入院される患者・家族のみなさまへ◎

料金（１）後期高齢者医療被保険者証・高齢受給者証【 後期高齢者医療被保険者証をお持ちの方 】
・入院基本料：患者さんの疾患、治療内容等（医療区分）、日常生活動作能力（ADL 区分）によって決まり、本人の負担割合の負担となります。
療養病棟入院基本料１（１日あたり）
ADL 区分３
ADL 区分２
ADL 区分１

９５３円
９０５円
８０１円

１，３９９円
１，３７２円
１，２１７円

１，７９８円
１，７４４円
１，４５７円

医療区分１

医療区分２

医療区分３

【 高齢受給者証をお持ちの方 H26.4.2 以降 70 歳になられる方 】
・入院基本料：患者さんの疾患、治療内容等（医療区分）、日常生活動作能力（ADL 区分）によって決まり、２割負担となります。ただし、一定以上の所得を有する方は３割負担となります。
療養病棟入院基本料１（１日あたり）
１，９０６円２，７９８円３，５９６円
１，８１０円２，７４４円
３，４８８円
１，６０２円
２，４３４円２，９１４円ADL 区分３
ADL 区分２
ADL 区分１

医療区分１

医療区分２

医療区分３

注１）上記の他に加算項目（初期加算「入院後 14 日間」、リハビリテーション等）に該当した場合、加算となります。
注２）診療報酬の改正、当病院の施設基準等の変更、委託業者等の価格改定があった場合、料金が変わることがあります。

【 入院費月上限額及び食費・居住費負担額
世帯区

食費負担額

居住費負担額（１食あたり）（１日あたり）

８０，１００円＋（医療費－267,000 円）×1％

４６０円

３７０円

方５７，６００円

４６０円

３７０円

区分Ⅱ

２４，６００円

２１０円

３７０円

分

一定以上の所得を有する方一般の】ひと月あたりの自己負担限度額

老齢福祉年金
１３０円
３７０円
受給者以外
１５，０００円
老齢福祉年金
１００円０円
受給者※１ 指定難病の方は、居住費はかかりません。
※２ 過去１２ヶ月以内に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当となり上限額が４４,４００円になります。

住民税非課税世帯に該当する方

区分Ⅰ

（２）
（１）以外の方で 65 歳以上 70 歳未満の方・入院基本料：患者さんの疾患、治療内容等（医療区分）、日常生活動作能力（ADL 区分）によって決まり、３割負担となります。

ADL 区分３
ADL 区分２
ADL 区分１

療養病棟入院基本料１（１日あたり）
２，８５９円４，１９７円５，３９４円２，７１５円４，１１６円５，２３２円
２，４０３円３，６５１円４，３７１円
医療区分１

医療区分２

医療区分３

注１）上記の他に加算項目（初期加算「入院後 14 日間」、リハビリテーション等）に該当した場合、加算となります。
注２）診療報酬の改正、当病院の施設基準等の変更、委託業者等の価格改定があった場合、料金が変わることがあります。
【
世帯区分
一定以上の所 得 を有する方

一般の方

低

所 得

入院費月上限額及び食費・居住費負担額 】
所得区分

ひと月あたりの自己負担限度額

年収約 1,160 万円～の方
年収約 770 万円～約 1,160 万円の方
年収約 370 万円～約 770 万円の方

２５２，６００円+（医療費－842,000 円）×1％
１６７，４００円+（医療費－558,000 円）×1％
８０，１００円＋（医療費－267,000 円）×1％～年収約 370 万円の方

５７，６００円

住民税非課税の方

３５，４００円

食費負担額

居住費負担額（１食あたり）（１日あたり）

４６０円

３７０円
４６０円

２１０円

※１ 指定難病の方は、居住費はかかりません。
※２ 過去１２ヶ月以内に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当となり上限額が４４,４００円になります。

（３）65 歳未満の方・入院基本料：患者さんの疾患、治療内容等（医療区分）、日常生活動作能力（ADL 区分）によって決まり、３割負担となります。

ADL 区分３
ADL 区分２
ADL 区分１

療養病棟入院基本料１（１日あたり）
２，９０４円４，２４２円
５，４３９円
２，７６０円４，１５８円５，２７４円
２，４４５円３，６９６円４，４１３円
医療区分１

医療区分２

医療区分３

注１）上記の他に加算項目（初期加算「入院後 14 日間」、リハビリテーション等）に該当した場合、加算となります。
注２）診療報酬の改正、当病院の施設基準等の変更、委託業者等の価格改定があった場合、料金が変わることがあります。

【入院費月上限額及び食費負担額

世帯区分
一定以上の所 得 を有する方一般の方

低※所 得】

所得区分

ひと月あたりの自己負担限度額

年収約 1,160 万円～の方
年収約 770 万円～約 1,160 万円の方
年収約 370 万円～約 770 万円の方

２５２，６００円+（医療費－842,000 円）×1％
１６７，４００円+（医療費－558,000 円）×1％
８０，１００円＋（医療費－267,000 円）×1％～年収約 370 万円の方

