日本排尿機能学会／日本泌尿器科学会
編集過活動膀胱 診療ガイドライン﹇第3 版 ﹈ 編集

過活動膀胱
診療ガイドライン［第 3 版］

日本排尿機能学会 ／日本泌尿器科学会

過活動膀胱
診療ガイドライン［第 3 版］
編集

日本排尿機能学会／日本泌尿器科学会

RichHill Medical

Clinical Guidelines for Overactive Bladder Syndrome
3rd Edition
Committee Members:
Masayuki Takeda, Hidehiro Kakizaki, Yasuhisa Fujii, Tetsuya Fujimura,
Hirotaka Asakura, Momokazu Gotoh, Yasuhiko Igawa, Takeya Kitta,
Yoshiyuki Kojima, Hitoshi Masuda, Takahiko Mitsui, Minoru Miyazato,
Motoaki Saito, Norifumi Sawada, Noritoshi Sekido, Hikaru Tomoe,
Tomonori Yamanishi, Osamu Yokoyama, Masaki Yoshida©2022 The Japanese Continence Society©2022 The Japanese Urological Association
All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored ina retrieval system, or transmitted in any form or by any means, electronic,
mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permissionof the copyright holders.
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2-14 Kanda-jimbocho, Chiyoda-ku, Tokyo 101-0051 Japan
Tel: +81-3-3230-3511 Fax: +81-3-3230-3522
ISBN978-4-903849-44-7

発刊に寄せてこの度，「過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］
」が発刊されました。2015 年の第 2 版以来，実に 7 年ぶりの改訂です。7 年も間が空くと様々な新たな知見が出てきますが，本ガイドラインは，それらのうち，エビデンスレベルが高く，推奨グレードを決める要となるような文献を拾い上げて最新の内容を盛り込んだガイドラインとなっています。作成委員および評価委員は日本排尿機能学会，日本泌尿器科学会の主要なオピニオンリーダーといえるメンバーで構成されています。
ご存知の通り，過活動膀胱は罹患者数が 1,000 万人を越え，国民病と言っても過言ではありません。生命に直接関わるような疾患ではないものの，患者の QOL を
極めて低下させる疾患であり，泌尿器科医のみならず，内科医，婦人科医もが診療に当たる機会が少なからずあります。
したがって，本診療ガイドラインは多くの診療医にとってわかりやすく，使いや
すいものである必要があります。診療アルゴリズムも，泌尿器科専門医向けと一般医家向けにわけて記載されていますので，利用しやすくなっています。最近のガイ
ドラインは CQ の作成段階において，PICO 形式が採用されていますが，本ガイド
ラインもそのように CQ を設定し，読者にとって何が問題なのかがわかりやすく作
成されています。CQ は 34 まで設定されており，細分化された CQ まで加えると50 以上の CQ で構成されています。なかでも，難治性過活動膀胱の治療の部分，
高齢者・フレイルとの関連が取り上げられているところがポイントです。このように非常に充実した診療ガイドラインですので，是非とも日常の診療の手引きとしていただければと思います。
最後に，本診療ガイドラインの作成に当たられた作成委員，評価委員の皆様にお礼申し上げます。
2022 年 8 月
一般社団法人 日本泌尿器科学会
理事長 野々村 祝夫

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

iii

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

序過活動膀胱診療ガイドライン第 2 版が 2015 年に刊行されてから 7 年が経過し，今回第 3 版が発刊されました。第 2 版が刊行されてからのこの 7 年間で薬物併用療法のエビデンスが蓄積されてきました。また，難治性過活動膀胱に対するボツリヌ
ス毒素膀胱壁内注入療法や仙骨神経刺激療法が我が国においても保険適用となり，
過活動膀胱治療の状況が大きく変化してきました。過活動膀胱は高齢者に多いため，フレイル・認知機能低下との関連で過活動膀胱診療を見直す必要性も増してきました。このような背景から，改訂第 3 版が刊行されることとなりました。
本ガイドラインでは専門医を対象とした診療アルゴリズムが変更され，男性患者
では前立腺肥大症の有無，女性患者では骨盤臓器脱の有無により診療の流れが区別され，専門医がより緻密に診療を進めることを可能としています。クリニカルクエ
スチョン（CQ）もより充実し，実臨床に役立つ知識が網羅されています。フレイ
ル・認知機能低下についての解説が追加され，診療アルゴリズムにおいてもフレイ
ル・認知機能低下の取り扱いについて追記されています。過活動膀胱治療の実臨床調査では，患者の過半数が後期高齢者であり，過活動膀胱に対する治療と同時にフレイル・認知機能低下に対する予防や介入を行うことは，健康長寿を目指す我が国において喫緊の課題です。
本ガイドラインでは，独立した章として，「低活動膀胱を伴う過活動膀胱について」，「限局性前立腺癌治療に伴う過活動膀胱」が新たに追加され，過活動膀胱診療に関連する重要なテーマが取り上げられています。第 2 版よりも大幅に充実した本
ガイドラインは，実臨床におけるさまざまな疑問に明快に答えてくれる内容であると思います。本ガイドラインが過活動膀胱診療に関わる一般医家，専門医，看護師などの医療従事者に活用され，適切な過活動膀胱診療の普及に役立つことを期待いたします。最後に，本ガイドラインの作成に多大なご尽力をいただきました
武田正之委員長をはじめ委員の皆様に心より感謝申し上げます。
2022 年 8 月
一般社団法人 日本排尿機能学会
理事長 柿崎 秀宏

iv

はじめに

1 背景・目的下部尿路症状（lower urinary tract symptoms: LUTS）は，蓄尿症状（storage symptoms），
排尿症状（voiding symptoms）および排尿後症状（post-voiding symptoms）の 3 種類で構成される 1– 3）。そのうちの蓄尿症状には昼間頻尿，夜間頻尿，尿意切迫感，尿失禁が含まれる。尿意切迫感を必須症状とする過活動膀胱（overactive bladder: OAB）
は多くの人を悩ませる代表的な下部尿路症状であり，加齢とともに増加し，生活の質（QOL）の低下に強く関与している 4）。第 2 章「基礎知識」で詳述されているように，本ガイドラインで用いる用語・訳語は，原則として最新の ICS 用語基準 1，2）と
日本排尿機能学会標準用語集 第 1 版 3）に準拠することとした。そのため，過去に発刊された下部尿路症状に関する各種の診療ガイドライン 5 – 8）で使用される用語と一部異なる場合がある。
本ガイドライン「過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］
（2022）」は，過活動膀胱症状を有する患者を対象として医療者と患者が特定の臨床状況で適切な判断をくだ
4）は 2015 年に刊せることを支援する目的で作成された。本ガイドライン［第 2 版］

行されたが，それから 7 年間が経過し新たな知見が蓄積されたので改訂に至った。
本ガイドラインは，その作成および整備を通じて過活動膀胱の診断・治療の向上を目指すものであり，ガイドラインの根拠にかかわる情報収集（文献検索・検討）においては，「研究デザインによる視点」のみならず「臨床的意義による視点」を重視
し，内容は具体的で過活動膀胱の実情を反映したものとした。作成にはシステマ
ティックレビューによるエビデンス全体の統合と評価が組み込まれ，さらに作成のプロセスすべてにわたって透明性を確保すべく詳細な記述を含めるものであるた
め，今回作成したガイドラインは「詳細版（Full version）」である。
過活動膀胱は他の下部尿路症状（第 2 章「基礎知識」p.8，表 4 参照）とも密接に関係しており，必要に応じて男性では「男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイド［第 2 版］（2019）」6），ライン（2017）」5），女性では「女性下部尿路症状診療ガイドライン「間質性膀胱炎・膀胱痛症候群診療ガイドライン（2019）」7）を，また，男女共通の問題である夜間頻尿に関しては「夜間頻尿診療ガイドライン［第 2 版］
（2020）」8）を参照していただきたい。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］v

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

2 対象患者・利用者・使用方法
本ガイドラインの対象患者は，過活動膀胱症状を訴える成人および小児である。
ただし，一般医家向けアルゴリズムと専門医向けアルゴリズムは成人のみを対象とし，小児を対象とするアルゴリズムは「第 8 章 8 小児過活動膀胱患者に対する治療」の章に含めた。フレイル高齢者と認知機能低下高齢者の過活動膀胱の対処法については，「第 1 章 過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係」，「第 4 章 Clinical
Questions（CQ）」で解説した。
利用者としては，泌尿器科医師を中心に，広く過活動膀胱症状を訴える患者の診療に携わる医師・看護師・保健師などの医療従事者を想定した。したがって，本文の記述は日本泌尿器科学会認定専門医（専門医）を含む医師のレベルとする一方，「一般医家向け」と「専門医向け」の 2 つの診療アルゴリズムを収載した。
なお，本ガイドラインは，現在得られるエビデンスを集積・整理・検討し，現時点での一般診療に有用な情報提供を目的とするものであり，個別の診療（診断法，治療法）を制限するものではない。今後行われる（または現在進行中の）臨床研究の成果により内容が大きく変更される可能性がある。また，診療ガイドラインの推奨は強制されるべきものではなく，診療行為の選択肢を示すひとつの参考資料であって，患者と医療者は協働して最良の診療を選択する裁量が認められるべきである 9）。したがって，このガイドラインは診療の方向性を示唆するだけのものであり，規則や法的基準を示すものではない。

3 作成方法
作成の原則は，後述する「8 ガイドライン作成に参考となる書籍」に従って，EBMの手法に基づくこととした。
日本排尿機能学会の推薦による作成委員（別掲）が，論文の収集・精読を通して分担部分の原案を書き，メール連絡および委員会会議での委員の意見交換によって修正し，試案を作成した。その後，評価委員（別掲）および日本排尿機能学会理事の校閲を受けた。次いで，日本泌尿器科学会診療ガイドライン評価委員会ならびに同理事の校閲後，ホームページに一般公開して広くパブリックコメントを得て修正して完成とした。

vi

4 文献検索の範囲
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］に用いた文献検索の範囲は，以下に示す① の範囲であるが，必要に応じて，② の範疇にあるものを加えた。検索の期間は2014 年以降からガイドライン作成時点までとした（Epub 掲載も含む）。検索のキー
ワードの選定は各項目の担当委員が行った。日本語の論文は同じキーワードを用いて同じ期間について医学中央雑誌（医中誌 Web）で検索した。得られた論文の中か
らエビデンスレベルの高い論文を選択し，必要に応じて検索論文に引用された論文やその他の関連論文（2014 年以前および本ガイドライン発刊直前の論文を含む）も採用した。なお，非臨床研究に関する文献でも重要な資料がある場合には引用したが，推奨度決定には含めなかった。
① MEDLINE/PubMed，医学中央雑誌，Cochrane Library で検索した臨床研究のシス
テマティックレビュー，メタアナリシス，ランダム化比較試験，非ランダム化比較試験，コホート研究，横断研究，症例対照研究などの分析疫学的研究，症例報告や症例集積研究などの記述的研究，診療ガイドライン，その他の臨床研究に関する文献（Epub 掲載も含む）を採用した。
② 上記以外の診療ガイドライン，総説，専門的見地からの意見：成書としては，わが国の既存のガイドラインに加え，米国泌尿器科学会（AUA），欧州泌尿器科学会（EAU）の過活動膀胱に関するガイドライン 9，10）も参照した。成書に引用・評価された論文は，その記述内容の妥当性を確認した上で，特に重要な論文だ
けを引用した。

5 エビデンスレベル（表 I，II）

エビデンスレベルは，原則として研究デザインによる科学的妥当性を根拠とした。治療に関する論文のレベルは下表のように定め，文献リストの末尾に記載した。
ガイドラインは GL，Meta-analysis は Meta，Systematic review は Syst，Systematic ではない Review は総説と記載した。
4）に準じた。
文献の記載様式は，本ガイドライン［第 2 版］
（2015）例： 1）Buck AC, Cox R, Rees RWH et al. Treatment of outflow tract obstruction due to benign
prostatic hyperplasia with the pollen extract, cernilton. a double-blind, placebo-controlled
study. Br J Urol 1990; 66: 398 – 404（II）
2）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガ
イドライン［第 2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

vii

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表I

論文のレベル

論文のレベル

内容I

大規模の RCT で結果が明らかなものII

小規模の RCT で結果が明らかなものIII

無作為割り付けによらない比較対照研究IV

前向きの対照のない観察研究

V

後ろ向きの症例研究か専門家の意見

RCT: 無作為化比較対照試験「大規模」は各群の症例数が 100 例以上を目安とした

表 II 根拠のレベル
根拠のレベル内容

1

2 つ以上のレベル I の研究に裏付けられる

2

1 つ以上のレベル I か，複数のレベル II の研究に裏付けられる

3

レベル III の研究に裏付けられる

4

レベル IV の研究に裏付けられる

5

レベル V の研究に裏付けられるClinical Principle
臨床原理＊

文献的なエビデンスはあってもなくても，泌尿器科医や他の臨床医に広く実施されている基本的な臨床的内容である。

Expert Opinion
専門家の意見＊文献的なエビデンスはないが，ガイドライン委員会の臨床トレーニング，
経験，知識および判断に基づく臨床的内容の総意である。

6 推奨度（推奨グレード）について推奨のグレードは，後述する「8 ガイドライン作成に参考となる書籍」を参考として，論文のレベルとそこから導かれる根拠のレベル（表 II）に，結論の一貫性，効果の大きさ，適用性，副作用および費用などの治療の特性を加味し，次に総合的評価を加え，委員の議論と合意を反映させて定めた（Consensual recommendation）
（表
III）
。
なお，本ガイドラインでは，過活動膀胱臨床の実情を十分考慮しガイドラインに反映させるため，作成に関係したガイドライン委員会のコンセンサスを最終判断の基準とした。また，国際的には高い推奨度であるが，本邦では健康保険適用ではな。
い治療法に関しては，「推奨グレード保留」とした（表 III「＊」参照）
文献的なエビデンスはあってもなくても，泌尿器科医や他の臨床医に広く実施されている基本的な臨床的内容であるものは Clinical Principle（臨床原理）とし，文献的なエビデンスはないが，ガイドライン委員会の臨床トレーニング，経験，知識および判断に基づく臨床的内容の総意である内容は Expert Opinion（専門家の意見）と（表 II「＊」参照）。
した 10，11）viii

表 III 推奨のグレード
推奨のグレード

内容

A

行うよう強く勧められる

B

行うよう勧められるC

行うよう勧められるだけの根拠がない

C1

行ってもよいC2行うよう勧められないD

行わないよう勧められる

保留＊

推奨のグレードを決められない

7 文献デ−タによるガイドライン作成の限界
過活動膀胱に関する文献データには，限界があることを認識しなければならない。特に薬物療法では，プラセボを含んだ無作為割り付けによる前向き二重盲検比較試験に関しての非常に多くのデータがあるが，その試験期間は 12 週間がほとん
どであり，長期成績は不明である。試験によって患者の適応基準が異なることや，実際の臨床の現場で見るような患者層と構成が異なることもあり，また，評価目的が異なることもある。

8 ガイドライン作成に参考となる書籍
ガイドライン作成に関する内容や用語に関しては，以下の書籍を参照した。
1）柳川 洋，坂田清美 編．疫学マニュアル 改訂 6 版．南山堂，2003
2）中山健夫．EBM を用いた診療ガイドライン作成・活用ガイド．金原出版，2004
3）Minds 診療ガイドライン選定部会 監．福井次矢，吉田雅博，山口直人 編．Minds 診療ガイド
ライン作成の手引き 2007．医学書院，2007
4）福井次矢，山口直人 監．森實敏夫，吉田雅博，小島原典子 編．Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014．医学書院，20145）Minds ガイドラインライブラリ．診療ガイドラインとは．
https://minds.jcqhc.or.jp/s/about_guideline6）相原守夫．診療ガイドラインのための GRADE システム 第 3 版．中外医学社，20187）Minds 診療ガイドライン作成マニュアル編集委員会．Minds 診療ガイドライン作成マニュ
アル 2020 ver. 3.0．日本医療機能評価機構，2021

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

ix過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

9 CQ の作成について
CQ（クリニカル クエスチョン：重要な臨床課題）とは，医療者が臨床現場で遭遇する疾病の病因，治療法やその選択，予後などに関しガイドラインで回答する課題である。ガイドラインタイトルに含まれる内容を過不足なく，適正に設定する必要がある。そこで作成に際しては，可能な限り，わかりやすい具体的表現を用いた。
また，形式は，できるかぎりワンセンテンスの疑問文形式で，以下のような PICO方式とした。最終的には合計 34 個（小分類も含めて 52 個）となった。
P : patient, population, problem（どのような患者，集団，病態に）I : intervention, indicator, exposure（どのような診断，治療を行ったら）
C : comparison, control（対照，標準的治療と比べて）O : outcome（どのような違いがあるか）

10 用語・訳語
国際禁制学会（International Continence Society: ICS）による用語基準 1，2）と「日本排尿機能学会標準用語集 第 1 版（2020）」3）に準拠した。

11 略語
本文中にしばしば使用される略語を p.xiii にまとめて示した。本文中に断りなく略語で表記されることがある。

12 利益相反本ガイドラインは社会貢献を目的として作成されたものである。各委員個人と企業間との講演活動等を通じた利益相反は存在する。しかし，本ガイドラインの勧告
内容は，科学的根拠に基づくものであり，特定の団体や製品・技術との利害関係により影響を受けたものではない。作成に要した費用は，日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会のガイドライン作成助成金により賄われた。なお，各委員と理事の利益
相反は，日本排尿機能学会の規約に則り学会への開示が行われ，倫理委員会により重大な利益相反状態にないことが確認されている。

x

13 修正・改定
本ガイドラインは，日本排尿機能学会，日本泌尿器科学会のガイドライン作成指針に従い，5 年を目途に改訂を予定する。

14 公開
本ガイドラインは，作成後すみやかに日本泌尿器科学会の限定公開サイトである
JUAacademy に公開される。1 年後からは，Minds ガイドラインライブラリー（https://minds.jcqhc.or.jp/）をはじめ，その他の学術団体の要請があれば公開される予定である。

謝辞 2021 年 11 月にガイドライン作成を開始し，実質的には約半年で完成にこぎつけることができましたが，これもひとえに日本排尿機能学会事務局員，出版社および関係者の皆様のご尽力によるものであり，心より感謝申し上げます。
本ガイドラインが過活動膀胱の診療に少しでも役立てば，作成委員一同の喜びとするところであります。
2022 年 8 月

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］作成委員一同

参考文献
1）ICS Glossary. International Continence Society（ICS）. https://www.ics.org/glossary2）ICS Standards 2022. International Continence Society（ICS）
https://www.ics.org/members/shop/icsstandards2022
3）日本排尿機能学会用語委員会 編．日本排尿機能学会標準用語集 第 1 版．中外医学社，20204）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第 2 版］．リッチヒルメディカル，20155）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン．リッチヒルメ
ディカル，20176）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］．
リッチヒルメディカル，20197）日本間質性膀胱炎研究会 /日本泌尿器科学会 編．間質性膀胱炎・膀胱痛症候群診療ガイドラ
イン．リッチヒルメディカル，20198）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．夜間頻尿診療ガイドライン［第 2 版］
．リッチヒル
メディカル，2020
9）Minds からの提言．診療ガイドライン作成における法的側面への配慮について．EBM 普及推進事業．2016．https://minds.jcqhc.or.jp/s/guidance_proposal1

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

xi過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

10）Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder（non-neurogenic）in adults: AUA/SUFU guideline amendment 2019. J Urol 2019; 202: 558 – 563;
Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL et al; American Urological Association; Society of Urodynamics,
Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction. Diagnosis and treatment of overactive bladder（non-neurogenic）in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol 2012; 188（6 Suppl）: 2455 – 2463. Amended
2014, 2019. http://www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm
11）Nambiar AK, Arlandis S, Bø K et al. European Association of Urology guidelines on the diagnosis andmanagement of female non-neurogenic lower urinary tract symptoms. Part 1: Diagnostics, overactive
bladder, stress urinary incontinence, and mixed urinary incontinence. Eur Urol 2022; https://doi.org/
10.1016/j.eururo.2022.01.045;
Harding CK, Lapitan MC, Arlandis S et al. EAU guidelines on management of non-neurogenic female
lower urinary tract symptoms. European Association of Urology 2022. https://d56bochluxqnz.cloudfront.
net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Non-neurogenic-Female-LUTS-2022.pdf

xii

略語一覧（本文中で断りなく略語を使用することがある）
略語

英語

日本語

ABC-DSABC Dementia Scale

ABC 認知症スケール

AUA

American Urological Association

米国泌尿器科学会

BMI

body mass index

ボディマス指数

BPH

benign prostatic hyperplasia

良性前立腺肥大症

BOO

bladder outlet obstruction

膀胱出口部閉塞

CLSS

Core Lower Urinary Tract Symptom Score

主要下部尿路症状スコア

DO

detrusor overactivity

排尿筋過活動DU

detrusor underactivity

排尿筋低活動EAU

European Association of Urology

欧州泌尿器科学会

FVC

frequency volume chart

頻度・尿量記録

GSM

genitourinary syndrome of menopause

閉経関連尿路生殖器症候群

HDS-R

Hasegawa’s Dementia Scale-Revised

改訂長谷川式認知症スケール

HRhazard ratio

ハザード比

HUS

hours of undisturbed sleep

就寝後夜間第一尿（覚醒）までの時間

ICCS

International Children’s Continence Society

国際小児禁制学会

ICIInternational Consultation on Incontinence

国際失禁会議ICSInternational Continence Society

国際禁制学会

IPSS

International Prostate Symptom Score

国際前立腺症状スコア

KHQ

King’s Health Questionnaire

キング健康調査票

LUTD

lower urinary tract dysfunction

下部尿路機能障害

LUTS

lower urinary tract symptoms

下部尿路症状MMSE

Mini-Mental State Examination

ミニメンタルステート検査

N-QOL

Nocturia-Quality of Life

夜間頻尿 QOL 質問票

OAB

overactive bladder

過活動膀胱

OAB-q

Overactive Bladder-questionnaire

過活動膀胱質問票

OABSS

Overactive Bladder Symptom Score

過活動膀胱症状スコア

ORodds ratio

オッズ比

PDE5

phosphodiesterase-type 5

ホスホジエステラーゼ 5 型

PFS

pressure-flow study

内圧尿流検査POPpelvic organ prolapse

骨盤臓器脱

PRO

patient reported outcome

患者報告アウトカム

PSA

prostate specific antigen

前立腺特異抗原

PSQI

Pittsburgh Sleep Quality Index

ピッツバーグ睡眠質問票

PVRpost-void residual urine

残尿量

QOL

quality of life

生活の質

RCT

randomized controlled trial

無作為化比較対照試験

SNM

sacral neuromodulation

仙骨神経刺激療法

UAB

underactive bladder

低活動膀胱

UDS

urodynamic study

尿流動態検査95% CI

95 percent confidence interval

95% 信頼区間
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ xiii

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］
作成委員会・評価委員会
作成委員（五十音順）
委員長

武田 正之

山梨大学 医学部泌尿器科 客員教授・名誉教授・名誉参与

副委員長

柿崎 秀宏

旭川医科大学腎泌尿器外科学講座 教授

委員

藤井 靖久

東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科腎泌尿器外科学分野 教授（役職指定：日本泌尿器科学会保険委員長）

藤村 哲也

自治医科大学腎泌尿器外科学講座泌尿器科学部門 教授（役職指定：日本排尿機能学会保険委員長）

朝倉 博孝

埼玉医科大学泌尿器科学講座 教授

井川 靖彦

地方独立行政法人長野県立病院機構長野県立信州医療センター
泌尿器科 部長

橘田 岳也

旭川医科大学腎泌尿器外科学講座 准教授

小島 祥敬

福島県立医科大学医学部泌尿器科学講座 教授

後藤 百万

独立行政法人地域医療機能推進機構 中京病院 院長／
名古屋大学医学部泌尿器科学講座 名誉教授

齊藤 源顕

高知大学医学部薬理学講座 教授

澤田 智史

山梨大学大学院総合研究部医学域泌尿器科学講座 准教授

関戸 哲利

東邦大学医療センター大橋病院泌尿器科 教授

巴 ひかる

東京女子医科大学附属足立医療センター
骨盤底機能再建診療部・泌尿器科 教授

増田均

国立がん研究センター東病院泌尿器・後腹膜腫瘍科長

三井 貴彦

山梨大学大学院総合研究部医学域泌尿器科学講座 教授

宮里

琉球大学大学院医学研究科システム生理学講座 教授

実

山西 友典

宇都宮脳脊髄センターシンフォニー病院泌尿器科横山

福井大学医学部器官制御医学講座泌尿器科学 名誉教授／
博俊会春江病院泌尿器科

修

吉田 正貴

医療法人桜十字病院上級顧問・泌尿器科／国立長寿医療研究センター

評価委員（五十音順）
委員長

髙橋

悟

日本大学医学部泌尿器科学系泌尿器科学分野 主任教授・附属板橋病院長

委員

石塚

修

信州大学医学部泌尿器科学教室 教授

武井 実根雄 医療法人原三信病院 理事・泌尿器科 部長
野口

満

舛森 直哉

xiv

佐賀大学医学部泌尿器科学講座 教授・附属病院長
札幌医科大学医学部泌尿器科学講座 教授

目次
発刊に寄せて.......................................................................................................................................................... iii
序...................................................................................................................................................................................... iv
はじめに..................................................................................................................................................................... v
略語一覧.................................................................................................................................................................. xiii
作成委員・評価委員...................................................................................................................................... xiv

1

過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係............................................................... 2
1 フレイルや認知機能低下について....................................................................................................... 22 フレイル高齢者や認知機能低下高齢者の評価に関して.......................................................... 33 フレイル高齢者や認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害診療におけるガイドライン.................................................................................................................................................... 4

2

基礎知識............................................................................................................................................................ 61 下部尿路症状の定義と分類...................................................................................................................... 7
2 過活動膀胱の定義.......................................................................................................................................... 7
3 過活動膀胱と関連する症状...................................................................................................................... 9
4 過活動膀胱の分類....................................................................................................................................... 10
5 過活動膀胱の診断における尿流動態検査の位置づけ............................................................ 106 膀胱知覚と尿意切迫感............................................................................................................................. 103

診療アルゴリズム.................................................................................................................................. 12
一般医家向け過活動膀胱診療アルゴリズム................................................................................ 12
専門医向け診療アルゴリズム.............................................................................................................. 18

4

Clinical Questions............................................................................................................................... 25
1 保険診療に関する留意点........................................................................................................................ 25
CQ1

過活動膀胱の保険診療上の留意点は何か ?.............................................................. 25

2 診断法・評価法............................................................................................................................................ 29
過活動膀胱患者の基本評価として，残尿測定は推奨されるか ?................... 29
CQ2-1
女性過活動膀胱患者の基本評価として，台上診（内診）はCQ2-2推奨されるか ?........................................................................................................................ 31
過活動膀胱患者の基本評価として，排尿日誌は推奨されるか ?................... 32
CQ2-3
過活動膀胱患者に対して，カテーテル挿入を伴う尿流動態検査はCQ2-4
推奨されるか ?........................................................................................................................ 33
過活動膀胱患者の診療において，QOL 評価は推奨されるか ?....................... 35
CQ2-5
過活動膀胱の治療において，治療目標の共有は推奨されるか ?................... 37
CQ3
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

xv

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

3 行動療法........................................................................................................................................................... 40
生活習慣の改善は，過活動膀胱の治療として推奨されるか ?........................ 40
CQ4-1
過活動膀胱に対する行動療法と薬物療法を併用することはCQ4-2推奨されるか ?........................................................................................................................ 41
4 薬物療法一般................................................................................................................................................. 43
過活動膀胱治療において，最初に使用したβ3 受容体作動薬が
CQ5-1
CQ5-2

CQ6-1

CQ6-2

効果不十分・有害事象などで継続困難な場合，別のβ3 受容体作動薬
あるいは抗コリン薬への変更は推奨されるか ?.................................................... 43
過活動膀胱治療において，最初に使用した抗コリン薬が効果不十分・有害事象などで継続困難な場合，別の抗コリン薬
あるいはβ3 受容体作動薬への変更は推奨されるか ?......................................... 44
過活動膀胱治療において，抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬の単独投与の効果が不十分な場合，抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?................................................................................................ 46
混合性尿失禁に対して，抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬の投与は推奨されるか ?........................................................................................................................ 49

5 薬物療法の安全性，治療継続性.......................................................................................................... 51
抗コリン薬投与開始時に，併用薬の抗コリン作用の確認はCQ7
推奨されるか ?........................................................................................................................ 51
抗コリン薬の副作用に対してどのような対処法が推奨されるか ?............. 53
CQ8
残尿を有する過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬や
CQ9
β3 受容体作動薬は安全か ?............................................................................................... 58
過活動膀胱の薬物治療において，服薬継続促進のための患者指導はCQ10
推奨されるか ?........................................................................................................................ 60
6 男性過活動膀胱・前立腺肥大症......................................................................................................... 62
CQ11-1 男性過活動膀胱患者の初期治療として，抗コリン薬の単独投与は推奨されるか ?........................................................................................................................ 62
CQ11-2 男性過活動膀胱患者の初期治療として，
β3 受容体作動薬の単独投与は推奨されるか ?........................................................ 65
CQ12-1 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，
α1 遮断薬単独投与は推奨されるか ?........................................................................... 67
CQ12-2 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，
PDE5 阻害薬単独投与は推奨されるか ?.................................................................... 71
CQ12-3 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，5α 還元酵素阻害薬単独投与は推奨されるか ?....................................................... 75
前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，
CQ13
α1 遮断薬と抗コリン薬の併用投与は推奨されるか ?......................................... 77
前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，
CQ14
α1 遮断薬とβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?.............................. 80
前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬とCQ15
抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?............ 82
前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，
CQ16
前立腺肥大症の手術は推奨されるか ?........................................................................ 83

xvi

目次

7 女性過活動膀胱・骨盤臓器脱・混合性尿失禁........................................................................... 86
女性の混合性尿失禁患者の過活動膀胱に対して，
CQ17
腹圧性尿失禁手術は推奨されるか ?............................................................................. 86
骨盤臓器脱を有する過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬または
CQ18
β3 受容体作動薬の単独投与は推奨されるか ?........................................................ 88
骨盤臓器脱を有する過活動膀胱患者に対して，骨盤臓器脱手術はCQ19推奨されるか ?........................................................................................................................ 89
女性過活動膀胱患者に対して，エストロゲンの局所投与はCQ20推奨されるか ?........................................................................................................................ 90
8 難治性過活動膀胱の治療：ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法........................................ 93
CQ21-1 ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は，尿失禁を伴う
難治性特発性過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?...................................... 93
CQ21-2 ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は，女性の難治性過活動膀胱に対して推奨されるか？.............................................. 98
CQ21-3 ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は，
男性の難治性過活動膀胱に対して推奨されるか ?............................................. 100
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と抗コリン薬，
CQ22
β3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?...................................................... 101
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法の副作用に対して，
CQ23
どのような対処法が推奨されるか ?........................................................................... 103
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法において，どのような症例に
CQ24
入院治療が推奨されるか ?.............................................................................................. 105
9 難治性過活動膀胱の治療：神経変調療法 / 磁気刺激療法，仙骨神経刺激療法...... 107
薬物療法後の二次治療として，磁気刺激療法は推奨されるか ?................. 107
CQ25
難治性過活動膀胱に対して，仙骨神経刺激療法は推奨されるか ?............. 108
CQ26
CQ27-1 難治性過活動膀胱に対する初回治療として，ボツリヌス毒素
膀胱壁内注入療法と仙骨神経刺激療法のいずれが推奨されるか ?........... 109
CQ27-2 難治性過活動膀胱に対して，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法

CQ28

あるいは仙骨神経刺激療法のいずれかの効果が不十分な場合，
さらに他方を行うことは推奨されるか ?................................................................. 111
難治性過活動膀胱に対して，仙骨神経刺激療法と抗コリン薬
あるいはβ3 受容体作動薬の併用は推奨されるか ?............................................ 112

10 高齢者・フレイル..................................................................................................................................... 114
CQ29-1 生活指導は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?...................... 114
CQ29-2 行動療法は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?...................... 116
CQ29-3 抗コリン薬は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?................. 118
CQ29-4 β3 受容体作動薬は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?...... 122
残尿を有する高齢過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬あるいは
CQ30
β3 受容体作動薬の投与は推奨されるか ?................................................................ 125
CQ31-1 ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は，高齢の尿失禁を伴う
難治性特発性過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?.................................... 127
CQ31-2 仙骨神経刺激療法は，高齢の難治性過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?...................................................................................................................... 133

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ xvii

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

11 小児の過活動膀胱..................................................................................................................................... 137
CQ32-1 小児過活動膀胱患者に対して，行動療法は推奨されるか ?........................... 137
CQ32-2 小児過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬または
β3 受容体作動薬の投与は推奨されるか ?................................................................ 138
12 夜間頻尿と過活動膀胱........................................................................................................................... 140
過活動膀胱患者の夜間頻尿に対して，抗コリン薬または
CQ33
β3 受容体作動薬の投与は推奨されるか ?................................................................ 140
13 前立腺癌と過活動膀胱........................................................................................................................... 145
限局性前立腺癌治療前後の過活動膀胱の評価は推奨されるか ?................ 145
CQ34

5
6

疫学.................................................................................................................................................................. 148
発症メカニズム..................................................................................................................................... 154
1 神経因性......................................................................................................................................................... 154
1）脳疾患......................................................................................................................................................... 155
2）脊髄疾患.................................................................................................................................................... 156
3）馬尾・末梢神経疾患........................................................................................................................... 156
2 非神経因性.................................................................................................................................................... 157
1）総論（男女共通）.................................................................................................................................... 157
a．酸化ストレス.................................................................................................................................... 157
b．機能的腸管異常............................................................................................................................... 158
2）女性における発症メカニズム........................................................................................................ 159
a．女性ホルモン.................................................................................................................................... 159（1）酸化ストレス.......................................................................................................................... 159（2）閉経関連尿路生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause: GSM）................................................. 159
b．骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse: POP）........................................................................ 160
3）男性における発症メカニズム........................................................................................................ 161
a．膀胱出口部閉塞............................................................................................................................... 161
b．内分泌環境の変化.......................................................................................................................... 162

7

診断.................................................................................................................................................................. 163
1 自覚症状・病歴.......................................................................................................................................... 164
1）自覚症状の問診..................................................................................................................................... 164
2）病歴の聴取............................................................................................................................................... 1643）症状質問票............................................................................................................................................... 164
2 QOL の評価.................................................................................................................................................. 164
3 身体所見・神経学的所見...................................................................................................................... 165
4 尿検査.............................................................................................................................................................. 165
5 残尿測定......................................................................................................................................................... 166
6 排尿日誌......................................................................................................................................................... 166
7 超音波検査.................................................................................................................................................... 166

xviii

目次

8 血液検査......................................................................................................................................................... 167
9 尿流動態検査............................................................................................................................................... 167
10 膀胱鏡検査.................................................................................................................................................... 167
11 その他の尿路・骨盤底の画像診断.................................................................................................. 167
12 フレイルのスクリーニング検査....................................................................................................... 168
13 認知症のスクリーニング検査............................................................................................................ 168
14 検査・診断の手順..................................................................................................................................... 169
1）一般医家における検査・診断手順.............................................................................................. 169
2）専門医による検査・診断手順........................................................................................................ 171
15 フレイル評価と関連する基本チェックリスト〔参考〕......................................................... 171

8

治療.................................................................................................................................................................. 174
1 行動療法......................................................................................................................................................... 174
1）生活指導（lifestyle interventions）................................................................................................. 174
a．体重減少.............................................................................................................................................. 174
b．運動療法.............................................................................................................................................. 175
c．禁煙....................................................................................................................................................... 175
d．食事・アルコール・飲水指導.................................................................................................. 176
e．便秘の治療......................................................................................................................................... 1762）膀胱訓練（bladder training），計画療法（scheduled voiding regimens）.................. 177a．膀胱訓練（bladder training）...................................................................................................... 178
b．定時排尿.............................................................................................................................................. 178
c．排尿促進法......................................................................................................................................... 178
3）理学療法（physical therapies）....................................................................................................... 179
a．骨盤底筋訓練.................................................................................................................................... 179
b．フィードバック訓練，バイオフィードバック訓練........................................................ 181
4）行動療法統合プログラム（behavioral modification program: BMP）......................... 1825）その他の保存療法................................................................................................................................ 183
a．鍼治療（acupuncture）................................................................................................................. 183
b．催眠療法（hypnotherapy）.......................................................................................................... 183
c．蒸気温熱シート............................................................................................................................... 184
2 薬物療法......................................................................................................................................................... 1851）β3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）............................................................. 185
a．ミラベグロン（mirabegron）..................................................................................................... 186
b．ビベグロン（vibegron）................................................................................................................ 190
2）抗コリン薬............................................................................................................................................... 192
a．オキシブチニン（oxybutynin）.................................................................................................. 192
b．オキシブチニン経皮吸収型製剤（oxybutynin patch）.................................................. 193
c．プロピベリン（propiverine）...................................................................................................... 194
d．トルテロジン（tolterodine）....................................................................................................... 194
e．ソリフェナシン（solifenacin）.................................................................................................. 195
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ xix過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

f．イミダフェナシン（imidafenacin）......................................................................................... 195
g．フェソテロジン（fesoterodine）.............................................................................................. 196
h．プロパンテリン（propantheline bromide）........................................................................ 197
3）フラボキサート（flavoxate）............................................................................................................ 197
4）三環系抗うつ薬..................................................................................................................................... 198
5）漢方薬（牛車腎気丸）.......................................................................................................................... 198
6）エストロゲン（estrogen）................................................................................................................. 198
7）ボツリヌス毒素（botulinum toxin）膀胱壁内注入療法...................................................... 199
その他の新しいボツリヌス毒素治療について................................................................ 199（1）B 型ボツリヌス毒素（ナーブロック ®）..................................................................... 199....................................................... 200（2）インコボツリヌストキシン A（ゼオマイン ®）8）抗利尿ホルモン（デスモプレシン）............................................................................................. 2009）α1アドレナリン受容体遮断薬（α1 遮断薬）............................................................................. 201
10）ホスホジエステラーゼ 5 型阻害薬
〔phosphodiesterase type 5（PDE5）阻害薬〕........................................................................ 202
タダラフィル（tadalafil）.............................................................................................................. 202

3 神経変調療法（neuromodulation）.................................................................................................. 204
1）電気刺激療法（electrical stimulation: ES）（仙骨神経刺激療法，後脛骨神経刺激療法を除く）.............................................................. 204
2）磁気刺激療法（magnetic stimulation: MS）............................................................................. 207
3）仙骨神経刺激療法（sacral neuromodulation: SNM）.......................................................... 208
4）後脛骨神経刺激療法（percutaneous または transcutaneous posterior tibial
nerve stimulation: PTNS または TTNS）.................................... 210
5）その他の電気刺激療法....................................................................................................................... 211
陰部神経刺激療法（pudendal nerve stimulation: PNS）................................................ 211
足底皮膚表面電気刺激療法.......................................................................................................... 211
4 外科的治療法（骨盤臓器脱，前立腺肥大症は除く）............................................................... 213
1）混合性尿失禁に対する外科的治療法.......................................................................................... 213
2）難治性非神経因性過活動膀胱に対する外科的治療法........................................................ 213
a．膀胱拡大術......................................................................................................................................... 214（1）自家膀胱拡大術（auto-augmentation cystoplasty）............................................ 214（2）腸管利用膀胱拡大術（augmentation cystoplasty: AC）.................................... 215
b．Ingelman-Sundberg 手術........................................................................................................... 215
c．選択的膀胱除神経術..................................................................................................................... 215
5 骨盤臓器脱に合併する女性の過活動膀胱の治療.................................................................... 217
1）保存療法.................................................................................................................................................... 217
ペッサリー......................................................................................................................................... 217
2）手術療法.................................................................................................................................................... 218
6 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法...................................... 220
1）単独療法.................................................................................................................................................... 2212）併用療法（追加療法）.......................................................................................................................... 223
a．α1 遮断薬と抗コリン薬の併用療法....................................................................................... 223

xx

目次

b．α1 遮断薬とβ3 受容体作動薬の併用療法............................................................................ 223
c．PDE5 阻害薬とβ3 受容体作動薬の併用療法.................................................................... 224
d．PDE5 阻害薬と抗コリン薬の併用療法............................................................................... 224

7 高齢過活動膀胱患者に対する治療.................................................................................................. 2261）フレイル.................................................................................................................................................... 226
フレイルと過活動膀胱................................................................................................................. 227
2）認知機能障害と過活動膀胱............................................................................................................. 228
3）高齢者における薬物療法.................................................................................................................. 229
4）高齢者における過活動膀胱の特徴.............................................................................................. 229
5）高齢者における過活動膀胱の治療.............................................................................................. 230
8 小児過活動膀胱患者に対する治療.................................................................................................. 233
1）小児の過活動膀胱の疫学.................................................................................................................. 233
2）合併しやすいそのほかの障害........................................................................................................ 233
3）診療アルゴリズム................................................................................................................................ 233
4）小児の過活動膀胱の診断.................................................................................................................. 234
a．対象....................................................................................................................................................... 234
b．基本評価.............................................................................................................................................. 234
症状の問診..................................................................................................................................... 234
病歴，既往歴の聴取................................................................................................................... 235
身体所見.......................................................................................................................................... 235
尿検査............................................................................................................................................... 236
症状質問票〔機能障害性排尿症状スコア（Dysfunctional Voiding Symptom Score: DVSS）〕........................ 236.....................................................................................................................................
超音波検査
236
...............................................................................................................................................
残尿量237
排尿日誌.......................................................................................................................................... 237
尿流測定.......................................................................................................................................... 238
5）小児の過活動膀胱の治療.................................................................................................................. 238
a．行動療法.............................................................................................................................................. 238（1）生活指導.................................................................................................................................... 239（2）定時排尿.................................................................................................................................... 239（3）排便管理.................................................................................................................................... 239（4）理学療法.................................................................................................................................... 240
b．薬物療法.............................................................................................................................................. 240（1）プロピベリン（propiverine）............................................................................................ 240（2）トルテロジン（tolterodine）............................................................................................. 240（3）オキシブチニン（oxybutynin）........................................................................................ 241（4）ソリフェナシン（solifenacin）........................................................................................ 241（5）フェソテロジン（fesoterodine）.................................................................................... 242........................................ 242（6）オキシブチニン経皮吸収型製剤（oxybutynin patch）（7）ミラベグロン（mirabegron）........................................................................................... 242（8）ビベグロン（vibegron）...................................................................................................... 243

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ xxi過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

c．電気刺激療法.................................................................................................................................... 243
d．ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法........................................................................................ 243

9 過活動膀胱患者における夜間頻尿の治療................................................................................... 247
1）過活動膀胱患者の膀胱蓄尿障害による夜間頻尿に対する治療.................................... 247
a．抗コリン薬......................................................................................................................................... 248
b．β3 受容体作動薬.............................................................................................................................. 248
c．その他................................................................................................................................................... 248（1）フラボキサート（flavoxate）............................................................................................ 248（2）ボツリヌス毒素（botulinum toxin）.............................................................................. 248
2）過活動膀胱患者の夜間多尿による夜間頻尿に対する治療.............................................. 248

9

10

11

低活動膀胱を伴う過活動膀胱について............................................................................ 251
1）病態生理.................................................................................................................................................... 253
2）疫学............................................................................................................................................................. 253
3）診断および臨床的特徴....................................................................................................................... 254
4）治療............................................................................................................................................................. 255

限局性前立腺癌治療に伴う過活動膀胱............................................................................ 258
1）限局性前立腺癌の発見率と過活動膀胱..................................................................................... 258
2）前立腺全摘除術と過活動膀胱........................................................................................................ 258
3）放射線治療と過活動膀胱.................................................................................................................. 260

難治性過活動膀胱の定義と将来の治療法の可能性............................................... 266
1）難治性過活動膀胱の定義.................................................................................................................. 266
2）過活動膀胱治療法の有効性の評価方法..................................................................................... 266
3）初期治療が不成功な場合の方針................................................................................................... 267
4）難治性過活動膀胱に対する三次治療法..................................................................................... 267
5）難治性過活動膀胱に対する研究の方向性と将来の治療法.............................................. 267
a．疫学研究.............................................................................................................................................. 267
b．信頼性，再現性の確認された共通の評価手段の開発................................................... 267
c．現在臨床開発中の新規薬物療法............................................................................................. 268........................................................ 268
β3 受容体作動薬−solabegron（ソラベグロン）
遺伝子治療−URO-902（Maxi-K チャネル DNA プラスミドベクター）....... 268
TAC-302−神経突起伸長促進剤....................................................................................... 268
BAY1817080/Eliapixant−P2X3 プリン受容体遮断薬.......................................... 269
Neuronox/Meditoxin−アセチルコリン拮抗薬・A 型ボツリヌストキシン..... 269
Botulax−アセチルコリン拮抗薬・A 型ボツリヌストキシン............................ 269
d．過活動膀胱治療の新規標的の可能性................................................................................... 269

索引............................................................................................................................................................................ 275

xxii

過活動膀胱
診療ガイドライン［第 3 版］
1 過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係
2 基礎知識3 診療アルゴリズム
4 Clinical Questions
5 疫学
6 発症メカニズム
7 診断
8 治療
9 低活動膀胱を伴う過活動膀胱について
10 限局性前立腺癌治療に伴う過活動膀胱
11 難治性過活動膀胱の定義と将来の治療法の可能性

過活動膀胱とフレイル・
認知機能低下の関係

1

1 フレイルや認知機能低下について要約

過活動膀胱とフレイルや認知機能低下との関係が最近注目されてきている。過活動膀胱患者にも，フレイルや認知機能低下高齢者が含まれることを認識する必要がある。必要と思われる症例においては，フレイルや認知機能の評価を行い，高度フレイル
や高度認知症が疑われる症例は，老年科医，神経内科医，整形外科医，リハビリテーショ
ン医などへの紹介を考慮する。

〔推奨グレード A：Clinical Principle〕

フレイルとは加齢に伴う様々な臓器機能低下によって外的ストレスに対する脆弱性が，様々な不良な転帰につながる病態である 1）。ここでの亢進した状態と定義され（図 1）
外的ストレスとは，軽度な感染症や事故，手術などの侵襲であり，これらの外的ストレスに曝露された場合，フレイル高齢者はせん妄，褥瘡，感染症などの合併率が高くなる。
また，再入院リスクも高いため，入院を繰り返すうちに要介護状態に至ることが多くなる。
実際にフレイル高齢者では，日常生活機能障害，施設入所，転倒，入院をはじめとする健康障害を認めやすく，死亡割合も高くなることが知られており，フレイルは，高齢者の生命・機能予後の推定ならびに包括的高齢者医療を行う上でも理解すべき重要な概念である 2）。
また，加齢に伴い認知症の有症状率は上昇し，日本における 65 歳以上の認知症の数は約 600 万人（2020 年現在）と推計され，2025 年には約 700 万人（高齢者の約 5 人に 1 人）にのぼると予測されており，高齢社会の日本では認知症に向けた取り組みが今後ますま
す重要になってくる。
一方，認知症のように普段の生活に支障をきたすほどではないが，記憶などの能力が低下し，正常とも認知症とも言えない状態のことを「軽度認知障害（MCI: Mild Cognitive
Impairment）」という。MCI の方の約半数は 5 年以内に認知症に移行するともいわれている。MCI の方のうち，すべてが認知症になるわけではないが，この段階から様々な予防的介入を開始することで，認知症の進行を遅らせることが期待される。例えば，以前
よりもの忘れが増えている，もの忘れの程度がほかの同年齢の人に比べてやや強いなどと感じたら，念のために専門医を受診することで早期発見・早期対応につながると考えられる。
このフレイルや認知機能低下に対する基本的考え方については，過活動膀胱を有する
高齢患者の医療においても同様であり，過活動膀胱に対する治療と同時にフレイル・認2

1 過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係

不活発な生活習慣，
口腔機能低下，疾病，
低栄養など

予備能力

健常
フレイル
障害
要介護の危険が高い

要介護状態

死

健康寿命
加齢

図 1 フレイルと加齢の関係 1）知症に対する予防や介入を行うことは健康長寿を目指すわが国において重要と考えられる。このような観点から，この「過活動膀胱診療ガイドライン第 3 版」においては，フレイルや認知機能低下高齢者に対する対応を専門医向け診療アルゴリズムの解説に加えた。

2 フレイル高齢者や認知機能低下高齢者の評価に関して
初期診療の後で専門医への紹介となった患者に関しては，再度の基本評価 ① ②，専門的評価を行い，原疾患に対する治療を優先すべきものを除外する〔第 3 章「診療アルゴリズム」p.12 参照〕。また，過活動膀胱の実臨床では患者の過半数が 75 歳以上である
ことから，フレイル高齢者，認知機能低下高齢者も含まれることを考慮する。
フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の過活動膀胱の診療については一般患者と大きくは異ならないが，患者自身あるいは家族や介護者が過活動膀胱症状や QOL の改善を希望すること，および治療効果を認識できることが重要である。高度認知症患者の治療は困難であることも多く，過活動膀胱に対する治療というよりは，過活動膀胱により派生してくる合併症などへの対応が重要であると考えられる。このような患者では過活動
膀胱に対する治療が必ずしも満足のいく効果とならないこともあるため，患者および家族や介護者への教育と適切な治療目標の設定が必要と考えられる。
泌尿器科専門医にフレイルや認知症の正確な診断や治療方針を求めることは難しい
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

3過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

が，日本語版フレイル基準（J-CHS 基準），簡易フレイル インデックス（簡易 FI），フレ
イル評価のための基本チェックリスト〔第 7 章「診断」p.163 参照〕，および次項に記載
する「フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドラ
イン 2021」3）などを参考とし，必要に応じてフレイルや認知機能低下の評価を行い，高度フレイルや高度認知症が疑われる症例は，老年科医，神経内科医，整形外科医，リハ
ビリテーション医などへの紹介を考慮する。

3 フレイル高齢者や認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害診療におけるガイドライン
日本フレイル・サルコペニア学会と国立長寿医療研究センターでは，日本排尿機能学会，日本老年医学会，日本老年泌尿器科学会の協力を得て，「フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021」3）を発刊している。

過活動膀胱を含め様々な下部尿路機能障害に対する 23 個の Background Question（BQ）と Clinical Question（CQ）が作成されている。

表 1 治療・診断に関するエビデンスレベルの分類 4）
エビデンスのレベル

内容1＋

質の高い RCT およびそれらのメタ解析 / システマティックレビュー

1

それ以外の RCT およびそれらのメタ解析 / システマティックレビュー

2

前向きコホート研究およびそれらのメタ解析 / システマティックレビュー

3

非ランダム化比較試験
前後比較試験
後ろ向きコホート研究
ケースコントロール研究およびそれらのメタ解析 / システマティックレビュー
RCT 後付サブ解析

4横断研究，症例集積＊

RCT：randomized controlled trial（ランダム化比較試験）＊
質の高い RCT とは：① 多数例（1 群 100 例以上など），② 二重盲検，独立判定，③ 高追跡率（低脱落率），
低プロトコール逸脱，④ ランダム化割付法が明確，などを示す。

4

表 2 疫学研究のエビデンスレベルの分類 4）

表 3 推奨レベル 4）

エビデンスのレベル

推奨のレベル

内容

内容

E-1a

コホート研究のメタ解析

A

強い推奨

E-1b

コホート研究

B

弱い推奨

E-2

症例対照研究，横断研究

E-3

記述研究（ケースシリーズ）

1 過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係

BQ は様々なガイドラインや成書などを通じてその知識などが広く臨床現場に浸透し，その是非について十分なコンセンサスが確立していると考えられる事項や疾患・病態の背景因子などに関するものであり，重要な臨床事項については臨床質問を作成し，CQ として記述してある。
「フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライ
ン 2021」と本書（過活動膀胱診療ガイドライン第 3 版 2022）のエビデンスレベルや推奨
レベル・グレードは異なっている。
「フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021」のエビデンスレベルと推奨レベルを表 1～3に示した。これは「動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017 年版」4），「フレイル診療ガイ
ド 2018 年版」2）における表記方法を踏襲している。また，介入試験ではそれぞれのガイ
ドライン同様の推奨レベルを記載した。明確なエビデンスはないが，重要と考えられる
項目については，実臨床の経験などを踏まえ，委員の議論と合意を反映させて，推奨レ
ベルを Consensual recommendation として定めている。なお，要約文の記載において，「推奨する」は強い推奨を，「考慮する」は弱い推奨のことを表している。
高齢者過活動膀胱の診療に当たっては，フレイルや認知機能低下が併存していることを念頭に置き，必要に応じて「フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障
害に対する診療ガイドライン 2021」を参考にされることをお勧めする。
参考文献
1）西原恵司，荒井秀典．健康長寿社会におけるフレイルの考え方とその意義．予防医学 2019; 60: 9 –13
2）荒井秀典 編集主幹．長寿医療研究開発費事業（27 – 23）：要介護高齢者，フレイル高齢者，認知症高齢者に対する栄養療法，運動療法，薬物療法に関するガイドライン作成に向けた調査研究班 編．
フレイル診療ガイド 2018 年版．日本老年医学会，国立研究開発法人国立長寿医療研究センター．
ライフ・サイエンス，2018
3）日本動脈硬化学会．動脈硬化性疾患予防ガイドライン 2017 年版．20174）日本サルコペニア・フレイル学会，国立長寿医療研究センター 編．フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021．ライフサイエンス出版，2021

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

5

2 基礎知識要約

過活動膀胱とは，尿意切迫感を必須症状とし，通常は夜間頻尿と頻尿を伴う症状症候群であり，同様の症状を呈する局所的な疾患を除外する必要がある。尿意切迫感とは，「急に起こる，我慢できないような強い尿意」を指すが，通常の尿意との相違の説
明は必ずしも容易ではなく，その病態生理や発症機序も不明な点が多い。

学術活動や診療の場において互いの情報交換のためには共通して使用できる標準用語が不可欠である。下部尿路機能およびその障害に関する用語基準については，国際禁制学会（International Continence Society: ICS）から 2002 年に標準用語基準 1）が公開され，2003
年に日本排尿機能学会（Japanese Continence Society: JCS）からその日本語訳として，「下部尿路機能に関する用語基準：国際禁制学会標準化部会報告 用語基準」2）が出版された。
国際禁制学会は，その後も多くのカテゴリーに関して標準用語報告書を公開し，国際的に共通して使用できる標準用語を随時更新改訂してきた 3 – 8）。
しかしながら，国内では長い間，2002 年以降の ICS 標準用語改訂に対応した日本語訳は作成されずにきた。このような背景から，下部尿路症状に関する診療ガイドライン「男性下部尿として過去に発刊された「過活動膀胱診療ガイドライン第 2 版（2015）」9），「女性下部尿路症状診療ガイドラ
路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン（2017）」10），「夜間頻尿診療ガイドライン第 2 版（2020）」12）ではいずれも，
イン第 2 版
（2019）」11）および使用する用語・訳語が 2002 年の ICS 用語基準 1）とその和訳 2）に準拠したものとなっていた。そのため喫緊の課題として，日本排尿機能学会は最新の ICS 標準用語基準 3 – 7）に原則として準拠する形で，下部尿路機能障害に携わる専門家が国内外を問わずに共通して活用できる用語集の作成を目指して，「日本排尿機能学会標準用語集第 1 版」13）を2020 年 5 月に発刊した。
そこで，本ガイドラインで用いる用語・訳語は，原則として，最新の ICS 用語基準 7，8）と JCS 標準用語集第 1 版 13）に準拠することとした。そのため，過去に発刊された前述の下部尿路症状に関する診療ガイドライン 9 –12）で使用されている用語と一部異なる場合があることに留意されたい。
なお，本章の第 4～6 項に関しては，本ガイドライン第 2 版 9）第 2 章「基礎知識」p.8～
10 を参照されたい。

6

2 基礎知識1 下部尿路症状の定義と分類
13）に拠れば，下部尿路ICS 標準用語基準 7，8）ならびに JCS 標準用語集第 1 版（2020 年）

症状（Lower urinary tract symptoms: LUTS）とは，下部尿路に関連する症状を指し，蓄尿
7，
8，
13）
。
［時］症状，排尿［時］症状（尿排出［時］症状），排尿後症状に大別される（表 4）

蓄尿［時］症状（Storage symptoms）
下部尿路症状のうち，膀胱蓄尿相（時）にみられる症状を指す。従来用いられていた
刺激症状（irritative symptoms）は，概ね本症状に相当するが，病因を示唆して誤解を招く可能性があるため使用すべきではない。
排尿［時］症状（尿排出［時］症状）（Voiding symptoms）
下部尿路症状のうち，排尿相（時）にみられる症状を指す。なお，従来，広く蓄尿相
や尿排出相にみられる症状を総称して，「排尿症状（urinary symptoms）」という用語（広義の排尿症状）が用いられることがあったが，上述のように正式な総称としては下部尿路症状（lower urinary tract symptoms）を用いるべきである。つまり，「排尿症状（voiding
symptoms）」は，ここに示した定義の通り，排尿相（尿排出相）にみられる症状に限定して使用されるべきである（狭義の排尿症状）。また，狭義の排尿症状の意味で「排出症状」または「尿排出症状」という用語が使われることがある。なお，従来用いられていた閉塞症状（obstructive symptoms）は，概ね本症状に相当するが，病因を示唆して誤解を招く可能性があるため使用すべきではない。
排尿後症状（Post-voiding symptoms）
下部尿路症状のうち，排尿直後にみられる症状を指す。

2 過活動膀胱の定義
過活動膀胱［症候群］（overactive bladder syndrome: OAB）とは，尿意切迫感を必須とし，
通常は頻尿および / または夜間頻尿を伴う症状症候群であり，切迫性尿失禁は必須ではない 5，7，8，13）。尿失禁を伴う場合（OAB-wet）と尿失禁を伴わない場合（OAB-dry）がある。
また，その診断のためには尿路感染および局所的な病態を除外する必要がある 5，7，8，13）。
表 4 の分類上は，蓄尿症状のうち，膀胱充満（感）症状の 1 つに分類される尿意切迫感を必須とし，頻尿，夜間頻尿，切迫性尿失禁を併せ持つ症状症候群である。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

7過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 4 下部尿路症状（Lower urinary tract symptoms）の分類
1．蓄尿［時］症状（Storage symptoms）
頻尿（Increased urinary frequency）
昼間頻尿（Increased daytime urinary frequency）
夜間頻尿（Nocturia）
多尿（Polyuria（global symptom））
1）昼間多尿（Diurnal polyuria）
2）夜間多尿（Nocturnal polyuria）
膀胱充満（感）症状（Bladder filling（sensory）symptoms）
1）膀胱充満感亢進（Increased bladder filling sensation）
2）尿意切迫感（Urgency）
3）膀胱充満感減弱（Reduced bladder filling sensation）
4）膀胱充満感欠如（Absent bladder filling sensation））
5）非特異的（非典型的）膀胱充満感（Non-specific（atypical）bladder filling sensation（bladder dysesthesia）
尿失禁症状（症状としての尿失禁）（Urinary incontinence symptoms）
1）切迫性尿失禁（Urgency urinary incontinence: UUI）
2）腹圧性尿失禁（Stress urinary incontinence: SUI）
3）混合性尿失禁（Mixed urinary incontinence: MUI）
（Nocturnal enuresis）
4）夜尿（夜間遺尿）
5）持続性尿失禁（Continuous urinary incontinence）
6）無感覚性尿失禁（Insensible urinary incontinence）
7）体位変換性尿失禁（Postural urinary incontinence）（Disability associated incontinence）
8）機能障害性尿失禁（機能性尿失禁）① 運動機能障害性尿失禁（Impaired mobility urinary incontinence）② 認知機能障害性尿失禁（Impaired cognition urinary incontinence）
9）溢流性尿失禁（Overflow incontinence）
10）性的興奮時尿失禁（Sexual arousal incontinence）
11）性的活動時尿失禁（Sexual activity urinary incontinence）
12）クライマックス尿失禁（Climacturia）
13）その他の尿失禁（Other situational types of urinary incontinence）（Voiding symptoms）
2．排尿［時］症状（尿排出［時］症状）
遷延性排尿（排尿遅延）（Hesitancy）
腹圧排尿（Straining to void）
尿勢低下（Slow（weak）stream）
尿線途絶（Intermittency）
排尿終末時尿滴下（Terminal dribbling）
尿線分割（Spraying（splitting）of urinary stream）
トイレ恐怖症（Paruresis（ bashful or shy bladder ））
体位依存性排尿（Position-dependent voiding）
尿閉（Urinary retention）
1）急性尿閉（Acute urinary retention: AUR）
2）慢性尿閉（Chronic urinary retention: CUR）
排尿時痛（Pain on micturition）

3．排尿後症状（Post-voiding symptoms）
残尿感（Feeling of incomplete（bladder）emptying）
排尿直後尿意（二重排尿）（Need to immediately re-void（ encore or double voiding））
排尿後尿滴下（Post-voiding incontinence）
排尿後尿意切迫感（Post-micturition urgency）

8

2 基礎知識

3 過活動膀胱と関連する症状
以下に過活動膀胱と関連する症状を記載した。過活動膀胱の診療においては，尿意切迫感と膀胱充満感亢進とを区別することが重要である。また，高齢者あるいはフレイル
過活動膀胱患者の尿失禁においては，むしろ機能障害性尿失禁が主体の場合もあるので，問診を十分に行うことが重要である。さらに，溢流性尿失禁は症状のみからは過活動膀胱と鑑別が困難な場合もあるので，過活動膀胱症状を訴える患者においては残尿測定を実施することが必要である。
膀胱充満（感）症状（Bladder filling（sensory）symptoms）
膀胱充満時に経験する異常な感覚。
尿意切迫感（Urgency）
急に起こる，我慢できないような強い尿意を指し，過活動膀胱に必須の症状である。
膀胱充満（感）症状の一つに分類される。
膀胱充満感亢進（Increased bladder filling sensation）
膀胱充満感を，以前に経験したよりも，より早期から，もしくはより強く，または持続的に感じるという愁訴。これは，尿意があるにもかかわらず，排尿を我慢できるという事実により，尿意切迫感とは区別できる。
頻尿（Increased urinary frequency）
個人（または介護者）が正常と考えるよりも排尿回数が多すぎるという愁訴。排尿の時間と回数は規定されていない。
昼間頻尿（Increased daytime urinary frequency）
個人（または介護者）が，昼間の排尿回数が多すぎるという愁訴。
夜間頻尿（Nocturia）
夜間睡眠中に排尿のために 1 回以上起きなければならないという愁訴。Nocturia に関12）では，症状としての “Nocturia” は，“The number of times
する ICS 標準用語報告書（2019）

urine is passed during the main sleep period.（主要睡眠時間（帯）の排尿回数）” と解説されて
1）とその日本語訳（2003）2）に準じた定義といるが，ここでは，ICS 標準用語基準（2002）した。
尿失禁症状（症状としての尿失禁）（Urinary incontinence symptoms）
蓄尿相中に経験する不随意な尿漏れ。
切迫性尿失禁（Urgency urinary incontinence: UUI）
尿意切迫感に伴って，不随意に尿が漏れるという愁訴。
腹圧性尿失禁（Stress urinary incontinence: SUI）
労作時または運動時，もしくはくしゃみまたは咳の際に，不随意に尿が漏れるという愁訴。
混合性尿失禁（Mixed urinary incontinence: MUI）
切迫性尿失禁と腹圧性尿失禁の双方があるという愁訴で，尿意切迫感だけではなく，運動・労作・くしゃみ・咳にも関連して，不随意に尿が漏れるという愁訴。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

9過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

機能障害性尿失禁（機能性尿失禁）（Disability associated incontinence）
身体的（例えば整形外科的，神経学的）および / または精神的障害のために，通常の時
間内にトイレ / 便器に到達することができない機能的障害による尿失禁の愁訴。さらに，運動機能障害性尿失禁（Impaired mobility urinary incontinence）：運動機能障害のために
通常の時間内にトイレに到達できずに尿失禁が生じるという愁訴と認知機能障害性尿失禁（Impaired cognition urinary incontinence）：認知機能障害のある患者がトイレを認知できずに尿失禁が生じるという愁訴に細分類される。
溢流性尿失禁（Overflow incontinence）
過剰な膀胱充満（原因は特定されない）による尿失禁の愁訴。
排尿後尿意切迫感（Post-micturition urgency）
排尿後にも持続する尿意切迫感があるという愁訴。排尿後症状の一つに分類される。
閉経関連尿路生殖器症侯群（Genitourinary syndrome of menopause: GSM）
（第 6 章「発症メカニズム」p.159 参照）

以下の 4，5，6 は，本ガイドライン第 2 版 9）第 2 章「基礎知識」p.8～10 を参照されたい。

4 過活動膀胱の分類
5 過活動膀胱の診断における尿流動態検査の位置づけ
6 膀胱知覚と尿意切迫感

参考文献
1）Abrams P, Cardozo L, Fall M et al; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167 –178
2）本間之夫，西沢 理，山口 脩．下部尿路機能に関する用語基準：国際禁制学会標準化部会報告．日
排尿機能会誌 2003; 14: 278 – 2893）Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM et al. An International Urogynecological Association（IUGA）/
International Continence Society（ICS）joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction.
Neurourol Urodyn 2010; 29: 4 – 204）Gajewski JB, Schurch B, Hamid R et al. An International Continence Society（ICS）report on the terminology
for adult neurogenic lower urinary tract dysfunction（ANLUTD）. Neurourol Urodyn 2018; 37: 1152 –1161
5）D’Ancona C, Haylen B, Oelke M et al; Standardisation Steering Committee ICS and the ICS Working Groupon Terminology for Male Lower Urinary Tract & Pelvic Floor Symptoms and Dysfunction. The International
Continence Society（ICS）report on the terminology for adult male lower urinary tract and pelvic floor
symptoms and dysfunction. Neurourol Urodyn 2019; 38: 433 – 4776）Hashim H, Blanker MH, Drake MJ et al. International Continence Society（ICS）report on the terminology
for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 2019; 38: 499 – 508
7）ICS Glossary. International Continence Society（ICS）. https://www.ics.org/glossary8）ICS Standards 2022. International Continence Society（ICS）.
https://www.ics.org/members/shop/icsstandards2022

10

2 基礎知識9）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，201510）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン．リッチヒルメディカ
ル，201711）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］．リッチ
ヒルメディカル，201912）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．夜間頻尿診療ガイドライン［第 2 版］
．リッチヒルメ
ディカル，202013）日本排尿機能学会用語委員会 編．日本排尿機能学会標準用語集 第 1 版．中外医学社，2020

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 11

3 診療アルゴリズム
一般医家向け過活動膀胱診療アルゴリズム
図 2 一般医家を対象とした過活動膀胱診療アルゴリズム 2022
一般医家向けアルゴリズム
過活動膀胱を疑う男女：尿意切迫感（必須）と頻尿±尿失禁＊

13

問題がある病歴，
症状，検査所見

血尿あり

基本評価 ①（②）

4

膿尿あり

5

血尿 / 膿尿なし

抗菌薬治療＊＊6

残尿測定

残尿 100 mL 以上
有効：膿尿消失，
症状改善

2

膿尿残存，
症状残存

膿尿消失，
症状残存

残尿 100 mL 未満
行動療法・薬物療法＊＊＊ 8 9

効果不良

終了

7

改善 / 有効治療継続

専門医へ相談1210

3 診療アルゴリズム

一般医家を対象とした過活動膀胱診療アルゴリズム 2022
ここでは一般医家を対象とした過活動膀胱（overactive bladder: OAB）に対する診療ア
ルゴリズムを提示し，それに従って診療を進めた場合のそれぞれのステップにおける注。このアルゴリズムは，過活動膀胱の意事項を解説する（図 2 診療アルゴリズム参照）
ために QOL が損なわれ，治療を希望している成人男性および女性を対象とした一般医家向けの診療アルゴリズムである。小児患者に関しては，第 8 章「 8 小児過活動膀胱患者に対する治療」p.233 を参照されたい。
過活動膀胱（OAB）の診断を進める際には，過活動膀胱と同様な症状を示す疾患，生命予後に重要な疾患を除外診断することが最も重要である。特に悪性腫瘍（膀胱癌，前立腺癌など）を，常に念頭に置かなければならない。さらに，過活動膀胱の原因疾患の中には，より適切な治療のために一度は専門医の診察が推奨されるものがあることに注意する。下部尿路症状を引き起こす可能性のある薬剤の服用歴も聴取する必要がある。
〔 参照 本ガイドライン第 2 版 1）第 7 章「診断 表 12」p.104〕
過活動膀胱と鑑別すべき疾患
悪性腫瘍（膀胱癌，前立腺癌，その他の骨盤内腫瘍），尿路結石（膀胱結石，尿道結石，
下部尿管結石），下部尿路の炎症性疾患（細菌性膀胱炎，前立腺炎，尿道炎，間質性膀胱炎），子宮内膜症などの膀胱周囲の異常，多尿，心因性頻尿，薬剤の副作用などが含まれる。また，糖尿病に対する SGLT2 阻害薬の使用増加に伴う多尿や感染症の注意喚起が必要である 2）。
一度は泌尿器科専門医の診察が推奨される疾患
膀胱出口部閉塞（前立腺肥大症），女性骨盤底障害および神経疾患による過活動膀胱。
〔 参照 第 7 章「診断」p.163〕
1 図 2 は，過活動膀胱症状を疑わせる下部尿路症状を訴える成人女性および成人男性を対象とする一般医家向けの診療アルゴリズムであり，未成年は対象外である。過活動膀胱と診断するためには，尿意切迫感が必須である＊。過活動膀胱症状スコア（OABSS）の質問 3（尿意切迫感）で 2 点以上が必須である＊。なお，基本評価 ② は一
般医家には必須ではない。特に高齢女性（80 歳以上）では，過活動膀胱と排尿筋収縮障害が共存していることがあるので，排尿症状が強い場合や残尿が多い場合は，泌
。
尿器科専門医への紹介が推奨される〔 7 残尿測定 p.15〕〔 参照 第 7 章「診断」p.163〕
2 評価

基本評価 ①（必須）
自覚症状の問診〔下部尿路症状：蓄尿症状（過活動膀胱症状），排尿症状，排尿後症状〕，過活動膀胱症状スコア（OABSS），病歴・既往歴・合併症，服薬歴，水分摂取習慣，身体所見・神経学的所見，検尿，残尿測定。
基本評価 ②（症例により選択）
その他の症状質問票〔国際前立腺症状スコア（IPSS），主要下部尿路症状スコア（CLSS）〕，QOL 評価〔キング健康調査票（KHQ），過活動膀胱質問票（OAB-q）〕，
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 13

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

排尿日誌（または排尿記録），尿細菌検査，超音波検査，血清クレアチニン，血清
前立腺特異抗原（PSA）（男性），台上診（女性），直腸診（男性）。
CQ2-2，
CQ2-3，
CQ2-4，CQ2-5 p.29～p.35，第 7 章「診断」p.163〕〔 参照 第 4 章 CQ2-1，
各種症状スコア・質問票については本ガイドライン第 2 版 1）第 7 章「診断」を参照されたい。
・過活動膀胱症状スコア（Overactive Bladder Symptom Score: OABSS）：第 7 章「診断 表 13」p.105
・国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score: IPSS）：第 7 章「診断 付録 1」p.114：第 7 章「診断 付録 2」p.115
・主要下部尿路症状スコア（Core Lower Urinary Tract Symptom Score: CLSS）
・キング健康調査票（King’s Health Questionnaire: KHQ）
：第 7 章「診断 付録 3」p.116
・過活動膀胱質問票（Overactive Bladder-questionnaire: OAB-q）：第 7 章「診断 付録 4」p.118：第 7 章「診断 付録 5」p.121
・ICIQ-SF（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form）

3 問題がある病歴，症状，検査所見

肉眼的血尿，高度排尿困難，尿閉の既往，再発性尿路感染症，骨盤部の手術・放射線治療の既往，神経疾患の合併または後遺症，腹圧性尿失禁，骨盤臓器脱，膀胱痛，
前立腺癌の疑い，超音波検査での異常（膀胱内に結石，腫瘍などの病変を疑わせる所見を認める）など。フレイル，認知症は治療選択にかかわることもあるため，一般診
療と専門診療においては必要に応じてフレイルや認知症の有無に関してスクリーニ
ング評価を行う。また，過活動膀胱は日常生活の支障となり，QOL を障害する疾患であるため，困窮度・QOL の評価も重要となる。

〔 参照 第 7 章「診断」p.163〕

4 血尿

顕微鏡的血尿を有し，以下の膀胱癌・腎盂尿管癌などの尿路上皮癌のリスクを有する患者を，過活動膀胱として漫然と治療しない。
検尿で血尿のみを認める場合は，膀胱癌・腎盂尿管癌などの尿路悪性腫瘍が疑われる。
肉眼的血尿，顕微鏡的血尿，尿潜血陽性の場合は，専門医の診察が必要である。
〔 参照 第 7 章「診断」p.163〕
特に尿路上皮癌のリスク因子である，40 歳以上の男性，喫煙，有害物質への曝露，泌
尿器科疾患の既往，蓄尿症状，尿路感染，フェナセチンなどの鎮痛薬多用，骨盤放射線照射既往，シクロホスファミドの治療歴などを有する顕微鏡的血尿患者では，侵襲的検査である膀胱鏡を含めた積極的な尿路悪性腫瘍スクリーニングを行うべきとさ。
れる〔「血尿診断ガイドライン2013」3）参照 http://www.jsn.or.jp/guideline/pdf/hugl2013.pdf〕
5 膿尿

膿尿に血尿，排尿痛を伴う場合は，下部尿路の炎症性疾患（細菌性膀胱炎，前立腺炎，尿道炎，間質性膀胱炎）と尿路結石（膀胱結石，尿道結石，下部尿管結石）を鑑別す
る必要がある。膀胱や前立腺の急性細菌性感染症の場合は，次に説明する「抗菌薬による治療」を行う。なお，標準的な抗菌薬治療により改善が認められない，あるいは尿路感染症を反復する場合には，専門医の診察が必要である。
6 抗菌薬による治療

検尿で膿尿を認めた場合には，以下のガイドライン＊＊に従って抗菌薬治療を行う。

14

3 診療アルゴリズム

膿尿も症状も残存する場合は専門医へ紹介する。膿尿は消失したが過活動膀胱症状が残存する場合には， 7 へ進む。
再発性尿路感染症，男性の症候性尿路感染症に関しては，抗菌薬投与で「有効→終了」ではなく，複雑性尿路感染症として専門医による基礎疾患の精査を考慮する必要がある。
＊＊・尿路管理を含む泌尿器科領域における感染制御ガイドライン第 2 版（日本泌尿器科学会）
4）5）・ JAID/JSC 感染症治療ガイド 2019（日本感染症学会，日本化学療法学会）

尿路感染症の多くが，直腸常在菌（主として大腸菌）による上行性尿路感染である。
明らかな基礎疾患が認められない単純性と基礎疾患を有する複雑性とに分類される。
閉経前の女性における急性膀胱炎の分離菌としては，グラム陽性球菌（Staphylococcus saprophyticus など）の頻度が 30% と閉経後の女性の 9% に比較して高く，キノロン系薬の有効性は約 95% である。65% に分離されるグラム陰性菌である大腸菌に対しては，β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬，セフェム系薬，キノロン系薬のいずれも 90% 以上の感受性が認められる。そのため原因菌が不明かまたはグラム陽性菌の場合にはキノロン系薬を第一選択薬としてよいが，尿検査でグ
ラム陰性菌が疑われるか確認されている場合は，第一選択薬はβ-ラクタマーゼ阻
害薬配合ペニシリン系薬，セフェム系薬とする。
閉経後の女性の急性膀胱炎の分離菌としては，グラム陽性球菌の頻度が 9% と低い。90% に分離されるグラム陰性菌の中で最も頻度の高い大腸菌ではキノロン系薬の耐性率は約 17% と高く，β-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬，セフェム系薬のいずれも 90% 以上の感受性が認められる。そのため原因菌が不明かまたはグラム陰性菌の場合には，第一選択薬はβ-ラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系薬，セフェム系薬とする。
ESBL（器質特異性拡張型β-ラクタマーゼ）産生菌に対して，経口抗菌薬としては
FRPM（ファロペネム），FOM（ホスホマイシン）などが有効である。
複雑性膀胱炎においては，原因菌の証明と薬剤感受性を調べるため抗菌薬投与前に尿培養検査を施行する。
再発性または難治性の場合には，先行抗菌薬投与終了後に 2～3 日間の休薬をはさんで尿培養検査を施行し，原因菌の検索を行う。
7 残尿測定残尿量が多いと機能的膀胱容量が減少するため，頻尿となる。このような有意な残尿に起因する蓄尿症状を鑑別する必要がある。通常，残尿測定は腹部超音波断層法。
によって行う（図 3）
検尿で血尿も膿尿もなく，残尿量が 100 mL 未満の場合は， 8 行動療法， 9 薬物療法へ進む。残尿量が 100 mL 以上の場合は，専門医へ紹介する。
高齢者では安全域性を考慮して，残尿量が 50 mL 以上の場合は専門医へ紹介する。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 15

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

横断面

残尿量（mL）＝（長径×短径×前後径）（cm）/ 2

横断面

矢状断（縦断面）短径

矢状断（縦断面）
長径

前後径

図 3 超音波断層法による残尿量測定の実際（経腹的操作法）
8 行動療法：一次治療法である。

行動療法には，生活指導，膀胱訓練・計画療法，理学療法（骨盤底筋訓練，バイオ
フィードバック訓練），行動療法統合プログラム，その他の保存療法が含まれる。生活指導の中の体重減少，膀胱訓練，骨盤底筋訓練，行動療法統合プログラムは推奨
グレード A，バイオフィードバック訓練は推奨グレード B である。
〔 参照 第 4 章 CQ4-1 p.40，第 8 章「治療 1 行動療法」p.174〕
行動療法はリスクがほとんどないので，すべての患者に対して実施すべき一次治療である。しかしながら，最大の治療効果を獲得するためにはかなりの時間と患者自身の努力が必要であり，治療プログラムの実践と有効性を継続するためには担当医による定期的な指導が必要である。
行動療法と薬物療法の併用は，単独と比較して有効性を示す可能性がある。
（➡ 第 4 章 CQ4-2 p.41 推奨グレード B）
9 薬物療法：二次治療法である。

（1）女性：β3 受容体作動薬もしくは抗コリン薬の単独投与を行うことができる。
混合性尿失禁に対しても，切迫性が主体であればβ3 受容体作動薬あるいは抗コリン薬の投与は推奨される。

（➡ 第 4 章 CQ6-2 p.49 推奨グレード A）

過活動膀胱の症状に加えて排尿症状〔第 2 章「基礎知識 表 4 下部尿路症状」p.8 参照〕がみられる場合は，抗コリン薬は低用量から始めるなど慎重に投与する。
（2）男性：50 歳未満と 50 歳以上に分けて方針を立てる。
① 50 歳未満の男性の過活動膀胱
比較的若年男性の過活動膀胱では，背景に神経疾患（神経変性疾患，脊柱管狭窄症

16

3 診療アルゴリズムなど）や前立腺炎などを合併していることがあるので，泌尿器科専門医に紹介することが推奨される。
② 中高齢（50 歳以上）の男性の過活動膀胱
前立腺肥大症に合併する過活動膀胱の可能性が高いので，排尿症状および前立腺肥大症の存在を確認したなら，α1 遮断薬あるいは PDE5 阻害薬（タダラフィル）の投与を最優先する。過活動膀胱症状の改善が得られないときには抗コリン薬やβ3受容体作動薬などを併用することもできるが，残尿量増加や尿閉などのリスクがあるため，泌尿器科専門医への紹介が望ましい。
なお，α1 遮断薬および PDE5 阻害薬（タダラフィル）は，前立腺肥大症に対する健康保険適用は有するが，過活動膀胱に対する健康保険適用を有さない。
〔 参照 第 4 章 CQ6-2 p.49，CQ11-1 p.62，CQ12-1 p.67，CQ12-2 p.71，CQ13 p.77，
第 8 章「治療 2 薬物療法」p.185，「治療 6 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法」p.220〕
10 治療継続と経過観察治療が有効で患者の満足度が高ければ治療を継続する。治療の継続性や有効性，副作用と他の治療の可能性の評価のために，担当医は適切な経過観察を行う必要がある。また，患者（および介護者）には経過観察が必要であることを説明すべきである。
＊＊＊高齢過活動膀胱患者の治療における注意点：以下を参照されたい。

第 4 章 CQ29-1 生活指導は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ? p.114
CQ29-2 行動療法は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ? p.116
CQ30 残尿を有する高齢過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の投与は推奨されるか ? p.125＊＊＊高齢過活動膀胱患者の治療における注意点：「フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部
尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021」6）を参照されたい。
参考となるガイドライン

1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，20152）日本糖尿病学会 SGLT2 阻害薬の適正使用に関する委員会．SGLT2 阻害薬の適正使用に関するRecommendation．2014 年 6 月 13 日策定，2020 年 12 月 25 日改訂．
http://www.fa.kyorin.co.jp/jds/uploads/recommendation_SGLT2.pdf
3）血尿診断ガイドライン編集委員会 編．血尿診断ガイドライン 2013．日本腎臓学会，日本泌尿器科学会，日本小児腎臓病学会，日本臨床検査医学会，日本臨床衛生検査技師会．ライフサイエンス出
版，2013．http://www.jsn.or.jp/guideline/pdf/hugl2013.pdf
4）日本泌尿器科学会 尿路管理を含む泌尿器科領域における感染制御ガイドライン作成委員会 編．尿路管理を含む泌尿器科領域における感染制御ガイドライン 改訂第 2 版．メディカルレビュー，
2021
5）JAID/JSC 感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員会．JAID/JSC 感染症治療ガイドライン 2019．
日本感染症学会，日本化学療法学会 発行．ライフサイエンス出版，20196）日本サルコペニア・フレイル学会，国立長寿医療研究センター 編．フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021．ライフサイエンス出版，2021

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 17

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

専門医向け診療アルゴリズム
図 4 専門医を対象とした過活動膀胱診療アルゴリズム 2022
専門医向け診療アルゴリズム
初期診療の後で，専門医への紹介となった症例

1

3

原疾患の治療を優先すべきもの

再度の評価（基本評価 ① ②，専門的評価） 2

患者教育・治療目標の設定
男性：前立腺肥大症（BPH）の有無の評価
女性：骨盤臓器脱（POP）の有無の評価

効果不良

5 6

改善 / 有効治療継続

過活動膀胱と診断でき，症状の改善を希望する患者である。

男性（BPH なし）
女性（POP なし）

男性（BPH あり）

行動療法・薬物療法

4

行動療法・薬物療法

効果不良
11

11

女性（POP あり）

行動療法・薬物療法

5 6

5 6

改善 / 有効

効果不良

改善 / 有効

治療継続

POP に
対する治療

治療継続
11

10

BPH に対する
外科的治療

改善 / 有効
治療継続

9

効果不良

難治性過活動膀胱
ボツリヌス毒素治療・
仙骨神経刺激療法・その他の神経変調療法

11

効果不良

改善 / 有効

7 8

11

効果不良

改善 / 有効治療継続

治療継続
原疾患の治療を優先すべき：骨盤内悪性腫瘍，尿路結石，下部尿路の炎症性疾患，子宮内膜症，多尿，薬剤の副作用など
フレイルあるいは認知機能障害による尿失禁などが主体の場
合には，老年科，神経内科，整形外科，リハビリテーション科などへの紹介を考慮する

18

11

行動療法・薬物療法の追加
ボツリヌス毒素治療の追加
仙骨神経刺激療法の追加
難治性過活動膀胱に対する外科的治療

3 診療アルゴリズム

専門医を対象とした過活動膀胱診療アルゴリズム 2022
1 図 4 は，過活動膀胱（overactive bladder: OAB）として一般医家での初期診療を受けた

後に，専門医へ紹介されてきた成人女性および成人男性を対象とする専門医向けの診療アルゴリズムである。専門医に直接受診されて初期診療を行う際は，一般医家向けアルゴリズムも参照されたい。小児患者に関しては，第 8 章「治療 8 小児過活動膀胱患者に対する治療」p.233 を参照されたい。
過活動膀胱と診断するためには，尿意切迫感〔過活動膀胱症状スコア（OABSS）の
質問 3（尿意切迫感）で 2 点以上〕が必須である。
効果とは 「過活動膀胱に対する治療の効果」を意味する。
効果不良とは 患者自身が満足できるような症状の改善が得られないと判断する場合である。有効性，忍容性および治療継続性によって，治療の有用性が評価される。
骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse: POP）の有無 以下の基本評価 ②，専門的評価，および女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版 1）を参照。
2 再度の評価

基本評価 ①（必須）
自覚症状の問診〔下部尿路症状：蓄尿症状，排尿症状，排尿後症状〕，過活動膀胱
症状スコア（OABSS），病歴・既往歴・合併症，服薬歴，水分摂取習慣，身体所見・神経学的所見，検尿，残尿測定。
基本評価 ②（症例により選択）
その他の症状質問票〔国際前立腺症状スコア（IPSS），主要下部尿路症状スコア（CLSS）〕，QOL 評価〔キング健康調査票（KHQ），過活動膀胱質問票（OAB-q）〕，
排尿日誌（または排尿記録），尿細菌検査，超音波検査，血清クレアチニン，血清
前立腺特異抗原
（PSA）
（男性）
，台上診
〔女性，骨盤底の理学的評価（可動性・脱出）〕，直腸診（男性）。
専門的評価（症例により選択）
尿路・骨盤底の画像診断（MRI，鎖膀胱造影，腹部超音波断層法），尿流動態検査（尿流測定，膀胱内圧測定，内圧尿流検査），尿細胞診，膀胱鏡，フレイル，認知機能検査など〔 参照 第 4 章 CQ2-1，CQ2-2，CQ2-3，CQ2-4，CQ2-5 p.29～p.35，
第 7 章「診断」p.163〕

基本評価 ① ②における各種症状スコア・質問票については本ガイドライン第 2 版 2）第 7 章「診断」
を参照されたい。
・過活動膀胱症状スコア（Overactive Bladder Symptom Score: OABSS）：第 7 章「診断 表 13」p.105
・国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score: IPSS）：第 7 章「診断 付録 1」p.114：第 7 章「診断 付録 2」p.115
・主要下部尿路症状スコア（Core Lower Urinary Tract Symptom Score: CLSS）
・キング健康調査票（King’s Health Questionnaire: KHQ）
：第 7 章「診断 付録 3」p.116
・過活動膀胱質問票（Overactive Bladder-questionnaire: OAB-q）：第 7 章「診断 付録 4」p.118：第 7 章「診断 付録 5」p.121
・ICIQ-SF（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form）

3 過活動膀胱よりも原疾患の治療を優先すべきもの

前立腺肥大症や尿道狭窄による高度膀胱出口部閉塞，特発性排尿筋低活動，再発性
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 19

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

尿路感染症（膀胱炎・尿道炎・前立腺炎），間質性膀胱炎・膀胱痛症候群，放射線性膀胱炎，神経因性膀胱，腹圧性尿失禁，骨盤臓器脱，前立腺癌，膀胱腫瘍，膀胱結石，
下部尿管結石，尿道結石，高度なフレイル，高度な認知症など。
高度なフレイル，高度な認知症が強く疑われる場合には，老年科，神経内科，整形外科，リハビリテーション科などへの紹介を考慮する。
4 患者教育，治療目標の設定，男性の前立腺肥大症（BPH）の有無の評価，女性の骨盤臓器脱（POP）の有無の評価
患者教育
担当医は以下について，患者（と介護者）を再教育する。
① 正常な下部尿路機能と過活動膀胱に関する正確な知識。
② 実施可能な個々の治療法の特徴，利益と副作用 / 合併症の実際。
③ 症状がコントロールされて満足できる状態になるには，いくつかの治療法を試す必要があるかもしれないこと。

QOL の評価
過活動膀胱は日常生活の支障となり，QOL を障害する疾患であるため，困窮度・QOL の評価も重要となる。
過活動膀胱治療を開始する際には，患者自身（と介護者）が QOL の改善を認識できること，症状の改善を希望することが重要である。
QOL の評価は，KHQ，OAB-q，ICIQ-SF などで行う（基本評価 ②）。
治療目標の設定
患者（と介護者）に対して「適切な治療目標」を設定する必要がある。治療効果を最大限にするためには，治療の効果と副作用のバランスから推定した「現実的な目標」を患者と介護者が認識することが重要である。
「治療の評価，目標の再設定，患者教育」を継続的に行うことにより，患者満足度を〔 参照 第 4 章 CQ3 p.37〕

高めることを目指す。

男性の前立腺肥大症（BPH）の有無の評価，女性の骨盤臓器脱（POP）の有無の評価「 2 再度の評価」で行っている。POP の評価に関しては，女性下部尿路症状診療ガイ
ドライン第 2 版 1）を参照。
以下の 3 群に分けて治療方針を決定する。
「男性（BPH あり）」，「男性（BPH なし），
女性（POP なし）」，「女性（POP あり）」
5 行動療法：一次治療法である。

行動療法には，生活指導，膀胱訓練・計画療法，理学療法（骨盤底筋訓練，バイオ
フィードバック訓練），行動療法統合プログラム，その他の保存療法が含まれる。生活指導の中の体重減少，膀胱訓練，骨盤底筋訓練，行動療法統合プログラムは推奨
グレード A，バイオフィードバック訓練は推奨グレード B である。
〔 参照 第 4 章 CQ4-1 p.40，第 8 章「治療 1 行動療法」p.174〕
行動療法はリスクがほとんどないので，すべての患者に対して実施すべき一次治療20

3 診療アルゴリズムである。しかしながら，最大の治療効果を獲得するためにはかなりの時間と患者自身の努力が必要であり，治療プログラムの実践と有効性を継続するためには専門医による定期的な指導が必要である。
行動療法と薬物療法の併用は，単独と比較して有効性を示す可能性がある。
（➡ 第 4 章 CQ4-2 p.41 推奨グレード B）
6 薬物療法：二次治療法である。

（1）女性（POP の有無には関係なし）① 抗コリン薬の種類を変更（➡ 第 4 章 CQ5-2 p.44 推奨グレード C1）② 抗コリン薬からβ3 受容体作動薬へ変更（➡ 第 4 章 CQ5-2 p.44 推奨グレード B・C1）③ β3 受容体作動薬から抗コリン薬へ変更（➡ 第 4 章 CQ5-1 p.43 推奨グレード C1：Expert Opinion）④ 抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の併用（➡ 第 4 章 CQ6-1 p.46 推奨グレードA，B，C1）（2）前立腺肥大症（BPH）のない男性① 抗コリン薬単独（➡ 第 4 章 CQ11-1 p.62 推奨グレード B）② β3 受容体作動薬単独（➡ 第 4 章 CQ11-2 p.65 推奨グレード B・C1）③ 抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の併用（➡ 第 4 章 CQ6-1 p.46 推奨グレード A・B・
C1）（3）前立腺肥大症（BPH）のある男性① α1 遮断薬単独または PDE5 阻害薬単独
前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬単独または PDE5 阻
害薬タダラフィルの単独投与は推奨される。
（➡ 第 4 章 CQ12-1 p.67，CQ12-2 p.71
推奨グレード B）
ただし，タダラフィルは，最近 3 カ月以内の冠動脈疾患に対しては禁忌ないし使用注意である。α1 遮断薬や 5α還元酵素阻害薬との併用に関しては，エビデンスがほとんどない。
② 5α還元酵素阻害薬単独
単独投与では早期の臨床効果は期待できないので，α1 遮断薬との併用投与が推奨される。
（➡ 第 4 章 CQ12-3 p.75 推奨グレード C1：Expert Opinion）
なお，α1 遮断薬，5α還元酵素阻害薬および PDE5 阻害薬は，過活動膀胱に対する保険適用を有さない。

〔 参照 第 8 章「治療 2 薬物療法」p.185〕③ α1 遮断薬と抗コリン薬の併用
α1 遮断薬の 4～8 週間投与によって過活動膀胱症状が改善しない場合の抗コリン薬の追加併用投与は推奨される。
（➡ 第 4 章 CQ13 p.77 推奨グレード A）④ α1 遮断薬と 5α還元酵素阻害薬の併用
体積 30 mL 以上の前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対する，5α還元酵素阻害薬の単独投与の早期効果は期待できない。
（➡ 第 4 章 CQ12-3 p.75 推奨グ
レード C1：Expert Opinion）
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 21

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

通常は，α1 遮断薬との併用が推奨される。
〔 参照 第 8 章「治療 6 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法」p.223 表 25〕⑤ α1 遮断薬とβ3 受容体作動薬の併用
α1 遮断薬の 8 週間以上の投与によっても過活動膀胱の症状が改善しない場合，（➡ 第 8 章「治療 6 前立腺肥大
β3 受容体作動薬の追加併用投与は推奨される。
症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法」p.220，第 4 章 CQ14 p.80 推
奨グレード A・C1）⑥ PDE5 阻害薬と抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬の併用
前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬とβ3 受容体作動薬の併用投与については，エビデンスが十分とは言えない。
（➡ 第 8 章「治療 6
前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法」p.220 推奨グレー
ド B：Expert Opinion・C1：Expert Opinion）
PDE5 阻害薬と抗コリン薬の併用投与については，エビデンスがない。
（➡ 第 8 章「治療 6 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法」p.220，第 4 章 CQ15 p.82 推奨グレード C1：Expert Opinion）
7 ボツリヌス毒素治療：三次治療法である。

膀胱筋層内にボツリヌス毒素を直接注入する方法である。神経因性排尿筋過活動または特発性排尿筋過活動における抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬抵抗性の切迫性尿失禁に対して，有効な治療法と考えられている。本邦では 2019 年 12 月に既存治療で効果不十分または既存治療が適さない過活動膀胱における尿意切迫感，頻尿および切迫性尿失禁，既存治療で効果不十分または既存治療が適さない神経因性膀胱
による尿失禁に対して，健康保険適用となった（参考「過活動膀胱・神経因性膀胱に。
対するボツリヌス療法適正使用指針（日本排尿機能学会）」3））（➡ 第 4 章 CQ21-1，CQ21-2 推奨グレード A，CQ21-3 推奨グレード B，CQ22 推奨グレー
ド C1，CQ23 推奨グレード B：Clinical Principle p.93～p.103）
通常は外来での治療が可能であるが，自律神経過（緊張）反射のリスクが高い第 6 胸髄以上の高位脊髄疾患の神経因性過活動膀胱患者では，入院治療の対象とすること（➡ 第 4 章 CQ24 p.105 推奨グレード B）

が推奨される。

なお，2022 年の診療報酬改定により，短期滞在手術等基本料 3（4 泊 5 日までの場合）
24,703 点（生活療養を受ける場合にあっては，24,629 点）が新設された。
。
（➡ 第 4 章 CQ1 p.25，CQ24 p.105 推奨グレード B）
8 神経変調療法：三次治療法である。

（1）電気刺激療法
非侵襲的であり，推奨グレードは B である。本邦では，干渉低周波療法のみが保険適用である。
〔 参照 第 8 章「治療 3 神経変調療法 1）電気刺激療法」p.204〕（2）磁気刺激療法
電気刺激療法と機序は同一で，非侵襲的である。抗コリン薬抵抗性の女性過活動22

3 診療アルゴリズム

膀胱に対して，本邦で大規模 RCT における有効性，安全性が報告され，2014 年に難治性女性過活動膀胱に対して健康保険適用となった。
（➡ 第 4 章 CQ25 p.107 推奨グレード B）（3）仙骨神経刺激療法（SNM）

体内電気刺激装置を仙骨孔（通常 S3）に埋込み，持続的に電気刺激する方法である。
侵襲的であるが，難治性切迫性尿失禁に対する長期有効性が報告されている。本
邦では，難治性特発性過活動膀胱および神経因性排尿筋過活動に伴う切迫性尿失禁に対して，2017 年 9 月より仙骨刺激装置による治療が保険収載された。
（➡ 第 4 章 CQ26 p.108 推奨グレード A）（4）経皮的脛骨神経刺激療法（PTNS）

低侵襲であり，大規模 RCT を含めた有効性が報告されている。本邦では未承認のため，推奨グレードは保留である。 〔 参照 第 8 章「治療 3 神経変調療法」p.204〕（5）選択的膀胱除神経術
膀胱三角部に膀胱鏡を用いて，膀胱三角部粘膜下に針状のプローブを刺し込みラジオ波により焼灼する選択的膀胱除神経術（selective bladder denervation）が報告されている。RCT を含めた有効性が報告されているが，本邦では未承認のため，推〔 参照 第 8 章「治療 4 外科的治療法」p.213〕

