２．介護給付費請求書等の記載要領

別紙６

Ⅰ−資料７①○

介護給付費請求書等の記載要領について（平成13年11月16日老老発第31号）

新

旧

１

介護給付費請求書に関する事項（様式第１）サービス提供年月請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設
サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載する
こと。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数１

介護給付費請求書に関する事項（様式第１）サービス提供年月請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右詰で記載すること。
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し
支えないこと。
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所① 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
⑸ 保険請求（サービス費用に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（介護保険制度の被保険者でない 40 歳以上
65 歳未満の要保護者で介護保険法施行令（平成 10 年政令第 412 号）第２条
各号の特定疾病により要介護状態又は要支援状態にある者（以下「被保険者でない要保護者」という。
）の場合を除く。
）について居宅サービス・施設
サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに、以下に示す項目の集計を行って記載する
こと。合計欄には２つの区分の合計を記載すること。
① 件数
保険請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
② 単位数・点数⑴⑴

1

保険給付対象の単位数及び点数の合計を記載すること。
費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は保険請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 保険請求額
介護給付費明細書の保険請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護給付費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護給付費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 保険請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（被保険者でない要保護者の場合を除く。
）
について以下に示す項目の集計を行って記載すること。合計欄に同じ内容を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費又は特定入所者介護予防サービス費（以下「特定入所者介護サービス費等」という。
）として、食費及び居住費（滞在費を含む。以下同じ。
）が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載すること。
③ 利用者負担
介護給付費明細書の食費及び居住費の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載すること。
⑤ 保険請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の保険請求分を合計した額を記載すること。
⑺ 公費請求（サービス費用に係る部分）

保険給付対象の単位数及び点数の合計を記載すること。
費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は保険請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 保険請求額
介護給付費明細書の保険請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護給付費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護給付費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 保険請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書（被保険者でない要保護者の場合を除く。
）
について以下に示す項目の集計を行って記載すること。合計欄に同じ内容を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費又は特定入所者介護予防サービス費（以下「特定入所者介護サービス費等」という。
）として、食費及び居住費（滞在費を含む。以下同じ。
）が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載すること。
③ 利用者負担
介護給付費明細書の食費及び居住費の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載すること。
⑤ 保険請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の保険請求分を合計した額を記載すること。
⑺ 公費請求（サービス費用に係る部分）

③

③

2

保険請求の介護給付費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて
公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請
求の介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載す
ること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護
又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数・点数
介護給付費明細書の単位数及び点数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
特定診療費、特定治療、特別療養費及び特別診療費については、単位数（点数）あたり 10 円を乗じた額の合計額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
⑻ 公費請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書のうち、特定入所者介護サービス費等として食費及び居住費に係る公費（生保のみ）の請求があるものについて、以下に示す項目の集計を行って記載すること。斜線のない合計欄には介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費等として、食費及び居住費が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載すること。

保険請求の介護給付費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて
公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・地域密着型サービス等及び居宅介護支援・介護予防支援の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請
求の介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護給付費明細書の件数（介護給付費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載す
ること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護
又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数・点数
介護給付費明細書の単位数及び点数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護給付費明細書の保険請求対象単位数（点数）に単位数（点数）あた
り単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
特定診療費、特定治療、特別療養費及び特別診療費については、単位数（点数）あたり 10 円を乗じた額の合計額を記載すること。
④ 公費請求額
介護給付費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
⑻ 公費請求（特定入所者介護サービス費等に係る部分）
保険請求の介護給付費明細書のうち、特定入所者介護サービス費等として食費及び居住費に係る公費（生保のみ）の請求があるものについて、以下に示す項目の集計を行って記載すること。斜線のない合計欄には介護給付費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数
特定入所者介護サービス費等として、食費及び居住費が記載された介護給付費明細書の件数を記載すること。
② 費用合計
介護給付費明細書の食費及び居住費の費用額を合計した額を記載する
こと。

3

③

公費請求額
③ 公費請求額
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
介護給付費明細書の食費及び居住費の公費請求分を合計した額を記載
すること。
すること。
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）
２ 介護予防・日常生活支援総合事業費請求書に関する事項（様式第１の２）⑴ サービス提供年月⑴ サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」｢月｣それぞれ右詰で記載すること。
詰で記載すること。
⑵ 請求先
⑵ 請求先
保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差保険者名、公費負担者名等を記載すること。ただし、記載を省略して差し支えないこと。
し支えないこと。
⑶ 請求日
⑶ 請求日
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
審査支払機関へ請求を行う日付を記載すること。
⑷ 請求事業所⑷ 請求事業所① 事業所番号① 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
② 名称
② 名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
③ 所在地
③ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載す
ること。
ること。
④ 連絡先
④ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載す
ること。
ること。
⑸ 事業費請求⑸ 事業費請求
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。
）請求の介護
介護予防・日常生活支援総合事業費（以下、事業費とする。
）請求の介護
予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
予防・日常生活支援総合事業費明細書（生活保護の単独請求の場合を除く。
）
について訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービについて訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービ
ス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項
ス費及び介護予防ケアマネジメント費の２つの区分ごとに、以下に示す項
目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載する
目の集計を行って記載すること。合計欄には２つの区分の合計を記載する
こと。
こと。
① 件数
① 件数
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件
事業費請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の件数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等
数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等
１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。

4

②

単位数
事業費給付対象の単位数の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は事業費請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 事業費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 公費請求事業費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、訪問型サービス費・通所型
サービス費・その他の生活支援サービス費及び介護予防ケアマネジメント
費の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費
明細書の件数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護
又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の単位数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計②

単位数
事業費給付対象の単位数の合計を記載すること。
③ 費用合計
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること（金額は事業費請求額、公費請求額及び利用者負担の合計額）。
④ 事業費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求額の合計額を記載すること。
⑤ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の公費請求額の合計額を記載すること。
⑥ 利用者負担
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の利用者負担額と公費分本人負担額を合計した額を記載すること。
⑹ 公費請求事業費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書のうち、公費の請求に関わるものについて公費の法別に、以下に示す項目の集計を行って記載すること（生活保護の単独請求の場合は、訪問型サービス費・通所型
サービス費・その他の生活支援サービス費及び介護予防ケアマネジメント
費の２つの区分ごとに集計を行って記載すること。）。合計欄のうち斜線のない欄には全ての公費請求の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に関する集計を記載すること。
① 件数それぞれの公費の請求対象となる介護予防・日常生活支援総合事業費
明細書の件数（介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の様式ごとに被保険者等１人分の請求を１件とする。
）を記載すること。
ただし、市町村合併等により被保険者等１人につき２か所の生活保護
又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付実施機関へ請求を行う場合には、２件と記載すること。
② 単位数
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の単位数（公費対象以外を含む。
）の合計を記載すること。
③ 費用合計5介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
④ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第２及び第２の２、第３から第７の２まで、並びに様式第８から第 10 まで）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護給付費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合
で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。）の被保険者１人（介護給付費明細書に複数の被保険者分を記載する居宅介護支援費及び介護予防支援費の請求の場合を除く。
）あたり、１月に１件作成すること。
ただし、月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定がある被保険者に対して、１事業所から変更前後において居宅サービ
ス及び介護予防サービスを提供した場合、１月に２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護給付費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない
場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護給付費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護給付費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合及び公費併用請求で介護給付費明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護給付費明細書様式の対応関係（表略）③ 介護給付費明細書様式ごとの要記載内容（表略）④ 生活保護受給者に係る介護給付費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の事業費請求対象単位数に単位数あたり単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）の合計を記載すること。
④ 公費請求額
介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の当該公費請求額の合計額を記載すること。
３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第２及び第２の２、第３から第７の２まで、並びに様式第８から第 10 まで）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護給付費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合
で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。）の被保険者１人（介護給付費明細書に複数の被保険者分を記載する居宅介護支援費及び介護予防支援費の請求の場合を除く。
）あたり、１月に１件作成すること。
ただし、月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定がある被保険者に対して、１事業所から変更前後において居宅サービ
ス及び介護予防サービスを提供した場合、１月に２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護給付費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない
場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護給付費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護給付費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合及び公費併用請求で介護給付費明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護給付費明細書様式の対応関係（表略）③ 介護給付費明細書様式ごとの要記載内容（表略）④ 生活保護受給者に係る介護給付費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介6護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護サービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護給付費明細書によって行
うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事
務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護給付費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している
場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護給付費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。
）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
④ 被保険者欄
様式第７及び第７の２においては１枚に複数の被保険者欄が存在する
が、記載方法は他の様式の場合と同様であること。
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 公費受給者番号（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
生活保護受給者で、介護保険の被保険者でない場合については、福祉

護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護サービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護給付費明細書によって行
うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事
務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護給付費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している
場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護給付費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と保険の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。
）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
④ 被保険者欄
様式第７及び第７の２においては１枚に複数の被保険者欄が存在する
が、記載方法は他の様式の場合と同様であること。
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 公費受給者番号（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
生活保護受給者で、介護保険の被保険者でない場合については、福祉7

事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費受給者番号を記載すること。
ウ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認定等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援
サービス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべき要介護状態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、「要１」等の省略は不可とする。
）。この場合において、当該要介護状態
区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分
は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載すること。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サー8

事務所から発行される生活保護法介護券に記載された公費受給者番号を記載すること。
ウ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
エ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
オ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
カ 要介護状態区分
請求対象となる期間における被保険者の要介護状態区分を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要介護状態区分の区分変更認定等（要介護状態と要支援状態をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要介護状態区分が変わった場合は、月の末日における要介護状態区分（月の末日において要介護認定等の非該当者又は介護予防・生活支援
サービス事業対象者（以下「事業対象者」という。
）である場合は、最後に受けていた要介護認定等の要介護状態区分）を記載すること。月途中で要介護状態と要支援状態をまたがる変更を行う場合等、記載すべき要介護状態区分又は要支援状態区分が様式に存在しない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「要支援１」等正確に記載し、「要１」等の省略は不可とする。
）。この場合において、当該要介護状態
区分と、当該月の支給限度基準額設定のもととなった要介護状態区分
は一致しない場合があることに留意すること。
キ 旧措置入所者特例（様式第８の場合のみ記載）
旧措置入所者の報酬区分の適用有無を確認し、該当する番号を〇で囲むこと。
ク 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定及び要支援認定（以下「要介護認定等」という。
）の有効期間を記載すること。
ケ 居宅サービス計画又は介護予防サービス計画の作成依頼届出年月日（様式第７及び第７の２の場合のみ記載）
被保険者証に記載された居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に係る居宅サービス計画又は介護予防サー

ビス計画の作成依頼届出年月日を記載すること。ただし、被保険者でない生活保護受給者の場合は記載は不要であること。
コ 担当介護支援専門員番号（様式第７又は第７の２の場合のみ記載）
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。ただし、介護予防支援事業所（地域包括支援センター）での介護予防支援において、介護支援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
⑤ 請求事業者（様式第７及び第７の２においてはそれぞれ居宅介護支援事業者及び介護予防支援事業者）
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
オ 単位数単価（様式第七及び第七の二の場合のみ記載）
事業所所在地における単位数あたりの単価を小数点以下２位まで記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
⑥ 居宅サービス計画及び介護予防サービス計画（様式第２及び第２の２、第３から第５の２まで、並びに第６の５から第６の７までについて記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること（居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費のみの請求の場
合は記載しないこと。
）。
ア 作成区分9ビス計画の作成依頼届出年月日を記載すること。ただし、被保険者でない生活保護受給者の場合は記載は不要であること。
コ 担当介護支援専門員番号（様式第７又は第７の２の場合のみ記載）
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。ただし、介護予防支援事業所（地域包括支援センター）での介護予防支援において、介護支援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
⑤ 請求事業者（様式第７及び第７の２においてはそれぞれ居宅介護支援事業者及び介護予防支援事業者）
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
指定事業所番号又は基準該当事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載
すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
オ 単位数単価（様式第七及び第七の二の場合のみ記載）
事業所所在地における単位数あたりの単価を小数点以下２位まで記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
⑥ 居宅サービス計画及び介護予防サービス計画（様式第２及び第２の２、第３から第５の２まで、並びに第６の５から第６の７までについて記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること（居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費のみの請求の場
合は記載しないこと。
）。
ア 作成区分

居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者作成を〇で囲むこと。また、月を通じて利用者
が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、居宅介護支
援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービ
ス計画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域
包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機
能型居宅介護事業者、介護予防小規模多機能型居宅介護事業者又は看護小規模多機能型居宅介護事業者が自事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、月末時点の自事業所番号を記

10

居宅サービス計画及び介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者作成を〇で囲むこと。また、月を通じて利用者
が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、居宅介護支
援事業者作成を〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービ
ス計画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域
包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機
能型居宅介護事業者、介護予防小規模多機能型居宅介護事業者又は看護小規模多機能型居宅介護事業者が自事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、月末時点の自事業所番号を記

載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支援事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援を受けた場合には、当該介護予防事業所番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービ
ス計画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定居宅介護支援事業者名・指定介護予防支援事
業者名」欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑦ 開始日・中止日等（様式第２又は第２の２について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場
合で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前から継続している場合は記載しないこと。なお、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模
多機能型居宅介護（短期利用を除く）においては、前月以前から継続している場合においても、前月以前のサービス提供開始日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき開始年月

11

載すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支援事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援を受けた場合には、当該介護予防事業所番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合に、サービス提供票に記載されている居宅サービス計画又は介護予防サービ
ス計画を作成した居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者（地域
包括支援センター）の名称を記載すること。居宅介護支援事業者作成又は介護予防支援事業者作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合
は、生活保護法介護券の「指定居宅介護支援事業者名・指定介護予防支
援事業者名」欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑦ 開始日・中止日等（様式第２又は第２の２について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場
合で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前から継続している場合は記載しないこと。なお、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模
多機能型居宅介護（短期利用を除く）においては、前月以前から継続している場合においても、前月以前のサービス提供開始日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき開始年月

日において最も前の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定が行われた場合
・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場合
で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき中止年月日において最も後の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定

12日において最も前の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定が行われた場合
・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、以下のいずれかのサービスを提供している場合
で、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
複数のサービス種類が記載されている場合は、記載すべき中止年月日において最も後の日付を記載すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定

等又は受給資格喪失（※）が行われた場合
・サービス事業者の事業廃止（※）
、更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
及び看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）以外の場合は同一保険者内に限る）
・利用者との契約解除（※）（※）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護
小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
前記事由のうち、受給資格喪失の場合は喪失日、事業廃止の場合は廃止日、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。
ウ 中止理由月の途中にサービスの提供を中止した場合の理由について、該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合は、「５ その他」を〇で囲むこと。
⑧ 入退所日等（短期入所分（認知症対応型共同生活介護（短期利用）、介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）、特定施設入居者生活介護（短期利用）及び地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）を含む。）。様式第３から第５の２まで、第６の５から第６の７までについて記載）
ア 入所（居）年月日
前月から継続して入所（居）している場合はその入所（居）した日付を記載、それ以外の場合は当該月の最初の入所（居）した日付を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院における短期入所療養介護等の明細書（様式第４の３および第４の４）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（居）年月日
当該月における最初の退所（居）した日付（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合

13等又は受給資格喪失（※）が行われた場合
・サービス事業者の事業廃止（※）
、更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
及び看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）以外の場合は同一保険者内に限る）
・利用者との契約解除（※）（※）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護
小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
前記事由のうち、受給資格喪失の場合は喪失日、事業廃止の場合は廃止日、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。
ウ 中止理由月の途中にサービスの提供を中止した場合の理由について、該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合は、「５ その他」を〇で囲むこと。
⑧ 入退所日等（短期入所分（認知症対応型共同生活介護（短期利用）、介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）、特定施設入居者生活介護（短期利用）及び地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）を含む。）。様式第３から第５の２まで、第６の５から第６の７までについて記載）
ア 入所（居）年月日
前月から継続して入所（居）している場合はその入所（居）した日付を記載、それ以外の場合は当該月の最初の入所（居）した日付を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院における短期入所療養介護等の明細書（様式第４の３および第４の４）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（居）年月日
当該月における最初の退所（居）した日付（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）を記載すること。ただし、当該月に退所（居）がなく月末日において入所（居）継続中の場合は記載しないこと。
（連続入所（居）が 30 日を超える場合は、30 日目を退所（居）日とみなして記載すること。
）
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型医療施設等における短期入所療養介護等の明細書（様式第５および５の２）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 短期入所実日数（短期利用実日数）
給付費明細欄で記載対象とした実日数（ただし報酬告示上算定可能な日数とする。連続 30 日を超え報酬算定できない日数は含まず、区分支給限度基準額を超える部分に相当する日数は含む）を記載すること。
⑨ 入退所日等（施設等入所分。様式第６から第６の４、第８、第９、第９の２及び第 10 について記載）
ア 入所（院）（居）年月日
当該施設に入所（院）（居）した日付を記載すること。
（医療保険適用
病床から介護保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）の年月日を記載する。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初に入所（院）（居）した年月日を記載する。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院における明細書（様式第９の２）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（院）（居）年月日
月の途中に退所（院）（居）した場合（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）に、退所（院）（居）した日付を記載すること。
（介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月末日に入所（院）（居）中であれば記載を省略する。月末日に入所（院）

14

を含む。
）を記載すること。ただし、当該月に退所（居）がなく月末日において入所（居）継続中の場合は記載しないこと。
（連続入所（居）が 30 日を超える場合は、30 日目を退所（居）日とみなして記載すること。
）
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型医療施設等における短期入所療養介護等の明細書（様式第５および５の２）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 短期入所実日数（短期利用実日数）
給付費明細欄で記載対象とした実日数（ただし報酬告示上算定可能な日数とする。連続 30 日を超え報酬算定できない日数は含まず、区分支給限度基準額を超える部分に相当する日数は含む）を記載すること。
⑨ 入退所日等（施設等入所分。様式第６から第６の４、第８、第９、第９の２及び第 10 について記載）
ア 入所（院）（居）年月日
当該施設に入所（院）（居）した日付を記載すること。
（医療保険適用
病床から介護保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）の年月日を記載する。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初に入所（院）（居）した年月日を記載する。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護医療院における明細書（様式第９の２）の入所年月日については、転換日を記載する。
イ 退所（院）（居）年月日
月の途中に退所（院）（居）した場合（月の途中に要介護状態と要支援状態をまたがる区分変更認定等がありサービスを終了した場合を含む。
）に、退所（院）（居）した日付を記載すること。
（介護保険適用病床から医療保険適用病床に転床した場合は、当該転床した日付を記載すること。
）
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月末日に入所（院）（居）中であれば記載を省略する。月末日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最後に退所（院）（居）した年月日を記載すること。
退所（院）日の翌月に退所後訪問相談援助加算、退所（院）後訪問指導加算、看取り介護加算又はターミナルケア加算を算定する場合は、退所（院）年月日を記載すること。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型医療施設等における明細書（様式第 10）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 入所（院）（居）実日数被保険者等が実際に入所（居）していた日数を記載すること。日数には入所（院）（居）日及び退所（院）（居）日を含むものとし、外泊日数（介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設の場合は入院日数を含む）は含めないこと。なお、介護療養型医療施設又は介護医療院の場合の他科受診の日数を含むものとする。
エ 外泊日数（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症
対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院日数を含む）
入所（院）（居）期間中に、被保険者等が外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）した場合、外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共
同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）を開始した日及び施設に戻った日を含まない日数（例えば２泊３日の場合は１日）を記載すること。
オ 主傷病（様式第９、第９の２及び第 10 について記載）
介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設に入所（院）を要することとなった、看護、医学的管理を要する主原因となる傷病名を記載すること。

