指定小児慢性特定疾病医療機関

指定申請書（病院・診療所）

フリガナ
名称
保険医療機関

（〒－）

所在地
電話番号
医療機関コード

住所
開設者
氏名又は名称
標榜している診療科名
氏名

職名

役員の氏名及び職名（記載欄が不足する場合は、「別添のとおり」と記載し、役員名簿を添付して下さい。）

上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の９第１項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関として指定されたく申請する。
また、同法第 19 条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
令和年月日
開設
者
氏名又は名称（あて先）秋田県知事

（誓約項目）児童福祉法第 19 条の９第２項に該当しないことを誓約すること。
１ 第１号関係申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第２号関係申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律（医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、薬剤師法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法
律、子ども・子育て支援法、再生医療等の安全性の確保等に関する法律、国家戦略特別区域法（第 12 条の５第 15 項及び第 17 項から第 19項までの規定に限る。）、難病の患者に対する医療等に関する法律、民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律、臨床研究法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第３号関係申請者が、労働に関する法律の規定（①労働基準法第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37 条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、②最低賃金法
第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第 42 条の規定、③賃金の支払の確保等に関する法律第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第20 条の規定）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない（同号のただし書きに該当する場合を除く。）。
(1)指定を取り消された者が法人である場合取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第５号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第６号関係
申請者が児童福祉法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第７号関係第５号に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第４号の通知の日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第８号関係申請者が、指定の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第９号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第１号から第８号までのいずれかに該当する者のあるもの。
10 第 10 号関係
申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する。

指定小児慢性特定疾病医療機関 指定申請書（薬局）
フリガナ
名称（〒保険薬局－）

所在地
電話番号
医療機関コード

住所
開設者
氏名又は名称
氏名

職名

役員の氏名及び職名（記載欄が不足する場合は、「別添のとおり」と記載し、役員名簿を添付して下さい。）

上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の９第１項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関として指定されたく申請する。
また、同法第 19 条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
令和年月日
開設
者
氏名又は名称（あて先）秋田県知事

（誓約項目）児童福祉法第 19 条の９第２項に該当しないことを誓約すること。
１ 第１号関係申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第２号関係申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律（医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、薬剤師法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法
律、子ども・子育て支援法、再生医療等の安全性の確保等に関する法律、国家戦略特別区域法（第 12 条の５第 15 項及び第 17 項から第 19項までの規定に限る。）、難病の患者に対する医療等に関する法律、民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律、臨床研究法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第３号関係申請者が、労働に関する法律の規定（①労働基準法第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37 条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、②最低賃金法
第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第 42 条の規定、③賃金の支払の確保等に関する法律第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第20 条の規定）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない（同号のただし書きに該当する場合を除く。）。
(1)指定を取り消された者が法人である場合取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第５号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第６号関係
申請者が児童福祉法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第７号関係第５号に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第４号の通知の日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第８号関係申請者が、指定の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第９号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第１号から第８号までのいずれかに該当する者のあるもの。
10 第 10 号関係
申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する。

指定小児慢性特定疾病医療機関

指定申請書（指定訪問看護事業者）

フリガナ名称訪問看護ステーション

（〒－）

（〒－）

所在地
医療機関コード

フリガナ
名称

指定訪問看護事業者

主たる事務所の所在地
代
表者

住所
氏名
氏名

職名

役員の氏名及び職名（記載欄が不足する場合は、「別添のとおり」と記載し、役員名簿を添付して下さい。）

上記のとおり、児童福祉法（昭和 22 年法律第 164 号）第 19 条の９第１項の規定による指定小児慢性特定疾病医療機関として指定されたく申請する。
また、同法第 19 条の９第２項の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
令和年月日
氏名又は名称代
表者（あて先）秋田県知事

（誓約項目）児童福祉法第 19 条の９第２項に該当しないことを誓約すること。
１ 第１号関係申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
２ 第２号関係申請者が、児童福祉法その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律（医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、生活保護法、社会福祉法、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律、薬剤師法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、児童買春、児童ポルノに係る行為等の規制及び処罰並びに児童の保護等に関する法律、児童虐待の防止等に関する法律、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律、障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法
律、子ども・子育て支援法、再生医療等の安全性の確保等に関する法律、国家戦略特別区域法（第 12 条の５第 15 項及び第 17 項から第 19項までの規定に限る。）、難病の患者に対する医療等に関する法律、民間あっせん機関による養子縁組のあっせんに係る児童の保護等に関する法律、臨床研究法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
３ 第３号関係申請者が、労働に関する法律の規定（①労働基準法第 117 条、第 118 条第１項（同法第６条及び第 56 条の規定に係る部分に限る。）、第 119 条（同法第 16 条、第 17 条、第 18 条第１項及び第 37 条の規定に係る部分に限る。）及び第 120 条（同法第 18 条第７項及び第 23 条から第 27 条までの規定に係る部分に限る。）の規定並びにこれらの規定に係る同法第 121 条の規定（これらの規定が労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律第 44 条（第４項を除く。）の規定により適用される場合を含む。）、②最低賃金法
第 40 条の規定及び同条の規定に係る同法第 42 条の規定、③賃金の支払の確保等に関する法律第 18 条の規定及び同条の規定に係る同法第20 条の規定）により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第４号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない（同号のただし書きに該当する場合を除く。）。
(1)指定を取り消された者が法人である場合取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第 88 号）第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2)指定を取り消された者が法人でない場合取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知があった日前 60 日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第５号関係申請者が、児童福祉法の規定により指定医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第 15 条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第６号関係
申請者が児童福祉法の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第７号関係第５号に規定する期間内に指定医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第４号の通知の日前 60 日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第８号関係申請者が、指定の申請前５年以内に特定医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第９号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第１号から第８号までのいずれかに該当する者のあるもの。
10 第 10 号関係
申請者が、法人でない者で、その管理者が第１号から第８号までのいずれかに該当する。