（別紙様式第１号） Form No.1

岐阜大学大学院連合農学研究科博士課程 入学願書
（第 1 次 ・ 第 2 次 ・ 第 3 次）

※この欄は記入しないこと。
※Do not fill in this column.
受 験 番 号 ※Examinee No.

The United Graduate School of Agricultural Science (for Doctoral Course), Gifu University

APPLICATION FOR ADMISSION(The First / The Second / The Third)
希望入学年月Preferred
Admission Date氏

April,

October,

Year

Year

フリガナ
(in Katakana)

写真(Photo)

名

名(Full Name)(Name)

氏(in English)

Seal / Signature

英語表記
as it appears on
your passport

姓 Surname

生年月日
Date of Birth/Age

本

名 Given name

年
Year

月

Month

籍

（外国人は国籍）
Nationality

現 住 所

日生 （満
Day

都道
府県

ミドルネーム Middle name

歳）

Age

男 ・ 女
Male ・ Female

国費（日本政府）
外国人留学生記入欄
International student only

3 ヶ月以内に撮影した写真
又はデジタル画像を貼ること。
上半身，脱帽，正面向
縦 4cm・横 3cm
Paste your photo or digital image taken
within 3 months.
Head and Shoulders,
Frontal pose, No hat(4cm×3cm)

Japanese
Government(MEXT)Expense

政府派遣

私費

Sent by Foreign
Government

PrivateExpense〒Present Address

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合格通知書等
連絡先〒

電話 TelPostal Code

電話 Tel

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大学 University
学部 Faculty:
学科 Course:
大学大学院

出身大学
University
Attended

卒業年月
Graduation Date

Master’s Course ofMajor:

研究科
専攻
University

年
Year

年

修了／修了見込年月
Completion or
Expected
Completion Date

Year

月卒業

Month

月修了
/ 修了見込

Month

Completion/ Expected Completion

学籍番号（岐阜大学を修了又は研究生のみ記入）
School Register Number(If you are/were a student/research student at Gifu University)

修士論文（又はこれにかわる論文）題目
Title of Master’s Thesis

志望専攻名（指導教員名Supervisor

Preferred Course

希望する
主指導教員氏名志望連合講座名

Preferred Primary
Academic Supervisor

Preferred Major Chair(University:）

大学)（記入時の注意事項）
１．該当するものを○で囲むこと。
２．希望する主指導教員及び受験科目の専門科目を選ぶにあたっては，別表の「主指導教員となり得る教授の教育・研究分野一覧」の主指導教
員氏名を記入すること。
（Notes）
1.Indicate by encircling.
2.To select Preferred Primary Academic Supervisor for the examination, refer to “Fields of Instructions andResearch Themes on Professors” in the GUIDELINES FOR APPLICANTS.

（別紙様式第１号－２） Form No.1－2

岐阜大学大学院連合農学研究科博士課程 入学願書
（外国人特別入試）※この欄は記入しないこと。
※Do not fill in this column.
受 験 番 号 ※Examinee No.

The United Graduate School of Agricultural Science (for Doctoral Course), Gifu University

APPLICATION FOR ADMISSION(Special Admission for International Students)
希望入学年月Preferred
Admission Date氏

April,

October,

Year

Year

フリガナ
(in Katakana)

写真(Photo)

名

名(Full Name)(Name)

氏(in English)

Seal / Signature

英語表記
as it appears on
your passport

姓 Surname

生年月日
Date of Birth/Age

国

名 Given name

年
Year

月

Month

日生 （満
Day

籍

歳）

Age

留学生種別

Nationality

現 住 所

ミドルネーム Middle nameIndicate by encircling

男 ・ 女

3 ヶ月以内に撮影した写真
又はデジタル画像を貼ること。
上半身，脱帽，正面向
縦 4cm・横 3cm
Paste your photo or digital image taken
within 3 months.
Head and Shoulders,
Frontal pose, No hat(4cm×3cm)

Male ・ Female

国費（日本政府）
Japanese
Government(MEXT)Expense

政府派遣

私費

Sent by Foreign
Government

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大学 University
学部 Faculty:
学科 Course:

卒業年月
Graduation Date

年
Year

月卒業

Month

出身大学
大学大学院

University
Attended

Master’s Course ofMajor:

