提出書類チェックリスト
ご注意

認定対象者
兄弟姉妹

１

不備書類や審査結果によっては被扶養者として認定できない場合があります。

２

資料の追加提出をお願いすることがあります。
被扶養者としたい方（以下「認定対象者」とする）の状況によって新たに資料の提出をお願いすることがあります。

３

証明書類は、提出から３か月以内に発行されたものを提出してください。

４

扶養の事実が発生した日から５日以内（※１）に届出をしてください。
期限を過ぎている場合は、できるだけ速やかに提出してください（※２）。
ただし、事実が発生した日から30日以内に提出をしなかった場合、共済組合に申告書等を提出した日（※３）が認定日となります。
なお、提出した日が確認できない場合は、共済組合に到着した日が認定日となります。

雇用保険受給終了※１ ５日以内とは事実が発生した日の翌日から起算する。
※２ 期限を過ぎて申告書をご提出いただいた場合、ご申告いただいた情報のオンライン資格確認システムへの連携が遅くなり、マイナンバーカードで医療機関等を受診できない、マイナポータルに被扶養者の資格情報が反映されない等の可能性があります。
※３ 郵便の差出日（普通郵便の場合は切手の消印、記録郵便の場合は引受日）

収入限度額未満（同居）

認定事由
組合員の採用
退職
雇用条件変更収入減少
扶養替
同居

誰の提出書類

摘要【認定用】被扶養者等申告書

発行元(様式掲載元)

必要事項を記入/被扶養者等申告書（マイナンバー）

共済組合ホームページ

扶養事実申立書［認定用］

チェック欄

□□

組合員が扶養しなければならない理由を具体的に記入
記載内容が次の条件に合致していることを確認

住民票(写し)

認定対象者
提出必須

１

認定対象者を含む世帯全員が記載されているもの

２

組合員との続柄及び同居していることがわかるもの

３

マイナンバー、本籍が記載されていないもの□
市区町村役場

年齢・収入の有無に関わらず必要直近の所得証明書(写し)□

市区町村により名称が異なる場合あり(課税証明書など)
次のいずれか

前健保の資格喪失証明書(写し)１

以前加入していた健康保険の資格喪失証明書(写し)２

市区町村発行の国民健康保険証(写し)※市区町村以外の国保の場合は、写しではなく資格喪失証明書(写し)

組合員と他の扶養義務者の収入確認資料

兄弟姉妹の扶養義務者

１は以前加入していた健康保険組合など□

２は市区町村役場

兄弟姉妹の配偶者、父母※ 上記の者が扶養できない場合は、組合員及び同居している組合員の配偶者と、同居している他の兄弟姉妹及びその配偶者

注意
現在の勤務先で、２年以上勤務している・事実発生日以降、以下に当てはまる場合は、組合員と他の扶養義務者の収入確認資料は提出不要です。

いいえ

認定対象者に収入がない、かつ、他の扶養義務者が組合員の被扶養はい下表のうち1を提出者である場合（3と4と5は該当者のみ）・認定対象者に収入があり、組合員が無収入の場合は、原則認定がで下表のうち1と2を併せて提出きません。

（3と4と5は該当者のみ）

誰の提出書類
直近の所得証明書(写し)2

給与等証明書［認定用］

らの採用、勤務形態の変更等があった場合、提出が必要

現在の勤務先に記入依頼

源泉徴収票で現在の勤務先の昨年１年間(１月～12月)分の給でない場合のみ）

他の扶養義務者

市区町村により名称が異なる場合あり(課税証明書など)

発行元(様式掲載元)

チェック欄

市区町村役場□

共済組合ホームページ□

組合員の採用による申告の場合や、昨年または今年の途中か他の扶養義務者（組合員の被扶養者

収入の種類、有無に関わらず必要

1
組合員と摘要与収入が確認できる場合は、代替可

3

直近の年金額決定通知書(写し)4

直近の確定申告書一式(写し)5

収入がなくなったことが分かる
資料(写し)

年金収入がある場合必要受取人、年金額、通知日(改定日)が確認できるもの
給与・公的年金以外の収入がある場合
収支内訳書 または 青色申告決算書含む全ページ

年金事務所
生命保険会社等□税務署□

各書類による□

所得証明書に収入が記載されているが、既に退職・廃業等している場合は提出。
退職日が記載された書類・廃業届等

次頁もご確認ください。

認定対象者が配偶者と離別・死別したことによる申告の場合認定対象者を扶養していた父母等の死亡等により扶養を外れたことによる申告の場合
確認事項

提出書類

認定対象者の元配偶者との「離婚」

摘要

発行元(様式掲載元)チェック欄「離婚日」または「死亡日」が確認できるもの

または配偶者の「死亡」の事実戸籍謄本(写し)
父母等の「死亡」の事実等

市区町村役場

□共済組合ホームページ□

各事実とその発生日が確認できるもの

遺族年金受給の有無(認定対象者が配偶者と死別している遺族年金に関する調査票左記調査票の該当する箇所にチェックをする場合は提出)

認定対象者の総収入について
1.

事実発生日以降、認定対象者に収入がある場合は下表「１」及び「２」の枠の中から当てはまるものをすべて提出してください。

2. 事実発生日より前（過去２年間）は収入があったが、現在は無収入の場合は下表の「２」の枠から当てはまるものをすべて提出してください。
3. 事実発生日より前から２年以上無収入である場合は、下表の資料は提出不要です。

確認事項
給与収入がある人

提出書類（認定対象者のもの）

給与等証明書［認定用］

摘要

勤務先からの証明が記入されたもの

発行元(様式掲載元)共済組合ホームページ（アルバイト・パート、派遣等）

年金収入がある人

1（公的・企業等すべて）直近の年金額決定通知書(写し)

受取人、年金額、通知日(改定日)が確認できるもの

雇用保険受給資格者証一式(写し)日額・受給者氏名が確認できるもの

年金事務所
生命保険会社等

チェック欄□□

雇用保険を受給している人(収入要件を満たしている必要ハローワーク□

税務署□があります)

自営業、不動産、配当金 等がある人
育児休業、介護休業、傷病手当金がある人

確認事項

直近の確定申告書一式(写し)収支内訳書 または 青色申告決算書含む全ページ

直近の各種決定通知書等(写し)受給者氏名、受給金額が確認できるもの

提出書類（認定対象者のもの）

退職日が記載された書類(過去２年間で退職した勤務先について退職した人の資料をすべて提出してください。)（転職等で前年から摘要

ハローワーク
支払元

発行元(様式掲載元)□

チェック欄

次のいずれか１

退職証明書(写し)

２雇用保険被保険者離職票(写し)または辞令(写し)３

雇用保険受給資格者証一式(写し)

１,２は元勤務先など
３はハローワーク□

勤務条件が変わった場合を含む）

雇用保険受給に関する調査票

左記調査票の該当する箇所にチェックをする

共済組合ホームページ□税務署□ハローワーク□

2
直近の確定申告書一式(写し)
雇用保険の受給が終了した人

雇用保険受給資格者証一式(写し)直近の確定申告書一式(写し)

給与・公的年金以外の収入がある場合
収支内訳書 または 青色申告決算書を含む全ページ
雇用保険の受給が終了した日、受給者氏名が確認できるもの□

収支内訳書 または 青色申告決算書含む全ページ

自営業を税務署営んでいた人
廃業届

廃業の事実、その発生日が確認できるもの□