（日本郵政共済組合）

国内居住要件の例外（海外特例）届出書
届出日（和暦）

年月日

組合員番号
組合員氏名
Tel：
(電話連絡が困難な場合は記入)Email:(国内協力者)名前（組合員との関係）：（）連絡先：私は、以下の被扶養者が国内居住要件の例外（海外特例）に該当（若しくは非該当）となることの届出と、引続き当該被扶養者を扶養しなければならない事実の申立を行います。
国内居住要件の例外（該当・非該当）届出欄
氏
1

名

続柄

被扶養者の氏名等

生 年 月 日

住居区分

(和暦)
年月日

□同居

□

別居

① □ 被扶養者は日本国内に住所を有していないが、2次の事由により、国内居住要件の例外（海外特例）に該当します。

届出事由①または②のいずれかの□に✓を記入。
①を選択した場合は、該当事由の□にも✓を記入。

該当事由 □ 留学 □ 同行家族 □ 特定活動 □ 海外婚姻 □ その他（※

該当事由の証明資料として、下記（注）の書類の添付が必要）② □ 被扶養者は国内転入により日本に住所を有することになり、国内居住要件の例外（海外特例）の非該当となりました。
※

証明資料として住民票の写し（マイナンバー記載無）の添付が必要

3 添付資料を提出できない場合はその理由（注１）留学の場合…査証（ビザ）、在学証明書等の写し
同行家族の場合…査証（ビザ）、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し
特定活動の場合…査証（ビザ）、ボランティア派遣期間の証明、ボランティアの参加同意書等の写し
出生・結婚等の場合…戸籍謄本、出生や婚姻等を証明する書類等の写し（注２）確認資料が外国語で作成されたものであるときは、翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文も併せて添付

扶1

被扶養者の収入状況（※）
年額 130 万円未満（月額108,334 円未満）
障害年金受給者及び 60 歳以上の公的年金受給者は年額180 万円未満（月額 150,000円未満）

養事

実申

立欄

被扶養者の収入は基準額未満（※）であり、私が扶養(生計を維持)する必要があることを申し立てます。
□ 無職無収入です。
□ パート・アルバイト等による収入が、月額円×12 月＝年間

□ 雇用保険による収入が、日額円です。
円です。

□ 公的年金収入（遺族・障害年金含む）が、年間雇用保険は日額 3,612 円未満（障害年金受給者及び 60 歳以上の公的年金受給者は日額5,000 円未満）

□ 事業・農業等の収入が、年間

2送金状況

毎月

※

被扶養者と別居している場合に記入※□ その他（※円です。
円です。

）による収入が、年間円です。

いずれの場合も収入を証明する資料（所得証明書、給与等証明書等）の添付が必要円の口座間送金をしています。

毎月、金融機関を経由し、送金元が組合員、かつ送金先が被扶養者であること、及び被扶養者の収入以上の額を送金したことがわかる資料（通帳の写し等）の添付が必要

3 添付資料を提出できない場合はその理由
2023.09 改正 ＜被扶養者担当＞

（日本郵政共済組合）（記載例）

国内居住要件の例外（海外特例）届出書
届出日（和暦）令和○年 ○月 ○日

被扶養者が海外転出したが、国内居住要件の例外に該当する場合
組合員番号01234567

組合員氏名

共済 太郎

Tel： 000-0000-0000(電話連絡が困難な場合は記入)Email:(国内協力者)名前（組合員との関係）：

t2-kyosai@xxxxxx.ne.jp

郵便 次郎（ 父 ）連絡先：012-3456-7810

私は、以下の被扶養者が国内居住要件の例外（海外特例）に該当（若しくは非該当）となることの届出と、引続き当該被扶養者を扶養しなければならない事実の申立を行います。
国内居住要件の例外（該当・非該当）届出欄
氏
1名

続柄

被扶養者の氏名等

生 年 月 日

住居区分

(和暦)
共済 花子

妻

平成 1 年 6 月16 日

☑

同居

□別居

① □ 被扶養者は日本国内に住所を有していないが、3次の事由により、国内居住要件の例外（海外特例）に該当します。

届出事由①または②のいずれかの□に✓を記入。
①を選択した場合は、該当事由の□にも✓を記入。

該当事由 □ 留学 □ 同行家族 □ 特定活動 □ 海外婚姻 □ その他（※）② □ 被扶養者は国内転入により日本に住所を有することになり、国内居住要件の例外（海外特例）の非該当となりました。
※

3 添付資料を提出できない場合はその理由該当事由の証明資料として、下記（注）の書類の添付が必要証明資料として住民票の写し（マイナンバー記載無）の添付が必要

海外赴任先の国ではビザが発行されないため、ビザを添付できません。

（注１）留学の場合…査証（ビザ）、在学証明書等の写し
同行家族の場合…査証（ビザ）、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し
特定活動の場合…査証（ビザ）、ボランティア派遣期間の証明、ボランティアの参加同意書等の写し
出生・結婚等の場合…戸籍謄本、出生や婚姻等を証明する書類等の写し（注２）確認資料が外国語で作成されたものであるときは、翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文も併せて添付

