「横浜市大倉山病児保育室 アクアマリン」
横浜市の子育て支援の一環として市より委託されました
おおそねクリニック併設の病児保育室です
病気のお子さまを、その養育者が仕事の都合や介護・冠婚葬祭など社会的にやむを得ない事情で家庭での育児が困難な時、看護師・保育士が病初期段階からお預かりいたします。

住所
港北区師岡町１１４８－１ ２階
交通
東急東横線「大倉山」駅下車、徒歩 6 分
電話
０４５（７１８）６７３０
ホームページ
http://osoneclinic.jp/
定員

対象疾患

４名
通常の外来で治療可能な病気
ただし、麻しん（はしか）、流行性角結膜炎（はやり目）、新型コロナなどは対象外

対象年齢

生後６か月～小学校６年生

開室時間

月曜日～金曜日

お 休 み

土曜・日曜・祝日・年末年始・臨時休診日

利 用 料

１日

８：３０～１８：００（最終お迎え１７：３０）

２,０００円（横浜市在住の生活保護世帯及び市民税非課税世帯・ひとり親世帯は無料となります）☆ 横浜市以外にお住まいの方もご利用できます。
☆

ご利用には事前登録が必要です。当保育室にて事前登録を行って下さい。
登録される方は事前に必ずホームページをご覧下さい。

☆ おおそねクリニック以外にかかっている患者さんでも登録可能です。

✻～✻～✻ご利用時のご確認・承諾いただく重要事項 ✻～✻～✻☆保育中に症状が悪化し保育の継続が困難となった場合、また新たな症状が見られた場合は、お迎え予定時間前でもお迎えをお願いする場合があります。
☆保育室では点滴等の医療行為は行いません。
☆隔離を要する疾患（おたふくかぜ・水ぼうそう等）でお預けになった場合でも、それらの疾患の既往歴のあるお子様と利用状況により同室になる場合があります。（ワクチン接種のみの方は、その限りではありません）☆1 歳２ヶ月以降で特別な理由がなく、ＭＲワクチン（麻疹・風疹混合ワクチン）を未接種の方のご利用は出来ません。
☆保育中 必要であると判断した場合、おおそねクリニックまたは他の医療機関に受診していただく場合があります。
☆保育中 必要であると判断した場合、飲料・マスク・オムツ・ビニール袋など自費購入させていただきます。
☆利用当日、保護者の方は連絡先を明らかにし、緊急連絡が必ず取れるようにしてください。
☆延長保育はありません。お迎えは １７：３０前 までに必ずお願いいたします。
☆お迎え予定時間より遅れる場合でご連絡のない場合、事故等のやむを得ない事情以外で遅刻された場合は次回以降のご利用をご遠慮いただくことがありますので、ご注意ください。
☆お迎えは ＜利用当日連絡表＞ に書かれたお迎えの方が必ずいらしてください。
やむを得ず変更される場合は連絡表に記入されている方が変更になられる方の氏名・続柄を必ずご連絡ください。

連絡表にご記入されている方以外からの連絡や直接のお迎えは、確認が取れてからでないとお子様のお引渡しが出来ません。
変更になられる方がお父様・お母様・祖父母様以外の場合は【代理お迎え申請証】（当ＨＰ最終ページから印刷できます）も必要となりますのでご了承ください。

☆ご予約を取られる際は４号様式に記入されている病名を正確に入力していただき、キャンセルする場合は出来るだけ早く、当日朝 6:30 までに必ずキャンセルを行っていただきます様お願いいたします。
時間過ぎキャンセルや無断キャンセルをされると次回からのご利用をご遠慮いただくことがあります。
☆ＩＤ番号はお子様の大切な情報となりますので、責任をもって情報管理お願いいたします。

✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻～✻登録の仕方
事前に保育室へ登録希望の連絡をお願いいたします。
（保育中の対応となるため、ご連絡なしでの来室はご遠慮くださいますようお願いいたします）→

