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島 根 県 中 病 医 誌 44
5 1頁 〜 5 4頁

症 例 報 告膿尿陰性を呈する腎盂腎炎の臨床像とその診断方法についての検討
樋口概大 1） 小林尚平 2） 中村嗣 3）

要：尿路感染症は臨床現場で経験する最も多い感染症の一つである．特に腎盂腎炎は重篤な経過をたどりうるため，早期の診断と治療開始が重要である．尿路感染症の診断は，臨床症状と尿検査から診断に至ることが多い．今回我々は，尿中白血球は陰性であるが臨床所見とCT 所見から腎盂腎炎と暫定診断し，結果的に尿培養と血液培養から同一菌を検出し，血流感染を伴う腎盂腎炎と確定診断した症例を複数経験した．それらの症例は共通して尿路に結石などの閉塞機転を有しており，ドレナージ処置の検討を要した．膿尿陰性を呈する腎盂腎炎の臨床像と診療における留意点をまとめ，報告を行う．
索引用語：急性腎盂腎炎，血流感染，尿管結石

Study of the clinical features of pyelonephritis that are negative for pyuria
Hiroshi HIGUCHI1） Syohei KOBAYASHI2） and Tsukasa NAKAMURA3）
Abstract：Urinary tract infection is clinically one of the most common infections. In particular, early
diagnosis and initiation of treatment are needed because pyelonephritis sometimes may follow a serious
course. Usually, urinary tract infections are diagnosed by clinical symptoms and urinalysis. We experienced
multiple pyelonephritis cases with bacteremia which detected the same bacteria from urinary culture andblood culture although did not detected the white blood cell in the urine, clinical diagnosed pyelonephritis by
CT images and symptoms. These cases had a blockage site such as stones in the urinary tract, so needed theconsideration of the drainage treatment. We report the clinical features of pyelonephritis that are negative forpyuria.
Key words：Acute pyelonephritis，Bloodstream infection，Ureteral stone

はじめにた．膿尿陰性を呈する腎盂腎炎の臨床像についての検討を行ったので報告する．

急性腎盂腎炎は，発熱，悪寒，戦慄，全身倦怠感な症

どの全身症状や，頻尿，排尿時痛などの膀胱刺激症状例を伴い突然発症する．診断には，尿検査が有用である．

症例：87 歳女性

今回我々は，尿検査では膿尿を呈さなかったものの，主訴：食欲不振，両下肢に力が入らない．

血流感染を伴う腎盂腎炎と診断した症例を複数経験し既往歴：うつ病，高血圧症，脂質異常症，骨粗鬆症．

１）島根県立中央病院
２）島根県立中央病院
３）島根県立中央病院

救命救急科
総合診療科
感染症科

１） Department of Emergency, Shimane PrefecturalCentral Hospital２） Department of General Medicine, Shimane
Prefectural Central Hospital３） Department of Infectious diseases, Shimane
Prefectural Central Hospital島根県立中央病院医学雑誌

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第44巻（令和元年）

家族歴：特記事項なし．

は検出されず，尿沈査では白血球数＜ 1/HPF，細菌 2+

内服薬： アトルバスタチン， アムロジピン， アルであった． 胸部レントゲン写真では浸潤影はなかっ

ファロール，フロセミド，テプレノン，アモキサン，た．腹部超音波検査では左尿管拡張を認めたが，そのドグマチール，レキソタン，大黄甘草湯，酸化マグネ

他は有意な所見はなかった．腹部造影 CT 検査を施行シウムしたところ，左腎の造影不良域や左卵巣腫大による左Activities of Daily Living（ADL）：つかまり立ち可能．
車いす自走可能．食事は全粥を自力摂取可能．排泄自立．

尿管圧排があった（図１）．
膿尿は認めなかったが，左 CVA 叩打痛があること，左腎造影不良域があること，その他に有意な熱源とな

現病歴：る臨床所見がないことから，左急性腎盂腎炎と暫定診

X-2 日より食欲不振を自覚していた．X-1 日に両下断し，入院してセフメタゾール（Cefmetazole：CMZ）

肢脱力のために入所中の老人ホーム個室トイレ内で転による抗菌薬加療を開始した．X+2 日目より体温は37倒しているところを職員によって発見された．X 日，度台となり，食欲不振や全身倦怠感の改善を認めた．

