様式Ａ-10

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
６年 ４月３０日
都道府県知事 殿
病院名

佐渡総合病院

開設者

新潟県厚生農業協同組合連合会
代表理事理事長

塚田 芳久

医師法第 16 条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成 14 年厚生労働省令第 158 号）第 12 条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。
）

１.基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。
）

・項目番号１から 27 までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号 28 から 38 までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：

０３１５５３

臨床研修病院の名称：

佐渡総合病院
記入日：西暦２０２４年

病院施設番号

臨床研修病院群の名称（基幹型、協力型記入）（基幹型、協力型記入）

０３１５５３

既に番号を取得している臨床研修病院については

既に臨床研修病院群番号を有している臨

４月１９日

名称

内科救急重点プログラム

番号０３１５５３５０１

床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。

てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ タマキ

（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）

カズヒコ

総務課長

（名）

本報告書の問合せに対して回答できる作成
責任者について記入してください。

役職

玉木

和彦

（内線３２００）（直通電話（0259）63―6348）
e-mail：soumu@sado-hp.jp（携帯電話のメールアドレスは不可とします。
）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ

サドソウゴウビョウイン（基幹型、協力型記入）

佐渡総合病院
２．病院の所在地及び二次医〒療圏の名称(基幹型・協力型記入)

９ ５ ２ -１ ２ ０ ９（

新潟

都・道・府・県）

佐渡市千種 161 番地
電話：（0259）63―3121 ＦＡＸ：（0259）63―6349

二次医療圏の名称： 佐渡３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ ニイガタケンコウセイノウギョウキョウドウクミアイレンゴウカイ
人の名称）
新潟県厚生農業協同組合連合会(基幹型・協力型記入)

４．病院の開設者の住所（法〒 ９ ５ １ -８ １ １ ６（
新潟
都・道・府・県）人の主たる事務所の所在地）
新潟県新潟市中央区東中通一番町８６番地１０９(基幹型・協力型記入)
電話：（025）230―2661 ＦＡＸ：（025）228―0990
５．病院の管理者の氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ サトウケンジ
(基幹型・協力型記入)
姓
名
佐藤
賢治
６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会の全ての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成する全ての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

http://www.sadosougou-hp.jp

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：

０３１５５３

臨床研修病院の名称：

佐渡総合病院※
９．医師（研修医を含む。）の員数(基幹型・協力型記入)

常勤： 47 名、非常勤（常勤換算）： 7.76 名
計（常勤換算）： 54.76 名、医療法による医師の標準員数：

基幹型臨床研修病院は、当該病院が管理している研修医の氏名等について様式Ａ－３に記入＊

10．救急医療の 救急病院認定の告示
提供の実績
医療計画上の位置付け

告示年月日：西暦

2023 年

１．初期救急医療機関（基幹型・協力型記入）

１．有

救急専用診療（処置）室の有無

救急医療の実績

11 月

２．第二次救急医療機関）ｍ２（

1 日、告示番号：第

1094

号

３．第三次救急医療機関

０．無

診療時間外の勤務体制

前年度の件数：
7,474 件（うち診療時間外：
１日平均件数：20.4 件（うち診療時間外：
救急車取扱件数：
2,747 件（うち診療時間外：
医師：
１ 名、看護師及び准看護師：
３ 名

指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科
11．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

28.18 名6,451 件）17.6 件）
1,724 件）

別紙４に記入内科系（１．有 ０．無） 外科系（１．有 ０．無） 小児科（１．有その他（）
1.一般： 290 床、2.精神：60 床、3.感染症：
4 床
4.結核：
床、5.療養：
床０．無）（基幹型・協力型記入）

12．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数（基幹型・協力型記入）＊

別紙２に記入

年次報告の場合には、患者数は報告年度の前年度分、研修医の数は報告年度の前年度分の実績と当年度分の想定を記入。
研修プログラム変更・新設の届出の場合には、患者数は届出年度の前年度分、研修医の数は届出年度の次年度分及び次々年度分の想定を記入。

13．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

11.7 日、2.精神：. 日、5.療養：75.0 日、3.感染症：
. 日

.

日

（基幹型・協力型記入）

14．前年度の分娩件数

正常分娩件数：95

件、異常分娩件数：109

件（基幹型・協力型記入）

15．臨床病理検 開催回数
討会（ＣＰＣ） 指導を行う病理医の氏名等
の実施状況
剖検数
（基幹型・協力型記入）
剖検を行う場所

前年度実績：＊

１

回、今年度見込：

１

回※報告・届出病院の主催の別紙４に記入下に開催した回数を記入

前年度実績：
２ 件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有
０．無

３

件

（

）大学、（

）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

16．研修医のた 研修医の宿舎
めの宿舎及び研修医室の有無研修医室

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

17．図書、雑誌、 図書室の広さ
インターネッ 医学図書数
ト等が利用で 医学雑誌数
きる環境及び 図書室の利用可能時間
医学教育用機文献データベース等の材の整備状況
利用環境