修士論文（又はこれにかわる論文）題目
Title of Master’s Thesis

志望専攻名

研究科
専攻
University

Completion or
Expected
Completion Date

Year

月修了
/ 修了見込

Month
Completion/ Expected Completion（指導教員名Supervisor

Preferred Course

希望する
主指導教員氏名志望連合講座名

Preferred Primary
Academic Supervisor

Preferred Major Chair

年

修了／修了見込年月(University:）

大学)（記入時の注意事項）
１．該当するものを○で囲むこと。
２．希望する主指導教員及び受験科目の専門科目を選ぶにあたっては，別表の「主指導教員となり得る教授の教育・研究分野一覧」の主指導教
員氏名を記入すること。
（Notes）
1.Indicate by encircling.
2.To select Preferred Primary Academic Supervisor for the examination, refer to “Fields of Instructions and Research Themes on
Professors” in the GUIDELINES FOR APPLICANTS.

※この欄は記入しないこと。
※Do not fill in this column.
受 験 番 号 ※Examinee No.

（別紙様式第１号－３） Form No.1－3

岐阜大学大学院連合農学研究科博士課程 入学願書
（英語特別プログラム入試）

The United Graduate School of Agricultural Science (for Doctoral Course), Gifu University

APPLICATION FOR ADMISSION(ENGLISH PROGRAM FOR INTERNATIONAL STUDENTS)
希望入学年月Preferred
Admission Date氏

April,

October,
Year

Year

フリガナ
(in Katakana)

写真(Photo)

名

名(Full Name)(Name)

氏(in English)

Seal / Signature

英語表記
as it appears on
your passport

姓 Surname

生年月日
Date of Birth/Age

国

名 Given name

年
Year

月

Month

日生 （満
Day

籍

歳）

Age

留学生種別

Nationality

現 住 所

ミドルネーム Middle nameIndicate by encircling

男 ・ 女Male ・ Female

国費（日本政府）
Japanese
Government(MEXT)Expense

3 ヶ月以内に撮影した写真
又はデジタル画像を貼ること。
上半身，脱帽，正面向
縦 4cm・横 3cm
Paste your photo or digital image taken
within 3 months.
Head and Shoulders,
Frontal pose, No hat(4cm×3cm)

政府派遣

私費

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大学 University
学部 Faculty:
学科 Course:
大学大学院

出身大学
University
Attended

卒業年月
Graduation Date

研究科
専攻
University

Master’s Course ofMajor:
学籍番号（岐阜大学を修了又は研究生のみ記入）
School Register Number

年
Year

年

修了／修了見込年月
Completion or
Expected
Completion Date

Year

月卒業

Month

月修了
/ 修了見込

Month

Completion/ Expected Completion(If you are/were a student/research student at Gifu University)

修士論文（又はこれにかわる論文）題目（指導教員名Supervisor

Title of Master’s Thesis

志望専攻名
Preferred Course

志望連合講座名
Preferred Major Chair

希望入試区分Preferred Admission）

希望する
主指導教員氏名
Preferred Primary
Academic Supervisor(University:

大学)

Please check the box.
□ Apply to only English Program for International Students.
英語特別プログラム入試のみ□ Apply to English Program for International Students and The Second Admission.

英語特別プログラム入試と第２次入試を併願（記入時の注意事項）
１．該当するものを○で囲むこと。
２．希望する主指導教員及び受験科目の専門科目を選ぶにあたっては，別表の「主指導教員となり得る教授の教育・研究分野一覧」の主指導教
員氏名を記入すること。
（Notes）
1. Indicate by encircling.
2. To select Preferred Primary Academic Supervisor for the examination, refer to “Fields of Instructions and Research Themes on
Professors” in the GUIDELINES FOR APPLICANTS.

（別紙様式第１号－４） Form No.1－4

岐阜大学大学院連合農学研究科博士課程 入学願書

※この欄は記入しないこと。
※Do not fill in this column.
受 験 番 号 ※Examinee No.

