この指針の改定版を発信しています。
中心静脈カテーテル挿入・管理に関する指針（改定第 3 版 2020）（2020 年 04 月 24 日(金)）https://www.psp-jq.jcqhc.or.jp/post/proposal/7014（2020 年 4 月 24 日）

中心静脈カテーテル（ＣＶＣ）挿入に関する指針

財団法人日本医療機能評価機構
認定病院患者安全推進協議会

中心静脈カテーテル挿入（ＣＶＣ）に関する指針

１．目的
中心静脈カテ ーテル挿入時に重篤な合併症が多く報告される状況を鑑み、財団法 人日本
医療機能評価機構認定病院患者安全推進協 議会は、リスクを軽減し患 者安全の推進を図ることを目的として中心静脈カテーテル挿入 に関する指針を作成した。 本指針では、主に内頸静脈あるいは鎖骨下静脈の穿刺を想定し 、静脈切開によるカテーテ ル挿入には触れないこととする。

２．適応
経口摂取や経 腸栄養ができない、もしくは末梢静脈が確保できない場合を中心静 脈カテーテル挿入の主な適応とする。中心静脈圧 測定、透析用カテーテル留 置も適応とする。

３．インフォームドコンセント（ＩＣ）（１） 中心静脈カテーテル挿入を行う場合には、所定の用紙を用いて主治医がＩＣを行うことが必要である。手術時に挿入す る場合にも原則として主治医がＩＣを行うこととする。ＩＣにより受理した説明書は診療 録に保存する。

（２） 緊急時にＩＣを行うことなく挿入した場合 は、事後に中心静脈カテーテル挿入の目的などを患者・家族に説明することが必要である。穿刺部位を 変えて入れ替える場
合にもＩＣを行うことが必要である。

４．管理および教育体制（１） 病院 長は 中心静 脈カテ ーテ ル 挿入 に関す る指導 者 として 病院内 にイン ス トラ クター（複数可）を任命する。インストラクターは、中心静脈カテーテル挿入に関する十分な経験があり、合併症を早期に診断し 治療する能力がある医師と する。

（２） インストラクターは病院の中心静脈カテー テル挿入手順を作成すると ともに、若手医師の教育について特に配慮する。

（３） インストラクターは、中心静脈カテ ーテル挿入に関する十分な経験のある医師を認1

定し、認定された医 師は中心静脈カテーテル挿入を 単独で行うこと が可能である。
認定の基準は各病院が定めることとする。

（４） 認定された医師以外が中心静脈カテーテル 挿入を行う場合には、原則としてインストラクターの指導下に施行される必要があ る。この場合、３回 の試験穿刺と３回の穿刺までは認めることとする。

（５） インストラクターは、経験の浅い医師が中心静脈カテーテル挿入を行う前に、穿刺部位の解剖と起こりうる合併症を熟知させ る必要がある。その際、穿刺訓練用のシミュレーター（人形）を使用する方法 もある。また挿入前に３回以上の見学を必要とし、見学回数は「研修手帳」などに記載 されていることとする。

（６） 病院は、中心静脈カテーテル挿入に関する合併症（気胸、血胸、感染など）の頻度を把握する必要がある。

５．中心静脈カテーテル挿入の環境整備（１） 感染対策のために、穿刺は患者の状態が許 す限り個室または処置室で 行う。

（２） 空気塞栓を防ぐため、あるいは血管 を拡張させるために頭低位またはトレンデレン
ブルグ体位ができるようなベッドあるいは 処置台を整備する。

（３） 穿刺を容易にする目的で超音波装置あるい は透視装置を用いる場合が ある。他に考慮するものに心電図モニター、酸素配管な どがある。

６．穿刺時の感染予防（１） 高度無菌バリアプリコーション（例：マ スク、帽子、清潔手袋、ガウン、大きな敷布を使用）を用いて穿刺することが望まし い。

（２） 手袋を着用する前に 手指は手洗いするか、またはア ルコール消毒製 剤を擦り込む。
手指の目に見える汚れは水で洗う。

（３） 第１術者が穿刺できなかった際には、インストラクターまたは認定された医師も同上の手技で行うこととする。

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（４） 術野はポピドンヨードまたはクロルヘキシ ジンアルコールで消毒する 。

