記入例

ひまわりノート

記入について○すべての欄を記入する必要はありません。
伝えたい内容、残したい内容をご記入ください。
○書き方は自由です。文章でも箇条書きでも構いません。
○様式にとらわれる必要はありません。
・様式にない項目等は、自由欄を利用する、独自の様式を差し込むなど、工夫をお願いいたします。
・関係機関で使用されている独自の様式のコピーを差し込んで頂いてもよろしいです。
○いつから（何歳から）でも使い始められます。
○基本は、現状について記録します。
可能な範囲でさかのぼって記入をして頂いてもよろしいです。
1

も

く

じ

１. プロフィール
２. 周産期から新生児・乳児期までの記録
出産の状態・発達の履歴※アセスメントシート
３. 生活の記録（新生児期・乳児期・幼児期）
乳幼児健診時の様子・３歳児ごろの様子・４歳・5 歳児での様子
４. 幼児期の記録（１）（支援の内容等）
５. 幼児期の記録（２）（療育教室）
６. 生活の記録（幼児期）
７. 小学校の先生に伝えたいこと（１）８. 小学校の先生に伝えたいこと（２）９. 小学校の記録（１）１０. 生活の記録（２）（療育教室）
１１. 生活の記録（小学生）
１２. 中学校の先生に伝えたいこと（１）１３. 中学校の先生に伝えたいこと（２）（移行支援計画）

２０～２３は、年齢に関係なくご利用頂けます

１４. 中学校の記録
１５. 生活の記録（中学生）
１６. 高等学校の先生に伝えたいこと
１７. 移行支援計画（中学校から高等学校へ）
１８. 高等学校の記録
１９. 生活の記録（高校生）
２０. 医療の記録
２１. 療法の記録
２２. 福祉サービスの記録
２３. 相談の記録
２４. 就職に向けて※就労の記録※ジョブエントリーシート
２５. 進学に向けて
２６. 一人暮らしチェックシート
２７. 青年期から成人期の記録
2

保護者様○記入についてファイルの記録が多ければ、支援に役立つことも増えるかもしれませんが、ファイルは、ご家族・支援者が連携をとるための道具の一つに過ぎません。ファイ
ルをきっかけに、関係者間の対話がスムーズに進み、支援の輪が広がる、支援が継続することが目的です。
よって、ご家族のペースで記入をして頂けばよろしいです。「記録をしてみよ
うかな・・・」という気持ちになられた時に記入を始められるのが、お子さんやご家族にとって一番良いと思います。年齢に関係なく、いつからでも書き始められるものですし、書き方や量、他の様式の差込み等、個々でそれぞれ工夫して頂けるものです。

○記入例集について・支援ファイルに記入をする人は、保護者とお子さんの支援にたずさわる人（関係機関の方々）です。
・この記入例集は、前半を保護者又は本人が記入されるもの、後半を関係機関の方が記入されるものに分けています。よって、目次の順番とは異なります。
また、重複するものも一部分あります。

○記入を依頼される時・関係機関の方に記入を依頼される時は、依頼書兼同意書である「支援ファイ
ル記入のお願い」をご利用ください。記入例集の最終ページにあります。必
要な枚数をコピーしてご利用願います。ホームページからも印刷できます。
・また、その時、関連する部分の記入例等も一緒にお渡して頂くと、支援者の方も記入がしやすいと思われます。
・ご家族が、書いて欲しいと思われる方に依頼をして頂くものです。お子さんの成長を応援する気持ちのある方であれば、専門等に関わらずご記入して頂
けます。

3

自

由

欄

△年○月□日人と関わろうとする姿がよく見られる。言葉も増えてきている。
「お母さん」とよく呼んでくれる。可愛らしいし、とても嬉しい。
△年○月□日療育教室でママ友達ができた。相談ができたり、子育ての方法を聞くことができたりと、
とても心強い。この前は、福祉サービスについて教えてもらった。

記入について記入、使い方は自由です。例えば、
・思われたこと、感じられたことを記し、日記のように使われる。
・様式に記入したい項目がない場合又は、記入したい内容があと少し納まりきらない場合、自由欄に記入をし、その部分に差し込まれる。
など。ファイルを自分で使いやすいよう、
各自で工夫をお願いします。

4

１.プロフィール
性

ふりがな

氏 名
(愛称)
住

所

（

ちゃん

）

〒629-****

別

男

女（○をつける）

生年月日

○年

電話番号

０７７２－

△月

□日

△△－□□□□
０９０－

保護者△△△△－□□□□

連絡者氏名
緊
急
連
絡
先

・

連絡先

(例)与謝野よいこ 自宅・携帯・勤務先（**会社 ＃課）電話番号○○○△△□□□□

利用している病院

診療科（小児科・歯科・皮膚科など）

診

断

名

△センター
○病院

所持している手帳の種類

等級

療育手帳

取得・変更年月日

Ａ【家族関係図】

男

女

同 居 し て い る人 を線で囲みましょう。

祖父

叔母

祖母

氏

父

姉

母

本人

弟

5

名

続柄

２．周産期から新生児・乳児期までの記録（保護者記入）
出産の状態
妊娠

妊娠期間

週
年

べん

娩 出日時

母子手帳のコピーの

日 午前

月

時

貼り付け OK です。

分

午後

頭位
骨盤位
特記事項

べん

その他（

）

分娩 の経過(母児の状態)お母さんが、出産前後で服薬され
べん

出血量

分娩 所要時間

出
産
時
の
児
の
状
態

性別/数

男・女・不明

少量・中量・多量（／ 単・多（ていたお薬はありますか？

ml）

胎）

体重

ｇ

身長

cm

胸囲

cm

頭囲

cm

・貧血の薬

計測値
特別な
所見・処置

証

・お腹の張り止めの薬

そ

新生児仮死 →（ 死亡 ・ 蘇生 ） ・ 死産
出生証明書・死産証書（死胎検案書）
しんせい

明

出生証明書及び死亡診断書

出産の場所
名
称
医 師

その他

べん

分娩取扱者
氏
名

助産師

※上表は母子手帳の写しです。

思ったこと・感じたこと・何でも自由に

年月日

で

き

ご

と

残しておきたいエピソードや折々の出来事などを書きましょう6アセスメントシート（保護者記入）初めて療育教室や保育所に通われる時などにご利用ください。
性

ふりがな

氏 名
(愛称)

