3

1

CKD と栄養

2
3
4

CQ 1

CKD の進展を抑制するために，たんぱく質制限は推奨されるか？

5
6
7

画一的な指導は不適切であり，個々の患者の病態やリスク，アドヒアランスなどを総合的に判断して，たんぱく質制限を指導することを推奨する．

推奨グレード B

8
9

は 0.66 g/kg･ 実体重/日と推定されているa）．つま背景・目的

り，このたんぱく質摂取量では，約半数では必要以従来から慢性腎不全に対する腎保護効果を期待し上の摂取となり，約半数では不足する．この実体重て，たんぱく質制限が広く行われてきた．1990 年代

当たりのたんぱく質必要量は個人差が極めて大きいまでは他に有効な治療がなく，尿毒素や酸，リンのが，健常者では相当高い摂取量までは有害事象が明

負荷が軽減され，糸球体内圧の低下が期待されるたらかとなっていないことから，成人の 97.5% がたん

んぱく質制限は，透析導入の延長や骨・ミネラル代

ぱく質不足とならないと推定される 0.83 g/kg･ 実体

謝異常の軽減が可能な唯一の介入手段であった．そ重/日が推奨量（the safe level）として呈示されていの後，CKD における RA 系阻害薬や重曹，リン吸着る．「日本人の食事摂取基準」（2010 年版）では，日本薬などの有効性が明らかになり広く臨床応用されるの日常食におけるたんぱく質の消化吸収率を 90%ようになったが，各国のガイドライン（表）でも推奨として，平均必要量は 0.72 g/kg･ 実体重/日，推奨されているように，たんぱく質制限の重要性は変量は 0.90 g/kg･ 実体重/日となっているb）．

わっていない．各ガイドラインが推奨する制限の程進行した CKD では，尿毒症を含めた代謝異常の度はさまざまであるが，その一方で，低栄養への懸軽減や腎保護効果を期待して，そのリスクとベネ念から，原疾患にかかわらず一定のたんぱく質を確

フィットを考慮しながら，この数値を超えたたんぱ

保すべきであるという見解も少なくない．そこで本く質制限を指導する場合が多い．このため，指導後章では，たんぱく質の必要量と評価方法を踏まえ

はたんぱく質およびエネルギーの摂取量に関してアて，たんぱく質制限が CKD の予後に与える影響に

ドヒアランスを慎重に確認し，血液検査や身体測定

関して，腎機能予後と生命予後の両面から解説する．

などによって栄養状態を経時的に評価することが必

10
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20

要である．実際のたんぱく質摂取量の評価にあたっ解説

1．たんぱく質の必要量と摂取量の評価方法
2007 年の WHO/FAO/UNU による “Protein andれることが多く，蓄尿を行い以下の Maroni の式から推算するl）．
1 日のたんぱく質摂取量（g/日）＝［1 日尿中尿素窒

Amino Acid Requirements in Human Nutrition” で素排泄量（g）＋0.031（g/kg）×体重（kg）］×6.25

は，健康な成人に対する窒素出納試験から，エネル＊
高度蛋白尿（もしくはネフローゼ症候群）の患者では，上式に 1
日尿蛋白排泄量を加味する考えもある．

ギー平衡状態における良質たんぱく質の平均必要量

21ては，たんぱく質制限時の食事記録では過少申告さ25

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

表

各国のたんぱく質制限に関するガイドラインの概要

ガイドライン

セクション

出版年

推奨量

K／ D O Q I C l i n i c a l P r a c t i c e Hypertension and Antihypertensive 2004 ステージ 1～2：1.4 g／kg ※ 1／日
Guidelines and Clinical Prac- Agents in Chronic Kidney Diseasec）
ステージ 3～4：0.6～0.8 g／kg ※ 1／日
tice Recommendations
Diabetes and Chronic Kidney Dis- 2007 ステージ 1～4：0.8 g／kg ※ 2／日
eased）

A c a d e m y o f N u t r i t i o n a n d Chronic Kidney Disease Evidence— 2011 eGFR＜50 mL／ 分／1.73 m2：0.6～0.8 g／kg ※ 3／日
糖尿病性腎症：0.8～0.9 g／kg ※ 3／日
Dietetics／Evidence Analysis Based Nutrition Practice Guidelinee）
Library
T h e C a n a d i a n S o c i e t y o f The management of chronic kidney 2008 0.8～1.0 g／kg ※ 2／日
0.7 g／kg ※ 2／日未満は要注意
Nephrology Guidelines
diseasef）
The Caring for Australians Nutrition and Growth in Kidney Dis- 2005 0.75 g／kg・理想体重※ 4／日以上を確保
with Renal Impairment Guide- easeg）
lines
Prevention of Progression of Kidney 2006 0.75～1.0 g／kg・理想体重※ 4／日
Diseaseh）

0.6 g／kg・理想体重※ 4／日以下にはしない

Type 2 Diabetes：Kidney Diseasei） 2010 推奨なし
The Fifth Edition of the UK Detection, Monitoring and Care of 2011 推奨なし
Renal Association Clinical Patients with CKDj）
Practice Guidelines
2010 ステージ 4～5：0.75 g／kg・理想体重※ 5／日以上を確保
Nutrition in CKDk）※ 1：浮腫のない状態の体重（BWef）が基準体重の 95％～115％では BWef を用いて計算し，それ以外の場合は以下の式を用いる．
調整 BWef＝BWef＋［（基準体重－BWef）×0.25］（基準体重：1976 年～1980 年の米国国民健康栄養調査における年齢・性・体格別の体重の中央値）※ 2：用いるべき体重指標に関する記載なし．
※ 3：実側体重，短期的・長期的な過去の体重変化，食事指導後の体重変化，浮腫や腹水，多発囊胞の容積などを考慮して，個々に目標体重を決定．
※ 4：男性は 50＋0.9×（身長［cm］－152）kg，女性は 45.5＋0.9×（身長［cm］－152）
kg として計算する．体格が大きければ 10％増，小さければ 10％減．
※ 5：BMI 20.0～25 kg／m2では実側体重．BMI＜20 では BMI 20，BMI＞25 では BMI 25 の体重として計算する．

ただし，この式は窒素出納が平衡状態であることており10），いずれもたんぱく質制限は末期腎不全なを前提にしているため，たんぱく質不足やエネル

いし死亡の複合エンドポイントの相対リスクを大き

ギー不足，ステロイド療法，熱傷などによって体蛋

く減じることが示された．

白質の異化が亢進している場合には，実際の摂取量を過大評価することに注意が必要である．

一方，腎機能低下速度をアウトカムとした場合，たんぱく質制限の効果は明らかではない．Kasiske
らは RCT のメタ解析を行い，たんぱく質制限によ2．たんぱく質制限の効果

る GFR 低 下 速 度 抑 制 効 果 は 年 間 0.53（95%CI：

たんぱく質制限は，腎代替療法が必要となるまで

0.08‒0.98）mL/分と少なく，より効果的な治療が必の時間を延長するが，腎機能の低下速度を抑制する

要であると報告した11）．さらに回帰分析の結果とし効果には乏しい．

て，非糖尿病性 CKD では糖尿病性腎症より GFR 低
下速度を抑制する効果が低いことが示唆された．出

Pan らのメタ解析が示しているように，たんぱく

版バイアスを疑わせる強い small study effect注）も認

質制限は尿蛋白の程度にかかわらず，糖尿病性腎症

められており，この導出された結果もたんぱく質制

1）の尿蛋白，尿中アルブミンを減少させる ．一方で，限の効果を過大評価していると考えられる．その非糖尿病性腎症に対して長期間行われた RCT では，後，対象を糖尿病性腎症に限定して，いくつかの2）減少したものと 減少していないものがあり

