日本心理学会第 73 回大会 WS118 2009/8/28 15:00〜17:00 敬学館 214
医療事故防止に心理学はどのように貢献できるか 10〜オミッションエラーを防止する〜

ヒューマンエラー防止の外的手掛かりモデル−omission error をどうとらえる−
松尾太加志（北九州市立大学文学部）

２．外的手がかりによって何が防げるのか？

１．外的手がかり事故防止のとらえ方は２つのアプローチが考えられる．

ヒューマンエラーを起こした当事者は，自分でエラーをしたことに気づいていないため，外的手がかりによっひとつはエラーの生起を低減させる方策（Errorてエラーであることを気づかせる必要がある（松尾, 2003,Reduction, Error Prevention）で，もうひとつはエラー2008）．松尾は４つの手がかりを提案しているが，ここでが生じても重大な事故に至らないようにする方策（Error

は，それを拡大した６つの手がかり（対象，表示，ドキContainment, Error Mitigation, Error Tolerant）である．

ュメント，電子アシスタント，文脈，人）を考えたい（表外的手がかりでは，エラーが生起しないように，どのよ１）．

うな行為をなすべきか計画を立てる段階において有効に

たとえば，薬を飲む場合，正しい薬であるかどうか，なるだけではなく，実際に行為をした際にそれが間違っ薬の色や形を見ただけでわかることがある．この場合のていることに気づく手がかりにもなり，事故をくい止め

手がかりは「対象」である．しかし，実際には薬の色やることも可能である．つまり，２つのアプローチの双方形は似ているものが多いため，「対象｣だけではわからず，において有効である．

包装，容器，薬袋などに書かれた名称に頼ることになる．

行為の７段階モデル（Norman, 1988）に当てはめるとこれは「表示」である．ただし，薬の名称だけでは，そ次のように考えることができる（図１）．意図形成，行為れが何の薬で，いつ，どれだけの量飲めばいいのかはわ

特定の段階ではどのような行為をすべきかをフィードフ

からない．その場合，指示書や説明書が添付されており，

ォ ワ ー ド で 検 討 す る 上 で ， エ ラ ー の 低 減 (Error

これらは「ドキュメント」である．医療者側から考えるReduction)につながる．たとえば，薬を飲もうとする場と，どの患者にどの薬を投与するのかは，カルテや処方合，正しい薬がどうかは，その「対象」を見たり，「表示」せんなどの「ドキュメント」に頼る．現在はかなり電子を見たりする．さらに添付文書などの「ドキュメント」化が進んでおり，しかも，バーコードや IC タグなどによを見ることもある．それでもわからない場合「人」に尋って，患者と薬の対応が正しいかどうかチェックできるシステムもあり，このような場合は，「電子アシスタント」ということができる．エラーであるか

