馬込／日本保健医療行動科学会雑誌

38（2），2023

1－71〈巻頭論文〉 ���������������������������������������

未来志向の保健医療行動
馬込武志＊＊

東大阪大学短期大学部

Future-Oriented Healthcare Behavior
Takeshi Magome ＊
＊

キーワード
視座
未来目的
目標

Higashiosaka Junior college

perspective
futurepurpose
targetⅠ．はじめに高校生の時，足のけがで入院しなければならなく「未来志向の保健医療行動」を掲げているが，特なった。部活である剣道の試合に出られなくなったに医療は，もともと治癒という未来を見ている。でのがとても残念であった。若い担当医が，よく知らは，未来志向とは何か。端的に述べれば，治癒のそない剣道のことを自分で調べて，（試合に出られなの先の未来である。治療に際して，なぜ治療をするくて落ち込んでいる自分に）一生懸命剣道の話をしのかということを患者・医療者の双方に共通理解がてくれたのがとても嬉しかった。

あれば，治療に対して患者は主体性をより発揮し，治癒のスピードもあがるのではないか。というものだ。この若い医師の行為には「退院したら，剣道をまた頑張ってください」というメッ

この論考でいう，「未来志向」とは，この治癒のセージが込められているだろう。このエピソードの先にある患者の未来を医療者が，現在どのようにと重要なところは，ふたつある。ひとつは，若い医師らまえているのかを考えていく。

が自分もよく知らない剣道のことを調べて患者に話すことだ。

Ⅱ．医療に未来はある

若い医師が，よく知らないのであろう（話の内容

医療に未来はあると確信した出来事があった。ずで分かってしまったそうである）剣道の話を一生懸いぶん昔の話になるが，大学で「医療社会学」とい命語ってくれたら患者はどう思うだろうか。これは，う授業を担当していた時のことだ。学生に「あなた私のために頑張ってくれた，大げさに言えば自分のの印象に残っている医療体験を書きなさい」と課題存在を認めてくれたということだ。「存在のケア」を出した。と私が呼んでいるものである。身体のケア，精神の大きな病院で診察を受けていたら，患者に断りもなしに，研修医が十数人やってきて順番に自分の患ケアと合わせてこの「存在のケア」が重要なのではないかと私は考えている。

部を見に来たのが，とても恥ずかしかった。という余談になるが，1998 年の第 101 回 WHO 執行理

ひどいものもあったが，中には心温まるものもあっ

事会において検討された健康の定義の「spiritual（霊た。

的）」がこの存在のケアに当てはまらないかと考え馬込／日本保健医療行動科学会雑誌

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1－7ている。存在のケアは社会的な健康とも考えられなよう。まずは，医療機関における方針から見ていく

くもないが，社会的な健康はむしろ人々とのつながことにする。

りにつながるもので（反対は孤立），存在そのものを認めるという存在のケアは「われ思うゆえにわれあり」という魂（spirit）に対してのケアになるのではないかと考えている。

Ⅲ．医療の「未来」の現在地
非常に丁寧に基本方針を作成しているある市の総合医療センターを例にとって，医療機関における基緩和ケアが専門の冨安は，霊的な痛みとして「生１）本方針を見てみよう。「患者さんに病状の経過や治きていることへの苦悩」をあげている 。存在が認療方針などを説明する際には，年齢，理解度ならびめられない時，この「生きていることへの苦悩」がに心理状態などに配慮するとともに，理解が得られ発生する。野戸ら（2002）は，緩和ケアに関する看るようできるだけ平易な言葉を用いて説明しなけれ

護師のケア行動を分析するなかで，「霊的ケアに関ばならない。特に，治療法や検査法の実施を提案すしては，《病気や死について話し合う》として語らる場合，患者さんが説明された内容を十分に理解し，れていたが，告知の適否の判断や不安を表出する患

