岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.1, 2019

＜事例報告＞

長期身体拘束の認知症患者のセルフケア向上につながった要因
中屋知大
医療法人財団仁医会

都南病院

要旨
本研究の目的は，長期身体拘束の認知症患者に対して，開放時間拡大を目指し日常生活の援助を中心に関わっていった所，セルフケアの向上がみられたことから，その要因を検討することである．
事例は，A 氏，60 歳代，女性，アルツハイマー型認知症である．食事の自力摂取，排便
習慣確立への援助，筋力低下に対して歩行訓練の実施，レクリエーションへの参加など，日常生活の中で多角的視点を持ちアプローチした．その結果，本人の思いに寄り添った看護ケ
アを継続したことにより食事の自力摂取が可能となった．また，本人の訴えを尊重した排泄ケアによって排便習慣が確立し，歩行訓練の実施により ADL 向上と廃用症候群予防につながった．
本介入により離床時間が長くなり，時間感覚の構築や，看護師の説明への理解など認知機能向上へもつながった．そして個別の関わりや本人の思いに寄り添い，尊重して関わることができたことでセルフケア向上につながった．
キーワード：身体拘束，セルフケアの向上，認知症

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準でランク

はじめに精神科病院における身体拘束者数は 2003 年に比Ⅱ（見守りが必要）以上に相当する 65 歳以上の人

べ，2015 年は 1.9 倍にも増え，増加の一途をたどっ

口推移は，2010 年の 280 万人から 2015 年には 345ている．また，近年では精神症状と周辺症状が混在

万人に増えており，今後も漸次増加を示す（北川，している認知症患者が増加し，その患者の事故を防2015）．そして，増加する認知症者への対応や問題

ぐのは容易ではない．南（2014）は認知症者に対す点は看護領域において懸念材料の一つとなっている行動制限，特に身体拘束はたとえ短期間でも精神る．その中でも，生命維持に関わる食事も大きな問

機能，身体機能に悪影響を及ぼしかねず，不顕性感

題のひとつである．認知症者は食事の自立が困難に染などの感染症，運動機能障害，抑うつ，せん妄，なり，摂食・嚥下障害が生じることも知られている

概日リズム障害，刺激反応性の低下などの精神機能（枝広，2012）．特に認知症の呈する嚥下障害は脳卒障害が生じることが述べられている．さらに，「こ中による嚥下障害と異なり，認知機能の低下により

うなると行動制限と向精神薬のいたちごっこが始ま介助や訓練が困難である（岡田，2009）．食事を拒り，いつまでも行動制限が解除できなくなる」と否し，摂取困難な認知症者が存在することも知られ述べている．身体拘束は精神的にも身体的にも苦ており，食事を摂らなくなることで低栄養状態に陥痛を伴い，二次的な障害のリスクや日常生活動作る可能性が考えられ，低栄養状態や脱水はさらなる（Activities of Daily Living；以下 ADL）低下の恐れ

認知機能の低下や，免疫力の低下，誤嚥性肺炎のリが危惧され，その結果さらに身体拘束の延長につな

スク増大など様々な問題の原因となる．
さらに，排泄の障害は生活の質（Quality Of Life；がり悪循環をたどる．

─3─

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入院期間：5 年 4 カ月間

以下 QOL）を害する重要な一因であり，積極的な２）経過ケアが望まれる．排泄に関しても認知症はいったん進行すると機能性尿失禁が必発する．榊原（2016）

今回で 3 回目の入院．初回は 6 年前に閉鎖病棟

は，「これは，トイレで排尿する意志がない，トイに入院となった．「外にでると近所の人が音をたてレの場所・容器が判断できない，衣類の着脱の仕方る」「電流が流れてピリピリする」等，幻覚妄想状が分からない，などのために失禁してしまうもので態での入院となる．約 2 カ月後に本人希望で退院とある」と述べている．また，認知症者は歩行障害をなり，自宅で夫との生活となる．しかし，自宅では有していることも少なくない．これは緩徐，小刻み

無為的に過ごし家事は夫の支援のために訪問してい歩行，開脚性歩行，促すとスムーズであるがためらたヘルパーに全て頼り，食事も偏り過食傾向となっ

い，一人で椅子に座れない，歩けないためにトイていった．不眠の症状を訴えるものの自分の通院日レに間に合わず失禁してしまうものである（榊原，も把握できず，生活はヘルパーや看護師に依存的で2016）．さらに抗精神薬の副作用である便秘も排泄あった．自発活動能力低下，理解判断力低下，認知問題の一つに加えられる．排泄の障害から歩行の障面の問題あり，退院から約 10 カ月後，閉鎖病棟へ害に関連し，それまで築いてきた自己の価値観や，2 回目の入院となった．入院後も「看護師にいろい

