学校における看護の役割 ・ 目指すところ

学校で医療的ケアを行う看護師等は、 安全に適切な医療的ケアを実施する役割をもつ。 学校配置の看護師等が本マニュア

第Ⅰ章

第Ⅰ章

ルを活用することを通して、 小児看護等の経験の有無を問わずその役割を確実に果たすこと、 ひいては医療的ケアを必要とす
学校で医療的ケアを実施する意義として、 1） 子どもの成長 ・ 発達、 2） 医療的ケア児を取り巻く社会動向、3） 教育委員
会と学校の関係をふまえて、 4）学校における医療的ケアについて述べる。

1. 子どもの成長 ・ 発達
図表２

１- １子どもの理解

小児期とは？

医療的ケアの対象である子どもを理解するうえで基本的なことは、 子どもの成長 ・ 発達の視点である。

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図 表 １ 「 生 活 す る・ 生 き る 」「 学 ぶ 」 主 体 と し て 人
をとらえる

１- ３

子どもの将来を見据えた視点

人は生まれながらに「成長・発達」の過程をたどる存在 ( 図表３) であり、 それまで育ってきた過程を含めてとらえると、学校で出会う子ども達の理解が深まる。
さらに、 子どもの将来を見通した視点が、 子どもの現状やケアの在り方を考えることにつながる。

看護では人を心と身体、 環境からとらえる。 医療的ケアを必要とする子どもを 「ケアを受ける人」 ではなく、 発達段階において医療的ケアを必要としながら 「生活する ・ 生

図表３

生まれながらに「成長・発達」の力をもつ存在として人をとらえる

１- ４

子どもの成長と発達きる」 そして 「学ぶ」 主体として捉えることが基本となる （図
表 1）。
１- ２

子どもの発達過程

人は、 生命の発生から出生までの出生前期から始まり、
新生児期、 乳児期、 幼児期、 学童期、 さらに青年期を経て、成人期、 老年期へと生涯にわたって発達を遂げる。 その中でも、 いわゆる小児期 （図表２） は最も急速に成長 ・ 発達を遂げる時期である。 小学校に就学してから卒業する 12歳までは、 心身ともに安定した時期であり、 社会性も目覚
ましく発達する。 思春期の始まりは、 第二次性徴の発現とされることから年齢で区別することは難しいが、 一般的には 12 歳頃から１８歳頃までは思春期と言われて、 性的な成熟に伴う身体的成長を急激に遂げて情緒は不安定となり人が子どもから大人へと成熟する過程において、 「成長 ・やすい時期でもある。

発達」 という言葉がよく用いられる。

学校では、 上記の特徴をもつ子ども、 主に小 ・ 中学生を一般的に、 成長 （growth） とは、 身体の形態的変化を対象に医療的ケアを行う。

量としてとらえるときに用いられ、 身長や体重の変化がこれにあたる。 一方、発達 （development） とは、身体的、知的、心理 ・ 社会的な諸機能が分化して互いに関連しあいながら全体として質的な変化を遂げる過程を表す。 例えば、 単語

7

学校における看護の役割 ・目指すところる子どもがより豊かな学校生活を送れることを目指すものである。

第Ⅰ章

臨床看護学総論， p33-35, 医学書院， 2020.）

中心の表現から、 ２語文を話すようになるなどの言葉の発

子どもの身体を構成する諸器官は、 それぞれに発育の時達がこれにあたる。

期 ・ 速度に特徴がある （図表 5 ・ 6）。 例えば、 身長や体重（奈良間美保他 ： 系統看護学講座 小児看護学概論 小児から把握できる全身の成長は乳児期に急速に進むが、 その臨床看護学総論， p30, 医学書院， 2020.）

後、 緩やかな速度になり、 第二次性徴期に再び急速な伸び
学校における看護の役割 ・目指すところ

１- ５

を見せる。

成長・発達の視点から人をとらえる

一方、 生殖器の発育は最も遅く、 思春期に急速に進む。

子どもを看護する上で、 成長 ・ 発達の視点から人をとらしたがって、 諸器官の発育等に伴う人の発達には、 決定えることが重要である。

的に重要な時期として臨界期がある。 また、 刺激に対する

子どもは著しい成長 ・ 発達を遂げることから、 各時期の感受性が高まる時期は敏感期と表現されている。

基本的な成長 ・ 発達の特徴を理解することによって、 ケア

目覚ましい成長 ・ 発達を遂げる子どもにおきた環境の変にあたる子どもの基本的ニーズを理解する助けになる。

化などは、 時期によってその後の発達に大きな影響を及ぼまた、 医療的ケア児のように健康問題や生活上の制限がすことがある。

ある子どもにおいては、 成長 ・ 発達の遅れや偏りが生じや（Scammon,R.E.:The measurement of the body in

すいことから、 個別のニーズに気づいたり、 今後予測されchildhood, In Harris, J.A. Jackson. et.al.(Eds.). The

る課題を見出したりすることができる。

Measurement of Man. Univ. of Minnesota Press,

また、 成長 ・ 発達の知識をもつことによって、 現在の子1930）

どもの状態により適した方法で医療的ケアを行い、 子どもの成長・発達を促す関りができるようになるだろう。 さらに、
わずかな表情の変化にも気づき、 教職員や親とともに子ど

図表５もの成長を喜び合う機会が得られよう。

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このように、 成長 ・ 発達の視点が医療的ケアを行う基
盤となる。
１- ６

