【介護保険（訪問看護・介護予防訪問看護）】【医療保険】
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重要事項説明書および契約書

利用者氏名

訪問看護・リハビリテーションセンター
ななかまど中央株式会社-1-町コム様重要事項説明書
1. 法人の概要
法人名

株式会社

町コム

代表者名

代表取締役

所在地・連絡先〒064-0952

小六 真千子

札幌市中央区南 1 条西 10 丁目 4-167 小六第一ビル２階
2. 事業所の概要（1） 事業所の指定番号
事業所名

訪問看護・リハビリテーションセンター

所在地・連絡先〒064-0952「ななかまど中央」

札幌市中央区宮の森 2 条 5 丁目 1-13
℡ 011-624-6210
事業所番号0160190880

管理者名

小六

FAX 011-624-6910

真千子（2） 事業所の職員体制
職種

常勤

非常勤

合計

管理者

1 人（看護師）

看護師

4人

2人

6人

助産師

4人

2人

6人

３人

３人

1人

理学療法士
事 務３人

１人

４人

合計

12 人

８人

20 人

-2-3. サービスの営業日及び営業時間、サービス提供地域
営業日

月曜日〜金曜日※土曜・日曜・祝日、年末年始（12 月 29 日〜1 月 3 日迄）は、希望する利用者はサービスを行います。

営業時間

8:30〜17:30

連絡体制

24 時間 365 日、利用者やその家族からの電話等による連絡体制を整備しています。

サービス提供地域

札幌市中央区・西区・手稲区・北区・東区（それ以外の地域は相談に応じて対応いたします）※地震、災害、悪天候時等、訪問担当者のやむを得ない事情で訪問できない場合があります。
4. 提供するサービス内容
1. 療養上の世話
清拭・洗髪等による清潔の管理・援助
食事（栄養）・排泄等日常生活上の世話
産前・産後の母子のケア全般
2. 診療の補助
病状・障がいの観察褥瘡の予防・処置
カテーテル管理・人工呼吸器管理等の医師の指示による医療処置
ターミナルケア（疼痛管理などの緩和ケア）
3. リハビリテーション
日常生活行動に応じた訓練
4. 家族支援に関すること
家族への療養上の指導・相談、家族の健康管理(1) 主治医の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画(ケアプラン)に基づき、利用者および家族の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて 具体的なサービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

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(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為(利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く)⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為
5. 利用料金(1) 訪問看護利用料とその他の費用は、介護保険・医療保険法等に規定される、厚生労働大臣が定める額の支払いを請求いたします。
介護保険で、居宅サービス計画書に基づく訪問看護を利用する場合は、各利用者の負担割合に応じた額を徴収するものといたします。ただし、支給限度額を超えた場合は全額自己負担となります。
(2) 訪問看護の自費利用については、別紙案内を参考にしてください。
(3) 衛生材料を事業所が準備した場合、基本利用料以外のサービスを利用した場合（別紙）は、費用の実費を請求いたします。
(4) 運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
交通費

事業所からご自宅までの距離 km×２（往復分）×30 円（1km30 円）※但し、介護保険利用の場合は交通費の負担はありません。
※サービス利用料は、利用月の翌月 15 日までに請求書を発行しますので、25 日までにお支払いください。
※利用料は口座振替を原則といたしますが，難しい場合は振込，現金徴収もいたしますので，ご相談ください。
※毎月の請求書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いいたします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります）※利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)及びその他の費用の支払いについて、 正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 2 月以上遅延し、さらに支払いの督促から-4-

14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただきます。

6. サービス利用のキャンセル
利用者または家族の都合により、訪問サービスの利用をキャンセルする場合は、速やかに所定の連絡先（011-624-6210）までご連絡ください。都合がつく場合は、日時の変更をいたします。

状況に応じて以下のキャンセル料が発生いたします。
24 時間前までにご連絡いただいた場合キャンセル料は不要です

12 時間前までにご連絡いただいた場合利用料の 20％のキャンセル料をいただきます

連絡なしのキャンセルの場合利用料を全額いただきます。

ただし、利用者の病状の急変や急な入院の場合は、キャンセル料は請求いたしません

7. 事業所のサービス方針(1) 町のコミュニケーション，コミュニティを大切にし，健康な町づくりを目指します。
(2) 町に暮らす人々が，安心して人生を送れるように，対象となる方達の健康状態に合わせて、利用者本人とその家族の気持ちを尊重して「かかりつけ看護師・助産師」として、身近なところで共に暮らしを支えます。
(3) 全ての年代の方に、それぞれの病状や症状に合わせて、利用者本人の「できること」に着目して、自分らしい豊かな暮らしの実現を目指します。
(4) 事業所の職員は、相手の立場に立って「笑顔で接する」「親身に聴く」「側で支える」を実践して看護・支援させていただきます。