扶1

被扶養者の収入状況（※）
年額 130 万円未満（月額108,334 円未満）
障害年金受給者及び 60 歳以上の公的年金受給者は年額180 万円未満（月額 150,000円未満）

養事

実

申

立欄

被扶養者の収入は基準額未満（※）であり、私が扶養(生計を維持)する必要があることを申し立てます。
☑ 無職無収入です。
□ パート・アルバイト等による収入が、月額円×12 月＝年間

□ 雇用保険による収入が、日額円です。
円です。

□ 公的年金収入（遺族・障害年金含む）が、年間雇用保険は日額 3,612 円未満（障害年金受給者及び 60 歳以上の公的年金受給者は日額5,000 円未満）

□ 事業・農業等の収入が、年間2送金状況

毎月※被扶養者と別居している場合に記入※□ その他（※円です。
円です。

）による収入が、年間円です。

いずれの場合も収入を証明する資料（所得証明書、給与等証明書等）の添付が必要円の口座間送金をしています。

毎月、金融機関を経由し、送金元が組合員、かつ送金先が被扶養者であること、及び被扶養者の収入以上の額を送金したことがわかる資料（通帳の写し等）の添付が必要

3 添付資料を提出できない場合はその理由
2023.09 改正 ＜被扶養者担当＞

（日本郵政共済組合）（記載例）

国内居住要件の例外（海外特例）届出書
届出日（和暦）令和○年 ○月 ○日

被扶養者が帰国し、国内居住要件の例外に非該当となった場合
組合員番号01234567

組合員氏名

共済 太郎

Tel： 000-0000-0000(電話連絡が困難な場合は記入)Email:t2-kyosai@xxxxxx.ne.jp(国内協力者)名前（組合員との関係）：（）連絡先：

私は、以下の被扶養者が国内居住要件の例外（海外特例）に該当（若しくは非該当）となることの届出と、引続き当該被扶養者を扶養しなければならない事実の申立を行います。
国内居住要件の例外（該当・非該当）届出欄
氏
1名

続柄

被扶養者の氏名等

生 年 月 日住居区分(和暦)
共済 花子

妻

平成 1 年 6 月

16 日

☑

同居

□別居

① □ 被扶養者は日本国内に住所を有していないが、4次の事由により、国内居住要件の例外（海外特例）に該当します。

届出事由①または②のいずれかの□に✓を記入。
①を選択した場合は、該当事由の□にも✓を記入。

該当事由 □ 留学 □ 同行家族 □ 特定活動 □ 海外婚姻 □ その他（※該当事由の証明資料として、下記（注）の書類の添付が必要）② ☑ 被扶養者は国内転入により日本に住所を有することになり、国内居住要件の例外（海外特例）の非該当となりました。
※

証明資料として住民票の写し（マイナンバー記載無）の添付が必要

3 添付資料を提出できない場合はその理由（注１）留学の場合…査証（ビザ）、在学証明書等の写し
同行家族の場合…査証（ビザ）、海外赴任辞令、海外の公的機関が発行する居住証明書等の写し
特定活動の場合…査証（ビザ）、ボランティア派遣期間の証明、ボランティアの参加同意書等の写し
出生・結婚等の場合…戸籍謄本、出生や婚姻等を証明する書類等の写し（注２）確認資料が外国語で作成されたものであるときは、翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文も併せて添付

扶1

被扶養者の収入状況（※）
年額 130 万円未満（月額108,334 円未満）
障害年金受給者及び 60 歳以上の公的年金受給者は年額180 万円未満（月額 150,000円未満）

養事

実

申欄

被扶養者の収入は基準額未満（※）であり、私が扶養(生計を維持)する必要があることを申し立てます。
☑ 無職無収入です。
□ パート・アルバイト等による収入が、月額円×12 月＝年間

□ 雇用保険による収入が、日額円です。
円です。

□ 公的年金収入（遺族・障害年金含む）が、年間雇用保険は日額 3,612 円未満（障害年金受給者及び 60 歳以上の公的年金受給者は日額5,000 円未満）

□ 事業・農業等の収入が、年間2送金状況

毎月※被扶養者と別居している場合に記入※

3 添付資料を提出できない場合はその理由

立□ その他（※円です。
円です。

）による収入が、年間円です。

いずれの場合も収入を証明する資料（所得証明書、給与等証明書等）の添付が必要

円の口座間送金をしています。

毎月、金融機関を経由し、送金元が組合員、かつ送金先が被扶養者であること、及び被扶養者の収入以上の額を送金したことがわかる資料（通帳の写し等）の添付が必要

これまで海外に居住していたため、所得証明書の提出ができません。

2023.09 改正 ＜被扶養者担当＞