【国民年金】【厚生年金保険】【船員保険】

遺族年金の請求手続きのご案内
様の年金請求書には、次の〇印の書類を添付してください。
相談受付 令和月日 担当者名

添付書類

項番
１

年

提 出前 にご確 認を対象いずれかの書類のコピー

基礎年金 番号通知書

死亡された方

請求者

２年 金証 書 ・ 恩 給証 書 （ 受 給権 が ある も のす べ て ） の コピ ー

死亡された方請求者

３

戸籍全部事項証明書（戸籍謄本）
戸籍一部事項証明書（戸籍抄本）

死亡された方

請求者

死亡された日以降のもので筆頭者・続柄・変更事項のあるもの

法定相続 情報一覧図４５６７８

住 民票 （ 世帯 主・ 続柄 ・ 変更 事項 の 記載 のあ るもの ）（ 平成 ・ 令和年月

請求 者

日以 降 のも の ）住 民票 の 除 票（ 死 亡さ れた 日 以降 の もの で世 帯主 ・ 続 柄・ 変 更事 項の ある もの ）所 得証 明 書 ・ 課 税 （ 非 課税 ） 証 明書
（ 平成 ・ 令和

年度 〔 平成 ・ 令和

年 1 月 から 1 2 月 まで の 所得 〕）

市 区町 村 長 に 提 出 し た 死 亡診 断 書 のコ ピー（ 死 体検 案 書 ）死 亡届 の 記 載事 項 証明 書
請 求者 名 義 の 預 金 （ 貯 金 ） 通 帳
請 求者 名 義 の キャ ッ シュ カ ード

いずれかの書類

世帯 全員

死 亡 さ れた 方

請 求者

子

死 亡 さ れた 方

いずれかの書類のコピー（ 金融 機関名 、 支店 番号、 口座 名義人氏 名フリ ガナ、
口座 番号 の 記載 があ る面 ）請求者

＊貯蓄口座では年金の受け取りができません。

９未 支給 年 金 ・ 未 支払 給 付金 請 求書

10学 生証在 学証 明 書―
請 求者

いずれかの書類のコピー

健 康保 険 被保 険 者証 ・ 共 済組 合 員証 の コピ ー
1112

＊扶養者・被扶養者を確認できるもの＊被保険者証等に記載された保険者番号および記号・番号等を判別、復元できないようマスキング（黒塗り等）してください。

子

死 亡 さ れた 方請 求者子

そ の他に必 要な書 類
ア 医 師 の 診 断書 ・ レン ト ゲン フ ィル ム ・ 身 体障 害 者手 帳
イ 「 第 三者 行 為事 故 状況 届 」 ・ 「 交 通事 故 証明 書 」
ウ 「 加 算額 ・ 加 給年 金 額対 象 者不 該 当届 」
エ そ の他（提出時期手続きの際の注意事項■■■■-１-令和）

年月日

以降

記入上の注意事項■この記入例は、老齢厚生年金を受け取っていた方が亡くなられて、一緒に生活していた配偶者記入方法等が確認できます。

（ご本人も老齢厚生年金を受けている）が、遺族年金を請求する場合のものです。

■日本年金機構のホームページに年金請求書の記入方法等を掲載しています。
https://www.nenkin.go.jp/tokusetsu/izokunenkinseikyu.html【二次元コード】＜請求書1ページ＞
受付 登録コー ド１

７ ３〔遺族基礎年金・特例遺族年金・遺族厚生年金〕

入力 処理コー ド（注）１．請求 者が２名以 上のときは、そのうちの１人について、この請求 書にご記入ください。
２．その他の方については、「年金 請求書（国民 年金・厚生 年金保 険遺族 給付）（別紙）」（様式 第106号）に記入し、この年金 請求書に添えてください。

４３０００ ３年 金 コ ー ドのなかに必要事項をご記入ください。（ 印欄には、なにも記入しないでください。）
黒インクのボールペンでご記入ください。鉛筆や、摩擦に伴う温度変化等により消色する
インクを用いたぺンまたはボールペンは、使用しないでください。
フリガナはカタカナでご記入ください。

１ ４

生

年月日

氏
名明・大・昭・平年（氏）

二次元コード（名）年 金月

受付年月日日X X X X X X

ネン キン(フリガナ)

