序

類上皮細胞は肉芽腫を構成する主要な細胞であり，貪食機能をもつマクロファージや抗原提示機能を有する樹状細胞と同じように単球系細胞であるが，後二者に比較して単球からの分化機構や細胞を同定する表面マーカーについて十分解明されていない．これは個々の感染性あるいは非感染性肉芽腫性疾患の発症頻度がそれほど高いものではなく，類上皮細胞が他の炎症性疾患に大きな関わりをもたないため研究が進んでいないことが一端とも考えられる．しかし，肉芽腫反応を示す疾患はサルコイドーシスや環状肉芽腫などの原発性肉芽腫性疾患だけではなく，悪性腫瘍のように続発的に肉芽腫を生じるものなど数多くある．それぞれの疾患の経験頻度は確かに少ないものの，日常診療で病理組織プレパラートに肉芽腫反応を観察することは時々あり，肉芽腫は決して稀なものではないと考えられる．しかしながら，現在，肉芽腫のみに焦点を当てた書物はほとんどなく，肉芽腫の症例を経験した場合に考察する手段としては，教科書で該当するところを見たり，その疾患に関連した文献を一つ一つ当たって検討するのが一般的のように思われる．
本書は，診断と治療にあたって皮膚科医の果たす役割が大きい全身性肉芽腫性疾患であるサルコイドーシスの病態，および皮膚病変と皮膚外病変の診断・治療に必要なポイントを詳細に解説している．さらに，日常遭遇する可能性のある代表的な皮膚限局性の肉芽腫や感染性肉芽腫の病態と臨床所見，検査・治療についてもまとめている．本書を読んでいただければ，肉芽腫性疾患の知識の整理とともに新しい知見が理解され，皮膚科の先生方はもとより他科の先生方にも，日常診療に役立てていただけるものと確信している．
最後に，多忙ななか，ご執筆いただきました先生方に心から感謝申し上げます．
2013 年 3 月

専門編集

岡本祐之

関西医科大学皮膚科学教室

皮膚科臨床アセット 14

肉芽腫性皮膚疾患

Contents

サルコイドーシス・他の肉芽腫

● 目次

Ⅰ 総論
1．肉芽腫の形成機序

内藤 眞

2

山口哲生

12

岡本祐之

21

江石義信

26

山口悦郎

32

猪俣 稔，吾妻安良太

36

水野可魚

41

澤田美月

47

高橋一夫50三井田 博

54

永井弥生

58

筬井泰江

62

濱崎洋一郎

64

加藤典子

70

中村晃一郎

74

岡本祐之

80

Ⅱ サルコイドーシス●疫学

2．サルコイドーシスの疫学●診断

3．サルコイドーシスの診察手順●病因・病態

4．サルコイドーシスの病因
5．サルコイドーシスと疾患感受性遺伝子
6．サルコイドーシスの病態
7．サルコイドーシスと免疫●皮膚病変

8．皮膚病変の分類
9．結節型皮膚サルコイド
10．局面型皮膚サルコイド
11．びまん浸潤型皮膚サルコイド
12．皮下型皮膚サルコイド
13．その他の皮膚サルコイド
14．瘢痕浸潤15．結節性紅斑
16．皮膚病変の病理組織vii

●他臓器病変17．サルコイドーシスの肺病変
18．サルコイドーシスの眼病変
19．サルコイドーシスの心病変20．サルコイドーシスの神経病変
21．サルコイドーシスの筋病変
22．サルコイドーシスのその他の病変

杉山幸比古

87

宮永 将，望月 學92

森本紳一郎，加藤靖周，依田竜二

99

西山和利

107

熊本俊秀

114

立花暉夫

121

金澤伸雄

132

山﨑文和

139

太田洋充，貫和敏博

145

長井苑子

149

水野可魚

155

榎本紀之，乾 直輝，須田隆文，千田金吾

162

末木博彦

170

植田郁子

176

福本隆也

181

馬渕智生

188

●特殊なサルコイドーシス

23．Blau 症候群と若年発症サルコイドーシス
24．Heerfordt 症候群
25．Löfgren 症候群●治療・臨床経過・予後26．サルコイドーシスの治療（1） 内科の立場から
27．サルコイドーシスの治療（2） 皮膚科の立場から
28．サルコイドーシスの臨床経過・予後

