本日の内容
終末期ケアにおける臨床判断の考え方

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医療について倫理的に考えることとは

終末期患者における医療の方針決定について
 判断に至る正しい手続きについて
 実体としての臨床判断について

尾藤誠司

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臨床倫理支援・教育・対話促進プロジェクト について医療・生命倫理が扱うテーマ

医療について倫理的に考えることとはどうするべきでしょうか？


先端治療、遺伝子操作

インフォームド・コンセント

生殖医療、終末期医療

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患者－医療者関係

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プライバシーの保護



患者の権利

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研究倫理

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医療職のプロフェッショナリズム

患者の自己決定権と医療者の健康増進義務事例：

患者の意思優先

強制的に入院

医学的健康アウトカム

おかされる
可能性大

維持できる

法的権利

維持できるおかされる 32歳男性。急に発生した腹痛・背部痛で救急外来を受診。
 緊急ＣＴ検査で、急性膵炎であるとの診断。
 現時点では中等症の部類だが、重症化する危険もあり。
 最低限入院し、絶食と早期治療が必要
 患者に異常の旨を説明した際、「自分のみが危険なのは理解した。しかし明日は大事な商談があるので、今日は入院できない。あさって入院するのでしっかりと痛み止めを使って欲しい。」との返答であった。

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医療における目的・価値

実際の臨床

The Goals of Medicine Setting New Priorities Hasting Center Report 1996, Nov-Dec. suppl. S1-S27.

問題が生じる

判断にまよう自然科学的な価値に基づく情報

その場で価値を考えるもの
患者や家族の事情
病院の事情
院内ルール・診療科ルール
自分の事情

病態生理
最新のエビデンス
ガイドライン上の推奨
保険適応範囲内外

疾病、傷害の予防と健康の維持促進

疾病や障害によって引き起こされる苦痛の緩和

疾病や障害を持つ人々の治療とケア、治癒させることができな疾病や障害を持つ人々に対するケア
寿命のまっとうと穏やかな死

現実的な判断医の倫理、生命倫理上の基本倫理原則

臨床倫理とは
日常診療の場において、医療を受ける患者、患者の関係者、医療者間の立場や考えの違いから生じる様々な問題に気付き、分析して、自律性の尊重

仁恵患者の自由意思に基づいて医療が行なわ医療が行なわれる。

患者が最大限の利益を享受できるようにする

それぞれの価値観を尊重しながら、関係する者が納得できる最善の解決策を模索していく

無害
患者に害を与えないこと。（白浜雅司）

医療者側の
正義
・ 推奨すべき治療を患者は受け入れるべき・ 医学的に適切な検査や治療のみが行われるべき

患者側の
正義
半ば押し付
けの推奨
・ 医療を受けることによる自分の生活上の不具合

公正・正義
どの患者に対しても常に公正な医療を行なう

終末期患者における医療の方針決定について

・ 検査や治療に対する自分自身の選好納得のない同意2

どうして混乱するのか？

“延命治療”に関する現場での混乱
一方では一方では「無益な延命治療はするべきではない」「治療の中断で患者を死亡させた医師」「患者のＱＯＬを大切にしたケアが必要」「病院の安全管理が問われる。刑事責任は？」

具体的な行為治療の差し控え、もしくは中断してはならない

そうあるべき患者にとって最善の利益患者がうける不利益の最小化
どうすればよいのか？
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１９５６名（平均７８歳）の高齢者の終末期医療についての態度

川崎協同病院事例

Okuno, et al, 1999; 6 (4), Nur Ethics

 末期になったら延命治療は希望しない

４０％ 末期になったら他の人に決めてほしい

３９％

 代理人を決めてある４％

 代理人を決めるつもりはない

４５％ リビング・ウイルを書くつもりはない

７９％50代男性

気管支喘息発作＞心停止＞蘇生後

13日間昏睡状態＞主治医から これ以上の延命13日間昏睡状態＞主治医から「これ以上の延命は忍びない」と家族に説明
15日目 気管チューブを抜去＞「楽にしてあげるから」と、鎮静剤・筋弛緩剤を投与

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患者の死に直結する治療の判断を行う際の勘案事項：原則的なもの