実施機関等

X X X X X X X X X X

基 礎 年 金 番 号

死
亡した
方様式第105号

年金請求書（国民年金・厚生年金保険遺族給付）１

記録不要制度タロウ

性 別太 郎

1.男
2.女

作成原因

(厚年) (船員) (国年) (国共) (地共) (私学)進 達 番 号

別紙区分

0102

船戦 加

基加

沖縄重無

死亡した方に共済 組合 等の加入 期間 があ る場合は、必ず請求 者の個人 番号（マイ ナン バー）及び基礎年金 番号 の両方 をご 記入 くだ さい 。個人 番号 (マイ ナン バー)につ いて は10ペー ジを ご確認 くだ さい 。
個人番号（マ イ ナ ンバ ー ）X X X X X X X X X X X X

未保

支保長期受給権者数

旧令基 礎 年 金 番 号

請

生 年 月 日求氏
名明・大・昭・平・令ネンキン(フリガナ)（氏）(フリガナ)

住所の郵便番号

杉所

090() - (日続 柄性別

タカ イド ニシ ３ - ５ - ２４
市 区町 村並

高井戸西３丁目５番２４号
社会保険労務士の提出代行者欄

ＸＸＸ Ｘ ) - ( ＸＸＸ Ｘ)

原則として、住民票住所をご記入ください。
ただし、住民票住所と異なる居所を通知書等送付先とする場合には、例外的に年金請求書の住所欄に通知書等送付先を記入したうえで、別途、「住民基本台帳による住所等の更新停止・解除申出書」をご提出ください。
＊公金 受取口 座については、10ページをご確認ください。
＊日中に連絡が取れる電話番号（携帯も可）をご記入ください。

年金受取機関金融機関コード

年金
送金
先金
融
機
関ネンキン

支店コード （フリガナ）

年 金

指定する口座が公金受取口座として登録済の場合は、☑してください。

銀行
金庫
信組
農協
信連
信漁連
漁協

記 号

（左詰めで記入）

番 号

（名）

花 子

年 金
タカイド

預金
種別

（フリガナ）

高井戸

本店
支店出張所
本所
支所

金融機関またはゆうちょ銀行の証明欄

貯金通帳の口座番号

ハナコ

（氏）

口座名義人
氏
名記入不要

ゆうちょ
銀行

ネンキン

（フリガナ）

１．金融機関（ゆうちょ銀行を除く）
２．ゆうちょ銀行（郵便局）
公金受取口座として登録済の口座を指定

1.普通
2.当座口座番号（左詰めで記入）

XXX XXX

貯蓄預金口座または貯蓄貯金口座への振込みはできません。

請求者の氏名フリガナと口座名義人氏名フリガナが同じであることをご確認ください。

（右詰めで記入）－

通帳等の写し（金融機関名、支店名、口座名義人氏名フリガナ、口座番号の面）を添付する場合または公金受取口座を指定する場合、証明は不要です。
（フリガナ）

氏
名
加算額の対象者
または加給金の対象者

個人番号

（氏）

ネンキ ン

年 金

ジロウ
（名）

次 郎

平
令

年月日

連絡欄

障害の状態にX X X X X X ある ・ ない

X X X X X X X X X X X X（フリガナ）

氏
名生
年月日

（氏）

（名）

生
年月日

平

Ｘ 線 フ ィル ム の 送 付
年

令月＊共済組合等の加入期間がある
方は、必ず個人番号(マイナンバー)及び基礎年金番号の両方をご記入ください。

1．男
2．女

妻花 子

スギナミ

住

1 68 0 0 71

月

ハナコ
（名）

年 金者

電話番号

年

X X X X X X

マイナンバーをご記入いただ
くことにより、毎年誕生月にご提出いただく「年金受給権者現況届」が原則不要となります。
マイナンバーをご記入いただ
いていない場合であっても、ご提出いただいた住民票情報等を基に、マイナンバー法に基づき、マイナンバーを登録させていただきます。

日障害の状態に有・無・預金通帳（貯金通帳）を持参する場合
・ 次 の コピ ー のう ちい ず れか１点を添付する場合① 預金通帳（貯金通帳）② キャッシュカード③ 預金口座を明らかにすることができる金融機関が発行する書類
・インターネット専業銀行等の口座番号がわかる画面をプリントアウトしたもの等を添付する場合