3～7）

，

結果の一致をみていない．

のシステマティックレビューが報告されているが，末期腎不全をアウトカムとした場合は，主に全死

いずれもたんぱく質制限による腎機能低下速度の抑亡との複合エンドポイントを用いて検討されてい制効果は認められていない1,12）．2009 年に日本のる．非糖尿病性腎症では Fouque らや Pedrini らに

Koya らが報告した 2 型糖尿病の糖尿病性腎症を対

8,9），糖尿病性腎症では Hansen らに象とした RCT では，通常たんぱく質摂取群（1.2g/

よる 1 型糖尿病を対象とした RCT が１件報告され注）症例数の少ない研究ほど，高い有効性が示されていることよるメタ解析が26

RCT を追加した Pan らのメタ解析や Robertson ら3．CKD と栄養

kg・標準体重/日）とたんぱく質制限食群（0.8g/kg・在の標準的治療のもとで行われていることが特徴で

標準体重/日）の間で推定される実際のたんぱく質摂ある．糖尿病性腎症に対して行われた Hansen らの取量が同程度となったが，実際のたんぱく質摂取量

RCT においても，透析導入遅延効果を示したたんぱと糸球体濾過量変化量との相関を検討した二次解析

く質制限（0.6 g/kg/日）群の実際の推定摂取量は 0.9においてもたんぱく質制限の有効性は示されなかっg/kg/日であった．
多発性囊胞腎（PKD）に関しては，MDRD 研究の

ネラル代謝異常や代謝性アシドーシスも改善するこ

サブ解析が最大のものとなる22）．MDRD 研究にはとから5,14～18），腎機能の低下自体を抑制する効果が200 例の PKD 患者が含まれており，このサブグルー

乏しくても，一定期間は腎代替療法の導入を遅らせ

プで GFR の低下速度に対するたんぱく質制限の効ることが可能であると考えられる8,11）．

果を検討したところ，GFR 25～55 mL/分/1.73 m2

さまざまな RCT から，推定される実際のたんぱでは有意な効果は認められなかったが，GFR 13～

く質摂取量を考慮した per‒protocol 解析や事後の回

24 mL/分/1.73 m2 では年間 GFR 低下速度が抑制さ

帰分析からは，より厳格なたんぱく質制限ほど腎保れる傾向にあった［サプリメント併用の厳格なたんぱく質制限食群 4.0±0.3 mL/分/1.73 m vs. 通常のかし，このような手法では，たんぱく質不足やエネ

た ん ぱ く 質 制 限 食 群 4 . 9±0 . 4 m L /分/ 1 . 7 3 m 2

ルギー不足によって体蛋白の異化が亢進している症（p=0.06）］．しかしながら 2006 年の試験終了後の長例では，Maroni 式が実際のたんぱく質摂取量を過期追跡結果においても PKD のサブグループでは有大評価することが問題となる．さらに『たんぱく質

効性が示されなかったことから，現時点では PKD

制限を受けた患者のうち，問題なく腎機能が安定しに対してたんぱく質制限を推奨する明確な根拠はな

た患者がたんぱく質制限を有効と考えて継続しやす

い．

い』といった生存バイアスなどを生じることが考え

ネフローゼ症候群に対するたんぱく質制限は，低られ，たんぱく質制限の効果を過大評価しやすい．

栄養が懸念されることから，これを対象として行わ

一方，食事指導に対する遵守率を高めた RCT としれた RCT は極めて少なく，少人数で短期間の研究

7）

4
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7
8

2

．し

護効果が高いという結果が示されている

2
3た13）．たんぱく質制限は尿毒素の蓄積を軽減し，ミ19～22）

1

9
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2）

ては，2009 年の Cianciaruso らの報告がある ．彼となっている ．ネフローゼ症候群を含めた高度尿らはステージ G4～5 の CKD 患者 485 例（2 型糖尿蛋白を呈する症例にサプリメント併用の厳格なたん病：12%）をランダムに厳格なたんぱく質制限群

ぱく質制限食を指導し，著明な尿蛋白の低下やアル（LPD，0.55 g/kg･ 理想体重［BMI 23］/日）と通常のブミンの上昇を報告した研究もあるが，いずれもコたんぱく質制限群（MPD，0.8 g/kg･ 理想体重/日）にントロールのない記述研究やケースシリーズである

振り分け，4 年間にわたり観察した．全観察期間を23～25）

通して推定される実際の平均たんぱく質摂取量は，において，ネフローゼ症候群に対してたんぱく質制

前者で 0.73 g/kg･ 理想体重/日，後者で 0.9 g/kg･ 理限を推奨する根拠には乏しい．

19

3．厳格なたんぱく質制限について

20

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17

．現時点では，有効性と長期的な安全性の両面

18

想体重/日と有意な差を認め，MPD 群では高血圧や代謝異常などの合併症の管理により多くの投薬が必16）要であった ．一方で，GFR 低下速度には全く差が2

厳格なたんぱく質制限は有効であるが，さまざまなく（LPD 群 0.19±0.48 mL/分/1.73 m vs. MPD 群

なリスクが高まる可能性が否定できないため，リス，末期腎不全や死亡，な
0.18±0.46 mL/分/1.73 m2）

クとベネフィットを慎重に考慮する必要がある．

21

いしそれらの複合アウトカムのいずれに対しても有効性は認められなかった（ハザード比 0.95～1.12）7）．こ先述の Fouque らによるメタ解析では，Kasiske ら

れは，たんぱく質制限の程度が腎機能アウトカムにのメタ解析と同様に強い “small study effect” が認め与える影響を検討した過去最大規模の研究であり，られるものの，厳格なたんぱく質制限（0.6 g/kg/日

かつ RA 系阻害薬やリン吸着薬，重曹などによる現未満）のほうが末期腎不全の相対リスクを減少する
27

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

効果が高いことが示唆されている8）．海外からは，

析導入後の死亡リスクが看過されることも示された．

ケト酸サプリメントを併用した厳格なたんぱく質制

なお，この報告では，両群ともに摂取エネルギー

限によって，透析導入の延長や腎機能低下速度の抑が十分に摂取できていなかったことも示されている制ができたとする少数例の RCT も報告されてい（22 kcal/kg･ 基準体重/日）．エネルギー摂取量とた

5,18,26）

んぱく質必要量の間には密接な関連がありa），0.6 g/

その一方で，たんぱく質という重要な栄養素を制

kg・実体重/日以下のたんぱく質制限を行う場合は，限することの安全性に対しても，十分な配慮が必要

35～40 kcal/kg・実体重/日以上のエネルギーを摂取である．この問題に関しては，各種の栄養スコア，

しなければ負の窒素バランス（異化亢進）となること

体重，アルブミン，プレアルブミン，トランスフェが示されているn～p）．MDRD 研究の Study B ではた

リンやコレステロールなどを用いて，いくつかの指

んぱく質摂取量に比してエネルギー摂取量が不足し標では悪化が示唆されるものの，多くの研究で安全ていたことから，より厳格なたんぱく質制限によるに施行可能であるという結論が出されてきた．しか死亡リスクが顕在化した可能性がある．

