池田市スポーツ施設使用料等口座振替納付依頼書

取扱金融機関

銀行

本・支店

御中
年

登録
申
請
者

フリ

ガ

団

体

名

フリガ

※氏

月日

ナナ
印

名

※ 団体の場合は、代表者名を記入してください。
ご注

意

1

一枚目太枠内を黒ボールペンで強く正確に記入のうえ、取扱金融機関（池田泉州銀行、三井住友銀行、三菱東京ＵＦＪ銀行）へ提出してください。（一枚目は取扱金融機関が保管します。）

2

二枚目に取扱金融機関承諾の押印を受けた後、太枠内必要事項を記入し、五月山体育館又は総合スポーツセンターの窓口に提出してください。

3

取扱金融機関の預金通帳を参照のうえ、ご記入ください。取扱金融機関の預金通帳をお持ちでない方は、事前に取扱金融機関に預金口座を開設してください。

フ口座
名
義人

氏指定
口座

リガ

ナ

銀行届
出印

名

銀行
金融機関コード
取 扱 店 記 入 欄

本 ・ 支店
支店コード預 金 の 種 類（該当番号に○印をつけてください）

普通

当座

12印

口 座 番 号
（右詰めで記入してください）

池田市のスポーツ施設の使用料及び登録料等に要する費用を上記の預金口座から口座振替により納付することについて、下記約定を確約のうえ（新規取扱・取扱の変更・取扱の解約）を依頼します。
〈約定事項〉
私が池田市に支払うべき使用料及び登録料等に要する費用の納付書が(財)池田市公共施設管理公社から貴店に送付されたときは、貴店において指定振替日に上記の口座から私に通知することなく納付書記載の金額を振替納付してください。
2 預金の引落にあたっては、当座勘定約定書又は預金口座に関わらず、小切手の払出、又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出はいたしません。
検印
3 領収書の送付は不要です。
4 預金口座の残高が振替日において納付金額に満たないときは、私に通知することなく、その納付書を(財)池田市公共施設管理公社に返し戻されても異議ありません。
5 この契約を廃止（解約）する場合、私から貴店に書面により届出します。なお、この届出がないまま長期間にわたり(財)池田市公共施設管理公社から請求がない等、相当の事由があるときは、特に申し出をし 印鑑照合 受 付
ないかぎり、貴店はこの契約を終了したものとして差し支えありません。
6 この取扱に万一紛議が生じても貴店並びに(財)池田市公共施設管理公社に迷惑をかけません。
1取扱金融機関保管

池田市スポーツ施設使用料等口座振替納付通知書

財団法人 池田市公共施設管理公社 様
下記のとおり池田市スポーツ施設使用料等の口座振替納付を申請 ・ 変更 ・ 廃止 します。
フリガ団

体

名

フリ

ガ

氏

年月日

ナナ
印

名

（団体の場合は代表者名）

登録
申
請者

（〒住-）

℡

--

℡

--

所
名 称

通勤先又は通学先
所在地
団体構成
人数

主な利用種目
暗証番号

生年月日性 別（数字４ケタ）

１ 個人

登録区分

２ 一般

指定
口座氏リガ

住所等区分

３ 中学生以下 ４ シルバー他
カード発行

利用者番号

フ

男

月日

・女

１ 市内

２ 市外（英数字８〜１６ケタ）

パスワード

口座
名
義人

年

１ 五月山体育館

２ 総合スポーツセンター

ナ

銀
行
届
出印

名

銀行
金融機関コード
取 扱 店 記 入 欄

本 ・ 支店
支店コード

預 金 の 種 類

口 座 番 号

（該当番号に○印をつけてください）

普通

当座

12印

（右詰めで記入してください）

池田市のスポーツ施設の使用料及び登録料等に要する費用を上記の預金口座から口座振替により納付したいので、納付書を上記金融機関に送付してください。

当店に上記預金口座名義人の預金があることを確認し、池田市スポーツ施設の使用料等の口座振替による納付を承諾いたしました。
（取扱金融機関）
金融機関
年
月日
承諾印

