ＩＢＤニュース Vol.74

2021 年 11 月

ＩＢＤニュース Vol.74
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

IBD と再生医療－最新の話題－

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
TEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

東京医科歯科大学

消化器内科 岡本隆一

炎症性腸疾患の治療では「粘膜治癒」を元通りに修復・再生するという治療

間葉系幹細胞を用いたクローン病の瘻を達成することがとても大事だとされ効果を得る上では飛躍的な効果を期待

孔治療が挙げられます。脂肪由来間葉ています。これはさまざまな要因で引できる夢の治療として期待されていま系幹細胞を治療に用いる Darvadstrocel

き起こされた腸の炎症を落ち着かせるすが、治療するために必要な細胞・組は既に欧州で上記の適用を認められ、だけでなく、炎症によって傷んだ腸の織を毎回同じ品質で用意したり、必要治療薬として用いられています。本邦

粘膜・組織を元通りに修復・再生する (な際に備えて大量に増やして準備してでも小児を対象とした肛門周囲複雑瘻元通りの構造と機能を取り戻す ) ことがおくことなどが難しいという課題があ孔の治療薬として試験が進められてい重要であり、これにより再発や手術にりました。

ます (jRCT2033200314)。間葉系幹細胞

近年、再生医療の技術が大幅に進歩は必ずしも細胞そのものが組織を修復し、治療に使う細胞を同じように大量するのではなく、細胞が放出する様々炎症性腸疾患の治療にはさまざまな生産したり、必要なときまで保存してな因子が組織修復や炎症の抑制に役立薬剤が使われていますが、その多くはおいたりすることが可能となってきまつと考えられています。

炎症を落ち着かせる効果を期待し開発した。また「再生医療新法 ( 再生医療等

また間葉系幹細胞とは異なる開発中されたものです。このため腸の粘膜・の安全性の確保等に関する法律 )」といの治療として「自家腸上皮オルガノイ組織を元通りに修復・再生することをう新しい法律が整備され 2014 年から施ドを用いた粘膜再生治療」があります

主な効果として開発されたクスリは未行されたことにより、本邦でさまざま(jRCTb032190207)。これは患者さん自だありません。また炎症性腸疾患の治な病気の治療に再生医療を役立てるた

身の健常な粘膜にある腸上皮幹細胞の療には内服薬・注射薬や座薬・注腸製めの環境が整えられてきています。こはたらきを利用し、体の外で「腸上皮剤などが使われますが、その効果を裏れに従い、細胞をクスリの主成分とすオルガノイド」として増やし育て、傷付けているのはクスリとして含まれてる「再生医療等製品」として 2015 年にんだ粘膜の再生に役立てようという治いる化合物や抗体などの成分です。化

テムセル、ハートシートといった製品療の試みです ( 図１)。「腸上皮オルガノ合物や抗体は細胞・組織と比べると一が承認され、実際の治療に使うことがイド」は組織再生の主役となる腸上皮つ一つの成分はとても小さいですが、できるようになりました。現在までに幹細胞を含む、球状 ( または金平糖状 )同じ性質・特性を持ったものを大量生

本邦で承認された再生医療等製品は 10の細胞の集まりです ( 図２)。このよう産しやすく、クスリの効果も狙いを絞品目あり、このうち 3 品目は難治がんな細胞の集まりとして培養することにりやすいという利点がありました。この治療に用いられる「CAR-T 療法」をより、腸上皮幹細胞を体の外で効率よのため、これまでの治療薬の開発では行うものです。

く増やすことができます。東京医科歯至るリスク ( 心配 ) を大きく減らすことができる、という考え方です。

主役として用いられてきました。これ

このような再生医療の技術は炎症性科大学病院ではこのような技術の開発に対し細胞・組織をクスリとして利用腸疾患の治療にも応用が進められていを進め、実際に炎症性腸疾患の患者さする「再生医療」は、特に傷んだ組織ます。海外で既に承認されたものとしてん自身から内視鏡を使って少量の粘膜組織を採取し、大量のオルガノイドを病院内の施設で培養し、内視鏡を使って治療に使う仕組みを整えています。
今後、臨床研究を行い、腸粘膜・組織を元通りに修復・再生する新しい治療として開発が進むことが期待されています。

図１

図２

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肛門病変のあるクローン病に対する癌サーベイランスについて

