豊田通商健康保険組合

宛

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
１． Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
２． This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。
３． One form for each month and one form for hospitalization/ outpatient(home visit)should be filled out.
各月毎、また入院・入院外毎につき、この様式1枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診療報酬明細書
Form A様式A
１． Name of Patient(Last,First)

Age(Date of birth)

患者名Sex

年齢（生年月日）．

( Male・Female )性別．

２． Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases for the use of Health Insurance.
(Please refer to the table attached to this form.)
傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号(No.

)

３． Date of first Diagnosis
初診日．

．

４． Days of Diagnosis and Treatment
診療日数days

５． Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization

From//to//(days)

自//至//(日間)入院□ Outpatient or Home Visit
入院外//．

////．

//

□ Yes

□No

６． Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)
症状の概要

７． Prescription,Operation and any other Treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

８． Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の傷害によるものですか。
9． Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician：Fill in Form B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式Bによる
１０． Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

Last（姓）

Address

Office（病院または診療所）

Date（日付）．

First（名）Title（称号）
Phone
Signature（署名）．

Attending Physician（担当医）
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号2024年6月改様式A翻訳

２． 傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号６． 症状の概要

７． 処方、手術その他の処置の概要

翻訳者
住所 〒氏名電話

2024年6月改豊田通商健康保険組合

From B
様式B宛

１．This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
２．This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent of a hospital / clinic.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
３．One form for each month, One form for hospitalization / outpatient and home visit.
各月ごと、入院・入院外ごとに付きこの様式1枚が必要です。

Itemized Receipt
領収明細書（歯科）Name of Patient

受診者名

AgeDate of First Diagnosis

年齢Sex( Male・性別Female )Day of Diagnosis and Treatment

初診日

診療日数days

Localization of Teeth 部位
Permanent Teeth

R永久歯

Deciduous Teeth

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8LR乳歯edcbaabcdeedcbaabcdeL

1. Name of Illness 傷病名
1.Dental Caries

う蝕症

2.Missing Teeth

2. Dental Treatment 歯科治療
＊ Initial Office Visit

3.Pyorrhea Alveolaris

Localization ofTeeth Examined

Material 材料

患歯部位

歯槽膿漏

4.The Others

Medical care dete
MO.

DA.

Total合計YR.

その他

Fee

治療費

初診料

＊ Fee for Follow-up Office Visit＊ Hospitalization

欠損

再診料

入院料

＊ X-Ray Examination

ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査＊ Dental Pulp Extirpation＊ Operation

手術＊ Extraction

抜歯抜髄＊ Filling 充填＊ Inlay

インレー＊ Metal Crown

金属冠＊ Post Crown

継続歯＊ Jacket Crown

ｼﾞｬｹｯﾄ冠＊ Bridge Work

ブリッジ

＊ Plate Denture

有床義歯Partial Denture

局部義歯Complete Denture

総義歯＊ Treatment of Pyorrhea Alveolaris＊ Medicine

歯槽膿漏

投薬

＊ The Others(Specify) その他（特記せよ）

Receipt day 領収日

Mo.

DA.

YR.

Name of Attending Physician/Address of Hospital or Clinic
担当医の名前及び病院名と住所Attending physician Name 名前 ： Last 姓First 名Name of Hospital or Clinic 病院または診療所名称 ：Address of Hospital or Clinic 病院または診療所住所 ：Date 日付

Signature 署名

2024年6月改様式B

翻訳
領収明細書（歯科）
受診者名

年齢

性別

（初診日

診療日数days

男性女性）

診療日
西暦

年

月日

西暦

年月日

西暦

年

月日

西暦

年月日

Localization of Teeth 部位
Permanent Teeth

R

永久歯

Deciduous Teeth

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 7 8LR乳歯edcbaabcdeedcbaabcdeL

1. 傷病名1.う蝕症

2.欠損

2. 歯科治療

3.歯槽膿漏

患歯部位

4.その他

治療日付

材料

月日

年

治療費

初診料
再診料
入院料
ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査
抜髄
手術
抜歯
充填
インレー
金属冠
継続歯
ｼﾞｬｹｯﾄ冠
ブリッジ
有床義歯
局部義歯
総義歯
歯槽膿漏
投薬
その他（特記せよ）

領収日

西暦

年

担当医の名前及び病院住所

名前

姓

月日

合計

翻訳者
名

住所 〒

病院または診療所名称：病院または診療所住所：

氏名
電話

2024年6月改