細菌性尿路感染症の治療戦略

Report下川孝子
山口大学共同獣医学部獣医内科学研究室■ はじめに［1、2］（図1）。稀に、犬の尿路感染症の原因菌として細菌性尿路感染症は日常診療で非常によく遭遇する

Mycoplasma spp.が分離されることがあるが、猫の尿疾患の1つである。「細菌性」である以上、治療の中心路感染症におけるMycoplasmaの関与については不明

は抗菌薬療法であるのは間違いないのだが、血尿、頻な点が多い［1、3、4］。

尿などの臨床症状に対して、「とりあえず」抗菌薬を処方すると思わぬ落とし穴にはまってしまうことがあ■ 細菌性尿路感染症の診断る。単純な膀胱炎であれば、「とりあえず」抗菌薬を尿路感染症は感染部位によって上部尿路感染症と下処方しておけばよくなってしまうことも多いが、再発部尿路感染症に分けられ、上部尿路感染症では腎臓かをくり返す難治性症例、また、多剤耐性菌が検出されら尿管までの感染が、下部尿路感染症では主に膀胱、てしまった場合などは次の一手に迷うことも多いので尿道（ときに前立腺や膣）の感染が含まれる。感染のはないだろうか。本稿では、細菌性尿路感染症の診断

局在部位は、臨床症状や検査所見、重症度のちがいかおよび適切な抗菌薬療法について概説する。

らある程度推測することが可能であり、感染部位によって治療の選択（抗菌薬の種類や投与期間の決定、■ 細菌性尿路感染症の原因補助療法の必要性の有無、モニターすべき項目の決定）

細菌性尿路感染症の原因菌として、単一の細菌が分離される割合は75%であり、20％で2種類、およそ5%［1］が異なる可能性がある。
尿路感染症を診断する場合、臨床症状に加え、尿検。分離される細査によって細菌感染症の証拠を得ることが重要であ菌としてはE. coliが最も多く、次いで、グラム陽性球る。採尿は可能な限り膀胱穿刺で行うべきである。自菌（Staphylococcus spp.、Streptococcus spp.、

然排尿や圧迫排尿によって得られる尿は下部生殖路かEnterococcus spp.）、 大 腸 菌 以 外 の グ ラ ム 陰 性 桿 菌

らの分泌物や外部の雑菌による汚染の影響を受けやす（Proteus spp.、Klebsiella spp.など）が一般的である

く、カテーテルによる採尿は、外部からの雑菌汚染のでは3種類の細菌が分離されている

a2.3%
2.5%
3.0%

b4.7%

10.4%
5.8%

E. coli

5.4%

Staphylococcus spp.
Proteus spp.
Klebsiella spp.

8.0%

44.1%

E. coli

42.3%Enterococcus spp.
Streptococcus spp.
Pseudomonas spp.

9.1%

6.6%

Mycoplasma spp.

Staphylococcus spp.
Enterococcus spp.
Micrococcaceae

15.6%

その他

Enterobacter spp.

9.3%

Streptococcus spp.

その他

11.6%

19.3%

図1 細菌性尿路感染症の原因菌
a：犬の尿路感染と関連した細菌［1］ b：猫の尿路感染と関連した細菌［3］Vol.25 No.163 2016/787

Report臨床症状ありなし

全身的局所的・発熱・腎腫大・腎の疼痛など

・排尿困難
・頻尿・血尿など

上部尿路感染症疑い

下部尿路感染症疑い

細尿検査・尿培養（膀胱穿刺尿による）菌尿膿 尿± 血液培養
併発疾患
解剖学的異常機能的異常

腎盂腎炎なし無症候性細菌尿あり速やかに治療を開始！

単純性尿路感染症
図2

複雑性尿路感染症

尿路感染症の診断までのフローリスクは軽減できるものの、カテーテル挿入時の尿道・ため、臨床獣医師として責任ある使用が求められてい膀胱粘膜の損傷や下部生殖路からの汚染の影響を完全る［6］。
尿路感染症については、International Society forには排除できない。
基礎疾患や薬剤により免疫応答が抑制されていなけCompanion Animal Infectious Diseases（ISCAID）

