2020年1月1日発行（第19巻5号） 隔月発行

評価機構

2020

1 月号

NEWS LETTER
特 集

医療機関と薬局の連携を目指して～医療事故情報収集等事業と薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業～

人の安心、医療の安全 JQ

2020年年頭のご挨拶

「わが国の医療の質・安全の向上に向けて」
公益財団法人
代表理事

日本医療機能評価機構
理事長

河北博文

明けましておめでとうございます。平素より評価機構の事業に多大なご支援を賜り、厚く御礼申し上げます。
本年は、新元号「令和」になり初めて迎える新年であるとともに、オリンピック・イヤーとして、世界各国の多様な人々、多様な価値観を受け入れる、躍動の年になることを期待しています。また、評価機構は創立から25周年を迎えます。これは皆様の多大なご支援の賜物であり、改めて厚く御礼申し上げます。今後とも、評価機構の事業が医療の質と安全の向上に貢献できているかを常に問いながら、新しい時代に適合した事業を運営していくことが肝要であると考えています。
評価機構では、昨年、新たに「医療の質向上のための体制整備事業」を立ち上げました。この事業は、これまで臨床指標等を活用して医療の質向上に取り組んできた病院団体等を中心に「医療の質向上のための協議会」を設置し、臨床指標を活用するノウハウの共有や標準化に取り組むものです。
また、医師の基礎的な診断能力を、オンライン上で習得できることを目指した教育システムの研究開発を目的とした「ｅラーニングに関する研究」を開始しました。
既存の事業については、多様なニーズや環境の変化等に対応すべく、様々な変化を取り入れています。
病院機能評価事業では、本体審査の運用に加え、「高度・専門機能評価」を開始しました。これは2003年から運用してきた付加機能評価を発展的に見直したもので、現在「救急医療・災害時の医療Ver1.0」「リハビリテーション（回復期）Ver1.0」の２種別を運用しています。また、「組織への支援」の一環として、「医療安全文化調査活用支援プログラム」を試行しています。

EBM普及推進事業（Minds）では、診療ガイドラインの作成において世界的に広く受け入れられているGRADEアプローチを紹介し、セミナー等を開催してきました。その実績が評価され、昨年、評価機構内に日本初のGRADEセンターとなる「Minds Tokyo GRADE Center」の設置が承認されました。
その他の認定病院患者安全推進事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度運営事業、教育研修事業を含め、評価機構の事業は、すべてわが国の医療の質と安全の向上という大きな目標を目指したものであり、常に社会の動きを視野に入れながら、使命感を持って事業を運営していく所存です。本年も引き続きご支援、ご高配を賜りたく何とぞ宜しくお願い申し上げます。
皆様のご健勝とご清栄を心より祈念いたしまして、年頭のご挨拶とさせていただきます。

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2020 年 1月

特集

医療機関と薬局の連携を目指して～医療事故情報収集等事業と薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業～

医療事故防止事業部

坂口部長

美佐

１．はじめに日本医療機能評価機構医療事故防止事業部は、医療機関を対象とした医療事故情報収集等事業と、薬局を対象とした薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営しています。いずれも、医療安全対策の推進を目的として事例を報告いただき、分析して情報提供を行う事業です。
二つの事業に共通するテーマの例として、薬剤師による処方箋の疑義照会があります。医薬分業が進んでいる現在、薬局は医療機関等と連携して、患者が有効で安全な薬物療法を切れ目なく継続的に受けられるようにすることが求められています。薬局では、処方箋を受け取り、処方内容に疑問がある場合は、処方した医療機関に薬剤師が問い合わせる「疑義照会」を行います。薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業には、薬剤師が処方箋の薬剤間違いや処方量間違いを発見し、疑義照会によって処方内容が変更され、患者の健康被害が未然に防げた事例が多数報告されています。一方、医療事故情報収集等事業には、院外処方の内容に誤りがあり、薬局から疑義照会がないまま交付され、患者に影響があった事例が医療機関から報告されています。これらの事例を医療機関と薬局で共有することは、医療事故の発生予防・再発防止のために重要です。
両事業の最近の報告事例や情報提供について紹介します。