枚ある ・ ない
Ｘ 線 フ ィル ム の 返 送個
人番号

金融機関またはゆうちょ銀行の証明を受けてください。
なお、次の場合は、金融機関またはゆうちょ銀行の証明は必要ありません。

・公金受取口座として登録済の口座を指定する場合

年 月 日＊３人目以降は余白等にご記入ください。

注）貯蓄口座では年金の受け取りができません。また、インターネット専業銀行の中には年金の受け取りができない銀行もありますのでご注意ください。

1■子の年齢要件は次のいずれかとなります。

・18歳になった後の最初の3月31日まで
・国民年金法施行令に定める障害等級１級・２級の障害の状態にある場合は20歳未満-2-「 ある 」 を 〇 で 囲 んだ 場合
は 、 診断 書 の 提出 が 必要 です。

＜請求書3ページ＞㋐

すでに年金を受け取っている場合、または、他の年金の請求手続きをしている場合は、必ず〇で囲んでください。

あなたは、現在、公的年金制度等(表１参照)から年金を受けていますか。 で囲んでください。
１. 受けている

２.受けていない

年金の種類

制度名（共済組合名等）３. 請 求 中受けていると答えた方は下欄に必要事項をご記入ください(年月日は支給を受けることになった年月日をご記入ください)。
公的年金制度名（表1より記号を選択）

年金の種類 年 月 日

イ

老齢 平成
19. 2 .14.

.

.

.

年金証書の年金コードまたは記号番号等
年金コードまたは共済組合コード・年金種別

11 50

123

「年金の種類」とは、老齢または退職、障害、遺族をいいます。

他 年 金 種 別㋑ 履

歴（死亡した方の公的年金制度加入経過）できるだけ詳しく、正確にご記入ください。

(1)事業所(船舶所有者)の名称および船員であったときはその船舶名
最初

23〇〇建設㈱△△支店(2)事業所(船舶所有者)の所在地
または国民年金加入時の住所(3)勤務期間または国 (4)加入していた年
民年金の加入期間
金制度の種類杉並区〇〇〇3-5-24

S41・ 9 ・19 から
S44・ 9 ・ 9 まで

中央区〇〇〇1-1S44・ 9 ・10 から
H12・ 9 ・19 まで

杉並区〇〇〇3-5-24

H12・ 9 ・20 から
H18・ 9 ・19 まで

456789101112

13・・から・・まで

・・から・・まで

・・から・・まで

・・から・・まで

・・から・・まで

・・から・・まで

・・から・・まで

・・から・・まで

・・から・・まで

・・から・・まで(5) 備

考

原則として２つ以上の年金を同時に受け取ることはできません。いずれか一方の年金を選ぶことになります。

加入していた年金制度が国民年金のときは、記入は不要です。

3-3-＜請求書5ページ＞㋒㋒(1)死亡した方の生年月日、住所 昭 和 21年 9 月 20 日 住 所(2)死亡年月日

必ずご記入ください。

令 和

6年

1 月 2 8日(5)傷病または負傷の初診日

令 和〒 168-0071(3)死亡の原因である傷病または負傷の名称

6年

杉 並 区 高 井 戸 西 3-5-24(4)傷病または負傷の発生した日

急性心不全

令 和

6 年 1

月1 8 日(6)死亡の原因である傷病または負傷の発生原因

1 月 1 8日

1. は い ・ 2. いいえ
氏 名(8)死亡の原因が第三者の行為により発生したものであるときは、その者の氏名および住所住 所(9)請求する方は、死亡した方の相続人になれますか。

1. は い ・ 2. いいえ(10)死亡した方は次の年金制度の被保険者、組合員または加入者となったことがありますか。あるときは番号を で囲んでください。
1. 国民年金法

