様式第１－１（特許、実用新案、意匠及び商標（冒認対策商標以外）の申請用）
平成２９年５月○○日
公益財団法人 福岡県中小企業振興センター
理事長 高木 郁夫 宛て
申請者

住所

福岡市博多区○○○ ○○－○

名称株式会社□□□△△△△

印

平成２９年度中小企業知的財産活動支援事業費補助金（中小企業等外国出願支援事業）
間接補助金交付申請書
中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第６条第１項の規定に基づき、上記間接補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、適正化法、適正化法施行令、中小企業知的財産活動支援進事業費補助金交付要綱（中小企業等外国出願支援事業）（平成２９年３月２８日付け２０１７０３１０特第５号）及び中小企業知的財産活動支援進事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）（平成２９年３月２８日付け２０１７０３１０特第６号）の定めるところに従うことを承知の上申請します。
記
１． 申請者種別（いずれかに○）○①法人②個人事業者③事業協同組合等④商工会、商工会議所⑤ＮＰＯ法人
２．申請者の概要
資本金
従業員数
業種
50,000 千円
12 人 製造業【確認事項（□にチェック）】☒大企業は実質的に経営に参画していない（みなし大企業に該当しない）※大企業が実質的に経営に参画とは、次に掲げる事項に該当する場合をいう。
・大企業が単独で発行済株式総数又は出資総額の２分の１以上を所有又は出資している。
・大企業が複数で発行済株式総数又は出資総額の３分の２以上を所有又は出資している。
・大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている。
チェック

３．申請案件種別（いずれかに○）（外国出願）○ ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願（参考：国内出願）○ ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願

４．外国特許庁への出願の方法（該当するものに○（複数可））○①パリ条約等に基づき、外国特許庁への出願を行う方法②特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（国内出願を基礎として行ったＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）③特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）④ハーグ協定に基づき、外国特許庁への出願を行う方法⑤マドリッド協定議定書に基づき、外国特許庁への出願を行う方法
５．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容
特願○○○○-○○○○○○
日本国出願番号
ＰＣＴ国際出願番号※ＰＣＴ国際出願の場合のみハーグ協定に基づく
国際登録番号
出願人
登録番号
権利者
発明・商標等の名称
発明・商標等の内容

出願日2015 年○月○日

出願日
国際登録日

株式会社○○○○

登録日○○装置○○装置は、○○を○○処理するために用いられるものであって、 A要素と、B 要素と、C 要素とを備えている。さらに、本発明 に係る○○装置では、D1 要素を備えている。これにより、○○ 処理にかかる時間を短縮できる。

※「４．」で②に○を付した場合には、基礎とした国内出願とＰＣＴ国際出願の両方をそれぞれ明記してください。
※「発明・商標等の名称」及び「発明・商標等の内容」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」及び「考案の内容」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」及び「意匠の内容」を、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」及び「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指すものとし、それぞれ明記してください。
※外国特許庁への出願の基礎となる国内出願が既に登録を受けている場合には、「登録番号」及び「登録日」も合わせて明記し、「出願人」と「権利者」が異なる場合は、それぞれ明記してください。
※ＰＣＴ国際出願の場合は、ＰＣＴ国際出願番号も明記してください。
※日本を指定締約国としたハーグ協定に基づく国際登録を外国特許庁への出願の基礎となる国内出願とする場合には、「ハーグ協定に基づく国際登録番号」、「国際登録日」を明記してください。
※「４．」で④に○を付した場合であって、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含む場合（外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合）には、「５．」の記入は不要です。
※基礎となる国内出願が複数ある場合には、それぞれ明記してください。
６．外国特許庁への共同出願の有無○有無（有の場合）
共同出願人

権利の持ち分費用負担割合

７．外国特許庁への出願に関する出願計画の内容○○装置
発明・商標等の名称
発明・商標等の内容
・発明が属する分野を機械系、制御系、電気電子系、化学系など、大まかに記載してください。

出願人
発明者等
出願（予定）国

発明の分野：機械系○○装置は、○○を○○処理するために用いられるものであって、A要素と、B 要素と、C 要素とを備えている。さらに、本発明に係る○○装置では、D1 要素を備えている。これにより、○○処理にかかる時間を短縮できる。
また、・・・
株式会社○○○○○○ ○○タイ、ベトナム

