芳賀赤十字病院

医療安全管理指針
令和２年９月１日改訂

はじめに
日本赤十字社では、平成11年から組織的な医療安全対策に積極的に取り組み、赤十字医療施設で取り組むべき事項については適宜その方針を示してきた。その後、医療安全の取り組みを評価改善しつつ、改めて日本赤十字社の医療安全の基本的な方針を整理し、医療安全管理指針を取りまとめた。芳賀赤十字病院（以下「当院」という。）でより一層、安全な医療を提供することを目的として改定を行った。

医療安全管理指針の目的
本指針は日本赤十字社がめざす医療の実現に向けて、医療安全の観点から当院の基本指針を示したものである。

日本赤十字社がめざす医療のあり方とは
赤十字医療施設は、個人の尊厳を尊重し、患者を中心とした質の高い、安全な医療の提供をめざす。
・赤十字の基本理念である「人道」は、あらゆる状況下において人間の苦痛を予防、軽減し、人間の尊厳を守ることであり、医療の場においても同様である。
・個人の尊厳を尊重し、患者を中心とした医療を提供するためには、人間対人間の相互理解が根底となる。
・安全な医療の提供とは、発生し得るリスクのみに注目し安全性を追求することではなく、質を担保したうえでリスク管理をすることである。

＜用語の定義＞
医療事故：医療に関わる場所で、医療の全過程において発生した傷害であり、過誤・過失の有無は問わない。
医療紛争：医療事故のなかで患者あるいは家族や遺族からクレームがあったものをいう。
医療安全活動：医療安全管理の中の医療事故の未然防止に関する活動。

１．医療安全に関する基本的な考え
当院は、以下の基本方針に則って医療安全に取り組む。
（1）

組織として医療安全取り組む

医療安全を個人の努力や気付きを中心に捉えるのではなく、医療安全推進室を中心とした組織的な活動と捉え、組織横断的に取り組む。また、個人の責任追及によって再発を防止するのではなく、組織内のシステムの観点から分析し組織として再発防止に取り組む。
（2）

職員が医療安全に取り組む環境を整備する

職員の医療安全に関する正しい知識の理解と、スキル向上のための教育研修環境や、万が一医療事故が発生した場合に、職員の精神的な負担を軽減するための環境を整備する。
（3）

患者・家族と共に取り組む

安全な医療の提供を実現するためには、患者・家族の理解と参加が重要となる。提供する医療について患者・家族に十分に説明を行い、理解を得るとともに、より安全な医療の提供のために患者・家族の意見を取り入れ、相互に協力する関係を基本とする。
（4）

地域社会に対して情報を公開し、オープンな姿勢を示す

医療安全に対する病院の姿勢を示すことで、地域社会と相互の関係を築き上げ、地域から信頼される病院づくりを目指す。
（5）

地域の医療機関と連携して安全対策に取り組む

安全対策は自院だけではなく地域で連携する施設と共に取り組むことが重要であり、地域内でネットワークを構築し、安全対策に取り組む。

２．組織体制（医療安全推進室）（1） 医療安全推進室
当院における医療の安全の確保及び向上を図る観点から、院内における医療安全対策を一元的に統括し、これらに効率的に対応することを目的に、平成16年12月に設置した。

（2） 医療施設内の組織的位置づけ
医療安全推進室はその役割・機能から病院長直轄のスタッフ機能とし、組織横断的に活動できる組織配置とする。

（3） 役割と機能
医療安全推進室は、医療安全について組織横断的に活動する組織であり、以下の機能を有する。
ア

医療安全に係る指導に関することイ

医療安全に係る情報の管理に関すること

ウ

医療安全に係る会議等に関することエ

医療安全に係る教育に関すること

オ

医療事故の調査に関すること

カ

その他、医療における安全管理に関すること

３．安全管理に関わる主な職員とその役割（1）医療安全推進室長
病院長から医療安全管理に関する権限を委譲され、医療安全推進室の責任者として医療安全の総括的役割を果たす。
ア

選任
病院長の指名する副院長等を充てる。厚生労働省の「医療安全管理者の養成のための研修プログラム作成指針」に基づいた、医療安全管理者養成研修を修了していることが望ましい。
イ

