第Ⅳ章

医療的ケア児の看護ケアの実際

1. 呼吸障害の病態の理解と基本的対応
１- １

気道狭窄への対応●重症の脳性麻痺などの障害のある人の呼吸障害の要因を説明します。
呼吸運動は脳幹部の延髄にある呼吸中枢からళล௽૩भ౾ਏ౤

の指令によって行われます。
呼吸中枢の異常により呼吸が低下し換気が少なくなる状態を中枢性低換気といいます。
重度の仮死などによる脳幹部の神経細胞のダメージによって、 初期から呼吸中枢機能の障害がある、 一次性の呼吸中枢障害と、 気道狭窄な第Ⅳ章

どの呼吸障害により低酸素症や高炭酸ガス血症となり、 その状態に慣れてしまい呼吸中枢の感度や指令が低下してくる二次性の呼吸中枢機能障害とがあります。
気道の狭窄、 肺そのものの問題、 胸廓呼吸運
食道逆流症によって、 胃から逆流してきた胃液がのどや肺に入って呼吸や分泌物の貯留が呼吸を悪化させます。

の障害を起こすこともあります。

また、 重い脳性麻痺で合併することの多い胃●これらの要因について詳しく整理したのがこのスライドです。
重い脳性麻痺やその周辺の疾患による障害でళล௽૩भ౾ਏ౤

は、 気道の狭窄による閉塞性換気障害と、 胸廓の変形や動きの制限による拘束性の換気障害が合わさっていることが多く、 これに他の要因が重なって呼吸状態が悪くなります。

49

医療的ケア児の看護ケアの実際動の障害など、 呼吸器官の障害に加えて、 誤嚥●脳性麻痺など障害のある子どもでは、 一般の医療と違う留意点もあります。 以下のような特徴と対応のポイントがあります。

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姿勢調節や経鼻エアウェイの使用などによる

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気道確保が重要である。

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・ 気道狭窄が呼吸障害の大きなウェイトを占め、・ 姿勢 （下顎の位置や頸部の角度、 全身的姿勢） の影響を大きく受けやすく、 換気状態が姿勢によって大きく左右されることがかなりある。 重度脳性麻痺では腹臥位マットなどを利用しての腹臥位で換気の改善が得られる例が多い。
・ 一般医療では上気道の確保のために肩枕を入ిજऩ໅ᇧਜ਼पेॉళล௽૩ऋ෩खऎ੝
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れて頸部を強く伸展させるが、 この肩枕は喉
頭部や気管の狭窄のある重症児者では逆効果

緊張緩和剤 ・ 睡眠剤による筋緊張低下が呼吸を悪化させることも多となりやすい。

く適正な使用が必要である。

第Ⅳ章

・ 唾液の下咽頭喉頭への貯留、 気管内誤嚥が生じやすく、 これが上体挙上姿勢で悪化し、 それによりゼロゼロという貯留性喘鳴の増強と・ 胃食道逆流症による呼吸器系の問題が生じやすく、 呼吸の悪化が胃
食道逆流をさらに悪化させるという悪循環を生じやすい。
・ 慢性的に呼吸障害がある重症児 ・ 者では、 SpO2 が平常 90 ～ 88

医療的ケア児の看護ケアの実際

呼吸状態悪化をもたらす例がかなりある。

未満であっても大きな問題は生じずに過ごせている例、 CO2 分圧が・ 筋緊張異常が呼吸障害の大きな要因となる。

高め （50 ～ 60 台） でも代謝性の代償機能が働き問題なく生活で筋緊張亢進を緩和するための対応 （腹臥位なきている例が少なくない。 このような例では、 気管内挿管などでのどの姿勢管理、 薬物療法、 心理的対応） が呼呼吸管理治療導入の基準は、 呼吸困難症状が強くなければ一般の基吸悪化防止のために重要である。 一方で、 筋

準より緩めに考えて良いことが多い。

●脳性麻痺などによる呼吸障害に対しては、 多面的な対応が必要かつ有効です。
呼吸が楽にできるためには、①呼吸に伴う空気の通り道、 すなわち気道がしっ
かり開いていること、②換気 （空気の出入り） のための胸郭や横隔膜の動き （胸郭呼吸運動） がしっかりできること、ళล௽૩षभ঩ଞ৓ৌૢ্১
⋇ ૬ਞभৢॉ੊॑ન৳घॊ

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③痰などの分泌物が呼吸を阻害しないこと、 がポイントとなります。
この３つのポイントについて、 それぞれの子どもについて、 何が問題なのかを把握しながら、適切なかかわりをしていくことが必要です。

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このスライドの左側にあるような、 適切に姿勢を整えることを中心にしながらの日常的な基
本的かかわりが重要です。

それでも改善が得られない場合には、 右の四角で囲んであるような医療的な対応をしていきます。

50

●呼吸障害の症状から病態を把握していくことが重要です。
呼吸に伴って出る音である喘鳴 （ぜんめい、
ぜいめい） には、 分泌物 （唾液、 鼻汁、 痰） や、

ళล௽૩भඪ૾
ᙺ๥໭ᒡਙ‫ق‬फ़‫ش‬फ़‫ؚش‬ढ़‫ॵش‬ढ़‫ؚشॢشॢؚॵش‬८‫ش‬८‫ؚش‬঄গ‫ش‬঄গ‫كش‬ฅ೏ਙ‫ق‬८ট८ট‫ؚ‬८॥८॥‫ؚ‬०ট०ট‫ك‬ลਞৎરਜ਼ऊళਞৎરਜ਼ऊ
ಁጅৎરਜ਼ऊᄨ༒ৎરਜ਼ऊ

食物 ・ 水分が気道に溜まって生ずる貯留性の喘
鳴 （ゼロゼロ、 ゼコゼコ、 ゴロゴロ、 ズーズー）と、 気道の狭窄による狭窄性の喘鳴 （ガーガー、
カーッカーッ、 ゴーゴー、 グーグー、 ゼーゼー、 ヒューళลऋசऎฒऎऩॊヒュー） があります。

ีྷళล‫౑؞‬ৡళล๢෗঱৖ृᓨ෗ৣऋีྷ
ৣ዁ళล‫ؚ‬࿀ྎళล

喘鳴が、 狭窄性か貯留性かどうか、 狭窄性喘鳴の場合には音の種類や出方 （吸気時に強いか
呼気時に強いか、 覚醒時に強いか睡眠時に強いか） によって、 呼吸障害の種類や部位が、 あるઠს‫؞‬ᅂॳ॔ঀ‫ش‬८
ਔ௙೴ᄯ

ੱ༭ਯੜਸ

程度は判断できます。
ないと、 息を吸う時に、 胸骨上部 （のど仏の下の部分） や、 肋骨の間換気量が減少しており、 必要な酸素量を摂取すなどの、 体の表面が凹む状態で、 胸骨の上の部分の陥没は、 服を着たるために呼吸回数を増すことで代償しています。

状態でも、 のどの下の部分の陥没として観察することができます。

陥没呼吸は、 息を吸おうとして横隔膜などが動呼吸障害により心拍数が増加していることも、 しばしばあります。

いてもそれに見合う量の空気が肺に入っていかます。 その 1 つが 「舌根沈下」 です。
舌の一番後ろの部分を 「舌根」 と言います。

ਞ੊‫ق‬঱ਞ੊‫ك‬ऋचऽऎऩॊ਌ऩਉ౤

この舌根が後ろに下がり、 喉が狭くなってしまうድ୍

状態が 「舌根沈下」 で、 これにより呼吸が苦し‫ٳ‬ჱஉ຿ৣ‫؞‬ჱஉ৏୐ჱஉ৖ऋ৏ौपਬऊोथድ୍ऋ໭ऎऩढ
थखऽअ૾ଙ‫؛‬

くなります。

ჱஉ຿ৣम‫ྛؚ‬਱ऐभ௅િ‫ؚ‬༒ढञৎप‫ؚ‬ऩॉृघः‫؛‬もう 1 つが 「喉頭軟化症」 です。
喉の下の方の部分で、 気管の入口にあり、 声൙෿भಸ୑ऋਘ
ऎऩॉ‫ؚ‬ખॉନढञৎपु‫ؚ‬ჱஉऋ৏୐ख‫ؚ‬भनऋ໭ऎऩॊ‫؛‬

帯を含む部分が喉頭です。 「喉頭軟化症」 とは、息を吸う時に、 喉頭の一部が下に引き込まれて、喉頭が狭くなってしまう状態です。

ჱஉ৖።୍‫ٳ‬።୍ໞ৲ඪ
අ॑ลअৎप‫ؚ‬።୍भ঳৖ऋৣपਬऌ੢ऽोथ‫ؚ‬።୍ऋ໭ऎऩढथखऽअ
૾ଙ‫؛‬ಁጅৎृ‫ؚ‬ಸ୑ऋਘऎખॉନढञधऌपඪ૾ऋলृघः‫؛‬ল๕‫؟‬ધ৖ఐ৾੄્َશ੍ର৾ૅपउऐॊஂ૧૙৩ಉपेॊञ॒भลਬಉ‫્ق‬৒भ঻ৌ଴‫ك‬ଢ଼ఊॸय़५ॺُ‫ق‬਴ਛফা‫॑ك‬঳৖੝૗●舌根の沈下ないし後退が気道狭窄の最も多い原因です。 最近は「咽頭軟化症」とも言われます。
下顎の発育が不充分で下顎が小さく後に引けჱஉ຿ৣ‫ق‬ድ୍ໞ৲ඪ‫؞ك‬ჱஉ৏୐ている状態に、 筋緊張の異常が重なって生じやลਞৎभ໭ᒡਙᙺ๥‫ق‬ढ़‫؞ॵش‬ढ़‫ؚॵش‬०‫ش‬०‫كش‬ีྷళล‫ؚ‬൷ኋਙ૮ళล

すいのです。
ゴーゴー、 あるいはカーッカーッという喘鳴が、

⅑ऋઌढઉएभ௅િ
दम঱ਞ੊ऋ৫ऌ‫ؚ‬ళลऋౙखऎऩः

基本的に吸気時 （息を吸う時） に生じます。
低緊張による下顎 ・ 舌根の沈下は、 睡眠時に

⅑ऋਘऎ৏पजॊध‫ؚ‬ళลऋౙखऎऩॊ

ಸ୑଩ৣ‫ڀ‬ჱஉ຿ৣ

強く出現し、 喘鳴、 陥没呼吸をおこします。 重度のケースでは覚醒時にも見られ、 これによる呼吸障害のために椅子座位が維持できない場合もあります。
緊張亢進 （筋緊張が強くなること） も、 下顎・ಸ୑ᕓਤҩ⅑৖ૌಇன‫ৣڀ‬዁৏୐ҩჱஉ৏୐‫ؚ‬።୍໭ᒡ

舌根の後退から咽頭の狭窄をもたらします。 このような場合、 緊張による頸部の過伸展 ・ 後屈窄も招いている例もあります。

は、 さらに咽頭狭窄を悪化させ、 さらに喉頭狭51

医療的ケア児の看護ケアの実際●ここでは、 気道が狭くなる主な原因を説明し

第Ⅳ章

呼吸が速く浅くなりがちな場合は、 一回での

●気管の入り口にあり喉頭蓋から声帯を含む部分が喉頭ですが、 脳性麻痺での上気道狭窄の約３割では、 この喉頭部の狭窄が呼吸障害の要因

።୍ໞ৲ඪとなっています。 舌根沈下と、 この喉頭軟化症

ลਞৎप‫ؚ‬ऒभ።୍भ
৖ীऋ໭ऎऩॊ

ድ୍

を混同しないことが重要です。
喉頭部の狭窄では、 喘鳴は吸気時のグーグーという音です。 喘鳴や陥没呼吸などの症状は、舌根沈下の時とは反対に、 後頭部の狭窄では覚醒時に強く出て、 眠ると軽減 ・ 消失するという傾向があります。 眠りの浅い時には症状があり

።୍

眠りが深くなると改善する例もあります。
頸部の強い反り返りはこの喉頭軟化症をとく

።୍ሼ

に悪化させやすく、 緊張により喉頭軟化症の症ลਞৎभ።୍ৣఋ‫ؚ‬နຝ৖भ৐षभ
૳ठ੢ा ‫ ڀ‬።୍৖໭ᒡ‫ڀ‬ลਞৎभᙺ๥‫ق‬ҼӢҴҼӢҴ‫ك‬Ҩีྷళลඪ૾मಁጅরभ্ऋਘः

နຝ৖ଢఝ

状が強く出る場合は、 薬を使ってでも緊張を和らげることがまず重要です。

第Ⅳ章●気管の狭窄や気管 ・ 気管支軟化症が、 重症児の呼吸障害の原因として非常に重要であること
が、 内視鏡などでの観察が広まるにつれて認識ਞଵ‫؞‬ਞଵ੍भ໭ᒡ

されてきています。
医療的ケア児の看護ケアの実際緊張により頸部が強くそり返ると咽頭や喉頭౮ଞ௅િ‫ق‬ખॉନॉ‫ؚ‬बगो‫ؚك‬૗஄ఢ೧ऊैभಓ಴‫ق‬ഷଵ‫ؚ‬ᇯᯂ‫ؚ‬ᏢჇჇ৬‫ؚ‬๢෗‫ك‬ਞଵ‫؞‬ਞଵ੍ໞ৲ඪ‫ ؚ‬ਞଵभ෿࿈‫؞‬೟ᇯਉ౤

だけでなく気管も前後に狭くなります。 気管が脊椎の椎体によって後から圧迫されることもその一因です。 このスライドの子どもは、 緊張が強くなると呼吸が苦しくなる例で、 緊張が入っても頸が後にそらないようにすれば呼吸困難を避けられます。 気管の狭窄にねじれが伴うと、 呼吸はさらに悪化します。 気管のねじれを防ぐよ
うな姿勢を工夫することにより呼吸困難を避け

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‫ق‬ઌढઉए‫ك‬঱ਞ੊ҩਞଵमઁऎ৳ञोथःॊ

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られる場合もあります。
胸廓扁平が強くなると、 椎体と胸骨の間に気管が挟まれて気管が前後に細くなります。 脊柱圧迫されて狭くなることがあります。 とくに右凸の側彎により右の主気管支に狭窄が生じやすくなります。

の側彎が強くなると脊椎の椎体により気管支も●胸廓扁平が強くなると、 椎体と胸骨の間に気管が挟まれて気管が前後に細くなります。
脊柱の側彎が強くなると脊椎の椎体により気๢Ⴜभ⑻਴৲‫؞‬ਞଵ໭ᒡ

管支も圧迫されて狭くなることがあります。 とくに右凸の側彎により右の主気管支に狭窄が生じやすくなります。
重度脳性麻痺や先天性福山型筋ジストロ
フィーでは、 思春期ころになると胸郭が扁平化してきます。 扁平化すると、 気管と腕頭動脈が、胸骨と椎骨にはさまれた非常に狭いところを走行することになります。 そのために、 腕頭動脈を介して気管が圧排されるようになり、 気管狭๢৖‫ۉڸ‬
๢৖05,‫ق‬൰૾૵‫ك‬
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窄が生じることになります。 いったんこれが生じୃ‫୲ق‬৛௜୘७থॱ‫ش‬਷৙੔েपेॊ‫ك‬

ると対策に非常に苦慮することになります。 将来胸郭が扁平化しないように、 年少のころからの姿勢管理が重要となってきます。

52

●重症の脳性麻痺では気管軟化症という状態が初期から、 または、 成長につれて合併することがあります。 頸部～胸郭の変形 （とくに扁平化）、

ਞଵໞ৲ඪ

感染の反復、 長期の努力性呼吸等の結果として、‫ٴ‬ళਞৎप‫ؚ‬ਞଵऋ໭ᒡ૾ଙधऩॊ

徐々に生じてくる場合が多くあります。

‫ٴ‬ళਞৎभᙺ๥॑਌৬धघॊళล൑୔‫ؚ‬੎ඪभৃ়म૶ౕ
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呼気時 （息を吐く時） に気管が狭くなることが、
この気管軟化症の状態の基本です。 呼吸困難の症状に、おもに呼気時 （息を吐く時） のゼーゼー、
ヒューヒューという喘鳴が伴うことが症状の特徴ですが、 この症状は気管支喘息と混同されやすいので注意が必要です。
泣くこと、 不安や緊張、 痰のからみ、 努力して呼吸をしなければならない状態などで、 このళਞৎभ৔ଳྰਚৄ

৐෢‫ٴ‬ਞଵ੍ᙺඅधඪ૾ऋథ๚घॊऋਞଵ੍ఁ୑දऋથ஍दऩः
‫ٴ‬੎ඪుदम‫ؚ‬๢Ⴜ⑻਴৲‫ؚ‬Ꮲ෣ડ៭‫ؚ‬जॉନॉ‫ؚ‬ਞ੊૎ഉभખ୮पेॊীᆌ੟ृཿਙᎬभ୶஭पेॊਞଵ෢भᒤ
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েगृघऎ‫ؚ‬ਞଵฏ୍৿ဿᯌभজ५ॡुৈः
႟ಯ‫ق‬ఇද‫ੱ؞‬৶৓१এ‫ؚكॺش‬෷ಞ਺ଖ‫ؚ‬৬ਜ਼भੵ୏‫ق‬৐ൊ௅િऩन‫ؚك‬ਸಓଓஃళล‫ق‬४কॡ९থজ‫ش‬५‫ؚ‬3((3ఉહभ॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ‫ؚ‬যੵళลஓ‫ؚك‬ਞଵજ৫‫ق‬শःढ़ॽগ‫ش‬ঞभઞ৷‫ؚ‬५আ‫ॳش‬ংঝঈઞ৷‫ك‬੘௜

気管軟化症の症状は悪化します。 泣くと、 急に呼吸が悪化し、 強い低酸素状態となり意識を失可能性がありますが、 呼気時の方が困難度が強く、 ゼーゼー、 ヒューヒュー

う場合もあります。

などの呼気時の喘鳴の方が強い時には、 気管軟化症である可能性を考
本人が頑張って呼吸しようとする程、 呼吸状態が悪くなるので、 頑張前からあったり、 気管切開の後に症状が悪化すらなくて済むように対応するのが基本です。 リラックスさせる、 体を丸ることがあり、 この状態に気管内肉芽による狭く抱く、 前傾姿勢や注意しながらの腹臥位を取る、 痰が邪魔している時窄が加わると、 さらに状態が悪化します。

には吸入で痰を出やすくする、 酸素を早めに投与する、 鎮静のための薬 （即効性のある坐薬やシロップ剤、 重症では注射） を早く使用する吸引による刺激などをきかっけとして、 陥没呼などの対処を行う。 これでも改善がない場合には、 アンビューバックで、吸や苦しそうな呼吸となる場合には、 吸気 （息マスクや気管切開部から気管をふくらますように陽圧呼吸をかけることを吸うこと） がむずかしい場合と呼気 （息を吐が必要となります。 呼気時に陽圧がしっかり保てるためには PEEP 弁

くこと） がむずかしい場合とがあります。 吸気付のアンビューバッグが望ましいです。 重度な場合はジャクソンリース

時の喘鳴が強い時には舌根後退や喉頭の狭窄のや人工呼吸器で陽圧をしっかり保つことが必要となります。

●気道狭窄の原因の種類 ・ 原因と、 対策を、 このスライドにまとめました。
右側のような対応 ・ 治療を、 組み合わせて行௽૩ుभਞ੊໭ᒡ
ৌૢ‫؞‬੘௜

います。
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৬੎॥থॺট‫ش‬ঝद੝ఒघॊऒधुँॊ

53

医療的ケア児の看護ケアの実際

泣くこと、 興奮、 不安、 緊張、 痰のからみ、

第Ⅳ章

えて対処することが必要です。
気管切開している例では、 これが気管切開の●上気道の狭窄に対しては、 下顎を前に出して上気道を広げるようにすることが援助の基本です。

ჱஉ຿ৣҩ঱ਞ੊໭ᒡषभৌૢभ੦ম

直接の介助としては、 手でコントロールするこৣ዁॑৐पলखथ঱ਞ੊॑ઁऑॊ

とが有効であり、 舌根沈下を防ぎ上気道スペー
スを確保することができます。

ৣ዁भഓभ৖
ী॑‫ؚ‬৐प౒
खলघ

脳性麻痺では、 通常の気道確保の方法である
肩枕を入れて頸部を強く伸展させることは逆効果のことも多く、 肩枕は過度に行わないようにৣ዁भৣ‫ق‬ड़ॺफ़ॖ৖‫ك‬प੐॑ਊथथ‫ৣؚ‬዁॑૘ख৐पਬऎ

注意します。 むしろ後頚部の緊張と過伸展を抑えることが必要なことが多く、 これに下顎の前への引き出しや、 軽い前屈を加えることが有効です。 頸が後ろに反らないようにしながら、 顎ৣ዁ഓ್ढऒद‫ৣؚ‬዁॑ൺুदგिे
अप৳੅खৣ዁॑৐पলघ

ड़ॺफ़ॖ৖๛ᆸम‫⅑ؚ‬৖॑ૌಇனऔच‫ؚ‬ऊइढथ঱ਞ੊॑൷ኋऔचॊ ऒधऋँॊ

ল๕‫ك‬ધ৖ఐ৾੄્َશ੍ର৾ૅपउऐॊஂ૧૙৩ಉपेॊञ॒भลਬಉ
‫્ق‬৒भ঻ৌ଴‫ك‬ଢ଼ఊॸय़५ॺُ‫ق‬਴ਛ24ফ3া‫॑ك‬঳৖੝૗の前の下の部分であるオトガイ部や下顎の角のところで、 下顎をしっかり前に出すことが大事です。 抱っこや坐位の姿勢でもこれが可能です。

第Ⅳ章●喉頭軟化症の場合には、 下顎を前に出すだけ
でなく、 頸を少し前に突き出すようにしながら下顎を前に出すことが必要です。

።୍ໞ৲ඪदभ‫⅑ؚ‬৖ৣ዁‫ؚ‬৸ମभ௅િଵ৶

呼吸状態を良くするためには、 スライドのようჱஉ຿ৣभৃ়ेॉ‫୔ؚ‬खः‫؛‬

医療的ケア児の看護ケアの実際َ።୍৖॑ఁऑॊُधःअॖও‫ش‬४द‫⅑ؚ‬৖৐༽खऩऋैৣ዁॑৐पলखथ৳੅घॊ‫؛‬に、 頸部を前傾気味として、 下顎を前に出す姿
勢を保持することが必要で、 椅子に座っている໅ᇧਜ਼दु ‫ؚ‬ऒभঃॱ‫ش‬থ॑੭ृघः‫؛‬

姿勢でもこのような姿勢を保持することが必要です。
腹臥位でも、 このような姿勢に近くなり、 喉頭の狭窄が改善します。

৐ൊౠਜ਼উট‫ش‬থय़‫ش‬ঃ‫ش‬पेॊ໅ᇧਜ਼

●器具によって下顎を保持することも舌根沈下
や喉頭部狭窄による上気道狭窄への対策として有用なことがかなりあります。

ॿॵॡढ़ছ‫ش‬दभৣ዁৳੅पेॊ঱ਞ੊໭ᒡषभৌૢ ୻

下顎を持ち上げるような形で頸の周りにセット
して下顎を保持します。
ソフトなネックカラーも有効で、 頸椎症用の既製の物をそのまま使用したり、 装具業者に削ってもらって高さを低くして使用しますが、 完全ใଲभॿॵॡढ़ছ‫ش‬‫ق‬ჱஉ຿ৣ୻‫ك‬なオーダーメードでの作製が必要なこともありまड़‫شॲش‬ওॖॻभॿॵॡ
ढ़ছ‫قش‬ჱஉ຿ৣ୻‫ك‬उ௯໶ঐॵॺ॑ಞ౫पखञ‫ؚ‬उಟऔ॒ুଲभॿॵॡढ़ছ‫ش‬‫ق‬።୍ໞ৲ඪ୻‫ك‬す。
手製のネックカラーや、 タオルやパッドによる঩রमॿॵॡढ़ছ‫ش‬ઞ৷ᄨ༒ৎम‫&ؚ‬3$3৓ऩ%L3$3‫ق‬።୍ໞ৲ඪ୻‫ك‬

単純な保持なども対策として有効なことがあります。

ঊॵॻঐ५ॱ‫ش‬ढ़ছ‫ش‬

下顎舌根が沈下し閉塞性呼吸となり椅子座位が保持できないケースで、 このような工夫により車椅子座位を保つことが可能となる例もあります。

54

●舌根沈下など、 上咽頭、 中咽頭の狭窄による呼吸障害に対する医学的な対応として経鼻エア
ウェイがあります。

৽࿀ድ୍ग़॔क़ख़ॖ‫৽ق‬࿀ग़॔क़ख़ॖ‫ك‬

これは、 鼻から咽頭まで比較的軟らかい管を࿀ऊै‫ؚ‬໭ऎऩढथःॊድ୍
‫ق‬भन‫ك‬ऽद‫ؚ‬ฑैऊःॳগ‫ش‬ঈ॑োोथ‫ॺؚ‬থॿঝ॑णऎॉ‫ؚ‬૬ਞभৢॉ੊॑ન
৳ख‫ؚ‬ళล॑௫पघॊ‫؛‬

挿入して、 空気の通り道のトンネルを作る方法です。
この方法により、 呼吸が非常に楽になる場合

ჱஉ຿ৣ‫ঀॹؚ॔‬ॖॻෝপऩ
नपથ஍

がかなりあります。
この経鼻エアウェイによって、 呼吸障害の改።୍৖໭ᒡटऐभৃ়म૮஍‫؛‬善、 睡眠の安定化、 表情の改善、 精神活動の改善などの他に、 胃食道逆流症の改善、 体重増加などが得られます。
これが上首尾にできることによって気管切開をしなくて済んだり、 家庭療育を維持することが可能となっている例も多いなど、 著しい QOLの改善につながることもあり得るものです。

そのようなケースで、 食事水分摂取可能なケースでは摂取の時にはエアウェイは抜くか、 少し引き抜いて浅くして固定します。

第Ⅳ章

このエアウェイは夜間睡眠時だけの使用で済む例が多いのですが、 日中もずっと必要な場合もあります。

●経鼻咽頭エアウェイの挿入や抜去は、 医師や看護師が行います。

৽࿀ድ୍ग़॔क़ख़ॖ‫৽ق‬࿀ग़॔क़ख़ॖ‫ك‬

医療的ケア児の看護ケアの実際

経鼻咽頭エアウェイ使用時に生ずる可能性の੝ଐ஑ ਴ਛফা৅ਲ਼

ある最も重大な事故は、 エアウェイの固定が不充分でエアウェイが咽頭の奥の方に行き、 喉頭や食道に入りこむことです。 この予防のために、固定をしっかり行っておく必要があります。 また、 エアウェイ使用時に吸引する際には、 吸引チューブを挿入する時にエアウェイを押し込むことがないように注意する必要があります。 このような事故や問題がおきないように作られたエアウェイの製品を使用します。

 .2.(1&2/7'

●このスライドにも、 状態と対応方法を整理してあります。
このスライドにあるように、 姿勢管理、 すな
わち、 適切な姿勢を取るようにすることが、 いろいろな気道狭窄すべてに共通した基本的なことです。
全身的な姿勢の管理が、 気道の狭窄への対応としても、 また他の呼吸の問題への対応としても重要です。 呼吸が楽になるように全身的な੎ඪు‫঻؞‬पउऐॊਞ੊໭ᒡඪ૾‫ᙺق‬๥‫ྷี؞‬ళล‫ك‬धৌૢลਞ ٜ ళਞ

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姿勢を適切に整え、 リラックスできてかつ安全に、その姿勢を保持できるようにしていくことが、呼吸障害への日常的対応として最も基本的なものとなります。 このような姿勢の調節や管理を、௅િଵ৶‫ৣق‬዁‫؞‬৸ମ‫ك‬ਞଵજ৫उुऩঢ়બ॑ંघ‫؛‬ඪ૾पम‫ؚ‬ऒोप‫ؚ‬ฅ೏ਙभᙺ๥ध‫৻ؚ‬೥ਙभඪ૾‫ق‬अीऌ‫؞‬ᙊᆹ஘भళਞਙᙺ๥‫ك‬ऋ‫ؚ‬ਸॎॊ‫؛‬

ポジショニングや姿勢づくりと言います。
重症児にとって、 全身的な姿勢の取り方は、も姿勢は大きく影響します。 したがって、 このポジショニングは、 呼吸呼吸障害だけでなく、 胃食道逆流や嚥下障害に障害への援助だけでなく、 重症児 ・ 者への日常的な援助の基本の一つ

大きく影響してきます。 また、 この他の問題にといえます。

55

１- ２

姿勢管理、呼吸状態悪化時の対応●姿勢管理が、 気道の狭窄への対応としても、また他の呼吸の問題への対応としても重要です。

௅િଵ৶ SRVLWLRQLQJ भ౾ਏಞ呼吸が楽になるように全身的な姿勢を適切に整え、 リラックスできてかつ安全に、 その姿勢

ಖઋણ৿

਍௫২

を保持できるようにしていくことが、 呼吸障害঱࿔৿੿૗஄༃ೠப৲ଆૃ

ੱ࿯୭ਃચ

への日常的対応として最も基本的なものとなりళล௽૩ ‫ؼؼ ؼ‬঱ਞ੊໭ᒡ

ীᆌ੟ฅ೏ਞଵ‫؞‬ਞଵ੍໭ᒡ ෙᚢ੟ฅ೏
๢Ⴜళลઈ৿ ఌਞഷ૴ૻ

ます。 このような姿勢の調節や管理を、ポジショ
ニングや姿勢づくりと言います。

ᚢৣ௽૩ҩෙᚢ

障害の重い子どもにとって、 全身的な姿勢の঱৖଎৲ଵ௽૩‫ؼ‬၌୫੊ಗ૴ ၌৔೿฽ે੸੐Ⴏৢૌ௽૩

取り方は、 呼吸障害だけでなく、 胃食道逆流や嚥下障害に大きく影響してきます。 また、 この
他の問題にも姿勢は大きく影響します。 したがって、 このポジショニングは、 呼吸障害への援助
だけでなく、 日常的な援助の基本の一つといえ

第Ⅳ章

ます。

医療的ケア児の看護ケアの実際●それぞれの姿勢が、 どのような影響を与える
かをみていきましょう。
仰臥位 （背臥位、 あおむけ姿勢） の特徴は、下顎 ・ 舌根が後退 ・ 沈下しやすい、 顎や肩を後退させるような緊張が出やすい、 痰 ・ 唾液がのどにたまりやすい、 呼気が充分しにくい、 背中௅િ‫ق‬৬ਜ਼‫ك‬धళล 
ྛᇧਜ਼

໅ᇧਜ਼

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ट૾ଙपऩॉृघः

側の方の胸郭の動きが制限される、 胃食道逆流‫ٴ‬ᮽ‫؞‬ᏹัऋभनपञऽॉृघः

が起きやすい、 誤嚥物が肺下葉にたまりやすい‫ٴ‬ళਞ‫ق‬අ॑ဇऎऒध‫ك‬ऋ‫ؚ‬ౄীखपऎः‫ٴ‬ᮽ‫؞‬ᏹัऋभनपञऽैऩः

‫ٴ‬ూরડभ্भ๢Ⴜभ৿ऌऋ਑଒औो
ॊ‫ٴ‬ూরभ๢Ⴜ‫؞‬ཡऋઁऋॉृघः

など、 重症心身障害児にとってはあまり望まし
いものではありません。 また、 仰臥位姿勢ばかりをとっていることが、 年長の重症心身障害児によくみられる胸郭の扁平化のひとつの要因になったり、 呼吸が苦しいことが頸部の過伸展を‫ٴ‬ෙᚢ੟ऋཡৣ୴पञऽॉृघः
‫ٴ‬๢Ⴜभ⑻਴৲॑ऌञघ

‫ٴ‬၌୫੊ಗ૴ऋକऌृघः
‫ٴ‬ൾਞ‫ق‬।ॵউ‫ك‬ऋলपऎः

‫ٴ‬ళਞऋखृघऎऩॊ
‫ٴ‬၌୫੊ಗ૴ऋକऌपऎः
‫ٴ‬ෙᚢ੟ऋཡৣ୴पञऽॊभ॑ଆएऒ
धऋदऌॊ‫ٴ‬ᄚඅभ஠૫ऋँॊ

増加させる可能性があります。
一方、 腹臥位は、 下顎後退 ・ 舌根沈下を避けられる、 条件をよく設定すれば緊張がゆるんだので、 鼻や口がうずまらないように枕を工夫し、 目を決して離さないなどの注意が必要です。

状態になりやすい、痰・唾液がのどにたまらない、

腹臥位は、 呼吸にとって仰臥位での不利な点を解決できる姿勢です。

呼気がしやすくなる、 背中の胸郭 ・ 肺が広がり

舌根の沈下や、 唾液や痰がのどにたまることを防ぐことができます。

やすい、 胃食道逆流が起きにくい、 誤嚥物が肺喉頭部の狭窄も軽減しやすいです。 胸郭呼吸運動の効率も腹臥位の方

下葉にたまるのを防ぐことができるなどの特徴

が良くなります。 パルスオキシメーターで酸素飽和度を測定すると、 仰があり、 仰臥位の欠点を補う、 望ましい姿勢と臥位より腹臥位の方が酸素飽和度が改善する例が多いです。

言えます。 ただし、 腹臥位は窒息の危険がある

56

●重症児 ・ 者では、 慢性的な肺の病変が、 肺下葉に生じやすくなります。 病変は心臓の後になった肺下葉に生じやすく、 左凸の側弯がある場合
は心臓は右に偏位し、 その後の右下葉に慢性的ཡੱට変化が生じ、 右凸の側彎ではその逆に左肺下葉৐క

に病変が生じやすい傾向があります。 肺の下葉

ంは体の後に位置するので、 仰臥位では下になり、৏そこに分泌物や少量ずつ誤嚥した物が停滞し、

৏

感染 （肺炎） や慢性的な病変が生じてくると考えられるので、 「荷重性肺病変」 と称されます。
このような病変が悪化し感染を起こさないようにするためにも、 腹臥位をしっかり取ることが重๢৖‫ۉڸ‬

๢৖౐ෞ‫ۅۍ‬๻ନॉऋदऌऩः੎ඪు঻दमੱටभ৏भ৖ীभ‫ؚ‬ཡৣ୴प‫ؚ‬ཿਙ‫ق‬ෙᚢਙ‫ك‬ཡ୰૗ऋেगृघः

要です。
誤嚥があるケースでは、 誤嚥の軽減をはかる

慢性的な誤嚥性の肺の変化の悪化防止という意味でも、 ポジショニン「誤嚥があっても肺が悪くならないようにする」

グは重要です。 胃食道逆流症も、 食道と胃の位置関係から、 リラックことが必要です。 日常的に誤嚥性肺炎の予防、スした腹臥位で軽減できます。

第Ⅳ章

とともに、 誤嚥による肺病変の悪化を防止する、●腹臥位に慣れてくると緊張がとてもゆるむことは、 しばしば経験されることで、 手を前の下ることもあります。
腹臥位でリラックスした状態でいられるためには、 股関節や膝を軽く曲がった状態に保つこと、
肩から上腕の圧迫感がないようにすることがポ
イントです。

໅ᇧਜ਼௅િ৳੅
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໅ᇧਜ਼৳੅ঐॵॺ

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૯षभङॉ૳ठଆૃभफ़‫ॻش‬ঋঝॺಕ৒ৣषभङॉ૳ठଆૃभञीभ
ಕ৒ৄஹॉ॑खढऊॉষअ
জ५ॡभँॊ୻मঃঝ५ड़
य़३ও‫شॱش‬दঔॽॱ‫ش‬উট‫ش‬থय़‫ش‬ঃ‫قش‬ং‫ॳॻش‬ख़॔‫ك‬●学校や通所施設でも、 腹臥位のポジショニン
グが普及しつつありますが、 リラックスした腹臥位が取れるようにするとともに、 腹臥位での事
故防止のための注意が充分に必要です。
口や鼻が塞がれて窒息することのないように、 また、 横や下へずり落ちる事故を防ぐために個々の状態に応じて作成された腹臥位用マットなどを使用します。 骨折にも注意が必要です。
腹臥位になることにより本当に良い状態になっているのか、 かえって本人に負担になっていないかどうかは、 本人の表情や呼吸状態を良く観察することや、 パルスオキシメーターでの酸素飽和度や心拍数の把握が手がかりとなります。

໅ᇧਜ਼भିਔ ઠ‫ؚ‬࿀भ൷ኋपेॊᄚඅ॑ଆएञीभିਔ॑ౄীपষअ ਞଵજ৫भॣ‫ش‬५दमਞଵજ৫৖ऋ൷ኋऔोऩःेअౄীपିਔ ๢৖भಓ಴पेॊ଀૿॑ೂऐॊ ਞଵໞ৲ඪदमজছॵॡ५खञ໅ᇧਜ਼दඪ૾ऋೄ඿घॊऒधऋ੗ःऋ‫ ؚ‬໅ᇧਜ਼द੎Ⴟऩళลப৲॑ऌञखञਞଵໞ৲ඪभ୻भਾઔऋँॊ ‫ق‬๢ᐖ⑻਴भਘःૣ
৛஑੔ଠਙ൙४५ॺটইॕ‫ش‬ಉ‫ك‬ ਕഓঐॵॺ‫ؚ‬উট‫ش‬থय़‫ش‬ঃ‫ش‬ऩनदभ‫ؚ‬ൊ࿿भँॊ૾ଙदभ໅ᇧਜ਼दम‫ৣؚ‬षभ६জ૳ठभଆૃभञीभৌૢ‫ق‬ಕ৒ऩन‫॑ك‬ౄীपষअ‫ ؛‬ਕഓঐॵॺदभ
໅ᇧਜ਼म‫ق‬ாৡೂऐॊ‫ك‬ౄীपିਔखथষअ ঐॵॺऊैभ‫ؚ‬૯षभङॉ૳ठभহ௛॑ଆए
ಕ৒॑નৰपघॊ‫ؚ‬फ़‫ॻش‬णऌभঐॵॺ॑੿ਛ‫ؚ‬෍पপऌऩট‫ش‬ঝ઼॑ऎ ੦ম৓पम‫ৄؚ‬ஹॉऋ૭ચऩ૾யद໅ᇧਜ਼धघॊ জ५ॡभँॊৃ়म‫ؚ‬ঃঝ५ड़य़३ও‫شॱش‬दঔॽॱ‫॑ش‬ਉಋधघॊ ෗ീपିਔ‫ق‬໅ᇧਜ਼षभ୎৿ৎृ‫ؚ‬໅ᇧਜ਼दभሊषभ෰੎‫ك‬

初めの慣れない時に心拍数が短時間増加しても、 楽になっていけば心拍数は下がってきます。
心拍数が増えたままだったり、 どんどん増えていく場合は、 負担になっていると考え、 中止して、 腹臥位の仕方をあらためて工夫することが必要です。

57

医療的ケア児の看護ケアの実際に出してキーボードを操作できたりするようにな●腹臥位以外に、 側臥位も有効な姿勢です。 側臥位の特徴として、 舌根沈下を防ぐことができる、 緊張がゆるんだ状態になりやすい、 痰や唾液がのどにたまるのを防げる、 胸郭の前後の動
きがしやすいという利点があります。
胸郭の横の動きは制限される、 右側臥位は胃ડᇧਜ਼௅િदभ‫ؚ‬ჱஉ຿ৣृ‫ؚ‬ᮽभञऽॉभଆૃ
ྛᇧਜ਼‫؞‬ჱஉ຿ৣपऩॉृघः
‫؞‬ᙴᮽृᏹัऋभनपञऽॉृघः

ડᇧਜ਼

食道逆流を続発することがあるなどの欠点もあ‫ٳ‬ჱஉ຿ৣ॑ଆएऒधऋदऌॊ

ります。 呼吸の状態が悪くなった時に、 仰臥位‫ٳ‬ᙴᮽृᏹัऋभनपञऽॊभ॑ଆऑॊ

のままでなく、 まず、 この側臥位にすることによって改善することが多くあります。
完全な側臥位ではなく、 仰臥位と側臥位の中間くらいの姿勢が良いこともあります。 頭が下に落ちないように枕を適切にすることが必要で、‫ٳ‬ಸ୑ऋॅॊ॒ट૾ଙपऩॉृघः
‫୍؞‬ऋৣप૳ठऩःेअपᆸ॑ిજपघॊ
‫ق‬ং५ॱड़ঝऩनद‫ك‬‫؞‬পऌीभᆸ್॑ऎेअपऔचॊभऋଐःऒधुँॊ
ٕ਍৒ध‫ؚ‬ฏभ੎ापेॊ๢भಓ಴॑ೂऐॊञी
‫ٳ‬ళล૾ଙऋபऎऩढञৎभ௅િधखथु੎ਏ
‫؞‬౥৸ऩડᇧਜ਼दऩऎ‫ྛؚ‬ᇧਜ਼धડᇧਜ਼भর৑ऎैःभ௅િऋଐःऒधुँॊ
௕भল๕‫ূك‬਎੃ઇ୘੻৩ভౣૐ‫ؚ‬঩ম࿔৬ਂঽ૓ుੈভ৅ষ‫؝‬ୢ௜৓ଦൟ॑ਏघॊుญেെभ௏೨‫؞‬਍৸भ੐଑ঁথॻঈॵॡ

バスタオルをたたんで高さを調節して枕にします。
安定した側臥位が保たれ、 また、 腕の重みに

第Ⅳ章

よる胸の圧迫を避けるため、 大きめの枕を抱く

仰臥位が多いことが胸廓の扁平化を招き、 胸廓の扁平化は気管の狭窄や肺容量の低下をきたすが、 その予防のために、 幼少時から側臥位を励行することも重要です。

ようにさせるのが良い場合もあります。 側臥位

腰や膝が少し屈曲した姿勢とし、 枕を上手に使い頭が不自然な位置

は、 舌根沈下や唾液や痰が気道にたまることをにならないようにすること、 上になった腕の重みが胸の呼吸運動を抑え防ぎ呼吸が楽にしやすい姿勢です。 手を使うこないように、 前に置いたマットを抱くようにしてそこに腕を乗せるよう

とも側臥位でしやすくなります。

にすることなどが、 リラックスした側臥位が取れる要点です。

医療的ケア児の看護ケアの実際●前傾座位も有効な姿勢です。
舌根沈下や喉頭部の狭さがある人では、 後ろへのリクライニング座位は、 仰臥位と同様に呼吸にとっては不利で、 むしろ、 軽い前傾位での坐位姿勢により呼吸状態が改善する場合も少なくありません。 とくに、喉頭部狭窄の強い人では、腹臥位で呼吸が楽になることが多いのですが、頸部の前屈と上体の軽い前傾で、 呼吸が改善し緊張も緩和することがよくあります。 唾液が口と咽頭にたまってきて貯留性の喘鳴 （ゼコゼコ）௅િ‫ق‬৬ਜ਼‫ك‬धళล ડᇧਜ਼ౠਜ਼‫ٴ‬ჱஉ຿ৣ॑ଆएऒधऋदऌॊ

‫ٴ‬৐ൊౠਜ਼म‫ؚ‬໅ᇧਜ਼ध৊गਹਡऋँॊ

‫ٴ‬ಸ୑ऋॅॊ॒ट૾ଙपऩॉृघः

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‫ٴ‬ᮽृᏹัऋभनपञऽॊभ॑ଆऑॊ
‫ٴ‬๢Ⴜभ৐৏भ৿ऌऋखृघः‫؛‬๢ᐖभ⑻਴৲ଆૃपणऩऋॊ‫؛‬‫ٴ‬๢Ⴜभ૯भ৿ऌम਑଒औोॊ

‫ٴ‬కડᇧਜ਼म၌୫੊ಗ૴॑ා৅घॊऒ
धऋँॊ

が出てきて呼吸が苦しくなりやすい場合も、 軽‫ٴ‬৏षभজॡছॖॽথॢमৣ዁৏୐‫؞‬ჱஉ຿ৣ‫؞‬።୍৖໭ᒡ॑பऎघॊऒ
धऋँॊ‫ٴ‬੎২भᚢৣ௽૩ऋँॊৃ়‫ؚ‬ᏹัऋਞଵपෙᚢऔो‫ؚ‬ళลऋபऎऩॊऒ
धऋँॊ‫ٴ‬၌୫੊ಗ૴ऋକऌपऎः

い前傾姿勢の方が良いことがよくあります。
坐位では、 重度の嚥下障害がある場合、 唾液‫ٲ‬ফ૘भႃऊैःौःौऩ௅િऋधोॊेअपऩढथउऎऒधऋ੎ਏ‫؛‬が気管に誤嚥され呼吸が悪くなることがあるので、 注意が必要です。

頃からいろいろな姿勢がとれるようになっておくことが重要です。

どの姿勢にも利点と欠点があります。 年少の58

●重度の嚥下障害では、 食事 ・ 水分だけでなく、唾液も誤嚥されます。
障害の重い子どもの姿勢管理を考える場合にᚢৣਃચ௽૩ऋ੎২भৃ়भ
⅑৖ध৬ୌभഓ২

は、 唾液の、 咽頭喉頭への貯留と気管への誤嚥

䡚の問題を考慮することが重要です。
嚥下障害が重度の場合には、 頸部を中間位から軽い前屈位に保持しながら、 体幹を床面に対して倒した姿勢 （リクライニングを強くした姿勢）
が、 一般的には最も誤嚥しにくい姿勢です。
（×） 首の角度が体幹に対して後屈位になる姿
勢は誤嚥しやすい。
（○） 首の角度を中間位～軽度前屈位に保持し、 体を後ろに倒したリクライニング姿勢がもっ¼ ‫؟‬੣भഓ২ऋ৬ୌपৌखथ৏༽ਜ਼पऩॊ௅િमෙᚢखृघः‫؛‬‫؟ ٳ‬੣भഓ২॑র৑ਜ਼‫ع‬ೄ২৐༽ਜ਼प৳੅ख‫ؚ‬঱৬॑৏ौप౵खञজॡছॖॽথॢ௅િमෙᚢखपऎः‫؛‬‫୻ٮ‬ਗुँॉ‫౐ؚ‬ෞऩ঳ಹ৲म஠૫
ৗගୢ௜৓ॣ॔ଢ଼ఊॸय़५ॺेॉ

とも誤嚥しにくい。
例外もあり、 単純な一般化は危険ですが、 このような基本的な傾向を踏まえておくことが重要です。

第Ⅳ章●唾液の誤嚥についても同様で、 最重度の場合
は、 リクライニング座位でも唾液の誤嚥が生じます。

َ঱৬॑କऒघध८ট८টखथऎॊُ
ॣ‫ش‬५भᚢৣୗ୶ਚৄ
F

Eの動きが写っており、 これは唾液の動きを反映していますが、 水平仰臥位では誤嚥なく嚥下されています。

ংॠ‫ش‬঱ౠਜ਼

ూुञोमҨ਷਴ऊै২

ਕഓঐॵॺ঱ྛᇧਜ਼
঱৬২਷਴ྛᇧਜ਼ٔᆸ

ংॠ‫ش‬঱ౠਜ਼‫ق‬D‫ك‬दम‫ؚ‬ୗ୶දऋघएपਞଵपෙᚢऔोॊ‫؛‬঱৬॑૘ख঱ऑञ௅િ‫ق‬E‫ك‬दम‫ؚ‬ୗ୶දम።୍ਤোखथਞଵप૘खোॉऊऐथऽ
ञ።୍पರॊ‫؛‬਷਴ྛᇧਜ਼‫ق‬F‫ك‬दमෙᚢऩख‫؛‬●呼吸状態が悪化した時の対応のポイントを、スライドにまとめました。
呼吸の状態が悪くなった時には、 仰臥位のままにせず、 側臥位とし、 必要に応じて、 上気道を拡げるために下顎を前に出すようにします。
気管切開している子どもでは、 気管カニュー
レが抜けていないか、 折れ曲がっていないかをまず確認します。

ళลப৲ৎभৌ૪
ళลऋౙखजअ

৬॑କऒघऒधमਏିਔ

঳েೃ୵ళล॑खथःॊ

ৣ዁॑৐पলख঱ਞ੊
‫ق‬ድ୍‫ؚ‬።୍‫॑ك‬ఁऑॊ‫౑ق‬ৡళลऋਘः‫ك‬

ᙺ๥ऋ
ਘः

८ট८ট
८॥८॥

行います。
その上で、 必要に応じて、 スライドの右に示ડᇧਜ਼पघॊ঱ਞ੊໭ᒡ঄গ‫ش‬঄গ‫ش‬ᙺඅਞଵໞ৲८‫ش‬८‫ش‬

痰や唾液が貯留している時には適切に吸引をすような方法を組み合わせます。

फ़‫ش‬फ़‫ش‬०‫ش‬०‫ش‬ॢ‫شॢش‬

ลোজছॵॡ५‫؞‬ಖઋ৓਍ಯ‫؞‬႟ಯ

ᮽऩनभ
ฅ೏

ลਬ

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౿౦ऋபः ෷ಞᆳਮ২଩ৣ
ళล॑खथःऩः‫ء‬59෷ಞਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभ౮ଞऋऩःऊ

ళลஂஃ
ংॠথॢ
যੵళล

৽࿀ग़॔क़ख़ॖऋ
൵ऽढथऩःऊ

医療的ケア児の看護ケアの実際

D

このスライドでは、 唾液で希釈された造影剤

●痙攣や嘔吐の時の緊急対応でも、 仰臥位のままとせずに、 側臥位にしながら対応することが妥当なことが多くあります。
バスタオルなどで適切な高さの枕をすることళลऋபःが重要です。

᮶ᤄ

呼吸が弱いときには、 完全な側臥位では下側ᚉになった肺が圧迫され換気が低下することがありますので、 完全な側臥位でなく、 側臥位と仰ৣ዁॑৐पলख
भन॑ఁऑॊ

ડᇧਜ਼ဇડᇧਜ਼पघॊ
‫ق‬૯਱ऌ௅િ‫ك‬୍৖भএ४३ঙॽথॢ

臥位の中間の姿勢が良いでしょう。
ડᇧਜ਼ॱड़ঝदిજऩ
ৈऔभᆸ॑घॊ

第Ⅳ章●喉頭軟化症が強くなって呼吸が苦しくなる場
合は、 体を起こして、 頸と顎をやや前に出し、喉頭部を拡げるというイメージで保持して、 狭窄を緩和すると呼吸が改善しやすくなります。

