2023 年度

多摩未来奨学金募集（補足資料）

文中の【多摩未来奨学金指定用紙】(様式１～様式６) [p6～p11]は、必要に応じてホームページからダウンロードしてご利用ください。

Ⅰ 収入に関する提出書類（日本人の学生は全員提出、留学生はⅢを参照）
Ａ) 給与収入（パートタイム、アルバイト含む）で、2021 年 12 月以前から勤務している方① 収入に関する証明書（扶養欄に記載のあるもの）
 「2022 年分の源泉徴収票」を提出してください。給与収入が複数ある場合は、源泉徴収票に各々の在職期間を余白に記入してください。
 給与収入が複数あり、確定申告をしている場合は「2022 年分確定申告書（控）第一表・第二表」または「市（区・町・村）民税・県（都・道・府）民税申告書」を提出してください。
 事情があり、源泉徴収票を提出できない場合には、扶養欄に記載のある「2021 年分所得証明書（課税証明書）」を提出してください。
Ｂ) 給与収入（パートタイム、アルバイト含む）で、2022 年 1 月以降に就職、転職した方① 給与支払（見込）証明書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式１) 勤務先にこの用紙を申請し、転職・就職日から 1 年間分の給与支払（見込）額の証明を受けてください。
② 退職を証明できる書類（2022 年 1 月以降に転職した方のみ提出）
 以前の勤務先に発行を依頼し、「元勤務先名」「退職年月日」「退職者氏名」の証明を受けてください。
（「退職証明書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式２)を使用してください。
）以前の勤務先の 2022 年分源泉徴収票に、退職についての記載がある場合は、それを提出していた
だいても構いません。
Ｃ) 2022 年 1 月以降に退職し、現在無職の方で、失業保険を受給中の方① 収入に関する証明書（扶養欄に記載のあるもの）
 扶養欄に記載のある「2022 年分所得証明書（課税証明書）」を提出してください。2022 年度分が間に合わない場合は、2021 年度分でも構いません。または元の勤務先の 2021 年分源泉徴収票を提出してください。
（但し扶養欄の記載のあるものに限る）② 雇用保険受給資格者証（両面共にコピーを提出）
 公共職業安定所（ハローワーク）で交付されます。
 現時点で支給が開始していない場合、支給が終了している場合には、収入には含みません。
 [支給開始が 2022 年 1 月 1 日以降の場合]：基本手当日額×所定給付日数を奨学金申込書の給与所得の欄に記入してください。
 [支給開始が 2021 年 12 月以前の場合]：基本手当日額×2022 年分の給付日数を奨学金申込
1

書の給与所得の欄に記入してください。
 雇用保険被保険者証ではありません。
Ｄ) 2022 年 1 月以降に退職し、現在無職の方で、失業保険を受給していない方① 収入に関する証明書（扶養欄に記載のあるもの）
 扶養欄に記載のある「2022 年分所得証明書（課税証明書）」を提出してください。2022 年度分が間に合わない場合は、2021 年度分でも構いません。または以前の勤務先の「2021 年度分源泉徴収票」を提出してください。
（但し扶養欄の記載のあるものに限る）② 退職を証明できる書類
 以前の勤務先に発行を依頼し、「元勤務先名」「退職年月日」「退職者氏名」の証明を受けてください。
（「退職証明書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式２)を使用してください）以前の勤務先の 2021 年分源泉徴収票に、退職についての記載がある場合は、それを提出していた
だいても構いません。
Ｅ) 2022 年 1 月以降に休職し、現在も引き続き休職している方① 給与支払（見込）証明書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式１) 勤務先にこの用紙を申請し、休職日から 1 年間の給与支払（見込）額の証明を受けてください。給与収入がない場合には、金額を 0 円とし、証明を受けてください。
 事情があり、勤務先から証明を受けられない場合には、「事情書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式６)で記入して提出してください。
Ｆ) 専業主婦（主夫）で給与収入（アルバイト等を含む）が全くない方① 収入に関する証明書（扶養欄に記載のあるもの）
 所得金額「0 円」と記載のある「2022 年分所得証明書（非課税証明書）」または「市民税・県民税課税証明書」を提出してください。2022 年度分が間に合わない場合は、2021 年度分でも構いません。所得金額が「＊」（アスタリスク）や「－」（ハイフン）等となっていて、「0 円」と記載されていない場合には、「事情書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式６)を記入し、併せて提出してください。
Ｇ) 父母ともに 2021 年 12 月以前から無収入の場合【預貯金を切り崩して生活している】① 所得証明書（非課税証明書）（扶養欄に記載のあるもの）
 所得金額「0 円」と記載のある「所得証明書（非課税証明書）」を提出してください。所得金額が「＊」（アスタリスク）や「－」（ハイフン）等となっていて、「0 円」と記載されていない場合には、「事情書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式６)を記入し、併せて提出してください。
② 家計状況報告書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式３) 現在の家計状況（生活費の出所）がわかるように記入し、提出してください。
③ 通帳のコピー（3 か月分）
2

