北九州市立大学文学部紀要（人間関係学科）2003第10巻55〜62

医療事故防止におけるチームエラーの回復に関する研究（1）1−エラーの指摘を抑制する要因についての質問紙調査による検討一
森永今日子2・山内桂子3・松尾大加志
KyokoMOR!NAGA

Keiko

YAMAUCHland Takashi MATSUO

Recovery process of team errors in medical accidents prevention け）
Survey research on the inhibiting factor of indication to errors

This

study

based

tionnaire surveys

on the Error一recovery

process（Sasou＆Reason，1999），conductedof nurse， to exp1（）redt he inhibiting factor of indication to errors in Japaneseorganizations.Ansvvers

wererelationships

パcontents

ol errors

position

method.These

resultssuggestedthat（1）thestatuswill depress

relationships
unconsciousness
the back groundopen‑cnded

wiH

subdivided

into 7 categories， wiLhout， present interpersonal
lack

of

knowledge

confidence

relationships
and

evoke

destabilizationardationship， consciousness≒

andinhibit，andinformation

subjective reliability to errors， aTld inhibit indicaLionof share the errorsof errors

situationofofand accidents

healthcare， destabilization
by KJ

errors，andoferrors；（2）indicati（）nof avoid the errors

ques‑statuserrorsand；（3）

probably

exit inof these inhibiting factors.

本研究の目的は、チームエラーの回復理論（Sasou＆Reason、1999）に基づき、看漁師を対象に医療現場における、エラーヘの指摘を抑制する要囚について検討することである。
アメリカ合衆国では、ニューヨーク州の5土病院における30､000件の有害事件に関する調査と、コロラド州、ユタ州の代表的病院15､000件の有害事件に関する調査から、アメリカ介衆国全体の医療事故による年間死亡者数は44､000〜98､000人であり､経済的コストは年間376〜500億ドルにのぽり、そのうち170〜290
億ドルは、事故防止対策により削減することが可能であると試算された（lnstituLeof Medi（jne、2000）。

日本では、医療事故によるコストに関して、このような調査データは存在しないが、相次ぐ正大な医療事故の表面化に伴い、医療事故防止への心理学的アプローチが注目されるようになった（ｄ．山内・山内、
2000）。
事故と呼ばれる人の赳こす危険行為（失敗）には、

１

エラー

どルール違反がある（Reason、1993）。

本研究は、平成13−14年度厚生科学研究補助金（「看護業務改善による事故防止に関する学術研究〜
エラー防止および医療チーム研修の導入の効果〜」、主任研究者：桧尾大加志、課題番号m3−医療−037）の助成を受けた。
本研究は、データの収集におきまして、島田康弘先生、大坪庸介先生に、多大な協力をいただきました。また、データ分析におきまして、藤村まこと氏、三沢良氏、井尻昌範氏、秋本拾遺氏、藤本啓三氏、藤田彼氏に多大な協力をいただきました。ここに記して感謝いたします。また、調査にご協力ください
ました病院のスタッフの皆様に、心より感謝いたします。
北九州市立大学大学院社会システム研究社￨専士課程

３

九州大学医学系学府大学院医療経営・管理学専攻修士課程

一

２

55

−

医療事故防止におけるチームエラーの回視に関する研究(1)

これまでのエラーに関する心理学的研究は、個人が単独で起こすエラーについての検討が中心である。
もちろん、個人が単独で起こすエラーの発生を防止することは、事故防止に効果をもたらすであろう。しかし、実際の業務はチームにより遂行されている。集団で作業を行うことで、パフォーマンスが向上する
一方で、集団浅慮、リスキーシフト、同調行動、社会的手抜きなど、ネガティブな効果が生じる「c.f.
Sasou＆Reason、」｡999）。医療現場において、各スタッフは、自らの課題を遂行する中で、自分の前段階の過程でおかされた危険を発見・訂正する防護の役割を果たすが、その一方で、別の新たなエラーやルール違反を発生させる可能性もある（山内・山内、2000）医療事故防止のためには集団過程として、エラーや事故の防止を捉える必要があると考えられる。
Sasou＆Reason（1999）は、集団過程において生成されたエラーをチームエラーと定義している。また、
彼らは、航空機事故事例の分析から、チーム内で発生したエラーは、他のメンバーが検出し、エラーの生成者に対して指摘し、エラー生成者が訂正するという、エラーの検出