（
62.42
国内図書：

（基幹型・協力型記入）

戸、世帯用：
円）戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

１．有（

２

室）

）ｍ２
1,500

国内雑誌：
0：00
～

1,380
24：00

０．無

冊、国外図書：150

種類、国外雑誌：
24 時間表記

冊

1,630

種類

Medline 等の文献データベース（１．有 ０．無）、教育用コンテンツ（１．有その他（

利用可能時間（医学教育用機材の整備
状況

7

）

8：30

～

24：00

医学教育用シミュレーター（１．有その他（）24 時間表記

０．無）、
）

０．無）
、

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号：

０３１５５３

18．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

臨床研修病院の名称：

病歴管理の責任者の氏名及び役職

ﾌﾘｶﾞﾅ サンペイ
氏名（姓）三瓶役職

19．医療安全管理体制

佐渡総合病院
カズヒロ
（名）一弘

副院長

診療に関する諸記録の管理方法

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に： 現物保存

診療録の保存期間
診療録の保存方法

（ 永久
）年間保存
１．文書 ２．電子媒体
その他（具体的に： 現物保存
１．有（３ 名） ０．無安全管理者の配置状況(基幹型・協力型記入)））

有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（１）名、兼任（１１ ）名
主な活動内容：院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故についての情報の収集」「医療事故の防止のための研修及び教育患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ ニシムラ

ユタカ

氏名（姓）西村
役職

（名）豊

医事課長

対応時間（ 8：30
～ 17：00）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

１．有

０．無

指針の主な内容：医療事故防止対策、情報伝達ルール化、職員研修計画

医療に係る安全管理委
員会の開催状況年（

医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況

年（ 3）回
研修の主な内容：医療事故防止対策、発生時及び事後対策

医療機関内における事
故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策

医療機関内における事故報告等の整備：

20．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

12）回

活動の主な内容：医療事故及びヒヤリハット報告と対策

22．受入可能定員(基幹型・協力型記入)

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

患者数から算出
23.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置
状況(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

０．無

その他の改善のための方策の主な内容：各マニュアルの整備

修了：
中断：

３

21．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

１．有

名
名

前々年度

前年度

当該年度

１

年

3

5

3

２

年

5

3

5

許可病床数（350）床÷10＝（

35.0）名

年間入院患者数（
1.精神保健福祉士：

7,343）人÷100＝（ 73.4
1 名（常勤： 1 名、非常勤：

2.作業療法士：

7

名（常勤：

7

名、非常勤：名）

3.臨床心理技術者：

2

名（常勤：

2

名、非常勤：名）

9.その他の精神科技術職員：
3

名（常勤：

24．臨床研修に関する第三者評価の受審状況

１．有 （（基幹型記入）有を選択した場合には、直近の受審日を記入してください。

JCEP による評価受審の有無を記載してください。

受審状況有りの場合、結果の公表

年

月

日)

1

名、非常勤：

０．無
１．有

）名

０. 無

名）

2

名）

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：

０３１５５３

臨床研修病院の名称：

項目 27 までについては、報告時に必ず記入してください。

佐渡総合病院※

25．時間外・休日労働の実績及び最大想定時間数＊

別紙５に記入（基幹型記入）年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入。
研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度の想定を記入。

26．前年度に育児休業を取得した研修医の数(基幹型・協力型記入)

27．研修医の妊娠・出産・育児 院内保育所に関する施設及び取組に関する事項(基幹型・協力型記入)

保育補助

女性
男性

１年次研修医（
１年次研修医（院内保育所の有無

0）名0）名

２年次研修医（
２年次研修医（

（１．有

0）名
0）名

０．無）

有を選択した場合、開所時間を記入してください （

時

分

～

時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か

（１．可

０．不可）

ベビーシッター・一時保育等利用時の補助

（１．有

０．無）

その他の補助（具体的に：体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所

休憩場所
授乳スペース

その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（各種ハラスメントの相
談窓口

分）

（１．有
（１．有

）
０．無）
０．無）
）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（窓口の専任担当 １．有（窓口の名称を記入（
窓口の専任担当 １．有（

）
名）

０．無
）

名）

０．無

※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
28．研修プログラムの名称

研修プログラムの名称：内科救急重点プログラム(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

29．研修医の募集定員

プログラム番号： ０３１５５３５０１
１年次：
1 名、２年次：
1名(基幹型記入)30．研修医の募集及び採用の方 研修プログラムに関す法る問い合わせ先

ﾌﾘｶﾞﾅ スズキ
氏名（姓） 鈴木

ケイスケ
氏名（姓）

鈴木

(基幹型記入)所属

佐渡総合病院

電話：（0259）63―3121

e-mail：

役職

副院長

ＦＡＸ：（0259）63―6349

ksuzuki@sado-hp.jp

URL：http://www.sadosogo-hp.jp
資料請求先

住所
〒

9

5

1 2 0 92（新潟

都・道・府・○
県）

佐渡市千種 161 番地
担当部門

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ
タマキ
姓 玉木

カズヒコ
名 和彦

電話：（0259）63―3121 ＦＡＸ：（0259）63―6349
e-mail：soumu@sado-hp.jp

URL：http:// www.sadosougou-hp.jp

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：
０３１５５３
臨床研修病院の名称：
佐渡総合病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
30．研修医の募集及び採用の方 募集方法
法（続き）
(基幹型記入)１．公募
２．その他（具体的に：）応募必要書類（複数選択可）１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、
４．健康診断書、５．その他（具体的に：研修申込書）

