日本小児科学会雑誌 112巻 6 号 973〜980（2008年）

総説

小児科外来で経験した肺炎球菌 occult bacteremia 症例の臨床疫学的検討にしむら小児科1），ふかざわ小児科2），よしだ小児科クリニック3），耳原総合病院小児科4），
くさかり小児科5），つちだ小児科6），小児外来診療における抗菌薬適正使用のためのワーキンググループ7），
北里大学北里生命科学研究所8）

西村龍夫１）７） 深澤
満２）７） 吉田均３）７） 武内
草刈章５）７） 土田 晋也６）７） 生方 公子８）
要

一４）７）

旨

目的：侵襲性肺炎球菌感染症のなかで小児の外来診療で経験されることの多い occult bacteremia 症例の臨床疫学的な研究は，わが国での肺炎球菌ワクチンの導入のために重要である．
方法：2003 年 12 月から 2006 年 12 月までの 37 か月間，小児の外来診療に関わる 5 施設（小児科診療所 4 施設，病院小児科 1 施設）で経験した肺炎球菌による occult bacteremia の 50 症例を対象とし，起炎菌の莢膜血清型および薬剤耐性に関係するペニシリン結合蛋白（PBPs）の遺伝子変異，さらに合併症について検討した．発症頻度は継続的に血液培養検査を施行している 3 施設での 2003 年 1 月から 2006 年 12 月までの 4 年間の 54 症例を対象とした．
結果：莢膜血清型は 3 型が 1 株，4 型が 5 株，6A 型が 6 株，6B 型が 14 株，9 型が 1 株，12型が 1 株，14 型，18 型がそれぞれ 2 株，19F 型が 11 株，22 型が 1 株，23A 型が 1 株，23F 型が
4 株，型判定不能が 1 株であった．薬剤耐性は gPSSP が 7 株（14％），gPISP が 15 株（30％），gPRSPが 28 株（56％）であった．初診時の合併症として 7 例（14％）に急性中耳炎，3 例（6％）に RS
ウイルス感染症，3 例（6％）に熱性けいれんを認めた．経過中に 3 例（6％）で顔面の蜂巣炎が発症した．Occult bacteremia の発症頻度は 5 歳未満人口 100,000 人あたり年間 328 例（249〜428
例：95％ confidence interval ［CI］）
であり，全国で年間 18,027 例（13,529〜23,520 例：95％CI）の発症と推定された．
結論：5 施設で経験した肺炎球菌 occult bacteremia 症例における起炎菌の莢膜血清型の頻度
分布は，米国，ヨーロッパ諸国，アジア諸国と異なっていたが，7 価結合型肺炎球菌ワクチンに含まれる血清型株は 36 株（72％）であった．起炎菌の 43 株（86％）で PBPs の遺伝子変異がみられた．肺炎球菌 occult bacteremia の発症頻度は米国の約 5 倍と推測されたが，両国の医療制度の違いによるものと思われた．
キーワード：肺炎球菌，侵襲性肺炎球菌感染症，occult bacteremia，莢膜血清型，耐性菌症（invasive pneumococcal disease：IPD）と呼ばれ，はじめにoccult bacteremia，肺炎，関節炎，蜂巣炎，髄膜炎などの疾患がある１）．

肺炎球菌はインフルエンザ菌 b 型（Hib）と並び，小Occult bacteremia は発熱を主な症状とする菌血症

児の重症細菌感染症のなかで最も重要な起炎菌であで，時に感冒症状や中耳炎を伴うが明らかな局所感染

る．血液，胸水，関節液，髄液など本来無菌的な部位

症状や全身状態の悪化がないものと定義されており２），から肺炎球菌が検出された場合は侵襲性肺炎球菌感染

小児の IPD の約 70％ 程度をしめるとされている１）．

（平成 19 年 4 月 19 日受付）
（平成 19 年 12 月 15 日受理）
連絡先住所：（〒582―0021）柏原市国分本町 3―9―3
涼楓会にしむら小児科
西村 龍夫

