第三者評価結果入力シート（乳児院）
種別

乳児院①第三者評価機関名
一般社団法人京都ボランティア協会②評価調査者研修修了番号
Ｓ25041
Ｓ2021078
Ｓ2022061

③施設名等
名
称：
平安徳義会乳児院
施設長氏名：
吉田龍生
定
員：
２０ 名
所在地(都道府県)：
京都府
所在地(市町村以下)：
京都市西京区大原野は伊方町２４９番地
TE
L ：０７５－３３１－２９７４
UR
L ：【施設の概要】開設年月日
1933/9/3
経営法人・設置主体（法人名等）： 社会福祉法人 平安徳義会
職員数 常勤職員 ：２４名
職員数 非常勤職員 ：１０名
有資格職員の名称（ア）保育士
上記有資格職員の人数：
１８名
有資格職員の名称（イ）看護師
上記有資格職員の人数：
７名
有資格職員の名称（ウ）
臨床心理士
上記有資格職員の人数：
１名
有資格職員の名称（エ）栄養士
上記有資格職員の人数：
１名
有資格職員の名称（オ）調理師
上記有資格職員の人数：
５名
有資格職員の名称（カ）
上記有資格職員の人数：
32 名
施設設備の概要（ア）居室数：
小規模グループケア２か所
施設設備の概要（イ）設備等：
本園に幼児ホーム２か所・乳児ホーム２か所
施設設備の概要（ウ）：フローリング・和室・手洗い・トイレ・キッチン・浴室・脱衣所
施設設備の概要（エ）：親子訓練室・地域交流室・心理療法室・面会室・・相談室・テラス④理念・基本方針〈基本理念〉
子どもの生命をかけがえのない、社会で最も尊いものとして大切に守ります。
一人ひとりの可能性を信じ、健やかな心身の発達を支援します。
〈養育支援〉
私たちは、一人ひとりがその子らしく生きていけるよう、保護者や里親とともに子どもの育ちを支えます。

⑤施設の特徴的な取組〇持続可能な施設運営を模索して施設運営をおこなう。
〇乳幼児ホーム設置で乳幼児の継続した養育を保証する。
〇小規模養育の充実〇施設の高機能化を図る〇「保護者支援事業」を展開（多機能化として）⑥第三者評価の受審状況
評価実施期間（ア）契約日（開始日） 2023/12/28

評価実施期間（イ）評価結果確定日 2024/3/29
前回の受審時期（評価結果確定年度） 令和３年度（和暦）⑦総評

平安徳義会乳児院開設９０年を迎えました。当園は常に「子どもの最善の利益」を求め、国や京都市の施策の動向を見極めながら運営されています。本体の乳児ホーム、幼児ホームを２か所ずつ、小規模グループケアを目指し編成され、丁寧な養育をされています。また、来期からは、乳幼児ホームを設置して乳幼児の継続した養育を目指されています。乳児院へ措置される子どもが減少する中で、一時保護やショートスティの受け入れ、里親への移行に力を注ぎ、今後の乳児院のありようを模索されています。
【評価の高い点】〇わかりやすい自立支援計画票の作成
自立支援計画票の作成にあたり、保護者、基幹職員、家庭支援専門員、心理士、看護師、ホーム職員等の専門職でカンファ
レンスを開催して、子ども一人ひとりのニーズと課題を踏まえ具体的に作成されています。3ヵ月後（長期目標）に子どもの成長や生活の姿はどのようにありたいかを「期のねらい」としています。食事、睡眠、排泄・着脱、言語、運動・遊び、社会性・対人関係、情緒、健康・医療、家族関係、医療機関との連携について詳細にわかりやすく記載されています。自立支援計
画票を見れば、その子どもがどのような生活をしているか、職員だれでもがイメージしやすく具体的な内容になっています。
〇食育年間計画の取り組み
栄養士が中心になり「食育年間計画」を策定して「いのちをいただく」（食材に感謝をしておいしく食べる）取り組みはサンマを焼いて食べ、調理師手作りの布で作った魚を解体して見せています。また、ミニクッキングで、子どもが食材に触れ自分たちで作ったものを食べる経験を取り入れ、粉を混ぜてうどん作りやクッキー作り、団子を丸めて楽しみ、買い物に行きその食材でホットプレートを使って料理をする体験も含めて毎月楽しい食育の経験を取り入れている。
〇職員の教育・研修の充実
研修委員会は保育士、心理士、看護師など多職種で構成し、年間計画を作成して取り組んでいます。２０２３年度の内部研
修はテーマ別研修と、目的別研修とを並行して実施し、テーマ別研修ではＡ,B,Ｃ,Ｄ,Ｅの５班に分かれ、テーマごとに求められる役割、行動、スキル、マインドを学び、目的別研修では乳児院での実践の中で課題としている事をテーマとして、全職員
がともに知識を得て実践に活かせる研修を実施することで、知識の共有を図られています。非常勤職員にも時間が合えば常勤職員と同じように研修を受けられ、全職員が体系的に学ばれています。
〇子どもの生活体験に配慮し、子どもの発達を支援する環境
デイリープログラムは決まっているが外遊びから室内に入室したくない、お腹がすいていない等、子どもの思いを聞き食事をずらすなど、子どもの思いに添って関わりをされていました。また、子どもの欲求や要求にその時に応じられない時は、後になっても必ず約束は守るようにされています。子ども達は散歩が大好きで、四季折々の自然や外遊びでドングリを見つけ拾って帰ったり、車を見たりなど、様々な経験ができる環境を整えられています。これらのことから、一人ひとりの子どもの心に寄り添われる丁寧な養育の姿勢が見えてきました。
〇内容評価基準(A１~A２２) オールA評価
日頃の支援をしっかりされているのが伺えました。
【改善点】
Ⅰ－３－(１)－①中長期の収支計画の策定
中長期計画は（中長期の事業計画と中長期の収支計画）を言います。中長期の事業計画は理念や基本方針の実現に向けた具体的なビジョンを明確にして策定されています。その計画を実現するために、財務面での裏付けが不可欠です。そのために中長期の事業計画に従って中長期の収支計画を策定することが望まれます。
Ⅱ－４－（１）－②地域の学校教育施設・体験教室等の学習への協力
社会的養護の施設は、社会福祉に関する知識と専門性を有する地域の社会資源として、地域の学校教育施設・体験教室の学習などへの協力がその役割の一つとして考えられます。学習などへの協力に関する方針とマニュアルを作成され、学校への積
極的な働きかけにより受け入れにつなげられることを期待します。

⑧第三者評価結果に対する施設のコメント
福祉サービス等第三者評価を受審して・令和2年度(コロナ禍により令和3年に実施)に続き、今回も貴会での福祉サービス等第三者評価受審を行いました。前回の受審からの改善や施設の成長を十分お伝えすることが出来ず、同じ指摘を受ける事となり反省しております。今回いくつかご指摘頂いた課題やご提案について院内で検討して改善計画を策定し取り組んで参りたいと思います。本当に貴重な機会を頂き感謝いたします。ありがとうございました。

⑨第三者評価結果（別紙）（別紙）

第三者評価結果（乳児院）
共通評価基準（45項目）Ⅰ
１ 理念・基本方針（１）

養育・支援の基本方針と組織

理念、基本方針が確立・周知されている。
①

第三者
評価結果

1 理念、基本方針が明文化され周知が図られている。

a□理念、基本方針が法人、施設内の文書や広報媒体（パンフレット、ホームページ
等）に記載されている。

◯□理念は、法人、施設が実施する養育・支援の内容や特性を踏まえた法人、施設の使命や目指す方向、考え方を読み取ることができる。

◯□基本方針は、法人の理念との整合性が確保されているとともに、職員の行動規範となるよう具体的な内容となっている。

◯□理念や基本方針は、会議や研修会での説明、会議での協議等をもって、職員への周知が図られている。

◯

□理念や基本方針は、わかりやすく説明した資料を作成するなどの工夫がなさ
れ、保護者等への周知が図られている。

◯□理念や基本方針の周知状況を確認し、継続的な取組を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
乳児院の使命や目指す方向を読み取ることができる基本理念及び養育指針を作成し、ホームページや要覧、「わかば」（保護者へのお便り毎月発行）職務分掌に記載、職員には新規採用時や新年度の会議で説明・周知が図られている（新年度の会議録で確認。）養育指針は職員の行動規範にもなる内容で、職員会議で常に振り返り、確認している。写真や挿絵を使い乳児院での子どもたちの生活がよくわかる要覧を使い、入所時は保護者に面談を重ねて説明をし、毎月「わかば」を届けることで子どもの育ちにつながる乳児院の養育の姿勢を感じ取ってもらえるようにしている。権利擁護の研修（法人内研修確認）で基本方針に沿った取り組みの再確認をしている。

２

経営状況の把握（１）

経営環境の変化等に適切に対応している。
①

第三者
評価結果

2 施設経営をとりまく環境と経営状況が的確に把握・分析されている。

a□社会福祉事業全体の動向について、具体的に把握し分析している。

◯□地域の各種福祉計画の策定動向と内容を把握し分析している。

◯□子どもの数・子ども像等、養育・支援のニーズ、潜在的に支援を必要とする子どもに関するデータを収集するなど、施設（法人）が位置する地域での特徴・変化等の経営環境や課題を把握し分析している。

◯□定期的に養育・支援のコスト分析や施設入所を必要とする子どもの推移、利用率等の分析を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
社会福祉事業全体の動向は「ビジョン２０２０」（全国社会福祉協議会）で基本的な方針を把握し、施設長は全国乳児福祉協議会の常任協議員として、乳児福祉事業の調査研究を通じて把握している。京都市の動向は京都市児童養護施設長会（京都市、児童相談所、里親）が毎月開催され、社会的養護のニーズなどの現状を把握し福祉課題を共有している。また、法人内の３施設長会(理事、監事、各施設長)を開催し、入所の確認、ショートステイや一時保護率の分析を共有している。

②

3 経営課題を明確にし、具体的な取組を進めている。

a□経営環境や養育・支援の内容、組織体制や設備の整備、職員体制、人材育成、財務状況等の現状分析にもとづき、具体的な課題や問題点を明らかにしている。

◯□経営状況や改善すべき課題について、役員（理事・監事等）間での共有がなされている。

◯□経営状況や改善すべき課題について、職員に周知している。

◯□経営課題の解決・改善に向けて具体的な取組が進められている。

◯【判断した理由・特記事項等】
３施設長会で協議された具体的な課題や問題点を理事会や評議員会で共有している。職員には運営課題を職員会議で周知している。財務状況は決算報告（平安徳義会だより）で分かるようにし、子どもの処遇で必要な経費を計上して、必要時にはそれぞれの担当者に執行を任されている。運営課題としては入所児や一時保護児の激減傾向である。養護園の地域小規模児童養護施設の立ち上げに協力しスムーズな移行を目指されている。今後においては法人として念願課題の幼児ホームを立ち上げ、乳児院で６歳児までの養育をおこなうことで子どもの育ちの継続性を検討されている。

３

事業計画の策定（１）

中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。
①

第三者
評価結果

4 中・長期的なビジョンを明確にした計画が策定されている。

b□中・長期計画において、理念や基本方針の実現に向けた目標（ビジョン）を明確にしている。

◯□中・長期計画は、経営課題や問題点の解決・改善に向けた具体的な内容になっている。

◯□中・長期計画は、数値目標や具体的な成果等を設定することなどにより、実施状
況の評価を行える内容となっている。

◯

□中・長期計画は必要に応じて見直しを行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】「家庭的養育推進計画」で中・長期計画を掲げ、経営課題や問題点の解決・改善に向けた具体的な内容で、数値
目標や具体的な成果から、実施状況の評価がおこなえる内容となっている。国の方針や京都市の社会的養護推進計
画と法人の計画に差異がある折にはそのつど見なおしている。「中・長期計画の収支計画」が策定されていなかった。財産目録や積立金の運用などで、読み取ることはできるが、中・長期計画の収支計画として策定されることが望まれる。
②