2. 厚生年金保険法

3. 船員保険法（昭和61年4月以後を除く）

4. 廃止前の農林漁業団体職員共済組合法

5. 国家公務員共済組合法

6. 地方公務員等共済組合法

7. 私立学校教職員組合法

8. 旧市町村職員共済組合法

9. 地方公務員の退職年金に関する条例(11)死亡した方は、(10)欄に示す年金制度から年金を受けていましたか。

受けていたときは、その制度名と年金証書の基礎年金番号および年金コード等をご記入ください。

1. は い2. いいえ(12)死亡の原因は業務上ですか。

10. 恩給法制 度 名

年金証書の基礎年金番号および年金コード等

厚生年金

XXX X-XXX XXX-1150(13)労災保険から給付が受けられますか。

1. は い ・ 2. いいえ

1. は い ・ 2. いいえ

1. は い ・ 2. いいえ（15）遺族厚生年金を請求する方は、下の欄の質問にお答えください。いずれかを〇で囲んでください。
ア 死亡した方は、死亡の当時、厚生年金保険の被保険者でしたか。

1. は い ・ 2. いいえ

イ 死亡した方が厚生年金保険(船員保険)の被保険者もしくは共済組合の組合員の資格を喪失した後に死亡したときであって、厚生年金保険(船員保険)の被保険者または共済組合の組合員であった間に発した傷病 1. は い ・ 2. いいえ
または負傷が原因で、その初診日から5年以内に死亡したものですか。
ウ 死亡した方は、死亡の当時、障害厚生年金(2級以上)または旧厚生年金保険(旧船員保険)の障害年金(2級相当以上)もしくは共済組合の障害年金(２級相当以上)を受けていましたか。

1. は い ・ 2. いいえ

エ 死亡した方は平成29年7月までに老齢厚生年金または旧厚生年金保険(旧船員保険)の老齢年金･通算老齢年金もしくは共済組合の退職給付の年金の受給権者でしたか。

1. は い ・ 2. いいえ

オ 死亡した方は保険料納付済期間、保険料免除期間および合算対象期間(死亡した方が大正15年4月1日以前生まれの場合は通算対象期間)を合算した期間が25年以上ありましたか。

1. は い ・ 2. いいえ

アからウのいずれか、またはエもしくはオに「はい」と答えた方(16)にお進みください。
アからウのいずれかに「はい」と答えた方で、エまたはオについても「はい」と答えた方
下の のうち、希望する欄に を付してください。
年金額が高い方の計算方法での決定を希望する。
指定する計算方法での決定を希望する。
右欄のアからウのいずれか、またはエもしくはオを で囲んでください。

ア・イ・ウ または エ・オ（16）死亡した方が共済組合等に加入したことがあるときは、下の欄の質問にお答えください。

ア 死亡の原因は、公務上の事由によりますか。

1. は い ・ 2. いいえ

イ 請求者は同一事由によって、追加費用対象期間を有することによる遺族給付を共済組合から受けられますか。 1. は い ・ 2. いいえ

5-4-

交通事故など、死亡の原因が第三者の行為による場合は、その旨を窓口にお申し出ください。
別途書類が必要です。

年金を受け取っていた方が亡くなった場合は、死亡届が必要です。
また、亡くなった方が受け取るはずであった年金が残っているときは、「未支給年金・未支払給付金請求書」により請 求す るこ とが で きま す 。

＜請求書7ページ＞

生

計

維

持申申立てを行った場合、同居の事実を明らかにすることができる世帯全員の住民票が必要です。

立右の者は、死亡者と生計を同じくしていたこと、および配偶者と子が生計を㋓ 同じくしていたことを申し立てる。

生
計
同
一関係

氏

令 和 X X年 X X 月 X X 日
請求者

名

続 柄

年金 花子

住 所

妻

請求者

請求書１ページでマイナンバーを記入した場合、その方の世帯全員の住民票は不要です。

杉並区高井戸西3-5-24
氏 名

年金花子

1. この年金を請求する方は次にお答えください。
㋔ （1）請求 者（名：収 （2）請求 者（名：入関 （3）請求 者（名：係花子確認欄）につ いて年収は、850万円 未満です か。

