日本大学歯学部紀要 35，101‑112，2007

論説

高度歯科医療に関する医療過誤訴訟の研究―インプラント植立手術を素材として―
根本

晋一

Malpractice suits in advanced dental examinations and treatments

Shinichi Nemoto
Abstract
This article is a study of the malpractice suits in advanced dental examinations andtreatments.It comments on the operation for false teeth known as an implant from both the
medical and legal perspectives.
Key words: implant, malpractice suit

第１緒の性格を有し，また，医学における診療域，な言

いしは診療科目という意味において，歯科も，わが国の医事法制においては，周知の通り，医学における脳神経外科・神経内科・耳鼻咽喉

医科と歯科につき，免許と診療域を別異のもの

科（頭頚部外科）などの診療科目の一類型とみて差として取り扱うことにより区別している。かよし支えはない。しかも，医科における耳鼻咽喉

うな区別は，歯科医師法（昭和 23年法律第 202号）

科・頭頚部外科と，歯科における口腔外科は，の制定・施行により，かつての国民医療法（昭和

人体における診療の対象部位を共通にしている

17年法律第 70号）による診療域の重複容認制度，ため，診療域が重複している（医師は法律により禁つまり，医科の医師は，主務大臣の許可を得る

止されている補綴以外の治療を行うことができる）。まことにより，歯科固有の診療域である，歯牙にた，口腔外科における口唇裂・口蓋裂のリハビ

対する補綴や充，歯列矯正などの歯科医業をリテーションは，医科における耳鼻咽喉科のみ行うことを可能としていた制度を廃止したこと

ならず整形外科とも診療域を共通にしている。

により，一層明確にされたということができる。

さらには，歯科の新しい診療域として注目され

しかし，かような法制度における建前は格別ている審美歯科は，口腔外科的治療を伴う限度として，実際のところ，医科と歯科は，医学，において，医科における美容整形外科と診療域

およびその実践形式としての医療という上位概を共通にしている。かような診療域の重複現象

念に包含される学問領域という点において共通にくわえて，医学の進歩により医療水準が向上

日本大学歯学部

Nihon University School of Dentistry
1‑8‑13 Kanda‑Surugadai, Chiyoda‑ku, Tokyo 101‑8310, Japan

人間科学〒 101‑8310 東京都千代田区神田駿河台１‑８‑13(受理：2007年９月 29日）

101

日本大学歯学部紀要 35，101‑112，2007

するにつれ，歯科医師は，口腔領域の疾病に起あるといわれているので，その意味においては，因する口腔外の疾病を覚知する力量を求められ

未だに先進的な術式であることには変わりがな

つつあり，疾病の存在を予見して，医科との適いといえる。本稿において素材とする判例は，切なコンサルトや転科をなすべきであるとえ

左側下顎にインプラント植立手術を受けた患者られるに至っている。また，医療技術や医療機につき，左側下唇知覚麻痺の後遺症が遺残した器の進歩により，治療効果は高いものの，患者症例において，歯科医師が X 線撮影を懈怠しつの全身状態との関連を無視できないような，難つ，下顎管に接近した位置にインプラントを植度の高い療法が臨床に周知しつつある。このこ

立した行為と当該後遺症との間の因果関係を肯とは，法が歯科医師に対し，患者の全身症状を定し，歯科医師の損害賠償義務を認めた事例

把握する医学的知識を求めていることを意味すであって，下級審判例であるが，医科と比較するので，歯科医師の診療域は事実上の観点からると件数が僅少な歯科に関する医療過誤判例でも，漸次拡大しているということができる。つあるとともに，インプラントについては，主要

まり，医科と歯科は，法制度における形式的なな判例集に登載されている諸判例のなかで最新

峻別可能性は格別として，両者の医学的な峻別の判例なので，本判例を取り上げた次第である。

は，診療に関する知識と技能の両面において容第２易でない。また，歯科医師は，臨床において，
医科と重複する診療域について，医師とほぼ同様な医学的知識と医療技術を備えていることを歯科医療過誤訴訟とインプラント
植立手術をめぐる医療過誤訴訟の統計的データ

求められていることから，歯科医師の過失を認

歯科医療過誤訴訟について，主要な判例集に定する際の，診療上の注意義務の基準について登載された判例は僅かに 34件に過ぎない。公刊

も，医科の診療域における医療過誤判例の集積されている判例のなかで，医科に対する歯科のにより形成された医療水準の理論が適用されて特殊性に関する判例としては，歯科の審美性がいるのである（後述）。

正面から問われた判例が存在し，治療が患者の既往のような，歯科医療の広域化・高度化・外貌に及ぼす影響如何についての説明義務違反

難化の現状を前提として，近年，歯科医療過誤が問われた事案につき，担当の歯科医師に対すの領域において注目されている術式の一つにイる注意義務違反を否定した事例がある。また，

ンプラント植立手術がある。インプラントの概歯科医療過誤訴訟の新件数は，2000年 39件（一念については後述するとして，最近では，日本

般医科と総合すると 749件），2001年 49件（822件），

口腔インプラント学会の認定医も増加している

2002年 60件（873件），2003年 70件（949件）とこと，また，インターネットの普及により，容漸増傾向にあるが，医療過誤訴訟全体に占める

易にインプラントの概念を知ることができるよ

割合は少ないといえる。

うになったことなどの諸事情により，学会レベ

なお，インプラント植立手術をめぐる医療過ルのみならず臨床レベルにおいても，また，平

誤訴訟は，公刊されている判例のなかでは本件的な知識と教養を有する患者においても，イのほか僅かに２件のみであり，骨膜下インプラ

ンプラントに関する知識を有していることが一

ントが不奏功に終わり，患者の咀嚼機能が健常般なので，もはや先端的な術式とはいえないで者の 11％に低下させる後遺症が遺残した事案あろう。しかし，患者が受診する医療機関によについて，担当の歯科医師に対し，療法選択とり，術式と治療の効果に関してかなりの差異が施術における過失を認めた事例 と，インプラ102

