JASTRO x COVID-19 #003
分野別の放射線治療2 & 現地報告
頭頸部癌
食道癌
肺癌

：古平 毅 （愛知県がんセンター）：西淵いくの、村上 祐司（広島大学）：永田 靖 （広島大学）

現地報告

：大谷
：打浪啓祐（MGH, Boston）
雄介、白土 博樹（北海道大学）

JASTRO x Covid-19
頭頸部癌
愛知県がんセンター
古平 毅

治療適応タイミング

対象疾患と推奨度❏ 根治的放射線治療 LAHNSCC ◎❏ 術後照射高リスク◎中リスク○❏ 緩和照射緊急性・代替治療を検討❏ その他腺様嚢胞癌 甲状腺 耳下腺
総合的判断 場合により待機

線量スケジュール疾患と推奨スケジュール❏ 声門癌T1-2

効果・毒性バランス

寡分割照射(2.25-2.4 Gy)
効果安全性○ 治療オプション❏ CCRT
通常分割○
寡分割メリット 乏△（<2.2 Gy)❏ 術後照射
通常分割○ 寡分割△〜×❏ 放射線単独
通常分割 or 軽度寡分割(<2.5 Gy)

Hypofraction (accelerated Fx) improved OS in early glottic ca

CRT-CF vs CRT-CCB RTOG 0129

JCO 32;3858-67, 2014

2009-2015, OC, OPC, HPC, Larynx. N=11423 33 trials
CF vs Altered fractionation without chemo

Mod Ax <=2.5Gy /Fx

Lancet Oncol 18;1221-37, 2017

Conventional Fx vs Alteredfractionation N = 8014
OS HR 0.94 (95%CI 0.9-0.98)
p=0.0033
Hyperfractionated RT was most preferable
OS 8.1%@5Y, 3.9%@10Y HR 0.83

Lacas B et al., Lancet Oncol 2017

照射手技の留意点
感染予防対策❏ シェル装着サージカルマスク併用
着脱フェイスガード❏ シェル着脱
感染リスク要注意 手指消毒 PPE❏ ゾーニング
時間帯、治療室配分、チーム化❏ 気管孔、術後創 感染リスク配慮 最後に照射

照射手技の留意点
感染予防対策

Wei W., et al Green J in press

Zhang L., et al Green J in pressマスクとシェル併用の実施状況

診察の留意点
診療時期毎の対応 頻度最小化
❏ 照射中
❏ 照射後

口腔内診察、内視鏡控える(必要時PPE)
急性毒性に応じ頻度考慮
根治例2-3M一次効果判定 診察内容上記❏ -24M
再燃・増悪に留意 画像/局所診察交互
耳鼻科/放射線科交互❏ 2-5Y
適宜診察間隔延長可能
流行が終息すれば速やかに通常に復旧

当院での取り組み
❏❏❏❏
❏
❏❏
❏

外来(午前）入院(午後）ゾーニング
疾患毎(頭頸部）ゾーニング
治療機器チーム化(調整）外来患者 全て検温(フォロー含め）
外来スペース Social distancing
技師 自作フェイスガード作成
医師 内視鏡使用制限 PPE(fullではない）
手術枠制限、他院紹介増加のためCRT適応調整

JASTRO x Covid-19
食道癌
広島大学 村上 祐司、西淵 いくの
昭和大学 伊藤 芳紀

放射線治療の目的、対象、治療内容
根治的放射線療法 切除可能例（cStage I, II, III）
CRT、RT単独
切除不能局所進行例（cStage IVa） CRT、RT単独
補助放射線療法
pT1a-MMかつ脈管侵襲陽性、pT1b 予防的CRT
切除可能例 （cStage II, III）
術前CRT
緩和的放射線療法

cStage IVb

CRT、RT単独

食道癌に対する根治的化学放射線療法❏

照射範囲

予防領域あり or 局所のみ❏

総線量50.4 Gy or 60 Gy→ 各施設のポリシーによるため、今回の議論の対象からは除外

食道癌に対する根治的化学放射線療法
5年生存率❏早期食道癌❏

切除可能局所進行食道癌

30～40％❏

切除不能局所進行食道癌

10％→ 進行するほど予後は低下

80％

治療開始時期
COVID-19感染が疑われない患者❏

原則、治療開始を延期することは許容されない

COVID-19感染が疑われる/陽性患者❏COVID-19陰性を確認後、放射線治療を開始

省略できる病期と代替手段
内視鏡的切除後、pT1a-MM、ly-、v-、断端陰性❏❏❏

代替手段：厳重経過観察
脈管侵襲陰性例は、陽性例よりもリンパ節転移の頻度は低い
JCOG0508では経過観察の対象

省略できる病期と代替手段
切除可能局所進行癌に対する術前CRT❏❏❏

代替手段：術前化学療法
日本での標準治療は、術前CDDP+5FU (FP)療法
術前CRT施行施設において、放射線治療を回避する必要がある場合には、術前FP療法が推奨される