選考方法（複数選択可）１．面接
2．筆記試験
その他（具体的に：募集時期： 6 月 1 日頃から選考時期： 8 月 19 日頃から
１．有 ０．無募集及び選考の時期
マッチング利用の有無

31．研修プログラムの名称及び概要(基幹型記入)32．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊＊プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式Ａ-２に記入

33．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等）

概要：＊ 別紙３に記入（作成年月日：西暦 ２０２２年（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ
スズキ ケイスケ
氏名（姓）
鈴木

４

月３０日）

氏名（名）
啓介

所属
役職
佐渡総合病院
副院長（副プログラム責任者）
１．有（
1 名） ０．無＊ 別紙４に記入(基幹型記入)全ての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

34．インターネットを用いた評価システム

１．有（

35．研修開始時期

西暦

・EPOC

2025 年

4月

・その他（

）

）

０．無

1日

(基幹型、地域密着型記入)

36．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入
してください。)

常勤・非常勤の別
研修手当

勤務時間

休暇

当直
研修医の宿舎（再掲）１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．病院独自の処遇とする。
１．常勤 ２．非常勤
一年次の支給額（税込み）
二年次の支給額（税込み）
基本手当／月（300,000 円）
基本手当／月（320,000 円）
賞与／年（400,000 円）
賞与／年（640,000 円）
時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
基本的な勤務時間（ 8：30 ～ 17：00 ）24 時間表記
休憩時間（
12:00 ～ 13:00）
時間外勤務の有無：１．有 ０．無有給休暇（１年次： 10 日、２年次：
11 日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：回数（約 6 回／月）
１．有（単身用：
戸、世帯用：戸）
０．無（住宅手当：家賃の 1/2 上限 50,000 円））

有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（

1

室）

０．無

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（公的年金保険（組合健康保険
厚生年金保険労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有 ０．無）））

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－６－
病院施設番号：
０３１５５３
臨床研修病院の名称：
佐渡総合病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
36．研修医の処遇（続き）
健康管理
健康診断（年
2 回）(基幹型・協力型記入)
その他（具体的に医師賠償責任保険の扱病院において加入（１．する ０．しない）
い
個人加入（１．強制 ０．任意）
外部の研修活動
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有院内保育所（再掲）
院内保育所の有無（１．有
０．無）有を選択した場合、開所時間を記入してください （保育補助（再掲）
体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所（再掲）
その他育児関連施設・取組があれば記入（院外との連携した取組もあれば記入）（再掲）
研修医のライフイベン
トの相談窓口（再掲）
各種ハラスメントの相談窓口（再掲）
37．研修医手帳 (基幹型記入)
38．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

時

病児保育 （１．有 ０．無）
夜間保育 （１．有 ０．無）上記保育所は研修医の子どもに使用可能か
ベビーシッター・一時保育等利用時の補助
その他の補助（具体的に：休憩場所（１．有 ０．無）授乳スペース （１．有 ０．無）

分

０．無
時

分）

（１．可 ０．不可）（１．有 ０．無）
）

（

）

１．有
０．無
窓口の名称がある場合記入（ 事務担当者 ）窓口の専任担当 １．有（名） ０．無窓口の名称を記入（ ハラスメント委員会 ）窓口の専任担当 １．有（名） ０．無１．有 ０．無＊～）様式Ａ-６に記入

（記入要領）１

研修プログラムを変更する場合には「１．研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけること。

２

報告又は届出を行う臨床研修病院の型に応じて、「１．基幹型臨床研修病院 ２.協力型臨床研修病院」の番号に○をつけること。

３

特に定めのあるもののほか、原則として、報告・届出日の属する年度（以下「報告・届出年度」という。
）の４月１日現在で作成すること。

４
５
６
７
８
９
10

既に番号を取得している臨床研修病院については病院施設番号を記入し、前回提出した報告書の内容と異なる項目について記入すること。
各項目に、記入が必要な臨床研修病院の型を記載しているので、臨床研修病院の型に合わせて、記入が必要な項目について記入すること。
（基幹型・協力型記入）と記載されている項目は、基幹型臨床研修病院・協力型臨床研修病院の全ての臨床研修病院が記入対象となること。
（１．有 ０．無）のように選択形式の項目は、いずれかに○をつけること。
項目番号１から 26 までについては、年次報告において記入すること。
研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号 27 から 37 までについても記入すること。
※欄は、記入しないこと。

11「作成責任者の氏名及び連絡先」欄の作成責任者は、記載内容について十分回答できる者とすること。

12「病院群の構成等」欄は、病院群を構成する全ての臨床研修病院及び臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について別表に記入すること。

13「病院のホームページアドレス」欄は、当該病院がホームページを有する場合にのみ記入することで差し支えないこと。

14「医師（研修医を含む。
）の員数」欄について（１）「医療法第 21 条の規定に基づく人員の算定に当たっての取扱い等について」（平成 10 年６月 26 日付け健政発第 777 号・医薬発第 574 号）に基づき、当該病院に勤務する医師（研修医を含む。）について記入すること。なお、歯科医師は算定しないこと。
（２）「常勤」とは、原則として当該病院で定めた医師の勤務時間の全てを勤務する者をいうものであること。
（３）「非常勤」については、常勤以外の医師について、次に掲げる換算式により常勤換算をした数を記入すること。
※

