令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業）「地域の自立・分散型エネルギーシステムの構築支援事業」及び「地域の脱炭交通モデルの構築支援事業（自動車ＣＡＳＥ活用による脱炭素型地域交通モデル構築支援事業）」

応募申請書様式記入例

一般社団法人 地域循環共生社会連携協会

応募申請時提出書類等一覧
資料
番号

１.自立・分散エネ①【設備等導入】

提 出 書 類

チェック欄

応募申請時提出書類等一覧（本一覧）は、印刷し提出書類のチェックに使用したのち、目次として様式１の後ろに添付すること。

□

1

様式１ 応募申請書 （押印後の原本を提出し、電子データは押印後のＰＤＦデータを保存すること。ただし、メー
ル申請の場合は押印前のデータでも可。）□

2

様式１別紙１ 実施計画書 （電子データはＥｘｃｅｌ形式のまま保存すること。）

3

様式１別紙２ 経費内訳 （電子データはＥｘｃｅｌ形式のまま保存すること。）

4「自立・分散エネ 【計画策定】事業」で策定した事業実施計画、もしくはそれと同等と環境省が認めた計画等□

5

事業を行う場所の地図・図面（設置場所と土地利用状況及び周辺建築物との位置関係や設置状況が分かる図面や写真、地図等）□

6

事業概要 （電子データはPowerPoint形式のまま保存すること。）□

7

補助事業全体のシステムフロー図□

8

自立・分散型地域エネルギーシステムの構築及びその後の運用までの事業全体のキャッシュフロー図（電子データはPowerPoint形式のまま保存すること。）□

9

ハード対策事業計算ファイル （電子データはＥｘｃｅｌ形式のまま保存すること。）□

10

CO2削減効果の算定根拠資料（「ハード対策事業計算ファイル」に入力した「年間エネルギー使用量」や「法定耐用年数」の設定根拠・算出過
程・引用元に係る具体的資料（電子データは作成したファイルの形式（Ｅｘｃｅｌ等）のまま保存すること。））□

11

設備のシステム図・配置図・仕様書・カタログ等□

12

様式１別紙２に記載の金額の根拠が分かる書類 （見積書、積算書等）□

13

その他の参考資料□

14

代表事業者の事業概要 （企業パンフレット等）

15

代表事業者の定款または寄付行為

16

代表事業者の経理状況説明書 （直近2ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）□

17

共同事業者の事業概要 （企業パンフレット等）□

18

共同事業者の定款または寄付行為□

19

共同事業者の経理状況説明書 （直近2ヵ年度分の貸借対照表および損益計算書）□

20

上記の全ての資料の電子データを保存したCD-R もしくは DVD-R（上記資料2、3、9についてはExcel形式で、10については作成した書類の形式のまま保存すること。）□

事業ごとに必要な書類が□異なります。
添付漏れがないよう、
確認願います。
□

資料が複数ある場合は、インデックスには枝番を付してください。
（例）13-1、13-2□□※資料14～19については、申請者が地方公共団体の場合には提出不要。
その代わりに申請年度の予算書（表紙及び当該予算についての頁のコピー）を提出すること。

【様式１】応募申請書、【別紙1】実施計画書、【別紙2】経費内訳は（2.エネルギー自給エリア①導入においては【別紙3】車両内訳も含む。）、一連のＥｘｃｅｌファイルになっています。
電子データ保存時には、シートを切り離さずに保存してください。

【様式１】

設備等導入

令和３年

一般社団法人地域循環共生社会連携協会
代表理事

岡 本

光 司

申請者

法

私印は不可。登録されている代表者印を押印してくださ
い。

所
人

日

提出日を記載します。
（令和2年3月1日～3月26日のうち）

殿

住

月

名

印

代表名の職・氏名

共同事業者も財産を取得する場合は、連名で申請してください。
（連名申請用の様式１（Ｗｏｒｄファイル）を協会ホームページよりダウンロードして作成してください。）※財産を取得する者のうち事業全体の推進に係る取りまとめを行い、事業の実施
体制に基づき、事業全体計画の作成や、事業全体の円滑な実施のための進行管理を行う者を代表事業者としてください。