自分らしい生活を害する要因となるため，認知症のろ隠される」「意地悪される」などの発言や，徘徊，問題は多様化してきている．

夜間せん妄もみられていた．改定長谷川式簡易知能

精神科病棟でも精神疾患患者の対応や患者の高齢評 価 ス ケ ー ル（Revised Hasegawa's dementia scale；化に伴い認知症患者への対応に追われている．精神以下，HDS-R）は 12 点であった．薬物調整が行わ

科準開放病棟である研究対象病棟は患者の半数はれていたが次第に流延，食事摂取困難，全身の脱力

ADL が自立しているが，半数は長期入院の高齢患感，体の傾き，言葉が出てこない等の症状が出現し者となっており，ADL に関しても介助を要し治療，

た．ADL は低下し，車椅子移乗時には安全ベルト

処置，日常生活ケアなど日々対応に追われている．

を使用していた．その後，治療の経過途中で誤嚥に研究対象病棟に入院するＡ氏は，妄想言動や認知よる嘔吐や肺炎，発熱がみられ点滴治療が開始とな症の症状が著明にみられ，治療処置の安全確保のたるが，妄想言動や認知症の症状は著明にみられていめ身体拘束が開始になった経緯があり，現在も解除た．そこで，治療処置の安全確保のため身体拘束がされないまま長期身体拘束となっていた．そして，開始となった．その後，一般状態は改善するも精神認知機能や ADL の低下が顕著にみられていた．

状態は改善傾向なく，身体拘束は継続となっていそこで，長期身体拘束の認知症患者である A 氏

た．精神状態に応じて適宜，身体拘束を開放した状に対して，開放時間拡大を目指し日常生活の援助を態で観察（以下，開放観察とする）していった．そ中心に関わっていった所，食事の自力摂取，排泄セの後，身体拘束中にも関わらず大腿骨頚部骨折を発

ルフケアの向上がみられた．このことから本研究で症し，転院して手術を行い，再び開放病棟へ 3 回目

はこれまでの看護援助を振り返り，長期身体拘束のの入院となる．入院後はすぐに医師の指示のもと身認知症患者のセルフケア向上につながった要因を検体拘束が開始となり，身体拘束の期間は延べ 2 年 8討することを目的とした．

カ月に及んだ．
HDS-R を 4 年 8 カ月ぶりに再検査するも，「あっち行く」と落ち着きなく，繰り返しの言葉以外発語

研究目的
看護援助を振り返り，長期身体拘束の認知症患者は聞かれず，会話不成立のため検査が困難な状況でのセルフケア向上につながった要因を検討することあった．研究期間中，内服薬の変更はなかった．

を目的とする．
２．データ収集期間
X 年 Y 月～ Y 月＋ 3 カ月間

研究方法
１．研究対象
１）患者Ａ氏60 歳代

女性

３．データ収集方法

病名：アルツハイマー型認知症

カルテ及び観察から収集

─4─

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４．分析方法り替えるなど試行錯誤を重ねていった．まずは，食観察や看護ケアを通して得られたデータから，研事形態は現状のままで，摂取する時に看護師がお膳究目的に沿って言語を抽出し，長期身体拘束の認知についてくる小皿に少量ずつ分けて食べてもらうと症患者の ADL 拡大とセルフケア向上につながったいう方法で食事の観察を行った．それと同時に看護変化の要因を分析・解釈した．

師が常に付き添い，食事開始前には，ゆっくりよく噛んで食べることを説明した．最初は今まで同様に

５．倫理的配慮

小皿を持ち勢いよくかき込んでいた．小皿にしたこ

今回研究を行うにあたり患者および家族に対し，とでかき込む量が少量で済むが，スプーンの大小は研究の主旨，プライバシーの保護，拒否の権利がああまり変化がなかった．そのため，次に箸の使用をること，今後の治療やケアに不利益が生じないこと促したところ，ペースト状の食事であるため，スについて紙面，口頭で説明した．ただし重度の認知プーンよりは箸の方がかき込んで食べても少量で済症により患者本人が説明に同意し署名することが難

むことが分かった．そして長期に渡り箸を使用してしいため家族から同意を得た．なお，プライバシー

いなかったにも関わらず，きちんと箸を使用できる保護の観点から，考察に影響しない範囲で経過等をことも分かった．それでも勢いよく摂取しようとし一部改変した．研究に際し，研究者の所属機関の病た時にはゆっくり食べるよう声をかけたが理解を得院長の承認を得た．