７．穿刺方法（１）内頸静脈①

穿刺時には頭低位あるいはバルサルバ手技を行う。

②

エコーガイド下での内頸静脈穿刺が安全性と確実性で優れる。

（２）鎖骨下静脈①空気塞栓を避けるために頭低位が望ましい。

②

X 線透視の使用はカテーテルの走行を確認できることから有用である 。

（３）大腿静脈①

大腿静脈は血栓形成や感染を起こす頻度が高いため、原則的に避ける。

②

大腿 静脈にカテーテル を留置した際には、患者の状態が 落ち着き次第、 他の静脈からのアプローチに切り替える。

８．合併症
早期合併症（ 穿刺翌日まで）：動脈穿刺、血腫、気胸、血胸、カテーテル迷入など
遅発性合併症 （２日目以降）：気胸、血胸、カテーテル位置異常、感染など
その他：自己 （事故）抜去
ここでは動脈 穿刺、カテーテル位置異常および血胸、自己抜去、両側気胸につい て述べる。

（１）動脈穿刺
動脈を穿刺し たときには直ちに穿刺針を抜去して圧迫する。静脈と動脈の判別が 難しい時（特に貧血患者、低血圧患者、一酸化炭 素中毒患者）では、血液ガ ス分析または圧の測定を行ってもよい。ダイレーターを動脈（ 特に鎖骨下動脈）に挿入し てしまった場合は止血困難が予想され、血管外科などの応援の 要請を考慮する。

（２） カテーテル位置異常および血胸穿刺後、カテ ーテルが静脈壁を穿破して血胸、水胸、あるいは心タンポナーデな どを起こすことが知られている。文献的には遅発性血胸の 80% が７日以内に起きると言われているが、１年後に認められた事例もある。

3（３） カテーテル自己抜去
高齢者あるい は痴呆患者などで自己抜去を認めることがある。バイタルサインを チェックし、挿入部位を確認する。離断が疑われ る、あるいは明確でない時 にはＸ線をとることとする。抜去したカテーテルは証拠として 必ず保全しておく。高カロ リー輸液投与中には低血糖と脱水に留意する。

（４） 両側気胸
著明な呼吸困 難を来す。穿刺挿入不可時は、両側気胸の発生も念頭に置いて、気 胸の可能性がないのを確認し反体側を穿刺する。

９．穿刺前後のチェック（１）挿入前呼吸音、胸部 Ｘ線、血算、薬歴、可能ならば出血傾向を評価する。

（２）挿入後直後に胸部Ｘ 線でカテーテル先端が適切な位置にあること、気胸・血胸がないこ とを確認する。穿刺部の腫脹と出血に注意する。 遅発性合併症としての血気 胸などを常に念頭におき、臨床症状などによっては胸部 X 線を迅速にとる。
以上4補足
１．参考ガイドライン
中心静脈カテ ーテル管理に関しては、ＣＶカテーテル・デバイス懇話会でまとめ られた
ガイドライン

http://www.handai-nst.net/htm/10.html

を参考にして頂きたい。

２．用語の使用について
中心静脈カテ ーテル挿入術を示す言葉がＩＶＨと誤って呼ばれることが多い。正 確には、中心静脈栄養法がＴＰＮ(total parenteral nutrition)と呼ばれ、中心静脈カテーテル挿入術がＣＶＣ（central venous catheterization）と呼ばれるべきである。ＣＶＣには 重大な合併症が起こる危険性があるため、ＴＰＮ の適応については十分に配 慮する必要がある。

