論文博士
Dissertation Doctorate

学位申請の仕方How to make Doctoral Application

１．書類は，記入見本を参考に記入してください。
Refer to the sample when filling in the form.

２． 書類中の外国人氏名（漢字圏以外の人）は、「英
文の氏名及び国名届」と同じにしてください。
Your name should be the same as “English spelling of applicant’s name andnationality” (Except for the ones who use Chinese characters for your name).

３． 学位申請書式を作成する場合は，定められた様式にしてください。（誤字，脱字に注意してください。）
Use the prescribed forms when preparing your doctoral degree application (becareful to avoid typographical errors or omissions).

論文博士 Dissertation Doctorate

学位申請関係書類の提出上の注意事項（学位申請者用）
Items to note when submitting documents related to a doctoral application(For doctoral applicants)

岐阜大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University◎ 学位申請をするときは，申請前に次のことに注意し関係書類を作成の上，推薦教員の所属する構成大学の連合農学研究科代議員会委員の確認を受けた後，岐阜大学応用生物科学部連合大学院
事務室連合農学係（以下「連合農学係」という。
）へ提出すること。
When making a doctoral application, please note the following. In preparing the related
documents, first obtain the confirmation of a member of the United Graduate School of
Agricultural Science Board of Representatives. After obtaining this confirmation, submit yourapplication to the United Agricultural Science Section of the Office of the United Graduate
School of Agricultural Science, Gifu University (hereinafter, “UGSAS Office”).
１ 学位申請書（Ａ４サイズ，指定用紙）
DOCTORAL APPLICATION FORM (A4 size paper, designated form)

学位申請書は，別紙様式第１号の２の指定用紙に自筆の上，推薦教員の確認を受け，その他の箇所には記入しないこと。
The DOCTORAL APPLICATION FORM is attached Form No. 1-2. After signing to the
document, obtain the confirmation signature of your Recommending Professor. Do not fill in
any other places.
２ 論文目録（Ａ４サイズ）LIST OF PUBLICATIONS (A4 size paper)（１） 論文目録は，別紙様式第２号に従い，パソコンで作成すること。
For the LIST OF PUBLICATIONS, follow attached Form No. 2, and prepare using aword file.
（２） 基礎となる学術論文は，発表年代順に列記すること。
なお，基礎となる学術論文以外に既発表学術論文がある場合には，基礎となる学術論文の次に別項として発表年代順に列記すること。
The academic papers that form the basis of dissertation should be listed in chronologicalorder of publication.
If you have previously presented academic papers other than those you will use tosupport your dissertation, list them in chronological order of publication as a separate
section after the academic papers that form the basis of dissertation.
（３） 基礎となる学術論文が学術雑誌等に未掲載の場合，論文が受理されたことが分かる書類（タイトルと「受理」の部分に下線をつけること）を必ず添付すること。
If academic papers that form the basis of dissertation have not yet been published in ajournal or other publication, be sure to attach the documents indicating that the papers
have been accepted (underline the title and the "accepted" part).

３ 学位論文要旨（Ａ４サイズ）

DISSERTATION SUMMARY (A4 size paper)

学位論文要旨は，別紙様式第３号に従い，パソコンを用い日本語［2000 字程度］又は英語［1200語程度］で作成すること。
Prepare your DISSERTATION SUMMARY using a word file, following attached Form No. 3.
The length should be about 2000 characters for Japanese or 1200 words for English.
４ 履歴書（Ａ４サイズ） CURRICULUM VITAE (A4 size paper)（１） 別紙様式第４号に従い，パソコンで作成すること。
Prepare CURRICULUM VITAE using a word file in accordance with attached Form No. 4.

