保険金請求書記載例

弊社受領日

新型コロナウイルス感染症対応医療従事者支援制度保険金請求書
東京海上日動火災保険株式会社 宛

同意事項【注】太線内を漏れなくご記入ください。

〒１００
フリガ ナ

保険

保険

金請

求者

住契
約氏病

新型コロナウイルス感染症対応医療従事者支援制度） ××××3285

トウカイニチト゛ウクリニック
印

東海日動クリニック

4○○ 年
フリガ ナ

住

被災労働者

所

043 （ホケンタロウ氏

保険太郎

名

保険金受取口座行□ 信用金庫□ 当座 □ 貯蓄支店
コード日

千葉県千葉市○○区 ×○5-1-303

フリガ ナ

□銀

1月

チハ゛ケンチハ゛シ〇〇ク〒ＴＥＬ□ 普通・総合口座名義

03 （名日×○

3日8312345678

証 券 番 号

発

3 月

東京都千代田区丸の内○ー× ー△

所

フリガ ナ

○× 年

トウキョウトチヨタ゛クマルノウチ

ＴＥＬ(医療機関)

記入日（請求日）

８０５０□ 信用組合□農333） ××××

生年月日
（西暦）

□ 支店

丸の内 □ 支所協

口座

１２３ （７番号４５６７０００（３ケタ）ケタ）

カ タ カ ナ でご記入ください

ゆうちょ
銀行
通帳
１記号

1975 年12 日※通帳の「郵便振替口座開設（送金機能）」欄に○が付されていることを予めご確認ください。

通帳０ 番号※通帳記載の通帳記号５ケタを記入

トウカイニチト゛ウクリニック

3 月※通帳記載の通帳番号８ケタを記入

保険金ご請求手続きのご案内

年月日〔保険金のご請求に必要な書類〕
以下の書類を必ずご提出ください。※印の書類は弊社所定用紙をご用意しております。

新型コロナウイルス感染症対応医療従事者支援制度
保険金ご請求手続きのご案内書

拝啓 平素は格別のお引き立てを賜り、厚く御礼申し上げます。このたびの被災に対し、心よりお見舞い申し上げます。
早速でございますが、保険金のご請求手続きにつきましてご案内いたしますので、必要書類をお取りそろえのうえ、ご請求いただきますようお願い申し上げます。
なお、ご不明な点がございましたら、ご遠慮なく弊社担当者までお問い合わせください。
敬 具

医療機関

①新型コロナウイルスによる政府労災または公務災害の申請をいただく。
※休業（補償）給付請求書または遺族（補償）給付請求書は控えをお手元に保管してください。
②政府労災または公務災害の支給決定後、支援制度保険金請求書類をダウンロードください。
③必要書類をデータ化していただき、メールにて保険会社へお送りください。
その場合、請求書類原本の送付は不要です。
メールアドレス：seikyu2020@tmnf.jp
メールでのご提出が難しい場合は、以下の住所まで郵送にてお送りください。
郵送料はお客様負担となります。
送付先：〒102-8014 東京都千代田区三番町6-4
東京海上日動火災保険 株式会社
本店損害サービス第一部 火災新種損害サービス室
新型コロナウイルス感染症支援制度 保険金担当者宛て

Step2保険会社

Step3
医療機関名書

類のご説

明

保

険金

請

求書（ ※ ）

裏面の記載例をご参照のうえ、ご記入ください。

被用者

証

明書（ 写 ）

賃金台帳、社会保険成立届(控)などのコピーをご提出ください。

労 働 災 害 補 償 金 受 領 書（ ※ ）保険金受領後30日以内に、被災労働者またはご遺族の方からお取り付けのうえ、ご提出ください。

以下は、政府労災保険等の給付を受ける場合の関係書類です。労働基準監督署等にご提出される前にコピーをおとりください。ご提出後は、コピーをとることができませんのでご注意ください。

記

Step1

類

資料受領後、不備がなければ１か月以内にご指定のお口座へお支払させていただきます。
書類に不備がある場合は、お電話またはメールにてご連絡させていただきます。
保険金は被災労働者のお口座へのお支払も可能です。
お支払後は書面にてお支払金額・入金日等をご案内させていただきます。
お支払先に被災労働者のお口座をご指定いただいた場合は、被災労働者・医療機関双方にお支払のご案内が発送されます。医療機関へのお支払をご希望の場合は、医療機関へお支払のご案内を発送いたします。

