Respiratory
Medicine,
呼吸器科，7（4）：000 - Apr.
000, 2005

特集7：1

睡眠呼吸障害1）3）5）

睡眠呼吸障害の治療*

大 谷 信 夫
櫻 井
滋2）

1）4）

櫻 井 伴 子Key Words : sleep apnea syndrome, management,
CPAP, surgical treatment, childrenはない．
本稿では，後述する経鼻持続陽圧呼吸療法（nasalcontinuous positive airway pressure；nCPAP）
をはじめに
睡眠呼吸障害（sleep disordered breathing；
SDB）は単独疾患ではなく，上気道の易虚脱性や呼吸調節の異常により，睡眠中頻回に呼吸が停中心とした非侵襲的治療を行う内科医および内科との連携のもとにSDBに対する口腔咽頭形成術等の外科的治療を行っている形成再建外科医の立場からSASの治療について概説する．

止する呼吸障害とそれによる睡眠障害を呈する

治療対象となる主な病態と治療目標

症候群である．SDBの大部分を占める睡眠時無SDBの治療目標は，次にあげる病態における

呼 吸 低 呼 吸 症 候 群（ sleep apnea-hypopnea

睡眠中の呼吸および睡眠障害イベントを解消な

syndrome；SASまたはSAHS）
は有病率が人口のいしは減少させ，患者自身の生活の質と生命予4 ％程度とされ，気管支喘息に匹敵する有病率後を改善すること，およびSDBに関連する労働である．しかし，病状が睡眠と呼吸にまたがる

災害等の社会的影響を軽減することにある．

ため，治療に際しては睡眠に関する医学的理解

1．閉塞型無呼吸（obstructive sleep apnea）

が必要となる．

閉塞型睡眠時無呼吸低呼吸症候群（obstructive

SDBに対し適切な診断と治療が行われれば，

sleep apnea-hypopnea syndrome；OSAHS）
はSAS

生活の質が改善し，関連する高血圧や脳血管障の代表的病型であり，SDB中でもっとも頻度が害の有病率や死亡率，交通事故のリスクが軽減

高い．OSAHSでは上気道が虚脱しやすく，覚醒

できることが知られている．しかし，実際には

中は上気道を開放する筋群の活動性が亢進して診断治療の機会が得られないまま，不本意な毎

いる1）とされているが，睡眠中は筋活動が低下し，日を過ごす患者が多いと考えられ，それら潜在

上気道は動的狭窄状態となる，狭窄により生じ患者に適切な診断と治療の機会を提供することる乱流が咽頭壁を激しく振動させるため，睡眠はわが国の医療における急務といっても過言でに伴って周囲にそれとわかる強い「イビキ音」を* Non-surgical and surgical managements for sleep disordered breathing.
1）
Nobuo OHYA, M.D., Ph.D. & Tomoko SAKURAI, M.D., Ph.D.: 静眠堂スリープラボ・システムズ〔0020-0034 盛
岡市盛岡駅前通9-5佐川ビル2階〕; Senior Clinical Researchers, The Seimindo Sleep Lab Systems, Morioka 0200034, JAPAN
2）
Shigeru SAKURAI, M.D., Ph.D.: 岩手医科大学第三内科講師
3）
金沢医科大学呼吸器内科前教授
4）
岩手医科大学形成外科非常勤講師
5）
現 おおや医院睡眠検査室長

呼吸器科 第7巻 第4号

7：2

伴うあえぎ様呼吸を繰り返す．気道の状態は吸研究で示されている14）．なお，一般に治療の目的

気初期には軽度の狭窄であっても吸気末期に向と誤解されがちな「イビキ音」の軽減は副次的なけて虚脱し，ついには完全に閉塞する．したがっ治療効果であり，イビキ音のみによる病態評価て，閉塞部位は解剖学的に常時同一部位とはかは誤った重症度理解につながる可能性があるのぎらず，吸気努力によって生じる陰圧と気道開で十分な注意を要する．

