○不破消防組合個人情報保護条例施行規則
平成 29年５月９日規則第 ３号
不破消防組合個人情報保護条例施行規則
（趣旨）
第１条

この規則は、不破消防組合個人情報保護条例（平成 29 年不破消防組合条例第 3号。以下「条例」という。）の施行について、必要な事項を定めるものとする。
（個人情報取扱事務の届出）
第２条

条例第12条第２項に規定する個人情報取扱事務を開始しようとするときは、個人情報取扱事務届出書（別記様式第１号）によるものとし、登録した事項を変更しようとするとき、又は同条第４項に規定する個人情報取扱事務を廃止したときは、個人情報取扱事務（変更・廃止）届出書（別記様式第２号）によるものとする。
２

条例第12条第２項第６号に規定する 組合の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
(１)

個人情報取扱事務の記録媒体(２)

個人情報取扱事務の収集先(３)

本人以外から収集する根拠(４)

事務の委託の有無(５)

目的外利用又は外部提供の有無(６)

目的外利用又は外部提供する根拠（自己情報開示請求書）
第３条

条例第17条第１項の請求書は、自己情報開示請求書（別記様式第３号）とする。
２

条例第17条第１項第４号に規定する 組合の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
(１)

自己情報の開示方法の区分(２)

代理人による請求の場合 における代理人の区分、本人の氏名等（本人開示の代理請求等）
第４条

条例第17条第１項に規定する開示請求及び条例第 22条第１項に規定する訂

正請求又は利用停止請求をしようとする者が、入院中又は歩行困難で、本人が請求をし、又は閲覧、写しの交付等を受けることができない場合は、委任の範囲において親族又はこれらに準ずる者を代理人として請求をし、又は閲覧、写しの交付等を受けることができるものとする。
２

前項の規定により請求をし、又は閲覧、写しの交付等を受けようとする代理人
は、次に掲げる書面を提出し、又は提示しなけれ ばならない。
(１)

本人の委任の意思を証明する書面(２)

本人が入院中又は歩行困難であることを証明する書面(３)

代理人が親族又はこれらに準ずる者であることを証明する書面- 115 -

３

保有特定個人情報については、前２項の規定は、適用しない。
（本人等の証明に必要な書類等）

第５条

条例第17条第２項（条例第 22条第３項において準用する場合を含む。）の本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類で 組合の規則で定めるものは、次に掲げる書類とする。
(１ )官公署が発行した写真のはり付けてある身分証明書、 運転免許証、旅券その 他 本 人又は代理人本人（法人にあっては、担当者本人）であることを証 明 できる書面

２(２)

法定代理人の場合には、戸籍謄本その他その資格を証明する書面(３)

本人の委任による代理人の場合には、委任状

条例第13条第２項の規定により開示請求をした代理人は、自己情報の開示が行われる前にその資格を喪失したときは、直ちに書面でその旨を実施機関に届け出なければならない。
（自己情報開示等決定通知書等）

第６条

条例第18条第２項及び第３項に規定する開示決定等をしたときは、自己情報開示等決定通知書（ 別記様式第４号）により通知するものとする。
２

条例第18条第４項の書面は、自己情報開示決定期間延長通知書（別記様式第５号）とする。

３

条例第18条第５項の書面は、自己情報開示大量請求による決定期間延長通知書（別記様式第６号）とする。

４

条例第18条第７項の書面は、自己情報開示第三者情報に関する決定通知書（別記様式第７号）とする。
（開示の実施に必要な書類）

第７条

条例第19条第１項の本人又はその代理人であることを証明するために必要な書類で実施機関が定めるものは、官公署が発行した写真のはり付けてある身 分証明書、運転免許証、旅券その他本人又は代理人本人（法人にあっては、担当者本人）であることを証明できる書面とする。
（写しの交付部数）
第８条