自ら納得のうえ同意した方法を選択しなければなら者と向き合うという内容に留まり，価値観・自己存ない（患者さん中心の医療）。３）」患者さん中心の在に関する哲学的な問いや宗教的な問題を積極的に医療を掲げて，丁寧なインフォームドコンセントの話し合い，人生の終焉を助けるといった深まりには実施をあげている。これはとても重要なことである。

至っていないことが推測された．これより，対象者患者中心の医療ということは，患者が単に治療を受は霊的ケアについてはようやく話し合いの取り組みけるだけの受け身の存在ではないということも合わがされはじめた途にあり，今後は霊的ケアを意識的せて宣言されていると推察される。

２）に深めていく必要性が示唆された。 」と述べておこの際に忘れてはならないことが，主体的に治療り，存在のケアはこれから重要性増すであろうことに励むというのは，治療の目的が見つかった，見いを指摘している。

だせた，はっきりしたということがあって初めて治もう一つは，この患者が退院した後にも，フォー療に主体的に取り組めるのではないか。

カスしている点である。医師の話のバックには，「病ここでいう，治療の目的とは，単に痛みを無くし状が回復し退院したら，剣道をする」という前提がたい，熱を下げたいというものではない。その痛みしっかりと刻み込まれている。つまり，この医師は，が無くなったら，何がしたいのか，それをすること患者の未来―病気から回復し，剣道に復帰しているで何を得ることができるのかといった，治療後の生姿―をイメージしていると思われる。それが，早く活のイメージのことである。それを医療者と共有し，復帰して剣道がしたいという患者の想いと重なった共に治療に向かうということが大切なのではないだ

とき，とても心強かったのではないだろうか。

ろうか。端的に言えば，なぜ治療をするのかというだからこそ，苦しかった，つらかった治療のこと目的をはっきりさせ，共有するということである。

よりも印象に残ったこととして，このエピソードがこの目的がはっきりすれば，何のために治療を行レポートに記載されたと思われる。
すべての医師がこのように患者の未来に思いを馳せるわけではない。むしろそういう医師は少数派ではないか。医療場面では，患者の未来に思いを馳せなうのかとういうこともはっきりし，治療に積極的かつ主体的になれるのではないか。
残念ながら，「患者さん中心の医療」は，そこまでではない。

ることは一般的ではない。
では，医療機関において，医療者は患者とどのよⅣ．患者が気付く未来うに関わること求められているのか。そこでは，患実は，その「未来」を患者自身も気付いていない者の未来に対してどのように考えられているのか，ことが多い。がんの研究者である樋野が，2008 年ある医療機関においてあげられている理念をみてみに順天堂大学に「がん哲学外来」を開設した。がん馬込／日本保健医療行動科学会雑誌

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哲学外来とは，がん患者の悩みを解消することを目を懸けることを決意する。その視点は，死に直面し的に開設された。樋野は，「悩むことは決して悪いている現在から，自分の死後，家族が過ごしていることではありません。がんを機会に，じっくり，大未来の時間に意識が動いたのである。

いに悩み，考えることは人生を豊かにすることにも４）

私たちの意識は過去へも未来へも任意に動かすこと悩むこと自身を否定はしていとができるのである。未来へ意識を向けることで，ないが，治療の妨げとなっている悩みは解消する必未来の立ち位置に立ってみることで，現在の見え方要があるという。現在では，この活動が病院内にとが変わるのである。単に延命のためのつらい抗がん

どまらず，メディカルカフェの形をとって拡がりを治療なのか，まさに命を懸けて，子どもに「生きる見せ，全国で 130 か所の「がん哲学カフェ」がある。とは何か」を伝えられるチャンスなのか。治療の意

つながります」がん哲学外来での悩みを解消する方法が，今まで味が変わってくるのである。の医療のあり様とは異なっており注目に値する。
抗がん治療を受けるかどうか迷っている男性患者

Ⅴ．未来と患者の主体化が樋野のがん哲学外来を訪ねて来たという。その迷未来の位置に立つのか立たないのかが，治療に対いは，抗がん治療の厳しさを踏まえてのことだといして主体的に関わるのか，受け身的に関わるのかをう。

