一般貨物自動車運送事業（特別積合せ貨物運送を除く）

経営許可申請書作成の手引
一般貨物自動車運送事業の許可は、貨物自動車運送事業法第６条の許可基準並びに各地方運輸局において示している「一般貨物自動車運送事業及び特定貨物自動車運送事業の申請事案の処理方針について」（公示基準）の要件に適合していることが必要です。

許可申請書の記載事項及び添付書類は、「貨物自動車運送事業法第４条」・「貨物自動車運送事業法施行規則第２条・第３条」に規定されています。

この手引は、中部運輸局管内において許可申請する場合について作成したものです。

平成１５年２月２６日

中部運輸局自動車交通部貨物課〒４６０－８５２８
住所

名古屋市中区三の丸二丁目２番１号

電話番号 ＜０５２＞９５２－８０３７一般貨物自動車運送事業
経営許可申請様式
申請書作成にあたっての注意事項○申請書提出先及び提出部数①提出先は、営業所の所在地を管轄する運輸支局です。
②提出部数は、中部運輸局長あてに一部運輸支局用として一部（写）申請者控えとして一部（写）○申請書様式
申請書は、Ａ４判縦、横書、左とじ（袋とじ不可）として下さい。

＜ 作 成 に あ た っ て の 留 意 点 ＞
Ⅰ．申請者の概要欄（申請書上段）の記載について(１)申請者名・代表者名
法人の場合は商号（法人名）及びその代表者名（設立法人の場合は設立発起人等の氏名）を、個人の場合は氏名のみを記入して下さい。
(２)申請者住所
既存法人の場合は登記簿謄本上の本店所在地を、設立法人の場合は定款上の本店所在地を、個人の場合は住民票上の住所を記入して下さい。
Ⅱ．事業計画欄（申請書下段）の記載について
１．一般貨物自動車運送事業(１)主たる事務所
主たる事務所の位置は、住所（法人にあっては登記上の本店所在地、個人にあっては住民票上の住所）と同一である必要はありません。通常営業所が一ヶ所の場合は、主たる事務所と営業所は同一ですが、営業所とは別に運送事業の経営管理を行う場所がある場合は、その場所が主たる事務所の位置となります。
(２)事業種別
計画している事業内容にそって、霊きゅう運送を行う場合は「霊きゅう」に、一般廃棄物運送を行う場合は「一廃」に、その他は「一般」に〇印をして下さい。
(３)資本金・決算期日申請者が法人の場合のみ記入して下さい。
(４)条

件

霊きゅうの申請は「霊きゅうの運送に限る」、一般廃棄物の申請は「一般廃棄物の運送に限る」を記入して下さい。貨物利用運送事業を行う場合においては、霊きゅうの申請は「霊きゅうの運送に限る（貨物自動車利用運送を除く。）」、一般廃棄物の申請は「一般廃棄物の運送に限る（貨物自動車利用運送を除く。）」と記入して下さい。
なお、霊きゅう及び一般廃棄物の申請において、 配置車両数が５両未満の特例扱いとなる場合は、併せて「発地及び着地のいずれかが○○県の区域に存する貨物の運送に限る。」と記入して下さい。
(５)営業所①名称は一般的に営業所が一ヶ所であれば本社（個人の場合は本店）営業所と記入することとなります。
(６)休憩・睡眠施設
原則として、営業所又は車庫に併設することが必要です。
(７)自動車車庫①

原則として、営業所に併設することが必要ですが、併設できない場合、営業所と車庫の距離はおおむね直線で１０㎞以内にしなければなりません。

②

計画する事業用自動車の全てが収容できなければなりません。
※

計画車両の最大積載量に基づく、必要面積は下記の値を目安にして下さい。
イ) ７.5ｔ超・３８m２③ロ) ７.5ｔ迄・２８m ２ハ) ２ｔロング・２０m ２ニ) ２ｔ迄・１５m ２

