記入例
楷書で正確に記入してください

必ず記入要領をよく読んで御記入ください。

（様式１）

令和６年度福岡県介護支援専門員実務研修受講試験受験申込書※印欄は記入しないこと

記入不要

※整理番号

福岡県知事 殿
記入不要

※受験番号

福岡県介護支援専門員実務研修受講試験を受験したいので関係書類を添えて申し込みます。
ふりがな

ふくし

はなこ

生年月日

氏 名

福祉

花子

昭和 ・ 平成 61 年 〇 月 ◇ 日 生

ふりがな☆☆し 〇〇まち

現住所
及び
電話番号

しえんじゅうたく

ごうしつ〒000-0000

福岡県 ☆☆市 〇〇町 3-2 支援住宅 105 号室

日中連絡可能な番号を必ず、記入してください。

電話［ 09＊

＊＊＊

－ ＊＊＊

－ ＊＊＊

］

日中連絡先［ 09＊－

社会福祉法人△△会

現勤務先
名称

－ ＊＊＊

］

現在就労なし・受験資格に該当する

特別養護老人ホーム 〇〇苑□

業務に従事してい
ない。

現勤務先
住所及び
電話番号

〒000-0000

福岡県 ☆☆市 〇〇町 1-1-1
電話［ 09＊－ ＊＊＊所持している
法定資格等※裏面の受験

申込日現在、福岡県において受験資格に該当する業務に従事している場合のみ記入してください。

－ ＊＊＊

］
資格

区 分

〇

１９

ださい。

受験資格
に係る
勤務履歴
※実務経験証明書と照合してください。
※H30 以降の

希望試験
会場

介護福祉士

H31 年 4 月 3 日

年 月 日
所持している法定資格のコードの番号を資格記入し、資格名と登録年月日を記入してください。枠が足りない場合は、受験申込にコード
勤務期間 関係する法定資格を優先してください。
勤務年月
実従事日数

イ 認められている施設等において必置とされている相談援助業務
勤務先等の名称

勤務先に同じ勤務時職種

R1 年 5 月 1 日から

介護職員

R6 年 4 月 30 日まで

1050 日

月

年

月

年 ヶ月
日まで
実務経験（見込）証明書のとおり、日から記入してください。
年 ヶ月
日まで

年

月

日から

年

月

日まで

実務経験証明書を見込で提出する場合、下記を確認の上、□にレ印をしてください。
【実務経験が見込の場合】見込証明書を提出したので、確定分を R6.10.24（木）までに提出します。

会場コード

１

月

5 年 0 ヶ月年
アの法定資格に基づく業務の場合、資格登録証等の年登録日以降が実務経験として有効になります。
年

過去受験者は
記載不要。

登録年月日

ア 法定資格に基づく業務

資格コードを参照してご記入く

資格名

コード

月

□

１. 福岡地区（福岡大学）

日から

合 計

年

日
日

ヶ月

日

5 年 0 ヶ月1050 日２. 北九州地区（九州国際大学）

合計欄は、必ず、記入してください。端数日数が 30 日になれば、１ヶ月として計算できます。履歴欄が足りない場合は、同様の様式を※申込状況により希望と異なる試験会場で受験していただく場合があります。
希望試験会場の数字を記
別途作成の上記入してください。
入してください。
□視覚障がいのある人 □肢体不自由者
身体障がいのある人等に対する受験への配慮の希望
平成 30 年度以降福岡県介護支援専門員
実務研修受講試験の受験票を交付された者□有（□聴覚障がいのある人 □病弱者
令和 5 ）年度 会場 （
福岡大学
受験番号
（
011 - 00001※必要事項の記載がない場合、受験申込が無効となることがありますので御注意ください。

））

令和６年度 福岡県介護支援専門員実務研修
受講試験 写真票

※受験番号
氏

名

福祉 花子
太枠欄のみ記入してください。

年

齢

太枠欄

38
について御記入ください。（※欄は記入不要）

写真貼り付け欄
申込 6 ヶ月以内撮影(上半身､無帽､正面向)

切

カラー写真

り

縦４cm×横３cm

・・・

カラーの顔写真を貼り付けてください。
写真の大きさは、縦４cm×横３cm です。
写真は、上半身、正面向、無帽にしてください。
・ 写真は、はがれないようにしっかりと貼り付けてください。
・ 写真がはがれたときに備え、写真の裏に氏名を記入してください。

