（別紙）

受動喫煙防止対策助成金交付要綱

（通則）

第１条

受動喫煙防止対策助成金については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第 255 号。以下「施行令」という。）及び厚生労働省所管補助金等
厚生省交付規則（平成 12 年令第６号）の規定によるほか、この交付要綱の定めると労働省ころによる。

（交付の目的）第２条

この助成金は、中小企業事業主が、その事業場の室内及びこれに準ずる環境において労働者の受動喫煙を防止するために実施する喫煙専用室の設置等の事業（以下「助成対象事業」という。）に対し助成することにより、事業場における受動喫煙防止対策を推進することを目的とする。

（交付の対象及び補助率）
第３条

この助成金は、労働者災害補償保険法（昭和 22 年法律第 50 号）第 29 条第１項第３号に掲げる社会復帰促進等事業として、中小企業事業主が受動喫煙防止対策を実施するために必要な経費のうち、助成の対象として次項で定める経費（以下「助成対象経費」という。）について、予算の範囲内で助成金を交付する。
２

この助成金の交付額は、下の表の第２欄に定める助成対象経費の実支出額の合計額に第３欄に定める補助率を乗じて得た額と第１欄に定める上限額とを比較していずれか少ない方の額とする。ただし、算出された交付額に 1,000 円未満の端数が生じた場合には、これを切り捨てるものとする。

１

上限額

1,000 千円

２

助成対象経費３

補助率

喫煙専用室の設置等に係る経費のう ２分の１（ただし、喫煙専用ち、工費、設備費、備品費及び機械装 室の設置等の措置を講じる事
置費等

業場が労働基準法（昭和 22 年法律第 49 号）別表第１第 14号に規定する料理店又は飲食店の事業を営んでいる中小企
業事業主の場合、３分の２）（交付申請）
第４条

この助成金の交付を受けようとする者（以下「助成事業主」という。）は、受動喫煙の防止に係る事業計画を添えて、あらかじめ様式第１号による申請書（以下「交付申請書」という。）を管轄の都道府県労働局長に提出しなければならない。

（交付決定等）第５条

都道府県労働局長は、前条の交付申請書の提出があったときは、内容を審査の上、様式第２号又は第３号による通知書により、当該助成事業主に助成金の交付の可否を通知するものとする。
２

都道府県労働局長は、原則として前条の交付申請書が到達した日から起算して１月以内に交付の可否の決定を行うものとする。

３

都道府県労働局長は、第１項の交付の決定をする場合において、適正な受動喫煙防止対策の実施その他当該助成金の交付の目的を達成するため必要のあるときは、前条に基づき申請された内容を変更し、又は条件を付すことができる。

（交付申請の取下げ）
第６条

助成事業主は、前条第１項の交付決定を受けた場合において、交付決定の内容又はこれに付された条件に対して不服があることにより、当該助成金の交付の申請を取り下げようとするときは、その決定の通知を受けた日から 15 日以内にその旨を記載した書面を都道府県労働局長に提出しなければならない。

（交付決定内容の変更）
第７条

助成事業主は、第５条第１項の交付決定を受けた内容の変更（軽微な変更を除く。）をする場合、あらかじめ様式第４号による申請書（以下「変更承認申請書」という。）を都道府県労働局長に提出しなければならない。

（交付決定内容の変更の承認）
第８条

都道府県労働局長は、前条の変更承認申請書の提出があったときは、内容を審査の上、様式第５号又は第６号による通知書により、当該助成事業主に承認の可否を通知するものとする。
２

都道府県労働局長は、原則として変更承認申請書が到達した日から起算して１月以内に承認の可否の決定を行うものとする。

３

都道府県労働局長は、第１項の承認をする場合において、適正な受動喫煙防止対策の実施その他当該助成金の交付の目的を達成するため必要のあるときは、第５条第１項の交付決定をした内容及び前条において申請のあった内容を変更し、又は条件を付すことができる。

（計画の中止又は廃止）
第９条

助成事業主は、第５条第１項の交付決定を受けた内容（前条第１項による変更の承認を受けた場合は、変更後の内容をいう。以下同じ。）を中止し、又は廃止する場合
は、様式第７号による申請書を都道府県労働局長に提出し、その承認を受けなければならない。
２

