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島 根 県 中 病 医 誌 46
4 7頁 〜 5 2頁

症 例 報 告肝硬変を伴う直腸癌術後回腸導管に発生した静脈瘤に対する経皮経肝的静脈瘤塞栓術（percutaneoustranshepatic obliteration; PTO）を施行した１例
石橋土江
概恵美
洋二

湯浅
金﨑貢司
佳子

松村
児玉武史
光史

要：肝硬変を有する直腸癌症例において膀胱浸潤のため回腸導管術を施行された．その後，回腸導管部に静脈瘤を形成し，出血を繰り返すため，経皮的な静脈瘤塞栓術を施行した．治療は経皮経肝的に門脈経由でアプローチし，バルーンカテーテルなども使用し，塞栓には硬化剤や，金属コイルなどの永久塞栓物質を種々併用して行った．術後に出血の再燃と静脈瘤の発達を認めたため，同様に再治療を行った．以後，少量の出血は時々あるものの，用手圧迫や止血剤にて経過観察中である．
索引用語：ストーマ静脈瘤，経皮経肝的静脈瘤塞栓術，回腸導管，Interventional radiology（IVR）

A case report of stomal varices in rectal cancer postoperative ileal conduit withhepatic cirrhosis treated with percutaneous transhepatic obliteration（PTO）
Emi ISHIBASHI Kouji YUASA
Youji TSUCHIE Yoshiko KANASAKI

Takeshi MATSUMURA
and Kouji KODAMA

Abstract：A rectal cancer patient with the hepatic cirrhosis was performed surgery with ileal conduit
diversion for suspected on invasion of the bladder. A few years postoperated, stomal varices was formedin the ileal conduit. Due to the repeated bleeding from stomal varices, we treated with percutaneoustransphepatic obliteration（PTO）. We approached stomal varices through the portal vein by percutaneoustranshepatic route. Using balloon catheter, the embolization was performed with sclerosing agentsand metallic coils. After PTO, as it was recurrent the repeated bleeding, it was treated in the similarprocedure. After that, although it was repeated bleeding slightly, it was going on follow-up that controlled
by treatments of manual compression and hemostatic agents.
Key words：Stomal varices，Percutaneous transphepatic obliteration（PTO ），Ileal conduit，Interventional radiology（IVR）【は じ め に】て，経皮的な静脈瘤塞栓術が行われた報告も散見する．
今回我々は回腸導管造設術後に， 回腸導管静脈瘤肝硬変を有する患者に対する人工肛門造設後に， 人を形成し， 出血を繰り返す症例に対して， 経皮経肝工肛門部に静脈瘤を形成することにより出血を繰り返す的静脈瘤塞栓術（percutaneous transhepatic obliteration;症例があることが知られている．このような症例に対しPTO）を施行したので，その経過を報告する．

島根県立中央病院

Department of Radiology, Shimane Prefectural Central Hospital

放射線科島根県立中央病院医学雑誌

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【症例】

第46巻（令和３年）
× 10^4/ μ L，PT 活性 70％，PT-INR 1.25と軽度肝機能障害あり，Child-Pugh 分類６点 grade Aであった．

患者

70 歳代男性．

主訴

回腸導管からの出血導管に静脈瘤と考える濃染を認めた．上腸間膜静脈か直腸癌術後，肝硬変，高血圧，高脂血症，ら回腸導管へ連続する拡張した回腸静脈があり，回腸既往歴

腹部造影 CT 検査（図１）extravasation（−）． 回腸喘息．

導管部で異常濃染を示してさらに腹壁の著明に蛇行す

現病歴

肝硬変が基礎にあり，20XX 年４月直腸癌る下腹壁静脈など体循環の静脈へと連結を認めた．肝により膀胱を摘出，回腸導管が造設された．以後経過

硬変があり，脾腫を認めたが，腹水は認めなかった．

は順調であったが， 術後 XX+２年５月に回腸導管か内視鏡検査

回腸導管粘膜に出血源なし．腹壁吻合らの出血を繰り返すようになった．当初は少量の出血部に発赤散在しており，出血部位と考えられた．食道で，その都度用手圧迫により対応していたが，XX+３静脈瘤なし．胃静脈瘤 Lg-f，F2 Cb RC0あり．