０４５（７１８）６７３０

保育室電話番号【持ち物】★ 母子手帳原本 （コピーは不可）★ 横浜市病児・病後児保育事業利用登録書第３号様式（横浜市 HP またはおおそねクリニックＨＰから印刷できます）

登録にいらした際、ご利用に関しての質問などにお答えさせていただきます。あらかじめアクアマリン HPをご覧になりご利用方法詳細を確認し来室していただくと良いと思います。
おおそねクリニックで登録手続きを行うこともあります。
保育室の見学は感染の関係から入室することが出来ません。保育室入り口からガラス越しに見ていただくか、保育室写真での対応となります。
平日開室時間に来ることが出来ない場合は但し郵送での登録も可能です。

郵送のやり取りが必要となるため受付から完了までに日数がかかってしまうことをご了承下さい。

【郵送登録方法】※※
１→

郵送登録に必要な用紙①
郵送登録に必要な用紙②→→

横浜市病児・病後児保育事業利用登録書 第３号様式
アクアマリン予約サイト申込用紙（当ＨＰ最終ページから印刷できます）

郵送登録に必要な用紙① 横浜市病児・病後児保育事業利用登録書第３号様式
用紙② アクアマリン予約サイト申込用紙
名前記入・切手貼）を添えてとにご記入のうえ 返信用封筒（ご自分の住所・病児保育室アクアマリン（下記住所）にご郵送ください。

〒２２２－０００２
横浜市港北区師岡町１１４８－１－２F
横浜市大倉山病児保育室 アクアマリン
注１…用紙①

緊急連絡先は《勤務先》など保護者欄に記入した携帯番号以外の番号と名称をご記入ください。

注２…用紙①

登録児童

住所欄の電話番号は自宅固定電話を。ない場合は登録する携帯番号を必ずご記入下さい。

注３…３号様式に記入不備がある場合は登録手続きが行えない為返信用封筒にて不備書類を返送させていただき再度 返信用封筒を添えて郵送していただくことになります。郵送代金・登録期間など負担が多くなります
ので記入もれ・ミスのない様ご確認ください。
２→

保育室にて 登録３号様式内容・予約サイト申込み用紙の確認が出来ましたらお子様の ID 番号とパスワードを発行、返信用封筒にて郵送させていただきます。
お子様の ID 番号、パスワードをご確認の上 予約サイトへアクセスして頂き登録完了となります。
予約サイトへの登録が完了すると予約サイトで予約が取れるようになります。

保育室の予約の仕方
ご予約は利用前日 正午～インターネット（予約サイト）にて受付しております。
電話での受付はしていません。

《発病》
↓
《受診》
・・・横浜市病児病後児保育事業利用連絡書（第４号様式）を発行してもらう。

↓ ★かかりつけ医の受診をおすすめいたします。（夜間・休日診療所では記入してもらえません）★お子様に出ている全ての症状（発疹・下痢症状なども）の記載が必要です。
当日入室までに４号様式に記入の無い症状が見られた場合は再度受診をお願いいたします。
入室時に４号様式に記入の無い症状が見られた場合、入室出来ないことがあります。
★検査をした時は 検査結果の記載が必要です。
保護者様から口頭での報告では検査を受けたことになりません。お部屋割や保育上の判断に必要となりますので 検査結果が記入されているかご確認下さい。
★保育上の注意点・保護者への指示等の記入をお願いしていただけると安心です。

《予約》
・・・利用前日

正午～予約サイトにて予約が出来ます。

★４号様式に書かれている病名を正確に入力ください。病名の入力がされていなかったり、異なった病名が入力されていた場合、入室出来ないことがあります。
★入室退室時間を入力ください。当日、入室時間が１０分以上異なる場合は保育室へご連絡お願いいたします。連絡のない場合はキャンセル扱いとさせていただきます。
★「キャンセル待ちで登録されました」では予約は取れていません。キャンセルが発生した時に順次、入室が確定されます。
「入室が確定しました」という内容のメールにて保育室の予約が完了いたします。
★キャンセルはできるだけ早く行ってください。
キャンセル受付は当日あさ６：３０までとなります。
時間過ぎキャンセル・無断キャンセルは次回からのご利用をご遠慮していただく場合があります。

