11原島 根 県 中 病 医 誌 47
1 1頁 〜 1 6頁

著

当院における大動脈弁位 Mitroflow の中期遠隔成績
山内
概正信

花田智樹

金築一摩

上平聡

要： 患者の高齢化と抗凝固療法に伴う食事制限や出血リスク回避のため， 大動脈弁置換術における生体弁の使用は， 増加している． 当科では通常使用している生体弁が挿入できない狭小弁輪に対し，Mitroﬂow 弁を限定して使用してきたが，Mitroﬂow 弁の耐久性について問題視する報告があり，当科でのMitroﬂow 弁の遠隔成績を調査した．対象は2013 年 12 月から2022 年８月までのMitroﬂow 弁を使用した大動脈弁置換術 15 例で，平均年齢は77.5 ± 5.6 才，全例女性で，平均体表面積は1.3 ± 0.1m2，使用弁サイズはすべて19mmであった．１例を術後早期に縦隔炎で失ったが，他は軽快退院した．術後，観察期間 4.5 ± 2.8 年で，１例が術後 2.7 年に人工弁機能不全（SVD）のため，再大動脈弁置換術を行った．もう１例は術後 5.6 年で急速にMitroﬂow 弁の狭窄（SVD）が進行した．
遠隔期死亡は３例（術後 7.5 年心不全，術後４年急性心筋梗塞，術後 3.8 年老衰）で，Kaplan-Meier法による心臓関連死亡回避率は，１年，３年 100%，５年，７年 88%，全死亡回避率は，１年，３年93%，５年，７年 72%であった．再手術及びSVD 回避率は１年 100％，３年，５年 90%，７年 77%であった．当科での19mmのMitroﬂow 弁 15 例中２例で早期 SVDがあり，Mitroﬂow 弁の適応及び術後経過観察について厳格化が必要と思われた．
索引用語：Mitroﬂow 弁，大動脈弁置換術，人工弁機能不全，再手術

Department of Cardiovascular Surgery, Shimane Prefectural Central Hospital
Masanobu YAMAUCHI
Kazuma KANETSUKI

Tomoki HANADA
and Satoshi KAMIHIRA

Abstract：The use of bioprosthetic valves in aortic valve replacement surgery is increasing due to theaging of patients, dietary restrictions associated with anticoagulation therapy, and avoidance of bleedingrisks. However, some reports have raised concerns about the durability of the Mitroﬂow valve, and weinvestigated the remote results of the Mitroﬂow valve in our department. The subjects were 15 patients whounderwent aortic valve replacement using the Mitroﬂow valve from December 2013 to August 2022. The
mean age was 77.5 ± 5.6 years, all were female, the mean body surface area was 1.3 ± 0.1m2, and all valve
sizes were 19mm. One patient was lost to mediastinitis in the early postoperative period, but the others weredischarged from the hospital without any complications. One patient underwent aortic valve replacement
due to structural valve deterioration at 2.7 years postoperatively. Another patient had rapidly progressive
stenosis of the Mitroﬂow valve（SVD ）at 5.6 years postoperatively. There were 3 remote deaths（heartfailure at 7.5 years postoperatively, acute myocardial infarction at 4 years postoperatively, and senility at 3.8years postoperatively）. By the Kaplan-Meier method, the cardiac associated mortality free rates were 100%
at 1 and 3 years, 88% at 5 and 7 years, and the all-cause mortality free rates were 93% at 1 and 3 years,
and 72% at 5 and 7 years. Reoperation and SVD free rates were 100% at 1 year, 90% at 3 and 5 years,
and 77% at 7 years. Two of 15 patients with 19mm Mitroﬂow valves in our department had early SVD,
suggesting the need for stricter indication and postoperative follow-up for Mitroﬂow valves.
Key words：Mitroﬂow, aortic valve replacement, structural valve deterioration, reoperation

島根県立中央病院

心臓血管外科

Midterm results of Mitroﬂow aortic bioprosthesis

島根県立中央病院医学雑誌

12第47巻（令和４年）
積 0.7 ± 0.1cm2であった． 併施手術は， 冠動脈バイパ【は じ め に】ス術（CABG）５例（33%），肺静脈隔離術（PVI）３

患者の高齢化と抗凝固療法に伴う食事制限や出血例（20%） であった． 使用弁サイズはすべて19㎜で，リスク回避のため， 大動脈弁置換術における生体弁弁モデルは，A12 ７例（47％），CAN（crown PRT）の使用は， この10 年間で大幅に増加した． 日本胸部８例（53％） であった．Mitroﬂow 弁の有効弁口面積

