PET/CT 検査紹介状（診療情報提供書）※ この⽤紙を当院へFAX 送信後、原本は当⽇患者様がご持参ください。
国⽴国際医療研究センター

貴医療機関名国府台病院 地域医療連携室
FAX ０４７-３７５-４７４６
TEL ０４７-３７５-４７４４

診

療科

住電所
話

担番
当号

㊞

医（フルネーム）

検査予約⽇時︓年

⽉

⾃筆の場合は不要

⽇（曜⽇）

時分

（事前の準備がありますので検査当⽇は時間厳守で「地域医療連携室窓⼝」にお越しください。）
フリガナ

性別
⽣年⽉⽇

患者⽒名

男・⼥
⾝

患者住所

⻑

年⽉⽇歳）

（cm体重kg

〒

電話番号

電 話︓

電話連絡が可能な⽅□患者本⼈□本⼈以外でも可（悪性腫瘍□病名（病理検査

□なし

検査⽬的

□術前病期診断□原発巣検索撮影範囲

⼤正・昭和
平成・令和⻄暦

携 帯︓

緊急連絡先︓）

国籍）□あり（検査⽇︓

□希望なし

告 知

□なし

□あり／ 組織）□術後再発／転移検索□⼤動脈症候群※良悪性鑑別は保険適応外です□治療効果判定（悪性リンパ腫のみ）□その他（）□希望あり（）※特にご希望がない場合は頭部〜⼤腿基部までとなります。

紹介⽬的，既往歴及び家族歴，症状経過等

画像

検査

検査 ⽇

検査 ⽇

CT／／

MRI／／

その他／／

※ 太線枠内は（検査⽇も）、必ずご記⼊ください。CT・MRI等の画像診断や病理検査がすでに施⾏されている患者が、保険適応になります。（他院での検査でも結構です）必ず、画像データを本⼈にお渡しください。
検 査前 確 認 事 項
年
⼿術

□なし

歴部位（□あり部位（化学療法
終 了 ⽇⽉⽇）

年⽉⽇

年
治療内容（年
治療内容（年⽉⽇））

糖 尿 病□なし □あり（ インスリン ・ 内服 ）点 滴 等□酸素 □輸液 ( 末梢・CV )30 分の静⽌□可□不可
⼊外区分□⼊院 □外来
患者移動⽅法□歩⾏□⾞椅⼦□ストレッチャー⽉⽇□なし □あり）
放射線治療
⽉⽇
終了 ⽇
照射部位（/Gy）□なし □あり※鎮静の実施や本⼈の状態によっては、貴院の医療従事者⼜はご家族のご同伴をお願いすることがあります。
備考

1．必要がある場合は別紙に記載して添付してください。

国⽴国際医療研究センター 国府台病院

患者さんへのお知らせ（診療予約券）
年
お名前様

受 診
予約日
ご予

年
診

療科

月日

：

放射

曜日

線担当医師名：放射線科担当医師

内

検査依頼：

ＰＥＴ／ＣＴ

容

検査予約時間：約月

科時分
検査予約時間の３０分前に地域医療連携室窓口に御越し頂きますようにお願い致します。

ご 紹 介 元 医 療 機 関

ご来院の際は、地域医療連携室窓口にこの用紙をお出し下さい。

□ 受診当日お持ち頂くもの①

患者さんへのお知らせ(本状)②

ＰＥＴ問診票、付き添い同意書（必要な方のみ）③

紹介状（診療情報提供書）④

保険証、各種医療証など⑤

エックス線検査画像、検査結果等（画像データは忘れずご持参ください）⑥

当院診察券（当院受診歴のある方のみ）□ 最寄りの交通機関

・JR総武快速線･総武線市川駅北口、京成電鉄国府台駅からの交通
京成バス松戸駅・松戸車庫行（松11系統）「国府台病院」下車
・JR常磐線松戸駅西口、北総線矢切駅からの交通
京成バス市川駅行（松11系統）「国府台病院」下車□ ご注意事項

・ご都合により予約日にご来院できない場合は、地域医療連携室までご連絡ください。
・診察までにお待ち頂くことがございますので、あらかじめご了承ください。
【お問い合わせ】
国立研究開発法人

