小児 ECPR

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Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation (ECPR) for cardiac arrest – Pediatrics

心停止に対する体外循環補助を用いた CPR（ECPR）(ALS & PLS): Systematic Review－小児（二次救命処置と小児救命処置）：システマティック・レビューCitation
Pediatric Task Force Authors: Guerguerian AM, de Caen AR, Aickin RP, Tijssen JA, Atkins DL, Bingham R, Couto TB, Meaney PA, Nadkarni VM,Ng KC, Nuthall GA, Ong GYK, Reis AG, Schexnayder SM, Shimizu NS, Van de Voorde P, Morley PT, Rabi Y, Andersen LW, Deakin CD,Maconochie IK. Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation (ECPR) for Cardiac Arrest – Pediatric Consensus on Science with Treatment
Recommendations [Internet] Brussels, Belgium: International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force,
Available from: http://ilcor.org (http://ilcor.org/)
Methodological Preamble and Link to Published Systematic Review

方法論の前文と公開されたシステマティック・レビ
ューとの関連In 2018, a single PICOST was formulated and the literature published in children and/or

2018 年にひとつの PICOST を策定し、小児と成人を

adults was screened, selected, reviewed, appraised, and summarized for each population

対象とした文献について、それぞれの集団と心停止and for each cardiac arrest setting i.e., for the in or the out-of-hospital settings. Theの状況（院内か院外か）ごとに、スクリーニング、選systematic review is published as Holmberg et al 2018 and forms the basis of the 2018

択、レビュー、評価、および要約を行った。このシス

CoSTR for adults and for pediatrics. Additional literature published in children was

テマティック・レビューは Holmberg et al 2018 としconsidered to inform the Justification and Evidence to Decision Framework Highlights.て発刊され、成人と小児それぞれに対する 2018

When possible, the relative risk, absolute risk reduction, and number per 1000 cases was

CoSTR の基礎となっている。小児に関する追加の文

estimated from the published reports using software (Risk calculator from Scottish

献を考慮し、正当化とエビデンスから決断へのフレIntercollegiate Guidelines Networkームワークのハイライトを作成した。可能な場合に1

小児 ECPR

https://www.sign.ac.uk/assets/risk.xls) and reported herein.

は、ソフトウェア（スコットランド大学連合ガイド
ラ イ ン ネ ッ ト ワ ー ク の リ ス ク 計 算 機

https://www.sign.ac.uk/assets/risk.xls）を用いて、発刊された報告から相対リスク、絶対リスク減少と 1000 症例当たりの数を推定し、ここに報告した。
PICOST (Population, Intervention, Comparator, Outcome, Study Designs, and Time PICOST(Population:患者（傷病者）, Intervention:介入,Frame)

Comparator: 比 較 対 照 , Outcome: ア ウ ト カ ム , Study
Designs and Timeframe：研究デザインと検索期間もしくは検索日）

Population: Adults (≥ 18 years) and children (<18 years) with cardiac arrest in any

患者（傷病者）：あらゆる状況（院外または院内）でsetting (out-of- hospital or in-hospital).

心停止を起こした成人（18 歳以上）および小児（18歳未満）。

Intervention: ECPR including extracorporeal membrane oxygenation or

介入：心停止中に開始された、膜型人工肺または心cardiopulmonary bypass, during cardiac arrest.

肺バイパスを含む体外循環式心肺蘇生

Comparators: Manual CPR and or mechanical CPR.

比較対照：手動式心肺蘇生または機械式心肺蘇生

Outcomes: Clinical outcomes, including short-term survival and neurological outcomes

アウトカム：短期（例えば、退院、28 日、30 日、１(e.g. hospital discharge, 28-days, 30-days, and 1-month), and long-term survival andヶ月）の生存率や神経学的アウトカムと長期（例えneurological outcomes (e.g. 3- months, 6-months, and 1-year).

ば、３ヶ月、６ヶ月、１年）の生存率や神経学的アウ
トカムを含む臨床アウトカム

Study designs: Randomized trials, non-randomized controlled trials, and observational

研究デザイン：ランダム化試験、非ランダム化比較

studies (cohort studies and case-control studies) with a control group were included.

