●糖尿病と動脈硬化――［ III ］糖尿病の循環器合併症

2．糖尿病診療からみた循環器合併症
山田信博＊

心血管障害の重要な危険因子の一つである糖尿病が日本を始めとした先進工業国において増加し続けており，糖尿病の発症予防および合併症予防の困難さは恐さ糖尿病のとして認識されつつある．

高カロリー，高脂肪，高単純糖質さらに運動不足の欧米型の生活習慣では，インスリン抵抗性や肥満を基盤として，加齢とともにいつの間にか，糖尿病のみならず高脂血症，高血圧などの動脈硬化危険因子を重積する場合が多い．Reaven らは 1989 年，初めてこのような危険因子の重積状態としてシンドローム X を提唱し，現在の metabolic syndrome の基本的概念を確立した．
心血管障害ではインスリン抵抗性を基盤として LDL 以外の主要危険因子が重積しがちであることを指摘した．
糖尿病は危険因子を重積しがちな典型的病態であり，metabolic syndrome とは独立したよりハイリスクなグループとして扱うべきであるとの議論が多い．1 型，2 型糖尿病では，非糖尿病に比べて冠動脈疾患，脳血管障害などの動脈硬化性疾患の頻度は3〜4 倍に上昇する．糖尿病だけではなく耐糖能が境界型のものでも動脈硬化性疾患の発症リスクは正常型に比べて高く，とくにブドウ糖負荷後 2 時間値が高いものではリスクが高いことも報告されている．
米国糖尿病協会の勧告では動脈硬化発症に関する糖尿病の危険因子としての重症度は，すでに動脈硬化性疾患を発症している非糖尿病と同等であるとしている．さらに糖尿病は冠動脈疾患の再発や intervention 後の再狭窄の重大な危険因子と考えられている．

Cardiovascular complications in diabetes mellitus
NOBUHIRO YAMADA University of Tsukuba, Internal Medicine, Metabolism and Endocrinology
やまだ・のぶひろ：筑波大学大学
院人間科学総合研究科内分泌代謝糖尿病内科教授．昭和51年東京大学医学部卒業．平成６年東京大学
第三内科講師．平成７年同助教授．
平成11年筑波大学臨床医学系内科教授．平成16年現職．主研究領域／糖尿病．高脂血症．動脈硬化．
＊

Key words

糖尿病
インスリン抵抗性
動脈硬化
メタボリックシンド
ローム

糖尿病と動脈硬化 67

はじめに活習慣の是正に無関心な場合もしばしば問題である．万人が享受したい現代の生活習慣を糖尿病，耐糖能異常やインスリン抵抗性は思う存分楽しむことができない苦痛である．

高脂血症，高血圧などの危険因子を重積しが糖尿病管理においては，生活習慣が患者の置ちな病態であり，これらはハイリスクなグかれた生活・家庭環境，経済・職業環境などループとして扱うべきであるとの議論が多の社会環境に大きく左右されることから，そい．糖尿病では，非糖尿病に比べて冠動脈疾の苦痛は患者のみならず社会全体で関心をも患，脳血管障害などの動脈硬化性疾患の頻度たなければ解決できないのであろう．糖尿病

は 3〜4 倍に上昇する．糖尿病だけではなく管理困難例と合併症の増加を抑制するために境界型のものでも動脈硬化性疾患の発症リスは，患者へのアプローチにおける社会全体のクは正常型に比べて高いことも報告されてい意識改革も含めた診療上のパラダイムチェン

る．

ジが重要である．現状の診療現場では，しば米国糖尿病協会の勧告では動脈硬化発症にしば糖尿病は不当に軽症として扱われ，診療関する糖尿病の危険因子としての重症度は，を中断する例も多く，合併症を増加させ，疫すでに動脈硬化性疾患を発症している非糖尿病化している所以かもしれない．

病と同等であるとしている．さらに糖尿病は冠動脈疾患の再発や intervention 後の再狭窄の重大な危険因子と考えられている．

1．疫病としての糖尿病

2．動脈硬化は糖尿病の予後の重大な決定因子
欧米では虚血性心疾患は糖尿病における最大の死因であることから，糖尿病の治療戦略

わが国では 700 万人以上が糖尿病と診断は大血管症の予防に主眼が移りつつあるとされ，糖尿病は成人の失明および腎透析の最いっても過言ではない．動脈硬化性疾患は糖も重大な原因であるのみならず，心筋梗塞や尿病に基づく重大な臓器障害であるという認

脳卒中の原因でもあることから，健康的な社識をしっかりと持つべきである．

会を増進させるために本格的な糖尿病対策が心血管イベントの発症過程は慢性期と急性世界的に求められている．糖尿病では症状が期に大別される．泡沫細胞が集簇してプラーほとんどなく，仕事もでき，食事もおいしくクを形成するが，このプラークの破裂は血栓とれることから，元気だと思っていた人が気形成から血管閉塞を生じ，心血管イベントをがついたときには合併症により時遅しという発症する．動脈硬化進展は加齢とともに，泡残念なことをしばしば経験する．従来の病気

