様式第２号（第６条関係）

記入例

令和６年度桜川市住民税非課税化世帯等給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
支給市区町村（※令和6年6月3日時点の市区町村）

桜川

受付印

市長 様

２ページ目の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）氏名
サクラガワ タロウ

生年月日

現住所

桜川市岩瀬〇〇〇〇

桜川 太郎

昭和60 年

7月

1日〇〇〇〇 （ 〇〇電話）〇〇〇〇※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員及び令和6年6月4日以降に生まれた子について記載してください。

２．申請者が属する世帯の状況○ 令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税証明書を添付して下さい。（該当者全員） ※住民税課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。
（ フ リ ガ ナ ）氏

1名

申請者との続柄

生年月日

令和5年12月1日時点の住所

サクラガワ ハナコ
2

桜川 花子

昭和58年

住民税均等割課税状況□非課税 ☑課税
住民税所得割課税状況☑非課税 □課税□未申告☑ 現住所と同一□ 現住所と同一

住民税均等割課税状況□非課税 ☑課税
住民税所得割課税状況☑非課税 □課税
□未申告

桜川 二郎
桜川 花男

栃木県真岡市○○－○

8月 1日□ 現住所と同一

弟□ 現住所と同一

平成3年 9月 1日 千葉県柏市〇〇－〇

サクラガワ ハナオ
4

☑ 現住所と同一

妻

サクラガワ ジロウ
3

☑ 現住所と同一
本人(申請者)□ 現住所と同一

子

埼玉県川口市○○－○□ 現住所と同一

住民税均等割課税状況□非課税 □課税
住民税所得割課税状況□非課税 □課税☑未申告□ 現住所と同一

住民税均等割課税状況□非課税 □課税
住民税所得割課税状況□非課税 □課税□未申告

5月

住民税均等割課税状況☑非課税 □課税
住民税所得割課税状況☑非課税 □課税□未申告☑ 現住所と同一

茨城県土浦市〇〇－〇

平成25年 10月 1日

年

令和6年度
住民税課税状況

令和6年1月1日時点の住所

日

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
支店名

金 融 機 関 名

桜川
金融機関コード

1.銀行 5.農協
2.金庫 6.漁協
3.信組 7.信漁連
4.信連

支店コード
通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい※

ゆうちょ銀行
ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上又はキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さい。

本・支店
本・支所
出張所

サクラ

口座番号

分類

1普通2当座口座名義（カナ）（右詰めでお書きください。）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

0 1 2 3 4 5 6

サクラガワ タロウ

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めでご記入下さい）※通帳の表記に合わせて下さい

1※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受取が出来ない方は、桜川市役所社会福祉課（0296-73-6635）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

☑ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
令和６年度桜川市住民税非課税化世帯等給付金（以下「給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。

①※ 給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和６年度住民税非課税者又は均等割のみ課税者である。
イ 世帯の全員が、令和６年度住民税均等割が課せられている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。

ウ 世帯の中に、他自治体から同様の給付金を受給している者はいない。
エ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。
オ 過去に桜川市低所得世帯支援給付金（７万円又は１０万円）又は他自治体からこれと同様の給付金を受給している者はいない。

② 世帯の中に、住民税所得割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行③ うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求めること及び提供することに同意します。
④ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑤ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年⑥ １０月３１日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。

給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが⑦ 判明した場合には、給付金を返還します。

提出書類✔

※既に本給付金の支給を受けている世帯については原則添付書類は不要ですが、場合によって審査に必要な書類の提出を求めることもございます。

令和６年度桜川市住民税非課税化世帯等給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✔

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー）をご用意ください。

✔

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー）など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✔

令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税課税証明書』の写し（コピー）※現住所と令和６年１月１日時点の住所が異なる方全員分※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和６ 年〇 月〇 日

申請者氏名

桜川 太郎

記入要領の例
様式第２号（第６条関係）

記入例

令和６年度桜川市住民税非課税化世帯等給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）
支給市区町村（※令和6年6月3日時点の市区町村）

桜川
世帯主を申請者としてください。

受付印

市長 様

２ページ目の【誓約・同意事項】を全て確認しチェックしました。全ての内容に誓約・同意の上、申請します。

１．申請・請求者（世帯主）（ フ リ ガ ナ ）
氏

生年月日

名

現サクラガワ タロウ
昭和60 年

7月

1日〇〇〇〇 （ 〇〇

電話

〇〇〇〇

○ 令和6年1月1日時点の住所が、現住所と異なる方は、令和6年1月1日時点でお住まいの市区町村が発行する住民税課税証明書を添付して下さい。
（該当者全員） ※住民税課税証明書の添付がない場合は、この給付金を支給することができません。

氏

1

名

申請者との続柄

生年月日

令和5年12月1日時点の住所

2

(申請者)