（２） 本籍は都道府県名（外国籍の者は国名（省略しないで正式のものを記入すること。
））のみを記入すること。
For your permanent domicile, write only the name of the prefecture (applicants withforeign nationality should write the name of their country (do not abbreviate, write thefull official name)).
（３） 学歴欄は高等学校卒業から記入すること。なお，中途退学であっても省略しないで記入すること。
In the Academic background section, list all academic endeavors since graduating fromhigh school. Do not omit anything, even if you left a school before completion（４） 大学の別科，専攻科については学歴欄に，研究生，副手，聴講生等は職歴欄に記入すること。
List other university courses or advanced courses in the Academic background section,and research student, assistant, or auditing student in the Occupational history section.
（５） 学位，称号のほか，獣医師，医師，歯科医師，薬剤師，看護婦，教員等の資格がある場
合は，学歴欄に記入すること。この場合授与機関及び登録番号を（ ）書きで付記すること。
In addition to other degrees and titles, list any qualifications you hold, such as
veterinarian, medical doctor, dentist, pharmacist, nurse, teacher, etc. in the Academic
background section. In such cases, write the conferring institution and registration
number in parentheses.
（６） 職歴は各職歴について，いつからいつまでの職歴か期間が明確になるように記入すること。なお，現職については必ず「現在に至る。
」と明記すること。
For Occupational history, write the beginning and ending dates for each occupation, sothat the period of employment is clear. For current employment, be sure to write “until
present.”（７） 自営業，無職等についても省略しないで職歴欄に記入すること。
Do not omit periods of self-employment or unemployment. Include all periods in the
Occupational history section.

（８） 学会及び社会における活動等の欄には本人の専攻，研究分野等に関連した事項についてのみ記入すること。

In the column on activities in academic societies or the community, list only activities
associated with your specialty or field of study.

（９） 所属学会名は正確に記入すること。また，所属の期間も付記すること。
Accurately write the names of any academic societies to which you belong or havebelonged. Also write the period of your membership in each.
（１０） 賞罰の欄には，勲章，褒賞等の受賞及び研究成果による学会での受賞等について記入すること。
In the Special achievements section, list any honors or decorations you have received, as
well as awards from academic societies for research results.
５ 承諾書（Ａ４サイズ，指定用紙）
LETTER OF CONSENT (A4 size paper, designated form)

基礎となる学術論文が共著である場合は，別紙様式第５号の指定用紙を用い，共著者全員各人それぞれの承諾書を提出すること。
If any of the academic papers that form the basis for your dissertation were co-written, use thespecified form, attached Form No. 5. Submit individual letters of consent from each of yourco-authors.
６ 機関リポジトリ登録申請書 Institutional Repository Registration Application Form
博士学位論文を岐阜大学機関リポジトリに登録し、インターネット公表をします。やむを得ない理由で、博士学位論文の全文をインターネット公表できない場合は、要約を岐阜大学機関リポジトリに登録し、公開します。
The doctoral dissertation will be registered on the Gifu University Institutional Repository andit will be published on the internet. If it is difficult to publish whole doctoral dissertation on theinternet due to unavoidable circumstances, the summary of dissertation will be registered on
the Gifu University Institutional Repository.
７ 審査用学位論文

Dissertation for use in examination

学位論文は，仮綴じのもの３部（審査委員の人数によって増部する。推薦教員保管）及び両面
コピーしたもの１部（連合農学係へ提出用）と PDF(PDF/A)を作成すること。表紙（学位論文提出及び審査の手引（以下「手引」という。
）の２９頁，３０頁を参照のこと。
）も添付すること。学位申請時に提出した後に学位論文を修正した場合は，学位論文の原本及びPDF(PDF/A)を研究科委員会前日 17 時までに連合農学係まで再提出すること。再提出しない
場合は，先に提出した学位論文の PDF(PDF/A)が岐阜大学機関リポジトリに登録される。
Submit three copies of your temporarily bound* dissertation (more copies may be required
depending on the number of people on your review committee; kept by Recommending
Professor). Also prepare one double-sided copy and its PDF (PDF/A) (for submission to the
UGSAS Office). A cover page should also be attached (refer to page 13 in Handbook for theDoctoral Dissertation (hereinafter, “Manual”)).
In case you make corrections or revisions after submitting, be sure to submit the new version by
17:00JST of the day before the committee of professor’s meeting. If not, the old version will be
registered on the Gifu University Institutional Repository.
※仮綴じとは，ダブルクリップ等で留めた物（ファイルを付ける必要はありません）*”Temporarily bound” means fastened with a double paperclip, etc. (a folder is not required)８ 審査用学位論文の基礎となる学術論文
Academic papers that form the basis of your dissertation, for use in examination

