刊行にあたって

このたび，美容皮膚科学の泰斗である宮田成章博士と共同で「最新美容皮膚科学大系」を刊行する運びとなりました．その最大の動機は美容皮膚科学の理論と治療機器が長足の進歩を遂げるとともに，「メスを使わない美容皮膚科診療」が主流となるトレンドのなかで，いまこそ美容皮膚科診療を「サイエンス」として真摯にとらえ，流行やテクニックだけに流されない美容皮膚科診療の裏付けとなるような普遍的な知識やスキルを体系的に網羅した完璧な教科書が必要だと痛感したからです．
エビデンスが重視されるいまの医学の時流のなかで，ともすると美容皮膚科診療は治療法が見えてしまい，患者満足度が優先されるとともに多彩な外的環境要因が介在することから創薬などの臨床研究に比較して客観的評価の手法が定着しにくい側面があることは否めません．その間隙を突く形で，質の高くない技術や機器メーカーのマニュアルのみに依存した短絡的診療が横行し，自由診療であるがゆえに高額な治療費とともに美容皮膚科診療に携わる一部の臨床医の学術リテラシーのレベルが低いことなども問題点として指摘されています．
本来，美容皮膚科学は皮膚科学や形成外科学の専門医が主導すべき審美医療であり，その素養や知識のない他科医が容易に参入できる現在の情況はいわば無政府状態と言わざるをえません．たとえばしみ一つを捉えても，診断がつけられない非専門医ほど各種治療を次々に試みることで出来高払いの恩恵を受けて収益が上がる構造になっています．肝斑ではなく後天性真皮メラノーシスと正確な臨床診断ができる専門医は Q スイッチレーザー
でたちどころに治療を完結できますが，逆に診療報酬はその施術分のみに限られます．施術後の炎症後色素沈着も，接触皮膚炎などの皮膚科疾患との峻別が極めて肝要ですし，顔面解剖学を熟知せずにフィラー注入を行えば思うような効果が得られないばかりか重篤な副作用も惹起しかねません．このように美容皮膚科診療は皮膚科学や形成外科学の高度な知識とスキルのうえにはじめて成立する専門診療なのです．日本皮膚科学会美容皮膚科・レーザー指導専門医制度が皮膚科専門医の二階建てに設定されたのもこのためです．
このような美容皮膚科診療をめぐる現況を踏まえ，かつて編集者として参画した「最新皮膚科学大系」の出版元である中山書店にその趣旨を十分ご理解いただいたうえでシリーズ発刊を依頼しました．共同編集をお願いした宮田博士は拝金主義に染まらずにニュート
ラルで穏当な美容皮膚科の「こころ」を大切にされる，私が最も信頼を置く美容皮膚科医のお一人です．幾度となく編集会議を重ねるなかで宮田博士が今回の美容皮膚科学大系編纂の最適任者であることを改めて確信しました．2 年間ほどで全 5 巻を完結する予定ですiii

が，日進月歩の美容皮膚科学の進歩をタイムリーに提供するアップデート版の刊行も視野に入れています．
本シリーズが最良の美容皮膚科診療の社会実装とその健全な発展にいささかでも寄与できれば編集者としてこれに勝る喜びはありません．それが日本の医療における美容皮膚科学のさらなる存在感とアイデンティティの醸成に最善の道だと信じるからです．