３．インフォームドコンセント（参考資 料１参照）

インフォーム ドコンセントの一例を資料として添付する。参考にして頂きたい。

４．警鐘的事例（参考資料２参照）

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参考資料１中心静脈カテーテル挿入に関する説明
２週間以上、口からの栄養摂取が不可能で経鼻胃管などによる経管栄養法も困難な場合、あるいは手足の末梢血管が確保できない場合などには、中心静脈と呼ばれる心臓の近くの静脈へ細い管（カテーテルと呼びます）を挿入して点滴をすることがあります。
患者様にはベッドの上で仰向けになって頂きます。挿入する部位（術野）を消毒し、次に術野を清潔に保つために顔の前に布がかかります。細い針を用いて局所麻酔を行い、カテーテルを挿入します。最後にカテーテルが抜けないように糸で固定します。胸部 X 線でカテーテルの先端を確認し、適正であれば点滴を開始します。

中心静脈カテーテルを挿入する理由□ 他の手段では栄養を確保できないか、または困難であるため□ 診療上、中心静脈圧の測定が必要であるため□ 末梢血管が確保できないため□ その他（）中心静脈カテーテル挿入時には稀ですが以下のような合併症があります。
・ 随伴動脈の穿刺：中心静脈の近くには太い動脈が走行しています。定められた方法により中心静脈を穿刺しますが、誤って動脈を穿刺してしまうことがあります。その際は十分に圧迫止血します。
・ 気胸・血胸：内頸静脈・鎖骨下静脈穿刺の場合、定められた方法で穿刺しても、誤って肺に針が当たることがあります。穿刺後、胸部Ｘ線写真で確認しますが、気胸や血胸を起こしている場合は、胸腔ドレーンの留置などの対策をとります。この合併症は数日経ってから生じることもあります。
・ カテーテルの位置異常：カテーテルの先端が正しい位置よりも深く入ると、不整脈や心臓の障害を起こす危険性があります。穿刺後、胸部Ｘ線写真で位置を確認し、深すぎる場合はカテーテルを引き戻します。誤って他の静脈に入っている場合は、穿刺をやり直します。
・ 感染症：中心静脈カテーテルの穿刺は清潔に行いますが、体の外と中が管でつながるため、細菌の侵入が起こって敗血症になることがありえます。その際は、カテーテルを抜去し、抗生物質などで治療します。
・ 血栓：中心静脈カテーテルの留置により、カテーテルの周囲に血栓ができることがあります。その場合はカテーテルを抜去します。

以上の説明でご不明な点がございましたら、またそれ以外にもお聞きになりたいことがありましたら、いつでもお聞き下さい。
平成年月日

説明者：医師印

私は、上記中心静脈カテーテル挿入に関する説明を受けました。
平成年月日

氏 名：印（続柄6）参考資料２

警鐘的事例の提示
ここにあげた警鐘 的事例は、当協議会に提供された情報や報道された事例に基づいて、警鐘的な観点から分かり易く提示したもの です。

１．遅発性血水胸開腹術患者に ＣＶカテーテルを 15 cm 挿入した。カテーテル挿入時に抵抗はなく、血液の逆流も確認した。術直後の胸部 X 線でカテー テル先端がや や内側に偏位していたが、特に異常とは思われなかった。中心静脈栄養 を開始したところ、術後５ 日目から患者は胸痛と呼吸困難を訴え始めた。胸部 X 線で右胸水を 認め、胸腔ドレナージで大量の漿液性胸水が排出された。胸部腹部ＣＴで T 8 / 9 レベルで胸水と右前胸部の浮 腫を認めた。カテーテルが右内胸静脈に迷入していることが判 明した。直ちにカテーテル を抜去し、末梢静脈から輸液を開始した。

２．気道閉塞
右内頸静脈を 14G．穿刺針で頻回に穿刺したがカテーテルを留置することができ なかった。血腫も形成したために圧迫をし、末梢 静脈で対処していた。数時 間後の観察時に患者が呼吸困難に陥っているのが発見された。 特に吸気努力が著明であっ た。麻酔科に緊急コールがあり、すぐに気管挿管が行われた。 口腔内は右側が著しく腫大 して気道がほとんど閉塞状況であった。ＩＣＵで数日間人工呼 吸を行い、腫脹が落ち着い た後に気管チューブを抜去した。
太い穿刺針で 頻回に穿刺したこと、穿刺部位の観察が十分でなかったために重篤 な合併症となった。

