介護サービス第三者評価事業

様式 ７

アドバイス・レポート
令和２年８月２４日
令和２年１月１４日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた特別養護老人
ホ ー ム み わ の 里 に つ き ま し て は 、第 三 者 評 価 結 果 に 基 づ き 、下 記 の と お り ア ド バ イ ス
をいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

（ 通 番 ９ 継続 的 な 研修 ・ Ｏ Ｊ Ｔ の実 施 ）管理 運 営会 議 で検 討 し 、キ ャ リア パ スに 対 応 した 新 採研 修や中 堅 研修 な どの 階 層 別研 修 、外 部 研修 、 法 人内 研 修、 事 業
所内 研 修（ 非 正規 職 員 を含 む ）を 体 系化 し て 実施 し てい ま す。
また 、 外部 研 修の 情 報 を職 員 に周 知 し、 外 部 研修 も 活用 し な
がら 、 人材 育 成に 努 め てい ま す。 職 員一 人 ひ とり の 研修 計 画
も作 成 され て いま す 。 プリ セ プタ ー 制度 に 基 づき 、 新人 育 成等の Ｏ ＪＴ を 行う と と もに 個 人目 標 面談 を 年 2回実 施 し気 づ
きを 得 られ る よう に し てい ま す。

記 特に 良 か っ た 点とそ の 理由 (※)（ 通 番 １ ３ ・１ ４ 地域 と の 交 流 ）花 壇 の整 備 をす る ボ ラン テ ィア の 受け 入 れ や文 化 祭、 夏 祭
り等 の イベ ン トの ほ か 保育 園 、小 学 校、 中 学 校が 施 設に 出 入
りし 、 一緒 に 運動 会 を 行 う な ど、 交 流の 機 会 を確 保 して い ま
す。 ま た、 サ ロン 、 会 議等 で 地域 交 流ホ ー ル の貸 出 を行 っ て
いま す 。
ホー ム ペー ジ は適 宜 更 新さ れ て お り 、事 業 所 独自 に ＳＮ Ｓ
で月 １ ～２ 回 情報 発 信 して い ます 。年 ４ 回1,800部 発 行す る 広
報誌 「 季の 音 」を 三 和 町内 に 全 戸 配 布し て い ます 。
利用 者 には 、 散髪 や 服 販売 の 日や 、 行事 計 画 等の 施 設内 の
情報 を 提供 し てい ま す 。立 地 的に 厳 しい 状 況 にあ る 中、 継 続
的に 地 域と の 交流 を 図 って い るこ と は高 く 評 価で き ます 。
（ 通 番 ２ ５ 利 用 者 の家 族 等 と の 情報 交 換 ）家 族 との 面 会（ 年 2 回） の 機会 や 年１ 回 開 催さ れ る家 族 会により、利用者家族との情報共有を行っています。また、広報誌と合わせて年賀状や残暑見舞いで生活の様子をお便りにして情報発信を行っています。看取りの方に関しては看取り
介護 報 告書 を 送っ て い ます 。

介護サービス第三者評価事業（ 通 番 ２ ２ 業 務 マ ニュ ア ル の 作 成）
施設サービスの標準的な実施方法を定めた介護業務基本マ
ニュアルを作成して、内容は写真を多用した実用的なものとなっています。しかし、定期的なマニュアルの見直しができ
てい ま せん で した 。

