１．基本方針
国民健康保険制度は、国民皆保険体制の下、地域医療の確保と地域住民の健康の保持増進に貢献してきたが、少子高齢化や就業構造の変化など、医療保険制度を取り巻く環境が大きく変化する中、とりわけ、市町村国保においては、被保険者の年齢構成が高く医療費水準が高いことや所得水準が低く保険料（税）の負担率が高いといった構造的な課題があった。
その課題を解決するため平成 30 年 4 月より国保制度改革が施行され、これまで順調に実施されているところである。
また、
令和元年 5 月には健康保険法等の一部改正が公布され、「オンライン資格確認の導入」、「高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施」更に「審査支払機関の機能の強化」として国保連合会の業務運営に関する理念やデータ分析に関する業務等が新たに規定され、保険者等への積極的な支援が求められているところである。
このような中、本会においては、基幹となる審査支払業務について、審査基準の統一化に向けた適切なコンピュータチェック項目の設定に取り組むと共に、随時、チェック項目の見直しにより審査業務の適正化・効率化を図り、保健事業について、高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に向けた保険者等の取組事例の収集及び横展開や KDB システム利活用のための研修会を開催し、更に第三者行為損害賠償求償事務について、社保分の県単独助成事業及び市町村単独助成事業における求償事務まで受託範囲を拡大する等、保険者支援の取り組みを強化していく。
一方、国においては、令和 3 年 3 月に厚生労働省、国保中央会及び支払基金が三者連名で策定した「審査支払機能に関する改革工程表」を公表した。
これにより、全国の国保連合会が導入する国保総合システムは令和 6 年 4 月からクラウド化による次期国保総合システムとして更改することが決定し、令和 4 年 10 月からは、システム統一に向けた前段の開発が行われることとなった。
その開発経費については、全国の国保連合会がこれまで機器更改のために積み立ててきた資産を充当してもなお百数十億円の不足の対応が喫緊の課題となっているが、本件が国の要請に基づく取組みであることや、その不足分を財政が厳しい国保保険者に求めるのは極めて困難であることを踏まえ、システム開発に係る不足分については、全国の国保連合会及び国保中央会が地方 6 団体及び国会議員等への国庫補助獲得の要請活動を行った結果、令和 4 年度分については全額獲得出来る見通しである。
令和 5 年度分についても、国庫補助獲得に引き続き努めることとするが、令和 6 年度以降に発生する運用保守経費については国庫補助対象外とされるため、令和 4 年度からの審査支払手数料の引き上げで対応せざるを得ない状況である。
こういった状況も踏まえ、引き続き保険者の共同体としての役割と責任を十分認識し、効果的・効率的な事業執行に努め、保険者から信頼される国保連合会を目指し、次の事項を重点に事業を実施する。

【重点事項】
１．審査支払業務の効率化・高度化とコンピュータチェックシステムの整備等（１）「国保審査業務充実・高度化計画」及び「審査支払機能に関する改革工程表」の実現に向け、審査基準の全国統一等の審査支払機関改革については、審査委員会と連携のうえ確実に実施する。
（２）画面審査におけるシステムチェック項目の拡充については、全国統一の動向と保険者ニーズのバランスに留意しながら適切な項目の設定に取り組むと共に、随時見直しを行い適正な審査と業務の効率化を図る。
（３）柔道整復師施術療養費については、支払い範囲の拡大として、社団外施術所の支払業務実施に向け、システム改修や保険者との調整を行う。
２．保険者支援の拡充（１）第三者行為損害賠償求償事務については、新たに社保分における県及び市町村単独医療費助成事案に対する損害賠償額の求償事務を受託する。
（２）「高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン第 2 版」及び「市町村における『高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施』のための進捗チェックリストガイド」等に基づき、一体的な実施に向けた保険者等の取組事例の収集及び横展開、KDB システム利活用推進のための実機を用いた研修会の開催等、広域連合及び市町村が保健事業を一体的に実施するための支援、また、保健事業支援・評価委員会と連携した支援を行う。
（３）現在所有する国保制度 PR 映像は、令和元年に制作され、本会 HP、ショッピングモールでのデジタルサイネージ及び「YouTube」動画広告等様々な場面で利用してきたが、今後も同じ映像を使用し続けることで、広報効果が薄れ効果的な実施が望めなくなる恐れが強いことから、国保制度 PR 映像のリニューアルを行う。
（４）本会、市町村、委託業者の三者間で契約し、特定健診受診率向上のための共同事業を行う。
３．情報セキュリティ対策の推進等
本会が保有する個人情報をはじめとするすべての情報資産を情報セキュリティ上の脅威から保護するため、認証取得した情報セキュリティマネジメントシステム（ISMS）に基づき、情報セキュリティを確保する。
４．会務運営の健全化等（１）総会及び理事会の議事録をはじめ、財務諸表の公開を行うなど引き続き会務運営の透明化を図る。
（２）会計処理については、引き続き監事による監査、公認会計士による外部監査及び財務監察担当による抜き打ち検査等により適正化を図る。また、令和 5 年 10 月施行予定のインボイス制度対応のため、財務会計等システムの更改を行うこととするが、現在行っている手作業をシステム化する等の効率化により、将来的には人員削減を図る。
（３）財政の健全化を図るため、件費等内部経費の縮減等に努めるとともに、実費弁償の考え方に基づいた適正な手数料の設定等を行う。
（４）職員研修基本計画に基づき専門性の高い職員の育成等に努めるとともに、業務処理の効率化などにより、働き方改革を進めていく。