３．遅発性縦隔水腫
卵巣腫瘍術後 で左鎖骨下静脈から上大静脈に中心静脈ラインが挿入されていた。 挿入後2 週間目に縦隔陰影の拡大を認めた。点滴 は落ちるが、血液の逆流は 認めなかった。エコー上縦隔に液体の貯留を認めたため穿刺し たところ、点滴内容物が引 けた。発熱は軽度であったが白血球数やＣＲＰが上昇し縦隔炎 との鑑別が問題となった。 本例は緊急手術となりカテーテル先端が胸腺静脈に wedge していることが確認された。

7４．動脈穿刺
全身状態不良 の肥満患者に透析が必要となった。右内頸静脈から透析用バスキャスの挿入を試みた。試験穿刺で問題なく本穿刺を 行いガイドワイヤーおよび ダイレーターを挿入したところ、動脈血が吹きあがった。胸腔 へ穿破しており血胸となっ た。胸腔ドレーンを挿入後止血のため緊急手術となった。胸骨 正中切開にて右腕頭動脈を テーピングし右鎖骨下動脈の損傷部位を確認、修復した。

５．結び目形成
左鎖骨下静脈 から中心静脈ラインを挿入した。挿入直後の胸部Ｘ線でカテーテル 先端が折れ返っていたが、そのまま放置した。翌 日のレントゲンで結び目に なっているように見えた。担当医が抜去可能と考え引っ張った ところ左鎖骨下静脈穿刺部 位を損傷し多量の出血となった。

６．ガイドワイヤー残置
セルジンガー 法による中心静脈ライン挿入を右内頸静脈から試みた。ガイドワイ ヤーを通してカテーテルを挿入していたが、ガイ ドワイヤーが血管内に入っ てしまった。血流に乗って流れていき先端は右心房からＩＶＣ に及んだ。放射線医師によ ってバスケットカテーテルで除去できた。

７．静脈の完全閉塞
左鎖骨下静脈 に何度も中心静脈を挿入した既往がある。今回経口摂取不良、末梢 ライン確保が困難なため中心静脈ライン挿入を行 うこととなったが 、何度穿 刺を試みても血液の逆流がなかった。断念し末梢血管から 造影してみると左鎖骨下静脈は完全に閉塞していた 。

８．緊張性気胸
右鎖骨下から 中心静脈穿刺を試みたが、うまく挿入できなかった。場所を変えて 挿入しようと準備をしていると、患者が呼吸困難を訴え始めた。SpO₂が 80 台に低下し、血圧も70 台まで下がった。緊張性気胸と判断し、すぐに胸腔ドレーンを挿入し状態は改 善した 。

以上

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中心静脈カテーテル挿入（CVC）に関する指針
2004 年 5 月 31 日

第１版発行

発行元：財団法人日本医療機能評価機構医 療安全推進部第一課〒101-0062

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三井住友海上駿河台別館ビル７Ｆ
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http://www/jcqhc.or.jp

9処置・チューブトラブル検討部会
ＣＶＣワーキング･グループメンバー

リーダー

米井昭智

財団法人倉敷中央病院麻酔科主任部長
認定病院患者安全推進協議会専門部会員
処置･チューブトラブル検討部会部会長

メンバー

荒井肇

総合病 院聖隷三方原病院内視鏡科部長

石松伸一

財団法 人聖路加国際病院救命救急センター長

源馬均

袋井市 立袋井市民病院第一診療部長

山東勤弥

りんく う総合医療センター市立泉佐野病院
小児外科部長 、地域医療サービスセンター長

奈良智之

長谷川剛

村上史高

矢野真

NTT 東日本関東病院外科
自治医 科大学呼吸器外科助手
財団法 人操風会岡山旭東病院 ICU 室長
武蔵野 赤十字病院呼吸器外科部長

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