松江赤十字病院 乳がん連携パス勉強会
2019年11月21日
松江赤十字病院6階講堂

乳がん連携連携パスの今後の方向性～長期ホルモンパス運用とパスの質の向上に向けて～

松江赤十字病院 乳腺外科

曳野肇

本日の内容 連携パスの現状について
 長期ホルモン治療とパスの質向上にむけて
 最近の話題について

連携パスの運用状況
 連携医療機関数80施設、連携患者数

5年目以降連携パスに移行

連携医療機関数（件）
9080
7060504030
20100（人）

360名

107名（2019年10月末現在）
連携患者数

40066

717475

80

360

350

300

281

250

55
46236

200

185

150

28

100
50202011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019（年）

310

132
90

脱落症例（8.3％）

403027241610520002011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019（年）生活習慣病の推移期間：2011年4月～2018年9月
連携患者数：299例、全例女性
35～92歳（平均63歳）

2
1なし

72％

連携前

手術時45～60歳
2年以上の連携期間
75例
平均観察期間 57.7月
50％

加齢と共に生活習慣病↑

連携後

糖尿病、高血圧、脂質異常症

松江赤十字病院

LDL-Cholの推移

191

204

手術時45～60歳
2年以上の連携期間
25例

170139mg/dl

68%

87
76

手術前

手術前

115
50％
97
73

80%

連携後、正常例が増加

最新

最新

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体重の推移手術時45～60歳
2年以上の連携期間
53例
連携後、体重減あるいは2kgまでの増加に留まった方37人（70％）

60kg

手術前

手術前

最新

最新

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パス５年終了後の経過
５年目以降のパス逸脱（5例、5%）（全体101例）

連携パス終了（20例、19.8%）

５年目以降のパス継続（76例、75.3%）＊連携前かかりつけ医のない 85例
５年目以降パス継続例 75.8％
かかりつけ医定着浸潤性乳癌に対する術後内分泌療法の至適治療期間

ホルモン陽性乳癌の晩期再発
5年間のホルモン治療：タモキシフェン 63%、アロマ阻害剤 17%、タモ→アロマ 20％

T1（浸潤径1～20mm）

T2（浸潤径21～50mm）

遠隔再発率（％）

遠隔再発率（％）
術後年数

術後年数

5年間ホルモン剤を飲んでも再発がある
特に、リンパ節転移陽性例、腫瘍径の大きい例
この克服に長期ホルモン治療が有効
Pan H, NEJM 2017

長期ホルモン治療の３パターン①

5年間5年間延長

タモキシフェン

タモキシフェン

閉経前②③

タモキシフェン

閉経前

アロマターゼ阻害剤

閉経前

閉経後

アロマターゼ阻害剤

アロマターゼ阻害剤

閉経後

至適治療期間（タモキシフェン→タモキシフェン）
日本乳癌学会ガイドライン

2018年版〔追補2019〕

タモキシフェン５年投与後に、タモキシフェン５年の追加投与を行うことを強く推奨する。
（推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：中）治療効果（益） タモキシフェン５年間に比して１０年間投与で再発リスク16％減少、乳癌死亡率13％減少
有害事象（害） 子宮体癌リスク増加（56歳以上）
 静脈血栓症・肺塞栓症リスク増加＊特にリンパ節転移陰性など再発リスクの低い早期癌
では益は大きくなく、害とのバランスを考慮すること

至適治療期間（タモキシフェン→アロマ阻害剤）
日本乳癌学会ガイドライン

2018年版〔追補2019〕

タモキシフェン５年投与終了時に閉経している場合アロマターゼ阻害剤５年の追加投与を行うことを強く推奨する。
（推奨の強さ：1、エビデンスの強さ：強）
治療効果（益） アロマターゼ阻害剤追加で再発リスク41％減少、生存率は減少傾向
有害事象（害） 関節痛 増加
 骨粗鬆症 増加＊特にリンパ節転移陰性など再発リスクの低い早期癌
では益は大きくなく、害とのバランスを考慮すること

至適治療期間（アロマ阻害剤→アロマ阻害剤）
日本乳癌学会ガイドライン

2018年版〔追補2019〕

アロマターゼ阻害薬５年投与後にアロマターゼ阻害薬５年の追加投与を行うことを推奨する。
（推奨の強さ：1～2、エビデンスの強さ：強）
治療効果（益） アロマターゼ阻害剤追加で再発リスク20％減少、生存率は差はなし
有害事象（害） 関節痛 増加
 骨粗鬆症 増加
 骨折 増加＊特にリンパ節転移陰性など再発リスクの低い早期癌
では益は大きくなく、害とのバランスを考慮すること

