開発こうほう
Hokkaido Development Association

地 域 経 済レ ポート 特 集 号／ REGIONAL ECONOMIC REPORT北海道から新しい可能性を発信する

NO

506
September.2005

9 月号

Medical Service in Region

テーマ

地域と医療

開発こうほうSeptember.2005
9 月号
NO.506

Hokkaido Development Association●地域経済レポート特集号 REGIONAL ECONOMIC REPORT第 15 号

これからの地域医療北海道の地域医療は、札幌や旭川など医科系大学のある地域に医師が多く、地方には少ないという、医療資源の偏在が課題となっています。多くの住民が身近に医療サービスを享受できずに、遠隔地への通院、入院という負担を強いられる構造的な問題を抱えています。
地方において安定的な経済社会生活を営んでいく上で、安心できる医療体制の整備は不可
欠なサービスといえます。特に、面積が広く、人口密度が低い北海道では地域政策の重要な課題でもあります。北海道における地域医療の現状や、地域医療の現場・行政の取り組み、
道外の先進事例を取材し、これからの北海道の地域医療を考えていきます。

Contents 目 次
インタビュー

地域医療と医育大学 …………………………………… 01
札幌医科大学医学部 地域医療総合医学講座 教授 山本和利

レポート

北海道の地域医療の現状と課題克服に向けて …………………… 07
地域事例❶

住民の立場に立った保健・福祉・医療の連携 …………… 11〜奈井江町の健康と福祉のまちづくり〜

地域事例

❷

まちを変えた予防医療 ………………………………………… 18〜瀬棚町の地域医療〜

地域事例

❸

地域包括ケアの実践で健康と福祉の里づくり〜岩手県藤沢町の取り組み〜

地域事例………… 23❹

ドクターヘリで、救命救急医療の向上を ………………… 29
行政情報
これからの北海道の社会資本を考える …………………………… 33〜第7回風土工学シンポジウム〜

開発 DIARY ……………………………………………………………39
information

告知板

ツール・ド・北海道2005 …………………………………………
スカイスポーツフェア イン 紋別 …………………………………
オホーツクシンポジウム …………………………………………
広報誌等の販売のご案内 …………………………………………

40
41
42
43

地 域と医 療インタビュー

地域医療と医育大学

interview

北海道は全国的に医師不足が深刻な地域といわれています。絶対数では他府県にひけを取らないものの、医師の多くが札幌や旭川などに偏在しているためです。道内に三つの医科系大学がありますが、卒業生の多くが大学に残り、地域医療に従事する医師がしっかり根付いていないのです。その背景には、これまでの医科系
大学では専門医養成が重点で、地域医療を担う総合医の育成には目が向けられていなかったという事実があります。
そこで、今回は地域医療への貢献を目指して'99年に札幌医科大学に設置された地域医療総合医学講座の初代教授である山本和利氏に、地域医療の現状や求められる人材、医育大学の役割などについてお話をお聞きしました。
（インタビュー日2005年7月1日）

札幌医科大学医学部 地域医療総合医学講座 教授
Wari Yamamoto

山本

1

和利

氏

都市部における医師偏在の要因

地元に戻らないというまちもあるのではないでしょうか。厳しいことをいえば、そのような夢──医療の充実は住民にとって切実な要求ですのないまちに全く関係のない人間が、医師としが、2002年の厚生労働省の調査では、北海道て行ってみたいと思うでしょうか。

※1

における医 師標準数を満たす病院は52% と、三つ目の要因には、やはり大学が地域医療

医師標準数

全国平均の75% を大きく下回っています。しかの魅力を教えてこなかったという問題がありま

医療法に基づいて、各医療機
関に必 要とされる医師数のこと。外来患者数と入院患者数をもとに全国一律の基準で算定していた。標準数の6割を切ると診療報酬が減額され、介護保険の指定申請の許可を受けることが で きないため、 大学の医 局に所属する医師が名義を貸し、6割に達したようにみせかけて診療報酬を水増し請求する事件が '03年に相次いで発覚した。昨年から一 部算定方法が緩和されたが、抜本的な見直しとはなっていない。
医師の名義貸し問題を受けて、北海道では、大学から地域への医師派 遣について、透明で実効性のある医師派遣（紹介）システムを確立するため、「北
海道医療対策協議会」で検討が進められ、今年度から実施されている。一方、大学側でも、札幌医科大学では付属病院長
が 代 表 者となる「医 師 派 遣 調整部会」が派 遣 要請の窓口となって、各 診 療 科に設けた委員会が医 局に代 わって人事を担当、北海道大学ではこれまで医 局が 担ってきた医師派 遣の窓口を一本化するなど、医師派 遣システムの透明化に努めている。

し、人口10万人当たりの医師数は全国平均を上す。これまでの医学は、病を持った人たちに対回っており、全道の医師の半数が札幌に偏在しして、機械的なアプローチしかしてこなかったているという状況になっています。このような状ように思います。しかし、地域医療では、地況をどのように見ておられますか。

域おこし、まちづくり、人間的なふれあいなど、※1

そういったことも含めて取り組んでいく必要が
山本：医師という職業は、もともと都市部に集あります。教科書には書かれていないことを患まりやすい傾向があります。高度な知識と技術者さんから学ぶことができ、地域医療は非常を伴う難しい仕事で、大学でも最新の技術とに奥の深いものです。それが今まで教育され知識を集めて指導に当たります。そうした教育てきていませんでした。

を受けると、その知識や技術を十二分に発揮

また、大学に医師が集まってしまうシステム

したいと思うものですし、高度で先進的な機の問題もあります。学位をとらないと、それな器があり、そういった医師を求めてくる患者がりに地位の高い医師として就職できないとか、集まってくるところで仕事をしたいと考えるようハンディがあるようなイメージがあって、大学になるでしょう。これは、北海道に限ったことで専門医の勉強をして、その後、医局の指示ではないと思います。

で地域にお礼奉公に出ていくような流れでした

それに加えて、北海道は面積が広く、他府県よりも大きいという北海道ならではの特徴があります。特に、地方部では隣町との距離が遠いなど、ハンディがあります。

から、地域医療の面白みが何も分からない、大学だけに目が向くようなシステムでした。
考えてみると、地域づくりそのものに医療が積極的にかかわった地域は、あまり見られなか言語学者の G.K. ジップがある小説と新聞記ったと思います。首長も「医者さえまちに呼ん事に使われた英単語を洗い出して、その出現

でくればいい」「次の選挙に勝つため」と、そ頻度を調べた結果、2番目に使われていた英単

んな感じではなかったでしょうか。真剣に地域語の出現確率は1番目の2分の1、3番目に使わ

医療に取り組んでいきたいと思っている医師がれていた英単語の出現確率は1番目の3分の1といても、なかなかそういう流れにならなかったなり、結局、頻度が N番目の単語は頻度が1というのがこれまでの実情でしょう。

番目の単語の N分の1 で現れるという「ジップの法則」があります。これは都市システムが安地域医療を支えるプライマリ・ケア医が必要

定状態にあるときの都市人口と順位の規則性でも見られていることで、同じようなことが医

山本：今まで地域医療は医局が支えてきまし師の多くが都市部に偏っているという現象につた。でも、やはり医局はスペシャリストの集団

ながっているではないかと感じています。

で、地域医療を担うジェネラリストではありま

二つ目の要因として、地域側の問題もあります。例えば、首長の息子さんが医師になっても、2せん。
スペシャリストの医療は、生物医学的・還元地 域と医 療主義・疾患立脚型で、対象は一個人です。眼

医科系大学の中に総合診療部や総合診療科な

前の症状や問題への対応だけで、医師中心のどが設置されるようになって、すでに20年以上医療でした。一方、ジェネラリストの医療は、が経っていると思います。今では医科系大学の

生物心理社会的で全人的、病立脚型です。対

6割以上に総合診療の部や科ができていると聞象には集団も含まれ、予見的な対応もする患者きます。

中心の医療です。地域医療では、後者のジェ
ネラリストの医療が求められています。

山本：確かに、総合診療部や総合診療科な地域医療を支えるのは、プライマリ・ケアでどが設置されてきていますが、それは現場のす。プライマリ・ケア医とは、日常的な健康問

要請ではなく、当時の文部省などの後押しで、題に関する意思決定の専門家であり、切れ目

上から降ってわいたような形で設置された感がのない継続的な医療の提供者であり、そこで強いと思います。プライマリ・ケアは、人間の求められるのは身近で協調性が保たれた統合

身体全体を総合的に診ていく医療ですが、大的・包括的な医療と限られた資源を適切に活学内では今でも全体の1 パートのような感じで、用する医療です。

何か隙間の科のようなイメージでとらえられて

これまでは専門医がプライマリ・ケア医の肩います。総合診療は総合的に人間の身体全体代わりをしてきました。北海道でプライマリ・を診るという位置付けで、大学内でもコーディ

ケアを目指す医師がいないわけではありませネートすべきです。しかし、それ以前にそういん。でも、真剣に地域医療に取り組もうと考えうことをできる人材が少ないという問題があるている医師がいても、そこに経済学でいうレのです。

モン市場の法則が働いてしまうのです。レモン

また、プライマリ・ケアとは、患者のあらゆとはアメリカの俗語で質の悪い中古車を意味しることに対応していくものですが、総合診療ているのですが、買い手が欠点のある商品と部門がある大学付属病院や特定機能病院など

そうでない商品を区別しづらい中古車市場では、患者が負担する費用も高いので、敷居をは、良質の商品であっても他の商品と同じよう高くしている実態もあります。結局、専門医のに低い価値を付けられてしまう傾向があるとい力が発揮できるような仕組みで機能分化されてう話です。何か、腕の悪い医師じゃないかとか、いるのです。そのような中ではジェネラリストで都市にいられなくなって田舎で医師をしているある総合医は力を発揮できません。結局、大のではないかとか、そんなふうに白い目で見ら

学内ではプライマリ・ケア医の力が発揮できなれてしまう傾向がありました。そうすると、本いような仕組みになっているのです。

2

気で地域医療にかかわっていきたいと思っていても、地域医療は敗残者の医療で、惨めな青ネットワークでプライマリ・ケア医を育成

春を過ごすようなイメージができてしまって、地域で医療に携わろうと思わなくなってしまうの──札幌医科大学に地域医療総合医学講座がです。

できたのは '99年ですが、開設の背景はどのよう

これからの地域医療を支えていくには、もっなものだったのでしょうか。

と広く地域の魅力を伝えていかなければなりません。

山本：当時の堀知事の公約だったと聞いています。
「地域医療への貢献」をより積極的に果た──しかし、プライマリ・ケアを目指すために、

すため、系統的・総合的な卒前及び卒後教育3※2

特定機能病院
高度の医療を提 供する能力があること、高度の医療 技 術の開発及び評価を行う能力があること、高度の医 療に関する研 修を行わせる能力があることなどを基 本に、そのほか厚生労働省令で定める要件に適合するものであって、 厚 生 労働大臣の承認を得てから称することができる病院。

を通じて地域医療のできる医師または研究者

方では利尻や松前、厚岸など、現場の医師にの育成と、地域医療、総合医療、包括医療等

教えてもらえるようなネットワークを組んだのでに関する研究の推進を目的に設置されました。

す。今では、学生を受け入れてくれる病院や診「地域医療への貢献」を具現化するために、療所が25〜30 カ所ほどあります。

医師派遣及びマルチメディア通信ネットワーク

最近は、学生に講義をしても「先生、地域による遠隔医療支援等の可能な「地域医療支を見なければ駄目ですよ」といわれるようにな

援室」の設置が将来構想として含まれていまりました。学生がそんなことをいいはじめると、す。私は '99年2月に初代の教授として赴任しま教官たちにも刺激になります。

した。

※3

新医師臨床研修制度
医 師 法 が '00年 に 改 正（'04年
施 行）され、 これまで 努力 義務とされてきた2年間の卒後研修が2年 以 上の 臨 床 研 修を受けなければ ならないこととなった（卒 後 研 修 終了が、 診 療所の開設者及び病院等の管理者の 要 件とされた）。併せて、専門医育成のための高度専門医療が中心であった研 修内容を改め、「プライマリ・ケアを中心として、幅広く医師として必要な診療能力（態度、技能、知識）を身につけることを目的とした研 修 内容としなければならない」とされた。このことから、24 カ月の研 修プログラ
ムの中に内科、外科等の基本
研修科目、小児科、産婦人科、精神 科などの必修 科目、さらに「地 域保 健・医療 研 修」を3
カ月程 度（最 低1 カ月）組み込
むことが目安として示された。

今まで大学内で細々とやっていた実習が学

講座名が地域医療総合医学講座と、非常に外に出るようになって、今度は大学に残る人材

長いので、当初は覚えにくく、あまり好きな名が少なくなってきました。'04年度から新しく新称ではなかったのですが、今は全国でも珍しく

医師臨床研修制度が導入されていますが、道「医療」と「医学」の二つの言葉が入った講座

内の病院から総合診療科に医師を送ってほしなので、気に入っています。

いと要請されても、お断りせざるを得ないよう

特に、私は最近、医療と医学という言葉を使い分けるようにしています。

3な状況が出てきたわけです。
そんな状況では今後の展望がありませんか

大阪大学名誉教授であられた澤 潟久敬先ら、札医大だけで地域医療を担う総合医を

生は医学と医療を区別しておられました。医学育てるという視点ではなく、道内の医科大学、には科学だけで人間性はいらない。でも、医病院などと連携して、育てていこうと考えるよ

療には科学と人間性の両面が必要だからです。

うになりました。そこで、この6月中旬に道内

医療は人間や家族や地域、文化、そしてまちの3医科大学の総合診療部門と公立芽室病院

づくりやまちおこしの要素も入ったものでなけや札幌東徳洲会病院などの六つの病院で「北ればならないと思っています。

海道プライマリ・ケアネットワーク」を設立し、開設から4年くらいは、研修は付属病院の総民間病院、公立病院で新医師臨床研修を終え

合診療科で、学内中心に進めてきました。とこた医師を対象にした独自の後期研修プログラ

ろが、地域医療という面で考えていくと、患者ムを創設することにしました。新医師臨床研修の普段の生活はどんな様子か、往診する場合

制度では、内科や外科、産婦人科など、一通の問題はないのか、地域とどのようにかかわっ

りの各診療科を経験するのが精一杯なので、ているのかなど、もっと患者の生活に密着した

その後、3年間の任意の研修プログラムとして、情報が必要になってきます。でも、それは大最初の臨床研修が終わる '06年から毎年10人ず

学で教えられることではありません。それに総つ受け入れるという仕組みです。最初の2年間

合診療という言葉を使うと、隙間の医療のようは半年程度各病院で研修し、希望があれば大なマイナスイメージが学生にあって、誤解され学病院でも受け入れるようにします。3年目はてしまうのです。

地方の小規模病院や診療所で総合医としての先の光がなかなか見えてこないので、発想を変えていこうと、2年前から体制を変えるこ診断や診療の技術や能力を高めていこうというものです。

とにしました。それまで大学の付属病院で行っ道内のプライマリ・ケア医で開催してきた勉ていた学生実習を今ではすべて外部の施設で強会があり、プライマリ・ケアを希望する新人

行っています。地域の病院や診療所など、遠医師も増えてきたのですが、大きな問題はその4

地 域と医 療研修プログラムがないことでした。そこで、北

山本：北海道では今年度から総合医育成のた海道プライマリ・ケアネットワークでプログラム

め、総合医養成支援事業として、若手医師がをつくることにしたわけです。

幅広い診療能力を習得できる研修を行う病院

アイヌ語で「幸せを呼ぶ守り神」という意味に研修経費を助成することを決めましたが、この言葉を使って、「ニポポ・プログラム」と愛称の事業では、総合医の養成だけでなく、医療をつけました。当初は、民間・公立を合わせ過疎地の支援が義務付けられています。研修て6病院だけでしたが、いろいろなところから病院は1年間につき最短で3 カ月、過疎地の医問い合わせがあるので、今後はクローズにせ

療機関での実習のほか、研修終了後は過疎ずに、身近なところから賛同してくれる施設と地に1年間医師を派遣しなければならないのでネットワークを組んでいきたいと思っています。

す。新医師臨床研修を終えた医師が受ける任意の後期研修を対象にしているので、ニポポ・

──学生のプライマリ・ケアへの関心は高まっプログラムがこれを活用できるだろうかと考えているのですか ?