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8. 緊急時の対応
サービス提供中事故や体調の急変が生じた場合は、事前に打ち合わせに基づき、家族、主治医、医療機関、居宅介護支援事業者、地域包括支援センター等に連絡し対応いたします。
医療機関

病院名
主治医名
電話番号

緊急連絡先

① 氏名

続柄

電話番号
② 氏名

続柄電話番号
9. 非常災害時の対応
災害時は利用者を安全と思われる場所へ避難、および二次災害を防ぐよう努めます。
事前に緊急時の避難について、利用者・家族と打ち合わせを行います。また、災害発生を想定した、避難訓練をサービス提供中に計画的に行います。
必要時は、医療機関や居宅介護事業所などと速やかに連携し、利用者の安全確保に努めます。
10. 相談窓口、苦情対応
サービスに関する相談や苦情については、次の相談窓口で対応いたします。
お客様相談窓口

電話番号 011-624-6210
FAX 番号011-624-6910

E:mail info@machicom-hkd.co.jp
相談員（責任者） 小六真千子

対応時間 月曜日〜金曜日

8：30〜17：30（ただし 12 時〜13 時を除く）
担当者不在時には、折り返し連絡をいたします。
※次の公的機関でも苦情の申し出ができます。
北海道国民健康保険団体連合会〒060-0062 札幌市中央区南 2 条西 14 丁目国保会館 1 階

電話 011-231-5175（介護サービス苦情相談専用ダイヤル）-6-11. 損害賠償保険
当事業所は、以下の損害賠償保険に加入しています。
あんしん総合保険（公益財団法人日本訪問看護財団推奨）

12. その他の重要事項(1) 訪問看護スタッフは交代で訪問させていただきます。スタッフの指名は出来兼ねますのでご了承ください。
(2) 訪問時間はあらかじめ定めさせていただきますが、他の利用者の病状や交通事情により訪問時間が前後する場合があります。その際は担当者もしくは事業所よりご連絡させていただきます。
(3) やむを得ない事情により、訪問時間や訪問日の変更をお願いする場合があります。
その際は事前に連絡をいたします。
(4) 当事業所では外部施設などからの研修や、看護学生の実習を受け入れております。
事前に本人及び家族の許可をいただいた上で、訪問時の同行をお願いさせて頂くことがあります。その際にはご協力をお願いいたします。
(5) 車による訪問となります。ご自宅に駐車スペースがある場合にはお借りいたします。
(6) 事務的なご用件につきましては月曜日から金曜日の事業所営業時間内にお電話ください。
(7) 事業所に電話が繋がらない場合は、他の利用者の対応をしている場合があります。
必ず折り返しますのでお待ちください。
(8) 緊急時の連絡をスムーズに行うために、ご使用になるお電話の番号非通知設定を解除していただきますようご協力をお願いいたします。
(9) 感染防止として、サービス提供前後に手洗いをいたします。洗面所をお借りします
ので、よろしくお願いいたします。
(10)その他、状況に応じてスタッフより口頭もしくは文書にてお願いをする場合がございます。その際は何卒ご協力のほどよろしくお願いいたします。

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訪問看護（予防訪問看護）契約書
利用者

桜井 弘美と訪問看護・リハビリテーションセンターななかまど中央（以下事業所とする）は、訪問看護サービスの利用に関して次のとおり契約を結びます。

1. 目的と内容(1) 事業所は利用者に対し、介護保険、医療保険、及びこの契約書に従い、利用者の在宅療養生活が安心してでき、ご希望に沿う様に、訪問看護サービスを提供いたします。
(2) 事業所は、利用者に対して、主治医の指示に基づき訪問看護計画を作成し、利用者の同意のもと、訪問看護サービスを提供いたします。

2. 適応公的保険(1) 利用者は訪問看護サービスを利用する際、介護保険または医療保険の適用を原則とします。
(2) 利用者が、介護保険認定対象の場合、利用公的保険は介護保険適用を原則とします。
(3) 利用者が、介護保険認定対象外の状況、もしくは医療保険適用上の病状にある場合、利用公的保険は医療保険適用を原則とします。
(4) 事業所は、病状および診断名によって、適用公的保険の変更を要する場合、あらかじめその旨を口頭もしくは文書にて利用者に説明いたします。

3. 契約の期間(1) この契約の期間は、西暦年月日からとします。

4. 訪問看護計画の作成・変更(1) 事業所は主治医の指示のもと、利用者の症状の観察、日常生活全般の近況及び、ご希望を踏まえ、訪問看護計画を作成し、計画に基づき訪問看護を実施していきます。
(2) 訪問看護計画は、主治医の指示及び居宅サービス計画に従い、療養上の目標やその達成のための具体的なサービス内容を記載し、必要がある場合はその変更を行います。
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5. 主治医との関係(1) 事業所は、訪問看護サービスの提供を開始する際には、主治医の指示を文書で受けます。
(2) 事業所は、主治医に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、連携を図ります。

