一般社団法人医業経営研鑽会
教育研修会

個別指導対策コンサルティングに必要な３つのポイント

2019年2月15日(金)一般社団法人日本美容歯科医療協会

理事長© XXX Inc. All Rights Reserved.
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清水洋利

はじめに結論から
１．個別指導は、ドクターの医学的知識や技術を評価するものではない。
２．個別指導は、医療への熱意や患者さんへの誠意を問うものではない。
３．個別指導は、保険診療制度の知識に関する口頭試問である。

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指導コンサルの際に１．個別指導は、ドクターの医学的知識や技術を評価するものではない。
２．個別指導は、医療への熱意や患者さんへの誠意を問うものではない。
３．個別指導は、保険診療制度の知識に関する口頭試問である。

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確認しておきたいHP
１．個別指導は、ドクターの医学的知識や技術を評価するものではない。
２．個別指導は、医療への熱意や患者さんへの誠意を問うものではない。
３．個別指導は、保険診療制度の知識に関する口頭試問である。

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すべては「指導大綱」から
１．個別指導は、ドクターの医学的知識や技術を評価するものではない。
２．個別指導は、医療への熱意や患者さんへの誠意を問うものではない。
３．個別指導は、保険診療制度の知識に関する口頭試問である。

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実施要領の把握
１．個別指導は、ドクターの医学的知識や技術を評価するものではない。
２．個別指導は、医療への熱意や患者さんへの誠意を問うものではない。
３．個別指導は、保険診療制度の知識に関する口頭試問である。

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はじめに結論から
１．個別指導は、ドクターの医学的知識や技術を評価するものではない。
２．個別指導は、医療への熱意や患者さんへの誠意を問うものではない。
３．個別指導は、保険診療制度の知識に関する口頭試問である。

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個別指導をめぐる問題事件の例
１．増田先生の例
２．溝部先生の例
３．細見先生の例
４．塩田先生の例＊増田先生、溝部先生の例は間もなく刊行される本にあります。
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３．細見先生の例
2003年（平成15年）6月23日、兵庫県細見眼科の元従業員から社会保険事務局に「手術をしていないのにしたこととして不正請求をしている」という情報がもたらされた。
それから10カ月後の2004年（平成16年）4月
19日、104人分のカルテの持参を求めた上で個別指導が実施されたが、「時間内に解明できない」との理由で指導は中断された。
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３．細見先生の例
別に進められた患者調査では、元従業員の情報が虚偽であることが明らかになったにもかかわらず、社会保険事務局は個別指導を継続。
2回目の個別指導では、前日に112名のカルテを準備するよう指示された。
2回目の個別指導の数日後、突然「監査実施通知」が届けられ、監査が開始された。
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３．細見先生の例
この監査は、社会保険事務局の「細見眼科の元従業員の情報に基づく個別指導に根拠がなかった」という失態から、些細な間違いでも見つけ出そうとして4,690枚ものレセプトを調査し、7月8日から8月11日までの約1カ月間に8日間に及び、監査の度に前日の夕方、あるいは当日の朝に新たなカルテの持参が求めるという過酷なものであった。
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３．細見先生の例

耐え難い取り調べにより、食事ものどを通らない、耳も聞こえが悪くなるなど精神的・肉体的ダメージが極限に達する頃、社会保険事務局
は監査調書への署名捺印を強要した。

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３．細見先生の例
社会保険事務局が不正・不当と指摘する内容について「きちんと確認して返事をしたい」という原告の要求に対して、「立会の先生も忙しい」、「みんな待っているのだから早くしていただきたい」と拒否され、強引に作り上げられた「監査調書」によって、2004年（平成16年）
11月1日から5年間の取消処分を強行した。
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３．細見先生の例
細見先生の保険医取消処分を知った患者さん
達は急遽、患者会を結成し、陳述書や3,000名を超える署名を裁判所に提出するなど大きな運動が巻き起こった。

2004年（平成16年）12月に提訴した「処分取消請求訴訟」で神戸地方裁判所は2008年（平成20年）4月22日、次の判決を出す。
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３．細見先生の例

