筋損傷のタイプ
筋損傷の原因が間接的外傷（肉離れ）か直接的外傷（筋挫滅）かを問わず、いずれの損傷メカニズムでも筋線維の破壊が起こる
いずれも重症化すると筋断裂や筋剥離にいたる
筋挫傷：直接外力によるもの（例えば、他人の膝が大腿部にぶつかって生じるもの）
大腿四頭筋での発生が多い
肉離れ：自家筋力の収縮によるもの（全力疾走中に許容範囲を超えて急に伸長された際に生じるもの）
ハムストリングスでの発生が多い
筋痙攣：筋肉に構造的損傷がない
軽度の肉ばなれや軽度の打撲との鑑別が困難な場合がある
筋肉痛：不慣れなトレーニングの後に起こる（通常は伸張性トレーニングの後に起こる）
厄介だが一般に無害な症状である
神戸市サッカー協会医科学委員会

筋損傷の特徴
筋線維は毛細血管に囲まれているため、筋系に酸素と栄養を供給する能力は高い
筋肉中の局所血流は、運動中には高くなるのが通常である
この豊富な毛細血管の分布と血流増加という2つの因子が合わさることで、損傷の直後には相当な量の内出血・機能低下・痛みが損傷のメカニズムを問わず起こる間接的外傷（肉離れ）、直接的外傷（筋挫滅）いずれの種類の損傷でも、評価、救急治療、リハビリテーションの諸原則は非常によく似ている
出血の仕方による筋損傷の分類①筋肉内出血 (筋膜に損傷がない)②筋肉間出血 (血液が筋膜の損傷部を通って筋コンパートメントから流出)
一般に、治癒期間は、筋肉内出血の方が筋肉間出血よりかなり長くなる傾向がある
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サッカー選手における傷害報告

1997年７月〜1999年３月の間において（イングランド協会所属の91クラブ）
受傷日を除いて48時間以上通常の練習または試合を行うことができないようなスポーツ傷害をきたした選手について調査した

筋損傷の発生率が最も高い（約40％）
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サッカー選手における傷害報告

部位別では大腿部の発生率が最も高い（このうちの81%が筋損傷）（下腿と比較すると約２倍の発生率）
大腿部の傷害は他の部位と比較しても再発率が高い
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部位別発生率（筋腱損傷）
0.2

0.15

股関節、大腿での発生率が高く、下腿の発生率は低い

0.1

Ｊ群
Ｙ群

0.05

0
脊柱

肩関節

2004年４月から2008年３月までの７年間に下部組織に所属していた選手全員を対象

手関節・
手指股関節大腿下腿足部・足趾※イングランドやイタリアでも同様の報告がされている

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筋肉痙攀（こむらかえり）治療の原則：
筋肉を元通り弛緩した状態にする
応急処置における基本的事項：①他動的に筋肉を伸展させる②筋腹を圧迫し反射的に筋収縮をゆるめる
注意点：
筋肉疲労、多量の発汗（ミネラル不足）、冷え（寒さ）などが発生の原因となるので、筋収縮が収まったら、水分を補給し、軽いマッサージをしてから温める
軽度の肉離れと鑑別が困難なこともある
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筋挫滅の診断
直接的外傷（筋挫滅）の損傷メカニズムはわかりやすい
筋肉が相手の膝蓋骨と選手自身の大腿骨の間で押し潰されることによって生じることが多い・病歴を聴取することで容易に診断は可能である
・鑑別診断としては発生は稀であるが大腿骨骨折がある（成人より子供に起こりやすい）

損傷部

・損傷部位に陥凹が見られることがある・腫脹のために大腿周囲径の左右差を認める
・断裂部位の遠位に皮膚の明らかな変色が次第に明らかとなってくる・筋肉間損傷を負った場合は、数日後に皮下出血が皮膚に見えるのが普通である（損傷部位の遠位であることが多い）
・筋肉内損傷の場合は皮下出血は認められないことが多い

