ver． 2020/10
支部登録№

国際空手道連盟極真会館 神奈川横浜港南支部

入門申込書

記入年月日 20
登録道場
いずれかに〇

月年日

横浜本部（阪東橋）

戸塚

稽古開始希望日 20
本牧東戸塚

身長㎝

氏 名

男・女

ローマ字（ヘボン式）

生年月日

上大岡

年

月

満年齢歳

住 所

〒＿ ＿ ＿-＿ ＿ ＿ ＿日

どちらかに○

泉

日
金沢

血液型
未婚

写真を貼付
縦4ｃｍ 横3ｃｍ

体重kg

西暦

月

入門者署名（未成年は親権者）※別紙、『会員登録に関する重要事項（入門誓約書）』の内容を確認し、同意します。

フリガナ

年型

本人、単身、無帽、正面胸上

既婚

自宅の最寄駅

アパート・マンション名
部屋番号まで記入↓↓↓道場からのお知らせ及び緊急時の確実な連絡のために該当する欄は漏れなく記入して下さい ↓↓↓

電話番号
携帯電話

（）

（（）

本人 ・ 父 ・ 母 ・ その他（）（）

本人 ・ 父 ・ 母 ・ その他（）

FAX）

メール
↑↑↑※家族会員の場合、会員１名ごとにそれぞれ個別のアドレスが必要です

勤務先名
又は学校名

学年

緊急連絡先

住所

（自宅・携帯以外に希望がある場合のみ）

電話番号

☆紹介者名

☆入門特典の希望＜ 以下 道場使用欄 ＞
受付日・担当MBS

初回受領現金稽古開始mail

入門料面 談

審査手引/瓦版

仮登録

写真

最寄駅：

本登録

mail登録

入門申込書の送信先◇メール（写真・PDF等を添付）
nyumon@kyokushin-yokohama.com◇ＦAX・・・045-730−2752

月会費

極真会館№道着
サポーター

SH移籍報告 移籍時級段位 級段位取得日

少年出席表 責任者連絡

備考入門誓約書①道場の稽古、設備環境の安全には万全をきしていますが、道場内での事故・怪我等には極真会館及び当道場は責任を負いませんので、自分の責任において諸注意を守り、気を引き締めて稽古に参加すること。
※（病歴・持病がある場合は下のアンケート欄に明記のこと）②常に極真空手修業者としての自覚を持ち、平素の生活においても道場生として恥じない言動に努め、極真会館及び道場の名を傷つける事をしないこと。
③自主退会・破門・除名以外は永久会員とする。自主退会を希望する場合は退会したい月の 1５日までに道場所定の退会届を提出すること。（記録の残らない口頭での申し出は認められない）
また、道場使用の有無にかかわらず、未納の月会費（道場使用料）がある場合は清算すること。
④休会（１ヶ月単位）を希望する場合は前月の 1５日までに所定の休会届を提出すること。
※休会費は１ヶ月￥２，０００（税別）⑤休会・退会ともに、届けがない場合は道場使用の有無にかかわらず通常通りの月会費（道場使用料）の支払い義務が生じるので諸届けは忘れずにすること。
⑥入門時の特典・割引は、新規入門者が横浜港南支部で１年（12 ヶ月）以上継続（休会月は除く）することを条件に適用する。従って、入門日から１年以内の退会・移籍の場合、又は極真会館への新規入門
ではないことが判明した場合は、本特典の適用を取消し割引相当額全額を道場に支払うこととする。
⑦その他、道場の規定を遵守して稽古し、また規定の変更・追加があった場合もそれを遵守すること。
私儀、入門に際して上記の規約を承諾し遵守の上稽古に励む事を誓い、以下に署名致します。もし上記事項に反した場合は謹慎・破門・除名の処分を受けても意義を申し立てません。

２０

年月日

国際空手道連盟極真会館
神奈川横浜港南支部

氏名館長

松井章奎 殿支部長 羽田シゲル 殿

保護者氏名（未成年者のみ）

入門者アンケート◆病歴・持病はありますか？

□ある〔具体的に：〕□ない◆極真会館横浜港南支部への入門のきっかけは？≪一番のきっかけを１つだけ≫□道場の看板を見て□ インターネットのサイトを見て □ポスター・チラシを見て □ ＴＶ番組を見て□電話帳広告 □書籍（書籍名：）□ 大会を見て□ 移籍・再入門（前支部・道場：）□ その他（）□友人・知人・家族からの紹介（紹介者名：）◆入門の目的は？≪いくつでも≫□ 健康増進のため □ ダイエットのため □ 自信をつけたい □ 精神を鍛えたい□ 強くなりたい □ 大会で活躍したい □ 礼儀作法を身につけたい □護身に役立てたい◆ 極真空手修行での貴方の目標は？ [◆稽古していく上で特に心配な事・要望等][]◆ 武道暦・運動歴があれば（種目・年数・実績などを具体的に）【】

月会費は口座引落しでお支払いとなります。

当道場は、月会費の収納事務を明治安田収納ビジネスサービス株式会社に委託し、口座自動引落しにてお支払い頂いております。入門に際しては以下の事項をご確認の上、◎裏面の『預金口座振替依頼書』に記入・捺印をお願いいたします。

