29原島 根 県 中 病 医 誌 43
2 9頁 〜 3 4頁

著

当科の感染性大動脈瘤・腸骨動脈瘤に対する治療法の検討
山内
概正信

金築一摩

上平聡

花田智樹

要：2002 年から2018 年に感染性胸部大動脈瘤８例（うち大動脈・気管支肺瘻１例）、感染性腹部大動脈瘤６例（うち大動脈・十二指腸瘻２例）、感染性腸骨動脈瘤２例に対し手術を行った。男性 14 例、女性２例、平均年齢 73 才。起因菌は、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）３例、メ
チシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）３例、大腸菌（E. coli）２例、Campylobacter 属２例、メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MRCNS）１例、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）１例、Streptococcus pneumoniae １例、Pasteurella multocida １例、Bacteroides thetaiotaomicron １例、不明１例。手術は、緊急・準緊急手術 13 例で、術式はリファンピシン浸漬人工血管置換及び大網充填術６例、リファンピシン浸漬人工血管置換術３例、人工血管置換術のみ２例、ステントグラフト内挿術２例、人工血管置換及び大網充填術１例、動脈断端閉鎖及び非解剖学的血行再建術１例、大網充填術のみ１例であった。30 日死亡は２例、病院死亡は３例、遠隔死亡２例であった。遠隔生存例
では、感染に対して再手術を行ったものはなかった。感染性大動脈瘤・腸骨動脈瘤に対しては、リ
ファンピシン浸漬人工血管置換及び大網充填術が基本術式であるが、開胸・開腹手術が困難な高齢者や大動脈・気管支肺瘻あるいは消化管瘻に対しては、今後、ステントグラフト内挿術の適応が広がるものと思われる。
索引用語：感染性大動脈瘤、人工血管置換術、大網充填術、ステントグラフト内挿術

Surgical treatment for infected aortic and iliac aneurysm
Masanobu YAMAUCHI
Satoshi KAMIHIRA

Kazuma KANETSUKI
and Tomoki HANADA

Abstract：Between August 2002 and September 2018, sixteen patients with infected aortic aneurysm（8thoracic aorta, 6 abdominal aorta and 2 iliac artery）underwent the operation. They comprised 14 men and 2women, and a mean age was 73 years old. Microorganisms causing infected aortic aneurysms were 3 MRSA,
3 MSSA, 2 E.coli, 2 Campylobacter sp, 1 MRCNS, 1 CNS, 1 Streptococcus pneumoniae, 1 Pasteurella
multocida, 1 Bacteroides thetaiotaomicron and 1 unknown. Surgical treatment were in situ graft replacementwith rifampicin soaked vascular prosthesis and greater omental ﬂap coverage in six, in situ graft replacementwith rifampicin soaked vascular prosthesis in three, in situ graft replacement in two, endovascular repair intwo, in situ graft replacement with greater omental ﬂap coverage in one, closure of iliac artery with extraanatomical bypass in one and greater omental ﬂap coverage in one. There were two 30-day death, three inhospital death and two remote death. None was reoperated due to recurrence of infection in remote alive
patients. Although the deﬁnitive surgical treatment for infected aortic aneurysm is in situ graft replacementwith rifampicin soaked vascular prosthesis and greater omental ﬂap coverage, endovascular aortic repair iseffective for old patients and infected aortic aneurysm with aorto-bronchopulmonary or aorto-enteric ﬁstula.
Key words：infected aortic aneurysm, graft replacement, greater omental ﬂap coverage, endovascularaortic repair

島根県立中央病院

心臓血管外科

Department of Cardiovascular Surgery, Shimane
Prefectural Central Hospital

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島根県立中央病院医学雑誌

第43巻（平成30年）
内挿術の近年のメタアナリシスでは、大動脈・消化管【は じ め に】瘻を形成していない症例では良好な結果との報告がある3）。今回、当科での感染性大動脈・腸骨動脈瘤に対

感染性大動脈瘤は全大動脈瘤の 0.5 〜２％に発生する稀な動脈瘤であるが、 その死亡率は 11 〜44％と非する治療法について検討した。

感染性大動脈瘤に比して極めて高く、その主な原因は【対大動脈瘤破裂や術後であれば吻合部の破綻、あるいは象】

敗血症による多臓器不全とされている 1, 2）。 治療方針

2002 年から2018 年に感染性胸部大動脈瘤８例（うの基本は、感受性のある抗生剤の投与と感染巣のデブ

ち大動脈・気管支肺瘻１例）、感染性腹部大動脈瘤６リドメント及び大網充填術を併施した人工血管再建術例（うち大動脈・十二指腸瘻２例）、感染性腸骨動脈であるが、感染性大動脈瘤に対するステントグラフト瘤２例に対し手術を行った（表１、２）。この期間の表１

