日補綴会誌 Ann Jpn Prosthodont Soc 13 : 28-33, 2021

依 頼 論 文◆企画：誌上シンポジウム「新しい医療技術の展開」

睡眠時ブラキシズムに対する睡眠時筋電図検査の保険収載と歯科医療革命山口泰彦 a，三上紗季 b，前田正名 c，斎藤未來 a，後藤田章人 bInsurance coverage of the electromyography during sleep for sleep bruxism
and revolution of dental medicine
Taihiko Yamaguchi, DDS, PhDa, Saki Mikami, DDS, PhDb, Masana Maeda, DDS, PhDc,
Miku Saito, DDS, PhDa and Akihito Gotouda, DDS, PhDb

抄録
睡眠時ブラキシズム（SB）は，さまざまな歯科疾患のリスクファクターとなることが危惧され，その治療，管理は歯科臨床における重要な課題である．SB の治療，管理には的確な診断，評価が不可欠であり，歯科臨
床への正確かつ簡便な検査法の開発導入が切望されてきた．2020 年 4 月に SB に対する睡眠時筋電図検査が保険収載されるに至った．ウェアラブル筋電計を用いた睡眠時筋電図検査の日常臨床への導入と保険収載は，客観的指標に基づいたテーラーメイド診療の実現など，歯科医療の質の向上をもたらすものと考えられ，その革新的効果が期待される．また，ウェアラブル筋電計は，幅広い領域での研究や臨床での活用の可能性も有して
いる．
キーワード
睡眠時ブラキシズム，歯ぎしり，筋電図，ウェアラブル筋電計，睡眠時歯科筋電図検査

ABSTRACT
Sleep braxism (SB) is considered as a risk factor for various dental ailments. Treatments and managements of SB
are important matters in dental clinical practice. Appropriate diagnosis and assessment are indispensable for thetreatments and managements of SB. It has been earnestly desired to introduce an accurate and simple examination
method to the dental practice. In April 2020, the electromyography (EMG) on masticatory muscle during sleep
to diagnose and assess SB was covered by the Japanese government insurance system. The introduction of sleep
electromyography using a wearable EMG device into daily clinical practice and the insurance coverage are expected
to improve quality of dental practice, including realization of tailor-made treatments based on objective indicators,
and its innovative effect is expected. In addition, the wearable EMG device has potential to be applied to various
researches and clinical practices in a wide range of fields.
Key words:
Sleep bruxism, Tooth grinding, Electromyography, Wearable electromyographic device,
Dental electromyography during sleep

北海道大学大学院歯学研究院口腔機能学分野冠橋義歯補綴学教室
北海道大学病院高次口腔医療センター顎関節治療部門c
北海道大学病院冠橋義歯補綴科aDepartment of Crown and Bridge Prosthodontics, Division of Oral Functional Science, Faculty of Dental Medicine,
Hokkaido Universityb
Department of Temporomandibular Disorder, Center for Advanced Oral Medicine, Hokkaido University Hospitalc
Department of Crown and Bridge Prosthodontics, Hokkaido University Hospital
a

b

28

睡眠時ブラキシズムに対する睡眠時筋電図検査の保険収載と歯科医療革命

Phasic

診
診・口腔SB診

SB（+）の患者
/適応
る
治療 選択

な

図 1 臨床診断に基づく睡眠時ブラキシズム（SB）患者の治療
の流れ

図1

診

に基づ

Tonic

ード

Mixed

ード

SB（-）の患者不要なスプリント
治療など

SB診
SB い

ード

29

ブラキシズム（SB）患者の治療の

れ

5s

波形 の
Phasic
Tonic
Mixed

の波形の
Phasic ースト: 0.25 2
Tonic ースト: 2
上

ード: 3
上のphasic ースト
ード: 1
上のtonic ースト
ード: phasic
ード tonicードの合

図 2 睡眠時咬筋筋電図検査の波形群の分類
バースト間隔が 3 秒未満は 1 つのエピソードとしてカウント
咬筋筋電図の波形 の分する． 図2
ースト

3

1 の

ード

ウント る
Taihiko Yamaguchi, Hokkaido Univ.