写真の裏に氏名を記入すること

離（撮影年月日：○○年〇月△ 日）

さ□試験監督員確認欄

撮影年月日も忘れずに記入してください。
写真は申込日から６カ月以内のものです。

切り離さないでください

ない令和６年度 福岡県介護支援専門員実務研修
受講試験 受験票で（令和６年１０月１３日 午前１０時試験開始）

※受験番号
く
だ
さ
い

氏

名

福祉 花子

太枠欄のみ記入してください。

※受験会場
太枠欄

について御記入ください。（※欄は記入不要）

受験上の注意１．午前９時４０分までに試験会場に入室してください。
（ただし、午前９時１５分までは入室できません。）
２．受験票は机の通路側に置いてください。
３．係員の指示に従わない場合は退場を命じます。
４．筆記用具（ＢまたはＨＢの鉛筆もしくはシャープペンシル、プラスチック消しゴム）を持参してください。（砂消し、練消し等は使用不可。）
５．答案用紙は光学式読取機で採点しますので、丁寧にマー
クしてください。（マークが薄い、枠から極端に出ている
場合等読み誤りをする場合があります。）
６．携帯電話は使用禁止。時計機能としても使用できません。
７．試験日の１週間前を目途に試験会場の見取図等を県ホームページに掲載します。（個別対応は行いませんので御了承ください。）
８．試験会場には駐車場がありません。必ず公共の交通機関を利用してください。車の乗り入れ、送迎は固く禁止します。
（路上駐車は地元住民に迷惑をかける他、警察署からも固く禁じられています。また、近隣店舗等へは絶対に駐車しないでください。）★注意★
この受験票は、受験資格がある方に対してハガキとして送付します。
裏面に送付先住所（申込書の現住所と同じ）、氏名を必ず記入してください。
また、裏面には、併せて６３円切手
も忘れずに貼り付けてください。

どちらかの□に※この用紙は、必ずコピーしたものに記載して下さい
レ印を入れてください。
令和６年度福岡県介護支援専門員実務研修受講試験（様式２-①）

記入例（法定資格者用）
実 務 経 験 証 明 書
福岡県知事（ □確定した証明 ・ □見込による証明 ）※証明書が確定分か、見込かどちらかにレ印を付してください。
※下記従業期間欄の終了日が、証明日を超える場合、□にレ印がなくとも「見込」証明となります。

殿
法人等団体名実務経験（見込）証明書記入要領を確認の上、御記入ください。
尚、本様式、記入要領等は、（公必ず、記入してくだ社）福岡県介護支援専門員協会
さい。
のホームページにも掲載しています。

代表者職・氏名
所在地記入担当者氏名
連絡先電話番号

社会福祉法人

△△会

理事長

○○

○○

理
事法社
長人会
乃△福
△祉
印

☆☆市○○町１－１－１◆◆ ◆◆０９＊ － ＊＊＊

必ず、記入してください。
－ ＊＊＊

証明日

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。

令和６年６月１０日

ふりがな

ふくし

はなこ

生 年 月 日

受験者氏名

福祉

花子

昭和 ・ 平成 ６１ 年 ○ 月 ◇ 日

勤務先施設
又は
事業所の名称
勤務先施設
又は事業所の所在地
勤務先施設
又は事業所の種別社会福祉法人△△会 特別養護老人ホーム※同一法人等であっても勤務先施設・事業所が異なる場合は、施設等毎に証明書を発行してください。

同一法人であっても勤務先施設・事業所が異なる
場合は、施設等毎に証明書を発行してください。

〒０００－＊＊＊＊

福岡県☆☆市○○町１－１－１※法人(本部等)所在地ではなく、実際に実務に従事している（又はしていた）事業所等の所在地を記入してください。

介護保険・障害者福祉サ

介護老人福祉施設

ービス事業所番号

介護職員
職種名

○○苑

法定資格名

0000000001

１．職種名と同じ

資格

２．（介護福祉士 ）登録日

H3１.4.3※各職場の通称ではなく、配置基準に基づく、公的な名称を記入してください。
※法定資格名が職種名となる場合は、当該資格登録証の登録日以降が従業期間の開始日となります介護保険制度、障害者総合支援制度の指定を受
資格登録証等に記載の登録日を☑心身の状況に応じた介護業務□相談援助に係る業務□看護、准看護に係る業務
けている場合の□診療等に係る業務 □機能訓練に係る業務御確認ください。
□施術等に係る業務
み事業所番号を□その他（ 具体的に ：）御記入ください。

