入力例（新規登録）

長岡市長 様
新規登録に✓をつけてください。

→を 変し 更て 箇く 所だ にさ チい ェック（様式１：令和 6年1月改正）

債権者登録（変更）申請書【法人・個人事業者用】

太枠内を記入ください

申請日

令和 6年 1月 1日

変 私は、下記の注意事項を承諾の上、債権者登録（変更）を申請します。
更新規登録
変更届 平成 ・ 令和年 月 日付けで下記のとおり変更しましたので届け出ます。
がな※商号又は名称の変更の場合は、登記簿謄本（登記事項証明書）の写しを添付してください。
い場
電 話〒―1122
940
8501
0258
35―
―
合住所
でも（フリガナ）
ナガオカデンキ カブシキガイシャ
全て商号又は記名 称入してダイヒョウトリシマリヤク ナガオカ タロウ
氏
名 （フリガナ）
く代表者
だ代表取締役 長岡 太郎
職名・氏名
さ
担当者名
問 い 合 わ せ Ｔ ＥＬ
総務課
0258－39－2237
長岡 花子
い 担当部署新潟県長岡市幸町２丁目１番１号 幸町ビル２Ｆ

職名（肩書き）も記入してください。

ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・店番・口座番号を記入してください。（振込用の口座番号等がわからない場合は、ゆうちょ銀行に確認してください）
通帳に記載されている４ケタの金融機関コードを記入してください。
いずれかに○印をつけてください。
振込口座は、申請者（債権者）の口座に限ります。

建設工事等で前払い金を受ける場合の専用口座です。

長岡電機 株式会社

申請後は、特に変更の申し出がない限り、長岡市からの支払いは下記の口座に振込みされることとなります。

振込先変更なし

金融機関コード（数字4ケタ）口 座 種 別銀行・信金・農協
信組･労金〇〇

金 融 機 関 名

12１3※ゆうちょ銀行は記載不要4普通

２

当座

口 座 名 義 人
(カタカナで記入)

店 番 号（数字３ケタ）

5

6

口 座 番 号

78（ 右 詰 め ）口 座 種 別銀行・信金・農協信組･労金〇〇

金 融 機 関 名
金融機関コード（数字4ケタ）押印は不要です。

この債権者登録（変更）申請書の件についての担当部署の電話番号を記入してください。
通帳に記載されている３ケタの店番号（支店番号）を記載してください。

※ゆうちょ銀行は記載不要

910※工事等において、建設業保証会社の承認を受けた普通預金口座（通常口座とは異なる口座）を登録する場合のみ記入してください。

建設工事等前払金専用
口座「請求書」に記載する内容と同じ住所、商号（名称）、代表者職氏名を記入してください。

右詰めで記入してください。

ナガオカデンキ（カ1234普通

口 座 名 義 人
(カタカナで記入)

建設工事等前金払い専用口座は、普通預金口座しか登録できません。

本 店 ・ 営業部
支 店 ・ 出張所△△

申請日を記入してください。

※ゆうちょ銀行は 店 番 号（数字３ケタ）記載不要

本 店 ・ 営業部
支 店 ・ 出張所□□
9

口 座 番 号
（ 右 詰 め ）876

※ゆうちょ銀行は記載不要

543

ナガオカデンキ（カ注意事項
1 振込口座は、申請者（債権者）の口座に限ります。
2 振込口座の変更を申請した場合、変更前の請求にかかる支払金についても、変更後の口座に振込みされます。
3 新規登録の場合のみ、登録終了後、債権者番号を通知します。
債権者登録後、８年以上取引がない場合には登録を抹消します。なお、その後債権者登録が必要になりましたら、新たに登4録申請をしてください。
5 支払金については、請求書を受理した日から３０日以内にお振込みします。
6 申請書は、直接取引のある課に提出してください。