2023 年新緑

総編集を代表して

宮地良樹

京都大学名誉教授 / 静岡社会健康医学大学院大学学長

iv

序

本巻は『最新美容皮膚科学大系』全 5 巻のうち総論の第 1 巻と同時に発刊されるしみ・ほくろ・刺青を題目とした最初の各論となります．
1990 年初めごろまでは，しみといえばメラニン，メラニンといえばルビーレーザーで，ノーマルモードルビーレーザーが治療の中心でした．しかし，ノーマルモードでは真皮メラノサイトーシスの治療はできなかったことから，1990 年代半ば頃から Q スイッチ
ルビーレーザーがその主役の座につきました．その後，最小限のダウンタイムで，合併症の少ない低出力の Q スイッチ YAG レーザー治療や光治療，ロングパルスのレーザーフェイシャル等が開発され，さまざまなニーズにこたえられるようになってきました．2004年にフラクショナルレーザー治療，2012 年にはピコ秒レーザーといった新しい治療機器が次々と開発され，しみ・くすみのレーザー治療のバリエーションは大いに広がり，近年
では，どの治療を選ぶか，医療側も患者側も選択肢が多くて悩むほどとなってきました．
刺青治療においては，Q スイッチレーザーは治療回数がかかるわりに患者満足度が低く，また手術療法は瘢痕や拘縮が大きな問題でした．2012 年に刺青のピコ秒レーザー治療が報告されて以降は，著しく治療効果が高まり，現実的な治療の選択肢の一つとなってきました．
美容皮膚科領域での色素性疾患治療は，もっとも大きな柱です．本書は，しみとほく
ろ，刺青の病態を理解し，治療方針を決定すべく正しい診断を行ううえで必要な各種診断機器の基礎知識について解説し，実際の治療で用いられる内科的・外科的治療を幅広く網羅しています．また，現在，頻用されている治療機器のみならず，データがまだそろっていない最新の治療機器も含めて，各分野の第一線で活躍されているエキスパートの先生方に執筆をお願いしております．現在の混沌とした，しみとほくろ，刺青治療の大海を進む
うえの羅針盤となる一冊となれば幸いです．
2023 年 5 月

河野太郎
東海大学医学部外科学系形成外科学教授v

第 2 巻

しみの治療

CONTENTS / 目次

Ⅰ．し み1

章

しみの病態を理解する
しみの病態を理解するための基礎知識·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 大磯直毅，川田

23章

章

暁2

しみの種類と鑑別点概論················· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 葛西健一郎

14ダーモスコピー····································· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 佐藤俊次

28

しみを診断する

しみを治療する機器を用いた治療総論······················ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 河野太郎

53

美白剤による治療総論······················ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 長濱通子

67

ケミカルピーリングによる治療総論·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 上中智香子

76

疾患別各論4章

老人性色素斑································ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 宮田成章

86

肝斑·················································· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 宮田成章

102

後天性真皮メラノサイトーシス（ ADM ），太田母斑··· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 秋田浩孝

118

脂漏性角化症································ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 木村有太子

128

雀卵斑············································· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 西堀公治

137

光線性花弁状色素斑···················· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 山田裕道

149············· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 中野俊二
炎症後色素沈着（ PIH ）155

しみを予防する
しみの発生予防・再発予防············ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 須賀vi

康166

Ⅱ．ほ く ろ

567章

章

章

ほくろの病態を理解する
ほくろの病態と種類··························· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 古賀弘志

182

ほくろと鑑別を要する色素性疾患··· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 岩田洋平

195

ほくろを診断する
生検による診断····································· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 安齋眞一

205

ダーモスコピーによるほくろの鑑別·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 外川八英

214

ほくろを治療する
ほくろのレーザー治療と外科治療··· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 尾﨑峰

231

刺青の特質をふまえたレーザー治療·· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 大城貴史，佐々木克己，大城俊夫

244

Ⅲ．刺 青8章

刺青を理解して治療する

索引··· · · · · · · · · · · · ································································ · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 258vii

3Ⅰ．しみ章

3 章 しみを 治 療 す る

しみを治療する

疾患別各論

老人性色素斑ここで伝えたいエッセンス●

老人性色素斑にはレーザー治療，光治療（ IPL ）が有用である．異常なケラチノサイトを破壊することによって，ほとんどの場合は良好な結果が得られる●

機器ごとに特徴が異なるため，老人性色素斑の性状や患者の期待する効果に応じて選択する●

レーザー治療後の炎症後色素沈着（ PIH ）についての説明を怠ってはならない●

ハイドロキノンやトレチノインなどの外用療法をレーザー治療，光治療の補助的療法として用いることは有用である疾患の概要
老人性色素斑（ senile lentigo，senile pigment