令和２年度二酸化炭素排出抑制対策事業費等補助金（脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業)【追加公募】＊申請する補助事業（略称）をリストから選択してください＊申請する補助事業（略称）をリストから選択してください
応募申請書
申請する補助事業（略称別）をプルダウンリストから選択してください。

標記について、以下の必要書類を添えて申請します。
※複数の事業に応募する場合は複数選択してください。

１．実施計画書（別紙１）及び、記載事項に係る根拠資料※選択しない箇所は、行を削除して
２．経費内訳（別紙２）及び、記載事項に係る根拠資料ください。

３．応募者の業務概要及び定款又は寄附行為

４．応募者の経理状況説明書（直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書）
５．その他参考資料≪担当者≫※別紙１の事業実施の担当者欄に記入した内容が、自動的に転記されます。
※印刷前に正しく転記されていることをご確認ください。

※別紙１から自動的に転記されます

郵 便 番 号 ： 〒111-1111
住所 ： 東京都虎ノ門1-1

所 属 部 署 ： 国内事業部

脱炭素課

役 職 名 ： 課長
氏

名 ： 脱炭素花子

Ｔ Ｅ Ｌ ： 03-3333-3333
Ｆ Ａ Ｘ ： 03-3333-2222
Ｅ － mail ： datutansohanako@datutan

注1

個人企業の場合は、業務概要及び定款又は寄附行為として、印鑑証明書の原
本及び住民票の原本（いずれも発行後３ヶ月以内のもの）を提出すること。また、認可を受けている者等は、設立の認可を受け、又は設立の認可が適当であるとされた法人の定款又は寄附行為の案を提出すること。ただし、この案が作成されていない場合には、提出を要しない。

2

応募者が地方公共団体以外の者である場合は、経理状況説明書として、直近２決算期の貸借対照表及び損益計算書（応募の申請時に、法人の設立から１会
計年度を経過していない場合には、申請年度の事業計画及び収支予算、法人の設立から１会計年度を経過し、かつ、２会計年度を経過していない場合には、直近の１決算期に関する貸借対照表及び損益計算書）を提出すること。また、地方公共団体が申請する場合は、申請年度の予算書を添付すること。

3

共同事業者がある場合は、共同事業者に係る業務概要、定款又は寄附行為、経理状況説明書を添付すること。

【別紙１-１】脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業 実施計画書
１.自立・分散エネ ①【設備等導入】計画策定・設備等導入 共通
黄色のセルのみ記入してください。
項目記入欄（黄色のセルに記入してください）
複数の設備等導入事業を実施する場合は、同じ事業であることが分かるよう
各事業共通の事業名を記入してください。

ＲＣＥＳＰＡ事業番号
事業名

虎ノ門エリア脱炭素計画

応募事業
事業実施の団体名(代表事業者）
事
業
実
施
の
代
表
者

１.自立・分散エネ

４.脱炭素交通1

1
申請する全ての補助事業の欄に「１」を記入する。

株式会社脱炭素

氏名

脱炭素

役職

代表取締役
〒111-1111

所在地

東京都虎ノ門1-1

電話番号03-3333-3333

FAX番号

03-3333-2222

氏名
所属部署

記入すべき内容について（この欄は印刷されません）＊協会使用欄＊実施する固有の事業名を記入してください。
＊複数の設備導入事業に応募する場合は、各事業共通の事業名を付けてください。
＊申請する全ての補助事業の欄に「１」を記入してください。
＊公募要領に記載された「補助事業者」の要件を満たしていることを確認してください。
＊正式名称で記入してください。

