大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者の認定に関する申請書

Ａ様式１
年

成安造形大学長

月日

殿

私は、貴学（貴校）に対し、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の対象者としての認定を申請します。
申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆

この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、認定を取り消され、減免を打ち切られることがあるとともに、在学する学校から減免を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
◆
授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構（以下、「機構」という。）を通じ、成安造形大学が機構の保有する私の給付型奨学金に関する情報の送付を受けること、及び機構が成安造形大学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。
◆
現在、他の学校において、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免を受けておらず、当該授業料等減免の対象者の認定申請中でもありません。
※以下のすべての項目を申請者本人が記入してください。
（＊を附した項目については、該当者のみ記入すること。）
申請者

フリガナ氏

入学年月

名

生年月日

（西暦）
〒

現住所年

月

年

過去に本制度の支援を受けた学校名、期間(＊)

都道
府県□通信市区町村学籍番号

昼間・夜間・通信の別（学校名）☑昼（昼夜開講を含む）（期間/月数）年月～
ある機構の給付型奨学金に関する情報（いずれかの□に✔印を付け、右欄に該当する番号を記載してください。）※予約採用の採用候補者は、機構からの通知のコピーを添付すること

予約採用の申込を行った者【給付型奨学金の申込の受付番号（採用候補者となっていれば登録番号、給付奨学生となっていれば奨学生番号）】□□夜－

過去に本制度の入学金減免を受けたことがありますか。

□4月入学

日生

所属学部・学科等
学

2025年

在学(在学予約)採用の申込を行った者【給付型奨学金の申込の受付番号（給付奨学生となっていれば奨学生番号）】年・月／ない月

申請書の作成にあたっての注意事項

イ

大学等における修学の支援に関する法律による修学支援は、授業料等減免と給付型奨学金により行うこととしております。このため、あらかじめ機構に給付型奨学金の申込みを行ってください。給付
奨学金の申込みがない場合、授業料等減免の申請書類審査等に一定の時間を要します。
給付型奨学金の申込みを行わず（行う予定がなく）、「機構の給付型奨学金に関する情報」の欄を記入できない場合は、（別紙１）の提出が必要です。更に、本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）した学生等であって、編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、あわせて（別紙２）の提出が必要です。家
計急変による申込を行う場合は、あわせて（別紙３）の提出が必要です。（給付型奨学金をあわせて申し込む（既に申し込んでいる）場合は、別紙１～３の提出は不要です。）
なお、給付型奨学金と授業料等減免の認定の要件は同一であるため、給付奨学金に申し込んだ結果、認定を受けることができなかった（給付奨学生として採用されなかった）場合は、同じ期間、授業料等減免の支援についても受けることはできません。

ロ

給付型奨学金に未申請のため、「機構の給付型奨学金に関する情報」の欄を記入することができな
い場合は、直近の給付型奨学金の申請期間内に申請を行い、速やかにその旨を本学に申し出てください。

ハ「機構の給付型奨学金に関する情報」の欄について、予約採用における採用候補者は、採用候補者決定通知の受付番号を記入するとともに、学校から指示があった場合は採用候補者決定通知のコピーを添付してください。

二

過去に、大学等における修学の支援に関する法律による授業料等減免の支援を受けたことがある場
合には、当該期間の月数を申告してください。

ホ

入学年月について、編入学又は転学等により入学した場合は、その年月を記入してください。専攻科に在学している場合は、専攻科に入学した年月を記入してください。

ヘ

申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

ト

申請にあたっては、学校から配付される冊子等をよく読み、本制度について理解したうえで行ってください。特に、次のことについて留意してください。
① 卒業まで自動的に授業料等減免を受けられるわけではなく、半年ごとに継続願を提出する等、必要な手続きがあること② 定期的に実施される収入・資産額等の判定により、支援額が変更となったり、支援が停止する場合があること③ 定期的に実施される学業成績の判定により、支援が停止・打ち切りとなったり、支援が遡って取り消される（減免が取り消されて授業料の支払いが必要となる）場合があること※ 警告の区分に該当する学業成績に連続して該当した場合で、かつ２回目の警告の事由がGPAのみに係る場合は、停止の取扱いとなり、その後の学業成績の結果により再申込みが可能となります。
④ 本制度による授業料等減免又は給付型奨学金のいずれか一方でも受ける場合、日本学生支援機構の第一種奨学金（無利子）の利用にあたって当該奨学金の貸与上限額が変更されること※ 貸与上限額の詳細は日本学生支援機構のホームページや資料に記載しています。