回復過程を経て、事故につながる前に回復され得ることを示している。

指摘

‥

訂正

というエラーのFigure1は、Sasou＆Reason（1999）

をもとに、エラーの回復過程を図式化したものである。
しかし、エラー回復は常に成功するわけではない。医療事故事例において、エラーを検出したにも関わらず、指摘することができなかったものは多い。日本の医療事故問題の契機となった横浜市立大学の手術
患者取り違え事故では、患者に関わった多くのスタッフが、患者取り違えの可能性を感じながら、それを指摘することができず、事故に至ったことが報告されている。（横浜市立大学医学部附属病院の医療事故に関する事故調査委員会、1999）。アメリカの病院での実験的研究では、医師を装った研究者が、電話により常識的な薬量を超えた投薬を行った場合に、95％の看護師が、その指示に従って投薬準備を行った（Ilofling､BronLzman､Dalrymple､Graves､＆Pierce、1996）。そして、質問紙調査でも、看漁師が他のスタッフの失敗を発見した際に、他の人に伝えるが多い

失敗者に直接指摘するという対処がとられることは少なく、などの対処を行うことが多く、また、失敗者の地位が高い

ときや

自分で訂正
失敗者の知識ときにその傾向は顕著であった（山内・山内・山口、2001八これらのことから、医療業務において、他のスタッフの間違いや失敗を指摘することには困難が伴い、それがエラーの回復を阻害していると考えられる。そして、エラーの指摘を促進することは、エラーの回復過程を促進し、事故防止に効果を持つだろう。

そﾗ丁てT圓蕩］

回復失敗

チームエラーの回復の成功と失敗（Sasou＆Reason，1999より改変）

一Figure l

事故(チームェラー)56−。

森永今日子・山内桂子・松尾太加志

さてSasou＆Reason（1999）は、航空事故の事例分析から、エラーの回復を失敗させる要因としては、過度の権威勾配（excessive

authority

コミュニケーション不足（ddidency（deficiency in resource
確信の気配（air/ taskgradient）、

過度の職業的礼儀（excessive

in communication）
managementド≒of confidence）、

professional

courtesyド、資源一課題間マネジメントの不適切

他者への過信（excessive

belief）、

嫌悪（antipathy）、

を示している。しかしながら、どの段階で何か抑制要因となってい

るのか、またその心理的プロセスについての詳細な検討はなされていない。
また、医療チームは、専門性の異なるスタッフにより構成され、業務がその専門性により厳密に区分され、複雑な技術集約型システムでありながら、情報を共有するためのシステムの整備が不十分である（lnstituteof Medicine、

2000）という特徴を持つ。さらに、日本の医療現場は、諸外国に比べて、スタッフの配置基準が少なく、業務においては、多重・過重課題を処理することが求められる（山内・島田・垣本・嶋森・松尾・福留・山内、2002）。よって、航空事故におけるエラーの回復を失敗させる要因（Sasou＆Reason、1999）とは異なる、エラーの指摘を抑制する要因が存在することも予測される。
そこで、本研究では、エラーの回復過程に関する基礎研究として、エラーの検出者のエラーヘの指摘を抑制する要因について明らかにすることを目的に、質問紙調査を行う。

方法

質問紙の構成エラーの指摘を抑制する要因

あなたが他の医療スタッフの間違いを見つけたときに、指摘することをためらうことがあるとしたら、主な理由はどういうことですがという質問項目に対して、白山記述で回答を求めた。
調査対象
全国10の病院の看護師を対象とした。質問紙は、それぞれの病院・部署の協力者に送付され、協力者を通じて病院スタッフに配布・回収され、770名から回答を得た。

