（令和4年4月1日現在）

大野城市 給水装置工事事業者 各種届出別 提出書類等一覧【指定の申請】
新規に指定を受けるための申請をするとき

1(1) 様式第１「指定給水装置工事事業者指定申請書」(2) 様式第１別表「機械器具調書」(水道法第25条の3第1項第2号)※ 機械器具の種類内容は水道法施工規則第20条に定めるもの。
※ 機械器具の全てについて写真を撮影し添付すること。なお、黒板等に機械器具名を明記すること。
(3) 様式第２「誓約書」（水道法施行規則18条2項1号）(4) 法人にあっては定款及び登記事項証明書
個人にあってはその住民票の写し（水道法施行規則18条2項2号）(5) 様式第３「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」(6) 給水装置工事主任技術者免状の写し(7) その他①

指定手数料（税込￥3,000円）※「大野城市指定給水装置工事事業者証」の交付を受ける際に必要となります。

② 給水装置工事事業者取引口座等届出書（還付金等の振込先として使います）③ 会社位置図（会社の所在地が特定できるもの；縮尺1/1000～1/2000程度）④ 会社写真a. 屋外から社屋を撮影した外観写真２枚（撮影位置・角度を変えたもの）
b. 事務室内の写真２枚（撮影位置・角度を変えたもの）
2

指定の更新申請をするとき
1.指定の更新申請時の提出書類は上記(1)～(7)と同じ※上記(7)①の指定手数料は指定更新手数料と読み替える
2.指定更新時に必要な確認書類①指定給水装置工事事業者 指定更新時確認事項②給水装置工事主任技術者等の研修受講実績③過去1年以内の給水装置工事に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況④大野城市指定給水装置工事事業者リストの公表に関する同意書【変更の届出等】
1

代表者および役員の変更があったとき(1) 様式第10「給水装置工事事業者指定事項変更届出書」(2) 様式第２「誓約書」（水道法施行規則18条2項1号）(3) 法人にあっては定款(代表者変更時)及び登記事項証明書
個人にあってはその住民票の写し（水道法施行規則34条２項１号）(4) 「大野城市指定給水装置工事事業者証」原本 (代表者変更時)

2 所在地（住所）の変更があったとき(1)

様式第10「給水装置工事事業者指定事項変更届出書」
1 / 2

(2) 法人にあっては定款及び登記事項証明書(3) 個人にあってはその住民票の写し（水道法施行規則34条２項１号）(4) 「大野城市指定給水装置工事事業者証」原本
(5)

その他

① 位置図（会社の所在地がわかるもの；縮尺1/1000～1/2000程度）② 会社写真a. 屋外から社屋を撮影した外観写真２枚（撮影位置・角度を変えたもの）
b. 事務室内の写真２枚（撮影位置・角度を変えたもの）
3

給水装置工事主任技術者の選任または解任をおこなったとき(1) 様式第３「給水装置工事主任技術者選任・解任届出書」(2) 給水装置工事主任技術者免状の写し（選任時）

4

事業を廃止、休止または再開したとき(1) 様式第11「指定給水装置工事事業者廃止・休止・再開届出書」(2) 「大野城市指定給水装置工事事業者証」原本 （廃止時）
事業運営等の確認事項に変更が生じたとき

5

水道局ホームページ等で公表している事業運営等の確認事項に変更が生じた場合は、「指定給水装置工事事業者 指定更新時確認事項」及び「大野城市指定給水装置工事事業者リストの公表に関する同意書」を速やかに提出してください。
組織変更および個人の代表者変更（相続）の場合

6

内容

具体例

届出方法

個

法人化

個人⇒法人（法人⇒個人の場合も同様の取扱い）

廃止届

及び

指定申請

人

相続

相続人が事業を継続したとき

廃止届

及び

指定申請

廃止届

及び

指定申請

合同会社
組織変更

法
人

合名会社

⇒株式会社

合資会社
有限会社⇒株式会社（同一法人とみなし、名称変更）

指定事項変更届

合同会社・合名会社・合資会社間の変更

指定事項変更届

指定工事店Ａと合併

指定工事店Ｂが合併

ＡがＢを吸収合併

新会社Ｃ設立（新設合併）

Ａは指定事項変更届、Ｂは廃止届
Ａ、Ｂともに廃止届、Ｃは指定申請

会社Ａと指定工事店ＢがＡが指定工事店Ｂを吸収合併

Ａは指定申請、Ｂは廃止届

合併

新会社Ｃ設立（新設合併）

Ｂは廃止届、Ｃは指定申請

2 / 2

様式第１（水道法施行規則第18条関係）（表 面 ）

指定給水装置工事事業者指定申請書（新規・更新）
大野城市長

様
令和
申請者

年月日

氏名又は名称
住所 〒
代表者氏名
ＴＥＬ

水道法第16条の２第１項の規定による指定給水装置工事事業者の指定を受けたいので、同法第25条の２第１項の規定に基づき次のとおり申請します。
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏
名

ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
氏
名

事
業の範
囲

機械器具の名称、性能及び数別表のとおり（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

様式第１（水道法施行規則第18条関係）別表機 械 器 具 調 書
令和
種別名

称

型式、性能

年
数量

月日現在
備考(注) 種別の欄には「管の切断用の機械器具」、「管の加工用の機械器具」、「接合用の機械器具」、「水圧テストポンプ」の別を記入すること。
（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

様式第２（水道法施行規則第１８条及び第３４条関係）

誓

大野城市長

約書

様

指定給水装置工事事業者申請者及びその役員は、水道法第２５条の３第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

令和

申請者（フリガナ）
氏名又は名称住所
代表者氏名（備考）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

年月日

様式第３（水道法施行規則第22条関係）

給水装置工事主任技術者 選任・解任 届出書
大野城市長 様年月日

申請者
氏名又は名称
住所
代表者氏名
水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の選任・解任 の届出をします。
ﾌﾘｶﾞﾅ
給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称

名称

上記事業所で 選任・解任 する

給水装置工事主任技術

給水装置工事主任技術者の氏名

者免状の交付番号

選任・解任 の年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名

第号

年月日

第号

年月日

第号

年月日

第号

年月日

第号

年月日

第号

年月日

第号

年月日

ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏 名

指定給水装置工事事業者 指定更新時確認事項
指名又は名称
郵便番号

〒

住所
代表者氏名
電話番号
①提出先の水道事業者（水道事業者等の連携による広域開催も含む）が実施している指定給水装置工事事業者講習会の受講実績（過去５年以内）
受講年月日（受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください）（公表： 可 ・ 不可 ）年月

(未受講の場合、その理由）

日

・未受講

※非公表

②指定給水装置工事事業者の業務内容
事業所の名称・ 所在地・電話番号（お客様対応用）
名称：（公表： 可 ・ 不可 ）電話番号：

所在地：休業日・営業時間

休業日

：営業日

：

（公表： 可 ・ 不可 ）営業時間：対応工事種別（該当部に○をつけて下さい。）
新設： 戸建住宅・共同住宅・その他（）・ 不可

改造： 戸建住宅・共同住宅・その他（）・ 不可（公表： 可 ・ 不可 ）修繕： 可 （漏水調査： 可 ・ 不可 ）・ 不可その他 （）※

公表には、ホームページ等への掲載を含みます。

※

業務内容に変更が生じた場合は、速やかに指定した水道事業者にその旨を届け出るようお願いします。

③給水装置工事主任技術者等の研修受講実績（過去 5 年以内）
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の８に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
４ 給水装置工事主任技術者及びその他の給水装置工事に従事する者の給水装置工事の施行技術の向上のために、研修の機会を確保するよう努めること。
受講者名（公表対象外）

研修会名、実施団体

受講年月日上記の内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可

外部研修については、受講を証明する書類（受講証等）の写しを添付してください。
自社内研修については、研修内容を記載してください。
受講者名は、公表の対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

④過去１年以内の給水装置工事に従事した適切に作業を行うことができる技能を有する者の状況
水道法施行規則 第 36 条
法第 25 条の８に規定する厚生労働省令で定める給水装置工事の事業の運営に関する基準は、次の各号に掲げるものとする。
（以下抜粋）
２ 配水管から分岐して給水管を設ける工事及び給水装置工事の配水管への取付口から水道メーターまでの工事を施行する場合において、当該配水管及び他の地下埋設物に変形、破損その他の異常を生じさせることがないよう適切に作業を行うことができる技能を有する者を従事させ、又はその者に当該工事に従事する他の者を実施に監督させること。

□ 「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しないため不要
過去 1 年以内の工事実績がない場合は、直近の状況を記載してください。

技能を有する者

配水管への分水栓のの氏名

取付・せん孔、給水管（公表対象外）

資格等を有しているか（○×を記入）の接合、いずれの経験年度
保有している資格等※も有しているか（○×を記入）上記の内容の公表の可否（公表には、ホームページ等への掲載を含みます。）
可不可※以下に示す保有資格等（下線部）を記載してください。
①

工事

水道事業者等によって行われた試験や講習により、資格を与えられた配管工（配管技能者、その他類似の名称のものを含む）②

職業能力開発促進法（昭和 44 年法律第 64 号）第 44 条に規定する配管技能士③

職業能力開発促進法第 24 条に規定する都道府県の認定を受けた職業訓練校の配管科の課程修了者④

公益財団法人給水工事技術振興財団が実施する配管技能の習得に係る講習の課程修了者（配管技能者講習会修了者、配管技能検定会合格者、配管技能者認定）

資格を証明する書類（資格証等）の写しを添付してください。
「配水管からの分岐～水道メーター」の工事を施行しない場合は、任意の記載となります。
技能を有する者の氏名は、公表対象ではありません。
行数が足りない場合は、必要に応じてコピー等してください。