奨グレードは保留である。

9 前立腺肥大症（BPH）に対する外科的治療

前立腺腫大による膀胱出口部閉塞があって排尿筋収縮力が良好であれば，前立腺肥大症に対する手術により，過活動膀胱症状の改善も期待できる。手術適応でなければ，難治性過活動膀胱に対する治療を行う。前立腺肥大症に対する外科治療を行っても，過活動膀胱症状が残存する場合は，難治性過活動膀胱に対する治療を行う。
（➡ 第 4 章 CQ16 p.83 推奨グレード C1）

10 骨盤臓器脱（POP）に対する治療

骨盤臓器脱による膀胱出口部閉塞があって排尿筋収縮力が良好であれば，骨盤臓器脱に対する治療（ペッサリー，外科的治療など）により，過活動膀胱症状の改善も期待できる。骨盤臓器脱に対する治療適応でなければ，難治性過活動膀胱に対する治療を行う。骨盤臓器脱に対する治療を行っても過活動膀胱症状が残存する場合は，難治性過活動膀胱に対する治療を行う。
〔 参照 第 8 章「治療 5 骨盤臓器脱に合併する女性の過活動膀胱の治療」p.217〕
外科的治療法（➡ 第 4 章 CQ19 p.89 推奨グレード B：Expert Opinion）

難治性神経因性過活動膀胱に対するボツリヌス毒素治療，仙骨神経刺激療法などが無効である場合，最終手段としての外科的治療法も適応となる。
自家膀胱拡大術，腸管利用膀胱拡大術などがある。難治性過活動膀胱に対する最も侵襲的かつ最終的な治療法であり，適応の選択はきわめて慎重に行う必要がある。
〔 参照 第 8 章「治療 4 外科的治療法」p.213〕
11 治療継続と経過観察治療が有効で患者の満足度が高ければ治療を継続する。治療の継続性や有効性，副過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 23

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

作用と他の治療の可能性の評価のために，専門医は適切な経過観察を行う必要がある。また，患者（と介護者）には経過観察が必要であることを説明すべきである。
効果不十分例：排尿筋低活動の評価と治療に関して専門医向け診療アルゴリズムでは，「男女ともに前立腺肥大症（BPH），骨盤臓器脱（POP）に対する外科治療が効果不良な場合には，難治性過活動膀胱に対する治療に進む」とした。また，3 群の中央の「BPH のない男性，POP のない女性」に対しても過活動膀胱の治療の効果が不良な場合には，難治性過活動膀胱に対する治療に進む」とした。しかしながら，これらの効果不良な患者の中には排尿筋低活動を有する者が含まれている可能性がある。
診断の章における「専門的評価」では，排尿筋低活動の診断に関しては以下の記載となっている：「排尿筋低活動の正確な診断には内圧尿流検査が必要となるが，内（p.171）。現時点では，
圧尿流測定を行わない臨床的診断基準が提唱されている 4）」
この臨床的診断基準はあくまでも参考であり，内圧尿流検査と同等に評価できるかは十分に検証されていない。薬物療法などの有効な治療法が確立していないことからも，現時点では内圧尿流検査を実施せずに臨床的診断基準で排尿筋低活動の判定を実施し，難治性過活動膀胱に対する治療に進んでよい。ただし，患者（と介護者）に対して十分な説明を行うことが必要である。 〔 参照 第 7 章「診断」p.163〕
フレイル高齢者や認知症高齢者の評価に関して
初期診療の後で専門医への紹介となった患者に関しては，再度の基本評価 ① ②，
専門的評価を行い，原疾患に対する治療を優先すべきものを除外する。
また，過活動膀胱の実臨床では患者の過半数が 75 歳以上であることから，この評価にはフレイル高齢者，認知機能低下高齢者も含む。
〔 参照 第 1 章「過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係」p.2〕
しかしながら，泌尿器科専門医に対してフレイルや認知症の正確な診断や治療方
針を求めることは難しい。第 1 章「過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係」
p.2，第 7 章「診断」p.163 ならびに診療ガイドライン 5）などを参考として，必要に応じて，老年科，神経内科，整形外科，リハビリテーション科等にコンサルトを行うことが望ましい。
参考となるガイドライン
1）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］．リッチヒ
ルメディカル，20192）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，20153）日本排尿機能学会・日本泌尿器科学会 過活動膀胱・神経因性膀胱に対するボツリヌス療法適正使用指針作成委員会 編．過活動膀胱・神経因性膀胱に対するボツリヌス療法適正使用指針．2021．
http://japanese-continence-society.kenkyuukai.jp/special/?id=15894
4）吉田正貴，山口 脩，関戸哲利 ほか；UAB コアワーキンググループ．日本排尿機能学会 UAB コア
ワーキンググループ報告書．日排尿機能会誌 2019; 30: 407 – 411
5）日本サルコペニア・フレイル学会，国立長寿医療研究センター 編．フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021．ライフサイエンス出版，2021

24

4 Clinical Questions
1 保険診療に関する留意点
CQ1

過活動膀胱の保険診療上の留意点は何か ?
保険診療は保険者（保険組合や国保連合会）と保険医療機関の公法上の契約診療である。
保険医は関係法令遵守の責務があり，十分に証明された医療を行うことが求められる。すなわち，それぞれの薬剤，医療機器の添付文書，医科点数表の解釈などに明記されたルールに準じて診療を行うことで診療報酬を得られる。
〔健康保険法，診療報酬支払の 4 条件は，① 保険医が保険医療機関において，② 関係法令
医師法，医療法，薬機法（旧薬事法）〕と省令（療養担当規則）を遵守して診療し，③ 点数
表の規定通りに請求し，④ 審査委員会の審査を通過した内容に支払われる，となっている。

〔Clinical Principle〕

1-1 検査残尿測定検査：過活動膀胱の診断，治療経過の評価のために行う。
① 残尿測定検査（D216-2 超音波検査によるものは 55 点，導尿によるものは 45 点）・前立腺肥大症，神経因性膀胱または過活動膀胱の患者 1 人につき月 2 回に限り，算定できる。
・病名が異なる場合，月 3 回以上は算定できない。残尿測定には，神経因性膀胱または
過活動膀胱の病名が必要である。
・超音波によるものと導尿によるものを同一日に行った場合は，主たる（点数の高い）もの（超音波によるもの 55 点）のみ算定する。
② 尿検査と細菌顕微鏡検査
尿沈渣と細菌顕微鏡検査を同時に行った場合は，細菌顕微鏡検査のみを算定する。
・同一検体について尿沈渣（鏡検法 D002: 27 点）と細菌顕微鏡検査 3 その他のもの（D017:
61 点）を併せて行った場合，主たる（点数の高い）検査の点数のみ算定する。
・同一検体について尿沈渣フローサイトメトリー法（D002-2: 24 点）と細菌顕微鏡検査 3
その他のもの（D017: 61 点）を併せて行った場合，主たる（点数の高い）検査の点数のみ算定する。
③ 染色加算尿沈渣の染色加算は，細胞成分や円柱を染色して見やすくする必要性のある疾患（尿過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 25

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

路上皮癌，炎症など）のみに加算できる。
④ 200 床以上の病院での尿定性・尿沈渣：尿定性・尿沈渣の検査料
200 床以上の病院の再診では外来診療料（73 点）に含まれるので，算定できない。
⑤ 尿沈渣の外来迅速検体検査加算
尿検査の結果を検査当日に文書を提供して説明した場合は，外来迅速検体検査加算が算定できる。尿定性と尿沈査の結果の説明を行えば，尿定性 10 点＋尿沈渣 10 点＝20
点の外来迅速検体検査加算が可能である。
当日当該医療機関で行われた検査については，当日中に文書を提供して結果を説明した場合は，5 検体を限度として検体検査実施料の所定点数にそれぞれ 10 点を加算する。
⑥ 尿失禁定量テスト（パッドテスト D290-2: 100 点）
過活動膀胱に尿失禁を認める場合の尿失禁定量テストは尿失禁患者において体動時の失禁尿をパッドにより採取し定量的な尿失禁の評価を行うものであり，1 月に 1 回に限り算定できる。ただし，使用されるパッドの費用は所定点数に含まれる。

1-2 処置
⑦ 排尿自立指導料：排尿自立支援加算
尿道カテーテル抜去後に尿失禁，尿閉等の下部尿路機能障害の症状を有する患者または尿道カテーテル留置中の患者であって，尿道カテーテル抜去後に下部尿路機能障害を生ずると見込まれるものに対して，施設基準などを満たし届出を行った場合に排尿自立支援加算（A251: 200 点）が週 1 回に限り 12 週まで算定できる。また，入院期間中にA251 を算定し，退院後も外来で継続管理が必要な患者に対して週 1 回に限り 12 週まで
外来排尿自立指導料（200 点）が算定できる。
⑧ 在宅自己導尿指導管理料における特殊カテーテル加算
C163 特殊カテーテル加算
1．再利用型カテーテル 400 点
2．間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル
イ 親水性コーティングを有するもの（1）60 本以上 90 本未満の場合 1,700 点（2）90 本以上 120 本未満の場合 1,900 点（3）120 本以上の場合 2,100 点
ロ イ以外のもの 1,000 点
3．間歇バルーンカテーテル 1,000 点
注）在宅自己導尿を行っている入院中の患者以外の患者に対して，再利用型カテー
テル，間歇導尿用ディスポーザブルカテーテルまたは間歇バルーンカテーテルを使用した場合に，3 月に 3 回に限り，第 1 款（＝在宅自己導尿指導管理料 1,400点）の所定点数に加算する。

26

4 Clinical Questions

C163 特殊カテーテル加算における注意点（1）在宅療養において在宅自己導尿が必要な患者に対し，療養上必要なカテーテルについて判断の上，必要かつ十分な量のカテーテルを患者に支給した場合に算定する。
（2）「2」の「イ」親水性コーティングを有するものについては，間歇導尿用ディスポー
ザブルカテーテルとして，親水性コーティングが施されたカテーテルであって，包装内に潤滑剤が封入されており，開封後すぐに挿入可能なもののみを使用した場合に算定する。
（3）「2」の「イ」親水性コーティングを有するものについては，排尿障害が長期間かつ不可逆的に持続し，代替となる排尿方法が存在せず，適切な消毒操作が困難な場
所において導尿が必要となる場合等，当該カテーテルを使用する医学的な妥当性が認められる場合に使用することとし，原則として次のいずれかに該当する患者に使用した場合に算定する。なお，診療報酬明細書の摘要欄にアからエまでのいずれかの要件を満たす医学的根拠を記載すること。
ア 脊髄障害，イ 二分脊椎，ウ 他の中枢神経を原因とする神経因性膀胱，エ その他（4）「2」の「イ」親水性コーティングを有するものについては，1 月あたり 60 本以上使用した場合（他のカテーテルを併せて用いた場合を含む）に算定することとし，これに満たない場合は「2」の「イ」以外の主たるものの所定点数を算定する。
（5）「3」の「間歇バルーンカテーテル」とは，患者自身が間歇導尿を行うことが可能なカテーテルであって，当該カテーテルに接続してバルーンを膨らませるためのリザーバーを有し，患者自身が消毒下で携帯することが可能であるものをいう。
（6）間歇導尿用ディスポーザブルカテーテルと間歇バルーンカテーテルを併せて使用
した場合は，主たるもののみを算定する。

1-3 処方過活動膀胱に対する処方の際には，療養担当規則診療の具体的方針第 20 条に留意す
る必要がある。投薬に関して，栄養，安静，運動，職場転換その他療養上の注意を行う
ことにより，治療の効果を上げることができると認められる場合は，これらに関し指導を行い，みだりに投薬をしてはならない。また，投薬は治療上 1 剤で足りる場合には 1剤を投与し，必要があると認められる場合に 2 剤以上を投与する。
すなわち，過活動膀胱症状に対して初回の処方はガイドラインに推奨される薬剤 1 剤を処方し，効果がない場合に 2 剤目の追加を検討する。そのほか，併用の際には同種・同効果の併用〔抗コリン薬の併用もしくはβ3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）の併用など〕は認められない。作用機序の異なる抗コリン薬，β3 受容体作動薬の併用は認められる。また，投薬量は，予見することのできる必要期間に従ったものでなければならないこととし，厚生労働大臣が定める内服薬および外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬および外用薬ごとに 1 回 14 日分，30 日分または 90 日分を限度とする，ことに留意する。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 27

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

1-4 手術⑨ 難治性過活動膀胱に対する尿失禁手術（K823-6 ボツリヌス毒素によるもの 9,680 点）：
次の 3 点（A，B，C）に留意する。
A．条件：過活動膀胱または神経因性膀胱の患者であって，行動療法，各種抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬を含む薬物療法を単独または併用療法として，少なくとも 12 週間の継続治療を行っても効果が得られない，または継続が困難と医師が判断したものに対して行った場合に限り，算定できる。
B．再手術：効果の減弱等により再手術が必要になった場合には，4 月に 1 回に限り算定できる。すなわち，手術実施の 12 週間前の過活動膀胱または神経因性膀胱
の傷病名の入力が必要である。紹介患者である場合は，摘要欄に A クリニックにより○○年△月より加療したが効果がないため紹介されたとの記載が必要である。また，尿失禁手術であるため尿失禁症の傷病名も必要である。
なお，外来にて局所麻酔で行う場合に使用するリドカインに関しては，2% リド
カイン塩酸塩ゼリーは尿道麻酔には通常成人では男子は 200～300 mg（10～15 mL），
女子は 60～100 mg（3～5 mL）を使用する，4% リドカイン液は通常成人では 80～
200 mg（2～5 mL）を使用する，と添付文書に記載されている。
C．入院での手術加算：2022 年の保険改定により，短期滞在手術等基本料 3（4 泊 5 日までの場合 24,703 点）（生活療養を受ける場合にあっては 24,629 点）が新設された。
DPC（診断群分類別包括評価）対象病院，診療所では算定できない。
〔第 4 章 CQ24
p.105 参照〕
⑩ 腹腔鏡下仙骨腟固定術（K865-2）において内視鏡手術支援機器を用いる場合：
診療アルゴリズムにあるように骨盤臓器脱に伴い過活動膀胱を認める場合がある。
骨盤臓器脱に対するロボット支援仙骨腟固定術を行うには産婦人科または婦人科，泌尿器科，放射線科および麻酔科を標榜し，膀胱瘤，膀胱悪性腫瘍，子宮脱または子宮腫瘍に係る手術を併せて年間 30 例以上実施しており，このうち腹腔鏡下仙骨腟
固定術を年 5 例以上実施していること，産婦人科，婦人科，または泌尿器科について専門の知識および 5 年以上の経験を有する常勤の医師が 2 名以上配置されており，
このうち 1 名以上が産婦人科，婦人科または泌尿器科について 10 年以上の経験を有していること，の条件を満たす必要があり実施には届出が必須となる。
参考文献
1）医科点数表の解釈 令和 4 年 4 月版．社会保険研究所，20222）日本臨床泌尿器科医会 編．泌尿器科保険診療の手引き（平成 30 年 10 月第 12 版）．2016
3）日本創傷・オストミー・失禁管理学会 編．平成 28 年度診療報酬改定 排尿自立指導料に関する手引き．照林社，2016
4）日本創傷・オストミー・失禁管理学会 編．排尿自立支援加算、外来排尿自立指導料に関する手引き．照林社，2020
5）保険医療機関及び保険医療養担当規則．厚生労働省，2019，2022
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=84035000&dataType=0&pageNo=128

4 Clinical Questions

2 診断法・評価法
CQ2-1

過活動膀胱患者の基本評価として，残尿測定は推奨されるか ?
過活動膀胱の初期診療および治療中の経過観察において，基本評価としての残尿測定は推奨される。

〔推奨グレード A：Clinical Principle〕

Overactive bladder（過活動膀胱）と urinary retention（尿閉），post-void residual（残尿），diagnosis（診断），voiding dysfunction（排尿障害，尿排出障害）をキーワードとして，本ガイドライン第 2 版 1）での検索以降の文献を PubMed で検索し，検出された 348 論文中 1編を採用した。また，米国泌尿器科学会（AUA）の前立腺肥大症 / 男性下部尿路症状診療2），
ガイドライン（Management of Benign Prostatic Hyperplasia/Lower Urinary Tract Symptoms）

欧州泌尿器科学会（EAU）の非神経因性男性下部尿路症状診療ガイドライン（Management3）および非神経因性女性下部尿路症状診療ガイドライン
of Non-neurogenic Male LUTS）
4）を引用した。また，本ガイドライン第 2（Management of Non-neurogenic Female LUTS）

版 1）に記述された内容についてはこれを引用した。
過活動膀胱の診断・治療を進めるにあたり，一般医家による一次診療，専門医による二次診療いずれにおいても基本評価としての残尿測定は必須であるが，治療開始前に有意な残尿を認めない患者においては定期的な残尿測定は必須ではない。ただし，以下のようなリスク因子を有する患者においては，抗コリン薬などの薬物治療が尿排出障害（排尿障害）や尿閉を引き起こすことがあるので，治療中の定期的な残尿測定が推奨される。β3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）は，抗コリン薬に比較して尿排出障害や尿閉を引き起こすリスクは少ないが，以下の患者においては同様の対応が推奨される。本ガイドライン第 2 版 1）と同様にこの第 3 版においても残尿量 100 mL を治療
開始安全域の上限とした（第 3 章「診療アルゴリズム 一般医家向けアルゴリズム」p.12
参照）。
◯定期的な残尿測定が推奨される患者 1）① 尿排出症状の強い患者（男性で前立腺肥大症を疑う患者，抗コリン作用のある薬剤を含む複数の薬物治療を受けている患者，残尿増加による機能的膀胱容量低下の可能性のある患者など）② 頻尿を訴え，尿排出症状も伴う患者③ 前立腺手術の既往のある男性患者④ 腹圧性尿失禁手術の既往のある女性患者⑤ 膀胱瘤のある女性患者⑥ 神経疾患のある患者（パーキンソン病，糖尿病，馬尾神経障害など）
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 29

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

また，高齢者では明らかな下部尿路閉塞がない患者でも抗コリン薬投与後に尿閉を起こしたり，無症状で残尿量の増加を示す場合があることを念頭に置くべきである。このような患者では排尿筋収縮力低下が潜在した可能性がある。高齢者においては排尿筋収縮力低下の頻度が高いため，残尿量の安全域を 50 mL としてもよい。欧州泌尿器科学会のガイドライン 2）では，150 mL を超える残尿を有する男性過活動膀胱患者に対する抗コリン薬の投与は避けることが推奨されている。
女性や下部尿路閉塞のない男性においては，通常抗コリン薬の投与が有意な残尿増加をきたすことは稀であるが 1– 4），前立腺肥大症による膀胱出口部閉塞を伴う男性過活動膀胱患者においては，抗コリン薬投与による尿排出障害悪化のリスクが報告されている（第 8 章「治療 2 薬物療法」p.185 参照）。他方，β3 受容体作動薬については，尿流動態学的検査により診断された明らかな下部尿路閉塞を有する患者に対するミラベグロンとプラセボの RCT において，ミラベグロンによる下部尿路閉塞の悪化，膀胱収縮力の低下，問題となる残尿量の増加がなかったことが報告されている 5）。
したがって，抗コリン薬あるいは抗コリン薬と他剤を併用する薬物治療においては，
治療経過観察中においても定期的な残尿測定を行うことが推奨される。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015
2）EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms（LUTS）, incl.
Benign Prostatic Obstruction（BPO）. Gravas S（Chair）, Cornu JN, Gacci M et al. European Association of
Urology（EAU）, 2021. https://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/
3）EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms（LUTS）.
Harding CK（Chair）, Lapitan MC（Vice-chair）, Arlandis S et al. European Association of Urology（EAU）,
2021. https://uroweb.org/guideline/non-neurogenic-female-luts/4）Management of Benign Prostatic Hyperplasia/Lower Urinary Tract Symptoms: AUA Guideline 2021. Panel
Members: Lerner LB, McVary KT, Barry MJ et al. American Urological Association（AUA）.
https://www.auanet.org/guidelines/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia-（bph）-guideline, 818 – 826（Part II）
J Urol 2021; 206: 806 – 817（Part I）
5）Nitti VW, Rosenberg S, Mitcheson DH et al. Urodynamics and safety of the β3-adrenoceptor agonist mirabegron in males with lower urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction. J Urol 2013; 190: 1320 – 132730

4 Clinical Questions

CQ2-2

女性過活動膀胱患者の基本評価として，台上診（内診）は推奨されるか ?
女性では，骨盤底，生殖器の異常が下部尿路症状と密接に関連するため，台上診（患者を砕石位として視診と内診にて評価）により過活動膀胱の病態に関与する有用な情報が得られることがある。女性過活動膀胱患者全例のルーチン検査として必須ではないが，症例により台上診が基本評価として推奨される。

〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（ 過活動膀胱）と gynecological examination（婦人科検査），benchinspection（台上診），gynecological inspection（婦人科診療），lithotomy position inspection（砕石位検査），internal gynecological examination（婦人科内診），vaginal speculum（腟鏡），pelvic organ prolapse（骨盤臓器脱）をキーワードとして，本ガイドライン第 2 版 1）での検索以降の文献を PubMed で検索し，検出された 194 論文のうち新たに採用する文献はな
く，女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版 2）および本ガイドライン第 2 版 1）に記述された内容を引用した。
過活動膀胱症状を呈する病態は多岐にわたるが，女性では骨盤底筋の脆弱化，骨盤臓
器脱（膀胱瘤，子宮脱，直腸瘤）などの骨盤底の異常，生殖器の感染・炎症，その他の異常が過活動膀胱症状の発症に関与することがある。したがって，台上診による骨盤底，生殖器の評価（視診，内診，ストレステストなど）により過活動膀胱の発症原因について有用な情報が得られることがあるので，基本評価 ② として推奨される（第 3 章「診療アルゴリズム」p.12，第 7 章「診断」p.163 参照）。
一般医家による一次診療においては，女性過活動膀胱患者全例に必須検査として行うことは実地臨床において実践的ではなく，尿失禁症状を有する患者，高齢者，腟下垂感を訴える患者の基本評価，初期治療により効果不良な患者の評価として実施することが推奨される。
他方，専門医による診療，特に一般医による初期治療にもかかわらず効果不良のために専門医に紹介された女性過活動膀胱患者の診療においては，骨盤臓器脱の有無・程度により治療選択が異なることがあるため，台上診による骨盤底，生殖器の評価は必須検査として行うことが推奨される。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，20152）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］．リッチヒ
ルメディカル，2019

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 31

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

CQ2-3

過活動膀胱患者の基本評価として，排尿日誌は推奨されるか ?
排尿日誌により，昼間・夜間の排尿回数，1 回排尿量（機能的膀胱容量），尿量，尿失禁
回数，尿失禁の発生状況などを正確に知ることができる。特に，頻尿あるいは夜間頻尿を伴う症例では，多尿・夜間多尿との鑑別診断に有用である。排尿日誌は，診断，治療選択，治療効果判定に有用であり，初期評価として推奨される。
〔推奨グレード A：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱）と voiding diary（排尿日誌），frequency volume chart（頻度・尿量記録）をキーワードとして本ガイドライン第 2 版 1）での検索以降の文献を
PubMed で検索し，検出された 311 論文のうち新たに採用する文献はなく，本ガイドラ
イン第 2 版 1）に記述された内容を引用した。
排尿時刻と排尿ごとの排尿量を 24 時間記録することで〔頻度・尿量記録（frequency
volume chart: FVC）〕
，昼間・夜間の排尿回数と機能的膀胱容量を知ることができ，頻尿の病態について有用な情報を得ることができる（第 7 章「診断」p.163 参照）。過活動膀
胱では，一般的に機能的膀胱容量が減少するために頻尿となるが，多尿・夜間多尿による頻尿では機能的膀胱容量は正常である。また，過活動膀胱に多尿・夜間多尿の要因が合併することも少なくない。多尿・夜間多尿を合併する過活動膀胱患者では過活動膀胱
に対する治療のみでは症状の改善が得られにくく，多尿・夜間多尿の原因の精査と対処が必要となる。
排尿日誌として，排尿時刻と排尿量以外に尿失禁，尿意切迫感，水分摂取量などを記載することで下部尿路症状についてより詳細な情報を得ることができる（第 7 章「診断」
p.163 参照）
。排尿日誌の実施期間については様々な報告がある。1 日のみの記録については議論があるが，連続した 3 日間の記録と 7 日間の記録は相関するとの報告もあり，
一般的には連続 3 日以上の実施が推奨されている。日本排尿機能学会では，最低 2 日の記録を推奨している〔日本排尿機能学会ホームページ参照（排尿日誌 FAQ）
http://japanese-continence-society.kenkyuukai.jp/special/?id=16332〕。
排尿日誌は，正確に記載されれば排尿状態を客観的に示すことができ，診断，治療選
択，治療効果判定に有用なツールとなり，過活動膀胱を含む男性・女性の下部尿路症状の基本評価として行うことが推奨される。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015

32

4 Clinical Questions

CQ2-4

過活動膀胱患者に対して，カテーテル挿入を伴う尿流動態検査は推奨されるか ?
過活動膀胱の基本評価には，カテーテル挿入を伴う尿流動態検査は必須の検査としては推奨されない。

〔推奨グレード C2：Clinical Principle〕

神経因性過活動膀胱，排尿（尿排出）障害を呈するなど病態が複雑な場合や侵襲的な治療を要する場合，カテーテル挿入を伴う尿流動態検査は推奨される。
〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），urodynamics（尿流動態），diagnosis（診断）のキーワー
ドで検索し，さらに追加検索で得られた文献を加え合計 14 編を引用した。
過活動膀胱は，尿意切迫感を必須とした症状症候群であるので 1），カテーテル挿入を伴う尿流動態検査（膀胱内圧測定，内圧尿流検査など）は必須ではない。元来，過活動膀胱の病態は，排尿筋過活動という膀胱内圧測定において認められる排尿筋不随意収縮の存在を想定していた。しかし，排尿筋過活動だけではなく，過活動膀胱には様々な要因が関与している。実際，排尿筋過活動を有する女性患者のうち 61%（14/23）は尿意切
迫感を感じない 2）。一方，尿意切迫感を感じる患者のうち，排尿筋過活動を認めるのは29.1% である 3）。したがって，過活動膀胱の基本評価として，尿流動態検査は必須の検査ではない。最近の報告では，過活動膀胱患者 556 例を検討したところ，43% の患者に排尿筋過活動を認めた 4）。このような排尿筋過活動を有する患者では，機能的膀胱容量の低下がみられ，尿意切迫感も強く，症状も重症であるとされている。排尿筋過活動は，症状の重症度と関連がある可能性がある。
米国泌尿器科学会（AUA）の成人における非神経因性過活動膀胱の診断と治療のガイ
ドライン 5）や欧州泌尿器科学会（EAU）のガイドライン 6）によると，病態が複雑でない
過活動膀胱に対する行動療法や薬物療法などの保存的治療を施行する場合は，尿流動態「尿流動態検査，膀胱鏡，検査は推奨されない。すなわち，AUA ガイドライン 5）では，腎・膀胱超音波検査は，病態が複雑でない過活動膀胱患者には，初期評価として施行すべきでない（Clinical Principle）」と記載されている。一方，難治例で手術などの侵襲的治療を考慮する場合や病態が複雑な場合は，尿流動態検査は施行すべきであると記載されている。排尿筋低活動の正確な診断には内圧尿流検査が必要となるが，日本排尿機能学
会により内圧尿流測定を行わない臨床的診断基準が提唱されている〔第 7 章「診断 表「第 7 章20」p.171 参照〕。各尿流動態検査の適応については，本ガイドライン第 2 版 7）
診断 9 尿流動態検査」p.109 参照。
さらに，尿流動態検査を推奨する理由を詳述すると，① 神経因性過活動膀胱であれ
ば，神経因性膀胱として尿流動態検査を含めた網羅的検査が必要である。排尿筋過活動による高圧膀胱や腹圧排尿を呈する低活動膀胱は，腎機能障害，水腎症などの上部尿路障害，症候性尿路感染のリスク因子である 8，9）。② 尿流動態検査により膀胱出口部閉塞や低活動膀胱による排出障害の併存の有無が把握でき 10），その所見に基づいた治療の過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 33

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

ほうが有効性は高いという報告がある 11）。③ 尿流動態検査の結果，治療方針が変わった 12，13）などが挙げられる。
一方，尿流動態検査は，薬物療法の結果を予測しない 14）など，限定的な有効性しかないという報告もある。
参考文献
1）Abrams P, Cardozo L, Fall M et al; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21: 167 –178
2）Wyndaele JJ, Van Meel TD, De Wachter S. Detrusor overactivity. Does it represent a difference if patientsfeel the involuntary contractions? J Urol 2004; 172: 1915 –1918
3）Matharu G, Donaldson MM, McGrother CW, Matthews RJ. Relationship between urinary symptoms reported
in a postal questionnaire and urodynamic diagnosis. Neurourol Urodyn 2005; 24: 100 –105
4）Giarenis I, Mastoroudes H, Srikrishna S et al. Is there a difference between women with or without detrusor
overactivity complaining of symptoms of overactive bladder? BJU Int 2013; 112: 501– 507
5）Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder（nonneurogenic）in adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol 2019; 202: 558 – 563
6）Nambiar AK, Arlandis S, Bø K et al. European Association of Urology Guidelines on the diagnosis andmanagement of female non-neurogenic lower urinary tract symptoms. Part 1: Diagnostics, overactive bladder,stress urinary incontinence, and mixed urinary incontinence. Eur Urol 2022. https://doi.org/10.1016/j.eururo.
2022.01.045; Harding CK, Lapitan MC, Arlandis S et al. EAU guidelines on management of non-neurogenic
female lower urinary tract symptoms. European Association of Urology 2022. https://d56bochluxqnz.
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7）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015
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Eur J Phys Rehabil Med 2017; 53: 975 – 980
10）Santis-Moya F, Calvo CI, Rojas T et al. Urodynamic and clinical features in women with overactive bladder:when to suspect concomitant voiding dysfunction? Neurourol Urodyn 2021; 40: 1509 –151411）Verghese TS, Middleton LJ, Daniels JP et al. The impact of urodynamics on treatment and outcomes inwomen with an overactive bladder: a longitudinal prospective follow-up study. Int Urogynecol J 2018; 29:513 – 519
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13）Huang L, He L, Wu SL et al. Impact of preoperative urodynamic testing for urinary incontinence and pelvic
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Gynecol Obstet Invest 2019; 84: 472 – 476

34

4 Clinical Questions

CQ2-5

過活動膀胱患者の診療において，QOL 評価は推奨されるか ?
過活動膀胱症状スコアを用いることで，過活動膀胱患者の症状の困窮度はある程度推測可能であるが，過活動膀胱症状の QOL への影響あるいは治療に伴う変化を詳細に評価するためには，過活動膀胱質問票などの妥当性が検証された質問票による QOL 評価が推奨される。

〔推奨グレード B〕

Overactive bladder（過活動膀胱），patient-reported outcome（患者報告アウトカム）をキー
ワードとして 2015～2021 年の期間で検索した結果，176 編の英語論文，30 編の日本語論文が抽出された。このうちの 4 編の英語論文とその参考文献から 2015 年以前の 2 論
文，欧米および本邦のガイドライン，QOL 質問票の日本語版の文献を引用した。
過活動膀胱症状スコア（Overactive Badder Symptom Score: OABSS）のような妥当性の検証された症状質問票を用いることで，過活動膀胱患者の症状の困窮度はある程度推測できる 1，2）。一方，過活動膀胱患者の生活の質（quality of life: QOL）の詳細な評価には妥当性の検証された QOL 質問票が必要とされ 1），本ガイドライン第 2 版 3）でも，重症度評価，
治療選択，治療効果判定において QOL の評価は推奨されている〔推奨グレード B〕。
諸外国の過活動膀胱あるいは下部尿路症状に関するガイドラインに目を向けても，
QOL 評価の位置づけはほぼ同様である。すなわち，AUA の過活動膀胱のガイドライン
では，過活動膀胱患者の初期評価として QOL の評価は “Clinical Principle” とされる項目に含まれている 4 – 6）。EAU の男性および女性用の非神経因性下部尿路症状のガイドライ
ンでも，初期評価や治療効果判定において，妥当性の検証された QOL 質問票を使用することに関する「推奨の強さ」
は，“Strong”と記載されている 7，8）。国際失禁会議（International
Consultation on Incontinence: ICI）からの勧告でも，QOL の評価は，困窮度の評価や治療効果の判定として推奨されている 9）。
最近のシステマティックレビューでは 10），過活動膀胱に対する QOL 質問票を含む患者報告アウトカム（patient-reported outcome: PRO）指標として，過活動膀胱質問票
11），Patient Perception of Bladder Condition（PPBC），（Overactive Bladder-questionnaire: OAB-q）
12），尿失禁の影響に関する質問票
キング健康調査票（King’s Health Questionnaire: KHQ）＊
12）
，Urinary Distress Inventory（UDI），尿失禁 QOL（Incontinence Impact Questionnaire: IIQ）
12）の 6 つの質問票が取り上げられて質問票（Incontinence Specific Quality of Life: I-QOL）いる（日本語名を付したものは妥当性のある日本語版がある）。これらの PRO が用いられた臨床試験や観察研究のうち，最も多く用いられていた質問票は OAB-q であった（53の臨床試験中 64.2%，5 つの観察研究中 60.0%）。
一方，これらの PRO の問題点として，過活動膀胱の疾患特異的なものは OAB-q と
PPBC のみである点，PPBC に関しては全般的スコア（global score）のみ評価している点が挙げられる 10）。さらに，これらの PRO は症状，症状による困窮度，QOL，治療に対する満足度を同時に評価できず（つまりすべて評価しようとすると複数の PRO が必要），
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 35

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

最近の米国食品医薬品局（FDA）の PRO に関するガイダンスや欧州医薬品庁（EMA）のガイドラインに準拠して開発されたものではない 10，13）。既存の PRO のこのような欠点を克服すべく，症状，困窮度，QOL，満足度を同時に評価でき，排尿日誌を補完あるいは代替することも視野に入れた “OAB-Bladder Assessment Tool（OAB-BAT）” の妥当性の検証が進められている 14，15）。
＊ UDI を含む 3 つの質問票の組み合わせからなる Pelvic Floor Distress Inventory（PFDI）-Short Formの信頼性と妥当性が検証された日本語訳は報告されている 16）。
参考文献

1）Homma Y, Gotoh M. Symptom severity and patient perceptions in overactive bladder: how are they related?
BJU Int 2009; 104: 968 – 9722）Gotoh M, Kobayashi T, Sogabe K. Characterization of symptom bother and health-related quality of life inJapanese female patients with overactive bladder. Neurourol Urodyn 2015; 34: 730 – 735
3）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015
4）Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL et al; American Urological Association; Society of Urodynamics,
Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction. Diagnosis and treatment of overactive bladder（nonneurogenic）in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol 2012; 188（6 Suppl）: 2455 – 2463. Amended 2014, 2019.
http://www.auanet.org/education/guidelines/overactive-bladder.cfm
5）Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, Vasavada SP; American Urological Association; Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine. Diagnosis and treatment of overactive bladder（non-neurogenic）in adults:
AUA/SUFU guideline amendment. J Urol 2015; 193: 1572 –1580
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7）Gravas S, Cornu JN, Gacci M et al. EAU guidelines on management of non-neurogenic male lower urinary
tract symptoms（LUTS）, incl. benign prostatic obstruction（BPO）. European Association of Urology, 2022.
https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Non-Neurogenic-MaleLUTS-2022.pdf8）Harding CK, Lapitan MC, Arlandis S et al. EAU guidelines on management of non-neurogenic female
lower urinary tract symptoms. European Association of Urology, 2022. https://d56bochluxqnz.cloudfront.
net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Non-neurogenic-Female-LUTS-2022.pdf9）Diaz DC, Robinson D, Bosh R et al. Initial assessment of urinary incontinence in adult male and female
patients. Abrams P, Cardozo L, Wagg A, Wein A eds. Incontinence 6th edition 2017. ICUD-ICS, 2016. p.
497 – 540
10）Johnston KM, Walker DR, Lakzadeh P. Characterizing the health-related quality of life burden of overactive
bladder using disease-specific patient-reported outcome measures: a systematic literature review. Adv Ther
2019; 36: 548 – 56211）本間之夫，後藤百万．Overactive bladder questionnaire（OAB-q）の日本語版の作成と言語学的妥当性の検討．日排尿機能会誌 2006; 17: 241– 24912）本間之夫，後藤百万，安藤高志，福原俊一．尿失禁 QOL 質問票の日本語版の作成．日神因性膀胱会誌 1999; 10: 225 – 23613）Chapple CR, Kelleher CJ, Evans CJ et al. A narrative review of patient-reported outcomes in overactive
bladder: what is the way of the future? Eur Urol 2016; 70: 799 – 80514）Kelleher C, Chapple C, Johnson N et al. Development of an overactive bladder assessment tool（BAT）:apotential improvement to the standard bladder diary. Neurourol Urodyn 2018; 37: 1701–1710
15）Chapple C, Kelleher C, Siddiqui E et al. Validation of the overactive bladder-bladder assessment tool（OABBAT）: a potential alternative to the standard bladder diary for monitoring OAB outcomes. Eur Urol Focus
2021; 7: 1176 –1183
16）Yoshida M, Murayama R, Ota E et al. Reliability and validity of the Japanese version of the Pelvic Floor
Distress Inventory-Short Form 20. Int Urogynecol J 2013; 24: 1039 –1046

36

4 Clinical Questions

CQ3

過活動膀胱の治療において，治療目標の共有は推奨されるか ?
過活動膀胱に対する専門的診療において治療効果を最大限にするためには，治療の有効性と副作用のバランスから推定される現実的な治療の到達目標を患者（と介護者）に認識させ，医療従事者との間で共有を図ることが重要である。
〔推奨グレード B：Expert Opinion〕
また，患者（と介護者）への教育，治療効果の評価，目標の再設定とその共有を継続的に行うことにより，治療に対する満足度が高まることが期待される。
以上のことから，患者（と介護者）と医療従事者との間で，適切な治療目標を共有する〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

ことは推奨される。

Overactive bladder（過活動膀胱），treatment goal（治療目標），education（患者教育），
quality of life（生活の質）をキーワードとして検索し，抽出された 75 論文のうち 20 編，
海外のガイドライン 4 編を引用した。

治療目標の共有 1 9）–

過活動膀胱に対する専門的診療において，患者（と介護者）と医療従事者との間で適切な治療目標を共有することは重要である。治療効果を最大にするためには，治療の有効性と副作用のバランスから推定される「現実的な到達目標（以下ゴール）」を患者（と介護者）に認識させ，医療従事者との間で共有することが必要である。具体的なゴール
として，例えば，最も困窮している過活動膀胱症状の 50% 以上の改善などが挙げられ
る 5）。
患者（と介護者）に現実的なゴールを認識させるためには，以下に示す患者（と介護者）への教育が重要であり，さらに，診療の中で患者の満足度を判定する指標の一つとして
QOL 評価を行うことも検討すべきである。

患者（と介護者）への教育 10 13）–

専門医は，正常な下部尿路機能（排尿生理），当該患者における過活動膀胱の発症機序と実施可能な治療法の特徴 / 有用性（利益と副作用や合併症）などについて患者（と介護者）にわかりやすく説明し，過活動膀胱に対する患者（と介護者）の理解を深める努力をすべきである。さらに，症例によっては，症状が改善して満足できる状態になるた
めには，いくつかの治療法を試みる必要があるかもしれないことなどを説明してもよい（例：行動療法と薬物療法の併用や低侵襲な外科的治療法，前立腺肥大症や骨盤臓器脱14 –17）。
に対する治療など）

また，フレイルなどに伴う運動機能障害性尿失禁を認める患者で尿失禁の原因が過活
動膀胱の場合，薬物療法単独での改善は困難であり行動療法などを併用する必要がある点に関して，患者（と介護者）に教育を行う必要がある。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 37

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

QOL の評価 18 24）–

過活動膀胱は日常生活の支障となり，QOL を障害する疾患であるため，問診やOABSS などによる過活動膀胱症状の評価のみならず，困窮度や QOL の評価も重要である。QOL の評価は，KHQ，OAB-q，ICIQ-SF などで行われるが（第 3 章「診療アルゴリズ
ム」基本評価 ②），QOL 評価を行う場合には，評価の目的やその方法に関しても患者（と介護者）に理解を得ておく必要があり，評価結果を共有する必要がある。
患者（と介護者）
への教育，QOL 評価などを通じて，治療効果の評価（特に QOL）とゴールの再設定，必要であれば再教育を継続的に行うことにより，患者満足度が高まることが期待される 10 –13）。また，フレイルあるいは認知機能障害を伴う高齢者においては“minimally disruptive medicine” といった概念も参考に，患者（と介護者）と医療従事者が〔第 3 章「診療アルゴリズム」p.12，第 7 章「診ゴールを共有することが重要である 10 –13）。
断」p.163 参照〕
参考文献
1）Choo MS, Doo CK, Lee KS. Satisfaction with tolterodine: assessing symptom-specific patient-reported goal
achievement in the treatment of overactive bladder in female patients（STARGATE study）. Int J Clin Pract
2008; 62: 191–196（III）
2）Shah S, Nitti VW. Defining efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome. Rev Urol 2009; 11:
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outcome measure in overactive bladder. Int Urogynecol J 2011; 22: 841– 847（II）
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5）Leron E, Weintraub AY, Mastrolia SA, Schwarzman P. Overactive bladder syndrome: evaluation and management. Curr Urol 2018; 11: 117 –125（総説）6）Lee YS, Choo MS, Cho WJ, Lee KS. Patient-reported goal and goal achievement: the most individualized
method of outcome assessment in patients with lower urinary tract symptoms. Low Urin Tract Symptoms
2012; 4（Suppl 1）: 56 – 61（総説）
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treatment in patients with neurogenic detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 2016; 35: 595 – 600（III）
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Urodyn 2017; 36: 1194 –1200（II）
9）Kaviani A, Khavari R. Disease-specific outcomes of botulinum toxin injections for neurogenic detrusor
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11）Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder（nonneurogenic）in adults: AUA/SUFU guideline amendment 2019. J Urol 2019; 202: 558 – 563（GL）
12）Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, Vasavada SP; American Urological Association; Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine. Diagnosis and treatment of overactive bladder（non-neurogenic）in adults:
AUA/SUFU guideline amendment. J Urol 2015; 193: 1572 –1580（GL）
13）Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL et al; American Urological Association; Society of Urodynamics,
Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction. Diagnosis and treatment of overactive bladder（nonneurogenic）in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol 2012; 188（6 Suppl）: 2455 – 2463（GL）
14）Wolff GF, Kuchel GA, Smith PP. Overactive bladder in the vulnerable elderly. Res Rep Urol 2014; 6: 131–
138（総説）15）Hutchinson A, Nesbitt A, Joshi A et al. Overactive bladder syndrome: management and treatment options.

38

4 Clinical Questions

Aust J Gen Pract 2020; 49: 593 – 598（総説）
16）Marcelissen T, Rashid T, Antunes Lopes T; EAU Young Academic Urologists（YAU）functional urology
working group. Oral pharmacologic management of overactive bladder syndrome: where do we stand? Eur
Urol Focus 2019; 5: 1112 –1119（総説）17）Chancellor MB, Migliaccio-Walle K, Bramley TJ et al. Long-term patterns of use and treatment failure with
anticholinergic agents for overactive bladder. Clin Ther 2013; 35: 1744 –1751（III）
18）Brucker BM, Lee RK, Newman DK. Optimizing nonsurgical treatments of overactive bladder in the UnitedStates. Urology 2020; 145: 52 – 59（総説）19）Palmtag H. The patient’s perspective: redefining end points. Urology 2004; 64（6 Suppl 1）: 17 – 20（総説）20）Cartwright R, Srikrishna S, Cardozo L, Robinson D. Patient-selected goals in overactive bladder: a placebo
controlled randomized double-blind trial of transdermal oxybutynin for the treatment of urgency and urge
incontinence. BJU Int 2011; 107: 70 – 76（I）
21）Khullar V, Marschall-Kehrel D, Espuna-Pons M et al. European content validation of the Self-Assessment
Goal Achievement（SAGA）questionnaire in patients with overactive bladder. Int Urogynecol J 2013; 24:1529 –1536（II）
22）Khullar V, Espuna-Pons M, Marschall-Kehrel D et al. Clinical value of a patient-reported goal-attainment
measure: the global development of self-assessment goal achievement（SAGA）questionnaire for patientswith lower urinary tract symptoms. Neurourol Urodyn 2014; 33: 90 – 94（II）
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17: 72 – 74（III）
24）Toglia MR, Serels SR, Laramée C et al. Solifenacin for overactive bladder: patient-reported outcomes froma large placebo-controlled trial. Postgrad Med 2009; 121: 151–158（I）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 39

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

3 行動療法
CQ4-1

生活習慣の改善は，過活動膀胱の治療として推奨されるか ?
過活動膀胱と生活習慣には関係があるとされ，肥満，運動，喫煙，食事，飲水，炭酸飲料摂取，便秘などの生活習慣の改善は，過活動膀胱の治療として推奨されている。
推奨グレード A に該当するのは体重減少のみである。食事療法と運動療法の併用によ。
る体重減少は単独としても十分なエビデンスがある〔レベル 1〕〔推奨グレード A〕

Overactive bladder（過活動膀胱），diet（食事），lifestyle（生活指導）をキーワードとして検索し，238 の論文を抽出，2 編の総説，7 編の RCT 論文，1 編の前向き観察研究論文を引用した。
過活動膀胱と生活習慣には関係があるとされており，生活指導では食事療法と運動療法の併用による体重減少，重症の便秘，過度のカフェインやアルコール摂取，水分制限，排尿障害につながる薬剤に関する情報提供，長時間の座位や下半身の冷えを避けることなどが提唱されている。これは単独で行われるよりも，他の行動療法との組み合わせで行われていることが多い 1）。高齢者に対して一般医が生活指導を行うと下部尿路症状は改善することが大規模 RCT で証明されている 2）。過活動膀胱は生活習慣に関係があり，肥満，運動，喫煙，食事，飲水，炭酸飲料摂取，カフェイン摂取，便秘などの生活習慣の改善は過活動膀胱を含めた下部尿路症状の改善として推奨されている 3）。
飲水制限は，過活動膀胱の症状を和らげるよく使われる治療戦略である。Hashim ら
は飲水量を 25% 減らすことで，排尿回数，尿意切迫感，夜間排尿回数の減少，逆に飲水量を 25%，50% 増加した場合には排尿回数の増加を認めたことを報告しており，飲水量制限は費用がかからず，非侵襲的で簡単な治療法であることを報告している 4）。また，
飲水量についての医療専門職からのアドバイスは 24 時間の排尿日誌にもとづいて患者ごとに検討されるべきである 5）。当然ながら，飲水制限によって便秘や尿路感染症が発生することも患者に注意すべきである 6）。
食事と運動療法で体重減少を行った RCT では，体重減少ができた治療群では切迫性尿失禁の有意な減少が報告されている 7，8）。低脂肪食の指導を閉経後の女性に行うと，尿失禁が改善したという RCT がある 9）。この RCT では尿失禁に切迫性尿失禁，腹圧性
尿失禁，混合性尿失禁を含んでいるが，低脂肪食の指導を受けた群で，尿失禁回数と新規に発生した尿失禁が有意に減少していた。
多くの飲料にカフェインが含まれており，コーヒーはいうまでもないが，お茶やコーラにも含まれている。エビデンスレベルは低いが，カフェイン摂取制限によって下部尿路症状が改善する可能性がある 10）。
喫煙が尿意切迫感，排尿回数，切迫性尿失禁のリスク因子なのかどうかはよくわかっていない。インターネットを利用した調査において，20～39 歳の女性で 40 歳以上と比40

4 Clinical Questions

較すると，より強く喫煙習慣が下部尿路症状と相関していたという報告がある 11）。
参考文献
1）Wing RR, West DS, Grady D; Program to Reduce Incontinence by Diet and Exercise Group. Effect of weightloss on urinary incontinence in overweight and obese women: results at 12 and 18 months. J Urol 2010; 184:
1005 –1010（I）
2）van Eijken M, Wensing M, de Konink M et al. Health education on self-management and seeking health carein older adults: a randomised trial. Patient Educ Couns 2004; 55: 48 – 54（I）
3）Le Berre M, Presse N, Morin M et al. What do we really know about the role of caffeine on urinary tract
symptoms? a scoping review on caffeine consumption and lower urinary tract symptoms in adults. Neurourol
Urodyn 2020; 39: 1217 –1233（総説）
4）Hashim H, Abrams P. How should patients with an overactive bladder manipulate their fluid intake? BJU Int
2008; 102: 62 – 66（I）
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2005; 174: 187 –189（I）
6）Nambiar AK, Arlandis S, Bø K et al. European Association of Urology Guidelines on the diagnosis andmanagement of female non-neurogenic lower urinary tract symptoms. Part 1: Diagnostics, overactive bladder,stress urinary incontinence, and mixed urinary incontinence. Eur Urol 2022. https://doi.org/10.1016/j.eururo.
2022.01.045; Harding CK, Lapitan MC, Arlandis S et al. EAU guidelines on management of non-neurogenic
female lower urinary tract symptoms. European Association of Urology 2022. https://d56bochluxqnz.
cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Non-neurogenic-Female-LUTS-2022.pdf（GL）
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9）Rogo-Gupta LJ, Yang L, Stefanick ML et al. Low-fat dietary pattern reduces urinary incontinence in postmenopausal women: post hoc analysis of the Women’s Health Initiative Diet Modification Trial. AJOG Global
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10）Le Berre M, Presse N, Morin M et al. What do we really know about the role of caffeine on urinary tract
symptoms? A scoping review on caffeine consumption and lower urinary tract symptoms in adults Neurourol
Urodyn 2020; 39: 1217 –1233（総説）11）Kawahara T, Ito H, Yao M, Uemura H. Impact of smoking habit on overactive bladder symptoms and incontinence in women. Int J Urol 2020; 27: 1078 –1086（IV）

CQ4-2

過活動膀胱に対する行動療法と薬物療法を併用することは推奨されるか ?
過活動膀胱における行動療法と薬物療法の併用療法についての RCT は限られている。
併用療法と行動療法単独（主として膀胱訓練と骨盤底筋訓練）の比較では，症例数は少な，推奨される。
〔推奨グレード B〕
いながら併用療法の有効性が認められており〔レベル 2〕併用療法と抗コリン薬単独療法の比較では，併用療法がより有効とする研究と差がない。
とする研究がある〔ともにレベル 2〕〔推奨グレード 保留〕

β3 受容体作動薬と行動療法の併用とβ3 受容体作動薬単独との比較に関するエビデンス

はないが，抗コリン薬との効果の同等性から併用療法の有効性は示唆される。
〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 41

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

Overactive bladder（過活動膀胱），behavior therapy（行動療法），drug therapy（薬物療法）
をキーワードとして検索し，55 の論文が抽出され，このうち本ガイドライン第 2 版 1），
女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版 2）に含まれる論文を除き，RCT 論文 1 編とガイドライン 4 編を引用した。
本ガイドライン第 2 版 1），女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版 2）を参照されたい。
EAU ガイドライン 3）では，女性過活動膀胱に対して，一次治療である行動療法を上回るような薬物療法の効果については一定した報告はないが，行動療法は薬物療法より
患者満足度が高い可能性があるとされている。ただ，薬物療法に骨盤底筋訓練を加えることの利点に対しては十分なエビデンスはないとされている。一方，AUA ガイドライン 4）では行動療法と抗コリン薬による治療の併用が推奨されている。
男性の過活動膀胱患者（204 例）に対する試験では，行動療法群（排尿日誌記載の上で，骨盤底筋訓練，膀胱訓練：尿意切迫感のコントロールや排尿間隔を延ばすなど），薬物
療法群（トルテロジン徐放剤 4 mg＋タムスロシン 0.4 mg）とそれらの併用群の治療開始
前から治療 6 週間後のパラメータの変化を 3 群で比較している 5）。プライマリーエンド
ポイントである 24 時間の排尿回数の変化量では，併用群は薬物療法群より有意な改善がみられたが，行動療法群との間では有意差はみられなかった。過活動膀胱症状スコア（OABSS），国際前立腺症状スコア（IPSS）の評価では，併用群はそれぞれの単独群に比較して有意な改善がみられた。
β3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）と行動療法の併用については，エビ

デンスはないが，抗コリン薬との効果の同等性から，併用療法においても同様の有効性が示唆される。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
2）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］．リッチヒ
ルメディカル，2019（GL）
3）Nambiar AK, Arlandis S, Bø K et al. European Association of Urology Guidelines on the diagnosis and management of female non-neurogenic lower urinary tract symptoms. Part 1: Diagnostics, overactive bladder,stress urinary incontinence, and mixed urinary incontinence. Eur Urol 2022. https://doi.org/10.1016/j.eururo.
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female lower urinary tract symptoms. European Association of Urology 2022. https://d56bochluxqnz.cloudfront.
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4）Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder（nonneurogenic）in adults: AUA/SUFU Guideline Amendment 2019. J Urol 2019; 202: 558-563（GL）
5）Burgio KL, Kraus SR, Johnson TM 2nd et al. Effectiveness of combined behavioral and drug therapy foroveractive bladder symptoms in men: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2020; 180: 411– 419（I）

42

4 Clinical Questions

4 薬物療法一般
CQ5-1

過活動膀胱治療において，最初に使用したβ3 受容体作動薬が効果不十分・有害事象などで継続困難な場合，別のβ3 受容体作動薬あるいは抗コリン薬への変更
は推奨されるか ?

過活動膀胱治療において，最初に使用したβ3 受容体作動薬が効果不十分・有害事象な，まだ十どで継続困難な場合，別のβ3 受容体作動薬への変更は考慮されるが（レベル 4）
分な検証がなされているとはいえない。
ミラベグロンからビベグロンへの変更〔推奨グレード C1〕

ビベグロンからミラベグロンへの変更〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

β3 受容体作動薬から抗コリン薬への変更〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），drug treatment（薬物療法），β3-adrenoceptor agonist（β3
アドレナリン受容体作動薬），anticholinergic drugs（抗コリン薬），switch（切り替え，変更）
をキーワードとして検索し，9 編の論文が抽出され，このうち 1 編とハンドサーチによる 2 編の合計 3 編を引用した。
最初に使用したβ3 受容体作動薬が効果不十分・有害事象などで継続困難な場合，抗コリン薬の上乗せに関する検討はあるが，抗コリン薬への変更について検討した論文はない。そのため別のβ3 受容体作動薬への変更についてのエビデンスを記載するが，ミラベグロンからビベグロンへの変更の検討はあるものの，ビベグロンからミラベグロン
への変更についての検討はなされていない。
実臨床に沿った検討で，212 例の過活動膀胱患者に対してビベグロン 50 mg の 8 週間投与の有効性と安全性について検討した報告がある。この中でビベグロン投与前にミラ
ベグロンが投与されていた群があるが，この群での OABSS は投与前の 8.9±2.5 から 4.7±3.3 と有意に改善した。また，グレード 3 以上の有害事象は認められていない。ミラ

ベグロンからビベグロンへの変更による有効性と安全性が確認されている 1）。
抗コリン薬またはミラベグロンによる治療効果不十分である難治性過活動膀胱患者
55 例に対し，ビベグロン 50 mg を 1 日 1 回投与した報告がある 2）。この報告では症例を過去治療群（治療効果不十分または副作用にて投与中止：19 例），抗コリン薬またはミラベグロンからの切り替え群（27 例），抗コリン薬への上乗せ群（α1 遮断薬へのビベグ
ロンの追加：9 例）の 3 群に分け，それぞれについて検討を行っている。全体では男性
45 例，女性 10 例，年齢は平均 77.9 歳（54 – 94 歳）であった。副作用，効果不十分にて治療中止例を除く 48 例において解析を行った。3 つの群いずれの場合も 4～12 週において OABSS はベースラインから有意な改善を認めた（p＜0.05）。また，IPSS，QOL ス
コアも有意に改善した。残尿の増加はなく，血圧，脈拍には変化を認めず，便秘，口内過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 43

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

乾燥も悪化を認めなかった。ビベグロンは抗コリン薬やミラベグロンに抵抗性の難治性
過活動膀胱に対し，安全で有効な薬物であると思われると結論されている。
また，ミラベグロン 50 mg を内服中で効果不十分な過活動膀胱患者に対して，ビベグ
ロン 50 mg に変更し，治療効果および循環器系への影響，副作用の発現について前向きに検討を行った報告がある 3）。変更時と変更後 2，4，12 週の OABSS，QOL スコア，残尿量，血圧および脈拍の変化，副作用の発現を比較検討している。組み入れられた 49
例中最終的に 36 例が評価された。OABSS のトータルスコアと夜間頻尿・尿意切迫感・切迫性尿失禁スコア，QOL スコアにおいて有意な改善を認めた。一方，残尿量，血圧および脈拍の変化は認められなかった。副作用は 4 例（残尿増加 2 例，口内乾燥 1 例，
便秘 1 例）に認めた。ミラベグロンによる治療効果不十分な過活動膀胱患者に対してビベグロンへの変更治療は有効であり，忍容性は高いと考えられたとされている。
参考文献
1）Tachikawa K, Kyoda Y, Fukuta F et al. Efficacy of vibegron in patients with overactive bladder: multicenterprospective study of real-world clinical practice in Japan, SCCOP study 19-01. Low Urin Tract Symptoms
2022; 14: 109 –116（III）
2）桑原勝孝，相川純輝，渡邊 望 ほか．新規 β3アドレナリン受容体作動薬ビベグロンの難治性過活動
膀胱に対する治療効果の検討．日排尿会誌 2019; 30: 463 – 467（III）
3）鈴木一実，古清水岳志，坂田浩一 ほか．ミラベグロン治療抵抗性過活動膀胱患者に対するビベグロンへの変更の臨床的検討．泌外 2020; 33: 71– 75（IV）

CQ5-2

過活動膀胱治療において，最初に使用した抗コリン薬が効果不十分・有害事象などで継続困難な場合，別の抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬への変更は推奨されるか ?

過活動膀胱の治療において最初に使用した抗コリン薬の変更を考慮するのは，使用した抗コリン薬の効果が不十分な場合と有害事象を認める場合である。最初に使用した抗コリン薬から別の抗コリン薬に変更することにより，過活動膀胱症状の改善と有害事象の軽減。
が認められる可能性がある〔レベル 4〕〔推奨グレード C1〕

抗コリン薬からβ3 受容体作動薬に変更することにより，抗コリン薬特有の有害事象の。
軽減が期待される〔レベル 1〕〔推奨グレード B〕

抗コリン薬の効果が不十分な場合，β3 受容体作動薬に変更することにより過活動膀胱。
症状の改善が認められる可能性がある〔レベル 2〕〔推奨グレード C1〕

Antimuscarinics（抗コリン薬），β3-adrenoceptor agonist（β3 アドレナリン受容体作動薬），
overactive bladder（過活動膀胱）をキーワードとして検索し，177 編の論文を抽出した。
これらのうち RCT およびメタアナリシスを含む適切かつ重要と思われる 10 編を引用した。

44

4 Clinical Questions

過活動膀胱の治療薬としての抗コリン薬の有用性は高く，その有効性と安全性が確立している。しかし，最初に使用した抗コリン薬の効果が不十分な場合や抗コリン薬の有害事象を認める場合には，治療法の変更を考慮する必要がある。最初に使用した抗コリン薬の効果が不十分な場合や有害事象が問題になった場合に，他の抗コリン薬に変更することで症状の改善や有害事象の軽減がどの程度認められるかについてのエビデンスは少ない 1）。
2）では，抗コ
本邦における研究（安全性解析対象 3,624 例，有効性解析対象 2,932 例）

リン薬（ソリフェナシン，イミダフェナシン，トルテロジン徐放剤）を 4 週間以上投与しても過活動膀胱症状が残存する症例に対して，プロピベリンに変更後 4 週，8 週，12 週のすべての時点で OABSS のトータルスコアおよび 4 項目の各スコアのすべてが有意に改善し，安全性に関する懸念は認められなかったことが報告されている。フェソテロジ
ン以外の抗コリン薬による治療に満足していなかった過活動膀胱患者 84 例を対象とした試験 3）では，12 週間のフェソテロジン投与により切迫性尿失禁以外の過活動膀胱症状が有意に改善し，70% の患者がフェソテロジンによる治療に満足と回答した。
β3 受容体作動薬であるミラベグロンとビベグロンは，抗コリン薬と同等の有効性を有し，かつ抗コリン薬に特徴的な口内乾燥や便秘などの有害事象が少ないことが多くの試験で報告されている 4 – 7）。したがって，最初に使用した抗コリン薬が有害事象で継続できない場合，β3 受容体作動薬に変更することにより抗コリン薬特有の有害事象の軽減が期待される。欧州およびオーストラリアで行われたミラベグロンの第 III 相臨床試
験の post-hoc 解析 8）では，効果不十分あるいは有害事象を理由に抗コリン薬が中止されていた過活動膀胱患者と抗コリン薬による治療歴がない患者におけるミラベグロンの有効性は同等であり，また，抗コリン薬の中止理由（効果不十分あるいは副作用）はミラ
ベグロンの有効性に影響しないことが報告されている。
抗コリン薬による治療に満足していなかった過活動膀胱患者 387 例を対象として，ミラベグロンを 12 週間投与した試験 9）では，24 時間あたりの排尿回数，尿意切迫感回数，
切迫性尿失禁回数が有意に改善し，69.3% の患者がやや満足あるいはとても満足と回答した。ソリフェナシン 5 mg による治療を受けていた過活動膀胱患者 416 例を対象とした前向き研究 10）では，171 例が効果不十分あるいは有害事象によりミラベグロンに変更された。ミラベグロンに変更後，尿意切迫感が改善し，尿流量測定での最大尿流量や残尿量には変化が認められなかった。
参考文献
1）Sahai A, Belal M, Hamid R et al. Shifting the treatment paradigm in idiopathic overactive bladder. Int J Clin
Pract 2021; 75: e13847（総説）2）Masumori N, Funato Y, Yamaguchi Y, Itoh K. Evaluation of usefulness of propiverine hydrochloride in poor
responders to previous anticholinergics. Low Urin Tract Symptoms 2018; 10: 116 –121（IV）
3）Choi JB, Cho KJ, Park WH et al. Treatment satisfaction with flexible-dose fesoterodine in patients withoveractive bladder who were dissatisfied with previous anticholinergic therapy: a multicenter single-arm
clinical study. Urol J 2020; 17: 97 –101（IV）
4）Kelleher C, Hakimi Z, Zur R et al. Efficacy and tolerability of mirabegron compared with antimuscarinic

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 45

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

monotherapy or combination therapies for overactive bladder: a systematic review and network meta-analysis.
Eur Urol 2018; 74: 324 – 333（Syst/Meta）
5）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Vibegron, a novel potent and selective β3-adrenoreceptor agonist, forthe treatment of patients with overactive bladder: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3
study. Eur Urol 2018; 73: 783 – 790（I）
6）Staskin D, Frankel J, Varano S et al. International phase III, randomized, double-blind, placebo and active
controlled study to evaluate the safety and efficacy of vibegron in patients with symptoms of overactive
bladder: EMPOWUR. J Urol 2020; 204: 316 – 324（I）
7）Su S, Liang L, Lin J et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of vibegron vs
antimuscarinic monotherapy for overactive bladder. Medicine（Baltimore）2021; 100: e23171（Syst/Meta）
8）Khullar V, Cambronero J, Angulo JC et al. Efficacy of mirabegron in patients with and without prior antimuscarinic therapy for overactive bladder: a post hoc analysis of a randomized European-Australian phase
3 trial. BMC Urol 2013; 13: 45（I）
9）Ko KJ, Choo MS, Chang YS et al. A multicenter prospective study for overactive bladder patient treatment
satisfaction with mirabegron after being unsatisfied with antimuscarinic therapy（FAVOR study）. Neurourol
Urodyn 2020; 39: 2417 – 2424（IV）
10）Wang CC, Kuo HC. Factors associated with antimuscarinic drug persistence and increasing drug persistence
after switching to mirabegron for overactive bladder patients. J Formos Med Assoc 2019; 118: 279 – 284（IV）

CQ6-1

過活動膀胱治療において，抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬の単独投与の効果が不十分な場合，抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?

抗コリン薬であるソリフェナシン単独投与の効果が不十分な場合，β3 受容体作動薬で，推奨さあるミラベグロンの追加併用投与の有効性・安全性は確認されており〔レベル 1〕れる。

〔推奨グレード A〕

ミラベグロン単独投与の効果が不十分な場合に，抗コリン薬であるソリフェナシン

5 mg，プロピベリン 20 mg，イミダフェナシン 0.2 mg またはトルテロジン徐放剤 4 mgの追加併用投与は，その有効性・安全性を支持する報告があり〔レベル 2〕，推奨される。
〔推奨グレード B〕
ソリフェナシン以外の抗コリン薬の単独投与の効果が不十分な場合，ミラベグロンの追加併用投与の有効性は確認されていない。

〔推奨グレード C1〕

抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬であるビベグロンの単独投与の効果が不十分な場合，
抗コリン薬とビベグロンの併用投与の有効性・安全性を十分に検証した報告はない。
〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），β3-adrenoceptor agonist（β3 アドレナリン受容体作動薬），mirabegron（ミラベグロン）または vibegron（ビベグロン），antimuscarinics（抗コリン薬），combination therapy（併用療法）をキーワードとして検索し，検出された 89 編の論文のうち 10 編を引用した。
抗コリン薬であるソリフェナシンとβ3 受容体作動薬であるミラベグロンの併用投与の46

4 Clinical Questions

有効性・安全性を支持する複数の臨床試験〔海外で行われた臨床第 II 相試験（SYMPHONY
1），臨床第 III 相試験（SYNERGY 試験 2，3），BESIDE 試験 4），SYNERGY II 試験 5））と試験）

国内で行われた臨床第 IV 相試験（MIRAI 試験 6），MILAI II 試験 7）〕の成績が報告されている。
海外臨床第 II 相試験である SYMPHONY 試験 1）では，ソリフェナシン 5 mg 単独投与に比べて，ソリフェナシン（5 mg または 10 mg）とミラベグロン（25 mg または 50 mg）の併用投与は，平均 1 回排尿量，1 日あたりの排尿回数および尿意切迫感回数を有意に改善させる相乗効果があることが示された。一方，安全性に関しては，両薬剤の併用投
与は，便秘の発生頻度が単独投与に比べてやや増加する傾向（ソリフェナシン 10 mg 単
独で 5.1%，ソリフェナシン 10 mg＋ミラベグロン 50 mg で 9.9%）があった以外には，有害事象の頻度について単独投与と有意な差を認めず，心拍数，血圧，心電図所見に有意な影響を及ぼさなかった。
さらに，海外臨床第 III 相試験である SYNERGY 試験では，7 日間の排尿日誌上，尿失禁を少なくとも 3 回認める過活動膀胱患者を対象として，6 群〔プラセボ，併用投与群 2 群（ソリフェナシン 5 mg＋ミラベグロン 25 mg，ソリフェナシン 5 mg＋ミラベグロ
ン 50 mg），単独投与群 3 群（ソリフェナシン 5 mg，ミラベグロン 25 mg，ミラベグロン
50 mg）〕に無作為に割り付けて 12 週間投与した。主要評価項目は，1 日平均尿失禁回数
および 1 日平均排尿回数の治療前後での変化であったが，1 日平均尿失禁回数の減少は，ソリフェナシン 5 mg＋ミラベグロン 50 mg の併用投与群が単独投与群 3 群およびプラセボ投与群と比べて有意に大きく，1 日平均排尿回数の減少は，併用投与の 2 群において，単独投与の 3 群およびプラセボ投与群と比較して有意に大きかった 2）。加えて，併用投与の 2 群では，単独投与 3 群と比べて，OAB-q Symptom bother score，健康関連
QOL（HRQOL）トータルスコアおよび PPBC（patient perception of bladder condition）といった QOL に対する効果も有意に高かった 3）。
また，ソリフェナシン 5 mg＋ミラベグロン 50 mg の併用療法の長期の安全性と有効性は，OAB-wet 患者を対象に 12 カ月間にわたって検証した海外臨床第 III 相試験である
SYNERGY II 試験 5）によって実証された。各種抗コリン薬単独投与およびソリフェナシ
ン＋ミラベグロンの併用投与の有効性・安全性をミラベグロン 50 mg 単独投与と比較したネットワークメタアナリシス 8）では，ソリフェナシン 5 mg＋ミラベグロン 50 mg の併用投与はミラベグロン 50 mg 単独投与と比べて，1 日平均排尿回数および 1 日あたりの切迫性尿失禁回数を有意に減少することが示された。
ソリフェナシンの単独療法（5 mg 4 週間投与）に反応しなかった OAB 患者を対象と4）では，ソリフェナシン 5 mg とミラべした海外での臨床第 IIIB 相試験（BESIDE 試験）

グロン（25 mg 4 週投与後 50 mg に増量）の併用投与，ソリフェナシン 5 mg 単独投与，ソリフェナシン 10 mg 単独投与の 3 群に無作為割り付けして 12 週間投与した結果，併用投与群は，ソリフェナシン 5 mg 単独投与群および 10 mg 単独投与群と比較して，1 日あたりの平均尿失禁回数（主要評価項目）および 1 日平均排尿回数が有意に減少し，3 日間の尿失禁回数についてもソリフェナシン 5 mg 単独投与群と比較して有意に減少した。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 47

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

6）では，ソリフェナシン（2.5
加えて，国内で行われた臨床第 IV 相試験（MILAI 試験）

mg または 5 mg を少なくとも 4 週間）投与で過活動膀胱症状が十分に改善しない患者を対象に，ミラベグロン（25 mg 8 週投与後，必要に応じて 50 mg に増量）を 16 週間追加
併用する治療を行ったところ，重篤な有害事象はなく，OABSS，OAB-q SF ならびに排尿日誌上の有効性評価項目は，併用投与前と比べて有意な改善を認めた。
7）では，ミラベグロン 50 mg
一方，国内で行われた臨床第 IV 相試験（MILAI II 試験）

単独投与を少なくとも 6 週間行ったが，その効果が不十分であった過活動膀胱患者を対象として，ミラベグロン 50 mg にソリフェナシン 5 mg，プロピベリン 20 mg，イミダフェ
ナシン 0.2 mg，トルテロジン徐放剤 4 mg のいずれかを追加併用投与する 4 群に無作為割り付けして 52 週間投与し，その安全性と有効性を検証した。ただし，8 週間投与した時点で効果が不十分と判断した場合にはトルテロジン徐放剤以外の抗コリン薬は投与量を 2 倍に増加することが認められ，増量後に有害事象が認められた場合は，元の投与量に戻すこととした。全体で治療薬に関連した有害事象を 46.8% の患者に認め，4 群いずれも同程度の頻度であった。口内乾燥（25.2%），鼻咽頭炎（21.6%），便秘（16.5%）が頻度の高い有害事象であった。有害事象発現率や主な副作用に安全上の懸念は認められなかった。バイタルサイン，QTc 間隔，残尿量の変化は，臨床上問題のない範囲であった。
また，いずれの投与群も，OABSS および OAB-q SF は併用投与前と比べて有意に改善し，
52 週にわたってその改善は維持され，排尿日誌上の有効性評価項目もすべて有意に改善した。
他方，ソリフェナシン以外の抗コリン薬単独投与で効果が不十分な過活動膀胱患者を対象として，ミラベグロンを追加併用投与した場合の有効性・安全性を直接的に検証した報告はない。
ビベグロンについては，海外臨床第 IIb 相試験 9）において，プラセボ投与，トルテロ
ジン徐放剤 4 mg 単独投与，ビベグロン 100 mg 単独投与，トルテロジン徐放剤 4 mg＋
ビベグロン 100 mg 併用投与の 4 群に無作為割り付けして 4 週間投与した結果，併用投与群はトルテロジン徐放剤 4 mg 単独投与と比べて，平均 1 日排尿回数（主要評価項目）
ならびに 1 日あたりの尿意切迫感回数をより大きく減少し，1 日あたりの尿意切迫感回
数については群間で有意差があった。本邦でのビベグロンの標準投与量は 50 mg であり，100 mg の投与は認められていないため，この結果を参考とすることは困難である。
国内で行われた，ビベグロン 50 mg（100 mg への増量可）を 52 週間投与した場合の安全性・有効性を検証した臨床第 III 相長期投与試験 10）では，抗コリン薬で過活動膀胱症状が残る患者も評価対象として含まれており，抗コリン薬との併用可とされていたが，抗コリン薬（ソリフェナシン，フェソテロジン，イミダフェナシン，プロピベリン）併用の有無別の有効性と安全性の評価は十分には行われていない。
以上の報告から，ソリフェナシンとミラベグロンの併用投与については，それぞれの単独投与で効果が不十分な場合に推奨される。また，ミラベグロン単独投与の効果が不十分な場合に，ソリフェナシン 5 mg のほかに，プロピベリン 20 mg，イミダフェナシ
ン 0.2 mg またはトルテロジン徐放剤 4 mg の追加併用投与も推奨される。

48

4 Clinical Questions

他方，抗コリン薬の単独投与またはビベグロンの単独投与の効果が不十分な場合，抗コリン薬とビベグロンの併用投与の有効性・安全性を直接的に検証した臨床報告はな
く，今後，実証されることが待たれる。
参考文献
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combination compared with monotherapy in patients with overactive bladder: a randomised, multicentre
phase 3 study（SYNERGY II）. Eur Urol 2018; 74: 501– 509（I）
6）Yamaguchi O, Kakizaki H, Homma Y et al. Safety and efficacy of mirabegron as ‘add-on’ therapy in patientswith overactive bladder treated with solifenacin: a post-marketing, open-label study in Japan（MILAI study）.
BJU Int 2015; 116: 612 – 622（III）
7）Yamaguchi O, Kakizaki H, Homma Y et al. Long-term safety and efficacy of antimuscarinic add-on therapy inpatients with overactive bladder who had a suboptimal response to mirabegron monotherapy: a multicenter,randomized study in Japan（MILAI II study）. Int J Urol 2019; 26: 342 – 352（I）
8）Kelleher C, Hakimi Z, Zur R et al. Efficacy and tolerability of mirabegron compared with antimuscarinic
monotherapy or combination therapies for overactive bladder: a systematic review and network meta-analysis.
Eur Urol 2018; 74: 324 – 333（Syst/Meta）
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agonist vibegron in Japanese patients with overactive bladder: a phase III prospective study. Int J Urol 2018;
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CQ6-2

混合性尿失禁に対して，抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬の投与は推奨されるか?

混合性尿失禁に対する抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬であるミラベグロンの有用性に関しては，切迫性尿失禁が優位な場合には十分なエビデンスがあり，推奨される〔レベ。
ル 1〕〔推奨グレード A〕

Mixed urinary incontinence（混合性尿失禁），antimuscarinics（抗コリン薬），β3-adrenoceptor
agonist（β3 アドレナリン受容体作動薬）をキーワードとして本ガイドライン第 2 版以降
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 49

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］の文献を検索し，282 編の論文を抽出した。これらのうち適切かつ重要と思われる 4 編を引用した。
腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁を合併する混合性尿失禁に対する治療法には，膀胱訓練
や骨盤底筋訓練を含む行動療法，薬物療法，手術療法があるが，初期治療として行動療法と薬物療法を行うことが推奨される 1）。
これまでに施行された複数の大規模なプラセボ対照二重盲検試験において，切迫性尿失禁が優位な混合性尿失禁性患者において，8 週間のトルテロジン徐放剤（4 mg），あるいはソリフェナシン（5 mg または 10 mg）の投与により，プラセボ投与に比較して 24 時間あたりの排尿回数，尿意切迫感回数，尿失禁回数が有意に減少したことが報告されている1）。
混合性尿失禁患者 49 例を対象としてプロピベリンの有効性を検討した国内での試験では，12 週間のプロピベリン投与により切迫性尿失禁および腹圧性尿失禁がそれぞれ63.9%，44.3% 減少したことが報告されている 2）。
切迫性尿失禁あるいは混合性尿失禁のある患者 626 例を対象として経皮的オキシブチ
ニンゲル 3% の有効性を検討したプラセボ対照二重盲検試験では，オキシブチニンゲル（1 日 84 mg）を 12 週間使用することにより，プラセボに比較して 24 時間あたりの排尿回数および 1 週間あたりの尿失禁回数が有意に減少した 3）。
過活動膀胱患者を対象としてミラベグロンの有効性を検討した国内での第 IIb 相および第 III 相のプラセボ対照二重盲検試験を統合した post-hoc 解析では，切迫性尿失禁あるいは混合性尿失禁のある患者群に対するミラベグロンの有効性が検討された 4）。切迫性尿失禁の患者群では，プラセボ投与に比較して，ミラベグロン投与により 24 時間あたりの尿意切迫感回数と尿失禁回数が有意に改善した。一方，混合性尿失禁の患者群では，プラセボ投与に比較して，ミラベグロン投与により 24 時間あたりの尿失禁回数が有意に改善したが，尿意切迫感回数の有意な改善は認められなかった。ミラベグロン投
与後の尿失禁正常率（尿失禁消失率）は，切迫性尿失禁の患者群で 47.2%，混合性尿失禁の患者群で 49.6% であった。
参考文献
1）Nambiar AK, Arlandis S, Bø K et al. European Association of Urology Guidelines on the diagnosis and management of female non-neurogenic lower urinary tract symptoms. Part 1: Diagnosis, overactive bladder, stressurinary incontinence, and mixed urinary incontinence. Eur Urol 2022; 82: 49 – 59（GL）
2）Minagawa T, Gotoh M, Yokoyama O et al; FRESH study group. Therapeutic effect of propiverine hydrochloride
on mixed-type urinary incontinence in women: The Female Urgency and Stress Urinary Incontinence Studyof Propiverine Hydrochloride trial. Int J Urol 2018; 25: 486 – 491（IV）
3）Goldfischer ER, Sand PK, Thomas H, Peters-Gee J. Efficacy and safety of oxybutynin topical gel 3% inpatients with urgency and/or mixed urinary incontinence: a randomized, double-blind, placebo-controlled
study. Neurourol Urodyn 2015; 34: 37 – 43（I）
4）Takahashi S, Mishima Y, Kuroishi K, Ukai M. Efficacy of mirabegron, a β3-adrenoreceptor agonist, inJapanese women with overactive bladder and either urgency urinary incontinence or mixed urinary incontinence:
post-hoc analysis of pooled data from two randomized, placebo-controlled, double-blind studies. Int J Urol
2022; 29: 7 –15（I）

50

4 Clinical Questions

5 薬物療法の安全性，治療継続性
CQ7

抗コリン薬投与開始時に，併用薬の抗コリン作用の確認は推奨されるか ?
過活動膀胱の際に，治療に安易に抗コリン薬を用いると抗コリン作用のある薬剤の累積投与によって，様々な有害事象が生じる可能性がある。すでに抗コリン作用のある薬剤を投与されている可能性が少なくないため，抗コリン薬投与開始時に，併用薬の抗コリン作。
用の確認は推奨される〔レベル 4〕〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），anticholinergic（抗コリン薬），burden（負荷）をキーワードとして検索し，抽出された 40 論文中 11 編を引用した。
過活動膀胱で第一選択薬の一つとして使用される抗コリン薬に代表される抗コリン作用のある各種薬剤の累積投与によって，認知機能障害，転倒・転落，骨折などが生じること，さらに入院や死亡にも関連していることが報告されている。
Gray らは，3,434 例の 65 歳以上の認知機能に問題のない高齢者を対象に平均 7.3 年間にわたって前向きに経過観察をしたところ 797 例（23.2%）に認知症とアルツハイマー病を認めたが，3 年以上の抗コリン薬に代表される抗コリン作用のある薬剤投与があった
場合に約 1.5～1.6 倍の発症リスクの上昇を認めたと報告している 1）。Dmochowski らは，同様に 6 編の論文をもとにしたシステマティックレビューで，3 カ月以上の抗コリン作用のある薬剤投与によって，認知症のリスクが 1.46 倍になり，このリスクは抗コリン作用のある薬剤投与期間が長くなるほど増加すると報告している 2）。このように，抗コリン作用のある薬剤の累積投与には注意が必要である。
抗コリン作用のある薬剤の投与負荷については，近年 Anticholinergic Cognitive Burden（ACB）スケールが用いられ，定量的に解析されている 3）。Reinold らは，16,470,946 例を対象に抗コリン作用のある薬剤の投与負荷の状態について ACB スケールを用いて観察したところ，高齢者では ACB スケールが 3 点以上となる割合は男女ともに上昇すると報告している 4）。本邦で行われた調査でも，大学病院および市中病院に通院中の患者を対象に ACB スケールを用いて検討したところ，ACB スケールの合計点は 3～4 点であった 5）。
ACB スケールの合計点が上昇するにつれて認知機能障害や入院のリスクが増すことが報告されている 6，7）。また，転倒・転落，骨折についても，ACB スケールを用いた抗コリン作用のある薬剤の投与負荷の状態との関連性の検討でも，抗コリン作用のある薬
剤の投与負荷の状態が高くなるにつれて転倒・転落，骨折のリスクが増加していた 8）。
さらに，死亡にも関連している 9）。
一方，過活動膀胱の治療に抗コリン薬を用いると ACB スケールの合計点が高くなる
ことが報告されている。Chatterjee らは，123,308 例の過活動膀胱を伴う施設入所者を対過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 51

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

象に ACB スケールを用いて抗コリン作用のある薬剤の投与負荷の状態について検討したところ，87.2% の対象者で何らかの抗コリン作用のある薬剤が投与されており，
27.2% では高度な投与負荷の状態であった 10）。本邦で行われた研究でも，Yoshida らは，
1,261,126 例の外来患者を対象に検討したところ，過活動膀胱患者では非過活動膀胱患者に比べて ACB スケールの合計点が高値であった。さらに，過活動膀胱患者の中でミラベグロンを投与されている患者では ACB スケールの合計点が非過活動膀胱患者と同等であったのに対し，抗コリン薬を投与されている患者では高値であった。このように過活動膀胱患者においても，抗コリン薬の投与の有無が抗コリン作用のある薬剤の累積投与に関与している 11）。Shiota らも同様の報告をしている 5）。
過活動膀胱の治療に安易に抗コリン薬を用いると抗コリン作用のある薬剤の累積投与によって，様々な有害事象が生じる可能性がある。そのため，抗コリン薬投与開始時に併用薬の抗コリン作用の確認は推奨される。一方，抗コリン作用のある薬剤の累積投与の指標として ACB スケールが用いられているが，必ずしも本邦で使用されている薬剤を網羅しているわけではない。そのため，本邦で使用されている薬剤にあった新たなス
ケールの開発も期待される。
参考文献
1）Gray SL, Anderson ML, Dublin S et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia: aprospective cohort study. JAMA Intern Med 2015; 175: 401– 407（IV）
2）Dmochowski RR, Thai S, Iglay K et al. Increased risk of incident dementia following use of anticholinergic
agents: a systematic literature review and meta-analysis. Neurourol Urodyn 2021; 40: 28 – 37（Syst/Meta）
3）Boustani M, Campbell N, Munger S et al. Impact of anticholinergics on the aging brain: a review and practicalapplication. Aging Health 2008; 4: 311– 320（総説）
4）Reinold J, Braitmaier M, Riedel O, Haug U. Anticholinergic burden: first comprehensive analysis using
claims data shows large variation by age and sex. PLoS One 2021; 16: e0253336（V）
5）Shiota T, Torimoto K, Okuda M et al. Cognitive burden and polypharmacy in elderly Japanese patients treatedwith anticholinergics for an overactive bladder. Low Urin Tract Symptoms 2020; 12: 54 – 61（V）
6）Campbell NL, Perkins AJ, Bradt P et al. Association of anticholinergic burden with cognitive impairment
and health care utilization among a diverse ambulatory older adult population. Pharmacotherapy 2016; 36:1123 –1131（V）
7）Fox C, Richardson K, Maidment ID et al. Anticholinergic medication use and cognitive impairment in theolder population: the medical research council cognitive function and ageing study. J Am Geriatr Soc 2011;59: 1477 –1483（V）
8）Szabo SM, Gooch K, Schermer C et al. Association between cumulative anticholinergic burden and falls
and fractures in patients with overactive bladder: US-based retrospective cohort study. BMJ Open 2019; 9:e026391（V）
9）Suehs BT, Caplan EO, Hayden J et al. The relationship between anticholinergic exposure and falls, fractures,and mortality in patients with overactive bladder. Drugs Aging 2019; 36: 957 – 967（V）
10）Chatterjee S, Walker D, Kimura T, Aparasu RR. Prevalence and factors associated with cumulative anticholinergic burden among older long-stay nursing home residents with overactive bladder. Drugs Aging 2021;
38: 311– 326（V）
11）Yoshida M, Kato D, Nishimura T et al. Anticholinergic burden in the Japanese elderly population: use of
antimuscarinic medications for overactive bladder patients. Int J Urol 2018; 25: 855 – 862（V）

52

4 Clinical Questions

CQ8

抗コリン薬の副作用に対してどのような対処法が推奨されるか ?
抗コリン薬の副作用が生じた際には，その原因となっている薬剤の種類の変更や減量または中止が第一選択となるが，エビデンスレベルは低いものの，様々な対処法が報告されている。薬剤の減量または中止が困難な症例では，抗コリン薬を継続した上で個々の症例。
の症状にあわせて対応していくことが勧められる〔レベル 5〕〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

抗コリン薬の代表的な副作用に対する対処法として重要と考えられる文献，ガイドラ
インを引用した。
抗コリン薬を使用する際には，全身のムスカリン受容体を遮断することによる副作用が生じることがあり，その重症度によっては抗コリン薬の服薬コンプライアンスに影響を与えることが少なくない。副作用が生じた際には，その原因となっている抗コリン薬の減量または中止や他の抗コリン薬，β3 受容体作動薬などほかの薬剤への変更を行う 1）。
本 CQ では，抗コリン薬の代表的な副作用である口内乾燥と便秘，さらにオキシブチ
ニン経皮吸収型製剤による皮膚反応に対する対処法を以下に記す。

1．口内乾燥
抗コリン薬による口内乾燥に対する対処法に関する有益な論文はなかったので，口内乾燥に関する 1 編の論文を引用し，また本ガイドライン第 2 版 2）を参考にした。
一般に抗コリン薬による口内乾燥は可逆的であり，抗コリン薬の使用を中止または減量することで正常もしくはそれに近い唾液分泌量になることが多い。しかし，過活動膀胱では抗コリン薬を中止または減量することが困難であることが少なくない。
エビデンスレベルは低いが，口内乾燥に対して一般的に行われている対処法を以下に記した。
唾液腺マッサージ

唾液腺である耳下腺，顎下腺，舌下腺を指圧によって刺激を行い，唾液の分泌を促す方法である。確立された方法はないが，唾液腺のある部位を的確にマッサージすること
で，有効に唾液の分泌を促すことができる 2，3）。
保湿剤

スプレー状またはジェル状の保湿剤が数多く市販されているが，口腔粘膜への直接的な保湿としてヒアルロン酸などのムコ多糖を含有している保湿剤が有効であり，保湿力が高いのが特徴である。スプレータイプが使いやすく，口腔内にスプレーを 5～6 回程
度噴霧しなじませるように使用する。唾液の分泌が低下する食後 1～2 時間ほど経った
食間の時間帯に行うと効率的である。ジェル状のタイプは，口腔内へ停留するため，保湿効果の持続が期待できる。また，ジェル状のタイプを塗布した後に口腔内をマッサー
ジすることで唾液の分泌を促す効果も期待できる 2，3）。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 53

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 5 口内乾燥に有効と考えられる漢方薬 4）
薬剤名

分類

主な証

症状・備考

主な適応症

白虎加人参湯（ビャッコカニンジントウ）

清熱剤

実〜中

歯髄炎などの疼痛にも有効

口腔乾燥症

滋陰降火湯（ジインコウカトウ）

滋潤剤

中〜虚

皮膚乾燥，粘性痰

口腔乾燥症

五苓散（ゴレイサン）

利水剤

実〜虚

舌苔湿潤，舌胖大，歯痕

頭痛

麦門冬湯（バクモンドウトウ）

滋潤剤

中〜虚

痰が切れにくい，乾燥傾向

咳・気管支喘息

十全大補湯（ジュウゼンタイホトウ）

気血双補

中〜虚

溝上舌，疲れやすい

貧血，舌痛症

柴胡桂枝乾姜湯（サイコケイシカンキョウトウ）

和解剤

中〜虚

顔色すぐれず，
精神症状あり神経症

小柴胡湯（ショウサイコトウ）

和解剤

中程度

口中不快，舌苔リンパ腺炎

八味地黄丸（ハチミジオウガン）

温裏補陽

実〜虚

舌は湿で，淡白貧血，舌痛症当帰芍薬散（トウキシャクヤクサン）

利水剤

中〜虚

冷え性，舌薄白苔

貧血，更年期障害

柴朴湯（サイボクトウ）

和解剤

中〜虚

喉の詰まる感じ，神経症状

不安神経症（Copyright 2006 The Journal of the Kyushu Dental Society）

含嗽剤

保湿剤を含有した含嗽剤が多数市販されている。含嗽剤を決められた濃度で希釈し，1 回あたり 10～15 秒程度のうがいを 1 日 3 回程度行う 2）。
人工唾液

本邦ではサリベート® が医薬品として処方されているが，シェーグレン症候群または頭頸部放射線照射による唾液腺障害における口内乾燥症に保険適用されているのみであ
る 2）。
漢方薬

口内乾燥に有効とされる漢方薬を表 5 に示す。口内乾燥症の病名で処方が可能なものは，白虎加人参湯と滋陰降火湯であるが，そのほかの漢方薬についても口内乾燥に有効との報告がある 5）。漢方薬は，身体のバランスを改善することによって症状の改善をもたらすことから，一般に症状の改善までに 2 週間～3 カ月と経過が長くなる。漢方薬とともに保湿剤などによる口腔内の保湿を行うことを併用しながら治療をすると効果が出やすい。
ピロカルピン塩酸塩（サラジェン ®）ムスカリン受容体に作用を示す副交感神経刺激薬で，唾液分泌促進作用を有する口腔乾燥症状改善薬である。抗コリン薬とピロカルピンの併用で抗コリン薬による口腔乾燥の頻度が減少したという報告があるものの 6），本邦でのピロカルピン（サラジェン®）の保険適用は頭頸部の放射線治療に伴う口腔乾燥症状，およびシェーグレン症候群患者の口腔乾燥症状となっている。ただし，消化管および膀胱頸部に閉塞のある患者では，「消化管または膀胱筋を収縮または緊張させ，症状を悪化させるおそれがある」ので慎重に

54

4 Clinical Questions

表 6 本邦において便秘で使用される主な薬剤名
薬剤名
浸透圧性下剤・酸化マグネシウム
・水酸化マグネシウム

刺激性下剤

・センナ
・センノシド・ピコスルファートナトリウム・ビサコジル（坐薬）・炭酸水素ナトリウム・無水リン酸二水素ナトリウム（坐薬） など

新規薬剤

・ルビブロストン：クロライドチャネルアクチベーター
・リナクロチド：グアニル酸シクラーゼ C 受容体アゴニスト

その他

・グリセリン（浣腸）・ポリカルボフィルカルシウム（過敏性腸症候群）
・大黄甘草湯，大建中湯などの漢方薬
など

など

投与する。
チューイングガム

シュガーフリーのチューイングガムは，味覚神経を刺激し唾液の分泌を促す 2，3，7）。
ビタミン C

口内乾燥に対して，人工唾液よりも効果があると報告されている 2，7）。しかし，長期使用では歯のエナメル質への悪影響がある。
リンゴ酸，クエン酸

酸の作用によって，唾液分泌が誘発される 3）。しかし，これらも長期使用では歯のエナメル質への悪影響がある。

2．便秘
抗コリン薬による便秘に対する対処法に関する有益な論文はなかったので，「慢性便秘症診療ガイドライン」8）を参照した。下剤は，広く使用されているが，その種類とそ。
の効果は多様である（表 6）
生活習慣の改善・食事療法

可能であれば，原因となっている抗コリン薬の減量を試みるが，それ以外に適度な運動や過度とならない程度の水分摂取，朝食後にトイレに行く時間を確保することなど，
規則正しい生活を送るように指導する。また，食事では食物繊維を 1 日あたり男性 20 g
以上，女性 18 g 以上摂取することを目標に，食物繊維の豊富な食事や食物繊維を含むサ
プリメントを摂ることが勧められる。また，腹壁マッサージも有効であるとされている。
プロバイオティクス

腸内細菌のバランスを改善することで排便回数を増加することができる。
浸透圧性下剤

ライフスタイルの改善・食事療法でも便秘の十分な改善が得られない場合に，推奨される薬物療法である。本邦では，酸化マグネシウム，水酸化マグネシウム，クエン酸マ
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 55

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

下腹部に貼る場合

1 回目

腰に貼る場合次の貼り替え

太ももに貼る場合

次の貼り替え2 回目

3 回目

図 5 （製品の患者向け医薬品ガイドを参考にして作成）

グネシウム，マグネシウムミルクが使用されている。高齢者では，腎機能障害を認める
場合，血清マグネシウムが上昇することが報告されており，注意が必要である。海外ではポリエチレングリコールが推奨されているが，本邦では，大腸内視鏡検査，バリウム
注腸 X 線造影検査および大腸手術時の前処置における腸管内容物の排除に対してのみ適用があり，便秘には保険適用がない。また，ラクツロースも推奨されているが，本邦においては成人ではアンモニア血症に伴う精神神経障害・手指振戦（ふるえ）
・脳波異
常の改善と産婦人科手術後の排ガス・排便の促進に保険適用があるのみである。
刺激性下剤

浸透圧性下剤で効果が不十分な場合，単独または浸透圧性下剤との併用が勧められる。長期連用により耐性が出現し難治性便秘になることもあるため，屯用または短期間の投与が勧められる。
新規薬剤

慢性便秘症に対して，新規薬剤としてルビブロストン（クロライドチャネルアクチ
ベーター）やリナクロチド（グアニル酸シクラーゼ C 受容体アゴニスト）が使用されている。両薬剤とも慢性便秘症に有効であり，推奨される。
その他

本邦ではそのほかの薬剤も経験上使用されているが，適切な量を使用すれば，安全に十分な効果が得られる。

3．皮膚反応
オキシブチニン経皮吸収型製剤の副作用である皮膚反応に対する対処法に関する有益な論文はなかったので，製造・販売元で推奨されている対処法を参考にした。
オキシブチニン経皮吸収型製剤の貼り方

1 日 1 回，1 枚を下腹部，腰部または大腿部のいずれかに貼付するが，皮膚刺激などの適用部位の皮膚症状を回避するために，毎回貼る場所を変更することが勧められてい。
る（図 5）
一般的な皮膚障害に対する予防

保湿・保護を目的とする保湿剤は，皮膚の乾燥を防止し，皮膚の掻痒感の軽減に有用。保湿剤の使い方としては，経皮吸収型製剤の貼付予定部であるとされている（表 7）56

4 Clinical Questions

表 7 主な保湿剤
カテゴリ

代表的な製品名

作用と特徴
・ヘパリン類似物質はその水分保有能により高い保湿効
果を発揮するほか，血行促進作用も有する・皮膚への刺激性がなく，ベタつきも少ないが，製剤種類によりわずかなにおいがある

ヘパリン類似物質含有製剤

ヒルドイド

油脂性基剤型製剤（ワセリンなど）

白色ワセリン
プロペト ® など

・油脂成分が皮膚表面を覆って水分の蒸発を防ぐこと
で，角質層における水分の貯留を促す
・皮膚への刺激性はほとんどないが，ベタつきがある

尿素含有製剤

ケラチナミンコーワ ®
ウレパール ®
パスタロン ®など・尿素がもつ水分保有能を利用したもので，保湿効果や角質層を柔らかくする効果がある
・ベタつきは少ないが，皮膚へのわずかな刺激性がある

ビタミン類含有製剤

ユベラ ® 軟膏
ザーネ ® 軟膏

・ビタミン A による皮膚乾燥抑制作用がある（製剤により血行促進作用のあるビタミン E 配合もある）
・ベタつきは少ない

®

など

など

ヘパリン類似物質が勧められるが，皮膚が傷ついていたり，ひび割れがある場合はワセリンを使用する。
〔塩原哲夫．薬局 2013; 64: 3159 – 3166（大谷道輝，宮地良樹 編．薬局で役立つ皮膚科治療薬 FAQ．メディカルレビュー，
2010 をもとに作成）より一部改変〕

