尋常性痤瘡に対する漢方治療の有用性

対談

特別×

兵庫医科大学
皮膚科学講座 准教授

京都府立医科大学 特任教授
三谷ファミリークリニック 院長

夏秋 優 先生

三谷 和男 先生

尋常性痤瘡は、皮膚科に限らず日常診療で遭遇する機会が少なくない。最近、日本皮膚科学会から「尋常性痤瘡治療ガイドライン」が公表され、そのなかで漢方治療のエビデンスが評価され、治療薬として推奨されるに至った。                                                   そこで今回は、尋常性痤瘡治療ガイドラインの中でも推奨されている漢方治療について、兵庫医科大学皮膚科の夏秋優先生をお迎えして、本ガイドラインでの漢方薬の位置づけと漢方治療の実際についておうかがいした。                                                            尋常性痤瘡治療ガイドラインにおける漢方治療の位置づけ治療が一定の評価をされたということですが、このことについてまずご紹介ください。
夏秋 わが国の痤瘡治療の適切かつ標準的な治療法の選択基準を示すため、2008 年 9 月に尋常性痤瘡治

三谷

尋常性痤瘡（以下、痤瘡と略）は、一般的には療ガイドラインが公表されました。そのなかでレチノ

アクネあるいはニキビとも呼ばれ、昔はそれほど積イド作用を有するアダパレンと少数の抗菌薬が、推極的な治療対象になっていませんでした。しかし最奨度 A（使用を強く推奨する）と評価されました。し近では、男女とも本疾患への関心が高まり、治療をかし、本剤が無効の場合、推奨度 B として評価され希望される方が増えてきています。そのような背景た薬剤はごく一部の抗菌薬以外にはなく、必然的にもあり、2008 年に日本皮膚科学会から、「 尋常性痤

推奨度 C の薬剤を選択することになります。そしてこ瘡治療ガイドライン 」が公表され、そのなかで漢方の推奨度 C として十味敗毒湯や荊芥連翹湯さらには
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ご自身の痤瘡治療の経験から
三谷 それでは早速、ガイドラインにも記載された漢方治療の有用性についておうかがいしますが、夏秋先生ご自身も痤瘡に悩まされたご経験があるとか。
夏秋 実はそうなのです。私は学生時代にはスポーツも積極的にしていましたが、男性としては肌もきれいな方でした。ところが、医師になり研修医としての生活を始めたとたんに、顔一面に痤瘡ができました。皮膚科の医師が痤瘡だらけの顔をして患者さんの診察をせざるを得ないという何とも恥ずかしい状態でした。
三谷 当時、痤瘡にはどのような治療が一般的に行われていたのでしょうか。
夏秋
1983 年
1984 年
1986 年
1992 年
1998 年
2003 年
2007 年2009 年

どのテトラサイクリン系抗菌薬を 1 〜 2 ヵ月もの長期

鳥取大学医学部 卒業
大阪大学医学部医学研究科大学院 入学
和歌山県立医科大学神経病研究部 研究生
木津川厚生会加賀屋病院 勤務
同病院 院長京都府立医科大学東洋医学講座 准教授
三谷ファミリークリニック 開設
京都府立医科大学 特任教授

間内服する治療が主体でした。
三谷 抗菌薬をそれほど長期にわたり内服するのですか。
夏秋 痤瘡の原因は、毛穴が閉塞したり皮脂分泌が過清上防風湯などの漢方薬が記載されました（表 1）。
三谷推奨度 A のアダパレンは痤瘡に対し、どのような効果を有するのでしょうか。
夏秋

痤瘡には、イオウ外用薬とミノサイクリンなアダパレンはいくつかのランダム化比較試験でその効果が確かめられ、ガイドラインでも面皰ならびに軽症から重症の炎症性皮疹さらには維持療法において推奨度 A とされています。しかし、私自身の経験でも炎症の強い痤瘡には必ずしも十分な効果が得られないこともあります。そのようなことからも、
十味敗毒湯、荊芥連翹湯などのエビデンスが評価され、推奨度が C とはいえ今回のガイドラインで取り上げられたことは注目すべきことだと思います。

剰になったりすると常在菌である Propionibacteriumacnes（ アクネ桿菌 ）が増殖し、これが産生する細菌性リパーゼなどの様々な酵素によって毛包の炎症が起こることです。ミノサイクリンの投与は、単に抗菌薬としてだけではなく、アクネ桿菌が産生する細菌性リパーゼ活性の抑制作用や、毛包を破壊して炎症を重症化させる活性酸素の除去作用を期待して使用するという目的があります。とはいえ、1 〜 2 ヵ月もの長期にわたり投与することには、やはり違和感を抱かずにはおれませんでした。
そこで漢方治療を考え、まずは荊芥連翹湯をしばらく内服してみましたが、一向に改善が認められませんでした。これはダメだと思って次に十味敗毒湯