日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部が運営する事業

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

医療事故情報収集等事業

保険薬局からヒヤリ・ハット事例を収集・分析・提供

医療機関から医療事故情報／ヒヤリ・ハット事例を収集・分析・提供

医療安全対策に有用な情報を共有

医療事故の発生予防・再発防止の推進
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2020 年 1月

3２．医療事故情報収集等事業
医療事故情報収集等事業は、医療機関から様々な医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を報告いただき、報告書・年報や医療安全情報、事例検索などで情報を提供しています。2019年９月に公表した第58回報告書では、分析テーマで「院外処方に関する事例」を取り上げました。このテーマでは、院外処方の内容に誤りがあった事例や、院外処方は正しかったが薬局が調剤を誤った事例について分析しています。このうち、院外処方の内容に誤りがあった事例では、薬局からの疑義照会がなかった事例が38件あり、事例を分類して処方内容と患者への影響などについてまとめました。また、主な事例の内容、報告した医療機関の背景・要因、報告した医療機関から薬局への要望を紹介しています。
院外処方の内容に誤りがあったが、疑義照会がなかった事例

事例を報告した医療機関から薬局への要望

件数報告した医療機関から薬局への要望

用法・用量間違い21・事例発生後、当該薬局へ連絡して詳細を確認すると

薬剤間違い

5相互作用（併用禁忌）

5・近隣薬局へ事例の共有を依頼した。

アレルギーのある薬剤

2・本事例の背景要因と対策を薬局と情報共有するとと投与日数間違い

2もに、薬局での監査システム機能の強化を依頼した。

処方もれ

2

疾患・病態禁忌1

合計38・処 方箋に少しでも疑わしいと感じるところがある場
合、医師に疑義照会を行うことを徹底してもらうよう依頼した。

事例の分類

ともに、再発防止策の検討を依頼した。

３．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、全国の参加薬局から事例を収集し、報告書・年報、「事例から学ぶ」、「共有すべき事例」、事例検索などの情報提供を行っています。薬局から報告いただく事例には、調剤におけるヒヤリ・ハット事例、疑義照会や処方提案に関する事例、特定医療保険材料に関する事例、一般用医薬品等の販売に関する事例があります。報告件数は2018年から大きく増加しており、特に疑義照会の事例の報告が増えています。2019年１月～６月の報告
件数67,744件のうち、疑義照会の事例は52,561件（77.6％）でした。処方内容に誤りがあった事例だけでなく、処方内容に誤りはなくても、患者にとってより適切な処方になるように薬剤師が提案を行った事例も報告されています。疑義照会や処方提案の事例から、患者に安全で適切な薬物療法を提供するために薬剤師が重要な役割を果たしていることがわかります。
2019年９月に公表した第21回報告書では、分析テーマで「妊婦に禁忌の薬剤に関する疑義照会の事例」を取り上げました。妊婦の薬物療法は、患者本人のみならず胎児への影響を考慮したうえで薬剤を選択する必要があります。本テーマでは、妊婦に禁忌の薬剤に関する疑義照会の事例について、患者の年齢や妊娠の時期を整理し、添付文書の禁忌の記載内容をもとに処方され4評価機構

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2020 年 1月

医療機関と薬局の連携を目指して～医療事故情報収集等事業と薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業～た薬剤を分類して集計しました。さらに、主な事例の内容を紹介し、妊婦に対する薬局での取り組みを整理して示しました。
また、分析テーマの内容をもとに、代表的な事例と過去の類似事例、事例のポイントをまとめた「事例から学ぶ」を作成し、報告書やホームページに掲載しています。
「事例から学ぶ」はA４判２枚のコンパクトな内容でわかりやすくまとめていますので、薬局や医療機関での教育・研修に活用していただけます。
この他にも、薬局から報告された事例の中から、特に広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要と思われる事例を「共有すべき事例」として選定し、事例のポイントを加えて、毎回３事例程度をホームページに掲載しています。
「共有すべき事例」2019年No.8事例２では、名称が類似しているザイティガ錠とザルティア錠の処方間違いを薬剤師が発見して、疑義照会を行った事例を紹介しました。

