様式第１号
年月日

研究委託申請書

茨城県立医療大学長 殿
申請者住所
氏名（法人にあっては，名称及び代表者の氏名）
下記のとおり研究を委託したいので，申請します。
１

研究の題目

２

研究の目的及び内容

３

委託料（受託研究費総額）

４

金円

委託先教員の所属・職・氏名

５

研究完了予定日

年月日

茨城県立医療大学利益相反規程第３条に該当する事項が生じた際
６

研究受託に係る利益相反については，規程に基づき速やかに報告します。
受託者
所属・職

７

受託教員の所属する学科長等の承認

８
※

氏名

委託希望教員が上記の研究を行うことを承認します。
茨城県立医療大学

長

その他必要な事項提出する場合は，様式第２号「受託研究費算定内訳書」を添付のこと

様式第２号
受託研究費算定内訳書
研究の題目
申請者氏名
受託研究費総額金円（直接経費総額金円）（間接経費総額金円）

直接経費の内訳金額

算定基礎金額

算定基礎

報償費旅費
消耗品費
印刷製本費
修繕料
通信運搬費
手数料
筆耕翻訳料
使用料及び賃借料
備品購入費
負担金，補助金及び交付金

間接経費

合計事

項

直接経費の３０％様式第３号
医療大第年号
月日

研究受託承認書(申請者)

殿

茨城県立医療大学長

年月日付けで申請のあった研究の受託については，下記により承認します。
記

１

研究の題目

２

研究期間

年

３

受託研究費

金

４

研究担当教員の所属・職・氏名

５

その他

月日 ～年円月日様式第４号
研究受託契約書
研究の題目
研究の目的及び内容
研究期間

年

月日～年

月日

研究者の所属名・職名・氏名
茨城県立医療大学（以下「甲」という。
）と（以下「乙」という。
）とは，上記研究の受託について，次のとおり契約を締結する。
第１条

甲は，乙が委託した研究の目的及び内容を熟知し，その目的に基づいて研究を完成するものとする。
第２条 受託研究費は金円とし，乙はこの契約締結後，甲が発行する納入通知書により，指定の期日までに支払わなければならない。
第３条 甲は書面による事前の乙の承諾なしに，受託研究の再委託等この契約に基づく権利及び義務を，第三者に承継させてはならない。
第４条 甲は，本受託研究を自己の責任において行うこととし，その実施に当たり被った損害については乙に対して賠償を請求しない。ただし，乙の提供物品に，瑕疵があったことに起因して甲が損害を被ったときは，乙は甲の損害を賠償するものとする。
第５条

受託研究費以外に研究用材料及び機械器具等の提供物品がある場合，搬入及び据付け等に要する経費は，乙の負担とする。
第６条 天災その他やむを得ない事由があるときは，甲乙協議の上，本受託研究を中止し，又は研究期間を延長することができる。
第７条

既納の受託研究費は返還しない。ただし，甲が特別な理由があると認めたときはその全部又は一部を返還することができる。
第８条 当該受託研究費により取得した設備等は，一切乙に返還しないものとする。
第９条 本受託研究の結果生じた特許権，実用新案権，意匠権，商標権，著作権等並びにこれらの権利を受ける権利（以下「知的所有権等」という。
）は，甲に帰属するものとする。
第１０条

甲は，本受託研究の遂行によって，甲が取得した知的所有権等を乙及び乙の指定する者に限り，出願の日から７年を超えない範囲内において，優先的に実施させることができる。
２

前項の場合において，乙及び乙の指定する者が当該知的所有権等を優先的実施の期間中その第二年次以降において正当な理由なく実施しないとき，又は当該知的所有権等を優先的に実施させることが公共の利益を著しく損なうと認められるときは，甲は，乙及び乙の指定する者以外の者に対し，当該知的所有権の実施を許諾することができる。

３

第１項又は前項の規定により，甲は当該知的所有権等の実施を許諾したときは，別に定める実施契約により実施料を徴収するものとする。

第１１条

甲が本受託研究の実施中特に多額の費用を要し，第２条の受託研究費に不足を生じると認めるときは，甲乙協議のうえ，研究の中止又は続行のための受託研究費の変更を決定するものとする。
第１２条 次に掲げる場合は，乙が受ける損害に対し甲はその責を負わないものとする。
(1) 天災その他止むを得ない事由によって受託した研究を遂行できないとき。
(2) 乙が本契約に基づく責務を完全に履行しないと甲が認めてとった措置に基づくとき。
第１３条 本受託研究は，甲の都合により中止することができるものとする。ただしこの場合，第７条の規定にかかわらず甲乙協議のうえ，乙は既納の受託研究費の全部又は一部について甲に返還を請求することができるものとする。
第１４条 甲は，本受託研究が完了したときは，乙に対しその結果を報告するものとする。なお，本受託研究の実施中，甲において支障がないと認めたときに限り中間報告を行うことができる。
第１５条 本受託研究に関する公表は，甲が行うものとする。
第１６条