アクアマリン当日の持ち物①横浜市病児保育事業利用連絡書（第４号様式） 横浜市指定 医師に記入していただく用紙(必須)②横浜市病児保育事業利用申込書（第５号様式） 横浜市指定 保護者が記入する用紙③アクアマリン児童健康管理表 （当 HP 最終ページから印刷できます。記入漏れの無い様確認の上ご持参ください）④アクアマリン利用当日連絡表 （当 HP 最終ページから印刷できます。記入漏れの無い様確認の上ご持参ください）⑤健康保険証および乳児医療証 原本 （コピーは不可）（必須）⑥母子健康手帳 原本(必須)（コピーは不可）（予防接種欄確認のため）⑦薬 全てのお薬 1 回分ずつ分けて各々に明記の上ご持参ください。予備を一つご用意ください。
お子様によって必要な内服用ゼリー・スポイトなどがありましたら、ご一緒にご用意ください。
⑧お薬手帳または薬剤提供用紙など現在服用中の薬の内容が記入されている用紙（投薬を希望する すべてのお薬内容が記載されているかご確認ください。持参の無い場合は投薬できません）⑨お弁当（市販のものでも構いません 症状にあったものをご持参ください）
お弁当は冷蔵庫で保管 レンジで温めて提供します。温められない容器の場合 耐熱容器もお持ち下さい。
⑩お茶か水（おやつ用としてのジュースなどの持参も可能です。発熱・嘔吐・下痢などの症状が見られる場合はイオン水などの持参もお勧めいたします）（予備分としてペットボトル５００㏄１本以上の水分をご持参ください）⑪粉ミルク ご自宅で使用しているものを一回分ずつに分けてお持ちください。
（体調やご機嫌不良で飲み損ねる場合があります。予備も必ずお持ち下さい）⑫哺乳瓶・乳首（保育室での食器洗浄は行っていませんので授乳回数分お持ち下さいます様お願いいたします）⑬マグ・コップ ペットボトルから直接の飲用ではなくマグ及びコップの持参をお願いします。
⑭スプーン・フォーク・お箸など（保育室での食器洗浄は行っていませんので飲食の回数分お持ちください）⑮おやつ 体調にあった食べ慣れているものをご持参ください。
（飴玉・棒付きお菓子・ガムなどのご持参はご遠慮ください） *幼児用おやつは負担金１００円でご用意することも出来ます。
アレルギーのお子様においては、特殊ミルクやおやつ等ご自宅で食べなれているものを必ずご用意ください。

⑯着替え上下・下着 （嘔吐･下痢症状のあるお子様。汗をかきやすいお子様は多めにご用意ください）⑰オムツをご使用の場合は８～１０枚程度・おしり拭きも忘れずにお持ちください。
（保育中オムツが足りなくなった場合は、紙オムツ１枚 50 円をご負担いただきます）⑱マスク ２歳以上のお子様で咳症状が見られる場合はマスク着用必須となります。
（持参・着用のない場合は使い捨てマスク１枚につき２０円をご負担いただきます）⑲食事用エプロン（昼食時・おやつ時用２枚以上）⑳手拭きおしぼり（食事・おやつごとに使用します。回数分の枚数をお願いします）㉑バスタオル２枚（お昼寝時 シーツ・肌掛け用として使える大きめのもの）㉒ 汚れ物・濡れたもの入れビニール袋 （お忘れの場合１枚につき 10 円をご負担いただきます）

