第Ⅱ章

多職種連携と家族との協働

医療的ケア児は、 日常的に様々な機関や専門職とかかわっている。
ここでは、 学校以外の地域の機関や専門職といった多職種連携と、 家族との協働について述べる。
尚、 令和 2 年度診療報酬改定に伴う医療的ケア児に関われる主治医と学校医等との連携等には触れていない。

第Ⅱ章

1. 多職種連携
医療的ケア児に関係する多職種連携について述べる。
医療的ケア児を支える地域の組織・体制の現状

１- ２

医療的ケア児は、 日常的に医療を必要としながら、 成長

医療的ケア児にかかわる機関・職種

医療的ケア児にかかわる機関や職種を示した。

発達に合わせた就園や就学などの社会活動がある。 そのた【医療】 は、 子どもの健康管理や、 在宅医療物品などのめ、 医療 ・ 福祉 ・ 保健 ・ 教育等の多職種が、 子どもの生活提供を担う。 一人の子どもに対して、 治療方針決定や手術を支えている。 医療的ケア児の生活は、 子どもの健康状態などは小児専門病院や大学病院が、 日常的な診療は地域中や医療的ケアの内容、 家族の状況などによって個別性が高

核病院や地域小児科センター、 小児科診療所がそれぞれ行くなっており、 それらを子どもが生活する地域の状況に合わい、 往診は診療所が行う場合もある。 自宅での医療的ケアせて組織 ・ 体制を作っていくことが求められる。 しかし、 小やリハビリテーションに対して訪問看護や訪問リハビリテー児期である医療的ケア児には、 ケアマネジャーのようなコーションを利用する子どもも増えている。

ディネーターが不在のことがあり、 利用しようとする社会資【福祉】 は、 障害福祉サービスの利用を計画し、 実施して源も地域によって異なる。 2018 年度から、 医療的ケア児いる。 放課後や学校の長期休暇中に放課後等デイサービスや重症心身障害児などの支援を総合調整する医療的ケア児を利用したり、 レスパイトとしてショートステイを利用したり等コーディネーターの養成が始まっているが、 家族が自分でする子どももいる。 これらの福祉サービスは、 相談支援専

地域の社会資源を探したり、 交渉 ・ 調整したりするなどの門員が家族や子どもと相談しながら利用計画書を作成して状況は続いており、 医療的ケア児を支える地域の組織や体いる。

制には、 大きな課題がある。

【保健】 は、 主に出生から就学前までの母子保健施策を担っている。 各自治体によって支援内容が異なるため、 その都度の確認が必要となる。

図表１ 医療的ケア児を支える地域の組織・体制の現状【保育】は、就学前の保育をおこなう。 保育所等を利用している子どもの場合、 集団での子どもの過ごし方や家族以外䕿་⒪ⓗ䜿䜰ඣ䛾⏕ά䛻䛿䚸᪥ᖖⓗ䛻་⒪䞉⚟♴䞉䚷ಖ೺䞉ᩍ⫱➼䛾ከ⫋✀䛜䛛䛛䜟䛳䛶䛔䜛が実施するケアの注意点などを把握している場合がある。
【教育】 は、 学校教育をおこなう。 教育を受けることで子䕿་⒪ⓗ䜿䜰ඣ䛾⏕ά䛿Ꮚ䛹䜒䛾೺ᗣ≧ែ䞉་⒪ⓗ䚷䜿䜰䞉ᐙ᪘≧ἣ䛻䜘䛳䛶ಶูᛶ䛜㧗䛟䚸ᆅᇦ≧ἣ䛻䚷ྜ䜟䛫䛯䚸⤌⧊䞉యไస䜚䛜ồ䜑䜙䜜䜛

どもの世界が広がり、 その子なりの成長発達が得られる。
このように、 医療的ケアを必要とする子どもには、 健康を守り成長発達を促す為に、 多くの機関や職種がかかわっ䕿་⒪ⓗ䜿䜰ඣ䛻䛿䚸ᆅᇦ㐃ᦠ䛾䝁䞊䝕䜱䝛䞊䝍䞊䛜䚷୙ᅾ䛾஦䛜䛒䜚䚸♫఍㈨※䛿ᆅᇦ䛻䜘䛳䛶␗䛺䜛ていることが特徴と言える。
※図表 2、 3 に関して幼稚園は教育機関となる。