ているのですが、研修病院側が補助金をもらうためには、各地域ですぐに地域医療に従事

山本：これまではプライマリ・ケアとか総合医できるというような前提があるような感じがしてとかいわれても、その実態が正しく伝わってい

います。

4

なかったのでしょうが、最近では日本家庭医

例えば、自 治医科大学では、卒業後は9年療学会などでもやる気のある若手が増えてきて間の義務年限があって、出身都道府県で知事います。ようやくその実態、面白みが分かるよの指定するへき地等の公的医療機関で勤務しうな状況になってきたのでしょう。学生にアンなければなりません。また、卒業生がへき地

ケートをとると、だいたい2割くらいの割合で興医療や地域医療に挺身することができるよう味があって、卒業の頃には1割くらいに減ってに、連絡・調整・調査・交渉、地域医療の推いるというような状況でしたが、それはやはり進などを目的に地域医療推進課が設置されて教育内容や制度の問題だったと思います。

います。

そこで、2003年度から1年生を対象に正規の地域医療を支える総合医を育成するには、授業として医学史を導入しています。その年の短期的なものではなく、もっと長期的な視点で学生のレポートや発表を、『医学生からみる医取り組んでいかなければならないと思います。

学史』という本にまとめて昨年発刊しました。

北海道はその点をよく考えてほしいという気が医療技術や診療姿勢の変遷や医学の発展をします。

教養の一環として学ぶことで、いろいろな側面

今までは専門医がプライマリ・ケアを肩代わから地域医療を考えることができるのではない

りしていたので、専門医もプライマリ・ケア医もかと思ったからです。

中途半端な形になっていたと思います。本来であれば、専門医は地域でも専門医として従事

夢を語れる首長と医師の存在が不可欠すべきなのです。でも、あまりにもプライマリ・ケア医の比率が少なすぎたのです。専門医の──ところで、北海道の地域医療政策、総合医

勉強をしてきて地域に派遣される医師も、医師育成のための取り組みについては、どのようにを派遣してもらう地域側も、互いの意思疎通が見ておられますか。

なく、どんな医師が求められているのか、どんな医師がやってくるのかということを了解してい5※4

自治医科大学
都市や地方を問わず、住 民が等しく医療を受けられるよう、地域の医療確保に直接結び付いた医 師を養 成 することを目的に、全国の都道府県が資金を出し合って、'72年2月に栃木県に設立された大学。各都道
府県に2〜3人の入学 者枠 がある。昨年4月8日付けの北海道新聞によると、北海道 から修学した卒 業 生は69人に上ってい るが、9年 間 の 義 務 年 限 を終えて、道職員として道内にとどまってへき地 医 療 の現 場にとどまっている医 師 は、 わず
か1人しかいないという。

ないから、現場で初めて「話が違う」というこ

市町村も一緒になっとになってしまっていたのではないでしょうか。

て、みんなで一定のプライマリ・ケア医と専門医の比率が、フィ基準を作っていかな

フティー・フィフティーになってくれれば、状況ければならないと思は大きく変わってくると思います。

っています。
そして、第二の瀬──諸外国との比較ではどうでしょうか。地域

棚町を作り上げて、がプライマリ・ケア医、総合医を望んでいる場

パラダイム・シフト、合は ?

社会の価 値観が 変
わっていけばいいと

山本：政策として、地域にプライマリ・ケア医

考えています。きっが勤務しやすいように誘導していると思いまと、そこでまたフィす。プライマリ・ケア医が必要なときには政策ードバックできるも的なサポートがあります。

のがあるはずです。

山本 教授のデスクがある地 域医療 総合医学講座の研究室の扉には、「入局者を求む」と題したメッセージが。
「至難の修 練、わずかな報酬、研 修の長
い月日、耐えざる異 端 視、成 功の 保証なし。修 練 成 功の暁には患者のための技能と患者からの賞賛を得る」とある。

人間の行動はどんなに倫理的な部分に訴えても、それだけでは実行に移せないと思いま──大学、行政、地域が一体となった地域医す。最終的には経済的な側面から変えていか療システムが展開されていくことを期待していまなければそう簡単には変わりません。行き着く

す。本日はお忙しいところ、ありがとうございま

ところはトップダウンでやるべきなのです。

した。

しかし、あまり分析しすぎても駄目です。現状からスタートしても、何も生まれません。大

聞き手 釧路公立大学教授・地域経済研究センター長 小磯修二（こいそ しゅうじ）

きな夢、ビジョンがなければ目標は見えてきません。夢に向けて、何ができるのかを考えて、そこからトップダウンで具体的な策を講じていくべきでしょう。
今回、取材されるという岩手県藤沢町や道内の瀬棚町などは、参考になる地域医療を進めている地域だと思います。互いに夢を語れる
首長と医師が出会うと、本当に素晴らしい地
域医療ができるのです。
──当面の取り組みの目標は何でしょうか ?
P R O F I L E

山本：まずはニポポ・プログラムをうまく運用

山本 和利（やまもと わり）させて、地域医療に従事するプライマリ・ケア

自治医科大学1期生。'78年に同大学を卒業 後、出身地の静岡県で地 域医療に7年間従事し、'87年に自治医科大学地 域医療学教 室助手、栃木
県日光古河病院内科医長、新潟県ゆきぐに大和総合病院内科医長を経て、'91年に自治 医 科大学 総合 医学 第一 講 座 講 師。'94年に京都大学医学 部 総合 診 療 科 講 師、カナダ McMaster大学で EBM（Evidence Based
Medicine、根拠に基づく医療）の教育法について学ぶ。'99年に札幌医科大学地域医療総合医学講座の初代教授として就任、現在に至る。日本
内科認定専門医、日本糖尿病学会研修指導医、プライマリ・ケア研修指導医。著書に『医療における人間学の探求』『 医学生からみる医学史』（編）など。

医をもっと増やしていくことが第一です。専門
医の医師派遣は医局が担ってきたような、これまでの流れを踏襲した形になっていくでしょう
が、プライマリ・ケア医については、行政側の6

北海道の地域医療の現状と課題克服に向けて地 域と医 療医療資源が偏在する北海道
北海道の医師数は、表1 にあるように、増加傾向にあり、
人口10万人当たりの医師数も2000年度になって、初めて
全国平均を上回るようになりました。
しかし、医療法において「主として病院病床（有床診を含む）の整備を図るべき地域的単位」とされ、その圏域内で一般病院の病床（高度、特殊、専門的な医療を除く）がおおむね完結できる区域とされている2次医療圏別の医師数（図1）や市部と町村部別の人口10万人当たりの医師数（表2）を見ると、地域によって偏りがあることが分かります。人口10万人当たりの医師数は上川中部圏が最も多く、医師数だけで見ると札幌圏が全体の半数近くを占め、医科系大学があるこの2圏域では充足していると

ここでは、北海道の地域

いえますが、根室圏では人口10万人当たりの医師数が全医療の現状と、各種の課題を

道平均の46.2% となっており、医師不足が顕著な地域と克服するための取り組みにつなっています。

いて、簡単にご紹介します。

また、診療科別の人口10万人当たりの医師数も地域によって偏りがあり、特に小児科・産婦人科・麻酔科などの医師不足が課題となっています（表3）。小児科医は北網圏が、精神科医は留萌・北渡島檜山圏が、産婦人科
は日高・宗谷圏が、麻酔科医は北渡島檜山・北空知・根室圏が低くなっていることが分かります。

Reportレポート

一方、病床規模別の病院数の割合（表4）を全国と比較してみると、北海道は99床以下の小さな病院の割合がやや高く、小規模な病院が多いことが分かります。こうした小規模の病院では、医療法で定める医師標準数を満たしていないことも多く、道内の市町村立病院の80%以上は、医師標準数を満たしていないといわれています。
こうした事情などを背景に医師の名義貸しが大きな問題となり、北海道では '03年10月から町村・医育大学との意見交換会を開催、3医育大学でも医師の派遣を透明化するために医師派遣の窓口を一本化するなどの対策を講※ 医療圏
医療 機関の機能 分担や有 効 活用のために設けられた三段階の圏域。1次は身近な医療を提供する市町村単位、2次はその圏域内で入院を伴う一般的な医療がほぼ完結することを目指す単位
で道内には21圏域ある。また、1次医療圏や2次医療圏で対応することが困難で 特 殊な医療 需 要に対応する、高度で専門的な医療を提供する3次医療圏 は 基 本 的 には 都 道 府 県 単 位 だ が、北海道は6圏域となっている。

7

表１

医師数の推移

250

10
万
人
当 200
た
り

300

12000

250

245.4
209.8

200

8000
150

6000

100

50

1978

1982

1986

10万人対医師数（全道）

人
45

表３

1990

1994

1998

2000

10万人対医師数（全国）2002 年

89.6

100

4000

0

人口10万人当たりの医師数（2002年度）

206.1

10000

150

表２

人

人
14000

2000

50

0

0

全国平均

全道平均

道内市部平均

道内町村部平均

北海道内の医師数表４

診療科別の人口10万人当たりの医師数（2002年）

病床規模別病院の割合

40
35
30

2.7
全道 4.2 7.4

13.2

31.8

3.9
全国 5.4
8.1

12.7

29.0

31.5

9.2

25
20
15
10

26.2

14.8

5
0

0%

南 南 北 札 後 南 中 北 西 東 日 上 上 富 留 宗 北 遠 十 釧 根
渡 檜 渡 幌 志 空 空 空 胆 胆 高 川 川 良 萌 谷 網 紋 勝 路 室
中 北 野
知 知 知 振 振
島 山 島
2次医療圏
部 部
檜
山
小児科医
精神科医
産婦人科医
麻酔科医

10%

20%

30%

北海道

400 〜 499 床

300 〜 399 床

50 〜 99 床

20 〜 49 床

4,223

74.5

77.8

消化器科 (胃腸科 )

1,460

25.7

24.6

外 科

1,294

22.8

27.3

小児科

1,278

22.5

25.7

整形外科

1,115

19.7

19.4

循環器科

1,060

18.7

16.8

リハビリテーション科

808

14.3

12.9

呼吸器科

689

12.2

9.5

精神科

655

11.6

10.3

麻酔科

514

9.1

6.9

眼 科

480

8.5

10.0

皮膚科

477

8.4

11.7

神経科

474

8.4

5.3

産婦人科

455

8.0

9.3

留萌
129.5

419

7.4

6.8

その他

2,964

52.4

55.9

合 計

11,228

198.0

195.8

上川北部
151.8

北空知
190.3 上川中部
298.5
中空知
188.1

(理学診療科 )

泌尿器科

70%

80%

90%

100%

200 〜 299 床

宗谷
109.0

10万人当たり

内 科

60%

500 床以上

全国10万人当たり50%

100 〜 199 床

表5 主な診療科別の医師数

実数 (人 )

40%

後志
200.1
北渡島檜山
152.8

西胆振
226.8

札幌
255.3

南空知
164.3
東胆振
149.6

富良野
143.1

遠紋
144.5
北網
136.3

十勝
147.6

釧路
149.2

日高
115.2

南檜山 南渡島
122.2 197.4※2002年12月31日現在※2 つ以上の診療科に従事している場合は複数回答となっているた
め、各科の計と合計は合っていない。
図１

北海道の2次医療圏における医師数（人口10万人に対して）■10万人対医師数が全道平均を上回っている圏域■10万人対医師数が全道平均の70％以下の圏域

8

根室
97.0

地 域と医 療

じてきました。また、'04年5月には北海道における地域

師不足になり、地方病院から医師を引き揚げてしまうとい

医療の充実・確保に向けて、3医育大学、市町村、北海道、

う問題も出てきました。また、新医師臨床研修制度では、

その他の関係機関が協力して医師派遣をめぐる諸課題へ

一通りの診療科を経験するのが精一杯なので、北海道の対応を検討・協議し、推進する「北海道医療対策協議会」

では新医師臨床研修プログラムを終えた任意の後期研修が設置され、透明で実効性のある医師派遣システムの確を行う研修病院を支援する総合医養成支援事業を創設、立や地域医療を担う医師の養成、自治体病院の広域化検

北海道プライマリケア・ネットワークによるニポポ・プログ

討の促進などについて、協議が進められています。

ラムも創設されるなど、地域医療を担う人材育成の体制が強化されつつあります。

地域医療を担うプライマリ・ケア医養成に向けて地域医療に数値目標が一方、これまでの医師養成過程は、地域で必要とされるプライマリ・ケア医ではなく、高度で専門的な診療を行

医療資源の偏在が特に顕著な北海道では、保健・医療・う専門医の育成に重点がおかれてきましたが、'96年に北福祉を一体的に取り組んでいくことで、結果的に医療の海道大学医学部付属病院に総合診療部が、'99年に札幌

質を向上させ、医療費の抑制につながることが期待され医科大学医学部に地域医療総合医学講座が、'02年に旭ます。

川医科大学に総合診療部が設置されるなど、大学におい

厚生労働省が、7月28日に公表した医療計画制度の見ても、幅広い診療を行うことができる医師養成のための直しに向けた検討会の中間報告においては、健康診断

教育や取り組みが進められています。

の受診率や退院後に自宅に戻った患者の割合まで、住民

また、'04年度から新医師臨床研修制度が導入され、の健康状態に応じた地域医療の数値目標を設けることな

研修先として、全国どこの大学・研修病院でも選ぶことどが示されました。数値目標は都道府県が設定するものができるようになったため、北海道では '03年4月に「北ですが、これに先立って国が目安となる指標を示すことと海道臨床研修病院等連絡協議会」を設立。北海道が事なっており、健診受診率や有病者の受診割合、診療科ご務局となって道内の臨床研修病院とともに、東京や札幌との医師の割合、病気別の死亡率などの指標化が考えらで医学生を対象にした説明会「北海道臨床研修病院合れています。医療機関を中心とした医療計画から、住民・同プレゼンテーション」を開催するなど、道内の臨床研修

患者の視点からの数値目標を立て、分かりやすさに配慮医の確保に努めています。

したものとなることが想定されます。地域医療の数値化

北海道医療対策協議会での道や市町村からの要望をは、来年の医療制度改革の一環として、通常国会に提出

踏まえ、医育大学においても、入学試験における地域枠する医療法改正案に盛り込まれる予定になっています。

の設定や地域での勤務を評価する仕組みづくり、地域医

広大な北海道でだれもが等しく医療の恩恵を受けるた療への関心を高める教育プログラムの実施など新たな取めの仕組みづくりはそう簡単なことではありません。高齢

り組みの検討が進められています。

化に伴う医療費の増加、厳しい財政下におかれている自地域医療を担う医師の養成には、医育大学だけでなく、治体病院など、地域医療を取り巻く環境は厳しい状況に

行政、医療機関などと連携した研修プログラムの仕組みあります。

づくりも必要です。'04年度から新医師臨床研修制度が導医療関係者、行政のみならず、住民一人ひとりが現状入されたことで、大学に残る研修医が少なくなり、新人を理解し、これからの北海道の地域医療はどうあるべき医師が2年間医局に入ってこないため、大学病院側が医かを真剣に考えていくことが必要ではないでしょうか。

9コラム Column

Reportレポート

広大な北海道という特殊性を克服するために北海道においても遠隔医療小委員会

ファイバー等の回線で結び、IPv6技が発足するなど、実りある調査だっ術を活用した遠隔支援を行う実証事

たといえます。

業を行いました。その結果、いくつこの調査では、今後の北海道にかの課題はあるものの、特に健康管おける医療情報ネットワークシステム

理の面では遠隔支援が有効な手段との展開方向として、ブロードバンドネなるという一定の成果が得られましットワークを前提とした検討の必要た。

性や次世代インターネットプロトコル
※

現在、北海道内では旭川医科大学「IPv6」の推進と無線 LAN の活用、 が遠隔医療に力を入れています。上セキュリティ確保のあり方などが提言

川中部の1市8町とインターネットを通され、遠隔医療への期待を膨らませじて健康相談や医療診断の支援などる機運となりました。

幅広い情報を提供する「北海道メデ

さらに北海道開発局では、ADSLィカルミュージアム構想」の推進やなど、すでに通信事業者によって安遠隔医療の研究開発を進めるベンチ

北海道は国土の22% を占める面積価に提供されている通信サービスをャー企業「次世代ライフサイエンス研を有しており、地域医療を考えていく

用いて、各種のアプリケーションがど究所」の設立など、積極的な動きが場合には、この広大さをどのようにの程度実効的に活用できるかについ見られています。

克服していくかも大きな課題です。こても検証しました。その結果、ADSL「北海道広域医療情報網高度化調の課題を克服するために、道内では回線でも静止画やデータの伝送が中査」の調査検討委員会メンバーでも各種の調査が行われてきました。今心となるアプリケーションであれば、 あった同大学の吉田晃敏教授が '04

