特定非営利活動法人ＣＩＬ豊中

訪問看護重要事項説明書[訪問看護・介護予防訪問看護・医療保険訪問看護]
１ 事業者の概要
名称

特定非営利活動法人ＣＩＬ豊中

設立年月日

平成１４(2002)年２月６日

法人所在地

大阪府豊中市蛍池中町２丁目３番１－２０２号

電話・ＦＡＸ番号

電話 06－6840－8195 FAX 06－6840－8196

代表者氏名

理事長 徳山辰浩

法人の沿革・特色

障害者が地域で自立生活を営んでいける社会の実現を図るため、障害者の自立生活及び権利擁護等に関する事業を障害者が運営主体となって行い、もって社会全体の利益の増進に寄与します。

法人が所有する営業

豊中市障害者自立支援センター

所の種類

少路障害者相談支援センター
ヘルパーステーションＣＩＬ豊中
重症心身障害児(者)通所事業所「ボーイズ＆ガールズ」

２ 事業所の概要
事業所の名称

訪問看護ステーションＣＩＬ豊中

事業所の所在地

大阪府豊中市蛍池中町２丁目３番１－２０２号

電話・ＦＡＸ番号

電話０６－６８４０－８１９５ ＦＡＸ０６－６８４０－８１９６ホームページ

http://www.ciltoyonaka.com/

メール

houkan.st@ciltoyonaka.com

通常の事業実施地域

豊中市、池田市、箕面市

営業日・営業時間

月曜日から土曜日（祝日、１２月２９日から１月３日までを除く）

サービス提供時間

午前９時から午後６時

事業所番号

平成１９(2007)年４月１日指定
２７６４０９０３２６

事業目的

利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な訪問看護、介護予防訪問看護、医療保険訪問看護の提供をすることを目的とします。

運営方針

利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図ります。

職員体制

管理者兼訪問看護員 看護師 松本康代
訪問看護員 常勤７人 非常勤２人
言語聴覚士 常勤１人
理学療法士 常勤１人 非常勤２人
作業療法士 非常勤１人

1３ 利用料金の目安◎介護保険を適用される場合（訪問看護・介護予防訪問看護）
基本１割負担※介護保険負担割合証に２割負担と記載されている方は下記の２倍の金額になります(３割負担と記載されている場合は３倍)※償還払い又は介護保険適用外の場合は全額１０割負担＜基本利用料（１回）＞

訪問看護/介護予防訪問看護・サービス提供時間２０分未満

３４０円/３２８円

・サービス提供時間３０分未満

５１０円/４８８円

・サービス提供時間３０分以上６０分未満

８９２円/８６０円

・サービス提供時間６０分以上９０分未満

１２２２円/１１８１円

・作業療法士、言語聴覚士、理学療法士による訪問の場合

３１８円/３０７円※１・２（１日２回を超えて行う場合は 90/100）/（１日２回を超えて行う場合は 50/100）＜加算＞・早朝夜間（６時～８時、１８時～２２時）

２５％増し

・深夜

５０％増し

（２２時～６時）

・緊急時訪問看護月６５０/６２３円※３＊緊急時訪問対応体制について業務負担管理をしている場合

６５０円

・特別管理（Ⅰ）

月５４２円※４・特別管理（Ⅱ）

月２７１円

・長時間訪問看護（９０分以上の訪問看護）３２６円※５・専門管理加算

月２７１円※６・複数名訪問看護（Ⅰ）

３０分未満２７６円、３０分以上４３６円※７・複数名訪問看護（Ⅱ）

３０分未満２１８円、３０分以上３４４円

・看護・介護職員連携強化

月２７１円※８・退院時共同指導（初回加算を算定する場合を除く）

６５１円※９・初回Ⅰ（退院時共同指導加算を算定する場合を除く）

３７９円※１０・初回Ⅱ（退院時共同指導加算を算定する場合を除く）

３２５円

・ターミナルケア

２７１０円※１１・看護体制強化（Ⅰ）

月５９７円※１２・看護体制強化（Ⅱ）

月２１７円

・看護体制強化(介護予防訪問看護)

月１０９円

・サービス提供体制強化（Ⅰ）

７円※１３・サービス提供体制強化（Ⅱ）

４円

・口腔連携強化加算

月５４円※１４※事業所と同一建物の利用者の場合は×90/100※准看護師の場合は×90/100◇交通費（通常のサービス実施地域は無料）
公共交通機関・タクシー

実費

その他(自動車・バイクを使用した場合)

