様式１－１（その１）

令和

茨城県教育委員会

年月日

殿

茨城県国公立高等学校等奨学給付金受給申請書(早期給付)
この申請書は、令和６年４月１日時点の状況により記載してください。

次の４点を必ず確認の上、□にレ点を付けてください。 (注：次の４点全てが該当する場合、申請が可能です。)※□ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
必 □ この申請書に虚偽の記載があった場合は、茨城県の求めに従いその全額を即時返還します。
須
私は、茨城県以外の都道府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
項 □目 □ この申請の対象となる高校生等（母子生活支援施設に入所する高校生等を除く）は、児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費）の支弁対象ではありません。
国公立高等学校等奨学給付金の受給を申請します。
ふりがな

〒

申請者氏名

申請者住所

自宅電話番号

携帯電話
高校生等との関係

親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・生徒本人 ・ その他（）※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

【対象となる高校生等について】
ふりがな
生年月日

氏名

昭和
平成年月日

(学年：年生)茨城工業高等専門学校
在学
する学
校

学校の名称

国立・

公立

学校の種類・課程・学科：
学校の所在地

都道
府県

茨城

在学期間
過去の高等学校等における在学期間

年月

高等専門学校（１～３学年）
市区

ひたちなか 町村
日

～

学校名
立

年

月

年

月年日
月年

月年日
月

～

学校名
立

中根８６６～

日
学校の種類・課程・学科在学中に給付金を受給した回数

な １ ２回 ３回 ４回 不明
し□ 回□ □ □ □ □日学校の種類・課程・学科在学中に給付金を受給した回数

な １ ２回 ３回 ４回 不明
し□ 回□ □ □ □ □日↓上記の高校生等と同じ学校に通う兄弟姉妹がいる場合は記入してください。(兄弟姉妹が２名以上いる場合は、申請書コピーに記入し添付してください)

ふりがな
生年月日

氏名

在学
する学
校

学校の名称

国立・昭和
平成年

月

日

公立

学校の種類・課程・学科：
都道
府県

学校の所在地在学期間

過去の高等学校等における在学期間

年
学校名
立
学校名
立

月

市区
町村
日

～年

月

年

月
年

日
月

年

月年

日
月～
～

日
学校の種類・課程・学科

日
学校の種類・課程・学科

日

在学中に給付金を受給した回数

な １ ２回 ３回 ４回 不明
し□ 回□ □ □ □ □在学中に給付金を受給した回数

な １ ２回 ３回 ４回 不明
し□ 回□ □ □ □ □様式１－２（その１）【令和６年４月1日現在の保護者等 (専攻科の場合は生計維持者)の収入の状況について】(1)、(2)または(3)のうち、いずれか１つの□にレ印を付（１）生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出します。

□ 生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書（２）次の者の課税証明書等を提出します。
① □ 親権者（両親）２名分 ・生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長または児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）
・離婚、死別等により親権者が１名の場合② □ ・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合等
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥のいずれかの□にレ印を付けてください。

未成年後見人（）名分（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）③ □ ・親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名④ □ ・生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合

・成人に達しているが、主たる生計維持者が存在する場合

等

生徒本人

⑥ □ ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合※

専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

茨城

ひた中
根

（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。
○所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない□ 場合）であるが、未成年で「道府県民税所得割額」及び「市町村民税所得割額」を課されるだけの収入を得ていない場合※１（２）または（３）の場合には、下記の内容を確認の上、□にレ点を付けてください。
対象となる高校生等は、令和６年４月１日現在、生活保護法(昭和25年法律第144号)第36条の規定による□ 生業扶助（高等学校等就学費）は受給していません。

※必須項目【世帯員等(扶養親族)の状況について】 非課税世帯の場合のみ記入 ( 生業扶助世帯は記入不要) <令和６年４月１日現在>

対象となる高校生等の「親権者，主たる生計維持者(上記④に該当する場合は2名)または未成年後見人 (申請者含む)」及び「15歳以上(中学生除く) 23未歳満の兄弟姉妹」について記載してください。

世帯員の状
況続柄

学校使用欄
8,075円 ×
30,525円 ×35,925円 ×
12,625円 ×

氏

名＝名＝名＝名＝名円円円
円

生年月日(年齢)合計(((((才)才)才)才)才)(才)