取消処分は「被告（国側：社保事務局）の裁量権の範囲を逸脱し又はその濫用があったものとして違法というべきである」。

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３．細見先生の例（１）原告（細見先生）の不正請求は、架空請
求のように自己の経済的利益を得ることを主眼とする悪質な請求とはいえず、金額もさほど高額とはいえない。
（２）医院の廃業に加え、5年間にわたり勤務医の道も閉ざすことは、原告（細見先生）の行為に対する処分としてはあまりに酷である。
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３．細見先生の例（３）個別指導等は複雑な保険診療の実務を習熟させる効果まで期待できず、原告（細見先生）個人の努力にも限界がある。

（４）個別指導により教導する余地もあったと考えられ、戒告等の措置を選択することも可能であった。
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３．細見先生の例
ところが・・・
5月2日、兵庫社会保険事務局は判決を不服として大阪高裁に控訴、2008年8月28日から
2009年3月4日まで4回の弁論が開かれた。
控訴審の結果、一審判決を破棄して、保険医取り消し処分妥当とされてしまった。
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３．細見先生の例
細見先生の言葉（2010年12月14日）
５年間の保険医登録取り消し処分のあと、再登録申請の受理までにさらに１年かかってしまったため、６年もの月日が経過してしまいました。
６年もの長きにわたり、温かいご支援と励ま
しをくださった患者会の皆様方や、支援ネットの皆様、友人たち（それから私の家族）に心から御礼を申し上げたいと存じます。
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３．細見先生の例
皆様のご支援なしでは到底この復帰の日を迎えることはできなかったと思います。
先日、眼科専門医登録も無事に更新することができ、岡山市内の病院に職も得て、眼科勤務医としての一歩を踏み出すことができる
こととなりました。
＊現在は三重県四日市市で開業© Basic Inc. All Rights Reserved.

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４．塩田先生の例
高知県土佐市の塩田勉先生（歯科）は2000年（平成12年）11月、2002年（平成14年）11月、2005年（平成17年）1月に個別指導を受け、指導後の措置はいずれも「再指導」とされた。

しかし、一連の個別指導は極めて恣意的なものであり、指摘事項にも疑義があることから、3回目の個別指導後に社会保険事務局に対し質問状を提出した。
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４．塩田先生の例
社会保険事務局は、高知行政評価事務所の「説明を行うように」という斡旋をも無視し、質問にまともに答えないまま、2006年（平成18年）12月に患者調査を実施、2007年（平成19年）3月6日から監査を開始した。

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４．塩田先生の例
監査の前提となった患者調査は、（１）障害者に対して2時間に渡り執拗な聴取をくり返す。

