2025 年 4 月/2025 年 10 月採用－奨学期間延長プログラム・・地区を代表する米山奨学生を世話クラブが推薦－
クラブ支援ロータリー米山記念奨学金制度（以下「クラブ支援奨学生(金)」と表記）は、現役のロータリー米山奨学生で奨学期間が終了する者を対象に、奨学期間を延長する制度です。申込みの主体は、世話クラブです。
世話クラブとしてクラブ支援奨学金への応募を検討する際は、地区の代表となる誇れる奨学生かどうかを見極めることが必要です。被推薦者は奨学生としての義務と責任を認識し、遂行することが求められます。４月採用の場合、割当数に含むため地区の新規採用数が減少します。
10 月採用は６か月間のみの延長申請とし、割当数に含みません。
なお、世話クラブは、延長支援するための奨学金の半額を特別寄付として合格内定後に納付していただきます。この特別寄付は、クラブ実績になります。ただし、やむを得ず、世話クラブ単独で必要な寄付が集められない場合は、複数クラブで寄付を集めることが可能です。
選考は、ガバナー、理事、米山奨学委員会を中心とした地区選考委員会、奨学会選考・学務委員会、常務理事会の審査を経て、理事会が最終選定します。

I. 応募資格
１. 基本的要件
被推薦者は、延長して世話をするに値する優秀性とロータリーへの理解と協力度が高い現役奨学生であり、地区を代表する奨学生として誇れる人物であること。引き続き、奨学生の義務（確約書参照）を果たすことができること。

２. 対象者
ア. 奨学期間終了予定の奨学生（地区奨励と海外学友会推薦の奨学生は除く）で、2025 年４月（10 月）に同地区または他地区所在の大学・大学院の次の正規の課程へ進級、進学する者。留年は対象外とする。
イ. 所定年限を超えて、博士課程在籍を予定し、６か月又は 12 か月以内に学位取得を予定する者。所定年限を超えて、博士課程在籍を予定する者は、1 回のみ応募ができる。ただし、10 月採用にかぎり、応募当初から 12 か月の応募を希望する場合は、10 月採用で６か月、４月採用で６か月の申請が可能。
ウ. クラブ支援奨学金の終了予定者で博士号を取得していない者は、世話クラブの判断により、複数回延長申請ができる。留年は対象外とし、延長期間の合計は、２年までとする。
エ. 他地区所在の大学・大学院に進学（在籍）する場合は、研究分野が変わらないこと、および世話クラブ例会に出席するなど、奨学生の義務を果たすことができることを条件とする。
オ. 秋入学の学生で、学校の制度により４月に学年が上がり、学校卒業の前に奨学期間が終了する場合は、進級、進学しなくても卒業までの期間を申請することができる。
カ. 休学により、在籍課程の途中で奨学期間が終了する者は、進級、進学しなくても申請することができる。

３. 申請手続
ア. 世話クラブが主体となって申込む。米山奨学生個人による申込みは受付けない。
イ. 延長制度であるため、奨学期間終了前の申込みが必要であり、既に学友となっている場合は申込み不可。ただし、６月、８月等の終了者は、10 月採用として申込みができる。
ウ. 次の課程へ進学予定で、複数の大学を併願している者は、クラブが認めた場合に限り、併願校を申告したうえで申請ができる。
クラブのエ. 当奨学金合格内定後に世話クラブが延長
課程期間負担金額期間の奨学金の半額を「特別寄付」として６か月の場合30 万円
３月末（10 月採用は９月末）までに納付学部することが必須条件となる。原則、合格内12 か月の場合60 万円
定後の送金としているが、事情により、合６か月の場合
42 万円
修士・博士
格内定前に送金する場合は、必ず事前に12 か月の場合84 万円
奨学会へ連絡をする。事前に送金する場
合、不合格になったとしても返金不可であること、選考に有利に働くことがないことを了承したうえで送金をする。
オ. 申請期間よりも短い期間で、卒業または博士号を取得した場合であっても、納付された寄付金は返還しない。