高度歯科医療に関する医療過誤訴訟の研究

ント植立手術に際し，上顎洞穿孔と慢性化膿性など），歯科医師の説明は，各々について具体的

歯槽骨炎を生じさせた事案について，担当の歯なものであることを必要とする。

科医師に対し，施術上の過失を認めた事例 が第５として，実際的な説明の必要性である。

存在するのみである。判例数が僅少であること

療法と材料の選択肢が多岐に亘ることと関連の原因であるが，インプラントが周知したこと

し，療法によっては保険診療をなし得ず自由（自も相俟って症例数も増加しているので，潜在的費）
診療しかなし得ない場合もあるため，治療費なトラブルも増加していると推測されるが，クが高額化する可能性があるので，歯科医師の説

レーム処理の実情として，歯科医療機関は，治明は，実際的（現実的）なものであることを必要

療費を返還し，あるいは，新たな治療費を請求とする。

することなく患者が納得するまで治療を継続す

以上のような歯科の特殊性から，歯科は，いるなどの方法により，裁判外の和解（示談）によ

わゆる待ったなしの症例が散見される医科と比りトラブルを解決している事案が多いと較すると，患者の療法選択における自己決定権

えらが重視され，歯科医師の説明義務が過重される

れる。

第３

ことを帰結する（なお，審美歯科は疾病の治癒

医科に対する歯科の特殊性を目的とせずに外観の改善のみを目的としていることから，緊急性がないので，一層説明義務

医科に対する歯科の特殊性としては，一般にが過重されることになる。また，医科であって次のようなことがいわれている。

も美容整形外科については，審美歯科と同様の第１として，充分な説明の必要性である。つまり，歯科の臨床においては，患者の容態につ慮が働くということができる）。

いて緊急性が少ない，もしくはない症例が多数

もっとも，以上のような通説的見解に対してであることから，歯科医師の説明は患者を真には，次のような批判がある。つまり，医科と歯納得させるものであることを必要とする。

科において説明義務に軽重を認めると，医科の第２として，丁寧な説明の必要性である。歯診療科目の間においてもその軽重を認めること

科の療法，とりわけ補綴領域の療法においては，が可能となり，とりわけ救急医学（ER・Ⅲ次救命

抜歯や歯牙の切削・削合などのように，事後的救急）の臨床において説明義務を安易に軽減なな復元や再生を困難，もしくは不可能とするかいし免除することを容認することになると批判

ら，歯科医師の説明は，丁寧なものであることされている。換言すると，患者の自己決定権，を必要とする。

つまり，医療過誤訴訟において確立された判例

第３として，視覚的な説明の必要性である。

理論の観を呈しているところの診療過程に患者

歯科の治療結果は顎顔面に現れるため，患者のの主体的関与を認める法理と，その派生原則で外貌を変化させることがあり，患者の QOL にあるインフォームドコンセントの法理（説明と同

重大な影響をおよぼすので，歯科医師の説明は意の原則）に背馳し，逆行するのではないかとい

外貌の変化に言及するものでなければならな

う批判である。かような批判は正鵠を得ているい。

というべきである。そこで，今後における説明

第４として，具体的な説明の必要性である。

義務の方向性としては，医科と歯科を問わず，歯科については，療法や補綴の材料などの選択

いずれの診療科目においても原則として医療水肢が多岐に亘るので（例えば，無歯顎の療法につき，準に即した説明義務を尽くすべきであり，例外

適応としては有床総義歯とインプラントがとして説明義務が軽減ないし免除される場合も

えられる

103

日本大学歯学部紀要 35，101‑112，2007

あると構成し，例外の要件を明確化すれば，説には，契約は終了することなく，患者に対する明義務の相対化に伴う弛緩化を防止することが診療債務が損害賠償債務に転化し，患者に対し可能とえる。つまり，通説のように原則として債務不履行責任を負うことになる（民法第 415て相対化を認めるわけではないので，おのずか

条，第 416条）。また，民法学における通説・判例

ら 原則は可及的に広く，例外は可及的に狭くの理論によると，不法行為責任は，契約責任とという法原則が作用するため，説明義務の無用

競合し得ると解釈されているので，医師は，患な弛緩化を防止できるからである。今後は，例者の生命・身体という法律上保護されるべき利外要件の明確化と，説明を受けるべき主体の範益を侵害したとして，一定の場合には，患者に囲など，説明義務の外延を明らかにする作業が対して不法行為責任を負うことになる（民法第必要であろう 。

709条以下，第 416条類推適用）。

第４２. 歯科診療契約の特殊性

歯科診療契約の特殊性歯科につき，口腔外科的治療行為は，医科における外科と差異はないので，その施術は，医１. 診療契約の法的性質
医師や歯科医師と患者の関係は，診療契約に師・歯科医師と患者の間において締結された準より規律される。医師は，患者の疾病を診療す