外科学会のannual reportでは，単独大動脈弁置換術にを 患 者 体 表 面 積 で 除 し た 値 は，0.85cm2/m2BSA 以上

おける生体弁の使用は2007 年の59%から2017 年には５例（33％），0.65 〜0.85cm2/m2BSA10 例（67％） で，79%に増加している1）．生体弁の長所は，抗凝固療法

0.65cm2/m2BSA 未満の高度 patient prosthesis mismatchの回避と将来の再手術時に経カテーテル的大動脈弁はなかった（表２）．１例を術後早期に縦隔炎で失っ置換術（TAVI） によるvalve-in-valveが可能な点であたが， 他は軽快退院した． 術後， 平均観察期間は4.5る．一方，生体弁の短所は，機械弁に比べ有効弁口面± 2.8 年（0.07 〜8.5 年） であった． 遠隔期の心臓関積が小さいため，patient prosthesis mismatchを来しや連合併症は， 新規心房細動４例（27%）， 永久ペースすい点と耐久性に限界がある点である．Mitroﬂow 弁

メーカー植え込み２例（13％） で， １例（弁モデル（LivaNova, London, UK）は，縫合弁輪を薄く，小さA12， 提示症例） が術後 2.7 年に高度大動脈弁狭窄とくし，１枚のウシ心膜をステントポストの外側に据え中等度の大動脈弁閉鎖不全のため，再大動脈弁置換術付けることで，最大限の弁口が得られるように作られを行った．もう１例（弁モデルcrown PRT）は術後 4.6ている．その特徴を生かし，当科では通常使用してい年の平均弁圧較差 19mmHgが，術後 5.6 年に36mmHg，る Carpentier-Edwards 弁（Edwards Lifesciences, Irvine,

術後 6.5 年に46mmHgと急速にMitroﬂow 弁の狭窄が進CA, USA）が挿入できない狭小弁輪に対し，限定して行した（表３）． 心エコーでの平均弁圧較差の経時使用してきた． 最近，Mitroﬂow 弁の早期人工弁機能的な推移は， 退院時 20.9 ± 6.6mmHg（n=15）， 術後不全（SVD, structural valve deterioration）の報告が散1.0 ± 0.3 年：23.2 ± 12.0mmHg（n=9）， 術後 2.1 ± 0.3見され， 特に19mmと21mmの小さな弁で， 術後５年

年：17.0 ± 4.7mmHg（n=7），術後 2.8 ± 0.3 年：19.6 ±以後に増加すると報告されている2 〜7）．今回，当科で使用したMitroﬂow 弁の遠隔成績を調査した．

【対10.0mmHg（n=8）， 術後 3.7 ± 0.2 年：17.0 ± 4.8mmHg（n=5），術後4.6±０年：15.0±5.7mmHg（n=2），術後5.9象】

対象は，2013 年 12 月から2022 年８月まで大動脈弁置換術でMitroﬂow 弁を使用した連続 15 例で， 平均年表１

患者背景①⮫ᗋࢹ࣮ࢱ

齢は77.5 ± 5.6 才（平均±標準偏差，71 〜86 才）
，全例

ዪᛶᖺ㱋

 s

女性で，平均体表面積は1.3 ± 0.1m2であった．基礎疾య⾲㠃✚㸦P㸧s

患は， 脂質異常症 11 例（73%）， 高血圧 10 例（67%），ᇶ♏⑌ᝈ

慢性腎臓病７例（47%）， 糖尿病６例（40%）， 喫煙３⬡㉁␗ᖖ

 例（20%）で，合併疾患は，冠動脈疾患５例（33％），㧗⾑ᅽ 

発作性心房細動４例（27％），脳出血後，末梢動脈疾患，៏ᛶ⭈⮚⑌ᝈ ⢾ᒀ⑓ ႚ↮ 

慢性閉塞性肺疾患，各１例（6.7％）であった（表１）．

【結果】

術前 NYHA 分類は，2.8 ± 0.3で， 大動脈弁狭窄 13例（87％）， 大動脈弁狭窄兼閉鎖不全２例（13％） であった． 術前心エコー所見では， 平均左室駆出率（LVEF）66 ± 13％，LVEF50% 未満が３例（20%），平均大動脈弁圧較差 47 ± 19mmHg， 平均大動脈弁口面ྜే⑌ᝈෙື⬦⑌ᝈ Ⓨసᛶᚰᡣ⣽ື ⬻ฟ⾑ᚋ ᮎᲈື⬦⑌ᝈ ៏ᛶ㛢ሰᛶ⫵⑌ᝈ 