４. その他
他の機関からの奨学金およびこれと同種の個人に与えられる補助金などとの二重受給はできない。詳細は、学部/修士/博士ロータリー米山記念奨学金募集要項参照。

II. 奨学金額と奨学期間
奨学金額：学部生 月額 10 万円、大学院生 月額 14 万円
奨学期間：
４月採用

６か月または 12 か月間のうちどちらかを選択

10 月採用

６か月間※奨学期間中に、課程修了または博士の学位を取得したときは、それぞれ修了した月または取得した月をもって奨学期間が終了する。

III. クラブでの決定および地区への報告
当奨学金への申請をクラブの決議機関(理事会等)で協議し、合格内定後に延長期間の半分の奨学金を特別寄付として納付することに合意し、クラブ会員の協力を仰ぐ。
申請する奨学金の期間（６か月あるいは 12 か月）を決定する。10 月採用は６か月間のみ。
被推薦者の指導教員と連絡をとり、研究状況と将来性、および延長支援に値する奨学生であることを確認する。なお、所定年限を超えて、博士課程在籍を予定する奨学生の場合は、学位取得時期の見込みについて確認する。
申請が決定したら、必ずガバナー事務所を通して、地区委員長に申請の旨を報告する。
★やむを得ず、単独で寄付を集められない場合は、複数のクラブで寄付金を集めることができる。

IV.

応募に必要な提出書類

Ａ～Ｆについては、原本を提出すること。
Ａ．申込書
次の課程へ進学予定で、複数の大学を併願している者は、「Ａ．申込書」にて、併願していることを申告すること。
Ｂ．併願状況伺い書
次の課程へ進学予定で、複数の大学を併願する者は、併願校を全て記載すること。申込書または併願状況伺い書に記載のない大学へ進学をする場合、奨学金は不合格とする。また、世話クラブは、必ず全ての併願校を確認し、進学後も奨学生の義務（確約書参照）を果たすことができると認めた場合に、クラブ印を押印すること。
併願校を記載していても、クラブ印のないものは、世話クラブが認めていないと判断し、クラブ印のない大学に進学をする場合、奨学金は不合格とする。
Ｃ．指導教員からの推薦状（推薦内容をクラブで確認）
入学・編入学先の教員でなく、現在の指導教員による推薦状とする。
Ｄ．研究計画書（所定用紙）
Ｅ．被推薦者による小論文（所定用紙）
Ｆ．クラブ会長またはカウンセラーからの推薦状
Ｇ．進学先の合格通知 写し（次の課程へ進学する申込者のみ提出する）
４月採用の場合、2025 年４月以降の進学校からの合格通知を 2025 年３月 25 日までに提出する。（10 月採用の場合は、2025 年 10 月以降の進学校の合格通知を 2025 年９月 15 日までに提出する。）
Ｈ．在留カード 写し
４月採用の場合、有効期間が採用年の４月１日以降のものを 10 月 15 日までに提出する。
10 月採用の場合、有効期間が採用年の 10 月１日以降のものを８月 15 日までに提出する。
応募時に、在留カードの有効期間を更新中、または更新予定の場合は、更新前の在留カードを応募期限までに提出し、更新後の在留カードは４月採用の場合は３月 25 日までに、10 月採用の場合は９月 15 日までに提出すること。
４月採用 10 月採用
在留カード(写し)提出期限
10/15
8/15
※応募期限後に在留カードを更新した場合、更新後の3/25
9/15
在留カード(写し)を右記の期限までに提出する<10 月採用に合格し、引き続き４月採用に応募する場合の提出書類>
10 月採用（申請期限８月 15 日）に合格したクラブ支援奨学生が、引き続き４月採用（申請期限 10 月 15 日）に申請する際は、「Ａ．申込書」、「Ｃ．指導教員からの推薦状」、「Ｆ．クラブ会長またはカウンセラーからの推薦状」、のみを提出する。Ｃ、Ｆには、続けて申請する理由を記入する。Ｄ、Ｅは、10 月採用（申請期限８月 15 日）にも提出があるため、４月採用（申請期限 10 月 15 日）では不要とする。