Ⅲ 環状肉芽腫
29．環状肉芽腫の概念と病因
30．環状肉芽腫の臨床症状
31．環状肉芽腫の病理組織32．環状肉芽腫の治療と経過Ⅳ annular elastolytic giant cell granuloma（AEGCG）
33．annular elastolytic giant cell granuloma（AEGCG）の概念と病因

viii太田智秋

194Contents
34．annular elastolytic giant cell granuloma（AEGCG）の臨床症状と病理組織

浅井 純

199

寺木祐一

204

寺木祐一

207

人見勝博，伊崎誠一

210

新井 達

216

井川 健

221

江藤宏光，勝岡憲生

226

石河 晃

232

石河 晃

234

大谷稔男

238

山本俊幸

242

堀口裕治

248

堀口裕治

250

爲政大幾

255

陳 科榮260

望月 隆

268

人見勝博，伊崎誠一

277

又吉武光

284

35．annular elastolytic giant cell granuloma（AEGCG）の治療と経過

Column【症例紹介】糖尿病患者にみられた AEGCG

Ⅴ リポイド類壊死症
36．リポイド類壊死症の概念と病因
37．リポイド類壊死症の臨床症状と病理組織
38．リポイド類壊死症の治療と経過Ⅵ 肉芽腫性口唇炎
39．肉芽腫性口唇炎の概念と病因
40．肉芽腫性口唇炎の臨床症状と病理組織
Column【症例紹介】肉芽腫性口唇炎

41．肉芽腫性口唇炎の治療と経過Ⅶ その他の肉芽腫
42．リウマトイド結節
43．異物による肉芽腫
Column【症例紹介】異物肉芽腫

44．悪性腫瘍による肉芽腫：腫瘍随伴性サルコイド反応
45．血管炎と肉芽腫
46．真菌による肉芽腫
47．抗酸菌による肉芽腫
48．BCG 接種後の副反応：肉芽腫を中心にix

49．顔面播種状粟粒性狼瘡
50．肉芽腫性酒皶51．皮膚コレステリン肉芽腫
52．帯状疱疹後肉芽腫
References
Indexx

川名誠司

292

上尾礼子

298

田嶋安紀

301

稲岡峰幸

304
307
339

サルコイドーシス
診断

3 サルコイドーシスの診察手順
サルコイドーシスの診断基準◦サルコイドーシスの疾患概念から診断に求められる点は，① 全身性に生じていること，② 組織学的に非乾酪壊死性類上皮細胞肉芽腫がみられること，③ 他の疾患を鑑別できること，である．そのため，組織学的所見のある皮膚病変の症例では，もう 1 つの臓器に臨床的にサルコイドーシスを疑わせる病変があれば，サルコイドーシスと確定診断できる．
◦一方，眼や心臓など，組織所見の得づらい臓器に病変がある場合には確定診断が困難な症例もまれではない．そのため，各臓器病変の臨床診断の精度を向上させることが各診療科に求められている．
◦わが国の診断基準（日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会診断基準改訂委員会，（1）は総合的な診断の必要性を強調するとともに，個々の臓器2007 1 ））病変を精度よく診断するために，各臓器病変の「診断の手引き」が付加されている．
◦診断は組織診断群と臨床診断群に分けられる．確実診断群である組織診

1 サルコイドーシスの診断基準（2006）
1．組織診断群（確実）
1 臓器に組織診断された病変があり，次のいずれかがみられる．
（1）他の臓器に組織診断された病変がある．
（2）他の臓器に「サルコイドーシス病変を示唆する臨床所見」がある．
（3）付表に示す検査所見 6 項目中 2 項目以上を認める．
2．臨床診断群（ほぼ確実）
2 つ以上の臓器に「サルコイドーシス病変を示唆する臨床所見」があり，付表に示す検査所見 6 項目中 2 項目以上を認める．
付表

