総論

チェックリストの意義とその「作り方」「使い方」―― 安全人間工学の立場から

小松原明哲

早稲田大学理工学術院 創造理工学部 経営システム工学科 人間生活工学研究室 教授

Summary
チェックリストとは、チェック（確認）すべき事項のリストである。業務の抜け防止、ひいては医療事故防止に果たす役割は非常に大きいが、チェックリストは単に作ればよい、というものではない。現場の実情に則した、使いやすいものを作り、さらに、適切に使用、運用することが求められる。本稿では、チェックリストの意義と、その「作り方」「使い方」について、安全人間工学の立場から検討する。

チェックリストとは、チェック（確認）すべき事項

チェックリストは、単に作ればよい、というものでのリストである。確認すべきことを記憶にとどめておはない。現場の実情に則した、使いやすいものを作り、くのではなく、紙などに記載し、頭の外に置いておく

さらに、適切に使用することが求められる。詳しくみことで、確認漏れといったヒューマンエラー、ひいてていこう。

は事故を防ぐことが目標である。
実際、私たちは日々、チェックリストに助けられている。スーパーマーケットに買い物に行くときのことチェックリストの効果があるときを考えてみよう。買うべき商品を正しく買ってくれば、なぜチェックリストが必要なのかというと、「抜け問題は生じない。しかし、買い忘れ、買いすぎ、あるが出るから」である。なぜ抜けが出るのかというと、いは買ったのはよいが銘柄違いなどのヒューマンエ記憶や注意をはじめとした人間の能力の限界と特性がラーがあれば、「買い物事故」になる。こうした事故大きく関係しているからである 2）。

は、ぜひ防ぎたい。そこで私たちは、買い物メモを作

それでは、一体どのようなときに、抜けが生じやすり、売り場でチェックしていると思う。メモはチェッいのだろうか。つまり、どのようなときにチェックリクリストであり、メモのおかげで「買い物事故」は確ストを使うとよいのだろうか。

実に防がれている。
医療の現場でも同じではないだろうか。すべきこと覚えておくべき項目が多いときを確実に行うために、チェックリストは絶大なる効果

スーパーに食パンだけを買いに行くときに、いちいを発揮する 。しかし、実際には、チェックリストがちメモは作らない。メモを作っていくのは、購入予定適切に作られていない、また使われていないために、の商品が多いときではないだろうか。買うべき商品がインシデントや事故が食い止められない例も多い。

多くなればなるほど、すべてを記憶にとどめておくこ

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特集 チェックリストの作り方、使い方

著者紹介 ューマンエラーを防ぐコラム ヒヒューマンエラーとは簡単にいえば、「すべきこと小松原明哲（こまつばら・あきのり）

早稲田大学理工学術院 創造理工学部 経営システム工学科 人間生活工学研究室教授をしなかった」ことである。要するに「抜けている」と早稲田大学理工学部工業経営学科卒。産いうことであるが、その形態にはいくつかのものが業医科大学訪問研究員、金沢工業大学教3）。これらのいずれにもチェックリストのある（表 1）

授などを経て、2004 年から現職。

使用は有益である。

表1 ヒューマンエラーの種類
omission error（し忘れ、やり飛ばし）：必要なことを行わない。例：買うべき商品を買い忘れた。レジで割引クーポンを出し忘れた。

生じる。目的への意識・関心が大きければ大きいほど、抜けやすい。病棟では、与薬前に患者確認を飛ばした（与薬が目的）、医療機器を隣の病室に持ち込んで組みcommission error（やり間違い）：違うことをする。例：銘柄の違う商品を買っていた。レジで別の店の割引クーポンを出していた。

立てていた（組み立てが目的）、などの例も同じだろう。

extraneous act（余計なことをする）：すべきではな
いことを行う。例：買わないでよいものを買ってしまった。

工呼吸器を組み立てた後でスイッチを入れ忘れる、与sequential error（順序違い）：順序が違う。例：代金を支払った後に、割引クーポンをレジ係に渡した。
time error（タイミング間違い）：すべきことをしたのだが、タイミングが早すぎたり遅すぎる。例：タイ
ムセールの前、あるいはタイムセールが終わった後に商品を買ってしまった。

