記載日

問診

令和年月日

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記載者連絡先：「主治医意見書」を作成するため、ご協力をお願いします。
患者氏名：

様

記載者名：

様

明・大・昭・年

月日生（歳）

本人

当院以外に受診していますか。
□はい□いいえはい の場合どの科ですか。（該当する科すべてに レ をつけて下さい）□内科（循環器科、糖尿病科、呼吸器科、消化器科などを含む）
□精神科
□外科
□整形外科
□脳神経外科□皮膚科□泌尿器科 □婦人科 □眼科□耳鼻咽喉科□リハビリテーション科□歯科□その他
1. 病気や障害についてお尋ねします。
（1） 心身が不自由になったのはいつ頃からですか。病名を記入して下さい。
（1）
昭和・平成・令和年（2）昭和・平成・令和年（3）
昭和・平成・令和年

月
月
月

日頃
日頃
日頃

（2）この 6 ケ月間で入院したり、病状に変化はありましたか。
□病状は安定□病状は不安定□不明
不安定と答えた方のみ記入してください。（いつ頃から、どんな具合ですか）
令和年月頃

2. ここ 14 日間以内に以下の医療を受けていますか。（当てはまるものに レ をつけて下さい）□点滴の管理□中心静脈栄養□透析□ストーマ（人工肛門）の処置
□酸素療法
□人工呼吸
□気管切開の処置□疼痛の看護□経管栄養□モニター測定□床ずれの処置 □カテーテル（膀胱などへの）3. 心身の現在の状態についてお尋ねします。
（1a）日常生活の程度は次のどれに当たりますか。（当てはまるものに レ□0
特に問題はない。
□J1 交通機関（バス、電車）を利用して、かなり遠くまで外出できる。

をつけて下さい）※公共交通機関を利用して、積極的にかなり遠くまで外出する場合が該当。

□J2

隣近所なら、一人で買物や老人会の参加などで外出する。
※隣近所への買物や老人会等への参加など、町内の距離程度の範囲で外出する場合が該当。

□A1

日中はベッドからはなれて生活しており、誰かの介助があれば外出できる。
※寝たり起きたりしているものの、食事、排泄、着替え、その他の日中時間もベッドから離れている時間が長い。介護者がいれば、その介助を受けて比較的多く外出する場合が該当。

□A2あまり外出しないで、日中は寝たり起きたりの生活をしている。
※日中時間帯、寝たり起きたりの状態にあるものの、ベッドから離れている時間の方が長いが、介護者がいても、まれにしか外出しない場合が該当。

□B1

ベッドに腰掛けたり座ることができるが、屋内での日常生活には介助が必要。車椅子などに一人で移動できる。
※介助なしに車椅子に移乗し、食事も排泄もベッドから離れて行う場合が該当。

□B2

ベッドに腰掛けたり座ることができるが、屋内での日常生活には介助が必要。
車椅子などに一人で移動できない。
※介助のもと車椅子に移乗。食事、排泄も介護者の援助を要する。

□C1

一日中ベッドで過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する。
自力で寝返りをうつことができる。
※ベッドの上で常時臥床しているが、自力で寝返りをうち、体位を変えることができる。

□C2

一日中ベッドで過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する。
自力で寝返りをうつことができない。
※自力で寝返りをうつこともなく、ベッド上で常時臥床している場合が相当。

（1b）認知症についてお尋ねします。（当てはまるものに レ をつけて下さい）□0認知症はない。
□Ⅰ 物忘れなど軽い認知症はあるが、日常生活にはほぼ自立している。
□Ⅱa 道に迷う、買物や金銭の管理ができない、などの症状があるが、誰かが注意していれば自立できる。
□Ⅱb 服薬管理ができない、電話や訪問者との対応ができないなど、一人で留守番ができない。
□Ⅲa 着替え、食事、排便、排尿などが上手にできない、徘徊などの症状により、日常生活に困難を来し、介護を必要とする。日中を中心として症状が出ている。
□Ⅲb 着替え、食事、排便、排尿などが上手にできない、徘徊などの症状により、日常生活に困難を来し、介護を必要とする。夜間を中心として症状が出でいる。
□Ⅳ 上記の多彩な症状により、常に目を離すことができない。常時介護が必要とする。
□M
せん妄、妄想、興奮など著しい精神症状や問題行動があり、専門家の治療を必要とする。

