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島 根 県 中 病 医 誌 44
4 3頁 〜 4 6頁

症 例 報 告妊娠25週，31週の妊婦の急性虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除を施行した２症例
佐々木将貴
山川 達也

森岡三智奈
服部 晋明

福本実希子
小山 幸法

佐倉金澤悠介旭宣

要： 妊婦の虫垂炎は重症化しやすく， 流産や死産の可能性が高くなることが報告されてい概1）

る ．近年，妊婦の急性虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除術の報告が本邦でも散見されるようになっているが依然としてその数は少ない．当科では腹腔鏡下手術における良好な視野，整容性と安全性を十分に考慮して腹腔鏡下虫垂手術を積極的に導入している．十分な準備を行ったうえでの腹腔鏡下虫垂切除術は妊婦の急性虫垂炎にとって有益な術式と考えられたため若干の文献的考察を加えて報告する．
索引用語：妊婦，虫垂炎，腹腔鏡下手術

Laparoscopic Appendectomy for Acute Appendicitis in 25th week and 31th weekof Pregnancy: A Report of Two Cases
Masaki SASAKI
Yusuke SAKURA
Yukinori KOYAMAMichina MORIOKA
Tatsuya YAMAKAWAand Akiyoshi KANAZAWA

Mikiko HUKUMOTO
Kuniaki HATTORI

Key words：pregnant, acute appendicitis, laparoscopic surgery

右下腹部痛を主訴に来院した．理学的所見および血はじめに液検査所見にて白血球 11,130/μL，CRP 1.30mg/dL と急性腹症の原因として急性虫垂炎は頻度の高い疾患炎症反応上昇を認め， 急性虫垂炎が疑われた． 腹部であり，近年腹腔鏡下虫垂切除術が侵襲面においても超音波検査では診断困難であり，腹部単純 CT（図１）2）有益であることが報告されている ．近年妊婦の急性虫垂炎に対する腹腔鏡下虫垂切除の報告も散見される
3）を用いて診断した．
急性虫垂炎の診断後，緊急で腹腔鏡下虫垂切除を施ようになった ．今回我々は妊婦の急性虫垂炎に対し行した．麻酔時間は 83 分，手術時間は 45 分であった．て腹腔鏡下虫垂切除を施行した２例を経験したので若術後１日目で飲水再開し， 術後２日目で食事開始し干の文献的考察を加えて報告する．

た．その後，切迫早産の兆候を認めたため産婦人科に症例

症例１：23 歳，妊娠 25 週

島根県立中央病院

外科・消化器外科転科し子宮収縮抑制薬を投与した．28 日間の入院期間を要したが，その後，妊娠を継続し正常経腟分娩で出産し母子ともに合併症は認めなかった．

Department of Surgery ，Shimane Prefectural central
Hosopital

島根県立中央病院医学雑誌

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第44巻（令和元年）

症例２：29 歳，妊娠 31 週

尾側から挿入した．子宮の大きさと虫垂の位置を確認

腹痛を主訴に来院した．右下腹部に圧痛を認め，血し，鉗子操作が互いに干渉せず，かつ子宮を圧迫しな液検査所見にて白血球；12,190/μL，CRP 0.09 mg/dLといように配慮してポート挿入位置を決定し， ３ポー炎症反応の上昇を認め，急性虫垂炎が疑われた．症例

トで手術を行った（図２）．虫垂間膜は超音波凝固切１と同様に腹部単純 CT を用いて診断した．

開装置で処理し，虫垂根部の切離はサージタイを用い

急性虫垂炎の診断後，緊急で腹腔鏡下虫垂切除を施て結紮処理し12mm ポートより体外へ虫垂を摘出した

行した．麻酔時間は127分，手術時間は83分であった．

（図３）．全例，腹腔鏡下虫垂切除術を完遂した．術後術後１日目で飲水，食事開始した．術後，母体・胎児は，産婦人科病棟にて母体と胎児のモニタリングを行ともに問題のないことを産婦人科医と確認の上，術後いながら経過観察を行った．

