序
このたび，中山書店から『乳腺病理パーフェクトアトラス』を刊行させていただきました．
本書は，私がすべての病理写真を集め，執筆もひとりで行っています．私自身の病理医としての集大成といってよい書籍です．このアトラスは WHO の乳腺腫瘍分類第 5 版の発行に合わせて書き始め，2023 年にようやく完成しました．長い目で見守ってくださった中山書店の鈴木幹彦氏と平田 直社長には厚く御礼を申しあげたいと思っております．
この本は乳腺腫瘍の分類の成書である WHO 分類に沿った形で執筆されており，現行の乳癌取扱い規約の分類とは少し齟齬があるかも知れませんが，より新しい分類を尊重しました．また，今回のアトラスでは実地臨床で使用しやすいように可能な限り多くの病理写真を掲載しています．写真は各項目の終わりにまとめて提示して，組織像を比較しながら見やす
い形式をとっています．そのほかにも臨床的な事項，鑑別診断などの項目も加え，初学者から専門家まで，よりわかりやすいように執筆しました．
本書は「第 1 部
3部

病理診断の実際」，「第 2 部

正常乳房の発生，肉眼解剖，組織像」，「第組織型診断」の 3 部に分かれています．主たる部分は第 3 部の組織型診断になりますが，第 1 部，第 2 部も独自の内容になっています．本書は実際の臨床の場で，多くの病理医と臨床医に使っていただけるよう基礎的な内容から実践的な内容まで網羅しています．
このアトラスが有効に利用されることによって，わが国の乳癌の診療と研究のレベルが一段と向上することを期待したいと思います．
令和 5 年 2 月



黒住 昌史

著者略歴
黒住 昌史（くろずみまさふみ）

亀田総合病院

乳腺病理部長1978 年 3 月

乳腺科

新潟大学医学部卒業

1983 年 5 月～1986 年 5 月
1986 年 5 月

大阪大学第三解剖助手

大阪大学医学部で医学博士号取得

1991 年 6 月～2002 年 4 月

埼玉県立がんセンター臨床病理部

医長

2002 年 4 月～2005 年 3 月

埼玉県立がんセンター病理診断科

科長兼副部長

2005 年 4 月～2018 年 3 月

埼玉県立がんセンター病理診断科

科長兼部長

2018 年 4 月～現在

亀田総合病院

2019 年 4 月～2021 年 3 月

乳腺科

乳腺病理部長東京女子医大東医療センター乳腺部

2018 年 4 月～現在

さいたま赤十字病院病理診断科

2018 年 4 月～現在

高崎医療センター病理診断科

2020 年 1 月～現在

埼玉医科大学総合医療センター病理部

2008 年 9 月～2016 年 6 月

日本乳癌学会理事

2016 年 6 月～2020 年 6 月

日本乳癌学会監事

客員教授

顧問
指導医
客員教授

v

目次

第

1部 病理診断の実際

1

針生検標本の病理診断…………………………………………………………………………………………… 2
手術標本の病理診断… ………………………………………………………………………………………… 19
予後および薬物療法にかかわる病理診断
核異型度・組織異型度… ………………………………………………………………………………… 23
リンパ管侵襲…………………………………………………………………………………………………… 27
バイオマーカー… …………………………………………………………………………………………… 31
センチネルリンパ節生検の病理診断………………………………………………………………… 44
術前療法の効果判定… ………………………………………………………………………………………… 50

第2 部 正常乳房の発生，肉眼解剖，組織像55

正常乳房の発生…………………………………………………………………………………………………… 56
乳房の肉眼解剖…………………………………………………………………………………………………… 58
乳房の組織像… …………………………………………………………………………………………………… 60

