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島 根 県 中 病 医 誌 46
5 3頁 〜 5 7頁

症 例 報 告脳室帽状腱膜下シャント術が奏功した未熟児水頭症の１例
飛弾美紗都1） 大園 伊織2） 松田桒原 政志2） 日髙 敏和2） 井川
概真伍2）
房夫2）

要：未熟児，特に出生体重 1,000g 未満の超低出生体重児では脳室内出血が生じることが多く，出血後水頭症をきたすことがある．最も一般的な治療法は脳室腹腔シャント術であるが，患児の体重や全身状態などによってはすぐに施行することが困難であり，代替手段を必要とすることが多い．
この度，代替手段として本邦でも実施例の少ない脳室帽状腱膜下シャント術が奏功した未熟児水頭症の１例を経験したため，若干の文献的考察を加えて報告する．症例は在胎 23 週４日，出生時体重 518gの超低出生体重児．日齢１の超音波検査で脳室内出血を認めた．その後脳室の経時的拡大を認め指摘された水頭症に対して，体重が1,500gに達した日齢 72に脳室帽状腱膜下シャント術を施行した．日齢 111のMRIでは帽状腱膜下スペースに髄液貯留を認め，髄液漏もなく経過した．体重が3,000gに達した日齢 124に脳室腹腔シャント術を施行した．その後も合併症なく経過し，日齢 198に自宅退院した．
索引用語：早産低出生体重児，脳室内出血，未熟児水頭症，脳室帽状腱膜下シャント術

Ventriculosubgaleal shunt in a hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in apremature infant
Misato HIDA1）
Iori OZONO2）
Shingo MATSUDA2）
Masashi KUWABARA2） Toshikazu HIDAKA2） and Fusao IKAWA2）
Key words：Preterm low birth weight infant, Intraventricular hemorrhage, Ventriculosubgaleal shunt,hydrocephalus in premature infants

状態とは限らず，一次的に代替の髄液排液手段が必要【は じ め に】となることがある2）．手段としては反復腰椎穿刺や脳出生体重 1,000g 未満の超低出生体重児では，胚芽細室ドレナージ留置，髄液リザーバー留置，脳室帽状腱胞層の血管脆弱性，低酸素症，アシドーシスなどの因膜下シャント術等が知られており，特に脳室帽状腱膜子が関与し，脳室内出血が発生することがある．また

下シャントはより生理学的で低侵襲の方法として知ら1）

重症例では出血後水頭症が発生することが多い ．最れている2）が，本邦での施行例はまだ少ない．この度，も一般的な治療法は脳室腹腔シャント術であるが，患早産超低出生体重児に脳室帽状腱膜下シャント術を施

児の体重や髄液の性質や腹部の状態，局所および全身行し奏功した１例を経験したため報告する．の感染症など，未熟児の状態によって常に実行可能な

１）島根県立中央病院
２）島根県立中央病院

総合診療科
脳神経外科

１）Junior resident, Shimane Prefectural Central Hospital２）Department of Neurosurgery, Shimane PrefecturalCentral Hospitalチューブを帽状腱膜下に留置し終了した（図 2）.
患者：日齢 34, 女児

術後は髄膜炎などの合併症なく経過した. 日齢 75

現病歴：症例は日齢 34 の女児. 20XX 年 5 月, 在の頭囲は 28.0cm に縮小を認めていた. 日齢 111,

島根県立中央病院医学雑誌
第46巻（令和３年）
術後
6 週時点の頭部 MRI 検査では帽状腱膜下スペ胎54
23 週 4 日, 破水と出血のため母体搬送され,骨盤位の経腟分娩で出生. 体重 518g, 身長 29.5cm,ースに髄液貯留を認め, 外見上も明らかにシャン

頭囲 20.4cm. 出生後蘇生処置が行われ,気管挿管【症例】

ト留置した右頭部の膨隆が確認できた

後に NICU 入室となった.日齢 1 の超音波検査で脳（図 3）.膨隆部の緊満は認めなかった.