要援護者に対する直接的な対人援助である、

主な業務内容（該当業務の□に
1 点のみレ印を付してください。）

該当業務
従事期間

該当業務に
従事した日数※要援護者に対する対人の直接的な援助ではない研究業務、事務業務等を行っているような期間は実務経験期間に含まれません。

昭和 ・ 平成 ・ 令和１

年

5 月 1 日から

昭和 ・ 平成 ・ 令和

６ 年

4 月 30 日まで

従事
期間
通算

5 年 ０ ヵ月 ０ 日※雇用期間ではなく、実際に該当業務に従事された期間を記入してください。
※法定資格に基づく業務の場合、資格登録日以降が従事期間となります。
※病気休暇・育児休暇（産前産後休暇は含む。）・介護休暇等休職期間は除きます。
※見込の場合、期間の終了日の最長は、令和６年１０月１２日（試験日前日）です。

1050 日

左記に 「●●日以上」と記入しても差支えありませんが、その場合、「●●日」を確定した従事日数として判断させていただきます。
従事期間の終了日が証明日を超えている場合は「見込」証明になります。

備考（例）証明日が令和６年 6 月 10 日の場合の※派遣勤務の方、休職期間のある方、事業所が廃業している方、法人名・事業所名が途中で変更した方、個人印を職
備考欄を活用ください。
該当業務従事期間の終了日
印として使用している方等は、こちらに詳細を記入してください。
○公印が個人印の場合① 令和６年 5 月３１日→（確定した証明）★注意事項★
必ず記入要領・記入例をよく読んで御記入ください。※記入要領等は受講者からお受け取りください（ＨＰにも掲載）○派遣勤務の場合② 令和６年 6 月３０日→（見込による証明）
・受験申込者本人が自署した証明書は無効とします。必ず団体・法人等の証明権限を有する方が記入してください。
○産休や休職期間がある場合
・見込証明書の場合、10月 24 日（消印有効）までに確定した実務経験証明書を再度作成依頼し、必ず提出してください。
○事業所が廃業や名称等が変・介護保険法第６９条の３９第１項第２号により、不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨更になっている場合 等の規定が定められていますので御注意ください。

どちらかの□に※この用紙は、必ずコピーしたものに記載して下さい
レ印を入れてください。
令和６年度福岡県介護支援専門員実務研修受講試験（様式２-②）

記入例（法定資格以外の
実 務
経 験 証 明 書

（ □確定した証明 ・ □見込による証明 ）※証明書が確定分か、見込かどちらかにレ印を付してください。
※下記従業期間欄の終了日が、証明日を超える場合、□にレ印がなくとも「見込」証明となります。

相談援助業務者用）

福岡県知事

殿

法人等団体名実務経験（見込）証明書記入要領を確認の上、御記入ください。
尚、本様式、記入要領等は、（公必ず、記入してくだ社）福岡県介護支援専門員協会
さい。
のホームページにも掲載しています。

代表者職・氏名

社会福祉法人

△△会

理事長

○○

○○

理
事法社
長人会
乃△福
△祉
印

☆☆市○○町１－１－１

所在地

◆◆ ◆◆
０９＊ － ＊＊＊

記入担当者氏名
連絡先電話番号

必ず、記入してください。
－ ＊＊＊

証明日

下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。

令和６年６月１０日

ふりがな

ふくし

はなこ

生 年 月 日

受験者氏名

福祉

花子

昭和 ・ 平成 ６１ 年 ○ 月 ◇ 日

勤務先施設又は事業所の名称

社会福祉法人△△会 特別養護老人ホーム※同一法人等であっても勤務先施設・事業所が異なる場合は、施設等毎に証明書を発行してください。

同一法人であっても勤務先施設・事業所が異なる
場合は、施設等毎に証明書を発行してください。

〒０００－＊＊＊＊

勤務先施設又は事業所の所在地○○苑

福岡県☆☆市○○町１－１－１※法人(本部等)所在地ではなく、実際に実務に従事している（又はしていた）事業所等の所在地を記入してください。

勤務先施設又は事業所の種別職種名

介護老人福祉施設
生活相談員

介護保険・障害者福祉
サービス事業所番号※法定資格者はこの用紙を使用しないで
コード
ください。

0000000001
３４

介護保険制度、障害者総合支援制度の指定を受要援護者に対する直接的な対人援助である、相談援助に係る業務。
けている場合のみ事業所番号を※要援護者に対する対人の直接的な援助ではない研究業務、事務業務等を行っているような期間は実務経験期間
御記入ください。
に含まれません。
※各職場の通称ではなく、配置基準に基づく、公的な名称を記入してください。