Taihiko Yamaguchi, Hokkaido Univ.

Ⅰ．緒言

睡眠時ブラキシズム（SB）は，顎関節症や歯周組織の破壊，歯の咬耗，破折，歯冠修復物の脱離等のさ
まざまな歯科疾患のリスクファクターとなることが危惧されており，その治療および管理は歯科臨床における重要な課題である．治療，管理に先立ち，適切なブラキシズムの診断，評価が必要であることは言うまでもない．SB の診断・評価法としては，問診，咬耗などの臨床所見と筋電図などによる検査に大別される．これまで，臨床の場における評価は，同室者による歯ぎしり音の指摘，咬耗などの臨床所見に基づく臨床診断に委ねられてきたが，SB の臨床診断は客観性や正診率が不十分であることが指摘されている 1）．その理由としては，以下のような点が考えられている．
① SB の中には歯ぎしり音のない動き（くいしばり）
も多く含まれている．②歯ぎしり音を出す SB だとしても，同室者なしに就寝する人は少なくないため，音による判定が可能な人は限られる．③歯ぎしり音の指摘だけでは SB の重症度（強さや頻度）まで評価するのは難しい．④歯の咬耗は過去のすり減りの集積であり，現在進行形で SB があるかを正確には判定できな
い．⑤顎関節や筋肉の痛みは SB 以外の原因でも起こり得る．これらの状況から，実際には SB を行っていない患者が SB 患者と診断され，不要なスプリント治療などが施行される場合も少なくない．また，逆にSB が見逃され，本来であれば適応を控えるべき治療が施されるリスクもあり，対策が求められてきた（図1）．

Ⅱ．筋電図検査による SB の客観的評価
咀嚼筋の筋電図は，就寝中の咬筋や側頭筋の筋活動を記録し，筋活動波形の数や大きさを定量的に測定することができることから，SB の有無や程度の客観的評価法として期待されてきた．SB 時の筋電図波
形は，持続時間の短い phasic バーストと，比較的長い tonic バーストに分類されている．アメリカ睡眠学会 2） では，phasic バーストが 3 つ以上連続した波形
群を phasic エピソードと定義している．これは主に歯をこすり合わせるグラインディング，いわゆる歯ぎ
しり運動時の筋電図波形である．tonic バーストは主にくいしばり（クレンチング）時の波形とされている．
tonic バーストだけからなる波形群は tonic エピソー
ド，phasic と tonic の両方を含んだ波形群は mixed
エピソードと定義されている（図 2）．
現在のところ，SB 評価法のゴールドスタンダード
は，咀嚼筋筋電図を含んだ睡眠ポリグラフ検査に音声記録，ビデオ映像を組み合わせた検査法（PSG-AV）とされている 3）．PSG-AV を用いた SB 検査の流れは以下の通りである．先ず筋電図の結果から，エピソー
ドを抽出する．抽出時の波形振幅の基準として，最近の文献や AASM の基準では，基線の 2 倍以上が用いられている 4）．抽出されたエピソードのうち，ブラキ
シズム以外の動き（嚥下，せきなど）と入眠後の中途覚醒時に起こった波形を除外する．そして，最終的に残った 1 時間あたりのエピソード数を評価指標としている 5, 6）．PSG-AV は，多くの生体情報を得ることができる反面，操作の煩雑性や検査コスト，慣れない検査室での宿泊を要することなどから，SB 検査としては研究目的の使用にとどまり，日常臨床に導入されてはこなかった．
そこで，SB に対してはまず，自宅で咀嚼筋の筋電図を測定できるポータブル筋電計の導入が図られた．
ポータブル筋電計は多くの研究に用いられ，ブラキシ
ズムの解明へのこれまでの貢献は多大なものがあった．しかし，当初のものは，自宅に持ち運べはするものの，皮膚に貼付した電極と筋電計本体の間はデータを導出するためのコードで繋がれていた．そのため，

