○可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例施行規則
平 成

3 1

年 １ 月

1 7日

可茂衛生施設利用組合規則第１号
改正

令和４年３月22日組合規則第１号

令和６年３月29日組合規則第１号

可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例施行規則（平成８年可茂衛生施設利用組合規則第１号）の全部を改正する。
（趣旨）
第１条

この規則は、可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例（平成８年可茂衛生施設利用組合条例第１号。以下「条例」という。）の施行に関し、必要な事項を定めるものとする。
（公募等）
第２条

条例第７条に規定する規則で定める事項は、次の各号に掲げる事項とする。
施設の概要

(2)

申請をすることができる団体の資格(3)

申請を受け付ける期間(4)

申請に必要な書類(5)

管理に係る経費に関する事項

(6)

管理の基準

(7)

管理業務の範囲及び具体的な内容(8)

使用料に関する事項(9)

指定管理者に管理を行わせようとする期間(10)その他管理者が必要と認める事項

２(1)

条例第７条ただし書に規定する合理的な理由とは、次の各号に掲げる場合とする。
(1)

可茂衛生施設利用組合火葬場（以下「火葬場」という。）の性格、規模及び機能により公募することが適さないと認められるとき。

(2)

民間資金等の活用による公共施設等の整備等の促進に関する法律（平成11年法律第117号）第２条第４項に規定する選定事業によりその全部又は一部を整備した公の施設について、同条第５項に規定する選定事業者に、当該施設の管理を行わせようとするとき。

(3)

条例第15条の規定により指定管理者の指定を取消し、又は指定管理者が天災その他の事由により管理の業務を行うことが困難となったとき。

（指定の申請）第３条

条例第８条の規定による指定管理者の指定の申請は、可茂聖苑指定管理者指定申請書（別記様 式第 １号 。以下「指定 申請 書」という。 ）に より 行うものとする。
２

条例第８条第３号に規定する書類は、次の各号に掲げるものとする。

(1)

定款、寄附行為、規約又はこれらに類する書類(2)

法人にあっては、当該法人の登記簿謄本又は全部事項証明書(3)

指定申請書を提出する日の属する事業年度の前事業年度における貸借対照表、収支決算書その他団体の財務状況を明らかにする書類(4)

団体の概要を記載した書類(5)

その他管理者が必要と認めるもの（指定の通知）第４条

条例第11条第２項の規定による指定管理者の指定の通知は、可茂聖苑指定管理者指定通知書（別記様式第２号）により行うものとする。
（協定の締結）第５条

条例第12条第２項に規定する協定で定める事項は、次の各号に掲げる事項とする。
(1)

施設の管理に関する事項(2)

使用料に関する事項(3)

指定の期間に関する事項(4)

管理に係る経費に関する事項(5)

事業報告及び業務報告に関する事項(6)

指定の取消し及び管理業務の停止に関する事項(7)

管理業務を行うに当たって保有する個人情報の保護に関する事項(8)

その他管理者が必要と認める事項（事業報告書）第６条

条例第13条に規定する事業報告書は、可茂聖苑指定管理業務事業報告書（別記様式第３号）によるものとする。
２

条例第13条第４号に規定する管理者が別に定める事項は、次の各号に掲げる 事項とする。
(1)

使用を制限したことがある場合は、その状況及び理由(2)

事業計画と異なる管理を行った場合は、その状況及び理由(3)

その他管理者が必要と認める事項（指定の取消し等の通知）
第７条

管理者は、条例第15条第１項に規定する取消し、又は業務停止を命じるときは、可茂聖苑指定 管理 者指定取消し（業 務停 止）命令書（別記 様式 第４号）により、当該指定管理者に通知しなければならない。
（受入時間）
第８条

条例第16条第３号に規定する遺体等及び小動物死体の受入時間は、次のとおりとする。ただし、管理者が特に必要と認めるときは、この限りでない。
(1)

受入当日に火葬を行う遺体等(2)

霊安室に受け入れる遺体等

(3)

小動物死体

午前８時30分から午後３時まで
午前８時30分から午後４時まで

午前８時30分から午後４時まで（使用許可の申請）
第９条

火葬場を使用しようとする者（以下「申請者」という。）は、可茂聖苑使用許可申請書（別記様式第５号。以下「申請書」という。）を指定管理者に提出しなければならない。
２