結
770名の回答のうち、無回答3］」名、および、

果
指摘をためらうことはないと回答した者21名、質問に対応していない回答や意味の通らない者25名を分析対象外とし、413名を分析対象とした。１名の反応の中に複数の回答を含むものは分割した結果、有効回答数は487であった。
回答は、第一著者を含む、心理学専攻の大学院生および大学生６名により、KJ法（川喜田、1967；川喜［ﾛ、1970］を用いて、小カテゴリー、中カテゴリー、大カテゴリー分類された。その結果をFigure

2に

示す｡4
中カテゴリーごと、および大カテゴリーごとの回答数を計上し、Table

1 にまとめた｡5

その結果は、以下の通りであった。最も多い回答は、【自信がない】、【情報不足】、【意図的な行為かも】、【自分の知識不足】、【自分が間違えているかも】、【誰がいつ間違えたのかわからない】など、く間違いへの確信が持てない〉に区分されるもので、140（28.5％）であった。２番目に多い回答は、【人間関係の悪化が心配】、【相手からの反応が心配】、【相手の性格】、【傷つけたくない】など、〈人間関係の悪化か心配〉

4

KJ法の基本的な分析方法にならい、カテゴリータイトルは、回答内容から採用した。そのため、カテゴリータイトルは、心理学用語としての定義と一致しない。
複数カテゴリーに当てはまる場合は、重複例としてそのまま計上したため、大カテゴリー、中カテゴ
リーごとの回答合計数は一致しない。

‑

５

57

医療事故防止におけるチームエラーの回復に関する研究(1)に区分されるものであり、126（25.9%）であった。３番目に多い回答は、【上下関係】、【他部門・他職種】など、〈立場の違い〉に区分されるもので、120（24.6%）であった。

４番目に多いのが、【間違いの程度・内容】、【自分もする間違い】など、〈どんな［は］違いか〉に区分されるもので、47（9.7%）であった。これらの回答で、回答の約９割を占めた。他に、【人間関係が円滑でない】、【相手を知らない】など、く現在の人間関係〉に区分される回答が32（6.6%）、【タイミングをはかる】、【患者前では指摘しない】、【忙しいとき】など、〈その時の状況〉に区分される回答が15（3.1%）、そして、【職場の雰囲気】1（0.2%）など

こくこ1場の遇ぃ戸(lzU)で二二)(126)二一下係‑∩【先輩】(41)‑x上下関係（4）kl９１ −Ｊｉノ/t一ｘ″ぴヽ゛ＪＸ

目ｙ可Ξ石匹扁￣

先輩を傷つける（3）

／

１

１

｜

｜ブライド(自尊心)を傷つける(9〉｜｜上司（6 ）
・'ＩＨ

先輩・年齢・上司(7)

自分が新人（2）(7)｜畑壬函忙認印｢ｎｌ・Ｉ卜･Ｊ￣−ＩＩＩ−ゝ￣￣ｆｌ

相手の１ｆｒｌ￢−／Ｊ

経験・
年齢(8)

先輩の機嫌を摂ねたくない（5）先輩の対応が気になる（1）

配属されて間がない(5)指摘しにくい雰囲気の人（4）ほ7八、ｒ↓。＝ﾆJ、〜z7、【二rr寿一ふヽ｀ゝ冨で１
／１
ｊｉｘ

(18)

｜

｜

｜

￢

｢四海￣萌￣1

先輩･年齢

年齢(10 )

経験

ｒ１ロ＝ｆこ．ﾌﾍd4‑4力１／ＱＱゝ
Ｊ〜／ＩＩ ＩＭＪＸ−−／

ＪＶノjj（μ￨ゝ/J

fLJ1日しＪＸ‑１１￢二l相手の気にさわる（8）

相手の気にさわる十仕事がしづらい(朗￨相手の反応か恐い巾）

非を認めない反応（8）｜｜できるナース(3)

先輩・医

｜

｜

｢【医師】(11)￣

｢二￣

師には言
いにくい
(2)

