ＩＢＤニュース Vol.63

2018 年 3 月

ＩＢＤニュース Vol.63
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

潰瘍性大腸炎の手術適応
近年、潰瘍性大腸炎 (UC) に対する内科治療に免疫調節薬、生物学的製剤などが新しい治療法として加わり、治療の選択肢は以前より増えました。しかしこのように内科的治療が進歩してきても、現在も UC に対して手術を必要とする患者さんは少なくありません。
UC に対する治療の目的は「手術をしない」ことではなく、適切な内科治療、外科治療により「QOL(quality of life：
日常生活の質 ) を改善し、社会復帰する」ことが最も大事なことだと考えられます。近年、様々な内科治療の発展にともなって、UC の手術適応の内容、内訳も変化してきております。
厚生労働省の研究班で作成された UCの外科治療指針では、UC の手術適応は絶対的適応と相対的適応の二つに大きく分けられています。絶対的適応とは手術を行わないと命にかかわるような状態のことです。具体的には、①腸に穴が開いた状態 ( 穿孔 )、②一刻を争うような大量の出血がある状態 ( 大量出血 )、③大腸の激しい炎症のため、大腸の動きが麻痺して、 大腸にガスがたまり、ふくらんで、壁が薄くなって穿孔しやすくなった状態 ( 中毒性巨大結腸症 )、④重症な大腸炎に強力な内科治療が効かない状態、⑤癌や前癌病変を合併した状態などがあります。絶対的適応の⑤以外は全身状態が悪いことが多く、( 準 ) 緊急手術の適応とされています。
相対的適応とは QOL を改善するために手術を行った方がよい状態のことでTEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
http://www.ccfj.jp/ メール：info@ccfj.jp

横浜市立市民病院

す。具体的には①内科治療で十分に効果がなく、入退院を繰り返し、日常生
活や社会生活が困難な状態、②内科治療で重症な副作用が出現してしまい、
内科治療を続けられない状態、③ UCによる腸管以外の合併症に内科治療が効かない状態 ( 腸管外合併症：壊疽性膿
皮症や小児の成長障害など )、④癌がある可能性が高いと考えられる状態などがあります。近年、相対的適応の①に、便意をもよおすと我慢できず、すぐに排便しなければもらしてしまうために日常生活に大きな支障を起こす状態 ( 便意切迫 ) が追加されました。便意切迫があると、常にトイレを探さなければならないため外出できない、仕事も内勤しかできない、電車やバスに乗ることができないなど日常生活、社会生活に大きく支障をきたします。このような症状があり、内科的治療の効果がない
ときは、手術を行うほうが望ましいと考えられます。相対的適応は患者さんの病状、希望、日常生活の状況、治療経過なども考えに入れ、医師と患者さんが相談して手術をするかを決めています。そのため相対的適応の手術は、原則として患者さんの希望通りの時期に手術を行うことができます。しかし相対的適応の③の小児の成長障害 ( 平均
身長よりかなり低い状態 ) だけは患者さんの成長が止まる前に手術を行う必要がありますので、医師とよく相談して手術時期を決めなければなりません。
また高齢の UC の患者さんは若年のUC の患者さんに比べて、強力な免疫抑図１

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内

炎症性腸疾患科

辰巳健志

制療法に伴う重篤な感染症 ( 肺炎など )にかかるリスクが高いと考えられています。さらに高齢者は若年者より手術に耐えうる体力が弱く、手術後の合併症の発生率や死亡率も高いと考えられています。そのため高齢者は若年者よりは早めに内科治療の限界を見極めて、手術に耐えうる体力があるうちに手術を行うことが重要と考えられています。
UC に対する手術は、大腸を ( ほぼ ) 全
部取り除き、小腸で袋 ( 回腸嚢 ) をつくり、肛門 ( 管 ) につなぐ大腸全摘、回腸嚢肛門吻合 ( 管 ) 吻合術 ( 図 1) が標準的な手術術式で、手術後も肛門から便を出すことができます。( この手術を行った患者さんは、普通の経過であれば永久人工肛門にはなりません。) しかし肛門の近くに進行癌がある患者さんや肛門機能が悪い患者さんには、大腸全部と肛門を取り除く手術 ( 大腸全摘、回腸人工肛門造設術：図 2) を行うことが必要になり、この場合は永久人工肛門になります。
手術後は腸閉塞や回腸嚢炎など術後合併症が起こる可能性もありますが、手術を行った患者さんは、手術前に悩まされていた腹痛、血便、便意切迫などの腹部症状が改善し、食事の制限が減ることや入院回数の減少、学校や職場への復帰など QOL が改善することも多いため、内科的治療で改善がない UCの患者さんは、UC を専門としている外科医に相談して、手術を検討することが望ましいと考えます。

図２( Ｊ型 ) 回腸嚢

肛門管を残す回腸嚢と肛門をつなぐ手術

大腸全摘、回腸嚢肛門吻合術

回腸嚢と肛門管をつなぐ手術

大腸全摘、回腸嚢肛門管吻合術

大腸全摘、回腸人工肛門造設術

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2014 年 1 月

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潰瘍性大腸炎の手術術式〜術後の Quality of life (QOL) について
横浜市立大学附属市民総合医療センター

