ご記入日： 平成年月日

男・女

介護保険主治医意⾒書⽤問診票（ふりがな）

記入者
氏名

申請者氏名
生年月日

明 ・大 ・昭年

月日 （連絡先歳）基１．ケアプランを依頼している事業者名をご記入ください。
基２．介護保険の認定を受けていますか。
□いない.□要支援１ □要支援２□要介護１ □要介護２ □要介護３ □要介護４

続柄（）－（事業者名：）□要介護５

基３.介護保険を申請した主な理由は何ですか。 □ 手足が不自由 □ 寝たきり □ もの忘れ □ その他（※その他の理由：）
基４．他の先生（医師・医院）にかかっていますか。
□いる□いない（『いる』にチェックをされた方） 診療科は何ですか。
□内科
□精神科
□外科
□整形外科
..□耳鼻咽喉科 □リハビリ科□婦人科 .□眼科□脳神経外科.□歯科□皮膚科..□その他（□泌尿器科科）[１]病床に関する意見
１－１．現在、診療や治療を受けている病気がありますか。

□ある

□ない

（『ある』にチェックをされた方） どのような病名または病状ですか。
・病名または病状（） ：発症年月日（ 昭和 ・ 平成
・病名または病状（） ：発症年月日（ 昭和 ・ 平成
・病名または病状（） ：発症年月日（ 昭和 ・ 平成
１－２．患者さんの状態は６ヶ月前と比べて変わりましたか。

□変わった年年
年月月月日 頃）
日 頃）
日 頃）□変わっていない（『変わった』にチェックをされた方）、どのような点が変わりましたか。

[２]特別な医療２－１．過去２週間以内に疼痛の看護や、褥瘡の処置などを受けましたか。

□ある

□ない

[３]心身の状態に関する意見
３－１．からだの不自由なところがありますか。あてはまると思うところに☑印をつけてください。
□ からだの不自由なところはまったくない。
□ からだが多少不自由であるが、バスやタクシーを使って一人で外出できる。
□ からだが不自由であるが、隣近所なら歩いて外出できる。
□ 一人での外出はむずかしいが、家の中ではだいたい身のまわりのことはできる。
□ 介助してもらっても外出そのものが少ないし、家の中では横になっていることが多い。
□ 車いすが必要な生活であるが、食事やトイレは人の手を借りずにできる。
□ 車いすに乗り降りするのも一人ではむずかしい。すわっていることはできる。
□ 一日中ベッドの生活であり排泄、食事、着替えで人の手がかかるが、寝返りはうてる。
□ 一日中ベッドの生活であり排泄、食事、着替えで人の手がかかり、寝返りも打てない。
３－２．もの忘れの状況についておたずねします。次の症状のうち、あてはまると思うところに☑印をつけてください。
□ もの忘れはない。
□ もの忘れなど、少し精神面でのおとろえはあるが、一応一人でも生活できる。
□ 家の外に出ると、ときどき道に迷ったり、買い物でおつりをまちがえたりする。
□ 家の中でも薬を飲み忘れたり、電話や来客の対応ができない。
□ 日中、トイレで不始末をしたり、理由もなく外へ出歩いてしまったりすることがある。
□ 夜間、トイレで不始末をしたり、外へ出歩いてしまったりして、家族が起こされる。
□ 昼も夜も目が離せず、家族がおちついて眠ることもできない。
□ 被害妄想・暴力・落ち込みなどがひどく、家族の手におえない。
次ページの記入もお願いします。
[１]

３－３．理解したり、記憶したりすることについておたずねします。
（１）もの忘れはありますか？
□ いいえ
□ はい
（２）日常生活でものごとを自分で決める(判断する)ことができますか？
□ できる□ だいたいできる□ あまりできない（３）自分のしてほしいこと、ほしくないことは、きちんと伝えられますか？
□ 伝わる□ だいたい伝わる□ あまり伝わらない□ まったくできない□ まったく伝わらない