道路幅員
車庫前面道路について、道路幅員証明書又は、車両制限令に関する証明書等を基に記入して下さい。

(８)事業用自動車の種別及び種別ごとの数①

種別とは普通自動車又は霊きゅう自動車の別をいい、霊きゅうの申請は霊きゅう自動車の欄に、その他は普通自動車の欄に記入して下さい。

②

普通自動車で、計画車両にけん引車、被けん引車を含む場合の最低車両台数の算定方法は、けん引車１両と被けん引車１両の一対を１両と算定します。

③

車両の大きさ、構造等は輸送する貨物に対して適切なものであることが必要です。

２．貨物自動車利用運送事業(１）営業所①１．－（５）に同じ。
（２）業務の範囲①「一般事業」又は「宅配便事業」を記入してください。
（３）保管施設の概要①倉庫、荷扱所の所在地、規模等を記入してください。
※保管施設を必要としない場合は、「なし」と記入してください。
（４）利用する運送を行う実運送事業者の概要
利用する運送事業者の名称及び住所を記入してください。
※ 営業所２ヶ所以上で申請する等、この様式では書ききれない場合には、用紙を追加して下さい。

一 般 貨 物 自 動 車 運 送 事 業 経 営 許 可 申 請 書（特別積合せ貨物運送を除く）
中部

運輸局

長殿

申請年月日

平成年月日

申 請 者 住 所
フリガナ

申請者

名

代

表者

名

,

郵便番号

〒

事

電話番号
業

連絡担当者

計画

特別積合せ貨物運送

する・しない貨物自動車利用運送をする・しない

１．一般貨物自動車運送事業
主たる事務所事 業 種 別条営名称位

置

郵便番号

一般・霊柩・一廃資本金〒電話番号千円

決算期日//件
業

名

称位

置

位

置

営業所

郵便番号

〒

電話番号

所

休憩・睡眠施設

№

位

収

容

休憩・睡眠

㎡

能力

休憩・睡眠㎡

置

収容能力

１㎡

２㎡

３㎡

道路幅員

自動車車庫

普通

自

事業用自動車の種 別及び 種別 ご 普 通 小 型 けん引との数(官 庁 使 用 欄 )
支局受付印

動被けん引

受付№（本局受付印

車

霊合 計

柩

自宮 型 洋 型 バン型

動車

バス型合 計）交通保安照会
平成年
都計法照会
平成年
処理予定期間補正期間

有・ 無日（№有 ・ 無月日（№平成年月平成年月～平成年月月））日迄
日日

一 般 貨 物 自 動 車 運 送 事 業 経 営 許 可 申 請 書（特別積合せ貨物運送を除く）
中部

運

輸

申 請 者 住 所

局

長殿

申請年月日

平成

リ

ガ

ナ

申請者

名

代

表者

名

連絡先

連絡担当者名

連絡先

理

月日

職

印

〒

フ代

年

行政書士
住所

人

電話番号
事

業

計

画

特別積合せ貨物運送

する・しない貨物自動車利用運送をする・しない

１．一般貨物自動車運送事業
主たる事務所事 業 種 別
条
営

名

称

位

置

郵便番号

一般・霊柩・一廃

資本金

〒

電話番号

千円

決算期日//

件
業

名

称

位

置

位

置

営業所

郵便番号

〒

電話番号

所

休憩・睡眠施設

№

位

収

容

休憩・睡眠

㎡

能力

休憩・睡眠

㎡

置

収容能力

１㎡

２㎡

３㎡

道路幅員

自動車車庫

普通

自

事業用自動車の種 別及び 種別 ご 普 通 小 型 けん引との数(官 庁 使 用 欄 )
支局受付印

被けん引

受付№（本局受付印

確認者
行政書士証票の呈示

動車

霊合 計

柩

自宮 型 洋 型 バン型

動車

バス型合 計）交通保安照会
平成年
都計法照会
平成年
処理予定期間補正期間

有・ 無日（№有 ・ 無月日（№平成年月
平成年月～平成年月月）
）
日迄
日
日

２．貨物自動車利用運送事業
営

業

所

名

称

営業所 位置業務の範囲
保管施設の概要

規模

㎡

構造等：

利用する運送を行う実運送事業者の概要
事業者名

住所

事業の種類

添付書類（目次）
