支給常 務 理 事

決事

議

務長書

支給係

額円

□療養費
□家 族 療 養 費円

□一部負担還元金□家族療養付加金円

支給内訳

資格取得

昭・平・令年月日

支給

令和年月日

資格喪失

令和年月日

期間

令和年月日日間
計 算 式

上記は記入しないでください。

被保険者
・ 海 外 療 養 費 支 給 申 請 書
被扶養者
令和年月日申請訂正が必要な場合は、訂正する箇所を二重線で抹消後、正しい内容と訂正者の署名（サイン）を記載してください（従来通りの訂正印も可）

日本無線健康保険組合

御中被保険者証の氏
名と記 号 番 号

記号

氏

番号

被〒名

━

被保険者の住所

保険

会社名および所属者

申請が被扶養者に関するときが傷

記

発病負傷の原因

入傷 病 の 経 過す

診療を受けた医療機関、医師名および住所

病部
被 扶 養 者 氏 名

生

月日
月日

発病または負傷日

平･令年

医師機関名
医 師 名
住所

る

診 療 の 内 容と（なるべく詳しく）

こ

診
け

療たを期

受 自 令和間 至 令和ろ

療養の給付を受けることができなかった理由
第三者の行為による負傷であるとき

加害者の氏名
加害者の住所

年
年

月
月

続年

昭・平・令名年課

日
日日間

診療に要した費 用 の 額

月

柄

日

①給付金振込先の確認■1.在職中（給付金の受領を事業主へ委任します）□2.任 意 継 続 被 保 険 者 と して、日無健保に加入中□3.令和 年 月 日退職（退職後の継続給付対象者）

上記で「2」・「3」に該当する方は②をご記入ください②任意継続被保険者・退職後の継続給付対象者の口座給付金の受取方法についての確認（任意継続被保険者、退職後の継続給付対象者のみ）

コード
番 号

（金融機関コード）

銀行 金庫
信組
その他（）

金融機関
名
称
預金種別

口 座
名義人

公金受取
口座

普通

口座番号

（店番コード）

本店支店

出張所

（右づめ）

▼カタカナ（姓と名の間は1マス空けてご記入ください。濁点、半濁点は1文字としてご記入ください。）◆被保険者名義の口座に限る※口座の確認ができない場合、別途申請書の提出に伴い、給付の遅延が発生します。利用の場合は下記に☑。（上記の欄に記入がある場合は、上記口座に振込いたします）□マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。

【事業主確認欄】（確認後に、 に✓をしてください）
本請求書（届出書）の提出に当たり、被保険者及び関係者が正しく記載し、記載内容に誤りがないことを確認しました。また、誤りがある場合は、正しく訂正されていることを確認しました。

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1. This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き，かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit)should be filled out.
各月毎，入院，入院外毎につき，この様式1枚が必要です。

Form A （様式A)

Attending Physician's Statement
診療内容明細書

1. Name of Patient(Last,First)

Age(Date of Birth)

患者名Sex(Male・Female)

年齢(生年月日)

性別(男・女）

2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International classificationof diseases for the useof Social Insurance(See the other side of this form)
病症名および社会保険用国際疾病分類番号（添付参照）
No.：；
3. Date of First Diagnosis; D / M / Y//日/月/年
初診日//
4. Duration of Treatment;
days
診療日数日

5. Type of Treatment
治療の分類☐ Hospitalization:

From

入院

自////, to至☐ Out patient or Home Visit：//入院外//
6. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)////////Yes☐

No☐((症状の概要

7. Prescription, Operation and Any other treatment(in brief)
処方，手術その他の処置の概要

8. Was the treatment required as a result of an accidental Injury?
この治療は事故の障害によるものですか。

はいいいえ

9. Itemized Amounts paid to Hospital and /or Attending physician; Form B
治療実費

様式B

10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前および住所

Name

名前；

Address 住所；

Last 姓First 名Title 称号

Home 自宅

Phone 電話

Office 病院または診療所

Phone 電話

Date 日付

Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号days)日）

医 療 機 関 が記 入

Itemized Receipt

Form B(様式B)

領収明細書

(1)

Fee for Initial Office Visit

初診料＄

(2)

Fee for Follow-up Office Visit

再診料

＄

(3)

Fee for Home Visit

往診料＄

(4)

Fee for Hospital Visit

入院管理料

＄

(5)

Hospitalization

入院費

＄

(6)

Consultation

診察費

＄

(7)

Operation

手術費

＄

(8)

Professional Nursing

職業看護婦費＄(9)

X-Ray Examinations

X線検査費

＄

(10) Laboratory Tests

諸検査費

＄

(11) Medicines

医薬費＄(12) Surgical Dressing

包帯費＄(13) Anesthetics

麻酔費＄(14) Operating Room Charge

手術室費用

＄

(15) The Others (Specify)

その他（項目明記）＄＄＄＄(16) Total

合計＄

Important: Exclude the amount irrelevant to the treatment, i.e, payment for Luxurious room charge.
注意：高級室料等治療に直接関係ないものは除いてください。

Name and Address of Attending physician / Superintendent of Hospital or Clinic.
担当医または病院事務長の名前および住所

Name

名前；

Address 住所；

Last 姓First 名Title 称号

Home 自宅

Phone 電話

Office 病院または診療所

Phone 電話

Date 日付

Signature 署名

邦 訳 者 が記 入
■ 邦訳（A）
2.