医療機関へ保険金をお支払させていただいた場合は、保険金受領後30日以内に被災労働者またはその遺族に補償金としてお支払いいただき、労働災害補償金受領書をメールまたは郵送にて保険会社へご提出ください。
メールでお送りいただく場合、原本の郵送は不要です。
被災労働者へのお支払の場合は、Step３は不要です。

以上書

類

名書

類のご説

明

休 業（ 補 償 ）給 付 請 求 書（ 写 ）様式第8号

遺 族（ 補 償 ）給 付 請 求 書（ 写 ）様式第12号

支 払 決 定 ・ 支 払 通 知（ 写 ）被災労働者またはご遺族あてに労働基準監督署から郵送されます。

以下は、地方公務員災害補償の給付を受ける場合の関係書類です。地方公務員災害補償基金等にご提出される前にコピーをおとりください。ご提出後は、コピーをとることができませんのでご注意ください。
書類

名書

類の休 業 補 償 請 求 書（ 写 ）様式第7号

遺族補償年金請求書もしくは（ 写 ）遺族補償一時金請求書

様式第14号もしくは第23号

休 業 補 償 決 定 通 知 書（ 写 ）様式第29号

遺 族 補 償 決 定 通 知 書（ 写 ）様式第32号ご説明

年月日〔保険金のご請求に必要な書類〕
以下の書類を必ずご提出ください。※印の書類は弊社所定用紙をご用意しております。

新型コロナウイルス感染症対応医療従事者支援制度
保険金ご請求手続きのご案内書

拝啓 平素は格別のお引き立てを賜り、厚く御礼申し上げます。このたびの被災に対し、心よりお見舞い申し上げます。
早速でございますが、保険金のご請求手続きにつきましてご案内いたしますので、必要書類をお取りそろえのうえ、ご請求いただきますようお願い申し上げます。
なお、ご不明な点がございましたら、ご遠慮なく弊社担当者までお問い合わせください。
敬 具

医療機関

①新型コロナウイルスによる政府労災または公務災害の申請をいただく。
※休業（補償）給付請求書または遺族（補償）
給付請求書は控えをお手元に保管してください。
②政府労災または公務災害の支給決定後、支援制度保険金請求書類をダウンロードください。
③必要書類をデータ化していただき、メールにて保険会社へお送りください。
その場合、請求書類原本の送付は不要です。
メールアドレス：seikyu2020@tmnf.jp
メールでのご提出が難しい場合は、以下の住所まで郵送にてお送りください。
郵送料はお客様負担となります。
送付先：〒102-8014 東京都千代田区三番町6-4
東京海上日動火災保険 株式会社
本店損害サービス第一部 火災新種損害サービス室
新型コロナウイルス感染症支援制度 保険金担当者宛て

Step2
保険会社

Step3
医療機関

名書

類のご説

明

保険

金請

求書（ ※ ）

裏面の記載例をご参照のうえ、ご記入ください。

被用者証

明書（ 写 ）

賃金台帳、社会保険成立届(控)などのコピーをご提出ください。

労 働 災 害 補 償 金 受 領 書（ ※ ）保険金受領後30日以内に、被災労働者またはご遺族の方からお取り付けのうえ、ご提出ください。

以下は、政府労災保険等の給付を受ける場合の関係書類です。労働基準監督署等にご提出される前にコピーをおとりください。ご提出後は、コピーをとることができませんのでご注意ください。

記

Step1

類

資料受領後、不備がなければ１か月以内にご指定のお口座へお支払させていただきます。
書類に不備がある場合は、お電話またはメールにてご連絡させていただきます。
保険金は被災労働者のお口座へのお支払も可能です。
お支払後は書面にてお支払金額・入金日等をご案内させていただきます。
お支払先に被災労働者のお口座をご指定いただいた場合は、被災労働者・医療機関双方にお支払のご案内が発送されます。医療機関へのお支払をご希望の場合は、医療機関へお支払のご案内を発送いたします。

医療機関へ保険金をお支払させていただいた場合は、保険金受領後30日以内に被災労働者またはその遺族に補償金としてお支払いいただき、労働災害補償金受領書をメールまたは郵送にて保険会社へご提出ください。
メールでお送りいただく場合、原本の郵送は不要です。
被災労働者へのお支払の場合は、Step３は不要です。

