1

高齢化時代におけるエビデンス・ベイスド・メディシンに対する私見
病院長

小

阪

真

二

皆さんエビデンス・ベイスド・メディシン（Evidence Based Medicine、EBM）はご存じだと思います。
このEBMの手順として次の５つのステップが提唱されています。
ステップ１：目の前の患者についての問題の定式化
ステップ２：定式化した問題を解決する情報の検索
ステップ３：検索して得られた情報の批判的吟味
ステップ４：批判的吟味した情報の患者への適用
ステップ５：上記１〜４のステップの評価
この中で一番医療者に求められるのは、ステップ１とステップ４だと考えています。もし将来人工知能が発達し、目の前の患者についての問題を見つければ、ステップ２、３はAI がやってくれる可能性が高くなっているのではないでしょうか。それではこれからの医療者が能力を発揮すべき分野は何かと考えると、患者さんから問題を探し出す能力、そして患者さんの特性、医療環境、患者さんの価値観、思いなどを考慮し、十分な説明をして患者さんへそのエビデンスを適応する能力ではないでしょうか。それには、知識だけではなく、人間に対する観察力と洞察力、コミュニケーション能力が必要となります。
次にエビデンスとは何でしょうか。エビデンス・レベルは次のように分けられています。
Ⅰ：システマティック・レビュー／ランダム化比較試験のメタアナリシス
Ⅱ：１つ以上のランダム化比較試験
Ⅲ：非ランダム化比較試験
Ⅳ：コホートや症例対照研究・横断研究
Ⅴ：症例報告Ⅵ：専門委員会や権威者の個人的な意見
これを見てみるとエビデンスというのは多種多様で、一番低いエビデンスもないようなものは少ないように感じます。
島根県立中央病院医学雑誌には症例報告も多く掲載されていますが、これもエビデンスです。症例報告、ケース・シリーズのように比較的少数の対象から情報を得て叙述を行う質的研究は、今まで手がかりのかなったことを探索する場合や心理の深層に立ち入る場合に強みを発揮します。疫学研究ではある程度認知されている事
象に関する一般論を導くところに強みがあります。
エビデンス・レベルが高いと言われるランダム化比較試験では、対象患者、除外基準などが決められており、それら限定された患者さんからのデータの結果であり、多数の症例を集めてデータ処理をするため、個人の特性は打ち消されてしまいます。
現在、遺伝子多型による個別化医療が開発されてきており、また患者さんの高齢化による支える医療の重要性が叫ばれています。このような時代にはやはり患者さんの個人の特性が大切な要因になるでしょう。患者さんの個性を反映した症例報告の重要性を再認識する時代になるのではないでしょうか。

2

島根県立中央病院医学雑誌

第39巻（平成26年）

3

原

島 根 県 中 病 医 誌 42
３頁 〜 ８頁

著

急性期脳梗塞治療に対する当院の現状と課題
上田
概

猛

溝上

達也

日高

敏和

大庭

秀雄

松田

真伍

要：
【はじめに】当院における脳梗塞急性期治療に対する現状と問題点、今後取り組むべき課

題について検証した。【対象と方法】2014 年９月から2017 年７月までに入院した急性期脳梗塞患者のうち t-PAと血管内治療、もしくは血管内治療単独による急性期血行再建術を行った急性期脳動脈閉塞例 31 例を対象とした。全症例において、来院から頭部 CT、頭部 MRIまでの時間、t-PA 開始までの時間、血管造影室入室までの時間、大腿動脈穿刺までの時間、有効な再開通までの時間を算出した。
【結果】31 例のうち、t-PAと血管内治療を行った症例が 21 例、血管内治療のみを行った症例が 10 例であった。TICI grade2b 以上の有効な再開通が得られたのは、27 例（87.1％）であった。退院時のNIHSSの中央値は11.8 点だった。来院からの時間経過は、t-PA 投与開始までが 102 分、再開
通までが245 分と、推奨されている目標時間を超過していた。
【結語】各部署間の連携を強化し、「迅
速な再開通」という共通の認識を持って治療に当たることが必要である。
索引用語：急性期脳梗塞、血管内治療、チーム医療、早期再開通The present situation and problemsof our hospital for treatment of acute cerebral infarction
Takeshi UEDA
Hideo OHBA

Tatsuya MIZOUE
and Shingo MATSUDA

Toshikazu HIDAKA

Abstract：【Introduction】We examined the current situation and problems of treatment for acute cerebral
infarction in our hospital.【Method】The targets were acute cerebral infarction patients who were hospitalized
from September 2014 to July 2017 with t-PA and endovascular treatment or endovascular treatment alone. In
all cases, we measured the time from arrival to CT, to MRI, to t-PA injection, to enter the angiography room,
to puncture femoral artery, and to re-perfusion.【RESULTS】Among 31 patients, 21 patients underwent t-PA
and endovascular treatment and 10 cases were performed only endovascular therapy. Twenty-seven cases（87.1％）were able to obtain effective re-perfusion of TICI grade 2b or more. The median score of NIHSS at
the time of discharge was 11.8. The time from arrival to start t-PA was 102 minutes, the time from arrival tore-perfusion was 245 minutes. It exceeded the recommended target time.【Conclusion 】It is necessary foreach department to cooperate firmly. And it is important to treat patients with common recognition of rapid
recanalization.
Key words：Acute cerebral infarction, Endovascular therapy, Team approach, Rapid recanalization【は じ め に】t-PA）の静脈投与と血管内治療の浸透により改善傾向にある。 現在、 発症もしくは最終未発症時刻から4.5

近年、急性期脳梗塞に対する成績は、組織プラスミ

時間以内の脳梗塞患者に対しては、t-PA 投与が第一

ノーゲンアクチベーター（tissue-plasminogen activator :選択となっている。しかし、脳主幹動脈閉塞（内頚動島根県立中央病院

Department of Neurosurgery, Shimane Prefectural Central
Hospital

脳神経外科

島根県立中央病院医学雑誌

4

第42巻（平成28年）

脈（ICA） 閉塞および中大脳動脈（MCA） 近位部閉

家族の同意を得て投与を開始する。t-PAは日本脳卒中

塞）の場合、t-PA 静注単独療法では再開通率は低く、学会の適正治療指針第二版に従っている。血栓回収術

良好な転帰を望めない。以前よりt-PA 非開通例では、が必要と思われる症例は、神経内科医が診察後に脳神経皮的血栓回収術を併用することによって再開通率や経外科医へ連絡を入れる。脳神経外科医が血管内治療

1）
, 2）
, 3）

。経皮的血栓回収の適応があると判断した場合は、放射線科検査技師お術は、原則として発症６時間以内の主幹動脈閉塞によよび看護師に連絡を入れ血管造影室の準備に入る。まる急性期脳梗塞において、t-PAの投与が適応外、又はた、併せて家族への病状説明を行う。準備が完了次第、

t-PA 投与でも血流再開が得られなかった患者を対象

血管造影室へ搬入し血管内治療を行う。 血管内治療としている。近年では、新規デバイスであるステント

は、ステントリトリーバーによる血栓回収術を第一選

リトリーバーを使用した無作為化試験においてその有択とし、症例によって適宜、血栓吸引術や血栓溶解術、効性が相次いで報告され、急性期脳梗塞症例に対して

血管形成術を追加している。治療は全て局所麻酔下で転帰の改善が報告されてきた

4）-7）。その中で、発症から行っている。t-PA 禁忌事項に当てはまる症例、発症か再開通までの時間短縮の重要性が追求されており、特ら4.5 時間以上が経過している症例であっても、 血管に画像検査から穿刺までを60 分以内、 画像検査から内治療の適応があると判断した場合は、t-PAの投与を

初回再開通までを90 分以内を目指すように明記して行わずに直接血栓回収術を行う。当院での治療アルゴ

積極的な導入が進んでいる

6）いる報告もある 。このように、急性期脳梗塞に対すリズムを示す（図１）。

る血行再建術を行う施設においては、迅速な治療を行

解析は2014 年７月以降の全症例において、 来院かえるような院内体制の構築が今まで以上に要求される

ら頭部 CT、 頭部 MRIまでの時間、t-PA 開始までの時ようになった。今後、超高齢化社会に向けて脳梗塞は間、 血管造影室入室までの時間、 大腿動脈穿刺まで増加し、それに伴い血管内治療による経皮的血栓回収の時間、 有効な再開通が得られるまでの時間を算出

術も増加することが予想される。当院でも、脳神経外した。 また、 有効な再開通の割合、modified Rankin

科医や神経内科医、 救命センター医、 救急外来看護

Scale（mRS）２以下を転機良好とし退院時および６ヶ師、放射線技術科検査技師、放射線技術科看護師を中心に、急性期脳梗塞に対する治療に積極的に取り組んでいる。今回、当院における脳梗塞急性期治療に対する現状と問題点、今後取り組むべき課題について検証した。

【対象および方法】
2014 年９月から2017 年７月までに入院した急性期
脳梗塞患者のうちt-PAと血管内治療、もしくは血管内治療単独による急性期血行再検術を行った急性期脳動
脈閉塞 31 例を対象とした。 平均年齢は72.4±8.74 歳、
男性 23 例、女性８例であった。
当院における急性期脳卒中診療は、神経内科医と脳神経外科医が待機として24 時間の診療体制を敷いている。まず初期対応を救急外来担当医と救急外来看護師が行い、脳卒中が疑われる患者はできるだけ早い段
階で神経内科医へ連絡を入れる。頭部 CTで頭蓋内出血がないことを確認後、 頭部 MRIの撮影を行い脳梗塞と診断する。検査終了後、神経内科医によって患者
家族に病状説明を行い、t-PA 適応症例には速やかに

図１

当院における、急性期脳梗塞に対する治療アルゴリズム急性期脳梗塞治療に対する当院の現状と課題

5

月後の予後について検討した。時間については、2014

来院から頭部 MRI 撮影開始までの時間は平均値 48

年７月から2015 年 12 月までをa 群、2016 年１月から分（a 群 46 分、b 群 40 分、c 群 62 分）、 来院からt-PA

12 月をb 群、2017 年１月から７月までをc 群として、開始までの時間は平均値 102 分（a 群 109 分、b 群 89 分、各群ごとに頭部 CT、頭部 MRI、t-PA 開始、血管造影

c 群 107 分）、来院から血管造影室入室までの時間は平室入室、大腿動脈穿刺、有効な再開通が得られるまで

均値 159 分（a 群 167 分、b 群 157 分、c 群 140 分）、来の時間をそれぞれ算出し比較した。

院から穿刺までの時間は平均値 172 分（a 群 181 分、b【結

群 169 分、c 群 152 分）、来院から最終的な再開通まで

果】の時間は平均値 245 分（a 群 254 分、b 群 246 分、c 群

全症例 31 例のうち、t-PAと血管内治療を行った症

219 分）であった（図５）。

例が21 例、血管内治療のみを行った症例が10 例であっ【考た。 来院時のNIH stroke scale（NIHSS）の中央値は

察】

16.0 点であった。閉塞血管は、中大脳動脈 20 例（M12014 年に血栓回収用の新規デバイスであるステン

部：14 例、M2 部：６例）、 内頚動脈８例、 椎骨脳底

トリトリーバーが保険収載されて以降、旧デバイスに動脈３例であった（図２）。Thrombolysis in cereberal

比べて高い再開通率と良好な予後が得られている4）-7）。

infarction（TICI）score 2b 以上の有効な再開通が得ら当院でも、2014 年以降は、主にステントリトリーバー

れ た の は、27 例（87.1％）で あ っ た（図 ３、表 １）。

を使用して治療を行っている。

また退院時のNIHSSの平均値は11.8 点（a 群 11.7 点、b

当院における問題点は、来院から再開通に至るまで

群 13.9 点、c 群 6.6 点）であった。また、退院時およびの時間超過である。 脳主幹動脈の急性閉塞に対して６か月後のmRS2 以下の転機良好の割合は、それぞれ

t-PA 投与や血管内治療を行う場合、 脳梗塞発症から17.2％および 38.9％であった（図４）。

閉塞血管再開通までの時間が治療成績に大きく影響

図２

脳動脈閉塞部位別の割合

図３
表１

TICI 分類

血行再建術後の再開通の割合

島根県立中央病院医学雑誌

6

第42巻（平成28年）

図４

退院時および退院６ヶ月後の mRS

図５

来院時から再開通までに要した時間（2014 年７月～
2015 年 12 月）（2016年１月～12月）（2017 年１月～７月）する8）。脳主幹動脈を早急に再開通させることで、神与）→血管造影室入室と複数の検査室を経由し、多職経機能予後を改善し治療後合併症や死亡率を低減させ

種の医療従事者が関わりながら検査・治療を行ってい9）6）

ることが報告されている 。Escape trial では、CT 撮

くため、それぞれの過程で時間のロスが生じている点

影から大腿動脈穿刺まで 50 分、CTから再開通まで 90が考えられた。

分以内が推奨されている。また、神谷らは自施設にお再開通までの一連の過程の中で改善すべき点を４ついて来院からt-PA 投与開始までの時間は47 分、 来院挙げた。 １つ目はCT 撮影開始からMRI 撮影開始まで

から大腿動脈穿刺までの時間は67 分、 来院から閉塞の時間である。MRI は検査時間が長く、特に平日日中

血管再開通までの時間は133 分を達成したと報告しては、外来患者や病棟患者、他の救急患者で検査枠にほ10）いる 。 当院では、 来院からCT 撮影開始までの平均

ぼ空きがない状態である。一旦検査が始まると、途中値が19 分、MRI 撮影開始までが48 分、t-PA 投与開始

での割り込みが不可能となるため、急性期脳梗塞が疑までが 102 分、血管造影室入室までが 159 分、大腿動われる患者が搬送された場合は、できるだけ早くMRI

脈穿刺までが 172 分、 再開通までに 245 分を要してい室と情報共有を行い、 優先的に検査を行う体制が必る。a 群からc 群の年代別にみると、 再開通までの時要である。また、CT で出血がないことを確認した後、間は１年ごとに縮小されているが、依然として時間超救急外来へ戻らず直接 MRI 室へ搬送することができ