職業・学校名・学年等(高校生等の場合)

課程□通信制□通信制以外□通信制□通信制以外□通信制□通信制以外□通信制□通信制以外□通信制□通信制以外□通信制□通信制以外

円

□専攻科
□専攻科
□専攻科
□専攻科
□専攻科
□専攻科

備考

様式１－１（その１）記茨城県教育委員会

入※基準日（4月1日）以降の申請日を記入してください。

例

令和 ６ 年 ４ 月日殿

茨城県国公立高等学校等奨学給付金受給申請書(早期給付)
この申請書は、令和６年４月１日時点の状況により記載してください。

※

次の４点を必ず確認の上、□にレ点を付けてください。 (注：次の４点全てが該当する場合、申請が可能です)☑ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。

必ず☑を入れてください。
必 ☑ この申請書に虚偽の記載があった場合は、茨城県の求めに従いその全額を即時返還します。
須
私は、茨城県以外の都道府県に高校生等奨学給付金の申請は行っておりません。
全ての□に☑が入っていな
項 ☑
い場合は申請できません。
目 ☑ この申請の対象となる高校生等（母子生活支援施設に入所する高校生等を除く）は、児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅行費又は特別育成費）の支弁対象ではありません。
国公立高等学校等奨学給付金の受給を申請します。
〒 ○○○―○○○○
申請者住所

茨城県水戸市笠原町○―○

ふりがな

いばらき

はなこ

申請者氏名

茨城花子

自宅電話番号

029-○○○-○○○○
090-○○○○－○○○○

携帯電話
高校生等との関係保護者等の氏名を記入して下さい。（保護親権者 ・ 住民票等に記載されている氏名を記
未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親・ 主たる生計維持者 ・者等がいない場合は、生徒本人の氏名を生徒本人 ・その他（）入してください。
記入）※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

【対象となる高校生等について】
ふりがな
氏名

いばらきたろう

茨城太郎

生年月日

昭和
平成〇年

〇月〇日

〇〇県立○○高等（中等教育）学校
在学
する学
校

学校の名称

国立・公立

(学年：１年生)

高等学校・全日制・普通科○○町○―○○

学校の種類・課程・学科：
学校の所在地在学期間

過去の高等学校等における在学期間

都道
府県

〇〇

市区町村

○○

令和６年 ４月 １日 ～ 令和
学校名△△県立△△高等学校

学校名
立年月日

平成 30年 4月 1日～平成 31年 3月31日
年～

過去に在籍した高校があれば記入してください。

終期の記入は不要です。

月年日
月日

在学中に給付金を受給した回数
学校の種類・課程・学科
高等学校
な １ ２回 ３回 ４回 不明
定時制・普通科し□ 回☑ □ □ □ □在学中に給付金を受給した回数
学校の種類・課程・学科な １ ２回 ３回 ４回 不明
し□ 回□ □ □ □ □↓上記の高校生等と同じ学校に通う兄弟姉妹がいる場合は記入してください。(兄弟姉妹が２名以上いる場合は、申請書コピーに記入し添付してください)

ふりがな
生年月日

氏名

在学
する学
校

学校の名称

学校の所在地

国立・公立

年

月年月日

上記の生徒の他、同校に在学している兄弟姉妹（令和6年4月1日現在の在籍者）については、上記と同様に記入してください。
学校の種類・課程・学科：(同一校で兄弟姉妹が２名以上いる場合は、欄が不足するため申請都道市区書のコピーに記入し、申請書に添付してください)
府県
町村

在学期間
過去の高等学校等における在学期間

昭和
平成

学校名
立
学校名
立日

～ ※ 兄弟姉妹で別々の学校に在学している場合は、この欄は使用
年 月 日
在学中に給付金を受給した回数
せず、それぞれの学校に申請書を提出してください。
学校の種類・課程・学科
年 月 日
な １ ２回 ３回 ４回 不明
年 月 日
し□ 回□ □ □ □ □～年～

