田川東高校跡地活用事業

様式集

令和４年１０月２０日

田川市

建設経済部

都市計画課

【目Ⅰ
１２３４Ⅱ
１２Ⅲ
１２３
Ⅳ次】

様式一覧..................................................................................................................... 1
実施要領等の質疑等に関する提出書類................................................................... 1
参加資格審査申請書類............................................................................................ 1
提案書..................................................................................................................... 1
その他の提出書類 ................................................................................................... 1
提案書等作成要領 ...................................................................................................... 2
記載内容 ................................................................................................................. 2
書式等..................................................................................................................... 2
提案書等提出要領 ...................................................................................................... 3
実施要領等の質疑等に関する提出書類................................................................... 3
参加資格審査申請書類............................................................................................ 3
提案書..................................................................................................................... 3
様式集 ........................................................................................................................ 4

Ⅰ

様式一覧
１実施要領等の質疑等に関する提出書類

様式番号

２

提出書類の名称様式 1-1

現地見学会参加申込書

A4 判

様式 1-2

質疑書

A4 判

備考

参加資格審査申請書類

様式番号

３サイズ

提出書類の名称サイズ

様式 2-1

代表企業参加資格審査申請書兼応募者構成表

A4 判

様式 2-2構成企業参加資格審査申請書兼誓約書

A4 判

様式 2-3

委任状

A4 判

様式 2-4

暴力団対策に関する誓約書及び照会承諾書

A4 判

様式 2-5

役員名簿

A4 判

様式 2-6

参加資格審査申請関係書類提出確認書

A4 判

様式 2-7

事業実績申告書

A4 判

備考

提案書
(1) 価格等提示書等に関する提出書類

様式番号

提出書類の名称サイズ

様式 3-1-1

企画提案書等提出確認書

A4 判

様式 3-1-2

価格等提示書

A4 判

備考(2) 投資計画等に関する提出書類
様式番号

提出書類の名称サイズ

様式 3-2-1

投資計画書

A4 判

様式 3-2-2

資金調達計画書

A4 判

様式 3-2-3

資金収支計画書

A3 判

様式 3-2-4

資金収支計画の算出根拠

A3 判

様式 3-2-5

施設計画概要

A4 判

４

備考

その他の提出書類
様式番号
様式4-1

提出書類の名称
参加辞退届

サイズ
A4判

1

備考

Ⅱ

提案書等作成要領
１

記載内容
・明確かつ具体的に記入してください。
・分かりやすさ及び見やすさに配慮し、必要に応じて図、表、写真等を利用してください。
・造語・略語は、初出の箇所に定義を記述してください。
・他の様式や補足資料に関連する事項が記載されているなど、参照が必要な場合は、該当する様式番号、ページ等を適宜記入してください。
・提出書類に使用する言語は日本語としてください。なお、図・表・写真の文字についてはこの限りではありません。
・単位は計量法（平成４年法律第 51 号）の定めによるものとし、通貨単位は日本円としてください。
・提出書類において「消費税等」の記入欄がある場合は、すべて 10%で計算してください。
・各様式において、記述が必要とされている事項は、必ず記述してください。

２

書式等・使用する文字は、原則 10 ポイント以上としてください。なお、図・表・写真の文字についてはこの限りではありませんが、文字が十分に読みとれる程度としてください。
・各様式で指定する用紙サイズとし、片面で作成してください。
・ページが複数にわたる場合は、右肩に番号を振ってください。（例）１／３
・各様式内の枠内に記載されている注記事項等は、削除したうえで提案内容を記載してください。

2

Ⅲ

提案書等提出要領
１

実施要領等の質疑等に関する提出書類・実施要領Ⅴ２を参照してください。【1 部】

２

参加資格審査申請書類
・様式 2-1 から様式 2-6 までをファイルに番号の若い順に一括して綴じ、ファイルの表紙及び背表紙に「参加資格審査申請書類」と記載のうえ、提出してください。
【正本１部、副本１部】
・様式 2-7 及び会社概要等その他の書類は、ファイルに綴じ、ファイルの表紙及び背表紙に「参加資格審査申請書類（添付書類）」と記載のうえ、提出してください。
【正本 1 部】

３

提案書・様式 3-1-1 及び様式 3-1-2 は「田川東高校跡地活用事業」、「代表企業名」、「提出日」を明記した任意の封筒に入れ提出してください。【正本１部】
・上記以外の提出書類は、項目（企画提案書、様式 3-2-1 から様式 3-2-5、各種図面）ごとにインデックスを付けファイルに一括して綴じ、表紙と背表紙に「田川東高校跡地活用事業」と記載してください。【15 部】
・提出時には、全ての書類（各種図面含む。）と同じ内容を PDF 形式で保存した CD または DVD を１枚提出してください。当該 CD または DVD には、上段に「田川東高校跡地活用事業」、下段に「代表企業名」「提出日」を明記し、任意の封筒に入れ提出してください。