Occult bacteremia は無治療で は 3.9％〜9.7％ が 細 菌性髄膜炎などのより重症度の高い疾患に移行する３）４）ため，小児の外来診療で最も重要な IPD である２）５）．海外

日児誌 112（6）
，2008

974―
（10）

では既に 7 価結合型肺炎球菌ワクチン（以下 PCV-

ら小児科，ふかざわ小児科，よしだ小児科クリニック

7）の IPD に対する有効性が広く認められ，WHO もの 3 施設の症例で，2003 年 1 月から 2006 年 12 月まで

2007 年の position paper でこのワクチンの導入を各の 4 年間で診断された肺炎球菌 occult bacteremia 症

国に推奨している６）．このため，肺炎球菌 occult bac-

例を対象とした．2003 年 12 月から 2006 年 12 月まで

teremia の臨床疫学的な研究は，わが国での肺炎球菌の症例は研究 1 の対象に含まれている．発症頻度は麻ワクチン導入のためにも極めて重要である．

疹ワクチン接種数と地域のワクチン接種率から 3 施設が対象としている出生数を算出し，母集団での頻度は対象と方法二項分布で推定した．月別の症例数も，この間の同施設の症例を対象とした．

研究 1

調査方法と内容および菌株の送付に関して保護者あ2003 年 12 月から 2006 年 12 月までの 37 か月間，小るいは保護者の代理人に説明し，同意を得た．

児科診療所 4 施設（大阪府，福井県，石川県，福岡県），
病院小児科 1 施設（大阪府）において血液培養より肺結果炎球菌が検出され，occult bacteremia と診断された全症例を対象とした．血液培養は原則として Baraff ら７）

研究 1の基準（月齢 3 か月以上〜36 か月未満，最高体温 39℃

対象症例は 5 医療機関で 50 例であった．男児 27 例，

以上，白血球数 15,000!
µl 以上）
で行ったが，通常のウ

女 児 23 例，月 齢 の 平 均 は 19.5±10.1 か 月（mean±

イルス疾患で説明がつかない発熱の場合には，各担当

SD，4〜67 か 月）
，受 診 時 ま で の 最 高 体 温 は 39.6±

医の判断で培養検査を行った．対象症例は全例で血管

0.50℃（38.5〜41.0℃），発熱に気付かれてから検査まで確保を行い，血液培養のための採血を施行後に抗菌薬の時間は平均 16.9±23.4 時間（1〜100 時間）であり，を静脈内投与した．対象症例では，初診時の月齢，白抗菌薬を前投与されている症例はなかった．初診時の血球数，好中球数，CRP 値，合併症，転帰を検討した．

血 液 検 査 所 見 で は 白 血 球 数 が 23,700±5,000!
µl

培養は，点滴ルートから逆流させて得た 0.5ml 〜2.0

（12,800〜37,400!
µl ），好 中 球 数 が 17,200±4,800!
µlml の血液を清潔操作によって BACTECⓇの小児用ボ（8,800〜31,800!
µl ），CRP値が3.9±4.6mg!
dl（0.0〜16.7

トルに注入し，好気性菌のみを対象に行った．肺炎球mg!
dl ）であった．43 例（86％）は Baraff らの基準を菌が検出された場合は有意菌と考え８），検出菌株を各医満たした例であったが，7 例（14％）は Baraff の基準

療機関が委託している検査施設からバイオハザード基を満たしておらず，担当医の判断で血液培養を行った

準に準じた輸送方法で北里大学北里生命科学研究所に症例であった．4 例は月齢が 37 か月以上，2 例は最高送付し，莢膜血清型および薬剤耐性機構の検査を施行

体温が 39℃ 未満であったが，いずれも血液検査で白血した．莢膜血清型は型別用抗血清を用いて莢膜膨化試

球数が 15,000!
µl 以上であったため調査対象とし，1験によって判定した．血清型の分類は PCV-7 に含まれ例は白血球数は 15,000!
µl 未満であったが，CRP 値がる 4，6B，9V，14，18C，19F，23F の 7 種 の 血 清 型