試験、および対照群のある観察研究（コホート研究

Animal studies, ecological studies, case series, case reports, reviews, abstracts, editorials,と症例対照研究）を含めた。動物研究、生態学的研

comments, and letters to the editor were not included.[1]

究、症例集積研究、症例報告、レビュー、アブストラ
2小児 ECPR

クト、論説、コメント、編集者への手紙は含めなかった。[1]Timeframe: All years and all languages were included as long as there was an English

検索日：英語の抄録がある限り、すべての年と言語abstract; unpublished studies (e.g., conference abstracts, trial protocols) were excluded.

を含めた。発刊されていない研究（例えば、会議録

Literature search was conducted on December 19, 2017 and updated to May 22, 2018.

や試験プロトコール）は除外した。文献検索は 2017年 12 月 19 日に行われ、2018 年 5 月 22 日に更新さPROSPERO Registration CRD42018085404

れた。

[1] Case series, secondary analyses of trials, registries, health services studies generated
from administrative databases were used to inform the Justification and Evidence toDecision Framework Highlights section of the Statement for pediatric populations.

PROSPERO への登録 CRD42018085404[1] 管理データベースから抽出された症例集積研究、試験の二次解析、症例登録、公共医療研究を用い、小児に関する声明の中の正当化とエビデンスから決断へのフレームワークを作成した。

Consensus on Science:

科学的なコンセンサス：

In-hospital cardiac arrest

院内心停止

For the critical outcome of favorable longer term neurologic outcome, no pediatric

良好な長期神経学的アウトカムのうち重大なアウト

studies were identified. For the critical outcome of longer term survival, no pediatric

カムについて、小児に関する研究は同定されなかっstudies were identified.

た。長期生存に関する重大なアウトカムについて、小児に関する研究は同定されなかった。

For the critical outcome of favorable neurologic outcome at hospital discharge, we

退院時の良好な神経学的アウトカムのうち重大なア

identified very low certainty evidence (downgraded for very serious risk of bias) from

ウトカムについて、PCPC を用いてアウトカムを分類

one observational study using the Pediatric Cerebral Performance Category score toした１つの観察研究から確実性の非常に低いエビデclassify outcomes; this study favored ECPR over conventional CPR (conditional logisticンスを同定した（非常に深刻なバイアスリスクのた3

小児 ECPRanalysis adjusted OR 2.64 [95% CI 1.91 to 3.67] and in propensity analysis adjusted ORめダウングレード）。この研究では通常の心肺蘇生よ1.78 [95% CI 1.31–2.41] (Lasa 2016 165)). From this study’s unadjusted results, weり ECPR の方が良好なアウトカムだった（条件付きestimate the relative risk to be 1.5 (95% CI 1.31 – 1.65) in favor of ECPR, with an

ロジスティクス回帰解析による調整オッズ比は 2.62

absolute risk reduction of 9% [95% CI 5-13%], with 0.9 more patients/1000 survived[95%CI 1.91, 3.67]、傾向スコア解析による調整オッwith favorable neurologic outcome with the ECPR intervention [95% CI, 1.3 more

ズ比は 1.78 [95%CI 1.31, 2.41](Lasa 2016 165)）。この

patients/1000 to 0.5 more patients/1000 survived with the intervention] compared to

研究の未調整結果からは、相対リスクは 1.5 [95%CI

conventional CPR.

1.31, 1.65]で ECPR の方が神経学的アウトカムは良好で、絶対リスク減少は 9% [95%CI 5%, 13%]であった。
通常の心肺蘇生と比べて ECPR による介入によって1000 人あたり 0.9 人 [95%CI 0.5, 1.3] 多くの患者が良好な神経学的アウトカムであった。

For the critical outcome of hospital discharge, we identified very low certainty evidence

退院に関する重大なアウトカムについて、小児を対(downgraded for very serious risk of bias and inconsistency) from three studies with象とした３つの研究から確実性の非常に低いエビデ

pediatric populations. Two studies favored ECPR over conventional CPR (adjusted ORンス（非常に深刻なバイアスリスクと非一貫性のた

