2019年9月1日発行（第19巻3号） 隔月発行

評価機構

20199 月号

NEWS LETTER
特 集

教育研修事業と認定病院患者安全推進事業の活動について

人の安心、医療の安全 JQ

Topics
病院機能評価高度・専門機能Ver.1.0

解説集の販売開始（評価事業審査部）
病院機能評価事業では、2019年10月から新たに運用を始める「病院機能評価

高度・専門機能Ver.1.0」の解説集の販売を2019年7月より開始しました。
「病院機能評価

高度・専門機能Ver.1.0」は、前身となる「付加機能」をベースに、病院に求められる役割・機能の変化に応じた内容に見直しをした審査体系です。また、「救急医療・災害時の医療Ver.1.0」、「リハビリテーション（回復期）Ver.1.0」の2種類を設定しており、所定の要件を満たす本体審査の受審病院に、自らの役割・機能に応じて受審していただくこととなります。
受審要件の詳細は、以下の本事業のホームページをご覧ください。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/accreditation/outline/certification-2/
解説集のお申し込みの詳細は、以下の本事業のホームページをご覧ください。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/tool/guideline/「病院機能評価（高度・専門機能）Ver.1.0」の受審をされる皆様には、受審準備にぜひ、当解説集をご活用ください。

年報・報告書などの公表（医療事故防止事業部）
医療事故情報収集等事業では、2018年年報および第57回報告書を７月５日に公表しました。年報には、医療機関を訪問した現地状況確認調査の概要などを掲載しています。報告書では、2019年１月～３月に報告いただいた
医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を取りまとめ、以下のテーマを取り上げました。
○他施設や在宅で使用していた医療機器等の持ち込みに関連した事例○検査・治療時の鎮静に使用する薬剤の投与量やタイミングを誤った事例

2019年 No.６ 事例２

疑義照会に関する事例【事例の内容】
１０歳の小児に対しフスコデ配合錠が処方された。フスコデ配合錠はジヒドロコデインリン酸塩を含む薬剤であるため、１２歳未満の患者に処方された場合は疑義照会すべきであったが、調剤者、鑑査者ともに気付かなかった。別の薬剤師が気づき、疑義照会を行ったところ、アスベリン錠２０に変更となった。

○術式間違いに関連した事例【背景・要因】コデインリン酸塩水和物又はジヒドロコデインリン酸塩を含む医薬品の「使用上の注意」が改訂され、１２歳未満の小児には投与しないこととなったことは薬局内で周知していた。コデインリン酸塩水和物又はジヒド
ロコデインリン酸塩については、しっかり対応していたが、配合剤に対しての注意喚起ができていなかった。
レセプトコンピュータでは、慎重投与として表示されていたが、鑑査者は気付かなかった。
【薬局が考えた改善策】
フスコデ配合錠の薬品棚のカセッターに、注意表示をつける対策をとった。

詳細は、本事業のホームページをご覧ください。

フスコデ配合錠の添付文書 ２０１９年７月改訂（第９版）（一部抜粋）■禁忌

http://www.med-safe.jp/（１）１２歳未満の小児〔「小児等への投与」の項参照〕■使用上の注意７．小児等への投与
１２歳未満の小児には投与しないこと．〔呼吸抑制の感受性が高い．海外において、１２歳未満の小児で死亡を含む重篤な呼吸抑制のリスクが高いとの報告がある．〕

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、共有すべき事例2019年No.6を公表しました。

●薬剤に関する情報を薬局内で周知徹底するには、スタッフ間で情報共有することはもちろんであるが、該当する薬剤が処方された患者の薬剤服用歴に注意喚起が出るように設定したり、薬剤棚に注意表示するなど、具体的な対策が有効である。
●厚生労働省医薬・生活衛生局は、平成２９年７月４日付けでコデインリン酸塩水和物又はジヒドロコデインリン酸塩を含む医薬品の「使用上の注意」の改訂について通知した。それを受け、対象となる医薬品の添付文書の「使用上の注意」の小児等への投与の欄に、１２歳未満の小児には投与しないことと記載され、その後、本年７月に禁忌に改訂された。本事例は、禁忌に改訂される前に報告された事例である。
●薬剤の最新情報に常に注意し、対応を行うことが重要である。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「事例検索」で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