出願スケジュール

２０１４年○月 タイ
２０１４年○月 ベトナム

審査請求スケジュール（審査請求制度があるもののみ）☒出願と同時（同日）（注１）に行う□移行国の期限内に行う□日本の審査を待ち、審査請求を行う□その他（）
基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場
合、変更の内容と必要性を記入※「出願人」及び「発明者等」の欄は全ての出願人や全ての発明者等を明記してください。
※「基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場合」とは、以下のような場合を想定しています。
・国内出願の内容を補正して外国特許庁へ出願する場合
・商標の外国特許庁への直接出願で日本における国内出願又は権利の字体等を変更して出願する場合
・種別を変更して外国出願する場合（実用新案権を特許権に変更して出願）※「発明・商標等の名称」、「発明・商標等の内容」及び「発明者等」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」、「考案の内容」及び「考案者」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」、「意匠の内容」及び「意匠の創作をした者」を指すものとし、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」、「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指し、発明者等の欄の記入は不要です。
※「４．」で④に○を付した場合であって、外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合には、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含まなければこの補助金の対象となりません。ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含める場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
（注１）同日に審査請求を行う場合は、審査請求に要する費用も助成対象となります。

８．間接補助金交付申請額

助成対象経費の１／２
１,０００円未満の端数は切り捨てます。

①441,000円

（内訳）
国名／合計
タイ
ベトナム

（単位：円）
外国特許庁への出願手数料

現地代理人費用

国内代理人費用

翻訳費用

国別計／合計1,800

100,000

162,000

216,000

479,800500

130,000

129,600

194,000

454,500

2,300
230,000
291,600
410,400
934,300外国出願経費合計
2,300
230,000
270,000
380,000
882,300
助成対象経費
持ち分に応じた対882,300
消費税抜
象経費
消費税込
間接補助金申請額① 441,000※国別の外国出願経費の内訳、内訳項目ごとの助成対象経費及び間接補助金申請額を記載。

９．外国特許庁への出願の動機・目的・出願国で権利を取得しようと決めた経緯や、出願国で権利を取得することによる利点等を記入してください。
・原則として出願国ごとに動機・目的を記載してください。
弊社は、○○処理する○○装置をタイで販売している。一般に、○○処理には長時間を要することが課題であるが、D1 要素を付加することで、○○処理の効率化を実現した。この発明にかかる特許をタイで取得することにより、模倣の発生を防止し、○○装置のシェア拡大を目指している。
さらに、・・・
また、２０１５年を目処に○○装置の販売をベトナムでも予定している。この発明にかかる特許をベトナムでも取得することにより、ベトナム進出の補助としたい。
さらに、・・・

10．出願（予定）国における事業展開計画（出願（予定）国を選んだ理由も含む）
・事業計画の出願国ごとの形態（製品輸出、現地での製品製造、ライセンス、模倣品対策等）、及びその事業の具体的な進め方（現在どの程度まで計画が進んでいるか、今後どのように計画を進めるか）について記載してください。
・なるべく具体的に記入してください。計画に方向性が複数ある場合には、複数の計画について記入していただいても結構です。
・現地での販売実績や現地代理人との契約書等、事業展開計画を裏付ける資料がある場合は、別途添付してください。
・出願国ごとに動機・目的を記載してください。
・ジェトロ、中小企業基盤整備機構、または各自治体等が開催する海外展開支援を受けたことがある場合は、その旨を記載してください。
・タイにおいては、既に○○商社を通して○○装置の販売事業を行っている。
外国出願を機にタイ国内での○○装置の製造を開始し、販売する予定である。その後、・・・・ベトナムにおいては、○○装置を製造する予定はないが、タイ製造した同製品を輸出販売する予定である。その後、・・・

11．出願する技術、創作等を活かした製品等の概要
・製品の用途・使用方法等を記載してください。
・出願する技術・意匠等が製品のどの部分に活かされているかを記載してください。
・製品のパンフレット等がある場合は、別途添付してください。
本製品は、広く一般家庭や飲食店等において、○○する際に使用される。利便性向上の観点から、○○処理が速やかに行われることが好ましく、本発明の○○装置によれば、○○部分にD1 要素を付加することで利便性の向上が図られる。
また、・・・。さらに、・・・