条例第19条第２項又は第３項の規定により写しを交付する場合の部数は、１件の開示請求につき１部とする。
（費用の負担）第９条

条例第20条第１項の規定により自己情報の開示に係る写しその他物品の提供を受ける者は、別表に掲げる費用を負担するものとする。
２

管理者は、条例第 20条第２項の規定により費用を負担する者が経済的困難により同項の費用を納付する資力がないと認めると きは、当該費用を免除することができる。

３

前項の規定による費用の免除を受けようとする者は、当該免除を求める利用を記載した申請書を 管理者 に提出しなければならない。

４

前項の申請書には、第２項の費用を負担する者が生活保護法（昭和 25年法律第- 116 -144号）第 11条第１項各号に掲げる扶助を受けていることを理由とする場合にあっては当該扶助を受けていることを証明する書面を、その他の事実を理由とする場合にあっては当該事実を証明する書面を添付しなければならない。
（自己情報訂正・利用停止請求書）
第 10条

条例第22条第１項の請求書は、自己情報訂正・利用停止請求書（別記様式第８号）とする。
２

条例第22条第１項第５号に規定する 組合の規則で定める事項は、次に掲げる事項とする。
(１)

自己情報の訂正又は利用停止を求める趣旨及び理由(２)

代理人による請求の場合における代理人の区分、本人の氏名等（自己情報訂正・利用停止決定通知書等）
第 11条

条例第23条第２項及び第３項に規定する訂正決定等をしたときは、自己情報訂正・利用停止決定通知書（別記様式第９号）により通知するものとする。
２

条例第23条第４項の書面は、自己情報訂 正（大量請求による）決定期間延長通知書（別記様式第 10号）とする。
（不服申立て等）

第 12条

条例第26条第１項に規定する 不破消防組合情報公開等審査会（以下「審査会」という。）への諮問は、不服申立審査諮問書（別記様式第 11号）により行うものとする。
２

条例第26条第３項に規定する審査会へ諮問した旨の通知は、不服申立審査諮問通知書（別記様式第 12号）により行うものとする。
（実施状況の公表）

第 13条

条例第31条に規定する個人情報の開示等の実施状況の公表は、 ホームページに 掲載して行うものとする。
（補則）
第 14条
附

この規則に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
則（施行期日）１

この規則は、交付の 日から施行する。
（経過措置）

２

この規則の施行の日前に開示請求がなされた自己情報の写しその他の物品に係る費用の負担については、なお従前の例による。

別表 （第９条関係）
区分

金額

写 し そ の 複 写機により用紙に白黒で複写したもの １枚 10円
他 物 品 の （Ａ３版まで）
作成費用 複 写機により用紙にカラーで複写したも １枚 20円の（Ａ３版まで）- 117 -

電 磁的記録に記録された事項を白黒で出 １枚 10円力したもの
電 磁的記録に記録された事項をカラーで １枚 20円出力したもの
その他の方法によるもの

実費

写しその他物品の送付費用

郵便料金の額又は郵便料金に相当する額の郵便切手

備考

両面に複写又は出力された用紙については、片面を１枚として金額を算定する。
別記様式第１号（第２条関係）
様式第２号（第２条関係）
様式第３号（第３条関係）
様式第４号（第６条関係）様式第５号（第６条関係）
様式第６号（第６条関係）様式第７号（第６条関係）様式第８号（第10条関係）
様式第９号（第11条関係 ）様式第10号（第11条関係）
様式第11号（第12条関係）
様式第12号（第12条関係）- 118 -

様 式 第 1号
個人情報取扱事務届出書年月日

不破消防組合管理者

様（実施機関の長）印

不 破 消 防 組 合 個 人 情 報 保 護 条 例 第 12条 第 ２ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 次 のとおり届け出します。
個 人 情 報 取 扱事
務 の 名 称個 人 情 報 取 扱事
務 担 当 課 等課・施設係