炎症性腸疾患（IBD）センター部長

木村 英明

潰瘍性大腸炎の治療中において、重夜間排便は 18.5:12.1 (%) と、便回数や施設による多施設共同研究より）。

症、難治（内科治療で今後の見通しが

夜間排便は両者でかわらず、もれやし

近年では、IAA でも新しいデバイス

たたない状態）、癌合併時には手術がみは IAA で若干多いですが、それほどの使用などによって肛門管へのダメー

必要になります。現在は、大腸をすべ著しい違いはないようです。なお、日ジは少なくなっており、IACA でも残存て切除（大腸全摘）し、小腸で便をた

常生活の制限なし 95.6:93.7 (%)、仕事

大腸粘膜をできるだけ減らすような工める袋（回腸嚢）をつくっておしりとの制限なし 94.2:94.3 (%)、食事制限な夫がされており、両者の差は、より少接続（吻合）するのが標準的な方法でし 92.9:95.5 (%)、旅行可能 96.9:98.9 (%)

なくなってきています。経過には個人す。 吻 合 は 主 に、 回 腸 嚢 肛 門 管 吻 合と、いずれも 9 割以上で制限はなく、差もありますが、一般的には、術後の（ileoanal canal anastomosis: IACA）、

術後の生活はどちらの術式も同等におQOL はどちらの吻合法であっても同じ

回腸嚢肛門吻合（ileoanal anastomosis:

おむね良好です（以上、IBD 外科専門

ように良好であるといえます。

IAA）の、2 通りの方法がおこなわれています。
肛門括約筋という筋肉に囲まれて、便がもれないように肛門を閉めておく

直腸

働きをしている部分を「肛門管」といいます（図 1 左）。機能的な構造を重大腸組織視して、これを温存する方法が「肛門管吻合（IACA）」です（図 2 左）。一方、肛門管をひろげてみると、大腸の組織（大腸粘膜）は、実は肛門管の中の「歯状線」というところまで続いています（図 1 右）。大腸粘膜を残しておくと

肛門管

歯状線

肛門括約筋

肛門

皮膚組織

肛門の閉じた状態（通常時）

ひろげてみた状態
図１

理論上そこに炎症や大腸癌を生じることがありうることから、組織学的な根治性を重視して、大腸粘膜をすべて切除する方法が「肛門吻合（IAA）」です（図 2 右）。肛門吻合は大腸粘膜をしっかり取り除くことができる半面、肛門

切るところ（肛門管上縁）管に対するダメージが若干増える可能

切るところ
（歯状線）

性があります。
で は 実 際 の 術 後 の Quality of life
(QOL) に違いはあるのでしょうか？
術後にみられる排便の問題としては、
便回数の増加、もれ、しみの出現、夜間の排便などがあげられます。IAA とIACA の排便状態を比較すると、排便

つなぐところ（肛門管上縁）回数（/ 日）は 6.1:6.3（IAA:IACA、以下同様）、週 3 回径 2cm 以上のもれは
9.7:1.8 (%)、小さなしみは 12.8:4.6 (%)、

回腸嚢肛門管吻合術（IACA）

つなぐところ（歯状線）

回腸嚢肛門吻合術（IAA）
図２

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2016 年 1 月

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術後回腸嚢(のう)炎

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横浜市立市民病院

炎症性腸疾患科Ｓ

辰巳健志

潰瘍性大腸炎 (UC) に対する外科治療

回腸嚢炎と診断するためには基準が整える薬 ) の 1 種である VSL ＃ 3 など

では炎症の場となる大腸を切除します。

出来ています。（１）症状（排便回数が有効であると海外から報告がされて大腸を切除したあとに肛門から便が出の増加、血便、便意切迫、腹痛、発熱）

おりますが、残念ながら日本ではまだる機能を残すためには、回腸 ( 小腸の終があり、（２）内視鏡である程度以上販売されていないため使用することがわりの方 ) と肛門（または肛門管）をつの状態であること（潰瘍、出血、発赤、できません。