「後」のし忘れは、目的部分を終えてほっとしてしまい、意識が次の仕事に行ってしまうからである。人薬後に器具をベッドサイドに置き忘れる、といったことが、この例ではないかと思う。

周辺的なこと提出する書類の本文は整えたものの、日付を書き忘れるといったように、抜けは周辺的なことでも生じやすい。周辺には意識が向きにくいのである。

無意識のうちに行動がなされるとき
食堂で、醤油とソースを取り間違えたことはないだとが困難になるからである。

ついでのときろうか。病院でいえば、外観が類似した医薬品の取り間違えも同じである。確かに「醤油」「ソース」と容器に書いてあるし、医薬品には薬剤名が書いてあるのだ

買うべき物が 1 つであっても、スーパーに到着して、が、「文字」に意識が向かず、容器や包装の形や色に「はて、何を買うのだったか？」と考え込むこともある。

基づいて、なんとなく無意識のうちに手を伸ばしてし多くの場合、例えばスーパーの事務所に用事があって、まっているのである。

ついでに売り場にも寄る、といったケースではないだ

人間は、直感的に把握できる形や色といった情報にろうか。そもそも、売り場に立ち寄ることすら、忘れ頼って、無意識のうちに判断を行う傾向がある。こてしまうかもしれない。

れを「システム 1 認知」という。一方で、意識して文院内のある部署に訪問して所用を果たすときに、つ字を読み、確認し、判断する認知を「システム 2 認知」

いでに他のこともやってしまおう、というようなときという。システム 2 認知であれば間違いは起こりにくも同じである。
「ついで」ということで、意識づけがしっい。しかし、認知的な負荷が高く、判断に時間がかかかりできていないためである。

るため、人間はシステム 2 認知を避け、システム 1 認作業の目的部分の前後知を、無意識のうちに選好する 4）。この結果、醤油とソースの取り間違えのようなことが起こる。

一連の作業手続きがあるときに、その目的部分の前チェックリストは、こうした「似たもの」を取り扱行為（段取り的な行為）と、後行為（後始末的な行為）うとき、システム 2 認知に基づく判断（確認）へと誘に「し忘れ」が出やすい。スーパーであれば、レジ前導するうえで有益である。スーパーの買い物メモであのクーポンの出し忘れは、「前」のし忘れであり、おれば、商品名まで記載し、それを読み上げて商品を確

釣りのもらい忘れは、「後」のし忘れである。

認すれば、システム 2 認知になり、買い間違えの防止「前」のし忘れは、早く目的部分に着手したいからにつながるだろう。

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3H の業務を行うとき
産業現場では 3H と言われる言葉がある。
「初めて」「変更（変則）」「久しぶり」ということであるが、この3H の状況であるほど、抜けが出やすくなる。

コラム WHO 手術安全チェックリスト
医療でチェックリストというと、WHO（世界保健機関）の推奨する手術安全チェックリスト 5）が有名である。「麻酔導入前」「皮膚切開前」そして「手術室退出前」に確認すべき項目のリストである。これらの各

初めて「初めて」であるときには、すべきことはよくわかっていない。したがって、チェックリスト（手順書）がなければ、簡単な業務すら実施できない。

段階で確認すべきことは、「あまりに当たり前」であり、かつ、「項目が多い」。そして術者らには「手術（皮膚切開）に早く着手したい（前）」「手術（縫合）が終了したらほっとしてしまう（後）」心理もあるだろう。結果として、抜けが出やすいのではないかと思う。さら変更（変則）に、未明、しかもいつもと違う変則的な状況が加わっ毎朝出勤するために家を出る時に、「窓閉め」「照明ているときほど、その不安は大きくなる。手術を成消灯」「玄関の鍵閉め」を、チェックリストを用いて功裏に終わらせるために、このチェックリストの使1 つ 1 つチェックする人は少ないと思う。これはルー用は絶大なる効果があるものと思う。