申請者は、申請書に次の各号に掲げる区分により、当該各号に定める書類を添付しなければならない。
(1)

遺体又は死胎児死体（胎）火葬許可証(2)

改葬による遺骨改葬許可証

(3)

身体の一部

医師法（昭和23年法律第201号）第19条第２項の規定に基づき交付された診断書又は検案書
(4)

産じょく物

医師法第19条第２項の規定に基づき交付された診断書、検案書、出生証明書の写し若しくは死産証書又は保健師助産師看護師法（昭和 23年法律第203号）第39条第２項の規定に基づき交付された出生証明書の写し、死産証書若しくは死胎検案書
(5)
３

霊安室

前各号に掲げる書類又は検視調書の写し

前項第３号から第５号までに該当する申請者及び小動物死体を火葬に付す申請者
は、本人であることを証明するため、次の各号に掲げる書類を提示しなければならない。ただし、第３号の書類は、第２号に掲げる書類のいずれか１点を併せて提示しなければならない。
(1)

官公署が発行した免許証、許可証、身分証明書等であって、本人の写真を貼り付けたもの

(2)

１点

官公署が発行した免許証、許可証、身分証明書等であって、本人の写真が無いもの

(3)

２点

官公署以外が発行した身分証明書等であって、氏名が記載されたもの

１点（施設の仮予約の手続き）
第10条

前条第２項第１号から第４号までに該当する申請者は、火葬場の受付窓口 又は電話にて、火葬場の使用の仮予約（申請 書を提出する前に、使用の申込みをすることをいう。以下同じ。)を行うものとする。ただし、仮予約を行うことができない
特別な事情があると認められる場合は、この限りでない。
２

仮予約は、火葬場を使用しようとする日時（以下「使用日時」という。）の７日前から使用日時の前日までの期間において行うことができる。

３

仮予約を行った申請者は、使用日時までに使用許可の申請を行わなければならない。

４

指定管理者は、仮予約を行った申請者が使用日時までに使用許可の申請を行わなかったときは、当該申請に係る仮予約を取り消すものとする。

（予約システムの利用）
第11条

前条に規定する手続きのほか、第９条第２項第１号に該当する申請については、インターネットを利用して火葬場の予約状況を検索及び仮予約を行うことができるシステム（以下「予約システム」という。）を利用して、仮予約を行うことができる。
（予約システムの利用対象者）
第12条

予約システムを利用できる者は、条例別表備考１に規定する管内（以下「管内」という。）に 所在 又は式場を有する 葬儀 業を営む法人（以 下「 事業者」という。）に限る。
２

事業者は、予約システムを利用して、依頼を受けた葬儀に係る火葬場の仮予約をすることができる。

（予約システムの利用者登録）
第13条

予約システムを利用しようとする事業者は、指定管理者に予約システム利用者登録申請書（別記様式第６号、以下「登録申請書」という。）に事業の概要が分かる書類を添えて提出し、予約システムの利用者として登録を受けなければならない。
２

指定管理者は、登録申請書の提出があったときは、その内容を審査し、システムの利用者として登録することを適当と認めたときは、当該事業者 に対し、予約システム利用者登録通知書（別記様式第７号。以下「登録通知書」という。） により通知するものとする。

３

登録通知書により通知を受けた事業者（以下「シス テム登録者」という。）は、登録通知書の記載事項（以下「登録者情報」という。）に変更が生じたときは、指定管理者に対し、速やかに登録申請書を提出するものとする。システム登録者が事業を廃止しようとする場合も、同様とする。

４

登録者情報は、第三者に漏えいすることがないよう適正に管理しなければならない。

（登録者情報の抹消）
第14条

指定管理者は次のいずれかに該当するときは、登録者情報を抹消することができる。
(1)

登録申請書の記載事項に偽りがあるとき。

(2)

システム登録者がこの規則の規定に違反したとき。

(3)

システム登録者としての資格要件がなくなったとき。

(4)

