岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.15, No1, 2021

＜研究報告＞

在宅療養者と家族の合意形成をめざした
訪問看護師の支援
田中博子 1） 工藤朋子 2）1）帝京科学大学医療科学部看護学科

2）岩手県立大学看護学部

要旨
在宅療養者と家族の合意形成をめざした訪問看護師による支援を明らかにすることを目的に，
訪問看護師 11 名を対象に半構造化面接を実施し，質的に分析を行った．結果，【療養者と家族に頼りにされ安心して話ができる関係を築く】【様々な手段を駆使して療養者と家族の意向を把握する】【家族が安寧な暮らしを続けられるようにサポートする】【“今だ”というタイミングを逃さず意向を再確認する】【療養者と家族の意向の変化をとらえ話し合いの必要性を見極める】【療養者にとっての“最善”が納得して決められるよう柔軟に対応し見守る】が抽出された．
療養者と家族の合意形成をめざした話し合いでは，療養者の意向，家族の意向という波に乗りながらも，常に中立性を保ち，話し合いの流れに合わせて柔軟に対応し，療養者にとっての“最善”を納得して決めていけるよう見守り，意見の一致が図られるプロセスを支え続けていた．
キーワード：合意形成，意向，意思決定支援，訪問看護師，在宅療養多くしたい」であることが報告されている（厚生労働

はじめに近年，わが国では，本人の意思を尊重した医療の提省，2017）．このように，国民の在宅志向は高まって供や最期の迎え方を考えることの重要性が認識されているが，希望と現実には乖離があることは否めない．

きた．自分の人生，そして人生の終焉を自ら意思決定

昨今，最期を迎える場所は，医療機関以外にも自しながらどのように生きるかは，一人ひとりの大きな宅・介護施設が微増傾向にあることから，今後は，療課題である．現在は，要介護状態となっても，できる養の場における選択の幅が広がるなかで，療養継続，

限り住み慣れた地域で療養することができるよう，在介護継続，看取りなどについての意思決定が求められ宅医療の推進が図られている．療養者にとって在宅のることが予測される．療養場所の選択において，東他

良さは，住み慣れた自宅で療養と生活が継続できると（1997）は，家族が患者の気持ちをくみ取る形で決定いう点であり，病院から退院し，自宅に戻ったら気持しており，その決定には，患者の意志を最大限尊重す

ちが安定した，眠れるようになった，食欲が増してきる決定と，病状に左右されて決定するという 2 つのたなど，在宅ならではの効果がきかれる．

スタイルがある．最後まで家族間での意見調整がつか日本における死亡場所は，1951 年頃は約 8 割が自ない場合は，患者の意思は顧みられず，臨死状態でも宅，1 割 が 病 院 で あ っ た が，1976 年 を 境 に 逆 転 し，療養場所を変更し，延命を考えるようになる，と報告

現在も約 8 割が病院で最期を迎えている．しかし，している．そして，塚本（2003）は，患者にとって2017 年に行われた，「人生の最終段階における医療

最も身近な存在である家族でも，最後の決定においてに関する意識調査」によると，国民の約 8 割が最期

は，患者の意思をくみ取らなくなる可能性があり，患を迎えたい場所を自宅と選択しており，その理由は，者は意思決定能力があっても，疾病やがん，終末期で「住み慣れた場所で最期を迎えたい」「最期まで自分らあるという状況から，周囲の人々の思惑により，決定

しく好きなように過ごしたい」「家族などとの時間をの機会が妨げられる可能性がある，と論じている．

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一方で，療養者と家族が，在宅で最期を迎えたいとける具体的な支援について模索しているところであいう意向を示していた場合や，訪問看護師がその意向る．そこで，本研究では，療養生活を送るなかで，意を把握している場合には，看取りが実現する（秋山思決定しなければならない段階を迎えた時，訪問看護他，2007；佐々木他，2008）ことが報告されている．

師は療養者と家族の合意形成をめざして，どのような意思決定においては，療養者の意向を最優先すること支援を行っているのかを明らかにしたいと考えた．療は基本であるが，相澤（2017）は，患者本人が家族

養者と家族の合意形成をめざした訪問看護師による支に迷惑をかけると考えるようになると，患者本人が在援を明らかにすることは，いわゆる人生会議に特化し宅療養への希望を断念し，家族に遠慮して療養継続のた，療養者と家族の話し合いを支援していく際の有用

中断を切り出すケースがある，と報告しており，療養な資料として活用できることが期待できる．

者の意思だけでは実現しきれない難しさがあるといえる．それゆえに，意思決定においては，家族メンバー

研究目的の総意という意味での合意形成（柳原，2013）が必要となる．しかし，人生の最終段階における医療につ

在宅療養者と家族の合意形成をめざした訪問看護師の支援を明らかにする．

いて家族との話し合いは，約 6 割が全く行ったことがなく，話し合いを行うきっかけは，「自分の病気」

研究方法「家族などの病気や死」の時であり，自分の人生のこ

１．研究デザイン
質的記述的研究デザインである．

とでありながらも，家族員が病気または死を迎える状
況にない限り，話し合いが行われていない（厚生労働

２．用語の定義

省，2017）．
合意形成に関する研究において，青木他（2003）

合意形成：吉武の合意形成の定義（吉武，2017）

は，家族の合意形成を支える技術の基盤には，家族を参考にし，本研究では，在宅療養継続中に生じる療に対する自らの感情や距離を意識し，家族員を尊重

養継続，介護継続，看取りの場の選択，看取りへの心

し，中立な立場を保ち続けるなど，看護者が大切にしづもりに関して，療養者と家族が話し合いを行い，最ている姿勢がある，と報告している．さらに，時長他

善策を探し続けるプロセスを踏んだ上で，意見の一致（2004）は，家族の合意形成を支える技術には家族のを図ることとする．

中の弱者を支える技術，家族の中のパワーを調整する

意向：在宅療養継続中に生じる療養継続，介護継技術，専門家や家族内のパワーを効果的に活用する技

続，看取りに対して，どうしたいか，どうするつもり術がある，と報告している．その他，在宅移行期におであるかという，療養者および家族の考え，意思とすける訪問看護師による多職種チームメンバーとの合る．

