序近年，医療の標準化，さらにはその普及が叫ばれるようになり，国内外で多くのガイドラインが作成されています．こうしたガイドラインは，臨床試験によるデータを重視する医療，すなわち evidence based medicine（EBM）を重要な柱としており，通常，エビデンスレベルをもとに決定された推奨度が記載されています．ガイドラインによって，多くの医療者が，手軽に標準医療を実施できるようになり，大半の症例において，医師の能力を問わず，どこでも良質な医療を受けられるようになりました．一方，ガイドラインの普及は，疾患の状態が患者ごとにすべて異なっているという視点を失わせ，医療者が最適な医療を患者に施すために熟考することを忘れさせました．ガイドラインに頼るあまり，疾患の本質を考えず，記載された通りの医療を施すことが増え，結果として，その患者に最適の医療を施さないことが起こりうるように感じられます．患者への最適な治療法を考えるためには，疾患の背景となる生理学的，病理学的基礎知識が必要であり，疾患の発症機序と本質を理解していなければなりません．
周産期領域は，特に EBM が重視されている領域で，ガイドラインも国内外で数多く作成されています．専門性を問わず，大半の産婦人科医師が関わることが求められ，また正常に経過していた妊娠，分娩に突然異常が発生するリスクをもちながら，必ずしも十分な思考時間を取れないこともあって，産婦人科のなかで，最もガイドラインの有用性が高い領域といえます．しかし，それだけでは，時に患者を救えないことがあります．わが国の周産期医療が世界最高レベルであればこそ，それを維持するためには，医療体制だけでなく，個々の医師のレベルアップが必要です．
本書は，妊娠の生理，病理の基礎を明らかにし，それがどのようにして臨床に結びついているかを理解できるように構成いたしました．執筆者は，すべてわが国随一の専門家であり，本書を通読することにより，妊娠女性，胎児への医療の基礎と臨床を体系的に理解できるような優れた総説が収められています．ガイドライン適用の妥当性を自分で判断し，ガイドラインに合わない患者が現れても十分に対応できることをめざしました．本書が，日常診療の向上に役立つことを期待いたします．
2020 年 2 月
専門編集