30

日補綴会誌

13 巻 1 号（2021）

ード数/h （筋電図）

PSG-AVでの
自宅での睡眠ではあるものの，コードに繋がれている
(/h)
ット
（2 ）
という拘束感の問題は残った．また，コードの部分は20
筋電図信号への外来ノイズや体動によるノイズの影響
n=20
18
rs=0.76
を一番受けやすい部分でもあった．
16
感度 100%p<0.005
度 100%
そのような状況の中，自宅で患者自身が取り扱えて，
14
正診
100%
12
パソコンや記録装置と繋がれたコードのない小型の筋10電計が登場し，製品化されたものもある 7–12）．著者ら
筋電図
での
ット
（5.5 ）
8の研究グループでも，メーカーと共同で，電極と筋電6図アンプを一体化して電極と筋電図アンプ間のコード
筋電図
での
4
ット
（2 ）
をなくし，さらに増幅された信号を無線でベッドサイ
2
ドの受信装置まで送信するテレメトリータイプの超小感度 100%0型コードレス筋電計を先ず開発した 13）．さらに，通信
度 0%
0
5
10
15 (/h)正診80%
エラーによるノイズの混入を減じ，しかも，日中覚醒
ード数/h（PSG-AV）
時ブラキシズムも測定できるように，受信装置を必要
図 3 音声ビデオ付き睡眠ポリグラフ検査と筋電図単独検査のとするテレメータタイプでなく，電極，筋電図アンプ
図3
ビ
ポリ 場合のカウント波形数の相関と筋電図単独検査の感度，
ラ
筋電図の場合の ウント波形数の 関 筋電図の感度，度，正診 （ 献23，用）
特異度，正診率（文献 23 より，改変引用）に加えてデータ記録部も一体化した筋電計の導入に着な い 関 認 ，筋電図に適 た ット（5.5 ）の設 に，な感度，
有意な強い相関を認め，筋電図単独検査に適したカットオフ
手した．そして，スイッチのオン，オフなどの操作を度，正診なる
SB患者の診 基 PSG-AVる
ード数/h 2 良好な感度，
上値（5.5 に回）の設定により，特異度，正診率となる．
患者自身で簡便に行えるデータロガータイプの超小型SB
ブラキシズムSB
患者の診断基準：PSG-AV検査によるエピソード数/hTaihikoが 2Yamaguchi, Hokkaido U
PSG-AVビ
ポリ ラ
ウェアラブル筋電計 FLA-500-SD（FLA）の臨床応用
回以上
SB：睡眠時ブラキシズムを可能とした 14, 15）．FLA は，超小型軽量にもかかわら
PSG-AV：音声ビデオ付き睡眠ポリグラフ検査
ず，周波数特性 5 ～ 500 Hz，分解能 12 bit，サンプ
リング周波数 1 kHz で電池交換なしに連続 24 時間測定できる．通信エラーによるノイズの混入はなく，体（図 3）．過去の文献や AASM の基準では，された 17）
動や外来ノイズの影響も非常に少なく，しかも機械や
PSG-AV で筋活動波形を測定した場合，エピソード数
パソコン操作に不慣れな一般の人でも簡単に操作が可
2 回 /h 以上の人をブラキサーとし，4 回 /h 以上を重能となった．
度のブラキサーとしている 2, 5, 6)．前述の強い相関性をⅢ．SB 診断のゴールドスタンダード（PSG-AV 検査）
利用し，感度，特異度のトレードオフ関係を勘案して，と筋電図単独検査の比較
ブラキサーの判別のカットオフ値を筋電図単独での評
PSG-AV と比較した場合，筋電図単独の解析では，価に適した値へ補正することとしたところ，筋電図単嚥下やその他の生理的な顎顔面の動きに伴う筋活動と独の場合は，エピソード数 5.5 回 /h が PSG-AV 評価の識別や入眠後の中途覚醒時の筋活動との識別ができ
での 2 回 /h に相当し，判別の閾値を 5.5 回 /h に設ないため，これらの筋活動由来の波形も含めて筋電図
定すると PSG-AV による判別と同等の正診率で患者波形数をカウントし，過大評価してしまうことが懸単位でのブラキシズムの評価，すなわちその人がブラ念されていた 13, 16）．これまで，いくつかの研究で筋電キサーかどうかの判断が行えることが明らかになった
図単独検査の正確度の検証が，PSG-AV 検査を比較参（図 3）．また，エピソード数でなくバースト数で評価照基準として行われてきたが，結果的に正確度は必を行う場合でも，安静時の波形基線の 2 倍以上のバー
ずしも高いものではなかった 8, 9, 11, 13)．著者らの研究グ
スト数が 32.2 回 /h 以上，最大咬みしめ（MVC）時
ループの最近の研究でも，PSG-AV を比較参照基準との波形の大きさの 5％以上の大きさのバースト数がして，ウェアラブル筋電計による筋電図単独での評価
26.4 回 /h 以上をブラキサーとすると良好な正診率をと比較したところ，PSG-AV と同じ診断基準のカット得られることも示されている 17）．
SB においては日間変動の存在が報告されており，オフ値をそのまま当てはめた場合は，確かに真のブラエピソード数では約 25％，波形数では約 30％の変動
キサーではない人をブラキサーと判断することがありが示唆されている 18）．そのため，筋電図単独でブラキ得た 17）．しかし，ウェアラブル筋電計による筋電図単独でのエピソード数やバースト数と，PSG-AV によるサーの判定基準を 5.5 回 /h と設定した場合，日間変
それらの結果は，有意な強い相関関係にあることが示
動の存在によるスクリーニング漏れを少なくするた睡眠時ブラキシズムに対する睡眠時筋電図検査の保険収載と歯科医療革命