主な業務内容

該当業務
従事期間

該当業務に
従事した日数
備考

昭和 ・ 平成 ・ 令和

31 年 4 月 1 日から

昭和 ・ 平成 ・ 令和

６年 4 月 30 日まで

従事
期間
通算

5年

1 ヶ月

0日

※雇用期間ではなく、実際に該当業務に従事された期間を記入してください。
※法定資格に基づく業務の場合、資格登録日以降が従事期間となります。
※病気休暇・育児休暇（産前産後休暇は含む。）・介護休暇等休職期間は除きます。
※見込の場合、期間の終了日の最長は、令和 6 年 10 月 12 日（試験日前日）です。

1050 日

左記に 「●●日以上」と記入しても差支えありませんが、その場合、「●●日」を確定した従事日数として判断させていただきます。
従事期間の終了日が証明日を超えている場合は「見込」証明になります。

（例）証明日が令和 6 年 6 月 10 日の場合の該当業務従事期間の終了日※派遣勤務の方、休職期間のある方、事業所が廃業している方、法人名・事業所名が途中で変更した方、個人印を
備考欄を活用ください。
① 令和 6 年 5 月 31 日→（確定した証明）
職印として使用している方等は、こちらに詳細を記入してください。
○公印が個人印の場合② 令和 6 年 6 月 30 日→（見込による証明）★注意事項★ 必ず記入要領・記入例をよく読んで御記入ください。※記入要領等は受講者からお受け取りください（ＨＰにも掲載）○派遣勤務の場合
・受験申込者本人が自署した証明書は無効とします。必ず団体・法人等の証明権限を有する方が記入してください。
○産休や休職期間がある場合
・見込証明書の場合、10月 24 日（消印有効）までに確定した実務経験証明書を再度作成依頼し、必ず提出してください。
○事業所が廃業や名称等が変更
・介護保険法第６９条の３９第１項第２号により、不正の手段により登録を受けた場合は、介護支援専門員の登録を消除する旨になっている場合 等の規定が定められていますので御注意ください。

◆

福岡県領収証紙取扱店◆

注意：売りさばき所へ行かれる際は、御購入される証紙の金種があるか、また、販売日及び販売時間等について、売りさばき所に確認してください。
市区町村

福岡市
中央区

所 在 地

売 り さ ば き 所

建 物 名 ・ 目 印 など

令和6年3月8日現在
電 話 番 号 (内線)

