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島 根 県 中 病 医 誌 47
5 1頁 〜 5 6頁

症 例 報 告早期の下部消化管内視鏡にて診断に至り，外科的手術にて救命しえた劇症型偽膜性大腸炎の１例
宮岡塚野三宅大沼概洋一1） 日野 孝信2） 田中 晋作2） 藤原航介2） 小川さや香2） 山之内智志2） 田中達也3） 藤代 浩史2） 高下 成明2） 金澤秀行5）

文2）
雅樹1）
旭宣4）

要：症例は67 歳女性．X 年２月中旬から腹痛，下痢を認め，近医受診し整腸剤が処方されたが改善なく，発熱・嘔気も認めるようになり，２日後に当院救急外来受診．腹部 CT 所見から急性大腸炎，腹膜炎の診断で緊急入院とし，保存的加療を開始した．しかし，翌日に腹痛増悪，酸素化ならびに血圧低下傾向を認め，腹部 CTでも増悪していた．病態把握目的に緊急下部消化管内視鏡を施行したところ，偽膜形成や潰瘍所見を認め，CD 抗原も陽性であり，劇症型偽膜性大腸炎と診断した．
緊急で大腸亜全摘，直腸皮膚瘻，回腸人工肛門造設術を施行し，救命し得た．なお，後日取り寄せた薬手帳から入院約２週間前に膀胱炎疑いで抗菌薬が処方されていたことが判明した．
索引用語：劇症型偽膜性大腸炎，下部消化管内視鏡検査，緊急手術

A case of fulminant pseudomembranous colitis that was diagnosed by lower
gastrointestinal endoscopy and was saved by surgery
Yoichi MIYAOKA1）
Takanobu HINO2）
Shinsaku TANAKA2）
Aya FUJIWARA2）
Kousuke TSUKANO2） Sayaka OGAWA2）
2）
Satoshi YAMANOUCHI
Masaki TANAKA1）
Tatsuya MIYAKE3）
Hirohumi FUJISHIRO2）
Naruaki KOGE2）
Akiyoshi KANAZAWA4）
5）
and Hideyuki OHNUMAAbstract：A 67-year-old female had abdominal pain and diarrhea. She saw a primary care physician
and was prescribed medicine, but she did not improve, and fever and nausea began to be observed. Twodays later, she was admitted to our hospital with a diagnosis of acute colitis and peritonitis. However,abdominal pain was exacerbated, and there was also a decrease in oxygenation and blood pressure, which
was also exacerbated by abdominal CT at the next day. An emergency colonoscopy was performed for thepurpose of understanding the pathological condition. Pseudomembrane formation and ulcer ﬁndings wereobserved, and the CD antigen was also positive. The diagnosis was fulminant pseudomembranous colitis.
Emergency surgery was performed, and the life was saved. It was later discovered from her medication
book that she had been given antibiotics about two weeks prior to her hospitalization.
Key words：fulminant pseudomembranous colitis, colonoscopy, emergency surgery

１）島根県立中央病院
２）島根県立中央病院
３）島根県立中央病院
４）島根県立中央病院
５）島根県立中央病院

内視鏡科
消化器科
肝臓内科
消化器外科
病理組織診断科

１）Department of Endoscopy２）Department of Gastroenterology３）Department of Hepatology４）Department of Surgery５）Department of Pathology

島根県立中央病院医学雑誌

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第47巻（令和４年）
入 院 時 現 症： 身 長 151.9cm， 体 重 61.2kg， 血 圧【は じ め に】

104/51，脈拍 101/min，体温 39.0℃，呼吸数 20 回 /min，

Clostridioides difficile infection（CDI）は，院内発症の下痢の原因で最も頻度が高く，適切な診断・治療の1）

胸部に異常所見なし，腹部はやや膨満，軟，圧痛あり，筋性防御なし．

必要性が高い疾患である ．その中で外科的治療が必

入 院 時 検 査 所 見（Table）： 高 度 の 炎 症 反 応 上 昇

要なものや集中治療室での全身管理が必要なものは劇と， 軽度のPT 延長， 電解質異常を認めた． この時症型（Fulminant Clostridioides difficile colitis: FCDC）