存性維持のための上気道筋の緊張度との力学的

2．中枢型無呼吸（central sleep apnea）

バランス変化によって 1 回の呼吸サイクル中に中枢型無呼吸症候群（central sleep apnea-

2）も瞬時に移動する ．閉塞は筋緊張がもっとも失hypopnea syndrome；CSAHS）
は脳幹や頸部脊髄

われるレム睡眠期に生じやすいが，他の睡眠相などの種々の障害により，睡眠中の呼吸パターでもみられるのがこの病態における特徴である．

ンが不安定になるもので，高CO2血症と低CO2血

OSAHSの危険因子（risk factor）
は男性，肥満，頸症のタイプが存在する．高CO2血症例は中枢神経周囲径の増大，顔面頭蓋の異常，末端巨大症な系（呼吸調節）の異常または換気機能の異常を伴っどがある3）．したがって，治療が可能な発症要因ていると考えられる．典型例は脳炎患者や神経に関しては別途治療が必要である．しかし，実筋疾患，kyphoscoliosisなどの胸郭変形などでみ際には肥満の解消がきわめて困難であるように，られる．中枢神経疾患をもたない場合でも，慢明らかな要因でありながら改善不可能な因子も性呼吸不全を伴うCOPD患者や結核後遺症による多い．また，女性や非肥満者であってもSDBは拘束性障害など，2型呼吸不全を有する患者にお4）

否定できない ．とくにアジア人では欧米に比較

いては睡眠による呼吸の抑制により，容易に高して下顎の位置や形態異常に基づくOSAHSが多CO2血症と低酸素血症を呈する例がある．これら

いといわれている5）．

の状態はOSAHSとは異なり上気道の閉塞を伴わ

OSAHSは高血圧症のindependent risk factorでないため，イビキ音を欠く．さらに，REM睡眠あり6）7），心血管疾患や脳血管障害患者の予後を時に著明な悪化を呈する．低CO2血症のタイプは悪化させる8）．このような現象が生じる理由とし心不全を伴うものが多い．Cheyne-Stokes呼吸ては低酸素血症，換気や交感神経亢進の影響が（CSR）
では低呼吸や無呼吸をはさんで周期的にみ想定され，脳血流の低下，凝固能亢進9）が関係すられる 1 回換気量の連続的なcrescendo-decre-

るともいわれている．SASに対する治療を行って

scendo型変化（図 1）が特徴で，心不全患者の45％いる間にもこれら心血管系の症候に対しては可に観察されるとされている15）．

及的に薬物療法が必要であるが，常に睡眠や上CSRの治療は低流量の酸素吸入16）やCPAPが用気道筋への影響を考慮し筋弛緩作用を有する薬

いられ，薬物療法などの心不全に対する通常の剤の処方に注意する．

治療を併用することにより心機能の改善が得ら

甲状腺機能低下症や末端巨大症など一部の内れる．最近わが国ではこの病態に対する在宅酸分泌疾患に基づく場合を除けば，OSAHS自体に素療法が保険収載された．これまでの研究では有効な薬物療法は存在しないと考えてよい．現

CPAP療法が左心機能（左室の駆出率：LVEF）
を時点では，後述するnCPAPがもっとも有効性が改善することが報告されているが，Naughtonら17）高く，高血圧例では血圧降下をもたらし10），うっによる初期に行われた心不全患者における無作血性心不全に合併する場合には心機能，交感神為対照研究によれば，3 か月間CPAPを継続使用

11）

経活性，生活の質を改善する ．nCPAP療法がしえた12名と内科的治療のみを受けた12名との脳血管障害を予防しうるかについては循環器疾

比較では，CPAP群でLVEFの有意な改善や無呼患ほど明らかなエビデンスはないが，脳卒中後吸低呼吸の減少，疲労感や病状の制御においてのうつ状態に対しては効果が認められる12）．