都道府県労働局長は、前項の承認をする場合にあっては、様式第８号による通知書により当該助成事業主に通知しなければならない。

（交付決定の取消し等）
第 10 条 都道府県労働局長は、次に掲げる場合には、第５条第１項の交付決定の全部若しくは一部を取り消し又は変更することができる。
一

助成事業主が、法令、本要綱又は法令若しくは本要綱に基づく都道府県労働局長の指示に違反した場合

二交付決定の内容及びこれに付した条件に違反した場合

三

助成事業主が、助成対象事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合

四

交付決定後に生じた事情の変更等により、助成対象事業の全部又は一部を実施する必要がなくなった場合（事業実績報告）第 11 条 助成事業主は、助成対象事業を完了したときは、原則として、都道府県労働局長が定めた日（ただし、第５条第１項の交付決定を受けた翌年度の４月 10 日を超えない日とする。）までに、様式第９号による事業実績報告書（以下「事業実績報告書」という。）により都道府県労働局長に報告を行わなければならない。

（是正命令等）
第 12 条 都道府県労働局長は、前条の事業実績報告があった場合において、第５条第１項の交付決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めるときは、これに適合させるための措置を講ずべきことを当該助成事業主に命ずることができる。
２

前条の規定は、前項の規定により措置を講じた場合において準用する。

（助成金の額の確定等）
第 13 条 都道府県労働局長は、第 11 条の規定による事業実績報告書の提出を受けた場合には、報告書等の書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、助成金の交付決定の内容及びこれに付した条件に適合すると認めたときは、交付すべき助成金の額を確定し、様式第 10 号による通知書により、当該助成事業主に通知するものとする。

２

都道府県労働局長は、原則として事業実績報告書が到達した日から起算して 20 日以内に交付すべき助成金の額の確定を行うものとする。

３

都道府県労働局長は、第１項に基づき交付すべき助成金の額を確定し助成事業主に通知する場合において、適正な受動喫煙防止対策の維持その他当該助成金の交付の目的の達成及び適正な運用の確保のため、必要に応じ条件を付すことができる。

（支払請求書の提出）
第 14 条 助成事業主は、前条第１項の通知が到達したときは、速やかに様式第 11 号による支払請求書により都道府県労働局長に助成金交付額（確定額）の支払請求を行わなければならない。

（消費税仕入控除税額の確定に伴う助成金の返還）
第 15 条 助成事業者は、助成事業完了後に、消費税及び地方消費税の申告により助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が確定した場合（仕入控除税額が０円の場合を含む。）は、様式第 12 号により速やかに、遅くとも助成事業完了日の属する年度の翌々年度６月 30 日までに都道府県労働局長に報告しなければならない。
なお、助成事業者が全国的に事業を展開する組織の一支部（又は一支社、一支所等）であって、自ら消費税及び地方消費税の申告を行わず、本部（又は本社、本所等）で消費税及び地方消費税の申告を行っている場合は、本部の課税売上割合等の申告内容に基づき報告を行うこと。
また、助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額があることが確定した場合には、当該仕入控除税額を国庫に返還しなければならない。

（帳簿の備付け等）
第 16 条 助成事業主は、当該助成対象事業に係る収入及び支出の状況を明らかにした帳簿を備え、かつ、収入及び支出について証拠書類を整理しておくほか、交付の申請、交付決定内容の変更の承認申請、事業実績報告に当たり、都道府県労働局長に提出した書類

及びその根拠となる詳細な資料について、事業により取得した不動産及びその従物並びに本助成金の交付の対象となった事業において取得し、又は効用の増加した、取得価格又は効用の増加価格が 30 万円以上の機械及び重要な器具の財産処分が完了する日又は施行令第 14 条第１項第２号の規定により厚生労働大臣が別に定める期間を経過する日のいずれか遅い日まで、これを保存しなければならない。

（立入検査等）
第 17 条 都道府県労働局長は、本助成金の適正な運用を確保するために必要があるときは、助成事業主に対して報告をさせ、又は所属の職員にその事業場に立ち入り、書類その他の物件を検査させ、若しくは関係者に質問させることができるものとする。

（助成金の返還）
第 18 条 都道府県労働局長は、助成事業主が偽りその他の不正の行為により本助成金の交付を受けたと認められる場合には、交付した本助成金の全部又は一部を返還させるものとする。
２