国⽴国際医療研究センター国府台病院

地域医療連携室〒272-8526 千葉県市川市国府台１－７－１
TEL ０４７−３７５−４７４４（直通）受付時間：月曜日～金曜日

8：30～17：00日

地域医療連携室

ＰＥＴ/ＣＴ

検査予約票
様

年月日生
御紹介医療機関

あなたの検査は、

年月日（）：

ＰＥＴ/ＣＴ
検査を受けられる方へ・予約時間に遅れないよう、ご来院下さい。
・検査投与後、1時間の安静時間があります。1回の撮影は３０分程です。
来院から検査終了までの所要時間は約３時間を要します。
●検査当日、来院時間の５時間前から絶食です。
●糖分を含むジュース・スポーツ飲料・牛乳などやアルコール類も飲むことができません。シュガーレスのガム、飴は食べることができません。
水、白湯は飲んでいただいても結構です。
●喫煙は極力控えて下さい。
●糖尿病の方は、インシュリンや内服薬（血糖降下剤）は絶食時間中服用しないでください。
●糖尿病の飲み薬、注射以外の薬は、普段通り飲んで下さい。
痛み止めの薬が必要の方は、検査の際に服用していただくことがありますので、必ず持参して下さい。

ご不明な点がありましたら早めに下記にご連絡下さい

国立国際医療研究センター 国府台病院 地域医療連携室電話 047-375-4744（直通）国府台病院地域連携室

FGD PET/CT 検査書類④

ＰＥＴ／ＣＴ検査問診票
氏名

検査日（生年月日）

年月日

年月

検査所要時間は日

約 3 時間です。

ＰＥＴ／ＣＴ検査にあたり、別紙説明書をお読みいただき、以下の質問にお答え下さい。

【□の当てはまる項目にチェック、及びかっこ内にご記入下さい】●最後に食べ物（アメ、ガム含む）を召し上がったのはいつですか □昨日□本日（時頃）●昨日から現在までの間にスポーツなど運動をしましたか

□はい

□いいえ

●今日点滴や注射を受けましたか

□はい

□いいえ

●１ヶ月以内に内視鏡やバリウムを使った検査などを受けましたか □はい□いいえ「はい」の場合□CT□MRI □上部内視鏡

その他

検査名（

□下部内視鏡□生検 部位（））（）□はい●体内金属・ペースメーカーがありますか□いいえ□いいえ●今まで腫瘍やがんと診断されたことがありますか「はい」の場合
●今まで

※手術

「はい」の場合

病名（※放射線治療）

いつ頃（）※化学療法（抗がん剤）を受けたことがありますか※手術はいつ頃（年月日）※放射線治療終了は（年月日）※化学療法終了は（年月日）□いいえ●今まで糖尿病と言われたことがありますか「はい」の場合 現在の治療法は□無治療□食事・運動療法□内服薬□インスリン療法□いいえ◇女性のみ下記にお答え下さい●現在妊娠していますか

又妊娠の可能性はありますか

□はい

□いいえ

●現在授乳していますか

□はい

□いいえ

●月経周期は順調ですか□はい●最終月経は（●閉経は（月日～月日周期 □不順日）

歳）※安全確保のためにＰＥＴ／ＣＴ検査室に監視モニターを設置しています。
ご協力ありがとうございました国府台病院地域連携室 FDG PET/CT 検査書類⑤－1

PET/CT 検査説明書○検査内容
FDG（フルオロ・デオキシ・グルコース）に放射線を出す物質をつけたお薬を投与して検査を行います。FDG はブドウ糖によく似た物質で、投与したお薬はブドウ糖と同じように体に取り込まれます。
（FDG は医療用医薬品として認可を受けたものです。）
PET 検査は、がん細胞が正常細胞に比べて多くのブドウ糖を細胞内に取り込む性質を利用しています。体の中に分布した FDG を画像化し、FDG の集積の多い場所から、がんなどの病変を診断する検査です。この PET の画像と同時に CT も撮影します。
PET/CT は、二つの画像を合わせて、機能、形態がより正確に診断できる検査です。

