＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

請求書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

債権管理のために利用する。

１患者番号、２氏名、３住所、４電話番号、５保険情報、
６診療内容 ７請求金額 ８診療点数明細

記録範囲

あわら病院で診療した患者様

記録情報の収集方法

患者様の保険証及び入院申込書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６病歴、記録項目

７診療経過、８身体状況、９保険情報、１０患者番号、
１１家族構成記録範囲

あわら病院で受診した患者様（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された申込書・保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

医事システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療事務、統計等資料作成

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６病歴、７算定内容 ８保険情報、９患者番号

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された申込書・保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

時間外患者受付簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者受付状況の把握。統計等資料の作成

１患者番号、２氏名、３性別、４生年月日、５住所、
６電話番号、７診療科、８診療内容

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載にした書面の提出

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者日報

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

受診者数の把握。統計等資料の作成

記録項目

１氏名、２診療科、３入院病棟

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

医事システムからの名簿印刷および病棟からの報告

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外出・外泊申請書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

外出、外泊の管理。必要時の連絡記録項目

１患者番号 ２氏名 ３性別 ４生年月日

記録範囲

あわら病院で入院中に外出、外泊される患者様

記録情報の収集方法

患者様本人、家族等の用紙記入。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

過誤増減整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

過誤増減の整理。統計等資料の作成

１患者番号 ２氏名 ３診療内容 ４保健情報
５診療点数 ６金額

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

審査機関からの通知。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

審査増減整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

審査増減の整理。統計等資料の作成

１患者番号 ２氏名 ３診療内容 ４保健情報
５診療点数 ６金額

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

審査機関からの通知。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

返戻整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

返戻の整理。統計等資料の作成

１患者番号 ２氏名 ３診療内容 ４保健情報
５診療点数 ６金額

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

審査機関からの通知。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

再審査請求整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

再審査請求の整理。統計等資料の作成

１患者番号 ２氏名 ３性別 ４生年月日 ５保険情報
６診療点数 ７金額 ８診療科

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

再審査請求書から転記。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

未請求整理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

再審査請求の整理。統計等資料の作成

１患者番号 ２氏名 ３性別 ４生年月日 ５保険情報
６診療点数 ７金額 ８診療科

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

未請求請求書から転記。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

転帰届

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

転記の把握。統計等資料の作成

１患者番号 ２氏名 ３性別 ４生年月日 ５転医先
６転帰内容

記録範囲

あわら病院を退院した患者様

記録情報の収集方法

病棟から届け用紙の編綴。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導依頼票・報告票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

栄養指導内容の記録、症例研究、医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

1患者番号、2氏名、3性別、4生年月日、5職業、6病名、7身体状況、8指示事項、9家族構成、10生活習慣、11指導内容

記録範囲

あわら病院で受診（栄養指導）した患者様（平成１１年度以降）


記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の栄養管理・把握、臨床研究、医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

1患者番号、2氏名、3性別、4生年月日、5病名、6指示事項

記録範囲

あわら病院で入院した患者様（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院患者栄養管理システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の栄養管理・把握、臨床研究、医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

1患者番号、2氏名、3性別、4生年月日、5病名、6指示事項

記録範囲

あわら病院で入院した患者様（平成１１年度以降）

記録情報の収集方法

食事箋

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院診療部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

栄養指導内容の記録、症例研究、医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

1患者番号、2氏名、3性別、4生年月日、5病名、6身体状況、7
指導内容

記録範囲

あわら病院で受診（栄養指導）した患者様（平成１１年度以降）


記録情報の収集方法

栄養指導依頼・報告票

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

あわら病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲

薬剤管理指導業務

１氏名、２性別、３病歴、４身体状況、５投薬歴、
６服薬指導記録、７副作用歴

あわら病院に入院され、薬剤管理指導依頼を受けた患者様（平成２９年度以降

記録情報の収集方法

診療録、患者様・医療スタッフから得られた患者様の診療情報

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導実施記録簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

あわら病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務管理の集計簿

記録項目

１氏名、２患者ＩＤ、３指導薬剤師名、４指導日

記録範囲

あわら病院に入院され、薬剤管理指導依頼を受けた患者様（平成２９年度以降

記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務管理システム

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方せん

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

あわら病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

投薬の為に、医師から発行される医薬品オーダー

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４投薬医薬品名

記録範囲

あわら病院で受診した患者様（平成２９年度以降）

記録情報の収集方法

医師から発行される医薬品オーダー

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬受払簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

あわら病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬管理集計簿

記録項目

１氏名、２服用麻薬品名 ３数量

記録範囲

あわら病院に入院され、麻薬の投薬を受けた患者様（平成３０
年度１０月1日以降

記録情報の収集方法

麻薬処方せん

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病理報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療、病理結果の保存のため利用

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４臨床所見、５病理診断

記録範囲

あわら病院で受診した患者様（平成１０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

細胞診報告書独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療、細胞診結果の保存のため利用

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４臨床所見、５細胞診断

記録範囲

あわら病院で受診した患者様（平成１０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

培養台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療、培養結果の保存のため利用

１氏名、２性別、３病棟名、４材料名、５塗抹結果
６培養結果

記録範囲

あわら病院で受診した患者様（平成１０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生理検査台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療、検査記録の保存のため利用

