19原島 根 県 中 病 医 誌 45
1 9頁 〜 2 6頁

著

当院における心房細動に対するメイズ及び肺静脈隔離術の遠隔成績
山内概正信

花田智樹

上平聡

金築一摩

要：心房細動（AF）に対する外科手術であるメイズ手術や肺静脈隔離術（PVI）後のリズム維持の有効性は明らかで，それに加え生存率の改善や脳梗塞発症予防効果も示されている．今回，当院でのメイズ，PVI 術後の遠隔成績について検討した。対象は 1999 年から2019 年の６月までの 77 例
で，慢性 AF 54 例，発作性心房細動 23 例，平均年齢は 70 才，62％（48 例）が男性であった．術式は，両心房メイズ 50 例，PVI 19 例，左房メイズ７例，右房メイズ１例．病院死亡３例，遠隔死亡 18 例
で，Kaplan-Meier 法による全例の生存率は，１年 96％，５年 88％，10 年 71％，15 年 56％で 70 才の平均余命と同程度であった．退院時のAF 回避率は 85％で，平均観察期間 5.9 年でのAF 回避率は，63％であった．Kaplan-Meier 法でのAF 回避率は，１年 97％，５年 82％，10 年 57％，15 年 37％と経時的に低くなった．当院の成績を諸家の報告と比較すると５年では同程度，10 年ではやや劣っていた．遠隔期サイナスリズム（SR）の47 例とAFの 28 例を比較した．単変量解析では，術後左房（LA）径，退院時SR，遠隔死亡に有意差を認めた．多変量解析では，遠隔期SRの因子は，メイズ手術，術後LA径，退院時 SRであった．ROCカーブでは，術後 LA 径 47.5mm が遠隔期 SR 維持のカットオフ値で，術後LA 径 47.5 mm 未満の 77％が SRであったが，47.5mm 以上では 44％であった．術後 73％の症例に抗凝固療法が継続され，脳梗塞は４例 5.5％に発症し，全て抗凝固療法中であった．抗凝固療法中止の20 例中 18 例には左心耳閉鎖術が併施され，脳梗塞発症はなかった．術後４例にカテーテルアブレーションが行なわれ，全例洞調律に回復し，有効であった．
索引用語：心房細動，メイズ，肺静脈隔離術，左心耳閉鎖

Late results of Maze and pulmonary vein isolation procedures for atrial fibrillation
Masanobu YAMAUCHI
Satoshi KAMIHIRA

Tomoki HANADA
and Kazuma KANETSUKI

Abstract：The effectiveness of maintaining rhythm by Maze and pulmonary vein isolation（PVI ）procedures, which are surgical operations for atrial ﬁbrillation（AF）, is clear, and in addition, it has beenshown to improve survival rate and prevent the onset of cerebral infarction. This time, we examined
the late results after maze and PVI procedures at our hospital. The subjects were 77 cases from 1999
to June 2019, with 54 cases of chronic AF, 23 cases of paroxysmal atrial ﬁbrillation, average age of 70years, and 62％（48 cases）were male. The surgical procedure was 50 cases of biatrial maze, 19 cases ofPVI, 7 cases of left atrial maze, and one case of right atrial maze. With 3 hospital deaths and 18 remotedeaths, the survival rate was 96％ for 1 year, 88％ for 5 years, 71％ for 10 years, and 56％ for 15years, which is the same as the life expectancy of 70 years old. The AF free rate at discharge was 85％,and the late AF free rate at an average observation period of 5.9 years was 63％. The AF free rate by
Kaplan-Meier method decreased over time to 97％ for 1 year, 82％ for 5 years, 57％ for 10 years, and37％ for 15 years. We compared 47 cases of remote sinus rhythm（SR）with 28 cases of AF. Univariate