延期できる病期と延期可能な期間
内視鏡的切除後の予防的CRT❏❏

延期可能な期間：3ヵ月程度
JCOG0508のプロトコールでは内視鏡的切除後70日（10週）以内にCRT開始→ 10週までの延期は問題ないと思われる
Minashi K, et al. Gastroenterology. 2019；157：382-390

延期できる病期と延期可能な期間
内視鏡的切除後の予防的CRT❏❏

各地域のCOVID-19感染状況によっては、N0M0が確認されていれば、3ヵ月程度の延期は許容されるものと考える
ただし、延期によるリンパ節転移出現のリスクは常に念頭におく必要がある

延期できる病期と延期可能な期間
切除不能局所進行食道癌❏❏❏

延期可能な期間：3ヵ月程度
導入化学療法による放射線治療開始の延期
Docetaxel+CDDP+5FU (DCF)，FP
JCOG1510の試験治療導入DCF 3コース → 手術 or CRT
Yokota T, et al. British Journal of Cancer. 2016；115：1328–1334
Satake H, et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2016；78：91–99

延期できる病期と延期可能な期間
切除不能局所進行食道癌❏❏

導入DCFは、即時の放射線治療開始が困難な状況
では、許容される選択肢と考える
ただし、化学療法による免疫力低下はCOVID-19感染時の重篤化につながるため、適応は慎重に判断する必要がある

推奨される寡分割照射での分割法
化学療法併用寡分割照射❏❏

安全性に関するエビデンスは少なく、原則として推奨しない施設の状況によって寡分割照射を選択せざるを得な
い場合：40 Gy/15回
YWalsh, T. N., et al. New England Journal of Medicine, 1996；335：462-467
Leila T, et al. Radiotherapy and Oncology In Press推奨される寡分割照射での分割法
放射線療法単独寡分割照射
局所のみ：50-60 Gy/20-24回 or 50 Gy/16回❏ 年齢や合併症から化学療法併用が困難患者では、寡分割照射を検討することが望ましい❏Jones CM, et al. Clinical Oncology 2019；31：356-364

推奨される寡分割照射での分割法
放射線療法単独寡分割照射❏

ただし、食道癌に対する標準治療はCRTであり、放射線療法単独の治療成績はCRTに劣る→ 化学療法併用可能な患者に寡分割照射を目的に化学療法を回避することは推奨されない

緩和照射
放射線治療単独❏嚥下障害❏出血・疼痛 30 Gy/10回 or 6～8 Gy/1回

30 Gy/10回 or 20 Gy/5回

Leila T, et al. Radiotherapy and Oncology In Press
Jones CM, et al. Clinical Oncology In Press

COVID-19陽性または疑い症例であっても照射開始・継続する条件❏❏

根治照射中で無症状、軽症の場合には各施設の判断にゆだねるが、原則として推奨しない
食道癌における緩和照射は通過障害の改善が目的の場合が多い→ 経管栄養や高カロリー輸液で代用可能なため緊急度は低く、COVID-19陰性が確認されるまで延期・中断するのが妥当である

JASTRO x Covid-19
肺癌
広島大学 永田 靖
山梨大学 大西 洋
JROSG肺・縦隔腫瘍GCOVID-19パンデミック状況下での肺癌放射線治療
ESTRO-ASTROエキスパートオピニオン

二つのシナリオ❏感染早期シナリオ (Contingency standard of care) リスク回避期（十分な放射線スタッフがまだ保たれているが、感染抑制のため診療に影響がある状況。患者通院による感染リスクを低減するため寡分割照射の採用など）❏晩期シナリオ (Crisis standard of care) 部門縮小期(十分な放射線治療スタッフが保たれていない。装置の修理ができない。そのためスタッフの隔離・確保や肺癌患者トリアージを行う。）
M Guckenberger et al. Radiotherapy ＆ Oncology 2020

COVID-19パンデミック状況下での肺癌放射線治療
ESTRO-ASTROエキスパートオピニオン

6種類のケース
病期・病態

標準的治療

❏ I期非小細胞肺癌
SBRT(45-54Gy/3-4fr)❏ III期局所進行非小細胞肺癌 CRT(60-66Gy/30-33fr)❏ 非小細胞肺癌術後照射
CRT(54Gy/27fr)❏ 限局型小細胞肺癌
CRT(45GyBID, 66Gy/33fr)❏ 全脳予防照射
WB(25Gy/10fr)❏ 緩和照射30Gy/10fr
M Guckenberger et al. Radiotherapy ＆ Oncology 2020

