第15回呼吸リハビリテーションサイエンスフォーラム Q＆A

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質問
回答
コロナの患者さんは、低酸素血症が進行しても呼吸困 これは私が答えるべきなのか迷いますが、発症直前ま難を訴えることがない場合があります。Happy hypoxia で何ともなかった、という患者さんは時々いらっしゃいまor Silent Hypoxemiaと言われるようです。味がわからな す。ウイルスは上気道、下気道よりも肺で分離されるこい、臭いがわからない、低酸素がわからないという変な とが多く、肺障害の低酸素で、気道の障害がないとは病態です。何か機序についてコメントが頂けますと幸い 呼吸困難感をあまり感じないと聞いております。味覚やです。宜しくお願い申し上げます。
嗅覚の障害は副鼻腔におけるウイルス侵入によるものと思います。
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呼吸困難感には感覚経路だけでなく苦痛という情報経路も関わります。人には特性があり、苦痛を受けやすい人と受けにくい人がいます。またこの情動回路は嗅覚と強く結びついています。コロナ患者さんでは嗅覚障害が起こりますが、情動回路の活性が弱まっている可能性もあります。
呼吸筋ストレッチを行う際、対象者が頻呼吸や呼吸リ まずストレッチのかたちを補助しながら行ってください。
ズムが一定にとれない方は対象外ですか？
それをしながら徐々に呼吸を指導してみてください。
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IMTで6MWDが改善しなくても運動中の呼吸困難改善 呼吸困難に関しては、今回は評価が甘かった（項目ががあれば身体活動量改善、は機序としてあり得ると思 足りなかった）と考えております。詳しい改善どころを発いますし、何か行動変容に寄与する可能性を検討され 見するために今後また検討を続けたいと思います。ているのでしょうか？
IMTによる吸気筋力改善効果が患者にフィードバックさ3れていたりしませんでしょうか？そうすることでconfidenceが改善→activity増加ということも可能性もあると思います。
IMTは患者様に用意していただいているのですか？患 外来患者に関しては、強要ではないですが購入してい者様専用で使用されているのですか？
ただいております。入院患者に関しては、病院で電子式IMT装置（POWERbreathe K3）を用意し、マウスピー4ス（350円）のみ提供しております。

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著明な呼吸筋力の低下を呈している症例で、なかなか 著明な吸気筋力低下がある対象者に関しては基本的IMTが呼吸苦で進まない症例に対してどのような対応 に機器は用いておりません。吸気ポーズを含めた深呼5 をとっているか教えて頂きたいです。
吸練習（可能であれば腹式）を行なっております。それだけでも吸気筋力はわずかずつ向上することを確認しております。
ちなみに、そのような症例に対し、大倉先生の施設で 基本的にはPImaxが30cm付近になれば機器を使ったはどのタイミングで導入を検討しているのか教えて頂く IMTはできている印象です。
6 ことは可能でしょうか（呼吸筋力・自覚症状等）。

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大変勉強になりました。何か安くておすすめの機器や、 重症患者さんに対して、吸気抵抗を作るという意味で無料でできるトレーニングの方法などありましたら教え 長めのストローを吸っていただくことを行ったこともあります。
7 ていただけますでしょうか？

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ＣＯＰＤ患者の横隔膜のアダプテーションを考慮すると、腹式呼吸から胸式呼吸へのシフト（胸式呼吸の許容）を考えるのでしょうか？機能改善の側面からすると
8 腹式呼吸を促すことも大事かと思いますが。

結論としては、腹式呼吸が可能であれば腹式を推奨しております。結果的に、線維タイプにかかわらず筋力が向上すると持久性も向上すると思います。また、I型線
維でも”筋力”としては向上すると思いますので、全体的なキャパを向上させることは良い影響があるのではないかと思います。

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一つお尋ねしたいのですが、吸気筋トレーニングの機械がない場合は、代替手段はありますでしょうか？
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様々な施設で機器に関しては困っているようです。まず、深呼吸（腹式呼吸）を行うだけでも吸気筋力が向上することを確認しております。また、強い負荷はかからないのですが、長めのストローをすったり、穴の開けたペットボトルを吸うことは吸気負荷になります。具体的な数値に関しては未確認ですが、穴の数で負荷調整したりもできます。

