白内障手術 パーフェクトマスター

連続写真と動画で学ぶ

白内障手術

パーフェクトマスター

基本から難症例への対処法まで

Master Techniques of Cataract Surgery

改訂増補版
昭和大学名誉教授 谷口 重雄 編著

Shigeo Yaguchi MD PhD

谷口 重雄 編著

中山書店

はじめに初版の白内障手術パーフェクトマスターは，2013 年に筆者の単独執筆で発刊された．
初版の「発刊に寄せて」では，三宅謙作先生からは，「40 年の経歴の最後の 10 年を理想とする成書の完成に費やされた．十分な時間と豊富な症例を背景に，周到な準備と企画のもとに本書は完成された」，大鹿哲郎先生からは，「研修医にどのようなポイントをどのように伝えれば合併症を避け，ラーニングカーブを短くすることができるのかといった具体例が，本書には豊富に示されている」，とのご評価を頂いた．おかげさまで，本書はロング
セラーとなったが，発刊から 10 年近くを経過し，この間にも白内障の手術手技はさらに進歩しつづけている．そのため，手術経験年数によらず，すべての白内障手術を行う先生
方にとって有用という，本書の目的を果たせなくなってきたと感じていた．その折，出版社である中山書店から改訂増補版のお話をいただき，快諾した次第である．
改定増補版では，最新の術式を網羅すべく，各方面の専門家である 20 名の諸先生に執筆を依頼し，複数の執筆者による編集著作とした．手術症例も大幅に増やし 130 症例とし，初版の動画に新規の動画 105 点（計約 3 時間）を加えて，詳細に解説した．動画は DVD に収載せずに，WEB 上でいつでもどこででも閲覧できるようにした．初版の内容を見直して，古くなった部分を書き改めたり，割愛できる部分を削ったりしたために，図は 1, 470余となったが，手術の手順を示す図は，初版と同様に動画から静止画として PC に取り込
み，要所の輪郭を強調して画面上にコメントを加えて解説した．画像に直接書き込むやり方は，今までの手術書には用いられていなかった本書での初の試みであり，より視覚的に理解しやすくなって，本書が好評である理由の一つと考えている．
コロナ禍のため，研修施設においては，教育系のカンファレンスや，上級医と初級医が顔を突き合わせて手術手技について議論を行う機会が少なくなっていると聞いている．このような時だからこそ，本書を開けば机上で手術の流れが再現でき，手技の習得や自身の手技の振り返りと改善ができるように，丁寧な解説と視覚的な理解のしやすさにこだわって編集を行った．
これから手術を始める初級医の先生は基本術式から読んでいただき手技習得の補助に，
もうすでに経験を積まれている中級から上級の先生には基本術式の見直し，難症例治療の選択肢を増やす際に，本書を役立てていただければ幸いである．
初版と同様に，本書の白内障手術が，将来，日本や世界のスタンダードになることを夢見て，巻頭の言葉とする．
2023 年 1 月吉日

昭和大学名誉教授

谷口

重雄

iii

初版の序
筆者が眼科に入局した当時の 1970 年代中頃の白内障手術は，水晶体全摘術や囊外摘出
術 に 代 わ っ て， 超 音 波 に よ る 白 内 障 手 術（Kelman phacoemulsification：KPE， 後 のphacoemulsification and aspiration：PEA）
が日本に初めて導入され，小切開手術の幕開けといわれる時期であった．KPE と同時期に登場した J ループタイプの眼内レンズ（IOL）は，
眼内での炎症が軽く安定性もよいことから，KPE と共に急速に普及し現代の白内障手術の原型となっている．筆者は，入局以来，白内障手術の手術手技や器具の開発を専門としており，KPE，PEA と IOL の進歩と共に歩んできたといっても過言ではない．
白内障手術は，多くの眼科医が日常的に行っている手術であり，研修医がまず初めに覚える手術でもある．多くの症例は問題なく行えるが，ある一定の割合で必ず遭遇する過熟
白内障，小瞳孔，Zinn 小帯断裂などの難症例では，適切な対処を行わないと重大な合併症を引き起こし視力回復が難しくなる危険性が潜んでいる．
筆者は，大学病院で長年手術教育をしてきた立場から，白内障手術の基本手技を統一し，難症例は多数症例の対処法を提示し，手術初級医から上級医まで共通の見解を持つことが，安定した手術教育やすべての症例に安全で確実な手術を行う上で重要であると考えてきた．本書は，その結実である．
本書は，［Ⅰ］P EA の基本手技，［Ⅱ］難症 例 の 対 処 法 ，［Ⅲ］術 中 と 術 後 の 合 併 症 ，［Ⅳ］白内障囊外摘出術と白内障囊内摘出術，の四部からなり，今までの成書ではみられない豊富な図と，多数の動画を併用して学習するという新しい形式をとっている．実際の手術例を，図 1650 余点，動画 188 点（計 4 時間 40 分），症例 93 例を用いて詳細に解説した．
PEA の基本手技は，昭和大学藤が丘リハビリテーション病院で行われている白内障手術を解説したもので，手術初心者でも白内障を問題なく手術できるように，各手技において改善を加えてきた集大成である．難症例の対処法は，可能な限りの多くの手術症例を取り上げ，項目別に分けて提示した．術中と術後の合併症では，後囊破囊，IOL 偏位について詳しく解説した．これから手術を始める初級医の先生には基本術式から読んでいただき
手技習得の補助に，すでに経験を積まれている中級から上級の先生には基本術式の見直し
や難症例治療の際の選択肢を増やすために，本書を役立てていただければと考えている．
昭和大学藤が丘リハビリテーション病院での白内障手術のスタンダードが，将来，日本や世界のスタンダードになることを夢見て，巻頭の言葉とする．
2013 年 10 月吉日