換算式
非常勤医師の１週間の勤務時間数＝常勤換算をした数（小数第二位を四捨五入）

常勤医師の１週間の勤務時間数（４）「計（常勤換算）」については、常勤医師数と非常勤医師を常勤換算した数の合計を記入すること。
（５）「医療法による医師の標準員数」は、医療法施行規則第 19 条第１項第１号の規定に従い、次に掲げる算出式により算出すること（患者数は、入院及び外来とも報告・届出年度の前年度の１日平均とすること。）。
※

算出式
精神病床及び療養病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。
）＋精神病床及び療養病床以外の病床に係る入院患者数（歯科の入院患者数を除く。）
３＋ 外来患者数（精神科、耳鼻咽喉科、眼科及び歯科の外来患者数を除く。） ＋ 精神科、耳鼻咽喉科及び眼科の外来患者数 －52 × １ ＋３＝医師の標準員数
2.5５16
ただし、医療法施行規則第 43 条の２に該当する病院については、上記算出式によらないものとする。
（６）当該病院の研修プログラムで研修を行っている全ての研修医の氏名等について、様式Ａ-３に記入すること（歯科医師は記入しない。）。
15「救急医療の提供の実績」欄について（１）「救急病院認定の告示」欄は、「救急病院等を定める省令」（昭和 39 年厚生省令第 186 号）に基づき都道府県知事の救急病院の認定を受けている病院である場合に、告示年月日（西暦）及び告示番号を記入するものであること。
（２）「医療計画上の位置付け」欄は、医療計画上、初期救急医療機関、第二次救急医療機関又は第三次救急医療機関として位置付けられている場合に、該当する番号に○をつけるものであること。
（３）「救急専用診療（処置）室の有無」欄は、救急専用診療（処置）室を有する場合には、「１．有」に○をつけるとともに、その面積を記入し、有しない場合には、「０．無」に○をつけること。
（４）「救急医療の実績」欄については、「前年度の件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数（来院方法を問わず、全ての件数）、「１日平均件数」
は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数を年間総日数（365 又は 366）で除した数、また、「救急車取扱件数」は報告・届出年度の前年度の救急取扱件数のうちで来院方法が救急車によるものの数をそれぞれ記入すること。さらに、これらの件数のうち診療時間外に受け付けた件数について、それぞれの「うち診療時間外」欄に記入すること。
（５）「診療時間外の勤務体制」については、「医師」数は、「救急医療を提供している診療科」の診療時間外の勤務体制における医師数を記入すること。
また、「看護師及び准看護師」数は、専ら救急医療を提供するための病棟・外来に勤務する看護師及び准看護師のうち、診療時間外の交代制及び宿日直体制における看護師及び准看護師数を記入すること。
（６）「指導を行う者の氏名等」欄については、救急医療の指導を行う者について別紙４に記入すること。
（７）「救急医療を提供している診療科」欄は、内科系、外科系又は小児科に係る救急医療の提供の有無について、該当する番号に○をつけ、その他の診療科に係る救急医療を提供している場合には、「その他」欄に当該診療科名を記入すること。
16「医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）」欄は、当該病院の病床の種別ごとの許可病床数を記入すること。

17「診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数」欄は、入院患者・外来患者の数においては、年次報告、研修プログラム変更・新設届出共に提出の前年度の実績を記入すること。研修医の数においては、年次報告では提出年度の前年度の実績と当該年度の想定を別葉にて記入し、研修プログラ
ム変更・新設届出では、提出年度の次年度及び次々年度の想定を別葉にて記入すること。

17「病床の種別ごとの平均在院日数」欄は、次に掲げる算出式により算出した、報告・届出年度の前年度の平均在院日数を記入すること。ただし、在院患者延日数とは、報告・届出年度の前年度の毎日０時現在の在院患者数を合計した数とすること。なお、在院患者延日数、新入院患者数及び退院患者数については、保険診療であるか否かを問わないものであること。
※

算出式
在院患者延日数1／2（新入院患者数＋退院患者数）＝平均在院日数（小数第二位を四捨五入）

18「前年度の分娩件数」欄は、報告・届出年度の前年度の正常分娩件数及び異常分娩件数についてそれぞれ記入すること。

19「臨床病理検討会（ＣＰＣ）の実施状況」欄について（１）「開催回数」欄は、報告・届出病院の主催の下に開催したＣＰＣの報告・届出年度の前年度の開催回数及び報告・届出年度の開催見込数を記入すること。
（２）「剖検数」欄は、報告・届出年度の前年度の剖検件数及び報告・届出年度の剖検見込数を記入すること。
（３）「剖検を行う場所」欄は、剖検を当該医療機関の剖検室で行っている場合は「１．有」に○をつけること。また、剖検を当該医療機関の剖検室で行っていない場合には、「０．無」に○をつけるとともに、剖検を大学の剖検室において行っているときは「（
剖検を他病院の剖検室で行っているときは「（
20）大学」に当該大学名を記入し、）病院」に当該病院名を記入すること。