15（居）中でなければ、当該月の最後に退所（院）（居）した年月日を記載すること。
退所（院）日の翌月に退所後訪問相談援助加算、退所（院）後訪問指導加算、看取り介護加算又はターミナルケア加算を算定する場合は、退所（院）年月日を記載すること。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（居）している場合には、当該転出日を記載すること。
介護療養型医療施設等から介護医療院に転換した場合の、介護療養型医療施設等における明細書（様式第 10）の退院年月日については、記載の必要はない。
ウ 入所（院）（居）実日数被保険者等が実際に入所（居）していた日数を記載すること。日数には入所（院）（居）日及び退所（院）（居）日を含むものとし、外泊日数（介護老人福祉施設及び地域密着型介護老人福祉施設の場合は入院日数を含む）は含めないこと。なお、介護療養型医療施設又は介護医療院の場合の他科受診の日数を含むものとする。
エ 外泊日数（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症
対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院日数を含む）
入所（院）（居）期間中に、被保険者等が外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）した場合、外泊、介護老人保健施設又は介護医療院入所中に試行的退所若しくは療養病床を有する病院である経過型介護療養型医療施設入院中に試行的退院（介護老人福祉施設、地域密着型介護老人福祉施設、認知症対応型共
同生活介護及び介護予防認知症対応型共同生活介護の場合は入院を含む）を開始した日及び施設に戻った日を含まない日数（例えば２泊３日の場合は１日）を記載すること。
オ 主傷病（様式第９、第９の２及び第 10 について記載）
介護老人保健施設、介護医療院又は介護療養型医療施設に入所（院）を要することとなった、看護、医学的管理を要する主原因となる傷病名を記載すること。

カ

入所（院）
（居）前の状況
当該施設に入所（院）（居）した場合に、入所（院）（居）前の直近の状況として該当する番号を○で囲むこと。
医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合は、「２．医療機関」を○で囲むこと。
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初の入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合は、入所（院）（居）後の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
長期入所等により、入所前の状況が不明な場合は、当該施設への入所前の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
キ 退所（院）（居）後の状況
月の途中に退所（院）（居）した場合に、退所（院）（居）後の状況として該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合に、退所（院）（居）年月日に転出日を記載する場合には、退所（院）（居）後の状況として「５ その他」
を〇で囲むこと。
⑩ 給付費明細欄（様式第７及び第７の２においては１枚に複数の給付費明細欄が存在するが、記載方法は他の様式と同様）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコード表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。

16

カ

入所（院）
（居）前の状況
当該施設に入所（院）（居）した場合に、入所（院）（居）前の直近の状況として該当する番号を○で囲むこと。
医療保険適用病床から介護保険適用病床に転床した場合は、「２．医療機関」を○で囲むこと。
同一月内に同一の施設の入退所（院）（居）を繰り返した場合、月初日に入所（院）（居）中であれば、当該入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。月初日に入所（院）（居）中でなければ、当該月の最初の入所（院）（居）前の直近の状況を○で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合は、入所（院）（居）後の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
長期入所等により、入所前の状況が不明な場合は、当該施設への入所前の状況として「８．その他」を○で囲むこと。
キ 退所（院）（居）後の状況
月の途中に退所（院）（居）した場合に、退所（院）（居）後の状況として該当する番号を〇で囲むこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつ継続して入所（院）（居）している場合に、退所（院）（居）年月日に転出日を記載する場合には、退所（院）（居）後の状況として「５ その他」
を〇で囲むこと。
⑩ 給付費明細欄（様式第７及び第７の２においては１枚に複数の給付費明細欄が存在するが、記載方法は他の様式と同様）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコード表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。

〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）
、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）

17〈該当サービス種類〉
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）
、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）

・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護
予防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合（※４）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合を除く。
）（※５）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合に限る。
）（※６）（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、介護予防通所リハビリテーション、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、介護予防通所リハビリテーションに適用される。
（※５）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪
問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
（※６）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に限る。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄
内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問介護、訪問看護等）

18

・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護
予防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合（※４）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合を除く。
）（※５）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（特別訪問看護指示書の場合に限る。
）（※６）（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機
能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、介護予防通所リハビリテーション、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、介護予防通所リハビリテーションに適用される。
（※５）の事由については、訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介
護看護と連携して訪問看護を行う場合）、定期巡回・随時対応型訪
問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
（※６）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に限る。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄
内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問介護、訪問看護等）

を記載するだけでも差し支えないこと。
サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費
単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計
算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特定事
業所加算Ⅴ、感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算又は介護職員等
ベースアップ等支援加算の場合は、対象となるサービスコードの所定
単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードを記載する場合を除く。
）
・福祉用具貸与
・介護予防福祉用具貸与
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与、地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、訪問介護
系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系
サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割イ

19を記載するだけでも差し支えないこと。
サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計
算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特定事
業所加算Ⅴ、感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。

イ

以下に該当する場合は記載を省略すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合であって、日割り計算用サービスコードを記載する場合を除く。
）
・福祉用具貸与
・介護予防福祉用具貸与
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与、地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、介護予防福祉用具貸与、訪問介護
系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系
サービスにおける総合事業（「指定第一号通所事業」）（ただし、日割

り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用のサービス
コードを記載する場合を除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・訪問介護（※１）
、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介
護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介
護事業所が行う場合
・通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算
・訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護
予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテー
ション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
・介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「−」の記載をすること。
（記載例療養型施設医師配置減算「−12」）エ 回数日数（様式第２、第２の２、第７及び第７の２においては「回20り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防通所リハビリテーション（ただし、日割り計算用のサービス
コードを記載する場合を除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・訪問介護（※１）
、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介
護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介
護事業所が行う場合
・通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算
・訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護
予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテー
ション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
・介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「−」の記載をすること。
（記載例療養型施設医師配置減算「−12」）エ 回数日数（様式第２、第２の２、第７及び第７の２においては「回数」の欄）
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、
夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型

21

数」の欄）
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、
夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型

通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数日数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。

22

通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数日数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。

福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与については、費用の額（消費税を含む。
）を事業所の所在地域の単位数あたり単価で除した結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数
を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数等（様式第２及び第２の２においては「公費分回数」の欄、様式第７及び第７の２を除く）「エ 回数日数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の

23

福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与については、費用の額（消費税を含む。
）を事業所の所在地域の単位数あたり単価で除した結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数
を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数等（様式第２及び第２の２においては「公費分回数」の欄、様式第７及び第７の２を除く）「エ 回数日数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の

同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った期間中の生活保護対象期間の日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった
場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）

24

同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、「１」を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与を現に行った期間中の生活保護対象期間の日数を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった
場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を行う場合）
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）

・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数（様式第７及び第７の２を除く）「ウ 単位数」に「カ 公費分回数等」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、月を通じて生活保護適用期間である場合は「オ サービス単位数」をそのまま転記し、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、「オ サービス単位数」を「エ 回数日数」で除した結果に「カ 公費分回数等」を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を

25

・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数（様式第７及び第７の２を除く）「ウ 単位数」に「カ 公費分回数等」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問介護（※１）、通所介護、短期入所生活介護、介護予防短期入所
生活介護、地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは訪問
介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪
問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
（※１）指定居宅介護事業所で障害者居宅介護従業者基礎研修課程修了者等により行われる場合、指定居宅介護事業所で重度訪問介護従業者養成研修修了者により行われる場合又は指定重度訪問介護事業所が行う場合通所リハビリテーションにおける生活行為向上リハビリテーションの実施後にリハビリテーションを継続した場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
介護療養型医療施設における移行計画が未提出である場合の減算を行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
福祉用具貸与若しくは介護予防福祉用具貸与又は特定施設入居者生
活介護における外部サービス利用型の福祉用具貸与若しくは介護予防
特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防福祉
用具貸与の場合は、月を通じて生活保護適用期間である場合は「オ サービス単位数」をそのまま転記し、月の一部の期間が生活保護適用期間であった場合については、「オ サービス単位数」を「エ 回数日数」で除した結果に「カ 公費分回数等」を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連携して訪問看護を

行う場合
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 摘要（様式第７を除く）
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
ケ サービス単位数合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「オ サービス単位数」の合計単位数を記載すること。
コ 請求額合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「ケ サービス単位数合計」に単位数単価を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑪ 給付費明細欄（住所地特例対象者）（様式第２及び第２の２における特定地域密着型サービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型
訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模
多機能型居宅介護及び地域密着型通所介護）及び特定地域密着型介護予防サービス（介護予防認知症対応型通所介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護）のみ記載）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法
をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコード表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が

26

行う場合
・特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の地域密着型
通所介護（療養通所介護）・介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型の介護予防通所リハビリテーション、訪問介護系サービスにおける総合事業（「指定第一号訪問事業」）、通所介護系サービスにおける総合事
業（「指定第一号通所事業」）
・介護予防通所リハビリテーション
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 摘要（様式第７を除く）
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
ケ サービス単位数合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「オ サービス単位数」の合計単位数を記載すること。
コ 請求額合計（様式第７及び第７の２の場合のみ）「ケ サービス単位数合計」に単位数単価を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑪ 給付費明細欄（住所地特例対象者）（様式第２及び第２の２における特定地域密着型サービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型
訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模
多機能型居宅介護及び地域密着型通所介護）及び特定地域密着型介護予防サービス（介護予防認知症対応型通所介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護）のみ記載）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法
をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ都道府県に届け出て、介護給付費単位数サービスコード表に記載される単位数より低い単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）
、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、

27

異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスにおいて、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、日割り計算用サービス
コードがない加算は除く。
）
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用及び日割り計算用サービスコードがない加算は除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用サービ
スコードがない加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定と要支援認定をまたがる区分変更認定（※１）
、要介護１から要介護５の間若しくは要支援１と要支援２の間での区分変更認定（※１）
、資格取得・喪失（※２）
、転入・転出（※２）及び認定有効期間の開始・終了（※２）
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・利用者との契約解除（※２）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護、短期入所生活介護、短期入所療養介護、特定施設入居者生活介護（短期利用）、認知症対応型共同生活介護（短期利用）、
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）、小規模多機能型居宅介護（短期利用）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）、

看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（※４）（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡
回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄
内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計
算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、感染症
又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場
合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善
加算、介護職員等特定処遇改善加算又は介護職員等ベースアップ等支28

看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）を利用した場合（※３）
・利用者が医療保険の給付対象となった場合（※４）（※１）の事由については、夜間対応型訪問介護及び地域密着型通所介護（療養通所介護）以外の場合に適用される。
（※２）の事由については、小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、定期巡
回・随時対応型訪問介護看護又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）に適用される。
（※３）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護に適用される。
（※４）の事由については、定期巡回・随時対応型訪問介護看護（訪問看護サービスを行う場合）に適用される。
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単
位数サービスコード表のサービスコード内容略称を記載すること。欄
内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護給付費単
位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護給付費の単位数を介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ただし、介護給付費の割引、率による加減算等、介護給付費の単位数を計算で求める場合は、介護給付費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計
算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、感染症
又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場
合の加算、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善
加算又は介護職員等特定処遇改善加算の場合は、対象となるサービス

援加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること。
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護における共生型サービス
・夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「−」の記載をすること。
（記載例認知通所介護送迎減算「−47」）エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事

29

コードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること。
・夜間対応型訪問介護（ただし、日割り計算用のサービスコード及び算定単位が「１回につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計
算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護（ただし、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・看護小規模多機能型居宅介護（ただし、短期利用、初期加算、退院時共同指導加算及び日割り計算用のサービスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）（ただし、日割り計算用のサー
ビスコードを記載する場合を除く。
）
・地域密着型通所介護における共生型サービス
・夜間対応型訪問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「−」の記載をすること。
（記載例認知通所介護送迎減算「−47」）エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、算定単位が「１月につき」のサービスコー
ドを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事

業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数
を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった

30

業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数
を、介護給付費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
以下のサービスにおいて、月の一部の期間が公費適用期間であった

場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑫ 緊急時施設療養費（様式第４、第４の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること

31

場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
地域密着型通所介護における共生型サービス若しくは夜間対応型訪
問介護における事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
以下のサービスにおいて、「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）
・地域密着型通所介護（療養通所介護）
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑫ 緊急時施設療養費（様式第４、第４の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること

傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑬ 所定疾患施設療養費等（様式第９）ア 所定疾患施設療養費傷病名
入所者が所定の疾患を発症し、施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
イ

32

傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑬ 所定疾患施設療養費等（様式第９）ア 所定疾患施設療養費傷病名
入所者が所定の疾患を発症し、施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
イ

イ

所定疾患施設療養費開始年月日
所定疾患施設療養傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア所定疾患
施設療養費傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 所定疾患施設療養費（再掲）
所定疾患施設療養費の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、所
定疾患施設療養を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×所定疾患施設療養日数）
エ 緊急時治療管理傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
オ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時治療管理傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
カ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）
キ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
ク 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
ケ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
コ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
サ 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべ33

イ

所定疾患施設療養費開始年月日
所定疾患施設療養傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア所定疾患
施設療養費傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 所定疾患施設療養費（再掲）
所定疾患施設療養費の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、所
定疾患施設療養を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×所定疾患施設療養日数）
エ 緊急時治療管理傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設療養を行った場合に、その傷病名を記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
オ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時治療管理傷病名」に対応させて記載すること。
傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
カ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）
キ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
ク 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
ケ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
コ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
サ 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
通院日数入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
ス 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑭ 特別療養費（様式第４、第４の２及び第９）
ア 傷病名
特別療養費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別療養費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別療養費識別一覧（別表４）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別療養費の内容を識別するための名称として特別療養費識別一覧（別表４）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別療養費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
シ

34ての医療機関名を記載すること。
通院日数入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
ス 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑭ 特別療養費（様式第４、第４の２及び第９）
ア 傷病名
特別療養費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別療養費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別療養費識別一覧（別表４）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別療養費の内容を識別するための名称として特別療養費識別一覧（別表４）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別療養費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
シ

ること。
摘要
特別療養費の項目に対応して特別療養費識別一覧（別表４）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑮ 特定診療費（様式第５、第５の２及び第 10）
ア 傷病名
特定診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特定診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特定診療費識別一覧（別表３）で確認して記載すること。
ウ 内容
特定診療費の内容を識別するための名称として特定診療費識別一覧（別表３）の名称を記載すること。
エ 単位数
特定診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ケ

35

ること。
摘要
特別療養費の項目に対応して特別療養費識別一覧（別表４）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑮ 特定診療費（様式第５、第５の２及び第 10）
ア 傷病名
特定診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。
ただし、「感染対策指導管理」及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特定診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特定診療費識別一覧（別表３）で確認して記載すること。
ウ 内容
特定診療費の内容を識別するための名称として特定診療費識別一覧（別表３）の名称を記載すること。
エ 単位数
特定診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ケ

ること。
摘要
特定診療費の項目に対応して特定診療費識別一覧（別表３）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑯ 緊急時施設診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設診療を行った場合に、その傷病名を記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
イ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、す
ケ

36

ること。
摘要
特定診療費の項目に対応して特定診療費識別一覧（別表３）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑯ 緊急時施設診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 緊急時傷病名
入所者の病状が著しく変化し、緊急その他やむをえない事情により施設診療を行った場合に、その傷病名を記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
イ 緊急時治療開始年月日
緊急時傷病名ごとの治療を開始した日付を「ア 緊急時傷病名」に対応させて記載すること。傷病名が３つを超える場合は、欄内に番号を補記して記載すること。
ウ 緊急時治療管理（再掲）
緊急時治療管理の合計単位数と１日あたりの所定の単位数、緊急時
治療管理を行った日数をそれぞれ記載すること。
（合計単位数＝１日あたり単位数×緊急時治療管理日数）エ 特定治療の内訳
リハビリテーション、処置、手術、麻酔、放射線治療の区分ごとに点数の合計を記載すること。
オ 特定治療の合計
特定治療の点数の合計を記載すること。
カ 摘要
特定治療の内容について、処置名等、回数、点数及び使用した薬剤名等の内訳をリハビリテーションから放射線治療の項目との対応が明らかになるように、診療報酬明細書の記載方法に準じて記載すること。
キ 往診日数入所者のために病院又は診療所から往診を求めた日数（複数の病院
又は診療所から往診を求めた場合はその合計日数）を記載すること。
ク 医療機関名
往診を行った医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すケ

べての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑰ 特別診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 傷病名
特別診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。ただし、「感染対策指導管理」
及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別診療費識別一覧（別表６）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別診療費の内容を識別するための名称として特別診療費識別一覧（別表６）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。

37

べての医療機関名を記載すること。
ケ 通院日数
入所者を病院又は診療所に通院させた日数（複数の病院又は診療所に通院させた場合はその合計日数）を記載すること。
コ 医療機関名
通院した医療機関名を記載すること。複数にわたる場合は、すべての医療機関名を記載すること。
⑰ 特別診療費（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
ア 傷病名
特別診療費として定められている指導管理等を行った場合、その主な原因となった傷病名を記載すること。ただし、「感染対策指導管理」
及び「褥瘡対策指導管理」のみの場合には、記載は不要であること。
イ 識別番号
特別診療費の項目に対応する識別コード（２桁）を特別診療費識別一覧（別表６）で確認して記載すること。
ウ 内容
特別診療費の内容を識別するための名称として特別診療費識別一覧（別表６）の名称を記載すること。
エ 単位数
特別診療費の項目に対応する１回又は１日あたりの介護給付費の単位数を記載すること。
オ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに給付費を算定するサービスについては算定回数）又は提供日数を記載すること。
カ 保険分単位数「エ 単位数」に「オ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
キ 公費回数「オ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数又は日数を記載する
こと（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数又は日数を記載すること）。
ク 公費分単位数「エ 単位数」に「キ 公費回数」を乗じて算出した単位数を記載す
ること。

ケ

摘要
特別診療費の項目に対応して特別診療費識別一覧（別表６）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑱ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２における給付率の記載方法）
ア 保険
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者、保険給付額の減額対
象者等については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
保険給付を行う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
（ただし、旧措置入所者に係る利用者負担減
免にて、その効力が申請日の属する月の初日にさかのぼる場合を除
く。
）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等については（別表２）を参照すること。
障害者対策（いわゆる特別対策）における訪問介護（介護予防を含む）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護については、公費負担医療に準じた取扱いを行うため、保険給付率を加えた率（例えば保険給付率が 90％、公費負担率が 10％の場合は 100（％））
として記載すること。
⑲ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、給付費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載す
ること。

38

ケ

摘要
特別診療費の項目に対応して特別診療費識別一覧（別表６）にしたがって所定の内容を記載すること。
コ 合計
保険分単位数、公費分単位数についてそれぞれの行の合計を合計欄に記載すること。
⑱ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２における給付率の記載方法）
ア 保険
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者、保険給付額の減額対
象者等については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
保険給付を行う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
（ただし、旧措置入所者に係る利用者負担減
免にて、その効力が申請日の属する月の初日にさかのぼる場合を除
く。
）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等については（別表２）を参照すること。
障害者対策（いわゆる特別対策）における訪問介護（介護予防を含む）、定期巡回・随時対応型訪問介護看護及び夜間対応型訪問介護については、公費負担医療に準じた取扱いを行うため、保険給付率を加えた率（例えば保険給付率が 90％、公費負担率が 10％の場合は 100（％））
として記載すること。
⑲ 請求額集計欄（様式第２及び第２の２におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、給付費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載す
ること。