沫細胞からプラーク形成に連なる慢性的経過にみられる疼痛，発熱，動悸などの苦痛を緩を示すが，プラーク破裂による心血管イベン和するという疾病へのアプローチは通用しにトに至る過程は血栓形成も含めた急性病態でくいことから，疾病に対する診療上のパラダあり，動脈硬化の進展からの突発的な事故とイムチェンジが求められる．

して，プラーク破裂以前の慢性病態と一線を現代社会では糖尿病の主要因である生活習画している．高血糖はこの慢性過程にかかわ慣の是正はしばしば困難であり，是正の努力るとともに，心血管イベント発症への関与もを行うことが糖尿病患者ではむしろ大きな苦想定されるが，高血糖是正により心血管イベ痛となっているのかもしれない．あるいは生ン ト 発 症 が 抑 制 さ れ た と い う EBM は 高 血

68 第 128 回日本医学会シンポジウム

圧，高脂血症治療に比較して貧弱である．実

LDL コ レ ス テ ロ ー ル の 目 標 値 は 100 mg!
dl

際，Japan diabetes complication study（JDCS）

未満，高血圧の目標値は 130!
80 mmHg 未満

研究では虚血性心疾患の危険因子としては高となっている．

脂 血 症，脳 卒 中 に 対 し て は 高 血 圧，HbA1c

Finnish study では糖尿病の 虚 血 性 心 疾 患が有意に重要であり，現状では血糖のみではや脳血管障害の初発発症率はすでに虚血性心糖尿病の心血管イベント発症を十分に説明で疾患や脳血管障害を発症した非糖尿病の再発きない．

率と同等であることを報告して，二つの重大一般的な急性冠症候群を呈する例が増加しな警告を発している2）．ているが，古典的には，糖尿病では細小血管

1）糖尿病での虚血性心疾患の発症を抑制症に基づく病態が病像をマスクする．糖尿病するためには血糖コントロールのみならず，における虚血性心疾患では病変は一枝というより徹底した高脂血症，高血圧，肥満，喫煙よりは複数枝に及び，冠動脈の一部というよなどのリスク管理を必要とする．

りは全長に及ぶ場合が多い．なぜ多枝病変に2）糖尿病における虚血性心疾患や脳血管至るまで顕在化しないのであろうか．おそら

障害の発症を抑制するためには，糖尿病と診く，年余にわたる潜行する細小血管障害によ断されてからでは不十分であることから，糖り慢性的な心筋障害を生じ，適応現象の結果尿病の前段階である境界型を含めて予防の対として，しばしば重症な枯れ枝状の動脈硬化象を広げる必要がある．

病変を形成するまで心筋は持ちこたえるのかも知れない．心不全となって，はじめて気がつき，来院する場合をしばしば経験する．

4．血糖管理の意義
1 型糖尿病 を 対 象 と し た Diabetes Controland Complications Trial（DCCT）と 2 型糖尿病

3．境界型から発症予防

患 者 を 対 象 と し た United Kingdom prospec-

糖尿病では高血糖のみならず危険因子が複tive diabetes study（UKPDS）では，通常の治数存在する場合が多く，動脈硬化症は早期よ療よりも厳格な血糖コントロールを目指すこ1）

り発症することが一般的である ．危険因子とによって心筋梗塞発症に減少傾向が認めらが複数存在するメタボリックシンドロームのれたが，有意ではなかった3，4）．UKPDS におけような場合には，境界型の段階より食事療法る肥満 2 型糖尿病患者を対象とした検討でや運動療法を開始するべきである．また高脂は，メトフォルミンによる大血管症の発症抑血症や高血圧の治療において，糖尿病患者は制が報告された．血糖是正による心血管イベ未発症にもかかわらず，すでに虚血性心疾患ントの抑制効果に関しては，今後のエビデンや脳血管障害を発症した場合に準じて取り扱スの充実が期待される．現状における血糖是われる．米国では急増する糖尿病に対して，正の効果はパワー不十分といわざるを得な

その死因の 50〜80％ を占める最大の死因でい．

ある心血管イベントを中心にすえた予防戦略が注目されている．すなわち心血管イベント抑制の EBM のはっきりした高脂血症，高血5．JDCS からの警鐘

圧管理を厳格に行うべきとする戦略である．

JDCS は日本人の 2 型糖尿病の合併症の発血糖管理とともに，欧米のガイドラインでは症要因を明らかにするために実施されている
糖尿病と動脈硬化 69

大規模前向き研究であり，現在約 2,000 例（平予想以上に臓器障害を重症化させている難治均 59 歳，平均罹病期間 11 年）が追跡調査さ例にしばしば遭遇するからであろう．しっかれている．開始後 5 年の間で，113 人（内訳は，りとした糖尿病対策の確立が望まれる．

