〈研究報告〉

口腔がん術後の四肢骨格筋量の推移と摂食嚥下機能および栄養摂取状況の関連
The change in limb skeletal muscle mass related to eating，
swallowing function and nutritional intake after oral cancer surgery

森谷順子1,6 猪俣徹2 高橋賢晃3 佐々木力丸3 元開早絵3 新藤広基3
西脇恵子4 菊谷武3,5 小城明子6 小西敏郎631

日本歯科大学附属病院

栄養管理室

2

日本歯科大学附属病院

口腔外科

日本歯科大学附属病院
45

日本歯科大学附属病院

日本歯科大学大学院
6

口腔リハビリテーション科
言語聴覚士室生命歯学研究科

東京医療保健大学大学院

臨床口腔機能学

医療保健学研究科

Junko MORIYA1,6, Toru INOMATA2, Noriaki TAKAHASHI3, Rikimaru SASAKI3, Sae GENKAI3, Hiroki SHINDO3,
Keiko NISHIWAKI4, Takeshi KIKUTANI3,5, Akiko KOJO6, Toshiro KONISHI6

123

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, The Nippon Dental University Hospital

Division of Rehabilitation for Speech and Swallowing Disorders, The Nippon Dental University Dental Hospital
456

要Division of Nutrition Management, The Nippon Dental University Hospital

Speech and Language Service, The Nippon Dental University Hospital

Division of Clinical Oral Rehabilitation, Graduate School of Life Dentistry, The Nippon Dental University

Department of healthcare, Postgraduate School of Healthcare, Postgraduate School, Tokyo Healthcare University

旨：目的：高齢の口腔がん患者は、術後にサルコペニアに進展するリスクが高い。サルコペ

ニアの一所見である骨格筋量の減少に着目して実態を調査し、進展予防を目的とした栄養管理上の課題を検討した。
方法：後向きコホート研究。口腔がんの手術目的で入院し、術前と退院時の骨格筋指数（skeletal muscle mass index：SMI）データがある60歳以上の患者22名を対象とした。
入院中のSMI変化量と栄養補給ルート、栄養摂取量、摂食嚥下機能との関連を解析した。
結果：入院中のSMIが減少した者は63.6%であった。SMI変化量と入院中の平均栄養摂取量との間に正の相関を認めた。摂食嚥下機能との関連は認められなかった。
結論：高齢患者において口腔がん術後のSMIの減少を防ぐためには、摂食嚥下機能低下に適切な栄養補給方法を選択するだけでなく、非経口栄養による補給や経口摂取時の補助栄養法の検討が重要である。
A b s t r a c t：Purpose

The elderly patients with oral cancer are at high postoperative risk of progress tosarcopenia. We focused on their decrease in skeletal muscle mass, which is one of
the symptoms of sarcopenia, to investigate their actual condition. Then we examinedtasks to work on concerning the nutrition management in order to prevent theprogression of sarcopenia, indicating what kind of nutrition therapy we should use.
Methods
This study is retrospective cohort study. The subjects were 22 patients with oral－101－

Junko MORIYA Toru INOMATA Noriaki TAKAHASHI Rikimaru SASAKI Sae GENKAI
Hiroki SHINDO Takeshi KIKUTANI Keiko NISHIWAKI Akiko KOJO Toshiro KONISHI

東京医療保健大学 紀要

第１号

2021年

cancer, who are older than 60 years and had data of the skeletal muscle mass index(SMI) before surgery and at discharge. We analyzed how the amount of change intheir SMI during hospitalization relates to the route of nutritional supplementation,
the amount of nutritional intake, and their ingesting, swallowing functions.
Results
63.6 percent of the subjects decreased in the SMI during hospitalization. It wasconfirmed that there is positive correlation between the change in SMI and averagenutrient intake during hospitalization. On the other hand, correlation with theingesting, swallowing function was not confirmed.
Conclusion
For the purpose of prevention of the elderly patients’ decrease in SMI after surgeriesof oral cancer, we should choose the appropriate supplementation method in order
not to develop the malfunction of their ingestion and swallowing. In addition, it isimportant to consider the introduction of aggressive parenteral nutrition support andthe supplementary methods of nutrition intake in the case of oral feeding.
キ ー ワ ー ド：口腔がん、骨格筋指数（skeletal muscle mass index:SMI）、摂食嚥下機能、栄養管理

