R 6. 4

古民家再生促進支援事業 改修工事費補助補助金交付申請の手引
１

手続の流れ※※【注意事項】〇工事の着手について・交付決定通知書の発行日以降に工事請負契約を締結し、改修工事を進めてください。
・工事契約にあたっては、必ず工事請負契約書を作成してください。工事金額が途中で変更になった場合には、変更契約書の作成も必要です。（実績報告時に必要となります）〇工事が完了した場合
・事業完了（工事代金の支払い）後、30 日以内又は 2 月 28 日のいずれか早い日に完了実績報告を行ってください。詳しくは、『実績報告の手引』をご覧ください。

1

２

補助金交付申請に係る必要書類
書類の名称

様式

注意点

補助金交付申請書①作成例
P3

要綱様式第１号
収支予算書

P4

② 誓約書

要綱様式第１号の２P5③ 事業計画書

要綱別定様式第１号

P6④ 事業費内訳表

要領様式第１号

見積書との整合が確認できるもの

P7⑤ 承諾書

要領様式第２号※申請者と建物所有者が異なる場合

P8⑥ 耐震性能確認書

要領様式第３号

P9⑦ 誓約書

要領様式第４号

P10※ひょうご住まいサポートセンターによる古民家再生提案を実施した場合は提出不要

P11-15⑧ 自主提案書

要領様式第５号⑨ 債権者登録書

規定様式

P16

⑩ 見積書の写し

任意様式

P17

⑪ 建物図面⑫

建物の所有者が確認できる書類⑬ 現況写真⑭⑮⑯

建物調査報告書の写し
再生提案報告書の写し
ﾌｨｼﾞﾋﾞﾘﾃｨ調査報
告書の写し

任意様式

付近案内図、配置図、平面図（改修前後）、その他改修工事内容が確認できる図書を提出してください

P18

任意様式

登記事項証明書や課税台帳等、建物の所有者が確認できるもの

-

任意様式

建物の外観及び改修する箇所の状況が分かる写真を提出すること（再生提案報告書又は自主提案書に添付でも可）

-

規定様式

※ひょうご住まいサポートセンターによる建物調査を実施した場合

-

規定様式

※ひょうご住まいサポートセンターによる古民家再生提案を実施した場合

-

任意様式

※実施した場合-23 作成例

様式第１号（第３条関係）

補 助 金 交 付 申 請 書
令和
兵庫県知事

市役所（町役場）に提出する日を記入してください。

６年

５月15日

様住所

神戸市中央区下山手通5-10-1

団 体 名

申請書の修正について連絡することがあるため、メールアドレスも可能な限り記載してください。

代表者名

兵庫

電（078）362－7711番

話

県市

電子メール jutakuseisaku@pref.hyogo.lg.jp

令和６年度において、古民家再生促進支援事業を下記のとおり実施したいので、補助金4,000,000円を交付願いたく補助金交付要綱第３条の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。
収支予算書の【県補助金】の金額を記入してください。

事業の着工日とは、工事業者との工事請負契約を締結した日となります。提出日から 1 ヶ月程度以降の日付を記入してください。
※交付決定通知後に着工可能となります。

記

１

事業の内容及び経費区分（別記）２

事業の着工予定年月日

令和６年

７月１日

事業の完了予定年月日

令和７年１月７日

３

☑

事業計画書

☑

☑

見積書の写し☑

工事が完了し、工事代金の支払が完了する予定日を記入してください。
事業費内訳表※事業完了期限（令和 7 年 2 月 28 日）
誓約書以前の日付を記入してください。

☑

現況写真

☑

耐震性が確認できる書類☑

建物図面等（付近案内図、配置図、平面図（改修前後）、その他改修工事内容添付書類が確認できる図書）☑

建物の所有者が確認できる書類☑

承諾書（建物所有者と申請者が異なる場合）□

建物調査報告書の写し（実施した場合）☑

再生提案報告書の写し添付書類が揃っていることを確認し、チェックを入れてください。

（自主提案の場合は、古民家の再生に関する提案内容が分かる書類）□

フィジビリティ調査報告書の写し（実施した場合）

3

別記

収
１

支

予算書

収入の部科目

予算額

県補助金4,000,000円

市（町）補助金

4,000,000円

自己資金

4,913,999円

計12,913,999円

摘

要摘

要

補助対象経費を記載してください
２

支出の部
科

目

改修費

予算

額

12,913,999円 工事全体金額：13,200,000円

見積書の合計金額（=工事契約金額）を記入してください。補助対象経費と同じ場合でも記載してください。
計（注）12,913,999円

収支の計は、それぞれ一致する。

収入及び支出の合計欄と改修費欄は、補助対象経費のみを記入してください。
この金額は実施計画書の補助対象額、事業費内訳
表の補助対象費用の合計金額と同一となりますので、整合していることをご確認ください。

