日本安全運転・医療研究会会誌（電子版）第1巻第1号（2021年）

症例報告

脳卒中後に左半側空間無視を呈した症例に対する自動車運転再開支援経験
加藤貴志*，川田雅与**，山崎理絵*，久保田直文*，井野辺純一***

Driving support for a stroke patient withleft unilateral spatial neglect
Takashi Kato*， Masayo Kawada**， Rie Yamazaki*， Naofumi Kubota*，
Jun-ichi Inobe***＊

医療法人畏敬会 井野辺病院 総合リハビリテーションセンター
リハビリテーション部 [〒870-0862 大分県大分市中尾 255]**

社会医療法人敬和会 大分豊寿苑

リハビリテーション課[〒870-0131 大分県大分市皆春 1521 の 1]***

医療法人畏敬会 井野辺病院 総合リハビリテーションセンター
医局 [〒870-0862 大分県大分市中尾 255]＊

Dept. of Rehabilitation, Inobe Hospital rehabilitation center＊＊

Dept. of Rehabilitation, Oita Hojuen***Dept of Medical, Inobe Hospital rehabilitation center
抄録：左半側空間無視(以下 USN)はリハビリテーションの予後不良因子であり，運転技能にも影響が生じる．今回，急性期に USN を呈した脳卒中症例に対する運転再開支援を経験した．症例は 60 代，男性の右脳梗塞症例．発症日当日，運転中に左側下方の車載時計の位置が分からなくなる症状を自覚し，当院を受診した．回復期病棟入院を経て外来にて運転再開支援を実施した．回復期期間中に BIT
行動性無視検査通常検査 129 点から 143 点となる等，USN の改善がみられていた．このため自動車学校にて実車評価を実施した．後方駐車の際，警笛棒に接触する場面がみられたが練習により改善した．
その他の運転技能にも著明な問題はみられなかった. 評価後に臨時適正相談を受検し合格した．運転再開から 5 年間事故なく運転継続できている．USN の運転再開支援にあたっては左側の無視に加え，前後上下を含む 3 次元空間での無視症状など USN 特有の症状にも注意する必要があると考えられる．
Key Words: 脳卒中（stroke）, 運転（driving）, 左半側空間無視（left unilateralspatial neglect）
１．緒言
左半側空間無視(Unilateral Spatial Neglect

全般性注意機能の改善によって運転技能が改善し以下 USN)は脳卒中右半球損傷の約 30％に生じるといた USN 症例を報告している 5）．このことから急性

しかし一方，外川等は運転に関する自己認識や

1)

われ ，出現すると日常生活動作(Activity of Daily

期に USN がみられたとしても，経過とともに軽減Living 以下 ADL)の低下が生じるなどリハビリテーシし運転再開が可能となる可能性があるため，USNョン(以下リハ)の阻害因子となりうる 2)．加えて運転の運転再開の判断は難しい問題である．また USN技能にも影響を及ぼすことが知られており，LA Spreij

では左右空間の無視に加え，上下 6)前後 7)の 3 次

等は Driving simulator を用いた研究により，USN で元空間においても無視が生じることが報告されては車線内位置の左偏移が生じることを報告している３）．

いる．加えて意識的に注意を向ける際(能動的注

また USN により運転中断を勧められたが運転を継続し，意)と環境からの刺激に注意を向ける際(受動的注左側への自損事故を起こした症例が報告されるなど４），意)では症状が異なる例がいることが知られてい実際の運転場面においても危険が生じることが報告さる 8）．USN の運転再開判断が難しい背景には，これている．のような症状の多様性も一因と考えられ，USN が運-25-

日本安全運転・医療研究会会誌（電子版）第1巻第1号（2021年）

転技能に及ぼす影響について知見の蓄積が必要である．

注意力は TMT(縦)-A 80 秒，B 151 秒と先行研究で実車

今回，我々は急性期に USN を呈した脳卒中症例に評価にて運転不可とされた脳卒中患者の平均値を下回対する運転再開支援を経験した．症例を通して USNっていた 9)．視野に関して対座法により同名半盲はみと運転技能との関連について若干の知見を得たのられなかった．このため，書面課題や積み木を用いたで報告する．報告にあたり，Helsinki 人権宣言に注意・空間認知課題を中心としたリハを，1 日 40 分，基づき，症例に内容を説明し許可を得た．
2．症例
60 代男性．脳梗塞症例．MRI 上，右半球側頭葉下週 6 回実施．4 週間後の再評価で BIT 通常検査 143 点部を中心に梗塞巣が確認された(図 1)．身体機能は明であった．TMT においても A 32 秒，B 65 秒へ改善した．

