3総島 根 県 中 病 医 誌 47
３頁 〜 ９頁

説

くも膜下出血の疫学と転帰
井川 房夫
奥 真一朗
概日髙
山本敏和悠介落合淳一郎
齋藤旭

要： 最近 30 年間でくも膜下出血頻度は日本のみが増加しているという報告の反論として，

我々は，2003 年から2015 年までの日本のくも膜下出血頻度は減少し，その原因は，生活習慣（高血圧，喫煙等）の改善のためであることを報告した．しかし，日本人のくも膜下出血の頻度は世界一高いがその原因は解明されていない．一方，日本の脳梗塞に比較してくも膜下出血の治療成績は改善されておらず，くも膜下出血後脳損傷や遅発性脳虚血に対する治療が十分とは言えない．今回，日本のくも膜下出血の疫学，転帰と未破裂脳動脈瘤との関連性などについて解説した．
索引用語：くも膜下出血，疫学，転帰，未破裂脳動脈瘤

Epidemiology and outcome of subarachnoid hemorrhageFusao IKAWA
Shinichiro OKU

Toshikazu HIDAKA
Yusuke YAMAMOTO

Junichiro OCHIAIand Asahi SAITO

Abstract：The incidence of subarachnoid hemorrhage（SAH ）is declining worldwide, and is also
declining in Japan, although the incidence in Japan is the highest in the world. On the other hand,
the incidence of SAH in elderly women is high, and estrogen depletion is thought to be a factor. The
treatment of SAH in Japan has shifted from surgical clipping to endovascular coil embolization. In a study
on the relationship between SAH and unruptured cerebral aneurysm（UCA）, the treatment rate of UCA
was low, and the eﬀect of reducing the incidence of SAH was considered to be small. The incidenceof SAH in Japan has been declining due to improvements in lifestyle habits such as hypertension andsmoking, suggesting the signiﬁcance of lifestyle guidance provided by brain docks. The epidemiology andoutcome of SAH are discussed in this report.
Key words：Subarachnoid hemorrhage, incidence, outcome, unruptured cerebral aneurysm【は じ め に】性についての検討では，UCAの治療率は低く，SAHの頻度を減少させる効果は少ないと考えられた．高血世 界 的 に く も 膜 下 出 血（subarachnoid hemorrhage:圧，喫煙など生活習慣の改善により，日本のSAHの頻SAH）の頻度は減少傾向で，日本でも減少傾向である

度は減少しており，脳ドックでの生活指導の意義はあが日本の頻度は世界一高い．一方，高齢女性のSAHのると考えられた．今回，最近のSAHの疫学と転帰につ頻度は高く，エストロゲン枯渇の関与が考えられていいて検討したため報告する．

る．日本のSAHの治療は，開頭クリッピング術から血管内コイル塞栓術が主流になっている．SAHと未破裂脳動脈瘤（unruptured cerebral aneurysm: UCA）の関連

島根県立中央病院

脳神経外科【くも膜下出血の頻度と年次推移】
システマティックレビューとメタ解析では，動脈瘤

Department of Neurosurgery, Shimane Prefectural CentralHospital島根県立中央病院医学雑誌

4第47巻（令和４年）

性 SAHの世界全体の粗頻度は10 万人年当たり7.9 人では，さらに高齢であり，63 歳であった9, 10）．日本の脳あった1）．時間推移でみると，1980 年のSAH 頻度は10

卒中データバンク202111） では， 男女比は1：2で女性万人年当たり10.2 人だったが，2010 年には6.1 人に減に多いが，85 歳以上では1：5と女性に圧倒的に多く少した．SAHの頻度は地域差があり，2010 年の北米なり，男性のピークは55-59 歳，女性は70-74 歳で，60

