≪甲賀圏域地域連携検討会

ネットワーク通信

令和６年６月

第３4 号≫人にん にん 連携
発行元：甲賀圏域地域連携検討会・甲賀圏域医療福祉推進協議会

甲賀圏域

公立甲賀病院内 地域医療連携部

0748-62-0234（代）

医療と介護支援専門員との連携～甲賀圏域ケアマネタイムのリーフレットが完成しました。

甲賀圏域においては、平成 21 年度から病院での治療から在宅療養へのスムーズな連携を目指し、管内 7 病院の地域連携部門と 2市、保健所が事務局となり「甲賀圏域地域連携検討会」を設置し、検討会議や事例検討、多職種研修会等を実施してきました。
甲賀圏域では、医療と介護の連携を推進するために、退院支援における介護支援専門員と病院とのルールを示した「介護支援専門員との連携（以下、ケアマネタイム）」を策定し、運用しています。令和６年６月に電子媒体でも利用できる「入退院支援ルールや各種様式、連携補助ツールを含むリーフレット」が完成しました。病院、ケアマネジャーの皆様がこのルールを活用して、また新人の教育や振り返りに活用いただきながら、円滑に入退院支援をしていただきますようお願いいたします。
新型コロナウイルス感染症の影響もあり３年ぶりに、にんにん連携が更新されます。現在の入退院支援窓口一覧も更新しております
のでご確認ください。

滋賀県甲賀健康福祉事務所（甲賀保健所）ホームページにも「甲賀圏域医療と介護支援専門員との連携～甲賀圏域ケアマネタイムリーフレット（完成版）（令和６年４月）」を掲載していますのでご活用ください。
＜甲賀保健所 HP＞https://www.pref.shiga.lg.jp/ippan/kenkouiryouhukushi/chiiki/311021.html

甲賀圏域
入退院支援ルール（ケアマネタイム）

リーフレット

甲賀圏域地域連携検討会
R6.4月作成

甲賀地域入退院支援ルールについて（概要版）（ケアマネタイム）
めざす姿•住民が病気になっても住み慣れた家庭や地域で生活を送ることができる

目•入退院と在宅療養との切れ目のない円滑な連携の促進

標にんにん連携（関係者向け）

令和6年4月 地域連携検討会

甲賀地域での取組の経緯〇平成19 年4 月～主治医と介護支援専門員との円滑な連絡・連携のもと的確な医療情報をふまえたケ アプランを目指し、「ケアマネタイム（介護支援専門員が主治医と連絡する時間）」と設けるとともに「甲賀圏域医療と介護支援専門員との連携」 冊子を作成。
〇平成21年～「医療機関と介護支援専門員間の情報提供様式」の作成、「主治医と介護支援専門員との連絡票」の様式を作成。
〇平成29年3月～病院と介護支援専門員のより良い連携として協議し、入退院支援ルールとして改訂。
〇平成3１年３月～各種連携補助ツール等をWGで協議し作成し、円滑な入退院支援の基盤作成。
〇令和３年～令和元年後半からのコロナ禍の影響を受けるも、「あってよかった」「コロナ禍で役立った」、「独自加工して活用している」等の意見もふまえ、入退院支援ルールと各種連携補助ツールの整理、今後の活用を協議検討。
〇令和６年４月～今後の入退院支援ルール等の活用について、個人や事業所としての自己点検（振り返 りと精度管理）、人材育成（新人教育等）、多職種と連携を推進する際のガイドラインとし、定着化を促進することでの顔の見える関係づくりと強化を目指す目的での活用推進にシフトし深化へ。

目標①入院時の連携 １００％

（現状 R5:87.8％）②退院時の連携 100％ （現状 R5:78.2％）③フィードバックカンファレンスの定着④入退院支援ルールの周知徹底、活用「入退院支援」
で連携が必
要な対
象
基準

（※）「連携の基準」
甲賀圏域入退院支援ルール評価事業（ケアマネタイム）H28作成□

立ち上がりや歩行に介助・補助具（手すりを含む）が必要□

食事に介助が必要□

排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレを使用中□

認知症の周辺症状や全体的な理解の低下□（参考） 病院入退院支援加算～退院困難な要因～

甲賀圏域要配慮者（R3作成）□ADLが大きく変わる方 ア

悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかであること

イ

緊急入院であること

ウ

要介護状態であるとの疑いがあるが、要介護認定が未申請であること又は要支援状態であるとの疑いがあるが要支援認定が未申請であること（介護保険法施行令第２条各号に規定する特定疾病を有する40歳以上65歳未満の者及び65歳以上の者）□認知症のある方エ

