資１

料

目

次

関連法規に関する資料
岐南町防災会議条例 ･･････････････････････････････････････････････
防災関係機関一覧表 ･･････････････････････････････････････････････
岐南町災害対策本部条例 ･･････････････････････････････････････････
岐阜県災害救助法施行細則 ････････････････････････････････････････

２

自治会に関する資料
自治会組織の現況

３････････････････････････････････････････････････

２５
２７
２９
３１
３２
３３

医療救護に関する資料
災害時の医療救護に関する協定書（羽島郡医師会）････････････････････
災害時の医療救護に関する協定書（羽島歯科医師会）･･････････････････
災害時の歯科医療救護に関する協定書実施細目（羽島歯科医師会）･･････
災害時の医療救護活動等に関する協定書（岐阜県薬剤師会）････････････
町内医療機関等一覧 ･･････････････････････････････････････････････
町内薬局・薬店一覧 ･･････････････････････････････････････････････

６

１７
１９
２０
２１
２２
２３
２４

消防に関する資料
岐阜県広域消防相互応援協定書 ････････････････････････････････････
岐阜県広域消防相互応援協定書に基づく覚書 ････････････････････････
直接即報基準 ････････････････････････････････････････････････････
岐南町消防団組織 ････････････････････････････････････････････････
消防クラブ組織 ･･････････････････････････････････････････････････
消防施設・水利の現況 ････････････････････････････････････････････

５

１５

災害情報伝達に関する資料
災害時の放送に関する協定書（シーシーエヌ(株)）････････････････････
災害時の情報交換に関する協定（国土交通省 中部整備局） ････････････
災害時優先電話一覧 ･･････････････････････････････････････････････
気象庁震度階級関連解説表 ････････････････････････････････････････
南海トラフ地震に関する情報の情報名・発表条件 ････････････････････
南海地ラフ地震臨時情報の情報発表までの流れ ･･････････････････････
南海トラフ地震臨時情報発表時及び警戒宣言発令時の広報 ････････････

４

１
２
５
６

３４
３７
４０
５０
５３
５５

災害応援協定（市町村）に関する資料
岐阜県及び市町村災害時相互応援協定書 ････････････････････････････
岐阜県及び市町村災害時相互応援協定書実施細目 ････････････････････
災害時相互応援協定(香川県綾歌郡宇多津町) ････････････････････････
災害時相互応援協定(京都府久世郡久御山町) ････････････････････････
岐阜県水道災害相互応援協定････････････････････････････････････
上水道相互連絡管設置に関する協定書(笠松町) ･････････････････････
上水道相互連絡管設置に関する協定書(岐阜市・羽島市・笠松町) ･････

i

５６
５９
６１
６３
６５
６７
６９

７

災害応援協定（民間）に関する資料
岐南町の災害応援協力に関する協定書の締結について（(社)岐阜土木工業会） ･･･････････････････････････････････････････
岐南町の災害応援協力に関する協定書（三起建設㈲）･･････････････････
岐南町の災害応援協力に関する協定書（名岐住宅㈱）･･････････････････
岐南町の災害応援協力に関する協定（名岐水道㈱）････････････････････
岐南町の災害応援協力に関する協定書（丸秀大塚建設㈱）･･････････････
岐南町の災害応援協力に関する協定（（有）木下建設）･････････････････
岐南町の災害応援協力に関する協定（（有）加藤土木）･････････････････
非常災害用井戸指定に関する覚書 ･･････････････････････････････････
災害支援協力に関する覚書（笠松郵便局）････････････････････････････
災害時における支援協力に関する協定（社団法人全日本冠婚葬祭互助協会） ･･･････････････････････････････
災害時の応援業務に関する基本協定(岐阜県公共嘱託登記土地家屋調査士協会) ･･･････････････････････････
災害時における電気の保安に関する協定(中部電気保安協会) ･･････････
災害時におけるＬＰガスの供給に関する協定(ＬＰガス協会) ･･････････
災害時における停電復旧に係る応急措置の実施の支障となる障害物等の除去等に関する協定（中部電力パワーグリッド株式会社） ･･････････

８

７１
７３
７４
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７６
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７８
８０
８３
８５
８８
９０
９２
９４

物資等提供協定に関する資料
緊急時における生活物資確保等の協力に関する協定(コープぎふ) ･･････ ９７「緊急時における生活物資確保等の協力に関する協定」実施細目(コープぎふ)･･････････････････････････････････････････････････１０１
災害時における応急生活用物資の確保に関する協定(ぎふ農業協同組合)･･１０６
災害時における生活必需物資の調達に関する協定(㈱バロー) ･･････････１０８
緊急時における応急生活用物資確保等の協力に関する協定(マックスバリュ中部㈱) ･･･････････････････････････････････････････１１４
緊急時等における応急生活用物資確保等の協力に関する協定(㈱カーマ)････････････････････････････････････････････････････････１１７
災害時等における生活物資確保等の協力に関する協定（イオンビッグ株式会社） ･････････････････････････････････････････１２２
災害時における資器材の供給協力に関する協定（日立建機日本㈱岐阜営業所）･･････････････････････････････････････１２７
災害時における資器材の供給協力に関する協定（太陽建機レンタル㈱岐阜支店）････････････････････････････････････１３１
災害時における資器材の供給協力に関する協定（㈱篠田商会）･･････････１３５
災害時等における資器材の提供協力に関する協定（㈱東海大阪レンタル） ･･･････････････････････････････････････････１３９
災害時等における資器材の供給協力に関する協定（篠田株式会社）･･････１４３
災害時等における資器材の供給協力に関する協定（㈱キナン）･･････････１４７
災害時における福祉用具等物資の供給等協力に関する協定（日本福祉用具供給協会）･･････････････････････････････････････････１５１
災害時等における福祉用具の提供協力に関する協定（合資会社イング）････････････････････････････････････････････････１５６

ii

９

燃料等供給協定に関する資料
災害時における石油類燃料の供給に関する協定書（油喜）･･････････････１６０

１０

緊急輸送に関する資料
災害時における緊急物資輸送等に関する協定（赤帽岐阜県軽自動車運送協同組合）････････････････････････････････１６４
岐阜県防災ヘリコプター支援協定 ･･････････････････････････････････１６８
ヘリコプター発着可能場所 ････････････････････････････････････････１７０

１１

ボランティア支援等に関する資料
災害時等の大学等高等教育機関による支援協力に関する協定（岐阜保健大学） ･････････････････････････････････････････････････１７１
災害時等の大学等高等教育機関によるボランティア派遣に関する協定（岐阜聖徳学園大学）･･････････････････････････････････････････････１７６
岐南町災害ボランティアセンター設置及び運営に関する協定書（社会福祉法人 岐南町社会福祉協議会）････････････････････････････１８１
災害時等における隊友会の協力に関する協定（公益社団法人 隊友会岐阜県隊友会）･･････････････････････････････１８４

１２

避難協定に関する資料(避難場所)
水害時の屋外避難場所提供に関する協定（岐阜トヨペット（株））･･･････１８８
水害時の屋外避難場所提供に関する協定（東海マツタ゛販売（株））･････１９０
水害時の屋外避難場所提供に関する協定（ユニー（株）ピアゴ笠松店）･･１９２
水害時の屋外避難場所提供に関する協定（ＤＣＭカーマ（株））･････････１９４
避難場所提供に関する協定（篠田株式会社）･･････････････････････････１９６

１３

避難協定に関する資料(学校、保育園開放)
災害時等学校開放に関する覚書（岐阜女子高等学校）･･････････････････１９８
災害時等の認定こども園開放に関する協定（うれしの認定こども園）････２００
災害時等の保育園開放に関する協定（岐南さくら保育園）･･････････････２０２
災害時等の認定こども園開放に関する協定（岐南さくら南認定こども園）２０４
災害時等の保育園開放に関する協定（うれしの東保育園）･･････････････２０６
災害時等の保育園開放に関する協定（岐南さくら北保育園）････････････２０９
災害時等の認定こども園開放に関する協定（岐南さくら認定こども園けやきの杜）･･････････････････････････････２１２

１４

避難協定に関する資料(民間福祉施設等)
災害時の要援護者避難施設としての民間社会福祉施設等の使用に関する協定 (岐南仙寿うれし野) ････････････････････････････････････２１５
災害時の要援護者避難施設としての民間社会福祉施設等の使用に関する協定(サワダデイサービスセンターぎなん) ･････････････････････２１７
災害時の要援護者避難施設としての民間社会福祉施設等の使用に関する協定(デイケアサロン モリシマ) ･････････････････････････････２１９
災害時の要援護者避難施設としての民間等社会福祉施設の使用に関する協定（さくら ゆき）････････････････････････････････････････２２１
iii

災害発生時における高齢者・障害者用福祉避難所の設置運営に関する協定 (ハピネス岐南) ････････････････････････････････････････２２４
災害発生時における高齢者・障害者用福祉避難所の設置運営に関する協定 (愛の家グループホーム岐南) ････････････････････････････２２９

１５

避難に関する資料
指定避難所一覧 ･･････････････････････････････････････････････････２３４
指定福祉避難所一覧 ･･････････････････････････････････････････････２３５
野外避難場所（指定緊急避難場所）一覧 ････････････････････････････２３６
一時避難所一覧 ･･････････････････････････････････････････････････２３７浸水想定区域内用要配慮者施設（民間施設） ････････････････････････２３８浸水想定区域内用要配慮者施設（学校、保育園等）････････････････････２３９協定を締結した福祉避難所一覧 ････････････････････････････････････２３９

１６

危険物等施設に関する資料
危険物施設の現況････････････････････････････････････････････････２４０

iv

１

昭和38年７月26日
条例第7号

岐南町防災会議条例改正

昭和49年12月25日
平成24年12月21日

関連法規に関する資料

条例第48号
条例第17号

平成12年３月９日

条例第２号

（目的）
第１条 この条例は、災害対策基本法（昭和36年法律第223号）第16条第６項の規定に基づき、岐南町防災会議（以下「防災会議」という。）の所掌事務及び組織を定めることを目的とする。
（所掌事務）
第２条 防災会議は、次に掲げる事務をつかさどる。
(1) 岐南町地域防災計画を作成し、及びその実施を推進すること。
(2) 町長の諮問に応じて町の地域に係る防災に関する重要事項を審議すること。
(3) 前号に規定する重要事項に関し、町長に意見を述べること。
(4) 前各号に掲げるもののほか、法律又はこれに基づく政令によりその権限に属する事
務（会長及び委員）
第３条 防災会議は、会長及び委員をもって組織する。
２ 会長は、町長をもって充てる。
３ 会長は、会務を総理する。
４ 会長に事故があるときは、あらかじめその指名する委員がその職務を代理する。
５ 委員は、次に掲げる者をもって充てる。
(1) 岐阜県警察の警察官のうちから町長が任命する者(2) 町長がその部内の職員のうちから指名する者(3) 教育長(4) 消防団長(5) 羽島郡広域連合消防長(6) 指定公共機関又は指定地方公共機関の職員のうちから町長が任命する者(7) 自主防災組織を構成する者又は学識経験のある者のうちから町長が任命する者
６ 委員の定数は、20人以内とする。
（専門委員）
第４条 防災会議に、専門の事項を調査させるため、専門委員を置くことができる。
２ 専門委員は、町の職員並びに学識経験のある者のうちから町長が任命する。
３ 専門委員は、当該専門の事項に関する調査が終了したときは、解任されるものとする。
（議事等）
第５条 前各条に定めるもののほか防災会議の議事その他防災会議の運営に関し必要な事
項は、会長が防災会議にはかって定める。
附 則
この条例は、昭和38年８月１日から施行する。
附 則（昭和49年条例第48号）
この条例は、公布の日から施行する。
附 則（平成12年条例第２号）抄（施行期日）
この条例は、平成12年４月１日から施行する。
附 則 (平成24年条例第17号)
この条例は、公布の日から施行する。
1
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料

防災関係機関一覧表
１

町
機

関

名

所

岐南町役場
２

岐南町八剣７-107

関

名

所

羽島郡広域連合消防本部
羽島郡広域連合東消防署

在

ＦＡＸ番号

058-247-1331

058-247-9904

電話番号

ＦＡＸ番号

058-388-1195
058-246-0119

058-387-7064
058-246-0890

電話番号

ＦＡＸ番号

058-272-1125
058-272-1121
058-214-9525
058-386-8338
058-385-3772
058-380-3002
058-387-0110
058-247-8729

058-272-4119
058-278-2524
058-278-0052
058-386-8326
058-385-3774
058-371-1233
058-387-7381
058-247-8729

電話番号

ＦＡＸ番号

058-247-4111
058-271-4044
052-951-2683
058-279-3716
058-271-4109
052-971-9105
058-271-9811
058-251-1321

058-246-2862
058-274-0656
052-962-6804
058-270-1061
058-274-3352
052-971-9393
058-271-3175
058-251-4301

地

笠松町美笠通３-25
岐南町八剣７-114

関

名

所

岐阜県防災課
岐阜県危機管理政策課
岐阜土木事務所
流域浄水事務所
岐阜県防災航空センター
岐阜保健所
岐阜羽島警察署
岐南警部補交番

在地

岐阜市藪田南２-１-１
岐阜市藪田南２-１-１
岐阜市薮田南５‐14‐53
各務原市前渡西町1521
各務原市官有無番地
各務原市那加不動丘１-１
岐阜市柳津町梅松３-108
岐南町伏屋５-187-１

指定地方行政機関
機

関

名

所

東海財務局岐阜財務事務所
東海農政局岐阜県拠点
中部経済産業局
中部運輸局岐阜運輸支局
岐阜地方気象台
東海総合通信局
中部地方整備局岐阜国道事務所
中部地方整備局木曽川上流河川事務所

５

電話番号

県
機

４

地

消防
機

３

在

在

地

岐阜市金竜町5-13
岐阜市中鶉２-26
名古屋市中区三の丸2-5-2
岐阜市日置江2468-1
岐阜市加納二之丸６
名古屋市東区白壁1-15-1
岐阜市茜部本郷１-36-１
岐阜市忠節町５-１

自衛隊
機

関

名

所在地

電話番号

陸上自衛隊第10師団第35普通科連隊第３科

名古屋市守山区守山3-12-1

052-791-2191

航空自衛隊第２補給処企画課

各務原市那加官有無番地

058-382-1101

2
〔資料編〕

１

６

指定公共機関機

関名

日本赤十字社岐阜県支部
中部電力㈱各務原営業所
西日本電信電話㈱岐阜支店災害対策室
日本放送協会岐阜放送局
日本郵便㈱笠松郵便局
東海旅客鉄道㈱岐阜駅
中日本高速道路㈱名古屋支社
日本通運㈱岐阜支店
東邦ガスネットワーク(株)岐阜
営業所
７

関連法規に関する資料

所

在

地

電話番号

ＦＡＸ番号

岐阜市茜部中島2-9
各務原市那加織田町2-89

058-272-3561
058-382-2063

058-274-6938
058-371-5233

岐阜市八ツ寺町1-15
岐阜市京町2-3
笠松町友楽町39
岐阜市橋本町1-10
名古屋市中区錦2-18-9
岐阜市長住町10-1

058-214-8417
058-264-4611
058-387-3401
058-262-4360
052-222-1181
058-252-1211

058-282-1954―
058-262-154―――

岐阜市加納坂井町2058-272-2166

―

電話番号

ＦＡＸ番号

岐阜市下奈良2-2-1
岐阜市薮田南3-5-11
岐阜市薮田南5-14-53
岐阜市薮田東1-2-2
笠松町新町42
笠松町新町42
岐阜市祈年町4-1

058-201-1545
058-274-1111
058-277-1008
058-273-3344
058-388-2626
058-387-2022
058-259-7878

058-275-4858
058-271-1651―
058-273-3138
058-387-7274
058-387-2022
058-259-7522

岐阜市祈年町4-1

058-259-7878

058-259-7522

岐阜市薮田南5-11-11
岐阜市六条大溝4-13-6
岐阜市吉野町3-1
岐阜市日置江2648-2
岐阜市日置江2648-2
岐阜市橋本町2-52
岐阜市今小町10
岐阜市柳ヶ瀬通1-12
岐阜市茜部中島3-20058-274-7131
058-274-0567
058-262-1746
058-279-3771
058-279-3700
058-264-1181
058-264-1151
058-265-0191
058-276-0778
058-370-6867

058-274-8990
058-275-2712
058-263-5691
058-279-3773
058-279-3709
058-262-7192
058-265-2769
058-262-8706
058-272-0955
058-370-6860

指定地方公共機関機関名

岐阜県社会福祉協議会（一社）岐阜県医師会（公社）岐阜県看護協会（一社）岐阜県建設業協会
羽島用水土地改良区
木曽川右岸地帯水防事務組合（公社）日本水道協会岐阜県支部（公社）日本下水道協会岐阜県支部（一社）岐阜県ＬＰガス協会
岐阜県環境整備事業協同組合
名古屋鉄道㈱名鉄岐阜駅（一社）岐阜県トラック協会（公社）岐阜県バス協会㈱岐阜放送㈱岐阜新聞社㈱中日新聞岐阜支社（一社）岐阜県警備業協会
岐阜県生活協同組合連合会

所

在

地

各務原市鵜沼各務原町
1-4-1

3
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料

８

公共的団体及び防災上重要な施設の管理者
機関名

ぎふ農業協同組合本部
ぎふ農業協同組合岐南支店
岐南町社会福祉協議会
岐南町商工会
岐阜女子高等学校

所

岐阜市司町37
岐南町八剣７-110
岐南町野中8-75
岐南町平成1-3
岐南町三宅１-130

4
〔資料編〕

在

地

電話番号
058-265-3521
058-247-1307
058-240-2100
058-246-8722
058-245-2670

１

昭和37年8月24日

岐南町災害対策本部条例
改正

昭和49年12月25日

関連法規に関する資料

条例第8号

条例第49号

平成24年12月21日

条例第18号（目的）
第１条 この条例は、災害対策基本法（昭和36年法律第223号）第23条の二第８項の規定に基づき、岐南町災害対策本部（以下「災害対策本部」という。）に関し必要な事項を定めることを目的とする。
（位置）
第２条 災害対策本部は、岐南町役場に置く。ただし、危急な場合は、災害対策本部長が指定する位置とする。
（組織）
第３条 災害対策本部長は、災害対策本部の事務を総括し、所部の職員を指揮監督する。
２ 災害対策副本部長は、災害対策本部長を助け、災害対策本部長に事故があるときは、その職務を代理する。
３ 災害対策本部員は、災害対策本部長の命を受け、災害対策本部の事務に従事する。
（部）
第４条 災害対策本部に規則で定めるところにより部を置くことができる。
２ 部に所属すべき災害対策本部員は、災害対策本部長が指名する。
３ 部に部長を置き、災害対策本部長の指名する災害対策本部員がこれに当たる。
４ 部長は、部の事務を掌理する。
（雑則）
第５条 前各条に定めるもののほか、災害対策本部に関し必要な事項は、災害対策本部長が定める。
附 則
この条例は、公布の日から施行する。
附 則（昭和49年条例第49号）
この条例は、公布の日から施行する。
附 則 (平成24年条例第18号)
この条例は、公布の日から施行する。

5
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料

岐阜県災害救助法施行細則（
最終改正

昭和３５年８月１日
規則第６７号

令和4年4月1日）

岐阜県規則第37号(総則)
第１条 この規則は、災害救助法(昭和22年法律第118号。以下「法」という。)、災害救助法施行令(昭和22年政令第225号。以下｢令｣という。)及び災害救助法施行規則(昭和22年総理府令、厚生省令、内務省令、大蔵省令、運輸省令第１号。以下「規則」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（災害状況報告等）
第２条 災害に際し、市町村における災害が、令第１条第１項各号の一に該当し、又は該当する見込みであるときは、当該市町村長は、ただちに災害状況報告書（別記第１号様式）に住家等一般被害状況等報告書（別記第２号様式）を添えて知事に報告しなければならない。
（救助の程度、方法及び期間）
第３条 令第３条第１項の救助の程度、方法及び期間は、別表第１のとおりとする。
２ 知事は、特別の理由により前項の規定により難いときは、内閣総理大臣の同意を得て変更することができる。
（物資の保管命令、収用等の場合の令書）
第４条 規則第１条第１項に規定する物資の保管命令、収用等の場合の公用令書、公用変更
令書及び公用取消令書の様式は、それぞれ次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 公用令書 別記第３号様式(2) 公用変更令書 別記第４号様式(3) 公用取消令書 別記第５号様式
２ 前項第１号の公用令書を交付するときは、強制物件台帳(別記第６号様式)に登録しなければならない。
３ 第１項第２号又は第３号の公用変更令書又は公用取消令書を交付したときは、強制物件台帳にその理由を詳細に記録し、公用変更令書にあっては変更事項を記録しなければならない。
（受領調書）
第５条 規則第２条第３項の受領調書の様式は、別記第７号様式のとおりとする。
２ 規則第２条第３項の規定により受領調書を作成する場合は、その物資の所有者又は占有者の立会いの下で行わなければならない。ただし、やむを得ない場合においては、この限りでない。
（損失補償）
第６条 規則第３条の損失補償請求書の様式は、別記第８号様式のとおりとする。
２ 前項の損失補償請求書の提出があったとき、及びこれに基づき損失の補償を行ったときは、所要の事項を強制物件台帳に記録しなければならない。
（従事命令の場合の令書）
第７条 規則第４条に規定する救助業務従事命令の場合の公用令書及び公用取消令書の様式は、それぞれ次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 公用令書 別記第９号様式(2) 公用取消令書 別記第10号様式

6
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料

２

前項第１号の公用令書を交付するときは、救助従事者台帳(別記第11号様式)に登録しなければならない。
３ 第１項第２号の公用取消令書を交付したときは、救助従事者台帳にその理由を詳細に記録して、これを抹消しなければならない。
（救助に従事できない場合の届出）
第８条 規則第４条第２項の規定による届出に添付する書類は、次のとおりとする。
(1) 負傷又は疾病により従事することができない場合においては、医師の診断書(2) 前号以外の事故により従事することができない場合においては、市町村長、警察官その他適当な公務員の証明書（実費弁償の基準）
第９条 令第５条の実費弁償に関して必要な事項は、別表第２のとおりとする。
（実費弁償費の請求書等）
第10条 規則第５条に規定する実費弁償請求書及び法第10条第３項において準用する法第６条第４項に規定する証票の様式は、次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定めるとおりとする。
(1) 実費弁償請求書 別記第12号様式(2) 証票 別記第13号様式（扶助金支給申請書）
第11条 規則第６条の扶助金支給申請書の様式は、別記第14号様式のとおりとする。
２ 前項の扶助金支給申請書のうち休業扶助金及び打切扶助金に係わるものに添付する書類は、次のとおりとする。
(1) 休業扶助金支給申請書については、負傷し、又は疾病にかかり従前得ていた収入を得ることができず、かつ、他に収入のみちがない等特に給付を必要とする理由を詳細に記載した書類(2) 打切扶助金支給申請書については、療養の経過、症状、治癒までの見込み期間等に関する医師の意見書
３ 法第８条の規定により救助に関する業務に協力する者が、そのために負傷し、疾病にかかり、又は死亡した場合における法第12条の規定による扶助金支給申請書に添付する書類は、規則第６条及び前項に定めるもののほか、協力命令をした旨の知事の証明書とする。
（市町村の実施する救助事務）
第12条 法第13条第１項の規定により救助の実施に関する事務の一部を災害発生市町村等の長が行うこととする場合において、令第17条第1項の規定による通知は、別記第15号様式によるものとする。
２ 前項の場合においては、当該市町村長は、第４条、第５条、第６条第２項、第７条及び第８条の規定により、当該救助に関する事務を処理しなければならない。
（繰替支弁）
第13条 法第30条の規定により繰替支弁した市町村は、請求書(別記第16号様式)に災害救助算出内訳書(別記第17号様式)を添えて知事に請求するものとする。
附

則

(略)

別表第１(第３条関係)
救助の程度、方法及び期間
１ 避難所及び応急仮設住宅の供与

7
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料(1) 避難所の供与
ア 避難所の供与は、災害により現に被害を受け、又は受けるおそれのある者に対して、必要に応じて行う。
イ 避難所は、学校、公民館等既存建物を利用するものとする。ただし、これらの適当な建物がないときは、仮小屋の設置、天幕の設営その他適切な方法により避難所とすることができる。
ウ 避難所のため支出する費用は、賃金職員等雇上費、消耗器材費、建物又は器物の使用謝金、借上費又は購入費、光熱水費及び仮設便所等の設置費とし、1人１日につき330円以内とする。
エ 福祉避難所（高齢者、障害者等（以下「高齢者等」という。）であって避難所での避難生活において特別な配慮を必要とする者に供与する避難所をいう。）を設置した
場合は、ウに規定する金額に、当該地域において当該特別な配慮のために必要な通常の実費を加算することができる。
オ 避難所での避難生活が長期にわたる場合等においては、避難所で避難生活をしている者への健康上の配慮により、ホテル、旅館その他の宿泊施設の借上げを実施し、これを供与することができる。
カ 避難所の開設期間は、災害発生の日から７日以内とする。
(2) 応急仮設住宅の供与
応急仮設住宅は、住家が全壊し、全焼し、又は流出し、居住する住家がない者であって、自己の資力により住宅を得ることができないものに対して、必要に応じて、建設し、及び供与するもの（以下「建設型応急住宅」という。
）、民間賃貸住宅を借り上げ、及び供与するもの（以下「賃貸型応急住宅」という。）その他適切な方法により供与するものとする。
ア 建設型応急住宅（ア）設置に当たっては、公有地を利用すること。ただし、適当な公有地を利用することが困難な場合は、民有地を利用することができる。
（イ）一戸当たりの規模は、実施主体が地域の実情、世帯構成等に応じて設定し、その設置のため支出できる費用は、設置に係る原材料費、労務費、附帯設備工事費、輸送費、建築事務費等の一切の経費として、628万5千円以内とする。
（ウ）同一敷地内又は近接する地域内に設置した戸数がおおむね50以上である場合は、居住者の集会等に利用するための施設を設置することができるものとする。ただし、設置した戸数が50未満である場合においても、当該戸数に応じた小規模な施設を設置できるものとする。
（エ）福祉仮設住宅（老人居宅介護事業所等を利用しやすい構造及び設備を有し、高齢者であって、日常の生活上特別な配慮を要する複数のものに供与するしせつをいう。
）を建設型応急住宅として設置することができる。
（オ）災害発生の日から20日以内に着工するものとする。
（カ）供与期間は、完成の日から建築基準法(昭和25年法律201号)第85条第３項又は第４項に規定する期限までとする。
（キ）供与終了に伴う解体撤去及び土地の原状回復のために支出できる費用は、当該地域における実費とする。
イ 賃貸型応急住宅（ア）１戸当たりの規模は、世帯の人数に応じてア（イ）に規定する規模に準ずるものとし、その借上げのために支出できる費用は家賃、共益費、敷金、礼金、仲介手数料、火災保険料その他民間賃貸住宅の貸主又は仲介業者との契約に不可欠なもの
8
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料とし、その額は地域の実情に応じたものとする。
（イ）災害発生の日から速やかに民間賃貸住宅を借り上げ、及び提供するものとする。
（ウ）供与期間は、ア（カ）に規定する期間とする。
２ 炊き出しその他による食品の給与及び飲料水の供給(1) 炊き出しによる食品の給与
ア 炊き出しその他による食品の給与は、避難所に避難している者、住家の全壊、全焼、流失、半壊、半焼又は床上浸水その他の災害により現に炊事ができない者及び被害を受け一時縁故地等へ避難する必要のある者に対して行う。
イ 炊き出しその他による食品の給与は、り災者が直ちに食べることのできる現物によるものとする。
ウ 炊き出しその他による食品の給与を実施するため支出する費用は、主食費、副食費、燃料費等とし、１人１日につき1,180円以内とする。
エ 炊き出しその他による食品の給与を実施する期間は、災害発生の日から７日以内とする。
(2) 飲料水の供給
ア 飲料水の供給は、災害のため飲料水を得ることのできない者に対して行う。
イ 飲料水の供給を実施するため支出する費用は、水の購入費並びに給水及び浄水に必要な機械器具の借上費、修繕費、燃料費、薬品費及び資材費とし、当該地域における通常の実費とする。
ウ 飲料水の供給を実施する期間は、災害発生の日から７日以内とする。
３ 被服、寝具その他生活必需品の給与又は貸与(1) 被服、寝具その他生活必需品の給与又は貸与は、住家の全壊、全焼、流失、半壊、半焼又は床上浸水(土砂の堆積等により一時的に居住することができない状態となったものを含む。以下同じ。)により生活上必要な家財を亡失し、又はき損等により使用できず、直ちに日常生活を営むことが困難な者に対して行う。
(2) 被服、寝具その他生活必需品の給与又は貸与は、被害の実情に応じ、おおむね次の品目の範囲内において現物をもって行う。
ア 被服、寝具及び身のまわり品
イ 日用品
ウ 炊事用具及び食器
エ 光熱材料(3) 被服、寝具その他生活必需品の給与又は貸与を実施するため支出する費用は、次の表に掲げる額以内とする。
ア 住家の全壊、全焼又は流失により被害を受けた世帯
世帯の
区分

1人世帯

2人世帯

3人世帯

4人世帯

5人世帯

5人を超える世帯

季別
夏季(４月～９月53,900円に5人を１人

18,700円

24,000円

35,600円

42,500円

53,900円

増すごとに7,800円を

まで)

加算した額

冬季

82,200 円 に 5 人 を 1人

(10月～３月

31,000円

40,100円

55,800円

まで)

65,300円

82,200円

増 す ご と に 11,300 円を加算した額

9
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料

イ

住家の半壊、半焼又は床上浸水により被害を受けた世帯

世帯の
区分

1人世帯

2人世帯

3人世帯

4人世帯

5人世帯

6,100円

8,200円

12,300円

15,000円

18,900円

5人を超える世帯

季別
夏季(４月～９月18,900 円 に 5 人 を 1人

まで)

加算した額

冬季
(10月～３月

増すごとに2,600円を27,400 円 に 5 人 を 1人

9,900円

12,900円

18,300円

まで)

21,800円

27,400円

増すごとに3,600円を加算した額

ウ ア及びイの季別は、災害発生の日をもって決定するものとする。
(4) 被服、寝具その他生活必需品の給与又は貸与は、災害発生の日から10日以内に完了しなければならない。
４ 医療及び助産の給付(1) 医療の給付
ア 医療の給付は、災害のための医療の途を失った者に対して、応急的に行う。
イ 医療の給付は、救護班が行うものとする。ただし、急迫した事情のためやむを得ない場合は、一般の病院若しくは診療所又は施術者(あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律(昭和22年法律第217号)に規定するあん摩マッサージ指圧師、はり師及びきゅう師並びに柔道整復師法(昭和45年法律第19号)に規定する柔道整復師をいう。以下同じ。
）において行うことができる。
ウ 医療の給付は、次の範囲内において行う。
(ア) 診察a 薬剤又は治療材料の給与
b 処置、手術その他の治療及び施術
c 病院又は診療所への収容(イ) 看護エ 医療の給付のため支出する費用は、救護班による場合にあっては使用した薬剤、治療材料、破損した医療器具の修繕費等の実績とし、一般の病院又は診療所による場合
は国民健康保険の診療報酬の額以内とし、施術者による場合は協定料金の額以内とする。
オ 医療の給付を実施する期間は、災害発生の日から14日以内とする。
(2) 助産の給付
ア 助産の給付は、災害発生の日の以前又は以後７日以内に分べんした者であって、災害のため助産の途を失った者に対して行う。
イ 助産の給付は、次の範囲内において行う。
(ア) 分べんの介助(イ) 分べん前及び分べん後の処置(ウ) 脱脂綿、ガーゼその他衛生材料の給与
ウ 助産の給付のため支出する費用は、救護班による場合にあっては使用した衛生材
料等の実費とし、助産師による場合にあっては慣行料金の８割以内の額とする。
エ 助産の給付を実施する期間は、分べんの日から７日以内とする。

10
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料

５

被災者の救出(1) 被災者の救出は、災害のため現に生命若しくは身体が危険な状態にある者又は生死不明の状態にある者を捜索し、救出することによって行う。
(2) 被災者の救出のため支出する費用は、舟艇その他救出に必要な機械器具の借上費又は購入費、修繕費、燃料費等とし、当該地域における通常の実費とする。
(3) 被災者の救出の期間は、災害発生の日から３日以内とする。
６ 被災した住宅の応急修理(1) 住宅の応急修理は、災害のため住家が半壊、半焼若しくはこれらに準ずる程度の損傷を受け、自己の資力では応急修理をすることができない者又は大規模な補修を行わな
ければ居住することが困難である程度に住家が半壊した者に対して行う。
(2) 住宅の応急修理は、居室、炊事場、便所等日常生活に欠くことのできない最小限度の部分に対し、現物をもって行うものとし、その修理費用は、一世帯当たり次に掲げる世帯の区分に応じ、それぞれ次に定める額以内とする。ただし、同一住家に２以上の世帯が居住している場合における費用は、１世帯当たりの限度額の範囲内とする。
ア イに掲げる世帯以外の世帯
65万5千円
イ 半壊又は半焼に準ずる程度の損傷により被害を受けた世帯
31万8千円(3) 住宅の応急修理は、災害発生の日から１月以内に完成する。
７ 生業に必要な資金の貸与(1) 生業に必要な資金の貸与は、住家が全壊し、全焼し、又は流失し、生業の手段を失った世帯に対して必要に応じて行う。
(2) 生業に必要な資金は、生業を営むために必要な機械器具、資材等を購入するための費用に充てるものであって、生業の見込み確実な具体的事業計画があり、かつ、償還能力のある者に対して貸与する。
(3) 生業に必要な資金の貸与額は、次の範囲内の額とする。
ア 生業費
１件につき
30,000円
イ 就職支度費 １件につき15,000円(4) 生業に必要な資金の貸与は、災害発生の日から１月以内に完了しなければならない。
(5) 生業に必要な資金の貸与条件は、次のとおりとする。
ア 貸与期間 ２年以内
イ 利子無し
８ 学用品の給与(1) 学用品の給与は、住家の全壊、全焼、流失、半壊、半焼又は床上浸水により学用品を亡失、き損等により学用品を使用することができず、就学上支障のある小学校の児童（義務教育学校の前期課程及び特別支援学校の小学部の児童を含む。以下同じ。）、中学校の生徒（義務教育学校の後期課程、中等教育学校の前期課程及び特別支援学校の中学部の生徒を含む。以下同じ。
）及び高等学校等の生徒（高等学校（定時制の課程及び通信制の課程を含む。
）、中等教育学校の後期課程（定時制の課程及び通信制の課程を含む。
）、特別支援学校の高等部、高等専門学校、専修学校及び各種学校の生徒をいう。以下同じ。
）に対して行う。
(2) 学用品の給与は、被害の実情に応じて、次の品目の範囲内において行う。
ア 教科書
イ 文房具
ウ 通学用品

11
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料(3) 学用品の給与を実施するため支出する費用は、次に掲げる額以内とする。
ア 教科書(ア) 小学校の児童及び中学校の生徒
教科書の発行に関する臨時措置法(昭和23年法律第132号)第２条第１項に規定する教科書及び教科書以外の教材で、教育委員会に届出、又はその承諾を受けて使用するものを給与するための実費(イ) 高等学校等の生徒
正規の授業で使用する教材を給与するための実費
イ 文房具及び通学用品
小学校児童
１人につき 4,700円以内
中学校生徒
１人につき 5,000円以内
高等学校等生徒 １人につき 5,500円以内(4) 学用品の給与は、災害発生の日から教科書については１月以内、その他の学用品については15日以内に完了しなければならない。
９ 埋葬(1) 死体の埋葬は、災害の際死亡した者について、応急的に行う。
(2) 埋葬は、次の範囲内において、次のものを支給することにより行う。
ア 棺(付属品を含む。)
イ 埋葬及び火葬(賃金職員等雇上費を含む。)
ウ 骨つぼ及び骨箱(3) 埋葬のため支出する費用は、１体につき12歳以上の者は213,800円以内とし、12歳未満の者は170,900円以内とする。
(4) 埋葬は、災害発生の日から10日以内に完了しなければならない。
10 死体の捜索及び処理(1) 死体の捜索
ア 死体の捜索は、災害により現に行方不明の状態にあり、かつ、周囲の事情によりすでに死亡していると推定される者について行う。
イ 死体の捜索のため支出する費用は、舟艇その他捜索に必要な機械器具の借上費又は購入費、修繕費、燃料費等とし、当該地域における通常の実費とする。
ウ 死体の捜索は、災害発生の日から10日以内に完了しなければならない。
(2) 死体の処理
ア 死体の処理(埋葬を除く。)は、災害の際死亡した者について行う。
イ 死体の処理は、次の事項について行う。
(ア) 死体の洗浄、縫合、消毒等の処置(イ) 死体の一時保存(ウ) 検案
ウ 検案は、原則として救護班が行う。
エ 死体の処理のため支出する費用は、次の各号に掲げるところによる。
(ア) 死体の洗浄、縫合、消毒等
１体につき3,500円以内(イ) 死体の一時保存
・既存建物を利用する場合にあっては当該建物の通常の借上費、既存建物を利用しない場合にあっては１体につき5,400円以内
・死体の一時保存にドライアイスの購入費等の経費が必要な場合は、当該地域における通常の実費
12
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料(ウ) 救護班以外の者の検案
当該地域の慣行料金の額以内
オ 死体の処理は、災害発生の日から10日以内に完了しなければならない。
11 災害によって住居又はその周辺に運ばれた土石、竹木等で、日常生活に著しい支障を及ぼしているものの除去(1) 障害物の除去は、居室、炊事場、便所等日常生活に欠くことのできない部分に障害物が運び込まれている場合又は敷地に障害物が運びこまれているため一時的に居住できない状態にある場合に自己の資力では当該障害物を除去することができない者に対して行うものとする。
(2) 障害物の除去のため支出する費用は、ロープ、スコップその他の除去に必要な機械器具等の借上費又は購入費、輸送費、賃金職員等雇上費等とし、１の市町村内において行った障害物の除去に要した費用の１世帯当たりの平均額が138,300円以内とする。ただし、同一住家に２以上の世帯が居住している場合における費用は、１世帯当たりの限度額の範囲内とする。
(3) 障害物の除去は、災害発生の日から10日以内に完了しなければならない。
12 応急救助のための輸送費及び賃金職員雇上費(1) 応急救助のための輸送費及び賃金職員等雇上費として支出できる範囲は、次に掲げる場合とする。
ア 被災者の避難に係る支援
イ 医療及び助産
ウ 災害にかかった者の救出
エ 飲料水の供給
オ 死体の捜索カ 死体の処理（埋葬を除く。)
キ 救済用物資の整理配分(2) 応急救助のための輸送費及び賃金職員等雇上費は、当該地域における通常の実費とする。
(3) 応急救助のための輸送及び賃金職員等の雇入れの期間は、それぞれの救助の実施期
間とする。

13
〔資料編〕

１

関連法規に関する資料

別表第２(第９条関係)従事者の区分
令第４条第１号
から第４号までに規定する者

令第４条第５号
か ら 第 10 号 ま でに規定する者
様式

実費弁償の種類及び額日
当
時間外勤務手当旅費
県の常勤の職員で救 日当の額を８で除し 県の職員が公務のた助に関する業務に従 て得た額を岐阜県職 めに旅行するとした
事した者に相当する 員の給与、勤務時間 場合に岐阜県職員等
ものの給与を考慮し その他の勤務条件に 旅費条例（昭和32年てその都度知事が決 関する条例（昭和32 条例第30号）の規定
定する額以内の額。 年 岐 阜 県 条 例 第 29 により支給すべき旅
ただし、当該業務に 号。以下「給与条例」 費の額に相当する額従事した者に相当す という。）第17条第１ 以内の額
る県の常勤の職員が 項に規定する勤務１
存在しない場合は、 時間当たりの給与額
県が実施する工事の とみなして給与条例
工事費を積算する際 第14条の規定の例にに用いる賃金単価そ より算定した額以内の他の賃金水準を考 の額慮してその都度知事が決定する額以内の額

当該地域における業者の慣行料金にその100分の３に相当する額を加算した額以内の額

(略)

14
〔資料編〕

２

自治会に関する資料

自治会組織の現況（令和４年４月１日現在）
自

治

会 名

戸

数

班

数

人

口

世

帯 数

上

印

食

南

１８６

６

３６２

１９０

上

印

食

中

２８５

１５

６５１

２８２

上

印

食

北

２５６

１２

７８９

３７２

中

食

東

２０８

１４

６２８

２９４

中

食

西

１９０

８

７９９

３４２

北

組

２１５

１３

６７２

２９３

東

組

１８６

８

５７１

２４０

中

山

２９０

１１

８２６

３５５

大

山

２９５

１２

９４５

４１３

宮

町

北

１６０

１１

４３９

１９０

宮

町

南

１４７

９

４６９

１９８

川

手

畑

４６８

１９

１，１９２

５６０

尻

１３２

８

４１７

１８６

江
一

番

地

２２０

１２

８１２

３６３

二

番

地

１７

１，３５５

６０６

三

番

地

２５

１，１５７

４６６

四

番

地

４４５
４１３３
１
３９５
９２
２８２

１５

８３０

３６０

石

原

瀬 44
五
番
地 4
薬
師
寺 441
4444
薬 師 寺 第 二
13
野
中
北

１９９

６

５１６

２３６

７７

３

２３２

９０

４６６

１９

１，１７１

５３８

３０

３

４８

３０

４８７

１４

１，３３７

５２４

野

南

４２８

３９

１，０４１

４５０

中

野

中

団

地

２０

２

８５

６２

伏

屋

第

一

２９１

９

９３０

３８９

伏

屋

第

二

１８５

６

８５３

３５４

伏

屋

第

三

１５３

５

５５６

２１１

伏

屋

第

四

１４９

４

５７４

２４３

瀬

１５６

５

６０８

２２２

敷

１４０

６

５５５

２３８

郷

２２５

９

７８５

３４４

木
南
本

屋

15
〔資料編〕

２

自治会に関する資料

自

治

会 名

須

戸

数

班

数

人

口

世

帯 数

賀

２４７

１０

８３０

３６４

平

島

東

４０５

９

１，０４０

４３７

平

島

西

５７０

１２

１，４２９

５９０

若

宮

地

２０８

７

６８４

２５６

計

８，７９６

３８３

２６，１８８

１１，２８８

合

16
〔資料編〕

３

災害情報伝達に関する資料

災害時の放送に関する協定書（シーシーエヌ(株)）岐南町（以下「甲」という）と、シーシーエヌ株式会社（以下「乙」という）は、災害時の放送に関し、次のとおり協定書（以下「本協定」という）を締結する。
（協定の趣旨）第１条 本協定は災害時、防災対策又は応急対策の実施上必要がある場合に、甲が、乙に対し放送の依頼をする方法と、その際の緊急放送対応を定めるものとする。
（定義）
第２条 本協定における用語の意義は次のとおりとする。
(1) 「災害」とは、地震、台風、洪水、雪害、火災、その他非常の事態をいう。
(2) 「災害時の放送」（以下「放送」という）とは、甲の要請に基づき、乙の放送チャン
ネルを使用して行う臨時の放送をいう。
（放送の依頼）
第３条 甲は、防災対策又は応急対策を実施する上で必要が生じた場合、乙に対し、次の事項を明らかにして放送の依頼をするものとし、書面での伝達を基本とする。ただし、緊急を要する場合はこの限りではない。
(1) 放送を依頼する理由(2) 放送を希望する内容(3) 放送を希望する日時(4) 記載事項の問い合わせ先(5) その他必要な事項（放送の対応）第４条 乙は、放送体制が確立される場合において、甲から依頼された事項に関し、形式、
内容及び日時を決定して放送するものとする。
２ 乙は、災害が岐南町を含めた広域で同時に発生した場合、放送事業者としての判断に基づき放送するものとする。
（連絡責任者）
第５条 第３条に掲げる放送の依頼の円滑に行うため、甲及び乙に連絡責任者を置くものとする。
２ 連絡責任者の変更があった場合には、その都度相手方に連絡を行うものとする。
（放送料）
第６条 本協定に基づく放送に係る災害情報の放送料は無償とする。
（有効期間）
第７条 本協定の有効期間は、協定締結の日から１年間とする。ただし、期間満了の日から１ヶ月前までに、甲又は乙から、異議申し立てがない場合は、同一条件を持って、更に１年を単位として毎年自動的に延長するものとする。
（法令の遵守）第８条 甲及び乙は、本協定の履行にあたり、関係法令又は監督官庁からの指示に従わなければならないときは、本協定の一部又は全てを改訂することができるものとする。
（雑則）
第９条 本協定の実施に関し必要な事項は、甲、乙双方が協議して定めるものとする。
協議のうえ決定するものとする。

