ＩＢＤニュース Vol.71

2020 年 11 月

ＩＢＤニュース Vol.71
クローン病と潰瘍性大腸炎に関する医療情報

特定非営利活動法人 日本炎症性腸疾患協会
Crohn's & Colitis Foundation of Japan〒 162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
東京女子医科大学病院内
TEL:03-5269-7136 FAX:050-3730-5500
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医師などから「臨床研究」への参加を依頼されたら東邦大学医療センター佐倉病院

消化器内科 松岡克善

はじめに皆さんの中には、医師や看護師から臨床研究への参加をお願いされた経験がある方もいらっしゃるのではないでしょうか。また、これまで臨床研究に参加されたことがない方でも、この先臨床研究への参加を依頼されるかもしれません。臨床研究は医学の発展のためには不可欠なものです。今回は臨床研究への参加を依頼されたときに、どのように判断すればよいのかを説明し臨床研究に参加すると負担があるの？
臨床研究に参加することによる患者さんの負担の大きさは、「介入」と「侵襲 ( しんしゅう )」の有無によって判断できます。
介入とは「医学的な要因を人為的に操作すること」を言います。例えば、ある病気に対して治療薬 A と B のどちらの効果が高いのかを調べるときには、ある患者さんには治療薬 A、別の患者さんには治療薬 B を飲んでいただき、るのかを判断してください。

ます。

治療効果を比較します ( どちらの薬を飲むのかはランダムに決めることがほとんどです )。薬以外にも、検査や食事などの指導を受ける受けないといったことを患者さんごとに振り分けることもあります。
侵襲とは身体に負担があるかどうかです。例えば、研究のために血液などのサンプルを取る、研究のために薬を飲む、研究のために負担のある検査を受ける、というような行為は「侵襲がある」と言います。ただ、いずれも「研究のために」という文言が頭についていますが、通常の診療のために行うサンプル採取、検査、投薬は侵襲には当たりません。
臨床研究によっては介入も侵襲もあることがありますし、介入だけ、侵襲だけということもあります。また、侵襲も介入もない「観察研究」というタイプの臨床研究もあります。
皆さんが主治医から臨床研究への参加を依頼されたときには、その研究には「介入」や「侵襲」があるのかに注目して、ご自身への負担がどの程度あへの参加を拒否したからといって、その後の診療に影響が出ることは絶対にありませんので、ご安心ください。
一方で、診療録 ( カルテ ) に記載している情報や、すでに実施済みの検査の結果などだけを使った臨床研究の場合には、必ずしも患者さんから同意を得る必要はありません。その場合には、その臨床研究に関する情報を病院のホームページなどに掲載して、自分の診療情報が臨床研究に使用されることを拒否する場合にだけ連絡する方法を取ることもあります。

臨床研究とは？
臨床研究とは、人を対象に行う研究全てを指します。臨床研究の中でも、新しい治療薬として国の承認を得るために有効性・安全性を調べることを目的とした研究を、前号の IBD ニュースで紹介があった「治験」と呼びます。
今回は治験以外の、もう少し皆さんにとって身近な臨床研究について説明します。
臨床研究には様々な種類の研究があります。例えば、A という病気の症状や経過を知りたい場合には、病気 A を患っている多くの患者さんの情報を集めて症状や経過を調査します。また、患者さんに検査を受けていただき、その検査の診断精度を調べることもあります。患者さんにアンケートに答えていただく研究もあります。患者さんから血液などのサンプルを採取して調べることもあります。ある治療を受けた患者さんの経過を追跡して調べる研究もあります。
臨床研究はどうやって行われるの ?
患者さんに協力していただく以上、医師が自由勝手に臨床研究をできるわけではありません。臨床研究を始める前には、文部科学省と厚生労働省が定めた基準を満たすように研究計画書を作成し、それを各病院の倫理委員会で審査してもらい、研究実施の許可を得る必要があります。

臨床研究への参加はご自身の自由意思で決めてください
臨床研究へ参加するかどうかは、患者さん自身の自由意思で決めることが大事です。臨床研究に参加するには、研究内容について医師からきちんと説明してもらい、その研究内容に納得した上で、患者さんが研究参加の同意書に署名することが必要です。臨床研究最後に臨床研究は医学の発展のためには不可欠なものです。臨床研究に参加していただいた患者さんの協力によって医学は進歩してきています。医学の進歩は、研究にご協力いただいた患者さんにも間接的に還元されます。医師などから臨床研究への参加を依頼された場
合には、きちんと研究内容について説明してもらい、納得した場合は、ぜひ積極的に参加してください。

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より高度な治療目標：粘膜治癒Ｗ

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東京慈恵会医科大学 内科学講座
消化器・肝臓内科 櫻井俊之