（岐阜大学・インド工科大学グワハティ校国際連携食品科学技術専攻）
The United Graduate School of Agricultural Science (for Doctoral Course), Gifu University

APPLICATION FOR ADMISSION(International Joint Ph.D. Program in Food Science & Technology
between Gifu University and Indian Institute of Technology Guwahati)
希望入学年月Preferred
Admission Date氏

April,
Year

フリガナ(in Katakana)

写真(Photo)

名

名(Full Name)(Name)

氏(in English)

Seal / Signature

英語表記
as it appears on
your passport

姓 Surname

生年月日
Date of Birth/Age

本

名 Given name

年
Year

Month

籍

Nationality

日生 （満
Day

都道
府県

（外国人は国籍）

現 住 所

月ミドルネーム Middle name

歳）

Age

男 ・ 女
Male ・ Female

国費（日本政府）
外国人留学生記入欄
International student only

3 ヶ月以内に撮影した写真
又はデジタル画像を貼ること。
上半身，脱帽，正面向
縦 4cm・横 3cm
Paste your photo or digital image taken
within 3 months.
Head and Shoulders,
Frontal pose, No hat(4cm×3cm)

Japanese
Government(MEXT)Expense

政府派遣

私費

Sent by Foreign
Government

PrivateExpense〒Present Address

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合格通知書等
連絡先〒

電話 TelPostal Code

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大学 University
学部 Faculty:
学科 Course:
大学大学院

出身大学
University
Attended

卒業年月
Graduation Date

研究科
専攻
University

Master’s Course ofMajor:
学籍番号（岐阜大学を修了又は研究生のみ記入）
School Register Number

年
Year

年

修了／修了見込年月
Completion or
Expected
Completion Date

Year

月卒業

Month

月修了
/ 修了見込

Month

Completion/ Expected Completion(If you are/were a student/research student at Gifu University)

修士論文（又はこれにかわる論文）題目
Title of Master’s Thesis

First choice

国際連携食品科学技術

Preferred Course

International Joint Ph.D. Programin Food Science & Technology

Second choice

生物資源科学第 1 志望専攻名

第 2 志望専攻名
Preferred Course
志望連合講座名

Science of Biological Resources（指導教員名Supervisor
希望する
主指導教員氏名
Preferred Primary
Academic Supervisor(University:

）

大学)

希望する
主指導教員氏名
Preferred Primary
Academic Supervisor(University:
大学)
Preferred Major Chair（記入時の注意事項）
１．該当するものを○で囲むこと。
２．希望する主指導教員及び受験科目の専門科目を選ぶにあたっては，別表の「主指導教員となり得る教授の教育・研究分野一覧」の主指導教
員氏名を記入すること。
（Notes）
1.Indicate by encircling.
2.To select Preferred Primary Academic Supervisor for the examination, refer to “Fields of Instructions andResearch Themes on Professors” in the GUIDELINES FOR APPLICANTS.

（別紙様式第２号）Form No.2

履

歴

※この欄は記入しないこと。
※Do not fill in this column.
受 験 番 号 ※Examinee No.

書

CURRICULUM VITAE
フリガナ(in Katakana)氏

Date of
Birth/Age

名(Full Name)

現 住 所
Present Address

年

生年月日
Year

Month

本
電話 Tel

入学及び卒業年月日
Date of entrance and completion
入学 年 月 日～卒業 年 月 日（高校以上）

入学

年 月日～卒業 年 月

年 月日～卒業 年 月日

日

From Year Month Day To Year Month Day
入学

年 月日～卒業 年 月日（外国人留学生 From Year Month Day To Year Month Day
は、小学校以降 入学 年 月 日～卒業 年 月 日の学歴を記入す
From Year Month Day To Year Month Dayること）(International 入学 年 月 日～卒業 年 月 日
students should From Year Month Day To Year Month Day
fill from
入学 年 月 日～卒業 年 月 日
elementary
education)
From Year Month Day To Year Month Day
入学

年 月日～卒業 年 月日

From Year Month Day To Year Month Day
入学

年 月日～卒業 年 月日

From Year Month Day To Year Month Day

職

年

歴

月

日～

年

月 日

Employment
From Year Month Day To Year Month Day
Experience
年 月 日～
年 月 日
現在の所属（身分）を必ず記入すること From Year Month Day To Year Month Day
Fill in the current
年 月 日～
年 月 日
belonging(position)
From Year Month Day To Year Month Day

年
Year

賞 罰
SpecialAchievements

年
Year

資 格
Qualifications

月

Month

日
Day

月

日
Day

月

Month

年
Year

日
Day

Month

年
Year

月

Month

年
Year

日
Day

Month

年
Year

月

Month

日
Day

月

歳）

籍

男
Male
・

女
Female都道
府県

学校名 学部・学科等 Name of School & Faculty, Course

From Year Month Day To Year Month Day
入学

（満
Day

（外国人は国籍）
Nationality

From Year Month Day To Year Month Day

学 歴
Educational
Background

日生
Age

〒
Postal Code

月

日
Day

※上欄に書ききれない場合には、別紙に記入して添付すること*If the blank spaces above are not sufficient for the information required, attach an additional sheet.