を物理的に除去するか，もしくはメラノソームをfreckle ）は，患者がしみを主訴とする場合に最産生するメラノサイト（色素細胞）の機能を抑制，も多く遭遇する病変である．加齢によって出現すもしくはメラニンの排出を促進することである．

る茶褐色の比較的境界明瞭な色素斑で，表皮内病

前者の場合には選択的にメラニンを除去し，瘢痕変である．臨床においては，外見上，いかに色調などを残さないで治療することが重要であり，レを薄くもしくは除去するかが主眼となる．

ーザー治療や光治療が主として行われる．後二者治療の基本は，メラノソーム（メラニン色素）を多く含有する異常なケラチノサイト（角化細胞）

86の場合は，外用療法などが中心となる．

疾患別各論

老人性色素斑レーザー治療，光治療（ IPL ）である．500 nm 台の波長はヘモグロビンに吸収波長される領域ではあるが，メラニンへの吸収率も非常に高いのが特徴である．波長特性を考慮して機

老人性色素斑は，メラニン色素を多く含有する器を選択する1）．

病変であるため，レーザー治療や光治療においてなお，脂漏性角化症に近似して隆起を伴う老人は当然ながらメラニンへの吸光度を考慮した波長性色素斑は，時に隆起部分を削る必要がある．こを用いる．メラニンは，短い波長域ほど吸収されの場合は，水に吸収されやすい赤外線領域の波長やすいが，その深達度や水に吸収されにくい波長を用いることも多い．これによって表面を蒸散さ域を考慮する必要がある．波長が短いほど散乱しせることで隆起部分が除去できる．

て深達度が劣り，また水へ吸収されるとエネルギーはかなり減衰するために，500～1,000 nm 領域を用いることが多い．また，ヘモグロビン（酸化ヘモグロビン）の吸収を考慮する必要もある（図1）．

パルス幅
Anderson らによる選択的光熱融解理論2）に基ヘモグロビンに低吸収な波長（700 nm 前後のづくと，メラノソーム内に光から熱に変換された波長）を選択することによって，メラニン選択性エネルギー（光熱作用）を封じ込める熱緩和時間に優れた治療が行える．しかしながら，選択性だは，おおよそ 50 ナノ秒である．この時間内であけでなく，メラニンへの吸収率ももう一つの要素

れば，光が熱に変換されたエネルギーはメラノソー

吸光度（cm−1)

1,000

100

メラニン

10

酸化ヘモグロビン
水10.1
400

500

600

700

800

900

1,000

1,100

1,200

1,300

1,400

波長（nm)

図1

波長と吸光度

87

Ⅰ．しみ

3 章 しみを 治 療 す る

ム内にとどまる．それに加えて，ごく短いパルスに変換される光熱作用はメラノソーム内に限局さ幅で発振される光エネルギーは，衝撃波（急激なれ，周囲の温度に相違が生じ，また一方で気化と熱膨張による音響効果）が生じる．この衝撃波を衝撃波による表皮細胞へのダメージや破壊が生じメラノソームに封じ込める時間（応力緩和時間）る．これが Q スイッチレーザーによる老人性色については諸説あり，定まってはいないが，500素斑治療の本質である．単なる熱損傷ではなく，ピコ秒程度である．

メラニンを含有した異常な表皮細胞を基底層まで真皮内の病変に関しては，レーザー照射後の光破壊する．

熱作用によって熱が周囲に広がり瘢痕が生じるの衝撃波は，結果として表皮内に空胞を生じさを防ぐために，特に熱緩和時間が重要となる．表せ，レーザー照射直後の白色変化（ immediate

