記入例

申請時提出

空欄

年
湯沢市長

月日

補助金を活用して行いたい研究事業の代表者のご所属とお名前をお書きください。

様
申請人

団 体 名

湯沢大学湯沢国際資源学部

代表者名

湯沢花子

㊞押印ください。

平成 30 年度湯沢市ゆざわジオパーク学術研究等奨励補助金交付申請書

標記のことについて下記のとおり申請します。
記１300,000

補助申請額円※補助対象額のうち、上限額 30 万円までです。

２

補助を受けようとする事業
団 体 名 及 び
代

表者

名

団体の所在地

湯沢市ゆざわジオパーク学術研究等奨励補助金

湯沢大学湯沢国際資源学部
湯沢 花子※右上の申請人の部分と必ず同じご所属とお名前をお書きください。

秋田県湯沢市佐竹町００００※所属大学、研究機関等の所在地をお書きください。

秋田県湯沢市佐竹町１２－３４
申請代表者住所

コーポゆざわジオパーク５６７号室※代表者のご住所をお書きください。

補助対象事業の目的と効果
本研究事業ではゆざわジオパーク内の○○地域の□□について調査、分析を行い、△△について明らかにすることが目的である。これらが明らかになることで、◇◇についての理解が深まる。このことは、ゆざわジオパークの要素を構成する地質学的遺産の学術的な裏付けとなり、その価値を上昇させることが期待できる。
※記入例にとらわれず、自由にお書きください。

申請時提出事業計画の概要
１

事業費一覧
事業内訳

数量

単価

事業費

説明

交通費（航空機）

往復×2 回

25,000 円

100,000 円※※⇔秋田空港

宿泊費

6泊

6,000 円

36,000 円

3 泊 4 日×2 回
湯沢市内宿泊8日

レンタカー代7,500 円

60,000 円

湯沢市内調査のための移動で使用

150L

ガソリン代

130 円/L

19,500 円

湯沢市内調査のための移動で使用

35 時間＊＊＊＊使用料

2,000 円

70,000 円（★★分析）☆☆の分析に使用（××研究所の機械を使用）

1kg◇◇液（試薬）50,000 円

50,000 円★★分析の試薬として使用○×△□（書籍）

1冊5,000 円

5,000 円参考資料としてサンプル袋100 枚入り

2,000 円

2,000 円

試料採取用
342,500

合計※行を増やしても問題ありません。

※調査に自家用車等、当補助金で行う研究事業以外の目的にも使用する車で調査をする場合、ガソリン代は（実走行距離）km×37 円（湯沢市の規定による）で計算してください。レンタカーの場合は実費です。
※基本的に申請時にご記入いただいた事業内訳以外での、補助金の使用はできません。申請後止むを得ず変更が生じる場合は、湯沢市役所観光・ジオパーク推進課ジオパーク推進班までご相談ください。

２

収支計画
収入項目金額湯沢市ゆざわジオパーク学術研究等奨励補助金

300,000 円
42,500 円

自己資金
収入合計

342,500 円

支出項目金額

旅費

215,500 円★★分析費用120,000 円
7,000 円

雑費
支出合計

342,500 円※収入合計と支出合計は同じになるようにご記入ください。
※研究に関する経費の総額の 10/10 以内の補助が可能です。
・・・研究経費総額 300,000 円で当補助金の使用 300,000 円→研究経費総額の 10/10 の補助
研究経費総額 600,000 円で当補助金の使用 300,000 円→研究経費総額の 5/10 の補助

注：他団体補助金との併用はできません。ただし、同じ研究でも他団体の補助金分と明確に分けられる場合は併用が可能です。詳しくは申請前に担当にお問い合わせください。

申請時提出

様式第１号（第７条関係）

ゆざわジオパーク学術調査研究活動事業実施計画書
１．補助調査研究活動の名称○○地域に産する□□に関する××学的調査研究※記入例にとらわれず、自由にお書きください。

２．補助調査研究活動の目的及び内容⑴

補助調査研究活動のテーマ○○地域に産する□□の△△の解明※記入例にとらわれず、自由にお書きください。

⑵

補助調査研究活動の目的※可能な限り具体的にお書きください（ページ上限なし）。

⑶

補助調査研究活動の内容（具体的に）※可能な限り具体的にお書きください（ページ上限なし）。

⑷

調査・研究の方法
ア）調査区域、地点（地形図等を添付）※調査地域等が分かるものを添付してください。なお調査希望地域が国定公園や天然記念物等に指定されている場合は、調査前に担当機関へ申請が必要です。わからない場合はお問い合わせください。