年度、本格的に導入されたドクター

おおむね問題なく利用可能なことが年度に国の補助を受けて実施したモ

ヘリ（地域事例4参照）運航について分かりました。

デル研究での試算によると、離島やの研究もその一つといえるでしょう。

また、'02年度には「北海道広域医

過疎地の病院と大学病院をテレビ画

また、北海道開発局では '01年度

療情報ネットワークシステム実証事業

像で結び遠隔医療システムを旭川医に「北海道広域医療情報網高度化調調査」も行っています。この調査では、 大と利尻島で眼科診療に導入した場査」を行っています。この調査では、 札幌医科大学の辰巳治之教授を中心

合、患者側の経済的な利益は約13億

IT を活用した医療情報ネットワークシとした調査検討委員会を設立し、地5000万円にのぼるそうです。

ステムの構築を目指して、医療情報

域住民の健康管理遠隔支援、地域のネットワークシステムの現状と課題の医療・福祉関係者に対する遠隔支援、検討のほか、専用回線を用いて実証

地域の予防医学の遠隔支援、医療情実験を行いました。北海道大学医学報ネットワークによる遠隔医療支援部、札幌医科大学、旭川医科大学のの四つのテーマを設け、札幌医科大

3医育大学が初めて一つのプロジェク

学と十勝地域の医療機関や児童相談トに参加し、この実験が契機となり、 所・保育所・一般家庭・医師宅を光

10

※

IPv6

IP ネットワークに仮 想的な伝送路を設定し、あたかも専用線 のようなネットワー
ク環境を構築する仕組み。

地域事例

Case Study @ naie
〜奈井江町の健康と福祉のまちづくり〜

住民の立場に立った
保健・福祉・医療の連携

自らの経験がまちづくりの原点に奈井江町は砂川町（現砂川市）から'44年に分村し、'50年に町制が施行された開基60年ほどのまちです。
'72年、まちに最後に残った炭鉱で爆発事故が起き、

奈井江
Naie

翌年閉山。'60年には人口が最高の18,458人に達しましたが、現在は過疎化が進み、約7千人となっています。
北良治町長は、'75年に町議会議員に就任し、副札幌と旭川のちょうど中間に位置する空知郡奈井江町。
これまで奈井江町では、自治体初の老人保健施設の整備、福祉をテーマとした国際交流、町立病院を
町内の開業医に開放する※1

病 診連携、さらに介護保険導入に当たって、近隣市※2町といち早く空知中部広域連合を設置するなど、健康と福祉のまちづ
くりを進めてきたまちとして知られています。
これらの取り組みは、1980年代後半に町長に就任した北良治氏のリーダーシップ
によって実現されてきたといえるでしょう。
そこで、今回は北町長に健康と福祉のまちづくりを積極的に進めてきた、その思いをお聞きするとともに、これまでの奈井江
町の取り組みについてご紹介していきます。

議長、議長を務めてきましたが、'86年の議員3期目の任期途中で町長選に出馬し、当選。現在で5期目を迎えています。
「町長に就任して、まず取り組んだのが、老人保健施設『健寿苑』の建設でした。
私が健康と福祉のまちづくりを掲げてきた原点には、母の存在が大きいのです。私の母は、あまり体が丈夫ではなく、ある時、高い所から落ちて頭を打ってしまったのです。それからは認知症の症状が現れるようになり、夜にはいかいしたり、わけの分からないことをいうようになってしまいました。私は仕事がありますし、家内の負担も大きいので、町内の病院に入院させることにしました。しかし、病室が8人部屋だったので、同室の患者さんに迷惑をかけるようになってしまい、どうしようもなくなって札幌の病院に転院させることにしたのです。
ある時、母を札幌まで見舞いに行くと、驚いたことに母は手足を縛られていました。そして、私の顔を見るなり、『どうして私をこんなところに入れたのか』と深刻な表情で訴えてきました。その時、私は全身の血が逆流するような思いで、どうしてこんなところに入院させてしまったのかと深く反省しました。医者と相談の上、しばらくして母を連れて戻ったのですが、健康と福祉のまちづくりの経験を生かし、医療問題や市町村合併などさまざまな分野で、各種の委員を務める奈
井江町の北町長。

これがまた大変でした。町内には母を受け入れてくれる施設がありません。もちろん当時は在宅サービスも

※2

※1

広域連合

都道府県や市町村の区域を越えて設立できる広域行政機構のことで、'95年6月から施行された制度によって設立が可能となった。広域連合議会および連合長は構成自治体の有権者による直接選挙か構成自治体の議会の選挙で選出する。
また、自治 体と同様に広域 連合の 住 民に直接請求の権利を認めている。ゴミ処理や消防などの分野で導入されている一部事務組合よりも独自性の高い行政運営が可能といわれている。

病診連携

かかりつけ医がいる開業医院（診療所）と、病院との連携。

11

01

#

ありません。そうこうしているうちに、母は亡くなって多くを学んだフィンランドとの国際交流

しまいました。
それからしばらくして、私は町長選に出馬することになりました。急なことだったので、公約なんて考えていませんでしたが、その時に母との思い出がよみがえってきました。これから高齢化時代を迎える。みん
な私と同じような経験をするだろう。だから福祉の充実が最も重要だと。そして、もう一つ考えたことは住民の信頼を回復していこうということでした。この2点を訴えて、住民の支持を受けることができました。
町長就任後、とにかくその2点を実現していこうと、最初に取り組んだのが健寿苑です」。
当時、老人施設等は地域住民と少し離れた地域に立地しているものがほとんどでしたが、北町長は「子どもの姿を見るだけで母が元気になった」という自らの経験から、できるだけ街の中に、そして「保健・福祉・医療の連携を」という思いから、奈井江町立国民健
康保険病院に併設する形を取りました。施設内は明るく、廊下も広くゆったりとした空間とするなど、今では当たり前のことですが、利用する側の立場に立った配慮のなされた施設でした。

健寿苑完成の翌 '89年、町立国保病院の老朽化に伴って、町では今後の地域医療を広く検討するために「地域医療懇話会」を設置し、地元開業医や議員も一緒になって検討が進められました。また、同年には国による高齢者保健福祉推進10 カ年計画（ゴールドプラン）が策定されたこともあり、奈井江町でも将来を見据えたまちづくりを目指していこうと検討が始まります。'90年の国勢調査では、全国と全道の平均高齢化率が共に12.0% であるのに対し、奈井江町では17.1% とやや高く、超高齢化の時代が来ることが予測されました。そこで、高齢化に対応したまちづくりの必要性が強く認識されたのです。
多面的に高齢化福祉を見据えていこうと、次に取り組んだのが国際交流でした。町では、'93年に「高齢者・障害者にやさしい町づくりのための国際交流計画」
を策定しました。
「保健・福祉・医療の連携は頭の中にあったのですが、もっといろいろと勉強してみたいと思うようになって、ある時、当時の厚生省の方に私の思いを申し上げたら『日本はこれからヨーロッパ型の高齢者対策、福祉の推進が必要だ。施設を建てるだけでなく、本当の意味の福祉に取り組むべきだ』と賛同をいただきました。そこで、互いに学びあえるような交流先を紹介してほしいと依頼したところ、フィンランドのハウス

町役場前に掲げられた「健康と福祉のまち宣言」。

ヤルビ町を紹介いただいて、それから視察団や研修職員の派遣など、交流が始まりました」。
ハウスヤルビ町は、首都ヘルシンキから北へ約85km、農業と製造業が中心の町で、面積は奈井江
町の約4倍ですが、人口は約8千人。この町と '95年に友好都市の提携を結び、これまで毎年交流を行っています。当初から町民・議会・行政の三者が同じ視点に立ったまちづくりを進めていこうと、派遣団も三国保病院に併設された「健寿苑」が奈井
江町のまちづくりのスタートだった。

12

者で構成してきました。その結果、さまざまなまちづ
くり施策を進めていく上でも、住民の理解が得やす
い環境づくりが整ってきたといえます。
「フィンランドで学んだことは、福祉に重要なことは 自立 ということでした。少し高いところにある物を取る時は、日本だとだれかが取ってあげるでしょ

病診連携の拠点、奈井江町の国保病院（外観と受付の様子）。

う。でも、フィンランドでは、隣で頑張ってと応援す

国的に注目される存在になっています。

るだけ。自力で取ってもらうことが重要で、ハードで

例えば、健寿苑では、いち早くデイケアサービスにはなくソフトの福祉なのです。これが本当の福祉なの取り組み、フィンランドで学んだことを生かして自立をだと思いました。

助けるための計画、現在のケアプランのモデルとなる

また、フィンランドでは福祉施設と病院が一体になっていました。やはり、医療と福祉の連携、それに保健を合わせていくことは間違っていないと確信しました。保健・福祉・医療が充実すると地域が安定します。住民にとって住みやすいまちになりますから、そこに産業も根付きます。

ものを導入。介護保険制度を構築する上での貴重なモデルとなったのです。
地元開業医の発案で病診連携開放型共同利用病院に町では '89年から町立国保病院の老朽化に伴って地域医療懇話会を設置し、今後の地域医療について

町内には工業団地があり、そこに住友電気工業（株）の検討が進められていました。改築に伴って住民のが全額出資した北海道住電精密（株）が立地していま声を聞いたところ、病院の存続を強く求める声が多く、す。かなりの投資と雇用拡大を図っていただいており、これを尊重する形で議論が進められました。懇話会

町にとっても大きな柱になりました。住友電工の4代目

では、地元開業医も一緒になって検討していただい

社長からは『保健・福祉・医療がしっかりしているので、たことから、病診連携のアイデアが出されました。地

社員と家族が安心して住める。会社を大きくしても安元開業医で、北海道医師会の常任理事も務められた

心だ』とうれしいお言葉をいただきました。これまで

方波見康雄氏の発案でした。

やってきたことは間違いではなかったと思いました。

そして、町立国保病院は、'95年に全面改築され、保健・福祉・医療は、まちづくりの基盤です。それ

病診連携開放型共同利用病院として位置付けられまには 自立 が求められます。行政も、住民も、地域した。これは、96 ある病床のうち12床を開業医に開も自立しなければなりません。そのための原点は人づ放するほか、病院内にある CT スキャンやエコーなどくりです。歳をとっても、病気になっても、自立の気の高度医療機器・病院検査施設を開業医と共同利用

持ちを持ち続けることが私の理想です」。

するというものです。検査施設の生化学分析等についハウスヤルビ町との友好都市提携前年の '94年、奈ては、町立国保病院の職員が検体の受け取りと返却

井江町は開町50年式典にて「健康と福祉のまち宣言」

で、開業医院と町立国保病院を毎日2往復しています。

を行い、奈井江町のまちづくりの方向性が明確に打

昨年の実績では、病床利用は1日平均10.1人とほぼ満

ち出されました。以来、奈井江町では、健康と福祉・床で、CT スキャンの利用は延べ20件、検査施設の医療に関するさまざまな先進的な取り組みを進め、全利用は7,517件となっています。
国保病院内には、
地元開業医が利用できる「地域医
療連携室」
がある。

13

開業医に開放された病床に入院する患者の主治医はそのまま開業医が担当し、町立国保病院の医師は副主治医となります。主治医は回診にも対応してくれるので、町内にある二つの診療所の医師が町立病院に通ってきてくれるのです。

いた医師が診療を担当するもので、医療に対する安心感を与えています。
介護保険制度導入に向けて広域連合を設置'96年、奈井江町は健寿苑でのケアプラン導入が病診連携が導入できた背景には、地元開業医の前評価され、浦臼町と共同で公的介護保険モデル事業

向きな姿勢がありました。入院となると、患者はどう地区に指定されます。浦臼町が無医地区になったことしても大きな病院となって、砂川や美唄などの病院にで、奈井江町の病診連携やかかりつけ医制度を開放、行ってしまう傾向があります。しかし、開業医として

医療面での連携を進めていたことから、2町で進めるはこれまで診てきた患者ですから、目が届かない入ことになったのです。同年には公的介護保険 IC カー

院中の診療は気がかりでもあります。退院後も入院しド導入開発モデル地区にも指定されます。

ていた病院に通院してしまうというジレンマもあったのです。

浦臼町と共同で進めたモデル事業が、介護保険制度導入に向けた広域連合設置の原点となりました。

こうした経験から、率先して病診連携を進めていき「介護保険が導入されても医師がいないと要介護たいと考えていたようです。導入前には、空知医師会

認定の審査ができないと、浦臼町長に相談を受けたの理解を得ることに時間がかかったそうですが、事ことがあり、それなら連携して一緒にやろうということ

前に方波見氏が医師会に根回しをしてくれたこと、行になりました。このことを方波見先生にお話したら積政が主導したのではなく、開業医側が希望しているこ

極的に支援してくれました。病診連携に率先して取りとなどが伝わって、了解を得ることができました。

組んでくれた方ですから、その時の経験なのでしょう。

現在、開業医と町立病院の医師間で意思疎通が図

実験的に始めてみたら、『小さなまちは人材が少ない

られ、情報伝達の徹底などで、良好な病診連携が確けれど、それを重ね合わせることは素晴らしいことだ』

立されています。病診連携を導入しても、開業医と受と強く後押ししてくれました。

入病院の関係がぎくしゃくしてしまえば立ち消えにな

モデル事業翌年の中空知地区の町長会議でほかのってしまう心配もありましたが、開業医側が積極的に町がうちと浦臼の取り組みに興味を示してくれました。

病診連携を進めていく姿勢が現在の成功につながっ

それなら一緒に勉強しましょうということで、同年にています。

奈井江町、浦臼町、新十津川町、上砂川町、雨竜町

さらに、病診連携だけでなく、福祉施設との連携の中空知5町で介護保険の共同研究を進めようというで、かかりつけ医制度も導入しています。健寿苑のほことになり、翌年には5町に加えて歌志内市が加わっ

か、'96年に完成した老人総合福祉施設「やすらぎのた1市5町で『空知中部広域連合』を設立することにな家」の特別養護老人ホームの入所者も従来から診てったのです」。

3

当初、職員たちは連携といっても、介護認定審査だけを共同で行うのだろうと考えていたそうです。と老人総合福祉施設「やすらぎの家」には特別養護老人ホーム、ショート
ステイ、デイサービスセンターの機能がある。高齢や障害で生活に不安のある高齢者の単身者か夫婦 2 人が生活できる高齢者生活福祉センター「ひだまり」も隣接。

ころが、介護保険は実績がない新しい制度ですから、
せっかくやるのであれば保険者として取り組んでいけ※3

空知中部広域連合

歌志内市、奈井江町、上砂川
町、浦臼町、新十津川町、雨竜町の1市5町で '98年7月に設立。連合長は北奈井江町長で、職員は各市町からの出向職員を中心に現在22名（うち臨時職員7名）で構成されている。

14

ないのかと構想が膨らんでいきました。
そこで大きな問題となったのが、介護保険料です。
各市町別に試算した介護保険料は大きな開きがあったのです。とはいえ、認定だけが一緒で、サービスてきたように思います」と、北町長はその成果を振り返ります。
国民健康保険と老人保健も広域連合でも料金もまちまちとなれば、サービスを受ける住民も介護保険を広域連合でやっていこうという話が決ま納得がいかないでしょう。介護保険料の平準化をどったころには、国民健康保険も広域連合でできるののように図っていくかが課題となりました。

ではないかという話が進んでいました。しかし、介護「いろいろ検討をした結果、やはり政策的な支援保険とは違ってこれまでの実績があります。そこで、をいただきたいと思って、当時の厚生省や自治省に事広域連合を設立した翌年4月から奈井江町と浦臼町情をお話ししましたら、広域連合で進めることを評価

で、まずパイロット事業（広域国保事業）として実証してくれ、また交付金などの政策的な支援を検討して実験をすることになりました。2町での実験結果は保くれたのです」。

険料にも大きな差がなく、広域運用も可能という結果

当時は広域連合に馴染みがなく、一部事務組合方になりましたが、残りの1市3町に広げていくには反発

式も検討したものの、介護という住民が直接受けるがありました。すでに他市町の保険料や保険給付費サービスにかかわるものであることから、直接請求がの実績を知っている住民や議員から保険料が高くなでき、権限委譲も可能で、規約改正も自らできる広域

