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開心術症例に対するステイプラーを使用した
左心耳切除の手術成績と問題点
青木雅 一＊ 降 籏宏＊ 清 水長 野 博 司＊ 森 田 英 幹＊

寿 和＊ 住吉＊＊川 浦 洋 征力＊［背景］開心術周術期の心原性脳梗塞の予防として左心耳を閉鎖することが重要視されている．左心耳閉鎖の方法についてはこれまでに縫合閉鎖，デバイスによる閉鎖や切除などさまざまな方法で行われているが左心耳への血流遺残や再開通による血栓形成などの問題があり，議論の余地がある．［対象と方法］2016 年 4月から 2017 年 12 月の期間で開心術と同時にステイプラーによる左心耳切除を行った 57 例を対象とし，ステイプラーによる左心耳切除の手術成績と問題点を明らかにし，その妥当性について検討した．左心耳が完全に閉鎖されているかどうかは経食道心臓超音波（TEE）で確認した．
［結果］主たる手術の内訳は Offpump CABG が 23 例，Combined CABG が 4 例，Isolated Aortic Surgery が 9 例，Combined ValveSurgery が 19 例，Congenital が 2 例であった．平均年齢 69.6±8.8 歳，男性 46 例，左心耳切除に使用した
ステイプルは 45 mm が 52 例（91.2%），60 mm が 5 例（8.8%）であった．左心耳切除のタイミングは Offpump CABG ではグラフト吻合の前に行い，人工心肺使用症例では左室ベントを挿入する前に行った．左心耳切除は全症例（100%）で心拍動下に施行可能であった．左心耳が遺残していて追加切除が必要となったのが 14 例（24.6%）．切除ラインからの出血のため止血目的で追加縫合を要したのが 7 例（12.3%）であった．
またステイプラーに冠動脈を巻き込んだ症例を 1 例認めた．左心耳切除に要した平均時間は 6.1±3.2（1.5〜15.2）分であった．術後心房細動（POAF）を 25 例，術後脳梗塞を 1 例（POAF を伴わない），出血再開胸を 1 例，入院死亡を 3 例に認めた．［結語］ステイプラーを使用した左心耳切除は心停止を必要とせずに短時間で施行可能であり，再開通による血栓形成がない方法である．ただし，左心耳が遺残する可能性や冠動脈を閉塞する可能性があるため十分に確認しながら行う必要がある．日心外会誌 48 巻 2 号：97‑102（2019）
キーワード：術後心房細動；心原性脳梗塞；左心耳閉鎖；ステイプラー

Concomitant Left Atrial Appendage Amputation Using a Stapler during CardiovascularSurgery
Masakazu Aoki ＊, Hiroshi Furuhata ＊, Toshikazu Shimizu ＊, Riki Sumiyoshi ＊, Hiroshi Nagano ＊, Hideki
Morita ＊ and Hiromasa Kawaura ＊＊（Department of Cardiovascular Surgery, Saitama Red Cross
Hospital ＊, Saitama, Japan, and Department of Emergency, Saitama Red Cross Hospital ＊＊, Saitama,Japan）
Objective : The objective of this study was to assess the safety and efficacy of left atrial appendage（LAA）amputation during cardiovascular surgery. Methods：Fifty-seven patients underwent LAA
amputation using a stapler from 2016 to 2017. The presence of remnant LAA was estimated bytransesophageal echocardiography（TEE). Results : All LAA amputations were performed with theheart beating, without collapse. Additional amputation for remnant LAA was required in 14 patients.
Sutures were needed to control bleeding in 7 patients. There was one case in which the coronary artery
ended up being clamped with the LAA. The average duration for LAA amputation was 6.1±3.2（1.5‑15.2）min. There were 25 cases with postoperative atrial fibrillation（POAF), one case of cerebral
infarction without POAF and one case of re-exploration for bleeding. Three patients died duringhospitalization. Conclusion : LAA amputation using a stapler does not require cardiac arrest, and rarely
requires an extended operation time. However, sufficient caution is required as there is the possibility
that the coronary artery is obstructed and that remnant LAA is present. Jpn. J. Cardiovasc. Surg. 48 :97‑102（2019）2018 年 6 月 20 日受付，2018 年 9 月 12 日採用
Corresponding author : Masakazu Aoki
Department of Cardiovascular Surgery, Saitama Red Cross
Hospital, Saitama, Japan＊
さいたま赤十字病院心臓血管外科〒 338‑8553 さいたま市中央区新都心 1‑5＊＊
さいたま赤十字病院救急科©The Japanese Society for Cardiovascular Surgery 2019