E：緊急手術、U：準緊急手術、HT：高血圧、DM：糖尿病、HD：透析、DL：脂質異常症、AF：心房細動
PD：膵頭十二指腸切除、PMI：永久ペースメーカー植込み、TAR：弓部大動脈置換術、AVR：大動脈弁置換術
TEVAR：胸部大動脈ステントグラフト内挿術

表２

E：緊急手術、U：準緊急手術、HT：高血圧、DM：糖尿病、HD：透析、EVAR：腹部大動脈ステントグラフト内挿術

当科の感染性大動脈瘤・腸骨動脈瘤に対する治療法の検討

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胸部および腹部大動脈瘤手術は 427 例で、感染性動脈ラフト内挿術を行った症例と長期間（18 年間） 透析瘤の頻度は、3.7％と一般の報告よりもやや高率であっ症例の弓部大動脈瘤破裂症例に対する弓部大動脈置換た。性別は男性 14 例、女性２例で、平均年齢は 73 才術例であった。病院死亡の３例は全て透析症例で、１であった。血液培養陽性が 14 例、局所（瘤壁、膿瘍）

例は総腸骨動脈仮性瘤に対し、腸骨動脈断端閉鎖と大培養陽性が 11 例で、 起因菌は、MRSA ３例、MSSA

腿−大腿動脈バイパス術を行ったが、術後５か月後に３例、E. coli ２例、Campylobacter 属２例、MRCNS １

バイパス吻合部の感染性仮性動脈瘤を発症し、再手術例、CNS １例、Streptococcus pneumoniae １例、Pas-後９日目に死亡した。 ２例目は MRSA 敗血症から感

teurella multocida １例、Bacteroides thetaiotaomicron １

染性弓部大動脈瘤となり、弓部大動脈置換術を行った例、不明１例であった。既往歴として高血圧７例、糖が、 術後 42 日目に死亡した。 ３例目は大動脈弁置換尿病４例、腎不全（透析）４例、脂質異常症２例、癌術後に縦隔炎となり、持続陰圧閉鎖療法にて一旦、退１例であった。術前の白球血数は、平均13318/μl（4730院したが、感染が再燃し、上行大動脈仮性瘤に対する〜24590）、CRP 値は平均 14.6 mg/dl（4.1 〜28.9）と高値再手術３か月後に死亡した。遠隔死亡は２例で、１例であった。

は感染性腹部大動脈瘤に対してリファンピシン浸漬人【結工血管置換術と大網充填術後５年後に大腸癌で死亡し果】た。もう１例は、腹部大動脈瘤に対するステントグラ手術は、緊急・準緊急手術を行ったものが 13 例で、フト内挿術後の大動脈・十二指腸瘻に対し、デブリド入院から手術までの期間は、 ０〜40 日で平均 7.1 日、メントと大網充填術後、１年後に膀胱癌で死亡した。

中央値 3.5 日であった。術式はリファンピシン浸漬人

生存例の術後最長期間は 16 年で、 全例で遠隔期に感工血管置換及び大網充填術６例、リファンピシン浸漬染の再燃なく、再手術を行ったものはなかった。

人工血管置換術３例、人工血管置換術のみ２例、ステ【症 例 提 示】

ントグラフト内挿術２例、人工血管置換及び大網充填術１例、腸骨動脈断端閉鎖及び非解剖学的血行再建術

症例８（図１、２）（大腿−大腿動脈バイパス）１例、 大網充填術のみ１86 才、 男性。 既往歴として、 高血圧と心房細動が例であった。30 日死亡は２例で、 腹部大動脈人工血あり、５日前から発熱と左胸部痛、血痰のため、紹介管置換術後の大動脈・十二指腸瘻に対してステントグとなった。CT で弓部大動脈仮性瘤と肺胞出血を認め、

図１

症例８CT（Axial 像）；弓部大動脈に仮性動脈瘤を認める（矢印）。

図２

症例８術後 3D-CT；右腋窩−左腋窩動脈バイパスを併施した胸部大動脈ステントグラフト内挿術後。

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緊急で右腋窩−左腋窩動脈バイパスを併施した胸部大術後の大動脈・十二指腸瘻と診断し、緊急手術を行っ動脈ステントグラフト内挿術を行った。血液培養からた。大動脈瘤を切開し、瘤内の血栓除去及び大動脈瘤MSSA が検出され、術後、４週間抗生剤を静脈投与後、周囲の膿瘍のデブリドメントと、大動脈・十二指腸瘻内服抗生剤に変更し、現在も継続中である。