３日で退院となった．退院後，妊娠継続中である．

手術手技考

察

妊婦の虫垂炎は急性腹症の中で非常に頻度の高い疾

全身麻酔下に手術を施行した．気腹圧は週齢にかか患でありその頻度は 1,000 人から2,000 人に１人と報告

わらず８mmHg に設定し，体位は砕石位，左半側臥されている4）．発症は妊娠中期に多く，穿孔率も高率位で行った．12mm のカメラポートを右肋弓下，ややで重症化しやすいとされ，腹腔内炎症による胎児へのa|b
図１

腹部単純 CT（症例１）a：冠状断 b：水平断
子宮に近接して虫垂（矢印）は10 mm 大に腫大し，糞石を伴っている．周囲脂肪織濃度の上昇を認める．

図２

トロッカー挿入部位（２例とも同様）

体位を砕石位，左低位として子宮を左側に展開したうえで，右季肋部の尾側に12mmカメラポート，右側腹部にそれぞれ５mm ポートを挿入した．

図３

術中所見（症例２）

子宮（A） と盲腸（B） の間に虫垂（矢頭）は位置した．周囲には膿性腹水を認める．

妊娠25週，31週の妊婦の急性虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除を施行した２症例

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影響，切迫早産・流産，死産の可能性が高くなる1）たするため砕石位・左半側臥位で行った．この体位は自め，早期の診断と適切なタイミングでの手術を考慮す

然と子宮が左側へ傾くことにより視野確保にも寄与しることが求められる．妊娠中は腫大した子宮によってた．

虫垂が上方に圧排され移動することにより，多彩な自本邦での妊婦に対する腹腔鏡下虫垂切除術の報告数

覚症状を呈する．しかし，いずれの時期でも右下腹部は依然少なく，安全性に関しては今後まだ検討の余地

5）

痛が最も多いとされており診断の一助となる ．従来がある．腹腔鏡下手術の弱点として，妊娠週数が経過から行われている開腹手術においては視野を確保するするとともに子宮が増大し視野確保が困難になる点がため子宮を圧迫せざるを得ない状況もあるが，これら予想されたが， 我々の妊娠 31 週の症例でも十分良好の操作によって早産誘発の危険性を考慮する必要があな視野で施行可能であったことから，術者のポート位る．また，従来の位置に虫垂が位置しておらず比較的置を工夫することにより週数に関係なく対応できるの大きな切開創になり高度な侵襲となる可能性もある．

ではないかと考えられた．

一方で腹腔鏡下手術に関しては Society of American

以上より，我々は妊婦の急性虫垂炎に対する腹腔鏡

Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons（SAGES）の下虫垂切除術は，有効な治療法となりうると考えていガイドラインで，腹腔鏡下手術は妊娠中どのタイミンる．術後疼痛も軽く，早期退院が可能である腹腔鏡手6）グであっても安全に施行可能であるとしている ．腹術は多くの利点がある．一方で妊婦に対する腹腔鏡下腔鏡下手術のほうが胎児死亡の割合が高いと報告する

虫垂切除は安全性に関して検討の余地があり個々の症

文献

7）8）

もあるが，姚らの検討によるとこれらの報告のうち McGoryらの報告

6）以外は腹腔鏡下手術と開腹3）手術は同等の成績であったことも示されている ．

例ごとに検討が必要である．また，手術に際して麻酔科・産婦人科医師との密な連携や術後管理が不可欠である．

開腹手術に比べて腹腔鏡手術のメリットは気腹によ結り腹腔内で広く視野を確保できる点にある．気腹は術語野の確保に関しては大きな利点があると考えられる

妊娠 25 週，妊娠 31 週の妊婦の急性虫垂炎に対するが，母体や胎児への影響を考える必要がある．気腹圧

腹腔鏡下虫垂切除術の２例を経験した．本邦においてに関しては，妊娠雌羊に関するデータより15mmHg 以

まだ報告症例数は少ないが，今後有効な治療法として9）下とするべきであると報告している ．過去の報告に積極的に導入されうると考えられる．

おいては，気腹圧を10 mmHg 〜12 mmHg に設定するこ参考文献とで安全に施行できるとする報告がほとんどであり，アシドーシス予防のため CO2 モニタリングを必要としている