（別紙様式第３号）Form No.3

修

士

論

文

概

要

Summary of Master’s Thesis

研

究

経

過

概

要

Summary of Research Progress

修 士 学 位 相 当 の論 文 概 要
Thesis Summary for a Degree Equivalent
To a Master’s Degree

報

告

書

MASTER’S THESIS REPORT

受験番号Examinee No.

※

フリガナ(in Katakana)氏

名(Full Name)

志望専攻名
Preferred Course

志望連合講座名
Preferred Major Chair

（注 意）
NOTES

1. これは各報告書の表紙である。それぞれの報告書の表紙として使用すること。
2. 該当する表題を残し不要の項目は抹消すること。
3. A4 サイズの用紙を使用し，和文の場合は，2,000 字程度，英文の場合は，1,200 語程度で記載すること。
4. 国際連携食品科学技術専攻を志望の場合は，この様式を複写して使用すること。
第 1 志望：国際連携食品科学技術専攻（英語で記入）
第 2 志望：生物資源科学専攻
5. ※の欄は記入しないこと。
1. Use this form as a cover for each report.
2. Circle the appropriate type of report above.
3. Use A4 size paper ; write about 2,000 characters in Japanese or about 1,200 words in English.
4. Applicants who wish to enter the International Joint Ph.D. Program in Food Science & Technology
This form may be photocopied and used for the corresponding report.
First choice: International Joint Ph.D. Program in Food Science & Technology
Second choice: Science of Biological Resources
5. ※Do not fill in this column.

岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科
The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University（別紙様式第４号）Form No.4

研

究

計

画

書

RESEARCH PLAN

受験番号
Examinee No.

※

フリガナ(in Katakana)氏

名(Full Name)

志望専攻名
Preferred Course

志望連合講座名
Preferred Major Chair

希望する主指導教員氏名
Preferred Primary
Academic Supervisor(University:

大学)

研究題目
Research Title

（注 意）
NOTES

1. これは研究計画書の表紙として使用すること。
2. 研究計画書は「どのような分野でどのような内容のことを研究しようとしているのか。」が分かるように記載すること。
3. A4 サイズの用紙を使用し，和文の場合は，2,000 字程度，英文の場合は，1,200 語程度で記載すること。
4. 国際連携食品科学技術専攻を志望の場合は，この様式を複写して使用すること。
第 1 志望：国際連携食品科学技術専攻（英語で記入）
第 2 志望：生物資源科学専攻
5. ※の欄は記入しないこと。
1. Use this form as a cover for your Research Plan.
2. Specify the content and field of study in your Research Plan.
3. Use A4 size paper ; write about 2,000 characters in Japanese or about 1,200 words in English.
4. Applicants who wish to enter the International Joint Ph.D. Program in Food Science & Technology
This form may be photocopied and used for the corresponding report.
First choice: International Joint Ph.D. Program in Food Science & Technology
Second choice: Science of Biological Resources
5. ※Do not fill in this column.

岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科
The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University※この欄は記入しないこと。
※Do not fill in this column.
受 験 番 号 ※Examinee No.

（別紙様式第５号）Form No.5

推

薦

書

LETTER OF RECOMMENDATION

岐阜大学大学院連合農学研究科長 殿
To: The Dean of the United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University
岐阜大学大学院連合農学研究科（後期３年のみの博士課程）の
専攻

連合講座

の入学・進学志願者を下記により推薦します。

I hereby recommend
to apply for admission to theUnited Graduate School of Agricultural Science, Gifu University(Course:, Major Chair:
Date

).
年
月
Year Month

日
Day

指導者・職
Recommender ・Position

氏

名

印
○

Name in block letters

Seal

機 関 名
Name of Organization

所 在 地
Address

電

話

Phone

これまでの主な研究題目 Previous research

志願者の大学院修士課程（または研究機関，またはそれに相当する機関）での学習状況・研究状況，能力，性格等についてご記入ください。
Gifu University would appreciate a confidential statement from you concerning the applicant named above. We
are particularly interested in the applicant’s ability to carry on academic work in the master’s course (or at an
institution, or equivalent), his or her general character, and his or her capacity to pursue a successful career in the
doctoral course.

