3原島 根 県 中 病 医 誌 42
３頁 〜 ８頁

著

急性期脳梗塞治療に対する当院の現状と課題
上田概猛溝上達也

日高敏和

大庭秀雄

松田真伍

要：
【はじめに】当院における脳梗塞急性期治療に対する現状と問題点、今後取り組むべき課題について検証した。【対象と方法】2014 年９月から2017 年７月までに入院した急性期脳梗塞患者のうち t-PAと血管内治療、もしくは血管内治療単独による急性期血行再建術を行った急性期脳動脈閉塞例 31 例を対象とした。全症例において、来院から頭部 CT、頭部 MRIまでの時間、t-PA 開始までの時間、血管造影室入室までの時間、大腿動脈穿刺までの時間、有効な再開通までの時間を算出した。
【結果】31 例のうち、t-PAと血管内治療を行った症例が 21 例、血管内治療のみを行った症例が 10 例であった。TICI grade2b 以上の有効な再開通が得られたのは、27 例（87.1％）であった。退院時のNIHSSの中央値は11.8 点だった。来院からの時間経過は、t-PA 投与開始までが 102 分、再開通までが245 分と、推奨されている目標時間を超過していた。
【結語】各部署間の連携を強化し、「迅速な再開通」という共通の認識を持って治療に当たることが必要である。
索引用語：急性期脳梗塞、血管内治療、チーム医療、早期再開通The present situation and problemsof our hospital for treatment of acute cerebral infarction
Takeshi UEDA
Hideo OHBA

Tatsuya MIZOUE
and Shingo MATSUDA

Toshikazu HIDAKA

Abstract：【Introduction】We examined the current situation and problems of treatment for acute cerebral
infarction in our hospital.【Method】The targets were acute cerebral infarction patients who were hospitalized
from September 2014 to July 2017 with t-PA and endovascular treatment or endovascular treatment alone. In
all cases, we measured the time from arrival to CT, to MRI, to t-PA injection, to enter the angiography room,
to puncture femoral artery, and to re-perfusion.【RESULTS】Among 31 patients, 21 patients underwent t-PA
and endovascular treatment and 10 cases were performed only endovascular therapy. Twenty-seven cases（87.1％）were able to obtain effective re-perfusion of TICI grade 2b or more. The median score of NIHSS atthe time of discharge was 11.8. The time from arrival to start t-PA was 102 minutes, the time from arrival tore-perfusion was 245 minutes. It exceeded the recommended target time.【Conclusion 】It is necessary foreach department to cooperate firmly. And it is important to treat patients with common recognition of rapid
recanalization.
Key words：Acute cerebral infarction, Endovascular therapy, Team approach, Rapid recanalization【は じ め に】t-PA）の静脈投与と血管内治療の浸透により改善傾向にある。 現在、 発症もしくは最終未発症時刻から4.5

近年、急性期脳梗塞に対する成績は、組織プラスミ時間以内の脳梗塞患者に対しては、t-PA 投与が第一

ノーゲンアクチベーター（tissue-plasminogen activator :選択となっている。しかし、脳主幹動脈閉塞（内頚動島根県立中央病院

Department of Neurosurgery, Shimane Prefectural Central
Hospital

脳神経外科

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4第42巻（平成28年）

脈（ICA） 閉塞および中大脳動脈（MCA） 近位部閉

家族の同意を得て投与を開始する。t-PAは日本脳卒中塞）の場合、t-PA 静注単独療法では再開通率は低く、学会の適正治療指針第二版に従っている。血栓回収術

良好な転帰を望めない。以前よりt-PA 非開通例では、が必要と思われる症例は、神経内科医が診察後に脳神経皮的血栓回収術を併用することによって再開通率や経外科医へ連絡を入れる。脳神経外科医が血管内治療

1）
, 2）
, 3）

。経皮的血栓回収の適応があると判断した場合は、放射線科検査技師お術は、原則として発症６時間以内の主幹動脈閉塞によよび看護師に連絡を入れ血管造影室の準備に入る。まる急性期脳梗塞において、t-PAの投与が適応外、又はた、併せて家族への病状説明を行う。準備が完了次第、t-PA 投与でも血流再開が得られなかった患者を対象血管造影室へ搬入し血管内治療を行う。 血管内治療としている。近年では、新規デバイスであるステントは、ステントリトリーバーによる血栓回収術を第一選リトリーバーを使用した無作為化試験においてその有択とし、症例によって適宜、血栓吸引術や血栓溶解術、効性が相次いで報告され、急性期脳梗塞症例に対して血管形成術を追加している。治療は全て局所麻酔下で転帰の改善が報告されてきた