コミュニケーションに特別な技術が必要な障害を有する者

在宅では、独居かそれに近い状況で、買い物、調理や掃除など身の回りのことに介助が必要□独居の方（身寄りのない方）

オ

強度行動障害の状態の者□（ADLは自立でも）がん末期の方、新たに医療処置（経管栄養、吸引、透析、インスリンなど）が追加された方□医療処置のある方（増えた方）

カ

家族又は同居者から虐待を受けている又はその疑いがあること□

退院後続けて受診が必要であり、受診に介助や往診が必要

キ 生活困難者であること□

肺炎や、病状の悪化による入退院の繰り返し

ク

その他
家族関係に課題□

入院前に比べADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であること（必要と推測されること。）□新規の方

ケ 排泄に介助を要すること□高齢者同士の夫婦

コ

同居者の有無に関わらず、必要な養育又は介護を十分に提供できる状況にないこと□知的障害のある方サ

退院後に医療処置（胃瘻等の経管栄養法を含む。）が必要なこと

□困難事例

シ

入退院を繰り返していること□経済的問題のある方ス

入院治療を行っても長期的な低栄養状態となることが見込まれること□介護力が弱い家族

セ

家族に対する介助や介護等を日常的に行っている児童等であること

ソ

児童等の家族から、介助や介護等を日常的に受けていること

タ

その他患者の状況から判断してアからソまでに準ずると認められる場合

虐待
生活困窮者等
退院後の生活に不安を感じるとき

2

入退院支援ルール（ケアマネタイム）の今後の活用について
地域連携検討会 令和６年４月■より良い連携のために、入退院支援ルールを定着しましょう
スキルアップ
精度管理
脱・自己流◎定期的に周知や振りかえる機会をもつ

例（このような時に活用してください）①新規採用職員、新規配属者等の教育媒体として紹介（毎年４月、必要時）（病院・居宅支援事業所・訪問看護事業所・地域包括支援センター、入所施設、職種団体において、毎年、周知徹底をお願いします）②対応の自主点検（個人・職員間等）

職場での共有（年１回以上）③各関係機関への情報提供として「入院時情報提供書」「退院時ききとりシート」等④職種・職場・多職種で実施する事例共有や事例検討の様式として⑤入退院支援を振りかえるとき（フィードバックカンファレンスや看取り事例等）⑥引継ぎ時の資料として（ケアマネ間、担当事業所変更時等）＊入退院支援の連携については、圏域の会議（地域連携検討会・全体会）や「病院と介護支援専門員の連携に関する調査」等で今後も状況把握と課題を共有していきます。
【自宅写真の撮り方冊子】• 退院後の生活をふまえたリハビリや在宅介護の調整強化• 家族の参画による在宅介護のイメージの促進【療養情報共有ノート】• 家族との共有• 医療機関との共有• 関係者との情報連携【私の介護・医療安心カード】
対象：病院やケアマネー
ジャーが必要と思う方（独居、認知症、高齢者世帯家族等）• 介護保険証、お薬手帳と一緒にもってもらう• 確認：入退院時（病院）• 介護保険受給時（ケアマネ）甲賀圏域 入退院支援ルール
1 入退院支援における病院とケアマネジャーの連携～①介護認定があり担当CM*がいる場合～*CM：ケアマネジャー

目的

病院の役割

入院把握の準備（予定入院の情報共有）●予定入院の場合、CMへ連絡
必要に応じ、「入院時情報提供書」（様式１）の提供を依頼する(FAX可)

基本情報の共有●CMへ連絡
本人・家族から入院した旨連絡するよう伝える。
または、病院から直接連絡する。
※在宅生活が困難な場合は、家族等と相談して、MSWへ相談→必要時、面談日の調整（転院を見越した情報共有）

退院に向けた情報共有（リハビリ関連情報の収集）（在宅療養支援の見立て）

時期●患者・家族へ入院時にCMへ連絡するよう周知
普段から家族に「入院したら電話をください」と依頼しておく
在宅療養●患者・家族へ支援関係者を周知しておく担当CM等、支援者の情報が病院にスムーズに伝わるよう「私の介護･医療安心カード」をお薬手帳に貼り、入院時に持参するよう伝えておく。