決めてしまうところもある。

このような悩みを抱えている患者に対して，一般患者が未来の立ち位置に立って，現在を見返すと的には，どのように声をかけるのであろうか。治療いう作業を医療者も共同で行なうことが必要なのでを勧めるならば，まだ幼い子どもがいる患者に対しはないか。このような提案には，おそらく，医療者て，「家族のためにも，出来るだけ長生きしてあげから「患者ひとりにそんなに時間を使うことはできてください。そのために治療を受けてください」とない」という反論されるのであろう。

いうアドバイス，説得をするのではないだろうか。

そこで重要になるのが，時間の使い方の工夫であがん哲学外来でのアプローチは違う。樋野はそのる。筆者が繰り返し授業等でも言っていることだが，患者に，明日死ぬことが分かっているとして，花に診察は診察室に行った時から始まるのではない。患

水をあげますか。と問う。その患者は後日，抗がん者は自分の心身の変調に気づき，それを言語化し，治療を受けることを伝えに来たという。抗がん治療

医療機関を訪れる。診察が始まるまでもいろいろなを受けることで，生きるために懸命だった父親の姿ことを考え，ようやく診療室へ入ることになる。

を子どもに見せたいというのがその理由だという。

診察の際に，重要なデータとなる患者のそれまでこのアプローチの違いは何か。
一般的な対応では，に練られた主訴が伝えられる。しかしながら，変調「家族のために生きろ」という。悪くはないと思うを感じたときから，様々なことを患者は感じ，考えのだが，これでは死を悪いこと，避けるべきこと，ている。
「もしも，がんだったら…住宅ローンはど出来ればあってはならないこととして捉えてしまうしよう」などと自問自答を繰り返している。不安う。つまり，この男性が死を迎えたとき，残されたや心配，悩みと言ったことを言語化しているのであ家族は，その戦いが終了したことで，大きな虚脱感る。つまり，診察室に入る前から患者自身が「診療を感じ，前へ進む勇気がなくなってしまうのではなの下ごしらえ」をしているのである。

いか。

肝心なのは，その「下ごしらえ」をどのように訊

樋野は，生死を直接口にすることなしに，患者にき出すかである。その不安や心配，悩みといったこ気づかせる。自分が死んでも，花は生きる。自分がとを聞き出し，どうなることが望ましいとと考えて死ぬからといって，花に水をあげなければどちらもいるのか，どのように生きたいのかということを確死んでしまう。花の比喩は，自らの死に直面したそ認する協働作業によって，治療の成績は変わる。の心を「父親」という役割を思い出させる。その結診察時間に限りがあるのであれば，方策として，果，父親として，家族が今後生きるために自分が命診察が始まるまでの長い待ち時間を利用して，患者

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1－7の不安や心配，悩みといったこと，疾病観や価値観，かざること山のごとし」になっている視点を未来へまたは将来の夢といったことを書いてもらうという動かすことができたら，現在を見る視点も変化する。

ことができるのではないだろうか。

未来への道筋も，方向性も，そしてその後も見え，入院患者なら入院日記をつけてもらう。ただし，前へ進むことができるのではないか。それが，早川現在の苦しみや不安だけでなく，将来の夢や希望な氏が重要視している死期を言い当てることにつながども記入するような仕組みが良いのではないだろう

る。

か。もはや書かれていることなので，それを材料に死期がはっきりしていれば，家族介護者のおばあ患者理解を深め，医療者も共に未来の立ち位置に立ちゃんに対する心持ちも変わってくる。
「いつまでつこと，そしてそこから現在を見返すことが必要な生きるか分からない人」よりも「あと三か月の命ののではないだろうか。