（２）患者本人ではなく看護師長に聴取するなど。
杜撰な調書作成であった。
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４．塩田先生の例
監査は3月6日から5月31日まで8日間にわたっておこなわれたが、その内容は、杜撰な患者調査書に基づいて追及が行われるとともに、歩行困難な患者について、その患者調書にも記載のない「『一人でバスに乗って病院に通院している』ので訪問診療は不正」などの虚偽の追及を行う。また、「脳性麻痺の障害がある者は、判断能力が欠如しているので、たとえ家族に指導の内容を説明しても算定要件をみたさない」という障害者の人権を侵害するなどのものであった。
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４．塩田先生の例
以上の経緯から、5月31日に実施された監査の冒頭、同席した弁護士が、手続が違法であることから監査の中断を求めるとともに、前提となる事実について争うのであれば、司法の判断を求めるしかない旨を通告した。
2007年（平成19年）7月2日、原告（塩田先生側）は監査の違法性を明らかにするために高知地方裁判所に提訴した。
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４．塩田先生の例
すでに4回の弁論が開かれたが、第1回目の監査で「2006年（平成18年）8月の患者情報により不当・不正が疑われる」としていた監査理由は、被告（社保側）第３準備書面では「監査要綱第３の１ないし３に該当」に変更され、「患者調査により不正がうかがわれる事実」として論証を試みているのは3例に過ぎず、いずれも患者調書の内容に矛盾が見られるなど根拠に欠けるものである。
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４．塩田先生の例
被告（社保側）は準備書面で、（１）個別指導での指摘事項の改善が行われれば問題ないとすると、医療機関は指導の抜け道を探して不当・不正な行為をすることが許されることになる。
（２）監査要綱に規定する監査要件を欠いていたとしても国賠法上違法とはならない。
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４．塩田先生の例（３）患者調査に違法があっても監査が違法とはならない。
（４）患者調査書に不正・不当請求に関する事実がないからといって、監査の要件がないということにはならない。
・・・などと違法な患者調査を行い、不正・不当の事実がなくても監査を行うのは厚生労働大臣の裁量であり違法とはならない、と強弁している。
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４．塩田先生の例
国側は当初、塩田先生に対する監査の理由を「2006年（平成18年）年8月31日の患者情報」と言い、それに問題がないと「指導時の指摘事項が改善されていない」ことに変更。
これも根拠が崩れると「個別指導での指摘事
項の改善が行われれば問題ないとすると、医療機関は指導の抜け道を探して不当・不正な行為をすることが許されることになる」（被告第4準備書面）と主張を二転三転。
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４．塩田先生の例
今度は、「先日2006年と言ったが、実は2005年7月に情報が寄せられていた」（10月30
日付第5準備書面）と、また別の理由を持ち出した。
しかもその情報というのが「老人保健施設職員でもできるブラッシング指導など、必要のない診療をしているのではないか」という、歯科衛生士の業務を全く知らない素人からのもの。
まさに“後出しジャンケン”の連続である。
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４．塩田先生の例
この「情報」なるものも、不当監査を合理化する説得力に欠けることを自覚してか、今度は「療担規則違反」に結びつ
けようと、新たな試みを行っている。
その理屈は次からのスライドに示すよ
うに、余りにも稚拙なもの。
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４．塩田先生の例「診療報酬明細書には訪問歯科衛生指導が20分間実施されたと記載されているが疑問」↓「診療報酬明細書と同様の記載が診療録に記載されていることが考えられる」↓
これは「診療録の不備にあたり療担規則8条、22条違反が疑われる」↓よって「監査要綱第3の1（不正又は著しい不当が疑われる）に該当する」というもの。
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４．塩田先生の例

監査担当者が根拠もなく「疑問」を感じれば、それが療担規則違反となり取消処分に直結す
る・・まさに“風が吹けば”の世界である。

溝部先生が保団連理事会で、「この世界は法の支配を受けているのか、常識が通じないところ」と述べられていたが、まさに同様の事態が高知県でも進んでいる。
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４．塩田先生の例

その後、監査になったものの、人権侵害を伴うなど問題があることから、監査拒否した
結果、保険医療機関の指定取消と保険医の登録取消処分（2009年2月16日から5年間）を受けた。

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医療指導管理官のプレゼン
長妻昭厚労相時代、2011年政策コンテストにて81件の応募のうち7件が2次選考まで残った。
そのうちの１つ、厚生労働省保険局
医療課医療指導監査室・医療指導管理官の向本時夫のプレゼン資料。

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医療指導管理官のプレゼン© XXX Inc. All Rights Reserved.
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医療指導管理官のプレゼン© XXX Inc. All Rights Reserved.
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被疑者取り調べ要領© XXX Inc. All Rights Reserved.
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近畿厚生局への質問