１．事業用自動車の運行管理体制を記載した書類
・・・・・・・・・・・・・・・・・□（運行管理者資格者証、整備管理者資格者証の写しを添付）
２．事業の開始に要する資金の総額及び資金の調達方法を記載した書類
・・・・・・・□
３．事業の用に供する施設の概要及び付近の状況を記載した書類
イ 事業施設概要及び付近の状況を記載した書類
・・・・・・・・・・・・・・・・□
ロ 施設付近の見取り図、平面（求積）図並びに現況写真
・・・・・・・・・・・□
ハ 都市計画法等関係法令に抵触しないことの書面（宣誓書） ・・・・・・・・・・・□
ニ 施設の使用権原を証する書面
・自己所有・・・不動産登記簿謄本、固定資産評価証明等・・・・ ・・・・・・・□
・借入
・・・賃貸借契約書（写） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□
ホ 車庫前面道路の道路幅員証明書又は幅員が車両制限令に抵触しない旨の証明書 ・・□（前面道路が国道の場合は不要）
ヘ 計画する事業用自動車の使用権原を証する書面及び車両諸元明細表
・車両購入・・・売買契約書（写）又は売渡承諾書（写）等 ・・・・・・・・・・□
・リース ・・・自動車リース契約書（写） ・・・・・・・・・・・・・・・・・□
・自己所有・・・自動車検査証（写）・・・・・・・・・・・・・・・・・□
４ ． 利 用 す る 事 業 者 と の 運 送 に 関 す る 契 約 書 の 写 （ 利 用 運 送 を す る 場 合 ）・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ □５．利用運送事業に係る事業の用に供する施設に関する書類
・上記３．ロ～ニに掲げる書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□（一般貨物自動車運送事業に使用する施設と併用の場合は不要）
６．既存の法人にあっては、次に掲げる書類
イ 定款又は寄附行為及び登記簿謄本
・・・・・・・・・・・・・・・・・□
ロ 最近の事業年度における貸借対照表
・・・・・・・・・・・・・・・・・□（決算期をむかえていない法人又は、事業活動をしていない法人にあっては、直近の貸借対照表）
ハ 役員又は社員の名簿及び履歴書
・・・・・・・・・・・・・・・・・□
７．法人を設立しようとするものにあっては、次に掲げる書類
イ 定款（商法（明治３２年法律第４８号）第１６７条及びその準用規定により認証を必要とする場合にあっては認証のある定款）又は寄附行為の謄本 ・・・・・・・・・□
ロ 発起人、社員又は設立者の名簿及び履歴書
・・・・・・・・・・・・・・・・・□
ハ 設立しようとする法人が株式会社又は有限会社である場合にあっては、株式の引受け又は出資の状況及び見込みを記載した書類
・・・・・・・・・・・・・・・・・□
８．個人にあっては、次に掲げる書類
イ 資産目録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□
ロ 戸籍抄本及び住民票 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□
ハ 履歴書
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□９．法第５条（欠格事由）各号のいずれにも該当しない旨を証する書類及び、道路運送法
又 は 貨 物 自 動 車 運 送 事 業 法 違 反 （ 申 請 日 前 よ り ３ ヶ 月 （ 悪 質 な 場 合 は ６ ヶ 月 ）） に よ り 、自動車その他の輸送施設の使用停止以上の処分又は使用制限の処分を受けた者でない旨を証する書類 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・□〈作成にあたっての留意点〉
１．申請書の次に添付書類を綴じていく際に、この目次の順番に従って下さい。
２．目次の４，５，６については、該当する項目の書類を添付して下さい。
３．１～７のうち、添付した書類について確認の上、□欄にレ印を入れて下さい。