※

給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出

（別紙１）
（別紙１）
申請者（本人）について
申

国

請

籍者
（本人）

等

日本国
在留
資格

・

日本国以外

（国籍が「日本国以外」の人のみ回答）
永住者・法定特別永住者・日本人の配偶者等・永住者の配偶者等・定住者・家族滞在
期在限留
永日
意住
本思すにる
日
初時 本
入期 へ
国の（在留資格が「法定特別永住者」、「永住者」以外の人のみ回答）
（西暦）

年

月

（在留資格が「定住者」の人のみ回答）

あり

・なし

（在留資格が「家族滞在」の人のみ記入）※国内で出生又は12歳に達した日の属する学年の末日までに初めて入国していましたか。
はい・いいえ卒ら日業 高 本 （在留資格が「家族滞在」の人のみ回答）（校の有修等小無了ま学している・していない）で校ののか日
すし
本るてに意定就思着
労（在留資格が「家族滞在」の人のみ回答）

あり

・なし

在学・履歴情報（通っていた進学前の小学校～高等学校等のうち最初に卒業した学校について）※高卒認定試験合格者等の場合は、試験名と合格年月を記入して下さい。
※在留資格が「家族滞在」の人のみ小学校・中学校についても記入して下さい。
小学校名（出身学校名）
卒業年月

年

月

年

月

年

月

中学校名
（出身学校名）卒業年月
高等学校名（出身学校名）卒業年月※

給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出

あなたは、本学の１年次に入学しましたか。（編入学又は転学により本校の２年次以上に入学した場合は「いいえ」を選んでください。現在、専攻科に在学している場合は、「いいえ」を選んでください。）
はい・いいえ（上記「いいえ」と答えた人のみ回答）
本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校へ入学した年月（本校の専攻科の学生で本校の本科に通っていた場合は、本科に入学した年月）
（西暦）

年

月

本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校に在籍していた最終年月（本校の専攻科の学生で本校の本科に通っていた場合は、本科に入学した年月）
（西暦）

年

月

本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ありますか。（本校の専攻科の学生で本校の本科に通っていた場合は、別の学校にも在学していたことがあれば、「はい」を選んでください。）
はい・

いいえ

（※）「はい」と答えた人は、別紙２をあわせて提出してください。
あなたは社会的養護を必要とする、あるいは高等学校等在籍時に必要としていた人ですか。
施設等
はい・いいえ在籍（上記「はい」と答えた人のみ回答）
状況
児童養護施設に入所
・ 児童自立支援施設に入所 ・児童心理治療施設に入所 ・ 自立援助ホームに入所 ・里親に養育 ・ファミリーホームで養育
日本学生支援機構奨学金の利用有無について※現在、利用している場合は奨学生番号を記入してください。
奨学生番号

※

給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出

生計維持者について同一世帯に父母ともいる場合、収入の有無に関わらず、必ず父母とも「生計維持者」の欄に記入してください。
（生計維持者とは、申請者の家計を支えている者であり、原則父母としています。父母がいない場合は、代わって生計を維持している者となります。（最大２名））

