ＩＢＤニュース Vol.67

2019 年 7 月

ＩＢＤニュース Vol.67
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

IBD と就労
はじめに長年に渡って障害や難病のある方の就労相談を数多く受けていますが、ＩＢＤ患者さんの多くは健常の方と同様に就業できると考えられます。しかし、これから就職活動を始めようとする方からは、「面接で病気のことをどのように伝えたらよいのでしょうか？」という質問を受けます。また、就業中の方からは、「自分の体調管理のためにはあまり長時間の残業をしたくないが、忙しい職場であるため、自分の体調がよくないとき自分だけ一人で先に退社することもできずに困っている」というような相談もあります。これから長く病気と付き合い、仕事と治療を両立させていくためには、職場に自分の病気を適切に説明しておくこと、職場で必要な配慮についてあらかじめ話し合っておくことが大事です。
合理的配慮とは障害者差別解消法の中ではすべての事業主に対して「不当な差別的取り扱い」を禁止し、「合理的配慮の提供」を義務付けています。この障害者とは障害者手帳の有無を問わず、日常生活や社会生活に相当な制限を受けている方で、難病患者さんも含まれます。合
理的配慮は障害のある方一人ひとりが、具体的に直面する困りごとに応じた個別の調整であるため、実際に提供される合理的配慮の内容は、障害のある本
人と周囲の環境により個々に異なってきます。一方的に提供されるものではなく、配慮を必要とする本人による意思表明と、配慮を提供する事業主との対話・合意形成が重要になります。つまり、自分の困り事とそれを改善するための措置としての配慮要請を自ら申し出る必要があり、自分の病気や体調について相手が理解できるように適切に説明し、理解を得ることが求められます。IBD 患者さんの場合は、通院への配慮、残業時間の軽減、トイレに行く回数が多い事への理解等が配慮事項の例の一部ですが、就業開始前でも、あるいは就業後も配慮要望を伝え、配属先の理解を得ておくと安心です。

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
TEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

一般社団法人日本雇用環境整備機構
理事長 石井京子
多様な働き方の広がり「少子高齢化に伴う労働人口の減少」「育児や介護との両立など、働く方のニーズの多様化」などの状況に直面するわが国では、この課題の解決のため「働き方改革」により、働きたいと希望する方の個々の事情に応じ、多様な働き方を選択できる社会の実現に向けた取り組みが進められていますが、その一つの例がテレワークです。自宅、サテライトオフィス、モバイルワーク（顧客先や移動中にパソコンや携帯電話を使う働き方）など事業所外で働くことで、通勤時間の短縮、時間外労働削減につながり、体調への負荷を軽減することができます。治療を継続している患者さんにとって、週５日のフルタイム勤務、尚且つ時間外勤務が当然となっている職場での勤務は、体調管理の意味でも厳しいものです。テレワークなどを始めとする働くスタイルの変化により、体調に合わせた働き方の選択肢が増えてきていることは喜ばしいことです。
自宅やサテライトオフィス等、事業所外で働く場合、ＩＴリテラシーが必要になります。ＩＴリテラシーとは情報を使いこなす能力、パソコンやアプリケーション等を使いこなす能力、そしてネットワークを正しく使いこなせる能力のことです。パソコンをツールとして使いこなせることで、これから就労を考える方の仕事の可能性が広がります。これからの社会、職場ではＩＴリテラシーは欠かせないものです。
就労経験のない方、少ない方は習ったことがあるというレベルから、得意というレベルまで向上させておくとスキルの一つとなるでしょう。
就労に関わる様々なサービス
・就労移行支援
就労移行支援は、障害者手帳の有無を問わず、障害や難病等のある方が就労を目指す際にサポートしてくれるサービスです。全国各地にある事業所へ通い、パソコンやビジネスマナー等の職場で必要なこと全般について職業訓練を受ける他、就職活動の支援、就職後は職場への定着を支援してくれます。
・職業相談・職業準備・定着支援
ハローワーク専門援助部門は障害のある方だけでなく難病患者さんにも対応しています。障害者職業センター、地域の就労支援センター、障害者就業・生活支援センター等が障害や難病のある方の自立・安定した職業生活の実現を目指す支援機関です。
・新卒応援ハローワーク
新卒応援ハローワークは、全都道府県にあるワンストップで新卒者を支援する施設で、大学院・大学・短大・高専・専修学校などの学生さんや、既卒 3 年以内の方を対象に、新卒者の就職支援を専門とする職業相談員がきめ細かな支援を行っています。
・難病患者就職サポーター
難病についての知識を有する専門職員が一部のハローワーク窓口に配置され、難病相談支援センターと連携しながら相談に対応します。就職を希望す
る難病患者さんに対する症状の特性を踏まえたきめ細やかな就労支援や、在職中に難病を発症した患者さんの雇用継続などの総合的な支援を行っています。
これから就職活動を始める方はこれらのサービスをうまく活用し、適切な情報を得て効率的に活動していただきたいと思います。また、就業中で配慮が得られないで困っている方、配慮を得たいがどのように伝えて良いかわからない方もこれらの相談窓口を利用して、助言をもらうとよいでしょう。より多くの IBD 患者さんの就労機会が広がり、働きやすさが向上することを願っております。