（

血液型

AB 型

住

与謝野町字○○

所

ちゃん
体

重

・

くん

）

平

熱

19ｋｇ

別

生年月日
36.4℃

電話
番号

保護者

○

男

・

年

△月

所持手帳

女
□日

療育手帳 B 判定

0772-○○-△△△△

090-○○○○-△△△△

障害名

飲んでいるお薬

てんかん・自閉症スペクトラム

デグレトール（朝・晩）

子どもの特徴1 週間に１～２回、てんかん発作があることがあります。眼振のみの場合や微熱が出ることもあります。
服薬の副作用から、常に眠気があります。短期記憶の苦手さもあるようです。
弱視・視野欠損・空間認知の弱さがあります。物の位置・大きさ・形・間隔を捉えることが難しく、歩行に支障が出ています。バランス感覚も弱いように感じます。

必要な配慮
転倒しやすいので、周囲の物などに配慮をお願いしたいです。
長時間眠そうにしている時は、瞳や身体の様子に確認をお願いします。

体調がすぐれない時の症状と対処方法
発作後、変わりなく行動できる時と、眠りたい時と様々なので、状況に合わせた支援をお願いします。
眠気と発作（眼振）の違いは、瞳と身体の硬直具合を見て頂ければ分かると思います。

アレルギーの有無
テグレトールを服薬しているので、フラノクマリンを含むグレープフルーツは食べさせないようにしてください。
（他の柑橘類にも同じ成分が含まれるものがありますので、柑橘類は避けるようにして頂きたいです。
）

きっかけ
こだわり

行

動

対

応

場面が変わる時。
（屋外に出る時、屋外から室内に入る時など）支援をして欲しい人を指名する。
（靴の履き替えを手伝って欲しい人を選ぶ。）
その事が、何かに影響をするわけではないので、可能であれば、指名を受けた方に対応をして頂けると、すんなりと問題なく次の行動（場面）に移れます。

7

連
優先順位
１
２
３

絡

先

氏名

屋 外

覧

勤務先・事業所

与謝野

○○（父）

※※会社

〃

□□（母）

△△会社

与謝野

△△（祖父）

番号♯課

090-○○○○-△△△△
090-○○○○-△△△△
0772-○○-△△△△○○さん（相談員）

障害者生活支援センター

0772-△△-□□□□□□先生（主治医）

・・・・こどもクリニック

0772-□□-○○○○

好きなこと
室 内

一

お絵かき（なぐり書き）
、車

嫌いなこと
赤ちゃんの泣き声。

必要な配慮
発作で転倒する恐れがあり、の絵本を見ること。

周囲の物などへの配慮。

遊具遊び。水遊びを始める

上記と同じ。何でも口に入れと、次の場面への変更が難るので、見守りが必要。

しい。

トイレ
着替え
シャワー
水 分
食 事
おやつ
移 動

おむつを使用しています。遊ぶ前や食事の前などに交換しています。机にうつ伏せにもたれさせて交換しています。排便の時は、寝かせた状態で交換しています。
声かけがあれば、自分でできると思います。できるだけ自分でするよう指導をお願いします。
温度に敏感で、大きな声を出すことがあります。

エプロン着用（布巾の準備もお願いします。）マグカップ等は両手で持って飲むことができます。
エプロン着用（布巾必要。）スプーン・フォークを使いこなせません。噛む・飲み込むことは問題ないです。見た目や食感で苦手なものがあります。長期的に、家族と一緒に取組んで頂きたいです。

場面の切り替えが苦手な時があります。スケジュール表などがあれば理解ができます。

寝付きは、発作と関係しており、5 分で眠れる日から 30 分以上かかる日まであります。気温と湿

おひるね

度にも関係しているように感じます。運動量の影響はなさそうです。寝かせ方は、布団にうつ伏せ状態です。

コミュニケーションの方法

言葉や態度で表現できますが、言葉については、本人の伝えたいことと、（気持ちの伝え方）

表出した言葉とが合っていないことが多くあります。

コミュニケーションの理解

人の気持ちを敏感に察しているようです。言葉で伝えれば分かることが（相手からの意思伝達の理解） 多くあります。
複数の方が関わられると思うので、本人が混乱しないよう、共通した方

その他の必要な配慮法（言葉・しぐさ等）で指示（注意）をして頂きたいです。
※危険なこと、やって欲しくないことを伝える時など

8

３．生活の記録（新生児期・乳児期・幼児期）
乳幼児健診時の様子（乳児・１歳 6 か月児・３歳児健診）☆乳児健診前期 （ 済 ・ 未受診 ）〈身長・体重検査について〉すんなりできた・
検査をしぶった・検査を受けられなかった〈発達検査について〉すんなりできた・少しできなかった・ほとんどできなかった・検査を受けられなかった〈保健師さんからのアドバイスは？〉〈健診時のお子さんの様子は？〉発達には個人差があるので風邪ぎみで調子が悪そうだった。
少し様子を見ましょう。
☆乳児健診後期

（

済

・

未受診

）

〈身長・体重検査について〉すんなりできた・
検査をしぶった・検査を受けられなかった〈発達検査について〉すんなりできた・少しできなかった・ほとんどできなかった・検査を受けられなかった〈保健師さんからのアドバイスは？〉〈健診時のお子さんの様子は？〉○ヵ月後に様子を見に伺います。
大勢の子どもたちの中では泣くので、悩みがあれば相談してください。
少し離れた場所で順番を待った。
☆１歳６か月児健診 （ 済〈身長・体重検査について〉

・

未受診

）

すんなりできた・
検査をしぶった・検査を受けられなかった〈発達検査について〉すんなりできた・少しできなかった・ほとんどできなかった・検査を受けられなかった〈保健師さんからのアドバイスは？〉〈健診時のお子さんの様子は？〉☆３歳児健診 （ 済 ・ 未受診 ）〈身長・体重・視力検査について〉すんなりできた・
検査をしぶった〈発達検査について〉