なぐ必要があります。回腸をそのまま粘液、など）が両方満たされた上で、日本で行ったアンケート調査による

肛門（または肛門管）につないでしま

細菌・ウイルスなどの感染性腸炎、手と、発生頻度は手術後 5 年で 13.6%、

うと、排便の回数がとても多くなって術に伴う感染症、肛門機能低下やクロー

10 年で 21.7% と報告されておりますが、しまうため、回腸をつなぎあわせて袋ン病に診断変更となるようなことがな

たいていは抗生物質の内服治療で改善( 回腸嚢 ) をつくり肛門（または肛門管）

い時に「回腸嚢炎」と診断します。

することが多く、入院するほど重症なにつなぎます。この手術が現在標準的

回腸嚢炎の治療には抗生物質の内服

ものはとても稀です。日本における診に行われている大腸全摘・回腸嚢肛門治療 ( シプロフロキサシン、メトロニダ

断基準では、排便回数の増加などの症( 管 ) 吻合術です。( 図 )ゾール ) が有効で、まず試みるべき治療状と特徴的な内視鏡像を認めるときに

手術後には多くの患者さんで日常法です。多くの患者さんは抗生物質を回腸嚢炎と診断するとされております。

生活や社会生活の制限が少なくなり飲むことにより改善することが多いの

また感染性腸炎 ( 細菌やウイルスによる

QOL(Quality of life) が改善します。一ですが、抗生物質が無効の場合や中止

腸炎 ) なども回腸嚢炎と症状が似ている

方、手術後の合併症のひとつとして上後に再発を繰り返す場合は 5- アミノサ

ので、UC の手術後に突然の水様下痢、記の手術で作成した回腸嚢に炎症が起

リチル酸製剤や副腎皮質ステロイドの

排便回数の増加が見られた時には回腸こる回腸嚢炎があります。

注腸剤や坐剤への変更が必要なことも嚢炎の可能性も考え、病院受診をお勧

一般に手術後は便の回数が多く、手あります。速やかに代謝され副作用がめします。

術直後は 1 日に 10 回以上となることもより少ない新しいステロイドのブデゾ

稀ではありません。しかし時間が経っ

ニドやプロバイオティクス ( 腸内細菌をてくるに伴って減少し、平均すると 1
日 6 − 7 回になることが多いとされています。また、便の状態もバナナのよ
うな形のある便が出ることはあまりありませんが、完全な水便にはならないのが一般的です。ところが回腸嚢炎になると、排便回数がいつもより増加したり、水様下痢になったり、あわててトイレに駆け込むようになってきます。
発熱や下血を伴うこともあります。UCと症状は似ていますが、UC のように全身状態に影響を与えるほど重篤なもの
はとても稀です。原因は現在のところ不明ですが、もっとも有力な考え方は、大腸を切除したことや回腸嚢に腸内容が停滞することによっておきる回腸嚢の腸内細菌の変化などが、もともと UCを引き起こした免疫的な背景と相まって回腸嚢内に炎症を引き起こすという説です。また、手術のやり方（図の回腸嚢肛門吻合術と回腸嚢肛門管吻合術）
によって回腸嚢炎になりやすくなるかどうかは変わりません。

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2016 年 7 月

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IBDに対する腹腔鏡手術のメリット・デメリット
三重大学

腹腔鏡手術とは
IBD に対する治療の基本は内科的なものですが、しばしば抵抗性で、外科的治療＝手術が必要となることがあります。これらの手術を実施するために、以前は大きくお腹を切開する開腹手術が標準的でしたが、近年の技術的な進歩に伴い、これらの一部あるいは大部分の手技を、お腹の中にカメラと鉗子などを貫通させ、二酸化炭素を送気することでスペースを確保し、お腹の外から操作する腹腔鏡手術が広く行われるようになってきました。
腹腔鏡手術の特徴
腹腔鏡手術では創が小さいことが第一の特徴です。このため、一般的に術後の疼痛が少なく、離床が早くなることから、早期の肺炎、血栓形成の予防に対して通常の開腹手術より有利であると考えられています。また、創が目立たないという整容性の観点からもメリットがあります。さらに、腸管が空気に触れない、あるいは余分な把持が少ないことから、腸閉塞の原因となる腸管癒着を減少させることにつながるとされます。
医療側からみたメリットとしては、
手術視野の向上が挙げられます。通常の開腹手術では術者しか操作部位が見えていないことがしばしばありますが、手術に参加するすべての医師や看護師、そして周りのスタッフもカメラを経由した同一の画面が共有できます（図1）。また、操作部位に近接できるため、拡大されたより詳細な観察下での操作や、手が届かない深い部位での操作が可能となります。
一方で腹腔鏡手術には、器具のコス
ト、手術時間（麻酔時間）、および人件費が開腹手術に比べてかかることがデメリットの一つです。手術中、手による触覚がない、画面外の操作が確認できないなどから、知らないうちに臓器を損傷してしまうリスクも存在します。また、実施する施設間、術者間の技術的な格差が開腹手術と比べて大きいとも言われています。
腹腔鏡手術の種類
IBD に対する腹腔鏡手術では腸管同士を吻合することがほとんどであるため、約 4 ㎝の小切開創から腸管を引き出して、お腹の外で吻合します。よって、完全な腹腔鏡手術とは言えず、正確には腹腔鏡補助下手術となります。
開腹手術と腹腔鏡手術のちょうど中間にあたるハイブリッド腹腔鏡下手術は、
5 〜 7 ㎝の小切開創に片手を最初から腹腔内に挿入する方法で、Hand-assisted
Laparoscopic Surgery ( 用手 / 手指・補助下の腹腔鏡手術：HALS) と呼ばれています。創自体は大きくなるものの、繊細な操作や触覚が応用できるなどのメリットがあります。
標 準 的 な 腹 腔 鏡 下 手 術 は、 腹 部 に5-10mm の 創 を 4-5 か 所 に 置 い て 手 術を行いますが、これらの創をさらに減らし、手術で切除した臓器を取り出す
4cm の傷の部分だけを使って腹腔鏡下手術を行い、創を臍に隠し、より整容性を目指した方法は単孔式内視鏡手術（図 2・3）と呼ばれます。お腹の創は少なくなる分、通常の腹腔鏡手術よりもさらに手術難度は高くなるため、比較的簡単な手術が良い適応とされています。
潰瘍性大腸炎に対する腹腔鏡手術
内視鏡外科診療ガイドラインでは、
潰瘍性大腸炎に関しては、「経験豊富な施設において腹腔鏡手術を行ってもよいが、術式の複雑さや難度を考慮す
るとそのメリットは限定的である。」と記載されています。整容性が優れるとする報告以外に腸管運動回復までの期間、在院日数の短縮、出血量、死亡率などの短期成績に差は認められていません。そして、排便回数や失禁の頻度などの長期成績にも差はないと言われています。一方、女性に対して卵巣周囲の癒着軽減による妊孕性の保持や、腸管癒着の軽減による腸閉塞の減少に期待されています。
クローン病に対する腹腔鏡手術
前出のガイドラインにおいて、クローン病では、「非穿孔型の回盲部限局性病変に対する初回手術は、腹腔鏡のよい適応である。」、逆に「瘻孔、膿瘍、
炎症性腫瘤、多臓器（尿管、膀胱など）との瘻孔形成例は良い適応といえない。」と記載されています。再手術に応用されることもありますが、癒着の影響を受けやすいため、それぞれの施設や術者によっても適応に対する考え方が異なります。
クローン病でも腹腔鏡手術によって手術時間は延長するものの、合併症を増やすことなく、出血量の減少、創感染の減少、腸管機能の早期回復、入院期間の短縮などのほか、疼痛や整容性の面でも優位であるとされます。術後の腸閉塞や創のヘルニアといった長期