表 1 尋常性痤瘡治療ガイドライン（2008 年）における漢方療法の位置づけ
Clinical Question
CQ13 痤瘡（面皰）に漢方療法は有効か？

推奨度
C1 ないし C2

荊芥連翹湯

C1

黄連解毒湯、十味敗毒湯、桂枝茯苓丸

C2

CQ14 痤瘡（炎症性皮疹）に漢方療法は有効か？

C1 ないし C2

荊芥連翹湯、清上防風湯、十味敗毒湯

C1

黄連解毒湯、温清飲、温経湯、桂枝茯苓丸

C2

推奨文
痤瘡（面皰）に対して、他の治療が無効、あるいは他の治療が実施できない状況では、荊芥連翹湯を選択肢の一つとして推奨する。
黄連解毒湯、十味敗毒湯、桂枝茯苓丸については、行ってもよいが推奨はしない。
痤瘡（炎症性皮疹）に対して、他の治療が無効、あるいは他の治療が実施できない状況では、荊芥連翹湯、清上防風湯、十味敗毒湯を選択肢の一つとして推奨する。黄連解毒湯、温清飲、温経湯、桂枝茯苓丸については、行ってもよいが推奨はしない。

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■特別対談 尋常性痤瘡に対する漢方治療の有用性を選択し、服用したところたちどころによくなりました。
三谷

痤瘡の漢方治療には十味敗毒湯も荊芥連翹湯

もともに効果的とされていますが、先生ご自身の服薬経験からは、その効果発現に違いがありそうだということですね。
夏秋 そのとおりです。そこで今度はこの経験を私の外来患者さんで試してみましたところ、痤瘡の患者さんでは十味敗毒湯がよく効く患者さんと、十味敗毒湯では効果不十分でむしろ荊芥連翹湯が効果的な患者さんがいることがわかりました。

十味敗毒湯と荊芥連翹湯を使い分ける必要性
三谷 それでは痤瘡のタイプによる十味敗毒湯と荊芥連翹湯の使い分けのポイントについて、先生のご経験をおうかがいします。

1984 年
1988 年  同 年1989 年1991 年
1995 年
2000 年

夏秋 先ほども述べましたように痤瘡は毛包の炎症です。炎症は、漢方的には「熱」と捉えるため主に清熱作用のある漢方薬を使用します。しかし、実際には病態に応じて漢方医学的捉え方が異なることか

兵庫医科大学 卒業
兵庫医科大学大学院（皮膚科）修了
兵庫医科大学皮膚科 助手
米国カリフォルニア大学サンフランシスコ校皮膚科 研究員
兵庫医科大学皮膚科 講師、大阪府済生会吹田病院皮膚科 医長
兵庫医科大学皮膚科 助教授（現 准教授）ら、病態に即した使い分けが必要となります（表 2）。
基本的な考え方としては炎症を抑え得る清熱剤と血桔梗、川 、甘草、荊芥、防風といった六味の生薬流を改善する駆瘀血剤の 2 つに分け、これらをうまを含んでおり難しいところです。ただ十味敗毒湯は、く組み合わせて使用することが重要です。

急性期の排膿作用を中心とした生薬を主体としていまず炎症を抑える代表的清熱剤としては十味敗毒ます。一方、荊芥連翹湯には、黄連、黄柏、黄 、湯や荊芥連翹湯がありますが、毛包の炎症が比較的地黄、当帰なども含まれていることから、清熱に加浅く表面から膿が出るような痤瘡には十味敗毒湯がえ補血作用をも有し、どちらかというとより慢性化効果的で、かつ長期服用で膿疱の発生を抑制するこし老廃物が溜まり治りにくくなった炎症を抑えるのとも可能です。一方、炎症が慢性化してしこりを伴に適していると考えることができるのではないでい、表面からは膿が出ない、あるいは炎症の場がやしょうか。

