特 集

内科系診療における技術評価―
「もの」
から
「技術」
への転換をめざして

座談会

内保連の歩みと課題
司会

工藤翔二（公益財団法人結核予防会）

藤原康弘（国立がん研究センター企画戦略局）

齊藤

寿一（東京山手メディカルセンター内科）

蝶名林直彦（聖路加国際病院呼吸器センター内科）小林弘祐（北里大学大学院医療系研究科）

高橋

和久（順天堂大学大学院医学研究科呼吸器内科）※誌上のみでご参加いただいております．
平成 26 年 8 月 12 日（火）収録（発言順）

本日はお集まりいただき，ありがとう

社会保険連合であり，診療報酬が上がろうと下ございます．
内科学会雑誌 12 月号では内科系学

がろうと，直接関わっている会員にとって収入

会社会保険連合（内保連）の診療報酬に関するが上がる，下がるとかいった問題にはなりませ

特集が取り上げられることになりました．内科

ん．基本的には，学術的な立場から新しい医療学会雑誌としては初めてのことだと思います．

技術を診療報酬の改定のたびに提案をしていく

これは「内科系診療における技術評価―『もの』

ことが，本来的な役割です．内保連の提案は 2から『技術』への転換をめざして」という大き

年に 1 度の改定に向けての通年的な作業ですが，なタイトルのもとにご執筆をお願いしているわ

ここにいくつかの問題があります．
1 つはその時々

けですが，そのイントロダクションとなればとの重点課題といいますか，国全体としての重点考え，この座談会を開催しました．本日は，「内

課題に極めて大きく左右されるところがありま

保連の歩みと課題」というテーマのもとで，過す．

工藤

去を振り返りながら現在の課題を考えていきた

例えば，平成 22 年度の改定の際は，「病院崩いということで，齊藤先生，小林先生，蝶名林

壊」が大きな社会問題になって，外科系学会社

先生，藤原先生，高橋先生（誌上参加）にご参

会保険委員会連合（外保連）による外保連試案加いただいています．

を使った手術料の引き上げが大幅に行われたということがありました．今回，26 年度改定では内保連の 2 つの役割

2025 年問題ということで，地域医療の仕組みも含めた医療と介護の再編成の流れの中で診療報
酬改定が行われたということがあります．そうそもそも内保連というのは，内科系の学会のDiscussion Meeting on Past steps and challenges today of the social insurance union of societies related to internal medicine.
Shoji Kudoh : Japan Anti-Tuberculosis Association, Japan.
Yasuhiro Fujiwara : Strategic Planning Bureau, National Cancer Center, Japan.
Toshikazu Saito : Department of Medicine, Tokyo Yamate Medical Center, Japan.
Naohiko Chohnabayashi : Division of Pulmonary Medicine in Thoracic Center, St. Lukeʼs International Hospital, Japan.
Hirosuke Kobayashi : Kitasato University Graduate School of Medical Sciences, Japan.
Kazuhisa Takahashi : Division of Respiratory Medicine, Juntendo University, Graduate School of Medicine, Japan.
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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして座談会
いった，ただ技術を提案し続けるというだけではどうにもならない大きな影響を受けることになります．
これについては，後ほどまた議論しますが，
もう 1 つは，2 年に 1 度の改定どころか，50 年，
60 年かかって改革しなければならない，とんでもなく大きなテーマ，内科系技術の評価法の確立のようなテーマが横たわっているわけです．
これを同時的に進めているのが内保連だと思っています．

内保連からみた 26 年度改定

工藤翔二氏

話は戻りますが，今回の 26 年度改定を少し振よい具合になってきています．

り返ると，一言でいうと誠に悲惨なものであっ工藤たといえると思います．技術提案という立場にがんには結構，全体が緊縮されている中でも光が当たったということですね．

おいてです．具体的には，未収載技術を 140 件
提案していますが，承認されたのは 31 件です．

藤原

がん対策基本法があり，政府，厚労省

それから，既収載技術は 225 件提案しています

としてがんの診療を支えていかないといけないが，承認されたのはたったの 7 件ということにという使命があります．基本に法律があるからなりました．これは先ほど申し上げた大きな流というところがあって，政治的にも重要な課題

れの中で，これまでずっと財源として確保されでもあることから，がん患者指導料という形でていた薬価切り下げの部分，通常は 4,000 億円，新設されたのだと思います．
工藤

5,000 億円とあったわけですが，それが財務省に24 年度改定の際に，ヘッドアップティ

召し上げられてしまいました．それが，消費税

ルト試験など医師が多大な労力を要するものにが 8％ になることに対応するために使われたとついては適切な認定をするよう求めたところ，

いうことがあります．そのため，医科本体の増それは承認されました．これは非常に大きな成額分はわずか 400 億円ほどで，過去 2 回の改定

果で，考え方としても成果があったと思います．

に比べ 10 分の 1 以下にとどまりました．
そのた

今回，採血料 160 円はいくらなんでも低価格す

め，今回は私たち内保連としてはがっかりする

ぎるだろうということで，実際に検査関係の 4内容だったと思っています．

学会が調査を行うと，コストとして 490 円はか全体としてはそのような改定だったと思いまかるという結果があったので，それを提出した

すが，藤原先生，がんなどでは結構認められた

ところ，4 点，40 円上がりました．個人的には，部分もありましたか．

それによって 40 億円程度かかるのかと思ったの

そうですね．がんについていえば，少ですが，70 億円かかったという話も聞きました．

し例外的に，がん患者指導料や，昔のがんカウ

400 億円の財源しかないところで 70 億円かかっ

ンセリング指導料が少し変わって緩和化されたてしまった，その煽りなのかわかりませんが，というのもありますし，外来の化療加算も少し

検体検査に関しては約 700 項目あるうちの 250

藤原

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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして座談会
連で強力に推していただいたこともあり，無事に要望が通りました．ただ，厚生労働省との意
見の違いから，医師を中心に行わなければいけないということが算定要件として定められました．ですが，今回の改定では，いわゆるチーム
医療を重視し，医師が必ずしもいなくてもコメディカルで行えば算定されるということになりました．ただ，現場では多くの施設で理学療法士がこの試験を行っている施設が多く，「理学療法士」に関して認めていただけなかったのは残念ですが，時間内歩行試験は人の力しか必要とせず，費用もかからないうえに，リハビリテー