位全体に保湿剤を十分塗ること，塗布する時期は入浴後，皮膚が湿っている間に塗ること，などが勧められている。また，塗布回数は 1 日 1 回塗布よりも 1 日 2 回塗布のほうがより効果的であるとされており，可能ならば経皮吸収型製剤を貼付する 1 週間前から保湿剤を塗布しておくことが勧められる。
過活動膀胱の治療を継続する上で，抗コリン薬の副作用への対応が一つの大きな要因となっている。エビデンスレベルは低いものの，様々な対処法が報告されているので，個々の症例の状態にあわせて対応していくことが勧められる。
参考文献
1）Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL et al; American Urological Association; Society of Urodynamics,
Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction. Diagnosis and treatment of overactive bladder（nonneurogenic）in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol 2012; 188（6 Suppl）: 2455 – 2463（GL）
2）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
3）Kapourani A, Kontogiannopoulos KN, Manioudaki AE et al. A review on xerostomia and its various management strategies: the role of advanced polymeric materials in the treatment approaches. Polymers（Basel）
2022; 14: 850（総説）4）柿木保明．高齢者における口腔乾燥症．九州歯会誌 2006; 60: 43 – 50（総説）5）王 宝禮．口腔乾燥症治療への漢方薬の選択の展望．歯薬物療 2017; 36: 37 – 40（総説）
6）Dmochowski RR, Staskin DR, Duchin K et al. Clinical safety, tolerability and efficacy of combination tolterodine/pilocarpine in patients with overactive bladder. Int J Clin Pract 2014; 68: 986 – 994（III）
7）Visvanathan V, Nix P. Managing the patient presenting with xerostomia: a review. Int J Clin Pract 2010; 64:404 – 407（総説）
8）日本消化器病学会関連研究会 慢性便秘の診断・治療研究会．慢性便秘症診療ガイドライン．南江堂，2017（GL）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 57

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

CQ9

残尿を有する過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬やβ3 受容体作動薬は安全か ?
抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬を投与する際の安全な残尿量については，明らかとなっていない。β3 受容体作動薬では有意な残尿量の増加を認めないが，抗コリン薬では有意な残尿量の増加を認める。しかし，β3 受容体作動薬についても，尿閉の報告がある
ため，抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬ともに残尿を有する過活動膀胱患者に対して投与する際には，投与後の定期的な残尿測定などの経過観察が推奨される〔レベル 1〕。
〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），residual urine（残尿），medication（薬剤）をキーワードとして検索し，80 編の論文が抽出され，17 編を引用した。
男女ともに正常な残尿量の基準に国際的に統一されたものはない 1）。一般的に，成人では残尿量 50 mL 未満は正常な排尿状態を意味し 2），高齢者では残尿量 50～100 mL では正常な排尿状態と考えてよい 3 – 5）。
本ガイドライン第 2 版 6）にも記載されているように，抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬ともに投与する際の安全な残尿量についての基準は明らかではないが，抗コリン薬
およびβ3 受容体作動薬ともに，臨床研究の中の検討項目の一つとして残尿量の変化について検討されている。
β3 受容体作動薬であるミラベグロンについて，本邦で行われた市販後調査の結果か

ら残尿量の変化についても検討されている。ミラベグロン投与後 12 週の時点の検討では，残尿量増加が 0.71%，尿閉が 0.31% に認められた。尿閉の多くは 75 歳以上の高齢者であり，男性は全員前立腺肥大症に罹患していた 7）。ミラベグロン投与後 1 年の時点の検討では，ベースライン（19 mL）からの有意な残尿量の増加を認めないものの，残尿量の増加が 0.79% に認められた 8）。ミラベグロン投与後 3 年の時点の検討では，残尿量の増加が 1.29% に認められたが，有意な残尿量の増加は認められなかった 9）。一方，前立腺肥大症を有する患者についても，ミラベグロン投与による有意な残尿量の増加は認められない。Shen らは，膀胱内前立腺突出（intravesical prostatic protrusion: IPP）が5 mm を超えていても 50 mL を超える残尿量の増加や尿閉の頻度は増えないと報告している 10）。Takahashi らは，前立腺肥大症を有する患者でも有意な残尿量の増加は認めない一方で，尿閉のリスクが増すことを指摘している 11）。
ビベグロンについても，第 III 相試験の結果より，投与後 4 週目に 9.1 mL の残尿量の増加を認めるも，その後の増加傾向はなく 52 週目の段階では残尿量の増加は 4.1 mL であった 12）。このように，β3 受容体作動薬の投与による残尿量の増加はほとんど認められない。しかし，尿閉を呈する報告もあるため，投与の際には注意を要する。
一方，抗コリン薬についても残尿量について検討した報告がある。Shim らは，後方視的検討で，低用量の抗コリン薬（プロピベリン 10 mg またはトルテロジン 2 mg）を投与されている過活動膀胱を有する 556 例の男性患者を対象に，通常用量であるソリフェ

58

4 Clinical Questions

ナシン 5 mg に変更した際に，残尿量は 36.4 mL から 68.9 mL に有意に増加した（p＝13）
。Kobayashi らは，抗コリン薬またはミラベグロンで治療を行い十分な効果が0.015）

得られていない過活動膀胱患者を対象に，抗コリン薬からミラベグロン（60 例）または
ミラベグロンから抗コリン薬（57 例）に変更した。抗コリン薬からミラベグロンに変更
した群では，有意な残尿量の増加はみられなかったが，ミラベグロンから抗コリン薬に変更した群では残尿量が有意に増加した。この結果は，男性患者で顕著であった 14）。
Vecchioli Scaldazza らは，80 例の女性過活動膀胱患者を対象に無作為にソリフェナシ
ン 5 mg（29 例）とミラベグロン 50 mg（31 例）に分けて検討したところ，ミラベグロン
群では有意な変化を認めなかったのに対し，ソリフェナシン投与群で有意な排尿筋圧の低下およびわずかではあるが残尿量の有意な増加を認めた 15）。Sakalis らは，前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者を対象に無作為にタムスロシン 0.4 mg 単独（34 例）または
タムスロシン 0.4 mg とソリフェナシン 5 mg の併用療法に分けて検討を行ったところ，
タムスロシン単独群では残尿量の変化を認めなかったが，併用療法群では 25.6 mL から
54.1 mL に有意に残尿量が増加した 16）。一方，本邦で行われた MILAI II study では，ミラベグロンに抗コリン薬を追加投与した際に著しい残尿量の増加や尿閉を認めた患者は認められなかったが，残尿量の増加を 2% で認めた 17）。このように，抗コリン薬投与では残尿量の増加を認める。しかし，その増加量は著しい増加量ではない。
以上より，β3 受容体作動薬では，有意な残尿量の増加を認めないが，抗コリン薬では有意な残尿量の増加を認める。しかし，β3 受容体作動薬についても尿閉の報告があるた
め，抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬ともに，残尿を有する過活動膀胱患者に対して投与する際には，投与後の定期的な残尿測定などの経過観察が推奨される。
参考文献
1）Kaplan SA, Wein AJ, Staskin DR et al. Urinary retention and post-void residual urine in men: separating
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8）Kato D, Tabuchi H, Uno S. Safety, efficacy, and persistence of long-term mirabegron treatment for overactive
bladder in the daily clinical setting: interim（1-year）report from a Japanese post-marketing surveillance
study. Low Urin Tract Symptoms 2019; 11: 14 – 23（V）
9）Kato D, Tabuchi H, Uno S. Three-year safety, efficacy and persistence data following the daily use of mirabegron for overactive bladder in the clinical setting: a Japanese post-marketing surveillance study. Low Urin
Tract Symptoms 2019; 11: O152 – O161（V）
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 59

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

10）Shen YC, Wang HJ, Lee WC et al. Intravesical prostatic protrusion does not compromise the therapeutic
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agonist vibegron in Japanese patients with overactive bladder: a phase III prospective study. Int J Urol 2018;
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13）Shim M, Kim JK, Bang WJ et al. Efficacy and safety of dose escalation in male patients with overactive
bladder showing poor efficacy after low-dose antimuscarinic treatment: a retrospective multicenter study.
Investig Clin Urol 2020; 61: 600 – 606（V）
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succinate versus mirabegron in women with overactive bladder syndrome: results of a randomized controlled
study. Urol Int 2016; 97: 325 – 329（II）
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CQ10

過活動膀胱の薬物治療において，服薬継続促進のための患者指導は推奨されるか?
過活動膀胱では，服薬継続率における服薬指導の効果についてのエビデンスは乏しいが，他の疾患での結果を含めて考えると，服薬継続促進のための患者指導は推奨される。
一方，服薬継続を促進するためには，服薬指導に適した資材を開発すること，薬剤師と連。
携し適切な服薬指導を行うことなどが課題として挙げられる〔レベル 3〕〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

服薬指導，服薬継続をキーワードとして，医中誌で検索し，抽出された 84 論文中 4
編と薬効別服薬指導マニュアル第 9 版を引用した。
本邦における保険レセプト（n＝3,970）および調剤レセプト（n＝16,648）を用いた後ろ向き研究によると，服薬期間の中央値はミラベグロンで 44～105 日，抗コリン薬で 21～
84 日であり，服薬継続率もミラベグロンで 14.0～25.9%，抗コリン薬で 5.4～21.3% であることから，過活動膀胱に対する薬物療法の服薬継続率は高くない 1）。
服薬継続率は他疾患でも課題とされており，服薬継続促進のために患者に対する服薬指導が行われている 2）。うつ病に対して抗うつ薬であるデュロキセチン塩酸塩カプセルをはじめて処方された患者を対象に，3 カ月間の薬局薬剤師による積極的な服薬指導を60

4 Clinical Questions

表 8 服用を忘れたとき 2）思い出したときすぐに服用する。ただし，次の服用時間が近いとき（バップフォー ＊1：8 時間以内）
は忘れた分は服用しない。
〔 2 回分を一度に服用しないこと（ブラダロン ＊2，ポラキス＊3，バップフォー ＊1）〕
飲み忘れに気づいても服用しない。次の服用時に決められた用量を服用（使用）する。
〔 2 回分を一度に服用しないこと（ベシケア ＊4，ウリトス＊5，ステープラ ＊5，ベタニス ＊6 ）〕思い出したときすぐに服用（使用）する。次の服用時に決められた用量を服用する。
〔 2 回分を一度に服用しないこと（デトルシトール ＊7，トビエース＊8，ネオキシテープ†＊9）〕†途中ではがれたときは，すみやかに新しい薬を貼り，次はいつもと同じ時間に貼る。

〔一般名〕 ＊1 プロピベリン＊2フラボキサート＊3
オキシブチニン

ソリフェナシンイミダフェナシン＊6
ミラベグロン

トルテロジン
フェソテロジン＊9
オキシブチニン経皮吸収型製剤

＊4

＊7

＊5

＊8

行った介入群と指導を行わなかった非介入群について 3 カ月間の服薬継続率を比較した
ところ，介入群で服薬継続率が有意に改善していた 3）。また，積極的な服薬指導後のフォローアップについても 6 カ月間の経過観察を行ったところ，非介入群に比べて介入
群で服薬継続率が有意に改善していたが，時間とともにその差が縮まる傾向があった。
そのため，介入の継続が必要であると報告されている 4）。
一方，過活動膀胱における服薬指導の効果についての報告は限定されている。影山らは，抗コリン薬であるフェソテロジンによる治療開始時に医院と薬局で連携し，共通の資材を用いて副作用の発現を含めた適切な服薬指導を行った際の効果について検討を行った。医院と薬局の間で連携が取れていなかった時期に比べて，連携後は 1 年後の服薬継続率が 24.2% から 50% に有意に改善したと報告している 5）。
過活動膀胱では，服薬継続率における服薬指導の効果についてのエビデンスは乏しいが，他の疾患での結果を含めて考えると，服薬継続促進のための患者指導は推奨される。
一方，薬剤師向けの服薬指導マニュアルである「薬効別 服薬指導マニュアル 第 9 版」には，過活動膀胱治療薬の服用を忘れた際の対応が 表 8 のように記載されている 2）。服薬継続を促進するためには，服薬指導に適した資材を開発すること，薬剤師と連携し適切な服薬指導を行うことなどが課題として挙げられる。
参考文献
1）Kato D, Uno S, Van Schyndle J et al. Persistence and adherence to overactive bladder medications in Japan:
a large nationwide real-world analysis. Int J Urol 2017; 24: 757 – 764（V）
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4）福岡勝志，平野良真，少林正彦．抗うつ薬のアドヒアランスにおける薬局薬剤師の積極的な服薬指導の効果－第 2 報 介入終了後のフォローアップ－．Ther Res 2013; 34: 659 – 664（III）
5）影山慎二，佐々木美晴，清 哲也 ほか．抗コリン薬開始時の有害事象の説明は医院と薬局の連携で行った方がよい．新薬と臨 2019; 68: 1404 –1411（V）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 61

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

6 男性過活動膀胱・前立腺肥大症
CQ11-1

男性過活動膀胱患者の初期治療として，抗コリン薬の単独投与は推奨されるか?
前立腺肥大症を伴わない過活動膀胱には抗コリン薬単独投与は有効であり，初期治療と。
して推奨される〔レベル 1〕〔推奨グレード B〕

前立腺肥大症を伴う過活動膀胱には，抗コリン薬単独投与は一定の有効性を示すと考え，尿閉や排尿困難に十分注意すべきである。
られるが〔レベル 1〕〔推奨グレード C1：Clinical Principle〕

Overactive bladder（過活動膀胱），man（男性），antimuscarinics（抗ムスカリン薬）をキー
ワードとして検索した論文のうち 21 編を引用した。
各種抗コリン薬の RCT のほとんどが，女性の比率が高いものの，男性も含まれていることから，男性過活動膀胱患者への有用性はあると考えられる。しかし，男性過活動膀胱患者の初期治療として，抗コリン薬の単独療法を行う場合は，前立腺肥大症（膀胱出口部閉塞）の有無を考慮する必要がある。
システマティックレビューでは，男性への抗コリン薬の投与は排尿（排出）症状が強くない場合に処方量を調整して行うべきとされ，膀胱出口部閉塞，前立腺肥大症，尿閉の既往，多い残尿量，低い尿流量には推奨されていないと報告されている 1）。
前立腺肥大症を伴わない過活動膀胱患者に対する抗コリン薬単独療法
有効性
男性の過活動膀胱患者に対する抗コリン薬単独投与についての RCT は 2 件，男性だけを対象に事後解析した報告は 3 件あり，いずれの試験も治療期間は 12 週間と短期で，種々の条件（症状や残尿量や尿流量）で明らかな膀胱出口部閉塞（BOO）が疑われる症例は除外している。
男性過活動膀胱患者を対象とした，トルテロジン徐放剤を用いた RCT や post-hoc 解析では，過活動膀胱症状の有意な改善が認められたと報告している。尿閉の発生頻度もプラセボ群と比較して有意差はなかったことを報告している 2 – 4）。
フェソテロジンの過活動膀胱に対する 2 試験を解析した報告では，切迫性尿失禁などが有意に改善し，尿閉はプラセボ群 1 例（0.8%），4 mg 群 1 例（0.8%），8 mg 群 6 例（5.3%）にみられたと報告している 5）。
ソリフェナシンの過活動膀胱に対する有効性を検討した 2 つの大規模比較研究から男性患者を抽出した post-hoc 解析では，過活動膀胱質問票（OAB-q）や QOL 関連指標の改善が有意に良好で，急性尿閉の発生もなかったと報告している 6）。

62

4 Clinical Questions

安全性
システマティックレビューによると，トルテロジン単独療法（2～4 mg）における尿閉の発生率は 0～1.3% である 7）。尿閉の発生率は過活動膀胱症状と排尿筋低活動を伴う男性患者を対象としたソリフェナシン（5 mg）の尿流動態検査上の影響を検討した前向き研究では，有意に尿流量や排尿筋収縮力は低下したが軽度であり，症状の悪化はなく，尿閉は 49 例中 1 例に認めたと報告している 8）。
抗コリン薬を投与されている primary care database を用いた集団ベース後ろ向きコホート研究では，尿閉は高齢者に多く，抗コリン薬の使用（相対リスク 2.9）は，ステロイドや抗うつ薬の使用（同 1.5 –1.8）より尿閉のリスクが高く，抗コリン薬投与開始から 30
日以内（同 8.3）
，排尿障害治療薬の使用（同 4.0）などがリスク因子であったが，抗コリン薬の投与量はリスク因子ではなかったと報告している 9）。
以上のことから，前立腺肥大症を伴わない過活動膀胱には抗コリン薬単独投与は有効であり，初期治療として推奨されるが，尿閉や排尿困難も頻度は少ないが報告されていることから，注意は必要である。
前立腺肥大症を伴う過活動膀胱患者に対する抗コリン薬単独療法
有効性
前立腺肥大症を伴う過活動膀胱患者においては，通常は排尿症状を伴うため，α1 遮断薬単独療法でも過活動膀胱症状は一定の改善を認めることから，α1 遮断薬を先行投与
してから過活動膀胱症状が残存する場合に抗コリン薬の追加投与（もしくは最初から併用療法）を行うことが一般的である（CQ13 p.77 参照）。そのため，抗コリン薬単独療法の RCT は決して多くない。
トルテロジン徐放剤単独投与，タムスロシン単独投与，トルテロジン徐放剤＋タムス
ロシンの併用投与の大規模 RCT では，切迫性尿失禁の頻度はすべての群でプラセボ群に比べて有意に低下したが，尿意切迫感，頻尿の頻度は併用投与群のみで有意に改善し，トルテロジン徐放剤単独投与では有意な改善はなかったと報告されている 10）。残尿量や尿流量の変化に群間差はなく，尿閉はトルテロジン徐放剤群（2 例），併用群（2 例）にみられたが，有意差は認めていない 10）。また，血清 PSA，前立腺体積の中央値（1.3ng/mL，29 mL）で 2 群に分けると，PSA 高値の症例ではタムスロシン単独投与が，PSA
低値の症例ではトルテロジン徐放剤単独投与が有効であったと報告されている 11，12）。
その他，RCT ではないが，トルテロジン，プロピベリン，オキシブチニン貼付剤，
イミダフェナシン単独療法の有効性を示した報告は多い 13 – 20）。
安全性
前立腺肥大症に伴う過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬を投与する場合，最も懸念される有害事象は，排尿困難や尿閉である。
尿流動態検査で膀胱出口部閉塞と排尿筋過活動が確認された前立腺肥大症を伴う過活動膀胱患者を対象に，トルテロジン（4 mg）の安全性を検討した RCT では，最大尿流時
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 63

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］の排尿筋圧と最大尿流量にはプラセボに比べて有意差はなかったが，膀胱容量の増大，残尿の増大，膀胱収縮能の減弱，閉塞の解除がみられたと報告されている 21）。本研究では，尿閉の既往や膀胱容量の 40% 以上の残尿のある例は対象から除外されている。
以上のことから，前立腺肥大症を伴う過活動膀胱には，抗コリン薬単独投与は一定の有効性を示すと考えられるが，尿閉や排尿困難に十分注意すべきである。
参考文献
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64

4 Clinical Questions20）Homma Y, Yamaguchi O. Long-term safety, tolerability, and efficacy of the novel anti-muscarinic agent
imidafenacin in Japanese patients with overactive bladder. Int J Urol 2008; 15: 986 – 991（II）
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CQ11-2

男性過活動膀胱患者の初期治療として，β3 受容体作動薬の単独投与は推奨されるか ?

前立腺肥大症を伴わない過活動膀胱にはミラベグロン単独投与は有効であり，初期治療。
として推奨される〔レベル 1〕〔推奨グレード B〕

前立腺肥大症を伴う過活動膀胱には，ミラベグロン単独投与は一定の有効性を示すと考。
えられるが，尿閉や排尿困難に注意が必要である〔レベル 1〕〔推奨グレード B〕

男性過活動膀胱に限定したビベグロン単独投与に関する報告はなく，有用性は期待でき〔推奨グレード C1〕

るが，十分なエビデンスはない。

Benign prostatic hyperplasia（前立腺肥大症），overactive bladder（過活動膀胱）とβ3-adre，mirabegron（ミラベグロン），vibegron（ビ
noceptor agonist（β3 アドレナリン受容体作動薬）
ベグロン）をキーワードとして検索し，7 編の論文を得た。
男性過活動膀胱に対するミラベグロン単独投与についての報告は，5 つの第 III 相試
験のサブ解析 1 編，RCT 2 編，前向き試験 2 編，市販後調査 1 編を認めた。男性過活動
膀胱に限定したビベグロン単独投与に関する報告はない。
ミラベグロン
Tubaro らは男性過活動膀胱患者におけるミラベグロン（50 mg）の有効性と安全性について，5 つの第 III 相試験を用いた解析を行っている 1）。ミラベグロンの 3 つの第 III 相
大規模 RCT を用いたプール解析において，男性過活動膀胱患者における有効性と安全性を報告している。37% が前立腺肥大症による下部尿路症状を有し，α1 遮断薬を内服している男性患者が 22% 含まれている。1 日排尿回数はプラセボ群に比較して有意に改善したものの，1 日の尿意切迫感回数，切迫性尿失禁回数には有意差を認めなかったと報告している。尿閉の頻度も有意差を認めなかったと報告している。さらに，前立腺肥大症の既往の有無にかかわらず残尿量の変化はなかったと報告している。
また，ソリフェナシン（5 mg）と比較した非劣性試験（33% の前立腺肥大症患者，
20% のα1 遮断薬を内服している男性患者を含む）では，排尿回数，尿意切迫感，切迫性尿失禁の改善に関してはソリフェナシンと同等で，尿閉も 0.1% にしか認めなかったと報告している 1）。さらに，トルテロジン徐放剤（4 mg）との追加 52 週間の安全性比較，トでは（41% の前立腺肥大症患者，20% のα1 遮断薬を内服している男性患者を含む）
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 65

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

ルテロジン徐放剤において尿閉を 1.4% に認めたのに対して，ミラベグロンでは認めなかったと報告している。
Nitti らは，下部尿路症状および膀胱出口部閉塞を有する 45 歳以上の男性 200 例における小規模 RCT で，ミラベグロンの有効性と安全性について報告している 2）。ミラベ
グロン 50 mg/日，100 mg/日投与により，1 日排尿回数は，プラセボ群に比較して有意に改善しており，また 1 日あたりの尿意切迫感の回数もミラベグロン 50 mg/日においてプラセボ群に比較して有意に改善したと報告している。また，ミラベグロン 50 mg/日，100 mg/日投与前後で尿流動態検査を行い，最大尿流量，1 回排尿量，最大尿流時排尿筋，Bladder Contractility Index（BCI），膀胱排尿効率（bladder voiding efficiency:
圧（PdetQmax）
BVE）はプラセボ群に比較して，ミラベグロン投与群は有意差がなかったことから，ミラベグロンの有効性と安全性を報告している。
男性過活動膀胱患者を対象としたミラベグロン（50 mg）の有効性と安全性を検討した
多施設大規模 RCT では，1 日排尿回数はミラベグロン群，プラセボ群いずれも改善し，両群に有意差を認めなかったが，過活動膀胱症状スコア（OABSS）はミラベグロン群で有意に改善したと報告されている 3）。一方で，最大尿流量，排尿量，排尿後残尿量には両群で有意差を認めなかったと報告している。
前立腺肥大症を伴う男性過活動膀胱患者に対してミラベグロンを投与した前向き研究
では，OABSS の有意な改善を認め，前立腺体積 30 mL 以上と 30 mL 以下では OABSSに有意差を認めなかったと報告されている 4）。また，α1 遮断薬併用ありの患者においてはα1 遮断薬併用なしの患者に比較して，OABSS の切迫性尿失禁スコアが投与後 8 週において低い傾向があったが有意差はなかった一方で，IPSS-QOL はα1 遮断薬併用なしの患者において有意に低かったと報告されている。
Liao らは，男性過活動膀胱患者においてミラベグロン単独療法の有効性について膀
胱出口部閉塞の有無による効果の違いを検討している 5）。患者の満足度〔global response
assessment（GRA）score〕は膀胱出口部閉塞有無の両群間で有意差を認めず，QOL index，PPBC（patient perception of bladder condition）は両群ともに改善していたが，膀胱出口部
閉塞のない患者においてのみ IPSS，OABSS，PPIUS（patient perception on intensity ofurgency scale）の有意な改善を認めた。また，膀胱出口部閉塞のある患者において，排尿困難を含めた有害事象の発現率は高かったことから，膀胱出口部閉塞を伴う男性過活動膀胱患者に対するミラベグロン単独療法は，蓄尿症状改善効果は少なく，有害事象が高いと結論づけている。
男性患者が 4,588 例（46.8%）であるミラベグロンの市販後調査では（男性過活動膀胱
患者のうち 69.2% が前立腺肥大症とすでに診断され，81% が前立腺肥大症の治療を受けている），21 例に尿閉を認めたと報告されている 6）。この 21 例のうちすべての患者が前立腺肥大症を合併し，16 例（76.2%）がα1 遮断薬もしくは 5α還元酵素阻害薬を内服しており，残りの 5 例（23.8%）は前立腺肥大症の治療を受けていなかったと報告されている。
以上から，前立腺肥大症を伴わない過活動膀胱にはミラベグロン単独投与は有効であ66

4 Clinical Questions

り，初期治療として推奨される。一方，前立腺肥大症を伴う過活動膀胱には，ミラベグ
ロン単独投与は一定の有効性を示すと考えられるが，尿閉や排尿困難に注意が必要であると考えられる。
ビベグロン
前立腺肥大症を伴う男性下部尿路症状を有する過活動膀胱患者に対するビベグロン単独投与の有用性を示す大規模 RCT はない。ただし，β3 受容体作動薬の過活動膀胱に対する有用性を示した日欧米の大規模 RCT の中で，男性患者は 10～15% 程度であり 7），
その有用性は期待できるが，十分なエビデンスがあるとはいえない。
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CQ12-1

前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬単独投与は推奨され
るか ?

α1 遮断薬は，前立腺肥大症に伴う下部尿路症状（排尿症状，蓄尿症状）に対して，有効。
性と安全性が示されており，過活動膀胱に対しても一定の効果が期待できる〔レベル 1〕
したがって，初期治療としての単独投与は推奨できる。
〔推奨グレード B：タムスロシン，ナフトピジル，シロドシン〕
一般的にはα1 遮断薬を初期治療として先行投与し，過活動膀胱症状が残存する場合には，抗コリン薬もしくはβ3 受容体作動薬を追加投与することが推奨される〔レベル 1；

CQ13 p.77，CQ14 p.80 参照〕。なお，α1 遮断薬の健康保険適用は「前立腺肥大症に伴う排尿障害」であり，「過活動膀胱」に対しての健康保険適用はない。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 67

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

Benign prostatic hyperplasia（前立腺肥大症），α1-blockers（α1 遮断薬）
，overactive bladder（過活動膀胱），storage symptoms（蓄尿症状）をキーワードとして検索し，また本文第 8
章「治療 6 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法」（p.220 参照）
で単独投与として記載されている 3 種類のサブタイプ選択的なα1 遮断薬〔tamsulosin（タムスロシン），naftopidil（ナフトピジル），silodosin（シロドシン）〕もキーワードとして検索した。検索された原著論文・総説のうち，蓄尿症状，過活動膀胱に関連する論文 31 編，
総説 1 編および男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン 1）を引用した。
α1 遮断薬は，排尿症状を緩和するのみならず，過活動膀胱症状（尿意切迫感）を含む

蓄尿症状も改善する。その機序として，排尿障害を緩和することにより二次的に膀胱の異常が改善されることや，膀胱の尿路上皮に存在するα1 受容体の関与，尿道の求心性刺激の低下，膀胱や中枢神経系に存在するα1D 受容体の関与が報告されているが，一定した見解は得られていない 1，2）。また，α1 遮断薬は，過活動膀胱症状のみならず，尿流動態検査上の排尿筋過活動の改善を認めることが一般的に知られている 3 – 6）。
本邦で頻用されている 3 種類のサブタイプ選択的なα1 遮断薬（タムスロシン，ナフト
ピジル，シロドシン）の中で，タムスロシンはα1A 受容体に比較的選択性が高く，ナフ
トピジルはα1D 受容体に比較的選択性が高く，シロドシンはα1A 受容体に最も選択性の高い薬剤である。いずれも国内外の大規模の RCT によって下部尿路症状，QOL，尿流量や残尿の改善が認められている 7 –13）。これら大規模 RCT の副次評価項目として過活動膀胱症状（尿意切迫感）を含む蓄尿症状の解析が行われ，いずれの薬剤においてもプ
ラセボと比較して有意な改善が報告されている 7 –13）。蓄尿症状の改善効果がα1 遮断薬の種類により異なるとの報告もあるが，結論は得られていない 2，14 –19）。
なお，男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン 1）では，前立腺肥大症に伴う過活動膀胱に対しては，一般的にはα1 遮断薬を先行投与し，過活動膀胱症状が残存する場合には，抗コリン薬もしくはβ3 受容体作動薬を追加投与することが推奨されている。
タムスロシン
前立腺肥大症を有する過活動膀胱に対するタムスロシン単独投与の RCT はないが，α1 遮断薬と抗コリン薬の併用投与の有用性を検討した RCT の中で，タムスロシン単独

投与は，プラセボに比較して有意に切迫性尿失禁を改善させたことが報告されている 20）。最近の退役軍人を対象とした前向き研究でも，タムスロシン単独投与は過活動膀胱症状（尿意切迫感）を有意に改善させたと報告されている 21）。また，過活動膀胱を伴う前立腺肥大症患者に対するタムスロシン単独投与の有効性を主要評価項目として
OABSS や OAB-q を用いた研究もみられる 22 – 26）。
ナフトピジル
本邦において，前立腺肥大症に伴う過活動膀胱・蓄尿症状に対するナフトピジルの有68

4 Clinical Questions

効性を報告した論文は，エビデンスレベルは高くないものの比較的多い 3，27 – 30）。OABSSを用いた過活動膀胱の改善度を主要評価項目とした研究もみられる 29，30）。過活動膀胱
を伴う前立腺肥大症患者に対してのナフトピジル単独投与とナフトピジルと抗コリン薬の併用投与の 2 群の無作為化 12 週間前向き試験では，ナフトピジルの単独投与と併用投与は同等の効果であったと報告されている 31）。
シロドシン
3 つの海外大規模 RCT をまとめた 1,494 例を対象とした副次的解析で，シロドシンは蓄尿症状の有意な改善を認めたと報告されている 32）。5 つの大規模 RCT をまとめた
2,595 例のメタアナリシスでは，シロドシンは蓄尿症状の改善ではタムスロシンと同等であった 18）。シロドシン投与により，OABSS は有意に改善（－2.1）したと報告されている 33）。過活動膀胱を伴う前立腺肥大症患者において，シロドシンはナフトピジルに比較して有意に過活動膀胱症状を改善させたとの報告もある 19）。
以上のことから，α1 遮断薬は，過活動膀胱に対しても一定の効果が期待でき，初期治療としての単独投与は推奨できる。
「過活動膀
なお，α1 遮断薬の健康保険適用は「前立腺肥大症に伴う排尿障害」であり，胱」に対しての健康保険適用はない。
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 69

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

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70

4 Clinical Questions33）Matsukawa Y, Hattori R, Sassa N et al. What are the factors contributing to failure in improvement ofsubjective symptoms following silodosin administration in patients with benign prostatic hyperplasia?
Investigation using a pressure-flow study. Neurourol Urodyn 2013; 32: 266 – 270（III）

CQ12-2

前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬単独投与は推奨されるか ?
PDE5 阻害薬（タダラフィル）の前立腺肥大症患者に対する薬物療法の位置づけはすでに確立している。タダラフィルはプラセボと比べて IPSS の蓄尿症状スコアを有意に改善。タダラフィルの効果はα1 遮断薬と比べて同程度であり〔レベル 1〕，
させる〔レベル 1〕。ただし，OABSS，排尿日誌に基づ
抗コリン薬より優れている可能性がある〔レベル 3〕
く過活動膀胱症状，妥当性の検証された QOL に関する質問票を主要・副次評価項目とす
るプラセボ対照 RCT は行われていない点に留意する必要がある。以上のことから，前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対するタダラフィルの単独投与は推奨しうる。
〔推奨グレード B〕

Phosphodiesterase 5 inhibitor（ホスホジエステラーゼ 5 型阻害薬），tadalafil（タダラフィ
ル），overactive bladder（過活動膀胱），benign prostatic hyperplasia（前立腺肥大症）をキーワードとして検索し，英語論文 192 編，日本語論文 46 編を得，このうちの重要な論文に
男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン 1），添付文書を加え合計 22 編引用した。
本邦の男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン 1）において，ホスホジエス
テラーゼ 5 型（PDE5）阻害薬であるタダラフィルは，有効性と安全性の観点から，α1 遮断薬とともに前立腺肥大症を有する下部尿路症状（MLUTS/BPH）患者に対する薬物療法のファーストラインとして強く推奨（推奨グレード A）されており，前立腺肥大症の薬物療法における位置づけは確立している。タダラフィルは，添付文書 2）の内容を遵守すれば安全性の高い薬剤であり 1），本邦で実施された 1,393 例を対象とした市販後調査の結果でもそれが裏づけられている 3）。このため，以下は有効性に関してのみ記載した。
一般的に，下部尿路症状治療薬の有効性は，症状，症状の困窮度，QOL，治療に対する満足度などの患者報告アウトカム（patient-reported outcome: PRO）で評価され，さらに当該疾患の治療効果の評価に必要な他覚的所見が PRO に追加される。過活動膀胱の薬
物療法の有効性の評価において，PRO としては，OABSS，排尿日誌に基づく過活動膀胱症状，妥当性の検証された QOL 質問票（OAB-q など），Treatment Benefit Scale などが，他覚的所見としては排尿日誌に基づく 1 回排尿量などが用いられる。
一方，PDE5 阻害薬であるタダラフィルの欧米およびアジアで実施されたプラセボ対
照 RCT では，PRO として，IPSS，前立腺影響スコア（BPH Impact Index: BII）
，IPSS-QOL
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 71

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］などが評価され，他覚的所見として最大尿流量（Qmax）や残尿量などが評価されている 4 – 6）。このため，以下に提示したタダラフィルのプラセボ対照 RCT やそのサブ解析，
これらを含むメタアナリシスに基づく過活動膀胱への有効性の解釈には注意が必要である。
欧米人とアジア人を対象としたタダラフィルのプラセボ対照 RCT 4 – 6）やアジア人を対象とした統合解析 7），勃起障害を認めない患者における検討 8）において，IPSS 蓄尿症状
スコアはタダラフィル群でプラセボ群に比べて有意な改善が得られることが示されている。用量設定試験後のオープンラベル延長試験でも IPSS 蓄尿症状スコアに対する効果は維持されていた 9，10）。一方，Oelke らが報告したタダラフィルとα1 遮断薬であるタム
スロシンをプラセボと比較した並行群間比較による RCT によれば，IPSS 蓄尿症状スコアの変化には，プラセボ群と比べてタダラフィル群，タムスロシン群いずれの群でも有意差は認められなかった 11）。MLUTS/BPH と勃起障害を合併した欧米人とアジア人を対象とした検討も行われている 12，13）。欧米人を対象とした試験では，IPSS 蓄尿症状スコアはタダラフィル群でプラセボ群と比べて有意な改善が認められたが 12），アジア人を対象としたタムスロシンとの並行群間比較試験では両群とも有意差は認められなかった 13）。一方，75 歳未満と以上との患者で層別化した検討では，IPSS 蓄尿症状スコアは，
75 歳未満の患者ではタダラフィル群でプラセボ群に比べて有意な改善が認められたが，75 歳以上の患者では有意差が認められず，年齢による有意な交互作用が存在した 14）。
McVary らは，タダラフィルの RCT に組み入れられた患者 1,500 例を対象とした構造
方程式モデリングを用いた解析で，BII への影響の大きさは IPSS 蓄尿症状スコアが排尿症状スコアの約 2 倍であり，BII は IPSS-QOL に最も強く影響していることを示している 15）。さらに，治療の因子は，IPSS，BII，IPSS-QOL のうち，IPSS 蓄尿症状スコアに最も大きな影響を及ぼしていた。Chapple らは同様の患者群を対象とした検討で，ベースラインでの IPSS 蓄尿症状スコアのトータルスコアに占める比率は 38.8%，試験終了時にも 39.2% であり，この比率が 40% 以上と未満との患者で検討したところ，IPSS 上の
奏効は蓄尿症状スコアの比率に影響されない，つまり蓄尿症状の重症度にかかわりなく，タダラフィルは有効であることを示している 16）。これらの検討は，タダラフィル
が蓄尿症状の重症度にかかわらず MLUTS/BPH に対して有効であり，しかも，蓄尿症状の改善は QOL に大きく影響している可能性があることを示唆している。
他剤との RCT に関しては以下の通りである。Yoshida らはシロドシンとの 8 週間の
RCT の結果を報告している 17）。8 週目での IPSS 蓄尿症状スコアの変化には両群間で有意差を認めなかったが，OABSS にはシロドシン群でタダラフィル群に比べて有意な改善が認められ，シロドシン群のベースラインからの変化の平均値である－3.2 は OABSSの最小臨床重要差（MID）である－3 を超えていた（タダラフィル群の平均は－2.7）。
Singh らはタムスロシン（インドでの臨床試験のため 0.4 mg/日）との 8 週間の RCT の結果を報告しており，IPSS 蓄尿症状スコアはタダラフィル群でタムスロシン群に比べて有意な改善が認められた 18）。タダラフィルとタムスロシン（0.4 mg/日を含む）とのメタ
アナリシスによれば，IPSS 蓄尿症状スコアの標準化平均差は－0.17 で有意差は認められ

72

4 Clinical Questions

なかった 19）。
Dell’Atti らはフェソテロジン（8 mg/日と高用量）との 65 歳以上の患者を対象とした12 週間の RCT の結果を報告している 20）。この研究は，単施設かつ割り付け方法が明記されていない研究ではあるが，排尿日誌を用いた過活動膀胱症状の評価が行われている。12 週時点での OABSS の変化には両群間で有意差を認めなかったが，両群とも投与前と比べて MID である－3 を超える変化が認められた。タダラフィル群はフェソテロジ
ン群と比べて，排尿日誌に基づく 1 日排尿回数，尿意切迫感回数，切迫性尿失禁回数に有意な改善が認められた。
推奨度を検討する上で参考になるタダラフィルのシングルアームの介入あるいは観察
研究は以下の通りである。Matsukawa らは，未治療前立腺肥大症患者を対象とした介入研究において，タダラフィル投与後 3 カ月，12 カ月目に IPSS 蓄尿症状スコア，OABSS，
初発尿意時膀胱容量が，投与後 12 カ月目に最大膀胱容量が投与前と比べて有意な改善を示し，排尿筋過活動を認めた割合も有意に減少したと報告している 21）。また，OABSS
上の診断基準による過活動膀胱の症例数も半減した。黒田らは，MLUTS/BPH に対する
未治療および既治療患者を含む 328 例のタダラフィル新規投与患者を対象とした観察研究において，タダラフィル単独療法のみで治療された患者では，1～3 年後の OABSS が投与前と比べて有意な改善を示したと報告している 22）。
結論としては，前立腺肥大症に対する治療としてタダラフィルを投与すると過活動膀
胱症状の改善も得られる可能性がある。このため，前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，タダラフィルの単独投与は推奨しうると結論される。
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13）Zhang Z, Li H, Zhang X et al. Efficacy and safety of tadalafil 5 mg once-daily in Asian men with both lower
urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia and erectile dysfunction: a phase 3,
randomized, double-blind, parallel, placebo- and tamsulosin-controlled study. Int J Urol 2019; 26: 192 –200（I）
14）Oelke M, Wagg A, Takita Y et al. Efficacy and safety of tadalafil 5 mg once daily in the treatment of lower
urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia in men aged ≥75 years: integrated
analyses of pooled data from multinational, randomized, placebo-controlled clinical studies. BJU Int 2017;
119: 793 – 803（I）
15）McVary KT, Peterson A, Donatucci CF et al. Use of structural equation modeling to demonstrate the differential impact of storage and voiding lower urinary tract symptoms on symptom bother and quality of life during
treatment for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2016; 196:
824 – 830（I）
16）Chapple CR, Roehrborn CG, McVary K et al. Effect of tadalafil on male lower urinary tract symptoms: anintegrated analysis of storage and voiding international prostate symptom subscores from four randomised
controlled trials. Eur Urol 2015; 67: 114 –122（I）
17）Yoshida M, Origasa H, Seki N. Comparison of silodosin versus tadalafil in patients with lower urinary tract
symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. Low Urin Tract Symptoms 2017; 9: 176 –186（I）
18）Singh I, Tk A, Gupta S. Efficacy and safety of tadalafil vs tamsulosin in lower urinary tract symptoms（LUTS）
as a result of benign prostate hyperplasia（BPH）– open label randomised controlled study. Int J Clin Pract
2020; 74: e13530（I）
19）Guo B, Chen X, Wang M et al. Comparative effectiveness of tadalafil versus tamsulosin in treating lower
urinary tract symptoms suggestive of benign prostate hyperplasia: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Med Sci Monit 2020; 26: e923179（Meta）
20）Dell’Atti L. Efficacy of tadalafil once daily versus fesoterodine in the treatment of overactive bladder inolder patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2015; 19: 1559 –1563（II）
21）Matsukawa Y, Takai S, Majima T et al. Objective impacts of tadalafil on storage and voiding function inmale patients with benign prostatic hyperplasia: 1-year outcomes from a prospective urodynamic study.
World J Urol 2019; 37: 867 – 872（IV）
22）黒田秀也．タダラフィルの長期有効性と安全性．日排尿機能会誌 2019; 30: 456 – 462（IV）

74

4 Clinical Questions

CQ12-3

前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，5α還元酵素阻害薬単独投与は推奨されるか ?
通常はα1 遮断薬との併用投与が推奨される〔レベル 1〕。5α還元酵素阻害薬の単独投与により，体積 30 mL 以上の前立腺肥大症患者の IPSS の蓄尿症状スコアは改善されるが，同じ投与期間内のα1 遮断薬単独投与と比較して，同等およびそれ以上の効果を得るには，

6 カ月〜1 年以上を要する〔レベル 1〕。

〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

5-alpha reductase inhibitor（5α還元酵素阻害薬），dutasteride（デュタステリド），finasteride（フィナステリド），overactive bladder（過活動膀胱）をキーワードとして検索し，60 編の英語論文，26 編の日本語論文を得たが，前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対する 5α還元酵素阻害薬の単独投与に関する新たな論文はなかった。推奨度の検討に寄与すると考えられる論文 2 編とハンドサーチで抽出された 2015 年以前の 1 編，さらに本
ガイドライン第 2 版（CQ22）を参考にして合計 7 編を引用した。
海外および本邦で実施された大規模臨床試験の post-hoc 解析において，前立腺肥大症
患者に対する 5α還元酵素阻害薬の投与によって国際前立腺症状スコア（IPSS）の蓄尿症
状スコアが改善することは報告されている。しかし，過活動膀胱に対する 5α還元酵素阻害薬の治療効果を評価するために，過活動膀胱症状スコア（OABSS），排尿日誌に基づく過活動膀胱症状，妥当性の検証された QOL 質問票〔過活動膀胱症状質問票（OAB-q）など〕を主要・副次評価項目として実施されたプラセボ対照 RCT は存在しない。
海外では，CombAT 試験の post-hoc 解析を行った報告の中で，蓄尿症状についてのデュタステリド単独投与の有効性を示した報告がある 1，2）。ただし，本研究はプラセボ群がない。デュタステリド単独投与群とタムスロシン単独投与群との比較を行ったとこ
ろ，投与後 9 カ月まではタムスロシン単独投与が IPSS 蓄尿症状スコアを有意に改善させるが，12～27 カ月の間は両群間で有意差を認めず，27 カ月以降はむしろデュタステ
リド単独投与のほうが，蓄尿症状スコアを有意に改善させたと報告されている。また，
投与 2 年後，4 年後の IPSS 蓄尿症状スコアはベースラインと比較して，それぞれデュ
タステリド単独投与群－1.7，－1.9，タムスロシン単独投与群－1.6，－1.4 で，投与後 2年で認められなかった有意差が 4 年後には認められた。特にベースラインの前立腺体積が 42 mL 以上の患者において，デュタステリド単独投与はタムスロシン単独投与に比較して投与 4 年後の蓄尿症状スコアを有意に改善させた 2）。同様にフィナステリド単独
投与も蓄尿症状を改善させるものの，投与後比較的早期はタムスロシン単独投与よりも効果が弱く，26 週以降で両者の効果は同等になったとの報告がある 3）。
本邦では，デュタステリドに関する国内第 II 相および第 III 相試験の post-hoc 解析が行われ，日本人前立腺肥大症患者における排尿症状と蓄尿症状に対するデュタステリドの効果についてプラセボを対照として検討した報告がある 4）。ただし，本研究はタムス
ロシンを 4 週間以上継続使用していた患者（約 70%）が組み入れられているため，デュ
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 75

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

タステリド単独投与の症例は少ない。第 II 相試験では，投与 24 週目の IPSS 蓄尿症状
スコアのベースラインからの変化量には有意差を認めなかったものの，変化量はプラセ
ボ群に比しデュタステリド群で大きかった（プラセボ群－1.4，デュタステリド群－2.0）。
一方，第 III 相試験では，投与 52 週目における蓄尿症状スコアは，ベースラインからの変化量はプラセボ群で－1.4，デュタステリド群で－2.0 であり，プラセボ群に比較してデュタステリド群で蓄尿症状スコアの有意な改善が認められている。第 II 相試験では，蓄尿症状スコアは，投与 12 週目からプラセボ群との間に差が認められ，24 週目まで持続，第 III 相試験では，蓄尿症状スコアは投与 36 週目からプラセボ群との間に差が認められ，52 週目まで持続した。いずれもプラセボ群との間に差が認められるようになるまでの期間は，排尿症状（それぞれ 4 週目，24 週目）より長かったと報告している。
Matsukawa らは，未治療前立腺肥大症患者 97 例を対象として，1 年間のデュタステリ
ド単独投与の有効性を報告している 5）。IPSS 蓄尿症状スコア，OABSS とも投与開始 2カ月以降に投与前と比べて有意な改善を示し，12 カ月までの間，経時的な改善も認められた。ただし，OABSS に関しては最小臨床重要差である－3 以上の低下は得られなかった（12 カ月で－1.9）。さらに，尿流動態検査上，6 カ月以降に初発尿意時膀胱容量と最大膀胱容量が有意な増大を示し，排尿筋過活動の割合は有意に減少した（投与前51.5%，6 カ月目 28.9%，12 カ月目 27.8%）。
しかし，一般的には，CombAT 試験で示されたように，α1 遮断薬と 5α還元酵素阻害薬の併用投与のほうが，5α還元酵素阻害薬単独投与に比較して下部尿路症状の早期からの改善が認められ，前立腺肥大症に伴う過活動膀胱患者に対しては，排尿症状，蓄尿
症状両者を改善させることを目的として，単独投与よりはα1 遮断薬との併用投与が推奨されると考えられる。実際，UK Clinical Practice Research Datalink GOLD を用いた検討
では，男性下部尿路症状患者（n＝48,690）に対する 5α還元酵素阻害薬の単独療法の割合はわずか 4.7% ときわめて低く，5α還元酵素阻害薬とα1 遮断薬の併用療法（11.4%）の半分以下であった 6）。なお，5α還元酵素阻害薬の有害事象として，リビドーの低下，射精障害，女性化乳房，ED などがあり，長期経過観察の研究ではリビドー低下と EDの率が上昇するとされる 7）。
結論的には，治療に伴う「益」と「害」を勘案すると，前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，過活動膀胱症状の改善を主目的とした 5α還元酵素阻害薬の単独療法を積極的に推奨することは難しいと考えられる。
参考文献
1）Becher E, Roehrborn CG, Siami P et al. The effects of dutasteride, tamsulosin, and the combination on storage
and voiding in men with benign prostatic hyperplasia and prostatic enlargement: 2-year results from the
Combination of Avodart and Tamsulosin study. Prostate Cancer Prostatic Dis 2009; 12: 369 – 374（I）
2）Montorsi F, Roehrborn C, Garcia-Penit J et al. The effects of dutasteride or tamsulosin alone and in combination
on storage and voiding symptoms in men with lower urinary tract symptoms（LUTS）and benign prostatic
hyperplasia（BPH）: 4-year data from the Combination of Avodart and Tamsulosin（CombAT）study. BJU
Int 2011; 107: 1426 –1431（I）
3）Rigatti P, Brausi M, Scarpa RM; MICTUS Study Group. A comparison of the efficacy and tolerability of76

4 Clinical Questions

tamsulosin and finasteride in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancer Prostatic Dis 2003; 6: 315 – 323（I）
4）塚本泰司，白井 尚，酒本貞昭 ほか．前立腺肥大症男性における排尿症状および蓄尿症状に対するデュタステリドの効果．泌要 2010; 56: 677 – 682（I）
5）Matsukawa Y, Gotoh M, Kato M et al. Effects of dutasteride on storage and voiding symptoms in male patientswith lower urinary tract symptoms as a result of benign prostatic obstruction: the 1-year outcomes from aprospective urodynamic study. Int J Urol 2014; 21: 826 – 830（IV）
6）Ali M, Landeira M, Covernton PJO et al. The use of mono- and combination drug therapy in men and womenwith lower urinary tract symptoms（LUTS）in the UK: a retrospective observational study. BMC Urol 2021;
21: 119（V）
7）Kim JH, Baek MJ, Sun HY et al. Efficacy and safety of 5 alpha-reductase inhibitor monotherapy in patientswith benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis. PLoS One 2018; 13: e0203479（Meta）

CQ13

前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬と抗コリン薬の併用投与は推奨されるか ?

前立腺肥大症を有する男性過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬と抗コリン薬の併用治。まずはα1 遮断薬単独療法を行い，過活動膀胱が残存する場
療は推奨される〔レベル 1〕
合に追加治療として行うことが望ましい〔レベル 1〕。また，特に排尿症状の程度が強い
場合，前立腺体積が大きい場合，残尿量が多い場合，高齢者に投与する場合に，抗コリン薬を併用するに当たっては，排尿困難・尿閉などの有害事象に十分に気をつけながら，〔推奨グレード A〕

低用量から開始するなど慎重な投与が推奨される。

Benign prostatic hyperplasia（前立腺肥大症）と antimuscarinics（抗コリン薬）をキーワードとして検索し，蓄尿症状，過活動膀胱に関連する論文 24 編を引用した。男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン 1）も参考とした。
α1 遮断薬＋抗コリン薬の有効性と安全性は多くの RCT やメタアナリシスにおいて証明されている 2 – 25）。また，男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドラインにおいても推奨グレード A とされている 1）。
有用性
前立腺肥大症もしくは男性下部尿路症状に伴う過活動膀胱に対するα1 遮断薬と抗コリン薬の有用性については，トルテロジン徐放剤 2 –10），フェソテロジン 11），ソリフェナ
シン 12 –17），プロピベリン 18 – 20），オキシブチニン 21），イミダフェナシン 22）と，各種抗コリン薬において，プラセボ群もしくはα1 遮断薬単独療法群もしくは抗コリン薬単独療法群に比較して良好であることが証明されている。
安全性
カテーテル留置が必要な尿閉の頻度は最大 3% で，ほとんどの報告で 0～1% である 2，3，7，8，17 – 22）。また，尿流測定における最大尿流量に関しては，いずれの報告において過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 77

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

もプラセボ群もしくはα1 遮断薬単独療法群もしくは抗コリン薬単独療法群に比較して有意差を認めていない 2，3，14，18，19，21，22）。排尿後残尿においては，有意に増加したという報告が多い 3，14，18 – 20）。また，尿流動態検査上，下部尿路症状および下部尿路閉塞を有す，Bladder Contractility Index（BCI），
る患者においても，最大尿流時排尿筋圧（PdetQmax）
膀胱排尿効率（bladder voiding efficiency: BVE）のいずれも，プラセボ群に比較し併用療法群は有意な変化を認めず，併用療法は安全との報告がある 13）。
Roehrborn らは，前立腺体積が 29 mL 未満のもの，PSA が 1.3 ng/mL 未満のものにおいては尿閉の可能性がないと報告している 7，8）。一方で，PSA に関係なく併用療法は安全であるとの報告もあるが 4），前立腺体積や PSA が抗コリン薬を安全に併用できるか否かの一つの目安になる可能性がある。特に排尿症状の程度が強い場合，前立腺体積が大きい場合，残尿量が多い場合，高齢者に投与する場合に，有害事象を回避するためには抗コリン薬を低用量から開始するなど，用量設定が重要と思われる 10，14，17，20）。
投与方法
α1 遮断薬単独療法にて過活動膀胱症状の改善がある程度期待できる（CQ12-1 p.67 参照）。また，Kaplan らはシステマティックレビューの中で，α1 遮断薬＋抗コリン薬併用
療法は，下部尿路閉塞および過活動膀胱を有する患者で，α1 遮断薬単独療法もしくは
5α還元酵素阻害薬単独療法が無効の場合に対して行うべきで，強い下部尿路閉塞のある患者に対しては推奨しないと結論づけている 24）。
したがって，投与方法については，最初からα1 遮断薬＋抗コリン薬を併用投与する
方法も選択肢としてありうるが，前述した通り前立腺肥大症に合併した過活動膀胱患者に対しては，α1 遮断薬単独療法によってもある程度の効果が得られることから，α1 遮断薬を先行投与し，有効でない症例に抗コリン薬を追加投与する方法が望ましい。
参考文献
1）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン．リッチヒルメディカ
ル，2017（GL）
2）Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES et al. Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with lower
urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296: 2319 – 2328（I）
3）Chapple C, Herschorn S, Abrams P et al. Tolterodine treatment improves storage symptoms suggestive of
overactive bladder in men treated with alpha-blockers. Eur Urol 2009; 56: 534 – 541（I）
4）Chapple CR, Herschorn S, Abrams P et al. Efficacy and safety of tolterodine extended-release in men withoveractive bladder symptoms treated with an α-blocker: effect of baseline prostate-specific antigen concentration. BJU Int 2010; 106: 1332 –1338（I）
5）Höfner K, Burkart M, Jacob G, Jonas U. Safety and efficacy of tolterodine extended release in men withoveractive bladder symptoms and presumed non-obstructive benign prostatic hyperplasia. World J Urol
2007; 25: 627 – 633（I）
6）Kaplan SA, Roehrborn CG, Chancellor M et al. Extended-release tolterodine with or without tamsulosin inmen with lower urinary tract symptoms and overactive bladder: effects on urinary symptoms assessed by
the International Prostate Symptom Score. BJU Int 2008; 102: 1133 –1139（I）
7）Roehrborn CG, Kaplan SA, Jones JS et al. Tolterodine extended release with or without tamsulosin in men
with lower urinary tract symptoms including overactive bladder symptoms: effects of prostate size. Eur Urol
2009; 55: 472 – 479（I）
8）Roehrborn CG, Kaplan SA, Kraus SR et al. Effects of serum PSA on efficacy of tolterodine extended releasewith or without tamsulosin in men with LUTS, including OAB. Urology 2008; 72: 1061–1067（I）

78

4 Clinical Questions9）Rovner ES, Kreder K, Sussman DO et al. Effect of tolterodine extended release with or without tamsulosinon measures of urgency and patient reported outcomes in men with lower urinary tract symptoms. J Urol
2008; 180: 1034 –1041（I）
10）Kim TH, Jung W, Suh YS et al. Comparison of the efficacy and safety of tolterodine 2 mg and 4 mg combinedwith an α-blocker in men with lower urinary tract symptoms（LUTS）and overactive bladder: a randomized
controlled trial. BJU Int 2016; 117: 307 – 315（II）
11）Kaplan SA, Roehrborn CG, Gong J et al. Add-on fesoterodine for residual storage symptoms suggestive of
overactive bladder in men receiving α-blocker treatment for lower urinary tract symptoms. BJU Int 2012;
109: 1831–1840（I）
12）Kaplan SA, McCammon K, Fincher R et al. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to α-blocker
treated men with residual urgency and frequency. J Urol 2009; 182: 2825 – 2830（I）
13）Kaplan SA, He W, Koltun WD et al. Solifenacin plus tamsulosin combination treatment in men with lower
urinary tract symptoms and bladder outlet obstruction: a randomized controlled trial. Eur Urol 2013; 63:
158 –165（II）
14）Yamaguchi O, Kakizaki H, Homma Y et al; ASSIST Study Group. Solifenacin as add-on therapy for overactive
bladder symptoms in men treated for lower urinary tract symptoms – ASSIST, randomized controlled study.
Urology 2011; 78: 126 –133（I）
15）van Kerrebroeck P, Chapple C, Drogendijk T et al; NEPTUNE Study Group. Combination therapy withsolifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in a single tablet for lower urinary tract symptoms
in men: efficacy and safety results from the randomised controlled NEPTUNE trial. Eur Urol 2013; 64:1003 –1012（I）
16）Drake MJ, Chapple C, Sokol R et al; NEPTUNE Study Group. Long-term safety and efficacy of single-tablet
combinations of solifenacin and tamsulosin oral controlled absorption system in men with storage and voiding
lower urinary tract symptoms: results from the NEPTUNE Study and NEPTUNE II open-label extension.
Eur Urol 2015; 67: 262 – 270（I）
17）Lee KW, Hur KJ, Kim SH et al. Initial use of high-dose anticholinergics combined with alpha-blockers formale lower urinary tract symptoms with overactive bladder: a prospective, randomized preliminary study.
Low Urin Tract Symptoms 2017; 9: 129 –133（II）
18）Lee KS, Choo MS, Kim DY et al. Combination treatment with propiverine hydrochloride plus doxazosin
controlled release gastrointestinal therapeutic system formulation for overactive bladder and coexisting
benign prostatic obstruction: a prospective, randomized, controlled multicenter study. J Urol 2005; 174:1334 –1338（I）
19）Yokoyama T, Uematsu K, Watanabe T et al; Okayama Urological Research Group. Naftopidil and propiverinehydrochloride for treatment of male lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia
and concomitant overactive bladder: a prospective randomized controlled study. Scand J Urol Nephrol 2009;43: 307 – 314（II）
20）Nishizawa O, Yamaguchi O, Takeda M, Yokoyama O; TAABO Study Group. Randomized controlled trial
to treat benign prostatic hyperplasia with overactive bladder using an alpha-blocker combined with anticholinergics. Low Urin Tract Symptoms 2011; 3: 29 – 35（II）
21）MacDiarmid SA, Peters KM, Chen A et al. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination
with tamsulosin for treatment of lower urinary tract symptoms in men: randomized, double-blind, placebocontrolled study. Mayo Clin Proc 2008; 83: 1002 –1010（I）
22）Takeda M, Nishizawa O, Gotoh M et al. Clinical efficacy and safety of imidafenacin as add-on treatment
for persistent overactive bladder symptoms despite α-blocker treatment in patients with BPH: the ADDITION
study. Urology 2013; 82: 887 – 893（I）
23）Filson CP, Hollingsworth JM, Clemens JQ, Wei JT. The efficacy and safety of combined therapy with
α-blockers and anticholinergics for men with benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis. J Urol 2013; 190:
2153 – 2160（Meta）
24）Kaplan SA, Roehrborn CG, Abrams P et al. Antimuscarinics for treatment of storage lower urinary tract
symptoms in men: a systematic review. Int J Clin Pract 2011; 65: 487 – 507（Syst）
25）Serati M, Andersson KE, Dmochowski R et al. Systematic review of combination drug therapy for nonneurogenic lower urinary tract symptoms. Eur Urol 2019; 75: 129 –168（Syst）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 79

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

CQ14

前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬とβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?

前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬とミラベグロンの併用投与に。
は十分なエビデンスがあり，推奨される〔レベル 1〕〔推奨グレード A〕

α1 遮断薬とビベグロンの併用投与については，エビデンスが十分とはいえない〔レベル 4〕。

〔推奨グレード C1〕，β3-adrenoceptor agonist（β3 アドレナリン受容体作動薬），overα1-blocker（α1 遮断薬）
active bladder（過活動膀胱）をキーワードとして検索し，20 編の論文を抽出した。これ
らのうち，適切かつ重要と思われる 9 編を引用し，男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン 1）も参考とした。
α1 遮断薬とミラベグロンの併用投与については，国内での研究が先行した。8 週間以上のタムスロシン 0.2 mg 単独投与を受けた後も過活動膀胱症状が残存する前立腺肥大症患者 94 例に対し，タムスロシン単独投与群とタムスロシンにミラベグロン 50 mg を追加した群を比較した小規模 RCT がある。8 週間の治療後，併用群は単独群と比較して，OABSS のトータルスコアおよび尿意切迫感スコア，IPSS の昼間頻尿スコア，蓄尿症状スコアおよび IPSS-QOL スコアが有意に改善した 2）。しかし，残尿量は併用群で有意に増加し（平均 3.9 mL vs. 37.3 mL），尿閉 1 例を含めた有害事象が 13.9%（単独群 0%）に認められた。
8 週間以上タムスロシンを服用している男性の過活動膀胱患者に，ミラベグロン
50 mg を 8 週間追加投与して尿流動態検査で評価したところ，ミラベグロンは膀胱容量を有意に増加させ，排尿筋過活動も改善したことが報告されている 3）。残尿量には有意な変化は認められず，排尿機能に影響を与えなかった。
12 週間以上α1 遮断薬を服用後も過活動膀胱症状が残存する男性患者に対して，ミラ
ベグロン 50 mg を 12 週間追加投与した試験では，OABSS，IPSS，IPSS-QOL の有意な改善が認められ，1 回排尿量，最大尿流量は有意に改善し，残尿量には変化は認められなかった 4）。75 歳未満と 75 歳以上の 2 群の比較では，1 回排尿量の有意な増加は前者でのみ観察され，残尿量については両群とも有意な変化は認められなかった。
α1 遮断薬とミラベグロンの併用に関する大規模なプラセボ対照二重盲検試験が 2 つ行われている。
タムスロシン 0.4 mg を先行投与後に過活動膀胱症状が残存する男性患者に対し，ミラベグロン併用の効果を検討した PLUS 試験では，投与 12 週間後の 24 時間あたりの排尿回数はプラセボ併用群に比較してミラベグロン併用群で有意に改善し，1 回排尿量や24 時間あたりの尿意切迫感回数も有意に改善した 5）。
タムスロシン先行投与後に過活動膀胱症状が残存する男性患者を対象とした日韓共同の MATCH 試験（日本人 95%，韓国人 5%）では，ミラベグロンあるいはプラセボが 1280

4 Clinical Questions

週間併用された 6）。24 時間あたりの排尿回数はプラセボ併用群に比較してミラベグロン
併用群で有意に改善し，1 回排尿量や OABSS もミラベグロン併用群で有意に改善したが，24 時間あたりの尿意切迫感回数には有意差は認められなかった。臨床的に問題となるような有害事象は観察されず，尿閉例もなかった。
過活動膀胱症状のある前立腺肥大症患者に対して，タムスロシン 0.4 mg に加えてミラベグロン 50 mg あるいはプラセボを治療開始時から無作為に割り付けて 8 週間併用した試験では，プラセボ併用群に比較して，ミラベグロン併用群で OABSS，IPSS，IPSSQOL の有意な改善が認められ，1 回排尿量および最大尿流量も有意に改善した 7）。残尿量は両群とも減少し，両群間に有意差は認められなかった。
シロドシン単独投与後も過活動膀胱症状が残存する前立腺肥大症患者に対し，フェソ
テロジン 4 mg あるいはミラベグロン 50 mg を無作為に割り付けして 12 週間追加投与した試験では，両群とも OABSS，IPSS は有意に改善した 8）。OABSS のトータルスコアおよび尿意切迫感スコア，IPSS-QOL は，フェソテロジン併用群がミラベグロン併用群に比較して有意な改善を示した。尿流動態検査では，排尿筋過活動の軽減率はフェソテロ
ジン併用群で有意に高く（52.6% vs. 28.9%），排尿機能には両群で悪化は認められなかった。残尿量はフェソテロジン併用群で有意に増加した（16 mL vs.－3 mL）。
タムスロシン 0.4 mg を 12 週間以上単独投与しても過活動膀胱症状が残存する前立腺肥大症患者に対して，ミラベグロン 50 mg あるいはソリフェナシン 5 mg を無作為に割り付けして 12 週間追加投与した試験では，両群とも過活動膀胱症状は追加投与前に比較して有意に改善し，両群間に有意差は認められなかった 9）。ソリフェナシン併用群で尿閉が 1 例（2%）観察され，有害事象発現率はソリフェナシン併用群で高かった（10.9%
vs. 26.1%）。
α1 遮断薬あるいは PDE5 阻害薬を 12 週間以上単独投与しても過活動膀胱症状が残存する前立腺肥大症患者に対して，ビベグロン 50 mg を 12 週間追加投与した試験では，ビベグロンの併用により OABSS，IPSS，IPSS-QOL が有意に改善したことが報告されている 10）。
参考文献
1）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン．リッチヒルメディカ
ル，2017（GL）
2）Ichihara K, Masumori N, Fukuta F et al. A randomized controlled study of the efficacy of tamsulosin monotherapy and its combination with mirabegron for overactive bladder induced by benign prostatic obstruction.
J Urol 2015; 193: 921– 926（II）
3）Wada N, Iuchi H, Kita M et al. Urodynamic efficacy and safety of mirabegron add-on treatment with tamsulosin for Japanese male patients with overactive bladder. Low Urin Tract Symptoms 2016; 8: 171–176（IV）
4）Matsuo T, Miyata Y, Kakoki K et al. The efficacy of mirabegron additional therapy for lower urinary tract
symptoms after treatment with α1-adrenergic receptor blocker monotherapy: prospective analysis of elderlymen. BMC Urol 2016; 16: 45（IV）
5）Kaplan SA, Herschorn S, McVary KT et al. Efficacy and safety of mirabegron versus placebo add-on therapy
in men with overactive bladder symptoms receiving tamsulosin for underlying benign prostatic hyperplasia:
A randomized, phase 4 study（PLUS）. J Urol 2020; 203: 1163 –1171（I）
6）Kakizaki H, Lee KS, Yamamoto O et al. Mirabegron add-on therapy to tamsulosin for the treatment of over過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 81

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

active bladder in men with lower urinary tract symptoms: a randomized, placebo-controlled study（MATCH）.
Eur Urol Focus 2020; 6: 729 – 737（I）
7）Singh I, Behera DP, T K A, Gupta S. Efficacy and safety of tamsulosin vs its combination with mirabegron
in the management of lower urinary tract non-neurogenic overactive bladder symptoms（OABS）because of
benign prostatic enlargement（BPE）– an open label randomised controlled clinical study. Int J Clin Pract
2021; 75: e14184（II）
8）Matsukawa Y, Takai S, Majima T et al. Comparison in the efficacy of fesoterodine or mirabegron add-on
therapy to silodosin for patients with benign prostatic hyperplasia complicated by overactive bladder: arandomized, prospective trial using urodynamic studies. Neurourol Urodyn 2019; 38: 941– 949（II）
9）Soliman MG, El-Abd SA, Tawfik AM et al. Efficacy and safety of mirabegron versus solifenacin as additional
therapy for persistent OAB symptoms after tamsulosin monotherapy in men with probable BPO. World J Urol
2021; 39: 2049 – 2054（II）
10）Ishikawa K, Tsujimura A, Miyoshi M et al. Efficacy and safety of vibegron add-on therapy in men withpersistent storage symptoms after receiving alpha1-blocker or phosphodiesterase 5 inhibitor: a preliminary
study. Urology 2021; 153: 256 – 263（IV）

CQ15

前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬と抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?
前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬とβ3 受容体作動薬の併用投与については，エビデンスが十分とはいえない〔レベル 3〕。
〔推奨グレード（PDE5 阻害薬＋β3 受容体作動薬 ミラベグロン）B：Expert Opinion〕〔推奨グレード（PDE5 阻害薬＋β3 受容体作動薬 ビベグロン）C1：Expert Opinion〕

PDE5 阻害薬と抗コリン薬の併用投与については，エビデンスがない。
〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

Tadalafil（タダラフィル），overactive bladder（過活動膀胱）をキーワードとして検索し，21 編の論文を抽出した。これらのうち適切と思われる 2 編を引用した。
タダラフィル 5 mg を 8 週間以上投与しても過活動膀胱症状が残存する男性患者に対し，タダラフィル単独あるいはタダラフィルにミラベグロン 50 mg を併用する 2 群に無作為に割り付けして 12 週間後に比較した CONTACT 試験では，タダラフィル単独群に比較してミラベグロン併用群で OABSS，IPSS トータルスコア，IPSS 蓄尿症状スコア，
IPSS-QOL スコアが有意に改善した。また，24 時間あたりの排尿回数と尿意切迫感，および夜間排尿回数も，タダラフィル単独群に比較してミラベグロン併用群で有意に改善
した 1）。
α1 遮断薬（22 例）あるいは PDE5 阻害薬（20 例）を 12 週間以上単独投与しても過活動膀胱症状が残存する前立腺肥大症患者に対して，ビベグロン 50 mg を 12 週間追加投与した試験では，ビベグロンの併用により OABSS，IPSS，IPSS-QOL が有意に改善した
ことが報告されている 2）。

82

4 Clinical Questions

参考文献
1）Yamanishi T, Kaga K, Sakata K et al. A randomized controlled study of the efficacy of tadalafil monotherapy
versus combination of tadalafil and mirabegron for the treatment of persistent overactive bladder symptoms
in men presenting with lower urinary tract symptoms（CONTACT Study）. Neurourol Urodyn 2020; 39: 804 –812（II）
2）Ishikawa K, Tsujimura A, Miyoshi M et al. Efficacy and safety of vibegron add-on therapy in men with persistent storage symptoms after receiving alpha1-blocker or phosphodiesterase 5 inhibitor: a preliminary study.
Urology 2021; 153: 256 – 263（IV）

CQ16

前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，前立腺肥大症の手術は推奨されるか ?
手術治療により，すべての症例ではないものの，前立腺肥大症に伴う過活動膀胱症状の改善が期待できるが〔レベル 4〕，十分なエビデンスはない。

〔推奨グレード C1〕

Benign prostatic hyperplasia（前立腺肥大症）と surgery（手術），detrusor overactivity（排尿筋過活動），overactive bladder（ 過活動膀胱），transurethral resection（経尿道的切除），
enucleation（核出術），vaporization（蒸散術）をキーワードとして検索し，その参考文献
を含めて 12 編を引用し，さらに男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン 1）を参考にした。
前立腺肥大症の手術術式は多数存在し，A）組織の切除（resection，ablation）や蒸散（vaporization）を主体とする術式と，B）組織の熱凝固・変性を主体とする術式，C）その他に大別される。この中で A）の術式が最も効果があるとされている 1）。
手術治療により，排尿症状（排尿障害）のみならず，蓄尿症状（蓄尿障害）の改善が見込まれ，すべての症例ではないものの，前立腺肥大症に伴う過活動膀胱症状の改善が期待できる。しかしながら，前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者を対象とした手術の有効性について，過活動膀胱の改善を主要評価項目とした大規模前向き試験は行われていないため，十分なエビデンスがあるとはいえない。
一方，前立腺肥大症手術，特に A）組織の切除（resection，ablation）により，過活動膀胱症状が改善したという報告は散見される 2 – 9）。経尿道的前立腺切除術により，OABSS
が平均 9.6 から 2.7 に有意に改善したとの報告がある 2）。ホルミウムレーザー前立腺核出術後，OAB-q の各スコアがいずれも有意な改善を示し，排尿日誌上も昼間・夜間排尿回数，膀胱容量が有意な改善を示したとの報告もある 3）。ホルミウムレーザー前立腺
核出術により尿意切迫感の改善を約半数に認めたとの報告もある 4）。
経尿道的前立腺切除術後の過活動膀胱症状の改善に関連するのは，術前の排尿筋収縮力であるとの報告もある 5）。IPSS 蓄尿症状スコアの改善は－2.7～－5.5 ポイントと報告されている 6）。ただし，男性過活動膀胱の原因が，患者によって必ずしも前立腺肥大症
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 83過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］と限らないため，手術による膀胱出口部閉塞の改善が過活動膀胱の改善につながらない
可能性がある。
術式の違いによる過活動膀胱への有効性を検討した報告も散見される 10 –12）。経尿道的
前立腺切除術とツリウムレーザー前立腺切除術の有用性を比較した前向き研究では，術後 3 カ月までは，経尿道的前立腺切除術のほうが OABSS の改善は有意であったが，それ以降に有意差を認めなかったと報告している 10）。National database を用いた経尿道的
前立腺切除術とホルミウムレーザー前立腺核出術を比較した検討では，術後に過活動膀胱に対する追加薬物治療が必要になった患者は，術後 12 カ月までは経尿道的前立腺切除術で少なかったものの，12 カ月では有意差を認めなかったと報告している 11）。経尿道的前立腺切除術を対照として比較したレーザー選択的前立腺蒸散術の非劣性試験では，OABq-SF symptoms は術後 6 カ月，OABq-SF health は術後 6，12 カ月においてレーザー選択的前立腺蒸散術のほうが有意に低かったが，術後 24 カ月では有意差が消失していたと報告されている 12）。術式間での過活動膀胱症状の改善度の違いは十分なエビ
デンスがないものの，特に長期成績ではほぼ同等と考えられる。
前立腺肥大症手術による排尿筋過活動の改善率は，術後 2～12 カ月の経過観察において，57.1～83.3% と報告されている 6）。9 つの論文を解析したシステマティックレビュー・
メタアナリシスでは，術前の排尿筋過活動の有無は，術後の前立腺肥大症手術による症状改善の予測にはならず，その理由として男性下部尿路症状患者の排尿筋過活動所見の原因は多岐にわたることと，排尿筋過活動の存在が，必ずしも過活動膀胱の存在を意味しているわけではないことが考えられている 13）。
参考文献
1）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン．リッチヒルメディカ
ル，2017（GL）
2）Zhao YR, Liu WZ, Guralnick M et al. Predictors of short-term overactive bladder symptom improvement
after transurethral resection of prostate in men with benign prostatic obstruction. Int J Urol 2014; 21: 1035 –1040（V）
3）Kwon O, Lee HE, Bae J et al. Effect of holmium laser enucleation of prostate on overactive bladder symptoms
and urodynamic parameters: a prospective study. Urology 2014; 83: 581– 585（IV）
4）Hur WS, Kim JC, Kim HS et al. Predictors of urgency improvement after holmium laser enucleation of theprostate in men with benign prostatic hyperplasia. Investig Clin Urol 2016; 57: 431– 436（V）
5）Seki N, Yuki K, Takei M et al. Analysis of the prognostic factors for overactive bladder symptoms following
surgical treatment in patients with benign prostatic obstruction. Neurourol Urodyn 2009; 28: 197 – 201（V）
6）Creta M, Collà Ruvolo C, Longo N et al. Detrusor overactivity and underactivity: implication for lower urinary
tract symptoms related to benign prostate hyperplasia diagnosis and treatment. Minerva Urol Nephrol 2021;
73: 59 – 71（総説）7）Saito K, Hisasue S, Ide H et al. The impact of increased bladder blood flow on storage symptoms after
holmium laser enucleation of the prostate. PLoS One 2015; 10: e0129111（V）
8）De Nunzio C, Brassetti A, Gacci M et al. Patients with prostatic inflammation undergoing transurethral
prostatic resection have a larger early improvement of storage symptoms. Urology 2015; 86: 359 – 365（V）
9）Lee YJ, Oh SA, Kim SH, Oh SJ. Patient satisfaction after holmium laser enucleation of the prostate（HoLEP）:
a prospective cohort study. PLoS One 2017; 12: e0182230（V）
10）Shoji S, Hanada I, Otaki T et al. Functional outcomes of transurethral thulium laser enucleation versus
bipolar transurethral resection for benign prostatic hyperplasia over a period of 12 months: a prospective84

4 Clinical Questions

randomized study. Int J Urol 2020; 27: 974 – 980（II）
11）Kim A, Hak AJ, Choi WS et al. Comparison of long-term effect and complications between holmium laser
enucleation and transurethral resection of prostate: nations-wide health insurance study. Urology 2021; 154:
300 – 307（V）
12）Thomas JA, Tubaro A, Barber N et al. A multicenter randomized noninferiority trial comparing GreenLightXPS laser vaporization of the prostate and transurethral resection of the prostate for the treatment of benign
prostatic obstruction: two-yr outcomes of the GOLIATH Study. Eur Urol 2016; 69: 94 –102（I）
13）Kim M, Jeong CW, Oh SJ. Effect of urodynamic preoperative detrusor overactivity on the outcomes oftransurethral surgery in patients with male bladder outlet obstruction: a systematic review and meta-analysis.
World J Urol 2019; 37: 529 – 538（Syst/Meta）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 85

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

7 女性過活動膀胱・骨盤臓器脱・混合性尿失禁
CQ17

女性の混合性尿失禁患者の過活動膀胱に対して，腹圧性尿失禁手術は推奨されるか ?
尿道スリング手術は，腹圧性尿失禁が優位な混合性尿失禁患者の過活動膀胱症状に対。混合性尿失禁に対する手術治療は，腹圧性尿失禁が優位であして推奨される〔レベル 2〕
れば切迫性尿失禁が優位の場合よりも高い尿失禁治癒率が得られるとされる〔レベル 4〕。
〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Mixed urinary incontinence（混合性尿失禁），surgery（手術），overactive bladder（過活動膀胱），colposuspension（膀胱頸部挙上術），sling（スリング手術）をキーワードとして検索し，本ガイドライン第 2 版に引用された文献も参考にして合計 12 編を引用した。
混合性尿失禁に対する手術療法の尿失禁治癒率は，報告によって 20～90% とかなりの幅があるものの，Burch 手術，膀胱頸部筋膜スリング手術，中部尿道スリング手術いずれも有効性はあるとされる 1）。
混合性尿失禁に対する TVT（tension-free vaginal tape）や TOT（transobturator tape）手術の成績は，腹圧性尿失禁に対する治療効果は腹圧性尿失禁単独症例と同等であるが，切迫性尿失禁に対する治療効果は劣る 2 – 4）。また，腹圧性尿失禁優位のほうが切迫性尿失禁優位の混合性尿失禁よりも尿失禁治癒率が高い 2 – 4）。過活動膀胱を合併する腹圧性尿
失禁（切迫性尿失禁を認める症例を含む）に対する検討では，TVT と TOT 手術による腹圧性尿失禁の治癒率がそれぞれ 85%，80%，尿意切迫感の治癒率が 53%，51%，切迫性尿失禁の治癒率が 55%，52%，1 日あたりの尿意切迫感回数は 6.3 回から 1.6 回，5.1
回から 1.8 回にそれぞれ低下し，両者間に成績差はない 3）。EAU ガイドライン（2022 年
版）によると，「混合性尿失禁に対する手術は，純粋な腹圧性尿失禁の手術よりも成功しにくいと注意喚起すべきである（強い推奨）」，「混合性尿失禁の治療は，単一治療では治癒は難しく，他の治療も必要であるとインフォームすべきである（弱い推奨）」と記載されている 5）。
また，AUA ガイドラインでは，「腹圧性尿失禁あるいは腹圧性尿失禁優位の混合性尿失禁患者においては，コンチネンスペッサリー，腟インサート，骨盤底筋訓練などの非手術的治療オプションを示してよい（Expert Opinion）」あるいは，「臨床医は，腹圧性尿
失禁と下部尿路機能障害に影響する神経疾患が混在する患者の場合，適切な評価とコン
サルトを行った後，腹圧性尿失禁手術を提案してもよい（Expert Opinion）」と記載されており，積極的には，手術療法を推奨していない 6）。
一方，混合性尿失禁に対する中部尿道スリング手術のメタアナリシスは，TVT・TOT
手術は自覚的・他覚的改善に有意差はなく，排尿筋過活動を認めない症例に限定しても86

4 Clinical Questions

同様の結果であり，切迫性尿失禁改善率にも有意な違いはなかったという 7）。混合性尿失禁に対する TVT 手術後 7 カ月と 38 カ月での混合性尿失禁の自覚的治癒率は，腹圧性尿失禁優位群で 67% から 60%，腹圧性尿失禁と切迫性尿失禁が同等な群で 48% から42%，切迫性尿失禁優位群で 45% から 38% へと低下し，他覚的治癒率もそれぞれ 74%
から 64%，61% から 51%，49% から 45% へと低下し，切迫性尿失禁優位であるほど成績は悪いという 4）。
長期間の経過観察中の治癒率については，腹圧性尿失禁治癒率は経時的にほとんど低下しなかったが，大部分の研究で混合性尿失禁の治癒率は経時的に低下する 6，8）。ただし，切迫性尿失禁優位群でもストレステストで 75%，24 時間パッドテストで 52% の症
例が尿禁制となり，患者満足度も 38 カ月時点で 60% と，一般的に報告されている薬物
療法の成績よりも良好である 4）。
術後の過活動膀胱症状の持続を予測しうる術前因子に関する一定の見解はまだない。
TVT 手術，SPARC TM 手術，TOT 手術を施行された混合性尿失禁症例に対する検討では，多変量解析上，腹圧性尿失禁改善不良の予測因子は同定できなかったが，切迫性尿失禁
改善不良については最大尿道閉鎖圧低下，排尿筋過活動が独立の予測因子であった 9）。
腹圧性尿失禁に尿意切迫感あるいは切迫性尿失禁を合併した症例を対象とした TVT と
TOT の術前後の検討では，術前の排尿筋過活動の存在，ベースラインでの尿意切迫感
が術後も持続するリスクを増し，TOT 手術や同時骨盤臓器脱手術はそのリスクを減らした。また，術後切迫性尿失禁持続に関しては，排尿筋過活動，ベースラインでの尿意
切迫感の困窮度，尿失禁手術の既往はリスクを増し，腟尖部脱に対する手術はそのリス
クを減らした 10）。
混合性尿失禁患者における中部尿道スリング手術に行動療法・骨盤底筋訓練を併用しても，手術単独群と比較して治療成績には有意差はなく，行動療法・骨盤底筋訓練の併用効果は認めなかった 11）。
混合性尿失禁に対する中部尿道スリング手術にボツリヌス毒素膀胱壁投与を併用すると，治療後 3 カ月の評価では，尿失禁については付加的な改善効果はないが，尿意切迫感については，付加的改善効果があると報告されている 12）。
参考文献
1）Dmochowski R, Staskin D. Mixed incontinence: definitions, outcomes, and interventions. Curr Opin Urol
2005; 15: 374 – 379（総説）2）Kulseng-Hanssen S, Husby H, Schiotz HA. The tension free vaginal tape operation for women with mixed
incontinence: do preoperative variables predict the outcome? Neurourol Urodyn 2007; 26: 115 –122（IV）
3）Han JY, Choo MS, Lee YS et al. Effectiveness of retropubic tension-free vaginal tape and transobturator
inside-out tape procedures in women with overactive bladder and stress urinary incontinence. Int Neurourol J
2013; 17: 145 –151（IV）
4）Kulseng-Hanssen S, Husby H, Schiøtz HA. Follow-up of TVT operations in 1,113 women with mixed urinary
incontinence at 7 and 38 months. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19: 391– 396（V）
5）Nambiar AK, Arlandis S, Bø K et al. European Association of Urology Guidelines on the diagnosis andmanagement of female non-neurogenic lower urinary tract symptoms. Part 1: Diagnostics, overactive bladder,stress urinary incontinence, and mixed urinary incontinence. Eur Urol 2022; https://doi.org/10.1016/j.eururo.

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 87

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

2022.01.045; Harding CK, Lapitan MC, Arlandis S et al. EAU guidelines on management of non-neurogenic
female lower urinary tract symptoms. European Association of Urology 2022. https://d56bochluxqnz.
cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Non-neurogenic-Female-LUTS-2022.pdf（GL）
6）Kobashi KC, Albo ME, Dmochowski RR et al. Surgical treatment of female stress urinary incontinence:
AUA/SUFU guideline. J Urol 2017; 198: 875 – 883（GL）
7）Jain P, Jirschele K, Botros SM, Latthe PM. Effectiveness of midurethral slings in mixed urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 2011; 22: 923 – 932（Syst/Meta）
8）Abdel-Fattah M, Cao G, Mostafa A. Long-term outcomes for transobturator tension-free vaginal tapes inwomen with urodynamic mixed urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2017; 36: 902 – 908（III）
9）Paick JS, Oh SJ, Kim SW, Ku JH. Tension-free vaginal tape, suprapubic arc sling, and transobturator tapein the treatment of mixed urinary incontinence in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19:
123 –129（III）
10）Lee JK, Dwyer PL, Rosamilia A et al. Persistence of urgency and urge urinary incontinence in women with
mixed urinary symptoms after midurethral slings: a multivariate analysis. BJOG 2011; 118: 798 – 805（IV）
11）Sung VW, Borello-France D, Newman DK et al; NICHD Pelvic Floor Disorders Network. Effect of behavioral
and pelvic floor muscle therapy combined with surgery vs surgery alone on incontinence symptoms among
women with mixed urinary incontinence: the ESTEEM randomized clinical trial. JAMA 2019; 322: 1066 –
1076（I）
12）Komar A, Bretschneider CE, Mueller MG et al. Concurrent retropubic midurethral sling and onabotulinumtoxinA for mixed urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2021; 137: 12 – 20（II）

CQ18

骨盤臓器脱を有する過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬の単独投与は推奨されるか ?