過が目立っていた。原因としては、来院から再開通まれば、大きな時間短縮が期待できる。最近では、MRI

でに、救急外来→ CT 室→ MRI 室→救急外来（t-PA 投の撮像を行わずCTおよび CT angiographyのみで閉塞血急性期脳梗塞治療に対する当院の現状と課題

7

管を診断し時間短縮を図る施設も増えている。STAR

作性が向上し、再開通率や転帰の改善が得られている

trialでも、MRIの施行は再開通を18 分遅延されると報が、動脈硬化性病変の合併や硬い血栓の存在は、手技11）

告している 。しかし、MRIでは早期虚血性変化や閉時間の延長や再開通率低下に影響する。特に初回治療

塞血管の確認が可能で、DWIやFLAIRの信号変化によで再開通が得られなかった場合は遅延が著明になる。

り血栓回収術の治療適応を判断するなど利点が多く、可能な限り初回治療で再開通が得られるよう、我々は

我々は欠かすことが出来ない検査と認識している。２

日頃からデバイス準備や操作のトレーニングを行い時

つ目は、MRI 撮影開始からt-PA 投与開始までの時間

間短縮に努める必要がある。

である。t-PAの投与は発症後 4.5 時間以内であっても、以上を踏まえ、我々が目指している目標時間は、来治療開始が早いほど良好な転機が期待できるため、来院からt-PA 開始までが 60 分、t-PA 開始から大腿穿刺

12）

院後１時間以内の投与開始が推奨されている 。 当までが 90 分、 大腿動脈穿刺から再開通までが40 分で院ではMRI 撮影開始からt-PA 投与開始までにすでにある。そのためには、迅速な治療を行うことができる

54 分を要しており（来院からt-PA 投与では102 分）、

よう、多職種共通のプロトコルの作成など急性期脳梗

大幅な時間短縮が要求される。 現在のMRIの撮像に塞に速やかに対応できる院内整備に取り込むことが求は約 20 分を要することを考慮し、 移動などを含めてめられる。そして、脳神経外科や神経内科医、救命セ

MRI 撮影開始からt-PA 投与開始までの目標時間は30

ンター医、救急外来看護師、放射線科検査技師、放射分以内が望ましい。 例えば、MRIの撮影項目をDWI、線技術科看護師が、「迅速な再開通」という共通の認

FLAIR、 頭頸部 MRAのみとし撮像時間の短縮を図る

識を持って治療に当たることが必要である。治療時間ことが可能である。 また、t-PA 投与の適応があるとの短縮が得られることで、患者の予後や転帰にも大き判断されたら、検査終了を待たず即座に担当医は患者な改善が期待できる。

家族への説明を行い、並行して救急外来看護師など他

また、病院前の活動に対しても、さらに積極的な取のスタッフによりt-PA 投与の準備を行うことができ

り組みを行うことが望ましい。脳梗塞急性期治療は、

れば、MRI 終了後に迅速なt-PA 投与に繋ぐことがで治療開始までの時間に大きく左右されるため、病院搬きる。３つ目は、t-PA 投与開始から血管造影室入室ま送までの時間も重要となる。しかし、脳梗塞を発症しでの時間である。現在はMRI 撮影後、救急外来に戻っても、患者や家族の自己判断で一定期間様子を見てかてt-PA 投与を開始、 その間に放射線技術科検査技師ら救急要請を行う症例も少なくない。日頃から脳卒中

および放射線技術科看護師に連絡を入れ血管造影室の発症時の症状や対応について、地域住民への啓蒙活動準備を始める。待機時間を短縮するためには、血管内が必要となる。また、島根県では脳血管内治療専門医

治療の必要性が確認された時点で、 時には MRI 撮影

が東部に集中しており、西部や離島では十分な治療が中であっても、各スタッフへの連絡および血管造影室

受けられないことも予想される。救命救急隊員への教の準備を始め、t-PA 投与と並行し準備を進めることが育を徹底するとともに、ドクターヘリを始めとした搬望ましい。最近は、救急外来看護師や放射線技術科検送手段の有効な活用が必要不可欠となる。 また、 血査技師、放射線技術科看護師の協力により時間は短縮

管内治療が施行できない施設であれば、 搬入されたしている。しかし、夜間や休日の場合、自宅から放射病院でまず t-PA 静注療法（Drip）を開始しながら転送

線部検査技師・看護師を呼び出すこともあるため、血（Ship）し、血栓回収術（Retrieve）を行う、Drip, Ship

管造影室準備にかかる時間短縮には依然課題が残る。

and Retrieve 療法も検討すべきであると思われる。 急

４つ目は大腿穿刺から閉塞血管再開通までの時間であ性期脳梗塞に対する治療成績を改善するためには、当る。ここでは我々治療医の技術的な部分が大きく要求

院での脳卒中診療体制の確立に加えて、地域診療施設される。我々は大腿動脈穿刺から再開通までの時間が全体の協力に基づいた治療体制や搬送体制を整備し、73 分→ 67 分→ 66 分（平均値 73 分）と少しずつではあ病院前活動も積極的に取り入れる必要がある。

るが時間短縮を得られているが、star trial

11）

で述べら

れている34 分を大きく超過している。 ステントリト
リーバーや新しいマイクロカテーテルの登場により操【参 考 文 献】
１）Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, et al: Mechanical島根県立中央病院医学雑誌

8

第42巻（平成28年）

tyrombectomy of intracranial internal carotid７）Jeffrey L. Saver, Mayank Goyal, Alain Bonafe, et al:occulusion: pooled result of the MERCI and Multi

Stent-Retroever Thrombectomy after Intravenous t-PA

MERCI Part1 trials. Stoke, 2007; 38: 1274-1280

vs. t-PA Alone in Stroke. N Engl J Med, 2015; 372:

２）IMS Study Investigators: Combined intravenous and2296-2306

intra-arterial recanalization for acute ischemic storke:

８）Rha JH, Saver JL: The impact of recanalization on

the Interventional Management of Stroke Study,

ischemic stroke outcome: a meta-analysis. Stroke,

Stroke, 2004; 35: 904-911

2007; 38: 967-973

３）Lee KY, Han SW, Kim SH, et al: Early recanalization

９）Mazighi M, Meseguer E, Labreuche J, et al: Dramatic

after intravenous administration of recombinant tissue

recovery in acute ischemic stroke is associated withplasminogen activator therapy using serial magnetic

arterial recanalization grade and speed. Stroke, 2012;

resonance angiography in acute ischemic stroke

43: 2998-3002

patients. Stroke, 2007; 38: 192-193

10）Kamiya Y, Kuriki A, Ohnaka Y, et al: Team approach４）Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al: A

to rapid recanalization in patients with acute cerebral

randomized trial of intraarterial treatment for acuteartery occulusion in a new hospital. Neurosurg Emerg,

ischemic stroke. N Engl J Med, 2015; 372: 11-20

2016; 21: 14-20

５）Campbell BC, Mitchell PJ, Kleining TJ, et al:11）Menon BK, Almekhlafi MA, Oereira VM, et al:Endovascular therapy for ischemic stroke with

Optimal workflow and process-based performance

perfusion-imaging selection. N Engl J Med, 2015; 372:

measures for endovascular therapy in acute ischemic

1009-1018

stroke: analysis of the Solitaire FR tyrombectomy for６）G o y a l M , Demcch u k AM , M en o n BK, e t a l :Randomized assessment of rapid endovasculartreatment of ischemic stroke. N Engl J Med, 2015;
372: 1019-1030

acute revascularization study. Stroke, 2014; 45: 20242029
12）日本脳卒中学会： 脳梗塞・TIA, 脳卒中ガイドラ
イン2015, 2015: 61-63

9

島 根 県 中 病 医 誌 42
９頁 〜 1 4頁

研 究 報 告３検出器型ガンマカメラを用いた
QSPECT Dual-Table ARG 法の検査時間短縮の検討
矢田

俊介

吉岡

隆二

曽田

卓実

井上

聖也

要：脳血流シンチグラフィ検査の一つであるDual Table Autoradiography（以下 DTARG）法脳概

血流定量検査は、同日の１回の検査で安静時と負荷時の脳血流定量画像および脳循環予備能を評価できる手法であり、脳虚血の病態診断に有用な検査である。しかし、安静時 28 分、負荷時 28 分、合計約１時間と長時間の検査であるため、患者にかかる負担も大きい。そこで今回、DTARG 法の検査時間短縮の可能性を検討した。
今回の検討より、検査時間を短縮することは定量性や画質の低下につながることが確認できた。
検査時間短縮を行う場合は、負荷時の収集時間を24 分に短縮するまでに留めておくことが望ましい。
索引用語：DTARG 法、脳血流定量検査、脳循環予備能A study on shortening examination time of
QSPECT Dual-Table ARG method using 3-Head gamma camera system
Shunsuke YADA
Takumi SOTA【緒の虚血重症度の診断をすることが出来る4 -7）。

言】

塩酸N-イソプロピル- 4-ヨードアンフェタミン（Ryuji YOSHIOKA
and Seiya INOUE

脳血流シンチグラフィ検査の一つであるDTARG 法
123

I）

脳血流定量検査は、同日の１回の検査で安静時と負荷

I-IMP）を用いた脳血流シンチグラフィ時の脳血流定量画像および脳循環予備能を評価できる検査は、 脳梗塞や脳血管の動脈硬化が疑われる患者手法であり、 安静時と負荷時の検査を別日に行う方に、脳虚血の重症度評価や脳血行再建術の適応決定・法と比べて安定した結果が得られることから、現在で注射液（以下123

効果判定のために利用されている
123

1-3）

。

I-IMPは静脈投与されたあと、 脳血流に応じて脳は、 脳虚血の病態診断に不可欠な検査になりつつある。

組織に取り込まれるため、血流障害部位を集積欠損像

DTARG 法は、安静時 28 分、負荷時 28 分、合計約１として描出することができる。安静時に行うことで、時間の検査となり、検査時間が長いことは患者にとっ主として脳血管障害に起因する脳出血や脳梗塞の部位て負担となる。しかし、検査時間を短縮し、収集デーと広がりを観察するのに用いられている。また、脳血タが乏しくなることで、安定した脳血流定量値が得ら

管拡張薬（アセタゾラミド）による負荷検査を行うこれない可能性もある。そこで今回、DTARG 法の検査とで、 動脈硬化の重症度を診断することが可能であ

時間をどこまで短縮することが可能であるかを調べ、る。安静時と負荷時の脳血流シンチグラフィ検査を行患者に負担の少ない検査条件を検討したので報告すうことで、脳循環の予備能の評価や、脳主幹動脈疾患

る。

島根県立中央病院

Department of Radiological Technology, Shimane
Prefectural Central Hospital

放射線技術科

島根県立中央病院医学雑誌

10

第42巻（平成28年）
スにおいて、Hemisphere, ACA, MCA, M2 ant, M2post,【対象と方法】

PCA, basal ganglia, ThalamusにROIを設定し、Cerebral

対 象 は 2017 年 １月〜５ 月 ま で の 期 間 に 当 院 に てDTARG 検査を施行した患者６名であり、使用機器は東芝社製のGCA9300Rである。 通常のDTARG 法を行

Blood Flow（以下 CBF）及び Cerebral Vascular Reserve（以下 CVR）を求めた。
検討として、負荷時の基準画像（28 分収集データ）

い、 安静時 28 分、 負荷時 28 分のデータを収集した。

と短時間収集画像について、安静時の収集データを28 分不変とし、 負荷時の脳血１．CBF、CVRの相関関係

流データについて、28 分収集データを基準画像とし、２．CBF、CVRのBland-Altman 解析

負荷時 28 分の収集データから短時間収集データ（12、３．画質評価（NMSE 評価）

16、20、24 分収集データ） をそれぞれ取得し、 それの検討を行い、どこまで DTARG 法の検査時間短縮を

らのデータを用いて各々の定量画像を作成し比較検討行うことが可能であるか調べた（図１、図２）。

を行った。得られた定量画像の基底核レベルのスライ

図１

図２

DTARG 法のプロトコル

脳血流定量データの作成（基準画像と短時間収集画像）

３検出器型ガンマカメラを用いた QSPECT Dual-Table ARG 法の検査時間短縮の検討

【結

果】

11

関は高いが、収集時間が短くなるにつれてバラつきが大きくなった。

結果①
図３に負荷時の基準画像と短時間収集画像のCBFの結果②相関関係、図４に負荷時の基準画像と短時間収集画像

図５に負荷時の基準画像と短時間収集画像のCBFののCVRの相関関係の結果を示す。負荷時のCBF、CVR

Bland-Altman 解析、図６に負荷時の基準画像と短時間の相関関係について、基準画像と短時間収集画像の相収集画像のCVRのBland-Altman 解析の結果を示す。負図３

負荷時の基準画像と短時間収集画像のCBFの相関関係

図４

負荷時の基準画像と短時間収集画像のCVRの相関関係

島根県立中央病院医学雑誌

12

荷時のCBF、CVRのBland-Altman 解析について、収集

第42巻（平成28年）
結果③

時間が短くなるにつれて基準画像と短時間収集画像の図７に負荷時の基準画像と短時間収集画像につい誤差が大きくなった。また、グラフからわかるように、て、NMSE にて画質評価を行った結果を示す。NMSE