第3 部 組織型診断

69

上皮性腫瘍… ───────────────────────────────────────────── 71
良性上皮増殖性病変と前駆病変
通常型乳管過形成… ………………………………………………………………………………………… 72
平坦型上皮異型を含む円柱状細胞病変… ……………………………………………………… 76
異型乳管過形成… …………………………………………………………………………………………… 80

vi

腺症と硬化性病変
硬化性腺症… …………………………………………………………………………………………………… 84
アポクリン腺症… …………………………………………………………………………………………… 88
放射状瘢痕・複合硬化性病変………………………………………………………………………… 92
腺腫
管状腺腫…………………………………………………………………………………………………………… 96
乳管腺腫…………………………………………………………………………………………………………… 100
微小腺管腺症…………………………………………………………………………………………………… 104
上皮・筋上皮腫瘍
腺筋上皮腫… …………………………………………………………………………………………………… 108
乳頭状病変
乳管内乳頭腫…………………………………………………………………………………………………… 112
乳頭状非浸潤性乳管癌… ………………………………………………………………………………… 118
被包型乳頭癌…………………………………………………………………………………………………… 122
充実乳頭癌… …………………………………………………………………………………………………… 126
浸潤性乳頭癌…………………………………………………………………………………………………… 130
非浸潤性小葉腫瘍
異型小葉過形成… …………………………………………………………………………………………… 134
非浸潤性小葉癌… …………………………………………………………………………………………… 138
非浸潤性乳管癌…───────────────────────────────────── 142
浸潤癌
浸潤性乳癌・非特殊型… ………………………………………………………………………………… 150……………………………… 151
浸潤性乳癌・非特殊型（IBC-NST）［通常パターン］

浸潤性乳癌・非特殊型（IBC-NST）［特殊パターン］
髄様型を示す癌………………………………………………………………………………………… 158
神経内分泌分化を伴う浸潤癌………………………………………………………………… 162
破骨細胞様間質巨細胞を伴う癌… ………………………………………………………… 166
多形型… …………………………………………………………………………………………………… 170
脂質分泌型… …………………………………………………………………………………………… 174
グリコーゲン淡明細胞型………………………………………………………………………… 178
好酸性型…………………………………………………………………………………………………… 182
微小浸潤癌… …………………………………………………………………………………………………… 186
浸潤性小葉癌…………………………………………………………………………………………………… 190
管状癌… …………………………………………………………………………………………………………… 196
篩状癌… …………………………………………………………………………………………………………… 202

vii

粘液癌… …………………………………………………………………………………………………………… 206
浸潤性微小乳頭癌… ………………………………………………………………………………………… 210
アポクリン分化を伴う癌………………………………………………………………………………… 214
化生癌… …………………………………………………………………………………………………………… 220
まれで唾液腺型の癌
腺様囊胞癌… …………………………………………………………………………………………………… 230
分泌癌… …………………………………………………………………………………………………………… 234
神経内分泌新生物… ─────────────────────────────────── 238
神経内分泌腫瘍… …………………………………………………………………………………………… 239
神経内分泌癌…………………………………………………………………………………………………… 242

線維上皮性腫瘍と過誤腫… ────────────────────────────────── 247
過誤腫… …………………………………………………………………………………………………………… 248
線維腺腫…………………………………………………………………………………………………………… 252
葉状腫瘍…………………………………………………………………………………………………………… 258

乳頭の腫瘍… ───────────────────────────────────────────── 267
乳頭部腺腫… …………………………………………………………………………………………………… 268
乳房 Paget 病… ……………………………………………………………………………………………… 274

間葉系腫瘍… ───────────────────────────────────────────── 279
血管肉腫
放射線照射後乳房血管肉腫………………………………………………………………………… 280
原発性乳房血管肉腫… ………………………………………………………………………………… 284
末梢神経鞘腫瘍
顆粒細胞腫…………………………………………………………………………………………………… 290
腫瘍様病変
偽血管腫様間質過形成………………………………………………………………………………… 294

悪性リンパ腫… ─────────────────────────────────────────── 299
びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫……………………………………………………………… 300

男性乳腺腫瘍… ─────────────────────────────────────────── 305
女性化乳房… …………………………………………………………………………………………………… 306
男性（男子）乳癌……………………………………………………………………………………………… 310

第3部

組織型診断

上皮性腫瘍

72

第 3 部 組織型診断

上皮性腫瘍＞良性上皮増殖性病変と前駆病変

通常型乳管過形成│usual ductal hyperplasia（UDH）
定義と概念

通 常 型 乳 管 過 形 成（usual
ductal hyperplasia：UDH）

は，TDLU（terminal duct lobular unit）の乳管内における良性の polyclonal な上皮系細胞の増殖からなる病変である．組織学的，細胞学的および分子生物学的にも heterogenous な良性の上皮細胞の複合的な増殖状態と考えられている．
同義語