る．

し，2009 年に報告された MDRD 研究 Study B の長

現時点で 7 年以上の長期にわたり CKD 患者を期追跡結果では，厳格なたんぱく質制限による生命フォローアップしたたんぱく質制限の RCT は，

27）

予後悪化の可能性も示されている ．この研究は，
2

GFR 13～24 mL/分/1.73 m の CKD 患者 255 例（2 型用した厳格なたんぱく質制限食を長期間施行できて糖尿病：3%）を対象として，アミノ酸・ケト酸サプいる症例が数多く存在していることも報告されていリメントを併用した厳格なたんぱく質制限食（0.28

るが29,30），適切なコントロールのないケースシリー

g/kg･ 基準体重/日，SVLPD）群と通常のたんぱく質

ズや明らかに補正が不十分な観察研究であり，実際

制限食（0.58 g/kg･ 基準体重/日，LPD）群へランダのたんぱく質やカロリーの摂取量も不明である．まムに振り分け，中央値 2.2 年間にわたり観察した

た，このサプリメントは，窒素を含まないアミノ酸

28）

RCT である ．試験期間中，実際の推定たんぱく質

代謝物であるケト酸を主体としたものであるが，日摂取量も両群間には有意な差が認められた（SVLPD

本では発売されていない．

群 0.48 g/kg･ 基準体重/日 vs. LPD 群 0.73 g/kg･ 基

日本からは，サプリメントを使用せず，低たんぱ

準体重/日）．各種栄養指標に関しては，試験終了時

く質特殊食品を積極的に使用した 0.5 g/kg･ 標準体に SVLPD 群で 24 時間尿中 Cr 排泄量が有意に少な

重/日以下の厳格なたんぱく質制限によって，CKD

かったが，それ以外 の指標に有意な差は認められステージ G5 における腎機能が安定したという報告

m）28

MDRD 研究のみである．ケト酸サプリメントを併なかった ．試験終了 9 カ月後には両群のたんぱくがある31,32）．これらは，生存バイアスが否定できな

質摂取量が同程度となり（約 0.7 g/kg･ 基準体重/

い後ろ向き生存コホート研究であること，RA 系阻日），尿中 Cr 排泄量にも有意差を認めなくなってい

害薬やリン吸着薬，重曹などが投与されていた症例た．ところが，この試験期間中に行われた介入の長は対象から除外されていること，0.55 g/kg･ 標準体期的な影響を検討するため，試験終了後 7 年が経過

重/日以上のたんぱく質摂取群では代謝性アシドー

した時点で生存解析を行ったところ，SVLPD 群は，シスが顕在化していること，透析導入後も含めた長末期腎不全を単独のアウトカムにした場合は有意に期予後の報告がないことなどが特徴である．エビデリ ス ク が 低 下 せ ず（ ハ ザ ー ド 比 0.83，95%CI：ンスに基づいた標準的治療と比較して，現時点では0.62‒1.12），逆に死亡をアウトカムにした場合は有リスクとベネフィットを判断する材料に乏しく，特意なリスクの上昇がみられた（ハザード比 1.92，

別な治療と考えられる．このため，特殊食品の使用95%CI：1.15‒3.20）．さらにこの長期追跡結果報告で経験が豊富な腎臓専門医と管理栄養士による継続的は，複合エンドポイント（末期腎不全または死亡）をな患者指導のための整備された診療システムが不可

ア ウ ト カ ム に し た 場 合 の ハ ザ ー ド 比 は 0.89

欠であり，それを持つ専門の医療機関で実施される（95%CI：0.67‒1.18）となり，このような解析では透必要がある．今後の課題として，良質な前向き研究

3．CKD と栄養による有効性と安全性の検証が必要である．

5．たんぱく質制限の適応

1

たんぱく質制限の適応は，主にステージ G3b より4．推奨されるたんぱく質制限量進行した CKD であるが，画一的な制限は不適切で標準的治療としてのたんぱく質制限は，0.6～0.8

2あり，個々の症例に応じた検討が必要である．
3

g/kg･ 標準体重/日で指導することを推奨する．軽度の腎機能障害では，0.8～1.0 g/kg･ 標準体重/日から指導を開始してもよい．

これまでに行われた RCT のほとんどは，対象の4

平均年齢が 50～55 歳で，主に顕性蛋白尿を呈している CKD ステージ G3b～5 であること，つまり末期腎透析導入後を含めた生命予後に及ぼす影響を検討

不全のリスクが高い集団に対して行われている．日

した RCT としては，MDRD 研究以外で唯一，前出

本の CKD ステージ G3a に多くみられるような蛋白の Cianciaruso らによる報告があげられる 7）．4 年間

尿の少ない高齢者は末期腎不全に至るリスクが低くの観察の結果，0.55 g/kg･ 理想体重（BMI 23）/日の

q～s）

LPD 群
（実際の平均推定摂取量：0.73 g/kg･ 理想体

いことからも，たんぱく質制限をそのような対象に重/日）と 0.80 g/kg･ 理想体重/日の MPD 群（実際の行う意義は乏しい．また，現時点では早期 CKD に

平均推定摂取量：0.90 g/kg･ 理想体重/日）では，生おける有効性は不明である．個々の症例に対する適命予後に有意な差を認めなかった（ハザード比 0.95，

応や制限のレベルは，事前に予想される末期腎不全

95%CI：0.68‒1.34）．MDRD 研究の Study B で LPDに至る可能性とたんぱく質制限の潜在的な危険性の群が SVLPD 群より生命予後が良好であったことも両面を考慮して，リスクとベネフィットの観点か考慮すると，標準的治療としてのたんぱく質制限のら，実際の診療にあたる腎臓専門医が慎重に検討す

指導量は 0.6～0.8 g/kg･ 標準体重/日と考えられる．

る必要がある．

567，腎機能低下速度自体の抑制効果は明らかでな

8
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10
11
12

実際の患者指導にあたっては，これまでの報告の多くで，この範囲の指導量における実際の推定摂取量

136．アミノ酸スコアと消化吸収率は 0.75～0.90 g/kg･ 標準体重/日となっていること

たんぱく質の質に関しては，個別の食品別ではなを参考に評価する．ただし，たんぱく質摂取量が多く，実際の食事すべてに含まれる総アミノ酸で評価

いと，代謝異常の管理のために平均 1 錠/日程度多くすべきであるa）．日本の日常食では，国民健康・栄の薬剤が必要となる16）．一方で，より少ないたんぱ

養調査の食品群別たんぱく質摂取量から算出された

く質摂取量では，体たんぱく質の異化を抑制するた

アミノ酸スコアは十分に高いがs），たんぱく質制限

めに十分なエネルギー摂取量を確保することが必要

食に関しては不明である．このため，たんぱく質制であるa）．有効性を示した研究はないが，軽度の腎限の食事指導にあたっては，アミノ酸スコアや消化機能障害で 0.8～1.0 g/kg･ 標準体重/日から指導を

吸収率も考慮する．

14
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16
17
18

開始するなど，ステージに応じた段階的な制限も妥

19

文献検索

当であると考えられる．
日本における問題としては，BMI 22 という単一検索は PubMed（MESH キーワード：diet, pro-の値で規定される独自の標準体重に基づいた CKD

tein—restricted and kidney disease）で，2008 年 1の栄養指導が，窒素平衡や腎機能予後，生命予後の月～2011 年 7 月の期間で検索した．2008 年以前の文観点から本当に妥当なものか，これまで科学的に十献に関しては CKD ガイドライン 2009 から引用した．

