ＦＦＲのすべて
Fractiona flow reserve is an essential measurefor the management of patients withstable coronary artery disease

倉敷平成病院
循環器科
岩崎孝一朗

1

はじめに
今や FFR は冠動脈狭窄評価の gold standard と認識されている。世界の多くの guideline
においても FFR の適応は Class Ⅰ, Level A である。本邦においても、2012 年の春から診
断カテーテル時の FFR 測定が保険適応となり、FFR の臨床への普及には著しいものがある。
しかし、学会発表やライブに参加し、論文の査読などをすると、FFR のポイントが必ずしも正しく理解されていないと思われる場合も少なくない。一方で、iFR などの resting
index や FFRCT がほぼ一度に出現し、FFR の基本がなおざりにされている観がある。著者
は FFR についての論文を 13 編出版し、約 1,200 例の FFR 測定の経験があるが、少なくとも 100 例の FFR 測定は行って、FFR を習得してほしいとの希望が強い。
本書が FFR の概念が正しく理解されるための一助になれば幸いである。

人間ならば誰にでも、すべてが見えるわけではない。
多くの人は、自分が見たいと欲する現実しか見ていない
ユリウス・カエサル・シーザー

2020 年 6 月
岩崎孝一朗

2

目 次
第 1 章 冠動脈狭窄の評価法
第 2 章 FFR の概念
第 3 章 各種 imaging modality との比較
第 4 章 中等度狭窄に対する FFR 測定
第 5 章 左主幹部病変に対する FFR 測定
第 6 章 多枝病変に対する FFR 測定
第 7 章 なぜ FFR-guided PCI で死亡・心筋梗塞が減少するのか?
第 8 章 タンデム病変
第 9 章 び慢性狭窄に対する FFR 測定
第 10 章 分岐部病変に対する FFR 測定
第 11 章 FFR による側副血行路の評価
第 12 章Gray-zone FFR

第 13 章 FFR による予後評価
第 14 章 急性冠症候群に対する FFR 測定
第 15 章 CABG に対する FFR 測定
第 16 章 FFR と不安定プラークの関係
第 17 章Does coronary flow trump coronary anatomy?

第 18 章 まとめ

3

略語
CABG: coronary artery bypass surgery
CAG: coronary angiography
CFR: coronary flow reserve
CI: confidence interval
FFR: fractional flow reserve
HR: hazard ratio
IVUS: intravascular ultrasound
LAD: left anterior descending artery
LCX: left circumflex artery
LMT: left mein trunk
MACE: major adverse cardiac event
MLA: minimal lumen area
MLD: minimal lumen diameter
MPI: myocardial perfusion imaging
OR: odds ratio%DS: percent diameter stenosis
PCI: percutaneous coronary intervention
PET: positron emission tomography
QCA: quantitative coronary angiography
RCA: right coronary artery

4

第1章

冠動脈狭窄の評価法

冠動脈狭窄の評価法としては形態学的（解剖学的）評価法と生理的（機能的）評価法がある。形態学的評価法の代表が冠動脈造影 coronary angiography（定量的冠動脈造影
quantitative coronary angiography、QCA）であり、50 年以上の歴史がある。それを補う方法として血管内エコー(intravascular ultrasound、IVUS)が約 20 年前より用いられている。その後、より空間分解能の高い optical coherence tomography (OCT)が開発された。
生理的評価法としては flow wire を用いて冠動脈血流を測定し得られる coronary flow
reserve (CFR)と pressure wire を用いて冠動脈内圧を測定し得られる fractional flow
reserve (FFR)がある。
冠動脈狭窄度の 50%以上が有意狭窄であるという概念は Gould によって確立された。安
静時の冠動脈血流は狭窄度が 90%になるまでは保たれているが、充血時の冠動脈血流は狭窄度が 50%になると低下し始めるということを動物実験により証明した[1]。
しかし、冠動脈狭窄度の評価は主観的および客観的評価によりかなり異なることが報告されている[2]。客観的評価(QCA 等)では狭窄度は linear scaling である。しかし、90%狭窄までは正しく評価できるが、それ以上の狭窄は正しく評価できない。なぜなら、CAG の
空間分解能は 200μm であるので、90%なら 2mm の冠動脈で評価可能だが、99%狭窄は20mm の冠動脈が必要となるからである。一方、肉眼による主観的評価では QCA の 50%
狭窄は 70%狭窄と評価してしまう。ここに、有意狭窄を 50%とするか、70%とするかの混乱の原因があるといえる。
冠動脈造影は長らく冠動脈狭窄評価の gold standard とされてきたが、多くの限界を有することも認識されてきた。
その本質は冠動脈造影は「影絵」(lumenology)であることである。
まず、剖検や血管内エコーを用いた研究では動脈硬化はび慢性に存在し、冠動脈造影にて正常と思われる部分にもしばしば動脈硬化が存在することが報告されている[3-6]。したがって、冠動脈造影では狭窄度を過小評価することが知られている。
また、冠動脈リモデリングといわれる現象が冠動脈病変において多く認められることが報告されている[7]。これは冠動脈内に沈着した plaque による内腔狭窄を防ぐ代償機構として、冠動脈の外径が拡大する現象である。通常、plaque の断面積が 40%を占めるまでは、冠動脈が代償姓に拡大することが多いことが証明されている。
さらに、剖検や血管内エコーを用いた研究により冠動脈狭窄はしばしば複雑な病変形態をしており、冠動脈造影でその形態を正確に知ることは困難と考えられている[8-10]。PCIにより plaque fissuring や dissection が起こり、冠動脈病変はさらに複雑な形態になるので、PCI 後の狭窄度評価はさらに困難となる[11]。血管内エコーによりこれらの限界はかな
り克服されてきたが、複雑な形態を呈する狭窄部分が有意狭窄であるか否かの判定はしばしば困難である。

5

IVUS の限界としては次の点が挙げられる。
1. 局所の判定には有用であるが、冠動脈全体像の把握という点ではやや弱い。
Pressure wire は pull-back curve を描くことにより、冠動脈全体の狭窄程度の把握ができる。
2. び慢性病変や石灰化の強い病変では IVUS 本体が挿入できないことがある。
Pressure wire が入らない例は非常に少ない。
3. 正確な読影にはかなりの習熟を要する。
Pressure wire は数字で定量的評価ができるので、術者間の差は生じにくい。
4. 解像度は 100―150μm で、必ずしもよくない。
CFR の限界としては次の点が挙げられる。
1. 正常値が幅広い。
正常値は 1.8~5.0 と幅広く、正常値と異常値に大きな重なりがある。
2. 明確な cutoff 値がない。
3. 血行動態の変化に影響を受ける。
血圧、脈拍数、収縮力の変化により CFR の値が変動する。PCI の間にはこれらの値が変化することが多いので、判定が困難なことが少なからずある。
4. 伝導血管(epicardial resistance)と抵抗血管(myocardial resistance)の両方の影響を受ける。これは FFR と異なり、microvascular disease も考慮に入れているという点からは利点ともいえる。

【文献】
1. Gould KL, Lipscomb. Effects of coronary stenoses on coronary flow reserve andresistance. Am J Cardiol 1974; 34:48-55.
2. Stadius ML, Alderman EL. Coronary artery revascularization. Critical need for, andconsequences of, objective angiographic assessment of lesion severity. Circulation
1990; 82: 2231-2234.
3. Topol EJ, Nissen SE. Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation
between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. Circulation
1995; 92: 2333-2342.
4. Nissen SE, Gurley JC, Grines JC, Booth DC, McClure R, Berk M, Fischer C,
DeMaria AN. Intravascular ultrasound assessment of lumen size and wallmorphology in normal subjects and patients with coronary artery disease.
Circulation 1991; 84: 1087-1099.

6

5. Hermiller JB, Cusma JT, Spero LA, Fortin DF, Harding MB, Bashore TM,
Quantitative and qualitative coronary angiographic analysis: review of methods,
utility, and limitations. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 25: 110-131.
6. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Chuang YC, DeFalco RA,
Leon MB. Limitations of angiography in the assessment of plaque distribution incoronary artery disease: a systematic study of target lesion eccentricity in 1446
lesions. Circulation 1996; 93: 924-931.
7. Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, Stankunavicius R, Kolettis GJ. Compensatory
enlargement of human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med 1987; 316:
1371-1375.
8. Grodin CM, Dydra I, Pasternac L, Bourassa MG. Discrepancies between
cineangiographic and post-mortem findings in patients with coronary artery disease
and recent myocardial revascularization. Circulation 1974; 49: 703-709.
9. Blankenhorn DH, Curry PJ. The accuracy of arteriography and ultrasound imaging
for atherosclerosis measurement: a review. Arch Pathol Lab Med 1982; 106: 483-490.
10. Roberts WC, Jones AA. Quantitation of coronary arterial narrowing at necropsy insudden coronary death. Am J Cardiol 1979; 44: 39-44.
11. Farb A, Virmani R, Atkinson JB, Kolodgie FD. Plaque morphology and pathologicchanges in arteries from patients dying after coronary balloon angioplasty. J Am Coll
Cardiol 1990; 16: 1421-1429.

7

第2章

FFR の概念

FFR は狭窄存在下の充血血流量と同血管が完全に正常であると仮定した場合の充血血流量との比である。つまり、狭窄の存在にもかかわらず維持されている最大血流の分画を示す[1, 2]。
最大充血(maximum hyperemia)：この場合、薬剤により誘発された最大の冠動脈血流量をいう。生理的な充血と薬剤による充血は必ずしも一致しない。

測定項目
1. 心筋血流予備量比(Myocardial Fractional Flow Reserve, FFRmyo)

FFRmyo =Pd − Pv Pd
Pa − Pv Pa

狭窄存在下の最大心筋血流量と正常の最大心筋血流量との比
通常の状態では Pv は無視できる
2. 冠動脈血流予備量比 (Coronary Fractional Flow Reserve, FFRcor)

FFRcor =Pd − Pw
Pa − Pw

狭窄存在下の最大冠血流量と正常の最大冠血流量との比3. 側副血行路血流量比 (Fractional Collaterl Flow, Qc/QN )Qc/QN=FFRmyo-FFRcor
側副血行路の血流量と正常の最大心筋血流量との比4. 冠 動 脈 閉 塞 時 に 動 員 さ れ る 最 大 の 側 副 血 行 路 血 流 (maximum recruitable
collateral flow at coronary occlusion)(Qc / QN ) max =Pw − Pv
Pa − Pv

冠動脈閉塞時に動員される最大の側副血行路の血流量と正常の最大心筋血流量との比
Pa：最大充血時の平均動脈圧、Pd：最大充血時の平均末梢冠動脈圧、Pw：冠動脈閉塞時の平均末梢冠動脈圧、QN：正常心筋最大血流量、Qc：側副血行路血流量
安静時の圧較差は次のように表される
Δp=f・Q+s・Q2
f は friction coefficient で、安静時は中等度の圧較差だが、充血時にも中等度の圧較差を示す。小領域、遠位部病変、高齢者、長い病変、小血管、microvascular disease 存在下で認める。s は separation coefficient で、 安静時の圧較差は小さいが、充血時には高度の圧較差を示す。大領域、近位部病変、若年者、短い病変、大血管、microvascular disease 非8存在下で認める。

FFR の正常値
FFR <0.75

虚血が誘発される
PCI の適応あり

FFR ≧0.80

虚血が誘発されない
PCI の適応なし

FFR 0.76~0.79

gray zone

FFR は空間分解能が最も高い検査法である
運動負荷心電図はその患者に心筋虚血があるか否かがわかる。
MPI はどの冠動脈枝に虚血があるかがわかる。
FFR は冠動脈のどの部位に虚血があるかがわかる。
つまり、FFR は最も空間分解能の高い検査であるといえる。

最大充血下の引き抜き圧曲線は決して嘘をつかない
最大充血下の引き抜き圧曲線は最も正確で、最も説得力があり、最も信頼できる方法であり、冠動脈のあらゆる部分の機能的な状態を知ることができる[5]。

ATP の静脈内持続投与法
・安定した充血状態が数分で得られる
・安定した引抜き圧曲線が得られる・投与中止後数分で効果が消失する
・用量: 140~160μg/kg/min
・副作用
血圧低下 (10～15%)
狭心症様胸痛 (20～30%)

Bernoulli の定理
ΔP≈1/As×l×V²
ΔP：狭窄部での圧較差
As：狭窄部の最小断面積
l：長さ、V：血流速度
FFR はこの式のすべてを考慮した値を測定できる

FFR の規定因子は 4 つである

9

・ 狭窄度・ 病変長・ 血流速度(2 乗、3 枝で異なる)
・ プラーク量

冠動脈硬化発症の不均一性
・ 冠動脈石灰化(冠動脈硬化)は左前下行枝 に高頻度に生じる・ 動脈硬化が進展すると他の枝にも生じる・ 左前下行枝は支配域が一番大きいので、 重症の心筋虚血や心筋梗塞を起こしやすい
Nakazato ら[3]は中等度狭窄例 58 例を対象に CAG・FFR・CCTA を施行した。プラーク量の指標として percent aggregate plaque volume (%APV)を用いた。22 例(38%)は FFR が 0.80
以下の虚血例であった。虚血例は非虚血例に比べ、MLD が有意に小さく(1.3 vs. 1.7 mm, p =0.01)、MLA が有意に小さく(2.5 vs. 3.8 mm2, p = 0.01)、%APV は有意に大きかった(48.9% vs.
39.3%, p < 0.0001)。ROC curve での AUC は%APV (0.85)が diameter stenosis (0.68)、area
stenosis (0.66)、MLD (0.75)、MLA (0.78)のいずれよりも大きかった。%APV を加えることにより他の指標の net reclassification index(NRI)は有意に改善した (diameter stenosis [NRI
0.77, p < 0.001], area stenosis [NRI 0.63, p = 0.002], MLD [NRI 0.62, p = 0.001], and MLA[NRI 0.43, p = 0.01])。つまり、プ ラーク量が機 能的狭窄度の規定因子として diameter
stenosis・area stenosis・MLD・MLA 以上に重要であることを示している。
我々[4]は 624 例でカルシウム・スコア(CCS)を測定した。CCS が 1,000 以下では CCS の絶対値も CCS>1 の頻度も LAD で有意に高値であり、CCS が 1,000 を超えて初めて、LAD と RCAの CCS は有意差がなくなるが、LCX の CCS は有意に低値であった。つまり、冠動脈硬化が非常に高度になるまでは、LAD のプラーク量が圧倒的に多いことを示している。

CAG と FFR のミスマッチは 4 因子で説明できる[5]mismatch (DS≥50% and FFR>0.80)
因子

OR

p

年齢

1.040

<0.001LAD

0.335<0.001

病変長

0.966<0.001

最少断面積

1.989

0.001

最少血管径

1.089

0.034

プラーク量

0.951

<0.001

プラークの破裂

0.385

0.004

reverse mismatch (DS<50% and FFR<0.80)
因子

OR

p

10

年齢

0.957

0.003

LAD

5.427

<0.001

最少断面積

0.345

<0.001

プラーク量

1.032

0.027

プラーク破裂

3.159

0.011

これらの因子のほとんどは、狭窄度・病変長・血流速度・プラーク量の 4 因子で説明できる。
プラークの破裂については、破裂があるプラークは破裂がないプラークに比べて、プラーク量が多いことが報告されている[6]。

本当に 0.75 以上では虚血が誘発されないのか？
いくつかの validation study より 0.75 以上では虚血は誘発されないとされているが、一方で 0.75～0.80 の間では虚血は起こりうるとするデータも存在する[1, 2, 7, 8]。
現在 FFR0.75～0.80 は gray zone と考えられている。
Nico Pijls は「use your common sense」、「interplay between clinical and technicalfactors」と述べている。

FFR の限界
心筋梗塞、左室肥大、糖尿病など microvascular disease の影響を受けることが最大の限界である。この場合、microvascular disease がない場合と同等の最大充血が得られず、狭窄度を過小評価してしまう。
しかし、冠動脈狭窄(epicardial disease)がその患者の最大血流をどの程度障害しているか、
また冠動脈狭窄の解除によりどのくらい改善するかは評価できるので、カテーテル室での測定は有用である。
実際、心筋梗塞後の FFR 測定の有用性を検討した報告がある。De Bruyne らは心筋梗塞
発症 6 日以内の 57 例に心筋シンチ SPECT と FFR 測定を行った[9]。FFR=0.75 で SPECTでの血流障害を検出する感度と特異度は各々82%と 87%であった。FFR と SPECT との一致率は 85%であった。Samady らは心筋梗塞後 3.7±1.3 日に同様の検討を行った[10]。
SPECT の再分布と比べて FFR<0.75 の感度・特異度・陽性適中率・陰性適中率は各々88%、
93%、88%、93%であった。心筋虚血を検出できる最適 FFR は 0.78 であった。以上より、心筋梗塞早期においても梗塞責任血管の FFR 測定により心筋虚血を正確に同定することができると考えられる。
壁運動低下や左室肥大がある症例での FFR と誘発される心筋虚血との関係については研究が少ない。左室肥大の場合、血管床の発達は心筋の増加に比例していない。その結果、FFR が 0.75 から 1.0 の間の最大血流量の生理的予備力の範囲は肥大の程度が増加するにつれ小さくなると考えられる。そのような場合、FFR が 0.75 以上であっても心筋虚血が誘発される可能性がある[11]。

11

【文献】
1. Pijls NHJ, Gelder BV, Van der Voort P. Fractional flow reserve. A useful index toevaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow.
Circulation 1995; 92: 3183-3193.
2. Pijls NHJ, de Bruyne B, Peels K, van ver Voort PH, Bonnier JRM, Bartunek J,
Koolen JJ. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severityof coronary artery stenosis. N Engl J Med 1996; 334: 1703-1708.
3. Nakazato R, Shalev A, Doh JH, Koo BK, Gransar H, Gomez MJ, Leipsic J, Park HB,
Berman DS, Min JK. Aggregate plaque volume by coronary computed tomography
angiography is superior and incremental to luminal narrowing for diagnosis ofischemic lesions of intermediate stenosis severity. J Am Coll Cardiol 2013; 62:
460-467.
4. Iwasaki K, Matsumoto T, Aono H, Furukawa H, Nagamachi K, Samukawa M.
Distribution of coronary atherosclerosis in patients with coronary artery disease.
Heart Vessels 2010; 25: 14-18.
5. Park SJ, Kang SJ, Ahn JM, Shim EB, Kim YT, Yun SC, Song H, Lee JY, Kim WJ,
Park DW, Lee SW, Kim YH, Lee CW, Mintz GS, Park SW. Visual-functional
mismatch between coronary angiography and fractional flow reserve. JACC
Cardiovasc Interv 2012; 5: 1029-1036.
6. Madder RD, Chinnaiyan KM, Marandici AM, Goldstein JA. Features of disrupted
plaques by coronary computed tomographic angiography: correlates withinvasively proven complex lesions. Circ Cardiovasc Imaging 2011; 4: 105-113.
7. Bartúnek J, Sys SU, Heyndrickx GR, Pijls NHJ, De Bruyne B. Quantitative
coronary angiography in predicting functional significance of stenoses in an
unselected patient cohort. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 328-334.
8. Christou MAC, Siontis GCM, Katritsis DG, Ioannidis PA. Mata-analysis of
fractional flow reserve versus quantitative coronary angiography ans noninvasive
imaging for evaluation of myocardial ischemia. Am J Cardiol 2007; 99: 450-456.
9. De Bruyne B, Pijls NHJ, Bartunek J, Kulecki K, Bech J-W, Wniter HD, Van
Crombrugge P, Heyndrickx GR, Wijns W. Fractional flow reserve in patients withprior myocardial infarction. Circulation 2001; 104: 157-162.
10. Samady H, Lepper W, Powers ER, Wei K, Ragosta M, Bishop GG, Sarembock IJ,
Gimple L, Watson DD, Beller GA, Barringhaus KG. Fractional flow reserve of
infarct-related arteries identifies reversible defects on noninvasive myocardial

12

perfusion imaging early after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2006; 47:
2187-2193.
11. Bishop AH, Samady H. Fractiona flow reserve: critical review of an important
physiological adjunct to angiography. Am Hear J 2004; 147: 792-802.