COVID-19パンデミック状況下での肺癌放射線治療
ESTRO-ASTROエキスパートオピニオン
感染早期シナリオ リスク回避期
延期の可否 線量分割変更❏ I期非小細胞肺癌
賛否両論❏ III期局所進行非小細胞肺癌 不可❏ 非小細胞肺癌術後照射
可能❏ 限局型小細胞肺癌
不可❏ 全脳予防照射可能❏ 緩和照射不可

賛否両論：SBRT(30-34Gy/1fr)
賛否両論
不可
不可
不可

可能：20Gy/5fr, 8Gy/1fr
コロナ陽性患者に対しては、緩和目的で若干の異論はあるものの、照射適応はなしとする意見が多数。 M Guckenberger et al. Radiotherapy ＆ Oncology 2020

COVID-19パンデミック状況下での肺癌放射線治療
ESTRO-ASTROエキスパートオピニオン
晩期シナリオ 部門縮小期
可能な寡分割照射法❏ I期非小細胞肺癌
SBRT(30-34Gy/1fr)❏ III期局所進行非小細胞肺癌 55-60Gy/20fr❏ 非小細胞肺癌術後照射（延期のため）不可❏ 限局型小細胞肺癌
40-45Gy/15fr❏ 全脳予防照射（延期のため）不可❏ 緩和照射8Gy/1fr
優先すべき対象はIII期非小細胞肺癌、限局小細胞肺癌、I期肺癌
M Guckenberger et al. Radiotherapy ＆ Oncology 2020との意見が多数であった。

COVID-19パンデミック下での肺癌放射線治療における考え方
総論：❏ 呼吸器症状を伴う肺癌患者は、CT検査室や治療室での感染対策が重要である。
❏ COVID-19陽性肺癌患者の場合は、スタッフや他患者への感染の危険度の観点から原則として放射線治療はいったん中止または開始を延期する。
ただし、緊急性の高い場合には継続の必要性について施設ごとに対応を吟味した上で継続か中止の判断を下す。
照射を継続する場合には、施設ごとに最大限の感染防御体制を取ったうえで実施し、化学放射線療法の場合は放射線治療単独とする。
❏ 肺癌の腫瘍や炎症に伴う37.5度以上の発熱症例は、COVID-19肺炎の疑いが強くなければ放射線治療の適応となる。
❏ 寡分割照射については、施設の状況に応じて活用する。
❏ 放射線治療を受けた肺癌患者には、より注意深い感染対策が不可欠である

COVID-19パンデミック下での肺癌放射線治療における考え方
各論
I期肺癌（末梢型および中枢型）
手術不能I期肺癌には根治的体幹部定位照射の適応がある。
手術可能I期肺癌であっても手術を希望しないか、手術の施行が不可能な状況においては根治的体幹部定位照射の適応がある。
II-III期肺癌は手術の施行が不可能な状況においては根治的外照射（化学放射線療法ないし放射線単独療法）の適応がある。
切除不能III期非小細胞肺癌は根治的化学放射線療法の適応がある。
IV期肺癌であっても、SVC症候群や喀血ないし気道閉塞、疼痛および脳転移や骨転移における症状緩和目的の放射線治療の適応はある。
限局性小細胞肺癌に対する根治的化学放射線治療の適応はあり、短期間に照射の終了する1日2回照射法が望ましい。
小細胞癌全脳予防照射はMRIを用いた経過観察が可能。

肺癌患者における注意点❏ 呼吸機能検査の現状：日本呼吸器学会 2020.03.27❏ CT検査室での感染対策：マスク、キャップ、ガウン、手袋❏ 放射線肺炎とCOVID-19肺炎との鑑別:
COVID-19肺炎：胸膜直下のすりガラス影、円形多巣性すりガラス影、進行するとコンソリデーション、器質化に伴う索状影：その他浸潤影、空洞、腫瘤、結節、粒状影、胸水COVID－19に対する胸部CT検査の指針：JRS-HP:4月24日
Adam Bernheim, et al., "Chest CT
Findings in Coronavirus
Disease-19(COVID-19): Relationship toDuration of Infection." Radiology, 2020

放射線治療後患者のCOVID-19感染例❏ 米国New YorkのAlbert Einstein医科大学病院で、3.14.-4.15までにCOVID-19陽性2020例中、過去照射歴のある107例中、55例には胸部照射歴があり、24例が死亡した。
❏ 乳癌:28例(26%)、肺癌14例(13%)、前立腺癌27例(25%)、婦人科7例、頭頸部6例、血液がん4例、その他23例❏ Mean Lung Doseが高い症例、1-12月前に照射された症例および肺癌照射症例において有意に死亡率が高かった。
（肺癌の病期不明、交絡因子不明）