ティーンであり、すべきことが頭の中に入っているからである。ただ、出勤時にたまたま宅配便が届いた時など、このルーティーンが乱れたときに、抜けが出る。

により眠いとき（覚醒水準が低下したとき）には注意が散漫になり、ヒューマンエラーは多発する。こうし久しぶりたときほど、チェックリストを愚直に用いることが望

休日ドライバーの私は、先日、パーキングブレーキまれる。

を解除しないまま、アクセルをふかしていた。
「久しぶり」の運転であり、発進に意識が向いて、その前提のブレーキ解除に注意が向かなかったのである。
「久しぶり」のときには、「初めて」と同様、丁寧なチェックが求められる。

チェックリストが必要な事柄
業務において「抜けが出る」恐れのある事項すべてについてチェックリストを作り、1 つ 1 つについてチェックを行うべきかというと、それもまた違うとい焦っているときうこともある。

急速に事態が進展する緊急時には、焦ってしまう。

間違いが生じても大事故にならない事柄まで、事細焦ると、業務の目的行為に意識が向き、その前提の実かにチェックリストに記載されていると、煩わしく感施や確認をスキップしてしまいがちとなる。前提をスじられ、項目の見落としにもつながり、結果としてキップすることで時間を節約して、目的行為に早く着「使われないチェックリスト」になりかねない。そこで、手しようとするからである。

以下に示す「正しく実施されない場合のリスク」を考

日常生活であれば、寝坊をして焦って出勤をするときに限って、定期券を持ち忘れたり、窓を閉め忘れたりする。私は靴を不揃いに履いていたことがあった。

慮して、チェック項目を設定する必要がある。

被害の程度の大きいもの

焦っているときには、「チェックリストなど使っていスーパーの買い物であれば、今晩の夕食のお米がなる場合ではない」と思われがちであるが、むしろ逆でいときにお米を買い忘れるのは、致命的である。しかあり、焦っているときほど、チェックリストを用いたし、小腹をいやすお菓子の買い忘れであれば、諦めよチェックを丁寧に実施しなければならない。

うもあるかもしれない。また、最寄りのスーパーまで片道 1 時間、という状況であれば、買い忘れは致命的眠いときである。リカバリーのコストが高くつくからである。

ある病院において、明け方、看護師が点滴回路の調つまり、抜けが生じると大きな被害につながるもの

整をしたが、ルートの遮断を失念し、過量の鎮痛剤がほど、チェックリストを用いた愚直なチェックが必要投与されてしまったという事故があった。日中、頭がであり、裏返せば、さほどの被害が生じないものは、冴えているときであれば、そのようなエラーを起こす思い切ってリストから省いてもよいかもしれない。

ことはないのだろうが、明け方、疲労、体調不良など

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特集 チェックリストの作り方、使い方取り消しやリカバリーが効かないものチェックリストをどう作るか？

返品不可であれば、購買前に慎重な銘柄確認が必要

チェックリストの「使いやすさ」は、現場での使用である。また、散剤や液剤の混合調剤のように、実施に大きな影響を与える。大きな紙に書いて壁に貼って後には再確認できないものも同じである。

おくようなことでもよいし、必ずしも紙である必要はつまり、誤って実施したら取り消しができない場合なく、タブレット端末などに収めておいてもよい。使や、再確認ができなくなる場合ほど、チェックリスト用したいときに手軽に使用できることが、まずは求めを用いた実施前の愚直なチェックが必要となる。

られる。

コラム チェックリストの記述の詳細度
図 1 は、工学部の実験室の入口ドアに貼ってあったチェックリストである。
・利用者動線で確実に目につくところに配備されている。
・図解している（システム 1 認知でも把握できる）。
・すべきことが絞られ、端的に記載されている。
・なすべきこと以外は記載していない。
・外国人留学生も考えて英語表記もなされている。
これらのことから、実験開始前の学生への注意事項としては、比較的よくできているチェックリストといえるだろう。
一方、図 2 も同じく工学部の実験室に貼ってあったチェックリストである。確かにすべて「守るべき重要なこと」であるが、「さあ、今から実験を始めよう」というときに、それぞれをチェックすることは、非常に煩わしい。
「マフラー禁止」「半ズボン禁止」「サンダル禁止」などの項
目は、それらがなぜダメなのかに関する安全教育を受ければすぐに納得でき、実験前に常にチェックする必要もないだろう。つまり、このチェックリストは、事前の安全教育において、指導に漏れが生じないようにするためのチェックリストとして用いるのであればよいが、学生が毎回の実験に、自分の服装をチェックするために用いるというのでは、煩雑であり、不適切となる。
チェックリストは丁寧に作る必要があるが、その丁寧とは、
「いつ」
「どこで」
「だれが」
「何のために」「どのように」使うのか、ということを丁寧に考えて作る必要がある、ということではないだろうか。