Key wo r d s：oral cancer, skeletal muscle index (SMI), eating and swallowing function,

nutritional care

襲、廃用から二次性サルコペニアに進展するリスクがはじめに高いと考えられるが、その実態は明らかにされていな１）

口腔がん罹患年齢は、口腔外科全国統計によるとい。そのため、高齢の口腔がん患者における、サルコ50歳台が18.1％、60歳台が26.5％、70歳台が29.1％であペニア予防の観点を含めた標準的な周術期の栄養療法る。またReport of Head and Neck Cancer Registry ofは検討されていない７）。

Japan Clinical Statistics of Registered Patients,2014 ２）

本研究の目的は、サルコペニアのひとつの所見であによると50歳台が15.5％、60歳台が27.7%、70歳台がる骨格筋量の減少に着目し、高齢患者における口腔が28.3%、80歳台が13.4%である。いずれも60歳以上が半ん術後の四肢骨格筋量の推移を調査し、実態を把握す数以上を占めている。今後、高齢人口の増加に伴い、るとともに、その推移と摂食嚥下機能および栄養摂取

高齢の口腔がん患者は増加すると予想され、実際に当状況との関連を調査し、サルコペニアを予防する上で院においても口腔がんの高齢患者は増加している。高の栄養管理上の課題や具体的な栄養療法について検討

齢患者に対しては、入院中の低栄養や疾患・侵襲、廃することである。

用による二次性サルコペニアにも注意を払わなければならない３）。

方法

口腔がん術後には、創部の安静や清潔を保つ目的から、経鼻経管栄養法を主とした栄養摂取となる。また、

１．研究デザインと対象
研 究 デ ザ イ ン は、 電 子 カ ル テ（Mega Oak ML・

術式や切除部位により程度はさまざまだが、口腔がん
４）

術後には嚥下機能が低下する 。そのため、創部が安RA・Is/PX、株式会社CSI）を利用した後ろ向きコホー定し経口摂取が開始されても全て経口摂取となるまでト研究（観察研究）とした。に長期間を要することもある。経口摂取が可能となっ対象は、2017年4月1日から2019年9月30日の期間に、ても必要栄養量が十分に摂取できない場合には胃瘻な日本歯科大学附属病院に入院し、口腔がんの手術をど瘻管栄養法や間欠的口腔食道経管栄養法５, ６）等によ行った60歳以上の患者から抽出した。なお、手術は１る補助栄養法を検討する必要がある。このような口腔次治療としての手術のみとし、再建手術は含めなかっがん術後の栄養管理下においては、低栄養や疾患・侵た。該当患者45名のうち、既往歴に対する食事療法が－102－

口腔がん術後の四肢骨格筋量の推移と摂食嚥下機能および栄養摂取状況の関連

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第１号

2021年

必要な患者は除外し、手術前と退院時の骨格筋量が測

2-2

栄養管理データ定されていた22名を対象とした。対象者の平均年齢は入院中の栄養管理の流れは図１の通りである。入院72.0±7.8歳、男性９名、女性13名であった。対象者の中の栄養補給ルートおよび栄養摂取量、入院期間、経病名、術式、併存疾患などの背景を表１に示す。化学管栄養管理日数、静脈栄養管理日数データを収集した。

放射線療法を行った対象者はいなかった。

栄養摂取量のうち、経口摂取によるものは、栄養給与量と患者担当の看護師により評価・記録され摂取割合

２．観察項目
2-1から算出した。
2-3

身体情報

摂食嚥下機能データ

身長、体重、骨格筋量の評価指標である骨格筋指摂食嚥下機能データとしてfood intake level scale数（skeletal muscle mass index:SMI（ 以 下、SMIと（FILS）８, ９） による評価結果を用いた。この評価は、略））を身体情報とし、術前および退院時のデータを摂食嚥下を専門とする歯科医師によって行われたもの収集した。なお、身長および体重は身長計付き体重計であり、術前、術後4日目、退院時のデータを収集し（WB3007321、株式会社タニタ）により測定した値でた。術前および退院時のデータの評価日は、身体情報ある。また、SMIは四肢の合計筋肉量を身長の二乗と同様とした。なお、術後4日目は、全対象者が静脈で除した数値であり、体成分分析装置（InBody S10、栄養管理から経管栄養管理もしくは経口栄養管理に移株式会社インボディ・ジャパン）により得た値である。

