【家族申告プログラム(入店制限 同意書あり)】※本プログラムにおける申込可能な家族とは、配偶者、2 親等以内の親族（成年者に限る）をいい、「家族」という表現には、ご本人の法定代理人を含むこととする。
2 親等以内の親族= ご本人および配偶者の父母、子供、子供の配偶者、祖父母、兄弟姉妹、兄弟姉妹の配偶者、孫、孫の配偶者（１）家族申告プログラムの目的
家族申告プログラム（入店制限）は、遊技者のご家族（以下、申込者という。）からの申込みにより、ぱちんこへののめり込みによりその家族の生活に支障を生じさせるおそれがあるような遊技者ご本人(以下、ご本人という。)の入店を制限し、退店を促します。これにより、依存に係る問題解消のサポートをしようとするものです。

（２）基本的な運用方法
防犯カメラの活用やスタッフのホール巡回により、ご本人の入店を確認します。ご本人が貯玉会員の場合は、貯玉会員カードの利用停止登録を行い、利用停止カードの報知機能を活用して入店を発見します。また、顔認証システムを導入している店舗においては、同システムも活用し入店の確認を行います。
ご本人の入店が確認された場合、プログラムの申込みがある旨の声かけを行うとともに、申込者へご本人の入店があった旨の連絡を行います。
以上の内容を基本としたプログラムです。
同プログラムの基本フローは以下の通りです。

〈家族申告プログラム(入店制限 同意書あり)の基本フロー〉①家族が遊技者ご本人の入店を制限する申込書とご本人の同意書を提出する(家族と本人の顔写真の提出。身分証明書および家族であることの証明書類の提示)②ご本人の顔写真を共有し、ホール巡回、防犯カメラによる確認を行う③ご本人の入店を発見した場合、声かけをし、退店を促す④申込者に連絡し、ご本人の入店があったことを伝える

同意書あり家族申告プログラムの申込受付にあたっては、家族から申込書とご本人が記入した申込同意書を提出していただきます。その後、ご本人に電話し、家族から同意書の提出を受けたことを連絡した上で、入店制限を開始します。
本プログラムの有効期間は、申込日より 1 年間とします。有効期間中に入店制限の解除ができるのは、原則、申込者のご家族に限ります。
なお、貯玉会員カードの利用停止後、DM 等の送付中止処理を行うことがありますので、ご了承ください。

【家族申告プログラム(入店制限 同意書あり)申込方法】
家族申告プログラム（入店制限 同意書あり）の内容
家族申告プログラム（入店制限）は、遊技者のご家族（以下、申込者という。）からの申込みにより、ぱちんこへののめり込みによりその家族の生活に支障を生じさせるおそれがあるような遊技者ご本人(以下、ご本人という。)の入店を制限し、退店を促します。
これにより、依存に係る問題解消のサポートをしようとするものです。ご本人の入店が確認された場合、プログラムの申込みがある旨の声かけを行うとともに、申込者へご本人の入店があった旨の連絡を行います。

申込みの基本情報■対象者：貯玉会員および非会員を含むすべての遊技者（以下、ご本人という。
）■申込者：ご家族（以下、申込者という。）※本プログラムにおける申込可能な家族とは、配偶者、2 親等以内の親族（成年者に限る）をいい、「家族」という表現には、本人の法定代理人を含むこととする。
2 親等以内の親族= 本人および配偶者の父母、子供、子供の配偶者、祖父母、兄弟姉妹、兄弟姉妹の配偶者、孫、孫の配偶者■有効期間：申込受付日より 1 年間申込みに必要な書類■申込書（1）「家族申告プログラム（入店制限）申込書（同意書あり）（別記様式第 7 号（1））
」（以下、本項内はすべて本申込書のことを申込書という。
）（2）「家族申告プログラム（入店制限）申込同意書（別記様式第 7 号（2））
」（以下、同意書という。
）■申込者とご本人の顔写真（申込書に貼付、申込時に店舗で撮影したものでも可）■申込者とご本人の顔写真付き身分証明書（公的証明書に限る）■家族であることの証明書類（戸籍謄本等、本人との関係が確認できる公的書類）