藤原康弘氏

ションにも非常に有用だということで，循環器領域の協力もあり，よい方向に向かってきたと項目以上で減点されています．このあたりは悩

思います．

ましいところですが，齊藤先生，いかがですか．

工藤

先ほど検体検査の減点について触れま

やはり医療費にも一定のパイがあり，したが，今回の改定では生体検査や内視鏡検査

それを各診療科や各検査に分けていくという形に関しては減点が全くありません．そのあたりにならざるを得ません．ですから，あるものをは，財源が限られている中でも工夫された点と強調すると，減らされる部分が出てくるというして評価できると思います．ですが，あまりにのが宿命です．ただ，この座談会で議題になるも要望が取り入れられたものが少なかったので，ような内科系の技術といったものについては，

苦労して一生懸命まとめた学会の元気がなくなっ現状としてほとんど評価されていません．国のてしまうのではないかと心配しています．各学

医療を歪めることにもなりかねないので，他の会からの様々な提案をまとめていく内保連のプ部分を減らせばよいということにはなりません

ロセスについては，私なりにかなりすっきりしが，やはり内保連としてはしっかりと声を挙げつつあると思うのですが，齊藤先生は長い間携ていかなければいけない部分だと思います．

わってこられていかがですか．

齊藤

工藤

齊藤

先ほど申し上げた，薬価切り下げによ

やはり，学会の生の意見を吸い上げるる財源を全て財務省に取り上げられてしまったということはとても重要だと思います．私が内ことに関しては，私たちの考え方としては，も保連の代表を務めていたときはヒアリング活動の―薬の価格を引き下げた分で生じた財源は，人を行っていました．これは工藤先生が代表になと技術の方に振り向けるべきだと思います．しられてしっかりした形で展開してくださいましたがって，従来の在り方が間違っているとは思たが，内保連としても全体を理解しやすいし，いません．それがなくなってしまうと，いった学会としても意見を発信しやすいということでい原資はどこにあるのかという話になりますよ評価されたと思います．その中で，これだけはね．

逃すことができないものが自然と浮上してくる
呼吸器領域に関していえば，前回のわけです．
先ほどお話にあったようなヘッドアッ

診療報酬改定で，時間内歩行試験について内保

プティルト試験や時間内歩行試験など，医者あ

蝶名林

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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして

座談会
るいは医療従事者がいろいろ苦労して検査しても，「もの」でないために適切な対価が認められてこなかった部分があり，そういうものをしっ
かり見るうえで，内保連はこれからも非常に重要な役割を担っていくのではないかと思いますね．
蝶名林

最近，内保連で内科系の各領域別，

例えば消化器，循環器・神経内科などの 1 つの領域別委員会以外に栄養関連委員会，リハビリテーション関連委員会，在宅医療関連委員会などをつくっていただきました．各学会から別々に言いたいことを言うだけではいけないので，

齊藤寿一氏

横糸でそれぞれが言いたいことの近いところをまとめて，その担当となる委員会から発信していただけるという横のつながりは，今年はまだうのは神経診察，神経の患者さんの初診でした．

完成したばかりでそれほど機能しなかった委員

神経診察はハンマーとライトを使い，長い時間

会などもありましたが，将来的にはかなり強いをかけて行って，やっと診断がつきますが，そ推進力になっていくのではないかと思います．

れは茅野先生のタイムスタディで顕著に出ていそういう意味で，内保連の必要性を強く感じてました．そして，内保連の場で日本神経学会やいます．

日本神経治療学会などの神経関連のいろいろな工藤

今，領域別の委員会は病理関連委員会

学会から繰り返しご指摘をいただき，これだけが加わって 22 になっており，
ほとんど全領域をはどうしても通してもらわなければ困るというカバーしていると思います．
蝶名林先生が今おっことを，最終的に平成 20 年度の診療報酬改定のしゃったように，横のいろいろな連絡，学会同際に厚労省に伝え，額は必ずしも十分ではあり士の交流は非常に重要な課題ですが，問題は，ませんでしたが，認められるに至りました．で技術提案がそれぞれの学会では順位を付けられすが，これには，点数が検査の部分に入ってしるのですが，領域で順位を付けることがまだでまったということがありました．もちろん，神きていません．最終的にはそのあたりまで内保

経診察というものについて診療報酬がしっかり連としての能力を高める必要があると思います．

計上されたという点については，神経領域の先生方から評価していただいたという部分であり，内科系技術評価をめぐる挑戦の歴史

内保連として学会に対する寄与ができたのではないかと思うわけですが，そこでも，点数が診

私が代表をしていたときにある程度要察ではなく，検査の方に入れられたという点か

望が通ったのが神経診察です．元をたどれば，

らみると，診療報酬の体系に，ものではなく，初診診察の技術料に関して，報徳会宇都宮病院

技術に対する評価の受け皿がないということにの茅野眞男先生がなさった内科系の初診外来のなります．厚労省の方々も，「点は付けてあげたタイムスタディがあるわけですが，そこで圧倒

いけれども置き場所がない．仕方がないから神的に手がかかっていて報酬がついていないとい

経検査の中に入れよう」ということで，これは

齊藤

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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして座談会できたという部分はあります．
工藤

そもそもそういった技術評価の問題は，

昭和 33 年に「新点数表」が導入されたことに始まり，それが現在の診療報酬体系の基本となっています．そこでは「もの」と「技術」の分離が中心的なテーマで，「もの」である薬価基準と「技術」としての「新点数表」の分離です．処方料は，ものではなく技術ですが，外来投薬における処方料!
処方箋料が医薬分業の中で実体化す
るには何十年もかかっています．
医師の技術評価の方法論の確立という面からみると，突破口は外保連試案だったのではない