や深いような痤瘡には荊芥連翹湯が効果的という印

三谷 痤瘡の出る場所によって、漢方薬を使い分け象を持っています。

る必要はありますか。

三谷 なるほど。そのような違いは十味敗毒湯と荊夏秋

芥連翹湯の構成生薬の違いから説明が可能でしょう

なっており、それに伴って漢方薬の効果が異なるこか。とは経験しています。たとえば、鼻のまわりに出る夏秋

十味敗毒湯は、荊芥連翹湯と共通する柴胡、患者さんによって痤瘡の出やすい部位は異痤瘡には十味敗毒湯が比較的よく効きますが、下顎に出る痤瘡は瘀血が絡んでいることが多いため清熱表2

痤瘡の漢方医学的捉え方と対応剤だけでは効果が不十分で駆瘀血剤の併用が必要となることが多いです。
三谷 性別による違いはいかがでしょうか。

紅斑、丘疹、膿疱：熱⇒清熱、排膿
浸潤、結節：熱、血虚⇒清熱、排膿、補血嚢腫、毛包破壊、血疱、瘢痕、色素沈着：瘀血
⇒駆瘀血

夏秋 男性では診察のたびに痤瘡の程度が大きく変化することはあまりありませんが、女性では月経周期に伴って大きく変化し、特に月経前に悪くなる方が多いようです。このような場合には、十味敗毒湯をベースに駆瘀血作用のある加味逍遙散を併用する
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と効果的です。さらに女性では、便秘や冷えを伴う分であると十分な治療効果が得られません。痤瘡はことも多く、前者には桃核承気湯を、後者には当帰毛穴が皮脂によってつまることが大きな原因ですの

芍薬散を併用することが効果的です。女性では痤瘡

で、洗顔をきちんとすることがきわめて重要で、そ治療に際しても便秘や冷えの有無を確認することがのために少なくとも 1 日 2 回の洗顔を指導していま重要です。このような痤瘡治療における漢方薬の使す。

用のポイントをまとめると表 3 のようになります。

三谷 洗顔のための石鹸は特別なものを使用する方がよいのでしょうか。

表3

痤瘡に使用する漢方薬の使用ポイント

夏秋 洗顔の目的は余分な皮脂を洗い落とすことであり、石鹸本来の界面活性剤の作用があれば十分で漢方薬
清熱剤（抗炎症作用）

十味敗毒湯

使用のポイント・炎症反応が比較的弱く、小丘疹や小膿疱が散発性に認められる痤瘡す。余計な薬用成分は入っていない方がよいと思います。
三谷 痤瘡はケーキなどの甘いものの摂取ときわめ

・炎症性反応が慢性化し、化膿傾向を伴った青年期の痤瘡
荊芥連翹湯
・体質改善のために長期の内服にも適するて関係が深いという印象を持っていますが、食生活

清 上 防 風 湯 ・発赤、化膿傾向の強い痤瘡

夏秋 実はこれが一番問題です。いくら十味敗毒湯当 帰 芍 薬 散 ・冷え症でむくみやすい女性の痤瘡や荊芥連翹湯を正しく服用しても甘いものを摂り過駆瘀血剤（血流改善作用）

・冷えのぼせ、イライラ、ストレス、加味逍遙散
肩こりなどがあり月経前に増悪する痤瘡

を含めた生活習慣に関してはどのような指導を行っておられるのでしょうか。

ぎると、痤瘡の改善はまず認められません。そのため、甘いものが好きな方には厳しく指導するようにしていますが、なかなか守っていただけず難しいと

桃核承気湯

・肩こり、のぼせ、生理不順の女性で、便秘を伴った痤瘡ころです。

・肩こり、冷え症、生理不順などがあり、赤みを伴った瘢痕を形成する傾向がある痤瘡（ 苡仁を追加することでさらに皮疹の改善を期待）

取が治療効果に悪影響を与えるという考え方は、西桂枝茯苓丸

三谷 痤瘡に限らず皮膚科疾患で甘いものの過剰摂洋医学でもあるのでしょうか。
夏秋 私の知る限り西洋医学ではそのような考え方はないと思います。しかし漢方医学では甘いものの摂取を控えるということは大変重要なポイントで三谷 痤瘡の程度や部位さらには性別によっても漢す。

方薬を使い分けることが大切とのことですが、痤瘡

三谷 生活習慣でそれ以外に問題になるようなこと治療にはやはり抗炎症作用と排膿作用を併せもつ十はないでしょうか。

味敗毒湯がファーストチョイスになると思います。

夏秋 睡眠の乱れも問題になります。とくに昨今の通常、十味敗毒湯の効果は服用してどの程度の期間若者では睡眠の時間帯が大きくずれているケースがで認められるものでしょうか。