4

様式第１号の２（第３条関係）

誓約書

暴力団排除条例（平成22年兵庫県条例第35号。以下「条例」という。
）を遵守し、暴力団排除に協力するため、下記のとおり誓約します。
なお、誓約事項に関し、県が行う一切の措置に異議なく同意します。
記
１

条例第２条第１号に規定する暴力団又は同条第３号に規定する暴力団員に該当しないこと。

２

暴力団排除条例施行規則（平成23年兵庫県公安委員会規則第２号）第２条各号に掲げる者に該当しないこと。

３

間接補助事業を行う場合にあっては、上記１又は２に該当する者に対して間接補助金を交付しないこと。また、業務の一部を第三者に行わせようとする場合にあっては、上記１又は２に該当する者をその受託者としないこと。

４

知事が、上記１及び２を確認するため、必要な事項を兵庫県警察本部長に照会すること、及び当該照会に係る回答の内容を他の補助事業における暴力団等を排除するための措置を講ずるために利用し、又は兵庫県公営企業管理者及び兵庫県病院事業管理者に提供することについて、異議を述べないこと。
交付申請日と同日付又は申請日より前の日付としてください。
令和 ６年 ５月

15日

兵 庫 県 知 事

様

住所

団 体 名

神戸市中央区下山手通5-10-1
兵庫県市

代表者名
電話 （078）362－7711番

電子メール jutakuseisaku@pref.hyogo.lg.jp5

（様式第１号）

事
１

業

計画

書

改修を行う古民家

建物名称

○○〇〇

建物所在地

●●市△△町▲▲123ｰ４

階数・面積

2階建て

・200.77

建築の時期

明治・大正・昭和30

年

歴史的建築物
への該当

□□□□□
■㎡月

景観法に基づく景観重要建造物
県市町の景観条例等に基づく景観形成重要建造物等
文化財保護法に基づく指定文化財又は登録文化財
重要伝統的建造物群保存地区の伝統的建造物
ひょうごの近代住宅100選
該当なし