ることは難しく，その時には看護師が手を添え見守りながら摂取を促していった．声かけや手を添えて

結果の見守りを繰り返し行うことで自力摂取を続けてい

１．食事摂取に対するケア

き，約 2 週間後，食事中でも看護師の声かけに反応

以前から流延が多く，嚥下状態は不良であったがを示すようになった．また，説明すると顔は食事か食事に対する執着心があり，お膳を目の前にするとら看護師の方を向き，手は食事から一時離れるようすぐに食器をつかもうと手が伸びたり，食べ物を手になった．かき込む行動や，食事中の一方的な会話でつかんで食べようとしたり，勢いよくかき込んでは変わりなく続いていたが，声かけに耳を傾け食事摂取する行動が見受けられた．過去にも同様の行為を一時止め，看護師が食事を小皿に分けている時間で誤嚥や窒息の既往があった．そのため食事形態はも待てるようになり，食事摂取のペースは徐々に

主食全粥，副食軟菜で嚥下状態に配慮したものとゆっくりとなっていった．そのため昼食時以外でもなっていた．朝食，夕食時は身体拘束したままベッ

研究者が開放観察し自力摂取を促した所，側に付き

ド上で自力座位となり，看護師が介助しての食事摂

添い見守る程度で食事摂取ができるようになった．

取となっていた．看護師の人数が多い昼食時は開放観察し，他患者も食事の場となるホールへの誘導を

２．排泄セルフケア向上に向けたケア

促したが，看護師の人数やＡ氏の状態によっては三誤嚥による点滴治療，及び認知機能低下から身体食ともベッド上で食事を摂るということも少なくは拘束が開始となり，前病棟からの引き継ぎで排泄はなかった．ホールに来て食事を待っている時には周オムツ使用になっていた．特に排便に関しては便秘

囲をキョロキョロ見渡したり，看護師を目で追うよ

傾向で，下剤を服用しているにも関わらず 2 日～3うな行動も見受けられた．しかし食事の時になると

日排便がないことも珍しくなく，座薬や浣腸の処置

看護師の話は全く聞き入れない状況であり，かき込も頻繁に行っていた．開放病棟転棟後 6 カ月間の座

んで食べては看護師に制止を促されることの繰り返

薬と浣腸の平均処置回数は月 3.8 回，多い月で 6 回しであった．口の中に食べ物を含んでいても看護師

使用した月もあった．腹部の膨満感も頻繁に確認さに同じことを一方的に話し始め，その結果むせ込む

れ，著明にみられる時には食事へも影響し，嘔吐をという状況も多々みられていた．このことから，開誘発することもあり決して腹部状態は良いとは言え放観察時でも看護師がスプーンを使用し食事を全面なかった．また，排尿の量は比較的多い傾向にあ介助するという流れにつながっていった．

り，オムツ交換のたびに確認されていた．本人の口そこで，食事のお膳に小皿をつけ，食具も大きなからは常に「うんこ」という訴えが聞かれる．しかスプーンから，小さなスプーンへ，そして箸へと切し，訴えに沿ってオムツを確認しても排泄がないた─5─

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め，看護師も確認頻度が減っていった．

３．その他のケア

開放観察時，本人の訴えに沿い排泄のケアを取り排泄ケアのために取り入れた歩行訓練は排泄時の入れた．まず初めに訴えがあってもなくてもトイレ

みならず，日常生活においても効果を得ることがで誘導を行った．すると，排尿も排便もトイレできちきた．訓練開始直後は立位の保持も困難な状況であんとできることが分かった．看護師も自然と「良り，腰部を折曲げた前屈姿勢で安定性に欠け，バラ

かったね」「できたね」とＡ氏を褒める言葉が出てンス能力は著しく低下していた．しかし，つかまりきた．しかし，長期身体拘束による筋力低下と大腿立ちや歩行器の使用による歩行訓練をしていくうち

骨頚部骨折の既往により立位保持が不安定という問に前屈姿勢は軽減され，つかまりながらではあるが題点や，介護衣とオムツカバーの使用により着脱が背筋を伸ばした立位の保持ができるようになった．

困難という点から，トイレ誘導にスタッフを 2 名も歩行に関しては病棟内 5 ｍから 10 ｍ程の距離を歩

しくは 3 名要するという現状も明らかになった．そ行器使用にて歩くことが可能となった．ベッドと車して，きちんと排泄できるにもかかわらず本人は椅子間の移乗・移動や，排泄動作に伴う移動など，「もういい，帰る」と抵抗することもあった．

