3原島 根 県 中 病 医 誌 46
３頁 〜 ８頁

著

当科の EVAR 後 Late Open Conversion 症例の検討
山内
概正信

上平聡

金築一摩

花田智樹

要：2010 年４月から2021 年４月まで当院で腹部大動脈瘤ステントグラフト内挿術（EVAR）後にLate Open Conversion（LOC）を行った12 例（他院 EVAR２例を含む）について検討した．この間の当院のEVAR 数は234 例で当院のLOC 率は，4.3%（10/234 例）であった．使用ステントグラフト（SG） はEndurant６例，Excluder４例，Zenith 及びAFX 各１例であった．EVAR 前の大動脈径は57.5± 8.9mmで，EVARからLOCまでの期間は35.5 ± 21.6カ月で，LOC 前の大動脈径は65.3 ± 13.5mmであった．LOCの理由は，１例はmigrationによる瘤の拡大，10 例がエンドリーク（EL）による瘤の拡大で，２例は感染（うち１例は大動脈瘤・十二指腸瘻）であった．手術は全例開腹下に行い，瘤縫縮術及び大動脈瘤頸部絞扼術（ネックバンディング）を９例に行った．migration の１例は，腎動脈下でSGを抜去後，SG 胴部を切断し，中枢側は自己大動脈とY 型人工血管を吻合，末梢はSG 脚内で人工血管をベアステントで固定した．感染例では，１例に瘤縫縮術及びネックバンディングと大網充填術を，大動脈瘤・十二指腸瘻では，瘤内の血栓除去・デブリドメントと瘻孔部及びSG 周囲の大網充填術と瘤縫縮術を行った．ELが原因の９例では，LOC 後７例が瘤縮小を認めたが，１例は不変，１例は軽度拡大を認めた．当科では基本的にSGを温存し，瘤縫縮術とネックバンディングを行ったが，術後も厳重な経過観察が必要と考えられた．
索引用語：EVAR，LOC，エンドリーク，ネックバンディング，大網充填術

Late open conversion after EVAR
Masanobu YAMAUCHIand Tomoki HANADA

Satoshi KAMIHIRA

Kazuma KANETSUKI

Abstract：From April 2010 to April 2021, we examined 12 patients（including 2 patients from otherhospitals）who underwent LOC after EVAR at our hospital. During this period, the number of EVARs in ourhospital was 234, and the LOC rate in our hospital was 4.3%（10/234 cases）. The stent grafts（SG）used wereEndurant in 6 cases, Excluder in 4 cases, Zenith and AFX in 1 case each. The aortic diameter before EVAR
was 57.5 ± 8.9 mm, the period from EVAR to LOC was 35.5 ± 21.6 months, and the aortic diameter before
LOC was 65.3 ± 13.5 mm. The reasons for LOC were 1 case of enlargement of aneurysm due to migration, 10
cases of enlargement of aneurysm due to endoleak（EL）, and 2 cases of infection（1 case was aorto-duodenal
ﬁstula ）. Nine patients underwent aneurysmorrhaphy and aneurysmal neck banding. In one case of migration,
the SG trunk was cut below the renal artery, the native aorta and the SG trunk were anastomosed bifurcatedvascular prosthesis, and the distal vascular prosthesis was ﬁxed with a bare stent in the SG leg. In infected cases,aneurysmorrhaphy, aneurysmal neck banding and omentopexy were performed in one case, and in aorto-duodenal
ﬁstula case, complete debridement and omentopexy around aorto-duodenal ﬁstula and SG were performed. Of the
9 cases caused by EL, 7 cases showed aneurysm shrinkage, but 1 case remained unchanged and 1 case showeda slight enlargement. In our department, we basically performed aneurysmorrhaphy and aneurysmal neck banding
with preserving SG, but it was considered that strict follow-up was required even after surgery.
Key words：EVAR, LOC, endoleak, neck banding, omentopexy

島根県立中央病院

心臓血管外科

Department of Cardiovascular Surgery, Shimane
Prefectural Central Hospital島根県立中央病院医学雑誌

4

第46巻（令和３年）
３例，抗血小板療法４例であった（表１）．EVAR時の【は じ め に】

大動脈径から５mm以上拡大としたものに対して，血現 在 ， 国 内 の 腹 部 大 動 脈 瘤（ A A A ） の 約 ６ 割 が管内治療あるいは LOCを行った．使用 SGは Endurant1）（EVAR）で治療されているが ，患者の高齢化や併存６例，Excluder４例，Zenith及び AFX各１例であった．

