、新潟市在宅医療・介護連携推進事業と地域医療介護総合確保基金事業から成る両センターを設置、一体的・効率的に運営■配置職員（※両センタースタッフは兼任）
センター長

永井明彦

MSW（医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ・社会福祉士）

斎川克之

看護師（保健師・地域看護専門看護師）

細道奈穂子

事務（システムエンジニア）

今井

MSW（医療ｿｰｼｬﾙﾜｰｶｰ・社会福祉士）大泉瑠理子

哲夫

■主な業務
・円滑な事業実施に向けた運営・企画・調整・連携・センター/ステーション会議の開催
・他市町村・各関係機関との連携構築
・在宅医療ネットワーク事務担当者会議の開催
・在宅医療ネットワーク情報交換会の開催
・医療・介護連携ガイドライン作成
・情報共有システム（ICT利用）の構築・運用・利活用
・医療・介護連携に関する病診/病病連携会議の開催
・市民フォーラム（公開講座）の開催
・医療資源調査・アンケートの実施・ホームページ開設※【センター：基幹型】在宅医療・介護連携センター（医師会内）、【ステーション：サテライト型】在宅医療・介護連携ステーション（各区）平成29年度 新潟市在宅医療・介護連携推進事業 業務計画センター（医師会）・ステーション（病院）・市（新潟市）

16

新潟市医師会在宅医療推進室とは（新潟市在宅医療・介護連携センター/新潟市医師会在宅医療推進センター）新潟市医師会 理事会（月1回）
新潟市医師会 在宅医療・在宅ネット運営協議会（在宅医療推進に関することを協議）

新潟市医師会 在宅医療推進室（総務第2課内）≪両センター機能を一体的に運営≫
在宅医療・介護連携センター機能（新潟市在宅医療・介護連携推進事業）

在宅医療推進センター機能（地域医療介護総合確保基金）

在宅医療推進室運営会議（月1回）（医師会内で在宅医療推進室の業務を協議）

基金事業

在宅医療・介護連携推進事業

新潟市在宅医療・介護連携推進協議会（年２回）

医療と介護の連携を深める分科会（年３回）

市民の理解を深める分科会（年３回）

在宅医療推進センター運営協議会（新潟市医師会在宅医療・在宅ネット運営協議会）

新潟市医師会在宅医療推進センターの取り組み
医療連携ネットワーク構築（病病～病診連携）
１）新潟地域病院連携会議

・新潟医療圏での病院間連携に関する課題の協議（市医師会と新潟大学病院が主催）・講演会などの研修体制整備と連携実務者部会の設置

２）医師（診療所・病院）向けの研修会の開催

・在宅診療医ネットワークと新潟市医療連携強化事業とのタイアップで推進・安定した医療連携体制整備について協議：①緊急時受入れ態勢、②退院時カンファ③ICTの活用について、④在宅医療ネットワークへの参加要請 等
開催日

内容○新潟市全体での開催
第1回

平成28年8月27日「静岡市の医療連携（病診連携と在宅医療）」
講師：静岡市静岡医師会

第2回

平成29年3月26日「岡山市北部地域病診医介連携ネットワーク」
御津医師会 会長
「岡山市における医療・介護連携の取組み」
岡山市保健福祉局 審議監

会長

袴田光治

先生

大橋基先生

福井貴弘先生○区単位での開催
西区

平成29年3月3日「診療所と病院の医師向け研修会 ―西区における医療連携を考える！― 」
１）「医療介護連携における新潟市と新潟市医師会の一体的な取り組み」
新潟市在宅医療・介護連携センター センター長 永井 明彦 先生
２）「救急医療を取り巻く最近の情勢について」
新潟市消防局
３）「西区における病院間の連携強化に向けて―地域連携室の取り組み―」
西区病院連携実務者の座談会【主催】新潟市在宅医療・介護連携センター・新潟市医師会在宅医療推進センター【共催】新潟市在宅医療・介護連携ステーション西18

在宅医療・介護連携推進の取り組み
重要なポイント＝「医師会」と「市町村」出典：東京大学医学部在宅医療学拠点いずれもその役割を果たすことのできる地域では唯一無二に近い存在

地区医師会（旗振り役）
地域の医療を面的に支える（医療機関をつなげる）存在

市町村行政（支え役）
地域包括ケアシステムの構築において中心的な役割を担う立場

制度や財源の違いはあるものの，在宅医療の推進と在宅医療・介護連携の推進は車の両輪であり，一体的に取組む必要がある。垂直の連携でなく「水平の連携」が肝腎19