13

第3章

各種 imaging modality との比較

Myocardial perfusion imaging (MPI)MPI 正常例の予後はきわめて良好である[1]。1994~2003 年の 19 研究 (39,173 例)をまとめると、平均 2.3 (1.8~3.0)年の経過観察で、心臓死・心筋梗塞の頻度は 0.6 (0.5~0.9)%/
年であった。また、同時期の 39 研究 (69,655 例)をまとめると、心臓死・心筋梗塞の頻度は低リスク群の 0.85 (0.6~1.2) %/年に対し、高リスク群は 5.9(4.6~8.5) %/年と約 7 倍であった。
Hachamovitch らは心筋虚血の程度と治療の関係を検討し、心筋血流シンチで正常～軽度虚血の場合は薬物治療、中等度以上の虚血では血行再建術を実施すべきであると結論している[2, 3]。2003 年の冠動脈疾患の既往のない 10,627 例を対象にした研究では左室の 10％
以下の虚血例では内科的治療群の方が、血行再建術群よりも有意に心臓死が少なかった[2]。
逆に、左室の 11％以上の虚血例では血行再建術群の方が、内科的治療群よりも有意に心臓死が少なかった。心筋虚血の範囲が小さく、または大きくなるほど、その差は大きかった。
血行再建術の種類は PCI と CABG は約半数ずつであった。
2011 年の 12,329 例を対象とした同様の研究においても、冠動脈疾患の既往のない 8,791
例については 12.5％がその境界であった[3]。また、血行再建術の既往のある非心筋梗塞
1,542 例では 7.5％がその境界であり、fixed defect が 10%未満の心筋梗塞 1,188 例でも12.5％がその境界であった。血行再建術の種類は PCI と CABG は約半数ずつであった。
Safley らは慢性完全閉塞例に PCI を行い、その予後を心筋血流シンチとの関係で検討した[4]。PCI 前後の 5％以上の心筋虚血の推移をみると、5％以上虚血の改善および悪化した例は虚血なし・わずかの群では 0%対 87.3%、軽度虚血群では 34.7%対 34.7%、中等度虚血群では 68.5%対 19.2%、高度虚血群では 86.7%対 9.2%であった。6 年後の生存率は虚血改
善群 87％、虚血増悪群 78％で、前者で有意に良好であった(p=0.018)。また、ROC curveによる検討では PCI 後 5％以上の心筋虚血改善のためには心筋の 12.5％以上の虚血が必要であった(感度 80％、特異度 80％)。5％以上の心筋虚血増悪のためには心筋の 6.25％以下の虚血が必要であった(感度 75％、特異度 80％)。したがって、心筋虚血が左室の 10～12%
以上では PCI により予後が改善し、10％未満の虚血では逆に予後が悪化すると考えられた。
以上の報告より、心筋虚血が左室の 10～12%以上ある中等度以上の心筋虚血では血行再建術により、予後は改善する。10％未満の軽度以下の心筋虚血に対しては内科的治療が適
応で、血行再建術は逆に予後を悪化させることが予想される。
MPI の場合、balanced ischemia のため多枝病変の同定能力は劣ることが多く報告されている。Botman らは多枝病変において MPI ですべての虚血領域を正しく同定できた症例
は 10%にすぎなかったと報告している[5]。また、左主幹部病変では MPI 正常所見を 5％、低リスク所見を 10％の例で認めたとの報告がある[6]。3 枝病変症例では正常所見を 12%、1 枝病変所見を 28%に認めたという報告もある[7]。

14Melikian らは 67 例の多枝病変例(201 枝)を対象に FFR と MPI による虚血領域の同定能力を比較した[8]。その結果、両者が一致した例は 42％に過ぎなかった。36%の例では MPI
が FFR と比べて虚血領域の数を過小評価しており、22%の例では MPI が虚血領域の数を過大評価していた。

FFR と IVUS の相関
一般に有意狭窄は狭窄度で 50%以上、断面積で 75%以上とされている。たとえば、直径3.0mm の血管の断面積は 7.1 mm2 であり、よく使用される断面積 4.0 mm2 は断面積では44%を占めるにすぎない。
Kang らは 692 例(784 病変)に IVUS と FFR 測定を行い、FFR<0.80 となる IVUS の cutoff
値を検討した[9]。その結果、全例での best cutoff 値は MLA 2.4 ㎟で、感度は 84%、特異度は 63%であった。枝別では LAD は 2.4 ㎟、LCX は 1.6 ㎟、RCA は 2.4 ㎟であった。部位別では近位部は 2.6 ㎟、中位部は 2.3 ㎟、遠位部は 1.9 ㎟であった。また、対照血管径が3.5mm 以上では 3.2 ㎟、2.75mm 未満では 1.9 ㎟であった。しかし、全体の正確度(精度)は 80％未満であった。
同様に、Waksman らは中等度狭窄 350 例(367 病変)に IVUS と FFR 測定を行い、FFR<0.80 となる IVUS の cutoff 値を検討した[10]。その結果、全例での best cutoff 値は
MLA 3.07 mm2 で、感度は 64.0%、特異度は 64.9%であった。また、対照血管径が 3.0mm
未満では 2.4 mm2、3.0–3.5mm では 2.7 mm2、3.6mm 以上では 3.6 mm2 であった。

FFR と CAG・IVUS との乖離
Christou らは FFR を CAG (QCA)および noninvasive imaging と対比した研究のmeta-analysis を行った[11]。FFR と QCA を比較した 18 研究(1,522 病変)では random
effect による QCA の感度は 78%、特異度は 51%であった。両者の一致率は狭窄度 30～70%で 61%、70%以上で 67%、30%未満で 95%であった。
FFR と noninvasive imaging を比較した 21 研究(1,249 病変)では random effect による
QCA の感度は 76%、特異度は 76%であった[12]。MPI では感度は 75%、特異度は 77%であった。Dobutamine 負荷試験では感度は 82%、特異度は 74%であった。したがって、QCA
で FFR を予測することは困難で、noninvasive imaging は FFR と modest な相関を認めた。
Ziaee らは中等度の入口部病変 55 例で FFR を測定した[13]。狭窄度が 70％以上の 25 例
では 20 例が FFR>0.75 であった。狭窄度が 70%未満の 30 例では 30 例前例が FFR>0.75であった。したがって、CAG による入口部病変の評価は非常に困難であると考えられた。
Park らは 1,000 例(1,129 病変)に CAG、
IVUS、
FFR 測定を行い、CAG と FFR の mismatchに関与する因子を検討した[14]。Mismatch (DS≥50%かつ FFR>0.80)は非左主幹部病変の57％、左主幹部病変の 35％に認めた。Mismatch に関与する因子は下記の通りであった。

15

factor

OR

p

age

1.040

<0.001LAD

0.335<0.001

lesion length

0.966<0.001

IVUS-MLA

1.989

0.001

QCA-MLD

1.089

0.034

plaque burden

0.951<0.001plaque rupture

0.385

0.004

また、reverse mismatch (DS<50% and FFR<0.80) は非左主幹部病変の 16％、左主幹部病
変の 40％に認めた。Mismatch に関与する因子は下記の通りであった。
factor

OR

p

age

0.957

0.003

LAD

5.427

<0.001

IVUS-MLA

0.345<0.001plaque burden

1.032

0.027

plaque rupture

3.159

0.011

Computational simulation study では FFR に影響する因子は diameter stenosis, lesion
length, lesion shape, plaque eccentricity, surface roughness, plaque rupture shape であった。
これらの因子の多くは CAG では判別不能であり、CAG で FFR を正確に推定することはできないと考えられる。

Positron Emission Tomography (PET)PET は心筋血流量(myocardial blood flow, MBF)の絶対値を定量的に評価できる検査法
であり、MPI と比べ空間分解能が高いため、各枝別の心筋血流量を測定することができる。
PET の tracer としては Rb-82、N-13 ammonia、O-15 がある。Dipyridamole や adenosineを用いて最大充血時の MBF を測定し、安静時の MBF との比より、coronary flow reserve(CFR)を求めることができる。

【文献】
1. Iskander S, Iskandrian AE. Risk assessment using single-photon emission computed
tomographic technetium-99m sestamibi imaging. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 57-62.
2. Hachamovitch R, Hayes SW, Friedman JD, Cohen I, Berman DS. Comparison of theshort-term survival benefit associated with revascularization compared withmedical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress16

myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation
2003; 107: 2900-2906.
3. Hachamovitch R, Rozanski A, Shaw LJ, Stone GW, Thomson LE, Friedman JD,
Hayes SW, Cohen I, Germano G, Berman DS. Impact of ischaemia and scar on thetherapeutic benefit derived from myocardial revascularization vs. medical therapy
among patients undergoing stress-rest myocardial perfusion scintigraphy. Eur HeartJ 2011; 32: 1012-1024.
4. Safley DM, Koshy S, Grantham JA, Bybee KA, House JA, Kennedy KF, Rutherford
BD. Changes in myocardial ischemic burden following percutaneous coronary
intervention of chronic total occlusions.

Catheter Cardiovasc Interv. 2011; 78:

337-343.
5. Botman KJ, Pijls NHJ, Bech JW, Aarnoudse W, Peels K, van Straten B, Pen O,
Michels R, Bonnier H, Koolen JJ. Percutaneous coronary intervention or bypass
surgery in multivessel disease? A tailored approach based on coronary pressure
measurement. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 184-191.
6. Berman DS, Kang X, Slomka PJ, Gerlach J, de Yang L, Hayes SW, Friedman JD,
Thomson LE, Germano G. Underestimation of extent of ischemia by gated SPECT
myocardial perfusion imaging in patients with left main coronary artery disease. J
Nucl Cardiol 2007; 14: 521-528.
7. Lima RS, Watson DD, Goode AR, Siadaty MS, Ragosta M, Beller GA, Samady H.
Incremental value of combined perfusion and function over perfusion alone by gated
SPECT myocardial perfusion imaging for detection of severe three-vessel coronary
artery disease. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 64-70.
8. Melikian N, De Bondt P, Tonino P, De Winter O, Wyffels E, Bartunek J, Heyndrickx
GR, Fearon WF, Pijls NH, Wijns W, De Bruyne B. Fractional flow reserve andmyocardial perfusion imaging in patients with angiographic multivessel coronary
artery disease. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 307-314.
9. Kang SJ, Ahn JM, Song H, Kim WJ, Lee JY, Park DW, Yun SC, Lee SW, Kim YH,
Lee CW, Park SW, Park SJ. Usefulness of minimal luminal coronary area
determined by intravascular ultrasound to predict functional significance in stableand unstable angina pectoris Am J Cardiol 2012; 109: 947-953.
10. Waksman R, Legutko J, Singh J, Orlando Q, Marso S, Schloss T, Tugaoen J, DeVries
J, Palmer N, Haude M, Swymelar S, Torguson R. FIRST: Fractional Flow Reserveand Intravascular Ultrasound Relationship Study. J Am Coll Cardiol 2013; 61:
917-923.
11. Christou MA, Siontis GC, Katritsis DG, Ioannidis JP. Meta-analysis of fractional17

flow reserve versus quantitative coronary angiography and noninvasive imaging forevaluation of myocardial ischemia Am J Cardiol 2007; 99: 450-456.
12. Christou MAC, Siontis GCM, Katritsis DG, Ioannidis JPA. Meta-analysis of
Fractional

Flow

Reserve

VersusQuantitative

Coronary

Angiography

andNoninvasive Imaging for Evaluation of Myocardial Ischemia. Am J Cardiol 2007; 99:
450-456.
13. Ziaee A, Parham WA, Herrmann SC, Stewart RE, Lim MJ, Kern MJ. Lack ofrelation between imaging and physiology in ostial coronary artery narrowings Am J
Cardiol 2004; 93: 1404-1407.
14. Park SJ, Kang SJ, Ahn JM, Shim EB, Kim YT, Yun SC, Song H, Lee JY, Kim WJ,
Park DW, Lee SW, Kim YH, Lee CW, Mintz GS, Park SW. Visual-functional
mismatch between coronary angiography and fractional flow reserve. JACC
Cardiovasc Interv 2012; 5: 1029-1036.

18

第4章

中等度狭窄に対する FFR 測定

中等度狭窄は FFR 測定の最もよい適応である。冠動脈造影では軽度の狭窄や高度の狭窄に対しては visual な評価は定量的な評価と比べてもかなり正確であるが、中等度狭窄に対しては非常に不正確であることが報告されている。臨床の現場においても中等度狭窄を見た場合、PCI の適応か否か判断に迷うことは少なくない。またこのような場
合、事前に心筋シンチ等で心筋虚血の有無が確認できていることはむしろ少ない。実際、
心筋シンチを施行後もう一度 PCI を行うことは煩雑であり、患者に対する負担も大きい。FFR を用いると、その場で有意狭窄か否か判定して、PCI を引き続き行うことも可能である。

中等度狭窄で、機能的な有意狭窄は 3 分の 1 に過ぎない
Iwasaki et al [1]417 lesions

stenosisn

FFR<0.75

40-70%

417

36%

FAME study [2] 1,329 lesions
stenosisn

FFR<0.80

50-70%

624 (47%)35%

71-90%

518 (39%)80%

91-99%

199 (15%)96%

中等度狭窄で FFR が正常例での予後は非常に良い
cardiac event

death/MI

Iwasaki[1]3.5%/yr

0.2%/yr

DEFER[3]4.0%/yr

0.7%/yr

J-CONFIRM[4]FAME[5]0.4%/yrrevascularizationMI

1.6%/yr

0.1%/yr

Fischer らは 83 例の中等度狭窄を対象に、FFR・visual assessment・QCA (quantitative
coronary angiography)を比較した[6]。FFR は 0.82±0.11 で、FFR<0.75 が 18%あった。3人の熟練した reviewer の visual assessment と FFR は約半数でしか一致しなかった。
Reviewer 間の一致も乏しかった(Spearman’s rho=0.36)。Visual assessment は感度(80%)と陰性的中率(91%)は良好であったが、特異度(47%)と陽性的中率(25%)は低かった。QCA
では狭窄度<60%または MLD>1.4mm では FFR<0.75 の例はなかったが、それ以外の指標
では FFR の区別はできなかった。
したがって、
熟練した reviewer による visual assessment

19

や QCA では大部分の中等度狭窄の正確な評価は困難であった。
Bech らは胸痛を有する中等度狭窄症例で、FFR≥0.75 の連続 100 例を 18±13 (3-42)ヶ月
経過観察した[7]。2 例(2%)は心臓以外の原因で死亡した。90 例(90%)は冠動脈イベントがなく、狭心症の CCS class は 2.0±1.2 から 0.7±0.9 に改善した(p<0.0001)。冠動脈イベン
トは 8 例(8%)に認め、4 例(4%)は target-vessel 関連であった。重要なのは冠動脈イベントのなかった 90 例は抗狭心症薬の減少にもかかわらず、CCS class が改善していることである。これは患者に中等度狭窄は重大な問題ではなく、おそらく非心原性であると保証することによるものと彼らは考察している。
我々は中等度狭窄(QCA 40-70%)を有する 417 例で FFR 測定を行った[1]。FFR≥0.75 の例が 266 例(65％)であった。FFR≥0.75 で PCI を defer した例が 207 例(A 群)、FFR≥0.75
で PCI を施行した例が 59 例(B 群)、FFR<0.75 で PCI を施行した例が 151 例(C 群)であった。FFR と% diameter stenosis (%DS)の間には有意の相関を認めたが、その相関は modest(R2=0.149, p<0.0001)であった。％DS は A 群で 52.6±7.3%、B 群で 58.5±8.5%、C 群で60.4±7.7%で、A 群で有意に低かった。B 群と C 群の％DS は有意差がなく、これは％DS
のみでは FFR が正常か異常かの区別ができないことを示している。経過観察期間は 29.5±
18.5 ヶ月であった。
心事故(心臓死、
急性冠症候群、
血行再建術)は A 群が 8.7%、
B 群が 22.0%、
C 群が 25.2%で、A 群が有意に少なく、B 群と C 群では有意差を認めなかった。また、心事故を起こした A 群の 18 例のうち、13 例(72.2%)は糖尿病合併例であり、12 例(66.7%)はスタチンを内服していなかった。したがって、FFR≥0.75 の例では PCI を defer してもその予後は非常に良好で、心事故は 3.5%/年、心臓死・心筋梗塞は 0.2%/年と非常に低値であった。
CVIT-DEFER registry では中等度狭窄 3,804 例に FFR 測定を行った[8]。Visualassessment では 50%狭窄が 42.9%、75%狭窄が 50.2%、90%狭窄が 6.9%であった。
Visual-functional mismatch (%DS ≥ 75 ％and FFR>0.80) を 43.4% に 、 reverse

visual-functional mismatch (%DS<75％ and FFR≤0.80)を 23.2%に認めた。したがって、
visual assessment と FFR の不一致例を約 2/3 の症例で認めた。
治療についてみると、最初の strategy は内科的治療が 34.5%、PCI が 63.5%、CABG が2.1%であった[9]。FFR≤0.84 の例が 42.2%であった。FFR 測定後に内科的治療が血行再建術に変更になった例が 19.7%、PCI が内科的治療に変更になった例が 57.4%あった。全体
では治療方針が変更になった例は 39.0%であった。
1 年後の結果をみると目標血管に関連した心事故は FFR>0.80 で PCI defer 群(n=1,992)
で 3.1%、FFR>0.80 で PCI 施行(n=230)で 4.8%、FFR≤0.80 で defer 群(n=506)で 4.9%、
FFR≤0.80 で PCI 施行群(n=1,129)で 7.0%であった[10]。
Nam らは中等度狭窄に対する FFR-guided PCI 群 83 例と IVUS-guided PCI 群 94 例を比較した[11]。これは無作為試験ではない。PCI の cutoff 値は FFR-guided PCI 群は 0.80、IVUS-guided PCI 群は CSA 4.0mm2 であった。狭窄度 (51±8% vs. 52±8%)および病変長20(24 ± 12mm vs. 24 ± 13mm) は 両 群 で 有 意 差 を 認 め な か っ た が 、 PCI の 施 行 率 は
FFR-guided PCI 群で有意に少なかった(33.7% vs. 91.5%, p<0.001)。しかし、心事故は両群で有意差を認めなかった (3.6% vs. 3.2%, p=NS)。PCI 施行の予測因子は FFR vs IVUS
(relative risk [RR] 0.02)、LAD vs non-LAD (RR 5.60)、multi- vs single-vessel disease (RR
3.28)であった。したがって、病変形態が両群で有意差がないにもかかわらず、IVUS-guided
PCI では FFR-guided PCI の 3 倍の PCI を必要とし、しかも予後は両群で差がないことを示している。
この論文に対する editorial comment は If you want to stent … do IVUS!と題されており、”If you want to justify placing a stent, use IVUS. If you prefer medical therapy, use
FFR.”と述べ、これは common catheterization lab “joke”だとしているが、はたしてこれは本当に joke であろうか[12]。
J-CONFIRM registry では FFR 測定 PCI を defer した 1,263 例の 2 年後の予後を検討した[13]。FFR は 0.86±0.06 だった。2 年後の target vessel failure は 5.5%であった。心臓死は 0.41%、目標血管に関連した心筋梗塞は 0.41%と非常に低値であった。
Parikh らは Veterans Affairs Clinical Assessement, Reporting, and Tracking Programの 2009 年 1 月から 2017 年 9 月のデータ(66 施設、17,989 例)を分析した。この間、FFR
施行率は 14.8%から 18.5%に徐々に上昇し、PCI 施行例では 44%から 75%に上昇していた[14]。1 年後の総死亡率は FFR 群で 2.8%、angiography-only 群で 5.9% (p<0.0001)で、前者で有意に低かった。多変量解析後の 1 年総死亡率は前者で有意に低かった (hazard ratio[HR] 0.57; 95% CI 0.45-0.71; p<0.0001)。したがって、FFR-guided PCI により総死亡が有意に低下することが示された。
DEFER trial は FFR 正常例に対し、PCI 施行の有無を無作為に決めた唯一の試験である。
DEFER trail では中等度狭窄例 325 例で FFR を測定した。FFR>0.75 の症例は無作為にPTCA deferral 群(n=91)と PTCA performance 群(n=90)に分けた[15]。FFR<0.75 の症例はPTCA を施行した(reference 群, n=144)。24 ヶ月間の経過観察を行った。その結果、無事故生存率は deferral 群と performance 群で同等であった(12 ヶ月で 92% vs. 89%、24 ヶ月
で 89% vs. 83%)が、
reference 群よりも有意に高値であった(12 ヶ月で 80%、
24 ヶ月で 78%)。
狭心症症状のない割合は deferral 群と performance 群で同等であった(12 ヶ月で 49% vs.
50%、24 ヶ月で 70% vs. 51%)が、reference 群よりも有意に低値であった(12 ヶ月で 67%、
24 ヶ月で 80%)。したがって、中等度狭窄例においては FFR 測定により PTCA が有用な症例が同定できることが示された。
DEFER trial の 5 年後の結果が報告されている[16]。98％の follow-up 率であった。無事
故生存率は deferral 群と performance 群で同等であった(80% vs. 73%, p=0.52)が、
reference 群よりも有意に高値であった(63%, p=0.03)。心臓死・心筋梗塞は deferral 群とperformance 群で同等であった(3.3% vs. 7.9%, p=0.21)が、reference 群よりも有意に低値であった(15.7%, p=0.003)。したがって、中等度狭窄例においては FFR 測定による PTCA

