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島 根 県 中 病 医 誌 42
3 7頁 〜 4 1頁

症 例 報 告急性大動脈解離に対する上行大動脈置換術後の大動脈基部拡張、大動脈弁閉鎖不全に対する自己弁温存基部置換術（remodeling 手術）
山内中山概正信1） 上平健吾1） 岡林聡1） 花田均2）智樹1）

要：症例は、46 才の男性で６年前に急性大動脈解離を発症し、上行大動脈置換術を受けた。

術後、大動脈基部が 63 mmと拡大し、大動脈弁閉鎖不全が２度へ悪化したので、自己弁温存基部置換術（remodeling 手術）を行った。自己弁温存手術は、術後の抗凝固療法が不要なため、若年者や挙児希望の女性に適しており、有用な術式である。
索引用語：自己弁温存基部置換術、remodeling 手術、大動脈解離、再手術

Remodeling technique for aneurysm of aortic rootand moderate aortic valve regurgitation after replacement of ascending aorta
for acute aortic dissection : Report of a case
Masanobu YAMAUCHI1） Satoshi KAMIHIRA1）
Tomoki HANADA1）
Kengo NAKAYAMA1）
and Hitoshi OKABAYASHI2）
Abstract：Forty-six man was undergone replacement of ascending aorta for acute aortic dissection sixyears ago. A follow up CT showed an aneurysm of aortic root and also moderate aortic valve regurgitation wasdetected on echocardiography. We performed valve sparing aortic root replacement（remodeling technique）.
Postoperative course was uneventful. Valve sparing aortic root replacement is fascinate technique for young
patients and women who desire to bear children because of unnecessary to anticoagulant therapy.
Key words：Valve sparing aortic root replacement, Remodeling technique, Aortic dissection, Reoperation【は じ め に】【症

急性 A 型大動脈解離に対する上行大動脈置換術後遠例】

症例：46 才、男性隔期に、近位側再手術が必要となる場合がある。その

主訴：無際、上行大動脈基部置換術として通常は、人工弁を用

現病歴：40 才時に急性大動脈解離発症し（上行大いた Bentall 手術を行うことが多いが、 今回、 自己大動脈から腎動脈レベルまで偽腔開存）、当院で上行大1）動脈弁を温存した基部置換手術（remodeling 手術） を動脈置換術を受けた。術後、弓部から下行大動脈の偽行った１例を経験したので報告する。

腔はほぼ縮小し、横隔膜レベルの偽腔が開存しているのみであったが、 大動脈基部が徐々に拡大し、46 才

１）島根県立中央病院 心臓血管外科
２）岩手医科大学附属病院循環器医療センター
心臓血管外科

１）Department of Cardiovascular Surgery, Shimane
Prefectural Central Hospital２）Department of Cardiovascular Surgery, Iwate
Medical University島根県立中央病院医学雑誌

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第42巻（平成28年）

時には 63mmとなり、大動脈弁閉鎖不全も１度から２動脈弁逆流幅（vena contracta） ５mm、 僧帽弁通過血度へ悪化したので、大動脈基部置換術のため、入院し流（TMF）；E 62cm/s、A 67cm/s、E/A ＝ 0.9、 肺静脈た。

血流（PVF）；S 57cm/s、D 46cm/s、僧帽弁閉鎖不全微既往歴：高血圧、家族歴：特になし

量、三尖弁閉鎖不全微量、下大静脈径（IVC）21mm、入院時所見：意識清明、身長 174cm、体重 66kg、血呼吸性変動（＋）

圧 133/64 mmHg、 心拍数 52/ 分、SpO2 97％。 胸骨左縁第３肋間で大動脈弁逆流音を認めた。

経食道心臓超音波検査：バルサルバ洞は 63 mmと拡大し、大動脈弁尖は右冠尖（RCC）が大きく、左冠尖血 液 検 査：TP 7.6g/dl、ALB 4.6g/dl、GLOB 3.0g/（LCC）は小さく、弁中心からまっすぐ吹く中等度大dl、T.Bil 0.6 mg/dl、ALP 339 U/l、AST 18U/l、ALT動脈弁逆流を認めた（図１）。LCCの弁尖は他と比較

20 U/l、LDH 214 U/l、UN 16.8 mg/dl、Cre 0.75 mg/dl、し effective height（EH）もgeometric height（GH）もや

eGFR 88.6、UA 6.6mg/dl、Amy 82 U/L、T-Cho 154mg/

や小さくなっていた。大動脈弁輪径は 24.5mmであっdl、TG 103 mg/dl、HDL-Cho 40mg/dl、LDL-Cho 94 mg/た。GH は、RCC 19.2 mm、無 冠 尖（NCC ）17.8 mm、dl、CK 89U/l、BS 101 mg/dl、HbA1c 5.4％（NGSP ）、