食欲不振や両下肢脱力感が持続し，傾眠傾向となった

血液検査での白血球数も改善傾向となった．X+4 日目ために，当院救急外来を受診した．来院時の意識レベに血液培養および尿培養結果が判明し，E.coliを原因

ルは Glasgow Coma Scaleで E4V4M6であり，バイタル菌とした，血流感染を伴う腎盂腎炎の確定診断に至っ

サインは血圧 117/69mmHg，脈拍数 104 回 / 分，呼吸数た．薬剤感受性結果をふまえて抗菌薬はアンピシリン

31 回 / 分，SpO2 95％（室内気），体温 39.0 度であった．

（Ampicillin：ABPC）に de-escalationした．経過中に偽左側胸部・側腹部・肋骨脊柱角（costovertebral angle：

痛風を発症した際に発熱と白血球数の上昇があった

CVA）に叩打痛があった．身体所見でその他特記所見が，消炎鎮痛剤で速やかに症状は改善し，以後も経過はなかった．

良好であった．14 日間の抗菌薬投与を行い， 自宅退血液検査では白血球数 8,860/μL，CRP 12.19 mg/dL

院した（図２）．と炎症反応が上昇していた．尿定性検査では亜硝酸塩

図１

本例の腹部造影 CT 検査

左：左腎造影不良あり（上向き矢印）．右：左卵巣腫大（上向き矢印）による尿管圧排（左向き矢印）あり．

図２

入院後経過

膿尿陰性を呈する腎盂腎炎の臨床像とその診断方法についての検討

考53

察急性腎盂腎炎は，発熱，悪寒，全身倦怠感などの全身症状や， 頻尿， 尿意切迫感， 排尿障害などの膀胱刺激症状を伴って発症することが多く， 尿検査では膿尿を呈することが多い1）．血液検査では，白血球増多，核の左方移動，CRP 上昇などの炎症所見がみられ
る 2）3）． 抗菌薬投与前の血液培養， 尿培養検査は原因菌の証明のために必須であり4），特に尿培養検査が主要な確定診断検査であるが，確立された診断基準はな
い5）．

図４

症例４の腹部造影 CT 検査

右腎盂尿管移行部狭窄による造影剤排泄不良と左水腎あり．

３では右腎盂尿管移行部狭窄があり，それに伴い造影本症例は発熱や CVA 叩打痛があり， 腎盂腎炎を疑剤の排泄不良があった（図４）．

う経過ではあったが，尿定性・沈査では膿尿を認めな

解剖学的に腎杯は粘膜下から直接細菌が静脈内にかった．腹部超音波検査で左尿管拡張があったことか流入しやすく， ウロセプシスは尿路あるいは男性性ら造影 CT 検査を行ったところ，左腎の造影不良があ器の感染症により生じた敗血症と定義され6），全敗血り，左急性腎盂腎炎と暫定診断した．また，本例では症の13 -25％7）8）9），重症敗血症の９-31％を占めるとさ

左尿管拡張の原因として，左卵巣腫大による左尿管圧

れる10）11）．とくに，尿管結石など尿の排泄不良を伴う排があり，尿の排泄障害があると考えた．

病変があり腎盂内圧が上昇して腎杯が拡張している時

膿尿が陰性にもかかわらず，血液培養，尿培養にてはより敗血症リスクが高まる12）．結石性腎盂腎炎に関同一菌を検出し，血流感染を伴う腎盂腎炎と診断した

連する死亡率は 2.3％とされているが 13）， 尿管閉塞に2018 年度の当院の症例を振りかえった（表１）．症例

起因する急性腎盂腎炎による敗血症は早期ドレナージ

２では逆行性腎盂造影検査にて左尿管屈曲があり，そが推奨される．腎盂内圧上昇を簡便に確認できる検査れに伴い造影剤の排泄不良が疑われた（図３）．症例として腹部超音波検査による水腎・水尿管の有無の確

