＜人間ドック検診費助成（被扶養配偶者）の手続要領＞
人間ドックの受検日現在、満35歳以上で、組合員の被扶養配偶者（右に示す項番1参照）ですか？
はい１

受検日当日（検診が2日コースの場合は、その初日）現在満３５歳以上の組合員の被扶養配偶者。なお、任意継続組合員の被扶養配偶者は助成対象外です。

２
いいえ

助成対象外です。

助成対象者

助成金額等

（１）対象者が人間ドック検診費（消費税含む）として支払った金額について16,000円を上限として助成します。
（２）助成回数は、年度内に１回限りです。

３

検査必須項目

次のすべての検査内容を満たしている人間ドックが助成対象です。
受検した人間ドックの検査内容は、検診必須項目の検査内容（右に示す項番３参照）をすべて満たしていますか？
はいいいえ
助成対象外です。

助成対象です。「検診-01被扶養配偶者人間ドック検診費請求書（以下「請求書」といいます。）を記入し、健診機関が発行した「領収書（原本）」と「明細書」、「検査項目が確認できるパンフレット等」を同封してください。

人間ドックを受検した年度の年齢は、満40歳～74歳ですか？
はいいいえ項目

検査内容

1 身体計測2 呼吸器系検査

身長、体重、ＢＭＩ、腹囲3 血液系理学検査

赤血球、血色素、ヘマトクリット

4 循環器系理学検査

血圧、心電図、中性脂肪、総コレステロール、ＨＤＬコレステロー
ル、ＬＤＬコレステロール

5 胃腸管系理学検査

胃Ｘ線（バリウム）又は胃内視鏡（胃カメラ）、便潜血、アミラーゼ（※）

6 肝機能検査

ＧＰＴ、ＧＯＴ、γ‐ＧＴＰ、総蛋白、Ａ／Ｇ比（※）、総ビリルビン、ＬＤＨ（※）、ＡＬ‐Ｐ、Ｃｈ‐Ｅ（※）、アルブミン

胸部Ｘ線

7 腹部超音波
8 糖尿病検査

腹部超音波

9 尿検査

尿糖、尿蛋白、尿ウロビリノーゲン（※）

10 眼科・聴力検査

視力、眼底、眼圧、聴力

血糖、ＨｂＡ1ｃ※ただし2023年４月１日以降に受検した人間ドックについては、アミラーゼ、Ａ／Ｇ比、ＬＤＨ、
Ｃｈ‐Ｅ、尿ウロビリノーゲンの５つの検査項目を検査必須項目から除外します。

人間ドックの受検時に特定健診の受診券を使用しましたか？
はい

いいえ①請求書次ページの「特定健診-02特定健康診査に係る質問票」（以下「質問票」といいます。）を記入してください。
②健診結果の写し（全ページ／縮小・両面可）を添付してください。

請求書及び添付書類を共済センターに送付してください。
送付先：〒３３０－９７９２
埼玉県さいたま市中央区新都心３－１
日本郵政共済組合 共済センター 助成担当

４

人間ドックの申込等

項番３の検査必須項目を満たしていることを確認した上で、健診機関に人間ドックの予約をしてください。受検日当日に人間ドック料金の全額を支払ってください。
また、人間ドックの際に、特定健診の受診券を使用する事もできます。詳しくは受診券に同封のリーフレットをご覧ください。

５

請求方法

左記のフローチャートを確認した上で請求書を作成してください。請求書に、健診機関が発行した「領収書（原本）」、「明細書」、「検査項目が確認できるパンフレット等」を同封して、共済センターに送付してください。