5 中・長期計画を踏まえた単年度の計画が策定されている。

b□単年度の計画（事業計画と収支予算）に、中・長期計画（中・長期の事業計画と中・長期の収支計画）の内容が反映されている。
□単年度の計画は、実行可能な具体的な内容となっている。

◯□単年度の事業計画は、単なる「行事計画」になっていない。

◯□単年度の事業計画は、数値目標や具体的な成果等を設定することなどにより、実施状況の評価を行える内容となっている。

◯【判断した理由・特記事項等】
家庭的養育推進計画を軸に単年度の事業計画を策定しているが、この数年加速度的に国や京都市の施策が進み、大幅な事業計画の変更を余儀なくされている。単年度の事業計画は数値目標を設定されているが、設定基準である
社会的養護の国や市の考え方の差異で具体的な数値は出せていない。中・長期収支計画が策定されていなかったので、単年度への反映状況が読み取れなかった。

（２）

事業計画が適切に策定されている。
①

6 事業計画の策定と実施状況の把握や評価・見直しが組織的に行われ、職員が理解している。

a□事業計画が、職員等の参画や意見の集約・反映のもとで策定されている。

◯□計画期間中において、事業計画の実施状況が、あらかじめ定められた時期、手順にもとづいて把握されている。

◯□事業計画が、あらかじめ定められた時期、手順にもとづいて評価されている。

◯□評価の結果にもとづいて事業計画の見直しを行っている。

◯□事業計画が、職員に周知（会議や研修会における説明等が）されており、理解を促すための取組を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
事業計画は各委員会の前年度の反省を基に、統括管理委員会で策定している。（前年度の反省・見直しを委員会記録で確認する）。コロナ禍により、さまざまな事業は中止したり見直して感染予防をしながら実施していることが多い（会議録や委員会記録で確認）。事業計画は職務分掌表にまとめて年度末から年度当初の会議で、施設長より説明を受けている（会議録で確認）。
②

7 事業計画は、保護者等に周知され、理解を促している。

a□事業計画の主な内容が、保護者等に周知（配布、掲示、説明等）されている。

◯□事業計画の主な内容を保護者会等で説明している。
□事業計画の主な内容を分かりやすく説明した資料を作成するなどの方法によって、保護者等がより理解しやすいような工夫を行っている。

◯□事業計画については、保護者等の参加を促す観点から周知、説明の工夫を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
事業計画の保護者への周知は、主な内容や取り組み内容を丁寧に説明した「平安徳義会だより」や保護者へのお便り「わかば」を毎月発信し、生活の様子や行事などの取り組みは「ブログ」に掲載し理解を深めている。個々の保護者に面会時などタイミングを見て説明し、理解が得られている（保護者との約束ごとや知っておいてもらいた
いこと、招待行事などを中心に知らせている）。児童福祉法２８条による入所措置施設故、保護者会は開催していない。

４

養育・支援の質の向上への組織的・計画的な取組（１）

質の向上に向けた取組が組織的・計画的に行われている。

第三者
評価結果

①

8 養育・支援の質の向上に向けた取組が組織的に行われ、機能している。

a□組織的にＰＤＣＡサイクルにもとづく養育・支援の質の向上に関する取組を実施
している。

◯

□養育・支援の内容について組織的に評価（C：Check）を行う体制が整備されている。

◯□定められた評価基準にもとづいて、年に１回以上自己評価を行うとともに、第三者評価等を定期的に受審している。

◯□評価結果を分析・検討する場が、施設として位置づけられ実行されている。

◯【判断した理由・特記事項等】
各会議や委員会において質の向上に向けた話し合いをおこない、上半期の見直しや下半期の見直しでPDCAの取り組みをしている。自己評価表は、毎年チームで自己評価表Ａを使い実施している。１年目、２年目は自己評価表を収集して、会議で提示して評価・分析されてなかったが、３年目は評価・分析をして職員に改善点を周知されていた。第三者評価は３年ごとに受診の上、評価結果を施設長が会議で伝え、職員会議やサービス評価委員会で検討をし評価分析をされていた。

②

9 評価結果にもとづき組織として取り組むべき課題を明確にし、計画的な改善策を実施している。

b□評価結果を分析した結果やそれにもとづく課題が文書化されている。

◯□職員間で課題の共有化が図られている。

◯□評価結果から明確になった課題について、職員の参画のもとで改善策や改善計
画を策定する仕組みがある。

◯□評価結果にもとづく改善の取組を計画的に行っている。

◯□改善策や改善の実施状況の評価を実施するとともに、必要に応じて改善計画の見直しを行っている。

【判断した理由・特記事項等】
自己評価及び第三者評価結果は職員会議で共有化が図られているのを議事録で確認できた。課題改善への取り組
みは各部署や各委員会で改善計画（案）を策定の上職員会議で検討し改善への取り組みをされている。今後は必要に応じて、改善計画の見直しがおこなわれることを期待する。

Ⅱ
１

施設の運営管理施設長の責任とリーダーシップ（１）

施設長の責任が明確にされている。
①

第三者
評価結果

10 施設長は、自らの役割と責任を職員に対して表明し理解を図っている。

a□施設長は、自らの施設の経営・管理に関する方針と取組を明確にしている。

◯□施設長は、自らの役割と責任について、施設内の広報誌等に掲載し表明している。

◯□施設長は、自らの役割と責任を含む職務分掌等について、文書化するとともに、会議や研修において表明し周知が図られている。

◯□平常時のみならず、有事（事故、災害等）における施設長の役割と責任について、不在時の権限委任等を含め明確化されている。

◯【判断した理由・特記事項等】
施設長は職務分掌で経営管理に関する方針と取り組みを明確にし、施設長は平安徳義会130年史で役割や方針について表明している。管理規程で、施設長の役割や専決事項を明確にされ、会議では常に施設長の役割について表
明し、リーダーシップを発揮している。権限委任は組織図や防災計画で明確にしている。また、部署ごとに決定・執行が出来るようにしている。
②

11 遵守すべき法令等を正しく理解するための取組を行っている。

a□施設長は、遵守すべき法令等を十分に理解しており、利害関係者（取引事業者、行政関係者等）との適正な関係を保持している。

◯□施設長は、法令遵守の観点での経営に関する研修や勉強会に参加している。

◯□施設長は、環境への配慮等も含む幅広い分野について遵守すべき法令等を把握し、取組を行っている。

◯

□施設長は、職員に対して遵守すべき法令等を周知し、また遵守するための具体的な取組を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
施設長は利害関係者とは適正な関係を保持し、気になる時は必ず関係機関に相談している。法令に関する情報は、国の通達や京都上労働基準監督署からの便り・全国乳児福祉協議会施設長会議・近畿乳児福祉協議会施設長
会・京都市児童養護施設長会で、関連法令を把握し、職員には職員会議で説明をして周知に努めている。環境への配慮は分別収集や産業廃棄物処理業者と契約をしている。根本的にはなるべくごみを出さないように努めている。
職員室に「定款諸規程」のファイルを設置し、職員がいつでも見られるようにしている。

（２）

施設長のリーダーシップが発揮されている。
①

12 養育・支援の質の向上に意欲をもちその取組に指導力を発揮している。

a□施設長は、養育・支援の質の現状について定期的、継続的に評価・分析を行っている。

◯□施設長は、養育・支援の質に関する課題を把握し、改善のための具体的な取組を明示して指導力を発揮している。

◯□施設長は、養育・支援の質の向上について施設内に具体的な体制を構築し、自らもその活動に積極的に参画している。

◯□施設長は、養育・支援の質の向上について、職員の意見を反映するための具体的な取組を行っている。

◯□施設長は、養育・支援の質の向上について、職員の教育・研修の充実を図っている。
（社会的養護共通）□施設長は、職員の模範となるように、自己研鑽に励み、専門性の向上に努めて
いる。

◯
◯

【判断した理由・特記事項等】
施設長は毎朝子どもたちの顔を見に行く現場巡回や職員とは積極的に会話をすると共に、職員会議で情報を収集し評価・分析している。職員の意見を反映するために、養育・支援の質の向上については委員会や係を配置して、担当者から会議録で報告を受け、助言をしている。施設長は内部研修の講師を努め職員の質の向上を目指している。外部研修などの職員が学べる機会を提供し、オンラインや対面研修で受けられるようにしている。施設長は施設長研修や施設間協議に積極的に参加すると共に、全国乳児福祉協議会の常任理事として、調査や研修をおこなうなど自己研鑽に励み専門性の向上に努めている。

②

13 経営の改善や業務の実効性を高める取組に指導力を発揮している。

a□施設長は、経営の改善や業務の実効性の向上に向けて、人事、労務、財務等を踏まえ分析を行っている。

◯□施設長は、施設（法人）の理念や基本方針の実現に向けて、人員配置、職員の働きやすい環境整備等、具体的に取り組んでいる。

◯□施設長は、経営の改善や業務の実効性の向上に向けて、施設内に同様の意識を形成するための取組を行っている。

◯□施設長は、経営の改善や業務の実効性を高めるために施設内に具体的な体制を構築し、自らもその活動に積極的に参画している。

◯【判断した理由・特記事項等】
人事は施設長と統括主任が協議をおこない、３施設長会に持ち上がり検討している。労務・財務は事務員と施設長で確認・分析・検討をしている。職員の配置は職員の希望を聞いて、人員配置をおこなっているが、法人内での配置転換がおこなわれることもある。施設長は組織図①、②、③を作成し、施設全体の体制や構成がわかるように
している。

２

福祉人材の確保・育成（１）

福祉人材の確保・育成計画、人事管理の体制が整備されている。
①

第三者
評価結果

14 必要な福祉人材の確保・定着等に関する具体的な計画が確立し、取組が実施されている。

a□必要な福祉人材や人員体制に関する基本的な考え方や、福祉人材の確保と育成に関する方針が確立している。

◯□養育・支援に関わる専門職（有資格の職員）の配置等、必要な福祉人材や人員体制について具体的な計画がある。

◯□計画にもとづいた福祉人材の確保や育成が実施されている。

◯□施設（法人）として、効果的な福祉人材確保（採用活動等）を実施している。

◯

（社会的養護共通）□各種加算職員の配置に積極的に取り組み、人員体制の充実に努めている。

◯【判断した理由・特記事項等】
福祉人材や人員体制については職務分掌で専門職の配置など基本的なことを明確にし、入所児の推移や職員の状況により年度ごとに具体的な計画を作成している。研修計画で、人材育成に関する方針を明確にしている。効果的な福祉人材の確保としては、ホームページや就職フェアへの参加、受け入れたアルバイトや実習生への打診、また、養成校に見学の案内や募集の案内をしている。家庭支援専門相談員・里親支援専門相談員・個別対応職員・心理士等を配置し人員体制の充実に努めている。