１氏名、２性別、３病棟名、４、検査項目、５身体状況

記録範囲

あわら病院で受診した患者様（平成１０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

臨床検査報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療、検査結果の保存のため利用

１氏名、２性別、３病棟名、４、検査項目、５検査成績

記録範囲

あわら病院で受診した患者様（平成１０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診察記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院内科診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

撮影履歴の確認、エックス線照射記録の保存のため利用、監査等の際の提示１患者番号、２患者名、３生年月日、４性別、５診療科名又は記録項目

病棟名、６照射指示医師名、７照射年月日、８照射部位及び方向、９照射技師名

記録範囲

あわら病院でエックス線検査を受けられた患者様

記録情報の収集方法

診療録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒９１０－４２７２福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

医療用画像管理システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院内科診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療、医療サービスの提供

記録項目

１患者番号、２撮影年月日、３患者名、４性別、５年齢

記録範囲

あわら病院でエックス線撮影を受けられた患者様

記録情報の収集方法

照射録

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒９１０－４２７２福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院 看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

全科の患者状況の把握と医療（看護）サービスの提供に利用
看護の実態、業務量など把握する資料として利用
１．入院患者：①氏名、②年齢、③病名、④入院日、⑤入院病棟名、⑥入院後～翌朝までの経過
２．入院中の患者（重症・手術後）：①氏名、②年齢、③病名、記録項目④夜間の経過３．退院患者：①氏名、②年齢、③転帰
時間外外来患者：①氏名、②年齢、③病名、④受診前の状況、⑤受診中の経過、⑤転帰
４．夜勤勤務者名

記録範囲

あわら病院の外来受診、入院した患者様（1999年以降）

記録情報の収集方法

病棟管理日誌及び診療録、担当看護師からの口答報告

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病棟（外来）管理日誌

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院 看護部の名称
該当部署の患者状況の把握と医療（看護）サービスの提供に利用

個人情報ファイルの利用目的

該当部署の看護の実態、業務量など把握する資料として利用
看護研究の資料として利用

１．入院患者：①氏名、②年齢、③病名、④入院日、⑥入院後～翌朝までの経過（病状・治療など）
２．入院中の患者（重症・手術後）：①氏名、②年齢、③病名、④経過（病状・治療など）
記録項目

３．退院患者：①氏名、②年齢、③転帰
４．その他：転倒転落・無断離院・鎮静剤使用・身体拘束中の注意を要する患者様の氏名（事故防止目的）
５．看護職員の勤務・休日状況
６．外来管理日誌：①入院した患者名、②診療科・入院病棟

記録範囲

あわら病院の外来受診、入院した患者様（1999年以降）

記録情報の収集方法

診療録、患者様・ご家族、医師からの情報、看護師の観察

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地)〒910-4272 福井県あわら市北潟238-1

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

過誤返戻整理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

過誤返戻の整理。統計等資料の作成

１患者番号 ２氏名 ３性別 ４生年月日 ５保険情報
６診療点数 ７金額 ８診療科

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

審査機関からの通知。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入退院患者名簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

入退院患者の把握。統計等資料の作成

記録項目

１患者番号 ２氏名 ３入退院日 ４入院病棟

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

病棟から報告。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録保管簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療録の整理。統計等資料の作成

記録項目

１氏名 ２入退院日 ３入院病棟

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様の診療。

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

初診診察申込書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

初診患者受付状況の把握。統計等資料の作成

1患者番号
号

２氏名

３性別

４生年月日

６電話番

７診療科

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様又はその家族の記載した書面の提出

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

５住所(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

傷病者引渡書（患者観察表）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

救急車搬送患者の整理。統計等資料の作成

1患者番号
号

２氏名

３性別

４生年月日

６電話番

７病状

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

救急隊からの提出

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

５住所(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

特室使用申請書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

特室の使用状況の把握。統計等資料の作成

記録項目

1患者番号 ２氏名 ３病棟病室 ４金額

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

病棟から提出

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

在院許可書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

病院に宿泊等した患者家族把握。統計等資料の作成

記録項目

1患者番号 ２氏名 ３患者家族氏名 ４病棟

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

病棟から提出

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

保険証・公費等の写し

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

患者様の保険情報等の把握。統計等資料の作成

1患者番号

２氏名

３性別

４生年月日

６保険情

報

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者・患者家族からの提示

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

５住所(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

退院証明書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の入退院状況の把握。統計等資料の作成

記録項目

1患者番号 ２氏名 ３退院日 ４病院名

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

前入院病院からの情報提供

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

伝票・処方箋・指示書等

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 あわら病院事務部企画課業務班医事係の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の診療状況の把握・管理。統計等資料の作成

記録項目

1患者番号 ２氏名 ３性別

記録範囲

あわら病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

病棟・検査科等からの提出

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

４生年月日 ５診療内容(名 称) あわら病院事務部管理課庶務班庶務係(所在地) 〒910-4272 福井県あわら市北潟２３８－１

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無

（マニュアル処理ファイル）