17
〔資料編〕

３

災害情報伝達に関する資料

本協定の締結の証として２通を作成し、甲、乙押印のうえ各々１通を保管する。
平成31年2月14日

「甲」

「乙」

18
〔資料編〕

羽島郡岐南町八剣７-107
岐南町長
松 原

秀

安

岐阜市須賀１丁目２-16
シーシーエヌ株式会社
代表取締役社長 都 島

國雄３ 災害情報伝達に関する資料

災害時の情報交換に関する協定（国土交通省中部地方整備局）
国土交通省中部地方整備局長（以下「整備局長」という。）と、岐南町長（以下「町長」という。
）とは、災害時における各種情報交換に関し、次のとおり協定する。
（目的）
第１条 この協定は、重大な災害が発生し又は発生のおそれがある場合において、整備局長及び町長が必要とする各種情報交換について定め、もって、適切な災害対処に資することを目的とする。
（情報交換の実施）
第２条 整備局長及び町長の情報交換の実施は、次の状況において現地情報連絡員（リエゾン）が派遣されている間とする。
一 岐南町内に重大な災害が発生し又は発生の恐れがあるとき
二 岐南町災害対策本部が設置された時
三 その他整備局長又は町長が必要と認めたとき（情報交換の内容）
第３条 整備局長及び町長の情報交換の内容は、次のとおりとする。
一 一般被害状況に関すること
二 公共土木施設（道路、河川、急傾斜地、港湾施設、都市施設等）被害状況に関すること
三 その他必要な事項（現地情報連絡員（リエゾン）の派遣）
第４条 第２条の各号いずれかに該当し、町長から要請があった場合又は整備局長が必要と判断した場合に、整備局長から町長が設置する災害対策本部等に現地情報連絡員（リエゾン）を派遣し情報交換を行うものとする。なお、整備局長及び町長は、相互の連絡
窓口を明確にしておき派遣に関して事前に調整を図るものとする。
（平素の協力）第５条 整備局長及び町長は、必要に応じ情報交換に関する防災訓練及び防災に関する地図等の資料の整備に協力するものとする。
（協議）第６条 本協定に疑義が生じたとき又は本協定に定めのない事項については、その都度、整備局長及び町長が協議のうえ、これを定めるものとする。
本協定は２通作成し、整備局長及び町長が各１通を保有する。
平成２３年２月２１日
名古屋市中区三の丸２丁目５番地１号
国土交通省 中部地方整備局長

富 田

英 治

岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目 107 番地
岐南町長
松 原

秀 安

19
〔資料編〕

３

災害情報伝達に関する資料

災害時優先電話一覧
電話番号

電話種類名

058-245-0466 単独・事務設置場所住所
野中１丁目 99

施

設

東小学校

058-246-3575 Ｄ６４・事務用 上印食３丁目 110

岐南さくら北保育園

058-246-4628 単独・事務

北小学校

八剣１丁目 90058-247-1331 Ｄ６４・事務用 八剣７丁目 107

岐南町役場058-247-1371 Ｄ６４・事務用 八剣７丁目 107

岐南町役場058-247-6392 Ｄ６４・事務用 八剣５丁目 114

岐南さくら中保育園

058-271-4425 単独・事務

みやまち４丁目 119

西小学校

058-273-1052 単独・事務

徳田３丁目 284

岐南中学校

※Ｄ６４は２回線

20
〔資料編〕

名

３

災害情報伝達に関する資料

気象庁震度階級関連解説表（抜粋）
震度

人間の体感・行動

０

人はゆれを感じないが、地震計には記録される。

１

屋内で静かにしている人の中には、揺れをわずかに感じる人がいる。

２

３

４

５
（
弱
）

５
（
強
）

屋内で静かにしている人の大半が、揺れを感じる。眠っている人の中には、目を覚ます人もいる。
屋内にいる人のほとんどが、揺れを感じる。歩いている人の中には、揺れを感じる人もいる。眠っている人の大半が、目を覚ます。
ほとんどの人が驚く。歩
いている人のほとんどが、揺れを感じる。眠っている人のほとんどが目を覚ます。
大半の人が、恐怖を覚
え、物につかまりたいと感じる。

大半の人が、物につかまらないと歩くことが難し
いなど、行動に支障を感
じる。

屋内の状況

屋外の状況

電灯などのつり下げ物が、わずかに揺れる。

棚にある食器類が音を立てることがある。

電線が少し揺れる。

電灯などのつり下げ物は大き
く揺れ、棚にある食器類は音を立てる。座りの悪い置物が倒れることがある。

電線が大きく揺れる。自動車を運転していて、揺れに気付く人がいる。

電灯などのつり下げ物は激し
く揺れ、棚にある食器類、書棚の本が落ちることがある。
座りの悪い置物の大半が倒れる。固定していない家具が移動することがあり、不安定なものは倒れることがある。
棚にある食器類や書棚の本で、落ちるものが多くなる。
テレビが台から落ちることがある。固定していない家具が倒れることがある。

まれに窓ガラスが割れて落ちることがある。電柱が揺れるのがわかる。補道路に被害が生ずることがある。

窓ガラスが割れて落ちることがある。補強されていないブロック塀が崩れることがある。据付けが不十分な自動販
売機が倒れることがある。自動車の運転が困難となり、停止する車もある。

21
〔資料編〕

３

６
（
弱
）

( )

６
強

災害情報伝達に関する資料立っていることが困難になる。

固定していない家具の大半が移動し、倒れるものもある。
ドアが開かなくなることがある。

壁のタイルや窓ガラスが破損、落下することがある。

立っていることができず、はわないと動くことができない。
揺れに翻弄され、動くこともできず、飛ばされることもある。

固定していない家具のほとんどが移動し、倒れるものが多くなる。

壁のタイルや窓ガラスが破損、落下する建物が多くなる。補強されていないブロッ
ク塀のほとんどが崩れる。
壁のタイルや窓ガラスが破損、落下する建物がさらに多くなる。補強されているブロ
ック塀も破損するものがある。

７

固定していない家具のほとんどが移動したり倒れたりし、飛ぶこともある。

南海トラフ地震に関連する情報の情報名・発表条件
情報名

南海トラフ地震臨時情報

南海トラフ地震関連解説情報

情報発表条件○南海トラフ沿いで異常な現象が観測され、その現象が南海トラフ沿いの大規模な地震と関連するかどうか調査を開始した場合、または調査を継続している場合○観測された異常な現象の調査結果を発表する場合○観測された異常な現象の調査結果を発表した後の状況等を発表する場合○「南海トラフ沿いの地震に関する評価検討会」の定例会
合における調査結果を発表する場合（ただし臨時情報を発表する場合を除く）

22
〔資料編〕

３

災害情報伝達に関する資料

南海トラフ地震臨時情報の情報発表までの流れ
南海トラフの想定震源域
またはその周辺でＭ6.8程度以上の地震が発生

現象発生

５～３０分後

気象庁が「南海トラフ地震臨時情報（調査中）」を発表（★）

有識者からなる「南海トラフ沿いの地震に関する評価検討会」を開催し１～２時間後起こった現象を評価

プレート境界のＭ8.0以上の地震
（※１）

（最短）
２時間後

南海トラフの想定震源域のプレート境界面で通常とは異なるゆっくり
すべりが発生した可能性

南海トラフ地震臨時情報（巨大地震警戒）Ｍ7.0以上の地震
（※２）

ゆっくり
すべり
（※３）

南海トラフ地震臨時情報（巨大地震注意）

左の条件を
満たさない

南海トラフ地震臨時情報（調査終了）

政府の呼びかけに応じて地方公共団体、企業、住民等が防災対応を実施（★）調査が２時間程度以上に及ぶ場合等、調査の継続状況を「南海トラフ地震臨時情報（調査中）」により複数回発表することがある（注１）南海トラフの想定震源域内のプレート境界においてＭ8.0 以上の地震が発生した場合（半割れケース）（注２）南海トラフの想定震源域内のプレート境界においてＭ8.0 以上、Ｍ8.0 未満の地震が発生した場合、または南海トラフの定震源域内のプレート境界意外や想定震源域の海溝軸外側 50 ㎞程度までの範囲でＭ7.0 以上の地震が発生した場合（一部割れケース）（注３）ひずみ計等で有意な変化として捉えられる、短い期間にプレート境界の固着状態が明らかに変化しているような通常とは異なるゆっくりすべりが観測された場合（ゆっくりすべりコース）

23
〔資料編〕

３

災害情報伝達に関する資料

南海トラフ地震臨時情報発表時及び警戒宣言発令時の広報（例文）（広報例文１）
広報主体

町

対象者

地域住民

時期

臨時情報（調査中）発表時（５～３０分後）

手段

同報無線及び広報車

項目

臨時情報（調査中）発表の広報

例文「こちらは、岐南町役場です。気象庁では、○時○分、南海トラフ地震臨時情報（調査中）が発令されました。南海トラフで想定されている大規模地震発
生との関連性について、調査を開始しました。避難中の方は地震の発生に備えるとともに、それ以外の方はできるだけ身の安全を守る行動をとってくださ
い。
」

備考

広報車による広報は、聞き取りが容易となるように短い情報文とし、繰り返し広報するよう配慮すること。

（広報例文２）
広報主体

町

対象者

地域住民

時期

臨時情報（巨大地震注意）発令時（最短 ２時間後）

手段

同報無線

項目

臨時情報（巨大地震注意）発令の一般広報

例文「こちらは、岐南町役場です。気象庁では、○時○分、南海トラフ地震臨時情報（巨大地震注意）が発令されました。Ｍ7.0 以上の地震が発生しました。大規模地震発生の可能性が相対的に高まっています。今後の政府や町からの情報に注意してください。
」（広報例文３）
広報主体

町

対象者

地域住民

時期

臨時情報（巨大地震警戒）発令時（最短 ２時間後）

手段

同報無線

項目

臨時情報（巨大地震警戒）発令時の一般広報

例文「こちらは、岐南町役場です。気象庁では、○時○分、南海トラフ地震臨時情報（巨大地震警戒）が発令されました。Ｍ8.0 以上の地震が発生しました。大規模地震発生の可能性が相対的に高まっています。今後の政府や町からの情報に注意してください。
」

24
〔資料編〕

４

消防に関する資料

岐阜県広域消防相互応援協定書（目的）
第１条 この協定は、消防組織法（昭和22年法律第226号）第21条の規定に基づき、岐阜県内の市町村、消防の一部事務組合及び消防を含む一部事務組合（以下「市町村等」という。
）の消防相互応援について必要な事項を定め、県内において大規模災害等が発生した場合に広域的な消防力の応援により災害の被害を最小限に防止することを目的とする。
（協定区域）
第２条 この協定区域は、前条の市町村等の区域とする。
（災害の範囲）第３条 この協定において、広域応援の対象となる災害は、次に掲げる災害とする。
(1) 大規模な地震、風水害(2) 大規模な林野、高層建築物、危険物施設、トンネル等の火災(3) 航空機、列車、バス事故等の集団的な救急救助を要する事故(4) その他応援が必要とされる大規模な災害又は特殊な事故災害（ブロック及び代表消防機関）
第４条 この協定による広域応援を円滑に行うため、県代表消防機関及び県副代表消防機
関、並びに県内を５ブロックに分け、各ブロックごとにブロック代表消防機関及びブロック副代表消防機関を設ける。
（応援要請の種別）
第５条 応援要請の種別は、災害の規模等により、次のように区分する。
(1) ブロック要請
前条に規定する所属ブロック内の市町村等に対して行う応援要請(2) 県域要請
ブロック要請でも、なお災害の被害防除が困難な場合、他のブロックの市町村等に対して行う応援要請（応援要請の方法）
第６条 応援要請は、ブロック要請、県域要請の順に行うものとする。ただし、特に必要がある場合は、この限りでない。
２ 応援要請は、災害の発生地を管轄する市町村等（以下「要請側」という。）の長から他の市町村等（以下「応援側」という。）の長に対し、応援に必要な事項を明確にして行うものとする。
３ 前項の要請については、第４条で規定された代表消防機関を通じて行うものとする。
４ ブロック要請又は県域要請を行った要請側の長は、速やかにその旨を岐阜県にも連絡するものとする。
（応援隊の派遣）第７条 前条の規定により応援要請を受けた市町村等の長は、自管内の消防力に特に支障がない限り、応援隊を派遣するものとする。
２ 前項の規定による要請に応ずることができない場合は、その旨を速やかに要請側の市
町村等の長に連絡するものとする。
（自主的な応援隊の派遣）
第７条の２ 大規模災害が発生し、被害を受けた市町村等と連絡がとれない場合、又は被害が予想される場合には、関係市町村等は、自主的に応援隊を派遣し、必要な応援ができるものとする。
２ 前項の応援については、第６条第２項の応援要請があったものとみなす。

25
〔資料編〕

４

消防に関する資料（応援隊の指揮）第８条 応援隊の指揮は、要請側の現地指揮本部の長が応援隊の長を通じて行うものとする。
（応援の中断）第９条 応援側の市町村等において応援隊を復帰させるべき特別の事態が生じた場合、応援側の市町村等の長は、要請側の市町村等の長と協議のうえ応援を中断することができるものとする。
（経費の負担）第10条 応援に要した経費については、原則として次の区分により負担するものとする。
(1) 応援側の負担する経費
ア 給与、旅費、出勤手当等の人件費
イ 車両および機械器具の燃料費(現地で補給した者は除く。)
ウ 人員輸送費
エ 車両および機械器具の小破損修理費
オ 公務災害補償費
カ 応援隊員が要請市町村等へ往復途上において、第三者に損害を与えた場合の賠償費(2) 要請側の負担する経費
前号に定める以外の経費(3) 賞じゅつ金については、当該市町村等において協議するものとする。
(4) 経費の負担について、疑義ある場合は、当該市町村等において協議のうえ決めるものとする。
（応援可能消防隊の登録）第11条 各市町村等は、応援出動が可能な消防隊をあらかじめ届出しておくものとする。
（他協定との関係）
第12条 この協定は、市町村等が別に締結した消防相互応援に関する協定を妨げるものではない。
（実施細部）
第13条 この協定の実施について必要な事項は、第４条に定める代表消防機関の長が協議して定めるものとする。
（改廃）第14条 この協定の改廃は、協定者協議により行うものとする。
附 則
１ この協定は、平成３年４月１日から施行する。
２ この協定を証するため、各市町村等の長が記名押印のうえ本書５通を作成し、岐阜県、岐阜県市長会、岐阜県町村長会、岐阜県消防長会及び財団法人岐阜県消防協会に保管を依頼するとともに、各市町村等がそれぞれ写しを１通保管するものとする。
附 則
１ 第４条、第５条第１号、第６条第１項、同条第４項、第７条第２項、第７条の２、第11条、第12条、第13条は、第14条の規定に基づき協定者の合意により改正されたものとする。
２ 前項の改正された協定は、平成10年４月１日から施行する。

26
〔資料編〕

４

消防に関する資料

岐阜県広域消防相互応援協定書に基づく覚書（趣旨）
第１条 この覚書は、岐阜県広域消防相互応援協定（以下「協定」という。）第１３条に基づき、協定市町村等間の消防相互応援について、必要な事項を定めるものとする。
（ブロック及び代表消防機関）
第２条 協定第４条の規定に基づくブロック及び県代表消防機関、県副代表消防機
関、ブロック代表消防機関、ブロック副代表消防機関は、岐阜県広域消防応援基本計画（以下「基本計画」という。）第１章３(2) によるものとする。
（代表消防機関、副代表消防機関の任務）
第３条 県代表消防機関の任務は、次のとおりとする。
(1) 各ブロック間の応援隊の派遣調整に関すること。
(2) 現地指揮本部の長が行う指揮の支援活動に関すること。
(3) 岐阜県及び各ブロック代表消防機関との連絡調整に関すること。
２ ブロックの代表消防機関の任務は、次のとおりとする。
(1) 所属ブロック内の応援隊の派遣調整に関すること。
(2) 所属ブロック内で発生した災害に関する情報の収集及び伝達に関すること。
(3) 県代表消防機関及び所属ブロック内市町村等との連絡調整に関すること。
３ 県副代表消防機関、ブロック副代表消防機関は、県代表消防機関、ブロック代表
消防機関が、自管内の被災等で任務を担当できない場合、代わってその任務を代理する。
４ 県副代表消防機関、ブロック副代表消防機関が任務を代理できない場合は、県代
表消防機関、ブロック代表消防機関から指名された消防機関がその任務を代理する。
（情報の連絡）第４条 災害に関する情報を知った市町村等は、その内容を直ちに災害が発生した地
域のブロック代表消防機関に連絡するものとする。
（応援要請の要求）
第５条 協定第６条第２項の規定に基づく応援要請は、次の事項を明確にし、電話等により基本計画第１章６(2) の手順で行うものとする。
(1) 災害の種別、発生場所及び被害の状況(2) 必要とする応援隊の人員、車両、資機材(3) 応援隊の集結場所及び活動内容(4) 要請側の現地指揮者の職、氏名(5) その他必要な事項
２ 要請側の長は、電話等で要請の後、速やかに応援側の長に対し、応援要請書（様式第１号）を提出するものとする。
（応援隊の派遣通知）
第６条 市町村等の長は、協定第７条第１項の規定に基づき応援隊の派遣を決定した
場合、次の事項を速やかに電話等により基本計画第１章６(2) の手順で要請側の長に連絡するものとする。
(1) 応援隊の人員、車両、資機材(2) 応援隊の指揮者の職、氏名(3) 応援隊の到着予定日時及び到着経路(4) その他必要な事項
27
〔資料編〕

４

消防に関する資料（自主的な応援隊派遣市町村等）
第７条 協定第７条の２に規定する関係市町村等とは、原則として隣接市町村等及び県代表消防機関、ブロック代表消防機関並びに緊急消防援助隊要綱に基づく緊急消防援助隊岐阜県隊の部隊とする。
（応援隊の編制、装備）
第８条 応援隊の編制については、基本計画第２章３によるものとする。
ただし、特に必要がある場合には、関係消防機関協議により別に定めることができる。
２ 応援隊は、災害の状況に応じ、被服、食料、燃料等を携行するものとする。
（応援隊に対する指示）
第９条 要請側の長は、応援隊の指揮者に対して次の事項を説明し、必要な指示を与えるものとする。
(1) 被害の状況(2) 災害防御活動の方針(3) 応援隊が行う任務と活動箇所(4) 安全管理上の注意(5) その他応援活動を行うに必要な事項（現地引き揚げ時の報告）
第１０条 応援隊の指揮者は、要請側の長の指示により現地を引き揚げるとき、次の事項を要請側の長に報告するものとする。
(1) 応援活動の概要(2) 活動中における隊員の負傷及び車両、資機材等の損傷の有無(3) 使用した消火薬剤、補給燃料等の数量(4) その他の事項（事後の報告）第１１条 応援活動が終結後、応援側の長は、要請側の長に対し応援隊活動状況報告書（様式第３号）により報告するものとする。
２ 前項の報告を行った場合には、写しを岐阜県及び県代表消防機関、ブロック代表
消防機関に送付するものとする。
附 則
１ この覚書は平成１０年４月１日から施行する。
２ 平成３年３月１１日締結の覚書は、廃止する。
３ この覚書を証するため、協定第４条に規定する県代表消防機関、ブロック代表消防機関の長が記名押印のうえ、本書５通を作成し、岐阜県、岐阜県市長会、岐阜県町
村 会、岐阜県消防長会及び財団法人岐阜県消防協会に保管を依頼するとともに、各市町 村等がそれぞれ写しを１通保管するものとする。
平成１０年３月３０日
岐阜県消防本部消防長 留 田 稔
各務原市消防本部消防長 三 上 博 也
大垣消防組合消防本部消防長 河 村 清
加茂消防事務組合消防本部消防長 加 藤 義 明
多治見市消防本部消防長 沖 田 康 義
飛騨消防組合消防本部消防長 冨 田 教 正
28
〔資料編〕

４

消防に関する資料

直接即報基準町が直接消防庁に対して報告する火災、災害等は、次のとおり。
１

火災等即報(1) 航空機、列車火災(2) 危険物等に係わる事故
ア 死者又は行方不明者が発生したもの、又は負傷者が５名以上発生したもの
イ 危険物、高圧ガス、可燃性ガス、毒物、劇物、火薬等（以下「危険物等」という。）を貯蔵し、又は取扱う施設の火災・爆発事故で、当該工場等の施設内又は周辺で、500㎡程度以上の区域に影響を与えたもの
ウ 危険物等を貯蔵し、又は取扱う施設からの危険物等の漏えい事故で、次に該当するもの。
(ァ) 河川へ危険物等が流出し、防除・回収の活動を要するもの(ィ) 500kl以上のタンクからの危険物等の漏えい等
エ 高速道路等上におけるタンクローリーの事故に伴う漏えいで、付近住民の避難、道路の全面通行禁止等の措置を要するもの
オ 高速道路等上におけるタンクローリーの火災(3) 原子力災害
放射性物質を輸送する車両において、火災の発生したもの(火災発生の恐れのあるものを含む。)及び核燃料物質等の運搬中に事故が発生した旨、原子力事業者等から通報があったもの。

２

救急・救助事故即報
死者及び負傷者の合計が15人以上発生した救急・救助事故で次にあげるもの。
(1) 列車、航空機の衝突、転覆等(2) バスの転落等(3) ハイジャック及びテロ等(4) 駅構内等不特定多数の者が集まる場所における事故(5) 社会的影響の高いもの

３

災害即報
地震が発生し、町の地域内で震度５強以上を記録したもの(被害の有無を問わない。)

29
〔資料編〕

４

消防に関する資料

直接即報基準に該当する場合の消防庁連絡先一覧時間帯

平日(9：30～18：15)

平日(左記以外)・休日

報告先

応急対策室

宿直室

話

03－5253－7527

023-5253－7777

ＦＡＸ

03－5253－7537

03－5253－7553

地域衛星通信電話

3－048－500－90－49013

3－048－500－90－49102

ネットワークＦＡＸ3－048－500－90－49033

3－048－500－90－49036

電
ＮＴＴ回線

又は
直接即報基準項目
１ 火災等即報(1) 交通機関の火災

１ 火災等即報(2) 危険物等に係る事故

１ 火災等即報(3) 原子力災害※１
２

２

救急・救助事故即報

３

災害即報

消 防

庁 連 絡 先(NTT電話) 03－5574－0123(NTT FAX) 03－5574－0133
予防課(衛星電話) 79－048－500－6341(衛星FAX) 79－048－500－6309(NTT電話) 03－5574－0124(NTT FAX) 03－5574－0134
危険物規制課(衛星電話) 79－048－500－6451(衛星FAX) 79－048－500－6409(NTT電話) 03－5574－0128(NTT FAX) 03－5574－0138
特殊災害室(衛星電話) 79－048－500－6841(衛星FAX) 79－048－500－6809(NTT電話) 03－5574－0126(NTT FAX) 03－5574－0136
救急救助課(衛星電話) 79－048－500－6652(衛星FAX) 79－048－500－6609(NTT電話) 03－5574－0127(NTT FAX) 03－5574－0137
震災対策指導室(衛星電話) 79－048－500－6731(衛星FAX) 79－048－500－6709「１ 火災等即報」及び「２ 救急・救助事故即報」は、羽島郡広域連合が担当する。
「３ 災害即報」は、「被害状況即報」(岐南町様式３－８－２)により実施する。

30
〔資料編〕

４

消防に関する資料

岐南町消防団組織（令和４年４月１日現在）

第１ 分 団 長分 副分団長
団
班
長
団
員

１名
１名
３名
21名

１ 平島東、平島西、若宮地
２ 野中北、野中南、野中団地
３ 伏屋第一、伏屋第二、伏屋第三、伏屋第四４ 木瀬、南屋敷、本郷、須賀

名

町

長

消
防
団
長
（
１
名
）

副
団
長
（
３
名
）

第
２ 分 団 長分 副分団長
団
班
長
団
員
名

第
３ 分 団 長分 副分団長
団
班
長
団
員
名

１名
１名
３名
23名

１名
１名
２名
15名

１
２
３
４

１
２
３

上印食南、上印食中、
上印食北
中食東、中食西、北組
東組、中山、大山
宮町北、宮町南、川手畑

江尻、一番地、二番地
三番地、石原瀬
四番地、五番地、薬師寺、薬師寺第二女
性 分 団 長 １名
副分団長 １名
分
団 団
８

員

6名

名

31
〔資料編〕

４

消防に関する資料

消防クラブ組織(1) 幼年消防クラブ
ク

ラ

ブ 名

（令和４年４月１日現在）
代表者名

所 在 地

人員

う
れ
し
の
認 定 こ ど も 園

う
れしの認定こども園長

平島 8-53165

岐南さくら北保育園

岐 南 さ く ら 北保
育園長

上印食 3-110

32

岐 南 さ く ら 南
認 定 こ ど も 園

岐 南 さ く ら 南
認定こども園長

徳田 6-15173

岐南さくら認定こども園（けやきの杜）

岐 南 さ く ら
認定こども園長

八剣 1-105167

伏屋 1-39

165

みやまち 4-96

88

うれしの東保育園
岐南さくら保育園

う れ し の 東
保
育
園
長
園
長
岐南さくら保育園長

32
〔資料編〕

設立年月日
平成 22 年４月１日（平成２年 12 月１）日）
平成２年 12 月１日
平成 24 年４月１日(平成２年 12 月１)日)
平成２年 12 月１日
平成 25 年４月１日(平成２年 12 月１)日）
平成２年 12 月１日

４

消防に関する資料

消防施設・水利の現況(1) 消防車両団（令和４年４月１日現在）

名

種 別

台 数

ポンプの規格

ポンプ車

２

Ａ２級

可搬ポンプ積載車

５

Ｂ２級

岐南町消防団(2) 消防用水利
区分
消火栓

小

公

（令和４年４月１日現在）
3

防火水槽（ｍ ）

私

小
４
０

計 公
２
０
４
０

設 私
２
０
４
０

設
２
０

以

～

以

～

以

～

上

４
０

上

４
０

上

４
０

54
(2)

58

54
(2)

58

小

岐南町
※（

設

419

419

設

池

川
ー
溝

町名

計

その他
河
プ

計

等

ル

20

16

4

）内は耐震性貯水槽

33
〔資料編〕

等

５

医療救護に関する資料

災害時の医療救護に関する協定書（羽島郡医師会）（注）市町合併に伴い、川島町及び柳津町は消滅したため、現在、本協定は岐南町及び笠松町の二町で運用している。
災害時において、災害救助法（昭和 22 年法律第 118 号。以下「救助法」という。）及び羽島郡四町（以下「甲」という。
）それぞれの防災計画に基づき、甲が実施する医療救護の万全を期すため、甲と羽島郡医師会（以下「乙」という。）との間において、次のとおり災
害時の医療救護に関して協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、救助法、岐阜県地域防災計画及び甲の防災計画に基づいて、甲が乙の協力を得て行う災害救助のうち、医療に関する救助について、必要な事項を定めるものとする。
（医療救護計画）第２条 乙は、医療救護活動の円滑な実施を図るため、医師会医療救護対策本部の設置、医療救護班の編成、派遣その他医療救護の実施に関する医療救護計画を策定し、これを甲に提出するものとする。
２ 乙は、医療救護計画を変更したときは、速やかに変更後の医療救護計画を提出するものとする。
（医療救護班の派遣）
第３条 甲は、防災計画等に基づき医療救護活動を実施する必要が生じた場合は、乙に対し災害時医療救護体制確立の要請をするものとする。
２ 乙は、前項の規定により要請を受けた場合は、医療救護計画に基づき医療救護班を編成し、災害現場等の救護所に派遣するものとする。
（医療救護班に対する指揮）第４条 医療救護班に対する指揮命令及び医療活動に係る連絡調整は、甲の指定する者が行うものとする。
（医療救護班の業務）
第５条 乙が派遣する医療救護班は、原則として甲の定めた救護所において医療救護活動を行うものとする。
２ 医療救護班の業務は、次のとおりとする。
(1) 負傷者に対する選別(2) 負傷者に対する応急措置及び必要な医療(3) 助産(4) 収容医療機関への転送の要否及び順位の決定(5) 死亡の確認及び死体の検案（医療救護班の輸送）
第６条 甲は、医療救護活動が円滑にできるよう、医療救護班の輸送について、必要な措置をとるものとする。
（医薬品等の供給）
第７条 乙が派遣する医療救護班が使用する医薬品等は、当該医療救護班が携行するもののほか、甲が供給するものとする。
（収容医療機関の指定）
第８条 乙は、甲が傷病者の収容医療機関を指定しようとするときは、これに協力するも
のとする。
34
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料（報告）
第９条 医療救護班の班長は、必要な記録を行うとともに、甲及び乙に報告するものとする。
２ 乙は、業務災害又は物的損害が発生したときは、甲に報告するものとする。
（費用の弁償等）第 10 条 甲の要請に基づき、乙が医療救護活動を実施した場合に要する次の費用は、甲を経由して岐阜県へ申請するものとする。
(1) 救護班の編成及び派遣に要する経費(2) 救護班が携行した医薬品を使用した場合の実費
２ 前項に定める費用弁償の額については、別に定めるものとする。
（扶助費）
第 11 条 甲は、医療救護班員の業務災害に対して扶助金を法令の定めるところにより申請するものとする。
（医療事故の処理）
第 12 条 応急救護所等での医療救護活動及び収容医療機関における災害発生直後の医療救護活動により生じた医療事故については、甲の責任において対処するものとする。
２ 前項に規定する場合において、甲は、乙の会員に故意又は重大な過失がない限り、当該会員に対して求償しないものとする。
（実施細目）
第 13 条 この協定を実施するための必要な事項については、別に定めるものとする。
（連絡窓口）
第 14 条 この協定に関する連絡窓口は、別紙のとおりとする。別紙の記載事項に変更のあったときは、遅滞なく、相手方にその旨を連絡するものとする。
（協議）第 15 条 前各条に定めのない事項及びこの協定実施にあたって疑義が生じた場合は、甲乙協議のうえ定めるものとする。
（適用）
第 16 条 この協定は、平成 16 年３月 12 日から適用する。
この協定の締結を証するため本書５通を作成し、甲、乙署名のうえ、各自１通を保有する。

平成 16 年３月 12 日

甲

川島町長
岐南町長
笠松町長
柳津町長

野
伏
広
廣

田
屋
江
瀬

敏 雄
征 勝
正 明
曻

乙

羽島郡医師会
会
長
松 波

英 一

35
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

別表
災害時の医療救護に関する協定に関する連絡窓口
連
川

島

町

岐

南

町

笠

松

町

柳

津

町

窓

羽島郡川島町松原町 405－５
川島町 保健センター
電話 0586－89－2634
羽島郡岐南町八剣７－107
岐南町役場 健康推進課
電話 058－247－1321
羽島郡笠松町長池 408－１
笠松町役場 福祉健康課
電話 058－388－7171
羽島郡柳津町大字佐波 3683 番地
柳津町役場 やないづもえぎの里
電話 058－270－1080

36
〔資料編〕

絡

口

５

医療救護に関する資料

災害時の歯科医療救護に関する協定書（羽島歯科医師会）
災害時において、災害救助法（昭和２２年法律第１１８号。以下「救助法」という。）及
び羽島郡二町（ 以下「甲」という。
）それぞれの地域防災計画に基づき、甲が実施する歯科医療救護の万全を期するため、甲と一般社団法人羽島歯科医師会（以下「乙」という。）との間において、次のとおり災害時の歯科医療救護に関して協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、救助法、岐阜県地域防災計画及び甲の防災計画に基づいて、甲が乙の協力を得て行う災害救助のうち、歯科医療救護活動について、必要な事項を定めるものとする。
（歯科医療救護計画）
第２条 乙は、歯科医療救護活動の円滑な実施を図るため、歯科医療救護班の編成、派遣
その他歯科医療救護の実施に関する歯科医療救護計画を策定し、これを甲に提出するものとする。
２ 乙は、歯科医療救護計画を変更したときは、速やかに変更後の歯科医療計画を提出す
るものとする。
（歯科医療救護班の派遣）
第３条 甲は、防災計画等に基づき歯科医療救護活動を実施する必要が生じた場合は、乙に対し災害時歯科医療救護体制確立の要請をするものとする。
２ 乙は、前項の規定により要請を受けた場合は、歯科医療救護計画に基づき歯科医療救
護班を編成し、災害現場等の救護所に派遣するものとする。
（歯科医療救護班に対する指揮）第４条 歯科医療救護班に対する指揮命令及び歯科医療救護活動に係る連絡調整は、甲の指定する者が行うものとする。
（歯科医療救護班の業務）
第５条 乙が派遣する歯科医療救護班は、原則として甲の定めた救護所において歯科救護活動を行うものとする。
２ 歯科医療救護班の業務は、次のとおりとする。
（１）歯科負傷者の治療優先度の選別（２）歯科負傷者に対する応急処置及び必要な歯科医療（３）収容歯科医療機関への転送の要否及び順位の決定（４）歯科診療記録等による身元確認の協力（５）その他必要な事項（歯科医療救護班の輸送）
第６条 乙所属の歯科医療班の輸送は、原則として乙が行うものとする。

37
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料（歯科医薬品等の供給）第７条 乙が派遣する歯科医療救護班が使用する歯科医薬品等は、当該歯科医療救護班が携帯するもののほか、甲が供給するものとする。
（収容歯科医療機関の指定）
第８条 乙は、甲が歯科傷病者の収容歯科医療機関を指定しようとするときは、これに協力するものとする。
（報告）
第９条 歯科医療救護班の班長は、必要な記録を行うとともに、甲及び乙に報告するものとする。
２ 乙は、業務災害又は物的損害が発生したときは、甲に報告するものとする。
（費用の弁償等）第１０条 甲の要請に基づき、乙が歯科医療救護活動を実施した場合に要する次の費用
は、甲を経由して岐阜県へ申請するものとする。
（１）歯科医療救護班の編成及び派遣に要する経費（２）歯科医療救護班が携帯した歯科医薬品を使用した場合の実費
２ 前項に定める費用弁償の額については、別に定めるものとする。
（扶助金）
第１１条 甲は、歯科医療救護班員の業務災害に対して扶助金を法令の定めるところにより申請の手続きをするものとする。
（歯科医療事故の処理）
第１２条 応急救護所等での歯科医療救護活動及び収容歯科医療機関における災害発生直後の歯科医療救護活動により生じた歯科医療事故については、甲の責任において対処するものとする。
２ 前項に規定する場合において、甲は、乙の会員に故意又は重大な過失がない限り、当該会員に対して求償しないものとする。
（実施細目）
第１３条 この協定を実施するための必要な事項については、別に定めるものとする。
（連絡窓口）
第１４条 この協定に関する甲の連絡窓口は、口腔衛生に関することを所掌する部署とする。連絡窓口に変更のあったときは、遅滞なく乙にその旨を連絡するものとする。
（協議）第１５条 前各条に定めのない事項及びこの協定実施にあたって疑義が生じた場合は、甲乙協議のうえ定めるものとする。
（適用）第１６条 この協定は、平成２６年 ３月

２０日から適用する。

38
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

この協定の締結を証するため本書３通を作成し、甲、乙署名のうえ、各自１通を保有する。
平成２６年 ３月 ２０日
甲

岐南町長 松原笠松町長 広江秀安
正明

乙一般社団法人 羽島歯科医師会
会 長
田中 資康

39
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

災害時の歯科医療救護に関する協定書実施細目（羽島歯科医師会）
平成２６年３月２０日付け羽島郡二町（ 以下「甲」という。）と一般社団法人羽島歯科医師会（以下「乙」という。
）との間で締結した災害時の歯科医療救護に関する協定（以下「協定」という。
）第１３条に基づき、次のとおり細目を定める。
（歯科医療救護班の派遣要請）
第１条 甲は、歯科医療救護班の派遣要請に際し、次の各号に定める事項を文書により、乙に通知するものとする。
（１）災害発生の日時及び場所（２）災害の原因及び状況（３）派遣を要する歯科医療救護班の数（４）派遣期間（５）派遣方法または手段（６）その他必要な事項
２ 甲の派遣要請は、羽島郡二町から羽島歯科医師会に対して行うことを原則とする。
（歯科医療救護班の編成）
第２条 歯科医療救護班の編成は、１班当たり歯科医師２人、歯科衛生士２人、その他１人とする。なお、そのうち歯科医師１人を班長とする。
（歯科医療救護活動の報告）
第３条 乙が協定第３条の規定により歯科医療救護班を派遣したときは、歯科医療救護活動終了後速やかに、各歯科医療救護班ごとの、次の各号に定める書類を取りまとめ、甲に提出するものとする。
（１）歯科医療救護活動報告書（様式第１号）（２）歯科医療救護班員名簿（様式第２号）（３）歯科医薬品等使用報告書（様式第３号）（事故報告）
第４条 乙は、協定第３条に基づく歯科医療救護活動において、歯科医療救護班員が負傷し、疾病にかかり、又は死亡したときは「事故報告書」（様式第４号）により、速やかに甲に報告するものとする。
（歯科医療救護班の指揮）第５条 協定第４条の規定により、甲が指定するものとは羽島歯科医師会の代表歯科医師とする。
（費用弁償等の請求）第６条 協定第１０条第１項第１号及び第２号に規定する費用については、乙が各歯科医
療救護班分取りまとめ、「歯科医療救護班に要した経費請求書」（様式第５号）により、甲に請求するものとする。
２ 協定第１１条に規定する扶助金については、支給を受けようとする者が 「扶助金支給申請書」（様式第６号）により甲に請求するものとする。
40
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料（費用弁償等の額）
第７条 協定第１０条第１項第１号に規定する費用弁償の額は岐阜県災害救助法施行細則（昭和３５年岐阜県規則第６７号）第９条の規定によるものとする。
２ 協定第１０条第１項第２号に規定する実費弁償の額は、使用した医薬品等にかかる実費とする。
３ 協定第１１条に規定する扶助金の支給については、災害に際し応急措置の業務に従事した者に係る損害補償に関する条例（昭和３７年岐南町条例第１２号）（昭和３８年笠松町条例第８号）に準ずるものとする。
（支払）第８条 甲は、前二条の規定により請求を受けた場合は、関係書類を確認し、速やかに支払ものとする。

41
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

様式第１号（第３条）

歯科医療
救護班名
月

日

歯科医療救護活動報告書
班長歯
科医師
氏名
歯科医療救護活動場所 患者数
措置の概要（注）１「患者数」欄には、男女別患者数を記入する。
２「備考」欄に、班の編成、活動期間を記入する。

42
〔資料編〕

経費

備考

５

医療救護に関する資料

様式第２号（第３条）

歯科医療救護班員名簿（歯科医療救護班出動編成票）
歯

科

医 療

救 護 班 出動 報 告 書

歯科医療救護班名
職名
班長

氏 名

住

所

区

歯科
医師

分
地区

日 時
自

至

地区

自

至

地区

自

至

解
日

散
時

月
時

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分
日
分

（使用車両の所属等）

摘要
計

人

（注）１ 本報告書は、医療救護班ごとに出動単位に作成する。
２ 班員の一部が途中で引上げ、或いは参加した時には、摘要欄にその旨記載する。
３ 従事（出動）を命じた担当者等が、適宜空白箇所に従事した事実の証明を行うものする。
４ 本報告書は、経費請求時に添えて提出する。

43
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

様式第３号（第３条）

医療医薬品等使用報告書
歯科医療
救護班名
品名

班長歯科医師
氏名
単位
呼称

単価

受入先

払

残

（円）

（円）
日

日

日

日

残品は医療機関に返品、購入品も医療機関より業者払（注）１ 備考欄に使用数量に見合う金額を記入する。
２ 本記録の控は、経費請求時に添えて提出する。
３ その時に記録できない部分は事後に整理する。

44
〔資料編〕

備考

日

日

使用額 計

日

計

円

５

医療救護に関する資料

様式第３号別紙

歯科医療品等使用簿
救護所所在地
医療救護班名
班長氏名
使用年月日

印
使用歯科医薬品等名

使用量
単位
数量

購入価格
単価
数量

備

考

45
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

様式第４号（第４条）

事故報告書

年
月
日 から
年
月
日までにおける災害時の歯科医療救護活動において、別紙のとおり事故傷病（死亡）者が発生しましたので、報告し
ます。

年

月

日

岐南町長 様社団法人 羽島郡歯科医師会
会長

46
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

様式第４号別紙

事故傷病（死亡）者概要
氏 名

性

別

班

名

程

度

男・女

年

齢

歳

住 所
職 種

勤務先

傷病名
外来・入院
受傷（発病）日時（

月

重傷・中等傷・軽傷

日）

医療機関名

年

月

日

時

分

年

月

日

時

分

受傷（発病）場所
死 亡

原 因

死 亡

日 時

死 亡

場 所

受
傷
・
発
病
・
死
亡
時
の
状
況

47
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

様式第５号（第６条）

歯科医療救護班に要した経費請求書
番
年
岐南町長

月

号
日

様
（住
（氏

所）
名）

歯科医療救護班に要した経費請求書の提出について
年
月
日から
年
月
日までにおける災害時の医療救護班派遣に要した諸経費の下記請求書を関係書類を添えて提出します。
１

歯科医療救護班員派遣旅費（別紙旅費請求書のとおり）

２

歯科医薬品等費（別紙のとおり）

３

歯科医療器具修繕費（別紙のとおり）

４

自動車借上費（別紙のとおり）

５

自動車用消耗燃料費（別紙のとおり）

添付書類（１）歯科医療救護活動報告書(様式第１号)（２）歯科医療救護班出動編成表（様式第２号）（３）歯科医薬品等使用報告書（様式第３号）（注）１ 各請求書のうち旅費については、各町の職員旅費請求書用紙により、その他は適宜の様式とする。
２ 歯科医薬品等手持ち品については、歯科医療救護班編成機関の請求とし、業者からの購入、借り上げ、又は修繕等の経費は業者の請求書を提出する。

48
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

様式第６号（第６条）

扶助金支給申請書
年月日

岐南町長 様
（住

所）

（氏

名）

災害時の歯科医療救護活動に関する協定第１１条の規定による扶助金を支給されたく別紙関係書類を添えて申請します。

負傷、疾
病又は死
亡した者
の状況

氏

名

住

所

職

種

性

傷病名

発 傷発 病
年月日

死亡原因

死亡年月日
療養開始年月日

年
年

月
月

日から
日まで

扶助金支
給基礎額

男・女

生年月
日

所属歯科医
療救護班名

勤務先

障害級別
休養日数

別

治癒年月日

休養期間中における業務上の収入の有無
岐阜県災害に伴う応急措置の業務に従事した者に対する損害補償に関する条例第 2 条

扶助金支給申請書
備考（注）１「扶助金支給基礎額」算出の証拠書類（事業主の証明又は市町村長の証明のあるもの。）を添付すること。（療養扶助金申請の場合は不要。）
２ 療養扶助金申請の場合は、医師の診断書及び療養費の領収書または請求書を添付すること。
３

休業扶助金申請の場合は、診断書（休業が必要と認められる期間の記録のあるもの。）及び事業主の証明書を添付する。
４ 障害扶助金申請の場合は、医師の意見を付した障害診断書を添付すること。
５ 遺族扶助金申請の場合は、受給順位を明らかにした書類を添付すること。
６ 葬祭扶助金申請の場合は、死亡診断書を添付すること。
７ 打切扶助金申請の場合は、療養経過を明らかにした診断書を添付すること。