年 10 月に大量の出血によるショックを来たし当院救急外来を受診された．

【治 療 経 過】現 症 身長 158cm，体重 73.6kg，BP 71/46mmHg，来院時の造影 CTにて回腸導管部に静脈瘤の描出

HR 56/min，RR 24/min，意識清明 GCS（E3V5M6），橈を認めた． 上腸間膜静脈を供血路とし， 皮下や腹壁骨微弱，皮膚冷汗・湿潤なし．の拡張した静脈３本が体循環への排血路となってい腹部正中に手術痕と左側腹部に回腸導管あり． 平坦・軟，腹部に圧痛なし，回腸導管からのウージングた． 当科にて経皮経肝的静脈瘤塞栓術（percutaneoustranshepatic obliteration; PTO）を計画した．
経皮経肝的門脈アプローチにより，静脈瘤に順行性出血を認めた．
RBC 461 × 10^4/ μ L，Hbにアプローチした．マイクロバルーンカテーテルを使

14.2 g/dLと正常範囲内だが， 同日午前中の採血では用して，供血路までカテーテルを進めて閉塞下に造影

RBC 518 × 10^4/ μ L，Hb 15.9 g/dLであり，出血によすると，血流は遠肝性で，静脈瘤本体は小さく，排血る貧血の進行を考えた．ALB（BCP 改良法）3.0 g/dL，路の描出を認めた（図２a）．流入路遮断下に50%ブド

T-Bil 1.2 mg/dL，AST 36 U/L，ALT 25 U/L，PLT 9.0

ウ糖液を動注後， 硬化剤として５%EOI（10%モノエ

入院時血液検査所見

図１ 腹部造影 CT・３D-CTA：回腸導管に静脈瘤（ ）を認める．３D-CTAで上腸間膜静脈から回腸導管へ連続する拡張した供血路（←）あり．
図 1 腹部造影 CT・3D-CTA：回腸導管に静脈瘤（⬅）を認める．3D-CTA で上腸間膜静脈から回腸導管へ連続する拡張した供血路（←）あり．

肝硬変を伴う直腸癌術後回腸導管に発生した静脈瘤に対する経皮経肝的静脈瘤塞栓術（percutaneous transhepatic obliteration; PTO）を施行した１例 49
タノールアミンオレイン酸塩 10mlを造影剤 10mlで希腸導管の腸管壁には術前よりも縮小しているものの拡釈）を用いて塞栓術を施行した（図２b）．バルーンサ張した血管の残存を認めた．新しい供血路は細く，こイズが小さく，やむを得ず過拡張したためにバルーンの時点での追加治療困難と考えた．

が破綻し，硬化剤は流出してしまった．このため，新以後， 大量の出血なく経過していたが， 翌 XX+４

たなバルーンカテーテルを再挿入して５%EOIを透視

年５月（PTO 後約７ヶ月）より再出血を認めた．止血下に1ml 追加注入したが，ほとんど入らずに血管内に剤内服で対応していたが， 同 XX+４年 10 月に再度大はすでに血栓形成を認めた．供血路近位を金属コイル

量出血を来たし，２度目の静脈瘤塞栓術を計画した．

で塞栓した（図２c）．回結腸静脈からの確認造影で供入院時造影 CT（図３）で１回目 PTO 後の造影 CTで血路と回腸導管静脈瘤は塞栓され，血流も求肝性に変認めた供血路の血管拡張があり， 前回と同様に皮下化していた（図２d）．手技中に呼吸苦の訴えがあったに排血路を認めた．排血路は複数本あり，狭細と蛇行が，酸素投与により速やかに改善した．

