69島 根 県 中 病 医 誌 45
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症 例 報 告小児のVPシャント感染例に対して抗菌薬含浸シャントチューブによりVPシャント再感染を防ぐことができた一例
三竿大園概慧祐1） 松田伊織2） 桑原真伍2） 加藤政志2） 日髙文英3） 小池敏和2） 井川大輔3） 土江房夫2）

遼平1）

要：症例は１歳２ヶ月の男児．無熱性痙攣を契機に指摘された水頭症に対して Ventriculoperi-toneal（VP）シャント術を行った．術後シャント感染を認め，姑息的に抗菌薬治療を行った．抗菌薬治療のみでは改善が乏しく，シャント抜去術を行い，抗菌薬治療を継続した．シャント感染が根治したと判断した時点で，二度目のVPシャント術を行った．二度目のVPシャント術では抗菌薬含浸シャントチューブを用いることで現在までのところ，シャント感染は認めず経過良好である．
索引用語：抗菌薬含浸シャントチューブ，VPシャント術，水頭症，シャント感染，髄膜炎

Antibiotic ventriculoperitoneal shunts in a child with hydrocephalus
Keisuke MISAO1）
Shingo MATSUDA2） Fumihide KATO3）
Daisuke KOIKE3）
Ryohei TSUCHIE1）
Iori OZONO2）
Masashi KUWABARA2） Toshikazu HIDAKA2） and Fusao IKAWA2）
Key words：Antibiotic-Impregnated Catheters, VP shunt, hydrocephalus, shunt infection, meningitis

はじめに水頭症に対するVentriculoperitoneal（VP）シャント症
患例

者：１歳２ヶ月，男児術は， 一般的な脳神経外科手術の一つである． 成人

現病歴：症例は１歳２ヶ月の男児．と比して小児はシャント感染の発生率が高く，入院治在胎 37 週３日， 既往帝王切開のため， 帝王切開で療の長期化， 複数回の手術， 知能指数の低下に関与

出生．体重 2,300g，身長 44.0cm，頭位 31.0 cm．低出1）すると報告されている ．今回，抗菌薬含浸シャント

生体重のため出生後は入院加療を行ったが，経過良好

チューブを用いたVPシャント術の施行によりVPシャであり自宅退院となった．４ヶ月健診では発達の遅れ

ント再感染を防ぐことができた症例を経験したので文を指摘されるも，経過観察となっていた．20XX 年 10

献的考察を加え報告する．

月初発の無熱性痙攣を認め，当院小児科に精査加療目的で入院となった． 頭部 CT，MRI で両側前頭葉を主体とした脳萎縮，脳室の軽度拡大を認めた（図１）．

１）島根県立中央病院
２）島根県立中央病院
３）島根県立中央病院

総合診療科
脳神経外科
小児科

１）Junior residents, Shimane Prefectural Central
Hospital２）Department of Neurosurgery, Shimane Prefectural
Central Hospital３）Department of Pediatrics, Shimane Prefectural
Central Hospital島根県立中央病院医学雑誌70

第45巻（令和２年）

図１ 左：MRI T1WI 右：MRI T2WI
両側前頭葉の萎縮，脳室の軽度拡大あり.
既往歴：誤嚥性肺炎，喘息，視力障害

頭囲拡大， 大泉門の軽度膨隆を認め， 頭部 MRI 再検

入院後経過：血液検査，脳波検査では異常が見られすると明らかな脳室拡大を認めた（図２）．

なかった．退院後も痙攣を認めることはあったが抗てんかん薬の頓服で症状の改善が得られていた．

髄膜炎を疑い，髄液検査も行ったが異常は認められず， 交通性水頭症の診断で VPシャント術を施行する

退院後 14 日目， 外来受診時に脳波異常を認め抗てことになった．入院時に認めた肺炎は，５日間の抗菌んかん薬の内服を開始した．その後，痙攣は抑制でき薬治療により改善が得られ，入院９日目，VPシャンており笑顔が増え，喃語が増えたなど発達が進んだ様ト術を施行した．術中術後の感染予防目的に抗菌薬投子も見られた．