藤井 知行

東京大学大学院医学系研究科生殖・発達・加齢医学専攻
産婦人科学講座教授

CONTENTS
1 章 妊娠の生理と栄養胚と着床，胎生期の薬剤感受性

熊澤惠一

2

（1）妊娠期の母体の呼吸循環機能の変化

谷口美づき，金山尚裕

16（2）母児間の免疫学的応答

谷口千津子，金山尚裕

21

母体の変化

（3）内分泌学的変化に伴う凝固機能の変化

基，金山尚裕

27

幸村友季子

32

流産の病理

杉浦真弓

46

流産の処置

大鷹美子

56

不育症

兵藤博信

66

異所性妊娠（子宮外妊娠）

藤本晃久

80

悪阻

高橋宏典

92

甲状腺機能異常𠮷村

妊娠中の食事と栄養管理

杉村

2 章 妊娠初期の異常とその管理

弘 102

3 章 妊娠中期・後期の異常とその管理

vi

早産の病理

小谷友美 114

早産の管理

中井章人 126

妊娠高血圧症候群の病態機序

入山高行 139

妊娠高血圧症候群の管理

成瀬勝彦 155

HELLP 症候群・急性妊娠脂肪肝

西口富三 168

常位胎盤早期剝離

関妊娠糖尿病杉山

多胎

石井桂介 203

悪性腫瘍合併妊娠

池田智明 217

博之 179隆 191

4 章 胎児診断
胎児超音波診断の基礎

中山敏男 234

胎児・胎盤の機能評価

鮫島浩 249

5 章 胎児・胎児付属物の異常とその管理
胎児異常概論亀井良政 266

先天性心疾患―胎児心エコーによる評価

川瀧元良 280

胎児発育不全梅原永能 301

胎児治療

和田誠司 315

胎盤・臍帯・卵膜の異常長谷川潤一 325

羊水量調節とその異常

小松篤史 340

6 章 出生前診断と遺伝カウンセリング

索引

出生前診断

関沢明彦 350

遺伝カウンセリング

三浦清徳 361

375vii執筆者一覧（執筆順）
熊澤

惠一

東京大学医学部附属病院女性外科

西口

富三

静岡県立こども病院

谷口美づき

浜松医科大学麻酔蘇生学講座

関博之

埼玉医科大学総合医療センター/総合周産期母子医療センター

金山

浜松医科大学医学部附属病院

杉山隆

愛媛大学大学院医学系研究科産科婦人科学講座

谷口千津子

浜松医科大学産科婦人科学講座

石井桂介

大阪母子医療センター産科

杉村

浜松医科大学産婦人科家庭医療学講座

池田智明

三重大学医学部産科婦人科学教室

幸村友季子

浜松医科大学産科婦人科学講座

中山敏男

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科

杉浦真弓

名古屋市立大学大学院医学研究科
産科婦人科学鮫島浩

宮崎大学医学部附属病院

大鷹美子

東京都保健医療公社大久保病院

亀井良政

埼玉医科大学病院産婦人科

兵藤博信

東京都立墨東病院産婦人科

川瀧

元良

神奈川県立こども医療センター
循環器内科・心臓血管外科

藤本晃久

帝京大学医学部附属溝口病院産婦人科

梅原永能

国立成育医療研究センター周産期・母性診療センター産科

高橋宏典

自治医科大学産科婦人科学講座

和田誠司

国立成育医療研究センター周産期・母性診療センター胎児診療科

𠮷村弘

伊藤病院

長谷川潤一

聖マリアンナ医科大学産婦人科学

小谷友美

名古屋大学医学部附属病院総合周産期母子医療センター

小松篤史

日本大学医学部産婦人科学系
産婦人科学分野

中井章人

日本医科大学多摩永山病院関沢明彦

昭和大学医学部産婦人科学講座

入山高行

東京大学医学部附属病院女性診療科・産科

三浦清徳

長崎大学大学院医歯薬学総合研究科
産科婦人科学分野

成瀬勝彦

奈良県立医科大学産婦人科学教室尚裕

基

1章 妊娠の生理と栄養

胎盤絨毛

LIF，TGF-βdNK細胞

NK細胞

EVT

CD16＋CD56dim

EVTTc細胞

Treg

HLA-G

CD16－CD56bright
脱落膜

DC❷ 胎盤における免疫応答

CD16－CD56brightである dNK 細胞は，サイトカインを分泌して EVT 浸潤や螺旋動脈形成に促進的に作用する．
CD16＋CD56dimである NK 細胞は EVT に発現している HLA—G と結合し，サイトカインを分泌することで胎児成分への攻撃が抑制されている．抗原提示細胞である樹状細胞（DC）から刺激を受けた Treg 細胞も，Tc 細胞を抑制することで絨毛組織への傷害を抑制している．

blast）には合胞体栄養膜細胞（syncytiotropho-

免疫系には，抗原提示細胞から抗原を認識しblast）のように母体血液に接するものや，EVTて活性化する Th 細胞による免疫も存在する．

のように子宮内膜を由来とする脱落膜内から筋

これには，Th1 細胞から放出したサイトカイン層に向かって増殖・浸潤するものがある．したにより活性化された Tc 細胞が非自己を傷害すがって，妊娠初期の胎盤における母児間免疫応る細胞性免疫と，Th2 細胞から B 細胞が活性化