ハローワーク一覧
https://www.mhlw.go.jp/kyujin/hwmap.html
新卒応援ハローワーク一覧
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000184061.html
難病患者就職サポーター配置ハローワーク一覧
http://www.jeed.or.jp/location/chiiki/

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IBDと皮膚Ｗ

順天堂大学

皮膚科学講座Ｓ

扇谷咲子

潰 瘍 性 大 腸 炎（UC） や ク ロ ー ンステロイド投与が有効です。ステロイ病（CD） に 代 表 さ れ る 炎 症 性 腸 疾 患

ド外用や、難治例では内服が必要とな感などの症状を伴うことが多いです。
治療は、安静が第一です。原因追求（IBD）は、いまだに原因が解明されてります。シクロスポリンなどの免疫抑をし、感染病巣などが無いか検索しまいません。再燃と寛解を繰り返しなが制剤が有効な場合や、抗 TNF α抗体のす。関節痛には消炎鎮痛薬が効き、ヨら慢性に持続し、経過中に腸管外合併

Infliximab(IFX) が有効であった報告もウ化カリウムの有効例もあります。重症をきたすことが知られています。関

散見されます。顆粒球単球吸着除去療法症ならばステロイド薬の全身投与を行節、皮膚、眼など全身に生じますが、（granulocyte monocytapheresis:GMA）います。

中でも皮膚病変は高率に出現します。の有効性を示す報告もあります。

自験例では、下肢に圧痛ある紅斑を皮膚病変で多い疾患は、壊疽性膿皮症、自験例では、UC 発症 1 年後に右外踝生じ、ステロイド内服で軽快しました

結節性紅斑、乾癬などがあげられます。に穿掘性潰瘍を生じましたが、IFX 投が半年後に再燃しました。その後の全また、Sweet 病や壊疽性膿皮症などのよ与で軽快しました。（図１）

身検索で、下部消化管検査で UC 所見

うに、無菌的に好中球が活性化し、感が確認されました。ステロイド内服で染とは無関係に皮膚組織などに浸潤し２．結節性紅斑障害をきたす疾患群があり、それらは（erythema nodosum:EN）速やかに改善しました。（図２）

まとめて好中球性皮膚症（neutrophilicIBD の約 10 ～ 15％に合併し、小腸IBD の経過中に皮膚病変が出現、もdermatosis）と称されますが、その発症・型 CD にやや多く、また女性に出現頻

しくは皮膚疾患が先行し全身検索途中増悪因子として IBD、血液悪性腫瘍な度が高いとされています。下腿伸側にに IBD の診断となることがあります。

どがあげられています。

好発する有痛性紅斑、皮下結節であり、IBD は全身疾患であり、皮膚病変を伴皮膚粘膜疾患において、UC での発皮下脂肪織の炎症です。単発、ないしうことがあることも知っておく必要が症 頻 度 は 5.5 ％、CD で の 発 症 頻 度 は多発します。発熱、関節痛や全身倦怠あります。

12.2％とされています。比較的頻度が高い、壊疽性膿皮症と結節性紅斑について、症例写真と共に解説します。
１．壊疽性膿皮症（Pyoderma gangrenosum:PG）
IBD の中でも特に UC における合併率は 0.4％と比較的稀な疾患です。一方、PG に UC が合併する割合は 20 ～30％です。UC に伴って生じる場合は腸症状の再燃に先行、もしくは並行して出現することが多いと言われています。
小外傷や感染などを契機に出現し、背景にある好中球機能との関連や自己免疫学的異常との関連が推測されてい図１ 壊疽性膿皮症：直径 7 ㎝の潰瘍。排膿あり、脂肪層まで壊死。潰瘍周囲は熱感・発赤が強い。