大腿四頭筋挫滅後３週

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筋挫滅の検査
・膝関節の可動域制限の程度が筋肉内損傷と筋肉間損傷の鑑別に役立つことがある
・出血が筋コンパートメントに閉じ込められると筋内圧が上昇するために
大腿四頭筋筋挫滅の場合には膝関節の屈曲可動域が減少する（機能テスト）・損傷が発生してから２〜３日後の方が機能テストの実施と評価が容易な場合が多い
・膝関節が90 未満しか屈曲できない場合は筋肉内出血である可能性が高い
リハビリテーション期間は筋肉間出血の場合より長くなることが多い
機能テスト

筋肉内出血

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筋挫滅の画像診断
急性、中等度、重度の筋挫滅の場合には典型的な病歴、局所痛、触診時の圧痛、機能喪失が認められることから、診断は難しくないのが普通である
軽度の損傷の場合には筋痙攣（筋肉に構造的損傷がない場合）を含めた他の疾患（神経痛・腫瘍）との鑑別が難しいことがある↓
この鑑別には画像診断（エコー・MRI）が有用である

水平断

矢状断

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現場での処置（筋挫滅）
筋肉内出血は受傷後直ちに始まり、数分以内に最大となる最善のRICE処置を開始するのが早いほど、出血を抑えることができる（直ちにRICE処置を行うことが回復期間を短縮する秘訣となる）
・軽度の皮下打撲か筋損傷かを鑑別するのは容易でないことがしばしばある
・競技続行の可否については外傷の際に受けた力の大きさに基づいて判断する（膝蓋骨による強い打撃を受けた場合は、かなりの出血が起こりうる）
・筋損傷が疑われる場合には、選手をピッチから出しタッチラインの横で身体機能評価と機能テストを行うべきである
・競技続行不可能と判断した場合は、できるだけ早く、できればアイスパック（冷却スプレーは効果がない）で最大限の圧迫を行うことが重要である・挫傷の場合、受傷後1時間の出血を抑える最良の方法は膝を最大屈曲位として圧迫することである
これによりコンパートメント圧が上昇し、筋肉への血流がかなり制限される
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筋挫滅の予後とプレー復帰
筋肉内出血の場合は、治癒に６〜12週間もかかることが少なくない
筋肉間出血を伴う怪我は２〜３週間以内に治癒することもある
瞬発力を要するスポーツでは、復帰を早めることは再受傷の原因となりうる

受傷後２日

受傷後３週

受傷後５週よりランニングを許可

受傷後６週（練習への合流を許可）
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筋挫滅の後遺症とその治療
急性コンパートメント症候群
・筋肉内出血を伴う大規模な筋損傷によりコンパートメント内圧が上昇することで発生する・主な症状は、徐々に増大し最終的には耐えられないほどになる疼痛や、触診上筋肉が板状硬となっているのがわかることなどである
・モニタリングとして、患側の大腿周径を計測し、反対側と比較するのが有効である
・大腿周径が漸増している場合は入院させ、直接モニターすることにより厳密なコンパートメント内圧測定を行う
・手術によって筋膜を切開し、減圧させることが必要になることもある
骨化性筋炎
・深部大腿筋群に重度の出血が生じた場合に石灰化を生じることがある・受傷の数週間後（少なくとも３〜４週間後）単純X線写真で見えるようになる
・改善が予想より遅く、関節可動域が減少している場合はこの疾患を疑うべき・治療は痛みが生じない範囲でのストレッチングと運動療法である。
・EHDP （ダイドロネル）は、15mg/kg以上、３ヶ月投与で有効とされている・石灰化と血腫は手術を行わなくても再吸収されることが多い（数ヶ月の長期間を要することが多い）
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肉ばなれ・腱断裂治療の原則：
正しい診断に応じた治療が望まれる
応急処置における基本的事項：
出血、腫脹を最小限に抑えるためRICE処置を行う（受傷後48時間は必要）

蹴り出し期

注意点：
柔軟性が回復し、関節の可動域が健側と同じで、筋力も100％回復し、疼痛がないのが完全な治癒であり、この時点で初めて、全力疾走、ジャンプなどの運動を開始する

遊脚期後期
ハムストリング肉ばなれは全力疾走中に起こることが多く、選手自身以外の者は肉ばなれの発生に気付かないこともしばしばある（競技の続行が不可能で、自ら退場を希望する）
ハムストリング肉ばなれの損傷メカ
ニズムと危険因子は、打撲ほどよく解明されていない