「研修医のための宿舎及び研修医室の有無」欄について（１）「研修医の宿舎」欄は、研修医の利用に供する宿舎（当該病院の敷地の内外を問わない。）を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、「単身用」・「世帯用」のそれぞれの戸数を記入すること。また、研修医のための宿舎を有さない場合は「０．無」に○をつけるとともに、住宅手当の支給
内容（全額支給、一律○○円、最低○○円から最高○○円の範囲内で負担額に応じて支給等）を記入すること（住宅手当を支給していない場合には「０円」と記入すること。）。
（２）「研修医室」欄は、研修医室を有する場合は「１．有」に○をつけるとともに、その室数を記入すること。また、研修医室を有さない場合は「０．
無」に○をつけること。
21「図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境及び医学教育用機材の整備状況」欄について（１）「文献データベース等の利用環境」欄は、Medline 等の文献データベース及び教育用コンテンツのそれぞれについて、利用できる場合は「１．有」に○をつけ、利用できない場合には「０．無」に○をつけること。また、文献データベース及び教育用コンテンツ以外に、これに類するもので利用できるものがある場合は「その他（）」にその内容を記入すること。

（２）「医学教育用機材の整備状況」欄は、医学教育用シミュレーターの整備の有無について該当する番号に○をつけること。また、臨床研修に必要なその他の医学教育用機材を整備している場合は「その他（
22）」にその内容を記入すること。

「病歴管理体制」欄について（１）「診療に関する諸記録の管理方法」欄は、診療に関する諸記録（診療録、病院日誌、各科診療日誌、処方せん、手術記録、看護記録、検査所見記録、エックス線写真、紹介状、退院した患者に係る入院期間中の診療経過の要約等）に関する管理方法について、主に中央管理を行っている場合には「１．
中央管理」、主に各科管理を行っている場合には「２．各科管理」に○をつけること。また、いずれにも該当しない場合は「その他」欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「診療録の保存方法」欄は、診療録を文書により保存している場合には「１．文書」、電子媒体により保存している場合には「２．電子媒体」に○をつけること。また、双方併用で保存している場合等は「その他」欄に具体的に記入すること。
23「医療安全管理体制」欄について（１）「安全管理者の配置状況」欄は、安全管理者を配置している場合は「１．有」に○をつけるとともに、その人数を記入すること。また、安全管理者を配置していない場合には「０．無」に○をつけること。
（２）「安全管理部門の設置状況」欄は、安全管理部門の専任職員及び兼任職員の数をそれぞれ記入するとともに、安全管理部門の主な活動内容を記入すること。
（３）「患者からの相談に適切に応じる体制の確保状況」欄は、患者相談窓口の責任者の氏名及び役職並びに患者相談への対応時間を記入するとともに、患者相談窓口に係る規約を有する場合は「１．有」に○をつけ、有さない場合には「０．無」に○をつけること。
24「現に受け入れている研修医数」欄は、当該病院で実際に研修した全ての研修医数を記入すること。基幹型臨床研修病院であり、かつ協力型臨床研
修病院である場合は、協力型として受け入れた研修医も合計すること。基幹型臨床研修病院として管理している研修医が、協力型臨床研修病院で 1
年間研修を行い、基幹型臨床研修病院である当該病院で研修を行わない場合は、数に含まないこと。

25 「受入可能定員」欄は、医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）からの算出（÷10）及び年間入院患者数（報告・届出年度の前々年度からの
繰越患者数＋報告・届出年度の前年度の新規入院実患者数）からの算出（÷100）の双方とも記入すること。
26「精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配置状況」欄は、当該病院が精神科の研修を行う場合に記入するものであり、精神保健福祉士、作業療法士、臨床心理技術者のそれぞれの職種について、職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。また、これらの職種以外にも精神科に係る技術職員がいる場合は、その職員数及び常勤・非常勤別の内訳数を記入すること。

27「前年度に育児休業を取得した研修医の数」は、当該年度に育児休業を取得した研修医がいる場合は、男女、年次別にその人数を記入すること。

28「研修医の妊娠・出産・育児に関する施設及び取組に関する事項」欄については、（１）「院内保育所」欄は、病院内に保育所等の保育施設を有している場合は「１．有」に○をし、保育所の基本的な開所時間を記入すること。ない場合には「０．無」に○をすること。
「病児保育」・「夜間保育」欄は、院内保育所で病児保育・夜間保育を行っている場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
「上記保育所は研修医の子どもに使用可能か」欄は、上記で回答した保育所に研修医が子どもを預けることが可能な場合は「１．可」に○をし、預けることができない場合は「０．不可」に○をすること。
（２）「保育補助」欄は、ベビーシッター・一時保育等利用時の補助を病院が行っている場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。その他に何らかの保育補助を行っている場合は、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「体調不良時に休憩・授乳等に使用できる場所」欄は、病院内に研修医が使用できる休憩場所や授乳スペースを有している場合は、それぞれにつき「１．有」に○をし、ない場合はそれぞれにつき「０．無」に○をすること。
（４）「その他育児関連施設・取組」欄は、上記（１）～（３）に該当しない、育児関連施設を有している場合や育児関連の取組を行っている場合（院外施設・制度との連携した取組も含む）は、回答欄内にその内容を具体的に記入すること。
（５）「研修医のライフイベント相談窓口」欄は、病院内に研修医がライフイベントについて相談できる窓口を設置している場合は「１．有」に○をし、ない場合は「０．無」に○をすること。「１．有」を選択した病院は、その窓口の名称がある場合は記載し、窓口の専任担当がいる場合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
（６）「各種ハラスメント相談窓口」欄は、病院内に研修医が各種ハラスメントについて相談できる窓口の名称について記載し、窓口の専任担当がいる場
合は「１．有」に○をして、その人数を記載すること、専任担当がいない場合は「０．無」に○をすること。
29「研修プログラムの名称」以降の欄については、研修プログラムごとに別葉に記入すること。