射水市民病院事例
50-90代の末期がん患者 7名

「意識がなく」、「回復の見込みがない」状態

Ａ医学的に患者は回復可能か？

装着されている人工呼吸器を取り外し、呼吸不全により死亡



Ｂ患者はどうしてほしいと思っているか？



Ｃ患者に与える苦痛や尊厳の損失は？

Ｄ社会的公正性は？法的な保護は？



病院長から情報開示があり、捜査が入る。
主治医「家族に十分な説明をし同意を得た」「信念を持ってやった」
17183

意思決定に影響を与える因子のまとめ
因子

意思決定への寄与度

積極的/
消極的
材料

医師が持つ、「延命治療」に対する元々の見解

高い

消極的

中止・差し控えに対する法的危惧、職務執行怠慢としての危惧

非常に高い

積極的

慣例

非常に高い

両方

家族の意向

高い

やや消極的

患者のＱＯＬや尊厳中等度

消極的

医学的な回復の可能性

低い

両方

患者自身の意向の推測

低い

両方

意思決定パタン
誰からみても正しい答えというのは存在しない

常に積極的治療への判断前例に基づいた判断

厚生労働省ガイドラインの特徴

患者の医師が確認できる場合と不可能な場合にわ

けたうえ、患者の意思尊重を位置づけた。


終末期患者の対象母集団について、広くとらえている。

多職種の医療スタ フが臨床判断に加わることを多職種の医療スタッフが臨床判断に加わることを位置づけた。

“ケースバイケース”のなかで、情報がそろえばある程度の方向付けは可能

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手続き的正義の担保
厚生労働省ガイドライン

共通に正しい“答え”はなくても、共通の“手続き”はあるはず。

「あうんの呼吸」
できまる
判断

臨床判断に関する妥当な合意が得られない場合、複数の専門家からなる委員会の助言を得ることを「手続き的正義」に焦点を絞っている。



治療の「差し控え」と「中止」を、同等な判断として扱っている。

位置づけた。

“正しい手続き”のモデル
医学的情報

患者のＱＯＬや尊厳患者の意向複数の人間、複数の人間
複数の職種による「患者にとっての最善の利益」の査定

さらに助言組織
対話
家族
コメディカル
他の医師

倫理
委員会

手続き的な正しさから実体としての臨床判断へ助言
チーム

家族や社会の事情手続きとしての適切さを保持する23

24

4

「中止出来ないから差し控える」
ことでおきる倫理的問題

患者の死に直結する治療の判断
治療開始を差し控える
例：ＣＯＰＤ＋肺炎の患者に人工呼吸器を人呼吸器を装着しない。

治療を中止する
例：植物状態の患者に対する経腸栄養投与を中止する
中止する。

死を目的とした医療行為を行う
例：緩和的呼吸停止を目的にル ネ 大量モルヒネの大量投与を行う。

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差し控え時点での意思決定より、時間経過後に中止について検討する方がより倫理的な場合
 時間経過後の方が、医学的な回復可能性について情報が豊富
 時間経過後の方が、本人の意思確認や、家しばしば行われている“尊厳死（？）”としてその是非が議論されている。

“安楽死”としてタブー視されている族の感情の整理などについて、妥当な状況をつくることが出来る。

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Jonsenらの４分割法
医学的適応
Medical Indication

QOL
Quality of Life

患者の意向（選好）Patient Preferences

周囲の状況Contexual Features

医学的適応・ 診断と予後・ 目標の確認
・ 治療等がアウトカムに与える効果
・ 治療等が与える有害性・ 医学的無益性

患者の選好・ 患者の判断能力
・ 医療に対する見解
・ 理解と納得・ 人生観
・ 生活で大切にしているもの
・ 事前の意思表示
・ 代行判断者

ＱＯＬ・ 心理状態・ いろいろなレベルと側面での痛み・ 安楽・ 幸福
・ 自己価値観周囲の状況
・ 家族や利害関係者
・ 守秘義務・ 経済的問題
・ 施設の資源や方針
・ 診療チームの状況
・ 法律、宗教

４つの枠に何か入れること。２つ以上の枠に入れても可。わからなければ周囲の状況の「その他」に。

医学的最善利益と患者にとっての最善利益

患者の最善利益査定について考慮されるべき要素（BMA’s handbook of ethics and lowより抜粋）
 （事前意思を含む）患者自身の希望と価値観

医学的利益
余命の延長
生活機能の回復
合併症発生

医学的利益以外の患者利益 患者の希望に影響を与える、宗教的・文化的事項等に関する患者の見解
 患者が何を利益とみなすかに関する、患者に近い患者が何を利益とみなすかに関する 患者に近い人々、親族、介護者、または代行意思決定者の見解
尊厳・孤独
肉体的・精神的痛み
ＱＯＬ
患者自身の選好度合い
経済的損失
Etc.

 提案されている治療法と他の選択肢を考慮したうえ

での相対的効果に関する臨床的評価
 治療が行われた場合の改善の可能性と程度の大きさ
 治療の侵襲性の正当性
 患者が改善不可能な重度の痛みや苦痛を経験している可能性5イギリス的な考え方

アメリカ的な考え方登録されたＧＰなど、患者の文脈も含めて患者患者の最善利益 ＝ 患者自身の意思 という前提

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情報を知る医療プロフェッショナルが中心となり、“患者の最善利益”を査定り、患者の最善利益 を査定

事前指示（リビング・ウィル、法的代理人指定）“患者の最善利益査定”のためのガイドラインなどが存在

現実は・・＞＞ 事前指示書をもつ人は２０％以下＞＞ 「弱者への医療削減」という批判
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臨床倫理支援・教育・対話
促進プロジ クト
促進プロジェクト
・ 適切な手続きのための臨床倫理チェックリスト・ 臨床倫理コンサルテーション研究事業

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コンサルテーション記入用紙

倫理コンサルテーションの手続き

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