2024 Vol.28-1

わかり易い眼科講座
白内障と緑内障
澤充（公財）日本アイバンク協会・（公財）一新会・日本大学名誉教授

26

おおよその疾患は分類法がありますが、代どを参照して下さい）を個別に解説するので表的なのは①先天性と後天性、②内因性と外はなく、上記②の内因性（主に眼内）の落屑

因性（一般的に内因性というと体内の異常、症候群などの病期が関係して生じる、白内外因性の代表的なのは外傷）、③本態性（特障、緑内障について解説します。

発性）と合併症性などがあります。その他、なお、医学的な用語として「症状」と「所特段の原因がなくいわゆる加齢による疾患と見」があり、この解説においても使用します。

されるものに多くの白内障（加齢性白内障）両者は時に混用されることもありますが、原や緑内障が挙げられます。ただし、加齢性白則として以下のとおりです。

内障は水晶体を構成するタンパクの変化（原「症状」は本人が自覚する状態（たとえば因は必ずしも明確になっていません）とされぼやけて見える、眼部が重い、など）。「所見」

るのに対し、緑内障は視神経の特殊な変性と検査によって検出されるもの（眼圧、水晶体考えられ、その原因として眼圧や視神経の循の濁り）など。

環障害が考えられていますが、個人々によっ

まず、加齢性白内障と緑内障について説明て明確にできないと言えます。今回は極めてします。詳しくは EBJ のバックナンバーま多い加齢性白内障や原発緑内障（これらにつたは日本アイバンク協会のホームページでのいてはアイバンクジャーナル（EBJ）25-2 な該当する箇所も参照して下さい（日本アイバ2024 Vol.28-1

前房（眼球）結膜

水晶体

網膜（一番内層）
脈絡膜（中層）

角膜

強膜（外層）
虹彩
チン小帯

視神経

毛様体
硝子体（眼瞼）結膜（眼球）結膜
図1

眼球の断面像と解剖名

ンク協会ホームページでも閲覧可能です）。

能はいわば円形のトランポリンに喩えることができ、トランポリンの支柱が毛様体、水晶加齢性白内障

体が弾性平面板、その両者を結ぶものがチン小帯と言えます。

眼球の解剖に関するシェーマ（図 1）で説明します。水晶体の混濁はすべて白内障と呼調節力ばれます。外界の像は角膜、水晶体という光加齢とともに毛様体と水晶体の弾性が低下

学系により眼底に像を結びます（結像：俗にします。これが調節力の低下＝老視と呼ばれピント）。この際、結像が網膜上の場合を正るもので遠方と近方のものを見えるように焦視、網膜の手前の場合が近視、理論的に網膜点をあわせるもので、これは近視、正視、遠の後方になっている場合を遠視と呼び、これ視眼などに関係なく小児では調節作用（力）が屈折（異常）といわれます。この結像が網が強く、40 歳ごろから著明に低下します。

膜上にくるように調節する働きを毛様体、チ近視の場合は元々近くのものは見やすく、遠ン小帯（網膜と水晶体とを結ぶ線維成分）と方が見えにくいので一見この調節力の低下の水晶体が担っています。この 3 つの構造と機影響が正視眼よりも軽いというように考えて

272024 Vol.28-1

a
皮質白内障
核白内障
皮質白内障
（過 熟）

cb

図2

白内障のタイプよいでしょう。したがって、近視の場合はコす（図 2．EBJ 22-2 再掲）。これら 3 つの構

ンタクトレンズの度数を下げることも見易い造の各々が混濁する状態と混在する状態とが環境づくりに有用な例があります。

あります。これらは殻を剥いたゆで卵に喩え

乱視

ると水晶体嚢は表面の薄い皮、皮質は白身、核は黄身に該当します。

通常の屈折異常では網膜に点状に焦点を結以下は各々の構造での典型例の細隙灯顕微びますが、乱視の場合はその軸方向に応じて鏡による混濁所見と症状とにわけて解説しま

線状に焦点が結ばれます。この乱視は、角膜す。なお、検査は散瞳（瞳を開いた状態）でと水晶体とが関係します。水晶体による乱視行うのを原則としますが、隅角が狭い場合はは眼内レンズ併用の白内障手術で軽減する可