・検査を受けられなかった

すんなりできた・少しできなかった・ほとんどできなかった・検査を受けられなかった〈保健師さんからのアドバイスは？〉〈健診時のお子さんの様子は？〉

9

生活の記録～ 記入のポイント ～生活の記録をつけられる時は、以下の項目をポイントにされることをお勧めします。また、困ったことのみの記入で終わらせず、こういう支援をしたら上手くいったという方法があれば、必ず記入しておきましょう。
○乳児期（０～１歳頃）
・極度の夜泣き、哺乳・離乳食の異常・変わった姿勢・あやしても喜ばない、視線が合いにくい、人見知り
・こんなことをすると喜ぶ、好きな遊び○幼児期（１～３歳頃）
・食事、着替え、排泄等・気になる行動
・好きな遊び、家族と一緒にすると喜ぶ遊び○幼児期（４～5 歳頃）
・食事、着替え、排泄等・気になる行動（じっとしていられない、ごろごろする等）・バランス感覚、手先等の器用さ
・担任の先生や近所の方から聞かれた家庭外での様子
・仲良しのお友達、好きな遊び、本人のこだわり
・言葉の発達、発音、質問に対する答え方
・急な変更に対する反応○その他（年齢に関係なく）
・本人と家族との関わり ・・・・養育環境の変化
・・・

兄弟げんか、一番関わりが深い人
祖父母の死、引越しなど※記録の方法としては、日々の様子を記す日記のようなものを別に準備され、成長の節目ごとに、その中から支援に有効と思われる情報や成長の経過等を書き写すというものもあります。
10

６．生活の記録（乳幼児期）
思ったこと・感じたこと・何でも自由に（保護者記入）

出
年 月
日

来

事

運動・生活

あそび・ことば・人とのかかわり

その他

○年△月
手づかみやスプーンを使って自分で食事ができるよう絵本が好きになった。
１人でモニャモニャしゃべる。

物のにおいを
かぐ。

１歳

2歳

３歳

になる。
好きなものを選び、嫌いなものはなかなか食べなくて、マ
マを困らす。保育所では、嫌いな野菜も頑張って食べるようになった。

４歳

保育所に登園した後、なかなか離 手が汚れるのれてくれないことがある。
を嫌がる。
おもちゃを並べて遊ぶ。
写真や絵をじっと見る。

○年△月□日初めて保育所の運動会に参加、昼まで参加することがで○記入についてきた。
初めは親子ともに緊張して落ち着きがなかったけれど、参加して良かった。

記入時期・内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよ
う工夫をお願いします。

５歳

○年△月頃
次に何をするかのスケジュール表を見て、行動できるよ
うになってきた。

６歳○年△月□日 運動会
ほとんど先生の手を借りずに、スケジュール表を見た
り、友達の動きの中で活
動できた。

○年△月
ダンスが好き。お気に入りのポー パ ニ ッ ク が 減
ズは、手や身体を大きく動かす。 った。
とても楽しそう。
11７．小学校の先生に伝えたいこと（１）（うちの子どもはこんな子です）（保護者記入）

作成年月日
名

前

生 年

月

日（性別）

年

月

日生（

平成
現

住

年 月

日

）

所

〒

保

護

者

の

名

前

在籍の保育園（所）・幼稚園・こども園などの名前□□保育所○○療育教室現在の子どもの（好きなこと・得意なこと・困っていると感じること・
特徴的なこと・その他

受診検査等の結果等）（好きなこと）小さなおもちゃを並べる。小さな石や虫を見つける。歌うこと。踊ること。絵をかくこと。
本を読むこと。
（苦手なこと）大きな音が苦手で耳をふさぐ。雷が怖い。スキップがやや苦手。
（その他）
触られることに敏感だが、追いかけられてくすぐられることは好き。
小さい子の世話をするのが好き。
診断名：○○○症

発達検査：○年△月 発達指数＊＊○記入について記入の仕方は自由です。

保護者の願い（大人になったときの姿や進路について）
身辺自立してほしい。
人とコミュニケーションする力をつけてほしい。
就職して、働く喜びを知ってほしい。
社会的なルールを身につけさせたい。
自分の好きなことを見つけてほしい。
明るく笑顔でいてほしい。

12

独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよ
う工夫をお願いします。

生活の記録～ 記入のポイント ～生活の記録をつけられる時は、以下の項目をポイントにされることをお勧めします。
また、困ったことのみの記入で終わらせず、こういう支援をしたら上手くいったという方法があれば、必ず記入しておきましょう。

○小学校・中学校期
・登校前の準備、部屋等の片付け、テレビの時間
・本人が話してくれる学校での様子
・担任の先生等からのアドバイス
・仲の良い友達、好きな遊び、会話の様子
・日常生活でのこだわり
・集中力、学習態度、苦手な科目・得意な科目
・クラブ活動での様子○青年期
・睡眠、食事、衛生状態
・地域（社会）参加、就労、生きがい
・日常生活でのこだわり○その他（年齢に関係なく）
・本人と家族との関わり ・・・・養育環境の変化
・・・

兄弟げんか、関わりの度合い
祖父母の死、引越しなど※記録の方法としては、日々の様子を記す日記のようなものを別に準備され、成長の節目ごとに、その中から支援に有効と思われる情報や成長の経過等を書き写すというものもあります。