その他登録者情報を抹消すべき事由が生じたと指定管理者が判断したとき。

（予約システムの停止）
第15条

指定管理者が予約システムの点検等、特に必要があると認めるときは、予約システムの一部又は全部を停止することができる。
２

予約システムを停止する場合は、停止する期間について、あらかじめシステム登録者に通知するものとする。ただし、緊急を要する場合は、この限りでない。

（使用の許可）第16条

指定管理者は、第９条の規定による申請が適正であると認める場合は、申請者に対し、可茂聖苑使用許可書（別記様式第８号。以下「使用許可書」という。）を交付するものとする。
２

指定管理者は、第９条第２項第３号及び第４号に該当する使用許可については、火葬の執行日時を記入するものとする。

（使用許可の変更）
第17条

使用の許可を受けた申請者が使用許可書に記載された事項を変更しようとする場合は、可茂聖苑使用許可変更届出書（別記様式第９号）に、使用許可書を添えて指定管理者に提出しなければならない。
２

指定管理者は、前項の規定による変更の届出が適正であると認める場合は、申請者に可茂聖苑使用変更許可書（別記様式第10号）を交付するものとする。

３

第９条第２項第３号及び第４号に該当する変更については 、前条第２項の規定を準用する。

（使用料の還付）
第18条

条例第20条第２項ただし書の規定により還付する場合及びその金額は次に掲げるとおりとする。
(1)

申請者の責めに帰することができない理由により、火葬場を使用できなくなったとき使用料の全額(2)

申請者が施設の使用の前に使用の中止を届け出たとき使用料の全額(3)

前２号のほか、管理者が特別の理由があると認めたとき管理者が適当と認める額
２

使用料の還付を受けようとする者は、使用料還付申請書（別記様式第 11号）を指定管理者に提出しなければならない。

３

指定管理者は、前項の規定による申請を適当と認めるときは、当該申請者に対し、使用料還付決定通知書（別記様式第 12号）を交付し、使用料を還付するものとする。

（住所地特例）
第19条

次の各号に掲げる者の使用料については、条例別表に規定する管内の施設使用料を適用する。
(1)

介護保険法（平成９年法律第123号）第13条第１項に規定する住所地特例対象
施設に入所又は入居している者であって、管内の市町の介護保険の被保険者である者(2)

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第19条第３項に規定する特定施設入所障害者であって、管内の市町の介護給付費等の支給決定を受けている者(3)

死亡時に前２号のいずれかに該当していた者（遵守事項）
第20条

申請者及び施設に入場する者（以下「使用者」という。）は、火葬場内において次の事項を遵守しなければならない。
(1)

施設、設備等をき損し、又は滅失するおそれのある行為をしないこと。

(2)

火葬場内に、爆発物その他危険物等を持ち込まないこと。

(3)

柩内に不燃物類、爆発物その他危険物等を混入しないこと。

(4)

所定の場所以外で飲食又は喫煙をしないこと。

(5)

その他管理上必要な指示に反する行為をしないこと。

(6)

前各号に掲げるもののほか、指定管理者が指示する事項（待合室及び霊安室の使用等）
第21条
２

待合室の使用時間は、火葬開始後から収骨開始までとする。

待合室の使用状況に空きがある場合に限り、１室を追加して使用することができる。ただし、待合室のみを使用することはできない。
３

霊安室を連続して使用できる期間は７日以内とする。

（柩の大きさ）
第22条

柩の大きさは、高さ60センチメートル以内、幅65センチメートル以内、長さ200センチメートル以内とする。
（小動物死体の火葬）
第23条

小動物炉で火葬に付す小動物死体は、住民が飼育していた犬、猫等の愛玩動物とする。ただし、次の各号に掲げる小動物死体については、愛玩動物の火葬に支障を及ぼす恐れがないと指定管理者が判断する場合に限り、火葬に付すことができる。
(1)

次号に該当する小動物死体以外で、官公署が持ち込むもの(2)

捕獲等した35キログラム以下の鳥獣で、供養する目的で持ち込むもの

２

小動物死体の火葬において、前項第１号は同項第２号に優先する。

３

小動物死体を火葬に付す申請者は、小動物死体を外部が濡れていない 木製の容器等に入れ持ち込むものとする。この場合において、容器等の大きさは、第22条に規定する柩の大きさを超えてはならない。