宮城県石巻で安定期COPD患者の外来リハビリテー
そのような患者さんには有効なのではないかと思いまションを行っております。私が現在担当している約15名 す。実際の臨床現場では低い負荷から行なって徐々にの患者様の中でも労作時低酸素の有無に関わらず呼 上げていく（30RMのようなイメージ）ことでも全く問題な
吸困難感が強く、身体活動性の向上につながらない症 いと思います。
例が多く存在しております。そのような方を対象に呼吸 また、金額的なところは難しいところなのですが、このよ筋トレーニングの導入により改善が見込めるのではな うに安価な機器も存在します。
10 いかと思うのですが、負荷設定における呼吸筋力の評 https://kobata.co.jp/medical/iop/価を行うための機器が用意できません。このような場合はそもそも呼吸筋トレーニングの導入は不可と考えるべきなのか、効果判定を自覚的呼吸困難感や6MDの変化をみるとして最低負荷からでも導入しても良いものなのかご教授頂けますと幸いです。
当院でも呼吸筋トレーニング機器を購入しようと思い勉 私もはじめは解釈に難儀した経緯がございます。しか強しているところです。息が吐けないCOPD患者様に対 し、呼気は努力してしまうと胸腔内圧によって末梢気管して、吸気筋に負荷を加えると吸気筋の疲労や呼吸困 支が潰されるため、特にCOPD患者に関しては”筋力”難感の増加など抵抗のある方もおり、解釈に苦戦して ではないと考えております。そのような患者さんに対しおります。呼気筋ではなく吸気筋をトレーニングした方 て行う時には低負荷から行い、トレーニング中も長い呼11 がいいでしょうか。
気を促しながら実施しております。それにより、吸気筋も働きやすくなり、呼吸困難も生じにくいため一石二鳥です。あと、トレーニングのFITTは適宜調整（10回から始めるなど）することが重要かと思います。

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大倉先生、ご返答ありがとうございます。呼気は筋力を もちろん呼気筋力が全く必要ないというわけではないと必要としない、呼吸運動の基本とCOPDのエアトラッピ 思います。口すぼめ呼吸を教える際にリラックスさせてングの理解が足りませんでした。長い呼気の促しと回 長い呼気を促すのと同じ原理かなと思います。
数も参考にしたいと思います。ありがとうございました。 直接お話できる日を楽しみにしております。

IMTの負荷量の設定はどうしていますか？
基本的には初回は20から30%PImaxにし、徐々に40また、感染対策として、IMTの使い回しは大丈夫でしょう 50%負荷まで増加させております。
か？
やはり感染対策のため、使い回しはしておりません。しかし、入院患者に関しては、病院でPOWERbreathe K313を用意し、マウスピース（フィルター付き）を患者専用にして機器を使い回すことは行なっております。
活動量の中の中強度時間については指標に入ってい 中強度の活動という指標は私が知る限りでは、ますか？
MVPA(Moderate -vigorous Physical activity)という指標があります。その指標をアウトカムにした論文も多数報告はされております。活動性に関しては、高いか低い14かという指標が用いやすく、中等度という指標はそこまで注目されていない(あまり関連性が示されない？)指標なのかもしれません。

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低強度（座位）からの運動耐容能向上の導入にあた
り、指標があれば教えていただけば幸いです。
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PCvsPA conceptでいうところの、特に”Can do,don’tdo”の方々に対して身体活動量向上を図るアプローチに難渋する場面を多く経験します。貴院での取り組みにおける、フィードバックの場面において工夫や、多職種での取り組みがございましたらご教授頂けますと幸16 いです。

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座位といった低強度のレベルの運動耐容能の指標は、私の知る限りでは公式な指標は見当たらない印象です。臨床的には、まず座れる能力があることが前提であり、立位以上の動作が制限されてしまっている症例であることが、座位レベルの運動療法の導入の指標にもなるかなと思います。

おっしゃる通り、「Can do」なのに「don't do」の方も、PAの改善が難しい方も見受けられます。当院というよりは、私個人の考え・意識になりますが、やはり動かない原因をしっかりと探ることがまず重要かと思います。そのために、様々な情報を収集し、必要であれば看護師・栄養士の方にも働きかけを協力していただく対応もしております。また家族への働きかけも非常に重要かと思います。リハビリテーションとして、家族も含めて動かない要因の解決を図っていくことが、最終的にその方の最大限Activeな状態に持っていけるのかと意識して関わっております。
福井県で理学療法士をしています。
私個人としては、意義はあると感じます。おっしゃる通
貴重なご講演ありがとうございます。
り、入院期の活動性を調査している報告は少ない印象
身体活動性の研究では外来患者様や地域の患者様を です。入院という環境が多くの交絡因子をはらんでいる対象が多い印象です。入院時期の評価に関しては臨 ためと推察します。しかし、入院期の活動性の推移が17 床的意義はございますでしょうか？
退院後の予後にも非常に関連していることは、臨床的先生のご意見いただきたいです。よろしくお願いしま
視点からも非常に感じます。
す。
悪天候、低気温などの影響にて身体活動量とくに歩数 おっしゃる通り、天候はかなりの制限因子と感じます。
ですが影響もあるかと思います。私共の指導不足もあ 実際に天候によって活動性が下がるという報告もありるかと思いますが、どのようなエンパワー、アドバイスな ます。私ども秋田の地でも降雪はかなり不利な状況でど声掛けにて重要視されることがありましたら教えて頂 す。やはり、そのような時期は歩数にこだわらない考え
18 きたいです。
も重要で、如何に屋内で立位で過ごす時間を増やすか、屋内で行える運動種目の紹介、家族からの働きかけの協力を仰ぐということも意識することが、重要ではないかと考えています。
1日に30回立ち上がることが運動機能を確保すると仰っ スライド中に紹介した座ってできる体操が勧められまておりましたが、やりたくてもできないような方にオスス す。自主運動として指導するのであれば、運動日誌でメの、簡単で評価しやすい運動などはありますでしょう 実施状況を追うことも重要です。30回起立できるという19 か？例えば整形外科的疾患や他の疾患で立てない人 下肢機能を確保することが、活動性を保証する目安になどです。
もなるのかと思います。その機能を評価する指標としてはやはり膝伸展筋筋力の指標が簡便と考えます。
各研究におきまして、アドヒアランスを調査されており、 アドヒランスではありませんが、私どもの研究において勉強になりました。アドヒアランスに関しまして、継続し は、急性増悪入院などでドロップアウトしてしまった患て実施できない患者の特徴など考察されていましたら 者さんは何名かいらっしゃいました。その入院イベント教えていただきたいと存じます。
ももちろん継続できるか、できないかの因子とも考えられます。本研究のアドヒランスとしては約80％と比較的高い率を示しており、残りの20％は単純に付け忘れて20いた時間もあったと感じます。一般的には機器に対する習熟度に関わる認知面の低下や、高齢であるということがアドヒランスに関わっていくと認識しております。