２．事
（１）
（１）
（２）
（３）
（４）
（５）
（６）

（２）

業
会務運営に関する事業

総会
正副理事長会議理事会
監事監査・出納検査
外部監査
経営計画推進委員会

診療報酬等審査支払事業

保険者及び広域連合から国民健康保険及び後期高齢者医療の診療報酬等審査支払に係る事
務を受託し、適正かつ円滑に遂行するとともに、審査の効率的運用と精度向上を図るため、レセプト審査支援システムによるコンピュータチェックを最大限に活用する。
診療報酬等審査支払業務①診療報酬審査委員会②柔道整復師施術療養費審査委員会③はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費審査委員会④一般療養費審査委員会⑤国保総合システム（審査支払系）の運用管理⑥後期高齢者医療請求支払システムの運用管理⑦レセプトオンライン請求システムの運用管理⑧レセプト審査支援システムによるコンピュータチェック⑨出産育児一時金の医療機関への直接支払業務⑩風しん追加的対策に係る請求及び支払⑪新型コロナウイルスワクチン接種に係る請求及び支払（３）

妊婦・乳児健康診査委託料審査支払事業

母子保健法に基づく妊婦・乳児健康診査委託料の審査支払業務を適正かつ円滑に実施する。

（４）

介護保険事業

介護保険法に基づく介護給付費の審査支払業務、保険者の介護給付適正化事業の支援及び苦情処理業務を行う。
（１）審査支払業務①介護給付費の審査及び支払業務②介護給付費等審査委員会③介護予防・日常生活支援総合事業の審査及び支払業務（２）苦情処理業務①介護サ－ビス苦情処理委員会②苦情・相談業務③介護保険に係る苦情及び相談事例情報のホームページへの掲載（３）市町村支援業務①要介護認定更新支援処理②償還払給付額管理処理③介護給付費通知作成処理④高額介護サービス費支給処理

⑤高額医療合算介護（介護予防）サービス費支給処理⑥各種支払支援処理⑦市町村特別給付等支払処理⑧統計資料作成処理⑨介護給付適正化対策情報提供処理⑩介護給付適正化支援処理（４）年金からの保険料の特別徴収経由機関業務
保険料の特別徴収に必要なデ－タ授受に係る業務（５）会議等の開催①介護保険主管課長会議②介護保険連絡協議会③介護保険事務担当者会議（６）年金生活者支援給付金に係る業務
年金生活者支援給付金に係る所得情報等データ提供に関する事務（５）

障害者総合支援法等事業

障害者総合支援法に基づく障害介護給付費等の審査支払業務及び市町村支援業務を行う。
（１）審査支払業務
障害介護給付費及び障害児給付費の審査支払（２）市町村支援業務①給付実績交換処理②高額障害福祉サ－ビス費等支給処理③各種支払支援処理④地域生活支援事業支払処理⑤独自助成支払処理⑥訪問調査委託料支払処理⑦統計資料作成処理（３）会議等の開催①障害福祉主管課長会議②障害福祉事務担当者説明会（６）

保険者支援事業

保険者における医療費適正化に資するため、レセプト二次点検業務を受託する。

（７）

第三者行為損害賠償求償事務共同処理業務保険者及び広域連合における医療費適正化対策に係る事務支援として実施する。
第三者行為損害賠償求償事務①第三者行為求償事務研修会（茨城県と共催及び本会単独）②第三者行為に係る通報及び相談③第三者行為損害賠償額の請求（加害者直接請求分を含む）及び受領に関する事務（国保・後期高齢者・介護保険・医療福祉及び指定公費）④求償事務処理上の諸問題について保険者等と協議し、求償事務共同処理業務の充実強化を図る。
⑤支部事業（求償事務研修会等）への参加（８）