島根県立中央病院

心臓血管外科

Department of Cardiovascular Surgery, Shimane
Prefectural Central Hospital

20

島根県立中央病院医学雑誌

第45巻（令和２年）

analysis revealed signiﬁcant diﬀerences in postoperative left atrial（LA）diameter, SR at discharge, andlate mortality. In multivariate analysis, the factors of remote SR were Maze procedure, postoperative LA
diameter, and discharge at SR. In the ROC curve, the postoperative LA diameter of 47.5 mm was thecut-oﬀ value for maintaining SR in the remote period, and 77％ of the postoperative LA diameter of lessthan 47.5 mm was SR, but that of 47.5 mm or more was 44％. Anticoagulant therapy was continued in73％ of patients after surgery, and cerebral infarction occurred in 5.5％ of 4 patients, all of whom wereon anticoagulant therapy. Left atrial appendage occlusion was performed in 18 of the 20 patients whodiscontinued anticoagulant therapy, and no cerebral infarction occurred. Catheter ablation was performed
in 4 postoperative cases, and all cases recovered to SR and were eﬀective.
Key words：atrial ﬁbrillation, Maze, pulmonary vein isolation, left atrial appendage occlusion

隔離術（PVI）が行われている2）．メイズ術後遠隔期の【は じ め に】

生命予後改善効果や脳梗塞発症予防効果については，

1987 年に Coxらによって開発されたメイズ手術は，有意に遠隔予後の改善や脳梗塞予防効果があるとの心房細動（AF）手術のゴールドスタンダードとなっ報告がある3）．さらに，術後遠隔期の QOL（Quality ofている1）．開発当初のcut and sewの術式から，手術のLife）についてもメイズ手術後の洞調律維持群で改善

簡略化・低侵襲化を目的として，心房切開線の変更・することが示されている3）．今回，当科で施行したメ簡略化，凍結凝固や高周波による切開線の代用などがイズ及び PVI 症例の遠隔期成績について検討した．

行われ， 適切な症例に施行すれば 70 〜90％の症例で【対象と方法】

心房細動を洞調律に復帰させることができると報告されている1）．メイズ手術は，高頻度反復性興奮が発生

対象は1999 年 12 月から2019 年６月までに当科でAFしている肺静脈の電気的隔離と複数の心房切開線によに対してメイズ及び PVIを行った連続 77 例で， 慢性るリエントリー阻止がAF 停止の基本的機序であるが，AF 54 例（永続性及び持続性 AF），発作性 AF（PAF）

肺静脈隔離だけでもAF が停止する例もあり， 左心房23 例 . 平均年齢 70±９才， 男 48 例（62％）， 女性 29

切開を行わない心冠動脈バイパス術（CABG）や大動例（38％）であった（表１）． 術式は， 両心房メイズ

脈弁置換術（AVR） では， 約半数の症例で両肺静脈50 例，PVI 19 例，左房メイズ７例，右房メイズ１例

表１

患者特性と単変量解析

AF：心房細動，SR：洞調律，LVDd：左室拡張末期径，LVEF：左室駆出率，
LAD：左房径，LAV：左房容積，A 波：transmitral A wave

当院における心房細動に対するメイズ及び肺静脈隔離術の遠隔成績
で， 当科の術式の変遷は， 初期は cryoablation を用いた小坂井メイズ4）を， その後左房メイズ5）21で，P＜0.05を統計学的有意とした．

を， 現在【結は radiofrequency ablation deviceを用いた両心房メイ果】

ズ 6） を行っている．PVI 7） は，主に PAF や左心房切30 日死亡が２例（低心拍出症候群２），病院死亡１開を要しない手術で行った． 併施手術は， 僧帽弁形例（心肺停止 CPA）
，遠隔期の死亡は 18 例（癌５，肺成 術（MVP）± 三 尖 弁 形 成 術（TAP）24 例，AVR±炎２， 心不全， 心室頻拍， 脳幹出血， 解離性大動脈TAP 19 例，僧帽弁置換術（MVR）±TAP 14 例，MVP瘤破裂，CPA 各１， 不明６）であった．Kaplan-Meier＋AVR±TAP ５例，心房中隔欠損閉鎖術±TAP ６例，法による全症例（n＝77）の生存率は，１年 96％，５年CABG ４例， 心臓良性腫瘍２例（左房粘液腫， 乳頭88％，10 年 71％，15 年 56％であった（図１）．退院時状 線 維 弾 性 腫），Bentall 手 術，AVR＋ 上 行 大 動 脈 置のAF 回避率（n＝75）は 85％（64 例）で， 最終確認時換術，TAP 各１例であった．人工弁は機械弁 19， 生（平均観察期間 5.9 年）でのAF 回避率は，63％（47 例）