委任契約により規律されると解して差し支えはる債務を負い，患者は，その対価として報酬をない。もっとも，冒頭にて指摘したように，現支払う債務を負担する。そして，医学と，その行歯科医師法は，医師による口腔内の補綴行為

実践形式としての医療は，経験科学の領域に属を認めていないので，補綴は歯科固有の診療域する学問なので，医師は，診療当時における周となっている。そして，治療行為としての補綴知の治療を施せば足り，これを超える冒険的・行為の性質は，金属充実験的な治療を試みる必要はない。つまり，医冠継続と加工などの技術行為に示されるよう師が負担する医療契約上の債務は，いわば疾病に，多分に歯科技工的要素が強いので，治療との治癒に向けた最善の努力を尽くす義務なのでいうよりも寧ろ制作であるとして，補綴についあり（手段債務），疾病の治癒そのもの，すなわちてのみ請負契約であると捉える見解が存在す

完治＝治癒 を目的とする義務ではないのである。すると，請負契約の目的がる（結果債務）。これを民法学における契約理論をであることに鑑みて（民法第 632条に明文あり），歯用いて説明すると，医療契約は準委任契約（民法

科医師が，患者が望むところの完璧な形態のも第 656条準用第 643条以下）に類似する無名契約，のを制作しない限りは常に債務不履行（不完全履あるいは準委任契約そのものであり，仕事の完行）となり，追完義務を負担し続けるという結論

・鉄嵌義歯の制作・歯仕事の完成成を目的とする請負契約（民法第 632条）ではないになる。もっとも，この見解に対しては歯科理ということができる。上記の契約理論を臨床に工・技工を専門とする研究者からの批判がある。

即してみると，医師の診療（見立てと治療）が奏功

つまり，義歯の整合につき，口腔の状態が常にし，患者の疾病が治癒した場合は，いわば本旨変化することに鑑みると，義歯の装着状態につ弁済となり，医療契約は目的を達成して終了す

いても常時調整する必要があるので，最終的なるが，期せずして診療が不奏功に終わり，患者

完成形はあり得ないとする批判である（日本大学に後遺症が遺残し，あるいは，死亡するなどし歯学部・掛谷昌宏助教）。かような批判は正鵠を射てた場合には，医師は，債務の本旨に従う履行をいるというべきである。けだし，補綴におけるしなかったことになり（不完全履行），一定の場合

完成 を 完全な治癒＝義歯の整合 と捉える
104

高度歯科医療に関する医療過誤訴訟の研究

でことは，歯科理工・技工的な観点からすると現補しようと試みている。

実的ではないとすると，これを，治療時におけすると，説明義務とは，最善治療義務というる義歯の制作の終了と捉えざるを得ないが，そ本体的債務に附随するところの，信義誠実の原れでは，治療時において手段を尽くしたことを則（民法第１条第２項）より導かれる附随義務と解以って足りることに他ならず，結果として，歯すべきである 。また，説明義務の機能として科医師の債務の内容を最善治療（制作）義務と捉は，近年，医療過誤訴訟における判例理論としえる準委任契約説と何ら変わらないことになるて確立されている期待権侵害論と軌を一にしてからである 。

いるということができる。けだし，期待権侵害

３. 歯科医師（医師）の最善治療義務と説明義務論とは，医師や歯科医師の過失に基づく治療行
為と悪しき結果（例えば，死亡）との間の因果関係との関連性
既往の検討により，医科と歯科を問わず，診の存在が証明できない場合において，かりに適療契約の法的性質は準委任契約であることが明

切な治療を受けられたとしたら延命できたであらかとなった。この解釈を前提とすると，医師

ろう期間の存在を立証すれば，その延命期間なや歯科医師の債務の内容は，医療水準に適う最る利益を喪失したことを理由とする慰謝料を請

善治療義務ということになるから，かりに予想求できるとする理論であるところ ，患者の期外の悪しき結果を発生させた場合であっても，待を法律上保護するという意味において，また，それが最善を尽くした結果であったとすれば，訴訟における全面敗訴のリスクを回避するため

法律上の責任を免れることになる（委任は請負との予備的主張として多用されつつあるという意

異なり，結果を保証するものではないから）。しかし，味において，共通の性質を有するといえるから医療の世界においては，患者は疾病の治癒や現である。

状の改善を強く望んでいるのであるから，かか第４る期待をも一定の限度において法律上保護するべきである。この点につき，判例・学説は，悪しき結果を甘受するに至った患者が，医師や歯過失認定における注意義務違反の基準としての医療水準の理論

１. 医療水準の意義

科医師の療法選択上の過失という，医療過誤そ患者に生起した悪しき結果が，不可抗力に起のものを問題とすることは，専門性の壁に阻ま因するものであった場合まで，医師や歯科医師

れて敗訴に至るリスクが大きいとして，療法選に対して法律上の責任を負わせることは，事実択の前提となる，患者に対する説明の適切性を上の結果責任を負わせることに他ならず，結果問題とすることにより立証の軽減を企図してい責任を否定して国民の自由を保障した過失責任る。つまり，医学や歯科医学という専門領域に主義の分け入ることなく，ある療法について適切な説

としての医学の本質にも反する。そこで，法は，明を受けたのか否か，つまり，その療法のリス

悪しき結果が，医師がなすべき診療をしなかっクに関する説明は充分になされたのか否かを問たこと，すなわち診療上の注意義務に違反した題として，かりにリスクに関する説明を受けて過失があるが故に惹起された結果であることをいたとすれば，その療法を受容しなかったとし条件として，医師に法律上の責任（損害賠償義務）て，最も適切な他の療法を選択する機会を喪失を負わせることにしたのである（法は不可能を強え方に反するばかりでなく，経験科学