医療的ケア児の看護ケアの実際

喉頭軟化症でなくても、 体を起こしての呼吸介助で楽になることもあります。
気管支喘息の場合にも体を起こした方が呼吸が楽になります。
しかし、 嚥下障害が強い場合には、 体を起こすと、 唾液が喉頭に溜まり、 気管にも流れ込んで、 かえって呼吸が苦しくなるので、 注意が必要です。

ళล૾ଙப৲ৎभ௅િभ਄ॉ্
঱৬॑କऒखञ௅િ‫್ؚ‬ढऒभ௅િभ্ऋଐःৃ়

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঱৬॑କऒखञ௅િ॑ೂऐॊसऌৃ়y ᏹัभਞଵ৔ෙᚢऋँॊॣ‫ش‬५y ੱ࿯୭௺भ૾ଙऋபःॣ‫ش‬५●脳性麻痺の子どもでは、 体の緊張が強くなると、 呼吸が苦しくなることがしばしば見られます。
頸や体幹のそり返りが強く出るとその程度が強くなります。 上気道 （咽頭、 喉頭） や、 気管が狭くなり、 また、 胸郭が動きにくくなり、 広がりも悪くなるためです。

঱ਞ੊ऋ໭ऎऩॊ
ಸ୑जॉନॉਞଵऋ໭ऎऩॊ
๢ऋ৿ऊऩः
ఁऋैऩः

呼吸が苦しいと、 ますます緊張が高まり、 悪循環となります。
このような場合の対策としては、 頸と体を前ৌૢ屈させて、 リラックスする姿勢調整をし、 顎を‫؞‬জছॵॡ५औचॊ
‫؞‬৬॑ீऎऔच‫༽ق‬ශऔच‫ك‬जॉନॉ॑ਮैऑॊ
‫؞‬዁॑৐पলखथ‫ؚ‬भन॑ఁऑॊ
‫؞‬ᮽऋऱढऊऊढथःॊৎमҨลো

前に出しのどを広げます。 これは、 体を起した方が、 しやすいことが多いです。 痰が出しにくいようであれば、 生理食塩水の吸入などにより痰を出しやすくしてあげます。 無理に吸引しようとすると、 吸引の刺激でかえって緊張が強くなりళลऋౙखः

呼吸が悪くなることもあるので注意が必要です。

60

●筋緊張を高める要因としては、 発熱、 体調不良、 呼吸の苦しさ、 逆流性食道炎による胸やけの痛みや、筋肉痛やその他の痛み（歯痛、中耳炎、関節痛、 腹痛、 尿路結石）、 月経、 興奮、 ストレス、
環境変化、 不眠などがあります。
筋緊張亢進が強くなると、 それによって、 発
熱したり、 腹圧がかかるため胃食道逆流が悪化したり、 筋肉痛が起きたり、 良眠できなくなった৅೸‫؞‬৬৹ਂଐ
ళล௽૩၌୫੊ಗ૴ඪ
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൙ಸ୑ᕓਤभப৲

り、 ストレスがかかってきて、 そのため、 より一層緊張が高まるという悪循環となります。
対策としては、 緊張を緩和し呼吸を楽にする
ための姿勢保持に努める （体を起こしたり、 体ৌੁを丸くして、 緊張を断ち切る） とともに、 原因、‫كڭ‬জছॡ८‫ش‬३ঙথभञीभ௅િ৹ත
৬॑उऒघ‫ؚ‬৬॑ீऎශऑथँऑॊेअप್ढऒऊ੍इॊ
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要因を検討し、 除去していくこと、 また、 環境
調整や、薬物療法 （筋緊張緩和薬や精神安定薬、催眠剤など） が検討されます。

第Ⅳ章●呼吸がスムーズにできていない時のアセスメントの一つとして、 鼻や口からの換気がどの程度できているかを確認することも大事です。

࿀ᒷ‫ؚ‬ઠᒷऊैभ‫ؚ‬ఌਞभનੳ

普段は鼻からの換気がしっかりできている子
物のたまりや、 鼻粘膜の炎症による鼻の閉塞がその原因になっていることがあります。
鼻、 口からの、 吸気の確認は難しいのですが、呼気は聴診器のベル型の方を鼻孔にあてると、
ボーッという音が聞こえて確認できます。 ただし、 弱い呼気では、 聴診器での確認は難しいのല൧ஓभঋঝ஑भ৖ী॑ం࿀ሠ‫ؚ‬క࿀ሠ‫ؚ‬ઠपਊथथ‫ؚ‬ఠ॑ലऎऒधपेॉ‫ؚ‬जोझोऊैभ‫ؚ‬ళਞ॑નੳदऌॊ‫؛‬সരभჱಓ৕॑‫ؚ‬ం࿀ሠ‫ؚ‬క࿀ሠ‫ؚ‬ઠपਊथथ‫ؚ‬ళਞपेॊসരએभᄳॉ॑ৄॊऒधपेढथु‫ؚ‬૘୤भళਞ॑નੳघॊऒधऋदऌॊ‫؛‬ですが、 金属の舌圧子を鼻孔に当てて、 呼気による曇りを見ることによって確認できます。

2. 喀痰吸引２- １

鼻腔・口腔からの吸引●ここから、 喀痰吸引の手技の説明に入っていきますが、 その前に、 基本的な考えとして、 喀痰吸引や経管栄養には、 基本原則に従った対応と個別性への対応があることを知っておいてください。
基本原則とは、 喀痰吸引であれば、 吸引圧の上限や吸引チューブを入れる長さ、 方向などについて、 基本的なルールがあります。 経管栄養に関しては、 栄養剤の温度や注入速度、 注入中の体位などです。
しかし、 実際に皆さんが現場で喀痰吸引等を実施する時には、 個別性への対応が求められま੦মਉಋध଻શਙषभৌૢ
੦মਉಋपజढञৌૢ

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‫؞‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोॊ্਱
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ৌૢ‫ق‬௅િ৹ତ‫ؚ‬਷ীଓஔಉ‫طك‬ಉ‫৽ٹ‬ଵ౭ു
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す。 例えば、 最近では、 気管切開の手術の方法
や気管カニューレの種類も多様化しており、 個々の対象者に応じた手技を身に付ける必要があり族が慣れている方法を尊重した対応が求められます。

ます。 経管栄養では、 対象児の状態に応じ、 家

61

医療的ケア児の看護ケアの実際どもが急に呼吸が辛そうになった時には、 分泌●一言で 「喀痰」 といっても、 それには唾液、鼻汁、 狭い意味での喀痰 （つまり肺 ・ 気管などから排出される老廃物や小さな外気のゴミを含んだ粘液） の 3 つが含まれます。
狭い意味での喀痰は、 咽頭、 喉頭、 気管や気管支、 肺で分泌されたものです。 飲み込むことに障害があれば、 飲み込み切れない食物や水分も混じります。
胃食道逆流があれば、 胃から逆流してきた胃液や栄養剤も含まれます。
このテキストでは、 これらすべての分泌物を総称して 「喀痰」 と呼んでいます。 また、 喀痰の吸引は、 この喀痰を吸引する行為を表していᙴᮽभลਬ঳੉द‫ؚ‬nᙴᮽ|ध੉ढथु‫ؚ‬जोपम‫ؚ‬পऌऎ‫ ٳ‬ᏹั‫ ٳ‬࿀ᅑ‫ ٳ‬ᙴᮽ‫ق‬໭ःਔ௡दभᙴᮽ‫ك‬ٙድ୍‫؞‬።୍‫؞‬ཡ‫؞‬ਞଵऊै‫ؚ‬ীᆌ‫؞‬ൾলऔोॊ‫ؚ‬ীᆌ੟‫ؚ‬ഠఀ੟‫ؚ‬৵औऩਗਞরभ०঑‫ؚ‬ෙᚢखञुभಉ॑அ॒टའั
ऋஅऽोऽघ‫؛‬‫ٳ‬ᚢৣ௽૩ऋ੎ऐोय‫ؚ‬ᚢৣखऌोऩः‫ق‬ධा੢ाऌोऩः‫ك‬୫੟ृ਷ীु೴गॉऽघ
‫ٳ‬၌୫੊ಗ૴ऋँोय‫ؚ‬၌ऊैಗ૴खथऌञ၌ัृ౭ുදुஅऽो
ऽघল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

ます。

第Ⅳ章

●喀痰などへの対応は、 まず、 側臥位や腹臥位などの喀痰が出やすいような姿勢を保持して、喀痰を出しやすくします。
次に、 喀痰などが貯留しても苦しくならない
ように、 上気道を拡げ、 空気の通り道を確保し医療的ケア児の看護ケアの実際ます。 喀痰が軟らかく切れやすく、 出やすくす
るためには、 喀痰が出やすくなるように全身的ᙴᮽऩनभীᆌ੟षभৌૢ ᙴᮽऩनऋলृघःेअऩ௅િ॑৳੅ٕડᇧਜ਼‫ؚ‬໅ᇧਜ਼ ᙴᮽऩनऋฅ೏खथुౙखऎऩैऩःेअप‫ؚ‬঱ਞ੊॑ઁऑ‫ؚ‬૬ਞभৢॉ
੊॑ન৳घॊ ᙴᮽऋໞैऊऎજोृघऎ‫ق‬লृघऎ‫ك‬घॊ排痰につながります。 その上で必要であれば、‫؞‬৸ମ৓ऩ਷ীଓஔ‫ق‬৬ऋဋढथᙴᮽऋলृघऎऩॊेअपघॊ‫ك‬‫؞‬૬ਞभਸဒ
‫؞‬ลো‫ॿق‬ঈছॖ२‫كش‬੦ম৓ऩઅइ্
‫؞‬ఇ‫ق‬ுᮽදಉ‫ك‬ลਬखऩऎथुेः૾ய॑णऎॊ਄ ৬॑৿ऊखᙴᮽऋলृघऎघॊ
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ॉधৰᄷघॊ‫؛‬ ళลઈ৿॑ஂஃखఌਞ॑യਤघॊ
जभ঱द૑ਏਈ৵଒भୢ௜৓ऩৌૢ ిજऩลਬ
धखथลਬ॑ষअ‫؛‬吸引を行うこととなります。 基本的な考え方とল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

な水分補給、 空気の加湿、 吸入 （ネブライザー）、
去痰剤などの薬を使用します。
そのほか、 体を動かし喀痰が出やすくします。
また、 呼吸運動を介助し換気を促進することもして、 吸引しなくてもよい状況をつくる取組を医療職との連携の下でしっかりと実践し、 その行うようにしましょう。 とくに学校や通所では、 教職員や介護職員のか上で必要最小限の医療的な対応として、 吸引をかわりとしてこの点が重要です。

●子どもに対し、 喀痰吸引を行う場合の留意点を説明します。
本人の気持ちを尊重し協力を得ることが大事です。 吸引の必要性を理解できず、 嫌がって泣いたり、 頭や手を動かして抵抗する場合には、話しかけながら、 他の人にも手伝ってもらって、頭や手が動かないように支えてもらいながら、安全に吸引が行えるようにしましょう。
吸引チューブを入れる長さは体格や状態により違ってくるので、 決められた長さで行います。
気管カニューレは、 カフなしの短いものが入っていることが多く、 個々に決められた長さまでを৕नुभลਬपणःथ মযभਞ੅ठ॑๑੎खੈৡ॑੭ॊऒधऋপহ‫؛‬ลਬभ૑ਏਙ॑৶ੰदऌ
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ुैःऩऋै‫ؚ‬਍৸पลਬऋষइॊेअपघॊ‫؛‬ ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोॊশऔम৬તृ૾ଙपेॉୀढथऎॊभद ‫ؚ‬ৠीैोञশऔदষअ‫؛‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞम‫ؚ‬ढ़ইऩखभಢःुभऋোढथःॊ
ऒधऋ੗ऎ‫ر଻ؚ‬पৠीैोञশऔऽद॑નੳखथลਬ॑ষअ ‫؛‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋ௷ऐऩःेअपିਔऋ૑ਏ‫؛‬ दऌॊटऐಢৎ৑द‫ق‬শऎथुଧद‫ੋك‬ऽचॊेअपख‫ؚ‬਄ॉऌोऩ
ऎथु‫ؚ‬঳ᅖृीथ‫ؚ‬৑࿒॑ँऐथষअ‫؛‬༤ःथःॊ૾ଙभऽऽद‫ؚ‬ลਬ॑ਢऐॊऒधमೂऐॊ‫؛‬

確認して吸引を行います。 気管カニューレが抜ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

けないように注意が必要です。 気管切開での吸引については、 気管切開児のケアで詳しく説明ませるようにします。 鼻の分泌物や喀痰が短時間では取り切れなくてします。

も、 一旦やめて、 間隔をあけて、 また吸引します。

できるだけ短時間で （長くても 10 秒で） 済

泣いている状態のままで、 吸引を続けることは避けるようにします。

62

●吸引は、 どのような時に行うのでしょう？
まず、 痰や唾液などの分泌物がたまったときに行います。

न॒ऩৎपลਬघॊ‫ء‬

具体的には、 痰や唾液などの分泌物は、 食事ᮽृᏹัऩनभীᆌ੟ऋ੗ऎऩॊधऌ
ञ॒ृᏹัऩनभীᆌ੟ऋ੗ऎऩॊधऌ

や飲水などからの刺激や、 感情が変化したとき

୫হ
਷ী
౭ുදିো

に多くなります。 また、 感染、 アレルギーなどでも多くなります。

ลਬघसऌৎ
ลਬघसऌৎ

食事や水分摂取中に、 飲み込み切れないと、食事、 水分が、 喉の奥にたまったり気管に少し入り、 その刺激によっても分泌物が増えます。
次に吸引すべき時とは、 どのようなときでしょう。
第一は、 表情などで本人が吸引を希望してい૎ഉ‫ؚ॔‬ঞঝॠ‫ؚش‬૎ੲ૗৲ ୫
୫੟भድ።୍ฅ೏‫؞‬ෙᚢपेॊ‫ؚ‬ীᆌ੟ੜਸ‫਀ٴ‬ੲभ૗৲

‫ٴ‬ᏹัऋञऽढथःॊ
‫ٴ‬ฅ೏ਙभᙺ๥
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‫ٴ‬ഷর෷ಞᆳਮ২‫ق‬6S2‫ك‬भ଩ৣ‫ٴ‬ళลஓ॔ছ‫ش‬঒‫ق‬ਞ੊৔ಓभ঱ಊ‫ك‬ลਬभॱॖ঑থॢ‫ق‬नअऩढञ
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ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

る時です。 この要望を素早くキャッチする必要があります。
唾液が口の中にたまっているときは、 口腔内た音がしたり、 酸素飽和度の値がいつもより低いとき、 人工呼吸器のアラームが鳴っている時のようなときは、 状態をさらに確認施設に到着した時、 食事や経管栄養の前、 その後など、 時間を決めて吸引する場合もあります。
吸引のタイミングについては、 日頃から家族や医師、 看護師と相談しておく必要があります。

医療的ケア児の看護ケアの実際●呼吸に異常がある時の状態、 症状を整理して述べます。
呼吸に伴って出る音である喘鳴 （ぜんめい、
ぜいめい） には、 分泌物 （唾液、 鼻汁、 痰） や、
食物 ・ 水分が気道に溜まって生ずる貯留性の喘
鳴 （ゼロゼロ、 ゼコゼコ、 ゴロゴロ、 ズーズー）と、 気道の狭窄による狭窄性の喘鳴 （ガーガー、
カーッカーッ、 ゴーゴー、 グーグー、 ゼーゼー、 ヒューヒュー） があります。 喘鳴が、 狭窄性か貯留性かどうか、 狭窄性喘鳴の場合には音の種類や出方 （吸気時に強いか呼気時に強いか、 覚醒時に強いか睡眠時に強いか） によって、 呼吸障害の種類や部位が、 ある程度は判断できます。

ళลप౮ଞऋँॊৎभඪ૾ ᙺ๥ ໭ᒡਙ‫ق‬फ़‫ش‬फ़‫ؚش‬ढ़‫ॵش‬ढ़‫ؚشॢشॢؚॵش‬८‫ش‬८‫ؚش‬঄গ‫ش‬঄গ‫كش‬ฅ೏ਙ‫ق‬८ট८ট‫ؚ‬८॥८॥‫ؚ‬०ট०ট‫ك‬ลਞৎરਜ਼ऊళਞৎરਜ਼ऊ
ಁጅৎરਜ਼ऊᄨ༒ৎરਜ਼ऊ ళลऋசऎฒऎऩॊ‫ق‬ళลਯभੜਸ‫ك‬ ีྷళล‫౑؞‬ৡళล‫ؚ‬൷ኋਙ૮ళล
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呼吸が速く浅くなりがちな場合は、 一回での換気量が減少しており、 必要な酸素量を摂取するために呼吸回数を増すことで代償しています。
陥没呼吸や、 一生懸命に呼吸をしようとして

鼻翼呼吸は息を吸うときに鼻孔を拡大させる状態、 下顎呼吸は息を吸うときに下顎を下げる状態です。
どちらも、 息を多く吸い込もうとする努力呼吸の１つです。

肩も動かす肩呼吸、 努力呼吸となりがちで、 呼

酸素不足の程度が強くなると口唇 ・ 爪のチアノーゼを呈し、 最終的吸がさらに余裕がないと、 鼻翼呼吸 ・ 下顎呼吸には、 重度の低酸素血症や炭酸ガス （二酸化炭素） の貯留による意識を呈します。

障害につながり、 命にかかわる状態となってきます。

陥没呼吸とは、 息を吸おうとして横隔膜など

チアノーゼは、 酸素と結びついていない赤血球中のヘモグロビンがが動いてもそれに見合う量の空気が肺に入って増加したときに口唇、 舌などが紫色になることです。 酸素飽和度が 70

いかないと、 息を吸う時に、 胸骨上部 （のど仏～ 85％でチアノーゼを時に認め、 70％以下では確実に認めます。 たの下の部分） や、 肋骨の間などの、 体の表面がだし、 血液の循環が悪い時 （プールに入った後や発熱で手足が冷たい

凹む状態で、 胸骨の上の部分の陥没は、 服を着時など） に出る末梢性チアノーゼは酸素不足によるものではなく、 温た状態でも、 のどの下の部分の陥没として観察

められるなどにより血液循環が良くなると改善します。

することができます。

63

第Ⅳ章

吸引の必要があります。 上気道でゴロゴロとしには、 痰がたまって呼吸がしにくくなっていることが考えられます。 こ●喀痰の性状は、 吸い込んだホコリや細菌の種類や量によって変化します。
通常の喀痰は、 無色透明からやや白っぽくて、ᙴᮽभਙ૾

やや粘り気があります。 においはありません。
細菌に感染している場合には、 濁りが強く、黄色や緑色っぽく粘り気のある喀痰が多く出ま‫؞‬૮౦්৥‫ृृع‬ஜढ़ःৢଞभᙴᮽ‫؞‬पउःऩख

‫ृृ؞‬འॉਞ

す。 この場合は、 においがします。

౮ଞऋँॊधऌभᙴᮽ

アレルギーなどで分泌物が増えているときには、 サラサラして量が多くなります。
口や鼻、 気管などに傷がついている場合には、赤い喀痰になります。 通常少量の血液が混じっている程度なら問題ありませんが、 真っ赤なサ‫؞‬ᄯॉऋणेः

‫؞‬ःणुेॉ୤ऋ੗ः

‫້؞‬౦ढ़ः‫ؚ‬෤౦ढ़ः

‫؞‬འॉਞऋਘः‫ؚ‬ໂः‫؞‬अढघै஧ः‫ؚ‬৥ैऊप஧ः
‫؞‬འॉਞऋँॊ‫ؚ‬ಗप१ছ१ছखथःॊ

ラサラな喀痰では、 緊急を要する出血をしていল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

る場合があります。
喀痰が硬いときは、 感染で喀痰の粘り気が強くなっている場合や、 体内の水分が不足している場合があります。

第Ⅳ章●吸引は、 たまった分泌物を取り除き空気の通り道をよくして呼吸を楽にしますが、 吸引チュー

医療的ケア児の看護ケアの実際ブを挿入して圧をかけて吸引するのですから、吸引される方には苦痛が伴います。
たとえば、口や鼻にチューブがくるのですから、不快だったり、 痛みがあることは容易に想像できます。
口腔内や気管内の粘膜は柔らかく、 鼻の奥にはたくさんの細かい血管があります。 したがって、 かたい吸引チューブが入ることで傷つくことがありますので、 挿入する場所や吸引チューブの深さは決められたとおりにする必要がありまลਬपेॉକऒॉअॊऒध ลਬऔोॊ৕नुभౙ൱

ਂ඿ ઠᒷ৔‫ؚ‬࿀ᒷ৔‫ؚ‬ਞ੊भ‫ؚ‬௤ം‫؞‬লഷ ඵౕपेॊᚉဇ

൱ः ଩෷ಞ૾ଙ‫؞؞؞‬౿౦ਂଐഷর෷ಞᆳਮ২भ଩ৣ‫ ڀ‬ൾᮽയਤ১ऩन॑ಡ৷ख‫ؚ‬৚पેীऩ୤भลਬऋदऌॊेअपख
थลਬ৚ਯ॑੖ैघसऌ ਂၷऩඝ੿पेॊ૎ഉ

す。
以上のように、 吸引は多少なりとも本人の苦痛を伴う行為であることを銘記し、 排痰法など

チューブという異物を入れる行為です。 汚染した手や器具などを使用しを用い、 1 回に十分な量の吸引ができるようにて吸引すれば、細菌を口や鼻、気管に入れる機会にもなってしまいます。

して、 吸引回数を減らす努力が必要です。

ですから、 清潔な手や器具、 環境の中で行うことが何よりも重要です。

また吸引は、 口や鼻、 気管の中に直接吸引

64

●吸引は、 安全に、 苦痛が少なく、 かつ有効に、行われる必要があります。
今まで述べてきたような吸引に伴うリスクを
しっかり想定しながら実施することが事故の予防につながります。
吸引が有効に行われるための工夫も必要です。
吸引の必要性とタイミングを適切に判断すること、 本人の受け入れと納得と意向を尊重すること、 適切な吸引チューブの選択 （とくに鼻腔吸引、 気管切開からの吸引）、 吸引チューブを入れる方向や入れる長さ （深さ）、 吸引圧と圧のかけ方を適切にすること、 食事 ・ 経管栄養注入と਍৸द‫ؚ‬ౙ൱ऋ૘ऩऎ‫ؚ‬થ஍ऩ‫ؚ‬ลਬজ५ॡ॑खढऊॉध୳৒खऩऋैৰ઱घॊऒधपेॉ‫ؚ‬হ௛॑ೂऐॊऒधऋ
दऌॊ‫؛‬
થ஍ऩลਬदँॊञीपम‫୏ੵؚ‬ऋ૑ਏऩৃ়ऋँॊ‫؛‬‫ॱ؞‬ॖ঑থॢ‫ؚ‬૑ਏਙभਖ਼૵
‫؞‬মযभਭऐোो‫ؚ‬ವ੭‫ؚ‬ਔ਱‫؞‬ลਬॳগ‫ش‬ঈभ৭උ‫ق‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ੔ഈभ஄૾ऩन‫ك‬‫؞‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोॊ্਱
‫؞‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोॊশऔ‫ق‬஥औ‫ك‬‫؞‬ลਬಓभங২‫ؚ‬ಓभऊऐ্
‫؞‬ลਬभৎ৑‫ق‬୫হ‫ି؞‬োরृઉ৏भลਬमೂऐॊಉ‫ك‬‫؞‬ৰ઱঻भ૽સী૿‫่ق‬૧ప‫ؚ‬ઇ৩‫ك‬জ५ॡम଻য୷ऋপऌः‫෇؛‬೧‫ؚ‬ৰ઱঻भ૽સী૿॑‫ిؚ‬જपਖ਼૵घॊ‫؛‬੦মम‫ؚ‬ుญ‫؞‬েെपधढथभਈఒभਹஇ‫؛‬の時間関係を適切にすること、 などが基本的ポ
イントです。

吸引に伴うリスクは個人差が大きいものです。 範囲、 実施者の役割分担を、 一律に機械的に決めてしまうのではなく、 それぞれの人にとっ敏の程度など） やリスク （鼻腔吸引での出血のて必要な吸引が安全にかつ有効に行われるような適切な判断が、 必要

しやすさなど） を把握し、 リスクに応じて役割分です。 判断の基本は、その人にとって最善の利益は何かということです。

担を行う必要があります。

を排出する一番簡単な排痰促進法で、 たまっている喀痰を重力によって、 低いところへ移動しᙴᮽ॑লखृघऎघॊ௅િ‫ق‬৬ਜ਼ॻঞॼ‫ش‬४‫ك‬

排出する方法です。
喀痰吸引が必要な人は、長時間のあおむけ（仰臥位） により、 背中側に喀痰がたまりやすいたྛᇧਜ਼‫ँق‬उिऐ‫ك‬め、 図に示すように横向き （側臥位） が有効です。 しかし、同一の姿勢は、循環障害や褥瘡 （じょくそう） などを引き起こす危険がありますので、໅ᇧਜ਼‫ق‬अणवच‫ك‬࿀धઠ॑ኋऋऩःऒध
ડᇧਜ਼‫ق‬૯਱ऌ‫ك‬

長時間続けないように、 1 つの体位は、 10 分
～ 20 分保持するのが有効です。 また、 うつぶせの場合は、 鼻や口を塞がないように注意する৐্षൊऐञડᇧਜ਼

ことが重要です。
体位ドレナージが必要な場合は、 医師や看護師と連携しながら行いましょう。

65৏্षൊऐञડᇧਜ਼

医療的ケア児の看護ケアの実際●体位ドレナージは、 少ないエネルギーで喀痰

第Ⅳ章対象となるそれぞれの人について、 特徴 （過●口鼻腔吸引の注意点を補足します。
まず第一の注意点は、 適正な方向に挿入する、ということです。
また吸引チューブを入れる規定された長さが守られるようにします。
吸引チューブに印をつける、 目盛がついた吸引チューブを使う、 規定の長さに切ったカラー
テープを吸引器に貼っておくなどの方法を取ります。
今まで述べてきた事項に加えて、 感染防止のための清潔操作が必要です。
家庭と違い、 学校や施設は集団生活の場です
ので、 実施する看護師や介護職員等の手を介しઠ࿀ᒷลਬभିਔਡ
‫ి؞‬ਫऩ্਱पዠো
‫؞‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोॊশऔ॑ిਫपघॊ
‫ి؞‬ਫऩลਬಓ ৯਍म‫ع‬N3D ‫ع‬FP+J 
N3D FP+J ॑ऒइऩःेअप
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भ‫ؚ‬ઞःীऐ॑खढऊॉষअ
ৰ઱৏पুຸः
઱ਝ৔૎ഉ‫ૅؚ৾‬৔૎ഉम‫ஂؚ‬ஃ঻भু॑ஂखथઁऋॊऒधऋ੗ः‫؛‬ৌ଴ుऋ
056$ಉभ્શऩ༳भ৳༳঻दऩऎथु‫ؚ‬৸थभৌ଴ు‫঻؞‬द‫ؚ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈपेॊஂஃ঻भুभළഉ॑ଆएञी‫ؚ‬శຑ༳भঅॽ‫ش‬ঝুฦ॑ಎାघॊ‫؛‬‫؞‬୫सञॉ‫ିؚ‬োखञ৏प‫ؚ‬घएลਬघॊभमாৡೂऐॊ

ての感染を防ぐ必要があります。
そのため、 吸引チューブを持つ方の手に手袋をつけます。

第Ⅳ章

気管切開の場合には滅菌手袋使用が原則です
が、 口鼻腔吸引では、 実施者の手の汚染の予防が目的なので非滅菌の清潔なビニール手袋で良く、 使用したら毎回廃棄します。
手袋をして吸引チューブを持つ手と、 手袋をせず吸引器のスイッチ操作などを行う手との、 使い分けをしっかり行うことが重要です。

医療的ケア児の看護ケアの実際●次に、 口腔内吸引のコツを説明します。
口腔内では、 奥歯とほおの内側の間、 舌の上下面と周囲、 前歯と唇の間に喀痰がたまりやすઠᒷ৔ลਬभ॥ॶ‫ق‬7LSV‫كڭقك‬いので、 これらを中心に確認し、 喀痰があれば吸引します。 十分に開口できない対象児の場合、

঱ს

片手で唇を開いたり、 場合によっては、 バイト
ブロックを歯の間に咬ませて、 口腔内吸引を行ઠሼう場合もあります。

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ჱभ঱ৣએ‫ؚ‬ఢ೧৐ຓधსभ৑

ჱৣსેীप৫ઠदऌऩःుभৃ়ൺু
दს॑৫ःञॉ‫়ৃؚ‬पेढथम‫ؚ‬ংॖॺঈটॵॡ॑ຓभ৑पᙔऽच
थ‫ؚ‬ઠᒷ৔ลਬ॑घॊ‫؛‬●口腔の奥にある壁である咽頭の壁を強く吸引チューブで刺激すると、 「ゲエッ」 という嘔吐反射が誘発されます。 したがって、 食後間もない

ઠᒷ৔ลਬभ॥ॶ‫ق‬7LSV‫كڮقك‬時は、 この部位を刺激しないように、 やさしく吸引して下さい。

ᚉဇખೝभා৅

َ।ग़ॵُድ୍भ෢॑ਘऎඵౕघॊध‫ؚ‬ᚉဇખೝऋා৅औोॊ‫؛‬୫৏৑ुऩःৎमृऔखऎล
ਬघॊ‫؛‬

66

●続いて、 鼻腔内吸引のコツを説明します。
鼻腔内を吸引する前に、 鼻腔内の構造、 特に真ん中に鼻中隔という隔壁があり、 左右の鼻腔

࿀ᒷभଡୗ

には、 上、 中、 下の 3 つの鼻甲介というヒダが࿀ᒷभଡୗ॑ॖও‫ش‬४खऽखॆअ

垂れ下がっていることをイメージしましょう。 もし吸引チューブを挿入してみて、 吸引チューブがなかなか入って行かないようであれば、 無理をせず、 反対側の鼻腔から吸引を行います。 左右の鼻腔は、 奥でつながっているからです。

第Ⅳ章●鼻腔粘膜はデリケートで出血しやすいため、吸引チューブ先端を、 鼻腔に適切な長さまで挿入するまでは、 吸引チューブを操作する手と反をかけないようにします。

࿀ᒷ৔ลਬदम‫ؚ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ੔ഈ॑࿀ሠ
प‫ؚ‬ਈੂटऐ‫ृृؚ‬঱਱ऌपোोॊ

ਈੂटऐ‫ؚ‬ृृ঱਱ऌपዠো

ただし、 手前に喀痰がある場合は、 初めから陰圧がかかるように吸引チューブ接続部を折り曲げず、 挿入していく方法も良いでしょう。 この方が、 鼻腔内の喀痰が吸引しやすい場合もあります。
手で直接吸引チューブを操作する場合は、 ペンを持つように持って、 まず吸引チューブ先端を鼻孔から約 0.5cm は、 やや上向きに入れまลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ඝ੿घॊুधખৌभু
द‫ؚ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈभஉম‫ق‬மਢ৖‫॑ك‬౒औइथ‫ྔؚ‬ಓ‫ق‬ลਬಓ‫॑ك‬ऊऐऩःेअपखथ‫ؚ‬ዠোघॊभऋ੦ম‫؛‬ু৐पᙴᮽऋँॊৃ়म‫ੂؚ‬ीऊै‫ؚ‬ลਬಓऋऊऊॊेअपลਬॳগ‫ش‬ঈமਢ৖॑ീॉශऑङ‫ؚ‬ዠোखथःऎ্১
दुଐः‫؛‬ऒभ্ऋ‫ؚ‬࿀ᒷ৔भীᆌ੟
ऋลਬखृघःৃ়ुँॊ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

す。 セッシで吸引チューブを操作する場合も同様です。

●次に吸引チューブを下向きに変え、 鼻腔の底を這わせるように深部まで挿入します。
上向きのままで挿入すると、 挿入できなくなったり、 鼻腔の天井にあたったりして、 対象児が痛がる原因となります。 もし片方の鼻孔からの࿀ᒷ৔ลਬभৃ়भ॥ॶ‫كق‬ઃपลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ৣ਱ऌप૗इ‫ؚ‬ೲ॑⎠ॎचॊेअपൔऽदዠো

挿入が困難な場合、 反対の鼻孔から挿入して下ৣ਱ऌपख‫ؚ‬ೲ॑⎠ॎघेअपさい、 鼻腔は奥で左右がつながっています。
吸引チューブは、 医師から指示を受けた長さまで挿入します。

োॉपऎःৃ়म૮৶चङप‫ؚ‬ખৌડभ࿀ሠऊैোोॊ

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

67

ྔಓ॑ऊऐ
ऩःद

医療的ケア児の看護ケアの実際対の手で、 吸引チューブの根元を押さえ、 陰圧࿀ᒷ৔ลਬभৃ়भ॥ॶ‫كق‬

●奥まで挿入できたら、 はじめて反対の手での折り曲げを緩め、 陰圧をかけられるようにします。
折り曲げを急に解除すると、 瞬間的に高い吸引圧がかかり粘膜を損傷する可能性が高くなる
ため、 2 秒～ 3 秒時間をかけて、 折り曲げてい࿀ᒷ৔ลਬभৃ়भ॥ॶ‫كق‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ീॉශऑञ੐॑
೹ी‫ྔؚ‬ಓ॑ऊऐथ‫ؚ‬࿀ᅑृᙴᮽ॑ลਬखऽघ
ྔಓ॑ऊऐऽघ

た部分を緩めます。

ంకप৚ૡऔच
ॅढऎॉਬऌ௷ऌ
ऩऋैลਬघॊ

そして、 ゆっくりと吸引チューブを引き出します。 この時、 手で操作する場合は、 こよりをよるように、 吸引チューブを左右に回転させながら吸引すると吸引効率が良いでしょう。

ീॉශऑ॑૶पੰ௾घॊध‫ໍؚ‬৑৓पৈःลਬಓऋऊऊॉའჍ॑௤ംघ
ॊ૭ચਙऋৈऎऩॊञी‫ؚ‬ീॉශऑथःञ৖ী॑೹ीॊभमໍ৑৓दऩ
ऎ‫ؚ‬૘खৎ৑॑ऊऐथষअ‫؛‬‫پ‬ऒभ୼ઌमँऎऽदুૼभॖও‫ش‬४दँॉ‫ؚ‬ৰ੠भ౰ಆृৰ৉ଢ଼ఊ‫ؚ‬ਠৃदमুฦ॑ା৷खऽघ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

第Ⅳ章●吸引にあたっては、 吸引チューブの経路と行き先を想定しながら行うことが大事です。
鼻孔から入れた吸引チューブは鼻を通り後鼻ዠোखञลਬॳগ‫ش‬ঈभষऌ੔धজ५ॡ

腔から咽頭に入ります。 この過程で鼻粘膜、 ア
デノイドなどの損傷、 出血を生ずることがありま

医療的ケア児の看護ケアの実際す。 咽頭では吸引チューブの刺激により、 吐気、嘔吐、 出血などが生じる可能性があります。
鼻から入れた吸引チューブを咽頭の奥に進めると、 ①喉頭蓋谷にぶつかる、 ②梨状窩にぶつ
かる （これが最も多いです）、 ③食道に入る、④喉頭に入る （さらに声帯を越えて気管に入ることもある）、 のいずれかとなります （スライドの赤い実線の矢印）。 咽頭の下部には食道の入َৗගୢ௜৓ॣ॔ଢ଼ఊॸय़५ॺُऊुऋॎॡজग़ॖॶফ໷ेॉ

り口の両側に梨状窩があります。 梨状窩にぶつかるとその刺激で吐気や嘔吐を生ずることが多吸困難となることがあります。

くあります。 吸引チューブが喉頭に入ると咳が誘吸引チューブが気管に入ると、 その刺激による迷走神経反射のため発されることが多く、 その咳込みが強いと嘔吐に急に徐脈を生じたり、 強い咳や、 喉頭 ・ 気管支の攣縮を生じて呼吸を誘発することがあります。 吸引チューブが声困難になることもあります。

帯を刺激すると、 喉頭 ・ 声帯の攣縮をおこし呼●吸引チューブが喉頭に入ると咳が誘発されることが多く、 その咳込みが強いと嘔吐を誘発す
ることがあります。 吸引チューブが声帯を刺激すると、 喉頭 ・ 声帯の攣縮をおこし呼吸困難となることがあります。

َৗගୢ௜৓ॣ॔ଢ଼ఊॸय़५ॺُऊुऋॎॡজग़ॖॶফ໷ेॉ

68

●咽頭の下部には食道の入り口の両側に梨状窩があります。
吸引チューブ先端が梨状窩にぶつかると、 その刺激で吐気や嘔吐を生ずることが多くありま๤૾ᱴभೲ৖॑ลਬॳগ‫ش‬ঈऋඵౕ࿀‫؞‬࿀ᒷลਬभজ५ॡ

ဇऌਞ‫ق‬इङऌ‫ؚك‬ᚉဇ‫ؚ‬ళล૾ଙப৲

す。

َৗගୢ௜৓ॣ॔ଢ଼ఊॸय़५ॺُऊुऋॎॡজग़ॖॶফ໷ेॉ

第Ⅳ章●鼻からの吸引チューブの挿入では、 頸部後屈姿勢、 頸が後に反った姿勢で、 頸の角度を調節しながら鼻から吸引チューブを入れると、 吸引チューブが喉頭 ､ 気管に入ることがあります。
も鼻から入れた吸引チューブが声門や気管に入ることがしばしばあります。
不用意に行えば、 刺激により喉頭声帯の攣縮（れんしゅく）、 気管支の攣縮をおこし呼吸困難を生ずる可能性があり、 迷走神経反射により急に徐脈を生ずることもあります。
このような事故を防ぐためには、 鼻から挿入੎ඪు‫঻؞‬दम‫⅑ؚ‬৖৏༽ऋਘऎऩऎथ
ु‫ؚ‬࿀ऊैোोञลਬॳগ‫ش‬ঈऋ‫ؚ‬ਞଵपোॊऒधऋँॊ
።୍ृਞଵपँॊᮽऋ
થ஍पลਬदऌॊ

ਂ৷ਔप‫ؚ‬ऒो॑ষअध‫ؚ‬হ௛॑েङॊऒधऋँॊ

ਞଵ‫؞‬ഊ௒ઋ৽ખೝपेॊဉဿ
‫؞‬ళลभப৲‫ق‬።୍ᤄೠऩन‫ك‬㗽䠄䛚䜒䜚䠅௜䛾ᰤ㣴䝏䝳䞊䝤䜢䚸㼄⥺㏱ど䛧䛺䛜䜙⫶䛻ᤄධ䛩䜛ฎ⨨䛾᫬䛻䚸グ㘓䛥䜜䛯⏬ീ䚹䝏䝳䞊䝤䛜㣗㐨䛷䛺䛟Ẽ⟶䛻ධ䛳䛶䛔䜛䚹྾ᘬ䝏䝳䞊䝤䜒䚸䛣䛾䜘䛖䛻Ẽ⟶䛻ධ䜛䛣䛸䛜䛒䜛䚹

する吸引チューブの長さ （深さ） をきちんと確認、 意識し、 看護師が行う場合でも、 深く入り過ぎないように長さを決めて行う必要があります。 こうすることによりこの事故を防ぐことができます。

●鼻からの吸引では、 吸引による鼻粘膜の刺激や損傷と出血を避けることが重要です。 出血が多量になることも、 稀ながらあります。
また、 浅い範囲でも本人は苦痛をかなり感じていることがあります。
吸引チューブを上向きで挿入しないこと、 狭い方の鼻からは無理に吸引しないこと、 吸引チューブの太さや種類に配慮すること、 吸引圧

࿀ᒷลਬभজ५ॡଵ৶
ወटऋ੗୤লഷऋँॉ੭ॊ

࿀໭ᒡ৖य़Ҵ८ঝংॵঁ৖ਜ਼
॔ॹঀॖॻ

を高くし過ぎない、 吸引圧をかけるのを徐々にলഷൊ਱ऋँॊॣ‫ش‬५म્पିਔ

行う （接続部の折り曲げを解除して吸引圧がか‫؞‬໭ः্भ࿀ऊैम૮৶पลਬखऩः
‫؞‬௤ം‫ؚ‬লഷऋੱଦऩॣ‫ش‬५੔भீःॿছॺথढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑ઞ৷ड़জ‫ش‬ঈଵ॑ઞ৷
࿀भীᆌ੟ऋলृघऎघॊ‫ؚ‬૘ऩऎघॊञीभ‫ؚ‬੘௜॑

かる時にゆっくりめに解除する） などが、 望ましいことです。

࿀ᒷลਬॳগ‫ش‬ঈ॑঱प਱ऐथোोऩः

69

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 मลਬॳগ‫ش‬ঈभਤো৽ଡ଼‫ ٳ‬भ্਱षลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोथลਬघॊ

医療的ケア児の看護ケアの実際

とくに重症児 ・ 者では頸部後屈が強くなくと࿀ऊैዠোखञลਬॳগ‫ش‬ঈभ‫ؚ‬።୍‫؞‬ਞଵ৔षभਤো

●粘膜損傷出血しやすい例では、 先端開口の吸引チューブではなく先の丸いネラトンカテーテルを吸引チューブとして使用することも検討します。
吸引への過敏や緊張拒否がある場合には、 オ
リーブ管 （ガラス製とプラスチック製があり鼻孔ลਬपेॊ‫ؚ‬འჍ௤ം‫ؚ‬লഷभଆૃ
‫؞‬ਤোखपऎःৎ‫ق‬຅ಿ॑૎गॊৎ‫ك‬पम૮৶पোोऩः
‫؞‬ಓभਝ৒॑ৈऎखૌऍऩः

‫؞‬ಓ॑ऊऐॊभ॑ဉ‫ر‬पষअ‫؞‬ඵౕऋ૘ऩःਙ૾भॳগ‫ش‬ঈभ৭උにあてて鼻腔内を吸引する） で、 こまめに吸引することにより鼻に吸引チューブを入れなくて済むこともあります。 これは限界もありますが、鼻の分泌物を少なくする、 分泌物が出やすくするための対応も組み合わせて行うなど、 吸引
チューブによる吸引を減らすような対応を工夫し
ます。

第Ⅳ章

●吸引物品のイメージです。

ลਬ੟ષ‫୼ق‬ઌम౰ಆ৷७ॵॺ‫ك‬

医療的ケア児の看護ケアの実際●吸引には次のようなものが必要です。
・ 吸引器、 接続管・ 吸引チューブ ・ ・ ・ ・ 気管カニューレ内用と、
口腔内 ・ 鼻腔内用で分ける
・ 滅菌手袋またはセッシ （ピンセットのこと） お
よびセッシたて・ 滅菌蒸留水 ・ ・ ・ ・ ・ 気管カニューレ内用・ 水道水 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 口腔内 ・ 鼻腔内用・ アルコール綿・ 吸引チューブの保存容器消毒剤入り （再利用時、 消毒剤につけて保存する場合） ・ ・ ・ ・気管カニューレ内用と、 口腔内 ・ 鼻腔内で容器を分けるลਬप૑ਏऩ੟ષ
‫ٴ‬ลਬஓ‫ؚ‬மਢଵ‫ٴ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ‫ق‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৷‫ؚ‬ઠᒷ৔‫؞‬࿀ᒷ৔৷‫ك‬‫ٴ‬ຑ༳ুฦ‫ق‬ઞःຽथ‫ك‬ऽञम७ॵ३‫ق‬আথ७ॵॺभऒध‫ك‬उेल७ॵ३
ञथ‫ق‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৷‫ك‬‫ٴ‬ઞःຽथঅॽ‫ش‬ঝুฦ‫ق‬ઠ࿀ᒷ৷‫ك‬‫ٴ‬ຑ༳Ⴊ೏਷‫ق‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৷‫ك‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ৔ᒷभຸཱི৷
‫ٴ‬਷੊਷‫ق‬ઠᒷ৔‫؞‬࿀ᒷ৔৷‫ك‬਷म‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৷‫॔ٴ‬ঝ॥‫ش‬ঝ࿽धઠᒷ৔‫؞‬࿀ᒷ৔৷पীऐ
‫ٴ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈभ৳ோઍஓ
ॊभमऩछ‫ء‬‫ٲ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৷‫ؚ‬ઠᒷ৔‫؞‬࿀ᒷ৔৷पীऐथ଎෼දप࿠घ
ऽञम࿺ᄩऔचथ৳ோघॊ

吸引チューブを使い捨てではなく再利用する
場合、 消毒剤入りの保存容器につけて吸引チュー

捨てる方法で演習を行いますが、 実地研修での吸引の演習および評価

ブの清潔を保つ方法と、 消毒剤が入っていない

票では、 消毒剤入りの保存液につける方法を説明します。

保存容器にいれ乾燥した状態にして清潔を保つ

注意 ： 学校での気管切開部からの吸引で手袋使用の場合は滅菌手袋方法があります。それぞれの利用者の方法に従っ（使い捨て、薄いポリエチレン製） を使用します。 セッシは通常、口腔内・てください。

鼻腔内吸引で共有します。 口鼻腔吸引では清潔な使い捨て手袋で良い

基本研修での演習では、 吸引チューブを使い

でしょう。

70

●なお、 多くの場合に、 吸引チューブを再使用
しています。

ลਬॳগ‫ش‬ঈभગઞ৷पणःथ

本来、 気管カニューレ内吸引用の吸引チュー
ブは、 単回使用が推奨されていますが、 コスト

࿺ᄩ১‫ॻق‬ছॖ৳ଵ১‫ك‬ਈ੺म‫ؚ‬଎෼දपკऐथउऎभदऩऎ‫ؚ॔‬ঝ॥‫ش‬ঝ஬ሁभ৏प࿺ःञ૾ଙदઍஓप
৳ଵघॊ্ૄ‫ॻَق‬ছॖ১ُ‫ك‬ऋ൤఺खथऌथःॊ‫؛‬૎ഉ੒ଆपणःथभऒभ্১
भஉು॑ંघग़অॹথ५मౄীधम੉इऩःऋંऔोथउॉ‫૶ؚ‬ਙ૎ഉඪभ୻ਰਗ
पम‫ؚ‬धऎप૔୧भॣ‫ش‬५दम‫ؚ‬॥५ॺभਡऊैुऒोऋ൤఺खणणँॊ‫؛‬等の問題もあり、 同じ利用者に使用する場合は、
口腔鼻腔内吸引専用と気管カニューレ内吸引専用に使用吸引チューブを分け、 また、 それぞれ

ఇั࿠კ১‫ृق‬ऎइऌख॒चऌऺअ‫ك‬の吸引チューブを別の消毒剤入り保存容器に保ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ลਬ৷भลਬॳগ‫ش‬ঈम‫౐ؚ‬৚ઞ৷ऋ௓တऔोथःॊऋ‫ؚ‬॥५ॺಉभਖ਻ुँॉ‫ؚ‬৊गেെपઞ৷घॊৃ়म‫ؚ‬ઠᒷ࿀ᒷ৔ลਬ௧৷धਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ลਬ௧৷पઞ৷घॊลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ীऐ‫ؚ‬ऽञ‫ؚ‬जोझोभลਬॳগ‫ش‬ঈ॑શभ଎෼දোॉ৳ோઍஓप৳ோख‫ؚຸཱི‬਷ुશपखथ‫ؚ‬৺‫ڭ‬঩৑೷ॉନखथઞ৷खथ
ःॊৃ়ऋ੗ऎाैोॊ‫؛‬

存し、 洗浄水も別にして、 約 1 日間繰り返して使用している場合が多くみられます。
従来はこの薬液浸漬法 （やくえきしんしほう）
での保管が多かったのですが、 最近は、 乾燥法

஬ၷ‫ਂؚ‬ၷमଞपਔ௙खऩऋै‫ؚ‬जोझोभుญ‫؞‬েെभ্১॑ମपणऐ
ॊेअपखथৣऔः‫؛‬（ドライ保管法） といって、 消毒剤に漬けておくのでなく、 アルコール清拭の後に乾いた状態で容器に保管する方式 （「ドライ法」） が普及してのケースでは、 コストの点からも、 普及しつつあるものです。
みなさんは、 清潔、 不潔は常に意識しながら、 それぞれの利用者のいます。 感染予防についてのこの方法の根拠を方法を身につけるようにして下さい。

第Ⅳ章

示すエビデンスは充分とは言えませんが示されており、 急性感染症の例以外には、 とくに在宅

鼻腔・口腔からの吸引の手順

以下のスライドに、 口鼻腔吸引の手順を順番に述べます。
吸引チューブに吸い上げる水は水道水で良く、 水の保管容器を清潔にするとともに、 水は頻回に取り替えるようにする。 吸引チューブは使用前と使用後のアルコールでの清拭をしっかり行います。

ઠ࿀ᒷลਬभুದ

ুದুದ‫૾ ڭ‬ଙभનੳ॑घॊ‫؛‬धऎपᙺ๥पणःथ‫ؚ‬નੳघॊ‫؛‬୫হၭ਄ृିোીവऊैभৎ৑॑નੳघॊ‫؛‬ਹऌুपঅॽ‫ش‬ঝুฦ॑मीॊ‫ق؛‬శຑ༳द૭‫ك‬‫ঁق‬ॖজ५ॡ‫؞‬૎ഉඪऩन‫شॣؚ‬५पेढथम૏ু‫؛ك‬உು५ॱॵইभুभළഉपेॊ૎ഉभଆૃभञी‫؛‬೏ਔਡ ᙺ๥ऋ‫ؚ‬ীᆌ੟ฅ೏पेॊᙺ๥ऊ‫ؚ‬ਞ੊໭ᒡपेॊᙺ๥ऊ॑ਖ਼૵
घॊ‫؛‬