疾患による EVAR数の増加，EVAR後の観察期間が長Instruction For Use（IFU）外のEVARは６例で，その理期に及んでいることにより，各施設における EVAR後由は，short neck １例，short neckかつ90度屈曲４例，の LOC症例は増加傾向にある．今回，当院で EVAR後100度以上の高度屈曲かつ巨大瘤が１例であった（表にLOCを行った症例について検討した．

２）．

【対象】

【結果】

2010年４月から 2021年４月まで当院で EVAR後に2010年４月から 2021年４月までの当院の EVAR数はLOCを行った 12例（当院 EVAR10例，他院 EVAR２例）234例で，当院の LOC率は，4.3%（10/234例）であっについて検討した．この間，当院の EVAR数は 234例た．EVAR時の大動脈径は 57.5± 8.9mm（平均±標準であった．男性 10例，女性２例，平均年齢は78.4± 8.3偏差）であった．当院で EVAR後に追加血管内治療才（68〜 93才）で，併存疾患は，高血圧 11例，慢性腎を行ったものは 26例，11.1%で，当院の LOC10例中，疾患７例，冠動脈疾患４例，慢性閉塞性肺疾患４例，LOC前に追加治療を行ったのは３例であった．１例は癌４例，脳血管疾患３例，心房細動２例，抗凝固療法

NBCA（N-butyl-2-cyanoacrylate）による経動脈的カテー

症例数
性別
男性
LOC時年齢
併存疾患
高血圧
慢性腎疾患(eGFR<60)
冠動脈疾患
慢性閉塞性肺疾患
癌
脳血管疾患
心房細動

No. or mean±SD
12% or range

1078.4±8.3

83%
68-93

1174443292%
58%
33%
33%
33%
25%
17%

表１患者

EVAR時大動脈径(mm)1742553456789101112Mean±SD555649494766545360
7257.5±8.9IFU外100度以上の高度屈曲
巨大瘤
short neck、90度屈曲
巨大瘤

short neck、90度屈曲
short neck、90度屈曲

short neck、90度屈曲
short neck

患者背景

ステントグラフト

追加治療

Excluder-Excluder
ZenithAFX
Endurant
Endurant
Endurant
ExcluderEndurant
Endurant
Endurant
ExcluderEVAR～
LOC時大動脈径
LOC期間(mm)(月)
1478

塞栓（NBCA)

49

100

両脚追加ステント
塞栓（NBCA)
-

32
3165
32
66
1257
50
7
10
35.5±21.6

67
63
55
53
48
68
60
60
65
66
65.3±13.5

表２ 患者一覧 -１
SD：標準偏差，EVAR：endovascular abdominal aortic repair，IFU：instructions for use，NBCA：N-butyl-2-cyanoacrylate，
LOC：late open conversion

当科のEVAR 後 Late Open Conversion 症例の検討

5テル塞栓術を，１例は瘤直接穿刺による NBCA塞栓術の他院 EVARの１例を術後５日目に原因不明の突然死を，１例は両側脚狭窄に対しステント留置を行った．

で，他５例を遠隔期にてんかん，老衰，肺癌，SG感染，EVARから LOCまでの期間は，35.5± 21.6カ月，LOC膀胱癌で失った．SG感染で瘤縫縮術及びネックバン時の大動脈径は 65.3± 13.5mmであった．LOCの理由

ディングと大網充填術を行った１例は，現在も抗生剤は，１例は migration（デバイスのずれ）による瘤の拡投与下，入院中である．

大，10例がエンドリーク（EL）による瘤の拡大で，２【症例は感染（うち１例は他院 EVARで大動脈瘤・十二指例】

腸瘻）であった．術前 ELのタイプは，migration １

症例６：81才，男性．ショートネック（14mm）と 90例，Ia+II １例，II又は III １例，II ４例，V ３例で度屈曲のIFU外 EVAR（endurant II）の36ヶ月後，AAAあったが，術中診断のELのタイプは，migration １例，拡大（63x46mm→ 70x53mm）を認め，LOCを行った．

Ia+II ２例，Ib+II １例，II ３例，IIIb ２例（いずれも術前 CTでは，ELを認めず，タイプ Vの診断であった

Endurant），V １例であった（表３）．手術は準緊急２が，術中所見で，タイプ IIIbと診断した．出血部位を例，待機的 10例で，全例開腹下に行い，瘤縫縮術及タコシールで圧迫止血し，瘤縫縮術とネックバンディ