ウ

サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問サービス（介護予防を含む。
）、通所サービス（介護予防を含む。
）又は地域密着型サービス（介護予防を含む。
）のいずれかを実施した日数、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導のために利用者の居宅を訪問した日数、福祉用具貸与又は介護予防福祉用具貸与を現に行った日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）
又は被保険者が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度
基準内単位数を記載すること。ただし、居宅療養管理指導及び介護予防
居宅療養管理指導の場合には記載不要であること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請
求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行っ39

ウ

サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問サービス（介護予防を含む。
）、通所サービス（介護予防を含む。
）又は地域密着型サービス（介護予防を含む。
）のいずれかを実施した日数、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導のために利用者の居宅を訪問した日数、福祉用具貸与又は介護予防福祉用具貸与を現に行った日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）
又は被保険者が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度
基準内単位数を記載すること。ただし、居宅療養管理指導及び介護予防
居宅療養管理指導の場合には記載不要であること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請
求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
保険請求額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、保険の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：保険請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×保険給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。以下同じ。
）。
サ 利用者負担額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること（サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。
）。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》−保険請求額−
公費請求額−公費分本人負担
シ 公費請求額「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から保険の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、保険給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しない場
合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率−保険給付率）》−公費分本人負担
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
コ40た場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
保険請求額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、保険の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：保険請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×保険給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。以下同じ。
）。
サ 利用者負担額「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること（サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。
）。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》−保険請求額−
公費請求額−公費分本人負担
シ 公費請求額「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から保険の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、保険給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しない場
合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 保険請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率−保険給付率）》−公費分本人負担
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。

コ

⑳

請求額集計欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第６の５から第６の７までの㉒、㉓、㉔、㉕、㉖
以外の部分）
様式第３から第５の２、第６の５及び第６の６の特定診療費、緊急時施設療養費、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額
集計欄は以下の方法により記載すること。
（表略）㉑ 請求額集計欄（様式第６、第６の２、第８、第９、第９の２及び第 10の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第６、第６の２及び第８から第 10 までの特定診療費、緊急時施設
療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（表略）㉒ 請求額集計欄（緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費）
様式第４、第４の２、第４の３、第４の４、第９及び第９の２の請求集
計欄における緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費部分は以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第４、第４の２、第４の３及び第４の４における項目名。
（表略）㉓ 請求額集計欄（特定診療費）
様式第５、第５の２及び第 10 の請求額集計欄における特定診療費部分
以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第５及び第５の２における項目名。
（表略）㉔ 特定入所者介護（予防）サービス費等欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第８、第９、第９の２
及び第 10）
様式第３から第５の２まで及び様式第８から第 10 までの特定入所者介護（予防）サービス費等の食費及び居住費の欄は、以下の方法により記載
すること。
（表略）
㉕ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２、第２の２、第３、第３の２及

41⑳

請求額集計欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第６の５から第６の７までの㉒、㉓、㉔、㉕、㉖
以外の部分）
様式第３から第５の２、第６の５及び第６の６の特定診療費、緊急時施設療養費、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額
集計欄は以下の方法により記載すること。
（表略）㉑ 請求額集計欄（様式第６、第６の２、第８、第９、第９の２及び第 10の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第６、第６の２及び第８から第 10 までの特定診療費、緊急時施設
療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
（表略）㉒ 請求額集計欄（緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費）
様式第４、第４の２、第４の３、第４の４、第９及び第９の２の請求集
計欄における緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費部分は以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第４、第４の２、第４の３及び第４の４における項目名。
（表略）㉓ 請求額集計欄（特定診療費）
様式第５、第５の２及び第 10 の請求額集計欄における特定診療費部分
以下の方法により記載すること。
「項目」における（ ）内は様式第５及び第５の２における項目名。
（表略）㉔ 特定入所者介護（予防）サービス費等欄（様式第３、第３の２、第４、第４の２、第４の３、第４の４、第５、第５の２、第８、第９、第９の２
及び第 10）
様式第３から第５の２まで及び様式第８から第 10 までの特定入所者介護（予防）サービス費等の食費及び居住費の欄は、以下の方法により記載
すること。
（表略）
㉕ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２、第２の２、第３、第３の２及

び第８）様式第２から第３の２まで及び第８の社会福祉法人等による軽減欄
は、以下の方法により記載すること。
（表略）㉖ 請求額集計欄（様式第６の３、第６の４の請求額集計欄の部分）
様式第６の３及び第６の４の請求額集計欄は以下の方法により記載す
ること。
（表略）
㉗ 基本摘要欄（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
基本摘要欄記載事項（別表５）にしたがって、所定の内容を記載すること。
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第２の３及び第７の３）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。
）の被保険者１人あたり、１月に１件作成すること。
ただし、要支援認定を受けている被保険者に対して、１事業所から介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、１月に介護給付費明細書と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書を２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護予防・日常生
活支援総合事業費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合 及び公費併用請求で介護予防・日常生活支援総合事業費
明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式の対応

び第８）
様式第２から第３の２まで及び第８の社会福祉法人等による軽減欄
は、以下の方法により記載すること。
（表略）㉖ 請求額集計欄（様式第６の３、第６の４の請求額集計欄の部分）
様式第６の３及び第６の４の請求額集計欄は以下の方法により記載す
ること。
（表略）
㉗ 基本摘要欄（様式第４の３、第４の４及び第９の２）
基本摘要欄記載事項（別表５）にしたがって、所定の内容を記載すること。
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第２の３及び第７の３）⑴ 共通事項① 基本的留意事項
ア 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書は１事業所（複数のサービス種類を提供する場合で同一事業所番号が割り当てられた事業所を含む。
）の被保険者１人あたり、１月に１件作成すること。
ただし、要支援認定を受けている被保険者に対して、１事業所から介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、１月に介護給付費明細書と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書を２件以上作成することとなる。
イ １枚の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の明細記入欄に請求明細が記入しきれない場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の介護予防・日常生活支援総合事業費明細書に分けて明細の記入を行うこと。この際、２枚目以降については、被保険者番号を除く被保険者欄、事業所番号を除く請求事業者欄の記載を省略して差し支えないこと。
また、請求額集計欄は１枚目にのみ記載するものとすること。
ウ １人の被保険者について同一月分の、同一様式の介護予防・日常生
活支援総合事業費明細書を２件にわけて作成することはできないこと（イの場合 及び公費併用請求で介護予防・日常生活支援総合事業費
明細書が２枚以上にわたる場合を除く。
）。
② サービス種類と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式の対応

42

関係
（表略）
③ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式ごとの要記載内容（表略）④ 生活保護受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書によって行うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない
生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。
）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載す

43

関係
（表略）
③ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式ごとの要記載内容（表略）④ 生活保護受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
生活保護法（昭和 25 年法律第 144 号）の指定を受けた介護機関が、介護保険の被保険者でない生活保護受給者の介護扶助に係る介護予防・日常生活支援総合事業のサービスを提供した場合、その費用に関する請求は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書によって行うこと。この場合、受給者は被保険者証を保有していないため、福祉事務所の発行する生活保護法介護券の記載事項をもとに介護予防・日常生活支援総合事業費明細書の記載を行うこと。なお、記載要領については、被保険者でない
生活保護受給者に関する場合についても同様とし、「被保険者」と記載している場合は、被保険者でない介護扶助の対象者も含むものとすること。
⑤ 公費負担医療等受給者に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書
公費負担医療等受給者である被保険者において、公費本人負担額を含め公費への請求額が発生しない場合には、該当の公費負担医療に係る情報（公費負担者番号・公費受給者番号等）の記載は行わないこと。
⑵ 項目別の記載要領① サービス提供年月
請求対象となるサービスを提供した年月を和暦で、「年」「月」それぞれを右詰で記載すること。
② 公費負担者番号・公費受給者番号
ア 公費負担者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費負担者番号を記載すること。
イ 公費受給者番号
公費単独請求、公費と公費又は公費と事業費の併用請求の場合に、公費受給者番号を記載すること。
③ 保険者番号
被保険者証若しくは資格者証又は生活保護受給者で介護保険の被保険者でない場合は福祉事務所から発行される生活保護法介護券（以下「被保険者証等」という。
）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
被保険者欄（様式第２の３について記載）
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
エ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における被保険者の要支援１若しくは要支援２
又は事業対象者の区分（以下⑤オの項目名を除き、「要支援状態区分等」という。
）を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
カ 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要支援認定の有効期間を記載すること。なお、事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑤ 被保険者欄（様式第７の３について記載）
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
④

44

ること。
被保険者欄（様式第２の３について記載）
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
エ 性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における被保険者の要支援１若しくは要支援２
又は事業対象者の区分（以下⑤オの項目名を除き、「要支援状態区分等」という。
）を被保険者証等をもとに記載すること。月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
カ 認定有効期間
サービス提供月の末日において被保険者が受けている要支援認定の有効期間を記載すること。なお、事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑤ 被保険者欄（様式第７の３について記載）
ア 被保険者番号
被保険者証等の被保険者番号欄に記載された番号を記載すること。
イ 氏名
被保険者証等に記載された氏名及びふりがなを記載すること。
ウ 生年月日
被保険者証等に記載された生年月日を記載すること。
元号欄は該当する元号の番号を〇で囲むこと。
④

エ

性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における要支援状態区分等（継続利用の場合の要介護状態区分を含む。
）を被保険者証等をもとに記載すること。
月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
また、月の途中で給付管理者が介護予防支援事業者（地域包括支援センター）から小規模多機能型事業所（短期利用を除く）、介護予防小規
模多機能型事業所（短期利用を除く）若しくは看護小規模多機能型事業所（短期利用を除く）に変更となり、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）で計画したサービスを実施している場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）が給付管理を行った時点の要支援状態
区分等を記載すること。
カ 認定有効期間
様式第７の３の認定有効期間の欄は、サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定等の有効期間を記載すること。な
お、
事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマ
ネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場
合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑥ 請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載

45

エ

性別
該当する性別の番号を〇で囲むこと。
オ 要支援状態区分等
請求対象となる期間における要支援状態区分等（継続利用の場合の要介護状態区分を含む。
）を被保険者証等をもとに記載すること。
月の途中で要支援状態区分等の区分変更認定等（要支援状態と事業対象者をまたがる変更の場合を含む。
）があって、要支援状態区分等が変わった場合は、月の末日における要支援状態区分等（月の末日において要介護認定の要介護状態又は非該当者である場合は、最後に受けていた要支援状態区分等）を記載すること。
また、月の途中で給付管理者が介護予防支援事業者（地域包括支援センター）から小規模多機能型事業所（短期利用を除く）、介護予防小規
模多機能型事業所（短期利用を除く）若しくは看護小規模多機能型事業所（短期利用を除く）に変更となり、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）で計画したサービスを実施している場合は、介護予防支援
事業者（地域包括支援センター）が給付管理を行った時点の要支援状態
区分等を記載すること。
カ 認定有効期間
様式第７の３の認定有効期間の欄は、サービス提供月の末日において被保険者が受けている要介護認定等の有効期間を記載すること。な
お、
事業対象者については認定有効期間の開始年月日に介護予防ケアマ
ネジメント作成（変更）依頼の届出日を記載すること。事業対象者の場
合、認定有効期間の終了年月日は記載しない。
⑥ 請求事業者
事前印刷又はゴム印等による記載であっても差し支えないこと。
ア 事業所番号
介護予防・日常生活支援総合事業事業所の登録番号を記載すること。
イ 事業所名称
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
同一事業所番号で複数のサービス種類を提供しており、それぞれの名称が異なることで事業所名を特定できない場合は、指定申請等を行った際の「申請（開設）者」欄に記載した名称を記載すること。
ウ 所在地
指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地とその郵便番号を記載

すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑦ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・
地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所
番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービ

46

すること。
エ 連絡先
審査支払機関、保険者からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑦ 介護予防サービス計画（様式第２の３について記載）
区分支給限度管理の対象のサービスの請求を行う場合に記載すること。
ア 作成区分
介護予防サービス計画の作成方法について該当するものを選んで〇で囲むこと。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、介護予防支援事業者・
地域包括支援センター作成を〇で囲むこと。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点の該当する作成方法を〇で囲むこと。
記載すべき作成方法が様式にない場合は、補記を行うこと（ただし、補記する名称は「居宅介護支援事業者作成」等正確に記載し、「居宅作成」等の省略は不可とする。
）。
イ 事業所番号
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防事業所
番号を記載すること。
月の途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分
変更認定等があった場合には、月末時点で要介護状態である場合は、居宅介護支援事業者、月末時点で要支援状態である場合は、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の事業所番号を記載すること。
ウ 事業所名称
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合に、サービス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「介護予防支援事業者（地域包括支援センター）及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定介護予防支援事業者名」
欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑧ 開始日・中止日等（様式第２の３について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前か
ら継続している場合は記載しないこと。
〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定が行われた場合・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
・利用者と契約を開始した場合
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する
場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等が行われた場合
・更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
前記事由のうち、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止期間の開始の場合は開始日を記載すること。

47

ス提供票に記載されている介護予防サービス計画を作成した介護予防支援事業者（地域包括支援センター）の名称を記載すること。介護予防支援事業者（地域包括支援センター）作成の場合は被保険者が市町村に届け出て、被保険者証の「介護予防支援事業者（地域包括支援センター）及び事業所の名称」欄に記載された事業所（被保険者でない生活保護受給者の場合は、生活保護法介護券の「指定介護予防支援事業者名」
欄に記載された事業所）であることが必要であること。
⑧ 開始日・中止日等（様式第２の３について記載）
ア 開始年月日
被保険者に対し、サービスの提供を開始した月に、最初にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、利用者との契約日）を記載すること。前月以前か
ら継続している場合は記載しないこと。
〈利用者との契約日を記載する事由〉
・要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定が行われた場合・サービス事業者の指定効力停止期間の終了
・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
・利用者と契約を開始した場合
イ 中止年月日
月の途中にサービスの提供を中止した場合に、最後にサービスを提供した日付（ただし、月途中において以下に記載する事由に該当する
場合については、利用者との契約解除日等）を記載すること。翌月以降サービスを継続している場合は記載しないこと。
月の途中で、転出等により保険者をまたがる異動が発生し、かつサービスの提供が継続されている場合には、当該転出日を記載すること。
〈利用者との契約解除日等を記載する事由〉
・月の途中において要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる区分変更認定等が行われた場合
・更新制の導入に伴う指定有効期間の満了及び指定効力停止期間の開始があった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る）
前記事由のうち、指定有効期間満了の場合は満了日、指定効力停止
期間の開始の場合は開始日を記載すること。

⑨

事業費明細欄
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い
単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービス
コードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容

48⑨

事業費明細欄
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い
単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービス
コードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）
・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容

略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業
費単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算又は介護職員等ベースアップ等支援加算の場合は、対象となるサー
ビスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）。
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）49

略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業
費単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善
加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）。
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）

・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「−」の記載をすること。
（記載例通所型サービス同一建物減算１「−376」）
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止
した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービ
スコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援
総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。

50

・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「−」の記載をすること。
（記載例通所型サービス同一建物減算１「−376」）
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止
した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサービ
スコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援
総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。

月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
ク 摘要サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑩ 事業費明細欄（住所地特例対象者）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い
単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービス
コードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）

51

月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
ク 摘要サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑩ 事業費明細欄（住所地特例対象者）
当該事業所において頻繁に使用するサービス内容、サービスコード及
び単位数を事前に印刷し、回数、サービス単位数等を後から記入する方法をとっても差し支えないこと。
なお、あらかじめ市町村に届け出て、市町村が定める単位数より低い
単位数を請求する場合は、同一のサービスコードに対し、１回、１日又は１月あたりの介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数が異なるごとに行を分けて記載すること。
また、以下のサービスの場合において、月途中において以下に記載する事由に該当する場合については、算定単位が「１月につき」のサービス
コードを記載せず、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載し、請求すること。
〈該当サービス種類〉
・訪問型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
）
・通所型サービス（独自）（ただし、日割り計算用サービスコードがない
加算は除く。
〈日割り計算を行う事由〉
・要介護認定、要支援認定及び事業対象者をまたがる区分変更認定
・要支援１と要支援２の間での区分変更認定
・サービス事業者の事業開始・事業廃止、更新制の導入に伴う指定有効期間・効力停止期間の開始・終了
・月の一部の期間が公費適用期間であった場合・サービス事業者の変更があった場合（同一保険者内に限る。
）

・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容
略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業
費単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算又は介護職員等ベースアップ等支援加算の場合は、対象となるサー
ビスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除

52

・サービス提供開始（ただし、前月以前から引き続きサービスを提供している場合を除く。
）
・月の一部の期間に利用者が介護予防短期入所生活介護、介護予防短期入所療養介護を利用した場合
・月の一部の期間に利用者が介護予防特定施設入居者生活介護、介護予
防認知症対応型共同生活介護に入居、又は介護予防小規模多機能型居宅介護を利用した場合
ア サービス内容
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表のサービスコード内容
略称を記載すること。欄内に書ききれない場合はサービス種類の名称を記載するだけでも差し支えないこと。
イ サービスコード
請求対象サービスに対応するサービスコード（６桁）を介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
ウ 単位数
請求対象サービスに対応する１回、１日又は１月あたりの介護予防・
日常生活支援総合事業費の単位数を介護予防・日常生活支援総合事業
費単位数サービスコード表で確認して記載すること。ただし、介護予防・日常生活支援総合事業費の割引、率による加減算等、介護予防・日常生活支援総合事業費の単位数を計算で求める場合は、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数表の計算方法及び端数処理（単位数の算定に関する端数処理は、基本となる単位数に加減算の計算（何らかの割合を乗ずる計算に限る。
）を行うごとに小数点以下の四捨五入を行っていくこととし、絶えず整数値に割合を乗じていく計算とする。
）にしたがって算出した単位数を記載すること。また、特別地域加算、中山間地域等における小規模事業所加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算、介護職員処遇改善加算又は介護職員等特定処遇改善
加算の場合は、対象となるサービスコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じ小数点以下の四捨五入を行って算出した単位数を記載すること。
以下に該当する場合は記載を省略すること（ただし、算定単位が「１回につき」又は「１日につき」のサービスコードを記載する場合を除く。
）。
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「−」の記載をすること。
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサー
ビスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に