大阪歯科保険医新聞
2016年11月15日© XXX Inc. All Rights Reserved.
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近畿厚生局への質問
1 教育的観点を徹底した個別指導の実施と行政手続法
・個別指導の実施にあたっては、「保険診療の取扱い、診療報
酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを主眼とし、懇切丁寧に行う」という指導大綱の目的と趣旨を遵守し、行政手続法に基づき被指導者の任意協力によって行うことを指
導者と被指導者に対して徹底すること。
・新規個別指導は教育的な観点を徹底し、原則再指導を行わな
いこと。
・被指導者に対して、紳士的対応ではなく叱責するように指導する一部の指導医療官のケースや、指導が「威圧的」に感じたという報告も複数寄せられているが、その事態について把握されているか。指導大綱と行政手続法に則った指導を行うよう、指導医療官への教育を徹底すること。
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近畿厚生局への質問【回答】個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところであり、療養担当規則等に定められている保険診療の取扱い、診療報酬の請求等について周知徹底することを目的とし、懇切丁寧に指導を行っているところです。
新規指定の保険医療機関等に対する指導についても、上記の目的のため実施しているところであり教育的な観点から実施しているところですが、指導の結果、適正を欠き、再指導を行わなければ改善状況が判断できないものについては、「再指導」
としています。
近畿厚生局の指導医療官及び事務官においては、指導大綱に基づき個別指導等を実施しているところであり、懇切丁寧に行うことを十分理解のうえ指導に当たっているところです。
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近畿厚生局への質問
2 選定理由の開示及び指導結果理由の明確化
・個別指導の実施にあたって、対象機関及び対象者に対して、選定理由と指導目的を予め具体的に示すか、対象機関及び対象者の求めに応じ選定された理由を開示すること。
・「再指導」「経過観察」などの指導結果については指導担当者間の合議で決定しているとのことだが、特に「再指導」となる場合は、その理由を通知で明確にすること。
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近畿厚生局への質問【回答】
個別指導の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しており、選定理由はお示ししていません。また、個別指導の結果、再指導となった場合についても、その理由を通知していません。

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近畿厚生局への質問
3 持参物の軽減
・指導当日の資料等の持参物は、被指導者側の任意の協力によるものであり、医療機関の実情に合わせた必要最小限の範囲にとどめることを原則として、下記のとおり求める。
・通常個別指導の通知において「長期の療養患者等のため書類が膨大になる場合は相談するように」となっているが、原則1年以内となるよう、当初の通知から明記すること。また、患者指定は前日をやめ指導1週間前20件のみとすること。
・電子カルテの場合、訂正、修正、削除された記録を含めてプリントアウトすることとなっているが、修正等によって「版」が増え、1日分の2号用紙が同じような内容のもので複数枚、多いときには10枚以上になるケースがあり、準備に時間と手間がかかり日常診療に支障をきたしている。訂正、修正後の最終版の持参のみにすること。
・画像診断フィルムや診療に関する諸記録については、データ持参希望がある場合は、医療機関の負担軽減の観点から原則応じること。
・診療の流れ図や保険請求の流れ図の作成などは、指定時集団指導の場等で周知徹底されるものであり、「後発医薬品使用促進に係る調査票」は医師・歯科医師の裁量権にまで立ち入るものである。いずれも、持参を求めないこと。
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近畿厚生局への質問【回答】
個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき各厚生局が統一的に実施しているところです。
平成28年度から、長期の療養患者等に係る診療録について、保存書類が膨大で持参が困難である等の理由による場合は、個別の事例に応じて対応することとしているところであり、個別指導の対象患者については、1週間前に20名、前日に10名とすることとされたところです。

また電子カルテの場合については、プリントアウトしたものを持参していただくこととしていますが、電子データで持参する旨の申し出があった場合は、閲覧するための電子機器及びソフ
トウエアを準備していただくことを条件に個別の事例に応じて対応することとされました。
画像診断フィルムや診療に関する諸記録についても、データ持参希望がある場合は、医療機関の負担軽減の観点から原則応じているところです。
診療の流れ図や保険請求の流れ図の作成については、適切に保険診療が行われているかを確認するために作成を求めているものであり、後発医薬品使用促進に係る調査票については、療担規則第20条に定められた後発医薬品使用に関して当該保険医療機関が努力をされているのか確認するために作成を求めています。
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近畿厚生局への質問
4 指導実施日程・個別指導及び集団的個別指導の日程の設定については、休診
日、診療時間外等、患者の受療権上の支障がない日時を双方の調整により決めるようにすること。なお、冠婚葬祭、熊本・東
北被災地での医療支援等従事以外で、これまで日程調整が可能となった事例を示すこと。
・集団的個別指導の日程については、同一府県（地域）で複数の日程を設定すること。また通知された日程の都合がつかない
場合は、近畿厚生局管内で開催される集団的個別指導への振替
参加を認めること。
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近畿厚生局への質問【回答】
個別指導等の実施については、指導大綱及びその他通知に基づき各厚生局が統一的に実施しているところです。
正当な理由により出席できない場合の理由としては、熊本地
震・東日本大震災の医療支援従事者、管理者が入院している等
心身の状況に鑑み出席できない場合、指導実施通知前に海外渡航しており指導日までに帰国しない場合、親族等の冠婚葬祭への出席、天災等により出席できない場合等があり、これら以外の理由については、原則として認めておりません。

