【胃・大腸】内視鏡予約票
日中の 連絡 先 ：047-495-0013
夜間・休診日の緊急連絡先：080-6174-1060

様内視鏡検査日時は
※来院時間
・胃カメラ
・大腸カメラ

月➢ 脳MRI検査日時は※ 受付時間）時時
時

日（分分分）

時日（分月【 人間ドックの方へ 】➢ 今回円のコースでのご予約となります。
大腸カメラの方はポリープ切除術を行った場合は、健康保険に切替をさせて頂きます。
➢ 人間ドックの方は、既往歴の記載をお願い致します。
既往歴：
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お手数ですが、来院前に下記内容の記入をお願い致します。
ふりがな
お名前
生年月日

様年

月

職業日才.
性別

□男 □女

住所〒.

自宅TEL

携帯TEL

緊急連絡先：お名前（続柄）.
TEL.

① 来院時間に来院されない場合は、順番が入れ替わる事がございますのでご注意下さい。
※ 土日祝等は、ららぽーと周辺の道路が大変混み合い、来院時間に間に合わない方がいらっしゃいます。余裕をもってご来院下さい。
② 医療機器や医師の状況などにより、急遽ご予約の検査が困難になる場合があります。
③ 検査の取消・変更は、ご希望の日時に添えずお断りした他の患者様へのご迷惑となりますので、スケジュールを調整の上お申込み下さい。
尚、検査の取消・変更をされた場合でも物品のお受取をお願い致します。
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【持ち物】➢ 全員共通：診察券、保険証、お薬手帳、他院検査結果、常備薬（頭痛・吸入器）
予約票(当紙): 同意書を記載の上ご持参下さい。
保険証がない方：身分証明書（運転免許証やマイナンバーカード等）。
海外在住の方は、パスポートのご持参をお願い致します。
➢ 大腸カメラがある方：予備の着替え（上下・下着）➢ 脳ドックがある方：MRI 検査予約票、診療情報提供書【服 装】
胃カメラのみ受診の患者様は、ご自身のお洋服で検査を受けて頂きます。
ガードル、腹巻など腹部を圧迫する衣類や、アクセサリー類は身につけないで下さい。
また、十分に注意はいたしておりますが、検査や処置時に使用する薬剤や血液が衣類に付着する可能性がございます。高価な衣類や洗濯のしづらい衣類でのご来院はご遠慮下さい。
※ 大腸カメラ受診の患者様は、当院にて検査着に着替えて頂き検査を受けて頂きます。
着替えやすい服装でご来院下さい。

【飲水・食事】
健康診断付きの患者様は、空腹時血糖の測定がありますので、検査10時間前までにお食事を済ませて頂くようお願い致します。
□ 胃カメラのみ
検査8時間前までに消化の良いお食事を腹5分目程度にして下さい。
検査3時間前までは飲水可（水・お茶のみ）。それ以降は水を少量のみ摂取可。
□ 大腸カメラのみ ／ ☐ 胃と大腸カメラ
検査3日前の朝食から前日の夕食（19時頃）まで、3ページに記載のある「おすすめの食事」を参考に腹5分目程度に召し上がって下さい。それ以降は絶食として下さい（水・お茶のみ可）。

【内服薬について】※ 血圧や心臓病の薬・精神安定薬などの普段内服されているお薬は、検査当日の2時間前までに内服して下さい。来院時に必ずお薬手帳をご持参下さい。
※ 胃薬・糖尿病薬は検査当日の内服を中止して下さい。
※ 大腸カメラ検査の方は、ポリープ切除の可能性があります。血小板薬・抗凝固剤（血液をサラサラ）を内服している方は、出血のリスクがあります。抗血小板薬・抗凝固剤については、主治医に休薬の確認をお願い致します。
抗血小板薬・抗凝固剤を内服している方のポリープ切除に関しましては、当日の検査施行医師の判断となります。

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【大腸カメラのお食事について】※ 食物繊維の多いもの(野菜・きのこ・豆類・海藻類など)、脂肪分の多いもの、種のある果物などは胃や腸の中に貯留して検査の妨げになることがあります。
検査前のお食事は下記をご参考に調整を行って下さい。
※ 大腸カメラ前の食事管理が御自身で難しい場合は、大腸カメラ検査前の食事セット１日分（3食セット）を2,500円で提供しております。
ご希望の方は、当院コールセンターまたは当院受付までご連絡下さい。
※ 特に、大腸カメラを受診される方で便秘症の患者様は宿便が残っている可能性があります
のでお食事内容・量の調整をお願い致します。検査当日、腸内がきれいにならない場合、検査時間や検査日を再調整して頂く場合がございます。
また大腸カメラ前の下剤服用方法については別紙の「センノシド・ピコスルファート服用について」をご参照下さい。

白米 白がゆ 餅 冷や麦
うどん 素麺 ビーフン フォー（具不可）
ロールパン メロンパン 蒸しパン 米粉パン
食パン（みみ、バター不可）
みそ汁（豆腐のみ可）
コンソメスープ（具不可）