（2） 認知症の中核症状（理解及び記憶について）
a. 物忘れがありますか（同じ事を繰り返して言う等）□はい□いいえb. 日常の意思決定を行うための認知能力（自分で判断できるか）はどの程度ですか。
□自立（毎日することを自分で判断して、計画できる）□いくらか困難（新しい課題や状況に直面した時のみ判断に多少の困難がある）□見守りが必要（毎日の日程を一人でこなすのが困難）□判断できないc. 自分の意志や考えが他の人に伝えられますか。
□伝えられる□いくらか困難（考えをまとめたり、適当な言葉を選ぶのに時間がかかる）□具体的要求に限られる（飲食、睡眠、トイレなどの意志を伝える程度）□伝えられない（ジェスチャーやサインなどで、家族のみがわかる程度）（3） 認知症の周辺症状（問題行動の有無についてお尋ねします）
次のような症状がありますか。該当するものに レ をつけて下さい。
□幻視・幻聴（人や物がいないのに見えたり、聞こえたりする）□妄想（お金を盗られたと言ったりする） □昼夜逆転□暴言□暴行□介護への抵抗（介護者の助言や介護に抵抗し、介護に支障がある状態。単に助言に従わない場合は含まない）□徘徊□火の不始末（タバコやガスコンロが管理できない）□不潔行為（排泄物をもてあそんだり、まき散らす場合などをいう）□暴食行動（食べ物でないものを口に入れたりする）□性的問題行動□その他（4） 精神・神経症状についてお尋ねします。
□精神科、神経内科など受診したことがある□言葉が出なかったり、物の名前を言えなかったりすることがある（失語症）□ロレツが回らなくて聞き取りにくい（構音障害）□おかしなことを口走ったり、物をつまむ様な行動をすることがある（せん妄状態）□一日中ウトウトしている（傾眠傾向）□自分の家やトイレの場所、季節などがわからなくなることがある（失見当識）□下着など一人で順番を間違えないで着替えることができない（着衣失行）（5） 身体の状態についてお尋ねします。
（過去 6 ヶ月間の体重の変化
cm
Kg
利き腕＝□右 □左身長＝体重＝□四肢欠損はありますか（部位：□左か右、どちらかに麻痺がありますか□右上肢（程度：□軽 □中 □重） □右下肢（程度：□軽□左上肢（程度：□軽 □中 □重） □左下肢（程度：□軽□その他（部位：程度：□軽□増加 □維持□減少））□中□中□中□重）□重）□重）□筋力の低下はありますか（部位：□動きの悪くなっている関節はありますか（部位：□関節の痛みがありますか（部位：□不安定な動きや、手足のふるえがありますか（部位：□床ずれはありますか（部位：□皮膚疾患はありますか（部位：

程度：□軽□中□重）

程度：□軽□中□重）

程度：□軽□中□重）

程度：□軽□中□重）

程度：□軽□中□重）

程度：□軽□中□重）

4. 生活機能とサービスに関する意見（1） 移動についてお尋ねします
屋外歩行□自立
車椅子の使用□使用していない
歩行補助具・装具の使用 □使用していない□介助があれば可能□主に自分で操作□屋外で使用（2） 栄養面・食生活についてお尋ねします
食事行為□自分で食べられる
現在の栄養状態□良好【医師記入】栄養・食事上の留意点（□していない□主に他人が操作□屋内で使用

□全面的に介助している□不良）（3） 最近（ここ半年）次のようなことがありましたか。（該当するものすべてに□尿失禁 □転倒・骨折 □移動能力の低下□むくみ・息切れ・動悸・立ちくらみ□意欲低下 □徘徊
□栄養不良
□風邪や膀胱炎などの感染症【医師記入】対処方針（レ）

□床ずれ
□脱水
□閉じこもり□食べ物がうまく飲み込めない□がん等による痛み □その他）（4） 介護サービス等の利用による生活機能の維持・改善の見通し【医師記入】□期待できる □期待できない □不明（5） 現在次のような医学的管理を受けていますか
□訪問診療
□訪問看護
□訪問薬剤管理指導 □訪問リハビリテーション□訪問歯科衛生指導 □訪問栄養食事指導□その他の医療系サービス（□訪問歯科診療□短期入所療養介護□通所リハビリテーション）

（6） 介護上問題がありますか
血圧の変動
細かく刻むなどしないと食べられない
うまく飲み込めない
移動するのに介助が必要
運動するのに介助が必要
その他（

□特になし
□特になし
□特になし
□特になし
□特になし

□あり
□あり
□あり
□あり
□あり）

（7） 感染症はありますか（有の場合は具体的に記入してください）□なし□あり（） □不明

記入すべき特記事項【医師記入】
前回申請時と比べ□ほぼ同じ状態□悪化している□改善している

ご協力ありがとうございました。