高岡市民病院だより

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Hospitality
Excellent
Amenity
Relationship
Trust

No.

MAR. 2023

助する
診療を補師とは
護看定
特

栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連の看護師特定行為研修を修了した看護師

患者さんを「治療」と「生活」から支える特定行為

団塊の世代が75歳以上となる2025年に向け、更なる在宅医療の推進を図り、今後の医療を支える看護師を育成するため保健師助産師看護師法が一部改正され、2015年10月から「特定行為に係る看護師の研修制度」が始まりました。
特定行為とは、特定行為研修を修了した看護師（特定看護師）が、医師または歯科医師の判断を待たず手順書をもとに行う診療の補助のことです。
21区分38行為の特定行為があり、実践的な理解力、思考力および判断力、高度かつ専門的な知識・技能が特に必要とされる行為が定められています。
本院では2020年から特定行為研修を開講し、10名の看護師が研修を修了しました。「栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連」、「血糖コントロールに係る薬剤投与関連」のほか、領域別パッケージの「術中麻酔管理領域」、「救急領域」を修了した看護師が、現在、病棟や一般外来および集中治療室、救急外来、手術室で活動しています。
【題字について】

Hospitality

こころのこもった接遇

Excellent

良質な医療で健全経営

Amenity

快適な療養環境

Relationship 人材を育成しよりよい人間関係
Trust

地域との信頼関係の構築

患 者の皆 様の権 利を尊 重します
本院では“生命の尊重と人間愛”を基本理念に、患者の皆さんと協同して最良の医療を提供できるよう以下の権利を尊重します。
1．平等で最善の医療を受ける権利
2．個人の尊厳が守られる権利
3．説明にもとづき医療行為を選択する権利
4．診療情報を得る権利
5．プライバシーが守られる権利

期待される効果
研修を修了した看護師は、患者の状態が手順書に示された 病状の範囲 だと判断した場合、タイムリーに特定行為を実施します。
研修受講前

ま た、臨 床 判 断 力 を 用
いて看 護 の 専 門 性を 発 揮し、チーム医療を推進する役割を担うことにより、連医師Aさんを診療後、脱水症状があれば連絡するよう看護師に指示

看護師

看護師

Aさんを観察し、脱水の可能性を疑う

医師

医師にAさんの状態を報告

医師から看護師に点滴を実施するよう指示

看護師

看護師

点滴を実施

医師に結果を報告

携が 強 化され 最 善 の医 療研修受講後が提供できます。さらに、
患 者さんやご 家 族 の 立 場に 立った 分 かりや す い 説
明ができ、「治療」と「生活」の 両 面 からの 支 援に貢 献医師
Aさんを診療後、手順書により脱水症状があれば点滴を実施するように看護師に指示

看護師
Aさんを観察し脱水の可能性を疑う

手順書に示された手順書によりタイムリーに症状の範囲内症状の範囲外点滴を実施

医師に結果を報告

医師に報告できると期待されます。

特定行為研修を修了した看護師に聞きました《栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連》
看護と治療に関わることにやりがいを感じます
集中治療室勤務
心不全看護チーム
副主任看護師

山林 由衣《栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連》
摂食・嚥下障害の合併症に特定行為研修での学びを活用しています
集中治療室勤務
栄養サポートチーム
摂食・嚥下障害看護認定看護師
副看護師長

尾崎 佐有里医師の臨床推論や治療方針を学びながら、脱水を摂食嚥下障害の合併症である誤嚥性肺炎、低栄補正するための点滴や栄養管理について提案してい養、脱水に関して特定行為研修での学びを生かしてます。 心不全の患者は、水分量の調整が治療と生います。全身状態の観察とフィジカルアセスメントを活の質に影響を与えます。集中治療室だけではなく、もとに、異常の早期発見や症状の悪化、進行を予防

院内をラウンドする心不全看護チームの活動を通しし、改善について多職種チームに提案し、患者・家て今後も特定行為を継続しながら、特定看護師の活族の希望に寄り添った関わりを行っています。

