17原島 根 県 中 病 医 誌 43
1 7頁 〜 2 2頁

著

外来患者への適切な投薬指示のための臨床決断支援システム
中村大谷
概嗣1, 2） 園山 智宏3） 小川真紀4） 小阪 真二2, 5） 森本将也4）
剛2, 6）

要：【背景・目的】島根県立中央病院の臨床決断支援システムの１つとして入院患者における腎機能別の推奨投与のシステムを開発したところ有用であった。同様のシステムを外来患者に導入し、有効性を評価した。
【方法】既存の入院患者向けシステムでは、入院患者の腎機能を自動計算し推奨投与量を画面上で医師に示したうえで、医師が最終的に用量を選択できる。同システムを元に、腎機能に基づいた抗微生物薬処方の臨床決断支援システムを外来患者用に開発した。2017 年 10 月よりシステムを導入し、2018 年９月時点では実際にカルテ画面には出さず介入前のバックグラウンドの状況で稼働中である。開始から 2018 年７月までの 10か月間の抗微生物薬処方内容を調査し、システム本稼働後の実際の効果を予測した。
【結果】腎機能で調整が必要な薬剤は薬品単位で 35,594 件であった。腎機能が測定されていなかった患者における処方は、5,675 件（16％）であった。腎機能測定されていた場合に、腎機能から計算された適切な処方は27,852 件（78％）で、適切でないと判断された処方は、2,067 件（６％）だった。
【結語】システム本稼働後は腎機能の測定の増加と適切でない処方の減少が期待される。
索引用語：決断支援システム、腎機能、抗微生物薬、抗微生物薬適正使用

Clinical decision support system for appropriate medication orders in outpatient service
Tsukasa NAKAMURA1, 2） Tomohiro SONOYAMA3） Masaya OGAWA4）
Maki OTANI 4）
Shinji KOSAKA2, 5）
and Takeshi MORIMOTO2, 6）
Abstract：Objectives; We had developed a clinical decision support system, which enabled physicians
to order any medication with recommended doses based on the updated renal function of each inpatient at
Shimane Prefectural Central Hospital. We launched the same system into outpatient settings, and evaluatedthem.
Methods; We developed the clinical decision support system which automatically recommended
appropriate doses for any medication which needed to be adjusted for renal function for inpatients.
Recommended doses were displayed on the screen for inpatients, the physician could ﬁnally select theclinical dose. Since October 2017, we installed the system in outpatients, but the recommended doses were
not displayed on the screen and ran in the background to measure the baseline data. We measured theantimicrobial prescription contents for 10 months until July 2018 to predict the actual effect after system１）島根県立中央病院 感染症科
２）島根県立中央病院 臨床教育・研修支援センター
３）島根県立中央病院 薬剤局
４）島根県立中央病院 地域医療科
５）島根県立中央病院 病院長
６）兵庫医科大学 臨床疫学

１）Department of Infectious Diseases, Shimane
Prefectural Central Hospital２）Clinical Education and Research Center, Shimane
Prefectural Central Hospital３）Department of Pharmacy, Shimane PrefecturalCentral Hospital４）Department of Community Medicine, Shimane
Prefectural Central Hospital５）President, Shimane Prefectural Central Hospital６）Department of Clinical Epidemiology, Hyogo
College of Medicine

島根県立中央病院医学雑誌

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第43巻（平成30年）

operation.
Results; We obtained 35,594 drugs regulated by renal function orders for outpatients during the study
period. Patients who ordered 5,675 medications（16％）did not have renal function test which was needed.
In addition, 2,067 orders（6％）were incorrect dose（over or under）.
Conclusion; The clinical decision support system equipped with recommended antibiotics dose by renalfunction were useful for outpatients to reduce the inappropriate dose.
Key words：decision support system, renal function, antibiotics, antimicrobial stewardship背されている。今回は外来患者における同様のシステム

景の有用性を検討する。2018 年９月現在ではツールは現在の医療において医療安全は最優先の重要な分野
1）である 。また、指示を行う医師、指示を受ける看護2）師などは人間であり、エラーは避けられない 。薬剤