31

f

a

e

1h

b

d

c

図 4 ウェアラブル筋電計（株式会社ジーシー）
a：電池カバーd, e, f：電極

b：microSD カードac：電源スイッチ

2sb

図4 ウェアラブル筋電計（
ーシー）
めには，基準を
5.5 回 /h から日間変動を勘案した値に下げる対応が考えられる．日本歯科医学会の「筋電a 電ー b microSD ード c 電 スイッ
d,e,f 電計による歯ぎしり検査」に係わる「基本的な考え方」（令和 2 年 3 月）では，その点を含めて，「1 時間当Taihiko Yamaguchi, Hokkaido Univ.
c
たりの歯ぎしりエピソード数が 4 以上の場合は，歯ぎしり患者の可能性が高いと評価する．
」とされてい
19）る ．
図 5 睡眠時咬筋筋電図検査の波形表示の例
図5
咬筋筋電図
の波形
の
以上のように，ウェアラブル筋電計による筋電図単設
たに 設定した抽出閾値により，，波形（ ースト），波形 （ 波形（バースト）
ード）
動 ，
される
波形群（エピソー
独検査は簡便さと正確さを兼備し，SB の検査法とし
a波形 b波形 分に ー ー・の波形 分ド）が自動抽出される．
ー ー
Taihiko Yamaguchて有用であるが，PSG のように多数の生体信号情報
a：原波形 b：抽出波形部分にマーカー表示 ｃ：絶対値化・を持たないため，他の睡眠疾患の鑑別まで行うことは平滑化後の抽出波形部分マーカー表示できない．他の睡眠疾患に付随する異常筋活動の中には SB 様の筋活動を呈するものもあるため，睡眠時筋ード数（/h） 9.87
電図検査に際しては，問診ほか臨床所見への注意を怠ー
45.6 MVC
らず，何らかの他の睡眠疾患の疑いが生じた場合は，専門医による診察や PSG などによる精査を検討すべきであることを忘れてはならない．