炎症性腸疾患の治療の大きな目標は、比べて再燃しにくくなります。そのたよくなった後でも、内視鏡検査を受け「寛解」です。治療には主に 2 つの段

め、粘膜治癒を目指し、粘膜治癒を維て粘膜の状態をチェックすることが望階があり、一つ目は、炎症が強く活動持することが最も高い理想であり目標ましいのです。もし粘膜治癒になって性のある状態から、活動性が抑えられとなります。

いれば、治療効果が出ており維持してた「寛解」へ導入すること、二つ目は、いくことが目標となります。では、症その「寛解」の状態を維持することで粘膜治癒の意義が専門家の間で盛ん状が良くなっていても粘膜治癒になっす。この「寛解導入」、「寛解維持」に語られるようになったのは、実は最ていない場合はどうしたらよいでしょに加えて、最近は、治療目標に「粘膜近のことです。近年、炎症性腸疾患のうか。粘膜治癒を目指して治療を続け治癒」という言葉が使われるようになっ治療の進歩は目覚ましく、炎症を抑えたり、治療内容を強化することは、無てきています。本稿では、粘膜治癒にるための強力な治療薬がいくつも登場症状の患者さんにとってなかなかモチついて解説をします。

しました。選択肢も増え、一つの治療ベーションがあがりにくいですね。患薬の効果がなくても、別の治療薬を使者さんにとっては、困っていた症状を粘膜治癒とは、文字通り粘膜が治癒うことができます。その結果、段々と抑えることはとても大切です。症状がしている状態です。これまで炎症性腸高いレベルで炎症を抑えることができ抑えられれば大きな目的を達したと思疾患の治療では、症状が抑えられているようになってきました。以前では達えますし、治療が十分ではないとはなることが寛解に入っていることを判断成しにくかった粘膜治癒に手が届くよ

かなか思えないことでしょう。しかし、する一つの目安でした。血便、腹痛、うになってきたのです。粘膜治癒を達

少し長い目で見ると、先々再燃しにく下痢といった、患者さんを困らせる症成できる確率が上がってきたことに伴いように粘膜治癒を目指すこともメ状が出ていなければ、「調子がよくなっい、粘膜治癒の意義についても科学的リットがあるのです。

た＝寛解へ入っている」と大まかに判に明らかになってきました。こうした断したのです。現在でもこれは「臨床背景から粘膜治癒という概念が徐々に的寛解」と呼ばれ大切な目安です。し広まって来ているのです。

かし、症状が良くなっていても、大腸以上が粘膜治癒についての解説です。
粘膜治癒の評価方法や、より長期に経過をみた場合に粘膜治癒のメリットがや小腸の状態が完全に良くなっている

粘膜治癒になっているか否かは、症他にあるのか、など粘膜治癒に関するとは限らず、実際に内視鏡をしてみる状だけでは判断できません。「粘膜が研究や論文発表は現在も続いています。と大腸や小腸に炎症が残っていることきれい」な状態ですから、内視鏡検査

粘膜治癒は炎症性腸疾患の世界で今後があります。炎症が残っているというで直接粘膜の状態を評価しないとわかも注目されていく事柄の一つとなってことは活動性をきっちり抑えた状態とらないのです（図 1）。従って、寛解導います。

は言いがたく、腸の粘膜が完全にきれ入の治療を受けて排便や腹痛の調子がいになっている＝炎症が消えている状態こそが、炎症が抑えられたより強固な「寛解」だと考えられます。
もうおわかりでしょうか。腸の粘膜の炎症が完全に消えている状態こそが最良の状態ということで、これを「粘膜治癒」と呼んでいるのです。つまり、粘膜治癒とは、粘膜の炎症が消えるまで回復している状態なのです。単なる寛解ではなく、より強く、より深い寛解と言ってもよいでしょう。あるいは、粘膜治癒こそが真の意味での寛解、という考え方をしても良いかもしれません。粘膜治癒は炎症を強く抑えた状態のため、炎症が残っている患者さんと

図 1 粘膜治癒していない大腸（左）としている大腸（右）ＩＢＤニュース Vol.71

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治療アドヒアランスについてＷＳ

埼玉医科大学総合医療センター
消化器・肝臓内科 加藤真吾

病のような慢性疾患の場合にはアドヒ

齢が若いこと、医師と患者関係が良好「コンプライアンス」という言葉をアランスは高くはありません。私たちでないことなどもアドヒアランスを悪皆さん昔から良くお聞きになられたのの施設で過去にメサラジン製剤（サラくする要因として考えられます。これではないでしょうか？医療におけるコゾピリン・ペンタサ・アサコール）のらを見ても患者さんに治療をよくご理ンプライアンスという用語は、「あの内服薬を飲んでいる寛解期の外来通院解いただいて、患者さんが積極的に治患者さんの治療のコンプライアンスが中の潰瘍性大腸炎の患者さんを対象に療に協力していただくことがいかに重悪いね」などと昔はよく医療現場でもアンケートによるアドヒアランスの調要かということが分かります。