ুದ

ลਬॳগ‫ش‬ঈधลਬஓऊैলथःॊॳগ‫ش‬ঈ॑மਢघॊ‫؛‬೏ਔਡ ลਬॳগ‫ش‬ঈमঅॽ‫ش‬ঝুฦ॑खञুदඞअ‫؛‬உು໭ᒡपेॊᙺ๥ऋ਌दँोय‫ৣؚ‬዁॥থॺট‫ش‬ঝृડᇧਜ਼पघॊ
ऩनभৌૢ॑घॊऒधपेॉ‫ᙺؚ‬๥ऋೄ੖खҨลਬ॑खऩऎथੋ
ि૭ચਙऋँॊ‫؛‬୫হ‫ି؞‬োऊै৑ुऩःৎ৑दभลਬदम‫ؚ‬ลਬपेॊᚉဇभজ
५ॡऋੜघभद‫ؚ‬ลਬखऩऎथੋिৌૢ্১॑ર੔घॊ‫؛‬உುลਬॳগ‫ش‬ঈध५ॱॵইभুभළഉ॑ଆए‫؛‬ুದઍஓऊै‫ؚ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑਄ॉলख‫ؚ॔‬ঝ॥‫ش‬ঝ࿽दลਬॳগ‫ش‬ঈ॑রఙ৖ऊै੔ഈभ্਱षሁऎ‫؛‬உುลਬॳগ‫ش‬ঈ॑஬ၷपघॊञी೏ਔਡ ऒोम੄റखथुଐःুದ ‫ق‬ઍஓऊै‫ؚ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑਄ॉলख‫كؚ‬ลਬஓभਗ਼౺॑োोॊ‫؛‬ুದ೏ਔਡ ুฦ॑ಎାखञুद‫ؚ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈभ੔ഈऊैਜ਼भ৖ী॑੅
ठ‫ؚ‬ลਬஓभਗ਼౺मুฦ॑ಎାखथःऩः্भুदোोॊ‫؛‬মযपହ৥ख‫ੈؚ‬ৡ॑੭ॊ‫؛‬ଢ॑ෳऐ‫ؚ‬ลਬघॊऒध॑஫इॊ೏ਔਡ ਂ਍भ௾ு॑मऊॉ‫ؚ‬৶ੰ‫ੈ؞‬ৡ॑੭ॊेअ पੱෳऐॊ‫؛‬ুದুฦ॑खथःऩः্भুदล
ਬॳগ‫ش‬ঈமਢ৖॑ീॉශऑ‫ؚ‬ลਬಓ॑નੳघॊ‫؛‬೏ਔਡ ลਬಓम‫ع‬N3D‫عق‬FP+J ‫ك‬ங২प৹තघॊ‫؛‬ลਬಓऋ N3D‫ ق‬उेजFP+J‫ؚ॑ك‬தइऩःेअ
पघॊ
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医療的ケア児の看護ケアの実際

２- １- １ুದ‫ڴ‬ଓଌ࿀ᒷ‫ؚ‬ઠᒷधु‫ؚ‬ৌ଴঻जोझोपणःथ‫ؚ‬୦FPऽद‫ؚ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ዠোखथ
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第Ⅳ章

೏ਔਡ‫؞‬உು‫؞‬नभ஥औदਈुਬऐॊऊध‫ؚ‬ীᆌ੟भਙ૾पेढथ‫ؚ‬ਖ਻‫ق‬ౢ࿀ᒷ༇ऩन‫ك‬ऋཔ඼खृघः
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医療的ケア児の看護ケアの実際೏ਔਡ ᮽऋैाभᙺ๥ఠ॑ୂःथभનੳ‫ق‬ลਬஓभఠऋপऌःৎमลਬ
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●対象児の多くは、 吸引チューブを使い捨てにせず再使用しています。 再使用する場合に、 吸引チューブを管理する方法には、主に、乾燥法 （ドライ保管法） と薬液浸漬法があります。 乾燥法
は、 吸引チューブを洗浄した後、 乾燥させて保管する方法、 薬液浸漬法は消毒液に漬けて保管する方法です。 薬液浸漬法の場合は、 毎回、 アルコール綿で吸引チューブの外側を消毒するか、洗浄水等でしっかり洗浄します。
現在は、 ドライ保管法が一般的となっています。
気管カニューレ内吸引については、 吸引チュー
ブの使い捨てが推奨されていますが、 在宅ではลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ગઞ৷घॊৃ়भଵ৶্১
࿺ᄩ১‫ॻق‬ছॖ৳ଵ১‫؟ك‬ลਬॳগ‫ش‬ঈຸཱི॑खञ৏‫ؚ‬࿺ᄩऔचथ‫ق‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ৔प਷ᅙऋऩः૾ଙद‫ك‬৳ଵघॊ্১‫؛‬଎෼खञႡऩन‫ؚ‬஬ၷऩሼહऌઍஓ॑ઞ৷घॊ‫؛‬ఇั࿠კ১‫؟‬ลਬॳগ‫ش‬ঈຸཱི॑खञ৏‫ؚ‬଎෼ัपკऐथ৳ଵघॊ্১‫؛‬൐৚‫ؚ॔‬ঝ॥‫ش‬ঝ࿽दਗડ॑଎෼घॊऊ‫ؚຸཱི‬਷ಉदखढऊ
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コストなどの問題もあり、 気管カニューレ内吸引も乾燥法で行っている場合があります。

72

●排痰を促進する方法として、 排痰しやすい姿
勢とすることがまず基本です。
看護師が行う手技としてタッピングがあります
が、 子どもにとっては苦痛なこともあり、 行う場
合には軽く優しく行います。
胸郭の呼気の動きを介助してあげて呼気を促
進し、 気流に乗って痰が出てくるようにすることが有効です。

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呼気の時には肋骨の篭である胸郭の前部は下がりますので、 写真のように胸郭を呼気に合わせて押し下げてあげます。 この手技は有効です
が、 安易に行うと危険もありますので、 理学療法士の指導による練習が必要です。 研修の機会ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

を利用して看護師がこの手技を体得するのが望まれます。
カフアシスト、 カフマシンなどと呼ばれる陽人工呼吸器治療を受けている子どもでは、 これを使用して排痰を行う
ことが、 気管支炎、 肺炎の防止策として重要です。

しっかりかけて肺をふくらました後に、 陰圧をか気管カニューレまたは切開部からの吸引

苦痛の少ない吸引であるためには、 口鼻腔吸引よりも一層の注意や配慮、 対応が必要です。
気管切開部からの吸引は口鼻腔吸引よりもしっかりとした清潔操作が必要です。
基本的な考え方として痰が出やすい状態にしてあげてその上で必要最小限の対応として吸引を行うべきことは、 口鼻腔吸引と共通しますが、気管切開部からの吸引ではこの点がさらに重要です。 気管カニューレ内の吸引で済むように、
また、 気管内でも浅い範囲の吸引で済むような対応や、 姿勢の調節が重要です。

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऊैभลਬٕ੦ম৓ିਔਡ ਞଵજ৫৖ऊैभลਬमઠ࿀ᒷลਬेॉुखढऊॉधखञ஬ၷඝ੿ऋ‫ؚ‬૑ਏ‫؛‬੦ম৓ऩઅइ্धखथᮽऋলृघः૾ଙपखथँऑथजभ঱द૑ਏਈ৵଒भৌૢध
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࿀ᒷॣ॔‫়॑ك‬ॎचथষअऒधऋ੎ਏ‫؛‬ ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोॊশऔ॑खढऊॉનੳखथஹॊऒधऋ੎ਏ

あらかじめネブライザーなどで痰が出やすくしておくことも重要です。 初めに呼気介助を行い、痰が気管支や気管下部から気管カニューレ内まで上がってくるようにしてから吸引することが必

喘鳴がなくても、 SpO2 が低下している時にはその原因が痰がたまっているためであり吸引が必要なこともあります。

要な場合もあります。 このようなケースでは呼気管にたまっている分泌物は必ずしも肺の方から上がってくる痰だけ

気介助の方法を看護師や介助スタッフが習得しではなく、 のどから気管に下りていった （誤嚥された） 唾液であることておくことが望ましく、 呼気介助などで痰が上が多く、 鼻汁のこともあります。 したがって、 気管切開部からの吸引をがりやすいようなかかわりを行いながら、 看護

最小限にできるようにするためには、 唾液の誤嚥への対策、 鼻の分泌師が気管カニューレより先までも含めて吸引を物への対策を合わせて行うことが重要です。

行うという連携も望ましいものです。

73

医療的ケア児の看護ケアの実際

２- ２●気管切開部からの吸引が、 有効でかつ安全で

第Ⅳ章

圧－陰圧排痰補助装置は、 器械によって陽圧をけて、 痰を引く器械です。 マスクを通しての使用が可能で、 非侵襲的

●吸引が気管カニューレ内か、 気管カニューレよ
りかなり奥まで入れるかにより、 質的な違いがあり、 手技は異なります。 気管カニューレ内の吸引は気管粘膜を損傷するリスクがありません
ので、 看護師が行う場合も、 基本的には気管カニューレ内の吸引で済ませることが望ましいと言えます。
気管カニューレ内の吸引では、 初めから吸引圧をかけて、 気管カニューレ内に上がってきている痰を手前から吸引していくのが合理的です。
吸引圧は 20kPa （150mmHg) が原則ですが、痰が粘稠な時などは、 圧を上げて、 気管カニュー
レの内壁に付着している痰をしっかりと吸引する

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऊैभ়৶৓ऩลਬभ੦ম ‫ڭ‬• ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोॊిਫऩ஥औ
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थःॊऒधऋँॊभद‫ؚ‬৒ৎदลਬघॊभऋનৰ
ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞेॉൔभਞଵभลਬ
• ลਬಓमN3D PP+J ऋ੦ম• ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभ੔ഈभ஄૾ऋेॉ਍৸दໞैऊः౫ସभลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ઞ৷• ँैऊगीৠीथँॊ஥औऽदዠোखथऊैลਬಓ॑ऊऐॊ
• ਞଵীว৖ઉ৐ऽदभลਬपऩॊसऎधनीॊ

ようにことが必要なため、 より高い圧での吸引を医師から指示されていることもあります。 こに行いますが、 気管カニューレ内の吸引は本人への刺激はありませんの場合も 40 ｋ Pa までに留めます。

ので、 気管カニューレへの痰の多量のたまりや痰づまりを防ぐために定第Ⅳ章

粘稠な痰が、 気管カニューレの内壁に付着し時の吸引をしておくと安心です。 ゼロゼロやゼコゼコや SpO2 低下がな

たままでいて、 その量が多いと気管カニューレ

くても、 車での移動の前に気管カニューレ内をしっかり吸引しておくことが詰まり急に呼吸が悪化することがありますのにより、 移動中に気管カニューレに痰がたまり呼吸が苦しくなる確率をで、 このような可能性を防ぐためには、 高めの減らすこともできます。

圧でしっかりと、 また、 定時に、 吸引しておくこ
医療的ケア児の看護ケアの実際とが大事です。

一 方、 気 管 カ ニ ュ ー レ よ り 奥 の 気 管 か ら の 吸 引 で は、 吸 引 圧 は20kPa （150mmHg) とするのが基本です。 先端の形状がより安全で鼻や口からの吸引の場合は、 吸引チューブを

軟らかい材質の吸引チューブを使用するのが望ましく、 あらかじめ決め

挿入される本人への刺激もありますので基本的てある深さまで挿入してから吸引圧をかけて吸引を行います。 この場には、 ゼロゼロやゼコゼコなどの喘鳴がある時合も、 気管分岐部直前までの吸引になるべく留めるようにします。

●教職員や介護職員が吸引できる部位は、 気管
カニューレ内と限定されています。
看護師が行う場合も吸引は気管カニューレ内だけにすることが気管粘膜の損傷を防ぐために৊गரథधশऔभਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ‫ق‬মযपઞढञଽःਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ‫ك‬पลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोथ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞোઠऊै੔ഈऽदभลਬॳগ‫ش‬ঈभোॊশऔ॑ৰ೾
खथउऎ‫؛‬は安全です。

⋇ऒभশऔपఅਙঐ४ॵॡऩनदഀ॑હ
ऐथउऎ

気管カニューレの先端を越えて奥まで吸引チューブを挿入しないように、 注意と手順が必要です。
このためには、 まず、 本人が使用しているのと同じ種類とサイズの気管カニューレ （本人にลਬছॖথ१ॖॻॳগ‫ش‬ঈลਬ৖ਜ਼ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔

使った古い気管カニューレ） に実際に吸引チュー
ブを入れて、 気管カニューレ入口から先端までの吸引チューブの入る長さを実測しておくことが必要です。 そして、
①この長さに油性マジックなどで印を付けておく②目盛り付の吸引チューブを使用しこの長さを確認できるようにする⋈৯ాॉહभลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ઞ৷खऒभ
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⋉ऒभশऔपજढञढ़ছ‫شॸش‬উ॑ลਬஓपቦढथउऌजोध়ॎचॊऒधद
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ஂ૧૙৩ಉऋลਬदऌॊ৖ਜ਼म‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ध଒৒
ลਬছॖথ‫ق‬१ॖॻॳগ‫ش‬ঈ‫ك‬ऋणःथःॊਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभৃ়म‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔भลਬ৏प‫ؚ‬ลਬஓभமਢଵध१ॖॻॳগ‫ش‬ঈ॑णऩऍ‫ؚ‬१ॖॻॳগ‫ش‬ঈऊैुลਬघॊ‫؛‬ऒभৃ়ुลਬಓऋਘऎऩॉૌऍऩःेअपିਔघॊ‫؛‬ておきそれと合わせることで規定の長さを守るなどにより、 適正な長さ （深さ） で吸引できるようにします。
なお気管カニューレでサイドチューブがついている場合、 サイドチュー
ブからの吸引も安全に行える部位と考えられます。

③この長さに切ったカラーテープを吸引器に貼っ74

●気管カニューレを挿入している子どもは、 気管切開孔周囲に、 肉芽といって、 赤茶色の軟らかい組織が盛り上がってくることがありますが、場合によっては気管カニューレ先端が気管粘膜ਞଵ৔भ෿࿈஄ਛ
ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभரథ‫ؚ‬ਞଵधभৼৌਜ਼઼द‫ؚ‬෿࿈ऋ஄ਛखृघःৃ়ुँॊ

を刺激して、 気管粘膜にも肉芽を形成することਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ

もあります。
吸引チューブの刺激によって、 気管粘膜の損
傷や出血がおこることがあり、 出血はしなくても気管粘膜の浮腫がくることもあります。 また、ลਬॳগ‫ش‬ঈ

これらが繰り返すことにより肉芽を生ずることが෿࿈あります。 肉芽ができている部分に吸引チュー
ブが当たると、 出血したり、 肉芽をさらに悪化させます。

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ੔ഈऋਊञॊधऒौपदऌृघः

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞेॉ੔ऽदभลਬऋ૑ਏऩৃ়पम‫ؚ‬৒਋৓ऩ৔ଳྰਫ਼ਪद‫ؚ‬ऒभेअऩ෿࿈ऋदऌथःऩःऊऩन॑નੳघॊऒधऋ஦ऽखः

し た が っ て、 吸 引 チ ュ ー ブ の 先 端 は 気 管 カ
ニューレ内をこえたり、 直接気管粘膜にふれることがないようにするのが基本です。

第Ⅳ章●対象となる子どもによっては、 気管カニューレの先端から、 0.5 ～１cm くらい先までのところに痰がたまりやすく、 看護師がそこまで吸引することが必要な場合もあります。
肉芽などの問題がなければ、 医師の指示により、
20kPa より高い圧で吸引することが必要な場合もあります。
しかし、 このスライドのシミュレーション写真

৊गரథधশऔभਞଵढ़ॽগ‫ ش‬ঞ‫ق‬মযपઞढञଽःਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ ‫ك‬पลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोथ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞোઠऊै੔ഈऽदभลਬॳগ‫ش‬ঈभোॊশऔ
॑ৰ೾खथउऎ‫؛‬জ५ॡभऩःลਬमऒभশऔ‫ق‬஥औ‫ك‬ऽदटऋ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ੔ഈेॉ૘ख੔पँॊী
ᆌ੟॑થ஍पลਬघॊञीपम‫ؚ‬ऒभশऔٔ
‫ع‬FPधखथउऎऒधऋ૑ਏऩॣ‫ش‬५ुँॊ‫؛‬
खऊख‫ؚ‬जभৃ়‫ؚ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈभ੔ഈऋਞ
ଵ෢‫ق‬৏෢‫ك‬पਊञॊ૭ચਙँॉ‫؛‬にあるように、 吸引チューブが気管カニューレのลਬॳগ‫ش‬ঈ੔ഈ੺ऎप෿࿈ृ໭ᒡऋँॊৃ
়म‫ؚ‬ඦ੎पਖ਼૵घॊ‫؛‬

先端から出ると、 気管の後壁に当たる可能性がऒभ૭ચਙऋँॊৃ়म‫ؚ‬৒਋৓ऩ৔ଳྰਫ਼
ਪऋ૑ਏ‫؛‬あります。
前のスライドのように気管内に肉芽ができてลਬಓमN3Dऋ੦মटऋ‫ؚ‬෿࿈ऩनभ
ਖ਻ऋऩऐोय‫ؚ‬ୢపभ੐ંपेॉN3Dे
ॉৈःಓदลਬघॊऒधऋ૑ਏऩৃ়ुँॊ‫؛‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞधลਬॳগ‫ش‬ঈभঢ়બभ३
঑গঞ‫ش‬३ঙথ୼ઌ

いる場合には、 その肉芽に吸引チューブが当た
り、 出血を生じたり、 肉芽をさらに大きくしてしが必要な子どもでは、 定期的な内視鏡検査により、 このような問題にまうことがあります。

ついての心配がないかを確認してもらうことが大事です。

したがって、 気管カニューレより奥までの吸引●気管カニューレよりかなり奥までの吸引が必要な子どももいます。 その場合でも、 気管分岐部に吸引チューブが当たり出血するのを防ぐた

ลਬॳগ‫ش‬ঈपेॊਞଵীว৖লഷ

め、 気管分岐部の手前までの吸引に留めるのがਞଵীว৖भ
ᳫᬢ‫ؚ‬লഷ

望ましいことです。
このためには、 気管カニューレ入り口から気管分岐部までの長さを確認しておくことが必要です。 内視鏡を気管分岐部の直前まで進めて長さを測ることもありますが、 X 線撮影で気管カ
ニューレから気管分岐部までの間隔を確認することもできます。 旧式の X 線装置ではこのスライドのように、 比較のための 10cm のワイヤーを胸に貼って撮影し、 計算します。

ਞଵীว৖ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞेॉൔऽदোोथभ
ลਬऋ૑ਏऩ୻दु‫ؚ‬ਞଵীว৖पลਬॳগ‫ش‬ঈऋਊञॊभ॑ೂऐॊञी‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞোॉઠऊै
ਞଵীว৖ऽदभশऔ॑౐ෞ;଍ਫ਼ਪदཔ඼खथउ
ऌ‫ؚ‬जभ෇೧৔भลਬप೏ीॊभऋ஦ऽखः‫؛‬ลਬॳগ‫ش‬ঈम੔भீःໞैऊःॿছॺথॳগ‫ش‬ঈद‫ؚ‬ಓम଩ीपਝ৒

75

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医療的ケア児の看護ケアの実際

この場合も吸引圧は 20kPa が基本ですが、ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऊैभ়৶৓ऩลਬभ੦ম 

●今まで説明してきたことも含め、 気管切開部からの吸引の実際的な注意を、 このスライドにまとめました。
気管カニューレへの痰の多量のたまりや痰づまりを防ぐために、 ゼロゼロやゼコゼコや、
SpO2 低下がなくても、 定時で吸引することが大事です。 車などでの移動の前に気管カニュー
レ内をしっかり吸引しておくことにより、 移動中に気管カニューレに痰がたまり呼吸が苦しくなる
確率を減らすことができます。
状態によっては、 吸引の前や後に、 バギングが必要な場合もあります。 バギングについては、後で説明します。

第Ⅳ章

２- ２- １ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऊैभลਬभৰ੠৓ऩିਔਡy ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभ੔पীᆌ੟मᆙऽॉृघः
‫ڀ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ੔ഈऊै‫ع‬FPங২஥ऎลਬघॊध஍ટ৓
੔ഈऊै੔प෿࿈ृᳫᬢऋऩःऊનੳभ঱दষअy ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔मᮽऋऒलॉणऌृघः
ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ᒷऋᮽद໭ᒡऩःखम൷ኋघॊऒधऋँॊ‫؛‬ऒभଆૃभञीप‫ؚ‬৒ৎदभਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ลਬ ૑ਏपेॉৈीभಓद ॑ষअ‫ق‬८॥८॥‫ؚ‬८ট८টऋऩऎथु‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔෢पᮽऋહାखथःॊऒ
धऋँॊ ‫ڀ‬৒ৎदभลਬऋ੎ਏ‫ك‬ःकधःअधऌमਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ௷ுy ลਬभ৐भংॠথॢऋ஍ટ৓
‫ڀ‬ਞଵ੍॑ઁऑ૬ਞभ૴ो॑੿ॊऒधदᮽऋ୎৿खृघऎऩॊ‫؛‬ᮽऋ঱ऋढथऎॊ
ᮽ॑౒ख੢ऽऩःेअपॅढऎॉीप‫ؚ॔‬থঅগ‫ش‬ংॵॢ॑౒घy ลਬ৏भংॠথॢुથ৷
‫ڀ‬ลਬभྔಓपेढथ༘൓खञଜᎇभਞଵ੍॑ఁऑॊऒधद‫ؚ‬ఌਞ૾ଙ॑ଫ
ऎ৚୮घॊऒधऋदऌॊ

気管カニューレまたは切開部からの吸引の手順●まず、 気管カニューレが、 のどに開けられた気管切開部から、 気管内に挿入されている状態をイメージしましょう。 気管カニューレにはカフ

医療的ケア児の看護ケアの実際無しとカフ付があり、 カフ付では気管カニューレਞଵજ৫৖भଡୗ
ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋ‫ؚ‬ਞଵજ৫৖ऊैዠোऔोथःॊ૾ଙ॑ॖও‫ش‬४घॊ

先端にカフという柔らかい風船がついており、 これを膨らませるためのチューブが付いています。
また最近は、 このカフの上部に溜まった分泌物⇛⇊⇯⇧∋∞⇼を吸引することができるサイドチューブが付いているものがよく使用されています。
担当する児童 ・ 生徒が使用している気管カൢሥ⇑⇱∋∞−
ϋԈࡽ⇛⇊⇯⇧∋∞⇼ⅺ↸⅚⇑⇻ɥᢿ↚ใ↭→↎Ўඣཋ⇁Ԉࡽ

ニューレのタイプを、 知っておくことも重要です。
ɦൢᢊⅺ↸Ј↕
ⅼ↎ၝ

気管カニューレから吸引されるものは、 図のように下気道 （気管 ・ 気管支） から上がってきた痰である場合と、 鼻・口・のどから下りてきて、
気管カニューレと気管の壁の間の隙間から気管の中にたれ込んできた唾液や分泌物です。

●皆さんに吸引していただく部位は、 この気管カニューレ内部で、 気管カニューレの先端から、
気管カニューレ内部に入ってきた喀痰を吸引しまลਬघॊ৖ਜ਼
຦औ॒पลਬखथःञटऎ৖ਜ਼म

す。 なお、 サイドチューブが付いたタイプの気管
カニューレでは、 気管カニューレ内の吸引の前後
で、 サイドチューブからの吸引を行うことがあります。

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

76

●気管カニューレの主な種類としては、 ここに示すようなものがあります。
①は、 サイドチューブやカフエアチューブがつਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभரథ

いている気管カニューレです。
⋇②は、 気管カニューレ内に吸引カテーテルを⋈ढ़ইभ੔ഈऊै
भลਬभছॖথ

挿入しなくてもよい内方吸引チューブが内蔵されている気管カニューレです。
ढ़ইभ঱ऊैभ
ลਬभছॖথ

③はカフのついていない気管カニューレで、嚥下機能がよく、 誤嚥の心配のない人が使用し

⋉

⋊

⋋

ている場合があります。
④はスピーチカニューレと呼ばれるもので、 嚥下も良好で、 言葉も出せる人が使用している場ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

合があります。
⑤は、 気管切開孔の閉塞を防ぎ、 気道を確保
対象者によって気管カニューレの種類は違いますので、 実地研修のる器具で、 嚥下も言葉の機能も良好で、 ただ空

際は、 実際に対象者が使用している気管カニューレでの手技を修得しま

気の通り道を確保するために気管切開を行った

しょう。

第Ⅳ章

し、 喀痰の吸引もできる 「レティナ」 と呼ばれ人が装着している場合があります。

●まず、 実施準備を行います。
式手指消毒剤での消毒も可能ですが、 流水で洗ৰ઱૆૟‫૴َ؟‬਷धલऐُ॒पेॊ
ুຸः‫ؚ‬੐ંછभનੳ‫ؚ‬৬৹भનੳ

える環境にある場合には流水で洗うほうを優先させます。

‫૴ٳ‬਷धલऐ॒पेॊুຸः॑ੋऽचथउऎ

また、 指示書を確認しておきます。

‫ٳ‬੐ંછ॑નੳघॊ

さらに、 対象者本人や記録から、 体調を確認‫ٳ‬৬৹॑નੳघॊ

します。

‫ٳ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞध৚ଡ଼ऊैभ॥ॿॡॱ‫ش‬भಕ৒঄ঔऋ੥॒दँ
ॊৃ়मऺनःथउऌ‫ؚ‬૘ख॥ॿॡॱ‫॑ش‬೹ीथउःथुଐः‫؛‬

気管カニューレと、 回路からのコネクターに固定ヒモが結んである場合はほどいておき、 少しऒऒऽदम‫॔ॣؚ‬भ৐पੋऽचथउऌऽघ

コネクターを緩めておいても良いでしょう。
ここまでは、 ケアの前に済ませておきます。

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

●手順① 対象児の同意を得る。
対象児に対し、 「痰がゴロゴロいっているので、吸引してもよろしいでしょうか」 などと説明し、対象児の同意を得ます。

ুದ⋇ৌ଴ుभ৊ਔ॑੭ॊ
‫ٳ‬ลਬभ૑ਏਙ॑ହ৥ख‫ؚ‬ৌ଴ుभ৊ਔ॑੭ॊ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

77

医療的ケア児の看護ケアの実際

流水と石けんで手洗いを行います。 速乾性擦

●手順② 環境を整え、 気管カニューレ周囲を観察する。
吸引の環境を整えます。 また、 効果的に喀痰ুದ⋈୭୆॑ତइ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞఢ೧॑௴௄घॊ

を吸引できる体位に調整します。

‫ٳ‬ลਬभ୭୆॑ତइॊ‫؛‬

気管カニューレの周囲の喀痰の吹き出し、 皮‫ٳ‬஍ટ৓पᙴᮽ॑ลਬदऌॊ৬ਜ਼प৹ତघॊ‫؛‬

膚の状態、 固定のゆるみ、 喀痰の貯留を示す呼‫ٳ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभఢ೧‫ؚ‬ಕ৒૾ଙ఺लᙴᮽभฅ೏॑ંघ
ళลఠभથ૮॑௴௄घॊ‫؛‬

吸音の有無などを観察します。

第Ⅳ章●手順③ 手洗いをする。
両手を洗います。 流水と石けんによる手洗い、あるいは、 速乾性擦式手指消毒剤による手洗いুದ⋉ুຸः॑घॊ

医療的ケア児の看護ケアの実際をします。

‫૴ٳ‬਷धલऐ॒पेॊুຸः‫ँؚ‬ॊःम‫ؚ‬ச࿺ਙႆૄু੐଎෼දपेॊুຸः॑घॊ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

●単回使用の場合の手順④ 吸引チューブを取り出す。
吸引チューブを不潔にならないように取り出しٛ౐৚ઞ৷ٜুದ⋊ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑਄ॉলघ

ます。 清潔な使い捨て手袋をする前に‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ਂၷपऩैऩःेअप਄ॉলघ‫؛‬

１． 吸引チューブの包装紙を少し開き⋇

２． 不潔にならないように吸引台に置きます。

⋈⋉

３． 清潔手順で使い捨て手袋をつけます。
４． 非利き手で２． の吸引チューブを持ちます。
５． 利き手で、 清潔に吸引チューブを取り出しま

⋊

す。

⋋

なお、 利き手のみに手袋をする場合の手順となります。
ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

78

●乾燥法の場合の手順④ 吸引チューブを取り出す。
まず、 使い捨て手袋をします。 場合によってٛ࿺ᄩ১ٜুದ⋊ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑਄ॉলघ

はセッシを持ちます。
非利き手で吸引チューブを保管容器から取り出します。 非利き手から、 利き手で吸引チュー
ブの接続部を持ちます。
気管カニューレ内吸引は、 口腔内 ・ 鼻腔内吸
引に比べて清潔な操作が求められるため、 吸引
チューブ先端には触らず、 また先端を周囲のものにぶつけて不潔にならないよう十分注意しま‫ٳ‬ઞःຽथুฦ॑घॊ‫ ٳ؛‬శ ਹ ऌ ু द ‫ ؚ‬ล ਬ ‫ ٳ‬శ ਹ ऌ ু ऊ ै ‫ ؚ‬ਹ ऌॳগ‫ش‬ঈ॑৳ଵઍஓ
ুदลਬॳগ‫ش‬ঈभৃ়पेढथम७ॵ
ऊै਄ॉলघ‫؛‬மਢ৖॑੅ण‫؛‬३॑੅ण‫؛‬す。
なお、 利き手のみに手袋をする場合は、 同様

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

の手順で吸引チューブを取り出すか、 利き手で直接、 清潔に吸引チューブを取り出します。

第Ⅳ章●次に、 両手を洗って、 利き手に使い捨て手袋（薄いポリエチレン製） をします。 なお、 清潔なセッシを手洗いした手でもって操作しても結構஬ၷऩ७ॵ३‫ق‬আথ७ॵॺ‫ຸু॑ك‬ःखञুद੅थඝ੿ख
थु੥ଡदघ

●手順⑤ 吸引チューブを接続する。
吸引チューブを吸引器に接続した接続管につなげます。 接続する際に、 両手が接触しないよ
うに注意が必要です。

ুದ⋋ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑மਢघॊ
‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ลਬஓप৴੥खञமਢଵपणऩऑॊ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

79

医療的ケア児の看護ケアの実際૏ুຸ॑ढथ‫ؚ‬ਹऌুपઞःຽथুฦ॑खऽघ

です。

●手順⑥ 吸引器のスイッチを入れる。
吸引チューブを直接手で操作する場合は、 先端から約 10cm くらいの所を、 親指、 人差し指、中指の 3 本でペンを持つように握ります。 そのুದ⋌ลਬஓभ५ॖॵॳ॑োोॊ
‫ٳ‬శਹऌুद‫ؚ‬ลਬஓभ५ॖॵॳ॑౒घ‫؛‬

状態で、 吸引チューブ先端を周囲の物に触れさせないようにしながら、 反対の手、 すなわち非利き手で吸引器のスイッチを押します。

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

第Ⅳ章●手順⑦ 吸引圧を確認する。
非利き手の親指で吸引チューブの根元を塞ぎ、 吸引圧が、 20kPa （キロパスカル） 以下

医療的ケア児の看護ケアの実際であることを確認します。
この間も、 吸引チューブ先端が周囲のものにুದ⋍ลਬಓ॑નੳघॊ
‫ٳ‬శਹऌুभ஡੐दลਬॳগ‫ش‬ঈभஉ੪॑ኋऍ‫ؚ‬ลਬಓऋ‫ؚ‬N3Dਰৣदँॊऒध॑નੳघॊ‫؛‬जोਰ঱भৃ়‫ؚ‬ಓ৹ତॶঐ঑द৹ତघॊ‫؛‬

絶対に触れないように注意します。
なお、 吸引を数回にわけて行うことがありま
すが、 吸引圧の確認は毎回の吸引毎に行う必要はありません。
ลਬॳগ‫ش‬ঈஉ੪॑஡੐दኋए

N3Dਰৣ
दँॊऒध॑નੳ

‫پ‬ऒभ୼ઌमँऎऽदুૼभॖও‫ش‬४दँॉ‫ؚ‬ৰ੠भ౰ಆृৰ৉ଢ଼ఊ‫ؚ‬ਠৃदमুฦ॑ା৷खऽघ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

●乾燥法の場合の手順⑧ 吸引チューブを洗浄する。
吸引チューブと接続管の内腔を洗浄水等で洗ুದ⋎࿺ᄩ১भৃ়भा

い流し、吸引チューブの先端の水をよく切ります。

‫౐پ‬৚ઞ৷भৃ়मুದ⋏ष‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈधமਢଵभ৔ᒷ
ຸཱི॑਷ಉदຸः૴घ‫؛‬

その後、 吸引チューブの外側を、 アルコール
綿で先端に向かって拭きとります。

‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈभ੔ഈभ਷॑े
ऎજॊ‫؛‬

ただし、 洗浄水等が、 滅菌水や煮沸した水道
水、 蒸留水の場合は、 アルコール綿で拭きとる‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈभਗડ॑‫ؚ॔‬ঝ॥‫ش‬ঝ࿽द੔ഈप਱ऊढथሁ
ऌधॊ‫؛‬

手順は省くこともあります。
なお、 単回使用の場合は、 手順⑧は必要ありません。

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

80

●手順⑨ 吸引開始の声かけをする。
吸引の前に、 「○○さん、 今から気管カニュー
レ内部の吸引をしてもよろしいですか」 と、 必ず声をかけ、 対象児の同意を得ます。

ুದ⋏ลਬ৫઩भଢऊऐ॑घॊ
‫َٳ‬০ऊैลਬखथुेौखःदघऊ‫ُء‬धଢ॑ऊऐॊ‫؛‬

たとえ、 対象児が返事をできない場合や、 意‫ٳٳ‬औ॒‫ؚ‬০ऊैਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৖भลਬ॑खथ
ु‫ेؚ‬ौखःदघऊ‫ء‬

識障害がある場合でも同様にしてください。

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

第Ⅳ章●気管カニューレ内吸引では、 口腔内 ・ 鼻腔内吸引と異なり、 無菌的な操作が要求されるので、滅菌された吸引チューブの先端約 10cm の部位

ลਬॳগ‫ش‬ঈ਄ඞःभିਔਡ

うに、 注意して下さい。

चढऊऎຑ༳औोञล
ਬॳগ‫ش‬ঈभ੔ഈ৺
FP भ ৖ ਜ਼ म ዠ ো ৐प‫౎ؚ‬भஓ੟पബৌप
ඡोऔचऩः‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

●手順⑩ 気管カニューレ内部を吸引する。
初めから陰圧をかけて喀痰を引きながら挿入し、 そのまま陰圧をかけて引き抜きながら吸引します。 吸引チューブを引き抜く時、 こよりをひねるように、 左右に回転させたりしてもよいでুದ⋐ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৖॑ลਬघॊ
‫ੂٳ‬ीऊैྔಓ॑ऊऐथᙴᮽ॑ਬऌऩऋैዠোख‫ؚ‬जभऽऽྔಓ॑ऊऐथਬ
ऌ௷ऌऩऋैลਬघॊ‫؛‬しょう。

‫ڭ‬৚भลਬमଧਰ৔द‫؛‬खऊखলਟॊटऐਈಢৎ
৑द஍૨ेऎষअ‫؛‬

1 回の吸引時間は、 10 秒以内です。 息苦しさは大丈夫かどうかなど、 表情などを観察し、できるだけ短い時間で行いましょう。

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

81

医療的ケア児の看護ケアの実際

は、 挿入前に他の器物に絶対に触れさせないよ●吸引チューブを入れすぎないようにするためには、 吸引前に吸引チューブを気管カニューレに通してみて、 気管カニュ－レ内腔の長さ （６cmਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ᒷभশऔ॑નੳखथउऎ
‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞपৢखथाथ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ᒷभশऔ॑નੳखथउऎ‫؛‬～ 8cm 程度） を確認しておくとよいでしょう。
吸引の時、 その長さだけ気管カニューレ内に挿入すればよいわけです。
対象児が使用している気管カニューレで確認しておくと良いでしょう。

ൢሥǫȋȥȸȬϋᏸƴႻ࢘Ƣǔᧈƞ‫پ‬ऒभ୼ઌमँऎऽदুૼभॖও‫ش‬४दँॉ‫ؚ‬ৰ੠भ౰ಆृৰ৉ଢ଼ఊ‫ؚ‬ਠৃदमুฦ॑ା৷खऽघ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

第Ⅳ章●吸引チューブを気管カニューレの先端を越えて深く挿入することは、 絶対にさけてください。
吸引チューブが深く入りすぎて、 吸引チューブがลਬॳগ‫ش‬ঈभোोघऍपିਔ

医療的ケア児の看護ケアの実際

気管の粘膜に接触すると、 通常強い咳が誘発されます。

●手順⑪ 確認の声かけをする。
吸引が終わったら、 対象児に声をかけ、 吸引が十分であったかどうか、 再度吸引が必要かどうかを確認します。

ুದ⋑નੳभଢऊऐ॑घॊ
‫ٳ‬ৌ଴ుप‫ؚ‬ลਬऋીॎढञऒध॑ઔऑ‫ؚ‬ᙴᮽऋधॉજोञऊ॑નੳघॊ‫؛‬‫ٳٳ‬औ॒‫ؚ‬ลਬऋીॎॉऽखञ‫؛‬ुअ঳২‫ؚ‬ลਬखऽखॆअऊ‫ء‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

82

●手順⑫ 吸引チューブを洗浄する。
吸引が終わったら、 吸引チューブの外側をア
ルコール綿 （もしくは、 拭き綿） で拭きとり、 次ুದ⋒ลਬॳগ‫ش‬ঈຸཱི॑घॊ

に吸引チューブと接続管の内腔を、 洗浄水等で‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈभਗડ॑॔ঝ
॥‫ش‬ঝ࿽द‫ؚ‬੔ഈप਱ऊढथ
ሁऌधॊ‫؛‬

洗い流します。

‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈधமਢଵभ৔ᒷ
ຸཱི॑਷ಉदຸः૴घ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

第Ⅳ章●手順⑬ 吸引器のスイッチを切る。
吸引チューブを持つ手とは反対の手、 すなわ
ち非利き手で、 吸引器の電源スイッチを切りま‫ٳ‬శਹऌুद‫ؚ‬ลਬஓभ५ॖॵॳ॑જॊ‫؛‬

医療的ケア児の看護ケアの実際

す。

ুದ⋓ลਬஓभ५ॖॵॳ॑જॊ

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

●単回使用の場合の手順⑭ 吸引チューブを破棄する。
吸引チューブを接続管からはずし、 破棄しまٛ౐৚ઞ৷ٜুದ⋔ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑୊ಣघॊす。
なお、 気管カニューレ内吸引の場合、 吸引
チューブは基本的には単回使用ですが、 気管カニューレ内吸引後に、 続けて口腔内もしくは鼻腔内の吸引を行う場合は、 吸引チューブの周囲をアルコール綿で拭いて、 口腔内や鼻腔内吸引に用いても構いません。 ただし、 その逆は絶対に‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑மਢଵऊैमङख‫ؚ‬୊ಣघॊऩउ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ลਬपઞ৷खञลਬॳগ‫ش‬ঈम‫ؚ‬ఢ೧॑॔ঝ॥‫ش‬ঝ࿽दሁःथ‫ؚ‬ઠᒷ৔ृ࿀ᒷ৔ลਬप৷ःथु
੥ଡदघऋ‫ؚ‬जभಗमബৌपखऩःदৣऔः‫؛‬

してはいけません。

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

83

●乾燥法の場合の手順⑭ 吸引チューブを保管容器に戻す。
吸引チューブを接続管からはずし、 衛生的に保管容器に戻します。

ٛ࿺ᄩ১ٜুದ⋔ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑৳ଵઍஓपರघ
‫ٳ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ॑மਢଵऊैमङख‫ؚ‬ୋে৓प৳ଵઍஓपರघ‫؛‬第Ⅳ章●手順⑮ 対象児への確認、 体位 ・ 環境の調整
手袋をはずし、 セッシを使用した場合は元に戻します。 対象児に吸引が終わったことを告げ、

医療的ケア児の看護ケアの実際

喀痰がとり切れたかを確認します。
その後、 安楽な姿勢に整え、 環境の調整を行います。

ুದ⋕ৌ଴ుषभનੳ‫ؚ‬৬ਜ਼‫؞‬୭୆भ৹ତ
‫ুٳ‬ฦ॑मङघ‫؛‬७ॵ३॑੪पರघ‫؛‬‫ٳ‬ৌ଴ుपลਬऋીॎढञऒध॑ઔऑ‫ؚ‬ᙴᮽऋधॉજोञऊ॑
નੳघॊ‫؛‬‫ٳ‬৬ਜ਼ृ୭୆॑ତइॊ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

●手順⑯ 対象児を観察する。
対象児の顔色、 呼吸状態、 吸引物の量や性状、
気管カニューレ周囲の喀痰の吹き出し、 皮膚の状態、 固定のゆるみなどを観察します。
これ以降は、 口腔内 ・ 鼻腔内吸引の手順 16ুದ⋖ৌ଴ు॑௴௄घॊ
‫ٳ‬ৌ଴ుभ౿౦‫ؚ‬ళล૾ଙ‫ؚ‬ลਬ੟भ୤ृਙ૾‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभఢ೧ृಕ৒૾யಉ॑௴௄घॊ‫؛‬「『流水と石けん』による手洗い」以降と同じです。

‫پ‬ऒोਰఋम‫ؚ‬ઠᒷ৔‫؞‬࿀ᒷ৔ลਬभুದ⋖َِ૴਷धલऐّ॒पेॊুຸः॑घॊُ
ਰఋध৊஘ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

84

● 1 回の吸引時間は、 15 秒以内で終わるようにしますが、 痰が多い場合などで一度で取りきれないときは、 吸引を一旦やめて、 呼吸が整ってから、 再度行うようにします。
吸引中に引ける吸引チューブ内の痰の色や、吸引びんにたまった痰の量や性状、 色を観察し、ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ลਬभুದभ୯ਸহඨ
‫ٲ‬৚दਬऌऌोऩःेअदँोय‫ؚ‬ऒभুದ॑೷ॉନघ
ৌ଴ుभ়௕

ลਬৎभᮽभ୤

先に説明したような異常があれば、 看護師や医ళลఠৌ଴ుभ਀ੲ

師に連絡しましょう。

‫ٲ‬ลਬऔोञীᆌ੟भ୤‫ؚ‬ਙ૾॑ਞपखऽखॆअ‫؛‬ᮽऋऊञः‫؞؞‬୤ऋःणुेॉ੗ः‫؞؞‬਷ীਂଌ‫ء‬૎ഉ‫ء‬ᮽभ౦म‫ء‬第Ⅳ章●吸引が終了したら、 片づけを行います。
片づけは、 次回の使用がすぐにでき、 対象児を待たせずに清潔にケアを行えるよう、 きちんと行いましょう。
は、 つぎ足すのではなく、 交換しておきましょう。
アルコール綿なども補充しておきましょう。
吸引では、 ベット周囲に吸引チューブの水滴や分泌物などで汚染しがちです。 もう一度周囲を見て、 これらのものをふき取っておきましょう。
吸引された分泌物や消毒剤、 水は、 吸引びんにたまります。 上方までたまると、 吸引器に逆‫ٲ‬ઃभઞ৷ऋघएपदऌॊेअपତइथउऎ
‫؞‬଎෼දृຸཱི৷भ਷‫ق‬਷੊਷‫ؚ‬ຑ༳ಖଲ਷ऩन‫ك‬म‫ؚ‬ଋ୤ऋ૘ऩःधऌपमઐఌघॊ‫؛‬णऍଌऔऩः
ୄञचङपॣ॔
‫॔؞‬ঝ॥‫ش‬ঝ࿽ऩनभଓౄ

दऌॊेअप

‫؞‬ఢ೧पఄलങढञ਷ᅙ‫ؚ‬ীᆌ੟ऩन॑ሁऎ

૎ഉଆૃ‫آ‬‫؞‬ลਬल॒भൾั॑ຽथॊ٫प
ऩॊ৐प‫ुؚ‬खऎम৒਋৓प‫؛‬

流したり、 吸引できなくなりますので、 ある程
度たまったら捨てるようにしましょう。
捨てる場所は、 在宅の場合トイレなどの下水きましょう。

道に流すのが一般的ですが、 事前に確認してお２- ３

気管カニューレ内吸引（侵襲的人工呼吸療法）の手順●次は、 侵襲的人工呼吸療法を行っている対象児に対して行う気管カニューレ内吸引の手順です。 ここでも、 単回使用を基本としつつ、 乾燥法で吸引カテーテルを再使用する場合の手順もあわせて説明します。

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ลਬ‫ق‬෶๷৓যੵళล௜১‫ك‬भুದ‫౐ق‬৚ઞ৷भৃ়‫ؚ‬࿺ᄩ১भৃ়‫ك‬85

医療的ケア児の看護ケアの実際

消毒剤や洗浄用の水の残量が少ないときにลਬभൺतऐ

●気管切開での人工呼吸器を使用している対象児の場合、 この絵のような状態になっています。
したがって、 気管カニューレ内吸引を行う場合、
まずフレキシブルチューブのコネクターを気管カ
ニューレからはずす必要があります。

ਞଵજ৫दभযੵళลஓभลਬभএॖথॺ
ਞଵજ৫दभযੵళลஓઞ৷঻भ૾ଙ
ইঞय़३ঈঝॳগ‫ش‬ঈ॥ॿॡॱ‫ش‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

第Ⅳ章●人工呼吸器を使用している対象児の気管カニューレ内吸引の時に、 気管カニューレからとり
はずさなければならない人工呼吸器側の部品を、 フレキシブルチューブと呼びます。 フレックইঞय़३ঈঝॳগ‫ش‬ঈইঞॵॡ५ॳগ‫ش‬ঈ‫ؚ‬ढ़ॸ‫ॸش‬ঝঐक़থॺऩनधुళयोथःॊ

医療的ケア児の看護ケアの実際

スチューブ、 カテーテルマウントとも呼ばれている部品です。 フレキシブルチューブの先端の気管カニューレとの接続部位をコネクターと呼びます。

॥ॿॡॱ‫ش‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

●手順① 「対象児の同意を得る」 ～手順⑨ 「吸引開始の声かけをする」 は、通常の気管カニュー
レ内吸引と同じ手順となります。
手順⑩ コネクターをはずす。
人工呼吸器から空気が送り込まれ、 胸が盛り上がるのを確認後、 フレキシブルチューブのコ
ネクターを気管カニューレからはずします。 このুದ⋐॥ॿॡॱ‫॑ش‬ਗघ‫ুپ‬ದ⋇َৌ଴ుभ৊ਔ॑੭ॊُ‫َ⋏ع‬ลਬ৫઩भଢऊऐ॑घ
ॊُम‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔ลਬध৊஘‫؛‬‫ٳ‬যੵళลஓऊै૬ਞऋଛॉ੢ऽो‫ؚ‬๢ऋాॉ঱ऋॊभ॑નੳ
৏‫ؚ‬ইঞय़३ঈঝॳগ‫ش‬ঈभ॥ॿॡॱ‫॑ش‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऊैमङघ‫؛‬時は、 人工呼吸器の消音ボタンを押し、 素早く
利き手で吸引カテーテルを持った状態で、 もう一方の手 （非利き手） で、 フレキシブルチュー
ブ先端のコネクターをはずすことになります。 そ਷ᅙऋਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৖प૳
ठऩःेअିਔघॊ

のため、 場合によっては、 あらかじめコネクター

ऌोःऩॱड़ঝಉभ঱
प઼ःथउऎ
ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

を少し緩めておいたり、 コネクターを固定しているひもをほどいておくなどの、 吸引前の準備がルチューブ内にたまった水滴が気管カニューレ内部に落ちないよう注意必要です。

して下さい。

また、 コネクターをはずした時、 フレキシブ

はずしたコネクターは、 きれいなタオルなどの上に置いておきます。

86

●手順⑪ 気管カニューレ内部を吸引する。
通常の気管カニューレ内吸引と同様に、 初めから陰圧をかけて喀痰を引きながら挿入し、 そのまま陰圧をかけて引き抜きながら吸引します。

ুದ⋑ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৖॑ลਬघॊ
‫ڭٳ‬৚भลਬम ଧਰ৔प‫ؚ‬दऌॊटऐಢৎ৑द‫ؚ‬खऊख‫ؚ‬નৰप஍૨ेऎลਬघॊऒध॑ੱऋऐॊ‫؛‬‫ڭ‬৚भลਬमଧਰ৔द‫؛‬खऊख‫ؚ‬दऌॊटऐਈಢ
ৎ৑द஍૨ेऎষअ‫؛‬

吸引カテーテルを引き抜く時、 こよりをひねるように、 左右に回転させたりしてもよいでしょう。
1 回の吸引時間は、 10 秒以内です。 息苦しさは大丈夫かどうかなど、 表情などを観察し、できるだけ短い時間で行いましょう。

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

第Ⅳ章●手順⑫ コネクターを素早く接続する。
吸引が終わったら、 すぐに、 気管カニューレに
フレキシブルチューブ先端のコネクターを接続し水滴をはらい、 気管カニューレ内に落ちないよ
う注意して下さい。 そして、 正しく接続できて‫ٳ‬ลਬ৏‫ؚ‬ইঞय़३ঈঝॳগ‫ش‬ঈ੔ഈभ॥ॿॡॱ‫ؚ॑ش‬घएपਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞपமਢघॊ‫؛‬੎ਏ

いるか人工呼吸器の作動状況や状態の確認を行います。

ऒभৎইঞय़३ঈঝॳগ‫ش‬ঈ৔पञऽढञ਷ᅙ॑मैः‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৔৖प૳ठऩ
ःेअपିਔघॊ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

