抗核抗体陽性例に対する対処法
末松 栄一 国立病院機構九州医療センター膠原病内科（2008 年、第 9 回博多リウマチセミナー）
RAの周辺疾患

1．はじめに抗核抗体は細胞の核成分に対する自己抗体の総称である｡ 抗核抗体の発見の端緒となったのは 1948 年の Hargraves による LE 細胞の発見であり、その後次々に新しい抗核抗体が報告されている｡しかし、日常の臨床で単に抗核抗体と言うと、細胞と患者血清とを反応させて陽性細胞を検出する間接蛍光抗体法を意味することが多く、FANA（Fluorescentantinuclear antibody）と呼ばれている｡リウマチ膠原病診療においては最もポピュラーな検査のひとつであるが、その解釈には注意が必要である｡ 特異な疾患、病像と関連する場合もあり、また疾患活動性と相関する場合もある｡ 日常臨床における抗核抗体の取り扱い方と意義についてまとめてみたい｡

2．抗核抗体の測定法と意義
FANA による抗核抗体に検索では、ヒト喉頭がん由来の上皮細胞株であるHEp-2 細胞などを用い、患者の血清を反応させ、結合した抗体を FITC などの蛍光物質で標識した 2 次抗体と反応させて蛍光顕微鏡で観察する｡ 核の染色のタイプは対応抗原により様々であるが、表 1 のようにいくつかのパターンに分類されている｡

表1染色型からみた抗核抗体

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表2

膠原病における自己抗体の種類と臨床的意義

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患

抗核抗体（FANA）の解釈においては偽陽性に注意する必要がある。国際抗核抗体標準化委員会によるHEp-2 細胞を用いた検査結果の検討では、40 倍希釈で健常人の 31.7％、80 倍希釈で 13.3％、160 倍希釈で 5％、320 倍希釈で 3.3％に陽性が見られている 2）｡したがって低力価の抗核抗体は健常人でもしばしば経験されるため、臨床症状、身体所見、検査所見などを総合して病的意義を判断する必要がある｡ さらに現実的問題として、間接蛍光抗体法の測定精度の問題がある｡ 施設間での陽性力価の差がかなりあるため、信頼できる測定施設での再検が望ましい場合があるのが現状である 3）。
抗核抗体が陽性な場合は、ELISA 法などの次のステップに進む。抗核抗体の染色パターから、ある程度は疾患特異的自己抗体、あるいは疾患自体が類推できる場合がある。たとえば染色型が discrete speckled 型であれば抗セントロメ抗体であり、限局性強皮症（Limited cutaneous systemic sclerosis : LcSSc）が疑われる｡しかし多くは複数の候補が考えられるため、それぞれの検索を行う。抗核抗体（FANA）自体は、通常疾患活動性とは相関しないので経時的な観察は不要と考える｡
さらに抗 SS-A/Ro 抗体、抗 Jo1 抗体などの細胞質抗体、抗リン脂質抗体、抗好中球細胞質抗体（ANCA）は、抗核抗体（FANA）陰性と判断されるので、これらの疾患が疑われる場合は注意を要する。

3．抗核抗体陽性の場合の対応
実際の臨床では抗核抗体陽性の場合、SLE の鑑別が最も重要と考える｡ 関節腫脹、関節痛が主体で関節リウマチが疑われる場合も、抗核抗体が陽性であれば、SLE の自己抗体である抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体の検索が必要と思われる｡ また、関節リウマチに合併しやすいシェーグレン症候群の自己抗体である抗 SS-A/Ro 抗体、抗 SS-B/La 抗体のチェックも有用である｡
その他の膠原病はむしろ臨床症状から診断に結びつくことが多い｡ 強皮症であれば、レイノー症状、手指腫脹、皮膚硬化、多発性筋炎であれば、筋肉痛、筋脱力とCK 上昇、皮膚筋炎であれば、筋症状＋ゴットロン徴候、ヘリオトロープ疹などの皮膚症状などが診断のポイントとなる｡ 数多くの抗体を一括して測定するのは経済的にも問題であり、しっかりした検査計画をたてて、ステップを踏んで進めていくのが良いと思われる｡
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一方、抗核抗体陽性（160 倍以上）であるが、その他の諸検査で異常を認めない場合は、将来の自己免疫疾患の発症の可能性もあり、定期検査（年に 1 〜 2 回）を考慮するのが良いと考える｡ 米国陸軍のサンプルを用いた大規模な検索では、自己抗体は臨床症状を呈する2 〜 3 年前より発現していることが報告されている 4）｡ 低力価の場合（40 倍、80 倍）は、臨床症RAの周辺疾患状がなければ経過観察で良いと思われる｡
また抗核抗体は薬剤にも誘発される｡ 全身症状を呈する場合は薬剤誘発性ループスと呼ばれる｡ 降圧薬（ヒドララジン）、抗不整脈剤（プロカインアミド）、抗結核薬（イソニアジド）、抗精神薬（クロルプロマジン）、抗リウマチ薬（D- ペニシラミン）などによって陽性となる 5）｡ この場合抗ヒストン抗体、一本鎖 DNA（ssDNA）が陽性になることが多く、抗 dsDNA 抗体、抗 U1RNP 抗体、抗 Sm 抗体などの非ヒストン蛋白に対する抗体は検出されない｡ 薬剤を中止すると軽快する｡