初めは全てにおいて介助が必要であったが，訓練開

そこで，まず立位保持ができるよう 1 日 3 分程度

始し 1 カ月もするとベッド，車椅子間の移動や便座の歩行訓練を始めた．看護師が手を引いたり，歩行への移動は看護師が見守りを行うことで，自力で行器を使用し病棟内を歩行，もしくは本人の気分次第えるようになった．

では立位を保持するということを継続して行って睡眠状況にも変化がみられた．以前は，午睡を取いった．そして，開放観察時は昼食後必ずトイレ誘る時間もみられ，夜間は奇声を発したり，中途覚醒導を行うということで時間を決めた．トイレ誘導がする状況が多々みられていた．「夜だから寝ましょ習慣化されると，最初はオムツ着脱のための立位保う」と説明すると自然と入眠する時もあれば，その持が不安定だったのが，1 カ月経過すると立位を保まま覚醒状態が続く時もあり，日によって睡眠状況

持できる時間も長くなり，安定性も増した．そしては様々であった．また，中途覚醒すると決まって車椅子から便座への移動も自力で行うことがでるよ「うんこ」と訴えていたため，オムツを確認するとうになった．そのため必要とされる看護師の人数も排尿はあるものの排便はなかった．そしてその後も1 名もしくは 2 名となり，よりトイレ誘導しやすい

覚醒状態が続き，睡眠導入困難と判断した時には不状況になった．トイレ誘導をすると必ず排尿し，自眠時薬として処方されている眠剤を追加投与した．

分で腹圧をかけいきんでおり，排便を意識している

その使用頻度は介入前には月平均 3.6 回だったのに様子がうかがえた．時には排泄の促しに抵抗するこ

対し，介入後は月平均 1 回となった．夜間の中途覚ともあるが，腹部をさすりながら「いきんでみま醒はほぼ毎日のように確認されるが，本人の訴えにしょう」「きちんとできればおやつも食べられます

沿ったオムツ交換と「夜だから寝ましょう」というよ」と時間をかけ排便の重要性を説明しているうち

言葉での説明により介入後は不眠時薬に頼ることなに抵抗がなくなり，排泄に意識が向くこともあっく睡眠する傾向にあった．

た．毎回トイレ誘導のたびに排便が確認されるわけ

開放観察は 1 日 1 回午前を目安に行っていたが，ではないが，トイレでの排便が増えることによりオ

午後も開放観察して本人の趣味を中心に病棟でレク

ムツでの排便回数は少なくなり，排便がきちんと確

リエーションを行った．離床しホールで集いの場を認されると「うんこ」という発言が減少する傾向に提供することで，他患者と一緒に歌を唄ったり，踊あった．それに伴い便秘で処置する頻度も減少しりを踊る様子が見受けられた．また，化粧をしてイた．一時期体調不良のため，一週間開放観察見送っ

ヤリング等の装飾品を身につけることで笑顔になた時には嘔吐や便秘で処置を施したが，体調が改善

り「きれいだね」という反応を示した．じゃんけん

しきちんと食事が摂取できるようになると，トイレや手遊びを行い，褒める言葉をかけると顔を下に向誘導での排便も以前のように行うことができ，トイ

け，少し照れくさそうな仕草が見られた．さらに，

レ誘導開始後 3 カ月間の便秘処置はこの時の 1 回だ

院内を車椅子で散歩をすることで季節感を感じ，けであった．

「今何月？」「冬？」とその季節に関連した発語も聞かれるようになった．「今何時？」と訴えるため，

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壁掛け時計やカレンダーを設置し，日付や食事の時変化に困惑していたが，それが習慣化されると周囲間を分かりやすくポスター掲示した．嗜好品を問うへの関心や注意力が増し，それは認知機能の向上にと「アイスクリーム」と話し，摂取することで「おつながったのではないかと考える．また，認知機能

いしいね」と笑顔もみられた．病棟活動を通してのの向上に伴い看護師の話も耳に入り理解できるよ反応は全てが良い反応ばかりではなく，時には反応うになったと考える．しかし全てを理解することがない時もあったが，何度も関わるようにしていっは難しく，できないことを言葉にすることもまた A