20
21

分検証されていない．MDRD 研究で示されたように，既存の栄養指標でたんぱく質制限に関連する長m）期リスクを判定可能かどうかも不明であり ，安全面に配慮した指導が望ましい．

参考にした二次資料
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15. Jungers P, et al. Kidney Int 1987；22（Suppl）：S67—71.（レベル 2）
16. Cianciaruso B, et al. Nephrol Dial Transplant 2008；23：636—
44.（レベル 2）
17. Malvy D, et al. J Am Coll Nutr 1999；18：481—6.（レベル 2）
18. Di Iorio BR, et al. Kidney Int 2003；64：1822—8.（レベル 2）
19. Ihle BU, et al. N Engl J Med 1989；321：1773—7.（レベル 2）
20. Levey A S, et al. Am J Kidney Dis 1996；27：652—63.（レベル4）
21. Zeller K, et al. N Engl J Med 1991；324：78—84.（レベル 2）
22. Klahr S, et al. J Am Soc Nephrol 1995；5：2037—47.（レベル 3）
23. Walser M, et al. Am J Kidney Dis 1996；28：354—64.（レベル5）
24. Chauveau P, et al. J Ren Nutr 2007；17：250—7.（レベル 5）
25. Aparicio M, et al. J Am Soc Nephrol 2000；11：708—16.（レベル 5）
26. Brunori G, et al. Am J Kidney Dis 2007；49：569—80.（レベル2）
27. Menon V, et al. Am J Kidney Dis 2009；53：208—17.（レベル3）
28. Klahr S, et al. N Engl J Med 1994；330：877—84.（レベル 2）
29. Coresh J, et al. J Am Soc Nephrol 1995；6：1379—85.（レベル5）
30. Chauveau P, et al. Am J Clin Nutr 2009；90：969—74.（レベル5）
31. Ideura T, et al. Am J Kidney Dis 2003；41：S31—4.（レベル 4）
32. Ideura T, et al. Contrib Nephrol 2007；155：40—9.（レベル 4）

3．CKD と栄養

CQ 2

食塩の摂取制限は，CKD の進行や CVD および死亡リスクを抑制するか？

推奨グレード B

12

尿蛋白と腎機能低下および末期腎不全，CVD と死亡のリスクを抑制するた

3

めに，6 g／日未満の食塩の摂取制限を推奨する．

4

死亡と末期腎不全のリスクを上昇させる可能性があるため，3 g／日未満の食塩の摂取制限は推奨しない．

推奨グレード C2

5
6

背景・目的

考えられるc）．

7

食塩制限の安全性に関して，DASH—sodium 研

食塩摂取量は高血圧および CVD の発症に深く関

究d）などの RCT では有害事象の増加を認めていな

与する．高血圧は CKD の原因の一つで，CKD はいが，これらは少人数を対象とした研究で観察期間

CVD の危険因子でもある．はじめに，1）
CKD で推も 3 カ月以下と短い．一方，後述するように 4 年以奨される食塩摂取量を整理し，次いで，2）血圧，微上観察された数千人から数万人規模のコホート研究

量アルブミン尿と蛋白尿に対する効果，3）腎機能低からは，極端な食塩制限による死亡のリスクも示唆

下と末期腎不全に対する効果，4）CVD と死亡に対されている．特に 1 型糖尿病では，尿中 Na 排泄 50する効果，5）
食塩摂取量の評価方法について解説すmmol／日以下で死亡率が明らかに上昇し，尿中 Naる．

排泄が少ない症例ほど末期腎不全になる率が高い可

8
9
10
11
12

能性がある1）ことから，少なくとも現時点では 3 g／

解説

1．CKD で推奨される食塩摂取量

13日未満にしないことが安全と考えられる．なお，この点のエビデンスは必ずしも十分ではないため，推14

奨グレードは C2 とした．実際には，各症例の年齢，

CKD のステージ毎に食塩摂取量を詳細に検討し性別，体格などを考慮して指導を行い，慎重に臨床た報告はないが，CKD で合併の多い高血圧の予防

経過を評価しながら摂取量を調整することが必要でと治療，および CVD と末期腎不全の予防のために，ある．特に高齢者では，過剰な降圧や低ナトリウム（ 食 塩 5.8 g： 食 塩 1 g＝17.1
Na 摂 取 量 100 mmol血症に留意すべきである（第 20 章参照）．

15
16
17

mmol）
／日，すなわち食塩で 6 g／日未満が適切と考えられる．日本高血圧学会の減塩委員会の提言として，正常血圧は高血圧の予防のために，糖尿病や非糖尿病性 CKD では，食塩制限単独の尿蛋白減

CKD は CVD や末期腎不全の予防のために，この食少効果は従来から知られている．最近でも Yu らは，

塩制限量が推奨されたa）．参考として，一般住民が／日の単独制限を行
摂取 Na 100 mmol（食塩 5.8 g）

CVD などの発症を予防するための食塩摂取量としい，7 日後に血圧と尿蛋白が減少することを報告して，WHO は 5 g／日未満，米国は 6 g／日未満（中高齢た2）．Slagman らは，ACE 阻害薬服薬下に Na 制限者，高血圧患者，アフリカ系米国人には 4 g／日未満）

食（50 mmol／日）か通常食（200 mmol／日），プラセボ

b）182．血圧，微量アルブミン尿と蛋白尿への効果を推奨している ．ただし，この 6 g／日未満の達成

かバルサルタンを割り付けて，6 週毎の効果を検討

は必ずしも容易ではないことから，ステージ G1～2

した．実際の平均摂取量は，Na 制限食では Na 106

では，過剰摂取を避けることを優先した実施可能なmmol（食塩 6.2 g）／日，通常食では Na 184 mmol（食摂取量として，“日本人の食事摂取基準 2010”の男

塩 10.8 g）／日で，Na 制限食は通常食と比較して，血性で 9 g／日，女性で 7.5 g／日が，当面の達成目標と圧と尿蛋白を低下させた3）．また，Vogt らは，Na 制

19
20
21

31

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

限食と通常食において，プラセボ，ロサルタンおよはなく，100 mmol／gCr 増加するたびに，末期腎不びロサルタン＋利尿薬の各々 6 週間毎の効果を検討

全 へ の 進 行 の リ ス ク（ ハ ザ ー ド 比 ）が 1.61［CI：した．実際の平均摂取量は，Na 制限食では Na 92

1.15‒2.24］に上昇した10）．以上より，食塩摂取量がmmol（食塩 5.4 g）／日で，通常食では Na 196 mmol

増加すると，腎機能低下と末期腎不全へのリスクが／日であった．尿蛋白は，Na 制限食単
（食塩 11.5 g）

増加することが示された．

独で 22％，ロサルタン単独で 30％，ロサルタン＋
Na 制限食で 55％，ロサルタン＋利尿薬で 56％，ロ
サルタン＋Na 制限食＋利尿薬で 70％減少した．ま4）4．CVD と死亡に対する効果
CKD における，食塩制限による CVD や死亡へのた，血圧の低下効果も同等であった ．以上から，効果を検討した報告は少なく，一般住民や CVD 既

食塩制限は血圧および尿蛋白を低下させ，RA 系阻

往のある高血圧および糖尿病の報告が参考になる．

害薬との併用で効果が増強し，その併用効果は RA

Strazzullo らは，メタ解析により，食塩摂取量が系阻害薬と利尿薬のそれと同等と考えられる．2 型糖

多いことは，脳卒中と CVD のリスクが増加するこ

尿病性腎症を対象とした Heerspink らの RENAALとを明らかにした11）．一方，Stolarz—Skrzypek らは，と IDNT の 1,177 例の二次解析の結果からも，食塩