2.76 [95% CI 2.08-3.66] (Lasa 2016 165); adjusted OR 3.80 [95% CI 1.40-10.32] in

めダウングレード）を同定した。２つの研究で通常

medical cardiac and adjusted OR 2.50 [ 95% CI 1.3-4.81] in surgical cardiac (Ortmannの心肺蘇生より ECPR の方が良好なアウトカムであ2011 2329)). From the former study’s unadjusted results (Lasa 2016 165), we estimateった（調整オッズ比 2.76 [95%CI 2.08, 3.66] (Lasa 2016the relative risk to be 1.48 (CI 95% 1.26 – 1.75) in favor of ECPR, with an absolute risk

165)。循環器疾患の患者における調整オッズ比 3.80

reduction of 13% [95% CI 9-17%], 1.3 more patients/1000 survived with the ECPR

[95%CI 1.40, 10.32]、心臓外科疾患の患者における調intervention [95% CI, 1.7 more patients/1000 to 0.9 more patients/1000 survived with the整 オ ッ ズ 比 2.50 [95%CI 1.3, 4.81] (Ortmann 2011intervention] compared to conventional CPR.

2329)。前者の研究 (Lasa 2016 165) の未調整結果からの推定では、相対リスクは 1.48 [95%CI 1.26, 1.75]
で ECPR が支持され、絶対リスク減少が 13% [95%CI4

小児 ECPR

One study in cardiac arrests (ECPR n=18) in the catheterization laboratory favored no9%, 17%]、通常の心肺蘇生と比べて ECPR による介ECPR (unadjusted OR 0.19 [95% CI 0.06 – 0.66] (Odegard 2014 175)).

入によって 1000 人あたり 1.3 人[95%CI 0.9, 1.7] 多くの患者が良好な神経学的アウトカムで生存した。
カテーテル検査室での心停止を対象とした 1 つの研究（ECPR n=18）は、ECPR を行わない方が良好なアウトカムであった（未調整オッズ比 0.19 [95% CI 0.06,0.66] (Odegard 2014 175)）。

Out-of-hospital cardiac arrest:

院外心停止：

No studies were identified that addressed this question.

この疑問を解決する研究は同定されなかった。

Treatment recommendations

推奨と提案

We suggest ECPR may be considered as an intervention for selected children with in-ECPR が実施できる蘇生システムのある環境では、

hospital cardiac arrest refractory to conventional CPR in settings where resuscitation

通常の心肺蘇生に不応性の院内心停止の小児におけsystems allow ECPR to be implemented (weak recommendation, very low certainty of

る介入の選択肢として ECPR を考慮することを提案evidence).

する（弱い推奨、非常に低いエビデンスの確実性）。

There is insufficient evidence in pediatric out-of-hospital cardiac arrests to formulate arecommendation for the use of ECPR.
Justification and Evidence to Decision Framework Highlights

小児の院外心停止に対する ECPR の実施に関する推奨を作成するためのエビデンスは不十分である。
正当化と E to D フレームワークの重要ポイント

小児の院内心停止に関するこの弱い推奨を行うにあIn making this weak recommendation for in-hospital pediatric cardiac arrests, we

たって、院内心停止の小児を対象とした比較試験はrecognize that despite no comparative studies being identified in pediatric populations for

ないが、通常の心肺蘇生に不応性の患者は死亡率が高いことを我々は認識している。

5小児 ECPR

in-hospital cardiac arrest, patients with in-hospital cardiac arrest refractory toconventional CPR have a high probability of death.

Guidelines for clinical practice will need to be formulated to serve pediatric populations

臨床診療のガイドラインは研究対象と同様な小児集

similar to the studied populations and consider how generalizable the evidence can be to団に役にたつように作成する必要があり、また、そtheir regional systems of care. Careful consideration should be given to whether theの地域の医療システムにその根拠がどのように一般

pediatric ECPR studies from which these recommendations are drawn, comprising

化されうるか考慮する必要がある。これらの推奨のmostly children with cardiac disease, adequately represents the local population where

基となる小児の ECPR 研究は、ほとんどが心疾患を

these guidelines may be implemented.