た．

氏にとっては困難なことであったと考える．枝広

週 2 回院内の作業療法へも参加した．作業療法士（2014）は，「アルツハイマー型認知症では社会性がより以前参加したこともあるが集中できなかったとあるために『取り繕い』をしてしまうため，困っての情報も得た上で，手工芸やレクリエーション，趣いることを表現するのではなく，何とか周囲の人の味であるフラダンス，ヨガ体操を取り入れた運動模倣をして問題なくみえるように振る舞うことも見などを行ったが，どれも集中して行うことはでき受けられる」と述べている．また「介助者が声かけず，5 分から 10 分も参加すれば顔は周囲を見渡し，によって誘導したり，食具を正しく持つよう支援し「あっち行く」と車椅子を自力操作しようとする行たりして適切な動きのきっかけを支援する必要があ

動がみられた．

る」と述べている．アルツハイマー型認知症では初関わっていく中で明らかな変化がみられたことが期から注意の分割と転導が障害されると言われてい言葉の数であった．今まで発語や表情が乏しかった

る．注意力が散漫になったことから食事中のむせにのが，徐々に発する言葉が増えていった．単語だっつながったり，味覚低下，舌，顎，頬の筋力低下，た言葉も「アイスクリームおいしいね」「わー，あ嚥下反射の低下は詰め込み，ため込みの原因になりの花きれいだね」「この犬の名前なんて言うの」なうる．「いただきます」の挨拶ができずすぐに食事

ど言葉がつながるようになった．精神状態によってに手がのびてしまうのも注意転導性が亢進しているは大声で奇声を発したり，「看護婦さん」と叫ぶこと考えられる．こういった状況から食事の自力摂取ともあったが，以前は看護師を呼ぶ，看護師に何かにつながったのは，本人の周囲への注意力が向きを訴えるという行為すらない状態であった．また，「食べる」という行為を客観的に見ることができる

次第に看護師の名前を覚えることもできた．初めはようになったためと考える．人がどのような食べ方

顔と名前が一致しないことがあったが，繰り返し名をして自分はどのように見られているのかを考える

前を教えていくうちに徐々に顔と名前を覚え，3 カ

ことができるようになったことも一つの要因と考え月経過した頃には 4 名の看護師の顔と名前を覚える

られる．開放観察時は概ねホールで過ごし，他患者ことができた．そして顔と名前を覚えた看護師を呼の食事行動も含め視界に入ってくる刺激や情報量は

ぶ時はきちんと名前で呼び，自分の要求や訴えがあ

身体拘束しベッド臥床している時と比較すれば比べると手招きをして呼ぶ動作もみられるようになっ

物にならないほど膨大である．このことから開放した．

てホールで食事摂取する意義があったと考える．さらに，看護師も昼食時は自力摂取させるという統一考察した看護の提供と，側で見守りながらの適切な摂食

１．離床援助による ADL の向上を促す

行動の支援から食事の自力摂取につながったと考え

介入前の食事環境は三食とも身体拘束したまま部る．

屋で看護師が介助するということがほとんどであっ

歩行，立位訓練は 1 日 3 分程度で本人が無理なくたが，離床を促し，開放観察することで食事環境は嫌がらない程度に行った．本人の気分により歩行し他患者との共有の場となるホールで摂取するようにたがらない時は，立位の保持という形で毎日少しずなった．すると自然と他患者がコミュニケーショ

つでも継続して行っていった．歩行に関しても歩行ンをとろうと話かけてきたり，A 氏も周囲をキョロ器の使用で歩くことができ，立位保持の姿勢もつかキョロしたりしながら看護師の行動を目で追うようまり立ちではあるがバランスよく立てるようになっな動作がみられ，明らかに周囲に対する興味，関心た．姿勢を保持する静的バランスと動作時の動的バを示していた．ホールで過ごすことで初めは環境のランスの明らかな向上の要因は下肢の筋力向上がそ─7─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.1, 2019の一つであると考えられる．特に静的バランス能力

ながっていったと考える．

は移乗やトイレなどの ADL の中で立位を保持するための必須因子であると言える．そして，廃用症候

２．開放時間拡大によるセルフケアの変化

群に焦点を当てるとその多くは抗重力位を取らない

身体拘束を行うに際し，排泄はオムツになっていことが起因となるため，立位，座位，歩行などのた．もともと便秘傾向ではあったが，身体拘束によ

抗重力位を取ることで予防となる．車椅子へ移乗る運動量の低下や腸蠕動の低下，水分摂取量の制限

し離床させるだけでも予防的処置であろう．杉山などさらに排便困難に陥る要因が増した．そのよう（2015）は「廃用予防のための看護介入として，特な状況の中でも本人からの排泄に関しての訴えはに認知症高齢者の場合には身体症状に対するケアやあったが，他の業務との兼ね合いとこれまでの経験

