アンケート記入にご協力下さいJASTRO x COVID-19 #008
Withコロナのがん医療
コロナ肺炎の胸部画像診断
本多 修（関西医科大学放射線科）
日本の放射線医学の将来像
山田 恵（京都府立医科大学放射線科）
コロナ陽性患者の放射線治療
大路 剛（神戸大学感染症内科）
ご略歴/活動はPeatix募集サイトをご覧下さいコロナ肺炎の胸部画像診断
とくに市中肺炎・薬剤性間質肺炎・放射線肺炎との鑑別について

関西医科大学 放射線科学講座
本多 修

鑑別診断
COVID-19以外の肺炎

非感染性肺疾患

細菌性肺炎
ニューモシスチス肺炎
ウィルス肺炎

肺水腫
肺胞出血
薬剤性肺炎

Hani C, et al. COVID-19 Pneumonia: A Review of Typical CT Findings and Differential Diagnosis.
Diagn Interv Imaging. 2020 May;101(5):263-268.

間質性肺炎（特発性、膠原病 etc.)
好酸球性肺炎、腫瘍性病変、血管性病変

COVID-19肺炎
CT所見のまとめ
早期には正常であることが多い
すりガラス、consolidationが主体
consolidationのみは少ない
中期・後期にconsolidationが増加
円形陰影
両側・下葉・末梢性（胸膜直下）分布が多い
中期・後期に両側性が増加
中期・後期に末梢分布が増加

COVID-19肺炎との鑑別のまとめ
典型的でないCT所見を探す・ 気道病変（小葉中心性粒状影、気管支粘液栓など）
・ 空洞
・ 胸水・リンパ節腫大・ 分布（一葉に限局、胸膜直下がスペアされる）・ 臨床情報と照らし合わせて、総合的に判断する症状とその時間経過、血液検査データ
既往（薬剤や放射線治療、職業歴、環境暴露など）

コロナ後の日本の放射線医学の将来像についてRadiology of the post-pandemic world

Kei Yamada MD, PhD
kyamada@koto.kpu-m.ac.jp
Department of Radiology,
Graduate School of Medical Science,
Kyoto Prefectural University of Medicine

コロナ後の日本の放射線医学の将来像についてRadiology of the post-pandemic world

Kei Yamada MD, PhD
kyamada@koto.kpu-m.ac.jp
Department of Radiology,
Graduate School of Medical Science,
Kyoto Prefectural University of Medicine

コロナ後の日本の放射線医学の将来像についてRadiology of the post-pandemic world

Kei Yamada MD, PhD
kyamada@koto.kpu-m.ac.jp
Department of Radiology,
Graduate School of Medical Science,
Kyoto Prefectural University of Medicine

Radiology of the post-pandemic world• 今すぐ始めるべきこと（短期）• 数ヶ月以内に実現するべきこと（中期）• 数年先を見越してやるべきこと（中長期）

Kei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• 秋の再燃に備える• 危機管理対策チームの形成

https://jcr.or.jp/

Kei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• 秋の再燃に備える• 危機管理対策チームの形成• 指示系統を再考– 自分の代替者を指名させる– 「指示待ち」をなくす（自律性育成）– 現場への権限移譲– マイクロ・マネージングしない

Kei Yamada

表 1 技術部門における分割
技術部門チーム

業務場所

救急 CT+一般撮影＋核医学

1 階放射線部

CT+MRI+IVR

地下放射線部

治療-本院

地下放射線治療室

治療-永守

永守がんセンター

Radiology of the post-pandemic world• 秋の再燃に備える

表 2 医師部門における分割• 危機管理対策チームの形成• 指示系統を再考• 可能であればチーム分け

医師部門チーム

業務場所

診断-A

地下読影室

診断-B（一部は診断-B’）

1 階核医学読影室、（地下隔離読影ブース）

IVR（一部は診断-A’）

地下 IVR 室、（地下隔離読影ブース）

治療

地下治療計画室/永守がんセンター

目的は一度に大量離脱者が出ることを回避すること（特に診療放射線技師）
詳細は JCR のホームページを参照
https://jcr.or.jp/ （シンガポールモデル）
Kei Yamada