蝶名林直彦氏

かと思います．小林先生，外保連試案の構造，
それから定量化の手法というのを簡単にご説明
いただけますか．

今の診療報酬体系の在り方を如実に反映していると思います．
工藤「外保連試案」にみる定量化の手法

まさに齊藤先生が今おっしゃった神経

診察は，
「検査」
の中に入れられてしまったとは
いえ，内保連としては内科系技術評価の最初の小林

理解している限りでお話ししたいと思

挑戦といってよいのではないでしょうか．昔もいます．外保連ができたのは昭和 42（1967）年

そういうのは，内保連の歴史の中にあったのでですが，
外保連試案の初版はその後 15 年ほどか

すか．

かり，昭和 57（1982）年に公表されました．当齊藤

それこそ国民皆保険制度がおよそ 50

初は特にはっきりとした調査なども行わず，コ

年前に始まったときから，底流としては内科系，ンセンサスベースで行われていたようです．そあるいは外科系の手術以外の技術を診療報酬にれが徐々に科学的に作成しなければいけないと反映させるべきだという意見はありました．私いう反省から，様々な調査も行われ始め，改訂の前の代表の五島雄一郎先生もそれを重視しても重ねながら，2010 年に初めて診療報酬体系のおられ，インフォームドコンセントに絞って，中で外保連試案が基礎資料として参考にされ，これに診療報酬をつけたいと最後までおっしゃっ

いろいろな診療報酬の中に落とし込まれていまていました．五島先生のところで一緒に作業をす．

進めておられた茅野先生が，初診の診察の時間

俗に外保連試案といってもいろいろな部分かの調査，タイムスタディに取り組んで厚生労働ら成り立っており，一般的に有名なのが手術試

科学研究の一環としてまとめられました．思い案，今すでに 8.2 版までになっています．あと，は連綿と続いているわけですね．五島先生のと処置試案，それから生体検査試案というのが 6

きは必ずしも診療報酬の承認につながりません

版にまでなっており，
2014 年の最新のものでは，でしたが，私が代表のときに，数は少ないけれ

麻酔試案の 1.2 版が加えられています．
外保連試

ども，神経診察やヘッドアップティルト試験，案はどれも全てのものを網羅し，その中でそれ

時間内歩行試験といった形で理解を得ることがぞれの位置を決めるというやり方で進めていま
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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして座談会
すので，内科系の学会などからすると非常にうらやましいですね．つまり，内科系の疾患というのは， 例えば病名だけでも 25,000 近くあり，ICDでも 20,000 件を超えていますので，それらを全て網羅することは物理的に不可能ですが，
外保連試案は外科系のそれらを全て網羅することが可能であり，そこに非常に大きな強みがあります．
ただ，
現在使用されている作成方法としては，
まず技術の難易度をABCDEにランク分けし，そのランクに関係した医師の年数という対応付けをし，その年数についての時間あたりの人件費

小林弘祐氏を計算し，関係する人たちの人数，それから手術に要する時間を使うことによって人件費ベースのコストを計算するという方法であり，難易ています．

度の高いものほどコストはかかるということに工藤

小林先生のお話で，外保連は，手術になっています．それ以外にも，もちろん材料費

関して 1 人の患者にどのくらいのキャリアの医といったものも加わりますが，基本的にはコス師がつき，ナースが何人必要で，麻酔医が何人

トベースです．技術を正当に評価するというよ

必要で，どのくらい時間がかかるかと計算してりは，その技術をコストに置き換えて，つまりいっているということでした．手術に関しては人件費に置き換えて，難易度の高いものは人件非常に定量化しやすい側面がありますが，これ費の高い人が行うものとして計算しているといが内科の入院患者に対する診療ということになう形です．

ると，とんでもなく難しいことですよね．

最も問題になるのはE評価というものをどのよ

内科系技術の定量化の難しさ

うに決めていくかということです．当初は 500
項目ぐらいE評価があったようですが，それは多すぎるだろうということで，かなり強力なリー齊藤

やはり，手術は難しいとはいっても 1

ダーシップのもと，それを削減し，現在の形につの独立した作業ですので，その点で経験何年なっています．難易度というのも基本的にはコの医者がどのくらい時間をかけて行うという計

ンセンサスベースで決められているというとこ

算をしやすい，つまりエビデンスを掴みやすい

ろが 1 つポイントであって，今内保連で考えて領域であるわけです．ですが，内科の，中でもいる特定内科診療のEランクというのも基本的に入院患者の診療ということになると，多くの担コンセンサスベースで決めていますので，その当医が同時進行的にいわば「くさび形」に複数

意味では外保連と近いのではないかと思います．

の患者に対して，またいろいろな病気について

あと，他の処置試案，生体検査試案について患者を診るということで，
たとえ医師に付き添っは，連携が必要な部分については内保連とも協てストップウォッチで計ろうと思っても，どこ

力し，
特に内視鏡に関しては連携を密にして行っまでがその患者のある病態の診療行為なのかとており，考え方としては非常によい方法だと思っいう線引きは極めて難しいです．つまり，外科3085

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献度と負荷度というのは相関があるわけですが，内科系の学会で調べた貢献度と負荷度について
は，全社連の調査での相関直線の上にきっちり乗っています．今後は学会レベルにおける十分な議論を経たうえでの評価で，いろいろな疾患の診療負荷を決めていくことが現実的ではない
かと思います．病室などの現場でのタイムスタ
ディーはないものねだりというか，玉ねぎの芯のように剝けども剝けども出てこないという感じでしょうか．
エビデンスをどんなに求めても，構造的に困難だと思いますね．
工藤

高橋和久氏

まさに齊藤先生が代表をなさっていたときの特定内科診療の提案ですが，ようやく「内保連グリーンブックver.1」としてまとめられ，系に比べ，構造的にエビデンスを掴みにくい状

実を結びました．これをどう活かすかというこ

況にあります．それともう 1 つ，内科系の場合とに関連して，小林先生，本書の内容を説明しはいわゆる臨床推論による診断など，知識あるていただけますか．

いは判断などのインサイドワークがベースとな「特定内科診療」とグリーンブック

ることが多く，その医師が診療行為にどのくらいの時間を割いたのかということに換算し，タイムスタディという形で把握するのはかなり困

小林

難な構造にあるわけです．
工藤

本書は 3 部構成になっており，Part.1の構成は，特定内科診療の位置付けと，それが先ほどお話しにあった，外来の初診でどのようにして最終的に選ばれていったかといのタイムスタディとは事情が異なるわけですね．

う内容です．Part.2 は，それをもとにして，実際齊藤

おっしゃるとおり，
外来患者とは違い，に患者への負荷や成果，あるいは申告ベースで入院患者については今申し上げたような構造がの所要時間と介入頻度，それから必要医師数のあります．そういうことで，私たちは全国社会調査を行いました．
最終的に 755 の回答があり，保険協会連合会（全社連）の 51 病院で，専門領それを分析しました．そして，この特定内科診域の先生たちにどの病気の入院患者の診療でど療をどういう形で保険診療の中に落とし込むかのぐらいの負荷がかかるか，あるいはどの病気という議論があり，その結果としていくつか提の診療によって患者にどのぐらい貢献できたか

