自動車保険ご契約内容
保険契約者
１５０－８４８８〒住所

東京都渋谷区氏

名恵比寿太郎

恵比寿１丁目２８

XXXX年XX月XX日時点の内容

様■ご契約内容に関するお問合わせ先
あいおいニッセイ カスタマーセンター
同 和 損 害 保 険 （ＸＸＸ－ＸＸ） ℡ ＸＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸ＜ご契約内容を変更された場合は、ご注意ください。＞○保険期間が１年超の月払または年払のご契約では、各保険年度の１回分の保険料を表示しています。

代理店•扱者/仲立人◯当社の事務手続きの都合上、ご契約内容の変更の反映に時間を要する場合があります。
○保険期間の開始前にご契約内容変更の手続きをされた場合は、保険期間が開始するまで変更内容が反映されません。

契 約 日

平成ＸＸ年

Ｘ月

ＸＸＸＸＸＸ（ＸＸＸＸ）Ｘ日℡ ＸＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸＸ

代理店
フ リ ー コ ード代 理 店
サブコード■ご契約内容変更のご連絡先
上記表示のカスタマーセンターまでご連絡ください。
受付時間：平日９時～１９時、土日祝９時～１７時（年末年始は休業させていただきます）

生年月日 昭和ＸＸ年 Ｘ月 Ｘ日
電話番号ＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ
携帯電話番号 ＸＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ（＊ご住所・お車・年令条件・運転者限定の変更は当社公式ホームページからも手続きいただけます。
⇒https://www.aioinissaydowa.co.jp/）■事故のご連絡先
ＸＸＸＸＸＸ℡ ＸＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸ（ご注意）お客さまのお名前・ご住所、車名等の表記につきまして、機械上の制約により正確な表示ができない場合、表示可能な漢字またはカタカナ、もしくは別の表示方法で表示していることがありますので、何卒ご了承ください。

平成ＸＸ年
平成ＸＸ年

証券番号 Ｆ１２３４５６７８９ 保険期間

Ｘ月
Ｘ月Ｘ日
Ｘ日

午後
午後４時から４時まで １年間※生年月日：昭和ＸＸ年 Ｘ月 Ｘ日
運転免許証の有効期限：平成ＸＸ年 Ｘ月

個人※運転免許証の色：ゴールド

名ＸＸＸ

仕様ＸＸＸＸＸ

所有権留保・リース

※式

ＸＸＸＸＸ

事業専用車

用途車種

自家用普通乗用車※★衝突被害軽減ブレーキ

車台番号

ＸＸＸＸＸＸＸＸ※★

※

初 度 登 録 ： 平成ＸＸ年ＸＸ月
料 率 ク ラ ス ： 車両 ６ 対人・自損
付属機械装置：※★
※
車両登録地・保管場所：※
車 両 所 有 者 ： 保険契約者に同じ

転令条者件

※★

２６才以上補償

年 令 ２０才以下 ２１～２５才 ２６～３４才３５才以上
範 囲
本人
×
×
○
○
配偶者
××
○
○
同居のご家族
××○○
別居の未婚の子
○ （注）
○ （注）
○
○
上記以外の方
○ （注）
○ （注）
○
○
「○」補償されます「×」補償されません●上表にかかわらず補償される場合もあります。
（注）記名被保険者、配偶者、これらの方の同居のご家族が個人事業主の場合には、これらの方の業務に従事中の方には運転者年令条件が適用されます。

割引・割増等
ノンフリート

４

レンタカー

－※★
教習車

－

※ 改造車・型式不明車等

非該当
無使 用 日常・レジャー使用
目 的

車検満了日：※

運転者限定 限定なし
運年型※★

運転者年令条件等

ＸＸＸＸ

車

※

※

Ｘ

ＸＸ

保険契約者住所に同じ保険契約者に同じ

ＸＸＸ

登録番号

※★

区分

住 所 氏名※タフ・クルマの保険（個人総合自動車保険）

ご契約のお車 お車の情報等は、以下の内容でご契約いただいております。

記名被保険者 記名被保険者等は、以下の内容でご契約いただいております。
※

保険種類

対物

５

傷害５

※★

福祉車両：

※

先進環境対策車区分：
公有 ：
準公有：

割引・割増等は以下の内容でご契約いただいております。

１０等級

事故有係数適用期間０年（４５％割引）ゴールド免許割引

その他のご契約に関する事項
ご契約にあたり、当社が把握（一部推定を含む場合があります）しました運転者限定、運転者年令条件に関するお客さまの当初のご意向は以下のとおりです。
運転者限定：なし
運転者年令条件：年令を問わず補償
ご契約内容は本書面の運転者年令条件等欄でご確認ください。
約款閲覧方法は「Ｗｅｂ約款」をご選択いただいています。『ご契約のしおり（普通保険約款・特約）』の閲覧には当社ホームページ（Ｗｅｂ約款）をご利用ください。