室内出血を指摘された. 日齢 12 に施行したフォ

現病歴： 症例は日齢 34の女児．20XX 年５月， 在の超音波検査では，血腫は消退傾向であったが脳室のローの超音波検査で脳室拡大を指摘され,その後胎 23 週４日， 破水と出血のため母体搬送され，骨大傾向となったため,
日齢 124, 体重が予定して拡大を認め，Evans indexも0.58-0.62と上昇していた．

も経時的に増悪したため日齢34 に当科紹介とな盤位の経腟分娩で出生． 体重 518g，身長 29.5cm， 頭いた
3,000g に達した時点で脳室腹腔シャント術
日齢 49の頭部単純CT 検査でも脳室の拡大と大脳皮質った.
囲 20.4cm． 出生後蘇生処置が行われ， 気管挿管後にを施行した.
日齢 128, ．
頭囲 33.4cm まで縮小を認の菲薄化を認めた（図１）

NICU 入室となった．日齢１の超音波検査で脳室内出
既往歴：未熟児動脈管開存症(動脈管結紮術後),頭囲も日齢54で26.0cm，
日齢 61で27.6cm，日齢 71めた.
日齢 148,術後 25 日の頭部
MRI 検査では,血を指摘された．
日齢 12に施行したフォローの超音
未熟児網膜症,新生児慢性肺疾患で29.6cmと拡大傾向を認め，日齢 72，体重 1,500gに達脳室は縮小しており帽状腱膜下スペースに髄液の波検査で脳室拡大を指摘され，その後も経時的に増悪
経過：体重1,034g,気管内挿管, 人工換気に依存した時点で脳室帽状腱膜下シャント術を施行した．側
再貯留を認めなかった（図4）.その後も合併症なした状態で当科初診となった.大泉門の膨隆は認く経過し, 日齢 198 に自宅退院した.現在当院外めなかったが, 骨縫合のわずかな離開を認めた.

来通院中である.

患者：日齢 34，女児したため日齢 34に当科紹介となった．

既往歴： 未熟児動脈管開存症（動脈管結紮術後），未熟児網膜症，新生児慢性肺疾患

日齢 41 の超音波検査では, 血腫は消退傾向

経過：体重 1,034g，気管内挿管，人工換気に依存した状態で当科初診となった． 大泉門の膨隆は認めなかったが， 骨縫合のわずかな離開を認めた． 日齢 41

その後, 経時的に帽状腱膜下への髄液貯留が増頭部と頭頂後頭部の皮下に10cm 大のスペースを作成した後，脳室穿刺し腹側チューブを帽状腱膜下に留置し終了した（図２）．術後は髄膜炎などの合併症なくなお出生時からの頭囲の推移を表 1 に示す.

図１ 上段：頭部超音波検査（日齢 41）下段：頭部単純 CT（日齢 49） 41）
上段：頭部超音波検査（日齢Evans index 0.58-0.62の脳室拡大あり．

図1

下段：頭部単純 CT（日齢 49）Evans index 0.58-0.62 の脳室拡大あり.

図２

頭部３D-CT（日齢 72）

図脳室帽状腱膜下シャント術後．
2 頭部 3D-CT（日齢 72）
脳室帽状腱膜下シャント術後.

るまでに代替の排液手段が必要となる場合が多い.

パク質レベルが高いか, 脳室に血餅内科的治療として, アセタゾラミドとフロセミドは,脳室ドレナージや髄液リザーバを用いて髄液産生を低下させる方法も知られてい的なアプローチとなりうる 11).本症

