医師のためのＴＵＥ申請ガイドブック 20192019年 3 月

スポーツ振興くじ助成事業（公財）日本アンチ・ドーピング機構

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ὀពࡃࡔࡉ࠸ࠋⅠ TUE の概要
1. TUE とは治療使用特例(Therapeutic Use Exemptions：TUE)は、禁止物質・禁止方法を治療目的で使用したい競技者が申請して、認められれば、その禁止物質・禁止方法が使用できる手続きです。TUE が認められなかった場合に、その禁止物質・禁止方法の使用を続けることは、
アンチ・ドーピング規則違反となります。
TUE は、世界アンチ・ドーピングプログラムの中の世界アンチ・ドーピング規程(World
Anti-Doping Code：Code)とその TUE 国際基準(ISTUE)で手続きが定められています。

2. ドーピング・コントロールと TUE
ドーピング・コントロールとは、検査の企画・立案、検体の採取及び取扱い、認定分析機
関への検体の輸送、認定分析機関での分析、分析結果の管理、聴聞会並びに不服申立を含む過程を示します。

検査立案

ドーピング検査

検体採取、取扱い、輸送
検体分析（認定分析機関）

A 検体陰性A 検体陽性・最初の検討(JADA)－TUE の確認➡当該物質の TUE が有効ならばアンチ・ドーピング規則違反なしとして終了－検査手順の正当性を確認
TUE なしB 検体の分析

TUE ありA 検体を追認しない

A 検体を追認、あるいは分析権利放棄

聴聞会
処分の決定(日本アンチ・ドーピング規律パネル)

要望により不服申立て
1

手続き終了

3. TUE 申請に関連する国際基準の改定(1)

2019 年禁止表国際基準
大幅な変更はありません。主な変更点は、『2019 年禁止表国際基準』の 15 ページからの『2019 年禁止表 主要な変更の要約と注釈』を確認ください。以下は、2018 年禁止表から 2019 年にかけて変更された概要です。主に注意が必要な点をまとめました。
 禁止表を明確にするため、複数の禁止物質名が削除された。削除された禁止物質は引き続き禁止されているので注意が必要である。
（例）『P1 ベータ遮断薬』のレボブノロールは例示から削除されたが、引き続き禁止される。
 以前から禁止物質であったトレトキノール（トリメトキノール)が、『S3 ベータ２作
用薬』の例示として明示された。感冒薬に含まれることがあるため注意が必要である。
 『M2.化学的および物理的操作』の静脈内注入について日本語訳のみを改定した。
静脈内注入および/又は静脈注射で、12 時間あたり計 100mL を超える場合は禁止される。但し、入院設備を有する医療機関（診療所を含む）およびその受診過程、外科
手術、又は臨床検査のそれぞれの過程において正当に受ける場合は除くため、TUE
申請は不要となる。

(2)

治療使用特例に関する国際基準
2018 年までは TUE 申請書式が国際基準のレベルであった。2019 年の変更では、
TUE 申請書式を国際基準から削除し、ガイドラインレベルへ変更した。
今後、TUE 申請書式は、国際基準改定時に限らず頻繁に改定されることが予想されるため、申請時には常に最新の書式を JADA ホームページよりダウンロードして使用してください。

4. TUE を取得するための条件 (ISTUE 4.1)

競技者は、次の 4 条件が満たされたことを証明したときにのみ TUE を付与されます。
申請された書類によって 4 条件が満たされない場合は却下と判定されます。

1

使用しないと健康に重要な影響が出る

2

他に代えられる治療方法がない

3

健康を取り戻す以上に競技力を向上させない4

ドーピングの副作用に対する治療ではない『Play True Book アスリートガイド』201805Ver,抜粋(JADA)
2

Ⅱ．TUE 申請手続き
1. 申請手続き(1) TUE 申請のポイント① 使用する薬が禁止物質か、再度確認
TUE は、禁止物質・禁止方法を使用する際に行う申請です。禁止物質か否かの確認
は、禁止表国際基準、JADA ホームページ上の検索サイト(Global DRO JAPAN：
http://www.globaldrojpn.com)や専門家(都道府県薬剤師会、公認スポーツファーマシスト)等により確認ください。
また、禁止物質は、化学物質名(一般名)で定められているため、漢方薬(生薬)等の複数の成分を含有するものは申請ができません。
② TUE 申請の期限と申請先を確認
競技者の競技レベル、参加する競技会によって、申請の期限と申請先が異なります。
次の頁のフローチャートを参考に確認ください。
③ TUE 申請の書類を準備
TUE 申請の書類は、競技者と医師で作成する必要があります。
上記の①から③を確認し、準備ができると申請が可能となります。

(2) TUE 申請のタイミング
TUE 申請は、原則、治療前に申請する手続きです。但し、緊急で禁止物質・禁止方法を使用し、治療を施さなければ人命にかかわる場合、健康に重大な影響を及ぼす場合は、TUE

緊急で治療が必要な場合が認められる前に、医療機関にて治療を受けることができます(遡及的 TUE 申請)。この場合、競技者は、治療後速やかに TUE 申請をすることが必要です。

禁止物質・禁止方法を使用して緊急で治療をしないと、健康に重大な影響を及ぼす場合

緊急の治療

速やかにTUE申請する（遡及的TUE申請）『Play True Book
アスリートガイド』201805Ver,抜粋(JADA)
緊急

3

(3) TUE 申請先フローチャート
主な TUE 申請先は、以下のフローチャートを参照してください。国内の競技会に限り、TUE を事前に申請する大会を設定しています。TUE 事前申請対象大会は、JADA ホーム
しんせい