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身体活動量の評価として、歩数を測定することが必要 当院ではライフコーダを使用しています。フィードバックであるとのことでありましたが、フィードバックや評価を としては、やはりシンプル is Bestだと感じます。如何に行うに当たってデバイスはどのような物が最も良いので 視覚的に見やすい、わかりやすい資料を作成して、伝しょうか？COPD患者に対する効果的なペーシングや えるかが重要と感じます。8000歩という数値を提示しま
21 フィードバック方法を具体的にご教授頂いてもよろしい したが、実際には、短期ゴールを5－10％増しの歩数とでしょうか？
いった数値を提示していくことが現実的と感じます。最終的に8000歩まで達成できた方には、維持する働きかけを主体にして行っています。
この時代、テレリハビリテーションが注目されています リモートの効果についての結果は述べましたが、実際が、身体活動性については多くの介入研究がされてい にはほとんどがアプリやwebソフトのモダリティ、電話連ましたが、結局はリモートでは効果が十分ではない、と 絡といった介入でした。先生のおっしゃる通り、対面会いう結果は残念であります。ただ、自動プログラミング 話が実現できるリモートであれば、対面と同様の効果での目標設定はたしかnegativeでしたので、遠隔の方 は得られると私も感じます。また、この時代にあった介法の中でも、医療者と直接会話するなどのリモートと、 入を模索する上で、必要な検討になるとも感じます。
アプリを介したリモートでは効果に差があるのでは無い
22 かと想像します。
そういった検討はあるのでしょうか？
もしあれば、この時代にマッチしたモノになるかと思いますし、診療報酬上の遠隔医療として認定されうるところかと思います。

コロナ挿管患者についてですが、挿管期間は平均何日 挿管期間の平均はとっていないので正確な数字は不くらいですか？
明ですが、早いと3日、重症患者さんですと3週間ほど当院での症例で、SBTクリアし早期に抜管したのです 管理しています。回復期にみえても努力性の自発呼吸が、抜管後は酸素化が不良となり離床までに時間がか には気を付けるようにしています。L型の非挿管でも呼Sensat
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かってしまったのですが回復期のphaseに入っている状 吸数が30回以上と速い場合は離床は進めないことがsessio 23 態であえて挿管管理を継続してモビライゼーションを進 あります。挿管中であっても、モビライゼーションを行えnめた方が良いのでしょうか？
ば、努力性呼吸を制御できないようであれば、運動介入のレベルの方を落としたほうがよいと思います。

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ICUにおける下肢への電気刺激療法の効果はどう思い 本患者群に対するNMESの効果はもう一つと考えておますか？
ります。多くの研究報告がありますが，その成績は一定しておらず，ネガティブなものが多い状況です。個人的な経験においても，重症例では通電が不十分で期待す24
る筋収縮が得られないことも少なくなく，その効果を実感できておりません。
上記質問と関連しますが、抜管後にNPPVやHFNCのご 当院でも抜管後のHFNCは多用されており，多くの症例経験はありますでしょうか？
を通して経験しています。以前はNPPVの使用頻度が多かったのですが，現在ではほとんどHFNCで対応しています。理学療法の立場では抜管後のHFNCの使用
25は，運動や離床の際に安定した酸素濃度の供給が得られること，排痰が行いやすいことなどの利点もあります。
リハビリ以外の時間で積極的にADLをベッド上で行うと 患者さんを取り巻く状況や環境によると考えます。挿話されていましたが、ベッド上で行うADLは歯磨きや顔 管・人工呼吸管理下の場合は限定されますが，手を拭を拭く以外にもう少しアイデアがあれば教えていただき く，ブラシで髪をとかす，更衣の一部など，セルフケアもたいです。
可能であると思います。ベッド上でどのように入院生活を過ごすのかという視点も必要であると考えますので，
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テレビやビデオ，ラジオの視聴，新聞・雑誌などを読むといったことも有用であると思います。そのためにもメガネや補聴器が必要となり，時計やカレンダーなどを用意するなど環境への配慮も必要かと思います。