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福岡大学筑紫病院 外科
東 大二郎

サーベイランス（surveillance）とはいて、まずは 10 年以上の病歴を有するサーベイランスについては、種々の調査監視と訳され、医療分野において患者を対象とし調査しました。対象症方法が試されています。通常癌の診断は、病気の発生状況を調査し、その情例は 116 例でした。全身麻酔を施行し、に有用とされる CT 検査や MRI 検査も、報をもとに予防を図る一連のシステム

十分な観察野を確保して、肛門部病変癌の進行度の評価には有用であっても（仕組み、流れ）のことを指します。今の診察、処置、生検を行いました。結早 期 発 見 を 導 く こ と は 難 し く、PET

回は肛門病変のあるクローン病に対す果は、18 症例に癌を認めました。この検査も炎症と癌の鑑別が難しく、早期る癌のサーベイランスについて、私た数は、対象症例の 15.5% にあたります。

診断としての有用性は示されていませ

ちの施設で行った直腸肛門部の生検結性別にみると男性 13.8％、女性 17.6％ん。腫瘍マーカーについても、その上果をもとに、その意義を説明します。とやや女性に高頻度でした。癌診断時昇を契機に癌を発見出来たクローン病

そ も そ も、 な ぜ 肛 門 病 変 の あ る クの平均年齢は 46.9 歳（30 ～ 64 歳）で、の報告例もありますが、発見時すでにローン病に癌のサーベイランスが必要

通常型大腸癌の好発年齢に比べ若年で高度の進行癌であり、早期診断としてなのかというと、近年クローン病にお発症していました。クローン病発症かの 有 用 性 は 乏 し い と 思 わ れ ま す。 一

いては癌合併が増加し、重要な問題とら癌診断までの病悩期間は平均 23 年で方、この経肛門的生検検査は、まだ検なっているからです（資料 1）。欧米であり、進行度はステージ 0 が 1 例、I は討の必要性があるとはいえ、比較的早は右側大腸に癌が合併することが多い

0 例、 Ⅱ が 8 例、 Ⅲ が 4 例、 Ⅳ が 5 例期の段階で癌を発見できる可能性があといわれていますが、本邦では左側大でした。ステージⅢ以上ではリンパ節ると思われます。本邦のクローン病患

腸、とくに直腸肛門部に頻度が高いこ転移を伴い、再発の可能性が高くなり、者に合併する大腸癌は、欧米と異なりとが特徴です。私たちの施設でクロー術後化学療法を必要とする場合があり直腸肛門部に多い特徴があるため、厚ン病に合併した大腸癌 20 例の発生部位

ます。

労省難治性炎症性腸管障害に関する調をみると、そのほとんどが直腸肛門部

次にサーベイランスの意義を検討す

査研究班でも「クローン病に合併するに発生していることがわかります（資るために、すでに進行癌とわかる視診直腸肛門管癌（痔瘻癌を含む）に対す料 2）。そして直腸肛門部とくに肛門部での発見例や、癌による症状が出ている Surveillance program 確 立 の た め の癌は、すべて痔瘻や狭窄など、肛門部た 13 例を除き、残り 103 例を対象としpilot study」が進行中です。

病変のある症例から見つかっています。

ました。癌による症状のないサーベイ

クローン病に合併する大腸癌は若年つまり肛門病変のあるクローン病症例ランスのモデルケースとしました。結発症で、発見時には高度に進行していの直腸肛門部のサーベイランスを徹底

果は、直視下の肛門管からの生検で 2 例、ることが多く、予後改善のためには早的に行えば、クローン病に合併する大同時に行った直腸の内視鏡検査で 3 例、期診断が非常に重要となります。直腸腸癌の多くを早期に発見することがであわせて 5 例より癌が診断され、癌検肛門部生検は、クローン病における癌き、予後改善につながると考えられる出率は 4.9％でした。癌の進行度は全例サーベイランスとしての早期診断法とからです。癌発生は長期罹患がひとつがステージⅡで、ステージⅢ以上の症して有用と考えられます。のリスクですので、私たちの施設にお例はありませんでした。

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IBDでは血栓塞栓症が起きやすい！

旭川医科大学内科学講座
病態代謝・消化器・血液腫瘍制御内科学分野（消化器・内視鏡学部門）藤谷幹浩

血栓塞栓症とは？
血管には心臓から全身に血液を送り出すための動脈と心臓に血液が戻って等の頻度であり、日本やアジア圏でも一方、静脈血栓では無症状の場合もIBD 関連血栓塞栓症に対する治療や予多いですが、頻度の高い下肢静脈血栓防の必要性を示唆するものでした。