⿟intraductal hyperplasia
⿟hyperplasia of the usual type
⿟hyperplasia without atypia
⿟epitheliosis

COMMENT▶概念の変遷2003 年の WHO 分類第 3 版および 2012 年のWHO 分類第 4 版では，UDH は FEA（flat epithelial
atypia；平坦型上皮異型），ADH，DCIS（ductal carcinoma in situ；非浸潤性乳管癌）と共に intraductal
proliferative lesions の項目に分類されていた．しかし，2019 年の WHO 分類第 5 版では benign epithelial proliferations and precursors の項目に CCLs
（columnar cell lesions）including FEA と ADH と共に分類されており，DCIS はこの項目から外れている．DCIS とは一線を引いた範疇にあるとされている．日本の乳癌取扱い規約では，旧来から「いわゆる乳腺症（so called mastopathy）」の項目に入れられている．
▶乳管乳頭腫症
日本では，最近まで乳管過形成（ductal hyperplasia）を乳管乳頭腫症（duct papillomatosis）と呼んでいた．乳管乳頭腫症は乳腺症（mastopathy）にCOMMENT▶用語

WHO 分 類 第 5 版 で は ADH（atypical ductal
hyperplasia；異型乳管過形成）と対峙させて UDHと呼んでいるが，日本の乳癌取扱い規約第 18 版では「通常型（usual）」を付けず，単に「乳管過形成（ductal hyperplasia）」と呼んでいる．

見られる組織像のひとつに位置付けられており，良性の変化と捉えられていた．ただ，用語としては乳管内乳頭腫（intraductal papilloma）と似ており，混同されることが多かった．

病理学的所見UDH では良性の上皮細胞が密に増殖しており，増殖する

UDH のほとんどは TDLU 内細胞の配列は様々で，ランダムな方向を示してに出現するが，まれにやや太．増殖パターンも種々であり，上皮いる（図 1）

い乳管内にも発生する．intraductal papilloma

細胞が乳管腔を埋め尽くすように充実性に増殖（乳管内乳頭腫），fibroadenoma（線維腺腫）や．しばしば，病変の辺縁することが多い（図 2）nipple adenoma（乳頭部腺腫）の上皮成分に併にはスリット状の窓状構造が見られ，fenestra-

発することもある．一般的に UDH には目立っtion と呼ばれている．このスリット構造はた遺伝子異常はないとされており，浸潤癌発生

ADH や low—grade DCIS に見られる丸く抜けの軽度のリスクはあるが，癌の前駆病変（pre-たような極性を有する腺腔とは異なり，不整形

cursor）ではないと考えられている．増殖する．上皮細胞が乳管で潰れたように見える（図 3）細胞は腺上皮細胞，筋上皮細胞，アポクリン化

を跨るように橋状構造を形成することもある

生細胞およびこれらの移行的上皮細胞が混在しが，橋状構造は細くて伸ばされており，増殖すているとされている．

る細胞の核は橋に平行に配列している．増殖す

病因と病態

る細胞が微小乳頭状（micropapillary pattern）

通常型乳管過形成を示すことがあるが，low—grade DCIS と比べて触知されることが多い．しかし，マンモグラて乳頭状構造の基盤が広く，先端が狭く，つまフィなどの画像診断では明らかな腫瘤としてのみあげられたように見える．UDH の細胞は不所見がないことがほとんどである．良性の変化

規則に並んでおり，核同士が重なり合って見えであり，通常は治療の必要はない．ただ，浸潤ることが多く，細胞の境界は不明瞭である．核癌になるリスクは 1.5～2.0 倍程度であるとされの大きさや形は様々であり，核溝や核内偽封入ている．

体がしばしば見られる．UDH を質的，量的な程 度 に よ っ て，m i l d，m o d e r a t e，f l o r i d（marked or severe）に分類することもある．
luminal type の腺上皮細胞は ER（エストロゲ

鑑別診断
鑑別診断のポイントン受容体）陽性であり，低分子 cytokeratin の乳管内で細胞が増殖する ADH や DCIS と鑑CK7，CK8，CK18 で陽性を示す．basal type