証券特記事項

旧証券番号

安心カード

あいおいニッセイ同和損保「あわてず」「落ち着いて」以下の対応をお取りください。
その場での示談はしないでください。

事故が起こってしまったら

もしも

1 負傷者の救護

2 警察署への届出

3 相手方の確認

4 目撃者の確認℡ １１９番℡ 110番･住所 ･氏名･電話番号 等

･住所 ･氏名･電話番号 等

5 下記にご連絡ください【受付時間】24時間365日／スマートフォン・携帯電話からもご利用いただけます

故障・トラブルでもＸＸＸＸＸＸＸＸ℡ ＸＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸ

ＧＰＳ機能対応の携帯電話をお持ちの場合はこちらからご連絡ください。

おかけ間違いにご注意ください。

代理店・扱者／仲立人の連絡先はこちら
あいおいニッセイ
同 和 損 害 保 険

ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ℡ＸＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸＸ
カスタマーセンター℡ＸＸＸＸ－ＸＸＸ－ＸＸＸ

事故のご連絡の際にお伝えいただきたいこと① 証 券 番 号 Ｆ１２３４５６７８９② 登録番号 ＸＸ ＸＸＸ Ｘ ＸＸＸＸ
③ お 客 さ ま 恵比寿

太郎 様④ ご連絡者およびお車の運転者のお名前とご連絡先
事故のご連絡をいただいた際に、以下のような内容もお尋ねしますので、可能な範囲でご確認をお願いいたします。
■いつ（事故日時）■どこで（事故発生場所：都道府県市区郡○○付近）■届出警察署名等■目撃者の有無（氏名・住所・連絡がとれる電話番号）■事故の状況・お車の状況（そのまま走らせることが可能か等）■ケガ人の有無（相手だけでなくご自身・同乗者についても：病院・状況）

あいおいニッセイ同和損保

保険期間中に記載内容に変更が生じた場合または事故が発生した場合は、直ちに代理店・扱者／仲立人または当社にご連絡ください。
※印の項目は告知事項です。告知事項の内容が事実と異なる場合、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
また、★印の項目は通知事項です。通知事
項の内容に変更が生じた場合は、遅滞なくご契約の代理店・扱者／仲立人または当社にご連絡ください。
ご連絡がない場合、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。

登録番号： ＸＸ

証券番号： Ｆ１２３４５６７８９

ＸＸＸ

Ｘ

XXXX年X月X日時点の内容

ＸＸＸＸ

・この自動車保険ご契約内容では、補償内容の概要を説明しております（○…補償されます ×…補償されません）。特約等により補償範囲が限定される場合がありますのでご注意ください。
・記載の保険金額は支払限度額となっております。保険金額、免責金額、その他ご契約内容の詳細につきましては、ご契約のしおり（普通保険約款・特約）をご覧ください。
・自動セット特約は自動車保険ご契約内容に表示されませんので、ご契約のしおり（普通保険約款・特約）にて、ご契約条件をお確かめのうえ、特約の有無をご確認ください。

補償内容（保険金額等）補償内容、保険金額、払込方法・保険料等は、以下の内容でご契約いただいております。
タフ・クルマの保険

保 険 種 類

運 転 者 限 定 限定なし

対人賠償

対物賠償

お ケガ の補償

人身傷害

傷害一時金

対人臨時費用特約
対歩行者等傷害特約
対物超過修理費用特約
不正アクセス・車両の欠陥等による事故の被害者救済費用特約
心神喪失等による事故の被害者救済費用特約

事故により他人を死傷させ、法律上の損害賠償責任を負担する場合の補償です。

○無制限

事故により他人の財物を損壊させ法律上の損害賠償責任を負担する
場合の補償です。

○無制限○

１名につき５，０００万円
無保険車との事故によりケガをして、死亡した場合または後遺障害が生じた場合
１名につき２億円
治療日数５日未満の場合 ２万円
治療日数５日以上の場合 ケガに応じた金額（２０万円、６０万円、１００万円、２００万円）