月年日
月

学校の種類・課程・学科

日

在学中に給付金を受給した回数

な １ ２回 ３回 ４回 不明
し□ 回□ □ □ □ □記入例
様式１－２（その１）

生活保護（生業扶助(高等学校等就学費)）受給世帯の方は、こちらに☑を入れてください。
(1)、(2)または(3)のうち、いずれか１つの□に【令和６年４月1日現在の保護者等(専攻科の場合は生計維持者)の収入の状況について】
レ印を付けてください。

（１）生活保護法（昭和25年法律第144号）第36条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出します。

□ 生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書
非課税世帯の方は、該当するチェックボックスに☑を入れてください。
① □ 親権者（両親）２名分 ・生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合（２）次の者の課税証明書等を提出します。

親権者１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長または児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）
・離婚、死別等により親権者が１名の場合② □ ・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない
場合 等
・（専攻科のみ）満18歳となる日の前日において里親等に委託されていた場合、児童養護施設等に入所していた場合、そのほか社会的養護が必要と認められる場合は⑤又は⑥のいずれかの□にレ印を付けてください。

未成年後見人（）名分・親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合③ □ （未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。

生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名④ □ ・生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分⑤ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合

・成人に達しているが、主たる生計維持者が存在する場合

等

生徒本人

⑥ □ ・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している
場合※

専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

（３）次の理由により、課税証明書等を提出しません。
上記（１）の生業扶助(高等学校等就学費)受給世帯でない世帯の○所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存場合は、☑してください。
□ 在しない場合）であるが、未成年で「道府県民税所得割額」及び「市町村民税所得割額」を課される＜注意＞ 生活保護を受給しており、かつ生業扶助(高等学校等だけの収入を得ていない場合就学費)を受給していない世帯の場合も、☑する必要があります。
※１（２）または（３）の場合には、下記の内容を確認の上，□にレ点を付けてください。

対象となる高校生等は、令和６年４月１日現在、生活保護法第36条の規定による生業扶助（高等学校□ 等就学費）は受給していません。

※必須項目

パート、アルバイト等をしていない場合は「無職」と記入願います。

【世帯員(扶養親族)等の状況について】 非課税世帯の場合のみ記入 ( 生業扶助世帯は記入不要) <令和６年４月１日現在>

対象となる高校生等の「親権者，主たる生計維持者または未成年後見人(申請者含む)」及び「15歳以上(中学生除く) 23申請者と扶養者が異なる場合「扶養者別」と記入願います
未歳満の兄弟姉妹」について記載してください。

続柄世
帯
員の状
況氏名

生年月日(年齢)

職業・学校名・学年等(高校生等の場合)

課程

母

茨城花子

Ｓ〇〇.５.８(４８才)

会社員

□通信制
□通信制以外

姉姉

茨城
茨城

花美花恵

Ｈ〇〇.３.25(２０才)

無□通信制□通信制以外□専攻科□通信制☑通信制以外□通信制□通信制以外□通信制□通信制以外□通信制□通信制以外□専攻科(申請者も記入して学校使用欄
8,075円 ×
30,525円 ×35,925円 ×
12,625円 ×

Ｈ〇〇.９.10(１７才)○○高校３年生才)