＜ 作 成 に あ た っ て の 留 意 点 ＞
１．指揮命令系統図に氏名を記入して下さい。なお、指揮命令系統図は、標準的なケースを示していますので、申請者の事業運営の実情に応じて適宜変更して下さい。
２．運行管理者（補助者含む）及び整備管理者（補助者含む）が選任されている場合は「確保済」に、選任予定の場合は「選任予定」の□欄にレ印を入れて下さい。
担当常勤役員には、運送事業に従する常勤役員の人数を記入して下さい（複数可）。ただし、法令試験受験予定者には、運送事業に専従する常勤役員のうち１名を記入して下さい。
３．営業所と車庫間の連絡方法は、営業所と車庫が併設されている場合は「併設」と、併設されていない場合は、常時密接な連絡がとれる具体的方法を記入して下さい。（例：自動車電話・携帯電話・公衆電話等）
また、点呼実施場所については該当する□欄にレ印を記入し、点線の枠内に所要時間等を記入して下さい。
４．事故防止等の体制については、次により記入して下さい。
（１）研修・講習会等の実施時期については、許可の日から初回の研修・講習会等を実施するまでの月数を記入して下さい。
（２）積載量確認方法は、該当する□欄にレ印を記入して下さい。
５．苦情処理については、苦情処理責任者・担当者名及び役職を記入して下さい。
６．標準運送約款を適用する場合には、該当する□欄にレ印を記入して下さい。
なお、標準以外の運送約款を設定する場合には、許可後に運送約款の認可を受ける必要があります。
７．運転者数は、既に雇用している場合は確保人員欄に、採用予定の場合は確保予定人員欄にそれぞれ記入して下さい。
８．勤務割及び乗務割の拘束時間等については、それぞれの計画している時間数を記入して下さい。
運転手が確保予定の場合については確保予定年月日を記入し、確保予定運転手の人数分記入して下さい。
「拘束時間」とは、始業時間から終業時間までの時間で、労働時間と休憩時間（仮眠時間を含む。）の合計時間を言います。
「休息時間」とは、勤務と次の勤務との間の時間で、睡眠時間を含む勤労者の生活時間として、労働者にとって全く自由な時間を言います。

様式例１

事業用自動車の運行管理等の体制
１．運行管理等の体制
運行管理者

補助者(※1)
運転者

社長

氏名

担当役員等

氏名

整備管理者

補助者(※1)

氏名

氏名担当常勤役員等

人 法令試験受験予定者の氏名：

運行管理者□確保済み（□確保予定（人（平成年月・勤務時間（時分 ～・休日（日／月）（※３）

運行管理補助者人（※１）□確保済み（□確保予定（平成年□確保済み（人 □確保予定（（平成整備管理者
整備管理補助者人（※１）

年□確保済み（□確保予定（平成常時選任運転手人 （別紙のとおり）

その他従業員人

年・）（※２）・）（※２）
日までに確保予定）時分）（※３）月・）（※４）日までに確保予定）月・）（※５）・）（※５）
日までに確保予定）

月・日までに確保予定））(※1)補助者を選任するときは記載する。(※2)資格者証番号及び交付年月日を記載する。(※3)運行管理者が２人以上いる場合は統括運行管理者について記載する。(※4)運行管理者資格を取得している場合は(※2)の内容を、取得していない場合は基礎講習修了年月日を記載する。(※5)道路運送車両法施行規則第３１条の４第１号の場合は研修修了年月日を、第２号の場合は合格証書番号及び交付年月日を、第３号の場合はその旨を記載する。

○アルコール検知器の配備計画
設
置型：○日常点検計画

日常点検場所：台、携

行型：台、日 常 点 検 者：

○営業所と車庫間の距離（複数の車庫がある場合は最も遠い車庫について記載する。），

Ｋｍ○車庫が営業所に併設されていない場合の連絡方法及び対面点呼の実施方法
連 絡 方 法：□

点呼実施場所が車庫の場合（※併設されていない場合のみ記入）

・営業所と車庫間の運行管理者（補助者）の移動手段及び所要時分
移 動 手 段：、所 要 時 分 ：・車庫における運行管理者（補助者）の駐在時間
出庫時（時から時まで）、帰庫時（□分時から時まで）

点呼実施場所が営業所の場合（※併設されていない場合のみ記入）

・運転者の営業所と車庫間の主な移動手段及び所要時分
移 動 手 段：、所 要 時 分 ：分

２．事故防止及び過積載の防止等に対する指導教育（※6）及び事故処理等の体制○ 事故防止に関する指導教育方法及び計画・ 定期的な研修・講習会等についての計画の有無及び実施予定□ 有（実施時期（※７）；
箇月以内） ・ □ 無
・ 特定の運転者（事故惹起、初任、高齢）に対する特別な指導及び適性診断の受診の予定の有無
□有・