るのではという懸念が寄せられたのです。

連合方式を取るということで1市5町が合意、北海道

しかし、翌年には雨竜町が保険給付費を自賄いとへの申請、許可とトントン拍子に話が進みました。

し、事務のみを広域連合で受け持っていくという枠

介護保険における広域連合の設置は全国で初めて組みで加入することが決まりました。その際、各市町で、このことを高く評価した厚生省は全国へ情報を発の国民健康保険担当係では老人保健事業も担当して信、他府県でも多くの介護保険を所掌する広域連合

いたことから、事務の効率化や財政効果を上げるたが生まれています。

めには老人保健事業についても広域連合で実施する

また、広域で取り組むことは別の面での利点もありました。
「連携することで認定制度に透明性が出てきます。

ことが望ましいということになり、この時点で3町は医療に限った老人保健事業を広域連合で行うことになりました。

クローズでやってしまうと、かかりつけ医になっている

また、国は国民健康保険の広域化に関連して国保先生だから認定度合いを高く設定したと思われがち

保険者広域化支援の補助金を新設していたのです

ですが、いろいろな医師がかかわることで公平さがが、これが '02年度から貸付制度へ移行することとな分かるわけです」。

り、前年度中に残りの1市2町も国民健康保険に加入

結局、空知中部広域連合を設立したことで、認定することが決定。この補助金を保険料格差の調整資調査の平準化と認定審査の公平性、介護保険料の金として活用する方式で、1市5町の国民健康保険事

平準化、行財政の効率化が図られることになり、加業の広域化が実現しました。同時に、老人保健に関えて、「広域連合という共同の形で取り組むことで各しても広域化が実現され、'01年に広域連合による介市町間の壁を取り払い、いろいろな面で協調性が出

護保険・国民健康保険・老人保健（医療等に限る）

15

の3事業実施がスタートすることになりました。それぞ

メリットが見られており、空知中部広域連合の存在は、れのまちの思惑がある中で、広域連合という難しい組

これからの行政運営を考える貴重な体験として誇れ

織を束ねていくことは非常に難しいもので、加えて実るものになっています。

績のある国民健康保険事業を組み込んでいくには厳しい場面もあったはず。

先進的なモデル事業地区として「北海道はフロンティア精神がありますが、歴史が奈井江町では、'96年に介護保険モデル事業地区

浅いこともあってか、まちを作ってきたのは自分たちに指定された後も、全国的な先進地として '01年に「介だという誇りがあるのです。それが連携を生む土壌を護予防筋力増進運動指導モデル事業」（全国で4 カ

薄めているというか、隣のまちとの絆を築きにくくして所）、'03年に「地域における包括的な保健・医療にいるのだと思います。それでも、各町が納得して、協関するモデル事業」（全国3 カ所）、'04年に「介護保調精神のもとでここまで発展できたことは素晴らしい

険制度改正に向けた介護予防モデル事業（要支援かことだと思っています。小さなまちでも連携し合ってやら要介護1 までを対象とした筋力トレーニング事業）」っていけるという実績を作り上げたと思っています」。

など、介護関連のさまざまなモデル事業地区として先退職者医療の国庫負担が全額市町村負担になるな

進的な事業に取り組んでいます。中でも、今年度まど、医療制度が大きく変化したことから保険料の平で3 カ年の計画で進められている「地域における包括準化が難しくなり、昨年からは国民健康保険につい的な保健・医療に関するモデル事業」は、病診連携ては事務のみを広域連合で行う自賄い方式に逆行しが評価されたもので、これまで行ってきた開業医へのているという残念な状況ですが、「長期的な視点に立病床開放や高度医療機器の共同利用のほか、モデルって、事業の一本化を目指して検討していきたい」と事業となったことで新しく医科医師と歯科医師との間

空知中部広域連合の堀則文事務局長はいいます。

で診療情報を共有するシステムづくりや地域医療を充

また、広域連合では行財政改革、地方分権、道州制議論の流れの中で、北海道に対して権限委譲の要4実するためのクリニカルパス作成に向けての検証などが行われています。

望を出し、'02年には「居宅サービス事業者の訪問介

多くのモデル事業を経験することで、事業そのもの

護、訪問入浴、通所介護と居宅介護支援事業者」のの効果が上がるだけでなく、職員のレベルアップや模指定、変更届の受理、事業者に対する運営指導等索していた取り組みを実験できるなどの効果も現れての権限が委譲されています。現在も介護保険に関すいます。モデル事業地区に指定されたことで、今までる可能な限りの権限委譲について要望しており、現場病院にあまり縁のなかった若い世代の住民が「奈井の声を積極的に北海道のみならず国に対しても発して

江町で病診連携をやっている」という認知拡大にもついます。

ながったといいます。

広域連合の設立によって、介護認定の公平性や介護調査の平準化（統一化）、行財政スリム化による行政コストの削減などのほか、市町間の情報共有化による行政のレベルアップやサービスの広域化による格差是正とサービスの幅が広がるなど、広域連合による※4

クリニカルパス

主に入院時に患者さんに手渡される診療スケジュール表のことを指す。
病気を治す上で必要な治療・検査やケアなどをタテ軸に、時間軸（日付）をヨコ軸に取り作る。アメリカで始まったシステムで、日本には '90年
代半ばに導入された。担当医師によって診療方針が違う場合もあるが、それを各病院で標準化することが必要となる。検査や手術、退院の時期などが患者に分かり、入院生活の不安解消につながる。医療スタッ
フにとっても、チームとしての医療サービスがスムーズに提供できるよ
うになり、患者と医療スタッフ両者のための羅針盤の役割を果たす。

16

これまでの取り組みが花開き、相乗効果となって、今さまざまな成果が見られています。
保健・福祉・医療の充実が北海道を創る「介護保険導入に当たっては、多くの市町村が不安を持っていたようですが、私は市町村が運営するこ化し、みんなで地域医療を支えていくような仕組みがとに信念を持っていました。それは現場が責任を持必要です。モデルになる地域は今のところありません

たなければ駄目だということです。国民年金保険料だが、近い将来、この地域がそのモデルになることをって、'02年から徴収業務が市町村から国に移管され考えています。病診連携を発展させて、病病連携をるようになって徴収率がぐんと下がりました。市町村

進め、協力し合って役割分担し、機能させていくことの職員は現場を駆け回っていますから、だれがいつが大切です。医療分野も重点化、集中化です。そし家にいるのか、家族のだれにいえばいいのか分かって高度医療、救急医療がどこにいても完遂できるようています。国がやるから責任がなくなって楽になるかにしていくことがこれからの病院体制で重要なことでもしれませんが、現場に任せて地域の実態に合わせしょう。北海道もそこに切り込んで北海道の地域医療て進めなければ駄目です。

を考えるべきです。

一昨年奈井江町では、市町村合併問題について住民投票を行い、当面合併をしない選択をしました。
それは同時に、自らの責任において改革を進めることを意味します。
現在奈井江町には520戸の公営住宅がありますが、前年度分の家賃収納率100%を達成することができました。やはり自立意識が大切なのです。

また、市町村合併のあり方もやはり地域医療を中心にしたものになっていかなければならないと思っています。単に生活圏が一緒だからということではなく、
まず医療圏をどう構築していくかを考えて、その中で住民が安心して住める地域を住民が納得する形で構築していくことが大切です。
北海道は保健・福祉・医療に関して、国にとっても北海道の行財政改革も同じです。今、北海道では貴重な地域です。四季があり、自然の中で生活でき、道州制や市町村合併など、いろいろな議論が巻き起

安心で安全な食料もたくさん生産されています。そう

こっていますが、道改革、支庁改革、市町村再編など、いうところに優れた医療ゾーンがあれば、その周辺にこれらを同時に進めるべきです。北海道が本気でや優れた医療研究産業とサービスが根付くでしょう。保る気になれば、市町村だって真剣になります。

健・福祉・医療だけでなく、もっと広い意味で食をは

北海道の地方は医師不足で大変です。名義貸しで逮捕者まで出しています。'04年に新しく新医師臨床じめとする地域包括システムをこの北海道で創り上げていくことが私の夢です」。

研修制度が導入されたことで、将来的にはその成果

地域づくりや市町村合併などの行財政改革を考えが出てくるでしょうが、当面はまだ困っています。制

ていく上でも、地域医療をどう構築していくかは大き度の導入で、ユニークな取り組みをしているような病なテーマです。地域医療を住民が納得する形で実現

院に目が向くようになるなど、よい成果も見られていまするには、地域のトップがビジョンを持ち、医療関係

すが、逆に医師を派遣していた大学で人材が不足し者と連携し、現場の声を広く発信しながら取り組んでて、引き揚げてしまうという問題も出ています。将来いくことが重要といえるでしょう。奈井江町の経験は的には、自治体病院のあり方そのものを変えていく必

そのことを語っています。

要があると考えています。
全道にもれなく医師を派遣することはそう簡単ではありません。したがって、拠点病院を作って機能分

17

地域事例

Case Study @ setana02#

日本海に面する人口約2千7百人の町・瀬棚町は、※※ 11

1990年代初めまで老人医療費全国ワースト1 の町でした。しかし、'91年に約143万円だった老人医療費
が '02年には約73万円と半減。さまざまな予防医療に積極的に取り組み、道内外から注目されています。
地域医療はどうあるべきか。プライマリ・ケアに求められる役割はどのようなものか。それを実践する
瀬棚町の取り組みを取材しました。

まちを変えた予防医療

瀬棚
Setana〜瀬棚町の地域医療〜

保のために奔走していた平田町長がある医療関係者

町民の願いを実現

から紹介されたのが、現在瀬棚町国民健康保険医科

瀬棚町は日本 初の女医・荻野吟子が1897年に医院を開業したまちです。また、日本海からまちに吹く

診療所長を務める村上智彦医師でした。'99年のことです。

強い風をエネルギーに変えようと、日本初の洋上風車

村上所長は、自治医科大学に入学し、厚岸町で10「風海鳥」の建設や、安心・安全の有機農業の実践

年間勤務経験のある五十嵐正絋教授に出会います。

など、21世紀にふさわしい環境に配慮したさまざまな

五十嵐教授が地域医療に熱心だったことから、村上

取り組みが進められています。

所長もプライマリ・ケア医を目指して道内外で研修を

瀬棚町では、1996年に町内に1軒しかなかった開積んできました。また、村上所長は歌登町出身で、小業医が入院施設を廃止することになり、町にとって大さなころから地方における医師確保の難しさを知ってきな問題となりました。この年、町では住民を対象にいたことから、いつかは北海道で勤務したいと考えて住民意識アンケートを行い、医療や介護の状況などいました。

を幅広く把握することに努めました。その結果、回答

平田町長は、保健・医療・福祉を中心としたまちづ

者の7割が24時間対応できる入院施設の設置を望ん

くりのほか、有機農法による安全な食品づくり、環境でいることが分かりました。

に配慮した風力発電の導入など、21世紀を見据えた

現在、3期目を務める平田泰雄町長は、役場職員

ビジョンを描いており、こうした思いに共感する部分

時代に保健福祉部門を経験していたこともあり、住があったことから、村上所長は瀬棚町での勤務を決

民の要望を何とかかなえようと動き始めます。医師確

めました。

※1

老人医療費

70歳以上の者及び65歳以上70歳未満で何らかの障害を抱えており、市町村長によりその障害を認定された者に対してかかる医療費のこと。なお、年齢は '02年10月から5年間かけて、段階的に70歳から75歳に引き上げられている。

医療センターそばにある荻 野吟子の顕彰碑。

18

※2

コメディカル

医師に協力する看護師、薬剤師、検査技師などの専門家のこと。

町内には、昔、国縫〜瀬棚を結ぶ国鉄瀬棚線が敷素人だといって、地かれており、瀬棚が終着駅であったことから鉄道関

域医療の問題にさじ連の施設がありました。町では、その跡地を有効活を投げないでくださ

用しようと、'95年ごろから旧国鉄跡地一帯を福祉ゾー

い。行政も議会も一ンとして整備していくことを検討していました。その核緒になって協力してとなる施設が、荻野吟子記念瀬棚町医療センターでほしい』ということ、す。現在村上所長が勤務する医科診療所のほか、歯そして『コメディカル

科診療所、訪問介護ステーション、デイケアルームなのスタッフをきちんどがある施設で、町の保健福祉課の職員が常駐すると確保してほしい』など、いろいろな条件を出しました」

保健センターも併設しています。また、すぐそばにはといいます。

2

医療センターがある福祉ゾーン一帯の施設は「瀬棚町ふれあい・すこやかコミュニティー施設」と名付けられており、敷地内には旧国鉄跡地を活用したことから国鉄の名残も。

公営温泉やデイサービスセンター、在宅介護支援セン

そのかいあって、現在診療所には、村上所長を含

ターや福祉センターがある総合福祉センター「やすらめて医師3名のほか、非常勤の眼科医1名、看護師10ぎ館」も整備され、医療センターを核に、地域の保健・名、薬剤師1名、診療放射線技師・理学療法士・作

医療・福祉の拠点となっています。

業療法士が各1名と、医師を支えるスタッフがそろっ瀬棚町での勤務を決めた村上所長は、センター建ています。

設前の構想段階から参画し、所長室を設けるよりもリ「医師が何でもできると勘違いしているかもしれま

ハビリ訓練をできる空間を確保してほしいなど、セン

せんが、地域医療ではそれよりもリハビリの理学療法

ターの建設についてさまざまな要望を伝えてきました。

士や作業療法士、薬剤師、放射線技師、栄養士やそれは住民意識アンケートをよく理解した上でのこと

保健師など、医師を支えるスタッフが重要です。医者です。

は病気を見つけるプロですが、住民の健康を維持す「7割の住民がベッドのある医療機関がほしいとい
う希望を出されていましたから、住民が望んでいることをかなえたいと思いました。また、こちらに来る前からここで講演をやる機会があったので、住民の生るためには専門のスタッフの力が必要なのです」と村上所長はいいます。
地域医療を担う医師の役割

きがいについてアンケートをとってみたところ、高齢

米医学誌の『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・

者の約8割が町の中で何らかの役割を持っていること

メディシン』に発表されたある論文には、住民が1,000

が分かりました。役割を持っていることが健康を維持

人いるまちで、病院で受診した人は250人、入院したすること、病気を予防することにつながるのです」とのは5、6人、専門的な治療を必要として大学病院な村上所長。また、併せて平田町長に対しても「『私はどに行く必要があったのはわずかに1人だったといいます。病院を中心に考えると、残った750人に対するケアには力点が置かれません。しかし、地域医療として考えると、健康な人たちに対する検診、予防があってこその病院なのです。
「医師法第1条には『医師は、医療及び保健指導を掌ることによって公衆衛生の向荻野吟子記念瀬棚町医療センター。

19

医 師 が3人体 制となったことで、代診 業 務 にも 積 極的に出かけているという村上所長。

上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確にも健康づくり教室として、「風 海鳥」をもじった「ほ保する』とあります。医療と公衆衛生の向上は並列なそみどり」を開催。これは、保健師が週1回、2地区のです。ですから、当たり前のことを普通にやろうとで筋力を保つストレッチと若者向けのダイエット体操

考えているのです」と村上所長。

を半年間指導するというもの。今年はこれに続いて、

そこで、積極的に取り組んでいるのが予防医療で「やすみどり」を企画。禁煙ならぬ卒煙をサポートすす。中でも道内外で話題となったのが、肺炎球菌ワクるもので、受診のほか煙草をやめるための治療薬（ニチンの予防接種と公費補助の取り組みです。高齢者

コチンパッチ）を町民に半額公費負担してくれるというがインフルエンザにかかると4人に1人の割合で肺炎ものです。薬剤師が中心となって月に1回、ヘルパーが進み、死亡に至るケースが少なくありません。そこやデイサービス職員など広く他施設の職員と学ぶ「オで、最も頻度の高い肺炎球菌性肺炎のワクチン接種

ープン勉強会」も開催するなど、幅広い活動を行い、に乗り出したのです。肺炎になれば治療に一人約25

病気にかかっている人だけでなく、健康であり続ける

万円がかかるそうですが、100人のうち1人の予防がための保健・医療・福祉を連携させた地域医療を実できれば採算が合うとして、5,530円の接種料のうち践しています。

