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島 根 県 中 病 医 誌 44
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症 例 報 告術後病理病期で upstaging を認めた
臨床病期 IA2期小細胞肺癌の一例
阪本三浦概仁1） 森村聖高2） 黒田祐樹1） 磯和覚3） 大沼理貴1） 小阪秀行4） 山本真二1） 久良木繁隆2）智彦4）

要：症例は55 歳男性．胸部 Xp で左中肺野に円形陰影を指摘された．CT で左下葉に15 mm の結節を認め，PET-CT，頭部 MRI で全身検索を行い，cT1bN0M0，IA2 期と診断した．CT 下肺生検で小細胞癌の病理診断を得た．術前化学療法（シスプラチン＋エトポシド）を１サイクル施行し，左下葉切除＋リンパ節郭清（ND2a-2）を施行した．術後病理は腫瘍径 13 mm，胸膜弾性板を越える浸潤（pl1），#11リンパ節転移を認め，pT2aN1M0，IIB 期で術前化学療法の治療効果は Ef1aであった．
術後化学療法を同レジメンで４サイクルを行った．左肺門・縦隔に放射線治療を同時に施行し，さらに， 予防的全脳照射を追加した． 本例では PET-CT で検知不可の顕微鏡的リンパ節転移があり，文献においても臨床病期と病理病期の相関が高くないことが報告される．潜在的な転移の存在を考慮した治療方針が必要と考える．
索引用語：小細胞肺癌，術前化学療法，手術

A Case with pathologic upstaging after resection
for clinical stage IA2 small cell lung cancer
Jin SAKAMOTO1） Yuki MORIMURA1） Noritaka ISOWA1）
Shinji KOSAKA1） Shigetaka KURAKI2） Kiyotaka MIURA2）
Satoru KURODA3） Hideyuki OHNUMA4） and Tomohiko YAMAMOTO4）

一例を経験したので，報告をする．

はじめに症

小細胞肺癌の場合，早期に全身転移が起こる傾向にあり，I 期や II 期という外科切除の対象となる状態で55 歳，男性．

発見されることがまれであり，さらに，化学療法と放主射線治療に対する感受性が高いために局所治療として

現病歴

1）

訴例

時々咳嗽と白色痰を認めた．

は放射線治療が選択される場合が多いとされる ．今X 年９月， 人間ドックの胸部 Xpで左中肺野に円形回，術前に臨床病期 IA2 期と診断したが，術後に病理陰性を指摘された． 精査のため，X 年 12 月， 当院を病期 IIB 期と，異なる病期診断となった小細胞肺癌の受診した．

１）島根県立中央病院
２）島根県立中央病院
３）島根県立中央病院
４）島根県立中央病院

１） Department of thoracic surgery, Shimane prefectural
central hospital２） Department of respiratory medicine, Shimane
prefectural central hospital３） Department of radiotherapy, Shimane prefectural
central hospital４） Department of pathology, Shimane prefectural
central hospital

呼吸器外科
呼吸器科
放射線治療科
病理組織診断科

島根県立中央病院医学雑誌

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既往歴

脂質異常症，脂肪肝，胃潰瘍．

経第44巻（令和元年）
X+1 年２月， 縦隔鏡検査を行い，N2リンパ節転移がないことを迅速病理検査にて確認後， 同日に左下過葉切除＋リンパ節郭清（ND2a-2） を施行した． 術後

胸 部 CT で 左 下 葉 に 15mm の 結 節 を 認 め た（図 １

病理で， 原発巣の腫瘍径 13mm（図２a），H,E 染色にa）．PET-CT（PET 画像， 図１b），PET-CT および頭て濃染した核を持つ N/C 比の高い異型細胞の浸潤性増部 MRIでは， 肺門および縦隔リンパ節転移や遠隔転殖を認め（図２b），免疫染色を追加し，synaptophysin

移を認めなかった．X+1 年１月，CT 下肺生検にて小（+），chromogranin A（+），CD56（+），TTF-1（+）
であり細胞癌の診断を得た． 以上より， 小細胞肺癌， 臨床小細胞癌と診断された．さらに，胸膜弾性板を越える病期 T1bN0M0，IA2 期と診断した． 同月， 術前化学浸潤（pl1），#11リンパ節転移（図２c）を認めた．以2療法としてシスプラチン（80 mg/m ）day1エトポシド上より，pT2aN1M0，IIB 期と診断した． また術前化2（100 mg/m ）day1-3 （１サイクル 21 日）を１サイクル

学療法の効果は Ef1a であった． 術後化学療法として施行した．

術前と同レジメンを４サイクル追加した．X+1 年４月，３サイクル目に同時に左肺門・縦隔に放射線治療（計 45 Gy，1.5Gy×30 回，１日２回照射）を施行し，