 生活費を出し入れしている通帳のコピー最新 3 か月分を提出してください。
Ｈ) 2021 年 12 月以前から継続して個人事業をしている方① 「2022 年分確定申告書（控）（第一表・第二表の両方のコピー）」および「収支内訳書（P1）」
または「市（区・町・村）民税・県（都・道・府）民税申告書（控）」、「青色申告決算書」の場
合は P1～P4
 確定申告書（控）には、税務署の受付印、（電子申告の場合は）電子申告の受付結果（即時通知）のいずれかが必要です。税務署の受付印がない場合は、納税証明書（その 2）・所得証明書（または課税証明書）のいずれかを提出してください。
 自営業者の専従者の場合は、自営業者（父または母）の確定申告書第二表のコピーを提出してください。
 所得はあるが確定申告をする必要がなかった場合は、「市民（県民）税申告書」のコピーを提出してください。
Ｉ) 2022 年 1 月以降に事業を開始した① 「2022 年分確定申告書（控）（第一表・第二表の両方のコピー）」および「収支内訳書（P1）」
または「市（区・町・村）民税・県（都・道・府）民税申告書（控）」、「青色申告決算書」の場
合は P1～P4
 確定申告書（控）には、税務署の受付印、（電子申告の場合は）電子申告の受付結果（即時通知のいずれかが必要です。税務署の受付印がない場合は、納税証明書（その 2）・所得証明書（または課税証明書）のいずれかを提出してください。
 自営業者の専従者の場合は、自営業者（父または母）の確定申告書第二表のコピーを提出してください。
 所得はあるが確定申告をする必要がなかった場合は、「市民（県民）税申告書」のコピーを提出してください。
② 所得報告書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式４) 開業後、現在までの収入がわかるように、所得を得ている方が記入し、提出してください。
 会社経営を始めた方は、会社の登記簿謄本(履歴事項全部証明書)のコピーを提出してください。
③ 直近 3 か月以上の帳簿のコピー
 帳簿のコピー最新 3 か月分を提出してください。
Ｊ) 2022 年 1 月以降に廃業した① 収入に関する証明書
 廃業後の家計状況を説明できる資料のコピーを添えて、「事情書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式６)の「提出できない書類はどれですか」の「その他」に“資料別添”と記3

入して提出して下さい。
② 廃業証明書（役所に届を提出しているもの）
 破産・倒産・営業停止の場合は、関係官庁による「破産宣告書」または「銀行取引停止通知書」のコピーを提出してください。
 自由業でこれらの証明ができない場合は、商店街会長等による第三者の証明書を提出してください。その際には、記入年月日、業種、店舗名等、廃業理由、事業主署名捺印、証明者署名捺印が必要です。

Ⅱ 家庭事情に関する提出書類（※該当者は提出）いずれかの家庭事情に該当する場合は、それを証明する書類を提出してください。 とくに指定がない場
合は、コピーで構いません。
い) 年金（国民年金、厚生年金、遺族年金、老齢年金、障害年金等）、恩給を受けている① 最新の年金額改定通知書または年金振込通知書等
 年金の種類・受給者氏名がわかる部分をコピーしてください。受給しているすべての年金・恩給が対象となります。
② 手当等受給状況申立書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式５) ①の通知書の金額から、現在から 1 年分の受給（見込）額を算出し、記入してください。
複数受給している場合は、それぞれ用紙に記入してください。
ろ) 児童扶養手当や児童育成手当等の手当を受けている① 最新の児童扶養手当認定通知書（または児童扶養手当証書）等、各手当の通知書
 必ず受給額が記載された証明書を提出してください。（金額未記載は不可）② 手当等受給状況申立書【多摩未来奨学金指定用】(様式５) ①の通知書の金額から現在から 1 年分の受給（見込）額を算出し、記入してください。
は) 里親により養育を受けている① 児童（里親）委託証明書
 児童相談所で交付されます。に) 祖父母（または親戚）からの援助金や離婚後養育費で生活している① 家計状況報告書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式３) 「家計状況報告書」の『④別家計からの援助（養育費含む）』の項目に援助金の年額を記入し、提出してください。援助者の署名・捺印欄は、必ず援助をしている方が記入してください。

