国民年金第１号・第３号被保険者適用除外届
Application for Exclusion from National Pension Coverage for Category I / III Insured Persons
日本年金機構理事長

あて(Year)(Month)(Day)

以下のとおり届け出ます。
年
月
To: President of Japan Pension ServiceI hereby apply for coverage exclusion as follows;日

日本年金機構Japan Pension Service

氏名 / Name:

基礎年金番号（１０桁）で届出する場合は「①個人番号」欄に左詰めで記入してください。
If you use your 10 digit Basic Pension Number to apply, enter your Basic Pension Number in section ① “My Number”,aligning to the left.
1.昭和②/ Showa
生年月日 2.平成①
個人番号 / “My Number”(Individual Number)/ Birth date（または基礎年金番号）/

3.西暦/ AD (Westerncalendar)(or Basic Pension Number)③
ローマ字氏名/ Heisei(ﾌﾘｶﾞﾅ)/(in Japanese KANA characters)

年Year

月Month/ Name (in Roman alphabets)

④
郵便番号

⑤
電話番号

/ Postal code

/ Phone number

１．自宅/ Home２．携帯電話/ Mobile phone

３．勤務先/ Workplace

－

４．その他
/ Other－⑥
住所/ Address

１．在留資格が特定活動（医療滞在又は医療滞在者の付添人）であるため⑦
適用除外事由/ Reason for coverage
exclusion

Status of residence is “Designated Activities” (medical stay or attendant of a person on a medical stay)

２．在留資格が特定活動（観光・保養等を目的とする長期滞在又は長期滞在者の同行配偶者）であるためStatus of residence is “Designated Activities” (long-term stay for sightseeing or recreation, or an accompanying spousethereof)

⑧
滞在期間

～

/ Period of stay年
Year月
Month日Day年
Year月Month日Day年
Year月Month日Day⑨
日本国内に住所を有することになった年月日/ Date of residence registrationin Japan【添付書類 / Documents we need】
在留カード及び通常旅券（パスポート）に添付される「指定書」の写し
Photocopy of your residence card and certificate of designation “SHITEISHO” attached to your passport【マイナンバー（個人番号）により届出する際の添付書類について / Documents we need if you file application using “My Number” 】
申請者本人が窓口で届書を提出する場合は、マイナンバーカード（個人番号カード）を提示してください。
お持ちでない場合は、以下の①および②を提示してください。
なお、郵送で申請書を提出する場合は、マイナンバーカードの表・裏両面または①および②のコピーを添付してください。
①マイナンバーが確認できる書類：個人番号の表示がある住民票の写し、通知カード（氏名、住所等が住民票の記載と一致する場合に限る。）②身元（実存）確認書類：運転免許証、パスポート、在留カードなど※上記以外の②身元（実存）確認書類の詳細は、最寄りの年金事務所へお問い合わせください。
If you, the applicant, file the application at our office, please provide your My Number card. If you don’t have the card, please provide one document
each in (1) and (2) below;
If you mail the application to our office by post, please enclose photocopy of both sides of your My Number card. If you don’t have the card, please
enclose photocopy of one document each in (1) and (2) below;(1) Certified copy of your resident registry showing your My Number, or your My Number notification letter (if name and address are identical asrecorded on the resident registry), as proof of the authenticity of your My Number(2) Your driver’s license, or passport, or residence card, or any equivalent document*, to identify yourself as the true owner of the number.
* For details about other valid equivalent document, please contact your local JPS Branch Office.

日Day【留意事項 / Important points]○⑦欄「適用除外事由」は、該当する在留資格に応じて、番号を〇印で囲んでください。
For section ⑦ “Reason for coverage exclusion”, circle the number for the applicable status of residence.

（参考 / Reference)
・特定活動（医療滞在又は医療滞在者の付添人）“Designated Activities” (medical stay or attendant of a person on a medical stay)ａ

本邦に相当期間滞在して、病院又は診療所に入院し疾病又は傷害について医療を受ける活動及び当該入院の前後に当該疾病又は傷害について継続して医療を受ける活動

Residing in Japan for a given period, receiving medical care for an illness or injury while hospitalized in a hospital or clinic,
or receiving medical care for the same illness or injury immediately before or after the hospitalization period.

ｂ

上記ａの活動を行う方の日常生活上の世話をする活動（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を除く。）

Providing care for a person described in a. above in his/her daily life (except for any gainful activities).

・特定活動（観光・保養等を目的とする長期滞在又は長期滞在者の同行配偶者）“Designated Activities” (long-term stay for sightseeing or recreation, or an accompanying spouse thereof)ｃ

出入国管理及び難民認定法第七条第一項第二号の規定に基づき同法別表第一の五の表の下欄に掲げる活動を定める件の第四十号に掲げる要件のいずれにも該当する１８歳以上の者が、本邦において１年を超えない期間滞在して行う観光、保養その他これらに類似する活動 （収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を除く。）

Sightseeing, recreation, and similar activities during a stay in Japan for no more than one year performed by individual
aged 18 years or older, who meets any of the requirements specified in No. 40 which designates activities listed at theright hand column of Appended Table 1-5 based on Article 7-1(2) of the Immigration Control and Refugee Recognition Act(except for any gainful activities)ｄ

出入国管理及び難民認定法第七条第一項第二号の規定に基づき同法別表第一の五の表の下欄に掲げる活動を定める件の第四十号に掲げる活動を行う上記ｃの活動を行う方に同行する配偶者であって、同号に掲げる要件（同号ロを除く。）のいずれにも該当するものが、本邦において１年を超えない期間滞在して行う観光、保養その他
これらに類似する活動（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を除く。）
Sightseeing, recreation, and similar activities during a stay in Japan for no more than one year performed by accompanying
spouse of a person in c above, who meets the requirements specified in No. 40 (except for “ロ”) which designates activities
listed at the right hand column of Appended Table 1-5 based on Article 7-1(2) of the Immigration Control and Refugee
Recognition Act (except for any gainful activities).

○⑧欄「滞在期間」
入国時または在留期間更新時に許可された在留期間をご記入ください。
For section ⑧ “Period of stay” enter approved period of stay, which was approved when you entered in Japan or you
updated your period of stay.

（例）２０２０年５月１日に来日。在留期間は「２０２０年５月１日から２０２０年１１月１日」とし、在留許可をうけ入国した場合(Example) If you arrived in Japan on May 1, 2020, and you were approved to stay in Japan from May 1, 2020 toNovember 1, 2020, please enter dates as follows;.

⑧ 滞在期間“Period of stay”○２０２０ 年 ０５ 月 ０１ 日～ ２０２０ 年 １１ 月 ０１ 日
YearMonthDayYearMonthDay⑨は日本に住民票登録を行った年月日を記入してください。
For section ⑨, enter the date when you registered your residence in Japan at your residential municipal office.

2405 1016 038