あり，排血路からのアプローチは困難が予想されたた

術後４週間後の造影 CTで術前に認めた供血路は縮め，新しくできた供血路に対して２回目の経皮経肝的小したが，新たな供血路となる血管の出現があり，回門脈アプローチで静脈瘤へと順行性にアプローチしabcd

図２ １回目 PTO：（a）回結腸静脈を介した供血路からの造影で静脈瘤の描出あり．
a b （b）バルー
ン閉塞下に５%EOIにて塞栓術施行．
（c）硬化術施行後に金属コイルで塞栓．（d）確認造影では供図 2 1 回目 PTO：(a）回結腸静脈を介した供血路からの造影で静脈瘤の描出あc d
血路と回腸導管静脈瘤は塞栓され，血流も求肝性に変化していた．
り．(b)バルーン閉塞下に 5%EOI にて塞栓術施行．(c)硬化術施行後に金属コイ

ルで塞栓．(d)確認造影では供血路と回腸導管静脈瘤は塞栓され，血流も求肝性
図 2 1 回目 PTO：(a）回結腸静脈を介した供血路からの造影で静脈瘤の描出あに変化していた．
り．(b)バルーン閉塞下に 5%EOI にて塞栓術施行．(c)硬化術施行後に金属コイルで塞栓．(d)確認造影では供血路と回腸導管静脈瘤は塞栓され，血流も求肝性に変化していた．

島根県立中央病院医学雑誌50第46巻（令和３年）

図３ ２回目 PTO 前造影 CT・３D-CTA：１回目に塞栓した金属コイル（を認める．回腸導管へ連続する拡張する新たな供血路（←）あり．
た．マイクロバルーンカテーテルを供血路に進めて閉塞試験を行った際にバルーンが破綻したため，５Frシリコンバルーンカテーテルに変更した．閉塞下での造ている．

）

図 3 2 回目 PTO 前造影 CT・3D-CTA：1 回目にる．回腸導管へ連続する拡張する新たな供血路【考察】

影で静脈瘤本体にwashoutが見られ， 側副流入路の存

異所性静脈瘤とは門脈圧亢進症において，食道，胃在によるものと考えた．供血路の末梢部で２分岐して以外の腹部臓器に生じる大型の門脈大循環側副血行路いたため，この分岐手前にバルーン位置を設定して，と定義されている1）．その発生頻度は全ての静脈瘤出血の１ないし５%であったとする報告がある1）． 異所閉塞試験をすると静脈瘤への造影剤停滞を認めた（図図 3 2 回目 PTO 前造影 CT・3D-CTA：1 回目に塞栓した金属コイル（⬅）を認め性静脈瘤の発生部位は多岐にわたり，十二指腸が17%，４a）．50%ブドウ糖液を動注後に５%EOIにより塞栓る．回腸導管へ連続する拡張する新たな供血路（←）あり．

術を施行した（図４b）．確認造影で良好な血栓化を確

小腸が17%，大腸が14%，直腸が８%，腹膜が９%，ス認し，バルーンカテーテルを留置していた２分岐してトーマが26%であり，他に卵巣や膣の静脈瘤が報告さいる供血路近位部を金属コイルで塞栓した（図４c）．

れている 1）． 治療法としては内視鏡治療， 手術療法，

回結腸静脈からの造影で供血路と回腸導管静脈瘤の塞IVR 治療，および薬物療法があり，ストーマ静脈瘤で栓を確認した（図４d）．術後に発熱の持続があり，菌は圧迫止血も可能である．患者の全身状態や出血の程血症のため抗生剤加療を要した．

度などを考慮して治療法の選択が必要である．

２回目 PTO 後３ヶ月後の造影 CTでは治療した静脈

IVR 治療としては，血管内治療で静脈瘤の塞栓術を瘤や供血路は縮小し， 新たな供血路の発達は認めな行う経皮的静脈瘤塞栓術と， 頸静脈から穿刺したカかった．

テーテルによって肝内門脈と肝静脈間に短絡路を形成

以後，回腸導管から問題となる量の出血を認めず，して門脈圧を低下させる経頸静脈的肝内門脈静脈短絡

腹痛などの自覚症状も改善し， 外来にて経過観察と術（transjuglar intrahepatic portosystemic shunt; TIPS）なっていた．２回目PTO後から約５ヶ月半後に，再度，などがある．経皮的静脈瘤塞栓術として，今回の症例回腸導管からの少量の出血が見られた．追加治療も検のように経門脈性にアプローチして順行性に静脈瘤塞討したが，造影 CT（図５）において，塞栓すべき静栓術を施行する経皮経肝的静脈瘤塞栓術（percutaneous