役割
病院内における患者安全活動や医療事故・紛争などの医療安全管理を統括し、担当者が必要なことを行えるように管理する。
（ア）

医療安全に関わる担当者の指揮、組織の医療安全の統括（イ）

医療安全管理者の指揮、患者安全活動の推進（ウ）

医療事故・紛争への対応（エ）

医療事故の当事者である職員に対する支援体制の構築（オ）

医療安全管理に関わる部門・担当者の業務内容の把握、各部門と連携が図れるような協力体制の構築、各担当者の配置や業務範囲の定期的な見直し（カ）

医療安全文化構築のための院内体制確立と、教育・研修の企画、実践（キ）

医療安全に関する各委員会の主宰

（2） 医療安全管理者
専従もしくは専任リスクマネジャー。病院長から安全管理のために必要な権限を委譲され、医療安全推進室に付与された予算およびインフラ、人材など必要な資源を用いてその業務を行う。医療安全室長の指示のもと、施設内の各部門の医療安全推進担当者と連携を図り、医療安全対策を組織横断的に実行する。
ア

選任
病院長の指名する者で、医療安全管理者として業務を実施する上で必要な内容を含む厚生労働省の「医療安全管理者の養成のための研修プログラム作成指針」に基づいた、医療安全管理者養成研修を受講修了している者。
イ

役割
病院長、医療安全推進室長のもと、病院内全体の患者安全活動を管理する。医療安全推進活動の実践的管理者の役割を果たす。
医療安全推進室長の指示のもと、以下について具体的な活動を行う。
（ア）

医療安全管理のための各種委員会の運営準備等、安全管理体制の構築（イ）

医療安全管理のための職員への教育・研修の実施（ウ）医療安全管理のための院内、院外の情報収集、分析、対策立案、フィードバ
ック、評価

（エ）

医療事故・紛争への対応と医療事故を起こした職員に対する精神的・心理的な支援、必要に応じて患者・家族への対応（オ）

医療安全管理のための指針やマニュアルの作成と見直し（カ）

医療安全管理のための部門間の調整、対策等の提案（キ）

患者安全活動の推進（ク）

安全文化の醸成（3）医療安全推進担当者
病院内における各部門や病棟ごとの、現場における患者安全活動を推進する役割を担う。
ア

選任
各部門のすべての責任者は医療安全推進担当者である。
診療部門は部長等、看護部は看護師長等、コメディカル・事務部門は課長等。

「日本赤十字社

医療安全推進担当者研修プログラム」（平成21年3月13日付医安第54号医療事業部長通知）に則った研修を受講していることが望ましい。

イ役割
（ア）

患者安全活動に関する委員会の決定事項を関係部署に周知（イ）

委員会の決定事項が確実に実行されるように現場を調整（ウ）

委員会の決定事項が実行されているか確認（エ）

患者安全に関する現場の問題や検討された対策案を、委員会または医療安全管理者へ報告（オ）

部門別マニュアルの作成（4）医薬品安全管理責任者
病院長より医薬品の安全使用のための権限委譲を受けた管理責任者であり、医薬品に関する医療安全推進活動を担当する。
ア

選任
医薬品の安全管理体制を確保するために病院長が指名する、医薬品の安全使用のための専門的な知識を有する者。
日本病院薬剤師会等が主催する医療安全に関する研修を受講していることが望ましい。
イ

役割
（ア）

医薬品の安全使用のための職員への研修実施（イ）

医薬品の安全使用のための業務手順書の整備（ウ）

業務手順書に基づいた業務指導（エ）

医療品の安全使用に必要な情報収集及び職員への周知（オ）

医薬品の安全使用を目的とした病院内のルールの見直し及び改善（5） 医療機器安全管理責任者
病院長より医療機器の安全使用のための権限委譲を受けた管理責任者であり、医療機器に関する医療安全推進活動を担当する。
ア

選任
医療機器の安全管理体制を確保するために病院長が指名する、医療機器の安全使用のための専門的な知識を有する者。
医療安全に関する研修を受講していることが望ましい。
イ

役割
（ア）

医療機器の安全使用のための職員への研修実施（イ）

医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検（ウ）

医療機器の安全使用に必要な情報収集及び職員への周知（エ）

医療機器の安全使用を目的とした病院内のルールの見直し及び改善

（6）医療放射線安全管理責任者
病院長より診療用放射線の安全使用のための権限委譲を受けた管理責任者であり、診療用放射線に関する医療安全推進活動を担当する。
ア

選任
診療用放射線の安全管理体制を確保するために病院長が指名する、診療用放射線の安全管理に関する十分な知識を有する者。
医療安全に関する研修を受講していることが望ましい。
イ

役割
（ア）

診療用放射線の安全利用のための指針の策定（イ）

放射線診療に従事する者に対する診療用放射線の安全利用のための研修の実施（ウ）

放射線診療を受ける者の当該放射線による被ばく線量の管理及び記録、その他の診療用放射線の安全利用を目的とした改善のための方策の実施（エ）

放射線の過剰被ばく、その他の放射線診療に関する事例発生時の報告と対応（7）医療事故・紛争担当者
医療事故・紛争が発生した場合に病院の窓口となり、患者・家族へ対応する。
ア