Ⅳ．睡眠時ブラキシズムに対する睡眠時筋電図検査
の保険収載

a
b
2018 年 12 月，FLA の構造，機能を継承し，さら図 6 睡眠時咬筋筋電図検査の波形解析結果表示に表示解析ソフトを組み合わせた装置であるウェアラ
図 5 の解析結果を表示
ブル筋電計（株式会社ジーシー）が登場し，医療機器
a：波形全体の合計や平均，個々の波形の振幅や持続時間等の認証の取得に成功した（図 4）．専用ソフト（W-EMG図6
咬筋筋電図
の波形解
果
詳細情報が記録，表示される
Viewer）では，測定した筋電図を細かく波形表示し，b：簡易表示
図5の
の解
果
，
の波形の
の
，
される
波形の形態的特徴を定性的に観察評価することができa 波形 体の合計bる．また，定量的には，前述の睡眠時筋活動の波形数
科診療報酬点数表にしか収載されていなかったが，今（エピソード数やバースト数）や波形の大きさを簡便
Taihiko Yamaguchi, Hokka
回，「睡眠時歯科筋電図検査」として，歯科診療報酬に自動計算し，結果を表示することが可能である（図点数表に収載されたのである．その内容は，以下の通
5, 6）．これらの一連の進展により，臨床診断で SBりである．
あるいは SB 疑いと診断された患者に対して検査を行
D014 睡眠時歯科筋電図検査（一連につき）580 点
うことにより，
客観的な検査結果に基づき，SB を評価，
（新設）
．
診断し，
治療方針を立てることが可能となった（図 7）．
注：別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合している
そして，2020 年 4 月に SB に対する睡眠時の筋電ものとして地方厚生局長等に届け出た保険医療機関におい図検査が保険収載された．これまで，筋電図検査は医日補綴会誌

32

ウェアラブル
筋電計

診・口腔
SBの

診

13 巻 1 号（2021）

SBの

大学・
研究施設

い
医療機器認証ウェアラブル筋電計に る筋電図
装置

・

波形の形 （波形，， 動性）の観

に基づ
いた評価

基
上

収・病

で解

基

波形数の

SBな の
患者

治療の評価法のレベルアップ
新たな治療法開発への貢献保険収載

SB患者・スプリントの適用
・
/適応
る
の

装置

無拘束，高精度
筋活動評価

歯科医療の質の向上（客観的指標に基づいた治療）

一般開業医
への普及
・補綴歯科分野
・歯周病分野・矯正歯科分野
・口腔外科分野
ほか

他分野への応用・スポーツ医学研究
・リハビリテーション分野
・生体医工学分野
研究への貢献・ブラキシズム病因解明
・咀嚼，顎機能，生理分野・・・ほか

潜在的な病因の解明（難治性歯周病，難治性口腔顔面痛，難治性咬合違和感など）

テーラーメイド
診療の実現
・最適なスプリント形態の選択
・不必要なスプリント治療数の減少
・補綴装置の失敗防止
・・・ほか

患者の利益
医療関係者
の労力低減
医療費削減

図 7 検査に基づく睡眠時ブラキシズム（SB）患者の治療の流れ

図
8 ウェアラブル筋電計の登場で期待される波及効果
Taihiko Yamaguchi, Hokkaido Univ.
図8 ウェアラブル筋電計の登場で期待される波及効果て，睡眠時筋電図検査を行った場合に算定する．
通知：睡眠時歯科筋電図検査は，問診又は口腔内所見等から歯ぎしりが強く疑われる患者に対し，診断を目的として，夜間睡眠時の筋活動を定量的に測定した場合に，一連につき１回に限り算定する．なお，検査の実施に当たっては，「筋電計による歯ぎしり検査の基本的な考え方」（令和2年3月日本歯科医学会）を遵守すること．