３００円
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※１ 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問看護は、その訪問が看護業務の一環としてのリハビリテーションを中心としたものである場合に、看護職員の代わりに訪問するものです。対象者は、通所リハビリテーションのみでは家屋内における ADL の自立が困難である方です。また、利用を開始した日の属する月から起算して 12 月を超えた期間に介護予防訪問看護を行った場合は上記 307 円が 302 円になります。
※２ 理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の場合の減算については、事業所において前年度の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士による訪問回数が看護職員の訪問回数を超えている場合、若し
くは緊急時訪問看護加算、特別訪問看護加算、看護体制強化加算をいずれも算定していない場合は、上記 318 円が 310 円になります。この場合の※１の時は、307 円が 252 円になります。
※３ 緊急時訪問看護加算は、利用者又はその家族等に対して２４時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します。
※４ 特別管理加算は、訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者に対して、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。
※５ 長時間訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。
※６ 専門管理加算は、緩和ケア、褥瘡ケア、若しくは人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師又は特定行為研修を終了した看護師が、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。
※７ 複数名訪問看護（Ⅰ）は、２人の看護師等が同時に訪問看護を行う場合。複数名訪問看護（Ⅱ）
は、看護師等と看護補助者が同時に訪問看護を行う場合に加算します。
※８ 看護・介護職員連携強化加算は、たん吸引等を行う訪問介護事業所と連携し、利用者に係る計画の作成の支援等を行った場合に加算します。
※９ 退院時共同指導料は、入院若しくは入所中の利用者が退院退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合に加算します。また初回加算を算定する場合は算定しません。
※１０ 初回加算Ⅰは、新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、病院や施設等から退院退所した日に看護師が初回の訪問看護を提供した場合に加算します。初回加算Ⅱは、新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、退院退所した翌日以降に初回の訪問看護を提供した場合に加算します。また退院時共同指導料を算定する場合はどちらも算定しません。
※１１ ターミナルケア加算は、在宅で死亡された利用者について、利用者又はその家族等の同意を得て、その死亡日及び死亡日前１４日以内に２日（末期の悪性腫瘍等は 1 日）以上ターミナルケアを行った場合に加算します。
※１２ 看護体制強化加算は、医療ニーズが高い利用者に対する訪問看護体制を整え、提供した場合に加算します。（Ⅰ）はターミナルケア加算の算定者５名以上(12 月間)、（Ⅱ）はターミナルケア加算の算定者１名以上(12 月間)です。
※１３ サービス提供体制強化加算は、（Ⅰ）看護師のうち勤続７年以上の者の割合が３０％以上、（Ⅱ）
看護師のうち勤続３年以上の者の割合が３０％以上です。
※１４ 口腔の健康状態の評価を実施した場合に、利用者の同意を得て、歯科医療機関や介護支援専門員に情報提供を行った時に加算します。
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◎医療保険を適用される場合
健康保険・国民健康保険・後期高齢者医療保険等に基づき下記額〈ア＋イ＋該当項目〉の１割～３割
負担 ＊各種医療費公費負担の医療証をお持ちの方は負担の軽減措置があります。
ア＜基本療養費＋加算＞
訪問看護基本療養費（Ⅰ）

５５５０円（週３日まで）※准看５０５０円/６５５０円（週４日以降）※准看６０５０円

精神訪問看護基本療養費（Ⅰ）

４２５０円（週３日まで３０分未満）/５５５０円（週３日まで３０分以上）
５１００円（４日以降３０分未満）/６５５０円（４日以降３０分以上）

訪問看護基本療養費（Ⅲ）

８５００円（入院中の外泊時）・難病等複数回訪問加算

４５００円（１日２回訪問）/８０００円（１日３回以上訪問）

・緊急訪問看護加算 ※１

２６５０円（１４日まで）／２０００円（１５日目以降）

・長時間訪問看護加算（９０分以上の訪問看護） ５２００円
・乳幼児加算（６歳未満）※２
・複数名訪問看護加算※３

１日１８００円／１３００円
看護師等４５００円（週１回のみ） 准看護師３８００円（週１回のみ）

その他職員３０００円（１日１回の場合）６０００円（１日２回の場合）１００００円（１日３回以上の場合）

・早朝夜間加算（６時～８時、１８時～２２時)