びネックバンディングは９例で，内１例は，瘤頸部ングを行った．その後，16か月後に SG感染で失ったに aortic cuffを追加，他の１例は左脚にもバンディン（図１，２）．

グを追加した．migration の１例は，腎動脈下で SGを症例 11：80才，男性．ショートネック（15mm）と90抜去後，SG胴部を切断し，中枢側は自己大動脈と Y

度屈曲のIFU外の他院 EVAR（endurant II）の７ヶ月後，型人工血管を吻合，末梢は SG脚内で人工血管をベア

敗血症，大動脈瘤・十二指腸瘻，SG感染と診断した．

ステントで固定した．この症例は術後 EL IIにより瘤全身状態不良のため，血行再建は行わず，瘤内の血栓拡大を認めたため，LOCから 26カ月後に塞栓術を追除去・デブリドメントと瘻孔部及びSG周囲の大網充填加した．感染例では，１例に瘤縫縮術及びネックバ術と瘤縫縮術を行い，SGを温存したが，遠隔期に感ンディングと大網充填術を，大動脈瘤・十二指腸瘻で染再燃はなかった（図３，４）．

は，瘤内の血栓除去・デブリドメントと瘻孔部及びSG【考周囲の大網充填術と瘤縫縮術を行い，SGを温存したが，遠隔期に感染再燃はなかった．瘤縫縮術及びネックバンディングを行ったELが原因の９例では，LOC
患者
術前EL術中EL
術式察】AAAに対する EVARは，日本では 2006年より企業製
LOC後観察期間
LOC後SGが承認，市販されてから急速に症例数が増加し，現転帰(月)

大動脈径1）

在，国内の AAAの約６割が術後観察期間16.7± 11.8カ月で，７例が瘤縮小を認め
1
migration
migration
中枢のみYグラフト、瘤縫縮
30 EVARで治療されている
拡大てんかん ．
2
EL II or IV
EL Ia+II
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖19縮小
老衰
EVARは開腹手術（OS）と比較して，早期生存率は良たが，１例は不変，１例は軽度拡大（３mm）を認め
3EL IIEL Ib+II

瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖

42

縮小

肺がん

好だが，４年目以後より生存率に差がなくなり，遠た．Marfan症候群のBentall術後縦隔炎で大網充填術後
4EL V
EL V
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
29不変
5EL Ia+II
EL Ia+II
瘤縫縮、ネックバンディング、中枢SG、腰動脈閉鎖
9拡大
6EL V
EL IIIb
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
16縮小
SG感染
7EL V
EL IIIb
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
12縮小
LOC後観察期間
LOC後LOC後観察期間
LOC後
患者
術前EL
術中EL
術式
転帰
患者
術前EL
術中EL
術式
転帰
(月)
大動脈径
8EL II
EL II
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
0(月)
縮小
突然死
大動脈径
migration
migration
中枢のみYグラフト、瘤縫縮
拡大
てんかん
911
ELIIELII
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖830
縮小
migration
migration
中枢のみYグラフト、瘤縫縮
30
拡大
てんかん
EL
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖縮小
老衰ELELIa+II
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
19
縮小
老衰
1022
ELIIIIIIororIVIV EL
EL
IIIa+II
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
919
縮小
EL
EL
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
縮小
肺がん
1133
-ELIIII- Ib+II
瘤縫縮、大網充填
1842
不変
EL
Ib+II
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖42縮小 膀胱癌
肺がん
EL
EL
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
不変
1244
-ELVV
-ELVV
瘤縫縮、ネックバンディング、大網充填、左脚SG829
縮小
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖29
不変 入院中
55
EL
EL
99
拡大
ELIa+II
Ia+II
ELIa+II
Ia+II 瘤縫縮、ネックバンディング、中枢SG、腰動脈閉鎖
瘤縫縮、ネックバンディング、中枢SG、腰動脈閉鎖 16.7±11.8
拡大Mean±SD
66
EL
EL
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
16縮小
SG感染
ELVV
ELIIIbIIIb
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
16縮小
SG感染
77
EL
EL
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
12縮小
ELVV
ELIIIbIIIb
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
12縮小
88
ELEL
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
00
縮小
突然死
ELIIII
ELIIII
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
縮小
突然死
99
ELEL
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖88
縮小
ELIIII
ELIIII
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖
縮小
10EL
EL
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖99
縮小10ELIIII
ELIIII
瘤縫縮、ネックバンディング、腰動脈閉鎖縮小
11--瘤縫縮、大網充填
18
不変
膀胱癌
11
瘤縫縮、大網充填18不変
膀胱癌
12--瘤縫縮、ネックバンディング、大網充填、左脚SG
88
縮小
入院中
12
瘤縫縮、ネックバンディング、大網充填、左脚SG縮小
入院中
Mean±SD
Mean±SD16.7±11.8
16.7±11.8