Ⅴ. 採用数若干名。
４月採用は、クラブ支援奨学生を採用することによって地区内の新規採用数が減少するため、採用数は地区選考委員会の方針によって決定される。

Ⅵ. 募集と採否の決定
スケジュール

４月採用
10月採用
10月15日必着
８月15日必着世話クラブが書類を取りそろえて当会へ配達記録の残るもので送付

申込受付期限

１月下旬までに実施
地区選考委員会による選考方法

８月末までに実施①書類選考の他、面接試験を実施する場合がある。
②４月採用の場合、学部・修士・博士課程ロータリー米山奨学生の審査と並行して行い、採用数は割当数の範囲内にて採用する。

地区選考委員会から米山奨学会への選考結果報告期限
世話クラブあて合格内定通知
合否通知送付
合格内定後、延長期間分の奨学金半額の納付期限
オリエンテーションへの出席

２月14日

８月末

12月中旬～翌年２月中旬に世話クラ
ブあてにメールで内定を通知する
３月下旬までに世話クラブあてに送付

９月初旬に世話クラブあてにメールで内定を通知する
９月下旬までに世話クラブあてに送付

原則として３月末

原則として９月末

地区で実施

世話クラブで実施※オリエンテーションに出席できなければ無資格となる。

Ⅶ. 合格後の提出書類
Ａ．奨学金受給回答
当会では、他奨学金との二重受給を禁止している。合格後、本人の当会奨学金受給回答により、他奨学金との二重受給がないかを確認する。また、博士課程最終学年の者については、現在在籍中の博士課程において、博士号の学位を取得していないかを確認する。本人の署名後、FAX またはメールにて当会へ提出する。
※他奨学金とは、他の機関からの奨学金およびこれと同種の個人に与えられる補助金などをいう。
※留学生受入れ促進プログラム（文部科学省外国人留学生学習奨励費）は他奨学金とみなす。
Ｂ．在学証明書（引き続き同じ課程に在籍する申込者のみ提出する）４月１日以降に発行した在学証明書を提出する。
期限は、４月採用 2025 年４月 20 日、10 月採用 2025 年 10 月 20 日。
Ｃ．クラブ支援（CY）用特別寄付金送金明細
４月採用は３月末まで、10 月採用は９月末までに、クラブ負担金額を特別寄付として送金する。その際、送金明細書を FAX またはメールで提出する。

申込書送付先〒105-0011 東京都港区芝公園 2-6-15 黒龍芝公園ビル 3F
公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会 TEL：03-3434-8681