太郎

郵便番号

E-mailｱﾄﾞﾚｽ

（
事
事
業
業
の
実
窓
施
口
の
と
担
な
当
る
者
方
）

※記入欄が足りない場合は、行の高さを引き伸ばして（行の挿入は不可）記入すること。
※各事項とも４００～８００字程度で記入すること。
※８００字を大幅に超える場合には、記入欄には必ず要約を記入し、詳細は別紙を添付すること。
※記入欄には図を挿入せず、別紙に記入すること。
※別紙を添付する場合は、記入欄に資料番号を記入すること。

＊団体の代表権を持つ方で、様式１に記載した申請者と同一であることを確認してください。
事業実施の代表者は応募申請者と同一にしてください。
役職は必ず記入してください。また、
様式１に記載の役職名と同一にしてください。
例）代表取締役社長、代表理事等＊郵便番号はハイフンなしの7ケタの数値のみ入力してください。
([〒000-0000]形式で表示されます。)＊電話番号及びFAX番号は、市外局番からハイフンを入れて入力してください。
（例：03-1234-5678）

datutansotaro@datutan
脱炭素

花子

国内事業部

脱炭素課

課長

＊補助事業を実施する担当者で、協会とのやり取りの窓口となる方の情報を記入してください。

郵便番号〒111-1111

所在地

東京都虎ノ門1-1＊郵便番号はハイフンなしの7ケタの数値のみ入力してください。
([〒000-0000]形式で表示されます。)

電話番号03-3333-3333

FAX番号

03-3333-2222

役職

E-mailｱﾄﾞﾚｽ＊電話番号及びFAX番号は、市外局番からハイフンを入れて入力してください。
（例：03-1234-5678）

datutansohanako@datutan

団体名

①

事
業
実
施
責
任
者

氏名
所属部署・役職名
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ＊公募要領に記載された「補助事業者」の要件を満たしていることを確認してください。

団体名
共
同
事
業
者

②

事
業
実
施
責
任
者

＊共同事業者とは、本補助事業に参画するすべての事業者のうち、代表事業者以外の事業者のことを指す（代表事業者とは、本補助金の応募等を行い、交付の対象となり、本事業による取得財
産の全部または一部を所有する事業者のことを指す。）。

氏名
所属部署・役職名
電話番号＊電話番号及びFAX番号は、市外局番からハイフンを入れて入力してください。
（例：03-1234-5678）

FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ＊共同事業者が三者を超える場合は、協会までご連絡ください。

団体名

③

事
業
実
施
責
任
者

氏名
所属部署・役職名
電話番号
FAX番号
E-mailｱﾄﾞﾚｽ

事業実施場所名称
施事
設
業
都道府県名 ※1
・の設
実区又は市町村名 ※2
住所備施
配
区・町域・番地等 ※3
場
置所
図
事業の実施場所の地図・図面等

虎ノ門エリア＊複数箇所ある場合は、代表的な1個所を記入し、その他は別紙（様式不問）に記入してください。別紙を添付する場合は、記入欄に資料番号を記入してください。

東京都※1 都道府県名を記入してください。
※2 記入例：○○区（東京23区）、○○市、○○郡○○町、○○郡○○村※3 政令指定都市の場合、区名をここに記入してください。
＊複数箇所ある場合は、代表的な1個所を記入し、その他は別紙（様式不問）に記入してください。別紙を添付する場合は、記入欄は資料番号を記入してください。

港区
虎ノ門1丁目
別添のとおり＊別紙で事業実施位置が分かる地図、施設及び導入設備の配置図等を添付してください。記入欄には、別紙の資料番号を記入してください。

※資料5 参照

事業の目的＊申請する補助事業の目的について記入してください。

事業の概要（補助事業について）＊申請する補助事業の概要について記入してください。
＊事業期間が複数年度にわたる場合は、何年度までの事業か記入してください。
＊別途、協会ホームページからPowerPointファイルをダウンロードし、概要版を作成して添付してください。
＊本補助金以外の国の補助金等への応募状況等を記入してください。該当がない場合は「該当なし」と記入してください。

他の補助金との関係①特定送配電事業または特定供給について

特定送配電事業

特定供給
1

該当なし

＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムにおいて、特定送配電事業または特定供給のどちらを行うか、該当する欄に「１」を記入してください。

