2019 年度

業務と実績１）医療事故発生時の初動対応と事例調査＜事例調査（2019.4.1 以後に決定）：計 60 件＞
・外部委員を含めた事例調査会開催事例：3 件（メイロン誤投与による急変死亡事例、肺癌手術患者の退院後死亡事例、ロボット支援下手術出血死亡事例）
・内部委員による事例調査会開催事例：0 件
・外部専門家を交えた合同カンファ開催事例：2 件（術後両下肢不全麻痺事例、マイトラクリップ術後脱落事例）
・内部専門家を交えた合同カンファ開催事例：2 件（婦人科手術中の術中尿管切断事例、オキシジェン誤接続事例）
・外部専門家からの意見（書）を求めた事例：0 件
・内部専門家からの意見（書）を求めた事例：0 件
・安全管理室による事例調査施行事例：52 件＜事例調査報告書（2019.4.1 以後に完成）：計 7 件＞
・抗癌剤誤投与事例（2019.4.29）
・精神科における無断離院後の死亡事例（2019.5.24）
・馬尾腫瘍切除術後の排尿障害（2019.6.17）
・メイロン誤投与による急変死亡事例（2019.10.12）・術後両下肢不全麻痺事例（2019.10.23）
・オキシジェンマスク誤接続事例（2019.11.14）
・経皮的僧帽弁接合部不全修復システム術後クリップ脱落事例（2019.12.12）
・婦人科手術中の術中尿管切断事例（2019.12.13）２）各種安全管理マニュアル・指針等の整備と運用状況のモニター、改訂作業＜対応指針の整備・改訂：計 29 件＞
・麻薬管理マニュアル 第 3.5 版：2019.4 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 2.5 版：2019.4 月改訂
・成人呼吸管理安全マニュアル 第 2.3 版：2019.4 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.7 版：2019.5 月改訂
・高濃度カリウム製剤取り扱い規定 第 4.1 版：2019.5 月改訂
・薬剤安全管理の基本指針 第 1.4 版：2019.5 月改訂
・肺移植手術における安全管理指針 第 4.0 版：2019.5 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 2.7 版：2019.7 月改訂
・院内事故調査の指針 第 1.6 版：2019.7 月改訂
・輸血マニュアル 第 1.9 版：2019.7 月改訂
・ME 機器停電時対応マニュアル 第 1.1 版：2019.8 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.8 版：2019.8 月改訂
・高濃度カリウム製剤取り扱い規定 第 4.2 版：2019.8 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 2.9 版：2019.11 月改訂
・手術・処置・検査前の休薬指針 第 4.1 版：2019.11 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 2.8 版：2019.12 月改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 4.4 版：2019.12 月改訂
・救急カートの管理に関する取り決め 第 2.4 版：2019.12 月改訂
・手術・処置・検査前の休薬指針 第 4.2 版：2019.12 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 2.9 版：2020.1 月改訂
・麻薬管理マニュアル 第 3.6 版：2020.1 月改訂
・B 型肝炎ウイルス再活性化予防対策指針 第 3.0 版：2020.1 月改訂
・手術部安全管理マニュアル 第 6.2 版：2020.1 月改訂
・京都大学医学部附属病院における安全管理体制 第 5.0 版：2020.2 月改訂
・安全確認行動の手順 第 2.5 版：2020.2 月改訂
・京都大学医学部附属病院における医療倫理指針 第 2.4 版：2020.2 月改訂
・MRI 検査・CT 検査・造影検査・RI 検査における諸注意 第 3.0 版：2020.2 月改訂
・診療記録作成基準 第 2.2 版：2020.2 月改訂
・検査・処置時の鎮静剤使用指針 第 1.5 版：2020.2 月改訂

1３）各部門からのインシデント・アクシデントレポート収集と、サーベイランス
2019 年度の総レポート件数は 11,240 件（医師 910 件）。
図１

インシデントレポート数の推移（2004～2019）
インシデント報告件数の推移
医師以外報告数

医師レポートの割合％

10000

10

8000

8

6000

6

4000

4

2000

2

インシデント報告件数

1200

年度

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

総数

2082

3081

4629

6565

7795

7692

9202

8827

9915

9296

9881 10388 11260 11056 10591 11240

医師報告数
医師レポート

121

199

465

583

617

566

642

541

483

454

480

550

846

910

975

910

5.8

6.5

10.0

8.9

7.9

7.4

7.0

6.1

4.9

4.9

4.9

5.3

7.5

8.2

9.2

8.1の割合％図２

医師レポートの割合(%)

医師報告数
12000

2015

2016

2017

2018

2019

職種別レポート数（2019.4.1～2020.3.31）
看護師
8,905 件 (79.2％)
医師910 件 ( 8.0％)
薬剤師

474 件

( 5.3％)