〈事例から学ぶ〉
妊婦に禁忌の薬剤に関する疑義照会の事例〈共有すべき事例〉
2019年No.8 事例２
疑義照会に関する事例

４．おわりに薬剤に関連した事例は、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の両方に報告されています。特に疑義照会に関する事例の中には、処方する医師、医療機関の薬剤師、薬局の薬剤師に参考にしていただきたい教育的な事例が含まれています。２つの事業からの情報提供を通じて事例を共有していただき、医療機関と薬局の連携に役立てていただくことを願っています。

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2020 年 1月

5Topics「患者満足度・職員やりがい度活用支援プログラム」のご案内（評価事業推進部）
病院機能評価事業では、「次世代医療機能評価のビジョン」に基づき、2018年度より患者満足度・職員やりがい度調査を活用した改善活動を支援するプログラムを提供しています。本プログラムでは、毎年7月と11月を「ベンチマーク対象期間」とし、当該期間に登録されたデータを他の参加病院と比較できるようにしています。そのほか、満足度調査の支援システムの提供や改善に役立つセミナーを実施しています。
大変ご好評いただき、2020年１月現在、参加病院数が200病院を超えました。まだご参加いただいていない病院におかれては、ぜひご検討ください。詳細は、病院機能評価事業のホームページおよび同封のご案内をご覧ください。
https://www.jq-hyouka.jcqhc.or.jp/support/satisfaction/

医療の質向上のための体制整備事業（評価事業推進部）
2019年9月25日に第1回運営委員会（医療の質向上のための協議会）を開催しました。これまで臨床指標を用いた医療の質の評価・公表等に取り組まれてきた病院団体が主体となり、医療の質向上に向けた臨床指標の活用や課題、本事業の進め方について協議しました。運営委員会の配下に作業部会を設け、臨床指標を用いた質改善活動を推進するための概念整理や方法論などの具体的な議論を進める予定です。
運営委員会当日の資料等は評価機構のホームページに掲載しています。
https://jcqhc.or.jp/news/2019/11/2803

Mindsガイドラインライブラリ新規掲載（EBM医療情報部）
EBM普及推進事業（Minds）では、診療ガイドラインや関連情報を紹介する「Mindsガイドラインライブラリ」(https://minds.jcqhc.or.jp/)を運営しています。2019年10月～ 11月に、下記ガイドラインを新規掲載しました。
＜医療者向け診療ガイドライン＞[ ]内は発行年○子宮体がん治療ガイドライン2018年版［2018］○脊髄小脳変性症・多系統萎縮症診療ガイドライン2018［2018］○サルコペニア診療ガイドライン2017年版［2017］○肺癌診療ガイドライン 2018年版 悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍含む［2018］○大腸癌治療ガイドライン医師用2019年版［2019］○単純ヘルペス脳炎診療ガイドライン2017［2017］○腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン2018［2018］○低ホスファターゼ症診療ガイドライン［2019］○膵癌診療ガイドライン 2019年版［2019］○慢性疼痛治療ガイドライン［2018］○軟骨無形成症診療ガイドライン［2019］＜英語版診療ガイドライン＞

Minds ガイドラインライブラリ（https://minds.jcqhc.or.jp/）

ぜひ「Minds ガイドラインライブラリ」にアクセスしてください○Clinical practice guideline for renal rehabilitation: systematic reviews andrecommendations of exercise therapies in patients with kidney diseases［2019］＜ガイドライン解説＞〇尿酸値が低い方のための診療ガイドラインの解説［2019］

