ご記入日: 2023年

ご記入した日付を記載してください

5月 20日

月１・いいことプログラム （毎月継続募金）参加申込書ご記入方法
このたびは「月1・いいことプログラム」参加のお申込みをいただき、誠にありがとうございます。本ページ下部のアンケート、及び2枚目の参加申込書にご記入の上、誠に恐れ入りますが、２枚１組 にして以下の返送先までご郵送下さい。

〒150-0013

返信先

東京都渋谷区恵比寿１－３－１

公益社団法人 日本ユネスコ協会連盟 月１・いいことプログラム 係

お問い合わせ先 TEL:03－5424－1121
ご注意事項

朝日生命恵比寿ビル１２階

FAX:03－5424－1126

e－mail:nfuaj＠unesco.or.jp

・捺印書類のため、FAXでは受付できません。
・A4サイズにて出力し(拡大・縮小印刷はしないでください)、用紙に直接筆記（手書き）にてご記入下さい。
・紙色:表裏とも白色（印字は黒色）を使用してください。
・紙質:一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可）をお使いください。
・自動払込利用申込書用紙の記載内容は変更できません。変更した場合は無効となります。

ご連絡・金融機関による審査等のため、お申込みより開始まで約２ヶ月かかることがあります。
・日本ユネスコ協会連盟への募金は寄付金控除等の対象となります。
・開始月から12月までの募金の領収書は、翌年1月～2月上旬までに送付いたします。

ご記入例
フリガナ

ユネスコ

①氏 名

ユネスコ 太郎

預金者名

フリガナ

（口座名義人）

ご住所

お引き落としいただく金融機関

タロウ

トウキョウトシブヤク エビス

東京都渋谷区恵比寿１－３－１ 朝日生命恵比寿ビル １２階

TEL ０３－５４２４－１１２１

金融機関にお届けのご氏名・ご住所をご記載ください。

銀行
信用金庫

みずほ

恵比寿

信用組合
労働金庫

除く

金融機関コード

1

②
金融機関

2

3

契約種別

4コード

支所
出張所

5

店番号

6

口座番号

（どちらか一方を（数字のみで右づめで〇印）ご記入ください）

０ １ ２ ３ ４ ５ ６（総合口座）
２．当座（※欄は通帳の記号の後にハイフンと記号 数字がある場合のみご記入ください。)

番号（数字のみを右づめでご記入ください）※００１３０－１－１４４０３

払込先口座番号

みずほファクター株式会社（郵便局） 払込先加入者名
ご希望の金額に☑をつけてください。

１．普通

7

3 0

ゆうちょ銀行

払込日

１日（金融機関休業日の場合は翌営業日）

毎月ご寄付いただける金額の□に✔印をご記入ください□ 1,000円✔
□ 3,000円□ 2,000円

その他□ 5,000円□ 10,000円✔
□U-Smileプログラム□ 災害子ども教育支援□ 世界寺子屋運動□ 未来遺産運動□ 世界遺産活動□ ユネスコ活動全般 (特に指定しない)

ご希望の初回支払い年月をご記入ください 2023年 8月⑤初回年月□,000円

ご希望の募金先に☑をつけてください。

ご希望の募金対象の□に✔印をご記入ください④募金対象

預金種目支店農協

ゆうちょ銀行

③募金額

アサヒセイメイエビスビル〒150-0013

金融機関ゆうちょ銀行

お届出印

口座お届出印をご捺印ください（法人の場合、会社名、銀行へのお届出の肩書き、代表者名をご記入ください。ゆうちょ銀行の場合は登録のとおり。）

についてご記載ください。

または金融機関□ 一杯のスプーン

お申込みよりお引き落とし開始まで約２ヶ月かかることがあります。

E-mailのご記入とアンケートのご協力をお願いします（お客様とご連絡をとるためにE-mailを使用させていただく場合がございます）

E-mail:
性別

□男性
□女性
□未回答

メッセージ欄:＠
年齢

□ 10代

□ 30代

□ 50代

□ 70代～

□ 20代

□ 40代

□ 60代

□ 未回答

職業

□ 会社員 □ 団体職員

□ 公務員

□ 自営業

□ アルバイト□ 主婦(主夫)

