61島 根 県 中 病 医 誌 47
6 1頁 〜 6 4頁

症 例 報 告椎骨脳底動脈急性閉塞に対して脳動脈瘤用ステント留置が奏功した１例山本 悠介1） 井川奥 真一朗1） 青山概房夫1） 日高 敏和1） 落合淳一郎1）
淳夫2） 高吉 宏幸2）

要：頭蓋内主幹動脈の急性閉塞に対するステント治療はその有効性に関するエビデンスに乏しい．我々は増悪を繰り返す椎骨脳底動脈閉塞に対し脳動脈瘤用ステントを用いて救命し得た一例を経験したので報告する．症例は58 歳男性．右上下肢麻痺を発症し，頭部 MRIで後方循環に散在する脳梗塞を認めたが症状軽く，内科的加療の方針となった．第２病日夕方と第３病日に再閉塞と意識レベル低下を認め，それぞれ血行再建を行い再開通が得られ，左椎骨動脈 V4の狭窄が原因と推定した．第３病日夕方に再度閉塞を認め，PTAのみでは維持できないと判断し脳動脈瘤用ステント留置を行った．術後意識レベル低下なく経過し，ADL 訓練を行える状態に改善した．頭蓋内主幹動脈閉塞に対するrescue stentで保険承認があるのはWingspanのみであるが，他のステントを検討しなければいけない状況が発生しうる．頭蓋内主幹動脈急性期閉塞に対して複数の文献で脳動脈瘤用ステントの有効性も報告されており，考察する．
索引用語：椎骨脳底動脈閉塞，頭蓋内主幹動脈閉塞，急性期血行再建術，脳動脈瘤用ステント

A case of acute occlusion of vertebrobasilar artery successfully treated with stenting
for cerebral aneurysm
Yusuke YAMAMOTO1） Fusao IKAWA1） Toshikazu HIDAKA1）
Junichiro OCHIAI1）
Shinichiro OKU1） Atsuo AOYAMA1）
and Hiroyuki TAKAYOSHI1）
Abstract：There is a lack of evidence regarding the eﬃcacy of stent therapy for acute occlusion of
the main intracranial artery. We report a case in which the stent for cerebral aneurysms was successfully
used to save the life of a patient with repeatedly worsening vertebrobasilar artery occlusion. The patient
was a 58-year-old man. He developed paralysis of the right upper and lower limbs, and MRI of thehead showed scattered posterior circulation infarct. On the evening of the 2nd day and the 3rd day, reocclusion and decreased level of consciousness were observed. On the evening of the third day, anotherocclusion was observed, and it was determined that PTA alone would not sustain the patient, so a stentfor cerebral aneurysm was implanted. Postoperatively, the patient's level of consciousness did not decline,
and he improved to the point where he was able to perform ADL training. Although Wingspan is the only
insurance-approved rescue stent for intracranial main artery occlusion, there may be situations in which
other stents must be considered. The eﬀectiveness of the stent for cerebral aneurysms in acute intracranial
main artery occlusion has also been reported in the literature and will be discussed.
Key words：vertebrobasilar artery occlusion, posterior circulation infarct, stent placement in acutecerebral artery occlusion

１）島根県立中央病院
２）島根県立中央病院

脳神経外科
脳神経内科

島根県立中央病院医学雑誌

62【は じ め に】第47巻（令和４年）
アテローム血栓性脳梗塞としてまずはバイアスピリ
ンとクロピドグレル，アルガトロバンで経過をみるこ

近年，血栓回収療法は治療デバイスの進歩や手技のととした．X+1 日 17 時，JCS10の傾眠傾向と構音障害向上により標準治療となり，心原性脳塞栓症に対してを認め，頭部 MRIで脳底動脈の描出不良に加えて左椎は症例を正しく選択すれば良好な成績を得られるよう骨動脈の描出不良を認めた（図 B）．

1-5）．しかしながら急性期アテローム急性期血行再建術を行う方針とした．脳血管撮影で血栓性脳梗塞に対しては単純な血栓回収療法では再閉脳底動脈の閉塞を認め，血栓吸引のみで再開通が得ら塞することがあり，追加治療や抗血栓薬の投与に難渋れ，椎骨動脈には描出不良が認められたが，意識レベすることがある．