49
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

災害時の医療救護活動等に関する協定書（岐阜県薬剤師会）
災害時において、災害救助法（昭和２２年法律第１１８号。以下「救助法」という。）及び岐阜県地域防災計画（昭和３７年策定。以下「防災計画」という。）に基づき岐阜県が実施責任を負う医療救護の万全を期するため、岐阜県（以下「甲」という。
）と社団法人岐阜
県薬剤師会（以下「乙」という。
）との間において、次のとおり災害時の医療救護活動及び医薬品等の供給に関して協定を締結する。
（目 的）
第１条 この協定は、救助法及び防災計画に基づいて、甲が乙の協力を得て行う災害救助のうち医療救護活動及び医薬品等の供給について、必要な事項を定めるものとする。
（薬剤師の派遣等）
第２条 甲は、救助法及び防災計画に基づき医療救護活動を実施する必要が生じた場合
は、乙に対し、岐阜県地震災害等医療救護計画に基づき編成される医療救護班への薬剤師の派遣を要請できるものとし、この場合、乙はこれに協力するものとする。
（薬剤師班の派遣等）
第３条 前条に規定するほか、甲は、救助法及び防災計画に基づき医療救護活動を実施する必要が生じた場合は、乙に対し薬剤師で組織する救護班（以下「薬剤師班」という。）の編成及び派遣を要請するものとする。
２ 乙は、前項の規定により甲から要請を受けた場合は、直ちに薬剤師班を編成し、甲又は市町村が設置する救護所、避難所、医薬品等の集積場所等に派遣するものとする。
３ 乙は、緊急やむを得ない事情により、甲の要請を受けることなく薬剤師班を派遣した
場合は、速やかに甲にその旨を報告し承認を得るものとする。
（薬剤師班に対する指揮命令等）
第４条 薬剤師班に対する指揮命令及び医療救護活動に係る連絡調整は、甲が指定する者が行うものとする。
（薬剤師班の業務）
第５条 薬剤師班の業務は、次のとおりとする。
（１）救護所、避難所等における傷病者等に対する調剤及び服薬指導（２）救護所、避難所、医薬品等の集積場所等における医薬品等の管理及び供給（３）避難所の衛生管理（４）前各号に掲げるもののほか、医療救護に必要な事項（薬剤師班の輸送）
第６条 甲は、医療救護活動が円滑にできるよう、薬剤師班の輸送について、必要な措置を取るものとする。
（医薬品等の供給）
第７条 乙が派遣する薬剤師班が使用する医薬品等は、原則として当該薬剤師班が携行するもののほか、甲が供給するものとする。
50
〔資料編〕

５

２

医療救護に関する資料

甲は、災害時の医薬品等の確保を図るため、必要があると認めたときには、乙に対し、乙及び乙の会員が保有する医薬品等について、供給を要請できるものとし、この場
合、乙はこれに協力するものとする。

（報 告）第８条 薬剤師班の班長は、第５条各号に掲げる業務を実施した場合は、必要な記録を行うとともに、乙に報告するものとする。
２ 乙は、前項の報告をとりまとめのうえ、甲に報告するものとする。
３ 乙は、薬剤師班が業務を行うに当たり、業務災害又は物的損害が発生したときは、甲に報告するものとする。
（実費弁償等）第９条 甲の要請に基づき、乙が医療救護活動等を実施した場合に要する次の経費は、甲が負担するものとする。
(1) 薬剤師班の編成及び派遣に要した実費(2) 薬剤師班が携行した医薬品等を使用した場合の実費(3) 乙が甲の要請に応じ供給した医薬品等の実費(4) 前各号に該当しない費用であって、この協定実施のために要したもの
２ 前項に定める実費弁償の額については、別に定めるものとする。
（扶助金）
第１０条 甲は、救助法に基づく医療救護活動に限り、薬剤師班員の業務災害に対して扶助金を同法の定めるところにより支給するものとする。
（市町村及び地域薬剤師会との調整）
第１１条 甲は、救助法に基づき、市町村が行う災害時の医療救護について、本協定に準じ、地域薬剤師会の協力を得て実施するよう、必要な調整を行うものとする。
２ 乙は、地域薬剤師会に対し、前項に定める市町村の医療救護体制の整備が行われるよう、必要な調整を行うものとする。
（実施細目）
第１２条 この協定を実施するための必要な事項については、別に定めるものとする。
（協 議）第１３条 前各条に定めのない事項及びこの協定実施にあたって疑義が生じた場合には、甲乙協議のうえ定めるものとする。
（有効期間）
第１４条 この協定の有効期間は、協定締結の日から起算して１年間とする。ただし、この協定の有効期間満了の日の１月前までに、甲乙いずれからも何らの意思表示もないと
きは、有効期間満了の日の翌日から起算して１年間この協定は延長され、以降同様とする。
この協定を証するため、本書を２通作成し、甲乙両者記名押印の上、各自その１通を保
有する。
51
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

平成２４年１月３１日

52
〔資料編〕

甲

岐阜市薮田南２丁目１番１号
岐阜県知事
古田 肇

乙

岐阜市九重町４丁目５番地
社団法人岐阜県薬剤師会
会 長
山崎 太

５

医療救護に関する資料

町内医療機関等一覧
令和４年４月１日現在
名

称

赤座医院上印食診療所

住

所

電話番号

診

療

科 目

上印食 7-12058-247-2626

内・小・呼

安藤内科おなかクリニック 上印食 5-5058-245-3300

内・小おおしろ内科

野中 2-94-１

058-249-1366

内・小岡山クリニック

徳田 5-101-1

058-268-0307

内・小・循

おくむらメモリークリニッ
下印食 3-14-1
ク

058-215-5509

脳神・心療内・精河合内科クリニック

八剣 8-43058-247-6630

内・消・小北田内科クリニック
岐南アイクリニック
岐南眼科
ぎなん皮ふ科クリニック
岐南ほんだクリニック
けやきクリニック
さかいだ耳鼻咽喉科

下印食 2-45
八剣 1-13
下印食 1-149-2
三宅 8-137
三宅 8-137
平島 5-118
八剣 1-178058-278-1030
058-240-1801
058-268-2828
058-259-4112
058-249-2288
058-216-3310
058-214-3322

内・小
眼・内
眼
皮・小
心療内・精
内・小・糖尿病・血液内科
耳・アサンライズクリニック

野中 3-220

058-247-3322

内・消・循・放しみずこどもクリニック

野中 3-34-1

058-248-3321

小しみず整形外科リハビリク
上印食 5-108-1
リニック

058-248-6011

整形・リハ

総合在宅医療クリニック

薬師寺 4-12058-213-7830

内つばめ在宅クリニック

平成 2-141-1

058-215-6050

内

なごやかクリニック

三宅 2-169058-201-1340

内・泌

森島整形外科徳田１-295058-272-3377

整外やまうちクリニック

八剣北 5-79-1

058-215-7771

外・脳外・内・整外・リハ

渡辺小児科

八剣１-24058-246-8882

小058-247-3307

内・婦058-240-0039

外・脳神・内・整外・リハ

サンライズ健康管理クリニ
野中 4-16ック
ック
さくらの舞医務室
徳田 1-79秋田歯科医院

三宅 2-119058-247-1196

歯科・小児皮・アレ・小・美皮膚

おがわ歯科クリニック

徳田 4-23-1

058-242-9666

歯科・小児歯科・口腔外科・矯正歯科

きたはら歯科クリニック

野中 5-31058-247-8168

歯科・小児歯岐南歯科クリニック

八剣北 4-87

058-248-1116

歯科・小児歯科

53
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

こころ歯科医院徳田 2-22-１

058-274-0118

歯科・小児歯科小島歯科医院平島 5-144058-245-2096

歯科・小児歯科

さかえ歯科クリニック

伏屋 4-63-1

058-240-0644

歯科・小児歯科高瀬歯科医院

上印食 3-138058-240-5050

歯科・小児歯科なな歯科クリニック

三宅 8-137058-259-4618

歯科・小児歯科

はる歯科クリニック

みやまち 1-48

058-273-2300

歯科・小児歯科・口腔外科・矯
正歯科

みやかわ歯科医院

下印食 3-22058-272-9988

歯科村田歯科医院

上印食 6-39

058-246-8848

歯科ゆう歯科クリニック

野中 2-35058-259-6480

歯科・小児歯科・口腔外科

ゴトウ歯科医院

八剣 1-32058-246-7215

歯科・小児歯科

54
〔資料編〕

５

医療救護に関する資料

町内薬局・薬店一覧
令和３年４月１日現在
名

称

住

所

電話番号

アオイ薬局三宅店

三宅１-174058-240-3321

ぎなん薬局

平島 5-120058-201-5151

クオールぎなん薬局

野中 3-211058-249-5135

クスリのアオキみやまち店

徳田 1-12058-214-2785

クルーズ薬局岐南店

八剣北 4-88

058-249-3070

コスモス調剤薬局岐南店

下印食 2-45058-215-1005

さくら薬局羽島岐南店

八剣 1-178058-240-2811

嘗草園漢方薬局

上印食 9-80

058-245-8650

スギ薬局岐南店

八剣 2-36058-249-6011

中部薬品/Ｖ－drug 岐南上印食薬局

上印食 5-53-2

058-201-1571

中部薬品/Ｖ－drug 岐南店

野中 2-88058-259-3166

ドラッグストアーゲンキー

徳田 4-20-1

058-215-5890

ドラッグユタカ岐南上印食店

上印食 6-18

058-249-3032

ドラッグユタカ岐南徳田店

徳田 3-182-１

058-275-9161

アルフレッサ日建産業㈱岐南センター

野中 4-93058-248-7100

ハートドラッグ岐南店

下印食 2-12-1

058-268-6789

ピノキオ薬局岐南店

八剣 1-22058-247-2247

ピノキオ薬局三宅店

三宅 6-138058-215-1656

ファミリー薬局

野中 3-34-１

058-249-3070

まみや調剤薬局岐南店

下印食 3-14-3

058-268-3050

宮川薬局

石原瀬 2-87

058-273-1062

三宅薬品

三宅 5-39058-246-7970

ワンダー薬局

八剣 1-22058-247-2247

Ｖ－drug 岐南上印食薬局

上印食 5-53-2

058-201-1571

Ｖ－drug 岐南徳田店

徳田 3-309

058-278-3661

岐南店

55
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料

岐阜県及び市町村災害時相互応援協定書（趣旨）
第１条 この協定は、県内の市町村において災害が発生し、災害を受けた市町村（以下「被災市町村」という。）独自では十分な応急対策及び復旧対策が実施できない場合に、災害対策基本法（昭和36年法律第223号）第67条第１項及び第68条第１項の規定に基づく県及び市町村相互の応援（以下「応援」という。）を円滑に実施するために必要な事項を定めるものとする。
（連絡体制）
第２条 県及び市町村は、あらかじめ相互応援のための連絡窓口を定め、災害が発生した場
合には、速やかに必要な情報を相互に連絡するものとする。
（応援の内容）第３条 応援の内容は、次の各号に掲げるものとする。
(1) 物資等の提供及びあっせん並びに人員の派遣
ア 食料、飲料水及び生活必需品並びにその供給に必要な資機材の提供及びあっせん
イ 被災者の救出、医療、防疫、施設の応急復旧等に必要な資機材の提供及びあっせん
ウ 救援及び救助活動に必要な車両、舟艇等の提供及びあっせん
エ 救援及び応急措置に必要な医療職、技術職、技能職等職員の派遣(2) 被災者の一時収容のための施設の提供及びあっせん(3) 清掃、防疫その他保健衛生のために必要な車両、施設の提供及びあっせん(4) 災害を受けた児童及び生徒の応急の教育の受け入れ(5) 緊急離着陸場等救援拠点の相互利用、緊急輸送路の共同啓開等必要な措置(6) 前各号に掲げるもののほか、特に要請がある事項（県の役割）
第４条 県は、被災市町村の市町村長から知事に応援の要求があった場合は、速やかに市町村間の連絡調整を行い、応援を実施するとともに、特に必要があると認めるときは、他の市町村長に応援を指示するものとする。
２ 県は、災害の規模、場所又は被災市町村からの応援の要求の内容から判断して、必要があると認めるときは、速やかに指定行政機関等の長に応急措置を要請し、又は他の都道府県の知事に応援を求めるものとする。
（応援の要求）第５条 被災市町村の市町村長は、次の各号に掲げる事項を明らかにして知事又は他の市町村長に対して応援の要求を行うものとする。
(1) 被害の状況(2) 第３条第１号アからウに掲げるものの品名及び数量(3) 第３条第１号エに掲げるものの職種別人員(4) 応援の場所及び応援場所への経路(5) 応援の期間(6) 前各号に掲げるもののほか、必要な事項
２ 前項の応援の要求を受けた他の市町村は、速やかに応援の内容を県に報告するものとする。

６

災害応援協定（市町村）に関する資料（応援経費の負担）
第６条 応援に要した経費は、別に定めがある場合を除き、応援を受けた被災市町村が負担する。
２ 応援を受けた被災市町村が前項に定める経費を支弁するいとまがなく、かつ応援を受けた被災市町村から要請があった場合は、応援を行った県又は市町村は、当該経費を繰替え支弁するものとする。
３ 第３条１号エの規定により派遣された職員（以下「応援職員」という。）が応援業務により負傷、疾病又は死亡した場合における公務災害補償に要する経費は、応援を行った県
又は市町村が負担する。
４ 応援職員が業務上第三者に被害を与えた場合において、その被害が応援業務の従事中に生じたものについては、応援を受けた被災市町村の負担とし、被災市町村への往復の途中において生じたものについては、応援を行った県又は市町村の負担とする。
５ 前各項により難い場合については、応援を受けた被災市町村と応援を行った県又は市町村とがその都度協議して定めるものとする。
（自主的な応援）第７条 被災市町村との連絡が取れない場合又は甚大な被害が予想される場合には、他の市町村は、自主的に職員を派遣し、被災市町村の被害状況等の情報を収集するとともに、
当該情報に基づいて必要な応援を行うことができるものとする。
２ 前項の応援については、被災市町村の市町村長から応援の要求があったものとみなす。
この場合において、被災市町村の情報収集に要した経費については、前条の規定にかかわらず自主的に職員を派遣した県又は市町村の負担とする。
３ 第１項の自主的に職員を派遣及び応援を行った市町村は、収集した情報及び応援の内
容を県に報告するものとする。
（岐阜県災害対策連絡会議の設置）第８条 県及び市町村は、この協定に基づく応援の推進及び円滑な実施のため、岐阜県災害対策連絡会議（以下「連絡会議」という。）を設置する。
２ 連絡会議の所掌事務は、次の各号に掲げるものとする。
(1) 応援体制、受入体制の整備に関すること。
(2) 物資及び資材の備蓄、整備及び点検に関すること。
(3) 防災施設及び設備の整備に関すること。
(4) 合同訓練に関すること。
(5) 前各号に掲げるもののほか、災害応急対策の実施の支障となるべき状態等の改善に関する事項
３ 連絡会議は、議長及び委員若干名をもって組織する。
４ 連絡会議に、専門の事項について調査するため、幹事会を置く。
（他の協定との関係）
第９条 この協定は、岐阜県広域消防相互応援協定、岐阜県防災ヘリコプター応援協定及び市町村が別に締結した災害時の相互応援に関する協定を妨げるものではない。
（その他）
第10条 この協定の実施に関し必要な事項は、別に定める。
２ この協定に定めのない事項については、県及び市町村が協議して定める。

57
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料

附則
１ この協定は平成10年４月１日から施行する。
２ この協定の締結を証するため、知事と各市町村長から委任を受けた岐阜県市長会会長、
岐阜県町村会会長が記名押印のうえ、各１通を保管し、各市町村長は、その写しを保管す
るものとする。
平成10年３月30日

58
〔資料編〕

岐 阜 県 知 事

梶原拓

岐阜県市長会会長

浅野勇

岐阜県町村会会長

中井

勉

６

災害応援協定（市町村）に関する資料

岐阜県及び市町村災害時相互応援協定書実施細目（趣旨）
第１条 この実施細目は、岐阜県及び市町村災害時相互応援協定（以下「協定」という。）
第10条第１項の規定に基づき、協定の実施に関し必要な事項を定めるものとする。
（連絡窓口）
第２条 協定第２条の連絡窓口は、岐阜県地域防災計画添付資料によるものとする。
（応援の要求の手続き）
第３条 協定第５条第１項の応援の要求は、電話等で行い、事後速やかに文書により手続きを行うものとする。
（県への応援の要求及び報告）第４条 知事への応援の要求及び協定第５条第２項並びに協定第７条第３項の報告については、原則として県災害対策本部の支部（県災害対策本部が設置されていない場合は県事務所）を通じて行うものとする。
（応援経費の負担）第５条 協定第６条第１項の応援を受けた被災市町村が負担する経費は、次の各号に掲げるものとする。
(1) 応援職員の派遣に要する経費については、応援を行った県又は市町村が定める規定により算定した当該応援職員の旅費及び諸手当の額の範囲内の額(2) 備蓄物資については、提供した物資の時価評価額及び輸送料(3) 購入物資については、当該物資の購入費及び輸送料(4) 車両、舟艇、機械器具等については、借上料、燃料費、輸送料及び破損又は故障が生じた場合の修理費(5) 施設の提供については、使用料又は借上料(6) 協定第３条第４号、第５号及び第６号については、その実施に要した経費
２ 協定第６条第２項の規定により県又は市町村が応援に要した経費を繰替え支弁した場
合には、知事又は市町村長は、関係書類を添え、当該経費の額を応援を要求した市町村長に請求するものとする。
（応援時の責務）
第６条 応援を行う市町村は、職員を派遣する場合には、応援職員が消費又は使用する食料、被服、寝具等を携行するよう努めるものとする。
（岐阜県災害対策連絡会議の組織）第７条 岐阜県災害対策連絡会議（以下「連絡会議」という。）の議長は、岐阜県総務部長
をもって充て、委員は岐阜県市長会会長及び岐阜県町村会会長が指名する者とする。
２ 議長は、会務を総理する。
３ 連絡会議の幹事会は、岐阜県消防防災課長及び市町村、県事務所の職員のうち議長が任命する者をもって組織する。
４ 幹事会に幹事長を置き、岐阜県消防防災課長をもって充てる。
５ 幹事長は、幹事会を掌理する。
６ 連絡会議の事務局は、岐阜県消防防災課内に置く。
７ 前各項に定めるもののほか、連絡会議の運営に関し必要な事項は、議長が連絡会議に諮って定めるものとする。

59
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料

附

則
１ この実施細目は平成10年４月１日から施行する。
２ この実施細目の締結を証するため、知事と各市町村長から委任を受けた岐阜県市長会
会長、岐阜県町村会会長が記名押印のうえ、各１通を保管し、各市町村長は、その写しを保管するものとする。
平成10年３月30日

60
〔資料編〕

岐 阜 県 知 事

梶原拓

岐阜県市長会会長

浅野勇

岐阜県町村会会長

中井

勉

６

災害応援協定（市町村）に関する資料

災害時相互応援協定（香川県綾歌郡宇多津町）
宇多津町と岐南町（以下「両町」という）は、いずれかの町において災害が発生したとき、又は、発生の恐れがある場合において、相手方の要請に応え、応急対策及び復旧対策が円滑に遂行されるよう、相互の応援体制について次のとおり協定を締結する。
（応援の種類）第１条 応援の内容は、次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 食料・飲料水及び生活必需品並びにその供給に必要な資器材の提供(2) 被害者の救出、救護及び防疫活動等に必要な資器材及び物資の提供(3) 救援及び救助活動に必要な資器材の提供(4) 応急対策及び復旧活動に必要な職員の派遣(5) 被災児童・生徒の受入れ(6) 被災者に対する住宅のあっせん(7) ボランティアのあっせん(8) 前各号に掲げるもののほか、特に要請があった事項（応援の要請）第２条 応援を要請するときは、次に掲げる事項を明らかにし、電話等により要請を行い、後日速やかに応援要請を提出するものとする。
(1) 被害状況(2) 必要とする物資等の品目及び数量(3) 必要とする職員の職種、人数及び活動内容(4) 応援場所、応援場所への経路、集合場所等(5) 児童・生徒の人数(6) 応援を必要とする期間(7) 前各号に定めるもののほか、特に希望する事項（応援の実施及び指揮）第３条 応援の要請を受けた町は、可能な限りにおいて応援に努めるものとする。
２ 職員の派遣を伴う応援については、原則として応援を要請した町の指揮のもと活動す
るものとする。
（災害時における自主的活動）
第４条 甚大な被害が予想される災害発生時には、通信途絶等により被災町から第２条の要請がない場合、被災を免れた町は速やかにその被災状況について自主的に情報収集を行うものとする。
２ 応援町は情報収集の結果、被害が甚大であると判断し、かつ、被災町と連絡ができない
場合は自主的に応援を行うことができる。
３ 応援町は災害直後、自主的な応援活動のため職員等を派遣する場合においては、職員自ら消費または使用する物資等を携行させるように努めるものとする。
４ 第２項による応援におついては、第２条の規定に基づく応援要請があったものとみな
す。

61
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料（応援経費の負担）
第５条 応援に要した経費は、原則として応援を要請した町の負担とする。ただし、両町の協議によってはこの限りではないものとする。
２ 応援町の職員がその応援業務に従事中に被った災害に対する補償は、応援を行った町が行うものとする。
３ 応援町の職員が応援業務に従事中に第三者に損害を与えた場合においては、被災地との往復途中に生じたものを除き、応援を要請した町がその賠償に要する費用を負担するものとする。
（連絡担当部課）第６条 両町は、あらかじめ相互応援に関する連絡担当部課を定め、第２条に掲げる要請に関する事項の連絡を確実、かつ円滑に行うものとする。
（体制の整備）第７条 両町は、この協定に基づき応援が円滑に行われるよう、防災に関する情報の共有を図り、必要な体制の整備に努めるものとする。
（(防災訓練の相互参加)
第８条 この協定に基づく相互応援が円滑かつ迅速に行われるよう、それぞれが行う防災訓練に相互に参加するよう努めるものとする。
（協議）第９条 この協定の実施に関し必要な事項及びこの協定に定めがない事項については、両町が協議して定めるものとする。
この協定の成立を証するため本書２通を作成し、双方記名押印のうえ、各自１通を保有する。
平成２４年７月１７日

香川県綾歌郡宇多津町
宇多津町長
谷川 俊博
岐阜県羽島郡岐南町
岐南町長
松原 秀安

62
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料

災害時相互応援協定書（京都府久世郡久御山町）
岐南町と久御山町（以下「両町」という。）は、いずれかの町において災害が発生したとき、又は発生のおそれがある場合において、相手方の要請に応え、応急対策及び復旧対策が円滑に遂行されるよう、相互の応援体制について次のとおり協定を締結する。
（応援の種類）第１条 応援の内容は、次の各号に掲げるとおりとする。
（１） 食糧・飲料水及び生活必需品並びにその供給に必要な資器材の提供（２） 被害者の救出、救護及び防疫活動等に必要な資器材及び物資の提供（３） 救援及び救助活動に必要な資器材の提供（４） 応急対策及び復旧活動に必要な職員の派遣（５） 前各号に掲げるもののほか、特に要請があった事項（応援の要請）第２条 応援を要請するときは、次に掲げる事項を明らかにし、電話等により要請を行い、後日速やかに応援要請書を提出するものとする。
（１） 被害状況（２） 必要とする物資等の品目及び数量等（３） 必要とする職員の職種、人数及び活動内容（４） 応援場所、応援場所への経路、集合場所等（５） 応援を必要とする期間（６） 前各号に定めるもののほか、特に要請する内容（応援の実施及び指揮）第３条 応援の要請を受けた町は、可能な限りにおいて応援に努めるものとする。
２ 職員の派遣を伴う応援については、原則として応援を要請した町の指揮のもと活動す
るものとする。
（災害時における自主的活動）
第４条 甚大な被害が予想される災害発生時には、通信途絶等により被災町から第２条の要請がない場合、被災を免れた町は速やかにその被災状況について自主的に情報収集を行うものとする。
２ 応援町は、情報収集の結果、被害が甚大であると判断し、かつ、被災町と連絡ができな
い場合は自主的に応援を行うことができる。
３ 応援町は、災害直後、自主的な応援活動のため職員等を派遣する場合においては、職員
自ら消費または使用する物資等を携行させるように努めるものとする。
４ 第２項による応援については、第２条の規定に基づく応援要請があったものとみなす。
（応援経費の負担）
第５条 応援に要した経費は、原則として応援を要請した町の負担とする。ただし、両町の協議によってはこの限りではないものとする。
２ 応援町の職員が応援業務従事中に被った災害に対する補償は、応援を行った町が行うものとする。
63
〔資料編〕

６

３

災害応援協定（市町村）に関する資料

応援町の職員が応援業務従事中に第三者に損害を与えた場合においては、被災地との往復途中に生じたものを除き、応援を要請した町がその賠償に要する費用を負担するものとする。

（連絡担当部課）第６条 両町は、あらかじめ相互応援に関する連絡担当部課を定め、第２条に掲げる要請に関する事項の連絡を確実、かつ円滑に行うものとする。
（体制の整備）第７条 両町は、この協定に基づき応援が円滑に行われるよう、防災に関する情報の共有を図り、必要な体制の整備に努めるものとする。
（防災訓練の相互参加）
第８条 この協定に基づく相互応援が円滑かつ迅速に行われるよう、それぞれが行う防災訓練に相互に参加するよう努めるものとする。
（協議）第９条 この協定の実施に関し必要な事項及びこの協定に定めがない事項については、両町が協議して定めるものとする。

この協定の成立を証するため本書２通を作成し、双方記名押印のうえ、各自１通を保有する。

平成２６年５月１６日

岐阜県羽島郡岐南町役場
岐南町長

松 原

秀

安

京都府久世郡久御山町
久御山町長

信 貴

康

孝

64
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料

岐阜県水道災害相互応援協定（目的）
第１条 この協定は、自然災害、渇水、水道施設事故等の水道災害の発生により、正常な給水に支障を来した岐阜県内の水道事業を行う市町村又は県営水道用水供給事業者（以下「被災水道事業者等」という。）に対して、岐阜県内において水道事業を行う市町村及び県営水道用水供給事業者（以下「水道事業者等」という。
）が岐阜県（以下「県」という。）の調整の下に行う相互応援活動について、必要な事項を定めるものとする。
（応援）
第２条 被災水道事業者等が、他の水道事業者等に応援を求めようとするときは、法令に特別の定めがある場合を除いて、原則として県に必要な措置を要請するものとする。
２ 県は、被災水道事業者等から前項の要請があった場合は、応援に関する調整を行うとともに、他の水道事業者等に対して応援の要請を行うものとする。
３ 被災水道事業者等が、県を通じずに直接他の水道事業者等に対し応援の要請を行った
場合は、できる限りすみやかに県に報告するものとする。
４ 応援の要請を受けた水道事業者等は、極力これに応じ、応援に努めるものとする。
（応援の内容）第３条 応援の内容は、おおむね次のとおりとする。
(1) 給水用資器材、応急復旧用資器材等の貸与又は提供(2) 応急給水作業(3) 応急復旧作業
２ 前項第２号及び第３号の作業期間は、原則として７日以内とし、継続する場合は応援を受ける水道事業者等（以下「被応援水道事業者等」という。）、応援を実施する水道事業者
等（以下「応援水道事業者等」という。
）及び県の協議による。
（応援体制）
第４条 応援水道事業者等が派遣する職員（以下「応援職員」という。）は、必要に応じ必
要な食糧、被服、資金等を携行するものとする。
２ 応援職員は、応援水道事業者等の名前を表示する標識を着用するものとする。
（被応援体制）第５条 被応援水道事業者等は、状況に応じ、応援職員の宿舎のあっせん等必要な便宜を供与するものとする。
（経費の負担）第６条 応援に要する経費については、法令に特段の定めがある場合を除き、次のとおりとする。
(1) 応急給水、応急復旧及び応急復旧用資材に要する経費は、被応援水道事業者等が負担する。
(2) 応援職員の人件費及び旅費は、応援水道事業者等が負担する。
(3) 応援職員が、応援に係る業務により負傷し、疾病にかかり、障害の状態となり、又は死亡した場合における災害補償は、応援水道事業者等の負担とする。
(4) 応援職員が応援に係る業務により第三者に損害を与えた場合においては、原則として、その損害が応援業務中に生じたものについては被応援水道事業者等が、被応援水道事業者等への往復途中に生じたものについては応援水道事業者等がその損害を賠償す
るものとする。
２ 前項各号の定めにより難いときは、関係水道事業者等が協議して定めるものとする。
65
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料（協議）第７条 この協定の実施に関し必要な事項は、別に定めるものとする。
２ この協定に定めない事項については、前項により定める事項を除き、その都度協議して定めるものとする。
附 則
この協定は、平成９年４月１日から施行する。
この協定の成立を証するため、水道事業者等を「甲」とし、県を「乙」として、関係者記
名押印の上、原本を乙が、写しを甲が保有する。

平成９年４月１日

66
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料

上水道相互連絡管設置に関する協定書〔笠松町〕
笠松町（以下「甲」という。
）と岐南町（以下「乙」という。）は、災害時等の緊急支援のため配水管を連絡し、相互に応援配水を行うため、次のとおり協定を締結する。
（総則）
第１条 甲及び乙は、それぞれの給水区域において配水が不可能となった場合、その住民の用に供する目的で相互に応援配水（以下「応援配水」という。）を行うため、配水連絡管（以下「連絡管」という。
）を設置するものとする。
（設置地点及び位置）
第２条 連絡管の設置地点は、次のとおりとし、その設置位置は別紙図面のとおりとする。
設置位置Ⅰ
笠松町米野字西起88番地先 ・ 岐南町野中７丁目127番地先
設置位置Ⅱ
笠松町松栄町118番地先 ・ 岐南町石原瀬２丁目89番地先（連絡管工事）第３条 連絡管の設置工事の施行は、甲と乙がそれぞれの費用で行政区域における工事を施行するものとする。
（維持管理）
第４条 連絡管の維持管理は、甲と乙がそれぞれの行政区域内を管理するものとする。ただし、接続仕切弁は甲及び乙の行政区域にかかわらず、設置位置Ⅰについては甲、設置位置
Ⅱについては乙の管理とする。
（応援配水の開始と完了）
第５条 甲及び乙は、応援配水の必要が生じた場合は、速やかに連絡を取り、事前に別記様式による応援配水依頼書（以下「依頼書」という。
）を提出するものとする。ただし、緊急を要する場合には、後日速やかに依頼書を提出しなければならない。
２ 応援配水の開始及び完了に伴う接続仕切弁の開閉は、甲乙双方が立ち会いのもとで実施するものとする。
（応援配水の期間）
第６条 応援配水の期間は、甲乙が協議して決定するものとする。
（応援配水に係る経費等）
第７条 応援配水にかかる経費等（水道料金を含む。）の負担は、原則として岐阜県水道災
害相互応援協定（平成９年４月１日締結）第６条の規定によるものとするが、これによりがたい場合は、災害時の被害状況により、甲乙が協議して定めるものとする。
（応援配水の制限）
第８条 甲及び乙は、応援配水の実施によって、それぞれの行政区域内における通常の配水に支障を生じ、又は、生じるおそれがある場合は、一時的に応援配水の配水量、配水時間等について制限することができる。
２ 甲及び乙は、前項の制限を行う時は事前に当該内容について連絡するものとする。ただし、緊急を要する場合には、制限後速やかに連絡しなければならない。
（水質の確認）第９条 甲及び乙は、応援配水に際して連絡管内の滞留水の排水を行い、水質の安全を確認の上通水するものとする。

67
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料（協定の有効期間）
第10条 この協定の有効期間は、協定締結の日から１年間とする。ただし、期間満了の１月前までに異議の申し立てが無い場合には、更に１年間延長されたものとみなし、以後もこれに準ずるものとする。
（その他）
第11条 この協定に定めのない事項又はこの協定について疑義が生じた場合は、甲乙協議の上定めるものとする。

この協定は、平成18年１月20日から施行する。
この協定の締結を証するため本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自その１通を保有する。

平成18年１月20日

甲：岐阜県羽島郡笠松町司町１
笠松町長
広 江 正 明乙：岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長
片 桐 博 彰

68
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料

上水道相互連絡管設置に関する協定書〔岐阜市・羽島市・笠松町〕
岐阜市、羽島市、岐南町及び笠松町の各市町（以下「協定市町」という。）は、災害時や事故時における緊急支援のため配水管を連絡し、相互に応援配水を行うため、次のとおり協定を締結する。
（総則）
第１条 協定市町は、それぞれの給水区域において配水が不可能となった場合に、住民の生活に必要な水を確保することを目的とした応援配水を行うため、配水連絡管（以下「連絡管」という。
）を設置するものとする。
（設置地点及び位置）
第２条 連絡管の設置地点は別表のとおりとし、その設置位置は別紙図面のとおりとする。
（連絡管工事）第３条 連絡管の設置工事は、協定市町がそれぞれの費用でそれぞれの行政区域について施工するものとする。
（維持管理）
第４条 連絡管の維持管理は、協定市町がそれぞれの行政区域内を管理するものとする。ただし、接続仕切弁は、接続する行政区域に応じて、関係する協定市町が協議の上施工するものとする。
（応援配水の依頼等）
第５条 協定市町は、応援配水の必要性が生じた場合は、速やかに応援配水を依頼する協定
市町に連絡を取り、事前に別記様式による応援配水依頼書（以下「依頼書」という。）を提出するものとする。ただし、緊急を要する場合は、後日速やかに依頼書を提出するものとする。
２ 応援配水の開始及び完了に伴う接続仕切弁の開閉は、関係する協定市町が立会いの上実施するものとする。
（応援配水の期間）
第６条 応援配水の期間は、関係する協定市町が協議をして決定するものとする。
（応援配水に係る経費等）
第７条 応援配水に係る経費等（水道料金を含む。
）の負担は、原則として岐阜県水道災害相互応援協定（平成９年４月１日締結）第６条に定めるところによる。ただし、これによりがたいと認められる場合は、災害時等の状況により、関係する協定市町が協議をして定めるものとする。
（応援配水体制）第８条 応援配水を依頼された協定市町は、応援配水の実施によって、その行政区域内における通常の配水に支障を生じ、又は生じるおそれがある場合は、応援配水を依頼した協定
市町及び他の協定市町にその旨を連絡するものとする。
２ 前項の場合において、応援配水を依頼した協定市町は、他の協定市町からの応援配水が受けられるよう、第５条の規定により応援配水の依頼等を行うものとする。
（水質の確認）第９条 協定市町は、応援配水に際して連絡管内の滞留水の排水を行い、水質の安全を確認した上で通水するものとする。

69
〔資料編〕

６

災害応援協定（市町村）に関する資料（協定の有効期間）
第10条 この協定の有効期間は、協定締結の日から１年間とする。ただし、期間満了の１月前までに協定市町から申し出がない場合は、更に１年間更新し、以後もこれに準ずるもの
とする。
（その他）
第11条 この協定に定めのない事項及びこの協定について疑義が生じた場合は、協定市町が協議の上定めるものとする。
（協定の発効）第12条 この協定は、平成19年４月１日から効力を生ずるものとする。
この協定の締結を証するため本書４通を作成し、各協定市町は署名押印の上、各自その１通を保有する。

平成19年３月29日

岐阜県岐阜市今沢町18番地
岐 阜 市 長細 江 茂

光

岐阜県羽島市竹鼻町55番地
羽 島 市 長白 木 義

春

岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐 南 町 長片 桐 博 彰岐阜県羽島郡笠松町司町１番地
笠 松 町 長
廣 江 正

70
〔資料編〕

明

７

災害応援協定（民間）に関する資料

岐南町の災害応援協力に関する協定書の締結について（(社)岐阜土木工業会）
協定(社)岐阜土木工業会（協定書掲載）

先

事

業

者 名

㈱

板

橋 組

加

藤

組 ㈱

代 表

理事長

者 名

速水 將達

日 建 重 機 ㈱（目的）
第１条 この協定は、岐南町（以下「甲」という。
）が定める地域防災計画に基づく被災者の救出及び社会基盤施設の応急復旧に関して、岐南町が、(社)岐阜土木工業会（以下「乙」という。
）に応援協力を求めるに当たり、必要な事項を定めることを目的とする。
（応援協力）
第２条 岐南町の地域に災害対策基本法第２条第１項に規定する災害が発生し、甲が緊急に被災者の救出及び社会基盤施設の応急復旧を行う必要がある場合には、乙は構成員による「緊急防災隊」を組織して、建設機械、資材、労力等を確保し、次の各号に定める応急措置を行うこととする。
(1) 緊急防災隊により、被災現場へ赴き、自主防災会、警察、消防及びその他行政機関等と連携し、倒壊家屋等からの被災者の救出を支援すること（以下「被災者救出支援」という。
）。
(2) 社会基盤施設の災害の拡大を防止し、応急復旧を行うこと（以下「施設応急復旧」という。
）。
２ 乙は、迅速な被災者救出支援及び施設応急復旧を実施するため、あらかじめ乙の構成員による必要な体制の確保に努めるものとする。
３ 被災者救出支援については、乙の状況の許す範囲において行うものとする。
（応援協力の要請手続き等）
第３条 甲は、災害が発生し、必要と認めるときは、書面又は口頭で乙に応援協力を要請するものとする。ただし、被災者救出支援に緊急を要するとき又は災害により通信連絡が不能となり甲が要請できない状況にあるときは、乙の判断により被害状況を把握し、被災者救出支援及び施設応急復旧を行うものとする。
（経費の負担）第４条 応援協力に関する経費は、甲が負担するものとする。
（その他）
第５条 この協定を実施するために必要な事項及びこの協定について疑義が生じた事項については、甲と乙とが誠意をもって協議して定めるものとする。
（適用）
第６条 この協定は、平成 15 年 12 月 16 日から適用する。
この協定の証として本書を２通作成し、甲、乙記名押印の上、各自１通を保有する。

71
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

平成 15 年 12 月 16 日

甲

岐南町
代表者

乙

岐南町長

勝

速 水 將

達

社団法人岐阜土木工業会
代表者

理 事 長

72
〔資料編〕

伏 屋 征

７

災害応援協定（民間）に関する資料

岐南町の災害応援協力に関する協定書（三起建設㈲）（目的）
第１条 この協定は、岐南町（以下「甲」という。
）が定める地域防災計画に基づく被災者の救出及び社会基盤施設の応急復旧に関して、岐南町が、三起建設有限会社（以下「乙」という。
）に応援協力を求めるにあたり、必要な事項を定めることを目的とする。
（応援協力）
第２条 岐南町の地域に災害対策基本法第２条第１項に規定する災害が発生し、甲が緊急に被災者の救出及び社会基盤施設の応急復旧を行う必要がある場合には、乙は構成員による「緊急防災隊」を組織して、建設機材、資材、労力等を確保し、次の各号に定める応急措置を行うこととする。
(1) 緊急防災隊により、被災現場へ赴き、自主防災会、警察、消防及びその他の行政機関等と連携し、倒壊家屋等からの被災者の救出を支援すること(以下「被災者救出支援」という。)(2) 社会基盤施設の災害の拡大を防止し、応急復旧を行うこと(以下「施設応急復旧」という。)
２ 乙は、迅速な被災者救出支援及び施設応急復旧を実施するため、あらかじめ乙の構成員による必要な体制の確保に努めるものとする。
３ 被災者救出支援については、乙の状況の許す範囲において行うものとする。
（応援協力の要請手続き等）
第３条 甲は、災害が発生し、必要と認めるときは、書面又は口頭で乙に応援協力を要請するものとする。ただし、被災者救出支援に緊急を要するとき又は災害により通信連絡が不能となり甲が要請できない状況にあるときは、乙の判断により被害状況を把握し、被災者救出支援及び施設応急復旧を行うものとする。
（経費の負担）第４条 応援協力に関する経費は、甲が負担するものとする。
（その他）
第５条 この協定を実施するために必要な事項及びこの協定について疑義が生じた事項については、甲と乙が誠意をもって協議して定めるものとする。
（適用）
第６条 この協定は、平成 15 年 12 月 16 日から適用する。
この協定の証として本書を２通作成し、甲、乙、記名押印の上、各自１通を保有する。
平成 15 年 12 月 16 日

甲

岐南町
代表者

乙

岐南町長

伏 屋

岐阜県羽島郡岐南町八剣北６丁目 30 番地
三起建設有限会社
代表者
代表取締役
板 橋
TEL (058)248-6773

征 勝

一 郎

73
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

岐南町の災害応援協力に関する協定書（名岐住宅㈱）（目的）第１条 この協定は、岐南町（以下「甲」という。
）が定める地域防災計画に基づく被災者の救出及び社会基盤施設の応急復旧に関して、岐南町が、名岐住宅株式会社（以下「乙」という。
）に応援協力を求めるにあたり、必要な事項を定めることを目的とする。
（応援協力）
第２条 岐南町の地域に災害対策基本法第２条第１項に規定する災害が発生し、甲が緊急に被災者の救出及び社会基盤施設の応急復旧を行う必要がある場合には、乙は構成員による「緊急防災隊」を組織して、建設機材、資材、労力等を確保し、次の各号に定める応急措置を行うこととする。
(1) 緊急防災隊により、被災現場へ赴き、自主防災会、警察、消防及びその他の行政機関等と連携し、倒壊家屋等からの被災者の救出を支援すること(以下「被災者救出支援」という。)(2) 社会基盤施設の災害の拡大を防止し、応急復旧を行うこと(以下「施設応急復旧」という。)
２ 乙は、迅速な被災者救出支援及び施設応急復旧を実施するため、あらかじめ乙の構成員による必要な体制の確保に努めるものとする。
３ 被災者救出支援については、乙の状況の許す範囲において行うものとする。
（応援協力の要請手続き等）
第３条 甲は、災害が発生し、必要と認めるときは、書面又は口頭で乙に応援協力を要請するものとする。ただし、被災者救出支援に緊急を要するとき又は災害により通信連絡が不能となり甲が要請できない状況にあるときは、乙の判断により被害状況を把握し、被災者救出支援及び施設応急復旧を行うものとする。
（経費の負担）第４条 応援協力に関する経費は、甲が負担するものとする。
（その他）
第５条 この協定を実施するために必要な事項及びこの協定について疑義が生じた事項については、甲と乙が誠意をもって協議して定めるものとする。
（適用）
第６条 この協定は、平成 15 年 12 月 16 日から適用する。
この協定の証として本書を２通作成し、甲、乙、記名押印の上、各自１通を保有する。
平成 15 年 12 月 16 日

甲

岐南町
代表者

岐南町長

伏

屋

征 勝

乙
岐阜県羽島郡岐南町伏屋９丁目 70 番地
名岐住宅株式会社
代表者
代表取締役
小 島
豊 司

74
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

岐南町の災害応援協力に関する協定（名岐水道(株)）(目 的)
第１条 この協定は岐南町(以下「甲」という。)が定める地域防災計画に基づく被災者の救援及び社会基盤施設の応急復旧に関して、岐南町が、名岐水道株式会社(以下「乙」という。)に応援協力を求めるにあたり、必要な事項を定めることを目的とする。
(応援協力)
第２条 岐南町に災害対策基本法第 2 条第 1 項に規定する災害が発生し、甲が緊急に被災者の救援及び社会基盤施設の応急復旧を行う必要がある場合に、甲は乙に応援協力を要請する。
２ 乙は甲の要請に基づき、乙構成員による救援復旧支援組織を編成し、建設機械、資材、労力等を確保し、次の各号に定める救援復旧措置を行うものとする。
(1) 救援復旧支援組織は、被災現場に赴き、自主防災組織、警察、消防及びその他の行政機関等と連携し、倒壊家屋等からの被災者の救援を支援する(以下「被災者救援支援」という。)。
(2) 社会基盤施設の災害の拡大を防止し、応急復旧を行う(以下｢施設応急復旧｣という。
３ 乙は、迅速な被災者救援支援及び施設応急復旧を実施するため、あらかじめ必要な体制の確保に努めるものとする。
４ 被災者救援支援については、乙の状況の許す範囲において行うものとする。
(応援協力の要請手続き等)第３条 甲は、災害が発生し、必要と認めたときは、書面又は口頭で乙に応援協力を要請するものとする。ただし、被災者救援支援及び施設応急復旧に緊急を要するとき又は災害により、甲が要請できない状況にあるときは、乙の判断により、被害状況を把握し、被災者救援支援及び施設応急復旧を行うものとする。
（経費の負担）第４条 応援協力に関する経費は、甲が負担するものとする。
(協 議)
第５条 この協定を実施するために必要な事項が生じた場合又は疑義が生じた場合については、甲及び乙が誠意をもって協議する。
（有効期限）
第６条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない限り同一内容をもつて継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、1 ケ月前までに相手方に書面により、申し出るものとする。
この協定を証するため、本書 2 通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが 1 通保有す
るものとする。
令和元年６月１３日
甲岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