案はあるのですが，中でも最も現実的であろうということを 1 から 5 まででランク付けしてもという提案が，II群病院の実績要件 3 に特定内科らいました．

診療の対象疾患も入れていただきたいという内工藤

コンセンサスですね．

容で，これがPart.3 にあたります．
それぞれのパー齊藤

コンセンサスです．ですが，そういうトの最初のページにそれぞれの内容のまとめが方法でつくったコンセンサスは，今回，小林先書かれていますので，読んでいただければ伝え生が 26 疾患について学会のレベルで調査された

たいことがほぼわかると思います．

ものととてもよく合致しています．例えば，貢Part.1「特定内科診療」については，最初のま3086

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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして

座談会とめの部分に「治療が生死を分ける急性疾患で疾患の位置付けも解析することが可能となりまあり，極めて稀有な疾患は除き，「外したことへした．結論的には，この特定内科疾患はかなりの批判」よりは「加えたことへの疑念」を避け」

負荷度も貢献度も非常に大きい疾患であるといと書かれています．絶対的に重い急性疾患を優う認識が，違う集団ではありますが，そこでも先し，記載にあるように「軽症例が含まれない

検証することができました．

ようにし，外来で治療可能な疾患を特定内科診「特定内科診療」の診療報酬への落とし込み療対象として入院加療させるなどといったモラ
ルハザードが起きないように留意」して検討しました．一次調査として，各学会から領域別委
員会を通じて挙げていただいた結果，重複を除

最後に，このような特定内科診療の対象疾患

いて 62 疾患が候補となりました．その後，各領を，診療報酬の中でどう落とし込むかについて，

域の代表者をお呼びし，皆で選定ロジックを決

入院基本料に付け加える形で入れるか，あるいめ，そのコンセンサスを得た後で選定作業を行はDPCの中でもどこに入れるかということで，い，
最終的に 26 疾患が特定内科診療の対象疾患検討を重ねたところ，やはり近々に必要なのはとなったわけです．

II群病院の実績要件 3 に入れるのが妥当ではない

この 26 疾患に関しては精選作業，二次調査をかということになりました．つまり，現状のII行い，外科でいうABCDEランクの中で誰が見て群病院の実績要件 3 は，外科系の指標しかありもEランクであろうというものの中のエッセンスません．例えば，3aは手術 1 件あたりの外保連としてこの 26 疾患を選びました．
それぞれの内手術指数，3bはDPC算定病床あたりの外保連の容について，各学会からガイドラインなど詳細

同指数．
3cは手術実施件数ということで，外科系資料を出していただき，
それをまずPart.1 の中でが高度な医療をしていればよい病院だというこ

記載しています．

とになります．つまり，I群に相当する病院だと

この二次調査の中では，最終的に 2 疾患が除いう評価をしているのが現状です．しかし，こ外されました．具体的な疾患名は申し上げませれを放置していると，内科系の高度な技術を要んが，1 つは調査が難しく，調査の内容の提出がする疾患に関しては，診ても診なくてもこの実なかったもの，もう 1 つは調査もかなり行って績要件 3 には全く影響を与えないということにいただいたのですが，入院日数が他と比べて極なってしまいます．時間が経っていくと，全て端に長く，具体的にいうと平均で 321 日にもな

外科系の病院になってしまう，また，難しい内るということから，急性疾患とするには問題が科疾患は診なくてもよいということになりかね多いということになり，当該学会の先生にもごません．こういう歪みが生じてしまうというこ了解をいただいたうえで外させていただきましとがまず 1 つの問題点です．

た．

それからもう 1 つは，外科系の技術が優れて

その後，各項目についての詳しい分析を行い，いる病院は当然，内科系技術も優れているといさらに全社連の解析データがほぼ同じ調査表をう仮説がないと，この外科系の実績要件 3 は生用いていたので，それと対比することが可能できてこないと思いますが，これは必ずしもまだした．この全社連の解析は，84 疾患とかなり多検証されていないという状況もあり，特定内科

く，軽い病気もかなり含まれており，しかも特疾患を診ていることを実績要件に加えていただ

定内科診療の疾患は全て含まれていたため，各きたいということを提案しました．1 つは，どれ3087

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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして座談会
だけの数の症例を月間で診ているか，そして，

およそ 1.5％ に相当します．これは実績要件 3

特に 100 床あたりでそういった症例数がどれくの中に落とし込むということのほかに，
昨日ちょ

らいあるか，それから，対象の症例数を入院症

うど厚労省に行って要請をしてきました．病院

例数で割って，その割合がどれぐらい多いかと機能区分として，高度急性期，急性期，回復期，いう指標をもって，実際にできるだけ多くのデー

慢性期となりますが，高度急性期の指標案に，タで分析をしてシミュレーションをしました．

やはり外保連試案ver.8 の難しい手術を行ってい598 病院の協力を得て内科要件の分析をし，さらるというのが 1 つの指標案として入っていますに実績要件 3a，3b，3cに加えて 1 とか 4 もわかっ

し，抗がん剤を使っている化学療法，あるいはている病院は 398 病院で，データを得られる限放射線治療も入っています．やはり特定内科診

りの病院についての検討を行った結果，外科系

療をどの程度行っているのかというのを，内科の要件と内科系の要件，合わせて 6 条件を満た

系の評価指標として入れていただいた方がよい

す病院となると，どうしても厳しい基準になるのではないかということで要望を伝えてきましため，2〜3 割，多く見積もって 4 割程度減ってた．
蝶名林先生のいらっしゃる聖路加国際病院は，しまうかもしれないという結果が出ました．一

今度II群になったのですか．

方，その 6 条件のうち 5 条件を満たすという条件にすると少し条件が緩和され，数だけ見ると，

蝶名林

はい，
ようやく今回はII群になることができました．当院の事情を少し話しますと，

だいたい 2〜3 割増えるのではないかという予想ができます．そうすることによって，内科系の前回 2012 年の改定では医療機関群決定の要素の難しい疾患を扱っている病院も，外科系の難し