消化管・小児外科学Ｓ荒木俊光（図 1）腹腔鏡手術における手術視野の共有（図 2）単孔式内視鏡手術操術後７日目
術後 12 カ月（図 3）単孔式内視鏡手術創

成績も、腹腔鏡は開腹手術に対して優れていると言われています。しかしながら、術後の再発や再手術といったク
ローン病そのものの長期予後について
は、開腹手術と差がないとする報告がほとんどです。
おわりにこのように IBD に対する腹腔鏡手術
は、経験豊富な施設で実施する上では安全と考えられていますが、術式は難度が高く、現時点ではメリットは限定的です。このメリットを最大に得るためには、その適応を施設ごとに慎重に決定できているかに左右されると言えます。IBD 患者は若年層に多いため、その利点に魅力はある一方で、IBD に対する手術で最も大事なのは 腸 に対する手技 であって 創 ではありません。もし、腹腔鏡手術を受ける場
合には、担当医と十分に相談することが重要です。

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2017 年 3 月

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クローン病の吻合法
ク ロ ー ン 病 の 手 術 率 は 10 年 で 約70%、一生涯ではほとんどの患者さんで一回は手術が必要となり、再手術率も 5
年で約 30% と報告されています。
腸管を切除したあとには、人工肛門をつくらなければ腸管吻合 ( 腸管をつなぐこと ) を行います。腸管のつなぎかたには様々な方法がありますが、腸管の状態、部位や術者・施設の治療方針などにより吻合法を選んでいます。腸管吻合は病変がない場所で行うことが基本ですが、クローン病では数回の手術後のため残った腸が短い場合や広範な連続した病変のため大量に腸管を切除しなければ病変がない場所で吻合できず、病変が軽い部位で腸を切って吻合しなければならない場合があり、その際は潰瘍や浮腫 ( むくみ ) がある腸管で吻合しなければならないことがあります。更に貧血、栄養状態の低下、腹腔内の感染などの全身状態が悪化した状況で手術しなければならないことも少なくなく、クローン病の患者さんの腸管吻合は他の疾患で行う腸管吻合より縫合不全 ( 縫合した部位がふさがらず開いてしまうこと ) が多いと考えられております。
吻合の際には手術用の糸や腸管吻合用の器械を用いて穴を閉じるために縫合 ( 縫うこと ) をします。手縫い吻合 ( 糸で縫合して行う腸管吻合 ) は、潰瘍や浮腫がある腸管でも腸管が裂けないように糸の締め具合を一針ずつ調節することができますが、骨盤内などの狭い部
位では手技が難しく困難になります。
器械吻合 ( 腸管吻合用の器械で行う吻合 ) は簡便ですが、器械で圧座しつつ切ることと縫うことを同時に行うため、高度に炎症のある腸管に用いるとうまく縫合できないことがあります。
具体的な吻合法を以下に記載します。
病変がない部位で吻合が可能で、吻合する部位が体の外まで持ち上げることができ、操作が簡単な場合はどの吻合法を選んでも問題はありません。しかし潰瘍や浮腫がある腸管で吻合しなければならない場合や癒着などで操作がしにくい場所で吻合しなければならな
い場合は、縫合不全などの合併症を減少させるためには吻合法の使い分けが必要になります。

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横浜市立市民病院①端々吻合
切除した腸管の両端同士を吻合する方法です。腸管が一直線に吻合されるので、手術後の内視鏡的観察、拡張術が容易とされていますが、腸管の太さがあまりにも違う場合は手技が困難になります。一般的には小腸、結腸の吻
合では手縫い吻合、直腸は器械吻合で行われます。
②側々吻合
腸管を切除した後に、両方の腸の側壁を切開して口を作った後につなぎ、腸管の断端は閉鎖する方法です。縫合する部位が長いので、器械吻合で行われることが多いです。腸管の太さが違っても可能であり吻合口が広くとれるという利点がありますが、腸管が横につながっているため手術後の内視鏡的観察、拡張術が行いにくいことがあるという欠点もあります。
③側端吻合、端側吻合切除した一方の腸の側壁を切開して口をあけ、そこにもう一方の腸管の断端を吻合した後に断端を閉鎖する方法