特 に 改善 が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※)（ 通 番 ２ ３ サ ー ビ ス提 供 に 係 る 記録 と 情 報の 保 護 ）日々の記録や職員が重点的に取り組む事項は、ＰＣソフト（ほのぼの）により記録されています。介護・看護業務における記録マニュアルも整備されており、記録の書き方に係る研修も行っています。また、個人情報保護規程及び開示請求に関する仕組みを整備するとともに個人情報保護の研修も毎年行っています。しかし、記録に関する文書保存について規
程は あ りま す が持 ち 出 しの 規 程は あ りま せ ん でし た 。
（ 通 番 ３ ９ 評 価 の 実施 と 課 題 の 明確 化 ）第 三 者評 価 は 3 年 に 1 回 受診 し てい ま す 。毎 年 、自 主 点検や事業計画の進捗状況に係る評価は実施しており、課題を次年度の事業計画に反映させていますが、定められた評価基準に基 づ く評 価 の実 施 は 確認 で き ま せ んで し た 。
特別 養 護老 人 ホー ム み わの 里 は、 福 知山 市 三 和町 の 自然 豊
かな 地 域に あ り、 平 成 １７ 年 に開 設 され た 特 別養 護 老人 ホ ーム（ 定 員５ ０ 名） でシ ョー ト ステ イ 、デ イ サ ービ ス セン タ ー、
グル ー プホ ー ムを 併 設 して い ます 。 法人 理 念 「思 い をか た ちに」のも と 施設 運 営の 六方 針 を掲 げ、利 用者 一人 ひ とり の「 思い」 を かた ち にす る た めに よ りよ い サー ビ ス の提 供 に努 め て
おら れ まし た 。ま た 、 訪問 日 にお い て施 設 長 のリ ー ダー シ ッ
プの も と、 職 員の チ ー ムワ ー クの 良 さ が 伺 え まし た 。
事業 所 の入 り 口を 入 る とエ ン トラ ン スと 地 域 交流 ホ ール があり 、 長い 廊 下が 続 き 、開 放 的な 空 間と な っ てい ま す。 ま た、
広い 敷 地内 に はゲ ー ト ボー ル など が 楽し め る 広場 が あり ます。 居 室は 、 全室 個 室 とな っ てお り 、各 部 屋 は洗 面 所付 き の洋間 で1ユ ニッ ト には 3つの ト イレ が 設置 さ れ てい ま す。

具 体 的な ア ド バ イ ス

支 援 に お い て は 、介 護 予 防 に 努 め る と と も に 持 て る 力 を 発 揮 した 生 き が い あ る 生 活 を 支 援 す る こ と を 掲 げ て 、 個 浴の 推 奨や 食事も キ ッチ ン を利 用 し た家 庭 的雰 囲 気の 中 で 季節 感 のあ る 食事の 提 供等 に 努め て お られ ま した 。 また 、 移 動図 書 館や 移 動
購買 な ど生 活 を豊 か に する た めの 取 組も 行 わ れて い まし た 。
職員 の 人材 育 成に あ た って は 、 キ ャ リア パ ス の仕 組 みが 構
築さ れ 、研 修 体系 や キ ャリ ア パス 制 度、 プ リ セプ タ ー制 度 や現場 で の気 づ きを 促 す ＯＪ Ｔ の仕 組 みの 構 築 、資 格 取得 支 援や産 休 ・育 休 取得 支 援 など に も力 を 入れ て い ま し た 。
事故 の 再発 防 止に つ い ても 、 危険 予 知の 研 修 を位 置 付け るとと も に、 ヒヤ リ ハッ トが 年 間400件 以 上あ り 出し や すい 風 土や仕 組 みを 構 築し て 組 織的 に 分析 ・ 検討 を 行 い、 迅 速に 対 応
され て おり 、 高く 評 価 でき ま す 。
利用 者 や家 族 の声 に も 真摯 に 耳を 傾 ける た め に年 1回 サ ー
ビス 利 用者 満 足度 調 査 を行 う とと も に年 2回 家 族面 接（ 年2回）
や懇 談 会（ 年1回） を 開 催し て いま す 。 ま た 毎 月送 付 広報 誌 と介護サービス第三者評価事業