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肉離れの特徴と問題点
ハムストリング肉ばなれは全力疾走中に起こることが多く選手自身以外の者は肉離れの発生に気付かないこともしばしばある
ハムストリング肉ばなれの損傷メカニズムと危険因子は、打撲ほどよく解明されていない
・選手自身には全力疾走能力の低下や跛行のためプレー続行困難である場合が多い（自ら退場を希望することもしばしばある）
・肉ばなれは筋肉と腱の境界部（筋腱移行部）で起こるのが普通であるが、坐骨結節からの裂離損傷もみられる

筋腱移行部

・肉離れの診断は比較的容易であるが損傷の程度に関する情報は限られている
身体所見（局所の圧痛・腫脹・関節可動域制限・ストレッチ痛・抵抗時痛など）と画像所見（超音波・MRI）で判断する
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肉離れの発生原因
一般的に肉離れは、筋緊張状態での過伸張が原因となることが多く、ハムストリングスの肉離れの場合にはランニング時での急な減速と膝関節の伸展を制御しようとする
遊脚期後期（forward swing phase）と筋収縮の同期がうまくいかずに強く引き延ばされる蹴り出し期（take-oﬀ phase）に発生することが多い
危険因子
最も重要なものは、①損傷の既往歴、②関節可動域制限、③ハムストリングスの筋力低下
過去に損傷を受けていると、筋肉内に搬痕組織が形成され、伸展性の低い部分ができるため損傷のリスクが上昇する
また、関節可動域制限や筋力低下が起こることもあり、間接的に損傷のリスクが上昇する
ハムストリング/大腿四頭筋筋力比が低い選手はハムストリング損傷のリスクが高い
そのほかに不適切な走行法、高い走行速度、腰痛、トレーニングプログラムの増加
または変更（特に強度の大きいトレーニング期間）などがある
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肉離れ（ハムストリングス）の疫学

大腿部の筋組織損傷のうち67％がハムストリングス肉離れ
選手のハムストリングス損傷によって１シーズンにおいて１クラブあたり90日間の練習と15試合に損失を生じた

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肉離れ（ハムストリングス）の疫学

発生しやすい要因
・より高いレベルのリーグに所属している・黒人選手（スピードが速い選手が多く、無理をする傾向がある）
・ベテラン選手

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肉離れ（ハムストリングス）の疫学

・受傷機転としては走っている最中（57％）が最も多い・受傷場面としては試合中が62％を占める
時間帯では前後半の終了間際に多い・ハムストリング損傷の再発生率は12％
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肉離れの検査・臨床所見から大腿骨骨折や坐骨結節部での裂離骨折の可能性が否定できない場合は、単純X線写真を撮影する
・完全断裂しているかどうか（特にハムストリング損傷と大腿四頭筋損傷の場合）、あるいは坐骨結節からの裂離があるかどうか（通常、裂離は単純X線写真でも確認できるが・・・）の判定を下すための正確な情報はMRIである程度得られる
エコー
MRI：損傷の有無についてはある程度把握できる（動画→選手に説明しやすい）：筋の損傷状態や範囲が一目のうちに把握できる

撮影日時：受傷直後
受傷後数日

→→

直接損傷した組織のみならず、浮腫や血腫の広がりにより周囲の組織にも変化をきたすことがある
異常所見は損傷部に限局

撮像部位・方向：筋の損傷部の中心がコイルの中央に位置するようにするのが望ましい（あらかじめ超音波検査を行っておくと損傷部位の同定が容易となる）
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画像診断法（MRI）
撮像条件：高速スピンエコー（SE）法でのT2強調画像
もしくはSTIR法での脂肪抑制像
両下肢の位置と方向をそろえて同時に撮影する
Muscle Strainの分類とMRI所見（入江ら）
Ⅰ度：
軽度の筋腫張（Pulled Muscle）
筋組織の断裂なし
T２強調像で筋線維に沿った高信号（rim sign）
Ⅱ度：
Ⅰ度の所見に加え（Partial Tears）
筋組織の一部不連続性損傷筋の腫脹
Ⅲ度：筋組織の完全断裂（Complete Tears）
断裂筋の短縮欠損部に血腫Ⅰ度（rim sign）