LCC 13.1mm、EH は、RCC 10.8 mm、NCC 11mm、Na 141.3 mmol/l、K 4.1 mmol/l、Cl 105.1mmol/l、CaLCC 8.5mmとLCCの短縮を認めた。

49.4 mg/dl、WBC 6540/μl、RBC 522x10 /μl、Hb 16.1g/

造影 CT：バルサルバ洞は 60 mmと拡大を認めた（図4dl、Ht 45.4％、PLT 17.5x10 /μl、PT 11.5 秒、INR 0.98、２）。 弓部から下行大動脈の偽腔はほぼ縮小したが、APTT 32.0 秒、コントロール31.5 秒、フィブリノーゲ

腹部大動脈のリエントリーからの血流で横隔膜レベル

ン272 mg/dl、尿検査：異常なし。の偽腔が開存し、この部位の大動脈径は 38mmと拡張

胸部写真：心陰影（CTR 46％）。
心電図：心拍数 49、洞性徐脈、軽度左室肥大していた。
手術所見：胸骨正中切開後、心膜は上半分のみしか経胸壁心臓超音波検査： 左室拡張末期径（LVDd）

閉鎖されておらず、 慎重に癒着剥離を行なった。 上52 mm、左室収縮末期径（LVDs）34 mm、左室駆出率行大動脈をラッピングしたフェルトを除去した。 大（LVEF）62％、心室中隔厚 10mm、左室後壁厚 10mm、動脈基部を剥離し、 右冠動脈を同定した。 右冠動脈バルサルバ洞径 55mm、バルサルバ洞−大動脈接合部

本幹と円錐動脈は別個に起始していた。 ヘパリン化径（STJ）45 mm、大動脈弁閉鎖不全（AR）２度、大後、上行大動脈送血、上下大静脈脱血で人工心肺開始

図１ 経食道心臓超音波検査。
バルサルバ洞は63 mmと拡大し、大動脈弁中心からまっすぐ吹く中等度大動脈弁逆流を認めた。

急性大動脈解離に対する上行大動脈置換術後の大動脈基部拡張、大動脈弁閉鎖不全に対する自己弁温存基部置換術（remodeling 手術） 39

図２

術前造影 CT。バルサルバ洞は 60 mmと拡大を認めた。
（左Axial 像、右3D-CT）した。左室ベント留置、大動脈遮断、右房切開し、直幹部を20 mmの長さの大伏在静脈で間置して再建した

視下逆行性心筋保護にて心停止とした。大動脈基部剥（7-0ポリプロピレン糸）。この間、心筋保護は選択的離を行い、左右冠動脈ボタンを作成した。大動脈弁尖に行った。左冠動脈再建後、遮断解除した（２回目心を観察し、自己弁温存可能と判断した。各弁尖の GH

停止 123 分）。 心室細動に対しリドカイン、 アミオダ

は RCC 18 mm、NCC 20 mm、LCC 18 mm、EH は RCCロン投与し、DC で除細動後、右室ペーシングを開始

５mm、NCC７mm、LCC７mm で LCC の短縮は軽度でした。しばらく、補助循環後、人工心肺離脱は容易であった。 大動脈弁輪径は 29mmと拡大していたので、あった。左冠動脈主幹部再建部と右バルサルバ洞壁縫大動脈・ 心室接合部（AVJ）を外側からCV-0 糸を用合部からのウーシング出血が多く、 長時間タコシー

いて 22mmに全周性に縫縮した。左、右、無バルサルル®（CSLベーリング、東京）を何度も張り替えて止バ洞壁を弁輪から２-３mm 残し、切除した。人工血管血した。最終的にはガーゼを２枚つめて閉胸した。

Jグラフトシールドネオ（日本ライフライ

術後経過：術後は、出血も少なく、心機能も良好で、ン、東京）を選択し、22 mm の切れ込みを３か所、均術後、２日目にガーゼ除去、再閉胸術を行った。経過等に入れ、scallopを作成した。4-0ポリプロピレン糸良好にて術後 18 日目に退院した。