入院

退院前カンファレンスの調整

退院前カンファレンスの開催
在宅療養支援方針決定のための情報共有●病院訪問「入院時情報提供書」（様式１）を渡し、口頭で補足する
CM病院訪※【ケアマネジャーの役割と退院支援のための情報共有の問
お願い】(様式2)を用いて協力依頼●リハビリのための情報収集
訪問による、自宅環境の情報収集をする。
または「自宅写真の撮り方冊子」を活用して、家族等へ協力を求める。
→住宅改修・福祉用具等の必要性を検討、退院までのリハビリの目標設定に活用する●リハビリのための情報提供●住宅改修・福祉用具等の必要性を検討するための情報収集
治療中●退院支援（中間）カンファレンスの開催、またはCMとの面談、支援検討「退院支援のために共有したい情報一覧」(様式2裏面)を参考に情報提供（退院時情報提供票を活用）し、在宅療養に必要な支援を検討する●外泊・外出の予定をCMへ連絡

在宅療養支援の情報共有●退院支援（中間）カンファレンス出席、または病院訪問、支援検討「退院に向けてのききとりシート」(様式3)等で情報収集し、今後予測される課題（サービスの変更の有無等）を検討しケアプラン原案を作成する●外泊・外出時の訪問調整
病院から連絡を受け、訪問日を調整する●外泊・外出時のADLの情報収集
住宅改修・福祉用具等の必要性、退院までのリハビリの目標設定を行う●外泊・外出時のADLの情報収集
住宅改修・福祉用具の必要性、医療処置等を要す場合の物品調達や手順等に関する課題の有無、介護保険認定区分変更の必要性を確認●退院予定と治療状況についてCMへ報告
退院の目途が立ったら、すみやかに連絡。（原則退院前カンファレンス7日前までが望ましい）
訪問看護の要否を伝える。

●退院前カンファレンス出席者の調整
病院から入院中の状況を聞き取り、出席するｻｰﾋﾞｽ事業所等を選定し、連絡する。
●ケアプラン原案を立案

退院決定～●退院前カンファレンス出席
退院
ケアプラン原案を提示し、必要な情報を収集する。
●退院前カンファレンス開催
ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸｶﾝﾌｧ ﾚﾝｽの要否を検討する。
（ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸｶﾝﾌｧ ﾚﾝｽの要否を出席者と検討し、日程●サービス担当者会議を開催調整する）
退院後の支援方針を決定する。
●サービス担当者会議へ出席●必要に応じてサマリー等文書で情報提供

退院●転院時は、本人・家族へ転院先への情報提供することについて了承を得る「入院時情報提供書」(様式１）を転院先に送付することについて、本人又は家族へ口頭で説明して了承を得
る。

（転院）

退院時の情報共有（転院先への情報提供）●入院時情報提供書の作成「入院時情報提供書」（様式１）を作成し、入院３日以内（方法は問わない）に提供する。
●転院先への情報提供についても本人又は家族から同意を得ておく。
●家族への病状説明に同席できるか確認する●「退院の見込み」が決まったら連絡してもらうよう依頼する●CMとの面談、院内の調整
CMが持参した「入院時情報提供書」（様式１）を元に「入院前の生活状況」「家族や支援者の状況」「在宅サービスの状況」等聞き取る

退院決定まで（支援計画の立案）

ケアマネジャーの役割●通院患者の支援が必要な場合、CMに連絡
継続受診者で、独居等の場合、状態の変化・受診中断があった場合、CMに連絡する。

●次回受診日の確認●文書での情報提供を依頼
看護・リハサマリー・紹介状等●ケアプランの提出●日ごろの情報共有・連携
在宅療養入退院支援の振り返り●必要時「ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸｶﾝﾌｧ ﾚﾝｽ」をＣＭ等支援者へ依頼し、開催する●必要時「ﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸｶﾝﾌｧ ﾚﾝｽ」を病院の地域連携室へ依頼（退院後1～２ヶ月以内を目安に）

