[様式１]年
美濃加茂市長月日宛

農業振興地域整備計画変更申出書（除外）【申出者《土地所有者》
】
住 所
〒ふりがな

提出者氏名

氏

連絡先電話番号

電 話

印
○名（）

下記のとおり、農業振興地域の整備に関する法律に基づき美濃加茂農業振興地域整備計画を変更したいので、関係書類を添えて申出します。
記
1 事業計画者（住所・氏名）
氏 名

住 所

〒

印
○

2 事業計画地
大字

土地の所在
字

地番

地目
公簿
現況

［ 一体利用地がある場合の記載欄 ］

変更申出地の計一体利用地を含めた事業計画面積の合計

3 農業振興地域整備計画の変更（事業計画）の目的（事業者が法人の場合は、業種記入）

４ 事業計画の概要

面積 (㎡)
利用状況
公簿
変更面積

所有者氏名

５ 緊急性(直ちに事業を行う必要がある理由) ・・・

年

月頃事業着手希望(土地所有者)(事業計画者)

６ 規模の妥当性（事業に必要な面積の算出根拠等具体的に）７ 付近の農地、農作物への被害防除対策 及び法面など防草対策

８ 事業計画地の取得方法・分筆時残地利用計画（該当する箇所に○を付ける）① 売買②賃貸借(有償)（期間④その他（年）③使用貸借（無償）(期間年)）＊残地がある場合、その土地の利用計画()

９ 事業計画地の選定理由及びその経過 (事業計画者)①事業計画地以外では事業ができない理由②事業計画地以外での検討用地一覧 (固定資産税課税台帳写添付)、申出地以外の農用地区域外の土地で事業計画地と同規模面積の土地を３ヶ所以上選定した上で、事業計画地としなかった理由を記入してください。（地図を添付)
土地の所在
大字字地目
（公簿）
地番

面積（㎡）

事業計画地にしなかった理由[様式 2 - 1 ]年

美濃加茂市長月日宛

誓約書

1. 市、土地改良区等、関係機関の意見等を順守するとともに、事業計画地の周辺農用地等における耕作、維持、管理等に対し将来に渡って支障を与えません。
2. 農業振興地域整備計画の変更後であっても、農地法をはじめ事業実施のために必要な許可をすべて得るまでは、事業を実施しません。又、事業実施のために必要な許可をすべて得られたときは、速やかに申請内容の事業を実施します。
3. 農業振興地域整備計画の変更に際し、変更申出書に記載された目的以外には利用をしません。
4. 用途区分の変更申請又は農用地区域からの除外申出を行った場合において、農業振興地域整備計画の変更後３年以上事業が実施できない場合は、用途区分の変更の取消又は農用地区域への再編入することを承諾し、農業振興計画の｛用途区分変更の再変更・農用地区域への再編入｝承諾書を提出します。
下記の土地の美濃加茂農業振興地域整備計画の変更申出（ 用途区分変更 ・ 除外 ）にあたり、上記事項を誓約いたします。
記【申出者（土地所有者）】

住所氏 名【事業計画者】

住印
○

所氏 名印
○

【農業振興整備計画の変更の目的】【事業計画地】
土地の所在
大字字地地番

公簿

目面

現況

公簿

積（ ㎡ ）
変更面積

[様式３]

隣 接 農 地 承 諾 書【申出者（土地所有者）】

住所

氏 名

【事業計画者】

住所

氏 名【農業振興地域整備計画の変更の目的】【事業計画地】
土地の所在
大字

字地 目
地番

公簿

現況面 積（ ㎡ ）
公簿

対象面積

【隣接農地所有者要望など】

上記の土地の美濃加茂農業振興地域整備計画の変更申出について、説明を受け、隣接土地耕作者(耕作者)として承諾いたします。
年月日

隣接農地の所在地
隣接農地所有者

住所
氏名印＊上記の農地の耕作者が土地所有者と異なる場合は、下記に記載ください

(耕作者)

住所
氏名

印

＊現場の写真データや土地地利用計画図を提示するなどして、隣地農地所有者（及び耕作者）に事業計画について説明をした上で、署名・捺印を依頼してください。

［様式４-１］
土地改良区管理区（工区）意見書【申請者（土地所有者）】

住 所氏 名印○【事業計画者】

住 所氏 名印○【農業振興地域整備計画の変更の目的】【事業計画地】
土地の所在
大字地 目

字地番

公簿

現況

面 積（ ㎡ ）
公簿

対象面積【土地改良区管理区（工区）の意見】
記
１．事業計画地の周辺農用地等における耕作、維持、管理等に対し将来に渡って支障を与えないこと。
２．事業計画地の周辺農用地等に係る農業用の用水施設及び排水施設並びに道路等に支障のないよう措置すること。
３．隣地（道路、水路等の公共用地も含む）との境界を確認すること。
４．浄化されていない汚濁物（水）の農業用の用水施設及び排水施設へ流出しないこと。
５．美濃加茂農業振興地域整備計画の変更後の事業計画の実施にあたっては、市及び土地改良区と協議すること。
６．その他