多いです。このようなことも痤瘡の治療効果に影響

夏秋 私自身の服薬経験を含めて、効果的な場合はを与えますので、できるだけ正常な時間帯に睡眠を早ければ 2 〜 3 日で、遅くても 1 週間位で認められとるように指導することも大切です。

ます。ただ、このように早い効果を得るには、通常ところで話は変わりますが、女性の場合、皮膚科の用法用量通りの服用ではなく、1 回の服用量を通を受診される時も、できるだけ皮膚疾患を隠すよう常の 2 倍程度服用する方が効果的であることも経験にお化粧して来られます。お化粧したままでは本当しています。の皮膚の状態を診ることができません。そこで、女性ではお化粧をしない顔の状態をデジタルカメラで薬物療法以外に注意すべき点撮影していただき、それを受診の時に持ってきていただくようにしています。そうすることで、普段の皮疹の状態を正しく把握することが可能です。携帯電話のカメラでも可能ですが、やはり解像度の問題

三谷 痤瘡に限らず皮膚疾患では、薬物療法以外にで通常のデジタルカメラの方がよいと思います。

スキンケアや生活習慣の是正も重要と思いますが、三谷 それはよい方法ですね。皮膚科では最も悪いいかがでしょうか。

状態やお化粧をしていない普段の皮膚の状態を診る

夏秋 そのとおりです。いかに痤瘡の病態を正しくことが不可欠でしょう。デジタルカメラが普及した把握して適切な薬物治療をしてもスキンケアが不十お陰ですね。

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症例 2：18 歳、女性重篤化した顔面の痤瘡
症例 2 は、18 歳の女性で、中学生ころから顔面に

三谷 それでは、痤瘡に対する漢方治療の実際につ痤瘡が出現し軽快、悪化を繰り返し、1 年前から重いてご紹介してください。

篤化した症例です。当院受診時には両頬部に重症の夏秋 通常、痤瘡の治療はこれまで述べてきました痤瘡を認めました。本症例は便秘、生理不順があり、ような考え方に従い、十味敗毒湯をファーストチョ

日常生活のイライラが強くありました。痤瘡の程度イスにし、それでも効果が不十分な症例や炎症の程は最重症に近く、あらゆる治療を試しましたが無効度がより強い場合には荊芥連翹湯を使用していまでした。そこで荊芥連翹湯と十味敗毒湯の 2 剤併用

す。もちろん単剤で効果が不十分な症例では 2 剤をを行ったところ、約 6 週間で改善を認めました。し併用することもあります。

かし、月経前の増悪やイライラ感が残ったことから、いずれにしろ効果判定は概ね 1 週間程度で可能でその後、荊芥連翹湯と加味逍遙散の 2 剤併用とした

すが、膿が急に出てきたり、痛みが強くなってきた

ところ、3 ヵ月後にはかなりの改善を認め、約 1 年

りするとミノサイクリン等の抗菌薬を併用します。

後に治療終了となりました（図 2）。

■特別対談 尋常性痤瘡に対する漢方治療の有用性

痤瘡に対する漢方治療の実際

また、初診時に化膿の程度がひどく、早く炎症を抑えたいときにも十味敗毒湯をベースにして抗菌薬を1 週間程度処方します。
このような考え方に基づいて治療した症例を紹介

図2

十味敗毒湯と荊芥連翹湯の併用で改善が見られた
重篤な症例
初診時臨床像します。

症例１：48 歳、男性
繰り返し出現する口周辺の痤瘡症例 1 は、48 歳の男性で、口周囲に痤瘡（毛包炎）が繰り返し出現し、なかなか治らないため当院を受診した症例です。治療は外用薬を使用せず、十味敗毒湯の単独投与を行いました。その結果、1 週間の服薬のみで改善し、皮疹がほぼ消失しました（図 1）。
図1

十味敗毒湯単独で改善がみられた症例［処方 1］ 荊芥連翹湯 7.5g 分 3＋

十味敗毒湯 2.5g 分 1［処方 2］ 荊芥連翹湯 7.5g 分 3＋

加味逍遙散 5.0g 分 2

漢方治療開始 3 カ月後

治療前

その後さらに改善し、約 1 年後に治療終了とした。
十味敗毒湯投与 7 日後

三谷 見事な治療成績の症例をご紹介いただきました。本日は日常臨床でも比較的よく遭遇する痤瘡について、痤瘡治療ガイドラインに推奨された漢方治療の考え方から治療の実際までをご紹介いただき大変参考になりました。ありがとうございました。

＊比較的短期間での改善が期待できるphil 漢方 No.28 2009 ● phil漢方_28-40.indd 7

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