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島 根 県 中 病 医 誌 46
4 1頁 〜 4 5頁

症 例 報 告下大静脈症候群に対するステント療法の２例
上村土江概朋未
洋二

湯浅金﨑貢司佳子

松村児玉武史光史

石橋恵美

要：下大静脈症候群（inferior vena cava syndrome, IVCS）に対する下大静脈ステント留置術の２例を経験した．症例はいずれも胆道系進行癌に多発肝転移を伴い，病巣の増大とともに下大静脈が圧迫され，高度な静脈還流障害を生じていた．狭窄部へのステント留置により症状の軽減を得ることができた．留置のタイミング等，今後検討を要する課題もあるが，大静脈ステント留置術は終末期患者の難治症状を軽減し得る有効な手段といえる．
索引用語：悪性大静脈症候群，大静脈ステント留置術

Stent Placement for Malignant Inferior Vena Cava Syndrome in two patients
Tomomi KAMIMURAEmi ISHIBASHI
and Kouji KODAMAKouji YUASA
Youji TSUCHIE

Takeshi MATSUMURA
Yoshiko KANASAKI

Abstract：We report two cases of stent placement for malignant inferior vena cava syndrome. Thepatients were suﬀering from biliary duct cancer and liver metastases. As the tumors progress, inferior vena
cava was compressed and venous return from lower extremity was impended severely. By stenting to thenarrow area of inferior vena cava, their symptoms were improved. Although there are some issues left
unanswered, this treatment is valid for the intractable symptoms in these end- stage patients.
Key words：malignant vena cava syndrome, stent placement【は じ め に】いが，臨床腫瘍学的にはあまり認知されていない病態である．これら悪性大静脈症候群に対する症状緩和の悪性大静脈症候群は，進行した悪性腫瘍による大静ための大静脈ステント留置術は，高い有効性，安全性

脈の圧迫や浸潤による静脈還流障害であり，狭窄部位が示されており，本邦でも2019 年に保険適用となった．

により上大静脈症候群（superior vena cava syndrome,
SVCS）と下大静脈症候群（inferior vena cava syndrome,【症例】

IVCS）に分類される．SVCSは，呼吸循環系，中枢神症例１：66 歳男性経系に影響を及ぼし，oncology emergencyとして知ら胆嚢神経内分泌癌， 多発肝転移， 多発リンパ節転れている．一方，IVCSは肝腫瘍や後腹膜腫瘍に起因し，移で化学療法を行っていたが，副作用や肝膿瘍出現のSVCSと比較して緊急性は高くないが，浮腫容積が大きため中止となっていた．腫瘍の急速な増大に伴い，増いため全身の水分補正が難しく，高度な下半身浮腫等悪傾向のある下半身浮腫，歩行障害が出現した．造影をきたす．また，重篤な合併症による予後不良例が多CTで原発巣や肝転移巣の圧排による下大静脈の狭窄，

島根県立中央病院

Department of Radiology, Shimane Prefectural Central Hospital

放射線科島根県立中央病院医学雑誌

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第46巻（令和３年）

扁平化を認め，ステント留置目的で当科紹介となった．

【治 療 経 過】術前日のCTでは， 下大静脈に上下約５cmに渡って狭窄を認め，腫瘍と直接接していない部分においても静症例１： 右大腿静脈を穿刺しシースを留置後， カ

脈灌流量減少によると考えられる広範な扁平化を認めテーテルを下大静脈へ進め，狭窄部の中枢側および末た（図１）．末梢側の血栓や凝固異常は認めなかった．

梢側で造影．Th12 〜Th11のレベルで最狭窄部を認め，症例２：51 歳女性

腰静脈等の側副血行路が描出された．狭窄部前後の圧肝内胆管癌，多発肝転移，腹膜播種，右卵巣転移に較差は15㎜Hg 程度であった． デリバリーシースに交て加療中．腫瘍の増大に伴い下半身浮腫や浸出液，腹換し，狭窄部で２×８㎝ステントを慎重に展開．１×

水，疼痛，食欲低下，歩行障害が出現していた．特に４㎝バルーンカテーテルで後拡張を行った．圧較差は下肢からの大量の浸出液について強い苦痛を訴えてお２〜5㎜Hgと呼吸性変動があるものの，ステント留置

り，利尿剤投与，腹水穿刺，濾過濃縮再静注法等が行前より改善がみられた．再度末梢側から造影し，狭窄われたが，改善がみられなかった．造影 CTでは，下や血流の改善，側副血行路の消失を確認．ステント上大静脈に上下約５㎝に渡って腫瘍の圧排による狭窄を部の拡張の程度は呼吸性に変化する様子が認められた認めたため，ステント留置目的で当科紹介となった．

（図２）．

末梢側の血栓や凝固異常は認めなかった．

留置翌日には浮腫のため曲げられなかった下肢が少ステント留置前日のdynamic
CTCT
平衡相（症例１）
図 1図１ステント留置前⽇のdynamic
平衡相 (症例 1)
胆嚢腫瘍，肝転移により下大静脈は圧迫されており（→），多量腹水，皮下浮腫を認める．