るが, 急性に頭蓋内圧が進行する例では使用の指標を明らかに認めたわけではな

脳室帽状腱膜下シャント術が奏功した未熟児水頭症の１例

55経過した． 日齢 75の頭囲は28.0cmに縮小を認めていた．日齢 111，術後６週時点の頭部 MRI 検査では帽状腱膜下スペースに髄液貯留を認め，外見上も明らかにシャント留置した右頭部の膨隆が確認できた（図３）．
膨隆部の緊満は認めなかった．
その後，経時的に帽状腱膜下への髄液貯留が増大傾向となったため，日齢 124，体重が予定していた3,000gに達した時点で脳室腹腔シャント術を施行した． 日齢 128， 頭囲 33.4cmまで縮小を認めた． 日齢 148， 術
後 25 日の頭部 MRI 検査では， 脳室は縮小しており帽

図４ 3D-CT（日齢頭部 MRI T272）
強調像（日齢 148）
図 2図 頭部
4 頭部 MRI T2 強調像（日齢148）
脳室は縮小し，帽状腱膜下への髄液の状腱膜下スペースに髄液の再貯留を認めなかった（図脳室帽状腱膜下シャント術後.
再貯留も認めなかった．
脳室は縮小し,帽状腱膜下への髄液の再貯留も認めなかった.
４）． その後も合併症なく経過し， 日齢
図 2198に自宅退頭部 3D-CT（日齢 72）院した．現在当院外来通院中である．
脳室帽状腱膜下シャント術後.
なお出生時からの頭囲の推移を表１に示す．

図3

右：患児写真(日齢 148)

左：頭部MRI T2 強調像（日齢 111）
図３ 右：患児写真（日齢148）
図 3 右：患児写真(日齢148)T2 強調像（日齢 111）
左：頭部 MRI
帽状腱膜下スペースに髄液貯留を認め, シャントを留置した右頭部の膨隆を確認した.
帽状腱膜下スペースに髄液貯留を認め，シャントを留置した右頭部の膨隆を確認した．
左：頭部 MRI T2 強調像（日齢 111）
帽状腱膜下スペースに髄液貯留を認め, シャントを留置した右頭部の膨隆を確認した.
表１

頭囲の推移

⽇齢 72
⽇齢 72

脳室帽状腱膜下シャント術脳室帽状腱膜下シャント術
⽇齢 124
⽇齢 124

脳室腹腔シャント術

脳室腹腔シャント術

表1
表1
⽇齢

⽇齢

頭囲の推移

頭囲の推移

島根県立中央病院医学雑誌56【考第46巻（令和３年）きるとされているが，現時点では脳室リザーバー留置

察】または脳室帽状腱膜下シャント術のみが高いエビデン

超低出生体重児では高率に脳室内出血が発生するこスをもって推奨されている10）．脳室帽状腱膜下シャンとが知られている．Papileの分類では， 重症度は次のト術は1893 年に初施行された方法であり， 生理学的ように分けられる．Grade Ⅰは上衣下出血，Ⅱは脳室で低侵襲な方法として知られている．特に，先行感染拡大を伴わない脳室内出血，Ⅲは脳室拡大を伴う脳室があり髄液のタンパク質レベルが高いか，脳室に血餅内出血，Ⅳは脳実質内出血を伴う脳室内出血である．

があった場合は，脳室ドレナージや髄液リザーバーよ脳室内出血のうち21%で水頭症を発症し，うち39%がりも一般的なアプローチとなりうる11）．本症例ではこ脳室腹腔シャント挿入を要したとの報告もあり，特にれらの指標を明らかに認めたわけではないが，今後感

1, 3）

．

染やシャント機能不全が起こるリスクも高い点や，髄本症例はGrade Ⅲと考えられ，脳室内出血は消退を認液リザーバー留置と比較して感染率や脳室腹腔シャンめたものの，超音波検査で経時的に脳室の拡大を認め

ト設置率などに有意差がない点，髄液リザーバーでの水頭症を発症したと判断した．

頭蓋内圧のコントロールが間欠的となってしまう点 5）

Grade Ⅲ , Ⅳの症例では水頭症の発生率が上昇する

出血後水頭症の初期治療の目的は，頭蓋内圧亢進にを考慮し，脳室帽状腱膜下シャントを選択した．術後よって生じる二次的脳損傷から脳組織を保護すること

は感染やシャント機能不全などの合併症を認めず経過である．水頭症に対する介入が遅れることで患児の神し，脳室拡大も見られなかったが，頭囲の拡大が進行経学的予後が悪化する可能性があり，早期の介入が望したため，体重 3,000gに達した時点で脳室腹腔シャン

