令和5・6年度三芳水道企業団入札参加資格審査申請書提出要領（業務委託（調査，業務委託，測量及び建設コンサルタント業務））
１ 受付期間
① 受付期間 令和5年2月1日～令和5年2月28日（土曜日,日曜日,祝日を除く）② 提出期限 令和5年2月28日16時郵便必着（※提出方法は郵送のみとし，持参による受付は実施しません。）

２ 提出方法
① 「４.提出書類」をよく読み，誤記，記入漏れや不足書類等がないよう注意してください。
② 新型コロナウイルス感染症対策のため、入札参加資格申請書類は郵送で提出をお願いします。
③ 提出書類は，令和 5 年 2 月 28 日までに到着するようにしてください。入札参加資格審査
申請書等の返送用として封筒の表面に会社の住所と名前を記入して、切手を貼って同封してください。
④ 業務委託のみの申請の場合は84円切手を，建設工事若しくは物品供給，又はその両方とまとめて業務委託を申請する場合は，94円切手を貼付した定形封筒を同封してください。
また，当該方法により提出した場合で申請書等に不足，又は不備があったときは，当該申請書等一式を返送（着払い）しますので，予めご了承願います。
⑤ 上記②又は③の方法で受付期間を過ぎて提出されたものについても受理しますが，令和5年4月1日作成予定の入札参加資格適格者名簿には登載されない場合があります。

３ 提出先（お問い合わせ先）
千葉県館山市北条1145番地の1 （〒294-0045）
三芳水道企業団
電F

A

総務係（館山市役所2号館3階）

話：

0470-28-5357

X：

0470-22-2220

E - m a i l：

pww_344@awa.or.jp※E-Mailでお問い合わせの場合は，件名は「入札参加資格審査申請について」としてください。

４

提出書類

入札参加資格申請にあたっては，次表を参照し，誤記，記入漏れや不足書類等がないよう確認のうえ提出してください。

綴順序

提出書類

1

提 出書 類チ ェ ッ ク
表（業務委託）

様式等説明2

業務委託入札参加資格審査申請書第3号様式
2部① 原本１部は綴り，控え１部は綴らない。綴らないものは写し可。
② 「①指名通知等を受ける事務所等」及び「申請事務担当者」は，必ず記入すること。
③ 入札参加を希望する業務委託については，入札参加を希望する業種について各区分下に○を記入すること。また，その他欄の「その他：」がある場合には，具体的内容を記入すること。
④ ④技術職員の状況には，技術者の延べ人数を記載すること。
⑤ 職員が事務所等に不在になることが多い場合は，「指名通知等を受ける事務所等」及び「申請事務担当者」の欄にそれぞれ速やかに連絡の取れる電話番号（携帯番号等）を併記すること。

3

使用印鑑届兼委任状

第4号様式
2部

原本１部は綴り，控え１部は綴らない。綴らないものは写し可。

4

経営規模等総括表

第5号様式

5

財務諸表

6

法人登記事項証明書

7

営業所一覧表-8

業務経歴書-

9

技術者経歴書-

10

登録証明書

写し可

最新の状況がわかるものであること。
（測量，ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務）

11

許認可証明書写し可

営業に際し，許可または認可を必要とする業種を希望する場合は，添付すること。
（業務委託）

12

印鑑証明書

原本

法人は法務局，個人は住所地の市区町村で取得。ただし，建設又は物品を希望していて，他の業種に原本がついている場合には写し可。
※発行日は，申請日から３ヶ月以内であること

13

ＩＳＯ登録証写し

ＩＳＯ9000シリーズ及びＩＳＯ14000シリーズの認定を確認できる登録証の写し（外国語表記のものは，日本語の訳文を付記し又は添付する）-

写し可

直前２年度分のもの（例）令和２年度と３年度の財務諸表

個人の場合は，本籍地発行の代表者身分証明書※発行日は，申請日から３ヶ月以内であること

直前2年分の実績を記載したものを，登録を希望する業種ごとに提出すること。

14

納税証明書

16

市税完納証明書17

法人事業者

当該法人に係る法人税，消費税及び地方消費税について，未納の税額がないこと。
税務署の納税証明書（その３の３）※発行日は，申請日から３ヶ月以内であること

写し可

・館山市→
第6号様式
・南房総市
→ 第 57 号
様式(その1)
いずれも写し可市内本店又は市内営業所等届出書，所在地及び事業所の写真

個人事業者

当該個人に係る所得税，消費税及び地方消費税について，未納の税額がないこと。
税務署の納税証明書（その３の２）※発行日は，申請日から３ヶ月以内であること

第8号様式① 法人事業者においては，代表者個人に係る証明は必要ないこと。
② 館山市及び南房総市における，入札参加資格申請時に添付する完納証明書の写しでも可。
③ 館山市及び南房総市共に課税がある場合は，両市の完納証明書が必要であること。また，両市に課税がない場合は，添付の必要がないこと。
※発行日は，申請日から３ヶ月以内であること※館山市と南房総市では，申請書様式が異なるので注意すること
館山市への申請…三芳水道企業団所定の様式を使用すること
南房総市への申請…南房総市税務課窓口もしくは南房総市ホームページからダウンロードした様式を使用すること※市税が未納の場合は，発行に時間がかかる場合がありますので，日数に余裕をもって申請して下さい。
館山市及び南房総市に，本店又は契約権限等を委任する営業所等を有する場合のみ提出すること。