○検査の安全性と危険性・検査に用いる薬（FDG）の副作用に、気分不良・発熱・嘔吐・血圧低下などの報告が稀にありますが、重篤な副作用（ショック・死亡）の報告はありません。また、PET 検査で受ける被ばくは、胃のバリウム検査と同等程度です。これに CT の被ばくが加わりますが、身体に悪影響を及ぼす程度ではありません。
・妊娠されている方（その可能性がある方）の検査はできません。授乳中・育児中の方に関しては、検査後 24 時間以内の授乳は控えて下さい。また、乳幼児・妊婦への密接な接触も検査後 12 時間は控えて下さい。閉経前の方は、子宮・卵巣への生理的集積を避けるため、月経後 1 週間程度での検査をお勧めします。

○ご理解いただきたいこと・FDG は糖代謝の盛んな脳・心臓に強く集積します。また、尿として排泄されるため、腎臓、尿管、膀胱にも強く集積します。このため、これらの臓器診断は困難となります。
・FDG は良性疾患（炎症・甲状腺腺腫・大腸腺腫・唾液腺腫瘍など）にも集積し、良性、悪性の判断が困難な場合があります。
・検出が困難となる場合がある腫瘍

国府台病院地域連携室 FDG PET/CT 検査書類⑤－2①1cm 未満の小さな腫瘍②糖代謝の低い腫瘍（1cm 以上の大きな腫瘍でも検出できないことがあります。）③検出されにくい腫瘍（胃がん・原発性肝臓がん・前立腺がん・腎がん・一部の肺がん・乳がんなど）
・糖尿病などにより血糖値が高い場合は、病変の検出が困難な場合があります。（糖尿病の方は、検査の予約前に主治医とご相談ください。血糖値コントロールがなどの前処置が必要になる場合があります。
）
・心臓ペースメーカー、体内金属（歯のかぶせ・ブリッジ・人工関節など）の影響により、正確な検査結果が得られない場合があります。
・他の検査・治療の影響で正確な検査結果が得られない場合①PET/CT 検査前 1 週間以内の胃や腸のバリウム検査②PET/CT 検査前 3 週間以内の化学療法③PET/CT 検査前 3 ヶ月以内の放射線治療
以上のようなことから他の検査との併用をお勧めする場合があります。

国府台病院地域連携室

FDG PET/CT 検査書類⑥－1

PET/CT 検査を受けられる方へ
当日は放射線科受付に、同意書・問診票・診察券・付き添いがいらっしゃる方は付
き添い同意書を出してください。
PET/CT 検査を受けられる際には、下記の事柄についてご理解くださるようお願いします。

1．検査予約時間について︓予約時間を厳守してくださいこの検査で使用する放射性同位元素を含んだ薬は、2 時間経過すると効果が半分に減少します。このため、検査に使用する薬は検査時刻に合わせて調整され、納入されます。予約時間に遅れた場合は、検査できない場合もあります。遅れる場合や来院できない場合は、必ず地域医療連携室へご連絡ください。
（電話 047-375-4744）
また、受付から検査終了までの所要時間は約 3 時間です。

2．食事・飲み物などについて
検査当日、検査時間の 5 時間前から絶食です。糖分を含むジュース・スポーツ飲料・牛乳などやアルコール類も飲むことができません。シュガーレスのガム、飴も食べることができません。喫煙は極⼒控えてください。糖分を含まない飲み物（お水、さ湯）は飲んでください。

3．内服薬・点滴について
糖尿病の方は、インスリンや内服薬（⾎糖降下剤）は絶食時間中服用しないでください。
それ以外のかかりつけ医師より処方されている薬は、普段通り飲んでいただいてかまいません。痛み止めの薬が必要の方は、検査の際に服用していただくことがありますので、必ず持参してください。
ブドウ糖を含む点滴は検査 5 時間前に、インスリンを含む注射をされている方は検査 5 時間前までに終了してください。