表３ 患者一覧 -２
EL：endoleak，SG：stent graft6

島根県立中央病院医学雑誌

第46巻（令和３年）

図１ 症例６：LOC 術前 CT
ショートネックと90度屈曲のIFU外EVAR（Endurant II）の36ヶ月後，AAA拡大（63x46mm→70x53mm）
を認め，LOCを行った．術前 CTでは，ELを認めず，タイプVの診断であった．

図２ 症例６：術中写真
術中所見で，SG 表面からウージング出血を認め（矢印），タイプIIIbと診断した（左）．出血部位をタコシールで圧迫止血し（右），瘤縫縮術とネックバンディングを行った．

図３ 症例 11：LOC 術前 CT
ショートネックと90 度屈曲のIFU 外の他院 EVAR（Endurant II）の７ヶ月後，大動脈瘤・十二指腸瘻（矢印），SG 感染と診断した．

図４ 症例 11：術中写真
瘤内の血栓除去とデブリドメント後，ドレナージカテーテル先端（左，矢印）．瘻孔部及びSG 周囲の大網充填術（右，矢印）．

当科のEVAR 後 Late Open Conversion 症例の検討

7

隔期合併症発症率や再介入率が OSよりも高いことがら分枝血管を閉鎖して SGを温存する術式で死亡率０2）

複数の Randomized controlled studyで示されている ．

%と良好な成績を報告している．当科では基本的にこ従って，最新のガイドラインでは，治療近接期にメの術式を用いたが，遠隔期に新たなタイプ II ELによリットが多い症例では EVARを，10年以上の予後が期る瘤の拡大の指摘もあり，厳重な経過観察が必要であ2）待される症例においては外科手術を推奨している ．

る．

3, 4）

，SG感染は，0.6％に発生し 12），敗血症や CTで SG周EL，migration，脚閉塞，感染，等が原因である．SG囲にガス像を認めることが多い．治療として，感染と landing zoneにおける血管壁の間を通じた瘤内への巣除去のため SGの全抜去が原則であるが，院内死亡血液の漏出であるタイプ I ELの治療は，高い圧の血率は極めて高く，Argyriousら 12）のシステマティック流が瘤内に流入するため瘤破裂をきたしやすく，すレビューでは，手術治療で 26.6％，保存的治療ではみやかに治療しなければならず，通常，SGやベアメ63.3%と報告されている．再建方法は解剖学的人工血タルステントを追加する．大動脈瘤分枝の腰動脈や管置換あるいは非解剖学的人工血管バイパスに加えて下腸間膜動脈からの逆行性血流が原因となるタイプ

大網充填を行うことが多いが，リファンピシン浸漬人

II ELは 18％に出現，５％は持続し，11％は経過中に工血管やホモグラフトや，最近ではグルタルアルデ

EVAR後の追加治療は，10〜15%の頻度で発生し2）新たに発生するとされ ，術後のtype II EL 減少のた

ヒド浸漬ウマ心膜ロール 13）が用いられることがある．

め，EVARを行う際に同時に下腸間膜動脈塞栓を推奨

大動脈・十二指腸瘻では，通常 SGの全抜去と，瘻孔5）する報告もある ．type II ELに対しては，経動脈的あをきたした消化管の切除と再建を要するが，全身状態

るいは直接穿刺して塞栓術（NBCAやコイル）が行わ

不良例では，症例 11の様に，瘤内の血栓除去と徹底れるが，再発例が多い．SG間の接合部分（IIIa），ある的なデブリドメントと瘻孔部及び SG周囲の大網充填

いはファブリックの破綻（IIIb）による血液の漏れであ術が有効な場合もある．

るタイプ III ELは，タイプ I ELと同様，SG追加で治療できるが，術前にタイプV【結ELと診断したものの中には，症例６，７の様に術中にタイプ IIIb ELと判明す
4）語】

当院で EVAR後に LOCを行った 12例について検討しる場合もある ．画像診断上は明らかな ELを認めないた．当科では基本的に SGを温存し，瘤縫縮術とネッが，瘤拡大をきたすタイプ V EL（endotension）は，本クバンディングを行う術式を用いたが，遠隔期に瘤の来なら破裂しても出血しないので治療は不要かもしれ