乙

松

原 秀 安

岐阜県羽島郡岐南町伏屋 9 丁目 70 番地
名岐水道株式会社
代表取締役
井 戸
井
75
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

岐南町の災害応援協力に関する協定書（丸秀大塚建設㈱）（目的）第１条 この協定は、岐南町（以下「甲」という。
）が定める地域防災計画に基づく被災者の救出及び社会基盤施設の応急復旧に関して、岐南町が、丸秀大塚建設株式会社（以下「乙」という。
）に応援協力を求めるにあたり、必要な事項を定めることを目的とする。
（応援協力）
第２条 岐南町の地域に災害対策基本法第２条第１項に規定する災害が発生し、甲が緊急に被災者の救出及び社会基盤施設の応急復旧を行う必要がある場合には、乙は構成員による「緊急防災隊」を組織して、建設機材、資材、労力等を確保し、次の各号に定める応急措置を行うこととする。
(1) 緊急防災隊により、被災現場へ赴き、自主防災会、警察、消防及びその他の行政機関等と連携し、倒壊家屋等からの被災者の救出を支援すること(以下「被災者救出支援」という。)(2) 社会基盤施設の災害の拡大を防止し、応急復旧を行うこと(以下「施設応急復旧」という。)
２ 乙は、迅速な被災者救出支援及び施設応急復旧を実施するため、あらかじめ乙の構成員による必要な体制の確保に努めるものとする。
３ 被災者救出支援については、乙の状況の許す範囲において行うものとする。
（応援協力の要請手続き等）
第３条 甲は、災害が発生し、必要と認めるときは、書面又は口頭で乙に応援協力を要請するものとする。ただし、被災者救出支援に緊急を要するとき又は災害により通信連絡が不能となり甲が要請できない状況にあるときは、乙の判断により被害状況を把握し、被災者救出支援及び施設応急復旧を行うものとする。
（経費の負担）第４条 応援協力に関する経費は、甲が負担するものとする。
（その他）
第５条 この協定を実施するために必要な事項及びこの協定について疑義が生じた事項については、甲と乙が誠意をもって協議して定めるものとする。
（適用）
第６条 この協定は、平成 15 年 12 月 16 日から適用する。
この協定の証として本書を２通作成し、甲、乙、記名押印の上、各自１通を保有する。
平成 15 年 12 月 16 日

甲

岐南町
代表者

乙

岐南町長

伏 屋

征 勝

岐阜県羽島郡笠松町米野 551 番地
丸秀大塚建設株式会社
代表者
代表取締役

大 塚

隆 夫

76
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

岐南町の災害応援協力に関する協定（(有)木下建設）(目 的)
第 1 条 この協定は岐南町(以下「甲」という。)が定める地域防災計画に基づく被災者の救援及び社会基盤施設の応急復旧に関して、岐南町が、有限会社木下建設(以下「乙」という。)に応援協力を求めるにあたり、必要な事項を定めることを目的とする。
（応援協力）
第２条 岐南町に災害対策基本法第 2 条第 1 項に規定する災害が発生し、甲が緊急に被災者の救援及び社会基盤施設の応急復旧を行う必要がある場合に、甲は乙に応援協力を要請する。
２ 乙は甲の要請に基づき、乙構成員による救援復旧支援組織を編成し、建設機械、資材、労力等を確保し、次の各号に定める救援復旧措置を行うものとする。
(1) 救援復旧支援組織は、被災現場に赴き、自主防災組織、警察、消防及びその他の行政機関等と連携し、倒壊家屋等からの被災者の救援を支援する(以下「被災者救援支援」という。)。
(2)社会基盤施設の災害の拡大を防止し、応急復旧を行う(以下｢施設応急復旧｣という。)
３ 乙は、迅速な被災者救援支援及び施設応急復旧を実施するため、あらかじめ必要な体制の確保に努めるものとする。
４ 被災者救援支援については、乙の状況の許す範囲において行うものとする。
（応援協力の要請手続き等）
第３条 甲は、災害が発生し、必要と認めたときは、書面又は口頭で乙に応援協力を要請するものとする。ただし、被災者救援支援及び施設応急復旧に緊急を要するとき又は災害により、甲が要請できない状況にあるときは、乙の判断により、被害状況を把握し、被災者救援支援及び施設応急復旧を行うものとする。
（経費の負担）第４条 応援協力に関する経費は、甲が負担するものとする。
（協 議）
第５条 この協定を実施するために必要な事項が生じた場合又は疑義が生じた場合については、甲及び乙が誠意をもって協議する。
（有効期限）
第６条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもつて継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、1 ケ月前までに相手方に書面により、申し出るものとする。
この協定を証するため、本書 2 通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが 1 通保有す
るものとする。
平成 28 年 8 月 10 日
甲乙岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長
松 原 秀 安岐阜県羽島郡岐南町三宅７丁目 180 番地
有限会社 木下建設
代表取締役
木 下 俊 夫
77
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

岐南町の災害応援協力に関する協定（(有)加藤土木）（目 的）
第１条 この協定は岐南町(以下「甲」という。)が定める地域防災計画に基づく被災者の救援及び社会基盤施設の応急復旧に関して、岐南町が、有限会社加藤土木(以下「乙」という。)に応援協力を求めるにあたり、必要な事項を定めることを目的とする。
（応援協力）
第２条 岐南町に災害対策基本法第 2 条第 1 項に規定する災害が発生し、甲が緊急に被災者の救援及び社会基盤施設の応急復旧を行う必要がある場合に、甲は乙に応援協力を要請する。
２ 乙は甲の要請に基づき、乙構成員による救援復旧支援組織を編成し、建設機械、資材、労力等を確保し、次の各号に定める救援復旧措置を行うものとする。
(1) 救援復旧支援組織は、被災現場に赴き、自主防災組織、警察、消防及びその他の行政機関等と連携し、倒壊家屋等からの被災者の救援を支援する(以下「被災者救援支援」という。)(2) 社会基盤施設の災害の拡大を防止し、応急復旧を行う(以下｢施設応急復旧｣という。)
３ 乙は、迅速な被災者救援支援及び施設応急復旧を実施するため、あらかじめ必要な体制の確保に努めるものとする。
４ 被災者救援支援については、乙の状況の許す範囲において行うものとする。
（応援協力の要請手続き等）
第３条 甲は、災害が発生し、必要と認めたときは、書面又は口頭で乙に応援協力を要請するものとする。ただし、被災者救援支援及び施設応急復旧に緊急を要するとき又は災害により、甲が要請できない状況にあるときは、乙の判断により、被害状況を把握し、被災者救援支援及び施設応急復旧を行うものとする。
（経費の負担）第４条 応援協力に関する経費は、甲が負担するものとする。
（協 議）
第５条 この協定を実施するために必要な事項が生じた場合又は疑義が生じた場合については、甲及び乙が誠意をもって協議する。
（有効期限）
第６条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない限り同一内容をもつて継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、1 ケ月前までに相手方に書面により、申し出るものとする。
この協定を証するため、本書 2 通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが 1 通保有す
るものとする。

78
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

平成 28 年 8 月 10 日
甲岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

乙

松 原 秀

安

岐阜県羽島郡岐南町八剣北 1 丁目 113 番地
有限会社 加藤土木
代表取締役
加 藤 直 之

79
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

非常災害用井戸指定に関する覚書
非常災害用井戸の指定に関して、次のとおり、覚書を締結する。
１（別紙のとおり） （以下、「乙」という。）は、保有する井戸（飲料用・その他）、
（深・
浅井戸）、
（非常用電源有・無）に関して、町（以下、「甲」という。）が非常災害用井戸に指定することを了承するとともに、災害時に、甲の要請に応じて、井戸水を飲料水又は生活用水として無償で提供する。

２

乙は、非常災害用井戸に指定されたことを自治会長等の町民に情報提供することを承諾する。

３

甲は、乙の井戸水の提供に係わる下水道使用料の減免を図るものとする。

４

井戸水の提供に際して汲み上げポンプが故障した場合、故障の原因に応じて、甲、乙双方が協議して対処する。

５

提供する井戸水量は、乙の判断によるものとし、井戸水の提供に起因すると考えられる
井戸水の枯渇が発生しても、甲は、一切の責務を負わないものとする。

６

この覚書の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから覚書解消の申し出がない限り同一内容をもって継続するものとする。解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出る
ものとする。
また、乙は、井戸を廃棄等し、井戸水の提供ができなくなった場合は、速やかに甲に通知し、この覚書を解消する。

７

この覚書に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、甲乙協議の上、決定するものとする。
この覚書を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

平成２４年１０月１日

甲 岐南町長乙松(別紙のとおり)

80
〔資料編〕

原

秀 安

７

災害応援協定（民間）に関する資料

別紙

非常災害用井戸覚書締結者名簿
№

保有法人等

校区
区分

ＴＥＬ
（058）

住

所

052
412-3235

名古屋市中村区稲葉地町2-83-1

271-1011

みやまち１丁目177番地

プレジデントビル

245-2323

みやまち１丁目218番地

４㈱油喜

272-1361

みやまち１丁目32番地

５

中日本タイヤ㈱246-8181

上印食６丁目85番地

６

岐阜名鉄タクシー㈱岐南営業所

246-1611

上印食６丁目35番地
岐阜市大黒町4丁目21

７

㈲ポニー

245-2264

上印食６丁目29番地

８

小木曽不動産㈱（サンハイツオギソ）

246-1703

９

第一石油㈱245-1436245-0184

上印食５丁目84番地

10

アクアポリス㈱240-3535

上印食５丁目123番地

11
12

14
15

㈱増田精工
ステーキしらかわ
ギフト館サワセイ 岐南店㈱サワセイ
吉村プレス工業㈱バロン警備保障㈱246-3211247-1129248-13340568-76-7111
245-1826247-7645

八剣１丁目60番地
八剣北１丁目125番地
八剣北１丁目190番地
小牧市中央1-200
八剣北３丁目188番地
八剣北３丁目174番地

16

㈱万歳家具

0586-87-0149

17
18
19

㈱名紳 岐南店㈱三富㈲ダイドー製菓

245-5688
247-5511
259-3537

八剣７丁目148番地
八剣１丁目73番地
八剣７丁目75番地
平成２丁目100番地

20

第二岐南ビル246-7665

上印食２丁目30番地

21
22

㈲佐藤商会
三菱ふそうトラック・バス㈱247-2581
245-9111

上印食１丁目297番地
上印食７丁目89番地

１

ブルースカイロジスティクス(株)２㈱加藤鉄工バーナー製作所

３

13

西

北

みやまち１丁目139番地

上印食１丁目215番地(上印食１丁目277番地)(岐阜市金園町９－１７)

一宮市木曽川町門間字角田35

81
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

校区
区分

ＴＥＬ
（058）
247-4338
248-0111
246-2758245-2824247-5995
247-1106245-2267
247-3531
247-2040
246-3205245-3036245-1512245-2050
0584-89-1101

№

保有法人等

23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

サモア
岐商鋼材㈱
㈱丸徳倉庫運輸
林製本㈱㈱ビクトリア㈲トクシュ技研
ピオ㈱ジャパーメン
岐阜地区学校給食米飯協同組合㈱Ｒ’s ダイニング㈲ふせや餅店
亀屋商事㈱
城南運輸㈱

36

タカケンサンシャイン㈱37㈲ブティック藤

248-154038

わかば農園㈱247-9590

246-3111

三宅４丁目170番地２〃

三宅４丁目81番地
三宅３丁目294番地

44

岐阜スズキ販売㈱264-8133

45
46

岐南コーポ
㈱タム．タム岐阜店

246-7970
052-509-5607

47

岐阜商工信用組合

265-2241

48
49
50
51
52
53
54

㈱アクシス
㈱深尾鉄工所
ローヤル製菓㈱㈱浅野木型
共同高圧ガス工業㈱㈱バイパス給食センター
井村屋㈱259-6197247-6955245-9608247-1406245-8047
245-9381
247-6750

42

82
〔資料編〕

野中４丁目75番地
野中２丁目24番地
野中５丁目17番地
野中７丁目16番地
伏屋３丁目222番地
伏屋３丁目33番地
伏屋１丁目150番地
伏屋６丁目160番地
伏屋６丁目175番地
伏屋６丁目192番地
伏屋８丁目５番地
三宅９丁目189番地
伏屋２丁目180番地
大垣市新田町3-1230(伏屋２丁目31番地)
伏屋２丁目９番地１

245-2080
246-3636

43

40
41

東

所

伏屋４丁目156番地
岐阜市細畑２丁目4-18
三宅９丁目47番地（岐阜市司町37番地）
三宅８丁目31番地
三宅５丁目201番地

ぎぶ農業協同組合はぐり支店（ぎふ農業協同組合）㈱岐阜東自動車学校
鯛公㈱ネッツトヨタ岐阜（ボデーサービスセンター）㈱ネッツトヨタ岐阜39

住265-3522（岐阜市金町６丁目2-5）

三宅５丁目39番地
三宅８丁目７番地１
岐阜市今沢町１７
三宅１丁目206番地
平島４丁目132番地
平島５丁目206番地
平島６丁目103番地
平島７丁目10番地
平島９丁目27番地
平島９丁目51番地
若宮地２丁目203番地

７

災害応援協定（民間）に関する資料

災害支援協力に関する覚書（笠松郵便局）
岐南町長（以下「甲」という。
）と笠松郵便局長（以下「乙」という。
）は、岐南町内に発生した地震その他による災害時において、災害対策基本法、災害救助法その他関係法令に定めるもののほか、必要とする対応を岐南町と笠松郵便局、岐南郵便局が相互に協力し、円滑に遂行するため、次のとおり覚書を締結する。
（用語の定義）
第１条 この覚書において、「災害」とは、災害対策基本法（昭和36年法律223号）第２条
第１号に定める被害をいう。
（協力要請）
第２条 甲及び乙は、岐南町内に災害が発生し、次の事項について必要が生じた場合は、相互に協力を要請することができる。
(1) 災害救助法適用時における郵便・為替貯金・簡易保険の郵便事業に係わる災害特別事
務取扱い及び援護対策(2) 岐南町が所有し、又は管理する施設及び用地の郵便物集積場所等としての提供(3) 乙及び岐南郵便局が所有し、又は管理する施設及び用地の避難場所、物資集積場所等としての提供(4) 甲又は乙が収集した被災住民の避難先及び被災状況等の情報の相互提供(5) 乙による必要に応じた避難所への臨時郵便差出箱の設置(6) 前各号に定めるもののほか、支援、協力できる事項（協力の実施）第３条 甲及び乙は、前条の規定による要請を受けたときは、その重要性を考慮し、協力するよう努めなければならない。
（経費の負担）第４条 第２条に規定する協力要請に対して、協力した者が要した経費については、法令
その他に別段の定めがあるものを除くほか、それぞれ要請した者が、適正な方法により算出した金額を負担する。
（災害対策本部への参加）
第５条 乙は岐南町災害対策本部の構成員に加わることができる。
（災害情報等連絡体制の整備）
第６条 甲及び乙は、安否情報等の連絡体制を整備するため、その方策について協議する
ものとする。
（防災訓練等への参加）
第７条 乙及び岐南郵便局は、岐南町の行う防災訓練等に参加することができる。
（情報の交換）第８条 甲及び乙は、相互の防災計画の状況、協力要請事項に関し、必要に応じて情報の交換を行うものとする。
（連絡責任者）
第９条 この覚書に関する連絡責任者は、岐南町においては岐南町防災担当課長（以下「防災担当課長」という。
）、笠松郵便局においては笠松郵便局総務課長（以下「総務課長」
という。
）とする。
（協議）
第10条 この覚書に定めのない事項及び覚書に疑義が生じたときは、甲乙協議の上、決定するものとする。
83
〔資料編〕

７

２

災害応援協定（民間）に関する資料

この覚書の実施に関しての必要な事項は、防災担当課長と総務課長が協議の上、別に定めるものとする。

この覚書の締結を証するため、この書面２通を作成し、甲乙両者が署名の上、各自その１通を保有する。
平成９年11月27日

岐南町長

片 桐

勝 弘

笠松郵便局長

鈴 木

輝 生

84
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

災害時における支援協力に関する協定書（一般社団法人全日本冠婚葬祭互助協会）
岐南町(以下「甲」という。) と一般社団法人全日本冠婚葬祭互助協会 (以下「乙」という。)は災害時における支援協力に関し、次のとおり協定を締結する。
（目 的）
第１条 この協定は、甲において地震、風水害その他の災害の発生により、多数の死者及び被災者が一時的または集中的に発生する場合(以下「災害時」という。)に迅速かつ円滑な応急対策を図ることを目的とする。
（協 力）
第２条 甲は、災害時に乙の協力が必要と認めるときは、次に掲げる事項について乙に要請する。乙はやむを得ない事由のない限り、通常業務に優先して協力するものとする。
(1) 遺体の収容及び安置に必要な機材、資材及び消耗品並びに作業等の役務の提供(2) 遺体を安置する施設(葬儀式場等)の提供(3) 遺体搬送用寝台車及び霊柩車等による遺体搬送(4) 甲が設置した避難所及び乙が提供する避難場所における被災者に対する炊き出しや継続的な食事等(弁当等)の提供(5) その他甲の要請により乙が応じられる事項（要 請）
第３条 前条の要請は、電話、FAX 等で要請し、乙の応諾を確認後、速やかに災害時協力要請書(様式第 1 号)を乙に送付するものとする。
乙への連絡が不能の場合は、近郊の乙会員の協力を得て要請する。
（協力の方法）第４条 甲及び乙は速やかに協力体制を構築し、協力業務の準備状況、進捗状況等について
適時、情報を交換し、円滑な応急対策の推進に努める。
２ 協力業務の実施にあたり、乙はできうる範囲において甲の指示に従い、第２条各号の協力を行うものとする。
（報 告）第５条 乙は、第 2 条各号の協力をしたときは、次に掲げる事項を要請業務実施報告書(様式第２号)により、報告するものとする。
(1) 遺体の搬送、収容、安置に要した棺等の資材、消耗品の名称及び数量(2) 協力業務に従事した時間、場所及び人員数(3) 避難所に供給した食事等の品名及び数量(4) 生活支援等のサービスの内容(5) その他甲が乙に指示した事項（経費の負担）第６条 甲は前条による、報告があった場合、乙の協力内容を確認するとともに、乙が要し
85
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

た経費について、甲が負担するものとする。
（経費の請求）第７条 乙は、前条の経費を甲に請求する場合は、甲の指定する方法により、一括して請求するものとする。
２ 遺族等の要請により、甲の要請事項の範囲を超える経費が発生した場合は、別途、甲、乙が協議するものとする。
（経費の支払い）第８条 甲は、前条に基づき乙から請求があった場合には、乙が指定する支払い先に可能な限り、速やかに支払うものとする。ただし予算措置を要する場合は、予算措置後、速やかに支払うものとする。
（経費の決定）第９条 乙が第５条の各号に掲げる業務に要した経費は、災害救助法(昭和 22 年法律第 118号) が適用された場合は、災害救助法(これに基づく岐阜県規則を含む。)に基づく基準額の範囲内であることとする。ただし、災害救助法が適用されない場合は、当該基準額及び通常の適正価格を基準として、甲、乙が協議して決定する。
（支援体制の整備）
第 10 条 甲及び乙は、災害時の不測の事態を予測し、支援協力を安全かつ効率的に推進するため、広域における応援体制及び情報収集、伝達体制を整備するものとする。
（連絡責任者）
第 11 条 この協定の円滑な実施を図るため、甲、乙其々に連絡責任者を置く。
甲にあっては総務部くらし安全課長の職にある者、乙にあっては一般社団法人全日本冠婚葬祭互助協会中部ブロック岐阜地区本部長の職にある者を当該責任者とする。
（災害時の情報提供）
第 12 条 甲及び乙は、協力業務の実施中において得た災害情報は、積極的に相互に情報提供するものとする。
（守秘義務）
第 13 条 甲及び乙は協力業務で得た個人情報等は、第 3 者に漏らしてはならない。
（協議事項）
第 14 条 この協定に定めのない事項及び疑義が生じた事項は、その都度、甲，乙協議して定めるものとする。
（効 力）
第 15 条 この協定の有効期間は、締結日から起算して 1 年間とする。ただし、この協定の有効期間満了の 1 ヶ月前までに協定解除の申し出がない場合は、更に 1 年間延長するものとし、その後においても同様とする。

86
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

この協定の締結を証するため、本書 2 通を作成し、甲、乙記名捺印の上、各自その 1 通を保有する。
平成 29 年 7 月 24 日
甲岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

乙

松

原 秀 安

東京都港区西新橋 1 丁目 18 番 12 号
COMS 虎ノ門 6 階
一般社団法人全日本冠婚葬祭互助協会
会
長
齋 藤
斎

87
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

災害時の応援業務に関する基本協定（岐阜県公共嘱託登記土地家屋調査士協会）
岐南町（以下「甲」という。
）と社団法人岐阜県公共嘱託登記土地家屋調査士協会（以下「乙」という。
）とは、災害の予防及び災害時の応援に係る業務（以下「応援業務」という。）
に関する基本協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、岐南町地域防災計画に基づき、甲が乙に対し、岐南町の地域における平常時の災害の予防、災害時の応急対策及び災害復旧に関する応援を要請するときの基本的な必要事項について定める。
（定義）
第２条 この協定において「災害」とは、災害対策基本法（昭和36年法律第223号）第２条
第１号に定める災害をいう。
（連絡担当者の設置）第３条 甲及び乙は、応援業務に必要な情報の交換を行うための連絡担当者を定め、常に情報交換を行うとともに、災害が発生したときは速やかに必要事項の連絡を行うものとする。
（応援業務の内容）
第４条 応援業務は、次に掲げるとおりとする。
(1) 岐南町管理公共施設等の登記に必要と思われる被災状況の調査(2) 岐南町管理公共施設等の被災等の応急対策並びに災害復旧のための公共基準点並びに筆界点情報の収集及び復元(3) 登記及び境界関係相談所の開設(4) 平常時における岐南町管理公共施設等の筆界に関する災害予防策の策定等(5) 前各号に掲げるもののほか、特に必要と認める業務（応援要請）
第５条 甲は乙に応援業務の要請を行おうとするときは、次に掲げる事項を文書により連絡しなければならない。
(1) 応援の場所(2) 応援の目的(3) 被害の状況(4) 応援業務の内容(5) 前各号に掲げるもののほか、必要な事項
２ 前項の規定にかかわらず、緊急の場合は電話等による要請を行うことができる。この場
合において、甲は当該要請後速やかに乙に対し前項に規定する文書を送付しなければな
らない。
（協力）
第６条 乙は、前条の規定による要請を受けたときは、速やかに乙の社員を動員し、応援業務に従事させるものとする。
（出場の報告）第７条 乙は、甲の要請に基づき出場した場合は、その活動内容について、活動終了後速やかに甲に報告するものとする。

88
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料（費用の負担）第８条 応援業務（甲からの要請に基づき実施されたものに限る。）の実施に要する経費は、甲が負担する。
（書類の提出）第９条 乙は次に掲げる書類を、毎年１回甲に提出するものとする。
(1) 応援業務に係る乙の組織図(2) 応援業務に係る連絡担当者(3) 応援業務に従事できる社員名簿(4) 前３号に掲げるもののほか、必要と認める書類（資料の交換及び協議）第10条 甲及び乙は、この協定に基づく応援業務が円滑に行えるよう、随時次に掲げる資料を提出し、相互に交換するとともに、必要に応じ協議を行うものとする。
(1) 岐南町地域防災計画(2) 公共施設等の筆界管理に関する情報(3) 前２号に掲げるもののほか、必要な事項（事故への対応）
第11条 応援業務実施中の事故については、自己責任の観点から全て乙の責任において対処し、甲に対して何ら請求をしない。
（その他）
第12条 この協定に定めのない事項又はこの協定について疑義が生じた事項については、
その都度甲及び乙が協議して定める。
（有効期間）
第13条 この協定の有効期間は、協定を締結した日から平成20年３月31日までとする。ただし、有効期間満了日の前までに甲又は乙から何らの意思表示がないときは、この協定は更に１年延長することとし、その後も同様とする。
（適用）
第14条 この協定は、平成19年３月20日から適用する。
この協定の締結を証するため、本協定書を２通作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

平成19年３月20日

甲

羽島郡岐南町八剣七丁目107番地
羽島郡岐南町
岐南町長
片 桐 博 彰乙岐阜市田端町１番地の12
岐阜県公共嘱託登記土地家屋調査士協会
理 事 長
大保木 正 博

89
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

災害時における電気の保安に関する協定（中部電気保安協会）
岐南町（以下「甲」という。
）と一般財団法人中部電気保安協会岐阜支店（以下「乙」という。
）は、甲に発生した地震、風水害その他による災害発生時（以下「災害時」という。
）
における災害応急対策業務のうち電気の保安について、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時における電気設備の保安及び電気使用の安全確保のため、甲が乙の協力を得て災害応急対策業務を円滑に行い、甲の公共施設等の迅速かつ適切な機能の維持及び復旧を図ることを目的とする。
（災害応急対策業務）
第２条 乙は、甲の公共施設等の電源復旧の支援を行う。
また、甲の公共施設等の電源復旧に関して、電気事業法上の法的義務を負うものからの要請があった場合についても、可能な限り協力する。
２ 乙は、避難所等での電気の安全使用について、甲に対して必要なアドバイスを行う。
３ 乙は、災害時に生活用品が不足している場合には、乙の備蓄している中から可能な限りこれを提供する。
４ 甲及び乙は、災害復旧にあたっては相互に協力し、必要な情報を可能な限り提供する。
（防災訓練）
第３条 乙は、甲が実施する防災訓練に積極的に参加するものとし、平常時から、災害時の情報連絡ルートの確保、非常用資器材の整備及び電気の安全使用等の啓発運動を行う
ものとする。
（要請手続き）第４条 甲は、乙の災害応急対策業務を必要とする場合は、日時、場所及び業務内容等を文書をもって指定し、協力を要請するものとする。ただし、文書による協力要請ができない場合は、口頭により要請できるものとし、事後速やかに文書による協力要請を提示する。
（費用負担）
第５条 乙が実施する災害応急対策業務に要する費用は、甲に対して一切請求しない。
（損害賠償）
第６条 甲の要請に基づき、乙が実施する災害応急対策業務により、乙の従業員等が負傷し、若しくは疾病にかかり、又は死亡した場合の補償は、乙が労働者災害補償保険法（昭和 22 年法律第 50 号）に基づき、これを補償するものとする。
（第三者に対する損害賠償）
第７条 甲の要請に基づき、乙が実施する災害応急対策業務により、第三者等に被害が生じた場合は、その被害の原因を追究し再発を防止するとともに、甲及び乙は、その原因に相応して誠意をもって適切に対応するものとする。
（防災体制の連絡）第８条 乙は、甲に対して、乙の営業所の組織図および連絡先を記載した書面を年 1 回提出するものとする。
（有効期限）
第９条 この協定書の有効期限は、協定締結から年度末とし、甲、乙いずれかから協定解消の申し出がない限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、1 月前までに相手方に申し出るものとする。

90
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料（協議事項）
第 10 条 この協定書に記載されていない事項については、甲及び乙が協議し解決するものとする。
この協定の締結を証するため、本協定書を２通作成し、甲、乙記名押印のうえ、各１通を保有する。

平成２４年１０月１７日

甲 岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

松 原

秀

安

乙 岐阜市敷島町 8 丁目 31 番地
一半財団法人 中部電気保安協会 岐阜支店
支店長

杉 浦

光

91
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

災害時におけるＬＰガスの供給に関する協定（ＬＰガス協会）
岐南町（以下「甲」という。
）と社団法人岐阜県エルピーガス協会岐阜県支部羽島郡ブロック（以下「乙」という。
）は、岐南町内において地震、風水害、大火災、その他の原因による災害が発生した場合及び大規模地震災害特別措置法（昭和５３年法律第７３号）第２条
第１３号の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。）に、相互に協力して被災者及び避難者（以下「被災者等」という。）の救援活動を円滑に行うため、次のとおり協定を締結する。
（協力要請）
第１条 災害時等において、甲がＬＰガスを必要とするときは、甲は乙に対して、ＬＰガスの供給についての協力を要請することができる。
（協力）
第２条 乙は、前条の規定により甲から要請を受けたときは、ＬＰガスの優先供給及び運搬について積極的に協力に努めるものとする。
（運搬）
第３条 ＬＰガスの運搬は、甲又は乙の指定する者が行うものとする。また、甲は必要に応じて乙に運搬の協力を求めることができる。
（費用）
第４条 前２条の規定により、乙が供給したＬＰガスの対価及び乙が行った運搬等の費用については、甲が負担するものとする。
２ 前項に規定する対価及び費用は、乙又は乙の指定する者が提出する出荷確認書等に基づき、災害時直前における適正価格を基準として、甲と乙とで協議の上、決定するものとする。
（引き渡し）
第５条 ＬＰガスの引渡場所は、甲が指定するものとし、甲は当該引渡場所に職員を派遣し、納品を確認のうえ、引き取るものとする。
（価格高騰の防止）
第６条 乙は、災害時においてＬＰガスの価格の高騰防止に努めるものとする。
（防災意識の向上）
第７条 乙は、ブロック内活動を通じて、日常的にＬＰガスの緊急時対応設備等、会員の防災意識の向上に努め、甲は乙に対して必要な協力を行うものとする。
（その他必要な支援）
第８条 この協定に定める事項のほか、被災者等の救援に関して必要事項は、甲乙協議の上、決定するものとする。
（災害時の協力事項の発動）
第９条 この協定に定める災害時の協力事項は、原則として、甲が「岐南町災害対策本部」（警戒宣言が発せられた場合も同じ。）を設置し、乙に対して要請を行ったときをもって
発動する。
（協議）
第10条 この協定に定める事項について疑義が生じたときは、その都度甲乙協議の上、決定するものとする。

92
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

この協定の成立を証するため、本協定書２通を作成し、双方記名押印の上、各自１通を保有する。
平成25年４月19日

甲岐阜県羽島郡岐南町八剣7丁目107番地
岐南町長
松原 秀安

乙

社団法人エルピーガス協会岐阜支部
羽島郡ブロック長
渡辺 安司

93
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

災害時における停電復旧に係る応急措置の実施の支障となる障害物等の除去に関する協定（中部電力パワーグリッド株式会社）
岐南町（以下「甲」という。
）と中部電力パワーグリッド株式会社（以下「乙」という。
）
は、地震、風雪水害その他の災害（以下「災害」という。）が発生した場合に、停電復旧に係る応急措置の実施の支障となる障害物等の除去等に関して、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 本協定は、災害対策基本法（昭和３６年法律第２２３号）（以下「災対法」という。
第６４条第２項に基づく停電復旧に係る応急措置の実施の支障となる障害物等の除去等を実施するため、甲乙が協力して円滑に作業に当たれるよう、甲乙間における基本的事項
を定め、もって、停電の早期復旧に資することを目的とする。
（適用範囲）
第２条 本協定は、災対法第６４条第２項に基づく停電復旧に係る応急措置の実施の支障となるもの（以下「障害物等」という。
）の除去その他必要な措置（以下「除去作業」という。
）に適用するものとする。
（実施区間）
第３条 実施区間は、
停電復旧に係る応急措置の実施に必要な道路として、乙が甲に要請し、要請を受けた甲が指定する道路を対象とする。
（協力依頼）
第４条 乙は、除去作業を実施する必要があると認めるときは、甲に対して当該作業の実施を要請することができる。
２ 甲は、前項の要請が正当であると認めるときは、その要請に応じて、除去作業を実施するものとする。ただし、甲は、乙から除去作業の実施が可能であると連絡があった場
合は、事前協議の上、当該作業の実施を書面で依頼することができる。
３ 前項ただし書において、緊急を要するときは、乙に対する依頼を口頭又は電話等で行うことができる。ただし、除去作業の実施後、遅滞なく前項に基づき依頼手続きを行う
ものとする。
４ 災害等の状況により、応急措置を早期に実施するにあたってやむを得ない場合に限り、乙は甲の区間の指定および協力依頼を待たず、除去作業を実施することができる。
ただし、甲の区間の指定および協力依頼を待たずに除去作業を実施した場合は、乙は除去作業の実施後、遅滞なく甲へ報告を行い、同条第２項に基づき依頼手続きを行うものとする。
（連携作業）
第５条 甲および乙は、土砂・雪・倒木・電力設備がともに支障となる場合には、連携して除去作業を実施するものとする。
２ 甲は、乙の現場着手等が遅れ、啓開すべき道路の通行に支障をきたすと判断した際は、乙による安全確認を実施した上で、乙に代わり通行の支障となる電力設備等の除去を実施することができることとする。
94
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

３

前項の乙による安全確認を実施するため、甲は乙に対し現場の安全について判断できる技術員の派遣を要請することとし、乙は速やかに技術員を派遣し電気的安全措置等を実施することとする。
４ 第２項の甲による電力設備等の除去にあたっては、乙の技術員立ち合いのもと実施す
ることとする。
（障害物等の保管、土地の一時使用）
第６条 乙は、除去作業を行った際における障害物等の移動先は、甲の指示に従うものとする。
２ 乙は、応急措置の円滑な実施に必要な場合に限り、障害物等を前項の移動先へ移動す
る際に、災対法第６４条第１項の規定に基づき、他人の土地の一時使用を可能とする。
（完了報告）
第７条 乙は、除去作業が完了した場合は、速やかに履行した措置の内容を書面により甲に報告するものとする。
（費用負担）
第８条 本協定に基づき、除去作業に要した費用は、甲または乙が負担するものとする。
２ 前項に規定する費用の額、支払方法等については、甲乙が協議して別に定めるものとする。
（損失補償）
第９条 乙は、その責に帰すべき事由により第三者に損害が生じたときは、乙の責任において処理解決に当たるものとする。
２ 除去作業の実施に起因する障害物等の所有者等との紛争について明らかに乙の責めに帰するもの以外は、甲乙協議の上、解決に当たるものとする。
（連絡体制の確保）
第10条 甲および乙は、災害時に迅速かつ適切に連絡体制を確保できるよう、平素から連絡窓口の情報共有を図るものとする。
２ 甲および乙は、災害時の各種通信手段途絶に備え、非常時の通信手段確保について協力を行うものとする。
（協定の期間）第11条 本協定の期間は、協定締結日から令和５年３月３１日までとする。
２ 甲または乙は、前項の協定期間が満了する１か月前までに文書による協定内容の変更
又は本協定解除の申し出がない場合は、引き続き同一内容にて１年間ごとに更新するものとし、以後も同様とする。
（その他）
第 12 条 本協定に定めのない事項、又は本協定に関して疑義が生じた場合は、その都度、甲乙が協議してこれを定めるものとする。

95
〔資料編〕

７

災害応援協定（民間）に関する資料

本協定の締結を証するため、本通２通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各自その１通を保有するものとする。

令和４年３月２５日

甲

羽島郡岐南町八剣７丁目１０７番地
岐南町
岐南町長
小島 英雄

乙

各務原市那加織田町２丁目８９番地
中部電力パワーグリッド株式会社
各務原営業所長
中嶋 恵造

96
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

緊急時における生活物資確保等の協力に関する協定（コープぎふ）
岐南町（以下「甲」という。
）と生活協同組合コープぎふ（以下「乙」という。
）は、岐南町内において、地震、風水害、大火災その他の災害が発生した場合及び大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律第73号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「緊急時」という。
）において、相互に協力して岐南町民に対し応急生活物資の供給を行うため、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、緊急時において、生活物資の確保及び安定供給、ボランティア活動への支援、物価の生活情報の収集・提供等を円滑に行うことにより、物価の高騰及びパニッ
クの防止を図り、もって町民生活の安定に寄与することを目的とする。
（生活物資の指定）
第２条 この協定における生活物資は、別表１のとおりとする。
２ 別表１に定めるもののほか生活物資は、必要に応じ甲乙協議の上、指定できるものとする。
（情報交換等）第３条 甲及び乙は、平素から物価及び需要の動向、町内の各店舗の流通状況その他の必要な事項について調査研究及び情報交換に努め、緊急時に備えるものとする。
２ 甲は、緊急時において、住民に対し生活物資の配布場所や品目等の情報伝達に努め、乙は、それに協力するものとする。
３ 甲及び乙は、緊急時において、住民の状況、地域の生活物資の価格及び供給状況等に関して、情報交換を行うものとする。
４ 甲及び乙は、緊急時において、物価の高騰の防止等を図るため協力し、迅速かつ的確な
物価及び商品等の生活情報を町民及び報道機関に提供するものとする。
（生活物資の確保等）
第４条 甲は、緊急時に際し、乙に対し生活物資の確保及び安定供給について要請するものとする。
２ 乙は、前項の規定による要請を受けたときは、直ちに必要な措置を行うものとする。
３ 緊急時における物資調達等の伝達経路は、別表２のとおりとする。
４ 生活物資の運搬は、甲又は乙の指定する者が行うものとする。また、甲は、必要に応じて乙に運搬の協力を求めることができるものとする。
（費用等の負担）第５条 前条の規定により乙が供給した商品の対価及び乙が行った運搬等の費用は、甲が負担するものとする。
２ 前項に規定する供給商品の対価及び運搬等の費用は、乙が当該供給及び運搬終了後、乙の提出する出荷確認書等に基づき、緊急時直前における適正価格を基準として、甲乙協議の上決定するものとする。
（広域支援体制の整備）
第６条 乙は、他の生活協同組合との間での連帯を強化し、緊急時における広域的な支援体制の整備に努めるものとする。
（ボランティア活動への支援）
第７条 甲及び乙は、緊急時に乙の組合員が行う生活物資の配布等のボランティア活動に対する支援について協議し、決定するものとする。
（緊急時の協力事項の発動）
第８条 この協定に定める緊急時の協力に関する事項は、原則として甲が「災害対策本部」を設置し、乙に対して要請を行ったときをもって発動する。

97
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

２

甲及び乙は、前項の規定にかかわらず、「パニック」の状態が予想される場合においても、第３条第４項の情報提供を行うものとする。
（法令の遵守）第９条 乙は、この協定の施行に当たっては、消費生活協同組合法（昭和23年法律第200号）
その他の法令を遵守するものとする。
（定期協議）
第10条 甲及び乙は、この協定に定める事項を円滑に推進するために、定期的に協議を行う
ものとする。
（その他）
第11条 この協定に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、甲乙協議の上、決定するものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

平成13年１月12日

甲

岐南町
岐南町長

乙

生活協同組合コープぎふ
理事長

98
〔資料編〕

伏 屋 征 勝

水 野 隼 人８

物資等提供協定に関する資料

別表１（第２条）
段階
想定
期間

品

第
１
段
階 第
ライフラインストップ 電

２
気

災害当日～３日
水・飲料
＊
菓子パン
＊
牛乳
＊
たまご
＊
バナナ
＊
レトルト食品（ごはん） ＊缶詰(イージーオープン）＊
粉ミルク・ほ乳びん＊
インスタントラーメン＊
卓上ガスコンロ・鍋
懐中電灯・電池
バケツ
生理用品
トイレットペーパー
紙おむつ

目

夏

蚊とり線香

冬

使い捨てカイロ・毛布

段
復

４日～６日

階 第
旧 水

３
道

段
復

７日～

米
米
水・飲料
食パン・バター・ジャム
調理パン・弁当
牛乳
牛乳
緑茶・コーヒー・紅茶
たまご
たまご
レトルト食品（ごはん）
レトルト食品（おかず類）
缶詰（イージーオープン） 肉・魚
粉ミルク・ほ乳びん
野菜
インスタントラーメン
インスタントラーメン
鍋
果物
紙コップ・紙皿
めん類
アルミホイル
包丁
軍手
鍋
ガムテープ
トイレットペーパー
タオル
洗濯・洗面用具
生理用品
下着・靴下
トイレットペーパー
裁縫キット
紙おむつ
文房具
濡れティッシュ
シューズ
下着・靴下
布団
ゴミ袋
マスク
ゴミ袋

(1) 応急生活物資は、概ね上記の段階、期間ごとの品目基準とし、災害や緊急度の状況に合わせて調達する。
(2) 品目は、上記の他、甲乙協議の上、その都度指定できるものとする。
注

階
旧＊印は、災害直後、最優先に調達すべき品目

99
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別表２（第４条）
緊急時の物資調達等の伝達経路

甲岐 南 町 総 務 課 長
０５８－２４７－１３３１

（要
乙

請）

生活協同組合コープぎふ災害対策本部
本部長 専務理事
０５８３－７０－６８８８（要請）

東海コープ事業連合
０５２－７０３－１６２６

（指

（発 注）

メーカー

（納

甲

品）

コープ物流センター

（納

岐

100
〔資料編〕

示）

町

請）

支援生協

（納

品）

南

（要

品）

８

物資等提供協定に関する資料「緊急時における生活物資確保等の協力に関する協定」実施細目（コープぎふ）
この実施細目は、「緊急時における生活物資確保等の協力に関する協定」（以下「協定」という。
）に基づき、岐南町（以下「甲」という。）と生活協同組合コープぎふ（以下「乙」という。
）との協定のうち、応急生活物資の調達及び安定供給の実施に必要な事項を定める。
（協定事項の適用）
第１条 この実施細目に定める緊急時の事項は、原則として「甲」が、「災害対策本部」（東海地震に関する警戒宣言が発せられたときにあっては「地震災害警戒本部」）を設置した
場合において適用する。
（協力要請）
第２条 甲は、災害時において応急生活物資を調達する必要があるときには、乙に対し応急生活物資の供給業務について協力を要請することができる。
２ 甲は、必要に応じて乙に対して、搬送業務について協力を要請することができる。
（業務の協力実施）第３条 乙は、前条の規定により甲から協力要請を受けたときは、乙が保有する応急生活物資の供給事業及び搬送業務（以下「業務」という。
）に積極的に協力するものとする。
（応急生活物資の範囲）
第４条 甲が乙に供給を要請する応急生活物資は、次に掲げるもののうち、要請時点で乙が調達可能な物資とする。
（1） 別表１に掲げる食料品、飲料水、日用品（2） その他甲が指定する物資（業務の要請手続き）
第５条 甲は、協定第２条第１項の規定により乙に業務の要請を行おうとするときは、次の各号に掲げる事項を明示して行い、乙は、要請時点で供給が可能な応急生活物資等を確認したうえで、速やかに甲に報告するものとする。
（1） 品目（2） 数量（3） 搬送日時（4） 搬送場所（5） その他必要な事項
２ 甲は、前項の報告に基づき、災害の種別及び規模、乙の供給能力、搬送場所を考慮し、供給を要請する応急生活物資の品目、数量及びその他必要な事項を決定するものとする。
３ 甲の乙に対する要請手続きは、「応急生活物資の供給・搬送業務等要請書（第１号様式）」をもって行うものとする。ただし、緊急を要するときは電話等の方法により行い、後日速やかに文書を送付するものとする。
４ 甲は、乙の業務実施にあたり、乙に対し道路状況等必要な情報を提供するとともに、緊急通行車両確認証明書等が必要な場合は、車両の確認を行い、すみやかに発行手続き行う
ものとする。
（連絡責任等）第６条 連絡責任者は、甲にあたっては災害対策本部の事務局を所管する課の長、乙にあた
101
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料っては生活協同組合コープぎふ理事長とし、連絡がとれない場合は、あらかじめ定めた順
序により行う。
２ 甲及び乙は業務に必要な連絡先を年度当初に互いに確認しておくものとし、変更があった場合はその内容を速やかに相手方に通知するものとする。
（応急生活物資の受領）
第７条 甲は、甲が指定した場所において乙が搬送した応急生活物資を、品目及び数量を確認のうえ受け取るものとする。
２ 前項の受け取りは、甲が職員を派遣して行うほか、甲が指定する者により行うことができる。
（業務の報告）第８条 乙は、業務が完了した後速やかに、業務内容を「応急生活物資の供給・搬送業務等報告書（第２号様式）」により甲に報告するものとする。
（費用の負担及び支払い）第９条 協定第２条第１項の規定により乙が供給した応急生活物資の対価及び乙が行った搬送業務に関する費用は、甲が負担するものとする。
２ 前項の物資の対価については、災害発生直前に生協の組合員に供給していた物資の価格を参考に甲乙が協議して定め、搬送に関する費用は、乙の通常の商品搬送業務と異なる引渡し場所が発生する場合は、甲乙が協議して定めるものとする。
３ 乙は、業務終了後速やかに、業務に係る費用を甲に請求するものとする。
４ 甲は、乙から前項の請求があったときは、業務内容等を精査確認し、速やかにその費用を支払うものとする。
（損害の負担）第１０条 業務の実施に伴い損害が生じたときは、その賠償の責についてその都度甲乙協議して定めるものとする。
（他都道府県への支援）
第１１条 岐阜県以外の地域において大規模災害等が発生し、甲が災害支援対策本部を設置し、応急生活物資の供給等の要請を行うときは、協定及び実施細目の規定を準用する。
附則