※不足の場合は継紙を利用ください。

*Additional sheets of paper may be attached if necessary.

※この欄は記入しないこと。
※Do not fill in this column.
受 験 番 号 ※Examinee No.

（別紙様式第６号）Form No.6

受

験

承

諾

書

LETTER OF CONSENT FOR APPLICATION

岐阜大学大学院連合農学研究科長 殿
To: The Dean of the United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University

氏 名
Applicant’s
Full Name
年
Date of Birth

上記の者が，

Year

月

日生

Month Day

年度岐阜大学大学院連合農学研究科（後期３年のみの博士課程）
専攻

連合講座の

入学試験を受験することを承諾します。
I,, give consent toabove to take theentrance exams for the United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University(Course:,

Major Chair:

).

年
Date

Year

月
Month

日
Day

所 在 地
Address
電
話
Phone
機 関 名
Name of Organization
所属長又は代表者氏名印

Signature
Full Name in Print
PositionSeal（別紙様式第７号）Form No.7

入学試験出願資格認定申請書①
CERTIFIED APPLICATION FORM FOR THE ENTRANCE EXAMINATION①

岐阜大学大学院連合農学研究科長 殿
To: The Dean of the United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University
貴大学大学院連合農学研究科（後期３年のみの博士課程）入学試験に出願を希望します。
つきましては，出願資格の認定を受けたいので，所定の書類を添えて申請いたします。
I wish to be admitted to the Entrance Examination of the United Graduate School of Agricultural Science,
Gifu University, and I am enclosing the necessary documents for application.
年
月
日
Date
Year Month Day
フリガナ(in Katakana)

氏

名Seal / Signature(Full Name)

男 ・ 女
Male

英語表記

Female(in English)

as it appears on yourpassport

姓 Surname

生年月日
Date of Birth/Age

現 住 所
Present Address

認定結果の
連絡先

Year

名 Given name

ミドルネーム Middle name

年

月

日生（満

Month

Day

Age

歳）

本

籍

都道
府県

（外国人は国籍）
Nationality〒
Postal Code

電話 Tel〒Postal Code

電話 Tel

Mailing Address

メールアドレス
E-mail address
大学 University

出身大学

学部 Faculty:
学科 Course:

University
Attended

卒業年月
Graduation Date

大学大学院

Master’s Course ofMajor:

研究科
専攻
University

年
Year

月卒業

Month

年
中途退学年月Withdrawal Date

Year

月
中途退学

Month
Withdrawal

勤 務 先
Name of Organization

志望専攻名
Preferred Course

志望連合講座名
Preferred Major Chair

希望する主指導教員氏名
Preferred Primary
Academic Supervisor

University:大学（別紙様式第７－２号） Form No.7－2

入学試験出願資格認定申請書②
CERTIFIED APPLICATION FORM FOR THE ENTRANCE EXAMINATION②
岐阜大学大学院連合農学研究科長 殿
To: The Dean of the United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University
貴大学大学院連合農学研究科（後期３年のみの博士課程）入学試験に出願を希望します。
つきましては，出願資格の認定を受けたいので，所定の書類を添えて申請いたします。
I wish to be admitted to the Entrance Examination of the United Graduate School of Agricultural Science, Gifu
University, and I am enclosing the necessary documents for application.
年
月
日
Date
Year
Month
Day
フリガナ
(in Katakana)

氏

名Seal / Signature(Full Name)

英語表記(in English)

as it appears on yourpassport

姓 Surname

生年月日
Date of Birth/Age

現 住 所
Present Address

認定結果の
連絡先

男 ・ 女
Male

Year

名 Given name

年

月

日生（満

Month

Day

Age

Female

ミドルネーム Middle name

歳）

本

籍

都道
府県

（外国人は国籍）
Nationality〒
Postal Code

電話 Tel〒Postal Code

電話 Tel

Mailing Address

メールアドレス
E-mail address

勤 務 先Name of Organization

志望理由
Reason for Application

志望専攻名

希望する主指導教員氏名

Preferred Course

Preferred Primary Academic Supervisor

志望連合講座名
Preferred Major Chair(University:
入学及び卒業年月日
Date of entrance and completion
入学

