第三者行為に係る届出の提出必要書類① 傷病原因届出書（給第 7-1 号様式）② 事故発生状況報告書（給第 7-2 号様式）③ 念書（給第 7-3 号様式）④ 交通事故証明書※傷病原因が交通事故の方は①〜④をご提出ください。
（④は交通安全運転センターにお取り寄せください。）それ以外が傷病原因の場合は①、③をご提出ください。

（給第 7-1 号様式）令和沖縄県国民健康保険団体連合会

事務局長

住

所

氏

名-（

連絡先

被保険者証番号

フリガナ

（被害者）

氏名

（１～６の該当

因 等

届 出

国 保 ・ 後 期 ・ 介 護

被保険者名等

負傷原因

病 原

月日

様世帯主

傷年）-

書

沖医国生年月日性別

男・女

年

月日

職業

１

交通事故（自損事故以外）

２

交通事故（自損事故）

３

傷害（他人にケガを負わされた）

４

食中毒（飲食店等、他人が提供したもので食中毒になった）

５

食中毒（自分または家族が作ったもので食中毒になった）

６

仕事中の事故する番号に○をつけて下さい）-（（勤務先電話）年月

届出済 ・未届

事故発生年月日（勤務先）名称

日）-

住所

午前 ・

午後時分ごろ発生場所事故原因と状況警察署への届出

届出所轄署

住所

電話

氏名

性別

車両番号加害者(第三者)

男・女

()

職業

所有者保険会社・農協組合

自賠責保険証明書番号保険会社・農協組合任意保険証券番号

（給第 7-1 号様式）＜記入例＞

令和○○年○○月○○日沖縄県国民健康保険団体連合会

事務局長

様

世帯主

住

所

氏

名-（

連絡先

傷

病 原

因 等

届 出

国 保 ・ 後 期 ・ 介 護

被保険者証番号）-

書

沖医国１２３４５６

コクホ ハナコ

生年月日

S １１年１１月１１日

被保険者名等

フリガナ

（被害者）

氏名国保

１

交通事故（自損事故以外）

２

交通事故（自損事故）

３

傷害（他人にケガを負わされた）

４

食中毒（飲食店等、他人が提供したもので食中毒になった）

５

食中毒（自分または家族が作ったもので食中毒になった）

６

仕事中の事故負傷等の原因（１～６の該当花子

男・女

性別

職業医師する番号に○をつけて下さい）（勤務先）名称-（（勤務先電話）事故発生年月日発生場所事故原因と状況警察署への届出○○年○○月 ○○日

）-

住所

午前 ・

午後

那覇市西町青信号で交差点に進入したときに、右折してきた対向車と衝突し、負傷した。
届出済 ・未届

住所氏名届出所轄署那覇市東町

後期

太郎

那覇警察署電話

性別

車両番号加害者(第三者)

３時 ００分ごろ

男・女○○○-(○○○)-○○○

職業所有者○

自賠責保険証明書番号○任意保険証券番号○ ○○保険会社・農協組合○○○○○○○ ○○○○○○○○

保険会社・農協組合

（給第7-2号様式）

事 故 発 生 状 況 報 告 書事故証明書番号

第甲当 （加害者）
事乙者（被害者）号

自動車の番号天候晴 ・曇 ・雨 ・雪 ・霧 ・(交通状況)

氏名運転 ・ 同乗歩行 ・ その他

氏名混雑 ・ 普通 ・ 閑散

昼間 ・ 夜間 ・ 明け方 ・ 夕方

明暗

舗装 （ してある ・ してない ） ・ 歩道 （ ある ・ ない ） ・ 道路の見通し （ 良い ・ 悪い ）道路状況中央車線（ ある ・ ない ） ・ 道路の状態 （ 直線 ・ カーブ ・ 平坦 ・ 坂 ・ 積雪路 ・ 凍結路 ）信号 （ ある ・ ない ） ・ 自車側信号 （ 青 ・ 赤 ・ 黄 ） ・ 相手方信号 （ 青 ・ 赤 ・ 黄 ）信号又は標識駐停車禁止 （ さ れている ・ されていない ）

速度

甲車両

Km/h （制限速度・その他標識 （Km/h） ・ 乙車両）Km/h（制限速度Km/h）（右の記号を使って乙の立場で記入して下さい。また、車線数も正確に記入し、道路幅はｍで記入して下さい。）

事
故現場
状況図（

事故発生の状況）

経緯

被害者の負傷
状
況

日時間帯

出勤日

休日（定休日・休暇含む）

勤務時間中

通勤途上

その他（出張中

）私用

その他（）

（パート・アルバイト含む）

場所労災特別加入※

会社内

道路上

自宅

（被害者が代表取締役等役員の場合のみ記入）

上記内容に間違いありません。
令和 年 月日

その他（）加入有届出者(被保険者)：

加入無印(注)本書面に代わる同等の内容の書面がある場合には、その書面の提出をもって本書面の代わりとすることも可能です。 ただし、その場合には、当該書面の余白部分に「上記内容に間違いありません」と記入した上、届出者に署名または記名押印をして貰って下さい。※社長、役員等の経営者が加入する労災保険

（給第 7-3 号様式）（国念保）書

令和
年月日（事故発生場所）において（相手の名前）の不法行為により（貴方の名前）の被った保険事故について、国民健康保険法により受けた保険給付は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を、国民健康保険法第６４条第１項の規定によって（保険者名：沖縄県医師国民健康保険組合）が給付の価格の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議ありません。
なお、併せて次の１，２及び３については遵守することを誓約し、４及び５については同意します。
１
２３

加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴職にその内容を申出承諾を得ること。
加害者に白紙委任状を渡さないこと。
加害者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ遅滞なく貴職に届出ること。
本件保険事故に関する診療報酬明細書の写しを、沖縄県国民健康保険団体連合会が損害保険会社等に提供すること。
本件保険事故により受診した医療機関等から、沖縄県国民健康保険団体連合会が事故に関する診療状況等の情報の提供を受けること。

４５

令和年

月

沖縄県医師国民健康保険組合

日住所

氏

名理事長

印殿

（給第 7-3 号様式）＜記入例＞（国 保）念書

令和○○年○○月○○日（事故発生場所那覇市 西町）において（相手の名前 国保 花子 ）の不法行為により（貴方の名前 後期 太郎）の被った保険事故について、国民健康保険法により受けた保険給付は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を、国民健康保険法第６４条第１項の規定によって（保険者名：沖縄県医師国民健康保険組合）が給付の価格の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議ありません。
なお、併せて次の１，２及び３については遵守することを誓約し、４及び５については同意します。
１２３４５

加害者と示談を行おうとする場合は、必ず前もって貴職にその内容を申出承諾を得ること。
加害者に白紙委任状を渡さないこと。
加害者から金品を受けたときは、受領年月日、内容、金額（評価額）をもれなく、かつ遅滞なく貴職に届出ること。
本件保険事故に関する診療報酬明細書の写しを、沖縄県国民健康保険団体連合会が損害保険会社等に提供すること。
本件保険事故により受診した医療機関等から、沖縄県国民健康保険団体連合会が事故に関する診療状況等の情報の提供を受けること。

令和○○年〇○月○○日

沖縄県医師国民健康保険組合

住所

那覇市西３－１４－１８

氏

名

後期

理事長

殿太郎

印印

↑ ※被害にあったご本人の氏名※本人が記入出来ない場合は代筆でも可