2021/10/29

令和3年10月29日 但馬やまびこの郷

発達特性と不登校～医教連携からみえる臨床～①発達特性とは兵庫県立尼崎総合医療センター
小児科
石原 剛広

ルードヴィヒ・ヴァン・ベートーヴェン(1770-1827)
Ludwig van Beethoven

トーマス・アルバ・エジソン（1847-1931）
Thomas Alva Edison

学校にはいけず、研究しか頭になかった

マイルールだらけの「発明王」「楽聖」
コーヒー豆は必ず６０粒

ASD+ADHD研究に没頭すると妻の顔も忘れた

ASD

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2021/10/29

神経発達症群/神経発達障害群 (DSM5)①自閉スペクトラム症（ASD）②注意欠陥・多動性障害（ADHD）③限局性学習障害（SLD）

アルベルト・アインシュタイン(1879-1955)
Albert Einstein

発達特性④知的能力障害⑤運動障害・・発達性協調運動障害/チック障害⑥コミュケーション障害・・吃音など

光の速さを知らないまま、光の研究でノーベル賞受賞した「現代物理学の父」

・医療統計では10％
生涯、英語の作文が書けなかった

ASD①ADHD＝ 注意欠陥・多動性障害①不注意・集中困難 （0-100点）
・うっかりミス、忘れ物が多い
・時間管理、整理整頓が苦手
・嫌いなこと苦手なことに集中できない（好きなことには集中できる）
・すぐに違うことを考えてしまう
・同時に複数のことができない②衝動・多動性 （0-100点）(実際は20-30%。。)・家族・親戚に集まる傾向
・併存が半数以上①ADHD＝ 注意欠陥・多動性障害
・行動力（多動力）がある
・好きなことは集中が持続できる（過集中）・失敗をしても、明るくて前向き・嫌なことも忘れることができる（学習能力は。。？）
・人と違う考えができる（think differrent）

・落ち着きがない・姿勢を保てない・ハイテンションで明るい・キレやすい2

2021/10/29①ADHD＝ 注意欠陥・多動性障害・性差がある（女子は不注意のみが多い）
・年齢とともに多動は落ち着き、不注意は残る傾向
・注意（人格否定）されて育つリスク→自尊感情の低下
リスク因子
・非行、触法行為・依存症（アルコール、ギャンブル、薬物、ゲームなど）

・気分変動（無気力、キレやすい、うつ）・愛着障害（→見分け方）②ASD＝ 自閉スペクトラム症（いわゆるアスペ）①ADHD＝ 注意欠陥・多動性障害
どんな人に多いの？
・クリエイター・インフルエンサー・アーティスト （陽キャ寄り）
・エンタメ系
・企業経営者
・研究者
・アスリート

行動力 X 発想力 > 苦手なもの②ASD＝ 自閉スペクトラム症①社会的コミュニケーション障害（コミュ障）（0-100点）
・人の気持ちをくみ取るのが苦手(悪気はない)
・空気を読むのが苦手
・「木をみて森を見ず」になりやすい・自分の意見や気持ちを表現するのが苦手（でも、思っていることをすべて話してしまう）

・同年代の陽キャ集団が苦手（陰キャはOK）

・電車やアニメなど、興味があるものは異常に詳しい・数学など、理数系科目が得意
・偏差値が高い学校に多い・感覚過敏があり、絵が上手い、味がわかる、音感がある人
・ルーティンを好み、ストイックに頑張ることができる②マイペース/マイルール/マイワールド(0-100点)
・自分の好きなものにとことん没頭する
・自分のペースが乱されるのを嫌う（かんしゃく）
・周囲に「変」と思われている。

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2021/10/29②ASD＝ 自閉スペクトラム症②ASD＝ 自閉スペクトラム症

・コミュ障は「こころの理論の遅れ」が一因
・こころの理論の育ちに伴い、いろいろなものに気づき、適応力をつけていく一方、二次障害のリスクも高まる

・思春期では（同じ属性の）理解者がいないと、リアルでつまづきやすく、陰キャ傾向が増す。
→ リスク因子・心身症 (起立性調節障害など)
・ひきこもり・対人恐怖
・強迫行為（確認、不潔恐怖）