行し、管理栄養士による栄養介入が可能となった日で術前データは術前１ヶ月以内の外来受診日のデータとあり、術後の評価日とした。

し、退院時データは退院前日もしくは退院日のデータとした。

表１

対対象者の背景図１

入院中の栄養管理の流れ－103－

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Junko MORIYA Toru INOMATA Noriaki TAKAHASHI Rikimaru SASAKI Sae GENKAI
Hiroki SHINDO Takeshi KIKUTANI Keiko NISHIWAKI Akiko KOJO Toshiro KONISHI

３．統計解析

（27.3％）、維持２名（9.1％）、減少14名（63.6％）であっ東京医療保健大学 紀要

第１号

術前および退院の身体情報を対応のあるｔ検定によた。

り、術前、術後、退院時の摂食嚥下機能（FILS）をTukey-KramerのHSD検定により比較した。また、退２．入院中の栄養管理

院 時SMIか ら 術 前SMIを 減 じ た 入 院 中 のSMI変 化 量

入院中の栄養管理の概要を表３示す。静脈栄養管理と栄養摂取量との関係などの解析は、Pearsonの積日数は1.8日（中央値）であった。経管栄養を経て経率相関分析により行った。術後４日目の摂食嚥下機

口摂取へ移行した対象者は18名であり、経管栄養管理能（FILS）別のSMI変化量の比較はWelchの検定に日数は7.4日（中央値）であった。経管栄養の種類はより行った。統計解析ソフトはJMP Pro14.2.0（SAS全員経鼻胃管栄養であり、胃瘻造設例はなかった。起Institute Japan株式会社）を用い、有意水準は５%と算日を手術翌日とし、経口摂取のみとなった日までした。の日数である完全経口摂取開始日数は7.5日（中央値）であった。
性別、入院時の年齢、身長、体重を用い、ハリス

倫理的配慮‐ ベネディクト（Harris-Benedict）計算式より算出

本研究は、東京医療保健大学倫理審査委員会での承した推定基礎エネルギー消費量10） に活動係数（1.2）

認（院31-15C）および日本歯科大学・日本歯科大学附とストレス係数（1.1）を乗じ求めた個々の必要エネ

属病院臨床倫理審査委員会での承認（NDU-T2018-40）

ルギー量に対し、入院期間中の平均エネルギー摂取量を得た後、ヘルシンキ宣言の精神を尊重して実施した。

が不足していた者は、18名（81.8%）いた。また、入研究の実施にあたり、電子カルテを用いた調査研究で院時の体重に1.0ｇを乗じて求めた必要タンパク質量あるため、研究対象者から文書又は口頭により同意取に対し、入院期間中の平均タンパク質摂取量が不足し得は行わず、日本歯科大学附属病院ホームページにオていた者は、10名（45.5％）いた。

プトアウトについて資料を掲示し、研究対象者が対象入院期間全体の平均摂取量と術後４日目の摂取量ととなることを希望しない場合に拒否できることを記載の間には、正の相関関係が認められた（エネルギー：し、拒否の機会を保障した。研究実施に係る試料・情r＝0.480（p ＝0.024）、タンパク質：r＝0.479（p ＝0.024））。

報等は、対象者の個人情報とは無関係の番号を付して３．摂食嚥下機能（FILS）管理し、対象者の秘密保護に十分配慮した。

術前、術後４日目、退院時のFILSの分布を図２に示す。術前に摂食嚥下障害の徴候が認められた者が９結果名いたが、全員、経口摂取は可能であった。術後４日

１．術前および退院時の身体情報

目のFILSは術前に比べ有意に低く（p ＜0.001）、全対術前および退院時の身体情報を表２に示す。体重、象において摂食嚥下障害の徴候が認められた。障害の体脂肪量、BMI、SMIとも、入院時と退院時の間に徴候は退院時にも全対象に認められたが、FILSは術有意差が認められ、退院時が低い値を示した。入院前と同等まで改善し、全員、経口摂取が可能であった。