ルは改善したため保存的にみる方針となった（図C, D）．になってきている

我々はアテローム血栓性脳梗塞により急性閉塞を来

X+2 日午前７時頃，右共同偏視，右片麻痺増悪，左した椎骨脳底動脈に対して血栓回収療法を行い，その不全麻痺が出現した． 脳血管撮影を再度行ったとこ

後内科的治療にもかかわらず増悪を繰り返す狭窄病変

ろ，椎骨動脈狭窄部が閉塞しており，脳底動脈先端部に対して動脈瘤コイル塞栓支援用のステントを用いての再閉塞を認めた（図 E, F）．

救命し得た１例を経験した．切迫する頭蓋内狭窄病変

まずは二ヶ所の病変部に対し吸引とステントリトのrescue stentとしての脳動脈瘤用ステントの使用に関リーバーを用いて再開通させた．椎骨動脈の狭窄部にして文献的考察を踏まえて報告する．

対してUNRYU10mm*2mmでPercutaneous Transluminal【症例】

Angioplasty（PTA）を行ったが最狭窄部 1mm 程度と十分な拡張にはならなかった（図 G, H）．40 分間待機し，患者は１型糖尿病でインスリン注射加療中，高血圧

画像に増悪なく再狭窄は疑われなかったため治療終了

で内服加療中の58 歳男性．X 日 21 時頃， 右上下肢のした．治療後に意識レベルはJCS2まで改善したがX+2脱力感を主訴に当院救急外来を受診された．来院時は日 18 時頃，再びJCS30まで意識レベル低下あり脳血管

Japan Coma Scale（JCS）０で軽度の右片麻痺を認めた．

撮影を行った．3D 撮影で再狭窄部の血管径が前回同

頭部 MRIで右小脳に脳梗塞を認め，MR Angiography

様 1mm 程度であったが，症状進行しておりPTAに加え（MRA）では脳底動脈の描出不良を認めた（図 A）．てステント留置が必要と判断した（図 I 〜L）．脳動脈

A：来院時 MRA
B：X+1 ⽇ 17 時 発症時 MRAC,D：⾎栓吸引後,脳底動脈描出良好,右椎⾻動脈描出不良
E,F ：X+2 ⽇ 7 時発症時 左椎⾻動脈閉塞,脳底動脈先端部閉塞

A

B

C

DEFGH

G,H：PTA 後

は じ め に近年,血栓回収療法は治療デバイスの進歩や手技の向上により標準治療となり,心原性脳塞栓症に対しては症例を正しく選択すれば良好な成績を
1-5)

圧で内服加療中の 58 歳男性.X 日 21 時頃,右上下肢の脱力感を主訴に当院救急外来を受診された.
来院時は Japan Coma Scale(JCS) 0 で軽度の右片麻痺を認めた.頭部 MRI で右小脳に脳梗塞を認め,MR Angiography(MRA)では脳底動脈の描出不良

椎骨脳底動脈急性閉塞に対して脳動脈瘤用ステント留置が奏功した１例

63

瘤用ステントを留置後，12atmまで上昇させて後拡張

急性期治療においてrescue stentとして有効であるとすを行ったが，血管径 1mmから1.2mmへわずかな拡張をる報告は散見されている． また，SAMMPRISにおい認めるのみであった（図 M, N）．X+2 日 21 時頃，帰室て抗血小板薬が十分に効いていない可能性もある急性時にはJCS10となり術前より意識レベル改善を認めた．

期に治療したことが脳梗塞を拡大させた原因のひとつ

X+3 日 MRAにて椎骨動脈から脳底動脈の描出は良として考えられている．超急性期の治療介入であれば好であった．その後は画像所見も症状も増悪なく経過より抗血小板薬が効いていない可能性は高くなるが，し，X+36 日 意識レベルはJCS0となり，リハビリテー治療対象がPenumbraを伴う完全閉塞であれば，脳梗塞ション病院へ転院された．