預金口座振替依頼書のご記入・ご提出（１）ゆうちょ銀行・各種銀行（信用金庫）が引落し口座に指定できます。
※一部ご指定頂けない金融機関があります。
（２）用紙（裏面）の太枠内に黒のボールペンでご記入下さい。（フリクションペンは不可）
・指定口座欄は、預・貯金通帳をご確認のうえ正確にご記入ください。
・「ゆうちょ銀行以外の金融機関」または「ゆうちょ銀行」のどちらか１つをご指定下さい。
・ゆうちょ銀行をご指定の場合、「番号」は、末尾の“１”が右端になるようご記入下さい。
（３）金融機関お届け印にて２ヶ所に鮮明にご捺印下さい。
捺印をし直す場合、印影同士が重ならないよう離して下さい。
訂正がある場合、訂正箇所に二重線を引いて、その上に金融機関お届け印を押印して下さい。
（４）ご記入いただきました『預金口座振替依頼書』は稽古開始手続き時に道場にお持ち下さい。
※銀行・郵便局にはお出しにならないようご注意下さい。
（５）既に家族が入門されている方は本書類の提出は不要です。（同じ口座から一括引落し）口座引落しについて◇ 通常、入門した月とその翌月の月会費を稽古開始手続きにて現金でお預かりしますので、口座引落しは３か月目から開始となります。
◇ 引落しは前月の２７日（当日が金融機関休業日の場合は翌営業日）ですので、前日までに残高をご確認下さい。
◇ 通帳の摘要欄には「ＭＢＳ.キョクシンカラテ」と印字されますことをご承知おき下さい。

金融機関提出用

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書( 収 加 )銀

行・信用金庫・労働金庫

信用組合・農収納代行会社名

協

年

月日

月日

委託者番号

9

100015334

国際空手道連盟極真会館横浜港南支部

委託団体名
顧客番号(左づめ)※振替(払込)日は、12日または27日(当日が休業日の場合は翌営業日)
下記項目は、預・貯金通帳等をご確認のうえ正確にご記入ください
銀行・労働金庫

本 店
支出張所

信用金庫・信用組合

指

農協・漁協

定口
座

ゆうちょ銀行
払込先口座番号100140-5-120363

6

どちらかに○をつけてください

金融機関番号

▼

店舗番号

預金種目
普通(総合)

1

口座番号(右づめで記入)

2

当座（5桁のうち中3桁をご記入ください

種目コードカナ
名
も含め
必ず
ご記入
くだ
さい

年記入日(西暦)中明治安田収納ビジネスサービス株式会社 (MBS)適用振替年月日

どちらかをご記入くだ
さい協・漁御）契約種別コード 記号 6桁目がある場合は※欄にご記入ください

6
払込先加入者名30

10

番号 (右づめで記入)※

明治安田収納ビジネスサービス株式会社

払込金の種別集金

30

カナ預金者名※ゆうちょ銀行の場合
捨印不要

金融機関
お届け印
(サイン)

預金者名
(法人名の場合は金融機関お届けの肩書・代表者名もご記入ください。)

捨印

▲

お客様
名

ご末
記尾
入の
く"
だ1
さ"
いが右
端になる
よ
うに

カナ
漢字
電話番号

（）
不備返却事由

契約者および預金者は、明治安田収納ビジネスサービス株式会社 (MBS)を収納代行会社として、下記の「預金口座振替規定」および「個人情報の取扱いについて」に同意のうえ、口座振替を依頼します。

(金融機関へお願い) この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が送付された場合、記載事項に不備がありましたら、右記該当項目に○印をつけて明治安田収納ビジネスサービス株式会社（MBS）へ至急ご返送ください。
(〒135-8385 東京都江東区東陽2-2-20 東陽駅前ビル10階)

金融機
関使用欄

1 預金取引なし

3 印鑑相違2 記載事項等相違

4 印鑑不鮮明

ア. 店名
イ. 預金種目ウ. 口座番号エ. 口座名義

5 該当口座なし

字体相違、代表者名漏れ、フリガナ記入漏れを含む

検 印

受 付 印
取扱店日附印

6 口座解約済
7 その他

印鑑照合事由オ. 金融機関番号
・店舗番号― 預金口座振替規定 ― ゆうちょ銀行は除く(注)1.

貴行(金庫、組合)に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落としのうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。

2.

振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額(当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。)をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

3.

この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、貴行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。

4.

この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、貴行の責めによる場合を除き、貴行には迷惑をかけません。
(注)ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。詳しくは、ゆうちょ銀行のホームページをご覧ください。

個人情報の取扱いについて当社の個人情報の利用目的は、口座振替による料金等の集金代行・支払業務とこれに付帯関連する一切の業務であり、その範囲内で取扱います。
なお、当社の個人情報保護方針は、ホームページ(http://www.mbskk.co.jp/)をご覧ください。
明治安田収納ビジネスサービス株式会社(MBS)
H000001

ごお捺届印けく印
だをさごい確認のうえ
鮮明に