21

deferral 例の予後は 5 年後においても良好であった。心臓死・心筋梗塞の頻度は年間 1%未満であった。
DEFER trail は 15 年後の長期経過観察の結果も報告されている[17]。
Follow-up 率は 92%であった。死亡率は deferral 群で 33.0%、performance 群で 31.1%、reference 群で 36.1%
で、3 群で有意差を認めなかった。心筋梗塞率は deferral 群が performance 群より有意に少なかった(2.2% vs. 10.0%, p=0.03)。したがって、機能的は非有意狭窄に対する deferred
PCI は非常に長期間の予後も良好であった。
FFR に対する批判・不満として、「FFR>0.80 なので、PCI を施行しなかったら、心事故を起こした。どうしてくれるんだ！」というものがある。これに対しては、CCTA で不安
定プラーク(high-risk plaque)を検出することによって高リスク例を同定できる（現在ではCAG 前に冠動脈 CT を撮影している場合が多いので）ので、スタチン投与(high-intensity
statin therapy)により対応できると答えたい。詳細は第 16 章を参照していただきたい。
また、脳の灌流障害がないときに、頸動脈狭窄を caroid artey stenting で解除しても神経学的な症状は改善しないことを示した論文があり、心筋虚血との analogy が証明されている[18]。この論文が JACC に掲載されている意義は大きい。

【文献】
1. Iwasaki K, Kusachi S. Deferral of percutaneous coronary intervention in patientswith intermediate stenosis using coronary pressure measurement. Angioplasty
Research Progress Nova Science Publishers, Inc. New York, 2009: 303-314.
2. Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B, Oldroyd KG, Leesar MA, Ver Lee PN,
Maccarthy PA, Van't Veer M, Pijls NH. Angiographic versus functional severity ofcoronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus
angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2816-2821.
3. Pijls NHJ, van Schaardenburgh P, Manoharan G, Boersma E, Bech JW, van't Veer
M, Bär F, Hoorntje J, Koolen J, Wijns W, de Bruyne B. Percutaneous coronary
intervention of functionally nonsignificant senosis. 5-year follow-up of the DEFER
study. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2105-2111.
4. Kuramitsu S, Matsuo H, Shinozaki T, Horie K, Takashima H, Terai H, Kikuta Y,
Ishihara T, Saigusa T, Sakamoto T, Suematsu N, Shiono Y, Mizuno A, Tsujita K,
Masamura K, Yokoi H, Tanaka N, J-CONFIRM Registry Investigators. Two-Year
Outcomes After Deferral of Revascularization Based on Fractional Flow Reserve:
The J-CONFIRM Registry. Circ Cardiovasc Interv 2020; 13: e008355.

22

5. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, Siebert U, Ikeno F, van' t Veer M, Klauss V,
Manoharan G, Engstrøm T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, Fearon WF;
FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding
percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213-224.
6. Fischer J, Samady H, McPherson J, Sarembock I, Powers E, Gimple L, Ragosta M.
Comparison Between Visual Assessment and Quantitative Angiography Versus
Fractional Flow Reserve for Native Coronary Narrowings of Moderate Severity. Am
J Cardiol 2002; 90: 210-215.
7. Bech GJW, de Bruyne B, Bonnier HJRM, Bartunek J, Wijns W, Peels K,
Heyndrickx GR, Koolen JJ, Pijls NHJ. Long-term follow-up after deferral of
percutaneous transluminal coronary angioplasty of intermediate stenosis on thebasis of coronary pressure measurement. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 841-847.
8. Nakamura M, Yamagishi M, Ueno T, Hara K, Ishiwata S, Itoh T, Hamanaka I,
Wakatsuki T, Sugano T, Kawai T, Akasaka T, Tanaka N, Kimura T. Prevalence ofVisual-Functional Mismatch Regarding Coronary Artery Stenosis in the
CVIT-DEFER Registry. Cardiovasc Interv Ther 2014; 29: 300-308.
9. Nakamura M, Yamagishi M, Ueno T, Hara K, Ishiwata S, Itoh T, Hamanaka I,
Wakatsuki T, Sugano T, Kawai K, Akasaka T, Tanaka N, Kimura T. Modification ofTreatment Strategy After FFR Measurement: CVIT-DEFER Registry. Cardiovasc
Interv Ther 2015; 30: 12-21.
10. Tanaka N, Nakamura M, Akasaka T, Kadota K, Uemura S, Amano T, Shiode N,
Morino Y, Fujii K, Hikichi Y, CVIT-DEFER Registry Investigators. One-Year
Outcome of Fractional Flow Reserve-Based Coronary Intervention in Japanese
Daily Practice - CVIT-DEFER Registry. Circ J 2017; 81: 1301-1306.
11. Nam CW, Yoon HJ, Cho YK, Park HS, Kim H, Hur SH, Kim YN, Chung IS, Koo BK,
Tahk SJ, Fearon WF, Kim KB. Outcomes of percutaneous coronary intervention inintermediate coronary artery disease: fractional flow reserve-guided versus
intravascular ultrasound-guided. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3: 821-817.
12. Hodgson JM. If you want to stent ... do intravascular ultrasound. JACC Cardiovasc
Interv 2010; 3: 818-820.
13. Kuramitsu S, Matsuo H, Shinozaki T, Horie K, Takashima H, Terai H, Kikuta Y,
Ishihara T, Saigusa T, Sakamoto T, Suematsu N, Shiono Y, Mizuno A, Tsujita K,
Masamura K, Yokoi H, Tanaka N, J-CONFIRM Registry Investigators. Two-Year
Outcomes After Deferral of Revascularization Based on Fractional Flow Reserve:
The J-CONFIRM Registry. Circ Cardiovasc Interv 2020; 13: e008355.
14. Parikh RV, Liu G, Plomondon ME, Sehested TSG, Hlatky MA, Waldo SW, Fearon

23

WF. Utilization and Outcomes of Measuring Fractional Flow Reserve in Patients
With Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 409-419.
15. Bech GJ, De Bruyne B, Pijls NHJ, de Muinck ED, Hoorntje JC, Escaned J, Stella
PR, Boersma E, Bartunek J, Koolen JJ, Wijns W. Fractional Flow Reserve to
Determine the Appropriateness of Angioplasty in Moderate Coronary Stenosis: A
Randomized Trial. Circulation 2001; 103: 2928-2934.
16. Pijls NHJ, van Schaardenburgh P, Manoharan G, Boersma E, Bech JW, van't Veer
M, Bär F, Hoorntje J, Koolen J, Wijns W, de Bruyne B. Percutaneous Coronary
Intervention of Functionally Nonsignificant Stenosis: 5-year Follow-Up of the
DEFER Study. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2105-2111.
17. Zimmermann FM, Ferrara A, Johnson NP, van Nunen LX, Escaned J, Albertsson P,
Erbel R, Legrand V, Gwon HC, Remkes WS, Stella PR, van Schaardenburgh P,
Bech GJW, De Bruyne B, Pijls NHJ. Deferral vs. Performance of PercutaneousCoronary Intervention of Functionally Non-Significant Coronary Stenosis: 15-year
Follow-Up of the DEFER Trial. Eur Heart J 2015; 36: 3182-3188.
18. Huang CC, Chen YH, Lin MS, Lin CH, Li HY, Chiu MJ, Chao CC, Wu YW, Chen YF,
Lee JK, Wang MJ, Chen MF, Kao HL. Association of the recovery of objective
abnormal cerebral perfusion with neurocognitive improvement after carotid
revascularization. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2503-2509.

24

第5章

左主幹部病変に対する FFR 測定

左主幹部狭窄は通常 50％以上の狭窄があると CABG の適応とされている。しかし、実際には 50％前後の狭窄の場合、CABG の適応の判断に迷う症例が少なくない。
左主幹部狭窄の中等度狭窄の場合、次のような問題点がある。
1. QCA による％DS の評価は不正確なことが多い。
左主幹部が非常に短い場合、び慢性病変がある場合、血管の重なりで見えにくい場合には冠動脈造影による左主幹部の狭窄度の評価は特に困難である。Cameron らは 106 例の左主幹部病変の冠動脈造影所見を検討し、病変の狭窄度についての 3 人の術者間での一致率
は 41～59%にしかすぎなかったと報告している[1]。Garber らは左主幹部病変の 60 例にIVUS を施行し、冠動脈造影所見では 2 例にしか有意狭窄を認めなかったが、IVUS では
60 例中 27 例(45%)にプラークを認め、その内 6 例は正常冠動脈造影所見であったと報告している[2]。
2. 有意狭窄でない場合には、バイパス・グラフトが閉塞してしまうおそれがあり、不必要なバイパス手術を行うことになる。
Abizaid らは左主幹部に 50%以上の狭窄を有する 122 例について検討した[3]。冠動脈造影による最小血管径と IVUS 所見は中等度の相関を認めた(r=0.364)。1 年後の心事故率は14%にすぎず、心臓死は 4 例のみであった。この研究は中等度狭窄の左主幹部病変例の大部分はバイパス手術の恩恵は受けず、これらの症例は機能的には有意狭窄ではないことを示唆している。
3. 左主幹部狭窄が有意でなく、冠動脈の他の部位に有意狭窄が存在する場合、その部位への PCI が最も適切な治療である。
左主幹部病変例ではしばしば他枝にも狭窄病変を認めることが知られている[4]。
4. 心筋シンチなどの非観血的な検査では左主幹部狭窄による心筋虚血と他の部位の狭窄による虚血の区別がしばしば困難である。Bermann らは左主幹部病変 101 例に SPECT を行い、5%は正常所見、10%は低リスク所見であったと報告している[5]。

FFR 測定の実際原則として、左前下行枝および左回旋枝の両方の枝の FFR を測定し、引き抜き圧曲線を記録する。引き抜き圧曲線を記録することにより、左主幹部での圧差を測定できる。当院
では左主幹部での圧差は必ず 2 回繰り返して測定・記録している。左前下行枝・左回旋枝の FFR の一方が正常で、一方が異常のことがある。その場合は左主幹部には有意狭窄はなく、FFR が異常な枝（多くの場合、近位部）に有意狭窄が存在すると判定できる。
FFR≧0.75 で内科的に経過観察する場合、定期的な経過観察は非常に重要である。左主幹部の狭窄部で plaque rupture による閉塞が起こると致命的になるからである。経過観察する場合、強力な内科的治療（スタチンや ACE 阻害剤を含む）を行い、CCTA や冠動脈造25

影による定期的な経過観察が望ましい。

FFR 測定時の注意
1. 入口部狭窄の場合、ガイディング・カテーテルの先端が入口部に入っていると十分な充血が起こらず、狭窄度を過小評価してしまうこととなる。測定時はガイディング・カテー
テルを入口部から引いて、少しはずして行う。
2. プレッシャー・ワイヤーの引き抜き時にガイディング・カテーテルが左主幹部入口部に入っていくことがあるので、透視下で確認しながら引き抜きを行う。

LAD や LCX に狭窄がある場合の FFR 測定
Yong らは羊を用いて、LAD または LCX に狭窄を作成する前後の LMT の FFR 測定値を200 pair で比較した[6]。その結果、近位部に非常に高度狭窄がある場合以外には、FFR 値
は有意な変化を受けないことが示された。
Daniels らは in vitro model を用いて、LAD や LCX に軽度～中等度の狭窄がある場合にも左主幹部の FFR を正しく測定できることを報告している[7]。
Fearon らは LAD か LCX に狭窄を有する左主幹部病変 25 例で、91 pair (狭窄のない血管に pressure wire を挿入した場合の FFR 測定値[true FFR]と狭窄のある血管に pressure
wire を挿入した場合の FFR 測定値[apparent FFR])の FFR 測定を行った[8]。その結果、true FFR (0.81±0.08)は apparent FFR (0.83±0.08)よりもわずかではあるが、有意に低値であった(p<0.001)。FFR の差は狭窄度と相関関係があった(r=0.35, p<0.001)。
したがって、狭窄のない血管に pressure wire を挿入して測定すれば、ほとんどの左主幹部病変の FFR 測定は臨床的に問題ないと考えられる。
Bech らは中等度の左主幹部狭窄 54 例を対象に、
FFR≥0.75 の 24 例(44％)は内科治療を、
FFR<0.75 の 30 例(56％)はバイパス手術を行った[9]。3 年後の生存率は内科群 100％、外科群 97％で有意差を認めなかった。無事故生存率も内科群 76％、外科群 83％で有意差を認めなかった。
我々は左主幹部狭窄(visual assessemnt の%DS が 25～75%)の 16 例に FFR 測定を行った。FFR≥0.75 の 8 例では内科的治療を選択し、FFR<0.75 の 8 例にはバイパス手術を行った[10]。左主幹部の FFR は内科治療群では 0.91±0.01、外科治療群では 0.61±0.03 であった(p<0.0001)。しかし、対照血管径・最小血管径・％狭窄度はいずれも両群で有意差を認めなかった。経過観察期間は 26.5±10.8 (13-39)ヶ月であった。内科治療群では 1 例が左前下行枝に対する PCI を受けた。外科治療群では心不全を 2 例に認めた。したがって、FFR 測
定は左主幹部病変に対するバイパス手術の適応決定に非常に有用であると考えられた。
Courtis らは 142 例の中等度の左主幹部狭窄例を対象に、FFR<0.75 の症例には血行再建術を、FFR>0.80 の症例には内科治療を、FFR が 0.75～0.80 の症例には総合的に治療方針

26

を決定した[11]。その結果、60 例は血行再建術を、82 例は内科治療を受けた。14±11 ヶ月の経過観察を行い、心事故は血行再建術群 7％、内科治療群 13%で、有意差を認めなかった。心臓死・心筋梗塞は血行再建術群 7％、内科治療群 6%で、有意差を認めなかった。
Hamilos らは 213 例の中等度の左主幹部狭窄例を対象に、FFR≧0.80 の 138 例には内科
治療あるいは他の狭窄の PCI(非手術群)を、FFR<0.80 の 75 例にはバイパス手術を施行した(手術群)[12]。狭窄度が 50%未満の症例の内、23%の症例で FFR<0.80 であった。5 年生
存率は非手術群 89.8%、手術群 85.4%で有意差を認めなかった。5 年後の心事故回避生存率は非手術群 74.2%、手術群 82.8%で有意差を認めなかった。

【文献】
1. Cameron A, Kemp HG, Jr., Fisher LD, Gosselin A, Judkins MP, Kennedy JW,
Lesperance J, Mudd JG, Ryan TJ, Silverman JF, Tristani F, Vlietstra RE, Wexler
LF. Left main coronary artery stenosis: angiographic determination. Circulation
1983; 68: 484-489.
2. Gerber TC, Erbel R, Gorge G, Ge J, Ruprecht HJ, Meyer J. Extent of
atherosclerosis and remodeling of the left main coronary artery determined byintravascular ultrasound. Am J Cardiol 1994; 73: 666-671.
3. Abizaid AS, Mintz GS, Abizaid A, Mehran R, Lansky AJ, Pichard AD, Satler LF,
Wu H, Kent KM, Leon MB. One-year follow-up after intravascular ultrasoundassessment of moderate left main coronary artery disease in patients with
ambiguous angiograms. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 707-715.
4. Sukhija R, Yalamanchili K, Aronow WS. Prevalence of left main coronary arterydisease, of three- or four-vessel coronary artery disease, and of obstructive coronary
artery disease in patients with and without peripheral arterial disease undergoingcoronary angiography for suspected coronary artery disease. Am J Cardiol 2003;
92: 304-305.
5. Bermann DS, Kang X, Slomka PJ, de Yang L, Hayes SW, Friedman JD, Thomson
LE, Germano G. Underestimation of extent of ischemia by gated SPECT
myocardial perfusion imaging in patients with left main coronary artery disease. J
Nucl Cardiol 2007; 14: 521-528.
6. Yong ASC, Daniels D, De Bruyne B, Kim HS, Ikeno F, Lyons J, Pijls NHJ , Fearon
WF. Fractional Flow Reserve Assessment of Left Main Stenosis in the Presence ofDownstream Coronary Stenoses. Circ Cardiovasc Interv 2013; 6: 161-165.
7. Daniels DV, Van't Veer M, Pijls NH, van der Horst A, Yong AS, De Bruyne B,
Fearon WF. The impact of downstream coronary stenoses on fractional flow reserve27

assessment of intermediate left main disease. JACC Cardiovasc Interv 2012 ;5:1021-1025.
8. Fearon WF, Yong AS, Lenders G, Toth GG, Dao C, Daniels DV, Pijls NHJ, De
Bruyne B. The Impact of Downstream Coronary Stenosis on Fractional Flow
Reserve Assessment of Intermediate Left Main Coronary Artery Disease: Human
Validation. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 398-403.
9. Bech GJW, Droste H, Pijls NHJ, De Bruyne B, Bonnier JJRM, Michels HR, Peels
KH, Koolen JJ. Value of fractional flow reserve in making decisions about bypass
surgery for equivocal left main coronary artery disease. Heart 2001; 86: 547-552.
10. Suemaru S, Iwasaki K, Yamamoto K, Kusachi S, Hina K, Hirohata S, Hirota M,
Murakami M, Kamikawa S, Murakami T, Shiratori Y. Coronary pressure
measurement to determine treatment strategy for equivocal left main coronary
artery lesion. Heart Vessels 2005; 20: 271-277.
11. Courtis J, Rodës-Cabau J, Larose E, Potvin JM, Dëry JP, Larochellière RD, Côté M,
Cousterousse O, Nguyen CM, Proulx G, Rinfret S, Bertrand OF. Usefulness ofcoronary fractional flow reserve measurements in guiding clinical decisions inintermediate or equivocal left main coronary stenoses. Am J Cardiol 2009; 103:
943-949.
12. Hamilos M, Muller O, Cuisset T, Ntalianis A, Chlouverakis G, Sarno G, Nelis O,
Bartunek J, Vanderheyden M, Wyffels E, Barbato E, Heyndrickx GR, Wijns W, De
Bruyne B, Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided
treatment in patients with angiographically equivocal left main coronary arterystenosis. Circulation 2009; 120: 1505-1512.