合わ せ て年 賀 状や 残 暑 見舞 い で生 活 の様 子 を お便 り にし て 情
報発 信 を行 っ てい ま す 。。 看 取り の 方に 関 し ては 看 取り 介 護
報告 書 を送 っ てい ま す 。こ う した 利 用者 の 日 常の 様 子を 伝 える等 の 継続 的 な取 り 組 みは 、 家族 と の信 頼 関 係の 構 築に つ ながり っ てい ま す。
個別 援 助計 画 の策 定 に つい て は、 ケ アマ ネ ジ メン ト マニ ュ
アル を 作成 し 、写 真 を 活用 を して わ かり や す くす る 工夫 と ともに 23項目 の 独自 に 作 成し た アセ ス メン ト シ ート を 活用 し て
個別 援 助計 画 の策 定 が おこ な われ て いま し た 。
地域 と の交 流 につ い て は、 交 流が し づら い 立 地の 中 でみ わ
里カ フ ェや み わの 里 文 化祭 な どの 行 事を 通 じ ての 交 流、 陶 芸
ボラ ン ティ ア や日 常 的 に中 庭 の花 壇 の整 備 に ボラ ン ティ ア を受け 入 れる 等 積極 的 に 交流 を 図っ て いま す 。 また 、 法人 と して地 域 貢献 活 動委 員 会 を組 織 して 認 知症 サ ポ ータ ー 養成 講 座や認 知 症カ フ ェな ど 積 極的 に 地域 に 出向 い て いま す 。
今後 も さら に 地域 に 根 差し 、 利用 者 一人 ひ と りを 大 切に したサ ー ビス の 提供 を 期 待し ま す。
具体 的 なア ド バイ ス は 下記 の とお り です 。
・事 業 計画 に つい て 職 員の 参 画の 中 で策 定 を し、 Ｐ ＤＣ Ａ サ
イク ル に基 づ く実 行 が なさ れ てい ま した 。 評 価す る にあ た ってよ り 具体 的 な内 容 、 数値 化 して 示 すな ど を され る と到 達 度
等が よ り明 確 にな る と 思わ れ ます 。
・業 務 マニ ュ アル は 整 備さ れ てお り 、見 直 し 基準 を 定め て 見
直し が され て いま し た が、 各 業務 マ ニュ ア ル の見 直 しの 時 期
が一 目 で分 か る「 見 直 しチ ェ ック 一 覧表 」 等 を作 成 し表 紙 に貼る な どし て 、見 直 し 時期 が 分か り やす い 工 夫を さ れて は いかが で しょ う か。

※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート 事業所番号

2671900252
特別養護老人ホームみわの里

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

短期入所生活介護（予防含む）、通所介護（予防含む）、併せて評価を受けたサービ
認知症対応型共同生活介護（予防含む）、認知症対応型通ス(複数記入可)
所介護（予防含む）、居宅介護支援事業所

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク一期一会

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通
番

令和2年3月17日

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人
1 の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理Ａ
Ａ念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意
組織体制
2 志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
ＡＡ1)経営理念が明文化されており、ホームページ及びパンフレットに記載するとともに事業所内に掲示している。名札の裏に携行、玄関・ユニットなど、職員や利用者が目につくところに掲げるなどして浸透を図っている。職員には採用時や事業計画等に記載し事業所会議にて周知し配布している。広報誌「季の音」に理念を記載して周知している。また、家族へは入所時及び年1回の家族会で説明し、欠席者へは郵送してい（評価機関コメント）る。
2)「組織図」「会議・委員会一覧」において、組織構成が明示されている。「業務処理の決済手順」に、各々の役割・権限が明記されている。理事会・評議員会、月1～2回の幹部会議、管理運営会議、年1回程度の職員全員が集まる運営会議を開催し、各階
層ごとの意見を反映するとともに各ユニットの職員の声を拾い上げている。
理念の周知と実践(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課ＡＡ
題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達ＡＡ成に取り組んでいる。
３）5年間計画を策定するとともにそれをふまえた単年度事業計画を策定し、運営会議
で全職員に周知している。計画は、ユニットごとに課題、目標を設定したものとなっている。単年度事業計画は4半期ごとに評価を行っている。
４）各部門ごとに、現状把握、課題設定がなされている。4半期ごとに評価を行っている。また、当事者意識を持ってもらうために、一般職員にも評価者となってもらっている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による
状況把握