一般住民において，尿中 Na 排泄量と血圧および制限は RA 系阻害薬の効果を増大することが示唆さ

CVD による死亡リスクとの関係を観察期間中央値

5）

れている ．

7.9 年で検討した．尿中 Na 107 mmol（食塩 6.3 g）／日

微量アルブミン尿については，Verhave らの一般

は，168 mmol（食塩 9.8 g）／日および 260 mmol（食塩

住民を対象とした横断研究で，Na 摂取量と尿中ア15.2 g）／日と比較して CVD 死亡が高いという反対の

ルブミン排泄率との間には正の相関があり，その関結果を報告した12）．ただし，40 歳前後の白人が主体

係は BMI が大きいほど顕著であった6）．また，Vedo-

でイベント数が少ないことに注意が必要である．

（食vato らは，2 型糖尿病を対象として，Na 20 mmol

高血圧において，O’Donnell らは，尿中 Na 排泄量

食から Na 250 mmol（食塩 14.6 g）食に変更
塩 1.2 g）と CVD イベントとの関連を観察期間中央値 56 カ月したところ，7 日間で血圧は上昇し，尿中アルブミ

で検討した．尿中 Na 4～6 g（食塩 10.2～15.2 g）／日

7）ン排泄率は増加した ．さらに He らは，軽症高血圧を最低として，Na 3 g（食塩 7.6 g）／日以下および Na

患者を対象として，約 5 g／日の食塩制限の指導を

7 g（食塩 17.8 g）／日以上のいずれでも，CVD リスク

行った後に，Na 剤とプラセボによる 6 週間毎のクロが増加する J カーブ現象を報告した13）．ただし，対スオーバー試験を行った．Na 剤からプラセボへの象の CVD リスクが高いこと，Na 摂取量を早朝尿か変更で，血圧は低下し，尿中アルブミン/Cr 比は低

ら Kawasaki 式で算出していることに注意が必要で8）下した ．以上から，さまざまな病態で，食塩制限ある．一方，Taylor らは，正常血圧と高血圧でメタにより微量アルブミン尿も改善することが示された．

解析を行ったところ，食塩制限の死亡および CVD
リスクに対する効果は明らかでないと報告した14）．

3．腎機能低下と末期腎不全に対する効果
非糖尿病性 CKD において，Lin らは，観察期間 10

り，He らはそれを除外して，正常血圧と高血圧の患

年以上の前向きコホート研究で，eGFR が 30％以上者データを統合して検討したところ，食塩制限で低下するリスクは，食塩摂取量 4.3 g／日以下の群とCVD イベントは減少することを指摘したe）．

比較して，5.8～13.9 g／日の群で高いことを報告し
9）32

ただし，これには心不全の RCT が 1 件含まれてお糖尿病に関しては，Thomas らは，1 型糖尿病にた ．また Vegter らは，観察期間 4.25 年以上の前向

おいて食塩制限と末期腎不全および死亡率との関係

きコホート研究で，92 例（18.4％）が末期腎不全に進を観察期間中央値 10 年で検討した．217 例（7.7％）が行し，その発生率は，尿中 Na／Cr 比が 100 未満で死亡したが，尿中 Na 排泄量が多い群だけでなく極6.1／100 例・年，100～200 で 7.9／100 例・年，200 以

端に少ない群でも死亡率が高くなる J 字型の曲線を示上で 18.2／100 例・年と報告した．各群の血圧値に差した．一方，末期腎不全に進行したのは 126 例（4.5％）

3．CKD と栄養で，尿中 Na 排泄量が少ない症例ほど末期腎不全に1）なる率の高いことが示唆された ．また，Ekinci ら差が大きい場合もあるので，推定値による評価の解

1

釈には注意が必要である．

は，2 型糖尿病において同様に観察期間中央値 9.9 年で検討を行った．175 例が死亡し，75 例は CVD に

文献検索よるもので，尿中 Na が 100 mmol 上昇すると，総死

PubMed（ キーワード：chronic kidney disease,

亡率が 28％減少した15）．すなわち，尿中 Na 排泄量

dietary salt, dietary sodium, hypertension, GFR,が少ないほど，死亡率および CVD 発症率が高いこ

ESRD, proteinuria）で，2011 年 7 月までの期間で検とを示したが，食塩摂取量の少ない症例ほど，腎機索した．一部の例外を除き，検索結果から本 CQ に能の低下や他の合併症の多いことや，低栄養状態な関連する論文を引用した．

2
3
4
5
6

どを反映している可能性はある．
以上から，対象とする患者背景により一定の結論は必ずしも得られていないが，食塩摂取量が明らかに多いことは末期腎不全だけではなく，CVD およ
び死亡のリスクを増加させる可能性が高い．一方，食塩を極端に制限した場合にも，J 字型にリスクが増加する可能性が示唆されている．この点についてはさらに検討が必要で，特にリスクが上昇する食塩
制限量については，日本人 CKD の今後の研究課題である．
5．食塩摂取量の評価方法
Kutlugün らは，腎専門施設で食塩制限の指導を受けている保存期 CKD でも，平均尿中 Na 排泄量／
（食塩 9.8 g）／日と多く，100 mmol／日
日は 168 mmol
以下の達成率は 14.7％と低いことを報告した16）．6
g／日未満の食塩摂取量を達成するためには，経時的に摂取量を確認することが重要で，正確な 24 時間蓄尿検査が望ましい．それを実施することが困難な場
合には，早朝尿か随時尿を用いた評価が参考になる．Imai らは，24 時間蓄尿と早朝尿における Na／
Cr 比は高い相関があること，早朝尿を用いた推定尿中 Na 排泄量（下記）は蓄尿によるそれと高い相関を認めることを報告した17）．
1 日食塩摂取量の推定式（Tanaka 式）：24 時間尿中 Na 排泄量（mmol／日）＝21.98×尿 Na（mmol／L）／
C（
r g／ L）×｛ －2 . 0 4× 年 齢 ＋1 4 . 8 9× 体 重（k g）＋
0.392
16.14×身長（cm）－2244.45｝

ただし，推定値と 24 時間蓄尿の実測値の間には誤参考とした二次資料

7

a. 日本高血圧学会 減塩委員会よりの提言 2012 年 7 月，http:／／
www.jpnsh.org／general_salt.html
b. WHO. Creating an enabling environment for population—
based reduction strategies 2010.
c. 厚生労働省，日本人の食事摂取基準 2010．
d. Sacks FM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietarysodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension（DASH）diet. DASH—Sodium Collaborative Research Group.
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analysis of outcome trials. Lancet 2011；378：380—2.

