医薬品の適正使用に欠かせない情報です。必ずお読みください。

Ｈ２８－０８

平成２８年１０月

口腔・食道カンジダ症治療剤（ミコナゾール・ゲル剤）

使用上の注意改訂および適正使用のご案内
製造販売元

持田製薬株式会社／販売

昭和薬品化工株式会社■ 改訂概要（厚生労働省医薬・生活衛生局安全対策課長通知による改訂）項

目禁忌・併用禁忌[追加記載]

主 な 改 訂 内 容「ワルファリンカリウム投与中の患者」
を追加記載

本剤とワルファリンとの併用が禁忌となりましたので次の点に注意して下さい。

●本剤投与開始にあたっては、あらかじめワルファリン服用の有無を確認してください。
●ワルファリンを服用している場合は、ワルファリンの治療を優先し、本剤を投与しないでください。
●現在、本剤とワルファリンを併用している患者様は、ワルファリンの治療を優先し、本剤の処方については他剤への切り替えをお願いします。
➢ 他剤への切り替えについては、『本剤を切り替える際の注意点』（P.4）を参照してください。

【この「使用上の注意改訂」の内容は、医薬品安全対策情報（DSU）No.254 に掲載される予定です。
】
・医薬品医療機器総合機構ホームページ（http://www.pmda.go.jp/）に最新の添付文書並びに DSU が掲載されます。
・最新の添付文書は弊社ホームページ（http://www.mochida.co.jp/）にてご覧いただけます。

また、改訂後の「使用上の注意」全文につきましては、改訂添付文書をご参照くださいますようお願い申し上げます。

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■ 改訂内容（改訂箇所のみ抜粋）
部：追記（薬生安通知）／

部：追記、部：削除、部：変更（自主改訂）

改 訂 後

改 訂 前

【禁忌（次の患者には投与しないこと）】
2. ワルファリンカリウム、ピモジド、キニジン、トリアゾラ
ム、シンバスタチン、アゼルニジピン、ニソルジピ
ン、ブロナンセリン、エルゴタミン酒石酸塩、ジヒド
ロエルゴタミンメシル酸塩、リバーロキサバン、アス
ナプレビルを投与中の患者（「相互作用」の項(1)参照）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】
2. ピモジド、キニジン、トリアゾラム、シンバスタチン、アゼルニジピン、ニソルジピン、ブロナンセリン、エルゴタミン酒石酸塩、ジヒドロエルゴタミンメシル酸
塩、リバーロキサバン、アスナプレビルを投与中の患者（「相互作用」の項(1)参照）【使用上の注意】
1. 慎重投与（次の患者には慎重に投与すること）＜現行の(2)＞【使用上の注意】
1. 慎重投与（次の患者には慎重に投与すること）(1) ワルファリンを投与中の患者（「重要な基本的注意」の項（2）、「相互作用」の項（2）参照）(2) ＜省略＞

2.

重要な基本的注意(2) ＜現行の(3)＞

2.

3.

相互作用
(1) 併用禁忌（併用しないこと）

3. 相互作用(1) 併用禁忌（併用しないこと）

重要な基本的注意(2) 本剤とワルファリンとの併用において、ワルファリンの作用が増強し、出血をきたした症例が報告されている。本剤投与開始にあたっては、あらかじめワルファリン服用の有無を確認し、ワルファリンと併用する場合は、プロトロンビン時間測定及びトロンボテストの回数を増やすなど慎重に投与すること（「相互作用」の項（2）参照）。
(3) ＜省略＞

薬剤名等
臨床症状・措置方法 機序・危険因子
ワルファリンカリウム ワルファリンの作用が ミコナゾールがワワーファリン
増 強 し 、 重 篤な出 血 ルファリンの代謝あるいは著しい INR 酵素であるチトク上昇があらわれること ローム P-450 をがある。また、併用中 阻害することによ止後も、ワ ルフ ァリン ると考えられる。の作用が遷延し重篤な出血を来したとの報告もある。患者がワルファリンの治療を必要とする場合は、ワルファリンの治療を優先し、本剤を投与しないこと。
ピモジド
＜省略＞
＜省略＞
オーラップ

薬剤名等
ピモジド
オーラップ

(2) 併用注意（併用に注意すること）
薬剤名等
経口血糖降下剤＜省略＞

臨床症状・措置方法＜省略＞

臨床症状・措置方法 機序・危険因子
＜省略＞
＜省略＞

(2) 併用注意（併用に注意すること）

機序・危険因子＜省略＞

薬剤名等
ワルファリン

臨床症状・措置方法 機序・危険因子
ワルファリンの作用が増 ミコナゾールがワ強し、出血あるいは著し ルファリンの代謝
い INR 上昇があらわれ 酵素であるチトクることがある。また、併 ローム P-450 を用中止後も、ワルファリ 阻害することによンの作用が遷延し出血 ると考えられる。
をきたしたとの報告もあるので、INR 等の変動に注意すること（「重要な基本的注意」の項参照）。
経口血糖降下剤 ＜省略＞
＜省略＞
＜省略＞