TUEの申請ステップ

ページ(http://www. playtruejapan.org/)より確認ください。

JADA指定のRTP

IFが主催する競技会に参加する場合IF競

国内のアスリート（RTPA/TPA*でない）

しんせい

事前申請対象の競技会以外の大会に参加する場合

しんせい

事前申請対象の競技会に参加する場合JADAからTUE付与
あり

しんせい

JADAよりTUE申請がむね必要な旨の連絡

JADAに付与されたTUEのしん さ
IFによる相互承認の審査

IF指定の期日

なし

あり

なし

IF指定の窓口
却下

相互承認
対応不要
対応不要

JADAが付与した
TUEを認める

JADAからの連絡後

対応不要

却下

付与

不服申し立て対応不要

決定から21日以内

決定から
WADA

却下

JSAA

国際競技大会（オリンピック / パラリンピック / アジア大会など）に参加する場合、その競技大会を主催する機関のルールに則ります（Code 4.4）。
*RTPA (Registered Testing Pool Athlete)/TPA (Testing Pool Athlete)
JADAまたは国際競技連盟(IF)の検査対象者登録リストへ登録されたトップアスリート

アスリートの権利

4

21日以JADAの窓口

大会の30日前まで

JADAの窓口

付与

審査
依頼

相互

の

に

定から

期限

しんせい

申請先

I F指定のRTPA

RTPA/TPA*

JADAとIFの両方からRTPA 指定されている場合、IF指定のRTPAとして考える

IF以外の団体が主催する競技会に参加する場合

21日以内

DA

競技会に参加する場合

JADAが付与した
TUEを認めない

窓口

IF指定の窓口

大会の30日前まで

付与

WADAへのしん さ
審査依頼も可能

却下

対応不要

CAS

決定から21日以内
しんせい

JADAが付与・承認するTUEは、通常は国内アスリートからの申請を対象とします（ISTUE 5.5）
。
相互承認

しんせい

この申請が一定の基準を満たし（ISTUE「TUE付与の基準」）、JADAでの承認内容がIFのTUE委員会にて確認され、承認されることを「相互承認」と呼びます。相互承認が認めらしんされなかった場合、アスリートはWＡDAに審査を求めることができます。

『Play True Book アスリートガイド』201805Ver,抜粋(JADA)
5

アスリートの権利

(4) TUE に必要な書類
TUE 申請書に必要な書式は、JADA のホームページ(http://www.playtruejapan.org/)か
ら最新のものをダウンロードして使用してください。TUE 申請書は、すべて英語で記載
してください。
以下の表の『申請時の状況』から該当箇所を選択し、●が記載されている書類が、申請時に必要な書類です。
申請時の状況

国民体育大会以外へ参加する場合

通常

継続申請

TUE 審査用確認フォーム(1 枚)診断所見、検査結果、画像
等
※1

医
療
情
報

気管支喘息喘息治療に関する TUE 申請のための情報提供書(2 枚)前回申請以後の治療経過、
検査結果 等
緊急治療を証明する医療情報※2

遡及的申請

遡及的申請

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

通常

喘息に関す

必要書類
TUE 申請書(6 枚)

国民体育大会へ参加する場合

継続

気管支喘息に

申

関する申請

請

●

●

る申請

●

●

都道府県名申告書兼TUE 申請承認情報
同意書

気管支

●
(●)
緊急時は必要(●)●

緊急時は必要

●

●

●

●
●

※1 TUE 申請が必要な代表的な疾患について、疾患別の医療情報の具体例を 7 頁に掲載している。
※2 緊急治療(遡及的申請)時の申請には、必ず緊急治療であったことが証明される所
見などの医療情報が必要。

6

TUE 審査に必要な疾患別の医療情報例
以下は、各疾患の TUE 審査時に必要な医療情報の例です。これら以外にも確定診断に使用した情報があれば、その複写を添付文書として提出すること。
下記に記載されていない疾患に対する TUE 申請を行う場合は、各疾患の診療ガイドラ
インに沿った医療情報をご提示ください。
なお、『診断名のみの診断書』は、客観的に診断を示す医療情報としては認められません。
必ず検査結果等の結果をご提出ください。
審査に必要な医療情報(例)※1
疾患名

病歴

許可されている
できない理由Attention Deficit
1

Hyperactivity
Disorder(ADHD)

審査に必要な検査項目 等

治療薬で治療が治療経過・診断時の心理検査
必須

必須

・DSM-5によるコード表示と診療根拠記載

必須

・生育歴

(注意欠陥/多動性障害)

2 アナフィラキシーショック

必須

必須

3 アレルギー性皮膚炎

必須

必須・アレルギー検査
・禁止物質の使用頻度
・アレルギー検査・皮膚症状の画像(撮影日記載必須)

必須
必須・気管支喘息治療に関するTUE申請のための情報提供書※2
4 気管支喘息

必須

必須(気道可逆性試験、運動誘発性試験の結果)

必須・肺機能検査、フローボリュームカーブ
・診察所見
・血液、尿検査
5 高血圧/低血圧

必須

必須・胸部レントゲン必須・心電図・ヘッドアップティルト試験(起立性低血圧の場合)
・血糖値、HbA1cの検査結果や推移
6 糖尿病

必須

必須

・抗GAD抗体検査(Ⅰ型糖尿病)
・体重変化

必須

・尿検査
7 突発性難聴

必須

必須・オージオグラム

必須

8 乳がん

必須

必須

・病理検査

必須

必須

必須

9

関節リウマチ/全身性エリテマトーデス

・血液検査(抗体検査)
・疾患活動性スコア

必須・診断基準による診断、あるいは、小児慢性疾患の交付書
10 成長ホルモン分泌不全症

必須

必須・治療薬が妥当な量であることの根拠

必須

・成長曲線

※1 検査結果の提出には指定の様式はありません。
※2「気管支喘息治療に関する TUE 申請のための情報提供書」JADA ホームページよりダウンロードの上、ご利用ください。

7

(5) 国内の TUE 申請先(JADA)
競技者と処方した医師が申請書類を作成し、競技者が JADA へ郵送してください。
宛先：〒115-0056
東京都北区西が丘 3 丁目 15 番 1 号

国立スポーツ科学センター内(公財)日本アンチ・ドーピング機構

TUE 委員会

FAX：03-5963-5709
急ぐ場合は、FAX をして、後から必ず原本を郵送してください。
競技団体(国体の場合は、都道府県体育協会)から指示があった場合は、そちらを経由しての申請も可能です。
※国際競技連盟や国際大会出場のための TUE 申請は、各競技団体もしくは大会要項を確認のうえ、適切な申請先へ TUE を申請してください。