住所

○○市○○通○○番地

氏名

○○ ○○

建物所有者

２

古民家の活用方法
住所

神戸市中央区下山手通5-10-1

氏名

兵庫 県市

連絡先

（078）362－7711番

活用する者

改修後の活用方法

活用期間３

地元の農・海産物を用いた料理を提供する古民家カフェ・地域の方が利用できるコワーキングスペース

令和

７６年

４月

～

令和 ２７
26 年

令和６５年

７月４10 年以上必要です

月（20年間）年月

各金額は事業費内訳表から転記してください。

改修工事概要見積書の合計金額（=工事契約金額）
工事期間を記載してください
補助対象経費を記載してください

令和 ７
６13,200,000

工 事 費(うち 補助対象額 )～（１円12,913,999円 ）

補助申請額

県：

4,000,000円

工事概要

県補助額は市町が補助する額
耐震補強工事、屋根葺き替え、外壁塗装、床改修、給排水衛生設備工事、電気設備工事を上限とします。補助対象額に6

市町：4,000,000円

応じた補助金額を事前に市町へ確認してください。

【補助対象外工事も含んで申請する場合】
・仮設費、諸経費などは工事全体に対する費用であるため、補助対象工事と補助対象外工事費の割合に応じて按分した（様式第１号）

金額を計上するか、全額を補助対象外に計上してください。

事 業 費 内 訳 表
名称

補助対象

補助対象外

計1

耐震補強工事¥1,500,000¥1,500,000

2

屋根工事

¥5,500,000¥5,500,000

3

外壁塗装工事¥2,000,000¥2,000,000

4

木工事¥2,300,000¥2,300,000

5

給排水衛生設備工事¥180,000¥120,000¥300,000

6

電気設備工事¥260,000¥140,000¥400,0007

諸経費¥1,173,999¥26,001¥1,200,000

8改・見積書の工事項目に合わせて記載してください。
修費・工事業者が複数となる場合は、各工事を担当する
9
業者名を記載してください。

【値引きについて】
・割合に応じて按分した金額を計上するか、全額補助対象に計上してください。

（全て同じ業者であれば記載不要です。
）
10（値引きの場合は全額を補助対象に計上することが安全側となります。
）

11【消費税について】
12※申請者が消費税の免税業者の場合は、補助対象経費の消費税は、対象経費で計上してください。

13※申請者が消費税の課税業者の場合は、消費税を全額補助対
象外に計上してください。

14※わからない場合は、全額補助対象外に計上することが安全15側となります。
改修費

1事
務機器取
得費

2

計

【A】

¥12,913,999¥286,001¥13,200,000

・事務機器取得費を計上できるのは、改修後にコワーキングスペースとして活用する場合に限ります。

3

・改修費が 500 万円以上の場合計上でき、100 万円が上限となります。

4

・計上する場合は、改修費の記載方法に準じてください。

5
事務機器取得費合計

計【A】＋【B】【B】¥12,913,999-

7¥286,001- ¥13,200,000-建物の所有者が申請者のみの場合、提出不要です。

（様式第２号）

承諾 書

兵庫県知事 様令和６年度古民家再生促進支援事業改修工事費補助（以下「本事業」という。）への申請に当たり、下記について同意いたします。
記１

申請者（氏名： 兵庫 県市（所在地： ●●市△△町▲▲123 ｰ４）が本事業の補助を受け、私の所有物件）を改修すること。

２

本事業の助成を受けて改修した所有物件を工事の完了日から 10 年以上継続的に地域交流施設又は賃貸住宅等として活用し続けること。

交付申請日と同日付又は申請日より前の日付としてください。

令和 ６年 ５月15 日（古民家所有者）
住所○○市○○通○○番地
氏名○○ ○○連絡先 ○○○-○○○-○○○○

・建物登記等に記載された所有者と一致していることをご確認ください。
・共有名義となっている場合は、共有名義となっている方全員分の同意及び記名が必要です。

8

交付申請日と同日付又は申請日より前の日付としてください。

（様式第３号）
令和 ６年 ５月 ３日

耐 震 性 能 確 認 書
兵庫県知事 様
確認者氏名： 神戸 市郎（一級）建築士（大臣）登録第 123456 号
建築士事務所名： 住宅政策一級建築士事務所（一級）建築士事務所（兵庫県）知事登録第 789000 号

１（申請者）兵庫 県市が交付申請する改修建築物の耐震性能は、下記のとおりです。なお、下記及び添付書類に記載の事項は、事実に相違ありません。
記※該当する項目に記入又は☑を入れてください。
建 物 概 要①所在地●●市△△町▲▲123 ｰ４②改修前用途住宅③改修後用途■不特定多数の者が利用する施設□その他（カフェ・コワーキングスペース） 改修前後で面積が変わらない場合（載）に具体的な用途を記２ ）階も両方ご記入ください。
２（180.31）（200.77）
建築面積：㎡ 延べ面積：㎡
180.31200.77□「木造住宅の耐震診断と補強方法」（□ 一般診断法□ 精密診断法）■「2012 年改訂版 木造住宅の耐震診断と補強方法」
２ 耐震診断の方法（□ 一般診断法■ 精密診断法）□建築基準法施行令（昭和 25 年政令第 338 号）第３章第８節に規定する構造計算による耐震診断□その他（診断方法：）
３ 改修前における耐震 （所見）
築 100 年以上経過しており、耐力壁が少なく、接合金物も使診断結果われていない。また、経年劣化も著しく、構造部材に腐朽がある。
④規模

改修前：上段（改修後：下段

評点
４

地上

（0.22

改修後における耐震 （耐震改修の方針）
構造バランスを考慮した上で、耐力壁の新設等を行い、建物全体診断結果の耐震性能を向上させる。
評点

1.02

1.0 以上必要です

５）書（具体的な補強方法）
・耐力壁の新設 ・既存耐力壁の補強 ・接合金物の設置 ・腐朽している部材の交換 ・2 階床の補強

備 考9

交付申請日と同日付又は申請日より前の日付としてください。

（様式第４号）
令和６年 ５月 15 日

誓約 書

兵庫県知事 様古民家再生促進支援事業改修工事費補助への申請に当たり、以下について誓約いたします。

・申請した内容を遵守すること。
・申請した内容に虚偽がないこと。
・改修工事の実施に当たっては、建築基準法その他の関係法令を遵守すること。
・改修した古民家を地域交流施設等の地域の活性化に資する用途又は賃貸住宅に資する用途に10年以上活用すること。
・古民家所有者以外が改修を行う場合は、賃貸期間満了後の原状回復義務の免除及び造作買取請求権の放棄を明確にすること。
・事業完了後10年間、事業完了の翌年度と翌年度から３年ごとに、当該事業に係る活用状況について知事に報告すること。
・その他、改修した古民家について県で発行する広報刊広物に事例として掲載すること
等、知事が協力を求めた場合は、必要な協力を行うこと。