成長発達の一般的原則

成長 ・ 発達には一般的な原則があることを理解すると、多様な現象が秩序ある変化の連続ととらえることができる。
図表４

成長・発達の一般的原則②

成長・発達の一般的原則①

図表６

Scammon スキャモンの発育型্਱ਙ嵣ದ๰ਙ
໾๰ਫ峁岹঳৒峘ದ๰峑ਤ峪୍ ‫ৣ ڀ‬৖রੱ ‫ ڀ‬ଜᎇਛ࿃峒৾ಆ৅୸峙ਛ࿃峒৾ಆ峘੥ટਛ࿃ ‫ ؟‬ਗ৓౤৕峒峙૮ঢ়બ峔఩஫৓ਙସ৾ಆ ‫৽ ؟‬ୡ峕峲峍峐峬峉峳岿島峵ষ৿嵣ষನਛ࿃峙৾ಆ峘૖੯ਛ࿃஺మ峕ి峁峉৾ಆ৬ୡ峼੍岲峵

先ず、 乳幼児の発達過程においては、 頭部から下部の方
向へ、 また、 体の中心部から末梢方向に発達が進むなどの一定の順序がある ( 図４)。 例えば、 粗大運動では、 首のすわりから座位の保持、 やがてつかまり立ち、 自立歩行へと

成長 ・ 発達には一般的な原則があるが、 個人差があるこ進む。 また、 上肢の運動は、 肩や肘の運動から始まり、 手首・とにも注意を払う必要がある （図表 7）。

手掌、 手の指先の運動へと発達していく。

また、人の成長・発達には、様々な要因が互いに影響し合っ人は遺伝因子に基づいて成長 ・ 発達を遂げ、 これを成熟ている。 遺伝因子だけでなく、 環境因子として栄養状態やと表現する場合がある。

健康状態、 人的 ・ 物的環境などが複雑に影響し合っている。

そこには経験の結果として得られる学習が関与し、 この

例えば、 医療的ケアを必要とするために、 クラスで教員と学習には関連する諸器官の成熟が不可欠となる。

の対面で教育を受ける機会が十分にもてないと、 多様な情

現在の成熟段階に適した学習が重ねられることで、 子ど報に触れる機会が制限されて教育効果が得られにくかった

もは成長 ・ 発達を遂げていく。

り、 仲間との関係を十分に体験できずに情動や社会性の発（奈良間美保他 ： 系統看護学講座 小児看護学概論 小児達に影響を及ぼしたりすることがある。

8

おいても、 気管カニューレは子どもにあった太さや長さなどえることが大事だといえる。

が選ばれる ( 図表９)。
図表７

また、 身体の大きさだけでなく形態や機能にも違いがあ

成長・発達の一般原則③るため、 一日に必要な体重当たりの水分量は大人より多く、成長期にある子どもに必要な栄養量やその内訳は大人とは異なる。安全な薬用量が大人とは違うということはもとより、体調の変化や日々の成長に伴って薬用量が変化する場合がある。
図表９

子どもの特徴• ମ৬岶৵岿岮• ମ৬峘஄ଙ峮ਃચ岶ୀ岰ၱ嵣ᇼ৕峘প岷岿岝ਞଵ崓崳嵍嵤嵔崩嵍嵤崾峘୬岿岶ୀ岰঳঩峕૑ਏ峔਷ী峘୤岶ୀ岰঳঩峕૑ਏ峔౭ു୤峮৔๨岶ୀ岰૑ਏ峔‫ق‬਍৸峔‫ك‬ఇ৷୤岶ୀ岰• ੴ৓ਃચ嵣崛嵇嵍崳崙嵤崟嵏嵛ચৡ岶ୀ岰৶ੰ峘嵔嵁嵓峮ல্岶ୀ岰਍৸峼ஹ峵ৡ岶ୀ岰ඪ૾峘峒峳岲্峮஫岲্岶ୀ岰• ੱ峘৅୸஺మ岶ୀ岰ੇఔ峒௞島峐௵য峮ઇ৩峔峓峒ૌ岾峃岽峒峢峘ખૢ峙‫ء‬ൎ৑峒঳ค峕୫হ峼峃峵岽峒峢峘ਭ岻峒峫峙‫ء‬ୢ௜৓崙崊峘峉峫峕৾ಆ峼র૵峃峵৬ୡ峙‫ء‬

E.H. エリクソンの自我発達理論

アメリカの心理学者 E.H. エリクソンは、 心理 ・ 社会的発達を主要な 8 段階 ( 図表８) として示した。 エリクソンによれば、 人と環境は複雑に織り合わさり、 絶えまない交流の中で相互にダイナミックに関係し合うという。
例えば乳児期の 「希望」 は、 基本的信頼と不信の対立の中からあらわれ、学童期では勤勉性と劣等感の対立から 「適格性」 があらわれる。

子どもがものごとをとらえたり、 考えたりする知的機能にある時期の危機を乗り越えることは、 それ以降のすべても各時期の特徴がある。 学童前期では、 幼児期の特徴を残の段階に根を下ろして繰り返し課題化され、 また、 より高しているため、 図や道具を使いながら学習することが効果

次の段階に新たな意味合いを与える。

的であるが、 学童後期の多くは、 抽象的な思考が可能にな

学童期に仲間とともに学び生活することによる発達は、るため計算などの能力が進み、 知識欲も旺盛になる。

それまでの発達過程が基盤となり、 また、 その後の発達にしたがって、 学校で医療的ケアを実施する環境が整うこもつながるという点で重要な意味を持つ。
（村瀬孝雄、 近藤邦夫訳とには、 通学日数が増加して授業の継続性が保たれること

E.H. エリクソン， J.M. エリク

や、 教員や仲間との関係が深まることなどの多くの教育的ソン ライフサイクル その完結 〔増補版〕 p75 みすず書意義を持つ。

房 2001）

子どもは自分自身や周りで起きていることを総合的に判断したり、 安全を守る対応をとったりすることを大人ほど十１- ８分にはできないため、。 周囲にいる教職員や看護師が、 個々