本研究において一切の利益相反や研究資金の提供はない．
None of the authors of this manuscript has any financial orpersonal relationship with other people or organizations that
could inappropriately influence their work.

doi : 10.4326/jjcvs. 48. 97

98

日本心臓血管外科学会雑誌

48 巻 2 号（2019)

Keywords：postoperative atrial fibrillation ; cardiogenic cerebral embolism ; left atrial appendage
closure ; stapler

背ble 1 に示す．平均年齢 69.6±8.8 歳，男性 46 例，女性 11景例であった．心房細動の既往は 13 例（22.8%），抗凝固療

非弁膜症性心房細動に伴う血栓の 90%，および弁膜症性法を受けていたのが 13 例（22.8%），脳梗塞の既往が 9 例

心房細動に伴う血栓の 57% が左心耳内に形成されること（15.8%），CHADS 2 スコアの平均値は 2.4±1.2 であった．

から，近年，左心耳閉鎖に対するマネージメントが注目さ

胸部 CT 検査で計測した左心耳の平均サイズは 46.1±9.21)

れている ．われわれの施設でも以前より心房細動を伴うmm であった．

開心術症例に対してはメイズ手術とともに左心耳の縫合閉

主たる手術の内訳は Off-pump CABG が 23 例（40.4%），

鎖を行ってきたが，単純な縫合閉鎖では再開通の可能性がCombined CABG が 4 例（7.0%），Isolated Aortic Surgeryあること，また，たとえ術前に洞調律であっても，周術期が 9 例（15.8%），Combined Valve Surgery が 19 例に心房細動を発症して，脳梗塞の原因となる可能性がある（33.3%），Congenital 2 例（3.5%）であった．

ことから，2016 年 4 月より開心術症例では心房細動のあ術中所見を Table 2 に示す．左心耳が遺残したため追加るなしにかかわらず，可能な限り左心耳を切除する方針に切除が必要となったのが 14 例（24.6%）であった．切除ラ変更した．左心耳の切除には全例，鏡視下用の自動縫合器インからの出血のため止血目的で追加縫合を要したのが 7（ステイプラー）である Powered ECHELON FLEX ®（Ethi-例（12.3%）であった．ステイプラーで左心耳をクランプcon）を使用した．ステイプラーによる左心耳切除の安全した直後に心電図上 ST 上昇が認められたため，やや浅め2)性と有効性は Ohtsuka らが報告しているが ，孤立性心房にクランプしなおして，ST 上昇のないことを確認してか細動患者に対する左胸腔鏡下での手技であり，胸骨正中切ら切除を行った症例が 1 例あった．左心耳切除に要した平開の開心術に伴う左心耳切除でステイプラーの取り扱いや均時間は 6.1±3.2（1.5〜15.2）分であった．左心耳切除の手技についての詳しい報告はこれまでなく，今回，われわ

タイミングは全例，主たる手術手技を行う前で心拍動下にれはその安全性，手術成績と問題点を明らかにして，ステ行われた．

イプラーによる左心耳切除の妥当性について検証した．
対象と方法

術後合併症として POAF を 25 例（43.9%）に認め，術後脳梗塞は 1 例に認めた．脳梗塞を発症した症例に POAFは認めず，CABG 術後 9 日目に行ったグラフト造影直後

2016 年 4 月から 2017 年 12 月の期間で開心術と同時にに発症した小脳梗塞であり麻痺は認めなかった．胸骨ワイ左心耳切除を行った 57 例を対象とした．緊急症例や胸骨ヤーホールからの出血による再開胸が 1 例，入院死亡は 3正中切開以外のアプローチ症例は除外した．左心耳切除の例に認めた．慢性透析の Off-pump CABG 症例が術後に非タイミングは Off-pump CABG ではグラフト吻合の前に行閉塞性腸管虚血を発症して死亡，術前 EF 30% 台で 2 弁置い，人工心肺使用症例では左室ベントを挿入する前に行っ換を行った症例が，術後の低拍出量症候群から敗血症となた（Fig. 1）．術中に TEE を使用して切除前に左心耳内にり死亡，弓部大動脈置換症例が術後に誤嚥性肺炎を発症し血栓がないことを確認してから切除を行った．また切除後て敗血症にて死亡した．いずれも左心耳切除と死亡原因との左心耳遺残についても TEE で確認し，遺残がある場合は因果関係はなかった．術後の平均入院日数は 22.8±17.2には追加切除を行う方針とした（Fig. 2）．