28

第6章

多枝病変に対する FFR 測定

多枝病変のおいては PCI の正確な適応決定が重要である。
Myocardial perfusion imaging (MPI)の場合、balanced ischemia のため多枝病変の同定能力は劣ることが多く報告されている。Botman らは多枝病変において MPI ですべての虚血領域を正しく同定できた症例は 10%にすぎなかったと報告している[1]。また、左主幹部病変では MPI 正常所見を 5％、低リスク所見を 10％の例で認めたとの報告がある[2]。3 枝病変症例では正常所見を 12%、1 枝病変所見を 28%に認めたという報告もある[3]。
Ragosta らは 36 例(88 枝)で、FFR と MPI の結果を比較した[4]。88 領域中、61％が FFR≤0.75(n=34)か 100%閉塞例(n=20)であった。MPI は 58%が正常であった。FFR と MPI 所
見の一致は 88 領域中 61 領域(69%)で認めた。不一致例は FFR≤0.75 か 100%閉塞例で、
defect を認めない例が多かった。Melikian らは 67 例の多枝病変例(201 枝)を対象に FFRと MPI による虚血領域の同定能力を比較した[5]。その結果、両者が一致した例は 42％に過ぎなかった。36%の例では MPI が FFR と比べて虚血領域の数を過小評価しており、22%の例では MPI が虚血領域の数を過大評価していた。
Botman らは 150 例の多枝病変例を対象に、381 枝で FFR を測定した[6]。3 枝とも
FFR<0.75、あるいは左前下行枝を含む 2 枝で FFR<0.75 であれば CABG を施行した(CABG群)。1 枝あるいは 2 枝(左前下行枝を含まない)の FFR<0.75 であれば PCI を施行した(PCI群)。その結果、87 例が CABG を、63 例が PCI を受けた。2 年後の心事故回避生存率はCABG 群 74%、PCI 群 72%で、有意差を認めなかった。狭心症消失率も CABG 群 84%、
PCI 群 82%で、有意差を認めなかった。
Berger らは 102 例の多枝病変例を対象に検討した[7]。全例、少なくとも 1 枝は PCI を施行し、少なくとも 1 枝は FFR≧0.75 のため PCI を施行しなかった。その結果、113 枝にPCI を施行し、施行前の FFR は 0.57±0.13 であった。127 枝は PCI を施行しなかった(FFR
は 0.86±0.06)。心事故を 12 ヵ月後に 9%、36 ヵ月後に 13%認めた。心事故は 22 枝に起因しており、PCI 施行枝が 14 枝(63.6%)、PCI 非施行枝が 8 枝(36.4%)であった。
FAME (Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel Evaluation)
study
Tonino らは 1,005 例の多枝病変例を無作為に 2 群に分けた [8]。CAG 群は CAG 所見により PCI(drug eluting stent 植え込み)を施行、FFR 群は FFR<0.80 の病変にのみ PCI を施行した。使用ステント数は CAG 群が 2.7±1.2 個、FFR 群が 1.9±1.3 個で、FFR 群で有意に少なかった (p<0.001)。1 年後の心事故(死亡・心筋梗塞・再血行再建術)は CAG 群が18.3%、FFR 群が 13.2%で、FFR 群で有意に少なかった(p=0.02)。死亡・心筋梗塞は CAG
群が 11.1%、FFR 群が 7.3%で、FFR 群で有意に少なかった(p=0.04)。1 年後の狭心症消失29

率は CAG 群が 78%、FFR 群が 81%で有意差を認めなかった(p=0.20) (7)。
Pijls らは FAME の 2 年後の結果を報告している[9]。心事故(死亡・心筋梗塞・再血行再建術)は CAG 群が 22.4%、FFR 群が 17.9%で、有意差を認めなかった(p=0.08)。2 年後の死亡・心筋梗塞は CAG 群が 12.9%、
FFR 群が 8.4%で、FFR 群で有意に少なかった(p=0.02)。
再血行再建術は CAG 群が 12.7%、FFR 群が 10.6%で、有意差を認めなかった(p=0.30)。
FFR>0.80 のため PCI を延期した例についてみると、心筋梗塞の頻度は 0.2%、血行再建術の頻度は 3.2%と非常に低率であった。
Van Nunen らは FAME の 5 年後の結果を報告している[10]。5 年後の心事故(死亡・心筋梗塞・再血行再建)は CAG 群が 31%、FFR 群が 28%で、両群で有意差を認めなかった(RR
0.91; 95% CI 0.75-1.10; p=0.31)。死亡は CAG 群が 10%、FFR 群が 9%で、両群で有意差を認めなかった(RR 0.88; 95% CI 0.59-1.29; p=0.50)。死亡・心筋梗塞は CAG 群が 20%、
FFR 群が 17%で、両群で有意差を認めなかった(RR 0.86; 95% CI 0.66-1.11; p=0.24)。血行再建術は CAG 群が 17%、FFR 群が 15%で、両群で有意差を認めなかった(RR 0.90; 95% CI
0.68-1.20; p=0.49)。
以上より、FAME study は ischemia-guided PCI は stenosis-guided PCI に勝ることを示している。つまり、機能的な完全血行再建術（虚血病変にステント留置を行い、 非虚血病変は内科的治療[optimal medical therapy]を行う)が予後を改善することをはっきり示し
た study であった。
Tonino らは FFR 群の 509 例(1,329 病変)で、CAG による狭窄度評価と FFR による狭窄
度評価を比較した[11]。Visual assessment による狭窄度は 50-70%が 624 病変(47%)、
71-90%が 518 病変(39%)、91-99%が 199 病変(15%)であったが、FFR<0.80 であった病変は各々35%、80%、96%であった。FFR 群の 509 例のうち、2 枝または 3 枝で FFR<0.80であった例は 235 例(46%)に過ぎなかった。
Fearon らは FAME における対費用効果を検討した[12]。その結果、1 年後の費用は FFR
群＄14,315、CAG 群＄16,700 で、FFR 群で有意に少なかった(p<0.001)。したがって、多枝病変における FFR-guided PCI は新しい技術が予後を改善し、しかも対費用効果も良好
なまれな例であると結論している。
Kim らは解剖学的な完全血行再建術の限界を示唆する報告をしている[13]。彼らは血行再建術(DES による PCI の 1,400 例および CABG の 514 例)を施行した多枝病変例の連続
1,914 例を検討した。完全血行再建術の 917 例と非完全血行再建術の 997 例を比較したと
ころ、5 年後の死亡 (8.9% vs. 8.9%, adjusted hazard ratio [aHR] 1.04, p=0.81)、死亡・心筋梗塞・脳卒中 (12.1% vs. 11.9%, aHR 1.04, p=0.80)、死亡・心筋梗塞・脳卒中・再血行再建術 (22.4% vs. 24.9%, aHR 0.91, p=0.32)はいずれも両群で有意差を認めなかった。
Nam らは FFR を SYNTAX score (SS)に応用した有用性を報告している[14]。彼らは30

FAME の症例 497 例を対象に FFR が 0.80 以下であった病変のみに SYNTAX score を適用
した functional SYNTAX score (FSS)を考案し、両者を比較した。SS により 3 群に分けた場合と比べ、FSS では 32％がより低いリスク群に再分類された。その結果、1 年後の MACE
は低リスク群 9.0%、中等度リスク群 11.3%、高リスク群 26.7%であった (p<0.001)。MACEの予測因子は FSS と手技時間であった。FSS による MACE の予測能力は SS によるそれよりも良好であった(Harrell’s C 0.677 vs. 0.630, p=0.02)。
Kobayahsi らは residual SYNTAX score(RSS)および SYNTAX revascularization index(SRI)の予後への影響を FAME study の FFR-guided PCI 例を用いて、検討した[15]。RSS
は PCI 後の SYNTAX score と定義し、SRI は 100×(1－RSS/baseline SS)と定義した。SS,
RSS, SRI は各々14.4±7.2, 6.5±5.8, 55.1±32.5%であった。1 年後の心事故は 12.4%で認めた。SS は心事故を起こした例で有意に高かった(18.0 [IQR 11.0 to 21.0] vs. 12.0 [9.0 to
18.0], p=0.001)が、RSS (6.0 [IQR 3.0 to 10.0] vs. 5.0 [2.0 to 9.5], p=0.51)と SRI (60.0%[IQR 40.9% to 78.9%] vs. 58.8% [26.7% to 81.8], p=0.24)は両群で有意差を認めなかった。
したがって、機能的な完全血行再建術を施行した例では、残存狭窄は予後に影響しないことが示された。
FAMEⅡ(Fractional Flow Reserve versus Angiography for Multivessel EvaluationⅡ)study
De Bruyne らは安定型冠動脈疾患 1,220 例を対象に FFR 測定を行った[16]。少なくとも1 病変が FFR<0.80 の 888 例を FFR-guided PCI+最良の内科的治療(PCI 群)と最良の内科的治療(内科的治療群)に分け、予後を比較した。すべての狭窄が FFG≥0.80 であった 332 例
は registry 群とした。一次エンドポイントである総死亡・心筋梗塞・緊急血行再建術は 1年後で PCI 群 4.3%、内科的治療群 12.7%で、PCI 群で有意に少なかった(HR 0.32; 95% CI
0.19-0.53; p<0.0001)。
このため、この試験は早期に終了となった。Registry 群の頻度は 3.0%
で、PCI 群と有意差を認めなかった(p=0.61)。この大きな差は主に緊急血行再建術の減少によるものであった(1.6% vs. 11.1%, HR 0.13; 95% CI 0.06-0.30; p<0.001)。総死亡(HR 0.33;
95% CI 0.03-3.17; p=0.31)や心筋梗塞(HR 1.05; 95% CI 0.51-2.19; p=0.89)の頻度は両群で有意差を認めなかった。
FAMEⅡは COURAGE trial 等の安定型冠動脈疾患においては適切な内科的治療と PCIでは死亡・心筋梗塞に有意差を認めないことに対して、FFR-guided PCI の観点から死亡・心筋梗塞に有意差を見出そうとする試験であったが、予定早期に終了したため症例数・観察期間が不十分で、有意差を見いだせなかったと考えられる。
De Bruyne らは FAMEⅡの 2 年後の結果を報告している[17]。一次エンドポイントである総死亡・心筋梗塞・緊急血行再建術は 1 年後で PCI 群 8.1%、内科的治療群 19.5%で、PCI 群で有意に少なかった(HR 0.39; 95% CI 0.26-0.57; p<0.001)。緊急血行再建術は PCI
群 4.0%、内科的治療群 16.3%で、PCI 群で有意に少なかった(HR 0.23; 95% CI 0.14-0.38,

31

p<0.001)。総死亡(HR 0.74; 95% CI 0.26-2.14; p=0.58)や心筋梗塞(HR 0.85; 95% CI
0.50-21.45; p=0.56)の頻度は両群で有意差を認めなかった。Registry 群の頻度は 9.0%で、PCI 群と有意差を認めなかった。しかし、landmark analysis では 8 日～2 年後までの死亡・心筋梗塞は PCI 群 4.6%、内科的治療群 8.0%で、PCI 群で有意に少なかった(HR 0.56; 95%
CI 0.32-0.97; p=0.04)。これは 7 日までは PCI に伴う troponin 上昇が定義上、心筋梗塞に含まれるためである。
Xaplanteris らは FAMEⅡの 5 年後の結果を報告している[18]。一次エンドポイントである総死亡・心筋梗塞・緊急血行再建術は 5 年後で PCI 群 13.9%、内科的治療群 27.0%で、PCI 群で有意に少なかった(HR 0.46; 95% CI 0.34-0.63; p<0.001)。緊急血行再建術は PCI
群 6.3%、内科的治療群 21.1%で、PCI 群で有意に少なかった(HR 0.27; 95% CI 0.18-0.41;
p<0.001)。総死亡(HR 0.98; 95% CI 0.55-1.75)や心筋梗塞(HR 0.66; 95% CI 0.43-1.00)の頻度は両群で有意差を認めなかった。Registry 群の一次エンドポイントは 15.9%で、PCI 群と有意差を認めなかった(HR 0.88; 95% CI 0.55-1.39)。したがって、FFR-guided PCI は 5
年後においても最良の内科的治療よりも予後が良好であった。
Fearon らは FAMEⅡにおける対費用効果を検討した[19]。その結果、最初の費用は PCI群で有意に高値(＄9927 vs. ＄3900, p<0.001)だが、その差は 1 年後には＄6027 から＄2883に 減 少 し た (p<0.001)。Cost-effective ratio は＄ 36000 per quality-adjusted life-year(QAL)で、対費用効果は良好であった。2 年後の cost-effective ratio は＄17,300 per QAL、3 年後は＄1,600 per QAL で、対費用効果は良好であった[20]。
Barbato らは 3 枝の FFR 測定を行い、内科的治療を行った 607 例の予後を検討した[21]。
2 年後の MACE は 1,029 病変中、272 病変であった(26.5%)。FFR の中央値は MACE 群で有意に低値であった(0.68 [IQR 0.54 to 0.77] vs. 0.80 [0.70 to 0.88]; p<0.01)。多変量解析後、FFR は 2 年後までの MACE と有意に相関していた(HR 0.87; 95% CI 0.83-0.91)。

【文献】
1. Botman KJ, Pijls NHJ, Bech JW, Aarnoudse W, Peels K, van Straten B, Pen O,
Michels R, Bonnier H, Koolen JJ. Percutaneous coronary intervention or bypass
surgery in multivessel disease? A tailored approach based on coronary pressure
measurement. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 184-191.
2. Berman DS, Kang X, Slomka PJ, Gerlach J, de Yang L, Hayes SW, Friedman JD,
Thomson LE, Germano G. Underestimation of extent of ischemia by gated SPECT
myocardial perfusion imaging in patients with left main coronary artery disease. J
Nucl Cardiol 2007; 14: 521-528.
3. Lima RS, Watson DD, Goode AR, Siadaty MS, Ragosta M, Beller GA, Samady H.

32

Incremental value of combined perfusion and function over perfusion alone by gated
SPECT myocardial perfusion imaging for detection of severe three-vessel coronary
artery disease. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 64-70.
4. Ragosta M, Bishop AH, Lipson LC, Watson DD, Gimple LW, Sarembock IJ, Powers
ER. Comparison Between Angiography and Fractional Flow Reserve Versus
Single-Photon Emission Computed Tomographic Myocardial Perfusion Imaging for
Determining Lesion Significance in Patients With Multivessel Coronary Disease. Am
J Cardiol 2007; 99: 896-902.
5. Melikian N, De Bondt P, Tonino P, De Winter O, Wyffels E, Bartunek J, Heyndrickx
GR, Fearon WF, Pijls NH, Wijns W, De Bruyne B. Fractional flow reserve andmyocardial perfusion imaging in patients with angiographic multivessel coronary
artery disease. J Am Coll Cardiol Intv 2010; 3: 307-314.
6. Botman KJ, Pijls NHJ, Bech JW, Aarnoudse W, Peels K, van Straten B, Penn O,
Michels HR, Bonnier H, Koolen JJ. Percutaneous coronary intervention or bypass
surgery in multivessel disease? A tailored approach based on coronary pressure
measurement. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 184-191.
7. Berger A, Botman KJ, MacCarthy PA, Wijns W, Bartunek J, Heyndrickx GR, Pijls
NHJ, De Bruyne B. Long-term clinical outcome after fractional flow reserve-guided
percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease. J Am Coll
Cardiol 2005; 46: 438-442.
8. Tonino PAL, De Bruyne B, Pijls NHJ, Siebert U, Ikeno F, van’t Veer M, Klauss V,
Monaharan G, Engstøm T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, Fearon WF, for
the FAME Study Investigators. Fractinal flow reserve versus angiography for
guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213-224.
9. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, Siebert U, Ikeno F, Bornschein B, van't Veer M,
Klauss V, Manoharan G, Engstrøm T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, De
Bruyne B; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography
for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel
coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve
Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol 2010; 56:
177-184.
10. van Nunen LX, Zimmermann FM, Tonino PAL, Barbato E, Baumbach A, Engstrøm T,
Klauss V, MacCarthy PA, Manoharan G, Oldroyd KG, Ver Lee PN, Van't Veer M,
Fearon WF, De Bruyne B, Pijls NHJ, FAME Study Investigators. Fractional Flow
Reserve Versus Angiography for Guidance of PCI in Patients With Multivessel
Coronary Artery Disease (FAME): 5-year Follow-Up of a Randomised Controlled

33

Trial. Lancet 2015; 386: 1853-1860.
11. Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B, Oldroyd KG, Leesar MA, Ver Lee PN,
Maccarthy PA, Van't Veer M, Pijls NH. Angiographic versus functional severity ofcoronary artery stenoses in the FAME study. Fractional flow reserve versus
angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol 2010; 55: 2816-2821.
12. Fearon WF, Bornschein B, Tonino PA, Gothe RM, Bruyne BD, Pijls NH, Siebert U;
Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation (FAME)
Study Investigators. Economic evaluation of fractional flow reserve-guided
percutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease. Circulation
2010; 122: 2545-2550.
13. Kim YH, Park DW, Lee JY, Kim WJ, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Oh JH, Park JS,
Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Park SJ. Impact of angiographic complete
revascularization after drug-eluting stent implantation or coronary artery bypass
graft surgery for multivessel coronary artery disease. Circulation 2011; 123:
2373-2381.
14. Nam CW, Mangiacapra F, Entjes R, Chung IS, Sels JW, Tonino PA, De Bruyne B,
Pijls NH, Fearon WF; FAME Study Investigators. Functional SYNTAX score for risk
assessment in multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2011; 58:
1211-1218.
15. Kobayashi Y, Nam CW, Tonino PAL, Kimura T, De Bruyne B, Pijls NHJ, Fearon WF,
FAME Study Investigators. The Prognostic Value of Residual Coronary Stenoses
After Functionally Complete Revascularization. J Am Coll Cardiol 2016; 67:
1701-1711.
16. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, Barbato E, Tonino PA, Piroth Z, Jagic N,
Möbius-Winkler S, Rioufol G, Witt N, Kala P, MacCarthy P, Engström T, Oldroyd KG,
Mavromatis K, Manoharan G, Verlee P, Frobert O, Curzen N, Johnson JB, Jüni P,
Fearon WF; FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus
medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med 2012; 367: 991-1001.
17. De Bruyne B, Fearon WF, Pijls NHJ , Barbato E, Tonino P, Piroth Z, Jagic N,
Mobius-Winckler S, Rioufol G, Witt N, Kala P, MacCarthy P, Engström T, Oldroyd K,
Mavromatis K, Manoharan G, Verlee P, Frobert O, Curzen N, Johnson JB, Limacher
A, Nüesch E, Jüni P, FAME 2 Trial Investigators. Fractional Flow Reserve-Guided
PCI for Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2014; 371: 1208-1217.
18. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, Fearon WF, Barbato E, Tonino PAL, Engstrøm
T, Kääb S, Dambrink JH, Rioufol G, Toth GG, Piroth Z, Witt N, Fröbert O, Kala P,
Linke A, Jagic N, Mates M, Mavromatis K, Samady H, Irimpen A, Oldroyd K, Campo34

G, Rothenbühler M, Jüni P, De Bruyne B, FAME 2 Investigators. Five-Year
Outcomes With PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med 2018; 379:
250-259.
19. Fearon WF, Shilane D, Pijls NHJ, Boothroyd DB, Tonino PAL, Barbato E, Jüni P, De
Bruyne B, Hlatky MA, Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel
Evaluation 2 (FAME 2) Investigators. Cost-effectiveness of Percutaneous Coronary
Intervention in Patients With Stable Coronary Artery Disease and Abnormal
Fractional Flow Reserve. Circulation 2013; 128: 1335-1340.
20. Fearon WF, Nishi T, De Bruyne B, Boothroyd DB, Barbato E, Tonino P, Jüni P, Pijls
NHJ,

Hlatky

MA,

FAME

2

Trial

Investigators.