2. TUE 申請後の流れ(1) 申請後の JADA における手続き
TUE 付与(承認されている状況)が必要な日の 30 日前までに申請をする。
TUE を必要とする競技者は、可及的速やかに申請をする。
申請書式の確認 (JADA 事務局)
明らかな記入漏れ、記載ミス、書類不備審査(JADA-TUE 委員会：医師 3 名以上)
申請者(競技者)に対して、追加の医療情報を要求する場合がある。
21 日以内(ISTUE6.7)に審査終了
付与



却下

判定書(付与)を申請者(競技



者)へ送付


者)へ送付

所属の国内競技連盟(国体の

場合は都道府県体育協会)へ通知する場合がある

判定書(却下)を申請者(競技ADAMS への登録
8

ADAMS への登録

(2) 有効期間
TUE の有効期間は、診断の確実性や想定される治療期間によって決定し、判定書に記載されます。競技者によっては、暫定的な有効期限を設けることがあります。
 原則として、TUE 申請書の「治療期間」に記載された期間は超えません。ここでいう『治療期間』とは、さかのぼるものではなく、これから治療が予想される期間のことを指します。
 継続治療が必要な疾患であっても、治療経過によって TUE 付与の検討が必要と判断される場合は、1 年間の有効期間を基本とします。
 診断が客観的に確実であり、申請物質による長期間の継続治療が必要と判断される
場合は原則として 4 年間とします。

(3) TUE が付与されない場合
TUE を申請しても、付与に関する基準に合致しなければ付与されません。ここに代表例を示します。
 許可された物質で代替治療できる場合(例) 感冒薬の申請、気管支喘息の治療薬の申請
 診断根拠を客観的に証明する書類が不足している場合(例) 検査結果、診療所見の提示がない場合(4) TUE 却下に不服な場合
TUE が却下だった場合は、競技者が不服申し立てることができます。

不服申し立ての内容
国内のアスリート＆
RTPA(JADA 指定)RTPA
(IF 指定)申し立て先

期限

規律パネルの決定
JSAA
JADA による TUE の不承認
主 要 競 技 大 会 機 関 に よ る 主要競技大会機関
JADA の TUE の不承認が指定した機関

通知受領後から 21 日
以内
主要競技大会機関のルールに則る

IF による TUE の不承認決定日から 21 日以内

CAS

CAS ：スポーツ仲裁裁判所（スイス）
JSAA ：日本スポーツ仲裁機構『Play True Book アスリートガイド』201805Ver,抜粋(JADA)
9

Ⅲ．TUE 申請書の記入例
記入例を青文字、注意事項を赤文字で記載しています。申請書は、すべて英語で記載してください。最新の TUE 申請書は JADA のホームページ(https://www.playtruejapan.org/)よりダウンロードして使用してください。

9HU

Therapeutic Use Exemptions (TUE) APPLICATION FORM
࠙἞⒪౑⏝≉౛㸦TUE㸧⏦ㄳ᭩ᘧࠚ
Please complete all sections in capital letters or typing. Athlete to complete sections 1, 5, 6 and 7; physician to complete
sections 2, 3 and 4. Illegible or incomplete applications will be returned and will need to be re-submitted in legible andcomplete form.
඲࡚ࡢࢭࢡࢩࣙࣥ࡟኱ᩥᏐཪࡣࢱ࢖ࣉ࡛ࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋࢭࢡࢩࣙࣥ1ࠊ5ࠊ6ཬࡧ7ࡣ➇ᢏ⪅ࡀࠊࢭࢡࢩࣙࣥ2ࠊ3ཬࡧ4ࡣ་ᖌࡀࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ⏦ㄳࡀุㄞ୙⬟ཪࡣ୙ഛࢆ᭷ࡍࡿሙྜ࡟ࡣ㏉༷ࡉࢀࡲࡍࡢ࡛ࠊุㄞྍ⬟࠿ࡘ୙ഛࡢ࡞࠸᭩ᘧ࡟ࡼࡾ෌ᥦฟࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

競技者が記載する書類

1. Athlete Information ➇ᢏ⪅᝟ሗTARO

TANAKA

Surname:______________________________ Given Names:____________________________

田中

Ặ(₎Ꮠ)㸸

3‫ݲ‬Female Ŀ Male Ŀ
ዪᛶ
⏨ᛶ

8

必ず連絡がとれる住所、連絡先を記載。
4-5-6, Higashigaoka,Higashi-ku

Nagoya, AICHIᕷ㸸Country:JAPAN

Postcode:ᅜ㸸Tel. (with International code):㟁ヰ␒ྕ㸦ᅜࢥ࣮ࢻྵࡴ㸧㸸567-0099㒑౽␒ྕ㸸+81-90-0000-9999

日本の場合、国番号+81を記載、続けて先頭の0を削除した電話番号を記載。

abc@efg.jp

E-mail:㟁Ꮚ࣓࣮ࣝ㸸

1992

Date of Birth (d/m/y): _______d(᪥)_______m(᭶)__________y(ᖺ)⏕ᖺ᭶᪥

Address:
ఫᡤ㸸
City:

太朗

ྡ(₎Ꮠ)㸸

○○○×××

Sport: ___________________________ Discipline/Position:➇ᢏ㸸✀┠/࣏ࢪࢩࣙࣥ㸸International or National Sport Organization(ᅜ㝿➇ᢏ㐃┕ཪࡣᅜෆ➇ᢏ㐃┕)㸸

日本○○○連盟
If you are an Athlete with an impairment, please indicate the impairment:㞀ࡀ࠸ࢆ᭷ࡍࡿሙྜ࡟ࡣࠊ࡝ࡢࡼ࠺࡞㞀ࡀ࠸࠿ࠊࡈグධࡃࡔࡉ࠸ࠋ