30「インターネットを用いた評価システム」欄は、該当するものに○をつけ、「１．有」を選択した場合は、EPOC かその他を選択すること。

31「研修医の募集定員」については、当該病院で臨床研修を行っている１年次及び２年次の合計が受入可能定員を超えないこと。

32「研修医の募集及び採用の方法」欄について（１）「募集方法」欄は、研修医を公募により募集する場合には「１．公募」に○をつけ、その他の方法とする場合にはその他欄にその内容を具体的に記入すること。
（２）「応募必要書類」欄は、研修医が選考に応募する際に必要な書類全てに○をつけ、その他に必要な書類がある場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（３）「選考方法」欄は、研修医の選考方法について該当するもの全てに○をつけ、その他に選考方法を設ける場合には、その他欄にその内容を具体的に記入すること。
（４）「募集及び選考の時期」欄は、募集及び選考の時期について、具体的に記入すること。
（５）「マッチング利用の有無」欄は、マッチングを利用する場合には「１．有」に○をし、マッチングを利用しない場合には「０．無」に○をすること。
33「研修医の処遇」欄について（１）「処遇の適用」欄については、基幹型臨床研修病院は、２に○をつけ、以降の研修医の処遇の各項目について記入すること。また、協力型臨床研修
病院は、基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする場合には、１に○をつけ（この場合、以降の研修医の処遇の項目については記入しなくとも差し支えないこと。）、また、病院独自の処遇とする場合には、２に○をつけること。
（２）「研修手当」欄は、研修医の基本的な研修手当について、１年次及び２年次の基本手当の額（税込み）、賞与の支給額を記入すること。基本手当が月給ではない場合にあっては、およその月額を記入すること。時間外手当及び休日手当を支給する場合は、それぞれ「１．有」に、支給しない場合には「０．無」に○をつけること。なお、時間外勤務及び休日勤務がある場合においては、時間外手当及び休日手当が支給されるものと考えられること。
（３）「勤務時間」欄は、研修医の基本的な勤務時間及び勤務時間中の休憩時間について記入すること。また、「時間外勤務の有無」欄は、時間外勤務がある場合には「１．有」に、ない場合には「０．無」に○をつけること。
（４）「休暇」欄は、研修医の基本的な休暇の内容について、１年次及び２年次の有給休暇付与日数を記入すること。また、夏季休暇、年末年始休暇の有無について該当するものに○をつけること。また、これら以外に休暇を付与する場合は、その具体的休暇名を記入すること。
（５）「当直」欄は、研修医の一月あたりのおよその当直回数について記入すること。
（６）「社会保険・労働保険」欄は、研修医に適用される社会保険・労働保険について、「公的医療保険（
金保険（）」欄に「組合健康保険」等と、「公的年）」欄に「厚生年金保険」等と記入し、「労働者災害補償保険法の適用」欄、「国家・地方公務員災害補償法の適用」欄、「雇用保険」

欄のそれぞれ該当するものに○をつけること。
（７）「健康管理」欄は、研修医の基本的な健康管理について、健康診断の回数を記入すること。また、健康診断以外で健康管理を実施している場合は、「その他」欄に具体的に記入すること。
（８）「医師賠償責任保険の扱い」欄は、研修医の医師賠償責任保険の基本的な扱いについて該当するものに○をつけること。
（９）「外部の研修活動」欄は、学会、研究会等への参加を認めるか否かについて該当するものに○をつけ、認める場合における参加費用の支給の有無についても、該当するものに○をつけること。

様式Ａ－10 別紙３

３１．研修プログラムの名称及び概要

031553501

プログラム番号：

病院施設番号：031553

臨床研修病院の名称：新潟県厚生農業協同組合連合会

臨床研修病院群番号：

臨床研修病院群名：佐渡総合病院

佐渡総合病院

内科・救急重点プログラム

プログラム番号、病院施設番号及び臨床研修病院群番号は、既に取得されている場合に記入してください。

１．研修プログラムの名称
２．研修プログラムの特色

本プログラムは、1 年次を東京西徳洲会病院または八尾徳洲会総合病院で、2 年次を離島にある佐渡総合病院で研修を行います。
1 年次は内科、外科、救急部門を中心に、2 年次は必修の小児科、産婦人科、精神科、地域医療以外は選択科目となっています。

３．臨床研修の目標の概要 1）臨床医として必要な基本的姿勢・態度を身につける。良好な患者（家族）と医師との関係の構築。他職種とのチーム医療の習得。安全管理の方策の習慣を身につける。臨床能力向上のため症例提示実践。
診療計画の作成及び習得。法規の遵守、倫理面への配慮。2）基本的な診療技術・治療技術を習得する。基本的な診察法並びに基本的な臨床検査、基本的手技、基本的治療法を習得する。
3）適切な診療記録の作成と退院要約の作成の実践。各種診断書の作
成、処方箋の記載や指示が適切にできるように実践する。
４．研修期間（２

