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令和2年11月6日 令和2年度不登校に関する研修会「発達障害と不登校」～発達特性の理解と関わりについて～①発達特性とは兵庫県立尼崎総合医療センター
小児科
石原 剛広

ルードヴィヒ・ヴァン・ベートーヴェン(1770-1827)
Ludwig van Beethoven

楽聖「侯爵よ、あなたが今あるのはたまたま生まれがそうだったからに過ぎない。私が今あるのは私自身の努力によってである。これまで侯爵は数限りなくいたし、これからももっと数多く生まれるだろうが、ベートーヴェンは私一人だけだ」

トーマス・アルバ・エジソン（1847-1931）
Thomas Alva Edison

発明王

失敗したわけではない。
それを誤りだと言ってはいけない。
勉強したのだと言いたまえ。

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おもな発達特性 （DSM-Ⅴ）
注意欠陥・多動性障害 (ADHD)

アルベルト・アインシュタイン(1879-1955)
Albert Einstein

年齢あるいは発達に不釣り合いな注意力、及び／又は衝動性、多動性を特徴とする行動の障害で、社会的な活動や学業の機能に支障をきたすものである。
自閉スペクトラム症 (ASD)①強いこだわり（行動の障害）、②ことばの障害、③対人関係の問題（社会性の障害）を特徴とする認知、行動の障害で、知能の高低やことばの遅れの有無は問わない。

現代物理学の父

学習障害 (LD)
私の権威に対する軽蔑を罰するために、運命は私を権威にしてしまった

知的発達に遅れはないが、聞く、話す、読む、書く、計算する又は推論する能力の障害。

発達特性のスペクトラム（PARSの評価項目）

こだわり(ASD)

過敏性、不器用(ASD)

発達特性の人はちょっと変ずれている

KY
常同性(ASD)

衝動性、多動(ADHD)

対人関係(ASD)

ことばの遅れ(ASD)

こころの理論の遅れ
マイルール・とらわれ2

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こころの理論について

発達特性のスペクトラム（PARSの評価項目）
マイルール・とらわれ・まきこみ・かんしゃく

こだわり(ASD)

過敏性、不器用(ASD)
こころの理論の遅れ

常同性(ASD)

サリーとアンの課題

衝動性、多動(ADHD)

対人関係(ASD)

ことばの遅れ(ASD)

発達特性のスペクトラム（PARSの評価項目）
Highly Sensitive Child

こだわり(ASD)

HSC/HSPは発達障害なのか
Highly sensitive child/person (Elaine N. Aron)

常同性(ASD)

衝動性、多動(ADHD)

過敏性、不器用(ASD)

対人関係(ASD)

ことばの遅れ(ASD)3

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発達特性のスペクトラム（PARSの評価項目）①過敏性・聴覚過敏（ぐずり、花火や太鼓の音を怖がる、音感が育つ）
・触覚過敏（ぐずり、のけぞり、偏食、つま先歩き、衣服の好き嫌い）
・味覚・嗅覚過敏（偏食、鋭い味覚・嗅覚）・視覚過敏（目の疲れ、映像記憶、審美眼が育つ）
・刺激に敏感で疲れやすく、不適応の原因になることもあるが、適応すると非凡な才能を発揮するケースが多い。
・段ボール基地など狭いところ、暗いところが好き。
不器用
・巧緻運動（お箸や鉛筆の使い方、靴紐を結ぶ、ボタンを留める）のぎこちなさ
・協調運動（体操、バランスを保つ）が苦手。
・体幹を保持する力（インナーマッスル）が弱く、姿勢が悪い。
・字を上手にかけなくても、驚くほど絵が上手いなど、能力の凸凹がある。
②対人関係のつまづき
・「こころの理論」の遅れがあり、定型発達との格差ある（小学校３年の壁）
・「こころの理論」は本人のペースで育つ。（段階的に適応していく）
・Highly Sensitive Child =過敏性＋こころの理論の遅れ（つまりASD）