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行ってい
る。

Ａ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いＡ
Ａ
つでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5)情報収集は、シミズグループが3月に1度開催する「事務担当者責任会議」、集団指導、京都府老人福祉施設協議会、ワムネット等で積極的に行い、各職員がいつでも見られるようにしている。総合施設長が「施設長研修」を受講している。身体拘束、虐待防止の全員研修を実施している。個人情報保護、成年後見制度の研修も実施している。福祉関係以外の法律改正等を総務課が把握している。しかし、法令等のリストなど明文化したものはは確認できなかった。
6)「業務処理の決裁基準」で、管理者の権限を明確化している。運営方針を決定する
際には、管理運営会議等に参加し、経営責任者が意見を述べている。非常勤も含めた
全職員を対象にした「職員アンケート」で全員が考えている施設課題の改善案を出す仕組みや、経営責任者等の評価を把握し、必要に応じて個別面談をする仕組みがある。「職員アンケート」の裏面項目は、「経営層しか見ない」ことを周知し、職員が自由な意見を出しやすい工夫をしている。
7)日常時は管理者3人が同時に不在になることを避け、3人とも不在の際に緊急事態が起こった際には、すぐに誰かが駆けつけるようにしている。法人全体の緊急連絡網と各事業所の緊急連絡網が整備され、それに基づき連絡ができる仕組みがある。看護師
はオンコール対応としている。日常の支援記録、ヒヤリハット報告等は総合施設長が全てを読んでいる。介護ソフト「ほのぼの」を使い情報共有を図っている。

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要Ａ
Ａ
な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・
9
Ａ
Ａ
的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制が
ＯＪＴの実施ある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整
実習生の受け入10 備している。
ＡＡ
れ8)事業計画等で適正な人員配置を定め、人材の育成、配置を強化する旨定めている。
資格取得にあたっては合格後の受験料の一部補助、手当支給等の支援をしている。
9)管理運営会議で検討し、キャリアパスに対応した新採研修や中堅研修などの階層別
研修、外部研修、法人内研修、事業所内研修（非正規職員を含む）を体系化して実施している。外部研修の情報を職員に周知し、外部研修も活用しながら、人材育成に努めている。職員一人ひとりの研修計画が作成されている。プリセプター制度に基づ（評価機関コメント）き、新人育成等のＯＪＴを行っている。個人目標面談を年2回実施し気づきを得られる
ようにしている。
10)実習生の受け入れマニュアルを整備し受け入れを行っている。実習担当者は、実習
指導者講習を受講している。地元中学生の体験学習、保育園、小学校、中学校との交流は随時行われている。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労11 働環境に配慮している。
Ａ
Ａ
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理12ＡＡ
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)有給休暇の取得率や超過勤務の状況は、事務局において把握している。「有給休暇取得票」に基づき、取得状況を把握し、給与明細で残日数等を示し、計画的に有給休暇を取得できるよう図っている。時間外勤務や休暇取得状況を分析し安全衛生委員会で毎月報告している。時間外勤務時間数が月20時間を超えた職員には、その理由・課題と改善策を書面で提出してもらうようにしている。育児休暇等の取得実績もある。
職員の負担等の軽減についてスライディングボードを活用している他、Ｎスキャンという見守り支援システムの導入を計画している。
（評価機関コメント）
12)外部講師を招き、メンタルヘルスの研修を実施している。年1回ストレスチェックを全職員に実施し、必要に応じ産業医への相談を実施している。目標設定等の職員面談や職員アンケートを実施し、意向や要望を吸い上げている。京都府民間社会福祉施設職員共済会に加入している。休憩するスペースや「家族室」で休憩がとれるようにしている。宿直室は十分な広さが確保されている。就業規則やハラスメント規程に基づき、相談する仕組みがある。
労働環境への配慮(3)地域との交流
地域への情報公
開事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、
13 利用者と地域との関わりを大切にしている。