必須と書かれているものが確認できない場合はいかなる場合も入室することが出来ません。
その他保育中に必要と判断した水やイオン飲料水なども 自費をご負担いただきます。
すべての持ち物にお名前をお書きください。記名の無い物は保育室で記入させていただく場合があります。
生活保護市民非課税など減免のある方は生活保護証明書・市民税非課税証明書の原本をお持ちください。
（毎年６月に更新となります）
ひとり親世帯の方は「ひとり親福祉医療証」の原本をお持ちください（利用料が免除されます）

✻～✻～✻Ｑ＆A ✻～✻～✻Q まだ、6 か月になっていないのですが、登録は可能ですか？
A 大丈夫です。登録方法は アクアマリン HP【登録の仕方】をご参照ください。

Q ずっと昔登録したのですが利用したことがありません。再度登録が必要ですか？
A いいえ。一度登録して頂いていれば、そのままご利用できます。以前の ID でご利用ください。
（お子様一人に一度しか ID 番号は発行できません。ID 番号が不明の場合は新しく登録するのではなく、ＩＤの問い合わせを行って下さい）

Q ID がわからなくなってしまいました。どうしたらよいですか？
A ID は個人情報等の理由からお電話での問い合わせができません。基本、保育室に母子手帳と身分証明書をご持参して頂き、お伝えしております。
緊急を要している場合など、特定の質疑応答により お応えできる場合がありますので保育室まで問い合わせ下さい。

Q

まだ登録をしていないのですが、これから登録に行ってA

基本、事前登録が必要となります。登録方法はそのまま利用することは出来ますか？

アクアマリン HP【事前登録】をご参照ください。

Q 今日、登録して明日から利用出来ますか？
A 本日午前中までに登録をお済ませの方は→本日午後７時以降に予約サイトの登録が完了となります。
登録完了後 予約が取れるようになりますので、その時点で入室の予約が確定すれば翌日からのご利用ができます。
本日午後 登録にいらした方は→予約サイトへの登録の完了が明日の午後７時以降になります。
登録完了後からご予約の操作が行えます。
Point

いつでも ご利用していただける様、早めに登録されておく事をおすすめいたします

Q 予約サイト登録のアドレスは父・母２人分（複数）登録出来ますか？
Ａ 登録できるアドレスは１つとなります。主にご予約をおとりになられる方のアドレスで登録されると便利です。

Q

予約はどの様にすればよいですか？

A 予約は前日 12:00～インターネットで受付をしています。

※受診後 医師に記入してもらった第４号様式（病児保育事業利用連絡書）をお手元に置き、記入されている病名を正確に入力して下さい。病名によってお部屋割りが異なります。病名入力されていない方は予約が後回しになります。又、異なった病名の入力があった場合は当日入室出来ない場合があります。

Q どんな病気でも預かってもらえますか？
A はしかと角結膜炎・コロナウィルスのような国の指定感染症等以外のご病気や特別な処置等が不要の怪我でしたら受け入れ可能です。
インフルエンザ等 異常行動や脳炎などの発症の恐れがある場合。また、胃腸炎等で脱水症状の危険がある場合、他 症状が重い場合などは、対応の方法や注意事項を医療機関にて詳しく伺って頂き、病状によっては受け入れ出来ない・また早めのお迎えをお願いさせていただいております。
（基本、水分は摂取できている状態でのお預かりとなります。）

Ｑ 薬は飲ませてもらえますか？
A お薬手帳の指示に従い与薬させていただきます。お薬と一緒にお薬手帳か薬剤提供用紙をご持参下さい。
携帯アプリの方は画面を印刷して来て下さい。
また、お薬は１回分ずつに分けて各々記名の上お持ちください。シロップ等も１回分ずつになっていな
いとお預かり出来ません。（水薬は お弁当用の調味料入れなどをご利用になると便利です）

Q 吸入器（医療機器）などの対応をしてもらえますか？
A 当保育室では医療行為は行っておりません。お薬の内服のみ対応させて頂いております。

Q ファミリーサポートさんに送迎してもらっても大丈夫ですか？
A 入室時はお子様の普段の様子・昨日から本日の病状を詳しくお伺いさせていただきますので、基本保護者様にお願いしております。ご相談に応じます。保育室までご連絡ください。
お迎えに関してはアクアマリン HP【必要書類】に代理お迎え申請書 という用紙がありますのでその用紙をご利用ください。

