様式第１号（第４条関係）
被災家屋等の解体及び撤去申請書年月日

射水市長 あて災害により損壊した被災家屋等について、射水市による解体及び撤去を受けたいので、令和６年能登半島地震に係る被災家屋等の解体及び撤去に関する要綱第４条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、被災家屋等の権利関係は確認しており、権利関係者その他関係者に対し、解体について説明し、その同意を得ています。
１ 申請者（被災家屋等の所有者）

フリガナ

請者

〒

住所

申実印

氏名
生年月日

申年

フリガナ

氏名

理

申請者との関係□配偶者※工事立会、調整等の連絡先

絡

住所

先

フリガナ

□子

□兄弟姉妹

□申請者と同じ

電話□申請者住所と同じ□異なる 所在地（種類□住宅

権利関係その他
備考）

〒

所在地

現況

□その他（

□申請代理人と同じ

氏名
２ 被災家屋等の概要

罹災証明書

電話

電話代人
連日

〒

住所

請月□倉庫・物置）□その他（□有（半壊以上）（整理番号：））□無□既に倒壊している□他の家屋等に物的被害を生じさせている□撤去対象物の倒壊による人的・物的被害が生じるおそれがある□その他（(1) 共有者□なし□あり（自分の外(2) 区分所有

□なし

□あり

(3) 権利関係（賃借権、抵当権、根抵当権等）□なし□あり（内容・権利者
解体撤去に関する権利者の同意
□なし

※）名）

）
□あり

＜被災家屋等が屋根や壁が一体となっている長屋・町屋の場合等＞□隣接する建物（隣家等）を残置するために行う屋根や外壁の再建工事等は、公費解体の対象外であり、当事者間で合意を図ることを了承している

様式第２号（第５条関係）
射水市指令環第年号
月日

様
射水市長
被災家屋等の解体及び撤去決定通知書
年月日付けで申請のあった被災家屋等の解体及び撤去については、令和６年能登半島地震に係る被災家屋等の解体及び撤去に関する要綱第５条の規定により、次のとおりその実施をするので、通知します。

１ 解体及び撤去を実施する被災家屋等の所在地
２ 解体及び撤去の実施に当たっての確認事項（１）解体及び撤去の実施予定日等については、改めて通知します。
（２）解体及び撤去の実施前までに、被災家屋等の一切の動産（やむを得ない事情により搬出できないと認められるものを除く。）を搬出してください。
（３）解体及び撤去実施日には、申請者又はその関係者が立ち会うようにしてください。

様式第３号（第５条関係）
射水市指令環第年

月号
日

様
射水市長
被災家屋等の不解体及び不撤去決定通知書
年月日付けで申請のあった被災家屋等の解体及び撤去については、令和６年能登半島地震に係る被災家屋等の解体及び撤去に関する要綱第５条の規定により実施しないこととしたので、次のとおり通知します。

実施しない理由

様式第４号（第７条関係）
被災家屋等の解体及び撤去に係る事業取下げ書
年月日

射水市長 あて住所
申請者 氏名
電話番号

年月 日付けで実施の通知を受けた被災家屋等の解体及び撤去について、次のとおり申請を取り下げます。

記

１ 被災家屋等の所在地

２ 被災家屋等の名称（ビル等の場合に限る。）

３ 申請取下げの理由

様式第５号（第７条関係）
第号

年 月 日
様
射水市長
被災家屋等の解体及び撤去事業取下げ承認通知書
年月 日付けで提出のあった被災家屋等の解体及び撤去の申請の取り下げについては、令和６年能登半島地震に係る被災家屋等の解体及び撤去に関する要綱第７条の規定により承認しましたので、次のとおり通知します。