使われていました。皆さん、毎日お薬査を行いました。結果はアドヒアランを決められた時間に、決められた量をスが良好な患者さんは全体の 57% と芳飲み続けるというのは非常に大変なごしくない成績でした。では同じメサラではアドヒアランスが低いことが、苦労をされていることでしょう。フルジン製剤の内服薬でも製剤で違いがあ患者さんにどのような悪影響を及ぼすタイムでお仕事をされている方は忙しるのでしょうか？ 1 日 1 回の内服薬とのでしょうか？先ほどからお話に出てくて出勤前に飲めなかったり、学生さ1 日複数回の内服薬での違いを検討してきますメサラジン製剤の内服薬のアドんですとお昼間は授業で飲めなかった

みたところ、1 日 1 回の内服の患者さん

ヒアランスが高い患者さんとそうでなり、お昼に仲間と一緒にランチをしてではアドヒアランス率は 95% であった

い患者さんで分けた場合の 2 年後の再いる時などには友達の前で薬を飲みたのに対して、複数回の内服の患者さん燃率（病気が悪化する確率）は高い人くないなど多くの悩みを持たれているでは 50% でした。このことからも 1 日は 11%、そうでない人は 61% であると患者さんが多いと思います。医者が指1 回の内服のアドヒアランスが高いこいうショッキングな結果が海外で報告示した通りにどのくらい患者さんがきとが分かりました。同時に患者さんがされています。この結果からもいかにちんと薬を飲んでいるのかを表す指標

1 日何回の服用回数のお薬を望むかの調アドヒアランスを高く保つことが重要が「コンプライアンス」です。これに査も行いましたが、患者さんの回答はなことであるかがお分かりいただけるは患者さんの日々の悩みは全く含まれ71% の患者さんが 1 日 1 回のお薬を希かと思います。ておりません。これに対して「アドヒ望するとの回答でした。このように医アランス」とは、どのくらい患者さん者がいくら薬を出しても、患者さんのが自主的にきちんとお薬を飲んでも治療への協力が得られないと病気のコ今回のお話しの重要ポイントを表にらっているかを表す指標です。「アドントロールは難しくなります。ではどまとめてみました。皆さんお医者さんヒアランス」には患者さんの治療へののような場合にアドヒアランスは低下とはよく話し合われていますか？ご不参加が前提条件として必要なのです。

するのでしょうか？医療費が高いこと明な点はどんどん主治医の先生と話し「前提条件として必要といわれてもも経済的理由としてアドヒアランスを合って共に病気と立ち向かっていきまね？」と思われるかもしれません。そ低下させますが、薬の副作用が怖い、しょう。の通り、アドヒアランスを保つには、治療が複雑であること、患者さんの年はじめに患者さんが治療法を理解して、治療に納得され、治療に積極的に参加していただくことが重要なのです。ですので、医師からの治療に関する十分な説明があって、治療方針を患者さんとの話し合いで決定することが重要となります。
治療のアドヒアランスはどのくらい？
では実際に治療のアドヒアランスはどのくらいでしょうか？がん患者さんのように抗がん剤の飲み忘れが予後に大きく影響を及ぼすと考えられるような患者さんの場合にはアドヒアランスは高いとされますが、高脂血症や糖尿治療のアドヒアランスの重要性は？

おわりに

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潰瘍性大腸炎の手術後の長期経過について
横浜市立市民病院

潰瘍性大腸炎（以下、UC）の手術を小児期手術例の長期経過炎症性腸疾患科

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黒木博介

長期経過で起こりうる合併症についてうけた患者さんの多くは、治療のために小児 UC の多くが思春期という精神的

大腸全摘術は、大腸を全摘し、回腸嚢頻繁な外来通院や入退院を繰り返していに不安定な時期に発症し、ステロイドにと肛門 ( 管 ) をつなぐ難易度の高い手術た生活から社会復帰や通常の日常生活に起因する容姿を含め、心理・社会的な問ですが、前述の回腸嚢機能率や QOL の戻ることが可能です。しかし、手術を受題から患者さんやその家族の QOL がし点から考えると多くの患者さんは手術後ける前の患者さんにとっては手術前に説ばしば低下する傾向があります。手術をに良好な日常生活が送れるようになりま