成長・発達の視点からの子どもの特徴

成長 ・ 発達の視点から、 子どもの特徴を以下にまとめる。

の理解力や症状のとらえ方 ・ 伝え方を把握しながら予測的

子どもは大人に比べて体が小さいため、 子どもの体格にな対応に努める必要がある。

図表８

Ｅ．Ｈ．Ｅｒｉｋｓｏｎの自我発達理論

3

4

同一性
対
同一性混乱

5

忠誠

2

自主性
対
罪悪感

勤勉性
対
劣等感

適格

1

希望

基本的信頼
対
基本的不信

自律性
対
恥、疑惑

意志

遊戯期
Ⅲ

目的

学童期
Ⅳ

乳児期
Ⅰ

密

孤

立

対

青年期
Ⅴ

幼児期初期
Ⅱ

親

6

愛

前成人期
Ⅵ

生殖性
対
停 滞

7

֨ဥ ȇ ȸρͼέ΍ͼ·σȂ ̷͈ۖࠫȹ ņįŉį ΀ς·Εϋȟ ŋįŎį ΀ς·Εϋ Ȫ௩༞ๅȫ ఆଳࢣဎ Ȇ ߃൥ཆຳ࿫ġȁȁȁȁȁȁอ࣐ġ‫ڼ‬৆ٛ২̴͙̳੥པ

9

統 合
対
絶望、嫌悪

8

英知

成人期
Ⅶ

世話

老年期
Ⅷ

学校における看護の役割 ・目指すところ• ਛশ嵣৅୸峕峙଻য୷岶岬峵• ૚ਏಞ岶୶஭峁়峍峐৅୸峼ຄ岼峵• ୶஭ਏ౤
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１- ７

第Ⅰ章

あった大きさの机や椅子の大きさが選ばれ、 医療的ケアに子どもが本来もつ力を十分に発揮できるような環境を整第Ⅰ章となる。 また、 教員を尊敬したり、 慕ったりする感情も生まさらに子どもが自分自身の症状をどのようにとらえるのれる。

かには、 知識だけでなくそれまで経験したことなどの影響

学校における看護の役割 ・目指すところを受ける。 学童期には基本的なコミュニケーション能力が備

知的好奇心が高まる時期でもあるため、 授業中の医療的わっている子どもが多いが、 症状を周りの人に伝えられるか

ケアによって学習を中断しなければならないことは、 子ど

どうかは子ども自身の気持ちや意向によっても現れ方が異もの喜びや学習意欲に少なからず影響するものと考えられなる。 症状を実感しながらも障害等によって伝えられないる。
これらの成長 ・ 発達の視点から、 一人ひとりの子どもの場合や、 脆弱性の高い子どもにおいては、 注意深い観察が特徴を捉えて、 医療的ケアを実施することが大切である。

必要である。
心の発達は、 学童前期には幼児性を残して感情のゆれに
よって泣いたり怒ったりする様子が見られるが、 しだいにコ
ントロールできるようになる。
家族中心の生活から、 学校での仲間を中心とした対人関係に喜びを感じることが多くなる。 食事の内容や方法は違っても、 学校という場で仲間と食事をとることも貴重な経験

2. 医療的ケア児を取り巻く社会動向
２- １

直近の平成 30 年には 1.42 となっている。 近年の合計特

出生数及び合計特殊出生率の年次推移

現在の社会背景 （図表 10） として、 棒グラフで見てとれ

殊出生率の低下は、 主に 20 代の女性の出生率低下によるるように、 日本の出生数は昭和 22 ～ 24 年の第一次ベビーものであることが図表 11 グラフから見てとれる。 ライフス

ブーム以降、 昭和 46 年～ 49 年の第二次ベビーブームを

タイルの多様化や経済状況を背景に、 晩婚化や未婚率の上除いて、 基本的には低下し続けている。 同じく折れ線グラ昇なども要因であると考えられる。 出産時の母親の平均年

フでは、 女性の生涯出産数をあらわす合計特殊出生率 （図

齢は上昇して、 ハイリスク妊産婦、 或いはハイリスク新生児

表 10） もほぼ一貫して低下を続けていることが分かる。

の割合が増加している。 近年は周産期医療、 小児医療の進歩によって、 厳密な母体管理や高度な新生児の集中治療が平成 17 年には過去最低の 1.26 を記録しその後微増の行われるようになった。

推移をたどったが、 平成 26 年以降は再び減少傾向をみせ、
図表 10

出生数及び合計特殊出生率の年次推移

10

努めなければならない。」との内容であり、医療的ケア児

合計特殊出生率の年次推移

が法律に位置づけられたという点で、その意義は大きい。
また、2016 年に障害者総合支援法が改正され、①障害者の望む地域生活の支援とともに、②障害児支援のニーズ

第Ⅰ章

図表 11

の多様化へのきめ細かな対応が示され、そこに「ウ． 医
自治体において保健・医療・福祉等の連携促進に努めるものとする」と明文化された。これに伴い、自治体では子どもの生活を支える体制づくりが本格的に始まった。
図表 13

障害児・者施策の取組み• ుญૣක১峘੝ਫ ２- ２ୢ௜৓崙崊ు峕峎岮峐੉఺ਸ਼૖峘ਸ਼ඨ
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医療・看護における子どもの権利

看護界 ( 図表 12) では、1953 年に ICN( 国際看護師協会）において看護者の倫理綱領が採択されて、看護師の基本的責任として、「健康の保持増進、疾病の予防、健康• ௽૩঻੕়੍ର১峘ਛয়‫ق‬ফ৉ୠ঺ভ峕岴岻峵ુে峘ৰਠ峕਱岻峉ৗ峉峔௽૩৳௏ૣක઱ੁ
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その人らしく生を全うできるように援助を行うことを目的としている」とうたわれている。さらに、1999 年に日本看護協会は、小児看護領域の業務基準として、「小児看護領域で特に留意すべき子どもの権利と必要な看護行為」
を示している。そこには、最小限の侵襲、抑制と拘束などの医療場面で起こりやすい課題のみならず、教育・遊びの機会の保障も示されている。どのような障害等があっても教育を受ける機会を保証することを小児看護の重要な役割