4．抗核抗体産生に関する免疫学的機序
抗核抗体の産生に関しては、免疫系におけるT 細胞、B 細胞の密接な関連が大きな役割を果たしていると考えられる｡ 健
常人あるいは正常マウスでは、自己反応性 T 細胞は免疫寛容の状態となっているのに対し、SLE や MPL/lpr マウスなどの自己免疫疾患では、自己反応性の免疫寛容が破綻し、B 細胞との相互作用により、B 細胞は成熟分化し抗核抗体を産生する 6）｡ 一方、B 細胞の側の免疫寛容の破綻も注目されており、SLE 患者末梢血においては、T 細胞のみならず B 細胞表面でもCD40L の発現が亢進している 7）ことや、B 細胞上のエストロゲンレセプターがエストロゲンと反応することによって、CD22や SHP-1 の発現が亢進し、B 細胞のアポトーシスが抑制される 8）ことが報告されている｡

5．疾患特異的自己抗体
1）抗 dsDNA 抗体
SLE の疾患標識自己抗体であり、ACR の報告によるとSLE における抗 dsDNA 抗体の平均感度は 57.3％であるが、平均特異度は 97.4％ときわめて高い 9）｡ SLE 診断での有用性は大きく、診断基準の 1 つにあげられ、血清補体価とともに SLE やループス腎症の活動性と相関することが知られている｡しかし、SLE の疾患活動性における抗 dsDNA 抗体の平均感度と平均特異度は、ともに 66％であり、著しく高いとは言えない｡さらに CNS ループスの活動性とは相関しないことが多い｡
2）抗 Sm 抗体
1966 年 SLE の患者血清より発見された自己抗体である｡ SLE の 15 〜 30％に検出される｡ 中枢神経ループスやループス腎炎（遅発性腎炎）、生命予後不良例との関連が指摘されている｡ 抗 Sm 抗体の対応抗原は、mRNA 核内前駆物質のスプライシングに関与する核内低分子リボ核蛋白（U1、U2、U4/6、U5RNP）であり、B'/B、D、E、F、Gを認識する｡ 抗 Sm 抗体は通常抗 U1RNP 抗体と同時に出現することが多いが、抗 U1RNP 抗体は U1RNPとのみ反応するため逆は認められない｡
3）抗 U1RNP 抗体
MCTD の診断基準の 1 項目であり、対応抗原は mRNA のスプライシングに関与するU1RNP である｡ レイノー症状、手指腫脹や肺高血圧症とよく相関する｡ MCTD 由来の抗 U1RNP 抗体は SLE 患者の抗体と比較して、70kDa 蛋白や A 蛋白上の B 蛋白と交叉反応を有するエピトープに高率に反応することが知られている｡ SLE においても30 〜 50％に検出され、手指腫脹、レイノー症状を伴いやすい｡

1444）抗 Scl-70 抗体
全身性強皮症の 15 〜 30％に検出される｡ 本抗体陽性例は、皮膚硬化の範囲が広く、また肺線維症や強皮症腎などの臓器障害を合併しやすいなどの特徴がある｡ 抗セントロメア抗体との併存は稀である｡ 対応抗原は核内酵素で、DNA 超らせん構造の弛緩によるDNA 高次構造の変換を触媒するDNAトポイソメラーゼである｡
5）抗セントロメア抗体
対応抗原はセントロメア部分の DNA に結合した染色体の分離に関わるセントロメア A、B、C 蛋白質であり、限局性強皮症（LcSSc）に検出される｡ 以前にいわゆるクレスト症候群と呼ばれていたタイプである。皮膚硬化の範囲は狭く、肺合併症なども比較的少ない｡ 原発性胆汁性肝硬変症においても陽性になることがある｡
6）抗 Jo-1 抗体
多発性筋炎 / 皮膚筋炎の 20 〜 30％に件検出される｡ 皮膚筋炎よりも多発性筋炎の方に多く検出される｡ 抗 PL-7、抗 PL12、抗 EJ、抗 OJ、抗 KS 抗体とともに抗アミノアシル tRNA 合成酵素（aminoacyl tRNA synthetase: ARS）抗体の群に属し、間質性肺炎、多関節炎、mechanic's hand（機械工の手）などの臨床的特徴や疾患予後と関連している 10）｡ これらを持つ症例は抗 ARS 抗体症候群と呼ばれる｡
7）抗 SS-A/Ro 抗体
シェーグレン症候群の 50 〜 70％に検出される抗体である｡ 対応抗原は 5S-rRNA discard pathway に関わるY1-Y5RNP である｡ SLE、強皮症、多発性筋炎 / 皮膚筋炎など他の膠原病でも高率に検出されるので、疾患特異性は低いが、乾燥症状との関連性は高いと考えられている｡ 本抗体陽性の母親から生まれた児の新生児ループスと呼ばれる心ブロック* や皮疹の原因は、52kD 蛋白に反応する抗 SS-A/Ro 抗体と考えられている｡ 新生児ループスは、第 1 子よりも第 2 子の方に危険が高くなると報告されており、注意が必要である 11）｡* 先天性房室ブロック（Congenital AV Block）
新生児の心伝導ブロックの代表的疾患であり、第 1 度から第 3 度（完全房室ブロック）に分類される｡ 母体由来の抗 SSA/Ro 抗体（52kD 蛋白）によって、胎児の心臓の洞房結節や刺激伝達系に線維化を生じることが原因と考えられる｡ 妊
娠 4 〜 5ヶ月以降に生じ、胎児徐脈として発見される。出生までに流産、死産に至ることが多く、生児も約半数がペースメーカを必要とする｡ 最近の報告では頻度は 2％とされている 12）｡ 治療としては副腎皮質ステロイド剤、γグロブリン大量療法、血漿交換療法が行われる｡