国府台病院地域連携室

FDG PET/CT 検査書類⑥－2

4．検査前日・当日の過ごし方について① 検査前日、当日の激しい運動、重労働、カラオケ（喉の安静が必要）などは、薬が筋肉に集積するため正確な診断ができなくなりますので避けてください。⻑距
離を歩いたり⾃転⾞での来院はご遠慮いただき、⾃家用⾞もしくは公共機関をご利用ください。
② 検査待機中は、リラックスした状態で安静にしていただきます。読書、テレビ、携帯電話の使用などは、正確な診断ができなくなる可能性があるため禁止とさせていただきます。
③ 検査当日、検査薬を早く排泄させるためにも、水分（お水・さ湯）を多めにお摂りください。当日検査開始前までに、ぺットボトル 500ml のお水（またはお茶）を目安にお摂りいただきます。検査終了後も、いつもより多めの水分をお摂りください。（水分制限のある方は普段通りでかまいません。）

5．その他の注意事項① 前処置（食事・運動の制限）を⾏われなかった方や⾎糖値が⾼い方（150 ㎎/dl以上）については、正確な診断ができない場合があります。検査を中止させていただいたり、順番が変更になることもあります。低⾎糖を起こされた場合は、検査を中止させていただきます。
（糖尿病の治療をされている方は、主治医とご相談下さい。）② 注射後 1 時間の安静及び 30 分の静止が保たれない場合や閉所恐怖症などで、検査の実施が困難とみられる方への検査はお断りする場合があります。
③ 検査後、微量ですが⾝体から放射線が出ています。周囲の方々への放射線被ばくを防ぐためにも、他の検査は⾏わないようにしてください。帰宅の際は、なるべく人ごみを避けてお帰りください。
④ 授乳中の方は検査可能ですが、検査後 24 時間以内の授乳は控えてください。
⑤ 妊娠中の方、妊娠の可能性のある方は検査できません。
⑥ 1 週間前からの胃や⼤腸のバリウム検査は⾏わないようにしてください。
⑦ ペースメーカーを使用されている方は、ペースメーカー手帳を必ず持参ください。
⑧ 介助が必要な方には、家族の方に付き添いをお願いすることがあります。

国府台病院地域連携室

FDG PET/CT 検査書類⑥－3⑨ 検査機器の保守点検及び検査薬の輸送体制には万全を期していますが、万一機器の故障や輸送中の事故などの際に検査ができなくなることがあります。その場合、時間の変更もしくは日を改めて検査させていただきますのでご了承ください。
⑩ 検査にかかる費用は、保険適用の 3 割負担の方で約 3 万円です。
⑪ やむを得ず検査の延期やキャンセルが必要な場合は、検査前日の午前中までにご連絡ください。
（⽉曜日に検査の方は、前週の⾦曜日午前中までにご連絡ください）
国府台病院 地域医療連携室

電話 047-375-4744（直通）国府台病院地域連携室 FDG PET/CT 検査書類⑦PET/CT 検査

付き添いに関する説明書・同意書
年月日□ PET/CT 検査の付き添いについて当院では安全に検査を行っていくために、日常生活において介助を必要とする患者様につきましては検査中、約３時間の付き添いをお願いする場合があります。
また、患者様の御家族など付き添いを望まれる場合にも、御相談、同意の上付き添いをして頂いております。ただし、お子様連れの方や、若年女性につきましては付き添いを望まれる場合でもお断りする場合があります。
PET 検査は、放射性同位元素を含んだ薬剤を体内に投与して行う検査となりますので、付き添いの方も放射線による被ばくを避ける事はできません。しかしながら、被ばくする放射線の量としましてはごく少量ですので身体に影響が表れることはありません。
なお無益な放射線被ばくに関しましては避けることが最優先となりますので、御家族の方で付き添いを希望される場合においても、必要最小限の人数とさせていただきます。
ご不明な点がありましたら遠慮なく担当の者へご相談ください。
患者様の個人情報につきましては当院にて厳重に管理し、無断で使用することはありません。

承諾書
私は上記説明を読み、理解・納得した上で検査の付き添いを承諾します
年月日 患者ご氏名
年月日付き添いの方ご署名

続柄