有意な改善がみられた．CPAPがなぜCSR患者にOSAHS患者の眠気や集中力の低下は，交通事有効なのかについては最終的な結論は得られて故の頻度を最大 7 倍 13）にひき上げているが，いない．しかし，高崎ら18）の呼吸調節系を想定し

nCPAP療法が交通事故率を減少させうることがたコンピューター・シュミレーションではたとRespiratory Medicine, Apr. 2005

図1

7：3

crescendo-decrescendo型の換気量変化と酸素飽和度の変化

transplant free survival（％）

100
CPAP

80
60

Control
40

n=27

20

p=0.017
0
0

6

12

18

24

30

36

42

48

time from randomization（months）
図 2 CHFにCSR-CSAを伴った患者におけるCPAP療法の効果（文献19）より引用）

えば呼気終末の肺気量（機能的残気量）
を0.7l 程度とともに，気道内陽圧療法が重要な役割を担う

増加させることでCSRが消失することが示され，ものと考えられる（図 2）．

CPAPによる機能的残気量の増加がCSRの減少につながっている可能性がある．その他の試みと

3．上気道抵抗症候群（upper airway resistancesyndrome；UARS）

しては，いわゆるバイレベル型の気道内陽圧装

UARSは上気道の動的な狭窄による呼吸気流の置の効果が検討され，最近ではCSRの呼吸サイク減少と，それによる覚醒反応によって特徴づけ

ルに同調するサーボコントロールのCSR専用補助られる症候群であり，OSAHSの軽症型とも考え

換気装置も考案されている．

られている．しかし，UARSでは明らかな無呼吸

酸素吸入療法，CPAP療法の両者で心機能や睡や低酸素血症がみられないことが特徴で，簡易眠の質に対する好ましい効果が報告されている診断装置では見過ごされる可能性が高い．呼吸が，現時点ではどちらの方法が最良かについて

努力関連覚醒反応（respiratory effort relatedの結論は得られていない．いずれにせよ，CSRを

arousals；RERA）
による睡眠の分断があるため，伴う重症心不全の治療においては酸素吸入療法

日中の過眠などがみられる．nCPAPや口腔内装

呼吸器科 第7巻 第4号

7：4

置による治療によって傾眠傾向などの自覚症状評価を行うためにも初診時の詳細な症状症候のが改善する．

把握が必要である．

適性な治療のために正確な診断を

2．身 体 診 察
身体診察は一般的な内科診察に加え，頭蓋顔SASの治療にあたっては対象の慎重な選択が重面や上気道の狭小化の原因となる口腔咽頭の軟要であり，次に治療の効果を客観的手段により部組織に注目して行われる．このなかには，鼻評価することが求められる．診断法のゴールデ

中隔の偏位や鼻アレルギー，鼻甲介の肥厚，鼻ン・スタンダードは終夜睡眠ポリグラフ（polys-

腔内の腫瘍性病変，肥大した口蓋垂，軟口蓋のomnography；PSG）検査である．かりに患者に低位，扁桃の肥大，下顎の後退位，小顎症など

とって容易な治療手段であっても，無効あるいの確認が含まれる．輪状甲状軟骨の高さで測定は不十分な治療手段を選択しがちな患者に対し，した頸周囲径が43cm以上では危険性が高いとも説明と同意のもとで確実なエビデンスが得られ報告されている21）．これらのうち，修正可能な解ている治療方法を提案することが重要である．

剖学的原因は治療の対象になる．その際，咽喉覚醒中の所見は必ずしも睡眠中の病態を表現し頭内視鏡検査やレントゲン撮影は解剖学的な閉ないため，SDBの診断は睡眠中の所見に基づい塞部位の評価に有効であるが，覚醒時の閉塞部て行われる必要がある．さらに，睡眠状態の評

位が睡眠中の部位と一致しない場合もある．外価は脳波検査によらざるをえない．理想的には科療法の部位決定などの際，SDBの評価は基本

すべての疑い患者にPSGを行うべきであるが，現的に睡眠中に行われなければならない．肥満（body

実には時間と労力を要するため，行うべきかど

はOSAの原因となりうる
mass index＞28kg/m2）うかの重要な判断を病歴や身体所見から行うことされ，OSAの75％が肥満を有している22）と報告とになる．