画面上に現れていない状態であり、どの程度の影響をもって稼働し、支援しうるかを検証するために、ツールの実行前のデータを検討した。の中には腎機能等によって調整するべき薬剤がある。

方

しかし、用量調整の必要な全ての薬剤について忙しい臨床医が把握した上で、もれなく調整を行うことは難＜概法要＞

しい。用量調整がうまくいかなければ過剰投与や過少入院患者に対する既存のシステムは腎機能を自動投与となり副作用発現や治療不全をきたしうることが計算し、 それによる推奨投与量を画面上で医師に示危惧される。さらに抗微生物薬適正使用の面からも適し、医師は最終的に用量を選択することができ、医学

3）切な抗微生物薬処方が重要である 。

的理由から推奨された用量以外の用量を選択すること

島根県立中央病院は島根県東部に位置する臨床研もできるものである。抗微生物薬に関連するものとし修病院である。 統合情報システム（IIMS: Integratedては、医師が使用する抗微生物薬を選択した時点で腎Intelligent Management System）を開発し、1999 年より機能による推奨の投与量を画面上に表示し、医師が画4）稼働している 。IIMS 内には、現在入院患者を対象と面から選択できるものである（図１）。これを応用しした抗微生物薬処方時における用量調整を行う臨床決

腎機能に基づいた投薬指示の臨床決断支援システムを断支援システムが 2011 年 12 月より組み込まれ、運用外来患者用に開発した。Cr や身長が測定されていな

図1

現在の処方画面（入院患者用）

入院患者の注射指示の画面の例である。
薬剤「ペニシリンGカリウム」 を選択した後に図に示す画面が現れる。年齢、身長、 血清クレアチニン値を自動取得し、 簡易クレアチニンクリアランスを自動計算する。 その簡易クレアチニン
クリアランスをもとに推奨する用量のセットを色の変化で示す。 病態などで他の処方を選択することも可能である。
最終的に指示する処方セットをチェックしてオーダーを発行する。 身長などが測定されていない場合は空欄となり自動計算は行わない。 その場合は空欄に直接に値を打ち込んで「計算」 ボタンを押してオーダーを発行する事も可能である。

外来患者への適切な投薬指示のための臨床決断支援システム
ければメッセージが表示される機能を追加することとした。2017 年 10 月よりシステムは稼働しているが、2018 年９月時点では実際に画面には出さずバックグラウンドで稼働中である＜対象＞

2017 年 10 月から2018 年７月までの10 か月間。島根県立中央病院で処方された全外来処方のうち、腎機能で調整が必要な処方を行ったものを対象とした。
< 推奨投与量＞
推奨投与量は、腎機能で調整が必要な薬剤に対して島根県立中央病院薬剤局が中心となって、主にクレアチニンクリアランスに基づいた腎機能による推奨投与量を定めている（付表）。そのうち抗微生物薬に関しては島根県立中央病院の抗菌薬適正使用支援チーム（AST: Antimicrobial Stewardship Team）および感染制御チーム（ICT: Infection Control Team）が、PK/PD 理論をもとに定めた投与量を推奨投与量とした。推奨投与量範囲内（Correct dose）とは、その推奨投与量の範囲内にあるものであり、推奨投与量範囲外（Incorrectdose）とは、推奨投与量範囲内にないもので、過量投与・過少投与と考えられる処方である。
＜データ抽出＞
病院関連の情報は、島根県立中央病院の年報データより抽出した。 抽出項目は、2017 年のデータで、 病床数、職員数、入院患者（総数、性別、年齢）、外来患者（来院部署、来院方法）、外来患者の総処方箋数。