□

該当無し

○ 過積載の防止に関する指導教育方法及び計画・ 定期的な研修・講習会等についての計画の有無及び実施予定□ 有 （実施時期（※７）；
箇月以内） ・ □ 無・ 積載量確認方法□ 計量器による○・□運送依頼票による事故処理連絡体制
運転者

運行管理者(※)
（）

社
（長(※)
）

※（ ）内に連絡先を記載する。

警察署

運 輸 支 局（※6）貨物自動車運送事業輸送安全規則第 10 条・「貨物自動車運送事業者が事業用自動車の運転者に対して行う指導及び監督の指針を定める件」（平成１３年８月２０日 国土交通省告示 第１３６６号）（※7）実施時期については、新規許可、事業承継認可又は営業所の新設認可等があった日から初回の研修・講習会等を実施するまでの月数を記載。

○○□□□□

苦情処理体制
苦情処理責任者
氏名：、（役職等：）
苦情処理担当者
氏名：、（役職等：）適用する運送約款①運輸省告示第５７５号（平成２年１１月２２日）による標準貨物自動車運送約款を適用する。
②運輸省告示第５７７号（平成２年１１月２２日）による標準引越運送約款を適用する。
③国土交通省告示第１０４７号（平成１８年８月３１日）による標準霊きゅう運送約款を適用する。
④上記以外の運送約款を設定する。

別紙○事業計画を遂行するに足りる有資格者の運転者を確保する計画

確保人員：人・国土交通省告示第１３６５号に適合する勤務割及び乗務割の計画（労使協定の締結予定の有無

運転手氏名又は確保予定年月日１箇月当りの拘束時間

１日当りの拘束時間
最大

平均１箇月当りの乗務日数□確保予定人員：有・□無）

運転時間
２日平均
１日当り

２週平均
１週当り人

休息時間
連続運転

勤務と勤務の間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

時間

時間

時間

日

時間

時間

時間

時間

※

「運転者氏名又は確保予定年月日」欄は、運輸開始までに選任予定の運転者が確保済みの場合は当該者の氏名、確保予定の場合は確保予定年月日を記載する。

※

既に貨物自動車運送事業の許可を取得している場合は、１箇月あたりの拘束時間の長い者上位１０名を記載する。

承諾
住書所

申請者名
上記の者が申請中の貨物自動車運送事業が許可になれば、運行管理者（ 専任 ）、整備管理者（ 専任 ・ 委嘱 ）として服務することを承諾します。
平成年月日
氏