農業振興地域整備計画の変更申請について、当該事業内容を確認するとともに、土地改良区管理区（工区）としての意見を上記のとおり付記します。
年月日

美濃加茂市木曽川右岸用水土地改良区
管理区（工区）長印

分区長印

年

[様式５]

月日

関係機関への事前協議書【申請者（土地所有者）
】

住 所

氏 名

【農業振興地域整備計画の変更の目的】【事業計画地】

美濃加茂市

他

筆

関係機関との事前協議について
確

認

事項

確

認欄

建築基準法上の接道について公道との接続の有無

幅員m(国道・県道・市町村道・法定外道路）に接続

幅員４ｍ以上ない場合□４２条２項道路□法定外道路□接道要件不要〔□セットバック計画〕〔協議内容・結果〕工事内容は利用計画図へも記載

法定外道路の場合（中濃建築事務所との協議）（土木課との自費工事の協議）
開発協議について1,000 平方メートル以上の開発行為に該当する場合（市開発） 都市計画課（都計法開発）中濃建築事務所

開発協議［ 有 ・ 無 ］□市開発・□都計法開発〔協議内容・結果〕

自費工事について隣接する道路・水路等に対し工事を行う場合（道路拡幅・道路側溝・水路占用など）〔協議内容・結果〕□工事なし土木課と協議
雨水の排水について□排水先を(
土地利用計画図に申請地内の雨水の集水方法、道路側反映した
溝排水の向き、農業用水路等排水先を協議)と協議し利用計画図に（土木課・土地改良区）□協議した
上下水道の引き込みの確認
上水道の使用を予定する場合、その工事に関する事前 □該当なしの協議をしましたか。
下水道・合併処理浄化槽の使用を予定する場合、この工事に関する事前の協議をしましたか。

〔合併浄化槽の場合〕
合併浄化槽の処理水の排水先について協議をしましたか。

（上下水道課・土地改良区）□協議した［↓いずれかに○］□該当なし（下水道 ・ 合併浄化槽）□協議した〔合併浄化槽について〕
排水先〔〔協議内容〕〕

事業計画地が木曽川右岸用水の受益地または計画地であるか。

□受益地である□計画地である（土地改良区）□受益地・計画地どちらでもない

事業計画地の木曽川右岸用水について（土地改良区及び隣接農地の所有者）□給水栓なし□給水栓あり□撤去□移設要〔移設の協議内容〕

事業計画地が「農業整備基盤事業の終了年度の翌年度□８年経過したから起算して８年経過しているか」□８年未経過□隣接農地への支障（ 有 ・ 無 ）事業実施により、隣接した農地（休耕地含む）の農作協議内容・対応業（農業用給水・排水、作業用車両の乗入口の確保等含む）に支障がないことを隣接農地の所有者への協議を含め確認しましたか。
事業計画地が利用権設定、農地中間管理事業、機構集 □農業を委託している
積協力金などを利用し集積を行っている農業経営者 □解約の手続き済みに対し委託契約を設定しているか。
□契約なし
事業計画地に、贈与税又は相続税の納税猶予の特例を □納税猶予の特例（ 有 ・ 無 ）「有」の場合の対応受けている農地が無いことを確認しましたか。

事業計画地が森林環境税の整備対象地(または、事業完了後 10 年経過)であるか否かを確認しましたか(農林課里山再生係)□対象地でない□10 年経過した□10 年未経過

事業計画の際、他法令の許可が必要か

他法令の許可 □必要
必要な法令〔
許可見込み〔□不要

上記の事前協議事項を利用計画図面に反映しましたか。

□反映した

上記の事項のほか、関係法令等を確認した上で、土地利用計画書を作成したことを証します。
【事業計画者】 住所

氏名印○〕〕

[様式６]
年
美濃加茂市長月日宛

農 業 振 興 地 域 整 備 計 画 への再 編 入 承 諾 書【申請者《土地所有者》】
住 所
〒ふりがな
氏 名
電 話印
○（）

下記のとおり、農業振興地域の整備に関する法律に基づき美濃加茂農業振興地域整備計画の変更を申請しましたが、同計画の変更公告された日以降、３年以内に事業が実施していない場合は、農用地区域への再編入することを承諾します。

記
1． 事業計画者（住所・氏名）
氏 名

住 所

〒印
○

2． 事業計画地（記入欄が不足する場合は、別途作成し添付してください)
大字土地の所在
字地番

地目
公簿
現況

面積 (㎡)
利用状況
公簿
対象面積

［ 一体利用地がある場合の記載欄 ］

変更申出地の計一体利用地を含めた事業計画面積の合計

3．農業振興地域整備計画の変更（事業計画）の目的
４．事業計画の概要＊同計画の変更公告日（市記載欄）

年月日

所有者氏名

別の耕作者の有無

◇農業振興地域整備計画の変更申出の受付について
農業振興地域整備計画の変更申出の受付日等は、次のとおりです。

毎年６月と１２月の市役所開庁日
申請書類は直接、市農林課へ提出してください。
（郵送、Ｅメールなどといった方法による提出は受け付けしません）※事前相談をお願いします。