動を進めていきたいです。

《血糖コントロールに係る薬剤投与関連》
入院・外来通院中の患者、在宅療養の方のインスリン投与量を調整しています
ウィメンズ病棟勤務
糖尿病看護チーム
糖尿病看護認定看護師
副主任看護師

寺澤 多英《救急領域パッケージ》
救急領域の特定行為で、医師の迅速な診断と患者の救命に努めます
救急外来・透析室勤務
特定行為看護チーム
副主任看護師下村 啓介

特定行為研修を受講するきっかけは、独居の高齢

福井大学の救急領域パッケージの特定行為研修を患者の自宅を訪問したことです。退院後、自宅での修了し、9 つの特定行為を学びました。私は、救急掃除や洗濯、 買い物などで活動量が増えたため、領域で医師が考える臨床推論を理解し、看護の視点頻繁に低血糖が起きていたのです。迅速に判断し、から的確なアセスメントと介入することで治療効果をタイムリーにインスリンの投与量を調整する特定行上げ、患者さんの生命予後に良い影響を与える救急為を行うことで、高血糖や低血糖を防ぎ、血糖コン看護を実践したいと考えています。危機的状況にあトロールの質とQOL 向上を支援しています。

る患者さんとその家族が最善の治療を選択できるよう寄り添い、特定行為を実践していきます。

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Heart ● 2023.March

部署紹介

病理診断科
患者さんと接する機会はなくとも、日々、体のいろいろな部位から採取した組織や細胞、手術で摘出した臓器等を顕微鏡で調べ、良性・悪性の判定や病態の診断を行なっている病理診断科。病理診断はとても重要で、医療の基盤ともいえる役割を担っています。
ここでは、専門医資格を持つ、常勤の2人の先生にお話をうかがいました。
主任部長（病理診断科診療科長兼 検査部主任部長）

考えてできるといいなと思っています。

林 伸一

病理診断は全科にわたる――
さまざまな病気を知る必要が専門領域・得意分野／
外科病理

丁寧な病理診断を心がけます

わかることとわからないこと、両者をきちんと分けて伝える―― まずは「病理診断」についてご説明ください。
林

一般論になりますが、病理診断は患者さんから採―― 病理診断の面白みはどのへんでしょうか。
林

以前は、臨床診断とは全然違った診断が病理診断で得られたりして、それで治療方針なども含めて大きく影響を与えられたというのが醍醐味だった時期もありました。しかし最近は画像診断なども含めて随分と技術が進歩していますので、臨床診断と大きく異なることは少なくなってきました。
三輪

個人的な話になりますが、各科に入ってしまうにして観察することその科の病気しか診なくなるわけです。しかし病理とによって、病気の確定診断を臨床の先生にフィード診断は全科にわたるので、さまざまな病気を知っていバックするのが仕事です。あと、亡くなった患者さんなくてはいけません。それは大変なことではあるのでの病理解剖を行なって、治療の効果であるとか、病態すが、分野を限らずにすべて勉強できるという点ではの究明を試みることも大きな役割です。

面白いかなとは思います。

―― 診断を行なう上で大切にしていることは？

―― お二人が病理診断を選ばれた理由は？

林 もちろん正確な診断というのが何より求められる三輪のですが、わかること、わからないことがありますので、簡単に言いますと、もともとは消化器内科で胃とか大その境界線といいますか、今の段階ではここまではわ

腸の内視鏡をやっていました。そうすると結局は病理かるけれども、その先のはっきりしないことはわからの先生に診断してもらい、答えを出してもらうことにないこととして、両者をきちんと分けて報告することなります。そうした突き合わせをやっているうちに、が大事です。自分を含めての限界を伝える意味でも、だったら内視鏡でずっと見ているよりも、こっちで勉必ずしも病理診断が絶対ではないことが伝わるように強してみたいなと思ったのがきっかけで、そのまま今心がけています。に至ります（笑）
。もうすぐ 20 年くらいになります。