図１a 胸部 CT 検査． 左肺下葉 S6 末梢に15x13 mm 大の結節を認める．

図１b PET 検査．左肺腫瘤は顕著な FDG 集積亢進を示す．肺門および縦隔リンパ節転移や遠隔転移を認めない．

図２a 標本割面の肉眼所見．左下葉 S6 末梢胸膜下に13x12x10mm 大の白色調腫瘤を認める．胸膜のひきつれを伴っており内部には壊死が散見される．

図２b H,E 染色（原発巣）．濃染した核を持つ N/C 比の高い異型細胞の浸潤性増殖を認める． ここでは示していないが，免疫染色を追加し、synaptophysin（+），chromogranin A（+），CD56（+），TTF-1（+）であり小細胞癌と診断された．

術後病理病期で upstaging を認めた臨床病期 IA2期小細胞肺癌の一例

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上記の臨床病期 I，IIA 期の薬物治療に対する外科的治療の追加は推奨度は高いもののエビデンスレベルはC に留まる．これは，臨床病期 I，IIA 期で発見される頻度が低いため，症例の集積が困難である1）ことによると考える．
一方で臨床病期と病理病期については相関率が高くないことが報告されている．Inoueら 5），Vallieresら 6）
は cN0 であった45，144 例について，pN0 であったのは 各 々32（71％），97 例（67％）の み で，pN1 は ７，27 例，pN2 は６，19 例，pN3は０，１例であった． つ
図２c H,E 染色（リンパ節）．#11リンパ節に小細胞肺癌の転移を認めた．

まり，cN0と診断された症例のうち，約 30％の症例でリンパ節転移が術前に検知できていない計算になる．
そのため，術前にリンパ節転移や遠隔転移が存在する

さらに，X+1年７月に予防的全脳照射（計25 Gy，2.5Gy

ことを考慮した治療方針が必要ではないかと考える．

×10 回）を施行した．現在，術後７ヶ月で，無再発生その術前の潜在的転移に対する一つの戦略として，存中である．

術前化学療法，化学放射線治療があると考えられる．

考Eberhardtら7） の報告では，臨床病期 IB 期，IIA 期に対察して４サイクルのシスプラチンとエトポシドの術前化

小細胞肺癌は限局型と進展型に分類され，限局型は学療法， 臨床病期 IIB，IIIA 期に対して同化学療法に片側胸郭内に原発巣が限局しており，リンパ節が同側４サイクル目に同時に胸部放射線治療 45Gyを行った

肺門，両側縦隔，両側鎖骨上窩に限局している症例で24 例に対して，23 例に治癒切除を行い， ５年生存率ある．限局型小細胞肺癌に対する化学放射線治療におが 63％であった． 本症例と比較すると， 術後に４サけるエビデンスレベルは高く，Aである．一方，外科イクルを追加し，合計５サイクルとしたが，術前治療的切除の有用性について以下の報告がある．Badzioらとして１サイクルでは不十分である可能性があると考は N0 と N1 と合わせた群では N2 と比較して， 外科的える．

2）治療を行うことで有意に予後が改善するとした ．ま以上より当科の限局期小細胞肺癌に対する方針は基た，術前の生検で得られた小さな検体では混合型小細本的に肺癌診療ガイドライン（2018 年度版）を準拠し胞肺癌や大細胞癌を診断できない可能性があり，外科つつ以下のようなものとし，今後有効性について検討

3）的切除が正確な病理診断のために必要とした ．
4）を進めたいと考えている．

肺癌診療ガイドライン（2018 年度版） では，限局手術適応はリンパ節転移のない（N0）I 期，IIA 期

期小細胞肺癌の臨床病期 I，IIA 期に対しては外科的治までとし， 術式として肺全摘術が必要な症例はさけ療と薬物治療の併用を推奨としている．ほとんどの症

る3, 8）．

例が術後にはじめて小細胞肺がんと診断されるため，顕微鏡的な転移を想定し術前化学療法を施行する．

薬物治療として術後化学療法が行われている例が多い

術前の化学療法のサイクル数については，シスプラチと考える．

ン＋エトポシド４サイクルを目標とし7）少なくとも２

薬物療法を基本として，可能な症例では外科的切除サイクル以上とする．の追加を行うのが基本的な考え方であり，外科的治療

術後の治療は，病理病期や術前治療の組織学的治療のみでは不十分で，薬物療法は不可欠である．このた効果判定に基づいて，術後化学療法および放射線治療

め，術後の心肺機能低下により，十分な術後化学療法について検討を行う．

ができないことが想定されるような，例えば腫瘍が中局所の再発を来した場合，化学放射線療法により病枢に存在する症例での肺全摘術などは避けるべきとの勢が長期間コントロールされている場合はサルベージ

3）

報告がされている ．

手術についても検討を行う．

島根県立中央病院医学雑誌

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参考文献
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５） Inoue M, Miyoshi S, Yasumitsu T, et al. Surgicalますか？

手術適応はどのように考え

肺癌診療 Q ＆ A

一つ上を行く診療の実践．
（５版）（中外医学社）2017: 256-257.