学位論文の基礎となる学術論文は，１冊にまとめて仮綴じし，表紙に学位論文の基礎となる学術論文と明記の上，氏名を記入したもの（手引の３１頁を参照のこと。
）を３冊（審査委員の人数によって増部する。推薦教員保管）及び１冊（連合農学係へ提出用）作成すること。
Academic papers that form the basis of your dissertation should be temporarily bound* together.
On the cover page, clearly indicate that these are academic papers supporting your dissertation,
and above that write your name (refer to page 14 of the Manual).
Prepare three copies of your temporarily bound* dissertation (more copies may be required
depending on the number of people on your review committee; kept by Recommending
Professor) and one copy for UGSAS office.
※仮綴じとは，ダブルクリップ等で留めた物（ファイルを付ける必要はありません）*”Temporarily bound” means fastened with a double paperclip, etc. (a folder is not required)★基礎となる学術論文に発表予定のものがあった場合は，その論文が印刷公表されたとき，速やかに印刷１部を連合農学係に送付すること。
If your academic papers that form the basis of your dissertation contains any findings you
plan to announce, send one copy of the Academic papers that form the basis of yourdissertation to the UGSAS Office soon after the printing of the academic papers has been
publicly announced.

９ 審査用既発表学術論文 Previously presented academic papers for use in examination
既発表学術論文は，１冊にまとめて仮綴じし，表紙に既発表学術論文と明記の上，氏名を記入したもの（手引の３２頁を参照のこと。
）を３冊（審査委員の人数によって増部する。推薦教員保管）及び１冊（連合農学係へ提出用）作成すること。
Previously presented academic papers should be temporarily bound* together. On the cover
page, clearly indicate that these are previously presented academic papers, and above thatwrite your name (refer to page 15 of the Manual).
Prepare three copies of your temporarily bound* dissertation (more copies may be required
depending on the number of people on your review committee; kept by Recommending
Professor) and one copy for UGSAS office.
※仮綴じとは，ダブルクリップ等で留めた物（ファイルを付ける必要はありません）*”Temporarily bound” means fastened with a double paperclip, etc. (a folder is not required)
１０ 製本した学位論文

Binding Dissertation

学位論文１部は，学位授与が決定された後，学位授与日の前日（または連合農学係が指定する日）までに製本し，提出するものとする。
（リポジトリ登録延期の場合は，学位論文２部を提出すること。
）学位申請時に提出した後に学位論文を修正した場合は，学位論文の原本及びPDF(PDF/A)を研究科委員会前日 17 時までに連合農学係まで再提出すること。再提出しない
場合は，先に提出した学位論文の PDF(PDF/A)が岐阜大学機関リポジトリに登録される。

Dissertation must be bound and submitted by the day before the date of the degree awarding
day (or the day designated by the UGSAS office) after the awarding of the degree is decided. （Ifyou postpone repository registration, please submit 2 copies of dissertation.）
In case you make corrections or revisions after submitting, be sure to submit the new version oforiginal dissertation and PDF (PDF/A) by 17:00JST of the day before the committee ofprofessors. If not, the old version will be registered on the Gifu University Institutional
Repository※学位論文は，片面印刷したものを製本すること。
Dissertations are to be bound with pages printed on one side only.