体弁 21，リングは 53 個で，TAPの５例は DeVega 法でであった．Kaplan-Meier 法でのAF 回避率（n＝75）は，あった． 結果は， 平均±標準偏差で示し， 単変量解

１ 年 97％， ５ 年 82％，10 年 57％，15 年 37％ で あ っ2

析では t-testまたは χ 検定を，多変量解析では Logisticた（図２）．慢性 AF 52 例とPAF 23 例に分けてAF 回避

regression analysisを，Kaplan-Meier 法では Logrank 検定率を検討すると，各々退院時 81％（42 例），96％（22図１

全症例の生存曲線

図２

AF 回避曲線島根県立中央病院医学雑誌22例），最終確認時 58％（30 例），74％（17 例）であった
2第45巻（令和２年）
持の有意な因子であった（表２）． 遠隔期 SRと術後（χ test 有意差なし NS）．遠隔期サイナスリズム（SR）

LA 径のROCカーブでは，術後 LA 径 47.5 mm が遠隔期の47 例とAF の 28 例を比較した．単変量解析では，術SRのカットオフ値で（感度 75％， 特異度 65％，area

後左房（LA）径（p＝0.0004），退院時 SR（p＜0.001），under the curve，0.73；0.61-0.84， 図５）， 術後 LA 径

遠隔期死亡（p＝0.001）に有意差を認めたが（表１），47.5mm 未 満 の 77％ が SR で あ っ た が，47.5mm 以 上

Kaplan-Meier 法では，SR 群とAF 群の生存率（Logrank．術前後の心臓では 44％であった（χ 2 test p＝0.007）

test p＝0.11， 図３） と脳梗塞発症に有意差を認めな

超音波検査では（n＝75）， 左室拡張末期径は 52.9±かった（Logrank test p＝0.92，図４）．遠隔期 SRに対8.4mm から47.9±6.0mm へ縮小（t-test p＜0.001），左する多変量解析（Logistic regression analysis） では，室駆出率は 60.7±12.7％から59.8±10.4％と変化なく術 後 LA 径（odds ratio（OR ），0.9；95％ confidence（t-test NS），LA 径は 48.7±9.8mm から46.1±7.3mm へinterval（CI），0.8-0.96；p＝0.005），退 院 時 SR（OR，縮小した（t-test p＜0.01，表１）．術後，ペースメーカー

18.4；95％ CI，2.0-173；p＝0.01），メイズ手術（OR，植込みは８％（６例）で， ２例は洞機能不全でAF で4.4；95％ CI，1.2-16.6；p＝0.03 ）が，遠 隔 期 SR 維はなかった． 術後 AF または心房粗動（AFL） 再発に

図３

図４

SR 群，AF 群の生存曲線

SR 群，AF 群の脳梗塞回避曲線

当院における心房細動に対するメイズ及び肺静脈隔離術の遠隔成績
表２23

遠隔期洞調律に対する多変量解析（Logistic 解析）

図５

ROC curve analysis

ROC：Receiver-operating characteristic

対し，カテーテルアブレーションが４例（AF ２例，【考AFL ２例）に行なわれ，全例洞調律に回復した．術察】

後 73％（55 例）の症例に抗凝固療法が継続され，脳梗1987 年に Coxらによって開発されたメイズ手術は，塞は４例（5.5％，術後SR １例，AF ３例）に発症した．