５ 申請書等作成上の注意事項①

提出書類に不備若しくは不足がある場合は，申請を受け付けることができません。また，申請書を受理した後，不足が判明した場合は，当該受理を取消すことがあります。
②

虚偽の申請をした場合は，入札参加を認めず，又は入札参加資格適格者名簿からの登録を抹消します。
③

書類サイズは，A4を原則とします。

④

企業団の宛名は，写しで良いものを除き，全て「三芳水道企業団企業長森正一」としてください。
⑤

当企業団では，三芳水道企業団個人情報保護条例の規定により，個人の住所，氏名等の情報については本人からの収集が原則とされています。このため，提出書類中に含まれる従業員等に関する個人情報については，あらかじめ本人の承諾を得たうえで記入し提出してください。
⑥

指名競争入札参加適格者名簿は，作成後に公表します。当該名簿に記載する次の事項が公表されることをあらかじめご了承のうえ申請してください。
ア 商号又は名称
イ 代表者氏名
ウ 所在地
エ 電話番号

⑦

提出書類は，別紙「提出書類チェック表」に記載の順でピンク色のA4ファイルに綴じ込
み，表紙及び背表紙に業者名を記入してください。
提出書類チェック表の欄は□…必要書類のため作成したら✓を記入して下さい。
有・無…いずれかを〇で囲み、無を選択された場合は理由を記載してください。

⑧

申請に必要な書類が不足している場合は，書類不備として受け付けない場合があります。

また，申請書を受理した後，不足が判明した場合は，当該受理を取消すことがあります。
⑨

納税証明書に未納額が記載されている場合，若しくは完納証明書等が提出できない場合は，経営状況が著しく不健全であると認められる者として不適格者となる場合があります。
６ 審査結果の有効期間
今回の資格審査の結果，適格者と判断された場合は，概ね2年間（令和5年4月から令和7年3月まで），企業団の指名競争入札参加適格者名簿に登載されます。なお，不適格者と判断された場合は，各申請者へ通知いたします。

提出書類チェック表（業務委託）
商号又は名称申請者チェック欄□…提出必須。レ点でチェックする。
有・無…いずれかを○で囲み，無を選択した場合は適宜理由等を記入。

順序 提出書類1

提出書類チェック表（業務委託）※本票□2

業務委託入札参加資格審査申請書□

3

使用印鑑届兼委任状□

4

経営規模等総括表

有･無:5

財務諸表（直前２年度分）□

6

法人登記事項証明書（本籍地発行の身分証明書）□

7

営業所一覧表有･無:8

業務経歴書（直前２年度分）

有･無:

9

技術者経歴書

有･無:10

登録証明書（測量・ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ業務）

有･無:

11

許認可証明書（業務委託）

有･無:

12

印鑑証明書

□

13

ＩＳＯ登録証

14

納税証明書

有･無:

15

市税完納証明書館山市 :有南房総市:有16

市内本店又は市内営業所等届出書，所在地及び事業所の写真有・無：ファイルの種類9000 有14000 有

サイズ：A4

色：ピンク色ファイルの表紙及び背表紙に業者名を記入･無･無･･

納税義務無
納税義務無□□

次のものは申請書等に綴らず提出してください。

1

業務委託入札参加資格審査申請書（写し可）（入札参加資格審査申請受付控として返却）□

2

使用印鑑届兼委任状（写し可）（受付控として返却）□切手を貼付した返信用封筒（申請書控え返送のため）
3

業種が業務委託のみの場合…84円切手を貼付
業種が複数の場合…94円切手を貼付(封筒は1つにまとめて可)

有・無：

企 業 団
チェック欄

第3号様式業務委託入札参加資格審査申請書
令和５・６年度において，三芳水道企業団で行われる業務委託に係る入札に参加する資格審査を申請します。なお，この申請書及び添付書類については，事実と相違ないことを誓約します。
令和５年月日三芳水道企業団
企業長 森 正一 様
郵便番号所
在地
（登記上の住所）（所在地と住所が違う場合に入力）
ﾌﾘｶ