答は，その後の胎児の発育や妊娠経過に重要なされ，抗体産生による液性免疫がある．
妊娠中，母体は Th1 細胞よりも Th2 細胞に影響を与えることになる．
semi allograft である胎児組織のなかで絨毛よる免疫が優位にあり，抗体産生は胎児生存にを構成する合胞体栄養膜細胞と細胞性栄養膜細影響しない5）．また Th 細胞は TGF βの存在下胞には，HLA A や HLA B を発現しておらず，では，T 細胞による過剰な免疫反応やサイトカT 細胞による攻撃を免れ排除されない．子宮内イン産生を抑制する Treg 細胞が分化するが，膜を由来とする脱落膜に存在する EVT には妊娠中では脱落膜における Treg 細胞が末梢血HLA G の発現が増加しており，このため NKにおける Treg 細胞の 3 倍に増加すること，流細胞からの攻撃は抑制され，分泌されるサイト産や不育症症例では Treg 細胞が減少している

カインの刺激により脱落膜への浸潤と螺旋動脈ことから，ヒトの妊娠時に重要な働きをしていの形成が行われることになる ．

ることが報告されている．これらの結果とし

5）24

3 章 妊娠中期・後期の異常とその管理

外子宮口

児頭

funneling
内子宮口開大

内子宮口
頸管a

外子宮口

頸管b

❺ 経腟超音波検査による頸管長測定と評価

a：頸管長の測定．妊娠 18～24 週ごろに測定することにより，早産ハイリスクの抽出に有効である．
b：内子宮口開大（funneling）所見．

リックスメタロプロテアーゼ（MMP）も細胞おける機序の解明への応用が期待される．

外マトリックスの変性を介して，頸管短縮や開大に重要な役割を果たしていると考えらえる．
このように，生理的な頸管リモデリングの分早産の予知マーカー

子学的機構については，かなり解明されてき自然早産を予測するバイオマーカーとして，た．一方，早産における機構については，まだ経腟超音波検査による頸管長測定および頸管の不明な部分も多い．感染などの炎症が誘因と観察，腟分泌液中胎児性フィブロネクチン，頸なっている場合には，炎症による PG 産生亢進

管粘液中顆粒球エラスターゼなどがあり，これから MMP が活性化され，細胞外マトリックスらを組み合わせて使用することでより正確に予が分解されるといった経路など，生理的機序と測することが試みられている．しかし，正確な共通した過程を経ていることが推測される．

予測には限界があり，さらなる開発が求められ

しかし，ヒアルロン酸の関与などを含め全体像が解明されているとはいえない．さらに頸管無力症や器械的伸展や炎症などを伴わない頸管ている．

頸管長測定

開大の機序は，依然としてよくわかっていな頸管長短縮（25 mm 未満）や内子宮口開大い．遺伝的要因，あるいは円錐切除術後などの（funneling）の所見は重要である（❺）．日本人

後天的要因によって，コラーゲン線維の架橋結においても，妊娠 20〜24 週の頸管長が 25 mm

合や細胞外マトリックス形成に異常があること

未満で約 3 割，20 mm 未満では約 5 割が 34 週が示唆されるが，明確な結論はまだ出ていない．

未満の早産に至ることが報告されている7）．

動物モデルを用いた知見は集積しつつあるが，前述したようにヒトの特異性のため限界が頸管腟分泌液中胎児性フィブロネクチン8）ある．というのも，ヒトの頸管組織における分胎児性フィブロネクチンは妊娠 22〜32 週に子学的変化を解明する研究は侵襲性が高く現実切迫早産の診断目的に使用する．フィブロネク的ではないからである．一方，現在，非侵襲的チンは，羊膜，絨毛膜，脱落膜に存在する細胞な手法の開発が試みられており，今後，ヒトに外マトリックスタンパクである．頸管腟分泌液118