では脚の痛みや色の変化（赤色～暗赤色）が起こることがありますので、そくるための静脈があります。この動脈や静脈の血管が何らかの原因で詰まっIBD 患者さんの血栓塞栓症は重症化すのような症状が出た場合は病院を受診てしまう病気を血栓塞栓症と言います。

るのか？

し、適切な治療を受けて下さい。

欧米では、IBD 患者さんの血栓塞栓

本邦の IBD 患者さんの血栓塞栓症に症は死亡率を上げてしまうこわい合併

対する予防については、現時点で明確症ですが、日本を含むアジア人ではどな有効性が示されておりません。過去

うなのかを明らかにする必要がありまに血栓塞栓症の既往がある方や手術を欧米では、20 年程前から IBD 患者さす。そこで、前述した全国集計の二次受けられる予定の方では予防治療も考んに起きる血栓塞栓症の頻度が研究さ調査として、重篤・死亡例に関する集慮されますので、主治医とよく相談しれていました。これは高脂質の食事や計が行われました。その結果、動脈血てください。

肥満などの危険因子を持つ方が多い欧栓症を合併した患者さんでは 45％が血米人では、血栓塞栓症に対する関心が

管 カ テ ー テ ル 治 療 や ICU 管 理、 手 術高かったことが背景にあります。そのなどの治療を必要とする状態、すなわ

欧米と同様に本邦の IBD 患者さんも結果、IBD 患者の約 1~7% に血栓塞栓症ち“重篤化”していることが分かりま

血栓塞栓症を起こしやすく、ときに重を合併することが分かりました。さらした。また、静脈血栓症合併例でも約篤化することがあります。早期発見がに、血栓塞栓症を合併した IBD 患者さ20％が重篤化しており、10 歳代～ 40

重要ですので、血栓塞栓症が疑われる

んは、血栓塞栓症のない IBD 患者さん

歳代の比較的若い患者さんでも、高齢症状がある時は医師とよく相談し、適に比べて死亡率が高いことが分かりま者と同等以上の高い重篤化率を示して切な診断・治療を受けましょう。

した。これらの結果から、欧米各国でいました。“IBD 自体の活動性が高い”

は IBD 患者さん、特に入院患者さんでことも血栓塞栓症が重篤化しやすい危は血栓予防治療を行うことが推奨され険因子の一つでした。

心筋梗塞や脳梗塞などはこの血栓塞栓症の一種です。
IBD は血栓塞栓症になりやすい？ています。
一方、日本人を含むアジア人は欧米血栓塞栓症への対応は？

人に比べ脂肪摂取やエネルギー摂取が動脈血栓では詰まった血管の部位に少ない傾向にあり、肥満の頻度も低い

よって様々な症状が出ます。例えば心とされ、血栓塞栓症にかかる人の割合

臓に起こると胸痛や背部痛など、脳にが少ないと考えられていました。その起こると麻痺や意識障害などの症状がため IBD 患者さんの血栓塞栓症に関す出ますので、そのような場合はすぐにる大規模な調査は行われておらず、治病院を受診してください。

療や予防に関する方針は明確になっておりませんでした。一方で、IBD を専門に診療している施設では少なからず血栓塞栓症を合併した患者さんを経験しており、国内やアジア圏内での血栓塞栓症の頻度や危険因子を明らかにする必要性が出てまいりました。これを受けて、3 万人以上の日本人 IBD 患者さんを対象とした全国集計が行われ、2008 年 ～ 2017 年 の 10 年 間 で 約 2%の方に血栓塞栓症が起きていることが判明しました（表）。これは欧米と同まとめ

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免疫制御治療中の体調管理、感染対策

慶應義塾大学消化器内科「私はコロナにかかりやすいですか？」

性があります（かかりつけ医にご相談ない感染症もあります。例えばヘルペという質問をよく頂きます。これまでください）ので、感染症にかからなくスなど免疫力の低下したときに体内にの 疫 学 調 査 に よ れ ば、 炎 症 性 腸 疾 患することは非常に重要です。