したことを理由とする慰謝料請求を可能としいるものではない）。このように，医師や歯科医師て，結果に対する責任追及の困難性を，別の形は，患者を診療するに際し，常に法的な注意義
105日本大学歯学部紀要 35，101‑112，2007

務を課せられているのであるが，その違反（過失）を担当した同病院勤務医と同病院の経営主体での有無・程度を判断する基準を形成するのが医ある国を提訴した事案である。裁判所は，「…い療水準である。

やしくも人の生命及び健康を管理すべき業務

しかし，診療契約の一方当事者たる患者は健（医業）に従事する者は，その業務の性質に照ら常者ではなく，何らかの病因を抱えつつ受診す

し，危険防止のための実験上必要とされる最善るのであるから，医師の注意義務・法律上の責の注意義務を要求される…。」と判示し，勤務医任の限界を画する医療水準には，患者別・疾病が給血者に相当な問診をしていれば（「身体は大別に異なるところの，千差万別のバリエーショ

丈夫か」とのみ訊いたのでは不充分），血液検査証明書

ンがあり得ることになり，一律に確定すること（陰性）交付後に給血者が売春婦に接していた事は極めて困難である。しかし，そうかといって，実を知り得，梅毒感染を予見できたとして，勤これは事案の応じて異なり得るとしたのでは，

務医の過失を肯定した。以後，医師の注意義務

医師や歯科医師の注意義務の限界が不明というは最善注意（治療）義務と呼び習わされ，判例理ことにもなりかねず，医師の行動における予測論として確立したが， 最善 の具体的な内容は可能性を失わせ，著しく法的安定性を害する。

明らかにされておらず，抽象的な義務にとどそこで，医師や歯科医師の法的責任の有無・程まっていた。

度を判断する必要性がある範囲，換言すれば，

この点を具体化したのが，未熟児網膜症高山

損害の公平な分担の見地から必要とされる限度（1969）年に日赤事件である 。本件は，昭和 44において，ある程度具体化し，法的判断の基準

発生した事故であり，いわゆる未熟児として出たり得る規範として機能させることが重要にな生した患者を哺育器に収容し，38日間にわたっる。以上述べたところが，医事法学の領域におて酸素投与を施したところ，網膜静脈迂曲によいて医療水準を議論する実益である。なお，医る網膜症の兆候が現れたため，ステロイド投与

療水準の理論は，医科のみならず，医学およびによる対症療法を施したが効果が見られず，失医療という上位概念により包含され診療科目の明の危険を回避するため，患者を，当時の最先相違に過ぎない歯科についても適用され，また，端治療法とされていた光凝固法を実施可能な他

民事医療過誤の領域において形成されてきた判院に転送した。しかし，既に右眼は治療不可能

例理論であるが，刑事医療過誤の領域について（オーエンスⅤ期），左眼は同治療法の適応時期をも，過失の認定を若干厳格化する点を除けば，徒過しており（オーエンスⅢ期の晩期），左眼のみ同ほぼそのまま妥当すると治療法を実施したものの効果はなく，結果としえられている 。

２. 医療水準に関する判例理論て両眼を失明するに至った。そこで，患者側が医療水準に関する判例理論は，平成７（1995）

光凝固法を実施可能な他院への転医措置の遅滞

え方に等を理由として，同病院の経営主体である日本え方に関する嚆

赤十字を相手取り提訴した事案である。裁判所

矢的判例は，東大病院輸血梅毒事件である 。本は，「…（最善）注意義務の基準となるべきものは，件は，同病院で受診した患者が，子宮筋腫治療

診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医手術の際に輸血を受けたころ，輸血用血液の職療水準である。」と判示し，当時における光凝固

業的給血者が梅毒スピロヘータのキャリアで法の実施例は合計６例（専門誌２例・学会誌４例）あったため，患者が梅毒に罹患し，後遺症も遺のみであったことを根拠に，光凝固法は一般眼残した結果，離婚やむなきに至ったので，給血科開業医はもとより，大学病院などの総合病院

年を境として，従前のえ方と新しい分けることができる。従前に106

高度歯科医療に関する医療過誤訴訟の研究レベルにおいてすらも一般的に施行すべき水準

り，これを超える術式を採用する義務を否定し，に達していなかったとして，高山日赤病院の転原告患者側については，医療水準を超えた治療

医義務を否定した。当判例は，「医療水準」
とい方法が採用されることまで期待したとしても，う概念を初めて用いた判決であり，判旨の文字

斯かる期待は法律上保護されない（即ち，慰謝料請通り，医療水準を超える注意義務はないことを求の対象とならない）
ことを明らかにしたものであ意味し，具体的には，診療当時の医療水準に照る。

らし，悪しき結果を予見し得なかったことがや既往の，従来までのえ方に基づく一連の判むを得なかった場合は（結果予見可能性の不存在），

例は，経験科学としての医学の本質や専門家とそもそも結果予見義務もないことになり，過失しての医師の裁量を尊重しており，妥当な内容の有無を論じる前提を欠くとと評価できるが，以下のような批判を受けた。

えるものであっ

即ち，過誤か否かが問われている医療行為が診た。
既往のような一連の流れの集大成が，未熟児療当時の臨床医学の実践の枠内にあれば，悪し網膜症昭和 47年事件である 。本件も，未熟児

