【国民年金】

障害基礎年金の請求手続きのご案内
様の年金請求書には、次の〇印の書類を添付してください。

相談受付 令和項番年月日 担当者名

添付書類対象☑
☑
☑
☑
☑

いず れかの 書類 のコピ ー

１２３４５６☑
☑

いず れかの 書類 のコ ピー

７
いずれかの書類のコピー

8

提出前にご確認を☑

（ 金融 機関名 、 支 店 番 号 、 口座 名義人氏 名フ リ ガ ナ 、 口座 番号 の 記載 が あ る面 ）＊貯蓄口座では年金の受け取りができません。

☑

9☑

11☑
☑

12

☑

10

（提出時期令和年月日以降）手続きの際の注意事項■代理人の方が相談にお越しになるときは、「委任状」のほか、代理人の方のご本人確認のため運転免許証などをご用意ください。
■添付書類は、「コピー」と記載されているもの以外は、原本を添付 してください。
■戸籍謄本、住民票等 (年金請求等に用いることを目的として交付されたものを除きます。
) の原本については、原本を提出したお客様から原本返却の お申出があった場合、職員がそのコピーをとらせていただいたうえで、お)返しいたします。(第三者証明、診断書等、原本返却できない書類もあります。
■マイナンバー (個人番号) をご記入いただくことにより、ご本人の生年月日に関する書類 ( 戸籍抄本等) の添付を省略
3 ペー ジをご確認ください。
できま す。また、マイナンバーについては、－1－

記入上の注意事項■この請求書は、以下の期間中に初診日がある場合にご提出ください。

記入方法が動画で確認できます。

・国民年金加入期間・20歳前または60歳以上65歳未満（国内に住んでいる方のみ）の年金未加入期間請求する方の状況に応じて、書き方が異なりますのでご注意ください。
■■日本年金機構のホームページに年金請求書の記入方法等が確認できる動画を掲載しています。 【二次元コード】
https://www.nenkin.go.jp/tokusetsu/shougainenkinseikyu.html

年金請求書(国民年金障害基礎年金)
二 次 元
コ ー ド
年 金 コ ー ド

5 36 35630002

市のなかに必要事項をご記入ください。
（印欄には、なにも記入しないでください。）
黒インクのボールペンでご記入ください。
鉛筆や、摩擦に伴う温度変化等により消色するインクを用いたペンまたはボールペンは、使用しないでください。
フリガナはカタカナでご記入ください。

受区 町

X X X X X X X X X X X X
基 礎 年 金 番 号
X X X X X X X X X X
昭・平・令生年月日579X X X X X X
年氏

ネ ン キ ン

年 金
(フリガナ )

住所の郵便番号

住１ ６ ８０ ０ ７ １ 所（名）

受付 年 月日

記録不要制度(厚年)個人番号( マイナンバー )(フリガナ )

事務所
年金村付年月日

個人番号(マイナンバー)で届出する場合は、本人確認書類が必要です。

名 （氏）様式第107号

月

年金種別日

タ ロ ウ

性 別太 郎男・女
1 2

ス ギ ナ ミ

(船員)

5363

(国共)

作成原因

(地共)

課 所 符 号

(私学)

02

進 達 番 号

基礎年金番号や年金手帳記号番号が２つ以上ある場合は、窓口にお申し出ください。
未 保
支 保

重 無

タ カイ ド ニ シ

杉 並

(国年)

３-５-２４高井戸西３丁目５番２４号

市区町村

原則として、住民票住所をご記入ください。
欄を記入していない方は、次のことにお答えください。（記入した方は回答の必要はありません。）
過去に厚生年金保険、国民年金または船員保険に加入したことがありますか。 で囲んでください。
ただし、住民票住所と異なる居所を通知書等送付先とあ るない「ある」と答えた方は、加入していた制度の年金手帳の記号番号をご記入ください。
厚 生 年 金 保 険
船

国指定する口座が公金受取口座として員
保険
登録済の場合は、☑してください。
年金受取機関金融機
関ゆうちょ銀行年する場合には、例外的に年金請求書の住所欄に通知金書等送付先を記入したうえで、別途、「住民基本台帳による住所等の更新停止・解除申出書」をご提出ください。