ClinicalOutcomesandCost-Effectiveness of Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous Coronary
Intervention in Patients With Stable Coronary Artery Disease: Three-Year
Follow-Up of the FAME 2 Trial (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for
Multivessel Evaluation). Circulation 2018; 137: 480-487.
21. Barbato E, Toth GG, Johnson NP, Pijls NHJ, Fearon WF, Tonino PAL, Curzen N,
Piroth Z, Rioufol G, Jüni P, De Bruyne B. A Prospective Natural History Study ofCoronary Atherosclerosis Using Fractional Flow Reserve. J Am Coll Cardiol 2016;
68: 2247-2255.

35

第7章

なぜ FFR-guided PCI で死亡・心筋梗塞が減少するのか?

Pijils らはなぜ FFR-guided PCI で死亡・心筋梗塞(hard event)が減少するのかについて、説明している[1]。
まず、死亡・心筋梗塞の頻度は多くのデータから下記のように考えられる。
機能的に非有意狭窄 (適切な内科治療下)では<1%/年 [2-5]機能的に有意狭窄 (適切な内科治療下)では 5-10%/年 [6-7]
ステント留置した病変 (機能的に有意・非有意にかかわらず) では 3%/年 [2, 6-8]
したがって、機能的な有意狭窄にステント留置すると予後が改善するが、機能的な非有意狭窄にステント留置すると予後が悪化する。
話をわかりやすくするため、個々の場合の intrinsic risk を下記のように設定する

intrinsic risk
ischemic lesion

5%/yr

non-ischemic lesion

1%/yr

stented lesion

3%/yr

そうすると、機能的な有意狭窄が 2 か所、機能的な非有意狭窄が 2 か所あった場合
intrinsic risk の場合

12% (5+5+1+1%)

stent them all の場合

12% (3×4%)

stent only ischemic ones の場合

8% (3+3+1+1%)と計算される。
COURAGE・FAME・FAMEⅡが意味することころは次のように考えられる。

COURAGE は適切な内科治療 (intrinsic risk 12%)と CAG-guided PCI (stent themall 12%)が同等の予後であることを示している。
FAME は FFR-guided PCI (stent only ischemic ones 8%)により CAG-guided PCI(stent them all 12%)と比べて、hard event が 2 年で 35%減少することを示した。
FAMEⅡでは FFR-guided PCI (stent only ischemic ones 8%)により、適切な内科治療(intrinsic risk 12%)と比べて、hard event が 2 年で 44%減少することを示した。

【文献】
1. Pijls NHJ, Sels JWEM. Functional Measurement of Coronary Stenosis. Am Coll
Cardiol 2012; 59: 1045-1057.
2. Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, Siebert U, Ikeno F, Bornschein B, van't Veer M,
Klauss V, Manoharan G, Engstrøm T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, De
Bruyne B; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography
for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel36

coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve
Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol 2010; 56:
177-184.
3. Pijls NHJ, van Schaardenburgh P, Manoharan G, Boersma E, Bech JW, van't Veer
M, Bär F, Hoorntje J, Koolen J, Wijns W, de Bruyne B. Percutaneous coronary
intervention of functionally nonsignificant senosis. 5-year follow-up of the DEFER
study. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2105-2111.
4. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson
M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S,
Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS,
Mancini GBJ, Weintraub WS, COURAGE Trial Research Group. Optimal Medical
Therapy With or Without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 2007;
356: 1503-1516.
5. Nam CW, Mangiacapra F, Entjes R, Chung IS, Sels JW, Tonino PA, De Bruyne B,
Pijls NH, Fearon WF; FAME Study Investigators. Functional SYNTAX score forrisk assessment in multivessel coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2011; 58:
1211-1218.
6. Shaw LJ, Heller GV, Casperson P, Miranda-Peats R, Slomka P, Friedman J, Hayes
SW, Schwartz R, Weintraub WS, Maron DJ, Dada M, King S, Teo K, Hartigan P,
Boden WE, O'Rourke RA, Berman DS, COURAGE investigators. Gated Myocardial
Perfusion Single Photon Emission Computed Tomography in the Clinical OutcomesUtilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) Trial,
Veterans Administration Cooperative Study No. 424. J Nucl Cardiol 2006; 13:685-698.
7. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, de Bruyne B, Cristea E, Mintz GS, Mehran R,
McPherson J, Farhat N, Marso SP, Parise H, Templin B, White R, Zhang Z, Serruys
PW, PROSPECT Investigators. A Prospective Natural-History Study of Coronary
Atherosclerosis. N Engl J Med 2011; 364: 226-235.
8. Natsuaki M, Kozuma K, Morimoto T, Kadota K, Muramatsu T, Nakagawa Y,
Akasaka T, Igarashi K, Tanabe K, Morino Y, Ishikawa T, Nishikawa H, Awata M,
Abe M, Okada H, Takatsu Y, Ogata N, Kimura K, Urasawa K, Tarutani Y, Shiode N,
Kimura T, NEXT Investigators. Biodegradable Polymer Biolimus-Eluting Stent
Versus Durable Polymer Everolimus-Eluting Stent: A Randomized, Controlled,
Noninferiority Trial. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 181-190.

37

第8章

タンデム病変タンデム病変の場合、いずれの狭窄が有意狭窄であるのか、あるいは２ケ所とも PCI が必要なのか判断に迷うことは珍しくない。特に中等度の狭窄が２ケ所ある場合にはその判断は難しいことが多い。このような場合、冠内圧測定は非常に有用である。
理論的には狭窄 A および狭窄 B がある場合、Pa：最大充血時の平均動脈圧、Pm：最大充血時の狭窄 A と狭窄 B の間の冠動脈圧
Pd：最大充血時の狭窄 B の末梢の冠動脈圧、Pw：冠動脈閉塞時の平均末梢冠動脈圧とするとFFR( A) =Pd − ( Pm / Pa) Pw
Pa − Pm + Pd − Pw

FFR( B) =1 − ( Pa − Pw)( Pm − Pd )Pa( Pm − Pw)と計算できる
しかし、動物実験ではタンデム病変の FFR は個々の病変が単独で存在した時の FFR の総和では計算できないことが報告されている[1]。臨床例においても 2 つの狭窄の相互作用を考慮しないと、FFR を過大評価してしまうことを示唆する報告がある[2]実際の方法は、まず末梢で FFR を測定し、引き抜き圧曲線を描く。FFR≧0.75 であればPCI は行わない。FFR<0.75 の場合、引き抜き圧曲線および冠動脈造影上の狭窄度よりどちらの狭窄が高度であるかを判断する。そして高度の狭窄に対して PCI を行う。その後、末梢で FFR を測定後、引き抜き圧曲線を描く。FFR<0.75 であれば、2 つ目の狭窄に対しても PCI を行う。最後にもう一度末梢で FFR を測定後、引き抜き圧曲線を描く。実際にはより複雑な病変から PCI を行う、末梢の病変より PCI を行う等、病変の形態により判断することもある。
我々は中等度狭窄（QCA にて%DS が 40~70%）を１枝に２ヶ所有する例 103 例に FFR
測定を行った[3, 4]。FFR≧0.75 の病変は PCI を行わず、FFR<0.75 の病変は PCI を行った。その結果、46 例(44.7%)は FFR≧0.75(0.84±0.05)と正常であり、PCI は施行しなかった(PCI 回避群)。 22 例(21.4%)は 1 病変の PCI 後 FFR≧0.75 となり(0.58±0.15 から 0.83
±0.07)、第 2 の病変に対しては PCI を施行しなかった(1 病変 PCI 群)。35 例(33.9%)は第 1
病変の PCI 後も FFR が低値(0.50±0.12 から 0.68±0.06)のため、第 2 病変に対しても PCIを施行し、FFR は正常化(0.84±0.08)した(2 病変 PCI 群)。経過観察期間は 12.3±8.4 ヶ月であった。MACE は死亡、急性冠症候群、再血行再建術とした。
MACE は PCI 回避群で 8.7%、1 病変 PCI 群で 27.3%、2 病変 PCI 群で 31.4%で、PCI回避群で有意に低値であった。患者当たりの血行再建の(再)施行率は PCI 回避群で 8.7%、138

病変 PCI 群で 18.2%、2 病変 PCI 群で 22.9%で、3 群で有意差を認めなかった。病変当たりの血行再建の(再)施行率は PCI 回避群で 5.4%、1 病変 PCI 群で 15.9%、2 病変 PCI 群で17.1%で、3 群で有意差を認めなかった。
したがって、中等度狭窄を有するタンデム病変において、約半分の症例では FFR は正常であり、PCI を回避できた。2 病変とも PCI が必要であった症例は 3 分の 1 にすぎなかった。FFR の基づく PCI 後の再血行再建術および心事故は十分容認できる頻度であった。
Kim らは中等度狭窄のタンデム病変例 131 例(141 枝、298 病変)を対象に、FFR<0.80 の枝のみ圧較差の最も大きい病変から PCI を行った[5]。その結果、61.1%の病変では PCI を回避できた。最初のステント植込み後、FFR が 0.80 以上に改善した群と FFR が 0.80 に達しなかった群で、PCI 前の CAG 所見や FFR 所見には有意差を認めなかった。501±311 日の経過観察後、ステント再狭窄による TLR は 1 例のみであった。また、PCI 回避病変に関連した心事故は認めなかった。
Park らはタンデム病変例 52 例(104 病変)を対象に、FFR<0.80 の病変のみ PCI を行った
[6]。その結果、53.8%の例は 1 病変のみの PCI で済んだ。26.9%の例は PCI を回避できた。
9 か月の経過観察後、1 回避病変でのみ血行再建術が必要であった。

【文献】
1. Bruyne BD, Pijls NHJ, Heyndrickx GR, Hodeige D, Kirkeeide R, Gould KL.
Pressure-derived fractional flow reserve to assess serial epicardial stenosis.
Theoretical basis and animal validation. Circulation 2000; 101: 1840-1847.
2. Pijls NHJ, Bruyne BD, BechGJW, Liistro F, Heyndrickx GR, Bonnier HJRM, Koolen
JJ. Coronary pressure measurement to assess the hemodynamic significance ofserial stenosis within one coronary artery. Validation in humans. Circulation 2000;
102: 2371-2377.
3. Iwasaki K, Kusachi S. Coronary pressure measurement for percutaneous coronary
intervention in tandem lesions. Angioplasty Research Progress Nova Science
Publishers, Inc. New York, 2009: 314-327.
4. Hirota M, Iwasaki K, Yamamoto K, Kusachi S, Hina K, Hirohata S, Murakami M,
Kamikawa S, Murakami T, Shiratori Y. Coronary pressure measurement to identify
the lesion requiring percutaneous coronary intervention in equivocal tandem lesions.
Coron Artery Dis 2006; 17: 181-186.
5. Kim HL, Koo BK, Nam CW, Doh JH, Kim JH, Yang HM, Park KW, Lee HY, Kang HJ,
Cho YS, Youn TJ, Kim SH, Chae IH, Choi DJ, Kim HS, Oh BH, Park YB. Clinicaland physiological outcomes of fractional flow reserve-guided percutaneous coronary
intervention in patients with serial stenoses within one coronary artery. JACC

39

Cardiovasc Interv 2012; 5: 1013-1018.
6. Park SJ, Ahn JM, Pijls NH, De Bruyne B, Shim EB, Kim YT, Kang SJ, Song H, Lee
JY, Kim WJ, Park DW, Lee SW, Kim YH, Lee CW, Park SW. Validation of functional
state of coronary tandem lesions using computational flow dynamics. Am J Cardiol
2012; 110: 1578-1584.

40

第9章

び慢性狭窄に対する FFR 測定

多くの研究により冠動脈造影による評価ではび慢性病変を過小評価してしまうことが報告されている[1-3]。Seiler らは軽度の限局性の狭窄であっても冠動脈の血管径は局所の心筋量から推定される径よりも 30～50%小さいことを報告している[4]。また、冠動脈の遠位部で測定した coronary flow reserve の値は近位部で測定したそれよりも低値で、むしろ負荷心筋シンチの欠損範囲とよく相関することが報告されている[5-8]。
び慢性病変は治療困難であり、PCI の適応についても判断が困難なことが多い。実際には心筋虚血の客観的な証明なしに PCI が行なわれていることも少なくない。また、び慢性病変に対する PCI の合併症や再狭窄の頻度は他の病変に比べて高いことが報告されている[9-11]。Full-metal jacket になるリスクも高い。
Bruyne らは正常冠動脈 10 例の 37 冠動脈と冠動脈狭窄を有する 62 例の狭窄のない 106
冠動脈の FFR を測定した[12]。正常冠動脈群での FFR は 0.97±0.02 と 1.00 に近い値であったが、冠動脈狭窄群での FFR は 0.89±0.08 と有意に低値であった。冠動脈狭窄群の 57%の FFR は正常冠動脈群の FFR の最低値よりも低値であり、8%の例では FFR は 0.75 以下の異常値であった。これは冠動脈狭窄を有する例では冠動脈造影上、正常に見えても、動脈硬化性病変を有する例が少なくないことを示している。
2 つの圧波形パターンがある
Abrupt pressure drop pattern：大部分(>75%)の圧較差が冠動脈の 1 ないし 2 ヶ所で生じているパターン
Gradual pressure drop pattern：圧内圧が冠動脈全体で徐々に低下しているパターン
前者のパターンであれば PCI や CABG の血行再建術の適応があると考えられる。後者のパターンであれば血行再建術の適応は乏しく、強力な内科治療（スタチンを含む）とライ
フスタイルの改善が適応と考えられる。実際、後者のパターンを示す症例に PCI を行い、CAG 上、十分拡張できたように見えても、FFR を測定すると 0.80 に達していない症例も多い。
Pijls は abrupt pressure drop pattern と gradual pressure drop pattern の２つの異なる
圧曲線パターンを有する 2 例について報告している[13]。
Gould らは 1001 例の冠動脈疾患患者に positron emission tomography を施行した[14]。
彼らは 43％の例では心基部から心尖部にかけて徐々に低下する血流低下のパターンを認め、血行動態的に有意なび慢性の冠動脈疾患を示すものと報告している。冠内圧測定による圧曲線パターンはこの所見と同じものを表していると考えられる。我々の LAD の diffuse
lesion (83 例)を対象とした研究では、abrupt pressure drop pattern を 47 例(57%)に、

41gradual pressure drop pattern を 36 例(43%)に認めており、Gould らの頻度と全く同じであった[15]。
我々は 83 例の左前下行枝のび慢性病変例で FFR を測定した[15]。び慢性病変の定義は目視で 25％以上かつ 75％以下の狭窄が冠動脈全体の 50％以上を占めているものとした。全例、運動負荷心電図あるいは負荷心筋シンチより心筋虚血が確認された症例とした。Abrupt
pressure drop pattern を 47 例(57%)に、gradual pressure drop pattern を 36 例 (43%)に認めた。冠動脈造影では対照血管径・最小血管径には両群で有意差はなく、造影所見で両者を区別することは困難であった。FFR 値は abrupt pressure drop pattern 群でやや低値であったが、両群での重なりが大きかった。Abrupt pressure drop pattern 群の 23 例
(49%)では圧曲線の低下部位と冠動脈造影上の最大狭窄部位が一致しなかった。
治療については abrupt pressure drop pattern 群の内、25 例が PCI を、13 例がバイパス手術を受けた。FFR が正常の 9 例は内科治療を受けた。Gradual pressure drop patternの 36 例中、多枝病変であった 5 例(12%)はバイパス手術を行った。残りの 31 例はスタチンを含む強力な内科治療とライフスタイルの改善を行った。
観察期間は 14.3±4.6(8～20 ヶ月)であった。Abrupt pressure drop pattern 群では 47 例
中、44 例(94%)で Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris (CCS
grade) が改善した。残りの例では CCS grade は変化しなかった。平均 CCS grade は 2.64
±0.76 から 1.09±0.35 に有意に改善した。Follow-up angiography 時に FFR が測定できた 5 例では 6 ヶ月後の FFR は 0.75 以上で、症状も消失していた。FFR は 0.62±0.11 から
0.81±0.03 と有意に改善していた(p<0.05)。Gradual pressure drop pattern の 36 例中、17 例(47%)は CCS grade の改善を認めた(2.31±0.53 から 1.75±0.77, p<0.01)。内科治療を受けた 31 例では CCS grade は 2.39±0.50 から 2.00±0.78 に改善した。

【文献】
1. Hermiller JB, Cusma JT, Spero LA, Fortin DF, Harding MB, Bashore TM.
Quantitative and qualitative coronary angiographic analysis: review of methods,
utility, and limitations. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 25: 110-131.
2. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Chuang YC, DeFalco RA,
Leon MB. Limitations of angiography in the assessment of plaque distribution incoronary artery disease: a systematic study of target lesion eccentricity in 1446
lesions. Circulation 1996; 93: 924-931.
3. Topol EJ, Nissen SE. Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation
between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. Circulation
1995; 92: 2333-2342.

42

4. Seiler C, Kirkeeide RL, Gould KL. Basic structure-function relations of theepicardial coronary vascular tree. Basis of quantitative coronary arteriography for
diffuse coronary artery disease. Circulation 1992; 85: 1987-2003.
5. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, Van Der Voort PH, Bonnier HJ, Bartunek JKJJ,
Koolen JJ. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severityof coronary-artery stenoses. N Engl J Med 1996; 334: 1703-1708.
6. Kern MJ, Anderson HV. A symposium: The clinical applications of the intracoronary
Doppler guidewire flow velocity in patients: Understanding blood flow beyond thecoronary stenosis. Am J Cardiol 1993; 71: 1D-70D.
7. Donohue TJ, Miller DD, Bach RG, Tron C, Wolford T, Caracciolo EA, Aguirre FV,
Younis LT, Chaitman BR, Kern MJ. Correlation of poststenotic hyperemic coronary
flow velocity and pressure with abnormal stress myocardial perfusion imaging incoronary artery disease. Am J Cardiol 1996; 77: 948-954
8. Pijls NH, Van Gelder B, Van der Voort P, Peels K, Bracke FA, Bonnier HJ, el Gamal
MI. Fractional flow reserve. A useful index to evaluate the influence of an epicardialcoronary stenosis on myocardial blood flow. Circulation 1995; 92: 3183-3193Meier B,
Gruentzig AR, Hollman J, Ischinger T, Bradford JM. Does length or eccentricity ofcoronary stenoses influence the outcome of transluminal dilatation? Circulation
1983; 67: 497-499.
9. Mathew V, Hasdal D, Holmes DR, Garratt KN, Bell MR, Lerman A, Melby S, Grill
DE, Berger PB. Clinical outcome of patients undergoing endoluminal coronary
artery reconstruction with three or more stent. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 676-681.
10. Teirstein PS, Warth DC, Haq N, Jenkins NS, McCowan LC, Aubanel-Reidel P,
Morris N, Ginsburg R. High speed rotational coronary atherectomy for patients withdiffuse coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1694-701.
11. Priestley KA, Buller NP. Percutaneous coronary intervention for diffuse coronary
artery disease. J Interven Cardiol 1993; 6: 25-29.
12. Bruyne BD, Hersbach F, Pijls NHJ, Bartunek J, Bech JW, Heyndrickx GR, Gould
KL, Wijns W. Abnormal epicardial coronary resistance in patients with diffuse
atherosclerotic but “normal” coronary angiography. Circulation 2001; 104:
2401-2406.
13. Pijls NHJ and Bruyne BD Coronary Pressure 2nd edition Kluwer Academic
Publishers, Dordrecht, The Netherland 2000: 268.
14. Gould KL, Nakagawa Y, Nakagawa K, Sdringola S, Hess MJ, Haynie M, Parker N,
Mullani N, Kirkeeide R. Frequency and clinical implications of fluid dynamicallysignificant diffuse coronary artery disease manifest as graded, longitudinal,

43

base-to-apex myocardial perfusion abnormalities by noninvasive positron emission
tomography. Circulation 2000; 101: 1931-1939.
15. Iwasaki K, Matsumoto T. Coronary pressure measurement identifies patients withdiffuse coronary artery disease who benefit from coronary revascularization. Coron
Artery Dis 2011; 22: 81-86.