有する小児の集団から構成されており、これらのガイドラインを導入する可能性がある地域の集団を適切に代表しているかどうかを、注意深く考慮しなければならない。

ECPR has been studied when implemented in selected populations (e.g., cardiac surgical

ECPR が研究されてきたのは、選択された集団（例えor cardiac medical) and more rarely for pediatric cardiac arrest in general (or across all

ば、心臓外科疾患や循環器疾患）や、頻度はまれでhospital settings), (Lasa 2016 165) and by organizations with strong institutional-based

あるが小児心停止全般（あるいは院内心停止全般）

commitment to sustaining a resuscitation system that includes ECPR and qualityに導入されたとき（Lasa 2016 165）、

improvement systems.(Alsou6 2007 952, Turek 2013 2140)、それから、施設単位での貢献が強い組織が、ECPRや質改善システムを含んだ蘇生システムを持続させるためである（Alsou6 2007 952, Turek 2013 2140）。

Institutions that report using ECPR in very select pediatric populations of in-hospital

院内心停止という非常に限られた小児集団に ECRP

cardiac arrest have adopted this resuscitation practice following internal audits andを用いた報告をする施設は、この蘇生方法を採用す

iterative evaluation of their performance and outcomes. (Del Nido 1992 II300, Dalton

る前に、内部監査をしたり自らのパフォーマンスや

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小児 ECPR

1993 1020, Duncan 1998 305, Alsoufi 2007 952, Turek 2013 2140) These findings may

アウトカムを繰り返し評価したりしてきた（Del Nido

not be broadly generalizable. (del Nido et al. 1992; Dalton et al. 1993; Duncan et al.

1992 II300, Dalton 1993 1020, Duncan 1998 305, Alsoufi

1998; Alsoufi et al. 2007; Turek et al. 2013)2007 952, Turek 2013 2140）。これらの研究成果はひろく一般化できないかも知れない（del Nido et al. 1992;
Dalton et al. 1993; Duncan et al. 1998; Alsoufi et al. 2007;
Turek et al. 2013）。

The recommendations provided for adult cardiac arrest in the out-of-hospital setting

小児と成人の集団は心停止イベントの病因や、ECPR

formulated from studies conducted in adults cannot be applied for pediatric out-of-

で使用される技術、心停止後の介入が異なるため、

hospital cardiac arrest given the differences between pediatric and adult populations at

成人の研究に基づく成人院外心停止への推奨を、小the level of the etiology of the event, the techniques applied for ECPR, and the post arrest

児院外心停止に適用することができない。

care interventions.

ECPR is a complex resuscitation intervention compared to conventional CPR that

ECPR は通常の CPR と比較すると複雑な蘇生への介

requires added long term commitment to sustain the expertise, resources, training,

入であり、患者やその家族をサポートするために専

systems, each to provide support for patients and their families. Delivering this complex

門性や資源、トレーニング、システムをそれぞれ持intervention involves added upfront investment and costs. (Mahle 2005 1084, Lowry

続させる長期的な取り組みが必要である。この複雑2013 1422)

な介入を提供するには、先行する投資やコストが必要となる（Mahle 2005 1084, Lowry 2013 1422）。

The health care utilization and resource allocation necessary to provide quality ECPR is

質の高い ECPR を提供するために必要な医療ケアのlikely to limit its broad adoption. While the cost effectiveness of ECMO has been

活用や資源の分配のために、ECPR が広く採用されることは制限されそうである。成人と小児それぞれ

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小児 ECPR

published in pediatric and in adult conditions, the cost effectiveness of ECPR vsの設定で ECMO の費用対効果が報告されているが、conventional CPR in pediatric cardiac arrest populations is not known.

小児の心停止での ECPR vs 通常の CPR の費用対効
果は明らかでない。

Knowledge gaps

今後の課題

小児では、ECPR vs 通常の CPR のランダム化研究がThere are no published randomized trials of ECPR vs conventional CPR in pediatrics. As

報告されていない。特定の小児集団に ECPR を行っ

some organizations have adopted ECPR in selected pediatric populations and may notている施設もあるが、その比較対象となる集団はな

have equipoise, alternative comparative study designs may be necessary to conduct

いかもしれないので、比較研究をするためには、ラcomparative trials.