14.2mg!
dl と高かったために調査対象とした．

をワクチン株，その近縁の血清型 6A，9A，9L ，9N，

全例で血液培養施行後に抗菌薬を静脈内投与した．

18A，18B，18F，19B，19C，23A，23B を Cross-

1 例はホスホマイシン，2 例はアンピシリンで，他は全Reactive 株，いずれにも含まれない血清型を非ワクチ

例セフトリアキソン（以下，CTRX）であった．入院例

９）ン株とした ．薬剤耐性機構は PCR 法によりペニシリ

は 9 例（18％）
であり，2 例は熱性けいれんの経過観察，

ン結合蛋白（以下，PBPs）
をコードする pbp1a，pbp2x，3 例は RS ウイルス感染症，4 例は不明熱の経過観察目

pbp2b の遺伝子変異を調べた．

的で入院したものであったが，いずれも一般状態の悪本論文では臨床で一般的な CLSI の基準で MIC に化はなかったため occult bacteremia と診断した．41

よ り ペ ニ シ リ ン 耐 性 が 判 定 さ れ た 場 合 は PSSP，

例（82％）は外来で治療を行った．全例で治癒を確認

PISP，PRSP と記載し，遺伝子変異で判定した場合にした．

は g を付けて記載する．遺伝子解析の結果 pbp1a，1，肺炎球菌の莢膜血清型（図 1）

pbp2x，pbp2b のいずれにも遺伝子変異を持たない株

50 菌株の莢膜血清型は，ワクチン株は 36 株（72％）

を gPSSP，1 つ な い し は 2 つ の 変 異 を 持 つ 株 をで，4 型が 5 株，6B 型が 14 株，14 型が 2 株，19F 型がgPISP，3 つ全てに変異を持つ株を gPRSP とした．

11 株，23F 型が 4 株であった．9 型が 1 株，18 型が 2研究 2株あったが，亜型が不明であり，ワクチン株かどうか
７）2002 年 11 月から原則として Baraff らの基準 にしは判明しなかった．Cross-Reactive 株は 7 株（14％）
で，たがい，継続的に血液培養検査を施行しているにしむ

6A 型が 6 株，23A 型が 1 株であった．非ワクチン株は

平成20年 6 月 1 日

975―
（11）

図 2 ペニシリン結合蛋白の変異
図 1 血清型施設の麻疹ワクチン接種数は合計で 3,167 件であっ3 株（6％）
で，3 型，12 型，22 型が 1 株ずつであった．

た．また，各地域の麻疹の接種率はそれぞれ 98％，

型判定不能の株が 1 株あった．

99％，95％ であり，3 医療機関で対象となる全出生数

2，PBPs 遺伝子の解析（図 2）

は 3,234 名と推定された．この 3 施設での肺炎球菌の検出された 50 菌株で PBPs の遺伝子解析を行った．

occult bacteremia は 2 歳未満が 43 例，2 歳から 5 歳未

3 種の PBPs 遺伝子のうち，pbp1a＋pbp2x＋pbp2b の 3

満が 10 例であった．10 万人あたりの発症数は 2 歳未か所変異を持つ gPRSP は 28 株（56％）で あ っ た．

満は年間 665 例（480〜895 例：95％ confidence inter-

gPISP が 15 株（30％）でこのうち pbp1a＋pbp2x の 2

val ［CI］），2 歳から 5 歳未満では年間 103 例（49.5〜

か所変異が 4 株（8％），pbp2x＋pbp2b の 2 か所変異が189 例：95％CI），また 5 歳未満では年間 328 例（249〜

2 株（4％），pbp2x の 単 独 変 異 が 8 株（16％），pbp2b428 例；95％CI）であった．わが国の年間出生数は約の単独変異が 1 株（2％）であった．遺伝子変異がみら