誤差がマイナス側に分布していることから、短時間収を用いた画質評価について、収集時間が短くなるにつ

集画像の定量値が基準画像より高くなる傾向があるこ

れて NMSEが高くなった。

とがわかった。

図５

負荷時の基準画像と短時間収集画像のCBFのBland-Altman 解析

図６

負荷時の基準画像と短時間収集画像のCVRのBland-Altman 解析

３検出器型ガンマカメラを用いた QSPECT Dual-Table ARG 法の検査時間短縮の検討

図７

【考

13

負荷時の基準画像と短時間収集画像のNMSEによる画質評価

察】

結 果 ①、 ② よ り、 収 集 時 間 の 短 縮 に 伴 い CBF、
CVRの相関が悪くなり、 誤差が大きくなったのは、することなく撮像を行うことが理想的であるが、収集時間短縮を行う必要がある場合には、負荷時の収集時
間を24 分に短縮するまでに留めておくことが望まし
いと考える。

収集カウントが低下することでノイズ成分が増え、定【結量値にバラつきが出たためと考える。また、検査に使語】

用する薬剤であるIMPの脳への集積は20〜30 分後に平基準画像と短時間収集画像におけるCBFとCVR に衡状態になるため、重要な部分である20〜28 分のデー

ついて相関があることが確認できた。しかし、極端なタを欠損することは、脳血流量の誤差を生み出す大き収集時間の短縮を行うと定量性や画質の低下を招くたな要因となると考える。

め、これらを十分担保出来る収集時間設定が必要であ

結果 ③より、 収集時間の短縮に伴い NMSE が大きる。定量性と画質の面から、収集時間短縮を行う場合

くなったのは、収集カウントが低下することでノイズ

は、 負荷時の収集時間を24 分に短縮するまでに留め成分が増え、画質が低下したためと考える。

ておくことが望ましい。今後症例数を増やし、許容でバイパス手術の適応となるPowers 分類のStage Ⅱの 基 準 は、 安 静 時 の CBF が 正 常 脳 血 流 値（40 mL/
min/100g） の 80％未満で、 かつ CVRが 10％未満のときである。本検討において、基準画像と短時間収集画

きる収集時間をさらに詳細に検討する必要があると考える。

【臨床研究・治験審査委員会】

像の CVRの差が 10％以上となる割合は、24 分収集画許可委員会名：臨床研究・治験審査委員会

像で 1.04％、20 分収集画像で 7.29％、16 分収集画像で

研究許可年月日：平成 29 年５月１日

33.3％、12 分収集画像で 47.9％であった。また24 分収

許可番号：中臨

集画像では、基準画像とのCBFの差を４mL/min/100g

研究課題名：脳循環予備能検査 DTARG 法の検査時以内に抑えることが出来た。検査で得られるCBF 及び
CVRは、 バイパス手術の適応が決定する重要な因子であり、検査結果については誤差が少ないことが望ましい。以上のことより、可能であれば収集時間を短縮

間短縮の検討R17-005島根県立中央病院医学雑誌

14【参 考 文 献】
１）大西秀雄, 市原

第42巻（平成28年）
Neurol 16, 1984; 546-552
６）Ogasawara K, Ogawa A, Terasaki K, et al.: Use of隆, 山本智朗：核医学検査技術学

cerebrovascular reactivity in patients with symp-（改定３版）, 日本放射線技術学会, 2016; 262-271

tomatic major cerebral artery occlusion to predict

２）福喜多博義：核医学画像処理, 日本核医学技術学

5-year outcome: comparison of xenon-133 and iodine-会, 2010; 133-143
３）對間博之, 飯森隆志, 甲谷理温：超実践マニュア
ル核医学, VERSUS 研究会, 2016; 3-13

123-IMP single-photon emission tomography. J Cereb
Blood Flow Metab 22, 2002; 1142-1148
７）Ogasawara K, Ogawa A and Yoshimoto T: Cerebro-

４ ）Powers WJ and Raichle ME: Positron emission

vascular reactivity to acetazolamide and outcome intomography and its application to the study ofpatients with symptomatic internal carotid or middle

cerebrovascular disease in man. Stroke 16, 1985; 361-

cerebral artery occlusion: a xenon-133 single-photon

376

emission computed tomography study. Stroke 33,５）Powers WJ, Grubb RL and Raichle ME: Physiologicalresponses to focal cerebral ischemia in humans. Ann

2002; 1857-1862

15

島 根 県 中 病 医 誌 42
1 5頁 〜 1 8頁

研 究 報 告島根県立中央病院におけるペースメーカ患者の背景細川
概真紀1） 小田強2） 鈴木慎介2） 吾郷美奈恵3） 山下一也3）

要：日本におけるペースメーカ植込み件数は増加傾向にあり、65 歳以上の高齢者 100 人に１人が植込んでいると報告されている。ペースメーカ植込みによって患者の生命予後は改善されている一方、高齢になるほど自己検脈の実施や電磁波の影響を受けるものを避けるなどの自己管理が難しい状況が予測できる。病棟に勤務する看護師は、ペースメーカ植込み術に関して入院時に関わるのみで、退院後の生活に目を向けることが少ない現状にある。そこで、ペースメーカ新規植込み患者の背景を明らかにし有効な退院指導や連携調整、人材育成の資料としたいと考え、県内で最も多くペースメーカ植込み術を実施している当院の現状を後方視的に調査した。 その結果、 ３年間で184 名のペースメーカ新規植込み術が実施されており、 患者の平均年齢は 79.9±10.0 歳、 緊急入院
が 72.8％を占めていた。患者の居住地は、出雲圏が 106 名（57.6％）で最も多く、次いで大田圏 43 名
（23.4％）であるなど、当院におけるペースメーカに関する医療圏域が明らかになった。看護師は、ペースメーカ植込み術を受ける患者の居住地を把握し、福祉サービスにつなげることができるよう、
退院指導は生活背景を理解した上で患者本人にだけではなく、身近な家族にも必ず行うことなどが役割の一つと考えられた。
索引用語：県立中央病院、ペースメーカ、高齢者、医療圏域

Background of pacemaker patients at Shimane Prefectural Central Hospital
Maki HOSOKAWA1） Tsuyoshi ODA2）
Shinsuke SUZUKI 2）
Minae AGO3）
and Kazuya YAMASHITA3）【緒言】

日本におけるペースメーカの年間植込み症例数（交換を含む）は、年々増加傾向で57,227 件（2015 年）にのぼり、 現在のペースメーカ患者数は推計 30〜40 万1）

み型除細動器：ICD、 心臓再同期療法ペースメーカ：
CRT-P、 両室ペーシング機能付植込み型除細動器：
CRT-Dを総称）の適応患者も更に増加することが予測される3）。
高齢化率が高い島根県では、12 施設で年間 433 件

人とも報告されている 。また、ペースメーカ治療を（2015 年）のペースメーカ植込み術（交換を含む）が必要とする徐脈性不整脈はもともと高齢者に多く、65実施されており1）、少ない人口の割にペースメーカ植

歳以上の高齢者が 90％以上を占めている2）。65 歳以上

込み件数は多い。 島根県立中央病院は、 年間約 70 件の高齢者は 3,392 万人（平成 27 年国勢調査）であるこのペースメーカの植込み術と約 30 件の電池又はリーとから、高齢者の100 人に１人がペースメーカを植込

ド交換を実施しており、隠岐を含む島根県全域が医療んでいることになる。 今後ますます加速する超高齢圏域である。ペースメーカ外来は週１回で、年間 470

社会において、 デバイス治療（ペースメーカ、 植込

名の患者をフォローしている。 言うまでもなく当院

１）島根県立中央病院
２）島根県立中央病院
３）島根県立大学

１）Department of Nursing, Shimane Prefectural Central
Hospital２）Department of Cardiology, Shimane Prefectural
Central Hospital３）The University of Shimane

看護局
循環器科

島根県立中央病院医学雑誌

16

第42巻（平成28年）

は、三次医療を担う県内唯一の自治体病院として、地み時の在院日数、退院先（居宅／施設）、かかりつけ域に必要な医療を公平・公正に提供する使命がある。

医の有無である。

高齢者が更に増す島根県において、 増加するペース
メーカ植込み患者の医療圏域を把握し、一次・二次・三次医療がバランスのとれた医療を提供する必要がある。

分析は、医療圏域で比較した。
４．倫理的配慮
収集したデータは個人が特定できないように番号を付し、厳重に管理した。また、ホームページ上に研究

ペースメーカ植込みによって患者の生命予後が改善される一方で、自己検脈を行うことや電磁波の影響をに関する情報を公開し研究対象者が拒否できる機会を設けた。

受けるものを避けるなどの自己管理は高齢になる程難

本研究は島根県立中央病院臨床研究・治験審査委員

しい状況が推察できる。 医師や臨床工学士、 ペース会の承認を得て行った（2016 年８月５日、承認番号：

メーカ業者らは、植込み後から外来通院時まで定期的

中臨 R16- 028）。

に関わる体制がある。病棟に勤務する看護師は、入院【結中に関わるのみで、退院後の生活を理解した関わりが果】

少ない現状にある。丸尾らは 4）不整脈デバイスチーム

当院における３年間のペースメーカ新規植込み患者を発足し看護師が参入したことで、患者の背景、生活は190 名で、その内リード交換等を除くと184 名であっ状況の観察が深まり、患者の日常生活の質向上に影響た。 女性が 103 名（56.0％）で、 男性の 81 名（44.0％）を与えたと報告している。また、他県では不整脈デバ

より多く、 最高齢は 97 歳女性で、 平均年齢は 79.9±

イスの専門的知識を持ったデバイスナースが誕生し活

10.0 歳、中央値は 81.0 歳であった。入院の計画性は緊躍している現状がある。看護師もペースメーカを含む

急入院が 134 名（72.8％）を占め、ペースメーカ植込

デバイス植込みに積極的に参画し、地域で生活する患

み適応疾患は、房室ブロックが 106 名（57.6％）、洞不者の生活をイメージした周術期管理を行うことが求め全症候群が45 名（24.5％）であった。平均在院日数はられる。

16.8 ± 12.8 日で、退院先は自宅退院が163 名（88.6％）

今回の目的は、 三次医療を担う県内唯一の県立病院において、 ペースメーカ新規植込み患者（ICD、CRT-P、CRT-D は除く）の医療圏域とその特徴を明らかにし、効果的な退院指導や地域連携調整、人材育成の資料とすることである。

【方法】

１．研究対象者
2013 年１月１日から2015 年 12 月 31 日に島根県立中央病院でペースメーカ新規植込み術（ICD、CRT-P、
CRT-Dは除く）を受けた患者である。
２．データ収集方法
データは、 島根県立中央病院の後利用データベー
ス利用申請規約に沿って手続きを行い、 放射線検査「ペースメーカ植え込み」または手術術式「ペースメー
カ植え込み術」のデータ抽出を依頼し、後方視的に収集した。
３．調査内容年齢（新規植込み時）、性別、住所（旧市町村）、入院の計画性（予約／緊急）、植込み適応疾患名、植込で最も多く、92 名（50.0％）にかかりつけ医が存在し
た（表１）
。
表１

島根県立中央病院におけるペースメーカ
新規植込み患者の概要（2013 〜2015）

島根県立中央病院におけるペースメーカ患者の背景

図１

17

二次医療圏域別年齢分布

106名 （57.6％）

43名 （23.4％）

図２

二次医療圏別患者数と人口

年齢は81〜90 歳までが84 名と45.7％を占め、男性は

名（13.0％）で、 県外在住が４名あった（図２）。居80 歳未満で多く、 平均年齢は78.5±8.9 歳、 女性は80

住地別（旧市町村）では、 病院のある出雲市 63 名

歳代から増え平均年齢は81.0±10.7 歳であった。二次（34.2％）、斐川町 21 名（11.4％）、大社町 10 名（5.4％）、

医療圏域別の年齢分布では、 出雲圏は81〜85 歳が最平田町７名（3.8％）であった。 雲南圏では木次町がも多く、 次いで76〜80 歳であったが、 大田圏と雲南10 名（5.4％）、奥出雲町が５名（2.7％）、大田圏では圏は86 歳〜90 歳が多かった（図１）。

大田市 33 名（17.9％）、美郷町５名（2.7％）であった

二次医療圏別患者数は、 出雲圏が106 名（57.6％）で最も多く、次いで大田圏 43 名（23.4％）、雲南圏 24（表２）。

島根県立中央病院医学雑誌

18

表２

市町村別患者数

第42巻（平成28年）
いことがある。看護師の役割としては、患者の生活背景や意思を確認しながら、退院指導は患者本人にだけではなく、身近な家族にも必ず行うことが望まれる。
また、身障者手帳の手続きや社会資源サービス導入についても医療ソーシャルワーカーに任せるだけでな
く、地域で生活する患者を思い描き、適切な助言ができるようにしておきたい。
高齢化率は出雲圏が 29.1％（平成 27 年 10 月１日、
県統計調査課）に対し、大田圏と雲南圏は40％を超えていることから、圏域別の年齢分布が異なると考えられる。今後も高齢化が進み、電池交換の時期は更に高齢になり、退院先として転院や施設入所が増えることが予想され、入院在院日数に影響を及ぼす可能性もある。転院や施設入所の場合は日常生活における注意点
等を連絡書に記載すること、またはパンフレットを添付して伝え忘れがないようにしておくことが必要である。これは今までにも行っていたことだが、曖昧なところがあったため、確実に漏れなく伝わるような仕組
みづくりが望まれる。
当院では、毎年 100 件を超えるデバイスの植込みと交換が行われる現状から、デバイス管理の知識はもち【考察】

島根県立中央病院は、島根県のペースメーカ植込み

ろんのこと、デバイスに関するスペシャリストの看護師育成についての検討が必要である。今後は患者の日
常生活についての実態を調査する予定である。

術の約２割を担っており、その内訳は出雲・大田・雲【参 考 文 献】

南圏域に在住する者が 94.0％を占めていた。緊急入院
が 72.8％と多かったが、それはペースメーカ植込み前の症状は意識消失など重篤なため、救急搬送であることや近隣の医療施設からの搬送があると考えられる。
雲南圏は、 高度急性期の自圏域内完結率推計は20 〜
5）１）一般社団法人日本不整脈デバイス工業会：http://
www.jadia.or.jp/【2016-09-22】
２）Medtornic：http://www.mri-surescan.com/patients/
medicaltreatment/index.html【2016-09-22】