通帳の１ページ目に記載されている口座名義人を、カタカナで記入してください。

入力例（変更届）

長岡市長 様→✓を入れ、変更日を記入してください。

を 変
し 更て 箇く 所だ にさ チ
い ェック（様式１：令和 6年1月改正）

債権者登録（変更）申請書【法人・個人事業者用】

太枠内を記入ください

申請日

令和 6年 1月 1日

変 私は、下記の注意事項を承諾の上、債権者登録（変更）を申請します。
更新規登録
変更届 平成 ・ 令和 6年 1月 1日付けで下記のとおり変更しましたので届け出ます。
がな※商号又は名称の変更の場合は、登記簿謄本（登記事項証明書）の写しを添付してください。
い場
電 話
〒―940
8501
1122025835――合住所でも（フリガナ）
ナガオカデンキ カブシキガイシャ
全て商号又は記名 称入してダイヒョウトリシマリヤク ナガオカ タロウ氏
名 （フリガナ）く代表者
だ代表取締役 長岡 太郎
職名・氏名
さ
担当者名
問 い 合 わ せ Ｔ ＥＬ
総務課
長岡 花子
0258－39－2237
い 担当部署新潟県長岡市幸町２丁目１番１号 幸町ビル２Ｆ

職名（肩書き）も記入してください。
変更箇所にチェックを記入してください。

変更届で、振込口座に変更がない場合はここにチェックを入れて、以下は記入しないでください。

長岡電機 株式会社

申請後は、特に変更の申し出がない限り、長岡市からの支払いは下記の口座に振込みされることとなります。

振込先変更なし

ゆうちょ銀行の場合は、振込用の店名・店番・口座番号を記入してください。（振込用の口座番号等がわからない場合は、ゆうちょ銀行に確認してください）
通帳に記載されている４ケタの金融機関コードを記入してください。
いずれかに○印をつけてください。
振込口座は、申請者（債権者）の口座に限ります。

金融機関コード（数字4ケタ）口 座 種 別銀行・信金・農協
信組･労金

〇〇

金 融 機 関 名

12１3普通※ゆうちょ銀行は記載不要

4２当座

口 座 名 義 人
(カタカナで記入)

本 店 ・ 営業部
支 店 ・ 出張所△△
店 番 号
（数字３ケタ）口 座 番 号
（ 右 詰 め ）5678910

変更届の場合でも、内容は全て記入してください。
押印は不要です。

この債権者登録（変更）申請書の件についての担当部署の電話番号を記入してください。
通帳に記載されている３ケタの店番号（支店番号）を記載してください。

右詰めで記入してください。

ナガオカデンキ（カ金 融 機 関 名

銀行・信金・農協
信組･労金

本 店 ・ 営業部
支 店 ・ 出張所

金融機関コード（数字4ケタ）※ゆうちょ銀行は 店 番 号（数字３ケタ）
記載不要※ゆうちょ銀行は記載不要口 座 種 別「請求書」に記載する内容と同じ住所、商号（名称）、代表者職氏名を記入してください。

※ゆうちょ銀行は記載不要※工事等において、建設業保証会社の承認を受けた普通預金口座（通常口座とは異なる口座）を登録する場合のみ記入してください。

建設工事等前払金専用
口座

申請日を記入してください。

普通

口 座 番 号
（ 右 詰 め ）口 座 名 義 人
(カタカナで記入)
注意事項
1 振込口座は、申請者（債権者）の口座に限ります。
2 振込口座の変更を申請した場合、変更前の請求にかかる支払金についても、変更後の口座に振込みされます。
3 新規登録の場合のみ、登録終了後、債権者番号を通知します。
債権者登録後、８年以上取引がない場合には登録を抹消します。なお、その後債権者登録が必要になりましたら、新たに登4録申請をしてください。
5 支払金については、請求書を受理した日から３０日以内にお振込みします。
6 申請書は、直接取引のある課に提出してください。