都道府県労働局長は、前項に基づき本助成金を返還させるときは、様式第 13 号による通知書により、助成事業主に通知するものとする。

３

助成事業主は、第１項の規定により助成金の返還を命じられたときは、その命令に係る助成金の受領の日から納付の日までの日数に応じ、当該助成金の額につき年利 10.95％の割合で計算した加算金を国に納付しなければならない。

４

第２項の助成金の返還期限は、当該命令のなされた日から 20 日とし、助成事業主は、助成金の返還を命ぜられ、これを期限内に納付しなかったときは、未納に係る金額に対して、その未納に係る期間に応じ、未納付額につき年利 10.95％の割合で計算した延滞金を国に納付しなければならない。

（財産の管理等）
第 19 条 助成事業主は、助成対象事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、助成対象事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、助成金交付の目的に従って、その効率的な運用を図らなければならない。
２

都道府県労働局長は、取得財産等を処分することにより、収入があり、又はあると見込まれるときは、本助成金の交付額を超えない範囲でその収入の全部又は一部を国に納付させることがある。

（財産の処分の制限）
第 20 条 助成事業主は、本助成金の交付の対象となった事業において取得した不動産及びその従物並びに本助成金の交付の対象となった事業において取得し、又は効用の増加した、取得価格又は効用の増加価格が 30 万円以上の機械及び重要な器具については、助成対象事業の完了の日の属する年度の終了後５年間を経過するまで、都道府県労働局長の承認を受けないで、この助成金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供してはならない。
２前条第２項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。

附則

この交付要綱は、平成 23 年 10 月１日から施行する。

改正 平成 25 年５月 16 日

一部改正。

なお、改正前の「受動喫煙防止対策助成金支給要綱」（以下「旧要綱」という。）第11 条第１項に基づき支給の決定を受けた助成事業主にあっては、旧要綱の第 13 条から第 16 条までの規定は、なおその効力を有する。

改正 平成 28 年４月１日

一部改正。

この要綱の第 14 条及び第 15 条の規定は、平成 28 年４月１日以後の申請から適用する。

改正 平成 29 年４月１日

一部改正。

この要綱の様式は、平成 29 年４月１日以後の申請から適用する。

改正 平成 30 年４月１日

一部改正。

この要綱の第３条第２項及び第 15 条の規定は、平成 30 年４月１日以後の申請から適用する。

改正 令和元年５月９日

改正。

様式第１号

受動喫煙防止対策助成金交付申請書
年
労働

局長

月日

殿所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

受動喫煙防止対策助成金の交付を受けたいので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第４条の規定により下記のとおり受動喫煙の防止に係る事業計画等の関係書類を添えて申請します。

記

事業を実施する事業場の名称（参考・事業場在籍労働者数：

助成金申請金額（添付書類）
１

受動喫煙の防止に係る事業計画（別添）２

その他関係資料人）

円

様式第１号別添

受動喫煙の防止に係る事業計画
事業を実施す 事業場の名称
る事業場
業種（該当する番号に○を付すこと）①飲食店（助成率２／３）
その他については、以下より選択（助成率１／２）
②卸売業
③小売業

④持ち帰り・配達飲食サービス業⑤情報通信業（放送業、情報サービス業等）⑦学術研究、専門・技術サービス業⑪教育、学習支援業⑥物品賃貸業⑧宿泊業⑫医療、福祉

⑨生活関連サービス業⑩娯楽業⑬複合サービス事業（郵便局、協同組合）⑭サービス業（廃棄物処理業、自動車整備業、機械等修理業、職業紹介・労働者派遣業等）
⑮農業

⑯林業

⑰漁業

⑱鉱業、採石業、砂利採取業㉑電気・ガス・熱供給・水道業
㉔金融業

所在地

㉕保険業

㉒情報通信業（通信業等）

㉖不動産業

⑲建設業

⑳製造業

㉓運輸業、郵便業㉗その他（）〒（電話番号）（電話番号）

連絡担当者の所属及び氏名事業の実施期 約間

日間
着工予定：
完了予定：

交付申請対象

喫煙専用室等の面積

年
年

月月日
日

（該当する番号に○を付すこと）① 喫煙専用室の設置② 指定たばこ専用喫煙室等の設置③ 屋外喫煙所の設置④ ①～③以外の受動喫煙を防止するための措置
喫煙専用室等のＡ