4ほ) 申込者本人が施設在籍者① 施設在籍証明書
 設長より交付されます。
へ) 母子家庭・父子家庭① 戸籍謄本(戸籍全部事項証明書)または、それが確認できる書類
 学生本人の戸籍謄本を提出してください。戸籍抄本は不可。※原則として 3 ヶ月以内に発行したもの
 家族構成（母子家庭または父子家庭）が確認できる住民票、源泉徴収票でも構いません。
 離婚調停中等で、まだ戸籍に母（または父）の名前がある場合には、離婚調停中である旨を証明する書類（弁護士によるもの等）を提出してください。この場合、戸籍謄本の提出は不要です。と) 生活保護による扶助を受けている① 最新の生活保護決定通知書
 必ず保護受給額が記載された証明書を提出してください。（金額未記載は不可）② 手当等受給状況申立書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式５) ①の通知書の金額から 1 年分の受給（見込）額を算出し、記入してください。
ち) 現在、休業補償金または傷病手当を受けている① 休業補償金支給額証明書または傷病手当金決定通知書
 傷病手当決定通知書は、社会保険事務所または健康保険組合で交付されます。
 休業補償金支給額の証明書は、労働基準監督署で交付されます。
② 手当等受給状況申立書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式５) ①の通知書の金額から、現在から 1 年分の受給（見込）額を算出し、記入してください。

Ⅲ 外国人留学生の提出書類
奨学金申込書、成績に関する証明書と併せて以下の書類を提出してください。
①

日本での本人の収入を証明する書類
 アルバイト（2022 年分の源泉徴収票または給与明細書（最新 3 か月分）または給与支払（見込） 証明書【多摩未来奨学金指定用紙】(様式１) 申込書裏面に、家計支持者の所得について円貨建で記載する。
（証明書は不要） 個人申請の奨学金（給付型および貸与型）の受給金額が確認できる受給証の写し。

(2023-02 更新)
5【様式１】

給与支払（見込）証明書
公益社団法人学術・文化・産業ネットワーク多摩の多摩未来奨学金応募について、家族の給与受給状態を証明していただけますようお願い申し上げます。

被証明者氏名奨学金出願者との続柄㊞〒-

住所
所属大学大学学部/学科

年

フリガナ
出願者
氏 名
住 所
※ 証明時に入社後１年に満たない場合は、賞与も含めた見込額で証明願います。
※ 入社から１年間の支払（見込）金額を証明願ます。
※ 休職等の事由により、給与額の変動があった場合、その時点から１年間の支払（見込）金額を証明願ます。
※ 交通費は含みません。
就職年月日

年

支払期間年月月～年内訳
賞与

支払金額（年額見込）

支払総額（税込）

給与円

月円円

扶養家族
氏 名

続柄

氏 名

年齢

続柄

年齢

上記のとおり相違ないことを証明いたします。
年月日

住所(事業所所在地)
名称社印

代表者
電話番号
＜提出・問合せ先＞
公益社団法人 学術・文化・産業ネットワーク多摩多摩未来奨学金担当〒191-8506 東京都日野市程久保2-1-1 明星大学20号館 6階
電話： 042-591-85406

【様式２】

退職証明書
公益社団法人学術・文化・産業ネットワーク多摩の多摩未来奨学金応募について、家族の退職について証明していただけますようお願い申し上げます。

被証明者氏名奨学金出願者との続柄㊞〒-

住所

所属大学大学学部/学科

年

フリガナ
出願者

氏 名

住 所

以下のとおり、当社を退職したことを証明いたします。

退職年月日

年

在職期間（年）

年

月

～月
年

月（年間）

(記入任意)
退職理由年月日

住所(事業所所在地)
名称社印

代表者
電話番号

＜提出・問合せ先＞
公益社団法人 学術・文化・産業ネットワーク多摩
多摩未来奨学金担当〒191-8506 東京都日野市程久保2-1-1 明星大学20号館 6階
電話： 042-591-85407