ご契約のお車に搭乗中などの事故により、傷害を被った場合の補償です。
人身傷害保険のお支払対象となる事故により、ご契約のお車に搭乗中の方などが、傷害を被り入院または通院した場合の補償です。

○

ご契約のお車が事故によって損害を被った場合の補償です。

お 車 の補
償

特約

基本の補償

補償の概要
相 手への賠
償

運転者年令条件 ２６才以上補償○（免責金額なし）

ご契約タイプ：一般補償
車両保険金額
４００万円
免責金額 事故１回目
事故２回目以降

自動車事故特約
傷害一時金倍額払特約

全損時諸費用特約
０万円
１０万円

車両保険①相手自動車と ②あて逃げの衝突・接触（相手自動車が確認できる場合）○サービス ロードアシスタンス
・ 特 約
サ ー ビ ス

③ご契約のお車 ④火災・爆発の所有者が所有する別の自動車との衝突・接触

○

○

○

⑤盗難

⑥ 騒 擾（じょ ⑦ 台 風 ・ ⑧ 落 書 き ・ ⑨ 飛 来 中 ま ⑩その他偶然 ⑪ 歩 行 者・ ⑫ 電 柱 ・ ⑬墜落・転覆う）等 に 伴う 竜 巻・洪 水・ い た ず ら ・ た は 落 下 中 な 事 故（ ① 〜 自転車・動物 ガードレール
窓ガラス破損 の 他 物 との ⑨および⑪〜 との衝突・接触 等との衝突
暴力行為また 高 潮
衝突
⑭を除く）
は破壊行為

○

○

○ ご利用いただけます

○

○

○

ロードサービス費用

○

○

○

○

⑭ 地 震 ・噴火・津波×○ ロードサービス費用特約・代車提供型

運転者年令条件特約 弁護士費用（自動車事故型）特約
車両保険無過失事故特約 継続手続特約 保険証券の発行に関する特約
初回保険料払込取扱票・請求書払特約
その 他 の特 約 等

合計保険料払込方法
・保 険 料

保険料払込期日６２０，０００

払 込 方 法円

保険始期の翌月末日

保険料の払込みにご利用いただく「払込取扱票」は、［保険料お払込みのご案内在中］と表示した封筒にて送付いたします。払込期日までに保険料の払込みがない場
合には、保険金をお支払いできないことがあります。

※※
他の保険契約の有無
過 去１年 間の解 除の有 無
※
証券番号
（）
始期日
満期日（解約・解除日）※★
3等級ダウン事故
０件 ※★１等級ダウン事故 ０件※前 契 約またはセカンドカー割引の適用条件を満たす他契約の有無
※会社名等
（コード）

前契約

※ワンサポ項目

一時払（払込票払）：契約無補償概要【ご参考：ご契約内容の概要】
保 険 期 間 平成ＸＸ年 Ｘ月 Ｘ日 〜 平成ＸＸ年 Ｘ月 Ｘ日 午後４時まで
保 険 種 類 タフ・クルマの保険使 用 目 的 日常・レジャー使用
1名
車両保険 一般補償
対人賠償 につき無制限
保険金額
1事故
対物賠償 につき４００万円
無制限（免責金額なし）
1名
人身傷害 につき５０００万円（自動車事故） 免責金額
傷害一時金倍額払
１回目
２回目以降
1名
搭乗者 につき５万円
１０万円
＊＊＊
傷 害
＊＊＊
運転者限定
・年令条件

運転者限定なし

２６才以上補償

代車の補償 代車のご提供（１３００ｃｃ以下小型乗用車）【ロードアシスタンスサービスについて】サービスのご利用にあたりましては、事前に「５下記にご連絡ください」に記載の番号にお電話ください。クイック修理サービスにつきましては、お客さまご自身で業者を手配された場合は、無料サービスの対象となりませんのでご注意ください。
■レッカー現場急行サポート
事故または故障・トラブルで自力走行不能の場合に、レッカー業者の手配を行います。なお、サービスの利用による作業料金は、ロードサービス費用特約・代車提供型の規定により補償されます。
■クイック修理サービス
故障・トラブル等により自力走行不能となった場合に、３０分以内の現場での応急作業を無料でご提供します。ただし、バッテリー上がり・ガス欠は保険期間中それぞれ１回のみ無料（自宅駐車場でのガス欠の場合、燃料代は有料）＊サービスの詳細は「自動車保険サービスガイド」をご覧ください。