イ）調査・研究方法※可能な限り具体的にお書きください（ページ上限なし）。

ウ）調査・研究行程（具体的行程計画表添付）※可能な限り具体的にお書きください（ページ上限なし）。

⑸

補助調査研究活動の完了予定年月日
平成 31 年○月○日※補助金は補助金交付決定後から平成 30 年度内のみ使用できます。補助金交付額よりも研究経費が少なくなった場合は、研究事業完了後平成 30年度内に返金していただきます。なお、調査研究完了後、平成 30 年度内に実績報告書を提出していただきます。
【湯沢市ゆざわジオパーク学術研究等奨励補助金交付要綱

第 10 条参照】

３．補助調査研究活動の成果の活用に関する予定
2018 年○月

××学会で研究成果発表

2019 年学術雑誌への研究成果論文の投稿※当補助金を活用して得られた成果は、補助調査研究活動完了の翌年度末までに、次のいずれかの方法で公開する必要があります。
（１）各種学会での発表（２）学術誌への投稿掲載（３）論文の発表（４）ジオパークの各種大会での発表
なお、得られた成果を活用するときは、当補助金を使用した旨をご周知ください。
併せて、当該補助対象事業完了の翌年度末までに、市民を対象とした市内で開催される講演会又は公開講座等で発表する必要があります。この発表会については後日ジオパーク推進班より連絡いたします。

【湯沢市ゆざわジオパーク学術研究等奨励補助金交付要綱

第 11 条 2、3参照】

申請時提出様式第２号（第７条関係）

研究者等（補助対象事業に関わる者全て）経歴書
〇代表者
氏

名

生 年 月 日
学校名又は勤務先
住所

現 在 の 身 分

専 門 分 野湯沢花子 ※1 枚目の申請代表者名と必ず同じものをご記入ください（西暦）年○月○日湯沢大学湯沢国際資源学部※1 枚目の申請代表者ご所属と必ず同じものをご記入ください。

秋田県湯沢市佐竹町１２－３４

コーポゆざわジオパーク５６号室※1 枚目の申請代表者住所と必ず同じものをご記入ください。

湯沢大学湯沢国際資源学部

准教授

××学、□□学
発 表 年

論文等

題

目

掲載出版物等

論文（主要な）※ある場合のみ掲載出版物の欄に査読の有無もご記入ください。なお、行を増やしても問題ありません。

発 表 年

学会等の研究発表題目

学会名

学会等の研究発表※ある場合のみ学会名の欄に査読の有無もご記入ください。なお、行を増やしても問題ありません。

申請時提出〇その他の研究者等氏

名

生 年 月 日
学校名又は勤務先
住所

宮城次郎

（西暦）年

△月△日

湯沢大学湯沢国際資源学部
秋田県湯沢市清水町５－６７

現 在 の 身 分
専 門 分 野湯沢大学湯沢国際資源学部

修士課程 1 年

××学発 表 年

論文等

題

目

掲載出版物等

論文（主要な）
掲載出版物の欄に査読の有無もご記入ください。なお、行を増やしても問題ありません。

※ある場合のみ

発 表 年

学会等の研究発表題目

学会名

学会等の研究発表
学会名の欄に査読の有無もご記入ください。なお、行を増やしても問題ありません。

※ある場合のみ氏

名

生 年 月 日
学校名又は勤務先
住所

現 在 の 身 分
専 門 分 野

山形

三朗

（西暦）年

□月

□日

湯沢大学理学部
秋田県湯沢市皆瀬８９１０
湯沢大学理学部

博士課程 2 年

△△学
発 表 年

論文等

題

目

掲載出版物等

論文（主要な）※ある場合のみ掲載出版物の欄に査読の有無もご記入ください。なお、行を増やしても問題ありません。

発 表 年

学会等の研究発表題目

学会名

学会等の研究発表※ある場合のみ学会名の欄に査読の有無もご記入ください。なお、行を増やしても問題ありません。

※１．研究者が多い場合は、必要に応じて 2 枚目以降は追加すること
２．「現在の身分」欄には、教員の場合の職名、学生の場合の在籍、その他具体的に記入

申請時に提出が必要な書類はここまでです。