されている．しかし，われわれの施設では500名

1．病歴のうち半数以上の患者が上記の肥満の範疇に入病歴聴取は就寝中の呼吸，睡眠の品質（熟睡感，らなかった23）．

覚醒時の爽快感），日中の認知機能，危険因子の3．睡 眠 検 査

有無などについて行われる．甲状腺機能低下症，

日中の過眠症状を呈する患者の鑑別診断のゴー

顎顔面の形態異常，ダウン症候群，心血管疾患，

ルデンスタンダードは患者の観察と睡眠ステー

交通事故歴の有無，夜勤（シフト勤務）の有無にジの分析，酸素飽和度，口・鼻気流の観察を含ついて聴取する．また，睡眠導入薬やアルコー

むPSGである．

ルの摂取歴などがSASの危険度を増加させる．こPSGによって鑑別すべき疾患として，単純イビ

れらの症状や所見については，患者本人が認識

キ症，睡眠障害，ナルコレプシー，不眠を伴うしていない場合も多いので，同居の家族や同僚うつ病がある．これらは治療の対象とならないなどいわゆるbed partnerからの情報が非常に有ものや，薬物療法が主体となる病態が含まれ，用である．修正可能な生活習慣等はこの段階でSASの治療方針とは大きく異なるため，より正確明らかになるので，補助的療法として改善を指な鑑別が必要である．睡眠検査の主目的はSASの導する．

診断を確立するとともに，重症度の評価，治療さらに，強いイビキ，呼吸の停止，あえぎ呼20）の選択そして治療効果の評価にある．

吸などの情報が参考になる ．イビキに伴う睡眠

睡眠段階は脳波，眼電図，筋電図によって評中の多動傾向，発汗，遺尿，口腔の乾燥感，胃価され，睡眠障害に関与する呼吸あるいは呼吸食道逆流症状なども参考になる．これらのなか以外の生理学的指標が収集される．そのほか，

で日中の傾眠はもっとも重要な症候である．そ睡眠ステージの分布やイビキの有無，睡眠姿勢，のほか，頭痛，記憶力や集中力の低下，性格変

酸素飽和度の低下，下肢の運動，覚醒反応や無化，易怒性，うつ傾向，不安，性欲の低下，勃呼吸低呼吸の数などの情報が収集される．

起障害などがみられるので，治療開始後の改善

SASの 重 症 度 は 無 呼 吸 低 呼 吸 指 数（ apnea

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7：5

hypopnea index；AHI）
によって軽症，中等症，重症に分類される．軽症のSASはAHIが 5 から14で，酸素飽和度の低下は86％までで日中の機能障害が軽度である例である．中等症はAHIが15から30で，酸素飽和度は80％から85％，明らかな
日中の機能障害が認められる例である．重症とはAHIが30以上あるいは最低酸素飽和度79％である24）．PSGを診断に用いれば，CPAPの必要性を明らかにすることができる．また，PSGはSASの原因となる解剖学的異常を修正する外科的処置の前後にも推奨される．

治療の実際
SDBの治療は各患者の病状や重症度に応じて個別に計画されなければならない．病状として

図3

CPAP使用中の患者（ResMed社提供）

考慮すべきものとして，閉塞部位，合併疾患，
生活状況などがあげられる．重症の無呼吸患者

を介して鼻咽腔に付加された陽圧により，咽頭部の治療は有病率や死亡率が高いことからとくにの気道虚脱を回避して治療効果をもたらす
（図 3）
．

25）

重要である．代表的な研究 によれば，無治療で〔適応基準（健康保険の場合）〕

はAHIが20以上の患者の40％は 8 年間以内に死亡

わが国にはCPAP療法を行う際の健康保険適応するとされている．AHIが 5 以上ならば治療によ26）が存在するが，この基準は純粋医学
基準
（表 1）

り日中の眠気の改善やうっ血性心不全，脳卒中的基準ではなく医療制度上の基準である．基本の危険性の軽減が期待できる．

的に適応は標準的な方法によるPSGの結果に基づ

1．非侵襲的マネージメント

いて決定される．PSGは少なくとも 6 時間の記録（1）CPAP療法が必要である．診断とCPAPの圧設定を 1 夜で行

CPAP療法は成人のSASにおける第 1 選択治療

うスプリットナイト検査（split-night protocol）27）法である．なかでも鼻マスクを用いるnCPAPがであっても診断部分に 2 時間以上の記録が必要