は 22 mm

で LCC、RCC、NCCの順にバルサルバ洞壁と人工血術後の CT では、冠動脈及び大動脈再建部位に問題管 scallopを縫合した。 大動脈弁の接合を観察し、5 -0はなかった（図３）。退院前の心エコーでは、大動脈ポリプロピレン糸でcentral plicationをRCC３本、NCC２本行なった。 以上で RCC の EH は５から７mmとなった。さらに、RCC/NCC 交連部とRCC/LCC 交連部を外側から4- 0ポリプロピレン糸で縫縮した。最後に、人工血管に左右冠動脈口を作成し（８mm 大）、左冠動脈、右冠動脈の順に吻合した（Carrel patch 法）。Jグラ
フトと前回の人工血管を吻合後、大動脈遮断を解除した（１回目心停止 188 分）。人工心肺離脱は容易であった。左冠動脈吻合部から出血を認め、止血針をかけたところ、左冠動脈主幹部が裂け、大出血を来し、同時に心室細動となった。急いで右外腸骨動脈から送血管を、右房から脱血管を挿入し、人工心肺を再開した。
脱血を２本とし、再度大動脈遮断し、順行性心筋保護で心停止とした。左冠動脈主幹部の裂開は修復困難なため、右大腿部から大伏在静脈を採取し、左冠動脈主図３ 術後造影 CT。（3D-CT）冠動脈及び大動脈再建部位に問題はなかった。

島根県立中央病院医学雑誌40

図４

第42巻（平成28年）

病理所見：大動脈壁の中膜に弾性線維の断裂と嚢胞性中膜壊死を認めた。
（左HE 染色、右EVG 染色）

弁逆流は微量であったが、術後２年目の経胸壁心臓超動脈基部の拡張を伴う高度の大動脈弁逆流、等があげ

音波検査では、大動脈弁尖は三尖とも輝度上昇し、肥られている8）。大動脈基部置換方法としては、Bentall厚しているが、可動性は良好であった。LVDd 56mm、手術が一般的でその成績も安定しているが、 最近でLVDs 34 mm、LVEF 70％、大動脈弁輪径 26 mmで ARは、 大動脈弁尖に石灰化や短縮のない症例には、 自を２度認めた。

己弁温存基部置換術が行われるようになってきた1, 3）。

病理所見：大動脈壁の中膜に弾性線維の断裂と嚢胞や挙児希望の女性に適しているが、手技が複雑で時間性中膜壊死を認めた（図４）。
現在、BNP 値 23 pg/ml、NYHA１度の状態である。

【考

この術式は、術後に抗凝固療法が不要なため、若年者を要すため、急性大動脈解離の際の術式としてはかなり難度が高いと思われる。本症例は、初回手術時に大察】動脈基部径が 49 mm に拡張していたが、大動脈弁逆流

急性 A 型大動脈解離に対する手術は、 年々増加傾は微量であったため、救命を優先して上行大動脈置換向にあり、日本胸部外科学会の2014 年度の調査では、術のみを行った。 術後経過は良好で、 術後 17 日目に１年間に4,953 例の手術が行われ、 その半数以上に施軽快退院した。 定期的に外来で CTにより経過観察を行されている上行大動脈置換術の病院死亡率は9.6％していたが、大動脈基部が 63mmまで拡大し、大動脈2）と報告されている 。日本の成績は外国の成績

3, 14）と閉鎖不全も２度となったので、 再手術を行うことに比べると良好であるが、 未だ死亡率の高い疾患であなった。 術式としては、46 才と若いので、 自己弁温る。さらに、急性大動脈解離では術後５年から６年の存大動脈基部置換術を選択した。その術式としては、

14）

遠隔期に再手術が必要になる場合があり 、本邦でのreimplantation 法（David 手術）とremodeling 法（Yacoub

報告では、近位側大動脈の再手術の頻度は 6-23.7％と手術） の２つがある 1）。 両者の使い分けは、 大動脈されている 4-9）。 近位側手術の原因としては、 大動脈弁 輪 径 が 大 き い 場 合（一 般 に 28 -30mm 以 上） や、弁閉鎖不全が最も多く、 他にGRF（gelatin-resorcinol-Marfan 症候群に代表される結合組織に異常のある症

formaldehyde）glue（日本ビー・ エックス・ アイ、 東

例には、reimplantation 法が選択されることが多いが、京）使用による再解離や仮性動脈瘤形成、大動脈基部

最近では、大動脈弁輪部の縫縮を追加した remodeling4 -15）。遠隔期の再手術を回避

法とバルサルバグラフトを用いた reimplantation 法でするために、初回手術時に積極的に大動脈基部置換やは、遠隔成績に差がないとの報告があり1）、現状は施大動脈弁置換術を勧める意見もあるが 15）、手術死亡率

設ごとに得意としている術式を選択していることが多が高くなる危険性があり、議論のあるところである。

い。今回は、大動脈基部の剥離が少なく、縫合線が短急性大動脈解離の初回手術時の大動脈基部置換術の適いため、大動脈遮断時間を短縮できるremodeling 法を応として、冠動脈より近位側への解離の進展、バルサ選択した。大動脈基部の再手術では、大量出血や長時ルバ洞とsino-tubular junctionの径が 45-50 mm 以上、大間の心停止に伴うLOS（低心拍出症候群）や再建したの拡大、感染、等がある

