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K-トレフィンRB、セーフスクレイパー、ピエゾサージェリーを用いた骨増生術に対するアプローチ
千葉県 日本歯科口腔外科クリニック 千葉松田 博之【緒 言】
補綴主導型インプラント治療が提唱されてから20年以上経過し、理想的なインプラントポジションに埋入することが長期的な安定のために有用であることが知られている。
しかし、３次元的な診断を行った結果、多くの症例で理想的な埋入予定位置に既存骨が不足していることがある。
インプラント周囲炎のリスクや長期管理の操作性を重んじるとスクリュー固定の上部構造を選択することが多く、より埋入位置が限定的で既存骨の骨不足に対する対応が必須となる。臨床の現場では極力低侵襲な術式を計画するべきであるが、長期的な機能と審美性の安定を目指した際に骨増生術が必要となるのであれば積極的に行うべきであると考える。骨増生術はvascularizedgraft：血管柄付き自家骨移植や骨膜からの血流を保った術式と、non-vascularized graft：遊離自家骨移植やGBR（Guided BoneRegeneration）などの血流のない術式に大別される。様々な術式は存在するが、インプラント治療における骨増生術というとGBRが一般的に用いられている。GBRは顆粒状代用骨とメンブレンを使用した骨再生法で、確立された術式と臨床成績が報告されている。
しかし、患者の中には代用骨の詳細を説明されると使用を拒み自家骨のみでの骨増生を希望することがある。そうでなくても一つの術式に縛られるのではなく、症例の欠損様式や条件、術式の利点・欠点を熟知したうえで選択すべきである。
今回、理想的な埋入予定位置に既存骨がほとんどない症例に施行した骨増生術を供覧する。
【症例１：自家骨移植術】
本症例は４前歯欠損に対するインプラント治療の計画である。通法通り診断したところ、埋入予定位置に既存骨がほぼ存在しない。
このような症例に対してGBRでも骨図５：術後の口腔内写真。

図６：埋入予定位置に十分な骨ができている。

増生は可能である。
しかし、 【症例２：Khouryテクニック】
顆粒状代用骨で増生した骨

ピエゾサージェリーを用いても感覚異常の可能性はゼロにならは多くの臨床研究で示されているように代用骨周囲に薄く新生骨がない。
それを解決するには下顎枝からの自家骨採取で対応すること

図１：４前歯の欠損。
術前の口腔内写真。

形成されている状態である。
つまりフラップを開けた際、増生された骨である。
しかし、下顎枝のブロック骨は薄くほとんどが皮質骨であり、が骨様硬であったとしても、脆弱な状態である可能性がある。
そのた大幅な骨増生に不向きであることが多い。
KhouryとHanserによってめドリリング時の侵襲によって初期固定が得られず不安定な状態に

2015年に報告された下顎枝をなる、フィクスチャー埋入時のcompression forceで増生骨のひび割れ使用した骨増生術は10年の安定や脱落の危険性があるなどは否めない。
以上のような懸念から筆者した長 期 経 過 が 示されており、はオトガイ部からの自家骨ブロックによる骨増生術を行うことが多い。

スペースメンテナンス能力と海面骨の早期生着の特徴を兼ね備えた方法である。

図７：４前歯の欠損。
術前の口腔内写真。

本症例は４前歯欠損に対するインプラント治療の計画である。
通法通り診断すると埋入予定位置に既存骨がほとんど存在しない。
自家骨で骨増生を計画した際、オトガイ部の精査を行い切歯枝の図２：術前CT画像。
理想的埋入位置に既存骨はほとんど存在しない。

オトガイ部からの自家骨移植は皮質骨の強固なスペースメンテ走行から感覚異常の懸念が強い場合、筆者は下顎枝からの骨採取で大幅な骨増生が可能なKhouryテクニックを行っている。

ナンス能力と海綿骨の生着の早さを兼ね備えた確立された術式である。
歴史的にその成績を疑うところはないが、併発症が欠点として挙がる。
特にオトガイ神経や下歯槽神経の前歯枝の損傷による下顎歯肉やオトガイ部皮膚の感覚異常は長期に患者の不快感をもたらすため問題視される。そのような併発症を最小限にするためにCTで神経の走行を明確に理解、イメージすることが重要である。
また、骨切り時にフィッシャーバーやボーンソーではなくピエゾサージェ
リーを用いることによってより安全な骨採取が可能となる。

図８：術前CT画像。
理想的埋入位置に既存骨はほとんど存在しない。

まず必要幅、高さのブロック骨を4-5mm程度の厚みで採取する。
採取骨をピエゾサージェリーで２枚下ろしにし、この片方を増生予定部位の厚みに合わせてスクリューで固定する。既存骨とブロック骨にできた空伱に粉砕自家骨を詰めるのがこの術式の特徴である。
２枚下ろしにしたもう片方のブロック骨を粉砕して使用することもあるが、多くの場合は他部位からさらに採取する。
ボーンミルを使用すると多くの粉砕骨を作成できるが大掛かりな機材のため、準備が困