潜んでいた病原体が暴れだす（再活性河口貴昭（IBD）は新型コロナウイルスに感染し感染症予防においてワクチン接種は化）ケースです。とくに帯状疱疹は重やすい、ということはないようですし、切り札です。しかし残念ながら現状の症化すると神経痛の後遺症が残るため、IBD 治療薬の種類によって新型コロナ新型コロナウイルスワクチンは時間と発症後速やかに治療を開始することがウイルス感染の重症化リスクに大きなともに効果が低下するようです。また必要です。いつもと違う症状を自覚し差はなく（但し高用量ステロイドはリ一般的に免疫抑制系の治療を受けていた場合には速やかに医師に相談してくスクあり）、むしろ IBD の疾患活動性るとワクチンの効果がでにくいことがださい。

が高いと感染重症化のリスクが高まる

知られています。従って、ワクチン接最後に、ストレスや抑うつ的な気分ため、日頃からしっかりと IBD 治療を種は大切ですが、感染症対策の基本はは自律神経を乱し感染に対する抵抗力行うことが重要であると考えられてい何といっても予防行動に尽きます。病を低下させます。十分な睡眠、正しいます。とはいえ一般的に言えば、全身原体から「離れる」（＝密閉・密接・食生活、適度な運動とリラックス、笑の免疫系に影響を及ぼす IBD 治療薬（表密集の 3 密を避ける）、病原体を「薄うこと、などを意識した日常生活を取を参照）を使用中の方、特にこれらをめる」（＝手洗い、うがい、消毒、換り組んでみてください。

複数併用している方や高齢者の場合、気）、「遮断する」（＝マスク）こと

感染症に対する抵抗力が低下しやすいが極めて重要です。是非積極的に周囲ので注意が必要です。一方で、感染症の人々にも働きかけて、みんなで協力にかかってしまった場合は免疫抑制系して感染対策に取り組みましょう。の治療を中止しなければならない可能

ただ、このような対策でも避けられ医師に症状をどのように伝えるべきか- 疾患活動性スコア（症状スコア）について -東京慈恵会医科大学
消化器・肝臓内科 櫻井俊之

みなさんは外来診療の際に、担当のる点数以上は活動性があると判断しまろですが、検査値や体重など客観的な先生にどのような話をするでしょう

す。潰瘍性大腸炎患者さん用の症状ス

項目だけではなく、患者さんが「調子か？どれくらい調子が良いか、悪いかコアの 1 例を表 1 に載せました。これが良い」と自覚できることは炎症性腸といった話になっているでしょう。調で見るとわかるように、質問の数は少疾患の治療においてとても意義がある子が良い、悪いはどのように話していなく、簡潔な内容となっています。こという意見も多くあるのです。こうしますか？短いやりとりで済んでいるこのスコアでは合計 3 点以上は活動性がたスコアは一種の共通言語で、担当医ともあれば、担当医からいろいろ尋ねあると判断します。こうした症状スコに調子を伝えやすく、担当医も調子をられていることもあるかもしれません。

アは潰瘍性大腸炎、クローン病ともに判断しやすくなります。もちろん、ス

調子の良し悪しは排便の回数や内容何種類かあり、各施設によって用いるコアに関連しない症状も、気になるこものは異なります。とがあれば伝えておくようにしましょである程度はわかりますが、実はいくつかの質問の組み合わせ（疾患活動性こうした症状スコアの便利なところスコア）で腸炎の活動性を大まかに判は、「調子」という抽象的な概念を点断することができます。本来、腸炎の数化して可視化することができること、活動性を正確に把握するには、内視鏡その点数の推移から体調の変動を把握

検査で粘膜の状態を直接確認するのがしやすくできることです。もちろん、間違いのない方法です。しかし、診察患者さんが診察を待つ間に、問診票をの度に内視鏡検査をするわけにもいき使ってスコアをつけておけば手間を省ません。そこで毎回の診察時には、疾くことにもなりますね。一方で、「腹患活動性スコアで調子の良し悪しを判痛があるか」「全般的な体調はどうか」断するのです。具体的には、主に患者といった質問は、患者さんの主観的なさんの症状を点数化し（一部検査値や感覚に委ねられる質問で、客観性に乏体重を用いるスコアもあります）、あしい面もあります。ここは難しいとこ発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会木村英明（委員長）、篠崎

編集う。
表 1 SCCAI (Simple Clinical Colitis Activity Index)

IBD ニュース編集委員会

大、大森鉄平、河口貴昭、辰巳健志、藤井俊光、工藤孝広、吉田篤史、南部隆亮、櫻井俊之

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