●手順⑬ 確認の声かけをする。
吸引が終わったら、 対象児に声をかけ、 吸引が十分であったかどうか、 再度吸引が必要かどうかを確認します。

ুದ⋓નੳभଢऊऐ॑घॊ
‫ٳ‬ৌ଴ుप‫ؚ‬ลਬऋીॎढञऒध॑ઔऑ‫ؚ‬ᙴᮽऋधॉજोञऊ
॑નੳघॊ‫؛‬‫ٳٳ‬औ॒‫ؚ‬ลਬऋીॎॉऽखञ‫؛‬ुअ঳২‫ؚ‬ลਬखऽखॆअऊ‫ء‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

87

医療的ケア児の看護ケアの実際ます。 この時フレキシブルチューブ内にたまったুದ⋒॥ॿॡॱ‫॑ش‬ಞଫऎமਢघॊ

●気管切開での人工呼吸器を使用している対象児の場合、 この絵のような状態になっています。
したがって、 気管カニューレ内吸引を行う場合、
まずフレキシブルチューブのコネクターを気管カਞଵજ৫दभযੵళลஓभลਬभএॖথॺ
ਞଵજ৫दभযੵళลஓઞ৷঻भ૾ଙ

ニューレからはずす必要があります。

ইঞय़३ঈঝॳগ‫ش‬ঈ॥ॿॡॱ‫ش‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ

ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

第Ⅳ章

3. 気管切開

医療的ケア児の看護ケアの実際

３- １

気管切開の基本的理解と注意点●気管切開はのどに孔を開けて、 呼吸をしやすくする方法です。
気管切開を受けている子どもでは、 どのようਞଵજ৫ٕ૑ਏधखञ৶૓ध৽ૌ

な理由や経過で気管切開を受けたのかを確認し‫ ؞‬ਞ੊भ໭ᒡऋਘऎ‫౎ؚ‬भ্১द੝ఒदऌऩः

‫౐ق‬ෞਞଵજ৫भெૄ௕‫ك‬৿ऐॊୢ௜৓ॣ॔ుदमऒोपेॊਞଵજ৫ऋ੗ः

ておくことが、 ケアの上でも大事です。

‫ ؞‬ళลभਃચऋశଞपൠः

上気道狭窄への対応として先に述べた方法で‫ ؞‬ᮽभਞଵऊैभᙴলऋ൑୔

は改善が得られない場合に、 気管切開が必要とऒोैपेॊಸ૶ਞଵજ৫दमਞଵሠऋ໭ऎऩॉृघः

なります。

ଢఝ

‫؞‬যੵళลஓ੘௜ऋশ਋प૑ਏ
‫ق‬శ෶๷৓যੵళลஓ௜১दमৌૢ൑୔‫ك‬

鼻、 耳、 口、 喉などを含む器官の先天的な発୫੊‫ ؞‬ᏹัभෙᚢऋधथु੗ऎ‫ؚ‬ਞଵ੍༇‫؞‬ཡ༇॑ખ୮घॊ

育の障害により、 鼻、 咽頭、 喉頭、 気管が狭くなっていて、 呼吸経路の確保のために気管切開を受ਞଵ‫ق‬ऒभৃ়म౐ෞਞଵજ৫दऩऎෙᚢଆૃभ୒
ૄदষअ‫ك‬けている子どももいます。 歩けるが気管切開をਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ

受けている、 聴力障害があり気管切開も受けているという子どもではこのようなケースが多いです。

に入院中に ICU 担当医師により急遽の気管切開を受けるという例もあ

これらのグループは、 気管カニューレが抜けります。 この場合は気管孔がしっかりした形になっていないために、 気て、 かつ気管孔が狭くなると、 短時間で呼吸が管カニューレが抜けると気管孔が狭くなり、 気管カニューレの再挿入も苦しくなります。

困難であるということがしばしばあります。

呼吸機能、 排痰機能が弱い場合にも気管切開

人工呼吸器療法が必要であり、 鼻マスクなどによる非侵襲的呼吸器が必要になることがあります。 重度の脳性麻痺

療法が困難な場合も、 人工呼吸器療法継続のために気管切開となりまなどで呼吸障害が進み痰の吸引がしばしば必要す。

となっていた子どもが、 肺炎で急性呼吸不全に排痰機能が弱く気管から直接に痰を吸引しなければならない場合になり気管内挿管による人工呼吸器治療を受け、も気管切開が検討されますが、 食物 ・ 唾液 ・ 胃から逆流した胃酸など

その後、排痰呼吸機能が弱いために抜管困難 （気が誤嚥されて、 肺炎を反復する場合には、 気管に孔を開けるだけの単管挿管チューブが抜けない状態） となり、 ICU

純気管切開ではなく誤嚥防止手術での気管切開が行われます。

88

●気管切開を受けている子どもでは、 ほとんどが、 気管カニューレが入っています。
何も入れていないと気管切開孔が狭くなった
り、 閉じてしまうので、 それを防ぐためです。
また、 人工呼吸器をつなぐためにも気管カニュー

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞढ़ইऩखਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞढ़ইહ‫ؚ‬
ลਬছॖথહ
ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞढ़ইહਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ

レが必要である。
気管カニューレには、 カフがついているものと、 ついていないものがあります。
気管切開での人工呼吸器療法では、 人工呼吸器から送り込まれた空気がのどから口の方に漏れていかないように、 カフ付き気管カニューレが使用されますが、 小さな子どもでは人工呼吸器使用でもカフなし気管カニューレの方が多い

ढ़ই

ढ़ইॖথ४
ॣ‫شॱش‬

ढ़ইभਃચ‫؞‬যੵళลஓऊैଛॉ੢ऽोञ૬ਞऋ‫ؚ‬भनभ্पജऑऩःेअपघॊ
‫ق‬ਈ੺भযੵళลஓदम౥৸ऩᄭ૵मਂਏद
ढ़ইऩखदੋिऒधु੗ः‫ك‬‫؞‬ᏹัृ‫ؚ‬࿀ҩድ୍ऊैभীᆌ੟ऋ‫ؚ‬ਞଵप૴ो੢िऒध॑ଆए
‫ق‬૘୤भ૴ो੢ामೂऐैोऩः‫ك‬ढ़ইमऴऎैऽचૌऍऩः‫ిؚ‬ਫऩಓद૬ਞऋ
োढथःॊऒधऋ૑ਏ‫ق‬ढ़ইಓभ৹ତमୢపྼ
म่૧పऋৰ઱‫ك‬

ঞ
ॸ
ॼ

ढ़ইಓੑ

ిਫऩढ़ইಓदઞ৷

ਞଵໞ෗धढ़ইपგऽोञਞ੊འჍ॑௽૩खऩ
ःढ़ইभਈপಓम‫ؚ‬PP+J‫ق‬N3D‫ك‬௕भল๕‫َ؟‬ৗග ୢ௜৓ॣ॔ଢ଼ఊॸय़५ॺ ੎ඪు঻भઇ୘‫ૣ؞‬ක‫঺؞‬ভ৓েણभରஃभञीपُ3‫؜‬঩ম৵ుઋ৽৾ভ঺ভણ৿੻৩ভ ਨક಩੸‫؞‬പম௏୙ ౣॡজग़ॖॶऊुऋॎ‫؜‬ফা‫ق‬ਸ਼ླྀ‫ك‬঳৖੝૗‫ؚ‬୯ਸです。 最近の人工呼吸器は、 この漏れ （リーク）

カフは強く膨らますと気管の粘膜を強く圧迫してしまい粘膜にダメー

リーク防止という目的でのカフの使用の必要性

ジを与えますので、 膨らまし過ぎないよう、 適正な圧で空気が入っては小さくなり、 人工呼吸器使用の体格の大きないる必要があります。 カフインジケーターの膨らみ方と感触 （赤ちゃん

子どもでもカフなし気管カ ニューレ使用が多くの耳朶程度の感触が適正） で、 ある程度確認することができますが、なっています。

正確には、 カフ圧計で確認します。

カフをふくらますことにより、 唾液や、 鼻 ・喉からの分泌物が気管に下りてくるのをブロック
カニューレが使われることもあります。

も稀にあります。
カフ圧の調整は医療職が設定します。 教職員は研修修了者であってもカフ圧の調整はできません。

●気管切開により嚥下機能は低下するので、 唾液の気管への誤嚥が悪化することが少なくありません。
そのために、 気管に流れ込んだ唾液を頻回に吸引しなければならなくなり家族のケア負担が大きくなったり、 肺炎を反復するなどのことから、
気管切開をしても本人と家族とも QOL が改善しないという結果に至ることが稀ではありませ੎২भෙᚢऋँॊ৕नुभਞଵજ৫
ਞଵજ৫पेॉ
ᚢৣਃચम଩ৣ

ᏹัҨ࿀ীᆌ੟भෙᚢऋப৲‫ ؞‬ਞଵऊैभลਬ॑ᄄ৚पਏघॊ‫ ؞‬ཡ༇॑ખ୮घॊ

⋇ ઠᒷृ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभढ़ইभ঱ऊैभ‫ؚ‬ᏹัभ੅ਢลਬ‫ق‬਷ী‫ؚ‬ਗ਼ੰସ॑ଓःऩऋै‫ك‬ৌੁ⋈ ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞढ़ইपेॊෙᚢঈটॵॡ‫ق‬଒ੀँॉ‫ك‬⋉ ౐ෞਞଵજ৫दमऩऎෙᚢଆૃু୒दभਞଵજ৫

ん。
このことへの対策として、 唾液を、 口や気管౐ෞਞଵજ৫
ٔଢ୅঱።୍൷ำ౐ෞਞଵજ৫
ٔଢ୅൷ำ

።୍ਞଵ
ী௞ু୒

።୍ਞଵী௞
ٔਞଵ୫੊Ꮕ়

カニューレのカフの上から、 持続的に吸引する方法がある程度有効ですが、 単純な気管切開で‫گ‬৮ҽͺ͞͹ν΢ϕ͹‫ٷ‬Ӏ͗Ͳ͘Ήͤ

はなく、 誤嚥防止手術の術式で気管切開を行う

௕भল๕‫َ؟‬ৗග ୢ௜৓ॣ॔ଢ଼ఊॸय़५ॺ ੎ඪు঻भઇ୘‫ૣ؞‬ක‫঺؞‬ভ৓েણभରஃभञीपُ3‫؜‬঩ম৵ుઋ৽৾ভ঺ভણ৿੻৩ভ ਨક಩੸‫؞‬പম௏୙ ౣॡজग़ॖॶऊुऋॎ‫؜‬ফা‫ق‬ਸ਼ླྀ‫ك‬のが根本的な方法です。
誤嚥防止手術は、 咽頭から食道への唾液や水分 ・ 食物が通る経路と、 気管孔から肺への空気の経路とを、 分けてしまう手術です。
障害が重いほど、 この方法で行われることが多く、 スライドのような術式があります。
学校に通学する子どもでも、 単純気管切開でなく、 このような誤嚥防止の術式で気管切開を受けている児童 ・ 生徒が多くなっています。
これにより、 気管への誤嚥の心配なく、 食事摂取が継続できることもあります。
なお、 「気管カニューレ」 がない + 咽頭より奥、 のため分離手術を受けた者への吸引は教職員はできません。

89

医療的ケア児の看護ケアの実際するという、 誤嚥防止のために、 カフ付き気管

レティナと呼ばれるカフスボタン型気管カニューレが使用されること第Ⅳ章の分も補正して空気を送り込んでくれますので、

●気管切開のケースでの重大な事故として、 気管カニューレが少し抜けたり折れ曲がることによって、 換気ができなくなり窒息が生ずることがあります。
誤嚥防止手術を受けている場合は、 この危険性が高くなるため、 このような事故を防止するための配慮が充分に必要です。
気管カニューレによる気管へのトラブル発生を防ぐために、 気管切開孔が狭くならないように
しっかり作り、 気管カニューレなしで済むようにされているケースも、 とくに誤嚥防止手術の場ෙᚢଆૃু୒॑ਭऐथःॊ৕नुदभ‫ିؚ‬ਔਡਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋ૘ख௷ऐथീोශऋॊ

ᄚඅໞैऊःਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋീोශऋढथःथु‫<ؚ‬फ़‫ش‬८भৣपඛोथৄइऩःऒधऋँॊ ‫؛‬ढ़ॽগ‫ش‬ঞইজ‫قش‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞዠোऩख‫ك‬भৃ়म‫ؚ‬फ़‫ش‬८दਞଵሠऋኋऋोथभ
ᄚඅपିਔ‫؛‬૬ਞᚢৣभੜਸ
၌ऊैभᄄ৚भ૬ਞลਬऩनभৌૢऋ૑ਏऩৃ়ँॉ

ᏹัभਞଵ৔૴োऋऩऎऩॊ

ᄚඅᮽऋའᱞपऩॊ

যੵ࿀‫ؚ‬ਸဒ‫ॿؚ‬ঈছॖ२‫ش‬ে৶୫ව਷૘୤ିোदभਞଵຸཱིु৭උ࿔टऋ‫ؚ‬ඦ੎पষअ

合は増えています。 この気管カニューレフリーのਞଵऋ৐पုਜ਼‫ق‬።୍ਞଵী௞ু୒‫ك‬

場合に、 気管孔を保護するガーゼに分泌物が付ిજऩਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ‫ق‬ಢऎ‫ؚ‬೹ःढ़‫ش‬ঈ‫ك‬৭උฏ୍৿ဿજ௞

ਞଵฏ୍৿ဿᯌ৅েभজ५ॡ ‫ڂ‬

着しそれが気管孔を塞いで窒息に至ることもあり、 注意が必要です。

誤嚥防止手術を受けると、 このような唾液による潤いがなくなって、 痰

第Ⅳ章

誤嚥防止手術を受けていると、呼吸運動に伴っが粘稠となり、 気管への痰の詰まりから呼吸状態が悪化することもありて鼻と口から吸い込まれた空気は、 気管には行ます。 対策として、 人工鼻やネブライザ－をしっかり使って加湿するこ

かず食道から胃に行きますので、 胃に空気がたとが重要です。

まり過ぎることがあり、 対策として胃から空気の頻回の吸引が必要になることもあります。
少量の唾液が気管に誤嚥 （流入） することに医療的ケア児の看護ケアの実際

より、 気管の中が適度に潤っていた子どもでは、

喉頭気管分離手術では気管を前の方に移動してきますので、 次に説明する気管腕頭動脈瘻の発生のリスクが高くなります。 対策として、 短
く緩いカーブの気管カニューレを使用し、 リスクがかなり高い場合には、
腕頭動脈の切離手術が行われます。

●単純気管切開、 誤嚥防止手術での気管切開とも、 合併症として生じやすいのは、 気管孔や気管内の肉芽 （気管の壁の細胞が瘤のように増殖し呼吸を邪魔したり出血したりする ) です。
気管カニューレによる刺激、 吸引チューブによる刺激が、 肉芽発生の主な原因です。
気管内の乾燥、 感染があると、 気管切開孔や気管内粘膜に糜爛を来し、 出血の原因となりまਞଵજ৫भ়ಡඪ
ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞपेॊඵౕ‫؝‬ลਬपेॊඵౕ‫؝‬૎ഉਞଵሠҨਞଵ৔भ෿࿈

ਞଵའჍ࿺ᄩ‫؝‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞपेॊඵౕ‫؝‬ลਬपेॊඵౕ‫؝‬෿࿈ਞଵ৔লഷฏ୍৿ဿधமघॊ৖ਜ਼दभ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞृढ़ইपेॊਞଵ৐෢भ௤ം

ਞଵฏ୍৿ဿᯌ

す。 気管カニューレからの吸引での出血があっても、 鼻腔、 口腔から流れこんだものである場

ਞଵ໭ᒡ

পলഷ

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞฏ୍৿ဿฏ୍৿ဿ૵એ

合もあるので、 口腔内、 鼻腔内をよく観察し出血源を検討します。
吸引チューブを深く入れ気管分岐部を傷つけていたり、 気管カニューレ不適合による気管内の肉芽が出血源となっていることもあります。
最も重大な合併症は気管腕頭動脈瘻です。 気管の前の壁が傷付き、 気管の前に接して通っている腕頭動脈との間に瘻孔が発生し大出血を起こします。
気管カニューレやカフの刺激により起こるので、 気管カニューレの適切な使用による予防が特に重要です。

90

●気管切開を受けている子どもでは、 次のような注意が必要です。
まず、 気管カニューレが抜けてしまう事故、
すなわち事故抜去を防ぐことです。 気管カニュー
レがしっかりと固定されていないために抜けてしまう場合と、 本人が故意または意図せずに （手が引っかかるなど） 抜いてしまう場合とがあります。
事故抜去が起きないように、 気管カニューレ
固定のヒモやホルダーが、 緩くなっていないか、常に確認します。 着替えの時に気管カニューレに衣類がひっかかって抜けてしまわないように注意します。 介助者が対象児を抱きかかえる時ਞଵજ৫॑ਭऐथःॊ৕नुषभৌૢभ੦ম৓ିਔ
ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभহ௛௷ு॑ଆए

⋇ಕ৒भનੳ
⋈૑ਏৎपमুभ೪਑‫ুؚ‬ฦਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋ௷ऐऊऊढथःथु<फ़‫ش‬८भৣपඛोथৄജखथःॊऒधऋँॊभदିਔ
⋉௷ऐञৎभಸ૶ৌૢभ‫ؚ‬੒ीभનੳ

ଢఝ୫੊ਞଵሠ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋኋऋैऩःेअप
‫ڀ‬௅િृ๲സपିਔ‫ؚ‬फ़‫ش‬८दभ൷ኋपିਔ

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞप૮৶ऩৡ॑ਸइऩः

੣॑ૌ২प‫ؚ‬৏पजैचऩः‫ؚ‬৐पශऑऩः
ంకपਘऎ৚औऩः

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऊैभ౮੟भ෶ো॑ଆए

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ‫پ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋোढथःऩः
ৃ়ुँॊਞଵ‫ڀ‬যੵ࿀‫ؚ‬फ़‫ش‬८दোઠ॑ढ़ং‫ش‬घॊਞଵ৔भ࿺ᄩ॑ଆए

‫ڀ‬যੵ࿀‫ॺؚ‬ছय़ঐ५ॡ஼৔भਸဒ‫ؚ‬ลোਞଵજ৫ሠ॑஬ၷपघॊ

⋇ীᆌ੟म๶ആจदऌोःपሁऌ਄ॊ‫؛‬⋈फ़‫ش‬८ઞ৷ৎमළोञैઐఌघॊ‫؛‬যੵ࿀ॺছय़ঐ५ॡ

ল๕‫؟‬ધ৖ఐ৾੄્َશ੍ର৾ૅपउऐॊஂ૧૙৩ಉपेॊञ॒भลਬಉ‫્ق‬৒भ঻ৌ଴‫ك‬ଢ଼ఊॸय़५ॺُ‫ق‬਴ਛফা‫॑ك‬঳৖੝૗に、 介助者の腕が固定ヒモを動かしてしまい抜
けることもあります。

加えないということです。
気管に無理な力が加わると、 気管の壁を傷つけ気管内肉芽や出血をいても、 気管カニューレ固定翼の下の Y ガーゼ

生じますので、 気管カニューレの先端が強く気管にあたるようなことをに隠れて見逃されていることがあります。 その避ける必要があります。 例えば、 頸を過度に後ろにそらせたり、 前に曲ため最近は Y ガーゼを使わないことも推奨されげたり、 左右に強く回すことは避けて下さい。

ています。
気管カニューレの再挿入は基本的には医師がす。 人工鼻やトラキマスクやガーゼで入口をカバーし、加湿も保ちます。
室内の加湿も重要です。

す。 再挿入は容易にできるケースもありますが、

最近では、 気管切開していても気管カニューレが入っていないケース

とても難しい場合もあります。 また、 気管カも増えています。 その場合には、 気管孔を保護するためのガーゼが気

ニューレが抜けた場合に問題なく長時間過ごせ

管孔を塞いだり、 気管孔にガーゼが吸い込まれてしまわないよう注意る人と、 すぐに再挿入しないと呼吸困難に陥るが必要です。

人がいます。 どの程度の緊急性があるか、 抜け

気管切開孔を清潔に保つことも、 感染や肉芽の発生の予防のためにた時にどうするかを、 予め確認しておくことが必重要です。 気管切開孔周囲の分泌物は微温湯できれいに拭き取り、ガー要です。 この事故抜去については、 後に詳しくゼを使用している場合は汚れたらその都度交換します。 明らかな感染

説明します。

がなければ消毒剤は使いません。

次の注意点は、 気管カニューレに無理な力を91

医療的ケア児の看護ケアの実際行いますが、 家族や看護師が行うこともありま

気管カニューレからの異物の侵入や気管内の乾燥を防ぐことも重要で

第Ⅳ章

気管カニューレが抜けかかっていたり、 抜けて

３- ２

事故抜去（計画外抜去）への対応●定期の交換の時でない時に気管カニューレが抜けてしまうこと、 すなわち事故抜去 （計画外抜去とも言います） が、 学校でも生じることがあります。
事故抜去がおきないようにすることと、 事故ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞহ௛௷ுभਉ౤‫؞‬ਏ౤y ঽীद௷ःथखऽअ‫ق‬ঽഞ௷ு‫ك‬y যੵ࿀॑ਗघৎप‫ق‬ময‫ஂؚ‬ஃ঻‫ك‬঳คप௷ऐॊ

抜去がおきた時に備えての準備をしておくことy ା౹इऩनभৎपਬढऊऊढथ௷ऐॊ

が必要です。

y ংথॻ‫شॸق‬উ‫ك‬भಕ৒ऋ೹ऊढञञीप‫௷ؚ‬ऐॊऎखूा‫ؚ‬Ꭼपൣढथ௷ऐॊ

以下のことが、 事故抜去の原因 ・ 誘因となります。
①自分で抜いてしまう （自己抜去） ②人工鼻を外す時に （本人、 介助者） 一緒に抜ける③着替えなどの時に引っかかって抜ける ④固
定バンド （テープ） の固定が緩かったために抜y ⅑ऋ৏पખढञৎप௷ऐॊ‫ق‬ಸ୑ृ‫ؚ‬༤ःञৎ‫ك‬y ⅑भ਱ऌऋ૗ॎढञৎप௷ऐॊy மਢखथःॊযੵళลஓभ৚ଡ଼पेॉਬढ୑ैोथ௷ऐॊy ஂஃ঻ऋ৕नुभ⅑भ৏पฏ॑৚खथஂஃखथःॊৎप‫ஂؚ‬ஃ঻भฏऋ
ంకप৿ऎ‫ؚ‬ऽञम‫ؚ‬মযऋంకप⅑॑৚घऒधपेढथ‫ؚ‬ಕ৒ংথॻ
ऋంకप৿ःथ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋంకपਬऊोथ‫ق‬६ঞथ‫௷ك‬ऐॊ

ける （くしゃみ、 咳に伴って抜ける） ⑤頸が後に第Ⅳ章

反った時に抜ける （緊張や、 泣いた時） ⑥頸の己抜去してしまうことがあります。 心理的に安定した状態が維持できる

向きが変わった時に抜ける ⑦接続している人工ようにするのが基本ですが、 手が気管カニューレのところに行かないよ

呼吸器の回路により引っ張られて抜ける ⑧介助

うにある程度の抑制や、 場面によっては手袋 （ミトン） を使用すること

者が子どもの頸の後に腕を回して介助しているも検討します。 後のスライドに紹介するように、 抑え補強での固定を行時に、 介助者の腕が左右に動く、 または、 本人

うことも検討します。

医療的ケア児の看護ケアの実際が左右に頸を回すことによって、 固定バンドが固定バンド （紐） での固定が緩くなり過ぎないように、 内側に介助者

左右に動いて、 気管カニューレが左右に引かれの小指が入る程度で固定しますが、 そのように固定しても、 脳性麻痺て （ズレて） 抜ける。

の子どもでは頸が後に反り返った時に気管カニューレが抜けることがあ

動く医療的ケア児、 手を自由に使える医療的ります。 この場合は、 次の４点固定を考えます。

ケア児では、 興奮した時、 不機嫌な時などに自●気管カニューレが抜けた時のリスクと緊急対応を要する程度、 緊急対応の困難の度合いのポイ
ントとしてਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभহ௛௷ு‫ؚ‬ঽഞ௷ு ①抜けた時に呼吸困難となる可能性ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋ௷ऐथखऽढञৎभজ५ॡध‫ؚ‬ಸ૶ৌૢ॑
૑ਏधघॊங২‫ؚ‬ಸ૶ৌૢभ൑୔২

②人工呼吸器使用継続のために気管カニューレ‫௷؝ڭ‬ऐञৎपళล൑୔धऩॊ૭ચਙ

を必要とする程度③気管カニューレが抜けた状態が続いて気管切開孔が狭くなり ､ 今までの太さの気管カニュー
レが入らなくなる可能性④気管カニューレ再挿入の困難度 があります。
これらのリスクの程度と緊急対応の必要性、‫؝ڮ‬যੵళลஓઞ৷ಲਢभञीपਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ॑૑ਏधघ
ॊங২‫؝گ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋ௷ऐञ૾ଙऋਢःथਞଵજ৫ሠऋ໭ऎ
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ઍಔपዠোदऌॊৃ়ुँॊऋ‫ؚ‬ዠোऋ୔खःৃ়ुँॊ

困難性の度合いは、 個人差が大きい。
それぞれの子どもで、 予め確認 ・ 検討して、判断と準備を行うことが必要です。

92

●気管カニューレが抜けても問題なく長時間過ごせる場合もありますが、 迅速な対応が必要な場合もありますਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभহ௛௷ு‫ؚ‬ঽഞ௷ு   ⋇気管切開での人工呼吸器療法を継続している‫௷؝ڭ‬ऐञৎपళล൑୔धऩॊ૭ચਙ

子どもでは、 気管カニューレをすぐに再挿入す⋇ਞଵજ৫ሠभ૾ଙ
घएप໭ऎऩॉళล൑୔धऩॊऊ‫ق‬

る必要があります。
これ以外に、 迅速な緊急対応が必要となるの‫ك‬⋉ਞଵभ૾ଙٕਞଵभ෿࿈‫ؚ‬໭ᒡ‫ؚ‬ໞ৲ඪ‫ڀ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋ௷ऐॊधਞଵ໭ᒡदళล൑୔पऩ
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‫ك‬

は、 次の場合です。
・ 気管切開孔がすぐに非常に狭くなり、 かつ、‫ك‬⋈።୍‫ع‬ድ୍॑ৢखथभఌਞऋ৳ञोथःॊऊ‫ق‬

声門狭窄や喉頭軟化症などの上気道狭窄に対‫؝ڮ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋ௷ऐञ૾ଙऋਢःथਞଵજ৫ሠऋ
໭ऎऩॉ‫ؚ‬০ऽदभ୬औभਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋোैऩऎऩॊ૭ચਙ

して気管切開を受けている。

‫؝گ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞગዠোभ൑୔২

・ 気管切開孔がすぐに狭くなり、 かつ誤嚥防止
手術での気管切開を受けている。

ऒोैभজ५ॡधಸ૶ৌૢभ૑ਏ২म‫଻ؚ‬য୷ऋপऌः‫؛‬ৢ৾ং५षभ౐ஆଭ੤भ૭౯‫ૅؚ৾‬दभ৳૧঻હ๣ःभ૑ਏ২‫ૅؚ৾‬भ่૧పपेॊਞଵढ़
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これらの場合は、 気管切開部より上の喉頭咽頭への換気の経路 （スライドの矢印の経路） が非常に狭いか閉ざされているため、 気管カニュー
べたように、 鼻、 耳、 口、 喉などを含む器官のこれらの場合は、 迅速に気管カニューレが再挿入される必要があります。
また、 気管カニューレが抜けた状態が続くと、 気管切開孔が狭くなり ､
今までの太さの気管カニューレが入らなくなる可能性もあります。

して気管切開を受けている子どもでは、 気管カ

再挿入は容易にできる場合もあるが難しい場合もあります。

ニューレが抜けて、 かつ気管孔が狭くなると、 短これらの点についての確認と配慮と準備が必要です。

時間で呼吸が苦しくなります。

気管カニューレの事故抜去のリスクが過大視されて、 気管切開の子ど最も迅速な対応が必要なのは、 スライドの③も （大人） が一律に、 単独通学 ・ 通所、 単独のバス乗車を禁止されるのように、 気管の肉芽、 狭窄や、 気管軟化症がこともありますが、 それぞれの例の特性に応じた柔軟な判断がなされ強くあるため、 気管カニューレが抜けると気管そるべきです。

●頸まわりのテープやバンドでの固定 （2 点固定） でも不安定な時には、 このように左右の下からの固定も加えた 4 点固定を行います。
気管切開孔が下の方にある場合や、 頸が反り返って気管カニューレが抜けてしまう場合に ､ 有
効です。

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभহ௛௷ு‫ؚ‬ঽഞ௷ு   ⋈‫؝‬નৰऩਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞಕ৒১‫ش‬ਡಕ৒ਞଵभൔभ෿࿈ੜেृ‫ؚ‬ਞଵฏ୍৿ဿᯌ॑ଆएञी‫ؚ‬ഓ২ऋ೹ऎ‫ؚ‬ಢीभ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋઞ৷औोॊ
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ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभનৰऩಕ৒ऋ੎ਏ

下からの固定バンドを腋窩を通して固定翼につないで固定する方法が簡便ですが、 緊張や反り返りがあると不安定なため、 確実にするために、 中央の写真のように左右につないだ細紐で下方にテープで固定する方法もあります。 写真の右の例では、 母親の工夫で、 反り返りや頸の⅑ऽॎॉभংথॻदभಕ৒टऐदऩऎ‫ؚ‬ৣऊै‫ق‬ᶯᱴऊै‫ك‬भଓਘಕ৒ुਸइथ
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ねじれに対応できるように、 下方に引く紐をゴムバンドとし、 頸回りの固定バンドと固定翼のつなぎにもゴムバンドを入れています。

93ಇೠਙभँॊ०঒ቝ॑ઞ৷ख
थभ‫ڰ‬ਡಕ৒

医療的ケア児の看護ケアの実際

先天的な発育の障害による上気道の狭窄に対第Ⅳ章

レが抜けると、 呼吸困難になります。 初めに述のものが非常に狭くなる場合です。

●気管カニューレ自体の固定では不十分な時には、 バンドで固定した気管カニューレを、 さらにその上から、 このスライドのような物を被せて二重に固定する方法も有効です。 スライドの左Ẽ⟶䜹䝙䝳䞊䝺䜢䝔䞊䝥䠄䝞䞁䝗䠅䛷ᅛᐃ䛧䛯ୖ䛛䜙䚸⿕䛫䛶䛾䚸⿵ᙉᅛᐃὙ㠃ྎ⏝䝂䝭䜻䝱䝑䝏側は重症心身障害児者施設の看護師らの工夫で、 右側は市販の製品です。

ᅛᐃල〇ရ䠎Ⅼᅛᐃ䛷䛾౑⏝䜒ྍἨᕤ་⛉ᡭ〇䛾≀䛷䛾ᕤኵ㔜⑕ᚰ㌟㞀ᐖඣ⪅᪋タ䚷㕥䛜ᓠ䚷ᶫᮏ▱ె┳ㆤᖌ௚



第Ⅳ章

●応急的な再挿入が必要な子どもでは、 学校で看護師が再挿入をできるようにしておくことが医療的ケア児の看護ケアの実際必要です。
気管カニューレは、 容易に挿入できる場合もありますが、 挿入が難しい場合もあります。
看護師が主治医や指導医のもとで、 その子どもでの気管カニューレ挿入の研修を受けておくことが望ましいです。
事故抜去の場合、 あわてたり本人が泣いたり緊張して、 定期交換の時よりも気管カニューレが入りにくくなる可能性があるので、 不安のあるケースでは一回り細い気管カニューレも用意しਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभহ௛௷ு‫ؚ‬ঽഞ௷ு ৌੁ⋇ಕ৒भનੳ‫ؚ‬નৰऩಕ৒‫ؚ‬ঽഞ௷ு੒ଆੁ
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ておくのが安全です。

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カフ付気管カニューレ使用の子どもでは挿入の時にカフがひっかかって入りにくいこともあり抜けてから挿入まで時間的に少し経っても良いケースでは、 保護者ますので、 応急挿入用にはカフなし気管カニューに来てもらい挿入するか、 主治医または近くの医療機関を受診して挿レの方が挿入しやすいです。 これらの気管カ入してもらうことで良い場合が多いです。

ニューレを応急用に常時携帯しておくようにします。

レティナ （カフスボタン型気管カニューレ） の入っている子どもが、稀にあります。

看護師による挿入が体制上困難である場合にレティナは主治医のところでないと再挿入が困難であることが多いの

どのようにするかは、 ケースバイケースで主治ですが、 レティナの場合には、 抜けても呼吸困難をきたすことはなく学医と相談して無理のない方法を考えます。

校で再挿入の必要がないことが、 ほとんどです。

94

●学校や通所施設などでのカニューレの事故抜去の際の、 看護師によるカニューレ再挿入が禁止されていた自治体もありました。
これについて、 関係学会合同での厚生労働省への質問に対して、 「看護師又は准看護師が臨時応急の手当として気管カニューレを再挿入する行為」 は是認されるとの見解が、 2018 年３月に厚労省から示されています。

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第Ⅳ章●本人が慣れている環境での、 慣れた医師や保護者による気管カニューレの定期交換ではス$્શ੍ର৾ૅেെभ୻

事故抜去の際には本人もスタッフも不慣れな状ਞଵ৔पु෿࿈ँॉ
ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋ௷ऐञै
घएपళล൑୔धऩॊ

況では、 再挿入がスムーズにできない場合もあります。
保護者が 「簡単に入れられます」 と言っても、保護者が自覚していないコツがあり、 看護師にဌசपਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞગዠোऋ૑ਏ

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よる応急的な再挿入が困難な場合もあります。
਌੘ୢ൧௄ৎभৰ৉ଢ଼ఊ
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ॽগ‫ش‬ঞዠো॑ষअ

担当看護師による事前の本人への挿入研修（保護者と、 主治医か指導医などの立ち会いのもとでの）、 挿入しやすい気管カニューレ （１サイズ細い気管カニューレ、 カフなし気管カニュー

෿࿈ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ௷ுৎ‫ؚ‬ಸ૶ৌૢঐॽগ॔ঝ੿ਛ
ಸ૶ৌૢभ৸ૅ३঑গঞ‫ش‬३ঙথธಫৰ઱レなど） とゼリーの用意など、 充分な準備が必要です。
実際の特別支援学校の生徒での例を紹介します。
気管孔から気管内にかけて肉芽があり、 気管
カニューレ抜去の場合にはすぐに呼吸困難となるため、 迅速な再挿入が必要です。

と医療的ケア指導医の立ち会いのもとに本人への気管カニューレ挿入の研修を看護師が行っていますが、 この生徒については、 挿入の難しさが想定されるため、 主治医診察時に看護師が同行し主治医立ち会いのもとに本児での気管カニューレ挿入を練習しています。
事故抜去時の学校内での連絡、 任務分担など、 緊急対応のマニュアルを作成しシミュレーションでの全校研修も行っています。

気管切開の生徒では、 通常は、 学校で保護者

95

医療的ケア児の看護ケアの実際

ムーズに気管カニューレが挿入できていても、

●事故抜去への対応法、 再挿入の手順を、 ４枚のスライドに示しています。
子どもを不安にさせない、 緊張させないようにすることがまず大事です。

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞহ௛௷ுৎभৌૢ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞગዠোুದ‫ڭ‬ੂ਋ৌૢ•ँॎथऩः‫ؚ‬ময॑ಸ୑औचऩः‫ਂؚ‬਍पऔचऩः

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しておき、 できるだけそれに合わせた設定をし•ఌਞ૾ଙનੳ‫ؚ‬6S2

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気管カニューレの定期交換の時の姿勢を確認

定期交換の場面を携帯電話器などで動画記録してもらい、 学校スタッフが確認することも有用です。

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第Ⅳ章●定期的な気管カニューレ交換の時にスタイレットを使用している場合や、 気管切開孔の大きさに余裕がない場合にはスタイレットを入れて挿入します。 スタイレット使用の方が、 挿入はしやす

医療的ケア児の看護ケアの実際

くなります。
気管切開孔の大きさに余裕があり気管カニューレがスムーズに挿入できるのであればゼリーは不要ですが、 気管切開孔の大きさに余裕がない場合にはゼリーを付けた方が挿入はスムーズです。
しかし、 ゼリーを多く付け過ぎるとゼリーが気管内や気管カニューレ内に入り込み呼吸を阻害しますので、 トロッと垂れるようなゼリーの付ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞગዠোभুದ ‫ڮ‬⋉ ௷ऐञৃ়पዠোघॊऒधपऩढथःॊਞ

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け方は避けて、 ガーゼに付けたゼリーを気管カ
ニューレ外壁に薄く塗るという感じでゼリーを薄めにつけます。

●挿入しやすい体勢を取ります。
本人の頭や体が動かないように支える介助者がいる場合には、 両手で気管カニューレを保持して挿入するのが確実です。
本人の呼吸との関係でのタイミングでの挿入も大事なポイントです。 泣いて息を吐き出している最中に、 無理に押し込むことは避けます。

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞગዠোभুದ ‫گ‬⋋ ዠোघॊ่૧పम‫ؚ‬মযभ‫ؚ‬కऊంभ‫ؚ‬৬ୌभ্पਜ਼઼घॊ‫؛‬୍৖ृ৬ୌ঱࿔੍॑इॊஂஃ঻ऋःॊৎपम‫ؚ่‬૧పम૏ুदਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभంకभಕ৒
ྎ॑੅ठ‫ؚ‬ময๢৖রఙभ଍प়ॎचथ่૧పभ৬ୌ॑ਜ਼઼औचॊ৬િभ্ऋ‫ؚ‬નৰपዠো
खृघः‫ق؛‬धऎप‫ؚ‬५ॱॖঞॵॺ॑೪इऩऋैዠোघॊৃ়‫ك؛‬⋌ মযभลਞप়ॎचथਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ॑ዠোघॊ‫؛‬༤ःथःॊ৕नुद‫ؚ‬༤ःथःॊਈর‫ق‬අ॑ဇऌলखथःॊਈর‫ك‬पਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ॑౒ख

スタイレット使用の場合には、 スタイレットが੢िऒधमബৌपखऩः‫؛‬঳ໍ‫ؚ‬༤ऎभ॑ृीथ‫ؚ‬අ॑ลः੢िໍ৑प়ॎचथ‫ؚ‬ลः੢ऽ

浮いてこないようにスタイレットをおさえながらళਞृ༤ःथःॊৎभ্ऋਞଵሠऋ৫ऎ৕नुदम‫ؚ‬৫ःथःॊৎपਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ॑ਞଵ

挿入することが大事です。

चॊेअपዠোघॊ‫؛‬ሠपਊथथ૘खোोथउऌ‫ؚ‬ลਞप୎ষखञໍ৑पਤোऔचॊ‫ ٮ‬ዠোखपऎःৃ়प‫ؚ‬ਞଵજ৫ሠभৣभ৖ীभຜჹ‫ق‬๢৖भડभຜჹ‫ৣؚ॑ك‬पਬढ୑ॊ
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५ॱॖঞॵॺ॑੐द೪इऩऋैዠোघॊ‫؛‬96

●気管カニューレ先端が本人の体幹の方に （下の方に） 行く方向を意識しながら、 手首のスナッ
プを効かせて、 下カーブを描くようにして、 気管に進入させます。
スタイレットを入れたまま挿入するケースでは、 挿入の直後に、 まずスタイレットを抜いて、それから固定します。

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気管カニューレがどうしても入らない時には、吸引チューブを気管孔から挿入して気道を確保することが、 応急的な対処法の一つです。
いつも入っている気管カニューレのパイプの部分の長さに相当する長さ （通常は 4 ～ 6cm）

ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞऋनअखथुোैऩःৃ়‫૶ૢ ٳ‬৓पลਬॳগ‫ش‬ঈ॑ਞଵሠऊैዠোखथਞ੊ન৳‫ع‬FPங২োोथ‫ؚ‬ਗपলथःॊ৖
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と同じ程度の長さを挿入して、 外に出ている部
分は、 10cm 程度でカットして折れ曲がらない

要な場合には、 この方法でなく、 次のインファントマスクによる対処がようにしながら、 テープで固定します。

必要です。

第Ⅳ章

人工呼吸器使用の子どもで、 換気の補助が必場合には、 応急対応として、 このインファントマ
スクを気管孔に密着させて、 アンビューバッグでのバギングを行うことにより、 換気を確保することも可能な場合があります。
このインファントマスクは、 気管カニューレフ
リー （気管カニューレが入っていない） の気管切開の子どもで、 応急的なバギングを行う時にも使用します。
緊急時の対応に関しては、 子どもによって対応が異なりますので、 事前に医師に確認して下さい。

医療的ケア児の看護ケアの実際●気管カニューレの再挿入が非常に困難である

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ਞଵሠपਊथथҨষअҥ

97

３- ３

呼吸状態悪化時の対応●気管切開を受けている子どもで、 呼吸の状態が悪くなった時に適切な対応をできるようにしておくことが必要です。
まず、 気管カニューレの異常がないか、 抜けてきたり、 折れ曲がったりしていないかを確認します。ガーゼの下に隠れているため、あわてると、このような異常を見落としがちであり、 必ずガーਞଵજ৫ॣ‫ش‬५दभళลப৲षभৌૢ ళลऋౙखजअ
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ゼを上げて気管カニューレの状態を確認することが必要です。
ゼロゼロ、 ゼコゼコという分泌物の貯留している音があれば吸引を行いますが、 吸引を無理に行うと出血を誘発したり、 気管軟化症などのケースでは吸引刺激により緊張が高まりかえって呼ลো঳েೃ୵ళล॑खथःॊ

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ॳগ‫ش‬ঈदणऩए‫ك‬吸を悪化させることがあるので無理な吸引は避けます。 とくに出血がある場合には吸引により第Ⅳ章

出血をさらに悪化させることがあるので、 慎重に行います。 気管壁の肉芽、 浮腫がある場合にも同様です。
左右の気管支への痰のたまり方、 左右の肺の状態の問題などから、 体全体の体位 （右側臥位、

医療的ケア児の看護ケアの実際

左側臥位、 仰臥位） を変えると改善することもあるので、 姿勢を変えてみます。
狭窄による喘鳴 （ゼーゼー、ヒューヒュー、キュー
キューなど） がある場合は、 原因を推定しながら対処します。

この時には全体の姿勢や、 頸の向きによって位置関係が変わり呼吸が改善することがあるので、 全体や頸の向きを変えてみます。
また、 気管カニューレを深めに押し込んだり、 逆に、 浅めにすることで改善することもある。 フランジ （固定翼） の片側を上下に少し動かして気管カニューレの方向を少し変えることにより改善が得られることもあります。
呼吸が弱めになっていたり、 SpO2 が低下してきた時、 痰が奥の方にあって出て来にくい時には、 呼気介助を行いながら、 他の方法と組み合わせます。
以上に述べたいくつかの対処法で改善する傾向がなければ早めにこのバギングを行います。 状態によっては、 まずバギングで呼吸を確保

呼気性の狭窄音がある場合に、 喘息であればしながら、 他の対処方法を行うのが良いでしょう。 呼吸が弱めになって気管支拡張剤の吸入が有効ですが、 気管軟化症

いたり、 SpO2 が低下してきた時に、 最も確実な対処法は、 自己膨張による場合には、 リラックスさせる、 坐薬などを式バッグ （蘇生用バッグ、 アンビューバッグ） によって陽圧をかけて気使用し鎮静する、 酸素を早めに使用し努力呼吸

道と肺を膨らませること （バギング） です。

を避けるようにするなどの対応が必要となります。

気管カニューレとバッグをつないで行う時に、 気管カニューレを前や横に引っ張らないよう、 無理な力が加わらないようにすることが必要

肉芽の悪化や気管の浮腫による狭窄が推定さであり、 そのためには、 アンビューバッグと気管カニューレをフレックス

れる場合は、 ステロイドとボスミン液の注入にチューブでつなぐのが確実です。 あわててバギングをし過ぎて過呼吸よる対応が有効な可能性があります。

状態をもたらすことがあるので、 そうならないように注意します。 学校

気管カニューレ先端と気管壁との微妙な位置
関係のズレによって呼吸が悪化していることもや通所でも、 呼吸が弱くなりやすいケースでは、 看護師がこのバギン
グが適切にできるようにしっかり準備しておくことが重要です。

あります。

98

●気道が確保されているのに換気不全になるということは、 以下のような理由が考えられます。
①気管カニューレ先端が気管壁にあたっている。
変形の影響、 頸の過伸展や過回旋により対処として頸の向きを正す。 気管カニューレの固定や深さを確認、 修正するなどがあります。
②気管カニューレが抜けかかっている。 ないしは完全に抜けてしまっている。
対処として気管カニューレの再挿入ないしはਞଵજ৫ॣ‫ش‬५दभళลப৲षभৌૢ ‫ڮ‬ਞ੊ऋન৳औोथःॊभपఌਞਂ৸पऩॊधःअऒधम‫ء‬⋇ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ੔ഈऋਞଵ෢पँञढथःॊ‫؛‬૗஄भ୶஭‫⅑ؚ‬भૌಇனृૌ৚ᄑपेॉ
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新しい気管カニューレに交換するなどがありま⋉൙ಸ୑ᕓਤपेॊਞଵໞ৲पेॊਞଵ໭ᒡऩःखम
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す。

⋊௅િ૗ఌऩनदᏹัभਞ੊षभ૴ो੢ाऋ૶ౕपੜइञ‫؛‬③筋緊張亢進による気管軟化による気管狭窄ないしは胸郭の運動障害‫ڀ‬জছॡ८‫ش‬३ঙথ‫؞‬ಖઋ৓਍৒॑௕ॊ‫ँ؛‬ोय෷ಞ਺ଖ‫؛‬‫ڀ‬ਞଵ৔ลਬ

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対処としてリラクゼーション ・ 精神的安定を図る。 必要であれば酸素投与をします。
④姿勢変換などで唾液の気道への流れ込みが急狭窄している。
対処として気管カニューレを抜き新しい気管カニューレに交換する。
ないしは気管カニューレ内腔の痰を綿棒と水でこそぎ落とし再挿入し対処として気管内吸引をします。

ます。

⑤気管カニューレ内に痰がこびりついて内腔が手でアンビューバッグを 1 秒～ 2 秒かけて押し、そのとき対象児の胸が膨らむのを観察しましょう。
次に、 アンビューバッグから速やかに手をはな
すと、 胸がしぼんで呼気に移行します。
この操作を繰り返します。
対象児の表情の観察、 パルスオキシメーターの値も参考にします。
注） 子どもでは呼吸数 15 ～ 20 ／分で、 約
3 秒毎に押すことが必要な場合が多くあります。

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়ऋ੗ः‫؛‬ઃप॔থঅগ‫ش‬ংॵॢऊैசृऊपু॑मऩघध‫ؚ‬๢ऋखऻ॒दళਞ
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また、 対象児の、 普段の換気量と呼吸回数を覚えておく必要があります。

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ିਔহඨ‫ؚ‬੒૟ੴ௙॔থঅগ‫ش‬ংॵॢभ౒घৡ‫؞‬சऔपेढथৌ଴঻पଛैोॊ૬ਞभ୤ृಓৡऋ૗৲
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૮৶ऩਸಓमೂऐऽखॆअ‫؛‬ৌ଴঻भఌਞ୤धళล৚ਯ॑ಁइथउऌऽखॆअ‫؛‬

換気量計やゴム製の袋 （テストラング） があఌਞ୤ੑঁট‫ش‬५ॣ‫ش‬ঝ

れば、 片手でどのくらいの力でバッグを押せば、指示された換気量に近いか、 事前に予備知識として確認しておくことができます。

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ఌਞ୤ੑृ०঒ଲभฦ‫ॸق‬५ॺছথॢ‫ك‬ऋँोय‫ؚ‬ൺুदनभऎैःभৡद॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ॑౒चय‫ؚ‬੐ંऔोञఌਞ୤प੺ःऊ‫ؚ‬નੳदऌॊदखॆअ‫؛‬ল๕‫؟‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

99

医療的ケア児の看護ケアの実際● 1 分間に 12 回の呼吸数ならば、 5 秒毎に片第Ⅳ章

激に増えた。

●人工呼吸器を使用している対象児では、 アン
ビューバッグによる手動の換気が使われるケースがあります。
アンビューバッグは、 蘇生バッグ、 あるいはバッ
グバルブとも呼ばれます。
気管切開を行っている対象児の場合、 このア
ンビューバッグを、 気管カニューレやフレキシブ
ルチューブに直接つないで手動で換気の介助や人工呼吸を行うことができます。
教職員が通常に行う行為として認められた行為ではありませんが、 医師、 看護師、 家族と協同して介護をする上で、 教職員も知識をもつことは有用です。

॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ‫ق‬ঽഞก୑ૄংॵॢ‫ك‬যੵళลஓ॑ઞ৷खथःॊৌ଴ుदम‫ৢؚ‬ଞभ঩ଞেણृಸ૶ৎपउःथु‫ؚ॔‬থঅগ‫ش‬ংॵॢ ਫૄ੡ู‫؟‬ঽഞก୑ૄংॵॢ पेॊু৿भఌਞऋ૑ਏदघ‫؛‬ংॵॢংঝ
ঈ‫ؚ‬჆েংॵॢधुళयोऽघ‫؛‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞृইঞय़३ঈঝॳগ‫ش‬ঈप॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ॑ઉமणऩःद‫৿ুؚ‬दఌਞभஂஃ॑घॊऒधऋ૭ચदघ‫؛‬ઇ૙৩ऋৢଞपষअষನधखथੳीैोञষನदमँॉऽच॒ऋ‫ؚ‬ୢప‫ؚ่‬૧ప‫ੇؚ‬ఔधੈ৊खथஂ૧॑घॊ঱द‫ؚ‬ઇ૙৩ुੴ௙॑ुणऒधमથ৷दघ‫؛‬‫ٴ‬঩ଞেણ‫؟‬যੵళลஓभ৚ଡ଼भઐఌৎ‫ؚ‬੤ःघृঋॵॻಉषभ୎৿ৎ‫ؚ‬োຉৎ‫ٴ‬ಸ૶ৎ ‫؟‬যੵళลஓभॺছঈঝৎ‫ؚ‬೿ਗ਼ৎऩन
ళล৚ਯऋ൐ী৚ऩैय‫ؚ‬ൺুदংॵॢ॑‫ڭ‬ଧऊऐथ౒ख‫ؚ‬जभ৏॔থঅগ‫ش‬ংॵॢऊैசृऊपু॑௞खऽघ‫؛‬ऒो॑‫گ‬ଧ൐प೷ॉନखऽघ‫؛‬ডথ ลਞ ‫؞شॶڀ‬५জ‫ ش‬ళਞ धःअডঝॶभজ६঒दघ‫؛‬৕नुभ๢ऋ೹ृऊपกैिेअप‫ؚ‬ংॵॢ॑౒घਘऔ॑ਸ੖खऽघ‫؛‬৕नुभ਀ੲृঃঝ५ड़य़३ও‫شॱش‬भகु૞અपखऽघ‫؛‬