◇農業振興地域整備計画の変更のスケジュールについて◎受付した農業振興地域整備計画の変更申出は、「法令等の審査」、「地区協議」、「関係機関への意見聴取」、「市全体協議」、「県協議」といった審査、協議等を行います。
◎これらの審査・協議等を経て農業振興地域整備計画の変更案がまとまるまでに、概ね１２カ月要します。
この変更案がまとまった後に、申請された方に対し『変更が認められる見込みである』旨と共に農地法の申請書類の受付可能月を通知します。

（注）変更案は、公告により１５日間縦覧した後、変更案に対する異議の申出期間として１５日間設けます。
その際、異議の申し出を受付したときは農業振興地域整備計画の変更の決定が遅れます。

※『変更申出を提出すれば認められる』という訳ではありません。審査・協議の結果、事業計画が認められない場合があります。
※提出書類等を審査した結果、説明等に不足がある場合は、追加書類の提出をお願いします。

【問い合わせ】
市産業振興部農林課 農業振興地域整備計画（農振）担当
tel ０５７４−２５−２１１１ 【内３３２・３９１】
mail nousei@city.minokamo.lg.jp

農 業 振 興 地 域 整 備 計 画 変 更 申 出 書 必 要 書 類 ・ 添付書類
（添付文書の大きさについて、公図の写し以外は、Ａ４サイズで添付すること）

１

【様式１】
「3.変更の目的」欄に法人の場合は、業種も記入してください。
「4.事業計画の概要」欄には、事業計画の内容を具体的に記入してください。
「5.緊急性」欄には、現状での問題点を土地所有者側、事業計画者側それぞれの立場で挙げるとともに、希望する時期までに転用事業に着手しなければならない理由を記入してください。
「6.規模の妥当性」欄には、事業計画地の面積が事業計画に見合った規模であること（例事業所の面積や利用者の車両数等を示しながら、計画した事業が適正な規模であること）を記入してくだ「分譲住宅建築」を伴う場合、１区画当たりの面積、住宅の面積、駐車場台さい。「住宅の建築」
数、倉庫、庭など具体的な計画を示してください。
・「資材等置場」が目的の場合、「どのような物をどのように置くのか」を具体的に記入するとともに、別途必要性を明確にした理由書も添付してください。
・「駐車場」が目的の場合、「どのような目的の車両がどのように駐車するか」といった必要台数の根拠を記入し、別途必要性を明確にした理由書も添付してください。
「7.付近の農地、農作物への被害防除対策の概要及び法面など防草対策」欄には、土砂等や汚泥水の流入、日照被害や光害等を未然に防ぐ施策・施設整備等について記入してください。また、法面の防草対策として張りコンクリ−ト施工をお願いします。

２

位置図(事業計画地を中心とした周辺の地図)

３

事業計画地の公図の写し(原本)（ネット可）

４

事業計画地の登記全部事項証明書(写可)※最新のものを添付してください。

５

事業計画者が法人の場合は、会社の概要が分かるものを添付してください（会社謄本など写可）

６

土地利用計画図・建物平面図
・1/250 程度 面積が 1000 ㎡を超えるものは、Ａ３サイズ可・土地改良区の給水栓の撤去あるいは、移設の協議・建物などの配置図、駐車場（台数分の枠を記載）それぞれの寸法、土地境界までの距離を記載
・庭として考えているスペ−スには、「庭」と記載
・上下水引込み、浄化槽の場合は処理水の排水先記載・接道する道路幅員を記載の上、セットバックが必要となる場合、特に法定外道路の場合は、中濃建築事務所との協議の上、その結果も利用計画図に記載。
・排水計画（雨水の排水計画含）※建築事業や開発事業における排水先の確保については、事業を実施するかどうかを判断する上で重要な用件です。現在、地下浸透施設による排水（雨水、汚水、浄化槽処理水）は基本的に認められない状況です。
・自費工事（側溝新設、法面張りコンクリ−トなど）※関係機関との協議の上、計画図面を作成してください。

７

現況写真

二方向以上から撮影し、事業計画地の現況が分かるよう赤線で囲んでください８【様式２】誓約書

９【様式３】隣接農地承諾書（取得できない場合は、理由書を添付すると共に周辺農地への被害防除措置を図面等により明示する）

10【様式４】土地改良区管理区（工区）意見書

11【様式５】関係機関への事前協議書

12【様式６】農用地区域への再編入承諾書

13【委任状】本人申出ではなく行政書士が申出をする場合に必要(様式は任意)

14※申出の内容によっては、別途添付書類を依頼する場合があります。