パラスポーツの場合は、ご記入下ください。

ᚲせ஦㡯ࡀࡍ࡭࡚グ㍕ࡉࢀࡓ᭩ᘧࢆࠊḟ࡟♧ࡉࢀࡓ᪉ἲ࡟ࡼࡾࠊ᪥ᮏ࢔ࣥࢳ࣭ࢻ࣮ࣆࣥࢢᶵᵓ࡟ᥦฟࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋࡲࡓࠊ
⮬ศࡢグ㘓ࡢࡓࡵ࡟෗ࡋࢆಖᣢࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ
㏦௜ඛ㸸බ┈㈈ᅋἲே᪥ᮏ࢔ࣥࢳ࣭ࢻ࣮ࣆࣥࢢᶵᵓ
ࠛ115-0056 ᮾி㒔໭༊すࡀୣ 3㸫15㸫1 ᅜ❧ࢫ࣏࣮ࢶ⛉Ꮫࢭࣥࢱ࣮ෆ
FAX 03-5963-5709 (FAX ࡛⏦ㄳࡋࡓሙྜࡣࠊᚲࡎཎᮏࢆ㒑㏦ࡍࡿࡇ࡜)ಊᅼ᝻૰ᴾ
ᵱᵲᵰᵧᵡᵲᵪᵷᴾᵡᵭᵬᵤᵧᵢᵣᵬᵲᵧᵟᵪᴾ
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உᴾ ᴾ ᴾ ଐᴾஉᴾ ᴾ ᴾ ଐᴾஉᴾ ᴾ ᴾ ଐᴾ

10

ਃ࢘ᎍᴾ

ḳᵆᵨᵟᵢᵟ ᚡλഇᵇᴾᴾ Ḷᴾဎᛪᇹᴾ ᴾ ᴾ ᴾӭᴾᵆᵟᶎᶎᶊᶇᶁᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵬᶍᵇᴾ

医師が記載する書類

9HU

2. Medical information (continue on separate sheet if necessary)་Ꮫⓗ᝟ሗ㸦ᚲせ࡛ࡋࡓࡽู⣬࡟⥆ࡅ࡚ࡈグධࡃࡔࡉ࠸㸧ͤⱥᩥグධ
Diagnosis:
デ᩿㸸
診断名を英語で記載

病歴、所見、検査結果など客観的に診断が確認できる内容を別紙で必ず添付する。英語で記載。

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
If a permitted medication can be used to treat the medical condition, please provide
clinical justification for the requested use of the prohibited medication⚗Ṇࡉࢀ࡚࠸࡞࠸⸆๣࡛἞⒪ྍ⬟࡞ሙྜ࡟ࡣࠊ⚗Ṇࡉࢀ࡚࠸ࡿ⸆๣ࡢ౑⏝ࡀせㄳࡉࢀࡿ་Ꮫⓗṇᙜᛶࢆ
グ㍕ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

禁止物質(申請する治療薬)以外では治療ができない理由を_______________________________________________________________________
明確に記載する。英語で記載。
_______________________________________________________________________

禁止物質を使用しなければならない_______________________________________________________________________
理由を記載_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Comments ゎㄝ㸸Evidence confirming the diagnosis shall be attached and forwarded with this application. The medical evidence must
include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory investigations andimaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible. Evidence should be as
objective as possible in the clinical circumstances. In the case of non-demonstrable conditions, independent supporting
medical opinion will assist this application.
WADA maintains a series of guidelines to assist physicians in the preparation of complete and thorough TUE applications.
These TUE Physician Guidelines can be accessed by entering the search term “Medical Information” in the WADA website:
https://www.wada-ama.org. The guidelines address the diagnosis and treatment of a number of medical conditions
commonly affecting athletes, and requiring treatment with prohibited substances.
ࡇࡢ⏦ㄳ࡟ࡣࠊデ᩿ࢆ⿬࡙ࡅࡿドᣐ㸦་⒪᝟ሗᥦ౪᭩㸧ࢆῧ௜ࡋࠊ୍⥴࡟㏦௜ࡍࡿࡇ࡜ࡀᚲ㡲࡛ࡍࠋࡑࡢ་Ꮫⓗドᣐ࡟ࡣࠊໟᣓⓗ࡞⑓Ṕཬࡧ⏦ㄳ࡟㛵ಀࡍࡿ඲࡚ࡢデᐹᡤぢࠊ⮫ᗋ᳨ᰝཬࡧ⏬ീ᳨ᰝࡢ⤖ᯝࡀྵࡲࢀ࡞ࡅࢀࡤ࡞ࡾࡲࡏࢇࠋࡲࡓࠊྍ⬟࡛࠶ࢀࡤࠊ⑓Ṕࡢሗ࿌ཪࡣࣞࢱ࣮ࡢཎᮏࡢ෗ࡋࡶྵࡵ࡞ࡅࢀࡤ࡞ࡾࡲࡏࢇࠋドᣐ࡟ࡘ࠸࡚ࡣࠊᙜヱ⮫ᗋ≧ἣ࡟࠾࠸࡚ࠊྍ⬟࡞㝈ࡾᐈほⓗ࡛࠶ࡿ࡭ࡁ࡛ࡍࠋ
⑕≧ࢆ❧ド࡛ࡁ࡞࠸ሙྜ࡟ࡣࠊ⊂❧ࡋࡓ⿵ຓⓗ་Ꮫⓗぢゎࢆࡶࡗ࡚ᮏ⏦ㄳࡢ⿵ຓ㈨ᩱ࡜࡛ࡁࡲࡍࠋ
WADAࡣࠊ་ᖌࡀ᏶඲࠿ࡘ⥥ᐦ࡞TUE⏦ㄳ᭩ࢆసᡂฟ᮶ࡼ࠺࡟୍㐃ࡢ࢞࢖ࢻࣛ࢖ࣥࢆ⟶⌮ࡋ࡚࠸ࡿࠋ
ࡇࢀࡽࡢTUE࡟㛵ࡍࡿ་ᖌ⏝࢞࢖ࢻࣛ࢖ࣥࡣࠊWADA࢙࢘ࣈࢧ࢖ࢺ㸦 https://www.wada-ama.org 㸧ୖ࡛ “Medical Information”࡜࠸࠺᳨⣴ㄒࢆධຊࡍࡿࡇ࡜࡟ࡼࡾ฼⏝ࡍࡿ஦ࡀ࡛ࡁࡿࠋ࢞࢖ࢻࣛ࢖ࣥ࡟ࡣࠊ୍⯡ⓗ࡟➇ᢏ⪅࡟ᙳ㡪ࢆཬࡰࡋࠊ⚗Ṇ≀㉁ࢆ⏝࠸ࡿ἞⒪ࢆᚲせ࡜ࡍࡿ࠸ࡃࡘ࠿ࡢ⑌ᝈࡢデ᩿ཬࡧ἞⒪ἲࢆグ㍕ࡋ࡚࠸ࡿࠋ
ᵆᵨᵟᵢᵟ ᚡλഇᵇḵᴾಊᅼ᝻૰ᴾᵱᵲᵰᵧᵡᵲᵪᵷᴾᵡᵭᵬᵤᵧᵢᵣᵬᵲᵧᵟᵪᴾ
ᶎᵐᵍᵔᴾဎᛪᇹᴾ ᴾ ᴾ ᴾӭᴾᵆᵟᶎᶎᶊᶇᶁᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵬᶍᵇᴾ

11

医師が記載する書類
9HU
複数の物質を含む配合剤は、個々の物質名を記載する。漢方の方剤名は物質名ではない。
3. Medication details ⸆๣ࡢヲ⣽ͤⱥㄒグධ

Prohibited

DosageRoute ofFrequency

Duration of

Substance(s):ᢞ୚㔞Administrationᢞ୚㢖ᗘ

Treatment

Generic name⚗Ṇ≀㉁㸸୍⯡ྡ

ᢞ୚⤒㊰

἞⒪ᮇ㛫

౛㸸‫ە‬
mg/day1.

Prednisolone

5mg/dayOral

2times/day

25/Feb/2018-27/Feb/2018

2.
3.

通常の申請：①慢性疾患で既に治療を開始している場合は、申請日〜同投与量での治療予定期間を記載。
4. Medical practitioner’s declaration་ᖌ࡟ࡼࡿᐉㄋ᭩ ͤⱥㄒグධ
②これから治療する場合は、治療開始日〜治療予定期間を記載。

I certify that the information at sections 2 and 3 above is accurate, and that theabove-mentioned treatment遡及的申請：実際に治療した日付を記載。
is medically appropriate.
ୖグࢭࢡࢩࣙࣥ2ཬࡧ3ࡢ᝟ሗࡣṇ☜࡛࠶ࡾࠊୖグࡢ἞⒪ࡀ་Ꮫⓗ࡟㐺ษ࡛࠶ࡿࡇ࡜ࢆド᫂࠸ࡓࡋ
ࡲࡍࠋ
Name:
Ặྡ㸸

Hanako HONDA
本田 花子_____________________________________________________________________
Medical specialty:ᑓ㛛་⒪ศ㔝㸸

Internal Medicine_____________________________________________________________________A BC C linic,1‑23‑4,A oba,K ita,Tokyo

Address:______________________________________________________________
ఫᡤ㸸

+81-3-7777-8888

Tel.: ____________________________________________
㟁ヰ␒ྕ㸸

+81-3-7777-9999
Fax: ____________________________________________
ࣇ࢓ࢡࢩ࣑ࣜ㸸honda@abc.co.jp

E-mail: __________________________________________
忘れずに直筆署名と日付を記載。
Signature of Medical Practitioner: __________________________ Date: ___________
ᢸᙜ་ࡢ⨫ྡ㸸᪥௜㸸ᵆᵨᵟᵢᵟ ᚡλഇᵇḵᴾ

ဎᛪᇹᴾ ᴾ ᴾ ᴾӭᴾᵆᵟᶎᶎᶊᶇᶁᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵬᶍᵇᴾ

ಊᅼ᝻૰ᴾᵱᵲᵰᵧᵡᵲᵪᵷᴾᵡᵭᵬᵤᵧᵢᵣᵬᵲᵧᵟᵪᴾ
ᶎᵑᵍᵔ

12

５．は、医師が記載する

9HU

5. Retroactive applications 㐳ཬⓗ⏦ㄳ ͤⱥㄒグධ

遡及的申請(緊急治療)の場合は、必ず理由を選択する。

Is this a retroactive

Please indicate reason:

application?

⌮⏤ࢆᣲࡆ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ

ࡇࢀࡣ㐳ཬⓗ⏦ㄳ࡛ࡍ࠿㸽

Emergency treatment or treatment of an acute medical
condition was necessary ‫ݲ‬ᩆᛴ἞⒪ཪࡣᛴᛶ⑌ᝈࡢ἞⒪ࡀᚲせ࡛࠶ࡗࡓࠋ


Yes:
No:

Ŀ‫࠸ࡣݲ‬

Due to other exceptional circumstances, there wasĿ࠸࠸࠼

insufficient time or opportunity to submit an application

If yes, on what date wasprior to sample collection
௚ࡢ౛እⓗ࡞஦᝟ࡢࡓࡵ࡟ࠊ᳨య᥇ྲྀࡢ๓࡟ࠊ➇ᢏ⪅ࡀTUEࡢ⏦ㄳࢆᥦฟࡍࡿࡓࡵࡢ༑ศ࡞᫬㛫ཪࡣᶵ఍ࡀ࡞࠿ࡗࡓࠋ

Ŀtreatment started?