また、集団的個別指導を正当な理由により出席できない場合
は、各事務所において改めて指導日を設定しているところです。
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近畿厚生局への質問
5 弁護士の帯同及び録音・各府県で実際に個別指導が行われる場において、弁護士帯同及び録音ができないかのような発言を行わないように、各局の指導医療官、事務官に至るまで周知徹底すること。
・弁護士帯同は被指導者の権利である。権利実現のためには隣席での帯同が不可欠だが、実際には被指導者から離れたところに帯同弁護士の席を用意されていることがある。隣席帯同が不可な理由等があれば示すこと。
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近畿厚生局への質問【回答】
個別指導等の実施については、指導大綱及びその他
通知に基づき各厚生局が統一的に実施しているところです。
保険医療機関が弁護士の帯同を希望した場合は、弁護士には発言、質問等が認められないこと等の一定の条件の下、帯同を認めています。また、録音について
は、患者の個人情報保護に万全を期する必要があることから、原則として認めていませんが、録音が必要な理由が、保険医自身による指導内容の確認が目的である場合は認めています。
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近畿厚生局への質問
6 指摘事項
・「審査支払機関において診療報酬が減額査定され、一部負担金の金額が変更となった場合、患者に対して一部負担金の差額を返金すること」との指摘がしばしばあるが、臨床上必要な検査や治療が査定されているケースもあり、一律にこのような文言での指摘はやめること。
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近畿厚生局への質問【回答】
このようなケースで指摘している事例は把握していませんが、臨床上必要な検査や治療が査定されている場合については、審査支払機関に対して再審査を申し立てることができることとされています。
したがって、査定により保険診療が認められなかった場合については、患者に対する一部負担金の返還は必要と考えています。
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近畿厚生局への質問
7 監査の運用（以下同じ）のための患者調査

・患者調査の実施にあたっては、患者に対して、特定の保険医療機関が不正を行っているのではないかとの疑念を抱かせるようなことがないよ
う、慎重な対応をしているとのことだが、具体的にどのように行っているか示すこと。

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近畿厚生局への質問【回答】
患者調査の具体的な実施については、その手法を公表することにより、指導監査の実施に支障をきたすことが考えられるため、公表できません。
なお、実施にあたっては、患者に対して、特定の保険医療機関等が不正を行っているのではないかとの疑念を抱かせるようなことのないよ
う、慎重な対応をしているところです。
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近畿厚生局への質問
8 監査日の連絡
・監査日の連絡に当たっては、手術、処置、検査等が予約されていないか事前に確認の上で連絡すること。