らかな麻痺はみられず日常生活は自立．自動車運転再主な検査得点の変化(表 1)と初期・最終評価時の BIT開を主訴としていたが，病初期に USN がみられたため，星印抹消試験を記す(図２)．とカットオフ値以上へと改善した．減点項目は星印抹消試験にて右側ターゲット記号の見落とし 2 箇所など運転再開に向けた支援を行った．以下に経過を記す．
2.1 発症日 9 時頃

発症日朝，業務にて運転中に左

検査名

初期評価

最終評価

(X+3～5日)(X＋35～37日)

線分末梢試験(点)3636

時計部分に触れると視認が可能になる症状を自覚した．

文字抹消試験(点)3836

その他は違和感を自覚することなく，信号遵守や後方星印抹消試験(点)4054

への駐車なども可能であり，同乗者からも運転技能低模写試験(点)44下を指摘されることはなかった．

線分二等分線試験(点)892.2 発症日11 時頃

描画試験(点)33

BIT通常検査合計(点)

129

143

BIT行動検査(点)8181

MMSE(点)2830

衝突しそうになり妻より制止される場面がみられた．

TMT-A(秒)8032

このため枠外へ駐車したまま受診した．MRI 上，右中-B(秒)15165

大脳動脈領域のアテローム血栓性脳梗塞が確認され入KBDT(IQ)

7075

院となり，急性期治療を開始した．

ROCF模写(点)28.53519271434

下方ダッシュボード上の時計を視認できない症状が出現した．視覚探索では見つけられないものの，左手で事務作業中に左握力低下を自覚した．妻同乗の元，患者自身が運転し当院を受診し，この際，本人・同乗者の主観として危険な場面はみられなかった．しかし到着後，後方への駐車にあたり数回の試行でも車線内への駐車が困難であり，他車両に即時再生(点)RCPM(点)

表１：初期評価と最終評価における検査数値の変化
MMSE：Mini Mental State Examination, TMT: Trail
Making Test, KBDT: コース立方体組み合わせ検査，
ROCF: レイの複雑図形， RCPM: レーヴン色彩マトリク
ス

図１：症例の MRI T1 画像
右側頭葉下部から右後頭葉に主な急性梗塞巣を認めた．
2.3 回復期病棟入院期間

病初期(発症日 X＋3～5日)の神経心理学的検査(以下検査)では BIT 行動性無図２：初期と最終評価時の星印抹消試験結果

視検査(以下 BIT)通常検査 129 点．星印抹消試験等に未抹消ターゲットを赤丸で囲っている．

減点を生じていた．行動検査は 81 点と減点みられず．

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2.4 実車評価(場内)

第1号（2021年）

回復期病棟退院後，X＋75 日

労による運転技能の低下は認められなかった．このた目に外来リハを開始した．USN の運転技能への影響をめ主治医より運転再開可能との診断書を作成し，臨時確認するため，X＋92 日目に自動車学校での実車評価適性検査を受験した．その結果，合格となり運転再開を実施した．退院後外来リハにて行われた．評価時間となった．運転再開後 5 年の時点で電話にて聞き取りは 60 分，助手席制動機付きの教習車両を用い場内コー調査を実施したところ，事故無く運転継続されている

スにて教習指導員の指示のもと行われた．計器類の確ことを確認した．

認，ハンドル・ブレーキ操作などの基本的な操作に問題はみられなかった．実際の運転技能では信号遵守，

3．考察

道路標識確認，S 字クランクでの走行等，主要な運転

今回，我々は急性期に USN を呈した症例の運転再開

技能において問題はみられなかった．しかし駐車にお支援を経験し，発症日当日の運転時の様子や実車評価

いて右側を内輪として後方へ駐車する際，車両左後方から USN が運転に及ぼす影響について知見を得た．USNが警笛棒に接触する場面がみられた．車両を開始位置は課題により出現頻度や重症度が異なり，ADL においに戻した後，再試行するも同様に車両左後方の警笛棒ても影響を受けやすい動作に差があることが報告されへの接触が再度見られた．このため助手席にて教習指ている 10)．この背景には課題の難易度によって USN 症