受付

(財)池田市公共施設管理公社
保管

入力日

確認日

整理番号

池田市スポーツ施設情報システム利用者登録申請書

池田市長 様池田市教育委員会

様

下記のとおり池田市スポーツ施設情報システム利用者規約に基づき登録を申請 ・ 変更 ・ 廃止 します。
年
月
フリ

ガ団

体

名

フリ

ガ

氏

日ナナ
印

名

（団体の場合は代表者名）

登録
申請
者

（〒住-）

℡--

℡--

所
名 称

通勤先又は通学先
所在地
団体構成
人数

主な利用種目
暗証番号（数字４ケタ）

生年月日
性 別

利用者番号

男

月日

・女

１ 市内

２ 市外

（英数字８〜１６ケタ）

パスワード

登録区分

年

１ 個人

２ 一般

３ 中学生以下 ４ シルバー他
カード発行

住所等区分

１ 五月山体育館

２ 総合スポーツセンター

池田市のスポーツ施設の使用料及び登録料等に要する費用を上記の預金口座から口座振替により納付したいので、納付書を上記金融機関に送付してください。

池田市教育委員会経由
池田市保管

池田市スポーツ施設情報システム利用者登録申請書
兼 池田市スポーツ施設使用料等預金口座振替納付申請書
池田市長 様池田市教育委員会

様

下記のとおり池田市スポーツ施設情報システム利用者規約に基づき登録を池田市のスポーツ施設の使用料及び登録料等に要する費用を上記の預金口座から口座振替により納付することについて、下記約定を確約のうえ（新規取扱・取扱の変更・取扱の解約）を依頼します。
〈約定事項〉
私が池田市に支払うべき使用料及び登録料等に要する費用の納付書が(財)池田市公共施設管理公社から貴店に送付されたときは、貴店において指定振替日に上記の口座から私に通知することなく納付書記載の金額を振替納付してください。
2 預金の引落にあたっては、当座勘定約定書又は預金口座に関わらず、小切手の払出、又は預金通帳及び預金払戻請求書の提出はいたしません。
3 領収書の送付は不要です。
4 預金口座の残高が振替日において納付金額に満たないときは、私に通知することなく、その納付書を(財)池田市公共施設管理公社に返し戻されても異議ありません。
5 この契約を廃止（解約）する場合、私から貴店に書面により届出します。なお、この届出がないまま長期間にわたり(財)池田市公共施設管理公社から請求がない等、相当の事由があるときは、特に申し出をしないかぎり、貴店はこの契約を終了したものとして差し支えありません。
6 この取扱に万一紛議が生じても貴店並びに(財)池田市公共施設管理公社に迷惑をかけません。
1

申請者本人保管

池田市スポーツ施設情報システム利用者規約（適用の範囲）第１条 この規約は、五月山体育館、夫婦池公園テニスコート、猪名川運動場及び総合スポー

２ 前項に規定する池田市等の指定する預金口座は、地方自治法施行令（昭和 22 年度政令第ツセンターの各運動施設（以下「運動施設」という。）について池田市スポーツ施設情報シス

16 号）第 158 条第 1 項の規定により池田市等が徴収委託を行う（財）池田市公共施設管理テム（以下「オーパス」という。）により抽選の申込み、利用申請及びこれらの取消（以下「申公社の預金口座とする。

請行為等」という。）を行う利用者の登録（以下「利用者登録」という。）及び利用について必要な事項を定めるものとする。
（登録申請）
第２条 オーパスにより申請行為等を行う者は、事前にこの規約を承認のうえ所定の申請書により池田市及び池田市教育委員会（以下「池田市等」という。）に利用者登録を申請し、登録を受けなければならない。
（登録資格）
第３条 利用者登録を受けることができる者は、満 20 歳以上の者とする。ただし、満 15 歳以上の者で、その親権者の同意がある者についてはこの限りでない。
２ 第 15 条第１号、第２号、第３号又は第５号の事由により登録を抹消された者の利用者登録は認めない。ただし、当該抹消事由が解消し、池田市等が利用者登録を行うことについて支障がないと認めた場合についてはこの限りでない。

３ 登録料については、池田市等が登録を行った翌月の所定の日に、第 1 項と同様の方法により納入するものとする。
４ 使用料及び登録料の領収書は、口座振替を代行した金融機関の通帳の記載又はオーパスの端末機から出力する利用実績に係る帳票をもって、これに代えるものとする。
５ 池田市等がオーパスによる施設利用を認めた場合は、利用者番号に関して、盗用その他いかなる事由があっても、当該利用者番号を有する登録者が施設利用料を支払う責を負うものとする。
（オーパスカードの紛失、盗難及び利用者番号の盗用等）
第 10 条 登録者は、オーパスカードの紛失や盗難又は利用者番号の盗用にあったときは、直ちに池田市等にその旨を届け出なければならない。
２ 前項の届け出以前に他人に利用者番号を使用された場合は、当該使用に係る使用料等は登録者の負担とする。