②

15 総合的な人事管理が行われている。

a□法人、施設の理念・基本方針にもとづき「期待する職員像等」を明確にし、職員自らが将来の姿を描くことができるような総合的な仕組みができている。

◯□人事基準（採用、配置、異動、昇進・昇格等に関する基準）が明確に定められ、職員等に周知されている。

◯□一定の人事基準にもとづき、職員の専門性や職務遂行能力、職務に関する成果や貢献度等を評価している。

◯□職員処遇の水準について、処遇改善の必要性等を評価・分析するための取組を行っている。

◯□把握した職員の意向・意見や評価・分析等にもとづき、改善策を検討・実施している。

◯【判断した理由・特記事項等】「期待する職員像」は基本理念と基本方針で明確にし、キャリアパスや就業規則で、一定の人事基準を職員に周知している。年度当初に「個人面談フェイスシート」で目標設定をしている。統括主任の面接を年2回、施設長の面接を年1回おこない、職務に関する貢献度を評価している。職員処遇の水準は京都市民間児童福祉施設改善委員会
規程で統一給与表になっている。面接時に把握した職員の意向は運営委員会で評価・分析をしている。

（２）

職員の就業状況に配慮がなされている。
①

16 職員の就業状況や意向を把握し、働きやすい職場づくりに取り組
んでいる。

a

□職員の就業状況や意向の把握等にもとづく労務管理に関する責任体制を明確にしている。

◯□職員の有給休暇の取得状況や時間外労働のデータを定期的に確認するなど、職員の就業状況を把握している。

◯□職員の心身の健康と安全の確保に努め、その内容を職員に周知している。

◯□定期的に職員との個別面談の機会を設ける、職員の相談窓口を施設内に設置するなど、職員が相談しやすいような仕組みの工夫をしている。

◯□職員の希望の聴取等をもとに、総合的な福利厚生を実施している。

◯□ワーク・ライフ・バランスに配慮した取組を行っている。

◯□改善策については、人材や人員体制に関する具体的な計画に反映し実行している。

◯□福祉人材の確保、定着の観点から、施設の魅力を高める取組や働きやすい職場づくりに関する取組を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
労務管理の責任者は施設長で、有給休暇の取得状況や超過勤務承認簿、タイムカードを毎月確認して把握している。職員の心身の健康と安全の確保は、労働災害への対応や健康診断、予防接種などを就業規則安全及び衛生の記
載で職員に周知している。必読書類ファイルに関係書類があり、職員は自由に閲覧できる。相談の窓口は定期的な施設長や統括主任の面接以外にも、身近な話しやすい施設長として希望者には随時面接をしている。外部の相談窓
口は「心の相談室」を紹介している。福利厚生は「京都府民間社会福祉施設職員共済会」に加入すると共に、法人
互助会は親睦会や職員旅行などを実施している。ワークライフ・バランスに配慮した取り組みは有給休暇の100％取得を目指し、超過勤務をしなくてもよい運営を目指し、職員の家庭の事情により常勤から非常勤そして常勤への勤務体系の変更も可能としている。法人として障害者を雇用している。

（３）

職員の質の向上に向けた体制が確立されている。
①

17 職員一人ひとりの育成に向けた取組を行っている。

a□施設として「期待する職員像」を明確にし、職員一人ひとりの目標管理のための仕組みが構築されている。

◯

□個別面接を行う等施設の目標や方針を徹底し、コミュニケーションのもとで職員
一人ひとりの目標（目標項目、目標水準、目標期限）が明確かつ適切に設定されている。

◯□職員一人ひとりが設定した目標について、中間面接を行うなど、適切に進捗状
況の確認が行われている。

◯□職員一人ひとりが設定した目標について、年度当初・年度末（期末）面接を行うなど、目標達成度の確認を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】「個人面談フェイスシート」を使い統括主任が5月に面談で職員一人一人の目標を確認し、１０月頃に院長との面談で進捗状況を話し合い、年度末の１月頃に統括主任との面談を実施して、目標達成度を％で表記し、課題の明確化と次年度目標の明確化を図っているのを確認する。

②

18 職員の教育・研修に関する基本方針や計画が策定され、教育・研修が実施されている。

a□施設が目指す養育・支援を実施するために、基本方針や計画の中に、「期待する職員像」を明示している。

◯□現在実施している養育・支援の内容や目標を踏まえて、基本方針や計画の中に、施設が職員に必要とされる専門技術や専門資格を明示している。

◯□策定された教育・研修計画にもとづき、教育・研修が実施されている。

◯□定期的に計画の評価と見直しを行っている。

◯□定期的に研修内容やカリキュラムの評価と見直しを行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】「期待する職員像」は理念や養育指針に明記している。専門技術や専門資格は組織図①，②，③で明示している。研修委員会は保育士、心理士、看護師など多職種で構成している。２０２３年度の研修はテーマ別研修と、目的別研修とを並行して実施している。テーマ別研修ではＡ,B,Ｃ,Ｄ,Ｅの５班に分かれテーマごとに求められる役
割、行動、スキル、マインドを学び、目的別研修では乳児院が課題としている事をテーマとして、全職員がともに知識を得て実践に生かせる研修を実施している。年間計画を作成し、内部研修、階層別研修、外部研修を実施して、受講後は職員のレポートで上半期、下半期で研修内容を検討して、研修の見直しをすることもある。非常勤職
員も時間が合えば常勤職員と同じように研修を受けている。

③

19 職員一人ひとりの教育・研修等の機会が確保されている。

a□個別の職員の知識、技術水準、専門資格の取得状況等を把握している。

◯□新任職員をはじめ職員の経験や習熟度に配慮した個別的なＯＪＴが適切に行わ
れている。

◯

□階層別研修、職種別研修、テーマ別研修等の機会を確保し、職員の職務や必要とする知識・技術水準に応じた教育・研修を実施している。

◯□外部研修に関する情報提供を適切に行うとともに、参加を勧奨している。

◯□職員一人ひとりが、教育・研修の場に参加できるよう配慮している。

◯（社会的養護共通）□スーパービジョンの体制を確立し、職員の専門性や施設の組織力の向上に取り組んでいる。

◯【判断した理由・特記事項等】
職員個々の知識や技術水準、専門資格の取得状況や受けた研修を記録した「個人研修履修表」を作成している。
新任職員には入職前研修を法人で実施し、入職後はＡ班に属し求められる専門性を課題として年間３回学んでいる。また、配属された各部署の指導で業務の取得を目指している。全職員のテーマ別目的別の研修を体系的に作成し研修を実施している。外部研修は参加者が限られるため、該当職員に提示し参加を促している。外部からの講師
は神戸大学国際人間科学部の心理系の教授に年２回コメンテーターとして来てもらい、子どものケースカンファレ
ンスをおこなってもらい職員の学びの場にしている。スーパービジョンの体制は院長と基幹的職員で実施し振り返りノートを作成して、職員の専門性や組織力の向上に取り組んでいる。

（４）

実習生等の養育・支援に関わる専門職の研修・育成が適切に行われている。
①

20 実習生等の養育・支援に関わる専門職の研修・育成について体制を整備し、積極的な取組をしている。

a□実習生等の養育・支援に関わる専門職の研修・育成に関する基本姿勢を明文化している。

◯□実習生等の養育・支援の専門職の研修・育成についてのマニュアルが整備されている。

◯□専門職種の特性に配慮したプログラムを用意している。

◯□指導者に対する研修を実施している。

◯□実習生については、学校側と、実習内容について連携してプログラムを整備するとともに、実習期間中においても継続的な連携を維持していくための工夫を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
実習要綱に「実習生への期待」とし、受け入れについての基本姿勢を明記している。実習の目標、実習態度、職員との人間関係、児童との関係、記録の注意点、実習生として生活する上での留意点、実習項目や注意事項などを明記し実習生に応じた実習プログラムを作成している。実習指導者は外部の指導者研修を受講している。各養成校との意見交換会に出席し、実習中も学校から担当教員が来られるなど、継続的な連携をしている。実習生とは施設長及び統括主任が面談の時間を持つようにしている。

３

運営の透明性の確保（１）

運営の透明性を確保するための取組が行われている。
①

第三者
評価結果

21 運営の透明性を確保するための情報公開が行われている。

a□ホームページ等の活用により、法人、施設の理念や基本方針、養育・支援の内
容、事業計画、事業報告、予算、決算情報が適切に公開されている。

◯□施設における地域の福祉向上のための取組の実施状況、第三者評価の受審、苦情・相談の体制や内容について公開している。

◯□第三者評価の受審結果、苦情・相談の体制や内容にもとづく改善・対応の状況について公開している。

◯□法人、施設の理念、基本方針やビジョン等について、社会・地域に対して明示・説明し、法人、施設の存在意義や役割を明確にするように努めている。

◯□地域へ向けて、理念や基本方針、施設で行っている活動等を説明した印刷物や広報誌等を配布している。

◯【判断した理由・特記事項等】「平安徳義会だより」やホームページはホームぺージ委員会が中心になり更新し、第三者評価の受診や苦情・相談の体制について公開している。第三者評価の受診結果はホームページで公表し、苦情・相談の内容や状況については５月発行の「平安徳義会だより」で年１回公開している。要覧や「平安徳義会だより」は自治連合会、大歳神社例会、大原野社会福祉協議会理事会、学校評議員会で配布・説明をおこない、地域に施設の存在意義や役割を明確にしている。地域在住の法人評議員の方に地域とのパイプ役になってもらっている。

②

22 公正かつ透明性の高い適正な経営・運営のための取組が行われている。

b□施設（法人）における事務、経理、取引等に関するルール、職務分掌と権限・責任が明確にされ、職員等に周知している。

◯□施設（法人）における事務、経理、取引等について内部監査を実施するなど、定期的に確認されている。

◯□施設（法人）の事業、財務について、外部の専門家による監査支援等を実施している。
□外部の専門家による監査支援等の結果や指摘事項にもとづいて、経営改善を実施している。

【判断した理由・特記事項等】
文書ファイルは職員室に置き、事務、経理、取引に関するルールを必読書類と明記し、職員はいつでも見ることができる。権限・責任が明確にされた職務分掌は年度初めに職員全員に配布されている。内部監査は毎年度法人監事2名（2名とも税理士）によりおこなわれて、事業報告や計算関係書類及び財産目録の監査結果が報告されている。院長からは法人の規模にかかわらずガバナンスの強化や公正性と透明性を確保し、説明責任を果たす観点から、外部監査の実施を検討していきたいとお伺いしている。

４

地域との交流、地域貢献

（１）

地域との関係が適切に確保されている。
①

第三者
評価結果

23 子どもと地域との交流を広げるための取組を行っている。

a□地域との関わり方について基本的な考え方を文書化している。

◯□子どもの個別的状況に配慮しつつ地域の行事や活動に参加する際、必要があれば職員やボランティアが支援を行う体制が整っている。

◯□施設や子どもへの理解を得るために、地域の人々に向けた日常的なコミュニ
ケーションを心がけている。

◯□子どもの買い物や通院等日常的な活動についても、定型的でなく個々の子どものニーズに応じて、地域における社会資源を利用するよう推奨している。

◯【判断した理由・特記事項等】
地域との関わりは基本理念の中でも「社会的使命の遂行」として掲げ、要覧やホームページに明記している。地域の子育てサロンや神社の祭事、児童館の幼児クラブの参加時は職員と一緒に行っている。散歩時は、地域の方とのコミュニケーションを心がけている。そして、法人の趣旨に賛同された地域の人に、後援会員として支援をしてもらっている。また地域への買い物や味覚狩り（地域農園でブドウ・イチゴ・ミカン・柿）などの収穫をさせてもらっている。地域の病院（耳鼻科・皮膚科）の利用など地域資源の活用をしている。