別することが最も重要である．HE 染色標本での細胞は，高分子 cytokeratin の CK5／6（図 4，

UDH の特徴を有していることで診断は容易で5）の染色でモザイクパターンを示すのが特徴

あるが，鑑別に迷うような場合には CK5／6，である．筋上皮細胞やその前駆的な細胞は

CK14，p63，ER の染色などが手助けになる．

CK14，34βE12 で染色される．

鑑別診断の対象
① ADH

臨床的事項

乳腺症として発見される場合② low—grade DCISには，境界不明瞭な硬結とし◉参考文献
・日本乳癌学会 編：乳管過形成．臨床・病理 乳癌取扱い規約，第 18 版．東京：金原出版；2018，p.35．
・Collins L, et al.：Usual ductal hyperplasia. In：Lakhani SR, et al., editors, WHO Classification of Tumours of theBreast, 4th ed. Lyon：IARC Press；2012, pp.84—85.
・Collins LC：Precursor lesions of the low—grade breast neoplasia pathway. Surg Pathol Clin. 11：177—197, 2018.
・Hicks DG, Lester SC：Atypical ductal hyperplasia. In：Diagnostic Pathology：Breast, 2nd ed. Philadelphia：Elsevier；2016, pp.168—175.
・Hoda SA：Ductal hyperplasia：usual and atypical. In：Hoda SA, et al., editors, Rosen’s Breast Pathology, 5th ed.
Philadelphia：Wolters Kluwer；2021, pp.290—335.
・Lakhani SR, et al.：Detection of allelic imbalance indicates that a proportion of mammary hyperplasia of usual typeare clonal neoplastic proliferations. Lab Invest. 74：129—135, 1996.
・Liu H：Application of immunohistochemistry in breast pathology：a review and update. Arch Pathol Lab Med.
138：1629—1642, 2014.
・Peng Y, et al.：Update on immunohistochemical analysis in breast lesions. Arch Pathol Lab Med. 141：1033—1051,
2017.
・Schnitt SJ, et al.：Usual ductal hyperplasia. In：the WHO classification of tumours editorial board, editors, Breast
Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed. Lyon：IARC Press；2019, pp.13—14.
・Tavassoli FA, et al.：Usual ductal hyperplasia. In：Tavassoli FA, Devilee P, editors, Pathology and Genetics ofTumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO Classification of Tumours, 3rd ed. Lyon：IARC Press；
2003, pp.64—65.

73

74

第 3 部 組織型診断

図 1 UDH の HE 染色像（中等倍）
著しく拡張した乳管内を充満するように異型に乏しい細胞が密に増殖している．
所々に fenestration が見られる．増殖する細胞には重なりが見られ，核は様々の方向を向いている．

図 2 UDH の HE 染色像（中等倍）
乳管内で著しく増殖している細胞の境界は不明瞭であり，核が重なり合って見える．細胞の増殖する方向は様々であり，細胞が流れるように配列している部分もある．

図 3 UDH の HE 染色像（中等倍）
充実性に増殖している細胞の中の所々に窓状の腺腔様の構造（fenestration）が認められる．腔を形成する細胞には極性がなく，腔と平行に配列している．

通常型乳管過形成

図 4 UDH の CK5/6 免
疫染色像（中等倍）
充実性に増殖している細胞には CK5／6 の染色で陽性を示すものと陰性を示すものが混在しており，モザイ
クパターンを示している．

図 5 UDH の CK5/6 免
疫染色像（高倍）

充実性に増殖している細胞は p o l y c l o n a l で あ り，
CK5／6 の免疫染色でモザイク様に染色される．

75

76

第 3 部 組織型診断

上皮性腫瘍＞良性上皮増殖性病変と前駆病変

平坦型上皮異型を含む円柱状細胞病変│
columnar cell lesions（CCLs）including flat epithelial atypia（FEA）

定義と概念

円柱状細胞病変（columnar
cell lesions：CCLs） は，

TDLU（terminal duct lobular unit）に発生す
る均一で clonal な増殖性病変であり，円柱状の腺上皮細胞からなる腺房の内腔が様々に拡張
し，増大するのが特徴である．CCLs のうち核異型のないものは，単層の円柱状細胞変化（columnar cell change：CCC）と多層の円柱状細胞過形成（columnar cell hyperplasia：