傷病名および社会保険用国際疾病分類番号

6.

症状の概要

7.

処方、手術その他の処置の概要

翻 訳 者 記 入 欄（被保険者でも可）
名
前
住所

電話

邦 訳 者 が記 入
■ 邦訳（B）
15.

その他（項目明記）

翻訳者記入欄名
前
住所

電話社会保険表章用国際疾病分類表

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
Ⅰ 感染症及び寄生虫症
Certain infectious and parasitic diseases
0101 腸管感染症
Intestinal infectious diseases
0102 結核
Tuberculosis
0103 主として性的伝播様式をとる感染症
Infections with a predominantly sexual mode of transmission
0104 皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患
Viral infections characterized by skin andmucous membrane lesions
0105 ウイルス肝炎
Viral hepatitis
0106 その他のウイルス疾患
Other viral diseases
0107 真菌症
Mycoses0108 感染症及び寄生虫症の続発・後遺症
Sequelae of infectious and parasitic diseases
0109 その他の感染症及び寄生虫症
Other infectious and parasitic diseases
Ⅱ 新生物
Neoplasms
0201 胃の悪性新生物
Malignant neoplasm of stomach
0202 結腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of colon
0203 直腸S状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
0204 肝及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts
0205 気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung
0206 乳房の悪性新生物
Malignant neoplasm of breast
0207 子宮の悪性新生物
Malignant neoplasm of uterus
0208 悪性リンパ腫
Malignant Lymphooma
0209 白血病
Leukaemia
0210 その他の悪性新生物
Other malignant neoplasm
0211 良性新生物及びその他新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms
Ⅲ 血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害Diseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immunc mechanism
0301 貧血
Anaemias
0302 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害
Other diseases of blood and blood-forming organs andcertain desorders of the immune mechanism
Ⅳ 内分泌、栄養及び代謝疾患
Endocrine, nutritional and metabolic diseases
0401 甲状腺障害
Disorders of thyroid gland0402 糖尿病
Diabetes mellitus
0403 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism
Ⅴ 精神及び行動の障害
Mental and behavioural disorders
0501 血管性及び詳細不明の痴呆Vascular dementia and unspecified dementia
0502 精神作用物質使用による精神及び行動の障害
Mental and behavioural disorders due to psychoactive
substance use
0503 精神分裂病、分裂症型障害及び妄想性障害
Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders
0504 気分［感情］障害(躁うつ病を含む)
Mood ［affective］ disorders

0505 神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害
Neurotic, stress-related and somatoform disorders
0506 精神遅滞
Mentel retardation
0507 その他の精神及び行動の障害
Other psychoses and disorders of action
Ⅵ 神経系の疾患
Diseases of the nervous system
0601 パーキンソン病
Parkinson's disease
0602 アルツハイマー病
Alzheimer's disease
0603 てんかん
Epilepsy
0604 脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes
0605 自律神経系の障害
Disorders of autonomic nervous system
0606 その他の神経系の疾患
Other diseases of the nervous system
Ⅶ 眼及び付属器の疾患
Diseases of the eye and adnexa
0701 結膜炎
Conjunctivitis
0702 白内障
Cataract
0703 屈折及び調節の障害
Disorders of refraction and accommodaation
0704 その他の眼及び付属器の疾患
Other diseases of the eye and adnexa
Ⅷ 耳及び乳様突起の疾患
Diseases of the ear and mastoid process
0801 外耳炎
Otitis externa
0802 その他の外耳疾患
Other disorders of external ear
0803 中耳炎
Otitis medis
0804 その他の中耳及び乳様突起の疾患
Other disorders of middle ear and mastoid
0805 メニエール病
Disorders of vestibular function
0806 その他の内耳疾患
Other diseases of inner ear
0807 その他の耳疾患
Other disorders of ear
Ⅸ 循環器系の疾患
Diseases of the circulatory system
0901 高血圧性疾患
Hypertensive disease
0902 虚血性心疾患
Ischemic heart disease0903 その他の心疾患
Other forms of heart disease
0904 くも膜下出血
Subarachnoid hemorrhage
0905 脳内出血
Intracerevral haemorrhage
0906 脳梗塞
Occulusion of precerebral and cerebral arteries
0907 脳動脈硬化(症)Cerebral arteriosclerosis0908 その他の脳血管疾患
Other cerebrobascular diseases
0909 動脈硬化(症)Atherosclerosis0910 痔核Haemorrhoids
0911 低血圧(症)Hypotension
0912 その他の循環器系の疾患
Other disorders of circulatory system