脈瘤の発達が認められず，出血も減少傾向ではあった

transhepatic obliteration; PTO）・ 経皮経肝的静脈瘤硬ため，出血時用手圧迫や止血剤内服にて経過観察を継化療法（percutaneous transhepatic sclerotherapy; PTS）続中である．

以外にも， 静脈瘤を直接穿刺して硬化剤を流入する

また経過観察中に，肝予備能低下，高アンモニア血

経皮的硬化療法， 開腹下に回結腸静脈を直接穿刺し症，発熱で入退院を繰り返した．HCCを疑われる腫瘤て順行性に静脈瘤塞栓術を行う経回結腸静脈塞栓術の出現も認めたが，肝予備機能が悪く経過観察となっ（transileocolic venous obliteration; TIO）
， 経大腿静脈肝硬変を伴う直腸癌術後回腸導管に発生した静脈瘤に対する経皮経肝的静脈瘤塞栓術（percutaneous transhepatic obliteration; PTO）を施行した１例 51abcd

図４ ２回目 PTO：（a）回腸静脈からの造影で新たに発達した供血路と静脈瘤の描出あり．
a b（b）バルーン閉塞下に５％EOIで塞栓術施行．
（c）供血路を金属コイルで塞栓．
図 4 2 回目 PTO：(a)回腸静脈からの造影で新たに発達した供血路と静脈瘤の描
c d（d）確認造影で供血路と回腸導管静脈瘤は塞栓を認めた．
出あり．(b)バルーン閉塞下に 5％EOI で塞栓術施行．(c)供血路を金属コイルで

図 4 塞栓．(d)確認造影で供血路と回腸導管静脈瘤は塞栓を認めた．
2 回目 PTO：(a)回腸静脈からの造影で新たに発達した供血路と静脈瘤の描出あり．(b)バルーン閉塞下に 5％EOI で塞栓術施行．(c)供血路を金属コイルで塞栓．(d)確認造影で供血路と回腸導管静脈瘤は塞栓を認めた．

図５ ２回目 PTO 後腹部造影 CT・３D-CTA：回腸導管静脈瘤を認めるも，治療対象となる拡張した供血路は認めず．

図 5 2 回目 PTO 後腹部造影 CT・3D-CTA：回腸導管となる拡張した供血路は認めず．

島根県立中央病院医学雑誌

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第46巻（令和３年）

または超音波ガイド下などで排血路を直接穿刺してでも，術後数ヶ月単位で出血の再燃を来しているが，逆行性に静脈瘤塞栓術を行うバルーン閉塞下逆行性

本症例でもやはり１年弱程度で再燃が見られ，２度目静脈瘤塞栓術（balloon-occluded retrograde transvenousの治療を施行し，さらに数ヶ月後には少量であるが，obliteration; B-RTO）， 経門脈性に供血路を経静脈性出血を数回繰り返す経過となっており，検索した範囲に排血路を同時性にバルーン閉塞下で静脈瘤塞栓術

でも根治に至る報告は見いだせなかった．

を行う同時性バルーン閉塞下塞栓術（double balloon-【ま と め】occluded embolotherapy; DBOE）がある．
肝硬変を有する患者に対する人工肛門造設後に，人肝硬変を有する患者に回腸導管を造設した症例に工肛門部に静脈瘤を形成して出血する症例があることて，出血を繰り返す静脈瘤に対して，経皮的な塞栓術は知られているが，回腸導管での報告例は少ない．病を施行した．２回にわたる手技の結果，出血は減少し，態としては同様と考えられ，今回我々は人工肛門の静問題となる合併症も認めず，経過は良好であるが，こ2-8）