サバ アジ サンマ イワシ ブリ
ウナギ マグロのトロ 干物 貝類
タコ イカ エビ カニ 魚卵
鶏手羽肉 鶏皮 豚バラ肉
牛バラ ロース サーロイン肉ベーコン ソーセージ ホルモン

透明な飴 カステラ
シャーベット（乳成分を含まないもの）
ゼリー（寒天を含まないもの）
タイ ヒラメ カレイ タラ 鮭
はんぺん ちくわ かまぼこ 魚肉ソーセージ
鶏ささみ 鶏むね(皮を除く) 鶏もも(皮を除く)
豚ヒレ肉 豚もも肉 牛ヒレ肉 牛もも肉
牛肩肉 モモハム
卵 豆腐 卵豆腐 高野豆腐
麩（薬味不可）じゃがいも 長いも完熟したバナナ

湯葉

そば ラーメン パスタ 中華めん
胚芽米 発芽玄米 雑穀米
全粒粉 胚芽 ライ麦パン
あんパン ジャムパン 揚げパン
ピザ クロワッサン

豆乳

食物繊維の多い野菜→ ほうれん草

白菜 キャベツ

長ねぎ セロリ 玉ねぎ わらび
トマト きゅうり ごぼう等
ネギなどの薬味類 キノコ全般
種のある果物類
漬物 乾物 豆類
海藻類 コンニャク ふりかけ
ジャム 胡麻 ナッツ類
乳製品（牛乳 ヨーグルト チーズ）
おから コーンフレーク
スナック ケーキ こんにゃくゼリー
野菜ジュース 果肉入りジュース
青汁

お茶 コーヒー
紅茶（砂糖は可,ミルク・レモンは不可）
スポーツドリンク
実のないジュース

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【胃・大腸】内視鏡説明・同意書【無痛内視鏡について】
当院では内視鏡検査に伴う苦痛を無くすために、原則として鎮静薬を注射し、眠った様な状態で検査を行います。
検査後に30 ～ 60分程の回復・待機時間を要しますので、予めご了承下さい。
当日は注意力や集中力が低下する事があるため、万が一事故を起こした場合は自己責任となりますので、当院では責任を負いかねます。そのため、自動車・バイク・自転車を自身で運転しての、ご来院はお控え下さい。
※ 検査中の画像や動画は内視鏡検査の啓発・教育などを目的に、個人情報が保護された形で、書面やウェブ上で公開される場合があります。

【目的】
カメラを体腔内に挿入し、内腔から粘膜を観察し、症状の原因や病変の有無を確認し、必要に応じて病理検査や内視鏡手術を行います。
 胃カメラ：口から挿入し、食道・胃・十二指腸を観察。検査は約5 分で終了します。
費用：4,500円（3 割負担）
 大腸カメラ：肛門から挿入し、直腸から盲腸を観察。検査は約10～15分で終了します。
費用：6,500 円（3 割負担）

【ピロリ菌抗体検査について】
当院では検査前の採血時に、検診として併せてピロリ菌血清診断が可能です。
抗体陽性の方は保険診療で除菌治療が可能となるため、後日再来院をお願いしております。
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ピロリ菌抗体検査
費用：2,500 円（自費）·
ピロリ菌除菌薬
費用：4,500 円（3 割負担）※ ピロリ菌除菌歴のある患者様は、採便検査でのご案内となります。

【内視鏡下生検について】·
内視鏡下生検（１ヶ所につき）費用：4,000 円（3 割負担）
※ 生検実施の方は、検査当日は飲酒や刺激物（熱い物、辛い物、硬い物など）は避けて下さい。
※ 生検希望なしの方は、病変が認められた場合、近日中に再検査が必要になることがあります。