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炎症性腸疾患科Ｓ

辰巳 健志です。一般的には器械吻合で行われ、骨盤内での吻合や高度な癒着がある場
合などで端々吻合や側々吻合が行うことが困難な際に用いられることがあります。
このように様々な吻合法があります
が、吻合法の工夫だけではクローン病
による腸管の炎症を抑えることはできないため、再発を減らすことはできません。また再手術の理由は吻合部の狭窄だけではなく吻合部以外の狭窄も少なくないため、吻合口を大きくするだ
けの工夫では再手術を減らすことはできないと考えられています。
近年、吻合口のすぐ近くに柱となるような構造物を作成し、吻合部に再発が起きても吻合口が変形、狭窄しない
ようする、またクローン病の再発が起
こりにくい腸間膜 ( 腸を栄養する血管がある脂肪でつつまれた膜 ) の反対側に吻合口を作成するという考えの特殊な側々吻合法が開発されました。この吻合法が有効であるか否かに関して現在検証が行われております。

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2013 年 9 月

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クローン病術後再発を予防するには
横浜市立大学附属市民総合医療センター
クローン病では、病態の解明や内科治療が進歩してきた現在においても、まだまだ多くのかたで手術が必要となります。手術と言われて最も気になることは、せっかく手術しても、また再発して、また手術になるのではないか、ということではないでしょうか。今回は術後再発に関する最近の状況をお伝えしたいと思います。

術後再発とは？
手術の時に、その時点で存在する病変をすべて取り除いたとしても、その時正常であった残りの腸管に新たな病変が出現してきます。まず、症状はな
いものの内視鏡検査でわかるような病変が出現し（内視鏡的再発）、さらに進行すると腹痛や下痢、発熱といった自覚症状をともなうようになります（臨床的再発）。臨床的再発は術後 1 年で10% 程度にみられ、内視鏡的再発は適切な治療がされなければ術後 1 年で最大 90% におこってくるとの報告もあります。

術後再発の危険因子
術後再発しやすいかどうかが事前にわかれば、その後の対応を考える上で有用です。患者因子で代表的なものは喫煙です。喫煙者は禁煙で臨床的再発率も再手術率も低下しますので、あれ
これ考える前にまず禁煙すべきです。
また、病気の勢い（病勢）が強いと再発の危険も高いことが予想されます。
瘻孔や穿孔をおこす病型（穿孔型）、
若年発症、発症から手術までの期間が短い、以前手術を受けたことがある、などは病勢が強く再手術の危険性が高
いのではないかと考えられています。

炎症性腸疾患（IBD）センター部長

なわれていますが、吻合部狭窄が再発の原因ではないかと考えられたことか
ら、側と側をつなぎ合わせることで吻合部の口径を大きくして狭窄を避けようとする、器械による側々吻合（実際は側々吻合ですが機能は端々吻合と同じということで、Functional end-to-end
吻合と呼ばれています）がおこなわれ、
近年さらに様々な工夫を加えた手縫い
側々吻合（Kono-S 吻合）も報告されています（図 1）。ただし、最近では端々
吻合と側々吻合で再発、再手術率に差はないとする報告も多く、吻合法の変更が術後再発予防に本当に有用かどうかは、引き続き検討を要するところです。腹腔鏡手術は、適応可能な病態のかたにとっては侵襲度や美容面で大変有用な方法です。しかし、クローン病の再燃予防という点からは、腹腔鏡手術がよりすぐれているということはな
く、むしろ病変の見落としなどが懸念されています。クローン病で手術をする外科医が再発予防や予後に介入する
最も重要な点は、現在の病態に対して、
どこを、どの程度、取るか、残すか、といった総合的な戦略の判断にあると考えられます。

薬物療法による術後再発予防
術後においても薬物による維持療法が大変重要です。術後再燃予防について各種薬剤でさまざまな検討がなされていますが、現在最も有効なのは生物学的製剤（インフリキシマブ（レミケード ®）、アダリムマブ（ヒュミラ ®））と、免疫調節薬（アザチオプリン（イムラン ®、アザニン ®）、6MP（ロイケリン ®））です。欧米の報告では抗菌薬（メトロニダゾール（フラジール ®））も有効ですが本邦では通常単独使用はされません。5 アミノサリチル酸（ペンタサ ®）、栄養療法（エレンタール ®）は有効との報告もありますが、エビデンスの重さが少ない（有効性の証明度
合いが少ない）とされています。ステ
ロイドや整腸剤は術後再発予防には事実上無効と判断されています。
現在、術後生物学的製剤をいつ導入するかが議論されています。術直後からの導入が再発、再手術率低下にはもっとも有用とされていますが、反面、術後全例に導入することは不要なかたへの過剰投与につながり、副作用や医療コストの問題が無視できません。一方で臨床的再燃が確認された後の導入では、すでに狭窄や瘻孔など非可逆的な変化を生じていることもあり、タイミ
ングとしては遅いのではないかと考えられています。以上より最近では、再発危険因子があれば術直後から生物学的製剤を導入する方法や、早期（6 か月〜）の内視鏡検査で内視鏡再発例に導入する方法、などが提案されています。
しかし、内視鏡検査で確認できない場
合はどうするのかといった問題もあり、そもそも生物学的製剤を術前から使用している場合の介入手段は極めて限られています。
以上のように、まだまだ課題も多い
クローン病術後再発予防ですが、今後も多方面からのさらなる研究を期待したいと思います。

手術による術後再発予防
術後の再発は吻合部（病変を切除した後のつなぎめ）とその口側に多いとされています。いままでの病変に一番近いところから次の病変が出てきやす
いということは当然想定されますが、吻合部の狭窄、血流不良、腸内環境の変化（便の停滞、逆流、腸内細菌の過剰増殖）などの手術自体の関与も考えられています。
吻合法については、従来より端々吻
合（端と端をつなぎあわせる）がおこ