して分類されていた．
▶FEA の定義

2003 年の WHO 分類第 3 版では FEA の同義語に
clinging carcinoma が挙げられており，FEA は carcinoma であるとも解釈できる内容であったが，2012 年の WHO 分類第 4 版では，clinging carcinoma は FEA の同義語から外れており，「clinging
carcinoma，monomorphic type の用語は flat に増殖する high‒grade の DCIS にのみ使用すべきである」とされている．

CCH）に分類されている．一方，核異型のある
ものは平坦型上皮異型（flat epithelial atypia：
FEA）と呼ばれているが，増殖する細胞は low—

病因と病態

CCLs は低異型度乳腺腫瘍経路（low—grade breast neo‑

grade の細胞異型を有し，均一な形態を示す．

plasia pathway）における最も初期の段階の病WHO 分類第 5 版では FEA も CCLs に含めた変とされており，ADH，low—grade DCIS，形で分類している．

low—grade IBC（invasive breast carcinoma；

同義語

浸潤性乳癌），tubular carcinoma（管状癌）の【CCLs】

前駆病変（precursor）に位置付けられている．

⿟columnar cell change

CCC と CCH も LOH（loss of heterozygosity）

⿟columnar cell hyperplasiaの解析や比較ゲノムハイブリダイゼーション解【FEA】

析で遺伝子異常があることが明らかにされてい⿟columnar cell change with atypia

る．また，CCLs と FEA は ADH や low—grade

⿟columnar cell hyperplasia with atypia

DCIS と似た遺伝子プロファイルを示すとも言われている．CCLs と FEA は 16q 遺伝子の欠COMMENT▶CCLs の分類

失という共通の異常があり，遺伝子プロファイ
ルが似ているが，タンパク発現状況も ADH，

WHO 分類第 4 版で初めて columnar cell lesions

low—grade DCIS と似ており，形態の違いは遺（CCLs）という名称が記載され，columnar cell

伝子異常の量や複雑さによって生じるとされてchange（CCC）and columnar cell hyperplasia（CCH）と flat epithelia atypia（FEA）に分類されて い た． し か し，WHO 分 類 第 5 版 で は CCLs
including FEA という表現に変わっている．一方，
FEA は 2003 年の WHO 分類第 3 版で，すでに UDH（usual ductal hyperplasia；通常型乳管過形成），
ADH（atypical ductal hyperplasia；異型乳管過形成），DCIS（ductal carcinoma in situ；非浸潤性乳管癌）と共に，intraductal proliferative lesions に
DIN（ductal intraepithelial neoplasia）のひとつといる．遺伝子学的研究では CCLs と FEA を区別しているものもある．
COMMENT▶乳癌取扱い規約
乳癌取扱い規約第 18 版の「乳腺腫瘍の組織学的分類」では，FEA は良性腫瘍の項の最後に「異型上皮内病変（atypical intraepithelial lesion）」として，

平坦型上皮異型を含む円柱状細胞病変

ADH，ALH（atypical lobular hyperplasia；異型小ADH，low—grade DCISと併存することが多い．

葉過形成）とともに記載されている．

臨床的事項

CCLs や FEA はマンモグラ
フィで微小石灰化病変としてCCC では，TDLU の腺房は発見されることが多い．生検で CCC と CCH で1～2 層の円柱状の上皮細胞あった場合には外科切除は不要である．一方，で置き換えられており，腺房の内腔は拡張して生検で FEA であった場合に外科切除標本で約増大している．細胞は均一で卵形ないしは長く30％に癌が見られるという報告もあり，FEA