通帳の１ページ目に記載されている口座名義人を、カタカナで記入してください。

入力例（共同企業体）
どちらかに✓をつけてください。

変更の場合は、変更箇所にチェックを入れてください。

→

変更の場合は、変更日を記入してください。

長岡市長 様を 変し 更て 箇
く 所だ にさ チい ェック（様式１：令和 6年1月改正）

債権者登録（変更）申請書【法人・個人事業者用】

太枠内を記入ください

申請日

令和 6年 1月 1日

変 私は、下記の注意事項を承諾の上、債権者登録（変更）を申請します。
更新規登録
変更届 平成 ・ 令和年 月 日付けで下記のとおり変更しましたので届け出ます。
がな※商号又は名称の変更の場合は、登記簿謄本（登記事項証明書）の写しを添付してください。
い場
電 話〒―9408501
1122025835――合住所でも（フリガナ）○○・△△□□チョウシャケンセツトクテイキョウドウキギョウタイ
全て商号又は記名 称入してダイヒョウシャ （カ）○○ダイヒョウトリシマリヤク ナガオカ タロウ
氏
名 （フリガナ）く代表者
だ
代表者 株式会社○○ 代表取締役 長岡 太郎
職名・氏名
さ株式会社○○ 経理
担当者名
問 い 合 わ せ Ｔ ＥＬ
0258－39－2237
長岡 花子
い 担当部署部

新潟県長岡市幸町２丁目１番１号 幸町ビル２Ｆ

申請日を記入してください。

「請求書」に記載する内容と同じ住所、商号（名称）、代表者職氏名を記入してください。

変更届の場合でも、内容は全て記入してください。

○○・△△□□庁舎建設特定共同企業体

代表企業名と、代表者の職名（肩書き）も記入してください

通帳に記載されている４ケタの金融機関コードを記入してください。
いずれかに○印をつけてください。

申請後は、特に変更の申し出がない限り、長岡市からの支払いは下記の口座に振込みされることとなります。

振込先変更なし

金融機関コード（数字4ケタ）
口 座 種 別12１

※ゆうちょ銀行は記載不要

4２

当座

本 店 ・ 営業部
支 店 ・ 出張所△△
店 番 号
（数字３ケタ）56

口 座 番 号

78（ 右 詰 め ）※ゆうちょ銀行は記載不要

910○○・△△□□チョウシャケンセツトクテイキョウドウキギョウタイ
ダイヒョウシャ （カ）○○ ダイヒョウトリシマリヤク ナガオカ タロウ

この債権者登録（変更）申請書の件についての担当部署の電話番号を記入してください。
通帳に記載されている３ケタの店番号（支店番号）を記載してください。
右詰めで記入してください。
特定共同企業体の口座を記入してください。

※工事等において、建設業保証会社の承認を受けた普通預金口座（通常口座とは異なる口座）を登録する場合のみ記入してください。

金融機関コード（数字4ケタ）
口 座 種 別口 座 名 義 人
(カタカナで記入)

銀行・信金・農協
信組･労金〇〇

金 融 機 関 名
建設工事等前払金専用口座

建設工事等前金払い専用口座
は、普通預金口座しか登録できません。

3普通

口 座 名 義 人
(カタカナで記入)

建設工事等で前払い金を受ける
場合の専用口座です。

銀行・信金・農協
信組･労金〇〇

金 融 機 関 名

押印は不要です。

1234普通※ゆうちょ銀行 店 番 号
は記載不要 （数字３ケタ）
口 座 番 号
（ 右 詰 め ）本 店 ・ 営業部
支 店 ・ 出張所□□987※ゆうちょ銀行
は記載不要

65

4

3○○・△△□□チョウシャケンセツトクテイキョウドウキギョウタイ
ダイヒョウシャ （カ）○○ ダイヒョウトリシマリヤク ナガオカ タロウ

注意事項
1 振込口座は、申請者（債権者）の口座に限ります。
2 振込口座の変更を申請した場合、変更前の請求にかかる支払金についても、変更後の口座に振込みされます。
3 新規登録の場合のみ、登録終了後、債権者番号を通知します。
債権者登録後、８年以上取引がない場合には登録を抹消します。なお、その後債権者登録が必要になりましたら、新たに登4録申請をしてください。
5 支払金については、請求書を受理した日から３０日以内にお振込みします。
6 申請書は、直接取引のある課に提出してください。

特定共同企業体の口座を記入してください。