２- ４

医療的ケア児のとらえ方

ま ず、 医 療 的 ケ ア 児 の と ら え 方 の 参 考 資 料 と しと位置付けていることは、病院であっても、勿論学校であって、2001 年 に WHO で 採 択 さ れ た、 国 際 生 活 機 能 分ても、変わりはない。

類「I C F : I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o n o f
図表 12Functioning,Disability and Health」（図表 14）を医療・看護における子どもの権利

挙げる。ICF は、ひとの生活機能と障害に関して、「心身機能・身体構造」「活動」「参加」の３つの次元、さらには• ফ ,&1 ব੠่૧పੈভ‫่ك‬૧঻峘຃৶ഹ୩ ఼උ่૧ప峘੦ম৓ிભ
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して、ICF はこれらの環境因子という観点を加えて、例いる。それまでは身体機能の障害による生活機能の障害、社会的不利を分類するという考え方が中心であったのに対
えば、バリアフリー等の環境を評価できるように構成されઇ୘嵣ฉ峝峘ਃভ峘৳௽

ている。医療的ケアを必要とする子どもが、学校で活動し、社会参加する権利を持つ主体であるためのバリアフリーを２- ３図る上で、参考になる考え方である。

障害児・者施策の取組

急性期を乗り越えた後も医療的ケアを継続しながら地域や家庭で生活する子どもの数は急増している。社会制度やサービスは十分に整備されていない状況が続いていたが、ようやく 2016 年に児童福祉法が改正され、第 56 条の6 第 2 項に（図表 13）医療的ケア児について言及された。
「地方公共団体は、人工呼吸器を装着している障害児その他の日常生活を営むために医療を要する状態にある障害児が、その心身の状況に応じた適切な保健、医療、福祉その他の各関連分野の支援を受けられるよう、保健、医療、福祉その他の各関連分野の支援を行う機関との連絡調整を行うための体制の整備に関し、必要な措置を講ずるように

11

学校における看護の役割 ・目指すところ

療的ケアを要する障害児が適切な支援を受けられるよう、

第Ⅰ章

図表 14

２- ５

国際生活機能分類（ＩＣＦ）の構成要素間の相互作用

医療的ケア児の推移

このような社会的背景から ( 図表 15) が示すように、 急
性期を乗り越えた後も医療的ケアを継続しながら地域や家Health Condition(disorder or disease)೺ᗣ≧ែ䠄ኚㄪ䜎䛯䛿⑓Ẽ䠅

庭で生活する子どもの数は、 ここ 10 年間で約 2 倍に増加している。 このような医療的ケア児が学校で教育を受ける

学校における看護の役割 ・目指すところ

機会を確保するために、 先ずは特別支援学校等に看護師をBody Functions andStructuresᚰ㌟ᶵ⬟䞉㌟యᵓ㐀Activityάື

配置して、 学校内で医療的ケアを実施する体制が整えられ

Participationཧຍ

るようになった。 さらに、 人工呼吸器が必要な子どもの推計値では、 ここ 10 年で約 10 倍に急増した。

Environmental Factors
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Personal FactorsಶேᅉᏊ௽૩峘‫گ‬峎峘嵔嵁嵓峙岝୭୆౤৕嵣଻য౤৕峒峘ৼ൩੿৷峕峲峍峐஘‫ر‬峕૗৲௽૩峘‫گ‬峎峘嵔嵁嵓峙岝൨্਱峕੿৷峁়岰௽૩঻峼ણ৿嵣঺ভ૞ਸ峘ਥਹ਌৬峒峁峐ਜ਼઼હ岻峵

図表 15

医療的ケア児数の推移（推計値）人工呼吸器管理が必要な児童の推移（推計値）

出典：奈倉道昭；小児在宅医療の実態、医療的ケア児の全国の動向、在宅新療 0-100、4(4):315-320,2019.

２- ６

地域における医療的ケアを必要とするを設けて、 子どもの生活を支える体制づくりがすすめられ子どもの支援体制ている。

医療的ケアを必要とする子どもの地域での支援体制 ( 図

各機関や職種の協働が大切であり、 子どもと家族の意向

表 16) は地域によって特徴がある。 地方公共団体が中心にを尊重して、 チーム内の調整を図るコーディネーターの役割なって保健、 医療、 障害福祉、 保育、 教育等が協働する場が重要となる。

図表 16

地域における医療的ケアを必要とする子どもの支援体制

12

３- １

校長の責任と権限に基づいて処理されなければならず、 ま学校の設置及び管理

た、 校長は、 上司として所属職員に対し校務を分担させる

国立大学法人及び独立行政法人国立高等専門学校機構を含とともに、 校務の処理の仕方について必要に応じ指示するむ。 ･･･）、 地方公共団体 （･･･ 公立大学法人を含む。） 及びなど職務命令を発することができる。

私立学校第３条に規定する学校法人のみが、 これを設置す

このような校長の責任と権限を具体的な職務についてみることができる。 ･･･ 国立学校とは、 国の設置する学校を、

ると、 その由来する根拠という観点から形式的に分類する

公立学校とは、 地方公共団体の設置する学校を、 私立学校と、 二つに分けることができる。 すなわち、 第一は、 法令とは、 学校法人の設置する学校をいう。」 と規定し、 学校のによってそもそも校長の職務として定められているもので設置主体たる設置者の存在を定めている （学教法第２条）。

あり、 第二は、 教育委員会が校長に委任し、 又は命令した公立学校の設置者は、 前述のように 「地方公共団体」 すな

職務である。
まず、 校長の個々具体の職務が法令によって規定されてわち都道府県、 市町村である。
次に、 学教法は、 設置者とその設置する学校の関係についるものとして、 ①教育課程の実施や評価に関すること、

