2018 Vol.22-2

白内障
澤充（公財）日本アイバンク協会 理事長
日本大学名誉教授（前極と後極）と呼びます。水晶体は赤道部

1．水晶体の役割と構造に毛様体とチン氏帯（トランポリンの縁の紐状のもの）で眼内に固定されています。水晶

水晶体は角膜とともにカメラのレンズに相体は水晶体嚢、水晶体皮質および水晶体核の当し、外界の像を眼底に焦点を結ぶ役割を3 つの構造にわけることができます（図 2

担っています（屈折）（図 1）。外界からの光a、b、c）。生後は水晶体皮質と核は一体化しを透過させる必要があるために水晶体と角膜ていて分離して観察することはできません

とともに透明であり血管が分布していません

が、成長とともに水晶体の部分に縫合と呼ばが、カメラのレンズのように均質な構造ではれる構造が形成され 20 歳以降は水晶体の核なく複雑な生体組織で構成されています。さ部分が皮質と細隙灯顕微鏡で観察することがらに水晶体は屈折のみの機能を有する角膜とできます。

異なり、毛様体の収縮により厚みが変化して眼底（網膜）に焦点を結ぶ働き（調節機能）

2．白内障とタイプをもっています。ただし、この調節力は 40歳を境に屈折（近視、正視、遠視と乱視）と水晶体が混濁した状態が白内障です。白内は関係なく低下し眼底への焦点が結びにくく障はその混濁の存在部位により水晶体嚢なります。この状態が老視と言われるもので（下）、水晶体皮質、および核に分類されます。

す。調節力の低下は遠方のものを眼底に焦点

具体的イメージとしてはゆで卵を例にとるを結びにくくなるのではなく、近方のものをと、殻の直下にある薄皮が嚢、白身が皮質、眼底に結ぶ能力の低下であるために屈折が遠黄身が核に対応します。白内障の混濁部は視または正視の人は近視の人よりも調節力の嚢、皮質、核が単独またはいずれかが優位で低下（老視）の影響が強く、すなわち 40 歳ある場合もありますが、3 つの部位の混濁がごろから調節力の低下を自覚するようになり混在している場合が多いです。

ます。

白内障は加齢に伴うもの（加齢白内障）の水晶体は地球の北極と南極を軸として押し他、他の病気と同様に他の病気に合併する白つぶしたような円盤状の形をしており、円盤内障、外傷によるもの、先天性のものなどがのヘリにあたる部分を赤道部、中心部を極あります。白内障の中でもっとも多いのが加21

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前房

水晶体

強膜

網膜（一番内層）
脈絡膜（中層）

角膜

強膜（外層）
虹彩
チン氏帯
毛様体
視神経
（眼瞼）結膜（眼球）結膜硝子体

図1

齢白内障ですので本稿では加齢白内障とその曝、皮膚疾患などでもみられます。この嚢術後に発症することがある後発白内障につい下白内障は瞳孔領（水晶体の前面と後面＝て解説します。

前極と後極）に生じることが多く、そのために瞳孔が小さくなる（＝縮瞳）と外界か

3．加齢白内障1）原因と症状めに散乱を生じ眩しさを強く感じます。瞳孔がある程度大きい照明下では視力も良い

加齢白内障の原因としては水晶体を構成しのですが、対向車のヘッドライトがあたるているタンパク質などの変性があげられていと眩しさを強く感じて見えにくいという状ます。その変性を生じる原因やどのような変態になります。

性であるのかは複数の状態が明らかになって②‌皮質白内障

加齢白内障の中で最も多いタ

いますが、変性した状態を元の状態にもどすイプ（図 2a、b）。視力低下を主体とする症ことはできないのが現状で、主要な変性の進状です。混濁の程度により初発、未熟、成行過程を抑制して白内障の進行を遅らせるの熟、過熟と分類され、さらに膨潤と評価さが現在の点眼薬療法です。

れる場合があります。混濁は水晶体の周辺

白内障の部位は症状との関連がみられます。
①‌嚢下白内障部から車軸状に始まるものが多く、散瞳しないと混濁が確認できない場合もありま

水晶体を包む被膜である嚢はす。過熟、膨潤という状態になると隅角が混濁しませんが嚢に接触して細胞が存在狭くなるなどの問題が生じ、手術をする必し、その部位での混濁が嚢下白内障です。