散瞳すると眼圧が上昇するリスクのある例が能性がありますが、角膜乱視は軽減されませあります。

ん。

加齢白内障のタイプ

水晶体嚢（嚢下）白内障
薄い皮の混濁所見は主に水晶体の中心の前極と後極に生じます。後極部による混濁が多28

水晶体は円盤のような形状をしており、構くちょうど眼底に焦点を結ぶ光線が通る位置

造は水晶体嚢、皮質、および核に分けられまにあたるためそこで光が散乱するために対向

2024 Vol.28-1

車の光がまぶしい、などの症状が出ます。視力検査などでは視力が良好なことが多いです。この状態が持続することで目にとって悪影響が出るということはありませんが、夜間の自動車運転などが多い方は検査での視力が良くても白内障手術が適応になる例があります。
図3

皮質白内障
皮質白内障は加齢白内障で最も多いタイプ

成熟白内障の症状はみえにくさが主体になで主症状は視力の低下です。所見は水晶体皮ります。水晶体混濁は成熟白内障であっても質の混濁ですが、細隙灯顕微鏡でその程度お水晶体全体が一様に混濁するということがな

よび水晶体核、水晶体嚢の混濁の状態の併存いので視力、見えにくさは変動することがあ状態を検査します。皮質白内障は所見から初ります。成熟白内障であっても、必ずしも早発、未熟、成熟、および過熟（膨化）白内障

急に手術適応とならない場合がありますのでに分けられます。この分類は左右眼で異なる眼科専門医と手術の適応について十分に相談例が多いです。

するのが肝要です。

手術は未熟白内障ないし成熟白内障の段階

過熟白内障は症例としては少ないですが膨で生活上の不便である見え方、症状で適応を化する過程で水晶体成分が水晶体嚢の外に融決めることが多いです。ただし、女性で遠視解したり（前房内炎症を生じる）、膨化によっの方は隅角が狭い例があり、散瞳での眼圧上て隅角が圧迫されたりするリスクがありま昇のリスクがある例があります（後述）。こす。膨化の一方で収縮、硬化する（図 3）場の場合の症状は無症状もしくは夜間に眼部の合があり、いずれにしても通常の水晶体乳化鈍痛などがある例があります。いずれにして吸引術＋眼内レンズ挿入術が難しいことが多も隅角所見により白内障手術適応となる例がいです。図 3 は超音波乳化吸引術では対応でありますので眼科での視力のみならず細隙灯きず、超音波乳化吸引術の時代以前に行われ顕微鏡検査が重要です。この場合は無散瞳状

た計画的水晶体嚢外摘出術が必要になりま態では眼圧は正常範囲であるのが一般的です。

す。

292024 Vol.28-1

(a)

(b)

水晶体水晶体囊

眼内レンズ

水晶体核
水晶体皮質6 mm
図4

核白内障

白内障手術あります。
全ての手術同様に手術の適応、術式の選択

核白内障は前述のように「ゆで卵」の黄身が基本的課題です。言い換えると何を目的の部分が混濁するもので視力としての問題以に、どのような手術方法を選択するのかとい外に近視化する傾向があります。歳をとったうことになります。具体的にはどのような術のに近くが見やすくなる（近視化）という場

後視力矯正法（眼内レンズの選択）術後の両合には核白内障の関与を考えさせます。

眼視機能をどのよう最良にできるか、緑内障

白内障に対する手術などを合併している場合の視野にどのような影響を生じるのかなど視機能全体を考慮して白内障手術は様々な術式、周術期の薬物療手術適応、術式の中で眼内レンズの選択は重法、術後炎症の定量的検査法および眼内レン要です。眼内レンズの場合、調節力は無いとズの歴史的経過を経て超音波乳化吸引術＋考えてよいと言えます。これは白内障手術前（後房）眼内レンズ挿入術が行われています