全身反応を示す検査所見① 両側肺門リンパ節腫脹
② 血清 ACE 上昇③ ツベルクリン反応陰性④ 67Ga 集積像陽性（リンパ節，肺など）⑤ 気管支肺胞洗浄検査でリンパ球増加または CD4/CD8 比高値⑥ 血清あるいは尿中カルシウム高値（日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会診断基準改訂委員会，編．日サ会誌 2007；27：89‐1011））

21

Ⅱ．サルコイドーシス

₂ サルコイドーシス診断の手順
自覚症状あり（60〜70 ％）呼吸器症状：咳，痰，呼吸困難など
眼症状：眼のかすみ，飛蚊症など
心症状：不整脈，心不全など
皮膚症状：各種の皮疹など
神経症状：知覚・運動障害，意識障害，痙攣，性格変化，尿崩症など
筋症状：ミオパチー，筋腫瘤など
その他：黄疸，腎結石，耳下腺腫脹，表在リンパ節腫脹など

自覚症状なし（30〜40 ％）
検診発見（胸部X線異常）

呼吸器系病変（70〜80 ％）胸部X線（BHL，肺野病変）
HRCT検査（肺野病変）

呼吸器系以外の病変のためのルーチン検査
眼，心臓，皮膚，神経，内分泌，泌尿器，骨・関節，消化器系，上気道の検査など：診断基準に採用された項目＊：精密検査の項目

二次検査
気管支肺胞洗浄検査
67
Gaシンチグラフィ＊肺機能検査＊血液ガス＊心筋シンチグラフィ
組織検査

一次検査
血清ACE
ツベルクリン反応
血清・尿中カルシウム＊結核菌検査

サルコイドーシスの診断基準により判定
疑診

臨床診断群

組織診断群

（日本サルコイドーシス/肉芽腫性疾患学会診断基準改訂委員会，編．日サ会誌 2007；27：89‐1011））

断群は 1 つの臓器に組織診断された病変がある症例で，① 他の臓器に組織診断された病変がある，② 他の臓器に「サルコイドーシス病変を示唆する臨床所見」がある，あるいは，③ 全身反応を示す検査所見 6
項目中 2 項目以上を認める，の 3 つのいずれかで確定診断される．
◦ほぼ確実診断群である臨床診断群は組織所見がない症例で，2 つ以上の臓器に「サルコイドーシス病変を示唆する臨床所見」があり，さらに，全身反応を示す検査所見 6 項目中 2 項目以上を認める場合に臨床診断できる．
◦以上のことから，診断基準に記されている診断の手順（₂）で判定されるが，組織所見の得やすい皮膚病変は診断上非常に重要な病変といえる．

サルコイドーシス患者を診察する機会◦皮膚科医がサルコイドーシス患者を診察する機会は，皮疹を主訴に直接皮膚科を受診され皮膚生検にてサルコイドーシスに特徴的な非乾酪壊死性類上皮細胞肉芽腫がみられる場合と，他科でサルコイドーシスが疑われている症例やすでに診断されている症例を紹介される場合とである．
◦紹介を受ける場合は，明らかな皮疹があり，それがサルコイドーシスの皮膚病変であるのか診断を求められる場合が多いが，主治医と患者が皮疹を認識していない例で，サルコイドーシスの皮膚病変の有無を照会される場合がある．