Ａ

Ａ

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

Ａ

Ａ（評価機関コメント）

13)ホームページは適宜更新されている。事業所独自にＳＮＳで月１～２回情報発信している。年４回1,800部発行する広報誌「季の音」を三和町内に全戸配布している。パンフレットは市役所等に配架している。認知症カフェをする際、地元自治会に案内をしている。利用者には、散髪や服販売の日や、行事計画等の施設内の情報を提供している。文化祭、夏祭り等のイベントのほか保育園、小学校、中学校が施設に出入りし、一緒に運動会を行うなど、交流の機会を確保している。
14)地域貢献委員会を設置して認知症カフェ、サポーター養成講座、介護相談、出前講座を実施している。委員としても派遣している。サロン、会議等で地域交流ホールの貸出を行っている。

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提15 供している。
ＡＡ15)ホームページやパンフレット作成し必要な情報を周知している。事業所内にも配架している。情報の公表制度の公表は事業所内の掲示とネットで周知している。見学者に対しては、見学対応用に「入所までの流れ」「入所指針」「料金表」一式をセット（評価機関コメント）を用意をしている。見学希望者には、必ず職員を配置して適宜対応をしている。利用
相談受付表に記録をしている。
事業所情報等の提供(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、
16 利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
ＡＡ
16)重要事項説明書によりサービス内容を説明している。個人情報同意書、料金表など一式を用意し、わかりやすく説明して合わせて同意を得ている。成年後見制度を利用（評価機関コメント）
している実績もある。権利擁護にかかる資料を玄関に配架している。
内容・料金の明示と説明(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでア
17 セスメントを行っている。
Ａ
Ａ
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18 て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
ＡＡ
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照
Ａ
Ａ
る意見照会
会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20 る。
Ａ
Ａ
の見直し
17)特養・ケアマネジメントマニュアルに基づく独自に作成したアセスメントシートによりアセスメントを行っている。3か月に1回のモニタリング時に再アセスメントを行っている。
18)利用者や家族の状況や希望など、聞き取った内容に基づき個別援助計画を策定している。入所面接時に聞き取りを行っている。サービス担当者会議には、高齢や遠方のため参加できない方もあり、むずかしい場合は聞き取りを行い希望等を反映している。
（評価機関コメント）
19)サービス担当者会議は6か月に1回開催している。医師から聞き取った専門的知見を看護師が記録に残し、計画の作成時に反映している。その際にはケアマネ、管理栄養士、看護師、介護職員等専門職の意見を取り入れている。看取り時には毎月行っている。
20)3カ月ごとにモニタリングを行い、必要な見直しを行っており、区分変更時、更新時には再アセスメントを実施している。評価基準・計画変更基準については、特養・ケアマネジメントマニュアルで定めている。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重(4)関係者との連携
利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携
21 体制又は支援体制が確保されている。
ＡＡ21)嘱託医と看護師が常に連携し、必要に応じサマリーの入手及び退院前カンファレンスに参加している。福知山市が発行している手引き「みんなではぐくむ介護保険」で（評価機関コメント）
関係団体の連絡先を把握している。虐待ケースを通じての連携や市連協（月1回）を通じた関係機関同士の協力体制がある。
多職種協働(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

Ｂ

Ｂ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

Ａ

Ｂ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

Ａ

Ａ

23

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報
25 交換を行っている。
ＡＡ22)施設サービスの標準的な実施方法を定めた介護業務基本マニュアルを作成している。写真を多用した実用的なものとなっている。しかし、定期的なマニュアルの見直しができていない。
23)日々の記録や職員が重点的に取り組む事項は、ＰＣソフト（ほのぼの）により記録されている。介護・看護業務における記録マニュアルが整備されている。記録の書き方に係る研修も行っている。個人情報保護規程及び開示請求に関する仕組みがある。
個人情報保護の研修も毎年行っている。しかし、記録に関する文書保存規程はあるが持ち出しの規程はない。
（評価機関コメント）24)ＰＣソフト（ほのぼの）を活用して、職員間での情報共有がされている。朝礼、夕礼時、ＰＣを見ながら申し送りを行っている。ケースに関してはユニット会議で利用
者支援についての意見集約を行っている。現場においてＩＰＡＤも導入している。
25)家族との面会（年2回）の機会や年１回開催される家族会により、利用者家族との情報共有を行っている。広報誌と合わせて年賀状や残暑見舞いで生活の様子をお便りにして情報発信を行っている。看取りの方に関しては看取り介護報告書を送っている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職
26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を27行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