ｋ

立場十人間関係の悪化･(4)／￣Ｘ￢

人間関係（2）'XＸ（対医師）何（対医師・薬剤師）
指示変更かも（1）不足（ 2 ）

(対先輩・医師)
自信が持てない(11)

自分の知識不足（14）

自分に自信がない（15）

自分の理解不足（1）（対 先 輩 ）があるのでは

自分の 知 識ないか（4）｣

L
本人のやり方㈲【自分の知識不足】(16)

L厘昌レ
二
自分が間違えているかも（10）そのスタッフ
が確認していたとき（1）
rr≒/こＪ､ぐ｀Ｊ、１ゝ１

ﾔ豊

自分が間違っているかもとまず考える（4）

L【自分が間違えているかも】＿

自分が指摘されて嫌だった（1）
Ｌ【自分もする間違い】(2o)'

人間関係がない時（匈r間;盆いの内容，
名前と顔を知らない(1)程度による】(27)
間違いの内容による（8）スタッフの仕事内容を知らない（5）−ヤザごブス「ｘ￣て￣t/ﾉ目寸ﾘﾉ1ﾉり几／ﾘﾘﾉ月

自分の情報不足㈲うっかりミス（3）＼ｙｙＡ,か問逡いかバ４ｎ／

タイミングをはかる（5）｜｜

自分の思い違いかも(3)

間違いかどうか確認
できていないとき(5)ｙ゛万万ｊ‑【情報不足】(27)−
誰がいつ間違えたのかわからない（8）

患者前では指摘しない（5）￨職慰岬陽隻坤」

ノノへの確信が持てない＞（140）

Figure
注６
す。（

〈

2

ｊ

間違いの程度による(16)￨指示変更かも（12）｜
間違いに対して自性がないとき（78）

自分もその間違いをするかも（6）一一考えがあるのではないか（5）−【相于を知らない】(8)−

Ｉ

ｻ￨

こ

｜

Ｉ

Ｉ

￣￣｀｀＼

自分もその間違いをした事がある（ｎ）

コミュニケーションか
うまくとれでない巾）

立場十現在のＸ
か理由・考えへ

人間関係がうまくいっていない（1 ￨）

Ｚ●

aし

ｘ

自分も間違える十気まずさ(2)＿【人間関係が＿円滑でない】(22)￨他部門(2)1(対先輩・医師)間違うわけがないと思う(2)／ノ

こちらが気まずい(7)｜･ペロｉゝ‑ｔ１７ａｌｌｉ１１１

「

二

士昌工

相手の気分を害して人間関係に影響（4）‑m「荊司職種の違い(2)

人間関係悪化(帽￨二

医師には言いにくい(6)(対医師)
ブライド(2)

二【人間関係の悪化が心配】(37〉‑

看護師におけるエラーの指摘の抑制要因〉内は犬カテゴリー名、【】内は中カテゴリー名、□内は小カテゴリー名を示）内は、それぞれのカテゴリーの回答数を示す。

58

一一

森永今日子・山内桂子・松尾太加志

看護師におけるエラーの指摘の抑制要因

間違いへの確信が持てなし‑

中カテゴリー名（28.5%）自信がない
情報不足

意図的な行為かも

白分の知識不足

自分が間違えているかも

誰がいつ間違えたのかわからない

回答数

％

55
27
18
16
14
8

(11.3%)(5.5%)(3.7%)(3.3%)(2.9%)(1

6%）

人間関係の悪化が心配

７１りａ戸ｈ︶Ｑり４９りｎ乙1269%）人間関係の悪化が心配（25.
相手からの反応が心配−･一一㎜㎜㎜㎜㎜皿㎜㎜㎜㎜‑‑㎜‑‑㎜㎜㎜㎜皿‑‑皿皿㎜皿皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜Jj‑㎜㎜皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜=====‑‑‑‑‑㎜‑‑㎜㎜

(7

6%）

(8

4%）

(6

8%）

相手の性格

3%）

(5

傷つけたくない㎜㎜㎜‑皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜‑皿㎜㎜㎜㎜㎜‑㎜㎜‑‑‑皿皿皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜‑皿㎜皿㎜㎜
120

立場の違い

6%）上下関係

（24

113

.