30％であり 、地理的な状況から松江圏にも受診して３）ペースメーカ, ICD, CRTを受けた患者の社会復いることが推測できる。当院はドクターヘリの基地病

帰・ 就学・ 就労に関するガイドライン（2013 年

院であること、ICD やCRT-Dなどのデバイス植込み認改訂版）

定施設であることから隠岐や西部からの搬送もあり、

４）丸尾亜矢子, 他：不整脈デバイスチームにおける患者の居住地からかなり離れることも考慮しておく必看護師の役割要がある。また、緊急入院では今後の生活を考える間

松病院医学雑誌（1346-9045）, 2014; 14（2）: 22-26もなくペースメーカ植込み術が施行されることから、

５）島根県健康福祉部医療政策課, 島根県地域医療構

自己検脈や電磁干渉による様々な対応に迫られたことが予測される。特に高齢者は、医療の場で高齢者本人よりも先に家族の同意を得て治療や療養上の決定をす
6）

ることが常態化しており 、自分の意思が伝えられな

現況と展望（原著論文）. 聖隷浜想, 2016６）日本看護倫理学会

臨床倫理ガイドライン検討委

員会, 医療や看護を受ける高齢者の尊厳を守るためのガイドライン, 2015

19

島 根 県 中 病 医 誌 42
1 9頁 〜 2 3頁

症 例 報 告産後の嘔気や倦怠感からリンパ球性下垂体前葉炎が疑われた一例
樋口
吹譯
大畑
概

大1） 芝尾茉利子1） 竹谷紀子1） 今田 敏宏1） 並河
陽子3） 増野 純二3） 中村

洋子1） 角哲志2） 伊東嗣4）芽美1） 上野康男2） 野津伸行1）
和己2）

要：リンパ球性下垂体前葉炎は妊娠後期から産後に発症しやすく、頭痛や視野障害を主訴として発症することが多いとされている。その確定診断は下垂体生検によるが、その侵襲性から下垂体生検は行わずにステロイド投与を行う例が増えている。今回我々は、産後に持続する嘔気や倦怠感、食欲不振を主訴とした患者において、臨床所見、下垂体 MRI 所見、内分泌検査所見からリンパ球性下垂体前葉炎の可能性を考慮して臨床診断を行い、ステロイド投与で改善をみた一例を経験した。リンパ球性下垂体前葉炎の診断のためには、まずは本疾患を鑑別にあげることが重要である。
また頭痛や視野障害の他に、嘔気、倦怠感、食欲不振といった非特異的な症状があり得ることを念頭におく必要がある。本疾患が疑われる症例に対しては早期にMRI 検査や内分泌検査を行うことがその早期診断に有用である。
索引用語：リンパ球性下垂体前葉炎、嘔気、MRI

A case of lymphocytic adenohypophysitis suspectedby postpartum nausea and malaise
Hiroshi HIGUCHI1）
Mariko SHIBAO1）
Megumi KADO1）
Nobuyuki UENO1）
Toshihiro IMADA1）
Satoshi NABIKA2）
2）
Kazumi NOTSU
Youko OHATA3）
and Tsukasa NAKAMURA4）

Youko TAKEDANI1）
Noriko FUKIWAKE1）
Yasuo ITOH2）
Jyunji MASHINO3）

Abstract：Lymphocytic adenohypophysitis in pregnant or postpartum women occurs with an initial
symptom like headache or visual disturbance. The definitive diagnosis depends on pituitary gland biopsy,
but, it is increasing to administer steroid without biopsy due to invasiveness. Here, we report postpartum
lymphocytic adenohypophysitis patient suspected by clinical findings（nausea, vomiting, malaise ）,Magnetic Resonance Imaging（MRI ）, endocrinological examination. It is necessary to keep in mind
lymphocytic adenohypophysitis for the diagnosis. In addition, it is important to keep in mind that lymphocytic
adenohypophysitis occurs with an initial symptom like vomiting, malaise, anorexia other than headache andvisual disturbance. It is useful to perform MRI and endocrinological examination for the early diagnosis if
lymphocytic adenohypophysitis is suspected.
Key words：lymphocytic adenohypophysitis, nausea, MRI

１）島根県立中央病院
２）島根県立中央病院
３）島根県立中央病院
４）島根県立中央病院

総合診療科
内分泌代謝科
地域医療科
感染症科

１）Department of General Medicine, Shimane
Prefectural Central Hospital２）Department of Endocrinology and Metabolism,
Shimane Prefectural Central Hospital３）Department of Community Medicine, Shimane
Prefectural Central Hospital４）Department of Infectious Diseases, Shimane
Prefectural Central Hospital島根県立中央病院医学雑誌

20

第42巻（平成28年）
産に対してステロイド投与がなされた。X-11 日に在【は じ め に】

胎 30 週で第２子を出産した。X- 6 日から嘔気や嘔吐、

リンパ球性下垂体前葉炎は妊娠後期から産後に発症
1）

倦怠感があり、産婦人科診察や救急外来での検査や補しやすく 、 副腎不全や甲状腺機能低下症をきたし、液を受けるも原因不明であり、 症状の改善を認めなときに不可逆的な内分泌障害をきたす。その主症状とかった。X 日、嘔気や嘔吐の改善がなく、倦怠感が強しては頭痛や視野障害が多いとされ、確定診断は下垂く経口摂取も不可能な状態が持続したために当科を受2）体生検による 。今回我々は、産後の嘔気や倦怠感を診し、 精査加療目的で入院となった。 頭部単純 MRI主訴とした患者をリンパ球性下垂体前葉炎と臨床診断

検査では下垂体前葉が 12.3mm×16mm×８mmと腫大し、ステロイド投与で臨床症状の改善を認めた症例をしていた（図１）。視交叉の圧排像やトルコ鞍の拡大経験した。過去の症例報告を元にリンパ球性下垂体前はなかった。内分泌検査（午前中、安静時採血）結果

葉炎の臨床像と診断方法についての検討を行ったのでは、ACTH 46.2pg/mL（7.2- 63.3）、コルチゾール 25.1

報告する。

μg/dL（3.7-19.4 ）、PRL 176.9 ng/mL（6.12-30.54 ）、【症症

TSH 0.23μIU/mL（0.35-4.94）、FT3 2.42pg/mL（1.71-

例】

3.71 ）、FT4 1.24 ng/dL（0.70 -1.48 ）、GH 0.88 ng/mL

例：38 歳女性（0.13-9.88）、 バソプレシン 1.5pg/mL（0.0-2.8）と低妊娠歴：３回経妊２回経産

TSH 血症を認めた。２次性下垂体炎の鑑別のために

既往歴：左卵巣嚢腫術後行った IgG4を含めた免疫学的検査、 梅毒血清学的検

家族歴：特記事項なし

査、 結核菌インターフェロン-γ試験はいずれも異常

内服薬：なしを認めなかった。甲状腺超音波検査では甲状腺に器質

生活歴：飲酒歴なし、喫煙歴なし

的疾患を疑う所見を認めなかった。リンパ球性下垂体

主前葉炎の確定診断のための下垂体生検はその侵襲性か

訴：嘔気嘔吐、倦怠感、食欲不振

現病歴： 妊娠 15 週まで悪阻症状を認めていたがそら検査を希望されず、内分泌代謝科へのコンサルトのれ以降、 嘔気はなかった。X-26 日、27 日と、 切迫早元、臨床症状、画像検査、内分泌検査結果よりリンパ図１ MRI 所見（T1 強調画像）
左：T1 強調冠状断、右：T1 強調冠状断産後の嘔気や倦怠感からリンパ球性下垂体前葉炎が疑われた一例

図２

21

経過

球性下垂体前葉炎と臨床診断し、X＋１日よりプレドの回復が得られる例が多いことから4）5）、 下垂体生検

ニゾロン（PSL）70 mg/ 日（１mg/kg/ 日） の投与を開を行わずに臨床診断を行うことも検討をされる。

始した（図２）。X＋２日目より嘔気や倦怠感の改善

本邦の妊産婦のリンパ球性下垂体前葉炎を振り返っ

を認め、X＋４日目には従来通りの経口摂取が可能とた報告では、過去の症例ほど腫瘍摘出術や生検によるなった。低 TSH 血症に対してはX＋２日目よりレボチ診断例が多く、近年になるにつれて臨床所見ならびに

ロキシン25 μg/ 日の投与を開始し、臨床状態の改善後

頭部 MRI 検査による診断例が増えている6）。近年は下に投与を中止した。レボチロキシン終了後もTSH は改

垂体腫大に加えて、 造影 MRIによる硬膜肥厚像や 7）、

善傾向を認め、以後正常範囲内を推移した。PSL は臨

下垂体が左右対称に均一な造影効果を呈する点、下垂床状態をみながら漸減を行い、X＋13 日に自宅退院、

体後葉が正常な位置に位置する点などがその診断に有X＋48 日には PSL の投薬終了が可能となった。以後症用であると報告されている8）。画像検査の進歩や本疾状の再燃なく経過観察を行っている。

患の認知向上が下垂体生検などの外科的介入減少につ【考察】

ながっているものと思われる。
本疾患は下垂体腫大により視神経や視交叉を圧排しリンパ球性下垂体前葉炎は非常に多彩な病態を呈頭痛や視野障害を主症状として来すことが知られていし、 その成因は自己免疫学的機序が考えられている

る1）。だが近年の妊娠中または出産後に本疾患を発症が、依然その発症機序は明らかではない3）。前葉が侵した患者の報告例をまとめると（表２）、視野障害にされる前葉炎と、後葉および漏斗が侵される漏斗後葉

先行して食欲不振や嘔気が初期症状としてみられるこ炎、両方を侵す汎下垂体炎に分類される。特に前葉炎とが報告されている。安田らは食欲不振や嘔気の７週は若年女性に好発し、妊娠や分娩との因果関係が示唆

間後に視野障害が出現して下垂体炎の診断に至った例

1）

されている 。厚生労働省化学研究費補助金難治性疾や、食欲不振などの初期症状からステロイド投与を開患克服研究事業の、間脳下垂体機能障害に関する調査

始して臨床的改善を認めた例を報告している4）。この研究班が作成した自己免疫性視床下部下垂体炎の診断

背景には、 画像検査の進歩や本疾患の認知向上に伴

2）と治療の手引き によると、自己免疫性視床下部下垂い、早期に本疾患を疑い画像検査や内分泌検査が行わ

体炎の確定診断のためには下垂体生検を要する（表れるようになり、頭痛や視野障害をきたす前の段階で１）。とはいえ妊娠中または出産直後に下垂体生検を診断されることが増えてきたためと考えられる。 本行うことは容易ではなく、ステロイド投与で前葉機能患者においても、 その症状は嘔気、 食欲不振、 倦怠島根県立中央病院医学雑誌22

表１

第42巻（平成28年）

リンパ球性下垂体前葉炎の診断基準

Ⅰ . 主徴候
１．頭痛、視野障害、乳汁分泌など下垂体腫瘍に類似の症候
２．疲労感、無月経などの下垂体機能低下に類似の症候
Ⅱ . 検査・病理所見
１．血中下垂体ホルモンの１ないし複数の基礎値低下または分泌刺激試験における反応性の低下 .
２．画像所見で下垂体の腫大を認める.
３．下垂体生検で前葉に下垂体細胞の破壊像、線維化およびリンパ球を中心とした細胞浸潤を認める.
Ⅲ . 参考所見
１．女性でしかも妊娠末期、産褥期の発症が多い.
２．プロラクチンの上昇が1/3の症例に認められる.
３．他の自己免疫疾患（慢性甲状腺炎など）の合併例が比較的多い.
４．抗下垂体抗体を認める例がある.
５．長期経過例ではトルコ鞍空洞症（empty sella）を示すことがある.
※診断基準
確実例：ⅠとⅡを満たすもの.
疑い例：ⅠとⅡの１、２を満たすもの.