表１

膿尿陰性の血流感染を伴う症例のまとめ

本例 87 歳症例 2 85 歳

尿中
尿中
白血球 細菌
女性 <1/HPF2+
女性 5-9/HPF 3+

症例 3 71 歳

男性 1-4/HPF

症例

年齢

性別

1+

起因菌

閉塞起点

大腸菌
大腸菌

左卵巣腫大
左尿管屈曲
右腎盂尿管移行部狭窄

緑膿菌

認がある． 腹部超音波検査による結石描出は， 腎盂尿管移行部と膀胱尿管移行部以外ではその描出に熟練を要するため19 - 93％と感度に幅があるが，特異度は 72-100％と高い14）15）．また，腹部超音波検査のみでの感度を50％とした報告でも， 腎尿管膀胱単純撮影（kidney ureter bladder：KUB）と併用することで75％まで感度が上昇するという報告もある16）．
尿 路 感 染 症 患 者 に 画 像 検 査 を 推 奨 す る 因 子としては， 敗血症， 尿路結石の可能性あり， 尿 pH7.0 以
上，新規の糸球体濾過量の低下（estimated glomerularﬁltration rate：eGFR） があげられる 5）．2019 年現在，当院の救急外来には３台の超音波検査が常設されており，簡便に超音波検査を行うことができる．尿路感染症の可能性がある患者に全例腹部超音波検査を施行し水腎症の有無を確認することが，尿管閉塞に起因する急性腎盂腎炎の拾い上げに有用であり， 早期のドレナージにつなげることができる．腹部超音波検査にて

図３

症例２の逆行性腎盂造影検査

左尿管屈曲による造影剤排泄不良と左水腎あり．

水腎症や膿腎症を疑う患者には CT 検査で閉塞起点の確認を行い，ドレナージの適応を判断することが望ま島根県立中央病院医学雑誌

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しい．

第44巻（令和元年）
N Engl J Med, 2018; 378: 48-59

本症例のように，血流感染を伴う腎盂腎炎にも関わ

６）Wagenlehner FM, Pilatz A, Naber KG, et al:

らず膿尿が陰性であった理由に関しては，①尿路の閉Therapeutic challenges of urosepsis. Eur J Clin

塞機転の合併により上行感染の病勢が早く尿への白血Invest, 2008; 38（2）: 45-49

球浸潤が遅れる，②尿路の閉塞機転の合併により白血

７）Nguyen HB, Rivers EP, Abrahamian FM, et al:球浸潤した尿が膀胱まで到達していない，③患者の免Severe Sepsis and septic shock: review of the

疫力が弱いために尿路への白血球浸潤が遅れる，など

literature and emergency department managementの可能性を考える．いずれの可能性であっても，早期

guidelines. Ann Emerg Med, 2006; 48: 28-54のドレナージや抗菌薬を含めた積極的な治療介入を要する病態と考える．

結８）Book M, Lehmann LE, Schewe JC, et al: Urosepsis.
Current therapy and diagnosis．Urologe A, 2005; 44:論413-422９）Fujishima S, Gando S, Saitoh D, et al: A multicenter,

尿管結石などで閉塞起点を有する際には，膿尿が陰prospective evaluation of quality of the literature and性であっても血流感染を伴う腎盂腎炎の可能性があ

emergency department management guidelines. Annる．腎盂腎炎の患者には積極的に腹部超音波検査を行Emerg Med, 2006; 48: 28-54

い，水腎症の有無の確認を行うべきである．また，腹10）Kummar A, Ellis P, Arabi Y, et al: Initiation of

部超音波検査にて水腎症や膿腎症を疑う患者には早期

inappropriate antimicrobial therapy results in aに CT 検査を行い，ドレナージの適応を判断するべき

ﬁvefold reduction of survival in human septic shock．

である．

Chest, 2009; 136: 1237-1248

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