ンダムか研究ではない比較研究デザインが必要かも-Is the probability of survival between ECPR and conventional CPR in pediatric inhospital cardiac arrest different?

-Is the probability of favorable neurologic and functional outcome between ECPR andconventional CPR in pediatric in-hospital cardiac arrest different?

しれない。
-小児院内心停止で ECPR と通常の CPR で生存確率に差があるのか？
-小児院内心停止で ECPR と通常の CPR で良好な神
経学的アウトカム、機能アウトカムとなる確率に差があるのか？

The timing and type of cannulation strategy for optimal conventional CPR and ECPR

最適な通常の CPR と ECPR のカニュレーションのタ

remain to be studied to optimize neuro-cardiopulmonary resuscitation outcomes.

イミングとタイプの戦略は、神経心肺蘇生アウトカ
ムを最適化するために、研究の余地がある。

-When should cannulation for ECPR be started during conventional CPR?

-

What are the conditions where ECPR should be considered earlier over conventional-通常の CPR 中にいつ ECPR のカニュレーションをCPR (e.g., conditions with pulmonary blood flow obstruction)?

開始すべきか？
8小児 ECPR-

What type and anatomical approach for cannulation for ECPR allows best cerebral--通常の CPR よりも早期に ECPR が考慮されるべき

cardiopulmonary resuscitation?

状況はどんな状況か（例えば、肺血流の閉塞）？

What other technical aspects of ECPR allows for the best cerebral-cardiopulmonary-最良の神経心肺蘇生が得られる ECPR のカニュレー

resuscitation:

ションのタイプや解剖学的アプローチは何か？

-

What temperature management strategy should be used?

-最良の神経心肺蘇生が得られる ECPR の他の技術的-What circuit prime solution (reconstituted whole blood or crystalloid)?

側面は何か？

-

What fraction of device oxygenation should be delivered by the membrane lung?

-どんな体温管理戦略を用いるべきか？

-

What target oxygenation and de-carboxylation should be delivered during ECPR?

-回路のプライミングの組成は（血液製剤の組みあわ-What inotrope or vasoactive medications should be delivered during ECPR?

せ、あるいは晶質液）？

--膜型人工肺により供給される酸素濃度は？
-ECPR 中の酸素化や二酸化炭素除去の目標は？
-ECPR 中にどの強心剤や血管作動薬を用いるべきか？
The post cardiac arrest care strategies following cannulation for ECPR remain to beECPR カニュレーション後の心停止後管理戦略は研studied.

究の余地がある。

--ECPR のコンテキストで、どのように種々の心停止

How should post cardiac arrest care therapies be adapted to the context of ECPR?

後管理を当てはめるのか？
There is no published comparative study in pediatric out-of-hospital cardiac arrest.

小児院外心停止で比較試験の報告はない。

Importantly for the field of pediatrics, there is a gap in comparative studies in out-of-

小児の領域で重要な事であるが、溺水/溺死や、高度

hospital cardiac arrest settings in circumstances where a cardiac arrest is associated with

低体温/寒冷環境、呼吸原性心停止、あるいは外傷のコンテキストでの院外心停止における比較試験はな

9小児 ECPR

submersion/drowning, deep hypothermia/cold environment, a respiratory arrest, or in theい。

context of trauma.
-小児院外心停止で ECPR の研究をするとして、最初-

If ECPR is studied in pediatric out-of-hospital cardiac arrest, what select populationsの評価のためにどのような小児集団を考慮すべき

should be considered for initial evaluation?

か？

If ECPR is studied in pediatric out-of-hospital cardiac arrest, should it be delivered in-小児院外心停止で ECPR の研究をするとして、院内

the in or out- of-hospital settings?と院外のどちらで ECPR を導入するべきか？

There are no published comparative studies on longer term functional outcomes and in

小児患者やその家族、介護者で、長期の機能予後やquality of life outcomes in pediatric patients and in their families or caregivers.