53

く。
）
。
・訪問型サービス（独自）・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自）・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
・訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合
減算のサービスコードの場合は、単位数の前に「−」の記載をすること。
エ 回数
サービスの提供回数（期間ごとに事業費を算定するサービスについては算定回数）を記載すること。
算定単位が「１月につき」のサービスコードを記載する場合は「１」を、算定単位が「１日につき」のサービスコードを記載する場合はサービス提供を開始した日から月末までの日数（ただし、月末前に契約を解除した場合は解除日までの日数を、また事業所の指定有効期間が停止した場合は有効期間の停止日までの日数）を、「１回につき」のサー
ビスコードを記載する場合はサービスを提供した回数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
オ サービス単位数「ウ 単位数」に「エ 回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「イ サービスコード」に記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑪ 請求額集計欄（様式第２の３における給付率の記載方法）
ア 事業
介護予防・日常生活支援総合事業費の基準額のうち事業費として支払う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常54記載したサービスコードに対応する単位数を、介護予防・日常生活支援総合事業費単位数サービスコード表で確認して記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
カ 公費分回数「エ 回数」のうち、公費負担の対象となる回数を記載すること（月の途中で公費受給資格に変更があった場合は、対象となった期間に対応する回数を記載すること）。
月の一部の期間が公費適用期間であった場合については、公費適用の有効期間中の公費適用期間の日数を記載すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、「１」を記載すること。
キ 公費対象単位数「ウ 単位数」に「カ 公費分回数」を乗じて算出した単位数を記載すること。
「ウ 単位数」の記載を省略した場合は、「オ サービス単位数」に記載した単位数をそのまま転記すること。
訪問型サービスにおける事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建物の利用者 20 人以上にサービスを行う場合、対象となるサービ
スコードの所定単位数の合計に所定の率を乗じた結果（小数点以下四捨五入）を記載すること。
ク 施設所在保険者番号
住所地特例対象者が入所（居）する施設の所在する市町村の証記載保険者番号を記載すること。
ケ 摘要
サービス内容に応じて（別表１）にしたがって所定の内容を記載すること。
⑪ 請求額集計欄（様式第２の３における給付率の記載方法）
ア 事業
介護予防・日常生活支援総合事業費の基準額のうち事業費として支払う率を負担割合証を参考にして百分率で記載すること（例えば通常の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
事業費として支払う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
以下のサービスについては給付率を記載しない。
・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等については（別表２）を参照すること。
⑫ 請求額集計欄（様式第２の３におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、事業費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載すること。
ウ サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問型サービス、通所型サービス又はその他の生活支援サービスのいずれかを実施した日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が作成したサービス提55の場合は 90、一定以上所得者の場合は 80 又は 70）。利用者負担の減免対象者については被保険者証、減免証等を参考にして記載すること。
事業費として支払う率が月の途中で変更となった場合には、月内で最も大きい率を記載すること。
以下のサービスについては給付率を記載しない。
・訪問型サービス（独自／定率）
・訪問型サービス（独自／定額）
・通所型サービス（独自／定率）・通所型サービス（独自／定額）・その他の生活支援サービス（配食／定率）
・その他の生活支援サービス（配食／定額）
・その他の生活支援サービス（見守り／定率）
・その他の生活支援サービス（見守り／定額）
・その他の生活支援サービス（その他／定率）
・その他の生活支援サービス（その他／定額）
イ 公費
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。当該率等については（別表２）を参照すること。
⑫ 請求額集計欄（様式第２の３におけるサービス種類別の集計）
以下の「ア サービス種類コード」から「シ 公費分本人負担」までについては、事業費明細欄の内容からサービス種類が同じサービスの情報を抽出し、集計を行って記載すること。
ア サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
イ サービス種類の名称
当該対象サービス種類の名称（訪問型サービス（独自）等）を記載すること。
ウ サービス実日数
当該対象サービス種類のサービスを行った実日数として、当該事業所において訪問型サービス、通所型サービス又はその他の生活支援サービスのいずれかを実施した日数をそれぞれ記載すること。
エ 計画単位数
介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が作成したサービス提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度基準内単位数を記載すること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
訪問型サービス（独自）、通所型サービス（独自）（以下保険者独自サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）、訪問型サービス（独自／定率）、通所型サービス（独自／定率）、その他の生活支援サービス（配食／定率）、その他の生活支援サービス（見守り／定率）、その他の生活支援サービス（その他／定率）（以下保険者独自（定率）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（独自／定額）、その他の生活支援サービス（配食／定額）、その他の生活支援サービス（見守り／定額）及びその他の生活支援サービス（その他／定額）（以下保険者独自（定額）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）は、市町村がサービスの内容に応じて設定した、当該市町村所在地における当該サービス種類の単位
数あたり単価若しくは、10 円を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
コ 事業費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、事業の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り56

供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度基準内単位数を記載すること。
オ 限度額管理対象単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象のサービス単位数を合計して記載すること。
カ 限度額管理対象外単位数
当該サービス種類のうち、支給限度額管理対象外のサービス単位数を合計して記載すること。
キ 給付単位数「エ 計画単位数」と「オ 限度額管理対象単位数」のいずれか低い
方の単位数に「カ 限度額管理対象外単位数」を加えた単位数を記載すること。
ク 公費分単位数
当該サービス種類の公費対象単位数の合計と「キ 給付単位数」のいずれか低い方の単位数を記載すること。
ケ 単位数単価
訪問型サービス（独自）、通所型サービス（独自）（以下保険者独自サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）、訪問型サービス（独自／定率）、通所型サービス（独自／定率）、その他の生活支援サービス（配食／定率）、その他の生活支援サービス（見守り／定率）、その他の生活支援サービス（その他／定率）（以下保険者独自（定率）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（独自／定額）、その他の生活支援サービス（配食／定額）、その他の生活支援サービス（見守り／定額）及びその他の生活支援サービス（その他／定額）（以下保険者独自（定額）サービスという。コ、サ及びシにおいても同じ。
）は、市町村がサービスの内容に応じて設定した、当該市町村所在地における当該サービス種類の単位
数あたり単価若しくは、10 円を記載すること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
コ 事業費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、事業の給付率を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×事業給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等
においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。以下同じ。
）。
＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて事業費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《サービス単位数×単位数単価》×市町村で定められた給付
率 》（サービス単位数は給付率が同一のサービスコード分を合算した単位数とする。
）。
＜保険者独自（定額）サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「サ 利用者負担額」を差し引いた残りの額を記載すること。
サ 利用者負担額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス
公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》−事業費請求額−公費請求額−公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類のサービス単位数を足し合わせた単位数に「ケ単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、
「コ 事業
費請求額」
、
「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引

57捨て）を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《給付単位数×単位数単価》×事業給付率》（《 》は、囲まれた部分の計算結果の小数点以下を切り捨てることを示す。サービスの提供の都度利用者負担を徴収している場合等
においては、端数処理により徴収した利用者負担の合計とは一致しない場合がありうること。以下同じ。
）。
＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて事業費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額を記載すること。
計算式：事業費請求額＝《《サービス単位数×単位数単価》×市町村で定められた給付
率 》（サービス単位数は給付率が同一のサービスコード分を合算した単位数とする。
）。
＜保険者独自（定額）サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「サ 利用者負担額」を差し引いた残りの額を記載すること。
サ 利用者負担額＜保険者独自サービスの場合＞「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」、「シ 公費請求額」及び「ス
公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《給付単位数×単位数単価》−事業費請求額−公費請求額−公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類のサービス単位数を足し合わせた単位数に「ケ単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、
「コ 事業
費請求額」
、
「シ 公費請求額」及び「ス 公費分本人負担」を差し引

いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《サービス単位数×単位数単価》−事業費請求額−公費請求額−
公費分本人負担（サービス単位数はサービスコードごとの単位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利用者負担額に回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービスコー
ド分の合計額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×回数
シ 公費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から事業の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」
を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しな
い場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率−事業給付率）》−
公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて公費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数（※）と公費対58

いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝《サービス単位数×単位数単価》−事業費請求額−公費請求額−
公費分本人負担（サービス単位数はサービスコードごとの単位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利用者負担額に回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービスコー
ド分の合計額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×回数
シ 公費請求額＜保険者独自サービスの場合＞「ク 公費分単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に公費給付率から事業の給付の率を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「ス 公費分本人負担」
を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数と公費対象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しな
い場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率−事業給付率）》−
公費分本人負担＜保険者独自（定率）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）において、当該サービス種類の給付率が同一のサービスコードごとに以下の計算式にて公費請求額を求め、同一のサービス種類で足し合わせた額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が 100／100 で、事業給付対象単位数（※）と公費対

象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しない場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
※給付率が 100/100 のサービスコードが存在する場合、当該サービス単位数を除いた単位数
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率−市町村で定められた給付率）》（公費分単位数は給付率が同一のサービスコード分の公費対象単
位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利用者負担額に公費分回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービス
コード分の合計額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×公費分回数
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
⑬ 請求額集計欄（様式第７の３における集計）
ア 事業分サービス単位数合計
事業費明細欄におけるサービス単位数の合計単位数を記載すること。
イ 公費分サービス単位数合計
事業費明細欄における公費対象単位数の合計単位数を記載すること。
ウ 単位数単価59

象単位数が等しく、利用者負担額（公費の本人負担額を除く。
）が発生しない場合は、「キ 給付単位数」に「ケ 単位数単価」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、「コ 事業費請求額」と「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
※給付率が 100/100 のサービスコードが存在する場合、当該サービス単位数を除いた単位数
計算式：公費請求額＝《《公費分単位数×単位数単価》×（公費給付率−市町村で定められた給付率）》（公費分単位数は給付率が同一のサービスコード分の公費対象単
位数を合算した単位数とする。
）＜保険者独自（定額）サービスの場合＞
事業費明細欄若しくは事業費明細欄（住所地特例対象者）における当該サービス種類について、市町村で定められたサービスコードの利用者負担額に公費分回数を乗じた額（以下の計算式）の各サービス
コード分の合計額から「ス 公費分本人負担」を差し引いた残りの額を記載すること。
計算式：利用者負担額＝市町村で定められたサービスコードにおける利用者負担額×公費分回数
ス 公費分本人負担
公費負担医療、又は生活保護受給者で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
セ 合計
保険請求額から公費分本人負担についてそれぞれの行の合計金額を合計欄に記載すること。
⑬ 請求額集計欄（様式第７の３における集計）
ア 事業分サービス単位数合計
事業費明細欄におけるサービス単位数の合計単位数を記載すること。
イ 公費分サービス単位数合計
事業費明細欄における公費対象単位数の合計単位数を記載すること。
ウ 単位数単価

事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を上限
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を上限として市町村が規定した単価又は 10 円を記載すること。
として市町村が規定した単価又は 10 円を記載すること。
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サ
出張所（サテライト事業所）の場合は、出張所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請ービス種類の単位数あたり単価を記載すること。なお、この場合、「請
求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載す求事業者欄」には事業所番号が附番されている事業所の状況を記載す
ること。
ること。
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行っ
月の途中で、単位数単価の異なる地域区分をまたがる移転等を行った場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
た場合は、月内で最も高い単位数単価を記載すること。
エ 公費分給付率
エ 公費分給付率
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。公費負担がある
公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。公費負担がある
場合は 100（％）と記載すること。
場合は 100（％）と記載すること。
オ 事業分事業費請求額
オ 事業分事業費請求額「ア 事業分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得「ア 事業分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。公費負担がある場合はた結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。公費負担がある場合は〇円と記載すること。
〇円と記載すること。
カ 公費分事業費請求額
カ 公費分事業費請求額「イ 公費分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得「イ 公費分サービス単位数合計」に「ウ 単位数単価」を乗じて得た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
た結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
⑭ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２の３）⑭ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第２の３）
様式第２の３の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記様式第２の３の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記載すること。ただし、その他の生活支援サービス費に係る請求の場合は載すること。ただし、その他の生活支援サービス費に係る請求の場合は記載しないこと。
記載しないこと。
（表略）（表略）
５ 給付管理票に関する事項（様式第 11）５ 給付管理票に関する事項（様式第 11）⑴ 留意事項⑴ 留意事項① 月途中で居宅介護支援事業者が変更になった場合（転居等による保険① 月途中で居宅介護支援事業者が変更になった場合（転居等による保険者の変更の場合を除く）、月末時点に市町村への届出対象となっている居者の変更の場合を除く）、月末時点に市町村への届出対象となっている居宅介護支援事業者が給付管理票を作成すること。
宅介護支援事業者が給付管理票を作成すること。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があ
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点で市町村への届出対象となっている居宅介護支援事
った場合、月末時点で市町村への届出対象となっている居宅介護支援事
業者若しくは介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理
業者若しくは介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。この場合、居宅介護支援事業者が介護予防サービス、票を作成すること。この場合、居宅介護支援事業者が介護予防サービス、地域密着型介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサ
地域密着型介護予防サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業のサービスの記載を、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が居宅サービスの記載を、介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が居宅サ

60

ービス及び地域密着型サービスの記載を行うことになるので留意すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支
援事業者が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合は、月末時点において利用するサービス事業所が給付管理票を作成すること。
② 事業所ごと及びサービス種類ごとの居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントに位置付けられた介護サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業の給付額又は事業費を月末時点の「サービス利用票（控）」から作成すること。
なお、当初の「サービス利用票」に記載された事業所ごと、サービス種類ごとの給付計画単位数を上回るような場合には、「サービス利用票」
等の再作成が必要であり、再作成後の「計画」を記載する。給付管理票の事業所ごとの上限管理に影響がなく、「サービス利用票」の再作成が必
要でない場合は、当初の計画を記載する。
③ 要支援認定を受けている被保険者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の支給限度基準額の範囲内とする。
事業対象者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の要支援１の支給限度基準額を目安とし、市町村が定める支給限度額（要支援２の支給限度額）を超えないものとする。

61

ービス及び地域密着型サービスの記載を行うことになるので留意すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて居宅介護支援を受けた場合には、当該居宅介護支
援事業者が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受けた場合には、当該介護予防支援事業者（地域包括支援センター）が給付管理票を作成すること。
月の一部の期間において利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用し、かつ当該期間を除いて看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合は、月末時点において利用するサービス事業所が給付管理票を作成すること。
② 事業所ごと及びサービス種類ごとの居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマネジメントに位置付けられた介護サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業の給付額又は事業費を月末時点の「サービス利用票（控）」から作成すること。
なお、当初の「サービス利用票」に記載された事業所ごと、サービス種類ごとの給付計画単位数を上回るような場合には、「サービス利用票」
等の再作成が必要であり、再作成後の「計画」を記載する。給付管理票の事業所ごとの上限管理に影響がなく、「サービス利用票」の再作成が必
要でない場合は、当初の計画を記載する。
③ 要支援認定を受けている被保険者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の支給限度基準額の範囲内とする。
事業対象者が介護予防・日常生活支援総合事業を利用する場合には、予防給付の要支援１の支給限度基準額を目安とし、市町村が定める支給限度額（要支援２の支給限度額）を超えないものとする。

⑵

項目別の記載要領
対象年月
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれか重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事業対象者＞要支援１⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅
①

62

⑵

項目別の記載要領
対象年月
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画又は介護予防ケアマ
ネジメントの対象となった年月を和暦で記載すること。
② 保険者番号
サービス利用票（控）の保険者番号欄に記載された保険者番号を記載すること。
③ 被保険者番号
サービス利用票（控）の被保険者番号欄に記載された被保険者番号を記載すること。
④ 被保険者氏名
サービス利用票（控）に記載された氏名及びフリガナを記載すること。
⑤ 生年月日サービス利用票（控）に記載された生年月日を記載すること。
元号は該当する元号を〇で囲むこと。
⑥ 性別該当する性別を〇で囲むこと。
⑦ 要介護状態区分等
サービス利用票（控）に記載された要介護状態区分等を記載すること。
要介護状態区分等については、月途中で変更があった場合には、いずれか重い方の要介護状態区分等を記載すること。月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、介護予防支援事
業者（地域包括支援センター）が要介護１から要介護５までの記載を行う場合があるので留意すること。
要介護状態区分等が重い順は以下とすること。
要介護５＞要介護４＞要介護３＞要介護２＞要介護１＞要支援２＞事業対象者＞要支援１⑧ 作成区分
該当する作成者の番号を〇で囲むこと。
月途中で要介護状態、要支援状態及び事業対象者をまたがる変更があった場合、月末時点での作成者の番号を〇で囲むこと。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、居宅介護支援事業者を、月を通じて利用者が介護予防小規模多機能型居宅①

介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者・地域
包括支援センター作成を〇で囲むこと。
⑨ 居宅介護／介護予防支援事業所番号
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成した居宅介護支援事業所若しくは介護予防支援事業所（地域包括支援センター）の指定事業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所が自事業所番号を記載すること。
ただし、市町村が給付管理票を作成する場合は記載不要であること。
（以下、⑩から⑭についても同様）⑩ 担当介護支援専門員番号
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。介護予防支援事業所（地域包括支援センター）において、介護支
援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所の担当の介護支援専門員番号を記載すること。
⑪ 居宅介護／介護予防支援事業者の事業所名
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
⑫ 居宅介護支援事業者の事業所所在地及び連絡先指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地と審査支払機関、保険者
からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑬ 委託した場合・委託先の居宅介護支援事業所番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の指定事
業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
⑭ 委託した場合・居宅介護支援専門員番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介

63

介護（短期利用を除く）を利用した場合には、介護予防支援事業者・地域
包括支援センター作成を〇で囲むこと。
⑨ 居宅介護／介護予防支援事業所番号
居宅サービス計画若しくは介護予防サービス計画を作成した居宅介護支援事業所若しくは介護予防支援事業所（地域包括支援センター）の指定事業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所が自事業所番号を記載すること。
ただし、市町村が給付管理票を作成する場合は記載不要であること。
（以下、⑩から⑭についても同様）⑩ 担当介護支援専門員番号
給付管理を行った介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。介護予防支援事業所（地域包括支援センター）において、介護支
援専門員番号を記載できない場合には記載は不要であること。
月を通じて利用者が小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）、介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）又は看護小規模多機能型居宅介護（短期利用を除く）を利用した場合には、当該小規模多機能型
居宅介護事業所、介護予防小規模多機能型居宅介護事業所又は看護小規
模多機能型居宅介護事業所の担当の介護支援専門員番号を記載すること。
⑪ 居宅介護／介護予防支援事業者の事業所名
指定等を受けた際に届け出た事業所名を記載すること。
⑫ 居宅介護支援事業者の事業所所在地及び連絡先指定等を受けた際に届け出た事業所の所在地と審査支払機関、保険者
からの問い合わせ用連絡先電話番号を記載すること。
⑬ 委託した場合・委託先の居宅介護支援事業所番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の指定事
業所番号又は基準該当登録番号を記載すること。
⑭ 委託した場合・居宅介護支援専門員番号
介護予防支援事業所（地域包括支援センター）が介護予防支援を居宅介

護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の担当の介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。
⑮ 居宅サービス・介護予防サービス・総合事業支給限度基準額
サービス利用票（控）に記載された居宅サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業にかかる支給限度基準額を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者である場合は要支援１の支給限度基準額を記載すること。
⑯ 限度額適用期間
サービス利用票（控）に記載された限度額適用期間を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者の場合、限度額適用期間の終了年月日は未記載であること。
⑰ 居宅サービス事業者・介護予防サービス事業者・介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名を記載すること。
⑱ 事業所番号
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所番号を記載すること。
⑲ 指定／基準該当／地域密着型サービス／総合事業識別指定、基準該当、地域密着型又は総合事業の区分を〇で囲むこと。
⑳ サービス種類名
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載されたサービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載すること。
㉑ サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
㉒ 給付計画単位数
サービス利用票別表（控）のサービス種類ごとの集計行の区分支給限度基準内単位数に記載された額（単位数）を記載すること。
月を通じてサービス利用の実績がない場合で居宅介護支援費等の算定