Ⅹ 呼吸器の疾患
Diseases of the respiratory system
1001 急性鼻咽頭炎［かぜ］
Acute nasopharyngitis ［common cold］
1002 急性咽頭炎及び急性扁桃炎
Acute pharyngitis and tonsillitis
1003 その他の急性上気道感染症
Other acute upper repiratory infections
1004 肺炎
Pneumonia
1005 急性気管支炎及び急性細気管支炎
Acute bronchitis and bronchiolitis
1006 アレルギー性鼻炎
Vasomotor and allergic rhinitis
1007 慢性副鼻腔炎
Chronic sinusitis
1008 急性又は慢性と明示されない気管支炎
Bronchitis, not specified as acute or chronic
1009 慢性閉塞性肺疾患
Chronic obstructive pulmonary disease
1010 喘息
Asthma1011 その他の呼吸器系の疾患
Other diseases of respiratory system
ⅩⅠ 消化器系の疾患
Diseases of the digestive system
1101 う蝕
Dental caries
1102 歯肉炎及び歯周疾患
Gingivitis and periodontal diseases
1103 その他の歯及び歯の支持組織の障害
Other disorders of teeth and supporting structures
1104 胃潰瘍及び十二指腸潰瘍
Gastric and duodenal ulcer
1105 胃炎及び十二指腸炎
Gastritis and duodenitis
1106 アルコール性肝疾患
Alcoholic liver disease1107 慢性肝炎(アルコール性のものを除く)
Chronic hepatitis, not elsewhere classified
1108 肝硬変(アルコール性のものを除く)
Liver cirrhosis not elsewhere classified
1109 その他の肝疾患
Other disorders of liver
1110 胆石症及び胆のう炎
Cholelithiasis and cholecystitis
1111 膵疾患
Diseases of pancreas
1112 その他の消化器系の疾患
Other diseases of digestive system
ⅩⅡ 皮膚及び皮下組織の疾患
Diseases of the skin and subcutaneuos tissue1201 皮膚及び皮下組織の感染症
Infections of skin and subcutaneous tissue1202 皮膚炎及び湿疹
Dermatitis and eczema
1203 その他の皮膚及び皮下組織の疾患
Other diseases of the skin and subcutaneuos tissue
ⅩⅢ 筋骨格系及び結合組織の疾患
Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
1301 炎症性多発性関節障害
Inflammatory polyarthropathies
1302 関節症
Arthrosis
1303 脊椎障害(脊椎症を含む)
Spondylopathies1304 椎間板障害
Intervertebral disc disorders
1305 頸腕症候群
Cervicobrachial
1306 腰痛及び坐骨神経痛
Low back pain and sciatica
1307 その他の脊柱障害
Other dorsopathies
1308 肩の障害
Shoulder lesions
1309 骨の密度及び構造の障害
Disorder of bone density and structure(＊)

1310 その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Other diseases of skeletal muscules and connective tissue
ⅩⅣ 尿路性器系の疾患
Diseases of the genitourinary system
1401 糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患
Glomerular disease1402 腎不全
Renal failure1403 尿路結石症
Urolithiasis
1404 その他の尿路系の疾患
Other diseases of urinary system
1405 前立腺肥大(症)Hyperplasia of prostate1406 その他の男性性器の疾患
Other diseases of male genital organs
1407 月経障害及び閉経周辺期障害
Menopausal and postmenopausal disorders
1408 乳房及びその他の女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs
ⅩⅤ 妊娠、分娩及び産じょく
Pregnancy, childbirth and puerperium
1501 流産
Pregnancy with abortive outcome
1502 妊娠中毒症
Oedema, proteinuria and hypertensive disorders
in pregnancy, childbirth and the puerperium
1503 単胎自然分娩(＊) Single spontaneous delivery
1504 その他の妊娠、分娩及び産じょく
Other pregnancy, childbirth and the puerperium
ⅩⅥ 周産期に発生した病態
Certain Conditions Originating in the perinatal period
1601 妊娠及び胎児発育に関連する障害
Disorders related to length of gestation and fetal growth1602 その他の周産期に発生した病態
Other certain conditions originating in theperinatal period
ⅩⅦ 先天奇形、変形及び染色体異常
Congenital malformations, deformations andchromosomal abnormalities
1701 心臓の先天奇形
Congenital anomalies of heart
1702 その他の先天奇形、変形及び染色体異常
Others congenital malformations, deformations andchromosomal abnormalities
ⅩⅧ 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified
1800 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified
ⅩⅨ 損傷、中毒及びその他の外因の影響
Injury, poisoning and certain other consequencesof external causes
1901 骨折Fracture
1902 頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Intracranial damage and internal organ damage
1903 熱傷及び腐食
Burms and corrosions
1904 中毒
Poisoning1905 その他の損傷及びその他の外因の影響
Other injury, poisoning and certain otherconsequences of external causes

注：1503番(＊＊ )は社会保険は適用されません。
Important ： No.1503 with asteriks is not covered bysocial insurance.