日大歯学 , Nihon Univ Dent J, 90, 97-100, 2016

癌性悪液質を伴う進行口腔癌患者へ栄養管理を行った 1 例
篠 塚 啓 二 1, 2
植 木 皓 介2
柳 川 圭 一2
中 村 亮 太2
金 子 忠 良2

花 上 伸 明1
野 口 博 康2
青 木 淳 也2白 圡 博 司2
米 原 啓 之3
1

市ノ川
前 川
篠 崎原
外 木義 美1
紀 雄2
泰 久2
八重子 2
守 雄2

小高荻清大原 研 心1
村剛2
澤 翔 平2水治2
木 秀 郎2

帝京大学医学部形成・口腔顎顔面外科学講座
2

日本大学歯学部口腔外科学講座
3

日本大学歯学部臨床医学講座

要旨：今回，下顎歯肉癌を有する患者の癌切除術施行前後における栄養状態の評価と管理を行い，比較的良好な栄養状態を維持することができたので報告する。
患者は 75 歳男性，下顎歯肉癌に対し下顎骨区域切除術，両側頸部郭清術，金属プレートおよび腹直筋皮弁による再建術を施行した。治療に伴う咀嚼機能障害，喉頭運動障害，口唇閉鎖不全，喉頭挙上不全，皮弁による口腔容積の変化などが予測されたため，入院前 14 日前から栄養サポートチームの介入，カウンセリングに加え，7 日前からの栄養剤の摂取を指導し，入院後も継続して指導を行った。術後は厳重な栄養管理と摂食嚥下訓練を行い，術後14 日目から経口摂取を開始し，術後 35 日目に全粥キザミ食が摂取可能となり，退院した。入院中に明らかな低栄養状態は認めなかった。
とりわけ顎口腔領域の機能低下を伴う口腔癌患者においては，術前の栄養状態の評価，栄養療法，さらに，術後の言語・摂食嚥下障害を事前に予測した上で，術前より早期から栄養指導や摂食嚥下訓練を行うことが重要である。
キーワード：口腔癌，癌性悪液質，摂食嚥下障害，栄養障害

緒言症

顎口腔領域は，言語・摂食嚥下などの機能をはたす領患

例者：75 歳，男性域であり，解剖学的には非常に複雑な構造となっている。

既往歴：70 歳時

脳梗塞，左側片麻痺

そのため，口腔癌を有する患者は，手術療法，放射線療法，病化学療法により治療前の解剖学的構造が失われるとさら口腔内所見：右側下顎歯肉部を中心に 57×48×25 mmなる機能低下を余儀なくされる。手術療法に放射線療法

大，表面粗造，弾性硬，易出血性の腫瘍を認めた（第 1 図）。

が加わると，粘膜炎や口内炎による疼痛，放射線性ニューADL：車椅子移動ロパチーによる知覚低下，組織の線維化の亢進により障

術前の食事摂取量：最近数ヶ月間は疼痛のため減少して

名：右側下顎歯肉癌（T4 aN2 cMo，STAGE Ⅳ A）

害は増強される。摂食嚥下機能の低下は，栄養摂取を困いるとのことであった。

難にするだけでなく，誤嚥性肺炎の原因となり，生活の術前の主観的包括的評価（Subjective Global Assessment；質（Quolity of Life；QOL）や日常生活動作（Activities ofSGA）：Daily Living；ADL）の低下を招くこととなる。手術が広過去 6 か月の体重減少 6 kg

範囲になると再建手術が必要になるが，最近では，低栄

消化器症状；下痢（＋），嘔吐（−），食欲不振（−）

養状態が皮弁生着不良のリスク因子となるという報告が身体症状の変化；著変なし，浮腫（−），脱水（−）

散見されるようになってきている。

以上より中等度の栄養不良と評価された。また，過去今回，下顎歯肉癌を有する患者の癌切除術前後におけ

体重減少率 13%

6 か月以内に 5％以上の体重減少がみられたことから，る栄養状態の評価と管理を行ったので報告する。

癌性悪液質と診断した。
術前の客観的栄養評価（Objective Data Assessment；ODA）：
身長 165 cm，体重 48 kg，BMI 17.6，血清アルブミン
値 3.8 g/dl

（受付：平成 28 年 5 月 16 日）〒 101 8310 東京都千代田区神田駿河台 1 8 1397必要カロリー：基礎代謝消費量を Harris-Benedict の式よるよう指示した。入院後もパンフレットを用いて訓練をり算出し，活動因子を 1.1，侵襲因子を 1.2 として求めた。