（9

7%）

NN

47

問違いの程度・内容による.7%)
一一一一一一一一一一

７０==‑‑‑㎜㎜皿ﾐ===ﾐ======‑‑㎜㎜㎜皿‑‑㎜=皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜======‑㎜㎜㎜㎜=‑皿皿ﾐﾐｰ‑‑皿皿皿㎜㎜㎜皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜

2%)
.

(3

18

他部門・他職種

どんな間違いか

(23

(5

5%)
.

.
(4

自分もする間違い

.1%)

22８

ｰ‑皿皿皿㎜皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜‑‑㎜㎜㎜皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜‑㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜‑‑‑‑皿㎜㎜皿皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜㎜‑‑皿㎜●￨皿㎜㎜㎜㎜㎜㎜‑‑㎜㎜皿㎜㎜㎜㎜皿㎜㎜■
32

現在の人間関係（6.6%）

人間関係が円滑でない相手を知らない

一一一一一一一一一一(4

一一一一一一一一一一

Lr; LQ

15

（3
.1%）

6%)
.

一一一一一一一一‑一一一一一一‑一一一一一‑一一一一‑‑‑一一一‑一一一‑一一一一一一一一一一一‑‑一一一‑一一一一一一一一一一一一一一S･･
一一一一S･一一一一一一一一一一‑一一一一
その時の状況

5%).

(1

タイミングをはかる

患者前では指摘しない

(1

0%)
.

Lr︶

忙しいとき

0%)
.

(1

[]

0%)
.

･一一一一一一一一一

職場の雰囲気（100％）介計

491

合計

1
‑
499

(0.2%)

１

(0

2%)
.

(100%)

があった。

考

察

最も多かったのは〈間違いへの確信が持てない〉であった。つまり、エラーを検出しても、様々な理由
により、エラーかどうか判断することができず、指摘が抑制されているのである。このことからSasou＆Reason（1999）の小しだ検出から指摘に至るまでに、エラーかどうか確認する

確証

の過程

を経ることが示唆される。医療現場は、複雑な技術集約型システムでありながら、情報は共有するためのシステムの整備が不十分である（IIlstiLute of Medicine、 2000）ため、この確証過程を阻害する要因は多く存在するだろう。また、【白分か間違えているかも】【意図的な行為かも】など、ており、確証過程は、

他者への過信他者への過信も生じと関連を持つことが示唆された。

〈人間関係の悪化が心配〉は、本研究で新たに見出された要囚である。ここに相当する回答が多かった
ことから、エラーヘの指摘は、人間関係を悪化させると捉えられ、それを回避しようとして、エラーヘの指摘が抑制されるということがわかる。
チームエラーの回復理論においては、エラーヘの指摘は、チームエラー回復、事故防止のための行為である。すなわち、エラーの指摘における、指摘を行う者と指摘を受ける者との関係は、個人に利益をもたらす行為が他者の利益を損なうにも利益をもたらす、

協同関係

しかし、事故やエラーを
然起こる

競争関係

ではなく、むしろ、個人に科益をもたらす行為が同時に他者と捉えることが可能である。

あってはならないこどと表現することに代表されるように、エラーは当という心理学におけるコンセンサスは、一般社会においては、まだ普及しておらず、エラーや

59

−

皿・

140

％

−

回答数

犬カテゴリー名−Tablel医療事故防止におけるチームエラーの回復に関する研究(1)