特定送配電事業または特定供給のどちらを行うか、該当する欄に「１」を記入してください。

②地域エネルギーシステムについて
再エネ自給率③エネルギー需要量について④導入する設備等

再エネ率※記入する文字数に対して記入欄が足りない場合
は、行の高さを伸ばしてください。
※行の高さが４００ピクセルを超える場合には、、記
入欄には要約を記入したうえで、別紙に詳細を記載
して添付してください。
※別紙を添付する場合は、記入欄には資料番号を記入してください（例 ： 資料13-3参照）。

ア
．
構
築
す
る
自
立
・
分
散
型
地
域
エ
ネ
ル
ギ
ー
シ
ス
テ
ム
に
つ
い

＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムについて、どのような設備等を導入し、どのよ
うなシステムとするのか、過去の実績と将来の動向を踏まえて、どういう考えで実現するのか記入してください。
＊全体のシステムフロー図を定量的な情報（導入する設備の容量、エネルギーバランス等）と併せて別紙で作成し添付してください。容量についてはその容量とした根拠も記入してください。
記入欄には、別紙の資料番号を記入してください。
＊再エネ自給率（再エネ電力購買分を除く）及び再エネ率（再エネ電力購買分を含む）を記入してください(単位は自動的に表示されます）。
＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムの、エネルギー需要量について記入してください。
＊エネルギー需要量については（需要家ごとに年間の変動を把握するため、時間単位、季節単位等で調査する等）算定根拠についても記入してください。
＊自立・分散型地域エネルギーシステムを構築するために導入する設備等について、検討項目（エネルギー需要、コスト、CO2削減効果等）と、導入にあたりその適否を決めた検討方法を記入してください。
＊平時及び有事（災害等）において、有事ではシステムがどのように生きるのか記入するとともに、有事に対応させるためには設備（例えば、蓄電池等）の能力が平常時に比べどれだけ必要となるのか、その理由とともに具体的に記入してください。
＊仕様書・カタログ等を添付し、補助対象設備の要件を満たしていることを示してください。
＊設備等の所有者が共同事業者となる場合、各設備の名称に設備ごとの所有者名を併記してください。

⑤導入する設備等の先進性・費用対効果＊導入する設備等に先進性があり、費用対効果が優れていることについて説明してください。

⑥事業性＊自立・分散型地域エネルギーシステムの構築及びその後の運用までの事業全体の蓋然性について、可能な限り定量的に示すとともに、その考え方を説明してください。
＊自立・分散型地域エネルギーシステムの構築及びその後の運用までの事業全体のキャッシュフ
ローを記入してください。
＊想定するパラメータ（例えば、ランニングコストは運営管理費、修繕費も見込まれている。各
種租税公課も設定されているなど）についても具体的に記入してください。
＊事業性の資料を作成し添付してください。

⑦技術やシステムの先進性＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムについて、技術やシステムが先進的であり、今後の地球温暖化対策におけるイノベーションの牽引役・契機等となり得ることを説明してくださ
い。

る
自
立
・
分
散
型
地
域
エ
ネ
ル
ギ
ー
シ
ス
テ
ム
に
つ
い
て

イ
．
目
指
す
地
域
循
環
共
生
圏
に
つ
い
て

＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムについての、ビジネスモデルについて記入してください。

⑧補助事業のビジネスモデル＊自立・分散型地域エネルギーシステムについての、構築に係る工程（発注時期、設計期間、部
品等調達・製造工期、納品・納入予定時期等）を記入してください。
⑨補助事業の実施スケジュール
事業開始予定日

事業完了予定日＊今年度の事業開始予定日（契約予定日）及び事業完了予定日（検収予定日）を記入してください。

⑩補助事業の実施体制＊自立・分散型地域エネルギーシステムについての、構築に係る実施体制を記入してください。
なお、誰が何をするのか、特に代表事業者と共同事業者がどういう役割を果たすのかを記入してください。
＊誰が特定配送電事業者もしくは特定供給を行う者か、分かるように記入してください。

