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島 根 県 中 病 医 誌 43
4 7頁 〜 5 0頁

症 例 報 告３度の開心術後遠隔期に生じた巨大上行大動脈瘤に対する外科治療
花田概智樹

金築一摩上平聡山内正信

要：患者は 41 歳、男性。３歳時に心室中隔欠損閉鎖術と動脈管結紮術を施行されたが、心室中隔の短絡遺残にて術後約１カ月で再手術を施行された。また６歳児に感染性心内膜炎にて大動脈弁置換術を施行された。今回突然の呼吸困難と顔面浮腫にて当院を受診し、CT にて最大径 13cm の上行大動脈瘤を認めた。手術では、大腿動静脈の送脱血による全身冷却と両側総頸動脈を確保した
後に開胸を行い、人工弁を残して大動脈基部再建術を行った。術後低心拍出量症候群のため、一時的なPercutaneous cardiopulmonary support（PCPS）によるサポートが必要であったが、術後 71 日目に軽快退院となった。
索引用語：巨大上行大動脈瘤、再手術、大動脈基部再建術

Surgical treatment of giant ascending aortic aneurysm in a patient with a historyof multiple cardiac surgeries
Tomoki HANADA
Satoshi KAMIHIRA

Kazuma KANETSUKI
and Masanobu YAMAUCHI

Abstract：A 41-year-old man with a history of patch closure for a ventricular septal defect（VSD）
and ligation of a patent ductus arteriosus at 3 years of age underwent a reoperation for residual VSD.
Additionally he was known to have undergone aortic valve replacement（AVR）for infective endocarditis
at 6 years of age. He presented to our hospital with complaints of sudden dyspnea and facial edema 35
years after the AVR. Chest computed tomography revealed an ascending aortic aneurysm measuring 13
cm in diameter. A resternotomy was performed via a femoro-femoral cardiopulmonary bypass with corecooling after the bilateral carotid arteries were accessed. We performed aortic root reconstruction ensuringthat the previously implanted mechanical valve was preserved. Although the patient required percutaneous
cardiopulmonary support because of a postoperative low cardiac output syndrome, he was discharged on
post-operative day 71 in a stable condition.
Key words：Giant ascending aortic aneurysm, reoperation, Aortic root reconstruction【は じ め に】若干の文献的考察を加えて報告する。

【症

近年、開心術の増加とともに、再手術を必要とする例】

症例も増加しており、開胸時に工夫が必要なことも多症

例：41 歳、男性。

い。今回われわれは、３度の開心術後遠隔期に生じた

主訴：呼吸困難、顔面浮腫。

巨大上行大動脈瘤に対して、外科治療を行ったので、家族歴：特記すべきことなし。

島根県立中央病院

心臓血管外科

Department of Cardiovascular Surgery, Shimane
Prefectural Central Hospital島根県立中央病院医学雑誌

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第43巻（平成30年）

既往歴：３歳時に心室中隔欠損（Ⅱ型）閉鎖術と動cm に拡大していた。壁在血栓は認めなかった（図１）。

脈管結紮術を施行されたが、心室中隔の短絡遺残にてまた右大腿動静脈瘻を認めた。上大静脈は巨大な上行術後１ヵ月で再手術を施行された。また、６歳時に感大動脈瘤に圧迫され、上大静脈症候群を呈していた。

染性心内膜炎にて大動脈弁置換術を施行された。大動以上の所見より、 巨大な大動脈基部〜上行大動脈脈弁は３尖弁であり、SJM 23mm（St. Jude Medical 社、瘤、大動脈瘤の圧迫による上大静脈症候群、および慢St Paul, MN）にて置換された。27 歳時から医療機関性肝障害と診断し、入院４日後に手術を施行した。

へ通院しておらず。ワルファリンカリウム内服も自己

手術所見：仰臥位、全身麻酔にて手術を開始した。

中断していた。

まず右大腿動静脈瘻の修復術を行い、次いで右大腿動

現病歴：特に誘因なく、起床時に呼吸困難と顔面浮静脈の送脱血にて人工心肺を開始し、全身冷却を開始腫を認めたため、当院救急外来を受診した。

した。両側総頸動脈をテーピングし、脳分離送血がで入院時現症： 身長 168 cm、 体重 55kg。 血圧 120/90

きるようにしたのち、胸骨正中切開を行った。胸骨をmmHg、左右差なし。心拍数 120/ 分、整。心雑音なし。

切開中に動脈瘤を損傷したため、 両側総頸動脈から呼吸数 20 回で起座呼吸を認めた。

脳分離体外循環を開始、 一時的に体部を循環停止と血液検査：TP 7.2g/dl、ALB 3.7g/dl、GLO 3.5g/dl、した。 腕頭動脈の中枢側で上行大動脈を遮断し、 送T-Bil 2.0 mg/dl、ALP 307U/l、AST 24 U/l、ALT 9 U/l、血を再開、 選択的順行性に心筋保護液を注入し、 心LDH 292 U/l、CHE 165 U/l、BUN 10.4mg/l、Cre 0.63mg/停止とした。 膀胱温 27 度で循環停止とし、 また、 上l、BS 134 mg/dl、Na 137mmol/l、K 3.7mmol/l、Cl大静脈に脱血管を挿入し、２本脱血とした。人工弁に100 mmol/l、eGFR 111 ml/min、BNP 128 pg/ml、WBCはパンヌスの形成は無く、異常所見を認めなかったた