3

Ⅳ

様式集

１

実施要領等の質疑等に関する提出書類

4

（様式 1-1）現地見学会参加申込書
年

現地見学会参加申込書田川市長

様
所在地
商号又は名称
代表者名「田川東高校跡地活用事業」に関する現地見学会へ参加を申し込みます。
１．担当者
企業名
所属部署
氏名
電話番号
メールアドレス
２．参加者
所属部署／氏名①②③④⑤※1※2※3※4【企 業 名】【氏名】【所属部署】【企 業 名】【氏名】【所属部署】【企 業 名】【氏名】【所属部署】【企 業 名】【氏名】【所属部署】【企 業 名】【氏名】【所属部署】「１．担当者」欄については、市からの連絡を受ける担当者の連絡先を記入してください。
「２．参加者」欄の「企業名」は、「１．担当者」欄の企業名と異なる場合のみ記載してください。
参加者は５名までとしてください。
当日、実施要領等の配布は行いません。

月日（様式 1-2）質疑書
年

月日

質疑書

田川市長

様

「田川東高校跡地活用事業」に関する実施要領等に関する質疑書を提出します。

１．担当者
企業名所属部署
所在地

担当者名
〒

電話番号
メールアドレス
２．該当項目と内容
No

※1
※2
※3

資料名頁

項目

タイトル

内容

「1 担当者」については、回答を受ける担当者の連絡先を記入してください。
同一企業からの質問は、複数回にわたる提出は妨げませんが、同一の担当者にてとりまとめの上、提出してください。
質問数に応じて表の行を追加してください。

２

参加資格審査申請書類

（様式 2-1）代表企業参加資格審査申請書兼応募者構成表
年月日

代表企業参加資格審査申請書兼応募者構成表
田川市長

様
所在地
商号又は名称
代表者名

印

当社は、「田川東高校跡地活用事業」の実施要領等の記載内容を承知のうえ、「田川東高校跡地活用事業」に関する公募型プロポーザルの参加資格審査を申請します。また、「田川東高校跡地活用事業」に関する公募型プロポーザルには、下記の応募者により、応募します。
１．代 表 企 業 グループにおける役割：
所

在地：

商 号 又 は 名 称：代

表者名：

２．構 成 企 業 グループにおける役割：
所

在

地：

商 号 又 は 名 称：
代

表者

名：

３．構 成 企 業 グループにおける役割：
所

在

地：

商 号 又 は 名 称：
代

表者

名：

４．構 成 企 業 グループにおける役割：
所

在

地：

商 号 又 は 名 称：
代
※1※2
※3
※4

表者

名：

A4 判で作成してください。
単独の企業での応募の場合は代表企業の欄のみ記載してください。
グループにおける役割の欄は設計・監理業務、建設業務、維持管理業務、運営業務及びその他業務の中から選択して記載してください（複数選択可）。その他の場合は簡潔に役割を記載してください。
構成企業の欄の過不足が生じる場合は適宜本様式に準じ追加あるいは削除してください。

（様式 2-2）構成企業参加資格審査申請書兼誓約書
年月日

構成企業参加資格審査申請書兼誓約書
田川市長

様

所在地
商号又は名称
代表者名

印

当社は、
「田川東高校跡地活用事業」の実施要領等の記載内容を承知のうえ、「田川東高校跡地活用事業」に関する公募型プロポーザルへ参加資格審査を申請します。
なお、参加資格を満たしていること及び本事業にて提出する書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

※1※2

企業ごとに作成してください。
単独の企業での応募の場合は本様式の提出は不要です。

（様式 2-3）委任状
年月日

委任状（各構成企業の代表者から代表企業の代表者への委任状）

（委託者）
所在地
商号又は名称
代表者名

印

当社は、「田川東高校跡地活用事業」の実施要領等の記載内容を承知のうえ、次の企業を応募者の代表企業とし、「田川東高校跡地活用事業」（以下「本事業」という。）に関し、次の権限を委任します。
（受託者）
所在地
商号又は名称
代表者名
委任事項
１

参加資格審査申請について

２

提案について３

その他、本事業への応募に関する必要な事項について※1

企業ごとに作成してください。

※2

単独の企業での応募の場合は本様式の提出は不要です。

印

（様式 2-4）暴力団対策に関する誓約書及び照会承諾書
年月日

暴力団対策に関する誓約書及び照会承諾書

田川市長

様

所在地
商号又は名称
代表者名

印「田川東高校跡地活用事業」に関する公募型プロポーザルへの参加にあたり、当社は下記事項について誓約いたします。
なお、この誓約に違背した場合は、貴市から競争入札参加資格の取消、入札参加停止、契約解除等のいかなる措置を受け、かつ、その事実を公表されても異存ありません。
また、提出した役員名簿に記載した者について、田川市が暴力団排除措置を講ずるための連携に関する協定書第４条第１項により福岡県田川警察署に照会することを承諾します。