1 つとして外保連の手術指数による各病院の点数

い疾患を扱っている病院も，どちらでもII群病院が採用されており，「高度な医療技術」
実施の指として高い機能をもった病院としてみていただ

標である【実績用件 3a】の手術実施症例 1 件あくことができるのではないかと考えました．

たりの外保連指数が，当院ではわずかに基準値

工藤を下回っていたため，それだけでII群になれな

特定内科診療と名付けたものを，最終かったというわけです．

的には 25 疾患としてDPCで扱うことにしたわけ工藤ですが，これは当時の 121 学会のコンセンサス

んだ

なぜ天下の聖路加国際病院がIII群なとして選び抜かれたものですので，恐らくこれと言っていたのですが．

蝶名林

を超えるような，今日考えられる手法というの当院では白内障やヘルニアの手術等はあまりないのではないかと思います．内科系

1 件あたりの外保連指数が比較的低い手術が多くで非常に重篤な負荷のかかる，重症膵炎や劇症て，全体として平均値で下がったということで肝炎といったような疾患を診ている病院というす．
工藤のは，それなりに評価する必要があるというこ一番割を食ったのは聖路加国際病院ではないかと思っていました．

とで，それらの疾患の保険診療への落とし込み小林についても，
II群病院の実績要件 3 へ反映させてでも，聖路加国際病院は今度，外科系

いこうという方向性を打ち出しているわけです．

を上手く重点的に評価したおかげでII群病院にそもそも，特定内科診療にかかる患者さんはなったのですが，逆にいうと，内科の評価は相どのくらいいるかというと，このグリーンブッ

対的に下がってしまうのではないかと心配してクにも書かれていますが，私どもが依頼したデー

しまいます．つまり，外科系に力を入れなけれタベースでは 350 万症例のうち約 50,000 症例で，ばII群病院になれないという現状がある限りは，

3088

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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして座談会
内科が今後，評価されていくというのがますま

点があるのではないかと思っています．私は 3

す難しくなってきますよね．

つの問題点があるということを申し上げてきま

蝶名林

した．以下はそのへんのところのご意見を出しその通りです．前回の医療機関群決ていただきたいのですけれども．

定に際して，当院では外保連指数以外の「診療密度」や「医師研修の実施」・「重症患者に対そもそも，疾患や病態の診断がどうやって技する診療実施基準」などは全てクリアしていた術評価されているのかというと，これは全くあにも関わらず，あのような結果になったわけでりません．画像診断料や病理診断料，検体検査

すから．

判断料，
生体検査判断料というのはありますが，

今回の改定では，
1 回の入院あたり複数の手術

総合してどういう病気や病態なのか，臨床推論があった場合，外保連指数の最も高い手術に絞っを働かせて考えるという行為については，どこて評価するという体系となったため，ようやくにも評価されていません．もう 1 つは，診断をII群病院となりました．
今回のこの特定内科疾患

して治療方針を決定していくプロセスがありまの評価基準が適応になりますと，当院は余裕をすが，この約 20 年間，「説明と同意」というの持ってII群病院に該当してしかるべきと思っていは非常に重要な医療の構成要素になってきて，ますが，他の新たにII群病院に昇格した病院の中これにかかる時間は相当程度，医師の負担になっには，高度な内科系診療よりも手術を優先したてきています．このあたりがどう評価されていところもあったかもしれませんね．

るのか．また，内科系の治療ということになる

今回，特定内科診療をグリーンブックと基本は薬物療法だと思いますが，この薬物療という形でまとめ，これはこれからの内科系の法のうち，内科系技術は何かといえば処方だと技術評価を診療報酬体系の中に落とし込んでい思います．処方料，処方箋料は外来の投薬にしく突破口といえると思います．現在の診療報酬

か存在しません．注射に至っては，処方に関す体系が昭和 33 年に出発し，今日までおよそ 60

る評価そのものが全く影も形もないという問題

年は経つわけで，その中で内科系技術評価はど点がこの 60 年間，横たわっています．

工藤

ういうふうに捉えられているのかというのが，これを突き崩すのは大変ですが，現在，順天

私たちの考える出発点ではないかと私自身は思っ

堂大学の高橋和久先生が各疾患の診断と治療法てきました．

決定の難易度をA〜E＋Fで，それから病態を含めた総合負荷評価A〜Eについて，2 つの作業を現行診療報酬体系における内科系技術の評価進めていただいています．高橋先生，その作業についてお話しいただけますか．
高橋

内保連では，DPC診断群分類を用いてというのは，DPCであれ何であれ，いきなり各疾患の病名・治療方針決定難易度と処置を含包括ということはあり得ません．やはり基本的

めた医療行為の総合負荷の決定作業に入ったとには出来高があり，それを，いろいろな手法をころです．実際の作業は，内保連の領域別委員

使いながら統計的に簡素化していくという方法

会の委員長に依頼し，参加学会間で意見調整ををとっているわけですので，そもそも診療報酬行っていただき，ご提出いただくことにしていの点数表の中にない技術，評価されていないもます．一方，内科疾患でない疾患（MDC02 は眼のはやはり評価されないわけですね．そういう科疾患，MDC03 は耳鼻科疾患など）に関しては目で見ると，特に内科系ではかなり大きな問題

外保連に調査を依頼する予定です．私が呼吸器3089

日本内科学会雑誌 第103巻 第12号・平成26年12月10日

内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして

座談会
蝶名林

内科医のため，まずはMDC04（呼吸器疾患）か

はっきりしているのが，例えば本年

ら作業を着手しました．具体的には病名と治療

春のがん診療に関する診療報酬改定で，医師や方針決定の難易度についてはDPCの 6 ケタの診コメディカルが，がんの診療方針を説明した場

断群分類について調査を行います．病名と治療

合「がん患者指導管理料」が制定されました．

方針決定の難易度の割り振りは，内保連難易度

医師が看護師と共同で行った場合，1 回 500 点，を使用して行います．この難易度は，医療行為

看護師や薬剤師が行うとそれぞれ 200 点というに関わる医師の経験年数，専門医資格などからことが指導管理料の中にあります．
工藤

難易度が低いAランクから最も難易度が高いE

がんに関しては算定要件ではなく，独立しているのではなかったでしょうか．

ランクに分類されます．また，多職種でのカン

蝶名林

ファレンスを必要とするものを特別にFランクとそのとおりで，「特定疾患指導管理料」

しました．一方，処置を含めた医療行為の総合としてできたわけですが，それも保険医が看護

負荷は疾患＋病態に対して調査をすべきため，

師と共同して患者に十分説明して文書などによDPCの 14 ケタ分類に対して総合 負 荷Aか らEり提供するという内容が算定要件に入っていま（Eが最も総合負荷が高い）をつけていただくこす．もう 1 つ緩和医療の分野で，「入院基本料加とにしています．DPC14 ケタ分類は手術・処置