図表２ 医療的ケア児にかかわる機関・職種

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多職種連携と家族との協働

１- １１- ３

医療的ケア児にかかわる教育機関は、 幼稚園などから小医療的ケア児のライフステージごとの社会資源

医療的ケア児のライフステージごとの社会資源 ( 図表 3)

学校、 中学校、 高校などと変わっていき、 医療機関も、 小について例示する。

児を専門としていた病院から、 成人を対象とする病院に引第Ⅱ章

学校に勤務する看護師は小学校～高校までの子どもにき継がれていく。 そのため、 ケアの軸となる “子どもと家かかわることになるが、 子ども自身は、 小学校入学前には族はどのように生活したいのか” といった、 医療的ケア児保育所や児童発達支援を利用していたり、 高校卒業後にはと家族が経験してきたこと、 大切にしている思いなどを、 か進学 ・ 就労したりするなど、 学校以外の生活が続いていく。

かわる支援者同士で共有することが重要である。

子どもの成長 ・ 発達を支える看護師として、 子どものライフステージを理解することが大切である。

多職種連携と家族との協働

図表３ 医療的ケア児のライフステージごとの社会資源

１- ４

相談支援専門員は、 福祉サービス利用に必要な計画書を関係機関との連携調整をする職種

現在、 医療的ケア児の成長発達に合わせた社会資源等の作成したり、 サービス利用の調整を行うため、 子どもや家族調整を包括的に行うコーディネーターは、 いくつかの専門職の意向を聞いたり、 社会資源の調整を行う機会がある。

がその役割を担っている。

かかりつけ病院のメディカルソーシャルワーカーや地域連

医療的ケア児等コーディネーターは、 各都道府県の研修

携担当看護師は、 医療的ケアや成長発達に合わせた、 退院を受け、 医療的ケア児や重症心身障害児の支援を総合調整

後の社会資源調整や地域関連機関の相談役を担うことがあする相談支援専門員や保健師、 訪問看護師などが担っている。

る。

２. 保健 ・ 医療 ・ 福祉の役割と学校での看護師等の役割
２- １② 看護師等の役割

医療的ケア児を支える組織・体制

子どもにかかわる多職種の存在とその役割を理解し、 子① 医療的ケア児を支える組織 ・ 体制
医療的ケア児の生活には多職種がかかわっており、 子どどもの成長 ・ 発達を意識した包括的な視点を持ち、 その視もと家族の生活を中心に、 多職種がそれぞれの専門性を生点を地域の多職種と共有することが必要である。 また、 子かせる横断的調整が必要である。

どもが教育を受ける機会を保障する、 という目的を地域にまた、 医療的ケア児は成長 ・ 発達とともにかかわる職種発信することも大切である。 看護師としての包括的な視点が変化するので、 それぞれの支援が途切れないような継続を持ち、 子どもの生活がより豊かになるような支援を多機的調整が必要となる。 地域の中での組織 ・ 体制作りは医療関 ・ 多職種と協働しながら実践する。

的ケア児等コーディネーターのような相談支援専門員などが中心になっておこなうこともある。

26

図表４

医療的ケア児を支える組織・体制

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第Ⅱ章┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䕿Ꮚ䛹䜒䛜ᩍ⫱䜢ཷ䛡䜛ᶵ఍䜢ಖ㞀䛩䜛䛸䛔䛖┠ⓗ䜢ඹ ᭷䛩䜛

２- ２

医療機関との連携② 看護師等の役割- 主治医 -

① 主治医との連携のポイント

看護師が直接主治医と連携する機会は少ないが、 学校で主治医は、 病院において医療的ケア児の日常的な病状管の子どもの様子が的確に伝わるように記録を作成し、 学校理を行っている。

