住宅改修が必要な理由書

（Ｐ１）

記入例

＜基本情報＞
被保険者番号

0123456789

年齢

利 被保険者
用 氏 名
者

長岡 太郎

要介護認定

住

長岡市 大手通１－４－１０

保険者

所

確認日

令和

氏 名年月

65歳

生年月日

昭和 33年１月１日

性別

要支援

要介護－

1

現地確認日

男

作成日

令和５年４月１日

所属事業所
作
成（作成者が介護支援専門員でないとき）者 資格

令和５年４月１日

居宅介護支援事業所 長岡市

氏名

長岡 花子

連絡先

0258-39-2343

日 評
価欄＜総合的状況＞
福祉用具の利用状況と住宅改修後の想定 改修前 改修後
利用者の身体状況

令和５年３月１日に自宅の廊下で転倒し、右大腿骨頚部を骨折。入院し、人口骨頭置換術後、３月３１日に退院。
室内は、つえを用いて歩行可能だが、見守りが必要。屋外は、車いすを使用。

■□□□□□□■□□□□□□■□□□□□□■□□□□■□・□□・□□・□□

●車いす
●特殊寝台
●床ずれ防止用具●体位変換器●手すり

介護状況

骨折前から長男夫婦と同居しており、排泄は一人で行うことができるが、入浴については主に長男の妻が浴槽の出入についての介助を行っている。
日中は、本人しかいない場合がある。
介護サービスは特に利用していない。

●スロープ
●歩行器
●歩行補助つえ●認知症老人徘徊感知機器●移動用リフト●腰掛便座●特殊尿器●入浴補助用具

住宅改修により、 現在、長男の妻に入浴の一部について介助を受けているが、生活動作や家事（調理）なども含め、自分でできることはしていきたい。
利用者は日常生活を 玄関にはすでに手すりと敷台があり、一人で上がり框の昇降ができているので、今回は排泄、入浴及び調理について改善したい。
できれば、毎日入浴したい。
どう変えたいか●簡易浴槽●その他

住宅改修が必要な理由書

（Ｐ２）

記入例

＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的・期待効果④改修項目を具体的に記入してください。＞①改善をしようとしている生活動作② ①の具体的な困難な状況（・・なので ・・で困っている）を記入してください■ トイレまでの移動■ トイレ出入口の出入③ 改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の方針（・・することで ・・が改善できる）を記入してください■ 手すりの設置□ できなかったことをできるようにする・居室からトイレまでの移動はつえ歩行だが、歩行バランス ■ 転倒等の防止、安全の確保■ 便器からの立ち座り（移譲を含む） が若干不安定で見守りが必要。
□ 動作の容易性の確保
・トイレのドアが引き戸のため、開閉の際、重心が傾いて不□ 衣服の着脱■ 利用者の精神的負担や安定。
不安の軽減
・便座からの立ち上がりの際に、支持するところがないので、□ 排泄時の姿勢保持
不安定。
□ 後始末
□ 介護者の負担の軽減（扉の開閉含む）

排泄□ その他（□ その他（）■ 浴室までの移動□ 衣服の着脱□ 浴室出入口の出入④ 改修項目（改修箇所）

・居室からトイレへの移動経路に、バランスを崩さないよう手すりを設置する。
・トイレのドアの開閉が安全に行えるよう開き戸を引き戸にする。
・便座からの立ち上がりを安心してできるよう手すりを設置する。
）■ できなかったことをできるようにする( 居室からトイレ、浴室への移動経路( 便器横壁面( 脱衣室の移動経路( 浴室内の移動経路(■ 段差の解消■ 転倒等の防止、安全の確保
・居室から浴室までの移動はつえ歩行だが、歩行バランスが動作の容易性の確保
・居室から浴室への移動経路に、バランスを崩さないよう手すり（扉の開閉含む）□
若干不安定で見守りが必要。
浴槽の交換を設置する。
入 ■ 浴室内での移動（立ち座りを含む） ・浴室内ではつえは使えず、つかまる場所がないので、移動 □ 利用者の精神的負担や・浴室内での安全確保のため、移動経路に手すりを設置。に不安がある。
浴 □ 洗い場での姿勢保持
不安の軽減
・浴槽を浅いものに取り替え、バスボードを併用して一人で浴槽
台所出入口の敷居撤去
・浴槽の５０cmの縁をまたぐことができず、介助を必要としてへの出入ができるようにする。
（洗体・洗髪含む）■ 介護者の負担の軽減いる。
）■ 浴槽の出入（立ち座りを含む）□ その他（□ 浴槽内での姿勢保持□ その他（）■ 引き戸等への扉の取替え□ 出入口までの屋内移動□ できなかったことをできるトイレの開き戸を引き戸に交換ようにする□ 上がりかまちの昇降□ 車いす等、装具の着脱□ 転倒等の防止、安全の確保□ 履物の着脱□ 動作の容易性の確保
外□ 便器の取替え□ 利用者の精神的負担や出 □ 出入口の出入不安の軽減（扉の開閉含む）□ 出入口から敷地外までの□ 介護者の負担の軽減□ その他（屋外移動□ その他（調理））・台所の出入口に２cmの敷居があり、つまづきやすい。

□ 動作の容易性の確保■ 利用者の精神的負担や・敷居を撤去し、出入時の安全を確保する。

不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他（)))

(())

(())