行うように指導し，病棟スタッフにも訓練が継続して行必要カロリー（kcal/day）＝基 礎 代 謝 消 費 量 × 活 動 因 子

われるように依頼した。手術は全身麻酔下に気管切開術，腫瘍切除術，両側頸部郭清術，腹直筋皮弁による再建術

× 侵襲因子＝ 1044×1.1×1.2を施行した（第 2 図）。当日は禁食，静脈栄養のみで，翌＝ 1379（kcal/day）

日 よ り 静 脈 栄 養 に 加 え , 経 管 栄 養 を 開 始（ イ ン パ クト® 500 ml）した。下痢等の消化器症状がないことを確認

・基礎代謝消費量した上で，経腸栄養を増量し，静脈栄養は減量した。訓男性：66.5 ＋（13.8×体重 kg）+（5.0×身長 cm）‒（6.8×

練は，翌日より排出訓練から開始した。皮弁の生着は良年齢）好であった。術後 14 日目に嚥下造影検査を行い，誤嚥

女性：665.1+（9.6×体重 kg）+（1.8×身長 cm）‒（4.7×は認められなかった。同日から流動食経口摂取を開始し，年齢）

発熱など誤嚥性肺炎を示唆する所見がないことを確認し・活動因子：た上，段階的に食上げし，退院時（術後 35 日目）には全

1.0 〜 1.8（1.0：ベッド上安静，1.2：歩行可能，1.4 〜粥キザミ食が摂取可能であった（第 3 図-a）。術直後から

1.8：労働）術後 14 日にかけて，一時的な体重減少はみられたが，・侵襲因子：経口栄養への移行に伴い，徐々に体重増加傾向とアルブ

1.0 〜 2.0（生体侵襲度・重症度に応じて判定：担癌症

ミン値の上昇傾向が認められた（第 3 図-b.c.）。

例は 1.2 以上）
予定術式：気管切開術，下顎骨区域切除術，両側頸部郭清術，金属プレートおよび腹直筋皮弁による再建術
予測される障害：1）下顎骨区域切除による咀嚼能力の低下，2）皮弁による口腔内の容積の変化，3）再建皮弁部分の知覚の消失，4）顔面神経下顎縁枝の一部切断による口
唇 閉 鎖 不 全，5）気 切 カ ニ ュ ー レ に よ る 喉 頭 運 動 障 害，6）舌骨上筋群および舌下神経損傷による喉頭挙上不全
対処法：1）排出訓練，2）口腔ケアの徹底，3）口唇閉鎖訓練，4）喉頭閉鎖嚥下法，5）頸部健側傾斜および患側への回旋を指導した。
経過：入院約 2 週間前に栄養管理目的にて，NST へ介入依頼を行った。パンフレットを用いてカウンセリングを 施 行 し， 上 記 に つ い て 本 人 お よ び 妻 に 説 明 し た。
Harris-Benedict の式から基礎代謝量を求めて必要摂取カロリーを算出し，1378 kcal に設定した。術前の中等度栄養不良に対する栄養状態改善目的のため，入院 1 週間前からはインパクト® を通常の食事に加え 750 ml 飲用す

第２図

第1図

術後の口腔内の状態とパノラマＸ線写真

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口腔内写真

口腔癌患者の栄養管理の経験

考

フェリン，レチノール結合タンパクなどの血液検査値が察指標となるが，炎症，脱水，大量輸液がある場合には参顎口腔領域は，栄養摂取という観点から経口摂取を担考にならないことに注意する必要がある。体重の変化にう重要な部位であるが，本邦では，口腔癌患者に対する加え，消化器症状や浮腫や脱水などの身体症状の変化を栄養管理についての論文や解説は少ない。特に進行癌で見逃さないよう注意したい。
また，今回の症例では入院前の過去 6 か月間に体重減は，再建手術や放射線化学療法など侵襲の大きな治療が必要となる。Vandersteen や Shum らは，栄養不良が皮少が 5％以上みられたことから，癌性悪液質と診断し，そ弁生着の良否に関わることを報告している 1, 2）。栄養不の食欲不振による栄養不良に陥っていたと考えた。癌性良と治療を完遂するためには，厳重な栄養管理が必要で悪液質では，癌もしくは担癌生体から放出されるサイトあり，その時々で適正なカロリー量や投与ルートの設定カインによる過剰なレプチン様シグナルが食欲抑制ペプが重要である。また手術療法，放射線療法，化学療法なチド系を活性化させることによって，食欲不振，基礎代どの治療により，言語・摂食嚥下などの障害を少なから謝量の亢進，体重減少を引き起こすと考えられている 4, 5）。