申込み方法
1.プログラムの種類と各内容を確認する。
＜自己申告・家族申告プログラムの種類＞①1 日の遊技上限金額（以下、上限金額）②1 ヵ月の来店上限回数（以下、上限回数）③1 日の遊技上限時間（以下、上限時間）④入店制限（自己申告）（以下、入店制限）⑤入店制限（家族申告）遊技者本人の同意書あり（以下、同意書あり）⑥入店制限（家族申告）遊技者本人の同意書なし（以下、同意書なし）※各プログラムの内容はホームページや各申込書でご確認ください。
2.申込み店舗を検索する。
自己申告・家族申告プログラムホームページ（以下、ホームページ）上の「自己申告プログラム導入店検索システム」にて、申し込む店舗を検索し、導入されているプログラムを確認します。
3.申込みをする店舗とプログラムを決定する。
申込みを希望する店舗が導入しているプログラムの中から、申込むプログラムを選択し、決定します。
■申込書の作成
1. 申込みに必要な書類をすべてダウンロードする。
家族申告プログラム（入店制限 同意書あり）の申込書と申込同意書をダウンロードします。
2.申込書（申込同意書）を作成する。
申込書記入例に従って記入してください。
・チェック項目を確認し、問題が無ければ、チェックボックスへのㇾを記入します。
・記入項目に必要情報を記入します。
申込書と同じ要領で申込同意書を記入してください。
※手書き、パソコンでの入力は、いずれも問題ありませんが、氏名欄のみ必ず申込書は申込者、申込同意書は遊技者（ご本人）、それぞれご本人が手書き（自署）してくださいますようお願いいたします。
3.申込みに必要な書類を準備する。
・作成した申込書・申込同意書「家族申告プログラム（入店制限）申込書（同意書あり）（別記様式第 7 号（1））
」「家族申告プログラム（入店制限）申込同意書（別記様式第 7 号（2））
」・申込者と遊技者ご本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）
・申込者と遊技者ご本人の顔写真付き身分証明書（公的証明書に限る）
・申込者と遊技者ご本人が家族であることの証明書類（本人との関係が確認できる公的書類）※事前に店舗へ相談したいお客様は、店舗が用意した申込書に記入することも可能です。
■店舗での申込み
1.店舗を訪問して、スタッフに自己申告プログラムの申込みを希望することを伝える。
2.店舗スタッフより家族申告プログラム申込みについての説明を受ける。
※プログラム運用方法は店舗によって異なる場合がありますので、スタッフにご確認ください。
3.家族申告プログラムの導入内容がホームページで確認した内容と相違ないか確認し、準備した申込書類を提出する。
4.店舗スタッフより家族申告プログラムの運用について説明を受ける。
5.ご本人が同行されていない場合は、お電話にてご連絡し、申込み同意の確認を行う。
店舗スタッフよりご本人の携帯電話に連絡を行い、申込者から同意書提出を受けた旨を確認し、同意書の店舗記入欄を記入します。
※店舗スタッフより質問やヒアリングがある場合があります。事実と異なる内容の回答がある場合は、対応をお断りすることがありますので、ご了承ください。
■家族申告プログラムの運用開始
1.家族申告プログラムの運用開始
家族申告の入店制限 同意書ありプログラムについては、申込書が受理された時点で運用が開始

されます。
※プログラム運用方法は店舗によって異なる場合があります。
2.プログラム開始後に申込み店舗へ入店した場合スタッフがご本人の入店を発見した場合は、ご家族による入店制限申込みおよび申込みに対するご本人からの同意書を受理している旨を伝え、退店を促します。また、申込者にご本人の入店があった旨をお電話にてご連絡いたします。
■家族申告プログラム（入店制限）の解除を希望する場合
1.家族申告プログラムを解除する。
申込みしたプログラムを解除する場合は、「家族申告プログラム（入店制限）解除申込書（別記様式第 14 号）」をご記入いただき、申込書と同様に店舗へご提出ください。
※変更、解除を行えるのは、原則として申込者であるご家族に限ります。

家

別記様式第 7 号（1）●●●●△△

店

店長(管理者)族

用記 入 例殿

家族申告プログラム(入店制限 同意書あり)申込書※本プログラムにおける申込可能な家族とは、配偶者、2 親等以内の親族（成年者に限る）をいい、「家族」という表現には、本人の法定代理人を含むこととする。
2 親等以内の親族= 本人および配偶者の父母、子供、子供の配偶者、祖父母、兄弟姉妹、兄弟姉妹の配偶者、孫、孫の配偶者

私は、貴店の遊技客である(氏名) ◇◇ ◇◇（遊技者氏名） (以下、本人という。)の貴店舗への入店が確認された場合、貴店スタッフに退店を促してもらう家族申告プログラムを申し込みます。このプログラム申込みにあたり、以下の事項を確認し、同意します。※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。
ㇾ□ １ 私は、上記本人が貴店で遊技しないことを希望し、本人の入店が確認された場合、貴店スタッフに退店を促してもらうことを申し込みます。
ㇾ□ ２ 私は、前項の本人への遊技中止および退店の呼びかけには強制力がないことを認識し、本人が遊技中止および退店の呼びかけに応じない場合に異議を申し立てません。
ㇾ□ ３ 私は、本申込書（顔写真添付）に併せて、①本人の同意書（顔写真添付）を提出し、②身分証明書(私と本人)、③私と本人が家族であることの証明書類を提示します。
ㇾ□ ４ 私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利用し共有することを承諾します。
ㇾ□ ５ 防犯カメラ、スタッフの見回り、システム上の問題等、様々な状況により本人の入店を確認できない場合、および本人が本人確認に応じない、あるいは本人であることを認めない場合に、本人に退店の呼びかけ等がなされなかったとしても、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私と本人の人間関係等あらゆるトラブルを貴店および家族申告プログラムによるものとしません。
ㇾ□ ６ 申込書の有効期間は 1 年間としますが、本プログラムの申込みを有効期間中に解除できるのは、私に限ることを承諾します。
ㇾ□ ７ 私は、本申込書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。
申込者氏名(自署に限る)※こちらは入力せず、必ず申込者本人が手書きしてください。