医などをとおして情報共有する。

学校での医療的ケアは、 主治医の情報提供から作成された指示書に基づいて実施される。
図表５

医療機関との連携①主治医• ৳૧঻峲峴ൂ౅峼ਭ岻岝ୢ௜৓崙崊ు峘୰૾岝੘௜૾ய岝਺ఇর峘ఇද峘ઍ୤嵣৷১岝ಎା嵣ઞ৷ୢ௜ਃஓಉ峘ੲਾ峼岝岣৾ૅୢ岤峨峉峙岣ੴৄ峘岬峵ୢప岤峕ৌ峁峐岝ધછ峕峲峴઀୹峃峵• ୢ௜৓崙崊ు峘৾ૅেણ঱峘ੲਾ峼岝岣৾ૅୢ岤峨峉峙岣ੴৄ峘岬峵ୢప岤峲峴ુથ峃峵┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䖂୺἞་䛜་⒪ⓗ䜿䜰ඣ䛾Ꮫᰯ⏕άୖ䛾᝟ሗ䜢ᢕᥱ䛷䛝䜛䜘䛖䛺グ㘓సᡂ

２- ３

医療機関との連携なく、 社会資源の調整を行うメディカルソーシャルワーカー- かかりつけ医 -① かかりつけ医との連携のポイント

や、 地域連携担当の看護師がいる場合がある。

かかりつけ病院は、 日常的な子どもの健康管理を行い、体調不良時や緊急時に受診する医療機関になる。 自宅から

② 看護師等の役割

遠方の小児専門病院 ・ 大学病院の場合や、 地域中核病院や子どもが入院した時や、 医療的ケアの変更があった時な地域小児科センター、 診療所の場合もあり、 子どもによっど、 子どもの生活について連絡 ・ 調整が必要になる時の窓て様々であり、 緊急時の受診先や連絡方法を保護者や教員口を、 保護者を通して確認できるとよい。

と共に確認しておく。 かかりつけ病院には、 主治医だけで図表６

医療機関との連携②かかりつけ医• ঩ଞ৓峔৕峓峬峘௏೨ଵ৶• ৬৹ਂଐৎ఺峝ಸ૶ৎ峘ਭ൧ৌૢ┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䖂⥭ᛴ᫬䜔䚸㐃⤡䞉ㄪᩚ䛜ᚲせ䛻䛺䜛䛸䛝䛾❆ཱྀ䜢☜ㄆ䛩䜛䠄୺἞་䚸デ⒪⛉❆ཱྀ䚸ᆅᇦ㐃ᦠᐊ䛺䛹䠅

医療機関との連携- 訪問看護、訪問リハビリテーション -医療的ケアの実施を行う。 緊急時の相談や対応、 家族への① 訪問看護、 訪問リハビリテーションとの連携のポイントる。 訪問リハビリテーションでは、 理学療法士や作業療法士

２- ４支援、 子どもが利用しているサービスの調整を行う事もあなどのセラピストが自宅で子どもの健康状態を確認しなが訪問看護は、 主に自宅での健康状態の確認や健康管理、

27

多職種連携と家族との協働それぞれの専門職の役割と連携のポイントを述べる。

の看護師が情報提供することによって診療報酬 「訪問看護らリハビリテーションを行う。

情報提供療養費２」 が算定されることになるので情報収集の機会が増える。 医療的ケア安全委員会に、訪問看護ステー② 看護師等の役割自宅で過ごす子どもの様子を最も把握している職種なのションの看護師から、 医療的ケアの実施について情報を得で、 お互いに子ども ・ 家族の様子を情報交換し、 子どもとることも有効である。 また、 訪問看護師は定期的に主治医家族の包括的アセスメントや健康管理に活用する。に訪問看護計画書や報告書を提出しているので、 訪問看護第Ⅱ章師との情報共有を行う場合がある。

子どもの入学時や転学時の最初の月、 又は年 1 回は、学校からの求めに応じて利用している訪問看護ステーション
図表７

医療機関との連携③訪問看護、訪問リハビリ

多職種連携と家族との協働• ௏೨૾ଙ峘નੳ嵣௏೨ଵ৶岝ୢ௜৓崙崊峮嵒崷崻嵒峘ৰ઱岝• ಸ૶ৎ峘ৼ୥峮ৌૢ• ੇఔ峢峘੍ର• 崝嵤崻崡峘৹ତಉ┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䖂Ꮫᰯ䜔⮬Ꮿ䛷䛾Ꮚ䛹䜒䞉ᐙ᪘䛾ᵝᏊ䜢஫䛔䛻᝟ሗඹ᭷䛧䚸Ꮚ䛹䜒䛸ᐙ᪘䛾ໟᣓⓗ䜰䝉䝇䝯䞁䝖䜢⾜䛳䛶೺ᗣ⟶⌮䛻ά⏝䛩䜛䖂ධᏛ䜎䛯䛿㌿Ꮫ᫬䛻䚸ᚲせ䛺᝟ሗᥦ౪䜢ᚓ䜛䠄ゼၥ┳ㆤ᝟ሗᥦ౪⒪㣴㈝㻞䠅