一般的であるが，治療効果に関する強力なエビとされている．
（注意：わが国の社会保険の規定

デンスゆえに，現在もっとも頻用されている．

では記録時間が 8 時間以上なければPSGとして保CPAPは基本的に鼻マスク（ときにフェイスマスク）

険給付対象にならない.）

表1

わが国の社会保険医科点数表におけるCPAP療法の適応基準（抜粋）CPAP保険適応基準（A）以下の1）2）のすべてを満たす症例
1）無呼吸指数（1 時間あたりの無呼吸数および低呼吸数）が40以上
簡易診断装置2）日中の傾眠，起床時の頭痛などの自覚症状が強く，日常生活にによる適応支障をきたしている症例（B）以下の1）2）3）のすべてを満たす症例
1）無呼吸指数（1 時間あたりの無呼吸数および低呼吸数）が20以上
2）日中の傾眠，起床時の頭痛などの自覚症状が強く，日常生活に支障をきたしている症例
終夜睡眠ポリグラフ
3）睡眠ポリグラフィー上，頻回の睡眠時無呼吸が原因で，睡眠の検査による適応分断化，深い睡眠が著しく減少または欠如し，持続陽圧呼吸療法により睡眠ポリグラフィー上，睡眠の分断が消失，深睡眠が出現し，睡眠段階が正常化する症例

呼吸器科 第7巻 第4号

7：6

2004年 4 月 1 日現在，わが国の健康保険における給付の基準26）は表 1のようである．脳波上の睡眠時無呼吸低呼吸症候群の確定診断

睡眠の分断と日中の過眠など生活に支障のある
臨床症状があることを前提として，AHI20以上をもって保険給付の適応としている．米国における基準とは異なりRERAのみの患者はCPAPの保険適応にならない．
なお，AHI40以上の患者では生命予後の悪化に対する配慮などから，脳波による睡眠の分断を◇ 無呼吸低呼吸指数（AHI）5 以上◇ 睡眠の分断など，睡眠中の呼吸障害に基づく睡眠障害の存在（終夜睡眠ポリグラフによる）◇ 睡眠呼吸障害による臨床症状（過眠など）※低酸素の有無は規定されていない．

CPAP療法の適応決定（健康保険による導入）

証明する以前にCPAP療法に関する給付適応としているが，効果の確認には標準的なPSGを施行しないかぎり，睡眠構築の評価が不可能である．CPAP
導入までの流れを図 4 に示す．
前述のように，CPAPは睡眠時無呼吸症候群の◇ 無呼吸低呼吸指数（AHI）20以上（終夜睡眠ポリグラフによる．
簡易診断では40以上.）◇ 睡眠の分断などの睡眠障害※ 低酸素血症の有無は問わない．
※ 循環器合併症の有無は問わない．

症候を軽減するが，治療に対するアドヒーラン
ス（使用頻度）は50％程度と報告されている．多くの患者が開始後 2 から 4 週までに使用を中止するといわれている28）．低い認容性は鼻閉，乾燥，皮膚の圧迫障害，閉所恐怖症，圧に対する不快感，およびマスクからのエアリーク（漏れ）など
によるフラストレーションを含む患者の不快感によると考えられている．これらの問題点は患CPAP装置の作動モード決定（自動モードか固定モードか）◇ 作動モードの変更は基本的に患者の認容性を高めることが主目的．
（効果はほぼ同等とされる）◇ 認容性の評価には 2 週間の連続使用が必要．
◇ 自動モードでも終夜睡眠ポリグラフによる効果確認が望ましい．
（自動が継続率高いとはかぎらず）

者自身では解決が困難であり，長期アドヒーラ
ンスの改善は医療従事者による徹底的な患者支CPAP療法の治療圧決定

援，教育および一貫したフォローアップにより（終夜睡眠ポリグラフによるタイトレーション）

達成されると報告されている29）．その意味でもわが国の健康保険が要求している給付の基準，月1 回の患者指導は有用だが，定期受診に際し，療養担当者は患者に有益な具体的情報を提供する必要がある．その際には，患者の訴えのみで判断するのではなく，機器に装備したアドヒー◇ 無呼吸低呼吸指数（AHI）の正常化
・あらゆる睡眠姿勢における改善．
・低酸素血症の改善.（SpO290%以上を維持）◇ 呼吸障害に基づく睡眠障害の改善
・タイトレーションが適正に行われれば，効果判定も同時に可能．
・体重変化や飲酒・薬物などにより変化．