日であった．

術後抗凝固療法はメインとなる手術の術後管理に準じて行った．弁置換術後や心房細動患者では術後の出血が落ち

考察

着いた段階でヘパリンの持続注射を開始し，APTT をもと

Kanderian らの報告によれば開心術に伴う左心耳閉鎖術の値の 1.5〜2 倍となるようにし，継続が必要であれば内後，平均 8.1±12 カ月後に行った TEE で左心耳内に血流服薬へ切り替えた．の有無を調査した結果，左心耳を単純に縫合閉鎖した群でステイプラーを使用する左心耳切除術については，術前に十分な Informed Consent を行った．
結果開心術中に左心耳切除を行った 57 例の患者背景を Ta-

は 73% で左心耳内に血流が残っていたことが明らかになり，また，左心耳を切除した群でさえも 27% で盲端が残り不完全な閉鎖であった．また左心耳が完全に閉鎖された症例では左心耳内血栓は認められなかったのに対して，閉鎖されていない症例では 41% で左心耳内に血栓が認めら99

青木雅一ほか：ステイプラーによる左心耳切除

（a）
（a）

（b）

（b）
Fig. 2（ a ）Preoperative TEE. LAA, left atrial appendage ; LA, leftatrium ; LV, left ventricular.（ b ）Postoperative TEE. The left
atrial appendage disappeared. LA, Left atrium ; LV, Left ventricular.

ると考えられる．一般的に左心耳を切除して縫合閉鎖する（c）

場合は心停止下に行う必要があるが，ステイプラーによる左心耳切除では心停止はもちろんのこと人工心肺を使用しFig. 1（ a ）LAA amputation using the stapler. LAA, left atrial appendage ; LV, left ventricular ; RV, right ventricular ; PA, pulmonary
artery.（ b ）The arrow shows the stump after LAA excision.
（ c ）The arrow shows the stump after LAA amputation from theleft atrium. The stump in the left atrium is smooth and there areno sutures or staples. MV, mitral valve ; LPV, left pulmonary vein.

なくても可能である．Inoue らはステイプラーによる左心耳切除術は，再発（左心耳内への血流再開通）がない点と左房内に異物を残さない点において，他の方法より優位性があると述べている 4)．また，豚の左心耳に対して巾着縫合，1 層連続縫合，2 層連続縫合，ステイプラーによる縫合切除といった 4 つの外科的閉鎖を行った後に，水中で圧をかけて空気の漏れをチェックした Mirow らの実験にお3)れたとも報告している ．このことから術後の心原性塞栓いて，耐久性に優れていたのは 2 層連続縫合とステイプ症の予防として左心耳を閉鎖するのであれば，単純な縫合ラーによる縫合であった．また，他の方法では圧をかけて閉鎖ではなく，切除し盲端を残さないようにする必要があ

いくと縫合部が破綻したのに対し，ステイプラーでは縫合

100

日本心臓血管外科学会雑誌
Table 1 Clinical characteristics（n＝57）

Age（years）
Male/Female
Body mass index（m 2）Hypertension
Hyperlipidemia
Diabetes mellitus
Hemodialysis
LVEF（%）
LVEF＜40% and SRHistory of AF
Previous stroke
CHADS2 score
Anticoagulated patient
Left atrial appendage diameter（mm）

48 巻 2 号（2019)

回のわれわれの結果でも 14 例（24.6%）に左心耳の遺残を69.6±8.846/11
1.6±0.2
47（82.4%）29（50.9%）22（38.6%）
6（10.5%）54.8±14.3
7（12.3%）13（22.8%）9（15.8%）2.4±1.2
13（22.8%）46.1±9.2

LVEF, left ventricular ejection fraction ; SR, sinus rhythm ; AF,
atrial fibrillation.

認めたため追加の処置が必要であった．45 mm のステイプラーで長さが足りなかった 3 例で 2 つ目のステイプラーを使用した．切除ラインの両端もしくは片端で盲端が残った症例では 4‑0 polypropylene（PPP）によるマットレス縫合もしくは結紮後に盲端の追加切除を行った（重複あり）．
使用したステイプルの長さは 45 mm が 9 割以上であった．
サイズの大きい左心耳に対しては初期のころは 60 mm のステイプルを選択したこともあったが，60 mm のステイプルはその長さゆえ先端が背側の心膜に当ってしまい，60mm の長さ分のステイプルが有効利用できないばかりでなく，逆に必要のない組織をクランプしてしまうこともあり，使い勝手がよくないと考えている．そのため現在では
45 mm のステイプルのみを使用し，左心耳が大きい場合は 45 mm を 2 つ使用する方針としている．左心耳のネッTable 2