１１ 研究歴証明書（A４サイズ，指定用紙）
CERTIFICATE OF RESEARCH HISTORY (A4 size paper, designated form)

研究歴証明書は，別紙様式第６号（手引の２２頁を参照のこと。
）の指定用紙を用い，必ず研究を行った機関の長もしくは，所属長の証明を受けたものを提出すること。
As for the research history certificate, use the designated form of attachment No.6 (refer topage 25 of the manual), and be sure to submit the one that has been certified by the directory/ CEO of the institution, such as government and municipal offices or enterprises where
conducted your research.
１２ 学位論文申請資格審査願（A４サイズ，指定用紙）REQUEST OF QUALIFICATION FOR
DOCTORAL DISSERTATION EXAM APPLICATION (A4 size paper, designated form)（１） 手引の１頁目の提出資格の（４）に該当して学位論文申請しようとする場合は，別紙様式第７号（手引の２５頁を参照のこと。
）の指定用紙を用い，資格審査に必要な書類を添えて申請すること。
If you fall under (4) of the qualifications to submit on the first page of the manualand apply for doctoral dissertation, use the designated form of attachment No.7
(refer to page 27 of the manual) and apply with the necessary documents for
qualification exam.
（２） （１）の申請の後，資格審査に合格してから学位の申請手続きをすること。
After applied for (1) and passed the qualification exam, please make an application
procedure for degree.

※日本語のガイドを利用する場合は、日本語版のマニュアルを、英語のガイドを利用する場合は、英語版のマニュアルを参照してください。
（それぞれページ番号や項目が違うことに注意してくだ
さい）
Please refer English version of the manual. (Note that some of page number and items aredifferent from the manual in Japanese.)

学位論文申請関係書類チェックシート List of documents required for degree application
申請者：

推薦教員：

代議員会委員：Ⅰ）下記の提出書類等について確認し、✓印をつけること。
提

出

書

類

提出部数

１． 学位申請書（別紙様式第 1 号） DOCTORAL APPLICATION FORM (Form No.1)

1部

２． 論文目録（別紙様式第 2 号） LIST OF PUBLICATIONS (Form No.2)

3部

３． 第 19 期日本学術会議登録学術研究団体一覧・カレントコンテンツ・Web of Science に掲載されていることが確認できる書類

1部

４．

基礎となる学術論文が学術雑誌等に未掲載の場合、論文が受理されたことが分かる書類（タイトルと「受理」の部分に下線をつけること）

1 部+PDF

６． 学位論文要旨 和文又は英文（別紙様式第 3 号） DISSERTATION SUMMARY (Form No.3)

1 部+PDF

７． 学位論文の基礎となる学術論文 Academic Papers that Form the Basis of Dissertation

1部

８． 既発表学術論文 Previously Presented Academic Papers

1部

９． 履歴書（別紙様式第４号） CURRICULUM VITAE (Form No.4)

1部

代議員会委員備 考○著者全員１部ずつ

１１． 最終学校の卒業証明書又は修了証明書

1部

１２． 研究歴証明書（別紙様式第 6 号） CERTIFICATE OF RESEARCH HISTORY

1部

１３． 戸籍抄本（外国人は住民票）※申請前３ヶ月以内に発行されたもの。※写しは不可。

1部

１４． 機関リポジトリ登録申請書 Institutional Repository Registration Application Form

１部

１５.

推薦教員

3 部（原本１部，写し 2 部）

５． 学位論文（両面印刷） Dissertation

１０． 承諾書（別紙様式第５号） LETTER OF CONSENT (Form No.5)

申 請 者

英文氏名及び国名届（外国人のみ）（指定用紙） English spelling of applicant’s name and nationality

１部

注：1.学位申請の提出書類の氏名は、すべて学位記に使用する氏名で統一すること。 2.学位論文の基礎となる学術論文及び既発表学術論文は，審査委員会にも使用するため審査委員（予定者）の人数分は推薦教員にて保管してください。
3. ○印は学位論文の基礎となる学術論文が共著である場合に共著者全員各人それぞれについて作成すること。4. 英文の氏名及び国名届（外国人のみ）（指定用紙）は，学位記及び英文学位記証明書の発行に使用するものです。

Ⅱ）学位論文に剽窃がないことの確認
確

認

内

容

学位論文の記述には、剽窃チェックソフトを用いた確認の結果、盗用、改ざん、捏造がないことを確認しました。

推薦教員（自署）

学位論文申請関係書類チェックシート List of documents required for degree application
Applicant’s name:Recommending Professor:

Member of Board of Representatives：

Ⅰ）Please put ✓in the box when you are ready for the relevant documents.
Number ofDocuments to be Submitted
copies1.