ます。UC の病型では回盲部から直腸まで侵される全大腸炎型に出現しやすいです。同様に、CD においても大腸を罹患部位とするものに発症しやすい傾向があります。
臨床症状は、膿疱、小水疱、ざ瘡様丘疹、小結節が単発、ないし多発し、急速に拡大し不整形の穿掘性の潰瘍を形成します。潰瘍は易出血性で肉芽組織と上皮の部分が不規則に入り混じる特徴ある形態を示します。
治療は、原疾患のコントロールが重要です。抗生物質の投与は無効であり、

図２ 下肢に有痛性紅斑を生じた。病理組織学的所見で脂肪織の炎症がみられた。

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IBDの術前・術後管理
IBD の患者さんには、まず内科的治療が行われますが、病状によっては手術が必要になることがあります。内科的治療が無効で手術しなければ良くならないときや、内科的治療で一時的に良くなってもまたすぐ再燃して日常生活に支障が出てしまうときには、手術が次の治療として 検 討 さ れ ま す。 た だ 一 般 的 に IBD の手術は他の疾患の手術に比べ、術後合併症が多いと考えられています。術後合併症をなるべく減らし、早期に元気に患者さんに退院してもらうために、外科医は様々な注意をしながら術前・術後管理を行っております。以下に合併症を起こさなかった場合のおおよその術前・術後管理の流れを紹介します。ただし、施設や病状、選択された術式により術前・術後管理は異なりますことをご理解いただきたいと思います。また、代表的な術後合併 症 を 表 1 に ま と め ま し た。 合 併 症 を起こした場合は、退院できるようなくらいまでに改善しないと退院できませんので、その分だけ入院期間は延長するため、合併症の予防や適切な処置が重要です。
潰瘍性大腸炎 ( 以下 UC) の術前・術後管理
・術前管理
予定手術か緊急手術かどうかによって術前管理が異なります。手術適応が難治例や大腸癌合併の場合は予定手術で行うことがほとんどで、重症例は緊急手術となります。
予定手術の場合は手術の 1-2 日前に入院することが多く、入院後に今まで行っていた内科的治療を続けるかどうかは各施設の考え方によって異なります。また
施設によっては手術前に腸管内をきれいにするために下剤の内服、抗生剤の内服を行うこともあります。食事は前日の昼か夕食まで、飲水は前日夜までは摂取できることが多いです。
重症例は潰瘍性大腸炎に対する内科治療を行うためすでに入院しており、治療経過により緊急手術になります。それまで続けていた内科的治療は手術まで継続することが多いです。下剤は腸に負担がかかるため、原則として使用しません。
重症例はすでに絶食中であることが多いので、手術までそのまま絶食にします。
飲水は可能な状況が多いです。
・術後管理
医師が毎日、創部やお腹のなかに留置された管 ( ドレーン ) からの排液、発熱や腹痛の具合を観察します。

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横浜市立市民病院

人工肛門を造設しなかった場合は、術後約 5-7 日は絶食とし、腸管のつなぎ目が完全につながるのを待ちます。経過に問題がなければ肛門に入れた管 ( 肛門ドレーン ) から造影剤を入れる検査を行い、回腸嚢と肛門 ( 管 ) のつなぎ目の状態を確認します。問題がなければ肛門ドレーンを抜去し、飲水、食事を開始します。食事開始後問題がなければ、ドレーンを抜きます。流動食から、3 分粥、5 分粥、全粥と 2 日ごとに変更していき、全粥摂取が問題なければ退院となります。
人工肛門を造設した場合、腸の動きが回復し、人工肛門から排便があれば飲水、食事が可能となります。ただ術後合併症が発生しなくても人工肛門の管理ができるようにならなければ退院できません。
手技の習得には通常 2 ～ 3 週間ほど必要となります。
退院後は日常生活に制限はありません
が、脱水症を起こしやすくなっているため水分補給は適切に行うようにお話しします。職場復帰は退院後 2 ～ 4 週間くらいの自宅療養ののち復帰されるかたが多いですが、業務内容によって早期の職場
復 帰 も 可 能 で す。 術 後 は IBD の 食 事
制限はなくなりますので、通常の食事を摂取してもかまいませんが、腸閉塞の予防として当初は早食いや消化の悪いもの（海藻、こんにゃくなど）は控えたほうが良いとお話しします。また術後は潰瘍性大腸炎に対する治療薬は不要です。
クローン病の術前・術後管理
・術前管理
多くは予定手術であるため、手術の 1-2日前に入院することが多いです。入院後、今まで行っていた内科的治療を続けるかどうかは各施設の考え方によって異なります。手術が必要なクローン病の患者さんは、高度の狭窄や複雑な瘻孔を伴って
表1
合併症縫合不全
腸閉塞
創感染
腹腔内感染
消化管出血
腹腔内出血