⑪補助事業完了後の運用管理の体制（設備の保守計画を含む）＊自立・分散型地域エネルギーシステムについての、構築後の運用管理に必要な体制とその役割を具体的に記入してください。（運用管理の例として、需給管理、設備のメンテナンス、需要家の増減への対応など。）⑫資金の調達方法＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムの、設備等の導入及び運用管理等に係る資金の調達方法について具体的に示してください。また、資金の調達にあたっての民間資金活用の可能性についても説明してください。

⑬地方公共団体との連携＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムは、地方公共団体のどの施策に記載または位置づけられるのか記入してください。
＊地方公共団体が代表申請者の場合は自らが策定している施策について記入してください。

⑭本補助事業とSDGsとの相関＊本補助事業がＳＤＧｓの１７の目標及びターゲットとどういう相関があるか地域の課題と関連させて説明してください。また、重大なリスク・マイナスの影響を与える場合はその対応案についても説明してください。

⑮地域の課題解決＊地域循環共生圏の構築により解決を図りたい地域の課題（地域循環共生圏のコンセプト（公募
要領別紙「地域循環共生圏について」参照）との親和性を留意）を記入してください。また、地域循環共生圏の構築によりどのように課題解決していくのか記載してください。
＊課題の抽出にあたり、どのような地域の特性・特質に応じて分析・検討したのかその過程を説明してください。

⑯地域資源の持続性

地域循環共生圏の構築にあたり活用する地域資源（例えば、自然資源、都市基盤、産業集積、文化、風土、コミュニティ等）について記入してください。
また、その地域資源を、どのように持続的に活用するのかを具体的に記入してください。
例1：地域資源である太陽光を活用し、太陽光発電設備を運営する上では、地域の人材をいかに継続的に雇用するか等。
例2：地域資源である自然環境・文化財等を観光に利活用するためのカーシェアリングを継続的に運営する上では、いかに利用者を引き付け増やす取組をするか等。

⑰地域循環共生圏を構成する計画地域＊地域循環共生圏を構成する地域（自治体）を記入してください。
＊地域は二つ以上記入してください。

⑱地域循環共生圏の構築までのロード
マップ＊目指す地域循環共生圏のビジョンの達成に向けた、本事業の位置づけを記入してください。
＊本事業の開始から地域循環共生圏の構築までのロードマップを記入してください。なお、設備等導入の時期と地域循環共生圏の構築時期を記入し、その間の各種達成すべきマイルストーンを記入してください。

⑲CO2削減効果の推計値(年間CO2削減量)
ウ
．
C
及
エ
O
び
ネ
2
そ
ル
削 ⑳CO2削減効果の算出過程及び根拠
の
ギ
減
ほー
効
か
起
果
の
源
波
㉑目指す先導的モデル都市（地域二及循環共生圏）の貢献について
酸
効
化
果
炭
削
C
㉒CO2削減コスト［円/t-CO2］に素 ス減 Oつ削 トコ 2
補助対象経費[円]
い
減
て
効
波
果
及
㉓経済効果
効
果
補
総事業費
助

50.00ｔ-CO2/年

別添のとおりハード対策事業計算ファイルで算出した数値を記入してください。

※資料10 参照

＊本事業の実施により推計されるエネルギー起源二酸化炭素削減効果について記入してください。
＊「ハード対策事業計算ファイル（資料8）」により算出された年間CO2削減量［t-CO2/年］を少数点第２位まで入力してください(単位は自動的に表示されます）。
＊「別添のとおり」と記入し、ハード対策事業計算ファイルに入力した「想定年間発電電力量」
や「法定耐用年数」等の設定根拠・算出過程・引用元に係る具体的資料を添付してください。記入欄には資料番号を記入してください。
＊電力量の試算に当たっては当該地域のデータをもとに計算してください。
＊2050年に温室効果ガス総排出量を80％削減、中間地点である2030年に温室効果ガス総排出量を26％削減するリーディングモデルとなることを目指すにあたり、どのようにして温室効果ガス総排出量の削減を図っていくのか、定量的に示すとともに、その考え方を具体的に記入してください。