DOCTORAL APPLICATION FORM (Form No.1)

3

３．Documents confirming that the organization is listed in the List of Academic and Research Organizations Registered with the 19th Science
Council of Japan, Current Contents and Web of Science.

1

４．If academic papers that form the basis of dissertation have not yet been published in a journal or other publication,
documents indicating that the papers have been accepted (underline the titles and the "accepted" part).

Professorof Representatives

Remarks3（1original，
2copies）

５． Dissertation

1+PDF

６． DISSERTATION SUMMARY (Japanese or English) (Form No.3)

1+PDF

７． Academic Papers that Form the Basis of Dissertation

1

８． Previously Presented Academic Papers

1

９． CURRICULUM VITAE (Form No.4)

1※Each from all authors○ One copy each

１１． Diploma or Certification of Completion showing the latest degree conferred.

1

１２． Certificate of Research History

1

１３． Resident Record *Issued within 3 months prior to application. *Copies are not acceptable.

1

１４． Institutional Repository Registration Application Form (Form No.6)

1

１５． English spelling of applicant’s name and nationality

1

Note：1. All names in the doctoral application must be the same as used on the diploma.

2. Academic Papers that form the basis of dissertation and Previously Presented Academic Papers should be kept by the recommending

professor for the number of member of evaluation committee (prospective), as they will also be used by the evaluation committee.
that form the basis of dissertation are co-authored.

Member of Board

1

２． LIST OF PUBLICATIONS (Form No.2)

１０． LETTER OF CONSENT (Form No.5)

Name of Recommending
Applicant3. ‘○’ mark of documents (No.10) should be made for each of all co-authors if the academic papers

4. English spelling of applicant’s name and nationality (for international students only) ( designated form) is used to diploma and English degree certificate.

Ⅱ）学位論文に剽窃がないことの確認

確

認

内

容

学位論文の記述には、剽窃チェックソフトを用いた確認の結果、盗用、改ざん、捏造がないことを確認しました。

Name of Recommending Professor（Signature）

受付番号
乙第

受付年月日

号

年

月

受理年月日

日

年

報告番号

月

日

乙第

請

書

号

別紙様式第１号の２（第６条関係） Form No.1-2

学

位

申

DOCTORAL APPLICATION FORM岐 阜 大 学 長

年

月

日

year

month

day

殿

To the President of Gifu University

推薦教員

氏

(自署)

名

Name of Recommending Professor

Signature

申 請 者
Applicant
(自署)

氏

名

Name

Signature

岐阜大学大学院連合農学研究科における博士（農学）の学位の取扱細則第６条の規定に基づき，下記のとおり関係書類を添え学位の授与を申請いたします。
Herewith, I apply for the doctoral degree, with providing the following documents followed after thedetails of regulations for handling Doctoral Degrees Article 6.
記 Descriptions
論 文 目 録 List of Publications

部 □学 位 論 文 Dissertation

部 □学位論文要旨 Dissertation Summary

部 □

履

歴

書 Curriculum Vitae

戸 籍 抄 本（又は住民票 Resident Record）

部 □
部 □

別紙様式第２号（第４条，第６条関係） Form No.2

論

文

目

録

LIST OF PUBLICATIONS

氏 名
Name
学 位 論 文 Dissertation
題目
Title of Dissertation
学位論文の基礎となる学術論文
Academic Papers that Form the Basis of Dissertation
１）

２）

３）

４）

既発表学術論文
Previously Presented Academic Papers
１）

２）

３）

別紙様式第３号（第４条，第６条関係） Form No.3
学

位

論

文

要

旨

DISSERTATION SUMMARY
氏

名
Name

題

目

Title of Dissertation

学位論文要旨(Dissertation Summary)別紙様式第４号（第４条，第６条，第７条関係） Form No.4
履

歴

書 CURRICULUM VITAE

フ リ ガ ナ男 ・ 女

氏
名Name (in Katakana)Name (in English)