氏名又は法人名等
代表者の職氏名

兵庫 県市

10

ひょうご住まいサポートセンターによる再生提案を実施した場合は提出不要です（様式第５号）

自 主 提 案 書
１

現況について（１）建物の構造など（現況）
建物名
建物所在地
構

造○○○○

建物所有者

○○

○○

●●市△△町▲▲123 ｰ４

土地所有者

○○

○○

□平屋

□厨子２階

１階平面規模 間口（敷地面積
都市計画区域

約■本２階間）×奥行（500㎡□他（間）又は約建築時期又は年代）
180

□平入

□妻入㎡

明治 30年（1897 年）■区域内〔□市街化区域 □市街化調整区域 ■区域区分非設定〕□区域外

用途地域：現在の用途

■専用住宅

□併用住宅

□他（）※併用住宅の場合は用途を記載

指定の有無□建築物又は地域が文化財・景観等の指定を受けている（名称：）（２）建物の仕上げなど（現況）
屋根の形式□切妻■入母屋□寄棟□他（）□煙出し（越屋根）

屋根の仕上げ １階：本瓦葺き

２階：本瓦葺き

３階：

軒裏の仕上げ １階：化粧野地板

２階：化粧野地板

３階：外壁の仕上げ １階：漆喰

２階：漆喰

３階：葺き

１階：□大戸 □荒格子 □細格子 □出格子 ■木製ガラス窓 □その他（建具開口特徴）

２階：□虫籠窓 □格子窓 □細格子 ■木製ガラス窓 □その他（）

３階：□虫籠窓 □格子窓 □細格子 □木製ガラス窓 □その他（）

□うだつ

□持ち送り

□床几

増築の有無

■当初のまま□増築（用途変更■当初のまま□変更（□駒寄せ部分）□その他（）□減築（部分）→）（３）建物の状況、価値についての所見（自由に記述してください。行数制限はありません。）

建物の状況（劣化状況、空き家状態など）や歴史的な価値（古民家の特長など）を記入してください。

（４）地域についての所見（建物の立地する地域の歴史・文化・景観的な特徴など）（自由に記述してください。行数制限はありません。）（５）敷地及び敷地周辺に関する状況（良好○やや難△難×のいずれかを記入）

虫害

地盤

排水

樹木

隣接地の状況

○

○

△

△○

（６）建物破損状況等の内容を以下に記載
屋根

一部瓦のずれ有り

造作・道具 特になし
塗装

外壁漆喰の剥離

その他
特記事項

11

軸組

大黒柱の腐朽

基礎

特になし

壁

外壁の損傷

傾き

特になし

（７）建物の現況写真
建物外観１東側

建物外観２西側

建物外観３南側

建物外観４

屋根

建物内観１

玄関

建物内観２

１階和室

建物内観３

トイレ

建物内観４

浴室

※様式が不足する場合は適宜追加してください。

12

２

現在抱えている課題等（１）内容（自由に記述してください。行数制限はありません。）
現在抱えている課題について（建物の傷み・腐朽箇所について、耐震性について、水回りの利便性についてなど）具体的に記入してください。

（２）状況写真・説明図等（説明）屋根瓦にずれ有り（説明）基礎の様子（説明）外壁（東側）の様子（説明）浴室・便所棟の様子（説明）床に沈みあり（和室１）（説明）縁側の様子

13

３

再生計画の考え方（１）地域特性等（自由に記述してください。行数制限はありません。）
建物が立地する地域の特性について（自然環境、歴史・文化、産業、景観的特長など）具体的に記入してください。

（２）活用方法（自由に記述してください。行数制限はありません。）
地域特性や古民家の特長をいかした再生後の活用方法について、具体的に記入してください。
（※地域活動や交流の拠点、宿泊体験施設及び地域活性化に資する用途であることが補助の要件となります）（３）構造及び改修の考え方（自由に記述してください。行数制限はありません。）