□ 無職

□ その他

□未回答

□ 学生

ご記入日:西暦

ダウンロード専用
TKD 00301

年月日

月１・いいことプログラム （毎月継続募金）参加申込書
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 ・ 加 ）私が支払うべき料金を預金口座振替によって、代金回収受託会社「みずほファクター株式会社」を通じて支払うことにしたいので、下記の預金口座振替規定を承認のうえ依頼します。（自動払込みの場合を除く）
契約者は月1・いいことプログラムへの参加を申込み、契約者及び預金者は下記の金額を次のとおり預金口座振替により募金することとします。
（1）日本ユネスコ協会連盟が預金口座振替に関する手続き一切を下記の収納代行業者に委託されることを承諾します。
（2）振替指定口座は以下のとおりです。

太枠内は必ずご記入下さい
フリガナ

①
預金者名
(口座名義人)

金融機関
お届出印

氏 名
フリガナ

ご住所

（法人の場合、会社名、銀行へのお届出の肩書き、代表者名をご記入ください。ゆうちょ銀行の場合は登録とおり。）

〒－

TEL

－

－
銀行

金融機関
除く

信用金庫

支店

信用組合

支所

労働金庫

出張所

農協

ゆうちょ銀行

金融機関コード

預金種目

口座番号

（どちらか

（数字のみで右づめで一方を〇印）

ご記入ください）１．普通店番号（総合口座）②

２．当座金融機関

契約種別または3 0

ゆうちょ銀行コード

ゆうちょ銀行※みずほファクター株式会社

払込日

１日（金融機関休業日の場合は翌営業日）

毎月ご寄付いただける金額の□に✔印をご記入ください□ 1,000円

番号（数字のみを右づめでご記入ください）

数字がある場合のみご記入ください。)

００１３０－１－１４４０３

払込先口座番号（郵便局） 払込先加入者名③募金額

記号 （※欄は通帳の記号の後にハイフンと□ 2,000円□ 3,000円□ 5,000円

その他□ 10,000円□,000円

ご希望の募金対象の□に✔印をご記入ください④募金対象⑤初回年月(HP)□ U-Smileプログラム□ 災害子ども教育支援□ 世界寺子屋運動□ 未来遺産運動□ 世界遺産活動□ ユネスコ活動全般 (特に指定しない)

ご希望の初回支払い年月をご記入ください 西暦

委託者名

日本ユネスコ協会連盟

代金回収受託会社

みずほファクター株式会社

代金等の種類
振替日

年月

ユネスコ募金□ 一杯のスプーン

契約者番号（契約者記入不要）
委託者コード預金口座振替規定（ゆうちょ銀行を除く）
1.銀行(金庫・組合)に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落のうえ支払って下さい。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）をこえるときは私に通知すること〇この預金口座振替依頼書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に〇印をつけて速やかにみずほファクター株式会社にご返送ください。
〇書類の流れ お客様→日本ユネスコ協会連盟→みずほファクター株式会社→金融機関

283

8

1

1、預金取引なし
3、印鑑相違4、その他（〒165-8694 日本郵便

金融機関へのお願い

4

2、記載事項等相違（店名、預金種目、口座番号、口座名義）

3.この契約を解約するときは、私から銀行(金庫・組合)に書面により届出ます。なお、この届出がないまま⾧期間にわたり会社から請求がない等相当の事＜ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。＞

1

金融機関使用欄□不備返却先4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行(金庫・組合)には迷惑をかけません。

0□不備返却事項

なく、請求書を返却してもさしつかえありません。
由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。

0

顧客コード

毎月１日
(金融機関休業日の場合は翌営業日)

0）金
中野北郵便局 私書箱25号

融

みずほファクター株式会社 決済事業本部

検印

印鑑照合機

受付印

関提出用