では10 万人年当たり6.9 人，オーストラリア／ニュー歳未満の男女差はほとんどないが，60 歳を超えるとジーランドでは7.4 人とほぼ同様であった． 日本を除男女差が顕著になる．これは女性ホルモンの枯渇に関くアジア（3.7 人）， 中南米（5.1 人） では低い発生率係しているとされる12-14）．女性の平均寿命が男性よりが報告されている．スイスの国民性のデータベースで長く， 高齢者で女性人口が多くなるため今後 SAHの2009 年から2014 年の間に入院した患者のSAHの発生

男女差はさらに大きくなることが予想される．一方，

2）率は10 万人年あたり3.7 人であった ． 日本ではより2007 年の世界のReview15）では，SAH 頻度は25-45 歳で高い頻度が報告されており世界の中で日本のみが最近は男性が有意に高く，55-85 歳では女性が有意に高い．

3）増加していると報告された ．しかし，日本の頻度は世界一高いものの2003 年以降は減少傾向であること

いずれも全体的に年齢と共に上昇しており，SAHの頻度，年齢分布は地域による差異が伺える．

4）が報告された ．以前はフィンランドも日本同様高い頻度と報告されていたが，最近は高くなく，他のヨー【破裂脳動脈瘤の治療成績と転帰予測】

ロッパ諸国と同程度と報告されている5，6）．その原因

DPCを用いた日本のSAHの治療成績を65 歳未満と65は古い地方のデータを用い，ヨーロッパの標準人口と歳以上で発表したが，mRSの転帰良好群は開頭クリッ調整されていなかったためとされる．2016 年には禁ピング術で67.5%，コイル塞栓術で66.1%，死亡率はそ煙と共に10 万人当たり，11.7 人（1998-2000） から8.9

れぞれ6.3%と10.1%であった16）．65 歳以上では， 転帰人（2010-2012）へ減少していた6）．

良好群が38.3%，37.4%，死亡率が10.1%，14.2%であっ【くも膜下出血の性差と年齢分布】
米国の動脈瘤破裂の中間年齢は50 〜55 歳の範囲で7）8）あったが ， 最近は59 歳と高齢化している ． 日本で

図１た16）．転帰不良の危険因子を多変量解析すると65 歳未満では，男性，入院時神経所見，糖尿病の既往，抗凝固薬で，施設症例数，抗血小板薬は逆相関した（図１）．
65 歳以上では，男性，開頭クリッピング術，入院時神DPCによるくも膜下出血の転帰不良の危険因子（65 歳未満）
（文献 16より引用）

くも膜下出血の疫学と転帰

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経所見，糖尿病，抗凝固薬で，部位，施設症例数，高改善しており（表１）， 転帰不良， 死亡に関しては男血圧，抗血小板薬，スタチンなどは逆相関した（図２）．

17）．
女ともごくわずかに改善していた（表２）

脳卒中データバンクにおける，くも膜下出血の転帰のこれまで脳動脈瘤性 SAHの転帰予測が様々に行わ

経年変化では，女性では年齢調整すると退院時転帰がれており，SAHIT18） がもっとも有名で， 入院時神経

図２

DPCによるくも膜下出血の転帰不良の危険因子（65 歳以上）
（文献 16より引用）
表１ 表１
くも膜下出血の退院時転帰良好群の年次推移
くも膜下出血の退院時転帰良好群の年次推移（文献 17より）

表２ くも膜下出血の退院時転帰不良群の年次推移

表２

くも膜下出血の退院時転帰不良群の年次推移（文献 17より）

島根県立中央病院医学雑誌

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第47巻（令和４年）

学的重症度，年齢，高血圧，血腫量，動脈瘤の大きさ，すると， 次に年齢で0.57， その他は0.2 以下であった

部位，治療方法などが示された．我々は，脳卒中デー（図３）． 従来の10 歳単位のオッズ比を用いたロジス

19）

タバンクのデータを用いて転帰予測を可視化した ．

ティック多変量解析では，十分に可視化できず，一般機械学習の一部であるランダムフォレストを用いて転化加法モデルを用いてmodiﬁed conditional plot 法（図帰不良の危険因子の重みを検討すると，入院時神経学