110 万人であり，全国での 5 歳未満の肺炎球菌 occult

れない gPSSP は 7 株（14％）であり，43 株（86％）でbacteremia の発症数は年間 18,027 例（13,529〜23,520

3 種の PBPs のいずれかに遺伝子変異がみられた．

例：95％CI）と推定された．

図 3 に血清型別の遺伝子変異を示す．血清型 4 の 5

2，季節との関係（図 4）

株と 18 の 2 株では遺伝子変異がみられなかったが，そOccult bacteremia は 3 月〜6 月の春から 初 夏 お よの他は全ての菌株で遺伝子変異がみられた．特に頻度

び，11 月〜12 月の秋から初冬に多かった．1 月と 8の高い 6B，19F，6A では全菌株で遺伝子変異が認め

月には認めなかった．

られた．
3，合併症・併発症および再発例

考察

初診時に，7 例（14％）で急性中耳炎，3 例（6％）でRS ウイルス感染症，3 例（6％）で熱性けいれんを認め

肺炎球菌は菌体表面に莢膜多糖体（以下，莢膜）をた．経過中に 2 例（4％）で右眼窩蜂巣炎，1 例（2％）

持ち白血球の貧食に抵抗性を持つ．この莢膜には 90

で右頬部蜂巣炎が発症したが，CTRX の静脈内投与を種の血清型があるが IPD の起炎菌の多くは 10 数種の行った後，アモキシシリンの内服を 5 日間行い治癒し

莢膜血清型に限られている．乳幼児はこれらの莢膜抗た．4 例は 2 名の反復例であった．

原に対する抗体を持っていないため IPD が起こりや研究 2

すいとされている９）．また，IPD の起炎菌の薬剤耐性が3 医療機関での対象例は 54 例で，男児 30 例，女児1990 年代から急増し世界中で問題となっている１０）〜１２）．

24 例，月齢の平均は 19.8±10.6 か月（mean±SD，7〜

海外では 2000 年から PCV-7 が開発・導入され，その67 か月），このうち 2003 年 12 月から 2006 年 12 月ま

有効性は広く認められている９）．また，血清型 1，5，7F

での 39 症例は研究 1 の対象に含まれている．

を加えた 10 価のワクチン，さらに血清型 3，6A，19A

1，Occult bacteremia の発症頻度も加えた 13 価のワクチンの実用化もせまっている６）．

2003 年 1 月から 2006 年の 12 月までの 4 年間で，3

IPD のなかで小児の外来診療で最も頻度の高い疾患で

976―
（12）

日本小児科学会雑誌 第112巻 第 6 号

図 3 血清型別の耐性遺伝子

図 4 月別症例数ある occult bacteremia の臨床疫学的研究結果につい（亜型の記載なし），南アメリカの 193 例では 14，
り１６）て考察する．

23F，5，7F，1１７），アジアでの 265 例では 19F，23F，

研究 1.

14，6B，9 の順であった１１）．わが国の IPD の血清型は

莢膜血清型：自験例の occult bacteremia の起炎菌

南北アメリカや西ヨーロッパ，他のアジア諸国と異となった肺炎球菌の血清型は 6B が最も多く 28％ をなっており，
6B型が多く14型が少ないのが特徴である．

しめ，次いで 19F（22％），6A（12％），4（10％），23F

薬剤耐性：米国では 1990 年代の前半から肺炎球菌（8％），14（4％），18（4％）の順であった．過去に千の抗菌薬耐性化が問題になった．Kaplan ら１０）は 1993