早産の病理過剰伸展（多胎，羊水過多，子宮奇形）

出血（早剥）
トロンビン↑脱落膜活性化
PG↑

IL‒1↑
IL‒6↑
IL‒8↑

ストレスTLR

TNF‒α↑
CRH↑

炎症性サイトカイン↑ケモカイン↑ROS↑CAPs↑

MMP↑

感染
子宮収縮

頸管短縮破水❽ 多様な要因が炎症を惹起し早産へ至る機序

CRH：副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン，PG：プロスタグランジン，ROS：活性酸素種，CAPs：収縮関連タンパク群，MMP：matrix metalloproteinase，TLR：Toll 様受容体．

ファミリーが，プロゲステロン代謝亢進による局所的消退と，ZEB1 を介するプロゲステロン作用の抑制などを介して関与していることが示唆されている．

早産と炎症13）
早産においては，感染や出血などさまざまな因子が誘因となって脱落膜に炎症が惹起される▊複合的な関与による炎症優位のカスケード（❽）．そのなかで主たる原因は，約 1/4 を占めいくつかの仮説を紹介したが，それぞれの現るとされる羊水感染・炎症によるものである．象の関連も示されており，いずれか単独という主要な過程を以下に述べる．病原体が腟からよりも，複合的に起こっている可能性が示唆さ

頸管を上行性に羊水腔内へと侵入すると（上行れる．そうであれば，なんらかのトリガーによ性感染），病原体および病原体が産生する毒素

り，「妊娠維持期」から「児娩出期」へ明確に移などは，自然免疫反応として，TLR を中心とし行するという認識よりは，妊娠維持期にはプロたパターン認識受容体によって認識される．羊ゲステロンによって抗炎症に傾いているバラン

膜細胞，絨毛細胞，脱落膜細胞およびマクロスが，なんらかのトリガーによりプロゲステロファージなどの免疫細胞などが，これらのパン作用の低下が起こると，炎症優位へとバランターン認識受容体を発現しており，早産においスが傾き，それによって不可逆的にカスケードては，これらの受容体シグナルの活性化が，ケが進行すると分娩に至ると考えたほうが，よりモカインや炎症性サイトカイン産生といった炎理解しやすいかもしれない．

症カスケードを進行させると考えられている．
マウスにおいては，TLR4 などの刺激により早産を起こすモデルも確立している．
123

3 章 妊娠中期・後期の異常とその管理❽ 妊娠中の子宮頸癌治療開始前の MRI（症例 1）
T2 強調画像，矢状断面．

❾ 妊娠中の子宮頸癌 TC 療法 3 コース終了後の MRI（症例 1）
T2 強調画像，矢状断面．

再発は認めていない．児の成長発達も良好である．

妊娠中の卵巣癌の治療

症例 2：子宮頸癌

妊娠中の卵巣癌は，診査腹腔鏡または開腹術

33 歳，5 妊 4 産．不正出血と嘔気を主訴に前医を受診した．子宮頸部に 10 cm 大の外向性発育の腫瘤を認め，児頭大横径より妊娠 15週相当の胎児が確認された．子宮頸癌合併妊娠と診断され，当院へ紹介となった．
血液検査では SCC 6.3 ng／mL と上昇を認め，子宮頸部組織診は squamous cell carcinoma であった．内診と MRI 所見（❿）より，子宮頸癌 stageⅡB と診断した．妊娠継続は希望されなかった．子宮頸部の腫瘍は巨大であり，中期中絶が困難なため，当院の医療と質・倫理検討委員会の承認を得て，fetus in uteroの CCRT を施行する方針となった．治療開始前の CT では両側外腸骨リンパ節が軽度腫大していたが，PET—CT では明らかな集積を認めなかった．
CCRT を計 6 コース施行した．4 コース目の途中，児は排出された．6 コース終了後のMRI（⓫）では，腫瘍最大径は 40 mm 大まで縮小したが，残存していたため，腔内照射は施行せずに，準広汎子宮全摘術＋両側付属器切除術＋骨盤リンパ節生検を施行した．手術時
間は 3 時間 16 分，出血量は 140 g であった．
現在，2 年間，外来で経過観察しているが，再発は認めていない．
224によって生検，または付属器摘出術を行う．病理検査によって中間悪性群であれば，急速に進展することはまれであり，分娩後にステージングを行う．ステージングは，単純子宮摘出術，両側付属器摘出術，腹腔内腫瘍摘出術，骨盤内および傍大動脈節摘出術，大網切除術が基本である．腫瘍が上皮性卵巣癌であれば，卵巣に限局しているか否かによって取り扱い方が違う（⓬）．
妊娠 22 週以降は，子宮の周辺，とくに Douglas 窩を観察することが難しいため，ステージング手術を行うことは難しい．したがって化学療法の適応があれば， fetus in utero で行い，分娩後に腫瘍減量術またはステージングを行う．
妊娠 22 週未満であれば，腫瘍が卵巣に限局している場合は，妊娠中にステージングを行うこともあるが，子宮近辺の操作や長時間の手術は流産のおそれもあるので，化学療法の適応があれば行い，分娩後にステージングを施行する．腫瘍の進展にかかわらず，妊娠 22 週未満で悪性腫瘍合併妊娠❿ 妊娠中の子宮頸癌治療開始前の MRI（症例 2）⓫ CCRT 6 コース終了後の MRI（症例 2）
T2 強調画像，矢状断面．

