事業主控え

国民年金基金連合会 御中 届書コード 13062

事業所登録申請書 兼 第２号加入者に係る事業主の証明書

事業主●太枠内に必要事項をボールペンで、はっきり、分かり易くご記入ください。
●必ず記入要領をご覧のうえ、ご記入ください。
●毎月の掛金額には上限があります。詳しくは記入要領でご確認ください。
●選択項目の□にはレ点をご記入ください。
●訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入のうえ、訂正者に応じた訂正印を押印してください。
（申出者の情報欄：申出者の訂正印・事業主の情報欄：事業主の訂正印）

1.申出者の情報

年金

申出者氏名

●事業主が、下記のフローで、個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況をご確認ください。
●該当項目の□にはレ点をご記入ください。
●企業年金制度等の加入状況によって、個人型年金における拠出限度額が異なりますのでご確認ください。
●加入資格がある場合は、２桁の数字（00〜15）
を左記の項目４の「企業年金制度等の加入状況」の番号欄にご記入ください。

▼加入者自ら署名する場合、押印は不要です。

年金申出者証明を受ける

個人型年金への加入資格と他の企業年金制度等の加入状況の確認

印

一郎

印

基礎年金番号1234ー 5 6 7 890

希望する掛金の納付方法□ 事業主払込□ 個人払込

申出者は60歳未満の厚生年金保険の被保険者です。

□いいえ

個人型年金への加入資格がありません。

□はい

2.掛金額区分□ 掛金を下記の毎月定額で納付します。

2 0 0

毎月の掛金額円

0

1 2 3 - 4 5 6 7 電話番号 12 ー 3456 ー 7890

番号5.申出者を使用している厚生年金適用事業所の住所・名称等
郵便番号

1 年 12月 12 日
※3ヵ月以内有効□はい右ページのフローチャートを実施し、該当番号を左欄にご記入ください。

10

住

電話番号

ー

事業所名称

事業所名称

□はい
申出者は共済組合員（※2)です。

※「3事業主の署名および押印等」と同一の場合、記入不要。

（※2）国家公務員共済組合、地方公務員共済組合の長期組合員、氏名）

6.連合会への「事業所登録」の有無等（複数回答可）

代表取締役 年金 太郎

私立学校教職員共済制度の長期加入者

事業主印
株式会社印

□「事業主払込」で登録済 登録事業所番号□「個人払込」で登録済

個人払込用
登録事業所番号□ いずれの登録もない□ わからない

市区町村コード□はい
掛金納付方法企業名称区分

7.掛金の納付方法 必ずいずれかを選択してください□いいえ□１：事業主払込□ 昭和 □ 平成 □ 令和（※3）厚生年金基金、確定給付企業年金「事業主払込」が困難な理由を選択してください。

□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和
□ 昭和 □ 平成 □ 令和

月日

年月日

□ ②その他（0 9 0 4 0 1 ①事業所で実施している退職手当等

年月日

年月日

同制度の実施主体
事業主

所得税法第30条③特退共（特定退職金共済契約）

特定退職金共済団体(例）商工会議所 所得税法施行令第73条第1項第1号④社会福祉施設職員等退職手当共済

独立行政法人福祉医療機構

社会福祉施設職員等退職手当共済法⑤外国の法令に基づく保険又は共済（退職を理由に支払われるもの）

外国保険業者等

所得税法施行令第72条第3項第8号

記録関連運営管理機関

採番する掛金の納付方法□ 事業主払込で採番□ 個人払込で採番△ △キーピング ㈱採番した登録事業所番号

受付金融機関年月□いいえなることができる」と定めている。

同制度の根拠法令等②中退共（中小企業退職金共済）
建退共（建設業退職金共済）独立行政法人勤労者退職金共済機構 中小企業退職金共済法
清退共（清酒製造業退職金共済） 林退共（林業退職金共済）令和

拠出限度額 月額 23,000 円□00 他に企業年金制度なし□はい

個人型年金への加入資格がありません。

拠出限度額 月額

□はい

事務処理センター

日12,000 円□11 企業型確定拠出年金および厚生年金基金□12 企業型確定拠出年金
および確定給付企業年金申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※3）の加入員、または加入者。
（※3）厚生年金基金、確定給付企業年金㈱○○銀行□13 厚生年金基金）

受付金融機関および事務処理センター使用欄

運用関連運営管理機関□いいえ□ ①「事業主払込」を行う体制が整っていないため。

退職手当等制度の種類

年

拠出限度額 月額 23,000 円□14 確定給付企業年金申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※3）の加入員、または加入者。

企業型確定拠出年金規約で「加入者は個人型年金加入者に日共済組合員の方は「第2号加入者に係る事業主の証明書（共済組合員用）」をご使用ください。

拠出限度額 月額 12,000 円□はい□２：個人払込

左で❸を選択した場合のみご記入ください。

「事業主払込」とする。
□ ❶申出者が希望しているため、「個人払込」とする。
□ ❷申出者が希望しているため、❸申出者は「事業主払込」を希望しているが、「個人払込」とする。
□「事業主払込」とする。
□ ❹申出者は「個人払込」を希望しているが、月※複数に該当する場合は、該当する中で一番数字の大きいものに、レ点をご記入ください。
(例）「13」と「14」の両方に該当する場合は、「14」にレ点をご記入ください。

□00 他に企業年金制度なし※事業所番号が不明な場合、空欄でも構いません。

※個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入。

8.資格取得年月日□15 石炭鉱業年金基金

申出者は企業型確定拠出年金の加入者です。

○○年

□いいえ

事業主払込用

事業所印欄□ 昭和 □ 平成 □ 令和

□はい□いいえ○○株式会社

事業主名称（代表者肩書□14 確定給付企業年金（※1）厚生年金基金、確定給付企業年金、石炭鉱業年金基金

所

東京都○○区△△１−２３−４５６ □□ビルマルマル（カ□13 厚生年金基金□いいえ
申出者は以下のいずれかに該当します。
●企業年金等（※1)の加入員、または加入者。

ーフリガナ
フリガナ

拠出限度額 月額 12,000 円「□いいえ」にレ点をご記入ください。

4.企業年金制度等の加入状況

証明日 令和所※事業所に企業型確定拠出年金制度がある場合でも、私立学校教職員共済制度(長期)を実施している場合は申出者について、個人型年金の加入者資格があることを証明し、「事業所登録」がない場合、この証明書の内容で登録を申請します。

住事業所に企業型確定拠出年金制度があります。

別紙の「加入者月別掛金額登録・変更届」を添付してください。

03.事業主の署名および押印等
郵便番号□ 納付月と金額を指定して納付します。

どちらかを選択してください

千

□いいえ

拠出限度額 月額20,000 円

9厚生労働省・国民年金基金連合会から事業主の方へ□10 企業型確定拠出年金

iDeCoの申込みには、法令に基づき事業主の証明が必要です。
ご協力をお願いいたします。
ご不明な点がありましたら、下記まで。

Web：iDeCo公式サイト内「事業主の方へ」
TEL：国民年金基金連合会コールセンター 0570-003-105

様式第 K-101A号（2019.05）