発達特性のスペクトラム（PARSの評価項目）③コミュニケーションの障害（ことばの遅れ）
・ICD10では、遅れが「ある（高機能自閉症）」か「ない（アスペルガー症候群）」か。
・日常会話が問題なくできても、文章が書けない・読めないものもある。
・気持ちや経験をことばで整理することが苦手で、学習や振り返りができず、衝動的な行動をとる傾向があり、また、周囲の誤解をうみやすく、二次的な被害や情緒的な問題（ひどくはトラウマ化）に陥りやすい。
④多動性・衝動性（かんしゃく）・「多動性」＝「からだの多動」＋「こころの多動（不注意も含む）」
・多動の原因として、愛着障害も考える。
・自分の思いとおりにいかないときにかんしゃくをおこす。
⑤常同性（繰り返しを好む特性）
・手足をひらひら、前後にスイング、ぴょんぴょん、ぱたぱた
・同じことばを繰り返す、同じ動画をみる、同じ音楽を聴く（リピート）
・確固たる自分の規則（マイルール、ルーティン）がある。
⑥こだわり
・狭く深い自分の世界をもつ。（古くは虫・恐竜・電車・数字、今はポケモン。）

どこにでもいる発達特性

学校訪問授業より抜粋

人口比30%
困ったこと（医療相談を受けたこと）がある人(10%)＝最新の医療統計
困ったことがない人(20%)
よくいるところ・○○〇〇センター（８０％、リュックを背負った単独成人はほぼ１００％）
・カードゲーム屋、ゲームコーナー
・進学塾でがんばる子、進学校・高偏差値学校（医学部）
・家電量販店、パソコン通信機器売り場
・鉄道・アニメ・アイドル・コスプレなどを愛するオタク・ルーティン＆ストイックな人 （筋トレ、ジョギング、ヨガ、断食・修行など）・専門性の高い職種（数学者、学者、棋士、IT関係、医師、職人、芸術系、世捨て人）

発達特性って何？
What is Developmental characteristics?

あまりいないところ・営業職や体育会系など、チーム力や臨機応変な対応が必要な場所
・リア充たちのあつまり （コンパや飲み会)・ガールズトークの花は咲かない。
・小学校では一緒にトイレにいかない（いけるけどしんどい）。

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学校訪問授業より抜粋

わかりやすくいうと、陽キャ
リア充犬タイプ（協調性、従順）

陰キャ
オタク
コミュ障
猫タイプ
（単独行動、マイペース）

学校訪問授業より抜粋

みんなへのエール

・人と違うのは当たり前なので、「変」と思われてもいいんだよ。
傷つくことはたくさんあるかもだけど、「人は人、自分は自分」を忘れずに。
・だれでもみんな不得意があるので、できないことがあってもいいよ。
家族や先生に怒られるかもだけど、「自分のペース」で取り組んで。
・うまくいかず、しんどくなることはあるよ。
「人は人、自分は自分のペース」で、安きに流されず、コツコツ歩んでいくと、大人になれば、今の悩みがうそのようになくなるよ。

みんなの身近にいるピンクマの仲間

・漫画家（ポケモンをつくった人も）・声優
・プロゲーマー・ゲームクリエイター
・ポケモンセンターにいつもいる人
・Fortniteでソロスクでビクロイとれる凄腕

・医師・薬剤師
・学校の（理科・数学の）先生
・システムエンジニア
・学者・研究者
・将棋や囲碁の棋士
・算数・数学が得意な人・アスリート・トレーナー（筋トレ、ジョギング）・ダンサー
・ヨガの先生・ピアノの先生
・画家・デザイナー
・イラストレーター
・ファッション系
・メイクアップアーティスト
・パティシエ・ソムリエ
・ラーメン屋のがんこ店主

学校訪問授業 生徒感想より抜粋
ベートーベンはコーヒー豆60粒じゃないと怒るなんてこだわり屋さんだと思いました。
（中１男子）
発達特性で人と関わりが難しかったり、落ち着きがなかったり、一つのことに没頭してしまったりすることも一つの個性で、他人にないところなんだと思いました。
（中１女子）
変だからおかしいと気にするんじゃなく、別に変と思われても気にしなくて大丈夫ということを学びました。
（中１男子）
私もみんなと違って嫌なことをされたことがあります。でも先生のお話をきいてあらためて「みんなと違ってもいいんだ」と思いました。そのことで不安になったりしたこともあったけれど、お話をきいて落ち着きました。ありがとうございました。
（中１女子）
私は最後の「変」といわれてもいい、「人は人、自分は自分」という言葉が心に残りました。特性があるからと差別をせず、みんな仲良くしようと思いました。
(中１女子）
人には人の個性があって自分にも自分の個性があるんだとわかりました。有名な偉人たちも少しへんなところがあってもそれが認められることがすごいと思いました。
（中１男子）