図３：オトガイ部からの骨採取。
ピエゾサージェリーによって安全に骨切りを行う。

図４：10mm近くの水平的な骨増生が可能。

難である。筆者はセーフスクレイパーと、K-トレフィンRBを組み合わせて採 取 することが 多 い 。

いったケースの場合は複数回の骨増生が必要であり、戦略と戦術がセーフスクレイパーはディス重要である。
今回は以下のようなアプローチを行った。

ポーザブルであり非常に切れまず顎裂および水平的な骨増生を行う。
その後、顎矯正手術に準が良く、皮質骨表面をかんなじた歯槽骨切り術を行い顎骨移動術（Inter-positional osteotomy）のように削り取って採取が可を施行した。
この術式はvascularized graftであり移動骨片の血流能である。KトレフィンRBは確保と安全な骨切りが肝である。そのために可及的に小さい切開ハンドピースに装着しいわゆで行うこと、その小さな切開の中で安全に骨切りすることが必要で

図９：下顎枝からの骨採取。 図10：ピエゾサージェリーで るトレフィンバーとして骨にピエゾサージェリーによって 採取した骨を正確に２枚に突き立てていく。特徴的なの分ける。
正確に骨切りができる。

あり、ピエゾサージェリーはそれを具現化できる有能な機材である。

は骨を採取した時点で粉砕骨となっているため、非常に簡便に使用することができる。皮質骨の厚みによっては海面骨も採取できる大きなメリットがある。
また、CTで重要な神経や血管を調べておけば安全に採取することが可能であり、採取部位の切開線も小さくて済むため低侵襲である。
いずれの機材を使用するにしても粉砕骨を準図17：審美領域４歯欠損。術前の口腔内写真（正 図18：審美領域４歯欠損。
術前の口腔内写真
（伵面観）
。
合面観）
。

備し骨の空伱に詰めればこの術式は完結する。固定されたブロック骨によるスペースメンテナンスと海面骨を含む粉砕骨による早期の骨新生が可能である。

図19：術前CTの３次元画像。顎裂と菲薄な既存骨を認める。

図11：KトレフィンRBを用い安全な方向、角度で粉砕骨を採取する。

図20：鼻腔底形成と顎裂部骨移植（代用骨）を行う。

図12：KトレフィンRBとセーフスクレイパーで簡単に骨採取可能。

図21：術後口腔内写真。既存骨の水平的な厚みを 図22：ピエゾサージェリーで愛護的な歯槽骨切形成している。
りを行う。

図13：採取された粉砕骨。

図14：ブロック骨を適切な位置に固定し、既存骨との空伱に粉砕骨を詰める。

図23：術後の口腔内写真（正面観）。

図24：術後の口腔内写真（伵合面観）

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図15：術後の口腔内写真。

図16：埋入予定位置に十分な骨ができている。

【症例３：Inter-positional osteotomy】
水平的に大きく骨増生を行う２例を示したが、垂直的な骨増生は術後の骨吸収に対する考慮が必要であり、戦略や術式選択が一つのピエゾ®ホワイト伴である。複数回の骨増生術が必要な場合、術後の瘢痕治癒によって減張切開が困難となり回数を重ねるごとにアドバンスになってくる。
一番シンプルな例としてはGBRで骨増生を行った後にインプラント埋入を行い、その際にもさらに骨を補填し吸収に備えるといったものであろう。3−4mmの垂直的骨増生であれば問題ないかもしれない。
しかし、筆者の感覚としては増生骨までの血管新生ができてい骨 採 取および骨破砕システム

なければ増生骨の上に再補填をしても骨新生に有用とは言えない、Kㅘ ㊆㊪㊓㉡㊱ハタ

あるいはかなりの時間を有すると考えている。それは結果的に骨吸収につながる。大きな垂直的骨増生になるほどそういった懸念

K-トレフィンRBがある。待機期間を伸ばして骨新生を待つのもひとつかもしれない

ᄽ⸝㈵⑾ᙉ㈳㈳㉍㈶⅋ૐ⶗㉝૓ᆂ㈶ဖ‫ۄ‬が、筆者は違った戦略によるアプローチを行っている。

⅋ૐ⶗ဖ‫ۄ‬本症例は唇顎口蓋裂の既往のある患者で、幼少時に顎裂以外のセーフスクレイパー
直治療は済んでいる右側上顎前歯部欠損（欠損幅は４歯分）に対してインプラント治療を計画している。
埋入予定部位に既存骨はなく、顎裂が残存するため水平的にも垂直的にも骨増生が必要である。
こう曲セーフスクレイパー