遊技者との関係(続柄)(例：配偶者、父母、子、祖父母、兄弟姉妹、成年後見人等)

配偶者

申込者の住所

東京都中央区△△町□丁目▲▲番■■号

申込者の携帯電話番号 ※1※携帯電話がない方は自宅電話記入

遊技者の氏名◇◇ ◇◇

遊技者の住所東京都中央区△△町□丁目▲▲番■■号

遊技者の貯玉会員番号(会員のみ記入)○○○－○○○○◆◆◆－◆◆◆◆－◆◆◆◆※1 本人の入店を発見した場合、その旨を店舗から申込者に電話連絡します。

【店舗記入欄】
必要書類

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 申込者が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）□ 家族であることの証明書類（戸籍謄本、住民票等）※以下より申込者の証明書いずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート
この部分は記入しないでください。
□ その他（）※公的証明書に限る

申込日
有効期間 1 年間（申込受付日より）店舗受付担当者

年年月月日
日 ～年月日遊技者本人用

別記様式第 7 号（2）●●●●△△

店

店長(管理者)

殿記 入 例

家族申告プログラム(入店制限 同意書あり)申込同意書
私は、家族申告プログラムの申込者である (氏名) ◆◆ ◆◆（申込者氏名） による本プログラムの申込みに同意のうえ、自らの意思で今後、貴店に入店しないことを宣言し、以下の事項を確認し、同意します。
※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。
ㇾ□ １ 私は、今後貴店に入店し遊技しないことに同意します。
□ ２ 前項の同意にもかかわらず、私が入店したとき、貴店スタッフに退店を促されることに対し異議ㇾを申し立てず、速やかに退店します。
□ ３ 私の貯玉会員カードの利用停止登録がなされることに同意します(貯玉会員のみ)。
ㇾㇾ
□ ４ 私の入店が有効期間中に確認されたとき、入店について貴店が家族(申込者)に電話連絡することを承諾します。
ㇾ□ ５ 私は、私の入店制限のため防犯カメラの利用、スタッフによる見回りがなされることに同意します。
ㇾ□ ６ 私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利用し共有することを承諾します。
ㇾ□ ７ 私は、上記の家族を通して、本同意書（顔写真添付）を提出し、私の身分証明書を提示することに同意します。
□ ８ 防犯カメラ、スタッフの見回り、システム上の問題等、様々な状況により、私の入店を確認できㇾない場合、および私が本人確認に応じない、あるいは私が本人であることを認めない場合に、退店の呼びかけ等がなされなかったとしても、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私の人間関係等あらゆるトラブルを貴店および家族申告プログラムによるものとしません。
ㇾ□ ９ 申込書の有効期間は 1 年間としますが、本プログラムの申込みを有効期間中に解除できるのは、家族(申込者)に限ることを承諾します。
ㇾ□１０ 私は、家族から本同意書が提出された際に、以下に記入した電話番号にスタッフから確認の連絡があることを承諾します。
ㇾ□１１ 私は、本同意書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。
記入日◆◆◆◆年 ◆ 月 ◆ 日

氏名(自署に限る)※こちらは入力せず、必ず遊技者本人が手書きしてください。

携帯電話番号※携帯電話がない
方は自宅電話記入

住 所

東京都中央区△△町□丁目▲▲番■■号

貯玉会員番号(会員のみ記入)○○○－○○○○◆◆◆－◆◆◆◆－◆◆◆◆※家族申告プログラムの申込みにあたって、遊技者本人の来店を要件としません。

【店舗記入欄】

必要書類

電話確認
店舗受付担当者

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 遊技者が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）※遊技者が来店している場合、証明書いずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート
この部分は記入しないでください。
□ その他（）※公的証明書に限る※遊技者が来店していない場合□家族から同意書提出を受けた旨を本人に電話確認済