き結果発生についての過失責任は常に否定され網膜症に関する判例であり，哺育器に収容し酸ることになり，医療水準を高めるための努力義

素投与を施した患者につき，未熟児網膜症を疑務，例えば，医療契約上の債務として医師の研い，眼底検査を実施したが，異常なしとの診断

鑽義務を観念することが困難となるほか，医療を下し，後に白内障と診断し，点眼薬による治水準を，より低い方向（開業医レベル）で一律に同療を行っていたところ，患者側が，他院の医師じと捉えることになり，例えば，開業医が最先

より白内障ではなく未熟児網膜症であるとの確端の医学的知見を求め，これを有する大学病院

定診断を得，他院にて治癒を目指したが，結局等に患者を転送する義務（転医義務）を観念する

失明に至った事案である。

ことも困難である，という批判であった。

裁判所は，「…医師は，患者との特別の合意が以上のような従来のえ方に対して，新しい

ない限り，右医療水準を超えた医療行為を前提

え方の嚆矢的判例は，未熟児網膜症姫路日赤とした，緻密で真摯かつ誠実な医療を尽くすべ事件である 。本件も未熟児網膜症に関する判き義務まで負うものではなく，その違反を理由

例であり，昭和 49年 12月，哺育器に収容し酸とする債務不履行責任，不法行為責任を負うこ

素投与を施した未熟児患者につき，網膜静脈迂とはない。…（被告医師に対し，原告患者に）光凝固

曲による網膜症の兆候が現れたが，その発見が法等の受療の機会を与えて失明を防止するため遅れ，光凝固法を適時に実施しなかった結果，の医療行為を期待する余地はなかったのであ失明は免れたものの，両眼の視力が著しく減弱る。…（原判決は）結局，本件医療契約の内容と（0･06）した事案についての判断である。裁判所

して，同医師に対し，医療水準を超えた医療行

は，医療水準は全国一律であるとする従来まで為を前提とした上で，緻密かつ誠実な医療を尽の解釈を事実上変更し，「ある新規の治療法の存

くすべき注意義務を求め，その義務違反による在を前提として，検査，診断，治療などに当た法的責任を肯認したものといわざるを得ない。」

ることが診療契約に基づき，医療機関に要求さと判示した。本判決は，医療水準と患者の期待れる医療水準であるかどうかを決するについて権の関係に言及した初の判断であり，被告医師は，当該医療機関の性格，所在地域の医療環境側については，診療契約上の最善治療義務は診の特性等の諸般の事情を察当時における医療水準の限度で履行すれば足事情を捨象して，すべての医療機関について要107慮すべきである。右日本大学歯学部紀要 35，101‑112，2007

求される医療水準を一律に解するのは相当でな定を命じたところ，注入後四，五分の時点で意い。」と判示した。また，各医療機関によって異識レベルや血圧の急激な低下，呼吸不全などのなり得る医療水準の間隙を充するため，最新

症状が発現し，その結果，虫垂炎の手術は成功の医療水準が浸透しにくい医療機関に転医義務したものの，患者に重篤な後遺症が遺残したとを認め，「…予算上の制約等の事情により，そのいうものであった。裁判所は，「…医療水準は，（光凝固法の）実施のための技術・設備等を有しな医師の注意義務の基準（規範）となるものである

い場合は，…これを有する他の医療機関に転医から，平させるなどの適切な措置を採るべき義務（があ従った医療行為を行ったからといって，医療水る。）」と判示した。

準に従った注意義務を尽くしたと直ちにいうこ的医師が現に行っている医療慣行に

姫路日赤事件と，高山日赤事件・昭和 47年事とはできない。…医師が医薬品を使用するにあ件の判断が異なった理由であるが，主たる理由

たって文書（医薬品の添付文書）に記載された使用は，未熟児網膜症の罹患時期，すなわち事件発上の注意義務に従わず，それによって医療事故（1975）
生時期による差異による。昭和 50
年８月，が発生した場合には，これに従わなかったこと

厚生労働省特別研究班は，「未熟児網膜症の診断につき特段の合理的理由がない限り，当該医師および治療基準に関する研究報告」と題する報の過失が推定されるというべきものである。」と告書を公開し，光凝固法の有用性を一般化した

判示し，平ため，裁判所は，この時点を医療水準の確定時は必ずしも医療水準とはならないこと，その反とみて，判断を区別したからである。もっとも，面として，医師は，現状にとどまることなく，

姫路日赤事件も本報告書の公開以前の事件なの

新しい医学的知見を求めて常に研鑽し，医学界であるが，時期的にも本報告書の公開時期と近全体の医療水準の底上げに務める義務があるこ

接しており，医療水準の完成期にあったといえ，とを明らかにした。つまり，医療水準は，従前

また，当時の姫路日赤には，光凝固法の有用性のを知悉した小児科医が複数在籍しており，眼科

かつ絶対的な基準であったのであるが，新しいとの連携を図っていた事実を認定しており，開え方により医療機関により異なることを認め

業医レベルよりも高レベルの医療水準を要求しる相対的な基準とされ，また，医師や歯科医師ても酷ではないとの配慮があったものと推測さに対し，診療契約上の附随義務として転医・転れる。