ランスモニタからのダウンロード情報など客観データに基づいて判断分析することが必要である．

図4

CPAP療法導入までの流れ

CPAPの使用率を高めるための追加的な戦略としては，CPAP専用の加湿器を使用する方法があ

高度肥満などにより処方圧が高く，患者が呼る．さらに血管収縮薬やステロイド薬の鼻スプ出に際して困難を感じる場合は呼気時に一時的

レーは鼻症状の軽減に役立つが，薬剤性の鼻炎に圧を軽減する機能（C-flex™，Respironics社）
やには注意が必要である．顔全体を覆うフェイス

吸気圧と呼気圧を別個に設定できるバイレベル

マスクや鼻孔のみにあてがうタイプのnasal pillow

機器が有効な場合があるが，著者の施設では約型インターフェイス（図 5）
によりリーク（漏れ）
を600名中，両機能ともに長期使用を要する例は経防ぐことができる．さらにランプ機能，自動圧験していない．

調整機器やバイレベル機器によって圧力の調整が可能である．

インターフェイスには，フルフェイス（口からの呼吸を希望する患者の場合）
から鼻プロング（閉Respiratory Medicine, Apr. 2005

7：7

図6

口腔内装置の一例（固定式）

候群に有効である．長期の検討ではCPAPは調節可能な口腔内装置と比較して有効性が高いが，認容性は口腔内装置がより良好であったという31）．
図5

nasal pillow型インターフェイスの一例（ResMed社提供）

無作為比較試験でも，口腔内装置は無呼吸の症状を軽減させ，AHIを有意に改善することが明らかにされている32）．口腔内装置の禁忌は中枢型無所恐怖を軽減できる）
まで，種々のマスク・イン

呼吸症候群，顎関節疾患，高度の鼻呼吸障害な

ターフェイスが使用可能である．一夜をマスクどである．確認検査の結果，装着前よりも無呼で，次の一夜をプロングでというように交互に吸が悪化する場合も少なくないため，最近のガ使用すれば皮膚の損傷を防止できる可能性があ

イドラインでは口腔内装置の処方は診断のためる．しかし，最近のマスクは，より軽く，固定のPSGを行って重症度や病態を評価するとともに，すれば十分に漏れを防げる構造と材質になって（図 6）．
装着後にもPSGを行うことを求めている33）

おり，マスクの種類を適切に選択することで十（3）補助的治療手段

分対処可能である．紙面の関係で詳細にわたっ

保存的治療としては肥満の解消，運動，生活30）て述べることは難しいので関連資料 を参照して習慣の是正などが考えられるが，いずれも単独いただきたい．なお，気道の開存性維持を主目での有効性には限界がある．肥満の解消のため的とするSAS用のCPAPは補助換気を目的とするに運動処方が行われる場合も多いが，重症患者

NPPV装置と異なり，換気を補償するバックアッ

では睡眠を確保した上で運動療法を行うほうがプ機構をもたない．したがって，補助換気を必安全である．睡眠不足がイビキの頻度を増加さ要とするCSAや睡眠中の低換気への適応決定にあせ，日中の眠気を悪化させる34）．また，アルコー

たっては病態の正確な把握が必要である．

ルの摂取や鎮静薬の服用も舌や咽頭筋群の弛緩（2）歯科的治療（口腔内装置）を介してイビキの悪化や無呼吸の悪化につなが

CPAPの次に一般的なのは口腔内装置で，下顎る可能性があるため基本的に避けるよう指導す

を前方に移動させるための一種のマウスピース

る．副鼻腔炎や鼻炎などによる鼻腔抵抗の上昇である．CPAPが無効の場合やなんらかの理由でもSASの悪化要因である．さらに，10％程度の体使用が困難な場合，AHIがCPAP療法の適応基準

重減少は咽頭の脂肪沈着を改善させて，SASを改に満たない軽症例等に考慮される．口腔内装置

善させるとする報告35）がある．他の補助的治療と（oral appliance；OA）は下顎の前方移動（mandi-

しては睡眠衛生の改善，仰臥位を避けるなどがbular advancement）
または固定を介して気道を安考えられる．しかし，有効でない方法に安易に定させ，イビキを伴う例でなんらかの理由でCPAP