②

24 ボランティア等の受入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立
している。

b

□ボランティア受入れに関する基本姿勢を明文化している。

◯□地域の学校教育等への協力について基本姿勢を明文化して取り組んでいる。

◯□ボランティア受入れについて、登録手続、ボランティアの配置、事前説明等に関する項目が記載されたマニュアルを整備している。

◯□ボランティアに対して子どもとの交流を図る視点等で必要な研修、支援を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
ボランティアノートをマニュアルとし、ボランティア受け入れの基本姿勢・登録手順・ボランティアの配置・事前説明を明記している。地域の学校教育などの協力はホームページに受け入れ事項を明記し、「学校からの依頼があれば受け入れる」との事だが、学校へも働きかけ、地域の子ども達の教育にも参画する姿勢で臨まれることを期待する。ボランティア受け入れは施設長面談で、「ボランティアの基本姿勢について」の話をされている。交通の便が悪いこともあり、ボランティア希望者が減少している。施設見学は積極的に受け入れて乳児院の理解につなげて
いる。

（２）

関係機関との連携が確保されている。
①

25 施設として必要な社会資源を明確にし、関係機関等との連携が適切に行われている。

a□当該地域の関係機関・団体について、個々の子どもの状況に対応できる社会資源を明示したリストや資料を作成している。

◯□職員会議で説明するなど、職員間で情報の共有化が図られている。

◯□関係機関・団体と定期的な連絡会等を行っている。

◯□地域の関係機関・団体の共通の問題に対して、解決に向けて協働して具体的な取組を行っている。

◯□地域に適当な関係機関・団体がない場合には、子どものアフターケア等を含め、地域でのネットワーク化に取り組んでいる。

◯【判断した理由・特記事項等】
当該地域の関係機関・団体については、「京都市子育て応援パンフレット」に記載されているのと「家庭支援年間計画」に明記し、職員会議で共有すると共に職員室と事務室に置いていつでも見られるようにしている。児童相
談所やはぐくみ室とは月1回、また必要な時に連絡会やカンファレンスをおこない、情報共有をおこなっている。
要保護児童対策地域協議会担当者会議や研修に参加をしている。子どもの受け入れ時やアフターケアで保育園との情報共有をおこなうなど関係機関との連携を念頭に置き支援をしている。

（３）

地域の福祉向上のための取組を行っている。
①

26 地域の福祉ニーズ等を把握するための取組が行われている。

a□施設（法人）が実施する事業や運営委員会の開催、関係機関・団体との連携、地域の各種会合への参加、地域住民との交流活動などを通じて、地域の福祉ニー
ズや生活課題等の把握に努めている。

◯（社会的養護共通）□施設のもつ機能を地域へ還元したり、地域の関係機関・団体との連携等を通して、地域の具体的な福祉ニーズの把握に努めている。

◯（5種別共通）□地域住民に対する相談事業などを通じて、多様な相談に応じる機能を有している。

◯【判断した理由・特記事項等】
施設長は大原野社会福祉協議会や大歳神社の防災の会議、学校評議会など各種会合に積極的に参加して、地域の福祉ニーズや生活課題等の把握に努めている。（地域の福祉ニーズは独居老人が多いことや少子化で、小学校や中学校の合併を課題としている。）地域の婦人会などに施設の会場や設備を提供している。法人として大歳神社文化
財レスキューの役割を担っている。相談事業としてはしていないが希望があれば受け入れているので、要請があれば対応できる体制はとれている。

②

27 地域の福祉ニーズ等にもとづく公益的な事業・活動が行われている。

a□把握した福祉ニーズ等にもとづいて、法で定められた社会福祉事業にとどまらない地域貢献に関わる事業・活動を実施している。

◯□把握した福祉ニーズ等にもとづいた具体的な事業・活動を、計画等で明示している。

◯□多様な機関等と連携して、社会福祉分野のみならず、地域コミュニティの活性化
やまちづくりなどにも貢献している。

◯□施設（法人）が有する養育・支援に関するノウハウや専門的な情報を、地域に還元する取組を積極的に行っている。

◯□地域の防災対策や、被災時における福祉的な支援を必要とする人びと、住民の安全・安心のための備えや支援の取組を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
大原野社会福祉協議会理事、学校評議員の役割を担って貢献し、大歳神社文化財レスキューとして、重要文化財の見廻りや訓練に参加している。また、民生委員・児童委員主催の子育てサロンが乳児院・小学校・自治会館で順番におこなわれ、協力をし子どもたちも参加をしている。里親支援での子育て相談を実施している。事業所を災害時の避難所として利用できるように備えをおこない、地域の会合でも提案している。

Ⅲ
１

適切な養育・支援の実施
子ども本位の養育・支援（１）

子どもを尊重する姿勢が明示されている。
①

第三者
評価結果

28 子どもを尊重した養育・支援の実施について共通の理解をもつための取組を行っている。

a□理念や基本方針に、子どもを尊重した養育・支援の実施について明示し、職員が理解し実践するための取組を行っている。

◯□子どもを尊重した養育・支援の実施に関する「倫理綱領」や規程等を策定し、職員が理解し実践するための取組を行っている。

◯□子どもを尊重した養育・支援の実施に関する基本姿勢が、個々の養育・支援の標準的な実施方法等に反映されている。

◯□子どもの尊重や基本的人権への配慮について、施設で勉強会・研修を実施している。

◯□子どもの尊重や基本的人権への配慮について、定期的に状況の把握・評価等を行い、必要な対応を図っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
要覧や基本理念に子どもを尊重した養育・支援の実施について明文化し、乳児職員会議で職員に周知し理解を深めて実践をしている。養育マニュアルを作成し、子どもを尊重した養育・支援の方法について詳しく記載している。
権利擁護について、院内研修で大学の講師を招いておこない職員の意識を高めている。新入職員には新採研修をおこなっている。毎月のホーム会議で各職員が「より適切なかかわりをするためのチェックポイント」（全国乳児福祉協議会発行）を用いて確認をしている。

②

29 子どものプライバシー保護に配慮した養育・支援が行われている。

a□子どものプライバシー保護について、社会福祉事業に携わる者としての姿勢・責務等を明記した規程・マニュアル等が整備され、職員への研修によりその理解が図られている。

◯

□規程・マニュアル等にもとづいて、プライバシーに配慮した養育・支援が実施されている。

◯□一人ひとりの子どもにとって、生活の場にふさわしい快適な環境を提供し、子どものプライバシーを守れるよう設備等の工夫を行っている。

◯□保護者等にプライバシー保護に関する取組を周知している。

◯【判断した理由・特記事項等】
プライバシー保護の規程やマニュアルは作成されているが、さらに内容を充実するように検討している。プライ
バシーに配慮した養育・支援は養育マニュアルに沿って日々実践している。トイレは2人が同時に使用できるが、前回の調査で間仕切りや目隠しがあればよいとのアドバイスを受け、2つのトイレの間に衝立を設けて改善をおこなった。生活の場と面会の場を分けて、保護者には面会時には生活の場に入れない事の説明をしている。また、写真は基本一人写しとしていること等、他の子どもに対しての質問があった時にはプライバシー保護の観点で答えられないことを説明をしている。

（２）

養育・支援の実施に関する説明と同意（自己決定）が適切に行われている。
①

30 保護者等に対して養育・支援の利用に必要な情報を積極的に提供
している。

a

□理念や基本方針、養育・支援の内容や施設の特性等を紹介した資料を準備している。

◯□施設を紹介する資料は、言葉遣いや写真・図・絵の使用等で誰にでもわかるような内容にしている。

◯□施設に入所予定の保護者等については、個別にていねいな説明を実施している。

◯□見学等の希望に対応している。

◯□保護者等に対する情報提供について、適宜見直しを実施している。

◯【判断した理由・特記事項等】
ホームページや要覧で、施設での生活の様子をわかりやすく作成している。入所予定の子どもの保護者には要覧や全国乳児福祉協議会作成の「赤ちゃん命輝いて」を用いて、施設での養育・支援の内容についてわかりやすく説
明をしている。見学希望者についてはそのつど対応をして記録に残している。保護者等に対する情報提供に関しては、平安徳義会乳児院便り「わかば」を毎月発行して施設の情報を周知している。

②

31 養育・支援の開始・過程において保護者等にわかりやすく説明している。

a□保護者等が自らの状況を可能な限り認識し、施設が行う養育・支援についてできるだけ主体的に選択できるよう、よりわかりやすくなるような工夫や配慮をして説明している。

◯□養育・支援の開始・過程における養育・支援の内容に関する説明と同意にあたっては、保護者等の自己決定を尊重している。

◯□養育・支援の開始・過程においては、保護者等の同意を得たうえでその内容を書面で残している。

◯□意思決定が困難な保護者等への配慮についてルール化され、適正な説明、運用が図られている。

◯【判断した理由・特記事項等】
養育・支援に関わるカンファレンスには保護者も参加してもらい思いを尊重し、子どもの権利を守られるような支援を選択できるように心掛けている。養育・支援の内容については、面会や電話にて説明をおこない同意を得て面会記録や受架電記録を残している。意思決定が困難な保護者へは職員が何度も繰り返し説明をおこない理解できるように支援し、記録を残し職員が情報を共有している。また、児童相談所と連携を図り、保護者からは得られない情報を提供してもらっている。
③【判断した理由・特記事項等】

32 養育・支援の内容や措置変更、地域・家庭への移行等にあたり養育・支援の継続性に配慮した対応を行っている。

a□養育・支援の内容の変更にあたり、従前の内容から著しい変更や不利益が生じないように配慮されている。

◯□他の施設や地域・家庭への移行にあたり、養育・支援の継続性に配慮した手順と引継ぎ文書を定めている。

◯□施設を退所した後も、施設として保護者等が相談できるように担当者や窓口を設置している。

◯□施設を退所した時に、保護者等に対し、その後の相談方法や担当者について説明を行い、その内容を記載した文書を渡している。

◯

地域への移行にあたり、移行先の職員と保護者に今までの養育・支援の内容を伝えている。家庭への復帰の場合は保護者と保育園がつながるように児童相談所へケアカンファレンスの依頼をおこなっている。退所に向けての文書は、施設、保育園、保護者用に分けて作成している。併設の養護園へ移行する子どもは、養護園から職員に来てもらい（顔合わせ）⇒養護園に一緒に行く⇒養護園で午前中を過ごす⇒養護園で1日過ごしてみる、などで養護園の生活になじみやすいようにしている。保護者、里親には退所後も相談できることを説明し、「要覧」や「わかば」にも記載し担当者や窓口を記載した文書を渡している。

（３）

子どもの満足の向上に努めている。
①

33 子どもの満足の向上を目的とする仕組みを整備し、取組を行って
いる。

a

（乳児院）
□子どもとの日々の関わりのなかで、子どもの満足を把握するように努めている。

◯

（乳児院）
□職員等が、保護者等とのコミュニケーションを可能な範囲で図り、定期的に保護者等の満足を把握している。

◯□把握した子どもの満足を集約する担当者等の設置や、把握した結果を分析・検討するために検討会議の設置等が行われている。

◯□分析・検討の結果にもとづいて具体的な改善を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
子どもとの関わりの中で、子どもの意志を尊重して満足できるように努め、日々の様子を観察記録に記載し、毎月のホーム会議で情報共有や検討をおこない支援に生かしている。子どもの発達段階や好みに合わせて、関わりや遊びの提供について検討し、よりよい養育を目指している。また、ベビーサインを用いたり、難聴の子どもには手話を用いて意志の伝達がスムースにできるように努めている。保護者には健康診断や受診の同行依頼、行事へのお誘い、母子手帳への記入を一緒におこなう、予防接種や宿泊保育などの同意を得るなど、面会時や電話などでコミュニケーションを図り、なんでも言いやすい関係の構築を目指している。乳児院便り「わかば」を保護者に毎月送り、行事や子どもの身長、体重、暮らしの様子などを知らせている。把握した子どもや保護者の満足度について
は、ホーム会議で集約・分析・検討して支援に活かしている。第三者評価時の利用者（保護者）アンケートでは「親切、感謝」の言葉が多く保護者の満足度は高いと伺える。