はい ・いい え()印）につ いて年収は、850万円 未満です か。

はい ・いい え()印）につ いて年収は、850万円 未満です か。

はい ・いい え()印

年金事務所の確認事項

ア. 健保等被扶養者（第三号被保険者）
イ. 加算額または加給年金額対象者
ウ. 国民年金保険料免除世帯
エ. 義務教育終了前

2. 上記 1 で「いいえ」と答えた方のうち、その方の収入がオ. 高等学校在学中

この年金の受給権発生当時以降おおむね５年以内に850はい ・いい え

カ. 源泉徴収票・非課税証明等万円未満となる見込みがありますか。

令和

X X 年 X X 月 X X 日 提出

＜請求書12ページ＞
委任状代理人氏 名〒住 所ネンキン

サブロウ

年金三郎

1 6 8－ 0 0 7 1

杉 並 区 高 井戸 西 3 - 5 - 2 4

以下の２つの要件を満たしていると き 、「 生計 維持 され ている」といいます。
①生計同一関係があること例） ・住民票上、同一世帯である。
・単身赴任、就学、病気療養等で、住所が住民票上は異なっているが、生活費を共にしている。
②配偶者または子が収入要件を満たしていること
年収850 万円（所得655 .5万円)を将来にわたって有しないことが認められること。
請求書１ページでマイナンバーを記入した場合、その方の収入について証明する書類は原則不要です。

＊ご本人（委任する方）がご記入ください。

フリガナ

収入関係については生計維持があったことを証明する書類が必要です。
「生計維持とは」ご本人との関係子

電話 （09 0 ）X XX X－ X XX X

建物名

私は、上記の者を代理人と定め、以下の内容を委任します。

ご本人
基礎年金番号＊ご本人（委任する方）がご記入ください。

XXXX －XXXXXX

フリガナネンキン

ハナコ

氏 名

年金花子

〒 1 68 － 0 07 1

住 所

委任する
内容

作成日

令和 X X 年 XX 月 X X 日

生年月日

昭和平成
令和

電話 （090

2 2年 2 月 1 5 日）X X X X－X X X X

杉 並 区 高 井戸 西 3 - 5 - 2 4 建物名委任する事項を次の項目から選んで〇をつけ、５を選んだ場合は委任する内容を具体的にご記入ください。
１．年金および年金生活者支援給付金の請求について
２．年金および年金生活者支援給付金の見込み額について
３．年金の加入期間について
４．各種再交付手続きについて
５．その他（具体的にご記入ください。）
年金に関する情報の交付について、希望の有無をＡ～Ｃの項目から選んで〇をつけてください。
Ａ．代理人に交付を希望する
Ｂ．本人宛に郵送を希望する
Ｃ．交付を希望しない＊代理人は、運転免許証など代理人自身の本人確認ができるもの（文書による請求または照会の場合は写し）をご用意ください。

年金請求書の各欄の記入もれはありませんか？もう一度お確かめください。
年金が決定された後に、年金請求書を提出された時点での記入もれの申し立てがありますと、すでに受け取った年金を調整する場合があります。
もう一度、年金請求書の記載内容をお確かめください。

-5-

＜年金を受け取るまで＞年金請求の手続きが終わると次のように各種通知書が郵送され、年金の受け取りが始まります。

①「年金請求書」を提出します････････････ お近くの年金事務所に提出します（郵送可）。

＜１か月程度（加入状況の再確認を要する方は２か月程度）＞②「年金証書・年金決定通知書」が･･････ 「年金証書・年金決定通知書」でお知らせしている内容は受ご自宅に郵送されます
給資格を取得した時点のものです。
＜５０日間程度＞③年金の受け取りが始まります ････････････ 年金額が決定され、年金証書がご自宅に郵送されてから初め「年金支払通知書」または「年金振込通知書」がご自宅に郵送されますての受け取りまでの期間は、50日程度です。
ただし、２つ以上の年金を受け取ることができる方や、さかのぼって年金給付が発生する方などは、50日以上かかる場合があります。最初に受け取る金額の内訳は、日本年金機構から郵送される「年金支払通知書」または「年金振込通知書」をご覧ください。

＜年金の定期の受け取り＞
年金は２月、４月、６月、８月、10月、12月の偶数月の15日（土曜日、日曜日、祝日のときは、その直前の営業日）に受け取れます。
各定期月に受け取る年金額は受け取る月の前２か月分です。
例

２月の支払…前年12月と、１月の２か月分４月の支払…２月と、３月の２か月分＊初めて年金を受け取るときなどは、奇数月の場合があります。
＊1年間（6月から翌年の4月まで）の各期に受け取る年金額を記載した「振込通知書」が、原則として、毎年6月にご自宅に郵送されます。

-6-