Changes in swallowing dynamics associated with different foodproperties………………………………………………………………… Nagami S, et al

A study on death cases visited a dysphagia clinic in the acute care
hospital…………………………………………………………… Takebayashi S, et al214

The swallowing function after concurrent chemoradiotherapy andrehabilitation………………………………………………………………… Maeda K, et al

221

舌・口腔癌

メディカルスタッフのための嚥下ケア講座

直接訓練と食事介助
私の治療方針筋萎縮性側索硬化症

小児気管切開（気管開窓）術230

アーカイブ

嚥下における喉頭運動の X 線学的解析
知っておきたい嚥下訓練

Effects of liquid viscosity and aging on laryngeal elevation delay
time and hypopharyngeal transit time in nondysphagic healthy
adults………………………………………………………………… Ueha R, et al

メディカルスタッフのための疾患講座

私の術式

Evaluation of the swallowing function of pneumonia patients ingeriatric health service facilities……………………………………………………………… Yamano T, et al2206

段階的摂食訓練

嚥下機能の評価法の検証

236

咳テスト

ベーシックサイエンス

反回神経麻痺の再生医療

1 枚の写真
原著論文 5 本

直接訓練と食事介助
清水充子◉埼玉県総合リハビリテーションセンター言語聴覚科

本稿では，リハビリテーション（以下，リハ）

はじめにとして摂食訓練を行う意義と留意点，訓練の実際を解説します．

脳卒中など急性発症する疾患の回復過程，神経摂食嚥下リハとしての直接訓練

筋疾患など機能低下が進行する疾患，あるいは超高齢者の全身的機能低下による摂食困難など，さまざまな背景の対象者に摂食をすすめる場合があ

摂食嚥下障害のリハは，間接訓練あるいは基礎ります．栄養を経口的に摂取することで全身状態訓練と呼ばれる食物を使わずに，摂食嚥下に関すの改善が図られるばかりでなく，食を楽しむといる基礎的な機能向上を図る訓練と，食物を使い実う大事な欲求が満たされることは，人間らしく生際に摂食することを通して機能向上を図る直接訓きる基本を支えることにもなります．しかし，摂練食嚥下の過程に何らかの障害があると，経口摂取み合わせて行います．図 1 に示すように，発症が誤嚥性肺炎を起こす危険性をはらみます．そこから回復過程を辿る脳卒中などによる摂食嚥下障で，それぞれの症状に応じた対応をすることによ

害では，経過とともにこの 2 種の訓練の比重を変り，安全な経口摂取が維持され心身ともに健やかえていきます．進行性疾患の場合は，疲労を招かな状態を保つことが保障できます．

ない程度の間接訓練を，基礎的な筋力などを維持

間接訓練：機能向上訓練

1, 2 ）という 2 種類の訓練を，症状に合わせて組

直接訓練：
食物形態の選定，一口量の調整
代償法の習得口腔，咽頭，嚥下筋の筋力増強（筋再教育）
感覚入力向上摂食姿勢の工夫，嚥下法の工夫
補助具の選択，介助法

発症回復
確実な栄養摂取法，環境整備；口腔ケア，義歯適合

本人，家族・介護者の需要確認，モチベーション支援
地域包括ケア
専門職の連携によるリスク管理と対応法の選択

図 1 摂食嚥下障害のリハビリテー
ション

Deglutition The official journal of The Society of Swallowing and Dysphagia of Japan

p147-150_嚥下ケア講座.indd147147

2016/08/26

20:51:35◉このシリーズの趣旨
嚥下障害を呈した症例に対して，分野の違う専門家にそれぞれの立場から治療方針を述べていただくのがこのシリーズの趣旨である．今回は羞明，眼瞼下垂，球症状を呈した症例を呈示させていただいた．嚥下障害の治療に至るまでには，まず原（動画配信付き）