選任
医療事故・紛争が発生した場合に患者・家族への対応を担当する職員を明確にする。
厚生労働省の研修プログラムに準拠した医療対話推進者養成研修を受講していることが望ましい。
イ役割（ア）

本部・支部等関係機関への報告・連絡（イ）

発生した医療事故・紛争に関連した会議の運営（ウ）

弁護士・保険会社等との連絡調整（エ）患者・家族との問題解決のための交渉

（オ）

その他

医療事故・紛争に必要な事務手続（8）医療対話推進者
医療事故・紛争が発生した場合、あるいは医療事故を疑って申し出を受けた場合、病院長からの指示を受け、医療安全管理者と連携して患者・家族と医療者の中立の立場で対話を推進し、支援を行う。

ア選任
医療事故・紛争が発生した場合、あるいは医療事故を疑って申し出を受けた場合の相談窓口として、担当する職員を明確にする。厚生労働省の研修プログラムに準拠した医療対話推進者養成研修を受講していることが望ましい。
イ役割（ア）患者・家族から寄せられた相談等に対して医療施設として組織的に対応（イ）

患者・家族からの相談等への対応を含めた体制作り（ウ）

患者・家族と医療者の対話を推進（エ）

説明と対話の文化を醸成

４．安全管理のための委員会・会議（1）医療安全管理対策委員会
安全管理のための医療施設の方針を決定し、その具体的な対応について協議するための「医療安全管理対策委員会」（平成18年5月1日設置）（以下「委員会」という。）を設置する。
・ 安全管理の体制確保に関する協議
・ 医療安全推活動に関する協議
・ 発生した医療事故についての協議
・ その他

医療安全に関すること（2）医療安全推進室会議
医療安全推進室会議（以下「推進室会議」という。）は、委員会の議事や連絡事項等について検討するほか、インシデントレポートの分析に関すること、日々発生する医療安全に関すること、苦情・クレームに関することなどタイムリーな対応方策等を協議する。

５．医療安全に関する職員への教育・研修
当院では、安全で安心な医療提供体制を構築するために、医療安全管理体制を整備するとともに、医療安全を担当する職員の知識・技能等の向上を図るために、職員への教育・研修に積極的に取り組む。
（1）本部
全医療施設の担当者が一堂に参集することで効果を期待できる研修会を実施する。
・日本赤十字社

医療安全管理者養成研修

・日本赤十字社

臨床倫理と医療対話の研修（医療対話推進者養成研修）

・その他、必要な研修

（2）ブロック単位
ブロック内の施設が集まり研修を行うことで医療安全管理に関する意識を高め情報交換の場とする。
・日本赤十字社

医療安全推進担当者研修会（3）当院
全職員対象の研修会を年２回以上開催、自施設の課題に対応したテーマとする。
・医療安全研修会
・リスクマネジャー養成研修会
・医療安全発表大会

６．医療事故防止するための情報収集、分析、対策立案、フィードバック、評価（1） インシデント・アクシデントデータの収集～

評価ア

当院の報告制度に則ってインシデント・アクシデントレポートを収集する。

イ

収集したレポートから医療事故の発生予防対策を立案し、実施、評価・修正を行う。

ウ

医療事故の発生予防対策を立案するにあたっては、関係する多職種によって分析し、具体的な実行策を立案する。

（2） 情報の提供及び周知徹底
ア

職員へ医療安全に関する情報をリアルタイムに提供できるしくみを整備する。

イ

提供した情報が関係する職員へ周知されたか評価する。

７．医療事故への対応「日本赤十字社

医療事故・紛争対応ガイドライン」（平成22年４月23日付医安第94号）参照（1） 死亡事例への対応
病院長は、当該医療施設等におけるすべての死亡及び死産の確実な把握のための体制を整える。

８．安全文化の醸成（1） 患者を中心においた医療安全ア

医療従事者と患者・家族との情報共有
インフォ－ムド・コンセントについては当院の指針に則り、患者・家族との情報共有に努める。

イ

患者参加による医療安全の推奨
医療安全の取り組みに患者・家族の参加を取り入れることを推進する。

（2） チームコミュニケーションの促進
ア

QC（Quality Control）活動やTQM（Total QualityManagement）活動等を取り入れ、チーム活動に積極的に取り組む。
イ

各専門職種の領域を活かし、多職種が協力し医療安全推進活動に取り組む。