3

2,030円を町が負担。'01年に瀬棚町で始めた取り組み「脳卒中や心筋梗塞など重大な病気も元をたどれが今では全国に広がり、多くの市町村で肺炎球菌ワ

ば、高血圧症や高脂血症、糖尿病などの生活習慣病

クチンの公費補助が実現されています。

が引き起こすものです。生活習慣は生活そのもので「本州では、北海道は医師確保が大変だから給料

すから、早い段階で予防をすれば、医療費だってかが高くて、質の悪い医療をやっていると思われていま

かりません。知識と忍耐があれば、だれでも生活をす。北海道出身者として、これは許せません。そんな改善できるはずです。その情報を提供するのがわれイメージを変えていきたいのです。行政では、条例がわれ医療従事者なんです。

ない、前例がない、予算がないと三つの言い訳があ

住民は高度な医療を求めているのではなく、良いるとある本で読んだことがありますが、逆にいうと条医療を求めているのだと思います。でも、分からなけ

例を作って、前例をつくって、予算を確保すればいい

れば高度な医療にすがるしかありません。地元に良わけです。いい前例を作れば、周りも真似してくれます。

い医者がいて、良い医療があって、しっかり対応して地味な取り組みかもしれませんが、そうやっていけば、いるという保証があれば、わざわざ都会に足を運ば

住民の健康を守っていく方策がいろいろ広がっていく

ないでしょう」。

と信じています」と村上所長は、肺炎球菌ワクチンの公費補助を実現させた思いを語ります。

瀬棚町の診療所では、医師だけでなく、看護師、薬剤師などスタッフ全員が、住民が満足できる地域医療を実現しようと、患者への対応はもちろん、病気保健・医療・福祉と教育で老人医療費が半減を引き起こさないためのさまざまな取り組みを行って診療所では、保健推進事業として、保健師らと一いるのです。診療所の朝の打合せには保健師が同席、緒に年に30回ほど各地区で住民向けに「健康講和」

患者や在宅介護者などの情報を共有し、医療と保健・を開催しています。病気にならないためのいろいろな福祉の連携がしっかり図られています。

知識を学んでもらおうという取り組みです。そのほか※3

肺炎球菌ワクチン

肺炎球菌によって引き起こされるいろいろな病 気（感 染 症）を 予 防 するため のワクチン。
肺炎の原因となる微生物には各種細菌やウイルスなど、たくさんの種類があるが、肺炎球菌はその中で最も重要な位置を占めている細菌。肺炎球菌ワクチンは、1回の接種でいろ
いろな型に効くように作られている。

20「地域医療に必要なのは、プライマリ・ケアですが、別にプライマリ・ケア医でなくても、それを理解する医師がいればいいのです。自分でできなくても、コメディカルや行政など、一緒にできる人たちがいれば必ず実現できるはずです」と村上所長。そして、保健・医療・福祉に加えて「教育」の重要性を強調します。
地域包括ケアを実践する岩手県藤沢町（地域事例3参照）で1年間勤務した経験のある村上所長ですが、瀬棚町に赴任した当初は、なかなか住民の理解を得られないこともあったそうです。例えば、EBM（科学的な根拠に基づいた医療）を重視し、薬剤師の資格も持つ村上所長は、無駄な薬は一切患者さんに出していませんでした。それまで多くの薬をもらっていた患者さんにしてみると、薬があることで安心することもあります。しかし、それよりも村上所長は体に免疫をつけ、病に打ち勝つ体を作ることをまず優先させているのです。
「高齢者の方は、湿布がほしいとか、今まで使っていた薬がほしいとか、いろいろな要望をいってきます。でも、税金を払っているから何でも権利だと思ってはいけません。私はよく義務と権利というのですが、住民には自分の体は自分で守る義務があるのです。
結局、そのツケは息子や孫に回ってきます。社会保障システムだって、相互扶助で成り立っているのですか
ら、そこをみんなが自覚していかなければ破たんしま
す。このことをだれかがいわないといけません。それも私の仕事だと思って、住民に理解を得るように努力したのです」。
さまざまな取り組みが功を奏し、瀬棚町の老人医療費は半減したのです。

住民が望むサービスを
瀬棚町では、医療センターを核に、在宅療養患者への訪問医療のほか、介護を必要としない体づくりを目指すために医療センター 2階にはリハビリ室があり、理学療法士、作業療法士も常勤しています。
「高齢になっても元気で仕事ができて、幸せに暮らしているのであれば、それを見て移り住む若い人がいるかもしれません。高齢者ばかりだからとマイナスに考えず、発想を転換すればいいのです」。
所長室を設けずにリハビリ室を整備した背景には、
いつまでも住民が元気で仕事を続け、病気や寝たきりにならないようにケアしていこうという思いがあるのです。
さまざまな取り組みを進める中で、村上所長が気配りするのは「住民の声」です。
「医療過疎の地でどうすればいいのかとよく聞かれますが、第一は住民が望むことです。住民が声を上げない限り、絶対実現しません。これまでも北海道でしっかり地域医療をやっていこうと考えていた医師はいたはずです。でも、それを支援し、継続させていくのは住民の問題です」。
瀬棚町の診療所は、ホームページも充実しています。
サイト内には「苦情受付」コーナーがあり、苦情に対して親切な解説が掲載されています。また、「掲示板」には、外部からの声ばかりでなく、診療所のスタッフが町内で流行しそうなインフルエンザの注意を呼びかけたり、インターネットを利用しない高齢者のために、こうした情報を伝えてくださいといったコメントを添えるなど、情報発信にも工夫が見られます。忙しい合間を縫っての書き込みを見ていると、本当に地域のことを考え、地域住民の声を聞きながら医療に携わっているという熱い思いが伝わってきます。
こうした医療従事者の思いを受け止め、それに応診療所の受付。

21

えていくことが住民の義務ではないかと強く感じます。

した21世紀型のまちづくりに転換しています。'03年には国内初の洋上風車が完成、また、有機農業特区にこれからの北海道の地域医療おける株式会社の農業経営もあり、町の基幹産業で「北海道には小さな自治体がたくさんあります。へある農林水産業から発生する家畜排せつ物、水産加き地もあります。そんな北海道でなぜ地域医療のモ工残さなどを活用したバイオガス発電を行い、地域のデルになるまちがなかったのでしょうか。地域に根差

ハウス栽培に利用する取り組みを進めています。将来した医療のニーズもあるのに、なぜノウハウを作らな

的には、バイオマス利用を教育や観光資源として生かかったのでしょうか。ようやく最近、地域医療や総合すことも目指しています。
「農業体験など、都市との交医療ということに目が向き始めて、北大にも札医大に流事業も進めていければ」と、新しいまちづくりに着もそうした講座ができています。地域医療に目を向け手した平田町長はいいます。

て、人を育てていくシステムがようやく北海道でも出て「診療所を作る際には、老人医療費が一番高いまきました。お金もなく、人もいなければ、智恵を出す。

ちで何を考えているのかと猛反対されましたが、何とそうすれば何かできるはずです。でも、まずは住民

かここまで実現することができました。村上先生は、がビジョンを持った首長を選ばなければ駄目です。よ当初いろいろ条件を出されたので、面食らいました

く首長さんは『医療は素人だから』といいますが、国（笑）が、今ではすっかり地域医療が定着しています。

民健康保険の保険者は市町村で、責任者は首長です。

市町村合併に当たって、現在の病院・診療所はそ

医療の勉強はしていても医者は行政のことは分かりまのまま新しい町に引き継ぐこととし、病院の運営方法

せん。ビジョンがない首長では、結局、医者の独りよは必要な時期に見直すということになりました」。

がりで地域医療が行われ、サポートがなければ、そ

道内外からも注目を集めた瀬棚町の地域医療。小のうちに辞めてしまいます。今まではその繰り返しでさな町だからできることかもしれませんが、ようやくモした。でも、もう繰り返してはいけません」。

デルとなる取り組みが北海道にも出現したのです。瀬

瀬棚町は、この9月1日から、大成町、北桧山町と棚町での経験を、これからの北海道の地域医療に生かしていくためにも、新しいせたな町に引き継ぎ、さ合併し、せたな町となります。
「合併しても、私は住民の選択に従おうと思っていらに発展させていってほしいものです。

ます。住民が選ぶ新しい首長と全く考え方が合わなけ
れば、ここを去ることだってあり得ます。すべては住民の選択です」。
瀬棚町がこれまで築き上げた地域医療の仕組みをせたな町に引き継いでいくのは、住民の選択にかかっているのです。
瀬棚町では、'80年代から港を核にした瀬棚町マリン・タウン・プロジェクトが推進されてきました。プロ
ジェクト当初は時代背景もあり、ハード型のプロジェクトでしたが、現在はそれを継承しつつ、環境に配慮

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町 内 に入 院 施 設 が なかった時には八雲町や函館に出かけて行くな
ど 大 変 な 地 域 だったと振り返る平田町長。

地域事例

Case Study @ iwate fujisawa

地域包括ケアの実
践で健康と福祉の里づくり〜岩手県藤沢町の取り組み〜

町民主体のまちづくり
花巻空港から高速道路を経由して、約2時間。藤
沢町は米やピーマン、リンゴ、畜産など、農業を主産業とするまちで、町内にある牧場では北海道に似た風景に出合えます。
藤沢町を語る時に欠かせない人物がいます。1972
年、教員、教職員組合活動を経て、藤沢町の助役に抜擢された佐藤守氏です。助役を2期務め、町長となって現在7期目を迎える人物で、これまで一貫して住民自治を基本に据えた、町民主体のまちづくりに取り組んできました。
今から30年ほど前、藤沢町では町内43地区に自治岩手県南部、宮城県と県境にある藤沢町は、人口会を作り、各地区から出されるミニ地域開発計画をベ

約1万人、高齢化率は32.1% と高いまちですが、早くかースにまちの総合開発計画を策定しています。ミニ計

ら住民自治を実践するまちとして全国的に知られていま

画策定に当たっては、町職員はそれぞれ各地区担当

す。そして、近年は保健・医療・福祉が連携した包括制とし、一住民として住民と行政のパイプ役を務めま的な医療サービスを提供するまちとしした。地域の仕事と役場内の業務が重なる場合は、て、注目を集めています。

地域の仕事を優先させ、ミニ計画策定の際は超過勤地域包括ケアを実践し、健康と務手当や出張手当を払わないなど、大胆な方針を打福祉の里づくりに取り組む岩手県藤ち出しました。これらを佐藤助役と当時の佐々木要一

沢町を訪ねました。

岩手県藤沢町Fujisawa

郎町長がスクラムを組んで実現させていったのです。
自分たちの声がまちの計画づくりに生かされることこそ町民主体のまちづくりです。これをきっかけに藤沢
町では自治会を核にした住民主体のまちづくりが確立されていきます。
保健・医療・福祉の連携は、そうしたまちづくりの延長線上にあるのです。
医療過疎のまちで病院建設を
かつて藤沢町には '51年に開院した県立藤沢病院がありました。しかし、県の統廃合計画により '68年に廃院となり、その後は '82年に医師一人の国保藤沢診療所が開所します。また、地域医療に命をかけた

23

03

#

佐藤光栄医師が開業する「高金医院」がありましたが、
睡眠時間わずか2、3時間という激務で、67歳にがんが発症、'87年に69歳で亡くなりました。

機関となっています。
地域医療を支える自治医大が支援

一方、町では、'82年に国保藤沢診療所のほか特国や県との関係では病院建設の目途がついたもの

別養護老人ホームを開設、すでにあった「保健センタの、さらに大きな壁が医師確保の問題でした。佐藤ー」を統合し、「福祉医療センター」としました。これ

町長は、県内外の民間病院や大学を奔走しましたが、は、高齢化が進む中で、縦割りのサービスを提供す

なかなか目途が立たなかったのです。そこで知ったのるのではなく、保健・医療・福祉を総合的にとらえてが地域医療に積極的に取り組んでいた自治医科大学

サービスを提供しよう、それが本当の高齢化社会にでした。藤沢町で目指す高齢化社会に対応した地域

対応するサービスだという佐藤町長の思いがあったか

医療構想を説明し、同意を得ることができましたが、らです。

卒業生の派遣は全国から要請があるため、まず県内

しかし、診療所には医師が定着せず、安定した医の卒業生に当たることを勧められました。

療サービスを提供する基盤に欠け、「福祉医療センタ

そして、出会ったのが現在藤沢町民病院長であるー」とは名ばかりの状況でした。診療所はわずか19床

佐藤元美医師です。自治医大2期生の佐藤院長は、で、'88年度に亡くなった町民約100人のうち半数以上

当時県立久慈病院の内科医長でした。

が町外の医療機関や施設で最期を迎えたといいます。

「私は呼吸器内科を中心に診ていたのですが、そこれを知った佐藤町長は、弱者を見守れない自治体

こで一番多く診るのは肺がんの患者さんです。どんなはないに等しい、自宅の畳の上で最期を迎えたいと人が肺がんになるか。はっきりしています。タバコをいうのが本心だろうが、それができないのなら、せめ吸う人です。それが分かっているのにタバコをコントて町の一番にぎやかなところに病院を作って、その中ロールせず、ただ病気を見つけて手術をする。これで最期を迎えさせてあげたいと、病院建設構想が登が医師の仕事なのかと悩んでいました。手術で肺を場します。

取ると、呼吸器困難が残ることも多いのです。そうな

平成に入って、病院建設構想が動き出しますが、ると酸素が必要になってきますが、以前は自宅での県や国は猛反対です。当時、県内にある自治体病院

酸素吸入も無理でした。診断や治療の能力を生かすはすべて赤字、財政的に無理だの一点張りです。しには、前段で予防、後段で介護が必要です。医療とかし、高齢化社会を支える中核となる地域包括ケアいう基点を考えると、医療の前と後で患者のことを考システムの重要性、住民の強い要望、議会による「他えて、全体で見ていかなければならないと思うのです。

の事業を減らしてでも病院建設は最優先」とする議

これまでの医療は、自分が治せる間しか関心を持た決などが功を奏し、ようやく病院建設の許可がおりまない、医療が本来持っている非人間的な面があったした。それでも当初予定していたベッド数は100 からのです。自分の力が本当に人の役に立つためには、

60 へ、地元医師会の同意を得る際にはさらに1割カッそれを乗り越えて、もっと幅広い仕事が必要だと思っトとなり、最終的には54床となりました。

ていたのです」と佐藤院長。

こうして苦労の末、'93年7月、「国保藤沢町民病院」

藤沢町の隣町・千厩町出身の佐藤院長は、正月にが開院、藤沢町福祉医療センターの中核を成す医療

帰省した際に、佐藤町長の誘いで藤沢町にあるふじ

難しい課題に取り組む時はオー
プンな勉強会を開 催し、第三者に広げることで 職 員の 研 鑚につながるという佐藤院長。

地域包括ケアの核となる国保 藤
沢町民病院。

24

国保藤沢町民病院を核とする地域包括ケアシステム
連 携

県立病院 診療所 開業医
行

自治医科大学
保健センター（介護予防センター）

特別養護老人ホーム
光栄荘
ディサービスセンター

グループホーム
やまばと

ここで私が考えていることを実現できれば、全国に存支 援

政

老健ふじさわ福祉医療センター
国保藤沢町民病院

老健すくーる
訪問看護
ステーション

在宅介護支援センター

社会福祉協議会
NPO法人
ボラントピアセンターの責任者も担当させてくれるということもよかった。

社会福祉法人ふじの実会

在感を示すことができます。町内でしっかりした仕事をすることと、町外にそれをアナウンスしていくことが、私の役割だと思っています」（佐藤院長）。
多くの医科大学では専門医養成に重点が置かれている中で、地域医療、総合医育成に力を入れる自治医科大学の考え方がしっかりと受け継がれているのです。佐藤医師の院長就任が決まり、藤沢町民病院には医師交代や補充など、自治医科大学からの支援も得られ、現在7名いる医師のうち5名が自治医科大学の実学園を訪れます。ふじの実学園は、'84年にできた知的障害者更正施設で、これも佐藤町長の発案で、本当の福祉・ノーマライゼーションを実践する第一歩とかかわりのある医師となっています。
病院経営を支えるためにと、町が県に要望して町内に整備したものでした。運藤沢町民病院は、佐藤町長が考えたとおり、町の営には自治会の代表者で構成する評議員が当たり、一番にぎやかな場所、町役場のすぐそばにあります。