Male／Female

生 年 月 日Date of birth

年

月

日生

year

month

day

本
籍
Country name
現
住所
Present address〒

電話 TEL（）―

学
歴（高等学校卒業以後の学歴を年代順に記入すること。
）
Academic background(Start from senior high school level)

研 究 歴（研究期間・研究内容等を年代順に記入すること。
）
Research history

職歴
Occupational history

学会及び社会における活動状況
Column on activities in academic societies or the community

賞
Special achievements

罰別紙様式第５号（第４条，第６条関係） Form No.5
承
諾書
LETTER OF CONSENT
年
year

月
日
month day

岐阜大学大学院連合農学研究科長 殿To the Dean of The United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University
共著者氏名
Co-Author's Name

Signature

所属・職名
Affiliation and Position
論 文 題 目
Title of Paper

著 者 名Author(s) name
学術雑誌名（学会誌）に発表・印刷中・投稿中

Name of Journal

published/in press/submitted（巻・号・頁）(Vol., No., Page)（

発行年月
Date published

年
year

上記論文を

．

．

～

）

月
month

氏が，岐阜大学大学院連合農学研究科へ博士（農学）の学位申請論文として提出することを承諾します。
なお，当該論文は，学位論文の基礎となる学術論文として過去において使用せず，また，将来においても使用しません。
I hereby give my consent for Mr./Ms.
to submit theabove-mentioned paper in support of his/her doctoral application (in agriculture) at The United
Graduate School of Agricultural Science, Gifu University.
This paper has not been used in the past as an academic paper that forms the basis ofdissertation, nor will it be so used in the future.
投稿中，印刷中，発表と進んでもこの書類に効力を持ちます。
This document is valid even if it is being submitted, in press, or published.

機関リポジトリ登録申請書
Institutional Repository Registration Application Form
年

月

Date:
岐阜大学附属図書館長

日(yyyy/mm/dd)

殿

To the Director of Gifu University Library
私が執筆した博士学位論文について、下記のとおり電子データで提出します。
I submit an electronic copy of my doctoral dissertation to the Gifu University Library.
所

属

連合農学研究科

専攻

Faculty

The United Graduate School of Agricultural Science

CourseCourse:

学籍番号SchoolRegister
Number（フリガナ）
氏
名(Katakana)
Name

修了後の連絡先（または帰省先）(郵便番号から）Contact Address after
Completion/
Returning Home

姓 Family Name

ミドル Middle Name

名 Given Name

印 seal〒TEL：
E-mail：

論文題目（和文の場合は英訳、英語の場合は和訳を、（ ）で併記すること）Dissertation Title(If in English (Japanese),
write Japanese (English)translation inparentheses)

岐阜大学機関リポジトリで全文公表します
Publish the above dissertation (full text) on the Gifu University Institutional
Repository

岐阜大学機関リポジトリでの全文公表の延期を希望します。ただし、全文
公表可能日までは、博士論文（要約版）を公表します。
Unable to publish the full text of my dissertation on the Gifu University Institutional
Repository, and request permission to publish a summary of my dissertation instead.

公表
Publication□＜公表可能日＞Possible date of full publication
本日より１年以内の場合（本日より１年以内の月日をご記入ください）※ 公表可能日 ： 令和

Date：

年

月

日以降

(yyyy/mm/dd) (No greater than one year)□＜未定の場合＞ If the date of full publication is undetermined:
本日より１年以内に「機関リポジトリ登録申請書」を提出します。提出しない場合は、その後、博士論文全文をインターネット公表することに同意します。
I agree to contact the UGSAS within a year to inform the current status of the
publication by submitting this form. If I fail to apply for the yearly extension,
I understand that Gifu University will automatically upload my dissertation.

裏面あり Continued on Reverse Side

延期を希望する場合は、記入してください。
State the reason for requesting delay.