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■ 改訂理由
平成28年10月18日付厚生労働省医薬・生活衛生局安全対策課長通知に基づき、「ワルファリンカリウムを投与中の患者」を「禁忌」および「併用禁忌」に設定し、「慎重投与」「重要な基本的注意」および「併用注意」より「ワルファリンとの相互作用」に関連した記載を削除致しました。

■ 改訂の背景1993年のフロリードゲル経口用２％発売以降、ワルファリン併用症例において、本剤服用開始が契機となって、著しいINR上昇、出血事象を発現する重篤例が継続的に報告されており、また、併用中止後もワルファリンの作用が遷延し出血を来した症例が報告されていることから、この度「ワルファリンカリウムを投与中の患者」を「併用注意」から「併用禁忌」に変更致しました。
また、2016年6月15日、英国当局（Medicines and Healthcare products Regulatory
Agency）は、ミコナゾールおよびワルファリン併用患者において、死亡例3例（いずれもミコナゾール経口ゲル服用症例）を含む重篤な出血発現例が報告されていることを受け、リスク最小化のために必要な対策の検討を開始した、との情報がDrug Safety Update として英国のホームページに掲載されました（P.4参照）。
以下に国内における重篤なワルファリンとの薬物相互作用発現状況、英国における対応の詳細等を示します。

１．重篤なワルファリンとの薬物相互作用発現状況（国内）
重篤なワルファリンとの薬物相互作用症例の概要
2016 年 9 月 30 日までに弊社が収集した国内重篤例（フロリードゲル経口用２％）は、1993 年本剤発売以降計 115 例であり、弊社収集例において死亡例はありませんでした。
 報告の多い事象は、INR 増加 94 例、皮下出血 42 例、血尿 19 例、貧血 14 例、口腔内出血 12 例、血腫 9 例、消化管出血 8 例でした。
 上記以外に、脳出血関連事象（頭蓋内出血 1 例、硬膜下血腫 1 例）や出血性ショック関連事象（血液量減少性ショック 1 例、出血性ショック 1 例、低血圧 1 例）を発現した症例が報告されています。
 INR が 10 以上あるいは測定不能と報告された症例は、115 例中 55 例でした。
 処置として輸血あるいは VK（ビタミン K）投与を要した症例が報告されています。
 相互作用発現後にワルファリンの適切な治療域への用量調節に難渋し、入院管理を必要とした症例が報告されています。
 併用中止・終了後も、ワルファリンの作用が遷延し出血を来した症例が報告されています。

3２．英国における対応の詳細
英国における発現状況
英国 MHRA は 2016 年 4 月 13 日までに、ミコナゾールとワルファリンとの薬物相互作用の可能性がある 146 例の副作用報告を入手しています。ミコナゾールの剤型にはクリーム、軟膏、パウダーや経口用ゲルがありますが、大多数の報告（128 件：88%）は経口用ゲルに関するものでした。
報告の多い事象は、INR 増加（111 件）、挫傷（21 件）、血尿（17 件）、および鼻出血（8 件）でした。
146 例の約半数が INR 増加（＞10）を報告し、出血イベントリスクの有意な増加が認められました。出
血性イベントによる死亡が 3 例報告されました。
【掲載 HP リンク】（2016 年 6 月 15 日現在）
https://www.gov.uk/drug-safety-update/topical-miconazole-including-oral-gel-reminder-of-potential-for-serious-intera
ctions-with-warfarin本剤を切り替える際の注意点

本剤を他剤に切り替えを行う場合、下記の同種同効薬一覧を参考にしてください。

同種同効薬一覧
フロリードゲル経口用 2％の同種同効薬を以下に示しました。これらの薬剤の中には、ワルファリンとの薬物相互作用を来す可能性のある薬剤も含まれています。投与に当たっては、各薬剤の最新の添付文書全文を必ずご参照ください。
一般名注）
イトラコナゾール

フルコナゾール

ホスフルコナゾール
ボリコナゾール

アムホテリシン B

代表的な剤型
シロップ剤

ドライシロップ剤
カプセル剤
注射剤
ドライシロップ剤
錠剤
シロップ剤
錠剤

効能・効果（抜粋）
真菌感染症［適応菌種］［適応症］

カンジダ属
消化器真菌症、口腔咽頭カンジダ症、食道カンジダ症
カンジダ属による下記感染症
消化管真菌症

添付文書におけるワルファリンとの相互作用関連の記載「慎重投与」、「重要な基本的注意」、及び「併用注意」に「ワルファリン」の記載

カンジダ属による下記感染症
消化管真菌症
下記の重症又は難治性真菌感染症
・食道カンジダ症
消化管におけるカンジダ異常増殖

カスポファンギン
酢酸塩

凍結乾燥注射剤

カンジダ属による下記の真菌感染症
・食道カンジダ症

ミカファンギンナトリウム

注射剤

カンジダ属による下記感染症
消化管真菌症

フルシトシン素錠

有効菌種
適応症「ワルファリン」の記載なし

カンジダ
消化管真菌症注）添付文書の「効能・効果」の項において、「口腔咽頭カンジダ症」等が記載されている薬剤を記載致しました。

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