10）〜13）． 今回の我々の２症例は８mmHgに設定し，合併症なく終了したが気腹圧は視野が得られる

１）Machado NO, Grant CS. Laparoscopic appendicectomy in all trimesters of pregnancy. JSLS. 2009; 13（3）:384-90.

限りは低く設定することも考慮すべきと考えられる．

２）Pedersen AG, Petersen OB, Wara P, et al:

ポート配置に関しては従来臍部にカメラポートを留Randomized clinical trial of laparoscopic versus open

置することが多いが，子宮底の位置を画像・触診にて確認したうえでカメラポートを右季肋部に小開腹で留appendicectomy. Br J Surg. 2001; 88（2）: 200-5.
３）姚思遠，小林裕之，岡田和幸，他：妊娠中の急置した．気腹したときに虫垂とポートを結んだ線が子性虫垂炎に対して腹腔鏡下虫垂切除を施行した宮に重ならない位置にポートを留置することで子宮に５症例．日本消化器外科学会雑誌．2014; 47（10）:

カメラが触れることなく視野を得ることができる．こ623-630

れにより安全に腹腔内に到達可能であり，ポートは３か所で十分に施行可能であった．
体位に関しては，妊娠初期であれば仰臥位でも可能

４）Sadot E, Telem DA, Arora M, et al: Laparoscopy: asafe approach to appendicitis during pregnancy. SurgEndosc. 2010; 24（2）: 383-9.

であると考えられるが，２症例とも中期以降の症例で５）Mourad J, Eliott Jp, Erickson L, et al: Appendicitis in

あり，母体への配慮として仰臥位低血圧症候群を予防

pregnancy: New information that contradictis long-島根県立中央病院医学雑誌46

第44巻（令和元年）

held clinical beliefs.am j Obstet Gynecol 182: 1027-pregnant ewe model. Surg Endosc. 1995; 9（3）: 272-1029, 2000

7; discussion 7-9.

６）Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Use of10）内藤雅人， 山之口賢， 政野裕紀， 他： 反復すLaparoscopy for Surgical Problems during Pregnancy,

る虫垂炎に対し妊娠 14 週に待機的腹腔鏡下虫垂

https://www.sages.org/wp-content/uploads/wp-post-切除術を施行した１例．日本臨床外科学会雑誌．

to-pdf-cache/1/guidelines-for-diagnosis-treatment-

2010; 71（12）
: 3153-7.

and-use-of-laparoscopy-for-surgical-problems-duringpregnancy.pdf［2014-09-01］.
７）McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al: Negativeappendectomy in pregnant women is associated witha substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg. 2007;: 534-40.
205（4）
８）Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, et al:
Systematic review and meta-analysis of safety

11）瀧井麻美子， 大谷博， 中村哲生， 他： 妊娠 18週での急性虫垂炎に対し腹腔鏡下虫垂切除術を施行した１例． 日本消化器外科学会雑誌．2011;（8）: 1018-23.
4412）細井文子，磯部真倫，廣田昌紀，他：診断に難渋した妊娠初期の急性腹症に対して腹腔鏡が有用であった１症例．日本産科婦人科内視鏡学会雑誌．
2012; 28（1）: 389-93.

of laparoscopic versus open appendicectomy for13）Holzer T, Pellegrinelli G, Morel P, et al:suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg. 2012;

Appendectomy during the third trimester of pregnancy

99（11）: 1470–8.

in a 27-year old patient: case report of a near miss９）Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K. Carbon
dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in acomplication. Patient Safe Surg. 2011; 5（1）: 11.