皮内の病変に関しては，長いパルス幅であってもwhitening phenomenon：IWP）として視認される．

メラニンを含む表皮は光熱作用によって焼灼可能である．特に，選択的光熱融解拡張理論で提示された表皮の熱緩和時間である約 3 ミリ秒以内であ1 ルビーレーザー（波長 694 nm ）れば，メラニンを多く含む表皮を選択的に破壊す

ルビーレーザーは，主に日本で用いられているることが可能である．また，それより長いパルスが，海外では近年はあまり用いられていない．こ幅であっても，瘢痕をつくらない適切なエネルギー

れは，日本で製造されている皮膚疾患治療用 Q（もしくは冷却を行いながら）であれば，問題なスイッチレーザーがルビーレーザーのみであるこく老人性色素斑の治療に用いることができる．とにも起因している．

ただし，短い照射時間，より強いエネルギーでルビーレーザーの波長はヘモグロビンへの吸収あるほどメラニンを多く含有する異常ケラチノサ率が低く，メラニン / ヘモグロビンの吸収比が高イトを完全に破壊できるため，老人性色素斑の治い波長である．つまり，メラニンに対する選択性療には有効であり，長期的経過などを考えると熱が非常に高い．老人性色素斑における表皮内のメ緩和時間内かつ適切なエネルギーでの照射が重要

ラノソームの破壊という点では非常に優れていである．

る．ただし，3 準位レーザーであることから発振以上をふまえて，さまざまな機器を用いて治療する．

の効率が悪く，最も速く照射できる機種でも 2Hz 程度，つまり 1 秒間に 2 発程度の照射スピードにとどまることが欠点である．

88

Q スイッチレーザー

2 アレキサンドライトレーザー

一般的に，ナノ秒での発振レーザーを Q スイッ

ルビーレーザーと比較するとヘモグロビンへのチレーザーと呼称する．老人性色素斑に対しては，吸収率がやや高く，メラニンへの選択性には劣る主にメラニンへの吸収率が高いルビーレーザー，アものの，長い波長ゆえの深達度がある．また，発レキサンドライトレーザー，Nd：YAG レーザー

振は 5 Hz 程度可能であり，4 準位レーザーゆえ（第 2 高調波の KTP ）が用いられる．選択的光の高い効率性が利点である．

（波長 755 nm ）熱融解理論に基づくと，Q スイッチレーザーで発

この機器は，欧米で刺青治療用として開発され振される 20～50 ナノ秒のパルス幅においては，た経緯があり，後述のピコ秒レーザーの登場によっメラノソームの熱緩和時間内照射となる．光が熱て，その役割を終えつつある．しかしながら，ル

疾患別各論

老人性色素斑ビーレーザーと比較して，メラニンへやや低吸収（ KTP レーザー），老人性色素斑の治療に用いでパルス幅が長いことなどから安全域が広く，使る．この波長は，ルビーレーザーやアレキサンドい勝手の良い機器といえる．日本においては，ルライトレーザーに比較してメラニンへの吸収率がビーレーザーと並んで老人性色素斑の治療に最も高い．一方で，ヘモグロビンにも吸収される．まよく用いられている．

た，短波長ほど光子エネルギーが強いため，老人性色素斑に強く反応するが，結果として照射後の3 Nd：YAG レーザー

皮膚の発赤などが強くなるのが欠点である．

（波長 1,064 nm/ 532 nm ）なお，特殊な照射方法として，低フルエンスメラニンへの吸収率が低く，通常は KTP（ J/cm 2）で 1,064 nm 波長を全顔に照射する手法（ potassium titanyl phosphate ）結晶を通してそがある（レーザートーニングといわれる）．主の第 2 高調波である半波長の 532 nm を発振させに，レーザー治療が適さない肝斑に対する治療とab

