試 験 申 込 書 ［土 質 （土砂材料）］
申込者

住(請求及び
郵送先

Ｓ 第９５０ － １１０１〒
新潟県新潟市西区山田○○○○－○○

所

事業所名

株式会社 ○○建設役
氏

代表取締役
新潟 太郎

1０２５０２５ＴＥＬ
ＦＡＸ号－－０１１１０２２２－ ０４４４４－ ０５５５５－－８８８８０２２２－－

報告書及び請求書の宛名、送付先となります。
職
名

事業所名

ｔａｒｏ@Niigata.00.jp
試験申込に関する問合せに専務取締役
ＴＥＬお答えられる方をお願い致します。
新潟 次郎
ＦＡＸ
［報告書に記載する宛名が上記の申込者と異なる場合にご記入下さい。］△△△建設工業 株式会社役氏

代表取締役長岡 三郎ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ)

報
告書宛名

連絡責任者
氏名

職
名

試項目単位 数量1. 土粒子の密度試験

手 数 料（円）単価(税抜)
金 額

1[ JIS A 1202 ] 1試料

2. 土の含水比試験[ JIS A 1203 ] 1試料
試料の最大粒径に該当する欄へご記入をお願い致します。
[ JIS A 1204 ] 1試料
3. 土の粒度試験（ふるい分析および沈降分析）
なお、試験結果により手数料が変更となる場合があります。
1試料
4.75 mm以下

4. 土の粒度試験(ふるい分析のみ)[ JIS A 1204 ]

最大粒径6,600

11試料12,8001試料17,100[ JIS A 1205 ] 1試料

19,00018,900-b 法 1試料-法 1試料

35,700-法 1試料44,100-法 1試料

64,100[ JIS A 1211 ] 1試料

40,000A

32,8008,900

32,800[ JIS A 1210 ]湿 潤 法 で 10cmﾓｰﾙﾄﾞ、呼び名非繰返し法 15cmﾓｰﾙﾄﾞ、呼び名

7. 締固めた土のＣＢＲ試験
8. 土の透水試験（変水位透水試験）[ JIS A 1218 ] 10cmﾓｰﾙﾄﾞ9. 土懸濁液のｐH試験

□ H2O

1試料

（透水係数 k15≦1.00E－7）

設計強度22,10030,300[ JGS 0211 ]kN/m2[ JIS A 1216 ]

22,1001試料34,500透水係数の該当する欄へご記入をお願い
1試料
7,700致します。なお、試験結果により手数料が変更となる場合があります。
１本
17,700
日15cmﾓｰﾙﾄﾞ□ H2O2（酸性硫酸塩土用）

11試料10cmﾓｰﾙﾄﾞ （透水係数 k15＞1.00E－7）

土の一軸圧縮試験
10. (供試体の作製方法はJCAS L-01）

20,30037.5 mm以下

乾 燥 法 で 10cmﾓｰﾙﾄﾞ、呼び名
非繰返し法 15cmﾓｰﾙﾄﾞ、呼び名

11,1002,700

1試料37.5 mm超え

6. 突固めによる土の締固め試験

11,10019 mm以下

5. 土の液性限界・塑性限界試験

９９９９０３３３

太線枠内は記入しないで下さい。

報告書に記載される宛名になります。

験０９００２５試験日
月日 材齢
透水係数の該当する欄へご記入をお願い[ JIS A 1228 ] 1試料
11. 締固めた土のコーン指数試験致します。なお、試験結果により手数料が変更となる場合があります。
1試料
１土場内で１試料採取
設計強度・試験日・材齢の12. 土場試料採取の立会い
１土場内で２試料目採取からご記入をお願い致します。1試料
13. 土場採取試料の運搬(1袋あたり25kg未満)