詳細は、本事業のホームページをご覧ください。
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/

医療安全マスター養成プログラム

第６期

No.6（事例2）

開催のご案内（教育研修事業部）
教育研修事業部では、2016年度より病院において医療安全の実務を担っている方のパフォーマンス向上を支援するため、「医療安全マスター養成プログラム」を開講しています。
この研修では、医療安全を一つの総合的な学問の体系としてとらえ、基盤となる理論をわかりやすく解説するとともに、現場での実践につなげていただけるよう事前課題やディスカッションを組み合わせて実施します。近年注目されている「レジリエンス」の考え方や「施設・環境・設備のマネジメント」に加え、臨床倫理や法律の分野からも専門家をお招きし、日々の業務につながる活きた知識を学ぶことができます。
また、この研修は、「学びほぐし」を重視しています。医療安全管理に関わっておられる方がこれまでの経験と知識を振り返りつつ、研修で新たに「見方」、「考え方」を習得して再び現場で活躍していただく、「学びほぐし」を念頭にカリキュラムを組んでいます。これまで既に200名余りの方が修了されています。日々の実践と情報のブラッシュアップのためにも、ぜひご参加ください。
開催日程：2020年2月8日（土）～ 2月9日（日）詳細は、以下評価機構ホームページをご覧ください。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/post/sm/3607

2

評価機構

NEWS LETTER

2019 年 9月

「医療の質向上のための体制整備事業」の開始（評価事業推進部）
評価機構では、2019年度より「医療の質向上のための体制整備事業」を新たに開始しました。
本事業は、2010年からの厚生労働省「医療の質の評価・公表等推進事業」に取り組まれてきた各病院団体を中心に「医療の質向上のための協議会」を立ち上げ、臨床指標の標準化やこれまで蓄積された実績と課題について団体の枠を越えて共有することを目的としています。オールジャパンとして医療の7月5日

質向上に向けた取り組みの検討を行います。

記者会見の様子

協議会では、日本の医療の質の継続的な向上に向けた様々な施策についてご議論いただくとともに、その成果を、意欲ある病院・関係者の集まりの“場”（QIコンソーシアム）にフィードバックし、医療の質向上に寄与していきます。

「補償申請期限に関する周知」ご協力のお願い～申請期限は満５歳の誕生日です～（産科医療補償制度運営部）
産科医療補償制度の補償申請期限は、お子様の満５歳の誕生日までとなっています。満５歳の誕生日を過ぎたために補償を受けることができない事態が生じないよう、関係者の皆様におかれましては本制度の周知をお願いしています。
【お子様の誕生日と補償申請期限の関係】

お子様の誕生日

補償申請期限ケース1

2014年10月１日の場合

2019年10月１日迄

ケース2

2015年 1 月１日の場合

2020年 1 月１日迄補償対象と考えられるお子様がおられましたら、本制度専用コールセンター（0120-330-637）を保護者へご案内していただくようお願いします。
なお、補償対象となる基準と申請手続きについては、本制度のホームページでご覧いただけます。
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/application/sphere.html

Mindsガイドラインライブラリの新規掲載（EBM医療情報部）
EBM普及推進事業（Minds）では、診療ガイドラインや関連情報を紹介する「Mindsガイドラインライブラリ」を運営しています。2019年６月～７月は、９件の診療ガイドラインを新規掲載しました。
○創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン‐5：下腿潰瘍・下肢静脈瘤診療ガイドライン○創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン‐ 6：熱傷診療ガイドライン○男性型および女性型脱毛症診療ガイドライン2017年版○日本皮膚科学会円形脱毛症診療ガイドライン2017年版○乳がん患者の妊娠・出産と生殖医療に関する診療の手引き

2017年版○腎臓リハビリテーションガイドライン

Minds ガイドラインライブラリ（https://minds.jcqhc.or.jp/）○大腸憩室症（憩室出血・憩室炎）ガイドライン○褐色細胞腫・パラガングリオーマ診療ガイドライン2018○－TG18新基準掲載－ 急性胆管炎・胆嚢炎診療ガイドライン2018【開催案内】
2019年11月29日（金）に日本初のGRADE Center、「Minds Tokyo GRADE Center」の「設立記念講演」および診療ガイドライン作成者による「意見交換会」を開催します。
ぜひ「Mindsガイドラインライブラリ」にアクセスしてください。