常同性(ASD)

衝動性、多動(ADHD)

・いろいろな博士
・数学や自然科学の研究者/先生
・医師・薬剤師・アニメーター/イラストレーター
・アーティスト(陰キャ寄り)
・職人/ものづくり
・ボディビルダー

没頭力 > 苦手なもの

自閉スペクトラム症 (ASD)

発達特性のスペクトラム（PARSの評価項目）

こだわり(ASD)

どんな人に多いの？

過敏性、不器用(ASD)

こころの理論の遅れを調べる「サリーとアンの課題」

対人関係(ASD)

ことばの遅れ(ASD)4

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自閉スペクトラム症 (ASD)

自閉スペクトラム症 (ASD)

かんしゃくと強化

マイルール

他のルール

強化（誤学習）児の要求通りのことをする（巻きこまれ）

不適応

適応

①かんしゃく
②まきこみ（相手をコントロールする）

自分の思い通りにならない（予定外・想定外の状況）
・おかしを買ってくれない・雨や急な用事で中止になる
・動画/ゲームをやめなさい
・ごはんの温度がぬるい
・ずっとそばにいてくれない③がまんができる④折り合いをつける

かんしゃく（巻きこみ）・大声で泣いてパニック
・あばれる・ものをなげる
・母や弟・妹をたたく
・「しね」「ころす」などの暴言
・自傷行為
・とびおりようとする・包丁をだす
・慢性的な家庭内暴力

機嫌がよくなる

自閉スペクトラム症 (ASD)かんしゃくには「計画的無視」を計画的無視（ほめるためにまつ）

自分の思い通りにならない（予定外・想定外の状況）
・おかしを買ってくれない・雨や急な用事で中止になる
・動画/ゲームをやめなさい
・ごはんの温度がぬるい
・ずっとそばにいてくれない

かんしゃく（巻きこみ）・大声で泣いてパニック
・あばれる・ものをなげる
・母や弟・妹をたたく
・「しね」「ころす」などの暴言
・自傷行為
・とびおりようとする・包丁をだす・慢性的な家庭内暴力

HSC/HSPは発達障害なのか
自力で落ち着く

Highly sensitive child/person (Elaine N. Aron)

かんしゃくを注意するのではなくがまんできたことをほめる（セルフコントロールを学ばせる）5

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発達特性のスペクトラム（PARSの評価項目）

こだわりギフテッド（gifted）

過敏性、不器用

天才。「（神から）授けられた」という意の生まれつき高い能力をもつ人たち。

性質 内的な学びの素質、学習能力をすでにもっている。
外界からの刺激に非常に敏感で過剰な精神活動(OE)をもつ。

Highly Sensitive Child

マイルール

対人関係

常同性
かんしゃく
内省の困難さ

衝動性、多動

ことばの遅れ現状 欧米では、国家の資源として能力を伸ばすためだけでなく、ギフテッドによる不適応行動を予防する目的で、特別な教育プログラムが用意されている。
判定 IQ 130 (+2SD) 以上 （上位2%）
欧米の学校では、多重知能（*）の考えを導入し、芸術性や独創性、リーダーシップの適性など知能を多面的な観察で評価をし、選別している。
(*)言語的知能、論理数学的知能、音楽的知能、空間的知能、身体運動的知能、博物的知能、対人的知能、内省的知能

IQの分布と統計上の異常値

知的障害

ギフテッド

IQテスト→ https://mensa.dk/iqtest/

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優等生とギフテッドの違い
優等生（Bright Child）

ギフテッド(Gifted Child)

答えを知っている
反復6-8回で習得する
成績はトップグループ一生懸命努力する
アイデアを理解できる
学校が好き
精巧に真似できる
単純で順序立てたやり方を好む
注意深い
興味を示す
問題行動はない

よく質問をする
反復1-2回で習得する
グループ枠を超えた成績
集中を欠き、遊びながらも好成績
抽象化思考ができる
学ぶことが好き新しいデザインを創造できる
複雑さを求める
心身ともに没頭する
非常に好奇心が強い
問題行動がある