200,000円/ｔ-CO2＊自動的に算出されます。

10,000,000円＊自動的に算出されます。

事
令和2年度 補助対象経費支出予定額
業補助金所要額に
総事業費円
係
複数年度 補助対象経費支出予定額円
る
合計
経補助金所要額円
費
注１ 本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付すること。
注２ 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用するか（行の挿入は不可）、別紙に記入すること。
注３ 別紙を添付する場合は、記入欄に資料番号を記入すること。

＊構築する自立・分散型地域エネルギーシステムによる経済効果を、その考え方とともに説明してください。

＊令和2年度に行う事業の「総事業費」「補助対象経費支出予定額」「補助金所要額」を記入してください(単位は自動的に表示されます）。

＊自動的に算出されます（単年度事業の場合も算出されます）。

【別紙２-１】（令和2年度分）

設備等導入

RCESPA事業番号 123

脱炭素イノベーションによる地域循環共生圏構築事業に要する経費内訳
１.自立・分散エネ ①【設備等導入】(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額(4)補助対象経費の収入
支出予定額(1)-(2)
補助対象・対象外を含む、事業共同事業者も財産を取得する場合
費の合計金額を記入する。

は、

所要経費

70,000,000円(5)基準額(6)選定額(4)と(5)を比較して少ない方の額

0円

70,000,000円
66,555,500円(7)補助基本額(8)補助金所要額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)×2/3※上限10億円※千円未満切捨―円
66,555,500円
66,555,500円
44,370,000円
補助対象経費支出予定額内訳※上限１０億円
経費区分・費目金額（円）
積算内訳※千円未満の端数は切捨て
（記入例）
工事費
※見積書（資料8-1）参照
本工事費
直接工事費
31,000,000 〇〇〇 単価×数量＝11,000,000円
材料費□□□ 単価×数量＝*,***,***円△△△ 単価×数量＝*,***,***円
交付規程「別表第・２」の経費区分・・
費目・細分に従っ
20,000,000 〇〇〇設置工事 単価×人工＝*,***,***円
労務費 て記入すること。
□□□配管工事 単価×人工＝*,***,***円△△△配管工事 単価×人工＝*,***,***円
・
経費区分・費目・細分に・従って、金額の算出根拠が明
各細分ごとにまとめて記
間接工事費確になるように詳細に載すること。
5,555,500 *,***,***円
共通仮設費
記入し、見積書等と対*,***,***円
現場管理費
比できるようにすること。
*,***,***円
一般管理費
設備費
設備費

10,000,000 ◇◇◇合計

66,555,500※見積書（資料8-2）参照
単価×数量＝10,000,000円

購入予定の主な財産の内訳（単価が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量
単価
〇〇〇
□□□
◇◇◇

AB35CD-EF
FFE-3

2 5,500,000
1
700,000
1 10,000,000

金額

購入予定時期

11,000,000 令和３年６月
700,000 令和３年６月
10,000,000 令和３年６月
検収予定年月を記入。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