科・転院義務（要するに，分からなければ他科に廻せ的医師が現に行っている医療慣行

え方によると，臨床医学の実践という一律

また，姫路日赤事件判決は，医療水準の相対という意味）と研鑽義務（要するに，分からなければ性を肯定する関係から，末端の医療機関に属す

分かるように努めよという意味）が認められたこと

る医師の研鑽義務を認める余地を残したものでにより，結果として，医師や歯科医師の注意義あったが，本判例に続いたペルカミン S 事件

務（責任）の上限を示す概念から下限を示す概念

は，まさに医療機関の研鑽義務について言及すへと変化したのである。

るものであった 。事案であるが，患者が腰椎麻この点につき，私見に過ぎないが，新しい酔薬ペルカミン S を用いた虫垂炎の切除手術

え方については疑問がある。けだし，転医義務を受けた際，麻酔管理の方法として，担当医師を認めると，医療機関は，にわかに診断困難なが看護師に対し，同薬添付文書（効能書）の注意

症例につき，転医義務違反を問われることを恐

書き（２分間隔の血圧測定）と異なる，当時におけれ，患者をたらい回しにし，あるいは受け入れる一般的な医療慣行であった五分間隔の血圧測

拒否を惹起する恐れがあり，また，研鑽義務を108

高度歯科医療に関する医療過誤訴訟の研究

認めると，医療慣行に即した診療では必ずしものミスに起因する後遺症害を受けたとして，診充分ではないということになるから，先進的治療契約上の債務不履行または不法行為に基づ療を施さなかったという理由により研鑽義務違き，治療費・休業損害・逸失利益・慰謝料など反を問われ，反対に，先進的治療が不奏功であっの合計額 6945万余の損害賠償を求めた事案でたという理由で，不完全履行責任を問われる恐ある 。

れが生じるため，医師や歯科医師は進退両難の

２. 判決要旨

地位に陥るからである。医学や歯科医学は，症⑴例の集積により進歩する経験科学なのであるか

原告の下顎管に穿孔や圧迫がないこと，附属ら，診察当時において予見困難な結果につき，病院で撮影した断層写真上，下顎管とインプラ

レトロスペクティブな見地から事実上の結果責ントの間には隙間があり，下顎管を圧迫してい任を問うことは，医学や歯科医学の本質を否定る所見はみられない旨の訴外歯科医師の証言おすることになるであろう。

よび被告の反論については，上記断層写真はイ

第５被告歯科医師の術式上の過失

ンプラントの一部が下顎管と交通しているよう

判例研究な所見がみられ，６番部とオトガイ孔を断層面として撮影したもので，より遠心側に位置する

１. 事実の概要
平成９（1997）年７月，本件被告歯科医師（開インプラントの部分はぼやけていて，断層撮影

業医）は，原告（男性・昭和 27(1952)年５月 30日生）の目的断面からは外れていると思われること，の下顎左右６番と７番に対するインプラント植一般に下顎管内が圧迫されているのか否かの画

立手術を施行した。原告の下顎は，左右各１番

像診断は困難なことが多いことからすると，上ないし４番が存在するのみであったところ，被記断層写真から，ただちにインプラントによる

告は，同年７月 30日，左右の６番及び７番部に下顎管内の圧迫を否定することはできないといそれぞれインプラントを挿入し，その後，左右

うほかはなく，当該証言は採用することはできの２番ないし４番を抜髄し下顎全体に１個の上ず，また，平成９（1997）年 10月に被告が撮影し部構造（義歯）を装着した（因みに，右とも最も近心たパノラマ写真では，インプラントが下顎管を側の第１切歯から最も遠心側の第３大臼歯へ向かって圧迫している所見はみられないものの，パノラ

順に１番ないし８番と数える。なお，原告の左右各１番

マ写真のもつ特性からすると，前記圧迫の有無は歯槽膿漏の進行により抜歯した）。被告は，同年８を判断することは困難であるとして排斥した。

月 19日，原告はインプラントの動揺を認めたた

つぎに，本件判決は，インプラント植立手術のめ，同年９月２日には左下顎につき，同月 19日

内容，下顎管の構造，下歯槽神経の走行およびには右下顎につき，既存インプラントの除去と下唇やオトガイ皮膚の知覚麻痺に至る機序を認

新規インプラントの植立手術を受けた。再手術

定し，インプラント手術に関する一般的注意義

後，原告は左側下唇およびオトガイに麻痺感を務を説示したうえ，本件手術が，かような注意（1998）
覚え，平成 10年２月５日から同年９月 24

義務に違反している旨判断した。すなわち，本日までの間，被告の紹介により愛知学院大学歯件手術が再手術であったこと，骨溝作成の際に学部附属病院に通院して治療を受けたが（実通院

は，下顎管を穿孔・圧迫しないように慎重に切日数 28日間），左側下唇知覚麻痺の傷病名にて症削を進め，原告が痛みを訴えた際には，不充分状固定の診断を受けた。原告は被告に対し，被な麻酔効果によるものか，切削が下顎管付近に告によるインプラント植立手術における手技上及んだことの微表なのかを X 線撮影を行って109

日本大学歯学部紀要 35，101‑112，2007

確認し，下顎管内を圧迫しない位置にインプラ

し，A・D 600年頃の遺物として，下顎に貝ントを挿入すべき義務（傍線①）があったにもか利用した義歯を装着した頭骨が発見されていかわらず，下顎管付近まで切削し，原告からのる。近現代においては，ねじ状の歯根を有する