家

別記様式第 7 号（1）族用店 店長(管理者) 殿

家族申告プログラム(入店制限 同意書あり)申込書※本プログラムにおける申込可能な家族とは、配偶者、2 親等以内の親族（成年者に限る）をいい、「家族」という表現には、本人の法定代理人を含むこととする。
2 親等以内の親族= 本人および配偶者の父母、子供、子供の配偶者、祖父母、兄弟姉妹、兄弟姉妹の配偶者、孫、孫の配偶者

私は、貴店の遊技客である(氏名)(以下、本人という。)の貴店舗への入店が確認された場合、貴店スタッフに退店を促してもらう家族申告プログラムを申し込みます。このプログラム申込みにあたり、以下の事項を確認し、同意します。※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。
□ １ 私は、上記本人が貴店で遊技しないことを希望し、本人の入店が確認された場合、貴店スタッフに退店を促してもらうことを申し込みます。
□ ２ 私は、前項の本人への遊技中止および退店の呼びかけには強制力がないことを認識し、本人が遊技中止および退店の呼びかけに応じない場合に異議を申し立てません。
□ ３ 私は、本申込書（顔写真添付）に併せて、①本人の同意書（顔写真添付）を提出し、②身分証明書(私と本人)、③私と本人が家族であることの証明書類を提示します。
□ ４ 私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利用し共有することを承諾します。
□ ５ 防犯カメラ、スタッフの見回り、システム上の問題等、様々な状況により本人の入店を確認できない場合、および本人が本人確認に応じない、あるいは本人であることを認めない場合に、本人に退店の呼びかけ等がなされなかったとしても、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私と本人の人間関係等あらゆるトラブルを貴店および家族申告プログラムによるものとしません。
□ ６ 申込書の有効期間は 1 年間としますが、本プログラムの申込みを有効期間中に解除できるのは、私に限ることを承諾します。
□ ７ 私は、本申込書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。
申込者氏名(自署に限る)(例：配偶者、父母、子、祖父母、兄弟姉妹、成年後見人等)

遊技者との関係(続柄)申込者の住所
申込者の携帯電話番号 ※1※携帯電話がない
方は自宅電話記入

遊技者の氏名遊技者の住所
遊技者の貯玉会員番号(会員のみ記入)※1 本人の入店を発見した場合、その旨を店舗から申込者に電話連絡します。

【店舗記入欄】

必要書類

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 申込者が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）□ 家族であることの証明書類（戸籍謄本、住民票等）※以下より申込者の証明書いずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート□ その他（）※公的証明書に限る

申込日
有効期間 1 年間（申込受付日より）店舗受付担当者

年
年

月月日
日 ～年月日遊技者本人用

別記様式第 7 号（2）店 店長(管理者) 殿

家族申告プログラム(入店制限 同意書あり)申込同意書
私は、家族申告プログラムの申込者である (氏名)による本プログラムの申込みに同意のうえ、自らの意思で今後、貴店に入店しないことを宣言し、以下の事項を確認し、同意します。
※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。
□ １ 私は、今後貴店に入店し遊技しないことに同意します。
□ ２ 前項の同意にもかかわらず、私が入店したとき、貴店スタッフに退店を促されることに対し異議を申し立てず、速やかに退店します。
□ ３ 私の貯玉会員カードの利用停止登録がなされることに同意します(貯玉会員のみ)。
□ ４ 私の入店が有効期間中に確認されたとき、入店について貴店が家族(申込者)に電話連絡することを承諾します。
□ ５ 私は、私の入店制限のため防犯カメラの利用、スタッフによる見回りがなされることに同意します。
□ ６ 私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利用し共有することを承諾します。
□ ７ 私は、上記の家族を通して、本同意書（顔写真添付）を提出し、私の身分証明書を提示することに同意します。
□ ８ 防犯カメラ、スタッフの見回り、システム上の問題等、様々な状況により、私の入店を確認できない場合、および私が本人確認に応じない、あるいは私が本人であることを認めない場合に、退店の呼びかけ等がなされなかったとしても、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私の人間関係等あらゆるトラブルを貴店および家族申告プログラムによるものとしません。
□ ９ 申込書の有効期間は 1 年間としますが、本プログラムの申込みを有効期間中に解除できるのは、家族(申込者)に限ることを承諾します。
□１０ 私は、家族から本同意書が提出された際に、以下に記入した電話番号にスタッフから確認の連絡があることを承諾します。
□１１ 私は、本同意書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。
記入日

年月日

氏名(自署に限る)
携帯電話番号※携帯電話がない
方は自宅電話記入

住 所
貯玉会員番号(会員のみ記入)※家族申告プログラムの申込みにあたって、遊技者本人の来店を要件としません。

【店舗記入欄】

必要書類

電話確認
店舗受付担当者

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 遊技者が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）※遊技者が来店している場合、証明書いずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート□ その他（）※公的証明書に限る※遊技者が来店していない場合□家族から同意書提出を受けた旨を本人に電話確認済