高齢社会オピニオン

終末 期の意 思 決 定に向けて－アドバンス・ディレクティブを例に－
O p ini on

ニューヨーク州立大学 アルバニー校 公衆衛生学部 客員講師

O p ini on

１．終末期をどこでどのように迎えるか

中島民恵子

否したりする治療、もしくは、代理人が医療の内容を決定する際に指針となる基準を指定しておくものです。例えば、日本では、最期を「自宅」で迎えたいと希望する人の割合が 54.6％1）であるにも関わらず、実際には 77.8％2）の人が医療機関で死亡しています。このギャップは、医療介護体制や家族の状況からも影響を受けると考えられますが、終末期に向けた自分の意向をいかに示し、伝えているかが関係しているのではないでしょうか。また、2025 年には約 700 万人、65 歳以上の高齢者の 5 人に 1
人が認知症になると見込まれており 3）、認知症になれば、終末期において自分の意向を伝えることが難しくなって心肺停止時に心肺蘇生術を希望するか拒否するかといった、どの範囲までの処置や治療を希望／拒否するかが記載されます。
アドバンス・ディレクティブの有用性については、以下4 点があげられています（表 1）。
表1

アドバンス・ディレクティブの有用性 5）①患者の自己決定権を尊重することになる②家 族が、患者本人の意思を根拠なく憶測することの心理的感情的苦悩を避けることができるいきます。本稿では、終末期の医療に関する意向を事前③医療介護従事者が法的責任追及を免れることができるに周囲に伝えるための 1 つの方法である、「アドバンス・④事 前指示書作成のプロセスそのものが、患者・家族・ディレクティブ（Advance Directives, 事前指示）」につい医療介護関係者とのコミュニケーションを促し、信頼て紹介いたします。

関係を深めることになる

２．アドバンス・ディレクティブとは

３．アメリカにおけるアドバンス・ディレクティブの動向

アドバンス・ディレクティブとは、「意思決定能力をアメリカにおいて終末期医療に関する意思決定の問喪失した場合の治療に関する意向を、前もって口頭ま題は、長期間にわたり議論されてきています。1970 年

4）

たは書面で意思表示したもの」と定義されています 。

代半ばからアドバンス・ディレクティブの法整備が州本人の意向の確認が難しくなる場合に備え、本人の意法により始まりました。その後、終末期医療における思決定能力の低下や喪失の前に、本人が終末期に希望生命維持治療の拒否権を含む本人の自己決定権を保障する治療などについて明確化しておくことが、本人のするため、州法に留まらず、連邦法においても法整備意向に沿った最期を迎えるために必要と考えられるよが進められています。しかし、アドバンス・ディレクティうになってきました。

ブの作成率は期待していたよりも低く推移しているこ

アドバンス・ディレクティブには代理人指示（Proxyとが指摘されており、アドバンス・ディレクティブのdirectives） と 内 容 的 指 示（Instructional directives） の 2

実施割合を高めるための改善が取り組まれています 6）。

種類があります 4）。代理人指示とは、事前指示を行う本人主な内容としては表 2 の 4 点があげられています。

が意思表示をできなくなった場合に、決定を行う医療代理

では、実際にアドバンス・ディレクティブは有効に活人（Medical Power of Attorney ／ Health Care Proxy） を用されているのでしょうか。筆者らの研究グループでは、指名しておくものです。内容的指示とは、治療についてのニューヨーク州の介護施設（Nursing Home）にてアドバ本人の望みを記録した事前指示であり、本人が望んだり拒ンス・ディレクティブの 1 つである入院拒否の意向（Do-8

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アドバンス・ディレクティブ実施のための改善策 6）

ス・ディレクティブについて考え、作成する際の参考例①患 者、家族、医療者が話し合いをする上で、意思決としては、国立長寿医療研究センターの『私の医療に対表2定を共有する努力をすることする希望（終末期になったとき）』9）やアメリカの多くの②話し合いは、治療選択に限定したものとせず、患者の関心事や懸念、ケアの目標、価値観を明確にする内容であること、また何度もフォローアップして更新すること