表２

本邦における近年の妊娠中または出産直後のリンパ球性下垂体前葉炎の報告（2011 年以降）

年齢

初発症状

MRI
下垂体径

生検

治療法

34 歳

視野障害

20mm

なし

補充療法

大江 9）, 2011

28 歳

視野障害

16mm

なし

-

宮野 10）, 2011

29 歳

視野障害

不明

なし

ステロイド

山田 11）, 2011

30 歳

視野障害

不明

なし

補充療法

平尾 12）, 2011

24 歳

視野障害
頭痛

不明

あり

補充療法

諸岡 13）, 2012

29 歳

頭痛

22mm

あり

ステロイド

佐藤 14）, 2013

26 歳

視野障害

不明

あり

ステロイド

井上 15）, 2014

34 歳

嘔気、嘔吐

不明

なし

ステロイド
＋補充療法

田村 8）, 2016

43 歳

嘔気、嘔吐

18.8mm

なし

ステロイド
＋補充療法

安田 6）, 2016

41 歳

嘔気、嘔吐

14.3mm

なし

ステロイド
＋補充療法

安田 6）, 2016

38 歳

嘔気、嘔吐

12.3mm

なし

ステロイド
＋補充療法

本例

報告

感など非特異的であった。 本例の下垂体の垂直径はは、下垂体腫大の増悪と内分泌異常の増悪をきたした

12.3 mmと下垂体腫大は軽度であったが、 画像検査や可能性がある。

臨床経過からリンパ球性下垂体前葉炎の可能性を考慮

リンパ球性下垂体前葉炎は比較的まれな疾患ではあして臨床診断を行った。本疾患は近年になるにつれてるが、妊娠中期以降または出産後に原因不明の嘔気、

臨床所見ならびに頭部 MRI 検査による診断例が増え

食欲不振を認めた際には同疾患を疑い、 早期に頭部4）ており 、本例においても生検の侵襲度を考慮し、下MRI 検査やホルモン検査を行い下垂体炎の評価を行う

垂体生検は施行しなかった。ステロイドの投与と共にことが、その早期診断ならびに早期のステロイド投与

著名に臨床状態の改善と低 TSH 血症の改善を認めた。

に結びつくと考えられる。

本例においても無治療で経過観察を行っていた際に

産後の嘔気や倦怠感からリンパ球性下垂体前葉炎が疑われた一例【結論】

リンパ球性下垂体前葉炎の診断のためには、まずは本疾患を鑑別にあげることが重要である。症状に関しても、嘔気や食欲不振など非特異的症状がありうるこ

23

徴 . 日本内分泌医学会雑誌 , 2012; 88: 77-78
８）田村哲郎, 富川

勝, 三橋大樹, 他： 妊娠中に下垂体機能低下と視野狭窄を発症した１例 . 日本内分泌医学会雑誌, 2016; 92: 34-37
９）大江真史, 出村昌史, 森

俊介, 他：妊娠後期のとを念頭におき、疑わしき症例に対しては早期に頭部視 野 障 害 を 契 機 に 発 見 さ れ た リ ン パ 球 性下垂

MRI 検査やホルモン検査を行うことがその早期診断に体炎と考えられる一例 . 日本内分泌医学会雑重要である。

誌 , 2011; 87
（1）
: 303

【参 考 文 献】
１）Patrizo C, Craig N, Alessandro O, et al: Autoimmune

10）宮野奈緒美, 高井浩志 , 小川まどか, 他：妊娠後期に両耳側半盲をみとめ, リンパ球性下垂体炎が疑われた症例 . 日本産婦人科学会雑誌 , 2011; 63

Hypophysitis. EndoCr Rev, 2005; 26（5）: 599-614

（2）
: 763

２）厚生労働省化学研究費補助金難治性疾患克服研11）山田哉子, 菅澤淳, 松尾純子, 他：出産前後の究事業・間脳下垂体機能障害に関する調査研究

ステロイド投与にて視機能が回復したリンパ球性班 . 自己免疫性視床下部下垂体炎の診断と治療の下垂体炎の１例 . 臨床眼科, 2011; 65（13）: 1921-

手引き（平成 21 年度改訂）, 2010; 162-165

1927３）椙村益久：リンパ球性下垂体の今 . 最新医学 ,2011; 66（10）: 139-145
４）村岡東子, 栗本真紀子, 田中

期のリンパ球性下垂体炎の１例 . 産婦人科の進聡, 他： ステロイ

ド治療が有効であった肥厚性硬膜炎を伴う下垂体炎の一例 . 日本内分泌医学会雑誌, 2011; 87: 950５）土持若葉, 山口秀樹, 戸田12）平尾明日香, 小山瑠璃子, 北村幸子, 他： 妊娠後

翠, 他： 妊娠後期に視野障害で発症したリンパ球性下垂体炎の一例 . 日本内分泌医学会雑誌 , 2009; 85: 45-47

歩 , 2011; 63
（2）
: 259
13）諸岡雅子, 中島義之, 千葉純子, 他：妊娠中に発見され, 下垂体腫瘍との鑑別を要したリンパ球性下垂体炎の１例 . 千葉産科婦人科学会雑誌 , 2012; 5（2）: 121-125
14）佐藤歩美, 浅見友香：妊娠後期に視野障害を生

６）安田一平, 米田徳子, 塩崎有宏, 他：妊娠中期のじ, 病理学的確定診断を得たリンパ球性下垂体炎

食欲不振から診断に至ったリンパ球性下垂体炎の一例 . 日本産婦人科学会雑誌 , 2013; 65
（2）
: 661

の２症例 . 日本周産期・新生児医学会雑誌, 2016;15）井上清歌, 田中教文, 兒玉尚志, 他：妊娠後期に頭52（4）: 1115-1120
７）村岡東子, 栗本真紀子, 福田いずみ, 他： 当科で経 験 し た 下 垂 体 炎 14 例 の MRI 所 見 と 臨 床 的 特痛, 視力視野障害とともに尿崩症で発症したリンパ球性下垂体炎の一例. 現代産婦人科, 2014; 63: 4243

25

島 根 県 中 病 医 誌 42
2 5頁 〜 2 9頁

症 例 報 告慢性腎不全患者の偶発性低体温に対して血液透析を用いて復温した１症例
福島
安達
山中
概

成文
恭子
英樹

井関
杉原
藤井

慧
克彦
義久

永田
福間

光葉
優太

藤原
宮里

哲造
恵美

渡部
錦織

尚人
伸司

要：症例は52 歳女性。糖尿病性腎症による慢性腎不全患者。低体温、意識障害を認め当院へ救急搬送となった。来院時の体温 25.3℃、収縮期血圧 70㎜Hg、拡張期血圧 40㎜Hg、心拍数 40 拍 /分の洞性徐脈、心電図では J 波が認められた。UN：121.6㎎/dl、Cr：13.2㎎/dl、慢性腎不全の急性増悪による尿毒症のため、体動困難、低体温になったと診断された。尿毒素の除去と復温を同時におこなう必要があり、血液透析を用いて効率よく復温可能であったので報告する。
索引用語：偶発性低体温、復温、血液透析、腎不全

A case of body temperature recovery using hemodialysis
for accidental hypothermia patients with chronic renal failure
Narufumi FUKUSHIMA
Tetsuzou FUJIWARA
Katsuhiko SUGIHARA
Shinji NISHIKORI

Satoshi ISEKI
Naoto WATANABE
Yuta FUKUMA
Hideki YAMANAKA

Mitsuha NAGATA
Kyouko ADACHIEmi MIYAZATO
and Yoshihisa FUJII

Abstract：A 52-year-old female case. A Patient with chronic nephropathy due to diabetic nephropathy was
taken to our hospital by ambulance because of hypothermia and consciousness disturbance. Body temperature
was 25.3 ℃, systolic blood pressure was 70 mmHg, diastolic blood pressure was 40 mmHg, sinus bradycardia
with a heart rate of 40 beats/minute, and J wave in the electrocardiogram were observed at the time of visit.
UN: 121.6 mg/dl, Cr: 13.2 mg/dl, due to uremia caused by acute exacerbation of chronic renal failure, it wasdiagnosed as having difficulty in body movement, hypothermia. It was necessary to remove uremic toxin andrecover temperature at the same time, and it was possible to recover efficiently using hemodialysis.
Key words：Accidental hypothermia, Recovery body temperature, Hemodialysis, Renal failure【は じ め に】
血液透析はダイアライザー内の中空糸外側を流れるしたので報告する。

【症例】

透析液温度を変えることにより、中空糸内側を流れる

症例：52 歳女性。身長 155㎝、体重 69.7㎏。

血液温度を調節することができる。今回、偶発性低体

主訴：低体温、意識障害を認め当院へ救急搬送。

温患者に対して血液透析を用いて復温した症例を経験

既往歴：糖尿病性腎症、慢性腎不全のため外来にて島根県立中央病院

臨床工学科

Department of Clinical Engineering, Shimane Prefectural
Central Hospital島根県立中央病院医学雑誌

26

表１

第42巻（平成28年）

入院時の検査データ

通院加療中。

の下側にメディサームⅢ（IMI 社製） を敷き、 設定

入院時所見：体温 25.3℃、収縮期血圧 70mmHg、拡温度 37℃とし体表面加温をおこなった。 これらに加張期血圧 40mmHg、心拍数 40 拍 / 分の洞性徐脈、心電

え、血液温度を調節することができる血液透析を施行

図では J 波が認められた。UN：121.6㎎/dl、Cr：13.2

し、積極的に中心加温による復温をおこなった。バス㎎/dl、慢性腎不全の急性増悪による尿毒症のため、意

キュラーアクセスは右大腿静脈からジェントルキャ

識障害出現、体動困難となり低体温に至ったと診断さス® 12Fr・25cm（COVIDIEN 社製）、ダイアライザー

れた（表１）。

はAPS-15SA・ 膜面積 1.5㎡（旭化成メディカル社製）

この症例では尿毒素の除去と復温を同時におこなうを使用し、 血液流量（QB）：250 ml/min、 透析液流量必要があり、 血液透析を用いて復温することとなっ（QD）：500ml/min、 透析液はキンダリーAF-2 号（扶

た。

桑薬品）
、 透析液温度を38.0℃設定とした。 さらに、

【方

透析回路からの放熱を防ぐため脱血側回路、返血側回法】

路ともにFFPバッグ溶解装置（川澄化学工業社製）のICU 入 室 時 か ら 患 者 の 上 側 に ウ オ ー ム タ ッ チ（COVIDIEN 社製） をかぶせ、 設定温度 44℃。 患者

図１

温水に浸し設定温度を37℃とした（図１）。
このとき、血液透析による復温効果を確認するため復温に用いた装置

慢性腎不全患者の偶発性低体温に対して血液透析を用いて復温した１症例

図２

赤外線式温度計による温度測定

図３27

透析回路温度の測定箇所に、赤外線式の体温計ミミッピ®（テルモ社製）を使者体温と同様に低い状態であったことが推測される

用し、透析回路の温度変化を測定した（図２）。

が、ダイアライザー出口の温度は 36.4 〜36.6℃と一定測定箇所は以下の５つである（図３）。

に保たれており、ダイアライザーでの復温が効率よく①

脱血側おこなわれていた。

②

ダイアライザー入口

また、血液透析施行中K：2.6 mmol/lに低下したため、③

ダイアライザー出口

カリウム補正を開始するまでの間、 一時的にQD：④

FFPバッグ溶解装置前

300ml/minに設定したときのダイアライザー出口の温⑤

FFPバッグ溶解装置後

度は 35.2℃と低下し復温効率が低下した。FFPバッグ【結溶解装置の前後の温度変化を比較すると、脱血側回路

果】② - ①で0.1〜0.2℃、 返血側回路⑤ - ④で0.2〜0.4℃上

患者体温と透析回路温度の測定結果は以下のとおりであった（表２）。

昇した。血液透析開始時 26.5℃であった体温は３時間
後に 35.1℃まで上昇し、患者の意識の回復を認めたた

脱血側とダイアライザー入口の温度で「測定不能」

め血液透析を終了した（図４）。

となっているところは、 赤外線式体温計の測定下限

透析施行中のバイタルは、体温が上昇するのにとも（32℃未満）であるため測定できていない。ここは患なって心拍数が増加し、血圧の上昇が認められた。収表２

患者体温と透析回路温度の測定結果

島根県立中央病院医学雑誌

28

第42巻（平成28年）

図４

患者体温と透析回路温度の変化

図5

血液透析施行中のバイタル変化

縮期血圧が 100mmHgを超えたため、限外濾過によるた。退院後は３回／週の血液透析のため通院されてい除水を0.4 L/hで開始した。酸素飽和度は 96％〜98％でる。

大きな変化はなく、復温による不整脈、再加温ショッ
クは見られなかった（図５）。

【考察】

その後は、血液透析導入となりICUにて連日、血液重症低体温患者を効率よく復温する方法として、経透析を施行。入院から４日目に ICUを退出し、血液浄皮的心肺補助装置（PCPS） があげられるが、 今回の化室にて３回／週の血液透析。１か月後、退院前の理症例では循環動態が保たれていたことに加え、慢性腎学療法評価では独歩遠位監視で 20 m 歩行可能であり、不全患者であったことから血液透析での復温を選択

付き添いがあれば独歩可能なレベルであると診断されした。 低体温患者の復温では体表面からの復温に加慢性腎不全患者の偶発性低体温に対して血液透析を用いて復温した１症例

29

え、血液透析のように血液を直接温めることができる

中の温度によって冷やされるため、透析回路からの放中心加温法を選択することで、すみやかに復温し、循熱を防ぐ必要がある。FFPバッグ溶解装置前後の温度

環動態を安定させ、患者の意識回復を図ることが予後を比較すると0.2〜0.4℃上昇しており、透析回路を温1）に影響するのではないかと思われる 。中心加温によ

水に浸すことで放熱を防ぐ効果があったと言える。こる復温方法では、末梢よりも深部臓器から加温されるのようにダイアライザーで温められた血液が患者へ戻ため、 心機能が早く回復し、 重篤な不整脈や再加温るまでの間に冷えないようにする工夫が必要である。

ショックを引き起こす危険性が少ないと言われてい

【結

る2）。

語】

今回の症例は低血圧であったが、 復温効率を考慮

偶発性低体温患者の復温に血液透析を用いて効率よ

し膜面積の大きい1.5㎡のダイアライザーを選択した。

く復温することができた。同時に尿毒素の除去、除水

血液透析の条件はQB：250ml/min、QD：500ml/minでが可能であった。

施行したところ、ダイアライザー出口の温度は 36.4〜【参 考 文 献】

36.6℃で一定に保たれていたため、この条件において十分な熱交換能力があることが分かった。 血液透析

１）神戸幸司, 宮地裕之, 伊藤安武, 他：偶発性低体施行中、 一時的に透析液流量を下げた（QD：300ml/

温患者に対して血液浄化にて体内復温を行ったmin）場合、ダイアライザー出口の温度が著明に低下

一症例 . 日本血液浄化技術学会雑誌, 2015; 23（3）:し、復温効率が悪くなった。血液透析において効率よ518-521

く復温するためには、血液流量に対して十分な透析液流量を流す必要があると考える。 また、 ダイアライ
ザーから出た血液は患者へ返血されるまでの間に空気

２）水野樹, 杉本清治, 市川徳和, 他：偶発性低体温症の１救命例 . ICUとCCU, 2002; 26（1）: 53-60

31

島 根 県 中 病 医 誌 42
3 1頁 〜 3 6頁

症 例 報 告当院における特発性食道粘膜下血腫についての検討福島俊太朗1） 山之内智志2） 末光
塚野 航介2） 楠
龍策2） 藤代古谷 聡史3） 宮岡 洋一3） 三宅概信介2） 藤原
浩史2） 高下
達也4）