4）-7）。その中で、発症から行っている。t-PA 禁忌事項に当てはまる症例、発症か再開通までの時間短縮の重要性が追求されており、特ら4.5 時間以上が経過している症例であっても、 血管に画像検査から穿刺までを60 分以内、 画像検査から内治療の適応があると判断した場合は、t-PAの投与を初回再開通までを90 分以内を目指すように明記して行わずに直接血栓回収術を行う。当院での治療アルゴ積極的な導入が進んでいる

6）いる報告もある 。このように、急性期脳梗塞に対すリズムを示す（図１）。

る血行再建術を行う施設においては、迅速な治療を行

解析は2014 年７月以降の全症例において、 来院かえるような院内体制の構築が今まで以上に要求される

ら頭部 CT、 頭部 MRIまでの時間、t-PA 開始までの時ようになった。今後、超高齢化社会に向けて脳梗塞は間、 血管造影室入室までの時間、 大腿動脈穿刺まで増加し、それに伴い血管内治療による経皮的血栓回収の時間、 有効な再開通が得られるまでの時間を算出

術も増加することが予想される。当院でも、脳神経外した。 また、 有効な再開通の割合、modified Rankin科医や神経内科医、 救命センター医、 救急外来看護

Scale（mRS）２以下を転機良好とし退院時および６ヶ師、放射線技術科検査技師、放射線技術科看護師を中心に、急性期脳梗塞に対する治療に積極的に取り組んでいる。今回、当院における脳梗塞急性期治療に対する現状と問題点、今後取り組むべき課題について検証した。

【対象および方法】
2014 年９月から2017 年７月までに入院した急性期脳梗塞患者のうちt-PAと血管内治療、もしくは血管内治療単独による急性期血行再検術を行った急性期脳動脈閉塞 31 例を対象とした。 平均年齢は72.4±8.74 歳、男性 23 例、女性８例であった。
当院における急性期脳卒中診療は、神経内科医と脳神経外科医が待機として24 時間の診療体制を敷いている。まず初期対応を救急外来担当医と救急外来看護師が行い、脳卒中が疑われる患者はできるだけ早い段階で神経内科医へ連絡を入れる。頭部 CTで頭蓋内出血がないことを確認後、 頭部 MRIの撮影を行い脳梗塞と診断する。検査終了後、神経内科医によって患者家族に病状説明を行い、t-PA 適応症例には速やかに

図１

当院における、急性期脳梗塞に対する治療アルゴリズム

急性期脳梗塞治療に対する当院の現状と課題

5月後の予後について検討した。時間については、2014

来院から頭部 MRI 撮影開始までの時間は平均値 48

年７月から2015 年 12 月までをa 群、2016 年１月から分（a 群 46 分、b 群 40 分、c 群 62 分）、 来院からt-PA

12 月をb 群、2017 年１月から７月までをc 群として、開始までの時間は平均値 102 分（a 群 109 分、b 群 89 分、各群ごとに頭部 CT、頭部 MRI、t-PA 開始、血管造影

c 群 107 分）、来院から血管造影室入室までの時間は平室入室、大腿動脈穿刺、有効な再開通が得られるまで均値 159 分（a 群 167 分、b 群 157 分、c 群 140 分）、来の時間をそれぞれ算出し比較した。

院から穿刺までの時間は平均値 172 分（a 群 181 分、b【結群 169 分、c 群 152 分）、来院から最終的な再開通まで果】の時間は平均値 245 分（a 群 254 分、b 群 246 分、c 群

全症例 31 例のうち、t-PAと血管内治療を行った症

219 分）であった（図５）。

例が21 例、血管内治療のみを行った症例が10 例であっ【考た。 来院時のNIH stroke scale（NIHSS）の中央値は察】16.0 点であった。閉塞血管は、中大脳動脈 20 例（M12014 年に血栓回収用の新規デバイスであるステン部：14 例、M2 部：６例）、 内頚動脈８例、 椎骨脳底トリトリーバーが保険収載されて以降、旧デバイスに動脈３例であった（図２）。Thrombolysis in cereberal