((ようにする■ 転倒等の防止、安全の確保
その他の活動(((□ 滑り防止等のための床材の変更□ できなかったことをできる台所までの移動)))))）))■ その他( 敷居の撤去に伴う台所の建具の継ぎ足し ))()(住宅改修が必要な理由書

（Ｐ１）

記載要領

＜基本情報＞
被保険者番号

年齢歳

生年月日

年

要支援

利 被保険者
用 氏 名者

月日 性別

要介護・被保険者証等を確認のうえ、正確に記入すること。
要介護認定

１ ・ ２経過的 ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

現地確認日

令和年月

作成日

日

令和年月日

所属事業所
作・正確に記入すること。
成（作成者が介護支援専門員でないとき）
者 資格
氏名

住所

長岡市
連絡先

保険
者

確認日

令和年月日 評価・保険者（長岡市）記載欄のため、記載しないこと。
氏 名欄＜総合的状況＞
福祉用具の利用状況と住宅改修後の想定 改修前 改修後
利用者の身体状況

介護状況

住宅改修により、利用者は日常生活をどう変えたいか・立ち上がりやバランスの保持、移動といった生活動作に関する身体状況を記載する。
・屋内の移動方法（つたい歩き、車いす利用）などは、必ず記載する。（屋外に関連する改修をする場合は、屋外の移動方法も必ず記載

・各種介護サービスの利用状況について記載する。

・利用者やその家族が住宅改修によって現在の暮らしをどのように変えたいのか、あるいは継続していきたいのかを、記載する。
・利用者やその家族の希望をそのまま取り入れるのではなく、自立支援として効果があるのかを総合的に判断して記載する。
・記載内容について、利用者やその家族から理解してもらう。
・必要に応じて、専門家の意見を求めて記載する。

□□□□●床ずれ防止用具□□●体位変換器
□□
●手すり□
□
●スロープ
□
□
・福祉用具（介護保険給付外を含む）につ●歩行器□□
いて、現在利用しているもの及び住宅改●歩行補助つえ□□
修後に利用が想定されるものにチェックをつける。
●認知症老人徘徊感知機器□□●移動用リフト
□
□
●腰掛便座
□
□
●特殊尿器
□□
●入浴補助用具
□□
●簡易浴槽
□
□
●車いす

●特殊寝台

●その他・□

□

・□

□・□

□

住宅改修が必要な理由書

（Ｐ２）

記載要領

＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的・期待効果④改修項目を具体的に記入してください。＞①改善をしようとしている生活動作② ①の具体的な困難な状況（・・なので ・・で困っている）を記入してください□ トイレまでの移動□ トイレ出入口の出入ようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や□ 便器からの立ち座り（移譲を含む）

排泄 □ 衣服の着脱□ 排泄時の姿勢保持□ 後始末
・今回の住宅改修におい□ その他（）て、改善しようとしている
生活動作の項目にチェッ□ 浴室までの移動クをつける。
□ 衣服の着脱「その他の活動」の欄に□ 浴室出入口の出入は、「排泄」・「入浴」・「外（扉の開閉含む）出」以外の生活動作を記
入 □ 浴室内での移動（立ち座りを含む）載する。
浴 □ 洗い場での姿勢保持（例：「台所までの移動」、「洗濯場までの移動」な（洗体・洗髪含む）
ど）□ 浴槽の出入（立ち座りを含む）□ 浴槽内での姿勢保持□ その他（）□ 出入口までの屋内移動□ 上がりかまちの昇降□ 車いす等、装具の着脱□ 履物の着脱外出 □ 出入口の出入（扉の開閉含む）□ 出入口から敷地外までの不安の軽減

・生活動作で困っていること、問題点について、その状況や介護の現状を具体的に記入する。
（例：入浴に関する記載ならば、「入浴動作」といったあいまいなものではなく、「利用者のみで入浴したいのだが、５０ｃｍの高さがある浴槽の縁をまたぐことができないので、介助が必要となり困っている。」のように具体的に記載する。）
・①と合わせて利用者の状況が伝わるように記載する。

介護者の負担の軽減□・①と②を記載すること
その他（）□によって整理された現状の問題点を踏まえたできなかったことをできる□上で、改修目的の項目ようにするにチェックをつける。

□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他（）□ ・「その他」の欄には、必要に応じて付帯工事を段差の解消(((記載する。

((ようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や)))）

）

(())

□ 滑り防止等のための床材の変更((ようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や)
)

□ その他

不安の軽減

□ 介護者の負担の軽減□ その他（))□ 便器の取替え

不安の軽減□ できなかったことをできる

その他の活動・各生活動作の困難事項を改善するためにどのような改修を行うのか、その方針を記載する。
・改善のための具体的な手段については、専門家（リハビリテーション技術者や建築技術者）と一緒に考えることが望ましい。
・可能であれば、利用者に実際に動作をしてもらって確認することが望ましい。
・福祉用具の使用についても考慮する。

)()()(・検討し、決定された改修項目について、改修内
容の項目にチェックをつけ、改修箇所を記載する。
()
・改修箇所は、具体的に記載することが望ましい。
（例：「■手すりの設置（トイレ）」ではなく、「■手()すりの設置（便器横壁面）と記載する。）□ 引き戸等への扉の取替え□ できなかったことをできる□ 介護者の負担の軽減□ その他（屋外移動④ 改修項目（改修箇所）□ 手すりの設置□ できなかったことをできる（扉の開閉含む）□ その他（③ 改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の方針（・・することで ・・が改善できる）を記入してください）((()))