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島 根 県 中 病 医 誌 46
3 3頁 〜 3 6頁

症 例 報 告大腿骨，下腿骨骨幹部骨折髄内釘術後に対してdynamization を施行した３例
勝部河野概浩介
大助

飛田
野﨑正敏健治松﨑杉原雅彦太郎

要：大腿骨骨折や脛骨骨折で骨接合術を施行した後に骨癒合がなかなか得られない場合，骨癒合を得るためにdynamizationという手技を行うことがあり，当院ではこの15 年で３例を施行した．
１例については骨癒合が得られず，髄内釘交換・骨移植手術が必要であったが，２例については骨癒合が得られた．dynamizationは，開放性骨折，萎縮性骨癒合不全などの施行すべきでない場合もあるが，患者の肉体的，経済的負担が少ない方法として選択しうると考える．その施行時期については，通常は初回手術後 12 週程度の報告が多いが，症例２では24 週で施行し骨癒合が得られた．また，経過観察において，疼痛が軽減，消失すれば，長期経過であっても骨癒合が得られる可能性があると考えられた．
索引用語：dynamization，髄内釘，骨癒合不全

Three cases of dynamization after operations of femoral or tibial shaft fractureswith intramedullary nails.
Kosuke KATSUBE Masatoshi TOBITA
Taisuke KONO
Kenji NOZAKI

Masahiko MATSUSAKI
and Taro SUGIHARA

Key words： dynamization, intramedullary nail, non-union【緒言】

大腿骨骨幹部骨折，脛骨骨幹部骨折などでは髄内釘手術が施行されることが多い． その中で， 骨癒合がいろな条件が検討されている．また，骨癒合不全に対しては，髄内釘入れ替えや骨移植手術などの他の方法もあり，医療コストも含めて以前から議論が続けられている．

遷延していると判断された場合， 髄内釘横止めスク

当院では骨折など外傷手術は年間約500件と多いが，リューを抜去することによるdynamizationという手技

dynamizationを施行した例はこの15年で３例と少ない．

で骨癒合を得る方法が以前より施行されている．ただ１例は骨癒合が得られずに髄内釘入れ替えと骨移植手し，これによる骨癒合が得られる成績にはばらつきが術に至ったが，２例についてはほぼ機能低下なく骨癒あるため，施行にあたっては，開放性骨折か否かなど合が得られた．これらの症例について検討したので報の骨折の状況，骨癒合不全の状況，施行時期などいろ告する．

島根県立中央病院

Department of Orthopaedic Surgery, Shimane Prefectural
Central Hospital

整形外科

島根県立中央病院医学雑誌

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症例１

第46巻（令和３年）開始し， 術後 12 週で疼痛残存あり， 松葉杖での部分

58 歳男性． オートバイ運転中に車と接触して転倒荷重の状態であった．XPでの骨癒合は脛骨， 腓骨とし左大腿骨骨幹部粉砕骨折を受傷（図１）． 既往歴：も得られず， 難治性骨折超音波治療を開始した（期糖尿病， 狭心症， 頚動脈狭窄症． 直達牽引後に髄内間は約半年間）．その後も骨癒合は不良であり再手術

釘（Biomet 社

VersaNail： 径 10㎜， 長さ360㎜） にを相談したが， 入院が困難とのことで， 末梢横止めよる骨接合術施行した（図２）． 術後４週から部分スクリュー抜去によるdynamizationを初回手術後 24 週荷重開始し術後 12 週で全荷重とした． また， 術後で施行した（図６左）．その後半年程度で疼痛が軽減

２週から超音波骨折治療を開始した． 徐々に仮骨はしてきたが， ロフストランド杖を用いての歩行を継出現したが， 骨癒合が得られない状態と疼痛が継続続された．その後さらに疼痛軽減し独歩可能となり，し， 術後 15 週で左膝痛が増悪し，XPにて髄内釘末

dynamization 後約２年で骨癒合が得られた（図６右）．

梢横止めスクリュー２本の折損を認めた（図３左）．

約５㎜の短縮と正座は困難であったが，足関節，膝関折損した横止めスクリューを抜去したことで， 結果節の可動域はほぼ正常であった．

的にdynamizationとなった． 疼痛に応じた荷重で松葉杖歩行を継続し， 徐々に仮骨増加， 疼痛軽減あ

症例３り，dynamization 開始３か月目頃から独歩可能となっ46 歳男性． オートバイ運転中にカーブで転倒し対た．dynamization 後半年で骨癒合が得られ（図３右），向車と衝突して右大腿骨骨幹部骨折（図７），右腸骨・dynamization 後１年で経過観察終了とした．約５㎜の寛骨臼骨折，第 12 胸椎圧迫骨折，右坐骨神経損傷（不短縮と左大腿筋萎縮が軽度残存したが，左膝可動域制全麻痺），肝損傷などを受傷．