保険者事務共同電算処理事業

保険者及び広域連合における国保、後期高齢者医療及び医療福祉費等に係る事務の電算処理を行う。また、これら電算処理システムの安定運用に努める。

（１）国保に係る処理業務①国保総合システム（共同電算処理）の運用管理②電子帳票システムの運用管理③資格・給付確認④共同処理関係帳票の作成⑤高額医療・高額介護合算療養費の関係帳票作成⑥被保険者証の作成⑦医療費通知関係帳票の作成⑧後発医薬品（ジェネリック医薬品）利用差額通知書の作成及び作成支援⑨介護給付適正化医療給付データの作成⑩国保事業月報作成支援システムの運用管理⑪その他保険者が必要とする資料及びデータの作成（２）後期高齢者医療に係る処理業務①広域連合電算処理システムの運用管理②レセプト資格確認③レセプトデータ等各種データの作成④医療給付実態調査作成⑤統計情報の電子化⑥高額医療・高額介護合算療養費・葬祭費支給申請書入力業務⑦高齢者歯科健康診査委託料審査支払及び結果入力業務⑧国保データベース（KDB）システムを活用したデータ集計及び分析業務（３）医療福祉費に係る処理業務①医療福祉費受給者の資格・給付確認②共同処理関係帳票の作成③その他市町村が必要とする資料及びデータの作成（４）国保事業費納付金等算定標準システム及び国保情報集約システムに係る業務①国保事業費納付金等算定支援業務②国保情報集約システムの運用管理（５）オンライン資格確認等システムに係る業務①オンライン資格確認等システムに係る業務②オンライン資格確認等システムの運用管理（６）会議等の開催①電算処理問題検討委員会・作業部会②保険者事務共同電算事務担当者会議

（９）

事業振興

国保の健全な財政運営を確保するため、新・国保 3％推進運動の推進及び国保制度の安定運営に向けた運動を展開する。
（１）国保振興①国保制度改善強化全国大会への参加・陳情活動②政府予算説明会等への参加（２）新・国保 3%推進運動の推進①国保事業充実強化推進委員会②冊子「統計でわかる茨城の国保の状況」の作成・配布③保険料（税）収納率向上支援事業（保険料（税）収納率向上アドバイザー派遣）④保険料（税）適正算定マニュアル（試算システム）の活用促進⑤関係団体との連絡調整（３）各支部事業の支援①国民健康保険・介護保険制度に関する調査研究②国保連合会事業の推進等

（１０）

保健事業

保険者における生活習慣病対策をはじめとした健康増進及び疾病予防の取組み等に関する支援について、国保データベース（KDB）システムを活用した支援を行うとともに、関係機関との検討・協議を図るなど、保険者のニーズに沿った効率的な対応に努める。また、特定健診・特定保健指導に係る費用決済、健診データの管理及び共同処理などの業務を適切に執行する。
（１）協議会、研修会等①保健事業支援・評価委員会(研修会・支援)②健康づくり推進研修会③国保データベース（KDB）システムの効果的活用支援④茨城県市町村保健師連絡協議会への助成⑤糖尿病性腎症重症化予防研修会⑥高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に関する研修会（茨城県後期高齢者医療広域連合と共催）（２）各種支援事業
・調査統計資料の作成①市町村保健事業事例集の作成・配布②各種統計資料の作成及び分析
・生活習慣病予防対策支援①特定健診・特定保健指導に係る費用決済及び健診・保健指導結果データ管理業務②特定健診・特定保健指導に関する支援③糖尿病性腎症重症化予防に関する支援④国保データベース（KDB）システムを活用したデータ提供及び操作支援⑤茨城県保険者協議会と連携し、研修会の実施や広報活動による支援
・健康づくり事業への支援①視聴覚用教材及び健康器具等の貸出し②茨城県在宅保健師の会会員と連携した支援（３）国保診療施設関係①勤務医師・看護師・事務長等合同研修会②茨城県国保診療施設協議会事業への事務援助（１１）

広報宣伝事業

国民健康保険制度の趣旨普及、被保険者教育及び本会事務事業に関する広報活動を実施する。
広報活動①広報委員会②機関誌「茨城の国保」の編集及び発行③国保情報ネットワークを活用しての情報提供④全国優良保険者などの情報提供⑤ICT（情報通信技術）を利用した広報事業の実施⑥国保制度 PR 映像の制作⑦被保険者教育広報
ア 特定健診受診促進、納税促進及び第三者行為求償に係るポスターの作成・配布
イ 国保被保険者証更新に係るポスターの作成・配布
ウ 新聞各紙への広告掲載及び地域情報誌を活用した広告
エ 被保険者教育用記事提供⑧図書、物資斡旋⑨国保制度に係る各種リーフレット等の共同購入⑩ホームページによる広報

（１2）

育成指導関係事業

保険者等事務担当者の資質向上と国保運営上の諸問題について研究等を行う。また、保険者の医療費適正化対策として、レセプト点検事務に関する支援を行う。
（１）講習会・研修会の開催①国保事務新任者講習会（茨城県と共催）②国保料（税）事務研修会（〃）③資格・給付及び求償事務研修会（〃）④市町村（国保組合）国保主管課長研修会（２）保険者レセプト点検事務支援①保険者レセプト点検員への事務支援②診療報酬点数改正説明会（改正時に開催）

（１３）

協議会等

本会及び支部等関係機関の事業の円滑な運営を図るため、緊密な連絡、調整等を行う。また、国民健康保険事業の改善と健全な発展に資するため、調査研究を行う。
保険者等との連絡・調整に関する協議会①国保主管課長研究協議会②支部常任幹事連絡協議会③調査研究委員会④支部及び茨城県国保組合連絡協議会への助成