（き損又は滅失の届出）
第24条

使用者は、火葬場の施設、設備等をき損又は滅失したときは、遅滞なくき損（滅失）届（別記様式第13号）により、指定管理者に届け出て、指示を受けなければならない。
（火葬証明書の交付）
第25条

管理者又は指定管理者から返還を受けた火葬許可証を紛失、き損又は汚損した者は、指定管理者に火葬証明書交付申請書（別記様式第14号）を提出し、当該火葬を執行した旨の証明を求めることができる。
２

火葬証明書の交付を申請できるものは、次のものに限る。
死体（胎）火葬許可証の申請者(2)死亡者の配偶者(3)

直系尊属及び直系卑属(4)前３号に該当しない者であって、正当な理由があると認められる者

３(1)

第１項の申請をする者は、死亡者との関係を証明することができる戸籍の謄本若
しくは抄本又は戸籍に記載した事項に関する証明書を提出しなければならない。ただし、前項第４号に該当する祭祀主宰者にあっては当該祭祀の主宰者であることを証明することができる書類を提出しなければならない。

４

指定管理者は、第１項の規定による申請が適正であると認めるときは、当該申請をした者に対し、火葬証明書（別記様式第 15号）を交付するものとする。ただし、火葬年月日が平成31年３月31日以前の場合は、管理者が交付するものとする。

（委任）
第26条
附

この規則に定めるもののほか、必要な事項は、管理者が別に定める。
則（施行期日）

１

この規則は、平成31年４月１日から施行する。

（経過措置）
２

この規則の施行の際、現にある様式については、当分の間、所要の調整を加えて使用することができるものとする。
附１則（令和４年組合規則第１号）

この規則は、令和４年４月１日から施行する。

（経過措置）
２

この規則の施行の際、現にある様式については、当分の間、所要の調整を加えて使用することができるものとする。
附則（令和６年組合規則第１号）

この規則は、令和６年４月１日から施行する。

別記様式第１号（第３条関係）

可茂聖苑指定管理者指定申請書
年
可茂衛生施設利用組合

管理者

月日

様

申請者

所在地
法人又は団体名
代表者氏名
連絡先

可茂衛生施設利用組合火葬場の指定管理者の指定を受けたいので、可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例第８条の規定により、次のとおり申請します。

１

指定を受けようとする施設

２

添付書類

可茂聖苑

(1)

火葬場の管理に関する事業計画書及び収支予算書(2)

当該団体の経営状況等を説明する資料(3)

定款、寄附行為、規約又はこれらに類する書類(4)

法人にあっては、当該法人の登記簿謄本又は全部事項証明書(5)

指定申請書を提出する日の属する事業年度の前事業年度における貸借対照表、収支決算書その他団体の財務状況を明らかにする書類(6)

団体の概要を記載した書類(7)

その他管理者が必要と認めるもの

様式第２号（第４条関係）

可茂聖苑指定管理者指定通知書
年月日

法人又は団体の所在地
法人又は団体名
法人又は団体の代表者氏名様

可茂衛生施設利用組合

年

月

管理者

印

日付けで申請のあった、可茂聖苑の指定管理者を次のとおり決定したので、可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例第11条第２項の規定により通知します。

１

指定管理者となる法人又は団体の名称

２

指定の期間

３

指定の条件
(1)

事業計画書等の変更をするときは、管理者の承認を得ること。

(2)

管理を継続することができなくなったときは、速やかに管理者に申し出ること。

(3)

法令に違反したとき、又は管理者の指示に従わないとき、若しくは管理を継続することができないと認められるときは、指定を取消し、又は期間を定めて管理の業
務の全部若しくは一部の停止を命ずる。

様式第３号（第６条関係）

可茂聖苑指定管理業務事業報告書
年
可茂衛生施設利用組合

管理者

月日

様

指定管理者

所在地
名称
代表者氏名

可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例第13条の規定により、次のとおり指定管理業務事業報告書を提出します。
１