（４）

保護者等が意見等を述べやすい体制が確保されている。
①

34 苦情解決の仕組みが確立しており、周知・機能している。

b□養育・支援の実施等から生じた苦情に適切に対応することは責務であることを理
解し、苦情解決の体制（苦情解決責任者の設置、苦情受付担当者の設置、第三者委員の設置）が整備されている。

◯□苦情解決の仕組みをわかりやすく説明した掲示物が掲示され、資料を保護者等に配布し説明している。
□苦情記入カードの配布やアンケート（匿名）を実施するなど、保護者等が苦情を申し出しやすい工夫を行っている。

◯□苦情内容については、受付と解決を図った記録を適切に保管している。

◯□苦情内容に関する検討内容や対応策、解決結果等については、保護者等に必ずフィードバックするとともに、苦情を申し出た保護者等のプライバシーに配慮した
うえで、公開している。

◯□苦情相談内容にもとづき、養育・支援の質の向上に関わる取組が行われている。

◯【判断した理由・特記事項等】
苦情解決の体制は玄関に掲示するとともに「苦情解決（保護者支援・対応）について」のマニュアルを作成している。苦情解決責任者、苦情受付担当者、第三者委員を設置し明示している。面会室にも掲示しているが、保護者には資料を配布していなかった。面会室には保護者が記入できるアンケート用紙を設置している。保護者から出された苦情は記録し、ホーム会議や職員会議で共有、改善策を検討し、保護者に結果をフィードバックしている。また、年度末発行の「平安徳義会だより」に苦情の件数と苦情内容、状況について公開している。

②

35 保護者等が相談や意見を述べやすい環境を整備し、保護者等に周知している。

a□保護者等が相談したり意見を述べたりする際に、複数の方法や相手を自由に選べることをわかりやすく説明した文書を作成している。

◯□保護者等に、その文書の配布やわかりやすい場所に掲示する等の取組を行っている。

◯□相談をしやすい、意見を述べやすいスペースの確保等の環境に配慮している。

◯

【判断した理由・特記事項等】「入所のしおり」で「乳児院に対する要望等あれば、遠慮なくお話し下さい。聞いておきたい事、心配事はありませんか」と明文化され、入所時、保護者へ丁寧に説明をして渡している。また、「要覧」「わかば」には「わからない事やお気づきの点がありましたら、遠慮なくお尋ねください」と明記している。職員は面会時や電話で普段から相談や意見を述べやすいようにコミュニケーションを図り、保護者との関係作りを心掛けるとともに、個室を設けて落ち着いて話しやすい環境を整えている。

③

36 保護者等からの相談や意見に対して、組織的かつ迅速に対応している。

b□職員は、日々の養育・支援の実施において、保護者等が相談しやすく意見を述べやすいように配慮し、適切な相談対応と意見の傾聴に努めている。

◯□意見箱の設置、アンケートの実施等、保護者等の意見を積極的に把握する取組を行っている。

◯□相談や意見を受けた際の記録の方法や報告の手順、対応策の検討等について定めたマニュアル等を整備している。

◯□職員は、把握した相談や意見について、検討に時間がかかる場合に状況を速やかに説明することを含め迅速な対応を行っている。

◯□意見等にもとづき、養育・支援の質の向上に関わる取組が行われている。

◯□対応マニュアル等の定期的な見直しを行っている。

【判断した理由・特記事項等】
職員は面会時や受診同行時に保護者から意見や相談を傾聴し信頼関係を構築している。玄関には意見箱を設置し、保護者が記入できるアンケート用紙を備えている。意見や相談は記録しホーム会議等で情報共有のうえ改善内容を検討し、保護者にフィードバックするとともに、養護・支援の質の向上に生かしている。（報告の手順や対応の手順を定めた「保護者からの相談・意見対応マニュアル・フローチャート」で確認）。また、相談を受けた際の記録も確認できた。今後はマニュアルの、定期的な見直しも望まれる。

（５）

安心・安全な養育・支援の実施のための組織的な取組が行われている。
①

37 安心・安全な養育・支援の実施を目的とするリスクマネジメント
体制が構築されている。

a□リスクマネジメントに関する責任者の明確化（リスクマネジャーの選任・配置）、リ
スクマネジメントに関する委員会を設置するなどの体制を整備している。

◯□事故発生時の対応と安全確保について責任、手順（マニュアル）等を明確にし、職員に周知している。

◯□子どもの安心と安全を脅かす事例の収集が積極的に行われている。

◯□収集した事例をもとに、職員の参画のもとで発生要因を分析し、改善策・再発防止策を検討・実施する等の取組が行われている。

◯□職員に対して、安全確保・事故防止に関する研修を行っている。

◯□事故防止策等の安全確保策の実施状況や実効性について、定期的に評価・見直しを行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
リスクマネジメントに関する責任者は施設長であり、権利擁護委員会を設置し、年2回委員会を開催している。
また、緊急に検討する事例があれば臨時で委員会を開催し、リスクについて検討をしている。事故発生時のマニュアルや報告事案対応フローチャートで事故発生時の手順が定められ職員に周知している。緊急事態報告書（事故報告書）やヒヤリハットは適切に記載され、緊急事態報告書は年1回、ヒヤリハットは年2回、集計、分析をおこない再発防止に努めている。また、良かったこと・感動したことを報告する「ニヤリホット」の活用もされ、職員の支援の向上に活かされている。院外保育マニュアルやプール遊びのマニュアルなどを用いて、事故防止に関する院内研修で職員の安全に対する意識を高めている。定期的な遊具の点検や、月1回、消防設備点検を実施している。
②

38 感染症の予防や発生時における子どもの安全確保のための体制を整備し、取組を行っている。

a□感染症対策について、責任と役割を明確にした管理体制が整備されている。

◯□感染症の予防と発生時等の対応マニュアル等を作成し職員に周知徹底するとともに、定期的に見直している。

◯□担当者等を中心にして、定期的に感染症の予防や安全確保に関する勉強会等を開催している。

◯□感染症の予防策が適切に講じられている。

◯

□感染症が発生した場合には対応が適切に行われている。

◯【判断した理由・特記事項等】
感染症に関する管理体制は看護師が中心となり、感染時のフローチャートに沿って、必要に応じて嘱託医と相談をして感染症対策をおこなっている。感染症予防と発生時の対応マニュアルが整備され、定期的な見直しをおこなっている。感染症の研修は年2回実施し、加えてガウンテクニックや感染発生時のロールプレイも実施して職員の感染症に対する意識を高めている。常に手洗い、マスク着用を徹底して感染予防に努め、子どもは1日2回、検温、体調確認を実施している。感染症の発生時にはマニュアルに沿って対応し、2次予防として隔離や消毒の強化、介助者の限定などで対応している。
③

39 災害時における子どもの安全確保のための取組を組織的に行っている。

a□災害時の対応体制が決められている。

◯□立地条件等から災害の影響を把握し、発災時においても養育・支援を継続するために「事業継続計画」（ＢＣＰ）を定め、必要な対策・訓練等を行っている。

◯□子ども及び職員の安否確認の方法が決められ、すべての職員に周知されている。

◯□食料や備品類等の備蓄リストを作成し、管理者を決めて備蓄を整備している。

◯【判断した理由・特記事項等】
防災計画で災害時のマニュアルを明確に定めている。災害発生時のフローチャートや自衛消防隊編成表、防火管理担当責任者等を定めている。地震発生時の訓練は年2回、水防の訓練は年1回、防犯訓練は年1回、火災訓練は毎月実施し、消防署立会いの消防訓練を年1回実施ししている。子どもや職員の安否確認については緊急連絡網を作成し電話やアプリでおこなう体制があり、職員に周知している。備蓄リストを作成し7日分の食糧を蓄え、地域分も想定して7日分備蓄している。

２

養育・支援の質の確保（１）

養育・支援の標準的な実施方法が確立している。
①

第三者
評価結果

40 養育・支援について標準的な実施方法が文書化され養育・支援が実施されている。

a□標準的な実施方法が適切に文書化されている。

◯□標準的な実施方法には、子どもの尊重や権利擁護とともにプライバシーの保護に関わる姿勢が明示されている。

◯□標準的な実施方法について、研修や個別の指導等によって職員に周知徹底するための方策を講じている。

◯□標準的な実施方法にもとづいて実施されているかどうかを確認する仕組みがある。

◯【判断した理由・特記事項等】
標準的な実施方法である「養育マニュアル」は絵を取り入れ分かりやすい表現で作成されている。発達表、運動・遊び、睡眠、栄養（授乳・離乳食・離乳食進行表・幼児食・アレルギー）、排泄、着脱・入浴、心と社会性の発達の項目からなり、項目ごとに養育のポイント、留意点など子どもの権利やプライバシーに配慮した内容となっている。「養育マニュアル」はホーム会議で職員に周知し養育・支援の確認をしている。また、各委員会の上半期・下半期の振り返り時に見直しをおこない、年度末に見直した日付を記載している。新採職員には教本として、研修や個別指導をおこなっている。標準的な実施方法に基づいた実施の確認は日々の養育・支援の記録やホーム会
議の記録でも確認できる。

②【判断した理由・特記事項等】

41 標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。

a□養育・支援の標準的な実施方法の検証・見直しに関する時期やその方法が施設で定められている。

◯□養育・支援の標準的な実施方法の検証・見直しが定期的に実施されている。

◯□検証・見直しにあたり、自立支援計画の内容が必要に応じて反映されている。

◯□検証・見直しにあたり、職員や保護者等からの意見や提案が反映されるような仕組みになっている。

◯

前回の調査で「養育マニュアル」の見直しについてアドバイスを受けた後、入浴の項目に関して見直しを実施された。毎月の支援計画会議で「養育マニュアル」の確認や3ヵ月1回の自立支援評価への反映や見直しをしている。
定期的なカンファレンスの場で保護者の意見が反映されている。そのつど見直されている。（見直し変更する項目がない場合にも、見直した内容や日付を記載することで、年1回見直をした根拠となるため、記載することが望ま
れる。）

（２）

適切なアセスメントにより自立支援計画が策定されている。
①

42 アセスメントにもとづく個別的な自立支援計画を適切に策定している。

a□自立支援計画策定の責任者を設置している。

◯□アセスメント手法が確立され、適切なアセスメントが実施されている。

◯□部門を横断したさまざまな職種の関係職員（種別によっては施設以外の関係者も）が参加して、アセスメント等に関する協議を実施している。

◯□自立支援計画には、子ども一人ひとりの具体的なニーズ、具体的な養育・支援の内容等が明示されている。

◯□自立支援計画を策定するための部門を横断したさまざまな職種による関係職員（種別によっては組織以外の関係者も）の合議、子どもの意向把握と同意を含んだ手順を定めて実施している。

◯□支援困難ケースへの対応について検討し、積極的かつ適切な養育・支援が行わ
れている。

◯

【判断した理由・特記事項等】
基幹的職員が自立支援計画作成の責任者となっている。入所時に児童相談所から送られてくる、入所措置決定通
知書や児童相談所援助指針票に基づき家庭支援専相談員、里親支援専門相談員、心理職、看護師、ホーム職員が参加するカンファレンスを実施しアセスメントをおこなっている。毎月自立支援会議で作成される養育支援計画票には、子どもの様子、その具体例や今後の支援内容・方法が具体的に示され職員に周知している。支援困難ケースの場合は、児童相談所や保護者と連携し、自立支援会議やカンファレンスで検討をおこなった上で養育・支援にあたっている。