州で法的に認められている『Five Wishes』を参考に作成された『私の四つのお願い』10）等があります。一度作③アドバンス・ディレクティブの記載内容は、意思決定成したアドバンス・ディレクティブは内容を変更するこを行う場合の推論や解釈をするための基礎情報としとができます。アドバンス・ディレクティブを作成し家て柔軟に扱うこと族や医療関係者と共有していくことを、まずは誰もが前④将 来の意思決定に合意するために、変更可能で プロ
セスを重視する方法論を採用すること向きに捉えていくことが求められるのではないでしょうか。日本において「死」について家族と話し合ったり、アドバンス・ディレクティブを作成することはまだ普及

Not-Hospitalize Orders：DNH orders）が実際の入院回数7）していませんが、「死」について考えることは、どのよに反映されているかについて分析しました 。その結果、うに「生」きたいかを考え、その意思を家族を含め周りDNH orders を持つ入所者は、持たない入所者に比べての人たちに尊重してもらうために大切なことであると思入院回数が少ないことが明らかとなりました。また、認います。

知症の入居者においても同様の結果が得られました。こ
こから、入居者本人の終末期において、アドバンス・ディレクティブは尊重され、活用されていると評価できます。
一方で、36% の入居者はアドバンス・ディレクティブを全く提示していない状況であることも分かりました。アメリカでは早い時期からアドバンス・ディレクティブへの取り組みが進められていますが、より一層の普及にはまだ時間がかかりそうと言えるでしょう。

【参考文献】
１）内 閣府（2013）「 平成24年高齢者の健康に関する意識調査」http://www8.
cao.go.jp/kourei/ishiki/h24/sougou/zentai/index.html（2017.5.18）２）厚 生労働省（2013）平成25年人口動態統計.
３）二 宮利治（2015）「 日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」
４）G ary S. Fischer., James A. Tulsky., Robert M. Arnold.（2003）
Advance Directives and Advance Care Planning. Encyclopedia ofBioethics 3rd ed. Ed. Bruce Jennings,74-79
５）箕 岡真子（2010）『 認知症ケアの倫理』ワールドプランニング,123-124

４．日本の状況と今後に向けて

６）足 立智孝,鶴若麻理（2015）「 アドバンス・ケア・プランニングに関する一考察 －米国のアドバンス・ディレクティヴに関する取組みを通して－」『生命倫理』25（1），69-77

日本では、1990 年代から政府や学会等において、終７）T aeko Nakashima, Yuchi Young, Wan-Hsiang Hsu.（2017）Are
Hospital/ED Transfers Less Likely Among Nursing Home Residents

末期医療に関する指針が作成されてきています。近年、With Do-Not-Hospitalize Orders? Journal of the American Medical

世間一般においても「終末期」への関心は広がりつつあ

８）島 田千穂, 中里和弘，荒井和子他（2015）「 終末期医療に関する事前の希望

り、「終活」と称した書籍やセミナーなどに関心を向ける

９）国 立長寿医療研究センターホームページhttp://www.ncgg.go.jp/

人が増えてきています。その一方で、日本の高齢者急性期病院の外来通院者に対して実施された調査では、9 割

Directors Association. 18（5）438-441
伝達の実態とその背景」『 日本老年医学会雑誌』52（1）,79-85
zaitaku1/pdf/eol/ad/1jizenshijisho.pdf（2017.5.28）
10）
箕岡真子（2011）『「私の四つのお願い」の書き方―医療のための事前指示書』
ワールドプランニング

近くの通院者が「延命医療を希望していない」と回答している一方で、その希望を周囲に対して「会話・記録両◇ PROFILE 中島 民恵子（なかしま・たえこ）方あり」と回答した通院者は 1 割のみであったという状

Visiting Assistant Professor, State University of New Yorkat Albany School of Public Health。博士（政策・メディア）。
慶應義塾大学大学院政策・メディア研究科後期博士課程単位取得退学。医療経済研究機構主任研究員などを経て2016年から現職。専門は社会福祉学、老年学。主に、認知症の人への個別、コミュニティ、政策といった多面的な支援のあり方、終末期における支援のあり方を研究テーマとして取り組んでいる。

況が報告されています 8）。
日本ではアドバンス・ディレクティブは法制化されていないため、一定の様式が決まっていません。アドバン

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