使用される主な場面は、
日常生活の場では人工呼吸器の回路の交換時、車いすやベッドなどへの移動時、入浴時です。

第Ⅳ章

このほか、 災害などに原因するものも含め、
停電時、 人工呼吸器のトラブル時など、 緊急を要する場合です。
呼吸回数が毎分 20 回ならば、 片手でバッグを１秒かけて押し、 その後アンビューバッグから速やかに手を離します。
これを３秒毎に繰り返します。
ワン ( 吸気） →ツー ・ スリー ( 呼気 ) というワルツのリズムです。
子どもの胸が緩やかに膨らむように、 バッグを押す強さを加減します。
子どもの表情やパルスオキシメーターの値も参考にします。

医療的ケア児の看護ケアの実際●アンビューバッグには様々な種類があります。
左下の写真のバッグのように、 過剰な圧が加わらないように加圧制限弁がついているタイプ

॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ‫ق‬ঽഞก୑ૄংॵॢ‫ك‬भரథ

もあります。
気管軟化症がある対象児では、 バッグを押していない時でも、 気管内に一定の陽圧がかかる
ように、 右の写真のような PEEP 弁付きのアン
ビューバッグが使われます。

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100

●自己膨張式の救急蘇生バッグ （アンビューバッグ） の活用についてまとめます。
気管切開ケースでは、 呼吸状態の急変時 （気道閉塞も含む） に直ちに使用できるように、 自己膨張式の救急蘇生バッグを側に準備しておきます。 特に人工呼吸器管理中は、 機械の故障に備えて外出時も常に携帯しましょう。
緊急時は （人工呼吸器では状態が悪化する時を含む） は躊躇せず救急蘇生バッグ （アンビューバッグ） で換気を行います。
肺が十分拡張する適切なサイズの救急蘇生
バッグ （アンビューバッグ） を選択します。 乳児
用 ・ 小児用 ・ 成人用があります。

ঽഞก୑ૄभ೰૶჆েংॵॢ‫॔ق‬থঅগ‫ش‬ংॵॢ‫ك‬भણ৷ ਞଵજ৫ॣ‫ش‬५दम‫ؚ‬ళล૾ଙभ૶૗ৎ‫ق‬ਞ੊൷ኋुஅि‫ك‬पઉठपઞ৷दऌॊ
ेअप‫ؚ‬ঽഞก୑ૄभ೰૶჆েংॵॢ॑ડप૆૟खथउऌऽघ‫؛‬ ્पযੵళลஓଵ৶রम‫ؚ‬ళลஓभ௛௽प૟इथਗলৎुଞप௚ఝखऽखॆअ‫؛‬ ಸ૶ৎम‫ق‬যੵళลஓदम૾ଙऋப৲घॊৎ॑அि‫ك‬मῷῳचङ॔থঅগ‫ش‬ংॵॡदఌਞ॑ষःऽघ‫؛‬ ཡऋેীఁ୑घॊిજऩ१ॖ६भ೰૶჆েংॵॡ॑৭උखऽघ‫؛‬໚ు৷‫؞‬৵ు৷‫؞‬ਛয৷ऋँॉऽघ‫؛‬ ໚ు৷‫؞‬৵ు৷पम‫ؚ‬਍৸भञीૌಓ਑଒ఉ‫ق‬FP+2भਝ৒ऋ੗ः‫ك‬ऋહःथःॊॱॖউऋ੗ःदघ‫؛‬ऒभञी‫ؚ่‬૧పदु਍৸पઞ৷दऌॊ঳্‫ؚ‬ਘः൷ኋৎ‫ق‬འ৹ऩᮽ൵ऽॉಉ‫ك‬पमఌਞਂચपऩॊऒधऋँॊभदିਔऋ૑ਏदघ‫؛‬૑ਏৎमૌಓ਑଒ఉ॑౒ख੢॒दఌਞखऽघ‫؛‬ ॔থঅগ‫ش‬ংॵॡम‫ؚ‬ಸ૶ৎटऐदऩऎ‫ؚ‬ൾᮽॣ॔धखथ঩ଞ৓पઞ৷खಫಆख
थउऎऒधऋ஦ऽखःदघ‫؛‬

乳児用 ・ 小児用には、 安全のため過圧制限弁（40cmH2O の設定が多い） が付いているタイ
プが多いです。 このため、 看護師でも安全に使

救急蘇生バッグ （アンビューバッグ） は、 緊急時だけでなく、 排痰ケアとして日常的に使用し練習しておくことが望ましいです。

には換気不能になることがあるので注意が必要

うケアとして重要なものですので、 説明を追加します。
バギングは、 このスライドに示すような目的で行われます。
痰が末梢気道からカニューレの方になかなか上がってこない子どもでは、 毎回の吸引の前にバギングが必要な場合があります。
この場合には、 途中まで上がってきている痰を押し込まないように、 バッグの押し方をゆっくりめにすることが、 大事です。
SpO2 がやや下がり気味で、 姿勢の調節や換ਞଵજ৫ుदभ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ‫ق‬ਞଵሠ‫ك‬ऊैभংॠথॢ ‫ڭ‬‫؝ڭ‬ཡभ૾ଙ॑ଐऎ৳णञीभళลজঁঅজभ‫ڭ‬णधखथभ഻ಓఌਞधख
थষअৃ়‫؝ڮ‬যੵళลஓभ৚ଡ଼॑ਗघৎٕোຉৎऩन
‫؝گ‬ลਬभৎपষअ

਍৒਋दम੦ম৓पमਂਏऩऒधऋ੗ःऋ‫ؚ‬৕नुपेढथमঝ‫ॸش‬ॕথप૑ਏऩৃ়ुँॊ

‫؝ڰ‬ళลभ૾ଙऋ૘खபःৎٕથ஍ਙऋপऌः
‫؝ڱ‬ళล૾ଙऋधथुபःৎٕ౎भ্১धੌ়ॎचষअ
‫؝ڲ‬যੵళลஓऋਂ৹ऩৎٕঽ৅ళลऋऩः‫ؚ‬ऽञम‫ؚ‬धथुൠःॣ‫ش‬५दु‫ؚ‬ংॠথॢदఌਞ॑ન৳घॊऒधपेढथৌૢदऌॊ

気の介助と吸引でも改善しない時には、 バギン
グをすると改善して、 また安定した状態で過ごせるようになるというパターンの子どももいます。
呼吸状態がとても悪化してきた時には、 先の人工呼吸器使用の子どもでは、 呼吸器を使っていても呼吸状態が悪化した時には、 呼吸器を外してバギングを行うことで改善することがあります。

スライドでも説明したように、 酸素使用とともに最近の人工呼吸器が故障することはまずありませんが、 もし人工呼バギングをしっかり行い換気を確保することが必

吸器が不調になったり電源が切れてしまった場合には、 バギングで換気要です。

を確保することができます。

101

医療的ケア児の看護ケアの実際●バギングは、 気管切開児に対して看護師が行

第Ⅳ章

用できる一方、 強い閉塞時 （粘調な痰詰まり等）

です。 必要時は過圧制限弁を押し込んで換気します。

●バギングでの注意点のポイントをこのスライドに整理しました。 次で、 詳しく 説明します。

ਞଵજ৫ుदभ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ‫ق‬ਞଵሠ‫ك‬ऊैभংॠথॢ ‫ି ڮ‬ਔਡ‫ ؞‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞप૮৶ऩৡऋऊऊैऩः‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ॑ਬढ୑ैऩःे
अप॔থঅগ‫ش‬ংॵॢधਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ॑ইঞय़३ঈঝॳগ‫ش‬ঈदமਢघॊ
ऒधऋ஦ऽखः‫ ؞‬ૌళล‫ق‬ૌఌਞ‫ك‬पऩैऩःेअपঁট‫ش‬५ॣ‫ش‬ঝदংॠথॢभఌਞ୤॑ન
ੳखथउऎऒधऋ஦ऽखः‫ ؞‬஥ीपॅढऎॉऋ੦ম‫ؚ‬ᮽऋਞଵ‫ؚ‬ਞଵ੍पञऽढथःॊৎप‫ؚ‬ংॠথॢप
ेॉଛॉ੢ऽोॊ૬ਞभ૴ोपेढथᮽऋൔप౒ख੢ऽोऩःेअप೏ਔ
‫ق‬ऒभञीपुॅढऎॉ஥ीऋ஦ऽखः‫ك‬‫ٮ‬ಸ૶ৎम‫ؚ‬ฒऎசऎऋ૑ਏऩऒधुँॊ‫ ؞‬ढ़ॽগ‫ش‬ঞইজ‫ش‬भॣ‫ش‬५दम‫ؚ‬໚ు৷ইख़ॖ५ঐ५ॡ॑ਞଵሠपഡାऔच
थ‫ؚ‬ষअ‫ ؞‬ਞଵໞ৲ඪभॣ‫ش‬५दम‫ؚ‬3((3ఉ‫ق‬ళਞৎप഻ಓ॑೐੅घॊञीभఉ‫ك‬હ॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ॑ઞ৷

第Ⅳ章●次の２枚のスライドは、 バギングの資料です。
通常の大きなアンビューバッグは１リットルで、片手で押し潰すと約 500ml の空気が押し出さৰ੠भংॠথॢ⋇れます。 押し方によって量が変わり、 押す人にঁট‫ش‬५ॣ‫ش‬ঝपংॵॢ॑णऐथभংॠথॢभఌਞ୤भનੳ

より個人差があり、

ఌਞ୤

医療的ケア児の看護ケアの実際

自分がどの程度押すと何 ml が押し出されるかは、 ハロースケールをつないだアンビューバッ
グを押すことにより、 把握できます。
たとえば、 体重 20kg の子どもでは、 １回換
気量は 200ml ですので、 毎回 500ml で１分
間に 20 回バギングすると、 過換気になってしまう可能性があります。
小児用の小さなアンビューバッグでは、 強く押ਛয৷‫ڭ‬জॵॺঝभ॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ॑ൺুदንखथ ৺PO‫଻ق‬য୷ँॉ‫ك‬৵ు৷॔থঅগ‫ش‬ংॵॢदम‫ ؚ‬ਘऎንखथु৺POৢଞभ‫ڭ‬৚ఌਞ୤ PO‫ط‬NJ ‫ق‬ਛয PO‫ ك‬৬੎NJदPO৵ుदम‫ؚ‬ऒभ‫ع‬೅॑৯਍प ‫ق‬ਞଵજ৫दऩःॣ‫ش‬५दभ‫ؚ‬ঐ५ॡपेॊ
ংॠথॢदम‫ڭ‬৚ఌਞ୤भ‫ڱعگ‬೅॑৯਍पষअ‫ك؛‬ৰ੠भংॠথॢ ‫ڭ‬॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ॑ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞपહऐॊ
ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ॑ਬढ୑ैऩः‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞप૮৶ऩৡऋਸॎैऩःेअपघॊ
ইঞय़३ঈঝॳগ‫ش‬ঈभઞ৷ऋ஦ऽखः
॔থঅগ‫ش‬ংॵॢपणऩःद‫ॸؚ‬५ॺছথॢ॑હऐथ‫ؚ‬ৰ੠भংॠথॢজ६঒ ‫گعڮ‬ଧ৑प‫ڭ‬৚ ‫ڭ‬ী৑द‫ڬگعڬڮ‬৚॑੦ম৓ऩ৯਍प َ‫ُڭَُگ؜ڮ؜ڭ‬द౒खथ‫ُگؚڮَؚ‬दॅॊीॊ
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অগ‫ش‬ংॵॢ॑౒घऋ‫ؚ‬੗ऎभৃ়म‫ؚ‬ঽ৅ళลेॉசीभজ६঒दংॠথॢ॑ষअ

しても約 300ml ですので、 20kg の子どもで１分間に 20 回バギングしてもさほどの過換気になる心配はなく、 押し方が弱いと充分な換気

このような実際の感じを把握し理解しておくために、 ハロースケール
をつけての演習は有用です。

が得られない可能性があります。

●気管切開児で呼吸が悪化した時には、 パル
スオキシメーターで SpO2 を確認しながら行い、
SpO2 が 95 以上を維持できるように、 バギン

ৰ੠भংॠথॢ ⋈回数を増やしても SpO2 が改善しない時には酸๮ॉ੢ि‫ؚ‬ᣑिेअप౒घٕ૬ਞऋোढथষऎৎभয়ठ঱ऋॉढ़‫ش‬ঈऋॅढऎॉभ্ऋ‫ؚ‬຅ಿऋ૘ऩऎग़॔ऋোॉृघः
சःংॠথॢभৎपमऒोपमँऽॉऒटॎैऩः

素をつなぎます。

๢Ⴜऋฑैऊऎ૬ਞऋোॉृघःৎ‫ ش‬஥ऎॅढऎॉीप

グの強さや回数を調節します。 強く押しても、バギングのし過ぎで過換気になると二酸化炭素が飛びすぎて低炭酸ガス血症からアルカロー๢Ⴜऋໂः‫ؚ‬ਞ੊ऋ໭ःऩनद‫ؚ‬૬ਞऋোॉपऎःৎ‫ ش‬ฒीदசऎ‫ق‬৚ਯ॑੗ऎघॊऒधपेॉীৎఌਞ୤॑ન৳घॊ‫ك‬

酸 素 な し で バ ギ ン グ だ け で SpO2 が 98 ～ૌఌਞ‫ڀق‬଩ຍ෷फ़५ഷඪ‫ؚ‬ళลਙ॔ঝढ़ট‫ش‬३५‫ك‬पऩैऩःेअपିਔ
6S2॑ঔॽॱ‫ش‬खऩऋै6S2ऋ੝ఒखऩःৎपम‫ؚ‬জ६঒॑சऎघॊ‫ق‬৚ਯ॑঱ऑॊ‫ك‬ऊ‫ؚ‬ुढधপऌऎ॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ॑౒घ
‫ڀ‬ऒोदु঱ऋैऩःৎपम෷ಞ॑णऩए

100 になっているときには、 過換気になってい෷ಞऩखद6S2ऋ‫ع‬पऩढथःॊৎपम‫ؚ‬ૌఌਞपऩढथःॊ૭ચਙ॑અइ‫ؚ‬ংॠথॢ॑ൠऎघॊ‫ؚ‬ऽञम৚ਯ॑੖ैघ

シスをきたし、 末梢血管の収縮ももたらします。

る可能性を考え、 バギングの回数を減らすか弱くするのが妥当です。

ढ़ইહਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभॣ‫ش‬५द‫ؚ‬ংॠথॢदुग़॔োॉऋਂଐभৎ‫ق‬ਞଵજ৫ሠऊ።୍ድ୍
भ্਱प๫ोथऎॊৎ‫ك‬पम‫ؚ‬঳ৎ৓पढ़ই॑औैपกैऽघ

カフ付気管カニューレを使っている子どもでは、 バギングで空気がリークしてきてエア入り

フを一時的にいつもより強く膨らまします。

が不良となり SpO2 の改善が不良であれば、 カ

102

●気管カニューレによる気管へのトラブル発生を防ぐために、 気管切開孔が狭くならないように気管孔をしっかり作り、 気管カニューレなしで済
むようにされているケースも稀にあります。

ढ़ॽগ‫ش‬ঞইজ‫ش‬‫ق‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞዠোऩख‫ك‬दभਞଵજ৫ଵ৶
ਹਡ

この場合には、 気管カニューレによるトラブル
は避けることはできても、 このスライドにあるよ
うな問題が生じる可能性を考えてのケアが必要です。
とくに、 気管切開孔やその下の気管の狭窄から窒息に至る可能性への留意が必要です。
また、 人工鼻が付けられないので代わりの加ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞपेॊ়ಡඪ‫ؚ‬ඵౕ૎॑ೂऐॊऒधऋदऌॊ
ْਞଵજ৫ሠृजभৣभਞଵभ໭ᒡ‫؞‬൷ኋऊै‫ؚ‬ళล൑୔‫ؚ‬ᄚඅ॑েङॊऒधऋँ
ॊ‫ق‬໭ᒡ৖पীᆌ੟ऋऱढऊऊॊऒधुஅी‫ٓك‬঳৒ৎ৑मਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ॑ዠোखथउऎ‫؝‬ऒभজ५ॡभँॊॣ‫ش‬५दम૮৶पढ़ॽগ‫ش‬ঞইজ‫ش‬पखऩः

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ਞଵሠ॑੐दኋःद৅ଢदऌॊॣ‫ش‬५ुँॊ湿方法をしっかり行うことが必要です。 気管孔をْংॠথॢ‫ؚ‬ढ़ই॔३५ॺ‫ؚ‬,39‫ق‬ঃ‫ش‬ढ़ॵ३ঙথঋথॳঞ‫كشॱش‬ऋ‫ؚ‬खपऎःٓ
ॖথই॓থॺঐ५ॡ॑ਞଵሠपഡାऔचथষअ

保護するものとしてラリンゴフォームフィルターがありますが、 加湿の効果は不十分です。 気管孔を保護するガーゼに粘稠な痰が付着しそれをのリスクにも注意が必要です。

本人が気管孔に吸い込んで窒息するという事故

第Ⅳ章●気管カニューレにスピーチバルブを付けている
スピーチバルブは、 一方向弁で、 吸気 （図の५আ‫ॳش‬ংঝঈ॑णऐॊऒधपेढथ青） は気管カニューレから入り、 呼気 （図の赤）は気管カニューレからでなく、 喉頭、 咽頭から上ଢऋলचॊᏹัऩनभႄो੢ा॑ଆए

ᏹัभ
ႄो੢ा

に出るようになります。

५আ‫ॳش‬
ংঝঈ

これにより声を出すことができるようにという目的で作られたものですが、 唾液や食物の気管内への垂れ込み （誤嚥） を防ぐという目的でも使われます。
この場合には、 呼気を上に通す窓孔が気管
カニューレのパイプの途中に開けてある気管カลਞ

ニューレを使うのが標準的な使い方です。

ళਞदᏹั॑฾ऌ঱ऑॊ

ళਞ

しかし窓孔の当たる部分に肉芽ができるなどの問題がおきることもあり、 窓孔なしの通常のなるので、 短時間ずつ付けて練習していきます。

気管カニューレが使われることも多くあります

呼気が余裕ないため、 本人が嫌がり、 スピーチバルブを外そうとしてが、 通常の気管カニューレ使用の場合には、 気気管カニューレも一緒に自己抜去してしまうことがないように注意が必

管カニューレと気管壁の間に呼気を通すスペー要です。

スがあることが条件です。
スピーチバルブを付けると呼気に余裕がなく

また、長時間を付けている子どもでは、気管内の加湿が不十分となり、気管内が乾燥し痰が粘稠になる可能性に注意が必要です。

103

医療的ケア児の看護ケアの実際

子どももいます。

４. 呼吸不全と酸素療法●一般的には、 SpO2 が 90％以下 （これは動脈血酸素分圧が 60 以下に相当します） の低酸
素血症または、 動脈血二酸化炭素分圧が 50 以ళลਂ৸‫ؚ‬෷ಞ௜১上の高炭酸ガス血症が呼吸不全で治療が必要と‫ ٳ‬঳ಹ৓पम‫৿ؚ‬ဿഷ෷ಞীಓऋPP+Jਰৣ ഷর෷ಞᆳਮ২ 6S2मप ଩෷ಞഷඪ ‫ؚ‬ऽञम৿ဿഷ&2ীಓऋPP+Jਰ঱ ৈຍ෷फ़५ഷඪ ऋళลਂ৸द‫ؚ‬੘௜ऋ૑ਏधऩॊ‫؛‬なります。

‫ ٳ‬঳ಹ৓प‫ؚ‬ཿਙ৓ऩళล௽૩दम‫ؚ‬6S2ऋ౞௥भ૾ଙऋਢऎৃ়प‫ؚ‬෷ಞ௜১भৌ଴ध
ऩॊ‫؛‬

SpO2 の値として 90％という数字は目安ではありますが、 この数字だけを過大視せず、 重症児の場合には、 柔軟に適切に考える必要があります。
平常の呼吸状態が安定し SpO2 が 95 以上を‫ ٳ‬਴ଞभ6S2ऋਰ঱भॣ‫ش‬५द‫ؚ‬঳ৎ৓पళล൑୔ ళลऋౙखजअपऩढञ૾ଙ पऩढञৃ়पम6S2ऋ઎৐઄दँढथु‫ؚ‬෷ಞ௜১ऋ૑ਏऩৃ়ऋँॊ‫ ؛‬धऎपਞଵໞ৲ඪ
ृಸ୑ऋਘःৃ়‫ ٳ‬঳্द‫ؚ‬ඪ૾मऩऎथु‫ ؚ‬6S2ऋ଩ीभऒधऋँॊ‫؛‬ཿਙ৓ऩ੎২भళล௽૩ॣ‫ش‬५द‫ؚ‬਴ଞऊै6S2ऋ଩ीभ৕नुदम‫ؚ‬6S2ऋ౞௥दँढ
थु‫ؚ‬ళล൑୔ृੱ༭ਯੜਸऋऩऐोय‫ؚ‬ઉठपಸ૶ৌૢृ෷ಞऋ૑ਏदऩःऒधु੗ः‫؛‬ฑໞऩਖ਼૵ऋ૑ਏ‫؛‬৾ૅदभেણभ਑଒॑ೂऐॊञीप‫ؚ‬෷ಞઞ৷भ੦૆॑‫ेؚ‬ॉु଩ीपचकॊ॑੭ऩःৃ
়ुँॊ‫؛‬खऊख‫ؚ‬ਰৣभ૾ଙऋਢऎऒधम‫ؚ‬଩૬ఄষभ૾ଙदँॉ‫ؚ‬஦ऽखःऒधद
मऩः‫؛‬

保っている子どもが、 SpO2 が 90 以下に急に‫ ٳ‬ཿਙ৓ऩ੎২भళล௽૩भँॊ৕नुदम‫ؚ‬ඪ૾ऋऩऎथु‫&ؚ‬2ীಓऋৈகभऒधुँॊ
ཿਙ৲खथःोयਰ঱दु৻೥ਃચपेॉళลਙभ॔३ॻ‫ش‬३५पऩैङप৳ञो‫ؚ‬ಅઍ෇೧धखथଐःऒधुँॊ ‫؛‬

低下してそれが続く時には、 酸素投与などの緊‫پ‬঩ଞ૾ଙधभૻຎ ঩ଞ૾ଙदभகभཔ඼ऋ૑ਏ

第Ⅳ章

急対応が必要です。
また、 平常の SpO2 が 95 以上のケースでは、なっても、 それは要注意の状態ですが、 直ちに危険な状態という訳で一時的に呼吸困難になった場合には SpO2 がはありません。 緊急対応が必要かどうかは、 SpO2 の値だけでなく呼90 台前半であっても、 酸素療法が必要な場合

吸困難の程度や心拍数などから総合的に判断します。

もあります。 とくに喉頭軟化症や気管軟化症で医療的ケア児の看護ケアの実際

努力呼吸によりかえって呼吸が悪くなってしまっ

また、 二酸化炭素分圧が高値のこともありますが、 慢性化していれている場合には、 SpO2 は 90 台でも早めに酸ば 50 以上でも代償機能により呼吸性アシドーシスにならず許容範囲と素を短時間使い努力呼吸を緩和することが必要

して良いこともあります。

です。 （気管支喘息発作のために呼吸困難とともにトロトロしている場合には安易に酸素を使うと CO2 ナルコーシスを悪化させるので注意が必要です。
一方で、 平常の SpO2 が 91 ～ 93 など低めになっている重症児者もかなりありますが、 こ

従って、 一人ひとりの日常状態との比較が重要で、 日頃の個別のSpO2 や動脈血 CO2 分圧の値を知っておく必要があります。
これは脳性麻痺系の障害の場合です。 筋ジストロフィーなど筋疾患では、 SpO2 が 80 台後半ではかなりの高炭酸ガス血症を伴っているので危険な状態です。

のようなケースでは、 SpO2 がたとえば 87 に●重度の脳性麻痺で慢性的な重度の呼吸障害がある子どもでは、 SpO2 が 90 未満であっても、とくに問題なく過ごせている場合もあります。 このような場合、 学校や通所での生活の制限を避けるために、 酸素使用の基準を、 90％よりも低੎২౼ਙ๊ᮾుभ੎২ཿਙళล௽૩दभ
෷ಞ਺ଖ‫ؚ‬෷ಞ௜১भઅइ্
ཿਙ৓ऩ੎২ళล௽૩भ੎২౼ਙ๊ᮾుदम‫ؚ‬଩෷ಞ૾ଙपຯोऋেग‫ؚ‬6S2ऋ॑જॊेअऩ૾ଙदु౑ৡళลृੱ༭ਯੜਸुੳीऩःऒधऋँॊ‫؛‬

めにせざるを得ない場合もあります。
しかし、 90％以下の状態が続くと、 二次的な呼吸中枢機能低下 （低酸素状態に呼吸中枢が慣れてしまい呼吸努力 hypoxic drive が低下する） を来してくる可能性があります。 SpO2 が80 台後半と低めでありながら本人が呼吸が辛
そうでなくても、 いわば 「低空飛行であり墜落しやすい状態」 とも言えます。

঩রम෷ಞऩखदૌओचॊेअ
प௅િଵ৶ऩनఌਞയਤभॣ॔
॑खढऊॉষअ

঩রम‫ؚ‬6S2଩ৣऋਢऐय
ಏৎ৓प෷ಞ਺ଖ
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6S2ऋਰৣऋਢऎऒधम‫ؚ‬जभৎपमমযऋၞजअदऩऎथु੸ઃ৓ऩళลরᆏਃચ଩ৣ ଩෷ಞ૾ଙपళลরᆏऋຯोथखऽःళล౑ৡK\SR[LF GULYHऋ଩ৣघॊ ॑ਟखथऎॊ૭
ચਙऋँॊ‫َ؛‬଩૬ఄষद‫ؚ‬ဥ૳खृघः૾ଙُदँॉ‫ؚ‬஦ऽखऎऩः‫؛‬৾ૅऩनदभেણभ਑଒॑ೂऐॊञीप‫ؚ‬ಏৎभ෷ಞઞ৷भ੦૆॑6S2‫ع‬ਰৣधचक
ॊ॑੭ऩःৃ়ुँॊऋ‫ؚ‬঩রम෷ಞऩखदभেણऋदऌॊेअ௅િଵ৶ऩनఌਞയਤ॑खढ
ऊॉষः‫ఽؚ‬৑मళลরᆏभ৹තঞঋঝऋ଩૬ఄষभऽऽपऩैऩःेअप‫ؚ‬૘୤भ੅ਢ෷ಞ
௜১॑ষअधःअৌૢऩन॑‫ؚ‬ฑໞपਫ਼ୈघॊ‫؛‬

このようなケースでは、 日中は呼吸状態を良くするための姿勢管理などの対応をしながら酸を継続するという組み合わせなどを、 柔軟に検討するのが合理的と言素なしで過ごし、 SpO286 ～ 87％以下が続けえます。

ば臨時に酸素を使用し、 夜間は少量で酸素療法

104●呼吸障害に対してでなく、 心臓疾患に対して酸素を受けている子どももかなりいます。 心臓疾患での酸素療法は個別性が大きく、 望ましい
SpO2 の値も、 個々の生徒ごとに違っています。
主治医への確認を十分に行うことが必要です。
呼吸障害への酸素療法で注意しなければならないのは、 酸素投与により低酸素症は改善して෷ಞ௜১ भିਔਡ
‫ੱٳ‬ටႈ೩दभ෷ಞ௜১म‫଻ؚ‬શਙऋপऌऎ‫ؚ‬6S2दभਖ਼૵ुिङऊखः‫؛‬਌੘ୢषभનੳ॑ౄীपষअ‫؛‬‫ٳ‬ళล௽૩षभ෷ಞ௜১दम‫ؚ‬෷ಞ਺ଖपेॉ଩෷ಞඪम੝ఒखथु‫ؚ‬ৈຍ෷फ़५ഷ
ඪम੝ఒचङ‫ؚ‬िखौப৲घॊ૭ચਙऋँॊ‫؛‬෷ಞ਺ଖ ‫ڀ‬଩෷ಞඪ੝ఒ ‫ڀ‬ళล౑ৡ K\SR[LF GULYH भ଩ৣ‫ڀ‬ఌਞभ଩ৣ ‫ڀ‬ৈຍ෷फ़५ഷඪभා৅‫ؚ‬ப৲෷ಞઞ৷୤मਈ৵଒पधनीॊ

も、 そのために呼吸努力が低下し、 高炭酸ガス
血症は改善せず、 むしろ悪化させことです。 これを避けるために酸素の使用量は最小限にとどめることが原則です。 高炭酸ガス血症は外見ではわかりませんが、 酸素投与により SpO2 が改ৈຍ෷फ़५ഷඪभ૭ચਙभॳख़ॵॡऋ૑ਏ
ళล൑୔ऋਘः૾ଙदभ঳ৎ৓ऩ෷ಞઞ৷दम‫ؚ‬ৈຍ෷फ़५ഷඪ॑उजोૌऍ
ङप‫ੂؚ‬ीमౄীऩ෷ಞ॑ઞ৷घॊ
ৈຍ෷फ़५ഷඪ॑ൣअ଩෷ಞඪदम‫ؚ‬෷ಞ௜১टऐदऩऎ‫ؚ‬ఌਞ॑੝ఒघॊञीभৌૢ১‫ق‬௅િଵ৶‫ؚ‬ళลஂஃ‫ؚ‬഻ಓళลҴঐ५ॡधংॵॢ‫ؚ‬যੵళลஓ௜১‫॑ك‬ষअ

善してもトロトロと傾眠状態で、 かつ心拍数は高いという時には高炭酸ガス血症となっている可能性を考えます。

第Ⅳ章●呼吸障害が重くなると、 低酸素血症とともに、高炭酸ガス血症をきたします。 脳性麻痺では初଩෷ಞඪ‫ؚ‬ৈຍ෷फ़५ഷඪभඪ૾
ഷัफ़५

加わるという経過が多く、 筋ジストロフィーなどの筋疾患では、 低酸素血症と高炭酸ガス血症が同時に出現してくるという経過をとることがほとんどです。
低酸素血症がさほど強くなく SpO2 が 90％

ૻຎ৓
ુৢखञ
ඪ૾‫؞‬ਚৄ

台前半であっても、 高炭酸ガス血症になってい難です。 高炭酸ガス血症では、 末梢血管が開く‫؞‬ళล൑୔‫ਂ؞‬༒‫୍؞‬൱‫؞‬ਔ௙௽૩
‫੶ق‬༨ৡ‫ৄ؞‬ਊ௙଩ৣ‫ك‬‫؞‬ᄄဿ

ることもあります。
高炭酸ガス血症を外見から把握することは困

଩෷ಞഷඪ

ඪ૾ਚৄ

౮ऩॊ
ඪ૾‫؞‬ਚৄ

ので顔色はむしろ良くなります。 程度が強くなる‫شঀ॔ॳ؞‬८‫؞‬၌Ⴏ௽૩
‫؞‬଩ഷಓ

ৈຍ෷फ़५ഷඪ
‫؞‬ళล൑୔‫ਂ؞‬༒‫୍؞‬൱‫؞‬ਔ௙௽૩
‫ق‬ൊ༒‫؞‬ሾᄨ‫ك‬‫؞‬ᄄဿ‫ك‬‫؞‬ຜჹधऎपᆐभ ດ ༞‫ু؞‬भஷਅ
ಭयञऌஷਅ
‫؞‬ଳઋ৽໚୍೟ᇯ
‫؞‬৅࿨‫؞‬ഷಓ঱ಊદম൤঳‫؟‬ళลਂ৸भজঁঅজॸ‫ش‬३ঙথ‫؜‬S‫؜؜‬વ௖ൡेॉಅဍ॑੭थ੝૗खૡൗ

と意識の障害 （炭酸ガス中毒、 CO2 ナルコーシス） が来て、 傾眠状態 ・ 昏迷状態となりますが、ているように見えても心拍数が高い場合には高炭酸ガス血症を疑いま

外見上、 眠っている状態との区別が困難です。

す。 しかし、 脳幹機能が低下していると心拍数が反応しないこともあり

脳幹の機能が保たれていれば心拍数が手がかります。

となり、 呼吸が弱い状態で顔色の悪化がなく眠っ

105

医療的ケア児の看護ケアの実際

めは低酸素血症となり徐々に高炭酸ガス血症が●脳性麻痺の重症児では、 高炭酸ガス血症が徐々に進んでくる場合は、 体の代償機能がはた
らき、 かなり耐えられていることが多くありまৈຍ෷फ़५ഷඪ‫ق‬ৈ&2ഷඪ‫ك‬す。 標準は 40 台である血液中の炭酸ガス分圧

଩෷ಞഷඪが 50 ～ 60 台であっても、 大きな問題は生じৈຍ෷फ़५ഷඪ

ないで過ごせていることが多く、 次のポイントが重要です。
①平常の状態での高炭酸ガス血症の程度を把握しておくことが必要たとえば、 普段は炭酸ガ
ス分圧が 40 位のケースが、 具合が悪くなった時に炭酸ガス分圧が 60 となっていればその状態は緊急事態であり、 気管内挿管を含め積極的な治療を考える必要があります。 一方ఌਞ௽૩๢Ⴜళลઈ৿଩ৣ
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るケースは、 不調となった時に炭酸ガス分圧悪化を防ぐための積極的対応が必要。

が 60 であって、 呼吸については緊急事態で高炭酸ガス血症が徐々にくる場合は、 炭酸ガス分圧が 60 ～ 70 位はない。 このような判断ができるためにも、でもすぐには問題が出ないこともありますが、 さらに悪化していくこと

普段の状態での炭酸ガス分圧を把握しておくを避ける必要があります。 換気を改善する日常的援助をより積極的に必要があります。

行い、 悪化が避けられない場合は、 人工呼吸器の使用が必要になりま②徐々に炭酸ガス分圧が上がってくる場合は、す。

医療的ケア児の看護ケアの実際●在宅酸素療法では、 酸素濃縮器の使用がほとんどですが、 液体酸素が使われていることも稀にあります。
酸素の使用量が多い場合には、 酸素濃縮器を૔୧෷ಞ௜১भਃஓ෷ಞ෯ೠஓy ૬ਞরभ෷ಞ‫ق‬٫‫॑ك‬٫ਰ঱प෯ೠखथ୹ஔ‫؛‬y ወप৾ૅदऒो॑ઞ৷घॊॣ‫ش‬५ुँॊ‫؛‬y ઐ૴ਗ਼౺ऋ૑ਏ‫؛‬෷ಞ঎থঋy ੱටႈ೩भ৕नुदभ෷ಞ௜১दमॹঐথॻ্ૄ‫ق‬মযभลਞप়ॎ
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学校に設置して使うこともあります。
学校で酸素使用を使用している児童 ・ 生徒では、 ほとんどが通常の酸素ボンベを使用しています。
心臓疾患の子どもでは、 本人の吸気に合わせて吸気の時のみ酸素が流れるデマンド方式での使用が多く、 その場合はボンベからの酸素の消費は比較的少ないのですが、 呼吸不全の子ども
では、 酸素が常時流れる方式での使用がほとん
どで、 消費量が多くなるため、 学校での酸素ボンベの交換が必要になることがかなりあります。
ボンベの酸素の残量の余裕がある状態にしておくことが大事です。

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ボンベは、 ゆっくり開くのが安全です。
酸素療法の機器と本人は火気に近づけないように注意することは言うまでもありません。

酸素ボンベ交換は看護師の役割ですが、 酸素

106

●看護師でない教職員に認められている特定行
為は吸引と経管栄養のみです。 学校での酸素療法や次の項で説明する人工呼吸器について、 看護師がその管理を行います。 その上で、 看護師
ではない教職員が、 手伝いや見守りを行うことは差し支えありません。 看護師に全てを委ねるのではなく、 看護師が中心となりながら教職員も手伝いや見守りを行うという連携の中で実施されるのが、 学校での医療的ケアが安全に確実に行われるために望ましい在り方です。
酸素療法を学校でも継続している児童 ・ 生徒について、 状態が安定していれば、 酸素ボンベを交換したり、 酸素の流量を指示通りに設定すઇ૙৩पेॊ‫ؚ‬෷ಞ௜১ृ
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るなどのことは、 基本的に看護師の役割ですが、教職員が、 看護師の手伝いをすることは差し支じた対応を検討することが大切です。

ているか、 児童 ・ 生徒の状態が安定しているかなどの見守りを教職員のみで行うことも、 差し

職員による手伝いや見守りのためのマニュアルやチェックリストをしっか

支えないと考えられます。 ですので、 状態が比りと作成し、 安全かつ確実に行われるための指導を教職員が受けるこ較的安定している児童 ・ 生徒について、 安易にとも必要です。 そのような手順をしっかり踏みながら、 看護師と看護師「酸素吸入等への対応は教職員ができない」 と以外の教職員が連携しながらそれぞれの役割を果たしていくことが大判断するのではなく、 児童 ・ 生徒の実態等に応事です。

5. 人工呼吸療法●人工呼吸器装着児の病態は多様です。
１． 中枢性呼吸障害 ［頸髄損傷、 延髄障害 ( キ
アリー奇形 ) など］
有効な自発呼吸はほとんどないため呼吸器への依存度が高いです。
筋緊張の亢進によって胸郭の動きが阻害されることもあります。
２． 末梢性呼吸障害 ［脊髄性筋萎縮症、 筋ジス
トロフィーなど］
筋力の低下による呼吸運動障害です。 弱いな
がらも自発呼吸があり、 短時間ならば呼吸器を外せることも多いのですが、 筋力低下は進行性のことが多く呼吸器依存度は徐々に高くযੵళลஓಎାుभ୰ଙभ੗஘ਙ রᆏਙళล௽૩‫⅑ن‬ᇈ௤ം‫ؚ‬భᇈ௽૩ य़॔জ‫ྜྷش‬஄ ऩन‫ه‬થ஍ऩঽ৅ళลमऺध॒नऩःञीళลஓषभൂோ২ऋৈःदघ‫؛‬൙ಸ୑भᕓਤपेढथ๢Ⴜभ৿ऌऋ༛૩औोॊऒधुँॉऽघ‫؛‬ ଜᎇਙళล௽૩‫ن‬Ꮲᇈਙ൙Ᏸೠඪ‫ؚ‬൙४५ॺটইॕ‫ش‬ऩन‫ه‬൙ৡभ଩ৣपेॊళลઈ৿௽૩दघ‫؛‬ൠःऩऋैुঽ৅ళลऋँॉ‫ؚ‬ಢৎ৑ऩै
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３． 肺や気管支の機能障害 ［慢性肺炎、 気管 ・気管支軟化症など］

与や、 呼気終末の圧を高めに設定することがあります。
４． 呼吸リハビリテーションとしての呼吸器装着

呼吸筋には異常がありませんが、 気管～気管主に上記３. の病態で、 終日呼吸器を必要とする前段階の病態です。

支～肺胞の機能に異常があります。 短時間な

夜間のみの装着が多いのですが、 徐々に装着時間が長くなることがらば呼吸器を外せることも多いです。 酸素投

多いです。

107

医療的ケア児の看護ケアの実際

主治医による指示、 保護者への確認、 学校医や指導医も含めた学校
内での確認検討、 安全に行えるための条件整備などの手順を踏み、 教第Ⅳ章

えありません。 酸素チューブが確実に接続され

●前スライドでも述べたように、 重症心身障害児の人工呼吸器の適応は拡大しています。
筋緊張亢進、 誤嚥 ･ 感染、 側弯進行に伴い、呼吸障害は経年的に悪化していき、 気管切開、酸素投与そして最後に呼吸器療法と医療的ケアは増えていくことが多いです。
しかし、 呼吸器を装着するということは必ずしも最後の段階ではありません。
気管切開を行っていなくても行える非侵襲的（マスク式） 人工呼吸療法を気管切開の前段階として導入することがあります。

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また、 呼吸リハや呼吸障害の進行抑制の観点から、 肺の状態が悪くなる前や、 呼吸予備能がこのように早い段階で人工呼吸器導入を行う方が、 結果的には、 人

ある間に人工呼吸器を導入することもあります。

工呼吸器離脱時間を作りながら、 より長く充実した生活が行えることが

第Ⅳ章

あります。

医療的ケア児の看護ケアの実際●人工呼吸器療法が、 どうして呼吸リハ すなわ
ち 呼吸機能維持療法になるのか説明します。
１） 人工呼吸器を装着すると、 自発呼吸の状態よりも、 換気量が大きくなります。
その結果、 無気肺や肺炎予防になります。 1
日 1 時間程度の使用でも呼吸リハビリテー
ションとしての効果があります。
２） 夜間に人工呼吸器を装着すると、 呼吸筋を休ませることができます。
その結果、 日中の呼吸状態が改善し、 生活のళลজঁ घऩॎठ ళลਃચ೐੅௜১धखथभযੵళล௜১ ঽ৅ళลभ૾ଙेॉु‫ؚ‬ఌਞ୤ऋপऌऎऩॉऽघ‫؛‬‫ܒ‬૮ਞཡཡ༇੒ଆपऩॉऽघ‫؛‬‫ܒ‬঩ৎ৑ங২भઞ৷दुళลজঁঅজॸ‫ش‬३ঙথधखथभ஍ટऋँॉऽघ‫؛‬ ఽ৑भઞ৷पथ‫ؚ‬ళล൙॑೬ऽचॊऒधऋदऌऽघ‫؛‬‫ܒ‬঩রभళล૾ଙऋ੝ఒखऽघ‫؛‬‫ق‬েણभସभ਱঱‫ك‬ ౐ෞਞଵજ৫भుदम‫ؚ‬ళลஓಎାपेॉ঱ਞ੊૴ऋ
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３） 単純気管切開の児では、 呼吸器装着により
上気道流が発生し、 唾液誤嚥が減少します。
その結果、 ぜろつきが減少し吸引頻度が減少します。 また、 誤嚥性肺炎のリスクが低下します。

108

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●器械を用いて換気を補助する人工呼吸器療法について説明していきます。
人工呼吸器療法には、 大きく２種類あります。
１つ目は、 非侵襲的人工呼吸器療法です。

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スクを通して、 コンパクトな呼吸器によって換気を補助します。
・ マスク式呼吸器療法と言われることもありまইख़ॖ५ঐ५ॡ
‫ق‬ઠ࿀ঐ५ॡ‫ك‬すਭऐোोृघः‫؛‬ञटख‫ؚ‬ᚉဇৎभজ५ॡँॉିਔ‫؛‬・ 英語の頭文字から NPPV や NIPPV と呼ばれることもあります。
・ また、 代表的な器械の名前から、 バイパップ

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療法 (BiPAP) と呼ばれることもあります。
マスクによる皮膚への圧迫や褥瘡、 固定用バンドによる皮膚の圧迫、有効な換気を得るために、 マスクのずれや、損傷、 マスクから漏れる空気による眼の乾燥に注意が必要です。

第Ⅳ章

はずれによる空気の漏れに注意します。

（NPPV) には気管切開下での侵襲的呼吸器療法とは異なる意義があります。
１） 気管切開を回避しながら呼吸リハを行うことができます。
①肺胞を膨らませて１回換気量を増やすことができます。
②肺胞を膨らませて排痰を促すことができます→排痰補助装置を併用するとより効果的です。
２） 進行性の神経筋疾患の呼吸障害に対して気శ෶๷৓഻ಓఌਞ௜১‫ق‬ঐ५ॡૄళลஓ௜১‫ك‬

1RQ LQYDVLYH 3RVLWLYH 3UHVVXUH9HQWLUDWLRQ ‫؟‬1339 भਔଝ ਞଵજ৫॑৚ೂखऩऋैళลজঁ॑ষअऒधऋदऌऽघ‫؛‬⋇ཡཝ॑กैऽचथ‫ڭ‬৚ఌਞ୤॑ੜृघ
⋈ཡཝ॑กैऽचथൾᮽ॑യघ‫ڀ‬ൾᮽଓஃಎ઼॑ಡ৷घॊध஍ટ৓ ਤষਙभઋ৽൙ႈ೩भళล௽૩पৌखथ
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→夜間のみ NPPV →終日 NPPV →悩んだ
末に結局気管切開しての人工呼吸器になることもあります。

109

医療的ケア児の看護ケアの実際●非侵襲的陽圧換気療法 （マスク式呼吸器療法）

● 2 つ目は、 気管切開下人工呼吸器療法です。
TPPV と略したり、 侵襲的人工呼吸器療法 （気管切開下陽圧人工呼吸） と呼ぶこともあります。
気管切開をして、 そこに気管カニューレを挿入し、 カニューレと人工呼吸器を呼吸器回路でつなげて人工呼吸を行う呼吸療法です。
気管切開下陽圧人工呼吸 (TPPV) は、 気管
カニューレの装着により、 安定した気道の確保と呼吸の補助が可能になります。
しかし、 気管出血 ・ 肉芽 ・ 潰瘍などの気管カニューレの合併症や、 会話がしづらいなどの短所があります。

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登校時には、 人工呼吸器や吸引器をバギーや車椅子の下に搭載し、 回路をバギーや身体に固定して移動します。

写真のように加湿器を使用しない場合は、 フレックスチューブに呼吸器用の人工鼻を装着します。

第Ⅳ章●人工呼吸器の構造は、 人工呼吸器の機種に医療的ケア児の看護ケアの実際

よって異なります。
人工呼吸器が同じでも設定が異なるため、 人যੵళลஓभखऎा‫ق‬ધఐ੄ॸय़५ॺेॉ‫ك‬

工呼吸器の構造、 回路と圧チューブの組み方、
人工呼吸器設定の意味とアラームの意味などについて、 人工呼吸器業者などから個別に説明してもらうのがよいと思います。

ళลஓभਃரपेढथଡୗऋ౮ऩॉ‫ؚ‬ళลஓऋ৊गदुਝ৒ऋ౮ऩॊञी‫ؚ‬ళลஓभଡୗ‫ؚ‬৚ଡ଼धಓॳগ‫ش‬ঈभੌा্‫ؚ‬ళลஓਝ৒भਔ௡धҵӛҴӕभਔ௡ऩनपणःथ‫ؚ‬ళลஓ঵঻ऩनऊै଻શपହ৥खथुैअभऋेः‫؛‬110

●この写真は、 実際に人工呼吸器を装着している場面です。
①呼吸器本体から出てくる呼気は②バクテリ
アフィルターを介して③青い吸気回路を通って④加温加湿器に入り加湿されます。
④加温加湿器によって加湿された吸気は⑤青
い吸気回路によって⑥フレックスチューブを介しযੵళลஓ৚ଡ଼‫ق‬ਸആਸဒஓँॉ‫ك‬भ୻⋍ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ৚ଡ଼৔ആ২७থ१‫ش‬क़ड़‫ॺشॱش‬ছॵউभ৻ॎॉपऒऒ
ऊै৚ଡ଼৔਷ᅙऋ
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レから⑧フレックスチューブを介して⑨白い呼気⋏ళਞ৚ଡ଼ ஜ⋐ళਞఉইঞॵॡ५ॳগ‫ش‬ঈ‫ڀ‬ళਞఉళਞఉॳগ‫ش‬ঈ

て⑦気管カニューレに繋がり、 体内に入ります。
体内から排出された呼気は、 ⑦気管カニュー⋌⋎ইঞॵॡ५
ॳগ‫ش‬ঈ

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ਸဒஓभႪ೏਷
⋋ลਞ৚ଡ଼ ஒ回路を通って大気中に排出されますが、 途中にਸဒஓ╒ইঞॵॡ५ॳগ‫ش‬ঈ

⑩呼気弁があり、 呼気終末に設定された陽圧が⋉ลਞ৚ଡ଼ ஒ⋇ళลஓম৬

ళลஓ╒ਸဒஓ

⋈ংॡॸজ॔
ইॕঝॱ‫ش‬かかるようになっています。
回路内の水滴は回路の途中にあるウオーター
トラップに溜めるタイプの呼吸器もありますが、な器具が、 緩みなくしっかりと接続されているかの確認が大事です。

この呼吸器は呼気回路から直接回路内水滴が出回路の中に水がたまっていないか、 ねじれたり折れたりしていないかの確認も必要です。
回路 （蛇管などのチューブ） と他のいろいろ

医療的ケア児の看護ケアの実際●人工呼吸器の加温加湿器とウォータートラップ
に関する注意点を説明します。
左側は、 空気を温め加湿してから体に送るための加温加湿器です。 私たちの鼻や口にあたりਸആਸဒஓधक़ज़‫ॺشॱش‬ছॵউి২ऩആ২धဒ২ऋ৳ञोॊ

ਗলৎभযੵ࿀ઞ৷୻

਷ऋ૘ऩऎऩढथ
ःऩःऊିਔ‫آ‬ます。
加湿器の水槽の水が少なくなっていないか確認します。
加温加湿器のヒーターとそれに近い部分が熱ਸആਸဒஓऋൊःञॉ‫ؚ‬क़ज़‫ॺشॱش‬ছॵউप਷ऋञऽॉૌऍथ‫ؚ‬৚ଡ଼प਷ऋোॊध஠૫‫آ‬

くなっていることがあるので、 やけどに注意が必要です。
外出時には、 加温加湿器のかわりに人工呼吸器回路とフレキシブルチューブの間に、 人工鼻঄‫شॱش‬৖ীऩनऋ೸
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を組み込んで使用することもありますが、 人工
鼻では加温加湿が不充分なため、 通所や学校なめたり加湿した空気は回路内で結露を生じます。 この水滴が気管内にどでも加温加湿器を使用することが多くなって入ってしまわないように、 このウォータートラップに余分な水分は落ちています。