series10

因疾患の診断があり，しばしばその診断過程が予後の明暗をわける．よって今回はコメンテーターの先生方に診断と治療の両方の方針について検討をいただいた．

筋萎縮性側索硬化症

症例提示

二藤隆春（東京大学医学部耳鼻咽喉科）

症例：75 歳，男性
主訴：嚥下困難感，嗄声，呼吸苦
既往歴：心房細動，前立腺癌
家族歴：特記事項なし．親族に類縁疾患なし．
経過：X 年 10 月頃より嗄声を自覚．X ＋ 1 年 1
月頃水分でむせるようになり，徐々に増悪したため，近医内科受診も異常なしといわれた．言葉も不明瞭になり，A 総合病院の耳鼻咽喉科，B 大学病院の脳神経外科を受診し，精査を受けるも異常なしとされた．経口摂取も困難となり，1 分の歩行で動悸を自覚するようになったため，X ＋ 1 年
10 月かかりつけ医院からの紹介で C 大学病院耳鼻咽喉科を受診．体重は 67 kg から 53 kg に減少していた．構音障害は軽度で，会話も可能であった．明らかな舌の萎縮や筋線維束性収縮はなく，可動域も正常範囲であった．声帯運動は正常で，唾液貯留は少量であったが，空嚥下でホワイトアウトは出現しなかった．声帯の弓状変形と発声時の声門閉鎖不全を認め（図 1 ），声の聴覚心理的評
価では G2R2B2A2S0，最長発声持続時間は 3. 7 秒

図 1 初診時喉頭所見であった．嚥下造影検査では，とろみつきの造影

SpO2 は 98～99 ％であったが，呼吸機能検査では剤でも喉頭挙上期型の誤嚥が生じた（動画 1 ）．

VC46. 0 ％，FEV1. 0 96 ％と拘束性障害を認めた．

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2016/08/31

20:29:40◉このシリーズの趣旨今日，嚥下障害に対する手術は誤嚥防止手術と嚥下改善手術として広く認知されるところとなっている．その術式については多くの書籍や雑誌の特集などで紹介されているが，活字になりにくい手術のポイントや術者による手術のポリシーと手技の差異は 1 人のエキスパートの論説では伝わってこない．このシリーズでは発想を（動画配信付き）

転換し，1 つの術式に対して複数のエキスパートによる手術の実際を解説していた
だき，それぞれの術者がこだわりをもって重視している成功のノウハウを中心に述べていただくことを考えた企画にした．これから嚥下手術に取り組む初心者に本当に役立つセッションとしたい．

series10

小児気管切開（気管開窓）術

梅﨑俊郎の術式 ◉国際医療福祉大学，福岡山王病院音声嚥下センター
はじめに小児気管切開の術式・合併症について

現在，小児における気管切開は成人のそれとは，新生児期における，後々の気管狭窄防止という適応，術式も異なってきている．合併症も成人例

理由からわが国において小児気管切開について述と比較するとその発生率も高く，気管内径が小さ

べた成書や総説では，2 気管軟骨輪を縦切開する

いこともあって窒息などの危険な合併症の頻度が方法が推奨されている．もちろん，それだけのス圧倒的に高いといえる．気管切開に至る患児の原

リット状の間隙では気管カニューレを挿入するス

疾患は難治性あるいは進行性の神経筋疾患や喉頭ペースは確保できないために，両気管壁にいわゆ気管軟化症，声門下狭窄および気管狭窄，小顎症

る stay suture を一時的に置き両サイドに牽引しなどの上気道狭窄，肺胞低換気症候群などで，長ながらカニューレを挿入するという方法である．

期にわたり気管切開下の気道管理を要するものが一方，欧米の報告では必ずしもこの方法のみがほとんどである．わが国における小児気管切開例

推奨されてはいるわけではない．気管軟骨を 2 リにおいて施設間の差はあるものの，気管孔閉鎖にング程度縦切開してそのスリットからカニューレ至る症例は 10 ％未満から 20 ％程度とする報告がを挿入する場合，気管孔周囲の感染をきたす頻度1）多い ．つまり圧倒的大多数の小児気管切開例では 70 ％以上で，いずれカニューレによる気管切は気管孔閉鎖に至ることなく，長期の気管孔管理開断端の圧迫と感染により結局気管軟骨輪への感を余儀なくされていることになる．このような現染と圧迫壊死をきたすとの報告もあり ，気管軟状を鑑みれば，わが国において主流となっている骨の部分欠損に至る症例や局所感染による肉芽形

小児の気管切開術が長期気管孔管理において安全成の頻度が非常に高いかつ合理的手技とは考えられない．

輪を極力温存するという目的が達成できていない

2）

3，4）

ことに加え，気管軟骨症例にもしばしば遭遇する．また，この企画の他の先生も指摘してあるように，わが国で推奨され162

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段階的摂食訓練
北條京子，藤島一郎◉浜松市リハビリテーション病院
嚥下障害患者に対し食物を用いて行う直接訓練

少ないものである．ゼラチンゼリーは，① 密度を実施することは「課題特異性 = 嚥下は嚥下で最が均一であること，② 適当な粘度があってばらもよく鍛えられる」の観点から最も重要である．