急性大動脈解離に対する上行大動脈置換術後の大動脈基部拡張、大動脈弁閉鎖不全に対する自己弁温存基部置換術（remodeling 手術） 41
冠動脈閉塞による心筋梗塞が問題になる10, 11）。本例で離術後遠隔期追加・再手術

も、出血に伴い長時間の心停止と大量出血、２回の開再解離に対する最小剥離によるBentall 手術 . 日血胸手術が必要となったが、幸い術後経過は順調であっ外会誌 2011; 20: 238

た。2014 年の日本胸部外科学会の報告では、 大動脈基部再手術の病院死亡率は、 解離 34 例で 23.5％、 非2）

解離 129 例で 17.1％と不良である 。 また、 自己弁温6） 峰松紀年, 田代A 型解離遠隔期中枢忠, 森重徳継, 他： 急性 A 型解離手術症例における術後再手術危険因子 . 日血外会誌 2011; 20: 478

存手術のもう一つの問題点として、遠隔期の大動脈弁

7） 赤坂伸之, 光部啓次郎, 中西仙太郎 , 他： 急性 A逆流の悪化がある。remodeling 法の長期成績では、２型解離術後 , 再追加手術例の検討 . 日血外会誌

度以上の大動脈弁逆流の回避率は、 ３年から12 年で2011; 20: 5291）80％以上と報告されているが 、人工弁に比べると明８）内田徹郎, 金哲樹, 前川慶之, 他：Stanford A 型

らかに大動脈弁逆流の悪化が多く、慎重な経過観察が急性大動脈解離における基部進展様式と至適修復必要である。

法の検討 . 日心血外会誌 2013; 42: 251-254【結９）Tanaka M, Kimura N, Yamaguchi A, et al.: In-hospital

語】

and Long-Term Results of Surgery for Acute Type急性大動脈解離術後の大動脈基部拡張、大動脈弁閉鎖不全に対して自己弁温存基部置換術（remodeling 手術）を行った。自己弁温存手術は、術後の抗凝固療法

A Aortic Dissection: 243 Consecutive Patients. Ann
Thorac Cardiovasc Surg 2012; 18: 18-23
10）阪本朋彦, 堤泰史, 門田治, 他： 急性 A 型解が不要なため、 若年者や挙児希望の女性に適してお離に対する上行・弓部置換後の遠隔期の大動脈基り、有用な術式である。

部拡大に対する再手術２例の経験 . 日心血外会誌
2010; 39: 355-358【参 考 文 献】
１）國原

11）椎谷紀彦 .【大動脈基部再建・ 置換術のテクニッ

孝：Remodeling 法の変遷, 方法, 成績. 大動脈弁形成術のすべて温存を目指す編集メカニズムを識る・ 弁

國原孝 , 高梨秀一郎

東京 , 文光堂 : 2015; 59-65

ク】 大 動 脈 基 部 再 手 術 . CIRCULATION Up-toDate 2010; 5: 356-358
12）伊藤聡彦, 勝又千英子, 渡邊正純：GEF glueを使用した急性 A 型大動脈解離術後遠隔期に中枢側再２）Masuda M, Okamura M, Doki Y, et al.: Thoracic andcardiovascular surgery in Japan during 2014: Annual

解離を発症した２例 . 日血外会誌 2014; 23: 950955

report by The Japanese Association for Thoracic13）Kobuch R, Hilker M, Rupprecht L, et al.: LateSurgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg publishedreoperations after repaired acute type A aorticonline. 02 September 2016. http://www.jpats.org/dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 300-

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14）Concistre G, Casali G, Santaniello E, et al.:

３）紙谷寛之：急性 A 型大動脈解離に対する弁温存基部置換術 . 大動脈弁形成術のすべてを識る・弁温存を目指す秀一郎

編集メカニズム

國原

孝 , 高梨東京, 文光堂 : 2015; 90-93

４）井本清隆, 内田敬二, 南

Reoperation After Surgical Correction of Acute TypeA Aortic Dissection: Risk Factor Analysis. AnnThorac Surg 2012; 93: 450-456
15）Malvindi PG, van Putte BP, Sonker U, et al.:智行, 他： 急性 A 型大Reoperation After Acute type A Dissection Repair:

動脈解離手術後遠隔期基部仮性瘤に対する自己大A Series of 104 patients. Ann Thorac Surg 2013; 95:

動脈弁温存再手術 . 日血外会誌 2011; 20: 237922-928５）伊藤敏明 , 前川厚生 , 藤井玄洋, 他：A 型急性解