QOL に関する比較研究は報告されていない。

-How do longer term functional and quality of life outcomes compare between ECPR

-小児集団やその家族、介護者において、ECPR と通and conventional CPR pediatric population and their families and caregivers?

常の CPR とで、長期の機能予後や QOL をどのようHow do bereavement outcomes compare between families and caregivers of non-に比較するのか?

survivors of cardiac arrest with ECPR compared to conventional CPR?

-通常の CPR と ECPR を伴う心停止とで、死亡した-

小児の家族や介護者の死別反応のアウトカムをどのように比較するのか?

１．JRC の見解
JRC 蘇生ガイドライン 2015 では、ECMO 管理を適正化できる環境下では、院内心停止に陥った小児の心疾患患者に対して ECMO の使用が考慮されることを提案した。今回の CoSTR では心疾患患者との限定が外された。しかしこの根拠となった Lasa らの研究では、心疾患患者が ECPR 群全体の 79％（通常 CPR 群 36％）、傾向スコアマッチング後でも 77％（通常 CPR 群 49%）を占めていた事を考慮に入れ
10

小児 ECPRると、心疾患患者以外への ECPR の適応は慎重に判断すべきである。
小児の院外心停止に対する ECPR の実施に関する推奨を作成するためのエビデンスは不十分である。
２．わが国への適用

2015 年ガイドラインを変更

小児の ECPR が実施できる蘇生システムのある環境では、通常の心肺蘇生に不応性の院内心停止の小児における介入の選択肢としてECPR を考慮することを提案する。
３．翻訳担当メンバー
作業部会員（五十音順）
池山 貴也

あいち小児保健医療総合センター集中治療科

稲田 雄

大阪母子医療センター集中治療科

共同座長（五十音順）
太田 邦雄

金沢大学小児科

黒澤 寛史

兵庫県立こども病院小児集中治療科

新田 雅彦

大阪医科大学救急医学

担当編集委員（五十音順）
清水 直樹

聖マリアンナ医科大学小児科学教室

編集委員長
野々木 宏

大阪青山大学健康科学部

編集委員（五十音順）
相引 眞幸

HITO 病院

諫山 哲哉

国立成育医療研究センター新生児科

石見 拓

京都大学環境安全保健機構附属健康科学センター
11

小児 ECPR

黒田 泰弘

香川大学医学部救急災害医学講座

坂本 哲也

帝京大学医学部救急医学講座

櫻井 淳

日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分野

清水 直樹

聖マリアンナ医科大学小児科学教室

西山 知佳

京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻 臨床看護学講座 クリティカルケア看護学分野

細野 茂春

自治医科大学附属さいたま医療センター周産期科新生児部門

畑中 哲生

救急振興財団救急救命九州研修所

永山 正雄

国際医療福祉大学医学部神経内科学

12

小児 ECPR

Dictionary used: Dic2020_190208absolute risk

絶対リスク

ALS

ALS 二次救命処置

alternative

代替法

approach

処置，アプローチ

bias

バイアス

cardiopulmonary resuscitation

心肺蘇生(法)case report

症例報告

case series

症例集積研究CI

信頼区間

context

コンテキストcontrol

対照

CPR

心肺蘇生

crystalloid

晶質液

effectiveness

有効性

extracorporeal membrane oxygenation

ECMO，膜型人工肺

functional outcome

機能的転帰

hypothermia

低体温（症）（法）

inconsistency

非一貫性International Liaison Committee on Resuscitation

国際蘇生連絡委員会

intervention

治療，処置

intervention

介入

observational study

観察研究
13

小児 ECPROR

オッズ比

outcome

アウトカム

PICO

〔patients:患者(傷病者)、intervention:介入方法、comparator:比較対照、outcome:

転帰（主要なアウトカム）〕
population

集団

quality improvement

質の向上

quality improvement

質改善

quality of life

QOL(quality of life)

refractory

治療抵抗性，治療不応性

relative risk

相対リスク

review

見直し，レビューrisk

リスク

study design

研究デザイン

submersion

水没

training

訓練，トレーニング

trauma

外傷

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