高濃度乳房について
２０１８．１０．２５
松江赤十字病院 乳腺外科
村田陽子

マスコミ報道

正常乳房の加齢による変化• 乳腺実質が萎縮し脂肪の割合が増える

40代

60代

高濃度乳房の定義

脂肪性
乳腺内がほとんど脂肪に置換

乳腺散在
乳腺内の脂肪が70 ～90％程度

高濃度乳房

不均一高濃度
乳腺内の脂肪が40～50％程度

極めて高濃度
乳腺内の脂肪が10～20％程度

高濃度乳房の問題点
１．マンモグラフィ検診においてはがん発見率が低い（見つけにくい）
要精査率が高い「高濃度」の判定が統一されていない
２．発がんリスクがわずかに高い
３．若い年代・アジア人では高濃度乳房が多い日本の高濃度乳房の現状• 高濃度乳房（極めて高濃度+不均一高濃度）–

40歳代

55-70％–

50歳代

35-50％–

60歳代

20-30％–

70歳代

10-20％• 全年齢では約40％を占める。

乳房構成による病変の検出感度
乳房構成

脂肪性乳腺散在不均一高濃度

極めて高濃度宮城県集検*

90.7％

79.2％

68.3%

51.1％

福井県集検**

100％

78.9％

68.5％

33.3％

*Age-specific interval breast cancers in Japan: estimation of the proper sensitivity ofscreening using a population-based cancer registry.
Suzuki A, Kuriyama S, Kawai M．et al：Cancer Sci. 2008 Nov;99(11):2264-7.

乳房構成と発がんリスク
乳癌学会編 2018年度版診療ガイドライン BQ17

マンモグラフィの乳腺濃度は乳癌発症リスクと関連するか
エビデンスグレード Convincing 確実
マンモグラフィの高濃度乳腺では、乳癌リスクが増加することは確実
乳がんのサブタイプに関係なく、乳癌全般の発症リスクに関連する

乳腺濃度と発がんリスク• Nagao Y. et al. Breast Cancer, 2003
– 脂肪性– 乳腺散在
– 高濃度、不均一高濃度

Odds Ratio（95％CI）
1.0
1.55（0.93-2.58）
2.83（1.33-5.98）• Nagata C. et al. Br J Cancer, 2005
– 脂肪性（1-24％）
2.49）– 乳腺散在（25-49％）– 高濃度、不均一高濃度（>50％）

1.17（0.553.00（1.20-7.48）
4.19（1.33-13.2）• Kotsuma Y. et al. The Breast, 2007
– Low(0-28.7)– High(> 28.7）

1.0
2.81（1.72-4.59）（乳房濃度の判定方法や判定基準が様々）超音波検診なら有効なのか？
J-START
乳がん検診における超音波検査の有効性を検証するための比較試験
40歳代女性の乳がん検診
マンモグラフィ+視触診
隔年に超音波を併用する（MG,USは独立に判定）

40歳代女性:76,196人

平成18 (2006)年度ー平成24(2012)年度（当初は5年間であったが2年追加）

結 果
併用群では
• 乳がん発見率が高い(0.33% vs 0.50%)• 特にＩ期の浸潤癌が約2倍検出された併用群では要精査率が高い
マンモグラフィ+視触診は8.8％超音波併用群は12.6％
中間期乳癌は半分になる
死亡率低減効果はまだ不明
この結果をもってすぐに対策型検診には使えない

J-STARTの結果から40歳代のMMG＋視触診にUSを加えると• 感度上昇 77.0％⇒91.1％• 特異度低下
91.4％⇒87.7％• →独立判定ではなく、ＵＳ、ＭＧの総合診断にて対処可能• 中間期乳癌が半分になる• ただし生存率向上に結び付くかは今後の結果待ち• 対策型検診として乳房超音波検査を導入するのはまだ今後の課題
12乳房超音波検診

超音波検診に関して：国レベルでの検討「がん検診のあり方に関する検討会
報告書 2015年9月29日

厚生労働省• 『超音波検査については、特に高濃度乳腺の者に対して、マンモグラフィと併用した場合、マンモグラフィ単独検査に比べて感度及びがん発見率が優れているという研究結果が得られており、対策型検診として導入される可能性がある。しかしながら、死亡率減少効果や検診の実施体制、特異度が低下するといった不利益を最小化するための対策等について、引き続き検証していく必要がある』

今後の検討

高濃度乳房とされた人に対して• がん発見率の高い乳房超音波検査をすればよいと簡単にはいかない• ⇒診療？ 検診？
• ⇒その根拠は• ⇒体制整備は

デンスブレスト対応ワーキンググループ
対策型検診における対策（2016年、平成28年度）• 2016/6/12 読売新聞記事を受けて厚労省高橋宏和専門官より今後の対応について大内理事長に依頼あり• 2016/6/18 乳癌検診学会理事会にて、日本乳癌学会として対応する旨、承認。
• 笠原善郎：乳癌検診学会全国集計委員長• 鈴木昭彦：乳癌検診学会、J-START• 植松孝悦：日本乳癌学会、（日本医学放射線学会）• 角田博子：日本乳がん検診精度管理中央機構（日本医学放射線学会）

乳房構成を通知するかどうか？
ー 提言１－

対策型検診において受診者に乳房の構成（極めて高濃度、不均一高濃度、乳腺散在、脂肪性）を一律に通知することは現時点では時期尚早である。
乳房の構成の通知は、今後検討が進み対象者の対応（検査法等）が明示できる体制が整った上で、実施されることが望ましい。