8
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10
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参考文献

13

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2. Yu W, et al. Int Urol Nephrol Epub 2011 May 21.（レベル 4）
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4. Vogt L, et al. J Am Soc Nephrol 2008；19：999—1007.（レベル2）
5. Lambers Heerspink HJ, et al. Kidney Int 2012；82：330—7.（レベル 4）
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10. Vegter S, et al. J Am Soc Nephrol Epub 2011 Dec 1.（レベル4）
11. Strazzullo P, et al. BMJ 2009；339：b4567.（レベル 4）
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6.（レベル 5）
17. Imai E, et al. Clin Exp Nephrol 2011；15：861—7.（レベル 5）

14
15
16
17
18
19
20
21

33

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 3

CKD では，血清カリウム値の異常を補正することは推奨されるか？

CKD における血清カリウム値として，4.0～5.4 mEq／L の範囲内で管理することを推奨する．

推奨グレード C1

2．RA 系阻害薬と高カリウム血症

背景・目的腎症を呈する 2 型糖尿病に対してロサルタンの腎CKD が高度に進展すると，カリウム負荷によっ保護効果をみた RENAAL 研究のサブ解析からは，て致死的な高カリウム血症の可能性が出現するたプラセボと比較して，やはりロサルタンで高カリウ

め，カリウム摂取量を制限するよう指導することがム血症（K≧5.0 mEq／L）のリスクが高いことが示さ多い．高カリウム血症の危険因子としては，腎機能

2）．さらに，試れた（オッズ比 2.8，95％CI：2.0—3.9）

障害以外にも，糖尿病，うっ血性心不全，高齢者，

験開始 6 カ月において高カリウム血症を呈していた

ACE 阻害薬，β遮断薬などが示されており，利尿薬

症例は，血清 Cr 2 倍化と末期腎不全から成る腎複合はそのリスクを軽減させる．また，最近は低カリウ

エンドポイントに対して有意なリスクの上昇を認め

ム血症と生命予後との関連も指摘されており，合併ていた（ハザード比 1.22，95％CI：1.00—1.50）．ACE 阻症のリスクが低い目標範囲を設定することは，適切害薬と ARB を用いて CVD イベントの高リスク患者

な患者管理を行うために重要である．このため，保を対象に行われた ONTARGET 試験では，それぞれ存期 CKD において血清カリウム値と予後との関連の単独投与では高カリウム血症（K≧5.5 mEq／L）のについて解説する．

発症頻度は同程度であったが，両剤を併用した場合には有意に頻度が増加した3）．

解説

3．低カリウム血症と生命予後の関連1．高カリウム血症と生命予後の関連

近年になり，低カリウム血症も死亡のリスクと有Einhorn らは米国退役軍人のコホートを用いて，意に関連しているという結果が複数報告されてい高カリウム血症の発症，および発症後 1 日以内の死る．Korgaonkar らは RRI—CKD コホートを用いて，2亡に対して，CKD（eGFR 60 mL／ 分／1.73 m 未満）が1）

血清カリウム値と死亡，末期腎不全，CVD イベント

及ぼす影響に関して検討した ．RA 系阻害薬の有との関係を検討した．血清カリウム値は，いずれの無にかかわらず，CKD では高カリウム血症の発症

アウトカムに対しても U 字型の関係となっていた

頻度が高かった．CKD ではなくカリウム値も正常が，死亡，末期腎不全，およびその複合エンドポイの場合と比して，発症後 1 日以内の死亡に対する中ントのいずれにも，K 4.0～5.5 mEq／L の群に比し等度高カリウム血症（5.5≦K＜6.0 mEq／L）および高て，低カリウム血症群（K＜4.0 mEq／L）のリスクが度高カリウム血症（K≧6.0 mEq／L）のオッズは有意有意に高かった．高カリウム血症（K＞5.0 mEq／L）に高かった．さらに CKD ステージ別に検討すると，は，死亡と CVD イベントの複合エンドポイントに

早期のステージほど高カリウム血症と死亡の関連が対してのみ，有意な危険因子であった．多変量解析強かった．これは，腎機能障害が軽度であっても高においても，低カリウム血症が死亡の有意な危険因

カリウム血症をきたすような疾患の重篤性を反映し子であることが示されている（ハザード比 1.90，

たものと考えられる．

4）．また The Digitalis Investiga95％CI：1.00—3.61）

tion Group 試験における eGFR 60 mL／ 分／1.73 m2
34

3．CKD と栄養未満の慢性心不全を対象としたサブ解析において範囲内で管理することを推奨する．また，4.0 mEq／

も，K＜4.0 mEq／L の群はカリウムが正常の群と比L 未満の血清カリウム値を認めた場合は，原因としべて，全死亡，心血管死，心不全のいずれのリスクて薬剤以外にも過剰なカリウム制限や摂取不良なども有意に高く，さらに重度の低カリウム血症（K＜がないかを検索したうえで，可能な対策を講じるこ

5）

3.5 mEq／L）ではよりリスクが高かった ．ただし，

123とを推奨する．

低カリウム血症が『より高用量の利尿薬を使わない

4と管理できない心不全症例』や『K を含んだ食事を

文献検索十分に摂取できない状態』を表しているに過ぎない

PubMed（キーワード：end—stage kidney disease,

可能性は否定できない．

5

end—stage renal disease, kidney failure, chronic,

6

death, mortality, hypokalemia, hyperkalemia, potas4．推奨される血清カリウム値の範囲
いずれも観察研究から得られた結果であり，血清sium）で 2008 年 1 月～2011 年 7 月の期間で検索し7た．

カリウム値を管理することによる予後への影響を直接的に示すものではない．このため推奨グレードは
C1 とするが，高カリウム血症だけではなく低カリ

8

参考にした二次資料

9なし．

ウム血症にも注意が必要であると考えられる．CKDにおける高カリウム血症の管理としては，まず代謝性アシドーシスの有無を確認し，必要に応じて適切に補正する．それでもなお 5.5 mEq／L 以上を呈する
場合は，まずカリウムやたんぱく質などに関する栄養指導を行う．必要に応じて，RA 系阻害薬など高カリウム血症をきたす薬剤の調整やカリウム吸着薬の投薬を行い，血清カリウム値を 5.5 mEq／L 未満の

CQ4

10

参考文献
1. Einhorn LM, et al. Arch Intern Med 2009；169：1156—62.（レベル 4）
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11
12
13
14
15

CKD の進展および死亡リスクを抑制するために，
代謝性アシドーシスの補正は推奨されるか？

1617

重曹などで血中重炭酸濃度を適正にすると，腎機能低下，末期腎不全や死亡リスクが低減するため，代謝性アシドーシスの補正を推奨する．

推奨グレード B

18
19

背景・目的
慢性腎不全に合併する代謝性アシドーシスは，さ

解

20

説

21

1．血中重炭酸濃度と腎機能，末期腎不全および死

まざまな病態に影響を及ぼすことが知られている．

亡リスクとの関係

そこで，1）
血中重炭酸濃度と腎機能，末期腎不全お重炭酸濃度と腎機能，末期腎不全リスクとの関係

よび死亡リスクとの関係，2）アルカリ化薬の使用にについては，いくつかのコホート研究が行われておよるアシドーシスの補正の腎機能などへの影響，3）り，重炭酸濃度が 22 mEq／L 以下では腎機能の低下目標とする重炭酸濃度について解説する．

が速く1），MDRD 研究においても重炭酸濃度が低下すると末期腎不全に至るリスクが高かった2）．アフ35

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

リカ系アメリカ人を対象とした AASK 研究では，正れる血圧に関しても，対照群と比較して差はなかっ

常範囲であっても重炭酸濃度が 1 mEq／L 上昇する

た6）．また，Disthabanchong らは，重炭酸濃度≦22ごとに透析導入，GFR イベント（GFR の半減もしく

mEq／L の保存期 CKD 44 例において，重炭酸濃度

2はベースラインから 25 mL／ 分／1.73 m の低下），ま24 mEq／L 以上を目標に重曹を内服する群と対照群

たは死亡の複合エンドポイントに対するリスクが軽で RCT を行った．治療群では eGFR は低下しなかっ

減した．また，重炭酸濃度が 28～30 mEq／L の患者

たが，対照群では平均 eGFR が 18.7 mL／ 分／1.73 m2

群で透析導入，GFR イベントのリスクが最も低かっから 17.4 mL／ 分／1.73 m2に低下した．ベースラインた3）．退役軍人の CKD 患者を対象とした研究では，で半数以上に甲状腺ホルモン値の低下を認めていた