１２）

葉ら の細菌性髄膜炎由来の肺炎球菌の調査では 6B

年から 1996 年までの 1,291 株の IPD 由来の菌株を調（25％），19F（19％），23F（14％），6A（10％），14

べ，ペニシリン非感受性株が 14％ から 21％ と 1.5 倍

１３）

，23F
（8％）
，坂 田 ら の IPD の 調 査 で は 6B（39％）に増え，セフトリアキソン（以下，CTRX）に耐性のあ（17％），19F（9％），6A（9％），9（7％），14（7％），

る株も 3％ から 9％ へ増えたと報告している．アジア

22（7％）の順であった．重症度の違いにより血清型がでは韓国の Song が 2000 年から 2001 年までの 11 か異なるのではないかとする仮説もあるが１４），自験例の国のデータをまとめ，PISP が 23％，PRSP が 29.4％ でoccult bacteremia では 4 型が多い以外，より重症な髄あり，世界的に見ても耐性菌の割合が高い地域である膜炎等を含む IPD での報告と大きな違いはなく，いずことを示した１１）．

れも 6B，19F，6A，23F の 4 種の血清型で約 70％ を

わが国では PRSP の出現は欧米に比べて 10 年以上
遅く，1988 年に有益らが β ラクタム剤が無効であった

しめる結果であった．
PCV-7 導入前の海外からの報告では，米国の occult

肺炎球菌髄膜炎を報告したのが最初の IPD の報告で

bacteremia 症 例 88 例 の 報 告 で は，14（42％），23F

ある１８）．その後千葉ら１２）は 1993 年から 2002 年の 10 年

（15％）
，6B（13％），4（9％），18C（8％），19F（6％），間にわたり肺炎球菌性髄膜炎の疫学調査を行い，2000

１５）

9V（6％），6A（2％）の順であった ．西ヨーロッパの年 以 降 の 3 年 間 で pbp2x の 単 独 変 異 株 や pbp1a＋

IPD 11,556 例の報告で 14，6，19，23，18 の順番であ

pbp2x の gPISP が増加したと報告している．坂田ら１３）

平成20年 6 月 1 日

977―
（13）

も 1998 年から 2005 年の 7 年間に IPD を起こした 46

Matsubara ら２５）も免疫不全のない児で，生後 11 か月と菌株を調べ，gPSSP が 6.5％，pbp2x の単独変異株，

15 か 月 で 血 清 型 6B の 同 一 菌 に よ る occult bactere-

pbp2x＋pbp2b 変異株，pbp1a＋pbp2x の gPISP が，それmia を反復した症例を経験し，Wernette ら２６）の方法でぞれ 32.6％，15.2％，6.5％ であり，gPRSP は 39.1％ で6B に対する抗肺炎球菌莢膜特異的 IgG 抗体を測定しあったと報告している．我々の 2003 年 12 月から 2006

た結果，感染後も上昇が見られなかったことを報告し年 12 月までの集計は gPRSP が 56％ を占め，過去のている．このように低年齢児においては，自然感染で報告よりもさらに高い結果であった．

は肺炎球菌の抗体が産生されないことに注意が必要で

１９）

生方ら は 1998 年から 2000 年に分離された肺炎球ある．

菌の PBPs 遺伝子の変異と各薬剤の MIC を比較し，斉藤ら２７）は 3 歳 9 か月の膿胸を伴った肺炎球菌性肺pbp2x が主にセフェム系薬の耐性に関わることを証明

炎の 1 例を報告し，感染後も抗肺炎球菌特異的 IgG2

している．今回の我々の検討では，検出された肺炎球

抗 体 が 低 値 で あ っ た が，23 価 肺 炎 球 菌 ワ ク チ ン

菌のうち pbp2x の変異は 84％ に検出され，3 つの pbp（ニューモバックスⓇ）接種後に抗体の上昇が見られた変異の中でもっとも高頻度にみられた．このことから，ことを報告している．なお，2 歳未満であれば 23 価肺