れば、多くの場合、血尿、膿尿、細菌尿が認められる。

によって、2011年に犬と猫の細菌性尿路感染症の治療

尿沈渣を無染色標本で評価した場合の感度と特異性はガイドラインが策定されている［7］。このガイドライ染色標本と比較して低く、小型の脂肪滴、細胞残屑、ンは海外の団体によって作成されたものであるため、非晶質結晶などは、形や大きさ、ブラウン運動などが薬剤の選択については、日本国内での病原菌の流行状況細菌と類似しており、見誤りやすい。染色標本と比較や薬剤耐性率を考慮して再検討する必要があるものの、した場合の無染色標本の偽陽性率は犬で20%、猫で一般的な尿路感染症の治療や薬剤耐性菌のリスク管理41%であり、尿中に細菌がいるかどうかの評価を無染という点においては、臨床現場で十分活用可能である［5］。細菌性尿路感と考えられる。本稿ではISCAIDガイドラインに則っ染症の診断の“ゴールド・スタンダード”は尿培養検て、尿路感染症を、①単純性尿路感染症、②複雑性尿査である。培養陽性の結果は、細菌が存在することの路感染症、③無症候性細菌尿、④腎盂腎炎、⑤カテー証明にはなるが、臨床症状や尿検査所見と併せて解釈

テル関連の尿路感染症、⑥多剤耐性菌による尿路感染する必要がある（図2）。

症に分類し、それぞれの治療について概説する（表1）。

■ 細菌性尿路感染症の抗菌薬療法①単純性尿路感染症

色標本で行うことは推奨されない

抗菌薬療法は細菌性尿路感染症の治療の中心となる

単純性尿路感染症とは、尿路の解剖学的あるいは機ものであり、抗菌薬の選択は可能な限り、尿の細菌培能的異常、他の併発疾患がない自然発生の細菌感染に養・感受性試験の結果に基づいて行うべきである。抗よる膀胱炎を指す。治療は細菌培養・感受性検査の結菌薬の過剰使用や誤使用は、動物の健康を害する可能果に基づいて行うべきであるが、臨床症状が重篤な場性があるだけでなく、薬剤耐性菌の選択や人への伝搬合は、検査結果が出るまでの間、動物の症状軽減を目といった公衆衛生上の問題を引き起こす可能性もある的とした経験的な抗菌薬投与が適応となる。

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Vol.25 No.163 2016/7

細菌性尿路感染症の治療戦略
表1

ISCAIDによる犬と猫の尿路感染症の抗菌薬使用ガイドラインの概要［12］分類診断

初期治療の選択・臨床症状だけで診断しない、①単純性
膿尿、細菌尿・アモキシシリン、ST合剤など
尿路感染症
・C&Sを実施

治療期間フォローアップ・臨床症状の消失・治療後のC&Sは必要ない

・7日間・治療開始後、5〜7日
・C&Sに基づいて治療（結果が出るま・4週間（より短期・同上後に再評価
では、アモキシシリン、ST合剤など）②複雑性間でうまくいくこ
・基礎疾患の探索・治 療 終 了1週 間 後 に・再発性の場合、系統の異なる薬剤を尿路感染症ともある）
・過去の投薬コンプライアンス
C&S
選択
③無症候性
細菌尿・上行感染のリスクが低い：抗菌薬療・尿中に細菌が存在
法は推奨されない・尿路感染症の臨床症状や尿・上行感染のリスクが高い：複雑性尿沈渣所見がない路感染の治療を行う④腎盂腎炎・上部尿路感染症の臨床症状・フ ル オ ロ キ ノ ロ ン で 治 療 を 開 始、・4〜6週間・C&S
C&Sに基づいて再評価
・血液培養

ーー
・治 療 開 始1週 間 後 お
よ び 治 療 終 了1週 間後にC&S⑤カテーテル・尿道カテーテル抜去後に関連の尿検体の採取
尿路感染症

・臨床症状がある場合は、①または②に準ずる・臨床症状がない場合は、③に準ずる
・予防的な抗菌薬投与は行わない

ーー⑥多剤耐性菌による尿路感染症

・多剤耐性菌が検出されたこと自体は治療対象とならない（無症候性細菌尿に対しては治療を行わない）
・人医療において重要な抗菌薬（バンコマイシン、カルバペネム系、リネゾリド）を使用する場合は慎重な判断が必要ーーー