比べて高い再開通率と良好な予後が得られている4）-7）。

infarction（TICI）score 2b 以上の有効な再開通が得ら当院でも、2014 年以降は、主にステントリトリーバー

れ た の は、27 例（87.1％）で あ っ た（図 ３、表 １）。

を使用して治療を行っている。

また退院時のNIHSSの平均値は11.8 点（a 群 11.7 点、b当院における問題点は、来院から再開通に至るまで群 13.9 点、c 群 6.6 点）であった。また、退院時およびの時間超過である。 脳主幹動脈の急性閉塞に対して６か月後のmRS2 以下の転機良好の割合は、それぞれt-PA 投与や血管内治療を行う場合、 脳梗塞発症から17.2％および 38.9％であった（図４）。

閉塞血管再開通までの時間が治療成績に大きく影響

図２

脳動脈閉塞部位別の割合

図３
表１

TICI 分類

血行再建術後の再開通の割合

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図４

退院時および退院６ヶ月後の mRS

図５

来院時から再開通までに要した時間（2014 年７月～
2015 年 12 月）（2016年１月～12月）（2017 年１月～７月）する8）。脳主幹動脈を早急に再開通させることで、神与）→血管造影室入室と複数の検査室を経由し、多職経機能予後を改善し治療後合併症や死亡率を低減させ種の医療従事者が関わりながら検査・治療を行ってい9）6）ることが報告されている 。Escape trial では、CT 撮

くため、それぞれの過程で時間のロスが生じている点

影から大腿動脈穿刺まで 50 分、CTから再開通まで 90が考えられた。

分以内が推奨されている。また、神谷らは自施設にお再開通までの一連の過程の中で改善すべき点を４ついて来院からt-PA 投与開始までの時間は47 分、 来院挙げた。 １つ目はCT 撮影開始からMRI 撮影開始までから大腿動脈穿刺までの時間は67 分、 来院から閉塞の時間である。MRI は検査時間が長く、特に平日日中血管再開通までの時間は133 分を達成したと報告しては、外来患者や病棟患者、他の救急患者で検査枠にほ10）いる 。 当院では、 来院からCT 撮影開始までの平均ぼ空きがない状態である。一旦検査が始まると、途中値が19 分、MRI 撮影開始までが48 分、t-PA 投与開始での割り込みが不可能となるため、急性期脳梗塞が疑までが 102 分、血管造影室入室までが 159 分、大腿動われる患者が搬送された場合は、できるだけ早くMRI脈穿刺までが 172 分、 再開通までに 245 分を要してい室と情報共有を行い、 優先的に検査を行う体制が必る。a 群からc 群の年代別にみると、 再開通までの時要である。また、CT で出血がないことを確認した後、間は１年ごとに縮小されているが、依然として時間超救急外来へ戻らず直接 MRI 室へ搬送することができ過が目立っていた。原因としては、来院から再開通まれば、大きな時間短縮が期待できる。最近では、MRI

でに、救急外来→ CT 室→ MRI 室→救急外来（t-PA 投の撮像を行わずCTおよび CT angiographyのみで閉塞血急性期脳梗塞治療に対する当院の現状と課題

7管を診断し時間短縮を図る施設も増えている。STAR作性が向上し、再開通率や転帰の改善が得られている

trialでも、MRIの施行は再開通を18 分遅延されると報が、動脈硬化性病変の合併や硬い血栓の存在は、手技

11）告している 。しかし、MRIでは早期虚血性変化や閉時間の延長や再開通率低下に影響する。特に初回治療塞血管の確認が可能で、DWIやFLAIRの信号変化によで再開通が得られなかった場合は遅延が著明になる。