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2020 年 1月

「脳性麻痺児の看護・介護の実態把握に関する調査報告書」の発行（産科医療補償制度運営部）
2019年9月に「脳性麻痺児の看護・介護の実態把握に関する調査報告書」を発行しました。脳性麻痺児の看護・介護の実態に関する調査報告が少ない中、本報告書では、産科医療補償制度で補償対象となった約1,500名の脳性麻痺児のデータから、その看護・介護の実態やサービスの利用状況、在宅ケア開始前後の介護者の心情変化等を明らかにしました。
また、その内容についてはホームページ等で公表を行うとともに学会での発表も行い、第78回日本公衆衛生学会総会においてポスター賞を受賞する等の評価をいただきました。本報告書は、本制度のホームページに掲載しています。
http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/documents/report/nouseimahijinokanngokaigonojittaihaaku.pdf⬻ᛶ㯞⑷ඣࡢ┳ㆤ࣭௓ㆤࡢᐇែᢕᥱ࡟㛵ࡍࡿㄪᰝሗ࿌᭩ ᖺ  ᭶බ┈㈈ᅋἲே᪥ᮏ་⒪ᶵ⬟ホ౯ᶵᵓ⬻ᛶ㯞⑷ඣࡢ┳ㆤ࣭௓ㆤࡢᐇែᢕᥱ࡟㛵ࡍࡿㄪᰝࣉࣟࢪ࢙ࢡࢺࢳ࣮࣒
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パネルディスカッション開催報告（第14回 医療の質・安全学会学術集会）（教育研修事業部）
認定病院患者安全推進協議会では、教育プログラム部会の活動として、医療安全管理部門において実質1名体制で奮闘されている方（おひとりさま）を応援する「おひとりさま（ワンオペ）」医 療安 全応援プロジェクトを2017年に開始し、ワークショップの開催や、ワークショップ参加者の継続的な情報交換の場となるメーリングリストを運用し、“おひとりさま”を支援してきました。
これらの活動を踏まえ、11月に京都で開催された「第14回 医療の質・安全学会学術集会」にてパネルディスカッションを行いました。会場は立ち見がでるほど盛況で、医療安全管理者を取り巻く問題の大きさを改めて感じました。この問題では、ともすれば悩みなどの「苦」ばかりが取り上げられますが、パネリストからは、やりがいなどの「楽」についても発表がありました。協議会も、「苦」と「楽」両面を視野に入れながら、今後の支援を検討していきます。

第36回国際医療の質学会（ISQua）（国際活動）
2019年10月20日～ 23日に南 アフリカ共和 国･ケープタウンで開 催された 第36回 国 際 医 療 の 質 学 会 (ISQua) に 参 加しました。
「Innovate, Implement,Improve Beating The Drum for Safety, Quality & Equity（革新、実施、改善～安全、質、公平性のドラムを叩く）」をメインテーマに、医療における質と安全の向上に関する各国の取り組みについて基調講演や演 題発表が行われました。
評価機構からは、後 理事、神保副部長(評価事業推進部)、天野課長 代 理（産科医療補償制度運営部）が参加し、各事業の成果を発表しました。日本の医療安全や質の向上に向けた取り組みへの関心は高く、参加者から多くの質問がありました。
次回は、イタリア・フィレンツェで開催されます。

ネブラスカ大学

学長・副学長来訪（国際活動）
2019年10月29日に米国よりネブラスカ大 学オマハ 校/メディカルセンターのGold学長およびMeza副学長が来訪されました。ネブラスカ大学で先駆的に取り組まれているシミュレーショントレーニングや、ネブラスカ州の過疎地域での遠隔医療の実情について伺い、評価機構の事業やわが国の医療の動向を踏まえ意見交換を行いました。
評価機構

NEWS LETTER

2020 年 1月

7Information
各イベントの申し込み方法、詳細については、評価機構のホームページのイベント情報をご覧ください。開催日の概ね２か月前よりお申し込みの受付を開始します。
https://jcqhc.or.jp/ 日本医療機能評価機構▶ホーム▶イベント情報

イベント情報 １月～３月
月日

イベント名

第16回病院機能評価 受審支援セミナー

25（石川県病院協会共催）2019年度第２回患者満足度・職員やりがい度
活用支援セミナー

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Mindsフォーラム2020
医療安全文化調査 活用支援（試行）14

PSP 全体フォーラム東京

患者安全推進協議会のホームページ

東京で公開しています。

東京（QIコンソーシアム）（12月）○ No.157 「立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷」
詳細は、本事業のホームページからご覧ください。
http://www.med-safe.jp/
医療事故情報収集等事業

医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

医療安全情報No.157

立位でのグリセリン浣腸
による直腸損傷

2019年12月

医 療 安 全 情 報 N o .３「グリセリン浣 腸 実 施に伴う直 腸 穿 孔 」（２００７年２月）、鎮静に使用する注射薬の誤投与
検査・治療時の鎮静に使用する注射薬の指示が適切に伝わらず、タイミングや投与量を誤った事例が３件報告されています（集計期間：２０１５年１月１日～２０１９年９月