２- ５

は相談支援系、 訪問系、 日中活動系、 通所系、 入所系があり、福祉との連携 - 障害福祉サービス -障害児の福祉サービスは、 障害者総合支援法、 児童福祉相談支援専門員がサービス等利用計画を立案して、 市区町法などに基づいており、 子どもの年齢、 診断名、 症状、 居村の障害関連担当課との交渉を手助けしてくれる ( 図表８)。

住地などによって利用できるサービスが異なっている。 主に
図表８

福祉との連携① 障害福祉サービス

２- ６

福祉との連携 - 相談支援系 -② 看護師等の役割
計画書は定期的に更新されるため、 看護師は、 計画書作

① 障害児相談支援との連携のポイント

成のタイミングなどを利用して情報共有できるとよい。

医療的ケア児など、 障害をもつ子どもたちが福祉サービ
スを利用するときには、 相談支援専門員による計画書が必要となる。

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図表９

福祉との連携②相談支援系‫س‬੐৒௽૩ుৼ୥੍ରহ঵ਚ• ৼ୥੍ର௧୅৩岶௽૩঻੕়੍ର১峕੦峏岹ஂ૧ஔહ岝௽૩঻ৼ୥੍ର岝௽૩঻ৢਚ੍ରಉ峼ਹ৷峃峵峉峫峘ੑ઺য়੧峼ষ岰┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭

２- ７② 学校配置の看護師の役割

福祉との連携 - 訪問系 -看護師が直接連携する機会は少ないが、 子どもの日常生① 居宅介護事業所との連携のポイント

どへの支援につながることがある。

ビスがある。
子どもに直接かかわる職種であり、 就学前からサービスを提供していることもある。
福祉との連携③訪問系（居宅介護）‫س‬೜୧ஂ૧হ঵ਚ‫ق‬嵃嵤嵈嵀嵓崿‫ك‬• ঽ୧峕岴岻峵োຉ岝ൾ峅峎岝୫হಉ峘ஂஃ岝྽௾ຸᅲ峔峓峘ੇহ┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䖂ᚲせ䛻ᛂ䛨䛶䚸Ꮚ䛹䜒䛾᪥ᖖ⏕ά䛻䛴䛔䛶᝟ሗඹ᭷䜢⾜䛖２- ８

福祉との連携 - 日中活動系

しての役割も担い、 母親の出産時などにも利用されている。

( 短期入所 )-① 短期入所施設との連携のポイント② 看護師等の役割

子どもが利用できる日中活動系のサービスは、 短期入所看護師が直接連携する機会は少ないかもしれないが、 短（ショートステイ） である。

期入所利用後の子どもの様子について保護者などを通して自宅で普段子どものケアを行っている人が、 病気などの情報共有しておくことは大切である。

理由でケアできない場合、 障害のある方に障害者支援施設や児童福祉施設等に短期間入所してもらい、 入浴、 排せつ、食事のほか、 必要なケアを行うサービスである。 このサービスは、 ケア提供者にとってのレスパイトサービス （休息） と図表 11

福祉との連携④日中活動系（短期入所）• ঽ୧峑৕峓峬峘崙崊峼ষ峍峐岮峵য岶岝୰ਞ峔峓峘৶૓峑崙崊峑岷峔岮ৃ়岝௽૩峘岬峵্峕௽૩঻੍ର઱ਝ峮ుญૣක઱ਝಉ峕ಢ਋৑োਚ峁峐峬峳岮岝োຉ岝ൾ峅峎岝୫হ峘峥岵岝૑ਏ峔崙崊峼ষ岰崝嵤崻崡• 岽峘崝嵤崻崡峙岝崙崊઀୹঻峕峒峍峐峘嵔崡崹崌崰崝嵤崻崡‫ق‬೬අ‫ك‬峒峁峐峘૽સ峬૿岰岞┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䖂Ꮚ䛹䜒䛾ᵝᏊ䛻䛴䛔䛶▷ᮇධᡤ฼⏝ᚋ䛺䛹䛻䚸ಖㆤ⪅䜢㏻䛧䛶
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２- ９