2年度にまたがる場合は、全年度分と年度ごとに分かれた見積書を作成のこと。

脱炭素株式会社

御中

見

積

書

日付が必ず記載されていること。

見積番号 T19063011
令和3年 ＊月＊＊日例
代表事業者宛であること。

押印がされていること。

貴御照会の件下記の通り御見積もり申し上げます。
●○における△▲導入工事費用として（○○○○○○事業）

12,568,810円（税抜）

消費税は別途申し受けます
納期
令和３年１月３１日
引渡場所 低炭素●○
支払条件 請求後翌月末日まで
見積書有効期限
3ヶ月
区分

費目

会工脱
社業炭
之株素
東京都港区虎ノ門・・・
印式重03-1234-5678

脱炭素重工業株式会社
住

所

電

話

納期は令和３年２月２８日以前であるか確認すること。

山田

応募時点で有効期限内である必要があります。

細分

品名（単位：円）

規格

数量 単位

単価

備考

金額

工事費
本工事費
（直接工事費）

材料費

交付規程 別表第２の区分・費目・細分ごとに項目を分けて作成して
ください。

△▲本体

AB35CD-EF

1台

7,500,000

7,500,000 定価

9,000,000円●○●〇機ABAB-02

1台

100,000

100,000 定価

120,000円◇◇機器

CCCC-DE

1台

80,00080,000 定価

100,000円●○機器

DDD-302台

150,000

300,000 定価

180,000円

●○交換器

ＡＡＡ用

1台

250,000

250,000 定価

280,000円

1台

100,000

100,000 定価

120,000円

◆◆機器

FFE-3

ケーブル・電線CVT 60sq

100 m

1,891

189,100

建設物価 2020年4月号 p.527〃

CV 2sq-3C

20 m

116

2,320

建設物価 2020年4月号 p.527〃

CV 5.5sq-4C

20 m

306

6,120

建設物価 2020年4月号 p.527〃

CVV 1.25sq-2C

100 m

59

5,940

建設物価 2020年4月号 p.527〃

CVV 1.25sq-4C

60 m

106

6,360

建設物価 2020年4月号 p.524〃

CVV 2sq-4C

60 m

144

8,640

建設物価 2020年4月号 p.525〃

CVVS 1.25sq-2C

100 m

125

12,500

建設物価 2020年4月号 p.526〃

IV 8sq

100 m

94

9,430

建設物価 2020年4月号 p.528

1式

7,200

ケーブル・電線

雑材料

材料費
労務費

小計

7,200 材料費 × 0.03
8,577,610△▲機器搬入据付費

設備機械工

20 人工

21,000420,000

配管据付費

配管工

5 人工

20,400102,000

制御盤組立・据付費

電工

12 人工

22,600271,200

電工費

電工

40 人工

22,600

労務費

小計

〈１〉

904,000
1,697,200〈２〉

見積書と様式１別紙２－●－〇積算内訳を照合できるように共通の番号を記入すること。
（間接工事費）

共通仮設費

共通仮設費

1式

150,000

150,000

〈３〉

現場管理費

現場管理費

1式

500,000

500,000

〈４〉

一般管理費

一般管理費

1式

350,000

350,000〈５〉

測量及試験費

試運転調整

1式

150,000

150,000

〈６〉

機械器具費

ラフテレーンクレーン賃借料 25t

1 日・台

44,00044,000

〈７〉

設備費

設備費

◇◆機器

1台

1,700,000

1,700,000

運搬費

1式

25,00025,000〈８〉

補助対象外経費である場合は、その旨備考欄に記載してください。

既存設備の撤去費は補助対象外です。
（撤去工事費）

既存△▲撤去費用
10 人工

21,000210,000＜補助対象外＞

××解体処分費

1式

450,000

450,000＜補助対象外＞

地下◆◆洗浄作業費

1式

170,000

170,000＜補助対象外＞

地下◆◆埋設砂費

10 m3

2,000

20,000＜補助対象外＞

輸送用大型トラック

1式

50,00050,000＜補助対象外＞

共通仮設費

1式

20,00020,000＜補助対象外＞

現場管理費

1式

100,000

100,000＜補助対象外＞

一般管理費

1式

80,00080,000＜補助対象外＞

人工補助対象外分の工事に係る間接工事費は個別に算出してください。（補助対象外の間接工事費と一緒にしない。）

設備機械工

総計
補助対象外の経費も含んだこの費用を、様式１別紙２－●－〇所要経費（１）総事業費に記入してください。ただし、見積もりの中に、本事業の目的達成のためのもの以外の工事がある場合（例：本事業と関係のない、補助対象外の屋根の補修工事もお願いする等）、その額は総事業費から除いてください。（出来る限り別の見積・契約としてください。）

12,568,810円（税抜）