表 1 技術部門における分割
技術部門チーム

業務場所

救急 CT+一般撮影＋核医学

1 階放射線部

CT+MRI+IVR

地下放射線部

治療-本院

地下放射線治療室

治療-永守

永守がんセンター

Radiology of the post-pandemic world• 秋の再燃に備える

表 2 医師部門における分割• 危機管理対策チームの形成• 指示系統を再考

医師部門チーム

業務場所

診断-A

地下読影室

診断-B（一部は診断-B’）

1 階核医学読影室、（地下隔離読影ブース）

IVR（一部は診断-A’）

地下 IVR 室、（地下隔離読影ブース）

治療

地下治療計画室/永守がんセンター• 可能であればチーム分け

Kei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• 秋の再燃に備える• 危機管理対策チームの形成• 指示系統を再考• 可能であればチーム分け• 部内のコミュニケーションを絶やさない– 遠隔会議システム（Daily conference 2013-）
Kei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• 秋の再燃に備える• 危機管理対策チームの形成• 指示系統を再考• 可能であればチーム分け• 部内のコミュニケーションを絶やさない– 遠隔会議システム（Daily conference 2013-）

Radiology of the post-pandemic world• 院内のカンファレンスが消えてしまった施設もある– あまり得策とはいえない• コミュニケーションの減少は分断に繋がる• 分断がもたらすマイナス因子– 疑心暗鬼（セクション感の差異）– モチベーション低下– モラル（職業倫理）低下

Kei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• 今すぐ始めるべきこと（短期）• 数ヶ月以内に実現するべきこと（中期）• 数年先を見越してやるべきこと（中長期）Kei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• 先延ばしになっていた仕事が一挙にもどってくる– 仕事量の相対的増加– 有給休暇の消化– 前例のない働き手不足• ストレス，第二波– PTSD
– バーンアウトKei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• スーパーバイザーによる状況説明• 階級の各段階で必要• 説明時に必要とされるのは– Transparent

透明– Candid

率直– Through徹底的– Schulich School of Business

https://www.youtube.com/watch?v=yeMWsLdU_c0
Kei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• 放射線科への勧誘を怠らない– ここでさらに人が減ると戦いは苦しい• どの角度から攻めるかはケースバイケース– “Proudly social distancing for about 100 years”– 働き方の多様性• 治療計画だけなら遠隔でも施行可能– COVID-19 との戦いの最前線は画像診断！
Kei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• 放射線科への勧誘を怠らない– ここでさらに人が減ると戦いは苦しい• どの角度から攻めるかはケースバイケース– “Proudly social distancing for about 100 years”– 働き方の多様性• 治療計画だけなら遠隔でも施行可能– COVID-19 との戦いの最前線は画像診断！
Kei Yamada

Radiology of the post-pandemic world• 今すぐ始めるべきこと（短期）• 数ヶ月以内に実現するべきこと（中期）• 数年先を見越してやるべきこと（中長期）

Kei Yamada

まとめ• 次のパンデミック（再燃）に備える– 危機管理チーム立ち上げ，システム構築• 指示待ちの文化を撤廃する• 部内のコミュニケーションを絶やさない• スーパーバイザーによる状況説明は大切• 働き方の多様性を促進Kei Yamada

Kei Yamada新型コロナ（Covid2019)対策と放射線治療

神戸大学医学部感染症内科
大路 剛

神戸大学医学部附属病院における放射線治療とCOVID-19
１、2020年6月15日時点ではCOVID-19陽性確定例に積極的に照射治療を行ってはいません
２、基本的に放射線治療におけるマニュアルとしては感染対策を中心としたものを整備しています。
３、当院における感染対策を中心にお話します。

