潰瘍性⼤腸炎の基礎知識と最新の知⾒に関して
⼩⾦井あおばクリニック
院⻑

中村暢和

⽇本内科学会認定医

⽇本消化器病学会専⾨医

⽇本消化器内視鏡学会専⾨医

初めに内視鏡検査と治療に⼼⾎を注いだ総合病院時代を含めると消化器疾患との闘いも20年程になりました。潰瘍性⼤腸炎は、原因が未だわかっておりませんが、適切な診断と加療を⾏うことにより正常な状態を永続的に維持することが可能であると考えております。当院では下部内視鏡検査および炎症性腸疾患の患者さんに対して積極的な受け⼊れ加療を⾏っております。

UCを理解する上で必要な知識 私たちはものを⾷べ、⽔分を補給することで⽣命を維持するために必要なエネルギーやからだをつくるために必要な原料を得ています。このように⾷物を体内に取り込み、消化、吸収し、最終的には不要物を排泄するまでの役割をになう器官が消化器です。消化器は、胃や腸はもちろん、⾷物を取り込む⼝（⼝腔）や栄養素を貯蔵・加⼯する肝臓なども消化器に含まれます。
消化器のうち、⾷物や⽔分の通り道となる部分が消化管です。

 消化管は⼝腔にはじまり、咽頭、⾷道、胃、⼩腸（⼗⼆指腸、空腸、回腸）⼤腸、肛⾨までを指し、全⻑は約6mです。⾷物はこの消化管を通り、消化・吸収され、やがて流動体の残りかす（不要物）が⼤腸で糞便となり、排泄されます。

【消化管の働き】

1）⼝：⾷物が⼝内で咀嚼される間に、唾液と混ざり、唾液アミラーゼにより、デンプンの消化が始まります。
2）⾷道、胃、⼗⼆指腸：⾷物は⾷道を通過し胃に到達すると、⼀旦胃内に貯留し撹拌され、胃液中の消化酵素や胃酸よってタンパク質の消化が始まります。
3）⼩腸：胃で撹拌された⾷物は⼗⼆指腸に流れ込み、そこで膵液や胆汁と混ざり、さらに各種酵素の消化作⽤を受けつつ、⼩腸内を移動していきます。この移動の間に各種栄養素が吸収されます。
4）⼤腸：⼤腸では⽔と電解質が吸収され、消化吸収されなかったものや⽼廃物を肛⾨まで運搬します。

⼤腸粘膜の解剖

潰瘍性⼤腸炎（UC）とは？
 潰瘍性⼤腸炎とは、⼤腸粘膜にびらんや潰瘍ができる炎症性腸疾患です。医科学国際組織委員（CIOMS)によると『主として粘膜と粘膜下層を侵す、⼤腸特に直腸の特発性 ⾮特異炎症性疾患。
30歳未満の若年成⼈に集中するが、⼩児や５０歳以上の年代層にも認められる。原因は不明で、免疫病理学的機序や⼼理学的要因の関与が考えられている。症状は通常⾎性下痢と種々の程度の全⾝症状を⽰す。⻑期にわたり炎症が継続すると悪性化の傾向がある』と定義されております。

潰瘍性⼤腸炎の疫学的特徴

わが国の潰瘍性⼤腸炎の患者数は166,060⼈（平成25年度末の医療受給者証および登録者証交付件数の合計）、⼈⼝10万⼈あたり100⼈程度です。その他の難病指定を受けている疾患と⽐較して多いといえます。

潰瘍性⼤腸炎の有名⼈

正常な⼤腸粘膜UCの粘膜

びらん

粘膜粗造偽ポリポーシス

潰瘍性⼤腸炎の内視鏡的⾁眼所⾒

潰瘍性⼤腸炎の症状
 主症状としては⾎便、粘⾎便、下痢あるいは⾎性下痢を呈することが多い。実際には病変範囲と重症度によって個⼈差が⼤きいとされる。軽症例では⾎便を伴わないが、重症化すれば、⽔様性下痢と出⾎が混じり、滲出液と粘液に⾎液が混じった状態となる。その他の症状としては腹痛、発熱、⾷欲不振、体重減少、貧⾎などが加わることも多い。さらに関節炎、虹彩炎、膵炎、⽪膚症状（結節性紅斑、壊疽性膿⽪症など）などの腸管外の全⾝の合併症を伴うこともある。