点では便培養， 血液培養では有意菌は認められず，

2）と定義され，予後不良な病態である ．今回，早期のClostridioides difficile（CD） 抗原検査は陰性だった．

下部消化管内視鏡（Colonoscopy: CS）にて診断に至り，また，quick SOFA score ０点，急性期 DICスコア１点

外科的手術にて救命し得たFCDCの１例を経験したのであった．

で，報告する．

入院時腹部 CT 所見（Figure 1）：全大腸，特に下行【症結腸から直腸に浮腫性の壁肥厚を認め，腹水も見られ例】

た．

患者：67 歳女性．

入院後は大量輸液，メロペネム（MEPM）投与での主訴：腹痛，泥状便，発熱，嘔気

保存的加療を開始した．しかし，入院翌日に腹痛増悪，既往歴：高血圧，脂質異常症，虫垂炎・臍ヘルニア

酸素化不良ならびに血圧低下傾向を認めたため，造影術後．

CTを再検した．

家族歴：特記事項なし．

入院翌日腹部 CT 所見（Figure 2）：浮腫性の壁肥厚

生活歴：飲酒歴・喫煙歴なし．

は大腸全体に広がり，横行結腸からS 状結腸内腔は著

現病歴：X 年２月中旬から腹痛，泥状便を認め，近明に拡張していた．腹水の増加も見られた．

医受診し整腸剤が処方された． しかし改善なく， 発

同日，集中治療室入室し，酸素や昇圧剤投与も開始

熱・嘔気も認めるようになり，２日後に当院救急外来した．消化器外科との協議のうえ，病態把握目的に緊受診．バイタルサインは保持されていたが，血液検査

急 CSを施行した．と腹部 CTから急性大腸炎，腹膜炎と診断し，緊急入術前 CS 所見（Figure 3a, b）：前処置なし，CO2 送気院となった．なお，入院時の問診では起因食物や抗菌で愛護的に施行した．直腸には黄色の偽膜が散在し，薬などの薬剤はなしとのことであったが，後日取り寄

S 状結腸には癒合した偽膜形成や白苔を有した潰瘍がせた薬手帳から入院約２週間前に近医から膀胱炎疑い散在し，一部に色調不良部位も疑った．

でセフカペンピボキシル（CFPN-PI）が処方されてい以上から，中毒性巨大結腸症を併発したFCDCを第一に考え，同日緊急手術を施行した．

たことが判明した．

Table：入院時検査所見
Table 入院時検査所見
Biochemistry

TP
6.1
Alb
3.1
T-Bil
2.0
AST
21
ALT
15
LDH
188
UN
17.3
Cre0.57
eGFR
79.3
Amy
21
FBS
126
Na
131
K
3.0
Cl
97.6
CRP
31.55
Procalcitonin 0.42

g/dL
g/dL
mg/dL
U/L
U/L
U/L
mg/dL
mg/dL
mL/min/1.73m3
U/L
mg/dL
mmol/Lmmol/Lmmol/L
mg/dl
ng/mL

CBCWBCRBC
HbHt
Plt

16140
432
13.0
37.6
19.1

CoagulationPT
活性APTT

14.96427.2

Bacterial test/µL
×104/µL
g/dL%×104/µL

秒％秒

Blood culture 有意菌発育なし
Stool culture 有意菌発育なし
CD抗原
陰性早期の下部消化管内視鏡にて診断に至り，外科的手術にて救命しえた劇症型偽膜性大腸炎の１例

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Figure 1
Axial像

Coronal像

Figure 1 入院時腹部 CT 所見
全大腸，特に下行結腸から直腸に浮腫性の壁肥厚を認め，腹水も見られた．主な病変部を白矢印で示した．

Figure 2

Axial像

Coronal像

Figure 2 入院翌日腹部 CT 所見
浮腫性の壁肥厚は大腸全体に広がり，横行結腸からS 状結腸内腔は著明に拡張していた．腹水の増加も見られた．
主な病変部を白矢印で示した．

島根県立中央病院医学雑誌

54第47巻（令和４年）

Figure 3abcd

Figure 3 CS 所見（a，bは術前，c，dは治療後）入院翌日のCSでは，直腸には黄色の偽膜が散在し（a），S 状結腸には癒合した偽膜形成や白苔を有した潰瘍が散在し（b），CDIを考える所見であった．治療後のCSでは，偽膜や潰瘍は消失，改善していた（c，d）．

Figure 4abcd

Figure 4 切除標本・病理所見
肉眼所見（a）では，全大腸特に下行結腸からS 状結腸にかけて腸管拡張があり，粘膜粗造で壁は高度浮腫状であった．組織学的（b）にも粘膜の高度浮腫を認めた．表層において全腸管で偽膜形成が見られ（c），下行結腸からS 状結腸においては，炎症は壁全層に波及し，筋層は壊死で粗鬆化（d）していた．