６

請求期限

人間ドックを受検した日から起算して２年です。請求期限を過ぎて共済センターに到着した請求書による請求は助成対象外となりますので、遅滞なく請求してください。

＜記入例＞ 組合員（共済太郎）の被扶養配偶者（共済花子）が44,000円の人間ドックを受検し、5,000円の市町村助成が受けられる場合

被扶養配偶者人間ドック検診費請求書

被※＜人間ドック検診費助成（被扶養配偶者）の手続要領＞をよくお読みいただき、組合員ご本人様がご記入ください。
組合員証番号（８桁）

0

1

2

34

5

67※
勤務局所名：

組合員証又は被扶養者証に記載されている
勤 務 課：
８桁の番号です。
組合員ごとに割り振られています。
勤務課ＴＥＬ：

勤務局所（部署）

キョウサイ タロウ

フリガナ

共済 太郎

組合員氏名

受検者負担額44,000

キョウサイ ハナコ

フリガナ

受検者氏名
（被扶養配偶者に限る）

共済 花子【助成対象者】
昭和年月日
受検日当日に満35歳以上の組合員の被扶養配偶者に限ります。
受検者の生年月日
平成35 歳（受検日現在の年齢）

検診費①

医療機関名

共済センター受付印

任意継続組合員の被扶養配偶者は助成対象外です。

市区町村等からの補助額②5,000円

市区町村等から人間ドックに対する補助を受けられる場合は、受検年月日
さいたま逓信病院分かる範囲で金額を記入してください。

上記のとおり人間ドックを受けたので16,000 円

一審※

計③（①－②）39,000円
（西暦）

2023

年

4月

1

二審
※円
日

※は共済組合使用欄を請求します。

受検日に組合員の資格を有していない場合、又は被扶養者の認定を受けていない場合（後日、資格や認定の取消しにより、受検日に資格等を喪失していた場合を含みます。）、受領した助成金を日本郵政共済組合に返還することに同意します。
日本郵政共済組合 共済センター長 殿

（西暦）

2023年

4月2日

【助成金額】
人間ドック検診費のうち16,000円を上限として助成します。

請求者（組合員本人）〒330-9792

住所埼玉県さいたま市中央区新都心３－１

氏名

共済 太郎

昼間連絡先TEL 012-345-6789

請求者欄には、組合員の氏名、住所、連絡先をご記入ください。押印は不要です。
請求金額に誤りがないか、提出前に、もう一度、確認してね！

請求期限は、受検日から起算して2年です。
請求期限を過ぎて共済センターに到着した請求書による請求は助成対象外となりますので、遅滞なく請求してください。

検診-01

被扶養配偶者人間ドック検診費請求書

被※＜人間ドック検診費助成（被扶養配偶者）の手続要領＞をよくお読みいただき、組合員ご本人様がご記入ください。
組合員証番号（８桁）

共済センター受付印

任意継続組合員の被扶養配偶者は助成対象外です。

※
勤務局所名：

勤務局所
（部署）

フリガナ

受検者氏名
（被扶養配偶者に限る）

勤務部署：
勤務部署ＴＥＬ：

フリガナ

受検者の生年月日

組合員氏名
検診費①
受検者負担額昭和年
平成（受検日現在の年齢）

市区町村等からの補助額②円

医療機関名

上記のとおり人間ドックを受けたので

月日
歳

一審
※

計③（①－②）
円

受検年月日

（西暦）

円

を請求します。

円
年月日

受検日に組合員の資格を有していない場合、又は被扶養者の認定を受けていない場合（後日、資格や認定の取消しにより、受検日に資格等を喪失していた場合を含みます。）、受領した助成金を日本郵政共済組合に返還することに同意します。
日本郵政共済組合 共済センター長 殿
（西暦）

年月日

〒
住所
請 求 者
（組合員本人）氏名
昼間連絡先TEL

・項番１～３については該当する項目に、また、項番４については、全ての項目に、それぞれチェックを付けてください。
１．助成金の支払に必要な事項を共済センターから健診機関に電話で照会してもよろしいですか。
□了承する□了承しない２．特定健診は受診しましたか。（40歳以上の方のみチェック）□人間ドック受検の際に特定健診受診済（受診券を使用した）□人間ドックとは別の健診機関で特定健診受診済（又は、その予定）□特定健診を受診する予定はない

二審※

３．特定健診を受診していない40歳以上の方はチェックしてください。
□次ページ「特定健康診査に係る質問票」も記入しましたか。
□健診結果の写しを同封しましたか。
４．送付前に確認してください。
□「領収書（原本）」、「明細書」、「検査項目が確認できるパンフレット等」を同封しましたか。
□請求金額は記入しましたか。

※検診費の請求期限は、受検日から２年です。請求期限を過ぎて共済センターに到着した請求書による請求は助成対象外となります。

※は共済組合使用欄