131１．生活の記録（小学生）
思ったこと・感じたこと・何でも自由に（保護者記入）

出
年月日

生活

１年生

○月□日
入学当初は、給食が食べきれず、よく泣いていたようだが、量を調節して泣かずに食べられるようになった。
夏休み明けは、学校のリズムを取り戻すのに

来事

あそび・言語・人とのかかわり

その他

近所の友達が遊びに来てくれ、一緒に遊ぶ。
「教えて」「おねがいします」を使ってのコミュニケーションをとりやすくなってきた。

風邪をひくと長引く。
ままごと遊びが好き。

時間がかかった。
２年生○月□日
身辺自立はできていな
いが、自分でしようとする行動が増えてきた。

３年生

自我が芽生えてきているようす。
いろいろなこと同じクラスの友達が、時々遊びに来 に興味を持ち始
てくれる。
めた。
親子でラジオ体
操に参加。

○記入について
４年生

５年生

６年生

記入時期・内容量に合わせ、自由に○月□日
片付けができるようになった。

枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよ○月□日
１人でお風呂に入るようになった。

う工夫をお願いします。

絵をかいている
時、とても楽し
そう。

○月□日

○月

○月

１人で眠れるようになった。
△月□日
修学旅行に無事に参加できた。

「思いやりをもって人に接している」と感じられることが多くなっ
た。

初潮あり。
成長する我が子に戸惑いを感じ、学校に相談した。

14

1２．中学校の先生に伝えたいこと（１）（本人・保護者記入）
作成年月日
名

前

生 年

現

住

月

年

月

日（性別）

所

〒

保

護

者

の

名

前

在籍の小学校名

現在の本人の様子（好きなこと・得意なこと・困っていると感じること・
特徴的なこと・その他

受診検査等の結果等（好きなこと）歌うこと。踊ること。お気に入りのキャラクターの絵をかくこと。
（苦手なこと）○記入について大きな音が苦手。雷が怖い。整理整頓。

記入の仕方は自由です。

（その他）

独自の様式を差し込み、代用されて小さい子の世話をするのが好き。

もよろしいです。

診断名：○○○症様式にとらわれず、記入しやすいよ
う工夫をお願いします。

保護者の願い（大人になったときの姿や進路について）
社会のルールやコミュニケーション力を学んで欲しい。
自分の好きなことを見つけてほしい。
明るく笑顔でいてほしい。

本人の思い
新生活（中学校生活）で気になること、不安なこと、楽しみなこと、目標など
部活に入るのが楽しみ。
友達と楽しく過ごしたい。
記入を強く勧めるのではな
く、お子さんが「書いてもいいかな…」など、記入の意志15がみられる場合に記入をして頂けばよろしいです。

日1５．生活の記録（中学生）
思ったこと・感じたこと・何でも自由に（保護者記入）

エ

ピ

ソ

ー

ド

年月日

生活

余暇・ことば・人とのかかわり

１年生

○月□日
入学直後、新しい環
境にとても緊張していたようで、疲れた様子で帰宅していた。５月になり、ようやく緊張がほぐれてきた様子。

○月□日
近所の友達が遊びに来てくれ、一緒に
遊ぶ。

その他

○月□日
クラスの友達のところに遊びに行った。

クラブ活動は、科学
部に入部。
○月□日
体育の時間にボールを受け損ねて 5 針を縫うけがをした。
○月□日
けがが完治。

○月
地域のキャンプに参加。新しい友達ができ、メールのやり取りが始まった。
○月□日
買い物リストを作成し、買い物に行った。レジで代金の支払いもできた。

○月□日
家族旅行をすることに決定。
旅先の情報をネットで集め、自分なりの予定を立てている。

２年生

○月□日
１人で買い物をし、カレーを作った。

○月□日
兄が大学進学。

○記入について３年生

記入時期・内容量に合わせ、自由に枠○月□日
修学旅行で東京に。

を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよう

16

工夫をお願いします。

1６．高等学校の先生に伝えたいこと（本人・保護者記入）
作成年月日
名

前

生 年

現

住

年
月

月

日

日（性別）

所

〒

保

護

者

の

名

前

在籍の中学校名

現在の本人の様子
好きなこと・得意なこと・困っていると感じること・特徴的なこと・その他

受診検査等の結果等（好きなこと）歌うこと。絵をかくこと。パソコンに興味を持ちはじめた。
（苦手なこと）○記入について雷が怖い。整理整頓。

記入の仕方は自由です。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよ

診断名：○○○症

う工夫をお願いします。

保護者の願い（大人になったときの姿や進路について）
身辺自立して欲しい。
社会的なルールを身につけてほしい。
就職して、働く喜びを知ってほしい。
人と上手くコミュニケーションをとり、明るく笑顔で暮らして欲しい。

本人の思い
新生活（高校生活）で気になること、不安なこと、楽しみなこと、目標など
部活動が楽しみ。
記入を強く勧めるのではな

もっとパソコンが使えるようになりたい。

く、お子さんが「書いてもいいかな…」など、記入の意志17がみられる場合に記入をして頂けばよろしいです。

１９．生活の記録（高校生）
思ったこと・感じたこと・何でも自由に（保護者記入）

エ

ピ

ソ

ー

ド

年月日

生活

余暇・ことば・人とのかかわり

1 年生

○月□日
新しい生活に慣れてきた様子。
コーラス部に入部。

○月□日
気の合う友達ができて、メールのやり取りが始まった。

2 年生

○月□日
部活動が楽しそう。
家で歌を口ずさむこ○月□日
パソコンが好きで、よくゲームをして
いる。

その他

ともある。
○記入について
記入時期・内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよう工夫をお願いします。

○月□日

３年生

○月□日
就学旅行で長野県へ。

○月□日
祖母が転倒し骨折。色々と支援に出かけることが増え、家族は
疲れぎみ。

○月□日

イライラすることが増えた。うまく言 祖母が介護保険
葉で気持ちを伝えられず、物を投げる サービスの利用こともある。
を開始。家族の介護負担が減っ○月□日
た。
イライラすることが少なくなった。
○月□日
親子で学校の進路相談へ。見通○月□日
家族で進路について話し合った。
○月□日
卒業後の進路について、本人の考えがまとまってきた。

18

しがつき、少しホッとした。

２０．医療の記録（保護者・医療機関記入）

年月日

医療機関

診断・検査結果・治療方針など

△年
○月□日

○○クリニック（□□先生）

町の健診で、保健師さんより、受診を勧められ、初
めて○○クリニックを受診。
□□先生より、療育を受けるよう勧められた。
半年後、再度受診することに。

△年
○月□日

○○クリニック（□□先生）

お父さん、おばあちゃんも一緒に受診。
障害の説明と治療について話を聞いた。
週 1 回○○の指導を受けることに決めた。
（担当は□□理学療法士さん）○記入について（記入者）
保護者又は医師に記入をして頂きます。
・保護者が、医師から聞かれた内容を、受診後に自分で記録をされる。
・保護者は、病院にファイルを持参し、担当の医師に記入を依頼され、医師が記入をされる。
※記入例は、保護者が記録をされた場合のものです。
（様式）

内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入願います。
病院独自の様式を差し込み、代用して頂いてよろしいです。
他の支援者に伝えたい内容（医療的な情報）を記入して頂くことが一番の目的のため、様式にとらわれず、記入しやすいように工夫をして頂きます
よう、ご協力をお願いいたします。