事業年度

２

指定管理の期間

３

管理業務の実施状況及び使用状況

４

使用料の収入実績

５

管理に係る経費の収支状況

６

使用を制限したことがある場合は、その状況及び理由

７

事業計画と異なる管理を行った場合は、その状況及び理由

８

その他管理者が必要と認める事項

様式第４号（第７条関係）

可茂聖苑指定管理者指定取消し（業務停止）命令書
年
指定管理者

月日

所在地
名称
代表者氏名

様
可茂衛生施設利用組合

管理者

印

可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例第15条第１項の規定により、次のとおり可茂聖苑指定管理者の指定の取消し（管理業務の全部の停止・管理業務の一部の停止）を命ずる。
１

処分の内容
指定の取消し・管理業務の全部の停止・管理業務の一部の停止

２

処分の命令日年

３月日

管理業務の停止の場合の期間
年月日から

４

管理業務の一部の停止の場合の業務範囲

５

処分の理由

年月日まで

（教示事項）
この処分に不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内に、可茂衛生施設利用組合管理者に対して審査請求をすることができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３箇月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。）。
また、この処分の取消しを求める訴えをするときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、可茂衛生施設利用組合を被告として（訴訟において可茂衛生施設利用組合を代表する者は可茂衛生施設利用組合管理者となります。）、提起することができます（なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内であっても、処分があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
ただし、審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６箇月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式第５号（その１）（第９条関係）
年
可茂聖苑

指定管理者

月様

住所
氏名
電話番号
死亡者（死胎児）との続柄

可茂聖苑使用許可申請書
次のとおり可茂聖苑を使用したいので申請します。
□ 遺体（□ 12歳以上 ・ □ 12歳未満）
火葬区分□ 死胎児（□ ４箇月以上７箇月未満 ・ □ ７箇月以上）□ 改葬による遺骨□ 死体火葬許可証

許 可 証 種 別

□ 死胎火葬許可証□ 改葬許可証

許 可 証 番 号
発 行 年 月 日
証

明者使用開始年月日時

年月日

時

分

日

様式第５号（その２）（第９条関係）
年
可茂聖苑

指定管理者

月日

様

住所
氏名
電話番号

可茂聖苑使用許可申請書
可茂聖苑の使用について、次のとおり申請します。
火葬

身体の一部を有していた者

区

分住所

氏

名

身体の一部

性別

□ 男 ・ □ 女

身体の一部の箇所

使 用 開 始 年 月 日 時

年月日

時

分

様式第５号（その３）（第９条関係）

可茂聖苑

指定管理者

年

月

時

分

様

住所
氏名
電話番号
死胎児との続柄可茂聖苑使用許可申請書
次のとおり可茂聖苑を使用したいので申請します。
火葬

父又は母

区

分住所

氏

名

□ 死胎児（４箇月未満）□ 産じょく物

分べん年月日年月日

使 用 開 始 年 月 日 時

年月日日

様式第５号（その４）（第９条関係）
年
可茂聖苑

指定管理者

月日

様

住所
氏名
電話番号

可茂聖苑使用許可申請書
可茂聖苑の使用について、次のとおり申請します。
小動物死体（火小葬動区物種分

別【内体kg）

訳】□ 愛玩動物□ その他（）

様式第５号（その５）（第９条関係）

可茂聖苑

指定管理者

年月日

様

住所
氏名
電話番号

可茂聖苑使用許可申請書
可茂聖苑の使用について、次のとおり申請します。
□ 待合室（年月日）□ 霊安室（年月日時分から□ 霊安室（年月日時分まで）

使用施設及び使用年月日等

様式第６号（第13条関係）
年
可茂聖苑

指定管理者

月

様

所在地
法人名
代表者氏名

予約システム利用者登録申請書
遵守事項に同意し、下記のとおり、予約システムの利用者登録を申請します。
記
□ 新規申

請区分

□ 変更 （□ パスワード）
□ 廃止

所

在地

法人

名

利用者登録責任者
代 表 電 話 番 号
代表ファクス番号
代表メールアドレス※変更の場合は、変更する事項のみ記載すること。

【遵守事項】(1)

予約システムを火葬場の使用の予約以外の目的で利用しないこと。

(2)

予約システムに対し、不正アクセス行為（不正アクセス行為の禁止に関する法律平成11年法律第128号）第３条に規定する不正アクセス行為をいう。）をしないこと。

(3)