図 2 服装チェックリスト その 2

図1 服装チェックリスト その1

要点は「機械に巻き込まれる恐れのある服装や髪形禁止」「飛来物に備えて身体を覆う服装」「転倒しやすい靴は禁止」ということである。つまりここに示されている各チェック事項は、この 3 本柱の例示ということになる。そうであれば、事前の詳しい安全教育を行ったうえで、現場にはこの 3 本柱のみを、リマインドのためのチェックリストとして掲示すればよいと思う。

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15そのうえで、記述の仕方にも配慮が求められる。

どの種の抜けを防ぎたいかうという掛け合いを行っている。
この方法がもたらす利益として、以下が考えられる。
・声に出し、掛け合うことで、システム 2 認知になる。

「△△シャンプーを買ってきて」と銘柄指定で人に・ challenge 者（読み上げ者）は、チェックリストか頼むのであれば、△△という銘柄までメモに記載するら目を離すことがなくなる。これにより、リストだろうし、「シャンプーなら何でもよい」というのでの項目を見落としたり、スキップしてしまうことあれば、銘柄までは記載しない。記載すれば、夾雑情が避けられる。
（1 人でチェックする場合、チェッ報になる。

クリストと対象とを交互に見なくてはならず、リつまり買い物メモには、「買い忘れを防ぐ」ことに加え「買い間違いを防ぐ」ことも、期待されることがある。そこで、「どの種の抜けを防ぎたいか」というチェックリストに期待する役割に応じた記述が必要となる。

ストの見落としが生じやすくなる。）

チェックの進め方：
基準はチェックリストか、対象かチェックリストを基準（challenge 基準）にして対象を確認する、という方式を買い物の最終チェックに明瞭な記載採用すると、不足品は検出できても、リストにないもある機器の使用前チェックリストに、「異常はないの（余計なもの、「買いすぎ」）が買い物カゴに入ってか？」というチェック項目があった。ベテランであれいても気づくことができない。これを避けるためにば正常な状態を知っているから、この一言で判断がつは、チェックした商品を選り分けていく必要がある。

くだろう。しかし、初心者では、何が正常で何が異常チェックリストを完了したときに、カゴに商品が残っかがわからないから、判断のしようがない。ていれば、「余計なもの」と特定することができる。

「ガタつきはないか」「キーンという音を発していな

別のやり方として、カゴにある商品を読み上げ、いか」など、より具体的に、明瞭に記載する必要がある。

チェックリストをチェックするというように、chal-

つまり、チェック項目の表現は、チェック者のレベルlenge（読み上げ）と answer を逆にするやり方が考え（習熟度）によって変える必要がある。

られる。この場合は、リストにない商品（余計なもの、「買いすぎ」）を challenge すると、リストにないとい手順に沿った記述うことにより、そのことに気づくことができる。ただスーパーの買い物リストも、買うべき商品を羅列しし、answer のたびにチェックリストの項目にマークている場合より、スーパーの売り場の歩行動線に従っを付け（消し込み）、さらにすべての対象のチェックて項目を並べてあったほうが、格段に使いやすくなる。

が終わった後に、チェックリストのマーク状態を丁寧手順に沿った項目の並びとすべきである。明確な手順にチェックしないと、不足しているもの（マークされがないとしても、関係する項目を構造的にまとめて配なかったもの、「買い忘れ」）に気づくことができない。

