海外療養費支給申請書（歯科用）

被保険者･被扶養者
被保険者証の記号・番号
被扶養者（家族）に関する申請のとき
海外療養費支給要件と必要添付書類

事の－業
名所
称

被扶養者
氏 名

被扶養者
生年月日

支 給 要 件
海外に在住中、出張、旅行中に、海外の医療機関へ受診した場合。

．．．．．．．．．
領収書は原本を添付 ※但し、治療目的で海外へ渡航した場合は海外療．．．のこと（コピー不可） 養費の支給対象外とする。

交通事故等第三者
行為災害による負
傷ですか

傷

病

はい ・年月日

被保険者（本人）との続柄

必 要 添 付 書 類⇒○「診療内容明細書（日本語翻訳）」「領収明細書」※医科・歯科書式が異なります。
※日本語翻訳文には、翻訳者住所・氏名記載○「領収書」（原本）

いいえ※「はい」の場合、「第三者行為災害届」を添付してください。
（既に提出している場合は不要）

通勤途上・業務上による負傷ですか

はい

現地
通貨

日本円

・いいえ

名

診療又は手当の内容（詳しく記載）発病・負傷年月日（和暦）

診療又は手当を受けた期間

自至年
年
年

振込希望銀行日

月
月

銀行（日本の金融機関）

月日日

診療に要した費用（）日間円

左記の内、入院期間
年
月日 ～年

月日

※被保険者本人名義の口座（家族不可）
カナメイギ（）支店 （普通・当座） No（支店番号）※ゆうちょ銀行希望の場合は通帳表紙の裏面コピーを添付

ベネッセグループ健康保険組合理事長 殿
上記のとおり海外療養費を請求いたします。
年
被保険者の住所

氏名〒

電話番号 （月日－印）※在職中の方は現在お勤めの各会社・団体の人事へ、退職後の方は、直接健保組合へご提出ください。
※振込希望銀行は日本国内の金融機関に限ります。
※被保険者の住所は、日本国内の連絡先を記載してください。支給（不支給）決定通知書をお送りします。
※海外療養費は実際に支払った金額がそのまま戻ってくるという制度ではありません。
実際に治療（処置）した内容に基づき、日本の医療保険にあてはめて点数化（算出）し、その額と現地で支払った金額を比較し、低い方を基準に、7 割（8 割）（日本の保険給付割合）を給付します。
一般的に、海外での治療は日本に比べ高額です。「診療内容明細書」が算定の基準になりますので、具体的に記載していただくよう、お医者様にお願いしてください。

Attending Dentists Statement
診 療 内 容 明 細 書（歯科） ※ 医 科 受 診 は 医 科 用 を 使 用○This form

isused for

claiming the health insurance benefit．

（この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。）○This formshould be completed andsigned by the attending physician．

（この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
）○Oneform foreach month, one form for hospitalization/outpatient and home visit.

（各月毎、入院・入院外毎に付この様式が１枚必要です。
）○Separate receipt required for prescriptions.
（薬剤料は別に処方箋を添付のこと）

１．

NameofPatient(Last, First)：

（患者名）

Age

(DateofBirth)

Sex( Male･Female）Male□（年齢（生年月日））

２．

NameofIllness

Female□（性別（男・女））orInjury（傷病名）

３．

DateofFirst

Diagnosis：

（初診日）

４．

Ｄ

DurationofTreatment：

patient／Ｙ／／（年）（日）

Type of Treatment（ 治療の分類）□Hospitalization: From
(入院)
（自）
□OutＭ

（月）

days

（診療日数）

５．

／（日）

or

Home／／,to／／(（至）Visit：／／(入院外)

／／／／

６．

Was the treatment required as a result of an accidental injury?
（ 治療は事故の傷害によるものですか。（はい いいえ））

７．

Nature and Condition of Illness( 症状（詳しく記載してもらってください）)
Tooth

orInjurydays )（日）(inYes□／／No□detail)Number 歯式

Permanent Tooth 永久歯#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16
R 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8L
876 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8#32#31#30#29#28#27#26#25 #24 #23 #22 #21#20 #19 #18 #17

Milky Tooth 乳歯#A#B#C#D#E #Ｆ#G#Ｈ#I#ＪR

E D C B A A B C D E L
E D C B A A B C D E#T#S#R#Q#P #Ｏ#N#M#L#K

Attending

８．

Prescription, examination, Operation

andAnyDentistsotherStatement(診療内容明細書（歯科用）)

treatments(indetail)(処方、検査、手術その他の処置（投薬名、検査名、数量（回数）等、具体的に記載してもらってください）)

９．

Name and Address of（ 担当医の名前及び住所）
Name：Last
（名前）

（姓）

AttendingPhysicianFirs（名）

Office：phone（病院又は診療所名）（電話）

Address：
（住所）

Date：
（日付）

Signature（署名）

AttendingPhysician 担当医

翻訳（診療内容明細書（歯科））７．症状（詳しく）

８．処方・処置・検査・レントゲン・その他（投薬名・検査名、数量（回数）等、具体的に記載）

翻名前住所
電話

訳者

ＲＥＣＥＩＰＴ（ＤＥＮＴＡＬ）
歯科領収明細書
Tooth No．歯式 Fee料金

Services診療内容

Tooth No．歯式 Fee料金

Services診療内容

1.Examination診察

8.Filling充塡Amalアマル ガム 1serf

2.Ｘ-rayﾚﾝﾄｹﾞﾝ診断

2serf

Bite-Wings咬翼型 ×

3serf

Periapical標準型 ×Comp．複合ﾚｼﾞﾝ

1serf

Panoramicパノラマ×

2serf

Modelsｽﾀﾃﾞｲﾓﾃﾞﾙ

3serf
Yes/No3.Medication投薬

9．Inlay / onlay

4.Prophylaxies歯垢／Scaling歯石除去10．Amal．/ Comp．Bulid-ｕｐ

Fluorideフッ化物塗布

ｱﾏﾙｶﾞﾑ・複合ﾚｼﾞﾝによる支台築造

Post ｃ core ﾒﾀﾙｺｱ

5.Extraction抜歯11.Crown Porcelain/Gold

6.Periodontal Scaling歯肉下歯石除去／Root Planing根面平滑化

冠Gingival Curettage盲義掻爬

ﾎﾟｰｾﾚﾝ

金

Silver Alloy 銀合金

7.Pulp Cap歯髄覆Other その他

Pulpotomy歯髄切断・抜髄12.Briｄge Workﾌﾞﾘｯｼﾞ Abut支台歯

Root Canal Therapy 根管治療
1.ｃａｎａｌ2.ｃａｎａｌ3.ｃａｎａｌPonticﾀﾞﾐｰ

根管

13.Ｐｌａｔｅ Denture有床義歯14.Otherその他（）
Total Fee 合計

Name and Address of Dentist / Office(歯科医師の氏名及び住所又は歯科病院の名称及び所在地)
Name
（名前）

：Last
（姓）

Firs
（名）

Office：phone（病院又は診療所名）（電話）

Address：
（住所）

Date：
（日付）

Signature（署名）