442580 /µl、RBC 397x10 /µl、Hb 9.5 g/dl、PLT 11.1x10 /め、温存することとした（図２）。大動脈瘤壁は菲薄

µl、PT 17.3 秒、INR 1.54、APTT 43.5 秒、ヘパプラス化し、大動脈基部では周囲の組織と強固に癒着していチンテスト41％、軽度黄疸、汎血球減少と凝固時間延たため、大動脈瘤周囲の剥離は行わなかった。人工弁長を認めた。のソーイングカフに J Graft 28mm（日本ライフライン

心臓超音波検査：左室は全体的に収縮能が低下して㈱、東京）を縫着し、左冠動脈を９mm の J Graft 側枝おり、 左室駆出率は 38％であった。 人工弁通過血流を用い、Piehler 法で再建した。右冠動脈は低形成で細の圧較差は最大 53 mmHg（平均 26 mmHg）であり、Ⅰく、人工血管での再建では血栓閉塞のリスクが高いと度の transvalvular leakageを認めた。TR は３度、TRPG判断し、大伏在静脈にて再建した。人工血管の末梢側は 42mmHg であった。

吻合後、大動脈の遮断を解除したが、左冠動脈と人工胸部造影 CT：大動脈基部〜上行大動脈は最大径 13図１

血管との吻合部からの出血のため、 再度心停止（30

術前造影 CT

A（左）：Axial 像 上行大動脈は最大径 13cm に拡大していた
B（右）: 3D-CT 前回手術時に移植された機械弁を認める（矢印）３度の開心術後遠隔期に生じた巨大上行大動脈瘤に対する外科治療

図２49

術中所見

機械弁にはパンヌスの形成を認めなかった（矢印）。
プローブは右冠動脈口に挿入されている。

分間）とし、止血を行った。三尖弁形成術も合わせて行う予定であったが、剥離中に右房と右室を損傷したため、断念した。人工心肺から離脱後、低心拍出量症候群（以下 LOS）のため、Intra-aortic balloon pumping

図3

術後造影 CT

右冠動脈の再建に使用した大伏在静脈グラフトは閉塞していた。

（以下 IABP）を、次いで Percutaneous cardiopulmonarysupport（以下 PCPS）を開始し、手術を終了した。手

本症例は手術時 41 歳であったが、 このような若年術時間 12 時間 14 分、 人工心肺時間 453 分、 心筋虚血で大動脈瘤を生じることはまれである。先天性心疾患時間 283 分、循環停止時間 11 分であった。の患者で、大動脈壁の中膜に異常がある症例が報告さ

病理組織学所見：内膜の繊維性肥厚、中膜弾性繊維れている5）。また、新垣ら6） はファロー四徴症や心室が消失しており、一部では嚢胞状中膜壊死様の像も認

中隔欠損症などの成人先天性心疾患において、大動脈めた。

基部拡大や上行弓部大動脈瘤を合併した症例を報告し術後経過：術翌日に再開胸止血術を施行した。心機ている。本症例でも病理組織学所見にて中膜弾性繊維能は徐々に改善し、術後３日目に PCPSを抜去、４日の消失を認めており、大動脈基部〜上行大動脈瘤を生目に IABPを抜去した。術後 CT では右冠動脈を再建しじた原因と考えられた。

た静脈グラフトが閉塞しており、LOSを生じた一因と上行大動脈瘤では破裂や解離を生じるまで、自覚症考えられた（図３）。術後心臓超音波検査では、TR は状はないことが多い。自験例では巨大な上行大動脈瘤２度、TRPG は 17mmHgとやや改善を認めた。リハビにより上大静脈が圧迫され、呼吸困難や顔面浮腫などリにて自立歩行も可能となり、 術後 71 日目に退院との上大静脈症候群を生じた。Riceら7）は 78 例の上大静なった。

脈症候群を検討しているが、上行大動脈瘤による圧迫【考が原因となるものはなかった。現在、上大静脈症候群

察】の多くは悪性腫瘍が原因であるが、自験例の様に上行胸部大動脈瘤では瘤径が６cm を超えると合併症を生じるリスクが急速に高まり、１年間に破裂や大動脈
1）大動脈瘤や大動脈解離が原因となる可能性もあり、注意が必要である。

解離、突然死を生じる割合は 14.1％に達する 。自験

本症例は機械弁移植後であったが、 約 14 年間ワル例では 13cmまで拡張したが、 幸運にも破裂や大動脈ファリンカリウム製剤を服用していなかった。 しか解離を生じることはなかった。真性の上行大動脈瘤がし、その間血栓弁などの合併症は生じなかった。慢性10 cm 以上に拡大することはほとんどなく例は非常にまれな症例と考えられた。

2）3）4）、 自験

肝障害を合併しており、 凝固機能が低下していたことがその原因として考えられた。術後もPT-INR 1.2 〜島根県立中央病院医学雑誌50第43巻（平成30年）

1.3、APTT 45 〜55 秒で経過しており、退院の時点でversus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg, 2002; 74:はワルファリンカリウム製剤は投与していない。

S1877-1880

開心術の既往があり、さらに巨大な上行大動脈瘤が２）V. Agarwal, C. Yaliwal, E Ofo, et al: Giant

胸骨に接して存在する場合、開胸時に動脈瘤を損傷す

ascendjing aortic aneurysm –a case report and review.