わが国の外来診療でセフェム系抗菌薬の多用が耐性菌

炎球菌ワクチンの効果はなく，結合型ワクチンでないの蔓延の原因になっていることが推測された．

と抗体の上昇は見られない９）．いずれにせよ，この年齢

合併症：自験例のoccult bacteremiaの7例（14％）で２０）

急性中耳炎がみられた．Schutzman ら は 1,666 名ので肺炎球菌に対する抗体を獲得するにはワクチンの接種以外に方法はない．

小児急性中耳炎の中で 50 名（3.0％）に occult bactere-研究 2.

mia がみられたことを報告している．急性中耳炎が oc-

発症頻度：自験例の肺炎球菌 occult bacteremia のcult bacteremia の直接の原因となるのか，単なる併発発症率は，5 歳未満人口 100,000 人あたり年間 328 例

であるのかについての詳細は不明である．ただ，高熱（249〜428 例；95％CI）であり，2 歳未満では年間 665を伴う急性中耳炎例では，急性中耳炎を発熱の原因と例（480〜895 例：95％CI），2 歳から 5 歳未満では年間みなすのではなく，occult bacteremia 等の侵襲性疾患

103 例（49.5〜189 例：95％CI）と推定された．坂田２８）を見逃さないことは大切である２１）．

は小児 IPD の病院入院例 46 例を対象として発症率を

RS ウイルス感染症が 3 例（6％）にみられた．RS

推測している．これによれば，小児 IPD の発症率は 5ウイルスと occult bacteremia の関連を詳細に調べた

歳未満人口 100,000 人あたり年間 35.5 例，occult bac-

２２）

データは未だないが，Greenes ら は，細気管支炎 482

teremia と推定される症例では年間 17.0 例となってい例中に occult bacteremia が 1 例（0.2％）でみられたこる．このように，外来受診児を対象にした自験例の肺とを報告している．従来から RS ウイルス感染症はそ炎球菌 occult bacteremia 発症率は入院児を対象としの経過中に細菌感染症を合併することは多いとされてた発症率の約 20 倍となっている．米国の 1993 年からいるが２３），高熱の場合には occult bacteremia の合併も1996 年の調査では，5 歳未満人口 100,000 人あたり年

鑑別しなければいけないと思われる．

間 61.7 例，2 歳未満では 120 例，2 歳から 5 歳未満が経過中，顔面の蜂巣炎が 3 例（6％）
でみられた．Giv２４）

22.8 例であった１）．いずれも自験例が 5 倍程度高い．

ner ら は，生後 6 週から 6 歳までの 45 例の眼窩蜂巣

Hausdorff ら１４）は西欧と北米での 6 歳未満の IPD の頻炎と 7 例の頬部蜂巣炎をまとめ，全例で血液培養から度を比較し，北米は欧州の 3〜8 倍程度高いことを報告

肺炎球菌が検出されたと報告している．顔面の蜂巣炎した．その中で，北米で IPD の診断が多いのは Baraffを認めたときは，肺炎球菌の菌血症を考慮する必要がら７）の基準に従い血液培養をすることが標準化されてある．

いるためであり，欧州では occult bacteremia のような

自験例 50 例のうち 4 例（2 名）は反復例であった．
1 例目は生後 11 か月で 1 回目を発症し，血清型は 18

重症度の低い IPD の診断はされていないためであると考察している．

型であったが，生後 16 か月で再発し起炎菌は 12 型で我々の研究では，北米のデータよりさらに高い発症あった．2 例目は生後 9 か月で発症し 23F 型の菌株が率を示した．米国のサーベイランスのデータは主に基検出され，CTRX の投与後にいったん解熱したもの

幹病院の emergency room からのものであるが，個人の，23 日後に再び発熱し，初発時と同様 23F 型の菌株

診療所からの報告でも血液培養の陽性数は多くはなが検出された．反復例の 2 名ともに明らかな免疫不全い２９）．自験例は過去の報告から見ても突出して高い発はなく，2 例目は再発の 5 日後，21 日後，57 日後に抗症率となっているが，これは医療制度の差に起因する