意形成に向けたアプローチ（髙橋他，2011；二宮他，
2013；山本他，2015）に関する研究があるが，これ３．研究対象者

らは，在宅移行期に訪問看護師が行う，病院や在宅に本研究では，一般社団法人全国訪問看護事業協会における医療関係者との合意形成に関するものであり，加入の訪問看護ステーションに勤務する訪問看護師と訪問看護師が行う療養者と家族の合意形成をめざした

した．合意形成をめざした支援の共通性を見出すため

関わりについて言及した研究はほとんど行われていなに，9,735 施 設（2017 年 8 月 登 録 ） を 北 海 道・ 東 北

い．

地方，関東 ･ 甲信越地方，東海・北陸地方，近畿地

厚生労働省は，2018 年に人生の最終段階の終末期

方，中国・四国地方，九州・沖縄地方 6 ブロックににどのような医療やケアを受けるか，事前に家族や分けその中から，「療養者の意思を尊重し，療養者と医療者と話し合いを重ねていく過程である，Advance

家族が安心して療養生活が送れるよう支援する」といCare planning：ACP を「 人 生 会 議 」（ 厚 生 労 働 省，う理念をホームページに表示している訪問看護ステー2018）と称し，自らが望む人生の最終段階におけるションを選定した．管理者に電話し，研究目的，意

医療・ケアについて，前もって考え，家族や医療ケア

義，方法，倫理的配慮を説明し，研究への協力を依頼

チームと繰り返し話し合いを行い，共有しておくことした．研究協力に承諾が得られた 6 ブロック 7 施設を提唱している．訪問看護においては，人生会議におの訪問看護師 11 名を研究対象とした．なお．療養者

─ 16 ─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.15, No1, 2021と家族の合意形成をめざす支援についての語りは，豊ないことは話さなくて良いことを伝え，面接を進める

富な経験によって導き出されると考え，日本看護協会

なかで，過去の体験を思い出し，話をすることが辛く「訪問看護実態調査報告書」（日本看護協会，2014）

なった場合は，中止にすることを説明した．また，本を参考にして，訪問看護の経験年数は 6 年以上とし研究結果の開示，研究結果の公表，個人情報の保護，た．

データの保管管理などについて，文書と口頭で説明を行い承諾書に署名を得た．

４．データ収集方法
１）データ収集期間

結果

2018 年 4 月～2018 年 8 月であった．

１．対象者の概要
面接を行った対象者は 11 名，年齢は平均 50 歳，

２）データ収集方法
研究対象者が指定した場所に研究者が出向き，静か

訪問看護師としての経験年数は，平均 9 年であった．

でプライバシーが保て，自由に話ができる場所で半構

面接回数は各 1 回，面接時間は平均 62 分であった．

造化面接を実施した．実施前に，IC レコーダーに録音することを説明し許可を得た．面接内容は，①療養

２．在宅療養者と家族の合意形成をめざした訪問看護者の意向をどのようなタイミングで確認しているか②

師の支援

療養者と家族から意向を表出してもらうために工夫しインタビュー内容の逐語録から 133 のコードが得ていることはどのようなことか③療養者と家族の合意られた．分析の結果から 15 のサブカテゴリー，6 の形成に向けた話し合いで気をつけていることはどのよカテゴリーが導き出された（表 1）．カテゴリーをうなことかについて，対象者の話に沿いながら質問し【た．

の内容を斜体とし，研究者が補足した箇所を（

３）データ分析方法示す．コードのアルファベット記載は対象者である．

面接内容は，IC レコーダーに録音し，そのデータ】，サブカテゴリーを〔〕，コードを「」，語り）で１）療養者と家族に頼りにされ安心して話ができる関を逐語録に起こした．逐語録を精読し，全体像を把握係を築くした．在宅療養者と家族の合意形成をめざした訪問看このカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーから構成

護師の支援に関わる文章を抽出し，意味内容のわかるされた．

範囲で区切りコード化した．コード化された記述は，〔頼りにされ安心して話ができる関係をつくる〕は，類似性に基づいて抽象化し，サブカテゴリーとした．

「頼りになり安心して話ができる人と思ってもらえる

サブカテゴリーの内容からさらに抽象度を上げ，カテ関係をつくる」「本人と家族から本音を言ってもらえゴリーとした．さらに，カテゴリー間の関係性を構造

る関係をつくる」「また家に来てケアしてもらいたい

化し図に示した .