中のSMIの変化は、対象患者22名のうち、増加６名

表２

術前および退院時の身体情報－104－

口腔がん術後の四肢骨格筋量の推移と摂食嚥下機能および栄養摂取状況の関連表３

入院中の栄養管理

図２

FILSの分布４．SMIの変化量と栄養管理および摂食嚥下機能との関係

東京医療保健大学 紀要第１号

2021年

は、入院時体重１kgあたりのエネルギー摂取量との間に正の相関関係が認められたが（r=0.438（p =0.042））、入院中のSMIの変化量と静脈栄養管理日数、経管栄養管理日数、完全経口摂取開始日数との間に、有意なタンパク質摂取量との間には相関関係はみられなかった（r=0.295（p =0.183））（図３）。

相関関係は認められなかった（順に、r＝-0.007（p ＝また、入院期間中の平均栄養摂取量については、入0.976）ｒ=0.294（p ＝0.184）、r＝0.276（p =0.213））。

院時体重１kgあたりの平均エネルギー摂取量およびSMIの変化量と術後４日目の栄養摂取量についてタンパク質摂取量との間に正の相関関係が認められた－105－

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図３

Junko MORIYA Toru INOMATA Noriaki TAKAHASHI Rikimaru SASAKI Sae GENKAI
Hiroki SHINDO Takeshi KIKUTANI Keiko NISHIWAKI Akiko KOJO Toshiro KONISHI

入院中SMI変化量と術後4日目の栄養摂取量の相関

図４

入院中SMI変化量と入院期間中の平均栄養摂取量の相関－106－

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口腔がん術後の四肢骨格筋量の推移と摂食嚥下機能および栄養摂取状況の関連

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（図４）。
（順に、ｒ=0.451（p =0.035）、r=0.488（p =0.021））退院時にはおおむね入院時と同等となっていた。また、術後４日目の摂食嚥下機能（FILS）別のSMI変化量歩行などへの影響もみられなかった。一方、口腔がんの比較においては、有意な違いは認められなかったの外科治療でも、下顎区域切除を施行する場合、当院（p =0.769）。

では二次的に腸骨移植を行う。歩行制限が加わる環境にある。また、再建手術を行う場合は、皮弁移植などの手術侵襲がさらに加わる。このような場合には、術考察前の摂食嚥下機能に回復するまで長期間を要し、入院口腔がんの一次治療としての手術を施行するために中の経口による栄養摂取量はもっと減少することが推

入院した患者の骨格筋量の評価指標であるSMIを調査察される。活動の制限と栄養摂取量の減少から、よりし、入院中の変化を調査した。また、その変化と摂食骨格筋量の減少リスクが高まると考えられる。術後は、嚥下機能および栄養摂取状況との関連を解析した。

一時的に低下した嚥下機能機能に適切な栄養補給方法

入院中にSMIが減少した者は63.6%であり、サルコの選択だけでなく、十分な摂取量を確保するために、ペニアへの進展リスクがあることが示された。入院期

非経口栄養による補給および経口摂取時の補助栄養法

間中の平均栄養摂取量から、対象者の81.8％がエネルを検討する必要があると考える。

ギー不足、45.5％がタンパク質不足であったことが明

補助栄養療法においては、タンパク質の質に考慮らかとなった。退院時のSMIから入院時のSMIを減じすることが有効かもしれない。下方らは、タンパクたSMI変化量と入院中の平均栄養摂取量との間に正の質の摂取量の他、分岐鎖アミノ酸（branched-chain相関が認められた。栄養摂取量の不足がSMI減少の原

acids:BCAA）の摂取量が多いほど、サルコペニアの因と推察された。SMI減少を防ぐための摂取量についリスクが下がることを示している16）。BCAAは筋肉て、カットオフ値を解析により導くことはできなかっを作る主なタンパク質であるアクチン、ミオシンの主た。しかし、図４より、入院時体重１kgあたり、エ成分である。本研究ではこの効果を検証できなかったネルギーは30kcal、タンパク質は1.2ｇ以上を１日に摂が、これらを付加した栄養食品の利用について、今後取することが目安となると考える。これは、一般的にの検討に含めたい。