桜川 花子

昭和58年

☑ 現住所と同一

住民税均等割課税状況□非課税 ☑課税
住民税所得割課税状況☑非課税 □課税□未申告☑ 現住所と同一□ 現住所と同一

住民税均等割課税状況□非課税 ☑課税
住民税所得割課税状況☑非課税 □課税
□未申告

桜川 二郎

□ 現住所と同一

平成3年□ 現住所と同一

9月 1日 千葉県柏市〇〇－〇サクラガワ ハナオ

桜川 花男

栃木県真岡市○○－○

8月 1日

弟

□ 現住所と同一

子

埼玉県川口市○○－○□ 現住所と同一

住民税均等割課税状況□非課税 □課税
住民税所得割課税状況□非課税 □課税☑未申告□ 現住所と同一

住民税均等割課税状況□非課税 □課税
住民税所得割課税状況□非課税 □課税□未申告

5月

住民税均等割課税状況☑非課税 □課税
住民税所得割課税状況☑非課税 □課税□未申告☑ 現住所と同一

茨城県土浦市〇〇－〇

平成25年 10月 1日

年

令和6年度
住民税課税状況☑ 現住所と同一

妻

サクラガワ ジロウ
3

令和6年1月1日時点の住所

本人

サクラガワ ハナコ

4

振込先の口座情報を記入してください。
※口座が確認できる通帳の写しと本人確認書類（運転免許証等）の写しをご提出いただきます。

）※令和6年6月3日時点の世帯の全ての構成員及び令和6年6月4日以降に生まれた子について記載してください。

２．申請者が属する世帯の状況（ フ リ ガ ナ ）現住所と令和5年12月1日時点、また令和6年1月1日時点の住所が異なる方は、その時点での住所を記入してください。
※令和6年1月1日時点
で住所のある市区町村の課税証明書をご提出いただきます。

所

桜川市岩瀬〇〇〇〇

桜川 太郎
申請者が属する世帯の方全員を記入してください。

住日

３．振込口座（原則、１．の申請・請求者名義の口座）※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
※下欄に記載し、振込先金融機関口座確認書類を添付してください。
【受取口座記入欄】
金 融 機 関 名
1.銀行
2.金庫
3.信組
4.信連

桜川

支店名
5.農協
6.漁協
7.信漁連

金融機関コード

サクラ

分類

本・支店本・支所
出張所

ゆうちょ銀行を選択された場合は、貯金通帳の見開き左上又はキャッシュカードに記載された記号・番号をご記入下さ 1い。

0 1 2 3 4 5 6

口座名義（カナ）※「１．申請・請求者」名義に限る。
※通帳の表記に合わせてください。

サクラガワ タロウ

2当座

支店コード

ゆうちょ銀行1普通

口座番号（右詰めでお書きください。）

通帳記号
6桁目がある場合は※欄にご記入下さい

通帳番号

口座名義(カナ)（右詰めでご記入下さい）※通帳の表記に合わせて下さい※※ 金融機関の口座がない方、金融機関から著しく離れた場所に住んでいる方など、どうしても口座による受取が出来ない方は、桜川市役所社会福祉課（0296-73-6635）にお問い合わせください。

裏面も必ずご確認ください確認したら☑してください。
【誓約・同意事項】 ※全ての項目を確認し、□にチェック（レ）してください。

☑ 以下の全ての誓約・同意事項について確認し、誓約・同意します。
令和６年度桜川市住民税非課税化世帯等給付金（以下「給付金」という。）の支給要件（※）に該当します。

①※ 給付金の支給対象となるためには、以下の要件を全て満たすことが必要です。
ア 世帯の全員が、令和６年度住民税非課税者又は均等割のみ課税者である。
イ 世帯の全員が、令和６年度住民税均等割が課せられている他の親族等の扶養を受けている世帯ではない。
（注）住民税における取扱いとして、扶養を受けているか分からないときは、両親や子ども等、家族に確認してください。

ウ 世帯の中に、他自治体から同様の給付金を受給している者はいない。
エ 世帯の中に、租税条約による免除の適用を届け出ている者はいない。
オ 過去に桜川市低所得世帯支援給付金（７万円又は１０万円）又は他自治体からこれと同様の給付金を受給している者はいない。

② 世帯の中に、住民税所得割が課税となる所得があるのに未申告である者はいません。
給付金の支給要件の該当性等を審査等するため、市区町村が必要な住民基本台帳情報、税情報等の公簿等の確認を行うことや③ 必要な資料の提供を他の行政機関等に求めること及び提供することに同意します。
④ 公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。

⑤ この申請書は、市区町村において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
市区町村が支給決定をした後、申請書（請求書）の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、令和６年１０月３⑥ １日までに、市区町村が申請・請求者に連絡・確認できない場合に、給付金が支給されないことに同意します。

給付金の支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や給付金の支給要件に該当しないことが判明し⑦ た場合には、給付金を返還します。

添付漏れがないように、確認したら☑してください。

提出書類✔

※既に本給付金の支給を受けている世帯については原則添付書類は不要ですが、場合によって審査に必要な書類の提出を求めることもございます。

令和６年度桜川市住民税非課税化世帯等給付金申請書（請求書）（申請を必要とする世帯の場合）（本書）※ 必要事項をご記入ください。

✔

『申請・請求者本人確認書類の写し（コピー）』※ 申請・請求者の運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード（表面）、年金手帳、介護保険証、パスポート等の写し（コピー） をご用意ください。

✔

『受取口座を確認できる書類の写し（コピー）』※ 通帳やキャッシュカードの写し（コピー） など、受取口座の金融機関名・口座番号・口座名義人を確認できる部分の写し（コピー）をご用意ください。

✔

令和６年１月１日時点でお住まいの市区町村が発行する『令和６年度住民税課税証明書』の写し（コピー）※現住所と令和６年１月１日時点の住所が異なる方全員分※【誓約・同意事項】のチェック漏れや、添付書類の不備はありませんか。（チェック漏れや添付書類の不備がある場合、給付を受けられません。）

本申立ての内容に相違ありません。
令和６ 年

最後に忘れず記入してください。

〇 月

〇 日

申請者氏名

桜川 太郎