6. 関係諸機関との連携事業所は、訪問看護サービスを提供するにあたり、利用者が依頼する居宅介護支援事業者やその他保健・医療・福祉サービスを提供するものとの連携を図ります。

7. 苦情対応
事業所は、重要事項説明書の記載通り、利用者の苦情申し立てに対して迅速かつ誠実に対応いたします。

8. 緊急時の対応(1) 事業所は、現に訪問看護サービスの提供を行っているときに利用者の容態が急変した場合、必要に応じて臨時応急の手当を行うとともに、速やかに主治医に連絡を取るなど必要な対応をいたします。
(2) 当事業所は 24 時間対応の届け出を行なっています。ご希望があれば対応いたします。（別紙あり）

9. 費用(1) 事業所が提供する訪問看護サービスの利用料、その他の費用は別紙料金表に記載した通りです。
(2) 利用者が介護保険認定対象の場合、サービスの対価として利用する介護保険の利用者負担額を、利用者は事業所に支払います。
(3) 利用者が介護保険認定対象外の状況、もしくは医療保険適用上の病状にある場合、サービスの対価として、利用する医療保険の利用者負担額を、利用者は事業所に支払います。
(4) （2）（3）項に該当せず、保険外（自費）のサービスを利用する際は、診療報酬及
び介護報酬に基づく額の 10 割、もしくは自費サービス利用料（別紙）に基づいた額を支払います。
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(5) 利用者は、訪問看護サービスの利用をサービス提供予定の当日にキャンセルした場
合、やむを得ない場合を除いて利用予定分の自己負担金相当額を事業所に支払います。
(6) 利用者は、適切な訪問看護サービスを受けるための加算条件に該当する場合、事業所より説明を受け、同意の元決められた加算金額を支払います。

10. 契約の終了(1) 利用者は事業所に対して、１週間の予告期間をおいて通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病状の変化、急な入院など、やむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約は解約することができます。
(2) 事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して１ヶ月前の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
(3) 次の事由に該当した場合は、利用者は直ちにこの契約を解約することができます。
① 事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合。
② 守秘義務に反した場合。
③ 利用者やその家族に対して社会通念を逸脱する行為を行なった場合。など(4) 次の事由に該当した場合が、事業所は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
① 利用者のサービス利用料金の支払いが２ヶ月以上遅延し、料金を支払うように催促したにも関わらず 14 日以内に支払われない場合。
② 利用者やその家族が事業所やサービス担当者に対して、本契約を継続しがたいほどの背信行為を行なった場合。
(5) 利用者が死亡した場合、この契約は自動的に終了します。

11. 秘密保持(1) 事業所は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た利用者及びその後見人、家族の秘密を漏らしません。
(2) 事業所及びその従業員は、サービス担当者会議等において、利用者及びその家族に関する個人情報を用いる必要がある場合、利用者に使用目的等を説明し、同意を得た上で使用します。（別紙あり）- 10 -

12. 損害賠償(1) 事業所は、訪問看護サービスの提供にあたって、事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族及び後見人に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
(2) 事業所は、サービスの提供に伴って、利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。
(3) 利用者は、利用者の故意・過失により事業所に損害を及ぼした場合は、事業所に対してその損害を賠償します。

13. 利用者代理人
利用者は、代理人を選択してこの契約を締結することができ、また、契約に定める権利の行使と義務の履行を代理で行わせることができます。

14. 専属的合意管轄
利用者及び事業所は、この契約に起因する紛争に関して控訴の必要が生じたときは、事業所の住所地を所管する地方裁判所を第一管轄裁判所とすることに合意します。

15. 協議事項
この契約に定めのない事項については、医療保険及び介護保険に関わる関係法令に従い、利用者と事業所の協議により定めます。

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以上の通り、契約が成立したことを証するために、本契約書を２通作成し、利用者及び事業所は署名捺印の上、各１通ずつ保有することとします。

西暦年月日

サービス提供の締結にあたり、重要事項、契約書の説明を行いました。

（事業者）法人名；株式会社
代表取締役

小六町コム

真千子

住所；〒060-0061 札幌市中央区南１条西 10 丁目 4-167 小六第一ビル２階（事業所）事業所名；訪問看護・リハビリテーションセンター
管理者；小六

ななかまど中央真千子

住所；〒064-0952 札幌市中央区宮の森２条 5 丁目 1-13

小六

説明者

真千子

サービス契約の締結にあたり、重要事項、契約書の説明を受け契約します。

利用者氏名；

代理人氏名；
続柄（住所；）〒

電話番号；2023 年 11 月 15 日改訂版
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