及びステントグラフト周囲に大網充填術を行った。術症例 12 （図３）後、麻痺性イレウスのため、回復に時間を要したが、80 才、 男性。 既往歴として膀胱癌、 肺炎があり、入院から半年後に自宅退院した。遠隔期に感染の再燃

入院の半年前に他院で腹部大動脈瘤に対し、 ステンはなかったが、術後 1.1 年後に膀胱癌の肺転移によりトグラフト内挿術を受けた。 ２カ月前から発熱が続死亡した。

き、 腰痛、 悪寒も出現したため、 入院となった。CT

症例 16 （図４、５）でステントグラフト後のエンドリークはなかった

70 才、 女性。 右大腿骨遠位部骨折術後で、 入院のが、 大動脈瘤径の拡大と周囲に膿瘍を認め、 血液培２日前から右大腿部痛と腹部圧痛で入院となった。

養及び膿瘍（経皮的ドレナージ検体）からBacteroides

CT で左総腸骨動脈瘤破裂と右大腿骨創周囲膿瘍を認

thetaiotaomicron が検出された。ステントグラフト内挿めた。緊急でリファンピシン浸漬人工血管置換と大網

図３

症例 12図４症例 16

術中写真（左）；瘤内の血栓除去及び大動脈・十二指腸瘻周囲の膿瘍のデブリドメント後。矢印は、ドレナージカテーテル先端とステントグラフトを示す。
術中写真（右）；大動脈・十二指腸瘻及びステントグラフト周囲に大網充填術を行った。矢印は、大動脈・十二指腸瘻部位を示す。

CT（左；Axial 像、右；coronal 像）左総腸骨動脈仮性瘤と周囲の膿瘍を認める（矢印）。

当科の感染性大動脈瘤・腸骨動脈瘤に対する治療法の検討

図５

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症例 16

術中写真（左）；炎症を伴った左総腸骨動脈瘤（矢印）
術中写真（中）；リファンピシン浸漬人工血管置換と人工血管右脚−右大腿動脈バイパス術。
術中写真（右）；大網充填後。

充填術、人工血管右脚−右大腿動脈バイパス術を行っは造影 CT が有用で、限局した嚢状瘤や、動脈瘤周囲た。血液培養、動脈瘤周囲膿瘍、右大腿部創からE.coliの液体貯留（膿瘍形成）、あるいは動脈瘤が急速に拡（ESBL）が検出された。術後、抗生剤を半年間継続し、大する場合は、感染性大動脈瘤の可能性が高いとされ術後 1.5 年経過したが、感染の再燃なく、健在である。

る2）。

【考

治療としては感染性大動脈瘤と診断され次第、培養察】検査の結果に応じて強力な抗生物質投与を開始し、反感染性大動脈瘤は、全大動脈瘤の 0.5 〜２％に発生応が良好な場合は十分な期間抗生物質投与を行い、可する稀な動脈瘤であるが、 その死亡率は 11 〜44％と能であれば完全に炎症反応が陰性化してからの手術が1, 2）。 以前は感望ましいが、一方で常に破裂の危険性があることを念

染性心内膜炎からの菌血症や感染性塞栓が主要な感染頭に置き、発見時の動脈瘤の形態や経時的な拡大傾向源であったが、最近では、高齢化に伴う動脈硬化や医に注意しながら手術時期を逸しないようにすることが原性の動脈損傷（カテーテルや手術）、糖尿病や悪性重要である2）。

非感染性大動脈瘤に比して極めて高い

腫瘍治療・膠原病治療による慢性的免疫機能低下が重2）

手術方法に関して、腎動脈下の感染性大動脈瘤に対要な危険因子となっている 。発生部位としては、胸しては、以前は感染巣内に人工血管を移植することを部が 32％、 胸腹部が 26％、 腎動脈以下の腹部大動脈避けるために動脈瘤の前後の大動脈を閉鎖し、腋窩動4）が 42％と腎動脈下大動脈に多い 。起因菌に関しては脈−大腿動脈間バイパスによって下半身の血行を再Mayo Clinic からの報告では、50％がグラム陽性球菌建するというextra-anatomical bypassが標準術式とされ（ブドウ球菌が 30％、 連鎖球菌が 20％）、35％がグラてきたが、近年では in situ への人工血管移植術を第一ム陰性桿菌（サルモネラ20％、大腸菌 15％）であった選択とした報告が多く、 早期死亡率は最近では 10 〜4）