評価機構

NEWS LETTER

2019 年 9月

3

特集

教育研修事業と認定病院患者安全推進事業の活動について

常務理事

橋本廸生

１．教育研修事業
教育研修事業では、病院機能評価を通じた組織全体の支援のみならず、その組織に所属する医療者がそれぞれの環境や立場において十分に役割を果たし、成長していくことができるよう、「個への教育」の実施と、継続して学べる体制の整備の推進を目的としています。
本年度は、院内の継続的な質改善活動の推進役となる「医療クオリティ マネジャー」、患者・家族と医療者の橋渡し役である「医療対話推進者」、医療安全に関して、よりレベルの高い知識と実践力を備える「医療安全マスター」を養成する研修をそれぞれ開催しており、各研修の修了者に対して多様なテーマを掲げて継続研修を企画しています。さらに、受講生・修了生の皆様の継続的な学びを支援するため、eラーニングシステムの活用や、認定・更新制度の運用等をあわせて検討しています。
また、2017年度からは、厚生労働省の委託を受け特定機能病院管理者研修を開催し、特定機能病院における医療安全確保に資する人材養成を行っています。
本号では、各研修における認定・更新制度の運用や特定機能病院管理者研修の開催についてご紹介します。
医療クオリティ マネジャー

認定・更新制度

教育研修事業では、病院が組織として良質な医療を自律的かつ継続的に提供するため、院内における質改善活動の中心となる人材である医療クオリティ マネジャーを養成するセミナーを、2012年度から毎年継続して開催しています。これまでに約970名の方が修了され、活躍されています。セミナーでは、4日間の講義とグループワークを通して、多職種と協働し組織横断的に活躍するためのリーダーシップやマネジメントのスキル、医療の質に関する評価・分析を行う知識とスキル、質改善活動を定着させるための方法を学ぶことができます。
本年度からは、セミナー修了後に病院で質改善活動を実践されている方を対象に学びと実践の継続を支援するため、新たに認定・更新制度を運用開始しました。
本年度は、2018年度までにセミナーを修了された方を対象に、認定の申請を２回に亘り受け付けます（対象者にはご案内送付済みです）。１回目の申請受付は既に終了し、評価機構内に設置した認定・更新審査部会において認定基準に照らしての審査を行い、秋頃には結果をお知らせでき4

評価機構

NEWS LETTER

2019 年 9月

教育研修事業と認定病院患者安全推進事業の活動についてる予定です。２回目の申請受付は、10月～ 11月にかけ実施します。多くの修了者の方からの申請をお待ちしています。
認定・更新の流れ
認定更新

審査

更新申請

継続学習質改善の実践

認定

審査

認定の申請

質改善の実践

セミナー修了３年間
医療対話推進者

認定・更新制度

教育研修事業では、患者・家族と医療機関の職員の間の円滑な対話関係の構築を支援するため、医療対話推進者養成セミナーを開催しています。本セミナーは、両者の間で生じた様々な問題等について、対話を通じて協働的かつ柔軟に解決をしていこうとする「医療コンフリクト・マネジメント」という考え方をもとに、「医療メディエーション」のスキルを習得することを目標としています。
2013年度から日本医師会と共同開催し、これまでに約1,900名の方が修了されています。
また、医療対話推進者としての学びと継続を支援するため、本セミナーを修了された方を認定者として認めるとともに、その後3年毎に認定要件を確認する認定・更新制度を2015年度より導入しています。2018年度は、認定更新の対象者のうち申請申込のあった方の認定更新可否を認定・更新審査部会において審査を行い、その結果、264名が認定更新を認められました。
本年度は、2016年度に認定された方が認定更新の期限を迎えます。対象の方には、本年11月中旬頃より更新の申請受付を開始する予定ですので、お忘れなく手続きをお願いします。
認定・更新の流れ
認定更新

審査

更新申請

継続学習

院内での実践

認定

セミナー修了３年間
医療対話推進者と医療クオリティ マネジャーの認定・更新に係る詳細は、評価機構ホームページ（https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/）をご覧ください。
2019年度 特定機能病院管理者研修の開催
大学附属病院等において医療安全に関する重大な事案が起きたことを踏まえ、特定機能病院における医療安全管理対策の強化を図るため、2016年６月に医療法施行規則の改正が行われました。特定機能病院の管理者、医療安全管理責任者、医薬品安全管理責任者および医療機器安全評価機構