端々吻合

木村 英明

Functional end-to-end 吻合
図 1：クローン病の吻合法

Kono-S 吻合

ＩＢＤニュース Vol.65

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2018 年 11 月

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クローン病の肛門病変
クローン病の患者さんは肛門に病変ができやすいことが知られています。
報告により頻度はさまざまですが、合併率は 30˜90% とされています。また肛門病変を契機にクローン病が見つかることもあります。
クローン病の肛門病変には①クロー
ン病自体による深い潰瘍性病変 ( 一次病変 )、②一次病変が原因となり発生する病変 ( 二次病変 )、③クローン病とは関係なく発生する病変 ( 通常型病変 ) の三種類があります。①クローン病は消化管全域に潰瘍ができる病気で、この潰瘍が肛門にできた病変が深い裂肛や肛門潰瘍であり、これらを一次病変と呼んでいます。②一次病変による感染や慢性の炎症により生じた病変を二次病変と呼んでいます。クローン病の痔瘻は一次病変からできたトンネル ( 瘻孔 )が皮膚に開通した二次病変で、最も頻度の高い肛門病変です。痔瘻のトンネルが原因で肛門のまわりに膿がたまると肛門周囲膿瘍となります。クローン病の痔瘻は瘻管が多発し、複雑なものが多いため治療に難渋し、さらに合併症を起こすこともあります。女性の場
合には一次病変からのトンネルが前方に発生し膣と交通することがあります( 直腸 ( 肛門管 ) 膣瘻 )。肛門周囲に腫れた皮膚のたるみを形成することがあります ( 皮垂 )。また肛門病変による慢性の炎症により肛門が狭くなることもあります ( 肛門狭窄 )。肛門病変の慢性の炎症により癌が発生することもあります ( 肛門管癌あるいは痔瘻癌 )。③クロー
ン病でない人に発生する肛門病変 ( 痔核、裂肛、痔瘻など ) がクローン病に発生することもあり、これを通常型病変と呼んでいますが、クローン病による肛門病変と区別が困難な時もあります。
肛門病変に対する治療は病態によって異なります。一次病変に対してはクローン病に対する治療 (5ASA 製剤、免疫調節薬、生物学的製剤など ) を行います。二次病変に対しては一次病変に対する治療とともに必要に応じて外科的治療が必要になります。単純な痔瘻、膿瘍に対しては切開排膿術と抗菌剤で改善することがあります。しかしクローン病の痔瘻は通常型痔瘻と比べて多発
し複雑なものが多いため、通常型痔瘻
のように瘻孔をくり抜く手術をすると、Ｅ
横浜市立市民病院

肛門機能が低下して便失禁を起こし、人工肛門が必要になることもあります。
そのため原則としてクローン病の複雑な痔瘻に対しては肛門機能を温存する目 的 で seton 法 ( シ ー ト ン 法 ) を 行 います。 seton 法は瘻孔を取り去る治療でなく、 持続的に膿を排出 ( ドレナー
ジ ) し、膿が溜まらないようにすることにより、疼痛や腫脹を改善させる治療です。膿が溜まらないようにすることによって、膿瘍、瘻孔が広がることの予防にもなります。手術の内容としては、病変部や二次口 ( 膿の出口 ) から膿を取り除いた後、肛門と二次口との間、もしくは二次口と二次口との間に
seton( 糸、チューブなど ) を通して結ぶことによって二次口が塞がらないようにします ( 図 1)。長期にわたってドレ
ナージすることにより、炎症を軽減し膿瘍腔 ( 膿のたまった空洞 ) を縮小させ、症状の改善を計ります。炎症が落ち着いて、排膿がほとんどなくなったらシートンを抜去します。seton 法は対症療法ですので数か月間は留置が必要で、1 年以上留置している患者さんも少なくありません。seton を留置してドレナージが良好になると、肛門周囲の腫脹、疼
痛 は 改 善 し、 日 常
生活を支障なく送ることができるよ
う に な り ま す。 しかし seton 法後に、周囲に膿瘍が再発して再度 seton 法を施行しなければな
らないこともあり、痛みや炎症が落ち着かない場合は人工肛門造設術が必要になることもあります。直腸 ( 肛門管 ) 膣瘻は膣からの排 便・ 排 ガ ス の た
め QOL を著しく低下 を さ せ ま す。 止痢剤や内科的治療の強化により水様
便 の 量 が 減 れ ば、
膣からの排便は減
少して支障なく日常生活を送れるよ
うになることもあ

ＷＳ

炎症性腸疾患 (IBD) 科
辰巳健志

ります。しかし内科的治療による瘻孔
閉鎖は困難で、膣から出る便の量が多い場合には外科治療を考慮します。瘻
孔の閉鎖術やお尻の筋肉を加工して ( 皮弁 ) 充填する手術に加え、人工肛門造設の併施が必要となります。 皮垂に対しては、腫張、緊満、疼痛により排便にも支障を来たす場合には切除することもあります。排便障害をきたすような肛門狭窄に対しては、適宜、指や内視鏡での拡張術が必要です。直腸から肛門までの長い狭窄には、人工肛門造設を考慮します。肛門管癌、痔瘻癌などに対しては直腸から肛門まで取り除き、永久人工肛門を造設 ( 直腸切断術 ) することが必要になります。 通常型病変に対しては通常の肛門病変に対する治療( 軟膏や手術 ) を行いますが、手術を行う際は創傷治癒が不良なことと、術後の肛門機能の低下に留意した手術を行うことが重要です。
クローン病の肛門病変を分類してそれぞれの、病名、治療法を表にまとめました ( 表 1)。この表の様にクローン病の治療法は病態に応じて異なるため、早めに専門医を受診し、診断、治療を受けることが重要です。