記

１

当社及び当社の役員並びに使用人は、暴力団等の関係者ではありません。
また、田川市指名停止の措置要領別表第３のいずれにも該当しません。
２ 暴力団や暴力団と関係がある企業との私的交際等いかなる名目であっても関係を持たず、暴力団等の不当介入に対しては、貴市や警察等の関係機関と協力の上、その排除に努めます。
３ 田川市指名停止の措置要領別表第３に該当しないか確認のため、役員等の「氏名、フリガナ、生年月日、性別(以下「氏名等」という。)」を提出します。また、提出した氏名等に変更が生じた場
合は、速やかに変更後の氏名等を提出します。
４ 田川市指名停止の措置要領別表第３に該当する者を下請負人(一次及び二次下請負以降すべての下請負人を含む。) 、再委託人又は資材、原材料業者等としません。
以上※1

企業ごとに作成してください。

（様式 2-5）役員名簿
年月日

役員名簿

田川市長

様

所在地
商号又は名称代表者名

役職（フリガナ）
氏名印

生年月日

性別

年月日

男・女年月日男・女年月日

男・女

年月日

男・女年月日男・女年月日男・女年月日男・女年月日男・女年月日男・女※1※2

企業ごとに作成してください。
役員とは、監査役（常勤・非常勤問わず）や社外取締役・社外監査役も含む、現在事項全部証明書に記載のある全ての者を指します。

※3

行が不足する場合は、適宜、行を挿入して記入してください。

（様式 2-6）参加資格審査申請関係書類提出確認書

参加資格審査申請関係書類提出確認書

代表企業名：

No.

提出資料

1

参加資格審査申請書類（様式 2-1～2-7）
・代表企業参加資格審査申請書兼応募者構成表
・構成企業参加資格審査申請書
・暴力団対策に関する誓約書及び照会承諾書
・役員名簿
・事業実績申告書等

2

会社概要（パンフレット）

3

定款（最新のもの）

4

印鑑証明書（実施要領等公表日以降に交付されたもの）

5

納税証明書（実施要領等公表日以降に交付されたもの）※直近２年間の法人税、法人事業税、消費税及び地方消費税の滞納が無いことを証明できるもの

6

法人登記簿謄本（実施要領等公表日以降に交付されたもの）
事業報告書及び決算報告書（直近３期分）

7・事業報告書及び決算報告書・貸借対照表、損益計算書※1No.2～7 は、全構成企業分を提出してください。

※2

必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。

※3※4

該当しない項目がある場合は、「応募者確認」欄に「－」をつけて提出してください。
「田川市確認」欄は空欄のままにしてください。

応募者 田川市
確認 確認

（様式 2-7）事業実績申告書

事業実績申告書

企業名：
■事業実績
業務名

履行場所

契約期間

業務内容

※1

企業ごとに作成してください。

※2

不動産開発実績、施設運営実績など、田川東高校跡地活用事業の類似事業実績について記入してください。

※3

必要に応じて、表のサイズ等を変更しても構いません。

３

提案書類

（１）価格等提示書等に関する提出書類

（様式 3-1-1）企画提案書等提出確認書

企画提案書等提出確認書

代表企業名：

No.

提出資料

1

企画提案書等提出確認書【様式 3-1-1】2価格等提示書【様式 3-1-2】

3

企画提案書【様式任意】

4

投資計画書

5

資金調達計画書【様式 3-2-2】

6

資金収支計画書【様式 3-2-3】

7

資金収支計画の算出根拠【様式 3-2-4】8

施設計画概要

9

各種図面

部数

1部

※1
※2

【様式 3-2-1】

15 部【様式 3-2-5】【任意様式】

必要書類が揃っていることを確認した上で、「応募者確認」欄に「○」をつけてください。
「田川市確認」欄は空欄のままにしてください。

応募者 田川市
確認 確認

（様式 3-1-2）価格等提示書

価格等提示書所

在地

代表企業名
代 表 者 名印

「田川東高校跡地活用事業」について、実施要領等の記載内容を承知のうえ、下記のとおり貸付料（年額）及び貸付期間（提案施設の整備開始から事業対象地にある建物及び工作物等の撤去までの期間）及
びたがわ情報センター解体等費用を提示します。