いて、 「学校の設置者は、 その設置する学校を管理し、 法②就学、 入学、 進学及び卒業に関すること、 ③児童生徒の令に特別の定のある場合を除いては、 その学校の経費を負懲戒に関すること、 ④児童生徒の安全に関すること、 ⑤教担する。」 と規定し、 いわゆる学校の設置者管理主義を明ら職員に関すること、 がある。
また、 前述のように教育委員会からあらかじめ明示してかにしている （学教法第５条）。
設置者がその設置する学校を管理するとは、 設置者が、委任 （権限の委任又は専決 ・ 代決という内部委任） され、当該学校の存立を維持し、 かつ、 その本来の目的をできる

又は命令されたものであり、 例えば、 学校施設の目的外使だけ完全に達せしめるために必要な一切の行為をなすこと用の許可、 設備や物品の管理、 所属職員に対する出張命令、である。 すなわち、 設置者は、 ①学校の物的要素である校研修命令など多くのものがある。 このような職務の付与の舎等の施設整備、 教材教具等の維持、 修繕、 保管等の物的形式としては、 教育委員会規則や訓令によるもの、 通達や管理、 ②学校の人的要素である教職員の任免その他の身分

個別の職務命令によるものなど様々の方法があるが、 基本取扱い、 服務監督等の人的管理、 ③学校の組織編制、 教育的事項については教育委員会が定める学校管理規則によっ

課程、 学習指導、 教科書その他の教材の取扱い等の運営管て体系的に明示されている。

理の一切を行うものである。
３－４
３- ２

校長と校務運営

前述のように、 校長は、 学校運営上の最終的な責任者と教育委員会の職務権限

して、学校におけるすべての事柄について権限を有し、また、地方公共団体における公立学校の管理に当たる 「機関」

責任を負う。

については、 地方自治法及び地方教育行政の組織及ぶ運営に関する法律 （地教行法） により、 大学以外の公立学校に学校においては、 個々の教員の自主性や創意工夫によっ

ついては教育委員会が、 公立大学については地方公共団体て教育活動が生き生きと展開されることが大切であるととの長が、 その職務に当たることとなっている。 （地方自治法

もに、 全教職員が一体となって教育活動をはじめとする学第 180 条の５、 同法第 180 条の８、 地教行法第 22 条、

校運営に取り組む体制が確立されなければならない。 この

同法第 23 条、 同法第 31 条）

ためには、 校長のリーダーシップが極めて重要であり、 教職
員のモラルの向上と組織体制の確立に努めることが校長の

このように、 大学以外の公立学校については、 地方公共果たすべき役割である。

団体の 「機関」 である教育委員会が、 設置者の当然の機能として有する包括的な管理権に基づいて、 学校に対し前述

したがって、 校長は、 法令及び教育委員会の指示等に違のような物品管理 ・ 人的管理 ・ 運営管理の一切を行うこと反しない限度について、 自らの責任と判断に基づき、 学校となっている。 また、 教育委員会は学校だけではなく、 そ運営が本来の目的にのっとって適正に行われるよう、 各教の他の教育、 スポーツ、 文化の保護に関する事務をも管理、職員に対して校務を分担させるとともに、 校務の処理につ執行する機関である。

いて指導、 助言、 指揮、 監督を行う。

３－３

３－５

校長の責任と権限学校における働き方改革

学教法は、 「校長は、 校務をつかさどり、 所属職員を監

文部科学省が平成 28 年度に実施した教員勤務実態調査督する。」 と規定している （小学校：学教法第 37 条第４項、

において、 教員の厳しい勤務の実態が改めて明らかとなっ中学校 ： 同法第 49 条、 義務教育学校 ： 同法第 49 条のた。 これを受けて、 平成 29 年６月に、 文部科学大臣が中８、 高等学校 ： 同法第 62 条、 中等教育学校 ： 同法第 70

央教育審議会に 「新しい時代の教育に向けた持続可能な学条、 特別支援学校 ： 同法第 82 条）。 したがって、 これによ

校指導 ・ 運営体制の構築のための学校における働き方改革

り、 学校運営上必要な一切の事柄は、 学校段階においてはに関する総合的な方策について」 を諮問し、 平成 31 年１

13

学校における看護の役割 ・目指すところ

学校教育法 （以下 「学教法」 という。） は、「学校は、国 （･･･

第Ⅰ章

3. 教育委員会と学校の関係

第Ⅰ章

による相談機能を高め、 合意形成のプロセスを丁寧に行う

月に、 中央教育審議会は答申を取りまとめた。

ことが求められている。

この答申を踏まえ、 文部科学省は、 各教育委員会に対して、 学校における業務改善及び勤務時間管理等に係る取組の徹底を求める通知を発出した。 その中で、 「業務の役割
分担 ・ 適正化のために教育委員会等が取り組むべき方策」

学校における看護の役割 ・目指すところの一つとして、 「『チームとしての学校』 として、 事務職員に加え、 スクールカウンセラー、 スクールソーシャルワーカー、
特別支援教育を支援する外部専門家等の専門スタッフや、
部活動指導員、 スクール ・ サポート ・ スタッフやその他の外部人材について、 役割分担を明確にした上で参画を進め、専門スタッフ等が学校に対して理解を深め、 必要な資質 ・能力を備えることができるような研修等を実施するとともに、 人員が確保できるよう所管の学校に対して必要な支援を行うよう努めること。」 とするとともに、 学校における働き方改革を強力に推進するため、 スクールカウンセラー、 ス
クールソーシャルワーカー、 医療的ケアを行う看護師や特別支援教育を支援する外部専門家、 特別支援教育支援員、 日本語指導に係る支援員等専門スタッフの配置充実を図ることが示された。
３－６