図 1 seton 法の基本的な手技
a：肛門管に一次病変をもつ痔瘻b：瘻管、膿瘍腔を掻爬後に一時病変と二次口間、二次口と二次口間にseton をゆるめに挿入する。( 皮膚に固定せず、リングにすることにより長期間留置が可能となる )
表１
分類

病名
裂肛
一次病変
肛門潰瘍
痔瘻・肛門周囲膿瘍
直腸 ( 肛門管 ) 膣瘻
二次病変
皮垂
肛門狭窄
肛門管癌 , 痔瘻癌
痔核
通常型病変 裂肛
痔瘻

治療法
内科的治療
切開排膿 , 抗生剤 ,seton 法 , 人工肛門造設
内科的治療 , 皮弁充填、人工肛門造設
切除
拡張術 , 人工肛門造設術
直腸切断術 ( 人工肛門 )軟膏・手術

ＩＢＤニュース Vol.59

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2016 年 11 月

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ストーマケアについて
ストーマケアとはストーマとは腸や尿管の一部を体外に出して作られた便や尿の排泄口のことです。
ストーマには肛門括約筋のように禁制を保つ機能がないため、ストーマ装具を装着し排泄物の漏れを防止しなればなりません。しかし、ストーマケア
を適切に行いながら、多少の工夫次第
で今までとなんら変わらない生活を送ることができます。ストーマケアは排泄のケアであり、快適な生活を送るた
めには、自分のストーマに合った適切なストーマのケア方法を覚える必要があります。新しい排泄習慣や生活に慣れるまでには、ある程度の期間は必要です。当院では、ストーマ外来を開催
し、ストーマを造設された方の日常生
活上の個々の相談に対応しています。
本稿では、IBD の患者さんに比較的多い、結腸ストーマと回腸ストーマの場
合のケア方法のポイントと安心して生活するための方法を解説します。
ストーマケアの基本
ストーマとは、消化管や尿路を人為的に体外に誘導して造設した開放口で、前者を消化管ストーマ、後者を尿路ス
トーマと言います。

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ＳJCHO 東京山手メディカルセンター 看護部
皮膚・排泄ケア認定看護師 積 美保子

消化器ストーマの種類では、ストーマを造設している期間によって一時的ストーマと永久的ストーマに分けられます。一時的ストーマは炎症の行っている部分を安静にするために、安静にしたい腸の部分より口に近い側で、将来閉鎖することを念頭に、一時的にストーマを造設されるストーマのことです。永久ストーマは、肛門を切除する
場合や、痔瘻などで肛門機能が損なわれ、肛門を使用できないときに永久的に使用するように造設されるストーマのことです。
また、形態により、単孔式と、双孔式に分類されます。単孔式は、管腔臓器断端を体表に出して造られたストーマです。双孔式は、腸管口側端を人工肛門に、肛門側端を粘液瘻としたストー
マのことです（図 1）。
図 2．ストーマ装具
ストーマケアの方法
1）ストーマ装具とはストーマを管理するのに用いる物品
をストーマ用品といいます。ストーマ
装具とストーマ用アクセサリーがあります。ストーマ装具には、皮膚に粘着する皮膚保護剤の面板部分と、排泄物を貯めたり排出するストーマ袋部分から成ります（図 2）。
2）ストーマ装具交換の方
法①必要な物品の準備します。（ ス ト ー マ 装 具、 ス
キンケア用品など）②リムーバーで装具を剥がします。
③ストーマ周囲の皮膚を泡立てた石鹸、お湯で洗浄後、皮膚を十分に乾かします。

④装具装着します。面板の皮膚接着面の裏紙を剥がし、面板ストーマ孔がス
トーマの中央にバランスよくおさまる
ように貼付します。
⑤便排出口閉鎖具が内臓型装具の場合は、一方向に巻き上げてマジックテー
プ等で固定します。
排泄の際は、マジックテープを外して排出口から絞り出し、排出口をティッ
シュでふき取った後、一方向に巻き上げてマジックテープ等で固定し直します。
装具交換のタイミングは、個人差がありますが、面板の溶け具合や排泄の量、発汗の量などを考慮し、適切な時期に行います。時間帯は、食前の腸蠕動が活発でないときに行うとケアの最中に排泄することなく行いやすいと思います。