AF 手術のゴールドスタンダードとなっている． 開発

全例，術後も抗凝固療法中であったが，１例は一過性当初の手術対象は主に孤立性 AF に対してであった

脳虚血発作，２例は不十分な抗凝固療法が原因で，１が，1990 年代から我が国の小坂井ら4）が心臓弁膜症に例はアテローム性か心原性かの鑑別が困難であった．

合併するAFにも適応を拡大し，cut and sew のオリジ

また，遠隔期に脳幹出血を１例に認めた．左心耳閉鎖

ナル術式から，凍結凝固や高周波凝固によるデバイスは，95％（73 例）で行われ，内側からの２重縫合閉鎖を用いた切開線の変更や代用などにより世界中で普及

59 例， 外側からの２重縫合閉鎖９例， 結紮５例， 不し，2018 年の我が国の不整脈外科手術のガイドライ明４例であった． 術後に抗凝固療法を中止した 20 例

ンでも器質的心疾患に合併した AF では原疾患との同中 18 例に左心耳閉鎖術が併施され， 脳梗塞発症はな

時手術をクラス I で推奨している 1）．メイズ手術併施かった． これらの術後平均 LA 径は 41 mm， 術後平均は，手術死亡率や周術期の脳梗塞，その他の合併症発A 波（transmitral ﬂow）は 50cm/s，CHADS2スコアは 1.7

生に影響を及ぼさないが，永久ペースメーカー植込み点であった。脳梗塞発症に関して，術後A波の有無（A頻度は．メイズ手術非併施に比べ，高くなるとされて10 cm/s 以上）と左房容積（LAVI 32 ml 以下）は有意ないる1）．

因子ではなかった（χ 2 test NS）．

メイズ手術は，高頻度反復性興奮が発生している肺島根県立中央病院医学雑誌

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第45巻（令和２年）

静脈の電気的隔離と複数の心房切開線によるリエント

ライン 1） でもAFを合併した心臓外科手術時の左心耳リー阻止がAF 停止の基本的機序で，その lesion set か閉鎖術をクラスIIAで推奨し，2020 年から保険適応と

6）

ら①メイズIII・IV に代表される両心房切開手術 ，②なっている． 左心耳閉鎖の方法は， ①結紮， ②剪刀5）又は stapler による左心耳切除及び断端閉鎖，③内側か③両側の肺静脈隔離術（PVI）のみの手術 に大別されらの縫合閉鎖，④ AtriClip による閉鎖等があるが，①メイズの切開線を左房に限局した左房メイズ手術 ，7）

8）は， メイズ手術併施 MVRでは AF 回避〜③の方法は左心耳閉鎖成功率が 23％から73％と低率が５年 78％に対し，MVR 単独では３年 6.1％と報告

く 16, 17），AtriClipによる閉鎖方法が最も成功率が高いしており， メイズ及び PVI 術後のAF 回避率の国内か（98％）とされている18）．左心耳閉鎖により術後の抗らの報告でも，５年で 79 〜85％，10 年で 70 〜82％と凝固療法を中止できるかもしれないが，左房拡大や術良好で，メイズ手術による遠隔期のリズム維持の有効後に心房収縮が見られない場合，また不完全な左心耳る．Bandoら

9）性は明らかである ．一方，左心房切開を行わない心閉鎖の場合には脳梗塞発症リスクが高い 19） と推測さ冠動脈バイパス術（CABG）や大動脈弁置換術（AVR）れるので，メイズ及び PVI 術後の抗凝固療法中止の判では，約半数の症例で両肺静脈隔離術（PVI）が行わ断は，ホルター心電図や経食道心エコー，造影 CT 所れている．これらの手術の対象となる症例では，左房見による左心耳閉鎖状態を参考にして厳密に判断する負荷が比較的軽いために PVI のみでも有効な可能性が必要があると考える17, 20）．

高く，Kainumaら10） は， PAFを合併した CABG やAVR

最近では， 外科的アブレーションとカテーテルアにおいて，LAD＜45 mm の症例の 98％が洞調律に回ブレーションを組み合わせたハイブリッド治療が注復したと報告している．当院のメイズ及び PVI 術後の目されている 1, 21）． 具体的には外科的に PVI あるいはAF 回避率は，１年 97％，５年 82％，10 年 57％，15 年

