様式第１号(第９条関係)
開示

請求書
年月日

広域連合議会議長
開示請求者

住所又は居所氏

名

電話番号
長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
(保有個人情報を特定できるように具体的に記入してください。)
開示を請 求 す る
保有個人情報１又は２に○印を付してください。１を選択した場合は、実施方法を記載してください。
１ 事務局における開示の実施を希望する。
開 示 の 実 施
【実施の方法】□閲 覧□写しの交付□その他（）
方法等【実施希望日】年月日
２ 写しの送付を希望する。
開 示 請 求 者

請 求 者 本 人
確 認 書 類本人の状況等□本人□法定代理人□任意代理人□ 運転免許証□健康保険被保険者証□ 個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他※請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
１ 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふりがな

２

本人の氏名

３

本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

任意代理人が請求する場合

委任代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

様式第２号(第１２条関係)
開 示 決 定 通 知 書
第年号
日

月

様
広域連合議会議長印

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、長崎県
後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第２４条第１項の規定に基づき、次のとおり開示することを決定しましたので通知します。
（全部開示・部分開示）
開保示
有 個す
人 情る
報

不開示とした部分とその理由開 示 す る 保 有 個 人
情 報 の 利 用 目 的開示の実施の方法等

事務所における開示を実施することができる
日 時 及 び 場 所

期間：
月日から
※土・日・祝祭日を除く。

月日まで

時間：
場所

写しの送付を希望する場
合の準備日数、送付に要する費用（見込額）
事

務

担

当課課（電話）不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合議会を代表する者は広域連合議長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第３号(第１２条関係)
非 開 示 決 定 通 知 書
第年月号
日様
広域連合議会議長印

年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第２４条第２項の規定により、次のとおりその全部を開示しないことと決定しましたので通知します。

開 示 請 求 に 係
る 保 有 個 人 情
報 の 名 称 等

開示しないことと し た 理 由事

務担

当課課（電話）不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合議会を代表する者は広域連合議長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第４号(第１３条関係)
開 示 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書
第年月号
日様広域連合議会議長

印

年
月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、長崎県
後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第２５条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名
称等

延 長 後 の 期 間日（開示決定等期限年月

延 長 の 理 由

事 務 担 当 課課（電話）日）

様式第５号(第１４条関係)
開 示 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書
第年月号
日

様

広域連合議会議長印

年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、長崎県
後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第２６条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

開示請求に係る保有個人情報の名
称等条例第２６条の規定（開示決定等の期限の特例）を適 用 す る 理 由（年月日までに可能な部分について開示決定等を行
残りの保有個人情い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を報について開示決行う予定です。）
定等をする期限年月日

事 務 担 当 課課（電話）様式第６号(第１５条第１項関係)
第 三 者 意 見 照 会 書
第年月号
日

様

広域連合議会議長

印に関する情報が含まれている保有個人情報について、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示請求の年月日

年月日

開 示 請 求 に 係 る
保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情 報 の 内 容意 見 書 の 提 出 先

意見書の提出期限課（電話年月）日

様式第７号(第１５条第２項関係)
第 三 者 意 見 照 会 書
第年月号
日

様

広域連合議会議長

印に関する情報が含まれている保有個人情報について、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただ
きますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。

開示請求に係る保有個人情報の名称等

開示請求の年月日

条例第２７条第２項
第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

年
適用区分

月日

□第１号、

□第２号

（適用理由）

開 示 請 求 に 係 る
保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情 報 の 内 容意 見 書 の 提 出 先

意見書の提出期限課（電話年月日）様式第８号(第１５条関係)
第 三 者 開 示 決 定 等 意 見 書
年月日

広域連合議会議長（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。

開示請求に係る保有個人情報の名称等□

保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴支障（不利益）がある部分

開示に関してのご意見⑵支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

意 見 書 の 提 出 先課（電話）［記入方法］
１．「開示に関してのご意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、⑴支障がある部分、⑵支障の具体的理由について記載してください。
２．「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。

様式第９号 (第１５条関係)
反 対 意 見 書 に 係 る 開 示 決 定 通 知 書
第年月号
日様
広域連合議会議長印

から年月日付けで「開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第２７条第３項の規定により通知します。
開 示 請 求 に 係
る 保 有 個 人 情
報 の 名 称 等

開 示 す る こ とと し た 理 由

開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日

事

務担

当課課（電話）不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合議会を代表する者は広域連合議長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第１０号(第１７条関係)
開 示 の 実 施 方 法 等 申 出 書
第年月号
日広域連合議会議長
住所又は居所申出者

氏

名印

電 話 番 号
長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第２８条第３項の規定に基づき、次のとおり申出ます。
保有個人情報開示決
定通知書の番号等

文書番号
日

付

開示請求に係る保有個人情報の名称等

１

閲

覧

１

全部

２

一部
（１）

実

施の方法

２

複写したものの交付

３

全部

２ 一部
（１全部２一部）

その他（）（開 示 の 実 施 を
希 望 す る 日
「写しの送付」の希 望 の 有 無年
有無月

：同封する切手の額日）
午前・円

午後

様式第１１号(第１９条関係)
訂正請

求書

年月日

広域連合議会議長
訂正請求者

住所又は居所氏

名

電 話 番 号
長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第３２条第１項の規定に基づ
き、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂 正請求 に係る
保 有個人 情報の開 示を受 けた日
開示決定に基づ
き開示を受けた
保有個人情報年