Advance application not required under applicable rulesࠕࡣ࠸ࠖ࡜⟅࠼ࡓሙྜ࡟ࡣࠊ἞⒪ࡢ㐺⏝つ๎࡟࠾࠸࡚ࠊ஦๓ࡢ⏦ㄳࡣせㄳࡉࢀ࡚࠸࡞࠿ࡗࡓࠋ㸦JADAࡢ
࣮࣒࣮࣍࣌ࢪ[ᅜෆࡢTUE஦๓⏦ㄳࡀᚲせ࡞➇ᢏ኱఍୍ぴ]࡛☜ㄆࡋ࡚ࠊ஦๓⏦ㄳࡀᚲせ࡞➇ᢏ఍࡟ཧຍணᐃࡢ➇ᢏ⪅࡛ࡣ࡞࠿ࡗࡓࠋ㸧㛤ጞ᪥ࡣ࠸ࡘ࡛ࡍ࠿㸽

25/Feb/2018-27/Feb/2018________________________

Other

Ŀࡑࡢ௚

Please explain:ㄝ᫂ࡋ࡚ࡃࡔࡉ࠸ࠋ
_____________________________________________
遡及的申請(緊急治療)に限り、「‫܇‬はい」を選択。
※慢性疾患の治療の場合は、「‫܇‬いいえ」を選択。

6. Previous applications 㐣ཤࡢ⏦ㄳ ͤⱥㄒグධ 6.は、競技者あるいは医師が記載する
Have you submitted any previous TUE application(s)?
㐣ཤ࡟TUE⏦ㄳࢆᥦฟࡋࡓࡇ࡜ࡣ࠶ࡾࡲࡍ࠿㸽Yes ‫ݲ‬

No

ࡣ࠸

࠸࠸࠼

Ŀ

Ŀ

過去にTUE申請をしたことがあれば、その情報について記載

For which substance or method?
࡝ࡢࡼ࠺࡞≀㉁ཪࡣ᪉ἲ࡟ࡘ࠸࡚㐣ཤ࡟TUE⏦ㄳࢆᥦฟࡋࡲࡋࡓ࠿㸽Prednisolone____________________________________________________________________JADA
10/Aug/2015
To whom? _____________________________When?
________________________
ㄡ࡟ᥦฟࡋࡲࡋࡓ࠿㸽࠸ࡘᥦฟࡋࡲࡋࡓ࠿㸽
Decision:
Ỵᐃ㸸

Ŀ

‫ݲ‬

Approvedᢎㄆ

Not approved㠀ᢎㄆĿᵆᵨᵟᵢᵟ ᚡλഇᵇḵᴾ

ဎᛪᇹᴾ ᴾ ᴾ ᴾӭᴾᵆᵟᶎᶎᶊᶇᶁᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵬᶍᵇᴾ

ಊᅼ᝻૰ᴾᵱᵲᵰᵧᵡᵲᵪᵷᴾᵡᵭᵬᵤᵧᵢᵣᵬᵲᵧᵟᵪᴾ
ᶎᵒᵍᵔ

13

競技者が記載する書類
7. Athlete’s declaration ➇ᢏ⪅࡟ࡼࡿᐉㄋ᭩TANAKATARO

9HU

競技者の氏名を記載すること。

I, ________________________________, certify that the information set out at sections 1, 5 and 6 is accurate. I
authorize the release of personal medical information to the Anti-Doping Organization (ADO) as well as to WADA
authorized
staff, to the WADA TUEC (Therapeutic Use Exemption Committee) and to other ADO TUECs and authorized
staff that may have a right to this information under the World Anti-Doping Code("Code") and/or the International
Standard for Therapeutic Use Exemptions.

田中太朗⚾ࡇ࡜ࠊ                 ࡣࠊࢭࢡࢩࣙࣥ1ࠊ5ࠊཬࡧ6࡟࠾ࡅࡿ᝟ሗࡀṇ☜࡛࠶ࡿࡇ࡜ࢆド᫂࠸ࡓࡋࡲࡍࠋ⚾ࡣࠊಶேⓗ࡞་⒪᝟ሗࡀ௨ୗࡢ⪅࡟㛤♧ࡉࢀࡿࡇ࡜ࢆᢎㄆࡋࡲࡍࠋ࢔ࣥࢳ࣭ࢻ࣮ࣆࣥࢢᶵ㛵㸦ADO㸧
ࠊཬࡧWADAࡢᤵᶒࡉࢀࡓ⫋ဨࠊWADA
TUEC㸦἞⒪౑⏝≉౛ᑓ㛛ጤဨ఍㸧ࠊࡑࡢ௚ࡢADO TUEC୪ࡧ࡟ୡ⏺࢔ࣥࢳ࣭ࢻ࣮ࣆࣥࢢつ⛬㸦ࠕୡ⏺つ⛬ࠖ
㸧ཬࡧ㸭ཪࡣࠕ἞⒪౑⏝≉౛ࡢᅜ㝿ᇶ‽ࠖ࡟ᇶ࡙ࡁࡇࡢ᝟ሗ࡟࢔ࢡࢭࢫࡍࡿᶒ฼ࢆ᭷ࡋ࠺ࡿᤵᶒࡉࢀࡓ⫋ဨࠋI consent
to my physician(s) releasing to the above persons any health information that they deem necessary in order toconsider and determine my application.
⚾ࡣࠊ⚾ࡢ⏦ㄳࢆ᳨ウࡋࠊุ᩿ࡍࡿୖ࡛ࠊୖグࡢ⪅ࡀᚲせ࡜ࡳ࡞ࡍ་⒪グ㘓ࢆࠊ་ᖌࡀୖグࡢ⪅࡟㛤♧ࡍࡿࡇ࡜࡟ྠព࠸ࡓࡋࡲࡍࠋ
I understand that my information will only be used for evaluating my TUE request and in the context of potential
anti-doping rule violation investigations and procedures. I understand that if I ever wish to (1) obtain more informationabout
 the use of my health information; (2) exercise my right of access and correction; or (3) revoke the right of theseorganizations to obtain my health information, I must notify my medical practitioner and my ADO in writing of that fact.
I understandand agree that it may be necessary for TUE-related information submitted prior to revoking my consent to
be retained for the sole purpose of establishing a possible anti-doping rule violation, where this is required by the Code.
⚾ࡣࠊ⚾ࡢ᝟ሗࡀࠊࡶࡗࡥࡽ⚾ࡢTUEࡢ⏦ㄳࢆᑂᰝࡍࡿ┠ⓗࡢࡳ࡟ࠊཬࡧࠊࡶࡗࡥࡽ₯ᅾⓗ࡞࢔ࣥࢳ࣭ࢻ࣮ࣆࣥࢢつ๎㐪཯ࡢࢻ࣮ࣆࣥ
ࢢᤚᰝ࣭ᡭ⥆ࡢ┠ⓗࡢࡳ࡟౑⏝ࡉࢀࡿࡇ࡜ࢆ⌮ゎࡋ࡚࠸ࡲࡍࠋ⚾ࡀࠊ(1)་⒪グ㘓ࡢ౑⏝࡟ࡘ࠸࡚ࡼࡾከࡃࡢ᝟ሗࢆᚓࡓ࠸ሙྜࠊ(2)࢔
ࢡࢭࢫᶒ࣭᫝ṇᶒࢆ⾜౑ࡋࡓ࠸ሙྜࠊཪࡣ(3)ࡇࢀࡽࡢᶵ㛵࡟ࡼࡿ⚾ࡢ་⒪グ㘓ࢆྲྀᚓࡍࡿᶒ฼ࢆ᧔ᅇࡋࡓ࠸ሙྜ࡟ࡣࠊࡑࡢ᪨ࢆᢸᙜ་
ཬࡧADO࡟ᑐࡋ࡚ࠊ᭩㠃࡟ࡼࡾ㏻▱ࡋ࡞ࡅࢀࡤ࡞ࡽ࡞࠸ࡇ࡜ࢆ⌮ゎࡋ࡚࠸ࡲࡍࠋୡ⏺つ⛬ࡀせㄳࡍࡿሙྜ࡟ࡣࠊྠពࢆ᧔ᅇࡍࡿ๓࡟ᥦ