４）とpartial dependence plot 法で可視化し，これらは的重症度であるWFNSグレードが最も高くこれを１とほぼ一致していた．このグラフにより，年齢と転帰のVariable importance by Random Forest

図３

ランダムフォレストを用いた転帰不良危険因子の重み（文献 19より引用）

Correlation between age and poor outcome, adjusted for other covariates.
(A) Surgical clipping, adjusted; (B) Endovascular coiling, adjusted.
AB

Modified conditional plot, based on a modified Rankin Scale score ≥3 at discharge, according to the World Federation of
Neurological Societies (WFNS) grade on admission (I–V), and treatment (adjusted for other covariates). Shaded areas
represent 95% confidence interval.

図４

Modiﬁed conditional plot 法による年齢と転帰の可視化（文献 19より引用）

くも膜下出血の疫学と転帰

7

非線形性が明瞭に描出された．WFNSグレードI，IIのUCA 治療数は増加傾向ではあるものの， その推定患

開頭クリッピング術，WFNSグレードI，II，IIIのコイ

者全体の0.3％にも満たない症例しか治療を行っていル塞栓術では， 転帰は年齢 50 歳までほとんど変わらないこととなる．UCAの年間破裂率が1%とすると，ず，50-70 歳ではほぼ直線的に増加し，70 歳以上ではUCA1 例の破裂を予防するためには年間 100 例のUCA指数関数的に増加した．WFNSグレードIV，Vは重症治療が必要となり，number needed to treat（治療効果例として同じ範疇に分類されることが多いが，年齢にを得るのに必要な人数） は， 約 300 人と試算された．

よる勾配は異なり，いずれも若年者から年齢の増加としたがって，UCA 治療数増加のみからSAH 頻度の減共に直線的に増加し，70 歳以上ではやや平坦になっ少を説明することは困難と考えられた．日本では，高てきた．本研究は検証ができておらず，異なるデータ

血圧率，喫煙率，スタチンの内服率が増加しており，ベースでの検証研究中である．

それらの関与の可能性が考えられた．したがって，外【日本の未破裂脳動脈瘤の治療件数推移とくも膜下出血頻度の関連性】
2003 年から2015 年の（一社） 日本脳神経外科学会のUCAの治療数調査と厚生労働省の人口動態調査を

来医療や健診医療での生活指導により生活習慣を改善することは間接的にくも膜下出血の頻度を減少させていると考えられた．

【未破裂脳動脈瘤の治療と医療経済】

元に検討した 4）．UCAの治療件数が増加すると共に，近年， 米国の全国結果が報告され 20-22），65 歳以上RCAが減少しており，その関連性を調査した（図５）．のMedicare 調査 20） では， 術後 30 日死亡率はクリップ

くも膜下出血の粗死亡数，日本の人口から，年齢調整2.3％，コイル2.6％，術後１年死亡率はクリップ5.9％，くも膜下出血頻度の年次推移を算出すると，徐々に減

コイル7.6％で， クリップ群ではリハビリテーション少していることがわかった． 一方，UCAの保有率が施設への転院， 在院日数が有意に高かった．National

5％の場合の推定 UCA 患者数を計算すると，549-556

impatient sample 調査 21） では65 歳未満の非高齢群と65万人であった．（一社）日本脳神経外科学会のUCA 治

歳以上の高齢群に分類し， クリップ群， コイル群で療数は年１万 -１万５千件強と報告されているが，治検討している． クリップ群では， 在院日数は高齢群療率の推移を計算すると，0.19-0.30％程度であった．

で8.0 日，非高齢群で6.3 日と有意差あり，コイル群でNumber
25,00020,00015,00010,000No.
of death caused by SAH
くも膜下出血による死亡者数5,000

破裂脳動脈瘤治療件数
Treatment
No. for RCA
未破裂脳動脈瘤治療件数
Treatment
No. for UCA02003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Year