(株)福岡銀行本店

天神2-13-1

福岡中央交通安全協会

天神1-3-33

中央警察署内092-734-0151(一財)福岡県警友会

渡辺通1-1-1サンセルコビル地下1階

渡辺通優良運転者免許更新センター内

092-565-5010（株）アイヴィジット

天神1-1-1 アクロス福岡３階

福岡県パスポートセンター内

092-725-9001(株)福岡銀行渡辺通支店

渡辺通2-1-82(株)タイト綜合管理舞鶴2-5-1福岡市中央保健所内(株)福岡銀行博多支店

上川端町12-20

博多交通安全協会

博多駅前2-8-24

博多警察署内092-483-1513

ローソン福岡県庁店

東公園7-7

県庁地下１階092-651-2020(株)福岡銀行県庁内支店

東公園7-7

県庁行政棟1階

092-641-7531(一財)福岡県警察職員互助会

東公園7-7 福岡県警察本部庁舎

福岡県警察本部地下１階売店

092-651-2808

福岡県建設業協同組合

東公園7-7

県庁建築指導課内092-651-7510(株)シンコー

博多駅前2-8-1

福岡市博多区役所５階

092-419-1089

福岡県行政書士事業協同組合

東公園2-31

社会福祉法人福岡コロニー

吉塚本町9-15 福岡県中小企業振興センター内

博多臨港交通安全協会

石城町9-18博多臨港警察署内

092-263-4114(株)福岡銀行雑餉隈支店

竹丘町2-2-21

フラワーボール斜め前

092-581-1531

髙木美知子

月隈6-21-8

はかた自動車教習所

092-504-3441(公社)福岡県危険物安全協会

下呉服町1-15 ふくおか石油会館３階(株)福岡銀行香椎支店

香椎駅前2-12-13

福岡市自家用自動車協会

千早3-9-23(公社)福岡県宅地建物取引業協会

馬出1-13-10

福岡県不動産会館４階

092-631-2323(株）九州ダイケン

箱崎2-54-27 福岡市東保健所内

東区保健福祉センター

092-645-1076（489）

東福岡交通安全協会

箱崎7-8-2

東警察署内

092-633-3936

福岡県建設業協同組合

箱崎1-1-1

福岡土木会館

092-641-5060(株)福岡銀行箱崎支店

箱崎1-4-13

西鉄箱崎1丁目バス停前

092-641-0331(株)福岡銀行大橋支店

大橋1-10-18

西鉄大橋駅西口

092-551-2131

福岡南交通安全協会

塩原2-3-1

南警察署内(株)福昭ビル・サービス

塩原3-25-3

福岡市南区保健福祉センター

092-559-5114(433)(一財)福岡県警友会

花畑4-7-1

福岡自動車運転免許試験場内

092-565-5010

福岡和田簡易郵便局

和田3-1-9

早良・城南交通安全協会

百道1-5-15

早良警察署内092-851-3703(株)福岡銀行西新町支店

西新4-9-28

西新脇山口交差点

092-821-2231

ももちや文具店（大西毅）

百道1-18-15

早良保健福祉センター隣

092-821-1292

西福岡交通安全協会

今宿西1-14-10

西警察署内（株）タカ・コーポレーション

内浜1-4-7 福岡市西保健所内

西区保健福祉センター（一財）福岡県交通安全協会
福岡県自動車学校

田島6-12-26

茶山四つ角看板 地下鉄七隈線金山・茶山駅徒歩15分

092-871-0826(株）スマイル企画

鳥飼5-2-25

城南区保健福祉センター1F受付

092-831-4207

早良・城南交通安全協会

七隈7-41-15

城南警察署内092-851-3703(株)福岡銀行糸島支店

前原中央3-19-36

昭和バス前原バスセンター前

092-322-2331

糸島市交通安全協会

前原中央1-6-1

糸島警察署内092-323-2626

糸島食品衛生協会

浦志2-3-1 福岡県糸島保健福祉事務所

福岡県糸島総合庁舎

福岡市自家用自動車協会

原町3-1-21

春日警察署内092-580-0110（411）

西田治生

光町3-3-8

西田ハウジング

092-573-0013(株)福岡銀行下大利支店

下大利1-9-22

西鉄下大利駅前

092-582-7373

筑紫土木協会白木原3-5-25 那珂県土整備事務所建築指導課内

福岡県筑紫総合庁舎

092-581-5882

筑紫食品衛生協会

白木原3-5-25 福岡県筑紫保健福祉環境事務所内

福岡県筑紫総合庁舎2階

092-575-5056

西鉄自動車学校山田3-12-1

学校法人西鉄学園西鉄自動車学校

092-586-2480

太宰府市

九州協同食肉(株)都府楼南5-15-1

筑紫野市(株)福岡銀行二日市支店

二日市中央2-5-1

中央通商店街そば

092-924-2131

福岡市自家用自動車協会

上古賀1-1-1

筑紫野警察署内

092-929-0110(413)