64

護支援事業所に委託した場合、委託先の居宅介護支援事業所の担当の介護支援専門員の指定介護支援専門員番号を記載すること。
⑮ 居宅サービス・介護予防サービス・総合事業支給限度基準額
サービス利用票（控）に記載された居宅サービス若しくは介護予防サービス又は介護予防・日常生活支援総合事業にかかる支給限度基準額を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者である場合は要支援１の支給限度基準額を記載すること。
⑯ 限度額適用期間
サービス利用票（控）に記載された限度額適用期間を記載すること。
ただし、要介護状態区分等が事業対象者の場合、限度額適用期間の終了年月日は未記載であること。
⑰ 居宅サービス事業者・介護予防サービス事業者・介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所名を記載すること。
⑱ 事業所番号
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載された居宅サービス事業者若しくは介護予防サービス事業者又は介護予防・日常生活支援総合事業事業者の事業所番号を記載すること。
⑲ 指定／基準該当／地域密着型サービス／総合事業識別指定、基準該当、地域密着型又は総合事業の区分を〇で囲むこと。
⑳ サービス種類名
サービス利用票別表（控）の事業所、サービス種類ごとの集計行に記載されたサービス種類の名称（訪問介護、訪問入浴介護等）を記載すること。
㉑ サービス種類コード
当該サービス種類のコード（サービスコードの上２桁）を記載すること。
㉒ 給付計画単位数
サービス利用票別表（控）のサービス種類ごとの集計行の区分支給限度基準内単位数に記載された額（単位数）を記載すること。
月を通じてサービス利用の実績がない場合で居宅介護支援費等の算定を行う場合は「０」を記載すること。
公費の介護給付費明細書等に関する事項⑴ 公費の請求が必要な場合における請求明細記載方法の概要① 介護給付費明細書又は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（以下「介護給付費明細書等」という。
）で公費の請求を行う場合は、左表によるものとすること。
（表略）② ２種類以上の公費負担医療の適用がある場合は適用の優先順（別表２を参照）に１枚目の介護給付費明細書等から順次公費負担医療の請求計算を行うこと。さらに、生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付の適用（様式第２で医療系サービスと福祉系サービスをあわせて請求する場合など）があれば、最後の介護給付費明細書等で生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付の請求額を計算すること。この場合、介護給付費明細書等は３枚以上になる場合があること。
なお、ここでいう公費負担医療には生活保護法の介護扶助、「被爆体験
者精神影響等調査研究事業の実施について」（平成 14 年４月１日健発第0401007 号）、「水俣病総合対策費の国庫補助について」（平成４年４月 30
日環保業発第 227 号環境事務次官通知）、「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」（平成 17 年５月 24 日環保企発第 050524001 号環
境事務次官通知）、「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱について」（平成 15 年６月６日
環保企発第 030606004 号環境事務次官通知）、「原爆被爆者の訪問介護利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第 475号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付、「原爆被爆者の介護保険等利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第476 号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付並びに特別対策（低所
得者利用者負担対策）としての「障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置」も含むものとすること。
⑵ 各様式と公費併用請求の関係
各様式ごとの公費併用請求組み合わせは左表のようになること（表略）

６を行う場合は「０」を記載すること。
公費の介護給付費明細書等に関する事項⑴ 公費の請求が必要な場合における請求明細記載方法の概要① 介護給付費明細書又は介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（以下「介護給付費明細書等」という。
）で公費の請求を行う場合は、左表によるものとすること。
（表略）② ２種類以上の公費負担医療の適用がある場合は適用の優先順（別表２を参照）に１枚目の介護給付費明細書等から順次公費負担医療の請求計算を行うこと。さらに、生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付の適用（様式第２で医療系サービスと福祉系サービスをあわせて請求する場合など）があれば、最後の介護給付費明細書等で生活保護又は中国残留邦人等公費に係る介護支援給付の請求額を計算すること。この場合、介護給付費明細書等は３枚以上になる場合があること。
なお、ここでいう公費負担医療には生活保護法の介護扶助、「被爆体験
者精神影響等調査研究事業の実施について」（平成 14 年４月１日健発第0401007 号）、「水俣病総合対策費の国庫補助について」（平成４年４月 30
日環保業発第 227 号環境事務次官通知）、「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」（平成 17 年５月 24 日環保企発第 050524001 号環
境事務次官通知）、「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱について」（平成 15 年６月６日
環保企発第 030606004 号環境事務次官通知）、「原爆被爆者の訪問介護利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第 475号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付、「原爆被爆者の介護保険等利用者負担に対する助成事業について」（平成 12 年３月 17 日健医発第476 号厚生省保健医療局長通知）による介護の給付並びに特別対策（低所
得者利用者負担対策）としての「障害者ホームヘルプサービス利用者に対する支援措置」も含むものとすること。
⑵ 各様式と公費併用請求の関係
各様式ごとの公費併用請求組み合わせは左表のようになること
（表略）

６

65

Ⅰ−資料７②

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（１）共通事項②サービス種類と介護給付費明細書様式の対応関係
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第二の三及び第七の三）（１）共通事項②サービス種類と介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式の対応関係
区

介護給付

分

サービス種類

予防給付
明細書様式

サービス種類

介護予防・日常生活支援総合事業
明細書様式

訪問介護
訪問入浴介護

介護予防訪問入浴介護

訪問型サービス（独自／定率）

訪問看護

介護予防訪問看護

訪問型サービス（独自／定額）

訪問リハビリテーション

介護予防訪問リハビリテーション

通所型サービス（独自）

居宅療養管理指導

介護予防居宅療養管理指導

通所型サービス（独自／定率）

通所リハビリテーション

介護予防通所リハビリテーション

その他の生活支援サービス（配食／定率）

福祉用具貸与

介護予防福祉用具貸与

その他の生活支援サービス（配食／定額）

通所介護
居宅サービス

サービス種類

明細書様式

訪問型サービス（独自）

通所型サービス（独自／定額）
様式第二の三その他の生活支援サービス（見守り／定率）
その他の生活支援サービス（見守り／定額）
その他の生活支援サービス（その他／定率）
様式第二の二 その他の生活支援サービス（その他／定額）

様式第二夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護

地域密着型
サービス

居宅サービス

認知症対応型通所介護
小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）
小規模多機能型居宅介護（短期利用）
定期巡回・随時対応型訪問介護看護看護小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）
看護小規模多機能型居宅介護（短期利用）
短期入所生活介護様式第三

介護予防短期入所生活介護様式第三の二介護老人保健施設における短期入所療養介護様式第四介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護様式第四の二様式第四の三介護医療院における介護予防短期入所療養介護様式第四の四様式第五病院・診療所における介護予防短期入所療養介護様式第五の二様式第六介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）

様式第六の二介護医療院における短期入所療養介護
病院・診療所における短期入所療養介護

認知症対応型共同生活介護（短期利用以外）
特定施設入居者生活介護（短期利用以外）
居宅サービス
特定施設入居者生活介護（短期利用）
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外）
地域密着型
サービス
地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用）
地域密着型
認知症対応型共同生活介護
サービス（短期利用）
地域密着型
サービス

居宅介護支援・
居宅介護支援介護予防支援施設サービス

介護福祉施設サービス

地域密着型
サービス

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護施設サービス

介護予防認知症対応型通所介護
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）
介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用）

様式第六の三 介護予防特定施設入居者生活介護様式第六の四様式第六の七
様式第六の三様式第六の七
様式第六の五様式第七介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用）

様式第六の六介護予防支援様式第七の二 介護予防ケアマネジメント

様式第八

介護保健施設サービス

様式第九

介護医療院サービス

様式第九の二介護療養施設サービス

様式第十

-1-

様式第七の三３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（１）共通事項③介護給付費明細書様式ごとの要記載内容
４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第二の三及び第七の三）（１）共通事項③介護予防・日常生活支援総合事業費明細書様式ごとの要記載内容
事
業
費
明
細
欄

緊
急
時
施
設
診
療
費

特
定
診
療
費

特
別
診
療
費

特
別
療
養
費

請
求
額
集
計
欄

特
定
入
所
者
介
護
予
防

︶

請
限求
度額
額集
管計
理欄
欄
等
を
含
む

︶

分

所
定
疾
患
施
設
療
養
費
等

︵

緊
急
時
施
設
療
養
費

︶

事
住業
所費
地明
特細
例欄
対
象
者

︶

︶

給
住付
所費
地明
特細
例欄
対
象
者

︵

給
付
費
明
細
欄

︵

︶

利日
用等

基
本
摘
要

︵

入
介退
護所
保
険居
施
設日
等等
分

︵

入
短退
期所
入
所居

︶

ビ
ス
計
画

開
始
日
・
中
止
日
等

︶

ビ
ス
計
画

介
護
予
防
サ

︵

居
宅
サ

︶
︵

請
求
事
業
者

︵

被
保
険
者
欄

ー

様式

保
険
者
番
号

ー

ビ
ス
提
供
年
月

公
費
負
担
者
・
受
給
者
番
号

︵

ー

サ

ー

サ

社
会
福
祉
法
人
に
よ
る
軽
減
欄

ビ
ス
費
等
様式第二

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

様式第二の二

○

○

○

○

○

○
○

○

○

○

○

○

様式第二の三

○

○

○

○

○

○

○

様式第三

○

○

○

○

○

様式第三の二

○

○

○

○

○

様式第四

○

○

○

○

○

様式第四の二

○

○

○

○

○

様式第四の三

○

○

○

○

○

○
○
○
○
○
○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

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○

○

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○

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○

○

○
○

○

○

○

○

○

○
○

○

○

○

○

○

様式第五

○

○

○

○

○

様式第五の二

○

○

○

○

○

様式第六

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○

○

○

○

○

○

様式第六の二

○

○

○

○

○

○

○

様式第六の三

○

○

○

○

○

○

○

○

様式第六の四

○

○

○

○

○

○

様式第六の五

○

○

○

○

○

様式第六の六

○

○

○

○

○

様式第六の七

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○

○

○

○

様式第七

○

○

○

○

*1

○

様式第七の二

○

○

○

○

*2

○

様式第七の三

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○

○

○

*2

様式第八

○

○

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○

○

○

○

様式第九

○

○

○

○

○

○

○

様式第九の二

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○

○

○

○

○

様式第十

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○
○

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○
○

様式第四の四

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○

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○

*1は居宅介護支援事業者欄*2は介護予防支援事業者欄（地域包括支援センター）-2-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領⑳ 請求額集計欄（様式第三、第三の二、第四、第四の二、第四の三、第四の四、第五、第五の二、第六の五及び第六の六の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第三から第五の二、第六の五及び第六の六の特定診療費、緊急時施設療養費、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
項目①計画単位数②限度額管理対象単位数③限度額管理対象外単位数④給付単位数⑤単位数単価⑥給付率⑦請求額⑧利用者負担額

保険分
公費分
居宅介護支援事業者または介護予防支援事業者または被保険者が作成したサービス
提供票の別表に記載された、当該月中に当該事業所から提供する当該サービス種類における区分支給限度基準内単位数を記載すること。
給付費明細欄のサービス単位数のうち、支給限度額管理対象部分（緊急時治療管理を除く。）のサービス単位数を合計して記載すること。
給付費明細欄のサービス単位数のうち、支給限度額管理対象外（緊急時治療管理）のサービス単位数を合計して記載すること。
①計画単位数と②限度額管理対象単位数 当該サービス種類の公費対象単位数の合のいずれか低いほうの単位数に③限度額管 計と④給付単位数（保険分）のいずれか低
理対象外単位数を加えた単位数を記載する い方の単位数を記載すること。
こと。
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
介護給付費の基準額のうち保険給付を行 公費負担の給付を行う率を百分率で記載
う率を百分率で記載すること。
すること。
④給付単位数（保険分）に⑤単位数単価 ④給付単位数（公費分）に⑤単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に⑥ を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、給付率（保険分）を乗じた結果の金額（小 更に⑥給付率（公費分）から⑥給付率（保険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数数点以下切り捨て）を記載すること。
点以下切り捨て）から、⑧利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の④給付単位数が等しい時は、④給付単位数に⑤単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑦請求額（保険分）と⑧利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
④給付単位数（保険分）に⑤単位数単価 公費負担医療、または介護扶助で本人負を乗じた結果（小数点以下切り捨て）か 担額がある場合に、その額を記載するこら、⑦請求額（保険分、公費分）と⑧利用 と。
者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。

-3-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉑ 請求額集計欄（様式第六、第六の二、第八、第九、第九の二及び第十の㉒、㉓、㉔、㉕、㉖以外の部分）
様式第六、第六の二及び様式第八から第十までの特定診療費、緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費以外の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
項目①単位数合計②単位数単価③給付率④請求額⑤利用者負担額

保険分

公費分

給付費明細欄のサービス単位数の合計を 給付費明細欄の公費対象サービス単位数
記載すること。
の合計を記載すること。
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
介護給付費の基準額のうち保険給付を行 公費負担の給付を行う率を百分率で記載
う率を百分率で記載すること。
すること。
①単位数合計（保険分）に②単位数単価 ①単位数合計（公費分）に②単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に③ を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、給付率（保険分）を乗じた結果の金額（小 更に③給付率（公費分）から③給付率（保険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数数点以下切り捨て）を記載すること。
点以下切り捨て）から、⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の①単位数合計が等しい時は、①単位数合計に②単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、④請求額（保険分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
①単位数合計（保険分）に②単位数単価 公費負担医療、または介護扶助で本人負を乗じた結果（小数点以下切り捨て）か 担額がある場合に、その額を記載するこら、④請求額（保険分、公費分）と⑤利用 と。
者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。

-4-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式第八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉒ 請求額集計欄（緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費）
様式第四、第四の二、第四の三、第四の四、第九及び第九の二の請求集計欄における緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費等、特別療養費、緊急時施設診療費及び特別診療費部分は以下の方法により記載すること。「項目」における（ ）内は様式第四、第四の二、第四の三及び第四の四における項目名。
項目①点数・単位数合計（④給付点数・単位数）②点数・単位数単価（⑤点数・単位数単価）③給付率（⑥給付率）④請求額（⑦請求額）⑤利用者負担額（⑧利用者負担額）

保険分特定治療・特別療養費・特別診療費 公費分特定治療・特別療養費・特別診療費
緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費 緊急時施設療養費、所定疾患施設療養費
等若しくは緊急時施設診療費における特定 等若しくは緊急時施設診療費における特定治療の保険分点数合計（緊急時治療管理及 治療のうちの公費分点数又は特別療養費若び所定疾患施設療養費の単位数は除く。） しくは特別診療費の公費分単位数合計を記又は特別療養費若しくは特別診療費の保険 載すること（緊急時施設療養、所定疾患施分単位数合計を記載すること。
設療養等、緊急時施設診療、特別療養、特同月内に緊急時施設療養費、所定疾患施 別診療途中で公費適用の異動がない限り保設療養費等又は緊急時施設診療費における 険分と同じ。）。
特定治療、特別療養費又は特別診療費の両 同月内に緊急時施設療養費、所定疾患施方のサービスを提供した場合には、緊急時 設療養費等又は緊急時施設診療費における施設療養費、所定疾患施設療養費等又は緊 特定治療、特別療養費又は特別診療費の両
急時施設診療費における特定治療の保険分 方のサービスを提供した場合には、緊急時
点数合計（緊急時治療管理及び所定疾患施 施設療養費、所定疾患施設療養費等又は緊設療養費の単位数は除く。）に特別療養費 急時施設診療費における特定治療の公費分又は特別診療費の保険分単位数合計を加え 点数合計（緊急時治療管理及び所定疾患施た結果を記載すること。
設療養費の単位数は除く。）に特別療養費
又は特別診療費の公費分単位数合計を加えた結果を記載すること。
10円/点・単位固定

10円/点・単位固定

介護給付費の基準額のうち保険給付を行 公費負担の給付を行う率を百分率で記載
う率を百分率で記載すること。
すること。
①点数・単位数合計（保険分）に②点①点数・単位数合計（公費分）に②点数・単位数単価を乗じた結果に③給付率 数・単位数単価を乗じた結果に、更に③給（保険分）を乗じた結果の金額（小数点以 付率（公費分）から③給付率（保険分）を下切り捨て）を記載すること。
差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑤利用者負担額（公費分）
を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の①点数・単位数合計が等しい時
は、①点数・単位数合計に②点数・単位数
単価を乗じた結果から、④請求額（保険分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
①点数・単位数合計（保険分）に②点
公費負担医療、又は介護扶助で本人負担数・単位数単価を乗じた結果から、④請求 額がある場合に、その額を記載すること。
額（保険分、公費分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載す
ること。

-5-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉓ 請求額集計欄（特定診療費）
様式第五、第五の二及び様式第十の請求額集計欄における特定診療費部分は以下の方法により記載すること。「項目」における（ ）内は様式第五及び様式第五の二における項目名。
項目①単位数合計（④給付単位数）②単位数単価（⑤単位数単価）③給付率（⑥給付率）④請求額（⑦請求額）⑤利用者負担額（⑧利用者負担額）

保険分特定診療費
公費分特定診療費
特定診療費の保険分単位数の合計を記載
特定診療費の公費分単位数の合計を記載
すること。
すること。
10円/単位固定
10円/単位固定
介護給付費の基準額のうち保険給付を行
公費負担の給付を行う率を百分率で記載
う率を百分率で記載すること。
すること。
①単位数合計（公費分）に②単位数単価①単位数合計（保険分）に②単位数単価を乗じた結果に③給付率（保険分）を乗じ を乗じた結果に、更に③給付率（公費分）
た結果の金額（小数点以下切り捨て）を記 から③給付率（保険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、載すること。
⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の①単位数合計が等しい時は、①単位数合計に②単位数単価を乗じた結果から、④請求額（保険分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
公費負担医療、または介護扶助で本人負①単位数合計（保険分）に②単位数単価を乗じた結果から、④請求額（保険分、公 担額がある場合に、その額を記載するこ
費分）と⑤利用者負担額（公費分）を差し と。
引いた残りの額を記載すること。

-6-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉔ 特定入所者介護（予防）サービス費等欄（様式第三、第三の二、第四、第四の二、第四の三、第四の四、第五、第五の二、第八、第九、第九の二及び第十）
様式第三から第五の二まで及び様式第八から第十までの特定入所者介護（予防）サービス費等の食事及び居住費の欄は、以下の方法により記載すること。
項目①サービス内容②サービスコード③費用単価（円）④負担限度額⑤日数⑥費用額（円）

⑦保険分
⑧公費日数
⑨公費分
⑩利用者負担額⑪合計⑫公費分本人負担月額⑬保険分請求額⑭公費分請求額

記載内容
備考
請求対象サービスの内容を識別するための名称として介護給付費単位数サービス
コード表のサービス内容略称を記載すること。欄内に書ききれない場合は、食費、居住費（又は滞在費）と記載するだけでも差し支えないこと。
請求対象サービスに対応するサービス
コード（６桁）を介護給付費単位数サービ
スコード表で確認して記載すること。
特定入所者が当該月において利用した食費及び居住費（滞在費）につき、ユニット
型個室、ユニット型個室的多床室、従来型
個室及び多床室の区分に対応する1日あたりの費用単価（平均的な費用を勘案して厚生労働大臣が定める額もしくは各施設における現に要した額の低い方の額）を記載すること。
「介護保険負担限度額認定証」又は「介護保険特定負担限度額認定証」 に記載された食費及び居住費に係る負担限度額を記載する。
③に対応する食事及び居住（滞在を含む。）の利用に係る日数（外泊日数を含む）を記載すること。
「⑦保険分」に「⑨公費分」と「⑩利用者負担額」を加えた結果の金額を記載すること。
「③費用単価」から「④負担限度額」を 生活保護の単独請求の場合は、当該項目控除した結果に「⑤日数」を乗じた結果の は記載しない。
金額を記載すること。
食費及び居住費の区分に対応して公費適用対象の日数を記載すること。
公費適用期間分の利用者負担額を記載す 生活保護の単独請求の場合は、「③費用る。
単価」に「⑧公費日数」を乗じた額となる。
当該月に利用者から現に徴収した額を記載する。
「⑥費用額」、「⑨公費分」及び「⑩利用者負担額」についてそれぞれの行の合計金額を記載する。
生活保護で本人負担額がある場合に、その額を記載すること。
「⑦保険分」の合計額を記載すること。
「公費分」の合計額から「⑫公費分本人負担月額を控除した結果の金額を記載する
こと。

-7-

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉕ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第二、第二の二、第三、第三の二及び第八）
様式第二から第三の二まで及び第八の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記載すること。
項目