要が出てきます（後述の手術適応参照）。

嚢下白内障は水晶体嚢上の細胞の代謝異常で生じるため、加齢白内障以外に放射線被22らの光がこの嚢下白内障部分を通過するた③‌核白内障近視が強い眼に生じ易い。核が単純に白濁する程度から赤茶色に混濁する

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皮質白内障
核白内障
皮質白内障
（過 熟）

cb

図2

白内障のタイプ程度まであります（図 2c）。通常、核白内例外として過熟白内障や膨潤白内障の場合は障の部分は密度が高くなるため、屈折度が炎症や眼圧上昇を惹起するリスクがあるため高くなり近視化します。近視化は小中学校手術が必要となります。また、視力が良好で時代に生じますが、歳をとってから近視の日常生活に支障がなくても水晶体の前方偏位度数が増加することに疑問を持たれること（本来の眼内での位置よりも角膜側に偏位しがありますが、その原因となるのが水晶体ている状態）がある場合は散瞳検査などで眼核の硬化によるものです。

圧上昇のリスクがあるために白内障手術が必

2）白内障に対する薬物療法要となります。
手術の場合は術後の視力向上の期待度を十

加齢白内障の病因としては水晶体を構成す分に評価しておくことが大切です。40 歳以るタンパク質などの代謝異常、変性が報告さ上の人の 3.6％に正常眼圧緑内障があること、れています。これに対して白内障点眼薬が臨糖尿病網膜症を中心とする眼底病変の有無、床で使用されています。この点眼薬は白内障程度を評価することが大切です。また加齢白を透明化することはできませんが、この代謝内障は年間 110 万件の手術件数ですが、5,000異常、変性の進行を遅らせる効果についてはから 10,000 件に一例は手術前と比べて視力認められています。こうした薬効を踏まえて低下や何らかの合併症が発症することも考慮手術適応と手術の時期を検討してゆくことがしておく必要があります。この不具合の原因なされています。

としては医療側、患者側での問題と明確にで3）手術適応きない例が多いのも事実です。筆者自身が医療過誤事例として鑑定を依頼された事例でも手術適応は通常は日常生活で白内障がどの不具合の原因を決めることはできなかった経程度支障となっているかを基準に決めます。

験があります。ただし、糖尿病のコントロー

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ル不良などは術後合併症リスクの要因になるでの屈折の度数の違いが大きい場合を不同視可能性があります。また、排尿障害に対すると言い、眼精疲労などの原因になります。左内服薬をはじめ全身薬の使用は合併症リスク

右の屈折度の差は 2D（ジオプトリ）以内にの要因となりますのでお薬手帳などを活用するのが白内障手術術後（白内障手術を考慮し、担当医に伝えることが大切です。

しない場合も含めて）には良いと考えられま

こうした白内障手術に伴う合併症リスクは術前の全身的な評価を十分にした上では入院

近年、白内障術後に眼鏡が不要になるよう手術、外来手術で差はありません。入院またに片眼は遠方視、僚眼は近方視が良好になる

は外来手術の選択は担当医と十分に相談し、ように眼内レンズの左右の度数を意図的に変最終的には担当医の判断で実施するのが良い化させるモノビジョンという考え方もありまと考えます。

す。これは人為的に不同視を生じさせるもの

手術を一定の間隔内で両眼行うのかは片眼ですので、誰でもが耐容可能なものではないずつの状態によって決める必要があり、これことを念頭においておく必要があります。術は術後の視機能（見え方）を考慮して決める

後、この人為的な不同視に慣れることができ必要があります。現在の白内障手術は手術手ない場合は 1 眼の眼内レンズの度数交換をす技の向上と眼内レンズの度数決定法の進歩にる（眼内レンズの摘出と再挿入）必要が生じより、ある意味で屈折矯正手術であると言えそれに伴う術中合併症のリスクがあります。