②

43 定期的に自立支援計画の評価・見直しを行っている。

b□自立支援計画どおりに養育・支援が行われていることを確認する仕組みが構築され、機能している。

◯□自立支援計画の見直しについて、見直しを行う時期、検討会議の参加職員、保護者等の意向把握と同意を得るための手順等、組織的な仕組みを定めて実施している。

◯□見直しによって変更した自立支援計画の内容を、関係職員に周知する手順を定めて実施している。

◯□自立支援計画を緊急に変更する場合の仕組みを整備している。
□自立支援計画の評価・見直しにあたっては、標準的な実施方法に反映すべき事
項、養育・支援を十分に実施できていない内容（ニーズ）等、養育・支援の質の向上に関わる課題等が明確にされている。

◯【判断した理由・特記事項等】
日々の養育・支援の内容はケース記録に記載し、ホーム会議で養育・支援内容を職員が共有している。月1回の支援計画会議で見直しや検討をおこない、3ヵ月に1回の自立支援計画の評価や見直しをしているが、緊急に自立支援計画を変更する仕組みはなかった。見直した自立支援計画は全職員が閲覧するファイルに閉じて、ホームやグ
ループごとの会議などで周知する仕組みで、養育・支援に反映している。

（３）

養育・支援の実施の記録が適切に行われている。
①

44 子どもに関する養育・支援の実施状況の記録が適切に行われ、職員間で共有化されている。

a□子どもの身体状況や生活状況等を、施設が定めた統一した様式によって把握し記録している。

◯□自立支援計画にもとづく養育・支援が実施されていることを記録により確認することができる。

◯□記録する職員で記録内容や書き方に差異が生じないように、記録要領の作成や職員への指導等の工夫をしている。

◯□施設における情報の流れが明確にされ、情報の分別や必要な情報が的確に届くような仕組みが整備されている。

◯□情報共有を目的とした会議の定期的な開催等、部門横断での取組がなされている。

◯

□パソコンのネットワークシステムの利用や記録ファイルの回覧等を実施して、施設内で情報を共有する仕組みが整備されている。

◯【判断した理由・特記事項等】
子どもの養育・支援の内容や身体状況、生活状況は観察記録（日々の記録）、伝達ノートや熱計表に記録し、職員は出勤時に必ず目を通して前日までの様子を共有している。自立支援計画に基づく養育・支援についてはホーム
会議記録に記載している。記録の書き方などはホーム会議や個別指導で統一化を図り個々により差異がないように努めている。日々の支援については伝達ノートを活用して情報共有をし、定期的に自立支援会議やホーム会議、乳児職員会議で情報共有をおこない、議事録の回覧等でも職員への周知や情報の共有をおこなっている。パソコンのネットワークシステムは利用していないが、記録ファイルの活用で共有している。

②

45 子どもに関する記録の管理体制が確立している。

a□個人情報保護規程等により、子どもの記録の保管、保存、廃棄、情報の提供に関する規定を定めている。

◯□個人情報の不適正な利用や漏えいに対する対策と対応方法が規定されている。

◯□記録管理の責任者が設置されている。

◯□記録の管理について個人情報保護の観点から、職員に対し教育や研修が行わ
れている。

◯

□職員は、個人情報保護規程等を理解し、遵守している。

◯□個人情報の取扱いについて、保護者等に説明している。

◯【判断した理由・特記事項等】
平安徳義会の個人情報に関する管理規程を定め、子どもの記録の保管、保存、破棄について明確に定めている。
廃棄は、産業廃棄物処理業者との業務委託契約に基づき定期的に破棄を委託し、溶解処理の証明書をもらっている。記録の持ち出しはおこなっていない。記録の管理の責任者は施設長であるが、日常的な記録の管理は基幹職員が担っている。個人情報保護に関しては毎年研修をおこない、職員への理解を深め遵守すると共に、個人情報に関する誓約書に署名をもらっている。また、保護者には入所時に守秘義務や個人情報の取り扱いについて説明をしている。

内容評価基準（22項目）
Ａ－１ 子どもの権利擁護、最善の利益に向けた養育・支援
（１）

第三者
評価結果

子どもの権利擁護①

A1

子どもの権利擁護に関する取組が徹底されている。

a□子どもの権利擁護について、規程・マニュアル等が整備され、職員の理解が図ら
れている。

◯

□権利擁護に関する取組について職員が具体的に検討する機会を定期的に設けている。

◯□権利侵害の防止と早期発見するための具体的な取組を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
年度当初の全体会議で全国乳児福祉協議会発行の「乳児院養育指針第４節乳児院における権利擁護」「乳児院倫理綱領」などの資料での施設長からの話や人権の研修をおこなっている。養育グループ会議で毎月「より適切なか
かわりをするためのチェックシート」で振り返り、それをもとにグループで話し合い具体的に検討する機会を定期的に設けている。加えて年に１回は権利擁護についての内部研修も実施している。
※各部屋の入口の戸に鍵がついているが、施錠の必要性と、人権擁護の観点から話を伺った。必要性は風呂場・感染予防(違うクラスの子ども同士の接触を避けるため)・夜勤時などの緊急時と日常の台所を施錠している。また、過去の思いがフラッシュバックし暴れる子もいて他児を守る意味で施錠する時もあるが、なるべくなら施錠しないようにしていると話される。（…居室の施錠について、安全面や人権擁護の観点で話し合って貰えたらと問題提起をさせて頂きます。）（２）

被措置児童等虐待の防止等①

A2 子どもに対する不適切なかかわりの防止と早期発見に取り組んでいる。

a□不適切なかかわりについて、具体的な例を示し職員に徹底している。

◯□会議等で取り上げる等により、不適切なかかわりが行われていないことを確認している。

◯

□不適切なかかわりの防止の視点から、職員体制の見直し等の検討・取組を行っている。

◯□不適切なかかわりがあった場合の対応方法等を明文化している。

◯□被措置児童等虐待の届出・通告制度について対応マニュアルを整備し、研修会などで職員に周知・理解をはかっている。

◯【判断した理由・特記事項等】
平安徳義会権利擁護委員会を設置して年2回定例会を開催して、「子どもの権利を擁護できているか」「権利侵害を起こしていないか」「子どもの意見を聞き取れているか」について検証し、子どもの最善の利益のために取り組むことを目的としている。また施設内虐待が発生した時は速やかに開催することになっている。外部研修で「傷ついた心と向き合うということ」を学び伝達研修をおこなっている。被措置児童等虐待の届出・通告制度について
対応マニュアルを整備し、フローチャートも作成している。不適切なかかわりがあった場合の対応方法は就業規則第8章で明確にされている。

Ａ－２
（１）

養育・支援の質の確保
第三者
評価結果

養育・支援の基本①

A3 子どものこころによりそいながら、子どもとの愛着関係を育んでいる。

a□乳幼児に対する受容的・応答性の高いかかわりを心がけている。

◯□子どもと養育者の信頼関係が築かれ、子どもが不安になった時など、いつでも応じられるように養育者が側にいるよう配慮されている。

◯□どの乳幼児も保護者等、あるいは担当養育者、里親等、特定のおとなと個別のかかわりを持つことができる体制が整備されている。

◯□特別な配慮が必要な場合を除いては、基本的に入所から退所まで一貫した「担当養育制」をとっている。

◯□担当養育者と個別のかかわりを持つことができる時間を確保している。

◯□語りかけや「だっこ」「おんぶ」などの身体のふれあいを通して心の安定を図り、心地よい状態を共有できるよう努めている。

◯□被虐待経験のある乳幼児等特別な配慮が必要な乳幼児に対しては、個々の状態に応じた関係づくりを行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
大人との愛着関係を築くために「担当養育制」を取っている。ユニット化になり、基本担当職員は担当児の部屋に配置し、担当職員が出勤の場合は担当児の対応をしている。夜勤もあるので、個別のかかわりを確保するのは難しいが、担当職員が散髪をしたり、行事で出かけたりする時には担当が一緒について行けるように配慮している。
また、抱っこや赤ちゃん体操などを取り入れて体のふれあいを通して心の安定を図っている。第三者評価の見学時に入所児が少なく、職員配置にも余裕があり、手厚い支援をされているのを見せてもらう。

②

A4 子どもの生活体験に配慮し、子どもの発達を支援する環境を整えている。

a□日々の生活リズムは発達や子どもの気持ちに沿いながら一人ひとりにあった形で進められている。

◯□入所までの生活環境や身体的成長の差等から生じる子ども一人ひとりの違いを十分に把握し、尊重している。

◯□一人ひとりの子どもの欲求や要求に対し、抱いたり声をかけるなど、タイミング良
く気持ちを受け止め対応している。

◯□子どもの個々の発達や状態に応じた適切な言葉を用い、穏やかに言葉かけをしている。

◯□安定した環境の中、おもいおもいに遊ぶことができる安全で使いやすい遊具などがあり、自由に遊びに取り組めるよう配慮されている。

◯□他児と区別された「自分のもの」といえる玩具、食器、衣類、戸棚などの個別化が図られている。

◯□自然と触れ合える外遊びが養育者との十分なやりとりを交え提供されている。

◯【判断した理由・特記事項等】
デイリープログラムは決まっているが外遊びから室内に入りたくない、お腹がすいていない、など、子どもの思いを聞き、状況によっては食事時間をずらすなど、子どもの思いに寄り沿っている。子どもの欲求や要求にその時に応じられない時はなるべく後ででも応えるようにし、必ず約束は守るようにしている。自分のものは個別のマー
クを作り食事のお茶碗やスプーン、はし、コップを決めている。個々のおもちゃは個々の引き出しに片付けている。職員との散歩は大好きで四季の自然や外遊びでドングリを見つけ拾って帰ったり、車を見たりなど、さまざまな経験をしている。

（２）

食生活

①

A5

乳幼児に対して適切な授乳を行っている。

a□授乳は、自律授乳を基本としつつ、個々のリズムや体調に合わせて量や時間を工夫している。

◯□授乳時は、乳幼児を抱いて、目を合わせ、やさしく言葉をかけ、ゆったりとした気持ちで飲めるように配慮している。

◯□授乳後は、吐乳・溢乳等を防ぐために排気を十分に行っている。

◯□一人飲みをさせていない。

◯□生体リズムの乱れなどで自律授乳や自発的意思の授乳が難しい乳幼児には、その子の状態に応じた授乳を工夫している。

◯【判断した理由・特記事項等】
授乳は自律授乳を基本とし、乳児は毎日体重を測り、次の授乳時間とミルクの量はホワイトボードに記入し、離乳食簿記禄にて、ミルクのトータル量をみんなで確認し、子どもの日々の状態を把握することを大切にしている。
授乳は1対1のかかわりを大切にし「おなかすいたね」「おいしいね」など言葉をかけ抱っこをしながら授乳をおこなっている。授乳後は排気を十分におこなうなど、基本的な授乳方法はマニュアル化され、丁寧に対応されてい
る。
②