当院における大動脈弁位 Mitroﬂowの中期遠隔成績

13± 0.4 年：20.0 ± 11.0mmHg（n=4），術後 6.9 ± 0.3 年：

発作性心房細動を伴った大動脈弁狭窄症に対し，大動29.7 ± 14.8mmHg（n=3）であった．各検査時点での観脈弁置換術（Mitroﬂow 19mm）とPVI 及び左心耳閉鎖察患者数のばらつきと遠隔期にSVDを呈した症例の影術を行った．術直後から，左室流出路及び大動脈弁の響を考慮すると経時的な圧較差増大は認められなかっ圧較差（73mmHg）と軽度の人工弁周囲逆流を認めた．

た．遠隔期死亡は３例で，１例は前壁心筋梗塞後，心翌年，洞機能不全症候群に対し，永久ペースメーカー房細動，永久ペースメーカー植え込み後で術後 7.5 年植え込み術（DDD） を行った．77 才時， 急性腎盂腎に心不全で，１例は術後４年に急性心筋梗塞による心炎を契機に感染性心内膜炎，ペースメーカーリード感原性ショックで，１例は術後 3.8 年に老衰で死亡した

染をきたし， 再大動脈弁置換術（SJM-Regent 17mm,（表３）．Kaplan-Meier法による心臓関連死亡回避率は，Abbott, Chicago, USA）と感染ペースメーカーリード

１年，３年 100%，５年，７年 88%で，全死亡回避率

およびジェネレーター抜去， 心外膜電極ペースメーは，１年，３年 93%，５年，７年 72%であった（図１）．

カー植え込み術を行った． 術前のCTでは，Mitroﬂow

３例とも平均弁圧較差 30mmHg 以上もしくは大動脈弁弁尖の肥厚（図 3A， 矢印） と人工弁輪の変形（図閉鎖不全３度以上のSVDを認めなかった．再手術及び3B， 矢印） を認めた． 手術所見ではMitroﬂow 弁は，SVD 回避率は１年 100％，３年，５年 90%，７年 77%

右冠尖弁輪部が約 5mmはずれ， 弁が反対方向に傾いであった（図２）．ていた．３弁尖とも肥厚し，交連部の一つが裂開し，【症半閉鎖の状態となっていた（図 4A）．また，左室側の例】

交連部にフィブリン塊の付着を認めた（図 4B）．さら

75 才，女性．軽度の左室流出路狭窄（20mmHg）と表２に摘出したMitroﬂow 弁座は変形していた（図 4C）．

患者背景②⾡๓1<+$ศ㢮

【考s⾡๓ᚰ࢚ࢥ࣮ᡤぢᕥᐊ㥑ฟ⋡ sᕥᐊ㥑ฟ⋡ ᖹᆒ኱ື⬦ᘚᅽ㍑ᕪ PP+Js኱ື⬦ᘚཱྀ㠃✚ FPs኱ື⬦ᘚ⊃✽ ኱ື⬦ᘚ⊃✽࣭㛢㙐୙඲ ే᪋ᡭ⾡&$%* 39, 

最 も 代 表 的 な ウ シ 心 膜 生 体 弁 で あ る CarpentierEdwards Perimount 弁の良好な遠隔成績に基づき8），最近のガイドラインでは65 才以上の大動脈弁置換術患者に生体弁選択を推奨している（推奨クラスIIa． エビデンスレベルC）9）． 生体弁の長所は， 抗凝固療法の回避と将来の再手術時に経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVI） によるvalve-in-valveが可能な点である．一方，生体弁の短所は，機械弁に比べ有効弁口面
表３遠隔成績

ᚰ⮚࢖࣋ࣥࢺ

0LWURIORZ ᘚࢧ࢖ࢬPP察】 0LWURIORZ ᘚࣔࢹࣝ᪂つᚰᡣ⣽ື Ọஂ࣮࣌ࢫ࣓࣮࣮᳜࢝࠼㎸ࡳ $ ෌ᡭ⾡ 69'ࠊ39( &$1 FURZQ357

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NYHA：New York Heart Association 心機能分類，
CABG：冠動脈バイパス術，PVI：肺静脈隔離術，
BSA：体表面積