胆嚢腫瘍，肝転移により下⼤静脈は圧迫されており(→)，多量腹⽔、⽪下浮腫を認める．

ステント留置前後の下大静脈造影（症例１）aa｜b｜b
図２ 図２
ステント留置前後の下⼤静脈造影（症例１）a：留置前，下大静脈は高度に狭窄し，側副血行路の発達を認めた．
a：留置前，下⼤静脈は⾼度に狭窄し，側副⾎⾏路の発達を認めた．
b：ステント留置により狭窄部の拡張，血流改善，側副血行路消失を認めた．

b：ステント留置により狭窄部の拡張，⾎流改善，側副⾎⾏路消失を認めた．

下大静脈症候群に対するステント療法の２例

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し曲げられるようになり， 触診上も僅かに腫脹が軽

留置翌日，下肢の疼痛は軽減し，浸出液もやや減少減した（図３）．３日後の単純写真ではステント位置した．徐々に歩行器での歩行も可能となり自宅外泊もに問題はなく，留置時よりもやや拡張しているようで行えていたが， 下肢の浮腫が遷延したため19 日後Ｃあった．しかしながら，歩行困難や呼吸苦，全身倦怠Ｔ施行． でステント下部に拡張不良を認め， 同日バ感についてはあまり変化しなかった．その後，下肢のルーンカテーテルによる拡張を行った．

浮腫に増悪はなかったが，16 日後に死亡した．

ステントの拡張は不十分で，本人も追加治療を希望

症例２：穿刺〜下大静脈造影まで症例１と同様に施されたため，24 日後に追加ステント留置術施行． ス

行．側副血行路として僅かに奇静脈の描出を認めた．

テント下端の狭窄が高度であったため，右内頚静脈か狭窄部前後の圧較差は14 〜25㎜Hg 程度であった． デらアプローチした． 最初のステントの尾側約４cmにリバリーシースに変更し２×８㎝ステントを狭窄部でオーバーラップさせて追加ステントを展開．前後で圧展開． 拡張は良好であったため後拡張は行わなかっ較差は８〜20㎜Hg程度から４〜13㎜Hg程度へ改善し，た． 圧較差は０〜11㎜Hg 程度に改善． 狭窄部は留置

狭窄も改善した（図４）．

前より拡張し，側副血行路は消失した．

その後，腹水により増加していた体重は減少，下腿図３ ステント留置前後の下肢の浮腫の変化（症例１）a｜b
図 3 ステント留置前後の下肢の浮腫の変化(症例1)a｜ba：ステント留置前日に撮影．両下肢とも高度に腫脹し，曲げられない．
a：ステント留置前⽇に撮影．両下肢とも⾼度に腫脹し，曲げられない．
b：
留置翌日の朝（留置後約 16 時間）撮影．両下肢の腫脹が僅かに軽減し，左下肢b：は屈曲できるようになっている．
留置翌⽇の朝（留置後約 16 時間）撮影．両下肢の腫脹が僅かに軽減し，左下肢は屈曲できるようになっている．

図４ 追加ステント留置術前後の下大静脈の変化（症例２）a｜b｜c追加ステント留置術前後の下⼤静脈の変化（症例２）a|b|ca：追加前正面像．ステントは良好に開存しているようにみえる．
a：追加前正⾯像．ステントは良好に開存しているようにみえる．
b：追加前斜位 30°像．高度狭窄を認め，平面的に狭窄していることがわかる．
c：追加後斜位30°像．狭窄は改善
b：追加前斜位30°像．⾼度狭窄を認め，平⾯的に狭窄していることがわかる．

図４

c：追加後斜位 30°像．狭窄は改善島根県立中央病院医学雑誌

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第46巻（令和３年）

浮腫はやや改善， 浸出液も減少したが， 追加留置７

ため，術前のCTで血栓形成が認められない場合にも，日後の単純写真で追加ステント下端に再度狭窄を認めステント留置時の血管造影所見で十分に評価する6）．

た．症状の増悪はなかったため自宅退院したが，追加留置に際してはステントの中央部を狭窄病変の中央部に一致させ，狭窄部の前後でそれぞれ10mm 以上の留置から18 日後に死亡した．

【考ランディングが得られるようにする．狭窄部が心臓に察】接していて十分なランディングが確保できない場合

IVCSでは， 悪性腫瘍により下大静脈が前後方向にでも，心臓と反対側のランディングを十分に確保する

圧迫されることで遠位静脈圧が上昇し，下半身浮腫，ことで，ステントの安定性が向上する．反対に心臓側

陰嚢水腫，歩行障害，腹水貯留，腹部膨満，皮膚潰瘍に偏って留置された場合には，ステントの自己拡張力等の症状をきたす．また，脱水や腎不全，肝機能低下によりさらに心臓側へステントが移動するリスクがあによる黄疸，腸閉塞等の重篤な合併症をきたしやすいり，注意が必要である5, 6）．という特徴がある． しかし，SVCSと比較すると生命治療関連合併症としては，肺塞栓や感染，大静脈損的危機感が乏しいことから，治療対象としてあまり重傷の他，急激な静脈還流量増加による心不全等がある要視されない傾向にある．一方で，患者にとって下肢ため，術前の心機能評価は必須である．治療終了後か〜下腹部の強い浮腫は苦痛が大きく，QOLの観点からら適宜利尿剤を使用し，脱水にも注意して適宜補液もも，これらを改善する緩和 IVRとしてのステント療法行う．