C&S：尿の細菌培養・感受性試験

診断：臨床症状や血尿、蛋白尿などは非特異的な所見

尿培養検査は必ずしも必要ではない。

であるため、それのみで診断すべきではない。尿検査
での膿尿、細菌尿は尿路感染症を支持する所見である。
感染や耐性菌を明らかにするために、細菌培養・感受②複雑性尿路感染症
複雑性尿路感染症とは、尿路の解剖学的・機能的異性検査はすべての症例で実施すべきである。

常がある場合、あるいは感染の持続や再発、治療の失治療：初期治療として選択される薬剤は、尿への移行敗を引き起こすような基礎疾患が存在する場合にみら性と原因となりやすい細菌の感受性を考慮して、アモれる尿路感染症である。1年間に3回以上の再発が認めキシシリンやST合剤が適応となる。単純性尿路感染られるような再発性尿路感染症も複雑性尿路感染症に症では、アモキシシリン・クラブラン酸などのβラク分類される（表2）。再発性尿路感染症は、再感染とタマーゼ阻害剤配合薬やニューキノロン系抗菌薬、セ再燃に分けられるが両者を区別することは難しい。

フォベシンまでは必要ないことが多いため、これらの診断：基本的な診断・治療原理は単純性尿路感染症と抗菌薬はより重篤な症例や再発症例の治療のために残同様だが、根本的な原因を明らかにするための検査はしておくべきである。培養・感受性検査によって、初必要不可欠である。再発が疑われる症例では、過去の期治療に用いた抗菌薬が耐性であることが明らかに治療における投薬コンプライアンスを調査することがなった場合や、もしくは、臨床的な反応性に乏しい場重要である。

合には、適切な抗菌薬への変更が必要である。

治療：抗菌薬の選択は、培養・感受性検査の結果が得

治療期間：通常、治療は7〜14日間行われる。より短られてから開始する。しかしながら、早急な治療が必［8］期間の治療（7日間未満）でも有効な可能性があるが 、要な場合には、単純性尿路感染症で使用する抗菌薬を現状では、短期治療を強く支持するエビデンスはない

初期治療に用いる。再発性感染の場合、可能であれば、ため、7日間の投与期間が妥当と考えられる。

過去の尿路感染症で用いた抗菌薬とは異なる系統の薬

フォローアップ：抗菌薬投与が適切に行われ、臨床症剤を選択する。感受性試験の結果、分離菌が使用薬剤状が消失していれば、治療期間中や治療後の尿検査やに対して耐性を示すことが判明した場合には、直ちに、
Vol.25 No.163 2016/789

Report表2

単純性尿路感染症と複雑性尿路感染症

定義

基礎疾患

●単純性尿路感染症●健常動物、尿路の解剖学的、機能的異常がない●自然感染●尿路の構造や機能に影響を与える疾患が存在する●併発疾患があり、持続感染、再発性感染および治療の失敗の原因となっている●内分泌疾患・糖尿病
・副腎皮質機能亢進症
・甲状腺機能低下症●慢性腎臓病●尿路・生殖器の解剖学的異常●免疫能低下●神経因性膀胱
●妊娠再燃性●治療が成功した後、数週間から数ヶ月以内に再発●治療中は細菌は確認されない●同じ病原体の感染

病原体の排除に失敗●根深いニッチ・腎盂腎炎
・前立腺炎
・膀胱粘膜下・結石
・腫瘍

難治性／持続性●感受性のある抗菌薬の使用にもかかわらず、細菌培養が持続的に陽性●治療中、治療後に細菌尿が改善されない

稀●宿主の防御能の低下●構造的異常●投薬の失敗●抗菌薬の代謝もしくは排泄異常

再感染●別の病原体に再び感染●前回の感染からの時間は様々●全身的な免疫能低下・内分泌疾患・免疫抑制状態●抗菌薬の特性が尿中で喪失
・尿糖・希釈尿●解剖学的異常●生理学的素因・神経因性膀胱
・尿失禁

