@PATIENTID@PATIENTNAME 様

MRI 検査を受けられる⽅へ

１・MRI（磁気共鳴画像）とは強い磁⽯と電磁波を⽤いて撮像する検査です。
撮像中は⼯事現場のような⼤きな⾳がしますので、⽿栓等を⽤いて検査します。
検査にかかる時間は 20 分〜40 分です。検査中、痛みはありません。
２・検査室に⼊る前の準備と注意点について強い磁⽯を⽤いていますので、体内・体外の⾦属類の確認を⾏います。
記⼊⽇（
1.
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10.
11.

年

⽉

担当者チェック欄✓

⽇）確認者

⼼臓ペースメーカーを使⽤している
神経刺激装置を使⽤している
移植蝸⽜刺激装置(⼈⼯内⽿)を使⽤している
脳動脈瘤クリップが⼊っている
⽔頭症⼿術によるｼｬﾝﾄﾊﾞﾙﾌﾞが⼊っている
磁⽯で装着する義眼、磁⽯部分が脱着不能な義⻭を使⽤している
眼球内⾦属粉混⼊(職業・事故等)したことがある
⼊れ墨やアートメイクなどを施している
その他何らかの⾦属が⼊っている「」
妊娠中もしくは妊娠の可能性がある
閉所恐怖症(狭い所が苦⼿)ですか□はい□いいえ

□はい

□いいえ

□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ□はい□いいえ

□はい

□いいえ

技師

以上の 1１項⽬のうち、“はい”と答えられた⽅は、検査前に具体的内容を確認させて頂きます。
※「はい」にチェックがある場合は、担当医師に検査可能か確認すること。
３・検査室に、以下の物を持ち込むと壊れ、検査に影響を及ぼす事があります。
確認者

技師

⾦属物︓ 時計・補聴器・眼鏡・鍵・ライター・ヘアピン・アクセサリーなど
磁気カード︓ キャッシュカード・テレフォンカード・定期券など
その他︓ エレキバン・⼊れ⻭・カイロ・貼付剤（湿布・鎮痛剤など）
カラーコンタクト・遠⾚外線下着・⾦属の付いた下着・医療⽤ウィッグ
⼀時染⽑料（増⽑パウダー・⽩髪染め染⽑料）⾎糖値センサー（リブレ）
４・腹部領域 で検査される⽅へお聞きします。
画質向上の為に以下の薬剤を使⽤する事があります。
１）ブスコパン（腸管の蠕動による動きを抑え、腸管・⾻盤領域の画質を向上させます。
）（排尿障害ある前⽴腺肥⼤・重篤な⼼疾患・緑内障・出⾎性⼤腸炎・⿇痺性イレウスは禁忌）□ 使⽤できません
２）ボースデル（画像上、腸管の信号を抑え、腹部領域の画質を向上します。
）（消化管の穿孔⼜はその疑いのある⽅・本剤に対し過敏症の既往歴のある⽅は禁忌）□ 使⽤できません＜MRI 検査同意書＞

私は MRI 検査を受けるにあたり、検査の⽬的や注意事項について説明を受け、納得しましたので MRI 検査を受けることに同意します。
同意⽇︓

年⽉⽇

患者⽒名︓

(代理⼈名︓続柄
検査⽇付

検査説明者

問診確認者

年⽉)
⽇

検査担当技師名

スキャン不要川内市医師会⽴市⺠病院 放射線課（MRI 造影)2022 年 11 月 1 日改定

@PATIENTID@PATIENTNAME 様

造影 MRI 検査についての同意書・実施表※太枠内のみ記入をお願いいたします。

＜同意書＞※ 以下のどちらかの□に✔印をして、ご署名ください。
私は、造影検査についての説明と問診を受け、十分理解しました。その上で□造影剤の使用に同意します。
□造影剤の使用には同意できませんので、使用しないでください。
同意日

年月日

患者氏名：

（代理人名：続柄）＜造影 MRI 問診＞
1.

今までに造影剤（注射）を用いた検査を受けたことはありますか？
□ なし□ あり（□CT, □MRI, □その他）
2. その際、副作用が出たことがありますか？
□ なし□ あり：どの様な副作用か、以下に○を付けるか、詳細を記載ください。
→発疹・吐き気・嘔吐・その他（）
3. アレルギー性の病気やアレルギー体質はありますか？
□ なし□ あり：どの様なアレルギーか、以下に○を付けるか、詳細を記載ください。
→喘息・じん麻疹・アトピー・アレルギー性鼻炎・薬・食べ物・その他→詳細に（）
4. 腎臓・心臓・甲状腺などに重い病気がありますか？尿の出は悪くないですか？
□ なし□ あり：どの様な病気か、手術か記載ください。
→（）
5. 体内に金属はありませんか？
□ なし□ あり（入っているもの：）
6. （女性の方へ）妊娠の可能性はありますか？授乳中ですか？
□ なし□ 妊娠の可能性あり□ 授乳中＜スタッフ記載欄＞
ØØ
ØØ
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Ø
Ø
Ø

問診者（サイン）：腎機能：Cr(採血日：静脈留置針留置者（サイン）：刺入部腫脹：□なし、□あり（程度：接続部の漏れ：□なし、□あり
副作用：□なし、□あり（程度と対処：静脈留置針抜去者（サイン）：その他記録：