認知症の中核症状へのケアだけではなく，生活の視から「どうせ出てない」という看護師の意識があ点をもち，生活行動に着目した看護ケアを実践する

り，排泄の確認頻度が減っていった．しかし，トイことが重要になる．その内容は，身体機能の維持，レ誘導し排泄ができると看護師も「良かった」と自生活の質を保つ，日常生活動作への援助，生活リズ

然と称賛する言葉が出てきた．このことは看護師

ムの調整等があり，これらを踏まえた日々の看護ケ

のみならず，本人も「できる」ということを実感

アを丁寧に行うことが求められる」と述べている．

し，双方の意識の変化につながったと考える．上田

排泄ケアの一部で始めた 1 日 3 分の訓練を継続して（2015）は「認知機能低下を根治する薬物や有効な行ったことや，トイレ誘導，離床しての食事など日手段がないなか，治療の目標は，自己肯定感や役割

常生活の関わりの中でも自然と体全体の筋力へ負荷を得られる生活をつくることに置くべき」と述べてがかかり，全身のバランス能力を含め，ADL の向いる．排泄ができたことを褒めることによって，こ上や廃用症候群の予防につながったと考える．

れまで失っていた自尊心の獲得や生活の役割である

しかし現在も身体拘束が続いており，その期間は自己効力感を得ることができたと考える．

長期に及んでいる．そして，発語や表情は乏しく，

昼食後のトイレ誘導が看護師間で定着されると，喜怒哀楽の表現もままならない．加藤（2005）ら

本人の排便習慣も確立しつつあった．認知症では症は，身体拘束による影響には生命にかかわる事故の状の進行に伴い機能性尿便失禁が必発されるが，A発生，合併症の併発，認知機能の低下，情緒の荒氏はきちんとトイレで排便できるようになるとオム

廃，家族の悲嘆にまで及ぶことを述べている．A 氏

ツでの排便回数が減少し，さらに便秘での処置もほは認知機能の低下や情緒の荒廃は特に著明にみられ

とんど行わなくなった．その中でも，本人が排泄にていたため，病棟では季節や周囲の出来事に対する対し拒否的な態度を示すことがあったが，看護師は認知を高めてもらえるように，現実検討識法や回想

自力での排泄が可能な A 氏に，腹部をさすりなが療法を意図した心理社会的アプローチの視点から関ら「いきんでみましょう」「きちんとできればおやわりを行うとともに，同年代の他患者数名とのレク

つも食べられますよ」と排泄を促した．目線を合わ

リエーションの場を提供した．その結果，季節や時

せ，触れることで，視覚と触覚から安心感を与え，間に関する言葉が表出されたり，音楽に合わせて歌

平易な言葉と本人の関心があるものとを関連づけてを唄ったり，踊りを踊ったりと身体拘束中には見ら

分かりやすい言葉で排泄を促がすという聴覚からのれない表情，言動が見受けられた．これらは活動を働きかけにより，本人の理解を得ることにつながっ

共有することから派生する喜びや楽しさといった感たと考える．そして，看護師も「待つ看護」が提供

情を分かち合えることができたのではないかと考えできるようになったことで出ないから諦めるのではる．さらに看護師が変わっても本人が心地よいと感なく，積極的な声かけによりきちんと排泄へと導く

じるよう褒める言葉や，自身が必要とされているとことができ，排泄セルフケア向上につながったと考感じる肯定的な関わりとコミュニケーションを駆使える．

しながらアプローチできたことも要因であると考え睡眠状況として，夜間の中途覚醒はほとんど毎日

る．一度きりの関わりではなく何度も関わっていっのようにみられ，中途覚醒すると決まって排泄の訴たことで，看護師の中でも開放観察することでの残えがあった．不快感があっては睡眠に影響するのは存機能の維持が共通認識となり，継続した看護につ当然であるため，本人の訴えに沿ってオムツ交換を─8─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.1, 2019

行い，夜間であることとその時々の時刻を説明して３．本人の思いを尊重した関わりいくことで，安心して睡眠できる関わりを行って日本の文化的習慣として「食器を手に持って食べいった．その関わりで眠りにつく時と覚醒状態が続る」「箸を使用して食べる」ということは当たり前

き，不眠時薬を使用する場合が介入前後で明確に分のこととなっており，それは幼少の頃から根付いてかれた．前者の要因として日中の開放観察時間，つきた習慣である．もちろん食事により食具は異なまり離床時間が長くなったことによりベッド上でのり，何らかの障害などで食具を選択せざるをえな