事故はタブー視されているのが現状である。

エラーはあってはならないこどとエラーをタブー視する

医療者が他の医療者のエラーを検出した場合、攻撃的なコミュニケーションが行われ、エラーヘの指摘は競争的な関係となってしまうのではないだろうか。
そして、指摘を受ける側の医療者がエラーに対する忌避的な意識を持つ場合、自らのエラーを指摘されることは不快なことである｡この場合､指摘を行う医療者が攻撃的なコミュニケーションを行わなかったとしても、エラーの指摘自体が不快なフィードバックであり、競争的な関係が発生するのではないだろうか。また、エラーによる評価の低下や報酬の減少などの損失が生じる場合も、その指摘はネガティブに捉えられるだろう。よって、エラーを検出したとしても、関係の悪化を回避しようとして、エラーの指摘が抑制されるのではないだろうか。
これらのことから、エラーの指摘を行う者、もしくは指摘を受ける者が、エラーをタブー視していた場
合、エラーの指摘は競争的関係と捉えられ、エラーの指摘が抑制されるのではないかと考えられる。
【上下関係】は、過度の権威勾配に相当し、【他部門・他職種】は、過度の職業的儀礼に相当するだろう。上下関係は、〔先輩〕〔年齢〕〔上司〕〔経験〕など、複雑な要因に規定されることが示された。
また、医師一看漁師問など、職権の相違による上下関係に言及している回答が多かったため、【上下関係】と【他部門・性徴権】を、〈立場の違い〉としてまとめた。
〈立場の違い〉は、個人の相対的位置であり、的な諸基準に基づぐ客観的地位
位地位関係と捉えることが可能である。地位は、客観とは別に、自分自身の位置に関する本人の地位概念による≒他者の見方に従っだ同調的地位

主観的地があり、役職、年齢、仕事などの様々な次元で規定され、その判断には、個人の価値、準拠集団などが影響を及ぼす（Hyman、1980）。また、ある成員が、全ての地位の次元において評価が一貫して高い、もしくは低いという、地位の次元が適合的である状態と、ある次元においては評価が高いが､ある次元においては評価が低いという、地位の次元が不適合な状態も存在する。
地位関係が適合しているほど生産性が向上するという報告もあるが、一方で、地位関係での適合性と好意は相関するが、生産性とは相関を持たなかったという報告もある（Homans、1974）。
では、地位関係は、なぜ、指摘の抑制要因となるのであろうか。
まず、〔（対先輩・医師）間違えるわけがないと忌引ように、地位関係から、他者への過信が生じ、指摘を抑制すると考えられる。
また、Fournier、Moskowitz、＆Zuroff（2002）では、階層的な競争社会において、地位が低い者は、さらに下位に位置する者から批判を受けると、地位への脅威を感じ、地位を保持するために、下位者と口論をし、批判を受け入れず、一方、上位の者による批判には従い、これらのプロセスが地位関係の格差をいっそう広げることが明らかにされた。先述したように、エラーをタブー視していれば、下位者からのエラーの指摘は受け入れにくいと考えられる。よって、小カテゴリー【恐い先輩】【先輩の機嫌をそこねた
くない】など､高地信者との競争行為の回避のために､エラーヘの指摘が抑制されるのではないだろうか。
〈現在の人間関係〉のうち、【人間関係が円滑でない】は、嫌悪に相当すると考えられる。一方、

Sasou＆Reason（1999）では示されていないが、【相手を知らない】ことも、指摘の抑制要因となっていた。
畑中（2002）では、親しい相手の場合、相手との関係が壊れるのではないが‥今後相手とどう関わっていくか‥相手との関わりを避けよう ということが意識されて発言が抑制され､親しくない相手の場合は、何かいうのが面倒 ‥ 今後相手とどう関わっていくが 相手との関わりを避けよう ということが意識されて発言が抑制されることが明らかにされている。相手との現在の対人関係によって、エラーヘの指摘による対人関係の変化の予期が異なると考えられる。
〈どんな間違いか〉は、このくらいのエラーであれば事故につながらないだろうというリスグ認知（古一川、1999）の低さと、事故防止のために、事故につながらなかったエラーを共有するという意識（山内・60森永今日子・山内桂子・松尾太加志