2E （=Twice-exceptional ）：２重の例外
発達特性(10人に2-3人) X

ギフテッド（50人に1人）=2E(500人に2-3人)

発達特性とギフテッドの両方の問題をもつ。

発達の凸と凹の差が非常に際立っていて、二次障害やアンダーアチーブメント（能力以下の成果）の例が多い。
公立小学校などの集団の中では孤立することが多く、男子は怠惰な問題児、女子は馬鹿にされる傾向がある。
公的な教育機関ではサポートを行うノウハウがなく、教師個人のスキルであったり、塾などの習い事や私立学校などに頼らざるを得ない。

サヴァン症候群（Savant Syndrome）
知的障害や自閉症（やや重いASD）を持ちながら、計算や記憶、芸術分野において非凡な能力を発揮する人たちのこと。
そのような才能をもちながら、本人の関心外の領域で実際に活用することが困難なことが多い。

例 ・カレンダー計算（通常の計算はできない）
・円周率や電話帳を暗記できる・脅威的な暗算能力や数覚をもっている。（フォン・ノイマン）
・共感覚をもっている。（ダニエル・タメット）
・素数と約数を瞬時に判別できる（映画「Cube」1997年）
・すぐれた映像記憶（photographic memory）をもつ・音楽を一度きいただけですべて再現できる（W.A.Morzart）「僕には数字が風景にみえる」より
ダニエル・タメット7

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スティーブン・ウィルシャーStephen Wiltshire②二次障害の臨床二次障害への対応の課題
健診を通過する群（グレーゾーン）

健診から療育など早期介入される群

個人因子 × 環境因子
定型

発達特性

二次障害（不適応）
二次障害
個人因子×環境因子による二次障害＋三次障害のリスクがある。
絶対数が多い（人口の10-20%）
保健、園・学校・中学校、関係機関での「みつける」「つなぐ」「かかわる」が重要

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二次障害の臨床像

二次障害①（身体症状と不登校）

幼児期

登園しぶり
多動・過覚醒

（母子分離不安）（反応性愛着障害）

学童期

身体症状（頭痛・腹痛・めまい）
登校しぶり・不登校（起立性調節障害、過敏性腸症候群）

思春期

青年期

ひきこもり・対人恐怖・家庭内暴力
行動化（他害行為、非行） （反抗挑戦性障害・素行障害）
フラッシュバック・回避・気分変動・睡眠障害 （ PTSD ）過呼吸・幻聴・幻覚・自傷行為・意識障害 (解離性障害）

不適応の前段階
個人的因子（発達特性）
環境因子（家庭・学校・地域）

自律神経症状

ストレス

睡眠障害
気分の落ち込み（抑うつ）

二次障害② (愛着障害)

発達特性

リスク因子
育てにくさ
アンテナの弱さ（心の理論の遅れ）
親の特性・生育歴

不登校
ゲーム

原因からみる医療診断

拒食・過食・食べ吐き （摂食障害）（強迫性障害）強迫行為
認知・行動・人格の歪み （人格障害：誤診含む）（統合失調症：誤診含む）
自閉・感情の平坦化（大うつ病、双極性障害：誤診含む）
抑うつ①起立性調節障害（OD）（頭痛、ふらつき、めまい）②過敏性腸症候群（IBS）（腹痛、下痢、便秘）

一般的な医療診断

起立性調節障害と診断され、原因に対するアプローチがないまま症状が改善しないケースが多い。

二次障害② (愛着障害)
発達性トラウマ障害という概念 （von der Kolk）

定型発達

発達特性×トラウマ
外在性障害（DBDマーチ）

安定せず安心が得られない養育環境
脱抑制型対人交流障害（ADHD様）
反応性愛着障害（ASD様）

反抗挑戦性障害

行為障害（刑法に触れない）（刑法に触れる）

愛着障害（養育者のまなざしの不在）①多動・集中困難（ADHD様）←脳の萎縮による脳機能低下②過覚醒、成長障害←自律神経系への影響③対人関係の問題（被害的、依存的、支配的、衝動的）