神戸大学医学部附属病院におけるコロナ対策の流れ

コロナ疑い患者への入り口対策
１、2020年6月14日時点で疑い例の場合、積極的に発熱トリアージ外来は設置していません。
２、疑い例の時点で陰圧個室に誘導して診察
３、疑うサインは①自覚症状、②酸素化の低下、③
偶発的に見つかった説明のつかない肺炎⇒陰圧個室、AGPの無い場合は個室に誘導⇒自覚症状では咳・咳嗽・発熱・味覚嗅覚障害

診療のトライアングル
病歴自覚症状

身体所見

臨床検査
画像検査
生理検査

コロナ感染対策（医療従事者：HCW)
１、HCW⇔HCW感染を防ぐために院内ではHCWは常時サージカルマスクを着用
２、かつ、換気を履行（医局・休憩室など）
３、毎日、朝に体温測定を呼びかけ（サーモグラフィーなどは導入できていない）

コロナウイルスの感染対策

それぞれの感染症の特徴(感染経路)

感染経路別予防策

主な気道感染症の感染経路• 接触感染• 痰や鼻水などの体液への接触• 体液で汚染された環境への接触• 手を介して鼻、口、目から体内に入る• 飛沫感染• くしゃみ、咳、会話(2m以内)• 口や鼻などの粘膜に飛沫が直接触れて感染• 空気感染
• 空気中に漂っている病原体で感染

SARS-CoV-2の感染経路• 接触感染• 痰や鼻水などの体液への接触• 体液で汚染された環境への接触• 手を介して鼻、口、目から体内に入る• 飛沫感染• くしゃみ、咳、会話(2m以内)• 口や鼻などの粘膜に飛沫が直接触れて感染• 空気感染
• 空気中に漂っている病原体で感染空気感染は確認されていない

一般社会における感染対策• 手指衛生(手洗い)• 全員マスク• 3密(密閉、密集、密接)を避ける

感染を予防するために• 手指衛生(手洗い)(＝接触感染対策)• 全員マスク• 3密(密閉、密集、密接)を避ける

環境中でのSARSCoV-2生存期間

意外と長め

手洗い

厚生労働省HPより

感染を予防するために• 手指衛生(手洗い)• 全員マスク(＝飛沫感染対策)• 3密(密閉、密集、密接)を避ける

感染した日からの感染性の推移• 発症前の時期：45%• 発熱や咳などの症状がある時期：40%• 環境(高頻度接触面など)を介した感染：10%• 無症候性感染者から：5%
Ferretti L, Wymant C, Kendall M, et al. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. Science(New York, NY) 2020;368:eabb6936.よりTomas Pueyo氏作成

マスクの役割• 症状がある感染者から他の方への感染を防ぐ(咳
エチケット)。
• 全員がマスクをすることで、症状が出る前の感染者から他の方への感染を防ぐ。
Wang Y, Tian H, Zhang L, et al. Reduction of secondary transmission of SARS-CoV-2 inhouseholds by face mask use, disinfection and social distancing: a cohort study in Beijing, China.
BMJ Global Health 2020;5:e002794.

CDC web siteより

マスクの感染予防効果は？
• 医療機関におけるサージカルマスクは感染予防に一定の効果あり。
Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L, et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses. The
Cochrane database of systematic reviews 2011;2011:Cd006207.

• 医療機関における布マスクは感染予防の効果なし。
MacIntyre CR, Seale H, Dung TC, et al. A cluster randomised trial of cloth masks compared with medical masks in healthcare
workers. BMJ open 2015;5:e006577.

• 一般家庭におけるマスクのみの予防効果はなく、手洗いとの併用が重要。
Cowling BJ, Chan KH, Fang VJ, et al. Facemasks and hand hygiene to prevent influenza transmission in households: a cluster
randomized trial. Ann Intern Med 2009;151:437-46.