延期を希望
する理由(詳細)
Reason forrequesting delay(Explain in detail)

指導教員確認

氏名

署名又は押印Supervisor's
Confirmation

Name

Signature/Seal

別紙様式第６号（第６条，第７条関係）Form No.6
研

究

歴

証

明

書

CERTIFICATE OF RESEARCH HISTORY氏

名Applicant Name

（生年月日）

年

月日生

Date of Birth

year

month

day

上記の者は，下記のとおり研究に従事したことを証明します。
I, hereby, certify that the above person has engaged in the research.
年

月

日

year

month

day

研究機関の長所属

長Name of Affiliation:

職印

Position of the Head of the Affiliation (Director/ CEO):

Seal / Signature

Name:

記
１研究に従事した期間
Period of Research

年

月

日

year

month

day

～

年

月

日

year

month

day

２研究に従事した期間の身分
Position of Applicant during Research Period

３研究指導者の職・氏名
Applicant’s supervisor’s Name and Position

４主な研究事項（年代順に役割分担を記入すること。
）
Record of Applicant’s Main Research Topic, roles/responsibilities in ascending order of year

別紙様式第７号（第７条関係）Form No.7

学 位 論 文 申 請 資 格 審 査 願
REQUEST OF QUALIFICATION FOR DOCTORAL DISSERTATION EXAM APPLICATION

岐阜大学大学院連合農学研究科長 殿To the Dean of the United Graduate School of Agricultural Science, Gifu University

岐阜大学大学院連合農学研究科における博士（農学）の学位の取扱細則第７条の規定により，学位論文申請資格審査を受けたいので，所定の書類を添え申請します。
Herewith, I apply to request of qualification for doctoral dissertation exam application, with theprescribed documents followed after the details of regulations for handling Doctoral Degrees Article 7.

年

月

日

year

month

day

（自署）

氏

名

Name

Signature英文の氏名及び国名届（外国人のみ）
English spelling of applicant’s name and nationality (foreign applicants only)

氏

名Applicant’s Name

国名

Nationality

注：学位記及び英文学位記証明書の発行の参考に資するため、省略しないで正確なものを記入すること。
Note: This will be used when issuing your diploma and English degree certificate. Please fill in accurately
and do not use abbreviations.

受付番号
乙第

受付年月日

号

年

月

受理年月日

日

年

月

日

報告番号
乙第

号

別紙様式第１号の２（第６条関係） Form No.1-2

学位記入見本（Sample）
申

請

書

DOCTORAL APPLICATION FORM岐 阜 大 学 長

年

月

日

year

month

day

殿

To the President of Gifu University

推薦教員

氏

(自署)

名

Name of Recommending Professor

Signature

申 請 者
Applicant
(自署)

氏

名

Name

Signature

岐阜大学大学院連合農学研究科における博士（農学）の学位の取扱細則第６条の規定に基づき，下記のとおり関係書類を添え学位の授与を申請いたします。
Herewith, I apply for the doctoral degree, with providing the following documents followed after thedetails of regulations for handling Doctoral Degrees Article 6.
記 Descriptions
論 文 目 録 List of Publications

部 □学 位 論 文 Dissertation

部 □学位論文要旨 Dissertation Summary

部 □

履

歴

書 Curriculum Vitae

戸 籍 抄 本（又は住民票 Resident Record）

部 □
部 □

記入見本（Sample）

別紙様式第２号（第４条，第６条関係） Form No.2

論

文

目

録

LIST OF PUBLICATIONS

氏 名
Name

柳戸 太郎

学 位 論 文 Dissertation

提出部数（３部）(3copies)

題目
Title of Dissertation（英文タイトルの場合，和訳を付ける）（If title is in English, append Japanese translation.）
学位論文の基礎となる学術論文
Academic Papers that Form the Basis of Dissertation
１）柳戸 太郎，〇〇 〇〇，＊＊ ＊＊： ●●●●・・・・・・・・・・・・・・・・・・・の研究，□□□□学会誌，69(8)，613-617，2022．
２）
Yanagido Taro, 〇〇〇〇, ＊＊＊＊: Identification of

■■■■・
・
・
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・
・
・
・
・
・
・
・
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・
・
・
・
・
・・
・
・,