虚血性心疾患 60 人，脳血管障害 58 人，両方発症 5 人）が大血管合併症を発症した．一方，単純性網膜症の発症が 196 例，腎症の発症が58 例であることを考慮すると，動脈硬化性疾患は中年以後の糖尿病患者の生命予後を規定する重大な合併症であることが明らかである．
千人年あたりの発症率を計算すると，虚血性心疾患 8.0!
1,000 人・年，脳血管障害 7.4!
1,000 人・年となった．約 10 年前に行われた
久山町研究の 2 型糖尿病患者の大血管合併症発症率と比較すると，虚血性心疾患がやや増加している．本邦では従来から，冠動脈疾患より脳血管障害の発症が多いと言われていたが，少なくとも 2 型糖尿病患者では，冠動脈疾患と脳血管障害の発症頻度は大体同程度〔文献〕
1）Yamada N, Yoshinaga H, Sakurai N, et al : Increased
risk factors for coronary artery disease in Japanese
subjects with hyperinsulinemia or glucose intolerance.
Diabetes Care 1994 ; 17 : 107.
2）Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al : Mortality
from coronary heart disease in subjects with type 2
diabetes and in nondiabetic subjects with and without
prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998 ; 339 :229―234.
3）The Diabetes Control and Complications Trial（DCCT）
Research Group. Effect of intensive diabetes management on macrovascular events and risk factors in thediabetes control and complications trial. Am J Cardiol 1995 ; 75 : 894―903.
4）United Kingdom Prospective Diabetes Study Group :Intensive blood-glucose control with sulphonylureas
or insulin compared with conventional treatment andrisk of complications in patients with type 2 diabetes（UKPDS 33）. Lancet 1998 ; 352 : 837―853.になっており，認識を改めなければならな
い．英国の 2 型糖尿病患者を前向きに調査検討した UKPDS の結果と比較すると，脳血管質障害の発症頻度は同等であったが，虚血性心疑応

答

疾患の頻度は 1!
2 に迫っている．英国は先進国でも虚血性心疾患は多い国であることか

座長（永井） ありがとうございました．糖

ら，本結果は今後の予防に対して重大な警鐘

尿病の診療をされている先生方は感じていを発している．また JDCS 登録患者におけるらっしゃると思いますが，糖尿病の患者さん

脳血管障害の発症率には，ほとんど男女差がにどう指導したらよいのか，苦痛を見えるよ認められなかったのに対して，虚血性心疾患うにする，感じていただくには何か方策はあの発症率は，男性が女性の 2 倍であった．

りますか．
山田

おわりに

これはまさに社会的な問題として考えなければいけないと思います．関心を持た心血管障害の重要な危険因子の一つである

せることはもちろん大事ですし，それからも糖尿病は日本を始めとした先進工業国においちろん検診レベルで，境界型の方はたくさんて増加し続けており，糖尿病の発症予防およ引っかかっているわけですから，そこに医療び合併症予防の困難さはとし関係者がやはりきちんと対応していくことがて認識されつつある．それは自覚症状に乏し大事だと思います．ともすれば医療関係者もい，生活習慣の関与が大きい，軽症な病気とやはり軽く扱ってしまうことで，それが患者して扱われがち，専門医不足などの要因から，さんが関心を持たない，ともすれば医療から疫病の恐さ

70 第 128 回日本医学会シンポジウム

離れてしまうことになるような気がします．
座長

少し痛い目にあうと病識が高まることもあります．症状が軽い心臓発作の後は急にコントロールがよくなることがあります．
山田

そうですね．日本では運がよいことに，まだ間に合う場合が結構多いですから．

うのはむしろ無責任ですし，将来何かあったときに，本当に受けて立って勝てる自信があるのかという気がしています．
座長

日常診療の外来でも，CPK はなるべく観察しておくということですね．
山田

そういうことだと思います．ただ欧

ただ，痛い目にあわないに越したことはない

米では逆にいいますと，副作用のチェックがという気がします．

あまりにも行き過ぎて，むしろスタチンの適

座長

また LDL の重要性を強調されてい応が逆に少し腰が引けるのは困るといういいらっしゃいましたが，一方で今スタチンの使方をするくらいです．ただしそれは自分たち用に対して注意を促す意見も多くあります．の患者さんで見ている study ですからそうい先生はいかがお考えでしょうか．

うことがいえるのであって，われわれ自身の山田

私自身は糖尿病患者さんといいます

データはありませんから，先生がおっしゃると，非常にハイリスクな患者さんですから，ように，きちんとした安全性もチェックしなわれわれが責任を持って対応するといいますがらお使い下さいということだと思います．

か，適応のある患者さんにはしっかりとした座長診療をするのは当然で，責任を持って行わないました．

それでは山田先生，ありがとうござければいけませんし，それに対する逆風とい糖尿病と動脈硬化 71