ﾞ

ﾅ

商号又は名称ﾌﾘｶ

ﾞﾅ

代 表者 職 氏名①

実印

指名通知等を受ける事務所等
郵所便番在号－地事 務 所 等 名
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
事務所等代表者職
氏名
電F

話
AX

② 入札参加を希望する業務委託

E - m a i l（※希望する区分の下に○を記入すること。）※「その他：」がある場合には，具体的名称を記載すること。
測量
建築関係建設コンサルタント業務
土木関係建設コンサルタント業務
測 地 航 建 意 構 暖 衛 電 建 機 電 調 工 工 工 耐 河 港 電 道 鉄 上 下 農 森 水 造 都 地 土 鋼 ト 施
量 図 空 築 匠 造 冷 生 気 築 械 気 査 事 事 事 震 川 湾 力 路 道 水 水 業 林 産 園 市 質 質 構 ン 工
一 の 測 一房
積 設 設監 監 監 診 砂 及 土
道 道 土 土 土計及 造 ネ 計般 調 量 般算 備 備理 理 理 断 防 び 木
及木 木 木画
び 及 ル 画（ （ （整積 積及 空び
及基 び・算 算
建 電 機び 港工
び
礎 コ施
築 気 械
海業地ン工） ） ）
岸
用
方ク
設
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備ー道画及トび
積算())

その他
水 水 化 浄 水 電 警 清 草 廃 一 一 そ
質 質 学 水 道 気 備 掃 刈 棄 般 般 の そ
検 測 分 場 メ 保
物 事 労 他 の査 定 析 運 ー 安処 務 働他
転 タ理者の管 検デ 派
内ー 遣理 針
容・タ 事
料
入 業
金力
徴
収
((土木関係建設コンサルタント業務
調査
建 建 電 補 分 資 施 地 環 漏 そ
設 設 子 償 析 料 工 質 境 水 の そ
環 機 ・ コ ・ 等 管 調 調 調 他 の境 械 電 ン 解 整 理 査 査 査他
気 サ 析 理のル内タ容ント)

③ 常勤職員数
総職員

人

事務職員

人

技術職員数人①

技術職員の状況測量

建 築 関 係 建 設
コンサルタント業務

土 木 関 係 建 設
コンサルタント業務士

人

測 量 士 補人

その他人

一 級 建 築 士

人

二級建築士

人

技術士

人

電気人

機械

人

その他

人

一級土木施工管 理 技 士人

二級土木施工管理技士

人

技術

士

人

そ他

人

質

人

環

境人

漏

水人

他

人
そ他

人

測

量の地
調

査
その補
償
コンサルタント業務

補
管償 業 務
理
士

人

不鑑

動
定産士

人

そ土調

地 家 屋
査
士

人

その他

人の他

⑤ 登録の状況（該当番号にチェック）□ １ 測量士法第５５条による登録□ ２ 土地家屋調査士法第８条による登録□ ３ 建築士法第２３条による登録□ ４ 地質調査業者登録規定による登録□ ５ 建設コンサルタント登録規定による登録□ ６ 計量法代１０７条による登録□ ７ 補償コンサルタント登録規定による登録□ ８ 不動産の鑑定評価に関する法律第２２条による登録申請事務担当者

部 課 名

ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
担当者名

電話番号

E-Mailの使用印鑑届兼委任状

第 4 号様式

令和５年
三芳水道企業団 企業長 森正一

月日様

所在地又は住所

実印

登録上の所在地又は住民票上の住所

商号又は名称
代表者職氏名

１

使用印鑑届

使用印

私は，次の印鑑を入札・見積り・契約の締結及び契約代金等の請求受領等に使用するものとして届け出ます。
※実印を使用印としてお使いになる場合は，実印の欄にだけ押印してください。
印鑑は，はっきりと押印してください。

２

委任事項いずれかの□にチェックをしてください。

□ 私は，令和５年４月１日から令和７年３月３１日までの入札参加資格の有効期間において，委任事項はありません。

□ 私は，次の者を代理人と定め令和５年４月１日から令和７年３月３１日までの入札参加資格の有効期間において，下記の権限を委任します。
この場合，次の印鑑を使用するものとします。

代理人使用印所在地又は住所
受任者

商号又は名称職氏

名

記
委任事項にチェックをしてください。
□⑴ 見積り及び入札に関する一切の権限□⑵ 復代理人選任に関する一切の権限□⑶ 契約の締結及び契約の履行に関する一切の権限□⑷ 契約代金の請求及び受領に関する一切の権限□⑸ 共同企業体の結成，共同企業体結成後の契約の締結に関する一切の権限（建設工事のみ）□⑹ その他前各号に付帯する一切の権限
その他，上記委任事項に補足する事項及びその他委任事項がある場合は，委任内容を記載してください。