個 人 情 報 取 扱事
務 の 目 的個 人 情 報 の対 象 者の 範囲

個 人 情 報 の記 録 項 目基 本 的事
項
氏名性別
生年月日
電話番号
住所
国籍
本
籍
個人番号
世 帯 主
続柄
親族関係
婚姻離婚
家族状況
（）
（）
（）

社 会 的
地 位 等
職歴職種
地位役職
学
歴
資格免許
団体加入
賞
罰
勤務状況
採用関係
生活状況
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）

個 人 情 報 取 扱事
務 の 記録 媒体□文書（紙）□フィルム□図画□電磁的記録個 人 情 報 取 扱事
務 の 収 集 先

□本人から

□本人以外から

心

身

健康状況
病歴病名
障害程度
身体特徴
医療機関
検査事項
治療期間
休暇状況
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）

- 119 -

経 済 的事項
収入所得財産状況課 税 額
納 税 額
経済取引
公的扶助
（）（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）

知識

そ の 他

学業成績
勤務成績
各種成績
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）

趣 味 等
支持政党
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）
（）

□写真

本人以外から収集する根拠□本人同意□出版・報道等
法令等の名称（□法令等□審議会意見事務の委託の有無□有□無目的外利用・外部提供の有無□有□無目的外利用・外部提供をする根拠□本人同意□出版・報道等
法令等の名称（□法令等□審議会意見

□緊急）□緊急）- 120 -

様式第２号
個人情報取扱事務（変更・廃止）届出書
年
不破消防組合管理者

月日様（実施機関の長）印

不破消防組合個人情報保護条例第12条第２項及び第４項の規定に基づき、次のとおり届け出します。
個人情報取扱事 務 の 名 称
個人情報取扱
事務担当課等課・施設係

変 更 ・ 廃 止理由変 更 ・ 廃 止
年月日

年
変

更月日

前変更する内容- 121 -変更後

様式第３号
自己情報開示請求書
年（実施機関の長）
住所

氏

名月日

様

法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、
名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名
法人その他の団体の担当者名、連絡先及び電話番号〒―

電話番号（）

―

担当者名
連 絡 先
電話番号（）―

不 破 消 防 組 合 個 人 情 報 保 護 条 例 第 17条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 次 のとおり自己情報の開示を請求します。
請 求 す る 自 己 情 報 の 内 容
自己情報を特定することができるよう具体的に記入してください。

自 己 情 報 開 示 方 法 の 区 分

代理人の区分
代理人による請求の場 合 に お け る 代 理 人 本人の住所等の区分、本人の氏名等□閲覧□写しの交付□郵送による写しの交付□その他（）□法定代理人（□未成年者の親権者□本人の委任による代理人〒□成年後見人）―

電話番号（）―本人の氏名
注１ 該当する□内にレ印を記入してください。
２ 「代理人による請求の場合における代理人の区分、本人の氏名等」の欄は、代理人による請求の場合に記入してください。ただし、「本人の委任による代理人」は、保有特定個人情報の場合に限ります。
３ 請求の際には、本人又は代理人本人（法人にあっては、担当者本人）であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険の被保険者証等）を提出し、又は提示してください。
４ 法定代理人が請求する場合は、その資格を証明する書類（戸籍謄本等）を提出してください。
５ 本人の委任による代理人が請求する場合は、委任状を添付してください。

- 122 -

様式第４号
自己情報開示等決定通知書
第号

年月日

様（実施機関の長）年月

印

日付けで開示請求のありました自己情報について、次 の と お り 決 定 し ま し た の で 、 不 破 消 防 組 合 個 人 情 報 保 護 条 例 第 18条 第 ２ 項 及び第３項の規定により通知します。
なお、この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して、３か月以内に実施機関に対して不服申立てをすることができます。
自 己 情 報 の 内 容
開示