再拡大や SG感染をきたした症例があり，術後も厳重ないが，術前に正確にタイプ V ELと診断することはな経過観察が必要と考えられた．

困難なので，術中直接大動脈カラードップラーエコー【倫理委員会承認】による診断を勧めるものもある3）．
EVAR後の大動脈瘤径が血管内治療追加後も拡大す6）

る場合には LOCが必要となる．Kouvelosら の 2015年

許可委員会名：島根県立中央病院

臨床研究・治験審査委員会のシステマティックレビューでは，LOCの頻度は3.7％

研究許可年月日：令和２年 12月３日と報告されている．その主な原因は，EL 62.4%，感許可番号：中臨

染 9.5%，migration 5.5%，血栓閉塞 6.7%であった．初

研究演題名：当科の腹部大動脈ステントグラフト内期の手術方法は，SGを全抜去し，人工血管置換する術式であったが，腹腔動脈上や腎動脈上での大動脈遮7）断を要するものが多く，Phadeら ，や Kelsoら

8）

R20-055

挿術後，開腹手術の検討
本論文の要旨は，第 51回日本心臓血管外科学会学の報

術総会（京都市，2021年２月），日本血管外科学会中国

告では，各々 13%，19%の高い手術死亡率であった．

四国地方会第 51回総会（今治市，2021年７月）で発表

その後，SG中枢部を残す SG部分抜去と人工血管置換した．

術（neo-neck technique）により，死亡率は 8.3%〜 10%に改善した 9, 10）．さらに Mangialardiら 11）は最初にネックバンディングを行い，その後瘤を切開して，内腔か【参 考 文 献】
１）データベース管理運営委員会，NCD 血管外科デー

島根県立中央病院医学雑誌

8

タ解析チーム．血管外科 手術アニュアルレポート
2016 年．日本血管外科学会雑誌，2021; 30: 23-41
２）荻野 均，飯田 修，圷 宏一，他：2020 年改訂版

第46巻（令和３年）
８）Kelso RL, Lyden SP, Butler B, et al: late conversionof aortic stent grafts. J Vasc Surg, 2009; 49: 589595

大動脈瘤・大動脈 解離診療ガイドライン．https:

９）Lipsitz EC, Ohki T, Veith FJ, et al: Delayed open//www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/07/

conversion following endovascular aortoiliac aneurysm

JCS2020_Ogino.pdf.【2021-09-19】

repair: Partial（or complete ）endograft preservation

３）長内亨，竹谷剛，三浦純男，他：EVAR 後のエンドリークに対するLate Open Conversion. 日本
血管外科学会雑誌，2018; 27: 61-64
４）Nomura Y, Nagao K, Hasegawa S. et al: Outcomes

as a useful adjunct. J Vasc Surg, 2003; 38: 11911198
10）Nabi D, Murphy EH, Pak J, et al: Open surgical repair
after failed endovascular aneurysm repair: Is endograftof late open conversion after Endovascularremoval necessary? J Vasc Surg, 2009; 50: 714-721

Abdomonal Aneurysm Repair. Ann Vasc Dis, 2019;11）Mangianlardi N, Ronchey S, Orrico M, et al: Surgical12（3）: 340-346
５）Samura M, Morikage N, Otsuka R, et al. Endovascularaneurysm repair with inferior mesenteric arteryconversion with graft salvage as a deﬁnitive treatment
for persistent type II endoleak causing sac enlargement.
J Vasc Surg, 2015; 62: 1437-1441

embolization for preventing type II endoleak: A12）Argyriou C, Georgiadis GS, Lazarides MK, et al.

prospective randomized controlled trial. Ann Surg,

Endograft infection after endovascular abdominal

2020; 271: 238-244

aortic aneurysm repair: A systematic review and６）Kouvelos G, Koutsoumpelis A, Lazaris A, et al: Late
open conversion after endovascular abdominal aortic

meta-analysis. J Endovasc Ther, 2017; 24: 688-69713）Yamamoto H, Yamamoto F, Ishibashi K, et al: In

aneurysm repair. J Vasc Surg, 2015; 61: 1350-1356

situ replacement with equine pericardial roll grafts７）Phade SV, Keldahl ML, Rodriguez HE, et al: Lateruptured infected aneurysm of the abdominal aorta. J

abdominal aortic endograft explants: indications andoutcomes. Surgery, 2011; 150: 788-795

Vasc Surg, 2009; 49: 1041-1045