1）

はより積極的に考慮されるべきとされる ．

周術期の抗凝固療法については， 術後３-４日後ま大静脈症候群に対する大静脈ステント留置術は，での短期間投与が推奨されているが，術前からステン

2, 3），トが血管内皮に被覆される数週間後まで行うべきとの緩和期患者に対するランダム化比較試験の実現は難し意見もあり，現時点で十分なコンセンサスは得られてく， エビデンスの構築が課題であった． 本邦の腫瘍いない．長期の抗凝固療法については，症例の多くはIVR 研究グループによって行われた第Ⅱ相・第Ⅲ相試

進行癌患者のため，出血リスクを考慮し個々の症例に

験では，症状改善率は約 71.4%，効果発現までの中央応じて適宜検討する必要がある7）．

1990 年代以降，各国で有効性が報告されてきたが値は１日（平均 3.42 日），Grade３以上の有害事象の発

我々の経験した２例ではいずれも症状改善はみられ現は7.1%，再発率は７%と報告され，高い有効性が示たものの，当初の想定よりも緩徐で，弱いものであっ1）された ．これらにより，本邦でも2019 年 10 月に保険た．反面，結果的に急激な心負荷は避けられ，その他適用され，近年症例数が増えつつある．大静脈用ステにも目立った治療関連合併症は見られなかった．症例

ントは１商品のみが認可されており，１症例２本まで１ではステント留置時に全身の衰弱がかなり進行してが使用可能となっている． 上述の理由により，IVCSいた点も回復低下に影響した可能性があるが，留置のに対する大静脈ステント留置術についての研究，報告タイミングについては一定の基準が示されておらず，はSVCSと比較して少ないが，やはり高い有効性が示

今後更に検討を要する課題である．症例２では拡張がされている

4, 5）

．

不十分であったため追加留置を行ったが，追加ステン適応に関して，原因癌腫は問わないが，ステントはトにも狭窄が生じており，その原因ははっきりしてい基本的に抜去できないため， 原疾患の治療による改ない．可能性として，本治療に用いるステントは周囲善が見込めないと判断した場合に限られる．また，腫を取り巻くような多方向からの力には強いが，前後方瘍の増大速度によっては適用のタイミングが難しいこ

向等からの平面的な力には弱く，そのような特性が関ともあり，各関連科との良好な連携が必要となる．絶与したことも考えられる．IVCSの場合， その解剖学対禁忌はないと考えられているが，相対禁忌として出的特徴や腫瘍との位置関係からSVCSと比べてこのよ血傾向の他，肺塞栓のリスクとなる狭窄末梢側の血栓うな変化が起こりやすいと考えられる．また，静脈還が挙げられる．血栓については適応を再考するととも流障害についてはIVCSのみならず，他の要因が関わっに，事前の抗凝固療法を考慮する必要がある．また，ていた可能性もある．

進行癌患者では短期間で血栓が形成されることもある

下大静脈症候群に対するステント療法の２例【ま と め】
本治療は原疾患による予後を改善するものではない

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obstruction of the superior vena cava. Cardiovasc
Intervent Radiol, 2007; 30: 959-967が，終末期患者を悩ませる様々な難治症状を低侵襲に４ ）Brountzos EN et al: Clinical outcome after

改善させる可能性があり，緩和治療のひとつとして今

intrahepatic venous stent placement for malignant

後日常臨床に広く共有されることを期待したい．

inferior vena cava syndrome. Cardiovasc Intervent【参 考 文 献】

Radiol 2004; 27: 129-136
５ ）Devcic Z et al: Technical and anatomic factors

１）Takeuchi Y et al: Evaluation of stent placement for

inﬂuencing the success of inferior vena caval stentvena cava syndrome: phase II trial and phase III

placement for malignant obstruction. J Vasc interv

randomized controlled trial. Support Care Cancer,Radiol, 2016; 27: 1350-1360

2019; 27（3）: 1081-1088２）Uberoi R: Quality assurance guidelines for superior
vena cava stenting in malignant disease. Cardiovasc
Intervent Radiol 2006; 29: 319-322
３）Nagata T, Makutani S, Uchida H, et al: Followup results of 71 patients undergoing metallic
stent placement for the treatment of a malignant６）菅原俊祐，荒井保明：緩和 IVR 大静脈狭窄，IVRのすべて．（第１版）（メジカルビュー社），2021;
291-296７ ）Friedman T et al: Malignant Venous obstruction:
Superior Vena Cava Syndrome and Beyond．Semin
Intervent Radiol 2017; 34: 398-408