場所づくりを推進するものである。

福祉との連携 - 通所系（放課後等デイサービス）-①通所系 （放課後等デイサービス） との連携のポイント
就学中の子どもが利用できる通所系のサービスには、 放② 看護師等の役割課後等デイサービスと、 児童発達支援がある。

学校とは違った子どもの様子が見られることもあるため、放課後等デイサービスは、 学校通学中の障害児に対して、学校と放課後等デイサービスでの子ども ・ 家族の様子を情

放課後や夏休み等の長期休暇中において、 生活能力向上の報共有し、 子どもと家族の包括的アセスメントや健康管理ための訓練等を継続的に提供することにより、 学校教育とに活用できるとよい。

相まって障害児の自立を促進するとともに、 放課後等の居29

多職種連携と家族との協働

活上の支援について情報共有できると、 セルフケア獲得な子どもが利用できる訪問系のサービスは、 主には居宅介護と言われる、 自宅における入浴 ・ 排泄 ・ 食事介助等のサー

図表 10

第Ⅱ章

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福祉との連携⑤通所系（放課後等デイサービス）• ৾ૅৢ৾র峘௽૩ు峕ৌ峁峐岝ଣୖ৏峮ಒ೬峩ಉ峘শ਋೬ၿর峕岴岮峐岝েણચৡ਱঱峘峉峫峘ธಫಉ峼ಲਢ৓峕઀୹峃峵岽峒峕峲峴岝৾ૅઇ୘峒ৼ峨峍峐௽૩ు峘ঽয়峼യਤ峃峵峒峒峬峕岝ଣୖ৏ಉ峘೜ৃਚ峏岹峴峼௓ਤ第Ⅱ章┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䖂Ꮫᰯ䛸ᨺㄢᚋ➼䝕䜲䝃䞊䝡䝇䛷䛾Ꮚ䛹䜒䞉ᐙ᪘䛾ᵝᏊ䜢᝟ሗඹ᭷䛧䚸Ꮚ䛹䜒䛸ᐙ᪘䛾ໟᣓⓗ䜰䝉䝇䝯䞁䝖䜔೺ᗣ⟶⌮䛻ά⏝䛩䜛

多職種連携と家族との協働

２-10ている。

福祉との連携 - 通所系（児童発達支援）-① 通所系 （児童発達支援） ポイント
② 看護師等の役割

もうひとつの通所サービスである児童発達支援は、 主に自分の地域の児童発達支援センターを把握しておくとよは未就学児が対象になっているが、 地域の中核的な支援役い。

割を担う児童発達支援センターでは、 地域の障害児やその家族の相談支援、 障害児を預かる施設への援助・助言を行っ

図表 13

福祉との連携⑥通所系（児童発達支援）঩ଞেણ峕岴岻峵੦ম৓峔৿੿峘੐଑岝ੴ௙ૼચ峘હଖ岝ૐ੮েણ峢峘ిૢธಫ岝峇峘౎૑ਏ峔੍ର఺峝੘௜峼ৢਚ峑ষ岰‫س‬ుญ৅୸੍ର崣嵛崧嵤‫ق‬৉ୠ峘রற৓峔੍ର૽સ‫ك‬嵣ਹ৷௽૩ు峢峘௜୘峮峇峘ੇఔ峕ৌ峃峵੍ର峼ষ岰峒峒峬峕岝৉ୠ峘௽૩ు峮峇峘ੇఔ峘ৼ୥੍ର岝௽૩ు峼౲岵峵઱ਝ峢峘ରஃ嵣ஃ੉峼ষ岰‫س‬峇島ਰਗ峘হ঵ਚ嵣ਹ৷௽૩ు峢峘௜୘峮峇峘ੇఔ峕ৌ峃峵੍ର峼ষ岰┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䖂⮬ศ䛾ᆅᇦ䛾ඣ❺Ⓨ㐩ᨭ᥼䝉䞁䝍䞊䜢ᢕᥱ䛩䜛