置するなどの配慮が必要である。

つまり、「余剰（買いすぎ）」「不足（買い忘れ）」のどちらにチェックの力点を置くのか、あるいは双方なのチェックリストをどう利用するか現場でチェックリストを利用するときにも、工夫が必要である。

か、という利用目的を踏まえたうえで、チェックの進め方を定める必要がある。

チェックの中断と再開
チェック中に不具合が見つかったら、その不具合の2 人で分担是正を行う必要がある。そのやり方としては、チェッ

チェックリストを使ってのチェックは、2 人で行うクリストの実施を中断して、不具合の是正を直ちに行と効果的である。例えば、航空機の運航では、離陸前

い、是正後に残りの項目のチェックに復帰するやり方

や着陸前に、機体（航空機）の状態が整っているかどと、チェックリストの不具合項目をマークし、一通りうかを、機長と副操縦士がチェックする。その際、1のチェックが終わったら、不具合項目をまとめて是正

人がチェックリストを読み上げ（challenge し）、もうするやり方がある。

1 人が機体の状態を確認して回答する（answer する）。

買い物チェックであれば、前者は、買い忘れや商品そして正しい回答が返ってきたら、チェックリストの間違いに気づいたら、そのつど、売り場に戻って是正

その項目にマークし、次の事項のチェックに進むといするということである。後者は、抜けのあった項目を

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特集 チェックリストの作り方、使い方すべて集約してから、売り場に戻るということである。
これは、売り場との距離、予想される抜けの発生個数、各項目が独立しているか、是正しなければ先に進めないか、といったことに依存し、どちらがよいとも、一概にはいえない。ただし、前者、すなわち「そのつど是正」の場合、チェックリストから目を離してしまい、どこまでチェックしたかが、あいまいになってしまう恐れもある。是正後の復帰箇所（チェックを再開する箇所）が、明確でなければならない。
また、どちらの方式でも、是正のための時間が長引いた場合は、その間にチェック済み項目の状態が変わってしまうケースもある。スーパーであれば、買い忘れ品を取りに行っている間に、カゴの中の商品をいコラム トラブルシュートのチェックリスト
機器が不具合を起こしたときには、「焦る」ものである。焦ると、注意の範囲が狭くなり、1 つのことに執着してしまう。したがって、視点を転換させることが必要である。その意味で、トラブルシュートのためのチェックリストは、当たり前のところから記載するとよい。医療機器の場合、ありがちな不具合へのチェック項目に加え、「停電ではないか？」というところから、チェックしていく。また、トラブルシュー
トは 3H の「久しぶり」の場合も多いから、実物写真とともチェック箇所を示すなど、より具体的に記載していく。

たずらされて抜き取られる、などといったことも、ないとはいえない。
そうした不安がある場合には、チェッ
クリストを最初からやり直すべきである。

チェック実施のタイミングチェックを行う目的に応じ、チェックを実施するタイミングを考える必要がある。

コラム チェックリストの適用対象と例外は最初に書く
チェックリストを使って業務を終え、やれやれと思った時に、チェックリストの最下段に、「なお、こ業務前に行う業務実施の前提が整っているかをチェックする。手
術前（メスを入れる前）に「患者が正しいか」、今日行う「術式」や「予想される事態」などをチームメンバーが共有しているかをチェックする、といったことであのチェックリストは××には適用しない」などと書かれていて、愕然とすることがある。適用対象に限定や例外がある場合には、チェックをする人の行動の流れに沿って、まず適用対象を明示し、そのチェックから開始するチェックリストとすべきである。

る。

業務中に行うことである。

チェックした事項を消し込んでいくことで、未実施

そこで、余裕があるときに実施できるチェックであ事項が把握しやすくなる。また、手順に従って実施すれば、事前にチェックして、状態を整えておくことはるときには、手順の抜けや逆順を避けることができる。