44

第 10 章分岐部病変に対する FFR 測定

分岐部病変は PCI において最も治療法に議論の多い病変である。
現在では main branch にのみステントを植込み、side branch は障害が起こったときのみ
POBA やステント植込みで治療する provisional stenting が最も一般的な治療法となっている。FFR はこの side branch を治療する必要があるか否かを判定するのに非常に有用である。
Koo らは main vessel にステント植込み後、94 例の分岐部病変の FFR を測定した[1]。
Main vessel の FFR は 0.94±0.04、
side branch の FFR は 0.85±0.11 であった。Side branchのうち、％DS が 50~75%の 21 枝はすべてが FFR≧0.75 であった。％DS が 75%以上の 73
枝のうち、FFR<0.75 は 20 枝(27.4%)に過ぎなかった。
Koo らは分岐部病変 91 例で main vessel にステント植込み後、side branch の FFR を測定した[2]。Side branch の FFR<0.75 の 28 例中、26 例に POBA を行い、92％の例でFFR>0.75 を達成した(％DS は 69±10%であった)。
POBA 施行群の FFR は直後 0.86±0.05、6 ヶ月後 0.84±0.01 で、有意の変化を認めなかった(p=0.4)。POBA 未施行の群の FFR も直後 0.87±0.06、6 ヶ月後 0.89±0.07 で、有意の変化を認めなかった(p=0.1)。6 ヶ月後のFFR<0.75 の例は 65 例中 5 例(8%) に過ぎなかった。9 ヶ月後の心事故は 4.6％で、FFR を使用せず PCI を行った別の分岐部病変 110 例の 3.7％と有意差を認めなかった(p=0.7)。
Ahn らは分岐部病変例 230 例を対象に main branch にステント植込み後、side branchの FFR 測定を行った[3]。Side branch の FFR の中央値は 0.91(0.85～0.95)で、FFR<0.80の例は 41 例(17.8%)に過ぎなかった。狭窄度が 50％以上の side branch の 67 枝のうち、FFR<0.80 の例は 19 枝(28.4%)で、%DS が 50％以下の side branch の 163 枝のうち、FFR<0.80 の例は 22 枝(13.5%)に過ぎなかった。多変量解析ではステント植込み前の狭窄度(odds ratio [OR] 1.04, p=0.001)と対照血管径(OR 0.28, p=0.014)が、ステント植込み後にside branch の FFR<0.80 となる独立した予測因子であった。
以上より、main branch にステント植込み後の side branch の大部分は機能的には有意狭窄ではなく、CAG(QCA)は jailed side branch の評価には適していないと考えられる。

【文献】
1. Koo BK, Kang HJ, Youn TJ, Chae IH, Choi DJ, Kim HS, Sohn DW, Oh BH, Lee MM,
Park YB, Choi YS, Tahk SJ. Physiologic assessment of jailed side branch lesions
using fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 633-637.
2. Koo BK, Park KW, Kang HJ, Cho YS, Chung WY, Youn TJ, Chae IH, Choi DJ, Tahk
SJ, Oh BH, Park YB, Kim HS. Physiological evaluation of the provisional
side-branch intervention strategy for bifurcation lesions using fractional flow45

reserve. Eur Heart J 2008; 29: 726-732.
3. Ahn JM, Lee JY, Kang SJ, Kim YH, Song HG, Oh JH, Park JS, Kim WJ, Lee SW, Lee
CW, Kim JJ, Park SW, Park SJ. Functional assessment of jailed side branches incoronary bifurcation lesions using fractional flow reserve. J Am Coll Cardiol Intv
2012; 5: 155-161.

46

第 11 章FFR による側副血行路の評価

側副血行路は冠動脈間あるいは同一の冠動脈内をつなぐ吻合血管である。側副血行路は冠動脈が高度狭窄・閉塞のため十分な血流を供給することができなくなったときに当該血
管領域に血流を供給する代わりの血管となり得る[1, 2]。
急性の冠動脈閉塞の際、よく発達した側副血行路は梗塞サイズを縮小し、心室瘤の形成を予防し、左心室の収縮能を改善することが報告されている[3-5]。また、PCI 中の冠動脈閉塞による心筋虚血を軽減することも報告されている[6, 7]。しかし、冠動脈造影で確認された側副血行路の心筋保護効果については必ずしも一定の見解が得られていない。これは冠動脈造影による側副血行路の評価法が不正確であるためと考えられる。
最近の冠動脈造影による側副血行路のスコアと pressure wire や flow wire による
collateral flow indexes の直接比較では両者の間には非常に弱い相関しかないか、まったく相関がないことが報告されている[8-10]。
一方、冠動脈閉塞中の冠動脈楔入圧と側副血行路血流を測定した研究では両者の間に密な相関関係があることが報告されている[10-12]。
さらに、冠動脈楔入圧と positron emission
tomography や 99mTc-sestamibi による心筋血流との間に密な相関関係があることが報告されている[13, 14]。これらの研究はプレッシャー・ワイヤーで測定した冠動脈楔入圧は非常に正確であり、信頼性があることを示している。冠動脈造影による側副血行路は自然発
生の可視的な側副血行路を見ており、冠動脈閉塞により生じた動員できる側副血行血流量(recruitable coronary collateral flow)の方が側副血行路血流量をより総合的に反映していると考えられる。
冠内圧測定により冠動脈狭窄の機能的狭窄度の評価のみでなく、recruitable coronary
collateral flow を定量的に評価することができる。PCI にて冠動脈の閉塞中に側副血行路による冠内圧を測定することができる[15]。
Pijls らは 119 例を対象とし、PTCA 中に虚血を認めた 90 例と認めなかった 29 例の 2 群に分けた[16]。虚血を認めた 90 例の内、82 例は(Qc/QN)max が 23％以下であった。虚血を認めなかった 29 例全例が(Qc/QN)max が 24％以上であった。心事故を 16 例に認めたが、内 15 例は(Qc/QN)max が 23％以下であった。
Billinger らは PTCA 施行例 403 例を対象とした。
Collateral flow index(CFI)を flow wireまたは pressure wire より算出し、94±56 ヶ月間の経過観察を行った[17]。心事故（死亡、心筋梗塞、不安定狭心症）は CFI≥0.25 の群では 2.2％であったが、CFI<0.25 の群では 9.0％と有意に高率であった(p=0.01)。逆に安定型狭心症は前者が 21％、後者が 12％と前者で有意に高率であった(p=0.01)。
我々は左前下行枝病変を有する狭心症例 94 例に PCI を施行した[18, 19]。(Qc/QN)max≧0.30 を側副血行良好群、(Qc/QN)max <0.30 を側副血行路不良群とした。初回のバルー

47

ン拡張開始 1 分後の 12 誘導心電図を用いた。Maximal ST-segment elevation (Max ST)は
V2～V5 誘導中の ST 上昇の最大値、ΣST は V2～V5 誘導の ST 上昇値の総和とした。
その結果、26(28%)例は側副血行良好群、68 例(72%)は側副血行不良群であった。PCI 中の ST 上昇>0.2mV の頻度は側副血行良好群で有意に少なかった(19.2％ vs. 77.9％,
p<0.01)。Max ST は側副血行良好群で有意に低かった(0.12±0.11mV vs. 0.26±0.13mV,
p<0.01)。ΣST は側副血行良好群で有意に低値であった(0.28±0.26 vs. 0.69±0.39mV,
p<0.01)。%DS は前者で 72.3±11.6%、後者で 71.6±12.4%で、有意差を認めなかった。
(Qc/QN)max で表現された recruitable collateral blood flow は心筋虚血の程度とよい相関を示した。(Qc/QN)max 値が 0.30 ということは正常の冠動脈灌流圧の 3 分の 1 で、冠動脈閉塞により生ずる心筋虚血を予防できることを意味している。生理学的な研究では安静時の冠動脈血流の 3 分の 1 で心筋細胞の代謝を司るための基礎代謝量を維持できることが報告されている[20]。
また、我々は狭心症あるいは心筋梗塞症例 277 例を 24.1±8.7 (14-36)ヶ月間経過観察した。心事故は 8 例(2.9%)に発生した。内訳は心臓死 2 例、心筋梗塞 4 例、不安定狭心症 2例であった。心事故例の 8 例中 7 例が(Qc/QN)max<0.30 の側副血行路不良群であった。残り 1 例の(Qc/QN)max は 0.33 であった。
個々の症例の(Qc/QN)max をみると心臓死例は 0.14、
0.15、心筋梗塞例は 0.17、0.18、0.20、不安定狭心症例は 0.14、0.20 であった。
したがって、recruitable collateral blood flow は長期予後に保護的に働いていることが示唆された。臨床研究では側副血行路は心筋虚血の発症後速やかに出現することが示されている[21-23]。我々の症例では冠動脈狭窄は解除されて、側副血行路はマスクされているわけであるが、心筋虚血時に速やかに出現して心筋虚血に対して保護的に働いている可能性が考えられる。
Meier らは 739 例の安定した冠動脈疾患患者で CFI を測定した[24]。10 年後の心臓死回
避生存率は側副血行良好群が 97%、側副血行不良群は 88%で、前者で有意に良好であった(p=0.0109)。
こ れ ら の 論 文 は FFR 測 定 に よ り 冠 動 脈 閉 塞 時 の 側 副 血 行 (recruitable coronary
collateral flow)を定量的に評価することができ、recruitable coronary collateral flow は長期予後に保護的に作用していることを示唆している。
Perera らは PCI 施行例 60 例を対象に CFI を測定した[25]。CFI は baseline、balloon
を 5 分間拡張中、24 時間後、6 ヶ月後に測定した。balloon 拡張中の CFI は 0.21±0.12、
24 時間後の CFI は 0.22±0.11 で、baseline の CFI(0.23±0.10)と有意差を認めなかった。
しかし、6 ヶ月後の CFI は 0.14±0.07 で、ベースラインの 63±27%％の値であったが、側副血行は完全には消失してはいなかった。

【文献】

48

1. Sasayama S, Fujita M. Recent insights into coronary collateral circulation.
Circulation 1992; 85: 1197-1204.
2. Schaper W, Ito WD. Molecular mechanisms of coronary collateral vessel growth. Circ
Res 1996; 79: 911-919.
3. Hirai T, Fujita M, Nakajima H, Asanoi H, Yamanishi K, Ohno A, Sasayama S.
Importance of collateral circulation for prevention of left ventricular aneurysm
formation in acute myocardial infarction. Circulation 1989; 79: 791-796.
4. Rentrop KP, Feit F, Sherman W, Stecy P, Hosat S, Cohen M, Rey M, Ambrose J,
Nachamie M, Schwartz W. Late thrombolytic therapy preserves left ventricularfunction in patients with collateralized total coronary occlusion: primary end point
findings of the Second Mount Sinai-New York University Reperfusion Trial. J Am
Coll Cardiol 1989; 14: 58-64.
5. Habib GB, Heibig J, Forman SA, Brown BG, Roberts R, Terrin ML, Bolli R.
Influence of coronary collateral vessels on

myocardial infarct size in humans.

Results of phase I thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. The TIMI
Investigators. Circulation 1991; 83: 739-746.
6. Rentrop KP, Cohen M, Blanke H, Phillips RA. Changes in collateral channel filling
immediately after controlled coronary artery occlusion by an angioplasty balloon inhuman subjects. J Am Coll Cardiol 1985; 5: 587-592.
7. Cohen M, Rentrop KP. Limitation of myocardial ischemia by collateral circulation
during sudden controlled coronary artery occlusion in human subjects: a prospective
study. Circulation 1986; 74: 469-476.
8. Seiler C, Fleisch M, Garachemani AR, Meier B. Coronary collateral quantitation inpatients with coronary artery disease using intravascular flow velocity or pressure
measurement. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1272-1279.
9. Van Liebergen RAM, Piek JJ, Koch KT, de Winter RJ, Schotborgh CE, Lie KI.
Quantitation of collateral flow in humans: a comparison of angiographic
electrocardiographic, and hemodynamic variables. J Am Coll Cardiol 1999; 33:
670-677.
10. Vogel R, Zbinden R, Indermuhle A, Windecker S, Meier B, Seiler C. Collateral-flow
measurements in humans by myocardial contrast echocardiography: validation ofcoronary pressure-derived collateral-flow assessment. Eur Heart J 2006; 27:
157-165.
11. De Bruyne B, Pijls NH, Paulus WJ, Vantrimpont PJ, Sys SU, Heyndrickx GR.
Transstenotic coronary pressure gradient measurement in humans: in vitro and invivo evaluation of a new pressure monitoring angioplasty guide wire. J Am Coll49

Cardiol 1993; 22: 119-126.
12. Seiler C, Fleisch M, Garachemani A, Meier B. Coronary collateral quantitation inpatients with coronary artery disease using intravascular flow velocity or pressure
measurements. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1272-1279.
13. De Bruyne B, Baudhuin T, Melin JA, Pijls NHJ, Sys SU, Bol A, Paulus WJ,
Heyndrickx GR, Wijns W. Coronary flow reserve calculated from pressure
measurements in humans. Validation with positron emission tomography.
Circulation 1994; 89: 1013-1022.
14. Matsuo H, Watanabe S, Kadosaki T, Yamasaki T, Tanaka S, Miyata S, Segawa T,
Matsuo Y, Tomita M, Fujiwara H. Validation of collateral fractional flow reserve by
myocardial perfusion imaging. Circulation 2002; 105: 1060-1065.
15. Pijls NH, van Son JA, Kirkeeide RL, De Bruyne B, Gould KL. Experimental basis ofdetermining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure
measurements for assessing functional stenosis severity before and afterercutaneoustransluminal coronary angioplasty. Circulation1993; 87: 1354-1367.
16. Pijls NHJ, Bach GJW, El Gamal MIH, Bonnier HJRM, De Bruyne B, Van Gelder B,
Michels HR, Koolen JJ. Quantitation of recruitable coronary collateral blood flow in
conscious humans and its potential to predict future ischemic events. Circulation
1995; 25: 1522-1528.
17. Billinger M, Kloos P, Eberli FR, Windecker S, Meier B, Seiler C. Physiologicallyassessed coronary collateral flow and adverse cardiac ischemic events: a follow-up
study in 403 patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 2002; 40:
1545-1550.
18. Iwasaki K, Kusachi S. Assessment of recruitable coronary collateral blood flow bycoronary pressure measurement and its prognostic implications. Angioplasty
Research Progress Nova Science Publishers, Inc. New York, 2009: 327-335.
19. Kamikawa S, Iwasaki K, Yamamoto K, Kusachi S, Hina K, Hirohata S, Murakami M,
Hirota M, Murakami T, Shiratori Y. Significant correlation of recruitable coronary
collateral blood flow determined by coronary pressure with ST-segment elevation
during coronary occlusion. Coron Artery Dis 2005; 16: 231-236.
20. McKeever WP, Gregg DE, Canney PC. Oxygen uptake of the nonworking left
ventricle. Circ Res 1958; 6: 612-623.
21. Tada M, Yamagishi M, Kodama K, Kuzuya T, Nanto S, Inoue M, Abe H. Transientcollateral augmentation during coronary arterial spasm associated with ST-segment
depression. Circulation 1983; 67: 693-698.
22. Matsuda Y, Ogawa H, Moritani K, Matsuda M, Katayama K, Fujii T, Kohno M,

50

Miura T, Kohtoku S, Kusukawa R. Transient appearance of collaterals duringvasospastic occlusion in patients without obstructive coronary atherosclerosis. Am
Heart J 1985; 109; 759-763.
23. Wustmann K, Zbinden S, Windecker S, Meier B, Seiler C. Is there functional
collateral flow during vascular occlusion in angiographically normal coronary
arteries? Circulation 2003; 107: 2213-2220.
24. Meier P, Gloekler S, Zbinden R, Backh S, de Marchi SF, Zbinden S, Wustmann K,
Billinger M, Vogel R, Cook S, Wenaweser P, Togni M, Windecker S, Meier B, Seiler C.
Beneficial effect of recruitable collaterals. A 10-year follow-up study in patients withstable coronary artery disease undergoing collateral measurement. Circulation 2007;
116: 975-983.
25. Perera D, Kanaganayagam GS, Saha M, Rashid R, Marber MS, Redwood SR.
Coronary collaterals remain recruitable after percutaneous intervention. Circulation
2007; 115: 2015-2021.

