提出書類チェックリスト
ご注意

１

認定対象者
子

不備書類や審査結果によっては被扶養者として認定できない場合があります。

２

資料の追加提出をお願いすることがあります。
被扶養者としたい方（以下「認定対象者」とする）の状況によって新たに資料の提出をお願いすることがあります。

３

証明書類は、提出から３か月以内に発行されたものを提出してください。

４

扶養の事実が発生した日から５日以内（※１）に届出をしてください。
期限を過ぎている場合は、できるだけ速やかに提出してください（※２）。
ただし、事実が発生した日から30日以内に提出をしなかった場合、共済組合に申告書等を提出した日（※３）が認定日となります。
なお、提出した日が確認できない場合は、共済組合に到着した日が認定日となります。

提出書類摘要【認定用】被扶養者等申告書/被扶養者等申告書（マイナンバー）

認定事由
組合員の採用

※１ ５日以内とは事実が発生した日の翌日から起算する。
※２ 期限を過ぎて申告書をご提出いただいた場合、ご申告いただいた情報のオンライン資格確認システムへの連携が遅くなり、マイナンバーカードで医療機関等を受診できない、マイナポータルに被扶養者の資格情報が反映されない等の可能性があります。
※３ 郵便の差出日（普通郵便の場合は切手の消印、記録郵便の場合は引受日）

誰の（同居・21歳まで）

必要事項を記入子の退職雇用保険受給終了
雇用条件変更収入減少
収入限度額未満扶養替
同居発行元(様式掲載元)

チェック欄

共済組合ホームページ□市区町村役場□

記載内容が次の条件に合致していることを確認
１

住民票(写し)認定対象者を含む世帯全員が記載されているもの

２ 組合員との続柄及び同居していることがわかるもの
３ マイナンバー、本籍が記載されていないもの

認定対象者

認定対象者がアルバイトをしている等収入がある場合、 在学在学証明書（学生証不可）提出必須

証明書でなく所得証明書の提出要。

または※通信制・定時制・夜間の学校に在学している場合、在学証直近の所得証明書(写し)等明書では受付できません。所得証明書を提出してください。

各学校
または

□

市区町村役場

次のいずれか
前健保の資格喪失証明書(写し)１

以前加入していた健康保険の資格喪失証明書(写し)２

市区町村発行の国民健康保険証(写し)※市区町村以外の国保の場合は、写しではなく資格喪失証明

１は以前加入していた健康保険組合など□

２は市区町村役場

書(写し)

組合員とその配偶者の収入確認資料

子の扶養義務者

組合員とその配偶者(組合員の配偶者不在の場合は次頁をご確認ください。)

注意
現在の勤務先で、２年以上勤務している・事実発生日以降、以下に当てはまる場合は、組合員とその配偶者の収入確認資料は提出不要です。

はい

いいえ

認定対象者に収入がない、かつ、組合員の配偶者が組合員の被扶養者

下表のうち1を提出（3と4と5は該当者のみ）

下表のうち1と2を併せて提出・認定対象者に収入があり、組合員が無収入の場合は、原則認定ができ（3と4と5は該当者のみ）ません。

誰の提出書類摘要

直近の所得証明書(写し)2

給与等証明書［認定用］

らの採用、勤務形態の変更等があった場合、提出が必要

現在の勤務先に記入依頼

源泉徴収票で現在の勤務先の昨年１年間(１月～12月)分の給でない場合のみ）組合員の配偶者

市区町村により名称が異なる場合あり(課税証明書など)

発行元(様式掲載元)

チェック欄

市区町村役場

□共済組合ホームページ□

組合員の採用による申告の場合や、昨年または今年の途中か組合員の配偶者（組合員の被扶養者

収入の種類、有無に関わらず必要

1
組合員とである、または、配偶者が不在の場合与収入が確認できる場合は、代替可

3

直近の年金額決定通知書(写し)4

直近の確定申告書一式(写し)5

収入がなくなったことが分かる
資料(写し)