ฟࡋࡓTUE㛵㐃᝟ሗࡀࠊࡶࡗࡥࡽ₯ᅾⓗ࡞࢔ࣥࢳ࣭ࢻ࣮ࣆࣥࢢつ๎㐪཯ࢆ❧ドࡍࡿ┠ⓗࡢࡓࡵ࡟ࠊಖᣢࡉࢀࡿᚲせࡀ࠶ࡾ࠺ࡿࡇ࡜ࢆ⌮ゎࡋࠊࡇࢀ࡟ྠព࠸ࡓࡋࡲࡍࠋ
I consent
to the decision on this application being made available to all ADOs, or other organizations, with Testing
authority and/or results management authority over me.
⚾ࡣࠊࡇࡢ⏦ㄳ࡟㛵ࡍࡿỴᐃࡀࠊ⚾࡟ᑐࡋ᳨࡚ᰝᶒ㝈ཬࡧ㸭ཪࡣ⤖ᯝ⟶⌮ᶒ㝈ࢆ᭷ࡍࡿ඲࡚ࡢADOཪࡣࡑࡢ௚ࡢᶵ㛵࡟฼⏝ྍ⬟࡜࡞ࡿࡇ࡜࡟ྠព࠸ࡓࡋࡲࡍࠋ
I understandand accept that the recipients of my information and of the decision on this application may be locatedoutside the country where I reside. In some of these countries data protection and privacy laws may not be equivalent tothose in my country of residence.
⚾ࡣࠊ⚾ࡢ᝟ሗཬࡧࡇࡢ⏦ㄳ࡟㛵ࡍࡿỴᐃࢆཷ㡿ࡋࡓ⪅ࡣࠊ⚾ࡢᒃఫᅜࡢእ࡟ᡤᅾࡋ࠺ࡿࡇ࡜ࢆ⌮ゎࡋࠊཷㅙ࠸ࡓࡋࡲࡍࠋࡇࢀࡽࡢᅜ
ࡢ࡞࠿࡟ࡣࠊ⚾ࡢᒃఫᅜࡢࢹ࣮ࢱಖㆤཬࡧࣉࣛ࢖ࣂࢩ࣮࡟㛵ࡍࡿἲ௧࡜ྠ➼ࡢἲ௧ࢆ᭷ࡉ࡞࠸ᅜࡶ࠶ࡿྍ⬟ᛶࡀ࠶ࡾࡲࡍࠋ
I understandthat if I believe that my Personal Information is not used in conformity with this consent and theInternational Standard for the Protection of Privacy and Personal Information, I can file a complaint to WADA or CAS.
⚾ࡣࠊ⚾ࡀࠊ⮬ศࡢಶே᝟ሗࡀࡇࡢྠពཬࡧࠕࣉࣛ࢖ࣂࢩ࣮ཬࡧಶே᝟ሗࡢಖㆤ࡟㛵ࡍࡿᅜ㝿ᇶ‽ࠖ࡟㐺ྜࡍࡿᙧ࡛౑⏝ࡉࢀ࡚࠸࡞࠸
࡜⪃࠼ࡓሙྜ࡟ࡣࠊWADAཪࡣCAS࡟୙᭹⏦❧࡚ࢆᥦ㉳ࡍࡿࡇ࡜ࡀ࡛ࡁࡿࡇ࡜ࢆ⌮ゎࡋ࡚࠸ࡲࡍࠋ


忘れずに競技者の直筆署名と日付を記載。

田中

Athlete’s signature: ________________
➇ᢏ⪅ࡢ⨫ྡ㸸太朗

Date: _______________________
 ᪥௜㸸



Parent’s/Guardian’s signature: ____________________________________Date: _________________________ぶᶒ⪅/┘ㆤᶒ⪅(Guardian)ࡢ⨫ྡ㸸           ᪥௜㸸(If the Athlete is a Minor or has an impairment preventing him/her signing this form, a parent or guardian shall sign onbehalf of the Athlete)㸦➇ᢏ⪅ࡀ20ṓᮍ‶ࡢ⪅࡛࠶ࡾࠊཪࡣࡇࡢࣇ࢛࣮࣒࡟⨫ྡࡍࡿࡇ࡜ࢆጉࡆࡿ㞀ࡀ࠸ࢆ᭷ࡍࡿሙྜ࡟ࡣࠊ➇ᢏ⪅⨫ྡࡢ࠺࠼ぶᶒ⪅ཪࡣ┘ㆤᶒ⪅(guardian)ࡀ➇ᢏ⪅ࢆ௦⌮ࡋ࡚⨫ྡࡍࡿࡶࡢ࡜ࡍࡿࠋ
㸧