１ 被災家屋等の所在地
２ 被災家屋等の名称（ビル等の場合に限る。）

様式第６号（第８条関係）
第号

年 月 日
様
射水市長

被災家屋等の解体及び撤去事業完了通知書
年月 日付けで実施を通知した被災家屋等の解体及び撤去を完了したので、次のとおり通知します。

１ 被災家屋等の所在地
２ 解体及び撤去を実施した被災家屋等の所有者
３ 施工業者（事業者名及び所在地）
４ 事業完了日様式第７号（第９条関係）
第号

年 月 日
様射水市長

被災家屋等の解体及び撤去事業実施取消し通知書
年月 日付けで実施の通知をした被災家屋等の解体及び撤去について、次のとおり事業実施を取消します。

１ 被災家屋等の所在地
２ 被災家屋等の名称（ビル等の場合に限る。）
３ 取消しの理由

様式第８号（別表関係）
被災家屋等の解体及び撤去に係る誓約書兼同意書

申請した被災家屋等の解体及び撤去に関し、次の事項について誓約及び同意します。

１ 誓約事項（１）射水市から連絡調整に応じ、現地立会いを行うなど、トラブルの防止に自ら誠意を持って対応すること。
（２）権利関係者その他関係者との紛争が生じた場合は、自己の責任において解決すること。
（３）事業の実施前までに、当該被災家屋等内の一切の動産（やむを得ない事情により搬出できないと市長が認める動産を除く。
）を搬出すること。
（４）事業の実施前までに、被災家屋等に係る水道、下水道、ガス等の配管及び電力、電話、有線放送等の結線等の除去に伴う諸手続をそれぞれの供給事業者との間で完了すること。
（５）隣接地への立入り、掘削等が必要となる場合は、当該隣接地の所有者から同意を得ること。

２ 同意事項（１）射水市及びその委託を受けた者が、被災家屋等の敷地内に立ち入ること。
（２）射水市が当該事業のため、被災家屋等にかかる固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要な範囲で閲覧及び照会をすること。

氏名（自署）

様式第９号（別表関係）
被災家屋等の配置図【作成上の注意】
１ 枠内の方位に従って、枠内に敷地全体が収まるように記載してください。
２ 敷地内の建物は、全て記載してください。
３ 浄化槽、下水桝等の位置を分かる範囲で記載してください。
４ 解体を希望する建物には、「解体」と記載してください。
５ 解体を希望しない建物には、「残す」と記載してください。
６ 建物には、「住宅」、「事務所」、「倉庫」等の名称及び階数を記載してください。
※この様式を参考として、別の書式で提出することも可能です。

様式第１０号（別表関係）
委任状

受任者

住所（所在地）
氏名（名称）

私は、上記の者を代理人と定め、令和６年能登半島地震による災害で罹災又は被災した次の被災家屋等の解体及び撤去の申請に関する一切の権限を委任します。

委任者

年月住

所

氏

名日

実印

生年月日
電話番号

年
（）

月日
－

※委任者の印は、印鑑登録証明書と同じ実印を押印し、印鑑登録証明書１通を添付してください。

所在地

被災家屋等の名称（ビル等の場合に限る。）※登記事項証明書に記載されている地番を記載してください。

様式第１１号（別表関係）
被災家屋等の解体及び撤去に係る同意書（共有者・相続人）
年月日

射水市長 あて
住所（所在地）同意

フ リ ガ ナ

氏

名

実印

者
電話番号
※同意者の印鑑登録証明書を添付してください。
私は、（共 有 ・ 相 続 ）する次の被災家屋等（持分／）の解体及び撤去に関し、次の事項について同意します。
（１）申請者が射水市に被災家屋等の解体及び撤去を申請すること。

（２）被災家屋等の解体及び撤去に関し、権利関係者その他関係者との紛争が生じた場合は、私を含む共有者・相続人の責任において解決すること。
（３）射水市が当該事業のため、被災家屋等に係る固定資産税の評価及び賦課に関する情報について、必要な範囲で閲覧及び照会すること。
（４）事業の実施前までに、当該被災家屋等内の一切の動産（やむを得ない事情により搬出できないと市長が認める動産を除く。
）を申請者により搬出すること。
（５）事業の実施前までに、被災家屋等に係る水道、下水道、ガス等の配管及び電力、電話、有線放送等の結線等の除去に伴う諸手続をそれぞれの供給事業者との間で完了すること。
（６）射水市及びその委託を受けた者が、被災家屋等の敷地内に立ち入ること。

被災家屋等所在地

被災家屋等の名称（ビル等の場合に限る。）

様式第１２号（別表関係）
被災家屋等の解体及び撤去に係る同意書（関係権利者）
年月日

射水市長 あて
被災家屋等の解体及び撤去について、次のとおり全ての関係権利者の同意を得ています。

住所
申請者
氏名
被災家屋等の所

所在地

在地及び名称名称（ビル等の場合に限る。
）

私が権利を有する被災家屋等について、申請者が当該被災家屋等の解体及び撤去を申請することに同意します。

（同意者）
①

住所

④

氏名

実印

住所
氏名

所有者との権利関係（②所有者との権利関係）

（

住所

⑤

氏名

実印

③

氏名

実印所有者との権利関係）

（住所⑥

氏名

実印
所有者との権利関係（）

住所

所有者との権利関係
（実印）

住所
氏名

実印所有者との権利関係）※欄が足りない場合は、任意様式で追加してください。

（）