学 歴
Educational
Background（高校以上）

入学

年 月 日

年 月 日～卒業

年 月 日

From Year Month Day To Year Month Day
入学

年 月 日～卒業

年 月 日

From Year Month Day To Year Month Day
入学（外国人留学生は、小学校以降の学歴を記入すること）(International students
should fill fromelementary education)

年 月 日～卒業

From Year Month Day To Year Month Day

年 月 日～卒業

年 月 日

From Year Month Day To Year Month Day
入学

年 月 日～卒業

年 月 日

From Year Month Day To Year Month Day
入学

年 月 日～卒業

年 月 日

From Year Month Day To Year Month Day
入学

年 月 日～卒業

年 月 日

From Year Month Day To Year Month Day
入学

年 月 日～卒業

年 月 日

From Year Month Day To Year Month Day

免

許・資 格

Licenses・Qualifications

その他特記事項
Other (Status of candidate
who is currently studyingor any other special
remarks that may apply)

大学)

学校名 学部・学科等 Name of School & Faculty, Course（別紙様式第８号）Form No.8

研 究 歴 証 明 書
RESEARCH HISTORY CERTIFICATE
フリガナ(in Katakana)氏

名(Full Name)

自従 事 期 間

研究題目

研究機関

Period of Research

Research Title

Name of Organization

年

月 ～至

年

月

From Year Month To Year Month
自

年

月 ～至

年

月

From Year Month To Year Month
自

年

月 ～至

年

月

From Year Month To Year Month
自

年

月 ～至

年

月

研究歴

From Year Month To Year Month

ResearchHistory

自

年

月 ～至

年

月

From Year Month To Year Month
自

年

月 ～至

年

月

From Year Month To Year Month
自

年

月 ～至

年

月

From Year Month To Year Month
自

年

月 ～至

年

月

From Year Month To Year Month
自

年

月 ～至

年

月

From Year Month To Year Month特 許Patents

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

年

月

Year

Month

上記のとおり相違ありません。 I hereby state that the above-mentioned information is true.
年月日 Date: Year

Month

Day

研究機関の長氏名

職印

Director / CEO

Name

Seal / Signature※それぞれの研究機関ごとに複写して充当すること。

*This form shall be copied and used for each organization.

（別紙様式第９号）Form No.9

研

究

業

績

書

RESEARCH ACHIEVEMENTS FORM

フリガナ(in Katakana)氏

名(Full Name)

（注 意）
NOTES

1. これは研究業績の表紙として使用すること。
2. A4 サイズの用紙を使用し，和文の場合は，2,000 字程度，英文の場合は，1,200 語程度で記載すること。
1. Use this form as a cover for your Research Achievements.
2. Use A4 size paper ; write about 2,000 characters in Japanese or about 1,200 words in English.

岐 阜 大 学 大 学 院 連 合 農 学 研 究 科
The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University（別紙様式第 10 号）Form No.10
年
連合農学研究科長

月日

殿
志願者の希望する
主指導教員予定者
氏 名

年度大学院連合農学研究科
志 願 者 の指 導 教 員 予 定 者
PROSPECTIVE ACADEMIC SUPERVISORS
志願者の合格後の指導教員を下記のように予定しますのでお届けします。

Below is a list of prospective academic supervisors after the applicant
has been accepted to the program.
記① 主指導教員（所属大学）② 第１副指導教員（所属大学）③ 第２副指導教員（所属大学）

申 請 書 記 載 内 容 に つ い て志願者本人との関係及びこれまでの接触の経緯（志願者所属機関及び推薦者との関係等を含む。）

志願者の過去・現在の専攻分野及び入学後の研究
計画に関する所見①志願者へ
志願者は，希望する主指導教員に必ずこの届書の記載を依頼し，提出すること。
②主指導教員予定者へ志願者から依頼を受けた主指導教員予定者は，副指導教員及び補助教員として予定する者から内諾を得て，所定の事項を記入のうえ，厳封して志願者に渡し出願書類と一緒に提出させるか，直接岐阜大学大学院連合農学研究科
連合農学係に送付してください。
To Applicants:
Applicants must request to fill out this form to the primary academic supervisor you wish to study
with, and submit the completed form to the office of the United Graduate School of Agricultural Science,
Gifu University.