を治療前より拡大させる可能性は低いと思われる．ま【考察】た，近年プラスグレルの登場により超急性期の血栓イベントは以前より改善してくることが予想される．

頭 蓋 内 ス テ ン ト は SAMMPRIS 試 験 の 結 果 を う け

Wingspan stentは現在頭蓋内狭窄に対して唯一認可て 急 性 期 に は 有 効 性 を 示 す こ と が で き な か っ た．

されているステントではあるが， その構造上，PTASAMMPRIS 試験では，Transient Ischemic Attack（TIA）

balloon 用カテーテルとの入れ替えには300cm 以上のワもしくは脳梗塞発症から30 日以内の後遺障害のないイヤーを用いた操作が必要となる． そのため蛇行が患者を対象に発症から７日以内に登録し，登録から３

強い血管や末梢への誘導の際にはワイヤーのjumping

日以内にステントを留置して内科的治療群との比較をや血管解離などの危険性を伴いうる．安全に誘導可能6）行っていた ．対象は発症後に後遺症のない患者であか検討が十分に必要であり，習熟した術者による操作り，外科的介入により新たに脳梗塞が拡大する可能性が必要とされている．それに対して，今回我々が使用をもっている． 再開通できなければ広範囲の脳梗塞した動脈瘤用ステントは，low proﬁleで末梢到達性のとなることが確定的な超急性期の患者を対象として高いExcelsior SL-10から留置できるように設計された

penumbraを救済する目的でステントを使用するのであステントである．2021 年に韓国から血栓回収後も狭れば，有効性を示せる可能性はあるかもしれない．超窄により末梢に有効な血流を認めなかった場合や，血I〜L：X+2 ⽇ 18 時頃発症時,狭窄部の⾎管径が PTA 前と同様IJKLもある急性期に治療したことが脳梗塞を拡大させまずは二ヶ所の病変部に対し吸引とステントリトた原因のひとつとして考えられている.超急性期
リーバーを用いて再開通させた.椎骨動脈の狭窄の治療介入であればより抗血小板薬が効いていな
部 に 対 し て UNRYU10mm*2mm で Percutaneous
い可能性は高くなるが,治療対象が Penumbra を伴Transluminal Angioplasty(PTA)を行ったが最狭う完全閉塞であれば,脳梗塞を治療前より拡大さ窄部 1mm 程度と十分な拡張にはならなかった.(図せる可能性は低いと思われる.また,近年プラスグ
G,H)40 分間待機し,画像に増悪なく再狭窄は疑わ
レルの登場により超急性期の血栓イベントは以前れなかったため治療終了した.治療後に意識レベより改善してくることが予想される.
ルは JCS2 まで改善したが X+2 日 18 時頃,再びstent は現在頭蓋内狭窄に対して唯JCS30 まで意識レベル低下あり脳血管撮影を行っ M WingspanN
一認可されているステントではあるが,その構造た.3D撮影で再狭窄部の血管径が前回同様1mm
程M,N：ステント両端に X 線不透過性のマーカバンドを認める(⽮印)上,PTA balloon 用カテーテルとの入れ替えには度であったが,症状進行しており PTA に加えてス300cm 以上のワイヤーを用いた操作が必要となる.
テント留置が必要と判断した.(図 I～L) 脳動脈の報告から,超急性期 ATBI の血行再建においてそのため蛇行が強い血管や末梢への誘導の際には瘤用ステントを留置後,12atm まで上昇させて後
1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D et al.
rescue stent として脳動脈瘤用ステントが有効
ワイヤーの jumping や血管解離などの危険性を拡張を行ったが,血管径 1mm から 1.2mm へわずかA
randomized
trialofintraarterialである可能性が示唆される.
伴いうる.安全に誘導可能か検討が十分に必要でな拡張を認めるのみであった.(図 M,N) X+2 日 21
treatment for acute ischemic stroke. N Engl
今回我々の症例においては脳動脈瘤用ステントあり,習熟した術者による操作が必要とされてい時頃,帰室時には JCS10 となり術前より意識レベ
J Med, 2015;372:11-20
留置により,狭窄血管の内腔自体は十分と言えるる.それに対して,今回我々が使用した動脈瘤用ス
ル改善を認めた.