肺炎球菌特異的 IgG2 抗体を測定したが，それぞれと考えられる．わが国では医療機関へのアクセスが容1.3，1.5，1.3µg!
ml で抗体価の上昇は認めなかった．

易であり，発熱後にすぐ開業医を受診することが多い．

978―
（14）

日本小児科学会雑誌 第112巻 第 6 号

このため，米国と同じ Baraff らの基準に従い血液培養

また，わが国で米国と同様の Baraff らの基準を採用を施行すると血液培養の対象例が非常に多くなり，さした場合，年間の occult bacteremia 症例数 18,027 例らに occult bacteremia の診断例も増加したものと思の約 10 倍もの発熱児例で血液培養や抗菌薬の非経口

われる．

投与を行わざるをえなくなる．しかし，従来のような

我々の調査期間中，occult bacteremia 以外の IPD

発熱児に一律の抗菌薬投与をおこなう診療方針は耐性を経験しなかった．この理由は，日本の小児科外来で菌のさらなる増加をもたらすために今後は許されな

は発熱早期の受診が多く，Baraff らの基準で血液培養

い３４）．このような状況を考慮すれば，わが国でも肺炎球を施行し，抗菌薬の非経口投与を行った場合，重症の菌ワクチンの早期導入が緊急の課題であり，早急に国IPD に至る前の occult bacteremia の段階で治癒する

家レベルでの IPD の疫学調査を行う必要があると思ためではないかと推測された．実際に対象例中 3 例でわれた．

経過中に軽症の蜂巣炎を続発したが，初診時には症状は認められず occult bacteremia と診断された．

ま と め

季節との関係：IPD は冬季に多く夏季には少ない
３０）が ，その理由は未だ明確にはなっていない．自験例で我々のデータでは，肺炎球菌 occult bacteremia の起

は occult bacteremia は 3 月〜6 月の春か ら 初 夏 に か炎菌の莢膜血清型の頻度分布は，海外諸国と異なって

けてと，10 月〜12 月の秋から初冬にかけて多かった．

いたが，7 価結合型肺炎球菌ワクチンに含まれる血清

1 月と 8 月には認めなかった．集団保育との関連など

型株は 72％ であった．起炎菌の 86％ で薬剤耐性がみも疑われるが，この季節変化の理由は不明である．

られ，特に gPRSP は従来の報告より増加して 56％ で7 価結合型肺炎球菌ワクチン（PCV-7）：米国で 2000

あった．肺炎球菌 occult bacteremia の発症頻度は米国

年に PCV-7 が導入されて以降，欧州各国でも順次導入の約 5 倍であり，わが国全体でも同様の症例数が存在が進んでいる．PCV-7 には 4，6B，9V，14，18C，19

する可能性があると思われた．

F，23F の 7 種の血清型が含まれ（ワクチン株），さら以上のことから，外来診療で抗菌薬の使用制限を安にその近縁の血清型 6A，9A，9L，9N，18A，18B，