ＷＳ

炎症性腸疾患 (IBD) 科 辰巳健志いることがあるため、手術前に下剤の内服をしないこともあります。食事は前日の昼か夕食まで、飲水は前日夜までは摂取できることが多いですが、高度の狭窄により腸管が著しく拡張しているような患者さんは早めに絶食とすることもあります。
・術後管理
UC の患者さんと同様に医師が毎日創部やお腹のなかに留置された管 ( ドレーン )からの排液、発熱や腹痛の具合を観察します。
腸をつないでその口側に一時的な人工肛門を造らない手術では術後約 5-7 日は絶食とし、腸管のつなぎ目が完全につながるのを待ちます。つなぎ目の確認の検査をする場合もありますが、経過に問題がなければ飲水、食事を開始します。食
事開始後問題がなければ、ドレーンを抜きます。UC の患者さんと同様に流動食から 2 日ごとに変更していき、全粥摂取が問題なければ退院となります。腸のつなぎ目の口側に一時的人工肛門を造った場
合、あるいは腸のつなぎ目がない手術では、腸の動きが回復し、人工肛門から排便があれば飲水、食事が可能となります。
初めて人工肛門造設術を受けた患者さんは、人工肛門の手技の習得が必要で、通常 2 ～ 3 週間ほど必要になります。退院後の生活の制限はなく、UC の患者さんと同様に職場復帰が可能です。食事に関しては、やはり早食いや消化の悪いものは控えたほうがいいと思われます。また、手術をしても残念ながらクローン病自体が根治するわけではないので、クローン病の食事（低脂肪、低残渣）を中心とし、栄養療法（エレンタールなど ) や薬物療法（ペンタサ、イムラン、レミケード、他）などの寛解維持療法が引き続き必要です。

代表的な術後合併症

内容対策

腸の吻合部（つなぎ目）が完全につながらなかった
ため、腸液が腸管の外にもれること腸管の動きが不良であることや癒着などにより腸がつまってしまうため、消化液が先に進まず、腹痛が出現、嘔吐する創が膿む

絶飲食、抗生物質の投与、状況により緊急手術( お腹の中の洗浄と人工肛門造設を行う )絶飲食、鼻からチューブを挿入し胃や腸の内容を吸引する、状況により緊急手術 ( 癒着をはがす)
創を開放し、膿を出す、洗浄する

お腹の中に膿がたまる

可能ならお腹の外に膿を出せるようなチュー
ブを入れる、抗生物質の投与
絶飲食、止血剤の投与

腸管から ( 術後は吻合部（つなぎ目）からが多い）
出血し、肛門や人工肛門から血便がでる
手術中に血を止めた部位からの再出血が多い

尿管（腎臓と膀胱をつなぐ管）、排尿・性機能に関
手術時他臓器損傷する神経の損傷など
人工肛門の狭窄による腸閉塞、人工肛門と皮膚を縫人工肛門の合併症った部位の離開、人工肛門周囲皮膚のトラブルなど
肺炎や血栓症（体の血管に血の塊ができて詰まる）
他の全身合併症など

止血剤の投与、大量にでるようなら緊急手術
泌尿器科と相談の上治療
腸閉塞に対しては人工肛門からチューブを入れる、その他は専門看護師と相談の上治療
内容により異なるが他科の専門の医師と相談の上治療

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Monogenic IBD
小児期に発症する炎症性腸疾患（IBD）には、典型的な潰瘍性大腸炎やクローン病の他に、腸の免疫システムの生まれ持った異常により発症する稀な腸炎（免疫不全関連腸炎）があります。近年の遺伝子研究の発展に伴い、原因となる遺伝子が次々と明らかになり、総称して Monogenic IBD（単一遺伝子により発症する IBD）と呼ばれています。現在、腸の細胞や免疫細胞に関与する 60 以上もの遺伝子が、Monogenic
IBD の発症に関与すると報告されています。
一般的な IBD である潰瘍性大腸炎とクローン病は、遺伝要因と環境要因が複雑に影響しあうことで発症するといわれています。しかし、小児期発症、特に 6 歳未満で診断される超早期発症型 IBD は、遺伝要因が大きく関与して発症する Monogenic
IBD である可能性が高くなります。また、
Monogenic IBD の多くは、免疫不全症や自己炎症性疾患に分類される遺伝病であるため、腸炎以外の様々な合併症が伴います。
表 1 は、発症年齢以外の Monogenic IBDを疑うポイントを示しています。