３－４．日常の生活で問題となる行動についておたずねします。
・実際にはいない人や、虫、動物などがみえると言うことがありますか？
・実際にはいない人の声や、物音が聞こえると言うことがありますか？
・金品などを盗まれたなど、実際にはない事を言う事がありますか？
・昼間寝て、夜間騒ぐことがありますか?
・介護する人などに暴言をはくことがありますか？
・介護する人などに暴力をふるうことがありますか？
・介護する際に抵抗して、世話ができないことがありますか？
・目的もなく出歩き、迷子になったりする事がありますか？
・ガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか？
・便をこねたり、下着を何日も替えないなど不潔な行動がありますか？
・紙や消しゴムなど通常食べられない物を食べることがありますか？
・性的問題行動がありますか？

（（（（（（（（（（（（あるあるあるあるあるあるあるあるあるあるある
ある

・ 時々
・ 時々
・ 時々
・ 時々
・ 時々
・ 時々
・ 時々
・ 時々
・ 時々
・ 時々・ 時々・ 時々・ ない・ ない・ ない・ ない・ ない・ ない・ ない・ ない・ ない・ ない・ ない・ ない））））））））））））※具体的な問題点がございましたら、『設問５－３』に記入して下さい。

３－５．身体の状態についておたずねします。
・きき腕（ 右 ・ 左 ） ・身長（）cm ・体重（）kg ・過去６ヶ月の体重変化（ 増えた ・ 変わらない ・ 減った ）[４]生活機能とサービスに関する意見
４－１．現在の介護の様子をおたずねします。
・自宅での歩行は一人でできますか？
・屋外での歩行はできますか？
・自分でベッドから椅子や車椅子などに乗り移れますか？
・車椅子を使用していますか？
・歩行補助具・装具は使用していますか？
・調理をすることはできますか？
・現在の栄養状態はどうですか？
・食事を自分で食べたり、後片付けはできますか？
・一人で着替えができますか？
・一人で入浴ができますか？
・一人で排尿・排便ができますか？
・失禁対策は必要ですか？
・自分で掃除・洗濯（干したり、たたむこと）はできますか？
・自分で買物はできますか？
・自分で薬・金銭の管理ができますか？
４－２．現在ある状況すべてにチェックして下さい。
□ 尿をもらす □ 家に閉じこもる □ 食欲がない（ できる ・ なんとかできる ・ できない ）（ 一人でできる ・ 介助があればできる ・ できない ）（ できる ・ できない ）（ 使用していない ・ 自分で操作できる ・ 他人が操作 ）（ 使用していない ・ 屋内で使用 ・ 屋外で使用 ）（ できる ・ 何とかできる ・ できない ）（ 良 好 ・ 不 良）
（ できる ・ 何とかできる ・ できない ）（ できる ・ 一部はできる ・ できない ）（ できる ・ 一部はできる ・ できない ）（ できる ・ 一部はできる ・ できない ）（ 不要 ・ 尿漏れ下着 ・ おむつ ）（ できる ・ 何とかできる ・ できない ）（ できる ・ 何とかできる ・ できない ）（ できる ・ 何とかできる ・ できない ）□ のみ込みにくい□ 痛みがある□ 床ずれ(褥瘡)がある[５]その他（特記すべき事項）
５－１．どのような方法で来院されましたか？
□ 電車 □ バス □ 自動車 □ バイク □ 自転車 □ 徒歩※□ その他（□ 時々必要 □ いつも必要 (付き添い： 家族 [※徒歩の場合の付き添いは？ □不要）]・ ヘルパー )５－２．利用したいサービスはありますか？
□ ヘルパーの訪問 □ 通所介護（デイサービス） □ 通所リハ(デイケア) □ 病院や施設に何日か泊まる □ 訪問入浴
◎多職種の訪問（ □ 医師 □ 看護師 □ 歯科医師 □ 歯科衛生士 □ 薬剤師 □ 訪問リハ □ その他[]）
５－３．その他、希望することや困っていることがありましたら、内容を具体的に記入して下さい。

※記憶力のテスト（長谷川式）にご協力ください。

[２]（一社）名古屋市医師会 平成２８年２月 一部改訂