骨盤臓器脱を有する過活動膀胱患者では，骨盤臓器脱を伴わない症例に比し，その効果は劣るもののトルテロジンの有効性が確認されている〔レベル 3〕。
〔推奨グレード B：Expert Opinion〕
他の抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬投与の有効性・安全性を検証した報告はない。
〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），pelvic organ prolapse（骨盤臓器脱），antimuscarinics（抗コリン薬），β3-adrenoceptor agonist（β3 アドレナリン受容体作動薬）をキーワードとして検索し，1 編の論文が抽出され，これを引用した。
骨盤臓器脱を有する過活動膀胱患者に関する薬物治療の論文 1）は 1 件のみで，過活動膀胱症状と排尿筋過活動をともに有する stage 2 以上の前腟壁脱の女性 235 例にトルテ
ロジン（SR）4 mg を 12 週間投与した結果，骨盤臓器脱を伴わない群（n＝184）では85.9% で過活動膀胱症状が治癒または改善し，前腟壁脱を伴う群（n＝51）では 60.8% であった。前腟壁脱を伴う群でトルテロジン（SR）が無効であった 20 例中 8 例が外科的修復を受け，8 例中 6 例で術後過活動膀胱症状が治癒または改善した。
抗コリン薬やβ3 受容体作動薬は，骨盤臓器脱を伴う過活動膀胱患者の症状を減らす
一時的治療のオプションとなりうる。しかし，骨盤臓器脱による膀胱出口部閉塞は過活

884 Clinical Questions

動膀胱の一因と考えられているが，過活動膀胱治療薬によって膀胱出口部閉塞を治療することはできない。また，膀胱出口部閉塞を有する症例への過活動膀胱治療薬の投与は，残尿量の増加や尿閉に注意を払う必要がある。さらに，薬物療法では長期コンプライア
ンス，副作用，高齢者における認知症の悪化などについても考慮する必要がある。
したがって，骨盤臓器脱を有する過活動膀胱患者では過活動膀胱治療薬投与で効果が期待できる症例があるが，効果不十分の場合にはペッサリーや外科治療による出口部閉塞の修復を考慮する必要がある。
参考文献
1）Salvatore S, Serati M, Ghezzi F et al. Efficacy of tolterodine in women with detrusor overactivity and anteriorvaginal wall prolapse: is it the same? BJOG 2007; 114: 1436 –1438（III）

CQ19

骨盤臓器脱を有する過活動膀胱患者に対して，骨盤臓器脱手術は推奨されるか ?
骨盤臓器脱を有する過活動膀胱の一因として膀胱出口部閉塞が考えられるため，骨盤臓器脱を解剖学的に修復することは，過活動膀胱症状の消失や改善が期待できる〔レベル 3〕。

〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），pelvic organ prolapse（骨盤臓器脱），surgery（外科手術）
をキーワードとして検索し，162 編の論文が抽出され，さらに追加検索により文献を得て，うち 5 編を引用した。
大規模の前向き観察研究 1）で術後 6 カ月の頻尿，切迫性尿失禁の改善が示された。
また，膀胱瘤に対して経腟メッシュ手術と前腟壁形成術を各 45 例施行した場合，ともに尿意切迫感の頻度が減少したとの報告 2）があるほか，腟閉鎖術 3）や腹腔鏡下仙骨腟
固定術 4）でも過活動膀胱症状が改善し，排尿筋過活動も消失した 4）。過活動膀胱症状の改善は，術前の骨盤臓器脱の重症度とは関係ないとの報告が多い 5）。
参考文献
1）Karjalainen PK, Tolppanen AM, Mattsson NK et al. Pelvic organ prolapse surgery and overactive bladder
symptoms – a population-based cohort（FINPOP）. Int Urogynecol J 2022; 33: 95 –105（IV）
2）Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Dolen I. A randomized comparison of polypropylene mesh surgery with sitespecific surgery in the treatment of cystocoele. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19: 467 – 471（II）
3）Foster RT Sr, Barber MD, Parasio MF et al. A prospective assessment of overactive bladder symptoms in acohort of elderly women who underwent transvaginal surgery for advanced pelvic organ prolapse. Am J
Obstet Gynecol 2007; 197: 82.e1-e4（III）
4）Illiano E, Natale F, Giannantoni A et al. Urodynamic findings and functional outcomes after laparoscopic
sacrocolpopexy for symptomatic pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2019; 30: 589 – 594（V）
5）Kim MS, Lee GH, Na ED et al. The association of pelvic organ prolapse severity and improvement inoveractive bladder symptoms after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Sci 2016; 59: 214 – 219（V）
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 89

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

CQ20

女性過活動膀胱患者に対して，エストロゲンの局所投与は推奨されるか ?
エストロゲンの局所投与は過活動膀胱治療に有用である〔レベル 2〕。しかし，本邦では過活動膀胱に対する保険適用となるエストロゲン局所投与製剤はない。
〔推奨グレード C1：Expert Opinion（保険適用外）〕

Overactive bladder（過活動膀胱），estrogen（エストロゲン）のキーワードで検索し，本ガイドライン第 2 版の文献と併せて合計 16 編を引用した。
EAU のガイドラインでは，LUTS や GSM（genitourinary syndrome of menopause: 閉経関
連尿路生殖器症候群）に関連した症状を有する患者に対して，エストロゲン腟局所投与1）。一般的に，主観的評価，尿流動態検査所見，腟の成療法を推奨している（弱い推奨）

熟，腟内 pH については，プラセボよりもエストロゲンの局所投与は有利とされ，低用量エストロゲンが有効であるとされる 2）。
エストロゲンの局所投与による過活動膀胱における有用性について検討した研究には
2 つの RCT がある。17β-エストラジオール腟錠の二重盲検プラセボ対照試験では，164例の患者に腟錠を 12 週間投与し，腟萎縮に関連した下部尿路症状について主観的に改善したとする割合は，実薬群 62.4%，プラセボ群 32.4% で，実薬群で有意に改善の割合が高かった 3）。また，別の多施設二重盲検プラセボ対照試験において，17β-エストラジ
オール腟錠を 1,612 例の患者に 12 カ月間投与し，下部尿路症状の有意な改善に加えて，尿流動態検査における排尿筋過活動の頻度が有意に減少し，最大膀胱容量が有意に改善
した 4）。また，経口投与抗コリン薬にエストロゲン局所投与製剤を併用した治療についても報告されているが，併用療法に有効性があるという報告 5，6）と併用療法に相乗効果はないという報告 7 – 9）があり，一貫性がない。また，骨盤底電気刺激療法＋エストロゲ
ン局所療法（結合型エストロゲン Premarin®）の併用療法が切迫性尿失禁，腹圧性尿失禁の改善に有効であった 10）。従来，局所療法に使用するエストロゲンは，基本的にはエストラジオールであったが，エストリオールの局所投与でも尿流動態検査所見が変化し，有効性が示された 11）。
一方，大規模な 2 つのエストロゲン補充療法の疫学調査により，エストロゲンの全身投与は尿失禁を悪化させると報告された 12，13）。しかし，これらの研究は過活動膀胱に絞って検討したものではない。エストロゲン全身投与の過活動膀胱における有用性を検討した研究では，70 歳代の下部尿路症状を呈する女性患者 34 例を対象にエストリオー
ル投与二重盲検プラセボ対照クロスオーバー試験を施行し，尿意切迫感と混合性尿失禁は改善したが，腹圧性尿失禁の改善は認められなかった 14）。別の二重盲検プラセボ対照試験では，64 例の切迫性尿失禁患者を対象にエストリオール 3 mg を 3 カ月経口投与
し，症状の改善は認められたもののプラセボ群と有意差はなかった 15）。また，17β-エス
トラジオールデポ剤 25 mg を 6 カ月投与した二重盲検プラセボ対照試験では，尿意切迫感や切迫性尿失禁は改善したが，プラセボ群と有意差はなかった。この研究ではエスト90

4 Clinical Questions

ラジオール投与群の 9 例が腟出血を起こし，5 例は子宮摘出に至った 16）。これらの結果
から，エストロゲンの全身投与は過活動膀胱に対しても有用とはいえない。また，全身投与の場合は，子宮内膜症や乳癌の発生について考慮しなければならないことも示唆された。
以上より，エストロゲンの局所投与（腟錠）は過活動膀胱に有用であると考えられる。
本邦のエストロゲン腟剤としてはエストリオール腟剤（ホーリン V ®）があるが，過活動
膀胱に対する保険適用はない。また，OTC（over the counter）薬剤（第 2 類医薬品）として，
エストラジオール軟膏（ヒメロス®，バストミン®）はあるが，適応としてはホルモン補充療法としての意味あいが強く，過活動膀胱を念頭に置いたものではない。局所投与であっても血栓発生の可能性があり，漫然とした長期使用には注意が必要である。
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 91

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

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92

4 Clinical Questions

8 難治性過活動膀胱の治療：
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法
CQ21-1

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は，尿失禁を伴う難治性特発性過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?
尿失禁を伴う難治性特発性過活動膀胱患者に対するボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法
は，プラセボと比較して過活動膀胱症状と患者報告アウトカム〔レベル 1〕を，抗コリン薬と比較して尿失禁回数〔レベル 2〕を有意に改善させる。主な有害事象として，尿路感染症，清潔間欠導尿を必要とする尿閉などがあるが〔レベル 1〕，これらの有害事象が認められても患者報告アウトカムの改善はプラセボに比べて良好である〔レベル 2〕。以上のことから，尿失禁を伴う難治性特発性過活動膀胱患者に対するボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は強く推奨しうる治療法であると結論される。

〔推奨グレード A〕

Overactive bladder（過活動膀胱）と botulinum toxin A（ボツリヌス毒素）をキーワードとして検索し抽出された英語論文 72 編，日本語論文 33 編のうち 21 編を引用した。

1．プラセボを対照とした臨床試験
表 9～11 に，尿失禁を伴う難治性特発性過活動膀胱に対する onabotulinumtoxinA 100 Uを用いたボツリヌス毒素（BoNT-A）膀胱壁内注入療法に関する，欧米と本邦で行われた
3 つの第 III 相臨床試験の患者背景，12 週時点での有効性，安全性を示した 1– 3）。これらの試験の結果をリアルワールドの難治性特発性過活動膀胱診療に適用する場合には，組み入れられた患者の背景（表 9）として，平均年齢が約 60～65 歳，平均残尿量が 30 mLに満たないといった点に留意する必要がある。性別に関しても欧米の試験 1，2）では約 85～90% が女性である点に留意すべきであるが，本邦で行われた試験 3）では女性が約 75%であり欧米の試験よりもリアルワールドでの難治性特発性過活動膀胱診療に近い可能性がある。
欧米と本邦の第 III 相試験後に，反復投与試験が行われておりその結果も報告されている 4，5）。

1）有効性（表 10）
BoNT-A 膀胱壁内注入療法は，プラセボと比べて過活動膀胱症状，OABSS や QOL の指標を含む患者報告アウトカム（PRO）を有意に改善させることが示された 1– 3）。欧米で行われた試験での層別解析では，BoNT-A 膀胱壁内注入療法はプラセボと比較して，先行抗コリン薬の数や難治化の理由にかかわらず，尿失禁回数，尿意切迫感回数，1 日排
尿回数，Treatment Benefit Scale（TBS，≥ improved の割合）を有意に改善させた 6）。
PRO としては表 10 に示した以外の指標も検討されている。欧米の臨床試験 1，2）において，BoNT-A 群では，尿失禁 QOL 質問票（I-QOL）とキング健康調査票（KHQ）のす
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 93

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 9 難治性特発性過活動膀胱に対する BoNT-A 膀胱壁内注入療法の第 III 相臨床試験の患者背景
例数

Nitti
et al.1）

BoNT-A

Chappleet al.2）

切迫性 尿意
抗コリン薬
先行
尿失禁
年齢 女性
尿失禁 切迫感
抗コリン 投与期間
回数（歳）（%）
回数
（年）
回数
薬数

1日
排尿
回数

夜間
1回
残尿量
排尿 排尿量（mL）
回数 （mL）

280 61.7 90.0

2.4

2.6

5.5

4.8

8.5

12.0

2.2

156.4

27.8

プラセボ 277 61.0 88.4

2.5

2.3

5.1

4.5

7.9

11.2

2.0

161.1

25.0

BoNT-A277 59.5 88.1

2.3

2.2

5.5

5.1

9.1

12.0

2.2

NR

17.2

プラセボ 271 59.2 84.5

2.5

2.1

5.7

5.2

8.8

11.8

2.1

NR

13.8

NR

NR

7.01

6.56

9.18

12.20 1.71 132.06 19.15

NR

NR

6.12

5.71

9.54

12.72 1.86 130.56 18.10

Yokoyama BoNT-A 124 65.6 74
et al.3）
プラセボ 124 66.2 76

数値は平均値を示す。BoNT-A：ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法群（onabotulinumtoxinA 100 U），NR：報告なし

表 10 難治性特発性過活動膀胱に対する BoNT-A 膀胱壁内注入療法の第 III 相臨床試験の 12 週時点での有効性
50%100% 切迫性 尿意
尿失禁 以上のの減少 尿失禁 切迫感
回数
減少
回数（%） 回数＊
（ %）

1日
排尿
回数

夜間
排尿
回数

1回
TBS＊＊
排尿量 OABSS（≥ improved，%）
（mL）

−2.65

57.5

22.9

−2.65 −2.93 −2.15 −0.45 ＋41.1

NR

60.8

プラセボ −0.87

28.9

6.5

−0.87 −1.21 −0.91 −0.24 ＋9.7

NR

29.2

−2.95

63.5

31.4

−2.80 −3.67−2.56 −0.54 ＋43.0

NR

62.8

プラセボ −1.03

33.2

10.3

−0.82 −1.24−0.83 −0.25 ＋12.6

NR

26.8

58

19

−3.13 −3.40 −1.87 −0.30 ＋29.47 −3.4††

57.3

24

3

−1.02 −1.17 −0.42−0.7††

16.9

Nitti
et al.1）

BoNT-A

Chappleet al.2）

BoNT-A

Yokoyama BoNT-A −3.42
et al.3）
プラセボ −1.25

0.03 −0.22

数値は平均値を示す。BoNT-A 群では，すべての有効性指標にプラセボ群と比べて統計学的に有意な改善が認められた。
略語は本文，表 9 参照。
＊
Yokoyama らの報告における primary endopoint，＊,＊＊ Nitti らおよび Chapple らの報告における co-primary outcomes，†† ベースラインは
BoNT-A 11.5，プラセボ 11.7

べてのドメインがプラセボ群に比べて有意かつ，最小臨床重要差（MID）を大きく超える改善効果が認められた。本邦の臨床試験 3）でも，KHQ の仕事・家事の制限，社会的活動の制限のドメインで有意な改善が示された。以上の有効性に関しては，難治性特発性過活動膀胱患者（女性が 89%）を対象とした第 IV 相臨床試験においても同様の結果が報告されている 7）。
欧米で実施された反復投与試験 4）では，最高 6 回までの再治療の結果が報告されており，治療効果の持続期間の中央値は 7.6 カ月であった。また，それぞれの再治療の効果は再治療後 12 週時点で評価された。Co-primary outcomes（尿失禁回数と TBS）
，それ以外の有効性の指標（I-QOL，尿意切迫感回数，1 日排尿回数）のすべてで，試験期間中一貫した改善が維持された。本邦の反復投与試験 5）は最高 3 回の再治療が行われ，症状，
OABSS，TBS に試験期間中一貫した改善効果が示された。

94

4 Clinical Questions

表 11 難治性特発性過活動膀胱に対する BoNT-A 膀胱壁内注入療法の第 III 相臨床試験の 12 週時点での安全性
尿路感染症（%）

尿閉（%）

CIC＊（%）

残尿量＊＊（mL）

残尿量の変化≧200 mL（%）

Nitti
et al.1）

BoNT-A

15.5

5.4

6.1

＋32.6

6.8

プラセボ

5.9

0.4

0.0

＋2.5

0.0

Chappleet al.2）

BoNT-A

20.4

5.8

6.9

NR

8.8†

プラセボ

5.2

0.4

0.7

NR

1.1†

Yokoyama BoNT-A
et al.3）
プラセボ

12.9

5.6

5.6

＋15.53

6.6 at wk 2 → 0.0 at wk 12

7.3

1.6

1.6

＋1.54

0.0 at wks 2 & 12

数値は平均値を示す。有害事象の割合は，12 週までのいずれかの時点で認められた割合。略語は本文，表 9 参照。
＊
文献 1）再治療を受けるまであるいは再治療せず試験終了まで，文献 2）24 週まで，文献 3）12 週まで＊＊

12 週時点の残尿量，† 24 週までのいずれかの時点

欧米での臨床試験 1，2）を含む難治性特発性過活動膀胱に対する BoNT-A 膀胱壁内注入療法のメタアナリシスもいくつか報告されており，基本的には第 III 相臨床試験の結果 1– 3）と一貫性のある解析結果が示されている 8 –10）。ただし，本邦の添付文書上の用量や注入方法と異なる研究なども含まれているので，難治性特発性過活動膀胱の実臨床に適用する際には，結果の解釈に注意すべきである。

2）安全性（表 11）
BoNT-A 膀胱壁内注入療法で問題となる有害事象は，尿路感染症，残尿増加，清潔間
欠導尿（CIC）を必要とする尿閉である。第 III 相臨床試験における尿路感染症の定義は，症状の有無にかかわらず細菌尿と膿尿が認められた場合，CIC を必要とする尿閉の定義
は，残尿量が 200 mL 以上 350 mL 未満で有症状あるいは症状にかかわらず残尿量が350 mL 以上とされている 1– 3）。これらの点は，有害事象の結果を実臨床に適用する際に注意を要する。Chapple らの報告 2）では，24 週までで残尿量 100 mL 以下が BoNT-A 群
75.8%，プラセボ群 94.1%，Yokoyama らの報告 3）では 2 週目と 12 週目でそれぞれ 76% →91%，97% → 94% であった。以上の安全性に関しては，難治性特発性過活動膀胱患者を対象とした第 IV 相臨床試験においても同様の結果が報告されており，この試験でのCIC 実施率は 6.3%，CIC 実施期間の中央値は 78.5 日であった 7）。
Everaert らは，欧米で行われた第 III 相臨床試験 1，2）の PRO（TBS，I-QOL，KHQ）を，
CIC と尿路感染症の有無とでそれぞれ層別化した検討を行っている 11）。CIC の平均回数と持続期間の中央値は，BoNT-A 群で 2.3 回 /日，8.3 週，プラセボ群で 4.7 回 /日，2.6 週，
尿路感染症発生までの期間の中央値は 4.7 週，6.2 週であった。CIC の有無にかかわらず BoNT-A 群ではプラセボ群と比較して PRO に良好な改善が認められた。一方，
BoNT-A 群において，尿路感染症を認めた患者は認めなかった患者に比べて若干 PROの改善が劣っていたものの，プラセボ群と比較すると BoNT-A 群ではやはり良好な改善効果が示された。
欧米で実施された 3 年間の反復投与試験 4）と本邦で実施された 36 週間の試験 5）において，尿路感染症の発生率は，それぞれ 13.5～17.5% と 22～33%（薬剤関連のみでは 3
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 95

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

～9%），尿閉の発生率は，それぞれ 1.6～3.9% と 0～5%（薬剤関連のみでは 0～4%）であり，増加傾向は認められなかった。なお，欧米で実施された試験 4）での CIC の実施
期間の中央値は，1 回目と 6 回目注入後がそれぞれ 8.3 週，5.0 週であり，反復投与による CIC 実施期間の延長は認められなかった。中和抗体の出現頻度は，欧米で実施された試験 4）では 0.4%，本邦で実施された試験 5）では認められなかった。
欧米での臨床試験 1，2）を含む難治性特発性過活動膀胱に対する BoNT-A 膀胱壁内注入
療法の安全性に関するメタアナリシス 8 –10）においても，基本的には第 III 相臨床試験の結果 1– 3）と一貫性のある解析結果が示されている。ただし，1）有効性の項目で述べた通り結果の解釈には注意を要する。

2．抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬を対照とした臨床試験
難治性特発性過活動膀胱のみを対象とした臨床試験としては，BoNT-A 膀胱壁内注入
療法と抗コリン薬であるソリフェナシンとプラセボを比較した第 III 相臨床試験が 1 件あるのみである 12）。ソリフェナシンは 6 週目で 5 mg から 10 mg への増量（31.8%）が許可されている。Co-primary outcomes は 12 週目での尿失禁回数の変化と尿禁制率であり，尿失禁回数に関しては BoNT-A 群がソリフェナシン群に比べて有意に良好な改善を示した。尿禁制率も BoNT-A 群のほうが高かったが有意差は認められなかった。尿失禁回数が 75% あるいは 50% 以上減少した患者の割合に関しては BoNT-A 群がソリフェナシン
群よりも有意に高率であった。有害事象はそれぞれの治療法の既存の報告と同様であった。
難治性特発性過活動膀胱に対する BoNT-A 膀胱壁内注入療法と抗コリン薬やβ3 受容体作動薬との head-to-head の第 III 相臨床試験を行うことは現実的には難しい。このため，ネットワークメタアナリシスの手法を用いた間接的な比較検討が行われており 13 –15），BoNT-A 膀胱壁内注入療法は抗コリン薬やβ3 受容体作動薬と比べて尿失禁回
数 13 –15）やその 50% 14）あるいは 100% 13，14）の減少，1 日排尿回数 13 –15），尿意切迫感回
数 13，14），尿意切迫感回数の 100% 減少 13）などの過活動膀胱症状を良好に改善させることが示されている。

3．CIC 実施率
BoNT-A 膀胱壁内注入療法に伴う有害事象の発現頻度は決して高くない。しかし，
CIC を必要とする尿閉が生じうる点は，インフォームドコンセントを取得する段階でCIC に関する了解も得る必要があるため，BoNT-A 膀胱壁内注入療法の実施に際してハードルの一つとなっている。しかし，リアルワールドでの CIC の実施率はソフトア
ウトカムであり，当該施設や担当医師の CIC の実施基準に加え，実際に CIC を考慮す
る事態になった際の医師・患者関係などの影響を受けるため 16）明確な結論は得られていない。
Osborn らは，BoNT-A 100 U 注入後の CIC 実施率は 32% であったが，200 U 注入後にCIC が必要となった患者を含めた 56 例の CIC 実施症例においても，57% で自覚的改善

96

4 Clinical Questionsが認められ，50% の患者は再治療に進んだと報告している 17）。一方，最近の報告（本邦の添付文書とは異なる用量や注入方法も含まれる）では，CIC の実施率は 1.0～2.7% とされる 16，18，19）。反応不良（poor response）と有害事象に関する最新のシステマティックレ
ビュー 20）においては，CIC を必要とする尿閉の予測因子として，患者背景では，男性，
年齢 60 歳以上，フレイル，治療前の尿流動態検査所見では，残尿量＞100 mL，最大尿流量低下，膀胱収縮力指数低値，膀胱出口部閉塞指数高値などが挙げられている。また，
最近発表された SUFU Research Network の 11 施設からの後ろ向き観察研究では，初回
BoNT-A 100 U 投与後 6 カ月以内の CIC 実施率は，男女でそれぞれ 27.1%，13.9% であり，
CIC の実施あるいは 300 mL 以上の残尿の有意な予測因子は男性のみであった 21）。
以上の知見を踏まえ，CIC のリスクを過大・過小評価することなく，インフォームドコンセントを取得することが重要であると考えられる。
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8）Cui Y, Zhou X, Zong H et al. The efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in treating idiopathic OAB: asystematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn 2015; 34: 413 – 419（Syst/Meta）
9）Sun Y, Luo D, Tang C et al. The safety and efficiency of onabotulinumtoxinA for the treatment of overactive
bladder: a systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol 2015; 47: 1779 –1788（Syst/Meta）
10）López Ramos H, Torres Castellanos L, Ponce Esparza I et al. Management of overactive bladder with onabotulinumtoxinA: systematic review and meta-analysis. Urology 2017; 100: 53 – 58（Syst/Meta）
11）Everaert K, Gruenenfelder J, Schulte-Baukloh H et al. Impact of onabotulinumtoxinA on quality of life andpractical aspects of daily living: a pooled analysis of two randomized controlled trials. Int J Urol 2015; 22:1131–1137（I）
12）Herschorn S, Kohan A, Aliotta P et al. The efficacy and safety of onabotulinumtoxinA or solifenacin comparedwith placebo in solifenacin naïve patients with refractory overactive bladder: results from a multicenter,

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 97

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

randomized, double-blind phase 3b trial. J Urol 2017; 198: 167 –175（I）
13）Freemantle N, Ginsberg DA, McCool R et al. Comparative assessment of onabotulinumtoxinA and mirabegron
for overactive bladder: an indirect treatment comparison. BMJ Open 2016; 6: e009122（Meta）
14）Drake MJ, Nitti VW, Ginsberg DA et al. Comparative assessment of the efficacy of onabotulinumtoxinA
and oral therapies（anticholinergics and mirabegron）for overactive bladder: a systematic review and network
meta-analysis. BJU Int 2017; 120: 611– 622（Syst/Meta）
15）Lozano-Ortega G, Walker D, Rogula B et al. The relative efficacy and safety of mirabegron and onabotulinumtoxinA in patients with overactive bladder who have previously been managed with an antimuscarinic:
a network meta-analysis. Urology 2019; 127: 1– 8（Meta）
16）Kennelly M, Green L, Alvandi N et al. Clean intermittent catheterization rates after initial and subsequent
treatments with onabotulinumtoxinA for non-neurogenic overactive bladder in real-world clinical settings.
Curr Med Res Opin 2018; 34: 1771–1776（V）
17）Osborn DJ, Kaufman MR, Mock S et al. Urinary retention rates after intravesical onabotulinumtoxinA
injection for idiopathic overactive bladder in clinical practice and predictors of this outcome. Neurourol
Urodyn 2015; 34: 675 – 678（V）
18）Patel DN, Jamnagerwalla J, Houman J et al. What is the true catheterization rate after intravesical onabotulinumtoxinA injection? Int Urogynecol J 2018; 29: 1005 –1009（V）
19）Hamid R, Lorenzo-Gomez MF, Schulte-Baukloh H et al. OnabotulinumtoxinA is a well tolerated and effective
treatment for refractory overactive bladder in real-world practice. Int Urogynecol J 2021; 32: 65 – 74（IV）
20）Abrar M, Pindoria N, Malde S et al. Predictors of poor response and adverse events following botulinum
toxin A for refractory idiopathic overactive bladder: a systematic review. Eur Urol Focus 2021; 7: 1448 –1467（Syst）
21）Reynolds WS, Suskind AM, Anger JT; SUFU Research Network. Incomplete bladder emptying and urinary
tract infections after botulinum toxin injection for overactive bladder: multi-institutional collaboration fromthe SUFU research network. Neurourol Urodyn 2022; 41: 662 – 671（V）

CQ21-2

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は，女性の難治性過活動膀胱に対して推奨されるか？
経口薬・貼付薬抵抗性の女性過活動膀胱患者に対するボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法（ボツリヌス療法）の有効性は，大規模なプラセボ対照 RCT を含む多数の研究によって証明されており，女性患者はボツリヌス療法の好適例と考えられる。
〔推奨グレード A〕

Botulinum toxin（ボツリヌス毒素），overactive bladder（過活動膀胱），detrusor overactivity（排尿筋過活動），female，women（女性），male，men（男性）をキーワードとして検索し，検出された 44 編のうち 2 編と他の重要な論文 7 編を引用した。
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法に関する大規模第 III 相試験において，症例全体における女性の比率は高く（80.6～89.2%），有効性や安全性についての評価も十分になされているが 1– 3），男女間で比較した報告は限られている。男性患者の比率が高い多施設の実臨床下での前向き研究（89 例中男性 46 例，女性 43 例）ではボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法後 3 カ月の時点で，女性であること，注入前 OABSS が低値，OAB-wet が有効性の独立した予測因子であったと報告されている 4）。単施設のデータベース調査によ98

4 Clinical Questions

ると，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法後，男女間で自己導尿や尿路感染の頻度には差がなく，QOL スコアも男女ともにベースラインに比べて有意に改善したが，男女間で比較すると女性のほうがより改善したとしている 5）。しかし，女性では高齢者，肥満，合併症が多い症例ほど尿失禁改善率は低くなるとされ 6），また子宮摘出術を施行された女性はボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法後，間欠導尿のリスクが高いとも報告されている 7）。
2020 年 3 月の時点で，ボツリヌス療法に関する 1,579 編からレベル 3 以上のコホート
研究 17 を採用したシステマティックレビューでは，女性は男性に比較して有効であり，間欠導尿のリスクも低いが，尿路感染のリスクは高いとされている 8）。本邦で行われた第 III 相試験を男女に分けた post-hoc 解析では，尿失禁回数，排尿回数，尿意切迫感回数，
OABSS，キング健康調査票（KHQ）でも女性は男性に比較し明らかに改善効果が高いことがわかる 9）。したがって，男性に比較し女性の過活動膀胱はボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法に適していると考えられる。
参考文献
1）Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic
overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence:a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol 2013; 64: 249 – 256（I）
2）Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S et al; EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the treatment ofpatients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled
trial. J Urol 2013; 189: 2186 – 2193（I）
3）Yokoyama O, Honda M, Yamanishi T et al. OnabotulinumtoxinA（botulinum toxin type A）for the treatment ofJapanese patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of single-dose treatment from aphase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial（interim analysis）. Int J Urol 2020; 27: 227 – 234（I）
4）Hsiao SM, Lin HH, Kuo HC. Factors associated with therapeutic efficacy of intravesical onabotulinumtoxinA
injection for overactive bladder syndrome. PLoS One 2016; 11: e0147137（IV）
5）Faure Walker NA, Syed O, Malde S et al. Onabotulinum toxin A injections in men with refractory idiopathic
detrusor overactivity. Urology 2019; 123: 242 – 246（III）
6）Richter HE, Amundsen CL, Erickson SW; NICHD Pelvic Floor Disorders Network. Characteristics associatedwith treatment response and satisfaction in women undergoing onabotulinumtoxinA and sacral neuromodulation
for refractory urgency urinary incontinence. J Urol 2017; 198: 890 – 896（III）
7）Abrar M, Stroman L, Malde S et al. Predictors of poor response and adverse events following botulinum
toxin-A for refractory idiopathic overactive bladder. Urology 2020; 135: 32 – 37（V）
8）Abrar M, Pindoria N, Malde S et al. Predictors of poor response and adverse events following botulinum
toxin A for refractory idiopathic overactive bladder: a systematic review. Eur Urol Focus 2021; 7: 1448 –1467（Syst/Meta）
9）Yokoyama O, Honda M, Yamanishi T et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients with overactive bladder: subgroup analyses by sex and by serum prostate-specific antigen levels in men from a randomized
controlled trial. Int Urol Nephrol 2021; 53: 2243 – 2250（I）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］ 99

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

CQ21-3

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は，男性の難治性過活動膀胱に対して推奨されるか ?
男性患者に対するボツリヌス療法の報告は限られており，女性に比べて治療成績が劣るとする報告もみられるが，一方で前立腺肥大などによる下部尿路閉塞がみられない患者においては，女性と同程度の効果を得られる可能性も示唆されている。海外の小規模な研究において一定の有効性が示されていることも踏まえ，男性においては下部尿路閉塞がみられない患者への選択的投与が推奨される。

〔推奨グレード B〕

Botulinum toxin（ボツリヌス毒素），overactive bladder（過活動膀胱），detrusor overactivity（排尿筋過活動），male，men（男性）をキーワードとして検索し，検出された 65 論文のうち 6 編と他の重要な論文 3 編を引用した。
大規模第 III 相試験において女性に対する男性症例の比率は低く（10.8～19.4%），有効性や安全性についての評価は十分とはいえない 1– 3）。平均年齢 70.1 歳の男性 146 例に対し 100 単位を注入したところ 91 例（62.3%）に改善がみられ，19 例（13%）に尿閉，2 例（1.3%）に血尿，3 例（2%）に尿路感染が認められたと報告されている 4）。BOOI（bladderoutlet obstruction index）高値すなわち膀胱出口部閉塞が poor response と合併症の予測因子であったとしている 4）。2020 年 3 月の時点で，ボツリヌス療法に関する 1,579 論文からレベル 3 以上のコホート研究 17 を採用しシステマティックレビューを行った報告によると，女性に比較し男性は poor response で，間欠導尿や尿路感染のリスクも高いとされている 5）。
前立腺癌に対する前立腺全摘術や前立腺肥大症に対する経尿道的前立腺切除術を施行された症例に対するボツリヌス療法の効果は，前立腺手術を施行されていない症例と同等であり，また，前立腺全摘症例のほうが経尿道的前立腺切除術を施行された症例より改善効果が高かったと報告されている 6）。
平均 6 年の経過観察期間で，男性 88 例中 22 例（25%）がボツリヌス療法を継続していたとの報告もある 7）。継続できなかった理由は，40% が効果不十分，31% が尿閉などの排尿症状であった。前立腺手術症例では尿閉はみられていないが，注入量は一定でないので評価は難しい。特発性の排尿筋過活動の男性患者のみを抽出して，同時期の女性患者と比較すると，有効性では女性に及ばないものの，間欠導尿の施行率や尿路感染の発症率では差がなく，また BOOI や膀胱収縮の指標（Bladder Contractility Index）も間欠導尿の必要性を予測できなかったと報告している 8）。これも注入量が 100 単位から 300
単位まで様々であり（最多は 100 単位），厳密な比較は難しい。
本邦で行われた第 III 相試験を男女に分け，男性では PSA＜1.5 ng/mL（n＝40）と≧1.5
ng/mL（n＝22）で post-hoc 解析を施行した結果が報告されている 9）。それによると，PSA
1.5 ng/mL 未満ではボツリヌス毒素注入群はプラセボ群に比較し尿失禁，尿意切迫感回
数，排尿回数の減少効果は大きく，また 200 mL 以上の残尿増加や尿閉もみられなかっ100

4 Clinical Questions

たことより，PSA の低い症例がよい適応であり，PSA 値から推定される前立腺腫大はボツリヌス療法の効果を予測する因子ではないかと報告している。
参考文献
1）Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic
overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence:a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol 2013; 64: 249 – 256（I）
2）Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S et al; EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the treatment ofpatients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled
trial. J Urol 2013; 189: 2186 – 2193（I）
3）Yokoyama O, Honda M, Yamanishi T et al. OnabotulinumtoxinA（botulinum toxin type A）for the treatment ofJapanese patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of single-dose treatment from aphase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial（interim analysis）. Int J Urol 2020; 27: 227 – 234（I）
4）Mateu Arrom L, Mayordomo Ferrer O, Sabiote Rubio L et al. Treatment response and complications after
intradetrusor onabotulinumtoxinA injection in male patients with idiopathic overactive bladder syndrome. J
Urol 2020; 203: 392 – 397（V）
5）Abrar M, Pindoria N, Malde S et al. Predictors of poor response and adverse events following botulinum
toxin A for refractory idiopathic overactive bladder: a systematic review. Eur Urol Focus 2021; 7: 1448 –1467（Syst/Meta）
6）Habashy D, Losco G, Tse V et al. Botulinum toxin（OnabotulinumtoxinA）in the male non-neurogenic overactive bladder: clinical and quality of life outcomes. BJU Int 2015; 116（Suppl 3）: 61– 65（V）
7）Rahnama’i MS, Marcelissen TAT, Brierley B et al. Long-term compliance and results of intravesical botulinum
toxin A injections in male patients. Neurourol Urodyn 2017; 36: 1855 –1859（V）
8）Faure Walker NA, Syed O, Malde S et al. Onabotulinum toxin A injections in men with refractory idiopathic
detrusor overactivity. Urology 2019; 123: 242 – 246（III）
9）Yokoyama O, Honda M, Yamanishi T et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients withoveractive bladder: subgroup analyses by sex and by serum prostate-specific antigen levels in men from arandomized controlled trial. Int Urol Nephrol 2021; 53: 2243 – 2250（I）

CQ22

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と抗コリン薬，β3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と抗コリン薬，β3 受容体作動薬の併用投与について，
抗コリン薬の併用が有効，抗コリン薬よりβ3 受容体作動薬の併用が有効との報告がある。
ボツリヌス毒素再注入までの期間を延長させる可能性もあるが，エビデンスは限られておりさらなるエビデンスの蓄積が必要である。

〔推奨グレード C1〕

Botulinum toxin（ボツリヌス毒素），overactive bladder（過活動膀胱），adding（併用）をキーワードとして検索し，検出された 9 編のうち 3 編，さらに他の重要な論文 3 編を引用した。
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法の効果は 2～3 日で現れ，1 回の治療で 6～10 カ月程度持続する 1– 3）。欧州 4 カ国の実臨床で有効性および安全性の評価を行った GRACE
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］101

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

試験では，504 例に対しボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法を行い，注入直後 10.3% が他の過活動膀胱治療薬（経口）を併用していたが，20 週までには 1.8% にまで低下がみられ，
その後 52 週の時点で 2.6% と再増加していたと報告している 3）。ただし，その間にボツ
リヌス毒素膀胱壁内再注入が行われており，再注入に至った日数の中央値は 218 日であった。ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法後，次第に効果は減弱するが，効果を補う目
的で経口抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の併用療法が始まっている 4 – 6）。
ソリフェナシン 10 mg を 3 カ月間投与しても難治であった患者 132 例に対しボツリヌス毒素 100 単位を膀胱壁内注入し，効果が減弱した（注入前の OABSS に近くなった）
時点で 65 例にはソリフェナシン 10 mg を 12 週間，66 例にはプラセボを 12 週間投与，その後ソリフェナシン 10 mg を 6 週間投与した結果を報告している 4）。その結果，ソリ
フェナシンを追加投与すると有意に過活動膀胱の症状と QOL が改善し，尿流動態検査
では排尿筋過活動の頻度とその収縮圧も低下した。ボツリヌス毒素の効果が減弱してきたとき，抗コリン薬の再使用は有用で，ボツリヌス毒素の再注入の時期を遅らせることができるとしている 4）。
後方視的研究ではあるが，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法 1 回目の治療で効果が得られなかった 26 例に経口過活動膀胱治療薬（抗コリン薬，β3 受容体作動薬）の併用を行
い，17 例（65%）が満足，9 例（35%）が不満足という結果が報告されている 5）。また，
ボツリヌス毒素 100 単位の膀胱壁内注入を行って 1 カ月後 90 例を，無作為に無投薬群，ソリフェナシン（5 mg/日）群，ミラベグロン群（50 mg/日）に割り付け，3 カ月と 6 カ月
で切迫性尿失禁を有する患者の割合を比較すると，ミラベグロン追加群では，他の 2 群と比較してその割合が有意に低かったと報告している。なぜミラベグロンの追加投与がソリフェナシン追加より有効なのか明確な機序は不明としている。
以上のようにボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は難治性過活動膀胱に有効であり，1回の治療の効果が減弱してきた際に経口過活動膀胱治療薬を追加投与することは有用と考えるが，いつから投与するのか，どの治療薬がよいのかエビデンスは不足している。
参考文献
1）Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S et al; EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the treatment ofpatients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled
trial. J Urol 2013; 189: 2186 – 2193（I）
2）Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic
overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence:a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol 2013; 64: 249 – 256（I）
3）Hamid R, Lorenzo-Gomez MF, Schulte-Baukloh H et al. OnabotulinumtoxinA is a well tolerated and effective
treatment for refractory overactive bladder in real-world practice. Int Urogynecol J 2021; 32: 65 – 74（IV）
4）Elbaset MA, Taha DE, El-Hefnawy AS et al. Assessment of anticholinergic use after fading of BTX-A effects
in refractory idiopathic overactive bladder: a prospective blinded randomized trial. Int Neurourol J 2019; 23:
240 – 248（II）
5）Woll A, Edenfield A, Locke M, Swift S. Treatment outcomes of overactive bladder with combined therapies
of botulinum toxin injections and oral agents. Int Urogynecol J 2021; 32: 2803 – 2806（V）
6）Wang CC, Lee CL, Hwang YT, Kuo HC. Adding mirabegron after intravesical onabotulinumtoxinA injection
improves therapeutic effects in patients with refractory overactive bladder. Low Urin Tract Symptoms 2021;
13: 440 – 447（II）

102

4 Clinical Questions

CQ23

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法の副作用に対して，どのような対処法が推奨されるか ?
残尿量増加は一過性であり，排尿が不能な尿閉を生じる患者はほとんどみられない。
よって通常は経過観察を継続し，患者が腹部膨満感などの不快な症状を訴えた場合，または著明に残尿が増加した場合に清潔間欠自己導尿（CIC）を開始させる。
〔推奨グレード B：Clinical Principle〕
尿路感染については抗菌薬の予防的投与および発症時の標準的な抗菌薬投与が推奨される。

〔推奨グレード B：Clinical Principle〕

ボツリヌス毒素の注入に伴う出血や血尿は，発現頻度が低く，処置の不要なケースが大半である。

Botulinum toxin（ボツリヌス毒素），overactive bladder（過活動膀胱），adverse events（副作用）をキーワードとして検索し，検出された 117 論文のうち 8 編と他の重要な論文 3編を引用した。
過活動膀胱および神経因性膀胱に対してボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法（ボツリヌス療法）を施行する際の注意すべき比較的頻度の高い副作用として，残尿量増加（尿閉），
尿路感染，血尿・膀胱出血，自律神経過（緊張）反射が挙げられる 1– 4）。
ボツリヌス療法後に，尿閉と診断されてもほとんどの患者は自排尿可能である 5）。本
邦での臨床試験では，残尿量が 350 mL 以上，もしくは残尿量が 200 mL 以上 350 mL 未
満かつ排尿困難・膀胱充満感などの症状があり，清潔間欠自己導尿を必要と判断した場
合を尿閉と定義しており，尿閉の発現率は 5% であった 1）。全例清潔間欠自己導尿が施行され，ボツリヌス毒素注入から尿閉発現までの期間は 5～16 日で，持続期間は 7～
250 日であった。
海外の大規模臨床試験における尿閉の発現率は，北米で 5.4%，欧州と米国では 5.8%であった 2，3）。この比率は，男性患者の占める割合が高くなる，あるいは対象年齢が高くなると大きくなると考えられる。前向きの臨床研究によると，尿閉の発現率は 4.3～
9%，清潔間欠自己導尿の使用率は 1～10% であったと報告されている 4 – 6）。エキスパー
トによるガイドラインでは，残尿のピークは注入後 2 週とされ，清潔間欠自己導尿の開始時期についてのコンセンサスはないが，残尿量が 200 mL 以上で不快な自覚症状があり，排尿効率が 40% 以下という基準が提唱されている 6）。尿閉発現のリスク因子として，
ベースライン時の残尿量高値，男性（前立腺肥大），虚弱高齢者などが報告されている 6 – 8）。
尿路感染の頻度（ボツリヌス毒素注入後 12 週）は，本邦の臨床試験で 13%，北米で「前立
15.5%，欧州と米国では 20.4% であった 1– 3）。尿路感染発現のリスク因子は「女性」
腺肥大症を有する男性」で，間欠自己導尿例や残尿量増加例では特に注意が必要である 9，10）。ボツリヌス療法後に混濁尿，頻尿，排尿痛，発熱，悪寒，血尿などの症状があ過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］103

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

らわれた場合には抗菌薬を投与して対処する。間欠自己導尿中の脊髄損傷患者を対象とした海外の研究では，高い排尿筋圧を低下させることにより尿路感染が減少したという報告もある 11）。
本邦の臨床試験では，ボツリヌス療法後に 232 例中 8 例（3%）の患者に血尿が発現したが，いずれも軽度から中等度であった 1）。重篤な症例は膀胱出血が 232 例中 1 例であった 1）。欧州と米国の大規模臨床試験では，ボツリヌス毒素注入後 12 週の時点で 3.6%であった 3）。血尿や非重篤な膀胱出血は時間をかけて自然止血を待つが，重篤な症例では，電気凝固による止血も検討する。
自律神経過（緊張）反射については次項 CQ24 を参照。
参考文献
1）Yokoyama O, Honda M, Yamanishi T et al. OnabotulinumtoxinA（botulinum toxin type A）for the treatment
of Japanese patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of single-dose treatment froma phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial（interim analysis）. Int J Urol 2020; 27: 227 –234（I）
2）Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S et al; EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the treatmentof patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo
controlled trial. J Urol 2013; 189: 2186 – 2193（I）
3）Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic
overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence:a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol 2013; 64: 249 – 256（I）
4）Hamid R, Lorenzo-Gomez MF, Schulte-Baukloh H et al. OnabotulinumtoxinA is a well tolerated and effective
treatment for refractory overactive bladder in real-world practice. Int Urogynecol J 2021; 32: 65 – 74（IV）
5）Kennelly M, Green L, Alvandi N et al. Clean intermittent catheterization rates after initial and subsequent
treatments with onabotulinumtoxinA for non-neurogenic overactive bladder in real-world clinical settings.
Curr Med Res Opin 2018; 34: 1771–1776（IV）
6）Kennelly M, Chapple CR, Hale D et al. Expert consensus guidance on appropriate management of incomplete
voiding of the bladder post-onabotulinumtoxinA injection in patients with idiopathic overactive bladder.
: 2 –12（Syst/Meta）
EMJ Urol 2020; 8（Suppl 1）
7）Abrar M, Stroman L, Malde S et al. Predictors of poor response and adverse events following botulinum
toxin-A for refractory idiopathic overactive bladder. Urology 2020; 135: 32 – 37（V）
8）Liao CH, Kuo HC. Increased risk of large post-void residual urine and decreased long-term success rate
after intravesical onabotulinumtoxinA injection for refractory idiopathic detrusor overactivity. J Urol 2013;
189: 1804 –1810（V）
9）Kuo HC, Liao CH, Chung SD. Adverse events of intravesical botulinum toxin A injections for idiopathic
detrusor overactivity: risk factors and influence on treatment outcome. Eur Urol 2010; 58: 919 – 926（V）
10）Abrar M, Pindoria N, Malde S et al. Predictors of poor response and adverse events following botulinum
toxin A for refractory idiopathic overactive bladder: a systematic review. Eur Urol Focus 2021; 7: 1448 –1467（Syst/Meta）
11）Jia C, Liao LM, Chen G, Sui Y. Detrusor botulinum toxin A injection significantly decreased urinary tract
infection in patients with traumatic spinal cord injury. Spinal Cord 2013; 51: 487 – 490（V）

104

4 Clinical Questions

CQ24

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法において，どのような症例に入院治療が推奨されるか ?
国内外の臨床試験がいずれも局所麻酔下での外来投与であること，入院治療は医療費や患者負担を増加させることを踏まえ，ボツリヌス療法は原則として外来で行う。自律神経過（緊張）反射のリスクが高い第 6 胸髄以上の高位脊髄疾患の神経因性過活動膀胱患者では，入院治療の対象とすることが推奨される。

〔推奨グレード B〕

なお，2022 年の保険改定により，短期滞在手術等基本料 3（4 泊 5 日までの場合）

24,703 点（生活療養を受ける場合にあっては，24,629 点）が新設された。
Botulinum toxin（ボツリヌス毒素），neurogenic detrusor overactivity（神経因性排尿筋過活動）をキーワードとして検索し，検出された 504 論文，さらに botulinum toxin，neurogenic
detrusor overactivity，autonomic dysreflexia〔自律神経過（緊張）反射〕をキーワードとして検索し，検出された 12 論文のうち 5 編と他の重要な論文 6 編を引用した。
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法（ボツリヌス療法）は手技の簡便な治療であり，入院治療と外来治療の成績を比較した研究においても，外来で安全かつ容易に実施できる治療と結論づけられている 1）。2015 年，本治療のオピニオンリーダーらによるコンセン
サス会議でも外来治療が原則で，膀胱の局所麻酔で施行可能としている 2）。本邦および欧米で施行された大規模第 III 相試験においては，原則局所麻酔での注入が行われている 3 – 5）。本邦の適正使用指針でも，膀胱への局所麻酔は，カテーテルから膀胱内に麻酔薬（1～4% リドカイン液 20～50 mL）を注入し 15～20 分程度滞留させるとなっている 6）。
一般に第 6 胸髄以上の高位脊髄損傷患者でみられる自律神経過（緊張）反射は，膀胱
の充満や直腸拡張など，損傷レベル以下の刺激で生じ，突発性の血圧上昇，迷走神経を介する徐脈が特徴で，脳出血や不整脈など重大な合併症をきたすおそれがあるため，早急な原因の除去と突発性高血圧に対する治療が必要とされる。収縮期血圧が 150 mmHg
以上で持続する場合は降圧薬投与を考慮する 6）。
神経因性膀胱に対するボツリヌス療法は，報告により麻酔方法は様々である。脊髄損
傷あるいは多発性硬化症を対象に施行された 2 つの第 III 相試験では無麻酔，局所麻酔（鎮静剤は主治医判断），全身麻酔のいずれかを選択し，その結果自律神経過（緊張）反射が発生した患者はそれぞれ 275 例中 2 例，416 例中 7 例であったと報告されている 7，8）。
どの麻酔で発生したのか詳細は不明である。本邦で施行された脊髄損傷患者を対象にした臨床試験では，48 週までのオープンラベル期まで含めて 21 例中 2 例に発生していた 9）。二分脊椎症に対しては外来局所麻酔で施行したとの報告もある 10）。また，台湾からの報告では，脳血管障害，パーキンソン病，認知症患者に対して全身麻酔で施行し，翌日まで入院としている 11）。
このように神経因性膀胱に対しては，外来，入院いずれの報告もあるが，第 6 胸髄以上の高位脊髄損傷患者には，緊急時に十分対応できる医療施設において，入院の上，全過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］105

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

身麻酔や血圧モニタリングを実施できる環境のもとでボツリヌス療法を実施することが望ましい 6）。
なお，2022 年の保険改定により，短期滞在手術等基本料 3（4 泊 5 日までの場合）24,703
点（生活療養を受ける場合にあっては，24,629 点）が新設された。DPC（診断群分類別
包括評価）対象病院，診療所では算定できない。
参考文献
1）Giannantoni A, Proietti S, Costantini E et al. OnabotulinumtoxinA intravesical treatment in patients affectedby overactive bladder syndrome: best practice in real-life management. Urologia 2015; 82: 179 –183（IV）
2）Giannantoni A, Carbone A, Carone R et al. Real-life clinical practice of onabotulinum toxin A intravesicalinjections for overactive bladder wet: an Italian consensus statement. World J Urol 2017; 35: 299 – 306（GL）
3）Yokoyama O, Honda M, Yamanishi T et al. OnabotulinumtoxinA（botulinum toxin type A）for the treatment
of Japanese patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of single-dose treatment froma phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial（interim analysis）. Int J Urol 2020; 27: 227 –234（I）
4）Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic
overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence:a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol 2013; 64: 249 – 256（I）
5）Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S et al; EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the treatmentof patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo
controlled trial. J Urol 2013; 189: 2186 – 2193（I）
6）横山 修，柿崎秀宏，後藤百万 ほか；過活動膀胱・神経因性膀胱に対するボツリヌス療法適正使用指針作成委員会．過活動膀胱・神経因性膀胱に対するボツリヌス療法適正使用指針．日本排尿機能学会・日本泌尿器科学会，2021．日本排尿機能学会
http://japanese-continence-society.kenkyuukai.jp/special/?id=15894（GL）
7）Cruz F, Herschorn S, Aliotta P et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients with urinary
incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Eur Urol 2011; 60: 742 – 750（I）
8）Ginsberg D, Gousse A, Keppenne V et al. Phase 3 efficacy and tolerability study of onabotulinumtoxinA for
urinary incontinence from neurogenic detrusor overactivity. J Urol 2012; 187: 2131– 2139（I）
9）Honda M, Yokoyama O, Takahashi R et al. Botulinum toxin injections for Japanese patients with urinary
incontinence caused by neurogenic detrusor overactivity: clinical evaluation of onabotulinumtoxinA in arandomized, placebo-controlled, double-blind trial with an open-label extension. Int J Urol 2021; 28: 906 –
912（II）
10）Peyronnet B, Even A, Capon G et al; GENULF and the AFU Committee of NeuroUrology. Intradetrusor
injections of botulinum toxin A in adults with spinal dysraphism. J Urol 2018; 200: 875 – 880（V）
11）Jiang YH, Liao CH, Tang DL, Kuo HC. Efficacy and safety of intravesical onabotulinumtoxinA injection
on elderly patients with chronic central nervous system lesions and overactive bladder. PLoS One 2014; 9:e105989（V）

106

4 Clinical Questions

9 難治性過活動膀胱の治療：
神経変調療法 磁気刺激療法，仙骨神経刺激療法/

CQ25

薬物療法後の二次治療として，磁気刺激療法は推奨されるか ?
磁気刺激療法は抗コリン薬抵抗性あるいは副作用などで服用が困難な女性過活動膀胱
に対して推奨される。本邦でプラセボ（sham 刺激）を対照とした大規模 RCT における有効性，安全性が報告され保険適用となっている〔レベル 2〕。

〔推奨グレード B〕

Overactive bladder（過活動膀胱），magnetic stimulation（磁気刺激）をキーワードとして検索し，39 の論文を抽出，2 編の RCT 論文，2 編のシステマティックレビューを引用した。
磁気刺激療法は着衣のまま非侵襲的に神経，筋を刺激し，本邦では薬物療法抵抗性または副作用などで服用が困難な症例に対して使用される。ほとんど疼痛がなく，神経変調療法の中では最も非侵襲的といえる 1）。
過活動膀胱患者に対する効果は，本ガイドライン第 2 版では，1 編の大規模 RCT を含む 8 編が引用され〔レベル 2〕，QOL の改善，切迫性尿失禁の回数の減少が報告された 2，3）。2014 年に本邦において「尿失禁を伴う成人女性の過活動膀胱患者で，尿失禁治療薬を 12 週間以上服用しても改善のみられない患者，あるいは副作用などのために尿失禁治療薬が使用できない患者」に保険適用となっている。2015 年以降の RCT では神
経因性排尿筋過活動（過活動膀胱）80 例に対する 1 編が認められた。電気刺激（表面電極）療法と磁気刺激療法の効果を尿流動態検査で比較し，後者のほうが最大膀胱容量と第一排尿筋過活動出現時の膀胱容量，最大尿流量が有意に改善した 4）。
薬物療法後の二次治療として非侵襲的で副作用も少なく，磁気刺激療法は推奨される治療法である 5）。
参考文献
1）Yamanishi T, Kaga K, Fuse M et al. Neuromodulation for the treatment of lower urinary tract symptoms. Low
Urin Tract Symptoms 2015; 7: 121–132（Syst）
2）Yamanishi T, Homma Y, Nishizawa O et al; SMN-X Study Group. Multicenter, randomized, sham-controlled
study on the efficacy of magnetic stimulation for women with urgency urinary incontinence. Int J Urol 2014;
21: 395 – 400（I）
3）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］．リッチヒ
ルメディカル，2019（GL）
4）Fergany LA, Shaker H, Arafa M, Elbadry MS. Does sacral pulsed electromagnetic field therapy have a better
effect than transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with neurogenic overactive bladder? ArabJ Urol 2017; 15: 148 –152（II）
5）Lim R, Lee SW, Tan PY et al. Efficacy of electromagnetic therapy for urinary incontinence: a systematic review.
Neurourol Urodyn 2015; 34: 713 – 722（Syst）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］107

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

CQ26

難治性過活動膀胱に対して，仙骨神経刺激療法は推奨されるか ?
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と異なり，プラセボを使用しての大規模 RCT を設定するのは困難で，本邦でも開発治験 RCT が施行されていない。しかしながら，有効性はボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と同等である〔レベル 2〕。

〔推奨グレード A〕

Overactive bladder（過活動膀胱），sacral neuromodulation（仙骨神経刺激療法）をキーワードとして検索し，387 の論文を抽出，1 編の総説，1 編のシステマティックレビュー，3
編の RCT 論文を引用した。
難治性過活動膀胱に対して仙骨神経刺激療法（sacral neuromodulation: SNM）は 2017 年に本邦において保険適用となっている。これは埋込み手術を必要とする神経刺激療法
で，下部尿路を支配する仙髄神経を刺激し，膀胱に対して抑制性と興奮性の両方の効果をもたらし，切迫性尿失禁，骨盤痛，尿閉などの様々な下部尿路障害に対応できる 1）。
最も効果のあるのは難治性過活動膀胱とされている 2）。長所としては植込み術の際にテスト刺激を行って改善がみられたものに刺激装置を植込むことができること，植込み装置は長時間持続すること，便失禁にも効果があること，また長期的には費用が安くなることなどがある。短所としては手術が 2 回必要になること，頭部を除いて MRI が撮影できなくなること，電極装置やリードを装着するため感染，疼痛などの合併症があることである。本邦においては開発治験 RCT が施行されておらず，日本人における有用性
が必ずしも証明されていないことは留意すべきである。
Siegel らの報告では，147 例の過活動膀胱患者に対し，仙骨神経刺激療法と薬物療法（抗コリン薬）を RCT により 6 カ月治療した結果，仙骨神経刺激療法のほうが，有意に3）。
成功例が多かった（61% vs. 42%）Elterman らの報告では，刺激強度を知覚閾値（刺激を感じる強度）とその 80%，50%の 3 条件により効果を比較した少数例（48 例）の RCT において，12 週後の 1 日あたりの切迫性尿失禁の回数の改善はそれぞれ－3.6 回，－2.9 回，－3.0 回と同等であった 4）。
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と仙骨神経刺激療法の比較については（ROSETTA試験など）6 編みられたが，これについては，次項 CQ27-1 にまとめて記載した。
仙骨の片側と両側の刺激療法を比較した RCT が報告されている 5）。55 例の難治性過活動膀胱患者に対して片側（27 例），両側（28 例）に刺激療法を施行したところ，臨床的な改善は 1 カ月後で片側 84%，両側 62% であり，1 日あたりの排尿回数，切迫性尿失禁回数，尿意切迫感回数とも有意差を認めなかったが，片側よりも両側の仙骨神経刺激療法群で有意に合併症が多かった。
仙骨神経刺激療法においては（特にプラセボを対照とした）大規模 RCT は，手術療法という性質上，設定するのが困難である。また，本邦では開発治験 RCT が施行されずに承認されている。しかしながら，その有効性はボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と同等と評価されていることから，推奨グレードは A とした。

108

4 Clinical Questions

参考文献
1）Yamanishi T, Kaga K, Fuse M et al. Neuromodulation for the treatment of lower urinary tract symptoms. Low
Urin Tract Symptoms 2015; 7: 121–132（Syst）
2）Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A eds. Incontinence. Edition 2005. Volume 2. Plymouth, UK: HealthPublication, 2005. p.855 – 964（総説）
3）Siegel S, Noblett K, Mangel J et al. Results of a prospective, randomized, multicenter study evaluating sacral
neuromodulation with InterStim therapy compared to standard medical therapy at 6-months in subjects withmild symptoms of overactive bladder. Neurourol Urodyn 2015; 34: 224 – 230（I）
4）Elterman D, Ehlert M, De Ridder D et al. A prospective, multicenter, international study to explore the effectof three different amplitude settings in female subjects with urinary urge incontinence receiving interstim
therapy. Neurourol Urodyn 2021; 40: 920 – 928（II）
5）Wagner L, Alonso S, Le Normand L et al. Unilateral versus bilateral sacral neuromodulation test in the treatmentof refractory idiopathic overactive bladder: a randomized controlled pilot trial. Neurourol Urodyn 2020; 39:
2230 – 2237（II）

CQ27-1

難治性過活動膀胱に対する初回治療として，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と仙骨神経刺激療法のいずれが推奨されるか ?
難治性過活動膀胱に対する治療としてボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と仙骨神経刺激療法は有効性，安全性，費用対効果の点から 2 者には一長一短あり，総合的には優劣がつけがたいが，両方とも有効である〔レベル 2〕。ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法の注入量に関して本邦では 100 単位が保険承認されているが，海外では 100 単位と 200 単位の報告があり，厳密には仙骨神経刺激療法と比較することはできない。
〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），sacral neuromodulation（仙骨神経刺激療法），botulinum
toxin（ボツリヌス毒素）をキーワードとして検索し，20 編の論文を抽出した。このうち，
RCT 2 編，診療ガイドライン 1 編，システマティックレビュー 1 編を含めて 9 編を引用した。
AUA/SUFU ガイドラインでは成人の過活動膀胱の治療として，行動療法，薬物療法
後の三次治療として，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と仙骨神経刺激療法が推奨されている 1）。両治療法の比較におけるシステマティックレビューによると，1 日あたりの排尿回数，尿失禁回数，50% 以上の症状軽減という点でみると両者とも同等に改善していた 2）。仙骨神経刺激療法のほうがボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法より切迫性尿失禁の回数を減少させ，1 日あたりの排尿回数を減少させた。ボツリヌス毒素膀胱壁内注
入療法は仙骨神経刺激療法に比べ尿閉と尿路感染の発症が多かった 2）。
ボツリヌス毒素（200 U）膀胱壁内注入療法（192 例）と仙骨神経刺激療法（194 例）を比較した RCT で 2 年後の比較では尿失禁の減少回数は同等（－3.88 回 vs.－3.5 回）であり，両治療とも完全治癒した患者は 5% であった 3）。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］109

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

Singh らの報告では，6 カ月間の短期における仙骨神経刺激療法（65 例）とボツリヌス
毒素膀胱壁内注入療法（63 例）を後方視的に比較した結果，ボツリヌス毒素（200 U）膀
胱壁内注入療法は仙骨神経刺激療法よりも不成功例が多かったが（31.8% vs. 10.8%），抗4）。両者の有効性につコリン薬を併用した症例は両者に違いはなかった（18.5% vs. 27%）

いての比較はボツリヌス毒素の注入量にも影響され，厳密には比較できない。
2,680 例の過活動膀胱患者を対象に，仙骨神経刺激療法とボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法（200 U）の実臨床における安全性と費用を比較した Chughtai らの報告では，仙骨神経刺激療法では 1 年以内で 15.8%，3 年では 26.1% に再手術が行われ，総費用は 1 年後および 3 年後でボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法のほうが低かった 5）。
仙骨神経刺激療法の手術費は高価であるが，4～6 年間は効果が持続する。一方，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は少なくとも 1 年以内に再注入が必要となる。したがって，短期的にはボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法のほうが費用対効果に優れるが，5 年以上の長期では，仙骨神経刺激療法のほうが費用対効果に優れると報告された 6，7）。
386 例の難治性過活動膀胱に対するボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と仙骨神経刺激療法における RCT（ROSETTA 試験）での費用対効果の報告では，2 年間での費用は$7,460 vs. $35,680，5 年間では $12,020 vs. $36,550 であった。しかし，2 年後における 1 日
あたりの平均尿失禁回数の減少の差はなく（－3.00 vs.－3.12，p＝0.66），質調整生存年（QALY）
も同等であった（1.41 vs. 1.39，p＝0.60）。したがって，増分費用効果比（incremental
cost-effectiveness ratio: ICER）評価により，仙骨神経刺激療法はボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法に比べて費用対効果には優れていないと結論された 8）。
費用対効果を比較したシステマティックレビューでは，5 編が引用され，うち 3 編は企業主導のものであった 9）。これら 3 編では 5 年間においてボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法（200 U）が仙骨神経刺激療法よりも費用対効果に優れていた。他の 2 編は仙骨神経刺激療法のほうが費用対効果に優れていると報告された。
参考文献
1）Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder（nonneurogenic）in adults: AUA/SUFU guideline amendment 2019. J Urol 2019; 202: 558 – 563（GL）
2）Lo CW, Wu MY, Yang SS et al. Comparing the efficacy of onabotulinumtoxinA, sacral neuromodulation, andperipheral tibial nerve stimulation as third line treatment for the management of overactive bladder symptoms
in adults: systematic review and network meta-analysis. Toxins（Basel）2020; 12: 128（Syst/Meta）
3）Amundsen CL, Komesu YM, Chermansky C et al; Pelvic Floor Disorders Network. Two-year outcomes ofsacral neuromodulation versus onabotulinumtoxinA for refractory urgency urinary incontinence: a randomized
trial. Eur Urol 2018; 74: 66 – 73（I）
4）Singh R, El Nashar SA, Trabuco EC et al. Comparison of short term outcomes of sacral nerve stimulationand intradetrusor injection of onabotulinumtoxinA（Botox）in women with refractory overactive bladder.
Female Pelvic Med Reconstr Surg 2015; 21: 369 – 373（III）
5）Chughtai B, Clemens JQ, Thomas D et al. Real world performance of sacral neuromodulation and onabotulinumtoxinA for overactive bladder: focus on safety and cost. J Urol 2020; 203: 179 –184（IV）
6）Leong RK, de Wachter SG, Joore MA, van Kerrebroeck PE. Cost-effectiveness analysis of sacral neuromodulation and botulinum toxin A treatment for patients with idiopathic overactive bladder. BJU Int 2011; 108:558 – 564（III）
7）Bertapelle MP, Vottero M, Popolo GD et al. Sacral neuromodulation and botulinum toxin A for refractory110

4 Clinical Questions

idiopathic overactive bladder: a cost-utility analysis in the perspective of Italian Healthcare System. World J
Urol 2015; 33: 1109 –1117（III）
8）Harvie HS, Amundsen CL, Neuwahl SJ et al. Cost-effectiveness of sacral neuromodulation versus onabotulinumtoxinA for refractory urgency urinary incontinence: results of the ROSETTA randomized trial. J Urol
2020; 203: 969 – 977（I）
9）Gerjevic KA, Ahmad S, Strohbehn K, Riblet N. Cost-effectiveness analysis between sacral neuromodulationand onabotulinumtoxinA for the treatment of refractory overactive bladder in women: a systematic review.
Female Pelvic Med Reconstr Surg 2021; 27: 481– 487（Syst）

CQ27-2

難治性過活動膀胱に対して，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法あるいは仙骨神経刺激療法のいずれかの効果が不十分な場合，さらに他方を行うことは推奨されるか ?
難治性過活動膀胱に対する治療としてボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法あるいは仙骨
神経刺激療法のいずれかの効果が不十分な場合，さらに他方を行うことが有効である可。
能性がある〔レベル 3〕〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），sacral neuromodulation（仙骨神経刺激療法），botulinum
toxin（ボツリヌス毒素）をキーワードとして検索し，106 の論文を抽出，このうち RCT
1 編を含む原著論文 3 編とシステマティックレビュー 1 編を引用した。
Amundsen らは，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法（192 例）と仙骨神経刺激療法（194例）を比較した RCT において，2 年後の比較で 1 日あたりの尿失禁回数の改善は－3.88
回 vs.－3.5 回であり，両治療とも完全治癒した患者は 5% であることを報告している 1）。
しかしながら，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は尿路感染や尿閉の可能性があり，37% の割合で無効であることが報告されている。
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法後に仙骨神経刺激療法を施行した症例と先行するボ
ツリヌス毒素膀胱壁内注入療法なしに単独で仙骨神経刺激療法を施行した症例を比較したシステマティックレビューでは，効果において両者に差はなかった 2）。Smits らの報
告では，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法が無効またはより長期間の効果を期待した
20 例の女性過活動膀胱患者に対して仙骨神経刺激療法を施行した結果，14 例（70%）において試験刺激が有効で刺激装置植込み術を施行した。その結果，5 例で 90% 以上の尿失禁消失がみられ，1 年後には 11 例（79%）が仙骨神経刺激療法に満足であった 3）。
また，逆に Baron らは，仙骨神経刺激療法の不成功例に対して，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法を施行した結果，43% に改善がみられたことを報告している 4）。
参考文献
1）Amundsen CL, Komesu YM, Chermansky C et al; Pelvic Floor Disorders Network. Two-year outcomes of
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］111

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

sacral neuromodulation versus onabotulinumtoxinA for refractory urgency urinary incontinence: a randomized
trial. Eur Urol 2018; 74: 66 – 73（I）
2）Yang G, Xu Y, Qu G, Zhang Y. Refractory overactive bladder patients who chose sacral neuromodulation
therapy after failed onabotulinumtoxinA treatment: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2020;
15: e0230355（Syst/Meta）
3）Smits MA, Oerlemans D, Marcelissen TA et al. Sacral neuromodulation in patients with idiopathic overactive
bladder after initial botulinum toxin therapy. J Urol 2013; 190: 2148 – 2152（III）
4）Baron M, Perrouin-Verbe MA, Lacombe S et al. Efficacy and tolerance of botulinum toxin injections after
sacral nerve stimulation failure for idiopathic overactive bladder. Neurourol Urodyn 2020; 39: 1012 –1019（III）

CQ28

難治性過活動膀胱に対して，仙骨神経刺激療法と抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の併用は推奨されるか ?

女性の難治性過活動膀胱に対して仙骨神経刺激療法と抗コリン薬トルテロジンの併用。
は有効である〔レベル 2〕〔推奨グレード B〕

他の抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬の併用も有効であると予想されるが，エビデン
スレベルの高い報告はみられない〔レベル 5〕。

〔推奨グレード C1：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），sacral neuromodulation（仙骨神経刺激療法），anticho，
linergic agent（抗コリン薬），β3-adrenoceptor agonist（β3 アドレナリン受容体作動薬）
mirabegron（ミラベグロン）と combination therapy をキーワードとして検索し，34 の論文を抽出，難治性過活動膀胱に対して仙骨神経刺激療法と薬物療法の併用療法に関する総説を 1 編，後ろ向き研究を 1 編，RCT を 1 編引用した。
難治性過活動膀胱に対する併用療法は長期的な症状改善のため必要となってくる。仙骨神経刺激療法と抗コリン薬の併用療法の報告は非常に少ない 1）。
仙骨神経刺激療法が施行された 148 例の過活動膀胱患者を対象にカルテ記録を参照して抗コリン薬の処方率を後ろ向きに検討した報告がある 2）。仙骨神経刺激療法が施行された患者のうち，18% が症状改善のため抗コリン薬を要求しており，全体で 25% の患者が最終的に抗コリン薬を投与され，そのうち 84.2% に自覚的な改善を認めた。
トルテロジン単独療法とトルテロジンに仙骨神経刺激療法を併用した治療を比較した
RCT がある 3）。18～70 歳の 240 例の女性の特発性過活動膀胱患者を無作為にトルテロ
ジン 2 mg のみ投与する群とトルテロジン 2 mg に間欠的な仙骨神経刺激療法を施行した群に分け，3 カ月後に排尿日誌と尿流動態検査，自己評価式抑うつ尺度（Self-rating
Depression Scale: SDS）と不安尺度（Self-rating Anxiety Scale: SAS）を比較すると，有意に後者で初発尿意，最大膀胱容量，1 日平均排尿量，1 日の最大排尿量の改善および抑うつ尺度と不安尺度の減少がみられた。
以上から，難治性過活動膀胱に対して仙骨神経刺激療法と抗コリン薬トルテロジンの併用は有効であると考えられる。β3 受容体作動薬の併用も有効であると予想されるが，112

4 Clinical Questions

調べ得た範囲ではエビデンスレベルの高い報告はなかった。
参考文献
1）Kasman A, Stave C, Elliott CS. Combination therapy in overactive bladder-untapped research opportunities:a systematic review of the literature. Neurourol Urodyn 2019; 38: 2083 – 2092（Syst）
2）George E, Lane F, Noblett K. Use of combined anticholinergic medication and sacral neuromodulation in
the treatment of refractory overactive bladder. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011; 17: 97 – 99（V）
3）Tang H, Chen J, Wang Y et al. Combination of sacral neuromodulation and tolterodine for treatment of idiopathic overactive bladder in women: a clinical trial. Urol J 2014; 11: 1800 –1805（I）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］113

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

10 高齢者・フレイル
CQ29-1

生活指導は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?
適正な飲水指導，バランスのとれた食生活，運動，便秘の改善，適正な塩分摂取，ア
ルコール・カフェイン制限が生活指導として推奨される〔レベル 1〕。 〔推奨グレード A〕
減量は一般的に尿失禁などの下部尿路機能障害に対して推奨されているが，高齢者の中でもフレイル高齢者，認知機能低下高齢者においては不適切な場合があり，個々の患者特性により減量の可否を考慮する〔レベル 1〕。

〔推奨グレード B〕

Overactive bladder（過活動膀胱），elderly（高齢者），lifestyle interventions（生活指導）をキーワードとして検索し 46 編の論文を抽出し，ハンドサーチと併せて 9 編を引用した。
生活習慣病やメタボリックシンドロームと下部尿路機能障害の関連性が報告されている。肥満，運動，喫煙，食事，飲水，カフェイン，炭酸飲料摂取，便秘など種々の生活要因が下部尿路機能障害と関連し，これらの因子の是正は，高齢者下部尿路機能障害の発症予防や症状改善に寄与すると考えられている 1，2）。生活指導には，体重減少，飲水指導，塩分制限，アルコールやカフェインなどの摂取制限，バランスのとれた食生活，
適度な身体活動，禁煙，便秘の改善，下部尿路機能障害につながる薬剤に関する情報提供などが含まれる。また，これらの生活指導は，単一に行うのではなく統合的に行われ，
膀胱訓練や骨盤底筋訓練などの行動療法〔次項 CQ29-2 参照〕と併用されていることが多い。若年者や健康な（フレイルではない）高齢者に対して，一般医が生活指導を行う
群は行わない群より有意に改善することが報告されている 1）。また，高齢者に対する行動療法が，ある種の抗コリン薬による尿失禁や，夜間頻尿に対する効果と同等であることも示されている 3，4）。
注意すべきは，非高齢者に対して有効性が示された生活指導による減量は，下部尿路症状（尿失禁）の改善に寄与するが，フレイル高齢者に対して不適切な場合があり，同様に，過度の飲水制限による脱水は，便秘やせん妄と関連し尿失禁のリスクを高める可能性が指摘されている 5）。
一方，高齢者は発汗機能や体温調節機能が低下し，口渇を感じにくく水分を摂取しない傾向がある。そのため，介護者は脱水症を恐れ，フレイル高齢者，認知機能低下高齢者に対して過剰な水分量を提供し，夜間多尿や頻尿・尿失禁を誘発する場合がある。飲水過多が心血管疾患，便秘，静脈血栓，頭痛，認知障害，膀胱癌の予防となるエビデン
スはみられなかった。また，飲水増加は脳卒中再発の予防になるかもしれないが，脳卒
中全体の発生予防には有効ではないと結論されている 6）。しかしながら，飲水量を制限することで尿失禁や過活動膀胱が改善したという RCT によるエビデンスはみられなかった。高齢者に特化するものではないが，Fluids affecting bladder urgency and lower

114

4 Clinical Questions7）といった精度の高い RCT も検討されており，今後の結果
urinary symptoms（FABULUS）

が期待される。
飲水指導については，一律に水分摂取量を制限するのではなく，患者の食事や水分摂取状況を把握し，体重を目安に 1 日尿量を推測した上で個々の患者に適した水分量を指導することは重要である 8）。塩分摂取については，中央値年齢 66.7 歳に対して，1 日塩分摂取量が 10.4 g から 7.7 g までの減量に成功した群では介入前後で OABSS が有意に改善したことが報告されている 9）。しかし，フレイル高齢者，認知機能低下高齢者では塩分制限による低ナトリウム血症に注意が必要である。偏った食事内容や運動不足はフレイルや認知機能低下のリスク因子であり，高齢者のフレイル・認知機能低下の予防の観点からも食事指導や運動療法は強く推奨される生活指導である 2）。
以上より，高齢者における下部尿路機能障害に対して，適正な飲水指導，バランスのとれた食生活（減塩を含む），運動，便秘の改善，アルコール・カフェイン制限などの生活指導は非侵襲的であり，初期治療の第一選択として推奨される。しかしながら，減量の適用は個々の患者の特性に応じて考慮されるべきである。
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］115

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

CQ29-2

行動療法は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?
高齢女性の過活動膀胱に対する行動療法は効果が期待でき推奨される〔レベル 2〕。
〔推奨グレード A：Clinical Principle〕
高齢男性の過活動膀胱に対する行動療法には十分なエビデンスはないが，介入に害は。
なく推奨される〔レベル 4〕〔推奨グレード A：Clinical Principle〕

Overactive bladder（ 過活動膀胱），urinary incontinence（尿失禁），elderly（高齢者），
behavioral therapy（行動療法），pelvic floor muscle training / pelvic floor muscle exercise（骨盤底筋訓練），bladder training（膀胱訓練）をキーワードとして検索し，ハンドサーチによ
る抽出およびガイドラインを含めて 13 編を引用した。
高齢者の過活動膀胱に対する行動療法は介入に害はなく，二次治療の前に試みられるべき治療である。骨盤底筋訓練と膀胱訓練に対する報告が多いが，どちらも精度が高い
高齢者を中心とした RCT は少ない。なお，フレイル高齢者，認知機能低下高齢者の下部
尿路機能障害に対する行動療法については，ガイドライン 1）も参考にしていただきたい。
骨盤底筋訓練組み入れ全例が高齢者ではないが（55～92 歳），切迫性尿失禁に対する有効性を示す報告がある 2）。尿失禁エピソードでは，介入群（67.3 歳，骨盤底筋訓練および尿意切迫感に対する行動療法，平均 80.7% 減少）は，薬物療法群（平均 68.5% 減少）よりも有効であり，両群ともプラセボ群（平均 39.4% 減少）よりも有効であった。閉経後の過活動膀胱女性（介入群 66.11 歳，対照群 65.67 歳）を対象として骨盤底筋訓練を実施した
RCT では，骨盤底筋訓練後に骨盤底筋筋力の指標である sEMG と触診によって筋力増加が認められ，ICIQ-OAB（International Consultation on Incontinence Questionnaire-overactive
bladder），ICIQ-UI SF（ICIQ-Urinary Incontinence Short Form）の改善が認められた 3）。また，
3 カ月以上過活動膀胱症状を有する女性（55 歳以上）を対象に，骨盤底筋訓練や膀胱訓
練などを含むオンライン自己管理プログラムを実施した RCT では，OAB-q QOL にて介入群は統計学的に有意な改善を認めた 4）。
腹圧性尿失禁あるいは混合性尿失禁を有する高齢女性を対象とした RCT では，個別
骨盤底筋訓練と集団骨盤底筋訓練の有効性は同等であり，集団骨盤底筋訓練の非劣性が認められた。ただし，両群の女性は，理学療法士による個人セッションで骨盤底筋の効
果的な収縮方法を学んだ後，経験豊富な骨盤底筋理学療法士の指導のもと，個人またはグループセッションで 12 週間の骨盤底筋訓練プログラムを受けた 5）。クラスター無作
為化試験では，尿失禁を有する女性（集団での骨盤底筋訓練と教育を実施した介入群
335 例，教育のみ群 290 例）を対象として，集団での骨盤底筋訓練と教育を実施した介入群は，理学療法士主導の集団運動教室を，週 2 回 12 週間かつ自宅での運動を行い，24 週目における介入の有効性が示唆された 6）。

116

4 Clinical Questions

軽度から中等度の尿失禁を有する 65 歳以上（平均 74.3 歳）の女性 55 例を対象とした
RCT では，介入群は 12 週間 8 セッションの尿失禁に関する教育，徒手的な触診と言語
フィードバックによる骨盤底筋訓練および行動療法を実施し，尿失禁エピソードの回数と QOL の有意な改善を認めた 7）。腹圧性，切迫性，混合性尿失禁を有する 70 歳以上の地域在住女性 127 例（介入群 63 例，対照群 64 例）を対象とした RCT では，介入群は週
2 回，3 カ月間の運動療法セッションに参加し，骨盤底筋訓練とストレッチ，フィットネスを行った 8）。介入群では治療後 44.1%，追跡調査後 39.3% の尿失禁治癒率を示し，尿失禁の治癒率は，コンプライアンスおよび BMI 低下と有意な関連性を認めた。腹圧性あるいは混合性尿失禁女性を対象とした研究では，バイオフィードバック群では骨盤底筋訓練群あるいは対照群と比較して有意な改善を認めた 9）。また，治療前の尿失禁と治療前の筋活動に有意な負の関係性を認め，骨盤底筋群の弱い収縮がより多くの尿量と関連していることを示した。
尿失禁を有する軽度の認知症あるいはアルツハイマー病の女性（骨盤底筋訓練群 42
例，対照群 40 例）を対象とした RCT では，12 週間の骨盤底筋訓練実施後，骨盤底筋訓練群は対照群と比較して，24 時間あたりの平均尿失禁回数，平均排尿回数と ICIQ-SFの合計得点の有意な改善が認められた 10）。
男性では，前立腺全摘除術後の尿失禁に対する骨盤底筋訓練を除外すると，高齢男性患者への骨盤底筋訓練の効果を検証した RCT は 1 件のみであった。脳卒中後の下部尿路症状を有する高齢男性（介入群 68 歳，対照群 70 歳）に対する RCT では，3 カ月間（週1 回全 12 回），集中的な骨盤底筋訓練プログラムを実施した結果，SF-36 の感情的健康
および活力領域で改善が認められたが，対照群との群間比較では有意差は認められなかった 11）。過活動膀胱を有する高齢男性のみを対象とした質の高い RCT は非常に少な
く，今後の検討が期待される。
膀胱訓練
下部尿路症状を有するパーキンソン病患者（介入群 63.6 歳 vs. 対照群 69.8 歳，男女比
1 対 1）を対象とした研究では，膀胱訓練はアドバイスのみと比較して，改善に対する患者の認識で有意に優れ，24 時間以内の排泄回数の減少や日常生活への支障が大きく減少したが，切迫感については有意な減少は確認されなかったとしている 12）。
尿失禁を有する高齢女性に対して，骨盤底筋訓練や膀胱訓練といった，自己管理に関するシステマティックレビューでは，これらの介入が有用であるとの報告も散見されるが，構成要素の組み合わせのうち，尿失禁の改善において最も効果的な介入を判断する
ためのエビデンスは不十分であり，介入の有効性や効果の比較のためには，プロトコー
ルを共通化した質の高い研究が必要であるとしている 13）。
以上より，骨盤底筋訓練は高齢女性の過活動膀胱への介入方法として一般的に推奨されており，エビデンスレベルは高くないが，介入に害はなく，推奨グレード A とした。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］117

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

高齢男性への行動療法は，エビデンスはほとんどみられないが，介入に害はなく，二次治療の前に試みられるべき治療である。
参考文献
1）日本サルコペニア・フレイル学会，国立長寿医療研究センター 編．フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021．ライフサイエンス出版，2021（GL）
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CQ29-3抗コリン薬は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?
高齢者の過活動膀胱の薬物治療には抗コリン薬の投与が推奨される。しかし，頻度は低いが薬剤によると考えられる認知機能低下症例が報告されていることから，注意深い。
投与，観察が必要である〔レベル 1〕〔推奨グレード A〕

抗コリン薬の中で経口オキシブチニンは脳血管関門を通過し，認知機能障害を起こす
ことが報告されており，使用は推奨されない〔レベル 2〕。

〔推奨グレード C2〕

Overactive bladder（過活動膀胱），elderly（高齢者），antimuscarinics（抗コリン薬）をキー
ワードとして検索し 200 編の論文を抽出し，ハンドサーチと併せて 27 編を引用した。
抗コリン薬の過活動膀胱に対する有効性については十分なエビデンスがあり，75 歳

118

4 Clinical Questions

以上の高齢者に対しても同様の有効性が示されている 1）。高齢の過活動膀胱患者に対するネットワークメタアナリシスでは，有効性においてβ3 受容体作動薬と差はないが，抗コリン作用特有の口内乾燥と便秘については，プラセボと比較してその発生頻度が高いことが報告されている 2）。一方で，抗コリン薬については認知機能に対する影響が危惧されており，高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015 3）では，過活動膀胱治療薬のうち抗コリン薬は認知機能障害のリスクの観点から「特に慎重な投与を要する薬剤」に分類され，経口オキシブチニンは「可能な限り使用せず，代替薬として他のムスカリン受容体拮抗薬を使用すること」が推奨されている。ただし，オキシブチニン経皮吸収型製剤（貼付剤）については言及されていない。
近年，過活動膀胱治療薬の認知機能に及ぼす影響に関する報告が増加している。抗コリン薬の認知機能に対する影響については，本邦において非ランダム化試験あるいはプ
ラセボを用いた RCT による検討が行われている 4 – 9）。多くの報告は投与期間 2～12 週と比較的短期間で，長谷川式簡易知能評価スケール，MMSE（Mini-Mental State Examination）スコアなどを用いて検討し，有意な認知機能の変化はなかったと報告している。
長期の観察研究では，軽度認知機能障害を有する過活動膀胱患者 187 例にイミダフェ
ナシンを投与し，1 年の観察期間で MMSE による認知機能の評価では有意な変化はな
く，また軽度認知機能低下から認知症への移行率は 3.6%/年であったものの，疫学調査により報告される認知症への自然移行率（6.8～16.1%/年）を超えるものではなかったことから，イミダフェナシンの認知機能への明らかな影響はないものと結論されている10）。
その他の RCT においては，65 歳以上のボランティア 129 例（認知機能障害なし，あるいは軽度認知機能低下）にダリフェナシンあるいはプラセボを投与し，2 週後の認知機能に有意差はなかったことが報告されている 11）。高齢過活動膀胱患者 794 例にフェソテロジンあるいはプラセボを 12 週投与した検討でも，MMSE スコアに有意差はな
かった 12）。また，高齢過活動膀胱患者 60 例（中央値年齢 77 歳）への 12 カ月の抗コリン薬投与においても，MoCA（Montreal Cognitive Assessment）の低下について，対照群（抗コリン薬不使用）との間に有意差がなかったことが報告されている 13）。過活動膀胱を有する 65 歳以上の軽度認知機能低下を伴うフレイル高齢者 562 例に対して，フェソテロ
ジンとプラセボを 12 週投与した RCT では，フェソテロジン群はプラセボ群と比較して，MMSE による認知機能評価では有意な変化を認めなかったと報告された 14）。
以下は，認知機能への影響を示唆する報告である。65 歳以上の過活動膀胱患者 168
例（11.9% の認知症を含む）に対して，ダリフェナシン，経口オキシブチニン，トルテロ
ジン徐放剤，トロスピウムのいずれかの抗コリン薬を投与し，6 カ月間経過観察した研究では，MMSE による認知機能検査においてダリフェナシン群のみ有意なスコアの低下を認めたと報告されている 15）。Wagg らによるランダム化クロスオーバー試験では，軽度認知機能障害を有する 75 歳以上の 26 例に対して，オキシブチニンはプラセボに比べて一部の認知機能で有意な低下がみられたと報告されている 16）。過活動膀胱患者 152
例（平均年齢 68 歳）に対する検討では，経口オキシブチニンではプラセボに対して認知機能の有意な低下がみられたと報告されている 17）。他方，75 歳以上の過活動膀胱患者
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］119

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

15 例に対して抗コリン薬（ソリフェナシン，イミダフェナシン，トルテロジン徐放剤）
を投与し，長谷川式簡易知能評価スケール，MMSE を用いて投与開始前，投与後 2～4
週，6～8 週，14～16 週に認知機能を評価したところ，2 例（トルテロジン徐放剤，イミ
ダフェナシン）で認知機能低下がみられ，β3 受容体作動薬ミラベグロンへの薬剤変更によって改善したことが報告されている 18）。
認知症の発生に関してのシステマティックレビューでは，6 つの報告によるメタアナ
リシスを行っている 19）。この場合に検討期間が短いことが問題になると考えられるが，3 カ月以上の抗コリン薬の使用による検討では，認知症リスクが 46% 上がることを報告している。また，別のシステマティックレビューでは，各報告の組み入れ患者が大きく異なりメタアナリシスは困難としている 20）。システマティックレビュー・メタアナリ
シスにおいては，明らかな認知機能に対する副作用を結論づけることは難しいとの報告もあるが 21），一方で脳血管関門を通過しやすいオキシブチニンは認知機能障害のリスクがあるとの報告もある 22）。
高齢者に対する薬剤選択においてポジティブ・ネガティブの両面を勘案して有用な薬剤を提唱するという提案が行われている〔FORTA（Fit fOR the Aged）分類〕。高齢者に対する有効性・安全性の面から推奨薬剤の検討が行われ，2015 年に過活動膀胱治療薬の〔第 8 章「治療 2 薬物療法 g. フェソテロジン」p.196 参照〕。
FORTA 分類が公表された 23）
過活動膀胱の治療薬としては，フェソテロジンのみが Class B（高齢者における有効性は明らかであるが安全性に懸念がある薬剤）に分類された。また，日本版 FORTA（JAPANFORTA）も公表され，同様の結果となっている 24）。
以上より，抗コリン薬は高齢の過活動膀胱患者に対して認知機能を悪化させるという報告は少ないが，経口オキシブチニンは，認知機能を障害する可能性も示唆されている
ため高齢者への投与には注意を要する。それ以外の抗コリン薬では，軽度認知機能低下
高齢者への投与で，明らかな認知機能の悪化作用に関する十分なエビデンスは示されていない。米国のナーシングホーム入居者の検討では，過活動膀胱を有する患者の 87.2%が何らかの抗コリン薬による治療を受けており，27.3% は抗コリン負荷が高いことが報告されている 25）。また，抗コリン負荷の指標の一つとして，Anticholinergic Cognitive
Burden（ACB）スコアがあるが，この ACB スコアが 1 点増えるごとに認知機能障害（OR1.13，95% CI 1.004 –1.27，p＝0.043）や入院のリスク（OR 1.11，95% CI 1.02 –1.29，p＝0.014）が増加することが報告されている 26）。
そのため，抗コリン作用負荷の大きい患者，あるいは明らかな認知症高齢者においては，抗コリン薬の使用は可能な限り避け，β3 受容体作動薬を標準治療薬として投与することが，フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイド
ライン 2021 27）では推奨されている。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）

120

4 Clinical Questions

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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］121

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

25）Chatterjee S, Walker D, Kimura T, Aparasu RR. Prevalence and factors associated with cumulative anticholinergic burden among older long-stay nursing home residents with overactive bladder. Drugs Aging 2021;
38: 311– 326（V）
26）Campbell NL, Perkins AJ, Bradt P et al. Association of anticholinergic burden with cognitive impairment
and health care utilization among a diverse ambulatory older adult population. Pharmacotherapy 2016; 36:1123 –1131（V）
27）日本サルコペニア・フレイル学会，国立長寿医療研究センター 編．フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021．ライフサイエンス出版，2021（GL）

CQ29-4β3 受容体作動薬は，高齢の過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?

高齢者の過活動膀胱の薬物治療には，β3 受容体作動薬の投与が推奨される〔レベル 1〕。
〔推奨グレード A〕
明らかな認知機能障害を有する高齢者，あるいは他疾患に対して抗コリン作用を有する薬剤を服用している高齢者，および高齢男性患者では，β3 受容体作動薬を優先するこ。
とが望ましい〔レベル 4〕〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），elderly（高齢者），β3-adrenoceptor agonist（β3 アドレナ
リン受容体作動薬）をキーワードとして検索し 46 編の論文を抽出し，ハンドサーチと併せて 15 編を引用した。
β3 受容体作動薬の過活動膀胱に対する有効性については十分なエビデンスがあり，近年は 75 歳以上の高齢者に対しても同様の有効性が示されており 1），フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021 2）において，フレイル高齢者，軽度認知機能低下高齢者の過活動膀胱の薬物治療においても推奨されている。また，男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン 3）における高齢男性に対しては，排尿障害の自覚症状を伴わなくても前立腺肥大症を有することがあり，高齢者では膀胱収縮機能が低下していることも多く，β3 受容体作動薬は安全性が高いと考えられる。また，β3 受容体作動薬の高齢者に対する一般的な副作用については，非高齢〔第 2 版 4）者と比較して明らかな差がないことが本ガイドライン第 2 版 4）に示されている
p.150 および本改訂第 3 版 第 8 章「治療 2 薬物療法」p.185 参照〕。
平均 77 歳の過活動膀胱患者 44 例にミラベグロンを投与した報告では，12 週の評価で症状の改善が得られ，副作用は軽度であったと報告された 5）。また，65 歳以上の過活動膀胱患者に対して，ミラベグロンとプラセボを 12 週投与し有効性と安全性を検討した RCT では，認知機能を MoCA（Montreal Cognitive Assessment）を用いて評価したとこ
ろ，治療前と比較して認知機能に有意な変化はなかったと報告されている 6）。過活動膀胱治療において認知症の発症に関する抗コリン薬とミラベグロンの比較試験がなされ，抗コリン薬のほうがミラベグロンに比較して認知症の新規発症のリスクが高いことが報122

4 Clinical Questions

7）
告されている（オッズ比 1.23，95% CI 1.12 –1.35）。RCT ではないが，75 歳以上の過活動膀胱患者 15 例に対して抗コリン薬を投与し，認知機能を評価したところ，2 例（トルテロジン徐放剤，イミダフェナシン）で認知機能低下がみられ，β3 受容体作動薬ミラベ
グロンへの薬剤変更によって改善したことが報告されている 8）。ケースコントロール研
究による抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の認知症発症リスクの比較では，6 カ月の抗コリン薬の投与は認知症発症のリスクがβ3 受容体作動薬に比べて高かったことが報告されている 9）。高齢者に対するミラベグロンの有効性について，Nakagomi らは日本人の 80
歳以上に対する有効性と安全性を検討し，OABSS，IPSS，IPSS-QOL，OAB-q スコアの有意な改善と Vulnerable Elderly Survey（VES-13）スコアの改善も認めている。本試験では尿閉症例はなく，平均残尿量および尿流測定での流量にベースラインからの有意な変化は認めなかった。さらに，Fridericia の補正式による QT 時間（QTcF），MMSE スコアに有意な変化はなかった 10）。以上のように，β3 受容体作動薬は軽度認知機能低下高齢者に対して認知機能を悪化させるという報告は少ない。
高齢者における多剤併用が問題となっている。高齢者では複数の抗コリン作用を有する薬剤の内服により，総抗コリン負荷が高まる可能性がある。Yoshida らは過活動膀胱
治療と Anticholinergic Cognitive Burden（ACB）スコアの関係を調査し，過活動膀胱患者
は非過活動膀胱患者に比べて ACB スコアが高かったが，ミラベグロンのみが処方されている患者では過活動膀胱治療薬の抗コリン薬が処方されている患者より ACB スコアが低かったことを報告している 11）。抗コリン作用負荷の大きい患者，あるいは明らかな認知症高齢者においては，抗コリン薬の使用はできる限り避けβ3 受容体作動薬を第一選択薬として投与することが推奨される。
また，β3 受容体作動薬は，アドレナリン受容体（AR）のサブタイプで心臓などに発現しているβ1-AR に対するアゴニスト作用の可能性から，血圧上昇や心拍数上昇など心血管系に対する副作用を引き起こすことが危惧されていた。ミラベグロンの 65 歳以上の高齢者（PILLAR study）における安全性解析において，高血圧，動悸，頻脈といった心血管系の副作用が増加することはなかった 12）。また，ミラベグロンの大規模市販後調査として，英国，米国のデータにおいて心血管系に対するリスク評価を行ったところ，
抗コリン薬と比較して有意に増加することはなく，65 歳以上においてもその傾向は変わらなかったと報告されている 13）。ビベグロンについては，65 歳以上と 65 歳以下で過活動膀胱に対する有効性に違いはなく，心血管系副作用としての血圧や脈拍の変化は確認されなかった 14）。また，ビベグロンの第 III 相試験の post-hoc 解析において，65 歳以上あるいは 75 歳以上においても血圧上昇といった心血管系副作用の増加はみられな
かった 15）。
以上より，β3 受容体作動薬は高齢者に対して，非高齢者と同様の効果があるとの報告が多く，認知機能障害や心血管系副作用などに関する報告は少ない。
参考文献
1）Yoshida M, Nozawa Y, Kato D et al. Safety and effectiveness of mirabegron in patients with overactive
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］123

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

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30 – 38（III）
2）日本サルコペニア・フレイル学会，国立長寿医療研究センター 編．フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021．ライフサイエンス出版，2021（GL）
3）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン．リッチヒルメディカ
ル，2017（GL）
4）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
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anticholinergic medication compared to a beta-3 agonist: a population-based cohort study. BJU Int 2020;
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10）Nakagomi H, Mitsui T, Shimura H et al. Mirabegron for overactive bladder in frail patients 80 years or over
（HOKUTO study）. BMC Urol 2022; 22: 40（IV）
11）Yoshida M, Kato D, Nishimura T et al. Anticholinergic burden in the Japanese elderly population: use of
antimuscarinic medications for overactive bladder patients. Int J Urol 2018; 25: 855 – 862（III）
12）Herschorn S, Staskin D, Schermer CR et al. Safety and tolerability results from the PILLAR study: a phaseIV, double-blind, randomized, placebo-controlled study of mirabegron in patients ≥65 years with overactive
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13）Hoffman V, Hallas J, Linder M et al; mirabegron PMR-PASS study group. Cardiovascular risk in users ofmirabegron compared with users of antimuscarinic treatments for overactive bladder: findings from a noninterventional, multinational, cohort study. Drug Saf 2021; 44: 899 – 915（I）
14）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Cardiovascular safety of vibegron, a new β3-adrenoceptor agonist,in older patients with overactive bladder: post-hoc analysis of a randomized, placebo-controlled, doubleblind comparative phase 3 study. Neurourol Urodyn 2021; 40: 1651–1660（I）
15）Varano S, Staskin D, Frankel J et al. Efficacy and safety of once-daily vibegron for treatment of overactive
bladder in patients aged ≥65 and ≥75 years: subpopulation analysis from the EMPOWUR randomized,
international, phase III study. Drugs Aging 2021; 38: 137 –146（I）

124

4 Clinical Questions

CQ30

残尿を有する高齢過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の投与は推奨されるか ?