Q 今日 キャンセル時間が遅くなってしまったのですが、次回から利用出来なくなってしまいますか？
A キャンセルは AM6：30 までとなっておりますので、システム上 時間過ぎキャンセルとして記録されてしまいます。
時間過ぎキャンセル・無断キャンセルは入室（予約受け入れ）が後回しになってしまったり、ご利用を遠慮していただく場合もありますので次回からはキャンセル時間内にお願い致します。

Q 自転車・ベビーカーで行っても大丈夫ですか?
A ベビーカーは階段下に置いていくことは可能です。防犯においては自己管理となります。
自転車は 救急車両が利用の際、すぐに退去できなければならないため、おおそねクリニック駐輪場の利用は送迎のみの利用とし保育室利用時（日中）は別の駐輪場をご利用いただけるようお願い致します。

Ｑ

持ち物は何を持ってくればよいですか？

Ａ

アクアマリンＨＰ【当日の持ち物】をご参照下さい。
必要書類・持ち物が全て整っている方からの受付になります。忘れ物や書類の記入もれの無い様ご確認の上ご来室されることをお勧めします。

必要書類等不十分な場合は入室許可できない場合がございます。

Qお弁当はどんなものを持ってくればよいですか？

A その時のお子様の病状に合ったものをお持ち下さい。
保育室では冷蔵庫で保管をしレンジで温めて提供しております。温められる容器でお願い致します。
当保育室では窒息防止の為丸い形状のものの提供は出来ません 1/2・１/4 にカットしてお持ち下さい。
(プチトマト・うずらの卵・フルーツ類等)

また、保育士が皮を剥いたり食材をカットしたりすることも出来ない為お子様が自分で食べられる状態でご持参頂けます様お願いいたします。
Point

体調の悪い時に慣れていない場所でのお預かりとなる為 ご機嫌が悪く水分補給さえもなかなか出来ないお子様がいらっしゃいます。お茶・お水以外にご褒美的な飲み物(ジュースや飲むゼリー等)

ご持参頂けると水分補給を拒絶しているお子様への応急対応が出来ますので良いと思います。また、体調不良のため食事時間に充分食事が摂れないお子様がいらっしゃいます。気分や体調が落ち着いた時に再度何か食べられる予備食もご持参頂けると助かります。(予備食には「予備」とご記入下さい)

Q おやつは何を持ってきても良いですか？
A 小さいお子様は午前・午後の２回

幼児・児童は午後１回おやつの時間を設けています。お子様の好きなものをご持参下さい。(冷蔵可) 飴玉・ガム・棒付きのお菓子は安全上お控え下さい。

Q

一日ではなく１～２時間だけの利用はできますか？

A ８：３０～１７：３０の間で必要な時間だけご利用頂けます。お子様の体調や保護者様のお仕事の状況に合わせて調節しご利用下さい。ただし利用料は一律
Point２０００円となります。

ご予約された入室時間を過ぎる場合はご連絡をお願いいたします。
お時間を過ぎても来室されない場合はキャンセル扱いとなります。又、入室・お迎えが１５分以上早まる場合も入室準備・お迎え支度等がありますのでご連絡頂けます様お願いいたします。