( 才)
( 才)
高校生の場合は、学校名・名＝
円
名＝円
学校使用欄には記載しないでください。
名＝円
名＝円
合計

職円

□専攻科

備考

□専攻科
□専攻科

□専攻科
高校生の場合は、該当する□に☑を入れて下さい。

様式１－３（その１）（別紙）「茨城県国公立高等学校等奨学給付金受給申請書(早期給付)」記入上の注意【様式１－１(その１)対象となる高校生等について】は、次により記入してください｡
イ 現在通っている学校の在学期間について、記入してください。また、過去に高等学校等に在学したことがある場合には、当該学校の在学期間についても記入してください。
ロ 「高等学校等」とは、国公私立の高等学校(専攻科を含む)、中等教育学校の後期課程、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ハ 「学校の種類・課程・学科」の欄には、｢①高等学校（全日制）｣、｢②高等学校（定時制）｣、｢③高等学校（通信制）｣、「④高等学校（専攻科）」、｢⑤中等教育学校（後期課程）｣、「⑥中等教育学校（専攻科）」「⑦高等専門学校（１～３学年）」、「⑧専修学校（高等課程）昼間学科」、「⑨専修学校（一般課程）昼間学科」、「⑩専修学校（高等課程）夜間等学科」、「⑪専修学校（一般課程）夜間等学科」、｢⑫専修学校（高等課程）通信制学科｣、「⑬専修学校（一般課程）通信制学科」、「⑭各種学校（外国人学校）」、「⑮各種学校（その他）」の別を記入してください。
【様式１－２(その１)保護者等の収入の状況について】は、次により記入してください。(高校)
イ 保護者等とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは未成年後見人）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法（昭和22年法律第164号）第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法（明治29年法律第89号）第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者
ロ (１)に該当する場合は、４月１日現在の生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出してください。
ハ (２)②に該当するときは、必ず「親権者」全員の状況を確認の上、記入してください。
(２)②の「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の課税証明書等を提出できない場合」とは、例えば、ドメスティックバイオレンス、養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。この「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の課税証明書等を提出できない場合」は、（２）⑤、⑥及び（３）の「親権者が存在しない場合」に含まれます。
ニ (２)①、③又は④に該当するときは、保護者等全員の住民税（非）課税証明書等を添付してください。
ホ (２)④、⑤又は⑥に該当するときは、生徒本人、又は主として生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）の課税証明書等を添付してください。また、主として生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかについて確認できる書類（扶養誓約書）を添付してください。
（注） 医療保険各法とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう。

【様式１－２(その１)生計維持者の収入の状況について】の欄は、次によって記入してください。(専攻科)イ 生計維持者とは、①生徒に父母がいる場合当該父母とします。（収入の有無・多寡を問わず、両親がいる場合は両親（２名）。
ひとり親等の場合は父又は母のみ）②生徒に父母がいない場合又は生徒が以下の（１）～（４）に掲げる者である場合当該生徒又は父母に代わって生計を維持する者がいる場合は、当該者とします。
（１）満18歳となる日の前日において児童福祉法第27条第1項第3号の規定により同法第6条の4に規定する里親に委託されていた者又は同号の規定により入所措置が採られて同法第41条に規定する児童養護施設に入所していた者

（２）満18歳となる日の前日において児童福祉法第27条第1項第3号の規定により同法第6条の3第8項に規定する小規模住居型児童養育事業を行う者に委託されていた者又は同号の規定により入所措置が採られて同法第43条の2に規定する児童心理治療施設若しくは同法第四十四条に規定する児童自立支援施設に入所していた者（３）満18歳となる日の前日において児童福祉法第6条の3第1項に規定する児童自立生活援助事業を行う者に委託されていた者（４）そのほか、社会的養護が必要と認められる者
ロ 令和４年度以前に当該高等学校等専攻科に入学した生徒については、「生計維持者」とあるのは、「令和５年３月３１日以前の保護者等」とします。
ハ 【２．生計維持者の収入の状況について】①に該当するときは、父母全員の課税証明書等を添付してください。
ニ 【２．生計維持者の収入の状況について】②に該当するときは、必ず「父母」全員の状況を確認の上、記入してください。
②の「家庭の事情によりやむを得ず、父母の１人の課税証明書等を添付できない場合」とは、例えば、行方不明、ドメスティックバイオレンス、精神疾患・意識不明で意思疎通ができない等の事情が存在する場合が該当します。一方，家庭の事情によりやむを得ず、父母全員の課税証明書等を添付できない場合は、父母が存在しない場合に含まれるものとして、⑤又は⑥のうちいずれか該当するものを選択してください。
ホ 【２．生計維持者の収入の状況について】⑤又は⑥に該当するときは、生徒本人又は生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）１名分の課税証明書等を添付してください。また、生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかを確認できる書類（扶養誓約書）を添付してください。
（注） 医療保険各法とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組
合法又は私立学校教職員共済法をいいます。

【世帯員(扶養親族)等の状況について】は、次により記入してください。
15歳（中学生は除く。）以上23歳未満の被扶養者については、扶養誓約書を提出してください。

留意事項
イ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）を卒業し又は修了したことがある場
合には、奨学給付金の受給資格はありません。
ロ ２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請をしてください。
ハ 児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（平成11年４月30日厚生省発児第86号）による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く）が措置されている場合には，原則として補助対象外となります。
備考

この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。