インフルエンザ予防接種予診票※接種希望の方は、太ワク内のみこ記入ください。回答欄にはどちらかに○印をつけてください。
※お子 さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がこ記入ください。
診察前の体温住TEL(所男 ︒女フ リ ガ ナ

受 ける人の氏名度)

―

生年月日

(保 護者 の氏名 )
質

問 事

いいえ

2 今日受けるインフルエンザ予防接種 は今シーズン1回 目ですか。
3 今日、体に具合の悪いところがあ りますか。
4 現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

いいえ (日生(歳ヵ月)
医師記入欄

ある (具 体的 に)はい (病 名)薬をのんでいますか (い る 。いない))

いいえ回 ぐらい年月ころない)ないり、体の具合が悪 くなつたことがありますか。

11こ れまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなつたことがありま ある (予 防接種名 ・症状)ないすか。
いる (病 名 )いな いはい (予 防接種名

(接 種を受けられる方 がお子さんの場合 )分娩時、出生時、乳幼児健診などで異 常がありま したか。
)g
出生体重 (い しヽ
えいいえ

10薬 や食品 (鶏 肉 、鶏卵な ど)で 皮膚 に発 しんや 奪麻疹 が出た ある (薬 または食品の名前￨まいはいある
最後は

13最 近 lヵ 月以内に予防接種を受けましたか。
14(女 性の方に)現 在妊娠 していますか。

￨まいlIいはい

12 lヵ 月以内 に近親者や周囲 で麻 しん (は しか )、 風 しん、水痘(み ずぼうそ う)、 おたふ くかぜなどにかかつた方がいますか。

いいいえ)

年月 ころ
これまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、 はい・していない(現在治療中治療)ですか。
現在、治療中8 近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。
9 今までにけいれん (ひ きつけ)を おこしたことがありますか。

￨まない症、その他の病気)に かかり医師の診察 を受けていますか。
・( いる の場合)そ の主治医に、今 日の予防接種を受けてよいといいえ
言われま したか。

15月回目)はい (病 名5 最近 lヵ 月以内に熱が出た り、病気にかか りま したか。
6 今までに特別な病気 0こ J蔵血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全 いる (病 名

7年回 答 欄項

1 今日受ける予防接種 について説明文を読んで理解 しま したか。

分)

:

い

いいえ
いいえ

ある (具 体的 に )lIい

16今 日の予防接種 について質問がありますか。

ある (具 体的に)

ない

医師記入欄
以上の間診及び診察の結果、今 日の予防接種は ( 実施できる ・ 見合わせた方が良い )と 判断 します。
112Fll「 につ機器
本人 または保護者 に対 して、予防接種の効果した。
『:捩 翼 群∬ Ψ顆

明 しま

本 人 (保 護 者 )記 入欄
医師の診察 ・説明 を受 け、予防接種 の効果 や副反応などについて理解 した上で接種することに( 同意 します 。 同意 しません )。
筆者の場合 :続 柄署名
8響鬱模慰需調』慰臀題ぶJ(代便 用 ワ クチ ン名

インフルエンザHAワ クチン「生研」

Lot No :カルテNo:(販 売 :武 田薬品工業株式会社))

用 法・ 用 量
皮下接種□ 0 5mL(3歳 以上)E025mL(6ヵ 月以上3歳 未満)(各実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 日 時

実施場所 :

医 師 名:
接種日時 :

記載頂きま した個人情報はワクチン接種の予診 に関 してのみ使用いた します。

岬 識 人 あ わ ゃ 内 科 ク リニ ッ理事 長 粟屋年月日

浩時―分インフルエンザワクチンの接種 についてインフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
そのため、裏面の予診票にできるだけ詳 しくこ記入ください。
お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がこ記入ください。
ワクチンの効果 と副反応
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがあります力通 常は2〜 3日 で消失 します。発熱、悪寒、頭痛、一過性の意識 肖失、倦怠感、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛なども起こることがありますが、通常は 2〜 3日 で消失 します。過敏症として、発 しん、暮麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起こります。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出てください。
非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあ ります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (事 麻疹、呼吸困難、血管浮腫等)、(2)急 性散在性脳脊髄炎 (ADEM)(通 常、掛種後数日から 2週 間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害等)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バレー症候群、(5)け いれん (熱 性 けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血 」晰 減少性紫斑病、
m/」 晰 減少、
(9)血 管炎ぐgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎等)、 (10)間 質側肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens」 Ohnson症 候群 )、 急性汎懃 生発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。(1)か ら(12)の ような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。なお、健康被害が生 じた場合の救済については、健康被害を受けた人又は近親者が、独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

1

予防接種を受けることができない人
明 らかに発熱のある人 (375℃ を超える人)

2 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
3 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーをおこしたことがぁる人
41

なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。
その他、医師が予防接種を受けること力不 適当と判断した人

予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人
心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
発育が遅 く、医師、保健師の指導を受けている人
カゼなどのひきはじめと思われる人

23
4 予防接種を受けたときに、2日 以内に発熱、発 しん、尋麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた人
5 薬の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発 しんが出たり、体に異常をきた したことのある人
6 今までにけいれんを起こしたことがある人
7 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8 妊娠の可育レ性のある人
9 間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人
予防接種を受けた後の注意
12345

インフルエンザワクチンを受けたあと 30分 間は、急な副反応力起 きることがあります。
医療機関にいるなどして、様子を観察し、因師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。

インフルエンザワクチン接種後、1週 間は副反応の出現に注意しましょう。
接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
接種当日は、接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。
激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
万一、高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。

医療機 関名月日 ()

当日は受付に時分 頃 ぉこしください