重炭酸濃度 26～29 mEq／L の群で末期腎不全への移が，治療群では上昇した7）．以上から，CKD におい

行が最も低いことが報告された4）．

て重曹の内服による代謝性アシドーシスの是正は，保存期 CKD における死亡リスクとの関係につい

血圧に変動を与えることなく CKD の進行を抑制し，ても同様に研究されているが，この関係は U 字形に

栄養状態や甲状腺機能も改善させることが示された．

近いことが示されている．MDRD 研究では重炭酸

Phisitkul らは，eGFR 20～60 mL／ 分／1.73 m2の高濃度 24～25 mEq／L の群で2），退役軍人の CKD を対血圧性腎症のうち，クエン酸ナトリウムを継続した4）象とした研究では 26～29 mEq／L の群で ，最も死30 例と継続できなかった 29 例について比較した．

亡 率 が 低 か っ た．Navaneethan ら の 報 告 で は，クエン酸ナトリウム群では，開始時に比し尿中アル41,749 例の CKD ステージ G3～4 において，低い重ブミンは有意に低下し，対照群と比較して 24 カ月後

炭酸濃度（＜23 mEq／L）と総死亡率は有意な相関をの eGFR は有意に高値であった8）．すなわち，クエ認めたが，この相関は糖尿病群と CKD ステージ G4ン酸ナトリウムによる代謝性アシドーシスの是正で群では有意ではなかった．一方，高い重炭酸濃度（＞も腎保護効果が認められた．

は，腎機能の程度によらず死亡と正の相32 mEq／L）
5）

関が認められた ．

以上から，ステージ G3 以上の CKD に対しては，
重曹あるいはクエン酸ナトリウムなどのアルカリ化

以上から，重炭酸濃度が低い場合は一貫して腎機薬で代謝性アシドーシスを是正すると，腎機能低下

能悪化や末期腎不全，死亡のリスクが示されておおよび末期腎不全のリスクが低減すると考えられる．

り，一方で高い場合も死亡のリスクが上昇する．

これらのアルカリ化薬を使用するのは一般的にCKD ステージ G3～5 であるが，比較的腎機能が保2．アルカリ化薬の使用による代謝性アシドーシスの補正の効果果が報告されている．Mahajan らは，顕性蛋白尿をCKD ステージが進行すると，一般的に代謝性ア認める高血圧性腎症で CKD ステージ G2 の 120 例をシドーシスの合併頻度が増加し，骨代謝異常や異化対象として，プラセボ群，Na 群（0.5 mEq／kg／日），a）36

たれているステージ G2 においてさえも，同様の結亢進，アルブミン合成低下などに影響するが ，そ

重曹群（0.5 mEq／kg／日）各 40 例に振り分け，ACE 阻の低い重炭酸濃度をアルカリ化薬で是正した場合の害薬の使用下に RCT を行った．試験開始時の平均効果が報告されている．

重炭酸濃度は 26.2 mEq／L と正常範囲であったにもDe Brito—Ashurst らは，CKD ステージ G4～5，

かかわらず，重曹群は他の群に比し 5 年後の eGFR

重炭酸濃度 16～20 mEq／L の 134 例を対象として，が有意に高値で，尿中アルブミンが有意に低値で重曹投与の効果について 2 年間の RCT を行った．

あった9）．すなわち，重曹投与が高血圧性腎症の腎重炭酸濃度が 23 mEq／L 以上となるように重曹を投機能を早期から保護することを示した．

与した群では，対照群に比して腎機能の低下が抑制

Goraya らは，高血圧性腎症の CKD ステージ G1

され，急速に腎機能が低下する症例の頻度も低く，と G2 の 120 例を対象として，通常食群，重曹投与

末期腎不全も少なかった．また，栄養学的パラメー

群，および食事由来の酸を半減する量の野菜や果物

ターも改善し，ナトリウム負荷による上昇が懸念さを摂取した“野菜＋果物”群の 3 群間で 30 日間の3．CKD と栄養

RCT を行った．ステージ G1 では群間に有意な差を23.8±1.08）mEq／L であったことから，静脈血の重炭認めなかったが，ステージ G2 では，重曹投与群と酸濃度は，少なくとも 22 mEq／L 以上を目標として同様に，“野菜＋果物”群で尿中アルブミンが低下し管理することを推奨するが，アルカリ化薬を用いてた．また，“野菜＋果物”群では，体重減少と収縮期補正する場合は過剰補正とならないように注意する

血 圧 低 下 を 認 め， カ リ ウ ム の 上 昇 は 認 め な か っ

必要がある．

1
2
3た10）．短期間の試験ではあるが，腎機能の低下していない症例では，野菜や果物を多く摂取することで文献検索

重曹投与と同様に酸負荷が軽減され，腎機能が保護

PubMed（ キーワード：chronic kidney disease,

される可能性が示唆された．
これらの結果は非常に興味深いものであるが，Phisitkul，Mahajan，Goraya らは同じ研究グループ

4
5

bicarbonate, acidosis, GFR, ESRD, proteinuria, mor-

6

tality）で，2011 年 7 月までの期間で検索した．検索結果から本 CQ に関連する論文を引用した．

7であり，少なくとも早期の CKD に対するアルカリ
化薬や果物・野菜の有効性に関しては，他の研究者による追試が必要であろう．
3．重炭酸濃度の測定法と補正の目標
静脈血の重炭酸濃度の場合，米国をはじめ海外の参考とした二次資料

8

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Australas 2010；6：493—8.

910

多くでは酵素法などを用いて血清あるいは血漿の総CO2濃度を測定しており，本稿で解説する文献の重炭酸濃度はすべて総 CO2濃度である．一方，わが国では測定した pH と PCO2から重炭酸濃度を算出す
る血液ガス分析が使用されることが多く，測定法の違いがある．総 CO2濃度と重炭酸濃度との間には，≒HCO（mmol／L）＋0.03×pCO 2
総 CO（mmol／L）
2
3（mmHg）の近似式が成り立つ．さらに，血液ガス分析を用いた静脈の重炭酸濃度は，動脈のそれと 1.4
mEq／L 差があるという報告b）もある．
これまでの研究では，総じて正常範囲の重炭酸濃度において CKD の進展や死亡のリスクが低下している．前述のアルカリ化薬を使用した研究で，補正

11

参考文献

12

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13
14
15
16
17
18

した最終的な重炭酸濃度は，それぞれ 24.1±2.97），

19
20
21

37

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

CQ 5

CKD では，血清リン値の異常を補正することは推奨
されるか？

保存期における血清リン値は，CKD のステージにかかわらず正常範囲（目安として 2.5～4.5 mg／dL）を保つように管理することを推奨する．

推奨グレード C1

背景・目的計手法の限界など，その原因を特定することは難し

CKD のネフロン数減少に伴うリン保持傾向に対や CVD の相関が示されており，両者の関連は一般い．より多くの研究において血清リン値と生命予後しては，ステージ G2 の早期からリン利尿ホルモン

