訪問看護サービス重要事項説明書
１．事業者(法人)の概要
事業者(法人)の名称および種別株式会社ライフサポート ／ 営利法人

主たる事業所の所在地〒４４６－００５８ 愛知県安城市三河安城南町１丁目１３番地４

代表者（職名・氏名）

代表取締役社長

設立年月日

平成１１年１月１４日

電話番号／ＦＡＸ番号

０５６６－７３－６０００ ／ ０５６６－７３－６００６

原 一宏

２．事業所の概要
事業所の名称

株式会社ライフサポート 訪問看護ステーション

事業所の所在地〒４４６－００５８ 愛知県安城市三河安城南町１丁目１３番地４

指定年月日（介護・予防）（介護）平成１４年７月３０日 （予防）平成１８年４月１日

電話番号／ＦＡＸ番号

０５６６－７３－６０００ ／ ０５６６－７３－６００６

指定番号

２３６３１９００４８
安城市
岡崎市

全域
宇頭町

宇頭東町

上佐々木町 島坂町

下佐々木町

昭和町

大和町

富永町

新堀町

西本郷町

清水町

神明町

豊田町

本郷町

花園町

吉原町

若林東町

東本郷町

通常の事業の実施地域

刈谷市

全域

高浜市

小池町

知立市

全域

豊田市

和会町

駒場町

西尾市

南中根町

米津町

井口町

大久手町

大坪町

雁道町

北町

白沢町

宝町

竹原町

用久町

若水町

碧南市

3．営業時間営業日

月曜日～金曜日

営業時間

午前９時～午後６時

休業日

土曜日、日曜日、祝日、８月１３日～８月１５日、１２月３０日～１月３日※24 時間連絡可能（緊急時訪問看護加算利用者のみ）◎該当する□に✔を記入してください。
□ 医療保険における緊急時の訪問看護サービスの提供を希望し、サービス提供時に発生する『２４時間対応体制加算』の算定に同意します。
※緊急時の連絡先は別紙にてご案内いたします。

４．従業者の体制および職務内容
職種
看護師

人員

備考

常勤名 ／ 非常勤名

理学療法士

常勤名 ／ 非常勤名

作業療法士

常勤名 ／ 非常勤名

言語聴覚士

常勤

名 ／ 非常勤名

事務担当職員常勤

名 ／ 非常勤名

職務内容

管理業務を行う者

事業所の従業者及び業務の管理を含む

指定訪問看護の提供①全身状態観察②清潔に関する援助③食事・排泄援助 ④褥瘡予防・処置⑤服薬管理⑥ターミナルケア⑦認知症看護⑧リハビリテーション⑨医師の指示による医療措置・救急処置⑩その他、介護相談等※１ 緊急対応等により訪問日、訪問時間が変更となる場合があります。その際は、事前にご相談させていただきます。
※２ 感染対策の手洗いを行う為に洗面所をお借りします。また、訪問時のお茶等の用意は厳禁とさせていただきます。

5．利用者負担金（１）医療保険の適応がある場合、料金表の利用料金に対し、それぞれの健康保険の自己負担割合に応じた金額が、利用者負担金となります。
（２）利用者負担金は、サービスを受けた翌月に請求書を発行し、毎月２８日（金融機関が休みの時は次営業日）指定の金融機関の口座から引き落としさせていただきます。
（集金をご希望の方は事前にお知らせ下さい。
）＜基本療養費＞※１ 看護師による訪問の場合のみ基本療養費Ⅰ

3 回/週以内の訪問

基本療養費Ⅱ（同一建物の居住者）
基本療養費Ⅲ

5,550 円

1 週間で 4 回目以降6,550 円

3 回/週 以内の訪問

1 週間で 4 回目以降同一日に 2 人

5,550 円

6,550 円

同一日に 3 人以上

2,780 円3,280 円

（外泊時）

1 回につき8,500 円＜基本療養費Ⅰ・Ⅱ共通＞
管理療養費

月初め

7,670 円

2 回目以降3,000 円＜その他の加算等＞
２４時間対応体制加算

6,800 円 ／月

利用者の同意のもとに、利用者･家族等に対して 24 時間連絡、必要時は訪問できる体制をとる場合の加算。

特別管理加算長時間訪問看護加算

Ⅰ5,000 円 ／月

厚生労働大臣が定める状態で特別な管理を必要とする利用者に対しⅡ2,500 円 ／月て、サービスの実施にあたり計画的な管理を行う場合算定。

5,200 円 ／回

厚生労働大臣が定める長時間の訪問を要する利用者に対し、1 回の訪問時間が 90 分を超えた場合に週 1 回に限り算定。
（15 歳未満の超重症児・準超重症児、15 歳未満で医療的ケアが必要な小児については週 3 回まで可）夜間・早朝訪問看護加算