19

２２．福祉サービスの記録【福祉サービスの利用】
福祉サービス

利用機関（保護者記入）
利用年月日

内容など

日中一時預かりサービス

障害者福祉施設 △年「○○○○」○月□日

おばあちゃんが入院をして手術をすることになったため、手術当日の保育園の送迎と、夕方○時までの預かりを依頼した。

長期休暇支援事業

町（福祉課）

中学１年の夏休みから利用開始。

その他福祉サ
ービス

△年
○月□日

△年
○月□日

○記入について
記入時期・内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよう工夫をお願いします。

20

２３．相談の記録（保護者記入）

相談年月
日

相談機関

説明を受けた内容・受けた検査の結果等

△年
○月□日

○○○クリニ 自閉症と診断を受ける。半年後に再度受診をすることに。
ック（○○○クリニック：□□先生）

△年
○月□日

発達相談会
(児童相談所)○才頃の発達だとのこと。（発達検査：○○先生）

△年
○月□日

□□センター

家や保育所など、生活の中でのアドバイスを受けた。
・・○記入について
記入時期・内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよう工夫をお願いします。

21

就労体験の記録（本人・関係者記入）
職業実習・職業訓練・福祉的就労・アルバイトなど、就労体験をされた時のことを記録しておきましょう。学校での実習も就労体験に含みます。学校で記録等を書かれた場合は、その記録のコピーを差し込み、代用されてもよろしいです。
記入日：○○年△△月□□日
事

業 所

名

（株）○○食品所

在地

京都府○○○○番地

電

話 番

号

０７７２－□□－□□□□

雇

用 形

態

雇

用 期

間

勤

務

日

就

労 時

間

仕事（作業）の内容

・一般（フルタイム・パートタイム・アルバイト）
・実習
・訓練
・福祉的就労・その他（）○○ 年 △△ 月 □□ 日～ ○○ 年 △△ 月 □□日

月

午前
午後

火

水

９時００分

木

金

～

午前
午後

土

日

３時００ 分

・食品のパック詰め
・値札（シール）貼り

商品によって包装方法を変えるのが難しかった。

就労体験をして※本人が記入シールを貼るのは楽しかった。
親切に教えてもらえたので、仕事がしやすかった。

22

裏面につづく記入者：○○養護学校（担任 □□）必要な支援

値札貼りは、ほぼひとりで出来ていた。

※事業所・支援機関が記入

パック詰めは、声かけ等の支援が必要だった。
（商品の種類に合わせ作業を変える場面など）
日が経つにつれ、必要な声かけの回数は減っていた。

記入者：○○食品

販売部 （主任 △△）きちんと挨拶が出来ていた。従業員ともコミュニケー

就労の様子※事業所・支援機関
が記入

ションがとれていた。
パック詰めは、商品の特徴を詳しく伝えると理解しやすかった様子。（色・形・大きさなど）
根気強く取組めていた。丁寧な仕事が出来る。
慣れると効率アップも期待できそう。

自 由 欄

記入者：○○障害者支援センター（相談員○○）前に行ったパン屋の実習（販売・接客）より楽しかったようす。
接客よりも、何か“もの”をつくる作業の方が向いている可能性がある。
高度な器用さが求められる作業は、精神的に負担が大きいと思われるが、仕事ぶりが丁寧であることが分かったので、時間をかければ、ある程度細かな作業もこなせるようになると思われる。

23

（本人・保護者記入）

○○

△△

特になし。
服薬は自分でおこなっている。
てんかん発作は、中学卒業以来起きていない。

○○病院

てんかん

小児科

３ヶ月に１回

24□□

（本人・保護者記入）

・〇〇年

４月

～ 現在まで○○○作業所

・〇年△月□日～〇年△月□日 △△パン屋（販売）・〇年△月□日～〇年△月□日 ○○食品（包装）・〇年△月□日～〇年△月□日 与謝野町福祉課（封入作業・メール便仕分け作業）

正確で丁寧な作業ができる。口頭での指示で、作業内容を概ね理解できる。
他の人の動きを見ながら、自分の作業を省みて修正を行うことができる。

物をつくる仕事

曖昧な表現は理解しづらいので、細かな（丁寧な）指導や指示が必要。
応用は利きにくい。慣れるまで時間はかかるが、習得すれば問題なく、正確さが強み。

（交通手段）
普通自動車免許

私は、昨年に養護学校を卒業し、現在は作業所の就労移行支援事業に通いながら、一般企業への就職を目指しています。作業所では、弁当の製造と食堂での配膳をしています。大人しい性格ですが、仕事はしっかりと出来ます。大きな声で話をするよう心がけています。一生懸命がんばりますので、よろしくお願いいたします。

25

本を読むことが好きです。

保護者様
次のページからが、関係機関の方が記入をされる部分の記入例です。

○記入を依頼される時・関係機関の方に記入を依頼される時は、依頼書兼同意書である「支援ファイ
ル記入のお願い」をご利用ください。記入例集の最終ページにあります。必
要な枚数をコピーしてご利用願います。ホームページからも印刷できます。
・また、その時、関連する部分の記入例等も一緒に渡して頂くと、支援者の方も記入がしやすいと思われます。
※例えば・・・小学校の担任の先生に依頼される時記入のポイント（小学校記入用）支援ファイル記入のお願い（依頼書兼同意書）＋

該当する部分の記入例「小学校の記録」 など該当する部分の様式（記入を依頼する部分）※同時に複数依頼をされる場合、それぞれに記入例と支援ファイルの様式をお渡しされることをお勧めします。（記入者の方が書きやすいと思われます。）
例えば・・・
同じ時期に保育園と療育教室など、複数の機関の方に依頼をされる時同じ機関内でも、担任と支援学級の先生など、複数の方に依頼をされる時
26

４．幼児期の記録（１）（支援の内容等）【こども園・保育園（所）
・幼稚園】
年齢

身辺自立

（こども園・保育園（所）・幼稚園の関係者記入）

運動・動作

言葉・あそび・人とのかかわ

その他

り

０歳
記入者

(

○記入について)

年齢・内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。

１歳

他の支援者に伝えたい内容を記入

記入者(

して頂くことが一番の目的のため、)様式にとらわれず、記入しやすいよ
う工夫をお願いします。

２歳
記入者

(

)

３歳
記入者

(

)