たまるようになっています。

加温加湿器が傾いたり倒れて、 中の水が人工呼吸器回路に流れ込まないように注意が必要です。

ウォータートラップの位置が上の方にあったり、 水がたまり過ぎてしまうと、 回路に水が入ってしまい危険です。
ウォータートラップの水がたまったら、 家族や医療職が捨てますが、その際、 蓋をきっちりと閉めないと空気が漏れて換気量が低下しますの右側にあるのが、 ウォータートラップです。 温で注意します。

111

第Ⅳ章てくるようになっています。

●人工呼吸器の設定や表示は個々に異なります。 その中でも、 確認しておくべきことは・ 電源スイッチの位置
・ 使用している電源の種類の表示 ： 校内では交流電源が使用されていることを確認します。
・ 各種アラーム表示の位置、 アラーム消音ボタンの位置。
・ 実測値の表示 ： 設定によっても異なりますが、一般的には気道内圧、 呼吸回数、 1 回換気量などが示されます。

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‫ق‬ਞ੊৔ಓ ళล৚ਯ ‫ڭ‬৚ఌਞ୤ऩन‫ك‬第Ⅳ章●人工呼吸器には様々な警報 （アラーム） があります。
人工呼吸器の機種によってアラーム表示が異医療的ケア児の看護ケアの実際なるので個々に学習する必要ありますが、 主なアラーム表示とその原因について説明します。
低圧 ・ 無呼吸 ・ 回路外れなどの表示は、 気管
カニューレと回路の接続外れや気管カニューレの抜去、呼吸器回路の破損や脱落などが原因です。
分時換気量上限 ・ 1 回換気量上限などの表示
は、 気管カニューレと回路の接続外れや、 気管
カニューレ抜けかかっていたり、 筋緊張低下やカニューレ固定の緩みによるリークの増加が原因です。

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高圧アラームは、 咳込み、 息こらえ、 呼吸回路や圧ラインチューブの閉塞、 気管カニューレの閉塞が原因です。
分時換気量下限 ・ 1 回換気量下限などの表示

郭コンプライアンスの低下が原因です。
AC 電源不良・バッテリなどの表示は、電源プラグがはずれて内蔵バッテリが作動している状態を示します。

は、 気道の痰詰まり、 気管カニューレ先端の位置不良による換気不良、 緊張亢進などによる胸112

●人工呼吸器には様々な実測値が表示されます
が、 その中でも、 人工呼吸器による換気状態を推定できる指標として有用なのが、 「1 回換気
量 （Vti）」 あるいは 「分時換気量」 です。
子どもの人工呼吸器の設定は、 高い吸気圧で肺を損傷させることがないよう、 吸気圧の上限を設定し、 設定以上の圧がかからないよう送気量を調節しています。 咳き込みなどの急激な圧抵抗が生じない限り、 高圧アラームは鳴りません。
そのため、 気道に痰が貯まっていたり、 気管
カニューレの位置が不適切であったり、 胸郭のコンプライアンス （動き） が低下していたりすると、

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換気量が低下してきます。
良い時の 1 回換気量ないしは分時換気量を指標にして、 換気状態の悪換気不良を反映する指標の一つとして 1 回換化を早期に把握することができます。

第Ⅳ章

気量ないしは分時換気量は有用であり、 調子の最も多いのは、
１． 回路に関するヒヤリ ・ ハットです。
回路外れ（非常に多いです）、回路接続の緩み、
圧ラインの外れなどは、 看護師でなくてもその場にいる職員が速やかに接続するこళลஓঢ়৴भ঄খজ‫ॺॵঁ؞‬হ୻‫؝ڭ‬৚ଡ଼ঢ়બ ৚ଡ଼ਗो‫ق‬శଞप੗ः‫ ك‬৚ଡ଼மਢभ೹ा
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とが望まれます。 回路破損も意外に多いです。

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姿勢 ・ タオルなどで呼気ポートが閉塞すると

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「回路リーク低下」 の表示がでます。 看護師以
外の職員も回路に対する意識を持つ必要あります。
通学中 ( 加湿器無 ) と学校 ( 加湿器有 ) で異なる回路を使用する事例では、 回路の組み間‫؝ڮ‬ਸဒஓঢ়બृ৚ଡ଼৔भ਷ᅙ ਸဒஓभႪ೏਷ਂଌ‫؞‬ਗ਼౺োोພो ళਞఉषभ਷ᅙฅ೏पेॊ଩ಓ॔ছ‫ش‬঒ যੵళลஓম৬षभ਷ᅙ೴ো‫ق‬ಓॳগ‫ش‬ঈभ਷ᅙ‫ك‬ যੵళลஓইॕঝॱ‫ش‬षभ਷ᅙ೴ো‫ق‬৚ଡ଼৔भ਷ᅙ‫ك‬ ਸဒஓभൊऌ‫؞‬ૡ౵पेॊ৚ଡ଼৔षभ਷૴ো
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違えが生じる可能性があります。
人工呼吸器本体への水滴混入 （圧チューブの水滴）次に多いのは、
２． 加湿器関係や回路内の水滴に関するヒヤリ ・

人工呼吸器フィルターへの水滴混入 （回路内の水滴）
加湿器の傾き ・ 転倒による回路内への水流入

学校内でも加湿器

ハットです。

回路の人工呼吸器で過ごす子どもが増えてきたので、 呼吸器本体だけ

加湿器の蒸留水不足 ・ 電源入れ忘れでなく、 加湿器や回路内の水滴の扱いに関する知識も必要です。

呼気弁への水滴貯留による低圧アラーム

113

医療的ケア児の看護ケアの実際●呼吸器関連のヒヤリ ・ ハット事例を示します。

●呼吸器関連のヒヤリ ・ ハット事例の続きです。
３． 呼吸不全に関するヒヤリ ・ ハットもあります。
粘調痰の詰まりによる SpO2 低下をおこし、バギングや吸引繰り返して回復した事例があります。 人工呼吸器装着児は排痰が苦手なので、 排痰ケアが重要課題です。
学校で人工呼吸器を外して過ごす生徒が呼吸不全をおこし、 バギングしたのち人工呼吸器を装着した事例、 人工呼吸器を外して過ごす
ことで気道の加湿が不良になり、 痰詰まりをおこし、 バギング吸引を繰り返したところ、 バ
ギングで血中二酸化炭素が低下して 自発呼吸が消失し、 車椅子に登載していた人工呼吸器を装着した事例などがあります。

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෷ಞ঎থঋपम॔ছ‫ش‬঒ਃચऋऩःभद৯ଳदभનੳऋ૑ਏ

自宅では呼吸器を装着しているが学校内では人工呼

ハットもあります。

吸器を外して生活する事例では、 呼吸不全に人工呼吸器の対応は気管カニューレへの対応ができることが大前提

第Ⅳ章

なるリスクが少なからずあります。
４． 気管カニューレ抜去、 気管カニューレ内のとなります。
５.   酸素ボンベの元栓 ・ 流量計 ・ 酸素チューブ、 濃縮器の電源など酸痰詰まり閉塞、 気管カニューレの向きによる素関係のヒヤリ ・ ハッ トもあります。

閉塞など、 気管切開カニューレ関係のヒヤリ ・

酸素ボンベにはアラーム機能がないので目視での確認が必要です。

医療的ケア児の看護ケアの実際●学校生活における呼吸器関連のヒヤリ ・ ハット
事例の中で多いのは、 人工呼吸器回路および加湿器の取扱いに関するヒヤリ ・ ハットです。
学校生活では、 車椅子と床面との移乗や体位変換が多いため、 回路のゆるみや脱落、 呼気ポー
ト ・ 呼気弁の閉塞に注意する必要があります。
低体温が顕著だったり痰が粘調な子どもでは、学校内でも加湿器回路を使用することが増えてきました。
そのため、 加湿器回路や人工呼吸器回路内のళลஓ৚ଡ଼उेलਸဒஓभ਄ඞः
‫ૅ৾ٮ‬েણदम‫ؚ‬੤ᇼ৕ध෫એधभ୎ଭृ৬ਜ਼૗ఌऋ੗
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पੌा౹इॊॣ‫ش‬५ुँॊ‫؛‬

結露の適切な除去方法について学習する必要があります。
また、 自宅と学校との間の移動中は、 加湿器ਗলৎभযੵ࿀ઞ৷୻

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回路のまま電源を入れずに登校してくるケースが多いのですが、 移動中は人工鼻付き外出用回回路に誤って人工鼻を装着すると人工鼻の気道抵抗が上昇し換気量が路で登下校し、 登校後に加湿器回路に組み替え低下するので注意します。

るケースもあります。 そのような場合、 加湿器

114

●人工呼吸器装着児が酸素飽和度が低下した時のチェックポイントを示します。
まず子どもの様子をみましょう。

ళลஓಎାుऋ෷ಞᆳਮ২ऋ
଩ৣखञৎभॳख़ॵॡधৌૢ

人工呼吸器の作動は正常か？

‫ٮ‬ऽङ৕नुभ஘৕॑ाॊ

人工呼吸器アラームは？

‫ٮ‬ళลஓभ੿৿मਫଞऊ‫ء‬

低圧の時 ： カニューレ抜去や人工呼吸器回路‫ٮ‬ళลஓ॔ছ‫ش‬঒म‫ء‬଩ಓभৎ ‫؟‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞ௷ுृ৚ଡ଼ਗोऋऩःऊ‫ء‬ఌਞ୤଩ৣ‫ق‬ৈಓ॔ছ‫ش‬঒‫ك‬‫؟‬ᮽपेॊ໭ᒡ‫ؚ‬ਞଵढ़ॽগ‫ش‬ঞभਜ਼઼ृ਱ऌऋਂిજ
মযभ൙ಸ୑ᕓਤ‫ؚ‬৚ଡ଼৔੥່

外れがないか？
換気量低下 （高圧アラーム） ： 痰による狭窄、
気管カニューレの位置や向きが不適切、 本人の筋緊張亢進、 人工呼吸器回路内結露。
ゼロゼロしていて痰が溜まっていないか？→吸引します。

‫ٮ‬८ট८টखथःथᮽऋᆙऽढथःऩःऊ‫ڀء‬ลਬ‫ٮ‬८ট८টखऩःऋళลఠऋൠऎऩःऊ‫ڀء‬ংॠথॢลਬ
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ゼロゼロしないが呼吸音が弱くないか？→バギ
ング吸引します。
酸素チューブが外れていないか？→酸素ボン

ベにはアラームがありません。

だけでは対処できません。
医師や看護師のできる排痰介助には様々あり
去は、 胸郭圧迫による咳介助 ( 呼気介助） や、

ళลஓಎାుमൾᮽ൑୔ऩుऋ੗ःञीลਬटऐदमৌ૪दऌऽच॒‫؛‬஘‫ر‬ऩళลজঁঅজभুૼदൾᮽ॑യघऒधपऩॉऽघ‫؛‬

気管圧迫による咳嗽誘発、 排痰補助装置などが有効です。
末梢にある痰の移動には、 体位ドレナージ、
スクイージングなどの呼吸リハビリ的アプローチ‫؞‬๢Ⴜಓ಴पेॊᎬஂஃ ళਞஂஃ‫ْك‬ళลজঁٓ

র
র
ᆏ
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ડ
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が有用ですが、 アンビューバックによる加圧換気も排痰介助として有用です。
用手換気に慣れてくるとバックの硬さや胸の‫؞‬ਞଵಓ಴पेॊᎬᚍා৅
‫؞‬ൾᮽଓஃಎ઼‫ق‬0HFKDQLFDO,Q([VXïDWLRQ‫؞‬৬ਜ਼ॻঞॼ‫ش‬४ْళลজঁٓ
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上がり方で気道狭窄 ( 痰の詰まり程度） がわか‫॔؞‬থঅগ‫ش‬ংॵॢपेॊਸಓఌਞ‫ڀ‬ಸ૶ৎৌૢपुऩॊ

ময৷भ॔থঅগ‫ش‬ংॵॢ॑ଞप௚ఝखऽखॆअ‫؛‬৷ুఌਞपຯोथऎॊध॔থঅগ‫ش‬ংॵॢभໂऔृ๢भ঱ऋॉ
্दਞ੊໭ᒡ ᮽभ൵ऽॉங২‫ك‬ऋॎऊॊेअपऩॉऽघ‫؛‬

るようになります。

●特別支援学校における人工呼吸器装着児受け入れに必要なことは、 教職員の主体性です。
校内に複数の対象児がいる場合、 看護師は子どもの傍に常時いられるわけではありません。
教職員が子どもの状態や呼吸器を理解していないと、 適切なタイミングで看護師を呼ぶことができません。
教職員が主体的に関わりながら、 必要な場面

્શ੍ର৾ૅपउऐॊ
যੵళลஓಎାుਭऐোोप૑ਏऩऒध ૅ৔पളਯभৌ଴ుऋःॊৃ়‫ؚ่‬૧పम৕नुभວपଞৎःैोॊॎ
ऐदमँॉऽच॒‫؛‬ ઇ૙৩ऋ৕नुभ૾ଙृళลஓ॑৶ੰखथःऩःध‫ిؚ‬જऩॱॖ঑থॢ
द่૧ప॑ళवऒधऋदऌऽच॒‫؛‬ ઇ૙৩ऋ਌৬৓पঢ়ॎॉऩऋै‫ؚ‬૑ਏऩৃએद่૧పऋରஃघॊधःअ
৴௚৬਑ऋ૑ਏदघ‫؛‬

で看護師が援助するという連携体制が必要です。

যੵళลஓभଵ৶म
่૧పटऐदৌૢघॊभदमऩऎ
ઇ૙৩भੈৡ॑੭थৰ઱खऽखॆअ‫؛‬

人工呼吸器の管理は看護師だけで対応するのではなく、 教職員の協力を得て実施しましょう。

115

医療的ケア児の看護ケアの実際ますが、 上気道により近い中枢側にある痰の除஘‫ر‬ऩൾᮽभ੍ର

第Ⅳ章●人工呼吸器装着児は排痰困難な児が多く吸引

6. 経管栄養６- １

誤嚥と経管栄養●脳性まひや神経筋疾患などのために摂食 ・ 嚥
下機能に障害があり、 経口摂取が不可能ないしは、必要十分な量の経口摂取ができない場合や、৽ଵ౭ുऋ૑ਏधऩॊ୰ଙ

嚥下機能の低下により誤嚥が許容範囲を超えた ၭ୫‫؞‬ᚢৣਃચ௽૩ ऋూବपँॉऽघ‫؛‬

場合に経管栄養が必要となります。

 ౼ਙऽऱृઋ৽൙ႈ೩ऩनभञीपၭ୫‫؞‬ᚢৣਃચप௽૩ऋँॉ‫৽ؚ‬ઠၭ਄ऋਂ૭ચदँढञॉ‫ؚ‬૑ਏેীऩ୤भ৽ઠၭ਄ऋदऌऩःৃ়‫؛‬

病態は様々ですが、 経管栄養に至る経過には
以下の３つが考えられます。
１） 嚥下機能障害が重度で、 幼少期から経管栄養を行っている。
２） 摂食 ・ 嚥下機能に大きな障害はないが、 認知の偏りなどから充分量の経口摂取ができない。

第Ⅳ章

３） 加齢に伴う嚥下機能の低下で誤嚥が顕著に ᚢৣਃચभ଩ৣपेॉෙᚢऋಅઍ෇೧॑தइञৃ়‫؛‬‫ك‬ᚢৣਃચ௽૩ऋ੎২द‫ؚ‬໽૘਋ऊै৽ଵ౭ു॑ষढथःॊ৕नु‫؛‬‫ك‬ၭ୫‫؞‬ᚢৣਃચपপऌऩ௽૩मऩःऋ‫ؚ‬ੳੴभုॉऩनऊैౄী୤
भ৽ઠၭ਄ऋदऌऩः৕नु‫؛‬‫ك‬ਸೡपൣअᚢৣਃચभ଩ৣदෙᚢऋႀ෩पऩॉ‫ؚ‬ઓஐ਋ႃऊै৽ଵ
౭ുऋ૑ਏपऩढथःॊ৕नु‫؛‬ ৽ઠၭ਄ध৽ଵ౭ു॑ಡ৷घॊऒधऋ੗ःदघ‫؛‬なり、 思春期頃から経管栄養が必要になっている。

養を摂取する』 目的の他に、 『味わい食べる人生の楽しみ』 『介助するいずれの場合も、 経口摂取と経管栄養を併用

人との相互作用の場』 という意味があるため、 無理のない範囲で経口することがあります。 口から食べることは 『栄摂取を併用することが望まれます。

医療的ケア児の看護ケアの実際●誤嚥とは、 嚥下の機能に問題があり、 本来、口腔から食道、 胃、 腸へと流れていくべき 「食物や水分」 や、 『唾液や口の中の細菌』 などが、誤って気管内に流れ込んでしまう状態を言います。

ෙᚢधम‫ء‬মਟ‫ؚ‬ઠᒷऊै୫੊‫ؚ‬၌‫ؚ‬Ⴏषध૴ोथःऎसऌَ୫੟ृ਷ীُृَᏹั
ृઠभরभ಍༳ُऩनऋෙढथਞଵ৔प૴ो੢॒दखऽअ૾ଙदघ‫؛‬

左の図で空気の通り道を青線で示し、 食物の通り道を赤線で示しています。 咽頭で交叉して空気は気管から肺へ、 食物は食道から胃に送ら
れます。

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୫੟

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右の図のように食物が食道だけでなく気管にも流れ込んでしまう状態を誤嚥と言います。

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116

ਞଵ

୫੊
ཡ ၌

●許容できない誤嚥が明らかとなった場合、 その対応として、 経管栄養が検討されます。
しかし、 嚥下障害の程度によって、 その対応は異なります。
誤嚥が最重度の場合は、 経管栄養のみとなり、経口摂取は原則禁止となります。
重度の場合は、 経管栄養主体で、 経口摂取は好きなものを少量ずつ摂り、 楽しむ程度にします。
中等度の場合は、 経管栄養と経口摂取をその子どもの生活に合わせて併用していきます。
軽度の場合は、 経口摂取主体で、 水分などは経管栄養ないしは、 体調不良時のみ経管栄養にෙᚢपৌघॊৌૢ
ᚢৣ௽૩भங২

৽ઠၭ਄ध৽ଵ౭ുभಡ৷১

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੎২৽ଵ౭ു਌৬‫؛‬৽ઠၭ਄म஀ऌऩुभ॑૘୤ङण௫खिங২प

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৬৹ਂଐৎम৽ଵ౭ുपघॊ‫؛‬ْ৽ઠၭ਄ध৽ଵ౭ുभಡ৷ٓ

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ः෇೧द৽ઠၭ਄मਢऐथःऌञः‫؛‬します。
口から食べることは 『栄養を摂取する』 目的の他に、 『味わい食べる人生の楽しみ』 『介助する人との相互作用の場』 という意味があるため、 無理のない範囲で経口摂取は続けていけるような併用法を考えていきます。

第Ⅳ章●誤嚥が疑われる症状には次のようなものがあります。
ないことがあります。 『サイレントアスピレーション』 といわれています。
顔色不良 ・ 酸素飽和度の低下
筋緊張亢進
食事中の喘鳴。 食塊の咽頭滞留や喉頭侵入がある場合にゼロゼロ ・ ゼコゼコという音がきかれます。
食後の喘鳴。 誤嚥による気管支の攣縮が生じると、 ゼイゼイ ・ ヒューヒューという喘息のようෙᚢऋઑॎोॊඪ૾‫ ٴ‬Ꭼ੢ा‫؞‬िच‫ق‬ෙᚢखथःथुिचऩःऒधऋँॊ‫ك‬ِ१ॖঞথॺ॔५আঞ‫ش‬३ঙথّ‫ٴ‬౿౦ਂଐ‫؞‬෷ಞᆳਮ২भ଩ৣ
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●誤嚥が多量であったり誤嚥が繰り返されたりすると、 呼吸困難や窒息などの気道閉塞、 喘息のような呼吸状態になる気管支攣縮、 慢性気管ෙᚢपेॊ੎Ⴟऩඪ૾धෙᚢभଆ౪ਃଡ

支炎や誤嚥性肺炎などの気道感染症や無気肺なෙᚢ

ど、 重篤な症状が生じることがあります。
しかし、 誤嚥から気管支や肺を守る防御機構があるため、 食事中に誤嚥を起こしても、 必ず
しもこのような重篤な状態にはなりません。
主な防御機構には、喉頭や気管に異物が入ろうとすると激しく息を吐き出すことで排除する咳反射が最も重要です。
気管や気管支壁の細胞の繊毛運動、 免疫機能ਞ੊൷ኋ ళล൑୔ ᄚඅਞଵ੍ᤄೠ ᙺඅ஘ళล૾ଙ

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 ૮ਞཡがあります。 空気が乾燥すると繊毛運動は低下
し肺炎をおこしやくなります。

をおこしやすくなります。

栄養状態が低下すると免疫機能が低下し肺炎117ْෙᚢऊैਞଵ੍ृཡ॑ஹॊଆ౪ਃଡٓ⋇ Ꭼખೝ።୍ृਞଵप౮੟ऋোौअधघॊध
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医療的ケア児の看護ケアの実際

咳込み ・ むせ。 しかし、 誤嚥していてもむせ●次のような所見がある場合は、 誤嚥が許容範
囲を超えているという可能性があります。
気管支肺炎の反復 （上気道感染徴候を伴わない）
発熱の反復
血液検査での炎症反応の慢性陽性化～悪化
経口摂取時 ( 後 ) の強い喘息様状態

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第Ⅳ章●許容できない誤嚥が明らかとなった場合、 経管栄養が検討されますが、 それだけでは誤嚥性肺炎は防げません。

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誤嚥性肺炎は食物の誤嚥だけでなく、 唾液中
医療的ケア児の看護ケアの実際の細菌の誤嚥や、 胃食道逆流のために胃内容物

୫੟भෙᚢの誤嚥によっても引き起こされるからです。

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誤嚥性肺炎の対応策として
経管栄養の他、 口腔内の細菌を抑制するため

勢管理、 呼吸障害や胃食道逆流への対応も必要
です。

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の口腔ケア
誤嚥を防ぎ排痰を促すための腹臥位などの姿

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誤嚥を完全に防止するために、 喉頭気管分離術や喉頭全摘術が行われることもあります。
さらに、 栄養状態を改善し免疫力を高めて誤嚥性肺炎を予防するという点においても経管栄養は重要です。

●経管栄養は誤嚥性肺炎の予防の目的だけではなく、 栄養障害の悪循環を絶ち切るためにも必要です。

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嚥下機能が低下してくると、 経口摂取量が減ᚢৣਃચ௽૩

少し、 栄養障害をきたします。

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栄養状態が悪化すると免疫機能が低下し、 肺炎をおこしやすくなります。
肺炎などの感染症を繰り返すと、 嚥下機能は益々悪化し、 さらに経口摂取量が低下し、 栄養状態も悪化します。
このような悪循環を絶ちきり、 栄養状態を改善するためには、 一時的にでも経管栄養を導入する必要があります。

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118

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●経管栄養とは、 口から食事を摂取することが、 不可能になったり不十分になったりした場合、様々な方法で胃や腸にチューブを挿入して、 栄
養剤などを直接注入する方法のことです。
鼻から食道を通って胃にチューブを留置する

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घॊ্১‫؛‬経鼻胃管による経管栄養が、 簡便な方法として一般的ですが、 手術が可能であれば、 腹壁から胃に瘻孔を作りチューブを胃や空腸に留置する
胃瘻からの経管栄養も広く普及しています。
さらに首の付け根の皮膚から食道に瘻孔をあけ、 食道から胃までチューブを留置する食道瘻‫گ‬৮ҽͺͲ͘ΉͦΞ

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からの経管栄養や、 腹壁から小腸に瘻孔をあけ

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૬Ⴏॳগ‫ش‬ঈ၌てチューブを留置する腸瘻からの経管栄養も行৽ຜ৽୫੊၌ଵ

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われることがあります。

第Ⅳ章●経管栄養法には様々な種類がありますが、 障
害児 ・ 者に実施されることの多い代表的な経管栄養法について説明します。
留置チューブによる経管栄養法に分かれます。
間欠的経管栄養法は口腔ネラトンによる方法
で、 注入の度に口腔から胃にチューブを挿入して注入し、 注入終了後にチューブを抜いておく方法です。
留置チューブによる経管栄養法には、 経鼻胃管、 経鼻空腸チューブ、 胃瘻チューブ、 腸瘻チュー
ブの大きく 4 つの方法があります。
鼻からチューブを入れて栄養を摂る方法を経‫ ٴ‬৑᨟৓৽ଵ౭ു‫ ٷ‬ઠᒷॿছॺথ ৽ઠ၌ଵ‫ك‬ઠᒷ‫ڀ‬၌‫ ٴ‬೏઼ॳগ‫ش‬ঈपेॊ৽ଵ౭ു
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鼻経管栄養といいますが、 その多くは胃までチューブを入れる経鼻胃管です。
このテキストでは、 経鼻胃管と胃瘻からの経管栄養法について説明していきます。

119

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医療的ケア児の看護ケアの実際

経管栄養法は大きく、 間欠的経管栄養法と、

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●図は、 経管栄養法の代表的な方法である経鼻
胃管と胃瘻が、 どのように体の中に挿入されているかを示している図です。
経鼻胃管は、 手術の必要がなく、 一般的に簡便であるという利点があります。 しかし、鼻腔から胃までの挿入が困難な場合があること、
1 ～ 2 週間毎の交換が必要であること、管が胃瘻のものよりも細いので栄養剤等が詰まりやすいこと、抜けやすく注入中に抜けると誤嚥等の重大な事故につながりやすいなどの欠点が挙げられます。

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၌ᯌ৽၌ᯌ৓૬Ⴏॳগ‫ش‬ঈ

一方胃瘻は、 抜けにくいこと、 胃瘻ボタンやの交換が 3-6 ヶ月毎でよいこと等が利点です。
しかし、 胃瘻チューブ造設時に手術が必要なこスクがあるなどの欠点があります。
学校など病院以外の場で生活する場合には、 胃瘻の方が管理しやす

第Ⅳ章

く支援者からの受け入れが良いという社会的利点もあります。

と、合併症として皮膚のトラブルや腹膜炎等のリ医療的ケア児の看護ケアの実際

６- ２

経鼻胃管の管理●経鼻胃管を留置している場合に最も注意して欲しいことは、 経鼻胃管が抜けないように気をつけることです。
注入中に抜けると、 注入物の誤嚥の危険性が生じます。
また、 経鼻胃管は挿入が困難なケースがあるので、 注入していない時でも経鼻胃管が抜けないように充分に注意して下さい。
そのためには、 経鼻胃管先端をブラブラさせ৽࿀၌ଵभ௷ுଆૃ
৽࿀၌ଵ‫ॳق‬গ‫ش‬ঈ‫ك‬ऋ௷ऐऩःेअपਞ॑णऐऽघ ିোরप௷ऐॊध‫ିؚ‬ো੟भෙᚢभ஠૫ਙऋেगऽघ‫؛‬ ৽࿀၌ଵमዠোऋ൑୔ऩॣ‫ش‬५ऋँॊभद‫ିؚ‬োखथःऩःৎदु৽࿀၌ଵऋ௷ऐऩःे
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ておくと引っ掛けて抜け易いので、 経鼻胃管を৵࿀भ෍प傝৑ऋदऌऩःेअपಕ
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束ねて頭 （髪の毛） や本人の衣類に留めておくとよいでしょう。

৽࿀၌ଵ੔ഈ॑
୍प೏ीथउऎ

また、 自分で抜く可能性のある子どもでは、
手にミトン手袋を着けるなどして指先が利かないようにしたり、 小鼻の脇に経鼻胃管の隙間ができないようにテープ固定をするなどの工夫が必要です。

120

●経鼻胃管から注入する手技で最も重要なポイントは、 経鼻胃管の先端が胃の中にあることの確認です。
あらかじめ空気を入れておいた 10 ～ 20mlの注射器を経鼻胃管に接続し、 5 ～ 10ml の空
気をシュ一ッと速く入れ、 空気が胃に入る音を、腹部にあてた聴診器で確認します。
聴診器をあてる場所は、 左の上腹部で、 臍と৽࿀၌ଵ੔ഈभਜ਼઼નੳ‫كق‬৽࿀၌ଵभ੔ഈऋ၌भরपँॊऒधभનੳ
૬ਞିোఠभનੳ ँैऊगी૬ਞ॑োोथउःञ‫ع‬POभିೝஓ॑৽࿀၌ଵपமਢखऽघ ‫ع‬POभ૬ਞ॑३গ঳ॵधசऎোोऽघ‫؛‬ ૬ਞऋ၌पোॊఠ॑‫ؚ‬໅৖पँथञല൧ஓदનੳखऽघ‫؛‬ْല൧ஓ॑ँथॊৃਚٓ
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左の肋弓の間が一般的ですが、 変形が強い子どもなどは聴きとりやすい位置を予め確認しておくとよいでしょう。

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৊ग৖ਜ਼पਊथथযद৊ৎ
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空気注入音の確認は複数で確認するとより確実です。 同じ部位に当てて 2 人で同時に確認すऒभুૼम่૧పಉऋষःऽघ‫؛‬

ることができる 2 人用聴診器があると便利です。

第Ⅳ章●空気注入音を確認する時に、 経鼻胃管の先が気管に入っていたり、 食道に戻っている場合でも、 空気を注入した音が左上腹部で聞こえることがあります。
弱く、 しっかり聞こえません。
図のように、 空気の注入音が、 Ａの部分でしっ
かり聴こえにくい時はＢの部分と聴き比べて、 Ｂ
での音の方が大きければ、 食道か、 気管に経鼻
胃管先端が入っている可能性があります。
頸部 ・ 上胸部 ・ 下胸部 ・ 心窩部で注入音を聞
き比べ、 胃に相当しない部位に最強点があれば先端が胃ではないと判断します。

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先端が確実に胃内にある時に予め個々の最強点を把握しておくとよいでしょう。

●経鼻胃管の先端位置の確認方法として 「胃液が吸引されればﾞ経鼻胃管先端は胃内にあると判断してよい」 とする考え方や 「吸引された液৽࿀၌ଵ੔ഈभਜ਼઼નੳ‫كق‬を pH 試験紙で検査して pH4 以下の場合は胃からの吸引液と判断してよい」 という考え方などが提唱されています。
しかし、 経鼻胃管が胃内にあっても胃内物が吸引されない可能性あります。 また、 液体が吸引されたとしても、 制酸剤の内服や腸液の逆流によって胃液がアルカリ化している可能性があります。 胃食道逆流症があると経鼻胃管先端がS+ॳख़ॵॡ

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૬ਞିোఠभનੳ

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食道内にあっても pH4 以下の酸性の液が吸引される可能性あります。

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‫ٮ‬၌୫੊ಗ૴ඪऋँॊध‫ؚ‬୫੊ऊैुั
ऋลਬऔोॊ૭ચਙऋँॉऽघ

また、 胃内容の吸引で確認する方法は、 経鼻胃管が胃内にあっても胃内容物が吸引されない可能性があります。 梨状窩などの下咽頭から液が吸引される可能性もあります。 胃食道逆流症があると、 食道からも液が吸引される可能性があります。
レントゲン撮影は病院でなければできません。
在宅や学校における経鼻胃管先端の位置の確認は、 「空気注入音の確認」 が最も合理的で確実な方法と考えられています。

121

医療的ケア児の看護ケアの実際

このような時は音の聞こえ方が普段と違って৽࿀၌ଵ੔ഈभਜ਼઼નੳ‫كق‬●空気注入音の聴取位置は胃の上方に偏位しています。
この写真は、 肋骨弓に銅線をおいて胃を造影したものですが、 重症心障害児 ・ 者では胃がか৽࿀၌ଵ੔ഈभਜ਼઼નੳ‫كق‬૬ਞିোఠभല਄ਜ਼઼‫ق‬၌भ঱্ုਜ਼‫ك‬なり上に偏位していることが多く、 特に左凸側彎の症例では胃は左上方に偏位していることが多いです。
空気注入音 （気胞音） は心窩部よりも左下胸部でよく聞こえることもあります。
ᓨ෗ဣपྗ଍॑उःथ၌॑ୗ୶खञঞথॺ।থ୼ઌ
੎ඪੱ௽૩ు঻दम၌ऋऊऩॉ঱पုਜ਼खथःॊऒधऋ੗ऎ‫ؚ‬્पం᏾ડ៭भඪ୻दम၌मం঱্पုਜ਼खथःॊऒधऋ੗ःदघ‫؛‬૬ਞିোఠ‫ق‬ਞཝఠ‫ك‬मੱᱴ৖ेॉुంৣ๢৖देऎୂऒइॊऒधुँॉऽघ‫؛‬第Ⅳ章●経鼻胃管先端が確認困難な場合いくつかの原因が考えられます。
A は経鼻胃管が気管内に入っている場合です。

૬ਞିোఠभનੳ൑୔भਉ౤
A

気管内に挿入されていてもむせないことがある

B

C

D

E

F

医療的ケア児の看護ケアの実際ので注意が必要です。
B は経鼻胃管挿入が浅い場合です。 子どもの体が大きくなっているのに長さの変更をしていないため胃に達していないことがあります。
C は経鼻胃管が咽頭部でとぐろを巻いている
場合。
D は胃の手前で U ターンして先端が食道内にある場合。
E は挿入が深過ぎて U ターンして食道に戻っ$ ৽࿀၌ଵऋਞଵ৔पোढथःॊ ਞଵ৔पዠোऔोथःथुिचऩःऒधऋँॉऽघ% ৽࿀၌ଵዠোऋฒः ৕नुभ৬ऋপऌऎऩढथःॊभपশऔभ૗ಌ॑खथःऩःऒध
ऋँॉऽघ& ৽࿀၌ଵऋድ୍৖दधएौ॑ඕःथःॊ' ၌भু৐द8ॱ‫ش‬থखथ੔ഈऋ୫੊৔पँॊ( ዠোऋ஥ૌऍथ8ॱ‫ش‬থखथ୫੊पರढथःॊ
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ँॎथथ৽࿀၌ଵभোो౹इ॑ख) ၌৔प૬ਞऋౄ௥खथ૬ਞఠऋୂऒइऩः ঱໅৖ऋก௥खथःॊৎपम੔प၌৔ઍ
॑ลਬखथाऽखॆअ

ている場合です。 あわてて経鼻胃管の入れ替えをした後は要注意です。
F は胃内に空気が充満して空気音が聞こえない場合です。 上腹部が膨満している時には先に胃内容を吸引してみます。

●空気注入音が明瞭に聞こえない場合には、 複数のスタッフで一緒に確認します。
それでも、 空気注入音が明瞭に聞こえなかったり、 胃に相当しない部位に最強点があれば先端が胃ではないと判断し、 注入は中止し、 経鼻胃管の入れ替えをします。
一度で確認できない時は繰り返し確認します。
確認のため多めに空気が入ってもほとんど間題はありません。 確認が不完全のままに注入することは絶対に避けます。

૬ਞିোఠऋ৥ᐱपୂऒइऩःৃ়भৌૢ ളਯभ५ॱॵইद঳คपનੳखऽघ‫؛‬ ૬ਞିোఠऋ৥ᐱपୂऒइऩऊढञॉ‫ؚ‬၌पৼਊखऩः৖ਜ਼पਈਘਡऋ
ँोय‫ؚ‬੔ഈऋ၌दमऩःधਖ਼૵ख‫ؚ‬ିোमরૃख‫৽ؚ‬࿀၌ଵभোो౹इ॑खऽघ‫؛‬঳২दનੳदऌऩःৎम೷ॉନखનੳखऽघ‫؛‬નੳभञी੗ीप૬ਞऋোढथुऺध॒न৑਻मँॉऽच॒‫؛‬નੳऋਂ౥৸भऽऽपିোघॊऒधमബৌपೂऐऽघ‫؛‬

場合は、 栄養剤や薬剤を注入する前に、 生理食 उजैऎপຣ୏टऋ‫ؚ‬૘‫ਂر‬਍ऋଋॊधःअৃ়म‫ؚ‬౭ുදृఇද॑ି
োघॊ৐प‫ؚ‬ে৶୫ව਷ृจഐऽख॑POିোख‫ؚ‬৕नुभ૾ଙ॑௴௄
ख‫ؚ‬๢৖ല൧॑खथऊै‫ؚ‬౭ുදृఇදभିো॑ষःऽघ‫؛‬

塩水や湯冷ましを 10ml 注入し、 状態観察や胸ऒभুૼम่૧పಉऋষःऽघ‫؛‬

おそらく大丈夫だが、 少々不安が残るという部聴診をしてから、 栄養剤や薬剤の注入を行うとよいでしょう。 これらの判断や対応は看護師が行います。

122

６- ３

胃瘻管理

●胃瘻からの経管栄養は、 腹壁と胃壁に穴をあけ、 そこに通したチューブから、 流動食や栄養剤、水分などを注入する方法です。

၌ᯌୗਝभిૢ

経口摂取が、 不可能か不十分であったり、 可၌ᯌभ঎ॱথ

能であっても誤嚥がかなりあり、 経管栄養が永続的に必要となる場合に適応となります。

ᯌሠ

経鼻胃管の挿入が容易ではない場合や、 誤っ

໅ᒷて気管内に管が挿入されてしまう可能性が高い
場合も、 胃瘻が選択されます。

၌
෢

၌৔

胃瘻とは、 腹部の外側から胃の内部に、 栄養を入れるための管を通す、 小さな穴のことです。

 ৽ઠၭ਄ऋਂ૭ચदँढञॉ‫ؚ‬૑ਏેীऩ୤भ৽ઠၭ਄ऋदऌऩ
ऊढञॉ‫ؚ‬ෙᚢऋऊऩॉँॊञी‫ؚ‬ెਢ৓प৽ଵ౭ുऋ૑ਏऩৃ়‫؛‬ ৽࿀၌ଵभዠোऋઍಔदमऩःৃ
়ृ‫ؚ‬ෙढथਞଵ৔पଵऋዠোऔ
ोथखऽअ૭ચਙऋৈःৃ়‫؛‬໅෢ऊै၌भরऽद৴ऩॊሠ॑ᯌሠधःःऽघ‫؛‬໅෢भਗध၌भ৔৖॑ઉமणऩएञीप‫ؚ‬ᯌሠपम૑ङ၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑ዠোखथउऌऽघ‫؛‬

この穴を 「瘻孔」 といいます。
この瘻孔はそのままにしておくと孔がふさがってしまうため、 必ず胃瘻カテーテルを挿入
しておきます。

第Ⅳ章●胃瘻カテーテルの種類と特徴について表に示します。
カテーテル部がボタンタイプかチューブタイ

၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभரథध્ඉ

パータイプか、 それぞれの組み合わせで４つの種類があります。
子どもでは交換が容易で自己抜去のリスクの少ないバルーンボタンタイプを使用することが多いです。
注入方法や注入内容に応じて胃瘻の種類や太さを選択し、 腹壁の厚さを考慮してシャフトの長ংঝ‫ش‬থ঎ॱথ

ংঝ‫ش‬থॳগ‫ش‬ঈংথঃ‫ش‬঎ॱথઐఌৎ਋ಢः ‫ع‬ਯনা୊௤ँॉಢः ‫ع‬ਯনা୊௤ँॉংথঃ‫ॳش‬গ‫ش‬ঈশः ‫عڰ‬না

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ઍಔ

ઍಔ

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ਬढ୑ॉृघः

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ຯोऋ૑ਏ

ઍಔ

ຯोऋ૑ਏ

ઍಔ

শः ‫عڰ‬না

さを選択します。 子どもは栄養状態の改善や成ିো্১ृିো৔ઍपૢगथ၌ᯌभரథृ୬औ॑৭උख‫ؚ‬໅෢भௐऔ॑અൟखथ३কইॺभশऔ॑৭උखऽघ‫؛‬長に伴い腹壁が厚くなるため、 サイズが適切か৕नुम౭ു૾ଙभ੝ఒृਛশपൣः໅෢ऋௐऎऩॊञी‫ؚ‬१ॖ६ऋిજऊଞप௬੼ख૗ಌखथःऎ૑ਏऋ
ँॉऽघ‫؛‬132১য 3DWLHQW 'FWRUV 1HWZRUN ঍‫ش‬঒ঌ‫ش‬४ेॉ

常に評価し変更していく必要があります。

●胃瘻の日常的な観察のポイントの一つ目は皮膚トラブルがないか？
肉芽形成がないか？
胃瘻カテーテルは皮膚に対して垂直か？ です。
皮膚トラブルは、
胃瘻カテーテルが側方からの外力によって瘻
孔壁を圧迫することが原因の一つです。

၌ᯌभ঩ଞ৓ऩ௴௄भএॖথॺ  ຜჹॺছঈঝऋऩःऊ‫ء‬෿࿈஄ਛऋऩःऊ‫ء‬၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝमຜჹपৌखथႄઉऊ‫ء‬၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝડ্ऊैभ੅ਢ৓ਗৡ

胃内容物の漏れも胃瘻カテーテルが垂直に固ಓ಴पेॊ၌འჍभ
༇ඪ‫؞‬ንᯂ

定されていないことが原因のことがあります。

໅෢胃瘻カテーテルが垂直に固定されるように、

၌෢

こより状にしたティッシュなどを胃瘻のチューブの根本に巻きつけたり、 薄いスポンジを挟むことがあります。
胃瘻周囲に液漏れや炎症がある場合には切り込みガーゼを挟み込み、 ガーゼが汚染していたら適宜交換をします。

123੟৶৓ඵౕपे
ॊ෿࿈஄ਛຜჹभᳫᬢ‫؞‬ንᯂ

医療的ケア児の看護ケアの実際

プか、 胃内のストッパーがバルーンタイプかバン●胃瘻の日常的な観察のポイントの 2 つ目は胃瘻カテーテルのストッパーがきつくないか？
胃瘻カテーテルはスムーズに回転するか？ です。
小児の場合、 栄養状態の改善や成長に伴い腹壁が厚くなるため、 シャフトの長さが相対的に短くなり、 きつくなることがあります。

၌ᯌभ঩ଞ৓ऩ௴௄भএॖথॺ ၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभ५ॺॵঃ‫ش‬ऋऌणऎऩःऊ‫ء‬၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝम५঒‫ش‬६प৚ૡघॊऊ‫ء‬‫ق‬५ॺॵঃ‫ش‬धຜჹभ৑पम‫ع‬FPங২भॅधॉऋ૑ਏ‫ك‬ْংথঃ‫ش‬ඇྷඪ౜ණٓ

筋緊張がない状態で皮膚との間に 0.5 ～１
cm のゆとりが適当です。
きつ過ぎると締めすぎによる血流障害が発生ഁीૌऍपेॊഷ૴௽૩ऋ৅ে

し、 バンパーやボタンが胃壁に埋没して動かなく⭡ቨ⭡ቨなります。 このような状態を ［バンパー埋没症

ᗃ㛛ᗃ㛛

候群］ と言います。

ংথঃ‫ش‬भඇྷ৅ে

ْ঎‫ش‬ঝংঝঈඪ౜ණٓ

ংঝ‫ش‬থऋቋ୅पយऽॉ੢िध၌ัऋൾলदऌङ
၌ఁ୑‫ؚ‬ᯌሠभ๫ो‫ؚ‬఍ேभᚉဇऩनभඪ૾ऋেगऽघ‫؛‬3'1ঞॡॳক‫ेش‬ॉまた、 瘻孔が幽門の近くにあったり、 シャフト

第Ⅳ章

が長いとバルーンが幽門にはまり込み、 胃瘻の腸に流れていき、 嵌頓することがあります。 このような状態になると、ボタンが瘻孔に引き込まれ回転しなくなること

胃液の排出障害が発生し、 胃拡張、 瘻孔の漏れ、 突然の嘔吐などの症があります。チューブ型胃瘻のバルーンタイプは、状が生じます。 このような状態を ［ボールバルブ症候群］ と言います。

外部ストッパーの固定が甘いとバルーンが十二指

医療的ケア児の看護ケアの実際●胃瘻の日常的管理のまとめです。
胃瘻カテーテルは基本的には腹壁と垂直に入っている状態を保ちます。
胃瘻カテーテルはスムーズに回転する状態が良い状態です。
胃瘻周囲に液漏れや炎症がある場合には切り込みガーゼを挟み込み、 ガーゼが汚染していたら適宜交換をします。
ガーゼの代わりに、 こより状にしたティッシュを胃瘻カテーテルの根本に巻き付け胃瘻カテー
テルを垂直に保持する方法もあります。
胃瘻のバルーン固定がきつ過ぎたり、 胃瘻のボタンが短すぎると、 胃壁の損傷を生じたり、

၌ᯌभ঩ଞ৓ଵ৶भऽधी‫ ٷ‬၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝम੦ম৓पम໅෢धႄઉपোढथःॊ૾ଙ॑৳ठऽघ‫؛‬‫ ٷ‬၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝम५঒‫ش‬६प৚ૡघॊ૾ଙऋଐः૾ଙदघ‫؛‬‫ ٷ‬၌ᯌఢ೧पั๫ोृ༇ඪऋँॊৃ়पमજॉ੢ाफ़‫ش‬८॑გा੢ा‫ؚ‬फ़‫ش‬८ऋළഉख
थःञैి࿤ઐఌ॑खऽघ‫؛‬‫ٷ‬फ़‫ش‬८भ৻ॎॉप‫ؚ‬ऒेॉ૾पखञॸॕॵ३গ॑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभஉমपඕऌહऐ၌
ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑ႄઉप৳੅घॊ্১ुँॉऽघ‫؛‬‫ٷ‬၌ᯌभংঝ‫ش‬থभಕ৒ऋऌणૌऍञॉ‫ؚ‬၌ᯌभ঎ॱথऋಢघऍॊध‫ؚ‬၌෢भ௤ം॑ে
गञॉ‫ؚ‬෿࿈भਉ౤पऩॊ૭ચਙऋँॉऽघ‫؛‬၌ᯌभ঎ॱথृॳগ‫ش‬ঈभ५ॺॵঃ‫ش‬धຜჹभ৑पम‫ع‬FPங২भॅधॉऋ૑ਏदघ‫؛‬‫ ٷ‬ংঝ‫ش‬থभ਷मৎ৑ऋ৽णध੖૘घॊभद‫ؚ‬৒਋৓पংঝ‫ش‬থ਷भ୤भનੳधଓౄ॑
घॊ૑ਏऋँॉऽघ‫؛‬‫ ٷ‬োຉृউ‫ش‬ঝฉलभৎम‫ؚ‬ಕ৒॑खढऊॉखथउऐयजभऽऽোढथऊऽःऽच॒‫؛‬লथऌथऊै၌ᯌ৖भ௴௄॑ষः‫ؚ‬૑ਏऋँोयफ़‫ش‬८ृऒेॉॸॕॵ३গभઐఌ॑
ষःऽघ‫؛‬肉芽の原因になる可能性があります。
胃瘻のボタンやチューブのストッパーと皮膚の間には、 0.5 ～ 1.0cm 程度のゆとりが 必要です。
バルーンの水は時間が経つと減少するので、定期的にバルーン水の量の確認と補充をする必要があります。
入浴やプール遊びの時は、 固定をしっかりしておけばそのまま入ってかまいません。
出てきてから胃瘻部の観察を行い、 必要があればガーゼやこより
ティッシュの交換を行います。

124●胃瘻周囲からの液漏れの原因には以下のような様々な原因が考えられます。
A. 胃瘻カテーテルの圧迫
腹臥位姿勢や、 体幹装具や車椅子のベルトなどによる胃瘻部の圧迫。 腹臥位姿勢をとる時には液漏れだけでなく、 胃瘻ボタンが抜けやすいことにも留意。
B. 腹圧の上昇
腹圧が上昇するような座位姿勢や前屈姿勢を長時間とる。 注入の滴下速度が速すぎる。 シ
リンジ注入のスピードが速すぎる。 半固形栄
養剤の加圧バッグの圧が高すぎる。
C. 胃瘻のチューブサイズの不適合၌ᯌఢ೧ऊैभั๫ोभਉ౤
$၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभಓ಴ ໅ᇧਜ਼௅િृ‫ؚ‬৬ୌಎ఻ृ੤ᇼ৕भঋঝॺऩनपेॊ၌ᯌ৖भಓ಴‫؛‬໅ᇧਜ਼௅િ॑
धॊৎपमั๫ोटऐदऩऎ‫ؚ‬၌ᯌ঎ॱথऋ௷ऐृघःऒधपु೏ਔ‫؛‬%໅ಓभ঱ಊ ໅ಓऋ঱ಊघॊेअऩౠਜ਼௅િृ৐༽௅િ॑শৎ৑धॊ‫؛‬ ିোभᅙৣச২ऋசघऍॊ‫؛‬ ିೝஓदभିোभ५আ‫ॻش‬ऋசघऍॊ‫؛‬ ઄ಕ஄౭ുදभਸಓংॵॢभಓऋৈघऍॊ‫؛‬&၌ᯌभॳগ‫ش‬ঈ१ॖ६भਂి় ३কইॺऋশघऍॊ‫؛‬ ३কইॺभ୬औऋᯌሠपૻखथ಍घऍॊ‫؛‬'၌৔ઍभൾল௽૩ ஘‫ر‬ऩਏ౤पेढथ଎৲ଵứ৿ઈ৿ऋ଩ৣखथःॊ‫؛‬ ংঝ‫ش‬থॱॖউभ၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝऋ஥ऎোॉૌऍञॉ‫ؚ‬ংঝ‫ش‬থभಕ৒਷ऋ੗घऍ
थংঝ‫ش‬থऋ၌৔ઍभൾল॑༛૩खथःॊ‫؛‬

シャフトが長すぎる。 シャフトの太さが瘻孔に比して細すぎる。
D. 胃内容の排出障害ている。 バルーンタイプの胃瘻カテーテルが深く入り過ぎたり、バルー
ンの固定水が多すぎてバルーンが胃内容の排出を阻害している。