T2 強調画像，矢状断面．

診査腹腔鏡検査または開腹術生検＋/－付属器摘出±迅速病理検査

中間悪性腫瘍

上皮性卵巣癌

分娩後
ステージング腫瘍は卵巣に限局

化学療法の適応なし

＜22週

≧22週

腫瘍は腹膜に進展

化学療法の適応あり＜22週

ステージング？

≧22週
不可

化学療法

可
妊娠中
ステージング

分娩後ステージングステージング
＋化学療法

＜22週

分娩後
ステージング

≧22週

化学療法
妊娠中絶
または妊娠中
化学療法

分娩後
腫瘍減量術

⓬ 妊娠中の卵巣癌の治療アルゴリズム（Amant F, et al. 20193））

は妊娠中絶術はオプションとして提示し，中絶す．胚細胞腫瘍では化学療法の効果が期待されを行った後に既存の方法で治療を行う．

るため，手術よりも化学療法を優先させる．

胚細胞腫瘍と性索細胞腫瘍の場合を⓭に示225

4 章 胎児診断

110C

24C

356

❻ 妊娠初期の頭部横断面像

8欠損のない頭蓋骨と，左右に分か79れた脈絡叢（C）が確認できる．

❼ 妊娠初期の頭部・頸部の矢状断面像

1：鼻骨，2：上顎骨，3：下顎骨，4：視床，5：脳幹，6：第四脳室（IT），7：第四脳室の脈絡叢，8：大槽，9：NT，10：脈絡叢．

HaSb❽ 妊娠初期の背部の矢状断面像と冠状断面像

L❾ 妊娠初期の体幹の矢状断面像

a ：背部の矢状断面像．脊椎骨の欠損がないこと，皮膚の連続性が保たれていることを確認する．

肺（L）と肝臓（H）の境界で横隔

b ：背部の冠状断面像．脊椎骨の欠損がないことを 2 方向

膜を確認し，胃胞（S）が腹腔内にから確認する．

あることが確認できる．合などを疑われる場合は，側彎などの異常彎曲と，四腔断面にて左右心房心室が左右対称であについても注意する．

ることを確認する（❿）．カラードプラ法を併用▊胸部すれば，左右心室に流入する血流と逆流がない

両側の肺組織を確認し，異常な胸水貯留や囊ことや，頭側の断面にて肺動脈と大動脈が V 字胞を含む腫瘤像などがないか確認する．矢状断に交差する血流を確認することが可能である