両肺静脈を囲む box like lesion setと左心耳閉鎖を行っ37％と経時的に AF が再発した. 10 年以後のAF 回避率た後に，同時（一期的）又は半年以内（二期的）にカが他施設と比べて低い理由として，当院で用いた術式テーテルによる伝導ブロックの確認，不完全焼灼部位

が，両心房メイズ，左房メイズ，PVIと多岐に渡ってのタッチアップ（Non-PV focus，complex fractionated

おり，個々の症例で最適な術式が行われたかの検証がatrial electrogram 電位，房室弁輪部の焼灼）を行って必要と思われた.

治療を完結させるものである．今回の検討でも術後４メイズ術後遠隔期の生命予後改善効果や脳梗塞発症例（AF ２例，AFL ２例）にカテーテルアブレーショ予防効果については，有意に遠隔予後の改善や脳梗塞ンが行なわれ，全例洞調律に回復した．両方の方法の予防効果があるとの報告がある

3, 8）． さらに， 術後遠隔期の QOL についてもメイズ手術後の洞調律維持群で改善することが示されている

長所を取り入れ，今後，積極的に検討していく方針である．

3,11, 12）

． しかし， メイ【結ズ及び PVI 術後に心房収縮能の改善が得られない症例（transmitral ﬂow A 波なし）は，約 30％存在するとさ13）

れ ，リズム維持ができていても，抗凝固療法中止の13）

語】

心房細動に対する当科のメイズ及び PVI 術後の遠隔期生存率は，妥当な結果であったが，リズム維持に関は，メイズ術後３しては，経時的に低下し，心房細動の再発を認めた．

か月の心エコーでA 波を認めない患者で約５倍，左房遠隔期 SR 維持の因子は，メイズ手術，術後 LA 径，退判断に迷うことがある．Buberら
2容積が 33ml/ml 以上の患者で約３倍の脳梗塞リスク

院時SRであった．術後４例にカテーテルアブレーショがあると報告している．今回の検討では，脳梗塞発症ンが行なわれ，全例洞調律に回復し，有効であった．と，遠隔期の A 波，左房容積に有意差を認めなかった【倫理委員会承認】

が，脳梗塞発症例が少なかったためと推測された．
また， 左心耳閉鎖術に関しては， 左心房内血栓の14）

約 90％が左心耳に形成されるので ，AF 合併心臓手術における左心耳閉鎖術が，術後の脳梗塞予防や生命15）予後を改善すると報告されている ．我が国のガイド

許可委員会名：島根県立中央病院
審査委員会

臨床研究・治験

研究許可年月日：令和２年２月６日
許可番号：中臨R19-068

当院における心房細動に対するメイズ及び肺静脈隔離術の遠隔成績
研究演題名：当科における心房細動に対するメイズ及び肺静脈隔離術（PVI）の遠隔成績の検討

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Cox maze procedure on outcome in patients withatrial ﬁbrillation and mitral valve disease. J Thorac

本論文の要旨は， 第 49 回日本心臓血管外科学会学

Cardiovasc Surgery, 2002; 124: 575-83

術総会（岡山市，2019 年２月），第 72 回日本胸部外科９）Takahashi S and Sueda T: Development of the maze

学会定期学術総会（京都市，2019年10月）で発表した。

procedure and the contribution of Japanese surgeon.