導員の模範操作を習うこととなり，ハンドル操作，サ状の出現に差があることなど 11)，USN の多様性が背景

イドミラー確認の要点について指導を受けたのち，再にあると考えられる．本症例で観察された運転技能上度操作を実施．その結果警笛棒への接触なく駐車可能の問題点と背景にある USN 症状について考察を述べる．となった．その後，S 字クランクなど他の運転技能を運転場面にて最初に生じた問題点は，発症日当日に確認した後，再度後方への駐車を実施．問題はみられ自覚した車載時計が視認できないという症状であった．

なかった．教習指導員からは練習による改善がみられ

USN では左右に加え上下においても無視症状に差が生たので，後方への駐車を行う能力は保たれていると思じることが知られており，特に左下方にて無視症状がわれる．間に他の操作を挟んでも技能が保たれたため，強まることが報告されている 12)．車載時計は運転席の大きな問題はないとの所見を得た．

左下方のダッシュボード上に設置されていたことから，無視症状が生じやすい場所にあった可能性が考えられる．このような上下空間における無視症状の違いによって，計器類や車内設備の使用に影響を及ぼす可能性があり，注意が必要と考えられた．また Stoep 等は自己身体からの距離が USN に及ぼす影響を検討している．
その結果，USN の 56％において，手の届かない身体遠位空間で症状がみられない者でも，リーチ範囲内の近位空間で USN を生じていたと報告している 13)．本症例においても車載時計の確認が困難であった際にも，信号の順守など通常の運転は行えていたことから，自己身体からの遠近により USN に差が生じていた可能性が考えられる．このような距離による USN の差が運転技

図３：実車評価場面能に及ぼす影響についても今後検討が必要であると思われる．

2.5 実車評価(路上)場内練習後，X＋96 日目に路次に観察された問題点とし後方駐車が困難であった

上評価を実施した．その際，長時間運転による USN 増点が挙げられる．USN において 3 次元空間における無悪の有無を評価するため，60 分の場内練習後 10 分休視症状に関する研究が行われている 14)．この研究では憩後に連続して 60 分の路上評価を行った．実際の路上聴覚刺激への反応課題を用いて身体前後における主観では信号遵守や車線変更，交差点への進入など問題な的正中矢状面の偏移が検討され，USN では身体後面にく行えた．特に左右確認が必要な運転技能は注意しておいて主観的正中矢状面の右偏移が生じていることが観察したが，明らかな異常はみられず．車幅感覚に関報告されている．駐車場面においてみられた運転技能しても，狭小路での離合が可能であった(図 3)．約 120

低下はこの身体後面における主観的正中矢状面の偏移分の運転を通して被検者は疲労を訴えず，観察上も疲が関与していた可能性があるのではないかと考えられ-27-

日本安全運転・医療研究会会誌（電子版）第1巻第1号（2021年）

る．駐車は運転の終了時に必須の運転技能であるため，後症例数を重ね，USN の多彩な症状が運転技能に及ぼ

身体後面における USN と駐車技能の関連についても評す影響について検討を重ねていきたい．

価を行う必要があると考えられる．
本症例の実車評価時期について，BIT にてカットオ利益相反

フ値を上回った後に実施した．林等は書面上の迷路課

開示すべき利益相反はない．

題にて USN 消失に伴って実車運転技能が改善した症例を報告している 15)．外川等も脳損傷者において実車評

謝 辞

価による運転可否群間で BIT 通常検査に有意差が生じることを報告しており 16)，書面課題の改善は実車評価稿を終えるにあたり報告の許可を頂いた症例ご本
人に深く感謝申し上げます．