見本

確約書は、クラブ支援奨学金合格後、合格者に署名いただく書面です。
本ページは、募集要項に記載の「奨学生の義務」を確認する際にご参照ください。

奨学生番号：
奨学生氏名：
所属地区
学校・課程・学年
奨学金支給期間
奨学金種類・金額

確約書

私は、ロータリー米山記念奨学生（以下「奨学生」）に選ばれたことを誇りに思い、ロータリー及び公益財団法人ロータリー米山記念奨学会（以下「奨学会」）の理想とする国際理解と親善と平和の理念のもとに、奨学生としての義務と責任を誠実に果たすことを約束します。ついては、以下のことを理解し、予め承諾します。
１ 奨学生の義務である次のことを行います。これらの義務を怠ったときは、正当な事由がない限り、奨学金の支給が打ち切られることを了解します。
(1) 世話クラブの例会に月１回以上出席し、会員との交流に努める。
(2) 奨学会、ロータリー地区、世話クラブ又はカウンセラーから連絡を受けたときは、速やかに応答する。
(3) 毎年９月及び翌年２月に「米山奨学生レポート」を提出する。
(4) 卓話（スピーチ）を依頼されたときは誠実に行う。
(5) ロータリー地区及び世話クラブの行事に参加する。
２ 奨学生について奨学会が定めた以下の規則を守ります。規則に違反したときは、奨学金の支給が打ち切られることを了解します。なお、これらの規則の内容は予めオリエンテーションで説明を受けたので、理解しています。
(1) ｢出国に関する規程」（出国が認められる期間を年間通算 60 日とし、やむを得ない理由があるときは、「年間通算 60 日を超える離日申請」を奨学会に提出した場合に限り年間通算 90 日まで認めるとするもの）(2) 「休学・復学に関する規程」（休学は、兵役等の特別の理由がある場合を除き、185 日まで認めるもの）(3) 「留学に関する規程」（留学は、通算 185 日まで認めるもの）
３ 奨学生として、以下の場合は奨学金の支給が終了することを了解します。
(1) 在籍校又は奨学生採用時の在籍課程を変更したとき(2) 停学若しくは退学の処分を受け、又は除籍されたとき(3) 学業成績不良により留年したとき(4) 他の機関からの奨学金又はこれと同種の個人に与えられる補助金などを受けたとき（二重受給期間中の奨学金は奨学会へ返済する）(5) 奨学生としてふさわしくない行為があったとき(6) 就職が決定し、正式に就労を開始するとき(7) 在留資格を「留学」（地区奨励奨学生については「研修」及び「文化活動」を含む。）以外に変更したとき、または「難民」認定を取り消されたとき。ただし、就職を目的に在留資格を変更し、かつ奨学期間中に給与が発生しないときは、これに限らない。
(8) 奨学期間内に、当該課程を修了したとき又は学位を取得したとき４ 奨学期間終了後もロータリーとの絆を大切にし、世話クラブやカウンセラーとの交流を継続します。また、連絡先の変更があったときは、専用サイトから報告します。
２０
公益財団法人ロータリー米山記念奨学会 御中奨学生署名（日本語でご記入ください）年月日※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

2025学年度 クラブ支援ロータリ－米山奨学金申込書
地

区地区 ク ラ ブ 名
奨 学 生 NO. (R Y

被 推 薦 者RC)

フリガナ

氏名

□男 □女 □回答しない生年月日国・地域

西暦

年月日

進 学 、進 級 後 の 在 籍 校 ･課 程 ･学 年 （ 併 願 す る 場 合 は 、 第 一 志 望 の 大 学 を 記 入 し て く だ さ い 。 ）大学・大学院課程：

学部・研究科

学部 ・ 修士 ・ 博士

進 学 す る 場 合：合 格 発 表 日研究テーマ：

20年

専攻

年月日

通 学 キ ャ ン パ ス 所 在 地（ 都 道 府 県・市 区 郡 ）上記以外の学校へ出願していますか

併願状況※進学する場合のみ記入

都 道市 区

府 県郡

□はい

□いいえ

「はい」の場合は、別紙「併願状況伺い書」をご提出ください。
※進学先の合格通知提出期限：4 月採用は 3/25 まで、10 月採用は 9/15 まで

申請期間６か月（どちらかを○で囲む→）

・ １２か月博士課程最終学年在籍予定者のみ記入：
博士号取得予定月※10月採用は6か月のみ

20

年月・申請に際して、以下の確認が必要です。クラブ担当者は、申請前に以下の項目を確認しチェックを入れてください。
□ 奨学生およびクラブは、募集要項を熟読し、内容を理解したうえで申込む。
□ この申請に関してクラブの理事会で承認している。
□ 合格内定後から期日までに奨学金の半額を寄付することを了承している。（送金予定：年月）・以下に該当する場合はチェックを入れてください。
□ カウンセラーの変更を予定している →合格後、「変更届」をご提出ください。（奨学会 HP・カウンセラーハンドブック参照）□ 奨学金振込口座の変更を予定している →合格後、「奨学金振込口座変更届」をご提出ください。（同上）

他奨学金の申請について申込時点で米山奨学金以外の奨学金に申請していますか。（下記のいずれかに○印）
a.申請中

b.申請していない（名称）

申請中の場合：クラブ支援ロータリー米山奨学金と他奨学金の両方に合格した場合、クラブ支援奨学金合格後に提出いただ
く「受給回答書」に、どちらの奨学金を受給するかご報告いただきます。