的に確からしいと考えられる．

である fibroblast growth factor 23 が代償性に上昇

血清リン値と CKD 進展との関連も，複数の研究することで，血中リン濃度を維持する機構が働いてから報告されている1,14～18）．やはりリスクが上昇すいるa）．これを契機として 1,25 水酸化ビタミン D 活る血清リンのカットオフ値は研究の対象における腎性の低下や副甲状腺ホルモン濃度の上昇など，血清機能によって異なっているが，末期腎不全や複合エ

リン濃度が上昇する以前から，さまざまな骨ミネラ

ンドポイント（末期腎不全または死亡もしくは血清

ル代謝異常が CKD とともに進展を開始する．CKD

Cr 倍加）をアウトカムとした場合，正常範囲であっに関するさまざまな観察研究から，骨ミネラル代謝ても血清リン値が高いほどリスクが上昇している．

異常と生命予後，腎予後の関係が示されており，保腎機能低下速度をアウトカムにした研究において存期からリンの摂取制限を行うことによって予後をも，血清リン値は eGFR の低下速度と直線的な正の改善できることが期待される．

相関が示された2,17,18）．これらの一貫した結果から，血清リン値が腎予後の独立した予後予測因子である

解ことに関しても，比較的堅牢な関係であるといえる．

説

これらのリスクは，特に糖尿病においてより高い

1．血清リン値と予後ことが示されている1,15）．また興味深いことに，非糖高い血清リン値は，死亡や CVD および CKD 進展

尿病性 CKD を対象として行われた REIN 研究のサブ解析では，血清リン値が高いほどラミプリルによの危険因子である．

る腎保護作用が減弱されることが示唆された16）．
血清リンの高値が死亡や CVD の発症と関連して
1～5）

，透析

い血清リン値のカットオフ値に関しては，過去の研，維持透析患者 ，腎移植レシピエン究結果を概観すると，腎機能によって異なる値を設いることは，保存期 CKD 患者のみならず
b,c）

導入患者

d）

8）

定すべきかもしれない．しかし，進行した CKD に10,11）など，さまざま対して高いカットオフ値を設けることは，『腎機能なコホート研究から示されている．どのレベルの血が低下するにつれて，血清リン値の上昇が身体に及清リン値からリスクが上昇するかに関しては，各研

ぼす影響が小さくなる』と想定していることになり，究における対象の腎機能によって異なっているが，これは生物学的に妥当ではない．したがって現時点

いずれも血清リン値が高いことによるリスクを示しにおける保存期 CKD の管理目標としては，どのスており，これは正常範囲内であっても認められていテージにおいても正常範囲の血清リン値を保つようる． 関 連 が 認 め ら れ な か っ た 研 究 も 散 見 さ れ るに目標を設定することが望ましいと考えられる．た

ト

6,7）

，心筋梗塞の既往がある集団 や腎機能が正常
9）な医療機関の受診者 ，一般住民

が38

生命予後および腎機能予後のリスクを上昇させな

12～14），患者背景やサンプルサイズ，観察期間，統だし，これらはいずれも観察研究から得られた結果

3．CKD と栄養であるため，推奨グレードは C1 とする．いつから，されている．しかし，この食品標準成分表の妥当性

何を指標としてリン制限を行うべきかに関しては，を検討した研究において，計算されるリン摂取量と今後の重要な研究課題である．

実際の摂取量の比は 1 を中心に分布するものの，そ12の変動幅が非常に大きいことが示されており，計算
2．リンの制限方法

3

値は集団レベルの評価には使えても個体レベルで使リンの摂取量を少なくするためには，たんぱく質

う に は 慎 重 で な け れ ば な ら な い と 結 論 さ れてい制限だけではなく，リン／たんぱく質比の高い食品

るr）．さらに，これらの調査では調理済みの弁当類

や食品添加物の多い製品を避けるべきである．

やファーストフードなどの外食に含まれるリンの量45は考慮されておらず，食生活によってはより多くの保存期 CKD におけるリンの管理としては，リン量を摂取していることも考えられる．経年的に食品の摂取制限とリン吸着薬があげられる．リンの摂取

添加物の摂取量が増加しているにもかかわらず，多制限は，古くから骨ミネラル代謝異常の改善をもたくの品目で定量表示されていないことから，実際のらすことが示されているe）．よく知られているよう

摂取量を正確に推定することは難しい．

に，食品中のリン含有量はたんぱく質量と高い相関

この問題に対しては，透析患者に食品添加物を含を示すことから，従来は『リン制限＝たんぱく質制

んだ食事を避けるように指導することで，血清リン限』という図式が示されてきたf）．確かに，たんぱが 0.6 mg／dL 減少することが RCT で示されておく質制限によっても骨ミネラル代謝異常が改善されり19），このような指導は食生活が欧米化しつつある

ることがいくつかの RCT で示されているがg～j），個

わが国の保存期 CKD 管理においても重要である．

人レベルでは，たんぱく質摂取量から推定されるリ

特に社会・経済状態が悪い CKD 患者では，安価な

k）

ン摂取量の精度は低い ．加えて，たんぱく質不足

加工食品やファーストフード，インスタント食品をには生命予後に対して潜在的なリスクが否定できな

摂取しやすく，高リン血症になりやすいことが示さ

いため，必要以上のたんぱく質制限は避けることがれているs）．患者が申告する食事内容からは食品添望ましい．リン摂取量を安全に，より多く制限する

加物の含有量が不明であるため，リン摂取量を過小ためには，一部の小魚類や乳製品，ナッツ・豆類と評価している可能性を考慮し，臨床検査結果も併せいったリン／たんぱく質比の高い食品を避けることて評価する必要がある．

6
7
8
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13
14
15

なお，同量の植物性たんぱく質と動物性たんぱくが重要である．
近年，加工食品やファーストフード，インスタン

質では，同じリン／たんぱく質比であっても植物性

ト食品，ベーキングパウダーを使用した食品，冷凍

たんぱく質のほうがリンの吸収が少なく，血清リン食品，スナック菓子，コンビニ弁当や一部の清涼飲

値がより低くなることが CKD 患者を対象としたク

料などに含まれる食品添加物に，リン酸塩として非ロスオーバー試験で示されている20）．これは，ヒト

常に吸収効率の高い無機リンが多く存在しているこが植物中のリンと結合しているフィチン酸を分解す

l～n）．自然食品に含まれる有機る酵素をもたず，吸収効率が悪いことが理由と考え

リンの吸収率は 40～60％であるのに対して，無機リられているが，その臨床的な有用性は今後さらに検とが注目されているo）ンの吸収率は 90％以上に上り ，より副甲状腺ホル

16
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19
20

証が必要である．

21p）

モンを刺激しやすい ．アメリカの標準的な食事では 1 日の約 3 分の 1，場合によっては 1,000 mg／日も

文献検索のリンを食品添加物として摂取しているとい以下のキーワードを用いて，2005 年 1 月～2011 年

う

19,p,q）．平成 22 年国民健康 ･ 栄養調査では日本人の7 月の期間で，PubMed で検索した．

平均リン摂取量は男性 1,037 mg，女性 900 mg と報キーワード：

告されているが，これは，五訂増補日本食品標準成1）リンと CKD の予後に関して分表を基準とした半秤量式食事記録法によって推定

phosphorus／blood, phosphorus metabolism disor39

エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2013

ders／blood, phosphates／blood, kidney diseases,
chronic kidney disease2）CKD における食事中のリンおよび食品添加物
に関して
dietary phosphorus, phosphorus, dietary, foodadditives, kidney diseases, chronic kidney disease
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