２１００円

・深夜加算

４２００円

（２２時～６時）

イ＜管理療養費＋加算＞
機能強化型訪問看護管理療養費１

１３２３０円（月の初日）

機能強化型訪問看護管理療養費２１００３０円（月の初日）

機能強化型訪問看護管理療養費３

８７００円（月の初日）

機能強化型以外の管理療養費

７６７０円（月の初日）

月の２日目以降の管理療養費１※４

３０００円

月の２日目以降の管理療養費２２５００円

・２４時間対応体制加算 ※５

月６５２０円/６８００円（業務負担管理をしている場合）

・特別管理加算 ※６

２５００円／５０００円（重症度の高い場合）

・退院時共同指導加算

８０００円

・特別管理指導加算

２０００円

・退院支援指導加算

６０００円/８４００円 (90 分以上)

・在宅患者連携指導加算※７

月３０００円

・在宅患者緊急時等カンファレンス加算※８

２０００円（月２回まで）

・看護・介護職員連携強化加算

２５００円

訪問看護情報提供療養費※９

月１５００円ターミナルケア療養費

２５０００円

訪問看護医療 DX 情報活用加算※１０

月５０円

訪問看護ベースアップ評価料Ⅰ※１１７８０円（月１回）◇２時間超

１５００円／３０分◇休日（日曜、１２月２９日～１月３日）

２０００円／１日◇交通費（通常のサービス実施地域は無料）
公共交通機関・タクシー；実費＊◇は事業所規定の項目その他(自動車・バイクを使用した場合)；３００円
4作業療法士、言語聴覚士、理学療法士による訪問看護は、看護職員と連携して実施します。
※１ 緊急訪問看護加算とは、利用者又は家族の緊急の求めで、主治医の指示により緊急訪問看護を行った場合に１日につき１回加算します。
※２ 乳幼児加算は、超重症児・準超重症児、特掲診療科の施設基準等別表七・八に掲げる疾病等の者の場合に当たっては１日につき１８００円を加算します。
※３ 複数名訪問看護加算のその他職員とは、看護師等又は看護補助者が該当します。
※４ 管理療養費１・２の基準は、利用者のうち同一建物居住者が占める割合が７割以上である場合、もしくは、特掲診療科の施設基準等別表七・八に掲げる疾病等の利用者が相当数ない場合、精神科訪問看護利用者のうち GAF 尺度判定が４０以下の利用者が月５人未満の場合は、２に該当します。
※５ ２４時間対応体制加算は、利用者又はその家族等からの電話等に常時対応でき、緊急時訪問看護を必要に応じ行える体制にある場合に加算します。
※６ 特別管理加算は、月１回を限度に重症度等の状態により該当する金額を加算します。
※７ 在宅患者連携指導加算は、利用者の同意を得て訪問診療を実施している保険医療機関、歯科訪問診療を実施している保険医療機関、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局と月２回以上情報共有と療養上必要な指導を行った場合に加算します。
※８ 在宅患者緊急時等カンファレンス加算は、利用者の状態の急変や診療方針の変更に伴い保険医療機関の保険医の求めにより開催されたカンファレンスに参加し利用者や家族に対して指導を行った場合に加算します。
※９ 訪問看護情報提供療養費加算は、利用者の同意を得て市町村、保健所、精神保健福祉センター、医療的ケアが必要な小児が通う学校に対して訪問看護に関する情報提供した場合に加算します。
※１０ 訪問看護医療 DX 情報活用加算は、居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムを通じて診療情報を取得し、質の高い医療を提供することに係る評価として加算します。
※１１ 訪問看護ベースアップ評価料Ⅰは、事業所が主として医療に従事する職員の賃金の改善を図る体制にある場合に訪問看護療養費を算定している利用者 1 人につき、月 1 回に限り算定します。
◎介護保険・医療保険の適用を受けないサービスの場合
・６０分まで

６０００円＊６０分超３０分毎；３０００円

・休日加算（日曜、１２月２９日～１月３日）

３０００円／１日・早朝夜間加算（６時～８時、１８時～２２時)