つきにくいこと，③ 口腔や咽頭を通過するとき

ただし，誤嚥や肺炎のリスクを伴うため，訓練でに変形しやすいこと，④ べたつかず，粘膜に付使用する食品の選択や変更は慎重に行う必要があ

着しにくいという特性があり 当院では嚥下機能る．訓練では比較的残留や誤嚥のリスクが少ないの評価や訓練の初期に使用している．図 1 は，安全な食物形態を用いるが，嚥下機能の改善に伴当院で使っている嚥下造影の検査食について誤嚥，い徐々に難易度を上げて普通食を目指す．このよ残留の程度を比較検討したデータ結果から視覚化

うに，段階的に食物形態を上げていくことを段階したものである．ゼラチンゼリースライス型は誤的摂食訓練という．また，単に食品形態を変更す嚥，残留とも少ないがゼリーの砕きや液体では誤るだけでなく摂取量や摂取頻度，摂食方法（姿勢嚥しやすくなる．また，トロミは誤嚥しにくいも調整，一口量，訓練手技）などの条件を同時に上のの残留は増粘剤の濃度が濃いほど増える傾向にげていくことも含めて , 一般的には段階的摂食訓あった．ただし，認知に問題のある患者さんでは，練と考えられている．

ゼラチンゼリースライス型を丸飲み嚥下することが難しく，口腔内にため込んだり，咀嚼してしま食品の難易度についてったり，溶けて液状化し，むしろ誤嚥しやすくな

嚥下障害患者にとって，嚥下しやすい食べ物とは咀嚼や食塊形成困難を補い，咽頭残留や誤嚥がゼラチンゼリー
スライス型1）るため，トロミをつけた液体のほうがゼリーよりも安全な場合もある．

誤嚥（－）
トロミ（濃）トロミ（薄）
ゼラチンゼリー
砕き残留（－）

寒天ゼリー

砕き

残留（＋）

水

誤嚥（＋）

図 1 嚥下造影から見た食品形態の違い〜誤嚥および咽頭残留の比較〜

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20:57:44

咳テスト
武原 格◉化学療法研究所附属病院リハビリテーション科
Key wordより，気道の沈着する部位は異なる．径が 30〜

咳テストについて70μm の粒子は鼻腔に，20〜30μm では咽頭に，咳テストは，吸入器より噴霧されたエアゾール

10〜20μm では喉頭に，8〜10μm では気管に，粒子を経口より吸い込み，咳嗽の有無および回数

5〜8μm では気管支に，3〜5μm では細気管支に，を指標に気道の過敏性を判断する検査である．

0.5〜3μm では肺胞に沈着する （図）．

12 ）1980 年代より inhalation cough challenge など
1）の名称で，小児の気道過敏性 や喫煙者の呼吸機
2）

能 ，麻酔下の咳嗽閾値

3）

ネブライザーは，喘息や COPD などの吸入療法で用いられるため，目的によってネブライザーなどの研究が行われての種類を考慮する必要がある．つまり，上気道のきた．気道を刺激し咳嗽を誘発するための刺激に加湿や去痰を目的とするならば粒子径が 10〜304）5）6）μm の大きさが適当であり，ステロイドなどの等が用いられ，生理食塩水などに溶解し噴霧させ吸入を目的とするならば気管支以下に到達する必る．薄い濃度から濃い濃度まで数段階準備し，咳要があり，粒子経が 3〜5μm 程度となる．

は，メタコリン ，カプサイシン ，クエン酸

嗽を生じるまで濃度を上げる方法や，ある濃度を設定し咳嗽を生じるか否かで判断する方法がある．

肺炎と咳テストの関係

気道過敏性の低下を判定は，吸入中の 1 分間に

Sekizawa らは，咳テストを用いて誤嚥性肺炎

咳嗽が 5 回以上みられれば正常と判断し，4 回以と咳嗽反射との関連を調べ，誤嚥性肺炎患者では，下であれば低下と判断する報告

7，8）や，咳嗽回数2 回と 5 回以上の 2 つの指標用いた報告がある

9，10 ）．

最大濃度でも咳嗽が出現しなかったと報告してい13 ）．Nakajoh らは，脳卒中後の患者を対象に肺る炎と咳テストの関係について，咳嗽閾値が高いと吸入器の特徴と粒子径用いられる吸入器は，大きくジェットネブライ肺炎を生じやすく，ベッド臥床している経管栄養管理の患者では，最大濃度でも咳嗽が出現しなか14 ）ったと報告している．Miles らは咳テストの結ザー，超音波ネブライザーに分けられる．ジェッ