５７，６００円

住民税非課税の方

３５，４００円

食費負担額（１食あたり）

４６０円

４６０円

２１０円

過去１２ヶ月以内に３回以上、上限額に達した場合は、４回目から「多数回」該当となり上限額が４４,４００円になります。
注１）（１）の方で市町村民税非課税世帯に該当する方へ加入されている健康保険の保険者窓口（国民健康保険であれば市町村役場）へ申請し該当になると「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付され、その「認定証」を病院へ提出すると、入院料が限度額まで、食費が減額となります。
注２）（２）（３）の方は、加入されている健康保険の保険者窓口へ「限度額適用認定証」の交付を申請し、認定証を病院へ提出すると、入院料が限度額までとなります。
注３）１ヶ月の自己負担額はその月の日数によって異なります。
注４）身体障害者手帳等をお持ちの方は、等級・課税状況等により入院料が償還払いとなる場合があります。市町村での手続きが必要です。

（４）病衣について使用を希望される場合、１日８８円（税込）別途徴収となります。

（５）洗濯物について（病院へ依頼される場合）
料金（税込）
５５円

パン

ツ・シャ

ツ

例・靴

下 など

１１０円

バスタオル・パジャマ（上・下）・ズボン下 など

２２０円

タオルケット など

注）洗濯は、家族の方などが行っても構いません。

（６）おむつ等について（病院へ依頼される場合）使用するオムツ等の種類、サイズ等により料金が実費負担となります。

（７）身体拘束等について患者さん本人、もしくは他の患者さんの身体に危険が生じるような緊急やむを得ない場合を除いて、患者さんの身体を拘束することはありません。緊急やむを得ず患者さんの身体を拘束する
場合は、患者さん又は家族に説明を行います。ただし、寝たきり等の方で転落予防のためベッド柵等を使うことがあります。

（８）現在服用中のお薬について
1. 入院時、服薬中のお薬とお薬手帳、お薬の説明書（薬剤情報提供）をお持ち下さい。
2. 安全にお薬を使用するため、入院患者さんが使用するお薬を薬剤師が確認しています。
3. 継続服用が必要と判断したもの以外のお薬については病棟から連絡してご家族に返却いたします。返却を希望されない場合はお申し出下さい、こちらで安全に廃棄処分させていただきます。

（９）苦情・相談等申出窓口について当院について、ご不明の点や疑問、苦情等がございましたら、地域連携室までお気軽にご相談等お申し出下さい。

◎料金の支払方法
利用料金は月１回、月末締めで計算され毎月 13 日（土・日・祝の場合はその後の平日、また諸事情により期日が遅れる場合もございます）に会計窓口に準備されますので会計伝票を確認後、会計窓口でお支払い下さい。洗濯代、病衣代等も月末会計となります。
◎その他① 患者さんに預けた貴重品を紛失された場合、当院では責任を負えませんので十分に管理をお願い致します。
② 私物には分かるように名前を付けて下さい。退院、又は入院中に不要になった私物は全てお持ち帰り下さい。
③ 面会について…別紙参照。
④ 病状等により、主治医・病棟・病室が替わる場合があります。
⑤ 外出・外泊の際は、必ず医師の許可をとり、行き先、日時等を届けて下さい。
お盆・正月等に外出・外泊となった場合、確認のため衣類等を持ち帰って頂くことがあります。
⑥ 病院敷地内、全面禁煙となっております。
⑦ ナイフ・カッター等の刃物類、ライター等の火気類は禁止します。又、施設内へのペットの持ち込み、飼育はお断りします。
⑧ 電気製品等の持ち込み、使用はご遠慮下さい。
⑨ 連絡先に変更があった場合は届出下さい。
⑩ 入院後に他の医療機関受診、薬だけをもらう場合、当院からの証明書を持っていく必要がありますので病棟までお知らせ下さい。証明書を持たない場合受診が出来ない場合があります。
⑪ 病室の設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただくことがあります。
テレビ・冷蔵庫付床頭台を利用する場合は、病院会計横、各階エレベーター横の専用テレビカードを購入し利用して下さい。不要となったテレビカードに残りがある場合は病院会計横の精算機をご利用下さい。
⑫ 床屋を希望される場合は、受付けで申込み予約して頂き、予約順でカットすることとなります。カット時に付き添いが必要な場合は家族へお願いすることがあります。
⑬ 入院後、ケアプラン等各書類への署名があります。

この他ご不明な点がございましたら、病棟・受付窓口・地域連携室へお気軽にお問い合わせ下さい。

医療法人尾 野誠仁会
病 院

202３年 7 月