２-11② 看護師等の役割

福祉との連携 - 入所系 -入所している子どもが通学している場合は、 施設職員と① 入所系との連携のポイント

子どもや家族の様子の情報共有を行うとよい。

子どもが利用できる入所系サービスには、 福祉型障害児入所施設と医療を併せて提供する医療型障害児入所施設の2 種類がある。

図表 14

福祉との連携⑦入所系োਚ峃峵௽૩ు峕ৌ峁峐岝৳૧岝঩ଞেણ峘੐଑఺峝ੴ௙ૼચ峘હଖ峼ষ岰‫ૣس‬ක஑௽૩ుোਚ઱ਝ‫س‬ୢ௜஑௽૩ుোਚ઱ਝ嵣঱੶૽સ峕ਸ岲岝੘௜峬ষ岰┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䖂᪋タ䛛䜙㏻Ꮫ䛧䛶䛔䜛Ꮚ䛹䜒䛾ሙྜ䚸Ꮚ䛹䜒䜔ᐙ᪘䛾ᵝᏊ䛾᝟ሗඹ᭷䜢⾜䛖

自治体の保健部局等との連携していることがある。 産後ケア事業や乳幼児健診を通して、① 自治体の保健部門等との連携のポイント

保健師が子どもと家族に継続的に関わっている場合には情自治体の保健部局等では、 就学前の母子保健施策などに報共有できるとよい。

２-12

もとづき妊娠期から子育て期にわたる切れ目ない支援の提② 看護師等の役割供を行う。

就学時に、 自治体の保健部門等の保健師と情報共有でき保健師は新生児訪問を行っており、 妊娠中や出産直後かることが望ましい。

ら子どもの障がいが分かっている場合には、 早期から介入30

図表 15

自治体の保健部局との連携‫س‬৳௏崣嵛崧嵤峔峓• ཯႔਋岵峳৕୘峐਋峕峹峉峵જ島৯峔岮੍ର峘઀୹• ಺৾৐峘ಟ৕৳௏઱ੁ┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭

第Ⅱ章

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２-13は言えないが、 これから就学する子どもが就園している場

保育機関との連携

家族の様子などを情報共有することができる。 可能な場合

保育機関には、 認定こども園や保育所、 幼稚園などがあは、 就学前に登園時の様子などを見学にしたり、 書面などる。

で情報提供を受けたりする場合もある。
② 看護師等の役割
医療的ケアを必要とする子どもの就園体制は未だ十分と図表 16

保育機関との連携‫س‬ੳ৒岽峓峬ୱ岝৳୘ਚ岝໽ညୱ• ಺৾৐峘৳୘┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䖂ᑵᏛ᫬䛻Ꮚ䛹䜒䛾೺ᗣ≧ែ䚸་⒪ⓗ䜿䜰ᐇ᪋≧ἣ䚸ᐙ᪘䛾ᵝᏊ䛺䛹䜢᝟ሗඹ᭷䛩䜛䖂ྍ⬟䛺ሙྜ䛿䚸ᑵᏛ๓䛻Ⓩᅬ᫬䛾ᵝᏊ䛺䛹䜢ぢᏛ䛧䛯䜚䚸᝟ሗᥦ౪䜢ཷ䛡䜛䛣䛸䜒䛒䜛

3. 家族との協働
３- １と遊び、 交流する機会や多様な環境に触れる機会が少なく

医療的ケア児の家族の特徴

医療的ケア児とその家族の特徴について説明する。

なってしまい、 年齢に応じた成長や発達が阻害されてしま

医療的ケア児のケアや健康管理などは、 主に親が自宅でう可能性がある。 学校で同年代の子どもと過ごすことを通担っている。 ほぼ 24 時間のケアを家族、 主に母親が担うして、 さまざまな刺激から子どもの成長発達が促進されることで、 慢性的な寝不足や疲労、 命を預かることへの緊張ことから、 親にとっても子ども本来の姿が捉えやすくなる。

感が蓄積し、 心身の負担感は増大している。 また、 医療的また、 通園や通学ができても、 登下校時や授業時間へのケア児のきょうだいへの育児や、 家族自身の通院などがあ終日の付き添いが求められる場合がある。 それにより、 親る場合には重責が増し、 家庭環境が悪化する要因となり得自身の就業や社会活動の機会が限られてしまい、 社会的にる。 レスパイトのような社会資源の利用も必要だが、 学校孤立した状態になる親も少なくない。
看護師として、 医療的ケア児だけでなく家族の状況も理での子どもの日中活動を整えることで子どもの生活リズム解し、 子どもの豊かな学校生活を支えるために家族との協が整い、 家族の生活が安定することもある。