注意事項
１ 使用印及び代理人使用印は個人が特定できる印鑑を使用してください。
２ 「委任事項」のうち，委任しない事項には棒線で見え消しとしてください。
３ 建設工事については，委任事項（３）・（４）・（５）は営業所等許可を受けた建設業に限ります。

経 営 規 模 等 総 括 表

第5号様式
フリ ガ

本

ナ

商号又は名称

店

所在地

競争への参加を希望する業種区分

直 前 2年 度 分 決 算

直 前 1年 度 分 決 算千円
業務委
託実
績平均実

績千円

高千円

測量
建築関係建設コンサルタント
土木関係建設コンサルタント
補償コンサルタント

表調査その他計
直損益計算書

貸借対照表

決算
(S)

税引前当期利益

直前

決千円

算

千円

千円

流動資産計(m)流動負債(n)固定資産(Q)

総資本額計（R）
剰余(欠損）金処
分千円
千円

区分

自己資
本
額

前

直 前 決 算

決増計

算
減

千円

後
額
千円

合計
千円

払込資本金
積立金
次期繰越利益（欠損）金(P)

(T)

(U)

計

営
業
年
数等

創業
年

月

休業又は転(廃)業の期間
日

総資本純利益率( RS )%

年
年

月
月

現組織への変更
日から日まで流動比率（ mn ）%記載要領
1事業年度2回の決算の場合は，2期分を合計し算出すること。
S ， m 及び p については，申請者が記載すること。
RnQ

年

月

営業年数日年
ொ

自己資本固定比率(௉ )%第 6 号様式

市 税

完 納 証 明 願

令和５年月日館山市長 森 正一 様
申請人

法人等所在地(住所)
法人等名称( 氏 名 )
印

代表者職氏名連絡先電話番号【代理人記入欄】代理人の方の場合のみ記入してください。

証明書の使用目的

住所

氏名印

令和 5・6 年度三芳水道企業団入札参加資格審査の申請に必要なため。

上記の目的に使用するため，館山市へ納付すべき市税に未納がないことを証明願います。
----------------------------------------------------------------------------------

証

明欄

上記のとおり相違ないことを証明します。
令和年月

館山市長 森 正日
一 ㊞

第 8 号様式

市内本店又は市内営業所等届出書
令和５年月日市内本店又は市内営業所等について，次のとおり届出いたします。
市内本店又は市内営業所等の名称
市内本店又は市内営業所等の所在地
市内本店又は市内営業所等の代表者職氏名
市内本店又は市内営業所

電話番号

等の連絡先

FAX 番号
メールアドレス

市内本店又は市内営業所等の建物の用途

□□□
□
□

自社事務所専用
賃貸事務所専用
住宅と兼用（住宅の一部を借用等）
他者と併用（相手方の名称その他（））

市内本店又は市内営業所
等における建設業の許可

□ あり

□ なし

（建設業のみ）企業名の表示□ あり（設置場所） □ なし

許可証の表示□ あり（設置場所） □ なし

電話設備

□ あり（□普通電話 □転送電話 □その他()）□なし□ あり（□机，椅子 □パソコン □その他()）□

なし

事務設備
市内本店又は市内営業所等の営業時間

午前時分

から

午後時分

まで

市内本店又は市内営業所

市内本店

市内営業所等

等の従業員数

全従業員数人

全従業員数人

市内本店従業員数人

市内営業所等従業員数人

市内営業所従業員数人

人（注意事項）
１．報告書は申請日現在で記入してください。
２．該当する□にチェックをしてください。
３．本届出書に基づいて，市内本店又は営業所等の実態調査をする場合がありますので，調査の際はご協力をお願いします。
４．従業員数欄の全従業員数にあっては，市内本店の場合は，本店と市内営業所（設置の場合）欄に記入した人員の合計となります。市外に本店があって市内に営業所等がある場合は，市内営業所等の従業員数ではなく，全従業員数を記入してください。

「事業所の所在地及び写真」（１）本店又は営業所等の付近見取図（駅，バス停，学校等目標となるものを記入し，できるだけ詳細に記入してください。）

住宅地図等の写しの貼り付け可（２）本店又は営業所等の外観写真
年

１．本店又は営業所等の外観写真を貼り付けてください。
２．外観写真には，必ず会社名の看板等が確認できるよう撮影してください。
１枚で撮影ができない場合は，複数枚貼付してください。
３．ポラロイド写真，デジカメプリントしたものも可とします。
４．撮影年月日を枠外右上に記入してください。

月日撮影

（３）本店又は営業所等の内部写真
年月日撮影

１．本店又は営業所等の内部写真を貼り付けてください。
２．ポラロイド写真，デジカメプリントしたものも可とします。
３．撮影年月日を枠外右上に記入してください。

備考）「事業所の所在地及び写真」については，この様式によりがたい場合は，この様式に準じて作成してください。