ます。遠方視力を中心として、患者さんが読書を中心とする日常生活での手元が見易い距
離を希望されるかなどによって挿入する眼内レンズの度数を決定します。

24す。

4）眼内レンズの選択
現在、眼内レンズとしては小切開創から折りたたんで眼内に挿入可能なアクリル眼内レ

近視が強い方の場合、多くは白内障の程度ンズが主体です。また術後の青視症を軽減すにかなりの左右差がある場合があり、片眼はるために黄色の着色レンズが主体です。異な術前近視用眼鏡レンズやコンタクトレンズでるのは光学系であり、単焦点、多焦点および0.9 の視力、その僚眼は 0.3 などの場合があ乱視矯正能付加レンズがあります。

ります。眼底には問題がなく、この視力 0.3

単焦点眼内レンズは光学系が単純で光学特の片眼の手術をして遠方視力または近方視力性が良好です。術後、通常の日常生活は矯正が 1.0 になる場合、術前視力 0.9 の目との近眼鏡無しで過ごすことが可能となる屈折度数

視度数に開きが大きくなる可能性があり、こを選択する方も多いです。より良く見たいとうした場合は視力 0.9 の目も白内障手術をしいう場合は眼鏡（遠近の累進眼鏡）を装用すて眼内レンズの度数をもう一方の目と同じにることで快適な術後生活が可能です。この理なるようにすると術後の視機能、日常生活が由としては 40 歳以降は調節力が低下し、60良好になることが期待できます。この左右眼歳以上の場合は遠近眼鏡を含めて何らかの眼2018 Vol.22-2(a)
水晶体(b)
水晶体囊

眼内レンズ

水晶体核
水晶体皮質6 mm
図3

鏡装用で日常生活を送ってきた方が多いことで説明がつきます。

両眼に多焦点眼内レンズを挿入した場合、左右の見え方に差が生じると船酔いのような多焦点眼内レンズは眼内レンズに遠近両方状況になる場合があり、多焦点眼内レンズをの焦点距離を有する光学系がデザインされて単焦点眼内レンズに置換するための再手術がいて、常に眼底には異なる焦点距離の像が結必要になる場合があります。

ばれています。術後は適宜いずれかの眼底像

乱視矯正眼内レンズは強い乱視をある程度を無意識的に選択して遠近の像をみることに矯正する目的のものです。一定方向に直交すなります。したがって、生体の水晶体が厚みる弱主径線と強主径線とで形成される乱視のを変化させて眼底への像を明瞭に結ぶことで矯正に有効ですが、不規則な乱視の矯正は難の調節とは異なります。また累進焦点遠近眼しいことと、術前の乱視軸測定結果と同軸に鏡のように眼鏡レンズの上下方向でレンズ度眼内レンズが挿入される必要があります。乱数が異なり（複雑な光学系になっています）、視軸に対して眼内レンズの乱視軸がズレると眼球を上下に移動させ遠方は上方、中間で中そのズレの程度に応じて目的とする乱視矯正

間距離、下方で近方に焦点を合わせて眼底に能が減弱します。

一つの像を結ぶのとも異なります。多焦点眼現在（平成 30 年度）、単焦点および乱視矯内レンズの場合は前述のように一枚のレンズ

正レンズはレンズ代が医療保険でカバーされに異なる焦点の光学系がデザインされている

ますが、多焦点眼内レンズの場合はレンズ代ため解像度が単焦点眼内レンズと比較して理が個人負担となります。

論的に低下があります。一方で現在の多焦点眼内レンズは以前の多焦点眼内レンズと比較して中間距離の見え方が向上しているとはされています。

5）白内障手術
白内障手術（図 3a）は、最近は点眼麻酔で実施されることが多くなりました。場合に25

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よってはテノン下麻酔、球後麻酔で行われまとがあります。これは排尿障害に対するアルすがいずれにしても局所麻酔です。角膜またファアドレナリン拮抗薬内服との関係が強いは角膜縁よりも僅かに強膜側に 2mm 強の前です。術前からこの薬剤を内服していること房に達する切開を行います。水晶体前嚢を円が分かっていると対処可能です。

形に切り取り、水晶体嚢と皮質との間に人工房水を注入し両者を分層します。続いて超音7）術後の合併症

波乳化吸引プローブを使用して水晶体核を乳術後の合併症として術後 3 日目前後での前房化吸引し、さらに水晶体皮質を吸引除去しま

内炎症の悪化があります。これは眼内レンズのす。円形に切除され残存している前嚢と後嚢品質に問題がある場合と生体の反応のいずれかとで形成されるスペースに粘弾性物質物質が原因です。また、術後感染症のリスクがあり（ヒアルロン酸）を注入し、眼内レンズを挿ます。これらは前房内炎症度をフレアフォト入するためのスペースを確保します。水晶体メーターなどで定量的に検査することで早期診核、皮質を除去するための切開創から眼内レ断、その後の病状の経過の把握が可能です。