上記の内容に偽りがないことを認め、クラブ支援ロータリー米山奨学金を申込みます。
申込年月日
クラブ名

２０年月日
クラブ印

ク ラ ブ 会 長 署 名
次年度クラブ会長署名(10 月採用の場合は不要）
カ ウ ン セ ラ ー 署 名
被推薦者

署名

記入漏れ、誤記入により「無資格」になる場合がありますので、記入後は必ず記入内容をご確認ください。

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

公 益 財 団 法 人 ロータリー米 山 記 念 奨 学 会

併 願 状 況 伺 い書
申 込 書 「 併 願 状 況 」 に て 、 「 は い」 を 選 択 し た 方 の み ご 提 出 く だ さ い 。

以 下 に、併 願 中 の学 校 情 報 をご記 入 ください。
氏

奨 学 生 Ｎ ｏ ． RY

名

大学名：
①

通学キャンパス所在地（都道府県・市区郡）：
都 道
府 県

合格発表日： 20

年

月

市 区郡

クラブ
印

日

大学名：
②

通学キャンパス所在地（都道府県・市区郡）：
都 道
府 県

合格発表日： 20

年

月

市 区郡

クラブ
印

日

大学名：
③

通学キャンパス所在地（都道府県・市区郡）：
都 道
府 県

合格発表日： 20

年

月

市 区郡

クラブ
印

日

大学名：
④

通学キャンパス所在地（都道府県・市区郡）：
都 道
府 県

合格発表日： 20

年

月

市 区郡

クラブ
印

日

大学名：
⑤

通学キャンパス所在地（都道府県・市区郡）：
都 道
府 県

合格発表日： 20

年

月

市 区郡

クラブ
印

日

※申込書または併願状況伺い書に記載のない大学へ進学する場合、奨学金は不合格とする。また、世話クラブは、必ず全ての併願校を確認し、進学後も奨学生の義務（確約書参照）を果たすことができると認めた場合に、クラブ印を押印すること。併願校を記載していても、クラブ印のないものは、世話クラブが認めていないと判断し、クラブ印のない大学に進学する場合、奨学金は不合格とする。
※進学先の合格通知提出期限：4 月採用は 3/25 まで、10 月採用は 9/15 まで。

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

氏名（クラブ担当者記入／日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（クラブ担当者記入）

RY

指 導 教 員 からの推 薦 状
指導教員へのお願い：
被推薦者経由にて学校担当者に渡される場合は、厳封してください。下記記入項目は、指導教員がご記入ください。

被推薦者氏名国・地域

在籍予定の学校名

指導教員署名 （自筆）

役職名

指導教員所属学校名・学科 ・研究科

作成日
年月

推薦の理由を以下に出来るだけ詳細にご記入ください。困窮度は選考の対象となりませんので経済面以外の内容としてください。
学習面（博士課程延長者の場合、延長することとなった経緯も併せてご記載ください）
：

人格：

生活：

※指導教員が 1 枚に収める。別紙ワードで推薦状を作成する場合は、A4 用紙に当用紙と同じ項目を記載してください。指導教員の署名（自筆）を必要とします。
※学部生は、「指導教員もしくはこれに準ずる教員」とします。
※進学する学生は進学先の教員ではなく、現在の指導教員による推薦状を提出していただきます。
※日本語でご記入ください。記入言語が日本語でない場合は日本語訳を添付してください。

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

1/2
氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号

RY

研究計画書
下記のテーマについて、必ず本人が日本語、800 字以内、横書きで記入してください。
黒インク又は黒のボールペンを使用すること。誰にでもわかりやすくご説明ください。