は栄養状態の維持を目指した栄養量である。骨格筋をまた、本研究では、入院前の栄養摂取量を調査して維持するためには、高齢者は若年者よりタンパク質いない。手術が決まった時点でBMIが20㎏ /m2未満のを多く摂取する必要がある11,12）。高齢者の摂取タン患者には、食事の他に濃厚流動食等の補食を勧めるな

13）、ど、入院前から栄養介入を行っていたが、中には栄養ESPEN（European Society for Clinical Nutrition and

介入の機会がないまま入院した患者もいた。消化器疾Metabolism）では、最低1.2g/kg体重/日を推奨して患の周術期の栄養管理においては、入院前の栄養介入

パク質の推奨量は0.8 ～ 1.2g/kg体重/日といわれいる

14）。の重要性が示されている。口腔がんの手術においても、術前に、摂食嚥下障害の徴候がみられた者は９名で同様のことが考えられる。術後だけでなく、術前の栄あったが、経口摂取は問題なくできていた。術後には、養介入と術後のSMI変化量との関係についても、今後摂食嚥下機能が一時的に機能の低下がみられる。このの調査対象としたい。

低下時期である術後４日目の、摂食嚥下機能（FILS）別のSMI変化量に差異は認められなかった。これによ結論り、摂食嚥下障害はSMI減少の直接的な原因とはならないことが示された。SMIが増加した者には、経管栄口腔がんの一次治療としての手術を施行するため養管理日数が長く必要栄養量を確実に投与できた例に入院した患者のうち、入院中にSMIが減少した者はや、食事に栄養補助食品などを付加することで栄養摂63.6％であり、サルコペニアへの進展リスクがあるこ

取量を無理なく増量することができた例が含まれていとが示された。入院期間中の平均栄養摂取量から、対た。本研究の対象者においては、機能に応じた栄養補象者の81.8％がエネルギー不足、45.5％がタンパク質給ルートにより栄養介入を行うことができていたた不足であったことが明らかとなり、入院中のSMIの変め、SMI変化量に影響を及ぼさなかったと考えられる。

化量と入院中の平均栄養摂取量は正の相関関係が認め骨格筋量を維持している者のほうが口腔内のリハビられた。術前および術後の摂食嚥下機能との関連は認リテーション効果が高いとされている15）。本研究対

められなかった。口腔がん術後の四肢骨格筋量の減少

象者の大部分は、口腔がんの外科治療としては侵襲がを防ぐためには、一時的に低下した摂食嚥下機能に適比較的軽く、術後の摂食嚥下機能の回復は良好であり、切な栄養補給方法の選択だけでなく、十分な摂取量を－107－

Junko MORIYA Toru INOMATA Noriaki TAKAHASHI Rikimaru SASAKI Sae GENKAIHiroki SHINDO Takeshi KIKUTANI Keiko NISHIWAKI Akiko KOJO Toshiro KONISHI

東京医療保健大学 紀要第１号

2021年

確保するために、非経口栄養による補給および経口摂８）藤島一郎，大野友久， 他．「摂食・嚥下状況のレベ取時の補助栄養法を検討する必要があることが示唆さル評価」簡便な摂食・嚥下評価尺度の開発.リハ医学れた。

43：S249,20９）Kenjiro Kunieda, MD, Tomohisa Ohno, DDS, PhD,
Ichiro Fujishima, MD, PhD,Kyoko Hojo, SLP, PhD,

謝辞

and Tatsuya Morita, MD. Reliability and validity of a

研究にあたり、本研究にご参加いただきました患者

tool to measure the severity of dysphagia: the Food

様、ご協力いただきました皆様に心より感謝申し上げ

Intake LEVEL Scale. Journal of Pain and Symptomます。

Management 2013；46：201-6.
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