NEWS LETTER

2019 年 9月

5管理責任者は、定期的に医療に係る安全管理のための研修を受けることとされました。
評価機構は、これまで病院機能評価を通して病院組織全体への支援を行ってきましたが、近年は「個への教育」を通じて医療の質の向上に貢献すべく、病院内の組織横断的なフィールドで役割を発揮できる人材の養成を積極的に行っています。
このような経緯から、評価機構は、昨年度に引き続き厚生労働省から委託を受け、特定機能病院に所属の管理者・医療安全管理責任者等を対象とした「2019年度特定機能病院管理者研修」を開催します。
本年度は、当研修を初めて受講される方と、昨年度または一昨年度に当研修を受講済みで２回目以降の受講となる方、それぞれ２種類のプログラムを提供します。
研修では、病院運営に必要となる組織マネジメント、および医療の質と医療安全に関する理論や知識を学んだ後、ケースメソッドやグループワークといった受講者同士の討議と対話を通じて、相互に学びを深めていただきます。
また、本事業で得た知見やノウハウは今後の教育プログラムの開発に活かし、新たな学びの場の創出を通じてより多くの医療者の皆様に成果を還元します。

２．
認定病院患者安全推進事業（PSP：Patient Safety Promotion）
認定病院患者安全推進事業では、2003年４月に、病院機能評価の認定を取得した病院の有志が主体となり「認定病院患者安全推進協議会」を組織化しました。現在は、認定病院の６割にあたる約1,400の病院が会員として参加しています。これまで患者安全に関する緊急性の高い課題に応じた部会を設置し、種々の検討を行うとともに、セミナーの開催や提言の発信、教育ツールの作成、患者安全推進ジャーナルの発行などを通じて、全国の病院における患者安全の推進に寄与してきました。現在は、「薬剤安全部会」、「検査・処置・手術安全部会」、「施設・環境・設備安全部会」、「教育プログラム部会」、「ジャーナル企画部会」の５部会を中心に活動しています。
より多くの会員病院に参加していただくよう、セミナーやフォーラムは全国各地で開催しています。本年度は、第１回地域フォーラムin堺（大阪府）や第１回施設・環境・設備安全セミナー（北海道）を開催しました。10月には、第２回地域フォーラムin下関（山口県）の開催を予定しています。
本号では、「薬剤安全部会」、「検査・処置・手術安全部会」、「教育プログラム部会」の取り組みについてご紹介します。
薬剤安全部会の活動
薬剤安全部会では、患者安全の向上に資する、主に薬剤に関連したテーマを検討しています。2018年度は、「手術前に中止が必要な薬剤の安全な取り扱いについて：休薬から再開までのプロセスについて考える」をテーマに検討を重ね、会員病院の取り組みも参考にして、報告書 を 発 行しました。会 員 病 院 は 協 議 会 ホームページ（https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/post/deliverables/6122）から報告書をご覧になれます。会員病院よりご提供いただいた参考資料も掲載していますので、ぜひご覧ください。
本年度は、「投薬プロセスにおける安全対策～アレルギーや副作用の情報共有
6

評価機構

NEWS LETTER

2019 年 9月

教育研修事業と認定病院患者安全推進事業の活動についてと対策～」をテーマに、セミナーを２回開催します。第１回セミナーは７月に開催済みですが、第２回セミナーは、12月６日（金）に横浜にて開催します。本テーマに潜む問題点とその対策について、皆様と広く共有し、議論する予定です。参加費は会員病院にご所属の方は無料ですので、奮ってご参加ください。なお、参加申し込みは、９月下旬頃に協議会ホームページ上で開始します。プログラ
ム等の詳細についても、協議会ホームページでご確認ください。
検査・処置・手術安全部会の活動～画像診断報告の確実な伝達～