図 2 Q スイッチルビーレーザーで治療した老人性色素斑
a：治療前．b：治療 1 か月後．

ab

図 3 Q スイッチルビーレーザーで治療した老人性色素斑
a：治療前．b：治療 3 か月後．

89

Ⅰ．しみ

3 章 しみを 治 療 す るして脚光を浴びた手法であるが，多発する老人性イトレーザー（図 4，5），KTP レーザー（図 6）色素斑に対しても有効と考えられる．この手法でともに，1～2 回の治療でさまざまな性状の老人は痂皮などは生じず，回数をかけて徐々に色調を性色素斑をほぼ消失させることができる．
治療の基本としては，照射直後に明確な IWP薄くしていくが，再燃しやすく，あくまで一つのが生じるフルエンスでの照射を行う．これが治療手法としての紹介にとどめる．

のエンドポイントである．ただし，アレキサンド

4 照射の手順とポイント

ライトレーザーに関しては，薄い色調の老人性色Q スイッチレーザーの老人性色素斑に対するくい場合がある．これは波長特性およびやや長い治療成績は非常に良好で，正しく診断・治療すれパルス幅（ルビーレーザーが 20 ナノ秒に対し 50ばほとんどの症例で良好な結果を得ることができナノ秒）であることに起因している．臨床経験をる．ルビーレーザー（図 2，3），アレキサンドラ積めばさほど問題ではない．

a

素斑においては照射直後の IWP がややわかりにb

図 4 Q スイッチアレキサンドライトレーザーで治療した老人性色素斑a：治療前．b：治療 1 か月後．

ab

図 5 Q スイッチアレキサンドライトレーザーで治療した老人性色素斑
a：治療前．b：治療 5 か月後．

90

疾患別各論a

老人性色素斑b

図 6 Q スイッチ KTP レーザーで治療した老人性色素斑
a：治療前．b：治療 1 か月後．

なお，ほとんどの場合，PIH は紫外線曝露に注意して管理すれば自然経過でおさまっていく．より早期に消退させることを目的に，ハイドロキノンなどの外用剤を処方することが一般的で，より良い結果を早期に得るための選択肢の一つである．また，当然ではあるが，PIH に対して短期的にレーザーを再照射することは避ける．過度の炎
図7

治療後に用いられる各種の被覆材症は色素沈着をむしろ遷延化させる．
治療において重要なことは，適切なフルエンス照射後に IWP を呈した表面は徐々に黒色の痂の設定である．低いフルエンスでは異常なケラチ皮となり，1 週間程度で自然に脱落する．その間ノサイトが取りきれず結果が劣ることとなる．しは脆弱であり，サージカルテープやフィルム材，かしながら，フルエンスが高すぎると衝撃波によっガーゼ，抗炎症薬含有ファンデーションなどによて表皮が瞬時に剝脱し，強いダメージが生じるこる保護が必要である（図 7）．また，副腎皮質ホとから長期にわたる PIH が必発である．場合にルモン薬などの抗炎症薬を外用する．強い粘着面

よっては，メラノサイトへのダメージからやや色をもつ被覆材の場合，毎日交換すると痂皮を剝が素脱失することもある（図 9）．ただし，老人性してしまい，炎症を惹起するので無理に剝がさ色素斑においては，異常なケラチノサイトの残存ず，愛護的に取り扱う．サージカルテープは紙製は取り残しや短期の再発を招くことから，患者のであり，抗炎症薬を塗布する場合にはわずかでも理解が得られれば高いフルエンスでの照射も一つ浸透するため，剝がさずテープの上からの塗布での考え方である．しかし，場合によっては 1 年をよいと考える．上皮化後は正常な皮膚色か，やや超えることもある長期間の濃い色調の PIH は，発赤もしくは脱色素した状態となり，2 週間程度患者に心理的に強い苦痛を与えることになる．

経過すると約半数で炎症後色素沈着（ PIH ）がPIH の程度と期間を考慮して，良好な結果を生じる．個人差はあるが，半年程度で正常な皮膚得るための現実的なフルエンスの設定は，老人性色に戻る（図 8）．

色素斑の性状のみにとどまらず，患者のスキンタ

91