算」として，緩和ケア診療加算 400 点が算定さ

2（人工呼吸器等），副傷病名も加わりより病態れています．これは患者の疼痛や不安に対してを反映した分類となっており，これらの総合負緩和ケアチームで診療した場合で，一定の緩和

荷度を評価したいと考えています．具体的にはケアに関するの研修を受けた医師が行うことが特定内科診療の 1 つであるCOPDの増悪は，DPC算定要件に入ってきており，その分点数も取れ

治療方針コード 14 ケタである 458 040120xx9901

るということになります．

xxに該当し，この総合負荷度はEとなります．今

そこで次のステップとして「説明と同意」を後，調整後，全ての疾患（MDC01 からMDC17

どう診療報酬に入れ込むかということに関して，

まで）に対して調査を依頼する予定です．

現在の診療報酬で「説明と同意」に類するもの，
例えば「指導」や「情報提供」，「掲示」などを診断 の評価と難易度，総合負荷度
説明と同意 はどう評価されるべきかも含む文言がどのくらい入っているかということを，内保連ではこの半年ぐらいかかって，診療報酬点数表（平成 24 年度版）で調査したとこ

蝶名林先生，「説明と同意」
は現在の診療報酬ろ，その文言の入っているものが 777 件ありま体系の中でもある程度は評価されているというした．この数字は決して多いものではなくて，考えもあるのですよね．

例えば「指導管理料」や「リハビリテーション」

先ほど齊藤先生から初めて聞いたのの章の中には当然説明することが多くあるはずですが，60 年前から技術評価をしようとしていですが，実際にはほんの少ししか含まれていまたというお話があり，やはり誰もが気付きながせんでした．

蝶名林

ら正面からは手つかずのままであったわけです

また，私の所属する聖路加国際病院でも毎年ね．ただ，確かに今の診療報酬体系の中にも少5,000〜7,000 ぐらいのテンプレートを用いて患者しずつではありますが，説明や同意に対する診説明の記録をとっていますが，それで見ても，療報酬対価が入ってはいますね．

2011 年では平日の時間内に行った「説明と同意」

工藤と同程度の頻度で時間外にも行っているという算定要件ですね．
3090

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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして座談会
結果がありました．医師，コメディカルにかな「説明と同意」
に関して現在いろいろな問題がり負担がかかっていることがわかってきました．

出てきていますが，最近は医療が複雑化してく

さらに現在，各学会において，それぞれ難しる中でますますその意義が問われるということ

い疾患・病態を現場でどう患者さんに説明してと，やはり治療や検査の選択には患者の「自己いるかということを，アンケートで調べてみよ決定権」ということが大事なので，それを確実うということになり，進行中です．具体的には，にするのは患者への説明であるということ，こ今，
内保連を中心に 120 ほどある学会にアンケーの 2 つによって，さらに「説明と同意」というト調査をして，
6 割ぐらいの学会から回答をいた価値が高まってくると思います．

だいている状況です．検査に関する説明，治療

法律的な裁判や訴訟でも，「説明と同意」
を行っに関する説明の 2 つに分けています．もちろんていなかったために，あるいはもっと詳しく説

重複はありますが，検査・治療ともそれぞれ 500〜

明しなかったために敗訴になっている事例もあ550 件の項目をいただいています．

ります．そういうことも拍車をかけ，さらにその必要性は高まっていくでしょう．

それに関しては，やはり 15〜30 分程度，場合

工藤によると 30 分以上かかるような説明がかなり多医療の在り方が，かつての「黙って医いという結果です．30 分以上を要すると考えら師の言うことを聞きなさい」というパターナリれる検査では，カテーテル検査，各種の生検にズム的な医療から，患者の自己決定権を大切による検査，内視鏡関連の検査，それからやはりした医療へと転換していく中で，説明と同意は遺伝子や染色体検査などがありました．治療でますます重要になってきます．昨日，厚労省には腎代替療法として，透析をやめる・やめない伺った際にもお話にありましたが，医師の負担といった問題や終末期医療の選択に関してもか軽減という方向でもってくるのか，それとも診なりの負荷がかかっているという結果でした．

療報酬という評価の中に落とし込む形になるの

また，人工呼吸ですね．これは現在の診療報酬

かということを，今後の方向性として決めてい体系には全くないところで，人工呼吸を始める

かなければいけません．
蝶名林

際の説明や気管切開の適応ということが非常に具体的な作業として，「説明と同意」

問題になります．その他，胃ろうや消化器内視を診療報酬の枠の中にはめていくうえで，技術

鏡的治療，各種悪性腫瘍に対する化学療法などが評価されるということになると，説明の内容

が 30 分以上かけて行うべき治療と考えられていがどのようなものなのか，すなわち，どう説明ます．また，どういう職種の医療従事者の方がすれば最も効果があるかということが大切で，やっているのかをみると，医師のみでやっていそのために説明する医療者の資格や，説明内容

る場合以外に，重大な説明では看護師，臨床工の標準的マニュアルなどが必要になってきて，学技士，場合によっては心理療法士，理学療法

それが算定基準になる可能性があります．
また，士といった複数のコメディカルの方々を含むよ

医療者にどのくらいの負荷がかかっているかとうなケースもあるという結果も今出つつありまいうことも重要な指標になりますので，その負すから，医師のみならず広くチーム医療として荷度を測るには「説明と同意」にかかる時間をも関係した問題であり，看保連との連携も必要

実際に測定して，人件費などとの関連を調査しです．さらに，内科系だけでなく，外科系でもなければいけないと思っています．

手術前には必ず説明をしなければいけないわけですので，外保連とも連携が必要です．
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評価があるのですか．