COVID-19パンデミック状況下での肺癌放射線治療

国内の状況と私見❏

現在の日本は、感染早期状況 (リスク回避期）であろうか？
（十分な放射線スタッフがまだ保たれているが、感染抑制のために診療に影響がある状況。患者の通院による感染リスクを低減するための寡分割の採用など。）❏ 今後に欧米で見られた晩期シナリオ (部門縮小期）に移行するか、このまま終息方向に向かうかは不明❏ 国内でも地域によっても温度差があり、現段階では肺癌放射線診療において画一的な変更を求めるべき時期ではない。地域および施設の状況に応じた臨機応変な対応が望まれる。JCOG臨床試験も継続中である。
❏ 放射線治療後肺癌患者には、より注意深い感染対策が不可欠である。

❏ 5月11日よりJASTRO-COVID全国実態調査アンケートを開始致します。

Covid-19 現地報告
北海道大学の状況
JASTRO2020ご紹介
北海道大学
打浪 雄介、白土博樹

北海道大学病院（非感染症指定医療機関）

リニアック3台、腔内照射、陽子線…
❏ 年間治療患者数約900人 1日50-70人照射❏ 医師約15-20名、医学物理士約10名、治療技師：10名〜

北海道・札幌の感染者数推移❏ 4月中旬からの感染者数増加❏ 北海道全体
札幌市
4/25-5/1
札幌市
東京都
大阪府
http://www.pref.hokkaido.lg.jp/ss/jsk/opendata/covid19.htm
https://www.city.sapporo.jp/hokenjo/f1kansen/2019n-covhassei.html

新規陽性患者(人)実数/10万人
162
8.22584
4.19
193
2.19
https://www.stopcovid19.jp/

北海道・札幌市の対策

http://www.pref.hokkaido.lg.jp/ss/jsk/opendata/covid19.htm

大通公園

近隣病院でのクラスター発生

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20200422-00000602-san-hok北海道大学病院の現状❏ 4月❏ 当院内科医師1名が陽性、近隣病院のクラスター(報道済み)❏ 当院の放射線治療に関して大きく変化なし❏ 紹介患者数も大きな変化はなし❏ 5月❏
医療需要は増加傾向
https://www.stopcovid19.jp/

病院全体としての対応
❏❏
❏
❏
❏
❏

入院・検査・外来受診の延期
入院患者の原則面会禁止
講演会などの延期
カンファレンスの縮小・オンライン化
キーボード、マウス等の消毒…

放射線科としての対応（患者側）❏❏❏❏❏外来患者を午前、入院患者を午後に照射
患者間の距離を確保（待合室の椅子の間隔を確保）
治療患者におけるマスク着用の推奨（医療資源の限界）
シェル装着時のマスク着用…

放射線科としての対応（医療者側）
❏❏
❏❏❏
❏

科内・他科カンファレンスの休止、縮小、オンライン化
リスクある手技（ファイバーなど）の省略
円滑な情報共有 - Slack（ビジネスチャット）の導入
感染者が出ることを想定した体制づくりへ→
休日当番のバックアップ
可能な範囲で自宅業務、なるべく医師同士が接触しない役割分担へ…

まとめ❏ いつ誰が感染してもおかしくない状況❏ 患者・医療者に感染者が出た場合に備えて現在進行形で対策立案中JASTRO2020学術大会（札幌）❏ 第33回日本放射線腫瘍学会学術大会(JASTRO2020)準備状況について❏ ①現場開催 ②web開催 ③ハイブリッドを検討中。
❏ COVID-19と放射線治療に関するシンポジウム、要望演題、一般演題を予定。
❏ 一般演題の募集に関しては、5月中旬に追加のアナウンスをする予定。

JASTRO2020学術大会（札幌）❏ シンポジウム「アフターコロナの放射線治療」
１．平野俊夫先生 (QST 理事長）
２．渋谷健司先生（King's College London)
３．西浦 博先生（北海道大学医・衛生学分野）: 打診中４．唐澤克之先生（都立駒込病院・放射線治療）
５．中村聡明先生（関西医大・JASTRO COVID-19チーム）
６. 北米 and/or アジアの放射線腫瘍医：推薦受付中

JASTRO2020学術大会（札幌）❏ 要望演題「アフターコロナの放射線治療」
部位別の各論・頭頸部癌：平田岳郎（大阪大学）
・食道癌：西淵いくの（広島大学）
・乳癌：川村麻里子（名古屋大学）
・肺癌、前立腺癌、子宮癌など
・粒子線治療：若月優（QST病院）
北米からの報告：中島良太（京都大学）
全国アンケート報告：玉利慶介（大阪大学）

JASTRO2020学術大会（札幌）❏ 一般演題「COVID-19と放射線治療」
・カテゴリー： COVID-19関係
・なんでも、あり。
・症例報告、あり。
・他の演題も出していても、ひとり2演題もあり、とする予定。