文2）
成明2）

要：特発性食道粘膜下血腫は何らかの原因で粘膜下層の血管が破綻し、血腫を生じる疾患である。当科ではこれまでに10 症例を経験しており、その臨床学的特徴についてレトロスペクティブに検討を行った。10 例の内訳は男性６例、女性４例で、平均年齢は54.2 歳（33 歳〜83 歳）、抗血小板剤もしくは抗凝固剤の使用を３例認めた。病変の存在部位は上部食道を含むものが10 例中８例と最も多くみられ、うち４例は下部食道まで及ぶ病変であった。主訴は胸痛や背部痛が５例、吐血が４例、咽頭異常の訴えを３例認めた。胸部も含めたCT 検査を施行されたのは５例で、うち４例に食道壁肥厚所見を認め、内視鏡前に食道病変の存在を指摘できていた。ほとんどの症例が保存的治療のみで改善しており、予後良好であった。抗血小板剤や抗凝固剤などの服用が増加しており、今後遭遇する機会が増えることが予想される。詳細な問診で本疾患を鑑別に挙げ、内視鏡前に胸腹部 CTが有用と考えている。
索引用語：食道粘膜下血腫、食道壁内血腫、特発性、抗血小板療法、抗凝固療法

Ten cases of idiopathic esophageal submucosal hematoma
Shuntarou FUKUSHIMA1）Aya FUJIWARA2）
Hirofumi FUJISHIRO2）
Youichi MIYAOKA3）

Satoshi YAMANOUCHI2） Shinsuke SUEMITSU2）
Kousuke TSUKANO2）
Ryusaku KUSUNOKI2）
Naruaki KOHGE2）
Satoshi KOTANI3）
and Tatsuya MIYAKE4）

Key words：Esophageal submucosal hematoma, Esophageal intramural hematoma, Idiopathic, Antiplatelet
therapy, Anticoagulant therapy【は じ め に】による食道内圧の上昇を原因とする特発性に分けられる。 当科ではこれまでに10 例の特発性食道粘膜下血

食道粘膜下血腫とは食道壁内血腫とも言われ、何ら腫の経験しており、その臨床学的特徴について検討をかの原因で食道粘膜下層の血管が破綻し、血腫を生じ行った。抗血小板剤・抗凝固剤が発症の誘因となったる疾患である。外傷や内視鏡治療、異物誤飲などが原と考えられた代表的な１例を提示するとともに本疾患因となる機械的損傷によるものと、嘔吐や食事の影響の臨床像について過去の報告症例を併せて考察する。

１）島根県立中央病院
２）島根県立中央病院
３）島根県立中央病院
４）島根県立中央病院

１）Department of Community Medicine, Shimane
Prefectural Central Hospital２）Department of Gastroenterology, Shimane
Prefectural Central Hospital３）Department of Endoscopy, Shimane Prefectural
Central Hospital４）Department of Hepatorogy, Shimane Prefectural
Central Hospital

地域医療科
消化器科
内視鏡科
肝臓内科

島根県立中央病院医学雑誌

32

第42巻（平成28年）【対象と方法】【症例提示：症例①】

1999 年８月から2017 年８月までの間に当科で内視症例：67 歳男性鏡検査が実施され、特発性食道粘膜下血腫と確定診断

主訴：胸背部痛された10 例を対象とした。 異物誤飲など明らかな外現病歴：X 年４月夕食時にから揚げを摂取直後より的要因が契機と思われる症例については除外した。受

急に胸背部痛が出現したため、同日当院救命センター

診時の年齢、性別、主訴、基礎疾患、考えられる誘因、へ受診となった。

病変の存在部位、胸部 CT 所見、抗血小板剤もしくは既往歴：糖尿病、狭心症にて複数のステント留置あ

抗凝固剤の使用の有無、治療内容、予後に関して診療

り抗血小板剤２剤内服。左房内血栓予防のため、ワル

記録をもとにレトロスペクティブに調査を行い、そのファリン内服。

臨床学的特徴について検討を行った。

【結現症： 意識清明、 血圧 176/81mmHg 、 脈拍 68 回 /min、 体温 36.0℃、SpO2 99％（Room air）、 眼瞼結膜

果
（表１）
】

貧血なし、眼球結膜黄染なし、心音；整自験例 10 例の内訳は男性６例、 女性４例で、 平均

呼吸音；清年齢は54.2 歳（33 歳〜83 歳）であった。抗血小板剤も腿浮腫なし。

ラ音なし、腹部；平坦軟

雑音なし、

圧痛なし、下しくは抗凝固剤を使用していたものを３例認めた。病

血液生化学検査（表２）：WBC 10300/μLと軽度上変の存在部位は上部食道を含むものが 10 例中８例と昇、Hb 10.6㎎/dLと貧血を認めた。その他、ワルファ

最も多くみられ、そのうち４例は下部食道まで及ぶ病

リン内服に伴うPT-INRの延長を認めるのみで、 心筋変であった。主訴は胸痛や背部痛が５例と最も多く、逸脱酵素の上昇や D-dimmer の上昇なども認めなかっ

次いで、吐血が４例あり、咽頭の異常を訴えるものもた。

３例認めた。 胸部も含めたCT 検査を施行されたのは胸腹部造影 CT 検査（図 1）：食道上部から下部にか５例で、そのうち４例は食道壁肥厚所見を認め、内視けて食道壁の肥厚を疑う所見あり、壁内への造影剤の鏡施行前に食道病変の存在を指摘できていた。治療にはっきりした流入などは認めなかった。大動脈疾患なついては、マロリー・ワイス症候群の併発を認めた症どは認めなかった。

例⑦に対して、クリップ縫縮が施行されたが、その他

上部消化管内視鏡検査（図２）：食道上部から半周の症例は未処置で保存的治療のみで改善しており、予性に暗赤色の隆起が診られ、一部はフラップ状に粘膜後良好であった。

が裂け、粘膜下から漏出性の出血を認めた。
表１

自験例（10 例）の内訳

当院における特発性食道粘膜下血腫についての検討
表２

受診時検査所見

図１

胸腹部造影 CT33

食道上部から下部にかけて食道壁の肥厚を疑う所見あり（矢印）

図２

内視鏡像（入院時）

入院後経過：既往歴や胸背部痛などの症状から当初

食道粘膜下血腫と確定診断した。絶食補液、オメプラ

は急性冠症候群や大動脈疾患が疑われていたが、心電

ゾール、アルギン酸ナトリウム内服などにて保存的に図異常なく、 心筋逸脱酵素の上昇もなく、 否定的で治療を開始した。抗凝固剤や抗血小板剤などについてあった。胸部造影 CT 所見にて食道粘膜下血腫が疑わは循環器科と相談し、一旦中止とした。第３病日の採れ、上部消化管内視鏡所見の特徴的な所見から特発性血にて Hb 10 ㎎/dL から8.4㎎/dLまで貧血の進行を認め34

島根県立中央病院医学雑誌

第42巻（平成28年）たため、 再度上部消化管内視鏡検査を施行した（図【考３）。入院時に認めていた血腫は流出し、剥離した粘察】膜が目立つ所見であり、活動性出血は認めなかった。

特 発 性 食 道 粘 膜 下 血 腫 と し て は 世 界 で は 1957 年

その後、貧血などの進行がないことを確認の上、抗血Williamsら1）が初めて報告し、本邦では1984 年に島ら2）

小板剤や抗凝固剤は順次再開とし、 食事も再開としが初めて報告した。外傷や内視鏡治療、異物誤飲などた。 第 11 病日の内視鏡では上部食道では縦走、 下部が原因となる機械的損傷によるものと、嘔吐や食事のでは食道胃接合部近傍まで全周性の白苔を伴う潰瘍を影響による食道内圧の上昇を原因とする特発性に分け形成していた（図４）。第 34 病日にはすでに潰瘍は消られる3）。背景因子としては、提示症例のように抗血失し、再生粘膜で覆われており、一部瘢痕化していた

小板剤や抗凝固剤の使用があるものや肝硬変、血液疾が、狭窄は認めなかった（図５）。以後再発なく、外患、透析中など出血傾向の素因があるものに発症しや来経過観察中である。

すいとされている3, 4）。 発症機序としては、 嘔吐に伴図３

内視鏡像（第３病日）

図４

内視鏡像（第 11 病日）

図５

内視鏡像（第 34 病日）

当院における特発性食道粘膜下血腫についての検討

35

う蠕動や食物自体による食道内圧上昇に伴い、粘膜下鏡施行時に、 細径プローブでの超音波内視鏡を行え層にずれが生じ、血管が破綻し、出血・血腫を生じる

ば、食道静脈瘤との鑑別に有用であったとの報告もあと考えられている

3, 5, 6）る 5, 6）。 食道造影も診断に有用とされ、 巨大で表面平。

医学中央雑誌にて1984 年から2017 年８月までで『食滑な陰影欠損として描出され、 粘膜面が破綻し、 裂道』＋『血腫』で検索し、うち『特発性食道粘膜下血創を生じると食道内腔に造影剤が貯留するため double腫』 と診断されているものは当院で経験した10 例を

barreled esophagusとして描出される4, 9, 10）。提示症例の加えると本邦では 57 例認めた（会議録は除く）。平均

ように CT にて、食道の走行に沿った比較的均一な高

年齢は 60.7 歳で、性別は男性 23 例、女性 34 例と女性吸収域として認められる腫瘤の存在があれば、本疾患優位であった。症状として多かったのは胸部〜心窩部の存在を強く疑うことが可能となる3, 5, 8, 11）。血腫が食痛（20 例）、吐血（11 例）でその両方を認めるものも道内腔に裂け、出血を生じなければ、発症初期では吐６例認めた。患者背景としては、提示症例のように抗下血などの消化管出血を欠く場合があり、症状から急

血小板剤や抗凝固剤の使用があるものが20 例（全体性冠症候群や大動脈疾患などと鑑別が困難な場合もあの35.1％）と比較的多く見られ、近年高齢化によりこる3, 12, 13）。また症状が重篤な場合は外科的処置の適応

れらの使用薬剤の頻度も増えており同様の報告が増加も検討が必要となる特発性食道破裂なども鑑別に入れ。血腫の罹患部位としては上部食道を含る必要がある3, 4, 9, 14）。これら重篤な疾患であった場合、む症例が 33 例（61.1％）、中部食道を含む症例が 46 例

内視鏡を行うことで症状や全身状態を悪化させてしま（85.1％）、下部食道を含む症例が 45 例（78.9％）見らう可能性もあるため、臨床経過などから本疾患を鑑別れた（図６）。多くの症例が２領域以上にわたって広にした際には、 内視鏡前に胸腹部造影 CTの施行が望がる広範な病変であった。病変の分布と症状や発症機

ましいと考えている。

している

7, 8, 9）序との関係について検討を行ったものの、誘因となる予後に関しては自験例と同様に基本的に良好であ

食物の摂取や嘔吐などのエピソードが発症時に明らかり、本邦では本疾患での死亡例はなく、狭窄を来したでない症例が多くはっきりしなかった。

症例の報告もなく、多くは保存的のみで改善する疾患

本疾患の食道での鑑別すべき疾患としては、 マである3 -15）。

ロ リ ー ワ イ ス 症 候 群 や 特 発 性 食 道 破 裂（Boerhaave

特発性食道粘膜下血腫は比較的稀な疾患ではあるもsyndrome）、食道静脈瘤破裂、食道炎、食道癌などがのの、抗血小板剤や抗凝固剤などの服用が増加してお9）挙げられる 。診断には内視鏡により可能となり、食り、今後遭遇する機会が増えることが予想される。患道内腔へ突出した暗赤色で表面平滑、長軸方向に連続

者背景や発症経過などの詳細な問診で本疾患を鑑別にした隆起が認められれば容易に診断可能である。内視挙げ、 内視鏡前に胸腹部 CTを行うことが診療を進め

図６

罹患部位

島根県立中央病院医学雑誌

36

る上で重要であると考えている。

【結語】

第42巻（平成28年）
を画像で評価しえた特発性食道粘膜下血腫の１例 . 日本消化器病学会雑誌 , 1998; 95（9）: 10081012

当科で経験した10 例の特発性食道粘膜下血腫につ７）豊島雄二郎, 中野詩朗, 赤羽弘充, 他：特発性巨

いて検討を行った。高齢化に伴い抗血小板剤、抗凝固

大食道粘膜下血腫の１例 . 消化器外科, 2015; 38剤などの使用が増加しており、近年同様の報告が増え（1）: 113-116ており、心血管系の症状の訴えの際には注意して、鑑別に挙げるべき疾患と考えられた。

８）木下和郎,岸田修, 藤本敬, 他：特発性食道・胃 粘 膜 下 血 腫 の １ 例. GastroenterologicalEndoscopy, 2012; 54（4）: 1490-1491

本論文の内容の一部は第 111 回日本消化器内視鏡学９）小山元一, 若杉

聡, 庄司達弘, 他：食道・ 胃粘会中国支部例会（平成 25 年 11 月、米子市）にて報告

膜下血腫の１例 . Progress of Digestive Endoscopy,

した。

1996; 48: 97-99【参 考 文 献】
１）Williams B. Oesophageal laceration following remotetrauma. The British journal of radiology, 1956; 30（360）: 666 - 668２）島伸吾, 杉浦芳章, 米川

甫 , 他：巨大な食道（12）: 3013 -3018

中に発症した特発性食道壁内血腫の１例. Progressof Digestive Endoscopy, 2010; 77（22）: 58-59
11）Dahlia Thao Cao, Jean-Luc Reny, Nicolas Lanthier,腫 . 別冊日本臨牀