与は行われなかった．術後５日目，39℃を超える発熱

退院後 42 日目， 定期外来受診時に哺乳不良， 四肢を認め， 血液検査で炎症反応上昇あり， 髄液検査をの筋緊張亢進を認め，再入院となった．採血検査で炎行うと色調は混濁し，多形核球優位の細胞増加を認症反応の上昇，胸部 X 線で右下肺野の透過性低下を認めた．またグラム染色では Gram positive cotti が検出めた．肺炎を契機に痙攣重積発作が誘発された可能性

され，培養で Coagulase negative staphylococcus（CNS）を考え，抗菌薬治療を開始した．筋緊張亢進に対してが検出された（表１）．

は抗てんかん薬の静注，定期内服量の増量により改善

姑息的にバンコマイシン（VCM）による抗菌薬治療が得られ， 痙攣精査の血液検査で血漿メチオニン低を行ったが改善乏しく，術後 12 日目，シャント抜去術

下，ホモシステイン上昇，尿検査でメチルマロン酸陰を施行した． この際の髄液検査でもCNSが検出され性を認め，ホモシスチン尿症Ⅲ型と診断された．またた．その後，２週間のVCM による抗菌薬治療を行い，

図２ 左：MRI T1WI 右：MRI T2WI
脳室拡大，大脳の菲薄化，脳室周囲の浮腫性変化あり.

小児のVPシャント感染例に対して抗菌薬含浸シャントチューブによりVPシャント再感染を防ぐことができた一例

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血液検査で CRP 再上昇なく， 髄液検査でも髄液の色た．術後採血では白血球，CRP の上昇は認めなかった．

調は透明で細胞数，糖いずれも正常であった．培養結また髄液検査では，術前と変わりなく色調透明で細胞果も陰性であり，除菌に成功したと考えられた．

数，糖いずれも正常であった（図４）．また頭部 CTでシャント抜去後 23 日目，リファンピシン，クリンダマイシン含浸シャントチューブによる二度目のVPシャント術を行った（図３）．

外来通院で経過観察した．
術後３ヶ月の頭部 MRI でも脳室の縮小が見られた

術後 48 時間 VCM による術中術後の感染予防を行っ
表１

脳室の縮小を認めた．経過良好であり自宅退院とし，（図５）．現在当院外来通院中である．

薬剤感受性試験結果
Coagulase(-)Staphylococcus

薬剤名
ペニシリン G
オキサシリン
セファゾリン
セフメタゾール
イミペネム
クリンダマイシン
バンコマイシンレボフロキサシン
ST 合剤

判定
RRRRR
RSSS

MIC ※（μg/ml）
≧ 0.5
≧4
≦4
≦4
≦1
≦ 0.25≦ 0.5≦ 0.12≦ 10※ MIC（最小発育阻止濃度）：微生物の発育を阻止できる構成物質の最小濃度

図３ 頭部 CT
左後角部穿刺によるVPシャント術後 .

図４

図５ 左：MRI T1WI 右：MRI T2WI
脳室縮小，大脳の菲薄化改善，脳室周囲の浮腫性変化の改善あり.

入院後経過島根県立中央病院医学雑誌

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考

察

第45巻（令和２年）
チューブや銀含浸シャントチューブと比較して，感染によるシャント再置換率を有意に低下させたという報

水頭症の有病率は， 小児（18 歳以下） では10 万人

告がある 1）．シャント感染は CNS，黄色ブドウ球菌，に 88 例， 成人（19 〜64 歳）では 10 万人に 11 例， 高齢グラム陰性菌，嫌気性菌などさまざまな病原体によっ者（65 歳以上）では10 万人に175 例であると報告されて引き起こされる4, 5）．嫌気性菌とグラム陰性菌と比べている2）．小児の水頭症は新生児期・乳児期に発症すて，グラム陽性菌はより重篤で急速な経過の感染を引る水頭症と，１歳以降の小児期のものに分けることがき起こす可能性があるとされている6, 7）．またグラム陽できる．中脳水道狭窄症や Chiari II 型奇形などの先天性菌の中でも黄色ブドウ球菌はCNSによる感染よりも性水頭症や低出生体重時にみられる脳室内出血後の水発症が早いと考えられているが 8, 9），シャント感染を頭症が前者の代表的なものであり，後者には脳腫瘍に起こした小児において，原因菌に基づく感染までの時よる非交通性水頭症や髄膜炎後の交通性水頭症が多い