菌交代症

●元々の病原菌の治療中に他の病原菌が感染●膀胱瘻チューブ
●尿道カテーテル留置●腫瘍●複雑性尿路感染症
併発疾患あり再発性感染より感受性の高い薬剤に変更する。たとえ感受性薬剤

フォローアップ：治療開始から5〜7日後に再評価すべであってもマクロライド系などのように尿中への排泄きであり、とくに再発性・難治性症例や上行性感染の率が低い抗菌薬の選択は避けるべきである。複数の菌リスクが高い症例では重要である。治療期間中の細菌種が検出された場合には、いずれの病原菌に対してもの増殖は潜在的な治療の失敗を示唆するため、直ちに有効な薬剤を使用するか、難しい場合には、抗菌薬の再評価を行うべきである。治療終了後は、1週間後に併用を検討する。抗菌薬、消毒薬、DMSOの局所投与

尿培養を行い、治療の有効性を評価する。治療に対す（直接膀胱内に注入）が再発性尿路感染症の治療に有る反応性が乏しい場合には、基礎疾患のさらなる精査効であるというエビデンスはない。感染を助長するよおよび管理が必要である。もし、治療が失敗する明白うな潜在的な要因については、可能な限り取り除くべな理由がない場合には、さらなる精査を行わずに再治きである。

療を行うことは推奨されない。培養結果が陽性であっ治療期間：複雑性尿路感染症の治療期間に関する報告ても、臨床症状がない場合には、無症候性細菌尿（後はないが、現状では4週間の治療が推奨される。糖尿述）として管理する。

病患者における初回感染のように、併発疾患がなければ単純性に分類されるような症例では、より短い治療期間が妥当であるかもしれない。

90Vol.25 No.163 2016/7③無症候性細菌尿
無症候性細菌尿とは、尿培養で細菌の存在が明らか

細菌性尿路感染症の治療戦略であるが、尿路感染症の臨床症状や尿沈渣所見がみら陰性の腸内細菌に感受性の抗菌薬を選択する。活性体れない場合をいう。健常犬および健常猫における無症が尿中に排泄されるニューキノロン系（フルオロキノ［9、10］が、甲状腺ロン）が第一選択薬となる。感受性検査の結果が得ら機能亢進症、糖尿病、慢性腎臓病などの基礎疾患を有れたら、できるだけ抗菌スペクトルの狭い抗菌薬へ変

候性細菌尿の発生率は低い（2〜9%）する動物における発生率は30%にのぼり［12、13］、再発更する。

［14］。ヒトにおける臨床研究

治療期間：上部尿路感染症では、4〜6週間の治療が推では、無症候性細菌尿に対して抗菌薬治療を行うメ奨される。治療期間は短縮できる可能性があるが、現リットは見出されておらず、いっぽうで副作用の発現在のところ、治療を短縮するに足る明らかな根拠が存や薬剤耐性菌の選択などのリスクのため、治療は推奨在しない。

症例では、50%に達する。獣医学領域において、無症候性細フォローアップ：治療開始1週間後および治療終了1週

菌尿に対して治療を行った場合と行わなかった場合の間後に、治療効果の確認のための培養検査を行うべき

臨床的な予後を比較した研究はない。しかしながら、である。

［15］

されていない最近の無症候性細菌尿の犬を対象にした前向き研究では、3ヵ月の観察期間中、臨床症状の発現にいたった［10］

症例はいなかったことが報告されている。

⑤カテーテル関連の尿路感染症
尿道カテーテルの留置は、尿路感染症と無症候性細治療：上行感染や全身的な感染症のリスクが高い場合菌尿のリスクファクターの1つである［16］。臨床的な研（免疫不全状態、腎疾患など）を除いて、不顕性細菌