2017.3

一律に通知したときの問題点
１．判定の一致率が悪い
２．「高濃度乳房」の方に対する説明が十分にできない
３．「高濃度乳房」に対する適切な検診方法が定まっていない

４．超音波検査を追加するにしても死亡率減少効果はまだ不明
要精査率が高くなる
対応に地域差がある
自費での対応になる
外来診療では対応できない（疾患ではないため）

乳房構成を通知するかどうか？
ー 提言２－
乳房の構成は受診者個人の情報であり、受診者への通知を全面的に妨げるものではない。通知するにあたって、市区町村には受診者から正しい理解が得られるような説明・指導とそのための体制整備が求められる。今後、受診者のニーズを踏まえたよりよい通知の方法について、対応を検討していく必要がある。

考案

対策型検診における高濃度乳房対策• 従って、現時点では対策型検診において乳房濃度を一律に通知しても次に施行すべき具体的検査法の提示はできず、その後のマネジメントも極めて困難であるといえる。
• 対策型検診において乳房濃度を一律に通知することは、さらに検討が深まって、対象者が路頭に迷わない受診者の流れ（次に受けるべき検査やその結果に伴う処置、具体的受診方法など）が明示されて初めて実施されるべきと判断する。
19

考案

個人の情報としての乳房の濃度• 乳房の構成は受診者個人の情報であり、受診者の知る権利は尊重されるべきである。
– 乳がん検診の感度が低く、リスクも高い可能性があり• しかし市区町村が受診者に乳房の構成を通知する
際は単に受診者に対して乳房濃度を伝えるだけでは、十分とは言えない。
– 乳がん検診の限界や高濃度乳房であることの意味、自覚症状が生じた場合の対応等の情報提供に関する体制整備が今後の課題である。
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乳房の構成を通知したときに予想される受診者の行動
利益• 高濃度乳房の意味、リスクを正しく判断し、予防行動（breast awareness）を実行する。
• 症状出現時に遅滞なく医療機関を受診する。
• 隔年検診を継続する。
• 追加の検査の利益と不利益を知り、その後の検査の適切な取捨選択につなげる。

不利益• 高濃度乳房のリスクのみを過剰に意識し、不要な不安、精神的負担を被る。
• 科学的根拠のない検診（検査）や保険診療をむやみに受診する。
• 偽陽性が増える• 過剰診断、過剰治療などの不利益を被る。

厚生労働省健康局長から平成30年5月24日付け

健発0524第1号
都道府県知事、各政令市市長 、特別区区長 殿

乳がん検診における「高濃度乳房」への対応について
厚労省研究班が、市町村ががん検診の受診者に対し乳房の構成を通知する際に留意すべき内容をQ＆A形式でまとめたことを紹介し、関係者に周知するよう求めた内容となっている。

https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10901000Kenkoukyoku-Soumuka/0000208392.pdf

乳房の構成（高濃度乳房を含む）に関する住民検診を実施する担当者を対象としたQ＆A
Ｑ 高濃度乳房とは何ですか
Ｑ 乳房の構成は変わらないのでしょうか

Ｑ 高濃度乳房では超音波検査でがんが多くみつかると聞きました。住民検診でなぜ超音波検査をやらないのでしょうか
Ｑ マンモグラフィ検診で異常がないと言われたのですがしこりを感じるようになりました。どうすればよいでしょうか。

Ｑ

乳房構成を通知することのメリットとデメリットを教えてください等高濃度乳房問題

海外の現状

Nancy M Cappello, Ph.D
コネティカット州 2004年2月3日、
マンモグラフィで“正常”
数週間後、ステージ３Cの乳がんと診断【米国の現状】：任意型検診「Are you dense?」
2016年10月現在
乳房の構成に関しての告知
27州が施行、8州が検討中、15州が動きなしAre You Dense Advocacy

海外の現状米国における乳がん検診• 対策型検診は実施されてない– 任意型検診として、家庭医の指導のもと、加入している保険の範囲内で行われている。

• 高濃度乳房に対しては27州で通知を法制化• 家族歴、遺伝子検査、生涯リスク評価などに応じて対応を選別し、全員に追加検査を施行するわけではない。
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海外の現状欧州（主に対策型検診）の状況• EUSOBI(European Society of BreastImaging)
欧州30か国で乳房濃度の通知を法制化している
国はない• Private communication：乳房濃度の告知なし• 韓国（Dr Moon）• スウェーデン（Dr Azavedo）• 英国（有馬由美子先生）

26

日本と米国における年代別の乳癌罹患率
ー人口10万人あたりー
人600.0500.0

400.0

日本罹患率
米国罹患率

300.0

200.0

100.00.0

年
国立がん研究センターがん対策情報センター. 地域がん登録全国推計値
Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program．SEER Cancer Statistics Review 1975-2010

有効性の確立した検診とは•死亡率を減少させることができる•••

利益が不利益を上回る
検診は、利益を得ることばかりではない
検診を受けることで、不利益を被ることがある•••

利益とは、死亡率の減少
不利益とは、①偽陽性 ②過剰診断 ③放射線被曝

乳がん検診の検討課題• 正しい方法– マンモグラフィ検診の救命効果が現在もあるのか– 超音波検査が本当に必要なのか• 正しい対象者– 40歳以上で良いのか– 年齢上限は設けないのか– 乳房の構成別に検診方法を変えるのか• 正確に– 検診成績の集計、評価方法と認定制度