©Dansac©Dansac

図 1．ストーマの種類

ＩＢＤニュース Vol.61

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2017 年 7 月

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ストーマについてのよくある質問
Q1．食事はどのようなことに気を付けたらいいですか？
＊食事内容
・ストーマだからといって、特別な食事制限をする必要はありません。もちろん、IBD の病態に応じた食事制限は必要です。元々下痢しやすい食品がある場合や刺激物、高脂肪の食品を控えると良いでしょう。
＊結腸ストーマの場合・狭窄等がない場合は、便性状を整えるために水溶性食物繊維を含んだ食事をするとよいでしょう。腸内細菌叢のバランスを整えるために、乳酸菌飲料などのプロバイオティクスを積極的に摂取するとガスの発生をおさえる作用があります。
＊回腸ストーマの場合・回腸からの排便は水様便で電解質や消化酵素を多く含みます。体内に吸収される前にそのまま回腸ストーマから体外に排泄されてしまうと、脱水症状
や電解質不足の症状を呈する恐れがあります。このため、補給する水分の目
安として、1 日に排泄する尿量が 700 〜
800ml 以上になるようにストーマから排泄された量の倍量の水分を補給します。
特に夏期で発汗も多い時期にはスポー
ツ飲料や塩分を適宜補給し、電解質のバランスを維持するように心がけます。
一度に摂取するのではなく、少量ずつ分散して摂取し出来るだけ吸収される
ように心がけるとよいでしょう。
＊ガス、臭い・臭いに関しては、甲殻類、ねぎ、ニラ、
にんにくなどの臭いの強い食品、動物性蛋白質を多く摂取すると臭いが強くなります。腸内細菌叢のバランスが不良でガスを産生する菌が優位であると、便臭が増し、ガスの量が多くなるのでプロバイオティクスを効率よく摂取し、腸内細菌叢のバランスを整えると良いでしょう。発酵しやすい食品や発泡酒、炭酸飲料もガスの発生を多くするので気になるようであれば控えましょう。
食事の際はよく噛んで飲み込む、口を閉じて食べる、水分は音を立てずに飲
むなどを心掛けるとガスの発生を少なく出来ます。消臭成分を含んだ食品としては、マッシュルームの抽出エキス
が有効成分として知られています。
Q2．入浴はできますか？

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JCHO 東京山手メディカルセンター 看護部
皮膚・排泄ケア認定看護師 積 美保子＊消化器ストーマ
・結腸のストーマでは、排泄コントロー
ルが整えば、ストーマ装具をはずして浴槽に入ることは可能です。回腸ストー
マでも、食前など、腸の蠕動運動が活発でない時間帯に入浴を行えばストー
マ装具をはずしての入浴が可能です。
・ストーマ装具を装着したまま入浴することも可能です。その際は、事前に採便袋内の便やガスを抜いておきます。
・銭湯や温泉では、目立ちにくい肌色の小さい装具を活用すると良いでしょう。慣れるまでは部屋付きのお風呂を利用して入浴すると気兼ねがないかもしれません。
Q3．衣服はどうしたらいいですか？
・術直後は慣れていないこともあり、
ゆったりした衣服のほうが目立たずに安心感があるでしょう。しかし、生活にも慣れてくれば、徐々にジーンズや着物などの体にフィットするような細身の衣服も着用することは可能です。
その際は、こまめに採便袋や採尿袋から排泄処理を行うことなどの工夫次第
で問題は解消されます。
Q4．夜間にもれたりしやすい時にはどうしますか？
・結腸ストーマや回腸ストーマの場合
で排便コントロールが不良で、排ガスが多かったり、下痢をしたりすると睡眠中に便の漏れを起こす恐れがあります。睡眠前には必ず排泄処理を済ませることや、日頃から排泄コントロールに努めます。慣れるまでは予防的に腰部にバスタオル等を敷いておくとよいでしょう。また、夜間の排泄量が多け
れば、容量の大きい採便袋を選択します。また、水様便の場合は連結管を接続させてウロガード等にドレナージさせる方法もあります。当然、定期的に装具交換を行い、日頃より適切なストー
マ管理することも重要です。
・水様便を固めるために高分子吸収ポ
リマーを採便袋内に入れて皮膚保護剤
を溶けにくくする方法もあります。
Q5．スポーツはできますか？
・直接腹部を打撃したり、圧迫するよ
うな格闘技や過度に腹圧をかけるようなスポーツでは、ストーマ粘膜からの出血やストーマ傍ヘルニアの原因になる恐れがあります。それ以外の一般的なスポーツ、健康増進や趣味、娯楽目
的のゴルフやテニスなどの球技、ジョ
ギング、水泳などは問題ありません。
スポーツの後、発汗が多い場合は装具交換を早めに行ったり、事前に排泄物の処理を行っておくことや防水テープ
やオストミーベルトで補強したりするとよいでしょう。
Q6．性生活は可能ですか？
・手術後の機能障害、心因性の問題がない場合、ストーマを造設したからといって性生活が不能となるわけではな
く、通常の性生活は可能です。事前に排泄物の処理を行ったり、袋が目立たないようにテープでとめたり、目立ちにくいサポーターをつけたりすると気になりにくいでしょう。
Q7．妊娠・出産はできますか？
・ストーマを保有していても、妊娠・出産は可能です。妊娠の可否について
は原疾患の状況などによるので、主治医に相談し、計画的な妊娠・出産ができるように十分な検討が必要です。
Q8．学校や復職の準備はどうしたらいいですか？
・職場復帰の時期は疾患の治療方針を主治医と相談の上、決定することが望
ましいと思います。
・ウェットティッシュや替えのストー
マ装具、ごみ袋、応急処置用の防水テー
プなどの交換セットを準備しておくとよいでしょう。
・万が一の場合の交換できる場所の確保や相談できる支援者がいると心強いと思います。
Q9．災害時の対応はどう考えたらいいですか？
・まずは、自分で 1 週間程度の備えをします。緊急時のストーマ用品供給は、ストーマ用品セーフティーネット連絡会（OAS）より無料供給もありますので、緊急連絡先等を控えておくと良いでしょう。
引用・参考文献
1）日本ストーマリハビリテーション学会編：
ストーマ・排泄リハビリテーション学用語集．第 3 版，金原出版株式会社，2015．