痛みの訴えに対しても，X 線撮影による確認作

金属製の義歯を歯槽骨にねじ込む方法が存在し業を行うことなく追加麻酔を施して手術を続行た。しかし，いずれの方法によっても，義歯なし，下顎管に接近した位置にインプラントを打いし支柱と歯槽骨が結合しないので，永久的でち込み，下顎管内の圧迫による下歯槽神経麻痺

はないばかりか，感染症を必発する危険な方法を招来し，知覚麻痺を出現させたとして過失をであった。インプラントの技術が画期的な発展認定した。

を遂げる契機となったのは，スウェーデンの⑵

本件手術と後遺症害のをP・I・ブローネマルク教授の発見であった（1952

因果関係

下顎の神経走行状況，インプラント植立手術年）。教授は，兎を使用した微細血流の研究に際による神経麻痺発生の可能性，その機序及び神し，兎の骨組織に埋設したチタン製チャンパー

経障害に起因する症状に加え，原告に知覚麻痺

が骨組織中に取り込まれ固定されていることをがみられたのが本件手術による麻酔が切れてす発見した。これ即ち，チタンと骨組織が密着しぐであったこと，本件手術がすでに切削されたて結合し，チタンに加わる力がそのまま歯槽骨部位をさらに切削するという内容のものであっに伝達されることの発見であった（オッセオイン

たこと，切削時に原告が追加麻酔を要するほど

テグレーション＝骨結合）。教授は，この発見をイン

急激な痛みを感じたこと，その際，出血量が急プラントに応用し，13年間の動物実験を経て，激に増大したような事情は窺えないこと，原告

人体に対する応用を開始したのであった（1965の知覚麻痺の範囲と程度，左下顎に挿入された年）。

インプラントの遠心側の部分が下顎管と交通し

インブラントの術式には，大別して，骨内イている所見がみられ，これが現在の知覚麻痺のンプラント（歯槽骨そのものを土台とする術式）と骨えられること（傍線②）か

膜下インプラント（歯槽骨の吸収が顕著であって，そら，上記後遺症害は，被告が骨溝を下顎管付近

れを土台にできない場合に，別途土台となるフレームをまで切削し，下顎管に近接した位置にインプラ埋設して土台とする術式）が存在する。本件被告医

ントを打ち込んだため，インプラントによって師が行った治療法（ブレードベントインプラント）は下顎管が圧迫され，下顎管中を走行している下前者であり，歯槽骨内で固定するタイプのイン歯槽神経が麻痺したことによって生じたものとプラントである。手術に先立ち，インプラント

推認できる旨判示して，後遺症害と本件手術とを埋設するに足りる骨の厚さを測定し，下歯槽原因となっているとの因果関係を認めた（請求価額 6946万円余に対し，神経が通っている下歯槽管及びオトガイ孔の位

認容額は慰謝料相当額としての 674万円余）。

置を確認するため，歯型の採取と X 線撮影を行

３. 評う。その後，歯茎を切開し，粘膜，骨膜を

⑴

釈

離

して歯槽骨全体を露出させ，顎提（骨の上面）を

インプラント植立手術の概念

インプラントとは歯牙欠損を補うための人工

削って平坦にした後，装着するブレード状イン

歯根術を意味する概念であり，歯槽骨に支柱をプラントの大きさに従った骨溝を形成する。イ

人工的に埋め込み，それを土台として上部構造

ンプラントを指圧で挿入した状態で X 線撮影としての義歯を装着する方法である。沿革としを行ってインプラントの位置関係を確認した後て，原始的なインプラント技術は古くから存在（つまり，インプラント植立手術に関する医療水準とし

110

高度歯科医療に関する医療過誤訴訟の研究て，この時点において患者が痛みを訴えた場合には，不医師に対しても充分に担保されていたといえる

充分な麻酔効果によるものなのか，あるいは，インプラから，判示内容は妥当であると評価できる。

ントが下顎管に接近したことによるものなのかを，X 線

因果関係の認定

撮影により確認する注意義務がある）（傍線③），最終的

本件被告歯科医師の過失に基づく施術と，原にインプラントを打ち込み，切開部を縫合して告の身体に生じた後遺症の因果関係の有無につ手術を完了する。その後約１週間で縫合糸を抜いては，東大病院ルンバールショック死事件に糸し，さらに１週間程経過後，インプラントの関する最高裁判例（科学的な証明である必要はなく，動揺がないことを確認した上で歯肉から口腔内高度の蓋然性の証明で足りることを明らかにした判例）に突き出たインプラントの頚部に上部構造（義が存在し，確立された判例理論を形成している。

歯）を装着する。

本判決は， 高度の蓋然性 なるテクニカルター

もっとも，骨内インプラントの術式としての

ムを用いておらず， 推認 なる文言を用いていブレードベントインプラントは，既に一世代前

るに過ぎないが，②の機序の認定は，当最高裁の技術となっており旧式化している。この術式

判例が示したスキームと同様の構成といえ，被によると，力点が集中するので，早期の動揺や

告歯科医師がなした術式によると，原告に知覚

骨吸収を助長することがあるためといわれてい麻痺という結果を生じる高度の蓋然性があるとる。現在の臨床においては，スクリュータイプ・

認定し，因果関係を肯定したものということがシリンダータイプ・中空タイプのインプラント

できる。かような認定は，原告側が因果関係のが主流となっている。

存在につき高度の蓋然性を証明すると，被告の⑵

本判決の評価側で，その不存在を証明しなければならないこ

過失の認定とを意味するので，事実上，証明責任の転換を

本件被告歯科医師の施術に関する過失の有無認めたことに等しいが，医療過誤という高度のないし程度は，医科における医療過誤判例によ

専門性を有する訴訟については，医療側と患者り形成された医療水準のスキームにより判断さ側の力量の差異や密室の壁があることをれる（未熟児網膜症に関する一連の最高裁判例。医師はると，これも許されるといえるので，判示内容