Journal of ○○○○○, 136, 1-7, 2023
３）柳戸 太郎，△△ △△，＊＊ ＊＊：◆◆◆◆・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・の研究，◇◇◇◇学会誌，印刷中
４）Yanagido Taro, 〇〇〇〇, ＊＊＊＊: Optimization on ▲▲▲▲・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・,
Journal of ☆☆☆☆☆, in press既 発 表 学 術 論 文Previously Presented Academic Papers

記入見本（Sample）

１）〇〇 〇〇，柳戸 太郎，△△ △△，＊＊ ＊＊：■■■■・・・・・・・・・・・・・・の研究，□□□□学会誌，印刷中．
２）〇〇〇〇, Yanagido Taro, ＊＊＊＊: Application of
Journal of ◇◇◇◇, in press▲▲▲▲・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・,

記入見本（Sample）

別紙様式第３号（第４条，第６条関係） Form No.3
（和文の要旨の場合）(For summary in Japanese)

氏

名
Name

学

位

論

文

要

旨

DISSERTATION SUMMARY

柳 戸 太 郎（外国人は届に従ってください）(Foreign applicants should write their name as on the form of ‘English spelling of
applicant’s name and nationality’.)目

和文論文の場合 For dissertation in Japanese

Title of Dissertation○ ○ ○ に 関 す る 研 究

題

英文論文の場合 For dissertation in English
Studies on Biochemical ・・・・
（和訳
(Japanese translation

学位論文要旨(Dissertation Summary)）)記入見本（Sample）
別紙様式第３号（第４条，第６条関係） Form No.3
（英文の要旨の場合）(For summary in English)

学

位

論

文

要

旨

DISSERTATION SUMMARYYANAGIDO, Taro
氏

名
Name

（日本人）※姓・名の順，姓は大文字でコンマを入れる（外国人は届に従ってください）(Foreign applicants should write their name as on the form of ‘English spelling of
applicant’s name and nationality’.)目

和文論文の場合 For dissertation in Japanese

Title of Dissertation○ ○ ○ に 関 す る 研 究

題（英訳
英文論文の場合 For dissertation in English
Studies on Biochemical ・・・・

学位論文要旨(Dissertation Summary)）記入見本（Sample）
紙様式第４号（第４条，第６条，第７条関係） Form No.4
履フ リ ガ ナ

書 CURRICULUM VITAE

歴ヤナギド タロウ

氏
名Name (in Katakana)Name (in English)

男 ・ 女

柳戸 太郎

Male／Female〇〇〇〇年 〇〇 月 〇〇 日生
year
month
day

生 年 月 日Date of birth

○ ○ 県
本
籍
Country name
現
住所
Present address（外国籍の者は省略しない正式な国名）(Official country name not abbreviated)〒○○○―○○○○

電話 TEL（）―○○県○○市○○町○丁目○番地

学
歴（高等学校卒業以後の学歴を年代順に記入すること。
）
Academic background(Start from senior high school level)〇〇〇〇年３月○○高等学校卒業
Graduated fromHigh School〇〇〇〇年４月○○大学○○学部○○学科入学
Admitted to the〇〇〇〇年３月〇〇〇〇年４月〇〇〇〇年３月〇〇〇〇年４月

course of the Dept. of,

University

同上卒業
Graduated from same○○大学大学院○○研究科修士課程（○○専攻）入学
Admitted to the master’s course (field of specialty:
University Graduate School
同上修了
Completed same course
岐阜大学大学院連合農学研究科博士課程（○○専攻）入学
Admitted to doctoral course (field of specialty:
Graduate School of Agricultural Science, Gifu University

現在に至るContinued to present

研 究 歴（研究期間・研究内容等を年代順に記入すること。
）
Research history),), The United職歴
Occupational history

学会及び社会における活動状況
Column on activities in academic societies or the community○○○○年○月○○○○年○月○○○○年○月○○○学会会員（現在に至る。
）
Academic society member (to present)
第○○回○○世界大会に出席・発表（ホノルル）
Attended and presented at the Nth International Conference (Honolulu)
日本○○学会評議員（〇〇○○年○月まで）
Board member, Japan

Society (until (month, year))

賞
Special achievements

罰