脈瘤に対する塞栓術に準じて治療を計画した．その中で，手術やTIPSは侵襲度が高く，経皮的塞栓術は比れまでの文献と同様，比較的短期間で再発が見られ，根治には難渋する傾向にある．

較的低侵襲である．高齢であることから低侵襲の経皮【文的塞栓術とすることとした．経皮的塞栓術としては，

献】

静脈瘤を直接穿刺して硬化剤を注入する硬化療法，経１）Norton ID，Andrews JC，Kamath PS: Management

門脈性に供血路から静脈瘤を塞栓するPTOなどの方

of ectopic varices．Hepatology 1998; 28: 1154-1158

法，逆行性に排血路を塞栓するB-RTOなどがある．静２）魚住祥二朗，馬場俊之，崔翔栄，他：経頸静脈

脈瘤を直接穿刺する硬化療法は簡便で低侵襲な手技で的門脈大循環短絡術（TIPS）が有効であった難治

肝機能が不良でも繰り返し行えるが，止血効果は一時性腹水および回腸導管ストマ静脈瘤出血の１例．

的で再発が高く，根治となりにくい．PTOは，順行性

日本門脈圧亢進症学会雑誌，2014; 20: 219-224

であるため，術中造影による血行動態の把握が可能で

３）富岡寛行，小沢俊聡，曽田均：逆行性経静脈的ある．経皮経肝的に行うため，肝臓に悪性腫瘍などが塞栓術とストーマ再造設を施行した回腸ストーマある場合や腹水がある場合には禁忌であり，合併症と静脈瘤の１例． 日本大腸肛門病学会雑誌，2013;

して出血，肝損傷，胆汁瘻などがある．また，塞栓後66（5）: 347-352に新たな供血路が発達し，静脈瘤の再発や再出血が生

４）松下慎，洪陽子，王聡，他：経皮的塞栓術

じることがある．B-RTOやストーマ静脈瘤に対してはが奏効した回腸導管静脈瘤の１例．泌尿器外科，腹壁の排血路を超音波ガイド下の穿刺による逆行性に2015; 28
（6）
: 1093-1096

3, 4）があり，PTOより

５）飯尾浩之，渡部隆太，福本哲也，他：門脈圧亢進も簡便で低侵襲な手技である．B-RTOはバルーン閉塞症による回腸導管静脈瘤の１例． 西日本泌尿器

により造影剤の停滞が得られない場合や容易に門脈側科，2012; 74: 344-347

経皮的静脈瘤塞栓術をする報告

への流入が見られる場合には困難であり，排血路が複６）小久保健太郎，山田卓也，木村真樹，他：静脈瘤数ある場合には手技が煩雑になることがある．塞栓後塞栓術が著効をみた人工肛門静脈瘤の１例．日本には門脈圧亢進症を増悪させたり，他部位の静脈瘤を臨床外科学会雑誌，2009; 70（9）: 2743-2746増悪させたりすることがある．今回の症例は血行動態

７）Ninoi T，Nakamura K，Kaminou T，et al: TIPSが不明なことや排血路が複数本あり，狭細と蛇行もあversus transcatheter sclerotherapy for gastric varices.

るため，B-RTOは困難と判断し，供血路からの静脈瘤

Am J Roentgenol. 2004; 183（2）: 369-376

塞栓術であるPTOを選択した．２回のPTOともに偶発

８） 河島秀昭， 樫山基矢， 関川小百合， 他： 出血を症は見られず， 治療を完遂した．PTOであったため，繰り返したストーマ静脈瘤の５例． 日本ストー

初回塞栓後に新たな供血路が出現し，静脈瘤が再度発

マ・排泄リハビリテーション学会誌，2010; 26（2）:達したが，２回目 PTO 後は新たな供血路の出現を現時

15-20点では認めていない．これまでに報告された症例

3, 4, 8）