医療的ケアに関する教育委員会による支援と総括的な管理教育委員会は、 学校において医療的ケアを実施するに当たって、 医療的ケア児の状態に応じ看護師等を適切に配置するとともに、 小児 ・ 在宅医療に知見のある医師を学校医として委嘱したり、 医療的ケアについて助言や指導を得るための医師を学校医とは別に委嘱するなどして、 医療安全を確保するための支援を行うとともに、 関係者 （学校や医療機関、 福祉部局の関係者のほか、 保護者の代表者など）で構成される協議会を設置し、 ガイドラインや緊急時の対応指針を策定したり、 ヒヤリ・ハット事例を分析するなどして、総括的に管理する必要がある。
さらに、 学校に配置する看護師等の専門性の向上を図る
ため、 医療機関や福祉部局などと連携を図り、 最新の医療や看護技術、 医療機器に関する知識や技能などを得るための実践的 ・ 臨床的な研修の機会を確保することが求められ
ている。
３－７

就学先決定の仕組み（図表 17）

障害のある子供の就学先の決定については、 平成 25 年に行われた学教法施行令の改正により、 個々の障害の状態、本人の教育的ニーズ、 本人・保護者の意見、 教育学、 医学、心理学などの専門家の知見、 学校や地域の状況等を踏まえた、 総合的に判断する仕組みへと改められた。
総合的判断を行う市町村教育委員会は、 障害者基本法
第 16 条においても、 年齢及び能力に応じ、 かつ、 その特性を踏まえた十分な教育が受けられるようにするとともに、
本人 ・ 保護者に対し十分な情報提供を行い、 可能な限りその意向を尊重することが求められていることに留意する必要がある。
同様に、 医療的ケア児の 「教育の場」 の決定においても、教育委員会が主体となり、 早期からの教育相談、 教育支援14

障害のある子どもの就学先決定のモデルプロセス

第Ⅰ章

図表 17

＜ 障 害 の あ る 子 供 の 就 学 先 決 定 の モ デ ル プロ セ ス＞
（市町村教育委員会）〇 保護者への事前の情報提供

準備段階

・ 先輩の保護者等の経験に学ぶ機会の設定〇 就学期における特別な支援が必要な幼児の把握・ 早期からの支援との連携〇 保護者への就学に関するガイダンス↓～１０／３１

学齢簿の作成↓～１１／３０（ 学校教育法施行令第２条関係）「 就学時の健康診断」 の実施↓（ 学校保健安全法第1 1 条関係）

総
合
的
判
断

〇 保護者面談〇 子供に関する情報の把握〇 学校見学や体験入学の実施
検討段階〇 教育的ニーズ等の検討
・ 保護者からの意見聴取
・ 専門家からの意見聴取＜教育支援委員会（仮称）＞〇 個別の教育支援計画等の作成↓

決定段階〇 市町村教育委員会による就学先の決定↓【域内の小・中学校への就学で合意形成がなされている場合】↓【特別支援学校への就学で合意形
成がなされている場合】↓～１２／３１↓

そ の 氏 名 な どを 都 道 府 県 教 育委員会に 通知（ 学校教育法施行令第1 1 条関係）↓（都道府県教育委員会）

小・ 中学校への入学期日等の通知（ 学校教育法施行令第５条関係）～１／３１↓
特別支援学校への入学期日
～１／３１
等の通知
（ 学校教育法施行令第1 4 条関係）

15

学校における看護の役割 ・目指すところ

・ 啓発資料の活用

第Ⅰ章

4.

学校における医療的ケア

４－１

学校における医療的ケア児の推移

また、 学校において医療的ケアに対応する看護師等の数（図表 18、 19） は全体で 3,552 名である。

文部科学省は、 幼稚園、 小学校、 中学校、 高等学校、 特学校における看護の役割 ・目指すところ

別支援学校 （専攻科は除く。） に在籍する医療的ケアが必

さらに、 医療的ケア項目別に幼児児童生徒の数を見ると、要な幼児児童生徒等の数を把握する調査を実施している。

特別支援学校 （図表 20） では 「喀痰吸引 （口腔内）」 が令和元年度の調査結果によると、 医療的ケアが必要な幼5,042 名と最も多く、次いで「経管栄養（胃ろう）」が 4,655

児児童生徒の数は、特別支援学校（図表 18）では 8,392 名、名、 特別支援学校以外の学校 （図表 21） では 「導尿」 が特別支援学校以外の学校 （図表 19） では 1,453 名であっ397 名と最も多く、次いで「喀痰吸引（気管カニューレ内部）」

た。

が 304 名であった。

図表 18

特別支援学校に在籍する医療的ケア児等の推移

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幼稚園、小・中・高等学校に在籍する医療的ケア児等の推移

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幼稚園、小・中・高等学校に在籍する医療的ケア児の数（医療的ケア項目別）

学校における看護の役割 ・目指すところ

特別支援学校に在籍する医療的ケア児の数（医療的ケア項目別）

第Ⅰ章

図表 20

４－２

また、 学校は、 幼児 ・ 児童 ・ 生徒が集い、 人と人との触医療的ケア児の教育

医療的ケア児の実態は多様であり、 いわゆる重症心身障

れ合いにより人格の形成がなされる場であり、 教育活動を害児に該当する者のみならず、 歩いたり活発に動き回ったり行う上で、 医療的ケアの有無にかかわらず、 幼児児童生徒することが可能な医療的ケア児もいる。

の安全が確保されていることが前提であることからも、 学校における医療的ケアの実施は大きな意義を持つ。

学校においては、 医療的ケア児の可能性を最大限に発揮させ、 将来の自立や社会参加のために必要な力を培うといよって、 看護師等は、 成長 ・ 発達の過程にある子どもがう視点に立って、 医療的ケアの種類や頻度のみに着目して安全で豊かな学習活動を継続できるように、 フィジカルア