明は受けても大腸を全て摘出した後の長行った患者さんは全例でステロイドの中す。

期経過についてなかなか予想しにくいこ止が可能で、その多くが就学、進学までしかし、大腸全摘術後の患者さん全員ともあると思います。本稿では標準手術可能となります。手術をうけた小児 UCが良好な経過であるわけではなく、手術である大腸全摘、回腸嚢肛門（管）吻合の患者さんだけでなく両親の QOL も手に伴う合併症や手術を行ったにもかかわ術（以下、大腸全摘術）後の長期経過に術によって改善されたとの海外からの報らず大腸以外の臓器で UC によって発生ついて解説します。

告もあります。

する病態により QOL の低下をきたし社会生活に影響を及ぼす場合もあります。

術後腸管の機能と排便回数について術後の妊娠・出産について手術に伴う合併症としては、腸閉塞、脱大腸全摘術後は自身の肛門から排便が女性患者さんが手術をうけた後に不妊水、回腸嚢炎、吻合部（腸のつなぎ目）可能ですが、水分吸収を主な役割として率が上昇するという報告もありますが、の狭窄・瘻孔、痔瘻などの肛門病変などいる大腸を摘出するため多くの患者さん多くは特に問題なく妊娠可能です。手術が あ り、 腸 管 外 合 併 症 と し て 末 梢 関 節

は 泥 状 か ら 軟 便 に な り ま す。 手 術 直 後による卵巣の癒着などが原因として考え炎、胃十二指腸病変なども大腸全摘術後は 1 日の排便回数が 10 回前後 , もしくられているため、手術中に癒着防止製剤に発症することがあります。中でも回腸はそれ以上になる場合がありますが、時を使用することや、骨盤内の感染を起こ嚢や肛門に発生した合併症のために回腸間がたつにつれ少しずつ小腸の水分吸収すような合併症が生じた場合は早急に対嚢の再造設や人工肛門造設が必要となる機能が良くなり , 術後 6 か月～ 2 年くら応することなど卵巣周囲の臓器が癒着し

回 腸 嚢 不 全 (pouch failure) は 大 き な 問

いで排便回数は 1 日平均 5 ～ 7 回程度とないように心がけております。分娩方法

題となります。病態・治療法などは表になります。また , 日本の専門施設で集計

は経膣、帝王切開どちらにするかは産婦記載しましたが、治療について専門的なしたデータによると、週 3 回以上、直径人科医、外科医とよく相談して決める必知識、経験が必要であるため、IBD 専門

2cm 以上のしみを漏れと定義して集計す要があります。特に回腸嚢肛門管吻合術医へご相談頂くことが必要です。

ると術後 5 年以上経過した患者さんででは通常、経膣分娩が可能です。

は、漏れは 6.9％、それよりも小さいも回腸嚢不全を生じる可能性のある長期経過後の合併症のは 9.4％、止痢剤の使用率は 54.5% でした。また大腸全摘術後の回腸嚢機能率( 肛門で排便できて日常生活が送れる状

合併症名

術後しばらくしてから腸管のつなぎ目に穴があいてしまい、発熱や肛門痛などをおこします。人工肛門造設が必要となることが多いです。

痔瘻

肛門部に穴があき、肛門周囲に膿がたまるため、発熱や肛門痛を起こします。抗生物質や切開し膿を出すことで改善することが多いですが、痔瘻の手術 ( シートン法 ) を行うことがあります。
稀ですが、複雑化すると肛門機能が低下し、人工肛門が必要となる場合があります。

クローン病への診断変更

大腸切除標本をよく調べることにより稀にクローン病に診断変更される場合があります。肛門病変が発症し増悪すると人工肛門が必要になることがあります。

癌・異型上皮稀に残存肛門管や回腸嚢に癌や異型上皮が発生することがあります。内視鏡的な切除は困難なことが多く、手術により回腸嚢や肛門を切除する必要があります。

回腸嚢炎

回腸嚢に炎症を起こし、排便回数が増加したり水様便になります。通常は抗生物質の内服で改善しますが、慢性回腸嚢炎で治療の継続が必要な場合があります。

態 ) は 10 年で 98.9％と報告されており、欧米の専門施設からの報告が 5 年で約95％であることから考えると日本の手術成績は世界の中でも優れていると考えられます。
QOL( 生活の質 ) について
IBD 治療で有名なクリーブランドクリニックの報告では術後 QOL 評価は良好/ 最 良 が 93%、 普 通 が 5 ％、 不 良 が 2%の結果でした。日本でも現在多施設の患者さんの大規模な QOL のアンケート調査を行っており、結果が待たれるところです。
発行

NPO 法人 日本炎症性腸疾患協会

木村英明（委員長）、篠崎

病態・治療法吻合部瘻孔

編集

IBD ニュース編集委員会

大、大森鉄平、河口貴昭、辰巳健志、藤井俊光、工藤孝広、吉田篤史、南部隆亮、櫻井俊之

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