Intraoperative outcome（n＝57）

クにステイプラーを挿入していく際は，左心耳自体が視野

52（91.2%）5（8.8%）の妨げとなりステイプルの先端が確認しにくいことも多14（24.6%）
Additional amputation（with overlap）
Powered ECHELON FLEX ®（Ethicon） 3（5.3%）7（12.3%）
Ligation and excision7（12.3%）
Suture and excision

をして 1 回で切除するよりも 2 回に分けたほうが容易であ7（12.3%）4（7.0%）
3（5.3%）

りの切除すべきラインのイメージが付きやすく，ネックをLength of stapler

45 mm
60 mm

Suture for bleeding
Above staple
Under staple

く，特に大きな左心耳の場合はなおさらであるため，無理る．1 回目で切除された部分の左心耳は重力で自然と背側に脱転され，先に切除したラインが手前に見えるため，残捉えやすいため背側の端を残すことなく切除することが可能だからである．

Coronary artery occlusion（ST elevation） 1（1.8%）

左心耳は薄く脆弱な組織であるため愛護的に扱わないとDefect of a device

0

Average time LAA amputation（min）

6.1±3.2（1.5‑15.2）

At the timing of LAA amputation
BeatingArrest

致死的な大出血を招く可能性もある．Ryan Kim らは 1,405
例の左心耳閉鎖の経験の中で 1 例，左心耳のネックが裂けて心膜によるパッチ縫合が必要になった症例を経験してい570

る．また，助手が左心耳を強く引っ張ったために裂けた症
例 も あ っ た と 述 べ て い る 8)．わ れ わ れ の 結 果 で は 7 例

部の破綻を認めることはなかった．2 列配列でステイプル（12.3%）で止血処置が必要であったが，いずれも重篤な出高が 2〜3 mm のステイプラーを使用することで左心耳の血ではなかった．ステイプルラインの末梢側からの出血がネックにおいて非常に良い縫合が得られたと述べてい4 例，中枢側からの出血が 3 例に認められたが容易に止血5)る ．LAA occlusion study では CABG 症例においてステイ可能であった．ステイプルラインの末梢側からの出血は左プラーによる左心耳切除を行った結果，28% の左心耳遺残

心耳壁内を走行している血管からの出血と考えられたたを認めたとしているが 6)，これに対して左胸腔鏡下にステめ，ステイプルラインの末梢側に 4‑0 PPP の Z 縫合を追

イプラーによる左心耳切除を行っている Ohtsuka らは加して止血した．一方，ステイプルラインの中枢側からのTEE 評価が不十分なことと胸骨正中切開からのアプロー

出血は左心耳壁が裂けて出血していると考えられたため，

チではステイプラーの角度が適切でないために完全切除にス テ イ プ ル ラ イ ン の 中 枢 側 で 4‑0 PPP フ ェ ル ト プ レ

至っていないとの意見を述べている 2)．

ジェット付のマットレス縫合で止血した．ステイプルライ

盲端を残さないようにステイプラーで左心耳を切除する

ンの中枢側からの出血は左心耳を引っ張りすぎるなど，スためには，左心耳のネックに適切な角度でステイプラーをテイプルラインに過度なテンションがかかることが原因と挿入し，ステイプラー全長にわたり左房壁ぎりぎりのライして考えられるため，心臓を虚脱させず，そして左心耳をンでクランプすることが必要である．しかし，左心耳はそ無理に引っ張ったりせずに自然な形のままクランプする必の解剖学的なバリエーションが多く，ネックがはっきりし要があると考えている．

7)ない症例や，ネックが直線的でない症例も存在する ．今Ohtsuka は胸腔鏡下左心耳切除術 672 例中 2 例に心筋虚101

青木雅一ほか：ステイプラーによる左心耳切除

血の合併症を報告している 9)．われわれも 12 例目の症例

7 例と閉鎖群で有意に低かった（0.0% vs 6.1%, p＝0.003）とで左心耳をクランプした直後に心電図上 ST 変化を認めた

報告し，左心耳を閉鎖していれば POAF を発症しても症例を経験した．この症例ではただちにクランプを解除す

CVA の発症が抑えられることを示した 8)．これに対してることで ST は改善したため，ふたたび ST 変化の生じな

Yao らは 4,374 名の左心耳閉鎖手術に対して 8,590 名のい適切なラインでクランプし直して左心耳切除が可能でpropensity score-match を行い，術前に心房細動を認めてあった．左心耳の頭側には左房後壁があり，腹側には房室いた症例においては左心耳を閉鎖することで，術後の脳卒間溝，その中を左冠動脈回旋枝が走行しているため，ステ中や塞栓症，死亡率において有意な改善を認めたとしていイプラーをクランプする際には左冠動脈回旋枝を巻き込まるが，術前に心房細動を認めていない症例においては左心ないように細心の注意が必要である．房室間溝の前面は脂耳を閉鎖しても，術後の脳卒中や塞栓症，死亡率に有意差