働が重要である。

医療的ケア児は、 利用できる社会資源が限られ、 生活環境が家庭と学校に限定されることがある。 同年代の友人
図表 17

医療的ケア児の家族の特徴䕿Ꮚ䛹䜒䛾་⒪ⓗ䜿䜰䛾ᐇ᪋⪅䛾䜋䛸䜣䛹䛿ẕぶẕぶ䛿䚸ぶ䛸䛧䛶䜘䜚䜒┳ㆤ⪅䛸䛧䛶Ꮚ䛹䜒䛻䛛䛛䜟䛳䛶䛔䜛䛾䛷䛿䛺䛔䛛䛸ㄆ㆑䛩䜛䛣䛸䛜䛒䜚䚸䇾ぶ䇿䛷䛒䜛ㄆ㆑䜢⬣䛛䛥䜜䜔䛩䛟䛺䜛䕿་⒪ⓗ䜿䜰䛺䛹䛻䜘䜚䚸ᐙ᪘䛜ఇᜥ䛩䜛᫬㛫䛜ᚓ䛻䛟䛟䛺䜛ᐙ᪘䛜ఇᜥ䛩䜛䛯䜑䛾♫఍㈨※฼⏝䜒ᚲせ䛰䛜䚸Ꮚ䛹䜒䛾᪥୰άື䜢ᩚ䛘䜛䛣䛸䛷Ꮚ䛹䜒䛾⏕ά䝸䝈䝮䛜ᩚ䛔䚸ᐙ᪘䛾⏕ά䛜Ᏻᐃ䛩䜛䛣䛸䜒䛒䜛䕿♫఍⏕ά䛾ᗈ䛜䜚䛻䜘䜚䚸Ꮚ䛹䜒ᮏ᮶䛾ጼ䛜ᤊ䛘䜔䛩䛟䛺䜛ྠᖺ௦䛾Ꮚ䛹䜒䛸㐣䛤䛩䛣䛸䛻䜘䜚䚸Ꮚ䛹䜒䛾ᡂ㛗Ⓨ㐩䛜ಁ㐍䛥䜜䛯䜚䚸㞀䛜䛔䛜䛒䛳䛶䜒୍ே䛾Ꮚ䛹䜒䛷䛒䜛䛸ぶ䛜ᤊ䛘䜙䜜䜛䜘䛖䛻䛺䜛31

多職種連携と家族との協働合は、 就学時に子どもの健康状態、 医療的ケア実施状況、① 保育機関の連携のポイント

３- ２

家族との連携療的ケア児の健康状態の学校への報告など、 責任を分担す- 保護者の役割 -ることの理解を図る。

学校における医療的ケアの実施にあたっては、 家族にも学校における医療的ケアの実施体制と学校看護師の役割重要な役割がある。

について十分説明し、 理解を求めることが必要となる。

まず、 学校における医療的ケアの実施体制への理解と医図表 18

学校における保護者の役割

第Ⅱ章
多職種連携と家族との協働• ৾ૅ峕岴岻峵ୢ௜৓崙崊峘ৰ઱৬਑峢峘৶ੰ峒ୢ௜৓崙崊ు峘௏೨૾ଙ峘৾ૅ峢峘ਾઔ峔峓ிભ峼ী૿峃峵岽峒峘৶ੰ• ৾ૅ峒峘৴௚嵣ੈৡ• ಸ૶ৎ峘৴൪ু஺峘ન৳• ৒਋৓峔ୢ௜ਃঢ়峢峘ਭ൧‫ق‬਌੘ୢ岵峳峘ిજ峔੐ં峼ྛ岺‫ك‬• ௏೨૾ଙ峘ਾઔ• ୢ௜৓崙崊峕૑ਏ峔ୢ௜ஓ఻ಉ峘૆૟‫ૅ৾ق‬岶৷ਔ峃峵峬峘峼௾岹‫ك‬• ಸ૶ৎ峘ৌૢ• ৾ૅ峒਌੘ୢ峒峘৴௚৬਑峘ଡണ峢峘ੈৡ（巻末資料参照 ： 学校における医療的ケアの今後の対応について , 文部科学省 , 平成 31 年 3 月 20 日）の健康状態、 医療的ケアの内容や頻度、 想定される緊急