昭和大学医学部眼科学教室 谷口iv

重雄

▶ 執筆者一覧（執筆順）
谷口重雄

昭和大学名誉教授
医療法人社団輝芳会日吉東急鈴木眼科

早田光孝

昭和大学藤が丘リハビリテーション病院眼科

広江

小沢眼科内科病院孝

鈴木久晴

善行すずき眼科市川

総合青山病院眼科慶

市川一夫

中京眼科視覚研究所

増田洋一郎

東京慈恵会医科大学附属病院眼科

正岡佳樹

正岡眼科

永原國宏

聖母眼科

西村栄一

昭和大学藤が丘リハビリテーション病院眼科

谷口紗織

東京歯科大学水道橋病院眼科

杉田

医療法人社団達洋会杉田眼科

達

太田俊彦

順天堂大学医学部附属静岡病院眼科

山根

山根アイクリニック馬車道

真

浅野泰彦

昭和大学病院附属東病院眼科

朝生

経堂あそう眼科浩

隂山俊之医療法人湘洋会ナンブクリニック

谷口紫東京歯科大学市川総合病院眼科

福岡佐知子

ふくおか眼科クリニック 中野

林

林眼科病院

研

櫻井寿也

多根記念眼科病院v

連続写真と動画で学ぶ

白内障手術パーフェクトマスター― 基本から難症例への対処法まで ―

C

改訂増補版

O

N

T

E

N

T

S

［Ⅰ］PEA の基本手技 1

1 切開創の作製（1）─角膜切開─ 

21 はじめに 

2

2 サイドハンドフェイコ 

33 耳側角膜切開の手順 54 耳側角膜切開の合併症 

5

2 切開創の作製（2）─強角膜切開─ 

81 はじめに 

8

2 角膜輪部の解剖 

83 切開部位と強角膜トンネルの長さの比較 

9早田光孝

4 経結膜強角膜一面切開 

106 サイドポートの作製方法 127 強角膜切開の合併症 

13

3 前囊切開 

15

1 はじめに 

15

2 水晶体囊と zonular-free-zone 

15

3 CCC の作製方法 

16

4 ターンオーバー法 

17広江▶鑷子を用いたターンオーバー CCC のコツ 

孝 19

5 両手を用いた引き裂き法 ─ バイマニュアルカプスロトミー─ 

22

6 CCC の修正 

23

7 CCC 切開縁の亀裂 

25

8 正確な CCC の作製法 Topics 半円式 CCC マーカー 

Topics Zepto® による前囊切開 

4 白色白内障の CCC 

27鈴木久晴 31市川慶，市川一夫 34
37

1 はじめに 

37

2 前囊染色液の種類 

38

3 前囊染色の手技 

39

4 前囊染色による CCC の手術症例 405 ハイドロダイセクション vi

95 経結膜強角膜一面切開の合併症と切開のコツ 

41

1 はじめに 41

2 コルティカルクリービング法 41CONTENTS
Topics 灌流ハイドロダイセクション 

6 水晶体乳化吸引術（PEA）

増田洋一郎 4245

1 はじめに 

45

2 US ハンドピースの動かし方 

45

3 乳化方法 ─ 溝掘り・核片除去と器械の設定 ─ 

早田光孝 46

4 一手法による核乳化 51

5 二手法による核乳化 

51

6 PEA 術式の分類 

52

7 ディバイド & コンカー（D&C）

54

8 フェイコチョップ，プロチョッパー 

59

9 ストップ ＆ チョップ 

64

10 セミクレーター & スプリット（スカルプト法）

66

11 クレーター ＆ チョップ 

71

12 マルチレベルチョップ 73

13 レトロチョップ 
14 フェイコプレチョップ 

Topics プロチョッパーを用いたチョップ法のコツ 

75
正岡佳樹 77
永原國宏 80

7 PEA 装置 82

1 はじめに 

82

2 PEA 装置について 

82

3 US 発振 

83

4 キャビテーション 83

5 吸引方式 84

6 吸引系と灌流系に影響する要素 85

7 核の追従性と把持力 

87

8 サージ現象 

88

9 US チップ 

89

10 US 発振モード 90

11 US 発振の制御システム 

91

12 フットペダル 

95

8 皮質吸引 
1 はじめに 

2 I/A チップの形状 

3 I/A 操作 

4 I/A 操作のポイント 

9 トーリック IOL 

96
96
96
97
99
101

1 トーリック IOL と乱視軸マーキング 

西村栄一 101

2 IOL 術後回転による軸ずれとその修正 

谷口紗織 106vii

10 多焦点 IOL 

杉田

達 109

1 最新の多焦点 IOL 