正しい使い方• どんな防護具も正しく使わなければ意味がない。

各予防策の効果
1m以上の間隔の有無（7782症例）⇒-10.2%
Face mask vs Face maskなし(10170症例）⇒-14.3%
眼の防護あり VS 目の防護なし（3713症例）⇒-10.6%
Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV2 and COVID-19: a systematic review and meta-analysis
Derek K Chu
www.thelancet.com Published online June 1, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9

感染を予防するために• 手指衛生(手洗い)• 全員マスク• 3密(密閉、密集、密接)を避けるエアロゾル感染• 明確な定義はなし。
• “飛沫感染”の一部だが、より小さな粒子による感染。
• 密閉された空間ではより広範囲、滞留時間も長い。

環境中でのSARS-CoV-2生存期間
空気中

SARS-CoV-2(COVID-19)
3時間

銅表面

4時間

ボール紙表面

24時間

プラスチック表面

2-3日

ステンレス表面

2-3日

締め切った
空間の場合

van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Comparedwith SARS-CoV-1. New England Journal of Medicine 2020.

3密を避けましょう• 閉じた空間では、換気されている空間に比べて18.7倍感染させやすい。
Nishiura H, Oshitani H, Kobayashi T, et al. Closed environments facilitate secondary transmission of coronavirus disease 2019 (COVID-19).
medRxiv 2020:2020.02.28.20029272.

医療機関でのコロナ感染管理の方針

原則
１、医療機関への曝露リスクを減らす⇒検診EGDはどうするか？、経鼻ファイバーは？
⇒換気＋マスク防御で対応するか
２、症状のある患者を隔離していく⇒自覚症状、身体所見、臨床検査所見で拾う⇒疑い患者の誘導はどうするか？
３、適切な防護具で医療従事者の身を守る⇒換気＋全員マスク着用

１、医療機関の曝露コントロール

医療機関における感染対策【キャップ】
髪の毛を防護

【手袋・ガウン】
患者さんや環境表面に直接触れることによる接触感染を予防【フェイスシールド・マスク】
顔面への飛沫曝露を予防

１、医療機関の曝露コントロール
リスク

日常診療

処置

手術室病棟

高お互いマスク無し診察＋密室

EGD
経鼻ファイバー
歯科治療？
Flu迅速

気管内挿管
抜管

痰の吸引
心肺蘇生
NIPPV
≒AGP

中両マスク着用＋密室診療

上記＋防護具＋換気

挿管抜管＋防護具

AGP＋防護具＋陰圧個室

両マスク着用＋換気診療

鼻咽頭検体＋防護具+KANNK医低い

AGP: AGP（Aerosol gerating procedure）

コロナ診療＋防護具

個人防護具の着脱N95を付けるとき

放射線治療とコロナ

AGP (Aerosol generating procedure)
１、気管挿管・抜管
２、気道吸引⇒痰吸引３、NPPV
４、心肺蘇生５、用手換気６、気管支鏡検査
７、誘発喀痰⇒生食を吸入させて痰を出させる
８、気管切開これをするときにはN95を付けるようにする

放射線治療とコロナ• 前述のとおり、2020年6月14日時点神戸大学附属病院では確定患者に積極的に治療することはしていない• 画像検査施行時と同様、疑い患者では①病歴の確認（その時点での流行状況）、②他の鑑別診断がつくかどうか（他の感染症や以前からの腫瘍熱など）を総合的に感染症内科と相談して決定

疑い例への対応• 他の場所での診療でも同様であるが、患者が触れた部分は0.05%次亜塩素酸ナトリウム製剤で清拭。
• かつ、もし施行するのであれば、時間帯を分ける（時間的隔離）。完全な空間的隔離は器材の場所が動かせないので無理外来・病室から処置室・CT室への動線の確保
・まず、疑い・確定患者の移動については（患者にマスク）＋（介助者にサージカルマスク）
で最小限の人数で移動。
・エレベータも固定⇒ボタンは介助者が押す・接触感染予防（患者の体の触れた部位は0.05%次亜塩素酸ナトリウムや77%エタノールで清拭）＋（介助者は袖付きガウン着用＋アイシールド＋手袋）