大野城市指定給水装置工事事業者リストの公表に関する同意書
年月日

（あて先）
大野城市水道事業管理者
氏名又は名称
代表者氏名

私は、大野城市水道事業管理者（以下「管理者」という。）がお客さまの利便性向上に資することを目的として、大野城市指定給水装置工事事業者（以下「指定事業者」という。）の事業に関する情報を掲載した大野城市指定給水装置工事事業者リスト（以下「指定事業者リスト」という。）を大野城市ホームページ等で公表することについて、下記の事項を確認しましたので同意します。
記（指定事業者リストへの掲載に係る手続き）
第１条 指定事業者は、次の各号の申請を行う場合に、併せて指定更新時確認事項等を管理者に提出する。
（１） 水道法第 16 条の２の指定を受けるため申請を行う場合（２） 同法第 25 条の３の２の指定の更新を受けるため申請を行う場合（指定事業者リストに掲載する情報）
第２条 指定事業者リストには、次の各号に掲げる情報を掲載する。
（１） 指定番号及び指定日（２） 指定事業者の名称（３） 事業所の所在地（４） 事業所の電話番号（ただし、お客さま対応用に限る。
）（５） 休業日及び営業時間（６） 対応可能なエリア（７） 対応可能な業務内容（８） 講習会等の受講実績（指定事業者リストの掲載内容に関する責務）
第３条 指定事業者リストに掲載される内容について、指定事業者は次の各号の責務を負う。
（１）前条で記載される内容については、確実に対応できる体制を整備しておくこと（２）掲載される電話番号は、営業時間内において常時連絡が可能であること

（ 裏 面 ）（指定事業者リストの掲載内容変更）
第４条 指定事業者は、指定事業者リストの掲載内容に変更があった場合は、速やかに指定更新時確認事項を管理者に提出しなければならない。
２ 管理者は、前項の指定更新時確認事項の提出があった場合、速やかに指定事業者リストへ反映する。
３ 第２条第１号から第３号の事項については、水道法第 25 条の７に基づき、給水装置工事事業者指定事項変更届出書（様式第 10）を管理者に提出することにより、前項の提出がなくても変更される。
（指定事業者リストからの削除）
第５条 指定事業者が次の各号に該当する場合、管理者は指定事業者リストから当該指定事業者の情報を削除する。
（１） 水道法第 25 条の３の２の規定により指定の効力を失った場合（２） 同法第 25 条の７の規定により事業を廃止した場合（３） 大野城市指定給水装置工事事業者等に関する規程第 10 条の規定により指定の取り消しを受けた場合（指定事業者リストの公表）
第６条 管理者は必要に応じて指定事業者リストに掲載される情報をホームページ等で公表する。また、ホームページ等で公表した指定事業者リスト（以下「公表リスト」という。
）の提供の要請があった場合、電子又は紙で提供することができる。
２ 指定事業者が次の各号に該当する場合、管理者は指定事業者リストの第２条第４号から第８号の事項について、当該指定事業者の情報を非公表とする。
（１） 同法第 25 条の７の規定により事業を休止した場合（２） 大野城市指定給水装置工事事業者等に関する規程第 10 条の規定により指定の停止を受けた場合（３） 公表を拒否した場合
３ 前項の規定により、非公表になった指定事業者が、次の各号に該当する場合、管理者は当該指定事業者の情報を再度公表する。
（１） 水道法第 25 条の７の規定により給水装置工事事業者再開届を管理者へ提出した
場合（２） 大野城市指定給水装置工事事業者等に関する規程第 10 条の規定により指定の効力を停止され、その停止期間を経過した場合（３） 公表を希望した場合
４ 前項第３号は、第２項第３号の規定により非公表にした場合のみ適用とする。
（経過措置）
第１条 令和元年９月 30 日以前に指定を受けた指定事業者については、次の各号のとおり指定事業者リストに情報を掲載する。
（１） 第２条第１号から第４号の事項は、管理者が把握している内容を掲載する。
（２） 第２条第５号から第８号の事項は、更新手続き前のため「データなし」と掲載する。
２ 指定事業者は、前項の掲載内容の変更を希望する場合、第４条を準用し、随時変更することができる。

給水装置工事事業者 取引口座等 届出書
大野城市長 様年月日

届出者
氏名又は名称
住所
代表者氏名
下表の通り取引口座を届け出ます。
銀行

信用金庫

金融機関名

信用組合
農支店

協
本店

支店

名口座

種 目

口

座

番 号

フリガ ナ

口座

名 義

備考

普通・当座 ・その他（）

様式第10（水道法施行規則第34条関係）

給水装置工事事業者指定事項変更届出書
大野城市長 様年

月

届出者
氏名又は名称
住所
代表者氏名
水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
フ リ ガ ナ
氏名又は名称〒

住所

TELFAX－(())

E-mail:フ リ ガ ナ
代表者の氏名変更に係る事項

変更前

変更後

変更年月日

日

様式第11（水道法施行規則第35条関係）

給水装置工事事業者 廃止･休止･再開 届出書
大野城市長 様年月日

届出者
氏名又は名称
住所
代表者氏名
水道法第25条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業の 廃止・休止・再開 の届出をします。
フ リ ガ ナ
氏名又は名称
〒

住－所
TEL

()

FAX

()

E-mail:フ リ ガ ナ
代表者の氏名(廃止・休止・再開)の年月日(廃止・休止・再開)の理由

平成年月日