109

2 不満例に対する対応 111

11 虹彩縫合による瞳孔形成 ─ 手技と注意点 ─ 

早田光孝，谷口重雄 115

1 はじめに 115

2 長針を用いた虹彩縫合 

115

3 瞳孔形成を行った手術症例 121

4 虹彩コロボーマに対する虹彩縫合 122

5 虹彩縫合の非適応例 123

12 IOL 強膜内固定術 
1 IOL 強膜内固定術の歴史 124
西村栄一 124

2 a dvanced T-fixation technique─ 27 ゲージ鑷子を用いた IOL 強膜内固定術 ─ 

西村栄一 130

4 フランジ法の手技と注意点 山根

5 強膜内固定（フランジ法）の課題 

谷口重雄 138

真 132

6 ダイレクトニードル法と強膜フラップ併用フランジ法 西村栄一 139

7 強膜内固定術における IOL の安定化 

西村栄一 142

8 強膜内固定術と術後眼内炎 浅野泰彦 143

13 IOL 強膜縫着術 ─ 手技と注意点 ─ 浅野泰彦，谷口重雄 146

1 はじめに 

146

2 ab interno 法と ab externo 法 

146

3 ab externo 法による縫着術の手技と注意点 

147

4 その他の注意点 

153

5 おわりに 154

14 IOL 眼内縫着術 155

1 眼内縫着術 ─ IOL を摘出せず縫着する方法 155

2 眼内縫着術を行った手術症例 

158

15 in the bag suture viii

太田俊彦 125

3 鑷子法（T-fixation technique）の注意点 谷口紗織，谷口重雄 161

1 in the bag suture とは 

161

2 in the bag suture を行った手術症例 

161

3 in the bag suture のメリット 

164

4 in the bag suture の適応 

165

5 in the bag suture の課題 

165

16 眼内虹彩縫合による瞳孔形成術 

166

1 はじめに 

166

2 前房内で操作できる極小針と持針器 

166

CONTENTS
3 Siepser slipping suture 法 167

4 眼内虹彩縫合の利点 

167

5 瞳孔形成を行った手術症例 168

6 計画的に瞳孔偏位を作製した症例 

169

17 エンドミラーを用いた隅角癒着解離術 

172

1 はじめに 

172

2 エンドミラーとは 

172

3 エンドミラーによる隅角観察 

173

4 エンドミラーを使用した症例 173［Ⅱ］難症例の対処法 175

18 Zinn 小帯脆弱 

176

1 Zinn 小帯について 

176

2 Zinn 小帯脆弱・断裂の原因 176

3 落屑症候群（XFS）

178

4 Zinn 小帯脆弱の所見 

179

5 Zinn 小帯脆弱度の分類 183

6 水晶体囊支持器具を用いた PEA 手術 

187

7 水晶体囊拡張リング（CTR）

188

8 虹彩レトラクター（IR）

194

9 IR を用いた PEA 手術 

196

10 カプセルエキスパンダー（CE）

197

11 CE を用いた PEA 手術 

204

12 その他のフック系デバイス 

208

13 囊を強膜に固定するデバイス 

211

14 縫着型の CE（M-CE）

213

15 M-CE を用いた PEA 手術 216

16 M-CE 使用上の注意点と IOL 偏位に対する M-CE の使用 222

19 小瞳孔 

226

1 はじめに 

226

2 虹彩レトラクター（IR）による瞳孔拡張 ®

227

3 瞳孔括約筋切開術とヒーロン V による瞳孔拡張 228

4 カプセルエキスパンダー（CE）による瞳孔拡張 229

5 プッシュプルフックによる瞳孔拡張 

230

20 水晶体落下 

231

1 はじめに 231

2 水晶体落下の原因 

232

3 水晶体落下の手術術式 232

4 水晶体落下の手術症例 

234

ix

5 水晶体落下に対する手術の合併症 

Topics ケバブ法 ─ 落下水晶体の除去手術 ─ 236
朝生

21 水晶体前房内脱臼 

241

1 はじめに 241

2 角膜が透明な前房内脱臼に対する手術方法 241

3 角膜混濁を伴う前房内脱臼に対する手術方法 243

22 角膜混濁 

247

1 はじめに 247