記載内容

「社会福祉法人等利用者負担軽減確認証」に記載された減額割合を百分率で小数点第一位まで記載すること。
②受領すべき利用者負担の総額 請求額集計欄の該当サービス種類の利（円）
用者負担額を転記すること。

備考

①軽減率

③軽減額（円）④軽減後利用者負担額（円）⑤備考「②受領すべき利用者負担の総額（円）」に「①軽減率」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
「②受領すべき利用者負担の総額（円）」から「③軽減額（円）」を差し引いた額を記載すること。
「社会福祉法人等利用者負担軽減確認証」に記載された確認番号を記載すること。

-8-

様式第三及び第八においては、特定入所者介護サービス費等欄の利用者負担額、様式第三の二においては、特定入所者介護予防サービス費欄の利用者負担額を含めないこと。

３ 介護給付費明細書記載に関する事項（様式第二及び第二の二及び第三から第七の二まで、並びに様式八から第十まで）（２）項目別の記載要領㉖ 請求額集計欄（様式第六の三、第六の四の請求額集計欄の部分）
様式第六の三及び第六の四の請求額集計欄は以下の方法により記載すること。
項目①外部利用型給付上限単位数

保険分
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において外部サービス利用型のサービスを実施した場合は、要介護状態・要支援
状態ごとに定められた外部サービス利用型にかかる限度単位数を記載すること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において一般型のサービスを実施した
場合、及び地域密着型特定施設入居者生活
介護のサービスを実施した場合は、記載不要であること。

②外部利用型上限管理対象単
位数

特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において外部サービス利用型のサービスを実施した場合は、給付費明細欄のサー
ビス単位数のうち、外部利用型上限管理対
象の単位数の合計を記載すること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において一般型のサービスを実施した
場合、及び地域密着型特定施設入居者生活
介護のサービスを実施した場合は、記載不要であること。

③外部利用型外給付単位数

特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において外部サービス利用型のサービスを実施した場合は、給付費明細欄のサー
ビス単位数のうち、外部利用型上限管理対
象外の単位数の合計を記載すること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において一般型のサービスを実施した
場合、及び地域密着型特定施設入居者生活
介護のサービスを実施した場合は、記載不要であること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において外部サービス利用型のサービスを実施した場合は、①外部利用型給付上限単位数と②外部利用型上限管理対象単位
数のいずれか低いほうの単位数に③外部利用型外給付単位数を加えた単位数を記載すること。
特定施設入居者生活介護（介護予防を含む）において一般型のサービスを実施した
場合、及び地域密着型特定施設入居者生活
介護のサービスを実施した場合は、給付費明細欄のサービス単位数の合計を記載する
こと。
事業所所在地における当該サービス種類の単位数あたり単価を記載すること。
介護給付費の基準額のうち保険給付を行う率を百分率で記載すること。
③給付単位数（保険分）に④単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に⑤給付率（保険分）を乗じた結果の金額（小数点以下切り捨て）を記載すること。

④給付単位数⑤単位数単価⑥給付率⑦請求額⑧利用者負担額

公費分

給付費明細欄の公費対象サービス単位数の合計を記載すること。

公費負担の給付を行う率を百分率で記載すること。
③給付単位数（公費分）に④単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）に、更に⑤給付率（公費分）から⑤給付率（保険分）を差し引いた率を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑦利用者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。
公費の給付率が100/100で、保険分と公費分の③給付単位数が等しい時は、③
給付単位数に④単位数単価を乗じた結果（小数点以下切り捨て）から、⑥請求額（保険分）と⑦利用者負担額（公費分）
を差し引いた残りの額を記載すること。
③給付単位数（保険分）に④単位数単価
公費負担医療、または介護扶助で本人を乗じた結果（小数点以下切り捨て）か
負担額がある場合に、その額を記載する
ら、⑥請求額（保険分、公費分）と⑦利用 こと。
者負担額（公費分）を差し引いた残りの額を記載すること。

-9-

４ 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書記載に関する事項（様式第二の三及び第七の三）（２）項目別の記載要領⑭ 社会福祉法人等による軽減欄（様式第二の三）様式第二の三の社会福祉法人等による軽減欄は、以下の方法により記載すること。
ただし、その他の生活支援サービス費に係る請求の場合は記載しないこと。
項目

記載内容

①軽減率

「社会福祉法人等利用者負担軽減確認証」に記載された減額割合を百分率で小数点第一位まで記載すること。
②受領すべき利用者負担の総額 請求額集計欄の該当サービス種類の利（円）
用者負担額を転記すること。

③軽減額（円）④軽減後利用者負担額（円）⑤備考「②受領すべき利用者負担の総額（円）」に「①軽減率」を乗じた結果（小数点以下切り捨て）を記載すること。
「②受領すべき利用者負担の総額（円）」から「③軽減額（円）」を差し引いた額を記載すること。
「社会福祉法人等利用者負担軽減確認証」に記載された確認番号を記載すること。

- 10 -

備考

６ 公費の介護給付費明細書等に関する事項（１）公費の請求が必要な場合における請求明細記載方法の概要① 社会福祉法人等による軽減欄（様式第二、第二の二、第二の三、第三、第三の二及び第八）区分
保険と生活保護の併用

適用条件
被保険者が生活保護受給者の場合被保険者でない要保護者被保険者でない生活保護受給者の介護扶助又は特定医療費の現物給付に関する請求を行う場合
保険と公費負担医療、生活保護 生活保護受給者である被保険者が保険の併用
優先公費負担医療の受給者であり、介護保険の給付対象サービスが当該公費負担
医療の対象となる場合
保険と公費負担の併用
被保険者が保険優先公費負担医療の受給者であり、介護保険の給付対象サービスが当該公費負担医療の対象となる場合生活保護と公費負担医療の併用 被保険者でない生活保護受給者の介護扶助の現物給付に関する請求を行う場合
で、生活保護受給者が保険優先公費負担
医療の受給者であり、介護保険の給付対
象サービスが当該公費負担医療の対象となる場合- 11 -

請求明細記載方法の概要
一枚の介護給付費明細書等で保険請求と併せて生活保護の請求額を公費請求欄
で計算
一枚の介護給付費明細書等で生活保護又は難病の請求額を公費請求欄で計算
一枚目の介護給付費明細書等で保険請
求と併せて公費負担医療の請求額計算を行い、二枚目の介護給付費明細書等で生活保護の請求額を計算
一枚の介護給付費明細書等で保険請求と併せて公費負担医療の請求額を公費請
求額欄で計算一枚目の介護給付費明細書等で公費負
担医療の請求額計算を行い、二枚目の介
護給付費明細書等で生活保護の請求額を計算

６ 公費の介護給付費明細書に関する事項（２）各様式と公費併用請求の関係
各様式ごとの公費請求の組み合わせは下表のようになること。
保険単独

保険
＋生保

保険
＋生保
＋公費

保険
＋公費

生保
＋公費

様式第二

○

○

○

○

○

○

○

様式第二の二

○

○

○

○

○

○

○

様式第二の三

○

○

○

○

○

○

様式第三

○

○

○

○

○

○

様式第三の二

○

○

○

○

○

○

様式第四

○

○

○

○

○

○

様式第四の二

○

○

○

○

○

○

様式第四の三

○

○

○

○

○

○

様式第四の四

○

○

○

○

○

○

様式第五

○

○

○

○

○

○

様式第五の二

○

○

○

○

○

○

様式第六

○

○

○

様式第六の二○○○様式第六の三○○○様式第六の四○○○様式第六の五○○○

様式第六の六○○○様式第六の七

○

○

○

様式第七

○

○

様式第七の二○○様式第七の三

○

○

様式第八

○

○

○

○

○

○

様式第九

○

○

○

○

○

○

様式第九の二

○

○

○

○

○

○

○

様式第十

○

○

○

○

○

○

○

生保単独 難病単独（生保：生活保護及び中国残留邦人等- 12 -

備考

公費：公費負担医療）（別記）介護保険請求時の福祉用具貸与における商品コード等の介護給付費明細書の記載について
介護給付費明細書へ記載するコードについては、公益財団法人テクノエイド協会が付している
ＴＡＩＳコード又は福祉用具届出コードのいずれかを記載すること。
いずれのコードについても、企業コード（５桁）及び商品コード（６桁）（半角英数字）を左詰で記載すること（英字は大文字で記載すること。）。その際に企業コードと商品コードの間は「-」（半角）でつなぐこと。
（例）同一商品を複数貸与している場合は、給付費明細欄の行を分けて記載すること。
給付費明細欄

サービス内容サービスコード

単位数

回数

公費分
回数

サービス単位数

公費対象単位数

摘要

手すり貸与

1

7

1

0

0

7

3

1

3

0

0

00000-111111

手すり貸与

1

7

1

0

0

7

3

1

3

0

0

00000-111111（例）付属品を併せて貸与している場合は、それぞれのサービス単位数を記載すること。
給付費明細欄

サービス内容サービスコード

単位数

回数

公費分
回数

サービス単位数

公費対象単位数

摘要

特殊寝台貸与

1

7

1

0

0

3

3

1

9

0

0

00000-222222

特殊寝台
付属品貸与

1

7

1

0

0

4

3

1

1

0

0

00000-Z33333- 13 -

（別表１）
摘要欄記載事項
サービス内容摘要記載事項（算定項目）
サテライト事業所からのサービ「サテライト」の略称として英字２文字を記ス提供（訪問介護、訪問看護、 載すること。
訪問リハビリテーション、通所
例 ST
介護、介護予防訪問看護、介護
予防訪問リハビリテーション、
定期巡回・随時対応型訪問介護
看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、認知症対応
型通所介護、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護、介護予防認知症対応型
通所介護、介護予防小規模多機
能型居宅介護、訪問型サービス（独自）、訪問型サービス（独自／定率）、訪問型サービス（独自／定額）、通所型サービス（独自）、通所型サービス（独自／定率）、通所型サービス（独自／定額）、その他の生活支援サービス（配食／定率）、その他の生活支援サービス（配食／定額）、その他の生活支援サービス（見守り／定率）、その他の生活支援サービス（見守り／定額）、その他の生活支援サービス（その他／定率）、その他の生活支援サービ
ス（その他／定額））
サービス種類ADL値の提出（通所介護、地域
指定居宅サービスに要する費用の額の算定に密着型通所介護）関する基準等の一部を改正する告示（令和３年（令和5年3月31日まで）
厚生労働省告示第73号） 附則第5条（ＡＤＬ
維持等加算に係る経過措置）によって求められるADL値の提出は、評価対象期間において連続して６月利用した期間（複数ある場合には最初の月が最も早いもの。）の最初の月と、当該最初の月から起算して６月目に、事業所の機能訓練指導員がBarthel Indexを測定した結果をそれ
ぞれの月のサービス本体報酬の介護給付費明細書の摘要欄に記載することによって行う。

例１ 75
例２ ST/75（当該事業所がサテライト事業所である場
合）- 14 -

備

考

訪問介護

身体介護４時間以上の場合身体介護４時間以上に
計画上の所要時間を分単位で記載すること。
ついては、１回あたりの単位を省略する。
点数の根拠を所要時間に
例 260て示すこと。
訪問看護の実施回数を記載すること。
単位を省略する。
例 20

訪問看護

定期巡回・随時対応型訪問介護看護と連
携して指定訪
問看護を行う場合
看 護 ・ 介 護 職 介護職員と同行したんの吸引等の実施状況を
員 連 携 強 化 加 確認した日又は、会議等に出席した日を記載。
算
単位を省略する。
例 15

タ ー ミ ナ ル ケ 対象者が死亡した日を記載すること。
ア 加 算 を 算 定 なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナする場合
ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20030501（死亡日が2003年5月1日の場合）
訪問看護、予防訪問看護

退院時共同指導加算

訪問リハビリテーション、
介護予防訪問リハビリテーション

短期集中リハビリテーショ
ン実施加算を算定する場合算定回数に応じて医療機関での指導実施月日を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施した場合は、医療機関で指導を実施した月日を記載すること。
例 0501（指導実施日が5月1日の場合）
病院若しくは診療所または介護保険施設から退院・退所した年月日又は要介護・要支援認定
例 20060501（退院（所）日が2006年5月1日の場合）- 15 -

居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導

算定回数に応じて訪問日等を記載すること（訪問日等が複数あるときは「,（半角カンマ）」で区切る）。
薬剤師による居宅療養管理指導において、サポート薬局による訪問指導を行った場合、訪問日等の前に「ｻ」と記載すること。
単位を省略する。
例 6,20（訪問指導を6日と20日に行った場合）
例 ｻ6,ｻ20

通所リハビリテーション

短期集中個別リハビリテー
ション実施加算を算定する場合
重度療養管理
加算を算定する場合（サポート薬局による訪問指導を6日と20日に行った場合）
病院若しくは診療所または介護保険施設から退院・退所した年月日又は要介護認定を受けた日を記載すること。
例 20060501（退院（所）日が2006年5月1日の場合）摘要欄に利用者（要介護３、要介護４又は要介護５）の状態（イからリまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例 ﾊイ 常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態- 16 -

福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与

短期入所生活介護

福祉用具貸与
特別地域加算、中山間地域等における
小規模事業所
加算、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算を算定する場合
医療連携強化
加算を算定する場合

別記を参照
福祉用具貸与を開始した日付を記載するこ
単位を省略する。
例 6

摘要欄に利用者の状態（イからリまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合
は主たる状態のみを記載すること。
例 ﾊイ 喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施している状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 人口膀胱又は人口肛門の処理を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態

短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護

多床室のサー
ビスコードの適用理由

一月内で複数の滞在理
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する
由に該当する場合は、最こと。
初の滞在理由を記載する
１ 多床室入所こと。
３ 感染症等により医師が必要と判断した
同時に複数の理由（例従来型個室への入所者
えば感染症等による入所で居住面積が一定以下）
４ 居住面積が一定以下に該当する場合は、最も５ 著しい精神症状等により医師が必要と小さい番号を記載するこ判断した従来型個室への入所者と。

- 17 -

短期入所療養
介護、介護予防短期入所療養介護

多床室のサー
ビスコードの適用理由

一月内で複数の滞在理
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する
由に該当する場合は、最こと。
初の滞在理由を記載する
１ 多床室入所こと。
３ 感染症等により医師が必要と判断した
同時に複数の理由（例従来型個室への入所者
えば感染症等による入所
４ 居住面積が一定以下
で居住面積が一定以下）
５ 著しい精神症状等により医師が必要とに該当する場合は、最も判断した従来型個室への入所者
小さい番号を記載すること。

重度療養管理
加算を算定する場合（老健のみ）摘要欄に利用者（要介護４又は要介護５）の状態（イからリまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例

ﾊイ 常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
ロ 呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
ハ 中心静脈注射を実施している状態
ニ 人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ 重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
ヘ 膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則（昭和二十五年
厚生省令第十五号）別表第五号に掲げる身体障害者障害程度等級表の四級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト 経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態
チ 褥瘡に対する治療を実施している状態
リ 気管切開が行われている状態- 18 -

短期入所療養
介護、介護予防短期入所療養介護

病院療養病床下記イからヌまでに適合する患者について(介護予防)短期 は、摘要欄にその状態を記載すること。なお、入所療養介護 複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを費記載すること。
(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ)(ⅵ)、病院療養
例１ ｲ
病床(介護予防)
短期入所療養
例２ ﾊD
介護費
イ NYHA分類Ⅲ以上の慢性心不全の状態(Ⅱ)(ⅱ)(ⅳ)、
ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難のユニット型病状態又は連続する１週間以上人工呼吸院療養病床(介器を必要としている状態
護予防)短期入所療養介護費ハ 各週２日以上の人工腎臓の実施が必(Ⅱ)(Ⅲ)、経過要であり、かつ、次に掲げるいずれか的ユニット型の合併症を有する状態。
病院療養病床(介護予防)短期
A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg
入所療養介護以下）
費(Ⅱ)(Ⅲ)、診
B 透析アミロイド症で手根管症候群や療所(介護予防)
運動機能障害を呈するもの
短期入所療養C 出血性消化器病変を有するもの
介護費
D 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ)
症のもの(ⅵ)、ユニット型診療所(介護ニ Child-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の予防)短期入所状態
療養介護費
ホ 連続する３日以上、JCS100以上の意(Ⅱ)(Ⅲ)又は経識障害が継続している状態
過的ユニットヘ
単一の凝固因子活性が40%未満の凝固型診療所(介護
異常の状態。
予防)短期入所
ト 現に経口により食事を摂取している者
療養介護費であって、著しい摂食機能障害を有し、(Ⅱ)(Ⅲ)を算定
造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影する場合
剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ認知症であって、悪性腫瘍と診断された者
リ 認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者- 19 -

特定施設入居者生活介護、
地域密着型特定施設入居者
生活介護
特定施設入居者生活介護、
介護予防特定施設入居者生活介護

看取り介護加算

外部サービス
利用型における福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与

対象者が死亡した日を記載すること。
例 20120501（死亡日が2012年5月1日の場合）

別記を参照- 20 -

介護福祉施設
サービス、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

退所前訪問相談援助加算
退所後訪問相談援助加算
多床室のサー
ビスコードの適用理由

看取り介護加算

配置医師緊急時対応加算

家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する
一月内で複数の滞在理こと。
由に該当する場合は、最１ 多床室入所初の滞在理由を記載する
２ 制度改正前入所による経過措置こと。
同時に複数の理由（例
３ 感染症等により医師が必要と判断した
従来型個室への入所者（30日以内の者） えば感染症等による入所で居住面積が一定以下）
４ 居住面積が一定以下に該当する場合は、最も５ 著しい精神症状等により医師が必要と小さい番号を記載するこ判断した従来型個室への入所者と。
対象者が死亡した時間帯の番号を摘要欄に左詰めで記載すること（早朝・夜間の場合のみ）。
１ 18：00〜19：59
２ 20：00〜21：59
３
6：00〜 8：00
対象者が死亡した場所の番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
１ 施設内
２ 施設外
例 19時に施設内で死亡した場合
1/1対応を要した入所者の状態についての番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
１ 看取り期
２ 看取り期以外
配置医師を呼ぶ必要が生じた理由についての番号を摘要欄に左詰めで記載すること（複数該当する場合は最もあてはまるものを１つ選択すること。
１ 転倒や外傷に関連する痛み、創傷処置
２ 外傷以外の痛み（関節、頭痛、胸痛、腰痛、背部痛、腹痛、その他痛み）
３ 服薬に関連すること（誤薬、服薬困難、
処方内容の変更後の予期せぬ変化など）
４

発熱、食欲低下、水分摂取不足、排便の異常、排尿の異常、嘔気・嘔吐、血圧の異常、血糖値の異常

５ 認知症BPSD関連
６ 医療機器のトラブル（カテーテルの抜去・閉塞、点滴トラブルなど）
７

神経障害（感覚障害・運動障害など）、意識レベルの変化、呼吸の変化

８ 死亡診断の依頼
９ 上記以外例 月のうちに３回緊急時の訪問が行われた
場合
24,27,28- 21 -

介護保健施設
サービス

入所前後訪問指導加算
訪問看護指示加算
多床室のサー
ビスコードの
適用理由

短期集中リハビリテーショ
ン実施加算、認知症短期集中リハビリ
テーション実
施加算を算定する場合
ターミナルケ
ア加算
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)
地域連携診療計画情報提供加算

家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
訪問看護指示書の交付日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
一月内で複数の滞在理
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する
由に該当する場合は、最こと。
初の滞在理由を記載する
１ 多床室入所こと。
２ 制度改正前入所による経過措置
同時に複数の理由（例
えば感染症等による入所
３ 感染症等により医師が必要と判断した
で居住面積が一定以下）
従来型個室への入所者（30日以内の者）に該当する場合は、最も４ 居住面積が一定以下
小さい番号を記載すること。
５ 著しい精神症状等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者
当該施設に入所した日を記載すること。
例 20060501（入所日が2006年5月1日の場合）