改修の方針について具体的に記入してください。

（４）運営方針、維持管理の方法等（自由に記述してください。行数制限はありません。）
運営方針・維持管理について（事業運営体制、運営・管理主体、地元との連携体制、事業計画など）具体的に記入してください。

14

（５）イメージ図等（パース、スケッチ、ディテール等）

再生後の活用の様子がイメージできる写真やパース、スケッチ等を添付してください。

15

この登録書は、兵庫県の機関の１箇所に提出してください。

債 権 者 登 録 書
改正日：令和３年１月１日

※１
□□
※２

■ 新規
□ 変更
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所（所在地）変更の場合は該当箇所にチェックをしてください。
住所の変更□ 氏名・法人名の変更□ 電話番号（代表）の変更
振込先の変更 □ その他（変更の場合でも、変更しない項目も含めて以降の欄は全て記載してください。

）

コウベシチュウオウクシモヤマテドオリ

神戸市中央区下山手通５－１０－１
ヒョウゴ ケンイチ（ﾌﾘｶﾞﾅ）
屋号・氏名又は法人名

兵庫 県市

郵便番号650－8567

電 話 番 号（代表）

経理担当者氏名（連絡先電話番号：
兵庫 県市

記入者氏名
支払方法
[該当を○で囲む]（ﾌﾘｶﾞﾅ）
金融機関名
（払渡店）
預金種別
[該当を○で囲む]－－）（連絡先電話番号：078 － 341－ 7711 ）（電子メール： jutakuseisaku@pref.hyogo.lg.jp）

２ 口座振替払(口座振込) ・ ３ 隔地払(送金通知書) ・ ４ 隔地払(振替払出証書)
ミツイスミトモ

エキマエ

支払方法が「２又は三井住友 銀行（金庫）

駅前 支店

３」の場合記入

１ 普通・総合

２ 当座

０００９・１２３

金融機関・支店番号（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人

078－341－7711[注意事項５]４ 貯蓄

９ その他（）口座番号

１２３４５６７

支払方法が「２」の場合記入

ヒョウゴ ケンイチ

兵庫 県市
公共工事等の前金払を受ける場合は下記に専用口座を記入（ﾌﾘｶﾞﾅ）
別口普通預金口座

銀行（金庫）
・金融機関・支店番号

口座番号

支店
（普通）

（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人

前払金専用口座登録時の注意（兵庫県機関向け）･･･債権者コードの末尾（11 桁目）に「A（大文字、半角）」、（複数口座があるときは B,C～とする）。氏名（漢字）の前に「（前金）」を入力

上記のとおり兵庫県財務会計システムに登録してください。
年月日

兵庫県あて
住 所（所在地）
氏名又は法人名等代表者の職氏名

神戸市中央区下山手通５－10－1
兵庫 県市※２に記載された本人確認書類の写しを添付してください。

※１ 登録する債権者の本人確認書類の写しを添付してください。詳細は下記注意事項６を参照。
※２ 本人確認書類の写しとは、概ね以下のとおりです（いずれか一つ）。
【登録者が法人等の場合】
・登記事項証明書 ・印鑑登録証明書 等【登録者が個人の場合】・マイナンバーカード ・運転免許証 ・パスポート ・各種健康保険証 等

16

見積書（作成例）

・具体的な工事の内容（材料費、労務費の別等）が分かる見積書をご提出ください。
（「下水排水工事 一式 ○○円」としか記載されていないものは、費用の内訳が確認できないため不可です。
）
・以下の経費は補助の対象外となりますので、見積書をよく確認の上、補助対象経費を算出してください。
＜補助対象外経費＞
１ 申請手続又は検査に係る費用
２ 設計又は調査に係る費用
３ 壁・床・天井など建築物と一体となっていない設備機器又は照明機器に係る費用（シーリングライト、エアコン、置き式消火器等）
４ 高効率給湯器に係る費用（電気ヒートポンプ給湯器（エコキュート）、潜熱回収型ガス給湯機（エコジョーズ）、潜熱回収型石油給湯機（エコフィール）又はヒートポンプ・ガス瞬間式併用型給湯機（ハイブリット給湯機）等）
５ 業務用の設備機器に係る費用
６ 外構工事に係る費用
７ 増築工事又は改築工事に係る費用・システムキッチン、ユニットバス、トイレ、洗面ユニット、給湯機等設備機器については、見積書の備考欄に型番を記載し、対応するカタログを提出してください。

17

建物図面（改修後平面図の作成例）

作成例のように改修箇所を明示してくだ
さい。

作成例１

作成例２

18