50508W921A̲BPS.pdf 1 2022/09/30 13:05

手続ガイド

要件確認調書（以下「調書」という。）の3、4ページと照らし合わせてご覧ください。

調査基準日：2022年10月1日現在[取消要件]に該当していた方は、☐はい に✔をしてください（詳しくはてびき3ページ参照）。
日本に住民票がなくても、留学している学生や就労以外の目的で一時的に海外へ渡航している場合等、被扶養者として認められる場合があります（国内居住要件の例外）。
2022年10月1日時点で中学生以下に該当する方は、☐はい に✔をし、の設問へ進んでください（収入確認は省略いたします）。該当しない方は、□いいえ に✔し、 □いいえ内の設問に進んでください。
在学証明書については、調査基準日時点で在学していた学校の在学証明書をご提出ください（学生証不可）。
なお、夜間部や通信制の場合 □いいえ に✔し、に進んでください（てびき7ページ、項番11参照）。
現在職業ありの方は、その種類について該当するものに✔をしてください。□その他を選択される方は現在の職業について記入してください。
収入の有無および種類を確認するため、 A所得証明書（写）は提出必須書類です。 ※提出漏れが多い書類ですので、注意してください。
対象の被扶養者が、得ているすべての収入について、下の別表1〈収入に関する確認資料〉の「資料番号」を参照して、「調書」の資料番号に○を記入してください。○を記入した確認資料は表の「発行元」を参考に取得し、すべて提出してください。
別表1 〈収入に関する確認資料〉
収入の種類資料
番号

確認資料の名称

発行元

収入の有無にかかわらず提出― 令和4年度 所得証明書（写）※（2021年中について証明したものです）

市町村役場

給与収入

2022年 給与等証明書_様式1（原本）① ※新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事する医療職の収入確認は、特例に被扶養者の勤務先より、申立書で行います。てびき5ページを参照してください。

事業収入・資産収入（確定申告や市・県民税の申告をされた方）② （令和3年分）確定申告書類一式（写）税務署公的年金（老齢・退職共済・遺族・障害）③ 2022年の年金振込通知書（写）年金支払元

その他の年金（個人年金・企業年金等）④ 2022年の年金支払額を確認できる資料（写）（証書・支払通知書等）

年金支払元⑤ 雇用保険受給資格者証（写）（全ページ分）

失業

雇用保険給付

育児休業 介護休業

健保給付（傷病手当金）
その他（株の配当金や少額の収入等）

ハローワーク

⑥ 各種決定通知書等（写）⑦ 受取金額、受取日、支払者がわかるもの（写）⑧ （令和3年分）確定申告書類一式（写）

支払元
税務署

※所得証明書に記載の収入が現在は発生していない場合
所得証明書の余白に①現在の収入状況②申立日を記入し、記名して提出ください。
年間収入について、 10月1日時点から将来にわたっての 1 年間（ 12 か月）で想定される全ての収入を合算してください。
収入の種類ごとの計算方法は、別表2〈収入額の計算方法〉のとおりです（退職手当等の一時的なものを除きます）。
合計収入額が、別表3〈収入要件〉の年間収入の範囲か確認し、「調書」に✔してください。
別表2 〈収入額の計算方法〉
収入の種類

2022年 給与等証明書_様式1 の合計欄金額（賞与・通勤費含む）

給与収入
事業収入・資産収入（確定申告や市・県民税の申告をされた方）

これはカンプです。2022/10/04 19:14:11

収入の計算方法（原則）

公的年金（老齢・退職共済・遺族・障害）
その他年金（個人年金・企業年金等）
雇用保険給付（失業給付・育児休業給付・介護休業給付）
健保給付（傷病手当金）

総収入 － 共済組合が認める必要経費※※売上原価、人件費、地代家賃（自宅と事務所が異なる場合）、種苗、肥料、小作料・賃借料（農業収入の場合）
介護保険料及び税金控除前の支給金額
給付日額 × 給付日数
※日額3,612円以上受給されている期間があれば、☑超えている毎月の支給額※月額108,334円以上受給されている期間があれば、☑超えている

税金控除前の総収入額
その他（株の配当金や少額の収入等）※年間収入（年額）の「年間」とは、必ずしも 1 月 1 日から 12 月 31 日までの 1 年間を指してはいません。
別表3 〈収入要件〉
対象被扶養者の条件

P-C シアン

年間収入・60歳未満
・60歳以上で公的年金や企業年金を受給していない

130万円未満・60歳以上で公的年金や企業年金を受給している・障害年金を受給している180万円未満

P-M マゼンタP-Y イエロー

P-B スミ50-508-W92 1A
日本郵政共済組合
調書の別紙（短期）（別紙10ハ）2022.09.30 mini-16（CS6）

50508W921B̲BPS.pdf 1 2022/09/30 13:03

手続ガイド「調書」の3、4ページと照らし合わせてご覧ください。

調査基準日：2022年10月1日

従来から同居していた被扶養者が、別表4〈送金を要さない特例〉の理由で別居している場合には、同居（一時的別居）として取扱い、送金の事実に代えて次の資料を提出することで可とします。
別表4 〈送金を要さない特例〉
理資料
番号由

確認資料の名称① 扶養事実申立書＊＋組合員と被扶養者の住民票（写）＋施設名 及び 入所日がわかる資料② 扶養事実申立書＊＋組合員と被扶養者の住民票（写）＋病院名 及び 入院日がわかる資料

介護・障害者福祉施設等へ入所
長期入院＊扶養事実申立書[認定用]は日本郵政共済組合のホームページに掲載されています。

調査基準日の同居、別居及び送金状況を確認しますので、下記別表5〈居住状況の確認資料〉を参照して、該当の確認資料を提出してください。
別表5 〈居住状況の確認資料〉
2022年10月1日時点

書類取得時

同居

同居

同居

別居

別居

同居

別居

別居

確認資料

発行元

・住民票（世帯全員）・組合員と被扶養者分の住民票（世帯全員）※住民票の除票*可・住民票（世帯全員）
・送金状況確認書_様式2
・組合員と被扶養者分の住民票（世帯全員）※住民票の除票*可・送金状況確認書_様式2

市区町村役場＊他の市区町村へ転出等により、住民登録が削除された住民票を「住民票の除票」といいます。

！ 取得時の注意
・続柄は省略しないでください。
・マイナンバー・本籍は省略してください。
・10月1日以降に取得したものを提出してください。
・10月1日以降被扶養者と別居注１していた期間がある場合は、「送金状況確認書_様式2」を記入し、「送金状況確認書_様式2」に記載している確認資料を併せて提出してください。 （複数いる場合は、「送金状況確認書」をコピーして作成してください。）
注1.

別表4〈送金を要さない特例〉の理由を除きます。

「調書」裏面の各設問への記入漏れがないこと、「調書」表面1ページの「同意事項」へ署名し、用意した確認資料とともに同封の返信用封筒で返送してください。

ご提出いただいた書類についてこれはカンプです。2022/10/04 19:14:11

確認資料は返却いたしません。（原本）と書かれた確認資料以外は、コピーを提出してください。
なお、確認資料をそろえるためにかかる費用は自己負担となります。
また、ご提出していただいた書類で判断が難しい場合、追加で資料の提出をお願いする場合があります。ご了承ください。

P-C シアン

P-M マゼンタP-Y イエロー

P-B スミ50-508-W92 1B
日本郵政共済組合
調書の別紙（短期）（別紙10ハ）2022.09.30 mini-16（CS6）