ずきたす。

現在，食欲促進薬をはじめ，サイトカイン抑制薬や胃・本症例における栄養状態の評価には主観的包括的評

消化管運動改善薬，Cori サイクル阻害薬，Proteolysis

3）

お よ び 客 観 的 栄 養 評 価 を 用 い， 必 要 カ ロ リ ー はinducing factor（PIF），Lipid mobilizing factor（LMF）

Harris-Benedict の式にて基礎代謝量を算出して求めた。の阻害薬などが治療薬として期待されている。将来，癌その他，間接熱量計を用いる方法もあるが，気管切開を性悪液質に対する直接的な治療法が確立されれば，癌患されている場合，熱量測定が困難となる。また，ODA者の栄養状態の改善に大きな役割を果たせるかもしれなにおいて，アルブミン以外にプレアルブミン，トランスい。また，以前より癌患者の生存率と体重減少の関連性価第３図

栄養摂取管理経過と体重とアルブミンの推移

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は示唆されており 6），栄養状態の改善のみならず生存率結の改善につながる可能性がある。

論

栄養摂取ルートの設定において，本症例のように消化本症例では，口腔癌患者に対して術前の早期から栄養管機能が問題ない場合，消化管を使用した経鼻経管栄養状態の評価と改善を行い，積極的にカウンセリングや摂が第一選択となる。今回，摂食嚥下機能の間接・直接訓

食嚥下訓練，口腔ケアを行うことによって，安全かつ確練や代償法でのリハビリテーションと適切な造影検査で実な早期回復へと導くことが出来た。の評価後に経口摂取へ移行したことにより，安全かつ確文献

実な栄養療法が実施できた。また，経口摂取による食事

1）Vandersteen C, Dassonville O, Chamorey E, Poissonnet G,Nao EE, Pierre CS, Leyssale A, Peyrade F, Falewee MN,Sudaka A, Haudebourg J, Demard F, Santini J, Bozec A(2013) Impact of patient comorbidities on head and neckmicrovascular reconstruction. A report on 423 cases.
Eur Arch Otorhinolaryngol 270, 1741-1746.
2）Shum J, Markiewicz MR, Park E, Bui T, Lubek J, BellRB, Dierks EJ (2014) Low prealbumin level is a risk
factor for microvascular free flap failure. J Oral
Maxillofac Surg 72, 169-177.
3）Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N,Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN (1987) Whatis subjective global assessment of nutritional status?
JPEN J Parenter Enteral Nutr 11, 8-13.
4）Inui A (2002) Cancer anorexia-cachexia syndrome ;current issues in research and management. CA Cancer
J Clin 52, 72-91.
5）乾明夫（2009）癌患者と食欲不振．栄養評価と治療 24, 214219.
6）Dewys WD, Begg C, Lavin PT, et al (1980) Prognostic
effect of weight loss periorto chemotherapy in cancer
patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am JMed 69, 491-497.
7）小泉文，松島栄介，望月裕美（2007）初発口腔癌患者の術前・術後の心理特性および QOL．口腔腫瘍 19, 195.

そのものがリハビリテーションとなり，回復を加速することができた。さらには，積極的な口腔ケアの介入が誤嚥性肺炎などの予防には重要であり，本症例では看護師と本人による地道な口腔ケアが安全な回復と長期的経過に大きく貢献したと考えている。
口腔癌治療はとりわけ，患者の生きがいとなる食，会話や表情による表現に関わる機能障害だけでなく容貌の変化を伴うため，QOL の低下はもちろん，社会性にも影響を及ぼすと考えられる 7）。本症例は，術前の早期から術後の状態について説明し，繰り返し訓練を行うことで，患者本人と家族があらかじめ術後の状態を予測することができた。術後になって初めて障害を自覚するということがなく，イメージとあまり差がなかったことが，本人の治療へのモチベーションを維持し，結果として順調な早期回復へとつながったと考えられる。顎口腔領域の機能低下はすなわち，食事摂取不良となり，栄養不良となる。栄養不良の状態は，癌治療だけでなく，リハビリテーションや緩和ケアにも悪影響を及ぼす。術前から術後まで一連の栄養状態および摂食嚥下機能について詳細に評価し，指導していくことで，患者の早期退院や社会復帰へと貢献すると考える。

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