51

第 12 章Gray zone FFR

通常、FFR 0.75~0.80 は gray zone とされている。その予後や治療方針については一定の見解はない。下記のようにデータもまちまちである。
Depta らは中等度狭窄例 881 例の FFR を測定し、gray zone (FFR 0.75-0.80), borderline(0.81-0.85), non-borderline (FFR >0.85)の 3 群に分けた[1]。経過観察期間は 4.5±2.1 年であった。血行再建術(deferred lesion intervention, DLI)を 157 例(18%)に認めた。DLR は
gray-zone 群 と borderline 群 で は 有 意 差 を 認 め な か っ た が 、 borderline 群 で は
non-borderline 群より有意に多かった(HR 1.63; 95% CI 1.14-2.33; p=0.007)。
Adjedj らは FFR が gray zone とその周辺にある 3 群(0.70-0.75, 0.76-0.80, 0.81-0.85)の1,459 例の予後を検討した[2]。
449 例は血行再建術を受け、1,010 例は内科的治療を受けた。
5 年後の MACE(死亡・心筋梗塞・血行再建術)を検討した。Gray zone では内科的治療群と血行再建術群の MACE は有意差を認めなかった(13.9% vs. 11.2%, p=0.3)。しかし、死亡・心筋梗塞(9.4% vs. 4.8%, p=0.06)および総死亡(7.5% vs. 3.2%, p=0.059)は内科的治療群で高い傾向を認めた。内科的治療群では FFR 値が低値なほど、MACE が有意に増加した。これは特に近位部病変で顕著であった。血行再建術群では FFR 値の 3 群で MACE は有意差を認めなかった。したがって、FFR≤0.80 が判断基準として妥当と考えられた。
IRIS-FFR registry では FFR 値が 0.75-0.80 の gray zone であった 1,334 例の予後を検討した[3]。血行再建術を defer した 683 例(deferred 群)と血行再建術を施行した 651 例(performed 群)を比較した。経過観察期間の中央値は 2.9 年であった。MACE(死亡・心筋梗塞・血行再建術)は deferred 群 8.1%、performed 群 8.4%で、両群で有意差を認めなかった(aHR 1.05; 95% CI 0.67-1.66; p=0.79)。総死亡(2.5% vs. 2.0%, aHR 0.82; 95% CI
0.34-2.00; p=0.66)および自然発症の心筋梗塞(0.7% vs. 0.5%, aHR 1.85; 95% CI 0.35-9.75;
p=0.47)も両群で有意差を認めなかった。心筋梗塞全体は performed 群で有意に多く(0.7%
vs. 3.2%, aHR 0.27, 95% CI 0.09-0.80; p=0.02)、これは periprocedural MI が多かったためであった。血行再建術は deferred 群で有意に多かった(5.7% vs. 3.7%, aHR 2.17; 95% CI
1.17-4.02; p=0.01)。したがって、血行再建術を行っても予後の改善は認められなかった。
Kubo らは FFR 値が 0.75-0.80 の gray zone であった 263 例の長期予後を検討した。78
例は PCI を施行し、185 例は内科的治療を受けた。経過観察期間の中央値は 3.7 年であった。Target vessel failure の頻度は PCI 群で有意に低かった(6% vs. 19%, HR 0.33; 95% CI
0.13-0.84; p=0.008)。心臓死・心筋梗塞の頻度は両群で有意差を認めなかった(1% vs. 2%,
HR 0.61; 95% CI 0.07-5.49; p=0.645)。Ischemia driven target vessel revascularization の
頻度は PCI 群で有意に低かった(5% vs. 18%, HR 0.28; 95% CI 0.10-0.79; p=0.005)。

【文献】

52

1. Depta JP, Patel JS, Novak E, Masrani SK, Raymer D, Facey G, Patel Y, Zajarias A,
Lasala JM, Singh J, Bach RG, Kurz HI. Outcomes of Coronary Stenoses Deferred
Revascularization for Borderline Versus Nonborderline Fractional Flow Reserve
Values. Am J Cardiol 2014; 113: 1788-1793.
2. Adjedj J, De Bruyne B, Floré V, Di Gioia G, Ferrara A, Pellicano M, Toth GG,
Bartunek J, Vanderheyden M, Heyndrickx GR, Wijns W, Barbato E. Significance ofIntermediate Values of Fractional Flow Reserve in Patients With Coronary Artery
Disease. Circulation 2016; 133: 502-508.
3. Kang DY, Ahn JM, Lee CH, Lee PH, Park DW, Kang SJ, Lee SW, Kim YH, Lee CW,
Park SW, Park SJ. Deferred vs. Performed Revascularization for Coronary Stenosis
With Grey-Zone Fractional Flow Reserve Values: Data From the IRIS-FFR
Registry. Eur Heart J 2018; 39: 1610-1619.
4. Kubo T, Takahata M, Terada K, Mori K, Arita Y, Ino Y, Matsuo Y, Kitabata H,
Shiono Y, Shimamura K, Kameyama T, Emori H, Katayama Y, Tanimoto T,
Akasaka T. Retrospective Comparison of Long-Term Clinical Outcomes Between
Percutaneous Coronary Intervention and Medical Therapy in Stable Coronary
Artery Disease With Gray Zone Fractional Flow Reserve - COMFORTABLE
Retrospective Study. Circ J 2018; 82: 3044-3051.

53

第 13 章FFR による予後評価

Bech らは PTCA 施行例 58 例の予後について検討した[1]。MACE は死亡、心筋梗塞、不安定狭心症、バイパス手術、再 PTCA、狭心症の再発とした。MACE 発生例の FFR は
0.84±0.07 で、非発生例の 0.89±0.07 より有意に低値であった。FFR>0.90 かつ%DS<35%の optimal 群は suboptimal 群と比べ、非事故生存率が有意に高値であった（24 ヶ月で 88±6% vs. 59±9%, p=0.014）。
Klauss らは 119 例にステント植込み術を行い、6 ヶ月以上の経過観察を行った[2]。心事
故は 15%に認め、12.6%は再血行再建術であった。最終の FFR は心事故例で有意に低値であった(0.88±0.08 vs. 0.95±0.05, p=0.001)。多変量解析では最終の FFR<0.95 (OR 6.22;
95% CI 1.79-21.62; p=0.001)と心機能低下(OR 0.95; 95% CI 0.92-0.99; p=0.021)が心事故の独立した予測因子であった。
Fearon らは 84 例のステント植込み例で FFR と IVUS 所見の比較を行ない、ROC
analysis による最適 FFR は 0.96 であると報告している[3]。
Hanekamp らは 30 例のステント植込み例で QCA・FFR・IVUS 所見の比較を行ない、ROC analysis による最適 FFR は 0.94 であると報告している[4]。
Nam らは DES を植込んだ 80 例で、FFR を測定した[5]。ステント植込み後の FFR で低FFR 群(FFR≤0.90)と高 FFR 群(FFR>0.90)に分けた。ステント植込み後の％DS は 11±5% vs.
12±3%で、両群で有意差を認めなかった(p=0.31)。LAD 病変の頻度は 82% vs. 55%で、低FFR 群で有意に多かった(p=0.02)。ステント長は 38±18mm vs. 28±13mm で、低 FFR 群
で有意に長かった(p=0.01)。1 年後の MACE(死亡・心筋梗塞・TLR)は 12.5% vs. 2.5%で、低 FFR 群で有意に多かった(p<0.01)。ROC curve では FFR 0.90 が 1 年後の MACE を予測する最も良い cutoff 値であった。
Jensen らは 98 例にステント植込み術を行い、Pd/Pa 圧を冠動脈末梢(本来の FFR)、
ステント植込み部の遠位部、近位部、入口部の 4 ヶ所で測定した[6]。冠動脈末梢～ステント植込み部の遠位部に圧格差が残存している症例はそうでない症例と比べて、再狭窄率が有意に高く(44.0% vs 8.1%, p<0.001)、多変量解析にて再狭窄の独立した予測因子であった(OR 4.39)。
Registry および meta-analysis の結果も報告されている。
Pijls らはステント植込み例 750 例の registry について報告している[7]。FFR が高値なほど、MACE(死亡・心筋梗塞・再血行再建術)の頻度は低かった。FFR が 0.96-1.00 の群では MACE は 4.9%、0.91-0.95 の群では 6.2%、0.86-0.90 の群では 16.2%、0.81-0.85 の群では 22.2%、0.75-0.80 の群では 29.5%であった。
我々は FFR の予後予測能について、meta-analysis を行った[8]。対象は 9,173 例(study-level analysis)および 6,961 例(patient-level analysis)で、経過観察期間は各々16 ヶ54

月、14 ヶ月であった。MACE は FFR が低値なほど増加し、FFR 低値例ほど血行再建術の効果が大きかった。Study-level analysis では FFR≤0.75 で血行再建術により内科的治療と比べ、予後は改善した。Patient-level analysis では FFR≤0.67 で、血行再建術により予後は改善した。
PCI 直後の FFR 値は予後と反比例した(HR 0.86; 95% CI 0.80-0.93; p<0.001)。つまり、
PCI 後の FFR は 3 分の 1 の症例においては 0.90 未満であった。FFR の値により 3 群に分けると、FFR が低い群ほど予後が不良であった。この FFR 値は狭窄解除後の値なので、residual plaque burden を表していると考えられ、FFR に対するプラーク量の影響の大きさをうかがわせる。
FFR-guided strategy は anatomy-guided strategy (CAG や IVUS による) と比較して血行再建術は半減し、しかも、MACE は 30%減少し、狭心症も 20%減少していた。つまり、
FFR は非常に cost-effectivness の高い、稀な modality といえる。Editorial comment でもFFR の有用性をこれ以上無視することはできないと述べられている[9]。
IRIS-FFR registry では少なくとも 1 枝に FFR 測定を行った 5,846 例を検討した[10]。
再建術は 2,165 例で施行し、6,468 例では defer した。観察期間は中央値で 1.9 年であった。
Defer された病変では MACE(心臓死・心筋梗塞・再血行再建術)は FFR 値と反比例した(aHR
1.06; 95% CI 1.05-1.08; p<0.001)。血行再建術を施行した病変ではこの関係は認めなかった(aHR 1.00; 95% CI 0.98-1.02; p=0.70)。
FFR>0.75 の病変では MACE は血行再建術例と defer 例で有意差を認めなかった。FFR≤0.75 の病変では MACE は血行再建術例で有意に少なかった。FFR が 0.71-0.75 の群では
aHR は 0.47 (95% CI 0.24-0.89; p=0.021)であり、FFR≤0．70 の群では aHR は 0.47 (95% CI
0.26-0.84; p=0.012)であった。
血行再建術の閾値は MACE では FFR 0.79、心臓死・心筋梗塞では FFR 0.64 であった。
この値は我々の meta-analysis の結果と非常によく似ている。
DKCRUSH Ⅶ registry では FFR<0.80 で DES 植込み術を行った 1,476 例を検討した[11]。3 年の経過観察後、target vessel failure を 6.0%に認めた。FFR≤0.88 が唯一の予測因子であった(4.0% in FFR>0.88 vs. 8.0% in FFR≤0.88, p=0.001)。再血行再建術(3.8% vs.
8.8%, p=0.005)および心臓死(0.2% vs. 1.3%, p=0.017)も同様であった。
Zimmermann らは FFR-guided PCI と内科的治療を比較した meta-analysis を行った
[12]。対象は FAME-2、DANAMI-3-PRIMULTI、Compare-Acute の 3 つの無作為試験のindividual patient data を用いた。FFR-guided PCI 群が 1,056 例、内科的治療群が 1,344例であった。経過観察期間の中央値は 35(IQR 12-60)ヶ月であった。心臓死・心筋梗塞はFFR-guided PCI 群が内科的治療群よりも有意に少なかった(HR 0.72; 95% CI 0.54-0.96;
p=0.02)。
SCAAR では PCI を受けた 23,860 例の予後を検討した[13]。FFR-guided PCI は 3,367
例(14.1%)で施行された。経過観察期間の中央値は 4.7 年であった。総死亡(HR 0.81; 95% CI

55

0.73-0.89; p<0.001)およびステント血栓症・再狭窄(HR 0.74; 95% CI 0.57-0.96; p=0.022)
は FFR-guided PCI 群で有意に少なかった。PCI 関連の合併症は有意差を認めなかった(aOR 0.96; 95% CI 0.77-1.19; p=0.697)。
以上より、FFR の予後予測能力は非常に高いと考えられる。

【文献】
1. Bech GJW, Pijls NHJ, Bruyne BD, Peels KH, Michels HR, Bonnier HJRM, Koolen JJ.
Usefulness of fractional flow reserve to predict clinical outcome after balloon
angioplasty. Circulation 1999; 99: 883-888.
2. Klauss V, Erdin P, Rieber J, Leibig M, Stempfle H-U, König A, Baylacher M, Theisen
K, Haufe MC, Sroczynski G, Schiele T, Siebert U. Fractional flow reserve for theprediction of cardiac events after coronary stent implantation: results of amultivariate analysis. Heart 2005; 91: 203-206.
3. Fearon WF, Luna J, Samady H, Powers ER, Feldman T, Dib N, Tuzcu EM, Cleman
MW, Chou TM, Cohen DJ, Ragosta M, Takagi A, Jeremias A, Fitzgerald PJ, Yeung
AC, Kern MJ, Yock PG. Fractional flow reserve compared with intravascularultrasound guidance for optimizing stent deployment. Circulation 2001; 104:
1917-1922.
4. Hanekamp CEE, Koolen JJ, Pijls NHJ, Michels HR, Bonnier HJRM. Comparison ofquantitative coronary angiography, intravascular ultrasound, and coronary pressure
measurement to assess optimum stent deployment. Circulation 1999; 99: 1015-1021.
5. Nam CW, Hur SH, Cho YK, Park HS, Yoon HJ, Kim H, Chung IS, Kim YN, Kim KB,
Doh JH, Koo BK, Tahk SJ, Fearon WF. Relation of fractional flow reserve afterdrug-eluting stent implantation to one-year outcomes. Am J Cardiol 2011; 107:
1763-1767.
6. Jensen LO, Thayssen P, Thuesen L, Hansen HS, Lassen JF, Kelbaek H, Junker A,
Hansen KN, Boetker HE, Krusell LR, Pedersen KE. Influence of a Pressure
Gradient Distal to Implanted Bare-Metal Stent on In-Stent Restenosis After
Percutaneous Coronary Intervention. Circulation 2007; 116: 2802-2808.
7. Pijls NHJ, Klauss V, Siebert U, Powers E, Takazawa K, Fearon WF, Escaned J,
Tsurumi Y, Akasaka T, Samady H, De Bruyne B, for the Fractional Flow Reserve(FFR) Post-Stent Registry Investigators. Coronary pressure measurement after
stenting predicts adverse events at follow-up. A multicenter registry. Circulation
2002; 105: 2950-2954.
8. Johnson NP, Tóth GG, Lai D, Zhu H, Açar G, Agostoni P, Appelman Y, Arslan F,

56

Barbato E, Chen SL, Di Serafino L, Domínguez-Franco AJ, Dupouy P, Esen AM,
Esen OB, Hamilos M, Iwasaki K, Jensen LO, Jiménez-Navarro MF, Katritsis DG,
Kocaman SA, Koo BK, López-Palop R, Lorin JD, Miller LH, Muller O, Nam CW, Oud
N, Puymirat E, Rieber J, Rioufol G, Rodés-Cabau J, Sedlis SP, Takeishi Y, Tonino PA,
Van Belle E, Verna E, Werner GS, Fearon WF, Pijls NH, De Bruyne B, Gould KL.
Prognostic value of fractional flow reserve. Linking physiological severity to clinicaloutcomes. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 1641-1654.
9. Hodgson JM. What Part of the FFR Link Don't We Understand? J Am Coll Cardiol
2014; 64: 1655-1657.
10. Ahn JM, Park DW, Shin ES, Koo BK, Nam CW, Doh JH, Kim JH, Chae IH, Yoon JH,
Her SH, Seung KB, Chung WY, Yoo SY, Lee JB, Choi SW, Park K, Hong TJ, Lee SY,
Han M, Lee PH, Kang SJ, Lee SW, Kim YH, Lee CW, Park SW, Park SJ, IRIS-FFR
Investigators. Fractional Flow Reserve and Cardiac Events in Coronary Artery
Disease: Data From a Prospective IRIS-FFR Registry (Interventional Cardiology
Research Incooperation Society Fractional Flow Reserve). Circulation 2017; 135:
2241-2251.
11. Li SJ, Ge Z, Kan J, Zhang JJ, Ye F, Kwan TW, Santoso T, Yang S, Sheiban I, Qian XS,
Tian NL, Rab TS, Tao L, Chen SL. Cutoff Value and Long-Term Prediction of Clinical
Events by FFR Measured Immediately After Implantation of a Drug-Eluting Stent
in Patients With Coronary Artery Disease: 1- To 3-Year Results From the DKCRUSH
VII Registry Study. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 986-995.
12. Zimmermann FM, Omerovic E, Fournier S, Kelbæk H, Johnson NP, Rothenbühler M,
Xaplanteris P, Abdel-Wahab M, Barbato E, Høfsten DE, Tonino PAL, Klerk BMB,
Fearon WF, Køber L, Smits PC, De Bruyne B, Pijls NHJ, Jüni P, Engstrøm T.
Fractional Flow Reserve-Guided Percutaneous Coronary Intervention vs. Medical
Therapy for Patients With Stable Coronary Lesions: Meta-Analysis of Individual
Patient Data. Eur Heart J 2019; 40: 180-186.
13. Völz S, Dworeck C, Redfors B, Pĕtursson P, Angerås O, Gan LM, Götberg M, Sarno G,
Venetsanos D, Grimfärd P, Hofmann R, Jensen J, Björklund F, Danielewicz M,
Linder R, Råmunddal T, Fröbert O, Witt N, James S, Erlinge D, Omerovic E.
Survival of patients with angina pectoris undergoing percutaneous coronary
intervention with intracoronary pressure wire guidance. J Am Coll Cardiol 2020; 75:2785-2799.

57

第 14 章

急性冠症候群における FFR 測定

Sels らは FAME study の 1,005 例を安定型狭心症(SA)の 677 例と不安定狭心症(UA)または非 ST 上昇型心筋梗塞(NSTEMI)の 328 例に分けて、検討した[1]。CAG-guided PCI 群と FFR-guided PCI 群間での MACE の減少程度は UA/NSTEMI 群で absolute risk
reduction(ARR)が 5.1%、relative risk reduction(RRR)が 19%で、SA 群の ARR 3.7%、RRR
18%と比べ、有意差を認めなかった(p=0.92)。
FAMOUS-NSTEMI では 1 枝以上に%DS>30％の狭窄を有する NSTEMI 症例 350 例でFFR 測定を行い、FFR-guided 群(n=176)と CAD-guided 群(n=174)に分けた[2]。発症からCAG(FFR)までの期間は中央値で 3 日であった。最初に内科的治療群を選択した割合はFFR-guided 群で 22.7%、CAD-guided 群で 13.2%で、FFR-guided 群で有意に高かった(p=0.022)。CAD-guided 群では FFR 値の結果により治療方針が 21.6%で変更になった。12ヶ月後の血行再建術は FFR-guided 群で 79.0%、CAD-guided 群で 86.8%で、FFR-guided
群で低かった(p=0.054)。
Mehta らは FFR>0.80 で PCI を defer した ACS 群(n=334)と non-ACS 群(n=340)を比較した[3]。経過観察期間は 4.5±2.1 年であった。ACS 群では FFR が 0.01 低下する毎に、心筋梗塞(HR 1.07; 95% CI 1.00-1.14)、血行再建術(HR 1.12; 95% CI 1.06-1.18)、心筋梗塞・血行再建術(HR 1.09; 95% CI 1.04-1.14)、心臓死・心筋梗塞・血行再建術(HR 1.08; 95% CI
1.03-1.12)が有意に増加した。しかし、non-ACS 群ではこの傾向は認めなかった。
Hakeem らは FFR>0.75 で PCI を defer した中等度狭窄例で、
ACS 群 206 例と non-ACS
群 370 例の長期予後を比較した[4]。3.4±1.6 年の観察期間後の MACE(心筋梗塞・target
vessel failure)は ACS 群 23%、non-ACS 群 11%で、ACS 群で有意に多かった(p<0.0001)。
Propensity score matiching (各々200 例)後の MACE も ACS 群で有意に多かった(25% vs.
12%, p<0.0001)。Cox proportional hazards analysis による MACE も ACS 群で有意に多かった(HR 2.8; 95% CI 1.9-4.0; p<0.0001)。
DANAMI 3-PRIMULTI study では 627 例の STEMI 症例を無作為に FFR-guided
complete revascularization (FFR 群)と infarct-related artery (IRA) PCI only (IRA 群)に分けた[5]。MACE(総死亡・再梗塞・ischemia-driven revascularization)は 3 枝病変例ではFFR 群で有意に減少した(HR 0.33; 95% CI 0.17-0.64; p=0.001)が、2 枝病変例では有意差を認めなかった(HR 0.77; 95% CI 0.47-1.26; p=0.29)。同様に、non-IRA の狭窄度が 90%以上の例では MACE は FFR 群で有意に減少した(HR 0.32; 95% CI 0.18-0.62; p=0.001)が、90％未満の例では有意差を認めなかった(HR 0.72; 95% CI 0.44-1.19; p=0.21)。
PRIME-FFR では FFR を測定した ACS 群(STEMI を除く, n=533)と non-ACS 群(n=1,450)を比較した[6]。FFR 測定により治療方針が変更した例は ACS 群 38%、non-ACS
群 39%で、両群で有意差を認めなかった(p=NS)。ACS 群では FFR により方針が変更した
例と変更しなかった例では MACE (8.0% vs. 11.6%, p=0.20)および angina-free(92.3% vs.