取した体の一部をプレパラート

（※1）

三輪

林先生が言われたように正確な診断というのが林理由はかなり長くなってしまいますけど（笑）
、僕の場合は三輪先生と違って直接病理の世界に一番だとは思うのですが、自分のことで言えば、僕は入ったのですが、まあ、成り行きってところでしょうか。

もともと内科医だったこともあり、診断の結果がどう三輪先生みたいに高い志を持って入ってきたわけじゃ

いうふうに患者さんの治療に影響するのか、そこまでないんです（笑）
。

Heart ● 2023.March3

取って代わられていく分野もかなりあるのではと思っています。

主任部長

三輪 重治
専門領域・得意分野／
外科病理

今は顕微鏡で見て、そのまま見た目で判断し三輪ているわけですが、それがだんだん見た目だけではなく、現在は一歩進んで遺伝子で分類していく流れに移ってきています。そうすると顕微鏡で見ているような仕事というのは、もしかしたら今後、意味が正確な診断で医療とその検証に貢献します―― 後悔のようなものはありませんでしたか？

なくなる可能性もありますね。そういう流れの変化の中で生きていくことになるのかなと感じています。
それが近い将来なのか、遠い将来のことなのかはわかりませんけれど。

林 臨床経験がまったくないということが、果たして人間しかできないことがある――
そのために知識のアップデートを良かったのかどうかというのは確かに頭にあります。
患者さんに触れることで経験することが、病理診断する上で、その診断が患者さんにどう影響するかなど広い視野を与えてくれたかもしれません。そういう―― AI の進歩は進歩として、AI にはできないこと、意味では、まったく後悔がないとは言えません。

人間だからこそできることは？
AI の進歩がどこまで行くのかわからないので、林

大きな流れの変化の中で、病理診断が求められるもの何とも言えませんが、AI は過去の知識をどんどん蓄積していくことは容易でしょうが、そこから外れるもの、未知のものには対応できないのかなとも思っています。であれば、僕自身ができるかどうかはひ―― 診断も日々進歩しているのでしょうね。
大きな流れとしては、ホールスライドイメージとまず置いといて、人間ができることは過去にないといって、スライドの画像を全部コンピュータに取事例をどうするのかということ。診断といいますか、り込み、画面上で診断するということが行なわれて研究、追求、探求というところが人間の役割なのかいます。それだと遠隔診断が可能になり、例えば東なとは思います。

林

京の専門の先生にコンサルテーションする際に、昔のように（実は今もそうなのですが）スライドを郵送―― 今後の個人的な目標は？

して見てもらうのではなく、通信でちょっと見てく三輪ださいってことが瞬時にできるので、そういう技術これといって目標は定まっていません。患者さんを革新は進んでいます。承認された機器に限定されま直接診る診ないといった点で、内科と病理は確かにすが、遠からず遠隔診断も保険適用になり、それが同じ医者とはいっても全然違う仕事ですが、ただバッ標準になるかと思います。ここにあるような顕微鏡クボーンでは繋がっています。その意識は大事にしは、今の学生さん、学校でも見ていないんですよ。ていきたいですね。

みんなコンピュータの画面を見てるので、これを採林用していかないと誰も病理医になってくれないので、の知識のアップデートを怠らないようにすることはそうした進歩に追いつかないといけないとは思って常に考えています。

僕も何だかんだいって成り行き任せなので、大それたことは何もありませんが、日々の医学います。
―― アップデートのスピードは速くなっている？
林 どんどん速くなっていると思いますね。知識だ―― 病理診断の未来像が気になります。
（※ 2 ）

林 近い将来ということでは、コンパニオン診断

けではなく、さまざまな技術、機械なども進歩してみたいな、テーラーメイドの治療法がかなり進んでいますので、それは是非、病院にも予算をつけてもくる中で、腫瘍なり病気がもつ性格を病理によってらえるようにお願いしたいと思います（笑）
。