2 角膜混濁に対する PEA 手術症例 247

23 急性緑内障発作 

253

1 はじめに 253

2 急性緑内障発作に対する手術症例 253

24 後極白内障 

260

1 はじめに 260

2 後極白内障の診断 

260

3 後極白内障の治療 

261

4 後極白内障に対する手術の合併症 263

5 後極白内障の手術症例 263

25 術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）

266

1 はじめに 266

2 IFIS の対処法と行ってはいけない方法 

266

3 IFIS に対する手術症例 267

26 白内障手術とトラベクロトミー眼内法（μLOT）

陰山俊之 272

1 はじめに 272

2 μLOT の適応 

273

3 セッティング 273

4 隅角鏡の選択 

274

5 マイクロフックの選択 

275

6 手術手技 275

7 切開部の術後線維化 

280

27 白内障術者が知っておきたい IOL 眼の水疱性角膜症 

x

浩 237

谷口

紫 281

1 はじめに 281

2 症例提示（1）

281

3 症例提示（2）

284

4 安全な白内障手術を施行するために 285

CONTENTS［Ⅲ］術中と術後の合併症 289

28 後囊破囊 

290

1 はじめに 

290

2 後囊破囊の原因 

290

3 後囊破囊の所見 

291

4 後囊破囊の合併症 291

5 瞳孔領に確認できる核片の処理 

292

6 落下した核と皮質の除去 295

7 残存皮質の除去 297

8 残存硝子体の処理 

297

9 残存皮質の処理と optic capture による IOL の固定 

299

10 後囊破囊を起こした眼に対する IOL 挿入 301

11 後囊破囊時に用いる IOL について 

304

12 1P IOL が囊外固定された眼の術後合併症 305

29 Descemet 膜剝離 311

1 はじめに 

311

2 Descemet 膜剝離の頻度 

311

3 Descemet 膜剝離の原因 

312

4 Descemet 膜剝離の発見のポイント 

312

5 Descemet 膜剝離の治療 314

6 前房内注入に使用する気体 

315

7 Descemet 膜剝離に対する手術症例 315

30 IOL 偏位 318

1 IOL 偏位の原因 318

2 IOL 偏位に関与する因子とその手術適応 319

3 偏位した IOL の摘出方法 Topics IOL 摘出法（cartridge pull-through technique）

Topics L-ポケット切開による IOL 摘出 320
福岡佐知子 324
太田俊彦 328

31 IOL 落下 

332

1 はじめに 332

2 落下した IOL を保持して前房まで移動する方法 

332

3 落下した IOL に対する手術の合併症 

335

4 落下した IOL に対する手術症例 336

32 IOL の虹彩捕獲 
1 虹彩捕獲と再発予防 ─ 虹彩縫縮術 ─ 
2 虹彩捕獲と再発予防 ─ 糸張り法 ─ 

339
林

研 339

櫻井寿也 341

xi

33 術後眼内炎 344

1 はじめに 344

2 術後眼内炎の治療 344

3 術後眼内炎に対する手術症例 346［Ⅳ］水晶体囊外摘出術（ECCE）と水晶体囊内摘出術（ICCE）
34 水晶体囊外摘出術（ECCE）

xii

349
350

1 はじめに 350

2 ECCE の手術手技 350

3 ECCE の手術症例 356

35 水晶体囊内摘出術（ICCE）

359

1 はじめに 359

2 ICCE の手術症例 360

収載動画一覧 

365

索 引

373

編著者略歴 379

2

切開創の作製（2）─強角膜切開─

離した際の，青色輪部と灰白色輪部の境界部にあたり（図 2），Descemet 膜終点（Schwalbe
線）上に位置している．また，外科的輪部は耳側と鼻側で狭くなっており，上下に広くなっている．

3 切開部位と強角膜トンネルの長さの比較
直線状切開の場合には，創口幅の 60％以上の強角膜トンネルの長さが目安となるといわれている．自己閉鎖性を考慮した場合には，トンネルの長さが長いほど自己閉鎖性に優れ，創口の安定性は高まるが，その半面，操作性が悪くなり，術中に角膜に皺が寄りやすく視認性が落ち，術中合併症を招きやすい．