管理栄養士

247 件

( 2.2％)

診療放射線技師

299 件( 2.7％)

理学療法士

81 件

( 0.7％)

事務職員

94 件

( 0.8％)

臨床検査技師
臨床工学技士

138 件
42 件( 1.2％)( 0.4％)

その他

50 件( 0.4％)

計

11,240 件

４）安全に関する部門連携・委員会活動
・医療安全管理委員会：毎月開催。新規事例の対応方針の審議等。
・リスクマネージャー会議：代表者会議 8 回、全体会議 2 回開催、メール審議 2 回開催。各部門 RM へ重要事項を伝達。
・薬剤関連インシデント検討会・手術関連インシデント検討会・ICU インシデント検討会：毎月開催。
・転倒、転落 WG：4 回開催
・手術部会議、医療機器安全管理小委員会、医薬品安全管理小委員会、臨床研究安全管理小委員会、放射線安全管理小委員会、救急部運営委員会、診療業務標準化委員会、輸血療法委員会、がん化学療法レジメン管理委員会、医療問題対策・臨床倫理委員会、研修管理委員会、医師臨床研修 WG、高度治療室運営委員会、安全衛生委員会、放射線部連絡会議、放射線部清潔区域 QA 委員会、放射線品質管理委員会、情報委員会、中病棟ケアユニット運営
WG、重症系電子カルテシステム WG、術前外来 WG、など各種委員会と連携。
５）職員への安全教育＜医療安全に関する講習会＞
・講演会：計 29 件 DVD 上映会：計 3 回
・「チーム STEPPS を取り入れた医療安全トレーニング」

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医療安全管理室

総合臨床教育・研修センター 助教 内藤知佐子（4/2、4/3 合計 10 回）
・「情報セキュリティ・個人情報保護の心得」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（4/17）
・「MR 検査の安全管理」
放射線部 主任診療放射線技師 中川政幸、放射線部 高圧酸素 副看護師長 白石郁子（4/19）
・「医療放射線の安全利用」
京都医療科学大学 教授 大野和子（4/25）
・「リスクマネジメント：基本に立ち返って」
医療安全管理部 部長 松村由美（5/16）
・「医療安全の基本」＜リハビリテーション部対象＞
医療安全管理部 助教 山本崇・「医療ガスについて」
株式会社セントラルユニ 工業技術部 安全・品質管理課 大杉隆
・「DVD 上映：情報セキュリティ・個人情報保護の心得」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（5/31）
・「チーム医療移植検討会」
リハビリテーション部 理学療法士 濱田涼太、積貞棟 4 階 看護師 青山敬子
輸血細胞治療部 主任検査技師 万木紀美子、人工腎臓部 臨床工学技士 吉田和広（6/3）
・「医薬品の安全使用について～インシデント事例から学ぶ～」
医療安全管理部 助教 山本崇（6/4）
・「DVD 上映：情報セキュリティ・個人情報保護の心得」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（6/13）
・「手術領域における医療の質の評価と改善」
医療安全管理部 助教 錦織達人（6/20）
・「入院時全例嚥下スクリーニングの取り組み・この 1 年の成果」
耳鼻咽喉科・頭頸部外科 講師 北村守正
リハビリテーション部 言語聴覚士 松藤隆広
摂食・嚥下障害認定看護師 佐藤真理（7/4）
・「京大病院事業計画（BCP）について」
京都大学医学部附属病院 病院長 宮本亨、産科・婦人科 助教 谷 洋彦、検査部 技師長 西山有紀子
総務課 課長 小川優（7/9）
・「DVD 上映：情報セキュリティ・個人情報保護の心得」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（7/23）
・「本院で発生した医療事故とその対策について」
医療安全管理部 部長 松村由美（7/29）
・「死亡診断書の書き方」
医学研究科 法医学講座 教授 玉木敬ニ（8/6）
・「世界自殺予防デー（9/10）啓発講演：メンタルヘルスケアの基本的な考え方」
精神科神経科 助教 杉田尚子（9/6）
・「患者さんに納得してもらうために必要なこと-抗がん剤をやめる時を例に」
医療安全管理部 特任病院准教授 佐藤恵子（10/9）
・「ISO について」
医療情報企画部 助教 大寺祥佑（11/5）
・「欧州一般データ保護規則（GDPR）～海外出張・国際共同研究で地雷を踏まないように～」
医療情報企画部 教授 黒田知宏（11/8）
・「ケアユニットにおける急性血液浄化療法の安全な医療サービス提供」
腎臓内科 特定病院助教 坂井薫（11/21）
・「災害対策に関すること」
初期診療・救急科 准教授 大鶴繁、総務課 総務課掛員主任 服部敦史（12/26）＜ニュース配信＞
・転倒転落事故防止情報：計 1 回配布
・医療安全情報：計 11 回配布

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