26)法人内の感染防止委員会を設置し「感染予防マニュアル」及び感染症別のマニュアルを作成するとともに定期的に見直しを行っている。研職員全員研修を実施している。職員掲示版に最新の情報を提供している。
（評価機関コメント） 27)清掃担当する職員を配置し、施設内の衛生管理を行っている。また、細かいところはユニット内職員が行いチェックリストをつけている。臭気対策、感染防止のため換気を定期的に行っている。施設見学において、備品は整理整頓され、安全に保管されていることを確認した。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に28 １回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
ＡＡ
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防29 止のために活用している。
Ａ
Ａ
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回
30 以上、必要な研修又は訓練が行われている。
ＡＡ28)事故防止、緊急時対応マニュアルを整備するとともに、指揮命令系統が明示されたフローチャートにより職員に周知を図っている。緊急時対応研修を行い、マニュアルの内容確認も行っている。危険予知訓練（年2回）を行っている。
29)ヒヤリハット報告が年間400件以上あり出しやすい風土や仕組みを構築している。
毎月の管理運営会議の中で対策を検討し、共有を図っている。発生した事故内容は、（評価機関コメント）
速やかに行政に提出している。
30)防災マニュアル及び消防計画を策定している。年2回防災訓練（総合、夜間想定）を実施している。防災の日に自治会の訓練。備蓄を100名分3色3日分常備している。福
祉避難所の指定を受けている。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対
応

大項目

中項
目

小項目

通
番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮した
31 サービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32 てサービスの提供を行っている。
33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

31)人権等の尊重は理念に明記されており新人研修等で説明をしている。事業計画にも明記して周知している。身体拘束廃止や不適切ケアについて意識を向ける取り組みを行っている。人権や虐待防止に関する研修は外部講師を招いて行っている。虐待
チェックリストを行ったことがある。
32)不適切ケアの振り返りにおいて、プライバシー保護に関する話し合いを行っている。入浴介助マニュアル等にも明記してプライバシー保護に取組んでいる。
33)毎月、入所指針に基づき、入所の必要性を評価する基準に基づき入所判定会議を開催して、公平・公正に利用者を決定している。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談
機会の確保

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する
34 仕組みが整備されている。

ＡＡ

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

Ａ

Ａ

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者
36 及びその家族に周知している。
ＡＡ34)年１回開催する家族会やモニタリング時などを通じて、利用者の意向や意見等を吸い上げている。また、満足度調査（年1回）を行っている。まとめた結果は家族会で報告をしている。意見箱の設置も整備している。
35)苦情解決に関する規程を整備している。苦情解決委員会を整備して外部委員を交えて定期的（3月）に開催している。意見をはじめ、利用者等からの要望や苦情があった
場合は、規程に基づき受付から解決まで迅速に実施している。受け付けた記録は苦情（評価機関コメント）
記録票に記録している。個人情報に配慮した改善状況の公開については広報誌にて添付して配布している。
36)行政機関等の窓口は、重要事項説明書に記載して周知している。また、第三者委員を配置し、玄関に連絡先を明示している。介護相談員を受入れ、利用者等からの意見を組み取っている。

(3)質の向上に係る取組
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立ててい
37 る。
Ａ
Ａ
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含38 む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
ＡＡ
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
39 とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
ＡＢ37)毎年、利用者へのアンケート等を実施し家族会で報告、広報誌に添付して配布している。
38)市連協の繋がりの中で他施設の取り組みについて情報収集し、自施設の取り組みの参考にしている。
（評価機関コメント）39)第三者評価は3年に1回受診している。毎年、自主点検や事業計画の進捗状況に係る評価は実施しており、課題を次年度の事業計画に反映させているが、定められた評価
基準に基づく評価の実施は確認できなかった。
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課
題の明確化