有益である。例えば、患者に投与する医薬品のチェッ

この場合はチェックリストというより、「チェックボックは、投与直前ではなく、時間的に余裕のある時に落クスがついた手順書」という位置づけである。

ち着いて行っておけば、投与直前の繁忙を緩和できるし、もし誤りが発見されても、余裕をもって対応する業務後に行う（リカバリーする）ことができる。

実施したことに、「し忘れ」「し間違い」がないかを先に挙げた出勤時の例であれば、前の晩に定期券はチェックする。実施してしまうとリカバリーができなカバンに収め、靴は左右きちんと取り揃えておけば、い場合には、この時点での実施は意味がない。例えば、出勤時に焦っているときに、チェックリストでチェッ手術後に、「患者は正しいか？」をチェックしても手クする必要性もなくなる。

遅れである。

余裕があるときに実施する
前述したように、「焦る」と確認漏れが多発するから、これは当たり前のことだが、重要な観点である。というのも、それ以前のプロセスに「管理不行き届き」があるから、チェック（確認）せざるをえない、というケースも多いからである。このようなチェックの「排チェックリストをしっかりと使用することが重要であ除」は、チェックリスト作りにとりかかる前に、検討る。しかし、「焦っているときに、落ち着いてチェッすべきことだろう。

クリストを使用する」ということも、なかなかつらい

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17正当性を維持するチェックを事前に行っても、その正当な状態が維持され続けていなければ意味がない 6, 7）。与薬であれば、その後、処方変更が生じたり、他の患者の薬と取り間違いが生じるような管理状況であれば、事前のチェックは無効になってしまう。
しかし現場では、チェック後に正当な状態が崩れることは、「絶対にない」とは言い切れない場合が多い

コラム 使いやすいチェックリスト「チェックリストの作り方」で Web 検索をすると、多くのサイトがヒットする。それらを参考に、わかりやすく使いやすい表現や形式のチェックリストとするとよい。なお、作った後には、現場の実情に即しているかを確認するために、現場で実際に試用することは大切である。のではないだろうか。したがって、少なくとも誤実施すれば取り返しがつかないことについては、実施直前に再チェックすることは必須となる。例えば輸血であれば、準備は事前に行うとしても、投与直前に最低限、血液型などは再確認する必要があるだろう。

現場で実施しなければ意味はない
スーパーでの買い忘れがないかを、帰宅後にチェックしても、完全に手遅れである。買い忘れのチェックどのものか、が明らかとなる。
・業務改善の着眼点が得られる：チェックそのものを行わないで済むような業務改善への着眼点が得られる。例えば、「前の晩に靴を取り揃えておく」ようなことである。
・属人性が排除される：業務のやり方が標準化され、全員が同じ行動をとれるようになる。

は、現場で確認しないといけない。つまり、その後の・記録に残す：ハイリスクな業務については、チェッフォローにコストがかからないタイミングで、チェックリストにチェック者のサイン欄、チェック日時欄クする必要があるを設け、チェック済みリストを残すことで、業務の。

6, 7）

また、記憶に頼ったチェックを行ってはならない。
人工呼吸器のセットのチェックを、スタッフステー

責任意識が増し、トラブル時にもその検証が行いやすくなる。

ションに戻って来てから、記憶に頼ってチェックする＊

ようなことは厳禁である。これは、出勤後に「自宅の＊＊玄関の鍵を閉めたか？」と自問するようなものであり、記憶に頼るチェックには確実性がない。チェックリス

本稿ではチェックリストについて、その意味、作りトを用いたチェックは、現場で、現物を前に行うこと方、使い方について概観した。チェックリストが事故が大前提となる。

防止に果たす役割は非常に大きいが、作り方や使い方チェックリストの使用者が明らかであるには、丁寧な配慮が求められる。本稿で述べたポイン
トをまとめると、表 2 のようになる。
最後に、現場の業務で使用するチェックリストにつチェックリストを作成しても現場で利用されない理

いては、管理責任者を定めておくことの重要性も指摘

由の 1 つとして、誰がそれを使ってチェックをするのしたい。それを行っておかないと、業務内容が変わっかが定められていない場合がある。チェックの担当者ているのにチェックリストだけが取り残される、といが誰なのか、チェックのタイミングはいつなのかを明うことにもなりかねないからである。

