介護老人保健施設「サンプラザ米沢」利用料金表
１．介護保険一部負担額（基本型）

令和６年８月１日現在

税区分
介護サービス利用者負担額

多床室
非課税

費
目
夜勤職員配置加算
基
在宅復帰・在宅療養支援機能加算Ⅰ本
加 サービス提供体制強化加算Ⅰ
算

個 室
税区分
非課税
〃
〃

介護職員等処遇改善加算Ⅰ〃

短期集中リハビリ実施加算Ⅰ

非課税

短期集中リハビリ実施加算Ⅱ〃

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘ実施加算Ⅰ〃

認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘ実施加算Ⅱ
認知症ケア加算
若年性認知症利用者受入加算
外泊時費用
外泊時費用（在宅サービスを利用する場合）

〃〃
〃
〃
〃

ターミナルケア加算

〃

初期加算Ⅰ
初期加算Ⅱ
退所時栄養情報連携加算
再入所時栄養連携加算
入所前後訪問指導加算Ⅰ
対 入所前後訪問指導加算Ⅱ象
試行的退所時指導加算
者の 退所時情報提供加算Ⅰ
み 退所時情報提供加算Ⅱの 入退所前連携加算Ⅰ
加 入退所前連携加算Ⅱ
算 訪問看護指示加算
協力医療機関連携加算(1)
協力医療機関連携加算(2)
栄養マネジメント強化加算
経口移行加算
経口維持加算Ⅰ
経口維持加算Ⅱ

〃〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃
〃

口腔衛生管理加算Ⅰ〃

口腔衛生管理加算Ⅱ〃

療養食加算
かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅰイ
かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅰロ〃〃〃

かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅱ〃

かかりつけ医連携薬剤調整加算Ⅲ〃

緊急時治療管理
緊急時施設療養費特定治療
所定疾患施設療養費Ⅰ
所定疾患施設療養費Ⅱ

〃
〃
〃
〃

日 額
月額（30日）日 額月額（30日）

要介護１793
23,790717
21,510

要介護２843
25,290763
22,890

要介護３908
27,240828
24,840

要介護４961
28,830883
26,490

要介護５1,012
30,360932
27,960内容
日 額
24円 夜勤職員配置により加算
51円 在宅復帰・在宅療養支援指標が一定の基準を満たした場合介護福祉士を80％以上
22円
又は勤続10年以上介護福祉士を35％以上配置している場合
7.5% 介護報酬算出方式に基づき算出した額の１割を加算
短期集中的に個別ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを行い、評価結果等の情報を厚258円
労省に提出し、かつ当該情報を活用した場合200円 短期集中的に個別ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを行った場合
短期集中的に認知症のかたにﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを行い、退所後の計240円
画作成をした場合120円 短期集中的に認知症のかたにﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを行った場合76円 認知症専門棟利用者のみ加算
120円 左記の方の特性やニーズに応じたサービス提供を行った場合362円 1ヶ月に7泊8日を限度とし、外泊初日と最終日を除く800円 上記のことに加えて、外泊中に在宅サービスを利用した場合
1,900円
お亡くなりになった日
910円 医師が医学的知見に基づき回復の２～３日160円 見込みがないと診断した場合
４～３０日
72円
３１～４５日急性期医療機関の一般病棟への入院後30日以内に退院した場合60円
30円 入所後30日以内加算
70円/月 退所先の医療機関等に対して、栄養管理に関する情報を提供した場合
200円/回 施設入所時とは大きく異なる栄養管理（経管栄養等）が必要になった場合
450円/回 退所に向けた施設サービス計画の策定等を行った場合
480円/回 上記計画に加え、生活機能の改善目標等を策定した場合400円 退所又は試行的退所時、退所後の療養上の指導を実施した場合500円 居宅に退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合250円 医療機関に退所後の主治医に対して診療情報を提供した場合600円 入所後30日以内に退所後の居宅サービス等の利用方針を定めた場合400円 希望する居宅介護支援事業者に対して情報提供を行った場合300円 退所後利用する指定訪問看護事業者に対し、訪問看護指示書を交付した場合
100円/月 協力医療機関と連携している場合（相談・診療・緊急入院時の体制確保)
5円/月 協力医療機関と連携している場合11円 栄養状態の改善、維持に努めた場合28円 経口摂取を進める為に特別な管理が必要な場合
400円/月 経口維持の支援を行った場合100円/月 上記支援に、医師等が加わった場合歯科衛生士が月2回以上口腔ケアを行うとともに、介護職員に助90円/月言・指導を行った場合
前記Ⅰを算定し、口腔衛生等の計画内用等を厚労省に提出し、110円/月かつ当該情報を活用した場合6円/食 医師の食事箋による食事の提供（糖尿食、貧血食等）
140円/回 入所前の主治医と連携して薬剤を評価・調整した場合
70円/回 施設において薬剤を評価・調整した場合
前記Ⅰを算定し、服薬情報等を厚労省に提出し、かつ当該情報240円/回を活用した場合
前記1とⅡを算定し、多剤投薬状況をかかりつけ医と協力し、減薬100円/回に至り退所した場合518円 緊急医療行為を行った場合
診療報酬の1割 特定の治療を行った場合(医科診療報酬の1割負担)239円 肺炎･尿路感染症･帯状疱疹について、投薬･検査等を行った場合480円 上記の診療を行った医師が感染対策に関する研修を受けていること