Report Gastroenterology, 2012; 6（2）: 510-517
12）岡本香緒梨, 田中源重, 中野祥子, 他：W2術後, 特発性食道粘膜下血腫を発症した１症例 . 臨床麻３）古川敬芳, 高安賢一, 牛尾恭輔, 他： 食道壁内血領域別症候群５, 消化管症候

上巻, 1994: 163 -165

４）馬場修, 他： 抗血栓療法

et al: Intramural hematoma of the esophagus. Case

壁内血腫の１例 . 日本消化器病学会雑誌 1984; 81

群10）落合康利, 野中康一, 外川健, 志田敦男, 青木寛明, 他： 低用量ア

酔, 2014; 38（4）: 623-625
13）細井理絵, 横山武志, 矢田部智昭, 他：頸椎前方固定術後に食道粘膜下血腫が認められた１症
例 . 麻酔 , 2009; 58（12）: 1545-1548

スピリン内服中に発症した熱傷性食道壁内血腫

14）廣澤貴志, 高橋道長, 後藤慎二, 他： 転倒を契機の １ 例 . Gastroenterological Endoscopy, 2012; 54に発症した食道粘膜下血腫の１例 . 日本臨床外科（8）: 2213-2218

学会雑誌, 2015; 76（6）: 1343-1347

５）山田博康, 畠二郎, 隈岡正昭, 他： 嘔吐が原因

15）楠原光謹, 土岐真朗, 落合一成, 他：特発性粘と考えられた食道粘膜下巨大血腫の１例 . 日本消膜下血腫が原因と考えられた食道粘膜剥離症の化器病学会雑誌 , 1995; 92（3）: 233 -236

１例. Progress of Digestive Endoscopy, 2003; 83６）松井泰道, 伊藤和幸, 物江孝司, 他：経時変化（1）: 96-97

37

島 根 県 中 病 医 誌 42
3 7頁 〜 4 1頁

症 例 報 告急性大動脈解離に対する上行大動脈置換術後の大動脈基部拡張、大動脈弁閉鎖不全に対する自己弁温存基部置換術（remodeling 手術）
山内中山概正信1） 上平健吾1） 岡林聡1） 花田均2）

智樹1）

要：症例は、46 才の男性で６年前に急性大動脈解離を発症し、上行大動脈置換術を受けた。

術後、大動脈基部が 63 mmと拡大し、大動脈弁閉鎖不全が２度へ悪化したので、自己弁温存基部置
換術（remodeling 手術）を行った。自己弁温存手術は、術後の抗凝固療法が不要なため、若年者や挙児希望の女性に適しており、有用な術式である。
索引用語：自己弁温存基部置換術、remodeling 手術、大動脈解離、再手術

Remodeling technique for aneurysm of aortic rootand moderate aortic valve regurgitation after replacement of ascending aorta
for acute aortic dissection : Report of a case
Masanobu YAMAUCHI1） Satoshi KAMIHIRA1）
Tomoki HANADA1）
Kengo NAKAYAMA1）
and Hitoshi OKABAYASHI2）
Abstract：Forty-six man was undergone replacement of ascending aorta for acute aortic dissection six
years ago. A follow up CT showed an aneurysm of aortic root and also moderate aortic valve regurgitation was
detected on echocardiography. We performed valve sparing aortic root replacement（remodeling technique）.
Postoperative course was uneventful. Valve sparing aortic root replacement is fascinate technique for young
patients and women who desire to bear children because of unnecessary to anticoagulant therapy.
Key words：Valve sparing aortic root replacement, Remodeling technique, Aortic dissection, Reoperation【は じ め に】【症

急性 A 型大動脈解離に対する上行大動脈置換術後遠例】

症例：46 才、男性

隔期に、近位側再手術が必要となる場合がある。その

主訴：無際、上行大動脈基部置換術として通常は、人工弁を用

現病歴：40 才時に急性大動脈解離発症し（上行大いた Bentall 手術を行うことが多いが、 今回、 自己大動脈から腎動脈レベルまで偽腔開存）、当院で上行大1）動脈弁を温存した基部置換手術（remodeling 手術） を動脈置換術を受けた。術後、弓部から下行大動脈の偽行った１例を経験したので報告する。

腔はほぼ縮小し、横隔膜レベルの偽腔が開存しているのみであったが、 大動脈基部が徐々に拡大し、46 才

１）島根県立中央病院 心臓血管外科
２）岩手医科大学附属病院循環器医療センター
心臓血管外科

１）Department of Cardiovascular Surgery, Shimane
Prefectural Central Hospital２）Department of Cardiovascular Surgery, Iwate
Medical University

島根県立中央病院医学雑誌

38

第42巻（平成28年）

時には 63mmとなり、大動脈弁閉鎖不全も１度から２動脈弁逆流幅（vena contracta） ５mm、 僧帽弁通過血度へ悪化したので、大動脈基部置換術のため、入院し流（TMF）；E 62cm/s、A 67cm/s、E/A ＝ 0.9、 肺静脈た。

血流（PVF）；S 57cm/s、D 46cm/s、僧帽弁閉鎖不全微既往歴：高血圧、家族歴：特になし

量、三尖弁閉鎖不全微量、下大静脈径（IVC）21mm、入院時所見：意識清明、身長 174cm、体重 66kg、血呼吸性変動（＋）

圧 133/64 mmHg、 心拍数 52/ 分、SpO2 97％。 胸骨左縁第３肋間で大動脈弁逆流音を認めた。

経食道心臓超音波検査：バルサルバ洞は 63 mmと拡大し、大動脈弁尖は右冠尖（RCC）が大きく、左冠尖血 液 検 査：TP 7.6g/dl、ALB 4.6g/dl、GLOB 3.0g/（LCC）は小さく、弁中心からまっすぐ吹く中等度大dl、T.Bil 0.6 mg/dl、ALP 339 U/l、AST 18U/l、ALT

動脈弁逆流を認めた（図１）。LCCの弁尖は他と比較

20 U/l、LDH 214 U/l、UN 16.8 mg/dl、Cre 0.75 mg/dl、し effective height（EH）もgeometric height（GH）もや

eGFR 88.6、UA 6.6mg/dl、Amy 82 U/L、T-Cho 154mg/

や小さくなっていた。大動脈弁輪径は 24.5mmであっdl、TG 103 mg/dl、HDL-Cho 40mg/dl、LDL-Cho 94 mg/

た。GH は、RCC 19.2 mm、無 冠 尖（NCC ）17.8 mm、

dl、CK 89U/l、BS 101 mg/dl、HbA1c 5.4％（NGSP ）、

LCC 13.1mm、EH は、RCC 10.8 mm、NCC 11mm、Na 141.3 mmol/l、K 4.1 mmol/l、Cl 105.1mmol/l、Ca

LCC 8.5mmとLCCの短縮を認めた。

4

9.4 mg/dl、WBC 6540/μl、RBC 522x10 /μl、Hb 16.1g/

造影 CT：バルサルバ洞は 60 mmと拡大を認めた（図4dl、Ht 45.4％、PLT 17.5x10 /μl、PT 11.5 秒、INR 0.98、

２）。 弓部から下行大動脈の偽腔はほぼ縮小したが、APTT 32.0 秒、コントロール31.5 秒、フィブリノーゲ

腹部大動脈のリエントリーからの血流で横隔膜レベル

ン272 mg/dl、尿検査：異常なし。

の偽腔が開存し、この部位の大動脈径は 38mmと拡張

胸部写真：心陰影（CTR 46％）。
心電図：心拍数 49、洞性徐脈、軽度左室肥大していた。
手術所見：胸骨正中切開後、心膜は上半分のみしか経胸壁心臓超音波検査： 左室拡張末期径（LVDd）

閉鎖されておらず、 慎重に癒着剥離を行なった。 上

52 mm、左室収縮末期径（LVDs）34 mm、左室駆出率行大動脈をラッピングしたフェルトを除去した。 大（LVEF）62％、心室中隔厚 10mm、左室後壁厚 10mm、動脈基部を剥離し、 右冠動脈を同定した。 右冠動脈バルサルバ洞径 55mm、バルサルバ洞−大動脈接合部

本幹と円錐動脈は別個に起始していた。 ヘパリン化

径（STJ）45 mm、大動脈弁閉鎖不全（AR）２度、大後、上行大動脈送血、上下大静脈脱血で人工心肺開始

図１ 経食道心臓超音波検査。
バルサルバ洞は63 mmと拡大し、大動脈弁中心からまっすぐ吹く中等度大動脈弁逆流を認めた。

急性大動脈解離に対する上行大動脈置換術後の大動脈基部拡張、大動脈弁閉鎖不全に対する自己弁温存基部置換術（remodeling 手術） 39

図２

術前造影 CT。バルサルバ洞は 60 mmと拡大を認めた。
（左Axial 像、右3D-CT）した。左室ベント留置、大動脈遮断、右房切開し、直幹部を20 mmの長さの大伏在静脈で間置して再建した

視下逆行性心筋保護にて心停止とした。大動脈基部剥（7-0ポリプロピレン糸）。この間、心筋保護は選択的離を行い、左右冠動脈ボタンを作成した。大動脈弁尖に行った。左冠動脈再建後、遮断解除した（２回目心を観察し、自己弁温存可能と判断した。各弁尖の GH

停止 123 分）。 心室細動に対しリドカイン、 アミオダ

は RCC 18 mm、NCC 20 mm、LCC 18 mm、EH は RCC

ロン投与し、DC で除細動後、右室ペーシングを開始

５mm、NCC７mm、LCC７mm で LCC の短縮は軽度でした。しばらく、補助循環後、人工心肺離脱は容易であった。 大動脈弁輪径は 29mmと拡大していたので、あった。左冠動脈主幹部再建部と右バルサルバ洞壁縫大動脈・ 心室接合部（AVJ）を外側からCV-0 糸を用

合部からのウーシング出血が多く、 長時間タコシー

いて 22mmに全周性に縫縮した。左、右、無バルサル

ル®（CSLベーリング、東京）を何度も張り替えて止バ洞壁を弁輪から２-３mm 残し、切除した。人工血管血した。最終的にはガーゼを２枚つめて閉胸した。

Jグラフトシールドネオ（日本ライフライ

術後経過：術後は、出血も少なく、心機能も良好で、

ン、東京）を選択し、22 mm の切れ込みを３か所、均術後、２日目にガーゼ除去、再閉胸術を行った。経過等に入れ、scallopを作成した。4-0ポリプロピレン糸良好にて術後 18 日目に退院した。

は 22 mm

で LCC、RCC、NCCの順にバルサルバ洞壁と人工血術後の CT では、冠動脈及び大動脈再建部位に問題

管 scallopを縫合した。 大動脈弁の接合を観察し、5 -0

はなかった（図３）。退院前の心エコーでは、大動脈

ポリプロピレン糸でcentral plicationをRCC３本、NCC２本行なった。 以上で RCC の EH は５から７mmとなった。さらに、RCC/NCC 交連部とRCC/LCC 交連部
を外側から4- 0ポリプロピレン糸で縫縮した。最後に、人工血管に左右冠動脈口を作成し（８mm 大）、左冠動
脈、右冠動脈の順に吻合した（Carrel patch 法）。Jグラ
フトと前回の人工血管を吻合後、大動脈遮断を解除した（１回目心停止 188 分）。人工心肺離脱は容易であった。左冠動脈吻合部から出血を認め、止血針をかけた
ところ、左冠動脈主幹部が裂け、大出血を来し、同時に心室細動となった。急いで右外腸骨動脈から送血管を、右房から脱血管を挿入し、人工心肺を再開した。
脱血を２本とし、再度大動脈遮断し、順行性心筋保護で心停止とした。左冠動脈主幹部の裂開は修復困難なため、右大腿部から大伏在静脈を採取し、左冠動脈主図３ 術後造影 CT。（3D-CT）冠動脈及び大動脈再建部位に問題はなかった。

島根県立中央病院医学雑誌40

図４

第42巻（平成28年）

病理所見：大動脈壁の中膜に弾性線維の断裂と嚢胞性中膜壊死を認めた。
（左HE 染色、右EVG 染色）弁逆流は微量であったが、術後２年目の経胸壁心臓超動脈基部の拡張を伴う高度の大動脈弁逆流、等があげ

音波検査では、大動脈弁尖は三尖とも輝度上昇し、肥られている8）。大動脈基部置換方法としては、Bentall

厚しているが、可動性は良好であった。LVDd 56mm、手術が一般的でその成績も安定しているが、 最近で

LVDs 34 mm、LVEF 70％、大動脈弁輪径 26 mmで ARは、 大動脈弁尖に石灰化や短縮のない症例には、 自を２度認めた。

己弁温存基部置換術が行われるようになってきた1, 3）。

病理所見：大動脈壁の中膜に弾性線維の断裂と嚢胞や挙児希望の女性に適しているが、手技が複雑で時間性中膜壊死を認めた（図４）。
現在、BNP 値 23 pg/ml、NYHA１度の状態である。

【考

この術式は、術後に抗凝固療法が不要なため、若年者を要すため、急性大動脈解離の際の術式としてはかな
り難度が高いと思われる。本症例は、初回手術時に大察】

動脈基部径が 49 mm に拡張していたが、大動脈弁逆流

急性 A 型大動脈解離に対する手術は、 年々増加傾は微量であったため、救命を優先して上行大動脈置換

向にあり、日本胸部外科学会の2014 年度の調査では、術のみを行った。 術後経過は良好で、 術後 17 日目に

１年間に4,953 例の手術が行われ、 その半数以上に施軽快退院した。 定期的に外来で CTにより経過観察を行されている上行大動脈置換術の病院死亡率は9.6％

していたが、大動脈基部が 63mmまで拡大し、大動脈2）と報告されている 。日本の成績は外国の成績

3, 14）と閉鎖不全も２度となったので、 再手術を行うことに比べると良好であるが、 未だ死亡率の高い疾患であなった。 術式としては、46 才と若いので、 自己弁温る。さらに、急性大動脈解離では術後５年から６年の存大動脈基部置換術を選択した。その術式としては、