５．臨床研修を行う分野

研修分野ごとの病院又は施設（研修分野ごとの研修期間）＊＊＊

同一の研修分野について複数の病院又は施設で研修を行う場合には、適宜欄を分割してすべての病院又は施設の名称（病院施設番号）を記入してください。
研修期間は、研修分野ごとに週単位で記入してください。各研修分野におけるプログラムの詳細は備考欄に記入してください。
選択科目については、その診療科を選択した場合の病院又は施設等を記入してください。

病院施設番号(記入例)

ｘｘ科

病院又は施設の名称

研修期間

内一般外来

○週

○週

28 週

4週

1234567031553070004030509031553070004030509○○ 病院
佐渡総合病院
東京西徳洲会病院
八尾徳洲会総合病院
佐渡総合病院
東京西徳洲会病院
八尾徳洲会総合病院

034592

佐渡市立両津病院

小児科

031553070004030509031553佐渡総合病院
東京西徳洲会病院
八尾徳洲会総合病院
佐渡総合病院

産婦人科

031553佐渡総合病院

4週

精神科031553佐渡総合病院

4週

内科

救急部門
地域医療
外科

一般外来
病院で

（原則として、「２年」と記入してください。）

研修後そのまま専門研修に入り 3 年以上研修可能な病院は、その旨を記入してください。

備考

必
修
科
目
・
分
野

）年

12 週
4週
4週
4週

一般外来

1週

在宅診療

1週

週

週

週
週

定めた

週

必修

週

科目

週
選択
科目

麻酔科、外科、放射線科、形
成外科
内科、小児科、外科、脳神経外科、産婦人科、耳鼻咽喉科、整形外科、
泌尿器科、皮膚科

070004030509東京西徳洲会病院
八尾徳洲会総合病院

031553佐渡総合病院

44 週

週

備考：基幹型臨床研修病院での研修期間・・・最低 52 週 ※原則として、52 週以上行うことが望ましい。
臨床研修協力施設での研修期間・・・最大 4 週 ※原則として、4 週以内であること。ただしへき地・離島診療所等の研修期間が含まれる場合はこの限りでは無い。
研修プログラムに規定された４週以上のまとまった救急部門の研修を行った後に救急部門の研修としてみなす休日・夜間の当直回数・・・約月 3 回
救急部門（必修）における麻酔科の研修期間・・・4 週（希望があれば）一般外来の研修を行う診療科・・・内科、地域医療※地域医療の中での在宅診療を一般外来の欄に記載すること

プログラム番号、病院施設番号及び臨床研修病院群番号

病院施設番号： 031553

臨床研修病院の名称： 新潟県厚生農業協同組合連合会 佐渡総合病院

は、既に取得されている場合に記入してください。

臨床研修病院群番号：

臨床研修病院群名：６．研修スケジュール（一年次・ニ年次：いずれかに○）プログラム番号

031553501(No.1)

臨床研修開始週を基準に各週の研修人数を記入してください。＊１

病院又は施設の名称

研修分（病院施設番号）

野＊２

凡例

○×病院

（○×○×○×）
凡例▲■病院（▲■▲■▲■）
凡例△□病院（△□△□△□）
八尾徳洲会総合病院（030509）八尾徳洲会総合病院（030509）八尾徳洲会総合病院（030509）八尾徳洲会総合病院（030509）東京西徳洲会病院（070004）
東京西徳洲会病院（070004）
東京西徳洲会病院（070004）
東京西徳洲会病院（070004）

内科

外科

外科

内科

1～
4週

5～
8週

9～
12 週

11～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

選択科

外科
選択科

49～
52 週

3

外科

救急

45～
48 週

5

救急

内科

41～
44 週

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

プログラム番号、病院施設番号及び臨床研修病院群番号

病院施設番号： 031553

臨床研修病院の名称： 新潟県厚生農業協同組合連合会 佐渡総合病院

は、既に取得されている場合に記入してください。

臨床研修病院群番号：

臨床研修病院群名：６．研修スケジュール（一年次・ニ年次：いずれかに○）プログラム番号

031553501(No.2)

臨床研修開始週を基準に各週の研修人数を記入してください。＊１

病院又は施設 の名称（病院施設番号）研修分野＊２

佐渡市立両津病院（040054）

地域医療佐渡総合病院（031553）

小児科

佐渡総合病院（031553）

産婦人科

佐渡総合病院（031553）

精神科

佐渡総合病院（031553）

選択科

1～
4週

5～
8週

9～
12 週

11～
16 週

17～
20 週

21～
24 週

25～
28 週

29～
32 週

33～
36 週

37～
40 週

41～
44 週

45～
48 週

49～
52 週

1 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1＊１：臨床研修病院群における臨床研修で、１つの研修プログラムの中で研修医によって研修を行う研修分野の順番が異なる研修方法（たすきがけ方式等）を採用する場合は、当該研修プログラムの研修分野並びに当該分野の研修を行う病院又は施設の名称及び研修期間を本用紙に記入した上で、研修分野の順番のパターンごとに研修スケジュールを別葉に記入すること。また、同様の研修プログラムが複数存在する場合は、すべての研修プロ
グラムを１枚にまとめたものを添付すること。
＊２：「研修分野」欄には、「５．臨床研修を行う分野」欄に記入した研修分野を記入すること。
＊３：選択科目の研修分野の各月の研修人数については、病院ごとの研修医の受入予定の中で考えられる最大の受入数を記入すること。