トイレットトレーニン

階段は手すりを持って独り言が多い。単語。同じ遊びを繰

スライム、のりなどのグを開始。定時に排泄昇降する。物をつかむり返す。小さな玩具が好き。絵本や感触を嫌がる。服を脱を促す。ズボンを自分時は手のひら全体を使

紙芝居を読んでもらうのを喜ぶ。

ぐことが好き。食べ物

で脱ぐ。

う。

お母さんとの愛着関係が見られる。

の好き嫌いが多い。

手づかみ・スプーンでみんなと一緒に椅子に絵カードを使って、「何食事をする。

座って話を聞けることをするか」ということも増えるを指導し始める。

４歳
記入者

(

)

５歳
記入者

(

)

27

８．小学校の先生に伝えたいこと（２）（こども園・保育園（所）・幼稚園・療育機関・支援機関

記入）

就学後のサポート

・登校後の行動の順番、場所、生活のスケジュールなどを視覚的に確認するた
生活習慣めのツールが必要。

（食事、排泄、睡眠、・休み時間にトイレを済ませる習慣をつける。給食後にもトイレに行けるよう

身の回りのことなど）に。
・「おしえて」「おねがい」などを伝えることができる。

周りの人とのか
かわり（コミュニケ

・言葉の使い方が違う時もあるが、やり取りが一方的でなく、相手の話を受け止められるようになってきた。言葉の数も増えてきた。

ーション、ことば）・思い立つと行動してしまいやすいため、伝えて行動できるように、「もにゃもにゃ」カードを使用してきた。
運動や行動上の引き続きの課題である。

○記入について独自の様式を差し込み、代用されことてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよう工夫をお願いします。

・数字がわかるようになった。
学習面において・ひらがなに興味を持ち始めている。
・身近な人・物の名前と文字を対応させたカードで学習をさせる。

・自分の気持ちがはっきりしてきたことと、「今は～をする時」という関係もわかってきているため、どうしようかと気持ちが揺れることが出てきていその他る。
・本人の気持ちを聞いて受け入れつつ、社会的なルールも理解できるよう、絵などを用いた支援が必要。

現在、これからのサポートについて（機関、支援等）
連携している機関（医療、療育）○○療育教室受けている支援内容
身体を使った遊びの中でのコミ（保護者記入）今後のサポートについて
学童の部に土曜日参加

ュニケーションの練習△△療育教室

毎水曜日の午後28

お忙しいところ、支援ファイルの活用にご協力を頂き、ありがとうございます。お世話になりますが、よろしくお願いいたします。
内容につきましては、下記の項目を要点に記入をお願いします。また、課題がある状況等に対し、どのような支援（関わり方）をされているのか、またその効果等についても記入をお願いします。

～ 記入のポイント ～
生活習慣

学

習

社

会

○食事の様子○苦手な教科○あいさつ○着替えの様子○好きな教科○友達との関係○排尿便の様子○苦手な運動

○教師との関係○生活のリズム○好きな運動○衛生状態○集中力○発言の様子○読み○書き○計算○宿題の提出状況など

29

９．小学校の記録
学年

生活習慣

記入者

(

学習

社会性

声かけでトイレに 文字に対する興味行ける。
が深まってきてい食べ物に好き嫌い る。
がある。

１年生

)

記入者

)

ずつ食べられるよ ある方が理解しやうになった。
すい。
偏食が少なくなっ 苦手なことも辛抱てきた。
強く取組むように
なった。

３年生
記入者

(

初めてのことに取組みにくいところがある。
自分が思っていたことと違うと大泣きをする。
「教えてください」「行ってきます」など、相手に伝えることが増えた。

休み時間に一人で ひらがなを習得し、 自分の興味があることをしている
トイレに行ける。 簡単な漢字を書く。 時は指示が入りにくい。
嫌いなものも少し 絵と文字が書いて 大泣きをすることが減った。

２年生(（小学校記入）当番の役割が分かり、意欲的に取組むことができる。
低学年の子に対して、やさしく接することができる。

)

４年生
記入者

(

○記入について)記入は３学期にお願いします。
学年・内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。

５年生

独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。

記入者(

他の支援者に伝えたい内容を記入)

して頂くことが一番の目的のため、様式にとらわれず、記入しやすいよ
う工夫をお願いします。

６年生
記入者

(

)
30

1３．中学校の先生に伝えたいこと（２）（移行支援計画）
学校・学年○○小学校（6 年）

診 断 名
支援計画

な

名

前

○○

○○○

し
（小学校記入）中学校への移行のための目標○○さんと中学校の先生との関係を早く築き、安心して学習や生活ができるようにする。
本人の願い
親の願い
友達と一緒にクラブ活動をがんばりたい。 学校生活を楽しんで欲しい。
目標

具体的な手立て評

価（教室での支援が中心）
学習・生活において、場面を理解し、 コミュニケーション能力の上達により、5 年生の２

論理的に理解をする経験の積み重ねに友達と豊かなコミュニケーション

学期から、「教室からいなくなる」、「固まったままより、場面に応じた行動をとる力が鍛をとれるようにする。

動かない」の行動が稀になった。場面ごとに、どのえられるので、状況に合わせ、分かり場面に応じ、自分で判断をし、行動

ように行動すれば良いのかを、分かりやすく伝える

やすい指示や提示をする支援が有効ですることができる。

工夫を心がけた結果であると思われる。

あると考える。

・見通しが立てやすいよう、予定は早めに伝え○記入について内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。

る。（予定表などを作成。）
・難しい内容は、図・表・写真・絵などを使って説明する。

学校生活・学習の流れをつかんでくると、自分で判断し、行動できる場面が増えていた。

・児童が理解できたと思われるまで、繰り返して説明をする。

様式にとらわれず、記入しや
すいよう工夫願います。

宿題など、やらなければならない課

発達障害により、自宅に帰ると、宿題ができないこ

広汎性発達障害の傾向がある児童は、とが多い。（※）学校で宿題をしてから帰るよう指自宅で宿題ができないことが多い。

導し、課題に取組む必要性を理解する力と学力の伸題に対し、取り組むことができる。 長を図った。

※校舎を出ると学校のことは終了したという概念があるため、宿題のことを忘れてしまう。
サボりたい気持ちからの行動ではないので、学校内ではしっかりと取り組める。

特
別
支
援
教
育

集団と合わせた行動がとれる。

移
行
の
た
め
の
支
援

中学校教諭と早くから連絡をとり、児童が、「あの先生に聞けば良い」と思えるなど、安心して行動できるような関係づくりを図る。

中
学
校
で
の
検
討
課
題

どの先生を中心に、児童とのコミュニケーションをとっていくのかを明確にする。

児童の行動・人との接し方・ものごとへの対応の仕時間差はあるが、集団と同じ行動をと方などを見つめ、特性についての理解を深める。

れるようになってきた。友達の行動を見て、その場で必要とされていることを理解する能力が定着しつつある。

児童の特性・支援方法等を伝えるため、中学校との相談の場をしっかりと確保する。
他の人が嫌がる行動を繰り返してしまう時がある。悪いことに対して、その都度、明確に伝えていく。
児童の主な特性・・・円滑なコミュニケーションがとりにくい。場面に応じ、より良い方法を判断し、行動に移すことが難しい。