依存することなく，いずれも可能なかぎり，PSGが使用できない中等症あるいは軽症の無呼吸症検査で効果を評価した上で継続するべきである．

呼吸器科 第7巻 第4号

7：8

2．侵襲的（外科的）マネージメント
顎顔面の形態異常やCPAPによって十分な治療効果が得られない例では，より侵襲的な治療法を選択せざるをえない場合がある．この範疇には口腔咽頭（orthopharyngeal）
あるいは上顎顔面（maxillofacial）
外科と呼ばれる手術がある．これらの治療ではより個別的に適応や方法を決定する必要があり，外科療法の前には病歴聴取，完
全な全身診察，上気道の診察とPSGを行い，病状の正確な評価と施行後の効果確認検査が必須である．今日では非常に稀であるが，気管切開を行わざるをえない場合もある．
図7（1）口腔咽頭手術

小児OSAHSにおける鼻CPAP使用例

口蓋垂口蓋咽頭形成術（UPPP），レーザーによる口蓋垂口蓋形成術（LAUP），高周波焼灼術

技の目標は上顎と下顎を前方に移動して気道の（RFA），樹脂製支持具の口蓋粘膜下挿入術など，開放性を確立することにある．成功率は90％かさまざまなタイプの口腔咽頭外科手術がある．

ら100％と報告されている39）．他の手技と異なる

UPPPは口蓋の延長または扁桃の肥大あるいは両のは，maxillomandibular advancement surgery

者の場合に有効である．手術は口蓋，口蓋垂，が大きな手術であり，回復には長い時間が必要

咽頭の後壁および側壁，一部の症例では扁桃のである点である．回復までの間，ワイヤーで顎過剰な組織を切除する手技である．この手術は間固定が必要である．合併症は一時的なオトガ

イビキを85％減少させ，40％から50％のSAS患者

イと頬部の痺れや咬合障害がある．

36）

で無呼吸低呼吸指数を50％減少させる ．閉塞の

（5）気管切開部位に依存して，成功率は80％に達する．しかCPAPや近代的な外科療法の発達に伴い，気管し，いくつかの症状は 1 年後に再現する．UPPP

切開は重症SASの最後の選択になった．施行後のの副作用には咽頭の違和感や乾燥感，味覚や発生活の質が低く，内科的・精神的な合併症も多声の障害がある．

いためである．しかしながら，死亡につながる（2）
レーザーによる口蓋垂口蓋形成術（LAUP）

肥満者で重症のSAS，低い酸素飽和度，心血管疾

LAUPは単純性イビキ症とOSAHSに適応があ患を有し，CPAPを使用できない例では生命維持

る．LAUPは全身麻酔が必要とされるUPPPとは異なり，通常は局所麻酔下で行われる．手技は口蓋垂の一部と軟口蓋の一部を切除する．最近に有用である．

小児のSDB

の報告では80％から90％の患者でイビキの改善

OSASは小児においても一般的であり，成長障がみられ37），軽症のOSAHSでは40％から50％が害，行動上の問題〔例：注意欠陥・多動性障害

改善すると報告されている38）．

（ADHD）〕，身体・精神発達遅延，夜尿，および（3）高周波焼灼術（RFA）

肺高血圧に関連している．障害はしばしばアデ

RFAは口蓋の軟部組織の減量に有用で，LAUP

ノイド扁桃肥大，神経筋障害，および頭蓋顔面と比較し，術後の疼痛も少ない．術後合併症は異常に関連している．関連する危険因子は肥満，出血と感染である．

黒人種，家族歴および副鼻腔と呼吸障害（例：気（4）顎顔面手術（maxillofacial surgery）

管支炎，喘息）が報告されている．

顎の前方移動術（maxillomandibular advance-

アメリカ小児科学会はイビキのスクリーニン

ment surgery）
はオトガイと下顎体部の後退など

グを勧告し40），小児にイビキが認められた場合に，顔面頭蓋の異常を伴う例に考慮される．この手医師は努力性呼吸や無呼吸，睡眠中の過剰な体Respiratory Medicine, Apr. 2005

7：9

動，発汗，夜尿，チアノーゼ，日中の眠気，行文

動や学習障害などについての詳細な病歴を聴取献すべきであるとしている．小児においても，PSG

1）Fogel R, Malhotra A, Pillar G, et al. Genioglossal

はOSA診断にもっとも有効な方法であり，SASのActivation in Patients with Obstructive Sleep Ap-

リスクが高い例に適応すべきである．

nea versus Control Subjects. Am J Respir Crit Care

アデノイド扁桃切除術は小児のOSAにおいてはMed 2001 ; 164 : 2025.