謝辞：統計処理に協力頂いた当院感染症科

中村嗣氏に深謝いたします．

【参 考 文 献】１）栗田隆志， 野上昭彦， 安部治彦， 他： 不整脈非薬物治療ガイドライン（2018 年改訂版）．第５章

Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2017; 65:144-152
10）Kainuma S, Mitsuno M, Toda K, et al: Dilated left
atrium as a predictor of late outcome after pulmonaryvein isolation concomitant with aortic valve
replacement and/or coronary artery bypass grafting.
Eur J Cardiothorac Surg, 2015; 48: 765-777

不整脈外科手術，113-115 https://www.j-circ.or.jp/11）Johansson B, Houltz B, Berglin E, et al: Short-term

cms/wp-content/uploads/2018/07/JCS2018_kurita_sinus rhythm predicts long-term sinus rhythm andnogami191120.pdf【2020-09-06】

clinical improvement after intraoperative ablation of２）Takai H, Miyata H, Motomura N, et al: Comparison

atrial ﬁbrillation. Europace, 2008; 10: 610-617

of early outcomes of surgical ablation procedures for12）Grubitzsch H, Dushe S, Beholz S, et al. Surgicalatrial ﬁbrillation concomitant to non mitral cardiac

ablation of atrial fibrillation in patients withsurgery: A Japan Adult Cardiovascular Surgery

congestive heart failure. J Card Fail, 2007; 13: 509-Database study. Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2017;516

65: 500-50513）Buber J, Luria D, Sternik L, et al: Left atrial３）Ad N, Damiano RJ, Badhwar V, et al: Expert

contractile function following a successful modiﬁed

consensus guidelines: Examining surgical ablation formaze procedure at surgery and the risk for subsequentatrial ﬁbrillation. J Thorac Cardiovasc Surg, 2017;

thromboembolic stroke. J Am Coll Cardiol, 2011; 58:

153: 1330-1354.e1

1614-21４）Kosakai Y, Kawaguchi AT, Isobe F, et al: Cox maze14）Blackshear J and Odell JA: Appendage obliteration toprocedure for chronic atrial ﬁbrillation associatedreduce stroke in cardiac surgical patients with atrial

with mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg,ﬁbrillation. Ann Thorac Surg, 1996; 61: 755-91994; 108: 1049-5415）Badhwar V, Rankin JS, Damiano RJ, et al: The５）Sueda T, Nagata H, Shikata H, et al: Simple left atrial

Society of Thoracic Surgeons 2017 clinical practiceprocedure for chronic atrial ﬁbrillation associatedguidelines for the surgical treatment of atrial

with mitral valve disease. Ann Thorac Surg, 1996;

ﬁbrillation. Ann Thorac Surg, 2017; 103: 329-341

62: 1796-80016）Kanderian A, Gillinov M, Gosta B, et al: Success of６）Gaynor SL, Diodato MD, Prasad SM, et al: A

surgical left atrial appendage closure. Assessment

prospective, single-center clinical trial of a modiﬁedby transesophageal echocardiography. J Am CollCox maze procedure with bipolar radiofrequency

Cardiol, 2008; 52: 924-9

ablation. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004; 128: 53542

17）Lee R, Vassallo P, Kruse J, et al: A randomized,
prospective pilot comparison of 3 atrial appendage７）Sueda T, Imai K, Ishii O, et al: Eﬃcacy of pulmonary

elimination techniques: Internal ligation, stapledvein isolation for the elimination of chronic atrial

excision, and surgical excision. J Thorac Cardiovascﬁbrillation in cardiac valvular surgery. Ann Thorac

Surg, 2016; 152: 1075-80

Surg, 2001; 71: 1189-93
８）Bando K, Kobayashi J, Kosakai Y, et al: Impact of18）Ailawadi G, Gerdisch M, Harvey RL, et al: Exclusionof the LAA with a novel device: Early results of a島根県立中央病院医学雑誌

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第45巻（令和２年）

multicenter trial（2011）. J Thorac Cardiovasc Surg

EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus

2011; 142: 1002-9

statement on catheter and surgical ablation of atrial19）Aryana A, Singh S, Singh S, et al: Association
between incomplete surgical ligation of left atrial
appendage and stroke and systemic embolization（2015）. Heart Rhythm, 2015; 12: 1431-1437
20）Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al: 2017 HRS/

ﬁbrillation: Executive summary. Europace, 2018; 20:
157-20821）新田隆： 心房細動の外科治療： 心臓血管外科手術の取り組み．脳梗塞の予防と心機能の改善．
Theraputic Research, 2017; 38: 343-345