果と，嚥下造影検査または嚥下内視鏡検査での誤トネブライザーは，毛細管現象を利用して圧縮空嚥による咳嗽とは相関していると報告してい気によるジェット気流から粒子を発生させ，球状る

バッフルなどで小さい粒子を噴霧させるものであれた患者を対象に，1.0 重量％クエン酸溶液を超る．粒子の大きさは径 1〜15μm と幅がある．超音波ネブライザーで噴霧した咳テストにおいて，音波ネブライザーは，超音波振動により水に分子不顕性誤嚥のスクリーニングは感度・特異度とも運動を起こさせて粒子を作るものである．均一な高いという報告がある （表 1 ）．咳テストのクエ密度の高い粒子が得られ，粒子の大きさは径 1〜ン酸至適濃度の研究では，ROC 曲線と感度・特5μm である11 ）．不顕性誤嚥に関しては，嚥下障害を疑わ16 ）異度からカットオフ値を検討し，至適濃度は 1.0．

ネブライザーから噴霧される粒子径の大きさに
19415 ）％であるという報告がある17 ）．しかし，その一嚥下医学 Vol.5 No.2 2016

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反回神経麻痺の再生医療
鈴木 洋，荒木幸仁，塩谷彰浩◉防衛医科大学校耳鼻咽喉科学講座
維，自律神経線維で構成されており，運動神経線はじめに維も開大筋支配神経線維と閉鎖筋支配神経線維が発声障害，嚥下障害をきたす疾患の 1 つに反回混在する．反回神経を形態学的に再生させても，神経麻痺があるが，頸部や胸部の手術，悪性腫瘍非選択的神経再生が生じてしまうと，の浸潤，気管内挿管，上気道ウイルス感染，特発（ 4 ） 過誤再生性などのさまざまな疾患が原因となる．片側性反により，本来支配すべきでない神経細胞が別の喉回神経麻痺においては片側声帯の運動障害による頭筋を支配し，合目的運動機能が回復しないとい声門閉鎖不全のため，嗄声や誤嚥を生じ，嚥下性う問題も生じ，この解決が声帯運動回復には不可肺炎を併発した場合には生命を脅かすこともある．

欠である．

現在行われている片側性反回神経麻痺に対する治療は，甲状軟骨形成術，披裂軟骨内転術，声帯遺伝子治療による反回神経再生研究

内注入術等の手術療法が中心となっているが，こ近年の神経科学の発展により，さまざまな神経れらの手術は麻痺声帯を静的に内方移動させるの栄養因子が発見され，運動神経筋機構（運動神経みであり，麻痺声帯の運動が回復するわけではな細胞，運動神経線維，運動終板，筋組織等）に対い．神経再吻合や神経自家移植などの神経再建手する強力な栄養作用により再生促進効果や障害か術もときに行われるが，声帯運動回復の点ではほらの保護効果が証明されてきた．それらにはとんど期待できない．したがって，今後の新しいBDNF（ Brain Derived Neurotrophic Factor ），反回神経麻痺治療の開発にあたっては，声帯運動GDNF（ Glial Cell‑Line‑Derived Neurotrophicの回復を目指す研究が必要と考えられる．

Factor ），IGF‑I（ Insulin‑like Growth Factor I ）本稿では，われわれが麻痺声帯の再運動化を目等が含まれるが，これらの神経栄養因子の反回神指して行っている，反回神経麻痺に対する再生医

経麻痺治療への応用としてわれわれは遺伝子治療療の研究について述べる．

による効果を検討してきた．
反回神経切断直後にラット甲状披裂筋に，筋細声帯運動回復のために解決すべき神経学的問題胞，神経細胞の両者に対して強力な栄養作用をも

反回神経麻痺における声帯運動回復のためには，導入した実験では，遺伝子導入後 4 週の時点で，つ IGF‑I 遺伝子を formulated plasmid を用いて神経損傷後に生ずる治療群ではコントロール群に比較し，筋線維径は（ 1 ） 疑核における運動神経細胞死有意に太く，筋萎縮も改善の所見を示した．また，（ 2 ） 神経線維や運動終板の変性や再生不良

末梢神経の再生度や神経終板の組織学的保存度も（ 3 ） 喉頭筋の萎縮有意に改善したといった神経学的問題の解決が必要である．

子治療が，喉頭筋萎縮防止や反回神経再生促進にさらに，反回神経は運動神経線維，感覚神経線
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1〜3 ）

．これらの所見は IGF‑I 遺伝

おいての有用性を示すものであった．さらにこれ

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