等の決定

自 己 情報の開示方法
開 示 を す る 日 時
開示の場

□開示
□不存在□部分開示□存否応答拒否□閲覧□郵送による写しの交付□非開示年月□写しの交付
□その他

日（）

月日

午前午後時分所

開 示 を し な い 理 由※ 上記理由がなくなる日
担
備

当課

年

電話番号（）―

内線（）

考

注１ 自己情報の開示を受ける際には、この通知書を持参して、係員に提示するとともに、本人又はその代理人本人（法人にあっては、担当者本人）であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険の被保険者証等）を提出し、又は提示してください。
２ ※印の欄はその期日をあらかじめ明示することができる場合に限り記載してあります。開示を希望する場合は、明示された日以後に改めて請求してください。

- 123 -

様式第５号
自己情報開示決定期間延長通知書

第年号
月日

様

（実施機関の長）年

月

印

日付けで開示請求のありました自己情報について、次のとおり決定する期間を延長しましたので、不破消防組合個人情報保護条例
第 18条 第 ４ 項 の 規 定 に よ り 通 知 し ま す 。

自 己 情 報 の 内 容

当 初 の 決 定 期 間

年
年月月

日 か ら
日 ま で延 長 後 の 決 定 期 間

年月日 ま で延担長の当理由課
電話番号（備）考- 124 -―内線（）

様式第６号
自己情報開示大量請求による決定期間延長通知書

第年号
月日

様

（実施機関の長）年月

印

日付けで開示請求のありました自己情報について、

事 務 の 遂 行 上 そ の す べ て に つ い て 45日 以 内 に 開 示 の 決 定 を す る こ と が 困 難 で あるため、次のとおり決定する期間を延長しましたので、不破消防組合個人情報
保 護 条 例 第 18条 第 ５ 項 の 規 定 に よ り 通 知 し ま す 。

自 己 情 報 の 内 容

決 定 期 間 満 了 日
上記満了日までに開示決定をする日
時 及 び 内 容

延長の理

当

月日まで

年

月日（）

午前
午後時分

年

月日（）

午前
午後時分

（内容）

由

残りの自己情報について開示決定をする日時
担年課
電話番号（備）考- 125 -―内線（）

様式第７号
自己情報開示第三者情報に関する決定通知書

第年号
月日

様

（実施機関の長）印

不 破 消 防 組 合 個 人 情 報 保 護 条 例 第 18条 第 ６ 項 に 基 づ き 意 見 を 聴 取 し 、 開 示 に同意されない旨の意思表示がありましたあなたに関する自己情報について、次の と お り 決 定 し ま し た の で 、 同 条 例 第 18条 第 ７ 項 の 規 定 に よ り 通 知 し ま す 。

自 己 情 報 の 内 容

あ な た に 関 す る自己 情 報 の 内 容

開担

示年

当月日年日）―

課
電話番号（備月考- 126 -内線（）

様式第８号
自己情報訂正・利用停止請求書
年（実施機関の長）

月日

様

住所

氏

名

法人その他の団体にあっては、事務所又は事業所の所在地、
名 称 及 び 代 表 者 の 氏 名
法人その他の団体の担当者名、連絡先及び電話番号〒―

電話番号（）

―

担当者名
連 絡 先
電話番号（）―

不 破 消 防 組 合 個 人 情 報 保 護 条 例 第 22条 第 １ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 次 の と お り 自
己情報の訂正又は利用停止を請求します。
請 求 す る 自 己 情 報 の 内 容
訂正又は利用停止しようとする自己情報を特定できるよう具体的に記入してください。
請求する自 己 情 報の 訂 正 又 は 利 用
停 止 の 趣 旨 及 び
理
由趣 旨

□訂正
□提供の停止□追加□利用の停止□削除

理 由
代理人の区分

代理人による請求の場
合 に お け る 代 理 人 本人の住所等の区分、本人の氏名等□法定代理人（□未成年者の親権者 □成年後見人）□本人の委任による代理人〒―
電話番号（）