福岡県プラスチック工業会

上古賀3-2-1

福岡県工業技術センター内

092-925-7760（株）CDS

筑紫120-1

筑紫野自動車学校

092-710-2188

糟屋郡宇美町 (株)福岡銀行宇美支店

宇美3-1-1

宇美町役場入口バス停前

092-932-1000

糟屋郡粕屋町 粕屋地区交通安全協会

大字上大隈147-1

粕屋警察署内092-939-3030(株)福岡銀行粕屋支店

若宮1-8-8

スーパーサニー横092-939-1151

粕屋食品衛生協会

戸原東1-7-26

福岡県粕屋保健福祉事務所

092-939-5454（一社）福岡県計量協会

大字大隈188-2

福岡県計量検定所

092-939-2912(株)福岡銀行福間支店

中央3-8-6

JR福間駅前0940-42-1246

博多区

東区

南区

早良区

西区

城南区

糸島市

春日市

大野城市

福津市

092-723-2131

092-781-2231
あいれふ５階（福岡市中央保健所内）

092-761-7361(3510)
092-291-2131

092-641-2501
092-963-2781

092-273-1150
香椎セピア通り092-681-1231
092-681-6361

092-552-1180

092-512-4348

092-807-9411
092-895-7071（510）092-321-2130

092-924-3211

市区町村

宗像市

北九州市
小倉北区

所 在 地

売 り さ ば き 所

宗像市役所前0940-36-2017

宗像交通安全協会

東郷1-3-1

宗像交通安全協会会館内

0940-36-0610

宗像・遠賀食品衛生協会

東郷1-2-1 宗像・遠賀保健福祉環境事務所内

福岡県宗像総合庁舎1階

0940-38-3055(株)福岡銀行小倉支店

船場町2-1

小倉井筒屋東隣

093-521-3131

小倉北交通安全協会

大門1-6-19

小倉北警察署内

093-592-4795

北九州市総合保健福祉センター４階

093-533-9220（一社）北九州市防災協会

大手町3-9 北九州市消防局庁舎内(有)小倉自動車学校

霧ヶ丘1-16-1

小倉自動車学校

093-647-3856
093-931-6500(株)西港自動車学校

西港町15-5

西港自動車学校

093-571-3123(株)アイヴィジット

浅野3-8-1 ＡＩＭビル２階

ＡＩＭ２階福岡県パスポートセンター北九州支所内

093-533-5646（一社）北九州中小企業団体連合会

古船場町1-35

北九州市立商工貿易会館7階

093-531-0127(一財)福岡県警友会

日の出町2-4-1

北九州自動車運転免許試験場内(一社)北九州市食品衛生協会小倉南支所 若園5-1-2 小倉南区役所保健福祉課２F１番

門司区

戸畑区

八幡西区

八幡東区

電 話 番 号 (内線)

東郷5-4-5(一社)北九州市食品衛生協会小倉北支所 馬借1-7-1 北九州市保健所東部生活衛生課内

小倉南区

建 物 名 ・ 目 印 など(株)福岡銀行宗像支店

093-961-4804
093-951-4111（675）

小倉南交通安全協会

若園5-1-6

小倉南警察署内

093-922-6386

門司交通安全協会

西海岸2-3-13

門司警察署内093-321-3322(株)福岡銀行門司駅前支店

高田1-1-20

JR門司駅前093-381-0937(株)福岡銀行門司支店

栄町2-9(株)門司自動車学校

大字畑120(一社)北九州市食品衛生協会門司支所

清滝1-1-1 門司区役所保健福祉課２F20番(株)福岡銀行戸畑支店

汐井町1-8

JR戸畑駅南口

戸畑交通安全協会

汐井町2-1

戸畑警察署内(一社)北九州市食品衛生協会戸畑支所

千防1-1-1 戸畑区役所保健福祉課２F26番(株)福岡銀行黒崎支店

黒崎3-2-2

菅原第二ビル093-631-6611

八幡西交通安全協会

東王子町2-1

八幡西警察署内

093-641-0316(株)福岡銀行折尾支店

折尾1-13-6

199号線折尾駅入口交差点そば

093-601-0531

折尾交通安全協会

光明1-6-6

折尾警察署内093-601-1818

池田 由香利則松3-7-1

福岡県八幡総合庁舎内売店

093-601-9091

福岡県建設業協同組合北九州支部

則松3-7-1 北九州県土整備事務所建築指導課内

福岡県八幡総合庁舎内

093-691-2791(一社)北九州市食品衛生協会八幡西支所 黒崎3-15-3 コムシティ6階北九州市保健所西部生活衛生課内

八幡西区役所

093-641-9817(一財)福岡県交通安全協会

黒崎3-15-3 コムシティ2階

黒崎優良運転者免許更新センター内

093-622-7550（一社）福岡県溶接協会

則松3-6-1

福岡県工業技術センター機械電子研究所内

093-602-7751(株)福岡銀行八幡支店

中央2-7-21

中央２丁目バス停そば

093-321-3981
門司自動車学校（アイルモータースクール門司）

093-481-1111
093-331-1889
093-871-3121
093-871-7782
093-871-1501(625)093-662-7111
093-671-0801(484)(一社)北九州市食品衛生協会八幡東支所 中央1-1-1 八幡東区役所保健福祉課１F27番(株)福岡銀行七条支店