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付表：推奨投与を行う腎機能により調整が必要な薬剤のリスト（主成分のみ）
アテノロールアマンタジン
アモキシシリン
アログリプチン
アロプリノール
アンピシリン
アンピシリン・スルバクタム
イミペネム・シラスタチン
エナラプリル
エノキサパリン
エプレレノン
エムトリシタビン・テノホビル
エリスロマイシン
オセルタミビル
オロパタジン
クラリスロマイシン
グリクラジドグリベンクラミド
グリメピリドソリフェナシン
ジゴキシン
ジソピラミドシタグリプチンシタフロキサシン
シプロフロキサシン
シベンゾリン
シロドシン
スルタミシリン
スルファメトキサゾール・
トリメトプリム
セチリジン
セファゾリン
セファレキシンセフェピム
セフォタキシム
セフォチアムセフカペン ピボキシル
セフジトレン ピボキシル
セフジニル
セフタジジムセフメタゾール
タゾバクタム・ピペラシリン
ダビガトラン
チアプリド
テノホビル
トラネキサム酸
ドリペネム
ピオグリタゾン
ピペラシリン
ピルシカイニド
ファモチジン
フェキソフェナジン
フェソテロジン
ブシラミン
フルコナゾール
フレカイニドフロモキセフベザフィブラート
ベンジルペニシリン
ベンラファキシン
ホスホマイシンミノドロン酸
メチルジゴキシン
メトホルミン
メトロニダゾール
メロペネム
ラコサミド
ラニチジン
リセドロン酸リバーロキサバン
レボセチリジン
ロスバスタチンシステムに関連するデータの抽出は、島根県立中央病院情報システム管理室において情報処理を専門とす＜倫理・COI ＞

る職員が抽出した。抽出項目は、腎機能で調整が必要

この研究は、島根県立中央病院の臨床研究・治験審な処方薬の薬品単位での処方数、抗微生物薬の内容、査委員会の承認を受けている（R16-064）。 政策科学

３か月以内の腎機能測定有無、腎機能が測定されてい総合研究事業（臨床研究等 ICT 基盤構築・人工知能実た場合は推奨投与量範囲内外である。

装研究事業）「安全な薬物治療をリアルタイムで支援する臨床決断支援システムの開発に関する研究」の研＜解析＞

究費を用いて実施した。

得られたデータをもとに記述統計を行う。数と割合

結（％）または中央値［四分位値］で表記する。単変量解析において、カテゴリー変数はカイ二乗検定を行った。統計解析は、Stata15を用いて行った。

果＜病院統計＞2017 年の島根県立中央病院の病床数は 634 床、医師数は 167 名で全職員 1,180 名のうち14％であった（表島根県立中央病院医学雑誌20

表１

第43巻（平成30年）

Hospital characteristics（2017）

Shimane Prefectural Central Hospital from 1940
Tertiary educational medical hospital, Japan
1999- Integrated intelligent management system
Contents
no（％）
Number of beds
634
Medical staff
1,180
Doctors167（14）
Nurses687（58）Paramedical
205（18）Clerk
121（10）Patients
Inpatients
12,340Age, years, median [IQR]
67 [38-80]
Male
6,197（50）In hospital death511（4）Outpatients
249,733
Emergency Room
21,838（9）Ambulance
4,068（19）Doctor helicopter
490（2）Walking
227,895（91）Prescription
Inpatients prescription count97,466
June, 2017
8,051
Outpatient prescription count108,223
June, 2017
9,088

図２

外来処方内容（2017 年 10 月から2018 年 7 月）

10か月間で腎機能での調整が必要な抗微生物薬等の処方は合計 35,594 処方であった。 そのうち 5,675（16％）は腎機能が測定されていなかった。 腎機能が測定された処方の内、27,852（78％）は腎機能での推奨投与量範囲内であった。2,067（６％）は推奨投与量範囲外であった。

表２

Drugs regulated by renal function

Total drugs

All antibiotics

Oral antibiotics

29,9197,766（26）6,495（22）

薬は 7,766 件（26％）
、そのうち経口抗微生物薬は 6,495件（22％）であった（表２）。抗微生物薬の推奨投与１）。入院患者数は 12,340 人で、年齢の中央値は 67 歳