8）抗 SS-B/La 抗体
シェーグレン症候群の 20 〜 30％に検出される抗体である｡ 対応抗原は遺伝子転写に関わるRNA polymeraseⅢ転写終結因子である｡ 疾患特性が高く、本抗体陽性例は高γグロブリン血症、リウマトイド因子、皮膚病変（紫斑、血管炎）が高頻度に認められる｡ 特に再発性環状紅斑は、本抗体と関連していると考えられている｡ 抗 SSA/Ro 抗体とは hYRNAを介し複合体を形成しているため、通常抗 SS-A/Ro 抗体と同時に検出される｡

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9）抗 PCNA 抗体
細胞周期 G1/S 期において増加するProliferating cell nuclear antigen に対する抗体である｡ 対応抗原は DNA polymeraseδの補酵素であり、SLE（＜ 5％）、特に中枢神経ループスやびまん性増殖性糸球体腎炎において認められる｡ SLE の他、RAの周辺疾患肝炎（HCV、HBC）において検出される｡
10）抗リボソーム P 抗体
蛋白の翻訳に関わるリボソームP蛋白に対する抗体であり、中枢神経ループスの精神障害との相関が高いことが知られている｡

6. おわりに抗核抗体は日常診療においてリウマチ膠原病を疑う際の大きなきっかけとなる検査である｡ FANA によるスクリーニングと適切な疾患特異的自己抗体を組み合わせて、効率良く確定診断に到達するためにもそれぞれの自己抗体の特性を理解することが重要である｡【文 献】
1）赤星 透 : 抗核抗体と膠原病診断の新展開. 日内会誌94 : 2057-2063, 2005.
2）Tan EM, Feltkamp TEW, Smolen JS, et al: Range of antinuclear antibodies in healthy individuals. Arthritis Rheum 40: 1601-1611,1997.
3）池田 勝義, 坂栗 まゆみ, 藤井 久美子, 太田 俊行 : 自己抗体検査に関する地域精度保証の検討（Ⅰ）−抗核抗体, 抗dsDNA抗体の施設間差− 九州リウマチ23 : 211-216, 2004.
4）Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone M, et al : Development of autoantibodies before the clinical onset of systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 349 : 1526-1533, 2003.
5）Yung RL, Richardson B : Drug-induced lupus. Rheum Dis Clin North Am 20 : 61-86, 1994.
6）Grimaldi CM, Hicks R, Diamond B: B cell selection and susceptibility to autoimmunity. J Immunol 174 : 1775-1781, 2005.
7）藤井 隆夫 : 膠原病における抗核抗体の産生機序とその病原性. 日本臨床免疫学会会誌 29 : 57-64, 2006.
8）Dasai-Mehta A, Lu L, Ramsey-Goldman R, et al : Hyperexpression of CD40 ligand by B and T cells in human lupus and its role in pathogenic autoantibody production. J Clin Invest 97 : 2063-2073, 1996.
9）Kavanaugh AF, Solomom DH : Guidelines for immunologic laboratory testing in the rheumatic diseases : anti-DNA antibody tests. Arthritis Rheum 47 : 546-555, 2002.
10）Hirakata M : Humoral aspects of polymyositis/dermatomyositis. Modern Rheumatol 10 : 199, 2000.
11）Miyagawa S : Neonatal lupus erythematosus : a review of racial differences and similarities in clinical, serological immunogenetic features of Japanese versus Caucasian patients. J Dermatol 32 : 514-522, 2005.
12）Brucato A, Frassi M, Franceschini F, et al : Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with anti-Ro/SSA antibodies detected by counterimmunoelectrophoresis : prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 44 : 1832, 2001.

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