第Ⅳ章

様々な要因によって消化管蠕動運動が低下しが、 下記のような場合は劣化や不良品の可能性があるため、 早めに交換してもらうとよいでしょう。

঎ॱথ஑၌ᯌभ༄৲ृਂଐ
঎ॱথ஑၌ᯌभઐఌमৢଞ‫ڲعگ‬না㟌दघऋ‫੶ৣؚ‬भेअऩৃ়म༄
৲ृਂଐષभ૭ચਙऋँॊञीଫीपઐఌखथुैअधेःदखॆअ‫؛‬

蓋が自然に開いてしまう （蓋の劣化）
蓋を開けると胃瘻のボタン内部から液漏れする （逆流防止弁の劣化）
接続チューブがロックされない （胃瘻のボタンの劣化 ・ 不良）
接続チューブが自然に外れてしまう （胃瘻のሼऋঽேप৫ःथखऽअ‫ق‬ሼभ༄৲‫ك‬ሼ॑৫ऐॊध၌ᯌभ঎ॱথ৔৖ऊैั๫ोघॊ‫ق‬ಗ૴ଆૃఉभ༄৲‫ك‬மਢॳগ‫ش‬ঈऋটॵॡऔोऩः‫ق‬၌ᯌभ঎ॱথभ༄৲‫ਂ؞‬ଐ‫ك‬மਢॳগ‫ش‬ঈऋঽேपਗोथखऽअ‫ق‬၌ᯌभ঎ॱথभ༄৲‫ਂ؞‬ଐ‫ك‬ংঝ‫ش‬থभ਷ऋ௷ऐथखऽअ‫ق‬ংঝ‫ش‬থृ३কইॺभ༄৲‫ك‬

ボタンの劣化 ・ 不良）
バルーンの水が抜けてしまう （バルーンやシャ
フトの劣化）

125

医療的ケア児の看護ケアの実際●ボタン型胃瘻の交換は通常３～６ヶ月毎です●胃瘻カテーテルが事故抜去の原因は、 バルー
ンの水の減少による事が最も多く、 その対策として、 家族に定期的にバルーンの水を確認してもらい必要ならば補充してもらう必要があります。
胃瘻カテーテルに無理な力が加わると抜けてしまうので腹臥位の取り方などにも注意する必要があります。
胃瘻のチューブが抜けた時に、 抜けたままにしておいて時間が経ってしまうと、 瘻孔が狭くなり、 同じサイズの胃瘻カテーテルが入らなくなることがありますので、 抜けた場合の対応を主治၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभহ௛௷ுषभৌૢ
၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभহ௛௷ுभਉ౤धৌੁ
⋇၌ᯌभংঝ‫ش‬থभ਷भ੖૘‫ڀ‬ংঝ‫ش‬থभ਷॑નੳखଓౄखऽघ‫؛‬⋈૮৶ऩৡऋਸॎॊ ‫ ڀ‬໅ᇧਜ਼भ਄ॉ্ऩनपିਔखऽघ‫؛‬䕺၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝऋ௷ऐञৎभৌૢ
௷ऐञऽऽपखथउःथৎ৑ऋ৽ढथखऽअध‫ؚ‬၌ᯌभาऋ໭ऎऩॉ‫ؚ‬৊ग१ॖ६भ၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝऋোैऩऎऩॊऒधऋँॉऽघ‫؛‬୻‫؟ڭ‬ংঝ‫ش‬থॱॖউभ၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝदँोय‫ؚ‬ংঝ‫ش‬থभ਷॑৸৖௷ःथजो॑ગዠোख
थउःथਭ൧खऽघ‫؛‬ᯌሠप౒ख੢िৎप‫ؚ‬३কইॺभ৖ীऋീोශऋढथዠোदऌऩःऒधऋँॉ‫ؚ‬३কইॺभ৖ীऋශऋैऩःेअ৳੅खथዠোखऽघ‫؛‬୻‫े؟ڮ‬ॉ૘ख಍ीभॳগ‫ش‬ঈ‫ॿق‬ছॺথ၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝऋዠোदऌऩः૾ଙदँोय‫ؚ‬োढथःॊ၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝॳগ‫ش‬ঈ‫ؚ‬ลਬॳগ‫ش‬ঈ‫ؚ‬଑ႌ৷ॳগ‫ش‬ঈऩन ॑‫ڱ‬FPங২ዠোखॸ‫ش‬উदಕ৒खथउःथਭ൧खऽघ‫؛‬၌ᯌୗਝ৏৑ुऩःৎ਋पम‫ؚ‬ᯌሠऋਂ਍৒ऩ૾ଙऩञी‫ؚ‬୦ुዠোचङपᯌሠऊै၌৔ઍ
ऋ๫ोऩःेअपᯌሠ॑फ़‫ش‬८दངढथਭ൧खऽखॆअ‫؛‬

医と確認しておきます。

ऒभৌૢम่૧పಉऋষःऽघ‫؛‬

バルーンタイプの胃瘻カテーテルであれば、第Ⅳ章

バルンの水を全部抜いて、 そのチューブを再挿あれば、 入っている胃瘻カテーテルより少し細めのチューブ （ネラトン

入しておいて受診するという方法もあります。

カテーテル、 吸引チューブなど） を、 ５cm 程度挿入しテープで固定し胃瘻に押し込む時に、 シャフトの部分が折れ曲ておいて受診する方法があります。

がって挿入できないことがあり、 シャフトの部分

ただし、 胃瘻造設後間もない時期には、 瘻孔が不安定な状態なので、が曲がらないようシャフトを保持して挿入するこ

何も挿入せずに瘻孔から胃内容が漏れないように瘻孔をガーゼで覆っとがコツです。

て受診しましょう。

抜けた胃瘻カテーテルが挿入できない状態で医療的ケア児の看護ケアの実際●ボタン型胃瘻のチューブのバルーンが膨らんだまま抜けた時は、
図１ ： 胃瘻のボタンの側面にあるバルーン水঎ॱথ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝऋংঝ‫ش‬থऋกै॒टऽऽ௷ऐञৎभৌૢ

注入孔にシリンジを接続しバルーンの水を完全に抜きます。
図２ ： 抜けた直後の瘻孔はしっかりと開いていますが時間と共に狭くなってきます。
図３ ： 瘻孔にゼリーを塗り、 バルーンの水を抜いた胃瘻カテーテルを瘻孔に垂直に根本まで挿入します。 挿入し難い時には、 右の写真のようにシャフトをしっかり保持しながら挿入します。
図４ ： バルーン水を注入し、 シリンジを外しま
す。

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௕‫؟ڭ‬၌ᯌभ঎ॱথभડએपँॊংঝ‫ش‬থ਷ିোሠप३জথ४॑மਢखংঝ‫ش‬থभ਷॑౥৸प௷
ऌऽघ‫؛‬
௕‫௷؟ڮ‬ऐञઉ৏भᯌሠमखढऊॉध৫ःथःऽघऋৎ৑धુप໭ऎऩढथऌऽघ‫؛‬௕‫؟گ‬ᯌሠप८জ‫॑ش‬࿗ॉ‫ؚ‬ংঝ‫ش‬থभ਷॑௷ःञ၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑ᯌሠपႄઉप
உমऽदዠোखऽघ‫؛‬ዠোख୔ःৎपम‫ؚ‬కभ୼ઌभेअप३কইॺ

॑खढऊॉ৳੅खऩऋैዠোखऽघ‫؛‬௕‫؟ڰ‬ংঝ‫ش‬থ਷॑ିোख‫ؚ‬३জথ४॑ਗखऽघ‫؛‬௕‫؟ڱ‬၌ᯌभ঎ॱথऋᯌሠ৔द५঒‫ش‬६प৚ोयਫखऎዠোऔोथःॊ
૭ચਙऋৈःभदघऋ‫ؚ‬जभ৏૑ङୢ௜ਃঢ়॑ਭ൧खथऎटऔः‫؛‬ऒभৌૢम่૧పಉऋষःऽघ‫؛‬

図５ ： 胃瘻のボタンが瘻孔内でスムーズに回れば正しく挿入されている可能性が高いのです

為ではありませんが、 医師、 看護師、 家族と協同して介護をする上で、が、 その後必ず医療機関を受診してください。

教職員も知識をもつことは有用です。

教職員が通常に行う行為として認められた行

126

６- ４

経管栄養の手順

６- ４- １

経鼻経管栄養৽࿀၌ଵऊैभିোুದ
૆૟⋇૑ਏ੟ષृ౭ുදभનੳ

૆૟⋈଻શঐॽগ॔ঝಉद
ିো੐ંभનੳ

ুದ⋌౭ുॳগ‫ش‬ঈषିো੟॑ౄᔉ

૆૟⋉

ুຸः

ুದ⋍

౭ുॳগ‫ش‬ঈध৽࿀၌ଵभமਢ

ুದ⋇ିোघॊऒध॑஫इ
ৌ଴ుभਔઓનੳ

ুದ⋎ᅙৣச২भ৹ତधᅙৣ৫઩

ুದ⋈ళลृ໅৖भ૾ଙનੳध
௅િ৹ତ

ুದ⋏

ିোরभ૾ଙ௴௄

ুದ⋉৽࿀၌ଵभಕ৒ध
৽࿀၌ଵ੔ഈभਜ਼઼નੳ

ুದ⋐৽࿀၌ଵपஜจ॑૴घ

ুದ⋊ିো৐भ၌৔ઍभનੳ

ুದ⋑ିো৏भ௴௄ध੶ஈ

ুದ⋋ିো੟भ૆૟

ুದ⋒

৏ൺહऐ

第Ⅳ章

●経管栄養に使用される用具の名称について説明します。
滴下型経管栄養を行う場合には、 注入ボトル

৽ଵ౭ുपઞ৷औोॊ৷఻भ੡ู
ढ़ॸ‫ॸش‬ঝॳॵউ஑३জথ४‫ିق‬ೝஓ‫ك‬ିো঎ॺঝル」、 その下のチューブを 「栄養チューブ」 と言
います。

঎ॺঝ

栄養チューブには 「ドリップチャンバー」 とい
われる栄養剤の滴下速度を目で見て確認する部
分があり、 その下の 「クレンメ」 で滴下速度を調節します。
栄養チューブの接続部は、 注入用接続の太い
サイズの接続タイプになっています。 栄養チューْ౭ുॳগ‫ش‬ঈषभமਢٓ

౭ുॳগ‫ش‬ঈभமਢ৖म‫ିؚ‬ো৷மਢभ
୬ः१ॖ६भமਢॱॖউपऩढथःऽघ‫؛‬

౭
ു
ॳ

ॻজॵউ
ॳকথং‫ش‬ᅙৣ࿞ঈऽञ‫ؚ‬౭ുॳগ‫ش‬ঈपமਢघॊିೝஓ
ु‫ؚ‬੔ഈभ୬ः౭ുିো৷भढ़ॸ‫ॸش‬ঝॳॵউ஑३জথ४ ିೝஓ >঱௕@॑ઞ৷खऽघ‫؛‬

ॡঞথও
ᅙৣ৹ත৖

ブに接続する注射器も、 先端の太い栄養注入用のカテーテルチップ型シリンジを使用します。

●注入の準備を行います。
準備①②
必要物品、 栄養剤、 個別マニュアル （チェックカード）などを用意します。 それぞれの物品が、清潔であるか、 乾燥しているかも確認します。
準備③ 流水と石けんによって手洗いを行います。 速乾性擦式手指消毒剤での手洗いでもよい૆૟⋇‫؟‬૑ਏ੟ષ‫ؚ‬౭ുද॑નੳखऽघ
౭ുද‫ؚ‬จഐऽख‫ؚ‬ఇିো৷ইॵॡँॊःम५ॱথॻ‫ିؚ‬ো৷঎ॺঝ
३জথ४‫ିق‬ೝஓ‫ك‬ఇ৷ढ़ॵউ‫ິؚ‬೸ढ़ॵউ‫ؚ‬ੑ୤ढ़ॵউ
ৎੑ‫ق‬ওॺটঀ‫ش‬঒‫ك‬଻શঐॽগ॔ঝ‫ॳق‬ख़ॵॡढ़‫كॻش‬でしょう。
૆૟⋈‫ି؟‬ো੐ંಉ॑નੳखऽघ ଻શभঐॽগ॔ঝಉदିো੐ં॑નੳखऽघ‫؛‬ ৳૧঻ऊैभ৴൪໩दੇ൦भିো૾ய॑નੳखऽघ‫؛‬૆૟⋉‫ຸু؟‬ः॑खऽघ ૴਷धલऐ॒दুຸ॑ःऽघ‫؛‬ச࿺ਙႆૄু੐଎෼දदभুຸःदुेःदघ‫؛‬

127

஬ၷप࿺ᄩ
खथःॊऊ‫ء‬

医療的ケア児の看護ケアの実際使用します。 栄養剤を入れておく部分を 「ボト●手順① 注入することを伝え本人の意思を確認します。 お腹が減っていないか、 調子はどうかなど聞きながら、 注入を始めてよいかどうか、
本人の意思の表出を確認するようにしましょう。
手順② 呼吸や腹部の状態を確認し姿勢を整えます。
呼吸状態が落ち着いているか確認します。 ゼロゼロ、 ゼコゼコという喘鳴が強いままで注入を開始すると、 注入の途中で咳込んだりしてトラブルになるので、 姿勢の調節や吸引によって、痰のたまりが改善してから注入を始めるようにします。 上気道の狭窄による喘鳴や陥没呼吸が強いままで注入すると、 注入したものが胃からুದ⋇‫ି؟‬োपणःथभৌ଴ుभਔઓ॑નੳखऽघ ିোघॊऒध॑মযप஫इ‫ؚ‬মযभਔઓभ਀ল॑નੳखऽघ‫؛‬ ିোभ૆૟॑घॊऒध॑஫इऽघ‫؛‬ুದ⋈‫؟‬ళลृ໅৖भ૾ଙ॑નੳख௅િ॑ତइऽघ
ళล૾ଙऋ૳ठାःथःॊऊ‫ء‬ ८ট८ট‫ؚ‬८॥८॥धःअᙺ๥ऋਘःऽऽदିো॑৫઩घॊध‫ିؚ‬োभಥরदᎬ੢॒टॉखथॺ
ছঈঝपऩॊभद‫ؚ‬௅િभ৹තृลਬपेढथ‫ؚ‬ञ॒भञऽॉऋ੝ఒखथऊैିো॑઩ीऽघ‫؛‬ ঱ਞ੊भ໭ᒡपेॊᙺ๥ृีྷళลऋਘःऽऽदିোघॊध‫ିؚ‬োखञुभऋ၌ऊै୫੊प
ಗ૴खृघऎऩॊभद‫ؚ‬௅િ॑৹තखथজছॵॡ५औचऽघ‫؛‬໅৖ऋ୑ढथःऩःऊ‫ء‬ उ໅ऋ୑ढथःॊधऌमਞཝఠ॑નੳघॊ৐प৐ลਬ॑ষःऽघ‫؛‬ ആऊऎखञু‫ুق‬რ॑ႆॉ়ॎचथ‫ك‬दೄऎऔॎढथाथໂः૎गद୑ढथःॊधऌपम્
पඦ੎पઅइऽघ‫؛‬௅િ॑ତइऽघ ၌ऊै୫੊षभಗ૴॑ଆऍऽघ‫ق؛‬঱৬॑ৈऎ‫ؚ‬ડᇧਜ਼ृ໅ᇧਜ਼ऩन‫ك‬ ಸ୑भᕓਤ॑೪਑ख‫ؚ‬ళล॑௫पखऽघ‫್ق؛‬ढऒ‫ؚ‬໅ᇧਜ਼ऩन‫ك‬ିো৐भ૾ଙभ੶ஈ ৬ആ‫ੱؚ‬༭ਯ‫ؚ‬෷ಞᆳਮ২‫ؚ‬ళลृ໅৖भ૾ଙऩन॑੶ஈखथउऌऽघ‫؛‬

食道に逆流しやすくなるので、 姿勢を調節してリラックスさせておきます。
腹部が張っていないか確認します。 お腹が張っ

第Ⅳ章ているときは、 気胞音を確認する前に前吸引を行うようにします。 温かくした手 （手掌を擦り合わせて） で軽くさわってみて硬い感じで張って胃から食道への逆流を防ぐために、 上体を高くしたり、 側臥位にしたりします。 緊張の亢進を抑制し、呼吸を楽にするために、抱っこをしたり、腹臥位にしたりして姿勢を整えます。
観察した呼吸や腹部の状態に加え、 体温、 心拍数、 酸素飽和度、 などを記録しておきます。

いるときには特に慎重に考えます。

医療的ケア児の看護ケアの実際●手順③ 経鼻胃管の固定と経鼻胃管先端が胃内にあることを確認します。
経鼻胃管が絆創膏でしっかり固定されていて、
経鼻胃管の鼻孔出口に付けられた印がずれていないか経鼻胃管の固定位置を確認します。
経鼻胃管の先端が胃内にあることを空気注入音で確認します。 この手技は２人用聴診器等をুದ⋉‫৽؟‬࿀၌ଵभಕ৒ध৽࿀၌ଵ੔ഈऋ၌৔पँॊऒध॑નੳखऽघ
৽࿀၌ଵभಕ৒ਜ਼઼ ৽࿀၌ଵऋ᳾൉ᑥदखढऊॉಕ৒औोथःथ‫৽ؚ‬࿀၌ଵभ࿀ሠলઠपહऐैोञഀऋङोथ
ःऩःऊનੳखऽघ‫؛‬૬ਞିোఠभનੳ ँैऊगी૬ਞ॑োोथउःञ‫ع‬POभିೝஓ॑৽࿀၌ଵपமਢख‫ؚ‬ ‫ع‬POभ૬ਞ॑३গ঳ॵधசऎোो‫ؚ‬૬ਞऋ၌पোॊఠ॑໅৖ ੱᱴ৖ पँथञല൧ஓद
નੳखऽघ‫؛‬

用いて教職員と一緒に行うことも可能です。 あらかじめ空気を入れておいた 10 ～ 20ml の注射器を接続し、 5 ～ 10ml の空気をシュ一と速く入れ、 それが胃に入る音を心窩部にあてた聴診器で確認します。

ْ‫ڮ‬য৷ല൧ஓٓ৊ग৖ਜ਼पਊथथ‫ڮ‬যद৊ৎपનੳ
ऒभুૼम่૧పಉऋষःऽघ‫؛‬128

●手順④ 注入前の胃内容を確認します。
経鼻胃管に 20 ～ 30ml の注射器をつけての胃内容を吸引することを前吸引といいます。 こুದ⋊‫ି؟‬ো৐भ၌৔ઍ॑નੳखऽघ

の時、 胃壁を傷つけないよう無理のない力で৐ลਬ৽࿀၌ଵपିೝஓ॑णऐथ၌৔ઍ॑ลਬखऽघ
‫ق‬၌෢॑ംणऐऩःेअ૮৶भऩःৡदॅढऎॉਬऌऽघ‫ك‬

ゆっくり引きます。

 ૬໅भमङऩभप౭ുදृ၌ัऋ੗୤पਬऐथऎॊ
‫ڀ‬၌ृႯभ৹৕ऋபः‫؛‬

空腹のはずなのに栄養剤や胃液が多量に引けてくる→胃や腸の調子が悪い
褐色の液が引かれる 《血液は胃酸と反応して褐色になる》 →胃からの出血、 または逆流性食道炎による食道からの出血。
黄色の液が引ける 《胆汁を含む腸液が胃に逆流している》 →腸の動きが悪い ዐ౦भัऋਬऊोॊٌഷัम၌෷धખૢखथዐ౦पऩॊٍ
‫ڀ‬၌ऊैभলഷ‫ؚ‬ऽञमಗ૴ਙ୫੊༇पेॊ୫੊ऊैभলഷ‫؛‬ ້౦भัऋਬऐॊٌ࿸ᅑ॑அिႯัऋ၌पಗ૴खथःॊٍ
‫ڀ‬Ⴏभ৿ऌऋபः‫؛‬ ૬ਞऋ੗୤पਬऐॊٌ૬ਞ॑੗୤पධा੢॒दःॊٍ
‫ڀ‬ਬऐॊटऐਬःथउऎ‫؛‬ःणुेॉ੗ःৎम৬৹ऋபः१ॖথ‫؛‬ ૮଒प૬ਞऋਬऐथऎॊ
‫৽ڀ‬࿀၌ଵऋઠप௷ऐथऌथःॊऊुखोऩः‫؛ؽ‬ ໅৖ऋ୑ढथःॊभप୦ुলथऒऩः
‫ڀ‬௅િ॑૗इथਬऎध‫ृัؚ‬૬ਞऋऊऩॉলथऎॊऒधुँॉऽघ‫؛‬‫৽ڀ‬࿀၌ଵऋ၌पඍःथःऩः૭ચਙुँॉऽघ‫؛‬৐ลਬप౮ଞऋੳीैोञৃ়पम‫ؚ‬৳૧঻पৼ୥घॊऊ‫ؚ‬਌੘ୢऊैँैऊगीਭऐथउ
ःञ੐ંपజः‫ିؚ‬ো৔ઍभ૗ಌृିো॑রૃखऽघ‫؛‬

空気が多量に引ける 《空気を多量に飲み込んऒभুૼम่૧పಉऋষःऽघ‫؛‬でいる》 →引けるだけ引いておく。 いつもより多い時は体調が悪いサイン。
無限に空気が引けてくる→経鼻胃管が口に抜
腹部が張っているのに何も出てこない→姿勢

前吸引に異常が認められた場合には、 保護者に相談するか、 主治医からあらかじめ受けておいた指示に従い、 注入内容を変更したり、 注入を中止したります。

を変えて引くと、 液や空気がかなり出てくること

筒に適量を満たします。
前吸引の内容や量に応じて、 指示書の通りに
栄養剤や湯を定量し調合します。 必要であれば栄養剤を体温程度に温めます。

ুದ⋋‫؟‬౭ുද॑৷ਔखିো঎ॺঝपোोᅙৣ࿞पి୤॑௥ञखऽघ
৐ลਬभ৔ઍृ୤पૢगथ‫ؚ‬੐ંછभৢॉप౭ുදृจ॑৒୤ख৹়खऽघ‫؛‬૑ਏदँोय
৬ആங২पആीऽघ‫؛‬ିো৷঎ॺঝ॑५ॱথॻपऊऐ‫ؚ‬ॡঞথও॑൷गऽघ‫؛‬౭ുॳগ‫ش‬ঈभ੔ഈऋළोऩःेअप५ॱথॻपऊऐऽघ‫؛‬ॡঞথও॑ඝ੿खृघःਜ਼઼प৿ऊखॡঞথও॑൷गऽघ‫؛‬

注入用ボトルをスタンドにかけ、 クレンメを閉じます。 この時、 栄養チューブの先端が汚れないようにスタンドにかけます。 クレンメを操作しやすい位置に動かしクレンメを閉じます。

৹়खञ౭ുද॑ିো঎ॺঝपোोऽघ‫؛‬

調合した栄養剤を注入ボトルに入れます。

‫ع‬滴下筒を押してその中に栄養剤を適量 （1/3
～ 1/2） 満たします。

ᅙৣ࿞‫ॻق‬জॵউॳख़থং‫॑كش‬౒खथजभরप౭ുද॑ి୤
‫كعق‬௥ञखऽघ‫؛‬●手順⑥ 栄養チューブの先端まで栄養剤を満たします。
栄養チューブの先端をきれいなコップや計量
カップに入れ、 栄養チューブのクレンメを開け、栄養チューブに調合した栄養剤を満たします。
栄養チューブの先端まで栄養剤が満たされたら、 栄養チューブのクレンメを閉めます。
手順⑦ 栄養チューブと経鼻胃チューブをつなুದ⋌‫؟‬౭ുॳগ‫ش‬ঈभ੔ഈऽद౭ുද॑௥ञखऽघ ౭ുॳগ‫ش‬ঈभ੔ഈ॑ऌोःऩ॥ॵউृੑ୤ढ़ॵউपোो‫ؚ‬౭ുॳগ‫ش‬ঈभॡঞথও
॑৫ऐ‫ؚ‬౭ുॳগ‫ش‬ঈप৹়खञ౭ുද॑௥ञखऽघ‫؛‬ ౭ുॳগ‫ش‬ঈभ੔ഈऽद౭ുදऋ௥ञऔोञै‫ؚ‬౭ുॳগ‫ش‬ঈभॡঞথও॑൷ीऽघ‫؛‬ুದ⋍‫؟‬౭ുॳগ‫ش‬ঈध৽࿀၌ଵ॑णऩऍऽघ ିোরपமਢ৖ऊैभั๫ो॑उऒऔऩःेअ‫ؚ‬மਢमखढऊॉষःऽघ‫؛‬ மਢඝ੿भ੠प‫৽ؚ‬࿀၌ଵ॑ਬढ୑ैऩःेअपିਔखऽघ‫؛‬ぎます。
注入中に接続部からの液漏れをおこさないよ
うに、 接続はしっかり行います。
チューブの接続操作の際に、 経鼻チューブを引っ張らないように注意します。

129

医療的ケア児の看護ケアの実際●手順⑤ 栄養剤を用意し注入ボトルに入れ滴下第Ⅳ章

けてきているかもしれない。

もある。 経鼻胃管が胃に届いていない可能性もある。

●手順⑧ クレンメをゆっくりと緩めて滴下を開始します。
注入を開始することを本人に伝えます。 『いただきます』
栄養チューブのクレンメをゆっくり緩めて滴下を開始します。
ドリップチェンバーの滴下で注入速度を調節します。 『１分間に 60 滴→ 10 秒で 10 滴→１時間で 200ml』 『１分間に 90 滴→ 10 秒で 15
滴→１時間で 300ml』 が目安です。
注入開始時刻を記録します。
注入の速度が速いと、 胃食道逆流による嘔吐や喘鳴 ・ 呼吸障害をおこしたり、 ダンピング症

ুದ⋎‫؟‬ॡঞথও॑ॅढऎॉ೹ीथᅙৣ॑৫઩खऽघ ିো॑৫઩घॊऒध॑মযप஫इऽघ‫ِ؛‬ःञटऌऽघّ ౭ുॳগ‫ش‬ঈभॡঞথও॑ॅढऎॉध೹ीऽघ‫؛‬ ॻজॵউॳख़থং‫ش‬भᅙৣदିোச২॑৹තखथ
ୢపऊै੐ંऔोञச২पखऽघ‫؛‬ِ‫ڭ‬ী৑पᅙ‫ڀ‬ଧदᅙ‫ڭڀ‬ৎ৑दPOِّ‫ڭ‬ী৑पᅙ‫ڀ‬ଧदᅙ‫ڭڀ‬ৎ৑दPOّ ିো৫઩ৎമ॑੶ஈखऽघ‫؛‬ ିোभச২ऋசःध‫ؚ‬၌୫੊ಗ૴पेॊᚉဇृᙺ๥‫؞‬ళล௽૩॑उऒखञॉ‫ॲؚ‬থআথॢඪ૾‫ৣق‬በृᄄဿ‫॑ك‬उऒघऒधऋँॊभदిજऩசऔदିোखऽघ‫؛‬ ৬ਜ਼पेढथିোச২ऋ૗ॎॊभद৬ਜ਼॑ତइञ৏
पम૑ङᅙৣச২॑નੳखऽखॆअ‫؛‬

ిજऩᅙৣ

ᅙৣ೿ૃ

状 （下痢や頻脈） をおこすことがあるので、 医師から指示された適切な速さで注入します。 体

後には必ず滴下速度を確認しましょう。

位によって注入速度が変わるので体位を整えた

第Ⅳ章●手順⑨ 注入中の状態を観察します。
経管栄養は、 栄養剤を接続してしまえば、 リ

医療的ケア児の看護ケアの実際

スクが少ないと誤解されがちですが、 実際は注ুದ⋏‫ି؟‬োরभ૾ଙ॑௴௄खऽघ

入の姿勢の管理や、 呼吸状態や心拍数の変化なିোরुളਯभઇ૙৩दઐ৻खऩऋैৄஹॉऽखॆअ‫آ‬ど、 注入開始後の観察が重要です。 注入が終了
して落ち着くまで、 必ず複数の教職員で交代しながら見守ることが必要です。

ିোᅙৣऋசघऍॊ
ँढध੉अ৑प੗୤प
োढथखऽअऒधऋँॉ
஠૫

ᅙৣ৹ତ

ିোᅙৣऋ
೚ऎऩॊ
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ିো੟भಗ૴
ᏹัभฅ೏ෙᚢभ஠૫ুभઞइॊ৕ऋ
ಥরद৽࿀၌ଵ॑
௷ःथखऽअ

Ꭼ੢िᙺ๥ऋਘऎऩॊ
౑ৡళลᚉဇखजअपऩॊ
ᚉဇखथखऽअ
ᄄဿ᮶ᤄ৽࿀၌ଵभ੔ऋ୫੊ृभनप
঱ढथऌथःॊ૭ચਙऋँॊ
৽࿀၌ଵभਜ਼઼भગનੳ॑‫آ‬ಸ୑ିো॑঳ৎরૃख
௅િ॑ତइथ
૳ठାऎऽद஘৕॑ाॊ

মযभ૾ଙपਂ਍ऋଋॊৎपम‫ିؚ‬োमরૃखऽखॆअ‫آ‬●手順⑩ 経鼻胃管に白湯を流します。
ボトル内に栄養剤がなくなったら、 接続部まで栄養剤が流れるのを待ちます。 栄養剤が接続ুದ⋐‫؟‬ીവखञै৽࿀၌ଵपஜจ॑૴खऽघ

部まで流れてきたら、 栄養チューブのクレンメ ঎ॺঝ৔प౭ുදऋऩऎऩढञै‫ؚ‬மਢ৖ऽद

を閉じます。
経鼻胃管から栄養チューブを外し、 白湯の入った注射器を接続し白湯をゆっくり流します。 そして経鼻胃管の蓋を閉じます。
注入が終了したことを対象児に伝えます。 『ごちそうさまでした』౭ുදऋ૴ोॊभ॑ୄठऽघ‫؛‬ ౭ുදऋமਢ৖ऽद૴ोथऌञै‫ؚ‬౭ുॳগ‫ش‬ঈभॡঞথও॑൷गऽघ ৽࿀၌ଵऊै౭ുॳগ‫ش‬ঈ॑ਗख‫ؚ‬ஜจभোढ
ञିೝஓ॑மਢखஜจ॑ॅढऎॉ૴खऽघ‫৽؛‬࿀၌ଵभሼ॑൷गऽघ‫؛‬ ିোऋીവखञऒध॑ৌ଴ుप஫इऽघ‫؛‬ِओठजअऔऽदखञّ

130

●手順⑪ 注入後の観察と記録をします。
注入終了時刻を記録します。 体温、 心拍数、酸素飽和度、 呼吸や腹部の状態などを観察し記ুದ⋑‫ି؟‬ো৏भ௴௄ध੶ஈ॑खऽघ ିোીവৎമ॑੶ஈखऽघ‫؛‬録します。
注入直後は胃が栄養剤で充満しているので胃に入ったものが逆流しないよう、 急に体を動かしたり緊張させたりしないよう注意します。
注入終了後からバスに乗るまでの時間は、 少なくとも 30 分できれば 1 時間は空けておきた ৬ആ‫ੱؚ‬༭ਯ‫ؚ‬෷ಞᆳਮ২‫ؚ‬ళลृ໅৖भ૾ଙऩन॑௴௄ख੶ஈखऽघ‫؛‬ ିোઉ৏म၌ऋ౭ുදदౄ௥खथःॊभद၌पোढञुभऋಗ૴खऩःेअप‫૶ؚ‬प৬॑৿ऊखञॉಸ୑औचञॉखऩःेअିਔखऽघ‫؛‬ ିোીവ৏ऊैং५पଭॊऽदभৎ৑म‫ؚ‬૘ऩऎधुীदऌोयৎ৑म૬ऐथउ
ऌञःदघ‫؛‬ুದ⋒‫؟‬৏ൺહऐ॑खऽघ ಍༳ළഉଆૃभञीप౭ുදम৫ຆ৏ৎ৑ਰ৔पઞ৷ख‫ؚ‬৵ীऐखञॉ੿ॉ઼ऌखथ
ଋढञुभमગਹ৷खऽच॒‫؛‬いです。
手順⑫ 後片付けをします。
細菌汚染防止のために栄養剤は開封後 8 時間以内に使用し、 小分けしたり作り置きして残っ ઞ৷खञିೝஓृ౭ുॳগ‫ش‬ঈऋமਢऔोञ঎ॺঝम‫ؚ‬उจ॑ৢखथ౭ുදຸ॑ः૴
खऽघ‫؛‬ළोऋ਄ोऩःৃ়मঈছ३॑৷ःथরਙຸදदຸཱིखऽघ‫؛‬ ଎෼घॊৃ়मઃ຋වಞ෷ॼॺজक़঒ಉभྃัपკऐथ଎෼ख‫૴ؚ‬਷दેীप
घघऍ‫ؚ‬࿺ᄩऔचऽघ‫؛‬ ିೝஓृ౭ുॳগ‫ش‬ঈम‫ڭ‬ౝ৑प‫ڭ‬৚ઐఌखऽघ‫؛‬たものは再利用しません。 使用した注射器や、毒する場合は 0.01% 次亜塩素酸ナトリウム等の溶液に漬けて消毒し、して栄養剤を洗い流します。 汚れが取れない場

流水で十分にすすぎ、 乾燥させます。 注射器や栄養チューブは１週間

合はブラシを用いて中性洗剤で洗浄します。 消に１回交換します。

６- ４- ２

第Ⅳ章

栄養チューブが接続されたボトルは、 お湯を通胃瘻による経管栄養૆૟⋇૑ਏ੟ષृ౭ുදभનੳ

ুದ⋋ିো੟भ૆૟

૆૟⋈଻શঐॽগ॔ঝಉदିো੐ં
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౭ുॳগ‫ش‬ঈषିো੟॑ౄᔉ

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ିোघॊऒध॑஫इৌ଴ు
भਔઓનੳ౭ുॳগ‫ش‬ঈधமਢॳগ‫ش‬ঈऩःखमॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝध
भமਢ

ুದ⋎

ᅙৣச২भ৹ତधᅙৣ৫઩

ুದ⋈ళลृ໅৖भ૾ଙનੳध௅િ৹ତ

ুದ⋏ିোরभ૾ଙ௴௄

ুದ⋐மਢॳগ‫ش‬ঈऩःखमॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝपஜจ॑૴घ‫؛‬၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝधᯌሠఢ೧भ௴
ুದ⋉ ௄ুದ⋉மਢॳগ‫ش‬ঈभமਢृॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभનੳুದ⋑ିো৏भ௴௄ध੶ஈ

ুದ⋊ିো৐भ၌৔ઍभનੳ

ুದ⋒

৏ൺહऐ

●ボタン型胃瘻の場合に、 経鼻経管栄養とは異なる必要物品は、 接続チューブです。 接続チュー
ブは、 個々の胃瘻ボタンに固有の物で、 互換性はありません。

૆૟⋇‫؟‬૑ਏ੟ષ‫ؚ‬౭ുද॑નੳखऽघ
౭ുද‫ؚ‬จഐऽख‫ؚ‬ఇିো৷ইॵॡँॊःम५ॱথॻ‫ିؚ‬ো৷঎ॺঝ
঎ॱথ஑၌ᯌभৃ়मமਢॳগ‫ش‬ঈ३জথ४‫ିق‬ೝஓ‫ك‬ఇ৷ढ़ॵউ‫ິؚ‬೸ढ़ॵউ‫ؚ‬ੑ୤ढ़ॵউ
ৎੑ‫ق‬ওॺটঀ‫ش‬঒‫ك‬଻શঐॽগ॔ঝ‫ॳق‬ख़ॵॡढ़‫كॻش‬૆૟⋈‫ି؟‬ো੐ંಉ॑નੳखऽघ
૆૟⋉‫ຸু؟‬ः॑खऽघ
ুದ⋇‫ି؟‬োपणःथभৌ଴ుभਔઓ॑નੳखऽघ
ুದ⋈‫؟‬ళลृ໅৖भ૾ଙ॑નੳख௅િ॑ତइऽघ

131

౭ുӅұҴӐӢ
மਢ৖

ॡঞথও

঎ॱথ
மਢ৖

医療的ケア児の看護ケアの実際၌ᯌऊैभିোুದ

●手順③ -1 胃瘻のカテーテルと瘻孔周囲を観察します。
ガーゼの汚れがないか、 ストッパーが皮膚の一箇所へ圧迫していないか、 胃瘻のボタンやチューブが抜けかけていたり、 漏れがあったり、発赤がないかなど瘻孔周囲を観察します。
手 順 ③ -2 チ ュ ー ブ 型 胃 瘻 の 場 合 ： 胃 瘻 のチューブの固定位置と長さの確認をします。

ুದ⋉၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝध၌ᯌఢ೧॑௴௄खऽघ फ़‫ش‬८भළोऋऩःऊ‫ ء‬૑ਏदँोयి࿤फ़‫ش‬८॑ઐఌ ၌ᯌभ঎ॱথऋຜჹ॑ಓ಴खथःऩःऊ‫ء‬ ᯌሠఢ೧ऊै๫ोऋऩःऊ‫ء‬ ຜჹभ৅஧ऋऩःऊ‫ء‬ഀ॑નੳॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌभৃ়

ストッパーが適正な位置にあるか確認します。

ুದ⋉၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभಕ৒ਜ਼઼धশऔ॑નੳखऽघ

あるいは、 瘻孔の外に出ているチューブの長さ ॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝदम५ॺॵঃ‫ش‬ऋిਫऩਜ਼઼पँ
ॊऊનੳखऽघ‫؛‬がいつもと同じ長さであるか確認します。

 ᯌሠभਗपলथःॊॳগ‫ش‬ঈभশऔऋःणुध৊गশऔदँ
ॊऊનੳखऽघ‫؛‬第Ⅳ章●手順③ -2 ボタン型胃瘻の場合 ： 胃瘻のボタンと接続チューブを接続します。
接続チューブのクレンメとふたが閉まっていることを確認します。

医療的ケア児の看護ケアの実際

次に胃瘻のボタンと接続チューブの印を正確に合わせて、 パチンと手応えがあるまで押し入঎ॱথ஑၌ᯌभৃ়

ুದ⋉၌ᯌभ঎ॱথधமਢॳগ‫ش‬ঈ॑மਢखऽघ மਢॳগ‫ش‬ঈभॡঞথওधሼऋ
൷ऽढथःॊऒध॑નੳखऽघ ‫؛‬れます。 この操作の時に、 胃瘻のボタンを横から親指と人差し指でしっかりはさんで保持し、ボタンが腹部を圧迫しないようにします。 接続
チューブを 3/4 回転回し、 接続が外れないようにロックします。

 ၌ᯌभ঎ॱথधமਢॳগ‫ش‬ঈभഀ॑ਫનप়ॎचथ‫ؚ‬ঃॳথधুૢइऋँॊ
ऽद౒खোोऽघ‫؛‬ऒभඝ੿ৎप‫ؚ‬၌ᯌभ঎ॱথ॑૯ऊै஡੐धয୷ख੐द
खढऊॉमऔ॒द৳੅ख‫ؚ‬঎ॱথऋ໅৖॑ಓ಴खऩःेअपखऽघ‫؛‬ மਢॳগ‫ش‬ঈ॑৚ૡखமਢऋ
ਗोऩःेअपটॵॡखऽघ‫؛‬ഀ

●手順④から⑥は経鼻経管栄養に準ずる。
手順⑦ 栄養剤 ・ 水分の内容と量が指示内容であるかを再度確認します。
接続チューブのクレンメを閉じた状態で接続します。
注入中に接続部からの液漏れをおこさないよ
うに、 接続はしっかり行います。

ুದ⋍ ঎ॱথ஑၌ᯌभமਢॳগ‫ش‬ঈ ऩःखमॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝध ౭ുॳগ‫ش‬ঈ॑மਢखऽघ ౭ുද‫؞‬਷ীभ৔ઍध୤ऋ੐ં৔ઍदँॊऊ॑ગ২નੳखऽघ‫؛‬ மਢॳগ‫ش‬ঈभॡঞথও॑൷गञ૾ଙदமਢखऽघ‫؛‬ ିোরपமਢ৖ऊैभั๫ो॑उऒऔऩःेअपமਢमखढऊॉষःऽघ‫؛‬ ౭ുॳগ‫ش‬ঈधभமਢඝ੿भ੠प‫ॳؚ‬গ‫ش‬ঈ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝृ‫ؚ‬঎ॱথ஑၌ᯌभமਢॳগ‫ش‬ঈ॑ਬढ୑ैऩःेअपିਔखऽघ‫؛‬

栄養チューブとの接続操作の際に、 チューブ型
胃瘻カテーテルや、 ボタン型胃瘻の接続チュー౭ുॳগ‫ش‬ঈधभமਢ

ブを引っ張らないように注意します。
மਢॳগ‫ش‬ঈप१ॖॻॳগ‫ش‬ঈऋँॊৃ়
ሼऋਗोಔःभदିਔखऽघ‫؛‬132

●手順⑧と⑨は経鼻経管栄養に準ずる。
手順⑩ 注入が終了したらチューブに白湯を流します。
ボトル内に栄養剤がなくなったら、 接続部まで栄養剤が流れるのを待ち栄養剤が接続部まで流れてきたら、 栄養チューブのクレンメを閉じ、注入が終了したことを対象児に伝えます。
チューブ型胃瘻の場合、 胃瘻カテーテルから
栄養チューブを外し、 白湯の入った注射器を接ুದ⋐‫ି؟‬োऋીവखञैॳগ‫ش‬ঈपஜจ॑૴खऽघ ঎ॺঝ৔प౭ുදऋऩऎऩढञै‫ؚ‬மਢ৖ऽद౭ുදऋ૴ोॊभ॑ୄठ౭ു
දऋமਢ৖ऽद૴ोथऌञै‫ؚ‬౭ുॳগ‫ش‬ঈभॡঞথও॑൷गऽघ‫؛‬ ିোऋીവखञऒध॑ৌ଴ుप஫इऽघ‫ِ؛‬ओठजअऔऽदखञّ ॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌभৃ়‫ؚ‬၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝऊै౭ു
ॳগ‫ش‬ঈ॑ਗख‫ؚ‬ஜจभোढञିೝஓ॑மਢखஜจ॑
ॅढऎॉ૴खऽघ‫؛‬၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभሼ॑൷गऽघ‫؛‬ ঎ॱথ஑၌ᯌभৃ়‫ؚ‬மਢॳগ‫ش‬ঈभॡঞথও॑൷गथऊै‫ؚ‬౭ുॳগ‫ش‬ঈ॑ਗख‫ؚ‬மਢॳগ‫ش‬ঈभሼ॑खऽघ‫؛‬၌ᯌ঎ॱথऊैமਢॳগ‫ش‬ঈ॑ਗख‫ؚ‬၌ᯌ঎ॱথभሼ॑खऽघ‫؛‬ഀ

続し白湯をゆっくり流し、 胃瘻カテーテルの蓋を閉じます。

঎ॱথ஑၌ᯌ॑ൺুभ஡੐धয୷ख੐दखढ
ऊॉ৳੅खऩऋै‫ؚ‬மਢॳগ‫ش‬ঈ॑൰ഀ্਱
पహ౦଍ऽदರखथमङखऽघ

ボタン型胃瘻の場合、 接続チューブのクレン
メを閉じてから、 栄養チューブを外し、 接続チューブの蓋をします。
さらに、 胃瘻ボタンから接続チューブを外し、瘻を片手の親指と人差し指でしっかり保持しながら、 接続チューブを矢印方向に黒色線まで戻してはずします。

６- ４- ３

第Ⅳ章

胃瘻ボタンの蓋をします。 この時、 ボタン型胃

半固形栄養剤やミキサー食の注入૆૟⋇૑ਏ੟ષृ౭ുද‫ق‬঑य़१‫ش‬୫‫ك‬
भનੳ

ুದ⋋

઄ಕ஄౭ുද‫ق‬঑य़१‫ش‬୫‫ك‬भ૆૟૆૟⋈଻શঐॽগ॔ঝಉदିো੐ં
भનੳ

ুದ⋌

઄ಕ஄౭ുද‫ق‬঑य़१‫ش‬୫‫ି॑ك‬ೝஓपลः঱ऑॊ

૆૟⋉

ুຸः

ুದ⋍

ିೝஓ॑ॳগ‫ش‬ঈपமਢखু౒ख
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ুದ⋇

ିোघॊऒध॑஫इৌ଴ు
भਔઓનੳ

ুದ⋎

ਯী৑࿒द੐ંऔोञ୤॑೷ॉନ
खିো

ুದ⋈

ళลृ໅৖भ૾ଙનੳध௅િ৹ତ

ুದ⋏ିোরभ૾ଙ௴௄

ুದ⋐மਢॳগ‫ش‬ঈऩःखमॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝपஜจ॑૴घ

ুದ⋉ ၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝधᯌሠఢ೧भ௴௄ুದ⋉மਢॳগ‫ش‬ঈभமਢृॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝभનੳুದ⋑ିো৏भ௴௄ध੶ஈ

ুದ⋊ିো৐भ၌৔ઍभનੳ

ুದ⋒

৏ൺહऐ

ઇ૙৩मᙴᮽลਬಉଢ଼ఊदᅙৣभाखऊৰ઱खथःऩःৃ়म‫ؚ‬઄ಕ஄॑ৰ઱घॊऒधमदऌऽच॒‫؛‬●準備① 必要物品、 栄養剤を確認します。
胃瘻の接続チューブはボーラスタイプ （垂直で太いタイプ） を使用します。
接続の方法は滴下注入用チューブと同様に
3/4 回転させてロックします。
準備②、 ③は経鼻経管栄養に準ずる。
手順①注入についての対象児の意思を確認し૆૟⋇‫؟‬૑ਏ੟ષ‫ؚ‬౭ുද॑નੳखऽघ
மਢॳগ‫ش‬ঈ‫ن‬୫হ৷भ၌ᯌமਢॳগ‫ش‬ঈ‫ه‬ ၌ᯌभமਢॳগ‫ش‬ঈम঎‫ش‬ছ५ॱॖউ‫ق‬ႄઉद୬ःॱॖউ‫॑ك‬ઞ৷खऽघ‫؛‬ மਢभ্১मᅙৣିো৷ॳগ‫ش‬ঈध৊஘प
৚ૡऔचथটॵॡखऽघ‫؛‬ます
半固形栄養剤の場合 ： 前吸引の内容や量に応じて、 指示書の通りの量の半固形化栄養剤を計
量カップなどに入れます。
ミキサー食の場合 ： 注射器で吸い上げることができる程度に水分 ( スープや牛乳 ) で薄めたり、ুದ⋇‫ି؟‬োपणःथभৌ଴ుभਔઓ॑નੳखऽघ ઄ಕ஄౭ുදभৃ়‫؟‬৐ลਬभ৔ઍृ୤पૢगथ‫ؚ‬੐ંછभৢॉभ୤भ઄ಕ஄৲
౭ുද॑ੑ୤ढ़ॵউऩनपোोऽघ‫؛‬ ঑य़१‫ش‬୫भৃ়‫ି؟‬ೝஓदลः঱ऑॊऒधऋदऌॊங২प਷ী‫ق‬५‫ش‬উृฟ໚‫ك‬दුीञॉ‫ؚ‬ੜའදदधौा॑णऐथ‫ؚ‬঑य़१‫ش‬୫भའ২॑৹තखऽघ‫؛‬ ആ২मଞആ‫ع‬যျங২दघ‫؛‬

増粘剤でとろみをつけて、 ミキサー食の粘度を調節します。
温度は常温～人肌程度です。

133

医療的ケア児の看護ケアの実際઄ಕ஄౭ുදृ঑य़१‫ش‬୫भ३জথ४ିো

●手順②から④は胃瘻の手順に準ずる。
手順⑤ 半固形栄養剤あるいはミキサー食を準備します。
手順⑥ 半固形栄養剤あるいはミキサー食を注射器に吸い上げます。
30 ～ 50cc の注射器で量を測りながら、 指
示されている量の半固形栄養剤あるいはミキサー食を吸い上げます
ミキサー食の場合は、 おかず毎にメニューを確認しながら吸い上げます。
注射器を上に向けてできるだけ空気を抜いておきます。
手順⑦ 注射器をボタン型胃瘻の接続チューブুದ⋌‫؟‬઄ಕ஄౭ുදँॊःम঑य़१‫ش‬୫॑ିೝஓपลः঱ऑऽघ ‫ع‬FFभିೝஓद୤॑೾ॉऩऋै‫ؚ‬੐ંऔोथःॊ୤भ઄ಕ஄౭ുදँॊ
ःम঑य़१‫ش‬୫॑ลः঱ऑऽघ‫؛‬ ঑य़१‫ش‬୫भৃ়म‫ؚ‬उऊङ㟌पওॽগ‫॑ش‬નੳखऩऋैลः঱ऑऽघ‫؛‬ ିೝஓ॑঱प਱ऐथदऌॊटऐ૬ਞ॑௷ःथउऌऽघ‫؛‬ুದ⋍‫ି؟‬ೝஓ॑঎ॱথ஑၌ᯌभமਢॳগ‫ش‬ঈऩःखम
ॳগ‫ش‬ঈ஑၌ᯌढ़ॸ‫ॸش‬ঝपமਢखथু౒खदିোखऽघ ॡঞথও॑൷गञ૾ଙदமਢखऽघ‫؛‬ ିোরपமਢ৖ऊैभั๫ो॑उऒऔऩःे
अपமਢमखढऊॉষःऽघ‫؛‬ऒऒ॑खढऊॉ
౒औइऩऋै
ু౒खିোघॊ

 FFଧ‫ؚ‬FFଧ‫ؚ‬FFଧங২भ
ச২दॅढऎॉିোखऽघ‫؛‬ないしはチューブ型胃瘻カテーテルに接続し手押しで注入します。
クレンメを閉じた状態で接続します。