内在性障害
PTSD,解離性障害

気分変動（うつ）、パニック障害
依存症、人格障害など

異型連続性の一例

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二次障害③(PTSD)
トラウマ(＝心的外傷)：こわい(つらい)体験や目撃で心が傷ついた状態

心的外傷後ストレス障害(PTSD) (DSM5)体の変化：腹痛、頭痛、めまい、食欲低下、悪い夢をみる
心の変化：イライラ、さびしい、自分が悪い
行動変化：集中できない、ひきこもる、乱暴になる①重傷/命の危険にあう被害体験または目撃、もしくは性被害②再体験/侵入症状（フラッシュバック、小児のpost traumatic play）③回避症状④認知と気分の陰性変化（自責の念、抑うつ、健忘など）⑤覚醒度と反応性の変化（睡眠障害、集中困難、衝動性など）⑥②から⑤が1ヶ月以上持続する（1ヶ月未満:急性ストレス障害(ASD)）

不安

こわい

相手の顔

怒鳴り声
音

回復

さびしい

フラッシュバック
こわいものをさける
イライラ、眠れない

トラウマに関連したもの（場所、もの、音、人）ＰＴＳＤ(=心的外傷後ストレス障害)

併存：気分障害（うつ）、依存症、解離性障害など
治療：認知行動療法、EMDR(眼球運動による脱感作と再処理法)
気分障害や睡眠障害に対しては薬物療法を検討

解離性障害、気分障害（うつ）、パニック障害、依存症、人格障害などの併存(von der Kolk)

二次障害④（解離性障害）
病態：心理的葛藤やストレスに対する心的防御反応として、外傷をうけた認知・行動モデルが解離する。

認知・記憶

認知→健忘・記憶障害・意識障害
遁走離人症(ふわふわ、現実感がない)
人格交代（多重人格）
自責の念（希死念慮,自傷行為）
気分変動(抑うつ・不安・緊張、過換気発作)
感覚運動

トラウマ（心的外傷）

外傷の程度により、トラウマ性記憶を形成し、PTSD（心的外傷後ストレス障害）となる。

感覚→感覚脱失（四肢末端が多い、リストカットの閾値）
皮膚過敏性・疼痛
視力低下、視野狭窄
聴力低下
幻覚(黒い人影が多い)
幻聴(自分を呼ぶ声、非難する内容)
転換性障害
ヒステリー
気配過敏症状運動→脱力（歩行障害、四肢遠位が多い）
失声けいれん(偽発作)

個人因子

環境因子
二次障害の進行「心の理論」の遅れ

つまづき

被害体験

家族機能の問題
誤った関わりと指導（叱責）

共感性・内省の乏しさ（言語力の低さ）

行動化

身体症状

成功体験の不足

集団生活の同調圧力
誤診・見逃しラベリング（レッテル貼り）

自己肯定感の低下
スティグマ（烙印）

不登校
触法行為

低学力

ひきこもり

理解者（居場所）がない
学習機会の喪失

トラウマ関連障害102021/10/29

医教連携(多機関連携)のきっかけ③医教連携からみえる臨床

発達特性の医教連携モデル（平成28年～）①個別相談/ケースカンファレンス （つなぎ）②職員向け研修（引き出しをつくる）③巡回相談（引き出しに入れる）④事例検討(見立て力を養う)⑤保護者向け講演会(地域に広げる)⑥生徒向け授業（多様性の場を育む）「効果があらわれるまで、数年はかかる」

・基礎疾患(アレルギー、糖尿病など)
・不登校・低学力（教育相談から）・問題行動（自傷他害、トラブル、非行など）・家庭との問題（クレーム対応、要対協）

実際に多いのは。。

SOS①個別相談/ケースカンファレンス②職員向け研修③巡回相談④事例検討⑤保護者向け講演会⑥生徒向け授業

結論 「特効薬はない。」

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医教連携実績(2021年度)◎所属長とのつながりあり
年複数回研修の実績