２０００円／１回

・深夜加算（２２時～６時）

４０００円／１回＊予定日当日キャンセルの場合

予定提示金額の１０％◇交通費（通常のサービス実施地域は無料）
公共交通機関・タクシー；実費

その他(自動車・バイクを使用した場合);３００円◎キャンセル料等
・当日キャンセル（急な入院等やむを得ない場合を除く）
・死後の処置

１５００円＊前日までのご連絡の場合は無料

２５０００円・サービス提供に必要となる日常生活上必要な物品は、原則利用者が用意します。事業者が提供した場合は実費負担となります。

5４ 利用料の請求及び支払い⑴当月の料金の合計額の請求書に明細書を付して、翌月２０日までに利用者に通知します。
⑵利用者は、当月の料金の合計額を翌月２７日までに支払います。
⑶支払方法は原則自動口座引き落としでお願いします。自動口座引き落とし日は、翌月の２７日です。
※銀行等からの振込支払いも可能ですが、振込にかかる手数料は利用者の負担とさせて頂きます。
⑷利用者から料金の支払を受けたときは、利用者に領収証を発行します。
５ サービスの内容
利用者の心身の機能の維持回復を図るよう次に掲げる訪問看護、介護予防訪問看護、医療保険訪問看護サービスを適切に行います。
⑴訪問看護、介護予防訪問看護、医療保険訪問看護計画書の作成及び利用者又はその家族への説明及び同意及び計画書の交付、利用者の希望、主治医の指示及び心身の状況を踏まえて、療養上の目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容を記載します。
①病状・障害の観察②清拭・洗髪等による清潔の保持③食事および排泄等日常生活の世話④床ずれの予防・処置⑤リハビリテーション⑥ターミナルケア⑦認知症患者の看護⑧療養生活や介護方法の指導⑨カテーテル等の管理⑩その他医師の指示による医療処置⑵訪問看護、介護予防訪問看護、医療保険訪問看護計画書に基づく訪問看護⑶訪問看護、介護予防訪問看護、医療保険訪問看護報告書の作成
６ 秘密保持⑴事業者及びその従業者は、訪問看護サービス提供をするうえで知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく他の事業者及び第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
⑵サービスを円滑に実施するために行うサービス担当者会議等に必要な場合又はサービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による審査のために、事業者が利用者の個人情報を必要最小限の範囲で用いることがあります。
７ 虐待の防止について
事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の防止等のため下記の対策を講じます。
①虐待防止に関する責任者を選定しています。
②成年後見制度の利用を支援します。
③苦情解決体制を整備しています。
④従業者に対する虐待防止を啓発普及するための研修を実施しています。
⑤虐待の防止のための対策を検討する委員会の設置等を実施しています。
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８ 身体的拘束等の原則禁止
事業者は、サービス提供にあたっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体拘束等」という。）を行ってはならない。なお、やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由など必要な事項を記載します。
９ 衛生管理等
看護師等の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めます。
10 記録の整備と保存・個人情報の保護⑴事業者は、指定居宅サービス等基準条例施行規則及び指定介護予防サービス等基準条例施行規則で定める記録を整備し、当該規則で定める日から５年間保存します⑵事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し適切な取り扱いに努めます。
⑶事業者が得た利用者の個人情報については、事業者でのサービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとします。
11 緊急時の対応方法
サービスの提供を行っているときに利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、必要に応じて臨機応変の手当を行うとともに、速やかに主治医に連絡を行い、指示を求める等の必要な措置を行います。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を行います。
12 苦情対応⑴サービス提供に係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応するために必要な措置を講じます。
⑵事業者は、提供したサービスに関し、介護保険法第２３条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行います。
⑶事業者は、提供したサービスに係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行います。
13 この契約に関する苦情・相談窓口等⑴当事業者ご利用相談・苦情窓口及び虐待防止に関する責任者
担当者

管理者 松本康代

電話・ＦＡＸ番号

電話０６－６８４０－８１９５ ＦＡＸ０６－６８４０－８１９６

受付時間

月曜日～金曜日（祝日除く）９：００～１８：００7⑵市町村等の相談・苦情窓口
豊中市 長寿安心課

電話０６－６８５８－２２３５ 困りごと相談電話０６－６８５８－２８１５

池田市 福祉部介護保険課

電話０７２－７５４－６２２８

箕面市 高齢福祉室

電話０７２－７２７－９５５９

国民健康保険団体連合会

電話０６－６９４９－５４１８

14 市町村等にお知らせ等○医療保険を適用される場合：市町村等に利用者の病状や看護内容などをお知らせすることに（ 承諾します ・ 承諾しません ）○医療保険を適用される場合：24 時間対応体制を（ 利用します ・ 利用しません ）○介護保険を適用される場合：緊急時訪問看護を（ 利用します ・ 利用しません ）令和
利用者に対して本書面により(条例に基づいて)、重要な事項を説明しました。
事業者
事業者名

特定非営利活動法人ＣＩＬ豊中住

大阪府豊中市蛍池中町２丁目３番１－２０２号

所

代表者名

理事長 徳山辰浩

説明者氏名

私は本書面により、重要な事項について、事業者から説明を受けました。
利用者
住 所
氏 名
代理人等
住 所
氏 名
8年月日