薬物療法における

処方技術

の評価

藤原

そうですね．それを参考に，内科系の特定疾患の診療報酬や内科系のいろいろな技術
こういった説明と同意を経て，最終的料に広がっていけばよいとは思います．
ですが，には内科系治療としては薬物療法に行き着くわ

診療をしている側からすると，外来化学療法加けですが先ほども申し上げたように，この診療算でも少ないですし，それから多職種が関わっ

報酬の体系の中で処方の評価には基本的な欠点て患者さんの診療にあたりますので，そのときがあります．なぜ外来の「投薬」にだけ処方料，の経費が全部出るかというとなかなか難しいと処方箋料があるのか考えてみましたが，これはころがあるのが現状です．昔は，補液や抗生剤

そもそも 1874（明治 7）年の医制の中で「医師など非常にシンプルな注射が多かったですが，たる者は自ら薬をひさぐことを禁ず」という提今だと，どういう抗がん剤を選択し，どういう言に始まります．当時は，薬剤師もいるわけで支持療法を使えばよいのか，それから投与間隔はないし，薬局もないし，これは到底実現不可

は 1 週間に 1 度がよいのか，
3 週間に 1 度がよい能なものでした．手本にしたヨーロッパのようのか，投与量も体重や身長に応じて変化しますにはいかず，医師は自ら薬を売っていたわけでし，そのときの体調に応じても 7 割 5 分にしたす．
その後の医薬分業の長い長い歴史ですよね．

り半分にしたり，また，腎機能や肝機能に応じ薬剤師会と医師会の対立や妥協，処方料・処方ても変わってきたりと，様々な状況を考慮した

箋料の大幅引き上げなどいろいろなことを経て，うえで判断をし，投与量，投与スケジュールを

医薬分業が進んでいく過程で，処方料，処方箋決定して処方するわけです．非常に複雑化して料は「投薬」に関してはできてきたのだと思いいるので，そこを診療報酬はカバーしきれてい

ますが，
「注射」
については全くない．なぜなのないと思います．

工藤

工藤

かということです．これは恐らく，注射が医療受け皿がないのでしょう．そもそも処の中に取り入れられていく過程で，病院の医師方料というものが，注射に関してはないのですが何も言わなかったのだろうと思います．今，よね．だから，例えば，抗がん剤でも特定の名

注射は外来で行うよりも入院で行っている方が前を出す必要もないかもしれませんが，アリム多いのではないかと思います．皮下注射，筋肉タⓇ，アバスチンⓇ，ハーセプチンⓇのような非常注射，静脈注射とありますが，そういう手技料に高額な医薬品がどんどん出てくると，薬の価と，いわゆる調剤に関わる費用と薬代だけで，値の高さに比べて技術が見えづらくなってしまっ

病棟で「明日の点滴はどうしようか」，「どういて，ほとんど薬代になってしまっているのではう抗がん剤を使おうか」と検討するようなことないかという危惧をもっていますに対しては，全く評価の落としどころがありま

藤原

がんの薬物療法を整理すると，患者させん．藤原先生，抗がん剤についてはそれなり

んが受診してこられ，症状の把握をする，そのにあるのですかね．

うえで病名と病気の拡がり，それから病理学的藤原

診療報酬上のサポートですか．

な診断をしっかり決める，また，その際の患者

工藤

例えば，抗がん剤については外来処方

さんの臓器の機能を評価したり，糖尿病や高血に関しても月 700 円とか，安いですが一応あり圧などの合併症を把握したりして，そのうえでますね．外来化学療法などでは，はっきり処方

患者さんにどういう治療をしていくかを検討す

料とは書かれていませんが，何かしら処方技術

る段階に入ると思います．さらに，その際，患3092

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藤原

者さんにどのくらいの余命があるか，つまり，あと，最近の高い抗がんの分子標的薬

残された時間はどのくらいか，また，経済状況でも，がんの種類によって非常によい効果が出

はどうか，
家庭環境，
介護の状況はどうかといっるものと，そこそこの効果しか出ないものとあ

たことも踏まえ，最終的にその人が治療によっります．例えばレゴラフェニブという薬は，大て得られる利益，不利益を患者さんやその家族

腸がんではそこそこしか効かないのだけれども，と相談して決定し，初めて抗がん剤の投与に至GIST（gastrointestinal stromal tumor）という稀ります．その長いプロセスというのが，現時点な肉腫には非常に劇的な改善効果をもたらし，では全く評価されていないというのが現状です．

倍以上に生存期間を延ばすこともあります．処

そして，さらに，投与後には今度は副作用が方される患者さんからすると，受ける恩恵の大出てきます．10 日程度，だいたい 1〜2 週間でいきさが全く異なるのに，薬が各々のがんで同じ

ろいろな副作用が出てきますが，その副作用が薬価であるという現状は改善の余地ありだと思

どのタイミングで出てくるか，出てきたらどのいます．がん種別に薬価を設定することで，医ぐらいの重篤度となるか，さらに，副作用が出

療費の削減につながるのではないかと思います．

てきたらどう対応するか，回復の度合いはどう

これからの方向

かということをみたうえで，次のコースの治療を開始します．長くて半年ぐらいの期間，このような判断と対処を繰り返していきますし，最工藤

ここまではこれまでや現在の診療報酬

終的に治療を終わるのか，
中断・休止するのか，体系など内保連の歩みの部分についてお話を伺っあるいは緩和ケアに完全に移行するのかというてきました．これからの方向としては，外保連判断も必要となります．このように，抗がん剤や看保連との協力，共同で進めるという機運がを投与してしまえば診療は終わりというわけでだんだん高まってきていると思います．ちなみはなく，投与後にも様々な判断プロセスがありに，今年の 9 月 9 日には，看保連が担当し，「医ます．そこを単純に外来化学療法加算，初診料，

療と介護の連携」というテーマのもと，聖路加

再診料，がん患者指導管理料だけで算定されて国際大学で内保連・外保連・看保連による三保

しまうとなかなか辛いです．最近の薬はよく効

連合同シンポジウムが行われます．今回で第 13きます．例えば乳がんの患者さんでも，転移が回を迎えますが，それぞれ共通しているものをあってもほとんどの方は 3〜4 年は元気に過ごさ話し合って連携して解決や向上を図っていくとれます．それが 6 回の算定ではなかなか難しい