担任外の先生も、児童の特性について理解を深められるよう、情報の共有を図る。
中学校での日々の生活を分かりやすく説明する。
（通常のＨＲ時よりも丁寧に。時系列で示す、表などを利用するなどの工夫が必要。）
入学直後は、ストレスが溜まりやすいので、特に心理面への配慮を強化する。

31

お忙しいところ、支援ファイルの活用にご協力を頂き、ありがとうございます。お世話になりますが、よろしくお願いいたします。
内容につきましては、下記の項目を要点に記入をお願いします。また、課題がある状況等に対し、どのような支援（関わり方）をされているのか、またその効果等についても記入をお願いします。

～ 記入のポイント ～
学

習

社 会 性

そ の 他

○苦手な教科○あいさつ○生活のリズム○好きな教科○友達との関係○衛生状態○苦手な運動

○教師との関係○支援方法○好きな運動○クラブ活動の様子○集中力○学級活動の様子○学習態度○当番活動の様子

○読み
○書き
○計算
○宿題の提出状況など
32

1４．中学校の記録
学年

学

習

好きな球技では、とても意欲的に取組んでいる。
工作の細かな作業にも根気よく取組めている。
宿題は学校で終わらせてから帰ることが多い。

１年
記入者

(

社

会

性

１学期は、環境の変化により、集団活動への参加が難しいことがあった。
２学期以降は、生活に慣れ、友達関係も確立。
他のクラスにも友達ができた。

（中学校記入）その他
専用のカードを作成
し、意志疎通を図っている。
（写真・図・
表・絵など利用。）
見通しが立てやすい
よう、早めに予定表を渡している。

)

２年○記入について
記入時期・内容量に合わせ、自由に記入者(枠を区切ってご記入ください。

)

独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよ
う工夫をお願いします。

急な時間割の変更に対し、時間をかけずに対応できることがあった。
※２学期の終わりに１回、３学期は３回できた。

３年

疾患や治療について、自分から質問をしてくることがあった。現在、症状は落ち着いている。

記入者

(

)

33

1７．移行支援計画（中学校から高等学校へ）
学校・学年○○中学校（３年）

診 断 名
支援計画

な

名

前

○○

○○○

し
（中学校記入）高等学校へ移行のための目標○○さんと高校の先生との関係を早く築き、安心して学習や生活ができるようにする。
本人の願い

親の願い

友達と一緒にクラブ活動をがんばりたい。

社会性を身につけて欲しい。

目標

具体的な手立て

評 価

学習・生活において、場面を理解し、 場面ごとに、どのように行動すれば良いのかを、論理的に理解をする経験の積み重ねに友達と豊かなコミュニケーションをより、場面に応じた行動をとる力が鍛とれるようにする。
場面に応じ、自分で判断をし、行動することができる。

分かりやすく伝える工夫を心がけた。
・見通しが立てやすいよう、予定は早めに伝える。（予定表などを作成。）
・難しい内容は、図・表・写真・絵などを使って説明する。

えられるので、状況に合わせ、分かりやすい指示や提示をする支援が有効であると考える。
学校生活・学習の流れがつかめてくる

・生徒が理解できたと思われるまで、繰り返して説明をする。

と、自分で判断し、行動できる場面が増えていた。

教
宿題など、やらなければならない課

学校で宿題をしてから帰るよう指導し、課題に取

広汎性発達障害の傾向がある生徒は、題に対し、取組むことができる。

り組む必要性を理解する力と学力の伸長を図っ

自宅で宿題ができないことが多い。

た。

※校舎を出ると学校のことは終了した

室という概念があるため、宿題のことを○記入について内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよう工夫願います。

集団と合わせた行動がとれる。

忘れてしまう。サボりたい気持ちからの行動ではないので、学内ではしっかりと取組めている。

生徒の行動・人との接し方・ものごとへの対応の仕方などを見つめ、特性についての理解を深める。

移
行
の
た
め
の
支
援

高校の先生と早くから調整をとり、生徒が「あの先生に聞けば良い」と思えるなど、安心して行動できるような関係づくりを図る。

高
校
で
の
検
討
課
題

どの先生を中心に、生徒とのコミュニケーションをとっていくのかを明確にする。

生徒の特性・支援方法を伝えるため、高校との相談の場をしっかりと確保する。
他の人が嫌がる行動を繰り返してしまう時がある。悪いことに対して、その都度、明確に伝えていく。
生徒の主な特性・・・場面に応じ、より良い方法を判断し、行動に移すことが難しい。

担任外の先生も、児童の特性について理解を深められるよう、情報共有を図る。
早期に、高校の生活スタイルについて分かりやすく伝える。
（時系列で示す、表や図などを利用する等の工夫が必要。）
入学直後は、ストレスが溜まりやすいので、特に心理面への配慮を強化する。

34

お忙しいところ、支援ファイルの活用にご協力を頂き、ありがとうございます。お世話になりますが、よろしくお願いいたします。
内容につきましては、下記の項目を要点に記入をお願いします。また、課題がある状況等に対し、どのような支援（関わり方）をされているのか、またその効果等についても記入をお願いします。

～ 記入のポイント ～
学

習

社 会 性

そ の 他

○苦手な教科○あいさつ○生活のリズム○好きな教科○友達との関係○衛生状態○苦手な運動

○教師との関係○支援方法○好きな運動○クラブ活動の様子

○進路

○集中力

○学級活動の様子○学習態度○当番活動の様子

○読み
○書き
○計算
○宿題の提出状況など
35

１８．高等学校の記録
学年

学

１年
記入者

(

)

