Quickie M6™
月
サンライズ メディカル ジャパン 株式会社
発注日：

年

〒349-1145 埼玉県加須市間口456番地1

月

TEL：0480-31-6480

受注日：日

年

月

日

PO#
代理店名：様

担当者：

顧客情報

様

担当者電話番号 or Email：住所：

顧客名（漢字）

電話番号：（送付先情報※上記と異なる場合のみご記入ください

送付先住所：
送付先電話番号：

様）
顧客名（アルファベット）

Mr. / Ms.

身長cm

体重kg

Definition
オプション名Price
価格

障がい名（任意）（Option #オプション）
Definition
オプション名障がいレベル（任意）Price価格

Option #オプション

1. FRAMEo

115WM21

ベースモデル
Quickie M6￥5 0,000
2. SIZE / SEATINGooooo

115W13
115W14
115W15
115W16115W17

フレーム幅
22"
24"
26"
28"
30"oo

115FL9115FL18

フレーム奥行きレギュラー (18"-19" depth)
ロング (18"-22" depth)

NCNCooooo

115SD11115SD12115SD13115SD14115SD33

シート奥行き18"19"20" (ロングフレームのみ可)21" (ロングフレームのみ可)22" (ロングフレームのみ可)

NC
NC
, 00
, 00,000

￥
￥
￥
￥
￥

￥
￥
￥

,000
,000
, 00
, 00
, 00

o

115HT65

oo

115HT11115HT14

シート高さ
17" (低床用フォーク, 低床用アクスルプレート, 5"キャスターのみ可)18.5" 5"キャスターのみ可20"￥5 ,000
NC
NCo

3. CASTERSo

115CW6キャスター
5" ソフトロール￥1 ,0o115CW36

8" x 2" 空気入り

￥2 ,0o115CW37

8" x 2" エアレスインサート￥0,

シート高さ表キャスター

前座高 / 後座高5"17" (低床用ﾌｫｰｸ&ｱｸｽﾙﾌﾟﾚｰﾄ)

8"

20"

5"

18.5"

4. REAR WHEELSo

115RW2

リアホイール
24" スポークホイール

NC

リアホイールタイヤ
o

115RT1

空気入りタイヤo

115RT2

エアレスインサートタイヤ

ooo

115HR1
115HR4
115HR7

ハンドリム
アルミニウムアノダイズド
プラスティックコーティング
ハンドリムなし

NC￥1 ,000
NC

oo

115AL2
115AL28

調整式アクスルプレート
標準 (シート高 18.5", 20" 用)
低床 (シート高 17" 用)

NC
NC

o

115AX1

アクスル
クイックリリース

NC

NC
￥1 ,0

仕様及び価格等は予告なく変更になる場合があります。
サンライズメディカルジャパン株式会社 お問合せ：0480-31-6480 Email:order@sunrisemedical.jp
ページ１

1

HCPCS

Definition

aOption #ooo

115WL1
115WL12115WL10

ホイールロック
ハイマウント プッシュ
ホイールロック取付なし
ホイールロックなし

o

115H1

フットレストハンガー
60° スイングアウェイ式

o

115H146o

115H132o

115H4170° ヘビーデューティー 脱着式

PriceNCNCNC

NC￥1 ,05"キャスターと成人用角度調整式アルミの組み合わせのみ可。 延長チューブなし￥1 ,0エレベーティング式

アルミニウムフットプレートのみ可Option #HCPCSo

115EH1

延長ハンドル
E0961 6" 延長ハンドル (1組)

6. ハンガーおよびフットレスト

5"キャスターと成人用角度調整式アルミの組み合わせのみ可。 延長チューブなし

80° ヘビーデューティー 脱着式

a5. ホイールロック￥8,

ハンガー 延長チューブ

0oooo

ヒールループは含まれていません。希望する場合はオプションをご参照ください。

115F1
115F25115F5115HL1

115BT34

115AA33
115AA34

oo

115AT1
115AT3o

115A83

コンポジット (樹脂)
成人用角度調整式アルミアルミニウム
フットプレート オプション
ヒールループバックレスト
高さ調整式プッシュハンドル
(16-3/4" to 20-1/8")