３- ３家族との協働
医療的ケア児の学校生活を支えるために、 家族と協働す時の対応などについて、 あらかじめ家族から説明を受けて、るポイントについて示す。

学校で実施可能な医療的ケアの範囲について、 家族と学校① 家族との協働のポイントの双方で共通理解を図ることが必要となる。

医療的ケアに関する窓口となる教職員を定め、 入学時から相談を受けられる体制を整備する。 家族に医療的ケア実② 看護師等の役割施などの学校の仕組みを説明する際には、 全体像や役割分看護師は、 子どもや家族の成長発達をアセスメントした担を明記したリーフレット等を用いてわかりやすく説明する

りケアしたりする専門性を活かし、 窓口となる教職員などと必要がある。

協働して家族のケアを行う。

学校で安全に医療的ケアを実施するため、 医療的ケア児
図表 19

家族との協働のポイント䕿་⒪ⓗ䜿䜰䛻㛵䛩䜛❆ཱྀ䛸䛺䜛ᩍ⫋ဨ䜢ᐃ䜑䜛䕿ᐙ᪘䛻Ꮫᰯ䛾௙⤌䜏䜢ㄝ᫂䛩䜛㝿䛻䛿䚸඲యീ䜔ᙺ๭ศᢸ䜢䚷䚷᫂グ䛧䛶䜟䛛䜚䜔䛩䛟ㄝ᫂䛩䜛䕿་⒪ⓗ䜿䜰ඣ䛾೺ᗣ≧ែ䚸་⒪ⓗ䜿䜰䛾ෆᐜ䜔㢖ᗘ䚸᝿ᐃ䛥䜜䜛䚷䚷⥭ᛴ᫬䛾ᑐᛂ䛺䛹䛻䛴䛔䛶䚸䛒䜙䛛䛨䜑ᐙ᪘䛛䜙ㄝ᫂䜢ཷ䛡䜛䕿Ꮫᰯ䛷ᐇ᪋ྍ⬟䛺་⒪ⓗ䜿䜰䛾⠊ᅖ䛻䛴䛔䛶䚸ᐙ᪘䛸Ꮫᰯ䛾཮᪉䛷䚷䚷ඹ㏻⌮ゎ䜢ᅗ䜛┳ㆤᖌ➼䛾ᙺ๭䕿Ꮚ䛹䜒䜔ᐙ᪘䛾ᡂ㛗Ⓨ㐩䜢䜰䝉䝇䝯䞁䝖䛧䚸ᩍ⫋ဨ䛸༠ാ䛧䛶䚷䚷ᐙ᪘䛾䜿䜰䜢⾜䛖32॥ছ঒ਦ౅भَॳ‫ش‬঒৾ૅُઇ৩भয়ৃऊैஎम৵৾৖ফেभుญ॑૿ભखथःऽखञ‫؛‬எभ૿ભ॑खथःञుญम‫ؚ‬മ੹भ่૧పऊै‫ؚ‬ଢ଼ఊ॑൐৚ਭऐथ‫૿ؚ‬第Ⅱ章ਊघॊుญেെभ‫ؚ‬ลਬृିো॑૑ଈपा୫भஔ୫॑ઠऊै୫सथःऽखञऋ‫৾ ؚ‬लऽखञ‫؛‬ৎपम‫ؚ‬ๆமखथःञ୰੹മा୫॑ධा੢िध৊ৎप‫ؚ‬൐৚िचथ पຠऽॉ‫ఽؚ‬ඐभ୰੹ৰಆपु૞ਸखऽᎬऌ੢॒दःऽखञभद‫ؚ‬঳ফ৑ऊऐथ‫ ؚ‬खञ‫؛‬ਈੂ‫૿ؚ‬ભ॑खञుญभઠᒷ৔भ৳૧঻पुਵ॑खथ ‫৽ ؚ‬ଵ౭ുपेॊ ลਬभৰ઱म‫ুؚ‬ऋ൜इञऒध॑০दुିোधลਬभणभୢ௜৓ॣ॔॑ணடख ઓःলखऽघ‫؛‬थःञटऌऽखञ‫؛‬ਊৎम‫ؚ‬੐଑ୢध୰

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