３ 既に利用者登録を行っている者の重複登録は認めない。

（オーパスカードの再発行）（利用者番号等）

第 11 条 池田市等は原則として、オーパスカードの再発行は行わない。ただし、池田市等は、第４条 池田市等は、利用者登録の申請があった場合は、所定の方法により遅滞なく利用者登録を行い、当該申請者に利用者番号及び池田市スポーツ施設情報システム利用者カード（以下「オーパスカード」という。）を交付するものとする。
２ 利用者登録された者（以下「登録者」という。）は前項の利用者番号及びオーパスカードを善良なる管理者の注意をもって使用し、管理しなければならない。

紛失、盗難、毀損、滅失等の原因について、池田市等が適当と認めた場合に限り、無償でオーパスカード（紙カード）の再発行を行うものとする。
（申請内容の変更）
第 12 条 登録者は､利用者登録申請時に池田市等に申請した内容に変更が生じた場合は、遅滞なく、所定の申請書によりその旨を池田市等に申請しなければならない。

（登録期間と登録料等）（利用の一時停止）

第５条 利用者登録の期間は、池田市等が登録を行った日から登録者が登録廃止手続きを行

第 13 条 池田市等は、登録者の使用料、登録料の支払いについて請求金額が口座振替できった日又は申請行為等を継続して行わず 36 ケ月間が経過した日までとする。
２ 登録者は池田市に対し、登録料 500 円を所定の方法により支払うものとする。

ない場合又はオーパスの利用が適正でない場合には、当該登録者のオーパスの利用を一時停止することができる。

３ 前項の規定により支払われた登録料は、理由の如何を問わず返還しない。

（予約の取消）（市内登録及び市外登録）

第 14 条 池田市等は、登録者が次のいずれかに該当した場合、登録者の同意を得ることなく、第６条 登録者は、以下の条件に基づき市内登録及び市外登録に区分するものとする。
(１) 市内登録とは、登録者のうち池田市に在住又は在勤、在学する者又は団体にあっては所在が市内に在りかつ団体を構成する人員の 7 割以上の者が池田市に在住又は在勤、在学する者とする。
(２) 市外登録とは、第 1 号に示す条件を満たしていない者とする。
（登録者が利用できるサービス）
第７条 登録者は運動施設の利用に関して、本人の利用者番号、暗証番号及びパスワードその他所要の事項を入力することにより、次の手続きについて、オーパスによるサービスを受当該登録者が行った抽選申込み及び利用申請を取り消すことができる。
(１) 使用料又は登録料を遅滞した場合(２) 他の登録者の利用者番号を利用し、大量の抽選申込み又は利用申請を行ったことが判明した場合(３) 池田市暴力団の排除に関する条例第 10 条の規定に基づく、暴力団、暴力団員及び暴力団密接関係者の利益となると認められる場合
２ 池田市等は、前項の規定により予約を取消した場合において、当該取消しに伴う損害賠償の責めを負わない。

けることができる。

（利用者登録の抹消）(１) 抽選申込み（市内登録者及び市内登録団体に限る。）

第 15 条 池田市等は、登録者が次のいずれかに該当した場合は、登録者の同意を得ることな(２) 抽選結果の確認

く、当該登録者の利用者登録を抹消することができる。この場合、登録者は直ちにオーパス(３) 利用申請

カードを返還するとともに、池田市等に対する債務の全額を直ちに返済しなければならな(４) 抽選申込及び利用申請の取消い。

(５) 口座振替による料金の支払い(１) 虚偽の申請をした場合(６) 利用者登録の廃止申請(２) 本規約のいずれかに違反した場合（施設利用時のオーパスカードの携帯等）(３) 継続して使用料等を遅滞した場合

第８条 オーパスにより利用申請した施設の利用にあたっては、登録者は当該施設の利用に(４) 登録者が申請行為等を 36 ケ月間行わなかった場合

関する定めを遵守するとともに、常にオーパスカードを携帯し、施設管理者の求めがあった(５) 登録者が死亡した場合又は登録団体が解散した場合場合は、これを提示しなければならない。

(６) 池田市等が登録者として不適格と認めた場合（使用料及び登録料の支払い）（登録情報の字体）

第９条 オーパスによる利用申請を行った場合の施設使用料は、当該利用のあった月の翌月

第 16 条 登録者が登録申請書等に記載した字体が、オーパスで取り扱い困難な場合は、標準の 20 日に、池田市等が指定する金融機関の承諾を得た預金口座から口座振替の方法によ文字で登録し、事務処理はこの標準文字で行うものとする。

り、池田市等の指定する預金口座へ納入するものとする。ただし、振替日が金融機関の休（その他）業日の場合は、翌営業日に振替を行うものとする。

第 17 条 この規約に定めるもののほか必要な事項は、別に定める。