ンズを丸く収めたインジェクターを介して眼内レンズをヒアルロン酸で確保した水晶体嚢

8）術前・術後の点眼療法内スペースに挿入します（これを In the bag

術前・術後の点眼療法の目的は感染症予防固定と言います）（図 3b）。眼内レンズが水と炎症抑制です。感染症予防として結膜嚢内晶体嚢内で展開したのを確認し、粘弾性物質の減菌を目的に手術 3 日前から抗菌点眼を行を人工前房水で吸引置換します。角膜切開創うことが多いです。炎症抑制としては手術当の閉鎖を 10-0 ナイロンで縫合または無縫合

日に術前 3 回、非ステロイド性抗炎症薬を点で確認して手術を終了します。術後炎症を抑眼します。術後は副腎皮質ステロイド点眼薬制するためにステロイド薬の結膜下注射を行と非ステロイド性抗炎症薬、抗菌点眼薬 1 日 4い手術が終了します。

回を適宜増減します。因みに白内障術中の縮6）術中の合併症
術中の最大の原因は水晶体後嚢破損です。

瞳抑制と手術後の炎症抑制に対する非ステロ
イド性抗炎症薬の有効性の報告は筆者らが今から約 40 年前に世界で最初に報告しました。

これについては破損状態に応じて対応する必要があります。水晶体後嚢破嚢に対する判断、処置が適切でないと眼内レンズの硝子体内落下などの大きな合併症となり、硝子体手術が必要になります。

264．後発白内障1）原因
白内障手術では水晶体前嚢の一部を除いて術中に虹彩が切開創から脱出するなど不安水晶体嚢の大部分を残し、そこに眼内レンズ定な状態（Floppy Iris Syndrome）になるこを挿入します（図 3b）。水晶体前嚢から赤道2018 Vol.22-2

後発白内障（水晶体後囊の混濁）

レーザーで切開された
水晶体後囊の混濁部

Nd : YAG レーザーによる後発白内障に対する水晶体後囊切開術
図4

後発白内障部（円盤を辺縁部）までは水晶体細胞があり、ないと失明になるなどの問題はありません。

赤道部の細胞は細胞分裂能があります。すな

薬物療法はありません。視力低下や眩しさお

わち、白内障術後にこの残存した細胞が増殖よびこれらの症状の左右差などにより生活上して水晶体後嚢面に増殖してくるものが後発での支障がある場合にネオジムヤグ（Nd:白内障です（図 4）。この後発白内障の発症YAG）レーザーで瞳孔領の後発白内障を含を阻害する方法はいろいろ研究されましたがめて水晶体後嚢を切開（切除）することで視臨床的に確実に発症を抑える方法はありませ

力低下を含む症状を改善させることができまん。現時点では眼内レンズの辺縁のエッジをす（図 4）。このレーザー処置は外来で、点シャープにして水晶体後嚢と密着させ眼内レ眼麻酔で行われます。レーザー照射により眼ンズと水晶体後嚢との間に増殖した細胞が侵内レンズにクラックが入ることがありますが入しにくくする方法がとられています。

問題ありません。また、治療後飛蚊症を自覚2）症状することがありますがこれも心配ありません。ただし、処置後一過性に眼圧上昇や前房後発白内障は術後 2 年頃から生じ、細胞が内炎症が生じることがあるため、点眼薬療法不揃いなために術後は良く見えていたのに視が一時的に行われます。レーザー処置後に網力低下や眩しさを自覚するようになります。

膜剥離のリスクが報告されていますが自験例

ただし、こうした状態は必ず生じるものでもではありません。

なく、左右眼でも程度や症状の出る状態も異なります。
3）治療法

ただし、こうした術後の問題と自覚症状とを勘案した上でレーザー治療の適応を決定しますので担当医とよく相談していただくのが良いです。

後発白内障が生じた場合でも必ず治療をし27