4 経結膜強角膜一面切開
早田光孝
経結膜強角膜一面切開は，強角膜切開と角膜切開の中間に位置する切開創をつくるもので，両者の利点を有する切開法である 1）．

文献 1

輪部から約 0. 5 mm の位置から，スリットナイフを使用し，結膜を経由して強膜へ達し，強膜内を切開幅と同様の長さを目安に角膜に沿って切り進め，最後は角膜上で前房へ穿刺する（図 3，

動画 1 ）．切開創の位置は，上方，耳側切開ともに同様で，輪部から約 0. 5 mm の位置から切開を行うことが可能である．
経結膜強角膜一面切開の利点としては，強角膜切開のような結膜の切開が不要である

経結膜強角膜一面切開
動画 1

ため，Tenon 囊の傷害が少ないこと，操作法が比較的シンプルであり，角膜切開に近い感覚で行えること，創口が結膜で覆われるため，感染防御に優れること，基本的には
強角膜切開となるため，創口の伸展性が角膜切開よりよく，眼内レンズ（intraocular
lens：IOL）
挿入時の創口の大きさを小さくできることなどが挙げられる．
欠点としては，創口の両脇の結膜切開を行わないと，灌流液が結膜下へ入り込み，著
しい結膜浮腫を生じてしまい，手術の視認性を妨げてしまうこと，作製するトンネルの図3

経結膜強角膜一面切開

a．輪部から約 0.5 mm の位置で結膜上から強膜へ
メスを切り込む．

b．メスの方向を変え，強膜， c．
角膜内にメスが侵入した
角膜に沿って進める．
ら，
角度を変えてメスの先端を前房内へ穿刺する．

d．メス全体を再度上方へ切り上げ，穿孔する．

9

［Ⅰ］PEA の基本手技

図 13

小さい CCC の修正（

動画 7 ）

a．CCC が小さい．

b．切れ目を入れる．

c．
CCC ラインを修正する．

d．
切れ目を入れる．

e．鑷子で修正する．

f．
円形の CCC となる．

a．赤道部に向かう．

b．
内側に針先を当てる．

c．
中央に引く．

d．中央に引く．

e．
ラインが修正される．

図 14

赤道部に向かう CCC の修正● ポイント

CCC の修正を行う際には，針先でフラップをしっかりとらえることが最も重要である．

24

［Ⅰ］PEA の基本手技

図 3 毛様溝に縫着された支持部の内視鏡画像（左）と術後前眼部 OCT（右）支持部は毛様体突起部に支えられた状態となり，術後 IOL 傾斜は少ない．
OCT：optical coherence tomography（光干渉断層計）

図4

ab externo 法における毛様溝への刺入位置

a．外科的輪部の前端は結膜付着部であり，後端は半透明領域から白色強膜への移行部で Schlemm 管の前縁
にあたる．

b，c．
フラップ下で外科的輪部後端（Schlemm 管が透けて見える部位）を目安に，後端から約 1.0〜1.5 mm 後方で穿刺する．

埋没・被覆され，固定は強固となる．
ab externo 法では，誘導針を眼外から正確に毛様溝に刺入することは難しいが，角膜輪部からの距離で毛様溝の部位をある程度予測できる．
外科的角膜輪部は透明角膜から白色を呈する強膜までのあいだであり，顕微鏡下では灰白色で半透明な領域に相当する．外科的輪部の前端は結膜付着部であり，後端は半透明領域から白色強膜への移行部で Schlemm 管の前縁にあたる．
誘導針を用いる ab externo 法で通糸する場合は，外科的輪部後端から約 1. 0〜1. 5 mm
後方で穿刺する．強膜フラップを作製し，フラップ下で外科的輪部後端（Schlemm 管が透けて見える部位）を目安に，虹彩面に平行に針を穿刺して通糸を行う（図 4）．

◆ ループ糸の通糸法
強膜フラップを 180°対側に作製する．この際トーリックマーカーなどでマーキング
しておくと，IOL 偏位予防になる．図 4 の要領でフラップ下に穿刺した 27 ゲージ誘導
針と，主創口から挿入したループ糸付き長針を，眼内でドッキングさせて通糸する．こ

148

18

図3

Marfan 症候群

水晶体は耳側下方に偏位している．

図5

ホモシスチン尿症

水晶体は耳側 に偏位し，Zinn 小帯は伸展している．

Zinn 小帯の加齢による変化

a．若年者では線維の数が多い．

図6

図4

Zinn 小帯脆弱

水晶体亜脱臼b．高齢者では細く数も少なくなる．

図 7 水晶体落下

文献 1

文献 2
水晶体は下方に偏位している．

網膜上に落下した水晶体がみられる．
文献 3

小瞳孔，浅前房，閉塞隅角緑内障，レーザー虹彩切開術（laser iridotomy：LI）後，高度
近視，ぶどう膜炎などがある 1-3）．
また，特別な原因がない場合においても，Zinn 小帯は加齢により脆弱化を生じ