【様式３】

家計状況報告書

どのように生計を立てているか、生活費の出所を記入して下さい。

出願者

所属大学

学部/学科

大学

年

フリガナ
氏名

㊞

住所

支援者（保護者）名関係(祖父母、兄弟等）

必要事項を記入して下さい。

金額（年間）

万円（年間）期間（年）年月～年月（年間）(学費、生活費、養育費等)
内容

私は、出願者の家計に対して、上記の金額を支援しています。
年月日

住 所
電 話

氏 名

㊞

出願者との続柄＜提出・問合せ先＞
公益社団法人 学術・文化・産業ネットワーク多摩
多摩未来奨学金担当〒191-8506 東京都日野市程久保2-1-1 明星大学20号館 6階
電話： 042-591-85408【様式４】

所得報告書
所属大学

大学学部/学科

年

フリガナ
出願者

氏名

㊞

住所

＊開業から現在までの取得が分かるように記入して下さい。
開業開始月日

年

月

営業種目
事業主名

年

月から平成

年

収入金額
月までの※①

売上金額

か月分（千円以下切捨）

経費等

所得（純利益）

営業
農業
その他
不動産
利子
給与雑収入
合計

※②万円

万円 ※③

※②万円÷※①

か月分＝万円（月平均）×１２＝※③万円÷※①

か月分＝万円（月平均）×１２＝万円

１年間の売上見込万円

１年間の所得見込万円

上記の通りに相違ないことを証明いたします。
年月日

住 所
電 話
氏 名

㊞

出願者との続柄＜提出・問合せ先＞
公益社団法人 学術・文化・産業ネットワーク多摩
多摩未来奨学金担当〒191-8506 東京都日野市程久保2-1-1 明星大学20号館 6階
電話： 042-591-85409【様式５】手当等受給状況申立書
年
被証明者氏名日奨学金出願者との続柄㊞
〒

住所

月-

所属大学

大学学部/学科

年

フリガナ
出願者

氏 名

住 所

※ 受給している手当について記入して下さい。
※ 受給している手当が複数の場合は、１つにつきこの用紙を１枚提出して下さい。
※ 受給額が確認できる証明書類等の写しを本用紙の裏に貼って下さい。

手当名
１回の支給額円

年間の支給回数回(１回の支給額)×円

×(年間の支給回数)(１年間の受給見込額)

回 ＝１年間の受給見込額：円万円（千円切捨て）＜提出・問合せ先＞
公益社団法人 学術・文化・産業ネットワーク多摩
多摩未来奨学金担当〒191-8506 東京都日野市程久保2-1-1 明星大学20号館 6階
電話： 042-591-854010

【様式６】

事情書
公益社団法人学術・文化・産業ネットワーク多摩の多摩未来奨学金応募について、特別な事情により、指定された書類の提出ができない場合はこの事情書を提出して下さい。
年
〒月日

-

住所

所属大学

大学学部/学科

年

フリガナ
出願者

氏 名

住 所

保護者（家計支持者）㊞

奨学金出願者との続柄※ 該当するものにチェックを付けて、提出できない事情を具体的に記入して下さい。

（１）どなたについて提出できませんか。
□父

□母

□本人

□祖父

□祖母

□兄弟姉妹

□その他（）（２）提出できない書類はどれですか。
収入に関する書類□源泉徴収票□確定申告書□非課税証明書（所得金額欄に0 円と記載）□課税証明書□給与支払見込証明書 □退職を証明する書類□雇用保険受給資格者証□その他（）
家庭事情に関する書類□戸籍謄本
□年金に関する書類□休職に関する書類（□生活保護決定通知書□各種手当の通知書（） □その他（手当））（３）提出できない理由

ネットワーク多摩事務局記入欄
日付

年月日

記載

＜提出・問合せ先＞
公益社団法人 学術・文化・産業ネットワーク多摩
多摩未来奨学金担当〒191-8506 東京都日野市程久保2-1-1 明星大学20号館 6階
電話： 042-591-8540

11

＜応募書類提出先＞〒191-8506 東京都日野市程久保 2-1-1 明星大学 20 号館 601 室
公益社団法人 学術・文化・産業ネットワーク多摩 多摩未来奨学金係（特定記録郵便にて送付下さい）＜お問合せ＞
電話：042-591-8540
メール： shougakukin@nw-tama.jp＜ホームページ＞
https://www.nw-tama.jp/（多摩未来奨学金のページを参照）＊採用の合否判定に関わるお問合せ（理由など）はご遠慮ください。

12