と思ってもらえる間柄になる」「心地よさや辛いとこ

４）厳密性の確保

ろを緩和するケアから関わる」が含まれていた．

研究の全過程を通して，質的研究の経験のある研究「ご本人に気持ちの良いケアをして，他にも （行う者 2 名からスーパーバイズを受けた．前記の 2 名のこと）あるけれど，そうじゃないこと （心地良さや辛研究者と面接を通してデータの分析，結果の抽出をさを緩和するケア）を先にして，簡単にいうと信頼関行った．合意が得られるまでディスカッションを重係をつくるという関わりをやっています （B）」とい

ね，最適と思われるサブカテゴリーとカテゴリーが得うように，療養者と家族は，いつかは人生に関わる重られた段階で分析を終了した．

大な意思決定を行う時を迎える．訪問看護師はそのこ

５）倫理的配慮とをふまえ，初回訪問時から療養者と家族から頼りに本研究は「公立大学法人岩手県立大学研究倫理審され，安心して話ができる関係を築くことを意識し，査」の承認を受け（2017-D003），帝京科学大学「人意図的に心地よさや辛さを緩和するケアを取り入れ関を対象とする研究に関する倫理審査委員会」の承認をわっていた．

受け実施した（第 17089 号）．本研究への参加は自〔受け入れてもらうための入り口をつくる〕は，「家由意思であり，いつでも撤回はできること，撤回して族のことも気にしているという雰囲気を醸し出す」

も不利益を被ることは一切ないこと，面接で話したく「関わりを重ねて本人と家族に受け入れてもらう」「最─ 17 ─

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表１．在宅療養者と家族の合意形成をめざした訪問看護師の支援
カテゴリー

サブカテゴリーコード
頼りになり安心して話ができる人と思ってもらえる関係をつくる

頼りにされ安心して話ができる関係をつくる
療養者と家族に頼りにされ安心して話ができる関係を築く

本人と家族から本音を言ってもらえる関係をつくる
また家に来てケアしてもらいたいと思ってもらえる間柄になる
心地よさや辛いところを緩和するケアから関わる家族のことも気にしているという雰囲気を醸し出す

受け入れてもらうための入り口をつくる

関わりを重ねて本人と家族に受け入れてもらう
最初は深入りせず関わり入り口をつくる
表情，しぐさ，雰囲気から意向を感じ取る

言葉のピースや感じ取ったことを手掛かりに療養者の意向を把握する

本人が大事にしていることを周辺からキャッチする
言葉のピースを拾い集め本人の意向を把握する

様々な手段を駆使して療養者と家族の意向を把握する

家族が本人の前で本音をいえない時は玄関先などで確認する
家族と話ができる時間や場をつくり家族の意向を確認する意向が一致しない時は家族だけで話をする時間をつくる
家族の介護継続や看取りの意向を確認する

介護を肯定することばを意図的にかける家族が実際に行えているところを肯定する
家族の頑張りを褒めて自信をつける
食事，入浴，トイレ介助の負担を取り除く

家族の介護負担軽減を優先する
家族が安寧な暮らしを続けられるようにサポートする

看護師がいる時に家族が休息できる時間をつくる
介護負担軽減のためのサービス導入を提案する
介護を引き受けた家族を支える

介護や看取りを引き受けた家族を支える親や配偶者を看取ると決めた家族を支える
月・週・日で状態変化を説明して看取る家族を支える
死が近くなった時に家族が本人の傍にいられるよう支える“今だ”というタイミングで意向を再確認する

変化をとらえたタイミングで意向を再確認する

家族の気持ちの揺れをキャッチし意向を再確認する
本人の言葉の変化をキャッチし意向を再確認する“今だ”というタイミングを逃さず意向を再確認する
誕生日やアクシデントをきっかけに意向を再確認するアクシデント後に療養や最期を迎える場に変更はないか再確認
する
家族が体調を崩した時に看取りができるか再確認する
本人の誕生日にこれからどうしていきたいか再確認する
介護継続や看取りについての不安を聴く

療養者と家族の意向の変化をとらえ話し合いの必要性を見極める

気持ちが変化し揺れてきた家族をとらえる

表情・しぐさから心の揺れをとらえる看取りができないという家族を受け止める

療養者と家族の意向の変化をとらえる

意向の変化のきざしをとらえる
変化した意向の内容を把握する
本人が家族に気持ちがいえるように橋渡しする

自分の立ち位置を理解して話し合いを支える

深入りせず頼りにされている感触があれば入り込む
家族の出方で関わり方を判断する
話し合いの雰囲気を感じ取り空気を読んで関わる決めきれない気持ちに最後まで寄り添い続ける療養者にとっての“最善”が納得して決められるよう柔軟に対応し見守る

話し合いに寄り添い療養者の意向を叶える方法を一緒に考える

本人の意向を叶える方法を提案する
本人の意向を叶える選択を一緒に考える葛藤が生じても気持ちをフラットにして話し合いの場にいる

話し合いの流れに合わせ柔軟に対応する

最期まで家が良いと思う看護師の考えで引っ張らない
看取りや療養の場は家だけではないと柔軟に対応する本人にとっての“最善”を考え決める

療養者にとっての“最善”を納得して決められるよう見守る

本人と家族が決めたことはそれで良いと推す
その選択で良かったのかと後悔させない─ 18 ─

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初は深入りせず関わり入り口をつくる」が含まれていに家族と話をする時間をつくり，話を確認する場所にた．

も配慮して，家族の意向を把握しようとていた．

「（療養者は）なかなか自分のことを言ってくれなく

３）家族が安寧な暮らしを続けられるようにサポートて，息子も遠くから見ている感じでね，もし良ければする

その心の扉を開けていただいて，何かお手伝いさせてこのカテゴリーは，3 つのサブカテゴリーから構成

ほしいというメッセージを （療養者と家族に）ずっされた．

と，何度も伝え続け，最初の段階は深入りもせず，入〔介護を肯定することばを意図的にかける〕は，「家り口をつくるという感じで関わりました （G）」とい族が実際に行えているところを肯定する」「家族の頑うように，療養者と家族から受け入れてもらうという張りを褒めて自信をつける」が含まれていた．

ことは，後の訪問看護の実践にまで影響してくる．訪「家族は （訪問看護師に）サポートしてもらえてい問看護師は，療養者と家族に受け入れてもらうためる，見守ってもらえているから介護が続けられると言に，家族のことも気にしているという雰囲気を醸し出うので，私たちは意識的に家族の頑張りを認めて褒めしつつも最初は深入りせず，入り口をつくるアプロー