臥床時間は短縮され，午睡の時間も減少したものとい時もある．山田（2016）は「『摂食困難』は，食考えられる．離床に伴い昼食をホールで摂取するこ事場面にみられる認知症高齢者の食行動をもとにとで時間感覚も認識できただろう．歩行訓練で体を3 つに分類することができる．1 つ目は食べ始める

動かし，他患者とレクリエーションを行ったこともことができない状態の『摂食開始困難』，2 つ目は睡眠へ影響した一因であろう．そして認知機能の向食事摂取量の変動や食事のペースが乱れるといっ上に伴い「夜だから寝る」ということと，看護師のた『食べ方の困難』，そして 3 つ目は摂食動作が途話を理解できるようになったことも，中途覚醒後に中で止まり，自ら摂食を再開することができない状

追加の薬剤を使用せずに再入眠できるようになった態の『摂食中断』である」と述べている．A 氏の場要因であると考えられる．このため本研究に取り組

合食べ方の問題はあるももの，自分の意思で食事がむにあたり，様々な関わり全てが睡眠に直結して摂れる．しかし，食具に関しては以前からスプーンいったと言っても過言ではない．本人の訴えに沿っを使用していた．これは看護師の介助しやすい，食て個別のケアを行ったことや，認知機能の向上かべさせやすい，食べこぼしが少ないという判断のもら夜間の適切な睡眠環境が得られたということは Aといつの日からかその習慣が根付いて現在に至って氏にとって慨日リズムの構築やセルフケア向上についた．食事の自力摂取開始に際しても初めは箸の使ながったと考える．

用は考えていなかった．それは誰もが適切に使用で作業療法へ参加するにあたって，本人の生活や人きるとは考えず，食具を選択していくうちに勝手に生背景を十分把握し，昔の趣味など関心の高いと考可能性や選択肢を狭めていったからだ．思いを表出えられるものを様々取り入れてみた．しかし，結果できないＡ氏に対し，箸又は他の食具や食器の使用としてどれも集中力を欠き，継続して行うことがでを考えてあげられなかったことが，長期に渡り介助

きず反応は乏しかった．作業療法に参加するにあで食事を摂るという背景につながっていたのではな

たっても「他の人と一緒にはできないだろう」といいかと考える．山田（2016）は「認知症高齢者の食う看護師の先入観があったと考える．そのため常に事ケアの鍵は，本人の食べる力や食べる喜びをもた

個別の作業で対応し，興味，関心を示すものを追いらす環境調整にある」と述べている．長期身体拘束求めていたが，病棟活動のように何人かの集団の輪を強いられ，認知機能や様々な機能の衰退が著明にに入れたり，集中力が続く限り他の人と同じ活動をみられる中で，箸を使用して食事を食べるという機するという視点を変えた方法で実践できなかったこ

能は健在でありそれに気付くことができたことは適とが関心を示さなかった要因の 1 つであると考えら

切な食具の支援につながったと考える．自分で食べれる．竹田（2015）は「作業活動に取り組む認知症

ること，口から食べること，箸で食べること，こうの人にとって『意味のある作業活動』でなくてはな

いったごく普通のことを支援できる食事環境の調整らない」と述べている．作業活動に対する価値は人ができたことは成果の一因であると考える．

それぞれである．患者本人が主体的に取り組むことこれまで嚥下機能の問題もあり，間食はヨーグが望ましいがそうとばかりもいかず，ましてや幼稚

ルトやゼリーといったものに限られており，間食で単純と思うようなことを目的もなく提供することの頻度もそう多くはなかった．人の生きる源とな

は自尊心を傷つけ，活動意欲の低下につながり兼ねる「食」は生活の喜びや心身の健康のために欠かすない．そのため，Ａ氏にとっては今回の作業療法はことはできず，食事や嗜好品の摂取はその日の体参加する意義を感じ得ることができず，看護師も A

調，排泄，疲労，心理面などに大きく影響する生活

氏にとって意味のある活動を見出すことができな行動と言える．A 氏に嗜好品を問うといつも「アイかったと考える．

スクリーム」という返答が聞かれていた．「アイス─9─岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.1, 2019

クリームなら大丈夫ではないか」という看護師の判考えや倫理は認知症患者には通用せず，患者の言動

断のもと摂取させると「おいしい」ときちんと反応を真摯に受け止め，そこに隠された背景を探っていを示し，嚥下にも問題はなかった．食べ物を目で捉くことが患者理解へ通じる近道であると考える．