は遠近の調節力が低下していて遠近などの累（図 4）。そして現在、白内障手術は年間 130

進焦点眼鏡を使用している場合が多いので眼万件ほどなされています。手術の術後成績は内レンズの度数選択は自分が生活で便利な距

極めて良好といえますが、年間 5 千から 1 万離に焦点距離（例えば遠方や読書、パソコン

例で術後結果が期待通りでないということも作業）に合うものを担当医と相談し、術前の30

2024 Vol.28-1

累進焦点眼鏡を術後に装用するというのが術の女性で遠視眼の方は眼球自体が小さいこと後の生活に楽な場合が多いです。

があり、患者が多いとの印象があります。所

一方で現在は多焦点眼内レンズ、中間距離

見は急な視力低下、眼球結膜の強い血管拡張を中心にした焦点の眼内レンズ（Extended（特に角膜周囲の血管）、角膜浮腫と眼圧がdeforces 眼内レンズ（EDF と略称））それに30 mmHg 以上になり、前房内炎症（角膜浮乱視矯正を加味した眼内レンズなどがありま腫で検査が難しいこともあります）そして散す。さらには 1 眼を遠方視、僚眼を近方視と瞳（瞳孔の対光反応の消失）などがあります。

いうように左右の眼内レンズの度数を意図的これに対しては眼圧下降点眼薬、高浸透圧利に差をつける方法などがあります。これは術尿剤の点滴などにより眼圧低下を図り、周辺後の両眼視力（視機能）をあらかじめ体験す

虹彩切除術が行われていますが、近年は可能ることが難しいこともあり、術後に左右の見であれば緊急手術として水晶体乳化吸引術＋え方に慣れない、具合が悪いなどの場合、眼眼内レンズ挿入術が行われる例が増えていま内レンズの再手術を要することなどに加えてす。

場合によっては単焦点眼内レンズが通常の保険診療であるのに対し、眼内レンズは保険診狭隅角症療外の費用になる例もあるなども考慮する必白内障の説明と重複しますが、症状は普段要があります。手術前に点眼薬を使用してもはなく通常の眼圧は正常値の 15 mmHg 程度

眼圧が高いなどの問題のある場合は白内障手ですが隅角が狭いとの所見があります。この術に低侵襲緑内障手術が併用される例もあり

場合、解剖学的（本人の目の構造）に隅角がます。

狭い場合と白内障で水晶体の微妙な膨化や前方偏位（移動）により隅角が狭くなる例とが緑内障あります（図 5．EBJ25-2 再掲）。この場合は視力が良好な場合はレーザーによる周辺虹緑内障は閉塞隅角緑内障と開放隅角緑内障とに大別されます。
閉塞隅角緑内障は隅角が閉塞することで毛様体で産生された前房水の主な眼外流出路で彩切開術が適応になる場合と白内障手術により水晶体を眼内レンズに置換することで隅角を広くし、急性緑内障発作を予防することが可能になります（図 6．EBJ25-2 再掲）。

ある隅角が閉塞することで急な眼圧上昇が生じ、眼部痛、頭痛などの症状がでます。高齢312024 Vol.28-1

狭隅角例
図5図6

前眼部光断層計画像

狭隅角症に対する眼内レンズ挿入術併用白内障手術例（77 歳女性）

開放隅角緑内障できます。40 歳以上の 3％程度の頻度でみられます。眼痛その他の眼症状はなく、視野変隅角は広く散瞳も可能で緑内障には使用で化も自覚しないままで推移する例がありまきないまたは慎重である必要のある全身薬す。視野欠損、視力低下も中等度以上でかつ（内服、注射製剤）や眼科薬を問題なく使用