画一的な対応を行うのではなく、 一人一人の教育的ニーズ

セスメントと個別性をふまえた医療的ケアを行う必要があに応じた指導を行うことが求められている。

る。 また、 学習の基盤となる心身の健康増進 ・ 管理を担う

17

第Ⅰ章

とともに、 脆弱性の高い子どもの事故予防対策と緊急時の対応において重要な役割を果たすことから、 教職員との連携や多職種協働が必要不可欠である。
図表 22

学校における看護の役割 ・目指すところ৾ૅ峕岴岮峐ୢ௜৓崙崊峼ৰ઱峃峵ਔଝ峕峎岮峐৾ૅ峕岴岮峐ୢ௜৓崙崊峼ৰ઱峃峵岽峒峑‫ٳ‬ઇ୘ਃভ峘ન৳嵣ౄৰ౸঵峘ಲਢਙ峘ન৳岝௰ਖઇ୘岵峳ৢ৾峢峘୎ষ岝ఃૅ঩ਯ峘ੜਸ‫৽ٳ‬ଵ౭ു峮଑ႌಉ峼ৢ峂峉েણ峘嵒崢嵈峘஄ਛ‫ق‬௏೨峘৳੅嵣ੱ৶৓峔਍৒‫ك‬‫ٳ‬ลਬ峮௅િ૗ఌ峘૑ਏਙ峔峓ঽী峘ਔઓ峮ൌ஦峼஫岲峵ৡ峘୘ਛ‫ق‬崛嵇嵍崳崙嵤崟嵏嵛嵣য৑ঢ়બ峘஄ਛ‫ك‬‫ٳ‬ൾᮽ峘ਛ඘峔峓峕峲峵ঽഞᆾ৒૎嵣ঽ๑૎ੲ峘਱঱‫ੱق‬৶৓峔਍৒嵣য৑ঢ়બ峘஄ਛ‫ك‬‫ٳ‬਍৸峑৞ෟ峔ୢ௜৓崙崊峘ৰ઱峕峲峵ਦ౅ঢ়બ峘ଡണ‫ق‬য৑ঢ়બ峘஄ਛ嵣崛嵇嵍崳崙嵤崟嵏嵛‫ك‬‫پ‬崓崫崛峙ৌૢ峃峵৾ಆ੐଑ਏ୩岣ঽয়ણ৿岤峘યী峘୻

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４－３

学校において医療的ケアに対応する

ついて整理するため、 平成 29 年 10 月に設置した 「学校看護師等の役割

における医療的ケアに関する検討会議」 が取りまとめた 「最学校において安全に医療的ケアを実施するには、 関係者

終まとめ」 を受けて、 各教育委員会等に対して発出した通の役割分担を整理し、 相互に連携協力しながら、 それぞれ

知 「学校における医療的ケアの今後の対応について （平成が責任を果たしていく必要がある （図表 22）。

31 年３月 20 日付け 30 文科初第 1769 号初等中等教育
局長通知）」 の中で、 教職員や医療関係者、 保護者等の役

文部科学省が、 医療的ケア児を取り巻く環境が変わりつ

割分担例を示している （図表 23）。

つあることから、 学校における医療的ケアの基本的な考え方を検討し、 医療的ケアを実施する際に留意すべき点等に18

学校における医療的ケアの実施に当たっての役割分担例（抜粋）○看護師等
・医療的ケア児のアセスメント

第Ⅰ章

図表 23

・医療的ケア児の健康管理・主治医、学校医、医療的ケア指導医等医療関係者との連絡・報告・教職員・保護者との情報共有
・認定特定行為業務従事者である教職員への指導・助言
・医療的ケアの記録・管理・報告
・必要な医療器具・備品等の管理・指示書に基づく個別マニュアルの作成
・緊急時のマニュアルの作成
・ヒヤリ・ハット等の事例の蓄積と予防対策
・緊急時の対応
・教職員全体の理解啓発
・（教職員として）自立活動の指導等

また、 学校においては、 組織的に医療的ケアを実施するある医師 （以下 「学校医等」 という。） に対して、 医療的ケため、 校長の管理責任の下、 関係者 （担任、 養護教諭、 看ア児が学校生活を送るに当たって必要な情報を主治医が提護師等、 学校医 ・ 医療的ケア指導医など） で構成する医療供した場合の評価が新設された。

的ケア安全委員会を設置し、 教職員と看護師等の連携の在このことを踏まえ、 文部科学省は、 主治医から学校医等り方の検討やヒヤリ ・ ハット事例の共有などが行われている。

への診療情報提供に基づく医療的ケアの流れやその際の留看護師等も幼児 ・ 児童 ・ 生徒の教育を共に担っていくチー

意事項等を整理し、 各教育委員会等に対して通知 「医療的ムの一員であることから、 教職員との間で情報共有やコミュ

ケア児に関わる主治医と学校医等との連携等について （令ニケーションを図りながら、 医療的ケアに対応していく必要

和２年３月 16 日付け元文科初第 1708 号初等中等教育局がある。

長通知）」 を発出した。 その中で、 医療的ケア児の教育機会や医療安全を確保する観点から、 例えば、 学校において医師や訪問看護ステーションなどとの関係関係者 （主治医、 学校医等、 看護師等、 担任、 養護教諭、学校には、 基本的に医師が存在しないため、 あらかじめ訪問看護ＳＴなど） で構成する 「学校医療ケアチーム」 を編

医師 （主治医など） から指示を受けておく必要がある。 各成するなどし、 一丸となって医療的ケアに対応できる体制

学校や教育委員会においては、 それぞれ様式を定め、 書面を構築できるよう、 必要な措置を学校の設置者である教育により主治医から指示を受けている。

委員会等に求めている。

４－４

一方、 令和２年度診療報酬改定 （図表 24） において、医療的ケア児が通う学校の学校医又は医療的ケアに知見の19

学校における看護の役割 ・目指すところ

・医療的ケアの実施

第Ⅰ章

図表 24

主治医から学校医等への情報提供に基づく医療的ケアの流れ਌੘ୢ岵峳৾ૅୢಉ峢峘ੲਾ઀୹峕੦峏岹ୢ௜৓崙崊峘૴島岧崌嵉嵤崠௕岨Ꮫᰯ㛗䛾⟶⌮ୗ

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さらに、 平成 30 年度診療報酬改定より、 義務教育諸学
校 （小学校、 中学校、 義務教育学校、 中等教育学校の前学校においては、 医療的ケア児の在宅でのケアを行って期課程、 特別支援学校の小学部及び中学部） に対する訪問いる訪問看護ステーションの看護師等から医療的ケアの具