人」であれば，相対するとき，「残された短い時間を大切にしてあげよう」と考えても不思議ではない。

Ⅵ．家族にとっての未来介護を行なう際にも心に余裕ができ，優しい態度

京のわらじ医者と呼ばれた早川一光は，京都堀川で関わることができる。未来へ視点を動かすだけで，病院に勤務しているとき，精力的に往診をしてい変わることが多いにも関わらず，医療現場ではこの５）た 。患者にターミナルのおばあさんがいた。医師

視点の移動をうまく使えていないように思うのは筆の仕事は，死期を言い当てることだという。そして，者だけだろうか。

早川はおばあさんの死期をほぼ言い当てた。なぜ，死期を言い当てる必要があるのか。家庭で介護をしている人に介護の終着地点を告げることで，「そこまで頑張ろう」と思えるからだという。

Ⅶ．未来の立ち位置
ドラッガーの石工の話をご存じだろうか。1671
年に，建築家クリストファー・レンがセントポール

介護，特に認知症（早川氏が往診を行なっていた聖堂の建築現場で経験した話だという。その現場でころは「呆け老人」と呼ばれていた）の家族の介護

レンガを積んでいた３人の職人に仕事内容を尋ねたを行なう家族はその終着地点が分からないだけではときの返答が以下の通りだったと言い伝えられていなく，介護の対象者は，身体の機能が低下していくる６）。１人目のレンガ職人は「見ればわかるだろう。

ため，その介護負担は大きくなっていく。その際にレンガ積みをしているんだ。朝から晩まで，俺はこ「いつまで」と宣言されたらどれだけ楽だろうか。

こでレンガを積まなきゃいけないのさ。雨の日も寒その目的に向かって頑張ることできるだろう。

い日もどんな時も一日レンガ積みさ。体もボロボロ

苦労をしている人，大変な想いをしている人の視さ。」２人目のレンガ職人は，「オレは，ここで大き点は，現在に止まりがちだ。さらに，その未来は，な壁を作っているんだ。これがオレの仕事でね。こ

単に大変な現在がそのまま延長したものとして見えの仕事のおかげで俺は家族を養っていける。
」３人がちである。つまり，現在の困難をずっとどこまで目のレンガ職人は，「歴史に残る偉大な大聖堂をつも抱えたままであると感じやすい。前出の家族介護くっているんだ。ここで多くの人が祝福を受け，悲の例であれば，この状況がずっと先まで続いていくしみを払うんだぜ！素晴らしいだろう！」と思ってしまう。

１人目の視点は，現場にある。２人目の視点は，老老介護であれば，にじり寄ってくる介護負担の少し動いて，仕事が終わった後の家族団らんの時で増大と自身の衰えによる介護力の低下とが相まっあろう。３人目の視点は，人々が完成した大聖堂でて，もはや介護は不可能である，と考えてしまい，祈りをささげているところであろう。

他者の支援も良しとせず，無理心中につながってしまう。

この３人目の職人の視点が未来へ視点を移動させ000た結果見えたものである。完成した大聖堂，そこにしかしながら，未来永劫今の困難さが同じレベル集う人々，さらに祈りを捧げている姿…。３人目のでずっと続くことはない。現在という点から，「動職人は，さらに，そこから現在の自分の仕事に意味馬込／日本保健医療行動科学会雑誌

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づけを行なっている。この意味づけは，仕事へのモの親から生まれなければ」，「ここに住んでいなけれチベーションへとつながっている。モチベーションば」といった後悔の念を抱くことはあるかもしれなは，自分のためというよりも他者のため（ここではい。
）信仰する人々のため）に為すことの方が，よりモチベーションは高まる。

つまり，良くない過去を探索し，それを（場合によってはいくつも）見つけ出すことに精を出さざる

この逸話のように，未来へ視点を動かし，さらに，を得ない。患者は，過去の良くない行ないを洗いざその時の自分が誰のために役に立っているのかを考らい突き付けられる。
「こうなったのは，あなたのえるということが生きるモチベーションをあげていせいだ」と言われるがごとくに。その時の患者の心く。