伸びた核を有する．核は正常の極性を保持しては外科切除もしくは close follow—up が勧めらおり，基底膜に対して垂直に配列している（図れる．

病理学的所見1）．目立った異型や核小体はなく，均一に広がるクロマチンを有する．分裂像はまれである．

鑑別診断

頂部に apocrine snout がしばしば見られる．腺
腔内には綿状の分泌物や微小石灰化が見られ鑑別診断のポイント

る．CCH は CCC とほぼ類似の特徴を有するが，

low—grade DCIS との鑑別が必要なのは，主．小上皮細胞は 2 層より多い多層を示す（図 2）に FEA であるが，構造異型の有無がポイント

さな隆起や微小乳頭状構造が見られることもあになる．FEA には low—grade の核異型はある．一方，FEA の上皮細胞は low—gra‑る（図 3）

が，構造異型はないのが特徴である．

de，均一な細胞異型を有する．丸い大きな核を鑑別診断の対象持っており，核・細胞比が高く，好塩基性を示① low—grade DCIS

．low—grade DCIS と似た細胞学す（図 4，5）② DCIS clinging type的特徴を示す．核の階層はなく，極性もない．

③ ADH．FEA は基底膜に対する垂直性もない（図 6）◉参考文献
・日本乳癌学会 編：異型上皮内病変．臨床・病理 乳癌取扱い規約，第 18 版．東京：金原出版；2018，p.27．
・Aulmann S, et al.：Transitions between flat epithelia atypia and low—grade ductal carcinoma in situ of the breast.
Am J Surg Pathol. 36：1247—1252, 2012.
・Hanby AM, et al.：Columnar cell change and hyperplasia. In：Lakhani SR, et al., editors, WHO Classification of
Tumours of the Breast, 4th ed. Lyon：IARC Press；2012, p.86.
・Hicks DG, Lester SC：Columnar cell change, columnar cell hyperplasia and flat epithelia atypia. In：Diagnostic
Pathology：Breast, 2nd ed. Philadelphia：Elsevier；2016, pp.100—107.
・Hoda SA：Columnar cell lesions as a form of ductal hyperplasia：usual and atypical. In：Hoda SA, et al., editors,
Rosen’s Breast Pathology. 5th ed., Philadelphia：Wolters Kluwer；2021, pp.314—318.
・Hoda SA：Histopathology of atypical columnar cell hyperplasia／flat epithelial atypia. In：Hoda SA, et al., editors,
Rosen’s Breast Pathology, 5th ed. Philadelphia：Wolters Kluwer；2021, pp.318—325.
・Schnitt SJ, et al.：Flat epithelia atypia. In：Lakhani SR, et al., editors, WHO Classification of Tumours of theBreast, 4th ed. Lyon：IARC Press；2012, p.87.
・Schnitt SJ, et al.：Columnar cell lesions including flat epithelia atypia. In：the WHO classification of tumours edito‑
rial board, editors, Breast Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed. Lyon：IARC Press；2019, pp.15—17．
・Tavassoli FA, et al：Flat epithelia atypia. In：Tavassoli FA, Devilee P, editors, Pathology and Genetics ofTumours of the Breast and Female Genital Organs. WHO Classification of Tumours, 3rd ed. Lyon：IARC Press；
2003, pp.65—66.

77

78

第 3 部 組織型診断

図 1 CCC の HE 染色像（低倍）

1～2 層の異型のない腺上皮細胞から形成される内腔が拡張した腺房の増生が認められる．腺房内には分泌物や微小石灰化が見られる．

図 2 CCH の HE 染色像（低倍）異型のない数層の細胞からなる内腔が拡張した腺房の増生が認められる．腺房内には分泌物が貯留している．

図 3 CCH の HE 染色像（中等倍）異型のない数層の細胞からなる腺房が認められる．腺房の内腔は拡張しているが所々に凹凸が見られる．内腔に向かう細胞質の apocrine snout が認められる．

平坦型上皮異型を含む円柱状細胞病変

図 4 FEA の HE 染色像（中等倍）

数層の low—grade の異型性を示す細胞が腺房の上皮を置き換えるように flat に増生している．核は円形ない
し楕円形で，クロマチンがやや粗造である．

図 5 FEA の HE 染色像（高倍）腺房の上皮を置き換えるよ
うに数層の low—grade の異型性を示す細胞が flat に増生している．核は円形ない
し楕円形で，内腔に向かう
apocrine snout が見られる．

図 6 FEA の HE 染色像（高倍）数層の low—grade の異型性を示す細胞が flat に増生している．核は円形ないし楕円形で，2, 3 層に増殖している．

79