生
計
維
持者
１

フリガナ氏

申請者との続柄名（□〒

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）
－

現住所

生年月日

生
計
維
持者
２

（西暦）年月日生

2024年1月1日時点で生活保護法の生活扶助を受給している。

はい・いいえ2024年1月1日時点で日本国内に住民票の登録がある。

はい・いいえフリガナ氏

申請者との続柄名（□〒

申請者と同じ場合は左に✔を入れてください。）
－

現住所

生年月日

（西暦）

年月日生

2024年1月1日時点で生活保護法の生活扶助を受給している。

はい・いいえ2024年1月1日時点で日本国内に住民票の登録がある。

はい・

いいえ

※

給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出

資産の申告申請者（あなた）と生計維持者（原則父母）の資産の合計は2,000万円未満（生計維持者が1人の場合は1,250万円未満）ですか。

はい・

いいえ

※「いいえ」を選んだ場合は、基準を満たしていないため、授業料等減免を受けられません。

申請者（あなた）と生計維持者（原則父母）の資産額（1万円未満は切り捨てて記入）

※

申請者
（あなた）

生計維持者２

生計維持者１

申請者（あなた）と生計維持者（原則父母）に関する市町村発行の最新の「住民票の写し」及び「課税証明書」（原本）を添付してください。課税証明書には、次の項目が記載されていることが必要です。
①課税標準額人該当区分②調整控除額③調整額④扶養親族の数⑤合計所得金額⑥総所得金額等⑦本※

申請者や生計維持者のいずれかが生活保護法の生活扶助を受給している場合には、１月１日時点の生活保護受給証明書を添付してください。

※

社会的養護を必要とする、あるいはしていた方の場合は、生計維持者の欄は記入不要です。児童養護施設等の在籍又は退所証明書を添付してください。

※※

外国籍の方は、在留資格及び在留期限がわかる証明書を添付してください。
申請書に記載された内容及び提出された書類の情報は、授業料等減免の認定及び本学が実施する経済支援のために利用します。また、今後の授業料等減免制度の検討のため、統計資料の作成に利用する場合がありますが、作成に際しては個人が特定できないように処理します。

【注】≪減免期間≫ N年4月～9月⇒（N-1）年１月１日時点の生活保護受給、日本国内住民票の有無を確認≪減免期間≫ N年10月～(N+1)年3月⇒N年１月１日時点の生活保護受給、日本国内住民票の有無を確認

扶養しているこどもの数の申告
生計維持者の扶養するこどもの数※人

こちらは多子世帯（扶養する子の数が３人以上である世帯が対象）に該当する場合に生計維持者の扶養するこどもの数を申告してください。併せて、生計維持者（原則父母）に関する市町村発行の最新の「課税証明書」（原本）を添付してください。

※

給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出

（別紙２）
（別紙２）

編入学・転学の履歴

本学に編入学又は転学（若しくは専攻科に入学）する前に在学していた学校（大学、短大、高専、専門学校）が２つ以上ある場合は、本紙を提出してください。

〇

編入学・転学とは、ある学校から別の学校の２年次以上に入学する場合をいいます。

※

例えば、ある大学の１年次を修了した後、別の大学の２年次に入学する場合はこれに該当します。（ただし、ある大学の１年次を修了した後、１年以上を経過して、別の大学の２年次に入学した場合は、含まれません。）※

別の学校の１年次に再入学するものは含みません。

※ 「学校」は、大学、短期大学、高等専門学校、専門学校を指します。

入学年月

在籍していた最終年月

はじめて入学した学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

２つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

３つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

４つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年

月

５つ目の学校

（西暦）

年

月

（西暦）

年月

※

給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出（別紙３）

家計の急変に係る申告書

氏名
続柄生
計
維 家計急変の事由
持生計維持者１の状況について、下記のうち該当するものを選択してください。
者□ Ａ：死亡１□ Ｂ：怪我又は病気のため、半年以上、就労が困難□