✻ご利用に関して不安なことなどありましたら、保育室までご連絡ください✻ア ク ア マ リ ンＩＤ

健 康 管 理 表

ふりがな

生年月日

名前

男・女
乳児

期の発

２０年月

日生歳ヶ月

達（２歳未満の児 及び 発達に不安のある方はご記入ください）

首のすわり

ヶ月

おすわり

ヶ月

つかまり立ちヶ月

一人歩きヶ月

寝返りヶ月

ハイハイ

ヶ月

伝い歩きヶ月意味のある初語

ヶ月

体重増加

普通・不良

その他心配な事（）

けいれん
熱性けいれんなし ・あり回数
今まで

その他けいれんなし ・・あり

回
回数

今まで

回

アレルギー
初回

歳

ヶ月

薬の使用

最後

歳

ヶ月

薬名（

初回歳

ヶ月

薬の使用

最後歳

ヶ月

薬名（食物アレルギーなし ・あり→食材（）

薬アレルギーなし ・あり→薬剤（） 薬名（先病

天性の病気・

既名

往なし・あり）

なし

・あり）

薬の使用なし

・あり）

歴

年

齢

入院

１歳

ヶ月

なし

・あり

２歳

ヶ月

なし

・あり

３歳

ヶ月

なし

・あり

今

までにかかった感

染症（罹ったものに〇と年齢をご記入下さい）

麻疹

歳

ヶ月

風疹歳

ヶ月

水痘

歳

ヶ月

おたふくかぜ

歳

ヶ月

突発性発疹

歳

ヶ月

百日咳

歳

ヶ月

Ｂ型肝炎

歳

ヶ月

新型コロナ

歳

ヶ月

その他

ポリオ 生ワクチン

未・1 回・2 回ポリオ

水痘（みずぼうそう）

未・1 回・2 回

予
ＢＣＧ

未 ・ＭＲ

未・1 期・2 期

４種混合

１期

済

防接

種
未

不活化

おたふく追加

3 種混合

ＨｉＢ

未 ・１回 ・２回・３回・追加

肺炎球菌

未 ・１回

・２回・３回・

Ｂ型肝炎未 ・１回 ・２回・３回

日本脳炎

未 ・１回・２回・ロタウイルス

未 ・１回 ・２回

・３回

その他予防接種

用薬

外用

座薬

吸入

不規則・初回（１・２・３）・追加追加

追加（先天性の疾患・既往歴に対応する処方薬など普段使用している薬があれば記入して下さい）

内服

睡眠のリズム未

未・1 回・2 回

未 ・初回（１・２・３）・

常１期

1回

・生

活

習

・ 規則的／起床：（時分頃）

就寝：（分～分

昼寝②時分

・おっぱいを飲みながら・他（昼寝①時慣（該当するものすべてに〇）

時

睡眠の姿勢

・ラック

食欲・よく食べる・普通・食が細い

食べる速さ

食事内容

・母乳回／日・ミルク㏄×・離乳食回／日・幼児食・布団・うつ伏せ

・

添い寝

・普通食

・早い回／日・アレルギー食時～分頃時）分）・普通・遅い

間食（おやつ）なし

・あり回

病児保育室アクアマリン
ＩＤ

利用当日連絡表
体重

ふりがな

名前

男・女

いつもの呼び方（お迎え時間分年月歳）

お迎えに来る方
氏

時

２０

日生ヶ月㎏

本日の緊急連絡先 ①

平熱℃

昨晩℃

今朝℃

本日の緊急連絡先 ②

名

続柄（） 名称（体調につ）

い名称（）て病気の経過

月日頃より発症（発症時の症状

発熱なし・あり→

月日時頃～ 解熱剤の使用

鼻水なし・あり→

月日時頃～ 本日の状態：少し・多い（水鼻・青鼻）・ 鼻詰まり咳なし・あり→

月日時頃～ 本日の状態：少し・多い（コンコン・ゴホゴホ・ケンケン・ゼイゼイ）

嘔吐

なし・あり→

月日時頃～回

最後の嘔吐

月日時頃（咳込み・吐き戻し）

下痢なし・あり→

月日時頃～

回

最後の下痢

月日時頃（水様・泥状）

発疹なし・あり→

月

日時頃～

全身・頭・顔・手・おなか・おしり・背中・全身・くち痙攣

なし・あり→

月日時（今回の発病時）・解熱剤（食欲睡眠・機嫌）なし・あり（分熱℃）使用時