高齢過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の投与における安全な残尿量についての基準は明らかではない。高齢者であっても，女性では比較的安全に抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬は投与可能と考えられる〔レベル 1〕。
〔推奨グレード B〕
高齢男性では，自覚症状を伴わなくても前立腺肥大症などの膀胱出口部閉塞を有する
ことがあり，また男女とも高齢者では膀胱収縮機能が低下していることも多い。抗コリン薬は尿排出障害を悪化させるリスクがあることから，β3 受容体作動薬のほうがより安全性が高いと考えられる〔レベル 5〕。しかしながら，残尿量の多い高齢過活動膀胱患者への投与の安全性ならびに有効性は十分には検証されていないので一定の注意が必要と思われる。

〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），elderly（高齢者），antimuscarinics（抗コリン薬），β3adrenoceptor agonist（β3 アドレナリン受容体作動薬），residual urine（残尿）をキーワード
として検索し，202 編の論文を抽出し，さらにハンドサーチと併せて 10 編を引用した。
CQ 9（p.58）の「残尿を有する過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬やβ3 受容体作動薬
は安全か ?」における，高齢過活動膀胱患者に対するエビデンスを中心に検討した。高齢過活動膀胱患者において，あらかじめ残尿を有する患者に対して抗コリン薬あるいは
β3 受容体作動薬を投与し，残尿量の変化を報告した論文はほとんどない。本邦における過活動膀胱に対する抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の試験では残尿量が 100 mL以上の症例はエントリーされていない。本ガイドライン第 2 版 1）において，各種抗コリン薬の臨床試験の結果より，投与による残尿量の変化について記載されているが，臨床試験の組み入れに高齢者は多くないために，その結果をもって高齢過活動膀胱患者に対するエビデンスとはできない。
脆弱な 65 歳以上の過活動膀胱患者 562 例におけるフェソテロジンのプラセボに対する有効性を検証した検討（プラセボ群 75.3 歳，男性 16%，フェソテロジン群 74.8 歳，男性 20%）において，過活動膀胱を有する高齢者に対する抗コリン薬の有効性は明らかであり，臨床的に有意な残尿量の変化はなかったと報告されている 2）。本試験では，9 例のフェソテロジン群に尿閉が発生しているが，これは若年者の報告と同様の発生頻度であった。また，65 歳以上の過活動膀胱患者 785 例に対するフェソテロジンの検討（プラ
セボ群 72.8 歳，男性 48%，フェソテロジン群 72.6 歳，男性 46%）では，5 例のフェソテ
ロジン群に尿閉が発生した 3）。
高齢者に対するβ3 受容体作動薬の作用については，75 歳以上の過活動膀胱患者に対するミラベグロンの安全性および有効性の解析がある 4）。本報告では，男女比はほぼ半々（男性 50.5%）での検討がなされており，治療前の残尿量において 75 歳以上の患者
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］125

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］のほうが 75 歳以下の患者より有意に多い状態であった。しかし，ミラベグロンの投与によって 75 歳以上の患者の残尿量がより増加することはなかった 4）。また，ビベグロンの第 III 相試験では，65 歳以上の患者においても有意な残尿量の増加はみられなかっ5）。
たことが報告されている（変化量 0.4±14.2 mL）

フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン
2021 6）では，前立腺肥大症に合併した過活動膀胱を有するフレイル高齢者，認知機能低下高齢者に対しては，受容体サブタイプ選択性の交感神経α1 遮断薬あるいはホスホジ
エステラーゼ 5 型（PDE5）阻害薬の投与を優先することが推奨されている。
残存する過活動膀胱に対して，抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬を投与すること
は，実臨床において可能性が高いと考えられる。前立腺肥大症を有する男性過活動膀胱
患者に対するシロドシンへのフェソテロジンあるいはミラベグロンの add-on 療法（フェソテロジン群 72.4 歳，ミラベグロン群 71.5 歳）の検討において，投与前後の残尿量の，39±34 mL から 36±33 mL（ミラ
変化は 34±32 mL から 50±42 mL（フェソテロジン群）
ベグロン群）となり，フェソテロジン群において有意差が認められたものの，いずれの群においても尿閉をきたした患者はみられなかった 7）。また，前立腺肥大症を有する男
性過活動膀胱患者に対するタムスロシンへのミラベグロン add-on 療法（MATCH study）の検討では，65 歳以上が 58.2% ではあるものの，ミラベグロンのアドオンによる残尿量の増加はプラセボ群と変わらなかったことが報告されている 8）。また，α1 遮断薬ある
いは PDE5 阻害薬を 12 週間以上単独投与しても過活動膀胱症状が残存する前立腺肥大症患者（72.0±8.2 歳）に対して，ビベグロン 50 mg を 12 週間追加投与した試験では，ビベグロンの併用により過活動膀胱症状が改善し，残尿量は 30.3±45.4 mL から 39.2±
39.5 mL となり有意な増加はみられなかった 9）。
残尿を有する女性の高齢過活動膀胱患者については，下部尿路閉塞が 19.7%，排尿筋
収縮力低下が 3.3% にみられたことが尿流動態検査によって確認されたとの報告があり，
抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の投与は女性においても注意が必要である 10）。高齢男性では，排尿障害の自覚症状を伴わなくても前立腺肥大症を有することがあり，また男女とも高齢者では膀胱収縮機能が低下していることも多く，抗コリン薬は尿排出障
害を悪化させるリスクがあることから，β3 受容体作動薬のほうがより安全性が高いと考えられる 6）。
残尿を有する高齢過活動膀胱患者に対する抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の投与に関する質の高い検討は十分ではなく，残尿量の多い患者における安全性は十分には検証されていないので，一定の注意が必要と思われる。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
2）Dubeau CE, Kraus SR, Griebling TL et al. Effect of fesoterodine in vulnerable elderly subjects with urgency
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3）Wagg A, Khullar V, Marschall-Kehrel D et al. Flexible-dose fesoterodine in elderly adults with overactive126

4 Clinical Questions

bladder: results of the randomized, double-blind, placebo-controlled study of fesoterodine in an aging population trial. J Am Geriatr Soc 2013; 61: 185 –193（I）
4）Yoshida M, Nozawa Y, Kato D et al. Safety and effectiveness of mirabegron in patients with overactive bladderaged ≥75 years: analysis of a Japanese post-marketing study. Low Urin Tract Symptoms 2019; 11: 30 – 38（III）
5）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Cardiovascular safety of vibegron, a new β3-adrenoceptor agonist,in older patients with overactive bladder: post-hoc analysis of a randomized, placebo-controlled, doubleblind comparative phase 3 study. Neurourol Urodyn 2021; 40: 1651–1660（I）
6）日本サルコペニア・フレイル学会，国立長寿医療研究センター 編．フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021．ライフサイエンス出版，2021（GL）
7）Matsukawa Y, Takai S, Majima T et al. Comparison in the efficacy of fesoterodine or mirabegron add-on
therapy to silodosin for patients with benign prostatic hyperplasia complicated by overactive bladder: arandomized, prospective trial using urodynamic studies. Neurourol Urodyn 2019; 38: 941– 949（II）
8）Kakizaki H, Lee KS, Yamamoto O et al. Mirabegron add-on therapy to tamsulosin for the treatment of overactive bladder in men with lower urinary tract symptoms: a randomized, placebo-controlled study（MATCH）.
Eur Urol Focus 2020; 6: 729 – 737（I）
9）Ishikawa K, Tsujimura A, Miyoshi M et al. Efficacy and safety of vibegron add-on therapy in men withpersistent storage symptoms after receiving alpha 1-blocker or phosphodiesterase 5 inhibitor: a preliminary
study. Urology 2021; 153: 256 – 263（IV）
10）Santis-Moya F, Calvo CI, Rojas T et al. Urodynamic and clinical features in women with overactive bladder:when to suspect concomitant voiding dysfunction? Neurourol Urodyn 2021; 40: 1509 –1514（V）

CQ31-1

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は，高齢の尿失禁を伴う難治性特発性過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は，非フレイル高齢者においては，若年者と比べて臨床的な有効性・安全性に大きな遜色はない可能性がある〔レベル 2〕。一方，フレイル
高齢者においては若年者に比べて有効性・安全性が劣る可能性があるが，それでも一定の効果は期待できる〔レベル 4〕。高齢者，特にフレイル高齢者においては清潔間欠導尿に関する十分なインフォームドコンセントの取得が必要である〔レベル 4〕。結論として
は，尿排出障害を慎重に除外した上で，有効性と安全性に関する十分なインフォームドコンセントが取得できれば，尿失禁を伴う高齢者の難治性特発性過活動膀胱患者に対するボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法は推奨しうると考えられる。
非フレイル高齢者〔推奨グレード B〕

フレイル高齢者〔推奨グレード C1〕

低活動膀胱・下部尿路閉塞などの尿排出障害を有する高齢者〔推奨グレード C2〕

Overactive bladder（過活動膀胱），botulinum toxin（ボツリヌス毒素），age（年齢）をキーワードとして検索し，英語論文 176 編と日本語論文 3 編を抽出し，このうちの 11 編とその参考文献を含む 18 編を引用した。
尿失禁を伴う難治性特発性過活動膀胱患者に対するボツリヌス毒素（BoNT-A）膀胱壁内注入療法の有効性と安全性はよくデザインされた質の高いプラセボ対照 RCT で明ら
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］127

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

かにされている〔本章 CQ21-1 p.93 参照〕。わが国における臨床試験データによれば，非フレイル高齢者は，フレイル高齢者や低活動膀胱・下部尿路閉塞などの尿排出障害を有する高齢者と比較して，尿閉，残尿量の増加頻度は有意に低かった 1，2）。
BoNT-A 膀胱壁内注入療法の奏効不良，尿路感染症，清潔間欠導尿（CIC）を要する残尿増加や尿閉などの有害事象に関する最近のシステマティックレビューでは，年齢は奏効不良と CIC の予測因子の一つであるとされている 3）。ただし，フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021 4）でも述べられているように，高齢者の評価としては暦年齢のみでは不十分であり，特定の年齢あるいは年代のみで区切った層別解析には限界がある。

1）有効性
高齢者に対する BoNT-A 膀胱壁内注入療法の主な研究の結果を表 12 に示した 5 –12）。
RELAX 試験のサブ解析では，表中に示した有効性の指標の単変量解析において，年齢は尿意切迫感，排尿回数，Patient Global Impression of Improvement（PGI-I）上の奏効や尿禁制達成の有意な因子ではなく，多変量解析においても排尿回数と PGI-I 上の奏効の有意な因子ではなかった 11）。BoNT-A 膀胱壁内注入療法と仙骨神経刺激療法との RCT である ROSETTA 試験 13）で事前に計画されていた，6 カ月時点での年齢による層別解析の結果のうち，有効性に有意差が認められた項目は表中に示した 12）。これ以外の項目として，主要評価項目である切迫性尿失禁回数の変化に関しては 65 歳未満の患者は 65 歳以上の患者と比べて有意差を認めなかった。さらに，OAB-q の QOL，Urinary Distress
Inventory（UDI），Incontinence Impact Questionnaire（IIQ），OAB Satisfaction with Treatment
Questionnaire（OAB-SAT-q）Adverse Effects，PGI-I に関しても年齢による有意差は認められず，年齢にかかわらず QOL の改善は得られると結論されている。
ROSETTA 試験ではこれとは別に事前に計画されたサブ解析として，切迫性尿失禁回数の変化，切迫性尿失禁回数の 50% 以上の減少，OAB-SAT-q Treatment Satisfaction に関与する予測因子の検討も行われており，年齢は，単変量および多変量解析でこの両者に対する有意な予測因子であった 14）。なお，Functional Comorbidity Index も単変量および多変量解析において切迫性尿失禁回数の 50% 以上の減少に対する有意な予測因子であった。Liao らの報告では，12 カ月目での BoNT-A 膀胱壁内注入療法の成功率は，Fried らの基準に基づくフレイル群で劣るものの 6 カ月目までは有意差は認められず，3カ月時点での切迫性尿失禁回数はすべての群でベースラインと比べて有意な改善が認められた 8）。
表に示した研究以外では，Abrar らが，UDI 上の奏効不良の因子として単変量解析で年齢は有意であったが，多変量解析で有意な因子とならなかったと報告している 15）。
Hendrickson ら 16）は抗コリン薬と BoNT-A の RCT 17）と ROSETTA 試験 13）の結果から，12 カ月以内の再発と切迫性尿失禁回数に関する予測モデルを作成しており，年齢は双方の有意な因子として含まれている。以上の結果は，RCT に参加できるような高齢者
では，有効性の指標のうちで最も重要と考えられる QOL の改善に若年者と比べて大きな遜色はなく，さらにフレイル高齢者においても一定の効果は期待できることを示唆し

128

4 Clinical Questionsている。
ROSETTA 試験では併存疾患が有効性に関与していることが示されている 14）。一方，
Jiang らは，60 歳を超える患者を中枢神経疾患の有無で層別化した解析を行っている 9）。
3 カ月目での Urgency Severity Score，尿意切迫感と切迫性尿失禁の回数，さらに効果の持続期間に両群間で有意差は認められなかった。

2）安全性
高齢者に対する BoNT-A 膀胱壁内注入療法の主な研究の結果を表 12 に示した 5 –12）。
BoNT-A 膀胱壁内注入療法の「害」として最も問題となるのは CIC を必要とする尿閉と考えられるが，表 12 に示した通り，年齢そのものは尿閉の有意なリスク因子とは言い難い。表に示した研究以外でも，年齢は，Osborn ら 18）の報告では尿閉の予測因子として，
Abrar ら 15）の報告では尿路感染症と CIC の予測因子として，いずれも単変量・多変量解
析とも有意な因子ではなく，Hendrickson ら 16）の検討でも 6 カ月以内の CIC の必要性に関する予測モデルに年齢は含まれていない。一方，Miotla らは，女性難治性特発性過活動膀胱を対象とした検討で，2 週目で 201～350 mL の残尿あるいは尿閉を認めた患者の平均年齢は，残尿量 51～200 mL の患者よりも有意に高齢であったが，12 週目で CIC を要した患者はいなかったと報告している 19）。
高齢者においては併存疾患が安全性に影響する可能性が考えられ，Kuo らの検討では，併存疾患（糖尿病，慢性腎臓病，うっ血性心不全，慢性閉塞性肺疾患など）の存在
は単変量，多変量解析のいずれにおいても残尿量＞150 mL に有意な関連が認められた 7）。一方，Jiang らは，尿閉，残尿量＞200 mL，尿路感染症の発生率は併存疾患（中枢神経疾患，冠動脈疾患，うっ血性心不全，糖尿病，慢性腎臓病，慢性閉塞性肺疾患）の有無で有意な違いを認めなかったと報告している 10）。最近発表された SUFU Research
Network の後ろ向き観察研究でも，初回 BoNT-A 注入後 6 カ月以内の incomplete bladderemptying（CIC が必要あるいは残尿量≧300 mL）と尿路感染症に関して検討した結果，年
齢と Functional Comorbidity Index は，いずれも有意な予測因子ではなかった 20）。Liao らのフレイル，非フレイル高齢患者と 65 歳未満の患者を対象とした検討では，尿閉率に有意差を認めなかったが，CIC の持続期間には有意差が認められた 8）。残尿量＞150 mLに関与する因子に関しては，多変量解析で年齢は有意な因子ではなく，フレイルが有意な因子として残った。フレイル高齢者や中枢神経疾患を有する患者では，治療前に CICの実現性を評価するとともに CIC やカテーテル留置に関する十分なインフォームドコ
ンセントを取得すべきであることが示唆される 8，9）。
最後に，有効性・安全性を考慮する上で，表 12 に引用した文献 5 –12）の除外基準，なかでも尿流動態検査によって有意な尿排出障害を除外している研究が 75% にのぼる点に注意する必要がある。最近のシステマティックレビューにおいても，膀胱出口部閉塞
指数（BOOI）高値は奏効不良と CIC の，膀胱収縮力指数（Bladder Contractility Index or
projected iso-volumetric detrusor pressure）低値は CIC と尿路感染症の，残尿量＞100 mL，最大尿流量低値は CIC の予測因子であることが示されている 3）。高齢者においては若年者以上に，有意な尿排出障害を有する患者を慎重に除外すべきであることが示唆される。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］129

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 12 高齢者におけるボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法の有効性と安全性
例数

女性，%

失禁，%

DO，%

NLUTD
または
神経疾患，
%

投与部位

用量，単位

21

85.7

100

100

33.3

排尿筋，20 カ所

200

47

87.2

57.4

55.3

0

排尿筋，10〜15 カ所

100〜150

＜75 歳
＞75 歳
−

120
97

48.4

84.8

100

0

排尿筋あるいは粘膜下，三角部含む

100〜200

フレイル
高齢者：75.8
非フレイル 高齢者：75.7
65 歳未満：44.6

61
63
42

44.3
30.2
64.3

93.4
76.2
73.8

100

0

粘膜下，40 カ所

100＞60 歳 CNS 疾患 あり：74.6
CNS 疾患 なし：74.0

40
160

NR

NR

NR

CNS 疾患：20.0

粘膜下，20 カ所

100

＜60 歳
−

79
104
107

50.0

85.5

NR

CNS 疾患：31.0

粘膜下，20〜40 カ所

100

122

100

NR

100

0

排尿筋，20 カ所

200

90
100

100

100

NR

0

排尿筋，15〜20 カ所

200

年齢（平均）White 5）＞75 歳（81.2 歳）−

Cohen 6）Kuo

7）

Liao 8）

Jiang 9）Jiang 10）61-75 歳
＞76 歳−

Owen11）†

Komesu12）††

＊

60.7

＜65 歳
＞65 歳
−

フレイル群が他の 2 群に比べて p＜0.05，＊＊ 非フレイルと 65 歳未満，フレイルと 65 歳未満が p＜0.05，† 一部のデータは Tincello et al. Eur Urol 2012; 62: 507 – 514 を参考にした，†† 一部のデータは Amundsen et al.13）を参考にした

130

4 Clinical Questions

尿路感染症，%

除外基準（一部を抜粋）0

0（平均：61 mL at 1
mo）

9.5

残尿量 ＞150 mL，
UDS 上の排尿筋低活 動，排 尿 筋 無 収
縮，BOO

奏効：63.0，平均年齢 55 歳；
非奏効：37.0，平均年齢 68 歳（＝）
OAB-wet n 27（p＝0.03，ただし多変量解析では
p＝0.13）

NR

NR

NR

NLUTD，
残尿量 ＞100 mL，
UDS 上の BOO

68
65

4
13

42
55

17
11

83.4/44.9/6.82
91.2/52.1/22.3
88.9/49.4/23.1

11.5
6.3
2.4

60.7
39.7
35.7

13.1
9.5
28.6

（3/6/12 mo，p＝0.041 at 12 mo）（p＝0.203）（p＝0.018＊）（p＝0.025＊＊）

NR（本文も参照）

12.5
10.0

40.0
39.3

7.5
13.8

（p＝0.682）（p＝0.224）（p＝0.247）

1.3
10.6
11.2

16.5
35.6
29.0

21.5
15.4
10.3

（p＝0.020）（＞200 mL，p＝0.019）（p＝0.035）

NR

NR

NR

NR

30.7
43.3

奏効あるいは成功，%76.2 at 1 mo

尿閉，%

残尿量＞150 mL，%奏効：75.0，平均年齢 48 歳；
OAB-dry（n＝20） 非奏効：25.0，平均年齢 59 歳
（p＝0.11）（at 3 mo，p＝0.400）

NR

尿意切迫感

奏効：63.9%，平均年齢 59.3 歳；
非奏効：23.8%，平均年齢 59.8 歳

排尿回数

奏効：70.5%，平均年齢 58.8 歳；
非奏効：19.7%，平均年齢 63.2 歳

尿失禁

奏効：74.6%，平均年齢 59.3 歳；
非奏効：15.6%，平均年齢 62.2 歳

尿禁制

達成：36.9%，平均年齢 58.4 歳；
非達成：48.4%，平均年齢 61.3 歳

NLUTD，
残尿量 ＞150 mL，＜6 mo，＜6 mo，
（＜
，
＝
，
＝
，
＝
）
（
（
6
mo
0.014
0.039
0.179
p
p
p
−
−
−
UDS 上の BOO
多変量解析では多変量解析では
p＝0.221）p＝0.191）
NLUTD，
残尿量 ＞150 mL，
UDS 上の BOO
排尿日誌記載不能，
車椅子，寝たきり，
残尿量 ＞150 mL，
UDS 上の BOO

BOO（UDS 上が大部分）

NLUTD，
尿排出障害

奏効：65.6%，平均年齢 59.0 歳；
PGI-I 非奏効：23.0%，平均年齢 63.7 歳（本文も参照）
切迫性尿失禁回数＞の減少：−75%＜65 歳は＞
歳と比べて OR 3.31（p＝0.002）−65
22.8
OAB-q Symptom bother: −49.8 vs −44.3（p＝0.0006）
17.6
OAB-sat Treatment Satisfaction: 73.7 vs 61.3（p＝0.011）（CIC の率，p＝0.535）（＝）
OAB-sat Endorsement: 85.3 vs 70.4 p 0.006
OAB-sat Convinience: 71.5 vs 63.3（p＝0.032）（p＝0.014）

NLUTD，
残尿量 ＞150 mL

BOO：膀胱出口部閉塞，CIC：清潔間欠導尿，CNS：中枢神経疾患，DO：排尿筋過活動，NLUTD：神経因性下部尿路機能障害，
NR：not reported，OAB-q：過活動膀胱質問票，OAB-sat：overactive bladder satisfaction of treatment，OR： オッズ比，
PGI-I：Patient Global Impression of Improvement，UDS：尿流動態検査

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］131

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

3）結論
以上の BoNT-A 膀胱壁内注入療法の「益」と「害」を勘案すると，尿排出障害を除外した上で，有効性と安全性に関する十分なインフォームドコンセントが取得できれば，尿失禁を伴う高齢者の難治性特発性過活動膀胱患者に対する BoNT-A 膀胱壁内注入療法は推奨しうると考えられる。
参考文献
1）Yokoyama O, Honda M, Yamanishi T et al. OnabotulinumtoxinA（botulinum toxin type A）for the treatment
of Japanese patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of single-dose treatment
from a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial（interim analysis）. Int J Urol 2020; 27:
227 – 234（I）
2）Yokoyama O, Honda M, Yamanishi T et al. Efficacy and safety of onabotulinumtoxinA in patients with overactive bladder: subgroup analyses by sex and by serum prostate-specific antigen levels in men from a randomized
controlled trial. Int Urol Nephrol 2021; 53: 2243 – 2250（I）
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A for refractory idiopathic overactive bladder: a systematic review. Eur Urol Focus 2021; 7: 1448 –1467（Syst）
4）日本サルコペニア・フレイル学会，国立長寿医療研究センター 編．フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021．ライフサイエンス出版，2021（GL）
5）White WM, Pickens RB, Doggweiler R, Klein FA. Short-term efficacy of botulinum toxin a for refractory
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injections in patients with idiopathic overactive bladder. Adv Urol 2009; 2009: 328364（I）
7）Kuo HC, Liao CH, Chung SD. Adverse events of intravesical botulinum toxin a injections for idiopathic
detrusor overactivity: risk factors and influence on treatment outcome. Eur Urol 2010; 58: 919 – 926（IV）
8）Liao CH, Kuo HC. Increased risk of large post-void residual urine and decreased long-term success rate
after intravesical onabotulinumtoxinA injection for refractory idiopathic detrusor overactivity. J Urol 2013;
189: 1804 –1810（IV）
9）Jiang YH, Liao CH, Tang DL, Kuo HC. Efficacy and safety of intravesical onabotulinumtoxinA injection
on elderly patients with chronic central nervous system lesions and overactive bladder. PLoS One 2014; 9:e105989（V）
10）Jiang YH, Ong HL, Kuo HC. Predictive factors of adverse events after intravesical suburothelial onabotulinumtoxina injections for overactive bladder syndrome – a real-life practice of 290 cases in a single center.
Neurourol Urodyn 2017; 36: 142 –147（V）
11）Owen RK, Abrams KR, Mayne C et al. Patient factors associated with onabotulinum toxin A treatment
outcome in women with detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 2017; 36: 426 – 431（I）
12）Komesu YM, Amundsen CL, Richter HE et al; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Healthand Human Development Pelvic Floor Disorders Network. Refractory urgency urinary incontinence treatment in women: impact of age on outcomes and complications. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 111.e1–
111.e9（I）
13）Amundsen CL, Richter HE, Menefee SA et al. OnabotulinumtoxinA vs sacral neuromodulation on refractoryurgency urinary incontinence in women: a randomized clinical trial. JAMA 2016; 316: 1366 –1374（I）
14）Richter HE, Amundsen CL, Erickson SW et al; NICHD Pelvic Floor Disorders Network. Characteristics
associated with treatment response and satisfaction in women undergoing onabotulinumtoxinA and sacral
neuromodulation for refractory urgency urinary incontinence. J Urol 2017; 198: 890 – 896（I）
15）Abrar M, Stroman L, Malde S et al. Predictors of poor response and adverse events following botulinum
toxin-A for refractory idiopathic overactive bladder. Urology 2020; 135: 32 – 37（V）
16）Hendrickson WK, Xie G, Rahn DD et al. Predicting outcomes after intradetrusor onabotulinumtoxina for
non-neurogenic urgency incontinence in women. Neurourol Urodyn 2022; 41: 432 – 447（I）
17）Visco AG, Brubaker L, Richter HE; Pelvic Floor Disorders Network. Anticholinergic therapy vs. onabotulinumtoxina for urgency urinary incontinence. N Engl J Med 2012; 367: 1803 –1813（I）
18）Osborn DJ, Kaufman MR, Mock S et al. Urinary retention rates after intravesical onabotulinumtoxinA132

4 Clinical Questions

injection for idiopathic overactive bladder in clinical practice and predictors of this outcome. Neurourol Urodyn
2015; 34: 675 – 678（V）
19）Miotla P, Cartwright R, Skorupska K et al. Urinary retention in female OAB after intravesical Botox injection:
who is really at risk? Int Urogynecol J 2017; 28: 845 – 850（IV）
20）Reynolds WS, Suskind AM, Anger JT et al; SUFU Research Network. Incomplete bladder emptying andurinary tract infections after botulinum toxin injection for overactive bladder: multi-institutional collaborationfrom the SUFU research network. Neurourol Urodyn 2022; 41: 662 – 671（V）

CQ31-2

仙骨神経刺激療法は，高齢の難治性過活動膀胱患者に対して推奨されるか ?
有効性に関するエビデンス〔レベル 2〕はあるが，高齢の難治性過活動膀胱患者に対する仙骨神経刺激療法の有効性と安全性に関するエビデンスの確実性は低い〔レベル 4〜5相当〕。しかし，高齢の難治性過活動膀胱患者に対する仙骨神経刺激療法の有効性と安全性が若年患者に比べて劣るとする明確なエビデンスもない。このため，十分な患者選択を行った上であれば，仙骨神経刺激療法は高齢の難治性過活動膀胱患者に対して選択肢になりうると考えられる。

〔推奨グレード C1〕

Overactive bladder（過活動膀胱），sacral neuromodulation（仙骨神経刺激療法）
，age
（年齢）
をキーワードとして検索し 176 編の論文を得た。このうちの 19 編を選択し，その中のシステマティックレビューを参照し合計 27 編とガイドライン 1 編を引用した。
仙骨神経刺激療法（SNM）の高齢者における有効性や安全性に関しては，SNM によって再構築されるべき神経系の加齢に伴う全般的な機能低下，認知機能の障害あるいは併存疾患の影響などのために，若年者に比べて劣る可能性が危惧される 1，2）。SNM の効果の予測因子に関する最近のシステマティックレビューにおいて，年齢を予測因子として検討した難治性過活動膀胱を対象とする研究が 12 研究あり，試験刺激の成功に関して
3 研究で，長期効果に関して 1 研究で年齢が予測因子（若年のほうが良好）であったと報告されている 1）。一方，難治性過活動膀胱と非閉塞性尿閉の双方を対象とする研究は13 研究あり，年齢は，2 つの研究で peripheral nerve evaluation による試験刺激に対する反応性の予測因子（若年のほうが良好）であった 1）。
本項では，SNM の有効性と安全性に関して，「益」と「害」を判定するための臨床的
アウトカムとして，1）試験刺激への反応，2）神経刺激装置植込み後の効果，3）有害事
象に分けて検討した（難治性過活動膀胱に対する研究 2 –14）および難治性過活動膀胱の割。
合が 50% 以上である研究 15 – 26））
ただし，結果の解釈に当たっては以下の点に留意する必要がある。① ボツリヌス毒
素膀胱壁内注入療法との RCT である ROSETTA 試験のサブ解析 11，27）を除くと引用した論文のエビデンスレベルは高くない，② 大部分がこの分野における専門的かつ highvolume な施設からの報告である，③ 患者選択の詳細，特に高齢者における患者選択の過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］133

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

詳細に関する記載がない，④ 試験刺激として percutaneous nerve evaluation と tined leadprocedure のものが混在する，⑤ 試験刺激に対する反応が不良でも医師・患者間の話し合いの結果，刺激装置植込みに移行した症例が含まれる，⑥ 電極を両側に挿入している症例が含まれる，⑦ 経過観察期間が不均一である，そして何よりも，⑧ SNM 実施症
例のそもそもの年齢の平均値や中央値が比較的低いことである。

1）試験刺激への反応
試験刺激への反応に関しては，主たる症状の＞50% の改善，あるいは，刺激装置植込みへの移行で判定されている。難治性過活動膀胱のみを対象とした研究でこのアウトカムの記載がある 7 研究 4，6 – 8，10，12，14）では，年齢が影響していることを示唆する研究は 2
つ 6，14）のみであった。Greenberg らは 80 歳以上の集団のみでサブ解析を行っているが，刺激装置植込みへの移行の有無〔83.0 歳（n＝21）vs. 84.3 歳（n＝16）〕に関して年齢には有意差を認めなかった 12）。High らは，刺激装置植込みへの移行に関する年齢のカット
オフ値を ROC 解析で検討したが，明確なカットオフ値は見出せなかったとしている 14）。
難治性過活動膀胱以外の疾患も対象とした研究の中では，Cameron らの報告でメディケ
ア受給者の集団のみで有意差が認められた 19）。一方，Cameron らの報告以外にこのアウトカムの記載がある 8 研究 15，17，18，21，22，24 – 26）で，年齢が影響していることを示唆する研究は 2 つ 17，25）のみであった。

2）神経刺激装置植込み後の効果
難治性過活動膀胱を対象とした研究のうち，Komesu らの報告は，事前に予定されていた ROSETTA 試験の年齢別の解析結果である 11）。主要評価項目である 6 カ月時点での切迫性尿失禁回数の変化は，65 歳以上の群に比べて 65 歳未満の群が－0.698 回（p＝0.227）で年齢による有意な違いを認めず，尿失禁回数の 75% 以上の低下に関しても 65
歳未満のオッズ比（OR）は 1.16（p＝0.721）で有意な違いは認められなかった。さらに，
OAB-q の Symptom bother と QOL，Urinary Distress Inventory（UDI），Incontinence Impact
Questionnaire（IIQ），OAB Satisfaction with Treatment Questionnaire（OAB-SAT-q）などのQOL 関連指標にも 2 群間で有意差は認められなかった。一方，ROSETTA 試験で事前に予定されていた有効性の予測因子に関する研究において，切迫性尿失禁回数に対して年齢は有意な予測因子（相関係数－0.32/10 歳，p＜0.001）であったが尿失禁回数の 50% 以〕と OAB-SAT-q〔相関係数－0.68（95% CI－4.86 – 3.47）〕
上の低下〔OR 0.78（95% CI 0.57 –1.08）に関しては有意な因子ではなかった 27）。
これ以外の 7 研究 3，5，7，9，12 –14）では，神経刺激装置植込み後の効果を，症状や QOL 指標の改善，SNM 以外の追加治療の必要性などで評価している。症状の改善に関しては，
55 歳 5）あるいは 70 歳 7）で層別解析した研究で年齢の関与が示唆されており，前者 5）では QOL 指標への影響も示唆された。一方，追加治療の必要性に関しては，1 つの研究 14）で年齢の関与が示唆され，80 歳で層別解析した研究 12）でも 80 歳以上で追加治療を受けた患者が多い傾向が認められた。
Peters らの年齢を 3 つに区分した層別解析においては，40 歳未満の群の症例数が少なかったために OAB-q の Symptom bother などの解析では年齢による治療効果の相違に関134

4 Clinical Questions

して明確な結論が得られなかったものの，OAB-q QOL のスコアでは 3 群とも有意な改善が認められた 8）。さらに，65 歳以上の群を 65～74 歳（n＝83）と 75 歳以上（n＝62）に分けて検討したところ（この解析には難治性過活動膀胱以外の疾患も含まれている），
夜間排尿回数は両群で有意に改善したが，排尿回数，尿失禁回数，尿意切迫感スコア（0～10 点で評価）は 65～74 歳の群のみで有意に改善した。一方，尿失禁重症度（0～10 点で評価）は 75 歳以上の群のみで有意な改善が認められた。なお，両群とも OAB-q に関
しては Symptom bother と健康関連 QOL のいずれのスコアとも有意な改善が認められた。
難治性過活動膀胱以外の疾患も対象とした研究でこのアウトカムの記載がある研究は1 研究 23）しかなく，治療満足度や使用されたプログラムの種類において年齢の影響は明らかではなかった。

3）有害事象
有害事象に関しては，再留置，システム抜去，再プログラミング，全有害事象などで評価されている。Komesu らの ROSETTA 試験のサブ解析においては，尿路感染症は高齢者で有意に多かったが，再留置や抜去に関しては 2 群間で有意差を認めなかった（6511）
。そのほかの今回検討した難治性過活動膀
歳未満 2.0% vs. 65 歳以上 4.6%，p＝0.258）

胱のみを含む研究，難治性過活動膀胱以外を含む研究において，有害事象と年齢との関係を検討している 10 研究 7，8，12，16 –18，20，21，24，25）で，年齢の影響が示唆されたのは，再留置
21）7）の 2 研究のみであった。
，抜去（70 歳以上が有意に高率）（実施年齢は有意に若い）Morgan ら の 報 告 で は，65 歳 以 上 が 再 留 置 の 予 測 因 子 で あ る 傾 向 を 認 め た が 25），
Schönburg らの検討では，再留置と抜去とも高齢者のほうがむしろ低率であった 24）。
Peters らの研究でも若年者のほうが再留置や抜去は多い傾向が認められている 8）。これに関しては，高齢者では効果不良に対する再留置や抜去を検討する状況になっても，併存疾患などのために内服治療などの追加が行われ外科的な処置が行われない傾向がある
ためではないかと考察されている 12，14，24）。

4）結論
難治性過活動膀胱患者に対する SNM の有効性と安全性に対する「暦年齢」の影響に関しては，ROSETTA 試験のサブ解析はあるものの，全体としてエビデンスの確実性が低いため今後のさらなる検討が必要である。現時点では，高齢者において若年者と比べて有効性と安全性が劣るとする明確なエビデンスはない。このため，高齢者総合的評価などの実施も考慮し 28），十分な患者選択を行った上であれば，1）～ 3）で述べた「益」と「害」を勘案すると，SNM は高齢の難治性過活動膀胱患者において選択肢になりうると考えられる。
参考文献
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3）Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW et al. Long-term effectiveness of sacral nerve stimulation for

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］135

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

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7）White WM, Mobley JD 3rd, Doggweiler R et al. Sacral nerve stimulation for refractory overactive bladderin the elderly population. J Urol 2009; 182: 1449 –1452（V）
8）Peters KM, Killinger KA, Gilleran J, Boura JA. Does patient age impact outcomes of neuromodulation?
Neurourol Urodyn 2013; 32: 30 – 36（IV）
9）Ismail S, Chartier-Kastler E, Perrouin-Verbe MA et al. Long-term functional outcomes of S3 sacral neuromodulation for the treatment of idiopathic overactive bladder. Neuromodulation 2017; 20: 825 – 829（V）
10）Jairam R, Marcelissen T, van Koeveringe G, van Kerrebroeck P. Optimal lead positioning in sacral neuromodulation: which factors are related to treatment outcome? Neuromodulation 2017; 20: 830 – 835（IV）
11）Komesu YM, Amundsen CL, Richter HE et al; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Healthand Human Development Pelvic Floor Disorders Network. Refractory urgency urinary incontinence treatment
in women: impact of age on outcomes and complications. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 111.e1–111.e9（I）
12）Greenberg DR, Syan R, Young-Lin N et al. Outcomes of sacral nerve stimulation for treatment of refractory
overactive bladder among octogenarians. Neuromodulation 2019; 22: 738 – 744（V）
13）Kaaki B, Gupta D. Medium-term outcomes of sacral neuromodulation in patients with refractory overactive
bladder: a retrospective single-institution study. PLoS One 2020; 15: e0235961（V）
14）High RA, Winkelman W, Panza J et al. Sacral neuromodulation for overactive bladder in women: do age andcomorbidities make a difference? Int Urogynecol J 2021; 32: 149 –157（V）
15）Scheepens WA, Jongen MM, Nieman FH et al. Predictive factors for sacral neuromodulation in chronic
lower urinary tract dysfunction. Urology 2002; 60: 598 – 602（V）
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neuromodulation for lower urinary disorders in women. Int Urogynecol J 2011; 22: 1549 –1554（V）
19）Cameron AP, Anger JT, Madison R et al; Urologic Diseases in America Project. National trends in the usage
and success of sacral nerve test stimulation. J Urol 2011; 185: 970 – 975（V）
20）Peters KM, Killinger KA, Gilleran JP et al. Predictors of reoperation after sacral neuromodulation: a single
institution evaluation of over 400 patients. Neurourol Urodyn 2017; 36: 354 – 359（V）
21）Faris AER, Gill BC, Pizarro-Berdichevsky J et al. Impact of age and comorbidities on use of sacral neuromodulation. J Urol 2017; 198: 161–166（V）
22）Adelstein SA, Lee W, Gioia K et al. Outcomes in a contemporary cohort undergoing sacral neuromodulation
using optimized lead placement technique. Neurourol Urodyn 2019; 38: 1595 –1601（IV）
23）Banakhar M, Hassouna M. Patients with sacral neuromodulation: what are the factors affecting their therapysatisfaction? Urol Int 2019; 103: 450 – 453（V）
24）Schönburg S, Bukethal T, Fornara P. Does age alone negatively predict the outcome of sacral neuromodulation?
a single-centre retrospective observational study. BMC Urol 2020; 20: 55（V）
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27）Richter HE, Amundsen CL, Erickson SW et al; NICHD Pelvic Floor Disorders Network. Characteristics
associated with treatment response and satisfaction in women undergoing onabotulinumtoxinA and sacral
neuromodulation for refractory urgency urinary incontinence. J Urol 2017; 198: 890 – 896（I）
28）日本サルコペニア・フレイル学会，国立長寿医療研究センター 編．フレイル高齢者・認知機能低下高齢者の下部尿路機能障害に対する診療ガイドライン 2021．ライフサイエンス出版，2021（GL）

136

4 Clinical Questions

11 小児の過活動膀胱
CQ32-1

小児過活動膀胱患者に対して，行動療法は推奨されるか ?
小児過活動膀胱において行動療法は初期治療の第一選択として行われるべき治療であり，推奨される。とりわけ重要なのは，定時排尿〔レベル 2〕と排便管理〔レベル 3〕であり，過活動膀胱の症状を改善することができる。

〔推奨グレード B：Expert Opinion〕

Overactive bladder（過活動膀胱），child（小児）をキーワードとして検索し，抽出された 328 論文中 7 編を引用した。
小児過活動膀胱に対する行動療法の主体は成人とは異なる。成人では膀胱訓練，骨盤底筋訓練などが主であるのに対して，小児では生活指導を行った上で，尿意切迫感による排尿から正常尿意獲得による尿意による随意排尿獲得への移行を目的とした定時排尿と排便管理が行われる。
排尿日誌を使用しながらの飲水指導，食事指導，カフェインや炭酸水の摂取制限などの指導を行うことが勧められる 1– 3）。定時排尿は，起床後の排尿から始まって，尿意がなくても 2～3 時間ごとに排尿するように指導する。昼間の切迫性尿失禁を認める患児では，定時排尿により尿失禁の改善が期待される 4，5）。
また，小児過活動膀胱患者に対して，便秘の治療など排便管理を行うことで過活動膀
胱症状の改善が可能であることが報告されている 6，7）。
このように行動療法は，本ガイドラインのアルゴリズム（8 章「治療 8 小児過活動膀
胱患者に対する治療」図 9 p.234 参照）にも示したが，小児の過活動膀胱に対する初期治療の第一選択として行われるべき治療であり，推奨される。
参考文献
1）Chang SJ, Van Laecke E, Bauer SB et al. Treatment of daytime urinary incontinence: a standardization document from the International Children’s Continence Society. Neurourol Urodyn 2017; 36: 43 – 50（総説）2）Tekgul S, Stein R, Bogaert G et al. EAU-ESPU guidelines recommendations for daytime lower urinary tract
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］137

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

CQ32-2

小児過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬の投与は推奨されるか ?

小児過活動膀胱においても薬物療法は根幹となる治療法の一つである。小児過活動膀胱に対する抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬（ミラベグロン）の有効性と安全性が報告されている。小児過活動膀胱に対して抗コリン薬は推奨されるが〔レベル 2〕，本邦ではミラベグロンの投与に関して小児患者への警告があることから，β3 受容体作動薬の投与については検討が必要である。

〔推奨グレード 抗コリン薬：B〕〔推奨グレード β3 受容体作動薬：保留〕Overactive bladder（過活動膀胱），child（小児）をキーワードとして検索し，抽出された 328 論文中 3 編を引用した。
小児過活動膀胱においても薬物療法は根幹となる治療法の一つである。しかし，本邦では小児を対象とした大規模な臨床試験は行われていないため，抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の添付文書上は小児に対する安全性は確立されていないと記載されている。
抗コリン薬については，海外を中心に有効性，安全性に関する多くの報告がある。小児過活動膀胱に対する抗コリン薬の有効性，安全性に関するメタアナリシスでは，プラセボに比べて平均 1 回排尿量の有意な増加がみられると同時に，頻尿，切迫性尿失禁の改善も得られることが明らかとなった。有害事象については，口内乾燥，便秘などの報告があるが，プラセボに比べて有意な増加を示したのは尿路感染のみであった 1）。
一方，β3 受容体作動薬については，ミラベグロンは 2021 年にアメリカで 3 歳以上の神経因性排尿筋過活動に適用が認められ，35 kg 以上の児では錠剤が，35 kg 未満の児では経口懸濁液が使用されている 2）。ビベグロンについては，小児過活動膀胱に関する報告はないのが現状である。小児の過活動膀胱および神経因性排尿筋過活動に対するβ3受容体作動薬の効果と安全性についてのシステマティックレビューによると，有効性については，ミラベグロン単独または抗コリン薬の併用によって尿流動態検査では膀胱コ
ンプライアンス，排尿筋過活動の改善を認めた。さらに，主観的な膀胱の状態の改善（PPBC），最大膀胱容量の増大，尿禁制の獲得，神経因性排尿筋過活動患者における導尿時の最大容量の増大が得られた。安全性については，約 10% で有害事象を認めたが，重篤なものは稀であった。主な事象としては頭痛（3～5.9%），便秘（3.5～5.7%），鼻炎（1.7～5.8%），霧視（1.7～2.9%）であった 3）。
（ミラベグロン）
以上より，小児過活動膀胱に対する抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬の有効性と安全性が報告されている。しかし，β3 受容体作動薬については，ミラベグロンの本邦での添付文書に，警告として「生殖可能な年齢の患者への本剤の投与はできる限り避けること」と記載されている。そのため，小児過活動膀胱に対して抗コリン薬は推奨されるが，β3 受容体作動薬の投与についてはさらなる検討が必要である。

138

4 Clinical Questions

参考文献
1）Noh JW, Lee B, Kim JH. Efficacy and safety of anticholinergics for children or adolescents with idiopathic
overactive bladder: systematic review and meta-analysis. Int Urol Nephrol 2019; 51: 1459 –1471（Syst/
Meta）
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］139

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

12 夜間頻尿と過活動膀胱
CQ33

過活動膀胱患者の夜間頻尿に対して，抗コリン薬またはβ3 受容体作動薬の投与は推奨されるか ?

抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬は，夜間頻尿を伴う過活動膀胱に対して，過活動膀胱症状のみならず，夜間排尿回数を減少させ QOL や睡眠の質を改善させる効果が期待さ。
れ推奨される〔レベル 1〕〔推奨グレード A〕
抗コリン薬：イミダフェナシン，オキシブチニン経皮吸収型製剤，
ソリフェナシン，トルテロジン，フェソテロジン，プロピベリン
β3 受容体作動薬：ミラベグロン，ビベグロン〔推奨グレード B〕
抗コリン薬：オキシブチニン経口薬

夜間頻尿診療ガイドライン第 2 版 1）出版以降の論文を 1 編追加し，夜間頻尿診療ガイ
ドライン第 2 版の CQ11 および CQ12 を参考・引用した。
抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬は，夜間頻尿の有無にかかわらず，過活動膀胱症状を改善させるため，夜間頻尿を伴う過活動膀胱に対しても当然のことながら推奨される薬剤である。夜間頻尿診療ガイドライン第 2 版 1）には過活動膀胱治療薬として保険収載されている抗コリン薬およびβ3 受容体作動薬の推奨グレードが記載されており，本ガイドラインの本文（第 8 章「治療 9 過活動膀胱患者における夜間頻尿の治療」p.247 参照）にも記載した。

1．抗コリン薬1）有効性
イミダフェナシン〔推奨グレード A〕
第 III 相試験の post-hoc 解析によれば，過活動膀胱に伴う夜間排尿回数をプラセボおよびベースラインと比較して有意に低下させるのみでなく，夜間多尿患者において，夜間排尿回数，夜間 1 回排尿量，夜間尿産生量，夜間尿量，夜間多尿指数，就寝後夜間第一尿（覚醒）までの時間（HUS）を有意に改善させる効果が示された 2，3）。また，夜間排尿回数と夜間尿生成速度，夜間尿量との間，HUS と夜間排尿回数，夜間尿生成速度との間には有意な相関が認められたと報告されている 3）。
ソリフェナシンと比較した 2 つの RCT では，夜間排尿回数と夜間頻尿 QOL 質問票（N-QOL）スコアの変化量には群間で有意な違いを認めなかったと報告されている 4，5）。
前立腺肥大症に合併する過活動膀胱患者の夜間頻尿に対する RCT においては，用法（11404 Clinical Questions

日 2 回投与あるいは就寝前投与）による効果に若干の相違が認められるものの，α1 遮断薬単独群と比較してイミダフェナシンの併用は，夜間排尿回数，N-QOL スコア，HUS，
夜間 1 回排尿量，夜間尿量を有意に改善させることが示されている 6，7）。
以上のことから，イミダフェナシンは夜間頻尿も過活動膀胱症状も改善させることから，夜間頻尿に伴う過活動膀胱に対して有効であると考えられる。また，イミダフェナ
シンの作用機序としては，膀胱容量増加効果のほかに夜間尿量減少効果が関与している可能性が示唆されている 1）。
オキシブチニン経皮吸収型製剤〔推奨グレード A〕
本邦で実施された過活動膀胱患者を対象とした第 III 相試験の post-hoc 解析では，オ
キシブチニン経皮吸収型製剤は，夜間排尿回数，夜間平均 1 回排尿量，夜間初回排尿量，HUS をプラセボに比べて有意に改善させたと報告されている 8）。オキシブチニン経皮吸収型製剤は過活動膀胱に有効な薬剤であることから，夜間頻尿を伴う過活動膀胱には有効と考えられる。なお，オキシブチニン経口薬は推奨グレード B である 1）。
トルテロジン〔推奨グレード A〕
過活動膀胱と夜間頻尿を有する患者を対象としたプラセボ対照大規模 RCT では，トルテロジン徐放剤は尿意切迫感に関連する夜間排尿のみをプラセボに比べて有意に減少させることが示された 9）。過活動膀胱患者に対してトルテロジン徐放剤単剤群を対照群としたデスモプレシン口腔内崩壊錠 25μg 併用との RCT では，夜間排尿回数，夜間尿量，HUS の変化量には両群間で有意差は認められなかったが，夜間多尿を有する患者に限定すると，併用療法群において，夜間尿量の低下，HUS の延長，奏効（夜間排尿回
数の 33% 以上の減少と 3 日間の排尿日誌記録中に少なくとも一晩夜間排尿なし）達成率に有意差が認められた 10）。切迫性尿失禁女性を対象とした行動療法併用との RCT に
おいては，夜間排尿回数の変化に群間で有意差は認められなかった 11）。
以上のことから，トルテロジン徐放剤は，尿意切迫感に関連する夜間排尿回数を減少させる効果があることから，夜間頻尿を伴う過活動膀胱に対して有効であると考えられる1）。
ソリフェナシン〔推奨グレード A〕
欧米 12）および本邦 13）で実施された過活動膀胱患者を対象とした第 III 相試験から夜間
排尿回数 1 回以上の患者を抽出し，夜間頻尿に対するソリフェナシンの効果を検討した
post-hoc 解析では，ソリフェナシンはプラセボと比較して夜間排尿回数，夜間 1 回排尿量，HUS，キング健康調査票（KHQ）の睡眠 / 活力のドメインを有意に改善させた 12，13）。
夜間多尿指数への有意な影響は認められなかった 13）。夜間排尿回数が 50% 以上低下した割合と 1 回以上低下した割合もプラセボに比較して高値であった 12）。夜間多尿の有無で層別化すると，非夜間多尿群では，プラセボと比較して有意に夜間排尿回数を低下させたが，夜間多尿群では有意な低下は認められなかった 12）。夜間頻尿を伴う過活動膀胱患者を対象としたソリフェナシンを朝食後あるいは夕食後に投与する RCT では，いずれの用法でもソリフェナシンは夜間頻尿と睡眠の質を改善させ，用法による効果の違いは認められなかった 14）。
以上のことからソリフェナシンは，過活動膀胱症状のみならず，夜間排尿回数，
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］141

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

QOL，睡眠の質を改善させる効果を有し，膀胱容量低下による夜間頻尿を伴う過活動膀胱患者に対して有効であると考えられる 1）。
フェソテロジン〔推奨グレード A〕
過活動膀胱患者を対象としたプラセボ対照大規模 RCT では，フェソテロジンはプラセボに比べて，夜間排尿回数，尿意切迫感に関連する夜間排尿回数，夜間の frequencyurgency sum を有意に低下させたと報告されている 15）。排尿に関連した夜間尿意切迫感
回数が 1 回以上減少した群（奏効群）と非奏効群とに層別化すると，奏効群では夜間膀胱
容量指数，夜間尿量，夜間頻尿指数，夜間多尿指数，夜間排尿回数がベースラインに比べて有意に低下し，過活動膀胱質問票（OAB-q）の睡眠尺度も最小臨床重要差（minimally
important difference: MID）を超えて有意な改善を示したと報告されている 16）。フェソテ
ロジン群はプラセボ群より奏効群になる可能性が高く，奏効群になる可能性はベースラ
インの夜間頻尿指数や夜間膀胱容量指数と相関したが，ベースラインの最大 1 回排尿量
や夜間尿量とは相関しなかった 16）。
過活動膀胱患者を対象としたアジアでの第 II 相試験の post-hoc 解析では，フェソテロ
ジン 4 mg および 8 mg とプラセボとの間で夜間 1 回排尿量および KHQ の睡眠 / 活力ス
コアの有意な改善が認められた 17）。4 mg 群ではプラセボと比べ HUS は有意に改善した。
夜間多尿患者を除外した解析では，8 mg 群はプラセボに比して夜間排尿回数が有意に改善した。
以上のことから，フェソテロジンは，夜間頻尿も過活動膀胱症状も改善させ，膀胱容量低下による夜間頻尿を伴う過活動膀胱患者に対して有効であると考えられる。なお，
その改善機序には，夜間尿量低下も寄与する可能性が示唆される 1）。
プロピベリン〔推奨グレード A〕
過活動膀胱に伴う夜間頻尿のみを対象とした RCT や第 III 相試験の post-hoc 解析は実施されていない。夜間頻尿に対する検討は小規模の研究では，夜間排尿回数，N-QOL
スコアの有意な改善が認められている 1）。
以上から，プロピベリンは，夜間頻尿改善効果に関するさらなるエビデンスの蓄積が必要であると考えられるが，過活動膀胱に有効であることから，夜間頻尿を伴う過活動
膀胱には有効と考えられる。

2）安全性（有害事象）
引用した研究における有害事象は，抗コリン薬ですでに報告されている有害事象と同等であったが，トルテロジン徐放剤においては就寝前 4 時間以内の投与で有害事象が軽減される可能性が示唆された 9，10）。

2．β3 受容体作動薬
1）有効性
ミラベグロン〔推奨グレード A〕
過活動膀胱患者を対象として実施された第 III 相試験において，プラセボと比較した142

4 Clinical Questions

夜間排尿回数の変化は，日本 18），アジア 19）で実施された試験では有意差が認められず，
欧州とオーストラリア 20），欧州と北米 21）で実施された試験では評価項目に含まれていない。KHQ の睡眠 / 活力のドメインに関しては，日本で実施された試験ではプラセボに比べて有意な改善を示したが 18），アジアで実施された試験では，プラセボとの間に有意差を認めなかったと報告されている 19）。なお，過活動膀胱を対象とした欧州とオーストラリアで実施された試験では夜間排尿回数がプラセボに比べて有意に減少したことが報告されている 22）。過活動膀胱患者を対象とした 8 つのプラセボ対照 RCT のメタア
ナリシスにおいては，ミラベグロンはプラセボに比べて有意に夜間排尿回数を減少させ，トルテロジン徐放剤 4 mg よりも若干有意な改善を示したと報告されている 23）。最近の報告では夜間頻尿とともに睡眠障害の改善効果も示されている 24）。
以上のことから，ミラベグロンは，夜間頻尿も過活動膀胱症状も改善させることから，
夜間頻尿を伴う過活動膀胱患者に対して有効であると考えられる。
ビベグロン〔推奨グレード A〕
本邦で過活動膀胱患者を対象として実施された第 III 相試験から夜間排尿回数 1 回以上の患者に対してなされた post-hoc 解析では，プラセボと比べて夜間排尿回数，夜間 1回排尿量，夜間初回排尿量は有意に改善し，HUS の変化は夜間排尿回数および夜間初
回排尿量の変化と有意な相関を認めたと報告されている 25）。夜間排尿回数の減少に関連する因子は，ビベグロン投与，1 年以内の抗コリン薬による治療歴なし，1 日 12 回以上の排尿回数，HUS が 180 分未満であったと報告されている。
以上のことから，ビベグロンは，夜間頻尿も過活動膀胱症状も改善させることから，
夜間頻尿を伴う過活動膀胱患者に対して有効であると考えられる。

2）安全性（有害事象）
高齢の過活動膀胱患者に対しては，処方薬の総抗コリン負荷を低減する観点から，抗コリン薬よりもβ3 受容体作動薬を考慮すべきという意見もみられる 26）。
参考文献
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］143

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

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4 Clinical Questions

13 前立腺癌と過活動膀胱CQ34

限局性前立腺癌治療前後の過活動膀胱の評価は推奨されるか ?
限局性前立腺癌に対する放射線治療後では，永久挿入密封小線源治療，外照射の双方で過活動膀胱が出現または悪化することがある。症状は，外照射より小線源治療で遷延しやすい〔レベル 3〕。したがって，放射線治療後に過活動膀胱の評価をすることは推奨される。

〔推奨グレード B〕

前立腺全摘除術後の下部尿路症状は，腹圧性尿失禁が主体であるが，開放手術，内視鏡下手術などの術式を問わず新たに過活動膀胱が出現することがある〔レベル 4〕。したがって，手術後に症状が出現した際には過活動膀胱の評価をすることは推奨される。
〔推奨グレード C1〕

Prostate cancer（前立腺癌），radical prostatectomy（前立腺全摘除術），external beam radiation（EBRT，外照射），low dose rate brachytherapy（LDR，小線源），overactive bladder（過活動膀胱），urgency（尿意切迫感），urgency urinary incontinence（切迫性尿失禁）およびlower urinary tract symptoms（下部尿路症状）をキーワードとして検索し，20 編の論文を引用した。
限局性前立腺癌には，多数の治療法が存在するが，その施行頻度から放射線治療〔主に放射線外照射療法（EBRT），低線量率小線源療法（LDR）〕，前立腺全摘除術，active
surveillance（AS，積極的経過観察）が中心である。Patient reported outcome（PRO，患者報
告アウトカム）の重要性が癌治療で高まっていること，治療選択のための患者への情報のフィードバックの重要性から，大規模コホートを用いた上記治療法の治療前後の一般的ならびに疾患特異的 QOL 評価が施行されてきた 1– 3）。放射線治療，特に LDR での蓄尿症状の悪化は強く認識されていたため，Expanded Prostate Cancer Index Composite（EPIC）でも，前立腺全摘除術に焦点を当てた尿失禁以外の閉塞・刺激症状の評価が重視されている。しかしながら，明確に過活動膀胱としての評価はなされていない。また，
過活動膀胱特異的な問診票（OABSS ほか）を取り入れた前向きな治療法間の比較を行った研究はない。
前立腺癌，過活動膀胱ともに加齢に伴い増加する疾患である。したがって，両方の疾患が併存する場合も多い 4）。しかしながら，限局性前立腺癌において，過活動膀胱の要因は前立腺癌自体であるよりは，併存する前立腺肥大症や全身的要因が想定される〔第6 章「発症メカニズム」p.154 参照〕。以前より，放射線治療後ばかりでなく前立腺全摘除術後の過活動膀胱については認識されていたが 5），国際禁制学会（ICS）での過活動膀
胱の定義が症状症候群となり，OABSS などの質問票の国際的な validation と普及により，男性下部尿路症状の包括的評価が容易となった。前立腺肥大症での過活動膀胱評価ばか過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］145

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

りでなく前立腺癌患者における過活動膀胱の併存および治療後の出現，変化が注目されるようになった 6）。
放射線治療後の下部尿路症状の問題点は蓄尿症状であり，前立腺全摘除術後のそれは，尿失禁である 1）。したがって，放射線治療，特に LDR 症例では術前から術後長期にわたって，過活動膀胱評価を前向きに検討している報告が複数ある 7 – 9）。LDR 後の蓄尿症状の頻度は 30～79% 程度と報告されている 6，10）。その頻度は，EBRT や前立腺全摘除術に比較して有意に高い 11，12）。LDR も EBRT も一旦悪化した蓄尿症状は 3 カ月以内
をピークとし，1～3 年かけてゆっくり改善の方向に向かうが 7），LDR は EBRT より症状が遷延する 9）。
一方，前立腺全摘除術後の尿失禁は，外尿道括約筋の閉鎖機能低下に伴う腹圧性尿失禁が主体ではあるが，過活動膀胱の存在も報告されており，その頻度は 15.2～37.8% 程度 13），切迫性尿失禁の頻度は 3.2～27.3% 程度 14）である。また，de novo OAB（術後の新たな過活動膀胱）の頻度は 19～25% 程度と報告されている 15，16）。腹圧性尿失禁評価のために，本邦では，パッド枚数評価，パッドテスト，尿失禁特異的質問票である ICIQSF による評価が主に行われているが，切迫性尿失禁を含めた過活動膀胱の評価は十分にできない。過活動膀胱評価のためには，OABSS を同時に施行する必要がある。
前立腺全摘除術後の過活動膀胱の有無についての聞き取り調査 15）や問診票を用いた
検討 13，17，18）から，前立腺全摘除術後の失禁には，切迫性尿失禁や混合性尿失禁が混在していることが指摘されており 17，19），尿失禁の正確な状況把握には継続的な過活動膀胱評価が必要と思われる。また，治療前の過活動膀胱の存在が，ロボット支援下前立腺全摘除術後 12 カ月の尿失禁の不良因子であることも報告されている 17）。実臨床としては，前立腺全摘除術後に尿失禁の改善状況が乏しくなるといわれている術後 12 カ月 20）の段階で残存している過活動膀胱や，過活動膀胱を惹起または悪化させる可能性が高い
術後または救済放射線治療時 15）の評価が重要になると想定されるが，十分な検討はな
されていない。
限局性前立腺癌の治療における過活動膀胱評価は，蓄尿症状が主な問題である放射線治療施行時には実施すべきである。一方，前立腺全摘除術時においても過活動膀胱の評
価は，術前に尿失禁の予測因子として，また術後に尿失禁の要因として，実施することが推奨されるが，さらなるエビデンスの構築が必要である。
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］147

5 疫学
要約

過活動膀胱症状は地域住民の 2.1〜33.9% の頻度でみられる。頻度は対象や調査手法，診断基準の違いで変動するが，一般に年齢とともに上昇し，性別では一般に女性に頻度が高く，失禁を伴う過活動膀胱でさらに差が明らかである。過活動膀胱症状は経時的な変動が大きく，長期間の縦断的調査によれば発症率は 6〜40%，寛解率は 40%程度である。リスク因子は肥満，排尿症状の併存，うつ症状などである。過活動膀胱症
状は多面的に QOL に悪影響を及ぼす。

Epidemiology（疫学）と overactive bladder（過活動膀胱）で検索された 455 編のうちの45 編とその後の検索による文献を追加して 50 編を引用した。
成人を対象とした過活動膀胱（OAB）に関する疫学的な調査のうち大規模なもの（サンプル数 1,000 以上）を表 13 に示した 1–17）。
頻度は対象（年齢，性別，民族，地域）の特性に影響される。加齢とともに頻度が上昇
することは一貫しているので，対象の年齢構成によって頻度は異なる。性別では一般に女性に頻度が高く，特に失禁のある過活動膀胱ではより明らかである。ただし，高齢者層では男性の頻度が高くなる報告もある。いくつかの民族を同時に調査した結果では，
18）。調査手法は電
民族差はあまり大きくなかった（男性で 26～33%，女性で 27～46%）

話調査，郵便調査，面接調査，診察調査などと多様で，それによるバイアスが生じる。
また，過活動膀胱の定義が曖昧であり，過活動膀胱症状と判断する症状の種類や重症度（2.1で頻度は大きく異なる 19）。以上から，成人の過活動膀胱症状の有症状率は 15% 程度～33.9%）であり，報告による違いは，遺伝的背景より対象や調査手法，診断基準の影響が大きいようである。
これらの有症状率から，2008 年で世界人口の 10.7% が過活動膀胱であり，2018 年には 20.1%（実数：5 億 4,600 万人）になると予測され，特にアジア，アフリカ，南米で増（約 6,000
加が著しい 20）。その医療費は，直接経費だけで，欧州 2,000 万人で 42 億ユーロ
21）などの試算がある。米国では，直接費用だけで，2007 年は 659 億ドル，2015 年
億円）

762 億ドル，2020 年 826 億ドルと増加している 22）。
長期間の縦断的な研究がいくつか報告されており，発症率は 19.3%（6～40%），寛解
率 39%（29.8～43%）であった 23 – 27）。
他疾患との関連では，過活動膀胱は肥満や他の健康指標の悪化と関連し，その関連性
は腹圧性尿失禁よりも強いとされる 28，29）。リスク因子としては，米国女性では肥満，喫煙，炭酸飲料摂取があり 30），男性では BMI 27.5 までは過活動膀胱の頻度は低下し，そ

148

5 疫学

表 13 大規模研究による過活動膀胱症状の有症状率
過活動膀胱症状の有症状率

著者

発表年

地域

年齢

標本数

†

2001

欧州 6 カ国40 歳以上16,776

†

2001

アジア諸国

18 歳以上

5,502

†

2003

米国

18 歳以上

5,204

16.6%

†

2004

カナダ

35 歳以上

3,249

18.1%

†

MilsomLapitan

StewartCorcos

全体

男性

女性

失禁あり

16.6%

15.6%

17.4%

6.0%

53.1%

11.4%

16.0%

16.9%

6.1%

14.8%

21.2%

2.3%

Moorthy

2004

アジア諸国

18 歳以上2,369

Temml†

2005

オーストリア

20 歳以上

2,418

13.5%

10.2%

16.8%

4.1%

Homma†

2005

日本

40 歳以上

4,570

12.4%

14.3%

10.8%

6.4%

†

2006

西欧 5 カ国18 歳以上19,165

11.8%

10.8%

12.8%

4.9%

Irwin
†

29.9%

13.0%

2006

台湾

30 歳以上

1,827

16.9%

16.0%

18.3%

4.5%

†

2006

日本

7〜12 歳

5,282

17.8%

19.1%

16.6%

6.0%

†

2007

フィンランド

18 歳以上

3,727

8.0%

6.5%

9.3%

3.2%

2007

韓国

40 歳以上

2,005

26.1%

20.8%

31.3%

11.3%

2009

イラン

15〜55 歳

8,748

18.2%

5.6%

16,516

16.6%

17.4%

15.8%

4.5%

Yu

Kajiwara
Tikkinen
†

Choo

†

Safarinejad
†

2009

韓国

5〜13 歳

†

Lee

2011

韓国

18 歳以上

2,000

12.2%

10.0%

14.3%

2.9%

Wang†

2011

中国

18 歳以上14,844

6.0%

5.9%

6.0%

1.8%

2012

台湾

20 歳以上

1,581

20.9%

9.1%

2013

ブラジル

30 歳以上

3,000

7.6%

10.0%

4.0%

2014

中国

40 歳以上

9,805

2.1%

＊

Chung

†

Chen

†

Moreira
†

Wen

5.1%

1.1%

2016

中国

18〜97 歳

2,161

8.8%

11）

2017

台湾

≧40 歳

1,469

33.1%

12）

2017

韓国

19〜107 歳

10,795

5.2%

2017

韓国

19〜107 歳

94,5542018

日本

30〜74 歳4,645

Ninomiya2018

日本

20〜79 歳（平均 40.4 歳）

4,804

8.1%

Wang14）

2018

中国

≧40 歳

4,136

Yoo16）

17）

Fang
Ng

Kim

13）

Kim

Funada2）
10）Chuang

23.9%

21.4%

26.4%

≧40 歳

2,080

19.7%

19.5%

19.9%

2019

中国・台湾・韓国

40 歳以上

8,284

20.8%

19.5%

22.1%

6）

2019

米国

18 歳以上122,606

2019

コロンビア

18 歳以上（18〜89 歳）

1,060

31.8%

2019

香港

≧40 歳

1,000

15.1%

2020

ポーランド

40 歳以上

6,005

33.9%

2020

中国

5〜14 歳10,133

9.1%

Yee

Przydacz

3）

9）
8）

Al Edwan
Sheikh1）
＊

10.1%

韓国

7）

Nagai

15.3%

2018

15）

Xing

11.8%

5）

Mckellar
Plata

2.9%

4）

＊＊

4.4%

26.8%

39.5%

2021

日本

27〜82 歳

12,198

9.5%

5.4%

2021

中近東

40 歳以上

2,297

53.8%

49.1%

パキスタン

男性平均 37.8±13.7 歳，
女性平均 38.3±13.7 歳

1,291

2022

6.4%

2.4%

10.2%

婦人科患者，＊＊ 看護師，†「過活動膀胱診療ガイドライン［第 2 版］
．リッチヒルメディカル，2015」より引用
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］149

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 14 本邦の大規模疫学研究による過活動膀胱の類型別有症状率（%）49）
切迫性尿失禁週 1 回未満

切迫性尿失禁週 1 回以上総計なし

週 1 回未満小計

週 1 回以上

毎日

小計

男性

4.9

3.4

8.3

4.3

1.6

5.9

14.3

女性

2.1

1.7

3.9

5.0

2.0

6.9

10.8

全体

3.4

2.5

6.0

4.7

1.8

6.4

12.4

40 歳以上の日本人における頻度。四捨五入の関係で整合性のない点がある。

れ以上では上昇していた 31）。日本人では，肥満との関連性は低く 32），排尿症状の併存，うつ症状 27），過敏性腸症候群 33），70 歳以上でうつ症状，飲酒，肥満 34）などがリスク因子とされている。
過活動膀胱は，仕事や QOL，精神衛生に影響し 35，36），男女とも性生活に影響があり 37，38），自尊心，家族関係，性生活，仕事，精神衛生などに関連する 19，39）。
帝王切開は，自然分娩と比較して腹圧性尿失禁，過活動膀胱，骨盤臓器脱のハザード比が有意に低く，経腟手術分娩（operative vaginal delivery）は，便失禁と骨盤臓器脱のハ
ザード比が有意に高かった 40）。また，同様に分娩様式では，経腟分娩は帝王切開よりも腹圧性尿失禁と過活動膀胱の頻度が高く，それぞれの症状も悪かった 41）。また，過活動膀胱は子宮脱と巨大児出産歴が有意に関連していた 42）。抗コリン薬が有効であった過活動膀胱が抗コリン薬中断後に再発する場合，OAB-wet が独立したリスク因子であった43）。特発性パーキンソン病も，過活動膀胱の独立したリスク因子で，年齢に依存し 65～74 歳において最も多かった 44）。過活動膀胱発症率は，特発性パーキンソン病診
断後 10 年間で 1.54% であった。年齢は過活動膀胱のリスク因子であり 45），フレイルは
過活動膀胱の予測因子と報告されている 46）。
また，ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）＞5 と尿中アルブミン/クレアチニン比≧
9.3 mg/gCr は，過活動膀胱の症状悪化の独立したリスク因子であった 47）。さらに，65 歳
以上，最近の喫煙，睡眠障害，メタボリック症候群，腸内細菌叢として連鎖球菌が，尿意切迫感・切迫性尿失禁の増悪因子であると報告され，プロトンポンプ阻害薬の使用は，腸内細菌叢の共生バランス失調（ディスバイオシス）を起こし，増悪させるという仮説も提言された 48）。
本邦の 40 歳以上を対象とした大規模疫学調査では，過活動膀胱症状を排尿回数が 1
日 8 回以上かつ尿意切迫感が週 1 回以上と定義した 49）。全体の有症状率は 12.4% で（表14），加齢とともに上昇し，50 歳代から 70 歳代では男性が明らかに高かった（図 6）。
2002 年の人口構成から過活動膀胱症状を有する人の実数は 810 万人と推定された（2012年の人口構成では実数は 1,040 万人で有症状率は 14.1% と推定された）。過活動膀胱症
状の生活全般に対する影響は，少しある以上が 53.0%，ある以上が 11.2% であった。領域別には，心の問題（少しある以上 41.9%），睡眠・活力（36.9%），身体的活動（33.9%），。医療機関への受診率は過活
仕事・家事（28.7%），社会的役割（22.0%）であった（図 7）動膀胱症状のある人の 22.7%（男性 36.4%，女性 7.7%）であった 50）。

150

5 疫学

男性

過活動膀胱の条件
（%）40

35

女性

全体

排尿回数 1 日 8 回以上
かつ尿意切迫感 週 1 回以上

30

有症状率

25

全体の 12.4%以上

20
15
10
5
0

40〜49

50〜59

60〜69

≧80 （歳）70〜79

図 6 本邦の大規模疫学研究による過活動膀胱の有症状率 49）

とてもある

ある

少しある

（%）60

50
40

41.8

30
20

25

22

3.7

27.5
15.4

10
0

33.5

3

仕事・家事

4.3
4.5

4.9
3.5

身体的活動

心の問題

2.7

6.6

2.5

睡眠・活力

4.1

社会的役割

2.3

10.3
1.7

個人的関係

7
4.2
生活全般

図 7 本邦の大規模疫学研究による過活動膀胱の QOL に対する影響 49）（四捨五入のため本文と整合性のない点がある。
）

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152

5 疫学

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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］153

6 発症メカニズム
過活動膀胱症状ならびに排尿筋過活動の発症メカニズムについては，いまだ十分には解明されていないが，明らかに神経疾患に起因すると考えられる神経因性とそれ以外の非神経因性の 2 つの機序に大別される。過活動膀胱患者全体でみると，原因が同定できない特発性過活動膀胱が大半を占める。その一方で，概念的には，過活動膀胱症状の発症要因は，① 膀胱や尿道からの求心性神経伝達の病的亢進と ② 脳における求心性神経
入力の処理障害の 2 つに分類できる 1）。

1 神経因性（表 15）

要約

過活動膀胱の神経因性の発症メカニズムとしては，脳における蓄尿期の下部尿路からの求心性神経入力の処理障害と脊髄・末梢神経レベルでの蓄尿期の下部尿路からの求心性神経伝達の病的亢進が考えられる。
2）の「第 6 章 発症メカニズム」を参照し，overactive
本ガイドライン第 2 版（2015）

bladder（OAB，過活動膀胱），detrusor overactivity（排尿筋過活動），urge/urgency〔尿意切迫（感）〕，pathophysiology（病態，病態生理），mechanism〔（発症）機序・メカニズム〕，
etiology（病因），pathogenesis（病因論），neurogenic/neurogenic bladder（神経因性，神経因性膀胱）をキーワードとして文献検索し，この中から特に病態に関するものを選定して8 編を引用した。
下部尿路機能は，それを制御する複雑な中枢神経系および末梢神経のネットワークによって制御されているため，様々な神経疾患によって障害される。過活動膀胱症状も様々な神経疾患で生じることが知られている 1）。機能的脳画像解析法の最近の進歩によって，膀胱蓄尿時に働いている中枢神経系を直接解析することが可能となった。このような解析法を用いて，特発性過活動膀胱とされる患者においても，膀胱充満に伴う脳の特定の領域の活動性変化が健常者と異なることが明らかとなってきた 3）。このことは，明らかな神経疾患の合併のない過活動膀胱患者においても，脳における求心性神経
入力の処理が健常者と異なっており，神経因性の要因が関与することを示唆している。
このように考えると，厳密に，過活動膀胱の発症メカニズムを神経因性と非神経因性に分けること自体に問題があるが，ここでは過活動膀胱症状を呈する代表的な神経疾患（表 15）の概要を解説する。詳細は本ガイドライン第 2 版 2）第 6 章「発症メカニズム」

154

6 発症メカニズム

表 15 過活動膀胱の発症メカニズム（神経因性）
1．脳疾患
脳血管障害（脳出血・脳梗塞），パーキンソン病，多系統萎縮症，正常圧水頭症，
進行性核上性麻痺，大脳白質病変，脳腫瘍 など

2．脊髄疾患
脊髄損傷，多発性硬化症，脊椎変性疾患（変形性脊椎症・椎間板ヘルニア），
急性散在性脳脊髄炎，急性横断性脊髄炎，HTLV-1 関連脊髄症（HAM）など

3．馬尾・末梢神経疾患
腰部脊柱管狭窄症，糖尿病性末梢神経障害 など

HAM: human T lymphotropic virus type 1（HTLV-1）associated myelopathy

p.84 を参照されたい。今回の改訂では特に，機能的脳画像解析を用いた最新知見を追加
した。

1）脳疾患
脳幹部橋より上位の中枢は一般に，蓄尿期の排尿反射の抑制や排尿の随意調節にかかわっていると考えられている 1）。したがって，このレベルでの障害では，一般に，排尿の随意的抑制ができなくなり，排尿筋過活動や過活動膀胱症状を呈することが知られている。とりわけ，前頭葉の障害が排尿筋過活動や過活動膀胱症状の発症に関連しているとされる。
機能的脳画像を用いた検討により，健常者では，膀胱充満に伴って，島の活動性が緩徐に増強するのに対して，過活動膀胱患者では，膀胱充満時に前帯状皮質の活動性が異常に亢進し，この活動性亢進は高齢者ほど低容量で誘発されやすいことが報告されている 3）。さらに，膀胱を人為的に拡張しない低容量の状態で，切迫性尿失禁が誘発されやすい患者固有の状況の写真を見せることによって尿意切迫感が誘発された際の機能的脳画像の変化を検討した最近の報告では，尿意切迫感が誘発された際には，前頭前野および帯状皮質や傍海馬領域の活動性亢進が認められることが示された 4，5）。
興味深いことに，一見特発性過活動膀胱と考えられている高齢患者の中に，前頭葉を中心とした大脳白質病変を多く認めることから，大脳白質病変がその原因として隠れていることが示唆されている 6）。特発性過活動膀胱患者を対象に，バイオフィードバックを利用した骨盤底筋訓練を行った場合，治療反応者では，治療不応者と比べて大脳白質病変が高度で，治療前には膀胱急速充満によって背側前帯状皮質，補足運動野および島の活動性亢進を認め，治療後は，これらの領域の活動性亢進が抑制されたのに対して，治療不応者では治療前にこれらの領域の活動性亢進を認めず，治療後も変化しなかった 7，8）。さらに，難治性過活動膀胱患者に対して仙骨神経刺激療法を行った場合も同様に，治療前に前帯状皮質，島，背外側前頭前野の活動性が高いほうが治療によく反応し，治療後にはこれらの領域の活動性が減弱することが報告されている 9）。これらの報告は，大脳白質の変化に伴って生じる前頭葉や辺縁皮質の機能障害が過活動膀胱の発症に関与することを示唆するものである。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］155

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

代表的な疾患としては，大脳白質病変のほかに，脳血管障害（脳梗塞，脳出血），パー
キンソン病，多系統萎縮症，進行性核上性麻痺，正常圧水頭症，脳腫瘍などが挙げられる。

2）脊髄疾患
多発性硬化症，頸髄症，脊髄損傷（不完全核上型損傷）などの脊髄疾患では高率に排尿筋過活動を呈し，膀胱知覚がある程度温存されていると，過活動膀胱症状を呈する 1）。
他方，典型的な完全脊髄損傷例では，膀胱知覚は消失し，排尿筋過活動と排尿筋外尿道括約筋協調不全を呈する。この場合，排尿筋過活動はあっても尿意切迫感を伴わないため過活動膀胱とは呼ばない。

3）馬尾・末梢神経疾患
馬尾・末梢神経障害では，一般的に，知覚神経障害による尿意低下・消失と，運動神経障害による排尿筋低活動・無収縮が生じるとされているが，過活動膀胱症状を呈する場合がある 1）。代表的な病態として，腰部脊柱管狭窄症による馬尾神経障害や糖尿病性
末梢神経障害が挙げられる。
参考文献
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156

6 発症メカニズム

2 非神経因性

1）総論（男女共通）
要約

明らかな神経疾患が同定されない非神経因性過活動膀胱の発生メカニズムとして，生活習慣の乱れや関連する異常（高血圧，代謝異常）に伴う血管内皮機能障害，自律神経系の亢進，全身・局所の炎症，あるいは隣接する腸管の機能的異常がその発生に関与している可能性があり，基礎研究，臨床研究からのエビデンスも増えている。加齢は過活動膀胱の重要な発生要因ではあるが，生活習慣の乱れや関連する異常に伴う酸化ス
トレスは，血管内皮機能障害，自律神経系の亢進，炎症をもたらし，さらには年齢層に関係ない加齢変化の原因と考えることもできることから，さらに上流に位置づけることができる。

メタボリック症候群 肥満に複数の関連異常〔高血圧，糖尿病，脂質異常症（ただし，
高コレステロール血症は含まない）の 2 つ以上〕が併存している状態。医学的定義に基づく用語であるが，日本独自の定義に基づく（国際的定義は若干異なる）。併存障害のない肥満単独は，通常想定されていない。日本人には非肥満の高血圧，糖尿病，脂質異常症（メタボリック症候群ではない）が多い。
「喫煙や多量飲酒」という生活習慣の乱れ
でも血管内皮機能障害は起こる。
※以上より，日本人の多数を包含する用語として「生活習慣の乱れや関連する異常（高血圧，代謝異常）」とした。代謝異常には，糖尿病，耐糖能異常，脂質異常症を含む。
1）の第 6 章「発症メカニズム」を参照し，「特発性」
本ガイドライン第 2 版（2015 年）と考えられていた一群の病態を中心に，PubMed，医中誌などにより 2013 年以降の文献
中心に，overactive bladder（過活動膀胱），aging（加齢），lifestyle（生活習慣），oxidative
stress（酸化ストレス）をキーワードとして検索し，抽出された論文 67 編のうち主要な13 編を引用した。
膀胱血流障害，自律神経の活動亢進，膀胱の加齢，膀胱の炎症は，本ガイドライン第2 版 1）p.91～93 を参照されたい。この第 3 版では新たに酸化ストレス，機能的腸管異常を追加した。

a．酸化ストレス
加齢，生活習慣の乱れや関連する異常（高血圧，代謝異常）は，細胞レベルではエネ
ルギー産生にかかわるミトコンドリアを障害し，reactive oxygen species（ROS）といった細胞内の活性酸素が増大し，脂質，蛋白，炭水化物，DNA が障害されて，最終的に細胞死に至る一連の酸化ストレス反応をもたらす 2 – 4）。この機序は，血管内皮機能障害，
自律神経の亢進，全身・局所の炎症発生にも関与する。酸化ストレスを伴う膀胱血流障害は，知覚神経の亢進 5），膀胱壁内の除神経，除神経過敏の原因となり過活動膀胱が過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］157

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

起こる（本ガイドライン第 2 版 1）参照）。尿中の酸化ストレスマーカー（8-hydroxy-2’deoxyguanosine: 8-OHdG）の上昇が，下部尿路症状と関連するというコホート研究が本邦から報告されている 5，6）。膀胱血流障害や酸化ストレスがより重度になったり，長時間持続したりした場合には，過活動膀胱が排尿筋低活動を伴う排尿筋過活動（detrusor
overactivity with detrusor underactivity: DO-DU＝detrusor hyperactivity with impaired contractile
function: DHIC）や低活動膀胱に進展する可能性が示唆されている 7 – 9）。

b．機能的腸管異常
膀胱と腸管は中胚葉総排泄腔由来の同じ発生原基で，ともに骨盤神経，一部迷走神経
からの神経支配を受ける 10）。膀胱と腸管は，後根神経節内で 2 割程度の同一の神経細胞を共有し，クロストークといわれる現象を起こす 10）。このことが，知覚系の crosssensitization（相互感作）という病態を引き起こし 11 –13），過活動膀胱の成因となることが推測される。過敏性腸炎の患者の 33.3% が過活動膀胱を有しているとも報告されている 14）。その他の隣接臓器（前立腺，子宮）の影響も示唆されている。
参考文献
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criteria. BJU Int 2013; 111: 647 – 652

158

6 発症メカニズム2）女性における発症メカニズム
女性特有の過活動膀胱の発症のメカニズムとして，主に ① 女性ホルモン，② 骨盤底
弛緩・骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse: POP）の 2 点が挙げられる。

a．女性ホルモン
要約

女性ホルモンの過活動膀胱を含めた下部尿路症状に対する影響を検討した論文

では，過活動膀胱は女性ホルモン低下による閉経関連尿路生殖器症候群と関連づけて述べられることが多い。下部尿路への直接効果を検討した研究は少ないが，エストロゲンの低下は虚血，酸化ストレス反応を起こし障害をもたらす。また，プロゲステロンは，
過活動膀胱の原因となっているという報告もある。しかし，女性ホルモンと過活動膀胱
の発症については，未知な部分が多い。

Overactive bladder（過活動膀胱），estrogen（エストロゲン），menopause
（閉経）
をキーワー
ドとして検索し，抽出された 42 編のうち主要な 3 編とガイドライン 1）を引用した。
（1）酸化ストレス
閉経動物モデルによるエストロゲン低下は，膀胱虚血，酸化ストレスをもたらし，エストロゲン補充は予防効果があることが示唆されている 2，3）。
4）（2）閉経関連尿路生殖器症候群（genitourinary syndrome of menopause: GSM）

外陰腟萎縮と類義語で，2014 年に提唱され，エストロゲン低下に伴う単なる外陰腟の萎縮だけではなく，下部尿路症状および性機能障害を包含する複合的な疾患概念である。本邦での疫学調査は少なく，罹患率は不明な点が多い。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］159

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

b．骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse: POP）
要約

様々な疫学調査によると，骨盤臓器脱を有すると過活動膀胱の頻度が高くなる。骨盤臓器脱と過活動膀胱の関係においては，骨盤臓器脱による膀胱出口部閉塞が原因とする説が多い。骨盤臓器脱を手術で修復すると，過活動膀胱が改善する。しかし，成因についてはまだ不明な点が多い。

Overactive bladder（過活動膀胱）と pelvic organ prolapse（骨盤臓器脱）をキーワードとして検索し，抽出された 236 編の論文のうち 12 編を引用した。
骨盤臓器脱は，女性の過活動膀胱の成因として重要な疾患であり，本ガイドライン第3 版において診療アルゴリズムに新たに評価項目として追加された。
スウェーデンの地域住民を対象とした疫学調査では，過活動膀胱を有する頻度は，骨盤臓器脱の有無により，ある場合 22.5%（102/454），ない場合 3.9%（196/5,035）と報告されている 1）。また，中国の一般婦人科外来受診患者 2,161 例の過活動膀胱有症状率は，骨盤臓器脱がある場合 25.8%，ない場合が 8.6% と報告されている 2）。このように，骨盤臓器脱患者が過活動膀胱を有する頻度は，骨盤臓器脱を有さない患者よりも高い。
骨盤臓器脱の脱出の部位による過活動膀胱の頻度の差については，骨盤臓器脱術後
2,933 例における前向き観察研究で，術前の頻尿は前腟壁と尖部の脱出，切迫性尿失禁
は前腟壁の脱出に多く合併していたとの報告がある 3）。また，骨盤臓器脱の進行度による過活動膀胱の頻度は，進行していない骨盤臓器脱でやや多いとの報告が多い 4，5）。
骨盤臓器脱が過活動膀胱を起こす基本的誘因は，骨盤臓器脱による膀胱出口部閉塞とされ 6），術後に切迫性尿失禁を含む過活動膀胱症状が消失または改善されることが報告されている 3，7）。一般的に骨盤臓器脱患者の最大尿流量は骨盤臓器脱を有さない患者よりも低く 8），さらに排尿筋過活動を認める患者では尿流量が最も低いという報告があり，閉塞と排尿筋過活動は関連があるとされ 9），閉塞を解除すると排尿筋過活動の消失
または改善がみられたとの報告もある 7）。また，膀胱伸展により尿路上皮などよりアデノシン三リン酸（ATP），アセチルコリンのような化学因子が遊離し，尿路上皮自体や尿路上皮下に存在する知覚神経や間質細胞を介して，尿意切迫感や排尿筋収縮を誘発するという仮説があり 10，11），膀胱の過伸展も過活動膀胱と関連があるとされる。さらに，重度の膀胱瘤では膀胱頸部が牽引されて尿道が開き，尿が尿道内に入り，排尿筋収縮が誘発されるという説もある 12）。過活動膀胱と骨盤臓器脱の病態生理についてはまだ不明な点が多い。
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6 発症メカニズム

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3）男性における発症メカニズム
男性における過活動膀胱の発症メカニズムとして重要なものは，主に ① 膀胱出口部
閉塞とそれに伴う膀胱組織の二次的変化と ② 加齢に伴うテストステロン低下の 2 点が挙げられる。本ガイドライン第 2 版 1）も参照されたい。

a．膀胱出口部閉塞 1– 9）
要約

膀胱出口部閉塞があると二次的に膀胱機能の変化が誘発され，それに伴い過活動膀胱が生じると推定されている。前立腺肥大症では蓄尿・排尿のサイクルごとに膀胱
伸展・高圧・虚血・再灌流が繰り返され，徐々に上皮・神経・平滑筋に様々な変化がもたらされる。特に膀胱血流障害は酸化ストレスを引き起こし，ラジカルが上皮・神経・平滑筋の障害をもたらすと考えられている。

Overactive bladder（過活動膀胱），benign prostatic hyperplasia（前立腺肥大症），bladderoutlet obstruction（膀胱出口部閉塞），pathophysiology（病態生理）をキーワードとして検索し，本ガイドライン第 2 版 1）を参考として主要な 8 編を引用した。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，20152）Speakman MJ, Brading AF, Gilpin CJ et al. Bladder outflow obstruction – a cause of denervation supersensitivity. J Urol 1987; 138: 1461–1466
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］161

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

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suppression of C-fiber urethral afferent activity in rats. J Urol 2007; 177: 771– 775

b．内分泌環境の変化 1– 6）
要約

テストステロン低下は血管内皮機能障害を介して膀胱機能に影響することから，テストステロン低下が過活動膀胱を惹起する可能性が推定されている。しかし，テストステロン値と過活動膀胱との間に有意の相関があるという報告はきわめて少ない。

Overactive bladder（過活動膀胱），testosterone（テストステロン）をキーワードとして検索し，本ガイドライン第 2 版 1）を参考として主要な 5 編を引用した。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015
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162

7 診断
要約

過活動膀胱の診断に必ず必要な評価（基本評価 ①）として，自覚症状の問診，，身体所見・神経学的所見，尿検査，残尿病歴の聴取，過活動膀胱症状スコア（OABSS）
測定を行う。症例を選択して行う評価（基本評価 ②）には，OABSS 以外の症状・QOL
質問票による評価，排尿日誌，尿流測定，台上診（女性），直腸診（男性），尿細菌検査，
超音波検査，血液検査がある。
専門医が行う専門的評価としては，膀胱内圧測定・内圧尿流検査などの尿流動態検査，
膀胱鏡，尿細胞診，超音波検査以外の尿路・骨盤底画像検査，フレイル・認知症スクリー
ニング検査がある。

過活動膀胱の診断については，本ガイドライン第 2 版 1）の発行以降大きな変更はなく，本章では第 2 版の内容に沿って簡潔化して記述した。加えて，今回第 3 版のアルゴリズ
ムにおいて過活動膀胱診断時における評価項目として追加されたフレイル・認知症の評価についても解説する。
過活動膀胱は尿意切迫感を必須症状とする症状症候群で，通常は頻尿，夜間頻尿を伴う。切迫性尿失禁を伴うこともあるが必須症状ではない。過活動膀胱は自覚症状に基づいて診断される疾患概念であるため，診断においては自覚症状の評価が重要となる。過活動膀胱の一般診療においては，自覚症状・病歴，身体所見・神経学的所見，尿検査，
排尿日誌などの基本的評価により，過活動膀胱と鑑別すべき疾患の除外診断を行うとともに，残尿測定により排尿障害（尿排出障害）の有無のスクリーニングを行う。
なお，過活動膀胱と鑑別すべき疾患としては，膀胱の異常（膀胱癌，膀胱結石，間質性膀胱炎・膀胱痛症候群），膀胱周囲の異常（子宮内膜症など），前立腺・尿道の病気（前立腺癌，慢性前立腺炎 / 慢性骨盤痛症候群，尿道結石），尿路感染症（急性細菌性膀胱炎，尿道炎，急性細菌性前立腺炎，慢性細菌性前立腺炎など），その他，尿閉，多尿，心因性頻尿，薬剤の副作用などがある。また，糖尿病に対する SGLT2 阻害薬の使用増加に伴う多尿や感染症も重要である 2）。
過活動膀胱症状を惹起する病態は多岐にわたり，適切な治療方針の選択には必要に応じて様々な追加検査を行うことが必要となるため，専門診療においては必要に応じて尿流動態検査，内視鏡検査などを行い，より正確な病態の評価を行う。フレイル，認知症
は治療選択にかかわることもあるため，一般診療と専門診療においてフレイルや認知症の有無に関してスクリーニング評価を行う。また，過活動膀胱は日常生活の支障となり，
QOL を障害する疾患であるため，困窮度・QOL の評価も重要となる。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］163

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

1 自覚症状・病歴

1）自覚症状の問診
過活動膀胱症状である尿意切迫感，昼間・夜間頻尿，切迫性尿失禁について問診を行うが，過活動膀胱の必須症状である尿意切迫感の評価が最も重要である。尿意切迫感は「急に起こる，抑えられないような強い尿意で，我慢することが困難なもの」という愁訴であるが，患者が理解できるように説明することは必ずしも容易ではなく，問診における工夫が必要になる。尿意切迫感（urgency）は，膀胱に尿が充満するにつれて徐々に強くなってくる正常な尿意（urge）とは異なり，「急に強い尿意が起こる」異常な尿意である。この点を強調して問診することが重要である。
また，下部尿路症状全般について把握するため，蓄尿症状のみならず，排尿症状（尿排出症状），排尿後症状についても問診を行うことが必要であり，女性においては骨盤臓器脱に関連する症状についても問診を行う。
〔第 2 章「基礎知識」p.6 参照〕

2）病歴の聴取
一般的な疾患に関する病歴聴取に加え，膀胱機能に影響を及ぼす可能性のある脳血管障害，パーキンソン病，多発性硬化症などの神経疾患，糖尿病，骨盤臓器脱・尿失禁手術，婦人科的手術や骨盤内手術，放射線治療などの既往，反復する尿路感染，肉眼的血尿，便失禁・便秘，服薬歴〔本ガイドライン第 2 版 1）第 7 章「診断」p.104 表 12 参照〕に関して聴取する。膀胱機能とは関係なく，多尿が蓄尿症状の原因となることもあるため，
水分摂取量やカフェイン，アルコール摂取に関する生活習慣の聴取も行う。

3）症状質問票
問診による症状の聴取に加えて，症状の重症度評価，下部尿路症状の包括的評価のために症状質問票による評価を行う。
過活動膀胱に関連した，妥当性の検証された日本語版症状質問票としては，過活動膀胱症状スコア（Overactive Bladder Symptom Score: OABSS），国際前立腺症状スコア（International Prostate Symptom Score: IPSS），主要下部尿路症状スコア（Core Lower Urinary
Tract Symptom Score: CLSS）などがある。過活動膀胱症状スコアは全例に行うことが推奨され，その他の質問票は必要に応じて行う。各質問票については本ガイドライン第 2
版 1）第 7 章「診断」p.105，p.114，p.115 参照。

2 QOL の評価
過活動膀胱は，生活の様々な領域で支障となり，QOL を障害するため，困窮度（bother）
や QOL を評価することが望ましい。QOL の評価は質問票（questionnaire）によって行われ，質問票には包括的質問票（generic questionnaire）と疾患特異的質問票（disease-specific

164

7 診断

questionnaire）がある。包括的質問票は，特定の疾患や状態に限らず，幅広い対象における QOL を普遍的に測定するために開発されたもので，疾患特異的 QOL 質問票は特定の疾患における QOL への影響や治療による変化を評価するために開発されたものである。
包括的質問票としては，妥当性の検証された日本語版 SF-36（MOS 36-Item Short-Form
Health Survey）が一般的に用いられ，異なる疾患や状態における QOL の違いを普遍的に評価するためには有用であるが，ある特定の疾患の評価においては特異性に欠け，臨床的には疾患特異的 QOL 質問票が用いられることが多い。一般に QOL 質問票は多領域評価を含むことが必要で，身体的機能，社会的活動，対人関係，仕事，精神面，健康感，生活満足度，性生活，睡眠，痛み，疲労・活力などの領域を含む。QOL 質問票を用いた評価を行うことで，過活動膀胱により様々な領域で QOL が障害され，治療により改善することが示されている。
過活動膀胱において妥当性の検証された日本語版 QOL 質問票としては，キング健康
調 査 票（King’s Health Questionnaire: KHQ）
， 過 活 動 膀 胱 質 問 票（Overactive Bladderquestionnaire: OAB-q）がある。各質問票については，本ガイドライン第 2 版 1）第 7 章「診断 付録」p.116，p.118 参照。
その他，過活動膀胱症状に関連する疾患特異的 QOL 質問票としては，尿失禁に対するものとして IIQ（Incontinence Impact Questionnaire），I-QOL（Quality of life in persons withUI）
，ICIQ-SF（International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form）（本ガイド，夜間頻尿に対するものとして N-QOL（Nocturia-Quality of
ライン第 2 版 1）p.121 参照）
3）があり，いずれも妥当性の検証された日本語版が使用でLife: 夜間頻尿 QOL 質問票）

きる。

3 身体所見・神経学的所見
腹部，骨盤，外陰部の診察のほか，仙髄領域に関する神経学的検査を含めて行う。男性における直腸診では前立腺の触診を行い，大きさ，硬さ，硬結の有無，圧痛（前立腺炎を疑う）などの所見を評価する。女性では，骨盤底，生殖器の異常が過活動膀胱の発生に関連することがあるため，一般医家による診療ではルーチン検査として必須ではな
いが，専門医による診療においては台上診（砕石位による視診・内診）を行うことが推奨される〔第 4 章 CQ2-2 p.31 参照〕。

4 尿検査
尿検査は，過活動膀胱症状に関連する尿路感染症，膀胱癌，尿路結石などの疾患を鑑別するために重要なスクリーニング検査で，全例に基本的検査として行う。血尿，膿尿過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］165

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］の有無について，テストテープ検査あるいは尿沈渣により評価を行う。慢性前立腺炎を疑う場合は，前立腺マッサージ後の初尿の顕微鏡検査を行う。尿路感染症があれば，尿細菌培養検査を行う。尿路感染と関連のない血尿があれば，泌尿器科的精査が必要となる。

5 残尿測定下部尿路閉塞が過活動膀胱の原因となることがあるが，残尿の有無は治療選択の重要な要因となるので，残尿測定は治療開始前の重要な評価項目である〔第 4 章 CQ2-1 p.29参照〕
。残尿測定は，排尿直後に超音波検査により非侵襲的に行う〔第 3 章「診療アルゴ。残尿測定専用のリズム」図 3 p.16，本ガイドライン第 2 版 1）第 7 章「診断」p.107 参照〕
超音波残尿自動測定装置も市販されている。

6 排尿日誌〔第 4 章 CQ2-3 p.32 参照〕

排尿日誌は，患者自身（あるいは介護者）が排尿の時刻と排尿量などを排尿のたびに記録するもので，排尿回数，尿失禁回数，1 回排尿量，機能的膀胱容量（日常生活における平均最大排尿量），総排尿量などを知ることができ，膀胱機能の推測に有用な情報を得ることができる。過活動膀胱では，排尿回数が多く，1 回排尿量が減少する。特に，頻尿あるいは夜間頻尿を伴う症例では，多尿・夜間多尿との鑑別診断に有用である。排尿記録は，診断，治療選択，治療効果判定に有用であり，初期評価として推奨される。
排尿記録には 3 様式がある。排尿時刻記録（micturition time chart）は，24 時間にわたり昼間と夜間（就寝後から起床時）の排尿時刻のみを記録する。頻度・尿量記録（frequency volume chart: FVC）は，24 時間にわたり，昼間と夜間の排尿時刻および排尿時の排尿量を記録するもので，さらに排尿日誌（bladder diary）は排尿時刻と排尿量の記録を基本として，尿失禁回数，水分摂取状況，尿意切迫感，尿失禁の発生状況や程度など，多くの情報を記録するものである。
それぞれの様式の排尿記録を日本排尿機能学会ホームページからダウンロードできる（http://japanese-continence-society.kenkyuukai.jp/special/?id=15894）。

7 超音波検査
超音波検査により，膀胱結石，膀胱内腫瘤，膀胱壁肥厚，膀胱憩室，水腎症などの病変を疑わせる所見を認める場合には，尿路の器質的病変が下部尿路症状に関与していることもあり，また器質的疾患の合併も考えられるため，泌尿器科的精査が必要となる。
骨盤臓器脱に関しても，臓器脱のステージ診断や手術治療後の再発のフォローにおける

166

7 診断

経腹的あるいは経会陰的超音波検査の有用性が報告されている 4，5）。

8 血液検査下部尿路症状を有する中高年の男性においては，前立腺癌のスクリーニングのために，血清前立腺特異抗原（prostate specific antigen: PSA）の測定が推奨されている。血清PSA が 4 ng/mL 以上の場合には，泌尿器科専門医による精査が推奨される。また，上部
尿路機能障害が疑われる症例では，血清クレアチニンを測定し，異常値を示す場合には，泌尿器科的精査が必要となる。

9 尿流動態検査
尿流動態検査（尿流測定，膀胱内圧測定，内圧尿流検査，尿道内圧測定）は，専門医による 2 次検査と位置づけられる詳細な下部尿路機能検査で，蓄尿時および排尿時の膀
胱，尿道機能，下部尿路閉塞の有無やその程度などを評価できる。神経疾患や下部尿路閉塞を合併する例，薬物治療の効果不良な例などについては，本検査による下部尿路機能の評価が推奨される。各尿流動態検査の適応については，本ガイドライン第 2 版 1）
第 7 章「診断」p.109 参照。

10 膀胱鏡検査
膀胱鏡検査は，尿道・膀胱内の観察を行う検査で，膀胱出口部閉塞の原因の評価，前立腺肥大の評価，膀胱結石・膀胱腫瘍の有無の診断などに有用である。過活動膀胱患者では一般的には膀胱鏡検査は不要であるが，過活動膀胱と鑑別を要する疾患である間質性膀胱炎について膀胱粘膜の観察（ハンナ病変など）として行うことがある。

11 その他の尿路・骨盤底の画像診断
過活動膀胱に関する原因疾患の精査，鑑別すべき疾患の精査，骨盤臓器脱における詳細な解剖学的情報が必要な場合に，専門的評価として MRI，CT，鎖膀胱尿道造影などの画像検査を行うことがある〔女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版 6）第 7 章「診断2 診察」p.111 参照〕。また，排尿時膀胱尿道造影や逆行性尿道造影は，男性において膀
胱憩室，膀胱尿管逆流，尿道狭窄などが疑われる場合には有用である〔男性下部尿路症。
状・前立腺肥大症診療ガイドライン 7）第 6 章「診断 3 その他の検査」p.91 参照〕
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］167

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 16 日本版 CHS 基準 8）
項目

評価基準

体重減少

6 カ月で，2 kg 以上の（意図しない）体重減少（基本チェックリスト #11）

筋力低下

握力：男性＜28 kg，女性＜18 kg

疲労感（ここ 2 週間）わけもなく疲れたような感じがする（基本チェックリスト #25）

歩行速度

通常歩行速度＜1.0 m/ 秒

身体活動

① 軽い運動・体操をしていますか ?
② 定期的な運動・スポーツをしていますか ?
上記の 2 つのいずれも「週に 1 回もしていない」と回答〔判定基準〕3 項目以上に該当：フレイル，1〜2 項目に該当：プレフレイル，該当なし：ロバスト（健常）

表 17 簡易フレイルインデックス（簡易 FI）9，10）
1

6 カ月間で 2〜3 kg の体重減少がありましたか ?

1．はい

0．いいえ

2

以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか ?

1．はい

0．いいえ

3

ウォーキング等の運動を週に 1 回以上していますか ?

0．はい

1．いいえ

4

5 分前のことが思い出せますか ?