ることばをかけます （A）」というように，家族によチから始めていた．

る介護が続けられるということは，在宅療養が継続で

２）様々な手段を駆使して療養者と家族の意向を把握きることにつながるため，訪問看護師は家族が行えてするいるところを認める，褒めるという関わりを意図的にこのカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーから構成行い，日頃の介護が続けられるようサポートしてい

された．

た．

〔言葉のピースや感じ取ったことを手掛かりに療養〔家族の介護負担軽減を優先する〕は，「食事，入者の意向を把握する〕は，「表情，しぐさ，雰囲気か

浴，トイレ介助の負担を取り除く」「看護師がいる時ら意向を感じ取る」「本人が大事にしていることを周に家族が休息できる時間をつくる」「介護負担軽減の辺からキャッチする」「言葉のピースを拾い集め本人

ためのサービス導入を提案する」が含まれていた．

の意向を把握する」が含まれていた．

「息子さんが負担になっているところ，食事，お風「本人は，病院で最初に会った時，あるがままに任呂，トイレなど息子さんがしんどくなって，介護が続せますみたいな感じで．別に病院が嫌いとか家にいたけられなくなると生活にも影響して，合意どころではいということもなく．（略）こっちから一生懸命，本なくなるので，まずは負担をとることをしっかりやっ

人の意思を言葉で確認したいけれども，結局，本人がています （B）」というように，家族の負担感が増大

どうしたいか直球での返事がなくて．小さな言葉のしてくると，介護すると決めていてもそれが実現できピースをかき集めて把握していきました （G）」といなくなる．訪問看護師は，介護と家族の生活が続けらうように，訪問看護師が療養者に意向を確認しても，れることをめざし，食事，入浴，トイレ介助の負担を言葉で伝えてもらえないことがある．そのような時訪取り除いていくことを最優先していた．

問看護師は，今までに療養者が発した言葉のピースを〔介護や看取りを引き受けた家族を支える〕は，「介拾い集め，療養者の意向をかたちにするなどを施し，護を引き受けた家族を支える」「親や配偶者を看取る

療養者の意向を把握しようとしていた．

と決めた家族を支える」「月・週・日で状態変化を説〔家族と話ができる時間や場をつくり家族の意向を明して看取る家族を支える」「死が近くなった時に家確認する〕では，「家族が本人の前で本音をいえない族が本人の傍にいられるよう支える」が含まれてい時は玄関先などで確認する」「意向が一致しない時はた．

家族だけで話をする時間をつくる」「家族の介護継続「看取りを考えられていたご家族には，ご本人の身や看取りの意向を確認する」が含まれていた．

体に変化がみられ，そろそろかなという兆候が出てき「家族が本人の前で話ができない時は玄関先の，本たら，これまでは月単位で様子を見てきましたが，週人には聞こえない場所を選んで，あえてそこで話をす

単位で身体の様子が変わり，1 日単位でまた身体の様るようにしています．家族が本人に気を使っているよ子が変わっていきますという話をしますね．家族は最うだったら，二人きりになれる時間をあえてつくって期まで介護して自宅で看取る心づもりがあったので支います （B）」というように，訪問看護師は，意図的えました （D）」というように，訪問看護師は，看取─ 19 ─

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このカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーから構成

りを引き受けた家族に対して，療養者の状態変化に合
わせ，月・週・日の単位で状態が変化してくることをされた．

説明して，看取りが実現できるように支えていた．

〔気持ちが変化し揺れてきた家族をとらえる〕では，

４）“今だ”というタイミングを逃さず意向を再確認「介護継続や看取りについての不安を聴く」「表情・しする

ぐさから心の揺れをとらえる」「看取りができないとこのカテゴリーは，2 つのサブカテゴリーから構成

いう家族を受け止める」が含まれていた．

された．

「自宅に一度帰って，介護を始めていくと，だんだ〔変化をとらえたタイミングで意向を再確認する〕

んと （家族は）こんな状態で家にいて大丈夫なのか，は，「“今だ”というタイミングで意向を再確認する」

これからも自分たちは看ていけるかと揺れ動かれるん「家族の気持ちの揺れをキャッチし意向を再確認する」

ですね．表情やしぐさからいつもと違うことを感じ「本人の言葉の変化をキャッチし意向を再確認する」

たり，ご家族の心の動きとかをとらえていきますねが含まれていた．

（K）」というように，訪問看護師は，家族は，介護を「意向確認は何かのタイミングです．（療養者の）状始めた時に行えていても，徐々に気持ちが揺れ動く態の変化とか，（家族が）ちょっと気持ちが揺れていことがあるため，そのことも想定して家族と関わり，るとか，普段聞いていたご家族の話と違ってきた時に日々の訪問看護では，家族の表情やしぐさに着目して確認します．過去に話をしたことは私の記憶に留め心の動きをとらえようとしていた．

『お気持ちに変て，“今だ”と思った時に （本人に），〔療養者と家族の意向の変化をとらえる〕は，「意向

わりはありませんか』と話を持ち出して確認しますの変化のきざしをとらえる」「変化した意向の内容を（B）」というように，訪問看護師は，療養者や家族と把握する」が含まれていた．

話をした内容は自身の記憶に留めておき，常に意識し「意向は変わることがありますよね．普段から関て気にかけていた．そして，“今だ”というタイミン

わっていると，あっ，本人と家族の話の内容が違ってグで，以前に聞いていた意向に変更はないか確認し，

きたなという時があって．奥さんとかご家族の意向が療養者の状態の変化に伴って生じる家族の気持ちの揺強くなってきて，入院したほうがいいということで．

れを逃さずにとらえ，介護や看取りに対する気持ちのその方はおうちにいたいのに，苦しくなってきたから変化はないかを確認していた．

やっぱり家にはおれないだろうということを言われ〔誕生日やアクシデントをきっかけに意向を再確認て，その時どうしたら良いか，本人も家族も迷われまする〕は，「アクシデント後に療養や最期を迎える場