筋電図検査の保険収載も，検査による客観的指標に基づいた治療の拡充による歯科医療の質の向上に大きく寄与するものと考えられる．
個々の患者の状態に合わせ，治療方針を立てるいわ
ゆるテーラーメイド診療を行うためには，より細かく正確な診断が必要である．また，治療開始後も，より安全かつ効率的な治療の流れのためには治療効果の評
価・判定は不可欠である．これまでの SB の筋電図評
価は主に一定閾値以上の波形の発現数（頻度）が用いられてきた．導入されたシステムでは，波形振幅，持続時間，積分値，波形の連続性，律動性などを細かく評価できる．今後は，それらの詳細なデータの蓄積が容易になることが推測され，より細かな治療方針立案に役立つ診断・評価基準が確立されていくことが予想される．また，睡眠時だけでなく，日中覚醒時ブラキ
シズムに関する診断・評価基準の確立も期待される．
新規治療法の探索，治験などにおいても同様で，計画→実行（基礎研究，治験，臨床導入）→評価→改善のサイクルのためには，適切で簡便な治療効果の評価
法は不可欠である．治療法の発展や確立は適切な診断，評価法の存在にかかっていると言っても過言ではない．ブラキシズムについても同様で，ブラキシズムの治療法の確立が十分に進んでこなかったのは，
診断，評価法がボトルネックとなっていた面がある．そのため，今回の睡眠時歯科筋電図検査の導入により治療効
果に関する評価を的確かつ簡便に行うことが容易になることで，ブラキシズムの治療法の研究，開発推進の環境は大きく改善すると考えられる（図 8）．
ウェアラブル筋電計の登場は，ブラキシズムの治療法確立だけでなく，その病因解明への貢献，また，ブラキシズムだけでなく，これまで病因が明らかにされていない歯科領域の難治性の疾患で，ブラキシズムの

図7

に基づ

ブラキシズム（SB）患者の治療のれTaihiko Yamaguchi, Hokkaido Univ.

Ⅴ．ウェアラブル筋電計の登場による歯科医療革命
本来，治療は，的確な診断に基づき行われるものであり，より客観的で担当医の経験や知識の違いに左右されない指標や検査データによるものが望ましい．例
えば，SB とともに歯科に関連する重要な睡眠関連疾患であるが，診断は医科に委ねられている睡眠時無呼吸症候群を例にとると，臨床所見に加え，PSG または簡易検査による客観的，定量的な検査結果に基づき治療方針が決まり，治療法の一つである CPAP は
AHI20 以上でなければ保険適用できない．また，口腔内装置にしても，医科での OSAS の診断（AHI5 以上）がなければ保険適用できないなど，検査に基づく治療体制がすでに構築されている．一方，SB については，前述のように検査に基づいた治療は実現してこなかった（図 1）．歯科領域では，これまで多くの先人が研究を積み重ね，さまざまな検査法が開発，提案されてきた．しかし，SB の検査に限らず，多くの検査法は何らかの事由により一般臨床での普及や保険収載までに至らず，歯科領域で保険収載されている検査は非常に少なかった．そのような歴史の中，近年，有床義歯咀嚼機能検査，咀嚼能力検査，咬合圧検査，舌圧検査などの機能系検査が保険収載され，歯科における検査導入の動きが高まっている．今回の睡眠時歯科睡眠時ブラキシズムに対する睡眠時筋電図検査の保険収載と歯科医療革命

関与の可能性が推測されている疾患に関する検証への貢献も期待される．さらには，咀嚼，顎機能，口腔生理学分野ほかの歯科領域，あるいは他の領域での研究に用いる測定機器，検査機器としての活用など，多方面での応用の可能性も有している（図 8）
．

論

Ⅵ．結

睡眠時ブラキシズムに対する睡眠時筋電図検査の臨床への導入や保険収載への経緯とその意義を概説した．ウェアラブル筋電計を用いた睡眠時筋電図検査の臨床への導入と保険収載は，客観的指標に基づいた
テーラーメイド診療の実現など，歯科医療の質の向上をもたらすものと考えられる．また，ウェアラブル筋
電計は，ブラキシズムだけでなく，歯科領域あるいは歯科以外の領域での研究や臨床での活用の可能性を有し，今後幅広い分野での革新的効果が期待される．
利益相反

本論文の内容に関して，著者に開示すべき利益相反関係にある企業などはない．

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「筋電計による歯ぎしり検査」に係わる「基本的な考え方」．https://www.jads.jp/basic/pdf/
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著者連絡先：山口 泰彦〒 060-8586 札幌市北区北 13 条西 7 丁目
北海道大学大学院歯学研究院口腔機能学分野
冠橋義歯補綴学教室
Tel: 011-706-4275
E-mail: taihiko@den.hokudai.ac.jp