以上書

類

名書

類のご説

明

休 業（ 補 償 ）給 付 請 求 書（ 写 ）様式第8号

遺 族（ 補 償 ）給 付 請 求 書（ 写 ）様式第12号

支 払 決 定 ・ 支 払 通 知（ 写 ）被災労働者またはご遺族あてに労働基準監督署から郵送されます。

以下は、地方公務員災害補償の給付を受ける場合の関係書類です。地方公務員災害補償基金等にご提出される前にコピーをおとりください。ご提出後は、コピーをとることができませんのでご注意ください。
書

類

名書

類の休 業 補 償 請 求 書（ 写 ）様式第7号

遺族補償年金請求書もしくは（ 写 ）遺族補償一時金請求書

様式第14号もしくは第23号

休 業 補 償 決 定 通 知 書（ 写 ）様式第29号

遺 族 補 償 決 定 通 知 書（ 写 ）様式第32号ご説明

保険金請求書記載例

弊社受領日

新型コロナウイルス感染症対応医療従事者支援制度保険金請求書
東京海上日動火災保険株式会社 宛

同意事項

１．本書の内容が事実と相違ないことを確認し保険金請求しますので、下記口座にお振込みください。振込をもって支払いがなされたものと認めます。
２．保険金が私(当社)に支払いされる場合には、労働災害総合保険普通保険約款第1章第3条の定めに従い、受領する保険金の全額を被用者またはその遺族に補償金として支払い、その受領書は同約款第3章第22条⑴に従い保険金受領後30日以内に貴社に提出します。
３．故意または重大な過失によって前記に反したとき、もしくは、上記約款第22条⑵に該当した場合は、保険金を貴社に返還します。また、後日被用者またはその法定相続人より貴社に対し、この保険金受領に関して裁判上あるいは裁判外の請求があったときは当社が一切の責に任じます。
個人情報の利用目的
お客様の個人情報につきましては、保険引受の判断、保険事故への対応（関係先への照会等の事実関係の確認や関係する損害保険について損害保険会社間や東京海上グループ(※)内での確認を含みます）、保険金のお支払いおよび各種商品・サービスの提供・案内を行うために利用させていただ
きます。
(※)詳しくは、弊社ホームページ（http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/）をご参照ください。
【注】太線内を漏れなくご記入ください。

〒１００
保フリガ ナ

険

保険

金請

求者

住

８０５０

契

03 （病印

東海日動クリニック

名8312345678

証 券 番 号発

新型コロナウイルス感染症対応医療従事者支援制度） ××××

3285

トウカイニチト゛ウクリニック

約氏

日

○○ 年
フリガ ナ

住所

被災労働者

41月日

チハ゛ケンチハ゛シ〇〇ク〒

千葉県千葉市○○区 ×○5-1-303
043 （ＴＥＬ

333

フリガ ナ

ホケンタロウ氏

保険太郎名） ××××

生年月日

1975 年（西暦）3 月

医療資格者等
12

医師職

種

93

歯科医師
10

診療ｴｯｸｽ
線技師
174

薬剤師
11

臨床検査技師18

衛生検査技師
19

5

保健師
12

助産師
13

保険金受取口座□銀□ 信用金庫□ 普通・総合□ 当座 □ 貯蓄

口座名義

行

支店
コード（３ケタ）カ タ カ ナ でご記入ください□ 信用組合
□農協
口座

□ 支店

丸の内 □ 支所

１２３ 番号 ４５６７０００
（７ケタ）

看護師
14

78

准看護師

診療放射
線技師

15

21

2223

栄養士

ゆうちょ
銀行
通帳
１記号

臨床工学技士
24

その他看護補助者等
精神保健福祉士 （診療報酬で評価の対象となる看護補助者等）※通帳の「郵便振替口座開設（送金機能）」欄に○が付されていることを予めご確認ください。

通帳０ 番号※通帳記載の通帳記号５ケタを記入

トウカイニチト゛ウクリニック

左記以外(事務職員等)16

理学療法士 作業療法士 視能訓練士 言語聴覚士
20

12 日

その他従事者
6

義肢装具士 救急救命士 歯科衛生士 歯科技工士 管理栄養士

×○3日

東京都千代田区丸の内○ー× ー△

所

フリガ ナ

3 月

トウキョウトチヨタ゛クマルノウチ

ＴＥＬ(医療機関)

○× 年

記入日
（請求日）

※通帳記載の通帳番号８ケタを記入

保険金ご請求手続きのご案内