表１ 外的手がかりの種類とその特徴
外的手がかり対象

内容
特徴
対象が直接もっている情報（薬 もっとも有効だが，手がかりになるものの色や形状）．アフォーダンス がない場合が多い．
や制約を持つ．

表示対象を示す情報で対象に貼付 比較的容易に工夫できるが，見落としされている情報（薬の名称な もある．表示の意味の解釈が必要な場ど）．
合もある．

ドキュメントマニュアル，チェックシート，伝 わざわざ見なければならないが，情報票などのチェックには欠かせない．

どうかは，他者によって気づかされることもあり，「人」も手がかりとなる．

さらに，直接的な手がかりではないが， 電子アシスタント バーコードやICタグなどによる 機械によってチェックするしくみ
チェック

時間や場所によって間違いに気づく

文脈

場所・時間や大きさなどによる 直接的ではないが，背景的な手がかり
手がかり（置き場所を分けるな として利用できる．
ど）人間

当人以外の人間による指摘． 知識を利用した高度なチェックは可能だが，機械的チェックは苦手．どの場面でも利用できるわけではない．

こともあり，このような手がかりは「文脈」だと考えられる．

-1-

監視

Mistake

計画・意図形成

意図の記憶（展望的記憶）

目標

omission
評価

意図形成

フィード
フォワード

• 対象
• 表示
• ドキュメント• 電子アシスタント• 文脈•人フィードバック
外的手がかり外的手がかりomissionError Reduction

解釈

行為の特定

• 対象Lapse• 表示• ドキュメント• 電子アシスタント
行為実行• 文脈•人監視omissionomission

Slip

・・・・

Norman(1988)の行為の７段階モデル

・・・・・・

Slip

知覚

実行

外的手がかり物理的システム

Error Mitigation• 対象• 表示• 電子アシスタント• 文脈

Reason(2002)の４プロセスと失敗

図１ Norman(1988)の行為の７段階モデル，Reason(2002)の Omission に関わる４つのプロセスと外的手がかりの関係

ねることもある．病院での与薬場面であれば，バーコーがかりとなるが，わざわざドキュメントを見るという行

ドチェックによって「電子アシスタント」が有効に働く動コストや人的資源が不足しているなどの現実的な問題こともある．

が生じてしまう．つまり，外的手がかりを利用するかどうかの動因に左右されることになり，動機づけ（松尾，実行前にフィードフォワードで正しい行為を十分吟味2003）の問題を考慮する必要がある．

できればよいが，そうでない場合，実行時に誤りに気づくこともある．その場合，行為に関わる「対象」を見るし，「表示」も見ることができる．機器の操作であれば，３．ヒューマンエラーの分類から見た omission error

機器からのエラーメッセージが出されることもある．正3.1 Swain & Guttman(1983)の分類

しい行為であったかどうかを知覚する手がかりになり，• Omission

行為が省略された場合間違いに気づけば修正ができ，エラーの拡大防止（Error• Commission

正しくない行為をした場合Mitigation）につながる．さらに，どのような間違いが• Extraneous act

余計な行為をした場合生じており，正しくはどのようにすればよいのか，解釈・• Sequential Error

行為の順番が正しくない場合評価を行う段階でも外的手がかりを使うことができ，フ• Time Error

タイミングが不適切な場合

ィードフォワードの段階と同じような手がかりを利用しSwain らの古典的な分類の中で，omission という言葉て，行為の結果のフィードバックのプロセスが働くことが用いられている．行為自体がなされなかったエラーをになる．

omission，正しくない行為がなされた場合を commission

それぞれの段階で働く外的手がかりは異なり，それらと呼んでいる．さらに余計なことをしてしまった場合，が実際に有効な外的手がかりとして設けることができる順序が正しくない場合，タイミングがずれていた場合なかどうかは困難なこともある．フィードフォワードやフどをエラーの分類として挙げている．

ィードバックの場合，ドキュメントや人が利用できる手-2-

3.2 Reason(1990)の分類

Basic Error Type

Reason は，不安全な行為を意

Slip

図していない行為と意図した行

Omission

意図しない行為

為に分け，前者にスリップとラプ

記憶の失敗

Lapse

ス，後者にミステイクと違反が含まれるという分類を提起した（図注意の失敗
干渉, Omission
逆転, 順序の誤り
タイミングの誤り

計画項目のOmission
場所の見失い意図を忘れる

不安全行為
ルールベースのミステイク

２）．そして，基本的エラーのタ
Mistake

イプとして，スリップ，ラプス，ミステイクが考えられている．ミ

正しいルールの誤適用
誤ったルールの適用

知識ベースのミステイク

意図した行為

多様な変動形式

ステイクは意図した行為自体がViolation

日常的な規則違反
例外的な規則違反
サボタージュ行為

間違っていて，その行為をしてしまったためにエラーになってし

図２ Reason(1990)による不安全行為の分類と omission

４．オミッションエラーはどこで生じるか？

まった場合である．一方スリップやラプスは，意図したことは間違っていないが，うまく行えなかった場合であReason(2002)は，行為のコントロールには少なくともる．スリップが実行時のエラーであるのに対して，ラプ

計画・意図形成，展望的記憶における意図の記憶，行為スは記憶段階のエラーである．omission はスリップにも実行，監視の４つの段階があり，これらのプロセスのどラプスにも含まれるが，スリップにおける omission は，こかで問題が生じるとomissionが引き起こされると述べ一連の行為系列の中で実行するときに，ある行為がなさている．Reason は４つの段階で生じる可能性のある失敗れなかった場合である．忘れていて実行できなかったのを表２のようにまとめている．