荒生田2-2-23

七条バス停前093-651-2733

八幡東交通安全協会

大谷1-1-1

八幡東警察署内

093-662-5392(株)福岡銀行若松支店

中川町4-1西鉄中川町バス停前

093-761-5031

若松交通安全協会

くきのうみ中央1-1

若松警察署内(一社)北九州市食品衛生協会若松支所

浜町1-1-1 若松区役所保健福祉課2F12番(株)福岡銀行直方支店

須崎町17-12

JR直方駅前0949-22-1300

直方地区交通安全協会

殿町5-31

直方警察署内0949-28-4150

福場 公子

日吉町11-17

福岡県直方県土整備事務所徒歩1分

0949-28-1882

宮若交通安全協会

本城422-1

宮若警部交番裏

0949-32-2737(株)福岡銀行宮田支店

宮田59-15

宮若市役所（本庁舎）横

0949-32-0520(株)福岡銀行飯塚支店

片島1-2-25

飯塚片島四つ角0948-22-6330

飯塚地区交通安全協会

柏の森159-26

飯塚警察署内0948-22-5447

合資会社 高取金物店

飯塚11-23

東町商店街内（飯塚市立図書館裏）

0948-22-0069

嘉穂・鞍手食品衛生協会

新立岩8-1 嘉穂・鞍手保健福祉環境事務所内

福岡県飯塚総合庁舎2階

0948-21-5052

飯塚商工会議所

吉原町6-12

飯塚建築士会

新立岩8-1 飯塚県土整備事務所建築指導課内

福岡県飯塚総合庁舎内

0948-21-4945(一財)福岡県警友会

鶴三緒1518-1

筑豊自動車運転免許試験場内

0948-26-7110

飯塚自動車学校

川津95

飯塚自動車学校0948-22-3790(株)福岡銀行稲築支店

鴨生242-23

西野病院から東方面へ

0948-42-1331(株)福岡銀行大隈支店

大隈町1039-2

嘉麻市役所（嘉穂庁舎）横0948-57-0001

嘉麻市交通安全協会

大隈町418-3

嘉麻警察署内0948-57-3540(株)福岡銀行山田支店

上山田1403-16

生涯学習館近く0948-52-0831(株)福岡銀行伊田支店

伊田町15-15

JR田川伊田駅そば

0947-42-0660(株)福岡銀行後藤寺支店

春日町1-30

西鉄後藤寺バスターミナル横0947-42-0800

田川交通安全協会

大字奈良2060-23

田川交通会館内

0947-42-2476

田川食品衛生協会

大字伊田3292-2 福岡県田川保健福祉事務所内

福岡県田川総合庁舎4階

0947-45-0091

大字添田1179-1

添田町役場隣0947-82-1200

大字庄1074-2

添田警部交番内

0947-82-0574

田川郡川崎町 川崎交通安全協会

大字川崎1709-1

田川警察署川崎交番内

0947-73-4237

田川郡糸田町 田川自動車学校

糸田町1870-53

田川自動車学校0947-26-1201

若松区

直方市

宮若市

飯塚市

嘉麻市

田川市

田川郡添田町 (株)福岡銀行添田支店

添田大任地区交通安全協会

093-751-2574
093-761-5321（622)0948-22-1007

市区町村
売 り さ ば き 所
京都郡苅田町 (株)福岡銀行苅田支店

行橋市

所 在 地
京町1-12-13

建 物 名 ・ 目 印 など
マルショク横電 話 番 号 (内線)
093-434-0831(株)福岡銀行行橋支店

中央3-1-22

京築食品衛生協会

中央1-2-1 福岡県京築保健福祉環境事務所内

福岡県行橋総合庁舎別棟1階保健衛生課内

0930-25-4900

光成元秀

中央1-3-12

光成呉服店

0930-23-0745

行橋交通安全協会

中央1-1-2

行橋警察署内0930-22-7000

築上郡築上町 (株)福岡銀行椎田支店

大字椎田966-5

西鉄椎田バス停横

0930-56-0001

築上郡吉富町 吉富町

大字広津226-1

吉富町役場 住民課

0979-24-1124(株)福岡銀行豊前支店

大字赤熊1361-1

八屋中学校前バス停前

0979-83-3330

豊前築上交通安全協会

大字荒堀529

豊築交通会館内

0979-83-3569

京築行政協力部会

大字八屋1648-11（株）アスク設計内

豊前市

大字吉木955

豊前市役所 市民課(株)福岡銀行甘木支店

甘木1842-1

西鉄甘木バスセンター前

0946-22-2700

朝倉地区交通安全協会

甘木236-1

朝倉地区交通安全協会会館内

0946-22-2442

北筑後食品衛生協会

甘木2014-1 福岡県北筑後保健福祉環境事務所内

福岡県朝倉総合庁舎

0946-24-1189

甘木朝倉建設協議会

甘木2045-11

甘木朝倉建設会館内

0946-22-6588(株)福岡銀行杷木支店

杷木池田691-1

杷木郵便局前0946-62-1116(株)福岡銀行吉井支店

吉井町1149-1

西鉄中町バス停横

0943-75-2131

浮羽地区交通安全協会

吉井町343-3

うきは警察署内

0943-75-2545(株)福岡銀行小郡支店

祇園1-14-1

西鉄小郡駅前0942-72-3121