図５

日本の破裂脳動脈瘤・未破裂脳動脈瘤の治療件数，くも膜下出血による死亡者数の年次推移（文献４より改編）

島根県立中央病院医学雑誌

8第47巻（令和４年）

は，3.2 日と2.8 日でやはり有意差があった．平均入院６）Korja M, Lehto H, Juvela S, et al: Incidence of

費はクリップ高齢群で約 95,500ドル， 非高齢群で約subarachnoid hemorrhage is decreasing together with

84,000ドル， コイルは約 88,000ドルと約 80,000ドルでdecreasing smoking rates. Neurology, 87（11）: 1118-

いずれも有意差があり，日本より割高と考えられた．

1123, 2016

一方， 入院死亡率はクリップ高齢群 2.2％， 非高齢群

７）Shea AM, Reed SD, Curtis LH, et al: Characteristics

0.8％で有意差あり，コイルは0.9％と0.6％で有意差はof nontraumatic subarachnoid hemorrhage in theなかった． 我々のDPCの調査では， 死亡率はクリッ

united states in 2003. Neurosurgery, 61（6 ）: 1131-

プ高齢群 0.2％， 非高齢群 0.1％， コイル高齢群 0.7％1137; discussion 1137-1138, 200723）と非高齢群 0.3％であった ．National Surgical Quality22）８ ）Giordan E, Graffeo CS, Rabinstein AA, et al:

では，65 歳以上，Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Long-term

クラスII，IIIの肥満，術前低ナトリウム，貧血がクリッ

trends in incidence and survival in olmsted county,

プ後合併症に関与し， 術前評価が重要と報告していminnesota. J Neurosurg, 134（3）: 878-883, 2020

Improvement Program analysis 調査24）

では，９論文を調査し，合計入院費，９ ）Ikawa F, Michihata N, Matsushige T, et al: In-１年間の医療費にクリップとコイルで有意差はなく，

hospital mortality and poor outcome after surgical

在院日数はコイルで有意に低かった．また，施設症例

clipping and endovascular coiling for aneurysmal

数が増加するとクリップの合併症は低下するが，正比subarachnoid hemorrhage using nationwide

例ではなく，その差は最小症例群と中度―高度症例群

databases: A systematic review and meta-analysis.

る．メタ解析25）の間で最も顕著であった ．

【文Neurosurg Rev, 43（2）: 655-667, 2020

献】10 ）Kurogi R, Kada A, Ogasawara K, et al: Eﬀects
of case volume and comprehensive stroke center

１ ）Etminan N, Chang HS, Hackenberg K, et al:capabilities on patient outcomes of clipping andWorldwide incidence of aneurysmal subarachnoid

coiling for subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg,hemorrhage according to region, time period, blood

134（3）: 929-939, 2020pressure, and smoking prevalence in the population:
A systematic review and meta-analysis. JAMA
Neurol, 76（5）: 588-597, 2019２）Schatlo B, Fung C, Stienen MN, et al: Incidence and11）豊田一則．脳卒中データバンク 2021．中山書店；
2021
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The swiss study on subarachnoid hemorrhage（swiss13）Fuentes AM, Stone McGuire L, Amin-Hanjani S. Sexsos）. Stroke, 52（1）: 344-347, 2021
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diﬀerences in cerebral aneurysms and subarachnoid
hemorrhage. Stroke, 53（2）: 624-633, 2022

of polymorphisms and haplotypes in the elastin14）Algra AM, Klijn CJ, Helmerhorst FM, et al: Female

gene in dutch patients with sporadic aneurysmal

risk factors for subarachnoid hemorrhage: A systematic

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200415 ）de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, et al:４）Ikawa F, Morita A, Nakayama T, et al: A register-Incidence of subarachnoid haemorrhage: A systematic

based sah study in japan: High incidence rate andreview with emphasis on region, age, gender and time

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Development and validation of outcome prediction

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intracranial aneurysms: Systematic review and meta-20）Bekelis K, Gottlieb DJ, Su Y, et al: Comparison

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Quantitative analysis of the eﬀect of institutional

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