58

94.8%, p=0.25)は有意差を認めなかった。また、FFR により PCI を defer した症例の予後も ACS 群と non-ACS 群では有意差を認めなかった(MACE [8.0% vs. 8.5%, p=0.83]および
angina-free [93.6% vs. 90.2%, p=0.35])。
Kobayahsi

ら は

residual

SYNTAXscore(RSS) の 予 後 へ の 影 響 を

DANAMI-3-PRIMULTI、FAME、FAMOUS-NSTEMI の ACS 症例 547 例を用いて、検討した[7]。RSS6.7±5.8 であった。2 年後の MACE (総死亡・心筋梗塞・血行再建術)は 12.6%に認めた。RSS は MACE 群と非 MACE 群で有意差を認めなかった(7.2±5.5 vs. 6.6±5.9,
p=0.23)。多変量解析にても RSS は MACE の予測因子ではなかった。したがって、機能的な完全血行再建術を施行した例では、残存狭窄は予後に影響しないことが示された。

【文献】
1. Sels JWEM, Tonino PAL, Siebert U, Fearon WF, Van't Veer M, De Bruyne B, Pijls
NHJ. Fractional Flow Reserve in Unstable Angina and non-ST-segment Elevation
Myocardial Infarction Experience From the FAME (Fractional Flow Reserve Versus
Angiography for Multivessel Evaluation) Study. JACC Cardiovasc Interv 2011; 11:1183-1189.
2. Layland J, Oldroyd KG, Curzen N, Sood A, Balachandran K, Das R, Junejo S,
Ahmed N, Lee MMY, Shaukat A, O'Donnell A, Nam J, Briggs A, Henderson R,
McConnachie A, Berry C, FAMOUS–NSTEMI investigators. Fractional Flow
Reserve vs. Angiography in Guiding Management to Optimize Outcomes in
non-ST-segment Elevation Myocardial Infarction: The British Heart Foundation
FAMOUS-NSTEMI Randomized Trial. Eur Heart J 2015; 36: 100-111.
3. Mehta SM, Depta JP, Novak E, Patel JS, Patel Y, Raymer D, Facey G, Zajarias A,
Lasala JM, Singh J, Bach RG, Kurz HI. Association of Lower Fractional Flow
Reserve Values With Higher Risk of Adverse Cardiac Events for Lesions DeferredAmong Patients With Acute Coronary Syndrome. J Am Heart Assoc 2015; 4:e002172.
4. Hakeem A, Edupuganti MM, Almomani A, Pothineni NV, Payne J, Abualsuod AM,
Bhatti S, Ahmed Z, Uretsky BF. Long-Term Prognosis of Deferred Acute Coronary
Syndrome Lesions Based on Nonischemic Fractional Flow Reserve. J Am Coll
Cardiol 2016; 68: 1181-1191.
5. Lønborg J, Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, Kløvgaard L, Holmvang L, Pedersen
F, Jørgensen E, Saunamäki K, Clemmensen P, Backer OD, Ravkilde J, Tilsted HH,
Villadsen AB, Aarøe J, Jensen SE, Raungaard B, Køber L, Høfsten DE, DANAMI
3-PRIMULTI

Investigators.

Fractional

59

Flow

Reserve-Guided

Complete

Revascularization Improves the Prognosis in Patients With ST-Segment-Elevation
Myocardial Infarction and Severe Nonculprit Disease: A DANAMI 3-PRIMULTI
Substudy (Primary PCI in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction andMultivessel

Disease:TreatmentofCulprit

LesionOnlyorComplete

Revascularization). Circ Cardiovasc Interv 2017; 10: e004460.
6. Belle EV, Baptista SB, Raposo L, Henderson J, Rioufol G, Santos L, Pouillot C,
Ramos R, Cuisset T, Calé R, Teiger E, Jorge E, Belle L, Machado C, Barreau D, Costa
M, Hanssen M, Oliveira E, Besnard C, Costa J, Dallongeville J, Pipa J, Sideris G,
Fonseca N, Bretelle C, Guardado J, Lhoest N, Silva B, Barnay P, Sousa MJ,
Leborgne L, Silva JC, Vincent F, Rodrigues A, Seca L, Fernandes R, Dupouy P,
PRIME-FFR Study Group. Impact of Routine Fractional Flow Reserve on
Management Decision and 1-Year Clinical Outcome of Patients With Acute Coronary
Syndromes: PRIME-FFR (Insights From the POST-IT [Portuguese Study on the
Evaluation of FFR-Guided Treatment of Coronary Disease] and R3F [French FFR
Registry] Integrated Multicenter Registries - Implementation of FFR [Fractional
Flow Reserve] in Routine Practice). Circ Cardiovasc Interv 2017; 10: e004296.
7. Kobayashi Y, Lønborg J, Jong A, Nishi T, De Bruyne B, Høfsten DE, Kelbæk H,
Layland J, Nam CW, Pijls NHJ, Tonino PAL, Warnøe J, Oldroyd KG, Berry C,
Engstrøm T, Fearon WF, DANAMI-3-PRIMULTI, FAME, and FAMOUS-NSTEMI
Study Investigators. Prognostic Value of the Residual SYNTAX Score After
Functionally Complete Revascularization in ACS. J Am Coll Cardiol 2018; 72:
1321-1329.

60

第 15 章CABG における FFR 測定

Toth らは CAG に基づいて CABG を施行した 429 例(CAG-guided 群)と少なくとも 1 枝の中等度狭窄に対して FFR 値に基づいて CABG を施行した 198 例(FFR-guided 群)を比較した[1]。CAG による多枝病変の頻度は両群で有意差を認めなかった(94.2% vs. 93.9%,
p=0.722)。
しかし、
FFR-guided 群では CAG-guided 群に比べ、機能的多枝病変の頻度(86.4%
vs.93.9%, p<0.001)、バイパス本数(3[2-3] vs. 3[2-4], p<0.001)、on-pump surgery の頻度(49% vs.69%, p<0.001)は有意に減少した。3 年後の MACE(総死亡・心筋梗塞・血行再建術)
は両群で有意差を認めなかった(12% vs. 11%, HR 1.030; 95% CI 0.627-1.692; p=0.908)。狭心症の程度は FFR-guided 群で有意に低かった(CCS class Ⅱ-Ⅳ 31% vs. 47%, p<0.001)。
したがって、FFR-guided CABG によりバイパス本数および on-pump surgery の頻度は減少したが、予後は同等であった。
Fournier らは 6 年後の結果を報告している[2]。FFR-guided 群では CAG-guided 群に比べ、年齢が若く(66 [57-73] vs. 70 [63-76], p<0.001)、男性が多く(82% vs. 72%, p=0.008)、
糖尿病が有意に少なかった(21% vs. 30%, p=0.023)。したがって、この 3 要因を考慮した
propensity score matching を行い、396 例を解析した。総死亡・再梗塞は FFR-guided 群
で CAG-guided 群に比べ、有意に少なかった(HR 0.59; 95% CI 0.38-0.93; p=0.020)。
MACE(総死亡・再梗塞・血行再建術)も FFR-guided 群で CAG-guided 群に比べ、少なかった(HR 0.77; 95% CI 0.51-1.16; p=0.21)。
Thuesen らは CABG 対象例 100 例を無作為に FFR-guided 群と CAG-guided 群に分けた[3]。
6 ヶ月後の CAG を 72 例で施行した。Graft failure は両群で有意差を認めなかった(16%vs. 12%, p=0.97)。心臓死・心筋梗塞・脳卒中の頻度も両群で有意差を認めなかった。CABG
を defer した病変(n=24)の FFR は 6 ヶ月後に有意に低下していた(0.89±0.05 vs. 0.81±
0.11, p=0.002)。
したがって、CABG においても FFR 測定は PCI における FFR と同様の意義を有していると考えられる。

【文献】
1. Toth G, De Bruyne B, Casselman F, De Vroey F, Pyxaras S, Di Serafino L, Van Praet
F, Van Mieghem C, Stockman B, Wijns W, Degrieck I, Barbato E. Fractional Flow
Reserve-Guided Versus Angiography-Guided Coronary Artery Bypass Graft Surgery.
Circulation 2013; 128: 1405-1411.
2. Fournier S, Toth GG, De Bruyne B, Johnson NP, Ciccarelli G, Xaplanteris P, Milkas
A, Strisciuglio T, Bartunek J, Vanderheyden M, Wyffels E, Casselman F, Van Praet F,
Stockman B,

Degrieck I, Barbato E. Six-Year Follow-Up of Fractional Flow

61

Reserve-Guided Versus Angiography-Guided Coronary Artery Bypass Graft Surgery.
Circ Cardiovasc Interv 2018; 11: e006368.
3. Thuesen AL, Riber LP, Veien KT, Christiansen EH, Jensen SE, Modrau I, Andreasen
JJ, Junker A, Mortensen PE, Jensen LO. Fractional Flow Reserve Versus
Angiographically-Guided Coronary Artery Bypass Grafting. J Am Coll Cardiol 2018;72: 2732-2743.

62

第 16 章FFR と不安定プラークの関係

第 2 章で述べた通り、FFR の規定因子は狭窄度・病変長・血流速度・プラーク量であり、プラーク量の影響がかなり大きいことが示されている。また、冠動脈硬化が非常に高度になるまでは、LAD のプラーク量が圧倒的に多いことも証明されている。
表に FFR 値と high-risk plaque の関係を検討した研究を示す。これらの研究は不安定プ
ラーク(high-risk plaque, HRP)の要素(posirive remodeling, low attenuation plaque,spotty calcification 等)が多いほど、FFR 値が低値であることを示している。これらの安定
プラークの要素はプラーク量が大きいことを示しており、そのため FFR 値低下に関与しているものと考えられる。つまり、FFR は病変部の機能的狭窄度のみでなく、病変部の不安定性も現わしていると考えられる。
authornlesions

endpoint

252

407

FFR<0.80

findings
Park et al. [1]lumen area stenosis, per 5%

OR 1.3 (1.1–1.4,p < 0.001)%APV, per 5%

OR 1.5 (1.3–1.9, p < 0.001)

PR

OR 5.3 (2.9–10.0, p < 0.001)

LAP

OR 2.1 (1.04–4.3, p = 0.038)

SC

OR 1.4 (0.7–2.9, p = 0.32)

Driessen et al. [2]

204

610

FFR<0.80

stenosis 0-50%

OR 3.9 (1.1-12.3, p = 0.021)

stenosis 50-70%

OR 12.2 (4.3-34.3, p < 0.001)

stenosis >70%

OR 35.4 (12.4-101.2, p < 0.001)

PR

OR 2.65 (1.31-5.38, p = 0.007)

LAP

OR 2.30 (1.21-4.36, p = 0.011)

SC

OR 2.45 (1.18-5.08, p = 0.016)

Gaur et al. [3]

254

484

FFR<0.80

stenosis >50%

RR 5.0 (3.0–8.3, p < 0.001)

NCP≥185mm3

RR 3.7 (2.4–5.6, p < 0.001)

LDNCP≥30mm3

PR 4.6 (2.9–7.4, p < 0.001)

CP 9mm3

RR 1.4 (1.0–2.0, p < 0.070)

Abbreviations: CP, calcified plaque; FFR, fractional flow reserve; LAP, low-attenuation
plaque; LDNCP, low-density non-calcified plaque; NCP, non-calcified plaque; OR, odds
ratio; %APV, percent aggregate plaque volume; PR, positive remodeling; RR, relative
risk; SC, spotty calcification.

63

Lee らは 299 例(772 枝)を FFR と CCTA で評価し、その予後を検討した[4]。High-risk
plaque characteristics (HRPC)としては PR, LAP,SC, NRS, MILA<4mm2, plaque burden≥70%を用いた。HRPC≥3 を有する頻度は FFR≤0.60, 0.61 to ≤0.70, 0.71 to ≤0.80, 0.81 to≤0.90, >0.90 の各群で各々58.6%, 46.5%, 36.8%, 15.7%, 3.5%で、FFR 値が高値なほどその頻度は減少していた(p<0.001)。MACE(心臓死・心筋梗塞・血行再建術)は FFR≤0.80, 0.81 to
0.85, 0.86 to 0.90, 0.91 to 0.95, >0.95 の各群で 16.6%, 8.8%, 6.5%, 5.4%, 2,7%で、FFR 値が低いほど有意に多かった(p=0.008)。また、MACE は HRPC の数が多いほど有意に多かった(≥4, 3, 2, 1, 0 の各群で 22.5%, 12.1%, 4.5%, 5.9%, 5.5%, p=0.023)。FFR>0.80 HRP の群では MACE は HRPC≥3 群で、HRP<3 群に比べ有意に多かった(15.0% vs. 4.3%; HR
3.964; 95% CI 1.451-10.828; p=0.007)。FFR≤0.80 の群ではこの関係は認めなかった。
また、statin 投与により FFR が改善することも報告されている。YELLOW trial では多枝病変例で、少なくとも 1 枝に FFR≤0.80 の病変のある 87 例を無作為に 7 週間のhigh-intensity statin therapy (rosuvastatin 40 mg daily) 群 と standard-of-carelipid-lowering therapy 群に分けた[5]。その効果は NIR-IVUS による lipid-core burden
index at the 4-mm maximal segment (LCBI4mm max)の変化で評価した。その結果、LCBI
4mm max は high-intensity statin therapy 群で有意に大きく減少した(-149.1 [-210.9 to-42.9] vs. 2.4 [-36.1 to 44.7]; p = 0.01)。FFR が改善した群は非改善群に比べ、LCBI 4mm
max の減少が有意に大きかった(-109.6 [-203.2 to -23.5] vs. -22.3 [-65.9 to 21.7]; p=0.03)。
また、LCBI 4mm max の減少率により 3 群に分けると、LCBI 4mm max の減少が大きい
ほど FFR の改善傾向が大きかった(Ptrend=0.059)。
つまり、この研究は比較的短期間(7 週間)の high-intensity statin therapy により lipid
成分が減少すると、FFR 値が改善することを示している。

【文献】
1. Park HB, Heo R, ó Hartaigh B, Cho I, Gransar H, Nakazato R, et al.
Atherosclerotic plaque characteristics by CT angiography identify coronary lesions
that cause ischemia: a direct comparison to fractional flow reserve. JACC
Cardiovasc Imaging 2015; 8: 1-10.
2. Driessen RS, Stuijfzand WJ, Raijmakers PG, Danad I, Min JK, Leipsic JA, et al.
Effect of Plaque Burden and Morphology on Myocardial Blood Flow and Fractional
Flow Reserve. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 499-509.
3. Gaur S, Øvrehus KA, Dey D, Leipsic J, Bøtker HE, Jensen JM, et al. Coronary
plaque quantification and fractional flow reserve by coronary computed
tomography angiography identify ischaemia-causing lesions. Eur Heart J 2016; 37:

64

1220-1227.
4. Lee JM, Choi KH, Koo BK, Park J, Kim J, Hwang D, Rhee TM, Kim HY, Jung HW,
Kim KJ, Kawase Y, Shin ES, Doh JH, Chang HJ, Cho YK, Yoon HJ, Nam CW, Hur
SH, Wang J, Chen S, Kuramitsu S, Tanaka N, Matsuo H, Akasaka T. Prognostic
Implications of Plaque Characteristics and Stenosis Severity in Patients With
Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 2413-2424.
5. Kini A. S., Baber U., Kovacic J. C., Limaye A., Ali Z. A., Sweeny J., Maehara A.,
Mehran R., Dangas G., Mintz G. S., Fuster V., Narula J., Sharma S. K., Moreno P.
R. Changes in plaque lipid content after short-term intensive versus standard
statin therapy: the YELLOW trial (reduction in yellow plaque by aggressive
lipid-lowering therapy). J. Am. Coll. Cardiol., 2013; 62: 21-29.

65

第 17 章Does coronary flow trump coronary anatomy? [1, 2]・冠動脈狭窄度の解剖学的評価と機能低評価の乖離は動脈硬化がび慢性であることとarterial remodeling が原因である・FFR と PET による perfusion imaging だけがび慢性動脈硬化における局所的狭窄の影響を正しく解決することができる。
・FFR は侵襲的な冠動脈狭窄の評価法の gold standard であり、不必要な血行再建術を減らし、解剖学的な評価による血行再建術よりも良好な結果をもたらす。
・定量的な PET perfusion imaging は非侵襲的な冠動脈狭窄の評価法の gold standard
であり、最大心筋血流量(cc/min/g)および coronary flow reserve (CFR)として表わすことができる。
・冠動脈狭窄の解剖学的評価はあらゆる点からみて冠動脈疾患の管理には不十分であるが、現在の心血管疾患診療の中心的役割を果たしている・Invasive cardiologist は安定した冠動脈疾患患者に PCI を行い患者の予後を改善したと信じているが、これは実際に臨床的有用性を示したエビデンスによるというよりも感情的および心理学的要因によるもののように見える。
・これらの事実は invasive cardiologist が不必要だと認識されている手技を意識的に行っていることを意味しているわけではない・むしろ、解剖学的な狭窄に対する血行再再建術により冠血流が改善すると(これに矛盾するが充分説明できないデータがあるにもかかわらず)直感的に信じてこれらの手技を行っているということを意味している【文献】
1. Gould KL. Does coronary flow trump coronary anatomy? JACC Cardiovasc
Imaging 2009; 2: 1009-1023.
2. Lin GA, Dudley RA, Redberg RF. Cardiologists' Use of Percutaneous Coronary
Interventions for Stable Coronary Artery Disease. Arch Intern Med 2007; 167:
1604-1609.

66

第 18 章まとめ

FFR の特徴・利点
・冠動脈末梢で測定することにより、その枝に虚血があるか否か判定できる。
・引き抜き圧曲線により、どの病変で虚血が起こっているか判定できる。
・PCI 後の FFR 測定により、虚血を解除できたか否か判定でき、その後の予後の推定もできる。
・FFR は病変の機能的狭窄度のみでなく、病変部の不安定性も反映している。
・FFR は予後推定能力の最も優れた invasive な modality である。
（CT によるカルシウム・スコアは予後推定能力の最も優れた non-invasive な modalityである）
Nico H.J.Pijls には名言が多い
・ What you measure is more reliable than what you see.
・ Optimize your logistics !
・ FFR is a strategy related to clinical outcome.
・ Measuring FFR does not disperse you of thinking.

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Nico H. J. Pijls の最初の著書 (1997)

最初にいただいたメッセージ (1998)

最初の FFR の著書 (2004)

FFR 測定 1,000 例記念講演 (2004)

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Stanford 大学で Dr. Bill Fearon とFFR 測定 1,000 例記念の盾 (2004)

Volcano の副社長、エンジニアと69

FFR の論文を出版する (2009)

FFR についての 2 冊目の著書 (2010)日本循環器学会で講演をする (2010)70

Dr. Nico Pijls と CVIT2011 で (2011)

CVIT でいただいたメッセージ

Dr. Nils Johnson (著者も参加した meta-analysis の first author)と CVIT2016 で71

Dr. Nico Pijls と国立循環器センターで (2018)

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著者略歴
氏

名

岩崎孝一朗 （いわさきこういちろう）

学歴・職歴

臨床経験

論

文

昭和 55 年 3 月

岡山大学医学部医学科卒業

昭和 57 年 5 月

心臓病センター榊原病院に勤務

平成 4 年 4 月

同内科医長

平成 10 年 1 月

同内科部長

平成 12 年 4 月

岡山大学医学部臨床助教授

平成 17 年 7 月

岡山中央病院に循環器科部長として勤務

平成 18 年 1 月

同循環器センター長

平成 22 年 5 月

岡山旭東病院に循環器科医師として勤務

平成 23 年 1 月

岡山大学大学院保健学研究科客員研究員

平成 23 年 4 月

岡山旭東病院

循環器科主任医長

平成 25 年 4 月

岡山旭東病院

循環器科部長平成 29 年 4 月

赤穂中央病院

循環器科部長平成 31 年 4 月

倉敷平成病院

循環器科部長CAG

3,000 件PCI

5,000 件FFR

1,200 件心臓 CT

4,000 件

研究論文

112 編

h-index15

被引用件数 1,215 件
3 論文は Braunwald および Hurst に引用
著

書

19 冊

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