予約システムの管理及び運営を故意に妨害しないこと。

日様式第７号（第13条関係）
年

月日

様

可茂聖苑

指定管理者

印

予約システム利用者登録通知書
年月日付けで申請のありました予約システム利用者登録申請について、下記のとおり登録したので通知します。
記所

在地

法人

名

利 用 者 登 録 責 任 者
代

表

電話番号

代 表 フ ァ ク ス 番 号
代 表 メ ー ル ア ド レ ス
利 用 者 登 録 番 号
パス

ワード

※１

利用者登録番号及びパスワードについては、第三者に不正利用されることのないよう、取扱いに注意してください。

※２

本通知書に記載の事項を変更する場合は、予約システム利用者登録申請書を提出してください。

様式第８号（第16条関係）
可聖第号

年月日

様

可茂聖苑

指定管理者

印

可茂聖苑使用許可書
上記の申請について、可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例施行規則第16条の規定により、使用を許可します。

様式第９号（第17条関係）

可茂聖苑

指定管理者

年

月日時分まで）

時分まで）

様

住所
氏名
電話番号

可茂聖苑使用許可変更届出書
次のとおり使用許可の変更を届け出ます。
許変

可番
更号
前

使用年月日時変

更後

使用年月日時可聖第号

年

月（霊安室の場合年（霊安室の場合日年月時
月日
年分日時
月分日

様式第10号（第17条関係）
可聖第号

年月日

様

可茂聖苑

指定管理者

印

可茂聖苑使用変更許可書
上記の申請について、可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例施行規則第17条第２項の規定により、使用の変更を許可します。
既 納 使 用 料円

変更後使用料円

様式第11号（第18条関係）
年
可茂聖苑

指定管理者

様

住所
氏名
電話番号

使用料還付申請書
次のとおり使用料の還付を申請します。
許

可番号（変更があった場合は

可聖第号

変更後の許可番号）

既 納 の 使 用 料円

還円

付

申

請

額

還付を受けようとす

る

理

由月日

様式第12号（第18条関係）
年月日

様

可茂聖苑

指定管理者

印

使用料還付決定通知書
可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例施行規則第18条第３項の規定により次のとおり使用料を還付します。
許

可番号（変更があった場合は

可聖第号

変更後の許可番号）

還付額円

上記金額を領収しました。
年
住所
氏名

月日

様式第13号（第24条関係）
年
可茂聖苑

指定管理者

月日

様

住所
氏名
電話番号

き損（減失）届
施設、設備又は器具を次のとおり、き損（減失）したので届け出ます。ついては、可茂聖苑指定管理者の指示に従います。
き損（減失）した日時

年

き損（減失）した施設、設備又は名称

器具の名称及び数量

数量き損（減失）の内容又は程度

月日時分

様式第14号（その１）（第25条関係）
年
可茂聖苑

指定管理者

月

様

住所
氏名
電話番号

火葬証明書交付申請書
次の者に係る火葬証明書の交付を申請します。

死 亡 者

本籍

住所

氏

名性別

死亡年月日

□ 男 ・ □ 女年月日

□ 死体火葬許可証の申請者証明を求める者と□ 死亡者の配偶者

死 亡 者 と の 関 係□ 死亡者の直系尊属または直系卑属□ その他（証明書を必要とする理由）

日様式第14号（その２）（第25条関係）
年
可茂聖苑

指定管理者

月様

住所氏名
電話番号

火葬証明書交付申請書
次の者に係る火葬証明書の交付を申請します。
父 母 の 本 籍
父 母 の 住 所
死 胎 児

父 母 の 氏 名
死胎児の性別
分べん年月日証 明 を 求め る 者 と
死 胎 児 と の 関 係

証明書を必要とする理由□ 男 ・ □ 女 ・ □ 不詳
年

月日

□ 死胎火葬許可証の申請者□ 死胎児の直系尊属□ その他（）日様式第15号（第25条関係）
可聖証第号

月日

年様印

火葬証明書
上記の申請について、可茂衛生施設利用組合火葬場の設置及び管理に関する条例施行規則第25条第４項の規定により、可茂聖苑に備える帳簿の記載内容と相違ないことを証明し
ます。
火

葬

火

葬の年

月場

所日時

可茂聖苑
年

月日時分