この実施細目は平成２１年３月１日より適用する。

102
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別表１（第４条）
段階
想定
期間

第 １ 段 階ライフラインストップ
災害当日～3日

第 ２ 段 階電 気 復 旧
４日～６日

水・飲料
※
菓子パン
※
牛乳
卵
※
バナナ
※
卵
※
ﾚﾄﾙﾄ商品（ごはん）※
缶詰（ｲｰｼﾞｰｵｰﾌﾟﾝ）※
粉ミルク
ほ乳びん
インスタントラーメン※
卓上ガスコンロ
なべ
懐中電灯
電池
バケツ
生理用品
トイレットペーパー
紙おむつ

米
水･飲料
調理パン･弁当
牛乳
卵
バナナ
ﾚﾄﾙﾄ食品（ごはん）
缶詰(ｲｰｼﾞｰｵｰﾌﾟﾝ)
粉ミルク
ほ乳びん
インスタントラーメン
なべ
紙コップ・紙皿
アルミホイル
軍手
ガムテープ
タオル
生理用品
トイレットペーパー
紙おむつ
濡れティッシュ
下着・靴下
ごみ袋

夏

蚊とり線香

蚊とり線香

冬

使い捨てカイロ・毛布

使い捨てカイロ・毛布

品

目

第 ３
水 道
7日～

段
復

階
旧

米
食パン
バター・ジャム
牛乳
緑茶・ｺｰﾋｰ・紅茶
卵
ﾚﾄﾙﾄ食品(おかず類)
肉・魚
野菜
インスタントラーメン
果物
めん類
包丁
なべ
トイレットペーパー
洗濯･洗面用具
下着・靴下
裁縫キット
文房具
シューズ
ふとん
マスク
ごみ袋

（１）応急生活物資は、概ね上記の段階、期間ごとの品目を基準とし、災害や緊急度の状況に合わせて調達する。
（２）品目は、上記の他、甲乙協議の上、その都度指定できるものとする。
（３）※印は、災害直後、最優先に調達すべき品目とする。

103
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

第１号様式（第５条）
平成

年

月

日

応急生活物資の供給・搬送業務等要請書
生活協同組合コープぎふ
理事長

様
岐南町長

「緊急時における生活物資確保等の協力に関する協定」実施細目第５条の規定に基づき、下記のとおり協力を要請します。
記
１．協力要請業務
事

項

要

請

業

務

実

施

日

時

内

容

物資搬送場所
連

絡

先

備

考

２．供給要請物資
品

目

仕

104
〔資料編〕

様

数

量

備

考

８

物資等提供協定に関する資料

第２号様式（第８条）
平成

年

月

日

応急生活物資の供給・搬送業務等報告書
岐南町長

様
生活協同組合コープぎふ
理事長「緊急時における生活物資確保等の協力に関する協定」実施細目第５条の規定に基づき、下記のとおり協力を要請します。
記
１．協力要請業務
事

項

要

請

業

務

実

施

日

時

内

容

物資搬送場所業 務 従 事 者
従

事

車

備

両
考

２．供給物資
品

目

仕

様

数

量

備

考

105
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

災害時における応急生活用物資の確保に関する協定（ぎふ農業協同組合）
岐南町（以下「甲」という。
）とぎふ農業協同組合（以下「乙」という。）は、岐南町内において、地震、風水害、大火災その他の災害が発生した場合及び大規模地震対策特別措置法(昭和53年法律第73号)の規定による警戒宣言が発せられた場合(以下「災害時等」という。)
において、応急生活用物資の確保に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、岐南町における災害時等において、被災住民の応急生活用物資の確保、ボランティア活動への支援を円滑に行うことにより、町民生活の安定を図ることを目的とする。
（応急生活用物資の確保）
第２条 甲は、災害時等に乙に対して、乙が保有し、又は提供が可能な応急生活用物資の品名、数量等の情報の提供を求めることができる。
２ 乙は、災害時等に自らが保有する応急生活用物資を、甲の要求に応じて甲に対して提供するものとする。
３ 甲と乙は、平常時から応急生活用物資について情報交換を行い、災害時等に備えるものとする。
（応急生活用物資提供の協力要請）
第３条 甲は、災害時等に、被災住民のための応急生活用物資を確保する必要がある場合、乙に対して電話等により、乙が保有し、又は提供が可能な応急生活用物資の提供協力を要請することができる。
なお、協力要請等の連絡に用いる電話は、次表のとおり。
機関名称
電話番号（ＦＡＸ）
甲247-1331(247-9904)
乙265-3521(265-3572)（応急生活用物資提供の協力支援）
第４条 乙は、甲から応急生活用物資提供の協力支援の要請があった場合、積極的に協力支援に努めるものとする。
（応急生活用物資の運搬）
第５条 応急生活用物資の運搬は、原則として、甲が指定する者が行うものとする。
但し、甲が乙に運搬の協力を要請した場合には、乙は積極的に協力に努めるものとする。
（ボランティア活動への支援）
第６条 乙は、災害時等に岐南町で実施されるボランティア活動者に対して、状況の許す限り、食料等の無償支援をするものとする。
（経費）
第７条 甲の協力要請により、乙が提供した応急生活用物資の対価及び運搬等に要した経費は、甲が負担するものとする。
（協議）第８条 甲と乙は、この協定の定める事項を円滑に推進するため、定期的に協議を行うもの
とする。

106
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料（有効期間）
第９条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他）
第10条 この協定に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、甲乙協議のうえ、決定するものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自1通を保有する。

平成２４年２月２日

甲

乙

岐南町
岐南町長

松 原

ぎふ農業協同組合
代表理事組合長
上

秀 安

松

忍

107
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

災害時における生活必需物資の調達に関する協定（㈱バロー）
岐南町（以下「甲」という。
）と株式会社バロー（以下「乙」という。）とは、災害発生時における町民の生命を守り、その生活を維持するために必要な物資の調達・運搬に関し、次のとおり協定を締結する。
（物資調達の要請）
第１条 甲は、次に掲げる場合において、物資を調達する必要があると認められたときは、乙に対し、その調達・製造が可能な範囲内で物資の供給を要請することができる。
なお、要請にあたっては、同一の災害において県と市（町）からの要請が重複しないよう、県との連携を充分に図ることとする。
(1) 岐南町内に災害が発生し、又は発生するおそれがあるとき（調達物資の範囲）
第２条 甲が乙に供給を要請する物資は、次に掲げるもののうち、要請時点で乙が調達・製造が可能な物資とする。
(1) 別表「確保が必要な物資」に掲げる食料品、飲料水、日用品(2) その他甲が指定する物資（要請の方法）第３条 甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙１「物資調達要請文書」をもって行うものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（要請に基づく乙の措置）
第４条 乙は、第１条の要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置の状況を別紙２「物資可能数量・措置の状況報告書」により甲に提出するものとする。
（物資の運搬、引き渡し）第５条 物資の引き渡し場所は、乙の支店の中から甲が状況に応じ、指定するものとし、引き渡し場所までの物資の運搬は、原則として乙が行うものとする。
２ 甲は、当該場所に職員を派遣し物資を確認のうえ引き取るものとする。
３ 甲は、当該場所への物資運搬は乙の指定業者が行うことを予め承諾する。
（費用）
第６条 第２条の調達物資の対価は、甲が負担するものとする。
２ 甲が負担する額は、引き渡し場所への運搬終了後、乙の提出する出荷確認等に基づき、災害発生直前の乙の店舗での販売価格とする。
３ 乙が行った運搬に関する費用は、乙の通常の商品運送業務と異なる引き渡し場所が発生する場合は甲の負担とする。
（費用の支払い）第７条 甲が引き取った物資及び乙が行った運搬等の費用は、乙からの請求後、速やかに甲から乙に支払うものとする。
（担当者等の報告）
第８条 甲と乙は、この協定の成立にかかる連絡先等を協定締結後速やかに相手方に報告するものとし、変更があった場合は直ちに相手方に報告するものとする。
（協議）第９条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとす
る。
108
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料（効力）第10条 この協定の有効期間は、協定締結日から１年間とする。ただし、有効期間満了日までに、双方いずれも意思表示がないときは、更新されたものとする。
（解除）
第11条 この協定を解除する場合は、甲乙いずれか一方が解除日１箇月前までに書面により相手方に通知するものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有す
るものとする。

平成19年10月12日

甲

羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長
片 桐
博 彰

乙

多治見市大針町661番地の１
株式会社 バロー代表取締役社長 田 代 正 美

109
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別表（第２条）確保が必要な物資
期

間

災害直後

災害発生３日以降

想定

ライフラインストップ

電気・水道復旧（調理不要な食品）（主食及び副食）

おにぎり

おにぎり

弁

当

弁

当

食 料 品 パ

ン

パ

ン

缶

詰

缶

詰

飲 料 水（お茶等）

カップラーメン

飲 料 水 粉ミルク
そ の 他

カップ味噌汁レトルト食品
飲 料 水（お茶等）
そ の 他

下着類、タオル、毛布、タオルケット、軍手、おむつ（紙）、生理用品、簡易トイレ、
日 用 品

トイレットペーパー、ウェットティッシュ、石けん、洗剤、ビニール袋、箸、スプーン、フォーク、紙コップ、灰皿、カセットボンベ式ガス器具、カセットボンベ、マッチ、ライター、懐中電灯、乾電池、ロウソク※

上記以外で必要な物資については、別に協議すること。

110
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙１（第３条）
物資調達要請文書
平成会 社 名 株式会社バロー
代 表 者 代表取締役社長 田代
担当部署

正美

年

月

日

様

岐南町長

災害救助に必要な物資の調達の要請について
災害時における生活必需物資の調達に関する協定（平成年月日締結。以下「協定という。」）に基づき、下記のとおり要請します。
なお、協定第４条により、本要請に対する貴社の措置状況を報告願います。
記
要請する物資
要請期間
月
月

要

請

品 目

要請数量

搬入希望場所

日から日まで※要請数量は、１日あたり数量とする。
連絡先
○○市町村
担当者
電 話 （
ＦＡＸ （
電子メール

部
）
）

課
－
－

111
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙２(第４条)
物資可能数量・措置の状況報告書
平成

年

月

日

岐南町長 様会 社 名
担当部署

株式会社バロー

災害時における生活必需物資の調達に関する協定（平成年月日締結。以下「協定」という。
）第４条及び第８条に基づき、当社の物資可能数量、措置の状況及び連絡先を下記のとおり報告します。
記
１．調達可能数量
災 害 直 後品
名
調達可能数量（調理不要な食品）
おにぎり
弁
当
パ
ン
缶
詰
飲 料 水（お茶等）
粉ミルク
そ の 他

災害発生３日以降品
名
調達可能数量（主食及び副食）
おにぎり
弁
当
パ
ン
缶
詰
カップラーメンカップ味噌汁
そ の 他
レトルト食品
飲 料 水（お茶等）
そ の 他
下着類（
） タオル（） 毛布（） タオルケット（） 軍手（）
おむつ(紙)（） 生理用品（）簡易トイレ（）トイレットペーパー（）
ウエットティッシュ（） 石けん（） 洗剤（） ビニール袋（）
箸（） スプーン（） フォーク（） 紙コップ（） 灰皿（）
カセットボンベ式ガス器具（） カセットボンベ（） マッチ（）
ライター（） 懐中電灯（） 乾電池（） ロウソク（）※ 協定第４条による報告では、被災がないと想定した場合の１日あたりの最大調達・製造可能量の概数を記入する。
２．物資の搬入場所・方法（いずれかに○をつける）（１）搬入場所
ア ○○市町村が指定する引き渡し場所まで当社が搬入する
イ 当社指定の場所で○○市町村に引き渡し
ウ その他

112
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料（２）搬入方法
ア 陸 路
イ 空 路
ウ その他
３．災害発生時の当社の連絡先（不通の場合を考慮し、３ケースを記入する）
所
在
担当部署
担当者
電話・ＦＡＸ番号
TEL
第１順位
FAX
TEL
第２順位
FAX
TEL
第２順位
FAX
４．その他（連絡事項など）

113
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

緊急時における応急生活用物資確保等の協力に関する協定（マックスバリュ中部㈱）岐南町（以下「甲」という。
）とマックスバリュ中部株式会社（以下「乙」という。）は、岐南町において、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律第73号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。
）において、相互に協力して岐南町住民等に対して応急生活用物資の供給を行うた
め、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、物価の生活情報の収集・提供、応急生活用物資の確保及び安定供給、ボランティア活動への支援等を円滑に行うことにより、物価の高騰及びパニックの防止を図り、もって町民生活の安定に寄与することを目的とする。
（応急生活用物資の指定）
第２条 この協定における応急生活用物資は、別表１のとおりとする。
２ 応急生活用物資は、別表に定めるものの他、必要に応じて甲乙協議のうえ、指定できるものとする。
（情報交換等）第３条 甲及び乙は、平素から物価及び需要の動向、各店舗の流通状況その他の必要な事項について調査研究及び情報交換に努め、災害時等に備えるものとする。
２ 甲及び乙は、災害時等において、住民の状況、地域の応急生活用物資の価格及び供給状況等に関して、情報交換を行うものとする。
３ 甲及び乙は、災害時等において、物価高騰の防止を図るために協力し、物価及び商品等の生活情報を迅速かつ的確に住民等へ提供するものとする。
（応急生活用物資の確保及び安定供給）
第４条 甲は、災害時等において、乙に対して応急生活用物資の確保及び安定供給について要請するものとする。
２ 乙は、応急生活用物資の確保及び供給の要請を受けたときは、直ちに必要な措置を講ずるものとする。
３ 災害時等における応急生活用物資要請に係わる甲乙の窓口は、次のとおりとする。
岐南町災害対策本部
甲事務局長（総務課長）
TEL 058-247-1331 FAX 058-247-9904
マックスバリュ中部株式会社
乙総務部長
TEL 0598-31-8826 FAX 0598-50-2302
４ 応急生活用物資の運搬は、甲又は乙の指定するものが行うものとする。また、甲は、
必要に応じて乙に運搬の協力を求めることができるものとする。
（ボランティア活動への支援）
第５条 乙は、災害時等に岐南町で実施されるボランティア活動者に対して、状況の許す限り、食料等の無償支援をするものとする。
（経費の負担）第６条 前４条の規定により乙が供給した商品の対価及び乙が行った運搬等の経費は、甲
114
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料が負担するものとする。
２ 供給商品の対価及び運搬等の経費は、乙の当該供給及び運搬終了後に、乙提出の出荷確認書等に基づき、災害時等直前における適正価格を基準として、甲乙協議の上決定す
るものとする。
（広域支援体制の整備）
第７条 乙は、広域に展開する店舗を活用する等、災害時等における広域的な支援体制の整備に努めるものとする。
（災害時等の協力事項の発動）
第８条 この協定に定める災害時等の協力に係わる事項は、原則として甲が「災害対策本部」を設置し、乙に対して要請を行ったときをもって発動する。
（定期協議）
第９条 甲及び乙は、この協定に定める事項を円滑に推進するために、定期的に協議を行うものとする。
（有効期間）
第10条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他)
第11条 この協定に定めのない事項又は疑義を生じた事項については、甲乙協議の上、決定するものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

平成24年３月10日

甲岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目１０７番地
岐南町長

乙

松

原

秀 安

三重県松阪市大口町185番地の１
マックスバリュ中部株式会社
代表取締役

正

木

雄 三

115
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別表１（第２条）
区

食料品

分
主

食

副

食

調味料等
その他
飲料水
衣料品

生活物資

日用品等

学用品
燃料等

品
目
米（白米・玄米）・パン・麺類・粉ミルク・離乳食・レトル
ト食品・インスタントラーメン
弁当・おにぎり
肉・野菜・魚・缶詰・惣菜
みそ・しょうゆ・ソース・塩・砂糖・化学調味料・バター・
マーガリン・ジャム
果物
ミネラルウォーター・烏龍茶・緑茶・牛乳
コーヒー・紅茶・炭酸飲料水・ジュース
下着・靴下・防寒着・雨具
哺乳瓶・紙おむつ・生理用品・石鹸・洗剤
シャンプー・トイレットペーパー・ティッシュペーパー・
ウェットティッシュ・生面用具・裁縫セット・掃除用具・
マスク
紙コップ・食器・割りばし電池・懐中電灯・粘着テープ・ビニールシート・ブルーシート・使い捨てカイロ・アルミホイル
蚊取り線香・ごみ袋・ガムテープ・軍手
文房具類
卓上ガスコンロ(1) 応急生活用物資は、おおむね上表を基準として災害や緊急度等の状況に合わせて調達するものとする。
(2) 品目は、上表の他、甲乙協議の上、その都度指定できるものとする。

116
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

災害時等における生活物資確保等の協力に関する協定（㈱カーマ）
岐南町（以下「甲」という。）と株式会社カーマ（以下「乙」という。）は、岐南町において、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律第73号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。）
において、相互に協力して岐南町住民等に対して生活物資等の供給を行うため、次のとおり
協定を締結する。
（目的）第１条

この協定は、災害時等において、生活物資の確保及び安定供給、物価の生活情報の収集・提供等を円滑に行うことにより、町民生活の安定に寄与することを目的とする。
（生活物資の範囲）
第２条
２

この協定における生活物資は、別表のとおりとする。

別表に定めのない生活物資は、必要に応じて甲乙協議の上、指定できるものとする。
（要請の方法）第３条

甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙１「物資調達要請書」をもって行うものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（要請に基づく措置）
第４条

乙は、前条の要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置の状況を別紙２「物資可能数量・措置の状況報告書」により甲に提出するものとする。
（物資の運搬、引渡し）第５条

物資の運搬は、交通規制を考慮し、甲又は甲の指定するものが行うものとする。また、甲は、必要に応じて、乙に対して運搬の協力を求めることができる。
２

物資の引渡場所は乙が指定するものとし、甲は当該場所に職員又は甲が指定した者を派遣し、物資を確認のうえ引き取るものとする。
（費用の負担）

第６条

前条の規定により乙が供給した生活物資の対価及び乙が行った運搬等の費用は、甲が負担するものとする。
２

甲が負担する額は、物資の供給及び運搬終了後、乙の提出する出荷確認書等に基づき、災害発生直前の乙の店舗での販売価格とする。

117
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料（費用の支払い）
第７条

甲は、引き取った物資及び乙が行った運搬等の費用は、乙からの請求後、速やかに乙に支払うものとする。
（担当者等の報告）
第８条

甲及び乙は、この協定の実施にかかる担当者等の連絡先等を協定締結後速やかに相手方に通知するものとする。また、変更があった場合も同様とする。
（協議）
第９条

この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。

（有効期間）
第10条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に書面により申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有す
るものとする。

平成２５年

４月

１日

甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣7丁目107番地
岐 南 町

乙

長

松

原 秀 安

愛知県刈谷市日高町３丁目４１１番地
株式会社 カーマ代表取締役社長

118
〔資料編〕

豊

田 芳

行

８

物資等提供協定に関する資料

別表（第２条）
災害時等における対応可能な生活物資
大分類

※

主な品種

作業関係

作業シート、標識ロープ、
ヘルメット、防塵マスク、簡易マスク、長靴、軍手、ゴム手袋、皮手袋、雨具、土のう袋、ガラ袋、スコップ、ホースリール、
バール、ジャッキ、チェンソー、噴霧器等の工具類

日用品等

毛布、タオル、
割箸、使い捨て食器、ポリ袋、ホイル、ラップ、
ウェットティシュ、マスク、衛生用ポリ手袋（使い捨て）
バケツ、水モップ、デッキブラシ、雑巾、
簡易ライター、使い捨てカイロ

衛生用品等

生理用品、紙おむつ、尿とりパット，大人用紙おむつ、
トイレットペーパー

水関係

飲料水（ペットボトル）、生活用水用ポリタンク

冷暖房機器等

石油ストーブ、木炭､木炭コンロ

電気用品等

投光器、懐中電灯、乾電池、カセットコンロ、カセットボンベ

トイレ関係等

救急ミニトイレその他

粉ミルク

上記以外で必要な物資については、別に協議すること。

119
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙１（第３条）
物資調達要請書
平成
株式会社カーマ
代表取締役
担当部署

年

月

日

様

岐南町長
災害救助に必要な物資の調達の要請について
災害時等における生活物資確保等の協力に関する協定（平成 年 月 日締結、以下「協定」という。
）に基づき、下記のとおり要請します。
なお、協定第４条により、本要請に対する貴社の措置状況を報告願います。
記
要請する物資
要請期間

要請品目

要請数量

(搬入希望場所等)

月 日から
月 日まで

※要請数量は、１日当たりの数量とする。
連絡先
岐南町災害対策本部
担当者：
電 話：(058)247－１３３１
ＦＡＸ：(058)247－９９０４
e-mail:soumu@town.ginan.lg.jp

120
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙２（第４条）
物資可能数量・措置の状況報告書
平成
岐南町長

年

月

日

様
株式会社カーマ
担当部署

災害時等における生活物資確保等の協力に関する協定（平成 年 月 日締結、以下「協定」という。
）第４条に基づき、当社の調達可能数量、措置の状況を下記のとおり通知
します。
記
１

調達可能数量品

２

３

名

調達可能数量

物資の搬入場所・方法(いずれかに○を付ける)(1) 搬入場所
ア 当社指定の場所で岐南町に引渡し
イ 岐南町が指定する引渡し場所まで当社が搬入
ウ その他(2) 搬入方法
ア 陸路
イ 空路
ウ その他
その他(連絡事項等)

121
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

災害時等における生活物資確保等の協力に関する協定（イオンビック株式会社）
岐南町（以下「甲」という。）とイオンビッグ株式会社（以下「乙」という。）は、岐南町において、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律第73号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。）において、相互に協力して岐南町住民等に対して生活物資等の供給を行うため、次のとおり協定を締結する。
(目的)
第１条

この協定は、災害時等において、生活物資の確保及び安定供給、物価の生活情報の収集・提供等を円滑に行うことにより、町民生活の安定に寄与することを目的とする。
(生活物資の範囲)
第２条
２

この協定における生活物資は、別表のとおりとする。

別表に定めのない生活物資は、必要に応じて甲乙協議の上、指定できるものとする。
（要請の方法）第３条

甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙１「物資調達要請書」をもって行うものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
(要請に基づく措置）
第４条

乙は、前条の要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置の状況を別紙２「物資可能数量・措置の状況報告書」により甲に提出するものとする。
（物資の運搬、引渡し）第５条

物資の運搬は、交通規制を考慮し、甲又は甲の指定するものが行うものとする。また、甲は、必要に応じて、乙に対して運搬の協力を求めることができる。
２

物資の引渡場所は乙が指定するものとし、甲は当該場所に職員又は甲が指定した者を派遣し、物資を確認のうえ引き取るものとする。

（費用の負担）
第６条

前条の規定により乙が供給した生活物資の対価及び乙が行った運搬等の費用は、甲が負担するものとする。
２

甲が負担する額は、物資の供給及び運搬終了後、乙の提出する出荷確認書等に基づき、災害発生直前の乙の店舗での販売価格とする。
122

〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料(費用の支払い）
第７条

甲は、引き取った物資及び乙が行った運搬等の費用は、乙からの請求後、速やかに乙に支払うものとする。
(担当者等の報告）
第８条

甲及び乙は、この協定の実施にかかる担当者等の連絡先等を協定締結後速やかに相手方に通知するものとする。また、変更があった場合も同様とする。
（協議）
第９条

この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。

（有効期間）
第10条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に書面により申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有す
るものとする。

令和４年１１月７日

甲岐阜県羽島郡岐南町八剣7丁目107番地
岐南町長

乙

小 島 英

雄

名古屋市中村区名駅5丁目25番地8
イオンビッグ株式会社
代表取締役社長

小 林

健 太

郎

123
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙１「物資調達要請書」
年月日

イオンビッグ株式会社
代表取締役

様

担当部署
岐南町長
災害救助に必要な物資の調達の要請について
災害時等における生活物資確保等の協力に関する協定（「協定」という。）に基づき、下記のとおり要請します。

年 月 日締結、以下

なお、協定第４条により、本要請に対する貴社の措置状況を報告願います。
記
要請する物資
要請期間
月

日から

月

日まで

要請品目

要請数量

(搬入希望場所等)※要請数量は、１日当たりの数量とする。
連絡先
岐南町災害対策本部
担当者：
電 話：(058)247－１３３１
ＦＡＸ：(058)247－９９０４
e-mail:bousai@town.ginan.lg.jp

124
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙２「物資可能数量・措置の状況報告書」
年月日

岐南町長 様イオンビッグ株式会社
担当部署

災害時等における生活物資確保等の協力に関する協定（
年 月 日締結、以下「協定」という。）第４条に基づき、当社の調達可能数量、措置の状況を下記のとおり
通知します。
記
１

調達可能数量品

２

３

名

調達可能数量

物資の搬入場所・方法(いずれかに○を付ける)(1) 搬入場所
ア 当社指定の場所で岐南町に引渡し
イ 岐南町が指定する引渡し場所まで当社が搬入
ウ その他(2) 搬入方法
ア 陸路
イ 空路
ウ その他
その他(連絡事項等)

125
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別表

災害時等における対応可能な生活物資
大分類

主な品種

食料品

おにぎり、精米、パン類、麺類、粉ミルク、レトルト食品、漬物、調味料、菓子類、果物、缶詰、即席麺、野菜、飲料水（水・お茶・清涼飲料水）

日用品等

割箸、使い捨て食器類、ゴミ袋、ホイル、
ラップ、乾電池、雑巾、軍手、カセットボンベ、
簡易ライター、使い捨てカイロ

衛生用品等

生理用品、紙おむつ、トイレットペーパー、
石けん、歯ブラシ、マスク、
ウェットティッシュ、アルコール消毒液※

上記以外で必要な物資については、別に協議すること。

126
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

災害時等における資器材の供給協力に関する協定（日立建機日本㈱岐阜営業所）
岐南町（以下「甲」という。
）と日立建機日本株式会社岐阜営業所（以下「乙」という。
）は、岐南町において、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和 53 年法律第 73 号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。
）において、相互に協力して岐南町住民等に対して資器材の供給を行うため、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、避難所等で必要となる資器材の速やかな配備を図り、町民生活の安定を図ることに寄与することを目的とする。
（資器材の範囲）
第２条 この協定に基づき、甲の要請により乙が供給する資器材の種類は、次のとおりとする。
(1) 発電機(2) 照明機器(3) 暖房機器(4) 仮設トイレ(5) その他甲が要請するもので、乙の供給可能なもの（協力の要請）第３条 甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙様式１「資器材供給協力要請書」
をもって行うものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は、前条の要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置の状況を別紙様式２「協力実施通知書」により甲に提出するものとする。
（資器材の受渡し）
第５条 資器材の受渡し場所は甲が指定するものとし、甲は、当該場所に職員又は甲が指定した者を派遣し、納品書等を確認のうえ受渡しを行うものとする。
２ 資器材の受渡しに当たり、甲は、乙に対して役務（運搬、積み降し、組立、設置、撤去等）の提供を求めることができる。
（災害補償）
第６条 前条第２項の役務実施に発生した事故等による人員の負傷及び資器材等の損傷の補償等については、原因等を究明のうえ、甲乙協議して適切に実施するものとする。

127
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料（費用の負担）第７条 第５条の規定により乙が供給した資器材の対価及び乙が行った役務の費用は、甲が負担するものとする。
２ 甲が負担する額は、資器材の受渡し後、乙の提出する出荷確認書等に基づき、災害発生直前の乙の通常価格を基準とし、甲乙協議の上決定するものとする。
（費用の支払い）第８条 甲は、受渡し資器材及び乙が行った役務の費用は、乙からの請求後、速やかに乙に支払うものとする。
（担当者等の報告）
第９条 甲及び乙は、この協定の実施にかかる担当者等の連絡先等を協定締結後速やかに相手方に通知するものとする。また、変更があった場合も同様とする。
（協議）第 10 条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。
（有効期限）
第 11 条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に書面により申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有するものとする。

平成２５年

７月１８日

甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

乙

安

日立建機日本株式会社岐阜営業所
岐阜県羽島郡岐南町野中 1－11
営業所長

128
〔資料編〕

松 原 秀

井 上 義

彦

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式１（第３条）
年月日

日立建機日本株式会社
岐阜営業所長様
岐南町長

資器材供給協力要請書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり要請します。
なお、協定第４条により、本要請に対する貴社の措置状況を提出願います。
記
納入品目

品目名

数

量

発電機
照明機器
暖房機器
仮設トイレ

その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他
連絡先：岐南町災害対策本部担当者：
電 話：(058)247－１３３１ ＦＡＸ：(058)247－９９０４
e-mail:soumu@town.ginan.lg.jp

129
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式２（第４条）
年月日

岐南町長 様
日立建機日本株式会社
岐阜営業所長
協力実施通知書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり通知します。
記
納入品目

品目名

発電機
証明機器
暖房機器
仮設トイレ

その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他
連絡先：担当者：
電 話：(058)246－９３３１ ＦＡＸ：(058)247－５８６６

130
〔資料編〕

数

量

８

物資等提供協定に関する資料

災害時等における資器材の供給協力に関する協定（太陽建機レンタル㈱岐阜支店）
岐南町（以下「甲」という。
）と太陽建機レンタル株式会社岐阜支店（以下「乙」という。
）は、岐南町において、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、或いは大規模
地震対策特別措置法（昭和 53 年法律第 73 号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。
）において、相互に協力して岐南町住民等に対して資器材の供給を行うため、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、避難所等で必要となる資器材の速やかな配備を図り、町民生活の安定を図ることに寄与することを目的とする。
（資器材の範囲）
第２条 この協定に基づき、甲の要請により乙が供給する資器材の種類は、次のとおりとする。
(1) 発電機(2) 仮設トイレ(3) 照明機器(4) ハウス(5) 暖房機器(6) その他甲が要請するもので、乙の供給可能なもの（協力の要請）第３条 甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙様式１「資器材供給協力要請書」
をもって行うものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は、前条の要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置の状況を別紙様式２「協力実施通知書」により甲に提出するものとする。
（資器材の受渡し）
第５条 資器材の受渡し場所は甲が指定するものとし、甲は、当該場所に職員
又は甲が指定した者を派遣し、納品書等を確認のうえ受渡しを行うものとする。
２ 資器材の受渡しに当たり、甲は、乙に対して役務（運搬、積み降し、組立、設置、撤去等）の提供を求めることができる。
（災害補償）
第６条 前条第２項の役務実施に発生した事故等による人員の負傷及び資器材等の損傷の補償等については、原因等を究明のうえ、甲乙協議して適切に実施するものとする。
（費用の負担）第７条 第５条の規定により乙が供給した資器材の対価及び乙が行った役務の費用は、甲が負担するものとする。

131
〔資料編〕

８

２

物資等提供協定に関する資料

甲が負担する額は、資器材の受渡し後、乙の提出する出荷確認書等に基づき、災害発生直前の乙の通常価格を基準とし、甲乙協議の上決定するものとする。

（費用の支払い）第８条 甲は、受渡し資器材及び乙が行った役務の費用は、乙からの請求後、速やかに乙に支払うものとする。
（担当者等の報告）
第９条 甲及び乙は、この協定の実施にかかる担当者等の連絡先等を協定締結後速やかに相手方に通知するものとする。また、変更があった場合も同様とする。
（協議）第 10 条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。
（有効期限）
第 11 条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に書面により申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有するものとする。
平成２５年

７月１８日

甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

乙

安

岐阜県羽島郡岐南町野中 2 丁目 77 番地
太陽建機レンタル株式会社岐阜支店
支店長

132
〔資料編〕

松 原 秀

高 橋 一

彦

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式１（第３条）
年月日

太陽建機レンタル株式会社
岐阜支店長

様
岐南町長

資器材供給協力要請書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり要請します。
なお、協定第４条により、本要請に対する貴社の措置状況を提出願います。
記
納入品目

品目名

数 量

発電機

仮設トイレ

照明機器

その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他

連絡先：岐南町災害対策本部担当者：
電 話：(058)247－１３３１ ＦＡＸ：(058)247－９９０４
e-mail:soumu@town.ginan.lg.jp

133
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式２（第４条）
年月日

岐南町長 様太陽建機レンタル株式会社
岐阜支店長

協力実施通知書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり通知します。
記
納入品目

品目名

数

発電機

仮設トイレ

照明機器

その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他
連絡先：担当者：
電 話：(058)248－5250 ＦＡＸ：(058)249－0074

134
〔資料編〕

量

８

物資等提供協定に関する資料

災害時等における資器材の供給協力に関する協定（㈱篠田商会）
岐南町（以下「甲」という。
）と株式会社篠田商会（以下「乙」という。）は、岐南町において、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和 53 年法律第 73 号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。
）において、相互に協力して岐南町住民等に対して資器材の供給を行うため、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、避難所等で必要となる資器材の速やかな配備を図り、町民生活の安定を図ることに寄与することを目的とする。
（資器材の範囲）
第２条 この協定に基づき、甲が要請するもので、乙が供給可能な資器材とする。
（協力の要請）第３条 甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙様式１「資器材供給協力要請書」
をもって行うものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は、前条の要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置の状況を別紙様式２「協力実施通知書」により甲に提出するものとする。
（資器材の受渡し）
第５条 資器材の受渡し場所は甲が指定するものとし、甲は、当該場所に職員又は甲が指定した者を派遣し、納品書等を確認のうえ受渡しを行うものとする。
２ 資器材の受渡しに当たり、甲は、乙に対して役務（運搬、積み降し、組立、設置、撤去等）の提供を求めることができる。
（災害補償）
第６条 前条第２項の役務実施に発生した事故等による人員の負傷及び資器材等の損傷の補償等については、原因等を究明のうえ、甲乙協議して適切に実施するものとする。
（費用の負担）第７条 第５条の規定により乙が供給した資器材の対価及び乙が行った役務の費用は、甲が負担するものとする。
２ 甲が負担する額は、資器材の受渡し後、乙の提出する出荷確認書等に基づき、災害発生直前の乙の通常価格を基準とし、甲乙協議の上決定するものとする。
（費用の支払い）第８条 甲は、受渡し資器材及び乙が行った役務の費用は、乙からの請求後、速やかに乙に支払うものとする。
135
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料（担当者等の報告）
第９条 甲及び乙は、この協定の実施にかかる担当者等の連絡先等を協定締結後速やかに相手方に通知するものとする。また、変更があった場合も同様とする。
（協議）第 10 条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。
（有効期限）
第 11 条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に書面により申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有するものとする。
平成２５年

７月１８日
甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

乙

松

岐阜市竜田町四丁目八番地
株式会社篠田商会
取締役社長 津

136
〔資料編〕

原 秀 安

守

章

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式１（第３条）
年
株式会社 篠田商会

月

日

様
岐南町長

資器材供給協力要請書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり要請します。
なお、協定第４条により、本要請に対する貴社の措置状況を提出願います。
記
納入品目

納入日時

品目名

年

月

数

量

日

納入場所
その他
連絡先：岐南町災害対策本部担当者：
電 話：(058)247－１３３１ ＦＡＸ：(058)247－９９０４

137
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式２（第４条）
年月日

岐南町長 様株式会社

篠田商会

協力実施通知書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり通知します。
記
納入品目

納入日時

品目名

年

月

数

日

納入場所
その他
連絡先：担当者：
電 話：(058)247－８５２７ ＦＡＸ：(058)247－８６８８

138
〔資料編〕

量

８

物資等提供協定に関する資料

災害時等における資器材の提供協力に関する協定（㈱東海大阪レンタル）
岐南町（以下「甲」という。
）と株式会社東海大阪レンタル（以下「乙」という。）とは、甲域内において、大規模災害等が発生し又はその恐れがある場合に、資器材の提供協
力に関して、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、甲域内において、自然災害や大規模事故等その他町民の生命、身体及び財産に重大な被害が発生し又はそのおそれがある場合（以下「災害時等」という。）に、甲が乙に対して協力を要請する際に必要な事項を定める。
（協力の内容）第２条 甲は、災害時に災害対策本部（以下｢本部｣という。）を設置した場合又は乙の協力が必要であるとみとめられるときには、乙に対して、次に掲げる事項について協力を要請することができるものとし、乙は当該協力の要請に対して可能な範囲で協力する。
(1) 建設機械(2) 発電機(3) 照明、投光機器(4) 仮設トイレ(5) 洗浄機、シャワー(6) 排水ポンプ(7) 冷、暖房機(8) その他甲が要請するもので、乙の供給可能なもの（協力の要請）第３条 甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙様式１「資器材供給協力要請書」により行う。ただし、緊急を要する場合は、口頭で要請し、その後速やかに文書を送付する。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は、前条要請により、甲の指定する場所に要請資器材を運搬、設置するとともに、その措置状況を別紙様式２「協力実施通知書」により甲に提出するものとする。
（資器材の受渡し）第５条 甲は、前条指定場所に職員又は甲の指定した者を派遣し、納品書等を確認の上受渡しを行う。
（費用の負担）第６条 甲の要請により、乙が提供した資器材の対価及び乙が行った役務等の費用は、甲が負担するものとする。
２ 前項に要する費用の額は、標準的な価格を基準とし、甲乙協議の上決定する。

139
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料（損害補償等）第７条 資器材の運搬、設置、使用、撤去の間の事故等による、人員の負傷等及び資器材等の損傷の補償については、原因究明の上、甲乙協議して適切に実施する。
（担当者等の報告）
第８条 甲及び乙は、この協定の実施にかかる担当者等の連絡先等を協定締結後速やかに相手方に通知するものとする。
（協議）第９条 この協定に定めのない事項又は協力に疑義が生じたときは、その都度、甲、乙協議して定めるものとする。
（有効期限）
第１０条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、期間満了の１月前までとする。
この協定の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保管する。

平成２７年

７月２４日

甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

乙大阪府茨木市目垣２丁目３４番２１号
株式会社 東海大阪レンタル代表取締役社長

140〔資料編〕

松 原 秀 安

村 松

健 一

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式１（第３条）
年月日

株式会社 東海大阪レンタル
岐阜営業所長様
岐南町長
資器材提供協力要請書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり要請します。
なお、協定第４条により、本要請に対する貴社の措置状況を提出願います。
記
納入品目

品目名

数

量

発電機
照明機器
暖房機器
仮設トイレ

その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他
連絡先：岐南町災害対策本部担当者：
電 話：(058)247－１３３１ ＦＡＸ：(058)247－９９０４
e-mail:soumu@town.ginan.lg.jp

141
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式２（第４条）
年月日

岐南町長 様株式会社 東海大阪レンタル
岐阜営業所長
協力実施通知書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり通知します。
記
納入品目

品目名

数

発電機
証明機器
暖房機器
仮設トイレ

その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他
連絡先：担当者：
電 話：(058)246－９３３１ ＦＡＸ：(058)247－５８６６

142
〔資料編〕

量

８

物資等提供協定に関する資料

災害時等における資器材の供給協力に関する協定（篠田株式会社）
岐南町（以下「甲」という。）と篠田株式会社（以下「乙」という。）は、岐南町において、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53 年法律第 73 号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。）
において、相互に協力して岐南町住民等に対して資器材の供給を行うため、次のとおり協定を締結する。
（目的）第１条

この協定は、災害時等において、避難所等で必要となる資器材の速やかな配備を図り、町民生活の安定を図ることに寄与することを目的とする。
（資器材の範囲）
第２条

この協定に基づき、甲の要請により乙が供給する資器材の種類は、次のとおりとする。
(1) 仮設トイレ(2) 照明機器(3) 鍋、寸胴(4) その他甲が要請するもので、乙の供給可能なもの（協力の要請）第３条

甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙様式１「資器材供給協力要請書」をもって行うものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（要請に基づく措置）
第４条

乙は、前条の要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置の状況を別紙様式２「協力実施通知書」により甲に提出するものとする。
（資器材の受渡し）
第５条

資器材の受渡し場所は甲が指定するものとし、甲は、当該場所に職員又は甲が指定した者を派遣し、納品書等を確認のうえ受渡しを行うものとする。
２

資器材の受渡しに当たり、甲は、乙に対して役務（運搬、積み降し、組立、設置、撤去等）の提供を求めることができる。
（災害補償）

第６条

前条第２項の役務実施に発生した事故等による人員の負傷及び資器材等の損傷の補償等については、原因等を究明のうえ、甲乙協議して適切に実施するものとする。
（費用の負担）
第７条

第５条の規定により乙が供給した資器材の対価及び乙が行った役務の費用は、甲が負担するものとする。
２

甲が負担する額は、資器材の受渡し後、乙の提出する出荷確認書等に基づき、災害発生直前の乙の通常価格を基準とし、甲乙協議の上決定するものとする。
143
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料（費用の支払い）
第８条

甲は、受渡し資器材及び乙が行った役務の費用は、乙からの請求後、速やかに乙に支払うものとする。
（担当者等の報告）
第９条

甲及び乙は、この協定の実施にかかる担当者等の連絡先等を協定締結後速やかに相手方に通知するものとする。また、変更があった場合も同様とする。
（協議）
第10条

この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。

（有効期限）
第 11 条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、1 ヶ月前までに相手方に書面により申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有す
るものとする。
令和３年１月１５日

甲 岐阜県羽島郡岐南町八剣7丁目107番地
岐南町長

小島

英雄

乙 岐阜県羽島郡岐南町野中1丁目8番地
篠田株式会社
取締役社長

144
〔資料編〕

篠田 篤彦

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式１（第３条関係）
年月日

篠田株式会社様岐

南 町

長

資器材供給協力要請書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり要請します。
なお、協定第４条により、本要請に対する貴社の措置状況を提出願います。

記
品目名

納入品目

納入日時

年

月

数

量

日

納入場所
その他
連絡先：岐南町災害対策本部担当者：
電 話：(058)247－1331 ＦＡＸ：(058)247－9904
e-mail:bousai@town.ginan.lg.jp

145
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式２（第４条関係）
年月日

岐南町長 様
篠田株式会社

協力実施通知書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり通知します。
記
品目名

納入品目

納入日時

年

月

数

日

納入場所
その他
連絡先：担当者：
電 話：(058)214－3427 ＦＡＸ：(058)214－3428

146
〔資料編〕

量

８

物資等提供協定に関する資料

災害時等における資器材の供給協力に関する協定（株式会社キナン）
岐南町（以下「甲」という。
）と株式会社キナン岐阜営業所（以下「乙」という。）は、岐南町において、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和 53 年法律第 73 号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。
）において、相互に協力して岐南町住民等に対して資器材の供給を行うた
め、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、避難所等で必要となる資器材の速やかな配備を図り、町民生活の安定を図ることに寄与することを目的とする。
（資器材の範囲）
第２条 この協定に基づき、甲の要請により乙が供給する資器材の種類は、次のとおりとする。
(1) 発電機(2) 仮設トイレ(3) 照明機器(4) ハウス・テント(5) 冷暖房機器(6) その他甲が要請するもので、乙の供給可能なもの（協力の要請）第３条 甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙様式１「資器材供給協力要請書」
をもって行うものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は、前条の要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置の状況を別紙様式２「協力実施通知書」により甲に提出するものとする。
（資器材の受渡し）
第５条 資器材の受渡し場所は甲が指定するものとし、甲は、当該場所に職員又は甲が指定した者を派遣し、納品書等を確認のうえ受渡しを行うものとする。
２ 資器材の受渡しに当たり、甲は、乙に対して役務（運搬、積み降し、組立、設置、撤去等）の提供を求めることができる。
（災害補償）
第６条 前条第２項の役務実施に発生した事故等による人員の負傷及び資器材等の損傷の補償等については、原因等を究明のうえ、甲乙協議して適切に実施するものとする。
（費用の負担）第７条 第５条の規定により乙が供給した資器材の対価及び乙が行った役務の費用は、甲が負担するものとする。