情はどのようなものであろうか。

誰のために役立っているかということでなくてポイントは，過去の良くないことを「非難しない」も，未来の夢を語るというのもいいだろう。できることである。人は常に生存のために最適な方略をとだけ，リアリティを感じられるように夢を詳しく語る。良くないことと思われることも，患者にとってることがコツである。

その時点での最善の選択なのである。その選択をど

その未来から現在を眺めたとき，その道程が見え，のように評価するのか。

その目標のためにするべきことが見えてくる。その患者は，「あなたのせいだ」と攻撃してくる医療

未来へたどり着くための方法が分かり，あわせてそ者に対して，敵対感情をもつことは想像に難くない。の行動を起こせばよい。

その感情はいかに医療者に従わないようにするかを行動を起こせば，結果が表れる。その結果から立惹起させるかもしれないし，患者自身が自分を「良ち位置を確認し，さらにするべきことを考えれば，くないこと」をする人というマイナスの identify をより未来に近づくことができる。

するかもしれない。そうなれば，「良くないこと」

診療にパラフレーズすると，大切なのは，病気やけがが治るということだけではなくて，その先であをすることが必須になり，ますます混迷の度を深めていくことになる。

る。なぜ，病気・ケアを治したいのか。治った暁に過去にフォーカスすることは，医療の宿命でもあは何がしたいのか，またそれは何のために行なうのる避けられないことである。問題は，そのフォーカかという病気ケガの治癒を求める理由を深掘りするスの当て方である。
「暴飲暴食をするから…」と言必要がある。
その深掘りが，患者の治療へのモチベーわれるのと，「暴飲暴食をして自分を落ち着かせよションをあげるということである。

うとしていたんですね。大変でしたね。
」と言われるのと大きな違いがある。

Ⅷ．過去にフォーカスするときの注意

患者は，暴飲暴食が良くないことは分かっている。

医療では，過去にフォーカスを当てる。症状の原

それを重ねて言うことに何の意味があるのだろう

因の特定が治療を行なう際には必要だからだ。症状か。むしろそうしなければ “ やってられない ” といの原因を特定することは，とても重要なのだが，こう状況に置かれていたかもしれない，「生きるためれがしばしば患者・医療者が未来をイメージする，に頑張った過去」として見る必要があるのではない

あるいは未来へ視点を移動することを阻害する。

か。

症状の表れている現在は，とても「良くない」状無論，自分を落ち着かせるための方法として暴飲態である。そのとても良くない状態を起こした原因暴食しか持っていないのであれば，その方法を増やを究明する。当然，その原因は健康上，「良くないすことが必要にはなる。そのためには，患者の過去もの」であることが多い。糖尿病の原因の暴飲暴食をどのように「頑張った過去」として捉えるのかとであったりするように。
（もちろん，遺伝によるもいう方略が医療者には求められる。のや公害によるものなど患者の行為に起因しないもそのような捉え方をしてくれる医療者を患者はのもある。ただし，遺伝上の問題であっても，「こ「自分の味方」と感じ，協働して治療に励もうとい馬込／日本保健医療行動科学会雑誌

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う意識を持ちやすくなるであろう。そこから共に治

ご葬儀の中継は，見ることを奨励されてはいない

療後の，治癒後の未来を患者と医療者が共に描けるが，視聴率 70％を超えるという。それだけ，関心ようになる。

が高いということであろう。その関心は，亡くなった方を良く知っていてということもあるかもしれな

Ⅸ．究極の未来

いが，死んだらどのように扱われるのか，どのよう福岡亀山栄光病院という病院がある。この病院はな葬儀をあげてくれるのか。みんな死後という未来

他の病院と患者の寄り添い方が少し違う。他の病院が気になっている。その人生の最期，あるいはそのと大きく違う点は，病院で亡くなった身寄りのないさらに後という終着点から現在に視点を移すとき，８）方のお葬式をあげるところだ 。子どもたちが，病現在をどのように生きるかということを考えるので院の前を通って，小学校への通学路をショートカッはないか。