【偶発症について】
医療は不確実な要素を含み、リスクが存在することが広く認識されています。また、標準的な医療行為でも個人の体質や特異性によって偶発症や合併症が起こる場合があります。そのため、医療行為は効果と身体的負担や合併症・偶発症の可能性を考慮し、効果が上回ると判断された場合に提供されます。学会集計上、胃カメラ（ 0.012％）や大腸カメラ （0.069％）の検査中、検査後に偶発症が報告されています。偶発症にかかる診療費は通常の保険診療となり、患者様が負担するものとなります。
① 局所の出血・裂傷・穿孔・欠損の他、持病の悪化・肺炎・腹膜炎・声帯麻痺などがあります。胃カメ
ラ 0.00076％、大腸カメラ 0.00088％の頻度で死亡例も報告されていますが、当院では死亡例はありません。
② 鎮静剤を使用するにあたり、薬物アレルギーや呼吸抑制・低酸素血症など起こる可能性があります。
予期せぬ偶発症が起こった場合、検査を中止し適宜緊急対応を行います。
③ 静脈麻酔での針刺しの合併症として、0.0001％の頻度で血腫、気分不快、アレルギー、神経損傷、しびれ、痛みの遷延などが現れることがあります。
④ 当院では無痛で検査が受けられるよう、医師の指示のもと鎮静剤の使用量を調整しております。個人差はありますが、検査中に中途覚醒する場合があります。必要に応じて鎮静剤の追加を行いますが、医師の判断により覚醒した状態で検査を継続する場合もあります。あらかじめご了承ください。
4【大腸ポリープの日帰り手術について】ポリープが発見された際、医師が要切除と判断すれば、その場で日帰り手術（◆1・2）が可能です。ポリープの大きさや形状により不可能な場合もあります。止血を十分確認後に手術を終了しますが、術後１週間は以下の静養が必要となります。
※ 食事制限・飲酒禁止・緊急受診困難地への旅行禁止・激しい運動や腹圧がかかる作業の禁止
説明を受けてから切除するかどうかを決める事も出来ますが、後日再度検査を受けて頂く事になります。万が一、日帰り手術後に出血や炎症などの症状が強くなったときは、再検査や入院が必要となる場合があります。
◆ 1）内視鏡的大腸ポリープ・粘膜切除術 2cm 未満(１ヶ所 )費用：19,500 円＋短期滞在手術等基本料 8,200 円(3 割負担の場合)(２ヶ所) 費用：22,500 円＋短期滞在手術等基本料 8,200 円(3 割負担の場合)(３ヶ所) 費用：25,500 円＋短期滞在手術等基本料 8,200 円(3 割負担の場合)
後出血が認められた際の処置例（止血術）費用：20,000 円前後(3 割負担の場合)◆ 2）短期滞在手術等基本料：短期滞在手術等基本料の算定をさせて頂いております。これは大腸ポリープ切除術の日帰り手術に関して、行政が求めている適正な施設基準を満たしている場合に限り算定されているものです。大腸ポリープ切除術の日帰り手術を施行実施した際には上記の加算が追加になります。
※ 診療情報提供書：夜間や休診日に出血や炎症などの症状で緊急受診が必要になった場合、まずは当院緊急連絡先へお電話をして頂きますが、実際に他院へ緊急受診となる可能性もございます。その場合、今回実施した手術の内容が分かる診療情報提供書を、手術した方全員にお渡ししておりますので、そちらをお持ち下さい。（その際の診療費は全て保険診療となり、患者様が負担するものとなります。）※ 食事の制限：医師の判断により、治療食(2,500 ～ 10,000 円)を数日分処方することがあります。治療食が処方された期間中は、治療食以外の食事を摂取しないようにお願い致します。治療食終了後も、術後１週間経過するまでの安静期間中は、消化の良いお食事を中心に召し上がって頂き、患部に負担がかからないようご注意下さい。
当院指定の食事制限が困難な方は、術後出血などのリスクがあり、ポリープ切除術は受けられない場合がございます。

【キャンセル規定】

月日（） 中にご連絡を頂ければキャンセル料不要です。

検査３日前以降にキャンセルや日時変更をされた場合、物品準備に費用が生じるため、取消・変更料として 5,000 円を頂戴致しますので、予めご了承願います。
取消・変更される際は、043-213-7215 へおかけ頂き、当院スタッフへその旨をお伝え下さい。留守番電話となる場合は取消・変更の旨とご予約日・お名前・ご連絡先をメッセージへお願い致します。
東京ベイサイドクリニック 院長 殿
このたび内視鏡による検査・治療を依頼するにあたり、その内容・必要性・それに伴う偶発症およびキャンセル規定・短期滞在手術等基本料について理解しましたので、実施に同意致します。
 ページ1～5を読みました。
20

年

患者氏名

月日（検査日）(自署)

保護者(未成年者のみ)
5(自署)【お支払い方法について】◆ 生検や大腸ポリープ切除、処置など追加実施した場合、費用が変動します。
下記の当日ご用意頂きたい費用を目安に、ご来院をお願いします。
※ 保険診療：現金またはクロンスマートパス支払い※ 自費診療：現金またはクロンスマートパス支払い、クレジット決済（VISA、マスター）
内視鏡検査
胃カメラ
大腸カメラ

内視鏡検査のみの費用
4,500円（3割負担の場合）
6,500円（3割負担の場合）

当日ご用意頂きたい費用目安
10,000円から20,000円程度
30,000円から50,000円程度【お支払いは現金もしくはクロンスマートパス支払いがご利用頂けます。】
クロンスマートパスとは➢ 事前にクレジットカード、保険証の登録を行う事で当日はお会計を待つ事なく処方箋の受け取りだけでお帰りいただけます。
ぜひ、右のQRコードからご登録頂き、ご利用下さい。
※ご利用限度額にご注意下さい。

※ららぽーと施設内に各銀行のATMがあります。万が一のためにキャッシュカードもご用意下さい。

【ららぽーとTOKYO-BAY開店10：00前の当院への来院ルートについて】➢ お車の方は、「P4（クリニック前）」「P7」をご利用下さい。駐車ゲートは7：30に開きます。検査では鎮静剤を使用します。検査当日のご自身での運転はお控え下さい。
➢ 「ハーバー通り」を通り、西館1階の専用エレベーターで3階クリニックモールまでお上がりください。

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