147
〔資料編〕

８

２

物資等提供協定に関する資料

甲が負担する額は、資器材の受渡し後、乙の提出する出荷確認書等に基づき、災害発生直前の乙の通常価格を基準とし、甲乙協議の上決定するものとする。

（費用の支払い）第８条 甲は、受渡し資器材及び乙が行った役務の費用は、乙からの請求後、速やかに乙に支払うものとする。
（担当者等の報告）
第９条 甲及び乙は、この協定の実施にかかる担当者等の連絡先等を協定締結後速やかに相手方に通知するものとする。また、変更があった場合も同様とする。
（協議）第 10 条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。
（有効期限）
第 11 条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に書面により申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有するものとする。
令和 ２年

４月 ９日

甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

乙

秀 安

岐阜県羽島郡岐南町平成 4 丁目 16 番地
株式会社キナン
岐阜営業所長

148
〔資料編〕

松 原

浅 井

宏 晃

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式１（第３条）
年

月日

株式会社キナン
岐阜営業所長様
岐南町長

資器材供給協力要請書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり要請します。
なお、協定第４条により、本要請に対する貴社の措置状況を提出願います。
記
納入品目

品目名

数 量

発電機

仮設トイレ

照明機器

その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他

連絡先：岐南町災害対策本部担当者：
電 話：(058)247－1331
ＦＡＸ：(058)247－9904
e-mail:soumu@town.ginan.lg.jp

149
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式２（第４条）
年月日

岐南町長 様株式会社キナン
岐阜営業所長

協力実施通知書「災害時等における資器材の供給協力に関する協定」に基づき、災害応急対策に対する資器材の供給協力について、下記のとおり通知します。
記
納入品目

品目名

数

発電機

仮設トイレ

照明機器

その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他
連絡先：担当者：
電 話：(058)247－0243

ＦＡＸ：(058)247－7146

150
〔資料編〕

量

８

物資等提供協定に関する資料

福祉用具等物資の供給等協力に関する協定（日本福祉用具供給協会）（趣旨）
第１条 岐南町(以下「甲」という。)と一般社団法人日本福祉用具供給協会(以下「乙」という。)は地震、風水害等の災害が発生し、又は発生の恐れがある場合に、相互に協力して避難所等において必要とされる介護用品・衛生用品等の福祉用具(以下「福祉用具等」という。)の物資の確保に関し必要な事項を定める。
（協力の発動及び体制）
第２条 この協定に定める災害時の協力事項は、原則として甲が災害対策本部を設置し、乙に対して要請を行ったときをもって発動するものとする。
２ 協力の発動後、甲及び乙は速やかに協力体制を構築し、協力業務の準備状況進捗状況等について適時、情報を交換し、円滑な協力業務の実施に努めるものとする。
（協力要請）
第３条 協力の発動後、甲が福祉用具等の物資を必要とするときには、乙に対して福祉用具等物資の供給について協力を要請することができる。
また、甲は乙が福祉用具等物資を円滑に搬入、設置できるよう関係部署との連絡調整を行うものとする。
（協力の方法）第４条 乙は、甲から福祉用具等物資の供給に関する協力要請を受けたときは、可能な範囲において優先的に供給及び運搬に努めるものとする。
（福祉用具等物資の内容）
第５条 甲が乙に要請する福祉用具等物資は別表「福祉用具等一覧表」を基準とする。
２ 乙は、甲から別表に定める福祉用具等物資以外の物資の供給について要請があったときは可能な範囲において協力するものとする。
（要請手続）
第６条 甲の乙に対する要請手続きは、別紙様式「福祉用具等物資供給要請書(以下要請書という。)」をもって行うものとする。ただし、緊急を要するときは、口頭又は電話等をもって要請し、事後要請書を提出するものとする。
（福祉用具等物資の運搬等）
第７条 福祉用具等物資の運搬及び引渡し場所については、甲、乙が協議の上決定するものとする。甲は道路状況、災害状況等の情報を適時乙に提供し、安全かつ円滑な業務の実施に努めるものとする。

151
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料（福祉用具等物資の適合確認）
第８条 福祉用具物資の適合確認は甲の要請に対し必要に応じて、乙の福祉用具専門相談員が、現地の状況及び要配慮者の状態に合わせて福祉用具等の適合を確認するものとする。
（支援体制の整備）
第９条 甲及び乙は災害時の不測の事態を予測し、協力業務を安全かつ効率的に推進するため、広域における応援体制及び情報収集、伝達体制を整備するものとする。
（損害の負担）第 10 条 本協定に基づく協力の実施にあたり、損害(物資の紛失、福祉用具が原因となる事故等)が生じたときは、その賠償の責について甲、乙協議して定めるものとする。
（費用）
第 11 条 第３条及び第７条の規定により、乙が供給した福祉用具等物資及び乙が行った運搬等の費用については甲が負担するものとする。
２ 前項に規定する費用は、災害時直前の平常時における適正価格とし、甲、乙協議の上決定するものとする。
３ 甲は、前 2 項の規定に基づき、乙から支払い請求書を受理したときは、受理した日から 30 日以内に支払うものとする。ただし、支払い期限については、甲乙協議の上、変更できるものとする。
（情報連絡体制の確認）
第 12 条 甲及び乙は、円滑な協力を図るため、甲、乙それぞれに連絡責任者を置く。甲
にあっては総務部くらし安全課長の職にある者を、乙にあっては岐阜県ブロック長の職にある者を当該責任者とする。
（平常時の防災活動）
第 13 条 乙は、次に掲げる甲の平常時における防災活動に対し協力するよう努めるものとする。
(1) 甲が実施する防災啓発事業及び防災訓練への参加(2) その他甲の要請に基づく平常時の防災活動への協力（守秘義務）
第 14 条 甲及び乙は、協力業務で知り得た、被災者等の個人情報は、第三者に漏らしてははならない。
（有効期間）
第 15 条 この協定は、締結の日からその効力を有するものとし、甲及び乙が文書により、協定の終了を通知しない限り継続するものとする。
（協議事項）
第 16 条 協定に定めのない事項又は本協定に疑義が生じた場合は、その都度、甲、乙協議の上、定めるものとする。

152
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

本協定の締結を証するため、本書 2 通を作成し、甲、乙記名押印の上、各自 1 通を保管する。

平成 29 年 7 月 20 日
甲 岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番地
岐南町長

松

原 秀 安

乙 東京都港区浜松町 2 丁目 7 番 15 号
一般社団法人 日本福祉用具供給協会
理事長
小野木 孝 二

153
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別表

(第5条)
福 祉

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

品

用 具
名

等 一

介護用品
衛生用品
食事用品
電動ベッド
エアーマット
歩行器
電動リフト
車椅子
ポータブルトイレ
寝台
マットレス
医療関連用品

備

付属品を含む。

154
〔資料編〕

覧 表
考

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式(第 6 条)

(要請 NO)―

福祉用具等物資供給要請書
年
一般社団法人
理事長

月日

日本福祉用具供給協会
様
岐南町長

㊞

災害時における福祉用具等物資の供給協力に関する協定第 6 条に基づき、下記のとおり物資の供給を要請する。
記
1

緊急に物資供給の必要性が生じた理由

2 供給を必要とする物資の内容
名
称
数 量

3 引渡し場所
名 称:
担当者:
4 連絡先
名 称:
担当者:

備 考 (サイズ、規格等)

連絡先電話番号:
携帯番号

連絡先電話番号:
携帯番号:

155
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

災害時等における福祉用具の提供協力に関する協定（合資会社イング）
岐南町(以下「甲」という。) と合資会社イング(以下「乙」という。) は、甲域内において大規模災害等が発生、又はその恐れのある場合に、福祉用具の提供協力に関して、次のとおり協定を締結する。
【目的】
第１条 この協定は、甲域内において自然災害や大規模事故等、町民の生命、身体及び財産に重大な被害が発生、又はその恐れがある場合(以下「災害時等」という。) に、甲が乙に対して協力を要請する際に必要な事項を定める。
【協力の内容】
第２条 甲は、災害時等に災害対策本部(以下「本部」という。) を設置した場合、又は乙の協力が必要であると認められる時には、乙に対して、次に掲げる用具の提供について協力を要請することができるものとし、乙は当該協力の要請に対し可能な範囲で協力する。
(1) 介護用ベッド(2) 車いす(3) 福祉用具全般(4) その他甲が要請するもので、乙の供給可能なもの【協力の要請】
第３条 甲は、第１条に基づく要請を行う場合は、別紙様式 1「福祉用具提供協力要請書」により行う。ただし、緊急を要する場合は口頭で要請し、その後速やかに文書を送付する。
【要請に基づく措置】
第４条 乙は、前条要請により、甲の指定する場所に要請福祉用具を運搬、設置するとともに、その措置状況を別紙様式 2「協力実施通知書」により甲に提出する。
【福祉用具の受け渡し】
第５条 甲は、前条指定場所に職員又は甲の指定した者を派遣し、納品書等を確認の上受
け渡しを行う。

156
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料【費用の負担】
第６条 甲の要請により、乙が提供した福祉用具の対価及び乙が行った役務等の費用は、甲が負担するものとする。
ただし、費用の額は標準的な価格を基準とし、甲乙協議の上決定する。
【損害補償等】第７条 福祉用具の運搬、設置、撤去に係る事故等による人員の負傷等、及び福祉用具の損傷の補償については、原因究明の上、甲乙協議して対応する。
【担当者等の報告】
第８条 甲及び乙は、この協定にかかる担当者の連絡先等を協定締結後速やかに相手方に通知するものとする。
【協議】第９条 本協定に定めていない事項又は協力に疑義が生じたときは、その都度、甲乙協議して対応するものとする。
【有効期限】
第 10 条 この協定の有効期限は毎年度末までとし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない限り、同一内容で継続するものとする。
なお、解消の申し出は、期間満了の１月前までとする。
この協定の証として、本書を２通作成し、甲乙記名捺印の上、各自１通を保管する。

平成２９年１月１８日
甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣 7 丁目 107 番
岐南町長
松 原
秀 安

乙

岐阜県岐阜市下土居 3 丁目 1 番 12 号
合資会社イング
代表社員
安 田
吉 範

157
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式 1（第３条）

福祉用具提供協力要請書
年月日

合資会社 イング
業務部長 殿
岐南町長「災害時等における福祉用具の提供協力に関する協定」に基づき、災害応急対策として福祉用具の提供協力について、下記の通り要請します。
納

入

機

器

品

目

名

数 量

介護用ベッド
車いす
福祉用具
福祉用具
福祉用具
その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他

【連絡先】岐南町災害対策本部
TEL 058-247-1331 FAX 058-247-9904
担当者

158
〔資料編〕

８

物資等提供協定に関する資料

別紙様式 1（第４条）

協力実施通知書
年
岐南町長

月

日

殿
合資会社

イング
業務部長

「災害時等における福祉用具の提供協力に関する協定」に基づき、災害応急対策として福祉用具の 提供協力について、下記の通り実施いたしました。
納

入

機

器

品

目

名

数 量

介護用ベッド
車いす
福祉用具
福祉用具
福祉用具
その他
納入日時

年

月

日

納入場所
その他

【連絡先】合資会社イング
TEL 058-260-7080 FAX 058-260-7081
担当者

159
〔資料編〕

９

燃料等供給協定に関する資料

災害時における石油類燃料の供給に関する協定書
（株式会社

油喜）

岐南町（以下「甲」という。
）と株式会社油喜（以下「乙」という。）は、岐南町内において風水害、地震、その他の災害が発生したとき（以下「災害時」という。）、甲が必要とする石油類燃料を乙が優先的かつ安定的な供給を行うために、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時において、岐南町内に石油類燃料（以下「燃料」という。）が不足した場合において、住民の安全を確保するために必要な燃料の供給について、甲と乙との間で必要な事項を定める。
（協力要請）
第２条 甲は、災害時において、緊急車両、避難所等で燃料を必要とする場合、乙に対して、優先的な供給やその運搬について協力を要請することができる。
（協力義務）
第３条 乙は、前条の規定により甲から要請を受けたときは、積極的に協力をするものとする。
（燃料の供給及び運搬の手続き）
第４条 甲は、乙に石油類燃料の供給及び運搬を要請する場合には、要請書（様式第１号）を作成し、乙に提出するものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話等により要請し、事後速やかに要請書を交付するものとする。
２ 燃料の運搬は、乙が行うものとする。
（引渡し）
第５条 燃料の引渡場所は、甲が指定する。
２ 甲は、当該引渡場所に職員を派遣し、納品を確認のうえ、引き取るものとする。
（要請に基づく報告）
第６条 乙は、甲の要請により協力した場合は、速やかに甲に対し、実施報告書（様式第２号）により報告するものとする。ただし、緊急を要する場合は、電話等により報告
し、事後、提出するものとする。
（経費の負担）第７条 乙がこの協定に基づき、甲からの燃料の供給及び運搬要請に要した経費は、甲が負担するものとする。
（経費の請求）第８条 前条に規定する経費は、災害発生時における岐南町内の通常の実費用を基準として、甲・乙協議のうえ決定するものとする。
（協定の解除）

160
〔資料編〕

９

燃料等供給協定に関する資料

第９条 甲は、乙がこの協定に基づく指示に違反したことにより、この協定の目的を達成することができないと認めるときは、これを解除できるものとする。
（協定締結期間）
第 10 条 この協定の締結期間は協定締結後１年間とし、甲乙いずれかより異議の申し立てがない限り、毎年自動更新されるものとする。
（疑義の解決）第 11 条 この協定に定める事項その他業務上の必要な事項について疑義が生じた場合は、甲、乙協議の上、解決に努めるものとする。
この協定の締結を証するため、本書２通を作成し、甲、乙双方記名押印の上、各自１通を保有するものとする。

令和２年５月１８日
甲 岐南町八剣７丁目１０７番地
岐南町長

松原

秀安

乙 岐南町みやまち１丁目３２番地
株式会社 油喜代表取締役社長
堀
岳史

161
〔資料編〕

９

燃料等供給協定に関する資料

様式第１号（第４条関係）
令和

年

月

日

○○○○様

岐南町長
石油類燃料の供給要請書
令和 年月日付で締結した「災害時における石油類燃料の供給に関する協定書」第４条の規定に基づき、下記のとおり要請します。
記
要請期日

担当職員名

要請品目

要請数量

連絡先－電話番号

162
〔資料編〕

搬入希望場所

９

燃料等供給協定に関する資料

様式第２号（第６条関係）
令和

岐南町長

○○○○

年

月

日

様

○○○○
石油類燃料の供給報告書「災害時における石油類燃料の供給に関する協定書」第６条の規定により下記のとおり報告します。
記
要請年月日
業務完了年月日

年
年

月
月

日
日

業務内容

（会社名）
業務担当者名等（電話番号）（担当者名）

163
〔資料編〕

１０

緊急輸送に関する資料

災害時等における緊急物資輸送等に関する協定（赤帽岐阜県軽自動車運送協同組合岐阜支部）
岐南町（以下「甲」という。
）と赤帽岐阜県軽自動車運送協同組合岐阜支部（以下「乙」という。
）は、岐南町において、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、或いは大規
模地震対策特別措置法（昭和53年法律第73号）の規定による警戒宣言が発せられた場合（以下「災害時等」という。
）における救援・支援物資の配送及び支援物資集積所運営の支援（以下「緊急物資輸送等」という。
）の支援協力に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、甲が乙に対して行う緊急物資輸送等の協力支援要請に関し、その手続き等について定め、災害応急対応及び災害復旧を円滑に実施することを目的とする。
（支援協力の内容）
第２条 甲は、乙に対し、次の事項について支援協力を要請することができる。この場合において、乙は、甲の要請に対して、可能な限り対応するよう努めるものとする。
(1) 救援・支援物資等の配送(2) 支援物資集積所運営の支援(3) 全各号に掲げるもののほか、甲乙双方が本協定に支援協力として相当と認めたもの（支援要請の手続き）
第３条 甲は、前条に規定する支援協力を必要とするときは、要請書(様式１)により要請す
るものとする。また、乙は、前条に規定する業務を終了したときは、速やかに、実績報告書(様式２)により、所要事項を報告するものとする。
ただし、緊急を要する場合は、甲は、口頭により支援協力を要請することができるものとし、後日速やかに要請書を提出するものとする。
（連絡体制の整備）
第４条 甲及び乙の本協定の履行に関する連絡責任者は、次表のとおりとする。
役 職
ＴＥＬ(ＦＡＸ)
総務部総務課長
０５８－２４７－１３３１
甲(災害対策本部事務局長)(２４７-９９０４)
赤帽岐阜県軽自動車運送協同組合
０５８－２４７－４４５１
乙
代表理事
２

乙は、甲の他の同等の協定締結者との連絡体制を整え、災害時等の緊急輸送等の円滑な履行を期するものとする。

（費用の負担）第５条 第２条に規定する支援協力の実施に要した費用は、甲が負担するものとし、甲は、乙からの請求後、速やかに乙に支払うものとする。
164
〔資料編〕

１０

２

緊急輸送に関する資料

乙が実施した支援協力の費用は、乙提出の実績報告書等に基づき、法令その他の定めがあるものを除くほかは、次の価格を参考として、甲乙協議のうえ決定するものとする。
(1) 配送費用については、実勢相場相当又は国土交通省届出料金の額(2) 資機材の使用料については、実勢相場相当の額(3) 荷役作業における人件費については、日当相当の額（情報の交換）第７条 甲及び乙は、本協定が円滑に運営されるよう、平素から必要に応じて情報の交換を行うものとする。
（免除）
第８条 乙が被災した場合、甲及び乙の協議のうえ、第２条に規定する事項の全部又は一部を免除できるものとする。
（協議）第９条 本協定に定めのない事項、又は疑義が生じた事項については、その都度、甲及び乙の協議のうえ、決定するものとする。
（有効期限）
第10条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
以上、本協定の締結を証するため、本協定書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自その１通を保有する。
平成２６年 １月１５日

甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目１０７番地
岐南町長
松 原
秀 安

乙

赤帽岐阜県軽自動車運送協同組合
代表理事
曽 根
憲 一

165
〔資料編〕

１０

緊急輸送に関する資料

別紙様式第１号（第３条）

年

月

日

赤帽岐阜県軽自動車運送協同組合
代表理事
様
岐南町災害対策本部長(岐南町長)
要請書「災害時等における緊急物資輸送等に関する協定書」第３条により、下記のとおり支援
協力を要請します。
記
１

協力支援内容救援・支援物資等の配送
支援物資集積所運営の支援
その他
２ 協力支援詳細(1) 物資積込み、搬入場所：(積込み)(2) 配送品目
品 目
数 量
□
□
□

３

(搬入)
品 目

その他参考となる事項

166
〔資料編〕

数

量

１０

緊急輸送に関する資料

別紙様式第２号（第３条関係）

年

月

日

岐南町災害対策本部長 様(岐南町長)
赤帽岐阜県軽自動車運送協同組合
代表理事
様
実績報告書
年
月
します。

日付で要請のあった支援協力が終了しましたので、下記のとおり報告

記
１

協力支援内容□ 救援・支援物資等の配送□ 支援物資集積所運営の支援□ その他
２ 実績詳細(1) 使用車両数:
台、人員:延(2) 物資積込み、搬入場所：(積込み)(3) 配送品目
品 目
数 量

３

人、 資器材:（
(搬入)
品 目

）

数

量

その他参考となる事項

167
〔資料編〕

１０

緊急輸送に関する資料

岐阜県防災ヘリコプター支援協定書
岐阜県（以下「甲」という。
）と羽島郡広域連合（以下「乙」という。）は、消防組織法（昭和２２年法律第２２６号）第３０条第１項の規定による支援に関し、同条第２項の規定に基づき、次のとおり協定を締結する。
この協定の締結を証するため、本協定書２通を作成し、甲及び乙がそれぞれ記名押印の上、各自１通を保管する。
なお、「岐阜県防災ヘリコプター応援協定（平成６年４月１日）」は、廃止する。
平成３１年１月１日

甲

乙

岐阜県
代表者

岐阜県知事

羽島郡広域連合
代表者 連合長

古田

肇

広江

正明

（支援の条件及び要請）
第１条 乙が消防の任務を遂行するにあたり、乙の管理する消防力のみでは対応が不可能
又は著しく困難な場合であって、岐阜県防災ヘリコプターを使用した活動が有効であると判断したときは、乙は、甲に対し、岐阜県防災航空隊（以下「航空隊」という。）による支援を要請することができる。
（支援の要請の手続）
第２条 前条の規定による要請は、乙の所掌する消防本部から航空隊に対し、電話等により次の事項を明らかにして行うものとする。
(1) 災害の種類(2) 災害の発生日時、場所及び被害の状況(3) 災害発生現場の気象状態(4) 離着陸を伴う場合にあっては、離着陸予定地及び地上支援体制(5) その他必要な事項
２ 乙は、前項の要請を行ったときは、速やかに、出場要請書（様式は甲が別に指定する。）に必要事項を記入し、航空隊宛て送付するものとする。
（航空隊の派遣）第３条 甲は、第１条の規定による要請を受けたときは、乙の管理する消防を支援するため、航空隊を派遣することができる。ただし、気象状態、機材の状況その他の事情により航空隊の派遣ができない場合には、甲は、速やかにその旨を乙に通知するものとする。
２ 甲は、派遣中の航空隊を復帰させるべき特別な事態が生じたときは、乙と協議して派遣を中断することができる。

168
〔資料編〕

１０

緊急輸送に関する資料（自主派遣）
第４条 甲は、人命救助のため特に緊急を要し、第１条の要請を待ついとまがないと認められるときは、同条の要請を待たないで航空隊を派遣することができる。
２ 前項の場合において、甲は、航空隊を派遣した旨その他必要な事項を乙に対し速やかに通知するものとする。なお、この場合、第２条の手続は省略するものとする。
（経費負担）
第５条 この協定に基づく支援に要する運航経費は、甲が負担するものとする。
（市町村等の変更に伴う本協定の取扱い）
第６条 市町村の廃置分合又は消防の広域化若しくは分割その他組織改編により乙が管理する消防を別の者が管理することとなった場合においては、その管理業務を承継した者
から特段の申出がない限り、当該承継者との間でこの協定を引き続き締結しているものとして取り扱う。
（その他）
第７条 この協定に定めのない事項は、甲及び乙が協議して定めるものとする。

平成６年３月28日

169
〔資料編〕

１０

緊急輸送に関する資料

ヘリコプター発着可能場所

学校 野中1-99

地積（ｍ×ｍ）
122×100

学校 徳田3-284

175×82273-1052

Ｅ136°46′34.1″
Ｎ 35°23′3.5″

小学

校 みやまち4-119

113×97271-4425

Ｅ136°46′33.2″
Ｎ 35°23′21″

小学

校 八剣1-90

110×105

246-4628

Ｅ136°46′58.9″
Ｎ 35°23′31.5″

130×90247-1331

Ｅ136°46′19.3″
Ｎ 35°23′42.4″

施
東

小

岐

南

西
北

設

中

名

所

在

地

厚 八 社 会 体 育 施 設 みやまち1-91

170
〔資料編〕

電

話

座

標

245-0466

Ｅ136°47′59.5″
Ｎ 35°23′12.3″)

１１

ボランティア支援等に関する資料

災害時等の大学等高等教育機関による支援協力に関する協定（岐阜保健大学）
岐南町(以下「甲」という。) と岐阜保健大学（以下「乙」という。）は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れがあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法(昭和53年
法律第73号)の規定により警戒宣言が発せられたとき(以下「災害時等」という。)に、大学
等高等教育機関からのボランティアの派遣に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、相互に連携・協力することにより、岐南町民等の生活の安定を図ることを目的とする。
（支援事項）
第２条 甲は、災害時等において、甚大な被害が発生した場合又は発生すると予想される場
合に、乙に対して、要請することができる支援事項は、次のとおりとする。
(1) 学生等の防災・災害ボランティア活動（以下「ボランティア活動」という。）への参加の呼掛け及びボランティア組織の結成に対する支援並びにボランティア派遣(2) その他、乙が必要と認める事項（支援要請）
第３条 甲は、前条の支援を要請する場合、別紙様式１「ボランティア支援要請書」により業務の内容及び人数等を明らかにしてボランティア派遣を要請することができる。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は、前条の支援要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置状況を別紙様式２「ボランティア支援実施通知書」により甲に通知す
るものとする。

（活動内容の通知）
第５条 甲は、災害ボランティアセンターを通じてボランティア支援を受けた学生等のボランティア活動状況を把握し、別紙様式３「ボランティア活動状況通知書」により乙へ通知する。
（ボランティア保険の加入）
第６条 ボランティア活動に参加する学生等のボランティア保険は、学生等個人の責任で加入するものとする。
（協定締結後の協議）
第７条 甲及び乙は、本協定締結後、第２条の支援事項について、定期的に支援の具体的内容等について協議するものとする。
171
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料（連絡方法）
第８条 甲は、乙に対して第２条に規定する支援を求める場合は、次表の甲乙双方の連絡窓
口を通じて行うものとする。
連絡窓口
電話番号
ＦＡＸ
岐南町役場
総務課長
甲
058－247-1331
058－247－9904(災害対策本部 事務局長)
岐阜保健大学乙058－274－5001
058－274－5260
事務局長（経費の負担）第９条 第２条に規定する支援事項の実施のために要する経費は、原則として、甲の負担としないものとする。
（有効期限）
第10条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他）
第11条 この協定に定めのない事項及びこの協定に関し疑義が生じた場合は、甲及び乙が協議して定める。

この協定の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
令和

３年

７月 １日

甲

羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長

乙

英

雄

岐阜県岐阜市東鶉2丁目92番地
岐阜保健大学
学
長
河 田
美 紀

172
〔資料編〕

小 島

１１

ボランティア支援等に関する資料

別紙様式１（第３条）
ボランティア支援要請書（岐阜保健短期大学）
岐阜保健大学 学長(事務局長 気付)様

岐南町災害対策本部長(災対本部事務局長)
ボランティア支援要請書
ボランティア支援について、次のとおり派遣されたく依頼します。
１

派遣期間：

２

業務及び人員
№

３

年

業

務

月

日～

年

業務内容(概略)

月

日

必要人員

１

人

２

人

３

人

４

人

５

人

備

考

連絡先：岐南町災害対策本部担当者：
電 話：（058）２４７－１３３１
FAX：（058）２４７－９９０４
e-mail：soumu@town.ginan.lg.jp
その他

173
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料

別紙様式２（第４条）
岐南町災害対策本部長(災対本部事務局長 気付)
岐阜保健大学(事務局長)

学長

ボランティア支援実施通知書
ボランティア支援要請について、次のとおり (検討します。)(派遣します。)
１

支援可能期間：２

業務及び人員
№年
月日～
年
業務がおおむね終了するまで可

業

務

派遣
(可能)人員

月

日

備

考

１
２
３
４
５
連絡先：岐阜保健大学 事務局
担当者：
電 話：
（058）２７４－５００１

174
〔資料編〕

FAX：
（058）２７４－５２６０

１１

ボランティア支援等に関する資料

別紙様式３（第５条）
岐阜保健大学 学長 様(事務局長 気付)
岐南町災害対策本部長(災対本部事務局長)
ボランティア活動状況通知書
ボランティア活動状況について、次表のとおり通知します。
№

業

務

場 所

人員数

時

１

／

～

２

／

～

３

／

～

４

／

～

５

／

～

連絡先：岐南町災害対策本部
担当者：
電 話：
（058）２４７－１３３１
e-mail：soumu@town.ginan.lg.jp
３

月/日

間

異常の有無等FAX：（058）２４７－９９０４

連絡事項等

175
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料

災害時等の大学等高等教育機関によるボランティア派遣に関する協定（岐阜聖徳学園大学）（目的）
第１条 この協定は、岐南町(以下「甲」という。) と岐阜聖徳学園大学（以下「乙」という。
）が、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れがあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法(昭和53年法律73号)の規定により警戒宣言が発せられたとき(以下「災害時等」という。)に、大学等高等教育機関によるボランティアを派遣し、災害時等において、相互に連携することにより、岐南町民等の生活の安定を図ることを目的とする。
（支援事項）
第２条 甲は、災害時等において、甚大な被害が発生した場合又は発生すると予想される場
合に、乙に対して、要請することができる支援事項は、次のとおりとする。
(1) 学生等の防災・災害ボランティア活動(以下「ボランティア活動」という。)への参加の呼掛け及びボランティア組織結成に対する支援並びにボランティア派遣(2) その他、乙が必要と認める事項（支援要請）
第３条 甲は、前条の支援を要請する場合、別紙様式１「ボランティア支援要請書により業務の内容及び人数等を明らかにしてボランティア派遣を要請することができる。ただし、緊急を要する場合は、電話又はその他の方法をもって要請し、その後速やかに文書を交付するものとする。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は、前条の支援要請を受けたときは、その要請事項を実施するための措置をとるとともに、その措置状況を別紙様式２「ボランティア支援実施通知書」により甲に通知す
るものとする。
（活動内容の通知）
第５条 甲は、災害ボランティアセンターを通じてボランティア支援を受けた学生等のボランティア活動状況を把握し、別紙様式３「ボランティア活動状況通知書」により乙へ通知する。
（ボランティア保険の加入）
第６条 ボランティア活動に参加する学生等のボランティア保険は、乙の加入する保険の範囲で対応するものとする。
（協定締結後の協議）
第７条 甲及び乙は、本協定締結後、第２条の支援事項について、定期的に支援の具体的内容等について協議するものとする。

176
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料（連絡方法）
第８条 甲は、乙に対して第２条に規定する支援を求める場合は、次表の甲乙双方の連絡窓
口を通じて行うものとする。
連絡窓口
甲
乙

岐南町役場 総務課長
(災害対策本部 事務局長)
岐阜聖徳学園大学
事務局長

電話番号

ＦＡＸ

058－247-1331

058－247－9904

058－279－0804

058－279－4171（経費の負担）第９条 第２条に規定する支援事項の実施のために要する経費は、原則として、甲の負担としないものとする。
（有効期限）
第10条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他）
第11条 この協定に定めのない事項及びこの協定に関し疑義が生じた場合は、甲及び乙が協議して定める。

この協定の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
平成２５年１０月 １日

甲

羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長

乙

松 原

秀

安

岐阜県岐阜市柳津町高桑西1丁目1番地
岐阜聖徳学園大学
学
長
藤 井
徳 行

177
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料

別紙様式１（第３条）
岐阜聖徳学園大学長 様(羽島事務局長 気付)
岐南町災害対策本部長(災対本部事務局長)
ボランティア支援要請書
ボランティア支援について、次のとおり派遣されたく依頼します。
１

派遣期間：

２

業務及び人員
№

年

業

務

月

日～

年

業務内容(概略)

必要人員

１

人

２

人

３

人

４

人

５

人

連絡先：岐南町災害対策本部担当者：
電 話：（058）２４７－１３３１

その他

178
〔資料編〕

日

備

考

FAX：（058）２４７－９９０４

e-mail：soumu@town.ginan.lg.jp
３

月

１１

ボランティア支援等に関する資料

別紙様式２（第４条）

岐南町災害対策本部長(災対本部事務局長

気付)
岐阜聖徳学園大学長(羽島事務局長)

ボランティア支援実施通知書

ボランティア支援要請について、次のとおり(検討します。)(派遣します。)

１

支援可能期間：

年

月

日～

年

月

備

考

日

業務がおおむね終了するまで可２

業務及び人員№業

務派遣(可能)人員１２３４５
連絡先：岐阜聖徳学園大学 羽島事務部
担当者：
電 話：（058）２７９－０８０４

FAX：（058）２７９－４１７１

e-mail：ando@syotoku.ac.jp

179
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料

別紙様式３（第５条）

岐阜聖徳学園大学長(羽島事務局長様気付)
岐南町災害対策本部長(災対本部事務局長)

ボランティア活動状況通知書
ボランティア活動状況について、次表のとおり通知します。

№

業

務

場 所

人員数

月/日

１

／

２

／

３

／

４

／

５

／

連絡先：岐南町災害対策本部担当者：
電 話：（058）２４７－１３３１

連絡事項等

180
〔資料編〕

間

異常の有無等～～～～～

FAX：（058）２４７－９９０４

e-mail：soumu@town.ginan.lg.jp
３

時

１１

ボランティア支援等に関する資料

岐南町災害ボランティアセンター設置及び運営に関する協定書（社会福祉法人

岐南町社会福祉協議会）

岐南町（以下「甲」という。
）と社会福祉法人岐南町社会福祉協議会（以下「乙」という。）は、次のとおりボランティアセンター（以下「センター」という。）の設置及び運営に関する協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、岐南町内において地震、風水害等による大規模な災害が発生した時（以下「災害時」という。
）に、迅速かつ効率的に被災者に対する生活支援活動を行うことができるよう、甲と乙が相互に連携してボランティア活動を行う団体、又は個人を支援するためセンターを設置し、被災者等の生活安定に寄与することを目的とする。
（センターの設置）第２条 甲は、乙と協議し、災害時の被災地域において、ボランティア活動による円滑な救援活動を実施する必要があると認められるときは、乙にセンターの設置を要請す
るものとする。
２ 乙は、甲から前項に規定する要請があったときは、速やかにセンターを設置するものとする。
３ 乙は、甲と協議し、著しく被害を受けた地域に、センターの現地事務所を設置する必要があると認められるときは、甲に現地事務所の設置を要請することができる。
４ 甲は、乙から前項に規定する要請があったときは、速やかに現地事務所の設置場所を検討し、乙に提供するものとする。
（センターの設置場所）
第３条 甲は、センターを岐南町中央公民館会議室に設置する。ただし、災害の状況等によりこれらの施設に設置することが困難な場合は、甲乙協議の上別途センターを設置するものとする。
（連携及び協力）
第４条 甲及び乙は、平常時から相互に協議・連携し、各種ボランティア、地域住民及び地域の自主防災組織や消防関係団体等との良好な関係の維持に努め、災害時における協力体制の確立を図るものとする。
２ 甲は、乙と連携を図るため、乙に災害対応福祉担当職員を配置して、連絡調整を行うものとする。
（センターの業務）
第５条 センターが行う業務は、次のとおりとする。
(1)
災害時の災害ボランティアの受け入れ及び活動指示等に関すること(2)
その他、災害ボランティア活動を支援するために必要な業務（センターの運営）
第６条 センターの運営は乙が行うものとする。
２ 乙は、センターの運営に必要な人員の確保に努めるものとする。ただし、乙は、確保した人員では不足すると判断した場合は、甲に対し必要な人員の派遣を要請するこ
181
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料とができる。
３ 甲は、前項に規定する要請を受けた場合は、乙に対して必要な人員を派遣するものとする。
（被災状況等の情報提供）
第７条 甲は、乙が被災状況等の情報提供を求めた場合は、法令等により開示できないものを除き、情報提供を行うものとする。
（資機材等の確保）
第８条 甲及び乙は、災害時におけるボランティア活動等に必要な資機材等を、相互に協力して提供するものとする。
（費用負担）
第９条 センターの運営に関する費用については、法令その他別段の定めがある場合を除き、原則として甲の負担とする。ただし、当該ボランティア活動に係る支援募金、助成金等の収入があるときは、これらの収入を当該費用に充てるものとする。
２ 前項に掲げる費用のうち、乙が業務終了後も継続して使用する備品等にかかる費
用は、甲乙協議の上、甲乙の負担分を決定する。
３ 乙は、費用の内訳について甲が説明を求めたときは、これに応じなければならない。
４ 費用の支払い方法は、甲乙協議の上決定する。
（負傷及び事故の補償）第10条 救援活動に参加したボランティアの負傷又はボランティアによる事故については、ボランティア自身が加入するボランティア活動保険の補償によるものとする。
（センターの閉鎖）
第11条 センターの閉鎖は、被災地域の自治会や関係機関等の意見を聴き、甲乙協議の上決定する。
（平常時における体制整備）
第12条 乙は、平常時から災害時に備えたセンター機能の整備・保持に努めるものとし、甲は、乙の活動に関し、必要な範囲で支援を行うものとする。
（運営状況の報告）第13条 甲は、乙に対し、センターの運営状況について報告を求めることができる。
（協定の有効期間）
第14条 この協定の有効期間は、締結の日から起算して１年とし、当該期間が満了する
３か月前までに、甲乙のいずれからも解除又は変更の申出がないときは、1年間延長されたものとみなし、以後もまた同様とする。
（その他）
第15条 この協定に定めのない事項及びこの協定に関して疑義が生じたときは、その都
度、甲乙協議して定めるものとする。

182
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料

この協定の締結を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自その１通を保有する。

令和４年１１月 ４日
甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣7丁目107番地
岐南町長
小島 英雄

乙

岐阜県羽島郡岐南町野中8丁目75番地
社会福祉法人 岐南町社会福祉協議会
会
長
岩田 恵司

183
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料

災害時等における隊友会の協力に関する協定書（公益社団法人隊友会岐阜県隊友会）
岐阜県羽島郡岐南町（以下「甲」という。）と公益社団法人隊友会岐阜県隊友会（以下「乙」という。
）とは、乙が、大規模な災害等から市民の生命、身体及び財産を守るために行う協力に関して、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、岐南町において自然災害や大規模事故等、又はその他市民の生命、身体および財産に重大な被害が発生し又は発生のおそれがある場合に(以下「災害時等いう。
」)甲が乙に対して協力を要請する際に必要な事項を定めるものとする。
（協力の内容）第２条 甲は、災害時において災害対策本部（以下「本部」という。）を設置した場合又は乙の協力が必要であると認められるときには、乙に対して次の事項の中から被害状況等に応じて協力を要請することができる。
(1) 本部運営に必要となる情報の収集・整理業務の援助(2) 災害・安否・生活情報の収集及び伝達の補助(3) 避難時における高齢者、障害者、乳幼児等、自ら避難することが困難な者（以下「要援護者」という。
）の避難及び誘導の補助(4) 避難所の開設及び運営の補助(5) 物資及び資材の運搬及び配分の補助(6) 避難者等の内、要援護者の支援の補助(7) その他甲が必要と認める業務なお上記事項は、平素における計画、準備、訓練においても適宜調整の上、協力が可能
である。
（協力者）
第３条 甲が、乙に対して前条各号に定める協力を要請するときは、様式第１により行うものとする。ただし緊急を要するときは、口頭で要請し、その後、すみやかに当該文書を送付するものとする。
２ 甲は、乙に対して要請した協力の必要がなくなったときは、すみやかに様式第２により乙に通知するものとする
３ 乙は、甲の要請により可能な範囲で協力するものとする。
（安全の確保）第４条 甲は、要請を受けて協力する乙の会員に対し、その協力内容に応じ安全の確保に十分配慮するものとする。
２ 甲が、協力要請を行う場合、乙に対して協力実施地域の被災状況及び交通規制等各種規制の情報を提供するものとする。
（協力のための準備）
第５条 甲及び乙は、災害時における連絡体制等について事前に定めるとともに、相手方に
184
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料

報告しておくものとする。
２ 乙は、甲からの要請に的確かつ迅速に応じるため、毎年、会員数の把握に努めるものとする。
（経費の負担）第６条 乙が協力を行うために要した経費については、乙の負担とする。
（第三者等に対する損害）第７条 乙は、甲及び要請を行った市の責めに帰さない事由により、第３条に定める協力の実施に伴って第三者へ損害を与えたときは、その賠償の責めを負うものとする。
（損害補償等）第８条 甲は、その要請により協力した乙の会員が、そのため死亡し、負傷し、若しくは疾病にかかり又は障害の状態となった場合であって、災害対策基本法で定める損害賠償等の要件に該当するときは、関係法令の規定に基づき、その損害を補償するものとする。
２ 乙は、前項非該当の場合に備え、乙の負担でボランティア保険に加入するものとする。
３ 乙の会員の事故及びトラブルが発生した場合は、乙の責任において対処するものとする。
（平常時の活動）第９条 甲及び乙は、協力が円滑に行われるように、平素から情報交換を行うものとする。
２ 乙は、甲が実施する訓練等への参加に努めるなど防災意識を高めて、災害時に備えるものとし、また甲は、乙の協力に必要な支援を行うものとする。
（有効期間）
第１０条 この協定の有効期間は、協定を締結した日から１年間とする。ただし、この協定の有効期間満了の１か月前までに、甲乙いずれからも文書をもって協定終了を通知しないときは、有効期間満了日の翌日から起算して１年間この協定は延長されたものとし、以降も同様とする。
（その他）
第１１条 この協定に定めのない事項又は協力内容に疑義が生じたときは、その都度、甲乙が協議して決めるものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自その１通を所持する。
平成２６年３月26日
甲

岐南町長

乙

公益社団法人隊友会
岐阜県隊友会
会

長

松 原

赤

谷

秀 安

信

之

185
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料

様式第１（第３条）

協 力

要

請

書
平成

年

月

岐 南

町 長

日

公益社団法人隊友会
岐阜県隊友会会長 殿

災害時等における隊友会の協力に関する協定書第３条1項の規定により、次のとおり緊急協力の出動を要請します。
なお、作業の安全管理には十分注意し、もし二次災害のおそれが予見されるときは速やかに活動を中止し、撤退して下さい。

要

請

者

岐南町長
（担 当：
（TEL：

協力者の場所

部

課

）
FAX：

市・郡

）

町

被害の状況
協力業務の
内
容
その他の
必要な事項

岐 南 町 総 務 課（
月日時（公益）隊友会岐阜県隊友会
（
月
日
時
分）

分）

186
〔資料編〕

１１

ボランティア支援等に関する資料

様式第２（第３条）

撤

収

要

請

書
平成

年

月

日

公益社団法人隊友会
岐阜県隊友会会長 殿
岐 南

町 長

平成
年
月
日で要請した下記の協力について、災害時等における隊友会の協力に関する協定書第３条第２項の規定により撤収を要請します。

岐（

南町 総 務 課日時

月（公益）隊友会岐阜県隊友会
（
月
日
時
分）

分）

187
〔資料編〕

１２

避難協定に関する資料（避難場所）

水害時の屋外避難場所提供に関する協定（岐阜トヨペット㈱）岐南町(以下「甲」という。) と岐阜トヨペット株式会社岐南店 (以下「乙」という。)は岐南町において水害が発生した場合又はその恐れがある場合に相互に協力して岐南町住民等に対して屋外避難場所を提供するため、次のとおり協定する。
（目 的）
第１条 この協定は、水害が発生した場合又はその恐れがある場合、岐南町住民等に対し屋外避難場所を提供し、安全を確保することを目的とする。
（範囲及び期間）
第２条 この協定における屋外避難場所は岐阜トヨペット株式会社岐南店屋上駐車場とする。なお営業中の範囲については営業の妨げにならない範囲とし、乙の指定するところとする。
２ 屋外駐車場の開放期間は、住民等の避難事由が発生したときから、当該事由が消滅した
ときまでとする。
（要請の方法）第３条 甲は第１条に基づく要請を行う場合は、電話、FAXその他の可能な通信手段で要請するものとする。
２ 水害が切迫し連絡する暇がない場合又は被害を予防するための住民等の自発的な避難に関してはこの限りでない。
（要請に基づく措置)
第４条 乙は要請を受けたとき又は自発的な避難住民に対し人道的な見地に立って、安全かつ円滑な避難のための措置を講ずるものとする。
２ 営業時間外の屋上駐車場ゲートの開錠についには甲乙が協議の上、別に定める。
（責任者）
第５条 甲及び乙は屋外駐車場の開放及び屋外駐車場ゲート鍵の取り扱いついて其々の責任者の氏名、所属及び連絡先を通知し、確認しておくものとする。変更のあった場合も同様とする。
２ 甲及び乙は責任者の個人情報について、甲及び乙の相互信頼に基づくものであることを確認するとともに、甲及び乙其々が守秘義務を負うものとする。
（所管事項）
第６条 屋外駐車場開放時における甲及び乙の所管事項は次のとおりとする。
(1)甲の所管事項
可能な範囲において避難住民の誘導及び避難住民の安全確保に関すること。
(2)乙の所管事項
屋外駐車場の管理及び保全に関すること、屋外駐車場において発生した避難住民に係わる事故については、原則として乙は責任を負わないものとする。