甲は，乙が受託研究費を指定の期日までに支払わないときは，本契約を解除することができる。
第１７条

本契約に定めのない事項及び本契約に疑義が生じた場合は，甲乙協議の上，定めるものとする。
この契約の締結を証するため，本書２通を作成し，甲乙記名押印の上，各１通を保有する。
年
甲乙月日

住 所

茨城県稲敷郡阿見町大字阿見４６６９番地２氏

茨城県立医療大学 学長

名

印

住 所
氏

名

印

様式第５号

医療大 第年号
月

研究受託決定報告書

茨城県知事

殿

県立医療大学長

下記研究については，別添契約書写しのとおり受託しましたので報告します。

記
１ 研究の題目
２ 研究の期間

年

３ 受託研究費金

月日～

４ 研究担当教員の所属・職・氏名

年円

月日

日

様式第６号
年月日

受託研究費変更承認申請書

県立医療大学長

殿
所属
職・氏名

年

月 日付けで承認のあった受託研究について既納の受託研究費に過不足が生じると認められ，委託者及び所属長と協議の結果その同意を得たため，下記のとおり受託研究費を変更したいので申請します。
記
１変更理由

２

変更すべき変更予定額

当初額

受託研究費３

受託研究費変更に伴なう条件

４

その他

５

所属長の承認

別紙受託研究費変更契約書(案)のとおり

上記の受託研究費変更に同意します。
職・氏名

備考 差引増減額の内訳書を様式第２号に準じて作成し添付すること。

差引増減額

様式第７号
受託研究費変更契約書
研究の題目
年月日付けで締結した研究受託契約書第１１条に基づき，受託者茨城県立医療大学(以下「甲」という。)と委託者(以下「乙」という。)との間において協議の結果，受託研究費の変更を行うことを決定したので本契約を締結するものとする。
第１条

受託研究費は下記のとおりとし，甲又は乙は増減額円を指定の期日までに支払うものとする。

２

変更後受託研究費円

変更前受託研究費円

差引増減額円乙が受託研究費を前項の指定期日までに支払わないときは，甲は，乙が委託した研究を取消したものとみなして本契約および年月日付け研究受託契約を解除することができる。

上記契約の成立を証するため，本書２通を作成し，甲乙記名押印の上，各１通を保有する。
年
甲乙月日

住 所

茨城県稲敷郡阿見町大字阿見４６６９番地２

氏

茨城県立医療大学 学長

名

印

住 所
氏

名

印

様式第８号
年月日

受託研究費変更決定通知書

（研究者）

殿
県立医療大学長

年月日付けで申請のあった下記の受託研究費の変更については，変更契約を締結しましたので通知します。

記

１ 研究の題目
２ 委託者
３ 受託研究費変更額

別紙受託研究費変更契約書写のとおり

様式第９号
医療大第年号
月

受託研究費変更決定報告書

茨城県知事

殿
県立医療大学長

下記の受託研究費の変更については，変更契約を締結しましたので報告します。

記

１ 研究の題目
２ 委託者
３ 受託研究費変更額

別紙受託研究費変更契約書写のとおり

日様式第１０号
年月日

受託研究完了報告書
県立医療大学長

殿
所属職・氏名

年月日付けで承認のあった受託研究については，完了しましたので別添受託研究成果報

告書のとおり報告します。

様式第１１号

受託研究成果報告書
１ 研究の題目

２ 研究体制
所属・職・氏名

３ 研究成果概要

研究分担様式第１２号（その１）
医療大第年号
月日

受託研究完了報告書（委託者）

殿
茨城県立医療大学長

年
報告します。

月日付けで承認のあった受託研究が完了しましたので，受託研究成果報告書を添えて

様式第１２号（その２）
医療大第年号
月日

受託研究完了報告書
茨城県知事 殿県立医療大学長

年
報告します。

月日付けで承認のあった受託研究が完了しましたので，受託研究成果報告書を添えて