4

２ 入退院支援における病院とケアマネジャーの連携 ～②新たに介護保険を利用する（担当CM*がいない場合）～*CM：ケアマネジャー

目的

病院の役割

時期

ケアマネジャーの役割●入退院支援対象者を把握●病院からの相談を受ける
介護保険の契約、介護認定、サービス決定の手続きを行う。

自宅に退院予定で「連携の基準」（※）に該当する方●本人･家族に介護認定について説明●地域の相談機関と今後の支援方針を協議

手続きに必要な期間等は以下のとおり

・明らかに要介護と予測される場合⇒居宅介護支援事業所へ〇契約（仮契約）からサービス決定まで1～2週間（サービスの種類、量により変わる）〇介護認定の結果が出るまで約1か月
なお、介護認定決定までは利用できるサービス量が確定しない。
〇早期にCMを決定できれば、外泊・外出時・要支援、または家族関係に課題・虐待・生活困窮者等、退院後の生活に不安を感じる等の場合⇒地域包括支援センターへ
支援対象の選定および連携

入院（※）「連携の基準」は以下のとおり○立ち上がりや歩行に介助・補助具（手すりを含む）が必要○食事に介助が必要○排泄に介助が必要、あるいはポータブルトイレを使用中○認知症の周辺症状や全体的な理解の低下○在宅では、独居かそれに近い状況で、買い物、調理や掃除など身の回りのことに介助が必要○（ADLは自立でも）がん末期の方、新たに医療処置（経管栄養、吸引、透析、インスリンなど）が追加された方○退院後続けて受診が必要であり、受診に介助や往診が必要○肺炎や、病状の悪化による入退院の繰り返し○その他、家族関係に課題・虐待・生活困窮者等、退院後の生活に不安を感じるとき●介護保険以外の対応の要否を検討し、病院へ返答する
病院から連絡を受けた「地域包括支援センター」または「居宅介護支援事業所」は、患者・家族の概要を確認して、病院訪問等対応を検討して、病院へ返答する。

基本情報の共有●CMとの面談、情報提供「これまでの経過と、入院の理由」（処遇困難ケースの支援） 「在宅療養に向けてどのようなことが課題と考えられるか」「家族や支援者の状況」等 について
●必要時今後の支援方針を検討
独居、ターミナル期など処遇困難ケースは早期から情報共有（方法は問わない）し、必要時カンファレンス等を開催して、今後の支援方針を検討する。

●本人・家族の面談、病院担当者との面談
・病状、本人・家族の在宅療養に対する思い等聞き取る
・介護保険制度やサービスの利用に関する説明をする●必要時今後の支援方針を検討
処遇困難ケースは早期から情報共有（方法は問わない）
CM病院 し、必要時カンファレンス等に参加して、今後の支援方針を検討する
訪問（転院を見越した情報共有）※病院担当者との面談においては【ケアマネジャーの役
割と退院支援のための情報共有のお願い】(様式２)を活用して、その必要性を説明する。
●サービス利用の合意が出来れば契約（申請中の場合は仮契約、介護認定決定後に本契約）
治療中から退院に向けた情報共有（リハビリ関連情報の収集）（在宅療養支援の見立て）（支援計画の立案）

退院決定まで

退院前カンファレンスの調整
退院決定～退院退院前カンファレンスの開催（在宅療養支援方針決定のための情報共有）
退院時の情報共有（転院先への情報提供）①介護認定があり担当ケアマネジャーがいる場合を参照①介護認定があり担当ケアマネジャーがいる場合を参照（転院）