0．はい

1．いいえ

5

（ここ 2 週間）わけもなく疲れたような感じがする

1．はい

0．いいえ

3 項目以上に該当する場合（3 点以上）をフレイル，1〜2 項目に該当する場合（1〜2 点）をプレフレイルと判定。

12 フレイルのスクリーニング検査
厚生労働省研究班により策定されたフレイルの定義〔日本版 CHS（Cardiovascular（表 16），および日本語版 CHS 基準に基づいてより簡便にフレイ
Health Study）基準〕8）
ルを評価できるよう作成された簡易フレイルインデックス（簡易 FI）9，10）がフレイル評。
価に用いられている（表 17）

13 認知症のスクリーニング検査
日本老年医学会により認知機能障害に関するリスク因子として，「75 歳以上」，「HbA1c
8.5% 以上」，「重症低血糖の既往」，「脳卒中の既往」が挙げられている。
，いずれもスクリーニ
いくつか認知機能障害のスクリーニング検査があるが（表 18）
ング検査であり，検査の目的，検査の所要時間，実施者の職種などの施設の状況に応じて検査を選択する。

168

7 診断

表 18 認知機能スクリーニング検査〕
1．HDS-R〔Hasegawa’s Dementia Scale-Revised（改訂長谷川式認知症スケール）

2．Mini-Cog
3．MoCA（Montreal Cognitive Assessment）
4．DASC-21〔Dementia Assessment Sheet for Community-based Integrated Care System-21 items（地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート）〕
5．MMSE〔Mini-Mental State Examination（ミニメンタルステート検査）〕
6．ABC-DS〔ABC Dementia Scale（ABC 認知症スケール）〕（日本老年医学会ホームページ https://www.jpn-geriat-soc.or.jp/tool/tool_02.html より作成）

14 検査・診断の手順（表 19）

過活動膀胱の検査・診断は，本ガイドラインに示した診療アルゴリズムに沿って行う。

1）一般医家における検査・診断手順〔第 3 章「診療アルゴリズム 一般医家向けアルゴリズム」p.12 参照〕
過活動膀胱を疑う症状を訴えて受診した患者について，基本評価を行う。基本評価① は必須評価として全例に行い，基本評価 ② は症例を選択して行う。一般的な病歴・既往歴・服薬歴の聴取，身体所見・神経学的所見の検査を行うが，過活動膀胱は症状症
候群であり，自覚症状の把握が最も重要である。
下部尿路症状に関する問診により過活動膀胱を疑う場合には，過活動膀胱症状スコア（OABSS）により過活動膀胱症状の定量的評価を行う。水分摂取などを含む生活習慣の聞き取りも有用である。また，過活動膀胱症状以外に，排尿困難などの排尿障害（尿排出障害）に起因する症状を訴える場合には，国際前立腺症状スコア（IPSS），主要下部尿路症状スコア（CLSS）を使うことにより，より包括的，定量的に自覚症状を評価することができる。
腹圧性尿失禁（咳・くしゃみで尿が漏れる）
・膀胱痛（尿が膀胱にたまると痛い）・高度な排尿障害（排尿困難など）の症状，尿閉の既往，再発性尿路感染症，骨盤部の手術・放射線治療の既往，神経疾患の後遺症・合併症（脳血管障害，パーキンソン病，多発性硬化症などに関連した神経症状を有する例など），骨盤臓器脱（膀胱瘤，子宮脱など），前立腺癌の疑い（血清 PSA が 4 ng/mL 以上），超音波検査での異常などの症状，病歴，検査所見がある場合には，専門的な診療を要する可能性が高いので専門医に紹介あるいは相談する。
尿意切迫感症状が確認され，OABSS で質問 3（尿意切迫感スコア）が 2 点以上，合計
スコアが 3 点以上であれば過活動膀胱として尿検査を行う。血尿がある場合には尿路腫瘍や結石などの尿路の器質的疾患の専門的評価が必要となる。膿尿を認める場合には，
尿細菌検査を追加する。尿検査異常を認めない場合には，治療対象となる過活動膀胱と診断して治療に進むが，その前に超音波検査による排尿直後の残尿測定を行い，100
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］169

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 19 評価方法
基本評価 ①（必須）基本評価 ②（症例により選択）

専門的評価（症例により選択）

自覚症状の問診・蓄尿症状（過活動膀胱症状）
・排尿症状（尿排出症状）・排尿後症状病歴の聴取
・既往歴・合併症・服薬歴
・水分摂取習慣排尿日誌

過活動膀胱症状スコア（OABSS）

その他の症状質問票
・国際前立腺症状スコア（IPSS）
・主要下部尿路症状スコア（CLSS）
QOL 質問票・キング健康調査票（KHQ）
・過活動膀胱質問票（OAB-q）

身体所見・神経学的所見

台上診（女性），直腸診（男性）

尿検査

尿細菌検査
超音波検査
血液検査
・血清前立腺特異抗原（PSA）（男性）
・血清クレアチニン

尿細胞診

尿流測定（泌尿器科診療）

尿流動態検査・膀胱内圧測定・内圧尿流検査
膀胱鏡
その他の尿路・骨盤底の画像診断

残尿測定

日本版 CHS 基準
簡易フレイルインデックス（簡易 FI）
認知機能スクリーニング検査

mL 以上の残尿がある場合には排尿障害について専門的精査・治療が必要となる。残尿が 100 mL 未満の場合には治療を開始するが，排尿症状も訴える例，残尿がある例については抗コリン薬投与により，排尿障害が悪化し，残尿の出現あるいは増加をみることがあるので，薬物治療開始後も定期的に残尿の評価を行うことが望ましい。高齢者では安全域性を考慮して残尿量が 50 mL 以上の場合は，専門医へ紹介する。また，明らかな認知症，フレイルのある症例への抗コリン薬投与はこれらの症候の悪化に注意を要す
るため，これらのスクリーニング評価を行う。
QOL 質問票，台上診（女性），直腸診（男性），排尿日誌は，全例に必要なルーチン検
査ではないが，症例を選んで施行すべき基本評価 ② に含まれる。過活動膀胱は QOL を障害する疾患であるという点で，重症度評価・治療効果評価において QOL を評価することは重要である。過活動膀胱が骨盤臓器脱に関連して起こることがあるので，女性では台上診による外陰部の診察が必要なことがある。男性における直腸診は，前立腺腫大や前立腺癌（硬結の触知）に関する情報を得ることができる。排尿記録は，多尿・夜間多尿との鑑別診断に有用であり，頻尿あるいは夜間頻尿を伴う症例では，基本評価として推奨される。

170

7 診断

表 20 排尿筋低活動（DU）の臨床的診断基準① 国際禁制学会（ICS）で定義されている低活動膀胱症候群の症状がある 12）。
「尿勢低下，遷延性排尿（排尿遅延）および腹圧排尿で特徴づけられ，残尿感はある場合とない場合があり，ときに蓄尿症状を伴う」② 残尿量の増加，膀胱排尿効率の低下，最大尿流量の低下を伴う。
例：残尿量＞100 mL，膀胱排尿効率＜90%，最大尿流量＜10 mL/s
③ 男性では前立腺腫大および有意な膀胱内前立腺突出を除外できる。
例：前立腺体積＜30 mL，膀胱内前立腺突出長＜10 mm④ 女性では有意な骨盤臓器脱がない。
例：国際禁制学会病期＜III①〜④ を満たせば臨床的に DU と診断し，初期治療を開始できる。
（文献 11）を参考にして作成）

2）専門医による検査・診断手順〔第 3 章「診療アルゴリズム 専門医向け診療アルゴリズム」p.18 参照〕
専門医による診療では，過活動膀胱症状を訴える患者について，一般医家からの紹介
例，初診例を問わず，下部尿路症状全般の評価が必要であり，蓄尿症状，排尿症状，排尿後症状を含む包括的な下部尿路症状に関して十分な問診を行うとともに，OABSS に加えて，IPSS あるいは CLSS などの症状質問票により，包括的，定量的な症状評価を行う。
専門的診療においては，基本評価 ① および基本評価 ②〔IPSS や CLSS による評価に加えて，QOL 評価，排尿日誌，尿流測定，台上診（女性），直腸診（男性）〕をルーチン
検査として行う。専門医による治療において認知症，フレイルの存在は治療選択にかかわることがあるため，高齢者においてはフレイル，認知症に関するスクリーニング評価を行う。
問題ある病歴・症状・検査所見を有する患者，および難治性過活動膀胱患者〔第 11章 p.266 参照〕については，必要に応じて，尿流動態検査，膀胱鏡，尿細胞診などの専門的評価を行い，病態の診断，他疾患の鑑別など，専門的な精査を行う。排尿筋低活動の正確な診断には内圧尿流検査が必要となるが，日本排尿機能学会により内圧尿流測定（表 20）。
を行わない臨床的診断基準が提唱されている 11）

15 フレイル評価と関連する基本チェックリスト 〔参考〕13）

基本チェックリスト 13）（表 21）は，日常生活関連動作，運動器の機能，低栄養状態，
口腔機能，閉じこもり，認知機能，抑うつ気分の 7 領域 25 個の質問からなる自己記入式質問票で，近い将来介護が必要となるリスクの高い高齢者を抽出するスクリーニング法として厚生労働省により作成され，介護予防把握事業の一部として導入されたチェック票である。基本チェックリストに含まれる項目はフレイルの要素として重要なものであり，本質問票による評価は他のフレイル評価法と有意な相関を示し，また総合点に基づくフレイル状態の評価は予後予測においても有用性が認められている。フレイル状態
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］171

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 21 基本チェックリストと構成 13）
回答（いずれかに○○をお付け下さい）

質問項目

No.
1

バスや電車で 1 人で外出していますか

0. はい

1. いいえ2

日用品の買物をしていますか

0. はい

1. いいえ3

預貯金の出し入れをしていますか

0. はい

1. いいえ4

友人の家を訪ねていますか

0. はい

1. いいえ5

家族や友人の相談にのっていますか

0. はい

1. いいえ6

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

0. はい

1. いいえ7

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

0. はい

1. いいえ8

15 分くらい続けて歩いていますか

0. はい

1. いいえ9

この 1 年間に転んだことがありますか

1. はい

0. いいえ10

転倒に対する不安は大きいですか

1. はい

0. いいえ11

6 カ月間で 2〜3 kg 以上の体重減少がありましたか

1. はい

0. いいえ12

身長13

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

1. はい

0. いいえ14

お茶や汁物等でむせることがありますか

1. はい

0. いいえ15

口の渇きが気になりますか

1. はい

0. いいえ16

週に 1 回以上は外出していますか

0. はい

1. いいえ17

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

1. はい

0. いいえ18

周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われますか

1. はい

0. いいえ19

自分で電話番号を調べて，電話をかけることをしていますか

0. はい

1. いいえ20

今日が何月何日かわからない時がありますか

1. はい

0. いいえ21（ここ 2 週間）毎日の生活に充実感がない

1. はい

0. いいえ22（ここ 2 週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

1. はい

0. いいえ23（ここ 2 週間）以前は楽にできていたことが今ではおっくうに感じられる

1. はい

0. いいえ24（ここ 2 週間）自分が役に立つ人間だと思えない

1. はい

0. いいえ25（ここ 2 週間）わけもなく疲れたような感じがする

1. はい

0. いいえcm

体重kg（BMI＝（注））（注）BMI＝体重（kg）
÷身長（m）÷身長（m）が 18.5 未満の場合に該当とする。

基本チェックリストの構成# 1- 5：日常生活関連動作# 6 -10：運動器の機能# 11 - 12：低栄養状態# 13 - 15：口腔機能# 16 - 17：閉じこもり# 18 - 20：認知機能# 21 - 25：抑うつ気分

172

7 診断

の把握のみならず，介入すべき対象領域の特定にも利用できる。国内外のフレイルに関するガイドラインでも妥当性のあるフレイル評価法として挙げられている。
抑うつ気分（質問項目 # 21～25）
を除く 20 項目のうち 10 項目以上に該当する場合には，近い将来自立機能を失うリスクが高く，多面的な評価の重要性が示唆されている。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，20152）日本糖尿病学会 SGLT2 阻害薬の適正使用に関する委員会．SGLT2 阻害薬の適正使用に関するRecommendation．2014 年 6 月 13 日策定，2020 年 12 月 25 日改訂
http://www.fa.kyorin.co.jp/jds/uploads/recommendation_SGLT2.pdf
3）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．夜間頻尿診療ガイドライン［第 2 版］
．リッチヒルメ
ディカル，2020: 124 –126
4）García-Mejido JA, González-Diaz E, Ortega I et al. 2D ultrasound diagnosis of middle compartment prolapse:
a multicenter study. Quant Imaging Med Surg 2022; 12: 959 – 9665）Liu Z, Sharen G, Wang P et al. Clinical and pelvic floor ultrasound characteristics of pelvic organ prolapse
recurrence after transvaginal mesh pelvic reconstruction. BMC Women’s Health 2022; 22: 102 –1086）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］．リッチ
ヒルメディカル，20197）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン．リッチヒルメディカ
ル，20178）Satake S, Arai H. The revised Japanese version of the Cardiovascular Health Study criteria（revised J-CHS
criteria）. Geriatr Gerontol Int 2020; 20: 992 – 993
9）荒井秀典，山田 実，松井康素 ほか．介護予防ガイド．平成 30 年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業）「介護予防の取り組みによる社会保障費抑制効果の検証および科学的根拠と経験を融合させた介護予防ガイドの作成」．2019
https://www.ncgg.go.jp/ri/topics/documents/cgss1.pdf
10）Yamada M, Arai H. Predictive value of frailty scores for healthy life expectancy in community-dwellingolder Japanese adults. J Am Med Dir Assoc 2015; 16: 1002.e7 – e1111）吉田正貴，山口 脩，関戸哲利 ほか．日本排尿機能学会 UAB コアワーキンググループ報告書．日
排尿機能会誌 2019; 30: 407 – 411
12）Chapple CR, Osman NI, Birder L et al. Terminology report from the International Continence Society（ICS）
Working Group on Underactive Bladder（UAB）. Neurourol Urodyn 2018; 37: 2928 – 2931
13）佐竹昭介．老年医学の展望．基本チェックリストとフレイル．日老医誌 2018; 55: 319 – 328

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］173

8 治療
1 行動療法（表 22）

要約

行動療法の目的の一つは膀胱訓練など，排尿習慣を変えることにより膀胱機能を調整することであり，他の一つは骨盤底筋訓練により尿道を閉塞させ，膀胱収縮を抑制，あるいは尿意切迫感を抑制させることにより膀胱を制御することである（表 22）。

1）生活指導（lifestyle interventions）
様々な生活に関する要素が切迫性尿失禁や下部尿路症状に関与していると考えられているが，生活指導は，体重減少，運動量の増加，禁煙，食事・飲水指導，カフェイン摂取制限など多岐にわたっている 1）。これらの指導はそのほかの治療（薬物療法など）と組み合わせで行われていることがある〔第 4 章「CQ4 –1 生活習慣の改善は，過活動膀胱
の治療として推奨されるか ?」p.40 参照〕。
本治療に関してはそれぞれの要素に関連したキーワードで検索して抽出した論文数，
引用した論文を記載する。

a．体重減少推奨グレード：A
過活動膀胱単独での報告は少ないが，体重増加，body mass index（BMI）と尿失禁（切迫性・腹圧性尿失禁を含む）との関係については多数の報告があり，体重減少と尿失禁改善における大規模 RCT としての報告がある〔レベル 1〕。
Overactive bladder（過活動膀胱），body weight（体重）をキーワードとして検索し，143編の論文が抽出され，このうち参考となる総説 2 編，RCT 論文 3 編を引用した。リス
ク因子としてのメタボリック症候群は男女とも過活動膀胱との関連が示唆されているが，女性の過活動膀胱患者と関連している可能性がある 2）。
運動療法を実施した結果として体重減少し，過活動膀胱の改善をみた RCT が 2 つあるが，次の運動療法で述べる 3，4）。

174

8 治療

表 22 過活動膀胱の行動療法
治療方法

生活指導

推奨グレード

体重減少

A

運動

C1

禁煙

C1

食事・アルコール・飲水指導

B

便秘の治療

C1

膀胱訓練（bladder training），計画療法（scheduled voiding regimens）
理学療法

A

骨盤底筋訓練A

フィードバック訓練，バイオフィードバック訓練

B

行動療法統合プログラム（behavioral modification program: BMP）

A

b．運動療法
推奨グレード：C1
3 カ月の内臓脂肪を減らす運動プログラムによって過活動膀胱が改善する可能性がある〔レベル 2〕。
Overactive bladder（過活動膀胱），exercise, physical activity（運動）をキーワードとして検索し，222 編の論文が抽出され，このうち参考となる 2015 年以降の RCT 論文 2 編を引用した。
平均的な運動量が過活動膀胱の改善や，激しい運動が切迫性尿失禁を増悪させるかどうかについての新たな研究はほとんどないが，70 例の若い肥満症の過活動膀胱の女性患者を対象とした 3 カ月の内臓脂肪を減少させる運動プログラムの効果を検証した RCTがある。運動には骨盤底筋訓練は含まれておらず，この運動プログラムを受けた群は受けなかった群に比べて，BMI，1 日排尿回数と 1 回平均排尿量が有意に改善していた 3）。
中年の経産婦を対象とした前向きの観察研究で，運動量が多い群（週 43.2 MET）と少ない群（週 0 MET）を比較すると 11.5 年後には運動量が多い群では，腹圧性尿失禁，切迫性尿失禁，混合性尿失禁のいずれも発症率は，運動量が少ない群に比べて低かった 4）。

c．禁煙
推奨グレード：C1
禁煙は過活動膀胱や尿失禁の改善につながる可能性がある〔レベル 3〕。
Overactive bladder（過活動膀胱），smoking（喫煙）をキーワードとして検索し，61 の論文が抽出され，このうち参考となる前向き観察研究論文 1 編を引用した。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］175過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

本ガイドライン第 2 版†では RCT はみられなかったため（レベル 5），推奨グレード
C1 と記載されている。本ガイドライン第 2 版†以降の検索でも RCT を認めなかった。
喫煙は切迫性尿失禁と関連があるとされているが，禁煙が切迫性尿失禁の改善につながるかどうかについての新しい RCT はない。
インターネット調査を利用した本邦の研究では喫煙が下部尿路症状のリスク因子であることが示され，40 歳以下の女性では禁煙期間が長いほど，尿意切迫感と切迫性尿失禁は改善していた 5）。
†日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015

d．食事・アルコール・飲水指導
推奨グレード：B
飲水量，カフェイン，アルコール，炭酸飲料摂取と過活動膀胱の関係についての報告がある。低脂肪食が尿失禁を改善し，発症を予防する RCT がある〔レベル 2〕。
Overactive bladder（過活動膀胱），caffeine（カフェイン），diet（食事）をキーワードとして検索し，35 編の論文が抽出され，このうち参考となる総説 1 編，RCT の論文 2 編を引用した。
（レベル 2），推奨グレー
本ガイドライン第 2 版†では大規模試験はみられなかったため
ド C1 と記載されている。
食事については低脂肪と果物，野菜と穀物とビタミン D のサプリメントの追加は切迫性尿失禁の回数，夜間尿失禁を改善させる可能性があることが知られている 6）。
Markland らは閉経後女性で過活動膀胱の患者を対象として 12 週間のビタミン D のサプ
リメント投与の効果をみた。投与群では非投与群と比較して，切迫性尿失禁の回数が43.0% 減少した 7）。
低脂肪食の指導を閉経後の女性の過活動膀胱患者に行うと，尿失禁が改善したという
RCT がある。この RCT では尿失禁に切迫性尿失禁，腹圧性尿失禁，混合性尿失禁を含んでいるが，低脂肪食の指導を受けた群で，尿失禁回数と新規に発生した尿失禁が有意に減少していた 8）。

e．便秘の治療推奨グレード：C1
便秘は過活動膀胱のリスクになりうることが報告されているが，便秘の改善が過活動膀胱を改善したという明確なエビデンスはない〔レベル 5〕。
Overactive bladder（ 過 活 動 膀 胱 ），lower urinary tract symptoms（ 下 部 尿 路 症 状 ），constipation（便秘）をキーワードとして検索し，377 編の論文が抽出され，このうち参考

176

8 治療

となる総説 1 編，RCT の論文 1 編を引用した。
経産婦を対象とした前向きの観察研究で便秘症状は過活動膀胱と関連していたことが報告されているが，便秘の改善が過活動膀胱を改善することを示した RCT はない 9）。
参考文献
1）Nitti VW, Patel A, Karram M. Diagnosis and management of overactive bladder: a review. J Obstet Gynaecol
Res 2021; 47: 1654 –1665（Syst）
2）Bunn F, Kirby M, Pinkney E et al. Is there a link between overactive bladder and the metabolic syndrome inwomen? A systematic review of observational studies. Int J Clin Pract 2015; 69: 199 – 217（Syst）
3）Hagovska M, Švihra J, Buková A et al. Effect of an exercise programme for reducing abdominal fat on overactive bladder symptoms in young overweight women. Int Urogynecol J 2020; 31: 895 – 902（II）
4）Alhababi N, Magnus MC, Joinson C, Fraser A. A prospective study of the association between physical activity
and lower urinary tract symptoms in parous middle-aged women: results from the Avon longitudinal study ofparents and children. J Urol 2019; 202: 779 – 786（II）
5）Kawahara T, Ito H, Yao M, Uemura H. Impact of smoking habit on overactive bladder symptoms and incontinence in women. Int J Urol 2020; 27: 1078 –1086（III）
6）Le Berre M, Presse N, Morin M et al. What do we really know about the role of caffeine on urinary tract
symptoms? A scoping review on caffeine consumption and lower urinary tract symptoms in adults. Neurourol
Urodyn 2020; 39: 1217 –1233（Syst）
7）Markland AD, Tangpricha V, Mark Beasley T et al. Comparing vitamin D supplementation versus placebo
for urgency urinary incontinence: a pilot study. J Am Geriatr Soc 2019; 67: 570 – 575（II）
8）Rogo-Gupta LJ, Yang L, Stefanick ML et al. Low-fat dietary pattern reduces urinary incontinence in postmenopausal women: post hoc analysis of the Women’s Health Initiative Diet Modification Trial. AJOG Global
Reports 2022; 2: 100044（II）
9）Alhababi N, Magnus MC, Drake MJ et al. Association between constipation and lower urinary tract symptoms inparous middle-aged women: a prospective cohort study. J Womens Health（Larchmt）2021; 30: 1171–1181（III）

2）膀胱訓練（bladder training），
計画療法（scheduled voiding regimens）
Overactive bladder（過活動膀胱）および urgency（尿意切迫感），かつ scheduled voiding
regimens（計画療法），bladder training（膀胱訓練），timed voiding（定時排尿），habit training（習慣排尿法），prompted voiding（排尿促進法）をキーワードとして 91 編の原著論文を抽出し，本治療法に参考となる RCT 5 編を引用した。
推奨グレード：A
膀胱訓練は，尿を我慢させることにより，蓄尿症状を改善させる方法である。広義の膀胱訓練として，定時排尿，習慣排尿法，排尿促進法とあわせて計画療法という。膀胱訓練は通常過活動膀胱あるいは切迫性尿失禁に行われ，無治療に対する優越性や，抗コリン薬とほぼ同等の効果が報告されている〔レベル 1〕。副作用の報告はなく，安全性は高い。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］177

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

a．膀胱訓練（bladder training）
尿をなるべく我慢させる訓練法であり，bladder training のほかに bladder drill，bladderre-education，bladder retraining などと称される。本ガイドライン第 2 版†では 10 編のRCT を引用し（レベル 1），推奨グレード A と記載されている。
膀胱訓練については 2 編の新しい RCT と長期間フォローアップしている報告がある。
Firinci らの報告では，膀胱訓練に電気刺激療法とバイオフィードバック訓練を追加した群が他の 3 群（膀胱訓練のみの群，膀胱訓練にバイオフィードバック訓練を追加した群，
膀胱訓練に電気刺激を追加した群）と比較して，最も QOL と夜間排尿回数が改善していた 1）。91 例の女性過活動膀胱患者を対象とした Hulbæk らの報告では，膀胱訓練は個人への指導でもグループでの指導でも効果は同等であった 2）。
膀胱訓練の長期的な効果としては，Azuri らの報告がある。45～75 歳の過活動膀胱の女性患者を対象にした抗コリン薬，膀胱訓練，骨盤底筋訓練，併用療法の 4 年間のフォローアップの比較では，アウトカムはほぼ同等で，尿意切迫感の改善率に有意差がみられず，切迫性尿失禁の改善率も同等であった 3）。

b．定時排尿定時排尿（timed voiding）とは自立した排尿ができない患者に対して介護者が一定の時間で排尿する機会をつくるもので，尿失禁が生じる前に膀胱を空にする受動的な排尿の計画療法である。切迫性尿失禁や下部尿路症状に対する治療として施行されている。新しい RCT はみられない。

c．排尿促進法本ガイドライン第 2 版†では，RCT 2 編が引用された。療養施設に入所している 112
例に排尿促進法，飲水指導，運動などの組み合わせをした群と対照群との RCT では，
尿失禁は有意に改善したが，便失禁は改善しなかった 4）。
第 2 版以降の報告では，88 例の（過活動膀胱以外を含む）尿失禁を認める高齢者に，携帯式超音波膀胱容量測定器を用いての排尿促進法が有効であったという RCT がある 5）。また，少数例ではあるが，超音波膀胱容量測定器を用いた排尿促進法と従来の 2～3 時間ごとの排尿促進法を比較して，測定器を用いた群で尿失禁量の減少を認めたという RCT の報告がある 6）。
参考文献
1）Firinci S, Yildiz N, Alkan H, Aybek Z. Which combination is most effective in women with idiopathic overactive
bladder, including bladder training, biofeedback, and electrical stimulation? A prospective randomized controlled trial. Neurourol Urodyn 2020; 39: 2498 – 2508（II）
2）Hulbæk M, Kaysen K, Kesmodel US. Group training for overactive bladder in female patients: a clinical,
randomized, non-blinded study. Int J Urol Nurs 2016; 10: 88 – 96（II）
3）Azuri J, Kafri R, Ziv-Baran T, Stav K. Outcomes of different protocols of pelvic floor physical therapy andanti-cholinergics in women with wet over-active bladder: a 4-year follow-up. Neurourol Urodyn 2017; 36:
755 – 758（II）

178

8 治療

4）Schnelle JF, Leung FW, Rao SS et al. A controlled trial of an intervention to improve urinary and fecal incontinence and constipation. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1504 –1511（II）
5）Iwatsubo E, Suzuki M, Igawa Y, Homma Y. Individually tailored ultrasound-assisted prompted voiding for
institutionalized older adults with urinary incontinence. Int J Urol 2014; 21: 1253 –1257（II）
6）Suzuki M, Miyazaki H, Kamei J et al. Ultrasound-assisted prompted voiding care for managing urinary incontinence in nursing homes: a randomized clinical trial. Neurourol Urodyn 2019; 38: 757 – 763（II）

3）理学療法（physical therapies）
最も一般的に行われている理学療法は骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training: PFMT）である。その他の理学療法として，フィードバック訓練（FT）あるいはバイオフィード
バック訓練（BFT）などがある。

a．骨盤底筋訓練
Overactive bladder（過活動膀胱），pelvic floor muscle training（骨盤底筋訓練）をキーワードとして検索し，160 編の論文が抽出され，本治療法の参考となる 2015 年以降の総説
1 編，ガイドライン 1 編，RCT 7 編を引用した。
推奨グレード：A
骨盤底筋訓練は非侵襲性から腹圧性尿失禁治療の第一選択と考えられるが，切迫性尿失禁（過活動膀胱），混合性尿失禁にも有効である。様々な RCT が報告されているが，骨盤底筋訓練の方法は種々であり，骨盤底筋訓練の性質上から完全な RCT
は困難で，対象とした尿失禁の種類，併用療法の有無，治療期間，評価方法なども報告により一致していない。副作用はほとんどみられない。バイオフィードバック
訓練や膀胱訓練など種々の治療法を組み合わせた方法の有用性を支持する RCT による報告は多い〔レベル 1〕。
，推奨グレード A と記載さ本ガイドライン第 2 版†では RCT 8 編を引用し（レベル 1）
れている。
骨盤底筋訓練は骨盤底筋の筋力を増強させて尿道を収縮させ，膀胱機能を制御することである 1）。骨盤底筋訓練は禁制のメカニズムに関与しており，女性の腹圧性尿失禁に対して有効であることがすでに示されており，切迫性尿失禁にも有効であることが示された。骨盤底筋訓練は副作用がなく，過活動膀胱にも有効で，様々な治療との組み合わせで行われていることが多い 2）。方法としては口頭指導，パンフレットを渡すものから，体位を変更したり，フィットネスと連携したり，医療専門職の監督下（supervised）における方法などがあり，腟や肛門の内診による骨盤底筋の収縮を確認するフィードバック
訓練，バイオフィードバック訓練を含む方法などが報告されている。特筆すべきはス
マートフォンを使用した指導による切迫性尿失禁と混合性尿失禁に対する骨盤底筋訓練の効果を調べた RCT で，少数であるが，治療群で有意に自覚的な尿失禁スコアの改善と治癒の増加が報告されている 3）。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］179

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

骨盤底筋訓練の方法，収縮の強さや訓練の回数，期間などの条件が一定しておらず，。
組み合わせ方法も種々である（女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版 2）参照）
骨盤底筋訓練の方法による比較では，医療専門職の監督下の指導があったほうが，パッドを用いた尿失禁において有意に治癒率が高いという RCT がある 4）。60 歳以上の女性において，骨盤底筋訓練の医療専門職の指導については，個人であってもグループであっても効果は同等であるという RCT もある 5）。
骨盤底筋訓練の治癒率は，介入の方法は様々ではあるが，32～87% である。指導の有無や治療のアドヒアランスも不明のため，“少し症状が改善した” という回答を改善と
捉えると改善率が高くなる傾向にある 6，7）。
骨盤底筋訓練に関する新しい機器である筋電図計を用いること，腟内装具（intravaginal
resistance devices），アドヒアランス改善の効果などについてはまだよくわかっていない。
45～75 歳の過活動膀胱の女性患者を対象にした抗コリン薬，膀胱訓練，骨盤底筋訓練，併用療法の 4 年間のフォローアップの比較では，アウトカムはほぼ同等で，尿意切迫感に有意差がみられず，切迫性尿失禁の改善率も同等であった 8）。
参考文献
1）Bo K, Frawley HC, Haylen BT et al. An International Urogynecological Association（IUGA）/International
Continence Society（ICS）joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacologicalmanagement of female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn 2017; 36: 221– 2442）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］．リッチヒ
ルメディカル，2019（GL）
3）Wadensten T, Nyström E, Franzén K et al. A mobile app for self-management of urgency and mixed urinary
incontinence in women: randomized controlled trial. J Med Internet Res 2021; 23: e19439（I）
4）Fitz FF, Gimenez MM, de Azevedo Ferreira L et al. Pelvic floor muscle training for female stress urinary
incontinence: a randomised control trial comparing home and outpatient training. Int Urogynecol J 2020;
31: 989 – 998（I）
5）Dumoulin C, Morin M, Danieli C et al; Urinary Incontinence and Aging Study Group. Group-based vs individual pelvic floor muscle training to treat urinary incontinence in older women: a randomized clinical trial.
JAMA Intern Med 2020; 180: 1284 –1293（I）
6）Wagg A, Chowdhury Z, Galarneau JM et al. Exercise intervention in the management of urinary incontinence inolder women in villages in Bangladesh: a cluster randomised trial. Lancet Glob Health 2019; 7: e923 – e931（I）
7）Okayama H, Ninomiya S, Naito K et al. Effects of wearing supportive underwear versus pelvic floor muscle
training or no treatment in women with symptoms of stress urinary incontinence: an assessor-blinded randomized control trial. Int Urogynecol J 2019; 30: 1093 –1099（I）
8）Azuri J, Kafri R, Ziv-Baran T, Stav K. Outcomes of different protocols of pelvic floor physical therapy andanti-cholinergics in women with wet over-active bladder: a 4-year follow-up. Neurourol Urodyn 2017; 36:
755 – 758（II）

180

8 治療

b．フィードバック訓練，バイオフィードバック訓練
Overactive bladder（過活動膀胱），biofeedback（バイオフィードバック訓練）
をキーワードとして検索し，120 編の論文が抽出され，本治療法に関する総説 1 編，RCT 3 編を引用した。
推奨グレード：B
治療法の性質上，大規模な RCT は困難であるが，多数の小規模 RCT による有効性を支持する根拠はある〔レベル 2〕。
フィードバック訓練は，医療専門職が，会陰部，腟，肛門の収縮を視診，あるいは腟や肛門を触知し，有効な筋収縮の仕方を指導する方法である。文献によってはこれをsupervised PFMT と定義するものもある。バイオフィードバック訓練とは，筋収縮について，腟圧，肛門圧，筋電図，超音波による画像などを用いて，音や光や図形という形で患者に提示し，異常となっている生理反応を認知させ，訓練させる方法である。
フィードバック訓練あるいはバイオフィードバック訓練は，骨盤底筋訓練の補助として行われ，骨盤底筋の筋力を最大化し，収縮を維持するために必要とされている。
，推奨グレード B と記載さ本ガイドライン第 2 版†では RCT 8 編を引用し（レベル 1）
れている。
第 2 版以降で過活動膀胱の切迫性尿失禁に対して，バイオフィードバック訓練と骨盤底筋訓練の併用療法を調べた RCT は 4 編あり，1 つの RCT では尿失禁回数は同等であったものの 1），Voorham らの報告では骨盤底筋訓練にバイオフィードバック訓練を追加した群で尿意切迫感の有意な減少を認めた 2）。また，Firinci らの報告では，膀胱訓練に電気刺激療法とバイオフィードバック訓練を追加した群が他の 3 群（膀胱訓練のみの群，膀胱訓練にバイオフィードバック訓練を追加した群，膀胱訓練に電気刺激を追加した群）と比較して，最も QOL と夜間排尿回数が改善していた 3）。
バイオフィードバック訓練に関連したシステマティックレビューでは 24 編の報告のうち 15 編では副作用はみられず，残りの報告で腟用プローブによる不快感が報告されている程度である 4）。
参考文献
1）Burgio KL, Goode PS, Locher JL et al. Behavioral training with and without biofeedback in the treatment ofurge incontinence in older women: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 2293 – 2299（II）
2）Voorham JC, De Wachter S, Van den Bos TWL et al. The effect of EMG biofeedback assisted pelvic floor
muscle therapy on symptoms of the overactive bladder syndrome in women: a randomized controlled trial.
Neurourol Urodyn 2017; 36: 1796 –1803（II）
3）Firinci S, Yildiz N, Alkan H, Aybek Z. Which combination is most effective in women with idiopathic overactive bladder, including bladder training, biofeedback, and electrical stimulation? A prospective randomized
controlled trial. Neurourol Urodyn 2020; 39: 2498 – 2508（II）
4）Herderschee R, Hay-Smith EC, Herbison GP et al. Feedback or biofeedback to augment pelvic floor muscle
training for urinary incontinence in women: shortened version of a Cochrane systematic review. Neurourol
Urodyn 2013; 32: 325 – 329（Syst）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］181

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

4）行動療法統合プログラム（behavioral modification program: BMP）
Overactive bladder（過活動膀胱），behavioral modification program（行動療法統合プログラム）をキーワードとして検索し，29 編の論文が抽出され，本治療法に関する RCT 2編とガイドライン 1 編を引用した。
推奨グレード：A
行動療法は単独でも有効であるが，種々の方法を併用することにより効果が増強される。医療専門職による生活指導と膀胱訓練，骨盤底筋訓練を組み合わせた行動療法統合プログラムは，無治療，およびそれぞれの単独療法に対する優越性が報告されている〔レベル 1〕。
，推奨グレード A と記載
本ガイドライン第 2 版†では RCT 12 編を引用し（レベル 1）
されている。
医療専門職による行動療法統合プログラムは，生活指導と膀胱訓練，骨盤底筋訓練（PFMT）を組み合わせ，さらには医療専門職監督下における強化された骨盤底筋訓練（supervised PFMT），フィードバック訓練およびバイオフィードバック訓練，さらには電気刺激療法などを含めた包括的な行動療法プログラムであり，薬物療法との併用で有意な改善をみた報告が多い 1）。
過活動膀胱の男性患者に対して，行動療法単独，薬物療法単独，行動療法と薬物療法の併用療法を施行したところ，併用療法を行ったほうが 6 週間後には排尿回数，夜間排尿回数は改善傾向となったが，12 週間後ではそれぞれに有意差はなかった 2）。過活動膀胱の治療では女性の結果から行動療法が第一選択となるが，男性の場合でも行動療法の有効性が示された。
60 例の過活動膀胱の女性患者を対象として，4 つの群（① 構造化された行動療法の口頭の指導を受け，行動療法の冊子を渡された群，② 構造化された行動療法の口頭の指導のみを受けた群，③ 冊子のみ渡された群，④ 構造化されていない行動療法の口頭の指導のみを受けた群）に分類して転帰を調べた小規模な RCT がある。6～8 週間後のアウトカムでは，4 群とも下部尿路症状の重症度，QOL の改善を認めたが，① の構造化された行動療法の口頭の指導と冊子を渡された群が最も下部尿路症状と QOL の改善度が大きかった 3）。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
2）Burgio KL, Kraus SR, Johnson TM 2nd et al. Effectiveness of combined behavioral and drug therapy foroveractive bladder symptoms in men: a randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2020; 180: 411– 419（II）
3）Gezginci E, Iyigun E, Yilmaz S. Comparison of 3 different teaching methods for a behavioral therapy programfor female overactive bladder: a randomized controlled trial. J Wound Ostomy Continence Nurs 2018; 45: 68 –74（II）

182

8 治療5）その他の保存療法

a．鍼治療（acupuncture）
Overactive bladder（過活動膀胱），acupuncture（鍼治療）をキーワードとして検索し，53編の論文が抽出され，本治療法に関する総説 1 編と RCT 3 編を引用した。
推奨グレード：C1
女性過活動膀胱と男性の TURP 後の過活動膀胱で有効性を示した報告がある〔レベル 2〕。
，推奨グレード C1 と記載
本ガイドライン第 2 版†では RCT 3 編を引用し（レベル 3）
されている。
過活動膀胱に対する鍼治療のツボ（経穴）は，第 1，2，3 仙骨孔の上〔それぞれ BL31：
上髎（じょうりょう），BL32：次髎（じりょう），BL33：中髎（ちゅうりょう）〕の位置が多く，他の部位ポイント〔BL21：胃兪（いゆ），BL23：腎兪（じんゆ）〕も報告されている 1，2）。また，SP6（三陰交）は脛骨神経の刺激部位であり，後述の経皮的脛骨神経刺激法（percutaneous tibial nerve stimulation: PTNS）の電気針の穿刺部位に相当する。
鍼治療は女性過活動膀胱と男性の経尿道的前立腺切除術（TURP）後の過活動膀胱に対し少数例の RCT で有効性が報告されている 3）。女性の過活動膀胱に対して週 1 回の針治療を施行した群（118 例）とトルテロジン投薬群（122 例）に分けて比較した RCT では，両群とも尿意切迫感の回数および夜間排尿回数を減少，1 回排尿量を増大させ，過活動膀胱の症状が改善していた 4）。
参考文献
1）Engberg S, Cohen S, Sereika SM. The efficacy of acupuncture in treating urge and mixed incontinence inwomen: a pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs 2009; 36: 661– 670（II）
2）Emmons SL, Otto L. Acupuncture for overactive bladder: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2005;
106: 138 –143（II）
3）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
4）Yuan Z, He C, Yan S et al. Acupuncture for overactive bladder in female adult: a randomized controlled trial.
World J Urol 2015; 33: 1303 –1308（II）

b．催眠療法（hypnotherapy）
Overactive bladder（過活動膀胱），hypnotherapy（催眠療法）をキーワードとして検索し，8 編の論文が抽出され，本治療法に関する RCT 2 編を引用した。
推奨グレード：保留（保険適用外）
過活動膀胱に対しての有効性は十分証明されていない〔レベル 2〕。
，推奨グレード保留と記載
本ガイドライン第 2 版†では RCT 1 編を引用し（レベル 3）
されている。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］183

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

催眠療法と行動療法は両者とも排尿回数，OAB-q SF（Short-Form）の苦痛スコアを有意に改善し，催眠療法は患者満足度（Patient Global Impression of Improvement: PGI-I）を行動療法に比べ有意に改善したが，他のパラメータの改善は有意ではなかった 1）。同じグ
ループによるその後に報告された RCT では，64 例の女性の過活動膀胱患者を 2 群（催眠療法 30 例，薬物療法 34 例）に無作為に割り付けて群間で比較した。2 カ月後には両群とも治療前と比較して切迫性尿失禁が減少しており，治療前後とも両群間に有意差はみられなかった。この研究では同時に fMRI（functional MRI）も施行しており，膀胱に尿が充満している際の脳内ネットワークを確認している。催眠療法はリラクゼーション効
果をもたらし，症状に伴う不安感を軽減して患者が自身で症状に対する対処法を身につけることとされている 2）。
本邦での保険適用はない。
参考文献
1）Komesu YM, Sapien RE, Rogers RG, Ketai LH. Hypnotherapy for treatment of overactive bladder: a randomized controlled trial pilot study. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2011; 17: 308 – 313（II）
2）Ketai LH, Komesu YM, Schrader RM et al. Mind-body（hypnotherapy）treatment of women with urgency urinary incontinence: changes in brain attentional networks. Am J Obstet Gynecol 2021; 224: 498.e1– 498.e10（II）

c．蒸気温熱シート
Overactive bladder（過活動膀胱），urgency urinary incontinence（切迫性尿失禁），steamgenerating sheet（蒸気温熱シート）をキーワードとして検索したが，2015 年以降新たなRCT はなく，本ガイドライン第 2 版†と同じであるが，本治療法に参考となる RCT 2 編を引用した。
推奨グレード：C1
過活動膀胱に対する有効性は十分証明されていない〔レベル 2〕。
蒸気温熱シートは過活動膀胱に対する有効性は十分証明されていないが，下腹部の蒸気温熱シートは過活動膀胱を改善させる可能性がある 1，2）。
参考文献
1）Kim H, Yoshida H, Suzuki T. Effects of exercise treatment with or without heat and steam generating sheet
on urine loss in community-dwelling Japanese elderly women with urinary incontinence. Geriatr Gerontol
Int 2011; 11: 452 – 459（II）
2）山西友典，納城隆一，井垣通人，仁木佳文．薬物療法抵抗性過活動膀胱に対する蒸気温罨療法の治療効果．日排尿機能会誌 2011; 22: 264 – 269（II）

184

8 治療

2 薬物療法（表 23）

要約

過活動膀胱において，薬物療法はその治療の根幹をなすものである。様々な薬剤の中で，有効性や安全性について検討がなされているのはβ3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）と抗コリン薬である。難治性過活動膀胱に対する薬物療法としては
ボツリヌス毒素の膀胱壁内注入療法が行われる。
（表 23）

本改訂版においては，女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版＃の記載を参考とした。なお，文献検索は overactive bladder（過活動膀胱）に pharmacological treatment（薬物療法）または drug treatment と各薬剤名をキーワードとして，2019 年以降の論文をPubMed および医中誌により検索した。検索を 2019 年以降としたのは女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版での文献検索期間が 2018 年までであったためである。
＃日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］
．リッチ

ヒルメディカル，20191）β3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）

蓄尿期には交感神経の活動が優位になり，膀胱平滑筋のβアドレナリン受容体（β受

容体）は膀胱を弛緩させる。このβ受容体はβ1 ，β2 ，β3 の 3 つのサブタイプに分類され，
ヒト膀胱ではβ3 受容体が 97% を占めており 1），膀胱平滑筋の弛緩を受け持つサブタイ
プもβ3 サブタイプであることが明らかになっている 2 – 4）。このことから，抗コリン薬とは作用機序が異なる過活動膀胱治療薬として開発が進められた。β3 受容体作動薬は抗コリン薬と同様の有用性を示し，抗コリン作用に基づく副作用がほとんど認められないという特徴がある。
現在，わが国ではミラベグロンとビベグロンの 2 剤が健康保険適用となっている。
参考文献
1）Nomiya M, Yamaguchi O. A quantitative analysis of mRNA expression of α1 and β-adrenoceptor subtypes
and their functional roles in human normal and obstructed bladders. J Urol 2003; 170: 649 – 653
2）Igawa Y, Yamazaki Y, Takeda H et al. Functional and molecular biological evidence for a possible β3-adrenoceptor in the human detrusor muscle. Br J Pharmacol 1999; 126: 819 – 8253）Takeda M, Obara K, Mizusawa T et al. Evidence for β3-adrenoceptor subtypes in relaxation of the humanurinary bladder detrusor: analysis by molecular biological and pharmacological methods. J Pharmacol Exp
Ther 1999; 288: 1367 –1373
4）Fujimura T, Tamura K, Tsutsumi T et al. Expression and possible functional role of the β3-adrenoceptor inhuman and rat detrusor muscle. J Urol 1999; 161: 680 – 685

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］185

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 23 過活動膀胱（頻尿・尿失禁）の治療薬
一般名

用法・用量

推奨グレードβ3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）

ミラベグロン50 mg を 1 日 1 回食後に経口服用

A

ビベグロン

50 mg を 1 日 1 回食後に経口服用

A

オキシブチニン

1 回 2 〜 3 mg を 1 日 3 回経口服用

B

オキシブチニン経皮吸収型製剤

貼付剤 1 枚（オキシブチニン 73.5 mg/ 枚含有）を 1 日 1 回，
1 枚を下腹部，腰部または大腿部のいずれかに貼付A

プロピベリン

20 mg を 1 日 1 回経口服用。20 mg を 1 日 2 回まで増量可A

トルテロジン

4 mg を 1 日 1 回経口服用

A

ソリフェナシン

5 mg を 1 日 1 回経口服用。1 日 10 mg まで増量可A

イミダフェナシン

1 回 0.1 mg を 1 日 2 回，朝食後および夕食後に経口服用
1 回 0.2 mg，1 日 2 回まで増量可

A

フェソテロジン

4 mg を 1 日 1 回経口服用。1 日 8 mg まで増量可A

プロパンテリン

成人は 1 回 1 錠（15 mg）を 1 日 3 〜 4 回経口服用

C1

1 回 200 mg を 1 日 3 回経口服用

C1

抗コリン薬

フラボキサート

三環系抗うつ薬（イミプラミンなど） 小児夜尿症に適用

C1

漢方薬（牛車腎気丸）

1 日 7.5 g 2 〜 3 回分割投与

C1

エストロゲン

局所投与（腟剤）ボツリヌス毒素

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法
保険適用：特発性難治性過活動膀胱
神経因性膀胱による難治性切迫性尿失禁

C1（Expert Opinion）
A

本邦においては徐放性トルテロジン酒石酸カプセル（2 mg，4 mg）が認可されているが，非徐放性製剤は認可されていない（参照 デトルシトール ® カプセル添付文書）。
フラボキサート，三環系抗うつ薬（イミプラミンなど），漢方薬（牛車腎気丸），エストロゲンは，過活動
膀胱に対する健康保険適用はない。なお，本ガイドライン作成の規定によれば推奨グレードを C1：「過活動膀胱」という疾患名が厚生労働省に承認される前から「頻尿・Expert Opinion とすべきではあるが，†と同じ推奨グレードとした。
尿失禁」に対して使用されてきた薬剤であり，本ガイドライン第 2 版（2015）a．ミラベグロン（mirabegron）
Overactive bladder（過活動膀胱）と mirabegron（ミラベグロン）をキーワードとして検索し 198 編が抽出され，女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版に引用されている文献も参考にして 15 編を引用した。
推奨グレード：A
ミラベグロンは本邦で創製・開発され，世界に先駆けて発売された新規作用機序の過活動膀胱治療薬であり，β3 アドレナリン受容体に選択的に作用することにより，膀胱の蓄尿機能を高め，過活動膀胱の諸症状を改善する。本剤の特徴は，症状

186

8 治療

や QOL 改善効果は抗コリン薬と同等であることに加えて，抗コリン薬に特徴的な副作用（口内乾燥や便秘など）がほとんど認められない点であり，国内外の多くの臨床試験において，その有効性と安全性が示されている〔レベル 1〕。また，循環器系に対する安全性が示されている〔レベル 1〕。本剤と抗コリン薬との併用療法の有用性についての報告もある〔レベル 1〕。さらに，高齢過活動膀胱患者への有用性に関する報告も多く〔レベル 1〕，認知機能への影響の少なさも複数報告されている〔レベル 1〕。様々な論文において，高い服薬継続率も示されている〔レベル 5〕。
†，〔解説は「本ガイドライン第 2 版」
「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃

を参照。
〕†日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015＃日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］
．リッチヒ

ルメディカル，2019

過活動膀胱患者に対するミラベグロンの有用性については国内外で多くの報告があるが，この中から 10 編の第 II～IV 相試験の pooled 解析が報告されて，その有用性が再確，ソリフェナシン
認されている 1）。処方されていた薬剤はミラベグロン（25 mg，50 mg）（2.5 mg，5 mg，10 mg），トルテロジン徐放剤（4 mg），プラセボであった。ソリフェナシン
2.5 mg，10 mg を処方された患者数は少なく解析から除外された。有効性の面では，プラセボに比較しすべての治療群で 24 時間平均尿失禁回数，24 時間平均排尿回数，24 時間
平均尿意切迫感回数，1 回排尿量，平均夜間排尿回数の変化量で改善が認められた。また，24 時間平均尿失禁回数の変化量については 65 歳未満と 65 歳以上で差はみられず，
夜間排尿回数の変化量については 65 歳未満と 65 歳以上および 75 歳未満と 75 歳以上のサブ解析で年齢による差はみられなかった。安全性の面では薬剤関連の有害事象による中止例は 1.8%（ミラベグロン），2.0%（抗コリン薬），1.6%（プラセボ）であった。薬剤関連の有害事象は 17.2%（ミラベグロン），21.4%（抗コリン薬），16.9%（プラセボ）に観察された。口内乾燥が最も頻度が高い有害事象（ミラベグロン 2.7%，抗コリン薬 8.7%，プラ
セボ 2.4%）であった。便秘はミラベグロン 2.1%，抗コリン薬 2.4%，プラセボ 1.7% であり，治療を要する高血圧はミラベグロン 3.9%，抗コリン薬 3.2%，プラセボ 3.9% であった。
ミラベグロンとソリフェナシンの単独投与の有効性と安全性に関する 5 つの RCT のメタアナリシスがある 2）。過活動膀胱症状（24 時間平均尿失禁回数，24 時間平均排尿回
数，24 時間平均尿意切迫感回数），平均 1 回排尿量に対する有効性については 2 群で同等であった。薬剤関連有害事象，口内乾燥の発現率はソリフェナシン群に比べてミラベ
グロン群で有意に少なかった。また，残尿量はソリフェナシン群で有意に多かった。高血圧や頻脈の発生は 2 群間で差はなかったが，脈拍はミラベグロン群で有意に多かった。
抗コリン薬による治療に満足が得られなかった症例をミラベグロン 50 mg へ切り替えて 12 週間投与し，患者満足度などを評価した報告がある 3）。投与 12 週後の治療満足度（主要評価項目）は 69.3% であった。OABSS と OAB-q SF は 12 週後に有意に改善し，24
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］187

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

時間平均排尿回数，24 時間平均尿意切迫感回数，24 時間平均切迫性尿失禁回数は 4 週目から有意な改善が観察され，12 週目まで改善が維持された。Global response assessment（GRA：治療効果に対する自己評価）では 12 週後に 41.8% が中等度以上の改善がみら
れ，80.8% がミラベグロンの投与継続を希望し，ミラベグロンへの切り替えによる有効性が確認された。副作用は便秘 7.1%，口内乾燥 5.8%，カテーテル操作を必要としない
尿の貯留 5.2% などで，重篤なものはなかった。
なお，女性の混合性尿失禁に対するミラベグロンの有効性については，国内の 2 つのRCT の統合データから，切迫性尿失禁患者と混合性尿失禁患者に分けて post-hoc 解析が行われている 4）。両群ともに主要評価項目である 24 時間排尿回数の変化量，副次評
価項目である平均排尿量と 24 時間の平均尿失禁回数はプラセボに比較して有意に改善した。ミラベグロン投与による尿失禁正常化率は切迫性尿失禁群，混合性尿失禁群でそれぞれ 47.2%，49.6%（プラセボ 42.6%，39.3%）であり，これはミラベグロンの混合性尿失禁患者における過活動膀胱症状への有効性を示唆している。また，本邦の使用成績調
査の有効性への影響要因解析において，OAB-dry（失禁のない OAB）を基準とした場合，
OAB-wet（失禁のある OAB）は有効性への好影響因子であることが確認されている 5）。
最近の心血管系の有害事象をミラベグロンと抗コリン薬で比較した大規模研究があ，急性心筋梗塞，脳卒中
る 6）。これによると，major adverse cardiovascular events（MACE）の発症率はミラベグロン群と抗コリン薬群で差はみられなかった。また，心血管系有害
事象関連死亡率や総死亡率について，ミラベグロン群は抗コリン薬群に比して高率ではなかった。年齢（65 歳未満，65 歳以上）
，心血管系事象のリスクの有無，以前に過活動膀胱の薬剤投与の有無でも心血管系有害事象の発症率は全体の結果と同様であった。なお，ラットにおいて生殖器系への影響が認められたため，生殖可能な年齢の患者への投与はできる限り避けるよう注意されている。
高齢者に対するミラベグロンの有効性について，Nakagomi らは日本人の 80 歳以上に対する有効性と安全性を検討し，OABSS，IPSS，IPSS-QOL，OAB-q スコアの有意な改善と Vulnerable Elders Survey（VES-13）スコアの改善も認めている。本試験では尿閉症例はなく，平均残尿量および尿流測定での流量にベースラインからの有意な変化は認めなかった。さらに，Fridericia の補正式による QT 時間（QTcF），MMSE スコアに有意な変化はなかった 7）。また，地域在住の 65 歳以上の過活動膀胱患者を対象としたミラベグ
ロン（初回 25 mg，ただし投与 4 週または 8 週後に 50 mg に増量可）12 週間投与の RCT（PILLAR 試験）で，24 時間平均排尿回数，24 時間平均尿失禁回数，平均 1 回排尿量，24 時間平均尿意切迫感回数，24 時間平均切迫性尿失禁回数の変化量において，プラセ
ボと比較して有意な改善が認められた。また，安全性のプロフィールはこれまでの報告と同様であり，65 歳以上の高齢過活動膀胱患者に対するミラベグロンの有用性が確認された 8）。
本試験ではミラベグロンの認知機能への影響も検討されている 9）。Montreal Cognitive
Assessment（MoCA）による認知機能の評価ではベースライン値はミラベグロン群 26.9，
プラセボ群 26.8 であった。この値は両群ともに 12 週後に有意な変化はみられなかった。

188

8 治療

MoCA スコアが 26 未満〔25 以下が MCI（軽度認知障害）〕の患者の割合は，投与前はプラセボ群 25.6%，ミラベグロン群 27.1% で，投与後はそれぞれ 25.8%，24.5% であり変化はみられなかった。これらの結果より，ミラベグロンは認知機能への影響がみられな
いことが示唆された。また，抗コリン薬のほうがミラベグロンに比較して認知症の新規発症のリスクが高いとの報告もある 10，11）。
高齢女性で切迫性あるいは混合性尿失禁のある患者へのミラベグロンによる治療における介護者の負担軽減に関する報告もある 12）。切迫性尿失禁あるいは混合性尿失禁を有する高齢者とその介護者がエントリーされた。尿失禁に対して治療希望のない患者とミラベグロン（50 mg，12 週間）の治療を受けた 2 群の比較が行われている。介護者の負担度は Zarit Burden Scale（ZBS）によって評価された。ミラベグロンを投与された患者では過活動膀胱症状や 1 回排尿量は有意に改善した。治療なし群の総 ZBS スコアは変化がなかったが，ミラベグロン投与群では総 ZBS スコアは有意な改善がみられた。ミラ
ベグロン投与は患者の症状や QOL の改善のみならず，介護者の負担も改善する可能性が示唆されている。
本邦におけるミラベグロンの継続率に関する研究では，抗コリン薬とミラベグロンの治療中止までの期間の中央値と 12 カ月後の継続率はそれぞれ 91 日と 24%，245 日と13）。また，海外のミラベグロンと抗コリン薬の継続率を比較
41% であった（p＜0.0001）

した前向き試験の報告では，有意差はないものの，ミラベグロンのほうが抗コリン薬より投与期間が長い傾向があることが示されている。また，服薬中止・切り替え・追加投与をした患者のうち，最多の 47.4% が「効果がみられない」を理由にしており，薬剤の有効性が継続率と関係していることが示唆されている 14）。
さらに，英国での後ろ向き試験ではあるが，実臨床に即した下部尿路症状に対する薬剤の単独あるいは併用療法の継続率が報告されている 15）。男性ではミラベグロン単独
投与の 1 年継続率は 40.9%，各種抗コリン薬では 20～30% であった。また，女性ではミラベグロン 43.5%，抗コリン薬 27～39% であった。
なお，男性に対するミラベグロンの投与については，本章「6 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法」p.220 を参照されたい。
参考文献
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］189

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

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10）Welk B, McArthur E. Increased risk of dementia among patients with overactive bladder treated with an
anticholinergic medication compared to a beta-3 agonist: a population-based cohort study. BJU Int 2020;
126: 183 –190（V）
11）Matta R, Gomes T, Juurlink D et al. Receipt of overactive bladder drugs and incident dementia: a
population-based case-control study. Eur Urol Focus 2021: S2405 – 4569（21）00288 –1. In press（V）
12）Zachariou A, Filiponi M, Kaltsas A et al. Mirabegron alleviates the degree of burden experienced by caregiversof older females with mixed or urge incontinence: a prospective study. Clin Interv Aging 2021; 16: 291– 299（II）13）Soda T, Tashiro Y, Koike S et al. Overactive bladder medication: persistence, drug switching, and reinitiation.
Neurourol Urodyn 2020; 39: 2527 – 2534（V）
14）Carlson KV, Rovner ES, Nair KV et al. Persistence with mirabegron or antimuscarinic treatment for overactive
bladder syndrome: findings from the PERSPECTIVE registry study. Low Urin Tract Symptoms 2021; 13:425 – 434（III）
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21: 119（V）

b．ビベグロン（vibegron）
Overactive bladder（過活動膀胱）と vibegron（ビベグロン）をキーワードとして検索し39 編が抽出され，女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版に引用されている文献も参考にして 10 編を引用した。
推奨グレード：A
ビベグロンは世界に先駆けて本邦で行われた第 III 相試験により，その安全性と有効性が確認され，2018 年に発売された新規β3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）である。本剤の特徴は，分子構造にピロリジン環を有し，肝代謝の影響を受けにくい点である。CYP3A4 や 2D6 などの酵素に対する阻害作用・誘導作用を示さなかったため，薬物相互作用がほとんどみられないとされている。また，肝機能や腎機能障害による用量調節は不要な薬剤である。本剤の国内承認用量は50 mg であり，これまでの報告で過活動膀胱の各症状や QOL に対して効果を示し，副作用も軽微であることが示されている〔レベル 1〕。国内での第 III 相試験の posthoc study で夜間頻尿や切迫性尿失禁ならびに 65 歳以上の高齢者に対する有用性が確認され〔いずれもレベル 2〕，循環器系への安全性〔レベル 2〕も示されている。また，服薬継続率も高いと考えられる〔レベル 5〕
。

190

8 治療

†，
〔解説は「本ガイドライン第 2 版」
「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃

を参照。
〕
海外におけるビベグロンの後期第 II 相国際共同試験ではトルテロジン徐放剤 4 mg とビベグロン 50 mg，100 mg との併用投与群が設定され，併用投与群ではビベグロンまたはトルテロジン徐放剤の単独投与群より過活動膀胱症状の改善が良好であったが，特にビベグロン 100 mg とトルテロジン徐放剤 4 mg の併用投与群ではトルテロジン徐放剤
4 mg 単独群に比較して，排尿回数と尿意切迫感回数の有意な改善がみられた 1）。口内乾
燥はトルテロジン徐放剤単独群，トルテロジン徐放剤とビベグロン併用投与群でビベグ
ロン単独群，プラセボ群に比較して高かった。
海外の第 III 相試験では 1,518 例の過活動膀胱患者を対象に，プラセボ，ビベグロン
75 mg，トルテロジン徐放剤（4 mg）に無作為に割り付け 12 週間投与された。2 つの主
要評価項目については，12 週後の排尿回数は，ビベグロン群－1.8 回，プラセボ群－1.3
2）。また，切迫性
回とビベグロン群で有意に減少した（トルテロジン徐放剤群－1.6 回）

尿失禁回数はビベグロン群－2.0 回，プラセボ－1.4 回とビベグロン群で有意に減少した（トルテロジン徐放剤群－1.8 回）。副次評価項目（尿意切迫感回数，排尿量，尿失禁が消失した割合）についてもビベグロン群がまさっていた。有害事象による中止率は，ビベグロン群 1.7%，プラセボ群 1.1%，トルテロジン徐放剤群 3.3% であった。これによりビベグロン 75 mg の有効性と安全性が検証されている。本邦での承認用量は 50 mg であるので海外の用量とは異なっている。
国内での第 III 相試験の post-hoc study では切迫性尿失禁に対する有用性が示され
た 3，4）。夜間頻尿に対する有用性 5）および循環器系への安全性 6，7）についても評価されている。
リハビリテーション病院での神経因性，非神経因性過活動膀胱患者を対象にビベグロン（132 例）
，ミラベグロン（180 例）の 1 年間の薬剤継続率を調査した報告では，ミラ
ベグロン 58.2%，ビベグロン 83.8% とビベグロン群で有意に高かった。中止の理由として最も多かったものは効果不十分であるが，これはミラベグロンで 29.1%，ビベグロン
8）。
で 8.7% であった（p＜0.001）

なお，安全性と有効性に関して，ビベグロンと抗コリン薬の比較 9），ビベグロンとミラベグロンとの比較 10）に関するシステマティックレビュー・メタアナリシスの報告がなされているが，海外では 75 mg が使用されているために，解析結果を本邦に反映することは難しい。
参考文献
1）Mitcheson HD, Samanta S, Muldowney K et al. Vibegron（RVT-901/MK-4618/KRP-114V）administered once
daily as monotherapy or concomitantly with tolterodine in patients with an overactive bladder: a multicenter,
phase IIb, randomized, double-blind, controlled trial. Eur Urol 2019; 75: 274 – 282（I）
2）Staskin D, Frankel J, Varano S et al. International phase III, randomized, double-blind, placebo and active
controlled study to evaluate the safety and efficacy of vibegron in patients with symptoms of overactive

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］191

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

bladder: EMPOWUR. J Urol 2020; 204: 316 – 324（I）
3）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Vibegron, a novel potent and selective β3-adrenoreceptor agonist, forthe treatment of patients with overactive bladder: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3
study. Eur Urol 2018; 73: 783 – 790（I）
4）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Efficacy of vibegron, a novel β3-adrenoreceptor agonist, on severeurgency urinary incontinence related to overactive bladder: post hoc analysis of a randomized, placebocontrolled, double-blind, comparative phase 3 study. BJU Int 2020; 125: 709 – 717（I）
5）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Efficacy of novel β3-adrenoreceptor agonist vibegron on nocturia inpatients with overactive bladder: a post-hoc analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled
phase 3 study. Int J Urol 2019; 26: 369 – 375（I）
6）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Cardiovascular safety of vibegron, a new β3-adrenoceptor agonist,in older patients with overactive bladder: post-hoc analysis of a randomized, placebo-controlled, doubleblind comparative phase 3 study. Neurourol Urodyn 2021; 40: 1651–1660（I）
7）Weber MA, Haag-Molkenteller C, King J et al. Effects of vibegron on ambulatory blood pressure in patientswith overactive bladder: results from a double-blind, placebo-controlled trial. Blood Press Monit 2022; 27:
128 –134（I）
8）Mukai S, Nomi M, Yamada S et al. The 1-year continuation rate and discontinuation factors of vibegron
and mirabegron: a retrospective comparative study in a rehabilitation hospital in Japan. Low Urin Tract
Symptoms 2021; 13: 448 – 455（IV）
9）Su S, Liang L, Lin J et al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of vibegron vs
antimuscarinic monotherapy for overactive bladder. Medicine（Baltimore）2021; 100: e23171（Syst/Meta）
10）Kennelly MJ, Rhodes T, Girman CJ et al. Efficacy of vibegron and mirabegron for overactive bladder: asystematic literature review and indirect treatment comparison. Adv Ther 2021; 38: 5452 – 5464（Syst/Meta）

2）抗コリン薬
現在，過活動膀胱の治療に第一選択薬として用いられており，その有効性と安全性が確立されている。しかし，抗コリン薬の使用にあたっては，全身のムスカリン受容体の遮断作用による副作用を十分考慮する必要がある。
以下，本邦で使用されている個々の薬剤について解説する。
なお，男性に対する使用については，本章「6 前立腺肥大症に合併する男性の過活動
膀胱に対する薬物療法」p.220 および第 4 章 CQ11-1 p.62，CQ13 p.77，CQ15 p.82 を参照されたい。

a．オキシブチニン（oxybutynin）
Overactive bladder（過活動膀胱）と oxybutynin（オキシブチニン）をキーワードとして検索したが新たなものはなかった。
推奨グレード：B
オキシブチニンは抗ムスカリン作用に加え，平滑筋の直接弛緩作用と麻痺作用を有している。本剤の臨床研究は数多くあり，有効性については十分に立証されている〔レベル 1〕
。しかし，抗ムスカリン作用に基づく副作用の発現頻度が，他の抗コリン薬に比較しても高く〔レベル 1〕，また本剤は脳血管関門を通過し，中枢神経系の副作用（認知障害など）を起こす可能性があり，特に高齢者での使用に際しては

192

8 治療

注意を要する。高齢者の安全な薬物療法ガイドラインにおいても，可能な限り使用しないよう記載されている。なお，本剤即放剤の保険適用疾患は，神経因性膀胱または不安定膀胱（無抑制収縮を伴う過緊張性膀胱状態）における頻尿，尿意切迫感，
尿失禁であり，過活動膀胱は含まれていない。
†，〔解説は「本ガイドライン第 2 版」
「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃

を参照。
〕

b．オキシブチニン経皮吸収型製剤（oxybutynin patch）
Overactive bladder（過活動膀胱）と oxybutynin patch（オキシブチニン経皮吸収型製剤）をキーワードとして検索し 38 編が抽出され，女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2版に引用されている文献も参考にして 4 編を引用した。
推奨グレード：A
オキシブチニン経皮吸収型製剤は本邦初の経皮吸収型の過活動膀胱治療薬である。本邦での試験で過活動膀胱の各症状に対して有効であり，経口の抗コリン薬に比べて副作用が少ないことが報告されている〔レベル 1〕。また，夜間頻尿に対する有用性〔レベル 1〕や，高齢者に対する有用性〔レベル 1〕も報告されている。ただし，貼付部位の皮膚反応に注意が必要であるが，皮膚刺激低減を目的とした改良型製剤も開発されている。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕
本邦における 1,530 例の過活動膀胱患者を対象とした本剤（573 例），プロピベリン 20
mg（576 例），プラセボ（381 例）の第 III 相試験の post-hoc study で本剤の夜間頻尿に対する効果が解析された 1）。夜間排尿回数，夜間平均排尿量，夜間第一排尿量はプラセボに比較して有意に改善し，夜間第一覚醒までの時間（HUS）は平均 76.14 分延長した（プ2）。
ラセボ群平均 56.07 分，p＝0.0257）

128 試験のネットワークメタアナリシスでは，オキシブチニン経皮吸収型製剤の口内乾燥の発現率はプラセボよりは高いものの，他の抗コリン薬に比べて有意に低いことが示されている 3）。しかし，本剤では貼付部位の皮膚反応が比較的高率に認められた 3）。
女性の過活動膀胱患者を対象に，夜間頻尿特異的 QOL（Nocturia Quality of Life questionnaire: N-QOL）に対して，本剤とミラベグロンの有効性を検討した報告がある。本剤
は夜間排尿回数の有意な減少は呈さなかったが，N-QOL の悩み・心配のコンポーネン
トを投与後 4 週で有意に改善した 4）。
本剤は経口投与が困難な症例や経口の抗コリン薬により副作用がみられる症例，経口薬を多数服用しているような患者で特に有用と考えられる。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］193

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

参考文献
1）Yamaguchi O, Uchida E, Higo N et al; Oxybutynin Patch Study Group. Efficacy and safety of once-daily
oxybutynin patch versus placebo and propiverine in Japanese patients with overactive bladder: a randomized
double-blind trial. Int J Urol 2014; 21: 586 – 593（I）
2）Yokoyama O, Yamaguchi A, Yoshida M et al. Once-daily oxybutynin patch improves nocturia and sleep quality
in Japanese patients with overactive bladder: post-hoc analysis of a phase III randomized clinical trial. Int J
Urol 2015; 22: 684 – 688（I）
3）Herbison P, McKenzie JE. Which anticholinergic is best for people with overactive bladders? A network metaanalysis. Neurourol Urodyn 2019; 38: 525 – 534（Meta）
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c．プロピベリン（propiverine）
Overactive bladder（過活動膀胱）と propiverine（プロピベリン）をキーワードとして検索したが新たなものはなかった。
推奨グレード：A
プロピベリンは抗ムスカリン作用とカルシウム拮抗作用を有する薬剤である。海外を中心に本剤とプラセボや他剤との比較の大規模の RCT が行われており，過活動膀胱の症状に対する有用性を有し，副作用も少ないことが報告されている〔レベル 1〕。混合性尿失禁に対する有用性も示されている〔レベル 4〕。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕

d．トルテロジン（tolterodine）
Overactive bladder（過活動膀胱）と tolterodine（トルテロジン）をキーワードとして検索し，62 編が抽出されたが，引用すべきものはなかった。
推奨グレード：A
トルテロジンは，世界初の過活動膀胱治療薬として承認された薬剤である。ムスカリン受容体サブタイプへの選択性はなく，膀胱組織への移行性と結合親和性が高く，唾液腺に比較して膀胱選択性が高いことが確認されている。脂溶性が比較的低
いために中枢への移行が少ないと考えられている。後述するフェソテロジンの活性代謝物（5-ヒドロキシメチルトルテロジン）はトルテロジンのそれと同様である。本剤は 4 mg 1 日 1 回投与によって，過活動膀胱の各症状，QOL の改善を認め，高齢
過活動膀胱患者および重症過活動膀胱患者を含めた患者への有効性と安全性が示された薬剤である〔レベル 1〕。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕

194

8 治療

e．ソリフェナシン（solifenacin）
Overactive bladder（過活動膀胱）と solifenacin（ソリフェナシン）をキーワードとして検索し，98 編が抽出されたが，新たに引用すべきものはなかった。
推奨グレード：A
ソリフェナシンは本邦で創製・開発された抗コリン薬であり，過活動膀胱治療薬
としてはじめて承認された薬剤である。ムスカリン受容体 M3 に対して比較的親和性が高く，唾液腺に比べて膀胱に選択性が高いことが確認されている。過活動膀胱
における尿意切迫感，頻尿，切迫性尿失禁，夜間頻尿に対して改善効果が示されている〔レベル 1〕。また，高齢者や重症例に対する有用性が確認されており〔レベル1〕，認知機能への影響が少ないことが報告されている〔レベル 2〕。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕

f．イミダフェナシン（imidafenacin）
Overactive bladder（過活動膀胱）と imidafenacin（イミダフェナシン）をキーワードとして検索し，18 編が抽出された。新たに引用すべきものはなかったが，ハンドサーチによる 1 編を引用した。
推奨グレード：A
イミダフェナシンは本邦で創製・開発された抗コリン薬である。ムスカリン受容体 M3 と M1 への選択性が高い薬剤であり，唾液腺に比較して膀胱選択性が高い。
また，これまで承認された薬剤の中では半減期が短い（2.9 時間）。尿意切迫感，頻尿，
切迫性尿失禁に対して改善効果を示し，副作用も少ないことが示されている〔レベル 1〕。国内で行われた過活動膀胱治療薬のプラセボ対照 RCT のメタアナリシスで，コリン薬の中では口内乾燥の発現率が最も低かった〔レベル 1〕。夜間頻尿〔レベル 2〕や睡眠障害〔レベル 4〕への有用性が示されている。軽度認知機能障害患者の認知症への移行率が低かったという報告がある〔レベル 3〕。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕
山口らは本邦における特徴を明らかにするため，本邦で承認を得ている過活動膀胱治療薬 7 剤〔ソリフェナシン，トルテロジン徐放剤，イミダフェナシン，プロピベリン，フェソテロジン，オキシブチニン経皮吸収型製剤，ミラベグロン〕について，日本人を対象としたプラセボ対照比較試験 10 試験（8,732 例）のメタアナリシスを実施している 1）。
口内乾燥の発現率はβ3 受容体作動薬が最も低かったが，抗コリン薬の中ではイミダフェ
ナシンが最も低い結果であった。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］195

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

参考文献
1）山口 脩，吉田正貴，奥村広之 ほか．日本人過活動膀胱患者における過活動膀胱治療薬の有効性と安全性－プラセボ対照無作為化比較試験のメタ解析－．泌外 2014; 27: 1731–1744（Meta）

g．フェソテロジン（fesoterodine）
Overactive bladder（過活動膀胱）と fesoterodine（フェソテロジン）をキーワードとして検索し 44 編が抽出され，このうちの 2 編と女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版に引用されている 1 編を併せて 3 編引用した。
推奨グレード：A
フェソテロジンは膀胱選択性が高い，中枢神経への影響が少ないなどの特徴を有し，また 4 mg，8 mg の 2 製剤を有し，用量可変の薬剤でもある。これまで様々な試験において，過活動膀胱の各症状や QOL に対する有効性と安全性が示されている〔レベル 1〕
。フェソテロジンはまた，65 歳以上の過活動膀胱患者のみを対象とした 2 つのプラセボ対照二重盲検比較試験を実施しており，高齢過活動膀胱患者への有用性も報告されている〔レベル 1〕。これらの試験結果などが評価され，高齢者に適切な薬物療法を行うためのツールである Fit fOR The Aged（FORTA）を用いて下部尿路症状の治療薬を評価した LUTS-FORTA において，過活動膀胱治療薬の中で唯一 FORTA 分類の Class B（高齢者における有効性は明らかであるが安全性に懸念がある薬剤）に分類されている。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕
Fit fOR The Aged（FORTA）を用いた高齢者における下部尿路症状に対する治療薬の効
果や安全性の観点からの適切性を検討したシステマティックレビューがこれまでなされているが 1），2020 年には日本国内で 24 の疾患の治療に用いられている 210 の薬剤について，日本における処方特性，承認・流通状況を踏まえて，日本の高齢者薬物療法の専2）が公表された。JAPAN門家 13 名によって評価された日本版 FORTA（JAPAN-FORTA）

FORTA でも前述の LUTS-FORTA と同様に，他の過活動膀胱治療薬が Class C（高齢者における有効性 / 安全性プロファイルが疑わしい薬剤）または Class D（高齢者で回避すべき薬剤）に分類されている中で，フェソテロジンは唯一 Class B に分類されている。
前立腺肥大症に伴う過活動膀胱に対して，シロドシン投与により過活動膀胱が残存する症例（120 例）を無作為にフェソテロジン（4 mg/日）あるいはミラベグロン（50 mg/日）に分け，12 週間投与した報告がある。IPSS，OABSS は両群で有意な改善が認められたが，OABSS トータルスコアおよび尿意切迫感スコア，IPSS-QOL はフェソテロジン群でミラベグロン群に比較して有意な改善が観察された。また，尿流動態検査による排尿筋
過活動の改善率はフェソテロジン群で有意に高かった（52.6% vs. 28.9%）。排尿機能は両群ともに有意な変化を示さなかったが，残尿量はフェソテロジン群で有意に増加した

196

8 治療

3）
（16 mL）。

参考文献
1）Oelke M, Becher K, Castro-Diaz D et al. Appropriateness of oral drugs for long-term treatment of lower
urinary tract symptoms in older persons: results of a systematic literature review and international consensus
validation process. Age Ageing 2015; 44: 745 – 755（Syst）
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3）Matsukawa Y, Takai S, Majima T et al. Comparison in the efficacy of fesoterodine or mirabegron add-on therapy
to silodosin for patients with benign prostatic hyperplasia complicated by overactive bladder: a randomized,
prospective trial using urodynamic studies. Neurourol Urodyn 2019; 38: 941– 949（II）

h．プロパンテリン（propantheline bromide）
Overactive bladder（過活動膀胱）と propantheline（プロパンテリン）をキーワードとして検索したが新たなものはなかった。
推奨グレード：C1
プロパンテリンはムスカリン受容体サブタイプに対する選択性はなく，非選択性の抗コリン薬である。本剤の尿流動態検査上での排尿筋過活動への効果については十分には検証されていないが，臨床的な有用性についてはある程度確認されている〔レベル 2〕。なお，本剤の保険適用疾患には過活動膀胱は含まれていない。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕

3）フラボキサート（flavoxate）
Overactive bladder（過活動膀胱）と flavoxate（フラボキサート）をキーワードとして検索したが新たなものはなかった。
推奨グレード：C1
フラボキサートには抗ムスカリン作用はないが，脳幹網様体ニューロンのドーパ
ミン D2 受容体，アデノシン A1 受容体やα2 アドレナリン受容体の遮断作用から排尿抑制に働くと考えられている。ほとんど副作用はないことが経験的には認められているが，その有効性については十分に評価されているとはいえない〔レベル 3〕。
なお，本剤の保険適用疾患には過活動膀胱は含まれていない。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］197

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

4）三環系抗うつ薬
Overactive bladder（過活動膀胱）と imipramin（イミプラミン）をキーワードとして検索したが新たなものはなかった。
推奨グレード：C1
小児の遺尿症や夜尿症に適用があるが，過活動膀胱の治療薬としての有用性については十分検討されていない〔レベル 2〕。臨床的に最もよく使用されているのはイ
ミプラミンで，比較的弱い抗ムスカリン作用，セロトニンとノルアドレナリンの再取り込み阻害，抗利尿作用などがあるが，排尿筋過活動に対する作用機序についてはいまだ明らかにされていない。なお，本剤の保険適用疾患には過活動膀胱は含まれていない。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」を参照。
〕

5）漢方薬（牛車腎気丸）
Overactive bladder（過活動膀胱）と go-sha-jinkigan（牛車腎気丸）をキーワードとして検索したが新たなものはなかった。
推奨グレード：C1
有効性を支持する根拠は十分ではないが，牛車腎気丸は女性過活動膀胱患者に対して有効との報告がある〔レベル 3〕。なお，本剤の保険適用疾患には過活動膀胱は含まれていない。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕

6）エストロゲン（estrogen）
Overactive bladder（過活動膀胱）と estrogen（エストロゲン）をキーワードとして検索し33 編が抽出され，このうちの 2 編を引用した。
推奨グレード：C1（保険適用外ではあるが，Expert Opinion による）エストロゲンは尿意切迫感や切迫性尿失禁の治療に対して長年経験的に使用されてきた。最近，有効性を示すいくつかの RCT が散見されるようになっている。経口投与と局所投与（腟内）がある。特に局所投与についてはその有効性が確認されている〔レベル 1〕。全身投与は他の併存する病態（骨粗鬆症など）がある場合に適用が推奨される。なお，本剤の保険適用疾患には過活動膀胱は含まれていない。
†，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃〔解説は「本ガイドライン第 2 版」

を参照。
〕

198

8 治療

最近の報告では，閉経後の過活動膀胱患者にプロメストリエンカプセル（エストラジ
オール誘導体）の腟内挿入＋ソリフェナシン（5 mg）併用群とソリフェナシン（5 mg）単独群の治療を 12 週間継続し，過活動膀胱症状の改善を比較している。主要評価項目の排尿回数の変化量には有意差はみられなかったが，併用群では過活動膀胱質問票で単独群に比べて有意な改善が認められた 1）。
過活動膀胱症状を有する閉経後女性に対する選択的エストロゲン受容体モジュレーターであるオスペミフェン（腟萎縮症治療薬）の 12 週間の投与（1 日 60 mg 内服）は過活動膀胱症状の改善と OAB-q の有意な改善，SF-36 の有意な改善を示した。また，VHI（Vaginal Health Index）も有意に改善し，性機能の改善も示唆された 2）。
経口エストロゲン関連薬剤 2）は海外では承認されているが，本邦では薬事承認されて
いない。
参考文献
1）Jiang F, Zhu L, Xu T et al. Efficacy and safety of solifenacin succinate tablets versus solifenacin succinate
tablets with local estrogen for the treatment of overactive bladder in postmenopausal women – a multicenter,randomized, open-label, controlled comparison study. Menopause 2016; 23: 451– 457（III）
2）Schiavi MC, Sciuga V, Giannini A et al. Overactive bladder syndrome treatment with ospemifene in menopausal
patients with vulvovaginal atrophy: improvement of sexuality? Gynecol Endocrinol 2018; 34: 666 – 669（IV）

7）ボツリヌス毒素（botulinum toxin）膀胱壁内注入療法
推奨グレード：A
ボツリヌス毒素は，化学的な除神経作用によりコリン作動性神経からのアセチル
コリンの放出抑制や求心性神経に対する作用を有することが示されている。A 型ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法の有効性や安全性についてはエビデンスが蓄積されており，内服治療に対し不応性の神経因性および特発性過活動膀胱患者において有効な治療法と考えられる〔レベル 1〕。本邦においても難治性の特発性および神経因性過活動膀胱に対する有効性と安全性の治験がなされ，2020 年に保険適用となった。
ボツリヌス毒素は A，B，C，D，E，F，G の 7 種類に大別されており，主として A 型が臨床応用されている。
†，
A 型ボツリヌス毒素の膀胱壁への注入療法については「本ガイドライン第 2 版」
＃ および第 4 章「CQ21-1，CQ21-2，CQ21-3，「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」

CQ22，CQ23，CQ24，CQ26，CQ27-1，CQ27-2，CQ28」p.93～p.112 を参照。

その他の新しいボツリヌス毒素治療について（1）B 型ボツリヌス毒素（ナーブロック ®）本邦における健康保険適用は痙性斜頸である。
抗コリン薬抵抗性の過活動膀胱患者 20 例を対象に 5,000 U の B 型ボツリヌス毒素を過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］199

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

20 mL に溶解し膀胱の 20 カ所に注入する群と生理食塩水を注入する群に無作為に分けクロスオーバーにて効果と安全性が評価された 1）。B 型ボツリヌス毒素群ではプラセボに比較して，平均 1 回排尿量，排尿回数，尿失禁回数，KHQ の 5 つのドメインの改善
2）などの理由で，過活動膀胱にが認められた。しかし，効果持続期間が短い（約 10 週）

対しては，臨床試験は実施されていない。
（2）インコボツリヌストキシン A（ゼオマイン ®）効果が減弱しにくい A 型ボツリヌス毒素製剤として期待される。本剤は，A 型ボツリヌス菌（Clostridium botulinum）から産生される A 型ボツリヌス毒素から複合蛋白質を取り除き，神経毒素成分のみを有効成分とした薬剤であり，抗体産生による効果減弱の可能性が低くなると期待されている。本邦では 2020 年 11 月 18 日に薬価収載され，2020 年 12 月 4 日に発売された。適用は「上肢攣縮，下肢攣縮」である。米国では神経因との比較試験が進行中である 3）。
性過活動膀胱患者を対象に，本剤とボトックス（Botox®）
参考文献
1）Ghei M, Maraj BH, Miller R et al. Effects of botulinum toxin B on refractory detrusor overactivity: a randomized, double-blind, placebo controlled, crossover trial. J Urol 2005; 174: 1873 –1877（II）
2）Dykstra D, Enriquez A, Valley M. Treatment of overactive bladder with botulinum toxin type B: a pilot study.
Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2003; 14: 424 – 426（IV）
3）NIH ClinicalTrials.gov. Overactive bladder syndrome: incobotulinumtoxin versus onabotulinumtoxin.
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT03758235（2022.4.1 閲覧）

8）抗利尿ホルモン（デスモプレシン）
Overactive bladder（過活動膀胱）と desmopressin（デスモプレシン）をキーワードとして検索し 20 編が抽出され，このうちの 3 編と男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイ
ドライン（修正・追加 2020）に引用されている 1 編の併せて 4 編を引用した。夜間頻尿診療ガイドライン第 2 版 1）も参照されたい。
推奨グレード〔男性〕：保留（過活動膀胱には保険適用外）〔女性〕：保留（未承認）
本剤は合成のバソプレシンアナログであり，血圧に影響することなく強い抗利尿作用を有している。これまでは主に小児の夜尿症に対して用いられている 2）。海外。本邦におでは成人の夜尿症や夜間頻尿 3）を対象として使用されている〔レベル 1〕
いても男性の夜間多尿による夜間頻尿を有意に改善したという報告〔レベル 1〕によりデスモプレシン 25μg，50μg 製剤が保険適用となった。低ナトリウム血症の患者，
習慣性または心因性多飲症の患者，腎機能障害のある患者，利尿薬・副腎皮質ステ
ロイド薬投与中の患者などには投与禁忌であるが，適応さえ誤らなければ有効性は高い。ただし，過活動膀胱に対する保険適用はない。

200

8 治療

＃，
†，
〔解説は「本ガイドライン第 2 版」
「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」

「夜間頻尿診療ガイドライン第 2 版」1），「男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイド〕
ライン（修正・追加 2020）」2）を参照。
本邦ではプラセボ対照二重盲検並行群間比較試験が夜間排尿回数 2 回以上の 55～75
歳の男女に施行され 3），続いて夜間多尿を有する夜間頻尿患者に対し，男性（342 例）では 25μg と 50μg，女性（190 例）では 25μg を 12 週間投与し，プラセボに対する有効性・
4）。男性では，25μg と安全性が検討された（プラセボ対照二重盲検並行群間比較試験）

50μg がそれぞれ 1.21 回，0.96 回夜間排尿回数を減少させ（群内比較），プラセボとの間に有意差がみられた。女性でも 1.11 回の減少が認められたが，プラセボとの比較では有意ではなかった。HUS については男女ともにプラセボと比較して有意な延長が認められた（男性では 25μg と 50μg でそれぞれ 117.6 分，93.4 分の延長）。
この結果を踏まえ，本邦においては 2019 年 9 月 20 日に「男性における夜間多尿による夜間頻尿」の適用を取得したが，女性に対しての保険適用は得ていない。本剤の詳細については夜間頻尿診療ガイドライン第 2 版 1）と男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療2）を参照されたい。
ガイドライン（修正・追加 2020）

参考文献
1）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．夜間頻尿診療ガイドライン［第 2 版］．リッチヒルメディ
カル，2020（GL）
2）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン（修正・追加 2020）（追加 2 デスモプレシン），2020．
https://www.urol.or.jp/lib/files/other/guideline/27_lower-urinary_prostatic-hyperplasia_rev2020_info.pdf（GL）
3）Yamaguchi O, Nishizawa O, Juul KV, Nørgaard JP. Gender difference in efficacy and dose response in Japanesepatients with nocturia treated with four different doses of desmopressin orally disintegrating tablet in a randomized, placebo-controlled trial. BJU Int 2013; 111: 474 – 484（II）
4）Yamaguchi O, Juul KV, Falahati A et al. Efficacy and safety of 25 and 50μg desmopressin orally disintegratingtablets in Japanese patients with nocturia due to nocturnal polyuria: results from two phase 3 studies of amulticenter randomized double-blind placebo-controlled parallel-group development program. Low Urin
Tract Symptoms 2020; 12: 8 –19（I）

9）α1 アドレナリン受容体遮断薬（α1 遮断薬）

Overactive bladder（過活動膀胱）とα1-blocker（α1 遮断薬）をキーワードとして検索し，8 編が抽出されたが，引用すべきものはなかった。
推奨グレード〔男性〕：B〔女性〕：保留（過活動膀胱治療薬としては本邦未承認）
α1 遮断薬単独での女性の過活動膀胱に対する効果については，まだ定まった見解は示されていない。前立腺肥大症患者の下部尿路症状に対するα1 遮断薬の RCT では，本剤は排尿症状のみならず蓄尿症状も改善することが示されており，前立腺肥過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］201

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

大症に伴う過活動膀胱に対しての有効性が期待できる。男性については，本章「6前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法」p.220 参照。
†，〔解説は「本ガイドライン第 2 版」
「女性下部尿路症状診療ガイドライン第 2 版」＃

を参照。
〕

10）ホスホジエステラーゼ 5 型阻害薬
〔phosphodiesterase type 5（PDE5）阻害薬〕
タダラフィル（tadalafil）
Overactive bladder（過活動膀胱）と tadarafil（タダラフィル）をキーワードとして検索し，60 編が抽出された。このうちの 5 編と男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドラ1）を引用した。
イン（修正・追加 2020）：B
推奨グレード〔男性〕〔女性〕：保留（過活動膀胱治療薬としては本邦未承認）
一酸化窒素（NO）は，細胞内の cGMP 産生を促進して前立腺や尿道の平滑筋弛緩を促す。タダラフィルは cGMP の分解を阻害して NO の作用を増強し，前立腺肥大症に伴う下部尿路症状を改善させる。本剤は前立腺肥大症に伴う下部尿路症状の治療薬として，第一選択薬である〔レベル 1〕。本剤の投与により，尿排出症状のみではなく，過活動膀胱症状の改善もみられ〔レベル 1〕，排尿筋過活動の改善も確認されている〔レベル 4〕。
タダラフィルは前立腺肥大症に伴う過活動膀胱に対しての有効性が期待できる。
本章「 6 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法」p.220 を参照。
〔解説は「男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン（修正・追加 2020）
」1）
を参照。
〕
前立腺肥大症を有する男性過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬タダラフィルの単独投与は推奨される〔第 4 章「CQ12-2：推奨グレード B」p.71 参照〕。ただし，タダラフィルは最近 3 カ月以内の冠動脈疾患に対しては禁忌ないし使用注意である。α1 遮断薬や 5α還元酵素阻害薬との併用に関しては，エビデンスがほとんどない。
タダラフィルは前立腺肥大症に伴う下部尿路症状の治療薬として，第一選択薬である 1）。タダラフィルは尿排出症状のみならず，蓄尿症状も改善することが報告されている。Chen らは，タダラフィル（5 mg）群とプラセボ群の比較試験を行い，タダラフィル
群ではプラセボ群と比較して OABSS，排尿回数，尿失禁回数，切迫性尿失禁回数の有
意な改善がみられたと報告している 2）。また，排尿量，膀胱容量も増加していた。最大
尿流量，残尿量，排尿効率には変化はみられなかった。本邦においても，タダラフィルの OABSS に対する効果についての報告はみられる 3，4）。

202

8 治療

Matsukawa らはタダラフィルの効果について，自覚症状のみではなく，尿流動態検査
にて評価を行っている 5）。タダラフィル投与後は OABSS の有意な減少に加えて，膀胱
出口部閉塞度指数（BOOI）の有意な減少がみられ，排尿筋過活動は約 40% の患者で消失していた。別の報告では 1 年後のタダラフィルの効果を検討しており，1 年後にも約45% の症例で排尿筋過活動の消失が観察され，効果が長期に持続していることが示唆されている 6）。
参考文献
1）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン（修正・追加 2020）．
2020. https://www.urol.or.jp/lib/files/other/guideline/guideline_list_211014.pdf（GL）
2）Chen H, Wang F, Yu Z et al. Efficacy of daily low-dose tadalafil for treating overactive bladder: results of arandomized, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 2017; 100: 59 – 64（II）
3）Matsuo T, Miyata Y, Araki K et al. Efficacy of tadalafil therapy and changes in oxidative stress levels in malepatients with lower urinary tract symptoms and overactive bladder. Low Urin Tract Symptoms 2020; 12: 47 –53（IV）
4）Takahashi R, Miyazato M, Nishii H et al. Tadalafil improves symptoms, erectile function and quality of life
in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia（KYU-PRO Study）.
Low Urin Tract Symptoms 2018; 10: 76 – 83（III）
5）Matsukawa Y, Majima T, Matsuo K et al. Effects of tadalafil on storage and voiding function in patients withmale lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia: a urodynamic-based study.
Int J Urol 2018; 25: 246 – 250（III）
6）Matsukawa Y, Takai S, Majima T et al. Objective impacts of tadalafil on storage and voiding function in malepatients with benign prostatic hyperplasia: 1-year outcomes from a prospective urodynamic study. World J Urol
2019; 37: 867 – 872（III）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］203

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

3 神経変調療法（neuromodulation）
要約

神経変調療法とは，膀胱・尿道機能を支配する末梢神経を種々の方法で刺激し，神経機能変調により膀胱・尿道機能の調整を図る治療法であると定義される 1）。過活動膀胱における神経変調療法には，骨盤底電気刺激療法，干渉低周波療法，磁気刺激療法，
体内植込み式の仙骨神経刺激療法〔sacral neuromodulation: SNM（本ガイドライン第 2
版では仙髄神経電気刺激療法としたが，便失禁における保険手術手技名に準じて変更した）〕など種々のものがある。このうち仙骨神経刺激療法は侵襲的であり手術療法の範疇に入るが，他は非侵襲的であり，理学療法としての位置づけである。

Overactive bladder（過活動膀胱）および urgency（尿意切迫感），かつ neuromodulation（神経変調療法），electrical stimulation（電気刺激療法），magnetic stimulation（磁気刺激療法）
をキーワードとして検索し，154 編の原著論文を得た。

1）電気刺激療法（electrical stimulation: ES）（仙骨神経刺激療法，後脛骨神経刺激療法を除く）

本治療法に関する論文 12 編（うち RCT 9 編）を引用した。
推奨グレード：B
過活動膀胱，切迫性尿失禁に対する sham 刺激（プラセボ），骨盤底筋訓練，バイオフィードバック訓練，薬物療法との比較，あるいはこれらとの併用など種々の
RCT の報告がある。大規模 RCT は少なく，方法が一定していないので根拠レベルを評価するのが困難であるが，非侵襲的である〔レベル 2〕。本邦では，干渉低周波療法のみが保険適用となっている。
電気刺激療法には骨盤底電気刺激療法，干渉低周波療法，（体内植込み式）仙骨神経
刺激療法など種々のものがある 1）。本ガイドライン第 2 版 2）では 2014 年までの論文 18
編（うち RCT 16 編）が引用されており，「過活動膀胱，切迫性尿失禁に対する sham 刺激（プラセボ），骨盤底筋訓練，バイオフィードバック訓練，薬物療法との比較，あるいはこれらとの併用など種々の RCT の報告がある。大規模 RCT は少なく，方法が一定していないので根拠レベルを評価するのが困難であるが，非侵襲的である」と要約されている。2017 年に仙骨神経刺激療法が保険適用として認可されたが，仙骨神経刺激療法については手術療法の範疇に入るので別項で扱い本項ではそれ以外の電気刺激療法について述べる 3）。
電気刺激療法は，主に仙髄領域への求心路刺激が，骨盤神経（副交感神経）遠心性神経の抑制反射，あるいは下腹神経（交感神経）の刺激により，排尿筋の収縮を抑制すると考えられている 1）。過活動膀胱に対する電気刺激療法の条件が規定されているわけではない。効果的な刺激条件としては，耐えうる最大刺激で，筋収縮が起こりにくくなる

204

8 治療

20 Hz 以下（5～20 Hz）がよいとされるが，5 Hz のような低周波数では刺激痛が強くなるので，一般に 10～20 Hz 程度の周波数が効果的と報告されている。Duration は 0.1～
1.0 msec の範囲での報告がある 1，2）。切迫性尿失禁に対しての臨床的有効性は治癒 20～
50%，改善 54～91% と報告されている 2）。
干渉低周波療法は，仙骨神経刺激療法以外の非侵襲的電気刺激療法では唯一保険適用となっている。3 週に 6 回を限度とし，その後は 2 週に 1 回を限度とされている。診療報酬請求項目は，泌尿器科的処置（J070-2）：干渉低周波による膀胱等刺激法である。
排尿筋過活動の症例に対し，理学療法群（干渉低周波，骨盤底筋訓練と膀胱訓練併用），
薬物療法（抗コリン薬）群，理学療法・薬物療法併用群の 3 群を比較した RCT（46 例）
では，理学療法群および理学療法・薬物療法併用群のほうが，薬物療法単独群よりも有意に尿流動態検査における改善（最大膀胱容量の増加）と排尿回数，尿失禁回数の減少がみられた 4）。
2015 年以降の論文は以下の通りである。315 例の切迫性尿失禁患者（女性）に対し，
経腟電気刺激療法（n＝100）と経腟エストロゲン投与（クリーム）（n＝98）および両者の併用（n＝102）を比較した結果（コンピューターによるランダムテーブル法），切迫性尿失禁および排尿回数（昼・夜間），尿意切迫感回数，QOL スコア，機能的膀胱容量，排尿筋過活動は全群で改善した 5）。切迫性尿失禁は，電気刺激療法群および併用群でエス
トロゲン単独群よりも有意に改善した。昼間排尿回数，尿失禁回数，QOL 以外のすべてのパラメータは併用群で電気刺激療法単独群よりも有意に改善した。電気刺激療法群
はエストロゲン群に比べて（排尿筋過活動の改善を除いて）すべてのパラメータを有意に改善させた。1～6 カ月後の経過観察では 3 群とも効果は減少したものの，併用群では切迫性尿失禁に対する効果は維持された。
40 例の女性過活動膀胱患者に対し，経皮的電気刺激療法（TENS）と sham 刺激を比較し（無作為化法は記載なし），OABSS（トータルスコアおよび各サブスコア）の改善がTENS で有意に多くみられ，治癒（Dry）2 例は TENS にみられ，副作用はみられなかった 6）。60 例の女性過活動膀胱患者に対し，経腟式電気刺激療法（TVES）と骨盤底筋訓練の併用と後脛骨神経刺激療法（PTNS）を比較した結果（オンラインでの無作為化），排尿回数は不変であったが，夜間排尿回数，切迫性尿失禁回数，QOL スコア，患者改善
評価度（PGI-I）は PTNS 群で有意に改善した 7）。50 例の女性過活動膀胱患者に対し，PTNS と傍仙髄領域（parasacral）電気刺激療法を比較した結果（オンラインでの無作為化），切迫性尿失禁は PTNS では有意に減少し，電気刺激療法では不変であったが，両群での群間有意差はみられなかった。ICIQ（International Consultation on Incontinence
Questionnaire）-OAB，ICIQ-SF は両群で有意に改善した（p＜0.001）。副作用はみられなかった 8）。50 例の女性過活動膀胱患者に対し，PTNS と傍仙髄領域電気刺激療法を比較した結果（computer sequence 法），OAB-V8（Overactive Bladder-Validated 8-question AwarenessTool）は PTNS が電気刺激療法より有意に改善したものの，Incontinence Severity Index とKHQ は両群で有意差はみられなかった 9）。
切迫性尿失禁の女性に対し，膀胱訓練群（BT，30 例），BT＋バイオフィードバック訓
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］205

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

練群（BT＋BF，17 例），BT＋電気刺激療法群（BT＋ES，18 例），BT＋BF＋ES 群（17 例）の 4 群に分け比較した結果（無作為化の方法記載なし），排尿回数，尿失禁回数，治療満足度は BT＋ES と BT＋BF＋ES の 2 群が他の群に比べて有意に改善した 10）。過活動膀胱または混合性尿失禁患者 106 例に対し，電気刺激療法＋PTNS と PTNS を比較した
結果，排尿回数は併用群が PTNS 単独より改善したが，他のパラメータに関しては記載がなかった 11）。120 例の切迫性尿失禁（女性）に対し，陰部神経刺激療法（n＝80）と経腟式電気刺激療法（n＝40）を比較した結果，治癒 42.5% vs. 2.5%，改善例 70.1% vs. 45%
12）。
で前者が有意に改善した（p＜0.05）

参考文献
1）Yamanishi T, Kaga K, Fuse M et al. Neuromodulation for the treatment of lower urinary tract symptoms.
Low Urin Tract Symptoms 2015; 7: 121–132（Syst）
2）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
3）日本排尿機能学会 /日本泌尿器科学会 編．女性下部尿路症状診療ガイドライン［第 2 版］．リッチ
ヒルメディカル，2019（GL）
4）Kaya S, Akbayrak T, Beksaç S. Comparison of different treatment protocols in the treatment of idiopathic
detrusor overactivity: a randomized controlled trial. Clin Rehabil 2011; 25: 327 – 338（II）
5）Abdelbary AM, El-Dessoukey AA, Massoud AM et al. Combined vaginal pelvic floor electrical stimulation（PFS）and local vaginal estrogen for treatment of overactive bladder（OAB）in perimenopausal females.
Randomized controlled trial（RCT）. Urology 2015; 86: 482 – 486（I）
6）Sharma N, Rekha K, Srinivasan KJ. Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation in the treatmentof overactive bladder. J Clin Diagn Res 2016; 10: QC17 – QC20（II）
7）Scaldazza CV, Morosetti C, Giampieretti R et al. Percutaneous tibial nerve stimulation versus electricalstimulation with pelvic floor muscle training for overactive bladder syndrome in women: results of a randomized controlled study. Int Braz J Urol 2017; 43: 121–126（II）
8）Jacomo RH, Alves AT, Lucio A et al. Transcutaneous tibial nerve stimulation versus parasacral stimulationin the treatment of overactive bladder in elderly people: a triple-blinded randomized controlled trial. Clinics（Sao Paulo）. 2020; 75: e1477（II）
9）Mallmann S, Ferla L, Rodrigues MP et al. Comparison of parasacral transcutaneous electrical stimulationand transcutaneous posterior tibial nerve stimulation in women with overactive bladder syndrome: a randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2020; 250: 203 – 208（II）
10）Firinci S, Yildiz N, Alkan H, Aybek Z. Which combination is most effective in women with idiopathic overactive bladder, including bladder training, biofeedback, and electrical stimulation? A prospective randomized
controlled trial. Neurourol Urodyn 2020; 39: 2498 – 2508（II）
11）Bacchi Ambrosano Giarreta F, Milhem Haddad J, Souza de Carvalho Fusco HC et al. Is the addition of vaginal
electrical stimulation to transcutaneous tibial nerve electrical stimulation more effective for overactive bladdertreatment? A randomized controlled trial. Actas Urol Esp（Engl Ed）2021; 45: 64 – 72（I）
12）Wang S, Lv J, Feng X, Lv T. Efficacy of electrical pudendal nerve stimulation versus transvaginal electricalstimulation in treating female idiopathic urgency urinary incontinence. J Urol 2017; 197: 1496 –1501（II）