対象者が死亡した日を記載すること。
例 20080501（死亡日が2008年5月1日の場合）
退所の際に減薬した旨等を主治の医師に報告した日を記載すること。
例 20180501（報告日が2018年5月1日の場合）入所者が入所する直前に、対象となる医療機
関を退院した日を記載すること。
例 20080501（退院日が2008年5月1日の場合）- 22 -

介護療養施設サービス

他科受診時費
用

他科受診を行った日を記載すること（複数日行われたときは「,（半角カンマ）」で区切る）。
単位を省略する。
例 6,20
退院前訪問指家庭等への訪問日を記載すること。
導加算
単位を省略する。
例 20
退院後訪問指家庭等への訪問日を記載すること。
導加算
単位を省略する。
例 20
訪問看護指示
訪問看護指示書の交付日を記載すること。
加算
単位を省略する。
例 20
療養型介護療すべての入院患者について、医療資源を最も養施設サービ 投入した傷病名を、医科診療報酬における診断
ス費群分類（DPC）コードの上６桁を用いて摘要欄(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ) に左詰めで記載すること。
(ⅵ)、療養型介下記イからヌまでに適合する患者について
護療養施設
は、摘要欄にDPC上６桁に続けてその状態を記
サービス費
載すること。なお、複数の状態に該当する場合(Ⅱ)(ⅱ)(ⅳ)、 は主たる状態のみを記載すること。
ユニット型療養型介護療養施設サービス
例１ 050050,ｲ
費(Ⅱ)(Ⅲ)、経 （傷病名が慢性虚血性心疾患で、下記のイに該
過的ユニット 当する場合）型療養型介護例２ 110280,ﾊD
療養施設サー （傷病名が慢性腎不全で、下記のハDに該当す
ビス費る場合）(Ⅱ)(Ⅲ)、診療例３ 040120
所型介護療養 （傷病名が慢性閉塞性肺疾患で、下記のイから
施設サービス ヌまでに該当しない場合）
費(Ⅰ)(ⅱ)(ⅲ)(ⅴ)
イ NYHA分類Ⅲ以上の慢性心不全の状態(ⅵ)、ユニット
ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の型診療所型介状態又は連続する１週間以上人工呼吸
護療養施設器を必要としている状態
サービス費(Ⅱ)(Ⅲ)又は経ハ 各週２日以上の人工腎臓の実施が必要で過的ユニットあり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症型診療所型介を有する状態。
護療養施設
A 常 時 低 血 圧 （ 収 縮 期血 圧が 90mmHg以
サービス費下）(Ⅱ)(Ⅲ)を算定
B 透析アミロイド症で手根管症候群やする場合
運動機能障害を呈するもの
C 出血性消化器病変を有するもの
D 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの
ニChild-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態

ホ

連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態

ヘ

単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態。

- 23 -

ト

現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ認知症であって、悪性腫瘍と診断された者

リ認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者

上記以外の療養型介護療養施設サービス費
診療所型介護
療養施設サー
ビス費
認知症型介護
療養施設サー
ビス費を算定する場合（経過型を含む。加算を除く。）（ユニット型も同様。）

すべての入院患者について、医療資源を最も投入した傷病名を、医科診療報酬における診断
群分類（DPC）コードの上６桁を用いて摘要欄に左詰めで記載すること。ただし、平成30年9月30日までは、適切なコーディングが困難な場
合、XXXXXXと記載すること。

多床室のサー
ビスコードの適用理由

適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する
一月内で複数の滞在理由に該当する場合は、最こと。
１ 多床室入所初の滞在理由を記載すること。
２ 制度改正前入所による経過措置
同時に複数の理由（例
３ 感染症等により医師が必要と判断した
えば感染症等による入所
従来型個室への入所者（30日以内の者） で居住面積が一定以下）に該当する場合は、最も４ 居住面積が一定以下
小さい番号を記載するこ
５ 著しい精神症状等により医師が必要とと。
判断した従来型個室への入所者- 24 -

介護医療院サービス

他科受診時費用
退所前訪問指導加算
退所後訪問指導加算
訪問看護指示加算
多床室のサー
ビスコードの適用理由

認知症対応型
共同生活介護

看取り介護加算

小規模多機能型居宅介護

看取り連携体制加算

小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）、介護予防小規模多機能型居宅介護
（短期利用以外）

小規模多機能型居宅介護費、介護予防小規模多機能型居宅介護費（加算を除く）

他科受診を行った日を記載すること（複数日行われたときは「,（半角カンマ）」で区切る）。
単位を省略する。
例 6,20
家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
家庭等への訪問日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
訪問看護指示書の交付日を記載すること。
単位を省略する。
例 20
一月内で複数の滞在理
適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載する
由に該当する場合は、最こと。
初の滞在理由を記載する
１ 多床室入所こと。
２ 制度改正前入所による経過措置
同時に複数の理由（例
３ 感染症等により医師が必要と判断した
えば感染症等による入所
従来型個室への入所者（30日以内の者） で居住面積が一定以下）に該当する場合は、最も４ 居住面積が一定以下
小さい番号を記載するこ
５ 著しい精神症状等により医師が必要とと。
判断した従来型個室への入所者
対象者が死亡した日を記載すること。
例 20090501（死亡日が2009年5月1日の場合）
対象者が死亡した日を記載すること。
例 20060501（死亡日が2006年5月1日の場合）
通所、訪問、宿泊のサービスを提供した日数 同日内に複数のサービスを提供した場合においてを、二桁の数字で続けて記載すること。
も、それぞれのサービス
例 100302
で日数を集計し、記載す（通所サービスを10日、訪問サービスを3ること。（例えば通所と日、宿泊サービスを2日提供した場合）
訪問のサービスを同日に例 150000（通所サービスを15日提供し、訪問サービ 提供した場合、通所と訪問のそれぞれで１日としス・宿泊サービスを提供しなかった場合）て記載すること。）- 25 -

定期巡回・随時対応型訪問介護看護看護小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）

タ ー ミ ナ ル ケ 対象者が死亡した日を記載すること。
ア 加 算 を 算 定 なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナする場合
ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20120501（死亡日が2012年5月1日の場合）
退院時共同指
算定回数に応じて医療機関での指導実施月日
導加算を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施した場合は、医療機関で指導を実施した月日を記載すること
例 0501（指導実施日が5月1日の場合）
看護小規模多看護、通所、訪問、宿泊のサービスを提供し 同日内に複数のサービス
機能型居宅介 た日数を、二桁の数字で続けて記載すること。 を提供した場合において護（加算を除も、それぞれのサービス
例 04010302く）（訪問看護サービスを４日、通所サービスを で日数を集計し、記載す
1日、訪問サービスを3日、宿泊サービスを2日 ること。（例えば通所と訪問のサービスを同日に提供した場合）提供した場合、通所と訪例 00150000
問のそれぞれで１日とし（通所サービスを15日提供し、訪問サービ て記載すること。）
ス・宿泊サービスを提供しなかった場合）
退院時共同指導加算

算定回数に応じて医療機関での指導実施月日を記載すること。
なお、退院の翌月に初回の訪問看護を実施した場合は、医療機関で指導を実施した月日を記載すること
例 0501（指導実施日が5月1日の場合）
タ ー ミ ナ ル ケ 対象者が死亡した日を記載すること。
ア 加 算 を 算 定 なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナする場合
ルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。
例 20120501（死亡日が2012年5月1日の場合）
介護給付費の割引
割引の率を記載すること。
例 5
複数の摘要記載事項がある場合は、表上の掲載順に従って「/」で区切って記載すること。
例 ST/260/5（サテライト事業所から260分の訪問介護を5％の割引率で実施した場合。）- 26 -

別表２
項
番

制度

保険優先公費の一覧（適用優先度順）

給付対象

法別
番号

資格証明等

公費の
給付率

感染症の予防及び感染症 結核に関する治療・の患者に対する医療に関 検査等省令で定めるする法律（平成10年法律 もの
第114号）「一般患者に対
する医療」

1

2

21

受給者証

95

100

身体障害者に対する更生医療（ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮ
ﾝ）

15

原子爆弾被爆者に対する 健康保険と同様（医援護に関する法律（平成6 療全般）
年法律第117号）「一般疾病医療費の給付」
難病の患者に対する医療等に関する法律（平成26年法律第50号）「特定医
療」

5

患者票

通院による精神障害
の医療

3

4

介護保険を優先
し95％までを公費で負担する10

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年
法律第123号）「通院医療」
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律「更生医
療」

負担割合

19

受給者証

被爆者手帳

介護保険優先利用者本人負担額がある

訪問看護、介護予防
訪問看護

介護保険優先利用者本人負担額がある

訪問看護、介護予防
訪問看護、医療機関
及び介護医療院の訪問リハビリテーショ
ン、医療機関及び介護医療院の介護予防
訪問リハビリテー
ション、医療機関及び介護医療院の通所
リハビリテーショ
ン、医療機関及び介護医療院の介護予防
通所リハビリテー
ション、介護療養施設サービス及び介護医療院サービス
介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て
訪問看護、介護予防
訪問看護、医療機関
及び介護医療院の訪問リハビリテーショ
ン、医療機関及び介護医療院の介護予防
訪問リハビリテー
ション、居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、介護療養施設サービス
及び介護医療院サー
ビス

100

100

特定の疾患のみ

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護保険優先利用者本人負担額がある

54- 27 -

受給者証

100

介護保険と関連する
給付対象
医療機関の短期入所
療養介護、医療機関の介護予防短期入所
療養介護及び介護療養施設サービスにかかる特定診療費、介護医療院の短期入所
療養介護、介護医療
院の介護予防短期入所療養介護及び介護医療院サービスにかかる特別診療費及び
緊急時施設診療費並
びに介護老人保健施設の短期入所療養介
護、介護老人保健施設の介護予防短期入所療養介護及び介護保健施設サービスにかかる特別療養費

被爆体験者精神影響等調査研究事業の実施について（平成14年４月１日健発第0401007号）

被爆体験による精神的要因に基づく健康
影響に関連する特定の精神疾患又は関連する身体化症状・心
身症のみ

6

86

受給者証

8

9

51

先天性血液凝固因子障害 同上等治療研究事業について（平成元年7月24日健医発第896号厚生省保健医療局長通知）「治療研究に係る医療の給付」「水俣病総合対策費の国 水俣病発生地域にお庫補助について」（平成 いて過去に通常のレ
４年４月30日環保業発第 ベルを超えるメチル227号環境事務次官通知） 水銀の曝露を受けた「療養費及び研究治療費 可能性のある者におの支給」
ける水俣病にもみられる症状に関する医療「メチル水銀の健康影響に係る調査研究事業について」（平成17年５月24
日環保企発第050524001
10 号環境事務次官通知）「研究治療費の支給」

メチル水銀の曝露に起因するものでない
ことが明らかなものを除く疾病等の医療「茨城県神栖町における有機ヒ素化合物による環境汚染及び健康被害に係る緊急措置事業要綱」について（平成15年６月６11 日環保企発第030606004
号環境事務次官通知）「医療費の支給」

茨城県神栖町におけるｼﾞﾌｪﾆﾙｱﾙｼﾝ酸の曝露に起因する疾病
等の医療

受給者証

51

88

受給者証

医療手帳、
被害者手帳

88

87

- 28 -

医療手帳

医療手帳

訪問看護、介護予防
訪問看護、訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリ
テーション、居宅療養管理指導、介護予
防居宅療養管理指
導、通所リハビリ
テーション、介護予防通所リハビリテー
ション、短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護、介護保健施設サービ
ス、介護療養施設
サービス及び介護医
療院サービスの医療系サービスの全て

同上

訪問看護、介護予防
訪問看護、医療機関
及び介護医療院の訪問リハビリテーショ
ン、医療機関及び介護医療院の介護予防
訪問リハビリテー
ション、居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、介護療養施設サービス
及び介護医療院サービス

介護保険優先残りを全額公費（※）

同上

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て（ただし、介護保健施設サービスに
おいては所定疾患施設療養費等に限る）

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て（ただし、介護保健施設サービスに
おいては所定疾患施設療養費等に限る）

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て（ただし、介護保健施設サービスに
おいては所定疾患施設療養費等に限る）

100

特定疾患治療研究事業に 特定の疾患のみついて（昭和48年4月17日衛発第242号厚生省公衆衛生局長通知）「治療研究に係る医療の給付」
7

介護保険優先残りを全額公費
（※）

100

100

100

100

100

石綿による健康被害の救 指定疾病に係る医療済に関する法律（平成18年法律第4号）「指定疾病に係る医療」
1266

特別対策（障害者施策）「全額免除」

低所得者の被爆者に対する訪問介護及び訪問型サービス（独自）原爆被爆者の介護保険等
利用者負担に対する助成事業について（平成12年
３月17日健医発第476号
厚生省保健医療局長通知）「介護の給付」

被爆者に対する介護
福祉施設サービス
等、地域密着型介護
老人福祉施設入所者
生活介護、通所介
護、短期入所生活介
護、介護予防短期入
所生活介護、認知症
対応型通所介護、介護予防認知症対応型
通所介護、小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問
介護看護、地域密着型通所介護、看護小
規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、介護予
防認知症対応型共同
生活介護及び通所型サービス（独自）

1581

中国残留邦人等の円滑な 介護保険及び介護予帰国の促進並びに永住帰 防・日常生活支援総国した中国残留法人等及 合事業（一般介護予16 び特定配偶者の自立の支 防事業を除く）の給援に関する法律（平成6年 付対象サービス
法律第30号）「介護支援給付」
生活保護法の「介護扶助」100

介護保険優先残りを全額公費
58

原爆被爆者の訪問介護利用者負担に対する助成事業について（平成12年３月17日健医発第475号厚14 生省保健医療局長通知）「介護の給付」※

石綿健康被害医療手帳

障害者施策利用者へ
の支援措置

13

17

介護保険優先残りを全額公費

介護保険及び介護予防・日常生活支援総合事業（一般介護予防事業を除く）の給付対象サービス

81

25

12

受給者証

被爆者
健康手帳

被爆者
健康手帳

介護券

介護券

100

介護保険優先残りを全額公費（※）

訪問介護及び訪問型サービス（独自）

介護保険優先残りを全額公費（※）

介護福祉施設サービ
ス、地域密着型介護
老人福祉施設入所者
生活介護、通所介
護、短期入所生活介
護、介護予防短期入
所生活介護、認知症
対応型通所介護、介護予防認知症対応型
通所介護、小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護、定期巡回・随時対応型訪問
介護看護、地域密着型通所介護、看護小
規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護、介護予
防認知症対応型共同
生活介護及び通所型サービス（独自）

介護保険優先利用者本人負担額がある

介護保険及び介護予防・日常生活支援総合事業（一般介護予防事業を除く）の給付対象と同様

介護保険優先利用者本人負担額がある

介護保険及び介護予防・日常生活支援総合事業（一般介護予防事業を除く）の給付対象と同様

100

100

100

100

ただし、保険料滞納による介護給付等の額の減額分については公費負担しない。

- 29 -

介護保健施設サービ
ス及び介護医療院
サービス含め医療系
サービス（介護予防
サービスを含む）の全て（ただし、介護保健施設サービスに
おいては所定疾患施設療養費等に限る）
訪問介護、夜間対応型訪問介護及び訪問型サービス（独自）（別表３）
特定診療費識別一覧
名称
感染対策指導管理褥瘡管理
初期入院診療管理
重度療養管理識別
摘要欄記載事項、算定条件その他
番号01 １日につき算定
34 １日につき算定
05 入院中１回（又は２回）算定
摘要欄に患者の状態（イからヘまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例 ハ
患者の状態
常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
中心静脈栄養を実施しており、かつ、強心薬等の薬剤を投与している状態
ニ
人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ
重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
へ
膀胱又は直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
イ
ロ
ハ

35

特定施設管理特定施設管理個室加算
特定施設管理２人部屋加算
重症皮膚潰瘍管理指導
薬剤管理指導

02
03
04
06
09

特別薬剤管理指導加算
医学情報提供（Ⅰ）
医学情報提供（Ⅱ）
理学療法（Ⅰ）
理学療法（Ⅱ）
理学療法リハビリ計画加算

10
11
12
18
19

20

理学療法日常動作訓練指導加算
理学療法リハビリ体制強化加算
作業療法
作業療法リハビリ計画加算

22
48
25

作業療法日常動作訓練指導加算
作業療法リハビリ体制強化加算
言語聴覚療法言語聴覚療法リハビリ体制強化
加算
理学療法（Ⅰ）（減算）

29
49
39

理学療法（Ⅱ）（減算）
作業療法（減算）
言語聴覚療法（減算）
摂食機能療法
短期集中リハビリ加算

43
45
47
31

精神科作業療法
認知症老人入院精神療法
集団コミュニケーション療法
認知症短期集中リハビリ加算

27

50

記号
イ
ロ
ハ
ニ
ホ
ヘ

１日につき算定１日につき算定
同上
同上
１日につき算定摘要欄に算定日を記載すること。
例 ６日、20日 単位を省略することも可。
例 ６、20
月４回を限度として算定
１回につき算定
同上
同上
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
同上
月１回を限度（発症の月に限り）として算定
月１回を限度として算定
理学療法（Ⅰ）１回につき算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（1日3回を限度）算定
月１回を限度（発症の月に限り）として算定
月１回を限度として算定
作業療法１回につき算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
言語聴覚療法１回につき算定52

利用を開始又は入院した日から起算して4月を超えた期間において、個別リ
ハビリテーションの合計回数が月10回を超えた場合に、11回目以降に算定
同上
同上
同上
１日につき（月４回を限度）算定
摘要欄に当該施設に入院した日付を記載すること。
例 20060501（入院日が2006年5月1日の場合）

32
33
54
55

理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は摂食機能療法を行った場合、１日につき算定
１日につき算定
１週間につき算定
１回につき算定（１日３回を限度）
１日につき算定（１週に３日を限度）

42- 30 -

（別表４）
特別療養費識別一覧
名称
感染対策指導管理褥瘡管理
初期入所診療管理
重度療養管理

識別
番号
01
34
05

摘要欄記載事項、算定条件その他
１日につき算定１日につき算定
入所中１回（又は２回）算定摘要欄に利用者の状態（イからリまで）又は入所者の状態（イからハまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載
すること。
例

ハ

短期入所療養介護の利用者の状態
常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
中心静脈注射を実施している状態
人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ
重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
へ膀胱または直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態
ト
経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われている状態

記号
イ
ロ
ハ

チ

褥瘡に対する治療を実施している状態

チ

リ

気管切開が行われている状態

リ

イ
ロ
ハ
ニ

35

入所者の状態
常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ハ膀胱又は直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態

イ
ロ

ニ
ホ

ヘ
ト

記号
イ
ロ

ハ

１日につき算定
特定施設管理特定施設管理個室加算
特定施設管理２人部屋加算
重症皮膚潰瘍管理指導
薬剤管理指導

02
03
04
06

09

１日につき算定
同上
同上
１日につき算定摘要欄に算定日を記載すること。
例 ６日、20日 単位を省略することも可。
例 ６、20
月４回を限度として算定
１回につき算定
同上
１日につき算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
言語聴覚療法１回につき算定