量範囲内の処方は 7,064 件（91％）で、推奨投与量範（四分位範囲 38-80 歳、 最小０歳 - 最大 107 歳）、 男性

囲外は 702 件（９％） であった（表３）。 抗微生物薬は6,197 人（50％）、院内死亡は 511 人（４％）であっ以外の腎機能で調整が必要な薬品の推奨投与量範囲た。 外来患者数は 249,733 名で、 救急受診は 21,838

内の処方は 20,788 件（94％）で、推奨投与量範囲外は人（９％） であった。 救急受診の内、 救急車での1,365 件（６％） であった。 抗微生物薬処方の方が推

来 院 は 4,068 名（19％）、ド ク タ ー ヘ リ 利 用 は 490 名

奨投与量範囲外の割合が高かった（ p＜0.001）。

（２％）であった。総処方数は入院で 97,466 件、外来経口の抗微生物薬の中では第３世代セフェム系薬ので 108,223 件、６月の１か月当たりではそれぞれ 8,051推奨投与量範囲外の割合が 36％と高かった（表４）。

件、9,088 件であった。

次いでキノロン剤が８％であった。第３世代セフェムと同系統のβラクタム系でも第１世代セフェムおよび＜処方薬＞

同ペニシリン系は推奨投与量範囲外の割合は３％と第研究期間中における腎機能で調整が必要な薬品数３世代セフェムの十分の一以下であった。マクロライは、薬品単位で 35,594 件であった（図２）。腎機能がド・ST 合剤・その他の抗微生物薬は１-３％であった。

測定されていなかったものは、5,675 件（16％）であっ

抗微生物薬の種別による推奨投与量範囲外の割合にはた。 腎機能が測定されていた処方は 29,919 件（84％）

差が認められた（ p＜0.001）。

で、 腎機能から計算された適切な処方は 27,852 件（78％）で、適切でないと判断された処方は、2,067 件（６％）だった。
腎機能が測定された処方 29,919 件のうち、抗微生物考察

今回我々は腎機能で調整が必要な薬品に対するシステムのベースラインでの稼働状況を解析することによ外来患者への適切な投薬指示のための臨床決断支援システム
表３21

Univariate analysis Antibiotics and other drugs regulated by renal function

Classiﬁcation

All drug

Correct doseAntibiotics

7,766

7,064（91）702（9）Other

22,153

20,788（94）1,365（6）表４Classiﬁcation

p-value

Incorrect dose

<0.001

Breakdown of oral antibiotics

All antibiotics

Correct dose

Incorrect dose

β-lactam
Penicillin

1,839

1,787（97）52（3）

1st Cephem502

489（97）13（3）3rd Cephem

1,509

969（64）

540（36）

1,362

1,346（99）

16（1）

ST757

734（97）23（3）Quinolon244

224（92）20（8）Macrolide

Other

187

183（98）

4（2）

Total

6,495

5,818（90）677（10）p < 0.001

り、システムの有用性について検討した。

ノロン剤は、 薬剤耐性（AMR） 対策アクションプラ

病院の特性に関しては、同様の規模の全国の平均とンでも減量が目標として挙げられており9）、薬剤の選ほぼ差がないと考えられた 5）。 すなわち、 全国の500択の問題のみならず用量でも問題がある傾向にあると床以上の平均ベッド数は 618、2017 年６月の１か月平考えられた。第３世代セフェム系薬に関しては、他の均入院処方数は 8,434、2017 年６月の１か月平均外来βラクタム系のペニシリン系・第１世代セフェムが推

処方数は 11,236、平均医師数は 194、医師一人当たり奨投与量範囲内が多いことを比べて考えると、第３世の１か月平均入院処方数は 43.5、医師一人当たりの１代セフェム系薬は十分に吟味されずに使用されている

か月平均外来処方数は 57.9との報告に対し、島根県立可能性がある。今後は用量のみならず、より適切に薬中央病院ではそれぞれ 634、8,051、9,088、167、49.1、剤の選択ができる方法が望まれる。