4）まれる ．最も一般的な治療は脳室腹腔シャントであるが，直ちに手術を行うと感染症，シャント閉塞などト術を施行した5）．
なおシャント感染を防止するために，術前の抗菌薬1）投与や抗菌薬含浸シャントチューブの使用が有効で

5）

た， 体重 2000g 以上での実施が推奨されており ， 本あるとの報告があり12, 13），本症例でも脳室帽状腱膜下症例のように体重が2000gに達していない例では，実シャント術，脳室腹腔シャント術において術前にバン施可能となるまでに代替の排液手段が必要となる場合コマイシンの投与を行い14），シャントチューブも抗菌が多い．内科的治療として，アセタゾラミドとフロセ薬含浸シャントを使用した．の合併症が増えるおそれがあると言われている ．まミドを用いて髄液産生を低下させる方法も知られてい【結るが，急性に頭蓋内圧が進行する例では使用しづらい語】

ことに加え 6）， シャント留置率の低下には寄与せず，脳室内出血後水頭症を呈した低出生体重児に脳室帽

むしろ神経学的障害の増加に関連する恐れがあるとの状腱膜下シャントを経て脳室腹腔シャント術を施行し7）報告もあり ，本症例でも使用していない．

た症例を経験した．

他の代替治療の例としては，非外科的治療として反利点，注意点を理解すれば，低体重児の一時的シャ復腰椎穿刺や脳室穿刺，外科的治療として持続脳室ドントとして脳室帽状腱膜下シャントが有用であると考

レナージ留置，髄液リザーバー留置，脳室帽状腱膜下えられた．

5）

シャント術が行われている ．

【参 考 文 献】

反復腰椎穿刺は早期に開始することで外科的介入を回避することができるとされている8）が，保存的治療

１）松谷雅生，田村と比較してシャント留置率や神経学的障害の有意な低すべて下は認められず，中枢神経感染症を増加させる可能性

3679）

晃：脳神経外科

周術期管理の改訂第３版： メジカルビュー社，2009;がある ．また脳室穿刺は，髄液感染や脳組織の損傷

２ ）Raja K. Kutty, Sunilkumar B. Sreemathyamma,

による孔脳症の発生の危険があり，ごく短期間の使用

Paresh Korde, et al: Outcome of Ventriculosubgaleal

5）にとどめるべきとされている ．
外科的治療について，米国ガイドラインではいずれの方法も未熟児出血後水頭症の管理に用いることがで

Shunt in the Management of Infectious and Noninfectious Hydrocephalus in Pre-term Infants. Journalof Pediatric Neurosciences , 2018; 13: 322-328

脳室帽状腱膜下シャント術が奏功した未熟児水頭症の１例57３ ）Vassilyadi M, Tartaryn Z, Shamji MF, et al:

Cochrane Database Syst Rev , 2017; （4 4）: CD000216

Functional outcomes among premature infants with10）宮嶋雅一，下地一彰，木村孝興，他：米国ガイド

intraventricular hemorrhage. Pediatr Neurosurg ,ラインに基づいた小児水頭症の標準治療：脳神経2009; 45: 247-255

外科ジャーナル，2017; 26: 564-573

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et al: Ventriculosubgaleal shunt in the treatment ofin preterm infants When best to intervene? Neurology ,posthemorrhagic and postinfectious hydrocephalus of2018; 90: e698-e706

premature infants. Childs Nerv Syst , 2013; 29: 413-５）宮嶋雅一，木村孝興，近藤聡英，他：未熟児脳室
内出血と出血後水頭症の周術期管理：脳神経外科
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Hydrocephalus after intraventricular hemorrhage

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