特別薬剤管理指導加算
医学情報提供リハビリテーション指導管理
言語聴覚療法言語聴覚療法リハビリ体制強化
加算
言語聴覚療法（減算）

10
11
53
39

47

利用を開始又は入所した日から起算して4月を超えた期間において、言語聴覚療法が月10回を超えた場合に、11回目以降に算定

摂食機能療法
精神科作業療法
認知症老人入所精神療法

31
32
33

１日につき（月４回を限度）算定
１日につき算定
１週間につき算定50- 31 -

（別表５）
基本摘要欄記載事項
サービス内容（算定項目）
短期入所療養 Ⅰ型介護医療
介護(介護医療 院（予防）短院)、介護予防 期入所療養介
短期入所療養 護費
介護(介護医療 （Ⅰ）、院)
Ⅰ型介護医療院（予防）短期入所療養介護費（Ⅱ）、
Ⅰ型介護医療院（予防）短期入所療養介
護費（Ⅲ）、Ⅰ型特別介護医療院（予防）短期入所
療養介護費、ユニット型Ⅰ型介護医療院（予防）短期
入所
療養介護費
（Ⅰ）、
ユニット型Ⅰ型介護医療院（予防）短期
入所
療養介護費
（Ⅱ）、
ユニット型Ⅰ型特別介護医療院（予防）
短期入所療養
介護費
サービス種類基本摘要記載事項
下記イからヌまでに適合する入所者については、基本摘要欄の摘要種類を「02：利用者状
態等コード」とし、内容にその状態を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例１

ｲ

例２

ﾊD

イ

NYHA分類Ⅲ以上の慢性心不全の状態

ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の状態又は連続する１週間以上人工呼吸器を必要としている状態
ハ 各週２日以上の人工腎臓の実施が必要であり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症を有する状態。
A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg
以下）
B 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈するもの
C 出血性消化器病変を有するもの
D骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの
ニ Child-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態
ホ 連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態
ヘ 単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態
ト 現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態- 32 -

備考

チ 認知症であって、悪性腫瘍と診断された者
リ 認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者
介護医療院
サービス

Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅰ）、
Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅱ）、
Ⅰ型介護医療院サービス費（Ⅲ）、Ⅰ型特別介護医療院サービス費、
ユニット型Ⅰ型介護医療院
サービス費（Ⅰ）、
ユニット型Ⅰ型介護医療院
サービス費（Ⅱ）、ユニット型Ⅰ型特別介護医療院サービス
費

Ⅰ型療養床のすべての入所者について、医療資源を最も投入した傷病名を、医科診療報酬における診断群分類（DPC）コードの上６桁を用
いて基本摘要欄の摘要種類を「01：DPCコード(疾患コード)」とし、内容に記載すること。ただし、平成30年９月30日までにおいては、適切なコーディングが困難な場合、XXXXXXと記載すること。
下記イからヌまでに適合する入所者については、基本摘要欄の摘要種類を「02：利用者状
態等コード」とし、内容にその状態を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例１ 050050,ｲ（傷病名が慢性虚血性心疾患で、下記のイに該当する場合）
例２ 110280,ﾊD（傷病名が慢性腎不全で、下記のハDに該当する場合）
例３ 040120（傷病名が慢性閉塞性肺疾患で、下記のイからヌまでに該当しない場合）
イ

NYHA分類Ⅲ以上の慢性心不全の状態

ロ Hugh-Jones分類Ⅳ以上の呼吸困難の状態又は連続する１週間以上人工呼吸器を必要としている状態
ハ 各週２日以上の人工腎臓の実施が必要であり、かつ、次に掲げるいずれかの合併症を有する状態。
A 常時低血圧（収縮期血圧が90mmHg以下）
B 透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈するもの
C 出血性消化器病変を有するもの
D 骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症のもの- 33 -

ニ Child-Pugh分類Ｃ以上の肝機能障害の状態
ホ 連続する３日以上、JCS100以上の意
識障害が継続している状態
ヘ 単一の凝固因子活性が40%未満の凝固異常の状態
ト 現に経口により食事を摂取している者であって、著しい摂食機能障害を有し、造影撮影（医科診療報酬点数表中「造影剤使用撮影」をいう。）又は内視鏡検査（医科診療報酬点数表中「喉頭ファイバ
ースコピー」をいう。）により誤嚥が認められる（喉頭侵入が認められる場合を含む。）状態チ 認知症であって、悪性腫瘍と診断された者
リ 認知症であって、次に掲げるいずれかの疾病と診断された者
A パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病）B 多系統萎縮症（線条体黒質変性症、
オリーブ橋小脳萎縮症、シャイ・ドレ
ーガー症候群）C 筋萎縮性側索硬化症
D 脊髄小脳変性症
E 広範脊柱管狭窄症
F 後縦靱帯骨化症
G 黄色靱帯骨化症
H 悪性関節リウマチ
ヌ 認知症高齢者の日常生活自立度のラン
クⅢｂ、Ⅳ又はMに該当する者- 34 -

（別表６）
特別診療費識別一覧
名称
感染対策指導管理褥瘡対策指導管理(Ⅰ)
褥瘡対策指導管理(Ⅱ)
初期入所診療管理
重度療養管理

識別
番号
01
34
56
05

摘要欄記載事項、算定条件その他
１日につき算定１日につき算定１月につき算定
入所中１回（又は２回）算定摘要欄に入所者の状態（イからヘまで）を記載すること。なお、複数の状態に該当する場合は主たる状態のみを記載すること。
例 ハ
入所者の状態
常時頻回の喀痰吸引を実施している状態
呼吸障害等により人工呼吸器を使用している状態
中心静脈栄養を実施しており、かつ、強心薬等の薬剤を投与している状態
ニ
人工腎臓を実施しており、かつ、重篤な合併症を有する状態
ホ
重篤な心機能障害、呼吸障害等により常時モニター測定を実施している状態
へ
膀胱又は直腸の機能障害の程度が身体障害者福祉法施行規則別表第５号に掲げる身体障害者障害程度等級表の４級以上に該当し、かつ、ストーマの処置を実施している状態

イ
ロ
ハ
35

特定施設管理特定施設管理個室加算
特定施設管理２人部屋加算
重症皮膚潰瘍管理指導
薬剤管理指導

02
03
04
06
09

薬剤管理指導情報活用加算
特別薬剤管理指導加算
医学情報提供（Ⅰ）

57
10
11

医学情報提供（Ⅱ）
理学療法（Ⅰ）
理学療法（Ⅱ）
理学療法リハビリ計画加算

12

理学療法日常動作訓練指導加算
理学療法リハビリ体制強化加算
理学療法（Ⅰ）情報活用加算
理学療法（Ⅱ）情報活用加算
作業療法
作業療法リハビリ計画加算

22
48
58
59
25

作業療法日常動作訓練指導加算
作業療法リハビリ体制強化加算
作業療法情報活用加算
言語聴覚療法言語聴覚療法リハビリ体制強化
加算
言語聴覚療法情報活用加算
理学療法（Ⅰ）（減算）

29
49
60
39

理学療法（Ⅱ）（減算）
作業療法（減算）
言語聴覚療法（減算）
摂食機能療法
短期集中リハビリ加算

精神科作業療法
認知症入所精神療法
集団コミュニケーション療法
認知症短期集中リハビリ加算

18
19

20

27

50

記号
イ
ロ
ハ
ニ
ホ
ヘ

１日につき算定１日につき算定
同上
同上
１日につき算定摘要欄に算定日を記載すること。
例 ６日、20日 単位を省略することも可。
例 ６、20
月４回を限度として算定
１月につき算定
１回につき算定
同上
同上
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
同上
月１回を限度（発症の月に限り）として算定
月１回を限度として算定
理学療法（Ⅰ）１回につき算定
月１回を限度として算定
月１回を限度として算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（1日3回を限度）算定
月１回を限度（発症の月に限り）として算定
月１回を限度として算定
作業療法１回につき算定
月１回を限度として算定
１回（20分以上実施を条件とする）につき（１日３回を限度）算定
言語聴覚療法１回につき算定

52

月１回を限度として算定利用を開始又は入所した日から起算して4月を超えた期間において、個別リ
ハビリテーションの合計回数が月10回を超えた場合に、11回目以降に算定
同上
同上
同上
１日につき（月４回を限度）算定
摘要欄に当該施設に入所した日付を記載すること。
例 20180501（入所日が2018年5月1日の場合）

32
33
54
55

理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は摂食機能療法を行った場合、１日につき算定
１日につき算定
１週間につき算定
１回につき算定（１日３回を限度）
１日につき算定（１週に３日を限度）

61
42
43
45
47
31

- 35 -

Ⅰ－資料９○月額包括報酬の日割り請求にかかる適用については以下のとおり。
・以下の対象事由に該当する場合、日割りで算定する。該当しない場合は、月額包括報酬で算定する。
・日割りの算定方法については、実際に利用した日数にかかわらず、サービス算定対象期間（※）に応じた日数による日割りとする。具体的には、用意された日額のサービスコードの単位数に、サービス算定対象
日数を乗じて単位数を算定する。
※サービス算定対象期間：月の途中に開始した場合は、起算日から月末までの期間。
月の途中に終了した場合は、月初から起算日までの期間。
＜対象事由と起算日＞
月途中の事由

月額報酬対象サービス

・区分変更（要支援Ⅰ⇔要支援Ⅱ）

起算日※２
変更日

契約日
・区分変更（要介護→要支援）・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）（※１）
・事業開始（指定有効期間開始）
・事業所指定効力停止の解除
・介護予防特定施設入居者生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護の退居（※１）
開始 ・介護予防小規模多機能型居宅介護の契約解除（※１）

介護予防通所リハ（介護予防特定施設入居者生活介護における外部サービス利用型を含む）

退居日の翌日
契約解除日の翌日

・介護予防短期入所生活介護又は介護予防短期入所療養介護の退所（※１）

退所日の翌日・公費適用の有効期間開始

開始日

・生保単独から生保併用への変更（６５歳になって被保険者資格を取得した場合）

資格取得日・区分変更（要支援Ⅰ⇔要支援Ⅱ）

変更日・区分変更（要支援→要介護）
契約解除日・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）（※１）
・事業廃止（指定有効期間満了）（廃止・満了日）
・事業所指定効力停止の開始（開始日）
・介護予防特定施設入居者生活介護又は介護予防認知症対応型共同生活介護の入居
（※１）
終
了

入居日の前日・介護予防小規模多機能型居宅介護の利用者の登録開始 （※１）

サービス提供日（通い、
訪問又は宿泊）の前日

・介護予防短期入所生活介護又は介護予防短期入所療養介護の入所（※１）

入所日の前日・公費適用の有効期間終了

終了日

-1-

月額報酬対象サービス

小規模多機能型居宅介護
介護予防小規模多機能型居宅介護
複合型サービス（看護小規
模多機能型居宅介護）

月途中の事由起算日※２
・区分変更（要介護１～要介護５の間、要支援Ⅰ⇔要支援 変更日Ⅱ）
サービス提供日・区分変更（要介護⇔要支援）（通い、訪問又は宿泊）・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）
・事業開始（指定有効期間開始）
・事業所指定効力停止の解除
開 ・受給資格取得
始 ・転入・利用者の登録開始（前月以前から継続している場合を除く）
・公費適用の有効期間開始
開始日
・生保単独から生保併用への変更（６５歳になって被保険者資格を取得した場合）

資格取得日・区分変更（要介護１～要介護５の間、要支援Ⅰ⇔要支援 変更日Ⅱ）・区分変更（要介護⇔要支援）・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）
・事業廃止（指定有効期間満了）
終 ・事業所指定効力停止の開始
了 ・受給資格喪失
・転出・利用者との契約解除・公費適用の有効期間終了

契約解除日（廃止・満了日）
（開始日）
（喪失日）
（転出日）

終了日

・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）（※１） 契約日
・事業所指定効力停止の解除
・利用者の登録開始（前月以前から継続している場合を除く）

開
始 ・公費適用の有効期間開始
夜間対応型訪問介護
地域密着型通所介護（療養通所介護）

・生保単独から生保併用への変更（６５歳になって被保険者資格を取得した場合）

開始日
資格取得日

・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）（※１） 契約解除日
・事業所指定有効期間満了（満了日）
・事業所指定効力停止の開始（開始日）
終・利用者との契約解除
了・公費適用の有効期間終了

-2-

終了日

月額報酬対象サービス

月途中の事由・区分変更（要介護１～５の間）

起算日※２
変更日

契約日
・区分変更（要支援→要介護）・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）（※１）
・事業開始（指定有効期間開始）
・事業所指定効力停止の解除
・利用者の登録開始（前月以前から継続している場合を除く）
・短期入所生活介護又は短期入所療養介護の退所（※１） 退所日の翌日
・小規模多機能型居宅介護（短期利用型）、認知症対応型 退居日の翌日
開 共同生活介護（短期利用型）、特定施設入居者生活介護
始 （短期利用型）又は地域密着型特定施設入居者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）の退居（※１）

訪問看護（定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業
所と連携して訪問看護を行う場合）

・医療保険の訪問看護の給付対象となった期間（ただし、特別訪問看護指示書の場合を除く）

給付終了日の翌日

・公費適用の有効期間開始

開始日

・生保単独から生保併用への変更（６５歳になって被保険者資格を取得した場合）

資格取得日・区分変更（要介護１～５の間）

変更日・区分変更（要介護→要支援）・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ（※１）
・事業廃止（指定有効期間満了）
・事業所指定効力停止の開始
・利用者との契約解除

契約解除日
（満了日）
（開始日）

・短期入所生活介護又は短期入所療養介護の入所（※１） 入所日の前日
終・小規模多機能型居宅介護（短期利用型）、認知症対応型 入居日の前日
了
共同生活介護（短期利用型）、特定施設入居者生活介護（短期利用型）又は地域密着型特定施設入居者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）の入居（※１）
・医療保険の訪問看護の給付対象となった期間（ただし、特別訪問看護指示書の場合を除く）

給付開始日の前日

・公費適用の有効期間終了

終了日

-3-

月額報酬対象サービス

月途中の事由・区分変更（要介護１～５の間）

起算日※２
変更日

契約日
・区分変更（要支援→要介護）・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）（※１）
・事業開始（指定有効期間開始）
・事業所指定効力停止の解除
・利用者の登録開始（前月以前から継続している場合を除く）
・短期入所生活介護又は短期入所療養介護の退所（※１） 退所日
開 ・小規模多機能型居宅介護（短期利用型）、認知症対応型 退居日
始 共同生活介護（短期利用型）、特定施設入居者生活介護（短期利用型）又は地域密着型特定施設入居者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）の退居（※１）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護・医療保険の訪問看護の給付対象となった期間

給付終了日の翌日

・公費適用の有効期間開始

開始日

・生保単独から生保併用への変更（６５歳になって被保険者資格を取得した場合）

資格取得日・区分変更（要介護１～５の間）

変更日・区分変更（要介護→要支援）
契約解除日・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）（※１）
・事業廃止（指定有効期間満了）（満了日）
・事業所指定効力停止の開始（開始日）
・利用者との契約解除
終 ・短期入所生活介護又は短期入所療養介護の入所（※１） 入所日の前日
了 ・小規模多機能型居宅介護（短期利用型）、認知症対応型 入居日の前日
共同生活介護（短期利用型）、特定施設入居者生活介護（短期利用型）又は地域密着型特定施設入居者生活介護、複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用型）の入居（※１）
・医療保険の訪問看護の給付対象となった期間

給付開始日の前日

・公費適用の有効期間終了

終了日

・福祉用具貸与の開始月と中止月が異なり、かつ、当該月 開始日の貸与期間が一月に満たない場合（ただし、当分の間、半月単位の計算方法を行うことも差し支えない。）
開開始日
福祉用具貸与始 ・公費適用の有効期間開始
介護予防福祉用具貸与
・生保単独から生保併用への変更
資格取得日（特定施設入居者生活介護（６５歳になって被保険者資格を取得した場合）及び介護予防特定施設入居者生活介護における外部・福祉用具貸与の開始月と中止月が異なり、かつ、当該月 中止日
サービス利用型を含む）の貸与期間が一月に満たない場合（ただし、当分の間、半
終 月単位の計算方法を行うことも差し支えない。）
了・公費適用の有効期間終了
終了日

-4-

月額報酬対象サービス

月途中の事由・区分変更（要支援Ⅰ⇔要支援Ⅱ）
・区分変更（事業対象者→要支援）

起算日※２
変更日

契約日
・区分変更（要介護→要支援）・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）（※１）
・事業開始（指定有効期間開始）
・事業所指定効力停止の解除
・利用者との契約開始

介護予防・日常生活支援総合事業
・訪問型サービス（独自）・通所型サービス（独自）※月額包括報酬の単位とし
た場合

契約日

開 ・介護予防特定施設入居者生活介護又は介護予防認知始 症対応型共同生活介護の退居（※１）
・介護予防小規模多機能型居宅介護の契約解除（※１）

退居日の翌日・介護予防短期入所生活介護又は介護予防短期入所療養介護の退所（※１）

退所日の翌日・公費適用の有効期間開始

開始日

・生保単独から生保併用への変更（６５歳になって被保険者資格を取得した場合）

資格取得日・区分変更（要支援Ⅰ⇔要支援Ⅱ）
・区分変更（事業対象者→要支援）変更日

契約解除日の翌日

・区分変更（事業対象者→要介護）
契約解除日・区分変更（要支援→要介護）・サービス事業所の変更（同一サービス種類のみ）（※１） （廃止・満了日）
・事業廃止（指定有効期間満了）（開始日）
・事業所指定効力停止の開始
・利用者との契約解除
終 ・介護予防特定施設入居者生活介護又は介護予防認知了 症対応型共同生活介護の入居 （※１）

契約解除日入居日の前日・介護予防小規模多機能型居宅介護の利用者の登録開始 （※１）

サービス提供日（通い、
訪問又は宿泊）の前日

・介護予防短期入所生活介護又は介護予防短期入所療養介護の入所（※１）

入所日の前日・公費適用の有効期間終了

終了日

・日割りは行わない。
・月の途中で、事業者の変更がある場合は、変更後の事
業者のみ月額包括報酬の算定を可能とする。（※１）
・月の途中で、要介護度に変更がある場合は、月末における要介護度に応じた報酬を算定するものとする。
居宅介護支援費
介護予防支援費- ・月の途中で、利用者が他の保険者に転出する場合は、それぞれの保険者において月額包括報酬の算定を可能と
介護予防ケアマネジメント費する。
・月の途中で、生保単独から生保併用へ変更がある場合
は、それぞれにおいて月額包括報酬の算定を可能とする。

-5-

月額報酬対象サービス

日割り計算用サービスコー
ドがない加算及び減算

月途中の事由・日割りは行わない。
・月の途中で、事業者の変更がある場合は、変更後の事
業者のみ月額包括報酬の算定を可能とする。（※１）
・月の途中で、要介護度（要支援含む）に変更がある場合
は、月末における要介護度（要支援含む）に応じた報酬を算定するものとする。
- ・月の途中で、利用者が他の保険者に転出する場合は、それぞれの保険者において月額包括報酬の算定を可能とする。
・月の途中で、生保単独から生保併用へ変更がある場合
は、生保併用にて月額包括報酬の算定を可能とする。（月途中に介護保険から生保単独、生保併用に変更となった
場合も同様）

起算日※２※１ ただし、利用者が月の途中で他の保険者に転出する場合を除く。月の途中で、利用者が他の保険者に転出する場合は、それぞれの保険者において月額包括報酬の算定を可能とする。
なお、保険者とは、政令市又は広域連合の場合は、構成市区町村ではなく、政令市又は広域連合を示す。
※２ 終了の起算日は、引き続き月途中からの開始事由がある場合についてはその前日となる。

-6-