いうスタイルも，だんだん互いの顔も見える関ですし，将来もっと長生きして，担がんで天寿係になってきて大変すばらしいことだと思いまを全うする方も結構出ていらっしゃると思います．

すので，それに向けての制度設計というのも必外保連との関係でいえば，昨年 1 月にスター

要になってくるのではないかと思います．
工藤

トした「内視鏡検査の適正な診療報酬評価に関今のお話を伺っていると，評価すべきするワーキンググループ」というのが外保連とものが評価されていないというところが膨大にの合同でスタートをしています．したがって，

存在しているということですね．そういう意味

今回の 26 年度改定に関しては，
内視鏡関係は要ではやはり薬価を削減した部分の4,000億円，5,000

望を基本的に出していません．
これは 28 年度改億円は，今おっしゃったようなところにこそあ

定に向けてまとめ上げていくということで作業てがってほしいですね．

が進んでおり，一体的に進めるために，内保連3093

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かと思います．

と外保連で足並みを揃えたというわけです．新
しい動きかと思います．

それから，最近読んだ本で，米国から来た日

他に何かありますか．

本の臨床教授の先生が言われる言葉に「日本の蝶名林

先ほど藤原先生からお話があった「が医学生は手術の名前や薬の名前，検査の名前はん患者指導管理料」ですが，昨今，肺がんの化

よく知っているけれども，臨床推論の力が諸外

学療法は外来で行うことが 7〜8 割ぐらいになっ国に比べても弱い」というものがありました．

てきています．そういうときに，外来で 1 人のそれはなぜかというと，やはり 1 つは，診療報

がん患者さんの治療薬剤をどう決めていくかと酬体系が臨床推論といったインサイドワークをいうことに関して，医師 1 人で非常に悩むとい評価する仕組みになっていないことが原因ではうことが多々あります．その場合，私どもは，ないかと思います．その結果，厚労省は今，重東京都のがん拠点病院でオンコロジー・カンファ

要視している総合診療医を日本で育もうとしてレンスという多職種カンファレンスを行っていいるわけですが，土壌としては未成熟です．総ますが，そういうところでその患者さんのディ

合診療医は臨床推論や説明と同意という部分をスカッションをします．ですが，全症例につい重視するわけですが，その診療報酬が欠落したて議論できるわけではありませんし，全国的に状態というのは日本の将来の健全な医療を育て

みても，そういうカンファレンスがあるところ

るうえで不足している部分であると思われます．

はまだしも，行われていないところも恐らくた

総合診療医について全社連が卒後 10 年未満の若くさんあると思います．医師個人にとっても非手医師に対して行った調査では，生涯，領域を

常に負荷も大きいですよね．そのような外来で特化した専門医とならず総合診療医のままでよの治療方針の説明については，実際には指導管いと考えている者は 10％ に達していません．
小林

理料は十分カバーできているのでしょうか．

米国のRBRVs（resource based relative

がん患者指導料は外来でも取れ，講習

value scale）
だと，狭義の医師の技術料が全体のを受けた医師の他に，認定を持っている看護師

報酬の 52％ で，半分以上を技術料に割いていまさんや薬剤師さんでも取れますが，まだまだ数

す．
あとは，
プラクティカル・エクスペンシティ

的には多くないのが現状で，そのあたりがハーという，いわゆる人件費，材料費，間接経費とドルかとは思います．

いったコストが 44％ で，残り 4％ が訴訟費用，

藤原

先ほどお話した全社連の調査では，内保険料といったものになっていますので，もと科系の医師と外科系の医師がちょうど半々の構

もと米国は技術というものにそれだけ重きを置成です．全体が約 700 人で，約 350 人ずつの構いているということになります．

齊藤齊藤

成となっています．そこで，今の診療報酬につそうですね．総合診療医の数に関する

いての意見を尋ねますと，手術以外の技術評価

OECDのデータによると，加盟している先進諸外について問題があるという意見は，内科系の医

国の中で全く名前が挙がらないのは日本だけで師も外科系の医師もほとんど同じです．外保連

す．日本では国が認めた総合診療医というものとの話し合いの中でも，「手術は自分たちでやるがないわけですし，だから統計の取りようがな

けれども，それ以外のいわゆる医療技術の評価

いわけです．他の国では専門医と総合診療医ははぜひ内保連が中心に取り進めてほしい」といおおよそ半々なのですが，それに対して日本はうことを繰り返し外保連の先生方から言われて完全にノーデータと 1 行書かれているだけです．

おり，今後，その部分の共同歩調が求められる

それは，それを育む診療報酬上の土壌が，過去
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内科系診療における技術評価―「もの」から「技術」への転換をめざして

座談会
60 年間全く欠落していたことに由来するのでは満足度，
あるいは医療訴訟案件が少し減るといっ

ないかと，そう思わざるを得ません．

たこともあるのですが，その評価が非常に難し

蝶名林

いと思います．

先ほどの「説明と同意」
についても，

齊藤

外科系の先生方からは「外保連試案による点数うなどと思ったらかなり困難ですね．

は技術料のみであり，手術についての説明と同蝶名林意に対する対価については，内保連の先生方とただ，そこはある程度はないといけませんが，場合により，医師の負担軽減という一緒にやりましょう」というようなご意見をいところにも関係しますし，あくまでも「法」とただいてる状況です．
齊藤だから，アウトカムを経済指標に直そ「医」の間で，患者の視点に立って考えなければそうです．特に，先ほどの全社連のスならないと思います．

タディでは，手術以外の医療技術の評価について，診察や問診，診断など様々なことについて，

工藤

先生方，本日はありがとうございまし

40％ ぐらいの医師は内科系も外科系も一致してた．内保連の歩みと課題というテーマで議論し不十分だと言っていますが，説明と同意についていただきましたが，本日の座談会が会員の皆ては内科系も外科系も 80％ ぐらいの医師が，著

様が診療報酬を考える一助となれば幸いです．

しく診療報酬上の取扱いが不適切だと考えてい

本日は誠にありがとうございました．

ます．
蝶名林

著者のCOI（conflicts of interest）
開示：藤原康弘；研究費・ただ，この「説明と同意」の評価は助成金（サノフィ，大鵬薬品工業，武田バイオ開発センター，

非常に難しくて，
いわゆるコスト・エフェクティ

中外製薬，日本化薬）

ブネスという尺度ではなくて，最終的な患者の3095

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