細分化して、それが治療法とか薬剤に結びつくような診断が、現在進行形で求められているのかなと思います。ただ遠い将来像となると、徐々に AIとかに
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Heart ● 2023.March※ 1：顕微鏡での観察を行うために、観察対象を検鏡可能な状態に処理したもの。
※ 2：ある治療薬が患者さんに効果があるかどうか、治療の前にあらかじめ検査すること。

PICKUP2022 . 9 月開催「高岡市民病院・医師会合同症例カンファレンス」より〜現在の麻酔管理〜「麻酔で死んでしまうことはないの？」「麻酔から長時間目が覚めないってことはないの？」「目が覚めた後は痛いんじゃない？」など、麻酔に関する不安からよく質問を受けます。2012年〜2016年日本麻酔科学会が行った偶発症発生頻度に関する調査報告では、

麻酔科・集中治療科

麻酔中の心停止は 1.3 〜 3.0 件／ 1 万件、麻酔が原因のものは 0.13 〜 0.22 件／ 1 万件、庄田 佳未

麻酔による死亡は 100 万件に 1 〜 5 人でした。麻酔の安全性を向上するために現在行われている麻酔管理についてご紹介します。

部

1 麻酔の安全性の向上

長2 新しい薬剤の開発（覚醒が早い）① モニタリングの向上「鎮痛、鎮静（無意識）、不動（筋弛緩）」は麻酔の三◆パルスオキシメータ：1980 年代半ばに日本に普及、要素です。以前の全身麻酔は鎮静作用が主体の揮発リアルタイムに酸素化を評価でき、低酸素血症を早性吸入麻酔薬を使用していましたが、鎮痛、筋弛緩期に発見可能となりました。

作用がわずかで、効果を得るため高濃度での使用と◆カプノメータ：呼気ガス中の二酸化炭素分圧を測なり覚醒に時間がかかっていました。

定するモニターで、二酸化炭素分圧波形（カプノグラム）、呼気終末二酸化炭素分圧（ EICO2 ）、呼吸数などのデータを連続的に測定できます。正しく気管挿管できたかを判断するために非常に有用です。

現在は三要素の役割に特化した薬剤を併用して使用する“ バランス麻酔 ” が主流となっています。
鎮痛系 レミフェンタニル

強い鎮痛作用が約 1 分で発現し、投与終了後 5 分で効果消失長時間投与しても、投与を中止すれば速やかに効果消失超短時間作用性のため、持続静注での使用が基本

鎮静系 揮発性吸入麻酔

意識を消失させるだけでよく低濃度で使用

不動系

ロクロニウム投与から1 〜 15 分で作用発現、作用持続時間は 20 〜 30 分

スガマデクスロクロニウムの拮抗薬、迅速かつ確実に筋弛緩拮抗効果が得られ副作用が少ない

3 術後鎮痛の方法◆硬膜外麻酔：硬膜外腔に局所麻酔薬やオピオイドを投与す② ヒューマンエラー防止のための麻酔器改善る麻酔法で、術中か1980 年代に配管ミスや麻酔医のバルブ操作ミスにら術後まで長時間鎮痛剤を持続投与できます。脊髄よる亜酸化窒素（笑気）吸入事故が相次ぎました。事神経の分節に応じた鎮痛が可能で、体動時の疼痛効故回避の対策として中央配管への接続に「ピンイン果に優れています。

デックス方式（配管接続部の形状が医療ガスごとに◆ PCA（ Patient Controlled Analgesia ）：患者が異なり誤接続を防止）」が使用されるようになり、ま痛みを感じた際に、自分自身で鎮痛薬の追加投与をた、酸素は緑、亜酸化窒素は青、空気は黄色など配行う鎮痛法で、必要時に直ちに鎮痛薬を投与するこ管の色で識別できるようになりました。とができます。
◆超音波ガイド下神経ブロック：エコーで末梢神経や周囲構造を描出しながら、末梢神経周囲に局所麻酔薬を注入する鎮痛法