時期を検討する指標になりうると考える．またカット
オフ値に加え，観察から得られる注意力に関する情報

文 献も重要と考えられる． USN では書面課題上，左側空間

1)L Kalra, I Perez S. Gupta et al: The influenceへの注意集中により右側空間でのターゲット記号見落

of visual neglect on stroke rehabilitation.としが増加することが報告されている 17)．本症例におStroke 1997;28:1386-1391

いても星印抹消試験にて右側のターゲット記号の見落

2) M Jehkonen, M Laihosalo, J E Kettunen: Impact ofとしがみられていた．このため実車評価時に左側に加neglect on functional outcome after stroke: a

えて右側への注意についても確認を実施し，明らかな

review of methodological issues and recent

問題がないことを確認した．この注意力に関して，潜research findings. Restor Neurol Neurosci

在的に USN が残存しながらも，持続的注意による代償

2006;24:209-215

により USN が消失したようにみえる症例がいることが11)3)Spreij LA, Ten Brink AF, Visser-Meily JMA et al:

報告されている ．このような症例では課題難易度のSimulated driving: The added value of dynamic増加により USN が出現することがあることから，実車

testing in the assessment of visuo-spatial

評価においても難易度の設定は重要ではないかと考え

neglectられる．本症例においても実車評価を 120 分とするこ

2020;14:28-45とで持続的注意へ負荷を加えた評価を行い，運転技能

afterstroke.

Neuropsychol

4)蜂須賀 研二：高次脳機能障害と自動車運転．認知神の低下がみられないことを確認した．このような注意

経負荷を高めた状況における USN 増悪の有無についての科学 2007;9:269-273

評価も重要と考えられる．

J5)外川佑，村山拓也，佐藤卓也

他：Behavioral

USN と合併しやすい視野の問題として同名半盲が挙Inattention Test で検出されない左半側空間無視患げられる．本症例では対座法により同名半盲は疑われ者の自動車運転評価における特徴と運転再開に影響ないとされたが，詳細な視野検査を行っておらず，同する要因の検討 3 症例のケースシリーズ．作業療法

名半盲が合併していた可能性を否定できない．このた2017;36:599-608

め症例でみられた運転技能上の問題点に視野障害が影

6)Làdavas E, Carletti M, Gori G: Automatic and響を及ぼしていた可能性もあり，この点が反省点であvoluntary orienting of attention in patients withる．視野障害と USN の視覚探索を比較した研究では視visual野障害では対象物体の位置を予測可能であれば探索がdimensions．Neuropsychologia 1994;32:1195-1208

向上するが，USN では対象物体の位置を予測できたとViaud-Delmon

horizontalI,

BruggerandP,

verticalLandisT:

しても探索が困難なことを報告している ．症例が発Hemineglect: take a look at the back space.

Ann症日に自覚した車載時計の視認では位置の把握は行え

Neurol 2007;62:418-422

18)

7)

neglect:ていたにも関わらず，視認が困難であったことから，

8)Kori A, Geldmacher DS: Three-dimensional neglect

何らか USN の影響が生じていた可能性がある．今後視phenomena following right anterior choroidal

野障害の影響を排して USN が運転技能に及ぼす影響にartery infarction. J Int Neuropsychol Soc

ついて検討が必要である．

1999;5:567-571

以上，症例を通して USN への運転再開支援経験を報

9)加藤貴志，末綱隆史，山崎理絵 他：脳損傷者の運告した．USN は左側空間の無視に加え，前後左右での 3

転技能に関与する認知機能について．日本臨床作業次元空間で症状が異なるなど多彩な症状を呈する．今療法研究 2016;3:33-38-28-日本安全運転・医療研究会会誌（電子版）第1巻

10)Chen P, Chen C ， Hreha K et al:Kessler

Foundation Neglect Assessment Process uniquely
measures spatial neglect during activities ofdaily living. Arch Phys Med Reha 2015;96:869-876
11) Robertson I, Frasca R: Attentional load andvisual neglect. Int J Neurosci 1992;62:45-56
12) Peter W. Halligan，John C. Marshall: Is neglect(only) lateral? a quadrant analysis of line
cancellation.

JClinExp

Neuropsychol

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14) G Vallar, C Guariglia, D Nico et al: Spatial
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第1号（2021年）