田川東高校跡地貸付料及び期間億

千百十万

千百十一

貸付料（年額）円也

貸付期間（施設整備から解体完了まで）

年月

たがわ情報センター解体等費用億千百十万千百十一解体等費用（税込）円也※１

貸付料（年額）及び解体等費用は、アラビア数字を使い、その頭部分に「￥」を記入してください。

※２

表示は円単位としてください。

※３

貸付期間は、10 年以上 30 年未満で記入してください。

※４

印鑑登録証明と同じ印を捺印してください。

※５

たがわ情報センター解体等費用が著しく高額と認められる場合は、審査委員会における評価の対象とするため、留意すること。

※６「田川東高校跡地活用事業」、「代表企業名」、「提出日」を明記した任意の封筒に入れ、１部提出してください。

３

提案書類

（２）投資計画等に関する提出書類

（様式3-2-1）投資計画書

投資計画書
代表企業名：（単位：千円）

項目

金額

1 設計・監理、建設に関する経費
設計・監理に関する業務

たがわ情報センターの解体に関する業務

建設に関する業務

計

0

計

0計

0合計

0

2 運営開始前に必要となる事業者経費

3 その他上記以外で資金調達の対象となるもの※1※2※3※4※5消費税等及び物価変動を除いた金額をご記入ください。
表示は千円単位としてください。
内容に応じて、適宜項目を追加・削除してください。
各項目の金額の設定根拠及び考え方に関する説明資料がある場合は添付してください。
「合計」は、「様式3-2-2 資金調達計画書」の「合計」と一致させてください。

（様式3-2-2）資金調達計画書

資金調達計画書
代表企業名：
１．資金調達計画
調達先・手法金額(千円)⑴

自己資金⑵

借入金・社債等①②③④⑶

その他
合計（千円）

２．借入金・社債等内訳
金額(千円)

金利

返済方法

償還年限

備考

⑴
⑵
⑶
⑷

※1 「合計」は、各「小計」の和と一致させてください。また、「合計」は、「様式3-2-1 投資計画書」の「合計」と一致させてください。
※2 「１⑵借入金・社債等」の内訳を「２借入金・社債等内訳」に記載してください。
※3 表示は千円単位としてください。
※4 本事業に関して金融機関等から借入を予定している場合で、金融機関等からの「関心表明書」がある場合は添付してください。
※5 内容に応じて、適宜項目を追加・削除してください。
※6 資金調達スキームの説明並びに各項目の金額の設定根拠及び考え方に関する説明資料がある場合は添付してください。

（様式3-2-3）資金収支計画書

資金収支計画書
代表企業名：
単位：千円
事業期間（年目）

費目

1収入

2345

678910…

…

…

…

小計

00000000000000

小計

00000000000000

単年度収支

00000000000000

累積収支

00000000000000

市への賃借料支出※1※2※3※4

Ａ３版で作成してください。（枚数は適宜とします。）
消費税等及び物価変動を除いた金額をご記入ください。
事業内容の収支がわかるように、内容に応じて、適宜項目を追加・削除してください。
各項目の考え方及び算出根拠等について、「様式3-2-4 資金収支計画の算出根拠」を作成してください。

（様式3-2-4）資金収支計画の算出根拠
資金収支計画の算出根拠
代表企業名：
費目

想定金額（千円）

算出根拠

収入千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年千円

・千円/年支出

※1
※2
※3
※4

「様式3-2-3 資金収支計画書」に記載した費目ごとに、金額の算出根拠を記載してください。
消費税等及び物価変動を除いた金額をご記入ください。
内容に応じて、適宜項目を追加・削除してください。
この様式の他、分かりやすい資料等があればその資料を添付していただいても構いません。

（様式3-2-5）施設計画概要

施設概要計画書
代表企業名：
1 建築面積㎡

2 延床面積㎡

3 建ぺい率％

4 容積率％

5 各棟主要諸室・面積(1) （棟の名称）
階数

主な機能

延床面積（㎡）

容積対象床面積（㎡）合計
軒高ｍ

階高最高高さｍ

構造種別

地下
地上階階造

(2) （棟の名称）
階数

主な機能

延床面積（㎡）

容積対象床面積（㎡）合計
軒高ｍ

階高最高高さｍ

構造種別

地下
地上階階造

※1 企画提案書等の内容、各種図面と整合するようにしてください。
※2 提案する建築形態によって、様式の変更や必要項目を追加して使用してください。
※3 複数の棟を計画する場合には、5を棟毎に分かるように記載してください。

４

その他の提出書類

（様式 4-1）参加辞退届
年

月日

参加辞退届
田川市長

様

（代表企業）
所在地
商号又は名称
代表者名

令和４年

月

印

日付けで参加資格審査申請しました「田川東高校跡地活用事業」について、参加を辞退します。