り血栓回収術の治療適応を判断するなど利点が多く、可能な限り初回治療で再開通が得られるよう、我々は我々は欠かすことが出来ない検査と認識している。２

日頃からデバイス準備や操作のトレーニングを行い時

つ目は、MRI 撮影開始からt-PA 投与開始までの時間間短縮に努める必要がある。

である。t-PAの投与は発症後 4.5 時間以内であっても、以上を踏まえ、我々が目指している目標時間は、来治療開始が早いほど良好な転機が期待できるため、来院からt-PA 開始までが 60 分、t-PA 開始から大腿穿刺

12）

院後１時間以内の投与開始が推奨されている 。 当までが 90 分、 大腿動脈穿刺から再開通までが40 分で院ではMRI 撮影開始からt-PA 投与開始までにすでにある。そのためには、迅速な治療を行うことができる54 分を要しており（来院からt-PA 投与では102 分）、よう、多職種共通のプロトコルの作成など急性期脳梗大幅な時間短縮が要求される。 現在のMRIの撮像に塞に速やかに対応できる院内整備に取り込むことが求は約 20 分を要することを考慮し、 移動などを含めてめられる。そして、脳神経外科や神経内科医、救命セMRI 撮影開始からt-PA 投与開始までの目標時間は30

ンター医、救急外来看護師、放射線科検査技師、放射分以内が望ましい。 例えば、MRIの撮影項目をDWI、線技術科看護師が、「迅速な再開通」という共通の認FLAIR、 頭頸部 MRAのみとし撮像時間の短縮を図る

識を持って治療に当たることが必要である。治療時間ことが可能である。 また、t-PA 投与の適応があるとの短縮が得られることで、患者の予後や転帰にも大き判断されたら、検査終了を待たず即座に担当医は患者な改善が期待できる。

家族への説明を行い、並行して救急外来看護師など他また、病院前の活動に対しても、さらに積極的な取のスタッフによりt-PA 投与の準備を行うことができり組みを行うことが望ましい。脳梗塞急性期治療は、れば、MRI 終了後に迅速なt-PA 投与に繋ぐことがで治療開始までの時間に大きく左右されるため、病院搬きる。３つ目は、t-PA 投与開始から血管造影室入室ま送までの時間も重要となる。しかし、脳梗塞を発症しでの時間である。現在はMRI 撮影後、救急外来に戻っても、患者や家族の自己判断で一定期間様子を見てかてt-PA 投与を開始、 その間に放射線技術科検査技師ら救急要請を行う症例も少なくない。日頃から脳卒中および放射線技術科看護師に連絡を入れ血管造影室の発症時の症状や対応について、地域住民への啓蒙活動準備を始める。待機時間を短縮するためには、血管内が必要となる。また、島根県では脳血管内治療専門医治療の必要性が確認された時点で、 時には MRI 撮影が東部に集中しており、西部や離島では十分な治療が中であっても、各スタッフへの連絡および血管造影室受けられないことも予想される。救命救急隊員への教の準備を始め、t-PA 投与と並行し準備を進めることが育を徹底するとともに、ドクターヘリを始めとした搬望ましい。最近は、救急外来看護師や放射線技術科検送手段の有効な活用が必要不可欠となる。 また、 血査技師、放射線技術科看護師の協力により時間は短縮

管内治療が施行できない施設であれば、 搬入されたしている。しかし、夜間や休日の場合、自宅から放射病院でまず t-PA 静注療法（Drip）を開始しながら転送線部検査技師・看護師を呼び出すこともあるため、血（Ship）し、血栓回収術（Retrieve）を行う、Drip, Ship

管造影室準備にかかる時間短縮には依然課題が残る。

and Retrieve 療法も検討すべきであると思われる。 急

４つ目は大腿穿刺から閉塞血管再開通までの時間であ性期脳梗塞に対する治療成績を改善するためには、当る。ここでは我々治療医の技術的な部分が大きく要求

院での脳卒中診療体制の確立に加えて、地域診療施設される。我々は大腿動脈穿刺から再開通までの時間が全体の協力に基づいた治療体制や搬送体制を整備し、73 分→ 67 分→ 66 分（平均値 73 分）と少しずつではあ病院前活動も積極的に取り入れる必要がある。

るが時間短縮を得られているが、star trial

11）で述べられている34 分を大きく超過している。 ステントリト
リーバーや新しいマイクロカテーテルの登場により操【参 考 文 献】
１）Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, et al: Mechanical島根県立中央病院医学雑誌

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