検査・治療時の鎮静の際、医師が投与量を決めて注射薬を投与する予定であったが、指示が適切に伝わらず、看護師がタイミングや投与量を誤って投与した事例が報告されています。

検査・治療

薬剤名

投与した
タイミング
（場所）

投与量

気管支鏡
検査

ミダゾラム注射液10mg

検査の呼び出し時（病室）

1Ａ＋生理食塩液20ｍＬ
全量を急速静注

出棟前（病室）

1V+注射用水20ｍＬ
全量を急速静注

放射線治療

イソゾール注射用0.5g

胆道シンチ
グラフィ

1V+注射用水20ｍＬ
医師の到着前全量を生理食塩液100ｍＬに（検査室）混注し点滴静注

No.156（１ページ目）

購入」のお申し込みができます。10冊単位で「年間追加購入」をされる場合は、最大50％の割引となります。
詳細は、協議会のホームページをご覧ください。
https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/journal/●会員外病院（1冊あたり3,000円+税） 評価機構のホームページ「出版・ダウンロード」からお申し込みください。

公益財団法人 日本医療機能評価機構30日）。この情報は、第５７回報告書「分析テーマ」で取り上げた内容をもとに作成しました。

協議会のホームページより会員サイトにログインして、め追加冊数を1冊単位で指定していただく「年間追加（11月）○ No.156 「鎮静に使用する注射薬の誤投与」

安全情報 追加の冊数をご希望の方は、認定病院患者安全推進 また、毎回、一定の冊数の追加をご希望の場合は、予を提供しました。

No.156 2019年11月●会員病院（毎号3冊を無料で送付します）

税です。

医療事故情報収集等事業では、以下の医療安全情報

医療事故情報収集等事業

バックナンバーの一部は、認定病院お申し込みください。会員価格は、1冊あたり1,000円+医療安全情報の公表（医療事故防止事業部）

医療No.58の特集は、「インシデントレポー
ト－課題の克服、活用の工夫」です。

東京

医療の質向上のためのコンソーシアム

12

評価機構の認定病院患者安全推進協議会が発行している機関誌です。

石川東京

報告セミナー７３

大阪【総合】30

２開催地

2019年度第3回病院機能改善支援セミナー

16
１

患者安全推進ジャーナルのご案内

第３１回報告書「再発・類似事例の発生状況」で、立位でグリセリン浣腸を実施した事例を取り上げました。その後、立位でグリセリン浣腸を実施し直腸損傷をきたした事例が４件報告されていますので情報提供します（集計期間：２０１４年１月１日～

医療の質向上のための体制整備事業
2019年度 医療の質向上のためのコンソーシアム

２０１９年１０月31日）。

グリセリン浣腸を立位で実施し、直腸損傷をきたした事例が報告されています。
事例1のイメージ

グリセリン浣腸実施時の体位
左側臥位

立位

本事業における今年度の活動報告と、各病院団体の代表者間で本事業の進むべき方向性を協議する「医療の質向上サミット」を開催します。

腹日時：2020年３月12日（木） 13：30～16：00

圧

直腸

直腸損傷の危険性あり

直腸No.157（１ページ目）

場所 ： 日本医師会館

３階小講堂※動画生配信を予定詳細は、評価機構のホームページをご覧ください。
https://jcqhc.or.jp/

編集

後記

本 年も評 価 機 構での取り組 みを、N E W S L E T T E Rを通して発信してまいります。
引き続きのご愛読いただきますよう、よろしくお願いいたします。
評価機構ウェブサイトにバックナンバーを掲載していますので、是非ご活用ください。
担当 ： 中田

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2020 年 1月

評価機構

NEWS LETTER （奇数月１日発行）

2020 年１月１日発行

発行：公益財団法人日本医療機能評価機構（略称：評価機構）
発行責任者：河北 博文〒101-0061 東京都千代田区神田三崎町１丁目４番17号 東洋ビル
TEL：03-5217-2320（代）／（編集：評価事業推進部企画課）
https://jcqhc.or.jp/
e-mail:info@jcqhc.or.jp
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