が 、台湾大学からはサルモネラが 76％を占め、グラ15％程度と良好な成績が報告されている2）。胸部大動

ム陽性球菌は10％程度であったという報告がある 5）。

脈や腎動脈上大動脈の感染瘤に対しては、 その解剖血液培養では 70％以上が陽性になるとの報告もある

学的な要因からin situ への人工血管移植術を選択せざが、50％以上が陰性になるとの報告もあり、注意が必るを得ないが、 腎動脈下の感染性大動脈瘤に比して1）要である 。発熱や疼痛等の自覚症状や血液検査上の手術および再建が複雑となり吻合部が多いため予後炎症所見が発見の契機となることが多く、腹部であれが悪い2）。グラフトは、ホモグラフトが理想的である

ば拍動性腫瘤を触知することがある。画像診断としてが、 入手が難しく、 リファンピシン浸漬人工血管や島根県立中央病院医学雑誌

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expanded polytetraﬂuoroethylene（ePTFE） 製人工血管

ピシン浸漬人工血管置換及び大網充填術が基本術式でが用いられていることが多い。さらに、大網被覆、ポあるが、開胸・開腹手術が困難な高齢者や大動脈・気ビドンヨードガーゼによる充填など、感染に対する追管支肺瘻あるいは消化管瘻に対しては、今後、ステン

1）加手技が併用されている 。

トグラフト内挿術の適応が広がるものと思われる。

感染性大動脈瘤に対するステントグラフト治療は、

尚、本論文の要旨は、日本血管外科学会中国四国地

2011 年のガイドラインでは、Class IIIと適応は限定さ方会第 49 回総会（米子市、2018 年７月）で発表した。

2）

れてきたが 、近年のメタアナリシスでは、早期死亡【参考文献】

率 5.6％、遠隔期合併症発生率 7.8％と、大動脈・消化管瘻を形成していない症例では良好な成績が報告され
3）

１）西島

功 , 上門あきの, 池村

綾 , 他：感染性胸部ている 。Kanらは、48 例の感染性大動脈瘤に対して大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術の検ステントグラフトを使用し、手術関連死は５例 10.4％

討 . 日集中医誌 , 2017; 24: 126-130であり、 １年生存率は感染治癒群 94％に対して、 非6）２）高本眞一 , 石丸

新 , 上田裕一 , 他：大動脈瘤・大治癒群は 39％であったと報告している 。また、欧州

動脈解離診療ガイドライン（2011 年改訂版）. http:の16 施設における130 例の感染性大動脈瘤に対するス//www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_takamoto_

テントグラフト内挿術の検討では、５％に人工血管置

h.pdf【2018-10-10】

換による追加手術が行われ、 １年生存率は 91％、 感
7）３）Razavi MK, Razavi MD: Stent-graft treatment of

染関連死は 19％と報告されている 。Topelらは、 治

mycotic aneurysms: a review of the current literature.

療困難とされる大動脈・食道瘻を伴う感染性胸部大動

J Vasc Interv Radiol 2008; 19: S51-S56

脈瘤６例に対しステントグラフト内挿術を行い、ステ４）Oderich GS, Panneton JM, Bower TC, et al: Infected

ントグラフトのみの２例は２カ月以内に死亡したが、aortic aneurysm: Aggressive presentation, complicatedbridging therapyとしてステントグラフト内挿術後にホearly outcome, but durable results. J Vasc Surg 2001;

モグラフトを用いた大動脈再建術を施行した４例中３

34: 900-9088）

例は長期生存していると報告している 。 以上より、

５）Hsu RB, Chen RJ, Wang SS, et al: Infected aortic

開胸・開腹手術が困難な高齢者や大動脈・気管支肺瘻aneurysms: clinical outcome and risk factor analysis.

あるいは消化管瘻に対しては、今後、ステントグラフ

J Vasc Surg 2004; 40: 30-35

ト内挿術の適応が広がるものと思われる。

６）Kan CD, Lee HL, Yang YJ: Outcome after

最後に、手術後の抗生剤投与に関しては、炎症反応

endovascular stent graft treatment for mycotic aorticの陰性化を目標に４週間から８週間は継続し、その後

aneurysm: a systematic review. J Vasc Surg 2007; 46:

は抗生物質を中止して問題ないとする報告もあるが、906-912

一方で生涯にわたり経口の抗生物質を投与すべきとす

７）Sorelius K, Mani K, Bjorck M, et al: Endovascular

る報告もある。当院では、術後半年間は抗生剤投与をtreatment of mycotic aortic aneurysms. A Europian

行い、その後は個々の症例で継続すべきかどうか判断

multicenter study. Circulation 2014; 130: 2136-2142

している。

８）Topel I, Stehr A, Steinhauer MG, et al: Surgical【結語】

当科の感染性大動脈瘤・腸骨動脈瘤に対する手術症例を検討した。感染性大動脈瘤に対しては、リファン

strategy in aortoesophageal fistulae: endovascular
stentgrafts and in situ repair of the aorta withcryopreserved homografts. Ann Surg 2007; 246: 853859