臨床医学の実践レベルに即した治療をなすべきことをは妥当と評価できる。

明らかにしている）。本判決は，医療水準なるテク【註

ニカルタームを用いていないが，実質的な医療

慮す

釈】水準というべき，本件手術当時における，イン（ワ）3969
１) 名古屋地判平成 15年７月 11日 平 11

プラント植立手術の一般的注意義務の内容を明号（一部認容）判例時報 1852号 104頁（判例時報
社 2003）

らかにしてから，その違反の有無を認定してい２) 東 京 地 判 平 成 ５ 年 12月 21日 判 時 1514号 92る。そして，一般的注意義務の内容は，傍線③頁（判時社 1994）

で説示した如きものであるところ，被告歯科医

３) 東京地判平成６年 ３ 月 30日 判 時 1523号 106

師は，傍線①で示したように，かような義務に頁（判時社 1994）

違反したとして，過失を認定している。このよ

４) 若松陽子「歯科医療過誤の課題と展望 新しいうな認定は，判示の医療水準が，インプラント

医療の指針を求めて」７頁（世界思想社

を施術する歯科医師の行為規範となっているこ

2005）５) 前掲若松 51頁，岡村久道「歯科医療過誤訴訟のとに鑑みると，X 線撮影を懈怠することに起因判例理論」判例タイムス 884号 20頁（判例タイ

する悪しき結果の予測可能性は，本件被告歯科

ムス社 1995）

111日本大学歯学部紀要 35，101‑112，2007

判平成 12年９月 22日（民集 54巻７号 2574頁）。

６) 説明義務に関する一連の最高裁判例として，①

最３小判平成 12年２月 29日（民集 54巻２

医師が，切迫性心筋梗塞を急性膵炎と誤診し，

号 582頁）。医師が次の事実，すなわち，患者患者が死亡した事例につき，医師が，胸部疾患

がエホバの証人なる宗教的教義により輸血の既往歴を聴取せず，また，心電図検査を行わ拒否の信念を有しており，輸血なしに肝臓腫なかった点につき過失を肯定しつつも，当該過瘍の摘出手術がなされるものと信じていた

失と患者死亡との因果関係の証明が不奏功にこと，また，手術に際し，輸血を必要とする

終わった場合において，仮に医療水準に適う診事態が生じ得ること，などを知悉していたに療がなされていたとすれば，本件患者は，そのもかかわらず，患者に対し，他に救命手段が死亡の時点において，なおも生存していた相当存しない場合には輸血する方針であること程度の可能性があることを証明し得た事例にを説明せずに手術を行い，患者に対して輸血

おいて，医師に対し，患者が有していた相当程をなし手術を奏功させた事案において，医師度の生存可能性なる延命期間を失わせたことによる慰謝料の支払を認めた事例の説明義務違反により患者の術式選択の機

８) 明治大学シンポジウム「医療過誤刑事責任〜注

会を失わせたとして慰謝料の支払を認めた

意義務の明確化をめざして」における基調講

事例②

演/甲斐克則「医療過誤刑事責任における注意

最３小判平成 13年 11月 27日（民集 55巻

義務違反について」（2006年４月 28日）

６号 1154頁）。医師が次の事実，すなわち，乳癌の療法につき，先進的な療法である乳房温

９) 最 １ 小 判 昭 和 36年 ２ 月 16日 民 集 15巻 ２ 号

存術を採用する医療機関が存在すること，現244頁

実に相当数の実施例が存し，積極的な評価も10) 最 ３ 小 判 昭 和 57年 ３ 月 30日 判 時 1039号 66

あること，本件患者の乳癌には乳房温存術の頁（判 時 社 1982），判 タ 468号 76頁（判 タ 社

適応があり，患者も乳房温存術に強い関心を1982）有していたことを知悉しつつ，なおも一般的

11) 最２小判平成４年６月８日判タ 812号 177頁

な療法（医療水準）である胸筋温存乳房切除術（判タ社 1994）

を採用し，手術を奏功させた事案において，

12) 最２小判平成７年６月９日民集 49巻６号 1499

医師の説明義務違反により患者の術式選択

頁の機会を失わせたとして慰謝料の支払を認

13) 最３小判平成９年２月 25日民集 50巻１号１

めた事例
③

頁

最１小判平成 17年９月８日（裁時 1395号

14) 前掲註１）

１ 頁 判 タ 1192号 249頁 判 時 1912号 16頁）。

【参

胎位が骨盤位である症例につき，医師が帝王

文献】

切開を希望する妊婦に対してなした経膣分

山川一陽（2005）医療事故の概念とそれによる医療機娩を推奨する旨の説明が，妊婦に経膣分娩の

関・医師の責任，伊藤文夫，押田茂實編

リスクを理解させるものではなく，これを受事故紛争の予防・対応の実務―リスク管理から容すべきか否かを判断させる機会を与えた

補償システムまで．47頁，新日本法規，名古屋とはいえないとして，医師の説明義務違反を岡嶋芳伸（1994）歯科医療における二，三の問題．日認めた事例

本法学 59巻３号 191頁

７) 期待権侵害に関する嚆矢的判例として，最２小112

医療