限なくADL 制限は特になかった．

既往歴：胆石．直達牽引で待機し，全身状態安定後に右大腿骨骨幹部骨折に対して髄内釘（Zimmer 社 M/

症例２DN Nail：径10㎜，長さ380㎜）手術を施行した（図８）．

45歳男性．オートバイ運転中にカーブで転倒しガー他の骨折などもあり，術後６週で右下肢分部荷重開始

ドレールに衝突して左脛骨腓骨骨幹部骨折を受傷（図し， 術後 10 週で全荷重開始した． 右股関節から末梢４）．既往歴：小児喘息．髄内釘（Stryker 社

IMの感覚鈍麻，右下垂足，右膝筋力低下などの右下肢不Nailing System： 径 10㎜， 長さ330㎜） による骨接全麻痺があり，右膝サポーター，下垂足装具で松葉杖合術を施行した（図５）．術後３週目から部分荷重を歩行の状態で退院された．骨癒合遷延あり初回手術後

図 1 症例 1 受傷時の単純 XP 正面・側面像

図１ 症例１
受傷時の単純 XP 正面・側面像

T2

図２ 症例１
初回骨接合術の単純 XP 正面・ 側面像

図 2 症例 1 初回骨接合術の単純 XP 正面・側面像

図３ 症例１
初回術後 15 週で末梢横止めス
クリューの折損・ 抜去によるdynamization（ 左）とdynamization
後半年での骨癒合（右）図 3 症例 1 初回術後 15 週で末梢横止めスクリューの折損・抜去による dyn
dynamization 後半年での骨癒合（右）大腿骨，下腿骨骨幹部骨折髄内釘術後に対してdynamizationを施行した３例

図 5 症例 2 初回骨接合術の単純 XP 正面・側面像

図５ 症例２初回骨接合術の単純 XP 正面・ 側面像

図４ 症例２
受傷時の単純 XP 正面・側面像

図 4 症例 2 受傷時の単純 XP 正面・側面像

図 8 症例 3 図８
初回骨接合術の単純症例３ XP 正面・側面像

図 7 症例 3 受傷時の単純XP 正面・側面像
図７ 症例３初回骨接合術の単純 XP 正面・側面像

受傷時の単純 XP 正面・側面像35

図６ 症例２
初回手術後 24 週で末梢横止めスクリュー抜去によるdynamization（左）とdynamization後２年での骨癒合（右）図 6 症例 2 初回手術後 24 週で末梢横止めスクリュー抜去による dynamization（左）と dynam後 2 年での骨癒合（右）図 9 症例 3 dynamization 施行後 1 年 5 か月で骨癒合せず圧壊・短縮あり

図９ 症例３dynamization 施行後１年５か月
で骨癒合せず圧壊・短縮あり

20 週に末梢横止めスクリューを抜去することによるdynamizationを施行した． 感覚鈍麻あり疼痛の訴えはなかったが，骨癒合不全が徐々に進行していると判断し（図９），dynamization 後１年５か月後に骨移植，髄内釘（MDM 社

VersaNail： 径 14㎜， 長さ360㎜） 入れ替え手術を施行した（図 10 左）．その後はゆっくりと骨癒合傾向を認め（図 10 右），初回手術から約３年経過観察で終了した．骨折部は約５㎝短縮していた．

【考図 10 症例３
dynamization 後１年５か月で髄内釘入れ替えと骨移植術を施行（左）し，その後さらに約１年半でほぼ骨癒合を認めた（左）察】dynamizationについては， その利点として手技が簡図 10 症例 3 dynamization 後 1 年 5 か月で髄内釘入れ替えと骨移植術を施行（左）し，その後さらに約 1 年半でほぼ骨癒合を認めた（左）島根県立中央病院医学雑誌

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易，低侵襲，低コストなどがあげられる．その一方で，欠点として骨折部の短縮，変形癒合，癒合の不確実性
1, 2）