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発達特性の見分け方

ギフテッド（gifted）

観察（90%）+問診(10%)＋心理検査(参考）
観察のポイント・顔つき （合わない目線、鋭い眼光、冷たく硬い表情、きれいな顔立ち）
・姿勢 （落ち着きがない、ぐにゃぐにゃ、ぶらぶら、ぎこちない）
・歩き方（ひょこひょこ、直線的で硬い、つまづく、ぶつかる）
・話し方 (10対０と一方的、形式的、硬い、偏り、たわいもない話が苦手)
・容姿 (無頓着・不潔感、ねぐせ、いつも同じ服を着る、過剰にこだわる)・興味 (ポケモン、鉄道、二次元、中世のすごろく、などマニアックなもの)
・行動 (新奇場面が苦手、ルーティン、儀式的・形式的行動、周囲の巻き込み、非言語的やりとりが苦手、マイペース 、切り替えが苦手、だらしない、ポカが多い、ええ塩梅が苦手、０か１００と極端な行動）

・適応（失敗や挫折を含めた経験による自己理解を通じて適応していく）

優等生とギフテッドの違い
優等生（Bright Child）

ギフテッド(Gifted Child)

答えを知っている
反復6-8回で習得する
成績はトップグループ
一生懸命努力する
アイデアを理解できる
学校が好き
精巧に真似できる
単純で順序立てたやり方を好む
注意深い
興味を示す
問題行動はない

よく質問をする
反復1-2回で習得する
グループ枠を超えた成績
集中を欠き、遊びながらも好成績
抽象化思考ができる
学ぶことが好き新しいデザインを創造できる
複雑さを求める
心身ともに没頭する
非常に好奇心が強い
問題行動がある天才。「（神から）授けられた」という意の生まれつき高い能力をもつ人たち。

性質 内的な学びの素質、学習能力をすでにもっている。
外界からの刺激に非常に敏感で過剰な精神活動や感情をもつ。
現状 欧米では、国家の資源として能力を伸ばすためだけでなく、ギフテッドによる不適応行動を予防する目的で、特別な教育プログラムが用意されている。
判定

IQ 130 (+2SD) 以上 （上位2%）
欧米の学校では、多重知能の考えを導入し、芸術性や独創性、リーダーシップの適性など知能を多面的な観察で評価をし、選別している。

2E （=Twice-exceptional ）：２重の例外
発達凸凹(10人に１人) X

ギフテッド（50人に1人）=2E(500人に1人)発達障害とギフテッドの両方の問題をもつ。
ただし発達障害 ≠ ギフテッド

発達の凸と凹の差が非常に際立っていて、二次障害やアンダーアチーブメント（能力以下の成果）の例が多い。
支援者は発達障害とギフテッド両方の理解が必要。

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個人因子 × 環境因子
二次的な問題（二次障害）②二次障害という課題

二次障害の臨床像

二次障害への対応の課題
健診を通過する群（グレーゾーン）

定型

健診から療育など早期介入される群

幼児期

登園しぶり
多動・過覚醒

（母子分離不安）（反応性愛着障害）

学童期

身体症状（頭痛・腹痛・めまい）
登校しぶり・不登校（起立性調節障害、過敏性腸症候群）

思春期

ひきこもり・対人恐怖・家庭内暴力
行動化（他害行為、非行） （反抗挑戦性障害・素行障害）
フラッシュバック・回避・気分変動・睡眠障害 （ PTSD ）過呼吸・幻聴・幻覚・自傷行為・意識障害 (解離性障害）

青年期

拒食・過食・食べ吐き （摂食障害）（強迫性障害）強迫行為
認知・行動・人格の歪み （人格障害：誤診含む）（統合失調症：誤診含む）
自閉・感情の平坦化（大うつ病、双極性障害：誤診含む）
抑うつ

発達特性

二次障害
個人因子×環境因子による二次障害＋三次障害のリスクがある。
絶対数が多い（人口の10-20%）
保健、園・学校・中学校、関係機関での「みつける」「つなぐ」「かかわる」が重要

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二次障害② (愛着障害)

二次障害①（身体症状と不登校）

発達特性
不適応の前段階
個人的因子（発達特性）
環境因子（家庭・学校・地域）

リスク因子
育てにくさ
アンテナの弱さ（心の理論の遅れ）
親の特性・生育歴定型発達

自律神経症状ストレス①起立性調節障害（OD）（頭痛、ふらつき、めまい）②過敏性腸症候群（IBS）（腹痛、下痢、便秘）

不登校

睡眠障害
気分の落ち込み（抑うつ）

安定せず安心が得られない養育環境

愛着障害（養育者のまなざしの不在）

原因からみる医療診断
一般的な医療診断①多動・集中困難（ADHD様）←脳の萎縮による脳機能低下②過覚醒、成長障害←自律神経系への影響③対人関係の問題（被害的、依存的、支配的、衝動的）起立性調節障害と診断され、原因に対するアプローチがないまま症状が改善しないケースが多い。