認知症専門ケア加算Ⅰ〃認知症専門ケア加算Ⅱ〃認知症チームケア推進加算Ⅰ
認知症チームケア推進加算Ⅱ
認知症行動・心理症状緊急対応加算〃〃〃

リハビリマネジメント計画書情報加算Ⅰ〃

リハビリマネジメント計画書情報加算Ⅱ〃褥瘡マネジメント加算Ⅰ〃

対 褥瘡マネジメント加算Ⅱ
象
者 排せつ支援加算Ⅰの 排せつ支援加算Ⅱ
み排せつ支援加算Ⅲの加 自立支援促進加算
算
科学的介護推進体制加算Ⅰ〃

科学的介護推進体制加算Ⅱ〃

安全対策体制加算〃

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅰ〃

高齢者施設等感染対策向上加算Ⅱ〃

新興感染症等施設療養費〃

生産性向上推進体制加算Ⅰ〃

生産性向上推進体制加算Ⅱ

〃〃
〃
〃
〃
〃

日常生活自立度ﾗﾝｸⅢ以上が入所者総数の半数以上で、技術的指導に関する会議を定期的に開催した場合同上のことに加え、認知症介護実践指導者研修修了者を4円配置し、定期的に認知症ｹｱに関する研修を実施している場合
150円/月 認知症の行動・心理症状に対する早期対応をした場合(ﾁｰﾑｹｱ)
120円/月 認知症の行動・心理症状に対する早期対応をした場合200円 認知症の症状が悪化し、在宅での対応が困難となった場合
医師、療法士、栄養士、看護介護職員等が共同でリハビリの情報53円/月を共有し、その内容を厚労省に報告し、かつ当該情報を活用した医師、療法士が共同でリハビリの質の管理を行い、その内容を厚33円/月
労省に報告し、かつ当該情報を活用した場合
褥瘡発生のリスク評価を実施し厚労省に提出、褥瘡ケア計画を立3円/月て情報の有効活用ととに管理を行った場合13円/月 前記Ⅰを算定要件を満たし、現に褥瘡発生者いない場合
医師等による入所時評価と排せつ支援計画の作成と実施及び厚10円/月
労省へ当該情報の提出を行った場合15円/月 前記Ⅰの要件を満たし、排せつ介護状態に改善があった場合20円/月 前記Ⅱにおいて、オムツ使用がなしとなった場合
医師の医学的評価に基づき、多職種共同で計画を作成実施し、300円/月
3か月毎見直し、厚労省へ報告と情報活用を行っている場合
ADL他入所者の心身の状況等に係る基本的情報を厚労省に提40円/月出し、かつ必要情報を活用している場合
前記Ⅰ入所者情報に加え、疾病の状況や服薬情報等の情報も60円/月
厚労省に提出し、かつ必要情報を活用している場合
施設内に安全対策部門が設置され、組織的に安全対策を実施
20円/回する体制が整備されている場合
指定医療機関との間で、新興感染症の発生時等の対応を行う体
10円/月制を確保している場合等
感染対策向上加算に係る届出を行った医療機関から、３年に１回5円/月
以上感染制御等に係る実地指導を受けている場合
厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合（相談・診療・緊急240円/月入院時の体制確保)
介護現場の生産性向上へ向けた委員会を設置し、ICT等を活用100円/月して業務効率の改善を図った場合(Ⅱの取組による成果確認)
介護現場の生産性向上へ向けた委員会を設置し、ICT等を活用10円/月して業務効率の改善を図った場合3円※介護保険負担割合証の負担割合が２割又は３割と記載されている方は、介護保険一部負担額はその割合を乗じた額になります。