小郡三井地区交通安全協会

大板井234-1

小郡警察署内0942-73-3939(株)福岡銀行久留米営業部

日吉町16-18

井筒屋前久留米センタービル

0942-32-4431（一社）久留米市交通安全協会

東櫛原町993-4

久留米市交通安全協会会館内

0942-35-0140

久留米小郡三井浮羽建設協同組合

新合川1-6-57

土木会館内

0942-44-7777

久留米商工会議所

城南町15-5

久留米市役所東隣

0942-33-0215(株)福岡銀行北野支店

北野町中3298-5

西鉄バス北野役場前バス停そば

0942-78-3111(株)福岡銀行田主丸支店

田主丸町田主丸533-8

西鉄バス田主丸中央バス停そば

0943-72-2141(株)福岡銀行大川支店

大字榎津259-3

中原交差点から東町方面へ

0944-86-2111

大川大木交通安全協会

大字酒見221-11

大川市文化センター内

0944-86-7948(株)福岡銀行筑後支店

山の井258-2

駅前商店街通り0942-52-3151(一財)福岡県警友会

久富1135-2

筑後自動車運転免許試験場内

0942-53-5208(株)福岡銀行柳川支店

三橋町下白町209-1

柳川市交通安全協会

三橋町今古賀53-1

柳川警察署内0944-72-6495

南筑後食品衛生協会

三橋町今古賀8-1 南筑後保健福祉環境事務所内

福岡県柳川総合庁舎

0944-73-3588(株)建築企画こが三橋町今古賀43-1

ＭＫビル１階0944-73-2019

古賀勝之

大和町明野1215-1

古賀たばこ店

0944-76-1901

大牟田市食品衛生協会

三橋町今古賀8-1 南筑後保健福祉環境事務所内

福岡県柳川総合庁舎

0944-85-7712(株)福岡銀行瀬高支店

瀬高町下庄1575-1

恵比寿町四つ角0944-62-5171

みやま市交通安全協会

山川町立山1278

みやま市役所山川支所内

0944-85-7440(株)福岡銀行八女支店

本村425-38

清水町四つ角

0943-23-3111

八女交通安全協会

本町559-2

八女交通安全協会会館内

0943-24-5208

松延満子

本町762-3

モケイ・玩具まつのぶ

0943-24-3923

八女食品衛生協会

本村字深町25 南筑後保健福祉環境事務所内

福岡県八女総合庁舎内

0943-22-7845(株)福岡銀行黒木支店

黒木町黒木130-1

黒木警部交番入口交差点

0943-42-1144

八女交通安全協会

黒木町桑原212-1

八女交通安全協会東部事務所内

0943-42-0087(株)福岡銀行大牟田支店

有明町1-2-11

JR大牟田駅前

0944-52-3211

大牟田交通安全協会

不知火町3-8

大牟田警察署内

0944-54-6373（一財）大牟田有明会

有明町2-3

大牟田市役所内職員会館売店

0944-41-2222

大牟田建設業協同組合

有明町2-2-19

大牟田土木協同組合

小浜町24-19

土木会館内

0944-53-1373(有)大牟田中央自動車学校

下白川町2-341

大牟田中央自動車学校

0944-56-8193(株)福岡銀行東京支店

中央区京橋3-1-1東京スクエアガーデン9階

豊前市

朝倉市

うきは市

小郡市

久留米市

大川市

筑後市

柳川市

みやま市

八女市

大牟田市

東京都

0930-22-0290

0979-82-5554
0979-82-1111（1203）

0944-73-1132

0944-52-5261

03-3242-6821

提出書類チェックリスト
提出する前に、次の項目を再度チェックしてください。

１

受験申込書・写真票・受験票□

受験申込書に記載漏れがありませんか。（再チェック）□

写真票に正面向きで本人と明確に確認できるカラー写真を貼っていますか。

□

受験票の裏に６３円切手を貼り、住所、氏名を記入していますか。

２

領収証紙納付書□

３

福岡県領収証紙（９，７００円分）を貼っていますか。（収入印紙ではありません。）
実務経験（見込）証明書□
４

通算して必要となる業務期間を満たしていますか。
資格等を証する書類の写し□

法定資格については、免許証、登録証の写しですか。（合格証書は不可）□

受験資格を確認できる期間等を網羅していますか。(登録年月日等に注意)□

写しの大きさを「Ａ４サイズ」に調整していますか。

□

免許の裏面に記載がある場合は、裏面のコピーも添付していますか。

５

戸籍抄本（※該当者のみ）□

戸籍抄本を添付していますか。（結婚等により申込書と添付書類の氏名が異なって
いる場合）

６

開業許可書、認可書、届出書等の写し（※該当者のみ）□

実務経験証明書の証明者と被証明者が同一の場合、開業許可書等の写しを添付していますか。（開業（開設）日が証明できる書類の写しが必要です。）

７

提出書類の控え(コピー)□

上記１～６のチェックが完了したら、全ての提出書類の控え（コピー）をとっていますか。（提出書類に不備等がある場合に、書類の内容についてお尋ねしますので、その際必要となります。控えは必ず手元に保管してください。）