おさなご保育園(尼崎市)
おおぞら保育園(堺市)
すずらん幼稚園(西宮市)
鳴尾東幼稚園（西宮市）
尼崎法人保育園会
倉敷市保育園会
宝塚市5歳児発達相談
宝塚市教育委員会就学前相談

医教連携実績(2021年度)◎武庫東中学校(尼崎市)中央中学校（尼崎市）◎大成中学校(尼崎市)
小田北中学校（尼崎市）◎宝塚中学校(宝塚市)
中山五月台中学校（宝塚市）
南ひばりヶ丘中学校（宝塚市）◎荒牧中学校（伊丹市）◎所属長とのつながりあり
年複数回研修の実績

小学校

園・就学前中学校

医教連携実績(2021年度)◎所属長とのつながりあり
年複数回研修の実績

武庫の里小学校(尼崎市)浜小学校（尼崎市）
立花小学校(尼崎市)
上坂部小学校（尼崎市）
潮小学校（尼崎市）
大庄小学校(尼崎市)
大島小学校（尼崎市）
名和小学校（尼崎市）
長洲小学校（尼崎市）
園田小学校（尼崎市）
園田東小学校（尼崎市）

美座小学校（宝塚市）
小浜小学校（宝塚市）
宝塚第一小学校（宝塚市）
すみれケ丘小学校（宝塚市）
長尾小学校（宝塚市）
長尾南小学校（宝塚市）
良元小学校（宝塚市）
西谷小学校（宝塚市）
安倉小学校（宝塚市）
山手台小学校（宝塚市）
育成会巡回事業（宝塚市）

令和２年９月４日武庫東中学校学校訪問授業より抜粋

高等学校
琴の浦高校（尼崎市）
双星高校（尼崎市）
宝塚北高校(宝塚市)
宝塚西高校（宝塚市）
小田高校(尼崎市)

発達特性って何？
What is Developmental characteristics?

その他
こやの里特別支援学校（伊丹市）
あまよう特別支援学校（尼崎市）
教育支援センターセオリア（川西市）
教育支援センターやまびこ（伊丹市）
但馬やまびこの郷（兵庫県）

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令和２年９月４日武庫東中学校学校訪問授業より抜粋

わかりやすくいうと、陽キャ
リア充
犬タイプ（協調性、従順）

陰キャ
オタク
コミュ障
猫タイプ
（単独行動、マイペース）

令和２年９月４日武庫東中学校学校訪問授業より抜粋

みんなへのエール

・人と違うのは当たり前なので、「変」と思われてもいいんだよ。
傷つくことはたくさんあるかもだけど、「人は人、自分は自分」を忘れずに。
・だれでもみんな不得意があるので、できないことがあってもいいよ。
家族や先生に怒られるかもだけど、「自分のペース」で取り組んで。
・うまくいかず、しんどくなることはあるよ。
「人は人、自分は自分のペース」で、安きに流されず、コツコツ歩んでいくと、大人になれば、今の悩みがうそのようになくなるよ。

みんなの身近にいるピンクマの仲間

・漫画家（ポケモンをつくった人も）・声優
・プロゲーマー・ゲームクリエイター
・ポケモンセンターにいつもいる人
・Fortniteでソロスクでビクロイとれる凄腕

・医師・薬剤師
・学校の（理科・数学の）先生
・システムエンジニア
・学者・研究者
・将棋や囲碁の棋士
・算数・数学が得意な人・アスリート・トレーナー（筋トレ、ジョギング）・ダンサー
・ヨガの先生・ピアノの先生
・画家・デザイナー
・イラストレーター
・ファッション系
・メイクアップアーティスト
・パティシエ・ソムリエ
・ラーメン屋のがんこ店主