名

印

（ 整備管理者が委嘱の場合 ）当事業場のが服務することを承諾します。
平成年月の整備管理者（ 委嘱 ）として

日
事業者名
代表者名

履

歴書 （ 運行管理者 ・ 整備管理者 ） 平成

ふりがな
氏
名
住印

月日現在

勤 務 地 ・ 勤 務 先 名

職 種年 齢年
歳

所
自年月日

職

印

至年月日

勤続年数

歴

取得年月日 運転免許 ・ 運行管理者 ・ 整備士 ・ その他
資 格 等

備 考 ） １．新規許可申請者の場合
運行管理者資格者証の写し及び自動車整備士合格証書の写しを添付すること。
２．既存事業者の場合① 既存事業者で選任済みの場合は、選任届の写しを提出すること。
（職歴書、承諾書は不要）② 許可に伴って選任する場合は、１．による。
３．氏名等を記載し押印することに代えて署名することができます。
ただし、署名は必ず本人が自署してください。＜作成にあたっての留意点＞
１．所要資金の見積りが適切なものであることが必要です｡（１）人件費、燃料油脂費及び車両修繕費（タイヤチューブ費を含む）及びその他費用の２ヶ月分を、それぞれの項目ごとに計上して下さい。
（２）車両費については、車両購入の場合と自動車リースの場合の、２種類のケースがありますから、それぞれ項目を分けて計上して下さい。
購入の場合は取得価格（分割の場合は頭金及び６ヶ月分の割賦金）。ただし、既に所有している車両については、取得価格から除くことができます。
リース契約の場合はリース料の６ヶ月分を計上して下さい。リース車両で、リース料に保険料・施設賦課税等が含まれている場合には、別途計上する必要はありません。
消費税は、購入・リースに係わらず自動車の保有に必要な額の合計を計上して下さい。
（３）営業所・車庫及び休憩・睡眠施設等の事業用施設に係る土地、建物の取得費又は賃借料については、取得の場合は取得価格（分割の場合は頭金及び６ヶ月分の割賦金）、賃借の場合は６ヶ月分の賃借料及び敷金等を計上してください｡（４）什器備品の取得価格については、什器備品類の内訳を明細欄に記入し、合計額を計上して下さい｡（５）自動車重量税、自動車税、自動車取得税、自賠責保険及び任意保険については、それぞれ別掲の内訳の「事業用自動車の保険料・施設賦課税等内訳」の合計額を計上して下さい（取得税は購入車両にかかるものです。）。
なお、加入すべき任意保険は、被害者１名につき無制限のものに加入して下さい。
また、危険物の輸送に使用する事業用自動車については、当該輸送に対応する保険の１ヶ年分の保険料に「任意保険料」を加算して計上して下さい。
自動車重量税、自動車税、自賠責保険及び任意保険は、全車両の１カ年分を営業用車両にて計上して下さい。
２．資金の調達方法欄は預貯金額に申請時点の残高証明書等の金額を記入して下さい。
３．自己資金は、事業開始に要する資金の合計額以上の額が必要です。

様式例２
事業の開始に要する資金及び調達方法
１．事業の開始に要する資金項
目
人件費
役員報酬
給与
運転者
運行管理者
整備管理者
事務員
その他
手当
運転者
運行管理者
整備管理者
事務員
その他
賞与
法定福利費
健康保険料
厚生年金保険料
雇用保険料
労災保険料
厚 生 福 利 費
燃料費
油脂費
修繕費
外注修繕費
タイヤチューブ費
車両費
購入費
リース費
施設購入・使用料
什器・備品費
施設賦課税
保険料
登録免許税
その他
合計
自己資金額

金

額

明
月額

細円×２ヶ月分×
人×月額
人×月額
人×月額
人×月額
人×月額

人×月額
人×月額
人×月額
人×月額
人×月額
給与月額×１回給与の人円×２ヶ月分円×２ヶ月分円×２ヶ月分
円×２ヶ月分円×２ヶ月分円×２ヶ月分円×２ヶ月分円×２ヶ月分円×２ヶ月分円×２ヶ月分
ヶ月分×支給回数回×１／６（役員報酬＋給与＋手当）×事業主負担率／１００＋賞与×事業主負担率／１００（役員報酬＋給与＋手当）×事業主負担率／１００＋賞与×事業主負担率／１００（給与＋手当＋賞与）×事業主負担率／１００（給与＋手当＋賞与）×事業主負担率／１００
給与、手当、賞与の２％を見込む
月間総走行キロ㎞÷ 当たり走行キロ㎞× 当たり単価円×２ヶ月分
燃料費の３％を見込む
１両月額円×２ヶ月分×両
月間本／両使用×円／本×２ヶ月分×両

取得価格（分割の場合は頭金及び６ヶ月分の割賦金）
リース料の６ヶ月分
土地 、建物の購入費（ 分割の場合は頭金及び６ヶ月分の割賦金）又は賃借料の６ヶ月分
各物品の取得価格
別掲（自動車税、自動車重量税の１年分及び自動車取得税）
別掲（自賠責保険、任意保険の１年分）
道路使用料、光熱水料、通信費、広告宣伝費、会議費、図書、印刷費、運搬費等の２ヶ月分
事業開始に要する資金の合計
２．による自己資金の合計