大腿動脈

大腿神経で、硬膜外麻酔が施行
ピンインデックス方式のピン穴設置方向できない症例に適して③ ビデオ咽頭鏡います。

近年ビデオカメラのついた咽頭鏡が登場し、挿管困難症例に対応できるようになりました。2012

超音波ガイド下神経ブロック

従来のマッキントッシュ咽頭鏡

4 まとめ

モニタリング技術や麻酔器、気道確保法の発達に年に発表されたMcGRATHは安価で携より、数十年前と比較して麻酔の安全性は高くなり帯性に優れ、従来のマッキントッシュ咽ました。麻酔薬の進歩により麻酔からの覚醒も速や頭鏡に近い操作で挿管することができまかになってきています。硬膜外麻酔など様々な種類す。また、開口や頚部後屈が不十分なを組み合わせることで良好な術後鎮痛が可能となり、患者でも使用しやすくなっています。

McGRATH 咽頭鏡患者さんの早期離床にもつながっています。

Heart ● 2023.March5加藤 剛主任部長（眼科）が 藍綬褒章を受章

令和 4 年秋の褒章で眼科主任部長の加藤先生が藍綬褒章を受章されました。
藍綬褒章とは、特に教育、医療、社会福祉などの分野で多年にわたって公衆の利益に貢献した者に授与されるものです。
加藤先生は、20 年以上富山労働局地方労災医員をされ、労災補償に係る業務のなかでも眼疾病に関する後遺障害の認定にご尽力してこられました。
先生は「この度の身に余る受章の報告には正直驚いていますが、これからも労災加藤 剛主任部長

事故に遭われた方の一日も早い社会復帰のため努めてまいりたい」と受章を喜んでおられました。この度の受章おめでとうございます。

新規開業されたクリニックの紹介
医療法人社団 悠輝会

みんなの高岡在宅クリニック

年〒933-0913 高岡市本町 2-1 3 階TEL.0766-30-2755

明けとともに高岡市の中心部、高岡古城公園の程近くに訪問診療専門のクリニックとして開業。法人が掲げる「しあわせの半径を広げたい」という理念の辻本 優
院長

もと、患者とその家族の幸せはもちろんのこと、スタッフの成長を通じて法人として、また地域医療に関わる人たちすべての幸せをも広げていくために、24 時
間 365日、高岡エリアを中心に飛び回っています。

診療時間

月火水木金土日

9 : 00 〜 18 : 00

○○○○

○ーー

辻本院長は病院勤務時代、緩和ケアに関わることが多く、患者さんの自宅での生活を知らないままに「仕組み」として自宅へと送り出していくという進め方に常々違和感を覚え休診日：土曜日・日曜日・祝日ていたと言い、「それなら実際に生活の場へ出て行こう、在診療エリア宅を始めてみよう」と決断。正直、実際の現場は想像していたよりも随分と厳しく、「自分の知らないところで、大変な思いをしている人たちが思っている以上に大勢いることに初めて気づかされました」と言います。
「そうしたなかで自分にできることはと考えたとき、特別なことをしてあげられるとは思っていなくて、それぞれの患者さんやご家族が背負っているものの一部だけでも取り除くことができればいいかなと、今は考えています」
今後の目標を訊ねると「大きな野望とか目標といったものは特にありません」と院長。
「自分の目の前にいる患者さん

当院よりおよそ半径 8㎞以内の範囲※上記以外のエリアの訪問診療もご相談に応じます。

たちを、できるだけサポートしたいという思いだけです。こうしたサポートを受けられないエリアの人たちもまだまだたくさんいらっしゃるので、そういう意味では、今後、なるべく範囲を広げたいとは思っています」。
しあわせの半径――そのさらなる広がりに期待しましょう。
Heart 高岡市民病院だより No.63 2023 年 3 月発行
発 行：高岡市民病院 広報委員会 〒933-8550 富山県高岡市宝町 4 番 1 号 TEL.0766-23-0204

FAX.0766-26-2882 ©TAKAOKA Hospital