るリスクが高い8）9）。 自験例では３度の開心術の既往Heart, Lung and Circulation, 2007; 16: 385-388があり、胸骨正中切開時に大動脈瘤を損傷することが３）F. Ceresa, F. Sansone, G Zagarella, et al: Huge

強く懸念された。再開胸時の大動脈損傷を避ける方法

ascending aorta and aortic arch aneurysm in ultra-

としては、大腿動静脈から部分体外循環を行いながらoctogenarian. G Chir, 2014; 35: 78-79

低体温とし、 一時的に循環停止を行って胸骨を切開8）する方法 や、あらかじめ側開胸で胸骨裏面の癒着を剥離してから胸骨正中切開を行う方法10）などがある。

４）MI. Tomey, VL. Murthy and JA. Beckman: Giantsyphilitic aortic aneurysm: a case report and reviewof the literature. Vasc Med, 2011; 16: 360-364

自験例では機械弁による生理的な大動脈弁閉鎖不全が５）K. Niwa, JK. Perloff, SM. Bhuta, et al: Structural

あるため、全身冷却をおこなった場合に心室細動によabnormalities of great arterial walls in congenital

る左室の過伸展が懸念された。また大動脈瘤が巨大な

heart disease light and electron microscopic analysis.

ため、 側開胸での癒着剥離も困難と考えらえた。 こCirculation, 2001; 103: 393-400

11）６）新垣正美 , 青見茂之 , 富岡秀行 , 他：成人先天性心の報告のように両側総頸動脈を確保し、送血に備えて疾患における大動脈基部拡大および上行弓部大動から胸骨正中切開を行った。胸骨離断時に大動脈瘤を脈瘤の経験 . 日心外会誌 , 2014; 43: 254-359

損傷したが、速やかに脳分離対外循環を開始すること

７）TW. Rice, RM. Rodriguez and RW. Light: Theのため、人工心肺による全身冷却を開始後。福田らができ、術後脳合併症も生じなかった。

superior vena cava syndrome: clinical characteristics

大動脈基部置換術が必要な場合、 通常は composite
graft により弁ごと取り換えるBentall 型手術を行うことが多い。しかし人工弁に異常がない場合、人工弁を残12）13）

and evolving etiology. Medicine, 2006; 85: 37-42
８）山崎芳彦 , 金沢宏 , 高橋善樹 , 他：胸骨裏面に接する上行大動脈瘤のため, 脳分離体外循環を用い。自て開胸した２手術例 . 胸部外科 , 1997; 50: 190-193

験例では術前の心エコーでは中等度の大動脈弁狭窄を９）J. Bachet, M. Pirotte, F. Laborde, et al: Reoperation

認めたが、術中の所見では人工弁に異常はなかった。

for giant false aneurysm of the thoracic aorta: how to

このため人工弁を温存することとし、人工弁のソーイ

reenter the chest? Ann Thorac Surg, 2007; 83: 1610-

ングカフに縫合糸をかけ、人工血管を吻合した。この1614して基部置換術を行う方法も報告されている

方法では大動脈弁輪周囲の剥離が必要なく、手術時間10）今牧瑞浦 , 橋本明政 , 青見茂之 , 他：Bentall 手術後を短縮できるため、自験例の様に癒着が強いと思われ

19 年 , 仮性大動脈瘤に対してComposite Graft 交換る症例では有用な方法である。

を要した１例【結語】

３度の開心術後遠隔期に生じた巨大上行大動脈瘤に対して、 人工弁を温存した大動脈基部再建術を行っ

胸部外科 , 1996; 46: 502-504

11）福田幾夫 , 大内浩 , 松崎寛二：急性 A 型大動脈解離手術後の仮性大動脈瘤に対する再手術の１
例 . 日胸外会誌 , 1995; 43: 502-505
12）森山由紀則 , 豊平

均 , 金城玉洋 , 他：急性 A 型大た。人工心肺による全身冷却開始後、両側総頸動脈を動脈解離で大動脈弁置換と上行大動脈置換術後に確保し、送血に備えてから胸骨正中切開を行うことに再解離をきたし人工弁温存 Cabrol 法による大動脈より、安全に再開胸を行うことができた。

基部再建と弓部全置換を同時施行した一例 . 日心

【参 考 文 献】
１）JA. Elefteriades: Natural history of thoracic aortic
aneurysms: indications for surgery, and surgical

外会 , 1997; 26: 338-341
13）久貝忠男 , 摩文仁克人 , 盛島祐次 , 他：大動脈弁置換術後の基部再建の工夫− completion Bentallprocedure. 胸部外科 , 2014; 67: 207-210