ネ ン キ ン（フリガナ）

１．金融機関（ゆうちょ銀行を除く）
２．ゆうちょ銀行（郵便局）
公金受取口座として登録済の口座を指定

年
年
金
金
送
送
金
金
先
先

民

金融機関コード
金融機関コード

１または２に をつけ、希望する年金の受取口座を下欄に必ずご記入ください。
また、指定する口座が公金受取口座と 口座名義人
氏 名して登録済の場合は、左欄に してください。

支店コード （フリガナ）

記入不要

ネ ン キ ン 銀 行（フリガナ） タ カ イ ド

年 金

貯 金 通 帳 の 口 座 番 号
記号(左詰めで記入)

年 金

番号(右詰めで記入)

金 庫
信 組
農 協
信 連
信漁連
漁 協

高井戸

1.普通
2.当座

金融機関またはゆうちょ銀行の証明欄

ロ

ウ太 郎

預金種別

本 店
支 店
出張所
本 所
支 所

タ

口座番号（左詰めで記入）

XXX XXX

貯蓄預金口座または貯蓄貯金口座への振込みはできません。

請求者の氏名フリガナと口座名義人氏名フリガナが同じであることをご確認ください。

－
通帳等の写し（金融機関名、支店名、口座名義人氏名フリガナ、口座番号の面）を添付する場合または公金受取口座を指定する場合、証明は不要です。

ゆうちょ銀行の通帳記号に枝番(ハイフンに引き続く数字）がある方のみご記入ください。

＜受取機関＞

金融機関またはゆうちょ銀行 （郵便局） の証明を受けてください。
なお、次の場合は、金融機関またはゆうちょ銀行 （郵便局） の証明は必要ありません。
・預金通帳 （貯金通帳） を持参する場合
・預金通帳 （貯金通帳）、 キャッシュカードおよび預金口座を明らかにすることができる金融機関が発行する書類のコピーのうち、いずれか１点を添付する場合
・インターネット専業銀行等の口座番号がわかる画面をプリントアウトしたもの等を添付する場合
・公金受取口座として登録済の口座を指定する場合
注） 貯蓄口座では年金の受け取りができま せん 。また 、インターネット専業銀行の中には年金の受け取りができない銀行もありますのでご注意ください。

－2－＜㋐欄 加算額の対象者＞(フリガナ)

氏 (氏)名㋐
加算額の対 象 者個人番号

氏名

ネ ン キ ン

年 金ジ ロ ウ
(名)

生 平7
年
月 ・日 令9二 郎

年月日

診X X X X X X

X X X X X X X X X X X X(フリガナ)(氏)

X 線フィ ル ムの 送付
年

生 平7
年
月 ・日 令9(名)

連絡欄

月日

診

有・無枚X 線フィ ル ムの返送

個人番号

年月日

＊３人目以降は余白等にご記入ください。

生計を同じくしている子がいる場合はご記入ください。
■子の年齢要件は次のいずれかとなります。
・１８歳になった後の最初の３月３１日まで
・国民年金法施行令別表に定める障害等級１級・２級の障害の状態にある場合は２０歳未満■併せて「㋖生計維持申立」欄の記入が必要です。

「ある」 を〇で囲んだ
場合は、診断書の提出が必要です。

＜㋑欄 請求者の年金および配偶者について＞㋑ あなたは現在、公的年金制度等（表１参照）から年金を受けていますか。 で囲んでください。
年金の種類

制度名（共済組合名等）

２.受けていない

１.受けている３. 請 求 中受けていると答えた方は下欄に必要事項をご記入ください（年月日は支給を受けることになった年月日をご記入ください）。
制度名（共済組合名等）

年金の種類

年 月 日
.

.

.

.

.

.

年金証書の年金コードまたは記号番号等34 年金コードまたは共済組合コード・年金種別

123「年金の種類」とは、老齢または退職、障害、遺族をいいます。

37

他 年 金 種 別

あなたの配偶者について、ご記入ください。
（フリガナ）

氏
ネ ン キ ン

名

生 年月 日基礎年 金番号昭和XX年XX月XX日

X X X X- X X X X XX

ハ ナ コ

年 金 花 子

他の年金を請求手続き中の場合もご記入ください。
原則として２つ以上の年金を同時に受け取ることはできません。
いずれか一方の年金を選ぶことになります。

＜個人番号＞
個人番号（マイ ナンバー ）請求者が配偶者の加給年金額対象者である場合、障害基礎年金を受けている間は配偶者の加給年金額が支給停止されます。該当する方は「加給年金額支給停止事由該当届」の提出が必要となる場合があります。