らかにし、責任をもってチェックを行ってもらう必要がある。

チェックリストの管理的な役割業務においてチェックリストを用いる目的は、抜けを出さないことに尽きるが、さらに組織管理上の利益として、以下が挙げられる。
・業務におけるリスクが顕在化される：チェックしな
くてはならないことは何か、チェック漏れによりどのような事故が生じうるのか、そのリスクはどれほ

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文献1） アトゥール・ガワンデ著，吉田竜訳：アナタはなぜチェックリストを使わないのか？

晋遊舎，2011．

2） 小松原明哲：安全人間工学の理論と技術；ヒューマンエラー防止と現場力の向上．丸善出版，2016．
3） Swain AD, Guttmann HE: Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power
Plant Applications, Final Report. 1983.
4） ダニエル・カーネマン著，村井章子訳：ファスト＆スロー；

特集 チェックリストの作り方、使い方
表 2 チェックリストの作成と使用において検討すべきこと◆項目の選択⃝その業務において確認されなくてはならないこと（確実に実施されなくてはならないこと。抜けがあっては困ること）は何かを明らかにする。
⃝その抜けは、ヒューマンエラー（表 1 参照）でいうとどのタイプかを把握する。
⃝その抜けにより、どのようなリスク（事故）が生じうるのかを評価する。リスクの大きい事項ほど、チェックリストへの収載が求められる。
⃝どのタイミングでチェックがなされるべきかを、以下をもとに評価する。
・誤実施されても、リカバリーが効くか。
・リカバリーのコストはどれほどか。
⃝業務プロセスを改善することで、そのチェック自体の排除を試みる。
◆抜けの生じやすさの評価
次の場合ほど、チェックリストの使用が考慮されるべきである。
⃝覚えておくべき項目（チェックすべき事項）が多い。
⃝「ついで」に実施される。
⃝作業の目的部分の前後である。
⃝作業において、周辺的なことである。
⃝無意識のうちに行動がなされやすい。
⃝ 3H で実施される。
⃝焦っているときに実施される。
⃝覚醒水準が低下しているときに実施される。
◆チェックリストの形態の検討⃝手軽に利用できる媒体、形態、形式とする。
⃝防止すべきヒューマンエラーの種類に応じた記述とする。
⃝チェックリスト使用者のレベルに応じた記述詳細度とする。
⃝業務手順、順序に沿った項目配列、まとまりのある事項配置とする。
◆チェックリストの使用方法の検討⃝ 2 人での掛け合い実施が推奨される。
⃝チェックリストを challenge するか、対象を challenge するかを決め、それに応じた実施方法とする。
⃝チェックリスト実施中に是正すべき不具合事項が見出されたときに、すぐ是正するか、まとめて是正するかを決める。
⃝チェックリストの実施中に中断が生じた場合、チェックの復帰箇所を明確にする。はっきりしない場合や、不具合是正中にチェック済み事項の状態変化がありうる場合には、最初からチェックリストをやり直す。
⃝チェックリストの実施時点を明らかにする（業務前、業務中、業務後）。
⃝焦ってチェックをしないで済むタイミングで、チェックリストを実施する。
⃝チェック実施後は、チェックの正当性を維持する。
⃝誤実施すると重大な結末をもたらすものについては、実施直前にチェックする。
⃝チェックは、現場で現物を前に実施する。記憶に頼ったチェックは厳禁である。
◆チェックリストの運用⃝誰がチェックをするのかを明らかにする。
⃝責任あるチェックが求められる場合は、実施者、実施時刻の記録欄を設け、記録する。
⃝そのチェックリストの管理責任者を定め、明示する。

あなたの意思はどのように決まるか？（上・下巻）．早川書房，
2012．
5） World Health Organization: Surgical Safety checklist.
2009.

学会関東支部第 50 回大会論文集，2020．
7） 阪田万悠子：状況変動のある医療現場における作業手順の検討；確認の実施に注目して．2020 年度早稲田大学大学院理工学研究科修士論文，2021．

6） 阪田万悠子，小松原明哲：状況変動のある医療現場における作業手順の検討；確認の実施箇所について．日本人間工患者安全推進ジャーナル

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