学園を支援する「ふじの実会」には町内全世帯が会

病院を核に、周辺には介護老人保健施設「老健ふじ員となって支援しているほか、現在病院内の売店や

さわ」、訪問看護ステーション、特別養護老人ホーム「光

食堂はふじの実学園が運営しています。

栄荘」、デイサービスセンター、認知症高齢者グルー

佐藤町長は「病院建設予定の敷地は見なくてもいプホーム「やまばと」、居宅介護支援事業所、保健セ

いから、ふじの実学園を見て決めてくれ」と佐藤院長

ンター、在宅介護支援センター、介護予防センターと、にいったそうです。そして、そこで佐藤院長が見たの介護等に関する各種施設もあり、これらを総称して、は、佐藤町長に駆け寄ってくる園生の姿でした。
「園「福祉医療センター」と呼んでいます。これらの施設生がとても町長を慕っていることが分かりました。園が連携し合って、保健・医療・福祉の一体的なサー内もよく整備されていて、こんな小さなまちに県内かビスを提供しているのです。

ら知的障害者が集まって更正している姿を見てすごい

自治体病院の赤字が大きな問題となっている中、と思いました。町長が考えている福祉は選挙目当ての藤沢町民病院は、'01年から（財）日本医療機能評価

短いスパンで考えているものではないと思いました。

機構が行っている病院の ISO と呼ばれている病院機

それで思わず『藤沢に来ます』といってしまったので能評価の認定を受けているほか、今年度は全国自治す（笑）。知的障害者の施設建設は住民の反対もあったでしょうが、それを実現させ、今は地域に根差している。反対を押し切ってでも実現させる政治力のある人だと感じました。
また、医療だけでなく、福祉や介護、健康づくり

病院に隣接している「老健ふじさわ」。
認知症高齢者のグループホーム「やまばと」。

25

体優良病院表彰を受けています。不良債務や累積欠のある7事業を合わせて地方公営企業法を全部適用

損金がなく、5 カ年度以上にわたって黒字経営である

し、新たにスタートしました。病院単体では医療機器という「経営の健全性」、職員の配置・利用患者の実態・などの設備投資や医療報酬の減少など、経営的に厳薬品や材料の購入・業務委託等についての「経営努

しい面がありますが、介護など収益を生む事業を集力」、救急医療・保健衛生活動・他の医療機関との約することで、経営が安定することが分かったからで連携・高度で特殊で先駆的な医療・へき地医療などす。病院が一企業となったことで、佐藤院長は町職「地域医療に果たす役割」を認められたものです。

員を辞職し、特別職の管理者となりました。

特に黒字経営という点では、保健・医療・福祉の「まちと一定の距離を置いて、専門家集団としてし地域包括ケアシステムが大きなポイントです。例えば、っかり主張することは主張できる団体にしていきたい

平均在院日数。通常は24、25日だそうですが、藤沢と思ったからです。病院も5年後、10年後が展望でき

町民病院では16日だといいます。入院が長期化すると、る形にしておかなければいけません」と佐藤院長はい

経営的には収入が減少しますが、老人保健施設や特います。

別養護老人ホームなど、各種の施設があることで回転がよく、収益にも貢献します。また、病院から老人病院経営に住民の理解と協力・支援は不可欠

保健施設を経由して在宅へという仕組みができてお佐藤院長は、「地域住民は将来自分が病気になっり、在宅の場合も各種のサービスが病院を核に一体た時まで病院を支えなければならない役割がある」

的に管理されているので安心です。

と、健全な病院運営には住民参加が不可欠と考えて

藤沢町民病院をはじめ、老人保健施設などの各施きました。このことを住民に知ってもらうきっかけにな

設の利用者の3割は町外在住者で、訪問看護事業なったのが、現在も行われている地域ナイトスクールでどは六つのまちにサービスを提供するなど、事業としす。これは町内を10地区に分け、医師や看護師、介ては町内にとどまらず、広がりを見せています。大き護スタッフなどが各地区に出かけて住民と語り合う場

な病院とは違い、訪問診療、訪問看護、リハビリなです。職員は全員、10地区のいずれかに参加しなけ

ども積極的に行っていることから、小さなニーズにもればいけません。実はナイトスクールのきっかけは、応えられる機動力があり、その点が他の病院との差止むに止まれぬ事情だったと佐藤院長はいいます。

別化にもつながっています。

「北海道でもあると思うのですが、診察しないで

また、藤沢町民病院は、これまで地方公営企業法

薬だけ出している病院が県内では多いのです。これを一部適用していましたが、この4月から介護老人保は違法であると同時に、危険な医療でもあります。本

健施設「老健ふじさわ」、特別養護老人ホーム「光栄来は、毎回診察して必要に応じて適切な期間の薬を荘」、認知症高齢者グループホーム「やまばと」、訪問出すものです。それに薬だけの患者さんは収入にも結看護ステーション、居宅介護支援事業所などの収益

び付かないのです。病院の収益は治療や診断することでチャージされる仕組みですから、薬だけの患者さんが多くなると、病院の体力がなくなってきます。無診察投薬は放っておけない問題だったので、一切しないということで強行したのです。

地域ナイトスクールの様子。

26

ところが町内で大問題になりました。投書もありま

軽症高血圧症などに対して、保健センターが行ってきしたし、窓口で怒鳴る人もいました。議会でも問題にた個別健康教育の成果を、病院で軽症糖尿病に応用なりました。仕方がないので、地域に行って説明しよしようとするものです。担当看護師が保健師の指導うということになったのです。

を得て、生活習慣を詳しく聞き取り、患者の感情面に患者さんはどこかが悪いわけですから、話を聞か配慮した生活習慣の改善を目指し、成果を上げていなければなりませんが、住民の立場は違います。住ます。これも、保健・医療・福祉の連携があってこそ民は、将来自分が病気になった時まで病院を支えなできる取り組みといえるでしょう。

ければなりません。この機会にと思い、地域で病院を支えなければ、この病院はなくなってしまうという地域にとって良い医療とはことを伝えたのです。吊るし上げられると思っていた「地域に合った医療と簡単にいいますが、長く良のですが、説明してみると皆さん分かってくれました。

い医療をするためには、患者を大事にするだけでなく、病院は診察して収入を得ることが大事だ、法律に違住民を尊重する医療機関になることだと考えていま反すると病院の存在自体が危なくなるということも理す。病院が発展できる基盤は、病院に来てもいいは解してくれました。

ずなのに、病院に来ない人たちです。そういう人たち

それでクレームが一気に減って、住民が病院を支えに病院に来てもらうことが病院経営をよくしていくことなければという気持ちが強くなり、病院への寄付も増につながります。地域に合った医療は、病院ではないえました」。

所で住民と話し合うことで見えてくるのだと思います」

夜7時ごろにスタートし、約2時間。最初に健康や病気にかかわる寸劇をして、ちょっと笑いを取ってから本題に。
「気持ちをほぐすとすぐに本音が出るんでと佐藤院長。
佐藤院長は、地域医療や総合医療は二つの軸で考えなければいけないといいます。

す。待ち時間が長いとか、病院が黒字になると国保「総合的な医療という発想と包括医療という発想

が赤字になるのではないかとか。そういう質問に一つです。包括医療とは、医療の前後を考えるということひとつ答えていきます。やはり、住民自治の伝統があで、健康な時にも関心を持ち、治療が終わって症状ったからうまくいったのかもしれませんね」と佐藤院が安定した時も責任を持って、一人の人間を診ていく

長はいいます。

ことです。一方、総合的な医療というのは、頭の先か住民と直接語り合う場を設けたことで、住民の声

ら足の先までの空間的なことです。肉体を一つのシスを聞けるだけでなく、病院側が考えていることを伝えテムとして理解して、できるだけ患者さんのリクエスト

る場にもなりました。ナイトスクールは住民の理解とに応えていこうというものです。この二つの軸のどの

協力、支援を得る格好の場となったのです。

位置に自分たちの仕事が置かれているのかを考えてまた、佐藤院長がかねてから考えていた医療の前後のケアという点でも特徴的な取り組みがあります。

おかなければ、福祉や健康増進の取り組みと医療がちぐはぐになってしまいます。

後は、すでに述べた地域包括ケアシステムの実践で私は、日本の医療制度はうまくいっている方だと思すが、前という点では、健康長寿を実践するために「健っています。へき地でもこれだけしっかり医療を定着

康増進外来」があります。これは、糖尿病予備軍やさせている国は少ないのではないでしょうか。どんな27

所でも医療を定着させ、経済的に支えてきたというこ

外来が精一杯ですが、医師の人数がそろえば日曜のとは誇れることです。

外来も受け付けたい。この町の医療は私たちの努力

しかし、現在は困った問題が起きています。例えば、にかかっているのです」と前向きです。

北海道や北東北での医師不足。そのためにいろいろ「地域医療はマニュアル的にやってもうまくいきまな不祥事も起こっています。人や世の中の変化の早させん。ここがフロンティアだと思ってやれば、意外とに医療が追いついていないのかもしれません。私た

うまくいくものです」。

ちは、この時代の医療水準はどこにあるべきかを考

藤沢町には、'89年に竹下内閣が配分した「ふるさえて、それを維持していくことが大事だと思っていまと創生事業」の1億円を活用して設立した「NPO法人

す。北海道では北大で総合診療部、札医大で地域

藤沢町ボラントピアセンター」があります。1億円に上医療総合医学講座など、アカデミックなところで幅広乗せして5億円の「地域福祉基金」を積み立て、基金

い医療をやろうという機運が出ていますが、そうしたの運用益を財源に在宅サービスや送迎サービスなど

積み重ねが北海道の医療を底上げしていくのではなを提供する福祉公社として設立され、'99年に NPO

いでしょうか。

法人として認可を受けた組織です。センターを支える

二つの軸で医療や介護などを展望していくことはと

会員は町内の全世帯、町内の自治会から推薦を受けても重要です。地域に合った医療に自分たちの医療た評議員が議決機関である評議員会を構成。ここに体制を変革していくパワーを身に付けるためには、二も住民自治の伝統が定着しています。

つの軸での位置付けが必要です。そうすることで、地域に必要な地域医療を実現するには、それを支ほかのサービス業や製造業と同じように医療も歴史のえてくれる医師の存在が不可欠です。そして、住民に中で今を認識して、変革していける存在になれるのでも地域医療を理解し、協力し、支援する心構えが必はないでしょうか。医療制度が変わらなければとか、要です。そこに本当に地域に合った医療が根付いて医学部の入試制度が悪いとか、原因を追究しても意いくのではないでしょうか。

外と解決にはつながりません。もっと目の前の地域や患者に集中することです。そうすれば地域と一体となった良い医療が実現できると思います」。
藤沢町民病院の前庭の石碑に「忘己利他」という文字が刻まれています。開院を記念して、自治医大の名誉学長だった故中尾喜久氏が揮 毫したもので「ビジネス感覚を拝し、奉仕の精神と思いやりの心で医療を提供してほしい」という願いが込められたものです。
地方公営企業法全部適用となり、収益をにらみながらの経営ですが、佐藤院長は「住民が望むことはかなえたい」と、土曜日の外来も受け付けるなど、忘己利他の精神が受け継がれています。
「今は土曜日の28

病院前庭にある「忘己利他」の石碑。

地域事例

Case Study @ Sapporo

ドクターヘリで、救命救急医療の向上を
札幌市
Sapporo今年3月31日、札幌市中央区にあるホテルロイトン札幌で、河幹夫厚生労働省北海道厚生局長や高橋はるみ北海道知事、飯
塚弘志北海道医師会長、渓仁会グループ秋野豊明理事長らの出席のもと、救急医療専用ヘリコプター「ドクターヘリ」の運航
記念式典が開催され、翌4月1日から本格的に北海道でドクターヘリの運航が始まりました。
いち早く救急現場へ医師と看護師を派遣するドクターヘリ。
ドクターヘリ運航までの歩みや現在の様子をご紹介します。

医師と看護師が乗り込むドクターヘリは、空飛ぶ救命室ともいえる。

'02年に研究会による運航がスタート病院となって「北海道ドクターヘリ運航調整研究会」「ドクターヘリ」は、基地病院に専用のヘリコプタ

が '02年2月に立ち上がりました。以前からドクターヘーを常駐させ、消防機関や医療機関の出動要請に対リの有効性は認識されていたものの、北海道では冬して、医師と看護師を救急現場に迅速に出動させて、の運航が大きな課題となっていたのです。そこで、ま適切な処置を早期に施すことで、救命率の向上や後ず研究会では札幌近郊の自治体や消防機関、医療機

遺症の軽減など、医療の質を向上させるものです。ま関、航空会社などの協力を得て、救急現場への出動

た、救急現場で、初期診断からその治療に必要な条と病院間を搬送する冬季シミュレーションを行いまし

件が整う医療機関を選定し、必要に応じて医療機関

た。

への搬送も行います。

ドクターヘリは、ヘリコプターの着陸場となる地域

ドクターヘリの導入は広大であることに加え、医療の行政、出動を要請する消防機関、救急処置を施し資源の偏在が大きく、交通事故による死亡者数が多た患者の受け入れ先医療機関など、さまざまな機関とい北海道では、救命率の向上に大きな期待が寄せらの連携なくしては成り立たないもの。騒音の問題もあれています。

ることから、基地病院周辺や着陸場周辺の住民の理1

2001年度から厚生労働省の「ド クターヘリ導入促

解と協力を得ることも重要です。

進事業」がスタート。そこで、道内での本格導入を検シミュレーションでは、出動要請から基地病院離討しようと、医療法人渓仁会手稲渓仁会病院が基地陸までの所要時間・離陸から現場着陸までの所要時※1

ドクターヘリ導入促進事業

救命 救 急センターが実 施 主体となり、民間ヘリコプター会社を活用して、委託により専用ヘリコプ
ターを救命救急センターに常駐させ、 運 航 する事 業 で、 国と都 道
府県が2分の1 ずつ補助する。

3月31日に開催された記念式
典でのテープカットの様子。

29

04

#

間のロスも少なく、良好な結果が得られ、また、協力

な医療機能を持つ医療機関へ搬送する体制を整えて機関がドクターヘリの必要性を理解するきっかけにもきました。'96年には「はまなす2号」が導入され、新なりました。その後、研究会では行政や消防など各たに丘珠空港内に「防災航空室」を設置。さらに、機関との協定を締結し、継続的な研究運航をスタート

札幌市との覚書に基づいて札幌市消防局所有のヘリさせます。

コプターも道内各地からの救急患者の搬送に当たる研究会事務局が各機関に協定締結を呼びかけたと体制を整えるなど、消防防災ヘリコプター等による救ころ、最初に声をあげたのは長沼町でした。長沼町

急患者搬送体制の充実に努めてきました。しかし、はゴルフ場や道の駅、キャンプ場など、観光客も多い

要請件数は増加傾向にあり、厚生労働省のドクター

まちで、交通死亡事故発生件数が多く、いち早くドク

ヘリ導入促進事業の創設とともに、航空医療体制のターヘリの意義を理解してくれたのです。長沼町は、充実に向けた要請も大きくなっているとの判断から、行政が主導して、町内の関係機関との連絡調整や他'02年7月から医療関係者らで組織する北海道総合保

市町村への声がけなど、協定締結先の拡大に率先し健医療協議会救急医療専門委員会において、ドクタて取り組んでくれたといいます。

ーへリを含めた航空機による救急医療体制のあり方

長沼町と協定を結んだ '02年8月以降、協定締結先を検討する会議をスタート。翌年5月に「本道におけるが徐々に増えていき、研究会による運航を行っていた

航空医療体制のあり方について」を取りまとめました。

今年3月31日の時点では52市町村への運航が可能と報告書には、「ドクターヘリの導入を優先的に検討なり、研究会による運航の出動回数は339件に上りまする必要があるが、積雪寒冷・広域性など本道の特した。また、'04年3月までの実績では、出動要請か性を考慮すると、将来的にはドクターヘリと併せて固ら離陸までの平均所要時間3.5分と、迅速な対応が確定翼などの航続距離の長い救急専用航空機を導入