２．居住費・食費
税区分
居住費負担額

非課税

食費負担額

非課税

居住費＋食費負担額

非課税

多床室
個 室

基準費用
日 額
437
日 額
1,402
日 額
1,500月額（30日）
58,110
月額（30日）87,060

税区分
非課税
税込
〃〃〃〃
〃〃〃〃
〃〃〃
〃

内容
日 額
100円 日常生活上必要とする石鹸、入浴用品、タオル等
実費 希望により参加する趣味活動の材料、折り紙、粘土等
実費 施設内理美容室の利用189円 ２人部屋を利用した場合165円 レンタルテレビ使用者
55円 個人のものを使用する電気代
実費 個人購読料
実費 私物の洗濯。施設内コインランドリー使用料
実費 肌着等（私物の洗濯は原則として家庭で行ってください）
実費 各種催事参加費
5,280円/泊 食事代（夕・朝）、寝具使用料、介護指導料、《昼食も希望可》
3,300円 健康診断書・死亡診断書・入所証明書・その他証明書等の発行
実費 利用者の方が希望する食事を提供した場合
実費 インフルエンザ予防接種等の費用

多床室個 室

第１段階
0550
300
9,000
25,500

第２段階 第３段階① 第３段階②430
430
430
550
1,370
1,370
390
650
1,360
24,60032,40053,70028,20060,60081,900３．その他の利用料
費
目日用品費
教養娯楽費
理美容料
特別室料
そ テレビ使用料の 電気毛布・アンカ使用料
他 新聞・雑誌代の ランドリー使用料
加 洗 濯 代
算 催事参加費
家族介護者教室
文 書 料
希 望 食
健康管理費

【 利用料金早見表 】≪月額３０日≫(多床室)（単位：円）

要介護度

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

第１段階

39,05840,67042,76744,476

46,121

第２段階

54,65856,27058,36760,076

61,721

第３段階①62,458

64,07066,16767,876

69,521

第３段階②83,758

85,37087,467

89,17690,821

基準費用

88,16889,78091,877

93,586

95,231

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

第１段階

53,10754,59056,68758,46060,041

第２段階

55,80757,29059,387

61,16062,741

第３段階①

88,207

89,69091,787

93,56095,141

第３段階② 109,507

110,990

113,087

114,860

116,441

114,667

116,150

118,247

120,020

121,601

負担段階

(個 室)
要介護度
負担段階

基準費用

※上記の金額は、[介護サービス利用者負担額][夜勤職員配置加算］[サービス提供体制強化加算Ⅰ][介護職員等処遇改善加算Ⅰ][居住費][食費負担額][日用品費]が含まれています。
認知症専門棟利用の場合、上記の金額に[認知症ケア加算76円/日]加算となります。
一般棟２人部屋利用時は、多床室料金に[特別室料189円/日(税込)]加算となります。