え，匂いを嗅ぎ，手を使って口にもっていき，咀嚼
し，味わって飲み込み，満足感を得る．こうした一結論

連の流れの中には「おいしい」「好物だ」という意

１．ホールで食事を自力摂取することを促すなど，

識や記憶の情報にも影響し，精神面にも大きく影響

本人の思いに寄り添った看護ケアと適切な摂食行

してくると考えられる．小山（2016）は「本人の嗜動の支援によって，食事の自力摂取が可能となっ好品や馴染みのあるもの・味がはっきりしているもた．

の・口当たりがよいものを取り入れると効果が期待

２．本人の訴えを尊重し排泄の援助を開始したことできます．嚥下機能が低下しているからといって，で排便習慣が確立され，排泄セルフケア向上と日々，代わり映えのしないゼリーやペースト類ではなった．

食欲は低下します」と述べている．「認知機能が低

３．短時間の歩行・立位訓練を継続して行ったこと下しているから」「嚥下に問題があるから」などとや，日常生活の関わりの中で体全体の筋力へ負荷

理由をつけ本人の嗜好を無視することは生きる活力がかかったことで，全身のバランス能力を含めを奪いかねない．認知症は摂食中枢や満腹中枢のあ

ADL の向上や廃用症候群の予防につながった．

る視床下部の機能が低下するが，その中でも味覚的，心理的な満足度が得られるよう創意工夫してい引用文献

くことが「意思の尊重」であると考える．

枝広あや子（2012）：アルツハイマー型認知症高齢者における自立摂食困難の要因，歯科学報，112

オムツでの排泄に抵抗を感じる，オムツに排泄したら気持ちが悪い，それは誰しもが思うことであ（6），728-734．

り，長期に渡りオムツを使用しているからといって

枝広あや子（2014）：変性性認知症高齢者への食支

その違和感は消えることはないであろう．しかし，援，日本認知症ケア学会誌，12（4），671-681．

認知症患者は失禁していても会陰部の湿潤や臭気を加藤真由美，泉キヨ子（2005）：身体拘束の廃止へ，
治療，（87）12，3296-3301．

意に介さないこともある．A 氏も看護師の顔を見る
たび，口癖のように「うんこ」と話していた．看護北 川 公 子（2015）： 老 年 看 護 学， 医 学 書 院，304305，東京．

師は当初「Ａ氏は便意，尿意を訴えられる」という思いになったが，それは常に口にしている言葉であ南敦司（2014）：精神科病院に入院が必要となる認

り，オムツを確認しても排泄がないことで看護師の知症者に対する行動制限の一提言，精神科看護，

気持ちの中でも「どうせ」という感覚になっていっ41（7），19-25．

た．しかし，Ａ氏の排泄に対する訴えを尊重し，ト岡田慶一（2009）：介護老人保健施設認知症棟におイレ誘導したことがきっかけで排泄セルフケア向上

ける摂食・嚥下障害－問題の分類と対応－，北関の援助が始まった．これは患者の訴えに耳を傾けケ

東医学会，59（1），9-14．

アをするという基本的なことであるが，それに加え小山珠美（2016）：“口から食べる”ことの意義と包本人の自尊心を尊重し，心情に着目できたから行え

括 的 支 援，COMMUNITY CAR Ｅ，（18）3，10-

た行動であると考える．上田（2015）は「認知症の15．

人の行動を『認知症だからこんなことをするのだ』

榊原隆次（2016）：認知症患者さんの排泄障害，日などと偏った見方をするのではなく，『その人』の本創傷・オストミー・失禁管理学会誌，（20）1，

気持ちや行動の理由を考えて対応することです」と8-15．

述べている．看護師はつい自分の都合や価値観で物杉山智子（2015）：転倒予防に関する看護の視点，

事を考えそれを押しつけがちである．その時の本人

Journal of Clinical Rehabilitation，（24）11，1108-の体調や気持ちを汲んで，上手く導くことができて

1113．

こそ，本当の意味で専門職と呼べるのではないかと

竹田徳則（2015）：認知症のリハビリテーション，

考える．「忙しい」「オムツをしている」そういった─ 10 ─

日本認知症ケア学会誌，13（4），677-683．

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.13, No.1, 2019上田諭（2015）：患者さんのありのままを認め，自己

山田律子（2016）：食事－食べる喜び－，臨床精神

肯定感を高めるケアをしよう，Nursing BUSINESS，医学，45（5），597-604．

（9）5，60-63．
（2018 年 10 月 18 日受付，2019 年 1 月 31 日受理）

＜ Case Report ＞

Factors that Led to the Self-care Improvement for the Dementia Patientwith Long-term Physical Restraint
Tomohiro Nakaya
Tonan Hospital

Keywords：Physical restraint, Improvement of self-care, Dementia

─ 11 ─