188
〔資料編〕

１２

避難協定に関する資料（避難場所）（情報の交換）第７条 甲及び乙は、本協定が円滑に運営されるよう、平素から必要に応じて情報の交換を行うものとする。特に水害の発生が予想される場合、甲は可能な限り速やかに屋外駐車場の使用を予告し、申請するものとする。
（協
第８条

議）
協定の定めにない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。

（有効期限）
第９条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、1ヶ月前までに相手方に書面により、申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有す
るものとする。
平成28年10月20日
甲岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目１０７番地
岐南町長

乙

松 原

秀 安

岐阜県羽島郡岐南町八剣4丁目1番地
岐阜トヨペット株式会社
代表取締役社長

甲

谷

弘

189
〔資料編〕

１２

避難協定に関する資料（避難場所）

水害時の屋外避難場所提供に関する協定（東海マツダ販売㈱）岐南町(以下「甲」という。) と東海マツダ販売株式会社 (以下「乙」という。)は岐南町
において水害が発生した場合又はその恐れがある場合に相互に協力して岐南町住民等に対して屋外避難場所を提供するため、次のとおり協定する。
（目 的）
第１条 この協定は、水害が発生した場合又はその恐れがある場合、岐南町住民等に対し屋外避難場所を提供し、安全を確保することを目的とする。
（範囲及び期間）
第２条 この協定における屋外避難場所は東海マツダ販売株式会社岐南店屋上駐車場とする。なお営業中の範囲については営業の妨げにならない範囲とし、乙の指定するところとする。
２ 屋外駐車場の開放期間は、住民等の避難事由が発生したときから、当該事由が消滅した
ときまでとする。
（要請の方法）第３条 甲は第１条に基づく要請を行う場合は、電話、FAXその他の可能な通信手段で要請するものとする。
２ 水害が切迫し連絡する暇がない場合又は被害を予防するための住民等の自発的な避難に関してはこの限りでない。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は要請を受けたとき又は自発的な避難住民に対し人道的な見地に立って、安全かつ円滑な避難のための措置を講ずるものとする。
２ 営業時間外の屋上駐車場ゲートの開錠についには甲乙が協議の上、別に定める。
（責任者）
第５条 甲及び乙は屋外駐車場の開放及び屋外駐車場ゲート鍵の取り扱いついて其々の責任者の氏名、所属及び連絡先を通知し、確認しておくものとする。変更のあった場合も同様とする。
２ 甲及び乙は責任者の個人情報について、甲及び乙の相互信頼に基づくものであることを確認するとともに、甲及び乙其々が守秘義務を負うものとする。
（所管事項）
第６条 屋外駐車場開放時における甲及び乙の所管事項は次のとおりとする。
(1)甲の所管事項
可能な範囲において避難住民の誘導及び避難住民の安全確保に関すること。
(2)乙の所管事項
屋外駐車場の管理及び保全に関すること、屋外駐車場において発生した避難住民に係わる事故については、原則として乙は責任を負わないものとする。

190
〔資料編〕

１２

避難協定に関する資料（避難場所）（情報の交換）第７条 甲及び乙は、本協定が円滑に運営されるよう、平素から必要に応じて情報の交換を行うものとする。特に水害の発生が予想される場合、甲は可能な限り速やかに屋外駐車場の使用を予告し、申請するものとする。
（協
第８条

議）
協定の定めにない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。

（有効期限）
第９条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、1ヶ月前までに相手方に書面により、申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有す
るものとする。
平成２８年10月20日
甲岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目１０７番地
岐南町長

乙

松 原

秀 安

岐阜県羽島郡岐南町上印食7丁目161
東海マツダ販売株式会社代表取締役社長
島 田

寛 昭

191
〔資料編〕

１２

避難協定に関する資料（避難場所）

水害時の屋外避難場所提供に関する協定（ユニー（株）ピアゴ笠松店）

岐南町(以下「甲」という。) とユニー株式会社ピアゴ笠松店 (以下「乙」という。)は岐
南町において水害が発生した場合又はその恐れがある場合に相互に協力して岐南町住民等に対して屋外避難場所を提供するため、次のとおり協定する。
（目 的）
第１条 この協定は、水害が発生した場合又はその恐れがある場合、岐南町住民等に対し屋外避難場所を提供し、安全を確保することを目的とする。
（範囲及び期間）
第２条 この協定における屋外避難場所はピアゴ笠松店屋上駐車場とする。なお、営業中の範囲については営業の妨げにならない範囲とし、乙の指定するところとする。
２ 屋上駐車場の開放期間は、住民等の避難事由が発生したときから、当該事由が消滅した
ときまでとする。
（要請の方法）第３条 甲は第１条に基づく要請を行う場合は、電話、FAXその他の可能な通信手段で要請するものとする。
２ 水害が切迫し連絡する暇がない場合又は被害を予防するための住民等の自発的な避難に関してはこの限りでない。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は要請を受けたとき又は自発的な避難住民に対し人道的な見地に立って、安全かつ円滑な避難のための措置を講ずるものとする。
２ 営業時間外の屋上駐車場ゲートの開放については甲乙が協議の上、実施する。
（責任者）
第５条 甲及び乙は屋上駐車場の開放及び屋上駐車場ゲート鍵の取り扱いついて其々の責任者の氏名、所属及び連絡先を通知し、確認しておくものとする。変更のあった場合も同様とする。
２ 甲及び乙は責任者の個人情報について、甲及び乙の相互信頼に基づくものであることを確認するとともに、甲及び乙其々が守秘義務を負うものとする。
（所管事項）
第６条 屋上駐車場開放時における甲及び乙の所管事項は次のとおりとする。
(1)甲の所管事項
可能な範囲において避難住民、
避難車両の誘導及び避難住民の安全確保に関すること。
(2)乙の所管事項
屋上駐車場の管理及び保全に関すること、屋上駐車場において発生した避難住民に係わる事故等については、原則として乙は一切責任を負わないものとする。
192
〔資料編〕

１２

避難協定に関する資料（避難場所）（情報の交換）第７条 甲及び乙は、本協定が円滑に運営されるよう、平素から必要に応じて情報の交換を行うものとする。特に水害の発生が予想される場合、甲は可能な限り速やかに屋上駐車場の使用を予告し、申請するものとする。
（協
第８条

議）
協定の定めにない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。

（有効期限）
第９条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、一ヶ月前までに相手方に書面により、申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有す
るものとする。

平成28年10月20日
甲岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長 松乙原秀 安

岐阜県羽島郡笠松町米野字西起59番地1
ユニー(株)ピアゴ笠松店
店 長
安 藤
敏

193
〔資料編〕

１２

避難協定に関する資料（避難場所）

水害時の屋外避難場所提供に関する協定（DCMカーマ㈱）岐南町(以下「甲」という。) とDCMカーマ株式会社 (以下「乙」という。)は岐南町において水害が発生した場合又はその恐れがある場合に相互に協力して岐南町住民等に対して
屋外避難場所を提供するため、次のとおり協定する。
（目 的）
第１条 この協定は、水害が発生した場合又はその恐れがある場合、岐南町住民等に対し屋外避難場所を提供し、安全を確保することを目的とする。
（範囲及び期間）
第２条 この協定における屋外避難場所はDCMカーマ21岐南店屋上駐車場とする。
なお、営業中の範囲については営業の妨げにならない範囲とし、乙の指定するところとする。
２ 屋上駐車場の開放期間は、住民等の避難事由が発生したときから、当該事由が消滅した
ときまでとする。
（要請の方法）第３条 甲は第１条に基づく要請を行う場合は、電話、FAXその他の可能な通信手段で要請するものとする。
２ 水害が切迫し連絡する暇がない場合又は被害を予防するための住民等の自発的な避難に関してはこの限りでない。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は要請を受けたとき又は自発的な避難住民に対し人道的な見地に立って、安全かつ円滑な避難のための措置を講ずるものとする。
２ 営業時間外の屋上駐車場ゲートの開放については甲乙が協議の上、実施する。
（守秘義務等）第５条 甲及び乙は屋上駐車場の開放及び屋上駐車場ゲート鍵の取り扱いついて其々の責任者の氏名、所属及び連絡先を通知し、確認しておくものとする。変更のあった場合も同様とする。
２ 甲及び乙は責任者の個人情報及び鍵(番号)の取り扱いについて、甲及び乙の相互信頼に基づくものであることを確認するとともに、甲、乙其々が守秘義務を負うものとする。
（所管事項）
第６条 屋上駐車場開放時における甲及び乙の所管事項は次のとおりとする。
(1)甲の所管事項
可能な範囲において避難住民、
避難車両の誘導及び避難住民の安全確保に関すること。
(2)乙の所管事項
屋上駐車場の施設管理及び保全に関すること、屋上駐車場の施設管理上の瑕疵にかかわる事故を除き、乙は責任を負わないものとする。

194
〔資料編〕

１２

避難協定に関する資料（避難場所）（情報の交換）第７条 甲及び乙は、本協定が円滑に運営されるよう、平素から必要に応じて情報の交換を行うものとする。特に水害の発生が予想される場合、甲は可能な限り速やかに屋上駐車場の使用を予告し、申請するものとする。
（協
第８条

議）
協定の定めにない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。

（有効期限）
第９条 この協定の有効期限は、毎年3月末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、一ヶ月前までに相手方に書面により、申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有す
るものとする。
平成２８年10月20日
甲岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長 松乙原秀 安

愛知県刈谷市日高町3丁目411番地
DCMカーマ株式会社
代表取締役社長 豊 田
芳 行

195
〔資料編〕

１２

避難協定に関する資料（避難場所）

避難場所提供に関する協定（篠田株式会社）
岐南町(以下「甲」という。)と篠田株式会社(以下「乙」という。)は岐南町において災害が発生した場合又はその恐れがある場合に相互に協力して岐南町住民等に対して避難場所を提供するため、次のとおり協定する。
(目 的)
第１条 この協定は、災害が発生した場合又はその恐れがある場合、岐南町住民等に対し避難場所を提供し、安全を確保することを目的とする。
（範囲及び期間）
第２条 この協定における避難場所は篠田株式会社社屋及び倉庫とする。なお営業中の範囲については営業の妨げにならない範囲とし、乙の指定するところとする。
２ 避難場所の開放期間は、住民等の避難事由が発生したときから、当該事由が消滅したときまでとする。
（要請の方法）第３条 甲は第１条に基づく要請を行う場合は、電話、FAXその他の可能な通信手段で要請するものとする。
２ 災害が切迫し連絡する暇がない場合又は被害を予防するための住民等の自発的な避難に関してはこの限りでない。
（要請に基づく措置）
第４条 乙は要請を受けたとき又は自発的な避難住民に対し人道的な見地に立って、安全かつ円滑な避難のための措置を講ずるものとする。
２ 営業時間外の開錠についには甲乙が協議の上、別に定める。
（責任者）
第５条 甲及び乙は避難所の開放及び鍵の取り扱いついて其々の責任者の氏名、所属及び連絡先を通知し、確認しておくものとする。変更のあった場合も同様とする。
２ 甲及び乙は責任者の個人情報について、甲及び乙の相互信頼に基づくものであることを確認するとともに、甲及び乙其々が守秘義務を負うものとする。
（所管事項）
第６条 避難場所開放時における甲及び乙の所管事項は次のとおりとする。
(1) 甲の所管事項
可能な範囲において避難住民の誘導及び避難住民の安全確保に関すること。
(2) 乙の所管事項
避難場所の管理及び保全に関すること、避難場所において発生した避難住民に係わる事故については、原則として乙は責任を負わないものとする。
（情報の交換）第７条 甲及び乙は、本協定が円滑に運営されるよう、平素から必要に応じて情報の交換を行うものとする。特に災害の発生が予想される場合、甲は可能な限り速やかに避難場所の使用を予告し、申請するものとする。

196
〔資料編〕

１２

（協
第８条

避難協定に関する資料（避難場所）

議）
協定の定めにない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。

（有効期限）
第９条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、1ヶ月前までに相手方に書面により、申し出るものとする。
この協定を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、それぞれが１通を保有す
るものとする。
令和３年１月１５日
甲岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目１０７番地
岐南町長

乙

小島

英雄

岐阜県羽島郡岐南町野中1丁目8番地
篠田株式会社取締役社長 篠田 篤彦

197
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

災害時学校開放に関する覚書（岐阜女子高等学校）
岐南町（以下「甲」という。
）と岐阜女子高等学校（以下「乙」という。）は、岐南町内において、大規模災害（町内の相当範囲に被害を及ぼす地震、風水害、火災その他の災害をいう。
）が発生したとき又は大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律第73号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「大規模災害時等」という。）において、乙の学校施設を避難所として開放すること（以下「災害時学校開放」という。）に関し、次のとおり覚書を締結する。
（災害時学校開放）
第１条 乙は大規模災害時等において、甲の要請により災害時学校開放を行う。この場合においてその期間は、避難事由の発生した時から消滅した時までとする。
（手続等）
第２条 災害時学校開放に関する手続及び方法は、概ね次のとおりとする。
(1) 甲は、大規模災害時等において、住民を避難させる必要があると認めたときは、乙に対し電話、ファクシミリ、その他の可能な通信手段で災害時学校開放を要請する。この場合において、後日、正式の依頼文書を送付する。
(2) 乙は、甲から災害時学校開放の要請を受けたときは、その可否について、電話、ファ
クシミリ、その他の可能な通信手段により甲に回答する。ただし、甲は緊急を要する場
合は、乙の回答を待たずに災害時学校開放をその責任で行うことができる。
(3) 甲は、災害時学校開放について乙の承諾があったとき（前号ただし書の規定により災
害時学校開放を行ったときを含む。）は、当該災害時学校開放に係る責任者を置く。
(4) 乙は、甲の責任者に対し、開放施設（災害時学校開放により使用する学校施設をいう。以下同じ）の使用場所及び必要事項を指示するものとする。
（所管事項）
第３条 災害時学校開放に際しての甲及び乙の所管事項は、概ね次のとおりとする。この場
合において、所管外事項であっても、状況に応じ相互に協力し合うものとする。
(1) 甲の所管事項
ア 避難住民の誘導、整理、世話、その他避難住民の安全確保に関すること。
イ 災害時学校開放のために、既設の施設を改修することとなった場合の経費を負担すること。
(2) 乙の所管事項
開放施設の管理、保全に関すること。ただし、避難住民により、開放施設が著しく破損し、限界を超えた使用により使用不能となった場合には、甲の責任において代わるべき措置を講ずるものとする。
（留意事項）
第４条 甲は、開放施設の使用に際しては、次の点に留意しなければならない。
(1) 開放施設内で混乱が生じないように、連絡体制及び安全確保に万全を期するとともに、開放施設等に損害を与えないように十分に配意すること。
(2) 避難所としての開放施設の使用が長期にわたる場合は、速やかに代替施設の確保に努め、学校教育に支障を来たさないように配意すること。
(3) 避難所としての開放施設の使用が終了したときは、速やかにかつ十分に後始末を行うこと。
（連絡窓口）
第５条 この覚書に関する連絡窓口は、別紙のとおりとする。
198
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

２

甲及び乙は、別紙の記載事項に変更のあったときは、遅滞なく相手方にその旨を連絡するものとする。
（その他）
第６条 この覚書に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定める。
この覚書の締結の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
平成20年12月19日
甲岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長 松原 秀安

乙岐阜県羽島郡岐南町三宅１丁目130番地
学校法人 松翠学園
岐阜女子高等学校
理事長
松本 博文

別紙
連

絡

窓 口

住

所

電話番号

ＦＡＸ番号

岐南町役場 総務課

岐南町伏屋５丁目82番地

058-247-1360

058-247-9904

岐阜女子高等学校

岐南町三宅１丁目130番地

058-245-2670

058-247-9481

199
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

災害時等の認定こども園開放に関する協定（うれしの認定こども園）
岐南町（以下「甲」という。）とうれしの認定こども園（以下「乙」という。）は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れのあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和 53 年法律第 73 号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「災害時等」という。）に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、相互に協力して住民の安全を守り、地域社会の発展を目指すことを目的とする。
（災害時等認定こども園開放）
第２条 乙は、災害時等において、乙が被災した場合を除いて、甲の要請により災害時等認
定こども園開放を行う。開放する期間は、災害時等に住民等の避難事由の発生したときから、当該事由が消滅したときまでとする。
（受入れ対象施設）
第３条 避難住民等の受入れ対象施設は、次のとおりとし、その収容人員は、おおむね２００人とする。
認定こども園名
受入れ対象施設
岐南町平島 8 丁目 53 番地
保育室、遊戯室及び乳児室
うれしの認定こども園
グラウンド（手続き及び方法）
第４条 災害時等において、認定こども園開放に関する手続き及び方法は、おおむね次のとおりとする。
(1) 甲は、災害時等において、住民を避難させる必要があると認めたときは、直ちに乙が指定する開放責任者に対して、電話、ＦＡＸその他の可能な通信手段で開放を要請するものとする。
(2) 甲から保育園開放の要請を受けた乙の開放責任者は、口頭により使用許可を与えるとともに、開放を行うものとする。
(3) 甲は、開放の承諾を得たときは、開放に関わる管理責任者を置くものとする。
(4) 乙の開放責任者は、甲の管理責任者に対し、認定こども園使用に際しての指示を与えるとともに、避難住民に対して使用上の注意を行うものとする。
（責任者）
第５条 甲及び乙は、認定こども園開放に際しての管理責任者及び開放責任者の氏名、住所、連絡先、分担事項について別に定め、異動の都度、相互に連絡し、確認しておくものとする。
（所管事項）
第６条 認定こども園開放に際しての甲及び乙の所管事項は、おおむね次のとおりとする。
なお、所管事項外であっても、状況に応じて協力し合うものとするが、その場合はそれぞれの所管事項の責任者の指示に従うものとする。
(1) 甲の所管事項
避難住民の誘導、整理、世話及びその他避難住民の安全確保に関すること。
200
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）(2) 乙の所管事項
施設の管理、保全に関すること。
ただし、開放施設が、避難住民の限界を超えた使用により著しく破損し、使用不能となった場合には、甲の責任において修復するものとする。
なお、施設内において発生した避難住民に係わる事故については、原則として乙は責任を負わないものとする。
（留意事項）
第７条 甲は、開放施設の使用に際しては、次の点に留意しなければならない。
(1) 開放施設内で混乱が生じないように、連絡体制及び安全確保に万全を期するとともに、開放施設に損害を与えないように十分に配意する。
(2) 避難所としての開放施設の使用が長期にわたる場合は、速やかに代替施設の確保に努め、認定こども園運営に支障をきたさないように配意する。
(3) 避難所としての開放施設の使用が終了したときは、速やかに後始末を行う。
（防災備蓄資材の備付）
第８条 甲は、災害等に備え、
防災備蓄資材を準備し、乙にその保管を依頼するものとする。
また、備え付けた防災備蓄資材の維持、管理は、甲が実施する。
（連絡窓口）
第９条 この協定に関する連絡窓口は、次のとおりとし、記載事項に変更のあったときは、遅滞なく相手方に連絡するものとする。
連絡窓口
住 所
電話番号
ＦＡＸ
岐南町役場 総務課
岐南町八剣 7 丁目 107 番地
247-1331247-9904
うれしの認定こども園
岐南町平島 8 丁目 53 番地
245-9962
215-8088（有効期間）
第 10 条 この協定の有効期間は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他）
第 11 条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。この協定の締結の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各自１通を保
有する。
平成３１年

４月 １日
甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目 107 番地
岐南町長
松 原
秀 安

乙

岐阜県岐南町伏屋８丁目 33 番地
社会福祉法人 登豊会
理事長

近 石

登喜雄

201
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

災害時等の保育園開放に関する協定（岐南さくら保育園）
岐南町（以下「甲」という。
）と岐南さくら保育園（以下「乙」という。）は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れのあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律第73号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「災害時等」という。）に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、相互に協力して住民の安全を守り、地域社会の発展を目指すことを目的とする。
（災害時等保育園開放）
第２条 乙は、災害時等において、甲の要請により災害時等保育園開放を行う。開放する
期間は、災害時等に住民等の避難事由の発生したときから、当該事由が消滅したときまでとする。
（受入れ対象施設）
第３条 避難住民等の受入れ対象施設は、次のとおりとし、その収容人員は、おおむね200人とする。
(1) 保育室、遊戯室及び乳児室(2) グランド（手続き及び方法）
第４条 災害時等保育園開放に関する手続き及び方法は、おおむね次のとおりとする。
(1) 甲は、災害時等において、住民を避難させる必要があると認めたときは、直ちに乙が指定する開放責任者に対して、電話、ＦＡＸその他の可能な通信手段で保育園開放を要請するものとする。
(2) 甲から保育園開放の要請を受けた乙の開放責任者は、口頭により使用許可を与えるとともに、開放を行うものとする。
(3) 甲は、保育園開放の承諾を得たときは、保育園開放に関わる管理責任者を置くものとする。
(4) 乙の開放責任者は、甲の管理責任者に対し、保育園使用に際しての指示を与えるとともに、避難住民に対して使用上の注意を行うものとする。
（責任者）
第５条 甲及び乙は、保育園開放に際しての管理責任者及び開放責任者の氏名、住所、連絡先、分担事項については別に定め、異動の都度、相互に連絡し、確認しておくものとする。
（所管事項）
第６条 保育園開放に際しての甲及び乙の所管事項は、おおむね次のとおりとする。
なお、所管事項外であっても、状況に応じて協力し合うものとするが、その場合はそれぞれの所管事項の責任者の指示に従うものとする。
(1) 甲の所管事項
避難住民の誘導、整理、世話及びその他避難住民の安全確保に関すること。
(2) 乙の所管事項
施設の管理、保全に関すること。
ただし、開放施設が、避難住民の限界を超えた使用により著しく破損し、使用不能となった場合には、甲の責任において修復するものとする。
なお、施設内において発生した避難住民に係わる事故については、原則として乙は
202
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

責任を負わないものとする。
（留意事項）
第７条 甲は、開放施設の使用に際しては、次の点に留意しなければならない。
(1) 開放施設内で混乱が生じないように、連絡体制及び安全確保に万全を期するとともに、開放施設に損害を与えないように十分に配意する。
(2) 避難所としての開放施設の使用が長期にわたる場合は、速やかに代替施設の確保に努め、保育園運営に支障をきたさないように配意する。
(3) 避難所としての開放施設の使用が終了したときは、速やかに後始末を行う。
（防災備蓄資材の備付）
第８条 甲は、災害等に備え、防災備蓄資材を準備し、乙にその保管を依頼するものとする。また、備え付けた防災備蓄資材の維持、管理は、甲が実施する。
(連絡窓口)
第９条 この協定に関する連絡窓口は、次のとおりとし、記載事項に変更のあったときは、遅滞なく相手方に連絡するものとする。
連絡窓口
住 所
電話番号
ＦＡＸ
岐南町役場 総務課
岐南町八剣7丁目107番地
247-1331247-9904
岐南さくら保育園
岐南町みやまち4－96
271-4424
271-4424（有効期間）
第10条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他）
第11条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。
この協定の締結の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各自１通を保有する。
平成24年２月10日

甲岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長

乙

松 原

秀 安

岐阜県岐南町みやまち四丁目96番地
社会福祉法人 豊誠会
理事長
小

関

誠

203
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

災害時等の認定こども園開放に関する協定（岐南さくら南認定こども園）
岐南町（以下「甲」という。）と岐南さくら南認定こども園（以下「乙」という。）は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れのあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和 53 年法律第 73 号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「災害時等」という。）に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、相互に協力して住民の安全を守り、地域社会の発展を目指すことを目的とする。
（災害時等認定こども園開放）
第２条 乙は、災害時等において、甲の要請により災害時等認定こども園開放を行う。
開放する期間は、災害時等に住民等の避難事由の発生したときから、当該事由が消滅したときまでとする。
（受入れ対象施設）
第３条 避難住民等の受入れ対象施設は、次のとおりとし、その収容人員は、おおむね２００人とする。
認定こども園名
受入れ対象施設
岐南町徳田６丁目 15 番地
保育室、遊戯室、乳児室
岐南さくら南認定こども園
グラウンド（手続き及び方法）
第４条 災害時等認定こども園開放に関する手続き及び方法は、おおむね次のとおりとする。
(1) 甲は、災害時等において、住民を避難させる必要があると認めたときは、直ちに乙が指定する開放責任者に対して、電話、ＦＡＸその他の可能な通信手段で認定こども園開
放を要請するものとする。
(2) 甲から開放の要請を受けた乙の開放責任者は、口頭により使用許可を与えるとともに、開放を行うものとする。
(3) 甲は、開放の承諾を得たときは、開放に関わる管理責任者を置くものとする。
(4) 乙の開放責任者は、甲の管理責任者に対し、認定こども園使用に際しての指示を与えるとともに、避難住民に対して使用上の注意を行うものとする。
（責任者）
第５条 甲及び乙は、認定こども園開放に際しての管理責任者及び開放責任者の氏名、住所、連絡先、分担事項については別に定め、異動の都度、相互に連絡し、確認しておくものとする。
（所管事項）
第６条 認定こども園開放に際しての甲及び乙の所管事項は、おおむね次のとおりとする。
なお、所管事項外であっても、状況に応じて協力し合うものとするが、その場合はそれぞれの所管事項の責任者の指示に従うものとする。
(1) 甲の所管事項
避難住民の誘導、整理、世話及びその他避難住民の安全確保に関すること。
204
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）(2) 乙の所管事項
施設の管理、保全に関すること。ただし、開放施設が、避難住民の限界を超えた使用により著しく破損し、使用不能となった場合には、甲の責任において修復するものとする。なお、施設内において発生した避難住民に係わる事故については、原則として乙は責任を負わないものとする。
（留意事項）
第７条 甲は、開放施設の使用に際しては、次の点に留意しなければならない。
(1) 開放施設内で混乱が生じないように、連絡体制及び安全確保に万全を期するとともに、開放施設に損害を与えないように十分に配意する。
(2) 避難所としての開放施設の使用が長期にわたる場合は、速やかに代替施設の確保に努め、認定こども園運営に支障をきたさないように配意する。
(3) 避難所としての開放施設の使用が終了したときは、速やかに後始末を行う。
（防災備蓄資材の備付）
第８条 甲は、災害等に備え、防災備蓄資材を準備し、乙にその保管を依頼するものとする。また、備え付けた防災備蓄資材の維持、管理は、甲が実施する。
（連絡窓口）
第９条 この協定に関する連絡窓口は、次のとおりとし、記載事項に変更のあったときは、遅滞なく相手方に連絡するものとする。
連絡窓口
住 所
電話番号
ＦＡＸ
岐南町役場 総務課
岐南町八剣 7 丁目 107 番地 247-1360 247－9904
岐南さくら南認定こども園
岐南町徳田６丁目 15 番地
272-3612 272－3612（有効期間）
第 10 条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他）
第 11 条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。
この協定の締結の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各自１通を保有
する。
平成３１年

４月 １日

甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目 107 番地
岐南町長

乙

松 原

秀 安

岐阜県羽島郡岐南町徳田 6 丁目 15 番地
社会福祉法人 豊誠会
理事長
小 関
誠

205
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

災害時等の保育園開放に関する協定（うれしの東保育園）
岐南町（以下「甲」という。
）とうれしの東保育園（以下「乙」という。）は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れのあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律第73号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「災害時等」という。）に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、相互に協力して住民の安全を守り、地域社会の発展を目指すことを目的とする。
（災害時等保育園開放）
第２条 乙は、災害時等において、乙が被災した場合を除いて、甲の要請により災害時等保育園開放を行う。開放する期間は、災害時等に住民等の避難事由の発生したときから、当該事由が消滅したときまでとする。
（受入れ対象施設）
第３条 避難住民等の受入れ対象施設は、次のとおりとし、その収容人員は、おおむね
１８０人とする。
保育園
岐南町伏屋１丁目39番地
うれしの東保育園

受入れ対象施設
保育室、遊戯室及び乳児室
グランド（手続き及び方法）
第４条 災害時等において、保育園開放に関する手続き及び方法は、おおむね次のとおりとする。
(1) 甲は、災害時等において、住民を避難させる必要があると認めたときは、直ちに乙が指定する開放責任者に対して、電話、ＦＡＸその他の可能な通信手段で保育園開放を要請するものとする。
(2) 甲から保育園開放の要請を受けた乙の開放責任者は、口頭により使用許可を与えるとともに、開放を行うものとする。
(3) 甲は、保育園開放の承諾を得たときは、保育園開放に関わる管理責任者を置くものとする。
(4) 乙の開放責任者は、甲の管理責任者に対し、保育園使用に際しての指示を与えるとともに、避難住民に対して使用上の注意を行うものとする。
（責任者）
第５条 甲及び乙は、保育園開放に際しての管理責任者及び開放責任者の氏名、住所、連絡先、分担事項について別に定め、異動の都度、相互に連絡し、確認しておくものとする。

206
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）（所管事項）
第６条 保育園開放に際しての甲及び乙の所管事項は、おおむね次のとおりとする。
なお、所管事項外であっても、状況に応じて協力し合うものとするが、その場合はそれぞれの所管事項の責任者の指示に従うものとする。
(1) 甲の所管事項
避難住民の誘導、整理、世話及びその他避難住民の安全確保に関すること。
(2) 乙の所管事項
施設の管理、保全に関すること。
ただし、開放施設が、避難住民の限界を超えた使用により著しく破損し、使用不能となった場合には、甲の責任において修復するものとする。
なお、施設内において発生した避難住民に係わる事故については、原則として、乙は責任を負わないものとする。
（留意事項）
第７条 甲は、開放施設の使用に際しては、次の点に留意しなければならない。
(1) 開放施設内で混乱が生じないように、連絡体制及び安全確保に万全を期するとともに、開放施設に損害を与えないように十分に配意する。
(2) 避難所としての開放施設の使用が長期にわたる場合は、速やかに代替施設の確保に努め、保育園運営に支障をきたさないように配意する。
(3) 避難所としての開放施設の使用が終了したときは、速やかに後始末を行う。
（防災備蓄資材の備付）
第８条 甲は、災害等に備え、
防災備蓄資材を準備し、乙にその保管を依頼するものとする。
また、備え付けた防災備蓄資材の維持、管理は、甲が実施する。
（連絡窓口）
第９条 この協定に関する連絡窓口は、次のとおりとし、記載事項に変更のあったときは、遅滞なく相手方に連絡するものとする。
連絡窓口
岐南町役場 総務課
うれしの東保育園

住 所
岐南町八剣7丁目107番地
岐南町伏屋１丁目39番地

電話番号247－1331247－7233

ＦＡＸ
247－9904
214－4516（有効期間）
第10条 この協定の有効期間は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他)
第11条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。
この協定の締結の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各自１通を保有す
る。

207
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

平成２５年

５月１４日

甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長

乙

秀 安

岐阜県羽島郡岐南町伏屋８丁目33番地
社会福祉法人 登豊会
理 事 長
近 石 登 喜 雄

208
〔資料編〕

松 原

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

災害時等の保育園開放に関する協定（岐南さくら北保育園）
岐南町（以下「甲」という。
）と岐南さくら北保育園（以下「乙」という。）は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れのあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律第73号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「災害時等」という。）
に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、相互に協力して住民の安全を守り、地域社会の発展を目指すことを目的とする。
（災害時等保育園開放）
第２条 乙は、災害時等において、乙が被災した場合を除いて、甲の要請により災害時等保育園開放を行う。開放する期間は、災害時等に住民等の避難事由の発生したときから、当該事由が消滅したときまでとする。
（受入れ対象施設）
第３条 避難住民等の受入れ対象施設は、次のとおりとし、その収容人員は、おおむね
１７５人とする。
保育園
岐南町上印食３丁目110番地
岐南さくら北保育園

受入れ対象施設
保育室、遊戯室、乳児室
グラウンド（手続き及び方法）
第４条 災害時等において、保育園開放に関する手続き及び方法は、おおむね次のとおりとする。
(1) 甲は、災害時等において、住民を避難させる必要があると認めたときは、直ちに乙が指定する開放責任者に対して、電話、ＦＡＸその他の可能な通信手段で保育園開放を要請するものとする。
(2) 甲から保育園開放の要請を受けた乙の開放責任者は、口頭により使用許可を与えるとともに、開放を行うものとする。
(3) 甲は、保育園開放の承諾を得たときは、保育園開放に関わる管理責任者を置くものとする。
(4) 乙の開放責任者は、甲の管理責任者に対し、保育園使用に際しての指示を与えるとともに、避難住民に対して使用上の注意を行うものとする。
（責任者）
第５条 甲及び乙は、保育園開放に際しての管理責任者及び開放責任者の氏名、住所、連絡先、分担事項について別に定め、異動の都度、相互に連絡し、確認しておくものとする。

209
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）（所管事項）
第６条 保育園開放に際しての甲及び乙の所管事項は、おおむね次のとおりとする。
なお、所管事項外であっても、状況に応じて協力し合うものとするが、その場合はそれぞれの所管事項の責任者の指示に従うものとする。
(1) 甲の所管事項
避難住民の誘導、整理、世話及びその他避難住民の安全確保に関すること。
(2) 乙の所管事項
施設の管理、保全に関すること。
ただし、開放施設が、避難住民の限界を超えた使用により著しく破損し、使用不能となった場合には、甲の責任において修復するものとする。
なお、施設内において発生した避難住民に係わる事故については、原則として、乙は責任を負わないものとする。
（留意事項)
第７条 甲は、開放施設の使用に際しては、次の点に留意しなければならない。
(1) 開放施設内で混乱が生じないように、連絡体制及び安全確保に万全を期するとともに、開放施設に損害を与えないように十分に配意する。
(2) 避難所としての開放施設の使用が長期にわたる場合は、速やかに代替施設の確保に努め、保育園運営に支障をきたさないように配意する。
(3) 避難所としての開放施設の使用が終了したときは、速やかに後始末を行う。
（防災備蓄資材の備付）
第８条 甲は、災害等に備え、
防災備蓄資材を準備し、乙にその保管を依頼するものとする。
また、備え付けた防災備蓄資材の維持、管理は、甲が実施する。
（連絡窓口）
第９条 この協定に関する連絡窓口は、次のとおりとし、記載事項に変更のあったときは、遅滞なく相手方に連絡するものとする。
連絡窓口

住

所

電話番号

ＦＡＸ

岐南町役場総務課

岐南町八剣7丁目107番地

058-247-1360

058-247-9904

岐南さくら北保育園

岐南町上印食3丁目110番地

058-246-3575

同左（有効期間）
第10条 この協定の有効期間は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がない
限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他)
第11条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとする。
この協定の締結の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各自１通を保有す
る。
210
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）甲岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目107番地

平成２９年２月２１日

岐南町長
乙

松 原

秀 安

羽島群岐南町みやまち四丁目96番地
社会福祉法人 豊 誠 会
理事長
小 関
誠

211
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

災害時等の認定こども園開放に関する協定（岐南さくら認定こども園けやきの杜）
岐南町（以下「甲」という。）と岐南さくら認定こども園けやきの杜（以下「乙」という。）
は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れのあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和 53 年法律第 73 号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「災害時等」という。）に関し、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害時等において、相互に協力して住民の安全を守り、地域社会の発展を目指すことを目的とする。
（災害時等保育園開放）
第２条 乙は、災害時等において、乙が被災した場合を除いて、甲の要請により災害時等認
定こども園開放を行う。開放する期間は、災害時等に住民等の避難事由の発生したときから、当該事由が消滅したときまでとする。
（受入れ対象施設）
第３条 避難住民等の受入れ対象施設は、次のとおりとし、その収容人員は、おおむね
１７５人とする。
認定こども園名
受入れ対象施設
岐南町八剣１丁目 105 番地
保育室、遊戯室、乳児室
岐南さくら認定こども園けやきの杜
グラウンド（手続き及び方法）
第４条 災害時等において、保育園開放に関する手続き及び方法は、おおむね次のとおりとする。
(1) 甲は、災害時等において、住民を避難させる必要があると認めたときは、直ちに乙が指定する開放責任者に対して、電話、ＦＡＸその他の可能な通信手段で認定こども園開
放を要請するものとする。
(2) 甲から開放の要請を受けた乙の開放責任者は、口頭により使用許可を与えるとともに、開放を行うものとする。
(3) 甲は、開放の承諾を得たときは、開放に関わる管理責任者を置くものとする。
(4) 乙の開放責任者は、甲の管理責任者に対し、認定こども園使用に際しての指示を与えるとともに、避難住民に対して使用上の注意を行うものとする。
（責任者）
第５条 甲及び乙は、認定こども園開放に際しての管理責任者及び開放責任者の氏名、住所、連絡先、分担事項について別に定め、異動の都度、相互に連絡し、確認しておくものとする。
（所管事項）
第６条 認定こども園開放に際しての甲及び乙の所管事項は、おおむね次のとおりとする。
なお、所管事項外であっても、状況に応じて協力し合うものとするが、その場合はそれぞれの所管事項の責任者の指示に従うものとする。
(1) 甲の所管事項
避難住民の誘導、整理、世話及びその他避難住民の安全確保に関すること。
212
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）(2) 乙の所管事項
施設の管理、保全に関すること。
ただし、開放施設が、避難住民の限界を超えた使用により著しく破損し、使用不能となった場合には、甲の責任において修復するものとする。
なお、施設内において発生した避難住民に係わる事故については、原則として、乙は責任を負わないものとする。
（留意事項）
第７条 甲は、開放施設の使用に際しては、次の点に留意しなければならない。
(1) 開放施設内で混乱が生じないように、連絡体制及び安全確保に万全を期するとともに、開放施設に損害を与えないように十分に配意する。
(2) 避難所としての開放施設の使用が長期にわたる場合は、速やかに代替施設の確保に努め、認定こども園運営に支障をきたさないように配意する。
(3) 避難所としての開放施設の使用が終了したときは、速やかに後始末を行う。
（防災備蓄資材の備付）
第８条 甲は、災害等に備え、
防災備蓄資材を準備し、乙にその保管を依頼するものとする。
また、備え付けた防災備蓄資材の維持、管理は、甲が実施する。
（連絡窓口）
第９条 この協定に関する連絡窓口は、次のとおりとし、記載事項に変更のあったときは、遅滞なく相手方に連絡するものとする。
連絡窓口

住

所

電話番号

ＦＡＸ

岐南町役場 総務課

岐南町八剣 7 丁目 107 番地

247-1360247-9904

岐南さくら認定こども園
けやきの杜

岐南町八剣 1 丁目 105 番地

247-6392

同左（有効期間）
第 10 条 この協定の有効期間は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（その他）
第 11 条 この協定に定めのない事項については、その都度、甲乙協議して定めるものとす
る。

213
〔資料編〕

１３

避難協定に関する資料（学校、保育園開放）

この協定の締結の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印のうえ、各自１通を保有す
る。
平成３１年

４月

１日
甲

岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目 107 番地
岐南町長

乙

秀 安

岐阜県羽島郡岐南町八剣 1 丁目 105 番地
社会福祉法人 豊誠会
理事長

214
〔資料編〕

松 原

小 関

誠

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

災害時の要援護者避難施設としての民間社会福祉施設等の使用に関する協定（岐南仙寿うれし野）
岐南町（以下「甲」という。
）と社会福祉法人登豊会（以下「乙」という。
）は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れのあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律73号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「災害時等」という。）に、要援護者避難施設としての民間社会福祉施設等の使用に関し、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、災害時等において、要援護者が避難を余儀なくされた場合に、甲が乙に対し、要援護者の避難施設としての社会福祉施設等の使用を要請することについて、必要なことを定めるものとする。
（定義）
第２条 この協定における「要援護者」とは、次に掲げる者のうち、施設の入所基準に該当し、又は該当すると認められる者をいう。
(1) 介護保険法に規定する要介護３～５の者(2) 上記に準じる者（対象者）
第３条 本協定における対象者は、前条の要援護者のうち、住居流失、倒壊等により居住する場所がなくなった者、介護者が死亡、負傷等により介護が受けられなくなった者及びそれに準ずると認められる者とする。
２ 対象者の付添い(介護人)は、1名とする。
（施設使用の要請及び受諾）第４条 甲は、前条に規定する対象者が避難のために施設を使用することについて、乙に協力を要請することができる。
２ 乙は、一時的に定員を超えても、甲からの要請を可能な範囲で受諾するよう努めるものとする。
（避難施設）
第５条 避難に使用する施設は、特別養護老人ホーム 岐南仙寿うれし野施設内、うれし野ホール(１Ｆ)とする。
（手続き等）
第６条 甲は、第４条の規定により施設の使用について、乙に協力を要請する場合は、あらかじめ電話等で確認の上、次に掲げる事項を明らかにして書面で行うものとする。ただし、緊急を要する場合は、この限りではない。
(1) 対象者の住所、氏名、心身の状況、連絡先等(2) 身元引受人の氏名、連絡先等(3) 使用する期間（福祉用具等の準備・対象者の移送）第７条 乙は、甲から対象者の避難のための施設使用の依頼があった場合に、対象者の受入れに必要な福祉用具等の準備、並びに避難が必要な対象者の自施設への移送用車両の提供を行うよう努めるものとする。
２ 対象者の移送は、原則として、当該対象者の家族又は支援者が行うものとするが、何らかの理由により施設への移動が困難な場合、甲は、乙に協力を要請することができる。

215
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）（物資の調達及び介護支援者の確保）
第８条 甲は、施設使用の対象者に係わる日常生活用品、食糧及び医薬材料等の必要な物資の調達に努めるものとする。
２ 甲は、乙が施設使用の対象者を適切に介護できるよう看護師、介護員及びボランティ
ア等の介護支援者の確保に努めるものとする。
（施設使用期間)
第９条 甲は、対象者の施設使用期間が長期にわたる等の理由により、施設運営に支障をきたすおそれがある場合は、速やかに代替施設の確保に努めるものとする。
（経費の負担)第10条 乙は、対象者の施設使用が社会貢献活動の一環であることを配慮するものとするが、対象者の使用期間が長引いた場合、又は介護等に要した経費の負担が大きい場合等については、その都度協議するものとする。
（受入れ可能人員等)第11条 甲及び乙は、本協定締結後、受入れ可能人員、所要介護支援者数及び必要物資等について、あらかじめ協議するものとする。
（有効期限)
第12条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（疑義の解決)第13条 この協定に定めのない事項及びこの協定に関して疑義が生じたときは、別に甲乙協議して決めることとする。
この協定の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

平成２４年６月２０日

甲

岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長

松 原

秀 安

乙 社会福祉法人 登豊会
岐阜県羽島郡岐南町伏屋８町目33番地
理事長

216
〔資料編〕

近 石

登喜雄

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

災害時の要援護者避難施設としての民間社会福祉施等の使用に関する協定（サワダデイサービスセンターぎなん）
岐南町（以下「甲」という。
）と医療法人社団慈朋会（以下「乙」という。
）は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れのあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律73号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「災害時等」という。）に、要援護者避難施設としての民間社会福祉施設等の使用に関し、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、災害時等において、要援護者が避難を余儀なくされた場合に、甲が乙に対し、要援護者の避難施設としての社会福祉施設等の使用を要請することについて、必要なことを定めるものとする。
（定義）
第２条 この協定における「要援護者」とは、次に掲げる者をいう。
(1) 介護保険法に規定する要介護３～５の者(2) 上記に準じる者（対象者）
第３条 本協定における対象者は、前条の要援護者のうち、住居流失、倒壊等により居住する場所がなくなった者及びそれに準ずると認められる者で、家族又は支援者が付添うことができる者とする。
２ 対象者の付添い(介護者)は、1名とする。
（施設使用の要請及び受諾）第４条 甲は、前条に規定する対象者が避難のために施設を使用することについて、乙に協力を要請することができる。
２ 乙は、一時的に定員を超えても、甲からの要請を可能な範囲で受諾するよう努めるものとする。
（避難施設）
第５条 避難に使用する施設は、サワダデイサービスセンターぎなんとする。
（手続き等）
第６条 甲は、第４条の規定により施設の使用について、乙に協力を要請する場合は、あらかじめ電話等で確認の上、次に掲げる事項を明らかにして書面で行うものとする。
ただし、緊急を要する場合は、この限りではない。
(1) 対象者の住所、氏名、心身の状況、連絡先等(2) 身元引受人の氏名、連絡先等(3) 使用する期間（福祉用具等の準備・対象者の移送）第７条 乙は、甲から対象者の避難のための施設使用の依頼があった場合に、対象者の受入れに必要な福祉用具等の準備を行うよう努めるものとする。
２ 対象者の移送は、原則として、当該対象者の家族又は支援者が行うものとするが、何らかの理由により施設への移動が困難な場合、甲は、乙に協力を依頼することができる。
（物資の調達及び介護支援者の確保）
第８条 甲は、施設使用の対象者に係わる日常生活用品、食糧及び医薬材料等の必要な物資の調達に努めるものとする。