第Ⅳ章

注入中に接続部からの液漏れをおこさないよ

うに接続はしっかり行います。
20cc/10 秒、 30cc/20 秒、 50cc/30 秒程度の速度でゆっくり注入します。

医療的ケア児の看護ケアの実際●手順⑧ 数分間隔で指示された量を繰り返し注入します。
頻脈、 嘔気 ・ 嘔吐などの症状が観察されないように、 注入速度や注入間隔を調節します。
ミキサー食のメニューによっては、 硬さや残渣によって注射器に吸い上げ難い物もありますが、そのような食物を注入すると、 胃瘻のボタンやুದ⋎‫؟‬ਯী৑࿒द੐ંऔोञ୤॑೷ॉନखିোखऽघ ᄄဿ‫ؚ‬ᚉਞ‫؞‬ᚉဇऩनभඪ૾ऋ௴௄औोऩःेअप‫ିؚ‬োச২ृିো৑࿒॑
৹තखऽघ‫؛‬ ঑य़१‫ش‬୫भওॽগ‫ش‬पेढथम‫ؚ‬ໂऔृଋ᪗पेढथିೝஓपลः঱ऑ୔
ः੟ुँॊऋ‫ؚ‬जभेअऩ୫੟॑ିোघॊध‫ؚ‬၌ᯌभ঎ॱথृॳগ‫ش‬ঈ॑൵ऽैचथखऽअभद‫ିؚ‬ೝஓିোपిਊदऩः୫੟मିোखऩःेअपखऽ
घ‫؛‬

チューブを詰まらせてしまうので、 注射器注入に適当でない食物は注入しないようにします。

ুದ⋐‫ି؟‬োऋીവखञैॳগ‫ش‬ঈपஜจ॑૴घ

手順⑨は経鼻経管栄養に準ずる。

 ିোીവ৏म਷ऊउภ॑FFਰ঱ିোख‫ॳؚ‬গ‫ش‬ঈ৔॑ऌोःपखऽघ‫؛‬

手順⑩ 注入が終了したらチューブに白湯を流 ঎ॱথ஑၌ᯌभৃ়‫ؚ‬மਢॳগ‫ش‬ঈ॑঎ॱথऊैਗखञৎभ਷भᅙॉ॑ଆएञ
ीप‫ؚ‬மਢॳগ‫ش‬ঈ॑ਗघ৐प‫ؚ‬૬ਞ॑FFங૴घ্১ुँॉऽघ‫؛‬します。
注入が終了したことを対象児に伝えます 『ごちそうさまでした』。
終了後は水かお茶を 10cc 以上注入し、チューブ内をきれいにします。

から外した時の水の滴りを防ぐために、 接続チューブを外す前に空気を10cc 程流すことがあります。

ボタン型胃瘻の場合、 接続チューフをボタン

134

●ミキサー食注入のメリット
半固形栄養剤の利点に加え、 本来の食事に近い注入内容であるため、 優れた栄養注入の方法として近年注目されています。
A. 半固形栄養剤として胃からの排出がゆっくりなため、 食後の頻脈や高血糖や低血圧が起こりにくく下痢になりにくい。
胃から食道に逆流しにくい。
B. 天然の多様な食材が摂取できる
ミネラル、 ビタミン、 微量元素が初めから含まれているので微量元素欠乏症のリスクが軽減する。

঑य़१‫ش‬୫ିোभওজॵॺ
઄ಕ஄౭ുදभਹਡपਸइ‫ؚ‬মਟभ୫হप੺ःିো৔ઍदँॊञी‫ؚ‬રोञ౭ു
ିোभ্১धखथ੺ফି৯औोथःऽघ‫؛‬$ଠேभ੗஘ऩ୫౫ऋၭ਄दऌॊ
‫ٴ‬঑ॿছঝ‫؞‬অॱ঑থ‫ؚ‬๶୤੪ಞऩनऋੂीऊैஅऽोथःॊभद‫ؚ‬๶୤੪ಞಳ࿅ඪभজ५ॡ
ऋೄ੖खऽघ‫؛‬‫ٴ‬୫੟ྐ೐ऋੂीऊैஅऽोथःॊभद‫ؚ‬೶ਙऋਫଞ৲खऽघ‫؛‬%઄ಕ஄౭ുදधखथ
‫ٴ‬၌ऊैभൾলऋॅढऎॉऩभद‫ؚ‬୫৏भᄄဿृৈഷႇृ଩ഷಓऋକऒॉपऎऎ‫ৣؚ‬በपऩॉपऎःदघ‫؛‬‫ٴ‬၌ऊै୫੊पಗ૴खपऎःदघ‫؛‬&ৢଞभ୫হधखथ
‫ٴ‬३জথ४ିোदँॊञी‫ؚ‬૙৩ध‫ڭ‬ৌ‫ڭ‬दॅढऎॉঢ়ॎोऽघ‫؛‬‫ٴ‬୫হभಘॉ॑௫खिऒधऋदऌऽघ‫؛‬

食物繊維が初めから含まれているので、 便性が正常化する。
C. 通常の食事としてくり関われる。
食事の香りを楽しむことができる。

第Ⅳ章

シリンジ注入であるため、 職員と１対１でゆっ

乳児期から経管栄養を行い、 ミルクや経管栄養剤を注入していた対象児が、 胃瘻造設を機にミキサー食注入を開始することがあります。
この時、 生まれて始めて注入する食材で、 い঑य़१‫ش‬୫ିোध୫੟॔ঞঝॠ‫ش‬໚ు਋ऊै঑ঝॡृ৽ଵ౭ുදभाभ৽ଵ౭ു॑खथःञ৕नुऋ‫ؚ‬၌ᯌୗਝ॑ਃ
प঑य़१‫ش‬୫ିো॑৫઩घॊऒधऋेऎँॉऽघ‫؛‬

きなり食物アレルギー反応を起こすことが稀にেऽोथ઩ीथିোघॊ୫౫द୫੟॔ঞঝॠ‫ش‬ખૢ॑କऒघজ५ॡऋँॉऽघ‫؛‬あります。

୛भञी঑य़१‫ش‬୫ିো॑৫઩घॊ৐प‫ؚ‬ഷরभಿਉ્౮৓,J(ಿ৬॑ਫ਼ਪ‫ء‬

念のためにミキサー食注入を開始する前に、,J(ಿ৬ਫ਼ਪम
૑ਏऊ౯ऊ‫ء‬

血中の抗原特異的 IgE 抗体を検査すると、 摂取したこともない食材に陽性反応が出ることがあります。
しかし抗原特異的 IgE 抗体陽性の食材であっても必ずしもアレルギー反応が出るとは限りまၭ਄खञऒधुऩः୫౫प഻ਙખૢऋলॊ
ऒधऋँॉऽघऋ‫ؚ‬ಿਉ્౮৓,J(ಿ৬഻ਙभ୫౫दँढथु‫ؚ‬૑ङखु॔ঞঝॠ‫ش‬ખૢऋলॊधम଒ॉऽच॒‫؛‬ಿਉ્౮৓,J(ಿ৬ྔਙभ୫౫दँढथु‫ؚ‬॔ঞঝॠ‫ش‬ખૢऋলॊऒधऋँॉऽघ‫؛‬௏ଞऩ஧ठू॒ऋ௞໚୫॑ਤीॊৃ়ध৊஘प‫ؚ‬଒ैोञ୫౫॑૘୤ङणၭ਄ख
थ‫ؚ॔‬ঞঝॠ‫ش‬ખૢभથ૮पିਔखऩऋै‫ؚ‬୫౫भரథृၭ਄୤॑ဉ‫ر‬पੜृखथःऌऽखॆअ‫؛‬

せん。
逆に抗原特異的 IgE 抗体陰性の食材であってもアレルギー反応が出ることがあります。
そのため抗原特異的 IgE 抗体検査を行うことに関しては意見が分かれています。

いずれにせよ、 ミキサー食注入を開始する場合には、 健常な赤ちゃんが離乳食を進める場合と同様に、 限られた食材を少量ずつ摂取して、アレルギー反応の有無に注意しながら、 食材の種類や摂取量を徐々に増やしていきましょう。

135

医療的ケア児の看護ケアの実際●ミキサー食注入と食物アレルギー６- ５

経管栄養に関するその他の知識●薬液の注入手順① 「薬の内容 （種類と数）」 が指示書と同じであることを確認します。
②薬溶解用のコップに薬を入れ、 白湯で十分に溶解します。
③溶解した薬を注射器内に吸い上げ、 コップ内に後押し用の白湯を入れておきます。
④注射器をしっかりチューブに接続し、 注射器の先に薬が詰まらないように、 薬が注射器内に残らないように、 注射器を振りながら注入します。

ఇभିোৎभুದ
⋇ ఇभ৔ઍ ரథधਯ ऋ੐ંછध৊गदँॊऒध॑નੳ
खऽघ‫؛‬⋈ ఇྃੰ৷भ॥ॵউपఇ॑োो‫ؚ‬ஜจदેীपྃੰखऽघ‫؛‬⋉ ྃੰखञఇ॑ିೝஓ৔पลः঱ऑ‫ؚ‬॥ॵউ৔प৏౒ख
৷भஜจ॑োोथउऌऽघ‫؛‬⋊ ିೝஓ॑खढऊॉॳগ‫ش‬ঈपமਢख‫ିؚ‬ೝஓभ੔पఇ
ऋ൵ऽैऩःेअप‫ؚ‬ఇऋିೝஓ৔पଋैऩःेअ
प‫ିؚ‬ೝஓ॑ஷॉऩऋैିোखऽघ‫؛‬⋋ ৏౒ख৷भஜจद‫ؚ‬॥ॵউपહାखथःॊఇ॑ेऎྃ
ऊखऩऋैିೝஓपลः঱ऑିোखऽघ‫؛‬⑤後押し用の白湯でコップに付着している薬をよく溶かしながら注射器に吸い上げ注入します。
教職員が通常に行う行為として認められた行同して介護をする上で、 教職員も知識をもつことは有用です。

第Ⅳ章

為ではありませんが、 医師、 看護師、 家族と協医療的ケア児の看護ケアの実際●栄養剤の注入手技そのものはそれ程むずかし
いことではありませんが、 薬をチューブに詰まらせないように注入することは意外に技術を要します。
医療機関においても、 内服薬で閉塞させてしまうというトラブルは意外に多いものです。

ఇभିোभ঄খজ‫ॺॵঁ؞‬‫؝ڭ‬ఇभିোພोृ‫ؚ‬ఇିোभॱॖ঑থॢभෙॉ‫؛‬‫ੰྃ؝ڮ‬खञఇั॑ऒऻघ‫؛‬‫؝گ‬ఇ॑৽࿀၌ଵृ঎ॱথ஑‫ॳ؞‬গ‫ش‬ঈ஑၌ᯌभॳগ‫ش‬ঈप൵ऽैचॊ‫؛‬

内服薬による経鼻胃管 ・ 胃瘻の閉塞が生じた
場合、 閉塞したチューブを交換しなければなら$ఇभྃੰ্১

ないという大きな負担が生じます。

‫ેٮ‬ীऩஜจभ୤‫ق‬POங২‫ك‬दྃੰखऽघ‫؛‬

経鼻胃管にしても胃瘻にしても、 交換用のチューブと交換できる人がいないと入れ替えるこ‫ੰྃٮ‬घॊஜจभആ২॑ৈी‫ق‬٦৐৏‫ك‬पखऽघ‫؛‬൵ऽॉृघःఇ॑
ିোघॊৎभৌૢ

‫ٮ‬ஜจपྃੰखथऊैৎ৑‫ق‬ীங২‫઼॑ك‬ऌऽघ‫؛‬‫ٮ‬ჭදम੔प໨ᄝखथऊैஜจप࿠खྃੰखऽघ‫؛‬%ఇัभିো্১

‫ٮ‬ఇදऋିೝஓ৔प຿ຕखऩःेअपசृऊपିোखऽघ‫؛‬とはできません。

‫ٮ‬ఇัିোभ৐৏पमેী୤भ౒਷॑োोथ‫৽ؚ‬࿀၌ଵ‫؞‬၌ᯌ৔

それまでの間、 水分も栄養剤も注入することद౭ുදधఇัऋமखऩःेअपखऽघ‫؛‬ができなくなります。
さらに、 経鼻空腸チューブや腸瘻の場合は、する。

医療機関で X 線透視下で交換する必要があり、十分な白湯の量 （20ml 程度） で溶解する。

家族にとっても本人にとっても大きな負担になり白湯に溶解してから時間 （10 分程度） を置く。

ます。

錠剤は先に粉砕してから白湯に浸し溶解する。

さらに、 必要な内服薬をその時間に注入できないことにもなり、 それはまた重要な問題です。
詰まりやすい薬を注入する時の対応は
A. 薬の溶解方法

B. 薬液の注入方法
薬剤がシリンジ内に沈殿しないように速やかに注入する。
薬液注入の前後には十分量の押水を入れて、 経鼻胃管 ・ 胃瘻内で栄養剤と薬液が接しな いようにする。

溶解する白湯の温度を高め （55℃前後） に136

●胃食道逆流症は、 重症心身障害児では合併することが多く、 呼吸の障害と悪循環となり、 健
康に大きく影響します。
食道裂孔ヘルニア （胃の一部が胸郭に出た状態） となっていることもあり、 胃食道逆流症の大きな原因の一つなっています。

၌୫੊ಗ૴ඪ
੎ඪੱମ௽૩ుदम়ಡघॊऒधऋ੗ऎ‫ؚ‬ళลभ௽૩धப࿯୭धऩॉ‫ؚ‬௏೨पপऌ
ऎ୶஭खऽघ‫؛‬୫੊ຝሠঊঝॽ॔‫ق‬၌भ঳৖ऋ๢Ⴜपলञ૾ଙ‫ك‬धऩढथःॊऒधुँॉऽघ‫؛‬

第Ⅳ章●胃から食道へ食物や胃液などの胃内容物が逆流して、 様々な症状を起こす状態を胃食道逆流症と言います。
その原因は၌୫੊ಗ૴ඪ
၌ऊै୫੊ष୫੟ृ၌ัऩनभ၌৔ઍ੟ऋಗ૴खथ஘‫ر‬ऩඪ૾॑କऒघ૾ଙ
ْਉ౤ٓ⋇৬भડ៭૗஄ऩनपेॊ୫੊ຝሠঊঝॽ॔

②薬物等による胃や腸の蠕動運動低下③閉塞性呼吸障害④加齢による下部食道括約筋の弛緩など様々な⋈ఇ੟ಉपेॊ၌ृႯभứ৿ઈ৿଩ৣ
⋉൷ኋਙళล௽૩

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です。
胃食道逆流症に関連した症状には、ْ၌୫੊ಗ૴ඪपঢ়৴खञඪ૾ٓ
⋇၌৔पোढञ୫੟ृ౭ുදभಗ૴ृᚉဇपेॊඪ૾
ᚉဇ‫؞‬ખ᷼ઈ৿‫؞‬౭ു௽૩‫؞‬৬੎ੜਸਂଐ

૯࿒Ⴭ

①嘔吐 ・ 反芻運動 ・ 栄養障害 ・ 体重増加不良なಗ૴

ど胃内に入った食物や栄養剤の逆流や嘔吐による症状。

⋊ਸೡपेॊৣ৖୫੊ฐ৺൙भ፩೹

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औोॊऒधपेॊඪ૾
Ꭼᚍ৅੿‫ᙺ؞‬අ‫؞‬ખ୮ਙཡ༇

②コーヒー様の胃残 ・ 胸痛 ・ 腹痛 ・ 貧血など、胃酸の逆流による食道炎 ( 食道潰瘍 ) の症状。
③咳嗽発作 ・ 喘息 ・ 反復性肺炎など、 胃内容の逆流物が咽頭 ・ 喉頭を刺激したり、 気管内に誤嚥されることによる症状があります。

●姿勢と胃内容物の位置関係を図に示します。
食道と胃の接合部 （噴門） は体幹の背側に位置し、 胃の出口 （幽門） は腹側に位置するため、仰臥位にすると胃の内容物は食道に逆流しやす
くなり、 腹臥位にすると胃の内容物は十二指腸に流れやすくなります。
学校における注入は、 車椅子座位、 腹臥位、

௅િध၌৔ઍ੟भਜ਼઼ঢ়બ
୫੊ध၌भம়৖‫ྱق‬୅‫ك‬म৬ୌभూડपਜ਼઼ख‫ؚ‬၌भলઠ‫ق‬ቋ୅‫ك‬म໅ડपਜ਼઼घॊञी‫ྛؚ‬ᇧਜ਼पघॊ
ध၌भ৔ઍ੟म୫੊पಗ૴खृघऎ
ऩॉ‫ؚ‬໅ᇧਜ਼पघॊध၌भ৔ઍ੟म
ે੸੐Ⴏप૴ोृघऎऩॉऽघ‫؛‬

深め側臥位で行うことで胃食道逆流が予防できます。

੤ᇼ৕ౠਜ਼‫ؚ‬໅ᇧਜ਼‫ؚ‬஥ीડᇧਜ਼दିো॑ষअध၌୫੊ಗ૴ऋ੒ଆदऌऽघ‫؛‬137

医療的ケア児の看護ケアの実際①体の側彎変形などによる食道裂孔ヘルニア

●胃食道逆流防止手術 （Nissen 噴門形成術）
は、 胃瘻造設だけでなく、 左図のように、 横隔膜右脚の縫縮、 食道裂孔 ・ 下部食道の固定 （食၌୫੊ಗ૴ଆૃু୒ ‫ق‬1LVVHQྱ୅஄ਛ୒‫ك‬

道裂孔ヘルニアの再発防止）、 噴門形成 （腹部 ૯࿒Ⴭక࿄भཌೠ

食道の復旧 ・ 延長および His 角の形成） を行い ୫੊ຝሠ‫ৣ؞‬৖୫੊भಕ৒‫ق‬୫੊ຝሠঊঝॽ॔भગ৅ଆૃ‫ك‬ます。

 ྱ୅஄ਛ‫ق‬໅৖୫੊भ୮೮‫؞‬భশउेल+LVഓभ஄ਛ‫ك‬

右図のように、 腹部食道に胃を巻き付けるこ໅৖୫੊प၌॑ඕऌહऐॊऒधदಗ૴ଆૃ
ఉभਃચऋ਋ୄदऌऽघ‫؛‬とで逆流防止弁の機能が期待できます。

+LVഓ

ْ୒৐ٓ

ْ୒৏ٓ

第Ⅳ章

●胃食道逆流防止手術後は、 胃から食道への逆流が抑制されているため、 胃が拡張した時に嘔吐やおくび （ゲップ） をしにくく、 不快になることがあります。

医療的ケア児の看護ケアの実際

注入前の残量チェック、 胃内のガス抜き （空၌୫੊ಗ૴ଆૃু୒৏भିਔ ၌ऊै୫੊षभಗ૴ऋ೪਑औोथःॊञी‫ؚ‬၌ऋఁ୑खञৎपᚉဇृउऎ
ल‫ق‬।ॵউ‫॑ك‬खपऎऎ‫ਂؚ‬඿पऩॊऒधऋँॉऽघ‫؛‬気の吸引）、 嘔気がでてきたら注入速度を落とすなどの注意が重要です。
胃が過度に拡張することが多いと、 胃食道逆‫ି؞‬ো৐भଋ୤ॳख़ॵॡ
੎ਏ

流症の再発につながります。
逆流防止手術を受けていない場合でも、 空気
嚥下が多いなどの理由から、 胃に空気がたまり‫؞‬၌৔भफ़५௷ऌ‫ق‬૬ਞभลਬ‫ك‬‫؞‬ᚉਞऋदथऌञैିোச২॑૳धघ ၌ऋૌ২पఁ୑घॊऒधऋ੗ःध‫ؚ‬၌୫੊ಗ૴ඪभગ৅पणऩऋॉऽघ‫؛‬やすいケースでは、 注入前以外でも、 胃からのಗ૴ଆૃু୒॑ਭऐथःऩःৃ়दु‫ؚ‬૬ਞᚢৣऋ੗ःऩनभ৶૓ऊै‫ؚ‬၌प૬ਞऋञऽॉृघःॣ‫ش‬५दम‫ିؚ‬ো৐ਰਗदु‫ؚ‬၌ऊैभ૬ਞभล

空気の吸引 （脱気） が必要な場合があります。

ਬ‫ق‬൓ਞ‫ك‬ऋ૑ਏऩৃ়ऋँॉऽघ‫؛‬●ダンピング症候群とは、 経腸栄養 （特に空腸チューブでの注入） を行っている場合に栄養剤が急速に胃腸に送り込まれることが原因で生じる病態です。
早期ダンピング症候群【病態】 栄養剤が急速に小腸に流れ込むと、浸透圧で体の水分が腸の中に集まり、 一時的に血管内の循環血液量が減少します。
【症状】 頻脈 （動悸） 低血圧 （立ちくらみ、
めまい、 顔面蒼白）【対応】 頻脈にならない程度に注入速度を遅くします。
後期ダンピング症候群ॲথআথॢඪ౜ණ
৽Ⴏ౭ു‫્ق‬प૬Ⴏॳগ‫ش‬ঈदभିো‫॑ك‬ষढथःॊৃ়प
౭ുදऋ૶சप၌Ⴏपଛॉ੢ऽोॊऒधऋਉ౤दেगॊ୰ଙ
ଫ਋ॲথআথॢඪ౜ණ
ْ୰ଙٓ౭ുදऋ૶சप৵Ⴏप૴ो੢िध‫ؚ‬࿠්ಓद৬भ਷ীऋႯभরपૐऽॉ‫ؚ‬঳ৎ৓पഷଵ৔भ࿯୭ഷั୤ऋ੖૘खऽघ‫؛‬ْඪ૾ٓᄄဿ‫৿ق‬ᠶ‫ك‬଩ഷಓ‫ق‬য়ठऎैा‫ؚ‬ीऽः‫ؚ‬౿એສஜ‫ك‬ْৌૢٓᄄဿपऩैऩःங২पିোச২॑೚ऎखऽघ‫؛‬৏਋ॲথআথॢඪ౜ණ
ْ୰ଙٓ౭ുදऋลઽऔोഷႇऋ૶ౕप঱ಊघॊध‫ؚ‬जभ৏ॖথ३গজথऋૌ๪प
ীᆌऔो଩ഷႇ॑ਬऌକऒखऽघ‫؛‬ْඪ૾ٓ଩ഷႇपेॊ৅࿨‫ؚ‬໸ௌ૎‫ؚ‬౿એສஜ‫؛‬ْৌૢٓ଩ഷႇඪ૾ऋँोयႇ਷ऩन॑ିোखऽघ‫ڭ؛‬৚भିো୤॑੖ैखିো৚
ਯ॑ੜृखऽघ‫ق‬૘୤ᄄ৚ିো‫ك‬【病態】 栄養剤が吸収され血糖が急激に上昇
すると、 その後インシュリンが過剰に分泌され低血糖を引き起こします。

【対応】 低血糖症状があれば糖水などを注入します。 １回の注入量を減らし注入回数を増やします （少量頻回注入）【症状】 低血糖による発汗、疲労感、顔面蒼白。

138

●重症心身障害児は上腸間膜動脈症候群と類似した状態によって十二指腸の通過障害を起こすことがあります。

঱Ⴏ৑Ⴭ৿ဿඪ౜ණ‫ق‬60$ඪ౜ණ‫ك‬థ๚૾ଙ‫੸ેڀ‬੐Ⴏৢૌ௽૩

痩せ 長期仰臥位 脊柱前弯 蠕動低下といっ‫ٮ‬ጐच‫ٮ‬শ਋ྛᇧਜ਼
‫ٮ‬Ꮲ෣৐៮
‫ٮ‬ứ৿଩ৣ

た、 重症心身障害児によくある状態が原因で、十二指腸の水平 ･ 上行部 ( 第３部分 ) が、 大動脈や脊柱と上腸間膜動脈、 腹壁の間に挟まれて通過障害をおこし （上腸間膜動脈症候群類似ે੸੐Ⴏभ਷਴ҩ঱ষ৖ ਸ਼৖ী ऋপ৿ဿृᏢ෣ध
঱Ⴏ৑Ⴭ৿ဿ‫ؚ‬໅෢भ৑पგऽोथৢૌ௽૩॑उऒ
ख‫ق‬঱Ⴏ৑Ⴭ৿ဿඪ౜ණథ๚भ૾ଙ‫ك‬၌ఁ୑‫ق‬੎২ऩৃ়मॖঞक़५‫੸ृك‬ઃਙ၌୫੊ಗ૴ඪ॑उऒघ

の状態です） 胃拡張 （重度な場合はイレウス）
や二次性胃食道逆流症をおこすことがあります。
対策としては、 体重増加 腹臥位 左側臥位、空腸カテーテル栄養 （経鼻 ・ 経胃瘻） などがあْৌੁٓ৬੎ੜਸ ໅ᇧਜ਼ ంડᇧਜ਼૬Ⴏढ़ॸ‫ॸش‬ঝ౭ു‫৽ق‬࿀‫৽؞‬၌ᯌ‫ك‬

ります。

第Ⅳ章

●この写真では、 胃から排出された造影剤が、十二指腸の上行部の起始部に停滞し、 下行部が拡張しているのが分かります。
害を起こし、 胃も拡張しています。

ጐच শ਋ྛᇧਜ਼
Ꮲ෣৐៮ ứ৿଩ৣે੸੐Ⴏৢૌ௽૩

঱Ⴏ৑Ⴭ৿ဿඪ౜ණథ๚૾ଙ‫ك‬

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੸ઃਙ၌୫੊ಗ૴ඪ
ৣষ৖भఁ୑
঱ষ৖କ઩৖दभ೿฽

●注入中の喘鳴増強の原因と対応について説明します。
①注入の刺激により分泌増加した唾液の咽頭貯留による喘鳴の場合は、 上体をあまり挙上せずに深い側臥位にします。
②胃内容が逆流してくることによる喘鳴の場合
は、 注入中に栄養剤の匂いがすることがある
りますが、 このような場合は 適切に上体を挙ିোরभᙺ๥ੜਘभਉ౤धৌૢ
⋇ିোभඵౕपेॉীᆌੜਸखञᏹัभ
ድ୍ฅ೏पेॊᙺ๥
‫ڀ‬঱৬॑ँऽॉ଱঱चङप஥ःડᇧਜ਼पखऽघ‫؛‬⋈၌৔ઍऋಗ૴खथऎॊऒधपेॊᙺ๥
‫ିق‬োরप౭ുදभᄔःऋघॊऒधऋँॊ ‫ك‬‫ిڀ‬જप঱৬॑଱঱घॊऊ໅ᇧਜ਼पखऽघ‫؛‬

上するか腹臥位にします。
③経鼻胃管先端が食道内や胃の噴門近くにある④経鼻胃管が短すぎる 場合には、 医師の指示に従って看護師等が経鼻胃管を挿入し直します。

⋉৽࿀၌ଵ੔ഈऋ୫੊৔ृ၌भྱ୅੺ऎपँॊ
⋊৽࿀၌ଵऋಢघऍॊ

‫ڀ‬ୢపभ੐ંपజढथ่૧పಉऋ৽࿀၌ଵ॑ዠো
खઉखऽघ‫؛‬139

ҥ

医療的ケア児の看護ケアの実際

十二指腸の上行部が、 何らかの原因で通過障঱Ⴏ৑Ⴭ৿ဿඪ౜ණ‫ق‬60$ඪ౜ණ‫ك‬థ๚૾ଙ‫੸ેڀ‬੐Ⴏৢૌ௽૩

●注入中の姿勢は、 背臥位や車椅子座位だけでなく、 腹臥位による注入も考慮します。
腹臥位による注入は、 様々な要因による胃食道逆流症に対しても、 注入中の唾液分泌による喘鳴に対しても、 それらを軽減することが可能ିোৎभ௅િଦൟ ໅ᇧਜ਼पेॊିো
໅ᇧਜ਼पेॊିোम‫ؚ‬஘‫ر‬ऩਏ౤पेॊ၌୫੊ಗ૴ඪपৌखथु‫ିؚ‬োরभᏹัী
ᆌपेॊᙺ๥पৌखथु‫ؚ‬जोै॑ೄ੖घॊऒधऋ૭ચऩశଞपથ৷ऩ௅િदघ‫؛‬

な非常に有用な姿勢です。

્શ੍ର৾ૅभઇ஼दभ໅ᇧਜ਼௅િदभିোৃએ

第Ⅳ章●経腸栄養用注入ポンプを使用することがあります。

医療的ケア児の看護ケアの実際

消化管の蠕動や吸収機能に問題がある場合、遅い速度で注入することで嘔吐や下痢を予防できることがあります。
このような場合、 経腸栄養用注入ポンプを使用することで安定した注入ができます。

৽Ⴏ౭ു৷ିোএথউ
଎৲ଵभứ৿ृลઽਃચपਖ਻ऋँॊৃ়‫ؚ‬೚ःச২दିোघॊऒधदᚉဇृৣበ॑
੒ଆदऌॊऒधऋँॉऽघ‫؛‬ऒभेअऩৃ়‫৽ؚ‬Ⴏ౭ു৷ିোএথউ॑ઞ৷घॊऒधद਍৒खञିোऋदऌऽघ‫؛‬जोऺन೚ःச২दିোघॊ૑ਏऋऩःৃ়दु ‫ؚ‬໅ಓृିো੟भའਙभ૗৲पঢ়બ
ऩऎ঳৒भச২दିোदऌॊञी‫ؚ‬এথউभઞ৷ऋ൤఺खथःऽघ‫؛‬

それほど遅い速度で注入する必要がない場合

৽Ⴏ౭ു৷ିোএথউઞ৷ৎभএॖথॺ
‫ٮ‬౭ുॳগ‫ش‬ঈभ७ॵॸॕথॢ
‫਺ٮ‬ଖச২धିো୤भਝ৒

でも、 腹圧や注入物の粘性の変化に関係なく一定の速度で注入できるため、 ポンプの使用が普৽Ⴏ౭ു৷ିোএথউ॑ୢ௜ਃঢ়ऊैঞথॱঝदऌॊभम

及しています。

૔୧৵ు৽ଵ౭ു১੐଑ଵ৶મ
૔୧ਛী౭ു৽ଵ౭ു১੐଑ଵ৶મ

注入ポンプ使用時のポイントは 「栄養のセッ॑઴৒खथःॊৃ়भादघ

ティング」 と 「投与速度と注入量の設定」 を正しく行うことです。
在宅小児経管栄養法指導管理料か在宅成分
栄養経管栄養法指導管理料を算定している場合に、 管理料を算定している医療機関から経管栄養用のポンプをレンタルできます。

140

７. 神経因性膀胱と間欠導尿
７- １

神経因性膀胱と間欠導尿●神経因性膀胱とは膀胱の神経支配の異常により発生する排尿機能の障害です。 膀胱の神経支配の異常は脊髄の障害によって生じることが多ઋ৽౤ਙᶾᶪ
౼ृᏢᇈभ௽૩पेॉᶾᶪभઋ৽੍ଦप
౮ଞऋँॊधൾႌਃચप௽૩॑ऌञखऽघ‫؛‬いのですが、 脳の障害でも起こります。 排尿機能の障害には、 『膀胱に尿を貯めることができな
い蓄尿障害』 と 『膀胱から尿をスムーズに排出できない排尿障害』 があります。 実際には、 両໮ႌ௽૩方の障害が様々な程度に複合していて一人一人

ൾႌ௽૩

ᶾᶪपႌ॑
ฅीॊऒधऋ
दऌऩः

病態は異なります。

ᶾᶪऊैႌ॑
५঒‫ش‬६प
ൾলदऌऩः

૏্भ௽૩ऋ஘‫ر‬ऩங২पള়खथःथ

第Ⅳ章

঳য঳য୰ଙम౮ऩॉऽघ‫؛‬●膀胱内圧上昇による合併症について説明しま『蓄尿障害』 は失禁を生じるためオムツが必ᶾᶪ৔ಓ঱ಊपेॊ়ಡඪ

須で、 社会生活への影響は大きいのですが、 腎ൾႌ௽૩

機能への影響はありません。

ଋႌ

一方、 『排尿障害』 は、 残尿によって膀胱内圧が上昇すると、 膀胱尿管逆流症が生じ、 さらᶾᶪ৔ಓ঱ಊ

に尿路感染症や逆流性腎症や水腎症を引き起こᶾᶪႌଵಗ૴ඪႌଡ଼૎ഉඪし、 それらを適切に治療しないと、 腎機能が低下し腎不全に至ります。 腎不全にならないため

૷ഷඪ

ႌଡ଼੥લ

には、 膀胱内圧を高めない程度に 『残尿』 をコントロールすることが重要になります。

਷Ⴒඪ

Ⴒਂ৸

ಗ૴ਙႲඪ

●残尿をなくし、 膀胱内圧の上昇を防ぐためには様々な方法がありますが、 非侵襲的に簡便にできる方法として間欠導尿法が有用です。
１） 間欠導尿の適応
高度の残尿が尿路感染症の原因となっている
場合や、 残尿による水腎症や逆流性腎症の危険性があり、 薬物治療や外科的治療が無効ないしは不可能な場合に、間欠導尿法が検討されます。
２） 清潔間欠導尿法
通常の手洗いを行い、 使い捨てまたは再使用可能な清潔なカテーテルを外尿道口に挿入しଋႌ॑ऩऎखᶾᶪ৔ಓभ঱ಊ॑ଆएञीपम஘‫ر‬ऩ্১ऋँॉऽघऋ‫ؚ‬శ෶๷৓पල೶पदऌॊ্১धखथ৑ಳ଑ႌ১ऋથ৷दघ‫؛‬৑ಳ଑ႌभిૢ

ৈ২भଋႌऋႌଡ଼૎ഉभਉ౤धऩढथःॊৃ়‫؛‬ଋႌपेॊ਷Ⴒඪृಗ૴ਙႲඪभ஠૫ਙऋँॉఇ੟੘௜ृਗఐ৓੘௜
ऋ૮஍ऩःखमਂ૭ચऩৃ়‫؛‬஬ၷ৑ಳ଑ႌ১

ৢଞभুຸःदଐःदघ‫؛‬ຑ༳ඝ੿म૑ਏँॉऽच॒‫؛‬ઞःຽथऽञमગઞ৷૭ચऩ஬ၷऩढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑ਗႌ੊ઠपዠোखथ‫ؚ‬ᶾᶪऊैႌ॑ൾলख‫ؚ‬जभ৏पढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑௷ுघॊ଑ႌ্১दघ‫؛‬て、 膀胱から尿を排出し、 その後にカテーテルを抜去する導尿方法です。 滅菌操作は必要あり
ません。

141

医療的ケア児の看護ケアの実際

す。

７- ２

清潔間欠導尿の手順● 【導尿前の観察】 前回の排尿時間、 尿失禁の有無、 尿意の有無を確認し、 下腹部の張りなどを観察します。
【姿勢を整える】 下衣を下ろし導尿に適した安定した姿勢にします。 トイレでの姿勢保持が困
難な場合は、 保健室のベッドの上など、 プライ
バシーと衛生面と安全性を配慮した場所で行います。
自排尿がある場合には導尿前に促します。
【準備】
物品を使いやすい位置に準備します。
手洗いをします。
清浄綿を４～ 6 枚に分け、 そのうちの１枚଑ႌ৐भ௴௄ ৐৚भൾႌৎ৑‫ؚ‬ႌଷరभથ૮‫ؚ‬ႌਔभથ૮॑નੳखऽघ‫؛‬ ৣ໅৖भ୑ॉऩन॑௴௄खऽघ‫؛‬௅િ॑ତइॊ ৣ๲॑ৣौख଑ႌपిखञ਍৒खञ௅િपखऽघ‫؛‬ ॺॖঞदभ௅િ৳੅ऋ൑୔ऩৃ়म‫ؚ‬৳௏஼भঋॵॻ঱ऩनউছॖং३‫ش‬धୋেએध
਍৸ਙ॑ଦൟखञৃਚदষःऽघ‫؛‬ ঽൾႌऋँॊৃ়पम଑ႌ৐पയखऽघ‫؛‬૆૟ ੟ષ॑ઞःृघःਜ਼઼प૆૟खऽघ‫؛‬ ুຸः॑खऽघ‫؛‬ ஬ཱི࿽॑‫ ූڰ‬੬ਙ ‫ ූڲع‬੓ਙ पীऐ‫ؚ‬जभअठभ‫ූڭ‬पय़३টढ़ॖথ८জ‫॑ش‬লखथउऌऽघ‫؛‬ ॹॕ५এढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑৫ຆखऽघ‫؛‬にキシロカインゼリーを出しておきます。
ディスポカテーテルを開封します。

第Ⅳ章● 【消毒】
両手に使い捨て手袋を装着し、 清浄綿の 1 枚を使用して利き手の指を手袋の上から消毒しま

医療的ケア児の看護ケアの実際

す。
［女性］ 利き手でない方の手で陰唇を開き、利き手に持った清浄綿で陰部を消毒します。 清
浄綿を 1 枚ずつ使用して尿道口の左右を前から
後に向かって消毒し、 次の新しい清浄綿で尿道口を前から後に向かって消毒します。
［男性］ 利き手でない方の手で陰茎部を持ち包皮をむき、 利き手に持った清浄綿で尿道口を଎෼૏ুपઞःຽथুฦ॑ಎାख‫ؚ‬஬ཱི࿽भූ॑ઞ৷खथ‫ؚ‬ਹऌুभ੐॑ুฦभ঱ऊै଎෼
खऽघ‫؛‬‫ن‬੓ਙ‫ه‬ਹऌুदऩः্भুदྔს॑৫ऌ‫ؚ‬ਹऌুप੅ढञ஬ཱི࿽दྔ৖॑଎෼खऽघ‫؛‬஬ཱི࿽॑ූङणઞ৷खथႌ੊ઠभంక॑৐ऊै৏प਱ऊढथ଎෼ख‫ؚ‬ઃभ஬ཱི࿽दႌ੊
ઠ॑৐ऊै৏प਱ऊढथ଎෼खऽघ‫؛‬‫ن‬੬ਙ‫ه‬ਹऌুदऩः্भুदྔቆ৖॑੅ठෆຜ॑िऌ‫ؚ‬ਹऌুप੅ढञ஬ཱི࿽दႌ੊ઠ॑଎෼ख
ऽघ‫؛‬஬ཱི࿽ූ॑ઞ৷खथႌ੊ઠभরੱऊै৞॑๜ऎेअप଎෼खऽघ‫؛‬

消毒します。 清浄綿 1 枚を使用して尿道口の中
心から円を描くように消毒します。

● 【カテーテル挿入】・ 利き手でない方で陰唇を開き （陰茎部を持ち）尿道口が見えるようにします。 見え難い場合
はライトを使用します。
・ カテーテルを取り出し、 挿入する長さの手前を持ち、 カテーテルの先にキシロカインゼリーを付けます。

ढ़ॸ‫ॸش‬ঝዠো ਹऌুदऩः্दྔს॑৫ऌ‫ྔق‬ቆ৖॑੅ठ‫ك‬ႌ੊ઠऋৄइॊेअपखऽ
घ‫ৄ؛‬इपऎःৃ়मছॖॺ॑ઞ৷खऽघ‫؛‬ ढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑਄ॉলख‫ؚ‬ዠোघॊশऔभু৐॑੅ठ‫ؚ‬ढ़ॸ‫ॸش‬ঝभ੔पय़३
টढ़ॖথ८জ‫॑ش‬હऐऽघ‫؛‬・ カテーテルを尿道口に挿入します。

 ढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑ႌ੊ઠपዠোखऽघ‫؛‬・ 尿が出てきたら、 さらにカテーテルを２～３ ႌऋলथऌञै‫ؚ‬औैपढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑‫گعڮ‬FPൔपਤीथढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑৳੅ख‫ؚ‬॥ॵউप఼ႌखऽघ‫؛‬

cm 奥に進めてカテーテルを保持し、 コップに採尿します。 カテーテルの出口は尿道口よりも低い位置で下向きにすると出てきやすいです。

 ढ़ॸ‫ॸش‬ঝभলઠमႌ੊ઠेॉु଩ःਜ਼઼दৣ਱ऌपघॊधলथऌृघःदघ‫؛‬ ႌऋলऩऎऩढञैढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑লखোोखञॉ৚खञॉखथଋႌ॑੖ैखऽघ‫؛‬・ 尿が出なくなったらカテーテルを出し入れしたり回したりして残尿を減らします。

142

● 【カテーテル抜去】
・ 尿が出なくなったら、 カテーテルの出口を下向きにしながらゆっくりと抜きます。
・ ゴミ袋にカテーテルを入れます。
・ 清浄綿で尿道口を消毒します。
・ 衣類を整えます。
【尿の観察と記録】 尿量測定をし、 尿量と尿性状を記録します。
【片付け】 手袋、 清浄綿、 カテーテルを処分します。

ढ़ॸ‫ॸش‬ঝ௷ு ႌऋলऩऎऩढञै‫ؚ‬ढ़ॸ‫ॸش‬ঝभলઠ॑ৣ਱ऌपखऩऋैॅढऎॉध௷ऌऽघ‫؛‬ ०঑ฦपढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑োोऽघ‫؛‬ ஬ཱི࿽दႌ੊ઠ॑଎෼खऽघ‫؛‬ ๲థ॑ତइऽघ‫؛‬ႌभ௴௄ध੶ஈ ႌ୤೾৒॑ख‫ؚ‬ႌ୤धႌਙ૾॑੶ஈखऽघ‫؛‬ൺહऐ ুฦ‫ؚ‬஬ཱི࿽‫ؚ‬ढ़ॸ‫ॸش‬ঝ॑૪ীखऽघ‫؛‬

尿路感染症は細菌により引き起こされますが、 その成立には宿主の抵抗力が影響します。

஬ၷ৑ಳ଑ႌ১धႌଡ଼૎ഉभজ५ॡ
ႌଡ଼૎ഉඪम಍༳पेॉਬऌକऒऔोऽघऋ‫ؚ‬जभਛয়पम೛਌

昇における膀胱の血流低下です。 すなわち、 導भ຅ಿৡऋ୶஭खऽघ‫؛‬

尿間隔が長くなり、 膀胱内に多量の尿が溜まっႌଡ଼૎ഉभ਌౤मᶾᶪभૌಇனधᶾᶪ৔ಓभ঱ಊपउऐॊഷ૴଩

た状態になることが尿路感染の最大のリスクでৣदघ‫؛‬す。

‫ڀ‬଑ႌ৑࿒ऋশऎऩॉ‫ؚ‬ᶾᶪ৔प੗୤भႌऋᆙऽढञ૾ଙपऩॊऒ

過伸展なく膀胱に溜められる尿量は個々に異धऋႌଡ଼૎ഉभਈপभজ५ॡदघ‫؛‬なります。 膀胱炎を繰り返していると膀胱が硬く‫ڀ‬ૌಇனऩऎᶾᶪपᆙीैोॊႌ୤म଻‫ر‬प౮ऩॉऽघ‫؛‬

変形し、 過伸展なく安全に貯留できる膀胱容量ᶾᶪ༇॑೷ॉନखथःॊधᶾᶪऋໂऎ૗஄ख‫ؚ‬ૌಇனऩऎ਍৸पฅ

がさらに減少してしまいます。

೏दऌॊᶾᶪઍ୤ऋ੖૘खऽघ‫؛‬● 【清潔間欠導尿のポイント】①時間を厳守する ： 2 － 3 時間毎に確実な導尿をすれば膀胱の過伸展や高圧状態が予防でき、 尿路感染症は成立しません。
②残尿なく尿を出し切る ： 落差を付けて膀胱内の尿を出し切ります。
③無菌的操作は不要 ： 導尿時の尿道 ・ 膣の常在菌が問題になることはありません。
最低限の手洗いと尿道口の消毒で十分です。
水分摂取と膀胱内圧上昇
過剰に水分を摂取すると膀胱内尿量が増加
し、 膀胱内圧が上昇するリスクが高まります。

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膀胱内圧が上昇しない安全な膀胱容量を超えな
いように、 水分摂取量を制限することもありま

導尿時間の確保す。 安全な膀胱容量は個々に異なります。 導尿導尿間隔を守り、 間欠導尿を生活行為の一部として学校生活スケ

時の尿量が安全な膀胱容量を超えていないよう

ジュールの中に上手に取り入れることが大切です。

にすることが重要です。

143

医療的ケア児の看護ケアの実際

尿路感染の主因は膀胱の過伸展と膀胱内圧の上第Ⅳ章●清潔間欠導尿法と尿路感染のリスク

８. ヒヤリ ・ ハット、 アクシデントの実際●最後に、 吸引をした後の確認報告についてです。
先に説明したように、 吸引は対象児にとって必要なものですが、 少なからず苦痛が伴います。

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方法に誤りがあると、 対象児にさらなる苦痛とਉ౤‫ڭ‬॔ॡ३ॹথॺ

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危険を及ぼしてしまうことにもなりかねません。
吸引した後には、 対象児の状態が変化していないかよく観察をし、 「いつもと違う変化」 があ঄খজ‫ॺॵঁ؞‬ลਬ॑রૃखथ‫ؚ‬஘৕॑௴௄खञ

れば必ず、 医療職に報告するようにしましょう。

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ここでは、 吸引の際に起こりがちなヒヤリ・ハットの事例を紹介します。
吸引中に顔色が悪くなった事例です。 パルス
オキシメーターを着けている方では、 酸素飽和ਉ౤ลਬಓ॑ৈऎखथลਬखञ

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第Ⅳ章

度が下がっているような事例です。
低酸素になった状態ですが、 この原因として

この際、 吸引を中止して様子を観察したところ、 ほどなく顔色がよく・ 吸引している時間が長引いたなり、 表情も落ち着いたとしたら 「ヒヤリ ・ ハット」 として報告します。

・ 吸引圧を高くして吸引した

顔色が戻らず表情も苦しそうで回復しなかった場合は、 低酸素状態にという報告がありました。

陥ったのですからアクシデントとして報告します。

医療的ケア児の看護ケアの実際●次に、 吸引中に嘔気がみられた事例です。 嘔
気とは吐きそうになるような様子がみられた時です。
原因として、঄খজ‫ؚ॔ॺॵঁ؞‬ॡ३ॹথॺभৰ੠⋈হ୻・ 吸引している時間が長引いた
・ 奥までカテーテルを入れすぎたਉ౤‫ڭ‬॔ॡ३ॹথॺ

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౿౦ऋபऎऩॉ‫ؚ‬ᚉဇखञ・ 食後、 時間をおかずに吸引したという報告がありました。
この際、 吸引を中止して様子を観察したとこਉ౤ൔऽदลਬॳগ‫ش‬ঈ॑োोघऍञ

ろ、 嘔気がおさまり状態が安定したのであればヒヤリ ・ ハットとして報告します。 顔色が悪くなり嘔吐したのであれば、 アクシデントとして報告します。 事実を報告することで、 次のミスを防ᚉਞऋँढञ

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ぐ方策を考え対処することができます。 いつもと違うことが起こったら必ず報告するようにしま
しょう。

144

ऩछऒभेअऩऒधऋ
କऒढञभऊ

●吸引において、 教職員が医療職に連絡を取る
タイミングとしては、・ 吸引をいくら行っても、 喀痰が引ききれず、対象児が苦しい表情を呈している場合
・ パルスオキシメーターで、 なかなか酸素飽和度が 90% 以上にならない場合
・ いつもと違う意識障害 （表情がボーとしている、 呼びかけに反応がないなど） やチアノー
ゼ （口唇や爪が青紫色） がみられる場合
・ 吸引後、 人工呼吸器回路をつけた時、 いつもより気道内圧が高い状態が持続する場合
・ 教職員 ・ 家族ともに、 いつもとは違う対象児の様子に不安を感じたときઇ૙৩ऋୢ௜૙प৴൪॑धॊॱॖ঑থॢ ลਬ॑ःऎैষढथु‫ؚ‬ᙴᮽ॑ਬऌऌोङ‫ؚ‬ৌ଴ుऋౙखः
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૎गञधऌ‫؛‬ল๕‫ك‬ௐেௌ௮੄ৱમ॑঳৖੝૗

などがあげられます。

第Ⅳ章

９. 医療的ケアに関する事故が発生した際の対応について
医療的ケアに関する事故が発生した際の対応については、 「学校事故対応に関する指針 （平成 28 年 3 月 31 日 27 文科初適切におこなう必要がある。 （学校における医療的ケアの実施に関する検討会議最終まとめ， 学校における医療的ケアの実施に関する検討会議， 文部科学省， 平成 31 年 2 月 28 日より抜粋）
また、 緊急時対応に関する体制整備として、 学校の危機管理では， 組織的な危機対応を実践するための体制づくりが重要であり， 校長が責任者となり， 校務分掌により安全を担当する教職員が中心となって活動できる体制を作り， 教職員はそれぞれの状況に応じて平常時から役割を分担し， 連携を取りながら活動を進めていく必要がある。
さらに、 事故発生時には， 全教職員が各学校の危機管理マニュアルに基づき， 児童 ・ 生徒等の安全確保及び応急手当等の事故発生直後の対応， それに続く態勢整備等の対応等を実施する必要があるため， 学校安全の中核となる教職員を中心に，日常的， 定期的に職員会議， 学年会， 校内研修等あらゆる機会を活用して， 意図的に協議 ・ 情報共有等を進めることが大切である。
また、 事故発生時には， 出張等で， 管理職や担当教職員が不在の場合でも組織的な対応が行えるよう， 事故発生時の指揮命令者を明確にするとともに， 事故発生時の役割と内容を全教職員が共通理解しておくことが必要であり， 役割分担表は職員室等の見やすい場所に掲示しておくなどの対応が望まれる （【参考資料 2】 参照） （「学校事故対応に関する指針 （平成 28 年
3 月 31 日 27 文科初第 1785 号初等中等教育局長通知） ｐ 7」 より抜粋）

145

医療的ケア児の看護ケアの実際

第 1785 号初等中等教育局長通知）」 を踏まえ、応急手当や迅速な救急車の要請、保護者への対応、学校設置者への報告等を、

「学校事故対応に関する指針 （平成 28 年 3 月 31 日 27 文科初第 1785 号初等中等教育局長通知） ｐ 27」
https://anzenkyouiku.mext.go.jp/mextshiryou/data/jikotaiou.pdf

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第Ⅳ章

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