Ｃ：失職（失業）□

Ｄ：震災、火災、風水害等に被災□

Ｅ：Ａ～Ｄのいずれにも該当しない（事由が発生していない）※定年退職や正当な理由のない自己都合退職などを除く。

家計急変の事由が発生した年月（上記でＡ～Ｄを選んだ人は記入してください）

（西暦）

年

月

上記「家計急変の事由」で、「Ｄ：震災、火災、風水害等に被災」を選択した場合、以下を記入してください。
災害の内容（該当するものを選んでください）□

地震、風水害、噴火等の自然災害□

火災又は爆発等□

その他（）

申込時点での状況□

被災により死亡□

被災により生死不明（行方不明）□

被災により就労困難（上記で「被災により就労困難」を選んだ人は記入してください）

就労困難の理由□

被災による傷病□

災害の影響で勤務先(又は経営している会社)が倒産、廃業又は一時的に休業□

災害の影響で自営業を廃業又は一時的に休業□

災害の影響で通勤困難（道路の崩落、公共交通機関の長期運休等）

□その他

（）

※「Ｂ：怪我又は病気のため、半年以上、就労が困難」に該当する被雇用者の場合、（別紙４）をあわせて提出してください。

※

給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出※生計維持者が1名のみである場合は、下表は記入不要です。
氏名
続柄生
計
維 家計急変の事由
持生計維持者２の状況について、下記のうち該当するものを選択してください。
者□ Ａ：死亡２□ Ｂ：怪我又は病気のため、半年以上、就労が困難□

Ｃ：失職（失業）□Ｄ：震災、火災、風水害等に被災□

Ｅ：Ａ～Ｄのいずれにも該当しない（事由が発生していない）※定年退職や正当な理由のない自己都合退職などを除く。

家計急変の事由が発生した年月（上記でＡ～Ｄを選んだ人は記入してください）

（西暦）

年月

上記「家計急変の事由」で、「Ｄ：震災、火災、風水害等に被災」を選択した場合、以下を記入してください。
災害の内容（該当するものを選んでください）□

地震、風水害、噴火等の自然災害□

火災又は爆発等□

その他（）

申込時点での状況□

被災により死亡□

被災により生死不明（行方不明）□

被災により就労困難（上記で「被災により就労困難」を選んだ人は記入してください）

就労困難の理由□

被災による傷病□

災害の影響で勤務先(又は経営している会社)が倒産、廃業又は一時的に休業□

災害の影響で自営業を廃業又は一時的に休業□

災害の影響で通勤困難（道路の崩落、公共交通機関の長期運休等）

□その他

（）

※「Ｂ：怪我又は病気のため、半年以上、就労が困難」に該当する被雇用者の場合、（別紙４）をあわせて提出してくだ
さい。

※

本
人

給付型奨学金を申し込まず、授業料等減免のみ申請する場合に提出

氏名
家計急変の事由
本人の状況について、下記のうち該当するものを選択してください。
---------------------------------------------------------------------□

Ｂ：怪我又は病気のため、半年以上、就労が困難□

Ｃ：失職（失業）□

Ｄ：震災、火災、風水害等に被災□

Ｅ：Ｂ～Ｄのいずれにも該当しない（事由が発生していない）※定年退職や正当な理由のない自己都合退職などを除く。

家計急変の事由が発生した年月（上記でＡ～Ｄを選んだ人は記入してください）

（西暦）

年月

上記「家計急変の事由」で、「Ｄ：震災、火災、風水害等に被災」を選択した場合、以下を記入してください。
災害の内容（該当するものを選んでください）□

地震、風水害、噴火等の自然災害□

火災又は爆発等□その他（）

申込時点での状況□

被災により就労困難

□

その他（）

（上記で「被災により就労困難」を選んだ人は記入してください）

就労困難の理由□

被災による傷病□

災害の影響で勤務先(又は経営している会社)が倒産、廃業又は一時的に休業□

災害の影響で自営業を廃業又は一時的に休業□

災害の影響で通勤困難（道路の崩落、公共交通機関の長期運休等）

□

その他

（）

（別紙４）

休職証明書
成安造形大学長 殿

氏名

生年月日

年月日

住所

所属（職名）

休職理由

休職期間

休職開始日

年

月日

休職終了日

年

月日

※終了日が確定していない場合は、「予定の終了日」または「未定で終了予定日が記載できないとご記入ください。

休職中の給与休職中の給与有給／無給■有給の場合の給与月額支払額円※休職中の給与について、有給又は無給どちらかに〇をつけてください。
※有給の場合の給与月額支払額を記載されない場合は、給与規定を添付してください。

上記の通りであることを証明します。
年
＜証明者＞
【住所】
【勤務先】
【役職・氏名】

月日