無病生存率のイベント（遠隔再発、局所再発、対側乳癌発症）
アロマターゼ阻害剤→アロマ阻害剤
累積
発生率（対1000症例）

無治療
31例

レトロゾール
13例

MA17R

無病生存のイベントの中、対側乳癌発症が少なからずホルモン治療遠隔再発予防より、対側乳癌発症予防の効果が大きい？
→ 視触診の重要性

ランダム化後年数

Goss PE, NEJM 2016

新規連携パス提案
対象：リンパ節転移陽性例で、抗がん剤治療を行った後長期ホルモン治療をする患者（術後１０年以上にわたる治療）
内容：５年間経過後、再発がない場合に、長期ホルモン療法パス導入＊晩期再発の可能性があり。
＊リスクの低いと思われる患者さんをお願いします。
＊まずは、施設を限って開始します。
（無理なお願いはしません。）

今後の連携パスの目標
乳癌というものに慣れていただく時期→

質の向上を目指す段階に

そのために

「視触診」

「私のカルテの活用」+ 問診術後画像検査の意義
日本乳癌学会ガイドライン

2018年版

基本的に再発リスクの低いStage I・II乳癌術後に定期的な全身画像検査を行わないことが勧められる。
（エビデンスの強さ：弱、合意率：合意に至らず）治癒を目的とした乳癌術後のフォローアップの目的 無症候性の遠隔転移を見つけることでなく、局所再発もしくは対側乳癌の早期発見推奨されるフォローアップ内容
 定期的な問診・視触診
 マンモグラフィと乳腺超音波検査（１回／年）

視触診のポイント
健側

患側鎖骨上リンパ節 ｾﾝﾁﾈﾙﾘﾝﾊﾟ節生検後（再発 約0.4%）

 腋窩郭清後 温存乳房（再発 約0.4%）

 乳房切除後胸壁

 対側乳房2006～2018
1179人中57症例（4.8%）

話題 1

遺伝性乳がんについて要配慮個人情報
遺伝情報
「不変性」
「予見性」
「共有性」

積極的なMRI検査
遺伝子変異

年齢

腫瘍径(cm) リンパ節転移

病期

発見方法

1BRCA1271.2なし

IMRI

2BRCA1460.3なし

0MRI3BRCA1430.7なし

IMRI4BRCA1431.0なし

IMRI5BRCA1

610.9なし

IMRI

6BRCA1431.2なし

IMRI7BRCA1420.9なし

0MRI+マンモ

8BRCA155

0.4なし

IMRI+マンモ

9BRCA1550.8なし

IMRI+マンモ

10BRCA1501.3なし

IMRI+マンモ

11BRCA151なし0マンモ

12BRCA2480.9なし

IMRI13BRCA266

1.1なし

IMRI+マンモ

Guindalini RSC, Clin Cancer Res, 2019

遺伝情報の意義
知らなくても、乳癌になるリスクは変わらない
むしろその情報を得て、早期の対応により、癌死を防ぐことが有用

対策：
若い頃からの適切な検診・検査
予防的手術（卵巣・乳房）
化学予防

遺伝性乳癌を疑う症例
 発症、未発症に関わらず（本人以外に）すでに家系内でBRCA1または／かつBRCA2の病的バリアント保持が確認されている
 乳癌を発症しており、以下のいずれかに当てはまる
1. 45歳以下の乳癌発症
2. 60歳以下のトリプルネガティブ乳癌発症
3. 2個以上の原発性乳癌発症
4. 第3度近親者内に乳癌または卵巣癌発症者が1名以上がいる
 卵巣癌、卵管癌および腹膜癌を発症
 男性乳癌を発症
 がん発症者でPARP阻害薬に対するコンパニオン診断の適格基準を満たす場合、腫瘍組織プロファイリング検査で、BRCA1または／かつBRCA2の生殖細胞系列の病的バリアント保持が疑われる

遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC)診療の手引き

改訂版

話題 ２

乳房インプラント関連
未分化大細胞型リンパ腫

乳房切除後、乳房再建
ブレスト・インプラント（シリコン製人工乳房）

テキスチャードタイプ
2013年7月～保険適応
乳房再建ナビhttp://nyubo-saiken.com/reconstruction/

乳房インプラント関連未分化大細胞型リンパ腫
乳房再建術または乳房増大（豊胸）術で乳房インプラント挿入後に発症するT細胞性非ホジキンリンパ腫の一つ
インプラント周囲に形成される被膜組織から発生

主にテキスチャータイプ（表面ザラザラ）の使用例
頻度：約3,300～30,000人に１人に発生（稀）発症までの期間：平均９年＊2019年、日本で初めての発生例報告あり
臨床症状：遅発性漿液腫（約80％）、腫瘤（約40％）、その他
治療：早期例では局所治療（インプラントの抜去と完全被膜切除）のみ
進行例では、化学療法、放射線治療など併用＊現在、新規のテキスチャータイプのインプラントは使用できず。

当院での乳房再建症例

2014年～現在
乳房全摘後、人工乳房再建術 34例、42乳房（両側8例）
ティッシュエキスパンダー中

6例

インプラント挿入入れ替え後

26例

自家組織への入れ替え

2例＊症状のない方に対する予防的なインプラントの摘出は推奨されず。
＊形成外科で2年に1回、MRIで経過観察を継続

最後に今後も、連携パスへのご協力をお願い申し上げます。