Ⅱ度（筋組織の連続性残）神戸市サッカー協会医科学委員会

肉離れの治療

現場復帰の目安①局所の状況
②全身的なコンディショニング③本人の恐怖感の有無（対敵動作の感覚）
コーチングスタッフとメディカルスタッフ全員での合意を基本とする

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肉離れのリハビリテーション①	

初期治療は筋挫滅と同様に出血を抑えること（最善のRICE処置をできるだけ早く開始する）
メディカルリハビリテーション
・長期に及ぶ免荷や固定による筋力、神経・筋協調機能などの喪失の大きさを考慮すると、この期間をできるだけ短縮すべき（治療成績に最も影響を及ぼす）
荷重に対する訓練は、できるだけ早期より開始する（本来の下肢の神経・筋協調機能の保持）
アスレチックリハビリテーションに進む目安としては①関節可動域に制限がない、②疼痛がないこと
次の段階へ進行する目安となるのは時間ではなく機能である
坐骨結節からの急性腱断裂が生じている場合は手術で縫着術を行う（成績は良好である）
手術は受傷後２週間以内に行うべきである

微弱電流によるマイクロカレント療法
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肉離れのリハビリテーション②	

アスレチックリハビリテーション
・関与する関節を緩やかに動かす運動から始め、動かす時間は痛みによって決める（初期には圧力をかけることはあまりよくない）
・運動プログラムには、サッカー復帰を目標としたさまざまなストレッチング運動、筋力運動、神経筋運動、機能運動を盛り込むべきである（運動レベルの進行は患者の痛みと機能によって決める）
・自転車エルゴメーターは可動性を増大させる緩やかで効果的な方法である
リハビリテーション期間中は運動が最も重要であるが、その他の理学療法も受傷部の出血による遺残物を除去し、瘢痕組織の形成を予防するのに有用なことがある（マッサージ、ストレッチング、各種電気療法など）
・リハビリテーション初期には低負荷で反復回数を多くすることが重要である
・次いで徐々に負荷を大きくしていき、反復回数を減らす
・初期には簡単な運動を行い、徐々にテンポを上げていく
・瞬発力を要するスポーツの選手が肉ばなれを起こした場合は、完全に治癒するまでトレーニング中に全力疾走をさせない

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肉離れのリハビリテーション③（speciﬁc athletic training）
・各競技特有の動作の再獲得
・競技のいわゆる『勘』を取り戻す

再発の危険性は十分にあるのでコンディショニングを十分に行う
・ストレッチング、マッサージ（ウォーミングアップ）
・アイシング、マッサージ（練習後の疲労をとる）
・周囲の筋力トレーニング

シーズン前のメディカルチェックの重要性
機能面だけでなく心理面も含めてチェック（再発の予防）
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肉離れの予防と対策
前駆症状（筋の張り・部分的な硬結）がある症例
適切な消炎処置や循環改善処置を行いつつ練習量をコントロール（疲労をためない）発生を未然に防ぐことが可能

硬結部分を
『つぶす』

もしも著明な圧痛と抵抗時痛を認めたなら直ちにRICEによる応急処置を行い、MRIでの精査を行う
受傷直後→受傷後数日→直接損傷した組織のみならず、浮腫や血腫の広がりにより周囲の組織にも変化をきたすことがある
異常所見は損傷部に限局（受傷後平均1.6日で撮影）

選手にも筋損傷の程度を十分理解させ、症状の度合いに応じた治療期間の必要性を教育することが大切である（画像を見せて説明すると効果的である）
Ⅰ度であるうちに治療を行えば→約２週間で現場復帰は可能

Ⅱ度になる前に早期の治療を！
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アキレス腱断裂• スポーツ前の準備運動不足、ストレッチング不足が直接の原因となることが多い• アキレス腱付近は元々血行のよくない場所であるため、腱が硬くなり柔軟性が低下化しやすい• 特に加齢的変化が加わると腱の変性が進行するため、さらに腱の柔軟性は低下しやすくなる

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アキレス腱断裂

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