8,100
17,100
8,500

1試料

1,800

１部

400

14.
15. 副

本

正本１部のほか、必要な部数のご記入をお願い致します。
小計

消合
材料

計

74,900

税
金額

名 山砂産
工費

地 ○○市西区山田地内事

名等 (財)建設技術センター改修工事

報告書の受取方法 ■ 郵送

試 料 返 還 の 要 否 ■ 「不要」：廃棄
特記事項□ 窓口受取□ 「要」：窓口受取□ 「要」：宅配(着払い)
建設技術センター使用欄

試料受入

納 品

報告書に特記事項として、記載が必要な場合にご記入をお願い致します。
□ 納期 □ 報告日

お問い合わせ先 一般財団法人 新潟県建設技術センター■ 新潟本所 ：〒950-1101 新潟市西区山田2522-18

年月日

ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-668-011

TEL 025-267-2191 FAX 025-267-4965
Ｒ3年4月版

試 験 申 込 書 ［土 質 （路盤材・基礎地盤）］
申込者

住(請求及び
郵送先)

報
告書宛
名

所Ｓ 第９５０ － １１０１〒
新潟県新潟市西区山田○○○○－○○

事業所名株式会社 ○○建設役
職氏
名
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
連絡責任者
氏
名

代表取締役
新潟 太郎

1０２５０２５ＴＥＬ
ＦＡＸ

事業所名
役
氏

代表取締役
長岡 三郎

試

項

０９００２５－ ８８８８ － ９９９９－ ０２２２ － ０３３３

太線枠内は記入しないで下さい。

報告書に記載される宛名になります。

験－ ０１１１ － ０４４４４－ ０２２２ － ０５５５５

報告書及び請求書の宛名、送付先となります。

ｔａｒｏ@Niigata.00.jp
試験申込に関する問合せに専務取締役お答えられる方をお願い致します。 ＴＥＬ
新潟 次郎
ＦＡＸ
［報告書に記載する宛名が上記の申込者と異なる場合にご記入下さい。］△△△建設工業 株式会社

職名

号-目単位 数量

手 数 料（円）単価(税抜)
金 額

1. 土の含水比試験[ JIS A 1203 ]1試料

路

2. 土の液性限界・塑性限界試験[ JIS A 1205 ]1試料

119,00019,000

盤

3. 骨材のふるい分け試験[ JIS A 5001 5.2 ]

1試料

17,0007,000材

4. ロサンゼルス試験機による粗骨材のすりへり試験[ JIS A 5001 5.4 ]

1試料110,50010,500[ 舗装調査・試験法便覧 E001 ]1試料

1162,000

162,000

5. 修正ＣＢＲ試験
6. 地盤材料試験のための乱した土の試料調製[ JIS A 1201 ]供試体の 設計強度作製を含む
基(供試体の作製方法はJCAS L-01) 試 験 日

7. 土の一軸圧縮試験

月

1試料

9,000

１本

17,7002日 材齢日設計強度・試験日・材齢のご記入をお願い致します。

[ JIS A 1216 ]礎

供試体の作製を除く

地盤kN/m

設計強度kN/m

試 験 日月2,7002日 材齢

１本

4,100日8. 土の湿潤密度試験(ノギス法)[ JIS A 1225 ]

1試料

6,100

9. 締固めた土のコーン指数試験[ JIS A 1228 ]

1試料

8,100

1断面50010. 一軸圧縮試験用供試体の切断
11. 土の透水試験（変水位透水試験） 15cmﾓｰﾙﾄﾞ[ JIS A 1218 ]1試料34,50012. 土懸濁液のｐH試験（H2O）[ JGS 0211 ]

1試料

7,700

13.
14. 副

本

正本１部のほか、必要な部数のご記入をお願い致します。
小費合料400

計400
198,900

税
金額

名 再生クラッシャラン（RC-40)

産工

1計

消材

１部

地 ○○市西区山田地内
事

名等 (一財)建設技術センター改修工事

報告書の受取方法 ■ 郵送

試 料 返 還 の 要 否 ■ 「不要」：廃棄特記事項□ 窓口受取□ 「要」：窓口受取□ 「要」：宅配(着払い)
建設技術センター使用欄

試料受入

納 品

報告書に特記事項として、記載が必要な場合にご記入をお願い致します。
□ 納期 □ 報告日

お問い合わせ先 一般財団法人 新潟県建設技術センター■ 新潟本所 ：〒950-1101 新潟市西区山田2522-18

年月日

ﾌﾘｰﾀﾞｲﾔﾙ 0120-668-011

TEL 025-267-2191 FAX 025-267-4965

Ｒ3年4月版