―

本人の氏名
注１
２

該当する□内にレ印を記入してください。
訂正の請求をする場合は、訂正すべき自己情報の内容が誤っていることを証明する書類等を提出し、又は提示してください。
３ 「代理人による請求の場合における代理人の区分、本人の氏名等」の欄 は 、 代 理 人 に よ る 請 求 の 場 合 に 記 入 し て く だ さ い 。 た だ し 、「 本 人 の委任による代理人」は、保有特定個人情報の場合に限ります。
４ 請求の際には、本人又は代理人本人（法人にあっては、担当者本人）であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険の被保険者証等）を提出し、又は提示してください。
５
法定代理人が請求する場合は、その資格を証明する書類（戸籍謄本等）を提出してください。
６ 本人の委任による代理人が請求する場合は、委任状を添付してください。

- 127 -

様式第９号
自己情報訂正・利用停止決定通知書

第年号
月日

様

（実施機関の長）年

月

印

日付けで訂正・利用停止請求のありました自己情報に

つ い て 、 次 の と お り 決 定 し ま し た の で 、 不 破 消 防 組 合 個 人 情 報 保 護 条 例 第 23条
第２項及び第３項の規定により通知します。
なお、この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して、３か月以内に実施機関に対して不服申立てをすることができます。
自 己 情 報 の 内 容
訂 正 ・ 利 用 停 止の決定

□訂正
□利用の停止□追加□提供の停止□削除□非訂正・非利用停止

電話番号（）

内線（訂 正 ・ 利 用 停 止の内
容一部を訂正又は利用停止しな
い 内 容 及 び 理 由

非訂正・ 非 利 用 停 止の 内 容 及 び 理 由担

備当課

考- 128 -―）様式第10号
自己情報訂正（大量請求による）決定期間延長通知書

第年号
月日

様

（実施機関の長）年

月

印

日付けで訂正・利用停止請求のありました自己情報に つ い て 、 不 破 消 防 組 合 個 人 情 報 保 護 条 例 第 23条 第 ４ 項 に お い て 準 用 す る 同 条
例 第 18条 第 ４ 項 及 び 第 ５ 項 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 訂 正 ・ 利 用 停 止 す る 期 間を延長しましたので、通知します。
自 己 情 報 の 内 容

当 初 の 決 定 期 間

年
年

月月日 か ら
日 ま で

延 長 後 の 決 定 期 間

年

月日 ま で

決 定 期 間 満 了 日

年

月日 ま で上記満了日までに訂
正・利用停止決定をする日時及び内容

年

月

延長の理

当午前
午後時分

午前
午後時分

内線（）

（内容）

年

月日（）

課
電話番号（備）由

残りの自己情報について訂正・利用停止
決 定 を す る 日 時
担日（）考- 129 -―様式第11号
不服申立審査諮問書

第年号
月日

不破消防組合情報公開等審査会
会長

様（実施機関の長）印

自己情報の開示（訂正・利用停止）の決定又は開示（訂正・利用停止）請求に係る不作為に対する不服申立てについて、不破消防組合個人情報保護条例第26条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、 次 の と お り 諮 問 し ま す 。

不服申立てに関する
自 己 情 報 の 内 容

不服申立ての内容及び理由

担

当課
電話番号（）―

内線（（添付書類） 不服申立書の写し
自己情報開示（訂正・ 利 用 停 止 ）請求書の写し
自己情報開示（訂正・ 利 用 停 止 ）決定通知書の写し- 130 -）

様式第12号
不服申立審査諮問通知書

第年号
月日

様

（実施機関の長）印

自己情報の開示（訂正・利用停止）の決定又は開示（訂正・利用停止）請求に係る不作為に対する不服申立てについて、不破消防組合情報公開等審査会に諮 問 し ま し た の で 、 不 破 消 防 組 合 個 人 情 報 保 護 条 例 第 26条 第 ３ 項 の 規 定 に よ り 、次のとおり通知します。

不服申立てに関する自己情報の内容

諮担

問

年

当月日

年日

課
電話番号（備月）考- 131 -―内線（）

- 132 -