X X X X X X X X X X X X

マイナンバー（個人番号）を記入することにより、生年月日に関する書類の添付が不要になります。
ただし、障害状態を確認するための診断書や所得を確認するための所得状況届等の提出が必要となる場合があります。
ご記入いただいていない場合であっても、ご提出いただいた住民票情報等を基に、マイナンバー法に基づき、マイナンバーを登録させていただきます。マイナンバーの登録後は、年１回の現況の確認(現況届)や住所変更の届出が原則不要になります。
－3－＜㋕欄 障害について＞「 ２． 事後重症による請求」 を〇で囲んだ場合は、あてはまる理由を下から選んで〇で囲んでください。

障害基礎年金を請求する傷病名のみご記入ください。
請求書に添付する診断書 「①障害の原因となった傷病名」 欄をご確認ください。

(1) この請求は左の頁にある「障害給付の請求事由」の1から3までのいずれに該当しますか。該当する番号を で囲んでください。

1. 初診日から 1 年 6 月目の状態で請求した結果、不支給となった。
2. 初診日から 1 年 6 月目の症状は軽かったが、その後悪化して症状が重くなった。
）
3. その他（理由「２」を で囲んだときは右欄の該当する理由の番号を で囲んでください。

(2)過去に障害給付を受けた １．は いことがありますか。
２．いいえ病「 1 . は い 」を

傷必ずご記入ください。

傷 病 の 発 生 し た 日
初診

称

名

基礎年金番号・
およ び年金 コー ド等 をご 記入 くだ さい 。
年金コード等
2.
1.

（3）
障害の原
因である
傷病についてご記入ください。

で囲ん だと き は、そ の障 害

給 付 の 名 称 と 年 金 証書 の 基 礎 年金 番 号

日

初診日において加入していた年金制度

3.

脳 出 血名㋕2. 事後重症による請求
1. 障害認定日による請求
3. 初めて障害等級の1級または2級に該当したことによる請求

昭和平成令和
昭和
平成
令和

昭和

２ 年 ４ 月 ２５ 日 平成
令和

年月日

昭和平成
令和

年月日

２ 年 ４ 月 ２５ 日

昭和
平成
令和
昭和
平成
令和

年月日

年月日

１.国年２.厚年３.共済４.未加入 １.国年２.厚年３.共済４.未加入 １.国年２.厚年３.共済４.未加入

現在傷病は治っていますか。

１. は治っているときは、治った日

昭和
平成
令和

２ . い いえい年

月

傷病の原因は業務上ですか。
この傷病について右に示す制度から保険給付が受けられるときは、その番号をで囲んでください。請求中のときも同様です。

１. は日

２ . い いえ

い昭和
平成
令和

年

１. は月日１. は昭和平成
令和

２ . い いえい年月日

２ . い いえい

２. 労働者災害補償保険法
１. 労働基準法
４. 国家公務員災害補償法
３. 船員保険法
５. 地方公務員災害補償法
６. 公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律受けられるときは、その給付の種類の番号を で囲み、支給の発生した日をご記入ください。

昭和平成
令和

障害の原因は第三者の行為によりますか。
障害の原因が第三者の行為により発生したものであるときは、その者の氏名および住所をご記入ください。

２. 傷病補償給付（傷病年金）

1. 障害補償給付（障害給付）

１. は日

年月

い

２ . い いえ氏 名
住 所(4) 国民年金に任意加入した期間について特別一時金を受けたことがありますか。

１. はい

２ . い いえ「治った日」には、その症状が固定し治療の効果が期待できない状態に至った日も含みます。

初診日において２０歳前または６０歳以上６５歳未満で厚生年金または共済組合に加入中でない場合は、「未加入」 を〇で囲んでください。

請求する傷病の原因が業務上である場合は、その下の欄の中から該当するものを〇で囲んでください。

交通事故など、障害の原因が第三者の行為による場合は、その旨を窓口にお申し出ください。
別途書類が必要です。

〈初診日とは〉初診日とは、障害の原因となった病気やけが（以下「傷病」といいます）について、初めて医師または歯科医師 （以下「医師等」といいます）の診療を受けた日をいいます。