学部生：「現在の学習・履修状況または計画」
大学院生：「大学院での研究予定または現在までの研究状況」

１８×２０

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

2/2
氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号

RY

研究計画書

２２×２０

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

1/2
氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号

RY

小論文
下記のテーマについて、必ず本人が日本語、800 字以内、横書きで記入してください。
黒インク又は黒のボールペンを使用すること。

テーマ：「なぜ、留学先に日本を選んだのか。日本留学を終えた後の将来計画」

１８×２０

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

2/2
氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号

RY

小論文

２２×２０

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

ｸﾗﾌﾞ支援奨学金用クラブ会 長 またはカウンセラーからの推 薦 状
被推薦者氏名

奨学生番号

国・地域

RY
在籍予定の学校名

世話クラブ会長署名(自筆)またはカウンセラー署名(自筆) ※推薦状記入者による署名

作成日
年【推薦文記入者（○をしてください）：会長

・カウンセラー】

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会〒105-0011 東京都港区芝公園２－６－１５ 黒龍芝公園ビル３階
Tel（０３）３４３４－８６８１
Fax（０３）３５７８－８２８１

月

クラブ支援奨学金用１０月採用から継続して 4 月採用に応募する場合の留意点
10 月採用のクラブ支援奨学金（申込期限：８月 15 日）から続けて 4 月採用のクラブ支援奨学金（申込期限：10 月 15 日）に応募する場合は、次頁の A.
「申込書」、Ｃ.「指導教員からの推薦状」、F.「クラブ会長またはカウンセラーからの推薦状」の３点をご提出ください。
なお、提出する書類は 10 月採用と、次の 4 月採用の申込期限が近いことから、D.「研究計画書」と E.「小論文」は提出不要とします。

【10月採用から継続して４月採用に応募する場合の提出書類】
10月採用

4月採用

（申込期限：8月15日）（申込期限：10月15日）〇〇

該当者のみ提出該当者のみ提出

Ｃ．指導教員からの推薦状〇〇

Ｄ．研究計画書〇

不要

Ｅ．被推薦者による小論文〇

不要

Ｆ．クラブ会長またはカウンセラーからの推薦状

〇

〇

提出書類
Ａ．申込書
Ｂ．併願状況伺い書※４月採用から継続して10月採用に申し込む場合は、A.～Ｆ.全ての書類の提出が必要です。

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

10 月 採 用 から継 続 して 4 月 採 用 に応 募 する場 合
氏名（クラブ担当者記入／日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（クラブ担当者記入）

RY

指 導 教 員 からの推 薦 状
指導教員へのお願い：
被推薦者経由にて学校担当者に渡される場合は、厳封してください。下記記入項目は、指導教員がご記入ください。

被推薦者氏名国・地域

在籍予定の学校名

指導教員署名 （自筆）指導教員所属学校名・学科 ・研究科

役職名
作成日
年月

推薦の理由を以下に出来るだけ詳細にご記入ください。困窮度は選考の対象となりませんので経済面以外の内容としてください。
学習面（博士課程延長者の場合、延長することとなった経緯も併せてご記載ください）
：

人格：

生活：

※指導教員が 1 枚に収める。別紙ワードで推薦状を作成する場合は、A4 用紙に当用紙と同じ項目を記載してください。指導教員の署名（自筆）を必要とします。
※学部生は、「指導教員もしくはこれに準ずる教員」とします。
※進学する学生は進学先の教員ではなく、現在の指導教員による推薦状を提出していただきます。
※日本語でご記入ください。記入言語が日本語でない場合は日本語訳を添付してください。
公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会

※申込書類は個人情報として取り扱います。書類審査、面接選考と奨学生受け入れ準備のために、ロータリー地区役員およびロータリークラブ関係者に対して、申込書類が提供されますので、ご了承ください。

ｸﾗﾌﾞ支援奨学金用10 月 採 用 から継 続 して 4 月 採 用 に応 募 する場 合クラブ会 長 またはカウンセラーからの推 薦 状
被推薦者氏名

在籍予定の学校名

世話クラブ会長署名（自筆）またはカウンセラー署名（自筆） ※推薦状記入者による署名 作成日
年【推薦文記入者（○をしてください）：会長
・カウンセラー
10 月採用から継続して 4 月採用に推薦する理由を簡潔にご記入ください。

】

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会〒105-0011 東京都港区芝公園２－６－１５ 黒龍芝公園ビル３階
Tel（０３）３４３４－８６８１
Fax（０３）３５７８－８２８１

月