分 ・痙攣止め（回最終使用

月日時分）

発症時の様子（））使用

時

・ 受診済

分

昨晩：なし ・あり ・少し（食べた内容時間／時分頃）

今朝：なし ・あり ・少し（食べた内容時間／時分頃）

よく寝た・

少ない

・

不眠／

機嫌よい

最後の排尿・おむつ替

日時頃

・ いつもと同じ ・最後の排便・おむつ替

日時頃

・ 普通・

普通・

悪い

少ない ・ あまり出ていない・ 硬い・ 軟便・水様便

他、伝えておきたい事① 普 段 の 生 活 と ② 昨 日 の 様

子（起床・睡眠・食事（ミルク）・遊び時間など記入）

①６時

8時

10 時

12 時

14 時

16 時

18 時

20 時

22 時

②６時

8時

10 時

12 時

14 時

16 時

18 時

20 時

22 時

くす り に つ い て処方されている薬なし・あり→処方日

保育室で飲む薬

内服薬：薬名（）時間・飲ませ方（）

外用薬：薬名（）時間・条件（）

頓服：）時間・条件（）

なし

・あり

１回分ずつに分けて持参

月日

今朝服用した薬（薬名

薬名（）

時

分

上記に相違なく報告し病児・病後児保育の利用を申し込みます。また、下記の事項すべてに同意いたします。
①

子どもの容態が悪化した場合また、入室時と異なった症状が見られた場合私及び私の代理人が早急に迎えに行きます。また、医療機関での受診が必要であると判断された場合の受診に同意し要した費用についても支払います。
②

持参した食事・薬に関する一切の責任は私にあることとし、万一持参した食事・薬の摂取により子どもの体調に異変が生じても苦情は申しません。

③

保育室での規則を守り、守れなかった際には、今後利用ができなくなる場合があることに同意いたします。

④

万一の病児・病後児保育室での感染については了承します。

２０

年月日

保護者氏名

代理お迎え申請書年月日❋「なりすまし」を防止する目的から、申請書は保護者ご本人が保育室にご持参ください。代理人が申請書をご持参になっても申請は受付られません。
❋代理人情報は代理人がお迎えに来る際に保育室にご提示頂く身分証明書・運転免許書等に記載されている情報をご記入ください。
❋代理人情報が、ご提示頂く身分証明の記載と異なる場合は防犯上の観点から、お子様の引渡しをお断りする場合があります。

❋お子様❋
ふりがな

性別

生年月日男

西暦

お子様のお名前

年月満女日歳ヶ月

❋保護者❋
ふりがな

性別
男

西暦

女

続柄

氏
名

生年月日
年

月日

ふりがな
都道府県

市区町村

マンション名･部屋番号
現住所

電話番号

－－

携帯番号

－－

❋代理人❋
ふりがな

氏

性別

生年月日

男

西暦

女

保護者との関係

年月日

名

ふりがな
都道府県

市区町村

マンション名・部屋番号
現 住

所

ふりがな
都道府県

市区町村

マンション名・部屋番号
証明書記載住所
電話番号

－

－

携帯番号

－－

❋〰❋〰❋

保護者誓約書❋〰❋〰❋

保護者が止むを得ない理由からお迎えが出来ません。そのため当児童のお迎えを上記記載の代理人に委託します。当該代理人には、記載上の注意点及び、お迎えの際の注意点を正確に伝え厳守させます。また、保育室が該当児童を上記記載の代理人に引き渡した後で、事故やトラブルが発生した場合、全責任は保護者が負うことを誓約します。
保護者氏名

❋〰❋〰❋

代理人誓約書❋〰❋〰❋（お子様の引き渡し時に代理人の方に署名していただきます）

保護者の依頼により、該当児童のお迎えを代理で行う事を承諾します。また、児童受け取り後から保護者への児童引渡しまでの間の安全管理を含む全責任は代理人である私が負うことを誓約します。
代理人氏名