同一傷病で転医があった場合は、一番初めに医師等の診療を受けた日が初診日となります。
〈障害認定日とは〉障害認定日とは、障害の程度を定める日のことで、その障害の原因となった傷病についての初診日から起算して１年６カ月を経過した日、または１年６カ月以内にその傷病がなおった場合（症状が固定した場合）はその日をいいます。
－4－＜㋖欄 生計維持申立＞
請求者によって生計を維持されている子が加算対象者となる場合にご記入ください。

生

㋖計

維

持申立

右の子は請求者と生計を同じくしていることを申し立てる。

生計氏請 求 者

同一名年金二郎

令 和 X X年 X X 月 X X 日住 所

杉並区高井戸西３-５-２４

氏 名

年金 太郎

続 柄次男子関係

1. 請求者によって生計維持していた子についてご記入ください。

確認欄

年金事務所の確認事項

収（1） (名:二郎 ）について年収は、850万円未満ですか。

はい・いいえ()印

ア. 健保等被扶養者入（2） (名:）について年収は、850万円未満ですか。

はい・いいえ()印

イ. 国民年金保険料免除世帯（3） (名:）について年収は、850万円未満ですか。

はい・いいえ()印

ウ. 義務教育終了前

関係

エ. 高等学校在学中
2. 上記 1 で「いいえ」と答えた子のうち、その子の収入ははい・いいえ
この年金の受給権発生時においては、850万円未満ですか。

オ. 源泉徴収票・課税証明書等

令和 X

X 年 X X 月 X X 日提出

この欄は、収入関係１. で「いいえ」 と答えた方のみ対象となります。

－5－＜障害年金の請求ケース＞
自営業のAさん（52歳）は、平成31年4月25日に脳出血で倒れて病院に運ばれましたが、左半身にケース１マヒが残りました。そのため、Aさんは障害基礎年金を請求することにしました。

■解説
ケース１の初診日は平成31年4月25日となり、障害認定日は1年6カ月経過した日である令和2年10月25日となります。障害認定日の症状が国民年金法施行令に定める障害等級の状態にあれば、障害認定日以降 に障害基礎年金 を請求することで、障害認定日の翌月分（令和2年11月分）から受け取れます。
１年６カ月

初診日

障害認定日

請求日

(H31.4.25)(R2.10.25)(R2.12.4)

障害等級に該当

障害認定日の翌月分 （令和2年11月分） から受け取り

障害認定日による請求
障害認定日に国民年金法施行令別表に定める障害等級１級または２級の状態にあるときに障害認定日の翌月から年金が受けられます（ただし、保険料の納付要件を満たしていることが必要です)。
このことを「障害認定日による請求」といいます。
請求書に添付する診断書は、障害認定日時点の症状がわかるものが必要です。なお、請求する日が、障害認定日より１年以上過ぎているときは、請求手続き以前３カ月以内の症状がわかる診断書も併せて必要となります。

請求書は障害認定日以降に提出することができます。

ケース２

専業農家のBさん(45歳)は、平成25年10月から糖尿病で病院に通っています。最近になって体調が悪くなり、令和2年10月18日から人工透析をはじめたので障害基礎年金を請求することにしました。

■解説
ケース2の初診日は平成25年10月に糖尿病で初めて病院に行った日です。障害認定日の症状は軽かったので、障害等級には該当しませんでした。しかし、令和2年10月18日から人工透析（2級相当）を開始したため、人工透析開始日以降に障害基礎年金を請求することで事後重症による障害基礎年金を請求日の翌月分から受け取れます。
１年６カ月

●初診日

障害認定日

人工透析開始請求日(H25.10)(H27.4)(R2.10.18)(R2.11.10)

障害等級に不該当

障害等級に該当請求日の翌月分（令和2年12月分）から受け取り

事後重症による請求
障害認定日に国民年金法施行令別表に定める障害等級１級または２級の状態に該当しなかった人でも、その後病状が悪化し、１級または２級の障害の状態になったときには請求により障害基礎年金が受けられます（ただし、保険料の納付要件を満たしていることが必要です）。このことを「事後重症による請求」といいます。

請求書に添付する診断書は、請求手続き以前３カ月以内の症状がわかるものが必要です。
事後重症による請求の場合、請求日の翌月分からの受け取りとなりますので、請求が遅くなると、年金の受け取りが遅くなります。
請求書は、65歳の誕生日の前々日までに提出する必要があります。
－6－