在宅療養支援の情報共有
在宅療養入退院支援の振り返り

5

3.「入退院支援で必要な情報とは」～コロナ禍の経験から～
甲賀地域連携検討会（令和３年度）
必要な情報の内容
１

病気、健康面

２

ADL.IADL（変化と見込み）
食事・移乗・排泄・入浴

３

リハビリの状況４

ゴール／目標設定

５

本人の性格

６

本人の意向（在宅やサービス）

７

家族の意向（在宅やサービス）

８患者家族の背景

９

できる事とできない事

１０

予後や退院の目途

１１

家で生活ができるのか

１２

医療的サービスの必要性

１３

病院スタッフから見た必要なサービスの見立て

１４

介護度と家族の介護力

１５

入院前情報提供書の活用と具体的記載
具体例：一部介助の内容（手すりがあれば、脇で支える歩行器があればよい）と時期（いつの時点か）など

１６

介護指導内容と家族の手技の取得状況

１７

退院後の方向性（自宅・施設）

１８

現在受けている社会資源

１９

ＡＣＰ（意思決定へのプロセス支援）

２０

自宅写真（自宅の段差や動線の確認、必要なリハなど）

２１

経済面

6

4.入退院支援ルール（ケアマネタイム）
各種様式や連携補助ツール
各 種 様 式掲 載 先

甲賀圏域医療と介護支援専門員との連携～甲賀圏域ケアマネタイム手引き～（予定2024/3/ 改訂版）
新：甲賀圏域ケアマネタイム（概要版）

滋賀県

1.入退院支援ルール（担当ケアマネがいる場合）

甲賀健康福祉事務所

2.入退院支援ルール（新たに介護保険サービスを受ける場合）

電話：0748-63-6111(代）【様式１】入院時情報提供用紙（様式1-1.1-2）

FAX：0748-63-6142【様式２】ケアマネージャーの役割と退院支援情報共有のお願い（利用者むけ）【様式３】退院に向けての聞き取りシート【様式４】甲賀圏域における主治医と介護支援専門員連絡票（診療所用・病院用）【様式５】介護サービス利用にかかる健康診断書（甲賀圏域）【様式６】甲賀圏域フィードバックカンファレンスフロー図と記録用紙（案）【様式７】私の介護・医療安心カード【様式８】療養情報共有ノート(*1)
【冊子】入退院支援のための窓口一覧
滋賀県甲賀健康福祉事務所（甲賀保健所）ホームページに「甲賀圏域医療と介護支援専門員との連携～甲賀圏域ケアマネタイム手引き～（改訂版）」を掲載しています。
＜甲賀保健所HP：https://www.pref.shiga.lg.jp/ippan/kenkouiryouhukushi/chiiki/311021.html＞■お役立ちツール関連リスト

1

訪問看護ステーション

入手先●滋賀県看護協会訪問看護ステーション連絡協議会HP（会員事業所のみ掲載）

自宅写真の撮り方冊子

QRコード必要となる方には、ご家族の方に自宅写真の撮影と印刷をお願いし、病院職員に渡してもらいましょう。（可能なご家族に）●甲賀保健所HP 介護保険事業者リスト

薬局リスト
在宅医療支援薬局
2 地域在宅医療支援薬局に関する窓口
無菌製剤処理加算届出薬局

薬剤師在宅訪問のご案内●滋賀県薬剤師会HP
県民のみなさんへ
薬剤師の在宅訪問・在宅ホスピス薬剤師サイト●滋賀県救急医療情報ネット
麻薬管理で検索可

4 滋賀県排尿障害 診療にかかる診療所リスト

ホームページQR

甲賀市長寿福祉課 地域包括支援室
住所：甲賀市水口町水口６０５３
電話：０７４８－６９－２１７５

湖南市高齢福祉課

5 滋賀県排尿支援 訪問看護ステーションリスト ●甲賀健康福祉事務所（保健所）HP

住所：湖南市夏見５８８番地
電話：０７４８－７１－４６５２
FAX：０７４８－７２－１４８１

7 甲賀圏域障害児歯科診療機関一覧
8 甲賀圏域認知症サポート医・相談医名簿
9 甲賀圏域糖尿病連携医一覧

介護保険や認知症についてのご相談

FAX：０７４８－６３－４０８５

3 介護保険事業者リスト（6月／11月頃更新）

6 甲賀圏域高齢者訪問歯科診療機関一覧■介護保険や介護などのご相談●甲賀湖南医師会HP

7☐ フィードバックカンファレンスをしよう！（より良い支援のために）
実施推奨例
・退院調整が不十分なままの●開催依頼の発信：誰でも各病院の地域連携室へ連絡！

退院・退院後の生活が気になる方●開催方法：対面やアンケートなど

・在宅に戻れて患者が活き活●会議時間：30分

き生活されている方●参考：甲南病院カンファレンスシート

・独居や看取りなど

公立甲賀病院訪問看護ステーション☐ 活用例「療養情報共有ノート」～多職種連携が必要な方に必要な情報を、その方にあった方法でこまめな情報共有を心がける～＜活用しての感想＞●ご家族：1度に情報が得られる（様子がわかりありがたい）●看護師：家族との情報共有のため、当ステーションでは全利用者に自宅記録を残している。その方によって必要な必要な情報共有項目が違う（全利用者に同じ記録用紙を使うことは難しい）●介護士：連絡先の記載があり安心。ファイルが同じで連携とりやすい●デイサービス：情報共有だけでなく、質疑応答のやりとりができるといい