A6

離乳食を進めるに際して十分な配慮を行っている。

a□在胎期間も含め、入所に至るまでの経過や発育、発達状況を踏まえ、一人ひとりに合わせた食の取組が行われている。

◯□個々の状態に合わせて離乳を開始し、様々な食べ物や味に慣れさせている。

◯□食事をいやがったり遊びだしてしまう場合にも、時間をかけてゆったりとした気持
ちで与えている。

◯□噛む力を養うために、食品の種類や調理方法を工夫している。

◯□栄養士や調理員等は養育者とともに、咀嚼や嚥下の状況を確認し発育状況や体調を考慮しながら離乳食を進めている。

◯【判断した理由・特記事項等】
離乳食を始める時のタイミングは子どもの発育・発達状況を見極めている。初めての食材を食べる時は2日かけて2回試し、食べる前後に子どもの全身の皮膚の状態を確認している。 離乳食進行表を基に段階を踏んで進め1対1でその子に合わせて離乳食後のミルクも同じ職員で時間をかけてゆっくりと与えている。栄養士は時間を見て、食べる量や表情などを観察して、食べ具合を共有している。離乳食を子どもが嚙んで食べることを促し、月齢に合わせて嚙む力を養うために食品の種類や調理方法の工夫をおこなっている。 ※腰がすわってからラックを使用して、離乳食を食べているが、ラックの使用時は乳児の体がずれない角度の工夫が必要である。

③【判断した理由・特記事項等】

A7

食事がおいしく楽しく食べられるよう工夫している。

a□食事場所は清潔に保たれ、明るく楽しい雰囲気で食事ができるよう工夫している。

◯□子どもが食べやすいように、身体に合わせテーブルと椅子の高さを適切に調整
している。

◯

□乳幼児が自分で食べようとする意欲を育てられるように、手に持って食べやすいものを用意したり、食器やスプーンなどに触れられるように配慮している。

◯□食前の手洗い、食前食後のあいさつ、食後の歯磨きなどが定着するよう支援している。

◯□養育者や他児と一緒に食事を楽しんでいる。

◯□食事の食べ方や量にばらつきがあっても全部食べることにこだわらず、おいしく楽しく食べられるように、子どもと目線を合わせ、様子をみながら言葉をかけるなど
雰囲気づくりに気を配っている。

◯□日々の食生活を通じて食べたいものや好きなものが増える工夫がされている。

◯□お腹がすくリズムが持てるよう、朝食・昼食・夕食の間隔は適正になっている。

◯□栄養士、調理員等が、食事の様子をみたり、介助するなか、一人ひとりの発育状
況や体調を考慮した調理を工夫している。

◯

食の取り組みは個々の月齢や体重に合わせて細かく対応している。生活リズムが整っているので食事時間にはお腹が減っている様子でよく食べている。苦手なおかずは子どもの希望により減らしてもらう子もいるが、おかわりをする子も多くいて、職員も丁寧に関わっている。副菜も立ち上がりの食器や小鉢などを使い、持ちやすく、食べやすい、など行き届いている。夏野菜をプランターで栽培し、野菜を身近に感じて食育につなげている。歯が生えてきたら食後歯磨きをしているので、どの子もきれいな歯をしていた。今年の元旦は施設長はじめ職員全員でおせ
ち料理を食べるなど、行事食を楽しみながらみんなで一緒に食べる経験も取り入れている。※幼児の食事中お代わ
りやこぼした時など、職員が立って動かなくてよいように考えられることで、落ち着いた食事風景になるのではな
いか。食後の口拭きは暖かいタオルが準備できるといいと思います。

④

A8

栄養管理に十分な注意を払っている。

a□十分なカロリーと栄養のバランスよい献立が、栄養士により準備されている。

◯□栄養だけではなく季節感を取り入れた食事が提供されている。

◯□乳幼児の体調、疾病、アレルギー等に個別に対応した食事を提供している。

◯□乳幼児の嗜好や栄養摂取量の把握に努め、献立に反映している。

◯□さまざまな「食育」への取組を行っている。

◯□発達に応じて、食事の準備や食事作りを見たり、かかわる機会を持ち、食べることに興味関心を持つことができるよう工夫している。

◯【判断した理由・特記事項等】
栄養士が旬の食材を取り入れた献立を立案し、食育委員会で栄養士、調理師、処遇職員が、子どもの嗜好も考えて決めている。栄養管理は栄養表で充足率を確認し、旬の魚を週5回、野菜・果物は旬のものを使うようにしている。アレルギー対応はトレーの色を変えて明確にすると共に、調理場と主任がチェックをして確認し検食簿に記載
し、食べる前にも複数の職員で確認をしている。園内だけではなく、外食の場合も事前に食堂などに連絡して確認している。日々の残食量からなぜ残ったのかや栄養摂取量の把握をおこない、献立に反映させている。調理職員がキッチンで汁物とご飯を炊く姿を子どもが近くで見ることが出来ている。栄養士が中心になり年間の食育計画で「いのちをいただく」（食材に感謝をしておいしく食べる）取り組みやミニクッキングで、子どもが食材に触れ自分たちで作ったものを食べる経験も取り入れている。サンマを焼いて食べたり、調理師手作りの布で作った魚を解体して見せている。また、粉を混ぜてうどん作りも楽しみ、買い物体験も含めて毎月楽しい食育の経験を取り入れ
ている。

（３）

日常生活等の支援①

A9 気候や場面、発達に応じた清潔な衣類を用意し、適切な衣類管理を行っている。

a□衣類は吸湿性・通気性に富み、清潔を保ち、肌に刺激の少ない材質を使用している。

◯□乳幼児の体型を考慮し、活動を阻害せず、着脱が容易なものを使用している。

◯□気候調節へ配慮し、寒暖の状態に適した枚数と厚さにしている。

◯□寝ている生活が主なときは前開きのものを、動きが活発になったら活動的で腹部や背中の出ないものを選ぶなど、生活実態に適し、個々の発達に応じた衣類管理を行っている。

◯□衣類は個別化し、個人別に収納している。

◯【判断した理由・特記事項等】
衣類は綿など天然素材や身体に優しいものを衣類係が必要に応じて購入し、担当職員が子どもに合わせて選ぶよ
うにしている。保護者が持ってこられる場合も素材などを伝えている。子ども個々の衣類の名前は縫い取りでつけている。小さくなりまだ着られる服は名前を付け替えて他児に譲っている（ショートステイ用に利用することが多い）。乳児は前開き、幼児は活動に応じて衣類を選ぶ、などマニュアルに沿っておこなっている。個々のタンスの引き出しに整理され、月齢が大きくなるとたんすから衣服を選んで着ている。寒暖の差での衣服調節は養育者が気を付けておこない、汗をかいたときはシャワーをして着替えている。※衣類と一緒におもちゃが入っているのが気
になった。

②

A10

乳幼児が快適に十分な睡眠をとれるよう取り組んでいる。

a□室内の環境として、温・湿度、換気、明るさ、静かさ、音楽などを快適に保っている。

◯

□寝具の環境として、肌に触れる素材は綿素材を用い、広さ、形状、硬さなどを快適に保っている。

◯□睡眠時の状況を観察している。

◯□快適に十分な睡眠をとれるよう、個々の乳幼児の発達・心理に配慮した職員の対応など具体的な独自の取組を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
室内の環境として温・湿度を１時間おきにチェックしているが、冬場は乾燥がきつく換気の仕方に苦慮されている。防水シーツの素材は片面だけでも綿にしている。１歳未満児はベビーセンサーを付けると共に、入眠後１５分おきに布団がはがれていないか、姿勢はどうか、呼吸状態は、などの巡回・観察をおこない記録をしている。快適に眠りにつけるように子どもに合わせてぬいぐるみや、子どもが気に入っているものを渡して安心できるようにしている。体調の変化に早く気付けるように常夜灯にしている。

③

A11

快適な入浴・沐浴ができるようにしている。

a□入浴・沐浴を毎日している。

◯□浴室・沐浴槽などの設備やタオル・バスタオルなどの備品は常に清潔が保たれている。

◯□乳幼児の年齢、発達、発育等、個々の状況に応じた入浴方法がとられている。

◯□安心して、心地よく、楽しい入浴・沐浴になるような言葉掛けなどの配慮がなされている。

◯□入浴・沐浴に際し、おもちゃ等を用意し、心地よい体験になるよう工夫している。

◯【判断した理由・特記事項等】
乳幼児の年齢や個々の状態や状況により、もく浴、ベビーバス、風呂場での入浴をしている。養育マニュアルのもく浴・入浴にそって、毎日入浴をして清潔が保たれている。暑い時期にはシャワーをおこない、着替えもして、心地よく過ごせるようにしている。コロナ禍の時は大人と一緒に浴槽に入ることが出来なかったが、５類に移行後は大人と一緒に浴槽につかれるようになり、心安らぐ楽しい入浴が出来ている。（おもちゃを使い、楽しく入れるような声掛けをしている）。肌が弱い子どもや肌トラブルのある子どもは嘱託医にアドバイスをもらい保護者にもきいて、石鹸を中止するなどしている。

④

A12乳幼児が排泄への意識を持てるように工夫している。

a□おむつ交換のときに、言葉をかけながら身体をマッサージなどして、おむつ交換が心地よいものであることを伝えるように心がけている。

◯□発達段階に応じて、排泄への興味が持てるように配慮している。

◯□発達段階に応じて、おむつが濡れていないときは、便座に誘導するなどして自分から便座に座る意欲を持てるように配慮している。

◯□発達段階に応じて、個々の幼児のリズムや気持ちに合わせて誘導を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
排泄援助については養育マニュアルに記載され、おむつが濡れている時は速やかに、交換台の決められた場所で交換している。また、子どもの発達段階に応じて、個々の子どものリズムや気持ちに合わせてトイレ誘導して、便座になれることから始め、自らが便座に座わるようにし、無理強いせず気持ちよく排泄ができるようにしている。
トイレに装飾をして楽しい場所にしている。トイレの前に待つ場所が準備され、トイレ内の複数あるトイレにはつい立が置かれプライバシーが保たれている。午睡はおむつをしない子も必要に応じて夜間はおむつをして安心して眠れるようにしている。
⑤

A13発達段階に応じて乳幼児が楽しく遊べるように工夫している。

a□玩具の色・形や音色などを選ぶように工夫している。

◯□戸外に出かけ、外界への興味を広げられるように配慮している。

◯□模倣遊びや職員や他の乳幼児とのふれあい遊びを通して、情緒の育成を図り、人との豊かなかかわりができるように配慮している。

◯□養育者や他の子どもと楽しく遊ぶことができるよう心がけている。

◯

□子どもの五感を育てる遊びが提供できるよう工夫している。

◯□月齢により、収納場所を設け、玩具の個別化をし、自分の物という喜びや認識ができるよう工夫している。

◯□子どもの手の届く所に玩具の収納場所を設け、年齢によっては自由に出し入れして遊べるようにしている。

◯【判断した理由・特記事項等】
お天気の日は散歩に出かけるのが日課となっていて自然や社会（近所）の様子にふれ楽しんでいる。就園前の子
は児童館の幼児クラブ・全児対象として民生委員主催の子育てサロンに通い、園以外の人たちにも触れあうようにしている。バスで行くのがうれしい経験で、定期的に行っている。室内では子どもたちが、どこにどんなおもちゃがあるか把握しており、そのおもちゃを自分で出してきて遊ぶ子や職員に出してもらって遊んでいる。「養育マニュアル」に発達に応じて経験していく遊びを明記して、グループ会議の中でも感覚遊びや運動遊び、模倣遊び、
構成遊び、ルールのある遊びなどを具体的に取り組めるように話し合われている。危険なはさみなどは職員が管理している。※個々のおもちゃはタンスの引き出しに服と一緒に入れられていたが棚や仕切りを置くなどの工夫が望
まれる。