Figure 5早期の下部消化管内視鏡にて診断に至り，外科的手術にて救命しえた劇症型偽膜性大腸炎の１例
入院 緊急手術（大腸亜全摘+直腸皮膚瘻+回腸人工肛門造設術）

退院

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人工肛門閉鎖回腸直腸吻合術

VCM
MNZ

WBC(/µL)

CRP

MEPM(mg/dl)

Oxygen18000

36

Noradrenaline

15000

3012000

249000600018CD抗原陽性
C.difficile陽性

12CS300001510CD抗原陰性

152025CS689113 (Day)

CD抗原陰性Figure 5．経過表

手術所見：黄色混濁腹水を多量に認め，全大腸は広多い便回数の下痢を生じ，糞便中のCDI 検査で毒素陽域に浮腫状変化を呈していた． 穿孔所見は見られな性もしくは毒素産生性 CDを認めるか，内視鏡検査でかった．結腸亜全摘術，直腸皮膚瘻，回腸人工肛門造偽膜性腸炎像を認めるものと定義されている 3）．CDI設術を施行した．にはCDの産生するtoxin Aとtoxin Bの２種の外毒素が切除標本・ 病理所見（Figure 4a-d）： 肉眼所見（a）
では，全大腸特に下行結腸からS 状結腸にかけて腸管発症に関与しているが，病原性の主体は toxin Bと考えられている3）．

拡張があり，粘膜粗造で壁は高度浮腫状であった．組

CDIの重症度判定基準には各国から様々な報告があ織学的（b）にも粘膜の高度な浮腫を認め，表層におり4），最初に発刊されたガイドラインは米国医療疫学

いて全腸管で偽膜形成が見られ（c），下行結腸からS学会および米国感染症学会からで，白血球数増加（＞状結腸においては，炎症は壁全層に波及し，筋層は壊15000/μL） および血清クレアチニン値の上昇（≧基死で粗鬆化（d）していた．以上より，中毒性巨大結準値の1.5 倍） を重症 CDIとした． その後， 米国消化腸症を合併したFCDCの診断に至った．

器病学会より低アルブミン血症（＜ 3.0g/dL）に加え，入院経過（Figure 5）：入院時陰性であったCD 抗原

白血球数増加（＞ 15000/μL） あるいは腹部圧痛の有は， 翌日のCS 時の便汁検査で陽性となり， 便培養検無を重症基準としたガイドラインが出された．また，査でもCDが確認された． 術後は速やかに昇圧剤や酸外科的治療が必要なものや集中治療室での全身管理が素投与から離脱でき，自覚症状も改善した．メトロニ

必要なものは劇症型とされてきた1）が，いまだ統一さダゾール（MNZ） 静脈内投与ならびに塩酸バンコマれた基準はない．本邦においては三鴨らにより，高いイシン（VCM）経口投与を行い，CD 抗原陰性も確認感度を示したMN 基準が提唱されている5）． 年齢， 腹できた．術後 25 日目に軽快退院となり，89 日目のCS部膨満，体温，下痢症状，白血球数，eGFR 値，血清で偽膜や潰瘍は消失，改善が確認できたため（Figureアルブミン値， 画像所見（腸管拡張， 壁肥厚， 腸管3c, d），第 113 病日に人工肛門閉鎖，回腸直腸吻合術

周囲の脂肪組織浸潤像， 他の原因で説明できない腹を施行した．現在，術後約５年であるが再発は認めて水，偽膜の存在）の８項目でスコアリング化する．４

いない．

点以下を軽症，5-9 点を中等症，10-13 点を重症，14 点【考察】

CDIは24 時間以内に３回以上もしくは平常時よりも以上を超重症とし，低血圧，ショック，イレウス，中毒性巨大結腸症がある場合は劇症型としている．本症例ではMN 基準で11 点の重症となり， さらに低血圧，島根県立中央病院医学雑誌

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第47巻（令和４年）

ショック，中毒性巨大結腸症も併存しており，劇症型の大きい治療になっており， 最近ではloop ileostomyに該当した．また，外科手術適応にも決まった定義はというより非侵襲的で結腸を温存し得る治療法の報告ないが，血管作動薬が必要な血圧低値，敗血症およびもあり1），１日ではあったが診断が遅れたことは反省