したね （K）」というように，訪問看護師は，普段はに変更はないか再確認する」「家族が体調を崩した時それぞれの意向を把握して関わり，話の内容から意向に看取りができるか再確認する」「本人の誕生日にこが変わってきたことをとらえ，話し合いの必要性を見れからどうしていきたいか再確認する」が含まれてい極めていた．

た．

６）療養者にとっての“最善”が納得して決められる「お誕生日の時に，『幾つになりましたね，前は最後

よう柔軟に対応し見守るまでお家でと言っていましたが，その後お気持ちは変

このカテゴリーは，4 つのサブカテゴリーから構成

わりないですか』とか，『ちょっと熱が出た時に，ごされた．

心配はないですか，これから先，どのように過ごした〔自分の立ち位置を理解して話し合いを支える〕は，

いと思っていますか』ということを聞かせていただく「本人が家族に気持ちがいえるように橋渡しする」「深のを意図的に作って確認をしていますね （F）」とい入りせず頼りにされている感触があれば入り込む」

うように，訪問看護師は，療養者の誕生日や急性増悪「家族の出方で関わり方を判断する」「話し合いの雰囲で入院となった時をきっかけに，これからどのように気を感じ取り空気を読んで関わる」が含まれていた．

自宅で過ごしていきたいか，状態が悪くなった時どう「長年介護していた人は，自分の考えというのがあしたいか，最期を迎える場所はどこにしたいかなどにるので，話し合いの時は，相手の出方とか機嫌をみまついて意向を再確認していた．

す．（訪問看護師として）頼りにされているという感

５）療養者と家族の意向の変化をとらえ話し合いの必覚があると，あ，入り込んでも大丈夫かなと思うよう

要性を見極めるになって，少しずつ入っていって，意見を言っても大─ 20 ─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.15, No1, 2021

丈夫かなと思えたら，私はこう思いますと意見を言わていた．

せてもらっています （H）」「これを言うことによって「最初は B だと思ったけれども，A にしたっていい

関係性が悪くなったり，その長男の立場が悪くなった

じゃないですかって，誰かが推してあげないといけなりするから，これは黙っていようとか，目には見えな

いと思います．決定はしたが，そのことがその方 （療いものを感じ取りながら，空気を読みながら，判断し養者）に対して悪い選択だったんじゃないかと家族がています （D）」というように，繰り返し行われてい悩まれることがあるんです．私は話し合って決めた

る話し合いで訪問看護師は，深入りをせず，相手の出ことだから A でもいいじゃないですか，次の段階で方をみて状況をとらえていた．また，空気を読みながは B になったとしてもそれでいいですよと言います

ら，訪問看護師として頼りにされているという感覚が（K）」というように，訪問看護師は，話し合いの主体

あれば，話し合いに入り込むという判断をして，話しは療養者と家族という考えで同席し，話し合いを見守合いを支えていた．

り，療養者と家族が納得して決めたことはそれで良い〔話し合いに寄り添い療養者の意向を叶える方法をと認め，柔軟に対応することを心がけていた．

一緒に考える〕は，「決めきれない気持ちに最後まで寄り添い続ける」「本人の意向を叶える方法を提案す

３．在宅療養者と家族の合意形成をめざした訪問看護る」「本人の意向を叶える選択を一緒に考える」が含師の支援の構造（図 1）

まれていた．

6 つのカテゴリーは時間軸のプロセスがあった．訪「はっきり『もう看る気はないわ』という家族がい

問看護師は，いずれ行うであろう合意形成をめざした

た場合には選択肢を指し示してみて．それでも看て支援や，意思決定支援を想定し，初回訪問時から意図いけないという場合は，『こういう方法もあります』

的に意向を表出しやすい関係づくりとして，【療養者と提案して，本人の意向が叶えられる道を探しますと家族に頼りにされ安心して話ができる関係を築く】（B）」というように，訪問看護師は，家族が介護することを行っており，そのことは合意形成をめざした支

気はない場合であっても，療養者の意向を叶えるため

援の基盤となっていた．意向把握については，〔言葉に，いろいろな方法を提案して，療養者の意向をふまのピースや感じ取ったことを手掛かりに療養者の意向

え一番良い選択は何か，意向が尊重されるためにはどを把握する〕，〔家族と話ができる時間や場をつくり家うすれば良いかなど，家族と一緒に考えていく関わり

族の意向を確認する〕など，【様々な手段を駆使してを行っていた．

療養者と家族の意向を把握する】ことを行っていた．

〔話し合いの流れに合わせ柔軟に対応する〕は，「葛いずれの時期も，療養者と家族の両方への支援を行っ

藤が生じても気持ちをフラットにして話し合いの場にているが，特に【家族が安寧な暮らしを続けられるよいる」「最期まで家が良いと思う看護師の考えで引っうにサポートする】時期では，介護の継続を念頭に，張らない」「看取りや療養の場は家だけではないと柔

介護者への支援を優先的に行っていた．訪問看護師

軟に対応する」が含まれていた．

は，常に先を見越した予測的判断と，訪問看護師の洞「彼 （療養者）が教えてくれたもののなかで，これ察力を発揮して，療養者と家族の意向の変化をとらえ以上のもの （最期まで家にいるということ）はないんており，【“今だ”というタイミングを逃さず意向を再じゃないかという，自分 （訪問看護師）のなかで，確確認する】，【療養者と家族の意向の変化をとらえ話し