究では、尿道カテーテルを留置した犬および猫の30〜尿の治療は必要ないと考えられる。リスクの高い動物

52％で尿路感染が認められ、留置期間が長いほど感染に対しては複雑性尿路感染症として治療を行うが、治率は増加すると報告されている［17］。

療の鍵となるのは基礎疾患の診断および管理であり、診断：臨床症状がない場合、尿道カテーテル抜去後に抗菌薬療法はこれらの代替として用いられるべきでは尿培養やカテーテル先端の培養を行ったほうがよいとない。尿培養の結果、多剤耐性菌が検出された場合でいうエビデンスはない。カテーテル先端の培養結果は、も、そのこと自体は治療の適応にはならないことに注

カテーテル関連の尿路感染症の進行を予測しないこと意する。

が報告されている［28］。尿道カテーテルを留置後に発熱などの臨床症状が認められた場合、理想的には、いっ④腎盂腎炎

たん尿道カテーテルを抜去し、膀胱に尿を貯留させた犬および猫の腎盂腎炎の原因の多くは、下部尿路か後、膀胱穿刺にて尿検体を採取するべきである。また

らの上行感染である。急性期には、尿毒症、発熱、腎先に留置していたカテーテルを抜去し、新たに挿入し臓の疼痛、腎腫大、敗血症などの全身的かつ重篤な臨たカテーテルから尿を採取してもよい。先に留置して床症状を呈する可能性がある。いっぽう、慢性化するいたカテーテルからの採尿や尿バッグから採取した尿と、臨床症状はより潜在化し、緩徐に進行する高窒素検体の信頼性は低いため検査に用いるべきではない。

血症や進行性の腎障害を引き起こし、無治療の場合に治療：尿道カテーテルを留置している動物で、細菌尿は、腎不全へ進行する可能性もある。

が認められた場合でも、尿路感染症の臨床症状や尿路診断：臨床症状ともに、尿の培養陽性の結果と画像診感染症の臨床症状や感染を示唆する尿沈渣所見がなけ断上の異常（超音波検査での腎盂の拡張、腎腫大）、れば、抗菌薬投与を行う必要はない。また、尿道カテー抗菌薬療法への反応性から仮診断して治療を開始す

テル留置中の抗菌薬投与は、尿路感染症の発症を予防る。血行感染は稀であるが、血行感染が疑われる場合せず、多剤耐性菌の感染原因となることが報告されては血液培養や感染部位から得られた検体の培養が必要いる［16］。したがって、尿道カテーテルを留置していである。尿の培養陽性の結果は診断を支持する所見でるという理由での予防的な抗菌薬投与は決して行うべはあるが、培養陰性の場合でも腎盂腎炎を除外するこきではない。臨床症状が尿路感染症を示唆している場とはできない。

合には、病歴や併発疾患、リスクファクターから単純治療：培養・感受性検査はその後の治療に必須である性尿路感染症か、複雑性尿路感染症か判断し、それにが、緊急疾患であるため、結果を待たずに速やかに治応じた治療を行う。必要のない尿道カテーテルは抜去療を開始しなければならない。治療の際には、グラムしたほうが治療は成功しやすい。
Vol.25 No.163 2016/791

Report①②③

図3 国産の動物用 抗菌抗生物質（経口薬）①エンロクリア®錠、②セファクリア®錠、③アモキクリア®錠（写真提供：獣医医療開発（株））⑥多剤耐性菌による尿路感染症
多剤耐性菌の感染は獣医学領域でも深刻な問題であり、治療に用いる薬剤の選択肢が限られるだけでなく、動物からヒトへ病原体が伝搬する可能性もあるため、択は慎重に行わなければならない。以下に、予防的抗菌薬療法の概要を示す。
◦予防的治療を開始する前には、尿培養・感受性検査を行い、細菌感染がないことを確認する。

公衆衛生の観点からも重要な問題である。また、抗菌◦抗 菌薬は直近の感受性検査の結果に基づいて選択薬の使用による選択圧が薬剤耐性菌の増加を引き起こし、高濃度で尿中に排泄され、副作用が少ない薬剤す最も重要な要因であるため、獣医師として無分別なを選ぶ。ニューキノロン系抗菌薬、セファロスポリ抗菌薬使用は行うべきでなく、とくに、人医療においン系抗菌薬、ペニシリン系抗菌薬が選択されることて重要な抗菌薬（バンコマイシン、カルバペネム系抗が多い（図3）。

