CARDHOLDER’SDISPUTE

FORM
Date :

I have examined the charges posted to my account number,but,cannot consent to the transaction(s) listed below due to the following reason(s), and request to investigate
this matter.
（ご利用代金明細書のうち、下記の請求については後述の利用により、調査をお願いします。）
利 用 日

利 用 店 名請 求 金 額現 地 通 貨 額

(TRANS. DATE)(MERCHANT DESCRIPTION)(AMOUNT IN JP YEN)(AMOUNT IN LOCAL CURRENCY)

１２３４５６７８９10□The enclosed credit voucher was issued but not entered into interchange.
（添付の返品伝票控えの金額が返金されていません。）□I have not received the merchandise up to now.
（私は今日現在注文した商品を受け取っていません。）□I have not received the service from the merchant location listed above.
（私は上記加盟店よりサービスを受けていません。）□I have already paid for the transaction(s) by □cash □T/C □ other credit card □.
（上記請求については、□現金 □トラベラーズチェック □他のカード □で支払っています。）□The amount of the sales slip was altered fromto.
（売上伝票の金額がからへ変更されています。）□I have been charged for the above transaction(s), although it (they) had been cancelled as per attached.
（上記の請求に関しては、添付の書類にありますようにキャンセル済です。）□I did participate in one transaction forat the merchant location listed above.
But I didn’t participate in the other transactions and my credit card was in my possession at the time ofthe other transactions.
（上記加盟店ではの利用はしましたが、その他の売上については全く心当たりがなくカードは常時、私の手元にありました。）□I have neither authorized nor participated in above □transaction(s) □mail / phone order(s).
（上記の請求については、私はカードを全く利用していないことを証明します。）□Although I attempted to withdraw cash of the amount at ATM, I couldn’t receive it.
（私は ATM で現金を引き出そうとしましたが、現金を引き出すことができませんでした。）□Transaction was processed with an incorrect currency to my account.
（利用した通貨とは異なる通貨で請求されています。）□Other（その他）
Signature （ご署名）(Ref. No.)
株式会社ＳＭＢＣ信託銀行 J0566用1910

記入例

CARDHOLDER’S

記入日
Date of filling inDISPUTE

FORM

Date 2020/10/5
I have examined the charges posted to my account number, 1234-5678-9101-2345
but,cannot consent to the transaction(s) listed below due to the following reason(s), and request to investigate
this matter.
下記の取引をしたGLOBAL PASSカード番号（16桁）（ご利用代金明細書のうち、下記の請求については後述の利用により、調査をお願いします。）
GLOBAL PASS Card Number of the transaction
below (16 digits)
利 用 店 名請 求 金 額現 地 通 貨 額
利 用 日
(TRANS. DATE)(MERCHANT DESCRIPTION)

１

2020/9/25

ABC BANK

２2020/9/30

BNP ATM（Paris）(AMOUNT IN JP YEN)(AMOUNT IN LOCAL CURRENCY)￥17,852

EUR150.00￥1,190

EUR10.00

３４

現地でカードを利用した日
Local date of the transactionthat you used the card

５６

円建ての利用金額
Purchase price or Withdraw
amount in JPY equivalent

現地通貨建ての利用金額
Purchase price or Withdraw
amount in the local currency

７８９10□The enclosed credit voucher was issued but not entered into interchange.
（添付の返品伝票控えの金額が返金されていません。）□I have not received the merchandise up to now.
（私は今日現在注文した商品を受け取っていません。）□I have not received the service from the merchant location listed above.
該当箇所にチェック（1か所のみ。複数チェックを入れるとVisaで受理されません。複（私は上記加盟店よりサービスを受けていません。）□I have already paid for the 数の取引について申請する場合は、理由毎に本フォームをご用意ください）transaction(s) by □cash □T/C □ other credit card □.
（上記請求については、□現金 □トラベラーズチェック □他のカード □で支払っています。）
Mark applicable reason (Mark only one. Please prepare this form for□The amount of the sales slip was altered fromto.
each reason if you request more than two transaction, since Visa will not（売上伝票の金額がからへ変更されています。）
accept the request.)□I have been charged for the above transaction(s), although it (they) had been cancelled as per attached.
（上記の請求に関しては、添付の書類にありますようにキャンセル済です。）□I did participate in one transaction forat the merchant location listed above.
But I didn’t participate in the other transactions and my credit card was in my possession at the time ofthe other transactions.
（上記加盟店ではの利用はしましたが、その他の売上については全く心当たりがなくカードは常時、私の手元にありました。）□I have neither authorized nor participated in above □transaction(s) □mail / phone order(s).
（上記の請求については、私はカードを全く利用していないことを証明します。）□Although I attempted to withdraw cash of the amount at ATM, I couldn’t receive it.
（私は ATM で現金を引き出そうとしましたが、現金を引き出すことができませんでした。）
口座保有者サイン（家族カードの場合でも本会員のサイン）□Transaction was processed with an incorrect currency to my account.
Signature of the banking account holder (even if（利用した通貨とは異なる通貨で請求されています。）
the family member's transaction)□Other（その他）
Signature （ご署名）

Taro Wakakusa(Ref. No.)
株式会社ＳＭＢＣ信託銀行 J0566用1910