信めいたものがあって．そのこと （自身の思い）で家合いの必要性を見極める】ことで合意形成の核となる族を引っ張らんとこうと思って，息子さんと話し合い

話し合いにつなげていた．話し合いの場では，自分のをしました （G）」というように，訪問看護師は話し

立ち位置を理解して中立性を保って話し合いを支え，合いの場では，最期まで家が良いと自身が思っていて〔話し合いに寄り添い療養者の意向を叶える方法を一も，その考えを押し通したりすることがないよう，柔緒に考える〕，〔話し合いの流れに合わせ柔軟に対応す

軟に対応していくことを心がけていた．

る〕，〔療養者にとっての“最善”を納得して決められ〔療養者にとっての“最善”を納得して決められる

るよう見守る〕という介入を，意見の一致が図られてよう見守る〕は，「本人にとっての“最善”を考え決いくまで繰り返し行い，【療養者にとっての“最善”

める」「本人と家族が決めたことはそれで良いと推す」

が納得して決められるよう柔軟に対応し見守る】姿勢「その選択で良かったのかと後悔させない」が含まれで関わっていた．

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岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.15, No1, 2021

感じ取ったことを図１．在宅療養者と家族の合意形成をめざした訪問看護師の支援の構造考察

者・家族から信頼を得ることで彼らの本音が聞け，在１．意向を表出しやすい関係づくり

宅療養への不安に対処しやすくなる．そのため，信頼

訪問看護師は，療養者と家族が希望する生活の実現

関係の構築はケアを行ううえで基本となる」と述べてをめざして，療養者の病状の観察，療養環境の調整，いる．実際に訪問看護師は，初回訪問時から〔頼りに社会資源に関する情報提供，家族への介護指導，家族され安心して話ができる関係をつくる〕ことを念頭にの健康管理と介護負担の軽減，多職種との連携など

置き，心地良いケアを意図的に取り入れ，家族のこと

多様な役割を果たしている．そのために訪問看護師も気にしているという雰囲気を醸し出しながらも，最は，療養者と家族と信頼関係を築いていく．本研究に初は深入りせず，〔受け入れてもらうための入り口をおいては，初回訪問時から信頼関係を築くための手段

つくる〕ことから始めていた．このことは，療養者やとして，訪問看護師が身につけている“関係づくりの家族から本音が言える人として受け入れてもらう，意技”である心地良いケアを意図的に取り入れ【療養者向を表出しやすい関係を築くという，訪問看護師の特と家族に頼りにされ安心して話ができる関係を築く】

徴的なアプローチの仕方だと思われた．白坂（2009）

ことを行っていた．療養者および家族との関係構築には，「初めて訪問した時に療養者や家族にどのようなおいて本田他（2006）は，「訪問看護師が個別のケア

印象を与えたかが，その後の在宅での看護援助の受けの提供を行いながら，その中で療養者に安心を与えつ入れに影響を及ぼす」と報告している．つまり，初回

つ進めていくものである．療養者および家族に快の感訪問時に療養者と家族にいかに良い印象を与える対応

覚や安心・安全を体験してもらい，介護においても不を行ったかが，意向を表出しやすい関係づくりに影響

安なく家族が療養生活を維持できると確信がもてるよ

してくるといえる．合意形成をめざす話し合いにおい

うな直接的ケアが，関係構築の土台となる」と述べてては，療養者と家族に受け入れられているか否かで，いる．また，葛西（2006）は，「信頼関係は看護師の訪問看護師の参加を必要とされるかどうかの重要な別ケアにより患者・家族に安心感を与えることや，一人れ道になり，訪問看護師はそれらのことを初回訪問時の人間として彼らと関わることにより構築される．患から意識して，心地良いケアを取り入れ，最初は深入─ 22 ─

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りせず，徐々に入り口をつくる関わりを行っていたとは家族だけで話をする時間をつくる，家族の介護継続思われる．

や看取りの意向を確認するなど，【様々な手段を駆使療養者と家族の合意形成をめざしていく上では話しして療養者と家族の意向を把握する】ことを行い，療合いが必要になる．Jane Seymou，et al，（2004）は，「長養者と家族の意向把握に努めていた．家族による介護

い時間をかけて築き上げてきた信頼関係が話し合いのが続けられるということは，療養者にしてみれば自身促進につながる」とし，足立（2015）は，「充実したの意向に添い，家での暮らしが続けられるということ話し合いを継続的に行うには，「関係者間の信頼関係である．河原（2013）は，「在宅看護は療養者が生活の構築」が必要である」と述べている．訪問看護は療する場であり，同時に家族が生活する場において看護

養者と家族の生活の場に入り看護を行う．その生活のを提供する．訪問看護師は，療養者と家族が“生活す場には，家族が築いてきたその家庭の歴史があり，長る”こと，すなわち療養者と家族が“ともに生きる”

年培われてきたその家庭の習慣や価値観が存在する．

ことを支える」と述べている．つまり，療養者の意向

訪問看護師はそのような環境下で療養者と家族に関わに沿う生活が送られるためには，家族による介護の継り，意向の確認や合意形成をめざした話し合いの場に続が必要になる．そのために訪問看護師は，〔介護を立ち会うことになる．話し合いの場で訪問看護師は，肯定することばを意図的にかける〕〔家族の介護負担

他者には知られたくない家族の関係や家庭の事情など軽減を優先する〕〔介護や看取りを引き受けた家族をにも触れる話をきくことがあると思われる．それゆえ支える〕ことを優先的に行い，【家族が安寧な暮らしに訪問看護師は，療養者と家族から信頼され関係を築を続けられるようにサポートする】関わりを行っていいていくことが重要であり，単なる心地良いケアの提た．

