様式第１別紙1 【記入例】

Project No.
プロジェクト番号は記載しない。

CO2削減計画策定支援 整備計画書

法人

法人名

東京食品株式会社

法人番号1234567890123

法人所在地〒 160-****

主な業務内容食料品製造業

産業分類

093

部署

－役職

代表取締役

氏名

東京 太郎

部署

経理部

役職部長

氏名

東京 次郎

事業実施責任者
※1

代表事業者

経理責任者

13桁の法人番号を記載（注）左コラムは日本産業分類コード（小分類：数字３桁）を記入する。

事業実施責任者は、「様式第1交付申請書の代表者]と同一とすること（当該法人等の代表権者とすること）

区分

代表事業者

法人名

東京食品株式会社

部署

管理部

役職課長

氏名

新宿 一郎

勤務先住所

〒 160-****

電話番号０７０－１２３４－XXXX

E-mailichiro@xxx.co.jp

代表事業者の事務連絡先※2

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

事務代行者

事務連絡者は、常に連絡のとれる担当者を選出すること

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

法人名事業実施責任者

法人番号①
法人

埼玉不動産株式会社
1234567890987

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

埼玉太郎

代表取締役

03-4567-XXXX

taro@xxx.co.jp②
代表事業者が支援対象工場・事業場の建物所有者でない場合には、建物の所有者を共同事業者として記入すること

③
共同事業者
※3

区分

共同事業者の事務連絡先
※4

支援対象の
工場・事業場共同事業者

法人名

埼玉不動産株式会社

部署

管理部

役職

設備課課長

氏名

埼玉一郎

勤務先住所

〒 ・・・-・・・・

電話番号

XXX-XXXX-XXXX

埼玉県さいたま市・・・

E-mailichiro@xxx.co.jp

法人番号※51112223334445

工場・事業場名

さいたま工場建物の所有者

埼玉不動産株式会社

工場・事業場住所〒 ・・・-・・・・

570

t-CO2 （標準事業向け支援（複数システム）
支援する内容令和4

住所は都道府県から記入すること

13桁の法人番号を記載

埼玉県さいたま市・・・

支援対象工場・事業場
野菜缶詰・果実缶詰の製造の業務内容
支援対象工場・事業場のCO2排出量

事務代行者

住所は都道府県から記入すること

支援計画書に記載の参考年度における年間CO2排出量及び年度を記入すること

年度）（注）左コラムよりプルダウンにて、申請する支援内容を選択する。
「標準事業向け支援（複数システム）」又は「標準事業向け支援（単一システム）」を選択した場合は、システム名を以下に記載する。「中小企業事業向け支援」を選択した場合は、設備名（又はシステム名）を以下に記載する。

空調システムおよび蒸気システム対策の実施方法を選択する。
SHIFT事業の省CO2型設備更新支援を利用する場合は、応募予定支援と応募予定年度を記入すること

補助事業の概要SHIFT事業に応募して対策実施予定

他の補助金に応募して対策実施予定

自費で対策実施予定

計画策定支援実施後＊SHIFT事業に応募して対策実施予定の場合は、以下も記入する。の対策実施方法【応募予定設備更新支援】

事業者の要件※6

標準事業

中小企業事業【応募予定年度】

令和6 年度

中小企業基本法第2条に定義された中小企業者

独立行政法人

地方独立行政法人

国立大学法人、公立大学法人及び学校法人

社会福祉法人

医療法人

特別法の規定に基づき設立された協同組合等

一般社団法人・一般財団法人・公益社団法人・公益財団法人

その他環境大臣の承認が必要なもの

注 ： 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。
※1 代表事業者の実施責任者は、様式第１交付申請書の申請者と一致させる。（部署、役職、氏名）※2 代表事業者の事務連絡先は、代表事業者、あるいは代表事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※3 代表事業者が支援対象工場・事業場の建物所有者でない場合には、当該工場・事業場の建物所有者も共同事業者として参加すること。
※4 共同事業者の事務連絡先は、共同事業者、あるいは代表事業者及び共同事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※5 法人と事業場で法人番号が異なる場合は記載する。
※6 該当するものにチェックをつけ、（参照している法律の条項を公募要領に記載しているので確認のこと）、証明できるエビデンスを添付する。

sf04Ha3

支援機関名エネルギーチェック株式会社
節電株式会社

副支援機関名※7
事業期間

交付決定日

～

計画策定支援を共同実施（主支援機関と副支援機関による計画策定支援の実施）の場合記入

令和５ 年１０月２９日（事業完了日）①支援機関との事前打合せ日

令和5年7月20日②現地調査日

令和5年7月25日③計測器設置日

令和5年8月2日

事業実施のスケジュール ④診断結果報告会実施日（中小企業事業向け支援の場合は不要）⑤実施計画報告会実施日

令和5年8月30日
令和5年9月20日⑥支援機関からの請求書受領日

令和5年9月20日⑦完了実績報告提出日（令和5年12月25日まで）

令和5年11月20日※7 支援を共同実施で行う場合は副支援機関名を記入する。

工場・事業場の敷地境界
敷地境界
航空写真、見取り図等を貼り付けること。
敷地境界を赤枠で囲ってください。

×○倉庫（株）敷地境界○×産業（株）

sf04Ha3○○○株式会社△△工場

様式第1別紙2

Project No.

CO2削減計画策定支援 経費内訳
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

1,255,970 円(5)基準額

所要経費(4)補助対象経費(1)－(2)

支出予定額

0 円(6)選定額円

1,255,970 円

1,255,970 円(7)補助基本額

支援する内容より定めた (4)と(5)を比較して少ない額方の額
別紙1で「支援する内容」を選択すること

1,333,334(3)差引額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額

1,255,970 円(7)×3/4
千円未満切り捨て1,255,970 円

941,000 円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目
業務費金

人件費額

積

人件費単価根拠書類
訳 の単価を記入

7,500 ×8 （人・時） ＝

60,00040,000 円 計測器設置・撤去

5,000 ×8 （人・時） ＝40,000

300,000 円 データ分析・診断報告書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

300,000 円 実施計画書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

120,000 円 報告会

7,500 ×16 （人・時） ＝120,000

82,400 円 旅費

10,300 ×

8

回＝82,400

借料及び損料

85,400 円 計測器レンタル費

85,400 ×

1式＝

85,400

外注費

120,000 円 計測器設置・撤去

120,000 ×

1式＝120,000

人件費計

820,000 円

0円

×＝00円

×＝0×

＝0＝

148,170

0円
その他計
一般管理費

注内

60,000 円 事前打合せ・現地調査

通信交通費

合算

287,800 円

一般管理費については公募要領を参照

148,170 円 一般管理費率１５％

148,170 ×

1式0円

×＝00円

×＝0

計

1,255,970 円

計1,255,970 円

１ 本内訳に、見積書又は計算書等を添付してください。

支援機関から受領した見積明細書の内容を記入

２ 金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。
ただし、消費税免税事業者として申請される事業所は、消費税込みで記入してください。
消費税免税事業者については公募要領を参照してください。
３ 「所要経費」については、下記に従って記入してください。
網掛けされたセルは自動計算のため記入しない（１）：支援機関からの見積書と同一額を記入してください。
（２）：本事業について、寄付金その他収入がある場合は記入してください。
４ 「補助対象経費支出予定額内訳」の合計額は「所要経費」の（４）補助対象経費支出予定額と同額です。

sf04Ha3