年金収入がある場合必要
受取人、年金額、通知日(改定日)が確認できるもの
給与・公的年金以外の収入がある場合
収支内訳書 または 青色申告決算書含む全ページ

年金事務所
生命保険会社等□税務署□

各書類による□

所得証明書に収入が記載されているが、既に退職・廃業等している場合は提出。
退職日が記載された書類・廃業届等

次頁もご確認ください。次頁もご確認ください。

組合員に配偶者がいない場合
確認事項

提出書類

摘要

発行元
(様式掲載元)

チェック欄

確認事項に加えて、不在理由により以下の内容を確認します。
①離別の場合組合員が元配偶者と離婚していること、離婚日、現在、組合員に配偶者がいない

戸籍謄本(写し)こと子の両親及び子の親権者が組合員かどうか（※）

市区町村役場□②死別の場合配偶者が死亡していることと死亡日③未婚の場合子の父の欄が空欄であることまたは子が認知されていること※子の親権者が組合員でないまたは親権者を確認できない場合、下記内容を記載した『扶養事実申立書[認定用]』を戸籍謄本とあわせて提出してください。
「申立内容」
・子の親権は元配偶者にあるが、実態として組合員親権者が元配偶者であるが子を扶養していること。
扶養事実申立書［認定用］

・元配偶者からの金銭的援助がないこと。

ホームページ「申立内容」
親権者が確認できない

共済組合

□

・実態として組合員が子を扶養しており、元配偶者からの金銭的援助がないこと。

認定対象者の総収入について
1. 事実発生日以降、認定対象者に収入がある場合は下表「１」及び「２」の枠の中から当てはまるものをすべて提出してください。
2. 事実発生日より前（過去２年間）は収入があったが、現在は無収入の場合は下表の「２」の枠から当てはまるものをすべて提出してください。
3. 事実発生日より前から２年以上無収入である場合は、下表の資料は提出不要です。

確認事項
給与収入がある人

提出書類（認定対象者のもの）
給与等証明書［認定用］

摘要
勤務先からの証明が記入されたもの

発行元(様式掲載元)共済組合ホームページ（アルバイト・パート、派遣等）

年金収入がある人（公的・企業等すべて）

1

直近の年金額決定通知書(写し)

受取人、年金額、通知日(改定日)が確認できるもの

雇用保険受給資格者証一式(写し)日額・受給者氏名が確認できるもの

年金事務所
生命保険会社等

チェック欄□□

雇用保険を受給している人(収入要件を満たしている必要がハローワーク□

税務署□あります)自営業、不動産、配当金 等がある人
育児休業、介護休業、傷病手当金がある人

確認事項

直近の確定申告書一式(写し)収支内訳書 または 青色申告決算書含む全ページ

直近の各種決定通知書等(写し)受給者氏名、受給金額が確認できるもの

提出書類（認定対象者のもの）
退職日が記載された書類

退職した人(過去２年間で退職した勤務先についての資料をすべて提出してください。)（転職等で前年から勤務条件が変わった

2

雇用保険受給に関する調査票

摘要

ハローワーク支払元発行元(様式掲載元)雇用保険の受給が終了した人
自営業を営んでいた人

雇用保険受給資格者証一式(写し)直近の確定申告書一式(写し)チェック欄

次のいずれか１

退職証明書(写し)２

雇用保険被保険者離職票(写し)または辞令(写し)３

雇用保険受給資格者証一式(写し)

左記調査票の該当する箇所にチェックをする

１,２は元勤務先など
３はハローワーク

給与・公的年金以外の収入がある場合
収支内訳書 または 青色申告決算書を含む全ページ
雇用保険の受給が終了した日、受給者氏名が確認できるもの□共済組合ホームページ□税務署□ハローワーク□場合を含む）
直近の確定申告書一式(写し)□□収支内訳書 または 青色申告決算書含む全ページ
税務署

廃業届

廃業の事実、その発生日が確認できるもの□