14）

遠隔期に再手術が必要になる場合があり 、本邦でのreimplantation 法（David 手術）とremodeling 法（Yacoub

報告では、近位側大動脈の再手術の頻度は 6-23.7％と手術） の２つがある 1）。 両者の使い分けは、 大動脈されている 4-9）。 近位側手術の原因としては、 大動脈

弁 輪 径 が 大 き い 場 合（一 般 に 28 -30mm 以 上） や、

弁閉鎖不全が最も多く、 他にGRF（gelatin-resorcinol-

Marfan 症候群に代表される結合組織に異常のある症

formaldehyde）glue（日本ビー・ エックス・ アイ、 東

例には、reimplantation 法が選択されることが多いが、京）使用による再解離や仮性動脈瘤形成、大動脈基部

最近では、大動脈弁輪部の縫縮を追加した remodeling4 -15）。遠隔期の再手術を回避

法とバルサルバグラフトを用いた reimplantation 法でするために、初回手術時に積極的に大動脈基部置換やは、遠隔成績に差がないとの報告があり1）、現状は施大動脈弁置換術を勧める意見もあるが 15）、手術死亡率

設ごとに得意としている術式を選択していることが多が高くなる危険性があり、議論のあるところである。

い。今回は、大動脈基部の剥離が少なく、縫合線が短急性大動脈解離の初回手術時の大動脈基部置換術の適いため、大動脈遮断時間を短縮できるremodeling 法を応として、冠動脈より近位側への解離の進展、バルサ選択した。大動脈基部の再手術では、大量出血や長時

ルバ洞とsino-tubular junctionの径が 45-50 mm 以上、大間の心停止に伴うLOS（低心拍出症候群）や再建したの拡大、感染、等がある

急性大動脈解離に対する上行大動脈置換術後の大動脈基部拡張、大動脈弁閉鎖不全に対する自己弁温存基部置換術（remodeling 手術） 41
冠動脈閉塞による心筋梗塞が問題になる10, 11）。本例で離術後遠隔期追加・再手術

も、出血に伴い長時間の心停止と大量出血、２回の開再解離に対する最小剥離によるBentall 手術 . 日血胸手術が必要となったが、幸い術後経過は順調であっ外会誌 2011; 20: 238

た。2014 年の日本胸部外科学会の報告では、 大動脈基部再手術の病院死亡率は、 解離 34 例で 23.5％、 非2）

解離 129 例で 17.1％と不良である 。 また、 自己弁温6） 峰松紀年, 田代A 型解離遠隔期中枢

忠, 森重徳継, 他： 急性 A 型解離手術症例における術後再手術危険因子 . 日血外会誌 2011; 20: 478

存手術のもう一つの問題点として、遠隔期の大動脈弁

7） 赤坂伸之, 光部啓次郎, 中西仙太郎 , 他： 急性 A

逆流の悪化がある。remodeling 法の長期成績では、２型解離術後 , 再追加手術例の検討 . 日血外会誌

度以上の大動脈弁逆流の回避率は、 ３年から12 年で2011; 20: 529

1）

80％以上と報告されているが 、人工弁に比べると明８）内田徹郎, 金哲樹, 前川慶之, 他：Stanford A 型

らかに大動脈弁逆流の悪化が多く、慎重な経過観察が急性大動脈解離における基部進展様式と至適修復必要である。

法の検討 . 日心血外会誌 2013; 42: 251-254【結９）Tanaka M, Kimura N, Yamaguchi A, et al.: In-hospital

語】

and Long-Term Results of Surgery for Acute Type急性大動脈解離術後の大動脈基部拡張、大動脈弁閉鎖不全に対して自己弁温存基部置換術（remodeling 手術）を行った。自己弁温存手術は、術後の抗凝固療法

A Aortic Dissection: 243 Consecutive Patients. Ann
Thorac Cardiovasc Surg 2012; 18: 18-23
10）阪本朋彦, 堤泰史, 門田治, 他： 急性 A 型解が不要なため、 若年者や挙児希望の女性に適してお離に対する上行・弓部置換後の遠隔期の大動脈基り、有用な術式である。

部拡大に対する再手術２例の経験 . 日心血外会誌
2010; 39: 355-358【参 考 文 献】
１）國原

11）椎谷紀彦 .【大動脈基部再建・ 置換術のテクニッ

孝：Remodeling 法の変遷, 方法, 成績. 大動脈弁形成術のすべて温存を目指す編集

メカニズムを識る・ 弁

國原

孝 , 高梨秀一郎

東京 , 文光堂 : 2015; 59-65

ク】 大 動 脈 基 部 再 手 術 . CIRCULATION Up-toDate 2010; 5: 356-358
12）伊藤聡彦, 勝又千英子, 渡邊正純：GEF glueを使用した急性 A 型大動脈解離術後遠隔期に中枢側再２）Masuda M, Okamura M, Doki Y, et al.: Thoracic andcardiovascular surgery in Japan during 2014: Annual

解離を発症した２例 . 日血外会誌 2014; 23: 950955

report by The Japanese Association for Thoracic13）Kobuch R, Hilker M, Rupprecht L, et al.: Late

Surgery. Gen Thorac Cardiovasc Surg publishedreoperations after repaired acute type A aortic

online. 02 September 2016. http://www.jpats.org/

dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 300-

uploads/uploads/files/Annual_report_2014.pdf

307【Accessed 2017-10-15】

14）Concistre G, Casali G, Santaniello E, et al.:

３）紙谷寛之：急性 A 型大動脈解離に対する弁温存基部置換術 . 大動脈弁形成術のすべてを識る・弁温存を目指す
秀一郎

編集

メカニズム

國原

孝 , 高梨東京, 文光堂 : 2015; 90-93

４）井本清隆, 内田敬二, 南

Reoperation After Surgical Correction of Acute TypeA Aortic Dissection: Risk Factor Analysis. Ann
Thorac Surg 2012; 93: 450-456
15）Malvindi PG, van Putte BP, Sonker U, et al.:

智行, 他： 急性 A 型大Reoperation After Acute type A Dissection Repair:

動脈解離手術後遠隔期基部仮性瘤に対する自己大A Series of 104 patients. Ann Thorac Surg 2013; 95:

動脈弁温存再手術 . 日血外会誌 2011; 20: 237

922-928５）伊藤敏明 , 前川厚生 , 藤井玄洋, 他：A 型急性解43島根県立中央病院医学雑誌投稿規定
１．本誌の投稿は、原則として島根県立中央病院職員

なお英文については作成が困難であれば必ずしおよび関係者とする。

も付記しなくてよい。

２．本誌は年一回発行する。

結論、まとめは概要に含めることが望ましい。

３．論文の種類は総説、原著、症例報告、院内および③

職員主催の研究会・勉強会報告、短報とし、未発表のものに限る。他に依頼原稿を掲載する場合も緒言（はじめに）、（対象と）方法、成績（結果）
、
考察

④

ありうる。

臨床研究に関する論文の場合、所属施設の倫理委員会の許可を得ていることを証明する書類を

４．論文を投稿する者はその投稿論文について、著作添付し、論文内に許可委員会名、研究許可年月

権上の複製権・公衆送信権を医学雑誌・年報編集委員会に許諾するものとする。

日、許可番号、課題名を明記する。
⑤

文献

５．原 稿 は、 原 則 と し て Microsoft Word（病 院 内 の・文献の引用は論文に直接関係あるものにとどIIMS 端末で閲覧可能であること） を使用して院め、本文引用順に並べ、文献番号を１）．２）．

内メールで医学雑誌・年報編集委員会事務担当者

３）とつける。

宛に投稿する。スライドの写真など、院内メールで添付できない物がある場合には、医学雑誌・年報編集委員会事務担当者に電子記録媒体（USBメ
モリ等）で提出する。A４サイズを縦に、印字は・本文中では引用部位に、上付で文献番号 1-3, 5）を入力する。
・文献には著者名３人を入力し、それ以外は他と明記する。

横打ちで入力する。原稿は、原則として常用漢字・論文の表題も入力し、本邦の雑誌名は各雑誌と現代仮名遣いを使用し、学術用語は日本医学会

により決められている略称を用い、欧文誌はの所定に従う。

Index Medicus による。

６．ページ数は、総説、原著が 400 字×40 枚（A４版・ 同書を参考とした場合も雑誌名を明記する

12 pointでは１ページ35×36 文字で 12ページ程度）（「同上」等と表記しない）。

以内、症例報告が 400 字×25 枚（同じく７ページ

・記載方法は以下を参照。

程度）を目安とする。原則として図、表はそれぞ【雑誌】

れ１枚としてこの枚数に含めるものとする。

著者１, 著者２, 著者３, 他：表題 . 雑誌名,

７．論文の記述の順序は、次のようにする。
① 表題、著者名、所属（英文も併記し、著書名、
例）島根太郎 、出雲次郎

例）島根太郎, 出雲花子, 姫原次郎, 他：
病院のあゆみ. 島根県立中央病院雑所属は以下のように入力する）
1）

発行年 ; 巻（号）: 開始頁 - 終了頁

2）

誌 , 1999 年 ; 1（1）: 10-15１）島根県立中央病院

地域医療科例）T. Shimane, H. Izumo, J. Himebara, et２）島根県立中央病院

総合診療科

al: Step of the hospital. Med. J. Shimane

1）

Tarou SHIMANE , Jirou IZUMO

2）１）Department of Community Medicine,
Shimane Prefectural Central Hospital２）Department of General Medicine,
Shimane Prefectural Central Hospital② 概要（全角 400 字以内）、 索引用語（５文字以内）、 英文抄録（abstract 200 words 以内）、key
words（英語で５語以内）

Pref. Cent. Hosp, 1999; 1（1）: 10-15【書籍】
著者１, 著者２, 著者３, 他： 表題 . 書籍名（版数）（出版社）, 発行年 ; 開始頁 - 終了頁
例）島根太郎, 出雲花子, 姫原次郎, 他：
病院のこれから. 病院の本（初版）（出雲出版社）, 1999; 10-15例）T. Shimane, H. Izumo, J. Himebara, et44

稿内に挿入すべき位置を明示する。

al: From this of the hospital. Book of
the hospital（First edithion ）（Izumo

・簡潔な説明文を付記する。

Publishng.co）, 1999; 10-15・作図は白黒表示を心がける。

【Webサイト】
著者１, 著者２, 著者３, 他：（サイト名）論
題 , URL.【引用日】
例）島根太郎, 出雲花子, 姫原次郎, 他：（島 根 の 医 療）医 療 ガ イ ド ラ イ ン,
http://shimane.jp .【1999-08-01】例）T. Shimane, H. Izumo, J. Himebara, etal:（Medical care of Shimane ）Medical⑥⑦

利益相反自己申告書（本規定巻末書式を使用のこと）を提出すること。

８．日付は西暦で表記し、「2010 年１月」
「20XX 年１月１日」のように表記する。
９．薬剤名は一般名を表記する（商品名を表記しない）。
10．論文の採否は医学雑誌・年報編集委員会で決定する。

Guidelines, http://shimane.jp.【1999-08-

11．校正は原則として初校のみを著者が行う。

01】

12．掲載料は無料。ただしカラー印刷は実費を著者負図、表、写真・図、表、写真はIIMS 端末から閲覧可能であること。
・図１、表１、写真１のように順番を付し、原担とする。
13．執筆者には別刷り30 部を無料進呈する。 それ以上は実費を著者負担とする。

45

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編

集

後

記

多くの皆様のご協力により、2017年度の医学雑誌を刊行することができました。心からお礼を申し上げます。
世界的な政治経済の混乱、テロの問題、日本をとりまく状況の複雑化など、さまざまな面で今後検討しなければならない課題が山積しています。医療界においても、消費税の問題や診療報酬の問題など、ただでさえ厳しい医療をとりまく状況は、依然として混沌としたままで解決の糸口がつかめていない状況です。大局的にはあるべき姿を提示・模索するための政治の役割が大きいとは思いますが、現場で働くそれぞれの職種が、可能な範囲で力を尽くすことの重要性は言うまでもありません。
当院の発行する医学雑誌は、医師のみならず、様々な形で医療に関わっている職員たちが、実際に経験した事例
について考え、試行錯誤しながら論文にまとめるといった研究活動を報告する場として設定されています。厳しい
医療状況のなかでも、研究活動を病院全体として支援することが重要であり、緊密な連携と協力のもとで、充実感がわくような仕事ができるような環境を整えることが望まれます。その結果である論文が、それを読んでいただいた方に、多少なりとも有意義と感じていただければ、それ以上の喜びはありません。また今後とも継続していきた
いと思いますのでよろしくお願いします。
医学雑誌編集委員会

委員長

中 村

嗣（感染症科部長）

2017年度医学雑誌編集委員会
責 任 者：徳家

敦夫（医療局長）

委 員 長：中村嗣（感染症科 部長）

副委員長：山内正信（外科診療部 部長）

伊藤千加子（看護局 次長）
委員：児玉光史（放射線科 部長）

武田啓志（乳腺科 医長）

妹尾千穂（6F 西病棟 副看護師長）

吉松祐利加（薬剤管理科 薬剤主任）
曽田卓実（放射線技術科 診療放射線主任）

原

法子（検査技術科 臨床検査主任）

来海

雅光（リハビリテーション技術科 理学療法専門員）

城市

尚美（事務局 給与課 企画員）

高橋眞由美（図書室 司書）
内谷隆之（医療情報管理科 診療情報主任）

金山

奈沙（医事室 株式会社ソラスト）
以上15名