菌薬、リネゾリドなど）を動物に適応する際には、慎◦1日投与量の30〜50%程度を排尿直後（通常は就寝重な判断が求められる。多剤耐性菌による尿路感染症前）に投与し、尿路に6〜8時間留まるようにする。

に対して上記の薬剤による抗菌薬療法を行う場合の判◦薬剤投与は最低でも6ヵ月間継続する。

断基準を以下に示す。

◦4〜8週間ごとに、尿検査および尿培養検査を行い感●臨床症状、尿沈渣所見、培養結果から感染が明らか染がないことを確認する（尿の採取は膀胱穿刺にである（無症候性細菌尿に対しては治療を行わない）。

よって行う）。感染が確認されなければ、予防的治●他に代わる選択肢がなく、選択した抗菌薬の分離菌療を継続するが、感染が確認された場合には、複雑に対する感受性が明らかである。
●治療可能な感染症である。現実的に感染を除去でき性尿路感染症として治療を開始する。
◦6ヵ月後に、再発が認められなければ、治療を中止し、る可能性が低い（基礎疾患を排除できない）場合に再発のモニターを行う。

は、使用は支持されない。

くり返しになるが、予防的抗菌薬療法は薬剤耐性菌の選択圧を高める可能性が高いため、基礎疾患に対す■ 尿路感染症の予防に関するエビデンス

る適切なアプローチができていない場合には行うべき再発症例に対する予防的な抗菌薬療法

ではなく、あくまでも他に選択肢がない場合の最終手

現在のところ、再発をくり返す症例に対する抗菌薬段として用いるべきである。のパルス療法や低用量長期投与を積極的に支持できるだけのエビデンスは存在しない。しかしながら、逸話的報告では低用量・長期投与が有効な場合があるとさ［18］■ バイオフィルムに対する戦略
バイオフィルムとは、細菌自身が産生する多糖体の。低用量・長期投与では薬剤耐性菌選択

細胞外マトリックスによって接着した細菌の集合体でのリスクは増加すると考えられるため、適応症例の選ある［19、20］。バイオフィルム内の細菌は固着性を獲得れている

92

Vol.25 No.163 2016/7

細菌性尿路感染症の治療戦略

Reportし、宿主の免疫機構から防御され、抗菌薬に対してもるバイオフィルムに対して単独で用いた場合と比較し抵抗性であるため、排除が非常に困難である。ヒトでてより効果的であったとされる［23］。これらの併用療は、バイオフィルム形成菌は、無症候性細菌尿の原因法については、今後in vivoでの評価が必要である。現の1つとされている［19］。また、カテーテル関連尿路感染症の発症にも関与している［21］。カテーテル関連のバイオフィルム形成を予防するには、バイオフィルム状では、カテーテルや基礎疾患などのバイオフィルムの形成要因が排除できない場合には、抗菌薬のみでの根治的治療は難しい。

が形成されにくい素材や表面がコーティングされたものを選択する。シリコン製カテーテルはラテックス製■ おわりにに比べて、表面の凹凸が少なく、細菌が接着しにくい

本稿では細菌性尿路感染症の治療について概説しとされる。また、抗菌性物質を表面コーティングしたた。実際の臨床現場において獣医師は個々の症例に対［18、21］

カテーテルを利用することも可能である。

する柔軟な対応が求められるため、ガイドラインだけ

in vitroの研究では、クラリスロマイシンと他の抗で対応するのは不可能であるが、「抗菌薬が使われす菌薬との併用による抗バイオフィルム作用が確認されぎている」現状を考えると薬剤耐性菌のリスク管理とている。たとえば、緑膿菌によるバイオフィルムは、しては優れていると考える。薬剤耐性菌問題はすでにクラリスロマイシンとシプロフロキサシンの併用によ対岸の火事ではなく、獣医師にとっては動物の治療だる 相 乗 効 果 に よ っ て、 排 除 さ れ た と い う 報 告 が あけでなく、薬剤耐性菌への配慮も求められている。本

る

［22］

。同様に、クラリスロマイシンとフォスフォマイシンの併用がStaphylococcus pseudintermediusによ稿が臨床現場での指針として少しでも役立てば幸いである。

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