昨今、画像診断報告・病理診断報告の漏れによる診断遅れが多数の医療機関で報告されています。この状況を踏まえて、検査・処置・手術安全部会では、患者にとって重要な情報が院内で共有されないのは何故かという疑問から、2018年度から「画像診断報告の確実な伝達」をテーマとして、取り組むべき課題を検討しています。これまでに２回のシンポジウムによる意見交換や、会員病院からアンケート調査（回答数約300病院）などから、取り組み状況が分かってきました。
本年７月に開催したセミナーでは、日本医学放射線学会や保健医療福祉情報システム工業会から指針や取り組み状況を報告していただきました。画像診断医師の配置が、10名以上揃っている大学病院、数名の市中の病院、不在の病院など規模・機能により各病院の課題は様々です。
検査・処置・手術安全部会では、重要レポートのフラグ付けの基準や多職種と連携するための情報共有の場など、各病院の画像診断報告共有エラー防止の取り組みに参考になる具体的な情報を本年度末に発信できないかと、検討を進めています。
教育プログラム部会の活動～おひとりさま（ワンオペ）医療安全応援プロジェクト～

教育プログラム部会では、2017年から「おひとりさま（ワンオペ）医療安全応援プロジェクト」を立ち上げて活動を続けています。このプロジェクトは、部会活動の中で、医療安全管理部門において実質１名体制で奮闘されている方（おひとりさま）が多くおられることを知った部会員が、“おひとりさま”を応援・支援できるツールやプログラムを開発できないかと考えたことをきっかけにスタートしました。これまでに、東京、福岡、金沢で３回のワークショップを開催し、参加者同士が課題を共有し合い解決策を検討しています。本年度は、過去のワークショップを踏まえたシンポジウムを行い、医療安全管理者が抱える課題を広く世に訴え、改善のための方策を検討していく予定です。
このように、協議会では会員病院が悩んでいることや課題と感じていることを、部会活動を通じて議論・検討し、全国の会員病院や医療関係の方々に向けて情報を発信しています。一つの病院でお困りのことも、多くの会員病院の知恵と経験が集まることで解決の糸口が見つかるかもしれません。協議会というネットワークを通じて、一緒に考えてみませんか？なお、イベントの多くは参加にあたって会員病院であることが必要です。まだ入会されていない認定病院の方は、ぜひ入会をご検討ください。また一部、未入会病院の方にもご参加いただけるイベントがございますので、協議会ホームページをご覧ください。
教育研修事業の研修の詳細、参加申し込みについて

https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/#education

認定病院患者安全推進協議会の活動の詳細、参加申し込みについて

https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/
評価機構

NEWS LETTER

2019 年 9月

7Information
各イベントの申し込 み 方 法、詳 細につ いては評 価 機 構のホームページのイベント情 報をご覧ください。開催日の概ね２か月前よりお申し込みの受付を開始します。
https://jcqhc.or.jp/ 日本医療機能評価機構▶ホーム▶イベント情報

イベント情報 ９月～12月
月

９10

日

イベント名

開催地

６

病院機能改善支援セミナー【事務管理】

東京11

患者満足度・職員やりがい度 活用支援セミナー

東京

18

病院機能改善支援セミナー【一般病院３】

東京

26

医療対話推進者養成セミナー

導入編２

東京

第２回 クオリティ マネジャー養成セミナー
３・４（１・２日目）東京

10

第２回 病院機能改善支援セミナー【総合】福岡18

2019年度 病院医療機能評価受審フォーラム

滋賀

19・20

医療対話推進者養成セミナー

基礎編Ｅ

東京

９・10

医療対話推進者養成セミナー

基礎編Ｆ

東京

13・14

第２回 クオリティ マネジャー養成セミナー（３・４日目）東京

29

Minds Tokyo GRADE Center設立記念講演会・
第22回 診療ガイドライン作成グループ意見交換会

東京

30

Minds Tokyo GRADE Center ワークショップ

東京

６

PSP 薬剤安全セミナー

神奈川

７・８

医療対話推進者養成セミナー

1112

患者安全推進ジャーナルのご案内（教育研修事業部）
関誌です。No.57は５Sと医療安全をテーマとした内容です。
バックナンバーの一部は、協議会のホームページで公開しています。
●会員病院（毎号３冊を無料で送付します）
 追加の冊数をご希望の方は、協議会のホームページより会員サイトにログインして申し込みください。会員価格は、1冊あたり1,000円＋税です。
 また、毎回、一定の冊数の追加をご希望の場合は、予め追加冊数を1冊単位で指定していただく「年間追加購入」の申し込みができます。10冊単位で年間追加購入をいただく場合は、最大50％の割引となります。
詳細は、協議会ホームページをご覧ください。
https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/journal/●会員外の病院（1冊あたり3,000円＋税）