習

社

会

（高等学校記入）性

授業に積極的に参加し、 休み時間は、別のクラスの発言もよくできている。 同じ部活の友達とよく話をしている。
現国が得意、数学が苦手。
職員室で、いろいろな先生と話をしている姿をよく見提出物は、期限を守れな かける。
い時がある。

その他
机のまわりに物を置くことが多く、
片付けることが苦手。
図書室で本を借りることが多い。

自宅学習が定着しない。

２年
記入者

(

)

英語の成績が伸びている。

夏休みの課題の絵画が入選。

数学は、計算問題はできるが、文章題など応用問題になると、設問を読む
前にあきらめてしまう。 ○記入について○○○でアルバイトを始めた。

記入時期・内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
様式にとらわれず、記入しやすいよう工夫をお願いします。

３年
異性に興味をもちはじめ
た。

記入者

(

)

進路相談に親子で参加。
卒業後は就職を希望している。
○○○会社に内定。
○月□日から出社する予定。

36

２０．医療の記録（保護者・医療機関記入）

年月日

医療機関

診断・検査結果・治療方針など

△年
○月□日

○○クリニック（□□先生）

町の健診で、保健師さんより、受診を勧められ、初
めて○○クリニックを受診。
□□先生より、療育を受けるよう勧められた。
半年後、再度受診することに。

△年
○月□日

○○クリニック（□□先生）

お父さん、おばあちゃんも一緒に受診。
障害の説明と治療について話を聞いた。
週 1 回○○の指導を受けることに決めた。
（担当は□□理学療法士さん）○記入について（記入者）
保護者又は医師に記入をして頂きます。
・保護者が、医師から聞かれた内容を、受診後に自分で記録をされる。
・保護者は、病院にファイルを持参し、担当の医師に記入を依頼され、医師が記入をされる。
※記入例は、保護者が記録をされた場合のものです。
（様式）

内容量に合わせ、自由に枠を区切ってご記入願います。
病院独自の様式を差し込み、代用して頂いてよろしいです。
他の支援者に伝えたい内容（医療的な情報）を記入して頂くことが一番の目的のため、様式にとらわれず、記入しやすいように工夫をして頂きます
よう、ご協力をお願いいたします。

37

２１．療法の記録（作業療法士・理学療法士・言語療法士記入）
療育機関

担当者

療育期間
年

月

日
～

年
日

療育の目的

取組み及び本人の様子○記入について
年齢・内容量等に合わせ、自由に枠を区切ってご記入ください。
独自の様式を差し込み、代用されてもよろしいです。
他の支援者に伝えたい内容を記入
して頂くことが一番の目的のため、様式にとらわれず、記入しやすいよ
う工夫をお願いします。

38

月

就労体験の記録（本人・関係者記入）
職業実習・職業訓練・福祉的就労・アルバイトなど、就労体験をされた時のことを記録しておきましょう。学校での実習も就労体験に含みます。学校で記録等を書かれた場合は、その記録のコピーを差し込み、代用されてもよろしいです。
記入日：○○年△△月△日
事

業

者 名

（株）○○食品所

在地

京都府○○○○番地

電

話 番

号

０７７２－□□－□□□□

雇

用 形

態

雇

用 期

間

勤

務

日

就

労 時

間

仕事（作業）の内容

・一般（フルタイム・パートタイム・アルバイト）
・ 実習
・訓練
・福祉的就労・その他（）△△ 年 ○○ 月 □□ 日～ △△ 年 ○○ 月□□日

月

午前
午後

火

水

９時００分

木

金

～

午前
午後

土

日

３時００ 分

・食品のパック詰め
・値札（シール）貼り

商品によって包装方法を変えるのが難しかった。

就労体験をして※本人が記入シールを貼るのは楽しかった。
親切に教えてもらえたので、仕事がしやすかった。

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裏面につづく記入者：○○養護学校（担任 □□）必要な支援

値札貼りは、ほぼひとりで出来ていた。

※事業所・支援機関が記入

パック詰めは、声かけ等の支援が必要だった。
（商品の種類に合わせ作業を変える場面など）
日が経つにつれ、必要な声かけの回数は減っていた。

記入者：○○食品

販売部 （主任△△）

きちんと挨拶が出来ていた。従業員ともコミュニケ

就労の様子※事業所・支援機関が記入

ーションがとれていた。
パック詰めは、商品の特徴を詳しく伝えると理解しやすかった様子。（色・形・大きさなど）
根気強く取組めていた。丁寧な仕事が出来る。
慣れると効率アップも期待できそう。

自 由 欄

記入者：○○障害者支援センター（相談員○○）前に行ったパン屋の実習（販売・接客）より楽しかったようす。
接客よりも、何か“もの”をつくる作業の方が向いている可能性がある。
高度な器用さが求められる作業は、精神的に負担が大きいと思われるが、仕事ぶりが丁寧であることが分かったので、時間をかければ、ある程度細かな作業もこなせるようになると思われる。

40

様

支援ファイルの記入のお願い

いつもお世話になっており、ありがとうございます。支援ファイルの記入につきまして、ご協力を頂きますよう、よろしくお願いいたします。

また、私は、個人情報を安全に保管すること、かつ、相談支援の目的外に利用をしないことを条件に、支援に携わる方（機関）間で、記載情報の利用及び共有をされることに同意いたします。

年
住

月

日

所

対象者氏名
保護者氏名

印

平素は、当町福祉行政にご尽力頂き、厚く御礼申し上げます。上記の方の、支援ファイルの記
入につきまして、ご協力を賜りますよう、お願い申し上げます。

発達障害等があるお子さんは、ライフステージが変わるごとに、適切な支援が途切れてしまう傾向があります。円滑に継続して支援を受け続けられるために、関わる人々の間で、支援に有効な情報の共有がなされることが大切です。その一つの手段（方法）として「支援ファイル」があります。

このファイルは、お子さんの生活・教育・医療・保健・福祉・労働等に関する情報を記録するもので、支援に携わる方々に、お子さんの特性や支援方法等について知って頂くためのものです。
お子さんのために、各分野で支援に有効であると思われる情報の記入をお願いいたします。

なお、ファイルの内容は、個人情報で、とても重要なものです。ご協力頂きます支援者の方々におかれましても、取扱いには十分注意をして頂きますよう、重ねてお願い申し上げます。

与謝野町地域自立支援協議会（療育部会）

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