SVD：Structural Valve Deterioration，
PVE：Prosthetic Valve Endocarditis,
AS：大動脈弁狭窄島根県立中央病院医学雑誌14第47巻（令和４年）(%) 1008060

心臓関連死亡全死亡

4020001

Number at risk
心臓関連死亡1513全死亡
151323456789観察期間（年）1297765112977651

図１

全死亡及び心臓関連死亡回避曲線(%) 100
8060
40
2000123456786519

観察期間（年）
Number at risk
151312977

図２ 再手術及びSVD 回避曲線
SVD：Structural Valve Deterioration

A

図３ 術前 CT
Mitroﬂow 弁尖の肥厚（図 3A，矢印）と人工弁輪の変形（図 3B，矢印）を認めた．

B

当院における大動脈弁位 Mitroﬂowの中期遠隔成績

15BAC

図４ 摘出人工弁
Mitroﬂow 弁は，右冠尖弁輪部が約 5mmはずれ，弁が反対方向に傾いていた．３弁尖とも肥厚し，交連部の一つが裂開し，半閉鎖の状態となっていた（図 4A）．また，左室側の交連部にフィブリン塊の付着を認めた（図 4B）．さらに摘出したMitroﬂow 弁座は変形していた（図 4C）．
RCC：Right Coronary Cusp，
LCC：Left Coronary Cusp，
NCC：Non Coronary Cusp
積が小さいため，patient prosthesis mismatchを来しやトレスのかかるステント縫着部のtearと弁尖の変性にすい点と耐久性に限界がある点である．生体弁にはウよる硬化と石灰化であるが， 当科の15 例中７例で使シ心膜弁とブタ大動脈弁があるが， 両者の遠隔成績用したMitroﬂowモデルA12は抗石灰化処理がなされて9）については差がないとされている ．ウシ心膜生体弁

おらず，早期に弁尖の硬化と石灰化がおこり，SVDのには，Carpentier-Edwards 弁のようにステントポスト原因となると指摘されている 2 〜7）． 当科で術後 2.7 年の内側に心膜を据え付けている内巻き弁とMitroﬂowに高度大動脈弁狭窄と中等度の大動脈弁閉鎖不全のた弁のように外側に心膜を据え付けている外巻き弁がめ，再大動脈弁置換術を行った症例も，著明な弁の肥あり， 外巻き弁の特徴はより大きな弁口面積が得ら厚・硬化と弁尖頂上部のtearを認めた．LivaNova 社は，れる点である．19mmのCarpentier-Edwards 弁と19mm

2011 年から抗石灰化処理を施したMitroﬂow 弁 CrownのMitroﬂow 弁の弁内径は各々18mmと15.3mmである

PRTにモデル変更しているが， 当科でCrown PRTを22が， 有効弁口面積は各々1.2cm と1.1cm であり（FDA

移植した８例中１例で術後 4.6 年の弁圧較差 19mmHg

提出データ），Mitroﬂow 弁は，縫合弁輪を薄く，小さが， 術後 5.6 年に36mmHg，6.5 年に46mmHgと急速にくし，１枚のウシ心膜をステントポストの外側に据えMitroﬂow 弁の狭窄が進行しており， 今後の注意深い付けることで，最大限の弁口が得られるように作られ経過観察が必要である．Senageら2） は，Mitroﬂowモデている．欧米人に比較して体格が小さい日本人の高齢

ル12AとマイナーチェンジのモデルLXの617 例の大動

女性の狭小弁輪に対しては， 現時点で使用可能な最脈弁置換術の検討で， エコー上平均大動脈弁圧較差小サイズのMitroﬂow 弁は機械弁や弁輪拡大術， さら30mmHg 以上，有効弁口面積 1cm2 以下，３度以上の大にpatient prosthesis mismatchを回避する上で特に適し動脈弁閉鎖不全をSVDと定義し，39 例にSVDを認め，ている． このように外巻き弁であるMitroﬂow 弁の術36例 92%が弁の石灰化によるものであったと報告して後早期の血行動態の優位性は明らかであるが，最近，いる．さらにSVD累積発生率は，１年0.2%，２年0.8%，