2,100 円 ／回

夜間（18:00～22:00）
・早朝（6:00~8:00）に訪問の場合加算。

深夜訪問看護加算

4,200 円 ／回

深夜（22:00～翌 6:00 までの時間）に訪問の場合加算。

乳幼児加算

1,500 円 ／回

3 歳未満の乳幼児または 3 歳以上 6 歳未満の幼児に対し訪問看護を行った場合算定。

複数名訪問看護加算

複数名精神訪問看護加算

4,500 円利用者の同意のもと厚生労働大臣が定める状態の利用者に対して、（週 1 回）※１

看護職員が同時に複数の看護師等と訪問した場合算定。

3,000 円

看護補助者と同時に訪問した場合（1 回/日の場合）

6,000 円

看護補助者と同時に訪問した場合（2 回/日）

10,000 円

看護補助者と同時に訪問した場合（３回/日以上）

4,500 円

看護職員が他の看護師等と同時に訪問した場合（1 回/日の場合）

9,000 円

看護職員が他の看護師等と同時に訪問した場合（2 回/日）

14,500 円

看護職員が他の看護師等と同時に訪問した場合（3 回/日以上）

難病等複数回訪

2 回/日4500 円厚生労働大臣が定める状態の利用者に対して 1 日に複数回訪問した

問加算

3 回/日以上

8,000 円

場合算定。

8,000 円

医療機関または介護老人保健施設に入院・入所中の利用者に対し看護師等と医退院時共同指導加算

療機関職員が共同で退院･退所後の在宅療養について指導を行った場合算定。

特別管理指導加算

2,000 円

退院後、特別な管理が必要な利用者に対して退院時共同指導加算に追加して加算。

退院支援

90 分未満6,000 円厚生労働大臣が定める状態の利用者に対して医療機関から退院する指導加算90 分以上

8,400 円 ※２に当たって、看護師等が退院日に在宅で指導を行った場合算定。

3,000 円 ※３

看護師等が訪問診療・訪問歯科診療を実施している保険医療機関･保険薬局と在宅患者連携指導加算

月２回以上文書等で情報共有し、療養上必要な指導を行った場合に算定。

在宅患者緊急時等

2,000 円 ※４

利用者の状態の急変や療養方針の変更等に伴い、主治医の求めにより開催されたカンファレンスに看護師等が参加し共同で利用者に指カンファレンス加算

導を行った場合算定。

訪問看護ターミナルケア

25,000 円

サービスを受けている利用者が自宅で死亡する前、24 時間以内にターミナルケアを行った場合算定。

療養費
訪問看護情報提供療養費１

1,500 円 ／月

利用者の同意を得て、居住地の市町村・保健所・精神保健福祉センターに対し情報を提供した場合に算定。
医療機関に入院し、または入所する利用者について情報を提供した

訪問看護情報提供療養費３場合算定。

訪問看護医療 DX 情報活用加算

50 円 ／月

電子資格確認により、利用者の診療情報を取得等した上で計画的な管理を行った場合に算定。

訪問看護ベースアップ評価料

780 円 ／月

厚生労働省大臣が定める基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届出をしている訪問看護ステーションに対し算定。

（Ⅰ）※１ 厚生労働大臣が定める疾患等の利用者、特別管理加算の対象者、特別指示書に係る指定訪問看護を受けている利用者については回数制限なし。 ※２ 同一日複数回訪問で合計 90 分以上の場合も含む。
※3 月１回に限り算定。

※4 月 2 回に限り算定。

＜保険適応外：自宅外支援、９０分を超える訪問看護 ※１＞

料金には消費税を含んでおりません。

基本単価

時間内

早朝／夜間

深夜

年末年始 12/30～1/3

30 分毎

9：00～18：00

6：00～ 8：00

22：00～6：00

お盆期間 8/13～15

7,500 円

18：00～22：00
平日

4,000 円

5,000 円

6,000 円

土日祝

5,000 円

6,250 円7,500 円※１ 長時間訪問看護加算に該当しない場合＜その他実費＞
交通費

事業所から１０ｋｍ未満…２５０円、以降１ｋｍを増すごとに５０円加算
１日につき３，０００円

休日加算※該当日：土曜日、日曜日、祝日、８月１３日～８月１５日、１２月３０日～１月３日

お客様の居宅が通常の事
業の実施地域外の場合の交通費

通常の実施地域を越えた地点から概ね片道１０ｋｍ未満…片道３００円
通常の実施地域を越えた地点から概ね片道１０ｋｍ以上…片道５００円
入院等の予測不可能で緊急な場合を除き、お客様の都合で利用期日に利用の中止の申しキャンセル料出があった場合、事業所への連絡がなく予定時に不在であった場合は、キャンセル料として一律５，０００円を徴収いたします。
訪問看護サービス提供時に、当ステーションの備品等を使用した場合は、その代金を実衛生材料等費にて請求します。

死後処置料

２０，０００円

6．事故発生または体調不良の場合の対応
サービス提供時に、利用者に事故または急激な体調悪化が生じた場合は、速やかに市町村および利用者の家族に連絡するとともに、必要な措置（主治医への連絡、救急車での運搬等）を講じます。
氏

名

医療機関名
利用者の主治医所 在 地
電 話 番 号

緊急連絡先

氏

名

住所

電 話 番 号続柄：

7．サービス内容に関する苦情・相談窓口

事業所

市町村等

窓口担当者

管理者：赤澤 洋美

ご利用時間

９：００～１７：３０（土曜日、日曜日、祝日、８/１３～８/１５、１２/３０～１/３を除く）

電話番号 ０５６６－７３－６０００

ＦＡＸ番号０５６６－７３－６００６□安城市高齢福祉課

電話：０５６６－７１－２２２６（直通）□岡崎市介護ｻｰﾋﾞｽ室

電話：０５６４－２３－６６８２（直通）□刈谷市長寿課

電話：０５６６－６２－１０１３（直通）□高浜市介護保険・障がいｸﾞﾙｰﾌﾟ

電話：０５６６－５２－９８７１（直通）□知立市長寿介護課

電話：０５６６－９５－０１２２（直通）□豊田市健康福祉部介護保険課

電話：０５６５－３４－６６３４（直通）□西尾市長寿課

電話：０５６３－６５－２１２１（直通）□碧南市高齢介護課

電話：０５６６－４１－３３１１（代表）□愛知県国民健康保険団体連合会

電話：０５２－９７１－４１６５

介護福祉室