第 1 選択治療である．この方法で，75％から100

2）板井典朗．新しいacoustic reflection法（経鼻腔法）％の症例が改善する．手術療法では改善が望めなによる閉塞型睡眠時無呼吸症候群の上気道の評価．

い病態ではCPAP療法を試みる．4〜5 歳児ならば

金医大医誌 1997 ; 22 : 415.

マスクも自己装着が十分可能である
（図 7）
．最近
の研究ではOSAを有する小児では長期間のQOLや行動障害が著明に改善することが示されている．

3）Flemons WW. Clinical practice : obstructive sleep
apnea. N Engl J Med 2002 ; 347（7）: 498.
4）Guilleminault C, Stoohs R, Kim YD, et al. Upper
airway sleep-disordered breathing in women. Ann

結論Intern Med 1995 ; 122（7）: 493.

睡眠時無呼吸の病状は重症から軽症に至る，

5）Kushida CA, Efron B, Guilleminault C, et al. A pre-非常に広いスペクトラムを有していることから，

dictive morphometric model for the obstructive

治療にあたっては個別の治療計画が必要である．

sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1997 ; 127 :成人における治療の第 1 選択はCPAP療法であり，581.

小児ではアデノイド扁桃の切除またはvolume
reductionが考慮される．
患者の立場では，安楽で簡便な治療法を希望するのが当然だが，医学的には必ずしも適切で

6）Peppard PE, Young T, Palta M, et al. Prospective
study of the association between sleep-disorderedbreathing and hypertension. N Engl J Med 2000 ;
342（19）: 1378.

ない場合も多い．療養担当者としては侵襲が少7）Nieto FJ, Young TB, Lind BK, et al. Association of

なく，効果のエビデンスが強い順に治療法を推

sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hyper-

奨すべきである．

tension in a large community-based study. Sleep

CPAP療法は開始後早期に中止を希望する患者が半数にも及ぶとされている．しかし，効果に関Heart Health Study. JAMA 2000 ; 283（ 14）: 1829.
［Erratum, JAMA 2002 ; 288（16）: 1985.］

する強力なエビデンスが蓄積された現在，使用初8）He J, Kryger MH, Zorick FJ, et al. Mortality and期の不快感や心理的抵抗感を理由にCPAP療法を

apnea index in obstructive sleep apnea : experience

断念してしまうことは，多分に療養担当者に責任in 385 male patients. Chest 1988 ; 94（1）: 9.

がある．その意味で療養指導や患者教育が今後ますます重要となるであろう．手術療法はいまだエ9）Mohsenin V. Sleep-related breathing disorders andrisk of stroke. Stroke 2001 ; 32（6）: 1271.

ビデンスが十分ではないが，成人においても症例

10）Faccenda JF, Mackay TW, Boon NA, et al. Random-を十分に選べばSDBの改善を望める例がある．歯

ized placebo-controlled trial of continuous positive

科的療法は非侵襲的な治療手段として，軽症から

airway pressure on blood pressure in the sleep ap-

中等症の患者に有用である．しかし，いずれの治

nea-hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care

療方法を用いるとしても，睡眠状態の評価を含む

Med 2001 ; 163（2）: 344.

客観的な効果判定が必要である．

11）Mansfield DR, Gollogly NC, Kaye DM, et al. Con-SAS患者は睡眠中のイベントについてほとんど

trolled trial of continuous positive airway pressure

自覚していないため，症状の指摘が患者自身のin obstructive sleep apnea and heart failure. Am J

病態理解につながりにくい．治療の選択は患者

Respir Crit Care Med 2004 ; 169（3）: 361.

の理解状況を考慮し，慎重に説明した上でもっとも効果的な治療法を選択する必要がある．

12）Sandberg O, Franklin KA, Bucht G, et al. Nasal continuous positive airway pressure in stroke patients

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