別掲の内訳
車両積載量

□

車両総重量

事業用自動車の施設賦課税・保険料
取得価格
自動車税
重 量 税
取 得 税

自賠責保険

対人賠償額無制限の保険で計上

２．資金の調達方法及び調達資金の挙証
項
目
預貯金額
その他流動資産額（内現金額）
その他調達資金合計（自己資金額）

申請事業充当額（）

任意保険

事業施設概要及び付近の状況を記載した書類
項

目

内

容

営業所の所在地
都市計画法の区別

市街化区域 （ 用途地域 ：）・

市街化調整区域

・無指定

市街化区域 （ 用途地域 ：）・

市街化調整区域

・無指定

市街化区域 （ 用途地域 ：）・

市街化調整区域

・無指定

市街化区域 （ 用途地域 ：）・

市街化調整区域・

無指定

休憩施設の所在地
都市計画法の区別
睡眠施設の所在地
都市計画法の区別
自動車車庫の所在地
都市計画法の区別㎞

営業所又は休憩施設との距離

申
請 前
車 面
庫 道
路
概
要

道路の種別

県道

・

市道

・町道

・村道

m

舗装の有無

有・

無歩道の有無有・

無

５m以内に１０m以内に２００m以内に立地
概
要・

道路の幅員

交通規制の有無
申請車庫

国道（直線距離）有交差点

・

バス停留所（曲り角・）・

急坂

横断歩道・横断陸橋

・

踏切

有・

私道（実測記入）・

幼稚園 ・ 保育園 ・ 学校 ・ 公園 ・ その他これに類するもの

囲障の有無

・

無有・

無有・

無有・

無

無

車庫出入口（予定箇所）の幅員m

最寄りの信号交差点から車庫までの距離m

配置予定車両の明細（最大のもの）

長さm

幅積載m※ 都市計画法の区別の欄は、市街化区域・市街化調整区域・無指定のいずれかに○印をつけること。
また、市街化区域の場合は（ ）内に用途地域を記載すること。

量㎏

車両制限令による証明願
平成年月日

殿（申請人） 住所

氏名又は名称代 表 者 名連絡

先別紙略図に示す下記の自動車駐車場の前面道路の幅員に対して、使用する車が車両制限令の規定に抵触しないことを証明願います。

記
１．位置

２．使用する車の諸元最大車両全長㎝

車両総重量㎏

最大車両幅員㎝

最小回転半径㎝（添付資料）位置図、公図、平面図

上記申請については、車両制限令の規定に抵触しないことを証明します。

平成年月日

道路管理者

平成

中 部 運 輸 局 長

年月日

殿

宣誓書

貨物自動車運送事業法第４条第１項第２号に規定する事業計画のうち営業所等について、都市計画法等関係法令には抵触しないことを宣誓いたします。

住所
氏名又は名称代表者の氏名※

印

関係法令に適合しているかどうかについては、所管する官庁に照会のうえ確認してください。不適合の場合には、適合するよう措置し、宣誓書を記載してください。

車NO

種 別 年 式型

両式

諸元

車 体 の 形 状

明

細表

最大積載量 車両総重量 車 長 車 幅（ ㎏ ）（ ㎏ ） （ ㎝ ）（ ㎝ ）※１． 種別欄には、普通・小型・けん引・被けん引・特種等の中から該当するものを記入してください。
※２． 車体の形状欄には、平型・バン型・トラクタ・トレーラ・冷凍車等を記入してください。

平成

中 部 運 輸 局 長

年月日

殿

宣誓書

私は、「貨物自動車運送事業法第５条」に規定する欠格事由に該当しないことを宣誓します。
また、貨物自動車運送事業法及び道路運送法違反により、申請日前３ヶ月（悪質な違反について６ヶ月）に自動車その他輸送施設の使用停止以上の処分及び使用制限（禁止）の処分を受けておりません。
なお、この宣誓が事実と相違した場合は、いかなる処分を受けても異議申し立ていたしません。

住所
氏名又は名称代表者の氏名印

平成

中 部 運 輸 局 長年月日

殿

宣誓書

私は、「貨物自動車運送事業法第５条」に規定する欠格事由に該当しないことを宣誓します。
また、貨物自動車運送事業法及び道路運送法違反により、申請日前３ヶ月（悪質な違反について６ヶ月）に自動車その他輸送施設の使用停止以上の処分及び使用制限（禁止）の処分を受けておりません。
なお、この宣誓が事実と相違した場合は、いかなる処分を受けても異議申し立ていたしません。

住氏

所名印