予約があることが判明した場合は、実施日について再検討するなど、行政の命令が患者の受療権を阻害し、生命の危険に晒すことのなきよう、十分配慮をすること。
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近畿厚生局への質問【回答】
監査の実施については、監査要綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。
正当な理由により出席できない場合の理由として、
熊本地震・東日本大震災の医療支援従事者、管理者が入院している等心身の状況に鑑み出席できない場合、指導実施通知前に海外渡航しており指導日までに帰国しない場合、親族等の冠婚葬祭への出席、天災等により出席できない場合等が認められますが、それ以外の理由については、日程の変更は認めていません。
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近畿厚生局への質問
9 適時調査時の持参物通知
・調査日の直前に、「当日準備すべきもの」
を追加通知することは医療機関側に多大な負担をかけるので、やめること。
・調査書類については、調査する詳細な項目まで示すこと。
・調査前日に当日準備資料の指定が行われているが、この際、突然直近3年分の様式9号や管理日誌等を指定する事例が寄せられている。
このような恣意的な運用は即刻中止すること。
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近畿厚生局への質問【回答】
適時調査の実施については、平成28年3月31日付け保医発0331
第7号厚生労働省保険局医療課長通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。適時調査の実施に当たり、当日に準備していただいた書類において、施設基準の要件の確認ができず、必要な場合は都度書類等を求めているところです。
適時調査は、保険医療機関の届け出た施設基準の要件が満たされているかを確認することですので、調査する詳細な項目は、施設基準通知に記載されているとおりです。
また、入院基本料の施設基準の要件が満たされているかを確認するため、様式9号や管理日誌等の確認を行う場合があり、遡って確認する必要がある場合は、過去の書類を提出していただく場合があります。
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近畿厚生局への質問
10 自主返還
・前回の適時調査で指摘されなかった項目については、5年まで遡って自主返還を求めることがないようにすること。

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近畿厚生局への質問【回答】適時調査の実施については、平成28年
3月31日付け保医発0331第7号厚生労働省保険局医療課長通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。

施設基準の要件が満たされていないことが判
明し、届出の変更又は辞退を求める場合は、前回の適時調査以降分を対象として、施設基準の要件を満たさなくなった日の属する月の翌月か
ら現時点までの返還を求めることとしています。
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近畿厚生局への質問
11 指導と監査の機関の分離及び苦情申立手続の確立

・指導・監査における公正な判断とこれに対する信頼を確保し、かつ、個別指導・監査を受ける保険医等の権利を保障するために、個別指導・監査に対する苦情申立手続を導入すること。

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近畿厚生局への質問【回答】

指導・監査については、指導大綱及びその他通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しており、保険医療機関に対して適切な対応をしているところです。ご要望については、本省へ申し伝えてまいります。

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近畿厚生局への質問

12 適時調査の自主返還
・遡って5年の返還は膨大な額になることもあり、医療機関の存続に支障をきたすことがあるので、せめて個別指導と同じ1年とすること。

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近畿厚生局への質問【回答】
適時調査の実施については、平成28年3月31日付け保医発0331第7号厚生労働省保険局医療課長通知に基づき、各厚生局が統一的に実施しているところです。
施設基準の要件が満たされていないことが判明し、届出の変更又は辞退を求める場合は、前回の適時調査以降分を対象として、施設基準の要件が満たされなくなった日の属する月の翌月から現時点までの返還を求めることとされています。
前回の適時調査の実施から、5年を超えている場合は、5年を限度として返還を求めることとされています。
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結局のところ・・・
個別指導や監査は、あくまでも「お役所仕事」であり、学会や臨床
カンファレンスにおける医学討論ではありません。
指導に従わなければ「監査」「保険医・保険医療機関取り消し」というジョーカーは常に相手が持っています。
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指導会場の張り紙© XXX Inc. All Rights Reserved.
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結論
１．個別指導は、ドクターの医学的知識や技術を評価するものではない。
２．個別指導は、医療への熱意や患者さんへの誠意を問うものではない。
３．個別指導は、保険診療制度の知識に関する口頭試問である。

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現実的対応として個別指導で問われる問題はあらかたわかっています。
試験問題をあらかじめ知っておいた
ほうが、様々なことが想定内になり、対応しやすくなります。
チェックリスト付きの本が出ますので、そちらで予行演習しておくことが重要です。
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一般社団法人医業経営研鑽会
教育研修会

個別指導対策コンサルティングに必要な３つのポイント⇒ぜひクライアントの先生方にお伝えくださいませ。
お招きいただきましてありがとうございました。
2019年2月15日(金)一般社団法人日本美容歯科医療協会

理事長© XXX Inc. All Rights Reserved.
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清水洋利