立され、救急医療の新しい仕組みづくりが始まったのし、消防防災ヘリとの連携システムを構築するなど、です。

全道域をカバーする航空医療体制の整備が望まれる」とあり、併せて本道の特性である冬期間に必要なヘ

北海道による航空医療体制の検討

リの格納庫、除雪経費などの対策が不可欠であるこ

一方、北海道では '80年に防災救急ヘリ「はまなす」とから、北海道の地域事情を十分に考慮した補助制が導入されており、北海道警察、自衛隊、海上保安

度の弾力的な運用や必要な財源措置などについて、庁等の協力を得て、離島やへき地等で発生した救急国に対して強く要望していくことの必要性についてま

患者や地域の医療機関で対応が困難な傷病者を高度とめられています。

救急現場
119番通報

出動

出動

出動指令

救急隊
ドクターヘリ

事案管轄消防指令室

出動要請
出動指令

出動要請

図

ドクターヘリのオペレーション概要

北海道ドクターヘリ運航調整研究会資料より
ドクターヘリ基地病院

30

この報告書を受け、北海道では '03年5月にドクターヘリ導入促進事業の補助対象となる道内8 カ所の
2

救命救急センターを対象にドクターヘリ導入の可能性について調査を行いました。しかし、8 センターでは実施が困難なことが分かり、同年に創設された新型救命救急センター設置意向を示している17病院に対して、10月に再度導入可能性調査を実施しました。そして、最終的に研究会で基地病院を担っていた手稲渓
人会病院がドクターヘリの基地候補病院として絞り込まれたのです。
地域への貢献を目指して
手稲渓仁会病院では、24時間365日体制で救急医療に取り組んできた救急部がありましたが、すでに道

北海道のドクターヘリには騒音の少ない機種が導入されている。

リ導入に取り組んできた背景には、地域への貢献という思いがありました。

央圏には3カ所の救命救急センターがあったことから、

手稲渓仁会病院は、札幌市の北西部に位置してい救命救急センターには指定されていませんでした。研ることから、石狩や後志といった地域からやってくる究会では、'04年度からの本格導入を目指して活動し患者も少なくありません。日常の診療は交通機関をていましたが、残念ながら'04年度からの事業導入に利用して来院できますが、救急時の対応には限界がは至りませんでした。

あり、その点では地域への貢献を果たしきれていない

しかし、研究会ではすでにドクターヘリが社会的なというジレンマがあったのです。いざという時に、どシステムとして機能していること、北海道側も導入しのような役割を果たせるのか、また、他市町村からたいという意向を持っていることを勘案し、研究会にわざわざ来院してくれる患者への恩返しができないのよる運航を継続することを決めました。研究会での運か。そうした思いから、ドクターヘリ導入には積極的

航費用は、会員となった病院や航空会社らの負担でにかかわってきたのです。

す。
「われわれの都合だけで途中でやめてしまうこと「研究会でのゴールは、われわれの病院が基地病は社会的な責任という意味でも問題です。バトンタッ

院になることではなく、北海道にドクターヘリが導入

チできるところまで何とか頑張っていこうという判断されることでした」と小野寺課長。

でした」と手稲渓仁会病院経営管理部経営企画室の小野寺英雄課長は当時を振り返ります。

冬季のためのヘリ格納庫や融雪設備などの費用は補助対象に含まれていないため、同病院の負担は少そして、今年3月25日に手稲渓仁会病院は新型救なくありませんが、「研究会活動で見えてきたことは、

命救急センターとしての指定を受け、基地病院となり、ドクターヘリには救急医療、救命医療という点でのミ

4月1日から本格的にドクターヘリ事業がスタートしたッションと北海道特有のミッションがあることでした。

のです。北海道は全国で8番目の導入となりました。

北海道には医療資源の偏在という課題があります。ヘ

手稲渓仁会病院が研究会から積極的にドクターヘ

リコプターを活用することで、救命救急医療という社※2

救命救急センター

厚生労働省が指定して、生命にかかわる重症の病気やケガの患者を専門に治療する施設で、北海道には10 カ所ある。そのうち、通常の救命救急センターに比べて、広範囲熱傷、指肢切断、急性中毒等の特殊疾患患者に常時対応できる十分なスタッフと施設が整った高度救命救急センターが1 カ所、救命救急センターの設置基準を緩和した新型救命救急センターが2 カ所となっている。手稲渓仁会病院
は全国で5番目、道内で2番目の新型救命救急センターとなった。

31

会的なシステムを創り上げることができるのではない

実績では、死亡を27%削減し、重度後遺症を45%削かと考えています。私どもの病院が基地病院ではあり減したといいます。従来の救急車搬送であれば死亡ますが、ドクターヘリは私たちが飛ばしているのではしていた人の遺失所得は65.6億円、同様に後遺症ななく、地域の皆さんと一緒に飛ばしているのです。そどによる介護費用は80.7億円にのぼり、これらを合わして、この道央圏で成果を出して、2番手、3番手にせた社会的損失の削減効果は145.2億円になると推計

つなげていければ」と、小野寺課長はその使命を語されています。

ります。

ドクターヘリには、命を助けるだけでなく、社会的

現在、手稲渓仁会病院の医師6名と看護師7名に加な損失を削減するという効果もあるのです。今後は、

えて、北海道大学病院救急部の4名の医師の協力をこのような北海道におけるドクターヘリ導入効果の検得て、いつでも出動要請に対応できる体制を整えてい証も必要となってくるでしょう。

ます。
「救命救急は一つの病院だけで完結できるもの

一方で、公的な補助による運航のため、継続性とではありません。いろいろな機関との協力があって初いう点では不透明なところもあり、永続的な運航に向めて一つの命が救えるのです。そのためにも救命救けて財政的な課題があります。現在は道央圏を中心

急医療のスタッフを育てていくことが大切です。北大とした運航圏域であることから、他地域をカバーするの先生に指導をいただき、互いに切 磋琢磨すること

後継機導入の検討も必要となってくるでしょう。

で、救急医療の向上が図られていくのだと思います」（小野寺課長）。

また、騒音の問題もあり、基地病院周辺住民をはじめ、運航圏域内の住民の理解も不可欠です。幸いにも手稲渓仁会病院の周辺住民は、非常に好意的で住民の理解も重要な鍵「周辺住民の皆様には本当に感謝しています」（小野

4月から本格的にドクターヘリが導入されたことで、寺課長）といいます。道路にヘリを離陸させるような

運航圏域は協定締結による研究会時の時よりも広が場面が出てくることも考えられるため、一道民としてドり、基地病院を中心としたおおむね半径100km、90

クターヘリの重要性を理解し、協力する姿勢も重要で市町村が対象となりました。長万部や島牧、静内なしょう。

ど車で移動するには時間のかかる地域への運航も可

前述の益子氏によると、全国で50機のドクターヘリ

能となり、4〜6月のドクターヘリ出動は、救急現場へを導入すると、年間運航費用は国民総医療費のわず

18件、緊急外来搬送が11件、病院間搬送が8件となか0.03% で、国民全体で一人当たり80円の負担となっています。また、ドクターヘリ運航に必要な事項をるそうです。これが高いか、安いか、いつか自分自検討・協議するドクターヘリ運航調整委員会が組織さ

身がドクターヘリにお世話になることがあるのかどう

れ、6月には第1回の委員会が開催されました。

か分かりませんが、いずれにしても北海道での永続

ドクターヘリ事業がスタートする前日に開催された的な運航と道内他地域での導入には、私たち道民の記念式典で、「ドクターヘリの医学的・社会的意義」

理解と協力が重要であることは間違いありません。

と題して講演を行った日本医科大学付属千葉北総病院の救命救急センターの益子邦洋氏によると、全国でドクターヘリを導入している医療機関の '03年度の32

これからの北海道の社会資本を考える〜第7回風土工学シンポジウム〜

北海道開発局

建設部道路維持課

社会資本づくりは景観とも大きく係わっていますが、近年、日本中の景観がどこもかしこも同じようなものになってきたといわれています。そこにその土地特有の風土を加味することで、それぞれの土地や景観が豊かなものになるという風土工学的アプローチにより、北海道における社会資本のあり方を考える第7回風土工学シンポジウムが風土工学デザイン研究所の主催により7月1日に札幌市で開催されました。

食料、エネルギーの廃棄物の域内処理を断念していま特別講演す。食料自給率は1%。水は全部利根川上流、発電は全部他県から、ガスは全部輸入です。そして、大空港、「これからの北海道の社会資本」
丹保

憲仁 氏

高速道路の結節点、高速長距離輸送の集中点です。
東京と、東京でないところは、存在している理由が放送 大学学長

ぜんぜん違うのです。ぜんぜん違うところで教育を議論します。産業も、金の儲け方も議論します。競争社

18世紀までは人力と畜力しかありませんで60

化石燃料時代した。 そ れ が、 化 石
10 kwh/year

エネルギーを解放して、あっという間に西欧近が普遍化したと同時に地球が狭くなってしまったことに気づいたわ

40

12

代 が 拡 大、 近代 文 明

石油
石炭
天然ガス

20

丹保 憲仁 ( たんぽ のりひと )放 送大学学長。北海道大学名誉教 授。元国際水協会 (IWA)会長。北海道大学工学部助教
授、教授、部長を経て総長。

10

B.C. A.D.
10,000けです。千年、二千年の規模でいえば、化石燃料に依存しているわれわれの文明はたったこれだけしかな

5,000
エジプト
鉄器
中期石器
文明
時代
時代
青銅器時代
ギリシャ文明

いのです。

5,000
10,0001975
アメリカの独立
コロンブスの航海
ルネッサンスローマ帝国衰退

1975 年オレゴン州知事の表現：石井吉徳氏のホームページより

明治維新のとき日本が自力で収容できた人口は3

会をやっています。成長するつもりになっています。本

千万人です。北海道を入れ、若干の太陽エネルギー固当にそうなのでしょうか、というのが北海道を考えると定能力を加えても日本が自力で養える人口は5千万人できの原点だと思います。東京が異常空間であるというしょう。現在の人口が1億2千万人ですから、7千万人がことへの認識不足が、日本のあらゆる体系を決めてし過剰人口ということです。今までは、移民し、植民地まっているのだと思います。したがって、北海道の話

戦争をやり、輸出過剰貿易、経済戦争をやって、なんをするときはそういったところを相対的に見る必要があとか過剰人口を養ってきました。

ります。

東京は7千万人の大人口が集中していますから、水、

33

何も東京とけんかするつもりもないし、東京というものすごく強力な相棒と組まなければだめですけど、下えで必須な欲求。その流にはならないという、例えば欧州におけるデンマー

上 が 安 全 の 欲 求。 病

クのような取り組みをわれわれは考えてもいいのではな気になっても医者にかいでしょうか。

かれるくらいの蓄えを持

北海道は食料自給率170%、日本で唯一食料自給が

とう、会社から簡単に可能で、水もたくさんある。ところが、エネルギー的

首を切られないようなには最弱地域。それと最大の弱点は生産拠点を持っ仕組みにしよう。次はていないこと。何をしたらいいか。食うや食わずにな

愛情と所属の欲求。会っても頑張りぬいたデンマークが参考になります。北社やグループの仲間か

海道の主要都市に研究所を作り、専門職大学としてフら愛され、仲間だといわれたい。次は承認と尊敬の欲五十嵐日出夫 ( いがらしひでお )(社 )北海道開発技術センター会長。北海道大学名誉教 授。運 輸 省入省 後、北海道開発局
港湾部、北海道大学講師、助教授を経て教授。
著書に『土木系画数理』ほか。

ィールド産業と連携する。健康・福祉という分野では、 求。そして自己実現の欲求。皆さんはどのあたりにお北海道はまだまだ空間的に余裕があります。東京の下ありですか。学生たちに聞くと、愛情と所属の欲求だ

流に甘んじず、東京に対して一定以上のシンパシー（同といいます。

情）と理解を持たなければならないと思います。

水害や河川の氾濫で生きるか死ぬかのときの土木工
事をやる人々は神様です。土木は神様。神社にお祭り「これからの北海道の交通社会資本」

して拝むという時代がありました。しかし、これからの社会資本整備は、昔みたいにお上がやるものに何か

五十嵐 日出夫 氏（社）北海道開発技術センター会長

文句があるかでは全然だめです。皆さんどうですか一緒にやりましょうと、YOSAKOI ソーランみたいになり

北海道がまだ蝦夷地といわれていたときは、船で人ます。お祭りです。あれで人々の心が一致する。祭るやモノを運んでいました。蝦夷地が北海道になります

わけです。楽しく、おもしろく、みんなでいろいろ意見と、内陸をどうするかということになり、開拓使は鉄道も力も出し合ってやる仕組みを作ることが一番重要ななら重量貨物も一気に運べるということで、鉄道を採鍵だと思います。

用しました。戦争が終わると、鉄道から道路の時代に変わりました。

次はどうなるか。新幹線です。北海道新幹線の着 「北海道夢未来〜新しい成功体験〜」

工式を見ていて思い出したのは、青函トンネルです。
青函トンネルは作るにも維持するにもものすごくお金がかかる、今のうちに埋め戻せという声が多く、竣工式

吉田

義一 氏

国土交通省北海道開発局長

最近、北海道は元気がありませんが、次の時代にに偉い方は来ませんでした。しかし、新幹線の着工式

繋がるいろいろな動きが出てきています。

には偉い方々がたくさん来られています。

例えば、北海道の魅力、自分の農場で作った農作このように、世の中の空気はどんどん変わってくるわ

物の魅力をホームページで紹介、販売する農家が増えけですが、どんな原理によるのでしょうか。

ています。農産物の海

これはマズローと

外 輸 出も出て います。

いう心 理 学 者 が 書十勝の長芋は生産額

自己実現
の欲求

いた図です。欲求は40億円のうち10億円近

承認と尊敬の欲求

5 つの段階を通じてくが輸出です。新しい愛情と所属の欲求

変わっていく。最初

農村整備計画では日本の生理的欲求というの輸出作物を倍にするのは、眠るとか食うとしていますが、北海という生きていくう

道は実際にその可能性

安全の欲求
生理的欲求
図

欲求5段階層説34

吉田 義一 ( よしだよしかず )国土交 通省北海道開発局長。北海道開発庁
入 庁後、国土交 通省北海道 局企画課長、北海道開発局建設部長を経て平成16年7月から現職。

が非常に大きいと思います。

パネルディスカッション

また、この5年間で北海道への海外観光客の入り込
み客数が倍になっています。北海道の観光は夏集中型だとよくいわれますが、東南アジアの方々は夏と冬 「北海道の社会資本のあるべき姿」
で変わりがない。冬の楽しさも十分観光資源になりえるということです。
それから、北海道の製造業は日本全体の2% ですが、この中で世界シェア 30% を確保するような企業も育っています。もともとは大阪の会社でしたが、北海道に来れば優秀な理工系の学生を採用できると考え、そして予想どおり優秀な学生を採用でき、その学生さんが今の会社の柱になっているそうです。千歳空港や苫小
林 「社会資本」とい牧港等の整備も追い風になっているそうです。
今年の2月から、30代や40代前半の方々に、自分たう言葉について、広辞ちが活躍するであろう20年後、30年後の北海道を語っ

苑 で は「道 路、 港 湾、てもらおうと、「夢未来懇談会」を隔週で合計10回開

鉄道、水道などの公共催しました。その中から、いくつかの意見を紹介します。

施 設 のこと」、 日本 語

おもしろい人が集まってくる北海道をつくろう。ビジ

大辞典では「道路、上ネスは人に付いてくる。外と内の架け橋になる人、触下水道、教育施設、公コーディネーター
林美香子 ( はやし みかこ )媒になってくれる人、おもしろい北海道をつくる企業、 フリーキャスター。北海道文化財団評議委員、 営住宅、公園など国民北海道住宅対策審議会委員、農林水産省「食と農 の応 援 団」メンバー。 現 在、FM北 海 道「MIKAKO マガジン」などを担当。

人を呼び寄せよう。えこひいきも必要。北海道の環境にいいものだったら少しぐらい高くても買う運動も必経済全体の基盤となる公共施設」と事例が違要。北から動く、北から動かす。いろいろな新しい動き、 うのです。それだけ時代によって社会資本が意味する
ものも変わっているのではないかと思います。

分散している無数の運動を大きな潮流にしていくこと

それでは、まず先生方にそれぞれイメージする社会が必要。夢から行動へ。北海道をよくするためのアイ

資本についてお話しいただきます。

デア、道民としての誇りを持とう。北海道のイメージをポジティブにしよう。そして、積極的に国内外に情報発信していこう、等々です。また、とにかく自分が動「もったいない」心で社会資本を考える