m

2

想定利用人数（参考・想定利用人数（（Ａ/Ｂ＝）

Ｂ人

m2/人

１人当たりの面積）

事業の概要（注１）助成対象経費
（税込）

Ｃ円

（参考・喫煙専用室等の単位面積当たり助成対象経費Ｃ/Ａ＝円/㎡）

助成金申請金額（注２）円

注１

受動喫煙防止措置を実施する場所、仕様等の内容を記載すること。また、工事予定の図面を添付すること。

注２

助成対象経費の２分の１（※喫煙専用室の設置等の措置を講じる事業場が労働基準法（昭和 22 年法律第 49 号）
別表第１第 14 号に規定する料理店又は飲食店の事業を営んでいる中小企業事業主の場合、３分の２）又は 100 万円の低い方の額を記載すること（千円未満は切捨て）。

様式第２号

番号
年月日

殿

労働局長

受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書

年月日付けで交付申請のあった受動喫煙防止対策助成金については、下記のとおり交付することに決定したので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第５条第１項の規定により通知する。

記

１

助成金の交付の対象となる経費は、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第３条に定める経費であり、その内容は、年月日付け受動喫煙防止対策助成金交付申請書及びその添付資料に記載のとおりであること。

２

受動喫煙防止対策助成金交付申請書及びその添付書類の内容に従い、適切に受動喫煙防止のための工事を完了の上、年月日までに受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書の提出を行うこと。なお、同日までに同報告書の提出が困難になった場合又はやむを得ず本交付決定内容を変更する必要が生じた場合には、あらかじめその旨を都道府県労働局長に申請し、変更の承認を受けること。

３

助成対象経費及び助成金の額は、次のとおりである。ただし、事業の内容が変更された場合において、助成対象経費又は助成金の額が変更されるときは、別に通知するところによるものとすること。
・助成対象経費金円
・助成金の額
金円

４

助成金の額の確定は、交付要綱の第３条に定める交付額の算定方法により行うもの

であること。
５

助成事業主は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第179 号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第255 号）及び交付要綱の定めるところに従わなければならないこと。

６

交付決定の内容及びこれに付した条件に違反した場合は、交付決定の全部又は一部を取り消すことがあること。

７※その他
受動喫煙防止対策助成金は、政治資金規正法（昭和 23 年法律第 194 号）第 22 条の３第１項による寄附制限の例外（試験研究、調査又は災害復旧に係るものその他性質上利益を伴わないもの）に該当するものと判断しています。

様式第３号

番号
年

月日

殿

労

働局

長

受動喫煙防止対策助成金不交付決定通知書
年月日付けで交付申請のあった受動喫煙防止対策助成金については、審査の結果、下記の理由により交付しないことと決定したので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第５条第１項の規定により通知する。

記
１ 理由

様式第４号

受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認申請書
年
労

働局長

月日

殿所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名

年

月日付け

印をもって交付決定を受けた受動喫煙防止対策助成金について、交付決定を受けた内容を下記のとおり変更したいので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第７条の規定により申請します。

記
１

助成対象経費
今回変更申請金額（うち今回の（増額・減額）申請額

２金金円円）

助成金の額
今回変更申請金額金円（うち今回の（増額・減額）申請額金円）
事業内容（受動喫煙防止対策助成金交付申請書及びその添付書類）における変更箇

３
所

項目

変更前

変更後

変更の理由

１

２

備考

１．内容を変更する箇所の数に応じて、欄を追加又は削除すること。
２．枠内に記載できない内容は、「別紙参照」と記載の上、別紙（様式自由）に記載すること。
３．必要に応じて変更内容の詳細を確認できる書類、図面等を添付すること。
４．本様式の別添として、交付申請時に提出した交付申請書（様式第１号）、その別添及び関係資料について、本変更承認申請により変更を行う箇所を明示した上で提出すること。

様式第５号

番号年月日

殿

労働局長

受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認通知書
年月日付けにより交付決定をした受動喫煙防止対策助成金については、貴殿より年月日付けで申請のあった受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認申請書に基づき、下記のとおり交付決定内容の変更を承認することとしたので受動喫煙防止対策助成金交付要綱第８条第１項の規定により通知する。