臓器障害の徴候，意識障害，白血球≧ 50000/μL，乳すべき点であったと考える．

酸≧ 5mmol/L，内科的治療で５日間経過しても改善が【結見られないものなどは手術の推奨とされており6），本語】

早期のCSにて診断に至り， 外科的手術にて救命し症例もこれらに該当した．
CDIの典型的なCS 所見は黄色調の偽膜形成とされ得たFCDCの１例を経験したので，報告した．

7）ているが，出現率は36 〜60％程度とされる ．偽膜以外にはアフタ様病変，発赤斑など様々な非特異的所見がみられ， 異常が見られない症例もある．CSでの感本内容は，第 117 回日本消化器病学会中国支部例会（岡山市）で発表した．

3）

度は51％， 特異度はほぼ100％であり ， 感度は高く【文ない． また， 状態の悪い症例にCSを行う場合には常に穿孔等の偶発症について留意が必要で，前処置なし

献】

１）長谷川真也，田頭保彰，本田仁：特集重症感染でCO2 送気を使用する，無理をしないなど，細心の注症 ２意が必要である．本症例は，入院治療開始後も症状やdiﬃcile infection（CDI） への臨床的アプローチ．

CT 所見の悪化を認め，治療方針決定にCSが必要と判

INTENSIVIST，2019; 11: 75-85

偽膜性腸炎

Clostridioides（Clostridium）断した．その結果，CDIに特徴的な所見が得られ，時２）Sailhamer EA, Carson K, Chang Y, et al: Fulminant

期を逸することなく外科手術が施行できたことによっ

Clostridium difficile colitis: patterns of care andて救命し得たと考えている．

predictors of mortality. Arch Surg, 2009; 144: 433–

2000 年に入り，CDの新株 BI/NAP1/027 型が報告さ
1）

れ，欧米ではアウトブレイクが発生した ．この菌株439３）松島加代子，竹島史：下痢をきたす疾患の診療．

は，芽胞形成能が高く，フルオロキノロン系抗菌薬に偽膜性腸炎，Clostridioides diﬃcile 感染症． 臨床

高度耐性で， 毒性産生能が極めて高い． よって重症と研究，2019; 96: 1257-1261

化しやすく再発率も高く，死亡率は他株に比べて３倍3）４） 山岸由佳， 三鴨廣繁： クロストリディオイデス

高いといわれている ．本邦ではまだ散発性にとどまディフィシル感染症―抗菌薬関連下痢症の主役！

るが，H.pylori 除菌後に発症し外科的治療を有したBI/死亡と重症度．月刊薬事，2019; 61: 781-784

8）

NAP1/027 型によるFCDCの報告例なども見られ ，注

５）中村敦：CDI の検査・診断・予防・治療―対意を要する． 本症例では菌株同定には至っていない

象患者の考え方と新規薬剤による今後の展望．感が，健康な成人に生じたFCDCであったため，その可染対策 ICT ジャーナル，2019; 14: 44-50

能性は否定できない．今後も再発に留意し，安易な抗菌薬使用は控えなければならない．
本症例は初診時の本人からの問診では抗菌薬使用は否定されたが， 後に家人に持参いただいた薬手帳で

６）横山元昭，永井啓之，松本玲，他：回腸瘻造設と腸管洗浄で救命した横行結腸癌および胃癌術後劇症型 Clostridium diﬃcile 腸炎の１例．日消外科
会誌 2020; 53: 246-256

約２週間前に抗菌薬が処方されていたことが明らかと

７）清水誠治，小木曽聖，池田京平，他：抗菌薬起因なった．患者自身が服用薬を理解されていない場合も性の大腸炎．消化器内視鏡 2019; 31: 918-923あり，問診にもっと注意を払うべきであった．また，

８）M Hiraki, R Suzuki, N Tanaka, et al: Community-

入院時のCD 抗原検査は陰性であったが，この当時はacquired fulminant Clostridioides （Clostridium ）D-1 抗原ラテックス凝集反応を使用しており，迅速か

diﬃcile infection by ribotype 027 isolate in Japan:

つ簡便ではあるがCD 由来のグルタミン酸脱水素酵素

a case report. Surgical Case Reports 2021; 137:の検出に過ぎず感度，特異度ともに低いという欠点がhttps://doi.org/10.1186/s40792-021-01220-9あった．救命はできたものの，結腸亜全摘という侵襲