かなければだめだ、人に頼っていてはだめだ、そして

佐藤 北海道におけるみんなが成功体験を共有、あるいは将来ビジョンを共社会資本整備のあり方

有できれば、すばらしい北海道ができる、そういうおで欠けている視点は何話しが特に印象に残っています。

かと考えていて気になっていた言葉が「もったいない」です。去年ノ※北海道開発局長吉田義一氏は、8月2日付異動で国土交通省北海道局長に就任されました。

ーベル平和賞を授与されたケニアのマータイさんが日本で見つけた言
葉です。

パネラー
佐藤馨一 ( さとう けいいち )北海道大学大学院公共政策学連携研究部教授。建 設 省入省 後、文 部省へ。その 後、北海道 大学工学部助手、助教 授、教 授を経て平成17年4月より現職。

昨年と今年行った高速道路の社会実験では、札樽自動車道の均一料金区間を両側に延伸しました。結果、

35

高速道路に乗る交通量が増えて、一般道路の交通量

地域の中で循環させる発想が大事です。

が減り、渋滞がなくなり、高速道路の出口も増えたので、もう一つは、地域資源をしっかり見つめ直すというこ

高速道路の出口渋滞も解消されることが検証されましとです。3年前に釧路の標茶町で大学発ベンチャーとた。高速道路は減収になりましたが、時間便益とか走して環境再生ビジネスを起こしました。カラマツの間

行便益が非常に大きかった。つまり、時間便益がある

伐材という廃木材。それから、酪農地帯でよく見られということは、渋滞なく走れる、走るための燃料が少る干し草ロールに使用された廃プラスチックス、標茶

なくて済むということです。

町で年間200 トンもただ廃棄されています。それらで「何がもったいないか」ということでまとめたとき、 機能性の高い木質複合材をつくり、販売、地域に新し100%輸入している日本のエネルギー、特に原油の消い産業を興す。そして、北海道の美しい環境の保全と費を減らすためには、渋滞を減らすことほど、輸入して再生を目指す。地域ゼロエミッションという考え方です。

いる原油の有効利用はないのではないか。このことがそれと、生産者と消費者、社会資本整備の供給者

これからの社会資本整備の評価ポイントではないかとである行政側と利用者が向き合うことで、地域の競争思います。

力が強化される。こうした考え方も社会資本整備の中身として考えていく必要があります。

「産消協働」で地域発展を考える
小磯 社会資本整備とて、「産消協働」は、食べ物の世界での「地産地消」には「社会の入れ物づく

つながると思いました。道民一人当たりのゴミの量はり」です。戦 後日本の他府県より多いんです。そうした廃棄物をうまく利用し社会資本整備は、急激て産業化していくことは、すばらしいと思います。

な高度成長の中で膨張

北海道の風土文化を大切にした社会資本をする需要になんとか追パネラー
小磯修二 ( こいそ しゅうじ )私もスローフード運動に携わっているひとりとし林

いつこうということで、 竹林

先ほど青函トン何をその中に入れるべネルの話がありました

きかという議論がそんが、私はコスト・ベネフ

なにされてこなかったと

ィットの見方、国家百思います。この部分をきっちりと考えていくことが大事

年の計を考えるときのです。

時間スケールが間違っ釧路公立大学教 授、地 域 経済 研 究センター長。国土庁、北海道開発庁勤務を経て現職。
産消協働推進道民会議座長、釧路川流域委
員会委員長ほか。

それではどういう中身を入れていくのかということでていると思います。先

すが、これからの北海道が求められているのは自分た

見性のある社会資本整

ちの子供、孫の世代まで安心して暮らせる、持続可能

備が一番コスト・ベネ

な地域社会をつくり上げていくことです。そのための取フィットに優れているのです。逆に後手後手に回る社

り組みのひとつが「産消協働」です。これには二つの会資本整備こそ莫大な用地費と膨大な工事費を使いま視点があります。

す。

パネラー
竹林征三 ( たけばやし せいぞう )富士常葉大学教授、付属風土工学研究所所長。著書『風土工学序説』『ダムの話』『建設環境技術』『東洋の知恵の環境学』ほか。

一つは域内循環の大切さです。例えば1000億円の現在、東京都内の都市河川では地下トンネルを掘っ公共事業が来たら1000億円の経済効果が生まれるのています。地下河川です。先見性があれば、こんな無かというと、その後の展開によって経済効果は大きく

駄な公共事業はしなくてもよかったのです。

違うのです。お金が地域で消費され、貯蓄に回り、再その意味で、先見の明を持って社会資本整備がで投資につながり、雇用の機会が生まれ、GDP が生まれ、 きるのは北海道です。社会資本整備のあるべき姿を地域全体の力になるわけです。しかし、一部が独占し全国に示す一番いい場所です。

て循環しなければ GDP にはつながらない。しっかり社会資本を考える場合、北海道の風土とはなんでし36

ょう。北海道は自然風土はすばらしいが、歴史風土がった意味で高さのことが報道されることが少ないです評価されていない。しかし、アイヌ文化は日本が忘れね。そのあたりの情報発信がもっと必要だと思います。

てしまった大変すばらしい精神文化を伝えている。ま利用者との対話の必要性ず北海道の先人であるアイヌ文化に対する敬意を表すことが第一の出発点です。

小磯 1年前、社会資本整備について、いろんなとこ

それと大切なのは道民意識です。自分の県が一番ろに出向いて道民の方々と議論する機会がありました。

好きというので北海道はナンバーワンです。実に91%

そこでの経験を二つお話しします。

の人が北海道が好きといっています。また、どこの県

一つは、どういう社に住みたいかでは北海道が9.5% で第1位。際だって高会資本が必要か、何がい数値です。北海道は大変高いポテンシャルを秘めて優先されるべきかといいるところだと思います。

うことを聞きました。圧林 北海道が好きという人が91% もいるのはすごいこ

倒的に多いのは医療施とですね。その力をもっと結集していく知恵を持たな設や福祉施設。その次ければと思います。

が防災や安全。道民の感情としては非常によくわかります。道路整備を優先的にという声は非常に低い。そ既存社会資本の有効活用をこで、最初の意識とディスカッションした後の意識も計
佐 藤 5月20日に 新 青ってみました。例えば、医療施設をぜひやってほしい

森と新函館間の北海道という方に、なぜ医療施設なのかを聞くと、病気にな

新幹線が着工されまし

ったときに困る。では医療施設さえあればいいのか、た。札幌駅から東京駅

どうやって行くのかと聞くと、医療機関まで時間が随まで 新 幹 線で4時間10分かかるんですね。そういう意味では道路整備も必要

分、航空機では空港まですねとなるのです。実際のやりとりで社会資本整備

でのアクセスや待ち時間を含めて3時間20分、その差に対する意識が急激に変わったのです。

は約50分。しかし、人が1 キロ移動するエネルギー消もう一つ。ほんとに衝撃的だったのが、障害者の方々

費は、鉄道に比べて飛行機は約4倍。二酸化炭素だととの対話です。医療関係や福祉関係施設の整備が当6倍です。もったいない精神に基づけば、札幌〜東京

然最優先だと思ったら、そういうものは最下位に位置間は50分長くても新幹線に乗ろうという話になるのでづけてくる。何でですかと尋ねると、施設を整備すれはないかと思います。

ば便益はあるが、障害があって困っている人たち、福道路に関しても同じです。道東自動車道の夕張〜清祉を求めている人たちに対する便益、満足、福祉水準

水間の整備計画は、中央の方々からは何でこんな道路を上げるのが目的であるにもかかわらず、施設を整備が要るのと批判されていますが、これを平面図でなくすることで政策側にそれでこと足れりという意識が感じ

高さで見ると、峠の標高が1000m から600m と400mられる。私はそんな社会資本整備の必要性は全く感じも下がり、総延長距離が非常に短くなって1時間10分ていませんという答えだったわけです。

も短縮されます。

これまではややもすれば供給する側の政策論議が中

単に物を惜しむというだけでなく、それまでの努力心になっていましたが、これからの社会資本整備では、とか苦労、時間、歴史、それらを大事にしよう、絶対実際に使うユーザーの声を供給者側である政策側がどにそれを無にしたくないという気持ち、これをもっと持う吸い上げていくかが非常に大事ではないかと思いま

つべきではないかと思います。

す。

環境という視点からみた社会資本のあるべき姿

林 利用者の視点という指摘がありましたが、利用者ということですね。道東自動車道についても、そういである私たち自身がもっと考えていくこと、意見をいっ林

37

ていくことが、これからの社会資本整備に必要なこと

林 農業や畜産の北海道ブランドについては、帯広でだと思います。

世界の人たちを集めてチーズフェアが開かれています。

北海道こそ社会資本がすばらしい力を発揮できると各地で北海道ブランドをより強固なものにする動きがころという竹林先生のお話がありましたが、あるべき出ていますので、私たちも頑張りたいと思います。

姿についてお話しいただきます。

佐藤 具体的には、なぜ高速道路の暫定二車線を放っておいたのか。利用者は、危ないとか、どうにかな

5 つの視点らないかとか言ってきているのです。道路行政側は、

一つ目は、北海道の骨格となる道路や鉄道のそういう規則になっているとか、決められているとかで、整備はコスト・ベネフィットを超えた国策としての社会

ほとんど対応していなかったのではないか。それと JR

資本整備としてあるはず。二つ目は、北海道は日本で

モードビークル。昔の縦割りの建設省と運輸省では実一番水害が多いらしいので、まず安心、安全な国土

現不可能な交通システムだと思います。技術的にでき形成。三つ目は、ものることを制度や組織が阻んでいた面がなかったかを考

すごい勢いで増えていえてほしい。

竹林る外 国 観 光 客 に 対し

また、利用者の素直な疑問に答えられるように変えて、風土工学シーニッていってほしい。変えるための柔軟性は持っているのクバイウェイを。四つ目

ではないか。それが社会実験の意味であり、いいもの

は、北の国際物流拠点を実現させてほしい。ぜひ開発局にはお願いしたい。

としての北海道。日本最大のハブ空港、ハブ港湾の整林 利用者の声を吸い上げる、あるいは反映させる社

備が求められているのはここ。五つ目は、北海道の農会資本のあり方。また、環境を考えるとか、戦後とは業です。日本の食の安全を保障するかけがいのない

違う今の時代にふさわしい社会資本づくりのシステムも国土。以上の5 つです。

考えていかなくてはいけないのだろうと思います。
また、私はそこに住んでいる人たちが誇りに思える、

林 ご指摘のようなあるべき姿に向けて、どうやってまた愛着を持てる社会資本であってほしいと願ってい取り組んでいけばいいのでしょうか。
小磯ます。そして、まさにそれが北海道という風土にふさわ

今は地方分権とかいろんな流れがあるのです

しい社会資本となるのではないかと思います。

が、地域の中で何がどういう仕組みでできるのかとい

最後に、幸せな暮らしう政策提案力、構想力を地域が持つと、そこに初めて北海道らしい社会資本が生まれてくると思います。

を支える社会資本であっ

竹林 当面のアクションプランを5 つ。まず一つは、地てほしいということを申方切り捨ての打破。二つ目は、景気対策としての公共

し上げて、このパネルデ事業が忘れられている。国策による先行的な社会資本ィスカッションを閉じさ整備が求められている。三つ目は、知床税とか観光客せていただきます。

から入場税をとって社会資本整備に充てる。山梨県ではミネラルウォーター税、矢萩では水源税があります。
税を取って北海道の観光客が減るとは思えません。四つ目は、良好風土は一日にして成らず。北海道のすばらしい自然もよい風土も一日では成りません。五つ目は、北海道で忘れていけない農業、畜産、漁業振興のための社会資本整備です。北海道ブランドの確立を急ぐべきです。そのことで自ずと社会資本整備の必要性が世の中にも理解されると思います。

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編集後記

September.2005●﹁マルシェ

今回の取材でお会いした3人の医師の方々、藤沢町の佐藤院長、瀬棚町の村上所長、札幌医大の山本教授に共通するのは、住民と地域に直接向き合う強い姿勢でした。地域が求める医療、福祉サービスを、﹂とはフランス語で市:marché

場 の こ と で︑ 同 音 の﹁マ ル シ ェ :marcher﹂には歩む︑行進する︑進歩するという意味もあります︒北海道︵ノルド :nord＝北︶が︑多くの人々が集い︑交流し︑活気あふれる

地 域 へ 発 展 す る よ う に と の 願 い を 込 め て︑

﹁開 発 こ う ほ う﹂の 地 域 経 済 レ ポ ー ト 特 集号として﹁マルシェノルド﹂︵年二回︑九・三

月 号 を 予 定︶を お 送 り し ま す︒ 地 域 を 考 えるきっかけとなるように︑毎号︑地域経済特有のテーマを取り上げてまいります︒

No.506

既存の枠組みにこだわることなく住民の目線に合わせて実践していくことの大切さは、すべての地域政策に通じるものです。地域医療の分野での新たな挑戦が、
魅力あるまちづくりへの大きな契機になる予感がします。
（S.K.）
今回の取材を通じて、地域医療の問題は医療関係者や行政だけが考えるものでなく、住民一人ひとりも真摯に向き合っていくことが必要であることを強く感じました。保健・医療・福祉の分野は制度が複雑な上、改正も多く、なかなか理解しにくいという課題はありますが、私たちも真剣に考えていく姿勢が求められて●理解を深めるために……

いるように思います。
（M.S）

B ooks● マルシェノルド バックナンバー
第1号「地域経済の自立に向けて」（'99年9月25日発行）
第2号「北海道ツーリズムを考える」（'00年1月25日発行）
第3号「都市と商業」（'00年6月25日発行）
第4号「循環型社会を目指して」（'00年10月25日発行）
第5号「地域とアート」（'01年2月25日発行）
第6号「地域と IT」（'01年6月25日発行）
第7号「北海道の食産業を考える」（'01年10月25日発行）
第8号「NPO のあり方を考える」（'02年2月25日発行）
第9号「北のものづくり」（'02年8月25日発行）
第10号 「地域経済の自立的発展と観光産業」（'03年2月25日発行）
第11号「地域景観とまちづくり」（'03年8月25日発行）
第12号 「地域と大学」（'04年2月25日発行）
第13号 「北海道らしいエコツーリズムを考える」（'04年8月25日発行）
第14号 「地域ブランドの時代」（'05年2月23日発行）※インタビュー
『医療における人間学の探求』
山本和利著／ (株 ) ゆみる出版※レポート『医師・歯科医師・薬剤師調査』
厚生労働省大臣官房統計情報部『北海道広域医療情報網高度化調査報告書』
国土交通省北海道開発局『北海道広域医療情報ネットワークシステム実証事業調査報告書』
国土交通省北海道開発局※地 域事例1 奈 井江町『北海道を事例とした地域保健医療 総合システム構築をめざして』
田邊達三編・著 /薬業時報社※地 域事例2 瀬棚町『朝日新聞』医療ルネッサンス（2005年3月15日〜19日）※地 域事例3 岩手県 藤 沢町
『希望のケルン 自治の中に自治を求めた藤沢町の軌跡』
大久保圭二著／ぎょうせい※地 域事例4
北海道ドクターヘリ運航調整研究会、各種活動報告書●表紙の切り絵作家※そのほか『入門 医療経済学』

三苫

柿原浩明著／日本評論社『2005年度 医事関連法の完全知識』

麻由子

安藤秀雄著／医学通信社『北海道新聞』再生地域医療（2004年1月1日〜12月27日）●／地域経済レポート特集号

東京都出身。武蔵野美術短大卒業後、広告代理店勤務などを経てフリーに。'94 年札幌へ。みとままゆこのペンネームで、水彩、ペン、墨絵、切り絵など、さまざまなタッ
チでジャンルにこだわらず活躍中。本誌の表紙は、本号テーマ・イメージによるオリジナル作品。

KAIHATSUKOHORegional Economic Report

第 506 号
●ご意見・ご感想をお寄せ下さい。

（財）北海道開発協会

発編 集 協 力企画広報部

印

〒 001-0011 札幌市北区北 11 条西 2 丁目 セントラル札幌北ビル
TEL : 011（709）5212 E-mail : pr@hkk.or.jp

平成 17 年 8 月 25 日

行 （財）北海道開発協会
刷

釧路公立大学地域経済研究センター

所 （株）須田製版

http://www.hkk.or.jp/

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不許複製

- THEME -【命】

かけがえのない︑尊い命︒
その命をつないでいくために
私たちに何ができるのだろう︒
医療を支えていくのは︑
決して一握りの人間ではないはずだ⁝︒

001-0011 札幌市北区北 11 条西 2 丁目セントラル札幌北ビル

TEL（代表）011-709-5211