ではなく，実行がうまくなされずに飛ばされてしまった

Reason(2002)の流れを Norman の７段階モデルで当ような場合である．それに対して，ラプスでの omissionてはめると（図１），「計画・意図形成」は「意図形成」は実行すること自体を忘れてしまっていて，行為系列のに，「意図の記憶」は「意図形成」と「行為特定」の段階中から実行する前の段階で省略されてしまったといったに相当する．そして，「行為実行」は「実行」に，「監視」ケースが当てはまる．

は評価の流れ全体に相当する．ただし，７段階をミクロ

また，ある行為を行うことが計画の段階で省略されるに捉えると，「監視」も，ある行為がなされたかどうかを場合も omission であり，Reason は明示的に示してはい確認する新たな目標をもった行為と考えることもできるないが，この場合ミステイクに含まれる．

ため，「計画・意図形成」の段階としても考えることができる．

表２ Reason(2002)の Omission に関わる４つの段階
失敗のレベル
計画・意図形成
展望的記憶における意図の記憶

失敗の性質
失敗のタイプ
必要な項目を見落とすMistake
行為のプランの中から故意に項目を Violation
除く
行為実行の意図を適切なタイミングで Lapse
想起できない

５．外的手がかりで omission error は防ぐことができるか？
外的手がかりは，図１に示したように，行為の７段階モデルの各段階でエラーの低減と行為の実行行為が意図通りできない。一連の中で Slipすべきことを省略してしまう

監視

前にやり忘れたことに気づかなかった Slip or violation
り修正できなかったりする-3-拡大防止につながる．omission error についても同様に防ぐことができる．

以下，この WS では，隔壁開通ミス，薬の飲み忘れに誰のためのデザイン？−認知科学者のデザイン原論−.
新曜社

ついて検討するが，外的手がかりの枠組みで次のようにReason, J. (1990). Human error. New York, Cambridge

考えることができる．

University Press. 林嘉男（監訳） 1994 ヒューマ
ンエラー−認知科学的アプローチ− 海文堂出版

5.1 隔壁開通ミスの場合隔壁を開通させるという行為自体を省略してしまう

Reason, J. (2002). Combating omission errors through（ミステイク，ラプス）こともある．その際，外的手がtask analysis and good reminders. Quality and

かりによって隔壁開通をしなければならないことを意識

Safety in Health Care, 11, 40-44.
Swain, A. D., & Guttman, H. E. (1983). Handbook of化させることができるかどうかが問題となる．

human reliability analysis with emphasis on nuclear

さらに，輸液バッグの準備という一連の行為系列として考えたときに，スリップによる抜け落ちも考えられる．

power

その際，開通させたと思い込んでいる場合もあるため，Washington, DC: NRC.

その後の監視が適切になされるかどうかが問題となる．
どのような形のエラーであっても，隔壁開通という行為が omission されてしまったことが，患者に投薬される以前に気づくような外的手がかりが準備できればよい．

5.2 薬の飲み忘れの場合飲む行為自体を忘れてしまう（ラプス）ことによる場合，飲む行為を思い出させる外的手がかりが必要である．
また，一連の行為の流れの中で，特定の薬だけを飲み忘れるケース（スリップ）も omission であり，定められた薬をすべて飲むような工夫も必要である．さらに，飲んだかどうかを監視する段階での外的手がかりの工夫も必要となる．

参考文献
松尾太加志 (2003). 外的手掛かりによるヒューマンエラ
ー防止のための動機づけモデル ヒューマンインタフ
ェース学会誌，5, 75-84.
松尾太加志 (2008). 医療現場におけるヒューマンエラーによる事故を防止する情報ディレクトリ 日本情報ディレクトリ学会誌，6, 13-20.
Norman, D.A. (1988). The Psychology of Everyday

Things. Basic Books, New York. 野島久雄訳 1990-4-plantapplications(NUREG/CR-1278).