55.4であり、 同等と考えられる。 したがって今回の今回の研究ではいくつかの限界が挙げられる。１つ

データは全国の病院でも応用できる可能性がある。

目は、単一での施設での状況であること。ただし、同腎機能で調整が必要な薬品のうち約 1/4 が抗微生物様の病院と処方数などが大きくずれていないのでおお薬であった。また、抗微生物薬は他の腎機能で調整がむね同等の規模の病院では当てはまると考えられる。

必要な薬品よりも推奨投与量範囲外が多かった。過去

２つ目は、 腎機能のみで他の問題（肝障害・ アレルの研究でもガイドラインで推奨されたアミノグリコシギーなど）は検討されていないこと。また一般的には

6）

腎機能低下時に用量を下げることは検討されるが、肥抗微生物薬量の検討 、などにおいても過量投与の調満などに対しての用量増量に関してはシステムに組み整が必要とされており、抗微生物薬は緊急に処方され込まれていないので今後の検討が必要である10）。３つることも多いので慎重な処方が検討される。

目は、今回はベースラインでの検討なので実際の効果

ド系抗菌薬投与量の研究 、ICU での腎機能に応じた
7）

内服抗微生物薬では第３世代セフェム系薬およびキは不明で、オーバードーズに関する方策などの対策がノロン剤で推奨投与量範囲外が多かった。先行研究で今後必要となってくる11）。これは実際に画面上で表示は数種類の抗微生物薬での腎機能による決断支援シスしてからの効果で再検討の必要がある。

8）

テムはあるが 、今回の研究のように 65 種類以上の薬剤を対応するシステムではないので処方内容の比較は困難ではある。ただ、第３世代セフェム系薬およびキ結語

腎機能による抗微生物薬投与量推奨ツールは臨床決

島根県立中央病院医学雑誌

22

第43巻（平成30年）

断支援システムとして有用であり、外来患者に対してcomputerised dose recommendation and prescribingも安全に投与するツールとなりうる。

decision support services promote compliance with謝

national gentamicin prescribing guidelines? Intern

辞Med J, 2015; 45（1）: 55-62

データ抽出に関して、株式会社テクノプロジェクト
ヘルスケアソリューション事業部
ム部７）Hobbs AL, Shea KM, Roberts KM, Daley MJ:ヘルスケアシステ

Implications of Augmented Renal Clearance on

倉橋修一氏、三島優志氏、株式会社日本ハイソ

Drug Dosing in Critically Ill Patients: A Focus on

フト医療情報処理サービス部

飯國智氏にお世話になりましたので、謝意を表します。

【参 考 文 献】

Antibiotics. Pharmacotherapy, 2015; 35（11）: 10631075
８）Heringa M, Floor-Schreudering A, De Smet PAGM,Bouvy ML: Clinical Decision Support and Optional

１）http://www.who.int/patientsafety/en/【2018-08-30】

Point of Care Testing of Renal Function for Safe Use２）Dekker S: The criminalization of human error inof Antibiotics in Elderly Patients: A Retrospective

aviation and healthcare: A review. Safety Science,

Study in Community Pharmacy Practice. Drugs

2011; 49: 121-127

Aging, 2017; 34（11）: 851-858

３）厚生労働省健康局結核感染症課編：抗微生物薬適９）https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-

正使用の手引き 第一版 . 東京：厚生労働省健康局

10900000-Kenkoukyoku/0000120777.pdf【2018-08-結核感染症課 , 201730】

４ ）http://www.spch.izumo.shimane.jp/hospital/effort/
inteinfosys/index.html; Japanese【2018-08-30】

10）Janson B, Thursky K: Dosing of antibiotics inobesity. Curr Opin Infect Dis, 2012; 25（6）: 634-649

５） 薬剤師会総務部： 平成 28 年度「病院薬剤部門の11）Koch G, Schropp J, Pﬁster M: Facilitate Treatment

現状調査」集計結果報告：日本病院薬剤師会雑誌 ,Adjustment After Overdosing: Another Step Toward

2017; 53（7）: 751-819

21st-Century Medicine. J Clin Pharmacol, 2017; 57

６）Diasinos N, Baysari M, Kumar S, Day RO: Does
the availability of therapeutic drug monitoring,（6）: 704-711