217
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

２

甲は、乙が施設使用の対象者を適切に介護できるよう看護師、介護員及びボランティ
ア等の介護支援者の確保に努めるものとする。
（施設使用間の施錠）
第９条 乙は、施設使用間の施錠については、施設使用の対象者の介護人又は甲と協議をして施設使用の便宜を図るものとする。
（施設使用期間）
第10条 甲は、対象者の施設使用期間が長期にわたる等の理由により、施設運営に支障をきたすおそれがある場合は、速やかに代替施設の確保に努めるものとする。
（経費の負担）第11条 乙は、対象者の施設使用が社会貢献活動の一環であることを配慮するものとするが、対象者の使用期間が長引いた場合、又は介護等に要した経費の負担が大きい場合等については、別途協議するものとする。
（受入れ可能人員等）
第12条 甲及び乙は、本協定締結後、受入れ可能人員、所要介護支援者数及び必要物資等について、あらかじめ協議するものとする。
（有効期限）
第13条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（疑義の解決）第14条 この協定に定めのない事項及びこの協定に関して疑義が生じたときは、別に甲乙協議して決めることとする。
この協定の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

平成２４年７月１日

甲

岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長

乙

〔資料編〕

秀 安

岐阜市野一色７丁目２番５号
医療法人社団
理事長

218

松 原

慈朋会
澤 田

重

樹

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

災害時の要援護者避難施設としての民間社会福祉施設等の使用に関する協定（デイケアサロン

モリシマ）

岐南町（以下「甲」という。
）と医療法人秀麗会（以下「乙」という。
）は、岐南町において災害が発生したとき又はその恐れのあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法（昭和53年法律73号）の規定により警戒宣言が発せられたとき（以下「災害時等」という。
）に、要援護者避難施設としての民間社会福祉施設等の使用に関し、次のとおり協定を締結する。
（趣旨）
第１条 この協定は、災害時等において、要援護者が避難を余儀なくされた場合に、甲が乙に対し、要援護者の避難施設としての社会福祉施設等の使用を要請することについて、必要なことを定めるものとする。
（定義）
第２条 この協定における「要援護者」とは、次に掲げる者をいう。
(1) 介護保険法に規定する要介護３～５の者(2) 上記に準じる者（対象者）
第３条 本協定における対象者は、前条の要援護者のうち、住居流失、倒壊等により居住する場所がなくなった者及びそれに準ずると認められる者で、家族又は支援者が付き添うことができる者とする。
２ 対象者の付添い(介護者)は、1名とする。
（施設使用の要請及び受諾）第４条 甲は、前条に規定する対象者が避難のために施設を使用することについて、乙に協力を要請することができる。
２ 乙は、一時的に定員を超えても、甲からの要請を可能な範囲で受諾するよう努めるものとする。
（避難施設）
第５条 避難に使用する施設は、デイケアサロン モリシマとする。
（手続き等）
第６条 甲は、第４条の規定により施設の使用について、乙に協力を要請する場合は、あらかじめ電話等で確認の上、次に掲げる事項を明らかにして書面で行うものとする。
ただし、緊急を要する場合は、この限りではない。
(1) 対象者の住所、氏名、心身の状況、連絡先等(2) 身元引受人の氏名、連絡先等(3) 使用する期間（福祉用具等の準備・対象者の移送）第７条 乙は、甲から対象者の避難のための施設使用の依頼があった場合に、対象者の受入れに必要な福祉用具等の準備を行うよう努めるものとする。
２ 対象者の移送は、原則として、当該対象者の家族又は支援者が行うものとするが、何らかの理由により施設への移動が困難な場合、甲は、乙に協力を要請することができる。
（物資の調達及び介護支援者の確保）
第８条 甲は、施設使用の対象者に係わる日常生活用品、食糧及び医薬材料等の必要な物資の調達に努めるものとする。
２ 甲は、乙が施設使用の対象者を適切に介護できるよう看護師、介護員及びボランティ
219
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

ア等の介護支援者の確保に努めるものとする。
（施設使用間の施錠）
第９条 乙は、施設使用間の施錠については、施設使用の対象者の介護人又は甲と協議をして施設使用の便宜を図るものとする。
（施設使用期間）
第10条 甲は、対象者の施設使用期間が長期にわたる等の理由により、施設運営に支障をきたすおそれがある場合は、速やかに代替施設の確保に努めるものとする。
（経費の負担）第11条 乙は、対象者の施設使用が社会貢献活動の一環であることを配慮するものとするが、対象者の使用期間が長引いた場合、又は介護等に要した経費の負担が大きい場合等については、別途協議するものとする。
（受入れ可能人員等）
第12条 甲及び乙は、本協定締結後、受入れ可能人員、所要介護支援者数及び必要物資等について、あらかじめ協議するものとする。
（有効期限）
第13条 この協定の有効期限は、毎年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容をもって継続するものとする。
２ 前項の解消の申し出は、１月前までに相手方に申し出るものとする。
（疑義の解決）第14条 この協定に定めのない事項及びこの協定に関して疑義が生じたときは、別に甲乙協議して決めることとする。
この協定の証として、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。

平成２４年６月１日

甲

岐南町八剣７丁目107番地
岐南町長

乙

220
〔資料編〕

松

原

岐南町徳田１－295
医療法人秀麗会
理事長
森

嶋

秀

安

巌

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

災害時の要援護者避難施設としての民間等社会福祉施設の使用に関する協定（さくらゆき）「災害時の要援護者避難施設としての民間等社会福祉施設の使用に関する協定(平成29年10月5日締結)」の一部を次のとおり改正する。

岐南町(以下「甲」という。)と社会福祉法人さくらゆき(以下「乙」という。)は岐南町において災害が発生したとき又はその恐れがあるとき、或いは大規模地震対策特別措置法(昭和53年法律73号)の規定により警戒宣言が発せられたとき(以下「災害時等」という。)に、要援護者避難施設としての民間等社会福祉施設の使用に関し、次のとおり
協定を締結する。
（趣 旨）
第１条 この協定は、災害時において、要援護者が避難を余儀なくされた場合甲が乙に対し、要援護者の避難施設としての社会福祉施設の使用を要請することについて、必要なことを定めるものとする。
（定 義）
第２条 この協定における「要援護者」とは次に掲げる者をいう。
(1) 介護保険法に規定する要介護3～5の者(2) 町内の障がい者とその介助者等(3) 上記に準ずる者（対象者）
第３条 本協定における対象者は、前条の要援護者のうち、住居流失、倒壊等により、居住する場所が無くなった者及びそれに準ずると認められた者で、家族又は介護支援者が付き添うことができる者とする。
２ 対象者の付添いは、1名とする。
（施設使用の要請及び受諾）第４条 甲は、前条に規定する対象者が避難のために施設を使用することについて、乙に協力を要請することができる。
（避難施設）
第５条 避難に使用する施設は、特別養護老人ホーム「さくらの舞」及び障害者生活介護施設「ゆきの舞」、障害者グループホーム「ほたるの舞」、障害者多能型事業所「もみじの舞」とする。
（手続き等）
第６条 甲は、第４条の規定により施設の使用について、乙に協力を要請する場合は、
あらかじめ電話等で確認の上、次に掲げる事項を明らかにして書面で行うものとする。
ただし、緊急を要する場合は、この限りではない。
221
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）(1) 対象者の住所、氏名、心身の状況、連絡先等(2) 身元引受人の氏名、連絡先等(3) 使用する期間（福祉用具等の準備・対象者の移送）第７条 乙は、甲から対象者の避難のための施設使用の要請があった場合に、対象者の受入れに必要な福祉用具等の準備を行うよう努めるものとする。
２ 対象者の移送は、原則として、当該対象者の家族又は介護支援者が行うものとするが、何らかの理由により施設への移動が困難な場合、甲は乙に協力を要請することができる。
（物資の調達及び介護支援者の確保）
第８条 甲は、施設使用の対象者に係わる日常生活品、食料及び医薬材料等の必要な物資の調達に努めるものとする。
２ 甲は、乙が施設使用の対象者を適切に看護できるよう看護師及びボランティア等の介護支援者の確保に努めるものとする。
（施設使用間の施錠）
第９条 乙は、施設使用間の施錠について、施設使用の対象者の介護者支援者又は甲と協議して施設使用の便宜を図るものとする。
（施設使用期間）
第10条 甲は、対象者の施設使用期間が長期にわたる等の理由により、施設運用に支障をきたす恐れがある場合は、速やかに代替施設の確保に努めるものとする。
（経費の負担）第11条 乙は、対象者の施設使用が社会貢献活動の一環であることを配慮するものとす
るが、対象者の施設使用期間が長引いた場合、又は介護等に要した費用の負担が大きい場合等については、別途協議するものとする。
（受入れ可能人員）第12条 特別養護老人ホーム「さくらの舞」、障害者生活介護施設「ゆきの舞」、障害者グループホーム「ほたるの舞」及び障害者多機能型事業所「もみじの舞」の受け入れ可能の要援護者数(介助者を含む。)は概ね９５名とする。
（有効期限）
第13条 この協定の有効期限は、年度末とし、甲乙いずれかから協定解消の申し出がな
い限り同一内容で継続するものとする。
（疑義の解決）第14条 この協定に定めのない事項及びこの協定に関し疑義が生じた時は、別に甲乙協議して決めることとする。
この協定の証として、本書2通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
222
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

平成30年12月17日
甲 岐南町八剣7丁目107番地
岐南町長

松 原 秀 安乙 岐南町徳田1丁目79番地
社会福祉法人さくらゆき
理事長
依 田 充 朗

223
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

災害発生時における高齢者・障害者用福祉避難所の設置運営に関する協定（ハピネス岐南）
岐南町（以下「甲」という。）と一般社団法人グッデイ介護センターハピネス岐南（以下「乙」という。
）は、災害発生時において、身体等の状況が特別養護老人ホーム、老人短期入所施設等へ入所するに至らない程度の者であって、避難所での生活において特別な配慮を要するもの（以下「要配慮者等」という。）を受け入れるための福祉避難所について、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害発生時、乙の運営する福祉施設内において、福祉避難所を設置し、要配慮者等を当該避難所に避難させることにより、要配慮者等が日常生活に支障なく避難生活を送ることができることを目的とする。
（管理運営）
第２条 乙は、福祉避難所の設置運営にあっては、第４条第１項各号に掲げる費用等に関する届出（別記様式）を作成し、これを甲に提出するとともに、次に掲げる業務を履行するものとする。
(1) 要配慮者等への相談等に応じる介助員等の配置及び福祉避難所に避難した要配
慮者等の日常生活上の支援(2) 要配慮者等の状況の急変等に対応できる体制の確保(3) 福祉避難所の設置運営に係る実績報告及び費用に係る毎月の請求（第４条第１項
第３号に掲げるものについては、領収書を添付すること。）（管理運営の期間）
第３条 この協定における福祉避難所の管理運営の期間は、災害発生時から一般の避難所が閉鎖するまでの期間とする。ただし、特段の事情のあるときはこの限りでない。
（費用等）
第４条 甲は、乙に対し、福祉避難所の管理運営に要した費用であって、次に掲げるものについて支払をするものとする。
(1) 介助員等に要する人件費（夜勤、宿直等に要する費用を含む。）(2) 要配慮者等に要する食費(3) その他オムツ代等の乙が直接支払を行ったものに要した費用
２ 前項各号に掲げるもののほか、洗濯機や乾燥機などの備品等については、事前に甲に了承を得て購入するものとし、その請求は当該備品等の販売事業者が甲へ直接行うよう指示するものとする。
（協力体制）
第５条 乙は、福祉避難所の介助員等に不足を生じると判断したときは、速やかに甲に連絡しなければならない。この場合において、甲は、乙以外の協定を締結している法人（以下「協定締結法人」という。）に対し協力要請を行い、乙以外の協定締結法人
は当該協力要請に応えるものとする。
（要配慮者等の受入れ等）
第６条 甲は、福祉避難所での避難生活が必要であると判断した要配慮者等を紹介し、乙はこれを受け入れるものとする。この場合において、要配慮者等は、可能な限り家族等の協力を得て自身の責任において福祉避難所へ避難するものとする。
224
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）（個人情報の保護）
第７条 甲及び乙並びに介助員等及び協定締結法人は、福祉避難所の管理運営に当たり
業務上知り得た要配慮者等又はその家族等の固有の情報を漏らしてはならない。
２ 前項に規定する個人情報の取扱いについては、別記「個人情報取扱特記事項」を遵守しなければならない。
（権利義務の譲渡等の制限）
第８条 乙は、この協定により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、若しくは継承させ、又はその権利を担保に供してはならない。
（関係書類の保管）
第９条 乙は、この協定に関する書類等を事業所に整備するほか、事業実施後５年間はこれを保管しなければならない。
（協定の解除）第１０条 甲は、乙がこの協定に基づく指示に違反したことにより、この協定の目的を達成することができないと認めるときは、これを解除できるものとする。
（協定締結期間）
第１１条 この協定の締結期間は協定締結後１年間とし、甲乙いずれかより異議の申し立てがない限り、毎年自動更新されるものとする。
（疑義の解決）第１２条 この協定に定める事項その他業務上の必要な事項について疑義が生じた場合
は、甲、乙協議の上、解決に努めるものとする。
この協定の締結を証するため、本書２通を作成し、甲、乙双方記名押印の上、各自１通を保有するものとする。

令和

１年

６月２６日
甲 岐南町八剣７丁目１０７番地
岐南町長

松 原 秀 安乙 岐南町薬師寺３丁目１７番地１
一般社団法人グッデイ介護センター
ハピネス岐南理事長
杉 山 貴 生

225
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

別記様式（第２条関係）
福祉避難所の設置場所、介助員等に要する人件費及び要配慮者等に要する食費に関する届出
福祉避難所の設置場所（１）介助員等に要する人件費（夜勤、宿直等に要する費用を含む。）
・ 日勤（日給・時間給）
円／（日・時間）・ 夜勤（日給・時間給）
円／（日・時間）・ 宿直円／回（２）要援護者等に要する食費

・朝食
・昼食
・夕食
（計）

円／食
円／食
円／食
円／食

（３）その他オムツ代等の乙が直接支払を行ったものに要した費用
実費相当額
（あて先）
岐南町長
上記のとおり届け出ます。
令和

年

月

日
所
名

在

地
称

代表者職氏名

226
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

別記 個人情報取扱特記事項（基本的事項）第１ 乙は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約による業務を処理するための個人情報の取扱いに当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個
人情報を適正に取り扱わなければならない。
（個人情報の漏えい防止及び事故防止）
第２ 乙は、この契約による業務に係る個人情報の漏えい、滅失、改ざん及びき損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。
（再委託の禁止）
第３ 乙は、この契約による業務を処理するための個人情報を自ら取り扱うものとし、甲の承諾があるときを除き、第三者に取り扱わせてはならない。
（目的外使用及び第三者への提供の禁止）
第４ 乙は、甲の指示又は承諾があるときを除き、この契約による業務に関して知り得た個人情報を当該業務を処理するため以外に使用し、又は第三者に提供してはならない。
（複写及び複製の禁止）
第５ 乙は、甲の指示又は承諾があるときを除き、この契約による業務を処理するために甲から貸与された個人情報が記録された資料等を複写し、又は複製してはならない。
（事故発生時における報告義務）
第６ 乙は、この個人情報取扱事項に違反する事態が生じ、又は生ずるおそれがあることを知ったときは、直ちに甲に報告し、甲の指示に従うものとする。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
（立入検査等）
第７ 甲は、乙がこの契約による業務を行うにあたり、取り扱っている個人情報の状
況について必要があると認めるときは、立入検査又は随時調査をすることができる。
（提供資料の返還義務）
第８ 乙は、この契約による業務を処理するために甲から貸与され、又は乙が収集し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等を、この契約の終了後直ちに甲に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、甲が別に指示したときは、当該指示に従うものとする。
（秘密の保持）第９ 乙は、この契約による業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
227
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）（従事者への周知）
第１０ 乙は、この契約による業務に従事している者に対して、在職中及び退職後においても当該業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は目的以外に使用してはならないこと等、個人情報の保護に関し必要な事項を周知させなけ
ればならない。
（契約の解除及び損害賠償）
第１１ 乙がこの個人情報取扱特記事項に違反したことにより甲が損害を被ったときは、甲は直ちにこの契約を解除するものとし、乙はその損害を賠償しなければなら
ない。

228
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

災害発生時における高齢者・障害者用福祉避難所の設置運営に関する協定（愛の家グループホーム岐南）
岐南町（以下「甲」という。
）とメディカル・ケア・サービス東海株式会社（以下「乙」という。）は、災害発生時において、身体等の状況が特別養護老人ホーム、老人短期入所施設等へ入所するに至らない程度の者であって、避難所での生活において特別な配慮を要するもの（以下「要配慮者等」という。）を受け入れるための福祉避難所について、次のとおり協定を締結する。
（目的）
第１条 この協定は、災害発生時、乙の運営する愛の家グループホーム岐南（岐南町徳田７丁目７３番地１）において、福祉避難所を設置し、要配慮者等を当該避難所に避難させることにより、要配慮者等が日常生活に支障なく避難生活を送ることができることを目的とする。
（管理運営）
第２条 乙は、福祉避難所の設置運営にあっては、第４条第１項各号に掲げる費用等に関する届出（別記様式）を作成し、これを甲に提出するとともに、次に掲げる業務を履行するものとする。
(1) 要配慮者等への相談等に応じる介助員等の配置及び福祉避難所に避難した要配
慮者等の日常生活上の支援(2) 要配慮者等の状況の急変等に対応できる体制の確保(3) 福祉避難所の設置運営に係る実績報告及び費用の請求（第４条第１項第３号に掲げるものについては、領収書を添付すること。）（管理運営の期間）
第３条 この協定における福祉避難所の管理運営の期間は、災害発生時から一般の避難所が閉鎖するまでの期間とする。ただし、特段の事情のあるときはこの限りでない。
（費用等）
第４条 甲は、乙に対し、福祉避難所の管理運営に要した費用であって、次に掲げるものについて支払をするものとする。
(1) 介助員等に要する人件費（夜勤、宿直等に要する費用を含む。）(2) 要配慮者等に要する食費(3) その他オムツ代等の乙が直接支払を行ったものに要した費用（協力体制）
第５条 乙は、福祉避難所の介助員等に不足を生じると判断したときは、速やかに甲に連絡しなければならない。この場合において、甲は、乙以外の協定を締結している法人（以下「協定締結法人」という。）に対し協力要請を行い、乙以外の協定締結法人
は当該協力要請に応えるものとする。
（要配慮者等の受入れ等）
229
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

第６条 甲は、福祉避難所での避難生活が必要であると判断した要配慮者等を紹介し、乙はこれを受け入れるものとする。この場合において、要配慮者等は、可能な限り家族等の協力を得て自身の責任において福祉避難所へ避難するものとする。
（個人情報の保護）
第７条 甲及び乙並びに介助員等及び協定締結法人は、福祉避難所の管理運営に当たり
業務上知り得た要配慮者等又はその家族等の固有の情報を漏らしてはならない。
２ 前項に規定する個人情報の取扱いについては、別記「個人情報取扱特記事項」を遵守しなければならない。
（権利義務の譲渡等の制限）
第８条 乙は、この協定により生ずる権利又は義務を第三者に譲渡し、若しくは継承させ、又はその権利を担保に供してはならない。
（関係書類の保管）
第９条 乙は、この協定に関する書類等を事業所に整備するほか、事業実施後５年間はこれを保管しなければならない。
（協定の解除）第10条 甲は、乙がこの協定に基づく指示に違反したことにより、この協定の目的を達成することができないと認めるときは、これを解除できるものとする。
（協定締結期間）
第11条 この協定の締結期間は協定締結後１年間とし、甲乙いずれかより異議の申し立てがない限り、毎年自動更新されるものとする。
（疑義の解決）第12条 この協定に定める事項その他業務上の必要な事項について疑義が生じた場合は、甲、乙協議の上、解決に努めるものとする。
この協定の締結を証するため、本書２通を作成し、甲、乙双方記名押印の上、各自１通を保有するものとする。

令和４年１２月１２日
甲 岐阜県羽島郡岐南町八剣７丁目１０７番地
岐南町長

小

島

英 雄

乙 岐阜県大垣市宝和町１５番地
メディカル・ケア・サービス東海株式会社代表取締役
浅 野 雅 良
230
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

別記様式（第２条関係）
福祉避難所の設置場所、介助員等に要する人件費及び要配慮者等に要する食費に関する届出
福祉避難所の設置場所（１）介助員等に要する人件費（夜勤、宿直等に要する費用を含む。）
・ 日勤（日給・時間給）
円／（日・時間）・ 夜勤（日給・時間給）
円／（日・時間）・ 宿直円／回（２）要援護者等に要する食費

・朝食
・昼食
・夕食
（計）

円／食
円／食
円／食
円／食

（３）その他オムツ代等の乙が直接支払を行ったものに要した費用
実費相当額
（あて先）
岐南町長
上記のとおり届け出ます。
年

月

日
所
名

在

地
称

代表者職氏名

231
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）

別記 個人情報取扱特記事項(基本的事項)第１ 乙は、個人情報の保護の重要性を認識し、この契約による業務を処理するための個人情報の取扱いに当たっては、個人の権利利益を侵害することのないよう、個人情報を適正に取り扱わなければならない。
(個人情報の漏えい防止及び事故防止)
第２ 乙は、この契約による業務に係る個人情報の漏えい、滅失、改ざん及びき損の防止その他の個人情報の適切な管理のために必要な措置を講じなければならない。
(再委託の禁止)
第３ 乙は、この契約による業務を処理するための個人情報を自ら取り扱うものとし、甲の承諾があるときを除き、第三者に取り扱わせてはならない。
(目的外使用及び第三者への提供の禁止)
第４ 乙は、甲の指示又は承諾があるときを除き、この契約による業務に関して知り得た個人情報を当該業務を処理するため以外に使用し、又は第三者に提供してはならない。
(複写及び複製の禁止)
第５ 乙は、甲の指示又は承諾があるときを除き、この契約による業務を処理するために甲から貸与された個人情報が記録された資料等を複写し、又は複製してはならな
い。
(事故発生時における報告義務)
第６ 乙は、この個人情報取扱事項に違反する事態が生じ、又は生ずるおそれがあることを知ったときは、直ちに甲に報告し、甲の指示に従うものとする。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
(立入検査等)
第７ 甲は、乙がこの契約による業務を行うにあたり、取り扱っている個人情報の状況について必要があると認めるときは、立入検査又は随時調査をすることができる。
(提供資料の返還義務)
第８ 乙は、この契約による業務を処理するために甲から貸与され、又は乙が収集し、若しくは作成した個人情報が記録された資料等を、この契約の終了後直ちに甲に返還し、又は引き渡すものとする。ただし、甲が別に指示したときは、当該指示に従うものとする。
(秘密の保持)第９ 乙は、この契約による業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は不当な目的に使用してはならない。この契約が終了し、又は解除された後においても同様とする。
232
〔資料編〕

１４

避難協定に関する資料（民間福祉施設等）(従事者への周知)
第１０ 乙は、この契約による業務に従事している者に対して、在職中及び退職後においても当該業務に関して知り得た個人情報をみだりに他人に知らせ、又は目的以外に使用してはならないこと等、個人情報の保護に関し必要な事項を周知させなければならない。
(契約の解除及び損害賠償)
第１１ 乙がこの個人情報取扱特記事項に違反したことにより甲が損害を被ったときは、甲は直ちにこの契約を解除するものとし、乙はその損害を賠償しなければなら
ない。

233
〔資料編〕

１５

避難に関する資料

指定避難所一覧（指定避難所は指定緊急避難場所も兼ねる。）
電話番号

番号

名

称

所在地

市外局番058

（ＦＡＸ）

収容人員数
（人）

1

岐 南 中 学 校
(西校区拠点避難所)

徳田
３-284

273-1052(278-1682)

３２８※最大7132

北小学
校(北校区拠点避難所)

八剣１-90246-4628(246-5565)

２２２※最大6093

西小学
校(西校区拠点避難所)

みやまち
４-119

271-4425(271-4804)

２４０※最大6444

東小学
校(東校区拠点避難所)

野中１-99245-0466(245-9963)

２３１※最大6655

北 町 民セ ンタ ー

八 剣 北 478

246-6478８６6

西 町 民セ ンタ ー

みやまち
４-125

273-3325

１０４

7

南 町 民セ ンタ ー

徳田８-97272-4074９８8

く つ ろ ぎ 苑
徳田町民センター

徳田４-71275-4126(275-4160)

１１２

9

東 町 民セ ンタ ー

野中1-121248-2686

８９10

平島町民センター

平島４-20248-2950

８８

11

中

央

公

民

館

八剣
７-107

247-1334

１３７※最大247

12

総

合

体

育

館

平成７-47

246-4111
（同上）

５２８

13

総
合
健
康
福 祉 セ ン タ ー( や す ら ぎ 苑 )野中８-75240-2100(240-2235)

２１８

14

防災コミュニティーセンター

伏屋5-82259-7230(240-0268)

１９１

15

岐
北

ら
園

上印食３110246-3575
（同上）

１４２

16

岐 南 さ く ら
認 定 こ ど も 園
け や き の 杜

八 剣 １ 105247-6392
（同上）

２５７

17

岐
保

ら
園

みやまち
４-96

271-4424
（同上）

１４５

18

う れ し の 認 定
こども園

平島８-53245-9962
（同上）

１４４

南 さ く
保
育

南

さ
育

く

234
〔資料編〕

対象自治会名

令和４年４月１日現在
想定最大規模での浸水想定区域該当
（ｍ）
木曽川

境川

長良川

宮町北・南、川手畑、江尻、
5.0～
一番地～五番地、石原瀬、薬師寺、 10.0
薬師寺第二
未満
5.0～
上印食北・中・南、中食東・西、10.0
北組、東組、中山、大山、須賀未満
宮町北・南、川手畑、江尻
5.0～
一番地～五番地、石原瀬、薬師寺、 10.0
薬師寺第二
未満
5.0～
野中北・南、野中団地、木瀬、南
10.0
屋敷、本郷、平島東・西、若宮地
未満
5.0～
上印食北・中・南、中食東・西、10.0
北組、東組、中山、大山、須賀未満
5.0～
宮町北・南、川手畑、江尻
10.0
未満
5.0～
一番地～五番地、石原瀬、薬師寺、
10.0
薬師寺第二
未満
5.0～
江尻、一番地、二番地
10.0
未満
5.0～
野中北・南、野中団地、木瀬、南
10.0
屋敷、本郷、平島東・西、若宮地
未満
3.0～
平島東・西
5.0
未満
5.0～
上印食中・北、中食東・西、東組、
10.0
大山
未満
5.0～
伏屋第一～第四
10.0
未満
3.0～
野中北・南、野中団地、木瀬、南
5.0
屋敷、本郷、平島東・西、若宮地
未満
5.0～
伏屋第一～第四
10.0
未満
5.0～
上印食北・中、中食東・西、須賀
10.0
未満
5.0～
北組、東組、中山、大山
10.0
未満
5.0～
宮町北・南、川手畑、江尻
10.0
未満
3.0～
野中北・南、野中団地、平島東・
5.0
西
未満

0.5～
3.0
未満

0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満

0.5
未満
0.5～
3.0
未満
0.5
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満

区外
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
区外

0.5
未満

区外

0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満

0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満

0.5
未満

区外

0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満

0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満

0.5
未満

区外

１５

電話番号

番号

名

称

所在地

市外局番058

（ＦＡＸ）

収容人員数
（人）

対象自治会名

避難に関する資料
想定最大規模での浸水想定区域該当
（ｍ）
木曽川

19

うれしの東保育園

伏屋１-39247-7233
（同上）

１２９

20

岐 南 さ く ら
南 認 定こ ども 園

徳田６-15272-3612
（同上）

１６４

21

岐 阜 女 子 高 校( 総 合 体 育 館 )

三宅
１-130

245-2670(247-9481)

２３５

22

し し ま い 会 館

伏屋3-338-1

247-4401５７23

三宅町民センター

三宅6-93247-3892８８24

ほ ほ え み 会 館

八剣5-90-1

247-2525

７２

25

すこやかセンター

八剣5-114240-0081

１６７

5.0～
10.0
未満
5.0～
一番地～五番地、薬師寺、薬師寺
10.0
第二、石原瀬
未満
（注）
3.0～
須賀、本郷
5.0
未満
5.0～
伏屋第一～第四
10.0
未満
5.0～
10.0
南屋敷、本郷、須賀
未満
（注）
5.0～
上印食南・中・北、中食東・西、10.0
北組、東組、中山、大山、宮町北・未満
南、川手畑、江尻、須賀（注）
5.0～
北組、東組、中山、大山
10.0
未満
伏屋第一～第四

境川

長良川

0.5～
3.0
未満
0.5～
0.5
3.0
未満
未満
（注）
（注）
0.5
未満

0.5
未満

0.5
未満

0.5～
3.0
未満

0.5
未満

0.5
0.5
未満
未満
（注） （注）0.5～ 0.5～
3.0
3.0
未満
未満
（注） （注）0.5～ 0.5～
3.0
3.0
未満
未満

表中「区外」：浸水想定区域外の略（注）：２階は無いため、0.5ｍ以上の浸水、洪水時には使用できない。
※ ：小中学校最大は教室を含めた収容人員数を示す。

指定福祉避難所一覧

電話番号

番号

名

称

所在地

市外局番058

（ＦＡＸ）

収容人員数
（人）

令和４年４月１日現在
想定最大規模での浸水想定区域該当
対象自治会及び
（ｍ）
受入対象者

1

く つ ろ ぎ 苑
徳田町民センター

徳田４-71275-4126(275-4160)

２０

西校区自治会
要配慮者

2

総
合
健
康
福 祉 セ ン タ ー( や す ら ぎ 苑 )野中８-75240-2100(240-2235)

４０

東校区自治会
要配慮者

ほ ほ え み 会 館

八剣5-90-1２４

北校区自治会
要配慮者

3247-2525

木曽川

境川

長良川

5.0～
10.0
未満
3.0～
5.0
未満
5.0～
10.0
未満
（注）

0.5～
3.0
未満

0.5～
3.0
未満

0.5
未満

区外

0.5～ 0.5～
3.0
3.0
未満
未満
（注） （注）

表中「区外」：浸水想定区域外の略（注）：２階は無いため、0.5ｍ以上の浸水、洪水時には使用できない。

235
〔資料編〕

１５

避難に関する資料

野外避難場所(指定緊急避難場所)一覧
番号

名

称

所在地

管理者名

電話番号
市外局番058１

岐南中学校グランド

徳田
３-284

岐南中学校長273-1052

２

北小学校グランド

八剣
１-90

北小学校長

246-4628

３

西小学校グランド

みやまち
４-119

西小学校長

271-4425

４

東小学校グランド

野中
１-99

東小学校長

245-0466

５

八

園

八剣北
2-147

岐

南

町

247-1360

６

北保跡地運動広場

八剣北
1-185

岐

南

町

247-1360

７

厚八社会体育施設
グ
ラ
ン
ド

みやまち
1-91

岐

南

町

246-4111

８

駅

前

広

場

下印食
３-11

岐

南

町

247-1360

９

蛇

池

公

園

徳田
４-220

岐

南

町

247-1360

10

石 原 瀬 コ ミ ュ
ニ テ ィ ー 広 場

石 原 瀬
1549

岐

南

町

247-1332

11

多

場

平成
７-47

岐

南

町

246-4111

12

羽栗社会教育施設
グ
ラ
ン
ド

伏屋
７-96

岐

南

町

246-4111

13

平

平島
４-94

岐

南

町

247-1360（平島ゴミ集積場）

平島
3-22

岐

南

町

247-1360

平

平島6

岐

南

町

247-1360

14

15

剣

目

北

的

島

公

広

公

園

旧 岐 阜バ ス平 島停 留所

島

西

広

場

令和４年４月１日現在

対象自治会名想定最大規模での浸水想定区域該当
（ｍ）
木曽川

境川

長良川

宮町北・南、川手畑、江尻、
5.0～
一番地～五番地、石原瀬、薬師寺、 10.0
薬師寺第二
未満
5.0～
上印食北・中・南、中食東・西、10.0
北組、東組、中山、大山、須賀未満
宮町北・南、川手畑、江尻、
5.0～
一番地～五番地、石原瀬、薬師寺、 10.0
薬師寺第二
未満
5.0～
野中北・南、野中団地、木瀬、南
10.0
屋敷、本郷、平島東・西、若宮地
未満
5.0～
中食西
10.0
未満
5.0～
中食東
10.0
未満
5.0～
宮町北・南
10.0
未満
5.0～
川手畑、江尻10.0
未満
5.0～
一番地、二番地
10.0
未満
5.0～
石原瀬、
（岐阜市）
10.0
未満
5.0～
薬師寺第二、伏屋第三
10.0
未満
5.0～
伏屋第二・第四、若宮地
10.0
未満
5.0～
平島西
10.0
未満
5.0～
平島東
10.0
未満
5.0～
平島西
10.0
未満

0.5～
3.0
未満

0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満

0.5
未満
0.5
未満
0.5
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5
未満

区外
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満
0.5～
3.0
未満

0.5
未満

0.5
未満

0.5
未満

区外

0.5～
3.0
未満

区外

0.5
未満

区外

注：木曽川の浸水想定区域該当における想定浸水深については、平成23年3月7日 国土交通省中部地方整備局木曽川河川事務所指定の浸水想定に基ずくもので、基準地点（犬山）において、200
年に一回程度に起こると想定される洪水による浸水深です。
（木曽川流域の2日間雨量295ｍｍ）
平成28年12月に公表された想定し得る最大規模の降雨(概ね1000年に一度)を前提とした洪水による浸水想定に基ずくものではありません。
表中「区外」：浸水想定区域外の略

236
〔資料編〕

１５

一時避難所一覧
(屋内)
番号

名

称

所 在 地

管理者名

市外局番058

収容人数（人）

247-1903

230

電話番号

対
象
自治会名

1

上 印 食 会 館
上印食４-46※（耐震未改修）

上 印 食
南・中・北
自 治 会

2

北 組 公 民 館 八剣北７-14

北組自治会

80 北組

3

川 手 畑 公 民 館 下印食３-11

川手畑自治会

70 川手畑4

薬 師 寺 会 館
薬師寺５-20※（耐震未改修）

薬師寺自治会

60 薬師寺5

木 瀬 公 民 館

三宅９-120-１

木瀬自治会

40 木瀬

6

須 賀 公 民 館 三宅2-156

須賀自治会

12 須賀

上印食
南・中・北

避難に関する資料

令和４年４月１日現在
想 定 最 大 規 模 で の浸水想定区域該当（ｍ）
木曽川
3.0～5.0未満
3.0～5.0未満
5.0～10.0未満
3.0～5.0未満（注）
5.0～10.0未満
3.0～5.0
未満

境

川

区外

長良川
0.5未満

0.5～3.0未満

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満

区外

区外

0.5～3.0未満

0.5～3.0
未満

区外

0.5未満

0.5未満

（注）
：２階は無いため、0.5ｍ以上の浸水では使用できない。
※ ：耐震改修されていないため、地震時使用不可
表中「区外」：浸水想定区域外の略

（野外）
番号

名

令和４年４月１日現在
称

管理者名

所 在 地

電話番号
市外局番058

対象自治会名想 定 最 大 規 模 で の浸水想定区域該当（ｍ）
木曽川

境

川

長良川

１

上印食北運動広場

上印食２-19

上印食北自治会247-1360

上印食北

5.0～10.0未満

0.5未満

0.5～3.0
未満

２

徳田中央運動広場

徳田６-127

九 所 神 社247-1360

三番地

5.0～10.0未満

区外

0.5～3.0未満

３

下徳田運動広場

徳田８-180

北 野 神 社247-1360

四番地

3.0～5.0
未満

区外

区外

４

徳 田 五 番 地
運動広場

徳田8-139五番地自治会247-1360

五番地

5.0～10.0未満

0.5～3.0未満

0.5～3.0
未満

５

薬師寺運動広場

薬師寺４-３

薬師寺自治会247-1360

薬師寺

5.0～10.0未満

0.5～3.0未満

0.5～3.0未満

６

三 宅 須 賀 広 場

三宅１-104

須 賀 自 治 会

247-1360須賀

3.0～5.0未満

0.5未満

0.5～3.0
未満

７

三宅本郷運動広場

三宅５-185

本 郷 自 治 会

247-1360本郷

5.0～10.0未満

0.5未満

0.5～3.0未満

８

三宅南屋敷運動広場

三宅７-95

南屋敷自治会247-1360

南屋敷

5.0～10.0未満

0.5未満

0.5～3.0未満

９岐 阜 信 用 金 庫
グラン
ド

野中４-43

岐阜信用金庫理事
長245-9502

野中北・南、野中団地、伏屋第一

3.0～5.0
未満

0.5未満

区外

10

白山神社北広場

若宮地3-35

岐

247-1360

若宮地

3.0～5.0
未満

区外

区外

南

町

表中「区外」：浸水想定区域外の略

237
〔資料編〕

１５

避難に関する資料

浸水想定区域内要配慮者施設（民間施設）
番
号

施 設

名

所

在

地

電話番号
市外局番
０５８

令和４年４月１日現在
想 定 最 大 規 模 で の浸水想定区域該当（ｍ）
木曽川

境

川

長良川

201-5310

5.0～10.0未満
5.0～10.0未満

0.5～3.0未満

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満

上印食8-92259-3931

5.0～10.0未満

0.5～3.0未満

0.5～3.0
未満

放課後等デイサービスふらわぁ

上印食9-79

201-1650

5

就労継続支援事業所㈱一心八剣北1-93213-1606

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満

6

就労継続支援事業所ゆうしん

八剣北3-86-1

215-5236

7

サンライズデイサービスセンター

八剣2-27278-0277

5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満

8

障害者生活介護施設ゆきの舞

徳田1-77268-1115

5.0～10.0未満

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0

1

グ ル ー プ ホ ー ム 百 々上印食2-32240-68122

児童発達支援事業所ポケット

上印食8-123-1

3

有 料 老 人 ホ ー ム
さ ん さ ん ハ ー ト 岐 南

4

9

ショートステイさくらの舞

徳田1-79268-0039

5.0～10.0
未満

0.5未満

0.5未満
0.5未満
0.5未満

未満
0.5～3.0

0.5未満

未満

10

特別養護老人ホームさくらの舞

徳田1-79268-0039

11

森島整形外科デイケアセンター

徳田1-295272-3377

5.0～10.0未満
5.0～10.0未満

12

就 労 継 続 支 援 事 業 所㈱ 夢 工 房 Ｊ Ｉ Ｎ

徳田3-142-3

215-0116

5.0～10.0未満

0.5～3.0未満

0.5～3.0
未満

13

チャイルドハート東海ぎなん

徳田3-249-1

201-122114

サワダデイ サービスセンターぎなん

徳田6-8

278-0277

15

愛の家グループホーム岐南徳田7-73-1

277-6711

16

就労継続支援事業所アスウィル

下印食3-30

268-2980

17

障害者多機能型事業所もみじの舞

徳田西2-1

268-003918

障害者グループホームほたるの舞

徳田西3-26268-111519

住宅型有料老人ホーム若葉

平成1-114259-3601

20

あんしんネットワークス

平成2-7

216-1222

21

グ ル ー プ ホ ー ム 若 葉

平成2-139247-193222

ハピネス岐南グループホーム

薬師寺3-17-1

215-5861

23

ももの木デイサービスセンター

伏屋2-63215-5000

5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0
未満

24

特 別 養 護 老 人 ホ ー ム
岐 南 仙 寿 う れ し 野

伏屋8-33259-3300

3.0～5.0未満

0.5～3.0
未満

区外25

ショートステイ岐南仙寿うれし野

伏屋8-33259-3300

就労継続支援事業所スマイル工房

平島9-51

337-8579

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満

区外26

3.0～5.0未満
3.0～5.0
未満

表中「区外」：浸水想定区域外の略
238
〔資料編〕

0.5未満
0.5未満

0.5～3.0未満
0.5～3.0
未満

区外

１５

避難に関する資料

浸水想定区域内要配慮者施設（学校、保育園等）
令和４年４月１日現在
電話番号
市外局番
０５８

番
号

施

１

岐南中学校

徳田3-284273-1052２

東小学校

野中1-99245-0466

３

西小学校

みやまち4-119

271-4425４

北小学校

八剣1-90246-4628

５

キッズガーデン「どんぐりの木」 八剣2-19

201-2115

６

岐南さくら保育園

みやまち4-96

271-4424７

岐南さくら北保育園

上印食3-110８岐南さくら認定こども園けやき
の杜

９

設 名

所

在

地

想 定 最 大 規 模 で の浸水想定区域該当（ｍ）
木曽川

境

川

長良川

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満

0.5～3.0未満

246-3575

5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
5.0～10.0未満

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満

0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満
0.5～3.0未満

八剣1-105247-6392

5.0～10.0未満

0.5～3.0未満

0.5～3.0未満

岐南さくら南認定こども園

徳田6-15272-361210

岐南町さくら発達支援センター

徳田7-19-1

214-4448

11

うれしの認定こども園

平島8-53245-9962

12

うれしの東保育園

伏屋1-39247-7233

0.5未満
0.5未満

5.0～10.0未満
5.0～10.0未満
3.0～5.0未満
5.0～10.0未満

区外

0.5～3.0未満

0.5～3.0未満
0.5～3.0
未満

0.5未満

区外

0.5未満

0.5～3.0未満

0.5未満

表中「区外」：浸水想定区域外の略協定を締結した福祉避難所一覧
法人名

令和４年４月１日現在
事業所名

住所

受入定員

医療法人社団

慈朋会

サワダデイサービスセンターぎなん

岐南町徳田 6-8

５人

社会福祉法人

登豊会

岐南仙寿うれし野

岐南町伏屋 8-33

１０人

医療法人 秀麗会

森島整形外科デイケアセンター

岐南町徳田 1-295

５人

社会福祉法人 さくらゆき

さくらの舞

岐南町徳田 1-79

〃

ゆきの舞

岐南町徳田 1-77

〃

ほたるの舞

岐南町徳田西 3-26

〃

もみじの舞

岐南町徳田西 2-1

ハピネス岐南薬師寺 3-17

３人

愛の家グループホーム岐南

徳田 7-73-1

３人

９５人

一般社団法人グッデイ
介護センター
メディカル・ケア・サー
ビス東海株式会社

239
〔資料編〕

１６

燃料等供給協定に関する資料

危険物施設の現況
令和４年４月１日現在

製
施設別

屋

計

蔵

所

取

屋

屋

地

簡

移

外

内

下

易

動

タ

タ

タ

タ

タ

屋

扱

給

販

所
南

内

ン

ン

ン

ン

ク

ク

ク

ク

ク

第

外

一

営
業
用

自
家
用

10

14

7

1

1
5

種
）

町

75

10

6

20

8

指定数量の５倍以下

24

4

1

10

7

５倍を超え10倍以下

21

5

1

5

5

（ 10倍を超え50倍以下
内50倍を超え100倍以下

12

2

3

7

100倍を超え150倍以下

4150倍を超え200倍以下

2200倍を超え1,000倍以下
訳） 1,000倍を超え5,000倍以下

8

4

1

1

1

2

2

240

般

1

2

指定数量の5,000倍を超える
もの

〔資料編〕

1

一

（
油

ン

所

売

造

規模別

岐

貯

6

1