記
１

２

３４

助成金の交付の対象となる経費は受動喫煙防止対策助成金交付要綱第３条に定める経費であり、その内容は、
年月日付け受動喫煙防止対策助成金交付申請書及びその添付資料並びに受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認申請書に記載のとおりである。
助成対象経費及び助成金の額は次のとおりである。
・助成対象経費金（うち今回の増加（減少）額
金・助成金の額金（うち今回の増加（減少）額金助成金交付の条件等については、上記のほか、記１以降のとおりとする。
その他円円）円円）
年月日付けの様式第６号

番号
年月日

殿

労働局長

受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更不承認通知書
年月日付けにより交付決定をした受動喫煙防止対策助成金に関して、貴殿より年月日付けで申請のあった交付決定内容の変更については承認しないので受動喫煙防止対策助成金交付要綱第８条第１項の規定により通知する。
なお、不承認の理由等については、下記のとおりである。

記

１

２

不承認の理由本助成金の交付を受けようとする場合においては、当初交付決定を受けた内容（ただし、本通知とは別に受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認通知書を受けている場合は当該承認内容を含む。）に従うこと。

様式第７号

受動喫煙防止対策助成金事業中止（廃止）承認申請書
年
労働局長

月日

殿
所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

年月日付けをもって交付決定を受けた受動喫煙防止対策助成金に係る助成対象事業について、下記のとおり中止（廃止）したいので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第９条第１項の規定により申請します。

記１

廃止予定年月日
中止予定期間年
年月月で２中止（廃止）の理由

備考「中止（廃止）」については、該当しないものを削除すること。

日日から年

月日ま

様式第８号

番号
年

月日

殿

労働局

長

受動喫煙防止対策助成金事業中止（廃止）承認書
年月日付けにより交付決定をした受動喫煙防止対策助成金に係る助成対象事業について、貴殿からの年月日付け受動喫煙防止対策助成金事業中止（廃止）申請書に基づき、当該事業を中止（廃止*）することを承認することとしたので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第９条第２項の規定により通知する。

*

中止又は廃止のうち、該当しないものを削除する。

様式第９号

受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書
年
労働局

長

月日

殿
所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名印

年月日付け
により交付決定を受けた受動喫煙防止対策助成金について、助成対象事業を完了したので、受動喫煙防止対策助成金交付要綱第 11 条の規定により下記のとおり関係資料を添えて実績を報告します。

記（１）受動喫煙防止対策を実施した事業場の名称（２）助成対象経費金円（３）助成金申請額金円（添付資料）
１ 受動喫煙の防止に係る事業結果概要報告書
２その他関係資料様式第９号別添

受動喫煙の防止に係る事業結果概要報告書

事 業 を 実 事業場の施 し た 事 名称業場
業種

①飲食店（助成率２／３）②その他の業種（助成率１／２）

事業の実施
期間
交付申請対象日間 着工：
完了：

年
年

月
月日
日

（該当する番号に○を付すこと）① 喫煙専用室の設置② 指定たばこ専用喫煙室等の設置③ 屋外喫煙所の設置 ④ ①～③以外の受動喫煙を防止するための措置
喫煙専用室等の面積

Ａ

喫煙専用室等の2m

Ｂ（参考・想定利用人数（（Ａ/Ｂ＝）人

想定利用人数１人当たりの面積）

m2/人

事業の概要
（注１）

（あり・ なし）※いずれかに○を付すこと。

交付決定された内容 交付決定内容の変更を行った場合の承認日とその文書番号の変更
①
年月日付け
②
助成対象経費（税込）
（注２）

年月号号

日付け

Ｃ円

（参考・喫煙専用室等の単位面積当たり助成対象経費Ｃ/Ａ＝円/㎡）

助成金申請金額（注３）注１円

受動喫煙の防止に係る事業を実施した場所、仕様等の内容を記載すること。また、事業完了後の図面及び写真を添付すること。

注２

受動喫煙防止対策助成金交付決定通知書（交付決定された内容の変更がある場合は受動喫煙防止対策助成金交付決定内容変更承認通知書）で通知された金額を書くこと。ただし、実際にかかった工事費用等が事前に通知された助成対象経費よりも少ない場合には、その額を記載すること。