競技者が未成年の場合は、保護者の署名も必要。

ᵆᵨᵟᵢᵟ ᚡλഇᵇḵᴾ

ဎᛪᇹᴾ ᴾ ᴾ ᴾӭᴾᵆᵟᶎᶎᶊᶇᶁᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵬᶍᵇᴾ

ಊᅼ᝻૰ᴾᵱᵲᵰᵧᵡᵲᵪᵷᴾᵡᵭᵬᵤᵧᵢᵣᵬᵲᵧᵟᵪᴾ
ᶎᵓᵍᵔᴾ

14

9HUҫ ྏ ৚ ๅ ఑ ‫ॽ ڛ‬
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医師が記載する書類
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必要に応じて、検査結果や画像フィルムなどを別途添付する事঳য়‫ܨ‬գ
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ဎᛪᇹᴾ ᴾ ᴾ ᴾӭᴾᵆᵟᶎᶎᶊᶇᶁᵿᶒᶇᶍᶌᴾᵬᶍᵇᴾ

ಊᅼ᝻૰ᴾᵱᵲᵰᵧᵡᵲᵪᵷᴾᵡᵭᵬᵤᵧᵢᵣᵬᵲᵧᵟᵪᴾ
ᶎᵔᵍᵔᴾ

15

9HU
78( ਅ੧ॽ෉଒

78( ৻ࠬ༽֮೟ϓΧʖϞ

競技者が記載する書類ຌॽࣞͺɼ78( ৻٠Ͷ‫ܐ‬ΚΖึଏ৚ๅΝ‫ͤࡎى‬ΖॽྪͲͤɽҐԾ͹ߴ໪Ͷͯ͏ͱೖຌ‫͏͚ͫ͠ࡎىͲޢ‬ɽᶅ ຌϓΧʖϞ‫ى‬೘ೖ     ೧    ݆   ೖᶆ ‫              ໌ࢱंٗڟ‬ᶇ‫ंٗڟ‬͹ਫ਼೧݆ೖ     ೧   ݆   ೖᶈ਎‫ंݘ‬؄‫ंݘޤ‬͹ॼ໌ʁ               ‫ࡂ  ͗ंٗڟ‬າຮ͹ंͲ͍Εɼ຤ͺ͞͹ϓΧʖϞ΃͹‫ࡎى‬Ν๨͝Ζ্͗͏Ν༙ͤΖ৖߻Ͷͺɼ਎‫ंݘ‬຤ͺ؄‫ڟ͗ंݘޤ‬ٗंΝେཀྵ͢ͱॼ໌ͤΖ΍͹ͳͤΖɽ

競技者が未成年の場合は、保護者の署名も必要。

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TUE申請書に不備がある場合、速やかに競技者と連絡をとる事があります。
確実に連絡が取れる連絡先を記載してください。
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審査には時間を要する場合があるため、‫ٗڟ‬ճ໌ʁ                      必ず競技会情報を記載してください。
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16

Ⅳ．参考情報1. 主な TUE の例と注意事項
TUE 申請書に必要な情報は、JADA のホームページ(http://www.playtruejapan.org/)にて確認をしてください。


禁止表国際基準における注意事項①

糖質コルチコイド
使用方法

TUE

経口、静脈注射、筋肉注射、経直腸

必要※糖質コルチコイドを含有する痔疾患治療の外用薬のうち注入軟膏および坐剤については「経直腸使用」として禁止方法に該当します。
糖質コルチコイドは、競技会(時)のみの禁止物質です。上記の使用方法によって使用し、体内に残存している状態で競技会に参加する場合は TUE が必要です。
②

ベータ２作用薬
ベータ２作用薬は、いかなる使用方法であっても常に禁止される禁止物質です。
但し、『吸入サルブタモール、吸入サルメテロールおよび吸入ホルモテロール』の使用については禁止されないため、TUE 不要です。
気管支喘息、咳症状の治療のために処方する場合は、注意が必要です。まず、許可されている治療薬での治療が可能か否かを確認のうえ、禁止物質の使用が不可欠となった場合に TUE 申請を行ってください。TUE 申請の際には、診断根拠を客観的に証明する書類（呼吸機能検査等）が必要です。ただし、申請された医療情報（客観的に証明する書類）によって、TUE を取得するための 4 条件が満たされない場合は却下と判定されます。

17

2. WADA「Medical Information to Support the Decisions of TUECs」に対する注意点やコメントWADA は主な疾患について、TUE 申請と審査の資料として Medical Information to Support theDecisions of TUECs を作成し、Web で公開しています。
WADA の「Medical Information to Support the Decisions of TUECs」(URL:https://www.wada-ama.org/en/what-we-do/science-medical/therapeutic-use-exemptions)を参考にしてください。
WADA Web 掲載一覧•

Diabetes Mellitus•

Musculoskeletal Conditions•

Adrenal Insufficiency.

•

Transgender Athletes•

Post Infectious Cough.

•Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in Children and Adults.

•

Renal Transplantation.

•

Inflammatory Bowel Disease.

•

Sinusitis/Rhinosinusitis.

•

Intravenous Infusion.

•

Androgen Deficiency-Male Hypogonadism.

•

Anaphylaxis.

•

Cardiovascular Conditions: The Therapeutic Use of Beta-blockers in Athletes.

•

Asthma•Neuropathic Pain•

Growth Hormone Deficiency (children and adolescents).

•

Growth Hormone Deficiency in Adults•

Intrinsic Sleep Disorders.
2019 年 1 月現在

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TEL㸸03-5963-8030
FAX㸸03-5963-8031
URL㸸http://www.playtruejapan.org/