様式 1

類型該当性の自己申告書
岐阜大学に教職員として応募する方、学生として出願する方には「外国為替及び外国貿易法」に基づく「みなし輸出」における管理対象であるかどうかの自己申告をお願いさせていた
だいております。
ご自身の立場について別紙フローチャートを参照いただき、該当の項目にチェックを入れて応募および出願の書類と一緒にご提出ください。
部局

連合農学研究科

氏名☐類型①に該当☐類型②に該当☐類型③に該当☐いずれにも該当しない

類型①～③に該当する方は下記にその根拠を記載し、エビデンスを提出してください
該当性の根拠例：〇〇機関に雇用されている、〇〇から資金提供・奨学金を取得している、もしくは予定（）

エビデンス資料
例：海外機関の雇用証明書(雇用通知書・契約書)、海外機関からの資金提供通知書(個人)、奨学金の受給通知もしくは申請書など（）※類似該当性の判断について不明な場合は下記にお問合せください。
安全保障輸出管理事務局
E-mail：export-control@t.thers.ac.jp

様式１

別類型該当性判断のフローチャート

類型①

外国人等（外国大学を含む。）か
外国政府等と雇用契約（契約の名称を問
わず、時間的・場所的に拘束されるもNo ☐の）又は取締役としての委任契約を締結
しているか？

Yes ☐本申請書の提出先との契約に基づく指揮命令又は善管注意義務が、あなたの外国法人等又は外国政府等との契約に基づく

Yes ☐指揮命令又は善管注意義務に優先するとの合意があるか？

No ☐本申告書の提出先と、あなたが契約を結んでいる外国法人等はグループ企業の関Yes ☐係にあるか？
（通常、大学等では該当しません。）

No ☐類型①に該当する。

類型②

外国政府等から、多額の金銭その他の重大な利益を得ている、又は、得ることを類型①に該当しない。

No ☐約束しているか？

Yes ☐その利益を金銭換算した場合、年間所得のうち２５％以上を占めているか？

No ☐

Yes ☐
類型②に該当する。

類型③

上記の他、日本における行動に関し外国政府等の指示や依頼を受けている類型②に該当しない。

No ☐

か？

Yes ☐
類型③に該当する。

類型③に該当しない。

紙

様式１

Declaration of applicable specific categories

If you are applying to Gifu University as a faculty member or student, we ask you to declare whether
you are subject to “deemed exports” controls under the Foreign Exchange and Foreign Trade Act(“FEFTA”).
Please refer to the attached flowchart for your position, check the appropriate boxes, and submit ittogether with your application form and documents.

Department The United Graduate School of Agricultural Science
Name☐ Category 1 applies☐ Category 2 applies☐ Category 3 applies☐ No categories apply

If you fall into one of the Categories 1 to 3, please provide a reason below and submit the relevant
evidence.
Reason for applicability(e.g., employed by __ institution, receiving funding/scholarship from __, or planning to do so)（）

Evidence(e.g., proof of employment by a foreign organization (letter of employment/contract), letter of funding
from a foreign organization (individual), notice of scholarship award or application form)（）*Please contact us if you are unsure whether any of the above categories apply.
Academic Research & Industry‐Academia‐Government collaboration Export Control Division
E-mail: export-control@t.thers.ac.jp

様式１

Attachment
Flowchart for Determining Applicable Categories

Category①

Have you entered into an imployment
contract(i.e., temporal or physical obligation
regardless of its name), a delegation contract asa board member with a foreign
corporation(including a foreign university) or aforeign government?

No ☐

Yes ☐
Is there any agreement that confirms the
direction or the duty of care according to thecontract with your organization in Japan (i.e., thedestination of your letter of confirmation
supersededs the direction or the duty of careaccording to the contract with your foreign
corporation or foreign government?)

Yes ☐

No ☐
Is the foreign corporation with which you
ha ve contracted a group company of yourorga nization in Japan(i.e., the destination ofyour l etter of confirmation)?

Yes ☐

No ☐
You MIGHT fall under
Category 1.

Category②

Do you earn or agree to earn, as an individual
not in the name of your university orlaboratory, a large amount of money or othersignificant profit from a foreign government?

You do NOT under
Category 1.

No ☐

Yes ☐
Does the profit account for 25% or more ofyour annual income when converted intomoney?

No☐

Yes ☐You MIGHT fall under
Category 2.

Category③

You are person acting in Japan under
instructions of a foreign government?

You do NOT fall under
Category 2.

No ☐

Yes ☐
You MIGHT fall under
Category 3.

You do NOT fall under
Category 3.