例＜今後の活用について＞・その人にあった内容にカスタマイズすることが必要です（全員には使えるものでない）。
・大学ノートやデイサービスが作成したファイルに沿った用紙を使うなど、その方と関係者にとって良い方法で実施したらいいと思います。

☐ 活用例「私の介護と医療の安心カード」★服薬や生活状況が気になる方への支援→担当ケアマネがわかれば、連携により見守り強化に！
例：・介護保険証（健康保険証）とのセットにする。
・ポケット付お薬手帳カバーにケアマネ名刺を入れる。
（事業所独自のものを作成しての活用例もあります）☐ 訪問看護ステーション
第3地区支部☐ 「薬局でできることと」
甲賀湖南薬剤師会

・退院後、病院から引き続き必要な患者、家族様指導を行います！

・薬を取りに行くことができない・薬剤の保管状況や飲み忘れ
・服用薬剤の理解不足
・薬剤の飲み合わせや重複・薬剤が飲みにくいなど・・・

・急な退院により、情報不足の中での対応もあります。ケアマネさんから基本情報などの情報提供を頂けると助かっています。
・プラン作成にかかる訪問看護からの情報提供や相談も連携しています。

まずはかかりつけ薬局へご相談ください●参照：滋賀県薬剤師会HP 県民のみなさんへ「薬剤師在宅訪問のご案内」パンフレット
8甲賀圏域

入退院支援窓口一覧（病院）【入退院支援のための相談窓口等一覧】（令和6年5月1日現在）
新たに介護保険を利用する(ケアマネがいない）場合

すでに介護保険を利用していた（ケアマネが付いている）場合
病院名①ケアマネからの入院時情報を受け取る方法や担当②病院とケアマネが退院支援 ③入院された際 ④退院支援に関 ⑤退院日をケア ⑥本人・家族に ⑦ケアマネの調 ⑧ケアマネ決定をする期間を残し、退院日を にケアマネに連 してケアマネとの マネに連絡する 介護保険を説明 整の支援をする 後のケアマネとの決定することは可能ですか？ 絡を入れる担当 面談をする担当 担当する担当担当調整担当（電話をしてから）手渡しの場合FAXの場合一般社団法人
水口病院

地域連携室
TEL:0748-63-5430(直)TEL:0748-62-1212(代)

地域連携室
FAX:0748-62-1215

基本的には可能であるが、家族の希望や3か月の入院期限内で 地域連携室は困難な場合がある。

公立甲賀病院

地域医療連携部TEL ：0748-65-1614（直）地域医療連携部
FAX：0748-62-0366

地域医療連携部
主治医の判断が優先される。
病棟看護師・
翌日、急に退院に 病棟看護師・退院調整の状態によっては退院 地域医療連携部
地域医療連携部 地域医療連携部
地域医療連携部 なる場合は、病棟 地域医療連携部
日の相談は可能である。
看護師

甲南病院

地域医療連携室
TEL:0748-86-3210(直)地域医療連携室
FAX:0748-86-3257

部屋の空き状況をみながら相談
地域医療連携室 地域医療連携室 地域医療連携室 地域医療連携室 地域医療連携室 地域医療連携室に応じることは可能

国立病院機構
紫香楽病院

地域連携室

地域連携室

地域連携室

地域連携室

地域連携室

地域医療連携室
地域医療連携室
主治医判断. 応相談。感染予防
TEL：0748-83-0101(代)FAX：0748-83-1262(代)地域医療連携室、 地域医療連携室 地域医療連携室、のため、面会、リハビリ見学、退地域医療連携室 地域医療連携室 地域医療連携室
不在時は、外来窓口（医事）に ※なるべくFAXは控えてくだ家族
内容により病棟Ns 家族
院前CF等について制限あり。
預けてください。
さい

甲賀市立
信楽中央病院

地域連携室、病棟
TEL:0748-82-0249(代)

FAX：0748-82-3060(代)→地域連携室、病棟

退院許可は主治医の判断。
相談に応じることは可能。

地域連携室・師長

生田病院

地域連携室
TEL:0748-74-8580(直)地域連携室
ＦＡＸ：0748-74-3311(代)可能な場合もあるが、主治医の地域連携室・判断や本人・家族の希望により家族不可能な場合もある。

甲西リハビリ病院

入院病棟MSW
TEL:0748-72-2881(代)

