「建築設備工事監理状況報告書」の提出について
1. 作成者及び提出者「建築設備工事監理状況報告書」は工事完了申請時に、工事監理者が作成し提出してください。
2. 提出部数

２部

3. 「工事写真」１部を提出してください。「監理報告書」１部及び「工事写真」１部は、確認のうえ返却いたします
4. 「工事写真」の撮影について
建築設備工事監理報告書に添付する工事写真の撮影に当たっては、次の点に留意して下さい。
(1) 工事件名、撮影場所、撮影年月日及び施工者名を標示したうえ撮影すること。
(2) 撮影後は速やかに処理し、その写真が目的に合っていることを確認すること。
(3) 撮影を要する部分は次のとおりです。
１）配管・ダクト関係（１） 防火ダンパーの躯体への取り付け状況２）その他
隠蔽部分で、施工後確認が困難な部分
5.

データ等の作成方法(1)

浄化槽については漏水試験結果（24時間）のデータを添付してください。

(2) 下記の機械換気設備を必要とする部屋の換気風量については法定風量に対する実測風量を記入し良否を明記し一覧表にしてください。
1) 無窓居室

2) 火気使用室

3) 24時間

換気風量測定一覧表
室

内

給気・排気

法定風量（ｍ3/h） 測定風量（ｍ3/h）

良・否

備

考

(3) 非常用照明装置については光源の種別（白熱灯・蛍光灯等）照度を測定し一覧表にしてください
非常用照明装置照度測定一覧表
室

内

光源の種類

予備電源の種類

測定値（Lx）

良・否

備

考(4) 熱感知器、煙感知器、熱煙感知器による防火戸、ダンパー、可動たれ壁等の作動状況について、系統別に写真とデータを添付してください。
(5) その他不明な点がありましたら（株）東京建築検査機構

確認検査事業部

電話

03-6264-9583

へお問い合わせください。

20240823

建築設備工事監理状況報告書(地階を除く三以上の階数を有する建築物で延べ面積500平方メートルを超えるものを除く)

下記のとおり建築設備工事監理状況を報告します。
この報告及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

年
株式会社

東京建築検査機構

月日

御中代表となる 工事監理者 住 所
会社名
(氏名

電話

建築設備士 氏名電話) 級建築士事務所 () 登録第 ()号) 級建築士 () 登録第 ()号() 登録第 ()号

大臣 知事 第 ()号(工事施工者 住 所
会社名
建設業の許可

建築主

氏

名

電話

住所

氏

名

電話

(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
記
名
工事

称
区

建築場所

市
年

確認・計画通知、年月日及び番号等

第号

構
造

木造・S造・RC造・WRC造・SRC造・混構造

工事
種別

規模

地上(

月日

造 ＋階・地下造 ) ・その他 (階・ＰＨ)
階

新築・増築・改築

用途

建築面積㎡ ・ 延面積㎡ 最高高さｍ
建築基準法第6条第1項若しくは第18条第3項の計画変更又は建築基準法第12条第5項の報告
確認済証交付後年月日第号の設計変更（変更内容）
（有・無）

総合所見
（注意）

1 報告書は、工事完了後、代表となる工事監理者が作成し、完了検査までに2部提出してください。

なお、確認後1部は返却しますので、建築主の方が保管してください。
2 総合所見欄は、工事監理者等の監理目標及びその結果に対する所見を記してください。
3 必要に応じて確認申請図書等を添付いただく場合があります。

20240823

建築設備概要書
概給水方式
給 排水方法排 給水管の材質
水設 排水管・通気管の材質
備 合併処理浄化槽

直結・ ()

公共下水道・合併処理浄化槽・くみ取り便所・（)鋼管・鋳鉄管・ＶＰ管 ・耐火二層管 ・()(） 人槽 ・メーカー型式番号 （( 登録 ・届

火気使用室

台所・給湯室・厨房・ (シックハウス対策換気設備
そ 延焼のおそれのある部分の措置の他）

鋼管・鋳鉄管・ＶＰ管 ・耐火二層管 ・(合併処理浄化槽工事業者

火気使用室の給気口の種類
換
気ダクトの材質
設
備給湯器の種類要）・処理水の放流先（号）)

ガラリ・給気ダクト・給排気二層ダクト・（火気使用室）)

居室

ガス給湯器(屋外式・開放式・半密閉式・密閉式)・電気温水器 ・(（１・２・３）種換気・（）ＦＤ・ベントキャップ（100φ以下）・()（注意）概要欄のうち、該当する事項を〇で囲み、必要事項を適宜記入してください。

20240823)