文献 4

（図 5）
，重症化すると水晶体の位置異常を起こし，水晶体の亜脱臼（図 6）
や落下
（図 7）
などの合併症を引き起こすこともある 4）．したがって，Zinn 小帯の状態を把握することは，白内障手術において重要な鍵となり，安全に手術を遂行できるかどうかを大きく左

177

25

術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）

文献
1）比嘉利沙子，大内雅之，井上賢治，他：術中虹彩緊張低下症候群の手術戦略 ─ 虹彩脱出に対するタッセル法の試み．IOL & RS, 25（2）：228-232, 20112）大鹿哲郎：術中虹彩緊張低下症候群（IFIS）．眼科手術，20（2）：195-199, 2007

3 IFIS に対する手術症例●

症例 1

IFIS にフックと OVD を用いた散瞳の確保 図 1， 動画 1

●

症例 2

IFIS に虹彩レトラクターを用いた散瞳の確保 図 2， 動画 2

●

症例 3

IFIS にアイリング ® を用いた散瞳の確保 図 3，4

症例 1

動画 3

IFIS にフックと OVD を用いた散瞳の確保（図 1， 動画 1 ）®

69 歳，男性．前立腺肥大症があり排尿障害改善薬（ユリーフ ）を内服していた．瞳孔
径は約 5. 0 mm で散瞳は中程度であった（a）．核硬度 grade 3 の皮質白内障を認めた．

IFIS にフックと OVD を用いた散瞳の確保連続円形切囊術（continuous curvilinear capsulorrhexis：CCC）はフックで虹彩を避け

動画 1て行う（c）．サイドポートに虹彩が嵌頓し縮瞳してきたため（e），創口の後ろに分散型
OVD（ビスコート ®）
を注入した
（f）
．再嵌頓はなく瞳孔も広がった（g）．

◆ フックによる瞳孔拡張
フックで虹彩を随時よけて視野を確保する方法は，症例 1 のような散瞳が中等度の症

図1

症例 1

IFIS にフックと OVD を用いた散瞳の確保（

動画 1 ）

a．開始時を示す．

b．耳側角膜切開を行う．

c．
フックで虹彩を避けて CCC を行う．

d．前半では散瞳は保たれる．

e．虹彩が嵌頓し縮瞳する．

f．ビスコート ® を用いる．

267

［Ⅲ］術中と術後の合併症

TopicsL-ポケット切開による IOL 摘出太田俊彦

1．はじめに
近年の高齢化社会の到来による白内障手術件数の増加により，IOL 偏位・落下例が増加している．これらの症例に対して，偏位・落下 IOL の摘出とともに，適した IOL を用いて縫着や強膜内固定などの IOL 二次挿入術が行われている．しかし，光学部径 6 mm の PMMA シングルピース
IOL 摘出時には，光学部径と同じ 6 mm の強膜切開幅が必要となり，術後惹起乱視が危惧される．
L-ポケット切開（L-shaped scleral pocket incision）1-4）は，輪部に 3×3 mm の L 字の強膜半層切開を行い，強角膜ポケットを作製した後，L 字の強膜創口から IOL を眼外へ摘出する新しい切文献 5開法である（図 1）．L-ポケット切開を用いることにより，輪部に平行な幅 3 mm の強膜切開部位
より 6 mm PMMA シングルピース IOL が摘出可能となり，術後惹起乱視は 3 mm 強膜切開と同等である 5）．

2．L-ポケット切開の手術手技
（

L-ポケッ
ト切開の
手術手技

動画 1 ）

IOL 摘出位置の結膜切開，強膜止血後に，L-ポケット切開用マーカー（図 2）を用いてマーキン

動画 1

グを行う（図 3a）．その後に強膜上のマーキングに沿って，フェザーナイフを用いて 3×3 mm のL 字の強膜半層切開を行う（図 3b）．次に，クレセントナイフを用いて強角膜内に L-ポケット切開を作製するが，ポケットの幅を 6 mm とする（図 3c，d）．3 mm スリットナイフを用いて前房内に刺入後に，角膜内方切開線を幅 6 mm まで拡大する（図 3e，f）．左手のプッシュアンドプル鈎でIOL の位置をコントロールしながら，右手の IOL 摘出鑷子で IOL 光学部を把持して L 字強膜創より摘出する（図 3g，h）．同時に，Soemmering 輪や残留皮質，囊などの摘出も行う．眼内灌流による眼内圧と，角膜内方線，強膜ポケットの幅が広いために，強膜の創口を鑷子で開けると，
Soemmering 輪や残留皮質などが容易に眼外へ押し出される（図 3i）．IOL 摘出・再挿入（図 3j）後に本切開は自己閉鎖創であるが（図 3k），L 字強膜創の交差部を 8-0 バイクリル糸あるいは 10-0