令和２年９月４日武庫東中学校学校訪問授業 生徒感想より抜粋
ベートーベンはコーヒー豆60粒じゃないと怒るなんてこだわり屋さんだと思いました。
（中１男子）
発達特性で人と関わりが難しかったり、落ち着きがなかったり、一つのことに没頭してしまったりすることも一つの個性で、他人にないところなんだと思いました。
（中１女子）
変だからおかしいと気にするんじゃなく、別に変と思われても気にしなくて大丈夫ということを学びました。
（中１男子）
私もみんなと違って嫌なことをされたことがあります。でも先生のお話をきいてあらためて「みんなと違ってもいいんだ」と思いました。そのことで不安になったりしたこともあったけれど、お話をきいて落ち着きました。ありがとうございました。
（中１女子）
私は最後の「変」といわれてもいい、「人は人、自分は自分」という言葉が心に残りました。特性があるからと差別をせず、みんな仲良くしようと思いました。
(中１女子）
人には人の個性があって自分にも自分の個性があるんだとわかりました。有名な偉人たちも少しへんなところがあってもそれが認められることがすごいと思いました。
（中１男子）

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発達特性５箇条(2017年9月21日)

一. 障害ではなく特性とする (大前提)
一.人とは少々違うことを受け入れる （自己理解→メタ認知）
一. 特性のある仲間をみつける （人のマッチング）
一.自分の居場所をみつける （環境のマッチング）
一.特性とともにいきる④よくあるご質問について（強みをいかしていく）

すべての発達特性をもつ人に

１．学習の取り組み方

２．不登校のとき・不登校でも大丈夫という確信をもつ（親の心構え）

・興味があるもの知的好奇心を満たすものをみつける（どうでもいいことに没頭する→ASDの子はチャンス）・目的にあわせた適切な負荷量（質と量）を心がける（例）書き順・書き取り(どうでもいい)、学校の成績、受験・結果のみ求めるのではなく、努力を認めてあげる（がんばれない人になってしまう）
・生活すべてに学びがある「学ぶ習慣が人生を豊かにする。」（できるだけ具体的な将来のイメージがもてるかどうか）

・原因は不確定要素の高いストレスが閾値を超えたから。
（学校はストレスと向き合う場。OD？人と環境のミスマッチ？被害の可能性？）

・学校にあまり期待せず、本人と家族が対応を考える。
（別室・時間外、教育支援センター、デイ、塾・習い事、ママ塾など）

・「OD+不登校＋ゲーム依存の中学生」＝親の覚悟の問題
・学習の取り組み方（前述）「登校しようがしまいが、何に取り組んでいるかが重要。」

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３．ゲームや動画とのつきあい方

４．ストレスの対処法

・基本は気晴らし、娯楽、ときに人生に彩りを与えるもの。

・ストレスは成長に不可欠である。（ノンストレスを目指すのは危険）・ストレスの程度を理解する。（食事、睡眠、意欲と活動性など）
・ストレスの原因を推定する。（状況により医療機関に相談する。）

・「不登校＋ゲーム依存」であるかどうかで話は違う。
・単なる娯楽のゲーム・動画に無自覚に飼われない。
（閉じた世界のどうでもいいポイントや報酬・経験値）

・学びやその動機づけになる有用な動画がある。
（教材そのもの、趣味性の高いもの、Youtube大学？）
・プロゲーマーやYoutuberになれたとしても。。
(システムをつくる側を目指しましょう)

・ストレス耐性とメタ認知（自分を客観的に捉えること）（例）・逃げてもよい（人と環境のマッチング、優先順位）
・失うものと得られるもの（リスク管理）
・「人間万事塞翁が馬」（先人の教えと経験則）
・感謝と笑い（究極のメタ認知）・裏切らないものに出会う（家族、ルーティン、セルフコントロール、大自然、学問、空想、二次元）

５．対人関係の考え方
４．ストレスの対処法を踏まえた上で、・自分の中で基準を決めておく。（お金の貸し借りはしない、など）
・人から好かれようと頑張りすぎない。（嫌われても大丈夫）
・断る練習をしておく （自分の時間とエネルギーが大切）・権威の意見や多数派が正しいとは限らない。
・人間関係はながれていくもの。（今、友人がいなくても大丈夫）・「スルー力」を身につける。嫌なことも流してみる。
（自分の大切な時間とエネルギーを不快なもののために使わない）

・頭で考えて心がいうことを聞かないのは当たり前。(嫉妬など)・行動しないと出会わない出会いがある。

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