7．病院群の構成等

様式Ａ－10別表

基幹型又は地域密着型病院の名称（所在都道府県）：佐渡総合病院

基幹型又は地域密着型臨床研修病院
所在都道府
二次医療圏
県

新潟県

佐渡圏

名称

（新潟県）

協力型臨床研修病院
新規

所在都道府
追加・
二次医療圏
県
削除

佐渡総合病院

臨床研修協力施設
名称

東京都

北多摩西部

医療法人徳洲会会病院(病院施設番号:070004大阪府

中河内医療圏

医療法人徳洲会
総合病院(病院施設番号:030509(病院施設番号:031553)

新規

東京西徳洲
)

所在都道府
追加・
二次医療圏
県
削除

新潟県

佐渡圏

研修プログラム
名称

新規

佐渡市立両津病院(病院施設番号:

034592）

名称
内科救急重点プログラ
ム

定員
1

八尾徳洲会
)

(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)(病院施設番号:)

病院群を構成する臨床研修病院及び研修協力施設（病院又は診療所に限る）が同一の二次医療圏又は同一の都道府県を越えている場合は、その理由を以下に記載。

当院は二次医療圏にある唯一の基幹病院として一般的に診られる疾患や外傷の初期対応に関しては十分な研修が可能である。しかし当院はへき地にあり、へき地における地域医療は研修できても都市部での医療の現状に触れる機会に乏しい。
また、東京西徳洲会病院および八尾徳洲会総合病院では、当院で研修できない放射線科や麻酔科などの研修を積むことができる。
以上より当院では研修出来ない都市での医療を研修することが可能となるため、研修医にとってメリットが大きく、プログラムに組み入れている次第です。
※

該当する項目について、上から病院施設番号順に詰めて記入すること。

※

病院群を構成する全ての基幹型病院、協力型病院及び臨床研修協力施設（今回の届出により削除しようとするものを含む。）の所在都道府県、二次医療圏、名称をそれぞれの「所在都道府県」、「二次医療圏」、「名称」欄に記入（既に病院施設番号を取得している研修病院等は番号を「名称」欄に記入）した上で、それぞれの施設が新たに臨床研修協力病院（協力施設）となる場合は「新規」欄に「○」を記入し、また、臨床研修病院（協力施設）を追加又は削除する場合にはそれぞれの施設が以前の病院群に追加されるか、以前の病院群から削除されるかにより「追加・削除」
欄に「追加」又は「削除」を記入すること。

※

当該病院群に係る全ての研修プログラムの名称及び募集定員（自治医科大学卒業生分等マッチングによらないものを含む。）を「研修プログラム」欄に記入すること。

25. 臨床研修病院群の時間外・休日労働最大想定時間数の記載 (基幹型記入)
基幹型臨床研修病院の名称（所在都道府県）：

佐渡総合病院(様式Ａ－10別紙５

新潟県)

研修プログラムの名称：
佐渡島臨床研修病院群研修プログラム

病院名

病院施設番号

種別

所在都道府県

時間外・休日労働（年単位換算）最大想定時間数佐渡総合病院

０３１５５３

基幹型

新潟県

960時間

月3～5回
宿日直許可あり東京西徳洲会病院

０７０００４

協力型

東京都

1860時間ER当直：月6回程度

八尾徳洲会総合病院

０３０５０９協力型

大阪府

1600時間

月６回

おおよその当直・日直回数※宿日直許可が取れている場合はその旨を記載

17:00～23:00

当直・日直

参考
時間外・休日労働（年単位換算）
前年度実績

C-1水準
適用

約452時間対象となる臨床研修医3名（2023年度）

適用
申請中
申請予定

平均1363時間

適用

1072

適用

協力型
協力型
協力型
協力型
協力型
協力型
※

年次報告の場合は、報告年度の前年度の実績及び報告年度の想定を記入すること。
研修プログラム変更・新設の届出の場合は、届出年度の前年度の実績及び次年度（プログラム開始年度）の想定を記入すること。

※

該当する項目について、基幹型臨床研修病院を筆頭にして、研修医と雇用契約を締結する協力型臨床研修病院について、施設番号順に詰めて記入すること。

適用
申請中
申請予定
適用
申請中
申請予定
適用
申請中
申請予定
適用
申請中
申請予定
適用
申請中
申請予定
適用
申請中
申請予定

※ 病院群を構成する基幹型臨床研修病院及び研修医と雇用契約を締結する協力型臨床研修病院の病院施設番号、病院種別（基幹型・協力型）、所在都道府県、時間外・休日労働（年単位換算）の最大想定時間数、おおよその当直・日直回数（宿日直許可が取れている場合はその旨）、前年度の時間外休日労働の年単位換算実績及び、Ｃ-１水準適用の状況を記入すること。
※ 最大想定時間数は、プログラムに従事する臨床研修医が、該当する研修病院において実際に従事することが見込まれる時間数について、前年度実績も踏まえ、実態と乖離することのないよう、適切に記入すること。
※

臨床研修医においては、従事する全ての業務が研修プログラムに基づくものとなるため、Ａ水準又はＣ-１水準しか適用されないことに留意すること。