Ảnh - photo
4x6 cmSee(1)
notesSee(2)notesMẫu (Form) NA1
Ban hành kèm theo thông tư số 04 /2015/TT-BCAngày 05 tháng 01 năm 2015

TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ CẤP THỊ THỰC VIỆT NAM (1)
VIETNAMESE VISA APPLICATION FORM
(Dùng cho người nước ngoài – For foreigners)

1- Họ tên (chữ in hoa):.................................................................................................................
Full name (in capital letters)

2- Giới tính: Nam

Nữ
3- Sinh ngày.......tháng.......năm....................
MaleFemale
Date of birth (Day, Month, Year)4- Nơi sinh:.....................................................................................................................................
Place of birth5- Quốc tịch gốc: ..............................................6- Quốc tịch hiện nay:..................................
Nationality at birth
Current nationality
7- Tôn giáo: .......................................................8- Nghề nghiệp: .............................................
Religion
Occupation
9- Nơi làm việc: ............................................................................................................................
Employer and business address
10- Địa chỉ thường trú: ...............................................................................................................
Permanent residential address...............................................................................Số điện thoại/Email:.................................
Telephone/Email
11- Thân nhân Family members:
Sex

Quan hệ (3)Họ tên (chữ in hoa)

Relationship

Full name(in capital letters)Giớitính

Ngày tháng nămsinh

Sex

Date of birth(Day, Month, Year)Quốc tịchĐịa chỉ thường trú

Nationality

Permanent residential
address

12- Hộ chiếu/giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: ..........................loại (4): .................
Passport or International Travel Document numberType
Cơ quan cấp: ................................... có giá trị đến ngày:........./............./.....................
Issuing authority:
Expiry date (Day, Month, Year)
13- Ngày nhập cảnh Việt Nam gần nhất (nếu có): ....................................................
Date of the previous entry into Viet Nam (if any)
14- Dự kiến nhập cảnh Việt Nam ngày ....../........./.........; tạm trú ở Việt Nam .......ngày
Intended date of entry (Day, Month, Year)
Intended length of stay in Viet Nam
days
15- Mục đích nhập cảnh: ............................................................................................................
Purpose of entry
16- Dự kiến địa chỉ tạm trú ở Việt Nam:…………………………………………………....
Intended temporary residential address in Viet Nam

17- Cơ quan, tổ chức hoặc cá nhân tại Việt Nam mời, bảo lãnhHosting organisation/individual in Viet Nam
Cơ quan, tổ chức: ..................................................................................................................
Name of hosting organisationĐịa chỉ: ....................................................................................................................................
Address

Cá nhân (họ tên) ....................................................................................................................
Hosting individual (full name)Địa chỉ.......................................................................................................................................
AddressQuan hệ với bản thân ...........................................................................................................
Relationship to the applicant18- Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng hộ chiếu (nếu có):Accompanying child(ren) under 14 years old included
in your passport (if any)Ảnh - photo
4x6 cmẢnh - photo
4x6 cm(under 14 yearsold)See notes(under 14 yearsold)See notes

(2)

(2)

Số TTHọ tên (chữ in hoa)Giới tính

Ngày tháng năm sinh

No

Full name(in capital letters)(Sex)

Date of birth19- Đề nghị cấp thị thực:một lầnnhiều lần

Applying for a visa
SingleMultipletừ ngày: …....../…..../..…..... đến ngày…....../…..../..….....
valid from (Day, Month, Year) to (Day, Month, Year)20- Đề nghị khác liên quan việc cấp thị thực (nếu có):.......................................................
Other requests (if any)....................................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.
I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct

Làm tại: ................ ngày ........tháng …....năm .............
Done atdate (Day, Month, Year)Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)The applicant’s signature and full nameGhi chú/Notes:
Gọi hướng dẫn ghi tài liệu:(1) Mỗi người khai 01 bản kèm hộ chiếu hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế, nộp trực tiếp tại cơ quan đại diện Việt Nam ở nướcngoài hoặc đơn vị kiểm soát xuất nhập cảnh tại cửa khẩu quốc tế nơi nhận thị thực.
Submit in person one completed application form enclosed with passport or International Travel Document at the Vietnamese Diplomatic
Mission abroad or at the international border checkpoint immigration office where the visa is issued.

(2) Kèm 02 ảnh mới chụp, cỡ 4x6cm, phông nền trắng, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu (01 ảnh dán vào tờ khai,
01 ảnh để rời).
Enclose 2 recently taken photos in 4x6 cm size, with white background, front view, bare head, without sunglasses (one on the form and the otherseparate).
(3) Ghi rõ bố, mẹ, vợ, chồng, con, anh, chị, em ruột (nếu có).
State clearly the information about parents, spouse, children and siblings (if any).

(4) Ghi rõ loại hộ chiếu phổ thông, công vụ, ngoại giao hoặc giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế.
Specify type of passport whether it is Ordinary, Official or Diplomatic or specify name of the International Travel Document.