アームレスト
高さ調整式 - デスク 10"
高さ調整式 - フル 14"
後方転倒防止ホイール
後方転倒防止ホイール
転倒防止ホイールなし
その他オプション
ツールキット￥1 ,0NC
NC
NC

下腿長 調整域 参考表

フットプレート

ooo

Price

延長チューブショート (13"-15.5")
ミディアム (15.5"-18")
ロング(18"-20.5") 5"キャスター不可

115E1
115E2
115E5ooo

Definition

コンポジット 角度調整式アルミ アルミニウム

ショート11.50" - 13.25"

11.75" - 14.00"

11.25" - 13.50"

ロング

16.00" - 16.50"

16.00" - 17.75"

NANo Ext Tube

NA60°

ミディアム 13.75" - 16.00"

70°

No Ext Tube80°

NC
￥35,000NC

フットプレート

ELR

ショートNANA14.00" - 16.25"

13.50" - 14.00"

9.75" - 13.50"

10.75" - 14.75"
NANA
NA

13.00" - 17.00"

ミディアム
NANA
14.25" - 17.00"
すべて± 0.25" の誤差はあります。最大の長さはシート先端からフットプレートまでの長さであり、フットプレートの厚みは含まれておりません。
エレベーティングは 70°ヘビーデューティーを参考に表示しています。

￥6,000

7. バックレスト
oooo

NC

115B91
115B96
115B39115B98

初期バックレスト高さ
16-3/4"
17-7/8"19"
20-1/8"

NCNC
NC
NC

8. アームレスト￥45,000￥45,000
9. オプション & アクセサリー
115A12
115A13115A142

ポジショニングベルト
航空機ﾊﾞｯｸﾙ ﾍﾞﾙﾄ 幅 2"ﾊﾟｯﾄﾞ付航空機ﾊﾞｯｸﾙ ﾍﾞﾙﾄ 幅 2"
押しﾎﾞﾀﾝﾊﾞｯｸﾙ ﾍﾞﾙﾄ 幅 1.5"

￥20,000￥22,000￥13,000ooooo

115C116
115C151
115C150
115C149
115C152

マットフレームカラー
マットブラック
マットブラックチェリー
マットエレクトリックブルー
マットエバーグリーン
マットパープル

NC
NC
NC
NC
NC

ooo

115C112
115C43
115C42

カスタムフレームカラー
カモフラージュ・デザート
カモフラージュ・モッシーオーク
スターズ＆ストライプo

115C108ooo￥27,000
NC￥9,00010. COLORoooooooooooo

115C140
115C2
115C141
115C10115C38
115C36
115C14
115C35
115C142
115C143
115C126o

115C148oooooo115C144
115C147
115C103
115C114
115C145
115C113115C8

標準フレームカラー
アズテックゴールド
ブラック (ゼブラ選択不可)
ブラックチェリー」
ブラックオパールブルーオパール
キャンディブルーキャンディパープル
キャンディレッドエレクトリックブルー
エバーグリーン
グロウ
グリーンアップル

NC
NC
NC
NC
NC
NCNC
NC
NC
NC
NC
NC

モーヴピンクNC

ホットスパークルピンク
ルートビア

スパークルシルバー
サンライズオレンジ

チタンカラーペイント
イエロー

NC

ゼブラ (ベースカラー要選択) 無記名の場合、ホワイト。ﾌﾞﾗｯｸ, ﾏｯﾄﾌﾞﾗｯｸ, ﾌﾞ
ﾗｯｸｵﾊﾟｰﾙ, ﾁﾀﾝｶﾗｰﾍﾟｲﾝﾄは不可)￥72,000￥72,000￥72,000￥72,000

NC
NC
NC
NC
NC

仕様及び価格等は予告なく変更になる場合があります。
サンライズメディカルジャパン株式会社 お問合せ：0480-31-6480 Email:order@sunrisemedical.jp
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