Mitroﬂow 弁の耐久性については， 問題視する報告が５年 8.4%と１年以後に増加し，19mm 弁と21mm 弁の見られるようになった

2 〜7）．生体弁のSVDは，最もスSVD 累積発生率は５年で各々20％，5％と小さな弁で，島根県立中央病院医学雑誌

16第47巻（令和４年）非常に高かったと報告している． 彼らは多変量解析

Surgery. General Thoracic and Cardiovascular

でSVDが遠隔期死亡の一番の因子（Hazard Ratio 7.7）

Surgery, 2020; 68: 414–449であるとし，平均大動脈弁圧較差が30mmHg 以上にな

２）Senage T, Le Tourneau T, Foucher Y, et al: Early

れば， 最低でも６か月毎の心エコー検査を推奨してStructural Valve Deterioration of Mitroﬂow Aortic

3）

もMitroﬂow19mm 弁と21mm 弁 205

Bioprosthesis. Mode, Incidence, and Impact on

例の検討で23 例にSVDを認め， 平均 46か月で10 例にOutcome in a Large Cohort of Patients. Circulation,再手術を行い， 累積 SVD 回避率は， ５年 95%， ９年

2014; 130: 2012-2020

いる．DePaulisら77％であったと報告し，SVDは術後５年以後に増加す

３）De Paulis R, D Aleo S, Bellisario A, et al: The fate

るので，70 才以上の高齢者であっても余命が８年以of small-size pericardial heart valve prostheses in an

上見込まれる場合にはMitroﬂow 弁使用は慎重である

older patient population. J Thorac CardioVasc Surg,べきとしている．また，今回，当科で再手術を行った

2017; 153: 31-9

症例の摘出人工弁弁輪の変形を認めたが，Gennariら
10）４）Issa IF, Poulsen SH, Pedersen CT, et al: Structural

も同様の指摘をしており，Mitroﬂow 弁の弁輪はフvalve deterioration in the Mitroﬂow biological heart

レキシブルなDelrin 製なので，他の生体弁に比べ変形valve prosthesis. Eur J Cardio-Thorac Surg, 2018; 53:

しやすく，弁輪への運針や結紮操作に注意が必要と思

136-142

われる．

５ ）Waziri F, Karunanithi Z, Logstrup BB, et al:【結語】

当科でのMitroﬂow 弁を使用した大動脈弁置換術 15例の遠隔成績を調査した．平均年齢は77.5 才，全例女
2Inﬂuence of Mitroﬂow bioprosthesis structural valve
deterioration on cardiac morbidity. J Cardiothorac
Surg, 2019; 14: 62 https://doi.org/10.1186/s13019019-0875-1【2022-09-30】性で， 平均体表面積は1.3m ， 弁サイズはすべて19㎜６）Bassano C, Gislao V, Bovio E, et al: An Unexpectedであった．術後，観察期間は平均 4.5 年で，１例が術Risk Factor for Early Structural Deterioration of

後 2.7 年にSVDのため， 再大動脈弁置換術を行った．

Biological Aortic Valve Prostheses. Ann Thorac Surg,

もう１例は術後 5.6 年で急速にMitroﬂow 弁の狭窄が進2018; 105: 521-7

行した． 当科でのMitroﬂow 弁 15 例中２例で早期 SVD７ ）Lam KY, Koene B, Timmermans N, et al:があり，Mitroﬂow 弁の適応及び術後経過観察につい

Reintervention After Aortic Valve Replacement:て厳格化が必要と思われた．

Comparison of 3 Aortic Bioprostheses. Ann Thorac【倫理委員会承認】
許可委員会名：８）Bourguignon T, Bouquiaux-Stablo AL, Candolﬁ P，et al: Very Long-Term Outcomes of the Carpentier-島根県立中央病院

臨床研究・治験審査委員会

研究許可年月日：
令和４年 11 月９日
許可番号：中臨Surg, 2020; 110: 615-21

Edwards Perimount Valve in Aortic Position. Ann
Thorac Surg, 2015; 99: 831-7
９）泉 千里，江石清行，芦原京美，他：2020 年改訂版 弁膜症治療のガイドライン．第 11 章

人工弁置換術後．1.2 生体弁の種類と進歩．https://www.

R22-027

研究演題名：

j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/04/JCS2020_

当院における大動脈弁位 Mitroﬂowの中期遠隔成績【参 考 文 献】
１）Shimizu H, Okada M, Tangoku A, et al: Thoracic andcardiovascular surgeries in Japan during 2017. Annual
report by the Japanese Association for Thoracic

Izumi_Eishi.pdf【2022-09-30】
10）Gennari M, Polvani G, Rubino M, et al: Undiagnosed
mitroflow bioprosthisis deformation causing earlystructural valve deterioration. General Thoracic andCardiovascular Surgery, 2018; 66: 543-545