二次障害② (愛着障害)

二次障害③(PTSD)

発達性トラウマ障害という概念 （von der Kolk）

トラウマ(＝心的外傷)：こわい(つらい)体験や目撃で心が傷ついた状態

発達特性×トラウマ
外に向かう（外在性障害）
反応性愛着障害

反抗挑戦性障害

行為障害（ＡＤＨＤ様症状：多動、過覚醒）（刑法に触れない）（刑法に触れる）

体の変化：腹痛、頭痛、めまい、食欲低下、悪い夢をみる
心の変化：イライラ、さびしい、自分が悪い
行動変化：集中できない、ひきこもる、乱暴になる

こわい

不安
相手の顔

怒鳴り声
音

内に向かう（内在性障害）
PTSD,解離性障害

気分変動（うつ）、パニック障害
依存症、人格障害など

異型連続性の一例

フラッシュバック
こわいものをさける
イライラ、眠れない

回復

さびしい

トラウマに関連したもの（場所、もの、音、人）ＰＴＳＤ(=心的外傷後ストレス障害)

解離性障害、気分障害（うつ）、パニック障害、依存症、人格障害などの併存(von der Kolk)

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二次障害④（解離性障害）
病態：心理的葛藤やストレスに対する心的防御反応として、外傷をうけた認知・行動モデルが解離する。

認知・記憶

認知→健忘・記憶障害・意識障害
遁走離人症(ふわふわ、現実感がない)
人格交代（多重人格）
自責の念（希死念慮,自傷行為）
気分変動(抑うつ・不安・緊張、過換気発作)
感覚運動

トラウマ（心的外傷）

外傷の程度により、トラウマ性記憶を形成し、PTSD（心的外傷後ストレス障害）となる。

感覚→感覚脱失（四肢末端が多い、リストカットの閾値）
皮膚過敏性・疼痛
視力低下、視野狭窄聴力低下
幻覚(黒い人影が多い)
幻聴(自分を呼ぶ声、非難する内容)
転換性障害
ヒステリー
気配過敏症状運動→脱力（歩行障害、四肢遠位が多い）
失声けいれん(偽発作)

ティーチャートレーニング研修
H28年より実施している教育版ペアレントトレーニング。
園や学校における子どもの問題行動の事例検討研修。
園や学校全体（チーム学校）で実施することを目的としている。
現在の問題の原因理解とその対応を目的とするだけでなく、教育のまなざし（見立て力）の向上による予防的効果も狙っている。
保護者対象の講座も行い、発達特性理解の土壌づくりを目指している。
実績
H28年 武庫東中学校(継続中)、長洲小学校、塚口小学校、塚口中学校
H29年 小園中学校、七松小学校
H30年 園田東小学校（３年間）、尼崎たんぽぽ保育園、宝塚第一中学校
大阪薫英女学院中学校(H31年まで）、武庫の里小学校（継続中）
尼崎おさなご保育園、田能っ子保育園
R1年 大成中学校（継続中） 、 ゆりかご保育園、若葉保育園
おおぞら保育園(堺市、継続中)
汐江ふたば保育園、武庫川乳児保育所
R2年 みつばち保育園（松原市、継続中）

個人因子

環境因子
二次障害の進行「心の理論」の遅れ

つまづき

被害体験

家族機能の問題
誤った関わりと指導（叱責）

共感性・内省の乏しさ（言語力の低さ）

行動化

身体症状

成功体験の不足

集団生活の同調圧力
誤診・見逃しラベリング（レッテル貼り）

自己肯定感の低下スティグマ（烙印）

不登校
触法行為

低学力

ひきこもり

現在の医教連携尼崎市
・武庫の里小学校（校長）・武庫南小学校（校長）・立花南小学校（校長）・難波の梅小学校（校長）・長洲小学校・浜小学校
・武庫東中学校（校長）・大成中学校（校長）・みどり野保育園（園長）・田能っ子保育園（園長）・おさなご保育園（園長）・開明かしのきこども園（園長）・わかば保育園（園長）・かしのき学園・阪神特別支援学校
大阪府
・大阪薫英女学院中学校・高等学校
・あおぞら保育園（堺市、園長）
・ミツバチ保育園（松原市、園長）