島根県立中央病院医学雑誌

64第47巻（令和４年）

栓回収後に狭窄が再閉塞する場合といった超急性期後超急性期のATBI 治療における脳動脈瘤用ステントのAtherothrombotic Brain Infarction（ATBI）に対して治療の有効性に関してよりデータが蓄積されることがGatewayでのPTAに続いて，Gatewayを用いて我々と期待される．

同様の脳動脈瘤用ステント留置を行った31 例が報告【結されている．全例でThrombolysis In Cerebral Infarction語】（TICI）2B-3の再灌流が得られ， 手技中の合併症はな

椎骨脳底動脈急性閉塞に対し，脳動脈瘤用ステント

く，14 日以内の脳梗塞は３例（9.7%） に認め， 症候を留置することで救命し得た一例を経験した．現時点性の頭蓋内出血は１例に認められ， ３ヶ月後での死では保険適用外の使用となるが，今後その有効性が認

7）

亡は２例（6.5%） であった ． また2022 年の米国か知され適応範囲が広がることが期待される．

らの報告では，同様の超急性期 ATBIの26 例に対して【参 考 文 献】

Excelsior SL-10に入れ替えてからrescue stentとして脳動脈瘤用ステント留置が行われている． 結果として１）Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al: A

24 例（92.3%）でTICI 2B-3の再灌流が得られ，手技中randomized trial of intraarterial treatment for acuteのステント閉塞を１例に認めた．症候性の頭蓋内出血

ischemic stroke. N Engl J Med, 2015; 372: 11-20は３例（11.5%） に認められ， ３ヶ月後でのmodiﬁed２）Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al: Randomized

Rankin Scale（mRS）平均は2.5であり，mRS 0-2が13

assessment of rapid endovascular treatment of ischemic8）

例（50%）に認められた ．これらの報告から，超急性期 ATBIの血行再建においてrescue stentとして脳動脈瘤用ステントが有効である可能性が示唆される．
今回我々の症例においては脳動脈瘤用ステント留置

stroke. N Engl J Med, 2015; 372: 1019-1030.
３）Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al: Endovasculartherapy for ischemic stroke with perfusion-imaging
selection. N Engl J Med, 2015; 372: 1009-1018

により，狭窄血管の内腔自体は十分と言える拡張は得

４）Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al: Stent-retriever

られない結果であったが，症状の増悪は留置後よりみthrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone

られなくなった．頭蓋内狭窄の破綻したプラークが再in stroke. N Engl J Med, 2015; 372: 2285-2295

閉塞する機序は病理学的には明らかとはなっていない

５）Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al: Thrombectomy

が，その機序としては①プラーク内出血②血管内皮がwithin 8 hours after symptom onset in ischemic stroke.

ﬂapを形成している場合③破綻した内皮に血栓が付着

N Engl J Med, 2015; 372: 2296-2306

するなどが想定される．急性期の破綻したプラークが６）Goyal M, Menon B, Wim H, et al: and HERMES

再閉塞する機序が①であった場合は狭窄を解除できる

collaborators.

ほどの拡張力はなくても，プラーク内の新規の出血を

large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of

圧迫止血するだけの保持力があれば十分なのかもしれ

individual patient data from ﬁve randomised trials.

ない．また，再閉塞する機序が②であった場合は遊離Lancet, 2016; 387: 1723-1731

Endovascular thrombectomy after

している内皮を固定化させる程度の力で十分な可能

７）Yi HJ, Sung JH, Lee DH: Preliminary Experience性がある．Gatewayのnominal pressure（規定の圧）がof Neuroform Atlas Stenting as a Rescue Treatment

6atmなのに対して，Wingspanのradial force（血管径のafter Failure of Mechanical Thrombectomy Caused保持力）は0.1atm 程度とされ，さらに今回用いた脳動

by Residual Intracranial Atherosclerotic Stenosis. J

脈瘤用ステントはこれよりも低いとされる．よってス

Korean Neurosurg Soc, 2021; 64（2）: 198-206

テントのradial forceの差は，血管の再閉塞予防効果に

８）Orgest L, Eyad A, Kimberly K, et al: Experience With

あまり影響しない可能性も考えられる．急性閉塞の理

Neuroform Atlas Stenting as Rescue Endovascular

由が①や②であった場合はrescue stentにおいては必ずTreatment After Failed Mechanical Thrombectomy

しもradial forceが必要ではなく，上記報告での治療成Secondary to Intracranial Atherosclerosis. Stroke:

績が良好であったことからも動脈瘤用ステントでも代Vascular and Interventional Neurology, 2022; 2:

用できる場合は多く含まれる可能性が考えられる．今

e000262