様式第３号（第３条関係）

公園内行為許可申請書
令和
しらこばと公園年月日

指定管理者 様
（主催者）

住

所

氏 名㊞

連絡先
（団体名）

（ 法人にあっては、その名称及び所在地並びに代表者の氏名）

埼玉県都市公園条例第9条第1項の規定により、下記のとおり都市公園における行為の許可を受けたいので申請します。

行為の目的

行為の期間

行為を行う場所又は使用する公園施設記
1 物品の販売、興行その他の営業行為
2 業として行う写真の撮影
3 業として行う映画等の撮影
4 競技会、展示会、博覧会その他これらに類する催し
令和

年

月日（）

：

から：まで

令和

年

月日（）

：

から：まで

令和

年

月日（）

：

から：まで

令和

年

月日（）

：

から：

まで

□第１駐車場（6,000㎡）□第2駐車場□二次区域芝生広場(240㎡)□サッカーグランド□外周路□幼児プールサイド□スライダープール□プールサイド（さざ波プールエリア以外）□プールサイド（さざ波プールエリア含む）□その他（）

行為の内容
使用料（利用料金）の納付方法

一括※ 物販等円×※ 催物等

競技会、展示会、博覧会その他これらに類する催し
2円×

埼玉県都市公園に関する規則
第3条第2項に定める事項等（㎡×㎡×

時間×110/105＝

H＝円円円

※ 写真

@1,570円(2,355円)×Ｈ＝円※ 映画等@4,500円(6,750円)×Ｈ＝円

その他）内の数字は県外料金

電気料金円

人件費入場料等一式円

合計円

団体名：
担当者名：
連絡先：
※個人情報の取扱いについて申請を頂く個人情報については、各施設をご利用頂くにあたっての貸出業務のために使用します。
お客様ご本人からの開示、訂正等を求められたときには、速やかに対応します。
また、法令に基づく場合以外に第三者への提供、開示及び個人情報の取扱いを業者に委託することはありません。
上記の利用申請に当たっての個人情報の取扱いについて、該当する項目の□をチェックしてください。なお、個人情報の提供については任意ですが、提供いただく情報は、施設のご利用をいただくために必要なものであり、同意頂けない場合や申請頂けない事項がある場合には利用をお断りする場合がございます。

□ 同意する□ 同意しない

公益財団法人埼玉県公園緑地協会

しらこばと公園管理事務所長

TEL048-977-5111

個人情報保護管理者兼情報システム管理者兼特定個人情報取扱責任者：公益財団法人埼玉県公園緑地協会

専務理事

許可の条件１

都市公園法、埼玉県都市公園条例を遵守すること。

２

申請をした内容（時間、場所等）を必ず守ること。（準備、撤収も時間に含む。
）

３

許可を受けていない場所の利用、立入をしないこと。

４

申請者は、事件、事故、トラブル、苦情、その他公序良俗に反する行為を生じさせないよう注意し、これを生じさせた場合は、速やかに公園管理事務所に報告するとともに、申請者で責任を持って対処する。施設管理者の責めに帰することができない事由により、施設管理者又は第三者に損害が生じた場合は、申請者はその損害を賠償する責任を負う。

５

利用後は必ず原状回復をし、ゴミは全て持ち帰ること。設備、備品等を毀損、汚損した場合はこれを修理し、もしくはその損害を賠償すること。

６

必要な鍵は、管理事務所（施設窓口）で借用し、鍵はストラップを付けたまま必ず責任者が携帯し、許可を受けた者が使用すること。使用後が速やかに返却するとともに、紛失等した場合は鍵交換に要する損害を賠償すること。

７

一般来園者の公園利用を妨げないこと。

８

音、振動、臭気の発生や路上駐車等により周囲、近隣に迷惑を及ぼす行為をしないこと。

９

音出し（楽器演奏、歌唱、放送等の一切を含む）の音量については、原則として許可を受けた場所の境界内側で８０ｄＢ（デシベル）以下とすること。ただし、８０ｄＢ（デシベル）以下であったとしても、苦情等があった場合は、直ちに音量を下げること。

10

公園内へ車両を乗り入れることは原則禁止とする。ただし、荷物搬入等で車両を乗り入れることが必要と判断される場合は、施設管理者の事前承認のもと、施設管理者が定める「園内通行車両ルール」を遵守することで許可する場合がある。

11

電気、ガス、水道等を使用する場合や車両等から電源を引き込む場合は、施設管理者と事前に協議すること。内容に応じて、実費相当額を負担すること。
（無断で使用することは禁止）

12

官公署等へ届出を必要とする場合は、申請者において届出をすること。その届出が承認されたことを証明する部分の複写を提出すること。

13 大規模災害や感染症の拡大等により、公園やその中の施設の利用の中止や制限を施設管理者が求めた場合は、その指示に従うこと。
14

その他施設管理者からの指示があった場合は、それに従うこと。

15

上記について施設管理者が不適切と判断した場合には、申請者に対し直ちに改善を求める。

それでも事態の改善がなされないときは、施設管理者は使用停止を含めた必要な措置を講じることがある。

この他、埼玉県都市公園条例に定める禁止行為等は下記のとおりです。
《埼玉県都市公園条例抜粋》（行為の禁止）第八条 都市公園においては、みだりに次に掲げる行為をしてはならない。
一 都市公園を損傷し、又は汚損すること。
二 土地の形質を変更すること。
三 竹木を伐採し、植物を採取し、又はこれらを損傷すること。
四 動物を捕獲し、又は殺傷すること。
五 立入禁止区域に立ち入ること。
六 禁止された場所に車両を乗り入れ、又は止め置くこと。
七 ごみその他汚物を捨てること。
八 その他都市公園の設置の目的に反する利用をすること。
（行為の許可）第九条 都市公園において、次に掲げる行為をしようとする者は、知事の許可を受けなければならない。許可に係る事項を変更しようとするときも、同様とする。
一 物品の販売、興行その他の営業行為をすること。
二 募金、署名運動その他これらに類する行為をすること。
三 業として写真又は映画等を撮影すること。
四 競技会、集会、展示会、博覧会その他これらに類する催しをすること。
五 花火、キャンプファイヤー等火気を使用すること。
六 はり紙、はり札その他の広告物の表示をすること。

教示

１

審査請求についてこの処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月日以内に、埼玉県知事に対して審査請求をすることができます。
ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月日以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過したときは、審査請求をすることができなくなります。

２

取消訴訟についてこの処分の取消しの訴えは、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内に、しらこばと公園指定管理者（公益財団法人埼玉県公園緑地協会）を被告として提起しなければなりません。
ただし、この処分があったことを知った日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日）の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日（１の審査請求をした場合は、当該審査請求に対する裁決の日）の翌日から起算して１年を経過したときは、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。

この許可の条件について、内容を確認し、遵守することを誓約します。
令和年月日
申請者：

※控え（コピー）をとった上で、原本を提出すること責任者：