理解者（居場所）がない
学習機会の喪失

トラウマ関連障害

宝塚市・長尾台小学校・長尾小学校・宝塚第一小学校
・すみれが丘小学校（育成会）
・仁川小学校（育成会）
・売布小学校（育成会）
・宝塚小学校（育成会）
・宝塚中学校（校長）・南ひばりヶ丘中学校
・宝塚市めふ保育所
・宝塚市川面保育所（所長）・御殿山あゆみ保育園（園長）
伊丹市教育委員会
猪名川町教育委員会川西市教育委員会
京都市
・京都市立御池中学校

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かかわりの３原則（小学校4年くらいまで）・ほめる③理解ある関わりについて・あきらめる・ルールをきめる

ほめる

あきらめる

・すきなこと、得意なことをみつける（ゲーム動画以外で）・興味がないことはまず学習しないことを理解する

・同じ目線で一緒に楽しむ、没頭する（親が楽しむ）

・不適切な行動は特性のパターンであり、感情的になって本気で怒らない

・ちょいプラスの負荷で成長する（ストレスの必要性）
・手伝ってあげる、一緒にすることを受け入れる・苦手なことを無理強いしない（過度なストレスは不要）
・自傷他害行為はシンプルにきちっと注意する

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ルールを決める

かんしゃくと強化

強化（誤学習）・かんしゃく/まきこみには計画的無視を児の要求通りのことをする（巻きこまれ）・適切行動とごほうび （トークンの活用）

自分の思い通りにならない（予定外・想定外の状況）

・世間の常識はうちの非常識でよい（携帯電話の所有など）

・おかしを買ってくれない・雨や急な用事で中止になる
・動画/ゲームをやめなさい
・ごはんの温度がぬるい
・ずっとそばにいてくれない

かんしゃく（巻きこみ）・大声で泣いてパニック・あばれる・ものをなげる・母や弟・妹をたたく
・「しね」「ころす」などの暴言
・自傷行為
・とびおりようとする・包丁をだす・慢性的な家庭内暴力

機嫌がよくなるかんしゃくには計画的無視を
計画的無視

かかわりの３原則（思春期以降）（ほめるためにまつ）

自分の思い通りにならない（予定外・想定外の状況）
・おかしを買ってくれない・雨や急な用事で中止になる
・動画/ゲームをやめなさい
・ごはんの温度がぬるい
・ずっとそばにいてくれない

かんしゃく（巻きこみ）・大声で泣いてパニック・あばれる・ものをなげる・母や弟・妹をたたく
・「しね」「ころす」などの暴言
・自傷行為
・とびおりようとする・包丁をだす・慢性的な家庭内暴力

・みとめる
自力で落ち着く・あきらめる・失敗させるかんしゃくを注意するのではなくがまんできたことをほめる

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あきらめる（思春期以降）

みとめる

・興味がないことはまず学習しないことを理解する
・ひとりの人間として個性と人格を尊重する（親の管理から脱し、自主性を伸ばしていく段階）

・いろいろとやらせてみて失敗させてみる（失敗からレジリエントな生き方を学ぶ）

・不適切な行動は特性のパターンか、もしくは長年のつまづきの結果である（二次障害の可能性）
・他害行為、違法行為は厳重に注意し対応する

・ささいな成長でも見逃さず、承認してあげる（中学生でもスキンシップが必要な男子は多い）

逆境に立ち向かう 8 のレジリエンス （T.ishihara.2020）

失敗させる①根拠のない自信（育ちで育つ自尊感情）

・失敗したわけではない。
それを誤りだといってはいけない。
勉強したのだと言いたまえ。

②苦労を苦労と思わない（鈍感力、楽観性）③不自由さ/悔しさ/怒りをエネルギーに（内的動機づけ）

・私は失敗したことがない。
ただ、一万通りのうまくいかない方法を見つけただけだ。
・困るということは、次の新しい世界を発見する扉だ。

④違う視点をもつ（ユーモア、心のやわらかさ）⑤目の前負けてもよい（逃げるは有効。勝負どころを押さえる）⑥裏切らないものに出会う（ロールモデル：親・先人・架空のもの、普遍的美や自然法則、セルフコントロール）

トーマス・エジソン⑦しつこさ、やりぬく力（GRIT）⑧失敗からの学び（終わりのない自己分析）

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発達特性５箇条(2017年9月21日)

一. 障害ではなく特性とする
一.人とは少々違うことを受け入れる
一. 特性のある仲間をみつける
一.自分の居場所をみつける
一.特性とともにいきる

すべての発達特性をもつ人に13