基礎編Ｇ

東京

 評価機構ホームぺージ 「出版・ダウンロード」から申し込

第３回 クオリティ マネジャー養成セミナー
13・14（１・２日目）東京

みください。

18

東京

PSP 施設・環境・設備安全セミナー

患者満足度・職員やりがい度 活用支援
プログラムのご案内（評価事業推進部）

医療安全情報の公表について（医療事故防止事業部）

療機能評価のビジョン」に基づき、患医療事故情報収集等事業では、以下の医療安全情報を提供した改善活動を支援するプログラムを

病院機能評価事業では、「次世代医者満足度・職員やりがい度調査を活用しました。

提供しています。なお、本プログラムは● No.152「手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」（7月）

通年で参加病院を募集していますの● No.153「手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－」（8月）

で、ぜひご参加をご検討ください。

詳細は、本事業のホームページからご覧ください。

詳細は、以下の本プログラムのホー

http://www.med-safe.jp/

ムページおよび同封のご案内をご覧く

医療事故情報収集等事業

医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医 療 手術時のガーゼの残存①

医 療 手術時のガーゼの残存②

医療事故情報収集等事業－ガーゼカウント－

安全情報No.152

2019年7月

医療事故情報収集等事業

安全情報

No.153

手術時、閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔内にガーゼが残存した事例が５７件報告されています（集計期間：２０１６年１月１日～２０１９年３月31日）。この情報は、第５４回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。

閉創前にガーゼカウントを行ったにもかかわらず、体腔内にガーゼが残存した事例が５７件報告されています。そのうち４８件はカウントが合っていた事例です。
閉創前のガーゼカウント 件数合っていた

48

合っていなかった9

カウントが合っていなかったが閉創した主な背景
医師はガーゼが術野以外にあると思い、術野を探さなかった

ガーゼが残存した状態でカウントが合っていた主な背景
丸まったガーゼを目視でカウントした

２０１６年１月１日～２０１９年３月31日）。この情報は、第５４回報告書「再発・類似事例の分析」で取り上げた内容をもとに作成しました。

手術終了時に撮影したＸ線画像でガーゼを発見できなかった事例の多くは、閉創前のガーゼカウントが合っていた事例です。
手術終了時に撮影したX線画像によるガーゼの発見

Ｘ線画像でガーゼを発見できなかった
主な背景

発見した

発見
できなかった

カウントが合っていたため、ガーゼが残存していないという前提でX線画像を確認した

ガーゼをカウントする機械の使用時、ガーゼ以外の血餅などをカウントした

合っていた

10

24

ガーゼが骨と重なっていた

カウント対象外のX線造影材なしのガーゼをカウントした

合っていなかった7

2

挿入したドレーン・チューブに注目して確認した

件数

1726

画面が小さく、X線画像を確認しづらかった

医師は、術野が狭いためガーゼが残存しないと考えたガーゼを半分に切って使用した術野や手術室内を探したが見つからなかった

カウント後、閉創している途中でガーゼが混入した

No.152（１ページ目）

評価機構

NEWS LETTER

2019 年 9月

https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/support/satisfaction/

2019年8月

医療安全情報Ｎｏ.１５２「手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」（２０１９年７月）
で取り上げた事例５７件中、４３件で手術終了時にＸ線撮影が実施されています。
そのうち、Ｘ線画像でガーゼを発見できなかった事例は２６件です（集計期間：

閉創前のカウント

ださい。

－Ｘ線画像の確認－

X線撮影の範囲にガーゼが残存した部位が含まれていなかった◆次回の医療安全情報No.153でも「手術時のガーゼの残存」を取り上げます。

8

評価機構の認定病院患者安全推進協議会が発行している機No.153（１ページ目）

編

集

後記

当機構では新たな事業や病院支援の取り組みが開始しました。
今後も各事業の取り組み、情報をタイムリーに発信していきます。
評価機構

NEWS LETTER （奇数月１日発行）

2019 年９月１日発行

発行：公益財団法人日本医療機能評価機構（略称：評価機構）
発行責任者：河北 博文〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町１丁目４番17号 東洋ビル
TEL：03-5217-2320（代）／（編集：評価事業推進部企画課）
https://jcqhc.or.jp/
e-mail:info@jcqhc.or.jp
本誌掲載記事の無断転載を禁じます