トする。病院の玄関に掲げられたご葬儀を知らせる

それがないままに，その視点が現在に固定された看板という，見方によっては異様な風景を見ても，ままで「どう生きるか」ばかりを問われても近視眼

子どもたちは「あぁ，お葬式なんや」で終わりであ的な答えしか返ってこない。

る。
初めは行き倒れの方のご葬儀を行ったことから始

Ⅹ．まとめ―未来志向とは何か―

まったという，他の病院では見られない病院でのご確かに，どのような症状なのか，現状を捉えるこ

葬儀の光景は，院内のテレビでその生中継を見ることは重要である。現状を把握しただけでは，物事はとができる。病院で葬儀を見るなんて。病院には僧前に進みようがない。といって，あてがいぶちの目侶がお見舞いに行けない，「死」を連想させるお花標であれば患者は歩き出そうとしないだろう。
「とはお見舞いとしてはふさわしくない，病院では「死」にかく病気を治すこと」は暗黙の了解であり，あてという言葉を直接言わないように隠語（ステル，裏がいぶちの目標と言えるかもしれない。しかし，こ口退院など）で表現するといったように病院では，こは疑われない。深掘りされない。患者自身が達成徹底的に「死」を避ける。

したいと思える目標でなければ，治療に対して主体その避けるべき「死」をこの病院では，死を避け性を発揮しないにもかかわらず。

られないもの，誰にでも来るものとして受け入れてでは，患者が達成したい目標をどのように設定すおり，他の病院のように死を隠ぺいしない。それどればよいだろうか。それには，患者・医療者の意識ころか，死後の世界を見せてくれる。死んだあとどを未来へ動かすことが必要である。患者にとって望のように扱われるのかを。もちろん，葬儀そのものましい未来へである。

は，病院で視聴したのが初めてという入院患者は少その未来を達成することが目的となり，そのスないであろう。人が亡くなった後，どのように扱わテップとして，治療という目標が立ち現れる。簡単

れるかを見ることについては，もはや経験済みともに言えば，何のために病気を治したいかを明確にす言える。

ることである。

しかしながら，ご葬儀に参列をしていて，「明日そこを患者・医療者間で丁寧に紡いでいくこと。

は我が身」と感じる人はどれぐらいいるであろうか。

これを現代の医療は疎かにしていないか。たとえ面むしろ，彼岸と此岸の間の断絶があるのではないか。

倒でも，この患者の生きる目的を共有することで何葬儀への参列は死を自分ごとと考えるきっかけにはのために治療をしているのか，患者も医療者も救わなるかもしれないが，迫ってくるものではない。一れると思うのだが。

方で，病院での葬儀は，自身に死が迫り来て，自身の「死」について考えざるを得ない，常に死と背中

利益相反：本論文に関して，開示すべき利益相反関合わせという状況の中で行われる葬儀ということに連事項はない。

なる。

馬込／日本保健医療行動科学会雑誌【引用文献】
１）冨安志郎：がんと痛み―臨床の立場から―，日本薬理学雑誌，127（3）：174，2006２）野戸結花，三上れつ，小松万喜子：終末期ケアにおける臨床看護師の看護観とケア行動に関する研究，日本がん看護学会誌，16（1）：35，2002３）大阪市立総合医療センターホームページ「医療センターの基本方針職員が果たす義務」

https://www.osakacity-hp.or.jp/ocgh/about/rinen.html
４）樋野興夫：がん哲学外来へようこそ，新潮新書，p5，2016５）高橋重行：往って診る 京都西陣のわらじ医者，病院で死ぬ！終末期医療の現場から，別冊宝島，152：30-41，1992
６）KRB コンサルタンツ株式会社「三人のレンガ職人（石工の話）から学ぶ『モチベーションを高く持つ』ということ」https://krbcg.
co.jp/blog/2019/3726（2023.10.25 閲覧）
７）馬込武志：病室のテレビに葬儀の讃美歌は流れて．病院の不思議，別冊宝島，206：97103，1994

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