看護ステーションからの情報提供が評価の対象となっていた

体的な実施方法や留意事項等について情報を得るなど、 地が、 令和２年度診療報酬改定においては、 情報提供の対象

域における連携も求められている。

に幼稚園が加わったほか、 入学 ・ 転学時に加えて各年度１॥ছ঒ୢ௜৓ॣ॔ऊैেણ੍ରपઁऋॊ
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導に当たっている例もある。

認定特定行為業務従事者である教職員との関係

平成 24 年４月から、 一定の研修を修了し、 喀痰吸引等

このことから、 学校によっては、 看護師等は特定認定行の業務の登録認定を受けた介護職員等が一定の条件の下で為業務従事者である教職員と役割分担をして医療的ケアに

特定の医療的ケア （喀痰吸引や経管栄養） を実施 （図表

対応することとなる。 ただし、 認定特定行為業務従事者で25） できるようになった。

ある教職員が医療的ケアを行う場合であっても看護師等がる教職員をフォローする体制を整える必要がある。

別支援学校に勤務する教職員に対して研修を行ったり、 学校に医療的ケアのために配置された看護師が実地研修の指図表 25

学校における医療的ケアの実施について৾ૅ峕岴岻峵ୢ௜৓崙崊峘ৰ઱峕峎岮峐‫ ٳ‬ୢప岝ຓఐୢప岝่૧పಉ峘ඊಅ峼થ岿峔岮঻峕峲峵ୢ঵‫پ‬峙岝ୢప১ਸ਼‫ڳڭ‬૖岝ຓఐୢప১ਸ਼
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校外における医療的ケアの対応

令和元年５月に宮城県において、 特別支援学校高等部に通う医療的ケア児が喀痰が原因で登校中のスクールバスの中で心肺停止状態となり搬送され、 病院で死亡が確認されるという事案が発生した。
この事案を受けて、 文部科学省は、 医療的ケア児が通う学校に対して、 各学校で作成する個別マニュアル等に、 例
えば、 スクールバスによる登下校時に容態が急変した際は、速やかに、 安全な場所に停車し、 直ちに、 救急車を要請す
るなどの危機管理への対応が盛り込まれているか、 また、作成した個別マニュアル等の内容が関係する全ての教職員に理解されているかなどの確認を求めた。
各学校においては、 校外学習 （図表 26） に際して、 事前に目的地の下見するなどして医療的ケアの体制を整えるとともに、 宿泊を伴う場合は、 宿泊地周辺の医療機関等に緊急時の支援を要請するなどの措置が講じられている。

21

学校における看護の役割 ・目指すところ

定期的に巡回するなどして、 認定特定行為業務従事者であ

都道府県教育委員会の中には登録研修機関となって、 特

第Ⅰ章

４－５

第Ⅰ章

図表 26

校外における医療的ケア

９．校外における医療的ケア
学校における看護の役割 ・目指すところ（１）校外学習（宿泊学習を含む。）①校外学習における医療的ケアの実施については、教育委員会及び学校は、児童生徒の状況に応じ、看護師等又は認定特定行為業務従事者による体制を構築すること。なお、小・中学校等については、原則として看護師等を配置又は活用しながら、主として看護師等が医療的ケアに当たり、教職員等がバックアップする体制を構築すること。
②校外学習のうち、泊を伴うものについては、看護師等や認定特定行為業務従事者の勤務時間等も考慮した人員確保とともに、緊急の事態に備え、医療機関等との連携協力体制を構築すること。その際には、泊を伴う勤務に対応できるよう、必要に応じ各自治体における勤務に関する規則の整備をすること。
（２）スクールバスなど専用通学車両による登下校①スクールバスなど専用通学車両への乗車については、医療的ケア児の乗車可能性をできる限り追求し、個別に判断すること。
②スクールバスなど専用通学車両の登下校において、乗車中に喀痰吸引が必要となる場合には、看護師等による対応を基本とすること。運行ルート設定の際、安全に停車可能な地点をあらかじめ確認し、停車して医療的ケアを実施すること。
③緊急時対応が必要となる場合の対応策について、保護者と学校関係者（教育委員会の委嘱した
学校医・医療的ケア指導医、看護師等を含む。）との共通理解を図ること。
学校における医療的ケアの今後の対応について（平成 31 年 3 月 20 日）文部科学省より

４－７

災害時の対応特に、 人工呼吸器等の医療機器を使用する医療的ケア児が在籍する学校においては、 電源の確保や日頃から必要とする医療機器のバッテリー作動時間の確認等の点検が重要である。
文部科学省は、 令和元年台風 15 号により停電が長期化したこと等を踏まえ、 事務連絡を発出し、 国立研究開発法
人国立成育医療研究センターが作成したマニュアル 「医療機器が必要な子どものための災害対策マニュアル～電源確保を中心に～」 を周知するなどして、 適切な措置を講じる
よう各教育委員会等に対して求めた。
各学校においては、 災害時にも医療的ケアに対応できる
よう、 医療的ケア児の状態に応じて、 医療材料や医療器具、非常食等の準備及び備蓄について、 あらかじめ保護者との間で確認しておく必要がある。

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23

学校における看護の役割 ・目指すところ

೧݆

第Ⅰ章

５. 医療的ケア等の実施に関する経緯

第Ⅰ章

೧݆

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