供にとどまらず，いずれ行うであろう合意形成をめざ

介護継続に関して小笠原（2003）は，「在宅の特殊した支援や，意思決定支援を行うことを見越して，初性から，どれだけ先を見越した予測的判断ができるか

回訪問時から意図的に関わり，信頼関係の醸成をめざが重要であり，利用者や家族が安心して在宅療養生活

すアプローチを行っているのである．

を継続できるかに大きく影響を及ぼす」と述べている．ケース D では，看取る家族に対して，予測的判

２．意向をふまえてのケアの実践

断にもとづき療養者の状態変化に合わせ，月・週・日

療養者は，言葉で意向を表出することができる状態の単位で説明を行い，精神的に安定させようと努めてであっても，必ずしも意向を言葉で伝えてもらえるといた．先を見越すという関わりは，合意形成に向けたは限らない．そのような時，訪問看護師は，療養者の話し合いの必要性の見極めにも関与してくるため，こ意向把握に苦慮していた．意思の表出について，河口の視点は長い期間に渡り必要になるといえる．家族は他（1997）は，「療養者や家族は必ずしも思いを言語

訪問看護師の予測的判断に基づいた関わりによって，化できるとはかぎらないし，自分自身も気づいていな

介護継続や看取りの心構えができ，療養者の状態変化

い欲求や感情，関心や希望なども存在する．これらのによって混乱を招くことや，急な意向の変更という事

思いの表出を助けることが，看護の役割の一つでは態を防ぐことができると思われる．また，療養者と家ないだろうか」と述べている．また，山本他（2019）

族の意向の変化に伴って，急遽，合意形成をめざした

は，「本人の意思を汲み取る際に訪問看護師は，本話し合いが必要になるということも回避できると思わ人・家族が自分の思いを言葉で表現できるように関われ，訪問看護師はそれらのことも想定して，療養者とり，無意識に表出される表情などにも注目し，本人と家族の日々の生活と，家族の介護を支えているのであ

家族の気持ちを感じ取っている」と述べている．これる．

らのことから，意向把握のためには，訪問看護師の感性や観察力が大きく影響することがわかる．実際に訪３．先を見越した予測的判断

問看護師は，表情，しぐさに加え，〔言葉のピースや療養者と家族の合意が得られたなかで，日々の生活感じ取ったことを手掛かりに療養者の意向を把握すと介護が続けられていれば，合意形成をめざしていく

る〕ことで療養者の意向を顕在化しようとしていた．

ための話し合いは特段，必要はない．しかし，そうでまた，家族に対しては，家族が本人の前で本音をいえあったとしても人の意向は変化するため，訪問看護師

ない時は玄関先などで確認する，意向が一致しない時は日頃から必要なケアを行いながらも，療養者と家族

─ 23 ─

岩手看護学会誌／ Journal of Iwate Society of Nursing Science.Vol.15, No1, 2021の意向の変化を逃さずとらえることに主力を注いでい空気を読んで関わるなど，〔自分の立ち位置を理解した．日々の関わりでは，家族の気持ちの揺れをキャッて話し合いを支える〕ことを大切にしていた．吉武

チする，本人の言葉の変化をキャッチするなど，〔変（2011）は，合意形成を推進する時に重要なのは，関化をとらえたタイミングで意向を再確認する〕こと

係者の対立を招かないようにして，多様な意見，考や，〔誕生日やアクシデントをきっかけに意向を再確

え方を深く理解することである，と述べている．さ

認する〕など，【“今だ”というタイミングを逃さず意らに古瀬（2014）は，中立的な立場での合意形成支向を再確認する】ことを行っていた．特に誕生日を援が，家族全体で同じ方向を向き在宅療養生活を歩きっかけに，意向確認の話にさりげなくつなげてい

みだすことにつながる，と述べている．これらのこ

た．このことは，田中（2015）の「療養者と家族にとから，〔自分の立ち位置を理解して話し合いを支え“それとなく”話を始めることは，療養者の今の状態

る〕ということにおいては，療養者と家族の対立を招をどのように受け止めているのか，気持ちを推し量っかないことや，中立的な立場で支援していくことが最ていることである」という意見に類似した関わりといも重要な関わりといえる．また，家族が療養者の状態

え，療養者への精神的な負担感を与えない範囲での意変化に伴い，介護負担が増強し，もう看る気はないと

向の再確認をしていると思われた．しかしながら，と言ってきたケースでは，話し合いの場では，療養者のきに療養者の状態の変化や，家族の介護負担などで意意向を叶えるための方法を提案する，療養者の意向を向の変更が生じることがある．そのため訪問看護師は叶える選択を一緒に考えるなど，〔話し合いに寄り添

普段の関わりを通して，【療養者と家族の意向の変化

い療養者の意向を叶える方法を一緒に考える〕ことををとらえ話し合いの必要性を見極める】ことを行って行っていた．一方で，決めきれない気持ちに最後まいた．

で寄り添い続けるという関わりも行っていた．藤田吉武（2007）は，関係者の意見が異なる時や，す他（2007）は，その人がどこでどのように過ごしたでに対立がある時，患者の意向が明確でない時，合いかという決定を支えるだけでなく，どちらにも決め意形成による話し合いが必要になる，と述べている．

きれないという揺れ動きに最後まで寄り添い続けられまた，ACP における話し合いの時期の見極めにおいることが必要である，と述べている．そして，吉武て，Nancy L. Keating, et al，（2010） は， 話 し 合 い を（2007）は，患者が明確に意向をもっている場合はそ行うのに最も適しているのは，死が近い時，その病気れが実現できる方法を検討し，意向が異なる時は，互に対する治療法が得られなくなった時，症状が出現しいの意見の理由を知り，意見の背後にある思いや価値た時，患者や家族が説明を求めてきた時，と述べてい観を理解しなければならない．患者が意向をもっている．Simon Conroy（2011） は， 今 後， 病 状 が 悪 化 す