図1

L-ポケット切開

図 2 太田氏 L-ポケット切開用マーカーac

6 mm PMMA シングルピース IOL が 3 mm 切開幅で摘出可能である．

328bd（Duckworth ＆ Kent 社，ME テクニカ）
本マーカーを用いることにより L 字切開が容易に作製可能となる．

連続写真と動画で学ぶ

白内障手術パーフェクトマスター― 基本から難症例への対処法まで ―

改訂増補版

収載動画一覧（◎は Topics，＊は改訂増補版で追加，♢は本文中では割愛）
1．切開創の作製（1）─角膜切開─ 
動画 1
動画 2
動画 3
動画 4
動画 5
♢

動画 6

サイドハンドフェイコ（1）─入局 3 年目の研修医のコメント─ 
サイドハンドフェイコ（2）─指導医のコメント─ 
耳側角膜切開の手順 
術終了時の創閉鎖法 
創口熱傷の処置 
角膜フラップの裂傷

4
4
5
6
6

2．切開創の作製（2）─強角膜切開─ 
＊

動画 1

＊

動画 2

＊

動画 3
動画 4
動画 5

♢

動画 6

♢

動画 7

♢

動画 8

経結膜強角膜一面切開 
虹彩脱出整復手術 
耳側の経結膜強角膜一面切開 サイドポートの作製方法 
強角膜切開の合併症─早期穿孔と虹彩脱出症例─ 
上方強角膜切開
強角膜切開─ベント切開─
耳側強角膜切開

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13

3．前囊切開 
チストトームの作製─ターンオーバー法用の 27 ゲージ針─ 
CCC の方法─ターンオーバー法─ ＊
動画 3 鑷子を用いたターンオーバー CCC 
動画 4 バイマニュアルカプスロトミー（1）
動画 5 バイマニュアルカプスロトミー（2）
動画 6 バイマニュアルカプスロトミー（3）
動画 7 小さい CCC の修正 
動画 8 赤道部に流れた CCC の修正 
動画 9 瞳孔中央寄りに流れた CCC の修正 
動画 10 CCC に亀裂があるときの IOL 挿入 
動画 11 CCC の亀裂と後囊破囊があるときの IOL 挿入 
動画 12 角膜 CCC マーカーを用いた鑷子によるターンオーバー CCC ＊＊
動画 13 瞳孔偏位例に角膜 CCC マーカーを用いた CCC 
動画 14 鑷子による小さい CCC の修正♢◎半円式 CCC マーカー＊
動画 1 半円式 CCC マーカー使用時の流れ ◎ Zepto ® による前囊切開
®
動画 1 Zepto の実際（1）─術野＆外回り─ ＊®
動画 2 Zepto の実際（2）─顕微鏡下─ 
＊
動画 1
動画 2

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4．白色白内障の CCC 
動画 1
動画 2
動画 3

アトピー性白内障─ ICG による前囊染色─ 
前囊線維化を伴うアトピー性白内障─ TB による前囊染色─ 
皮質が液化した過熟白内障─ BBG による前囊染色─ 

40
40
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5．ハイドロダイセクション 
コルティカルクリービング法 ◎灌流ハイドロダイセクション
動画 1 灌流ハイドロ法の手順 
＊
＊