第46巻（令和３年）
骨癒合が得られたとする報告もある1）．
これらの症例から， もともとの骨接合手術自体の． 開放性骨折後など骨反省点はあるが，症例１，２のように骨移植と髄内釘折部の血行環境が悪い場合，萎縮性の骨癒合不全の場変更手術などのさらなる大きな侵襲を加えることや合，粉砕骨折の場合，横止めスクリュー抜去により不入院無しに骨癒合が得られたこと， 若干の骨折部の安定性が悪化する場合などは施行すべきでないとの報短縮は生じたが， 機能低下も特に無かったことで，などがあるといわれている告が多い1-5）．我々もそのように注意して対応を検討している．

dynamizationが患者の負担軽減， 低コストにつながったと考えられた．

症例１については， 骨折部がinfra-isthmalの粉砕骨また，dynamizationによる骨癒合の指標として， 症折であることから骨癒合に不利な状況であり， 初回

例３のような神経障害を伴う場合など例外があるもの

手術でなるべく太い径の髄内釘を挿入することや末の，画像所見のみではなく，疼痛の有無が経過を見極

梢横止めスクリューを３本以上で固定すべきであっめるうえで参考になると考える．dynamization 施行後たことなどが反省される． 外来経過観察する中で，も骨癒合が得られない場合は， 骨癒合不良部の新鮮末梢横止めスクリューが折損した時点で， 患者へは化・髄内釘変更・骨移植手術などが次の方法と考えら

dynamizationではなく骨移植とより太い髄内釘変更をれるが，症例２のようにdynamization 後に疼痛が軽減，提案した．しかしながら，入院が困難であるなど本人消失した場合は長期経過観察でも骨癒合が得られる可の事情により， 外来手術（局所麻酔） での末梢横止能性を考えた．

めスクリュー除去でのdynamizationを施行することと【文なった．ただし，骨折部のさらなる圧壊のリスクも伝

献】

え，術後の歩行には松葉杖を必ず使用して，疼痛増悪１ ）Perumal R, Shankar V, Basha R, et al: Is nail

あれば荷重しないことを条件とした．結果的には徐々dynamization beneficial after twelve weeks - Anに疼痛が軽減し骨癒合が得られた．

analysis of 37cases. J Clin Orthop Trauma, 2018; 9症 例 ２ に つ い て は， 術 後 12 週 程 度 で も 癒 合 傾（4）: 322-326

向が乏しく， 骨移植とプレート固定手術， または２）Vaughn J, Gotha H, Cohen E, et al: Nail dynamization

dynamizationを相談したが， やはり入院は困難とのこ

for delayed union and nonunion in femur and tibiaとで， 都合がついた初回手術 24 週後での末梢横止め

fractures. Orthopedics, 2016; 39（6）: e1117-1123

スクリュー抜去を外来手術で施行した．dynamization

３）清野正普，前原孝，佐藤亮三，他：大腿骨骨幹

後に疼痛が軽減してきたことで， 骨移植など偽関部骨折後偽関節に対して外科的治療を行った症例

節 手 術 は 施 行 せ ず に 経 過 観 察 と し た． 結 果 的 にの検討．中国・四国整形外科学会雑誌，2013; 25

dynamization 後２年を要したが骨癒合は得られた．

（2）: 333-338

症例３は，初回手術の髄内釘の径が細く固定性が不４） 渡部欣忍， 小林誠， 松下隆： 大腿骨骨幹部十分であったことが骨癒合不全とdynamization 後の圧骨折に対する髄内釘固定後偽関節：Case-control

壊増悪の要因と考えるが，患肢の坐骨神経障害によるstudyによる発生因子の検討．骨折，2010; 32（4）:

痛覚鈍麻も，疼痛に応じた荷重制限が困難であり，要782-785

因の一つと考える．結果的には患肢の５㎝の短縮を認

５）岡口芽衣，杉修造，薄陽祐，他：大腿骨転子め， 骨癒合不全による疼痛がわかりにくい状況では下骨折術後に偽関節手術を要した１例．整形外科

dynamizationは避けるべきと考える．と災害外科，2019; 68（3）: 488-491

dynamizationを施行するタイミングとしては， 初回６）Vicenti G, Bizzoca D, Carrozzo M, et al: The ideal

術後約 12 週頃が一般的であり，Vicentiらは受傷後３timing for nail dynamization in femoral shaft delayed

6）か月から６か月の間が望ましいと報告している ．症union and non-union. Int Orthop, 2019; 43（1）: 217-

例２では初回手術 24 週後でやや遅いタイミングである

222が骨癒合が得られた．同様に平均 19 週目でも81.5％で