ない時は，「思い」を「意向」につなげる対話が重要ると予測されるなかで，症状が安定している時，と述になる，と述べている．清水（2017）は，医療側は，べている．そして，阿部（2019）は，話し合いの時

患者側の物語られるいのちの個別の事情をも考慮にい期が早すぎると深刻味が薄れ，診断時や治療中など治れて，何が最善かについての「個別化した判断」へと療をがんばろうと思っている時には不適切，予後数日進む必要がある，と述べている．また，Kelly Barnes,になってからでは遅すぎる．病状が変化してきた，治et al．（2007）は，話し合いにおいて専門職者は，十療をやめると選択したなど，今後のことを考えざるを分に時間をかけて話し合いを行うこと，その人に合わえなくなった時がタイミングとして良い，と述べていせて話し合いを行うこと，希望を失わせない対応がでる．このように話し合いを行う時期の判断は様々な考きるための知識が必要である，と述べている．訪問看え方があるが，実際に訪問看護師は自身の洞察力を活護師は，長年の訪問看護の経験から，療養者の意向のかし，〔気持ちが変化し揺れてきた家族をとらえる〕，

表出を促す関わり，話し合いでの療養者と家族への関〔療養者と家族の意向の変化をとらえる〕ことで，両わりのあり様について自分なりの考えと技術を培って者の意向の変化に合わせて話し合いの必要性を見極めいる．実際の話し合いの場では，自身の気持ちをコンていた．

トロールして，葛藤が生じても気持ちをフラットにし話し合いの場において訪問看護師は，深入りせず頼て話し合いの場にいる，自身の考えで話し合いを引っりにされている感触があれば入り込む，家族の出方で張らないなど，〔話し合いに寄り添い療養者の意向を

関わり方を判断する，話し合いの雰囲気を感じ取り叶える方法を一緒に考える〕,〔話し合いの流れに合─ 24 ─

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わせ柔軟に対応する〕ことを大切にして話し合いを支違いがあるかを調査する必要がある．さらに療養者とえていた．このように，療養者と家族の合意形成をめ

家族の合意形成をめざしていくうえで，訪問看護師

ざした話し合いでは，療養者の意向 , 家族の意向といは，療養者や家族の意向をどのように認識し，それをう波に乗りながらも，自身の立ち位置を考え ,〔療養判断して行動に移しているのか，訪問看護師の認知と者にとっての“最善”を納得して決められるよう見守

行動の過程を明らかにしていくことで，合意形成をめる〕姿勢で，意見の一致が図られるプロセスを支え続ざした支援のあり様がより明らかになるといえ，今後けていた．

の課題としていきたい．

４．療養者と家族の合意形成をめざした訪問看護師に

結論

よる支援への示唆

在宅療養者と家族の合意形成をめざした訪問看護師

訪問看護師は，在宅療養開始期から病状安定期，病による支援は，【療養者と家族に頼りにされ安心して状悪化期，終末期（看取り）の全期を通して，家族の話ができる関係を築く】【様々な手段を駆使して療養日頃の介護が続けられるようサポートし，療養者の状者と家族の意向を把握する】【家族が安寧な暮らしを

態変化，家族の介護負担の増幅に合わせて，療養継続けられるようにサポートする】【“今だ”というタ

続，介護継続，看取りへの心づもりなど折に触れ意向

イミングを逃さず意向を再確認する】【療養者と家族の確認を行っていた．

の意向の変化をとらえ話し合いの必要性を見極める】

合意形成において，長戸（2008）は，いくつかの【療養者にとっての“最善”が納得して決められるよ

選択肢のなかから 1 つを選ぶだけでなく，家族員個々

う柔軟に対応し見守る】であった．療養者と家族の合の折り合いをつけ，家族全体が納得できる新たな選択

意形成をめざす支援においては，中立性を保ち療養者

肢を家族で見出していく関わりが必要になる，と述べと家族が主体となって熟考し，療養者にとっての“最ている．しかし，そのような折り合いをつけていく善”を納得して決めていけるよう見守り支援していく

話し合いで習田他（2002）は，多くの訪問看護師は，ことが重要である．

本人の意向と看護職者の意向が食い違うために悩む，
本人の意向と家族の意向が食い違うために悩むという

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＜ Research Report ＞

Support by Visiting Nurses Aiming to Build Consensus between
Home Care Patients and Families
Hiroko Tanaka1），Tomoko Kudo2）
1）Department of Nursing, Faculty of Medical Sciences, Teikyo University of Science，
2）Faculty of Nursing, Iwate prefectural University

Abstracts

Semi-structured interviews were held with 11 visiting nurses and a qualitative analysis conducted with
the intent of clarifying support provided by visiting nurses aiming to build consensus between home carepatients and families. Analysis results yielded the following kinds of support:“building a relationship thatgains the trust of patient and family and allows communication with peace of mind,”“effectively utilizing
various means to glean the wishes of patient and family,”“providing support that enables the family tocontinue living in serenity,”“taking advantage of the right timing to reafﬁrm wishes,”“perceiving changes
in the wishes of patient and family to ascertain the necessity of discussion,”and“being vigilant andﬂexible in response so that what is best for the patient can be accepted and determined.”
While visiting nurses maintained neutrality in discussions aiming to build consensus between patientand family, they recognized patient and family wishes, and practiced vigilance so that what is best for thepatient could be accepted and determined as they provided ongoing assistance in the process of coming toconsensus.
Keywords：consensus building, intentions, decision-making support, visiting nurses, home care

─ 28 ─