潰瘍性⼤腸炎の診断「Definite」を対象とする。
次のa）の他、b）のうちの１項⽬及びc）を満たし、下記の疾患が除外できれば、Definiteとなる。
a）臨床症状：持続性⼜は反復性の粘⾎・⾎便あるいはその既往がある。
b）①内視鏡検査：ⅰ）粘膜はびまん性に侵され、⾎管透⾒像は消失し、粗ぞうまたは細顆粒状を呈す
る。さらに、もろくて易出⾎性（接触出⾎）を伴い、粘⾎膿性の分泌物が付着しているか、ⅱ）多発性のびらん、潰瘍あるいは偽ポリポーシスを認める。
②注腸X線検査：ⅰ）粗ぞう⼜は細顆粒状の粘膜表⾯のびまん性変化、ⅱ）多発性のびらん、潰瘍、ⅲ）偽ポリポーシスを認める。その他、ハウストラの消失（鉛管像）や腸管の狭⼩・短縮が認められる。
c）⽣検組織学的検査：活動期では粘膜全層にびまん性炎症性細胞浸潤、陰窩膿瘍、⾼度な杯細胞減少が認められる。いずれも⾮特異的所⾒であるので、総合的に判断する。寛解期では腺の配列異常（蛇⾏・分岐）、萎縮が残存する。上記変化は通常直腸から連続性に⼝側にみられる。
b）c）の検査が不⼗分あるいは施⾏できなくとも、切除⼿術または剖検により、⾁眼的及び組織学的に本症に特徴的な所⾒を認める場合は、下記の疾患が除外できれば、Definiteとする。
除外すべき疾患は、細菌性⾚痢、アメーバ性⼤腸炎、サルモネラ腸炎、カンピロバクタ腸炎、⼤腸結核、クラミジア腸炎などの感染性腸炎が主体で、その他にクローン病、放射線照射性⼤腸炎、薬剤性⼤腸炎、リンパ濾胞増殖症、虚⾎性⼤腸炎、腸型ベーチェットなどがある。

潰瘍性⼤腸炎の分類①炎症の拡がりによる分類

潰瘍性⼤腸炎の分類②病期の分類

①活動期
②寛解期

潰瘍性⼤腸炎の分類③重症度による分類
重症中等症

軽症

①排便回数

６回以上

４回以下

②顕⾎便

（+++）

（+）〜（-）③発熱

37.5℃以上④頻脈

90/分以上⑤貧⾎

Hb10g/dL
以下⑥⾚沈

30mm/h以上重症と軽症の中間37.5℃以上の発熱がない
90/分以上の頻脈なし
Hb10g/dL以下の貧⾎なし
正常 顕⾎便の判定（-）⾎便なし（+）排便の半数以下でわずかに⾎液が付着（++）ほとんどの排便時に明らかな⾎液の混⼊（+++）⼤部分が⾎液重症度
軽 症： 上記の６項⽬を全て満たすもの
中等症： 上記の軽症、重症の中間にあたるもの
重 症： ①及び②の他に、全⾝症状である③⼜は④のいずれかを満たし、かつ６項⽬のうち４項⽬を満たすもの
劇 症： 重症の中でも特に症状が激しく重篤なものをいう。発症の経過により急性電撃型と再燃劇症型に分けられる。
劇症の診断基準は(１)重症基準を満たしている。
(２)15回/⽇以上の⾎性下痢が続いている。
(３)38.5℃以上の持続する⾼熱である。
(４)10,000/mm3以上の⽩⾎球増多がある。
(５)強い腹痛がある。