206

8 治療

2）磁気刺激療法（magnetic stimulation: MS）
本治療法に関する論文 4 編（うち RCT 1 編）を引用した。
推奨グレード：B
電気刺激と機序は同様であるが，より非侵襲的に神経，筋を刺激することができる。本邦では抗コリン薬抵抗性あるいは副作用などで服薬が困難な女性過活動膀胱症例に対して，sham 刺激（プラセボ）を対照とした大規模 RCT における有効性，安全性が報告され，2014 年に保険適用された〔レベル 2〕。
磁気刺激療法の原理は，以下のように考えられる。コイルに電流を流すことによりそのコイルの軸に沿って磁場が生じる。磁場の性質から磁場の変化速度に比例した大きさの電場が誘導されるので，コイルを生体表面にあて，変動磁場を与えると，生体内部に電流が誘起される。この電流が筋や神経を刺激することになる。磁気刺激では，皮膚や骨などを貫いて深部に刺激が到達するため，電気刺激のように皮膚の刺激や痛みがな
く，皮膚や骨の抵抗のために刺激強度が減弱することがない。したがって，着衣のまま治療可能な非侵襲的刺激法といえる 1）。切迫性尿失禁における治癒，有効率はそれぞれ20～25%，50～85% と報告されている 1，2）。
本ガイドライン第 2 版 3）では，2014 年までの論文 10 編（うち RCT 8 編）が引用され，「電気刺激と機序は同様であるが，より非侵襲的に神経，筋を刺激することができる。
本邦において抗コリン薬抵抗性あるいは副作用などで服薬が困難な女性過活動膀胱症例に対して，sham 刺激（プラセボ）を対照とした大規模 RCT における有効性，安全性が報告されたため，2014 年に保険適用された」と要約されている。
2015 年以降の RCT では，腹圧性尿失禁に対する数編の論文があるが，過活動膀胱な
らびに切迫性尿失禁を対象とした RCT は 1 編のみであった。神経因性排尿筋過活動（過活動膀胱）
80 例に対し，電気刺激（表面電極）と磁気刺激の効果を尿流動態検査で比較し，後者のほうが最大膀胱容量と第一排尿筋過活動出現時の膀胱容量，最大尿流量が有意に改善した 4）。
参考文献
1）Yamanishi T, Kaga K, Fuse M et al. Neuromodulation for the treatment of lower urinary tract symptoms.
Low Urin Tract Symptoms 2015; 7: 121–132（Syst）
2）Yamanishi T, Homma Y, Nishizawa O et al; SMN-X Study Group. Multicenter, randomized, sham-controlled
study on the efficacy of magnetic stimulation for women with urgency urinary incontinence. Int J Urol 2014;
21: 395 – 400（I）
3）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
4）Fergany LA, Shaker H, Arafa M, Elbadry MS. Does sacral pulsed electromagnetic field therapy have a better
effect than transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with neurogenic overactive bladder? ArabJ Urol 2017; 15: 148 –152（II）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］207

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

3）仙骨神経刺激療法（sacral neuromodulation: SNM）
本治療法に関する論文 9 編（うち RCT 2 編）を引用した。
推奨グレード：A
仙骨孔より挿入した刺激電極により仙髄神経を継続的に電気刺激し，下部尿路機能障害・排便機能障害の症状改善を行う治療法である。その侵襲性などから大規模
RCT などによるエビデンスは十分ではなく，本邦における臨床試験は行われていないが〔レベル 2〕，有効性と長期効果は報告されており，2017 年に難治性過活動膀胱に対し保険適用となった。
仙骨神経刺激療法は，刺激プログラムを伝達する植込み型の仙骨神経刺激装置を用いて仙骨孔（通常は S3）に挿入された 4 極インライン型リードを介して仙髄神経を継続的に電気刺激し，過活動膀胱や便失禁等の排尿・排便機能障害の症状改善を行う治療法である。仙骨神経刺激療法は侵襲性が高いので，保存的治療が無効であった難治性切迫性尿失禁に適応となる。また，刺激装置の植込みの適応を決定するために，通常，一時的に経皮的刺激でその効果を評価し，効果の期待できる症例に対して永続的な植込み術を行う 1）。
過活動膀胱に対する仙骨神経刺激療法の施設基準は，実施施設基準として，① 実施
医基準を満たす実施医が常勤していること，② 緊急事態に対応するための当直やオンコール体制など当該療法を行うにつき必要な体制が整備されていること，③ 仙骨神経刺激装置植込術，仙骨神経刺激装置交換術を行うにつき，「実施医基準」を満たす実施
医の他にも当該疾患の診療の経験を 5 年以上有する常勤の医師が 1 名以上配置されていること，となっている。
また，実施医基準は，「下部尿路機能障害の診療の経験を 5 年以上有する日本泌尿器
科学会専門医，もしくは日本排尿機能学会の認定医を取得している日本産科婦人科学会
専門医となっている。ただし，日本泌尿器科学会専門医も日本排尿機能学会の認定医を取得していることが望ましい」とされている。また，金属製の刺激用の装置を埋めるために，既定の撮像条件下での頭部など一部を除いて MRI が撮れなくなる問題がある。
本ガイドライン第 2 版†では，2014 年までの 7 編が引用されたが，まだ保険が未承認であったために推奨グレードは保留とされていた。合併症は，3～5 年間の観察期間で30～40% にみられるとされ，主なものは，電極の移動，疼痛，感染などである。
2015 年以降の RCT では以下の報告がある。147 例の過活動膀胱に対し，仙骨神経刺
激療法と薬物療法（抗コリン薬）を無作為に割り付け 6 カ月治療した結果，仙骨神経刺2）。
激療法のほうが有意に成功例が多かった（61% vs. 42%）

刺激強度を知覚閾値（刺激を感じる強度）とその 80%，50% の 3 条件により効果を比較した少数例（48 例）の RCT では，12 週後の切迫性尿失禁（ /日）の改善はそれぞれ平均－3.6 回，－2.9 回，－3.0 回であった 3）。
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法と仙骨神経刺激療法の比較については（ROSETTA試験など）6 編みられたが，これについては第 4 章 CQ27-1 にまとめた（p.109 参照）
。

208

8 治療

長期成績では，340 例中 272 例に刺激装置を装着し，1 年目の成功は 85% であったが，5 年後はベースラインに排尿日誌のデータのある例では 82%（全装着症例では 67%）が成功で，尿失禁は平均 2 回減少（尿禁制 38%）
，排尿回数は平均 5.4 回減少（p＜0.0001）であった。有害事象は刺激による不快感（22%），疼痛（15%），装置の移動（migration）
・作動不良（13%）であった。有害事象による再手術は 30.9%，バッテリー交換は 33.5%に行われた 4 – 6）。434 例に対し，中央値 4 年（3 カ月～20.5 年）の長期経過観察で，症状改善は 60%，成功例は 69.3% であった。再手術を要したのは 69.3% の症例で，最初の手術の理由はリード交換のみであった 7）。
最近欧米では，小型（体積 5 cm3）で充電可能な仙骨神経刺激装置（Axonics ® System）
が発売された。これは外部の充電装置より，定期的に充電するもので，15 年以上使用でき，MRI も撮影可能（ヨーロッパ，カナダ，オーストラリアでは全身 1.5 および 3 テ
スラ MRI，米国では全身 1.5 テスラと頭部 3 テスラ MRI が承認）とされている。その効
果は，2 年で失禁なしが 37%，失禁改善が 82～88% と報告されている 8，9）。
参考文献
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therapy. Neurourol Urodyn 2021; 40: 920 – 928（II）
4）Noblett K, Siegel S, Mangel J et al. Results of a prospective, multicenter study evaluating quality of life, safety,
and efficacy of sacral neuromodulation at twelve months in subjects with symptoms of overactive bladder.
Neurourol Urodyn 2016; 35: 246 – 251（IV）
5）Siegel S, Noblett K, Mangel J et al. Five-year followup results of a prospective, multicenter study of patientswith overactive bladder treated with sacral neuromodulation. J Urol 2018; 199: 229 – 236（IV）
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7）Gandhi S, Gajewski JB, Koziarz A et al. Long-term outcomes of sacral neuromodulation for lower urinary
tract dysfunction: a 23-year experience. Neurourol Urodyn 2021; 40: 461– 469（IV）
8）Blok B, Van Kerrebroeck P, de Wachter S et al. Two-year safety and efficacy outcomes for the treatment ofoveractive bladder using a long-lived rechargeable sacral neuromodulation system. Neurourol Urodyn 2020;
39: 1108 –1114（IV）
9）Pezzella A, McCrery R, Lane F et al. Two-year outcomes of the ARTISAN-SNM study for the treatment ofurinary urgency incontinence using the Axonics rechargeable sacral neuromodulation system. Neurourol
Urodyn 2021; 40: 714 – 721（IV）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］209

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

4）後脛骨神経刺激療法（percutaneous または transcutaneous
posterior tibial nerve stimulation: PTNS または TTNS）
本治療法に関する論文 6 編（うち RCT 5 編）とガイドライン 1 編を引用した。
推奨グレード：保留（未承認）
欧米では大規模 RCT を含めた有効性を支持する根拠はあるが〔レベル 1〕，本邦では保険適用がない。
S3 領域の末梢神経，すなわち後脛骨神経（踝の 3～5 cm 頭側の三陰交というツボに当たる）に電気刺激する方法である。以前は同部位に針を挿入（PTNS）する方法が行われていたが，その侵襲性から表面電極を装着する方法（TTNS）の有効性も報告されている。
本ガイドライン第 2 版 1）では 2015 年以前の RCT をまとめており，sham 刺激と比較しての有意な改善，骨盤底筋訓練単独，抗コリン薬単独との比較における抗コリン薬と同等あるいは PTNS で有意な改善が報告された。
2018 年のシステマティックレビュー（男性，神経因性膀胱を含む）では，RCT 10 編と前向き試験 3 編があり，sham との比較（2 編）では ICIQ の有意な改善（－3.7 点），抗コリン薬との比較（4 編）では同等の効果，行動療法との比較（2 編）では有意な改善が認められ，有効率は 48～93%，治癒は 25～45% であった 2）。
2015 年以降の RCT には，以下のものがある。
50 例の過活動膀胱または神経因性膀胱に対し，TTNS と sham 刺激を比較したところ，
Patient Perception of Bladder Condition（PPBC）および尿失禁量，排尿日誌によるスコアには差はみられなかった 3）。
薬物療法（抗コリン薬）との比較では 70 例の過活動膀胱女性に対し，TTNS とオキシブチニン徐放剤との比較を行ったところ，両者とも排尿回数，尿意切迫感，尿失禁量は改善し，群間での有意差はみられなかった 4）。PTNS とトルテロジンとの比較（36 例）
では，ともに尿失禁と QOL は改善し，頻尿は不変で，両群に差はみられなかった 5）。
PTNS とソリフェナシン単独およびその併用との比較試験では，治療後はすべての群でOABSS，OAB-q と PGI-I（患者の印象改善度）の改善がみられたが，単独群同士では有意差はなく，併用群は両単独群より有意に改善がみられた。10 カ月の長期フォローでは PTNS はソリフェナシンより有意に改善していた 6）。
PTNS とボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法との比較（60 例）では，前者では最初に尿失禁の改善がみられたが，9 カ月後までには効果が消失したのに対し，後者では 9 カ月
後も改善が続いていた。また，群間では効果は後者のほうが前者より有意な改善がみられた 7）。
電気刺激療法（ES）との比較については電気刺激療法の項 p.204 参照。
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）

210

8 治療

2）Booth J, Connelly L, Dickson S et al. The effectiveness of transcutaneous tibial nerve stimulation（TTNS）for
adults with overactive bladder syndrome: a systematic review. Neurourol Urodyn 2018; 37: 528 – 541（Syst）
3）Welk B, McKibbon M. A randomized, controlled trial of transcutaneous tibial nerve stimulation to treat overactive bladder and neurogenic bladder patients. Can Urol Assoc J 2020; 14: E297 – E303（II）
4）Manríquez V, Guzmán R, Naser M et al. Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation versus extended
release oxybutynin in overactive bladder patients. a prospective randomized trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol 2016; 196: 6 –10（II）
5）Preyer O, Umek W, Laml T et al. Percutaneous tibial nerve stimulation versus tolterodine for overactive bladderin women: a randomised controlled trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 191: 51– 56（II）
6）Vecchioli-Scaldazza C, Morosetti C. Effectiveness and durability of solifenacin versus percutaneous tibial
nerve stimulation versus their combination for the treatment of women with overactive bladder syndrome: arandomized controlled study with a follow-up of ten months. Int Braz J Urol 2018; 44: 102 –108（II）
7）Sherif H, Khalil M, Omar R. Management of refractory idiopathic overactive bladder: intradetrusor injectionof botulinum toxin type A versus posterior tibial nerve stimulation. Can J Urol 2017; 24: 8838 – 8846（II）

5）その他の電気刺激療法
本治療法に関する論文 4 編およびガイドライン 2 編を引用した。
推奨グレード：保留（未承認）
有効性を支持する報告はあるが〔レベル 3〕，本邦では保険適用がない。
その他の電気刺激療法では，陰部神経刺激療法，足底に表面電極を貼る表面電気刺激療法，（経腟）タンポン式電気刺激療法などが報告されているが，本邦での保険適用はない 1）。

陰部神経刺激療法（pudendal nerve stimulation: PNS）
陰部神経を坐骨結節を目印として針を挿入して刺激する方法で，仙骨神経刺激療法とのクロスオーバー試験で有意な効果も報告されている 1，2）。本邦では未承認である。
120 例の切迫性尿失禁（女性）に対し，陰部神経刺激療法（n＝80）と経腟式電気刺激療法（n＝40）を比較した結果（drawing lot 使用），治癒 42.5% vs. 2.5%，改善例 70.1% vs.
3）。
45% で前者が有意に改善した（p＜0.05）

足底皮膚表面電気刺激療法
足底の皮膚からの求心路は仙髄へ流入するため，後脛骨神経刺激療法（TTNS）と同様にその部分の表面電極刺激は排尿反射を抑制すると考えられる。正常ボランティアに刺激を行ったところ膀胱容量が 50% 増加し，また脊髄損傷患者の膀胱容量を増加させると報告されている 4，5）。60 例の前立腺手術後，あるいは膀胱の手術後の患者を刺激群と対照群に振り分け，術後の膀胱 spasm の症状を比較したところ，治療群で有意に改善がみられた 6）。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］211

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
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212

8 治療

4 外科的治療法（骨盤臓器脱，前立腺肥大症は除く）
推奨グレード 中部尿道スリング手術：B
腸管利用膀胱拡大術：C1
要約

中部尿道スリング手術は，腹圧性尿失禁が優位な混合性尿失禁患者の過活動膀

。
胱の治療としても有効である〔レベル 2〕
特発性排尿筋過活動による過活動膀胱の治療として，症例を厳密に選択すれば自家あ
るいは腸管利用膀胱拡大術は有効である〔レベル 5〕。

Overactive bladder（過活動膀胱），mixed urinary incontinence（混合性尿失禁），incontinence（失禁），detrusor overactivity（排尿筋過活動），bladder instability（不安定膀胱），surgery（手術），sling（スリング手術），enterocystoplasty（腸管利用膀胱拡大術），augmentation cystoplasty（膀胱拡大術），myectomy（自家膀胱拡大術），diversion（尿路変向），hydrodistension（膀胱水圧拡張），denervation（除神経），transvesical（経膀胱的）をキーワードとして検索
し，ガイドラインを含めて 19 編を引用した。
過活動膀胱に対する外科的治療の適応は保存的治療や低侵襲治療を行っても改善が得られない難治性の場合である。このうち，前立腺肥大症や骨盤臓器脱に伴う過活動膀胱
については，それぞれ第 4 章 CQ16 p.83，CQ19 p.89 を参照されたい。

1）混合性尿失禁に対する外科的治療法
推奨グレード：B
混合性尿失禁に対する手術治療は，腹圧性尿失禁優位のほうが切迫性尿失禁優位の場
合よりも良好な治癒率とされる 1）。尿失禁手術には，Burch 手術や膀胱頸部筋膜スリン
グ手術などもあるが，混合性尿失禁に対する治療について最もよく検討されているのは
中部尿道スリング手術である。混合性尿失禁に対する中部尿道スリング手術のメタアナ
リシスの結果では，前向き研究における 34.9±22.9 カ月の経過観察期間での治癒率は56.4%（95% CI 45.7 – 69.6%）であり，尿意切迫感 / 切迫性尿失禁の治癒率は数カ月～5 年の経過観察期間で 30～85% であった 1，2）。腹圧性尿失禁の治癒率は経時的にほとんど低下しなかったが，大部分の研究で混合性尿失禁の治癒率には経時的な低下が認められた 2）。
以上のことから，中部尿道スリング手術は，腹圧性尿失禁が優位な混合性尿失禁患者の過活動膀胱の治療としても有効である。

2）難治性非神経因性過活動膀胱に対する外科的治療法
推奨グレード：C1
膀胱拡大術などの難治性過活動膀胱の外科的治療が施行されることは稀であり，報告
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］213

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

も少ない。さらに，重篤な神経因性過活動膀胱，つまり保存的あるいは低侵襲治療では神経因性排尿筋過活動が制御できず上部尿路障害・症候性尿路感染などを生じている脊髄損傷や二分脊椎に対する外科的治療と，難治性の特発性過活動膀胱に対する外科的治療とを同一に論じることはできない。このため，以下の項目では難治性の非神経因性過活動膀胱に対するものについて取り上げる。
非神経因性過活動膀胱の外科的治療としては，Ingelman-Sundberg 手術，自家膀胱拡大術，腸管利用膀胱拡大術などがある 3）。Ingelman-Sundberg 手術は本邦ではほとんど行われていないが，近年，TOT（transobturator tape）手術との併用の報告があるので参考までに記載した。また，膀胱除神経術の亜系である経尿道的選択的膀胱除神経術についても報告されているので，追加した。

a．膀胱拡大術2022 年の欧州泌尿器科学会（EAU）ガイドラインによると，以下のように記載されている 4）。
① 他のすべての方法が無効か，可能性は低いが，悪性腫瘍発生の危険性について認識している場合の過活動膀胱・切迫性尿失禁患者では，膀胱拡大術は推奨される（弱い推奨）。
② 膀胱拡大術を施行した場合は，自己導尿になる可能性が高いことをインフォームし，
生涯通じての監視が必要である（強い推奨）。
③ 切迫性尿失禁の治療としての自家膀胱拡大術は推奨しない（弱い推奨）。
④ 過活動膀胱・切迫性尿失禁に対する非侵襲的な治療が無効であり，ストーマの存在，悪性腫瘍発生のリスクを受け入れる患者へは，尿路変向術が提言できる（弱い推奨）。
以上のように，最終手段として，これらの術式は推奨されている。
また，米国泌尿器科学会（AUA）ガイドラインでは，膀胱拡大術と尿路変向術は，第4 選択の治療〔第 1 選択治療：行動療法（behavioral therapy），第 2 選択治療：薬物療法，
第 3 選択治療：経皮的脛骨神経刺激療法および神経変調療法〕として記載され，「稀なケースとして，膀胱拡大術あるいは尿路変向術は，重篤な，難治性，複雑性過活動膀胱
患者において，考慮される（Expert Opinion）」と記載されている 5）。
（1）自家膀胱拡大術（auto-augmentation cystoplasty）
特発性排尿筋過活動症例に対する改善率は 56～79% で，神経因性排尿筋過活動症例に対する効果より良好であるとされる 6，7）。術後間欠導尿が必要となるのは 15% 未満とされる 8）。特発性排尿筋過活動において自家膀胱拡大術と腸管利用膀胱拡大術を比較した後ろ向き検討では，尿流動態検査上の改善がどちらも 100%，症状改善が 88% vs.
100%，合併症の発生率は 3% vs. 20% であった 9）。膀胱容量が 100 mL 以上であれば特発性排尿筋過活動に対する自家膀胱拡大術の効果は腸管利用膀胱拡大術とほぼ同等である 9）。
腸管利用による種々の合併症を回避しうる利点があり，腸管利用膀胱拡大術を行う前

214

8 治療

に検討する価値のある外科的治療といえる。
（2）腸管利用膀胱拡大術（augmentation cystoplasty: AC）
特発性排尿筋過活動に対する報告は腸管利用膀胱拡大術の報告全体の 10% 未満である。過活動膀胱の年齢層が高齢であることも一因であろう 10）。また，その効果の解釈に当たっては最重症例に実施されている点，すなわち，蓄尿障害改善効果と手術合併症との間でトレードオフが成立しうる症例が選択されている点を念頭に置く必要がある 11）。
特発性排尿筋過活動症例での尿禁制率は 90% 以上であり，長期にわたり効果は持続する 11）。その一方，特発性排尿筋過活動症例では神経因性排尿筋過活動症例に比べて術後消化管機能障害の新規発生が多く，手術結果に満足が得られない率が神経因性排尿
筋過活動症例より高いとする報告もある 12）。消化管機能障害のために 24% の症例が手術結果を悲観的にとらえているという報告もあり 13），腸管利用膀胱拡大術実施に際しては術後の消化管機能障害に関する十分なインフォームドコンセントが必要である。
周術期合併症・長期合併症としては，腸閉塞，吻合部からの尿溢流，反復性尿路感染，
膀胱結石，拡大膀胱穿孔，電解質異常，腫瘍形成などが挙げられ，間欠導尿は約 40%の症例で必要になる 11）。

b．Ingelman-Sundberg 手術〔保険適用外〕
経腟的に三角部レベルの膀胱外膜まで腟壁と膀胱周囲結合組織を切開し，骨盤神経叢（下下腹神経叢）よりも末梢レベルで副交感・交感神経線維の最遠位を障害（除神経）す
る手術である 14）。難治性切迫性尿失禁に対する平均 44.1 カ月時点での効果は，治癒
54%，改善 14%，不変 32% であった 15）。尿閉などの重篤な有害事象は認められないので，
主に求心性神経が障害されるものと考えられている 16）。
近年，混合性尿失禁に対して TOT 手術単独群と TOT 手術に Ingelman-Sundberg 手術を併用した群との RCT の結果が報告された 17）。奏効率と治癒率は併用群で有意に良好であり，さらに併用群では warning time（最初の尿意切迫感から実際の排尿までの時間）も有意に延長，抗コリン薬継続率も有意に低いという結果であった。

c．選択的膀胱除神経術〔保険適用外〕
膀胱三角部に膀胱鏡を用いて，膀胱三角部粘膜下に針状のプローブを刺し込みラジオ
波により焼灼する選択的膀胱除神経術（selective bladder denervation）が報告されている 18）。施行 1 年後の成績は，排尿日誌による評価では，切迫性尿失禁の減少 68%，尿失禁の減少 67%，尿意切迫感の減少 43%，排尿回数の減少 5%，Total Urgency and Frequency
Score（TUFS）の減少 33% であった。治療効果は，治療後 1 カ月でみられる。治療上の利点（treatment benefit）は患者の 72% にあり，clinical success rate（切迫性尿失禁回数の50% 以上の減少）は 69% であったが，尿失禁消失率（dry rate）は 10% と低かった。
また，23 例の難治性過活動膀胱患者（排尿筋過活動なし 10 例，あり 13 例）の選択的
膀胱除神経術の 12 週間後と 12 カ月後の状態を比較すると，両者とも切迫性尿失禁回数
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］215

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］の 50% 以上軽減が達成されており，排尿筋過活動の有無は関係ないと推定される 19）。
参考文献
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216

8 治療

5 骨盤臓器脱に合併する女性の過活動膀胱の治療
要約

過活動膀胱と骨盤臓器脱（pelvic organ prolapse: POP）はしばしば合併する。

合併の原因が骨盤臓器脱に起因する場合，ペッサリーや手術により骨盤臓器脱を正常の解剖学的な位置に修復すると過活動膀胱症状や排尿筋過活動の多くが消失することが知られている 1）。

以下，保存療法と手術療法について論述する。

1）保存療法過活動膀胱に対する保存療法として，行動療法，薬物療法，神経変調療法などが挙げられるが，骨盤臓器脱を有する患者の過活動膀胱の治療を検討した研究で複数報告されているのは，ペッサリー療法のみであった。

ペッサリー
Overactive bladder（過活動膀胱），pessary（ペッサリー）をキーワードして検索し，8 編の論文が抽出され，さらに追加検索し，6 編の論文を引用した。
推奨グレード：C1
骨盤臓器脱の保存療法としてはペッサリーが使用されることが多く，使用後に半数程度の過活動膀胱症状が消失することが報告されている。しかし，大規模 RCTは存在せず十分な根拠は得られていない〔レベル 3〕。
医療クリニックを受診した 1,216 例（平均年齢 63 歳）を対象とした看護師らによる後ろ向き研究では，ペッサリー使用前後の過活動膀胱症状の頻度は，9.0%（59/661）から3.5%（23/661）に低下した 2）。また，専門医へ紹介された 203 例の患者を対象とした前向き研究では，ペッサリー挿入 4 カ月後の評価で，尿意切迫感が 38%（37/97），切迫性尿失禁が 29%（28/97）で改善した 3）。また，73 例を対象とした別の前向き試験でも，ペッサリー挿入 2 カ月後に切迫性尿失禁が 46% 改善した 4）。しかし，この研究ではペッサリー挿入後，新たに腹圧性尿失禁や切迫性尿失禁がそれぞれ 21%，6% 出現し，さらに排尿困難が 4% に出現した。同様に 74 例の前向き試験でも，ペッサリー挿入 6 週後に排尿回数の減少，1 回排尿量の増加，尿失禁の減少と新たな腹圧性尿失禁 16.7% を認めたと報告された 5）。ペッサリー（n＝74）と手術（n＝39）の前向き比較試験では，治療12 カ月後の過活動膀胱症状はともに改善し，両群間で有意差はなかった 6）。
このように，ペッサリーの過活動膀胱に対する有用性を検討した大規模な RCT が存在せず，使用するペッサリーの種類についても統一性がない研究が多い。しかし，ペッサリー治療は，挿入による不快感や新たに発生する下部尿路症状を認めることはあるものの過活動膀胱症状を抑える効果があり，重篤な合併症が少ない保存療法である。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］217

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

2）手術療法Overactive bladder（過活動膀胱），pelvic organ prolapse（骨盤臓器脱），surgery（外科手術）
をキーワードとして検索し，162 編の論文が抽出され，さらに追加検索により文献を得て，うち 14 編の論文を引用した。
推奨グレード：B
骨盤臓器脱修復術の主たる目的は骨盤臓器脱の解剖学的修復であるが，骨盤臓器脱を有する過活動膀胱患者に，骨盤臓器脱修復術を施行するとその過半数で過活動膀胱が治癒する〔レベル 3，Expert Opinion〕。
128 例における前向き観察研究では，骨盤臓器脱重症度，手術方法，観察期間などがまちまちではあるが，骨盤臓器脱を有する過活動膀胱の患者に骨盤臓器脱修復術を施行
すると 61.7% の患者において尿意切迫感は消失し，尿流量の改善と関連があると報告された 7）。近年，骨盤臓器脱修復術後 2,933 例における前向き観察研究において，煩わしいと感じる頻尿または切迫性尿失禁が術前 40% であったのに対し，術後 6 カ月で14%，24 カ月で 19% に改善したと報告された 8）。
骨盤臓器脱に対して経腟的メッシュ手術を施行した場合，術後平均 12 カ月で，術前後の尿意切迫感の頻度は 17.8%（8/45）から 0.09%（1/45）に減少し 9），別の研究では経腟的メッシュ手術により 70% 以上の患者において，過活動膀胱症状は改善した 10，11）。
腟前壁縫縮術などメッシュを用いない経腟的手術では，術後観察期間 2.5～12 カ月で，過活動膀胱の頻度は手術前後で 20.5～100% から 18.0～75% まで低下しており 12 –17），腟
閉鎖術でも改善していた 18）。また，腹腔鏡下仙骨腟固定術において，過活動膀胱症状が 60%，排尿筋過活動が 73.6% で消失したとの報告もある 19）。なお，術後過活動膀胱
症状の改善は，骨盤臓器脱重症度にかかわらないとの報告が多い 20）。
以上より，術式や骨盤臓器脱の重症度を問わず，手術により骨盤臓器脱を修復すると過活動膀胱が治癒する可能性がある。
参考文献
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2010; 29: 30 – 39（総説）2）Hanson LA, Schulz JA, Flood CG et al. Vaginal pessaries in managing women with pelvic organ prolapse
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prolapse surgery. Int Urogynecol J 2018; 29: 99 –107（III）
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218

8 治療

Urogynecol J 2013; 24: 1309 –1313（IV）
8）Karjalainen PK, Tolppanen AM, Mattsson NK et al. Pelvic organ prolapse surgery and overactive bladder
symptoms – a population-based cohort（FINPOP）. Int Urogynecol J 2022; 33: 95 –105（IV）
9）Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Dolen I. A randomized comparison of polypropylene mesh surgery with sitespecific surgery in the treatment of cystocoele. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008; 19: 467 – 471（II）10）Long CY, Hsu CS, Wu MP et al. Predictors of improved overactive bladder symptoms after transvaginal
mesh repair for the treatment of pelvic organ prolapse: predictors of improved OAB after POP repair. Int
Urogynecol J 2011; 22: 535 – 542（IV）
11）Tomoe H. Improvement of overactive bladder symptoms after tension-free vaginal mesh operation in womenwith pelvic organ prolapse: correlation with preoperative urodynamic findings. Int J Urol 2015; 22: 577 –580（IV）
12）Stanton SL, Hilton P, Norton C, Cardozo L. Clinical and urodynamic effects of anterior colporrhaphy and vaginal hysterectomy for prolapse with and without incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1982; 89: 459 – 463（IV）
13）Jørgensen L, Lose G, Mølsted-Pedersen L. Vaginal repair in female motor urge incontinence. Eur Urol 1987;
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undergoing repair of severe urogenital prolapse. J Urol 2000; 163: 531– 534（IV）
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J Urol 2001; 166: 2263 – 2266（V）
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overactivity. Int Urolgynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009; 20: 499 – 504（IV）
17）Miedel A, Tegerstedt G, Mörlin B, Hammarström M. A 5-year prospective follow-up study of vaginal surgery
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18）Foster RT Sr, Barber MD, Parasio MF et al. A prospective assessment of overactive bladder symptoms in acohort of elderly women who underwent transvaginal surgery for advanced pelvic organ prolapse. Am J
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sacrocolpopexy for symptomatic pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 2019; 30: 589 – 594（III）
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］219

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

6 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物療法
推奨グレード（表 24，25 参照）
α1 遮断薬または PDE5 阻害薬の単独投与：B

抗コリン薬の単独投与（前立腺肥大症を伴わない男性）：B
抗コリン薬の単独投与（前立腺肥大症を伴う男性）：C1
β3 受容体作動薬 ミラベグロンの単独投与：B
β3 受容体作動薬 ビベグロンの単独投与：C15α還元酵素阻害薬 デュタステリドの単独投与：C1〔Expert Opinion〕
α1 遮断薬＋抗コリン薬：A
α1 遮断薬＋β3 受容体作動薬 ミラベグロン：A
α1 遮断薬＋β3 受容体作動薬 ビベグロン：C1
PDE5 阻害薬＋β3 受容体作動薬 ミラベグロン：B〔Expert Opinion〕
PDE5 阻害薬＋β3 受容体作動薬 ビベグロン：C1〔Expert Opinion〕
PDE5 阻害薬＋抗コリン薬：C1〔Expert Opinion〕
要約
前立腺肥大症に合併する過活動膀胱に対する治療は，薬物療法が中心となる。

I．薬剤の単独投与
α1 遮断薬または PDE5 阻害薬が中心となる。5α還元酵素阻害薬の単独投与は，即効性が期待できない。

1）α1 遮断薬または PDE5 阻害薬の単独投与：
前立腺肥大症を伴う男性の過活動膀胱に対してα1 遮断薬または PDE5 阻害薬の単独投与は有効であり，初期治療として推奨される〔レベル 1〕。

2）抗コリン薬の単独投与：
前立腺肥大症を伴わない過活動膀胱に抗コリン薬単独投与は有効であり，初期治療と。
して推奨される〔レベル 1〕
前立腺肥大症を伴う過活動膀胱には，抗コリン薬単独投与は有効であるが十分とはい。
えない〔レベル 1〕3）β3 受容体作動薬の単独投与：
過活動膀胱の男性患者に対して，前立腺肥大症の有無とは無関係にβ3 受容体作動薬ミラベグロンの単独療法は有効で安全である〔ミラベグロン：レベル 1〕。
ただし，少ないながらも尿閉の可能性はあるので高齢男性等には注意が必要である。
新しいβ3 受容体作動薬ビベグロンは，男性患者を含む過活動膀胱に対する有効性と安全性は確認されているが〔レベル 1〕，男性のみを対象とした試験はこれまで行われていない。

II．追加療法・併用療法の方針
1）初期治療としてα1 遮断薬をまず投与し，過活動膀胱症状が残存する場合は，抗コリン。
薬を半量から追加投与する〔レベル 1〕

220

8 治療

2）初期治療としてα1 遮断薬をまず投与し，過活動膀胱症状が残存する場合は，β3 受容体作動薬を追加投与する〔ミラベグロン：レベル 1，ビベグロン：レベル 4〕。

3）初期治療として PDE5 阻害薬タダラフィルをまず投与し，過活動膀胱症状が残存する
場合は，β3 受容体作動薬ミラベグロンを追加投与してもよい〔レベル 3〕。

4）初期治療として PDE5 阻害薬タダラフィルをまず投与して，過活動膀胱症状が残存する場合の抗コリン薬の追加投与の有効性と安全性のエビデンスはない〔レベル 4〕。

III．前立腺体積が大きいもの（30 mL 以上）に対して即効性はないものの 5α還元酵素阻害薬を併用することにより過活動膀胱症状の改善が。
期待できる〔レベル 1〕

なお，α1 遮断薬，5α還元酵素阻害薬，PDE5 阻害薬は，過活動膀胱に対して保険適用とはなっていない。
本項の詳細に関しては，以下を参照されたい。
1）・過活動膀胱診療ガイドライン第 2 版（2015）
2）
・男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン（2017）3）
・男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン（修正・追加 2020）

・本ガイドラン 第 4 章「Clinical Questions」
単独療法；
CQ11-1 男性過活動膀胱患者の初期治療として，抗コリン薬の単独投与は推奨されるか ?
p.62
CQ11-2 男性過活動膀胱患者の初期治療として，β3 受容体作動薬の単独投与は推奨されるか ? p.65

CQ12-1 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬単独投与は推奨されるか ? p.67

CQ12-2 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬単独投与は推奨されるか ? p.71
CQ12-3 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，5α還元酵素阻害薬単独投与は推奨されるか ? p.75
併用療法；
CQ13 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬と抗コリン薬の併用投与は推奨されるか ? p.77

CQ14 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬とβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ? p.80

CQ15 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬と抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ? p.82

・本ガイドライン 第 8 章「治療 2 薬物療法」p.185

1）単独療法（表 24）
前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱に対する薬物単独療法を表 24 に示す。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］221

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 24 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱の薬物治療：単独療法
一般名

用法・用量

推奨グレードα1 アドレナリン受容体遮断薬（α1 遮断薬）

タムスロシン

0.2 mg を 1 日 1 回経口服用

B

ナフトピジル25 mg を 1 日 1 回経口服用。1 日 75 mg まで増量可

B

シロドシン

4 mg を 1 日 2 回経口服用

B

ウラピジル

15〜45 mg を 1 日 2 回経口服用

B

0.5 mg を 1 日 1 回経口服用

C1クロルマジノン25 mg を 1 日 2 回経口服用
50 mg（徐放錠）を 1 日 1 回経口服用

C1

アリルエストレノール

25 mg を 1 日 2 回経口服用

C15α還元酵素阻害薬
デュタステリド
抗アンドロゲン薬

β3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体 作動薬）

ミラベグロン50 mg を 1 日 1 回経口服用

B

ビベグロン

50 mg を 1 日 1 回経口服用

C1

ホスホジエステラーゼ 5 型（PDE5）阻害薬
タダラフィル5 mg を 1 日 1 回経口服用

B

オキシブチニン

1 回 2〜3 mg を 1 日 3 回経口服用

C1

オキシブチニン経皮吸収型製剤

貼付剤 1 枚（オキシブチニン 73.5 mg/ 枚含有）を 1 日 1 回，
1 枚を下腹部，腰部または大腿部のいずれかに貼付

C1

プロピベリン

20 mg を 1 日 1 回経口服用。20 mg を 1 日 2 回まで増量可

C1

トルテロジン

4 mg を 1 日 1 回経口服用

C1

ソリフェナシン

5 mg を 1 日 1 回経口服用。1 日 10 mg まで増量可

C1

イミダフェナシン

1 回 0.1 mg を 1 日 2 回，朝食後および夕食後に経口服用
1 回 0.2 mg，1 日 2 回まで増量可

C1

フェソテロジン

4 mg を 1 日 1 回経口服用。1 日 8 mg まで増量可

C1

オオウメガサソウエキス他（エビプロスタット ®）1 回 2 錠（SG 錠）または 1 回 1 錠（DB 錠）を 1 日 3 回経口服用

C1セルニチンポーレンエキス錠（セルニルトン ®）1 回 2 錠を 1 日 2〜3 回経口服用

C1

1 日 7.5 g 2〜3 回分割服用

C1

抗コリン薬

植物製剤

漢方薬
牛車腎気丸（商品名）

前立腺肥大症を合併しない男性過活動膀胱に対する推奨レベルは異なる。
α1 遮断薬，5α還元酵素阻害薬，抗アンドロゲン薬，ホスホジエステラーゼ 5 型（PDE5）阻害薬，植物製剤，
漢方薬は，過活動膀胱に対して健康保険適用となっていない。

222

8 治療

表 25 前立腺肥大症に合併する男性の過活動膀胱の薬物治療：併用療法（追加療法）
薬剤名推奨グレードα1 遮断薬＋抗コリン薬

A

α1 遮断薬＋5α還元酵素阻害薬

A＊

α1 遮断薬＋β3 受容体作動薬

ミラベグロン： A
ビベグロン： C1

α1 遮断薬＋PDE5 阻害薬

C1

5α還元酵素阻害薬＋抗コリン薬

C1

PDE5 阻害薬＋β3 受容体作動薬

ミラベグロン： B〔Expert Opinion〕
ビベグロン： C1〔Expert Opinion〕

PDE5 阻害薬＋抗コリン薬

C1〔Expert Opinion〕〔 α1 遮断薬投与後に残存する過活動膀胱症状に対して，5α還元酵素阻害薬の追加投与による即時効果は期待できない。
〕＊（表 25）
2）併用療法（追加療法）
前立腺肥大症に合併する過活動膀胱に対する薬物併用療法を表 25 に示す。

a．α1 遮断薬と抗コリン薬の併用療法推奨グレード：A

前立腺肥大症を有する男性過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬と抗コリン薬の併用療法は推奨される〔レベル 1〕。まずはα1 遮断薬単独療法を行い，過活動膀胱が残存する場合に対して追加治療として行うことが望ましい〔レベル 1〕。また，特に排尿症状の程度が強い場合，前立腺体積が大きい場合，残尿量が多い場合，高齢者に投与する場合に，抗コリン薬を併用するに当たっては，排尿困難・尿閉などの有害事象に十分に気をつけながら，低用量から開始するなど慎重な投与が推奨される。
〔第 4 章「CQ13 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬と抗コリン薬の併用投与は推奨されるか ?」p.77 参照〕

b．α1 遮断薬とβ3 受容体作動薬の併用療法推奨グレード ミラベグロン：A
ビベグロン：C1
前立腺肥大症を伴う過活動膀胱症状に対して，α1 遮断薬とβ3 受容体作動薬（ミラベグロン）の併用療法の有効性と安全性が示されている〔レベル 1〕。α1 遮断薬と抗コリン薬の併用療法と同様にα1 遮断薬を先行投与し，過活動膀胱症状が残存する場
合に追加投与を行う。排尿症状の程度が強い場合，前立腺体積が大きい場合，高齢者に投与する場合などには，排尿困難・尿閉などの有害事象に十分に注意する。
α1 遮断薬とβ3 受容体作動薬であるミラベグロンの併用に関して小規模な非盲検前

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］223

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

向き比較試験 4）と大規模なプラセボ対照二重盲検試験が 2 つ行われた（PLUS 試験 5）および MATCH 試験 6））。前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬とミラベグロンの併用投与には十分なエビデンスがあり，推奨される〔レベル 1〕。
（男
ビベグロンは 2018 年に上市された新規β3 受容体作動薬であり，過活動膀胱患者性を含む）に対する有効性と安全性が確認されているが 7），これまでα1 遮断薬との併用療法に関する試験は行われておらず，エビデンスが十分とはいえない〔レベル 4〕。
〔第 4 章「CQ14 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，α1 遮断薬とβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?」p.80 参照〕

c．PDE5 阻害薬とβ3 受容体作動薬の併用療法推奨グレード ミラベグロン：B〔Expert Opinion〕
ビベグロン：C1〔Expert Opinion〕
前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対する PDE5 阻害薬とβ3 受容体作動薬の併用投与については，PDE5 阻害薬タダラフィルとミラベグロンの併用の CONTACT
試験 8）が行われ，前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して PDE5 阻害薬と
β3 受容体作動薬の併用療法の有効性が示されたが，エビデンスが十分とはいえない〔レベル 3〕。
〔第 4 章「CQ15 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬と抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?」p.82 参照〕

d．PDE5 阻害薬と抗コリン薬の併用療法推奨グレード：C1〔Expert Opinion〕
前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬と抗コリン薬の併用投与については，エビデンスがない。
〔第 4 章「CQ15 前立腺肥大症を有する過活動膀胱患者に対して，PDE5 阻害薬と抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬の併用投与は推奨されるか ?」p.82 参照〕
参考文献
1）日本排尿機能学会 過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会 編．過活動膀胱診療ガイドライン［第2 版］．リッチヒルメディカル，2015（GL）
2）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン．リッチヒルメディカ
ル，2017（GL）
3）日本泌尿器科学会 編．男性下部尿路症状・前立腺肥大症診療ガイドライン（修正・追加 2020）．
2020. https://www.urol.or.jp/lib/files/other/guideline/guideline_list_211014.pdf（GL）
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J Urol 2015; 193: 921– 926（II）
5）Kaplan SA, Herschorn S, McVary KT et al. Efficacy and safety of mirabegron versus placebo add-on therapy

224

8 治療

in men with overactive bladder symptoms receiving tamsulosin for underlying benign prostatic hyperplasia:
a randomized, phase 4 study（PLUS）. J Urol 2020; 203: 1163 –1171（I）
6）Kakizaki H, Lee KS, Yamamoto O et al. Mirabegron add-on therapy to tamsulosin for the treatment of overactive bladder in men with lower urinary tract symptoms: a randomized, placebo-controlled study（MATCH）.
Eur Urol Focus 2020; 6: 729 – 737（I）
7）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Vibegron, a novel potent and selective β3-adrenoreceptor agonist, forthe treatment of patients with overactive bladder: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3
study. Eur Urol 2018; 73: 783 – 790（I）
8）Yamanishi T, Kaga K, Sakata K et al. A randomized controlled study of the efficacy of tadalafil monotherapy
versus combination of tadalafil and mirabegron for the treatment of persistent overactive bladder symptoms
in men presenting with lower urinary tract symptoms（CONTACT Study）. Neurourol Urodyn 2020; 39: 804 –812（II）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］225

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

7 高齢過活動膀胱患者に対する治療
要約

高齢者に対しても過活動膀胱の治療を安全かつ効果的に行い，QOL を改善す

。しかし，日常生活において身体機能が衰えている高齢者，抗ることができる〔レベル 1〕
コリン作用負荷の大きい患者，あるいは明らかな認知症高齢者においては，抗コリン薬の副作用が出やすく，抗コリン薬の投与の際には慎重な対応が必要である〔レベル 2，

Expert Opinion〕。
Overactive bladder（過活動膀胱），elderly（高齢者），urinary bladder（膀胱），frailty（フレイル），frail elderly（フレイル高齢者）をキーワードとして検索し，3,256 編の論文を抽出した。高齢者に関する各種ガイドラインを参考にし，ハンドサーチによる抽出を含め24 編を引用した。なお，第 1 章「過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係」p.2～5，
第 7 章「診断 12 フレイルのスクリーニング検査，13 認知症のスクリーニング検査」p.168～169 を参照されたい。
本邦における平均寿命は，男性 81.6 歳，女性 87.7 歳で，65 歳以上の老齢人口が28.7% を占め（2020 年推計）
，世界的にみても有数の長寿国となっている 1，2）。一方，過活動膀胱は年齢とともにその有症状率は上昇しており，本邦でも 80 歳以上の高齢者では 37% に達すると報告されており 3），高齢者における過活動膀胱の治療の必要性が高くなっている。実際に 10 年以上にわたって尿意切迫感を含む下部尿路症状を継時的に観察した報告では，過活動膀胱に起因した症状の有症状率は男女ともに増加していた 4，5）。
この背景には，下部尿路そのものの問題ばかりではなく，フレイルや認知機能といった運動機能や下部尿路を支配している中枢神経系の異常も関与しており 6），その原因は多岐にわたると考えられている 7）。

1）フレイルフレイルの定義については，複数存在する。Fried らの phenotype model により診断されるフレイルが扱いやすく，国内のガイドラインでも採用されている。すなわち，
Cardiovascular Health Study（CHS）基準による評価であり，体重減少，筋力低下，疲労感，
歩行速度，身体活動の 5 項目のうち，3 項目以上に該当する場合をフレイル，1～2 項目に該当する場合をプレフレイル，1 項目も該当しない場合を robust（健常）と評価する。
日本語版 CHS（J-CHS）基準が厚生労働省研究班によって作成され（7 章「診断」p.163
参照），ADL 低下や死亡をアウトカムとした予測妥当性が検証されており，詳細なスク
リーニングとして用いられる。また，J-CHS 基準では握力や歩行速度の測定が必要となるため，より簡便にフレイルを評価できるように J-CHS に基づいた 5 項目の自己記入式の簡易フレイルインデックス（簡易 FI）が開発され（7 章「診断」p.163 参照）
，要介護

226

8 治療

高齢者の過活動膀胱・尿失禁などの排尿障害

転倒

尿路
感染症

皮膚
トラブル

様々な
機能低下

心理社会的
影響

QOL
低下

健康認識
の低下

排尿障害から派生する
様々な要因によってフレイル

図 8 高齢者の排尿障害とフレイルの関係（荒井秀典 監，佐竹昭介 編．フレイルハンドブック 2022 年版．ライフ・サイエンス，2022）

認定をアウトカムとした予測的妥当性の検証が行われている。簡易 FI は，3 項目以上に該当する場合をフレイル，1～2 項目に該当する場合をプレフレイルと判定し，実測を必要としない簡易スクリーニングとして用いられる。
多くの疾患や状態とフレイルとの関係が示されてきている。特に，生活習慣病や循環器疾患，糖尿病，慢性閉塞性肺疾患（COPD）や慢性腎臓病（CKD）などとフレイルとは互いに関係している可能性が指摘されている。下部尿路機能障害についても同様な相互関係が推察される。フレイルやサルコペニアが ADL 低下などを介して排尿障害をきたす可能性が推測されている。サルコペニアとは，筋肉の量が減少していく老化現象のことであり，25～30 歳ごろから進行が始まり生涯を通して進行するとされている。主に不活動が原因と考えられているが，そのメカニズムはまだ解明されていない。一方で，高齢者の尿失禁などの下部尿路機能障害から派生する転倒，尿路感染症，皮膚トラブル，
心理社会的影響，QOL 低下などの様々な要因が重なってフレイルをきたすことも十分考えられ，フレイル・サルコペニアと排尿障害は双方向性に関係しあっている可能性が（図 8）。
示唆される 7）
フレイルおよび認知機能低下高齢者については，第 1 章「過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係」p.2，第 7 章「診断」p.163 も参照されたい。

フレイルと過活動膀胱
フレイルと下部尿路機能障害には密接な関係があり，さらに，過活動膀胱の治療は転倒リスクの軽減にも有用である。泌尿器科外来に通院する 65 歳以上の患者 1,363 例のうち 201 例が過活動膀胱であり，TUG〔Timed Up & Go Test（高齢者における転倒ハイリ
8）によるスク者の選定に有用な評価指標であり，13.5 秒がカットオフ値とされている）〕

診断では，フレイルであることが過活動膀胱と有意に関連していた 9）。Yoshida らは，国内の高齢者と過活動膀胱の罹患率をフレイルの有無で検討したところ，フレイルを有する高齢者では有意に罹患率が高いことを報告している 10）。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］227

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

横断研究からは，フレイルの存在と過活動膀胱との関連が疑われるが，過活動膀胱に特化した研究は限られ，さらにその因果関係は不明であるため，今後のさらなる研究の蓄積が必要である。

2）認知機能障害と過活動膀胱
認知症患者では非認知症患者に比較して明らかに尿失禁をはじめとする下部尿路症状の有病率が高いとされている 7）。アルツハイマー型認知症と診断された 376 例（56～92
歳，男性 48.9%）を対象とした韓国の検討では，過活動膀胱と診断された患者は 72.6%であった 11）。日本では，65～85 歳でアルツハイマー型認知症または健忘型軽度認知障
害と診断された 461 例（平均 77.2±5.1 歳，女性 69.0%）を対象とした検討において，認知機能障害と過活動膀胱治療薬服用に有意な関連性（オッズ比 3.35，95% CI 1.71– 6.57）が示されている 12）。
認知機能については，その評価方法と介入期間が重要であると考えられる。以下に，一般的に用いられる認知機能評価方法を列記する。
① HDS-R（Hasegawa’s Dementia Scale-Revised：改訂長谷川式認知症スケール）
年齢，見当識，3 単語の即時記銘と遅延再生，計算，数字の逆唱，物品記銘，言語流暢性の 9 項目からなる 30 点満点の認知機能検査である。
② Mini-Cog
3 語の即時再生と遅延再生と時計描画を組み合わせたスクリーニング検査である。
③ MoCA（Montreal Cognitive Assessment）
視空間・遂行機能，命名，記憶，注意力，復唱，語想起，抽象概念，遅延再生，見当識からなり，軽度認知障害（MCI）をスクリーニングする検査である。
④ DASC-21（Dementia Assessment Sheet for Community-based Integrated Care System-21
items：地域包括ケアシステムにおける認知症アセスメントシート）
認知機能障害と生活機能障害（社会生活の障害）に関連する行動の変化を評価する尺度で，介護職員やコメディカルでも施行できる 21 の質問からなる。
⑤ MMSE（Mini-Mental State Examination：ミニメンタルステート検査）
時間の見当識，場所の見当識，3 単語の即時再生と遅延再生，計算，物品呼称，文章復唱，3 段階の口頭命令，書字命令，文章書字，図形模写の計 11 項目から構成される
30 点満点の認知機能検査である。
⑥ ABC-DS（ABC Dementia Scale：ABC 認知症スケール）
13 項目 9 件法の行動観察式スケールである。評価者は，介護者から患者の ADL，BPSD（Behavioral and Psychological Symptom of Dementia：認知症の行動・心理症状），認
知機能に関する最近のエピソードを聴取して採点する。
また，認知機能障害の頻度が高い要因としては，（1）75 歳以上，
（2）HbA1c 8.5% 以上，（3）重症低血糖の既往，（4）脳卒中の既往が挙げられる。

228

8 治療

3）高齢者における薬物療法
高齢者は一般的な特徴として複数の疾患を合併している場合が多く，ある疾患の治療が他の疾患の増悪につながらないように注意を払う必要がある 13）。また，高齢者はすでに多くの薬剤を投与されていることが多く（多剤併用：ポリファーマシー），過活動膀胱の症状に影響を与えることも少なくないことから服薬内容の確認は必須である 14）。
高齢者の薬物療法では，以下のような特徴がある 15）。
◯薬物動態の個体差が大きくなる：薬剤の吸収は若年者と比べて大きな変化はみられな
いが，薬剤の代謝については，代謝能力が変わらない人がいる一方で，加齢とともに低下する人がいる。そのため個人差が大きくなることから，対象症例の情報を分析し，薬剤の適切な投与量を知る努力が必要となる。
◯薬物の相互作用のために，薬物の血中濃度が変化する：高齢者では複数の疾患をもつことが少なくないため，服用する薬の種類も多くなり，薬物相互作用も起こりやすい。
◯忍容性の低下のために，低い用量でも副作用が生じることがある。
これらの点から，高齢者においては，一般的に以下のような薬物治療の原則や注意点
に従い投薬することが勧められている 15 –17）。しかし，いたずらに薬剤を制限することはQOL の改善に寄与せず，リスク・ベネフィットバランスの観点を考慮し，下記のような点に留意しながら過活動膀胱の治療を行うべきであろう。
① 少量で開始し，緩やかに増量する：高齢者では少量で開始し，増やす量は少なくして，さらに増量する間隔を長くする。
② 薬剤用量は若年者より少なくする：高齢者では若年成人投与量の 1/2 量または 1/4 量
程度の少量から投与し，個々に応じて投与量を決める。
③ 薬効を短期間で評価する：短期間で薬効を評価し，効果に乏しい場合は漫然と増量
せずに短期間で中止して別の薬に変更する。
④ 服薬方法を簡易にする：服薬方法を簡単にするために，服薬回数を減らして有害事象の軽減や服薬コンプライアンスの向上を図る。
⑤ 多剤服用を避ける：認知症のある高齢者は様々な身体合併症を有するため，すでに多くの薬剤を服用していることが多い。そのため，可能な限り多剤の投薬は避ける
ように心がける。
⑥ 服薬コンプライアンス（アドヒアランス）を確認する：在宅高齢者では受け持ち医による一元的な投薬管理と家族，薬剤師，訪問看護師など多職種による服薬管理や有害事象の早期発見が重要である。

4）高齢者における過活動膀胱の特徴
高齢者の場合，過活動膀胱の病態や検査の必要性，治療の内容を理解してもらうことが困難な場合もみられる 18）。高齢者の過活動膀胱を診察する際には以下の点に注意を要する 14）。
① 過活動膀胱以外の合併症が過活動膀胱の診断と治療に影響する。
② 下部尿路以外の要因が過活動膀胱の症状や治療に関係する。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］229

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

③ 他疾患で処方されている薬剤が過活動膀胱の症状に関与する。
④ 過活動膀胱以外の様々な下部尿路症状が混在する。
⑤ 治療の選択肢は，患者の状態に合わせて多岐にわたる。
⑥ 患者家族や介護者の理解度と協力の程度が治療継続の重要な要因となる。
⑦ 抗コリン薬の副作用で患者の全身状態を悪化させることがある。
⑧ 治療のゴールは，治癒ではなく QOL の向上である。

5）高齢者における過活動膀胱の治療
非高齢者と同様に，生活指導などを含む行動療法などの保存療法は，高齢者の過活動
膀胱に対する初期治療の第一選択として行われるべき治療である。その上で，十分な効果が得られない場合には，抗コリン薬あるいはβ3 受容体作動薬といった薬物療法を考慮することとなる 19）。特に，高齢者の尿失禁では，通常，運動機能低下，協調運動不全，
認知機能障害などの過活動膀胱以外の要因も関与していることが少なくないため，定時排尿，排尿誘導あるいは排尿動作の補助などの治療を薬物療法以外にも行うことが推奨される 7，20）。
これらは，すべてのタイプの尿失禁に共通するものであるが，フレイル高齢者の尿失禁マネジメントアルゴリズムにおいても 21），切迫性尿失禁，多量の残尿，腹圧性尿失禁，もしくはこれらの要因の重複の有無に関する臨床診断をつけてから初期マネジメントを開始することになっている。その上で，過活動膀胱症状としての切迫性尿失禁が存在する場合には，行動療法や薬物療法を検討することが記載されている。しかしながら，高齢者の過活動膀胱に対する治療の有効性や副作用に特化した報告は少ない。各種治療における高齢者の過活動膀胱に対する推奨については第 4 章「Clinical Questions」を参照して い た だ き た い〔 生 活 指 導（CQ29-1 p.114），行 動 療 法（CQ29-2 p.116），抗 コ リ ン 薬〕。
（CQ29-3 p.118），β3 受容体作動薬（CQ29-4 p.122）
本ガイドライン第 2 版 22）において，高齢者の過活動膀胱に対する抗コリン薬の有効性と安全性については，若年成人と比べて劣性のないことが示されている。さらに，近年，β3 受容体作動薬についても，エビデンスの蓄積にもとづいて有効性と安全性が示されている 23）。近年は，抗コリン作用を有する薬剤の認知機能に対する影響に関する報告が増えている。認知機能に対する影響を検討する際には，その検討期間（2 週間～1年）
，認知機能検査方法（前述の 2）認知機能障害と過活動膀胱の項参照），組み入れ時の認知機能（正常～認知症）など多くの要素が関係するために報告結果も様々である。
そのため，現時点では抗コリン薬は高齢の過活動膀胱患者に対して認知機能を悪化させるという報告は少ないが，経口オキシブチニンは，認知機能を障害する可能性も示唆されているため高齢者への投与には注意を要する。それ以外の抗コリン薬では，軽度認知機能低下高齢者への投与による明らかな認知機能の悪化作用に関する十分なエビデンスは示されていない〔第 4 章 CQ29-3 p.118 参照〕。
高齢者の認知機能は，認知機能障害を認めない，軽度認知機能障害，認知症と様々であり，高齢者に対する推奨治療をひとくくりに決めることは困難である。そのため，薬

230

8 治療

物療法では認知機能への影響を考慮して，個々の患者に合わせた薬剤選択を行うことが重要である 7，21）。認知機能に関する報告がなされてから，American Urogynecologic Societyのメンバー 222 名への web アンケートにおいて，過活動膀胱における処方パターンが，抗コリン薬からβ3 受容体作動薬へシフトしていることが報告されている 24）。
高齢者の治療のゴールは，過活動膀胱の治癒ではなく QOL の向上であることから，薬物療法に執着せずに行動療法などで対応するなど，個々の患者に応じた慎重な対応が必要である。このように高齢者に対しても過活動膀胱の治療を安全かつ効果的に行い，QOL を改善することができるが，さらなる高齢化を迎える将来に向けて，高齢者過活動膀胱診療に関しての今後の検討が期待される。
参考文献
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https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/life/life20/index.html
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17）日本老年医学会，日本医療研究開発機構研究費・高齢者の薬物治療の安全性に関する研究研究班
編．高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015．メジカルビュー，2015（GL）

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］231

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

18）Smith AL, Nissim HA, Le TX et al. Misconceptions and miscommunication among aging women withoveractive bladder symptoms. Urology 2011; 77: 55 – 59（総説）19）Natalin R, Lorenzetti F, Dambros M. Management of OAB in those over age 65. Curr Urol Rep 2013; 14:379 – 385（総説）20）Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC et al; European Association of Urology. EAU guidelines on surgicaltreatment of urinary incontinence. Actas Urol Esp 2013; 37: 459 – 472（GL）
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232

8 治療

8 小児過活動膀胱患者に対する治療：B
推奨グレード 行動療法（定時排尿，排便管理）
抗コリン薬：B
β3 受容体作動薬：保留要約

小児過活動膀胱は成人とほぼ同等の頻度で認められ，患児の self-esteem（自尊心）にも多大な影響を及ぼすことから，適切な診断と治療が望まれる。小児の過活動膀
胱の初期治療は行動療法であり，特に定時排尿と排便管理が重要である〔レベル 3〕。行動療法で効果が認められない場合には，薬物療法を併用する〔レベル 2〕。海外の臨床試
験では，小児における抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の有効性，安全性が報告されているが，その使用にあたっては副作用の発現を含め，注意深い観察が必要である。

Overactive bladder（過活動膀胱），child（小児）をキーワードとして検索し，抽出された 328 論文中 47 編を引用した。

1）小児の過活動膀胱の疫学
小児の過活動膀胱の有症状率は成人とほぼ同等で，15～20% と報告されている。本
邦における小児過活動膀胱の有症状率を調査した報告では，「1 日 8 回以上の頻尿，または月 1 回以上の切迫性尿失禁を認める状態」を過活動膀胱ありと定義した場合，小学生の 17.8% に過活動膀胱が認められている 1）。2006 年の国際小児禁制学会（International
Children’s Continence Society: ICCS）報告の定義に基づいて過活動膀胱の有症状率を調査した韓国からの報告では，5～13 歳の小児の 16.6% に過活動膀胱が認められている 2）。
小児および成人の過活動膀胱が同じ状態を反映していると考えられる十分な根拠は現時点ではないが，種々の疫学研究では小児期の過活動膀胱と成人の過活動膀胱には有意な関連があることが示されている 3，4）。

2）合併しやすいそのほかの障害
小児の過活動膀胱では，便秘，便失禁などの排便障害が合併することが少なくない 5）。
近年では，下部尿路機能障害に便秘や便失禁などの排便障害を加えた新しい病態として，機能性排尿排便障害（bowel bladder dysfunction: BBD）が定着している 6）。過活動膀胱に加えて，尿路感染を頻回に発症する患児や膀胱尿管逆流を認める患児では，BBDの有無を必ず評価することが推奨されている。また，行動障害や発達障害の合併頻度が高いことが知られている。特に，注意欠如・多動性障害（attention-deficit/hyperactivity
disorder: ADHD）では，過活動膀胱の合併頻度が高い 7，8）。

3）診療アルゴリズム
小児過活動膀胱の診療アルゴリズムを図 9 に示す。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］233

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

小児過活動膀胱の診療アルゴリズム
過活動膀胱を疑う小児（5 歳以上）問題のある病歴，症状，検査所見

基本評価・症状の問診・病歴，既往歴の聴取
・身体所見
・尿検査
・症状質問票：DVSS・超音波検査
・残尿測定
・排尿日誌

基本評価

行動療法
定時排尿
便秘の治療

有効

無効

治療継続

薬物療法

有効

無効

治療継続

専門医へ相談図 9 小児過活動膀胱の診療アルゴリズム

4）小児の過活動膀胱の診断
a．対象
随意的な蓄尿および排尿調節は，通常は 5 歳までに確立すると言われている 9）。したがって，本ガイドラインでは過活動膀胱の治療の対象となるのは，神経学的基礎疾患のない小児（5～15 歳）とする。
2015 年の ICCS 報告では，小児の過活動膀胱は成人と同様に尿意切迫感を過活動膀胱の症状の中核に位置づけ，通常は頻尿や夜間頻尿を伴うと定義されている。また，尿流動態検査では，通常，排尿筋過活動を呈する 9）。

b．基本評価（図 9）
症状の問診
小児の過活動膀胱では，尿意切迫感が起こり，それが単純に排尿行動につながる患児
では頻尿を呈する。しかしながら，病的な尿意である尿意切迫感を小児がきちんと自覚しているかどうかは必ずしも明確ではなく，成人における過活動膀胱の診断基準をその

234

8 治療

表 26 Rome III 11）
Neonate/Toddler
4 歳未満の小児では，以下の項目の少なくとも 2 つが 1 カ月以上あること
1．1 週間に 2 回以下の排便
2．トイレでの排便を習得した後，少なくとも週に 1 回の便失禁
3．過度の便の貯留の既往
4．痛みを伴う，あるいは硬い便通の既往
5．直腸に大きな便塊の存在
6．トイレが詰まるくらい大きな便の既往
随伴症状として，易刺激性，食欲低下，早期満腹感などがある。大きな便の排便後，随伴症状はすぐに消失する。
乳児では，排便が週 2 回以下，あるいは硬くて痛みを伴う排便で，かつ診断基準の少なくとも 1 つがある場合，便秘だとみなされる。
Child/Adolescent
発達年齢が少なくとも 4 歳以上の小児では，以下の項目の少なくとも 2 つ以上があり，過敏性腸症候群の基準を満たさないこと
1．1 週間に 2 回以下のトイレでの排便
2．少なくとも週に 1 回の便失禁
3．便を我慢する姿勢や過度の自発的便の貯留の既往
4．痛みを伴う，あるいは硬い便通の既往
5．直腸に大きな便塊の存在
6．トイレが詰まるくらい大きな便の既往
診断前，少なくとも 2 カ月にわたり，週 1 回以上基準を満たす。

まま小児に適用可能かどうかについては様々な議論がある。
そのため，本人への問診以外に，尿意切迫感を我慢する姿勢やトイレに駆け込むなどの排尿に関連する日常行動から過活動膀胱の存在を推測することも必要となる。また，
尿意切迫感が起こると，習慣的に外尿道括約筋を含む骨盤底筋を収縮させて尿意切迫感が消えるまで我慢したり，尿意切迫感に伴う尿失禁をこらえようとしたりする患児では，特徴的な尿保持姿勢（urine holding maneuvers）が認められる。このような患児では，両脚を交差させたり（crossing the legs），陰茎をつまんだり（grabbing the penis），踵の上に陰部をあててしゃがみこむ（squatting on the heels）などの排尿我慢姿勢を示すため，過活動膀胱の診断の補助となる 10）。
また，過活動膀胱に関連した便秘などの排便習慣の聴取も重要である。慢性機能性便秘症の診断基準である Rome III（表 26）を用いて評価を行う 11）。
病歴，既往歴の聴取
過活動膀胱のある小児では，健常な小児に比べて，夜尿症，便秘，便失禁，尿路感染の既往，不十分なトイレ環境の頻度が有意に高いことも報告されている 2）。また，注意欠如・多動症（ADHD）と過活動膀胱の関連性も示唆されている 7，8）。
身体所見
腹部の診察で便塊が触れる際には，慢性便秘が示唆される。臀部（腰仙骨領域）における毛髪集簇，皮膚陥凹，血管腫などの皮膚の異常，皮下腫瘤，殿裂の変異は，潜在性
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］235

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 27 日本語版 DVSS（Dysfunctional Voiding Symptom Score）― 小児語版 13）
この 1 かげつのあいだ

ひるまにおもらしをしたことがある。

1

2

ない
はんぶんより はんぶん
ほとんど
もしくは
すくない
くらい
いつも
わからない
ほとんどない （たまに） （ときどき） （まいにち）（ひるまに）おもらしをしたとき、パンツがびちょびちょになる。

3

ウンチがでない日がある。

4

うーんとおなかにちからをいれて，ウンチをだす。

5

1 日に 1 回か 2 回しかトイレにいかない日があった。

6

あしをとじたり，しゃがんだり，もじもじしたりして，オシッコをがまんすることがある。

7

オシッコしたくなると，もうがまんできない。

8

おなかにちからをいれないとオシッコがでない。

9

オシッコをするとき，いたい。

二分脊椎を示唆する所見として重要である 12）。
尿検査
膿尿，細菌尿を認める際には，尿培養検査と尿路感染の治療を行う。
症状質問票〔機能障害性排尿症状スコア（Dysfunctional Voiding Symptom Score:

DVSS）〕
過活動膀胱を含む小児の下部尿路機能障害に関連して，排泄に関する症状を総合的に評価するための症状スコア（機能障害性排尿症状スコア：DVSS）がトロント小児病院に，おいて開発され，日本語の公式認証版も発表されている 13）。DVSS の小児語版（表 27）
成人語版（表 28）の活用が望まれる。
超音波検査
水腎症や膀胱変形，膀胱壁厚（通常＜3 mm）の有無を調べる。また，慢性機能性便秘

236

8 治療

表 28 日本語版 DVSS（Dysfunctional Voiding Symptom Score）― 成人語版 13）
お子様の排尿，排便の状況についての質問です。あてはまるところに○をつけてください。
この一か月の間に

ほとんど
ない

半分より
少ない

ほぼ半分

ほとんど
わからない
常に

1

日中に服や下着がオシッコでぬれていることがあった。

0

1

2

3

X

2

（日中に）おもらしをする時は，下着がぐっしょりとなる。

0

1

2

3

X

3

大便が出ない日がある。

0

1

2

3

X

4

強くいきんで、大便を出す。

0

1

2

3

X

5

1，2 回しかトイレに行かない日があった。

0

1

2

3

X

6

足を交差させたり，しゃがんだり，股間をおさえたりして，オシッコをがまんすることがある。

0

1

2

3

X

7

オシッコしたくなると，もうがまんできない。

0

1

2

3

X

8

お腹に力を入れないとオシッコができない。

0

1

2

3

X

9

オシッコをするときに痛みを感じる。

0

1

2

3

X

お父さん，お母さんへの質問です：

10

下記のようなストレスを受けることがお子様にありましたか ?

いいえ（0）

はい（3）弟や妹が生まれた引っ越し
転校，進学など
学校での問題虐待（性的なもの・身体的なものなど）
家庭内の問題（離婚・死別など）
特別なイベント（特別な日など）
事故や大きなけが，その他の検査として直腸径（通常 30 mm 以内）の計測を行う 14，15）。
残尿量
通常＜20 mL を正常と考えるが，バラツキがあるため繰り返して測定をすることが勧められる 14）。
排尿日誌
通常 2～3 日にわたって，排尿量，排尿時間，尿失禁の有無，排便の状態などについて記載する 16）。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］237

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 29 小児過活動膀胱の治療法
治療法
行動療法

薬物療法

推奨グレード

定時排尿

B

排便管理

B

理学療法

B

プロピベリンB

トルテロジンB

オキシブチニンC1

ソリフェナシンB

フェソテロジンB

オキシブチニン経皮吸収型製剤

C1〔Expert Opinion〕

ミラベグロン

保留

ビベグロン

保留

電気刺激療法

保留

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法

保留

尿流測定
基本評価として必須の検査項目ではないが，必要に応じて行うべき検査である。小児の過活動膀胱では，尿流曲線の形状が重要である。通常はベル型の排尿パターンとなるが，小児の過活動膀胱ではタワー型を呈することが多い。また，過活動膀胱に関連した機能障害性排尿（dysfunctional voiding）では，スタッカート型のパターンを呈する 9）。このように，過活動膀胱におけるスクリーニング検査として有用である。

5）小児の過活動膀胱の治療（表 29）
小児の過活動膀胱の治療の主体は，行動療法と薬物療法である 15，16）。本ガイドライ
ンのアルゴリズムでは，小児の過活動膀胱に対しては，まず行動療法を行った上で，十。また，行動療法と薬分な効果が認められない際に薬物療法を行うこととした（図 9）
物療法に抵抗性の難治症例では，神経変調療法（電気刺激療法）やボツリヌス毒素膀胱
壁内注入療法も欧米では施行されている。小児過活動膀胱の治療法について，推奨グ
レードを表 29 にまとめて示した。

a．行動療法
小児の過活動膀胱に対する行動療法は成人とは異なる。成人では，膀胱訓練，骨盤底筋訓練などが主であるのに対して，小児では，ウロセラピーが中心となる。ウロセラ
ピーでは，① 保護者への教育および啓発と本人への病態説明，② 生活指導，その上で，③ 定時排尿による尿意切迫感による排尿から正常尿意獲得による尿意による随意排尿獲得への移行や排便習慣の改善を行う 17）。

238

8 治療

このように，小児の過活動膀胱でとりわけ重要なのは，定時排尿と排便管理である。
行動療法は低侵襲で副作用もなく，他治療との併用も可能であることから，過活動膀胱
に対する初期治療の第一選択として行われるべき治療である 15，16）。
（1）生活指導〔レベル 5〕推奨グレード：C1〔Expert Opinion〕
治療を行う上で基本となる方法で，飲水指導，食事指導，カフェインや炭酸水の摂取制限などの指導を行う。排尿日誌を使用しながらの指導が勧められる 15，16，18）。
（2）定時排尿推奨グレード：B〔レベル 3〕
定時排尿は，起床後の排尿から始まって，尿意がなくても 2～3 時間ごとに排尿するように指導する。昼間の切迫性尿失禁を認める患児で，特に習慣性の排尿延期（排尿延期習慣：voiding postponement）がある場合には，定時排尿により尿失禁の改善が期待される。
昼間尿失禁のある小児 63 例を対象に定時排尿の有用性を検討した後ろ向き研究では，
定時排尿（および便秘のある例では便秘対策を併用）により尿失禁の消失が 6.3%，尿失禁の著明改善が 38.1% で認められた 19）。
昼間の切迫性尿失禁を伴う 58 例の小児を対象に，通常のウロセラピーを行った群（28例）とタイマーを用いて時間管理を行った上でウロセラピーを行った群（30 例）に無作
為に分けて治療効果を比較したところ，12 週目の段階で，タイマー補助下のウロセラピーを行った群で尿失禁のある日が有意に減少した 20）。タイマー補助下のウロセラピーを行った群では 50% 以上の尿失禁の減少を 60% で認め，30% において尿失禁は消失した。また，タイマー補助下のウロセラピーを行った群では定時排尿のコンプライアンス
が高く，治療後 7 カ月の段階でも 60% において尿禁制が保たれていた。
（3）排便管理〔レベル 3〕
推奨グレード：B〔Expert Opinion〕
排便障害を合併する患児では，排便管理が重要である。適切な量の水分摂取や繊維成分の多い食品の摂取を指導するとともに，必要により緩下剤を使用する 11）。
小児の便秘患者 234 例を対象とした検討では，対象症例中 29% に昼間尿失禁，34%に夜尿症を認めたが，排便管理により 1 年後に便秘が完治した症例においては，昼間尿失禁が 89%，夜尿が 63% で治癒した 21）。
60 例の小児過活動膀胱患者を抗コリン薬や行動療法などの通常の治療（40 例）または緩下剤の使用と毎日の浣腸を行う治療法（20 例）を行った研究では，緩下剤の使用と毎日の浣腸を行う治療法を行った群で便秘の指標である直腸径が有意に改善したのに加えて，過活動膀胱症状も有意に改善した 22）。71 例の便秘を伴う小児過活動膀胱患者を対象に，ポリエチレングリコールを使用して便秘の治療を行ったところ，58 例（81.7%）
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］239

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

で過活動膀胱症状が改善し，便秘の改善状況と相関していた 23）。
（4）理学療法〔レベル 4〕
推奨グレード：B〔Expert Opinion〕
一次治療に抵抗性の小児過活動膀胱に対する骨盤底筋訓練とバイオフィードバック訓練の効果についての報告がある。
骨盤底筋訓練については，抗コリン薬に抵抗性の小児過活動膀胱患者（17 例）を対象に 6 カ月間の骨盤底筋訓練を行ったところ，尿意切迫感は治癒 10 例を含む 12 例（71%）
で，14 例に認められていた切迫性尿失禁は治癒 7 例を含む 9 例（64%）で改善を認めた 24）。
バイオフィードバック訓練については，ウロセラピーと抗コリン薬（オキシブチニン）による 3 カ月間の治療に抵抗性の 17 例の小児過活動膀胱患者に 6 カ月間のバイオ
フィードバック訓練を行ったところ，完全寛解 7 例（41%）を含む 15 例（88%）で改善が認められた 25）。抗コリン薬の使用歴のないウロセラピーに抵抗性の 136 例の小児過活動膀胱患者を対象に 6 カ月間のバイオフィードバック訓練を行ったところ，53% で尿意切迫感，69% で切迫性尿失禁が改善した 26）。

b．薬物療法
小児の過活動膀胱に対する薬物療法は抗コリン薬が主体であったが，近年は海外を中心にβ3 受容体作動薬の有効性，安全性に関する報告がある。本邦では小児を対象とした大規模な臨床試験は行われていないため，抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の添付文書
上は小児に対する安全性は確立されていないと記載されている。
以下に，小児の過活動膀胱（あるいは排尿筋過活動）に対する抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の有効性，安全性に関する臨床試験につき概説する。
（1）プロピベリン（propiverine）
推奨グレード：B〔レベル 3〕
海外では，小児の過活動膀胱に対するプロピベリンの良好な成績が報告されている。
欧州で施行された小児の過活動膀胱に対する第 III 相試験では，8 週間のプロピベリン
投与により，プラセボ投与に比較して 24 時間の排尿回数，1 回排尿量，24 時間の尿失禁回数が有意に改善し，安全性は良好であった 27）。
尿失禁のある小児の過活動膀胱を対象としてプロピベリン投与群（437 例）とオキシ
ブチニン投与群（184 例）を比較した臨床研究では有効性に差はなかったが，有害事象
はプロピベリン群で有意に発現率が低かった 28）。
（2）トルテロジン（tolterodine）
推奨グレード：B〔レベル 3〕
海外で施行された小児の過活動膀胱（排尿筋過活動によると思われる切迫性尿失禁を

240

8 治療

有する小児患者）を対象とした 2 つのプラセボ対照二重盲検試験では，12 週間のプラセ
ボ投与群とトルテロジン徐放剤投与群において，1 回排尿量はトルテロジン徐放剤群において有意に増加した。副作用は，抗コリン薬に特徴的な口内乾燥および便秘であり，安全性は良好であった 29）。
256 例の小児の過活動膀胱患者を対象としたトルテロジンの有効性，安全性に関する後ろ向き研究では，副作用や効果不十分のために従来の抗コリン薬（オキシブチニンとオキシフェンサイクリミン）からトルテロジンに変更された患者群，およびはじめから
トルテロジンを投与された患者群のいずれの群においてもトルテロジンは有効で，副作用は全体で 3.5% のみと報告されている 30）。
また，トルテロジン徐放剤の長期的な有効性，安全性に関しても，プラセボ対照二重盲検試験後の 1 年間のオープンラベル試験で報告されている 31）。
（3）オキシブチニン（oxybutynin）
推奨グレード：C1〔レベル 4〕
尿失禁のある小児の過活動膀胱 28），あるいは神経因性排尿筋過活動のある小児患者 32）を対象として，プロピベリンとオキシブチニンを比較した臨床研究では，有効性においては両薬剤間に差はなかったが，プロピベリンのほうが有害事象は少なかった。
なお，本剤即放剤の保険適用疾患は，神経因性膀胱または不安定膀胱（無抑制収縮を伴う過緊張性膀胱状態）における頻尿，尿意切迫感，尿失禁であり，過活動膀胱は含まれていない。
（4）ソリフェナシン（solifenacin）
推奨グレード：B〔レベル 2〕
189 例の小児過活動膀胱患者を対象に，ウロセラピーに加えて無作為にソリフェナシン（95 例），プラセボ（94 例）の 2 群に分けて薬剤投与したところ，主要評価項目である平均膀胱容量はソリフェナシン群で有意に改善した 33）。尿失禁回数の改善にはプラ
セボとの間に有意差を認めなかったが，排尿回数については有意な改善を認めた。ソリ
フェナシン投与に関連した有害事象は，口内乾燥，心電図での QT 間隔の延長，便秘であったが，その頻度は低かった。
34 例の小児過活動膀胱患者を対象にした韓国からの報告では，ソリフェナシン 5 mgを投与したところ，排尿日誌による昼間の排尿回数の減少，平均膀胱容量の増大に加えて，OABSS のトータルスコア，尿意切迫感，切迫性尿失禁スコアの改善を認めた 34）。
ソリフェナシン投与に関連した有害事象は，7 例で軽度の口内乾燥，便秘などが認められた。
さらに，148 例の小児過活動膀胱患者を対象に 52 週間にわたるソリフェナシン長期投与の経過観察を行った研究では，口内乾燥，心電図での QT 間隔の延長，便秘，嘔気などの有害事象を認めたが，尿閉や残尿量の増加を認めた児はなく，ソリフェナシンの効果は持続した 35）。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］241過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

（5）フェソテロジン（fesoterodine）
推奨グレード：B〔レベル 3〕
21 例の小児患者（11 例は神経因性排尿筋過活動，10 例は非神経因性過活動膀胱，年
齢 8～17 歳，体重 25 kg 超）を対象としたフェソテロジンの用量増加試験において，排尿日誌からは，フェソテロジンによる膀胱蓄尿機能の改善効果が示唆された 36）。
62 例の小児過活動膀胱患者を対象としたオキシブチニン徐放剤とフェソテロジンの 8
週間ごとのクロスオーバー試験と，さらに 12 カ月のフェソテロジン投与の効果を観察した研究がある 37）。オキシブチニン徐放剤とフェソテロジンともに，膀胱容量の増加，
24 時間排尿回数，尿意切迫感，尿失禁において同等の改善を認めた。また，クロスオー
バー試験後のフェソテロジン投与期間でも，これらの改善は継続していた。安全性の面
では，口内乾燥や便秘などの抗コリン薬で認められるものであり，生命にかかわるような有害事象は認められなかった。
（6）オキシブチニン経皮吸収型製剤（oxybutynin patch）〔レベル 5〕推奨グレード：C1〔Expert Opinion〕
神経因性排尿筋過活動があり，間欠導尿にて排尿管理を施行している 41 例の小児患者を対象としたオキシブチニン貼付剤（週に 2 回貼付する製剤を使用，1 日用量として
1.3～3.9 mg）の有効性，安全性に関する研究では，14 週間の治療により導尿時の膀胱容量は平均 95 mL から 125 mL へと有意に増加し，膀胱内圧測定における最大膀胱容量，
不随意収縮の最大圧，最大膀胱容量時の排尿筋圧はすべて有意に改善した 38）。軽度および中等度の副作用がそれぞれ 7 例（17%），1 例（2.4%）で認められ，貼付部位における皮膚反応がほとんどであった。
（7）ミラベグロン（mirabegron）
推奨グレード：保留〔レベル 3〕
本邦で開発されたβ3 受容体作動薬であるが，海外から有効性，安全性に関しての報告がある。米国では 2021 年に 3 歳以上の神経因性排尿筋過活動に適用が認められ，35 kg 以上の児では錠剤が，35 kg 未満の児では経口懸濁液が使用されている 39）。
58 例の小児過活動膀胱患者にミラベグロン 25～50 mg を投与したところ，平均膀胱
容量の増大に加えて，尿失禁も改善し 13 例（22%）で尿失禁が消失した 40）。8 例で軽度から中等度の有害事象を認めたが，血圧や脈拍など循環器系への影響は認められなかった。86 例の神経因性排尿筋過活動を伴う児を対象にミラベグロンを投与したところ，
投与 4 週目より最大膀胱容量の増大，膀胱コンプライアンスの改善，排尿筋圧の低下，尿失禁の改善を認め，有害事象の内容も成人と同等であった 41）。
抗コリン薬と比較した検討では，190 例の小児過活動膀胱患者を対象にミラベグロン
投与 71 例，ソリフェナシン投与 70 例，プラセボ投与 69 例で検討したところ，ミラベ
グロン，ソリフェナシンともにプラセボに比べて症状の改善を認め，両薬剤間に有意差を認めなかった 42）。一方，薬剤投与に伴う有害事象は，ソリフェナシン投与群で口内

242

8 治療

乾燥，便秘の頻度が有意に増加した。
行動療法，抗コリン薬で十分な効果が得られない 37 例の小児過活動膀胱患者（ミラ
ベグロン単独投与 30 例，ソリフェナシンとの併用 7 例）を対象に，ミラベグロンの効
果と安全性について検討したところ，70% の患児で症状の改善がみられた 43）。
以上のように，小児過活動膀胱に対するミラベグロンの有効性と安全性について報告されているが，本邦の添付文書には，警告として「生殖可能な年齢の患者への本剤の投与はできる限り避けること」と記載されているため，小児への投与は控えるべきである。
（8）ビベグロン（vibegron）
推奨グレード：保留ミラベグロンと同様に小児過活動膀胱に対する効果が期待されるが，現状では有効性，安全性に関する報告は認められない。

c．電気刺激療法
推奨グレード：保留（未承認）〔レベル 5〕
一次治療に抵抗性の小児過活動膀胱に対して，海外では電気刺激療法が試みられており，複数の RCT の報告がある。刺激部位，刺激方法，刺激条件，刺激時間，治療回数，
治療期間は報告によって様々であり，統一した見解は得られていない。電気刺激療法に関する 8 つの RCT をまとめたシステマティックレビューによれば，コントロール群に比べて 電気刺激療法群では，1 週間のうちの尿失禁の日数，排尿回数，尿失禁回数，平均および最大膀胱容量などにおいて有意な改善を認めた 44）。
今後は，小児過活動膀胱治療における各種電気刺激療法の治療方法の確立や効果予測因子に関する検討が望まれる。

d．ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法
推奨グレード：保留（未承認）〔レベル 4〕
一次治療で十分な効果が得られない小児過活動膀胱に対して，海外ではボツリヌス毒
素膀胱壁内注入療法が施行されている。
31 例の小児過活動膀胱患者に，onabotulinumtoxinA 10 U/kg（最大 200 U）を膀胱壁内に注入した後方視的研究では，1 回目の注入後には完全寛解の 10 例を含む 25 例（80%）で効果が得られた。1 回目で完全寛解が得られなかった 21 例に対して 6 カ月後に 2 回目の投与を行ったところ，9 例（43%）で完全寛解が得られた一方で，3 例（14%）では効果がみられなかった 45）。1 年後の効果としては，完全寛解 61%，部分改善 29% で，効果なしが 10% であった。
43 例の小児過活動膀胱患者に onabotulinumtoxinA 100 U を膀胱壁内に注入した研究では，投与後 12 カ月の時点で 91% に効果が認められた 46）。最大膀胱容量，1 回排尿量な
ど客観的な改善がみられるのと同時に，症状スコア，QOL の改善も認められた。31 例の小児過活動膀胱患者に onabotulinumtoxinA 5 U/kg（最大 150 U）を膀胱壁内に注入した
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］243過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

後方視的研究では，46% で効果が認められた 47）。膀胱容量の増大がみられる一方で残尿量の増加もあったため，機能的膀胱容量では有意な改善は認められなかった。中央値
35 カ月の経過観察において，31% の患児はすべての治療を中止しても症状がない状態
であった。
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246

8 治療

9 過活動膀胱患者における夜間頻尿の治療
Nocturia（夜間頻尿），overactive bladder（OAB，過活動膀胱），treatment（治療）および各薬剤をキーワードとして検索した 696 編のうち 30 編を引用し，夜間頻尿診療ガイド（第 8 章「治療 2 膀胱蓄尿障害 1）過活動膀胱に伴う夜間頻尿」p.148）を
ライン第 2 版 1）
参考とした。

1）過活動膀胱患者の膀胱蓄尿障害による夜間頻尿に対する治療推奨グレード 抗コリン薬，β3 受容体作動薬：A（第 4 章 CQ33 p.140 参照）
オキシブチニン経口薬：B
フラボキサート，ボツリヌス毒素：C1
過活動膀胱患者に対して，抗コリン薬やβ3 受容体作動薬は過活動膀胱および夜間排尿回数を改善させる。
フラボキサートやボツリヌス毒素については十分なエビデンスはない。
夜間頻尿診療ガイドライン第 2 版 1）に記載されている過活動膀胱に伴う夜間頻尿の薬
物療法は表 30 の通りである。いずれも夜間頻尿に対する保険適用はない。
表 30 過活動膀胱に伴う夜間頻尿の薬物治療 1）
薬剤

用法・用量

推奨グレードオキシブチニン

1 回 2 〜 3 mg を 1 日 3 回経口服用

B

オキシブチニン経皮吸収型製剤

貼付剤 1 枚（オキシブチニン 73.5 mg/ 枚含有）を 1 日 1 回，
1 枚を下腹部，腰部または大腿部のいずれかに貼付A

プロピベリン

20 mg を 1 日 1 回経口服用。20 mg を 1 日 2 回まで増量可A

トルテロジン

4 mg を 1 日 1 回経口服用

A

ソリフェナシン

5 mg を 1 日 1 回経口服用。1 日 10 mg まで増量可A

イミダフェナシン

1 回 0.1 mg を 1 日 2 回，朝食後および夕食後に経口服用
1 回 0.2 mg，1 日 2 回まで増量可

A

フェソテロジン

4 mg を 1 日 1 回経口服用。1 日 8 mg まで増量可

A

抗コリン薬

β3 アドレナリン受容体作動薬（β3 受容体作動薬）

ミラベグロン50 mg を 1 日 1 回食後に経口服用

A

ビベグロン

50 mg を 1 日 1 回食後に経口服用

A

フラボキサート

1 回 200 mg を 1 日 3 回経口服用

C1

ボツリヌス毒素

硬性または軟性膀胱鏡を用いて，膀胱三角部を避けて
膀胱壁内に注入する。100 単位（薬液 10 mL）では 20 カ所，
200 単位（薬液 30 mL）では 30 カ所に分けて注入する

C1

その他薬剤

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］247

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

a．抗コリン薬
夜間頻尿を伴う過活動膀胱に対して，過活動膀胱症状を改善させ，夜間排尿回数の減少，QOL や睡眠の質を改善させる効果があり，その投与は推奨される 1）。ただ〔レベル 1〕。なお，し，薬剤間にはエビデンスの質的・量的な違いが存在する 1–14）
各薬剤の内容については夜間頻尿診療ガイドライン第 2 版 1）を参照されたい。

b．β3 受容体作動薬
β3 受容体作動薬は，過活動膀胱患者の過活動膀胱症状と夜間排尿回数と QOL や〔レベル 1〕。なお，各薬剤の内容については夜間頻尿
睡眠の質を改善させる 1，15 – 22）
診療ガイドライン第 2 版 1）を参照されたい。

c．その他（1）フラボキサート（flavoxate）
過活動膀胱とともに夜間排尿回数を改善させたとの報告はあるが〔レベル 5〕，エビデンスが少なく，今後の検討が必要である 1，23）。

（2）ボツリヌス毒素（botulinum toxin）
過活動膀胱症状とともに夜間排尿回数を改善させたとの報告はあるが〔レベル 2〕，
エビデンスが少なく，今後の検討が必要である 1，24 – 27）。

2）過活動膀胱患者の夜間多尿による夜間頻尿に対する治療推奨グレード 抗コリン薬：C1
デスモプレシン〔男性〕：A（過活動膀胱には保険適用外）
デスモプレシン〔女性〕：保留（未承認）
夜間多尿の治療と過活動膀胱の治療を併用することが望ましいが〔レベル 3〕，十分なエビデンスはない。男性の夜間多尿に伴う夜間頻尿に対しては，有効性が証明されているが〔レベル 1〕，デスモプレシンの過活動膀胱に対する有効性は証明されていない。
夜間多尿については行動療法（詳細は夜間頻尿診療ガイドライン第 2 版を参照）が重視されており，薬物療法と行動療法の併用についても考慮する 1）。
夜間多尿が原因による夜間頻尿を伴う過活動膀胱を有する女性患者に対して，低用量
デスモプレシンとトルテロジン徐放剤の併用療法とプラセボとトルテロジン徐放剤を併用した小規模 RCT では，デスモプレシン併用群において夜間 1 回排尿量の増加，夜間

248

8 治療

第一覚醒時排尿までの時間が延長したとの報告があるが，過活動膀胱への効果は明らかにされていない 28）。抗コリン薬の中には夜間尿量減少効果が関与している可能性が示
唆されているものも存在している 29）。なお，夜間多尿による夜間頻尿に対するデスモ
プレシン投与は，女性には健康保険適用外である。
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15）Yamaguchi O, Marui E, Kakizaki H et al. Phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled study ofthe β3-aadrenoceptor agonist mirabegron, 50 mg once daily, in Japanese patients with overactive bladder.
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16）Kuo HC, Lee KS, Na Y et al. Results of a randomized, double-blind, parallel-group, placebo- and activecontrolled, multicenter study of mirabegron, a β3-adrenoceptor agonist, in patients with overactive bladderin Asia. Neurourol Urodyn 2015; 34: 685 – 692（I）
17）Khullar V, Amarenco G, Angulo JC et al. Efficacy and tolerability of mirabegron, a β3-adrenoceptor agonist,in patients with overactive bladder: results from a randomised European-Australian phase 3 trial. Eur Urol
2013; 63: 283 – 295（I）
18）Herschorn S, Barkin J, Castro-Diaz D et al. A phase III, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］249

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

controlled, multicentre study to assess the efficacy and safety of the β3 adrenoceptor agonist, mirabegron,in patients with symptoms of overactive bladder. Urology 2013; 82: 313 – 320（I）
19）Sebastianelli A, Russo GI, Kaplan SA et al. Systematic review and meta-analysis on the efficacy and tolerability of mirabegron for the treatment of storage lower urinary tract symptoms/overactive bladder: comparison
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20）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Vibegron, a novel potent and selective β3-adrenoreceptor agonist, forthe treatment of patients with overactive bladder: a randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3
study. Eur Urol 2018; 73: 783 – 790（I）
21）Yoshida M, Takeda M, Gotoh M et al. Efficacy of novel β3-adrenoreceptor agonist vibegron on nocturia inpatients with overactive bladder: a post-hoc analysis of a randomized, double-blind, placebo-controlled
phase 3 study. Int J Urol 2019; 26: 369 – 375（I）
22）Petrossian RA, Dynda D, Delfino K et al. Mirabegron improves sleep measures, nocturia, and lower urinary
tract symptoms in those with urinary symptoms associated with disordered sleep. Can J Urol 2020; 27:
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23）Fehrmann-Zumpe P, Karbe K, Blessman G. Using flavoxate as primary medication for patients sufferingfrom urge symptomatology. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1999; 10: 91– 95（V）
24）Krhut J, Navratilova M, Sykora R et al. Intravesical instillation of onabotulinum toxin A embedded in inerthydrogel in the treatment of idiopathic overactive bladder: a double-blind randomized pilot study. Scand J
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25）Ravindra P, Jackson BL, Parkinson RJ. Botulinum toxin type A for the treatment of non-neurogenic overactive
bladder: does using onabotulinumtoxinA（Botox®）or abobotulinumtoxinA（Dysport®）make a difference?
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28）Rovner ES, Raymond K, Andruczyk E, Juul KV. Low-dose desmopressin and tolterodine combination therapy
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29）Yokoyama O, Tsujimura A, Akino H et al. Add-on anticholinergic therapy for residual nocturia in patientswith lower urinary tract symptoms receiving α1-blocker treatment: a multi-centre, prospective, randomised
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250

低活動膀胱を伴う
過活動膀胱について

9
要約

低活動膀胱を伴う過活動膀胱は，病態生理上，過活動膀胱と低活動膀胱の単なる併存，過活動膀胱から低活動膀胱への進行の移行期，あるいは共通の原因による単一の病態などの説があるが，いまだ結論は出ていない。診断基準に関しても今後の検討課。治療法に関しては，抗コリン薬やβ3 受容体作動薬などの薬物療法題である（レベル 5）（レベル 5），仙骨神経刺激療法（レベル 4），（レベル 4），ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法
前立腺肥大症や骨盤臓器脱に対する外科的治療（レベル 5）の報告があるが，確立された〔Expert Opinion〕

治療法はなく今後の検討課題である。

Overactive bladder（過活動膀胱），underactive bladder（低活動膀胱），detrusor underactivity（排尿筋低活動）をキーワードとして検索し，英語論文 147 編，日本語論文 30 編を得た。
このうち，英語論文 16 編とその参考文献から検索した 2015 年以前の論文 1 編および日
本排尿機能学会標準用語集第 1 版を引用した。
過活動膀胱は蓄尿相の下部尿路機能障害を，低活動膀胱（underactive bladder: UAB）は
1，
2）
。この
尿排出相（排尿相）の下部尿路機能障害を反映する症状症候群である（表 31）

ため，同一の患者が蓄尿相と尿排出相の下部尿路機能障害をそれぞれ反映する過活動膀
胱と低活動膀胱の双方を有する場合は当然ありうる 3）。
最近，国際失禁会議（International Consultation on Incontinence: ICI）の Research Society3）は，この病態に対して「coexistent overactive-underactive bladder〔with or without（RS）

detrusor overactivity（DO）and underactivity（DU）〕: COUB」という概念を提唱しているが（表31），その用語の定義，病態生理，疫学，診断，治療に関しては現時点では確立していない。また，過活動膀胱と低活動膀胱の尿流動態的なカウンターパートとして排尿筋過1，2）。しかし，実際には，症状症候群である過活動膀
活動と排尿筋低活動がある（表 31）

胱と低活動膀胱，尿流動態検査上の異常所見である排尿筋過活動と排尿筋低活動がそれぞれ完全に対応するものではないことはよく知られている 1– 3）。
さらに，国際禁制学会（ICS）は排尿筋低活動（DU）を伴う排尿筋過活動（DO）として，
2），COUB の尿流動態的なカウンター
DO-DU という用語も新たに提唱しており（表 31）

パートと考えられるが，COUB と DO-DU も完全に対応するものではない 2，3）。しかし，現在のところ，COUB と DO-DU はしばしば互換性のある用語として使用されているのが実情である。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］251

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 31 低活動膀胱を伴う過活動膀胱に関連する用語
症状症候群名定義

尿流動態上の所見

定義

過活動膀胱
Overactive bladder（OAB）

尿意切迫感を必須とし，通常は頻尿および / または夜間頻尿を伴う症状症候群であり，尿失禁を伴う場合（OAB-wet）と尿失禁を伴わない場合（OAB-dry）がある。また，その診断のためには尿路感染および局所的な病態を除外する必要がある。

排尿筋過活動Detrusoroveractivity（DO）

注入法による膀胱内圧測定中に排尿筋収縮を認める病態を指す。これらの排尿筋収縮は，自然にまたは誘発
刺激で起こるが，膀胱内圧曲線上に様々な持続と振幅からなる波形を生み出す。収縮は，一過性または終末時かもしれない。これらの収縮は，患者により抑制されることもある
し，制御不能であることもある。症状，例えば，尿意切迫感，切迫性尿失禁，または収縮の知覚はある場合とない場合があるが，ある場合は記載すべきである。
症状と尿流動態検査による排尿筋過活動の診断は，下部尿路症状を伴った患者（過活動膀胱症状がより一般的）において，注入法による膀胱内
圧測定中に排尿筋収縮が起こったときになされる。

〔文献 2）より引用〕〔文献 2）より一部改変引用〕低活動膀胱
Underactive
bladder（UAB）

低活動膀胱を伴う過活動膀胱
Coexistentoveractiveunderactive bladder（COUB）

尿勢低下，遷延性排尿（排尿遅延） 排尿筋低活動
通常，尿流量の低下を伴う排尿筋圧
および腹圧排尿で特徴づけられ，残 Detrusorの低下または収縮時間の短縮で，排尿感はある場合とない場合があり， underactivity（DU） 尿時間が延長したり，正常な時間内
ときどき蓄尿症状を伴う。ただし，では膀胱を空にできなくなったりす
これらの症状は，排尿筋低活動を示る（参考 :「 排尿筋低収縮」や「排尿唆するものであるが，排尿筋低活動
筋収縮力低下」といった用語は収縮の診断は，尿流動態検査所見に委ね強度の低下した排尿筋収縮を示す）。
なければならない。蓄尿症状は多様
排尿筋低活動は，関連した症状，徴で，夜間頻尿，昼間頻尿，膀胱充満
候と併せて，一般的に（いつもでは感減弱および尿失禁などがある。蓄ないが）上記の尿流動態検査所見に尿症状の発症機序は多様であり，残基づいて診断する。なお，残尿を伴尿量の増加が関与している場合もうこともあれば伴わないこともある。
〔文献 2）より引用〕多い。
〔文献 2）より一部改変引用〕

同一患者における蓄尿症状と排尿症 排尿筋低活動を
内圧尿流検査上の DU に併存して，状の共存によって特徴づけられる。 伴う排尿筋過活動 注入法による膀胱内圧測定時に DO
ただし，特定の尿流動態上の，ある DO with DU
を認める場合。この診断は，detrusor
いは機能的な所見や原因となる生理 （DO-DU）
hyperactivity with impaired contractility
機能を暗示するものではない。これ（DHIC）やdetrusor overactivity with impaired contractility（DOIC）と い う 古らの症状は，尿流動態上証明可能な〔文献 3）より引用〕 DO/DU の共存を示唆するが，他のい表現にとって代わるべきである。
それは高齢者グループで最もよくみ
下部尿路機能異常で引き起こされる〔文献 2）より引用〕られる。
場合もある。
COUB syndrome is characterized bycoexisting storage and emptying
symptoms in the same patient, without
implying any specific urodynamic/
functional findings or causative
physiology; and that these symptoms
are suggestive of urodynamicallydemonstrable coexistent detrusor
overactivity/underactivity, but can becaused by other forms of urethrovesical〔文献 3）より引用〕
dysfunctions.