では連続する横隔膜を確認し，胃胞などの腹腔（⓫）．

内臓器が胸腔内に脱出する横隔膜ヘルニアを除▊腹部外する（❾）．
▊心臓

左上腹部にある胃胞と膀胱を確認する．これ
ら以外の囊胞性病変が腹部にある場合は，腸間横断面にて心臓が胃胞と同様に左側に位置す

膜囊胞や肝囊胞，総胆管囊胞，拡張腸管，尿膜ることを確認する．また胸部のほぼ中央に心臓間囊胞などを鑑別する．また両側腎臓は妊娠 13が位置し，心尖部が左側約 45°に傾いているこ

週までにはほぼ観察される．臍帯付着部は矢状238

4 章 胎児診断VabTTa⓮ 無頭蓋症における冠状断面像（a）と 3D 画像（b）
頭蓋より両側に脱出した脳組織を認める．3D 画像において球状ではない頭部（Mickey Mouse sign）が明瞭に観察できる．

Vb⓯ 無分葉型の全前脳胞症の横断面像（a）と 3D 透過画像（b）
左右の側脳室が癒合した単一脳室（V）と，癒合した視床（T）が観察できる．

HBI⓰ 囊胞性ヒグローマの冠状断面像⓱ 腹壁破裂の腹部矢状断面像⓲ 巨大膀胱の腹部矢状断面像

画像左側には脊椎と肋骨が観察で腔外に脱出していることが確認での膀胱（B）が確認できる．

き，画像右側には頸部両側に内部きる．

臍帯付着部の位置で腸管（I）が腹下腹部において拡張した無エコーが無エコーな囊胞（H）が観察できる．

前脳が大脳半球と間脳構造に分離できない異常に 1 例では囊胞の縮小を認め，正常核型で合併である．左右の脳室や視床が癒合した無分葉型

異常がなければ予後良好な場合もある12,13）．

（alober）（⓯），大脳半球の部分的な分離をする▊腹壁破裂

半分葉型（semilober），脳室や視床は完全に分腹壁破裂は臍帯流入部の右側における全層性裂するが透明中隔が描出できない分葉型の腹壁欠損で（⓱），若年妊娠や喫煙妊婦に多い（lober）に分けられる．単眼症や口唇口蓋裂，ことが知られている14）．脱出腸管がヘルニア囊鼻の奇形を合併することがある．13 トリソミーに被覆される臍帯ヘルニアや body stalk anom-の合併が多い ．

aly，Cantrell 五徴症，膀胱外反などが鑑別にあ▊囊胞性ヒグローマ

がる．

11）

囊胞性ヒグローマはリンパ液に満たされた囊▊巨大膀胱胞が後頸部に進展したリンパ奇形である（⓰）．

妊娠初期における正常膀胱長径は 7 mm 未満

染色体異常との関連が深く，21 トリソミーとであり，それ以上を巨大膀胱とよぶ（⓲）．長軸Turner 症候群，18 トリソミーの合併が多い．

が 7〜15 mm では染色体異常を 20％に伴う．染染色体異常の合併がない場合は，左心低形成や色体正常であれば 90％が自然寛解し，残りは閉大動脈縮窄症などの先天性心疾患や，Noonan塞性尿路疾患へと進展する15）．

症候群などの遺伝性疾患との合併が多い．6 例240

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Scienceand Practice
さ ん か ふ じ ん か り ん しょう
産科婦人科臨床シリーズにん しん きせいじょう

い じょう

2 妊娠期の正常と異常2020 年 4 月 6 日

初版第 1 刷発行Ⓒふじ い

ともゆき

ふじ いともゆき

平田直

総編集

藤井 知行

専門編集

藤井 知行発行者
発行所〔検印省略〕

株式会社 中山書店〒 112-0006 東京都文京区小日向 4-2-6TEL 03-3813-1100（代表） 振替 00130-5-196565
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装丁

臼井弘志（公和図書デザイン室）

印刷・製本

三報社印刷株式会社

Published by Nakayama Shoten Co.,Ltd.ISBN 978-4-521-74762-0

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