片眼（片目をつぶる）で注意しないと自覚し322024 Vol.28-1

図7ゴールドマン細隙灯顕微鏡と眼圧計

網膜静脈
網膜動脈

網膜黄斑部

図8

視神経乳頭
眼底写真像ないことがあります。早期発見には視野検査もあります。

で網膜の光の感度（明暗）を検査する精密検

眼底所見（図 8．EBJ25-2 再掲）の視神経査が必要です。眼圧計（図 7．EBJ25-2 再掲）

乳頭陥凹拡大により緑内障が疑われますが、に よ る 眼 圧 も 多 く は 正 常 範 囲（10 か ら 20

中等度以上の近視眼では近視による視神経変mmHg）が多いですが、正常値を超える例化との鑑別が難しいことが多いです。確定診33

2024 Vol.28-1

図9静的視野検査結果

断は前述のように片眼ずつの静的視野検査所

治療が重要で点眼薬で眼圧下降を図ることで見で緑内障と診断されます（図 9．EBJ25-2

視野の悪化を低下させうる状況になっていま再掲）。

す。点眼薬としては房水の産生を抑制する作

左右で視野の状態が異なる例が通常多く見用を有する例と房水の眼外排出を促進する作られます。多いのが強度近視眼では視神経の用を有するものがあり、両者の効果を有する

解剖学的変化と視野の関係を考慮する必要が薬物もあります（EBJ 25-2 参照して下さい）。

ありますが、臨床的には難しいことが多いで近年はこうした薬物作用を有する 2 種類の薬す。

物を配合した点眼薬（配合薬）が処方される治療法
緑内障も他の疾患と同様に早期診断、早期34例が増加しています。患者として注意を要す
ることは点眼薬で喘息が誘発されることがありますので、喘息の既往のある場合は医師に2024 Vol.28-1

申し出るようにして下さい。

リスクが生じます。

治療は前述のように点眼薬療法が主体で、落屑を生じる原因は不明ですが、高齢者に定期的に視野検査を受け、点眼薬処方を受け多く、かつ左右眼で差があります。症状はなることになります。視野進行が生じ、点眼薬

く、細隙灯顕微鏡検査で瞳孔縁の不均一色素でも眼圧下降がえられない場合に手術療法が変化と水晶体表面に白色沈着物が部分的に一適応になります。従来からの線維柱帯切除見するとヒラヒラとした線維状の沈着が見ら術、切開術の他、近年は手術侵襲の抑制効果れます。また眼圧検査で眼圧上昇（緑内障）が得られるとしたシャント手術が選択されるがみられる例もあります。眼圧は落屑の状態場合もあります。その他レーザー手術もありにより左右の眼圧に差があることもありまます。手術選択は慎重に行われる必要がありす。

ます。手術は視野の改善ではなく、視野の進行の停止または悪化の抑制ということが主体治療です。術後に緑内障点眼療法の再開が必要に緑内障に対しては開放隅角緑内障に対するなる例、追加手術が必要となる例がみられま治療に準じた治療戦略がとられます。白内障す。

手術においては術前の散瞳が不十分な例があります。さらには手術中にチン小帯に対する落屑症候群

負担を抑制するために術中の眼内灌流液の圧力の調整に注意を要します。術後は経過中に落屑症候群といわれる病態、所見は虹彩の水晶体嚢内に固定された眼内レンズがチン小裏の色素上皮層に異常物質（落屑）が産生さ帯の脆弱化により眼内（硝子体内）に落下す

れそれが隅角に沈着すると房水排出路での抵る事例がみられることがあります。この場合抗が増加し、眼圧上昇（緑内障）を生じます。

は落下した眼内レンズを硝子体手術により復またこの落屑は水晶体表面に沈着し、チン小位させ、眼内レンズの支持部（眼内レンズは帯の脆弱化を生じます。この場合、チン小帯

光学部とそれを眼内に固定するための支持部

は前述のように毛様体と水晶体とを結ぶ組織にわけられます）を強膜層内に固定する方法

ですので水晶体の眼内安定性に関与していまなどが行われます。

す。落屑症候群の場合は白内障手術で水晶体嚢内に固定された眼内レンズの安定性の低下、さらには眼内への脱臼（落下）を生じる

35