Ｗ

国立成育医療研究センター

Ｓ
竹内一朗

Monogenic IBD の診断が重要である理と、未知の遺伝疾患の診断と治療を目指し
由は、一般的に IBD で行われる薬物療法た体系的な研究体制が整備され始めてい以外の治療法が有効となる可能性がある
ま す。 将 来 的 に は、Monogenic IBD を 疑からです。そのひとつが、造血幹細胞移植われたすべての患者さんが、遺伝子解析を（いわゆる骨髄移植）で、炎症を起こして検査として受けられ、早期から適切なマネいる異常な免疫システムを入れ替える治ジメントが行われるようになることが期
療 で す。Monogenic IBD で あ る XIAP 欠待されます。
損症や IL-10 異常症では、腸炎が非常にまだ解明されていないことも多い
重症で薬物治療によるコントロールが難Monogenic IBD ですが、世界各国で行われしい一方で、造血幹細胞移植が極めて有効ている研究の成果によって、次々と新しいな治療法となり得ます。造血幹細胞移植後ことが分かってきています。これからも、に絶食管理が必要だった重症な腸炎が劇Monogenic IBD に関する新しくて正確な的に改善し、問題なく食事ができるように情報を、IBD ニュースを通じてお届けしなる可能性があります。ていきたいと思います。
Monogenic IBD の 診 断は、以前から一部の医療施設が研究の一環として行っていたこともあり、遺伝子解析を受けられる患者さんが限定されるという問題がありました。
現 在、 既 知 の Monogenic
IBD を早期に診断するための統一された診療体制 表 1: Monogenic IBD を疑うポイント（Gut 2013 ; 62 : 1795–1805 から一部改変）

免疫調節薬による脱毛は予測できるか？ 大船中央病院 消化器・IBD センター 吉田篤史
古くから白血病、リウマチなどの治療に効能が認められていた免疫調節薬（チオプリン製剤）ですが、炎症性腸疾患では 1960 年代より有効性が報告がされています。現在では簡便に服用でき、しかも安価な薬であることから炎症性腸疾患の様々な場面で使用されております。
一方で注意すべき副作用が重篤な脱毛と白血球減少です。その頻度は稀で日本人の約 1％程度ではありますが、チオプリン製剤内服の開始に障壁になっていました。
最近そのような懸念される患者さんに朗報があります。脱毛と白血球減少のリスクについて、チオプリン製剤投与前に予測できる検査キット（NUDT15遺伝子多型キット）が発売されました。
医療費は保険適用で、チオプリン製剤の投与対象となる難治性の炎症性腸疾患、急性リンパ性白血病等の患者さんが対象となります。チオプリン製剤投与の可否、投与量を判断することを目的とし、投与開始前に１回を限度として検査できます。
ちなみに遺伝子多型とは、遺伝子を構成する DNA レベルでの個体差のこと発行であり、一般的に言われる遺伝子異常や遺伝病のことではありません。いわ
ゆる「お酒が飲めない」、「薬が合わない」などの体質に関係します。
チオプリン製剤には、主にアザチオプリン（アザニン ®、イムラン ®）と、アザチオプリンが体内で代謝されてできる成分を製剤とした 6-MP（ロイケリン ®）があります。6-MP は代謝され6-TGN になり、6-TGN が活性化され効果が発現（長期に落ち着いた状態を維持）します。（図）欧米ではチオプリンの代謝酵素の一つである TPMT の遺伝子多型がある患者さんは、代謝経路で TPMT が上手く機能せずにチオプリンの代謝産物であ図チオプリン製剤の代謝経路

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

木村英明（委員長）、篠崎

る 6-TGN 濃度が高くなり白血球減少が起こることが知られていました。しかし日本人では TPMT の代謝酵素の影響は比較的少なく、NUDT15 や MRP4 といった代謝酵素が問題となります。最近の研究では、NUDT15 遺伝子多型がある方は、NUDT15 が上手く働かずにチオプリン製剤の活性化型濃度が高くなり脱毛・白血球減少を来すことが解明されました（図）。
それゆえ、今後免疫調節薬の内服をご 検 討 さ れ る 患 者 さ ん に お い て は、NUDT15 遺伝子多型を調べることで脱毛や白血球減少リスクを事前に調べることが推奨されております。

編集

IBD ニュース編集委員会

大、大森鉄平、河口貴昭、辰巳健志、藤井俊光、工藤孝広、吉田篤史、南部隆亮、櫻井俊之

本内容の一部または全部を著作権法の定める範囲を越え、無断で複写、複製、転載、テープ化、ファイルに落とすことを禁じます。