注３ 助成対象経費の２分の１（※喫煙専用室の設置等の措置を講じる事業場が労働基準法（昭和 22 年法律第 49 号）別表第１第 14 号に規定する料理店又は飲食店の事業を営んでいる中小企業事業主の場合、３分の２）又は 100 万円の低い方の額を記載すること（千円未満は切捨て）。

様式第 10 号

番号年月日

殿

労働局長

受動喫煙防止対策助成金交付額確定通知書
年月日付けにより交付決定した受動喫煙防止対策助成金については、貴殿より年月日付けで提出のあった受動喫煙防止対策助成金事業実績報告書に基づき、下記のとおり交付額を確定したので受動喫煙防止対策助成金交付要綱第 13 条第１項の規定により通知する。
記

１

助成金交付額（確定額）

２

助成金交付条件

３

注意事項
①金円

偽りその他不正の行為により本助成金の交付を受けたと認められる場合には、その全部又は一部を返還させることがあること。

②

本助成対象事業に関して報告又は調査を求められた場合には、これに応じる必要があること。

③

助成事業主は、当該助成対象事業に係る収入及び支出の状況を明らかにした帳簿を備え、かつ、収入及び支出について証拠書類を整理しておくほか、交付の申請、交付決定内容の変更の承認申請、事業実績報告に当たり、都道府県労働局長に提出した書類及びその根拠となる詳細な資料は、事業により取得した不動産及びその従物並びに本助成金の交付の対象となった事業において取得し、又は効用の増加した、取得価格又は効用の増加価格が 30 万円以上の機械及び重要な器具の財産処分が完了する日又は補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和 30 年政令第 255 号）第 14 条第１項第２号の規定により厚生労働大臣が別に定める期間を経過する日のいずれか遅い日まで保存しなければならないこと。

④

本助成金の交付の対象となった事業において取得した不動産及びその従物並びに本助成金の交付の対象となった事業において取得し、又は効用の増加した、取得価格又は効用の増加価格が 30 万円以上の機械及び重要な器具については、助成対象事業が完了した日の属する年度の終了後５年間を経過するまで、都道府県労働局長の承認を受けないで、この助成金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保に供してはならないこと。

様式第 11 号

受動喫煙防止対策助成金交付額支払請求書
年
労働局長月日殿
所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名

印年月日付け
により交付額の確定通知を受けた下記１の助成金交付額（確定額）について、下記２の口座に振り込むよう請求します。

記

１

助成金交付額（確定額）

２

助成金振込先金円

金融機関等名称

支店等名称

口座番号
預金種別
フリガナ
口座名義

（普通・ 当座）※いずれかに○を付すこと。

様式第 12 号

年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書
年
労働

局

長

月日付け

日

殿所在地
法人又は事業主名
代表者職氏名年

月

印により交付額の確定通知を受けた受動喫煙防止対策助成金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額については、下記のとおり報告します。

記

１

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）第 15条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額
金２円

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要国庫補助金等返還相当額）
金３円

添付資料
記載内容を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上割合等が把握できる資料、特定収入の割合を確認できる資料）を添付すること。

様式第 13 号

番号
年月日

殿

労働局

長

受動喫煙防止対策助成金返還通知書

年月日付けをもって交付額を確定し交付した受動喫煙防止対策助
成金について、下記のとおり返還を求めるので受動喫煙防止対策助成金交付要綱第 19 条第２項の規定により通知する。

記

１ 返還額

金円

２ 返還の理由

３ 返還の期限年月日

４ 返還の方法
別途交付する納入告知書に従い、上記１の金額を国庫に納付すること。
この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に厚生労働大臣に対して審査請求をすることができます。ただし、処分があった日から１年を経過した場合は、審査請求をすることができません。
この処分に対する取消訴訟は、国を被告として（訴訟において国を代表する者は法務大臣となります。）、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。ただし、処分があった日から 1 年を経過した場合は、提起することができません。
なお、厚生労働大臣に対して審査請求をした場合には、この処分に対する取消訴訟は、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。ただし、裁決があった日から 1 年を経過した場合は、提起することができません。