月日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等

年月日

（趣旨）
訂 正請求 の趣旨
及 び 理 由（理由）

訂 正 請 求 者□

請 求 者 本 人
確 認 書 類

□ 運転免許証□健康保険被保険者証□ 個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他※請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

本 人 の 状 況 等

本人□法定代理人□任意代理人（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
１ 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふりがな

２

本人の氏名

３

本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

任意代理人が請求する場合

委任代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

様式第１２号(第２０条関係)
訂

正決

定

通知書
第年月号
日様
広域連合議会議長印

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、長崎県
後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第３４条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
訂 正 請 求 に 係
る 保 有 個 人 情
報 の 名 称 等
訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする
内 容 及 び 理 由（訂正理由）

事 務 担 当 課課(電話)

不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合議会を代表する者は広域連合議長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第１３号(第２０条関係)
非 訂 正 決 定 通 知 書
第年月号
日様
広域連合議会議長

印

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、長崎県
後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第３４条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。
訂 正 請 求 に 係 る
保 有 個 人 情 報 の名称等

訂正をしないことと し た 理 由事

務

担

当課課(電話)不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合議会を代表する者は広域連合議長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第１４号(第２１条関係)
訂 正 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書
第年

月号
日

様

広域連合議会議長印

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第３５条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名
称等

延 長 後 の 期 間日（訂正決定等期限年月

延 長 の 理 由

事 務 担 当 課

課（電話）

日）

様式第１５号(第２２条関係)
訂 正 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書
第年月号
日

様

広域連合議会議長印

年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、長崎県
後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第３６条の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名
称等条例第３６条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適 用 す る 理 由

訂 正 決 定 等 をす る 期 限事 務 担 当 課

年月日

課（電話）

様式第１６号(第２３条関係)
保 有 個 人 情 報 提 供 先 へ の 訂 正 決 定 通 知 書
第年月号
日

様

広域連合議会議長

印に提供している次の保有個人情報については、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第３３条の規定により訂正を実施しましたので、同条例３７条の規定により通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名
称等訂正請求者の氏名 （氏名、住所等）
等保有個人情報を特定するための情報訂正請求の趣旨（訂正の内容）訂正決定をする
内 容 及 び 理 由 （訂正理由）

事 務 担 当 課課（電話）様式第１７号(第２４条関係)
利用停

止請

求書
年月日

広域連合議会議長
請求者

住所又は居所氏

名

電 話 番 号
長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第３９条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利 用停止 請求に係 る保有 個人情報 の開示 を受けた日
開 示決定 に基づき 開示を 受けた
保有個人情報利 用停止 請求の趣旨及び理由

年月日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）□第１号相当□第２号相当（理由）□利用停止、提供の停止

□消去

□

法定代理人

□任意代理人月日

訂 正 請 求 者□

請 求 者 本 人
確 認 書 類

□ 運転免許証□健康保険被保険者証□ 個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□ 在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他※請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

本 人 の 状 況 等

本人

→→

年

（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
１ 本人の状況 □未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者
ふりがな

２

本人の氏名３

本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）

任意代理人が請求する場合

委任代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（）

様式第１８号(第２５条関係)
利 用 停 止 決 定 通 知 書
第年月号
日

様
広域連合議会議長印

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第４１条第１項の規定により、次のとおり利用停止することに決定したので通知します。
利 用 停 止 請 求 に係 る 保 有 個 人
情 報 の 名 称 等

利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする
内 容 及 び 理 由事

務担当課

（利用停止の理由）

課(電話)

不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合議会を代表する者は広域連合議長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第１９号(第２５条関係)
非 利 用 停 止 決 定 通 知 書
第年月号
日様
広域連合議会議長

印

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第４１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定したので、次のとおり通知します。

利 用 停 止 請 求 に係 る 保 有 個 人 情
報 の 名 称 等

利用停止をしない
こ と と し た 理 由

事

務

担

当課課(電話)不服申立て及び取消訴訟
この決定に不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会議長に対して審査請求をすることができます。（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合には、この決定があったことを知った日から６か月以内に、長崎県後期高齢者医療広域連合議会を被告として（訴訟において長崎県後期高齢者医療広域連合議会を代表する者は広域連合議長となります。）、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。

様式第２０号(第２６条関係)
利 用 停 止 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書
第年月号
日

様

広域連合議会議長印

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第４２条第２項の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名
称等

延 長 後 の 期 間日（利用停止決定等の期限年月

延 長 の 理 由事 務 担 当 課課（電話）日）様式第２１号(第２７条関係)
利 用 停 止 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書
第年

月号
日

様

広域連合議会議長印

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第４３条の規定により、次のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

利用停止請求に係る保有個人情報の名
称等条例第４３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をす る 期 限事 務 担 当 課

年月日

課（電話）

様式第２２号 (第２８条関係)
審

査会

諮

問通知書
第年

月号
日

様
広域連合議会議長印

年
月日付け広域連合議会議長に対する審査請求について、次のとおり長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、長崎県後期高齢者医療広域連合議会の個人情報の保護に関する条例第４５条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用 停 止 決 定 等 ）

審

査

請

⑴

審査請求日

⑵

審査請求の趣旨

求諮問日・諮問番号

年事課(電話務担

当課

月日・諮問号)（注１）「審査請求に係る開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）」の欄については、開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）の日付・記号番号、開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）をした者、開示決定等（訂正決定等、利用停止決定等）の種類、（開示決定、不開示決定等）を記載する。
（注２）「諮問日・諮問番号」の欄は、長崎県後期高齢者医療広域連合情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。