動画 1

41
42

6．水晶体乳化吸引術（PEA）
＊

動画 1

＊

動画 2

＊

動画 3

＊

動画 4

＊

動画 5

＊

動画 6

＊

動画 7

＊

動画 8

＊

動画 9
動画 10
動画 11
動画 12

＊

動画 13

＊

動画 14

＊

動画 15

＊

動画 16

＊

動画 17

＊

動画 18

＊

動画 19

＊

動画 20

＊

動画 21
動画 22
動画 23

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＊

動画 24

＊

動画 25

＊

動画 26

＊

動画 27

＊

動画 28

＊

動画 29

＊

動画 30

＊

動画 31

＊

動画 32

核硬度 grade 4 D＆C（1）─散瞳良好─ 
核硬度 grade 4 D＆C（2）─散瞳不良─ 
核硬度 grade 2 D＆C 
サージ現象により生じた後囊破囊 
硬い核に D＆C を用いた症例 
D＆C で核が割れない 
D＆C でプレート状の核が残る 
D＆C で核が回らない 
D＆C で核を引き出せない 
ベント切開によるトレンチ D＆C 
耳側角膜切開によるトレンチ D＆C 
硬い核に対するクレーター D＆C 
上方切開からのフェイコチョップ 
側方切開からのフェイコチョップ 
フェイコチョップで杭打ちが浅い 
フェイコチョップで方向がずれる 
プロチョッパーを用いた空手チョップ 
ストップ＆チョップ─側方切開─ 
セミクレーターの手術手順 
セミクレーター─緑内障発作後で Zinn 小帯脆弱─ 
セミクレーター─ぶどう膜炎後の小瞳孔─ 
左眼の耳側角膜切開によるセミクレーター 
上方強角膜切開によるセミクレーター 
セミクレーターで核が「割れない」ときの溝掘り追加 
セミクレーターで核が「回らない」ときのノンローテーション法 
クレーター＆チョップ─暗い褐色調の核─ 
マルチレベルチョップ─褐色調の核─ 
レトロチョップ─過熟白内障─ 
プレチョップ（1）─症例 1 軟らかい核 62 歳，女性 核硬度 2 4 分割①─ 
プレチョップ（2）─症例 2 89 歳，女性 核硬度 2. 5 6 分割①─ 
プレチョップ（3）─症例 3 80 歳，男性 核硬度 3 6 分割②─ 
プレチョップ（4）─症例 4 71 歳，女性 核硬度 3. 5 8 分割─ 

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収載動画一覧

18．Zinn 小帯脆弱 
動画 1
＊

動画 2

＊

動画 3
動画 4
動画 5

＊

動画 6

＊

動画 7
動画 8

＊

動画 9
動画 10
動画 11
動画 12
動画 13
動画 14
動画 15
動画 16
動画 17
動画 18
動画 19
動画 20
動画 21
動画 22
動画 23
動画 24
動画 25
動画 26
動画 27
動画 28
動画 29
動画 30
動画 31
動画 32
動画 33
動画 34
動画 35
動画 36
動画 37
動画 38

＊

動画 39

♢

動画 40

♢

動画 41

♢

動画 42

179
水晶体振盪 180
CCC 時の水晶体の揺れ 
182
IOL 挿入後の核・皮質片 
183
Zinn 小帯脆弱例の CCC 
183
Zinn 小帯脆弱度の分類 
CTR を用いた症例（1）─硬い核の水晶体欠損に CTR を用いた症例─  189
CTR を用いた症例（2）─ US 時の Zinn 小帯断裂に CTR を用いた症例─  190
CTR を用いた症例（3）─フェイコチョップ時の 90°Zinn 小帯断裂例─  192
CTR を用いた症例（4）192
─ XFS の Zinn 小帯脆弱に CE と CTR を用いた症例─ 
194
CTR を用いた症例（5）─体動による 120°の Zinn 小帯断裂例─ 
194
CTR を用いた症例（6）─ XFS の Zinn 小帯脆弱例─ 
194
CTR を摘出した症例─後囊破囊による CTR の摘出例─ 
194
IR を用いた PEA（シェーマ 1）
195
IR を用いた PEA（シェーマ 2）
196
IR を用いた PEA（1）─小瞳孔で硬い核─ 
197
IR を用いた PEA（2）─ XFS の Zinn 小帯脆弱─ 
197
IR を用いた PEA（3）─術後眼内炎のビトレクトミー─ 
197
IR を用いた PEA（4）─濾過胞感染による眼内炎のビトレクトミー─ 
197
IR を用いた PEA（5）─糖尿病網膜症のビトレクトミー─ 
198
CE を用いた PEA 200
CE の適応（1）─水晶体振盪─ 
200
CE の適応（2）─水晶体前房内脱臼─ 
200
CE の適応（3）─水晶体亜脱臼─ 
201
CE の非適応（1）─ grade 4 の硬い核─ 201
CE の非適応（2）─ grade 5 の硬い核─ 201
CE の非適応（3）─ CCC 作製が困難─ 201
CE の非適応（4）─水晶体沈下─ 201
CE の非適応（5）─若年者の Zinn 小帯断裂─ 
204
CE を用いた PEA（1）─ ZW 3 度の Zinn 小帯脆弱─ 
206
CE を用いた PEA（2）─ 180°Zinn 小帯断裂─ 
206
CE を用いた PEA（3）─ 270°Zinn 小帯断裂─ 
206
CE を用いた PEA（4）─硝子体に傾斜した水晶体─ 
206
CE を用いた PEA（5）─術中の Zinn 小帯断裂─ 
208
CE を用いた PEA（6）─振盪を伴う水晶体亜脱臼─ 
209
CR を用いた PEA ─ Zinn 小帯脆弱─ 
214
M-CE を用いた水晶体囊の固定方法 218
M-CE を用いた PEA（1）─囊内固定された IOL と CTR の偏位─ 
219
M-CE を用いた PEA（2）─囊内固定された IOL と CTR の落下─ 
221
27 ゲージの誘導針を用いた M-CE の固定 
Zinn 小帯断裂に CTR を用いた PEA
CE の挿入方法（1）CE の挿入方法（2）─フックのアシストによる─

369