223．サルコイドーシスの診察手順

皮疹を主訴に受診される場合◦臨床的にサルコイドーシスなどの肉芽腫性疾患が疑われる皮疹で受診されたときには，皮膚生検の際に，感染性肉芽腫を鑑別できるように生検部位の抗酸菌，真菌培養を行う．臨床的にはサルコイドーシスを考慮せず病理組織所見で初めて肉芽腫性疾患が疑われた場合には，再度組織培養を行うか，抗酸菌染色，真菌染色を実施する．
◦組織切片で異物の確認を行い，異物肉芽腫を除外する．また，環状肉芽腫，annular elastolytic giant cell granuloma，リポイド類壊死症，顔面播種状粟粒性狼瘡，酒皶などの他の非感染性肉芽腫を鑑別する．
◦次にサルコイドーシスの診断基準に照らし合わせて，サルコイドーシスの全身反応を示す検査項目を調べる．まず，血液・尿検査を行い，血清ACE 値＊1，血清および尿中カルシウム値＊2 を測定する．
◦症例により高値を示す検査項目として，γ グロブリン＊3，血清リゾチー
ム＊4，sIL-2R ＊5，TARC などがある．また，抗核抗体が陽性を呈する例も散見される＊6．
◦次にツベルクリン反応検査を行う．細胞性免疫能が病変局所では亢進しているものの全身的には低下しているため，約 60 ％の例でツベルクリン反応が陰性化する（阿部ら，2009 3 ））．
◦最も頻度の高い特異的変化は両側肺門リンパ節腫脹（BHL）である．検出率は胸部 X 線よりも CT のほうが高いため，X 線写真で所見がみられない場合には胸部 CT を行う．
◦さらに Gallium-67 citrate シンチグラムにおける著明な集積所見がないか調べる．本検査は侵襲が少なく，BHL や他のリンパ節病変，脾病変などの自覚症状に乏しい内臓病変や筋肉病変の描出に適している＊7．
◦診断基準ではさらに気管支肺胞洗浄検査でのリンパ球増加または CD4/CD8 比高値が挙げられており，呼吸器科に紹介する．
◦さらに，他の臓器病変の検索のために，発症頻度の高い眼病変＊8 と心病
変＊9 の有無をそれぞれの科に紹介し検索する．
◦以上のことから，皮疹で受診されサルコイドーシスが疑われる場合には3の診察手順に沿って診断を確定する．

他科からの紹介患者◦他科でサルコイドーシスとすでに診断されている症例やサルコイドーシスが疑われている症例では，他の臓器病変に比較すると組織生検を実施しやすいことから，病理組織学的診断の目的で皮膚の診察を依頼されることがある．そのためには，サルコイドーシスで頻度の高い皮膚病変とその好発部位を理解しておくことが肝要である．
◦皮膚サルコイドで最も出現頻度の高い病変は結節型で顔面に好発する．

＊1 サルコイドーシス患者の血 清 ACE 値は，主に肉芽腫の単球系細胞から産生されたものが反映すると考えられるが，ACE 遺伝子多型により個 人 差 が 大 きい（Rigat ら，1990 2））．
＊2 今回の診断基準の改訂により新たに追加された検査項目である．高値となる頻度はそれほど高くはな
い．
＊3 以前の診断基準に挙げられていた高γグロブリン血症は，わが国では頻度が低いため 2006 年の診断基準の項目では除外されている．
＊4 血清リゾチーム値は血清 ACE 値よりも高頻度で上昇がみられるものの，サルコイドーシスとの鑑別に重要な疾患である結核やリンパ腫などでも高値を示すことが多く，サルコイドーシスを診断するための検査には適していないため，γグロブリンと同様に診断基
準から除外された．しかし，サルコイドーシスの病勢をみるのには有用な検査である．
＊5 sIL-2R は高値を示すことが多い．リゾチームと同様に非特異的であるため診断には有用でないが，サルコイドーシスの病勢をみるのに参考となる．
＊6 抗核抗体が陽性であれば詳細な各種抗体を検索する．抗 SSA/SSB 抗体，抗セントロメア抗体の陽性率が高い．
画 像 検 査 で は fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET も有用な検査で＊7ある．

＊8 「18．サルコイドーシスの眼病変」の項を参照．
＊9 「19．サルコイドーシスの心病変」の項を参照．

23

ひふかりん しょう

皮膚科臨床アセット14
にくげしゅ

せい

ひふ

しっかん

肉芽腫性皮膚疾患 サルコイドーシス・他の肉芽腫2013 年 4 月 25 日

初版第 1 刷発行 Ⓒ 〔検印省略〕

総 編 集

古江増隆

専門編集

岡本祐之

発 行 者

平田

発 行 所

株式会社 中山書店

たにくげしゅふる え ます たか

おか もと ひろ ゆき直〒113-8666 東京都文京区白山 1-25-14
TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565

http://www.nakayamashoten.co.jp/

本文デザイン・装丁

花本浩一（麒麟三隻館）

印刷・製本

三松堂株式会社

ISBN978-4-521-73351-7

Published by Nakayama Shoten Co., Ltd.

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