仮定の例（確定患者のERCP）
・例えば、AGPのあるERCPの手技自体ではコロナ・飛沫感染予防（患者にマスク）＋（介助者にサージカルマスク＋N95）
・接触感染予防（患者および服の触れた部位は0.05%次亜塩素酸ナトリウムや77%エタノールで清拭）＋（介助者は袖付きガウン着用＋アイシールド＋手袋）

仮定の例ですが（照射のみです）
・照射の中断が非常に影響を与える場合は、おそらくメリットデメリットを勘案したうえで防御策を講じて施行は可能かと思います（大路の私見ですが）・飛沫感染予防（患者にマスク）＋（介助者にサージカルマスク）
・接触感染予防（患者の触れた部位は0.05%次亜塩素酸ナトリウムや77%エタノールで清拭）＋（介助者は袖付きガウン着用＋アイシールド＋手袋）
AGPがある場合はN95を介助者が点ける必要ある。

消毒の種類・77%エタノールで十分（ノロウイルスと異なる）貯蔵するには消防法の問題があるかも。
・0.05%の次亜塩素酸ナトリウム（薄めて使っていると思う）
・ルビスタ®は次亜塩素酸ナトリウムも使用は可能。
⇒ICTによっては使いたくないというかも⇒NYCではCOVID-19用で承認されている各病院のICTとも事前に相談しておくことが望ましいです。

医療従事者の濃厚接触と曝露リスクの判断

リスク評価の原則

１、新型コロナウイルス確定例に接触したHCWは前述の感染性期間に濃厚接触の有無を判断
２、感染性期間については症状発症2日前から隔離までとする

濃厚接触の定義（環境感染＋私見）
１、診察室内外・大体、1m以内＋サージカルマスク・手袋無しで15分の接触があった場合。
（すれ違いはふくまず）・手袋無しで手で体液に触った
２、AGPのとき・N95マスク＋アイシールド＋袖付きガウンなしで気管内挿管、痰の吸引

曝露リスクを（環境感染＋私見）
１、診察室内外・大体、1m以内＋サージカルマスク・手袋無しで15分の接触があった場合。
（すれ違いはふくまず）
・手袋無しで手で体液に触った・患者マスク無しでHCWがマスク＋だがアイシールド２、AGPのとき・N95マスク＋アイシールド＋袖付きガウンなしで気管内挿管、痰の吸引、鼻咽頭検体採取

マスク着用コロナ患者（環境感染＋私見）
サージカルマスク－＋＋＋眼の防護－/＋－/＋－＋ガウンと手袋－/＋－/＋－/＋＋

健康観察・隔離14日なし

体位変換時は14日なしマスク非着用コロナ患者（環境感染＋私見）
サージカルマスク－－＋＋＋

眼の防護－－/＋－＋＋ガウンと手袋－－/＋－/＋－＋

健康観察・隔離高リス
ク：14日

高リス
ク：14日

中リスク：
14日

低リスク：体位変換時は14日

低リスク：なし

眼の防護がマスクに加えて重要になってくるマスク非着用コロナ患者（環境感染＋私見）とエアロゾル処置同じ室内
サージカ
ルマスク

－－＋＋＋＋

N95－－－/＋－/＋－＋

眼の防護－－/＋－＋－/＋＋

ガウンと手袋－－/＋－/＋－－/＋

＋

健康観
察・隔離

高リス
ク：14
日

高リ
スク：
14日

中リス
ク：14
日

低リスク：体位変換時は14日

中リスク：14日

低リスク：なし

まとめ
１、患者マスクとHCWマスク±アイシールドで飛沫感
染予防
２、ガウン＋手袋着用＋患者の触れた部分の清拭で接触感染予防
３、部屋全体の換気能力を把握して密閉回避