間に有意差は認められていない10）．シャント感染を起とされている．今回の症例では明らかな水頭症の原因こせば，感染源となったシャントを放置したままで抗は認められず， 髄液検査でも髄膜炎は否定的であっ菌薬を投与し，一時的に感染が収まっても，抗菌薬をた．本症では代謝性疾患が原因の可能性もある．

中止すれば感染が再燃を繰り返す．そのため，感染し新生児期や乳幼児期の水頭症では，脳構築が未熟なたシャントを抜去し脳室ドレナージを設置して水頭症ため脳室が高度に拡大し， 脳外套は極度に菲薄化すを管理し，抗菌薬投与により感染が確実に収まってかる．これに伴い頭蓋縫合は容易に離開して頭囲が異常らドレナージを抜去してシャントを再建する．この方に拡大する．頭蓋縫合が離開した場合，頭痛，嘔吐な法は時間と手間はかかるが最も確実な方法で，成功率

どの頭蓋内圧亢進症状は現れにくい．神経学的初見とは90％以上といわれる．CNS は莢膜多糖体を産生し，しては眼球が下方に回転し虹彩の一部が下眼瞼に隠れ体内デバイス表面に付着しやすく， バイオフィルム

眼球下方偏移をきたす落陽現象を呈する．また上肢よを形成して抗菌薬による除菌が困難になるため 11, 12），りも下肢へ投射する錐体路の繊維が拡大した脳室によ

異物感染の場合は異物除去が原則となる． 従来からり圧迫を受けやすいため，両下肢の筋緊張が高まり，

methicillin- susceptible coagulase negative staphylococcus

深部腱反射が亢進し伸展位をとる．頸定の遅れは脳障の治療はセフェム系薬剤が中心であったが methicillin-害による発達障害の一症候であるが，大きく重い頭蓋resistant coagulase negative staphylococcus に対してはのためでもある．

VCMが推奨されている．

水頭症の最も一般的な治療法は，脳室と腹腔のシリコンチューブをバルブで連結し，脳室から腹腔内に髄結語液を排出するVPシャントである 3）．VPシャントは交今回，シャント感染後の小児に対して，抗菌薬含浸通性，非交通性の水頭症のいずれにも有効である．小シャントチューブを用いたVPシャントで再感染を防児期にシャント手術を受けた非腫瘍性水頭症患者の死ぐことができた症例を経験した．小児のシャント感染

亡率は術後１年で 4.5％，５年で 8.9％，10 年で 12.4％は予後の悪化，知能指数の低下を招くため，抗菌薬含であり，死因が明らかな例の中でシャント機能不全が浸シャントチューブは治療の選択肢になる．

あった例は 22％であった． シャント機能不全の原因としてはシャント感染によるものが多かったとされている．

文献１）Conor L Mallucci, Michael D Jenkinson, Elizabeth

今回の症例は一度目の VPシャント術施行後に髄膜J Conroy, et al: Antibiotic or silver versus

炎を起こし，まずは抗菌薬治療を試みたが，改善が乏

standard ventriculoperitoneal shunts（BASICS ）: a

しかったため， シャントを抜去し， 抗菌薬含浸シャ

multicentre, single-blinded, randomized trial andントチューブを用いた二度 VPシャント術の施行によ

economic evaluation. Lancet, 2019; 394: 1530-1539

りVPシャント再感染を防ぐことができた． 抗菌薬含２）Isaacs AM, Riva-Cambrin J, Yavin D et al: Age-浸シャントチューブを用いることで， 標準シャント

specific global epidemiology of hydrocephalus:小児のVPシャント感染例に対して抗菌薬含浸シャントチューブによりVPシャント再感染を防ぐことができた一例

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systematic review, metanalysis and global birthadult patients. AACN Adv Crit Care, 2013; 24: 6-14

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doi.org/10.1371/journal.pone.0204926

and treatment outcome of cerebrospinal ﬂuid shunt-３）Richards HK, Seeley HM, Pickard JD: Eﬃcacy of

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infection among children with cerebrospinal ﬂuid

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７）Well en JM: Ventriculoperitoneal shunt infections in