入院病棟MSW
FAX：0748-72-4923（代）

基本的には可能。
但し主治医の判断や家族希望に 入院病棟MSWよって難しい場合もある。

地域連携室・病棟師長

地域連携室・師長
地域連携室→市役所・担当Ns

地域連携室

地域連携室
→不在時病棟
家族

地域連携室

地域連携室

地域連携室

病棟看護師・病棟看護師・担当セラピスト・ 担当せラピスト・ 入院病棟MSW
入院病棟MSW 入院病棟MSW

入院病棟MSW

入院病棟MSW

地域連携室

地域連携室

9

このチラシのQRコードはこちら→（保存してご活用ください）

ご本人とご家族の方へ〇甲賀圏域では、入退院の際、ご本人とご家族が安心しておうちで在宅医療と介護を受けられるよう、病院職員とケアマネージャ－、訪問看護師等との円滑な連携体制をとり、サポートをしています。
〇通院や入退院、在宅での医療や介護のことなど、お聞きになりたいことがありましたら、病院の地域連携室の相談員や看護師、担当のケアマネージャー、お近くの地域包括支援センターにお尋ねください。

★日頃から準備しておくもの★

お持ちの方★家族や主治医等の連絡先を書いて持ち歩こう★病気や介護が必要になった時のことを家族や主治医、ケアマネと話をしておこう

例

例★ご入院される（た）時は自宅写真の撮り方冊子

QRコード

退院後の生活と介護、必要なリハビリテーションを考える上で、自宅写真の情報は重要です。
病院職員と相談した上で、冊子等を参考に自宅写真を撮影して情報提供（印刷して）をお願いします。

日頃から通院や急な入院などに備えて家族の連絡先や必要なモノを準備しておきましょう。 （地域連携検討会 令和６年４月）
10

甲賀圏域

入退院支援窓口一覧（市）◎地域包括支援センター

甲賀管内

湖南市
事業所

名

令和6年5月1日現在

湖南市地域包括支援センター〒所 在 地事

業所

湖南市三雲1186番地
名

所 在 地

事業

所

名業所

〒

〒

所 在 地

生田病院内

湖南市地域包括支援センター

0748-72-8502

TＥＬ

0748-76-4102

ＦＡＸ

0748-76-4108

TＥＬ

0748-69-5104

ＦＡＸ

0748-69-5108

日枝支所（日枝中学校区）

520-3202

湖南市西峰町1番1

0748-72-8501

甲西北支所（甲西北中学校区）

520-3242

湖南市菩提寺104番地13
名

石部診療所内湖南市地域包括支援センター

TＥＬ
ＦＡＸ

石部支所（石部中学校区）

520-3101

湖南市石部東五丁目3番1号

所 在 地

事

三雲コミュニティセンター内

湖南市地域包括支援センター〒

甲西支所（甲西中学校区）

520-3221

市民学習交流センター（サンヒルズ構成）内TＥＬ

0748-76-3226

ＦＡＸ

0748-76-3227

甲賀市事

業所

名

甲賀市水口地域包括支援センター〒所 在 地

５２８－０００５

甲賀市水口町水口５６０９番地（甲賀市福祉センター内
令和6年10月～水口保健センター内）

事

業

所

名

事業

所

業

所

業

所

所 在 地

５２０－３308甲賀市甲南町野田８１０ 番地（甲南地域市民センター内）
名

TＥＬ

0748-66-1610

ＦＡＸ

0748-66-1564

TＥＬ

0748-88-8136

ＦＡＸ

0748-88-6557

甲賀市甲南地域包括支援センター
〒

所 在 地

事

５２０－３４１４甲賀市甲賀町大久保５０７番地２（甲賀保健センター内）
名

0748-63-4591

甲賀市甲賀地域包括支援センター
〒

所 在 地

事

５２８－０２１１

甲賀市土山町北土山１７１５番地（土山地域市民センター内）
名

0748-65-1170

甲賀市土山地域包括支援センター〒所 在 地TＥＬＦＡＸTＥＬ

0748-86-8034

ＦＡＸ

0748-86-8029

TＥＬ

0748-82-3180

ＦＡＸ

0748-82-3138

甲賀市信楽地域包括支援センター〒５２９－１８５１

甲賀市信楽町長野1251番地（信楽開発センター横）キリトリ線（健康保険証や介護保険証と一緒にいつもお持ちください）

①
小さめ
サイズ
←キリトリ線②
名刺サイズ→11