（４）

健康
①

A14 一人ひとりの乳幼児の健康を管理し、異常がある場合には適切に対応している。

a□健康観察記録を作成し、日々の健康状態の変化が一目で把握できるように工夫
している。

◯

□日常的に医療機関等と適切に連携するよう努めている。

◯□嘱託医による定期健康診断では、身体発育の状態や精神・運動発達・情緒的問
題等について総合的な診察を行っている。

◯□乳幼児の条件や集団の構成に応じて、適宜予防接種を行っている。

◯□異常がある場合には、医療機関を受診するなど適切に対応している。

◯□ミルクや離乳食を開始した当初は、発疹などアレルギー症状の出現に注意し、異常所見が見られた場合には速やかに医師に相談し対応策を講じている。

◯【判断した理由・特記事項等】
熱計表（朝と昼の体温・鼻汁・咳・喘鳴・便の回数・機嫌）を活用して、一人一人の日々の健康状態がが管理され共有している。体重は月２回（毎日測定の子もいる）身長は月１回測定している。嘱託医の定期回診は月１回で、その時に気になる子どもの様子や疑問、対応方法を聞いたりしている。気管が弱い子などリスクのある子は看護師を中心に嘱託医や個々の主治医との相談や職員間の連携を図っている。夜間や緊急時の対応、職員の呼びだし
等のマニュアルができている。食事に関して離乳食開始時の手順やアレルギー症状がある子への対応はマニュアル
化されており、保育士・看護師・調理師みんなが把握している。入所時の健康チェック、予防接種、保健所での健診などは積極的にされている。

②

A15 病・虚弱児等の健康管理について、日常生活上で適切な対応策をとっている。

a□病・虚弱児等個々の健康状態の変化が、常に把握できるように工夫している。

◯□服薬管理表等により、適切な服薬管理を行っている。

◯□専門医や主治医の協力のもと、乳幼児の健康状態に応じた療育計画や発達支援計画などを含む支援のプログラム等を作成して、乳幼児の適切な発達を支援している。

◯□専門医や主治医による定例的な診断を受けている。

◯□異常所見がみられた場合には、速やかに専門医や主治医に相談できる連絡体制をとっている。

◯【判断した理由・特記事項等】
病・虚弱児の健康状態は、熱計表により常に把握されている。熱計表は全児につかえるように作成され、病・虚弱児にも対応でき、すべての職員で確認把握している。服薬管理は夜勤者が翌日の薬をセットし、服薬時にもダブ
ルチェックをしている。それでも投薬ミスが起こった場合には、どこで間違ったか緊急事態報告書を提出し、誤りを再度確認している。療育機関との連携では療育で教わった体操がどの職員でも同じようにできる連絡ノートを作成し、体操の手順のプリントを貼り付けている。専門医や主治医による定期的な受診の際は可能な限り保護者同伴をお願いしている。

（５）

心理的ケア
①

A16

乳幼児と保護者等に必要な心理的支援を行っている。

□心理的な支援を必要とする乳幼児について、保護者等への支援も視野に入れた
自立支援計画や養育計画に基づき、心理支援内容が明示されている。

a◯□心理支援内容には、個別・具体的方法が明示されており、その方法により心理的支援が実施されている。

◯□心理職をおき、乳幼児にも保護者等にも心理的な援助を行える体制が整っている。

◯□必要に応じて外部の専門家から直接的支援を受ける体制が整っている。

◯□心理的なケアが必要な乳幼児や保護者等への対応に関する職員研修やコンサ
ルテーションが行われている。

◯【判断した理由・特記事項等】
臨床心理士は定期的な発達検査やプレイセラピーをおこない、個別の自立支援計画の作成への助言をしている。
心理支援内容についてはプレイセラピー開始前に実施計画を会議に諮って賛同を得て開始し、保護者にも必要な援助がおこなえるように母子セラピーも実施している（面談日に実施する場合もある）。外部のスーパーバイザーも配置してケースカンファレンスもおこなっている。心理的ケアが必要な乳幼児や保護者の対応については各職種が連携し、ホーム会議や乳児院全体職員会議でコンサルテーションがおこなわれている。職員研修では必要に応じてロールプレイの講義などを臨床心理士がおこなっている。

（６）

親子関係の再構築支援等①

A17 施設は家族との信頼関係づくりに取り組み、家族からの相談に応じる体制を確立している。

a□家庭支援専門相談員が中心となって施設と家族との信頼関係を構築するように努めている。

◯□施設が家族と共に子どもの成長を喜び合う雰囲気を大切にしている。

◯□面会時に必要に応じて保護者等の養育スキルの向上を支援している。

◯□保護者等の相談に積極的に応じるための保護者等面接の設定等、専門的なカ
ウンセリング機能の充実に努めている。

◯□家庭支援専門相談員は、家族に寄り添い、保護者等の言葉を傾聴する役割を担っている。

◯□乳幼児の協働養育者として、日常生活の様子を写真やお手紙に書いて家族に伝えている。

◯【判断した理由・特記事項等】
保護者の子育ての悩みや今後の子育てについての悩み・相談、など受け止め、話を聞き親の心に寄り添い丁寧に対応している。成長に伴う行事（お宮参りやお食い初め、誕生日、赤ちゃん相撲、七五三の節目）に保護者と一緒にお祝いできるように声をかけ、家族と共に成長を喜びあえるようにしている。面会日には「育児手抜き」を伝えることや「育児相談」にものっている。月１回のお便り「わかば」や面会日にも子どもの様子を伝えている。職員それぞれが全ケースを把握しており面会や電話の際には様子が伝えられるようにしている。利用者アンケートから家族が園を信頼されているのが伝わってきた。

②【判断した理由・特記事項等】

A18 親子関係再構築等のため、家族への支援に積極的に取り組んでいる。

a□家庭支援に関する具体的なプログラムや配慮事項が明記されている。

◯□入所理由の理解とケアの方向性についてアセスメントしている。

◯□子どもと家族との関係調整については、定例的かつ必要に応じて児童相談所等と協議を行っている。

◯□面会、外出、施設宿泊、一時帰宅などを計画的に設定し、乳幼児と保護者等との関係性が好転し、保護者等の養育意欲が向上するよう支えている。

◯□面会、外出、一時帰宅後の乳幼児の様子を注意深く観察し、家族からの不適切なかかわりがあった場合には、その発見ができるように努めている。

◯□課題の内容によっては適切な機関につなげられるよう、地域の精神、心理相談のできる機関を十分に把握し、連携をとっている。

◯□児童相談所を中心とした他機関との協働により、虐待の未然防止と家族機能の再生、親子関係の再構築に向けてのサービス資源の提供などのソーシャルワーク
を行っている。

◯

親子関係再構築のためには児童相談所と密接な連携の元計画を作成の上で実施している。入所理由やケアの方法
は児童相談所の情報提供、援助指針、アセスメントで把握し、三者面談のカンファレンスを随時開催したり、必要に応じて、関係機関との情報共有をおこなっている。具体的には「退所までの流れ」に準じて、基本的なスケジュールを作成し、面会→外出→家庭訪問→短期・長期の外泊の流れで、保護者の養育スキルや状態・子どもの状
態に合わせて経過を見ながら進めている。その間の子どもの姿、親子での関りを丁寧に記録（面会記録、伝達ノー
ト、伝達メモ）を作成の上共有している。課題の内容によっては、はぐくみ室との連携や保育園や小学校との連携、地域機関への声掛けもおこなっている。保護者の養育意欲が向上するようにその親子にあった育児の方法を伝
えている。

（７）

養育・支援の継続性とアフターケア①

A19 退所後、子どもが安定した生活を送ることができるよう取り組
んでいる。

a

□子どもの退所先に応じて、退所後の生活に向けて必要な支援を行っている。

◯□退所後、施設に相談できる窓口（担当者）がある等、必要に応じた支援をするための体制を整えている。

◯□児童相談所や関係機関、民間団体等と連携を図りながら退所後の支援を行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
退所が決まれば、退所前家庭訪問をおこない状況を確認している。また、退所後の生活に向けて保育所との連携もおこなっている。退所後１カ月程度で様子を見に家庭訪問をおこない、手紙や年賀状や電話で様子を伺っている。退所後でも必要に応じた支援がおこなえるように相談窓口があることやショートステイが利用できることなどを伝えている。

（８）

継続的な里親支援の体制整備①

A20

継続的な里親支援の体制を整備している。

a□養育単位の小規模化による家庭的養護の推進や、早期に家庭復帰が見込めない乳幼児には個々の状況に応じて里親委託を推進している。

◯□里親委託の推進に当たり、里親支援機能の充実などの中・長期計画を明確にしている。

◯□里親支援専門相談員を配置するなど、里親委託の推進、地域の里親及びファミリーホームに対する継続的な支援の体制を整備している。

◯□里親委託に当たり、委託に至るまでに里親・児童相談所等と丁寧な連携を行っている。

◯□里親を希望する地域の人を対象に相談を行うなど、支援の取り組みを行っている。

◯□相談支援のほか研修、レスパイトを行うなど、里親の状況に応じた取り組みを行っている。

◯【判断した理由・特記事項等】
里親支援専門相談員が平成２６年度より配置され、里親機能の充実を図るために、またファミリーホームの取り組みを進めていくために、中・長期計画で推進している。園では年度末にケースの整理をおこない里親委託推進児
を児童相談所に提出している。園では里親委託の推進、地域の里親及びファミリーホームに対する家庭訪問や相談、園での里親実習・広報活動の中での相談受付をおこなっている。また、里親支援連絡会が発足し里親・乳児院・児童家庭課・支援センター・児童相談所が行政を超えて繋がり、よりよい支援ができるよう取り組んでいる。
【国の動向として、乳児院での子育てから小規模施設や家庭養護（里親）を推進しており、乳児院に入所する子どもは減少傾向にある。しかし、里親委託が増えている現状でもない。令和６年４月に国が新しい方針をだす方向で
ある。】

（９）

一時保護委託への対応①【判断した理由・特記事項等】

A21 一時保護委託を受ける体制が整備され、積極的に受け入れを行っている。

a□児童相談所と連携して、初期の情報共有とアセスメントに努めている。

◯□一時保護を受ける際のマニュアルが整備されている。

◯□入所時の健康管理に努めている。

◯□感染症やアレルギー等の観察と配慮に努めている。

◯□多様な職種が連携・協同し、一時保護後の養育環境（家庭復帰・里親、児童福祉施設等）の確保に向けてアセスメントに基づく支援を行っている。

◯

一時保護を受ける際のマニュアルを整備し、受ける際の初期の情報収集とアセスメントに努めている。感染症やアレルギー等受け入れる前に詳しく聞き取りをしている。入所時の健康診断結果や状況によっては隔離室で２～３
日夜勤者と宿直者で様子を見ていることもある。一時保護後の養育環境（家庭復帰・里親・児童福祉施設等）に向けてもホームの職員・リーダーを中心に連携しアセスメントに基づく支援をしている。

②

A22 緊急一時保護委託を受ける体制が整備され、積極的に受け入れを行っている。

a□児童相談所から緊急一時保護を受け入れている。

◯□緊急一時保護を受ける際のマニュアルが整備されている。

◯□観察室での「観察期間」の実施を順守して対応を行っている。

◯□入所時に、必要に応じて医療機関との連携をはかる等の対応を行っている。

◯□感染症や潜伏期間等への対応が十分にできている。

◯□受け入れ後の多職種による連携したアセスメントが実施されている。

◯【判断した理由・特記事項等】
緊急一時保護を受け入れる際のマニュアルが整備されている。緊急一時保護児の健診は児童相談所で行うことになっているが夜間の場合は翌日児童相談所の方で健診を受けている。虐待や感染症の場合もあり、その場合は隔離室を利用し、各職種が連携して対応している。受け入れ後に臨床心理士、保育士で観察記録に記入し児童相談所を通して、保護者からの聞き取りなどや多職種から意見を聞いてアセスメントをおこなっている。