全に実行するには肺炎球菌ワクチンの導入以外に方法

18F，19B，19C，23A，23B（Cross-Reactive 株）に対

はない．

９）

しても交差反応が起こるとされている ．自験例の肺炎球菌 occult bacteremia の起炎菌のうち，ワクチン株は72％ であり，Cross-Reactive 株は 14％ であった．ワク
チン株のみに効果があるとしても，PCV-7 の導入によりoccult bacteremiaの72％が予防できると推測される．
1993 年 に Baraff ら は occult bacteremia の 研 究 から，生後 3〜36 か月の感染病巣不明の発熱では，全身状態の悪化がなくても体温が 39℃ 以上であれば血液検査を行い，白血球数が 15,000!
µl 以上であれば occultbacteremia の可能性を考えて血液培養を施行した上で CTRX50mg!
Kg の筋肉内注射を行うとのガイドラインを示した７）．このガイドラインは米国の救急外来で一般的に使われていた．しかし，この基準での occultbacteremia の陽性予測率は 5〜15％ であるため過剰の検査や治療が避けられない２）７）．Hib ワクチンと PCV7 が導入された後には，occult bacteremia とそれに伴う重症細菌感染症が激減したために３１），このような
empiric therapy の必要性は少なくなっている．
わが国は世界でも有数の肺炎球菌の耐性化が進行している国である３２）．自験例から推測すると，PCV-7 の導
入後ワクチン株による occult bacteremia がなくなれ
ば，gPRSP の割合は 56.0％ から 21.4％ まで減少する．
米国と同様，ワクチン導入後には IPD の原因となる肺炎球菌の耐性化レベルが下がることが期待される３３）．

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980―（16）

日本小児科学会雑誌 第112巻 第 6 号

Clinical Epidemiological Study of Occult Pneumococcal Bacteremia in a Pediatric Outpatient Setting
Tatsuo Nishimura１）７）, Mitsuru Fukazawa２）７）, Hitoshi Yoshida３）７）, Hajime Takeuchi４）７）,
Akira Kusakari５）７）, Shinya Tsuchida６）７）and Kimiko Ubukata８）
1）

Nishimura Pediatric Clinic

2）

Fukazawa Pediatric Clinic

3）

Yoshida Pediatric Clinic

4）

Department of Pediatrics, Mimihara General Hospital
5）

Kusakari Pediatric Clinic

6）

Tsuchida Pediatric Clinic

7）

Working Group for the Judicious Use of Antibiotics in Pediatric Ambulatory Practice

8）

Kitasato Institute for Life Science and Graduate School of Infection Control Science, Kitasato University

Objective：
Because Occult Pneumococcal Bacteremia is an invasive pneumococcal infection that is often encounteredin pediatric outpatient clinics, clinical epidemiological study of such cases is important for the induction ofpneumococcus vaccine in our country.
Methods：
Fifty cases of Occult Pneumococcal Bacteremia attended by four general pediatric practitioners and one
hospital pediatrician involved in primary care were collected. These cases were investigated to identify serotypes and genotypes of penicillin-binding proteins (PBPs) related to drug resistance, and complications. The incidence of Occult Pneumococcal Bacteremia was estimated based on 54 cases attended by three general pediatric practitioners who continuously monitored its occurrence between January 2003 and December 2006.
Results：
Twelve pneumococcal serotypes were detected：one strain of 3, five strains of 4, six strains of 6A, fourteen strains of 6B, one strain of 9, one strain of 12, two strains of 14, two strains of 18, eleven strains of 19F, one
strain of 22, one strain of 23A, four strains of 23F. We could not identify serotypes of one strain. Gene analysis
detected gPSSP in seven strains (14％), gPISP in fifteen strains (30％) and gPRSP in twenty-eight strains (56％).
Otitis media, RS virus infection, and febrile convulsion were complications at the time of initial diagnosis inseven cases (14％), three cases (6％) and three cases (6％), respectively. Phlegmon of face developed in 3 cases(6％) during the clinical course. The incidence of Occult Pneumococcal Bacteremia was estimated to be 328
cases (95％ confidence interval [CI]：249―428 cases) per 100,000 children under 5 years and 18,027 cases (95％
CI：13,529―23,520) per year in Japan.
Conclusions：
Although serotype prevalence of Occult Pneumococcal Bacteremia in five institutes differed from that in
the U.S.A., European countries and other Asian countries, seven-valent pneumococcal conjugate vaccine covered 36 isolates (72％). PBPs gene mutations were detected in 43 strains (86％) of causative bacteria. The frequency of Occult Pneumococcal Bacteremia was estimated about 5-fold greater than that in the U.S.A. However, the difference in the detection rate was supposed to be due to differences in the medical systems of thetwo countries.