山内、Z000 ；lnstitllte
o f Medicine、2000）が共有されていないことによるものではないだろうか。
〈その時の状況〉のうち、〔忙しいとき〕は、時間的切迫の中で業務を遂行している医療現場（山内・島田・垣本・嶋森・松尾・福留・山内、2002）においては、当然発生する要因であろう。〔患者の前では指摘しない〕に区分される回答は､その理由として、患者の前で指摘することで、間違ってしまった医療者の顔がつぶれることと、患者の不信感につながることと理由としてあげている回答があった。前者は、対人関係の悪化の回避と捉えることが可能である。後者については、エラーヘの指摘により、エラーが回復され、事故が回避されるにも関わらず、なぜエラーの指摘が患者の不信感を生むという予期生じるのであろうか。患者の前でエラーを指摘することによりエラーの発生が患者に伝わる。このことが、患者の不信感につながると予期し､エラーの指摘が抑制されているのではないだろうか｡つまり、ここでも、に対する忌避的な意識が影響を及ぼしていると考えられる。また、医療者だけでなく、患者がに対する忌避的な意識を持っていた場合も、指摘が抑制されるのではないだろうか。

エラー
エラー

これらの結果をまとめると、医療現場におけるチームエラーヘの指摘の抑制のメカニズムについて、以下のような示唆が得られる。
エラーを検出した者のエラーに関連する
ラーかどうかという確信）

知識

や

情報

の少なさは、

エラーヘの主観的確信度（エを低下させ、エラーヘの指摘を抑制するだろう。指摘を受ける者との関係7

も、エラーヘの主観的確信度に影響を及ぼすだろう。相手との人関係により、エラーヘの指摘による

今後の対人関係の悪化

地位関係

と相手との

が予期され、エラーヘの指摘を抑制するだろう。そして、これらの抑制要因の背景に、エラーを検出した者と指摘を受ける者のする意識の低ざや、

エラーはあってはならない

という

地位

現在の対

エラー・事故に対するタブー視

エラーを共有が存在すると考えられる。
この示唆から、エラーヘの指摘を促進するために、以下のような対策が考えられる。
まず、起こす

エラー・事故はあってはならない
‥

事故防止の

というエラーに対するタブー視から、ためにエラーの共有が必要

要であろう。Cannon、＆Ednlondson（2001）では、人間は必ずエラーをという意識への転換と、その意識を共有することが必
エラーや事故から学ぶという意識の共有は、コー

チング、明確な方針、支援的な組織と関連することが明らかにされた。病院組織が、明確な方針を持ち、単なる啓発にとどまらず、チームで意識を共有できるような研修などを実施する必要があるだろう。さらに、医療者だけではなく、患者も、治療チームの一員として、意識の転換と共有が必要である。
そして、医療者が、エラーかどうかの判断に十分な知識やエラーに開運する情報を持つ必要がある。そのためには、医療者個々人の努力も必要であるが、組織による取り組みが欠かせない。遂切な人員配置や、業務に必要な情報の取得に対する各医唐音の負荷を減少させる、情報共有のシステムが必要である。電子カルテなどの情報支援機器の愁傷も有効だろう。業務に必要な情報の取得に対する負荷が減少
すれば、情報格差による地位の勾配が減少し、指摘を促進することにつながるのではないだろうか。
また、対人関係を悪化させずにエラーを指摘するためのコミュニケーションスキルや、地位関係やエラーヘの主観的確信に関わらず、エラーを指摘することのできるコミュニケーションスキルについて学
び、身に付けること、そのための研修なども有効であろう。
昨今の医療事故問題への注目と、法令の改定により、多くの病院で事故防止のための研修が実施されるようになった。しかし、研修実施による変化や効果は測定されていない。効果的な研修の開発および、効率的な事故防止対策のために、学術的な効果測定と検討が不可欠である。
最後に、本研究は、自由記述式の質問紙調査による検討であり、得られた示唆については、量的データ

一や実験による検証が必要であり、今後の課題である。

61.一

医療事故防止におけるチームエラーの回復に関する研究(1)

引用文献
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