その１

建築設備工事監理状況調書
確共通認

項目

添付書類

1 敷地内外の給排水設備の接続が完了している。
2

令第9条の関係規定(水道法、下水道法、ガス事業法等)については、所管官庁届等により確認した。

1 給排水管、通気管等が規定の材質で施工されている。

写真

2 雨水排水立て管は、汚水排水管、通気管等と兼用し、又はこれらの管と連結していない。
給排水設
備

3 排水管の保守点検のための掃除口等が設けられている。
4 流し器具、洗面器具、浴槽の床排水等に規定の排水トラップが設けられている。
5

写真

合併処理浄化槽が申請どおり設けられている。(※工事中及び型式番号がわかる写真を撮ること。）

6 合併処理浄化槽、くみ取り便所の便槽が漏水していない。

写真
写真・データ

7 駐車場にオイル阻集器を設ける場合、その構造が適切である。

写真

8 厨房の排水設備にはグリース阻集器が設けられている。

写真

1 換気設備は保守点検に支障がない位置にある。
2 火気使用室に規定の給気（ガラリ等）と排気設備が設けられている。
換気設
備

写真・データ

3 排気ダクトが規定の材質で施工されている。
4 居室には当該床面積の1/20以上の開口部又は規定の機械換気設備が設けられている。

機械換気データ

5 シックハウス対策の機械換気設備が規定通りに施工されている。

写真・データ

密閉式、半密閉式ガス器具に設けられた排気筒(煙突)には防火ダンパーが取り付けられていない。
外壁部で「延焼のおそれのある部分」に設けられる換気設備の開口部に防火設備(ＦＤ等)
1が設けられている。
6その他

写真

(注意）
1 確認した項目については、項目番号を○で囲んでください。
2 合併処理浄化槽及びくみ取り便所の便槽は、漏水試験結果（24時間)のデータを添付してください。
3 機械換気は、室ごとに、給気の方法、排気については法定風量（ｍ3/ｈ）に対する実測風量（ｍ3/ｈ）を記入した一覧表にして添付してください。なお、換気風量については、換気扇の性能で確認できる場合は、実測に代えて換気扇の性能図を添付しても良いこととします。
4 施工写真で同じ施工方法によるものは、代表する写真を添付してください。
5 項目に記載がない建築設備（排煙設備、非常用の照明設備等）がありましたら、その他の欄に記入し、照度データ等を添付してください。

20240823

TBTC第52-2号様式

シ

1.
建ック

検査

ハ・確

ウス

対策

確

認事

項を○

認
で囲項

目

報

む

こと

告

各居室等の下地における建築材料の種類及び使用面積が、確認図書と同一であることを確認した。

2. 各居室等の接着剤の種類及び使用面積が、確認図書と同一であることを確認した。

各居室等の仕上げにおける建築材料の種類及び使用面積が、確認図書と同一であることを確認
築 3. した。

居材 4. 各居室等の塗料の種類及び使用面積が、確認図書と同一であることを確認した。
料

6. その他（室等

5. 造り付け家具等の材料の種類及び使用面積が、確認図書と同一であることを確認した。
）

7. 各居室等の換気設備において、確認図書の換気計画と同一であることを確認した。
（換気ガラリ、 アンダーカット等）
換
8. 各居室等の換気設備において、確認図書の形状・寸法・規格・機器の性能(換気風量）と同一気であることを確認した。
設 9. 各居室等の換気設備において、ダクトの配置が確認図書と同一であることを確認した。
備

10. その他（）

その 11. 各居室等の建具及び造り付け家具の種類及び形状が、確認図書と同一であることを確認した。
他
建 1. 天井裏等の仕上げにおける建築材料の種類が、確認図書と同一であることを確認した。
（Ｆ☆☆☆以上を使用した場合。）
築材）
料 2. その他（天3. 天井裏等の換気設備において、確認図書の形状・寸法・規格・機器の性能(換気風量）と同一であることを確認した。

換気井 設 4. 天井裏等の換気設備において、ダクトの配置が確認図書と同一であることを確認した。
備
裏
5. その他（）

等 そ 6. 天井裏等において気密層又は通気止めによって、居室と区画したことを確認した。の※ 他 7. その他（）
1※1 ：天井裏等とは天井裏・床裏や換気経路となっていない納戸・ウォークインクロゼット・押入れ等です。
：建築材料か、換気設備か、その他か、いずれか１つを○で囲んで下さい。
ただし、部位ごとに別の対応を行った場合は、それぞれ部位名も書いて下さい(例：天井裏は換気設備、押入は建築材料で対応）

工事
写
真等

1.等級を判断できる資料(納品材料の等級が分かる写真・出荷証明書・納品伝票等)を現場で確認いたします。

20240823

） 換気風量測定表（年

測定日時：月日

ＡＭ・ＰＭ

：

測定者：
測定機器：製造会社
階

室名

給気・排気

法定風量(㎥/h)

測定風量(㎥/h)

良・否

備考

良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否良・否20240823