12．出願の新規性、進歩性、創作性等（先行・類似調査の状況を含む。）
・調査種類・調査対象範囲、調査実施者を記載してください。
・国際調査報告書が既に作成されている場合には、同報告書の写しを添付してください。
・物件として、先行技術を示す公報等を添付する場合、該当する場所（段落等）にマーカー等で印をつけるか、該当箇所を記載してください。
・調査結果を別紙にて添付も可能です。その場合は、その旨をこの欄に記載ください。
調査条件① 調査データベース：特許庁電子図書館（IPDL）② 調査種類：公開特許公報、特許公報、公開実用新案公報、実用新案公報③ 調査対象範囲：１９○○年○月○日～２０○○年○月○日④ 検索式：キーワード（例えば「○○装置」、「A 要素」、「B 要素」、・・・）やIPC 分類
等⑤ 調査実施者：○○○○株式会社
調査結果
文献１：特開○○○○－○○○○○○号公報
文献２：特開平○○－○○○○○○号公報
文献３：特開○○○○－○○○○○○号公報
以下についても、可能な範囲でご記入ください。
・調査結果の中で近い又類似と思われる特許・実用新案公報等の概要について段落番号や図番を明示して記載してください。なお、調査結果によっては、一般的な従来技術を示すものとなっても構いません。
・新規性等について、先行技術、先行意匠、類似商標との相違点を詳しく記載してください。
文献１の要旨
文献１には、・・・「A 要素」、「B 要素」及び「C 要素」からなる○○装置が記載されている（段落[００１２]～[００２１]、図１及び図２参照）。
また、文献１には、・・・
文献２の要旨
文献２には、・・・「D2 要素」を有する××装置が記載されている（段落[００２４]及び図４参照）。
また、文献２には、・・・
文献３の要旨
文献３には、・・・「D2´要素」を有する××装置が記載されている（段落[００４０]及び図７参照）。
また、文献３には、・・・相違点
文献１には、本発明の前提構成が記載されているが、「D1 要素」が記載されていない点が相違する。
文献２及び文献３には、それぞれ「D2 要素」、「D2´要素」が記載されているが、本発明には「D1 要素」が記載されている点が相違する。「D1 要素」と 「D2 要素」、「D2´要素」とでは機能は共通するが、○○部分の形状が異なっている。
また、・・・。さらに・・・

13．過去における出願実績及び権利取得状況（国内及び外国）
・国内・国外は問いません。権利の種類、取得した国名、取得日を記入してください。
権利の種類

名称

登録番号又は出願番号

取得国又は出願国

特許○○装置

特許第○○○○○○号

日本

特許○○○方法

特願○○○○-○○○○号

日本

商標

○○○○○

商標登録第○○○○○○号

タイ

14．外国特許庁への出願を依頼する国内弁理士等（選任代理人）※選任代理人に依頼しない場合にはその旨及び選任代理人に依頼する場合と同等の書類（間接補助金交付の必要書類）を自らの責任で補助事業者あてに提出できる旨を記入。
・選任弁理士が所属する事務所名、住所、連絡先、選任弁理士の氏名等を記入してください。
事務所名：○○○○特許事務所
所在地：東京都○区○○ ○－○－○
代表社名：○○ ○○ 担当弁理士：○○ ○○連絡先：xxx-xxx-xxxx xxxxxxxx＠xxxxx.jp（選任代理人による本事業への協力に関する承諾状況は別紙のとおり）
15．間接補助事業に関する公表の可否（いずれかに○）
可○
不可
不可を選択した場合にはその理由※交付の決定を受けた場合、間接補助事業者の名称、所在地、交付の決定を受けた出願種別について、補助事業者が運営するホームページ等で公表されます。また、経済産業省の判断により、交付決定金額や採択件数についても公表される可能性があります。
16．外国特許庁への出願に関する他の公的機関（独立行政法人日本貿易振興機構含む）の助成制
度の利用予定の有無（いずれかに○）○有無（有の場合のその内容）
補助事業者名（自治体等）
対象となる案件の出願番号
出願国
助成制度の内容

確認後、５項目全てチェック

17. 確認事項（□にチェック）☒中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第１１条に定める事項（様式第３による計画変更手続きを行わずに実施した、本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点）について確認した。
☒中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第２１条に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☒事業完了後、やむを得ない事情により、採択案件を万が一、放棄又は取下げを行わなければならなくなった場合には、必ず事前に補助事業者へ連絡し、承認を受けることを了承する。
☒中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第４条（４）及び第２１条に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等）、採択案件の査定状況報告書の提出に対する協力）について確認した。
☒中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第４条（５）に定める事項（審査請求が必要なものについては、必ず審査請求を行うこと、中間応答の必要が生じたものについては、応答すること）について確認した。
18．担当者及び連絡先担当者（職名及び氏名） xxx 部 xxx 課長
電話番号 xxx-xxx-xxxx

xxxxxxx
メールアドレス

xxxxxxxx＠xxxxx.jp

【記載例】※ 様式は問いません。

外国特許庁への出願に要する経費に関する資金計画（単位：円）
区分金額

自己資金493,300
＊

借入金収入
助成金収入

441,000

その他収入
計摘要（資金の調達先等）

934,300

借入金がある場合は取引金融機関名等をご記入ください。

福岡県中小企業外国出願支援事業補助金（本事業補助金）