252

9 低活動膀胱を伴う過活動膀胱について

1）病態生理COUB が，過活動膀胱と低活動膀胱の単なる併存なのか，過活動膀胱から低活動膀胱
への進行の移行期なのか，共通の原因によって発症した COUB という単一の病態なのか 3，4）に関しての結論は出ていない。最近の研究では，COUB は過活動膀胱と低活動膀
胱が単に併存したものではなく，過活動膀胱から低活動膀胱への進行の移行期あるいはCOUB という単一の病態という考え方が支配的である。
過活動膀胱から低活動膀胱への進行に関しては，これまでの糖尿病，膀胱出口部閉塞（BOO），骨盤内虚血に伴う下部尿路機能障害に関する基礎研究 5 – 7）において，排尿筋過活動から排尿筋低活動への進行が確認されていることが根拠の一つになっており，症状症候群としての過活動膀胱から低活動膀胱への進行も生じうるはず（OAB progression to
UAB hypothesis）と考え，その移行期が COUB であるとするものである 4）。この仮説によれば，慢性的な排尿筋の過活動状態は筋肉疲労を引き起こし，初期には筋肉量増加，間質細胞の機能障害が生じる 3，4）。さらに，虚血，慢性炎症，酸化ストレス，線維化の進行が生じ，求心路の障害と排尿筋収縮力の障害をきたし，DO-DU を経て排尿筋低活動に至る 3，4）。この仮説は現時点でかなり有力な説と言えるが，臨床的に過活動膀胱が低活動膀胱に進行することは明確には示されておらず，依然として仮説の域を出ていない。
一方，先述の ICI-RS は 3），COUB を新たなクリニカル・エンティティーとして提唱する方向のようであるが，その後 ICI から追加の報告は出されていない。ICI-RS による
COUB の病態生理は，OAB progression to UAB hypothesis と一部共通している。COUB の排尿筋は蓄尿相に異常な活性化をきたしており，尿排出相で必要とされるエネルギーを蓄尿相で浪費してしまう結果，尿排出相での収縮が障害されるというものである 3）。
また，COUB の重症度を決定する要因は，過活動膀胱症状の重症度に関係する異常な求心路活動の程度と低活動膀胱症状に関係する排尿筋収縮力低下の程度であるとしている。
この他に，過活動膀胱の病態生理の一つである部分的除神経の重症度も COUB に関与するとされる 3，8）。部分的除神経の範囲が狭ければ，尿排出相において，隣接する領域からの興奮伝播によって除神経部分の排尿筋も収縮しうるが，部分的除神経の範囲が広範囲になった場合には，尿排出相に膀胱全体として有効な収縮ができなくなり排尿筋
低活動に至ると考えられ，結果的に COUB が生じるとされる 3，8）。

2）疫学
COUB の診断基準が確立していないため，現時点では DO-DU の有病率に関する報告しかない。Jeong らは，DO-DU の有病率は，男女それぞれ，65～69 歳で 10.9%，2.7%，
70～74 歳で 19.9%，7.8%，75～79 歳で 30.6%，5.7%，80 歳以上で 30.4%，13.9% と加齢に伴う有病率の増加を報告している 9）。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］253

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

3）診断および臨床的特徴
排尿筋低活動の正確な診断には内圧尿流検査が必要となるが，内圧尿流検査を行わな
い臨床的診断基準 10）が提唱されている。現時点では，この臨床的診断基準はあくまでも参考であり，内圧尿流検査と同等に評価できるかは十分に検証されていない。薬物療法などの有効な治療法が確立していないことからも，現時点では内圧尿流検査を実施せずに臨床的診断基準で排尿筋低活動の判定を実施し，難治性過活動膀胱に対する治療に進んでよい。ただし，患者（と介護者）に対して十分な説明を行うことが必要である。
〔第3 章「診療アルゴリズム」p.12，第 7 章「診断」p.163 参照〕，実際には膀胱
低活動膀胱の症状症候群としての暫定的な定義はあるものの（表 31）
出口部閉塞との鑑別の問題もあり，過活動膀胱のように症状から低活動膀胱を診断することは困難である。さらに，ICS のワーキンググループ 1），あるいは日本排尿機能学会のワーキンググループ 11）からの報告で指摘されているように，低活動膀胱の背景には過活動膀胱以上に尿流動態検査上の異常所見（この場合は排尿筋低活動）があることが意識されている。このため，現時点では，症状症候群としての COUB を直接対象とした研究はなく，尿流動態検査上の異常所見である DO-DU を有する患者と排尿筋低活動のみ，あるいは排尿筋過活動のみの患者との間で有意に異なる因子を検討した研究 9，12）があるのみで，COUB の診断基準を提示するまでには至っていない。
Jeong らは，DO-DU と排尿筋過活動のみ，あるいは排尿筋低活動のみの患者との間で患者背景や症状，尿流動態検査所見の違いを検討している 9）。男性では，排尿筋過活動のみの患者と比べて DO-DU の患者は，年齢が高く，尿流測定上の最大尿流量（Qmax）
が低かった。一方，排尿筋低活動のみの患者と比べて，と最大尿流時排尿筋圧（PdetQmax）
年齢が高く，初発膀胱充満感時，初発尿意時，強い尿意時の膀胱容量，最大膀胱容量が少なく，低コンプライアンス膀胱の割合が高く，PdetQmax が高く膀胱排尿効率が低かった。女性では，排尿筋過活動のみの患者と比べて，尿流測定上の Qmax が低く，初発膀胱充満感時と強い尿意時の膀胱容量，最大膀胱容量が少なく膀胱排尿効率が低かった。
一方，排尿筋低活動のみの患者と比べて，初発膀胱充満感時，初発尿意時，強い尿意時の膀胱容量，最大膀胱容量が少なく，PdetQmax が高かった。
Gammie らは，DO-DU と排尿筋低活動のみの患者を対象に同様の検討を行っている 12）。男性においては，DO-DU の患者は排尿筋低活動の患者と比べて，年齢が高く，1日排尿回数が多く，尿意切迫感や切迫性尿失禁を訴える割合が高く，膀胱充満感減弱を訴える割合が低く，尿閉の既往を有する割合が低く，尿流動態検査上の初発尿意時膀胱
容量が少なく，1 回排尿量と残尿量が少なく，最大尿流時腹圧が低かった。一方，女性においては，年齢や BMI が高く，切迫性尿失禁を訴える割合が高く，日中および夜間の使用パッド枚数が多く，便秘を訴える割合や肛門トーヌスが減弱している割合が高く，尿流動態検査上，初発尿意時と強い尿意時の膀胱容量が少なく，1 回排尿量と残尿量が少なく，最大尿流時腹圧が低く，排尿時間が短かった。

254

9 低活動膀胱を伴う過活動膀胱について

4）治療
COUB においては，過活動膀胱治療のファーストラインである生活指導を含む行動療法の有効性・安全性は明確ではない 3）。残尿量が多い場合には清潔間欠導尿の導入が選択肢になりうるが，COUB に対する有効性・安全性に関するまとまった報告はない。
薬物療法に関しては，過活動膀胱に排尿筋低活動を伴う患者に対する抗コリン薬であるソリフェナシン 13），β3 受容体作動薬であるミラベグロン 14）の有効性と安全性を評価した研究が 1 報ずつある程度であり，COUB に対する過活動膀胱治療薬の有効性・安全性に関して明確な結論をくだすことはできない。
ソリフェナシン（5 mg，n＝49）は，過活動膀胱症状，患者報告アウトカムである PPBC
（patient perception of bladder condition）を有意に改善させた 13）。一方，IPSS の排尿症状ス
コアには有意な変化はきたさず，最大膀胱容量に対する重み付け最小二乗法による一般化線形モデルを用いた尿流動態検査所見の解析では，膀胱出口部閉塞指数（BOOI），
PdetQmax，膀胱収縮力指数（BCI）に有意ではあるが小さな影響を与えたのみであった。
急性尿閉は 1 例（2.2%）のみに認められた。
ミラベグロン（25 mg，n＝25）に関しては，65 歳以上の DO-DU 患者が組み入れられ，排尿筋過活動のみの 40 例を対照として解析が行われた 14）。患者報告アウトカムは
DO-DU 群，排尿筋過活動群とも有意に改善し DO-DU 群の改善の程度は排尿筋過活動群に劣っていなかった。DO-DU 群では IPSS の排尿症状スコアや Qmax に有意な悪化は認めず，尿閉も認めなかった。ただし，残尿量＞180 mL の割合は DO-DU 群 16%，排尿筋過活動群 2.5% と DO-DU 群で有意に高かった。興味深いことに，DO-DU 群では，残尿量（153 → 85.8 mL）と膀胱排尿効率（40.0 → 52.9%）に有意な改善が認められた。
低活動膀胱あるいは排尿筋低活動に対する薬物療法としては，ムスカリン受容体作動薬，コリンエステラーゼ阻害薬，α1 受容体遮断薬があるが 3），これらの薬剤の COUB
に対する有効性・安全性に関してはまだまとまった報告がない。
難治性過活動膀胱に対する治療法であるボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法 15）と仙骨
神経刺激療法 16）の COUB 患者を対象とした報告はそれぞれ 1 報ずつあるのみで，COUB
に対するこれらの治療法の有効性・安全性に関して明確な結論をくだすことはできない。
ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法に関しては，DO-DU 群と年齢をマッチさせた排尿筋過活動群との比較検討結果が報告されている 15）。OABSS を含む患者報告アウトカム
は DO-DU 群（n＝21）と排尿筋過活動群（n＝21）の双方で有意な改善が認められたが，過活動膀胱症状は排尿筋過活動群のみで有意な改善が認められ，QOL が改善したと回答した割合も 33.3%，76.2% と排尿筋過活動群のほうが多かった。残尿量は両群で有意な増加を認めたが，Qmax に有意な低下は認められず，急性尿閉は DO-DU 群で 33.3%，
排尿筋過活動群で 14.3%，尿路感染症は 38.1%，19.0% で有意差は認められなかった。
治療効果持続期間は 4.9 カ月と 7.2 カ月で DO-DU 群が有意に短かった。DO-DU に対す
るボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法の効果は限定的な可能性が示唆された。
仙骨神経刺激療法に関しては DO-DU 群ワンアームでの報告がある 16）。Stage I（試験刺激）から Stage II（刺激装置植込み）に進んだのは 20 例中 12 例で，9 例は排尿筋過活
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］255

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

動と排尿筋低活動の両者に関連する指標に改善が認められた。この 12 例では，Stage I
前後で，排尿量，残尿量（175 → 60 mL），患者報告アウトカム（ICIQ-OAB）が有意な改善を示した。その後，中央値 17 カ月の経過観察期間中，11 例は仙骨神経刺激療法を使用していた。仙骨神経刺激療法は ICS の Best practice statement において非閉塞性慢性尿閉に対して，エビデンスレベル I，推奨度 A を与えられている 17）ことからも，過活動膀
胱と低活動膀胱の双方の成分に有効性を示しうる治療法と考えられ，今後のさらなる検討が期待される。
前立腺肥大症や骨盤臓器脱に伴う COUB に対する前立腺肥大症手術 18）あるいは骨盤臓器脱手術 19）の有効性・安全性に関するまとまった報告はない。
排尿筋過活動あるいは排尿筋低活動を有する患者に対する前立腺肥大症手術に関する
最近のシステマティックレビューによれば，前立腺肥大症手術による有意な症状改善は，術前排尿筋過活動あるいは排尿筋低活動を有する患者で，それぞれ 29～100%，36.4～91.5% で認められ，排尿筋過活動の消失率は 57.1～83.3%，排尿筋収縮機能の改善は
69.4～78.0% で認められるとされる 18）。排尿筋過活動を有する患者における効果不良に関与する術前因子は，膀胱出口部閉塞がないあるいは不確定（equivocal），最大膀胱容量
低値，早期からの高圧排尿筋過活動，終末時排尿筋過活動，高齢であった。一方，排尿筋低活動を有する患者においては，排尿筋無収縮や膀胱収縮力指数が低値，膀胱出口部
閉塞がない，排尿筋過活動の合併，高齢であった。DO-DU を有する患者に対するCOUB 改善目的の前立腺肥大症手術の実施は慎重であるべきと考えられる。
骨盤臓器脱に伴う COUB に関しては，インテグラル仮説を根拠とした骨盤臓器脱手術を行っているグループからの報告がある 19）。Posterior fornix syndrome（低活動膀胱，
過活動膀胱，夜間頻尿，慢性骨盤痛を有する症候群）の原因となっている仙骨子宮靭帯の弛緩を基靭帯 / 仙骨子宮靭帯複合体を修復して是正することで，低活動膀胱と過活動
膀胱症状の双方が改善するとされ，低活動膀胱症状や残尿の治癒率は，それぞれ 50.0～
94.2%，63.6%，頻尿，尿意切迫感，切迫性尿失禁の治癒率は，それぞれ 73.4～90.9%，70.2～87.6%，67.9～93.2% であった。
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9 低活動膀胱を伴う過活動膀胱について

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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］257

限局性前立腺癌治療に伴う過活動膀胱

10

Prostate cancer（前立腺癌），radical prostatectomy（前立腺全摘除術），external beam radiation（EBRT，外照射），low dose rate brachytherapy（LDR，小線源），overactive bladder（過活動膀胱），urgency（尿意切迫感），urgency urinary incontinence（切迫性尿失禁），lowerurinary tract symptoms（下部尿路症状）をキーワードとして検索し，61 編の論文を引用した。

1）限局性前立腺癌の発見率と過活動膀胱
前立腺癌と過活動膀胱はともに加齢に伴い増加する疾患である 1）。
過活動膀胱を含む下部尿路症状の存在は，前立腺癌精査の契機になるが，同症状は基本的に前立腺癌そのものよりは，併存する前立腺肥大症や全身疾患に起因する〔第 6 章「発症メカニズム」p.154 参照〕。したがって，前立腺生検時の検討（PSA 高値例）では，下部尿路症状は前立腺肥大由来である可能性が高い。したがって，IPSS が低いほうが，前立腺癌や high grade の癌発見のリスク因子であったとする報告 2，3）や有意差はなかったとする報告 4）などがあるが，下部尿路症状の重症度と癌の発見率が相関するという報告はなかった。

2）前立腺全摘除術と過活動膀胱
要約

開腹，ロボット支援を問わず前立腺全摘除術後に新たに過活動膀胱が出現することがある。術後の過活動膀胱の重症度の経時的変化は，腹圧性尿失禁の重症度の推移と連動する場合がある〔レベル 4〕。要因として，術後の排尿筋過活動の出現，膀胱コン
プライアンスの低下，尿道閉鎖圧の低下が考えられている〔レベル 5〕。
治療としては，バイオフィードバック併用の骨盤底筋訓練〔レベル 3〕，腹圧性尿失禁
に対する人工尿道括約筋埋込術，尿道スリング手術により併存する過活動膀胱の改善が期待できる〔レベル 5〕。薬物治療として，抗コリン薬，PDE5 阻害薬が，薬物治療抵抗性の場合，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法が有効である可能性がある〔レベル 4〕。

前立腺全摘除術後の主な下部尿路症状は，外尿道括約筋機能低下を要因とする腹圧性
尿失禁であるが，術後新たに過活動膀胱（de novo OAB）が出現することが，複数の研究から報告されている 5，6）。また，膀胱出口部閉塞の解除に伴い術前に存在した過活動膀
胱が消失する場合もある。癌治療である以上，過活動膀胱評価は副次的なものとなるが，下部尿路症状関連の中で最も QOL を低下させるため 7），患者報告アウトカム（PRO）の重要性が注目されている現在，過活動膀胱の検討は重要なものと考えられる。また，術258

10 限局性前立腺癌治療に伴う過活動膀胱

後尿失禁の 1/3 は，切迫性尿失禁が関与している 8）とする報告もあり，混合性尿失禁，
切迫性尿失禁も存在する 9）。パッド枚数，パッドテスト，尿失禁特異的質問票である
ICIQ-SF による評価では，過活動膀胱，切迫性尿失禁の十分な評価は難しく，腹圧性尿
失禁として誤解している可能性もある。したがって，IPSS や過活動膀胱関連質問票である OABSS を同時に施行することで，尿失禁状況の正確な把握が可能になると思われる。
過活動膀胱が出現する要因について，前向きに術前後の膀胱尿道機能検査（尿流動態検査）の変化と過活動膀胱症状の相関を検討した複数の論文によれば，排尿筋過活動の出現（de novo DO），膀胱コンプライアンスの低下，尿道閉鎖圧の低下が要因と考えられている。術前の膀胱出口部閉塞に起因する排尿筋過活動（DO）は前立腺摘除により改善
するが，手術に伴う膀胱の除神経，虚血，炎症などにより de novo DO が出現するため，
術後も 30～40% 程度の DO がみられる 10 –12）。術前の DO の要因には前立腺の閉塞要因が含まれるため，術後消失する例もあり，術後の過活動膀胱と相関する 13），相関しな
い 10）双方の見解がある。同様に術前の DO の検出が術後の尿失禁の予測に有効かどうかも結論は出ていない 14）。メカニズム解析における尿流動態検査の有用性は一致した
コンセンサスであるが，術後の排尿症状の予測因子としては，意見が分かれるところである。
尿流動態検査における尿道閉鎖圧の低下と de novo OAB の高い相関 15，16）は，手術に伴う尿道閉鎖機能の低下により，近位尿道に尿が流れ込み，陰部神経，骨盤神経の求心路が刺激され，脊髄を介して骨盤神経遠心路が刺激され，膀胱が不随意に収縮するというメカニズム 17，18）が de novo OAB の要因であることを示唆している。画像的には膀胱
頸部の後下方への落ち込みや膜様部尿道長の短縮は腹圧性尿失禁，de novo OAB の双方に関連しており 19），要因の共通性から，腹圧性尿失禁と de novo OAB の相関性 15）は理解しやすい。
前立腺全摘除術後は，排尿症状に関しては，術前の IPSS 軽症の患者群は術後不変～悪化傾向，中等症以上の患者群では改善傾向となることが報告されている 20）。一方，蓄尿症状も術前の IPSS の重症度に応じて，同様な傾向で変動し，つまり術前の IPSS 軽症の患者群は術後不変～悪化傾向，中等症以上の患者群では改善傾向となる。症状は12 カ月ほどで安定し，4 年後も同様の傾向は続くとされている 21）。患者全体として評価している論文では，術後悪化した蓄尿症状が経時的に改善する 22，23），そのまま継続する 6，10，24）とする報告もある。開腹例ばかりでなくロボット支援前立腺全摘除術例においても，同様であったとされている 24）。前立腺肥大症と同様，閉塞解除による過活動
膀胱の消失や軽減と除神経，虚血，尿道閉鎖圧低下による過活動膀胱の出現のバランスによって成り立っており，対象コホート群により結果がばらつくのは理解できるところである。
術後の追加および救済放射線療法に関しては，過活動膀胱，腹圧性尿失禁ともに悪化させる可能性が高い 6）点は，ほぼ一致した意見である。
尿流動態検査の結果から，術後に 40% 程度の患者で，排尿筋低活動が報告されてい過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］259

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

る 25）。高齢者での所見と同様，臨床的な過活動膀胱の背景に，排尿筋低活動が存在する可能性があり，薬物治療時の残尿の有無の確認などが必要である。
検査・治療について記載する。尿検査（検尿，細胞診）および膀胱尿道鏡により，吻合部や尿道の狭窄による閉塞要因および尿路感染，放射線性膀胱炎，膀胱癌を除外後に，排尿筋低活動を背景にもつ過活動膀胱，腹圧性尿失禁を合併する過活動膀胱の観点から治療を検討する。狭窄に起因する過活動膀胱は，狭窄解除で改善する可能性がある。また，抗コリン薬使用時の尿閉リスクの改善にもつながる。残尿測定および尿流測定で低活動膀胱が示唆される場合には，低活動膀胱治療を検討する。腹圧性尿失禁と過活動膀胱の合併例では，バイオフィードバック併用の骨盤底筋訓練を徹底する 26）。中等度以上の腹圧性尿失禁を合併している場合に，人工尿道括約筋埋込術 27）や男性尿道スリン
グ手術 28）で，過活動膀胱が有意に改善したとの報告がある。女性の尿道スリング手術による過活動膀胱改善と同様の結果であり，尿道閉鎖圧低下に伴う尿道・膀胱反射説を支持するものである。
30）が，それぞれ 40 例，44 例の前立腺癌
抗コリン薬 29），PDE5 阻害薬（タダラフィル）

術後の過活動膀胱患者に検討され，有効であったとする報告がある。少数例ではあるが，術後の薬剤抵抗性の過活動膀胱にボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法が有効であったとの報告がある 31）。自己導尿が必要な症例はなかったと報告されている。

3）放射線治療と過活動膀胱要約

前立腺癌の放射線治療後に蓄尿症状が出現し，その改善は排尿症状より遷延する。蓄尿症状の遷延は，放射線外照射療法より小線源療法で顕著である〔レベル 3〕。一旦改善した蓄尿症状が再燃することがある〔レベル 4〕。薬物治療としては，α1 遮断薬投与が基本であり〔レベル 3〕，残存する蓄尿症状には抗コリン薬，β3 受容体作動薬，PDE5阻害薬が有効である〔レベル 4〕。薬物治療抵抗性の場合，ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法が有効である可能性がある〔レベル 5〕。

前立腺癌に対する放射線治療後の副作用は，下部尿路障害，直腸障害，性機能障害に分類される。下部尿路障害に関しては，低線量率小線源療法（LDR）の出現，普及後に広く検討されるようになった。下部尿路障害は，一般的には RTOG（Radiation Therapy
Oncology Group）または CTCAE（Common Terminology Criteria for Adverse Events）の分類で報告され，前者は急性期と晩期に分類されている 32）。これらは，頻度を基準としたIPSS や OABSS の重症度とは異なり，放射線性膀胱炎に伴う血尿，排尿痛を伴う頻尿，
尿意切迫感，夜間頻尿が重症化に従い，Grade 1～5 で分類されている。しかしながら，放射線後の下部尿路症状の評価として，IPSS，OABSS および EPIC（Expanded Prostate33）も使用されており，混在しているのが現状である。
Cancer Index Composite）

メカニズムとして，照射に伴う早期（180 日未満）の蓄尿症状は，前立腺および前立腺部尿道での炎症に起因する。一方，後期（180 日以後）の蓄尿症状は，下記の影響が260

10 限局性前立腺癌治療に伴う過活動膀胱

考えられる。膀胱への血流が主に膀胱頸部から分布するため，照射の影響で血管壁の線維化から血流の低下，膀胱の虚血，線維化に結びつき，膀胱コンプライアンスが低下
し 34），また三角部への影響で膀胱知覚が影響を受けること 35）が推測される。通常の外照射（前立腺が存在する）と全摘後の救済照射（前立腺が存在しない）で比較してみると，照射後早期の蓄尿症状の悪化の頻度は前者で有意に高く，晩期ではその差がなくなることが報告されていることから，早期の蓄尿症状の悪化は，前立腺および前立腺部尿道での炎症に起因することが示唆されている 36）。後期の膀胱容量や膀胱コンプライアンスの低下のため，前立腺全摘除術後で救済照射の既往のある患者や照射後の腹圧性尿失禁に対して，人工尿道括約筋埋込術や尿道スリング手術を施行する場合，術後に過活動膀胱に対する薬物治療が必要となる頻度が高いことが報告されている 37）。前立腺全摘除術後で照射の既往がない場合の混合性尿失禁で，上記手術で切迫性尿失禁が改善する可能性に関する報告と明らかに異なる。
また，肛門挙筋群の電気活動の低下や画像上の変化，尿道長の短縮なども報告されている。特に LDR での尿道短縮が著明と報告されている 38，39）。これらの変化が，放射線後の蓄尿症状の出現に関連する可能性が指摘されており，骨盤底筋訓練ほかのリハビリテーションの早期介入が，照射後の早期の蓄尿症状を改善することが報告されている 40，41）。出血性膀胱炎に対する高圧酸素療法も蓄尿症状を有意に改善させることが報告されている 42）。
下部尿路症状に関しては，LDR で最も検討されている。LDR 後の蓄尿症状の頻度は30～79% 程度と報告されている 22，43）。その頻度は，放射線外照射療法（EBRT）や手術に比較して有意に高い 1，44）。一旦悪化した排尿症状，蓄尿症状ともに 3 カ月以内をピー
クに 1～3 年をかけてゆっくり改善の方向に向かう 45）。OABSS をもとにした詳細な検討でも，トータルスコアばかりでなく，尿意切迫感，切迫性尿失禁，夜間頻尿ともに同様の傾向である 45）。5 年以上にわたって，前立腺のサイズが縮小し，残尿量の減少，1 回
排尿量の増加がみられる 46）。しかしながら，排尿症状より蓄尿症状の改善が悪く，LDR
後に残存する下部尿路症状は，排尿症状より蓄尿症状が主体である 43，46）。また，一旦改善した後に蓄尿症状が再燃し（urinary symptom flare），QOL を低下させることが報告されている 45 – 47）。Urinary symptom flare のリスク因子として EBRT 併用が挙げられている 46）。
照射方法の比較では，LDR，強度変調放射線治療（IMRT），体幹部定位放射線療法（SBRT）後の下部尿路症状の比較データが，最も新しいものと考えられる 48）。基本的には 3 カ月以内に，一過性に蓄尿症状が悪化し，SBRT，IMRT，LDR の順で経時的に改善する。すべての治療で，蓄尿症状が残存する可能性があるが 48 – 50），LDR 後が最も症状が長期化する 48）。また，上記の urinary symptom flare はどの照射法でも報告されている 49，51）。長期通院という最大の問題点を解決した SBRT（通常 5 回）であるが，高線量を短期間で照射するため，晩期の蓄尿症状の遷延，再燃に対する本邦データの蓄積が望まれる。
最 近 で は，EBRT 時 の 直 腸 線 量 の 低 減 に 有 効 と さ れ る ハ イ ド ロ ゲ ル ス ペ ー サ
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］261

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

（SpaceOAR ®）が蓄尿症状の軽減にも有効であるとの報告もある 52）。現時点では重量子線，陽子線と蓄尿症状に関する論文は認めなかった。晩期の下部尿路症状悪化の予測因子としては，IMRT では，治療前の IPSS が軽症であるほど悪化することが報告されている 49）。前立腺全摘除術後とほぼ同じである。一方，LDR では，治療前の IPSS が高いほど悪化しやすいことが報告されている 47）。内分泌療法の併用もあるため，純粋に照射だけの影響を検討することは難しい。
LDR における排尿症状，蓄尿症状ともに，まずはα1 遮断薬を投与して 53，54），残存す
る蓄尿症状に抗コリン薬やβ3 受容体作動薬などを追加するのが基本で，前立腺肥大症の内服治療戦略と同様である。α1 遮断薬単独投与で，蓄尿症状が改善する可能性もある 53，55）。照射後の前立腺および前立腺部尿道における炎症に起因することが示唆されるため，α1 遮断薬による膀胱出口部閉塞の改善はあまり期待できず，膀胱の血流改善による膀胱容量の増加などが期待される 55）。抗コリン薬としては，トロスピウム 56）がLDR 後の過活動膀胱，さらにα1 遮断薬（タムスロシン）単独よりは，同薬剤の併用が過活動膀胱をより改善すること 57）が報告されている。α1 遮断薬との併用効果は，β3 受容58）や PDE5 阻害薬（低用量シルデナフィル）
59）でも報告されて体作動薬（ミラべグロン）

いる。少数例ではあるが，放射線後の過活動膀胱にボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法が有効であったとの報告がある 60）。また，ソリフェナシンが EBRT 後の蓄尿症状を改善することが報告されている 61）。
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10 限局性前立腺癌治療に伴う過活動膀胱lower urinary tract symptoms after SEEDS brachytherapy for prostate cancer compared with tamsulosin
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過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］265

難治性過活動膀胱の定義と将来の治療法の可能性

11
要約本ガイドライン第 2 版（2015）では難治性過活動膀胱の定義を定め，その後 エビデンスレベルの高い三次治療法が健康保険適用となった。したがって，難治性過活動膀胱の治療は専門医の義務である。

〔Expert Opinion〕

治療成功 / 有効の世界共通の評価方法は現時点では確定していないが，今後の標準化に期待する。また，難治性過活動膀胱に対して現在開発中の治療法についても紹介する。
〔Expert Opinion〕

Refractory overactive bladder（難治性過活動膀胱），overactive bladder（過活動膀胱），treatment（治療），treatment failure（治療抵抗・不成功）をキーワードとして 2000 年以降の文献を検索し，ガイドライン 6 編，総説 11 編，原著論文 15 編，前臨床（基礎）研究
論文 39 編の合計 71 編の文献を引用した。

1）難治性過活動膀胱の定義
過活動膀胱とは，尿意切迫感を必須条件とし，通常，頻尿，および夜間頻尿を伴う症状症候群であり，その原因の多くは特発性で病態生理の不明な場合が多い 1，2）。
一般的に難治性過活動膀胱の定義は，「一次治療に対して抵抗性であること」とされ「十ているが，この定義はあいまいである。米国泌尿器科学会ガイドライン 2012 3）では，分な期間の行動療法や，6 ないし 12 週間の抗コリン薬の使用に満足できなかった」もの「十分な期間の行動療法や，4 ないとし，米国泌尿器科学会ガイドライン 2019 4）では，
し 8 週間の抗コリン薬の使用に満足できなかった」ものと変更された。いわゆる抗コリン薬の効果不十分には，実際の効果不十分と副作用のために継続できなかったものを含むと考えてよい。しかしながら，これらは難治性過活動膀胱の最低の条件であり，より長い期間，行動療法や抗コリン薬を継続したり，別の抗コリン薬やβ3 受容体作動薬に変更したり，あるいは抗コリン薬とβ3 受容体作動薬の併用を試みることは実臨床では当然である〔第 4 章 CQ4-1，CQ4-2，CQ5-1，CQ5-2，CQ6-1 p.40～p.46 参照〕。
そこで本ガイドライン第 3 版では，第 2 版 5）と同様に「一次治療である行動療法および各種抗コリン薬（経口薬，貼付薬）やβ3 受容体作動薬を含む薬物療法を単独ないしは併用療法として，少なくとも 12 週間の継続治療を行っても抵抗性である場合」を難治性過活動膀胱と定義する 5）。

2）過活動膀胱治療法の有効性の評価方法
過活動膀胱患者が治療に反応しているか，あるいは治療抵抗性かを評価するための標266

11 難治性過活動膀胱の定義と将来の治療法の可能性準化された普遍的な方法はない。過活動膀胱による困窮度は，患者が治療を希望する程「患者自身による度，治療内容や治療による満足度に大きく影響する 6 – 9）。したがって，評価（PRO: patient-reported outcome）」が過活動膀胱に対する治療において重要である。
過活動膀胱症状や尿失禁を訴える患者の症状の程度，困窮度，健康関連 QOL の評価のために多くの質問票が開発されたが，この質問票が標準化されていないことが様々な研究結果の比較を困難としている。そこで，国際失禁会議による質問票である ICIQ
（International Consultation on Incontinence Questionnaire）が作成された。ICIQ にはより簡便な Short form（ICIQ-SF）も作成されている〔第 7 章「診断」p.163 参照〕。こうした手段を用いた「患者評価（PRO）による有効性」評価もしくは「切迫性尿失禁回数の 50% 以上の改善」が治療成功の定義の候補となりうるが，さらなる検討が必要である 5，10，11）。

3）初期治療が不成功な場合の方針
第 3 章「診療アルゴリズム」p.12 参照，第 7 章「診断」p.163 参照。

4）難治性過活動膀胱に対する三次治療法
ボツリヌス毒素治療，仙骨神経刺激療法，その他の神経変調療法など。前立腺肥大症を有する男性では前立腺肥大症に対する外科的治療が，骨盤臓器脱を有する女性では骨盤臓器脱に対する治療が過活動膀胱に奏効する可能性がある。第 3 章「診療アルゴリズ
ム」p.12 を参照。

5）難治性過活動膀胱に対する研究の方向性と将来の治療法 12 – 14）
a．疫学研究過活動膀胱の病態生理，そして過活動膀胱の自然史と経時的変化の研究は必要である。
過活動膀胱が発症するために必要な期間，環境条件と過活動膀胱に関連するリスク因
子はよくわかっていない。地域のコホートを長期間にわたって研究することによって，過活動膀胱を含む下部尿路症状が他の全身的な疾患や状態と関連することが明らかとなる 15，16）。こうした研究の継続によって，過活動膀胱の予防手段や，過活動膀胱に関連〔第 5 章「疫学」
する全身的疾患 / 状態を標的とした新しい治療法の開発が可能となる 17）
p.148 参照〕。

b．信頼性，再現性の確認された共通の評価手段の開発
信頼性の確認された過活動膀胱症状評価手段や過活動膀胱症状の不快度の評価手段
は，いくつも存在する。しかし，過活動膀胱症状の中で必須症状である「尿意切迫感」1，2）の客観的評価方法としては不十分である。尿意切迫感の評価のための信頼性と再現性の高い質問票は多数開発されたが 18 – 20），世界の研究者が常に使用する唯一の評
価手段は存在しない。したがって，世界中の研究結果を同じ基準で比較することが困難である〔第 7 章「診断」p.163 参照〕。
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］267

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

高齢者，特に高度なフレイル患者や認知機能障害を有する患者に対する過活動膀胱治療の効果は，さらなる研究が必要である。この研究には，抗コリン薬の認知機能に対する副作用も含まれる〔第 1 章「過活動膀胱とフレイル・認知機能低下の関係」p.2，第 7章「診断」p.163，第 8 章「治療 7 高齢過活動膀胱患者に対する治療」p.226 参照〕。

c．現在臨床開発中の新規薬物療法 21，22）
β3 受容体作動薬－solabegron（ソラベグロン）

Velicept Therapeutics 社（ 米 国 ）が 過 活 動 膀 胱 治 療 用 に β3 受 容 体 選 択 性 を 高 め た
solabegron の開発を進めている。過活動膀胱に対する臨床開発に先立って，800 名以上の過敏性腸症候群（IBS）に対して 2 回 /日投与で有効性が示された。その後，2 回 /日投
与で過活動膀胱に対する第 IIb 相用量設定試験（VEL-2002）が実施された。この試験では 1,413 名の成人女性過活動膀胱患者を対象としたが，12 週間の投与でプラセボに対して主要評価項目（24 時間排尿回数）および副次評価項目（切迫性尿失禁回数，尿失禁消失率，尿意切迫感回数）で有意な改善を示した。
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03475706 現在，1 回 /日投与の剤形での臨床試験が進められている。
21，22）
遺伝子治療－URO-902（Maxi-K チャネル DNA プラスミドベクター）

Urovant Sciences 社（米国）の URO-902 は Maxi-K チャネルの naked DNA plasmid vectorを用いた新しい遺伝子治療薬であり，米国では，尿失禁を伴う女性過活動膀胱患者に対する hMaxi-K 遺伝子治療が 2013 年に開始された 23）。
その後，2019 年 12 月に米国で第 IIa 相の探索試験が開始された。この試験は，過活動膀胱と切迫性尿失禁に対する URO-902 の有効性と安全性を研究するものであり，経口薬が有効ではなく，三次治療法では尿閉のリスクが高い患者を主な対象としている 24 – 26）。
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04211831 URO-902 の 24 mg と 48 mg，またはプラセボ
を過活動膀胱と切迫性尿失禁を訴える患者の膀胱筋層内に 1 回投与し，48 週後まで経過観察するものである。本試験は現在進行中であり，78 名が参加して 2022 年 9 月に終了予定である。

TAC-302－神経突起伸長促進剤
神経突起伸長促進剤 TAC-302 の下部尿路症状治療薬としての可能性が期待されている 21，22）。
TAC-302 は経口投与薬剤であり，培養ニューロンの神経突起伸長作用が証明されている 27）。TAC-302 はラットの神経細胞を in vitro で伸長させ，ラットにおいて膀胱出口部
閉塞による膀胱機能障害を予防した。
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03175029 過活動膀胱と低活動膀胱を有する男女の患者に対する TAC-302 の 12 週間投与の有効性を内圧尿流検査で調べることを目的とした第 II 相臨床探索試験を実施している。

268

11 難治性過活動膀胱の定義と将来の治療法の可能性

BAY1817080/Eliapixant－P2X3 プリン受容体遮断薬 21，22）
BAY1817080 は Bayer 社が開発したプリン作動性の P2X3 受容体の拮抗薬である。
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04545580 過活動膀胱患者の治療目的で 2020 年 9 月に切迫性尿失禁を有する過活動膀胱患者に対する有効性を検証するための第 II 相臨床試
験が開始された。
米国国立衛生研究所（NIH）では，BAY1817080 の体内動態，安全性と十分な忍容性の検討を目的として，肝機能障害者と肝機能正常者，様々な年齢層，性別，人種に対して検討している。
BAY1817080 は過活動膀胱以外に，現在は慢性の咳や，何らかの疾患の治療に関連した疼痛治療の目的で臨床開発中である。また，子宮内膜症に対しても臨床開発中である。

Neuronox/Meditoxin－アセチルコリン拮抗薬・A 型ボツリヌストキシン 21，22）
Neuronox® は過活動膀胱治療薬候補として韓国の Medy-Tox 社で開発されたアセチル
コリン阻害薬で，A 型ボツリヌス毒素成分である。Allergan 社が米国で過活動膀胱に対する第 III 相臨床試験中であり，2020 年 9 月に Allergan 社が Medy-Tox 社から韓国以外の全世界でのライセンスを取得し，その後 AbbiVie 社がライセンスを取得した。
臨床開発第 III 相試験
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04113941 2019 年 8 月に韓国 Medy-Tox 社が過活動膀胱に対する第 III 相臨床試験を開始した。Meditoxin®（Neuronox®）のプラセボに対する優位性を証明するための無作為化二重盲検プラセボ対照多施設での臨床試験であり，2022
年 8 月に終了予定である。

Botulax－アセチルコリン拮抗薬・A 型ボツリヌストキシン 21，22）
韓国製の A 型ボツリヌストキシンで，Botox® と同等の効果でより安価である。
ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04186442 過活動膀胱患者に対する Botulax® の効果を検討するための大規模の第 I 相試験，具体的には多施設共同二重盲検無作為化並行群間
陽性対照第 I 相臨床試験を実施中である。過活動膀胱患者に対する Botulax と Botox の有効性と安全性の比較試験も行う予定である。

d．過活動膀胱治療の新規標的の可能性 28）
表 32～34 に過活動膀胱治療薬として開発中の自律神経系に作用する薬剤（表 32），，酵素に作用する薬剤（表 34）を示す。
イオンチャネルに作用する薬剤（表 33）
大部分は前臨床段階であるが，表 32 では抗コリン薬 afacifenacin は第 II 相試験進行中 31）であり，β3 受容体作動薬 solabegron も第 II 相試験が進行中である 33）。表 33 ではイ
オンチャネルに作用する薬剤の中では，K＋ channel opener である ZD0947IL/0004 が臨床
第 I 相試験中である 43）。表 34 によれば，PDE-5 inhibitor の tadalafil が臨床第 I 相試験中
である 63 – 65）。

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］269

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

表 32 過活動膀胱に対して開発中の自律神経系に作用する薬剤
薬剤名

薬剤の分類

進捗度

生物種

文献

Cyclopentolate

Anticholinergic

Preclinical

Goat

29

Homatropine

Anticholinergic

Preclinical

Goat

29

Ipratropium

Anticholinergic

Preclinical

Goat

29

Valethamate

Anticholinergic

Preclinical

Goat

29

Tarafenacin

Anticholinergic

Phase IIb

Human

30

Afacifenacin

Anticholinergic

Phase II

Human

31

Solabegron

β3 agonist

Preclinical

Dog

32

Solabegron

β3 agonist

Phase II

Human

33

Ritobegron

β3 agonist

Preclinical

Cynolmolgus

34

Ritobegron

β3 agonist

Preclinical

Rat

35

NA：不明

表 33 過活動膀胱に対して開発中のイオンチャネルに作用する薬剤
薬剤名

薬剤の分類

進捗度

生物種

文献

36，37

Pinacidil

K channel opener

Preclinical

Rat，Guinea pig

Minoxidil

K ＋ channel opener

Nicorandil＋

PreclinicalGuinea pig

37＋

Preclinical

Rat

38

＋

K channel opener

Nicorandil

K channel opener

Preclinical

Human

39

Pinacidil

K ＋ channel opener

Preclinical

Human

40

Pinacidil

K ＋ channel opener

Preclinical

Pig，Human

41＋

Preclinical

Pig

42

＋

Pinacidil，minoxidil

K channel opener

ZD0947IL/0004

K channel opener

Phase I

Human

43

Iberitoxin，apamin K

K ＋ channel opener

Preclinical

Pig

44

NS1608K ＋ channel opener

PreclinicalGuinea pig

45

Nifedipine，nimodipine

CCB

Preclinical

Human

46

Nifedipine

CCB

Preclinical

Mouse

47

Cilnidipine

CCB

Preclinical

Goat

48

SKA-31

TRP channel opener

Preclinical

Human

49

NS309

TRP channel opener

Preclinical

Rat

50

GSK1016790A

TRP channel opener

PreclinicalGuinea pig

51

KPR-5714

TRP channel opener

Preclinical

Rat

52

Diarylpiperazine

TRP channel opener

Guinea pig

53

Preclinical

CCB：calcium channel blocker，SK：small-conductance Ca -activated K channels，TRP：transient receptor potential，
NA：不明
2＋

270

＋

11 難治性過活動膀胱の定義と将来の治療法の可能性

表 34 過活動膀胱治療用に開発されている酵素に作用する薬剤
薬剤名

薬剤の分類

進捗度

生物種

文献

Forskolin

AC activator

PreclinicalRabbit54

Forskolin

AC activator

Preclinical

Pig

55

Sodium nitroprussidesGC stimulator

Preclinical

Human

56

Sodium nitroprussidesGC stimulator

Preclinical

Rat

57

BAY 41-2272

sGC stimulator

Preclinical

Mouse，Rat，Rabbit

58

Sildenafil

PDE-5 Inhibitor

Preclinical

Human

59

Sildenafil

PDE-5 Inhibitor

Preclinical

Rat

60

Sildenafil

PDE-5 Inhibitor

Preclinical

Spinal cord-injured mice

61

AvanafilPDE-5 Inhibitor

Preclinical

Goat

62

Tadalafil

PDE-5 Inhibitor

Phase 1

Human

63

Tadalafil

PDE-5 Inhibitor

Phase 1

Human

64

Tadalafil

PDE-5 Inhibitor

Phase 1

Human

65

Roflumilast

PDE-4 Inhibitor

Preclinical

Rat

66

HA-1077，Y-27632

Rho kinase inhibitor

PreclinicalRabbit67

HA-1077，Y-27632

Rho kinase inhibitor

Preclinical

Rat

68

FasudilRho kinase inhibitor

Preclinical

Pig

69

Y-27632

Rho kinase inhibitor

PreclinicalRabbit70

Y-27632

Rho kinase inhibitor

Preclinical

Human

71

AC：adenylyl cyclase，sGC：soluble guanylyl cyclase，PDE-5：phosphodiesterase-5，NA：不明

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274

索引

あ

エストロゲン........................................................ 186, 198– の局所投与................................................. 90, 198
エストロゲン低下........................................................ 159

悪性腫瘍............................................................................. 13
アセチルコリン................................................... 160, 199

エビプロスタット........................................................ 222

アセチルコリン拮抗（阻害）薬.............................. 269

炎症性疾患........................................................................ 13

アデノシン三リン酸................................................... 160

遠心性神経...................................................................... 204

アドヒアランス............................................................. 229
アルコール（摂取）...................................... 40, 164, 176

欧州泌尿器科学会.......................................................... 33

アルツハイマー型認知症.......................................... 228

オキシブチニン.......................................... 186, 192, 241

炎症........................................................................... 157, 259

オキシブチニン経皮吸収型製剤........ 186, 193, 242
イオンチャネルに作用する薬剤................. 269, 270
一次治療法................................................................. 16, 20
1 日排尿回数..................................................................... 65

か

1 回排尿量.......................................................................... 66
一酸化窒素...................................................................... 202
一般医家...................................................................... 12, 13
一般医家向け（過活動膀胱）診療アルゴリズム............................................................................................ 12

溢流性尿失禁................................................................8, 10
遺伝子治療...................................................................... 268
遺尿症................................................................................ 198
イミダフェナシン.............................................. 186, 195
イミプラミン........................................................ 186, 198
医療費................................................................................ 105
インコボツリヌストキシン A................................ 200
飲水（指導）.............................................................. 40, 176
陰部神経刺激療法........................................................ 211
陰部神経の求心路........................................................ 259
植込み型の仙骨神経刺激装置................................ 208
植込み術........................................................................... 108
ウロセラピー............................................... 238, 239, 240
運動.............................................................................. 40, 175
運動機能障害性尿失禁................................................ 10
運動療法.................................................................... 40, 175
永久挿入密封小線源治療.......................................... 145
疫学..................................................................................... 148
エストラジオール軟膏................................................ 91
エストリオール腟剤..................................................... 91

外陰腟の萎縮.................................................................. 159
介護者の負担.................................................................. 189
外照射................................................................................ 145
改訂長谷川式認知症スケール...................... 169, 228
外尿道括約筋機能低下.............................................. 258
外尿道括約筋の閉鎖機能低下................................ 146
外来迅速検体検査加算................................................ 26
外来排尿自立指導料..................................................... 26
化学的な除神経作用................................................... 199
過活動膀胱［症候群］.............. v, 7, 25, 252, 258, 268– に伴う夜間頻尿の薬物治療...................... 247
過活動膀胱患者の夜間頻尿..................................... 140
過活動膀胱質問票.................................. 13, 14, 35, 165
過活動膀胱症状スコア...................... 13, 14, 163, 164
過活動膀胱症状の有症状率........................... 148, 149
過活動膀胱・神経因性膀胱に対するボツリヌス療法適正使用指針............................. 22
過活動膀胱治療薬........................................................ 186
拡大膀胱穿孔.................................................................. 215
画像診断.................................................................... 19, 167
合併症..............................................................................3, 20
カテーテル挿入............................................................... 33
カフェイン摂取...................................................... 40, 164
下腹神経........................................................................... 204
下部尿管結石............................................................. 13, 20

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］275

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

下部尿路機能およびその障害に関する用語基準........................................................................... 6

急性横断性脊髄炎........................................................ 155
急性細菌性感染症.......................................................... 14

下部尿路機能障害診療におけるガイドライン

急性細菌性前立腺炎................................................... 163（フレイル高齢者・認知機能低下高齢者）........ 4

急性細菌性膀胱炎........................................................ 163

下部尿路障害.................................................................. 260

急性散在性脳脊髄炎................................................... 155

下部尿路症状.........................................................v, 7, 201
カルシウム拮抗作用................................................... 194

急性心筋梗塞.................................................................. 188
急性尿閉................................................................................ 8

簡易フレイルインデックス（簡易 FI）

急性膀胱炎........................................................................ 15.................................................................. 4, 168, 226, 227
緩下剤................................................................................ 239

強度変調放射線治療................................................... 261
虚血.................................................................. 161, 253, 259

間欠（歇）導尿.................................................26, 27, 242

巨大児出産歴.................................................................. 150

間歇導尿用ディスポーザブルカテーテル.......... 26

禁煙..................................................................................... 175

間歇バルーンカテーテル............................................ 26

キング健康調査票........................... 13, 14, 19, 35, 165

間質細胞の機能障害................................................... 253

筋肉疲労........................................................................... 253

間質性膀胱炎...................................................... 13, 14, 20
間質性膀胱炎・膀胱痛症候群.................... v, 20, 163

筋肉量増加...................................................................... 253

患者教育............................................................................. 20

グアニル酸シクラーゼ C 受容体アゴニスト.... 56

患者自身による評価................................................... 267

クエン酸............................................................................. 55

患者指導............................................................................. 60

鎖膀胱造影........................................................................ 19

患者（と介護者）への教育......................................... 37

グラム陰性菌.................................................................... 15

患者負担........................................................................... 105
患者報告アウトカム............................. 35, 71, 93, 258

グラム陽性球菌............................................................... 15
クリニカルクエスチョン............................................... x干渉低周波療法...................................................... 22, 204

クレアチニン............................................................. 14, 19

感染症.................................................................................. 13

クロストーク.................................................................. 158

含嗽剤.................................................................................. 54

クロライドチャネルアクチベーター.................... 56

浣腸..................................................................................... 239
冠動脈疾患...................................................................... 202

経過観察............................................................... 17, 23, 24

漢方薬............................................................... 54, 186, 198

計画療法.............................................................16, 20, 177
経口オキシブチニン................................................... 230276

器質特異性拡張型β-ラクタマーゼ........................ 15

経口懸濁液...................................................................... 242

基礎疾患............................................................................. 15

経口抗菌薬........................................................................ 15

喫煙................................................................................ 14, 40

頸髄症................................................................................ 156

機能障害性尿失禁......................................................8, 10

継続困難............................................................................. 44

機能障害性排尿............................................................. 238

携帯式超音波膀胱容量測定器................................ 178

機能障害性排尿症状スコア..................................... 236

経腟エストロゲン投与.............................................. 205

機能性尿失禁................................................................8, 10
機能性排尿排便障害................................................... 233

経腟（式）電気刺激療法............................................ 205

機能的腸管異常............................................................. 158

経腟（的）メッシュ手術..................................... 89, 218

機能的脳画像解析法................................................... 154

軽度認知（機能）障害（患者）...................2, 195, 230

機能的膀胱容量...............................................15, 32, 244

経尿道的選択的膀胱除神経術................................ 214

キノロン系薬.................................................................... 15

経尿道的前立腺切除術................................................ 83

基本チェックリスト......................................... 171, 172
基本評価.....................................12, 13, 18, 19, 163, 234

経皮吸収型の過活動膀胱治療薬........................... 193
経皮的脛骨神経刺激療法............................................ 23

救済照射........................................................................... 261

経皮的電気刺激療法................................................... 205

求心性神経伝達の病的亢進..................................... 154

外科的治療法.................................................................. 213

求心性神経入力............................................................. 154– の処理障害........................................................ 154

血圧上昇........................................................................... 105

求心路刺激...................................................................... 204

血清前立腺特異抗原.....................................14, 19, 167

求心路の障害.................................................................. 253

血尿................................................................................ 12, 14

経腟手術分娩.................................................................. 150

血管内皮機能障害........................................................ 157

索引原因菌.................................................................................. 15
限局性前立腺癌................................................... 145, 258

国際小児禁制学会........................................................ 233
国際前立腺症状スコア........................ 13, 14, 19, 164

健康保険適用.................................................................... 22

牛車腎気丸................................................... 186, 198, 222

検査....................................................................................... 25

骨盤神経（求心路・遠心路）.......................... 204, 259

現実的な到達目標.......................................................... 37

骨盤臓器脱........14, 19, 20, 23, 31, 88, 159, 160, 217– に対する治療............................................ 23, 267

顕微鏡的血尿.................................................................... 14– による膀胱出口部閉塞................................ 160
高圧..................................................................................... 161

骨盤臓器脱修復術（手術）................................. 89, 218

高圧酸素療法.................................................................. 261
降圧薬投与...................................................................... 105

骨盤底筋訓練....................... 16, 20, 86, 87, 116, 179, 205, 240, 258
骨盤底筋の脆弱化.......................................................... 31

高位脊髄疾患.................................................................. 105– の神経因性過活動膀胱患者........................ 22

骨盤底弛緩...................................................................... 159

効果不十分........................................................................ 44

骨盤底電気刺激療法................................................... 204

交感神経........................................................................... 204

骨盤内虚血...................................................................... 253

抗菌薬.................................................................................. 14– による治療.......................................................... 14– の予防的投与................................................... 103

骨盤内腫瘍........................................................................ 13

口腔乾燥症状改善薬..................................................... 54

混合性尿失禁（患者）....... 8, 9, 49, 86, 213, 259, 261

コリン作動性神経........................................................ 199
困窮度..................................................................14, 20, 163

後脛骨神経...................................................................... 210
後脛骨神経刺激療法......................................... 205, 210
抗コリン薬..............16, 43, 44, 49, 58, 118, 138, 140,
186, 240, 248, 258, 260, 262, 269– とβ3 受容体作動薬の併用投与............ 21, 46– の単独投与........................... 16, 21, 62, 88, 220– の追加投与.......................................................... 63– の副作用...................................................... 53, 226
酵素に作用する薬剤................................................... 269
行動障害........................................................................... 233
行動療法................. 15, 16, 20, 87, 137, 174, 175, 238

さ再灌流................................................................................ 161
細菌顕微鏡検査............................................................... 25
細菌性膀胱炎............................................................. 13, 14
最初の尿意切迫感から実際の排尿までの時間.......................................................................................... 215

最大尿流時排尿筋圧............................................ 66, 254
最大尿流量........................................................64, 72, 254– と薬物療法の併用.............................. 16, 21, 41
行動療法統合プログラム............................16, 20, 182

最大膀胱容量.................................................................. 242

高度（な）認知症........................................................2, 20

在宅高齢者...................................................................... 229

高度（な）フレイル....................................................2, 20
高度認知症患者.................................................................. 3
口内乾燥.................................................................... 53, 195– に有効と考えられる漢方薬........................ 54
抗ムスカリン作用.............................................. 192, 194
肛門挙筋群...................................................................... 261
肛門トーヌス.................................................................. 254
抗利尿作用...................................................................... 198
抗利尿ホルモン............................................................. 200

最大膀胱容量時の排尿筋圧..................................... 242
在宅自己導尿指導管理料............................................ 26
再発性尿路感染症............................................ 14, 15, 19
催眠療法........................................................................... 183
再利用型カテーテル..................................................... 26
サルコペニア.................................................................. 227
酸化ストレス............................................... 157, 159, 253
酸化ストレスマーカー.............................................. 158
三環系抗うつ薬................................................... 186, 198

高齢者における薬物療法.......................................... 229
高齢（の）過活動膀胱患者

三次治療（法）............................ 22, 109, 266, 267, 268
残尿.............................................................................. 64, 125– を有する過活動膀胱患者............................. 58.......................................... 114, 116, 118, 122, 125, 226

残尿感..................................................................................... 8

高齢の難治性過活動膀胱患者................................ 133
高齢の尿失禁を伴う難治性特発性過活動膀胱
患者................................................................................ 127
国際禁制学会.................................................................. x, 6
国際失禁会議........................................................... 35, 251

残尿測定（検査）............................. 15, 19, 29, 163, 166
残尿量（測定）................................. 15, 16, 25, 237, 244
産婦人科............................................................................. 28
自覚症状........................................................................... 164
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］277

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

自家膀胱拡大術...................................................... 23, 214
磁気刺激療法........................................22, 107, 204, 207

自律神経過（緊張）反射........................... 22, 104, 105
自律神経系に作用する薬剤........................... 269, 270

子宮腫瘍............................................................................. 28

自律神経系の亢進........................................................ 157

子宮脱..................................................................28, 31, 150

シロドシン........................................................67, 69, 222

子宮内膜症............................................................... 13, 163

心因性多飲症.................................................................. 200

刺激強度........................................................................... 108
刺激性下剤........................................................................ 56

心因性頻尿............................................................... 13, 163
腎盂尿管癌........................................................................ 14

刺激装置........................................................................... 108

腎機能障害...................................................................... 200

自己導尿........................................................................... 260
視診....................................................................................... 31

神経因性........................................................................... 154
神経因性過活動膀胱............................................ 22, 105

持続性尿失禁....................................................................... 8

神経因性排尿筋過活動............................. 22, 241, 242

自尊心................................................................................ 233

神経因性膀胱............................................................. 20, 25

疾患特異的質問票........................................................ 164

神経学的所見....................................................13, 19, 165

質調整生存年.................................................................. 110

神経刺激療法.................................................................. 108

習慣性の排尿延期........................................................ 239
習慣排尿法...................................................................... 177

神経疾患............................................................... 14, 16, 29
神経突起伸長促進剤................................................... 268

収縮期血圧...................................................................... 105

神経内科医........................................................................... 2

周術期合併症.................................................................. 215

神経変性疾患.................................................................... 16

重症低血糖...................................................................... 228

神経変調療法........................................22, 107, 204, 267

縦断的調査...................................................................... 148

進行性核上性麻痺........................................................ 155

充電可能な仙骨神経刺激装置................................ 209
重量子線........................................................................... 262

人工唾液............................................................................. 54
人工尿道括約筋埋込術........................... 258, 260, 261

手術....................................................................................... 28

侵襲的検査........................................................................ 14

出血性膀胱炎.................................................................. 261

身体所見.............................................................13, 19, 165

術後の消化管機能障害.............................................. 215

診断..................................................................................... 163

主要下部尿路症状スコア............................13, 14, 164

診断群分類別包括評価....................................... 28, 106

循環器疾患...................................................................... 227

浸透圧性下剤.................................................................... 55

蒸気温熱シート............................................................. 184

診療所................................................................................ 106

症候性尿路感染（症）........................................... 15, 214
上行性尿路感染............................................................... 15

水腎症................................................................................ 236

症状質問票............................................................ 164, 236

水分摂取習慣.................................................................... 19

症状としての尿失禁........................................................ 9

水分摂取量............................................................... 32, 164

小線源療法...................................................................... 260

睡眠の質........................................................................... 248

小児過活動膀胱（患者）...................13, 137, 138, 233

ストレステスト........................................................ 31, 87– の診療アルゴリズム........................... 233, 234

278– の治療法............................................................. 238
上部尿路障害.................................................................. 214

生活指導................................................... 16, 20, 174, 239
生活習慣の改善........................................................ 40, 55

除外診断............................................................................. 13

生活習慣病...................................................................... 227

食事（療法）.......................................................40, 55, 176

性機能障害...................................................................... 260

食事・アルコール・飲水指導................................ 176

整形外科医........................................................................... 2植物製剤........................................................................... 222
除神経................................................................................ 259
女性骨盤底障害............................................................... 13

清潔間欠（自己）導尿...................................93, 95, 103
正常圧水頭症.................................................................. 155
生殖器系への影響........................................................ 188

女性の過活動膀胱........................................................ 217

成人の過活動膀胱症状の有症状率...................... 148

女性の難治性過活動膀胱............................................ 98

脊髄疾患................................................................. 155, 156

女性ホルモン.................................................................. 159
処置....................................................................................... 26

脊髄損傷（患者）............................... 104, 155, 156, 214
脊柱管狭窄症.................................................................... 16

処方....................................................................................... 27

脊椎変性疾患.................................................................. 155

徐脈..................................................................................... 105

積極的経過観察............................................................. 145

索引

切迫性尿失禁....................................................7, 8, 9, 259
切迫性尿失禁回数.......................................................... 65

たセフェム系薬.................................................................... 15
セルニルトン.................................................................. 222

体位依存性排尿.................................................................. 8

セロトニンとノルアドレナリンの再取り込み阻害................................................................................ 198

第一選択薬........................................................................ 15
第一排尿筋過活動出現時の膀胱容量.................. 207

線維化................................................................................ 253

体幹部定位放射線療法.............................................. 261

遷延性排尿........................................................................... 8

体重減少..................................................... 16, 20, 40, 174

仙骨孔......................................................................... 23, 208
仙骨神経刺激装置植込術.......................................... 208

台上診................................................. 14, 19, 31, 163, 170
大腸菌.................................................................................. 15

仙骨神経刺激装置交換術.......................................... 208

体内植込み式.................................................................. 204

仙骨神経刺激療法

大脳白質病変.................................................................. 155................................... 23, 107, 108, 133, 204, 208, 267

タイマー補助下のウロセラピー........................... 239– と抗コリン薬あるいはβ3 受容体

第 4 選択の治療............................................................. 214

作動薬の併用................................................... 112
潜在性二分脊椎............................................................. 235

第 6 胸髄........................................................................... 105

染色加算............................................................................. 25

唾液腺マッサージ.......................................................... 53

全身麻酔........................................................................... 105

多系統萎縮症.................................................................. 155

仙髄神経........................................................................... 108

多剤併用（服用）............................................................ 229

仙髄領域........................................................................... 204

タダラフィル......................... 17, 21, 71, 202, 224, 260
多尿.................................................................. 8, 13, 32, 163

前帯状皮質...................................................................... 155
選択的膀胱除神経術............................................ 23, 215

唾液腺................................................................................ 195

多発性硬化症........................................................ 155, 156

前腟壁形成術.................................................................... 89

タムスロシン.............................. 42, 63, 67, 80, 81, 222

前頭葉の障害.................................................................. 155

短期滞在手術等基本料...................... 22, 28, 105, 106

専門医.................................................................... 14, 15, 19
専門医向け診療アルゴリズム.................................. 18

炭酸飲料摂取.................................................................... 40

専門家の意見................................................................... viii

男性下部尿路症状.......................................................... 68

前立腺影響スコア.......................................................... 71

男性における発症メカニズム................................ 161

前立腺炎........................................................ 13, 14, 17, 20

男性尿道スリング手術.............................................. 260

前立腺癌..................................................... 13, 14, 20, 163– の放射線治療................................................... 260

男性（の）過活動膀胱（患者）.... 16, 17, 62, 65, 220
男性の難治性過活動膀胱.......................................... 100

前立腺手術........................................................................ 29

単独投与............................................................................. 46

単純性.................................................................................. 15

前立腺全摘除術................................................... 145, 259– と過活動膀胱................................................... 258

知覚閾値........................................................................... 108

前立腺体積...................................................................... 221

知覚系の cross sensitization（相互感作）.............. 158

前立腺特異抗原............................................................... 14

蓄尿［時］症状............................................................... v, 7
腟インサート.................................................................... 86

前立腺肥大症（患者）......................... v, 13, 20, 23, 25, 62, 65, 68, 201, 220

腟下垂感............................................................................. 31– に対する外科的治療..................................... 267

腟尖部脱............................................................................. 87– に合併する過活動膀胱................................ 220

腟前壁縫縮術.................................................................. 218– の手術.................................................................... 83

注意欠如・多動症 / 注意欠如・多動性障害– を有する男性過活動膀胱患者.................. 223................................................................................ 233, 235

チューイングガム.......................................................... 55
総 ZBS スコア................................................................ 189

昼間多尿................................................................................ 8増分費用効果比............................................................. 110

昼間尿失禁...................................................................... 239

足底皮膚表面電気刺激療法..................................... 211

昼間頻尿...................................................................... v, 8, 9
中枢神経系............................................................... 68, 154– の副作用............................................................. 192

ソラベグロン.................................................................. 268
ソリフェナシン......................... 65, 186, 195, 241, 262

中枢神経への影響........................................................ 196
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］279

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

中部尿道スリング手術....................................... 86, 213
超音波検査.................................... 14, 25, 163, 166, 236

トイレ環境...................................................................... 235
トイレ恐怖症....................................................................... 8

超音波残尿自動測定装置.......................................... 166

導尿....................................................................................... 25

超音波断層法による残尿量測定............................. 16

糖尿病........................................................ 13, 29, 227, 253

腸管の機能的異常........................................................ 157

糖尿病性末梢神経障害.............................................. 156

腸管利用膀胱拡大術.........................23, 213, 214, 215
長期合併症...................................................................... 215

島の活動性...................................................................... 155
投薬....................................................................................... 27

腸内細菌............................................................................. 55

特殊カテーテル加算..................................................... 26

腸内細菌叢の共生バランス失調........................... 150
腸閉塞................................................................................ 215

特徴的な尿保持姿勢................................................... 235
突発性高血圧.................................................................. 105

直腸径（通常 30 mm 以内）の計測....................... 237

特発性排尿筋過活動..................................................... 22

直腸障害........................................................................... 260

トルテロジン（徐放剤）........... 42, 63, 186, 194, 240

直腸常在菌........................................................................ 15
直腸診........................................................ 14, 19, 163, 170
直腸瘤.................................................................................. 31
治療..................................................................................... 174– の到達目標.......................................................... 37
治療継続............................................................................. 17
治療効果................................................................................ 3– の評価.................................................................... 37
治療効果判定.................................................................... 32
治療目標............................................................................. 37– の設定.................................................................... 20
鎮痛薬.................................................................................. 14
追加療法........................................................................... 223
椎間板ヘルニア............................................................. 155
通常の外照射（前立腺が存在する）..................... 261
ツリウムレーザー前立腺切除術............................. 84
帝王切開........................................................................... 150
低活動膀胱................................................... 251, 252, 268– を伴う過活動膀胱................................ 251, 252
定期的な残尿測定.......................................................... 29
低コンプライアンス膀胱.......................................... 254
定時排尿........................... 177, 178, 230, 233, 238, 239
ディスバイオシス........................................................ 150
低線量率小線源療法......................................... 145, 260
低ナトリウム血症........................................................ 200
テスト刺激...................................................................... 108
テストステロン低下......................................... 161, 162
デスモプレシン............................................................. 200
デュタステリド............................................ 75, 220, 222
電解質異常...................................................................... 215
電気凝固........................................................................... 104
電気刺激療法................................................. 22, 204, 243
転倒リスク...................................................................... 227
臀部（腰仙骨領域）....................................................... 235

な内圧尿流検査.......................................... 19, 24, 163, 167
内視鏡下手術.................................................................. 145
内視鏡手術支援機器..................................................... 28
内診....................................................................................... 31
内分泌環境...................................................................... 162
ナフトピジル....................................................67, 68, 222
難治性過活動膀胱.............................. 23, 93, 98, 100, 108, 111, 133, 266– に対する初回治療.......................................... 109– の定義.................................................................. 266
難治性女性過活動膀胱.................................. 23, 98, 99
難治性特発性過活動膀胱.................... 93, 94, 95, 127
難治性非神経因性過活動膀胱に対する外科的治療法........................................................................... 213
肉眼的血尿........................................................................ 14
二次治療（法）..................................................16, 21, 107
二重排尿................................................................................ 8
24 時間の排尿回数の変化量...................................... 42
24 時間パッドテスト.................................................... 87
二分脊椎（症）...................................................... 105, 214
日本語版 CHS（J-CHS）基準......................... 168, 226
日本語版 DVSS.................................................... 236, 237– の小児語版........................................................ 236– の成人語版........................................................ 237
日本語版 SF-36.............................................................. 165
日本語版フレイル基準................................................... 4
日本排尿機能学会............................................................. 6
日本排尿機能学会（JCS）標準用語集................. 6, 7
日本版 CHS 基準........................................................... 168
日本版 FORTA................................................................ 196
入院治療........................................................................... 105
尿意切迫感....................................... v, 7, 8, 9, 13, 19, 32

280

索引

尿意切迫感回数............................................................... 65
尿管結石............................................................... 13, 14, 20
尿検査............................................ 25, 163, 165, 236, 260

認知機能への影響........................................................ 188
認知症（患者）......................................20, 105, 163, 230– の行動・心理症状.......................................... 228

尿細菌検査............................................................... 14, 163– のスクリーニング検査................................ 168

尿細胞診.................................................................... 19, 163

認知障害........................................................................... 192

尿失禁......................................................................... v, 7, 32– の影響に関する質問票.................................. 35

認知症高齢者.................................................................. 226
忍容性................................................................................ 229

尿失禁回数........................................................................ 32
尿失禁 QOL 質問票....................................................... 35
尿失禁手術........................................................................ 28

脳血管関門...................................................................... 192

尿失禁症状...................................................................... 8, 9

脳血管障害............................................................ 105, 155
脳疾患................................................................................ 155

尿失禁定量テスト.......................................................... 26

脳出血................................................................................ 105

尿失禁特異的質問票................................................... 259

脳腫瘍................................................................................ 155

尿失禁マネジメントアルゴリズム...................... 230

脳卒中...................................................................... 188, 228

尿勢低下................................................................................ 8

膿尿....................................................................................... 14

尿潜血.................................................................................. 14
尿線途絶................................................................................ 8
尿線分割................................................................................ 8は尿沈渣.................................................................................. 25
尿沈渣フローサイトメトリー法............................. 25
尿道炎.......................................................... 13, 14, 20, 163
尿道カテーテル............................................................... 26
尿道狭窄............................................................................. 19
尿道結石..................................................... 13, 14, 20, 163
尿道スリング手術.............................................. 258, 261
尿道長の短縮.................................................................. 261
尿道内圧測定.................................................................. 167
尿道の狭窄...................................................................... 260
尿道閉鎖圧............................................................ 258, 259– の低下.................................................................. 259
尿排出［時］症状............................................................... 7
尿培養検査............................................................... 15, 236
尿閉.................................................................. 8, 14, 62, 163
尿流測定........................................................ 163, 167, 238
尿流動態検査......................... 19, 33, 66, 163, 167, 234
尿路悪性腫瘍.................................................................... 14
尿路感染（症）.................. 7, 14, 15, 20, 163, 235, 236
尿路結石...................................................................... 13, 14
尿路・骨盤底の画像診断................................... 19, 167
尿路上皮.................................................................... 68, 160
尿路上皮癌........................................................................ 14
尿路変向術...................................................................... 214
認知機能........................................................................... 226
認知機能検査.................................................................... 19
認知機能障害........................................................ 168, 228
認知機能障害性尿失禁................................................ 10
認知機能低下.................................................. vi, 2, 3, 4, 5
認知機能低下高齢者................................................... 3, 4
認知機能評価方法........................................................ 228

バイオフィードバック訓練............. 16, 20, 181, 240
バイオフィードバック併用の骨盤底筋訓練................................................................................ 258, 260

ハイドロゲルスペーサ.............................................. 261
排尿延期習慣.................................................................. 239
排尿我慢姿勢.................................................................. 235
排尿管理........................................................................... 242
排尿記録.............................................................14, 19, 166
排尿筋圧.................................................................... 64, 242
排尿筋過活動.............................. 68, 234, 252, 258, 259
排尿筋収縮障害............................................................... 13
排尿筋収縮力.................................................................... 23– の障害.................................................................. 253
排尿筋収縮力低下.......................................................... 30
排尿筋低活動................................ 19, 24, 171, 252, 259– の臨床的診断基準.......................................... 171– を伴う排尿筋過活動........................... 158, 252
排尿筋不随意収縮.......................................................... 33
排尿後症状...................................................................... v, 7
排尿後尿意切迫感......................................................8, 10
排尿後尿滴下....................................................................... 8
排尿困難...................................................................... 14, 62
排尿時刻............................................................................. 32
排尿時刻記録.................................................................. 166
排尿［時］症状............................................................... v, 7
排尿時痛................................................................................ 8
排尿終末時尿滴下............................................................. 8
排尿自立支援加算.......................................................... 26
排尿自立指導料............................................................... 26
排尿促進法............................................................ 177, 178
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］281

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

排尿遅延................................................................................ 8
排尿直後尿意....................................................................... 8

腹圧性尿失禁手術................................................... 29, 86
腹圧排尿................................................................................ 8

排尿動作の補助............................................................. 230

副交感神経...................................................................... 204

排尿日誌.........................14, 19, 32, 163, 166, 237, 239

副交感神経刺激薬.......................................................... 54

排尿誘導........................................................................... 230

複雑性.................................................................................. 15

排尿量.................................................................................. 32
排便管理........................................................ 233, 238, 239

複雑性尿路感染症.......................................................... 15
複雑性膀胱炎.................................................................... 15

排便機能障害.................................................................. 208

副腎皮質ステロイド................................................... 200

排便習慣........................................................................... 235
排便障害................................................................. 233, 239

腹部超音波断層法................................................... 15, 19
服薬継続促進.................................................................... 60

パーキンソン病............................................ 29, 105, 155

服薬継続（率）........................................ 60, 61, 187, 190

バソプレシンアナログ.............................................. 200

服薬コンプライアンス....................................... 53, 229

発症メカニズム............................................................. 154

服薬指導............................................................................. 60

発達障害........................................................................... 233

服薬指導マニュアル（薬効別）................................. 61

パッドテスト........................................................... 26, 259
パッド枚数...................................................................... 259

服薬歴.................................................................................. 19

馬尾神経障害........................................................... 29, 156

不随意収縮の最大圧................................................... 242

馬尾・末梢神経疾患................................................... 156

不整脈................................................................................ 105

鍼治療................................................................................ 183

腹腔鏡下仙骨腟固定術......................................... 28, 89

反復性尿路感染............................................................. 215
非神経因性...................................................................... 157

部分的除神経.................................................................. 253
プライマリーエンドポイント.................................. 42
プラセボ............................................................................. 62

非神経因性過活動膀胱....................................... 33, 242

フラボキサート.......................................... 186, 197, 248

非侵襲的電気刺激療法.............................................. 205

プリン作動性.................................................................. 269

ビタミン C......................................................................... 55
ピッツバーグ睡眠質問票.......................................... 150

フレイル......................................vi, 2, 20, 163, 226, 227– と過活動膀胱................................................... 227

泌尿器科（専門医）.................................................. 17, 28– のスクリーニング検査................................ 168

皮膚刺激低減.................................................................. 193

フレイル高齢者........................................................ 2, 3, 4皮膚障害............................................................................. 56

フレイル評価と関連する基本チェックリスト

皮膚の乾燥........................................................................ 56
皮膚の掻痒感.................................................................... 56.......................................................................................... 171
フレイル評価のための基本チェックリスト........ 4皮膚反応.................................................................... 56, 193

プレフレイル.................................................................. 227

ビベグロン........43, 65, 220, 221, 222, 223, 224, 243

プロバイオティクス..................................................... 55

肥満....................................................................................... 40

プロパンテリン................................................... 186, 197

標準的な抗菌薬投与................................................... 103

プロピベリン............................................... 186, 194, 240

費用対効果...................................................................... 109

吻合部の狭窄.................................................................. 260

婦人科.................................................................................. 28

病歴..................................................................................... 164
ピロカルピン塩酸塩..................................................... 54

平滑筋弛緩...................................................................... 202

ピロリジン環.................................................................. 190

平均膀胱容量.................................................................. 242

頻度・尿量記録...................................................... 32, 166

閉経関連尿路生殖器症侯群.......................10, 90, 159

頻尿......................................................................... 7, 8, 9, 15

閉経後の女性.................................................................... 15

ファロペネム.................................................................... 15

閉経前の女性.................................................................... 15
米国泌尿器科学会.......................................................... 33

フィードバック訓練................................................... 181

米国泌尿器科学会ガイドライン........................... 266

フィナステリド............................................................... 75

併用投与............................................................................. 46

フェソテロジン.......................................... 186, 196, 242
フェナセチン.................................................................... 14併用薬の抗コリン作用の確認.................................. 51

腹圧性尿失禁............. 8, 9, 14, 20, 145, 213, 258, 259– と de novo OAB の相関性............................ 259

282

併用療法........................................................................... 223
ペッサリー........................................................23, 86, 217
ペニシリン系薬............................................................... 15

索引

便塊..................................................................................... 235
変形性脊椎症.................................................................. 155

保湿剤.................................................................... 53, 56, 57
ホスホジエステラーゼ 5 型阻害薬............... 71, 202

便失禁............................................................. 150, 208, 235

ホスホマイシン............................................................... 15

便秘............................................................... 40, 53, 55, 235– の治療.................................................................. 176

ボツリヌス毒素膀胱壁投与....................................... 87

包括的質問票.................................................................. 164
膀胱悪性腫瘍.................................................................... 28

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法........ 93, 98, 100, 105, 127, 186, 243, 258, 260, 262– と抗コリン薬，β3 受容体作動薬の膀胱炎.................................................................................. 20
膀胱拡大術............................................................ 213, 214

ボツリヌス毒素（治療）............................ 22, 186, 267併用投与............................................................. 101– の副作用............................................................. 103

膀胱癌..................................................................13, 14, 163

ポリエチレングリコール.......................................... 239

膀胱鏡（検査）............................................... 14, 163, 167

ポリファーマシー........................................................ 229

膀胱虚血........................................................................... 159

ホルミウムレーザー前立腺核出術........................ 83

膀胱訓練......................................... 16, 20, 117, 177, 178
膀胱頸部筋膜スリング手術.............................. 86, 213
膀胱頸部の後下方への落ち込み........................... 259

ま膀胱結石............................................ 13, 14, 20, 163, 215
膀胱コンプライアンス................. 242, 258, 259, 261
膀胱収縮能........................................................................ 64
膀胱充満感減弱............................................................. 254
膀胱充満感亢進.................................................................. 9
膀胱充満（感）症状...................................................... 8, 9
膀胱腫瘍............................................................................. 20
膀胱伸展................................................................. 160, 161
膀胱選択性...................................................................... 196
膀胱組織の二次的変化.............................................. 161
膀胱知覚........................................................................... 156
膀胱蓄尿機能.................................................................. 242
膀胱蓄尿障害.................................................................. 247
膀胱痛.................................................................................. 14
膀胱出口部閉塞.................... 19, 62, 66, 160, 161, 253膀胱出口部閉塞度指数.............................................. 203
膀胱内圧測定........................................19, 163, 167, 242
膀胱尿管逆流.................................................................. 233
膀胱尿道鏡...................................................................... 260
膀胱の異常...................................................................... 163
膀胱排尿効率........................................................... 66, 254
膀胱壁厚........................................................................... 236
膀胱変形........................................................................... 236
膀胱容量.................................................................... 64, 244
膀胱瘤........................................................................... 28, 31
放射線科............................................................................. 28
放射線外照射療法..................................... 145, 260, 261
放射線性膀胱炎...................................................... 20, 260
放射線治療（療法）...................................... 14, 145, 259– と過活動膀胱................................................... 260
放射線治療後の副作用.............................................. 260
保険改定........................................................................... 105
保険診療............................................................................. 25

膜様部尿道長の短縮................................................... 259
麻酔科.................................................................................. 28
末梢神経........................................................................... 154
慢性炎症........................................................................... 253
慢性機能性便秘（症）........................................ 235, 236
慢性細菌性前立腺炎................................................... 163
慢性腎臓病...................................................................... 227
慢性前立腺炎 / 慢性骨盤痛症候群......................... 163
慢性尿閉................................................................................ 8
慢性閉塞性肺疾患........................................................ 227
慢性便秘（症）......................................................... 56, 235
ミトコンドリア............................................................. 157
ミニメンタルステート検査..................................... 228
ミラベグロン.... 43, 65, 186, 220, 221, 222, 223, 224
ムスカリン受容体....................................... 53, 192, 195
無麻酔................................................................................ 105
迷走神経........................................................................... 105
メタアナリシス............................................................. 195
メタボリック症候群................................................... 157
目標の再設定.................................................................... 37
問診..................................................................................... 164

や夜間第一覚醒までの時間.......................................... 193
夜間多尿............................................................... 8, 32, 248– による夜間頻尿.................................... 200, 249
過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］283

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

夜間排尿回数（の減少）............................................. 248

欧文

夜間頻尿..................................... v, 7, 8, 9, 140, 200, 247
夜間頻尿特異的 QOL.................................................. 193
薬剤師.................................................................................. 60

遮断薬α（アドレナリン受容体）1................... 17, 21, 65, 66, 67, 68, 69, 75, 76, 77, 80,

薬物相互作用.................................................................. 229
薬物単独療法.................................................................. 221

81, 201, 220, 221, 222, 223, 224, 260, 262– と抗コリン薬の併用投与（療法）薬物動態........................................................................... 229.................................................77, 220, 221, 223

薬剤感受性........................................................................ 15

薬物併用療法.................................................................. 223
薬物療法.........................15, 16, 21, 185, 238, 240, 247– とβ3 受容体作動薬の併用投与（療法）夜尿（症）............................................................8, 198, 235

α1 遮断薬先行投与......................................................... 63......................................... 80, 81, 220, 221, 223

有害事象............................................................................. 44..............63, 67, 220
α1 遮断薬（の）単独療法（投与）............................................................................
68
α 受容体

陽子線................................................................................ 262

α1A 受容体.......................................................................... 68
α 受容体.......................................................................... 68

腰部脊柱管狭窄症........................................................ 156

5α還元酵素阻害薬............................... 75, 76, 222, 223

用量可変........................................................................... 196

5α還元酵素阻害薬（の）単独投与

抑制反射........................................................................... 204

1

1D.................................................................. 75, 76, 220, 222

A 型ボツリヌス菌........................................................ 200

ら

A 型ボツリヌストキシン.......................................... 269
A 型ボツリヌス毒素................................ 199, 200, 269
ABC 認知症スケール.................................................. 228

理学療法......................................... 16, 20, 179, 238, 240

ABC Dementia Scale（ABC-DS）.............................. 228

リスク因子........................................................................ 14

active surveillance（AS）............................................... 145

利尿薬................................................................................ 200

acupuncture....................................................................... 183

リハビリテーション医................................................... 2acute urinary retention（AUR）........................................ 8

リンゴ酸............................................................................. 55

ADL 低下.......................................................................... 227

臨床原理............................................................................ viii

afacifenacin....................................................................... 269

レーザー選択的前立腺蒸散術.................................. 84..................................................................................... 51, 52
ATP...................................................................................... 160

老年科医................................................................................ 2

attention-deficit/hyperactivity disorder（ADHD）

Anticholinergic Cognitive Burden（ACB）スケール

ロボット支援仙骨腟固定術....................................... 28................................................................................ 233, 235

ロボット支援前立腺全摘除術................................ 259

AUA....................................................................................... 33
AUA/SUFU ガイドライン......................................... 109
augmentation cystoplasty（AC）................................. 215
auto-augmentation cystoplasty.................................... 214
β受容体のサブタイプ............................................... 185
β-ラクタマーゼ阻害薬................................................ 15β3（アドレナリン）受容体作動薬................... 16, 43, 44, 46, 49, 58, 65, 122, 138, 142,

185, 186, 240, 248, 260, 262, 268, 269– の単独投与......................... 16, 21, 65, 220, 222
17β-エストラジオール腟錠....................................... 90
B 型ボツリヌス毒素.................................................... 199
BAY1817080.................................................................... 269
Behavioral and Psychological Symptom of
Dementia（BPSD）..................................................... 228

284

索引

............... 182
behavioral modification program（BMP）

behavior therapy................................................................ 42

diurnal polyuria..................................................................... 8
DPC..................................................................................... 106

Bladder Contractility Index（BCI）..................... 66, 100

drug therapy........................................................................ 42

bladder diary..................................................................... 166

dutasteride........................................................................... 75

bladder filling（sensory）symptoms.......................... 8, 9

dysfunctional voiding..................................................... 238

bladder training...................................................... 177, 178

Dysfunctional Voiding Symptom Score（DVSS）................................................................................ 236, 237– の小児語版........................................................ 236

bladder voiding efficiency（BVE）............................... 66
BoNT-A....................................................93, 94, 95, 96, 97
BOO............................................................................. 62, 253
BOOI......................................................................... 100, 203– の成人語版........................................................ 237

Botulax............................................................................... 269

EAU....................................................................................... 33

botulinum toxin................................................................ 199

EBRT......................................................................... 145, 261

bowel bladder dysfunction（BBD）............................ 233

electrical stimulation（ES）........................................... 204

BPH................................................................................ 20, 23

ESBL..................................................................................... 15

BPH Impact Index（BII）................................................ 71

estrogen.............................................................................. 198
Expanded Prostate Cancer Index Composite（EPIC）

Burch 手術................................................................. 86, 213.......................................................................................... 260

Cardiovascular Health Study（CHS）（基準）

Expert Opinion.................................................................. viii................................................................................ 168, 226

cGMP.................................................................................. 202

feeling of incomplete（bladder）emptying................... 8

chronic urinary retention（CUR）.................................... 8
CIC............................................................................... 95, 103

fesoterodine............................................................. 196, 242
finasteride............................................................................ 75

CKD.................................................................................... 227

Fit fOR The Aged（FORTA）....................................... 196

Clinical Principle.............................................................. viii

flavoxate................................................................... 197, 248

Clostridium botulinum................................................... 200

FOM...................................................................................... 15

coexistent overactive-underactive bladder〔withor without detrusor overactivity（DO）andunderactivity（DU）〕（COUB）............ 251, 252, 253

frequency volume chart（FVC）........................... 32, 166

continuous urinary incontinence...................................... 8

generic questionnaire..................................................... 164

COPD.................................................................................. 227

genitourinary syndrome of menopause（GSM）

Core Lower Urinary Tract Symptom Score（CLSS）............................................................................13, 14, 164............................................................................10, 90, 159
global response assessment（GRA）score................. 66

CQ............................................................................................. x

grabbing the penis........................................................... 235

FRPM.................................................................................... 15

crossing the legs............................................................... 235
CYP2D6............................................................................. 190..... 228
Hasegawa’s Dementia Scale-Revised（HDS-R）

CYP3A4............................................................................. 190

HbA1c................................................................................. 228
hesitancy................................................................................. 8

Dementia Assessment Sheet for Community-based
Integrated Care System-21 items（DASC-21）.... 228
de novo DO....................................................................... 259

hMaxi-K 遺伝子治療.................................................... 268
HTLV-1 関連脊髄症（HAM）.................................... 155
HUS..................................................................................... 193

de novo OAB.......................................................... 258, 259
detrusor hyperactivity with impaired contractile
function（DHIC）........................................................ 158
detrusor overactivity（DO）................................ 252, 259

hypnotherapy.................................................................... 183

detrusor overactivity with detrusor underactivity（DO with DU）（DO-DU）.............................. 158, 252

impaired cognition urinary incontinence................... 10

detrusor underactivity（DU）....................................... 252
disability associated incontinence............................8, 10

IMRT................................................................................... 261
Incontinence Impact Questionnaire（IIQ）................ 35

disease-specific questionnaire..................................... 164

Incontinence Specific Quality of Life（I-QOL）...... 35

ICS（標準）用語基準................................................... 6, 7
imidafenacin..................................................................... 195
impaired mobility urinary incontinence..................... 10

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］285

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］

increased bladder filling sensation.................................. 9increased daytime urinary frequency........................ 8, 9

neuromodulation.............................................................. 204
Neuronox........................................................................... 269

increased urinary frequency......................................... 8, 9

NO........................................................................................ 202

incremental cost-effectiveness ratio（ICER）.......... 110

nocturia............................................................................... 8, 9

Ingelman-Sundberg 手術.................................... 214, 215

Nocturia Quality of Life questionnaire（N-QOL）

intermittency.......................................................................... 8.......................................................................................... 193

International Children’s Continence Society（ICCS）

nocturnal enuresis................................................................ 8.......................................................................................... 233

nocturnal polyuria................................................................ 8International Consultation on Incontinence（ICI）................................................................................... 35, 251
International Consultation on Incontinence
Questionnaire（ICIQ）............................................... 267

OAB-dry.................................................................................. 7
OAB-wet................................................................................. 7

International Consultation on Incontinence
Questionnaire-Short Form（ICIQ-SF）................................................................14, 205, 259, 267
International Consultation on Incontinence
Questionnaire（ICIQ）-OAB.................................... 205

International Continence Society（ICS）............. v, x, 6International Prostate Symptom Score（IPSS）

onabotulinumtoxinA................................................ 93, 243
operative vaginal delivery............................................. 150
overactive bladder［syndrome］（OAB）...........v, 7, 252
Overactive Bladder-questionnaire（OAB-q）............................................................. 13, 14, 19, 35, 199

Overactive Bladder Symptom Score（OABSS）................................... 13, 14, 19, 35, 66, 163, 164, 259........................................................ 13, 14, 164, 258, 259

Overactive Bladder-Validated 8-question AwarenessTool（OAB-V8）.......................................................... 205

Japanese Continence Society（JCS）.............................. 6

overflow incontinence.................................................8, 10
oxybutynin............................................................... 192, 241

JAPAN-FORTA................................................................ 196

oxybutynin patch................................................... 193, 242

J-CHS 基準.................................................................. 4, 226
P2X3 プリン受容体遮断（拮抗）薬...................... 269
K＋ channel opener................................................. 269, 270

pain on micturition............................................................... 8

King’s Health Questionnaire（KHQ）

paruresis（“bashful” or “shy bladder”）........................... 8.................................................................... 13, 14, 35, 165

Patient Perception of Bladder Condition（PPBC）............................................................................35, 66, 210

LDR........................................................................... 145, 260
lifestyle interventions..................................................... 174

patient perception on intensity of urgency scale（PPIUS）.......................................................................... 66

lower urinary tract symptoms（LUTS）.................... v, 7

patient-reported outcome（PRO）

LUTS-FORTA.................................................................. 196........................................................... 35, 71, 93, 258, 267

PDE5 阻害薬
magnetic stimulation（MS）......................................... 207.....17, 21, 71, 202, 220, 221, 222, 258, 260, 269, 271

major adverse cardiovascular events（MACE）...... 188– と抗コリン薬の併用投与（療法）Maxi-K チャネル DNA プラスミドベクター..... 268.......................................................... 82, 223, 224– とβ3 受容体作動薬の併用投与（療法）micturition time chart..................................................... 166
Mild Cognitive Impairment（MCI）...................... 2, 189.......................................................... 82, 223, 224

Mini-Cog............................................................................ 228

PDE5 阻害薬（の）単独投与（療法）Mini-Mental State Examination（MMSE）............. 228
mirabegron.............................................................. 186, 242.......................... 8, 9
mixed urinary incontinence（MUI）.......................................... 21, 71, 72, 73, 220, 221, 222
PdetQmax..................................................................... 66, 254
pelvic organ prolapse（POP）

Montreal Cognitive Assessment（MoCA）.... 188, 228................................................. 19, 20, 23, 159, 160, 217

MOS 36-Item Short-Form Health Survey................ 165

percutaneous posterior tibial nerve stimulation（PTNS）........................................................ 23, 205, 210

MRI.................................................................... 19, 108, 208

PFMT.................................................................................. 182

286

naked DNA plasmid vector.......................................... 268

PGI-I.................................................................................... 205

need to immediately re-void............................................. 8

physical therapies............................................................ 179

索引

PICO 方式.............................................................................. xtranscutaneous posterior tibial nerve stimulation

polyuria.................................................................................... 8
position-dependent voiding............................................... 8......................................................................... 210（TTNS）
transobturator tape（TOT）.................................... 86, 214

post-hoc 解析..................................................................... 62

Treatment Benefit Scale（TBS）................................... 93

post-micturition urgency.............................................8, 10

TVES................................................................................... 205

post-voiding incontinence.................................................. 8
propantheline bromide................................................... 197

underactive bladder（UAB）............................... 251, 252
urgency............................................................................... 8, 9

propiverine............................................................... 194, 240
prostate specific antigen（PSA）（値）

urgency urinary incontinence（UUI）........................ 8, 9
Urinary Distress Inventory（UDI）............................... 35...................................................... 14, 100, 101, 167, 258

urinary incontinence symptoms.................................. 8, 9

PSQI.................................................................................... 150

urinary retention................................................................... 8

pudendal nerve stimulation（PNS）............................ 211

urinary symptom flare................................................... 261

post-voiding symptoms................................................. v, 7

urine holding maneuvers............................................... 235
Qmax.............................................................................. 72, 254
QALY.................................................................................. 110

URO-902............................................................................ 268

QOL.......................................................................14, 20, 248– の改善....................................................................... 3

Vaginal Health Index（VHI）....................................... 199

QOL（の）評価.............................................. 35, 163, 164

voiding postponement.................................................... 239

RCT....................................................................................... 62

voiding symptoms........................................................... v, 7
Vulnerable Elders Survey（VES-13）スコア........ 188

vibegron.................................................................... 190, 243

reactive oxygen species（ROS）.................................. 157
Rome III............................................................................. 235

warning time..................................................................... 215

sacral neuromodulation（SNM）................ 23, 204, 208
SBRT................................................................................... 261

Zarit Burden Scale（ZBS）........................................... 189
ZD0947IL/0004............................................................... 269

scheduled voiding regimens......................................... 177
selective bladder denervation................................ 23, 215
self-esteem......................................................................... 233
SF-36................................................................................... 199
SGLT2 阻害薬.......................................................... 13, 163slow（weak）stream............................................................ 8
solabegron................................................................ 268, 269
solifenacin................................................................ 195, 241
spraying（splitting）of urinary stream........................... 8squatting on the heels..................................................... 235
storage symptoms............................................................ v, 7
straining to void.................................................................... 8
stress urinary incontinence（SUI）............................. 8, 9
TAC-302............................................................................. 268
tadalafil..................................................................... 202, 269
TENS................................................................................... 205
tension-free vaginal tape（TVT）.................................. 86
terminal dribbling................................................................. 8
Timed Up & Go Test（TUG）...................................... 227
timed voiding.................................................................... 178
tolterodine................................................................ 194, 240

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］287

過活動膀胱診療ガイドライン［第 3 版］
2005 年 8 月 30 日
2015 年 4 月 30 日

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2022 年 9 月 1 日

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編集 日本排尿機能学会／日本泌尿器科学会
発行 リッチヒルメディカル株式会社
代表取締役

村田嘉久

101-0051 東京都千代田区神田神保町 2-14 朝日神保町プラザ
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印刷 小倉美術印刷株式会社©日本排尿機能学会／日本泌尿器科学会，2022 Printed in Japan
本書の内容を無断で複写・転載することを禁じます。
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ISBN978-4-903849-44-7

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（本体4,500円＋税）