検査日付：

年月日年月日)））説明医師サイン：＊テンプレートに入力後、患者ファイルへ
川内市医師会⽴市⺠病院 放射線課（MRI 造影)2022 年 11 月 1 日改定

@PATIENTID@PATIENTNAME 様

MRI 検査についての注意点＜MRI 検査の危険性について＞

１・体内および体外の電⼦機器（⼼臓ペースメーカー、植え込み型除細動器、両⼼室ペースメーカー、⼈⼯内⽿、神経刺激装置、等）は MRI 検査によって破損や誤作動を起こすことがあります。
２・体内に埋め込まれている⾦属は MRI 対応（チタン・セラミック等）であれば MRI 検査可能です。ただし、埋め込まれている⾦属周辺は、画像評価が出来ない事があります。
３・MRI 対応ペースメーカー装着者の検査については、事前に MRI 検査ができる様に業者の⽅に調整をして頂かないとそのままでは検査はできません。
４・⽔頭症に対して、脳室腹腔短絡術（VP シャント術）、腰椎腹腔短絡術（LP シャント術）という⼿術が⾏われ、この⼿術を受けた⽅は MRI 検査後に圧調整が必要な場合があります。
５・⼊れ墨やアートメイク（⽬の周り、眉⽑に⼊れる刺⻘）は着⾊に⾦属を⽤いている場合があり⽕傷や変⾊する可能性があります。
６・カラーコンタクトレンズは着⾊に⾦属を⽤いている場合があり、⽬に⽕傷を負う可能性があります。安全に検査を受けて頂く為、カラーコンタクトレンズは検査前にはずしていただきます。
７・磁⽯を利⽤した義⻭は、MRI 検査後に磁⼒が低下する場合があります。
８・妊娠初期（14 週未満）の⽅は⼗分な安全が確認されていないため注意が必要です。

＜検査当⽇のお⾷事やお薬について＞
１・腹部（肝臓、膵臓、胆のうなど）の検査の⽅は、午前の検査は朝⾷を、午後の検査は昼⾷を取らないようにして下さい。 前⽇夜からの絶⾷は必要ありません。
⾷事制限のある⽅は、当⽇のお⾷事・お薬については主治医にご相談ください。
２・膀胱検査は、検査前に排尿をしないで下さい。
３・常⽤薬はいつも通りに服⽤してください。

＜患者様へのお願い・お知らせ＞
１・検査予約時間の３０分前には、当院へお越しください。
（検査前の準備があります。
）
２・造影検査で腎機能を事前に調べる場合は 1 時間前には、当院へお越しください。
３・予約時間に遅れた場合は、予約最後の時間になります。また、緊急検査などにより検査開始時間が多少遅れる場合があります。ご了承ください。
４・検査中はブザーをお渡しします。違和感や気分が悪い場合はブザーを握って下さい。
川内市医師会⽴市⺠病院 放射線課（MRI 造影)2022 年 11 月 1 日改定

@PATIENTID@PATIENTNAME 様

造影 MRI 検査についての説明＜造影 MRI とは＞
ガドリニウムや鉄などを含む薬剤を、血管内に注射しながら行う検査です。造影剤を使うことによって、病変の存在や性状などが詳しく描出され診断に役立ちます。逆に造影剤を使わないことによって、実際は存在する病気が描出されないこともあります。

＜造影剤の副作用＞
以下の副作用が起こることがあります。通常、造影剤注射直後～30 分後に起こります。
※ 軽い副作用（頻度は 1～2％以下）：吐き気・嘔吐・頭痛・めまい・発疹・かゆみ・せき・涙などがあります。また、肝臓の検査で用いる鉄を使った造影剤では、背部痛が出現することもあります。
※ 重い副作用（頻度は 0.01％以下）：非常に希にショックや呼吸困難などに重篤な副作用が生じることがあります。また、100 万人に 1 人ですが、造影剤による命に関わる副作用の報告もあります。
また、以前に造影剤を使った際に副作用の出た方・気管支喘息やアレルギーのある方では、副作用の出現頻度が高くなっています。

＜副作用が起こった時＞
軽度の場合は、自然と改善しますが、症状によっては副作用改善させる目的の注射や飲み薬が必要な際があります。また、高度・重篤な場合は、救命措置など必要な場合もありますが、当院では何時でもこの様な処置ができるように準備を整えております。

＜造影検査を受けられた後の注意＞※ 造影剤は尿として体外に排泄されます。検査終了後は、造影剤の排泄を促進するために、できるだけ多くの水分を取るようにしてください。尚、心臓病・腎臓病などで、水分制限を受けていらっしゃる方は主治医までご相談ください。
※ 造影剤には、検査後 1 時間～数日後に起こる遅発性の副作用が希にですが起こります。症状は、発疹（かゆみ）・はきけ・発熱・頭痛・気分不良などで、多くは数時間で消失しますが、万が一この様な症状やその他の異常がありましたら、かかりつけ医に連絡ください。

川内市医師会⽴市⺠病院 放射線課（MRI 造影)2022 年 11 月 1 日改定