肪で覆われていることも多く左冠動脈回旋枝が直接確認では認めず，むしろ左心耳閉鎖術を行うことで POAF 発症きないこともあるため，クランプする際にはステイプラー率が上昇（27.7% vs 20.2%, p＜0.001）し，それによる外来が左心耳ネックに対して深くならないようにすることと，受診や入院が増え，コストの問題が生じてくると述べていそして必ず心電図を確認して虚血所見がないことを確認す

る 12)．予防的な左心耳閉鎖後に POAF 発症率が上昇するるべきである．直接冠動脈をクランプしなくとも周囲の組ことは，これまでもいくつかの報告があり，原因として左織が巻き込まれることで冠動脈に狭窄もしくは閉塞が生じ心耳閉鎖による左房内圧の急激な上昇や内皮細胞障害による可能性も十分あるため，冠動脈損傷の予防として出血予る炎症が POAF を惹起する原因となると報告されてい防と同様に心拍動下で自然な形のままクランプすることがる 8, 13, 14)．術前心房細動を有さない症例についても，理論重要と考えている．

上は血栓形成の温床となる左心耳を閉鎖することで術後の®

左 心 耳 閉 鎖 の デ バ イ ス と し て Atrial Clip （Century

心原性脳梗塞予防になるはずであるが，その効果についてMedical，東京）がわが国でも昨年から使用可能となった．

は証明されておらずコンセンサスは得られていない．これ

術後 3 カ月時の左心耳閉鎖成功率が 98.4% と良好な成績がまでに報告されている左心耳閉鎖の研究では，その多くが報告され今後期待されるデバイスである 10)．ただし現在わさまざまな閉鎖方法を含んでいて不完全な閉鎖が含まれてが国で使用できるデバイスは先端の角度が規定されているいる可能性があること，術後の抗凝固療法について統一さために心拍動下での使用には問題が残る．心拍動下では死れていないこと，また，術中の手技に起因するような心原角となる背側のネックをとらえることが不十分になる可能性脳梗塞以外の脳梗塞も含まれていて，脳梗塞の原因によ性があり，再クランプが可能ではあるとはいえ，脆弱な左る分類がしっかりされていないといった問題点があり 15)，

心耳を何度も鑷子で把持をしたり，クランプをしたりする

左心耳切除による心原性脳梗塞の予防効果については正確のは大出血のリスクもあるため，Off-pump で行うにはリな評価がされていないのが現状である．

スクが伴う．また，ステイプラーと違って，一度リリース

今回，われわれは胸骨正中切開アプローチの予定手術症してしまった後に左心耳が遺残していた場合，追加処置が例に対して検証を行ったが，今後は肋間開胸アプローチ症

難しい点などもあり，人工心肺使用症例では良い適応と考例や循環動態が不安定に陥りやすい緊急症例に対しても適えられるが，Off-pump CABG では注意が必要と考えられ応を広めつつ，遠隔期の成績についても検証していく必要る．また，CABG を伴う症例では心表面に残ったデバイがある．

スがグラフトと干渉する可能性もあるため，グラフトの走ま行に注意が必要と考えている．とめFriedman らの最近の研究では 1 万 524 例の心房細動を･ 胸骨正中切開の開心術中に施行するステイプラーを使有する開心術症例において左心耳閉鎖群と非閉鎖群を比較用した左心耳切除は，心停止時間を延長することなくしたところ，3 年後の血栓塞栓症が有意に低く（4.2% vs心拍動下に施行可能であった．

6.2%, p＜0.001），全死因死亡についても有意に低かった･ 解剖学的に 1 度のステイプルのみでは切除しきれず，（17.3% vs 23.9%, p＜0.001）と報告している 11)．心房細動患

左心耳が遺残する症例があるため注意が必要である．

者の開心術では左心耳を閉鎖することで予後を改善させる･ ステイプラーによる左心耳切除は出血や冠動脈損傷と可能性を示した論文であり，心房細動合併症例では可能ないった合併症の予防，また，左心耳を残さないという限り左心耳閉鎖を行うべきであると考えられる．Kim ら

点からも，心電図と TEE を確認しながら，十分なボは 2,016 例の開心術のうち POAF を発症した 260 例のサブリュームを満たした心拍動下の自然な形のままで切除

グループ解析で，術後の cerebrovascular accident（CVA）するべきである．

は左心耳閉鎖群 145 例中 0 例に対して，非閉鎖群 115 例中102

日本心臓血管外科学会雑誌
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