 最近では海外の活動指数を⽤いた評価が頻⽤されている。代表的なものとして①MayoScore(⼀般的に軽症〜中等症で⽤いられる。内視鏡所⾒も含んだ指標であり、臨床寛解の定義は総得点で２点以下かつ単⼀項⽬で2点にならない場合であるとしている。粘膜治癒の定義はスコアが０か１の場合である。)

潰瘍性⼤腸炎の分類④臨床経過による分類
①再燃寛解型：再燃と寛解を繰り返す
②慢性持続型：初回発作から6か⽉以上の活動期が継続する慢性持続型

③急性激症型：激烈な症状で発症する
④初回発作型：病歴上１回のみの発作の場合

潰瘍性⼤腸炎の治療
 治療の原則として、軽症及び中等症例では5-ASA製剤を、無効例や重症例で副腎⽪質ステロイド薬にて寛解導⼊を⾏う。寛解維持には5-ASA製剤、また、ステロイド薬を投与した場合には免疫抑制薬の使⽤も考慮する。免疫抑制薬はステロイド依存例で使⽤され、ステロイド薬無効例ではシクロスポリン、タクロリムス、インフリキシマブ（レミケード）、アダリムマブ（ヒュミラ）あるいは⾎球成分除去療法が⾏われる。
重症例や、ある程度の全⾝障害を伴う中等症例に対しては、重症例では⼊院の上、脱⽔、電解質異常（特に低カリウム⾎症）、貧⾎、栄養障害などへの対策が必要である。激症例は極めて予後不良であるので、内科と外科の協⼒のもとに強⼒な治療を⾏い、短期間の間に⼿術の要、不要を決定する。
内科的治療に反応せず改善がみられない、あるいは症状の増悪がみられる場合には⼿術適応を検討する。近年、⼿術術式の進歩により肛⾨機能を温存できるようになり、術後のQOLも向上している。

５ASA製剤
 現在、軽症〜中等症の⽅の多くは5ASA製剤の投与のみでの症状コントロールが可能となっている。⽇常的に問題となることとしては、患者層が多忙である⽅が主であるため、服薬のアドヒアランスの低下（特に坐薬）であり、しばしば５ASAアレルギーを認めることと考えられる。現在、最新薬であるリアルダは１⽇１回投与であることからアドヒアランス向上につながると考えられるが、剤型の縮⼩化が望まれる。
直腸病変いたして他の５ASA製剤よりも⾎便の減少や下痢症状の減少が認められて有意な効果が得られると考えられる。
⻑期処⽅の解禁に伴い8〜12週投与となると考えている。

アサコールリアルダ

カルプロテクチン 現在、潰瘍性⼤腸炎の⽅の炎症の状態を診るデバイスとしてカルプロテクチンを積極的に⾏っている。下部内視鏡検査が最も有⽤な珍談ツールであることは疑いようがないが、簡便な検査ではないため、これらの検査を⾏い総合的に症例の病態把握を⾏っている。主に、潰瘍性⼤腸炎とすでに診断されており、状態が不良の時に⽤いる。安定期との⽐較を⾏い現状把握するようにしている。便潜⾎検査と同様で簡便に⾏うことができるのが利点だが、⾮特異的な炎症も含まれるところ、特異度が⾼くないところが問題か。

潰瘍性⼤腸炎の予後
 ⼀般に発症時の重症度が重いほど、罹患範囲は広いほど⼿術率、死亡率が⾼くなるが、近年の報告では⽣存率は健常成⼈と⽐べて差がないとする報告もみられる。⼿術理由は発症５年以内では激症例や重症例の内科治療無効例が多く、５年以降は慢性持続型などの難治例が対象となりやすい。
⻑期経過例では炎症を⺟地とした癌の発⽣を合併する例が存在する。全⼤腸炎型の⻑期経過例に対しては癌合併のサーベイランスが重要となる。近年、症例対照研究で5-ASA製剤の継続投与が⼤腸癌のリスクを減少させるとともに、経過中の定期的な受診や下部内視鏡検査も⼤腸癌抑制の要因と報告されている