ILC Global Alliance
ILC-Japan

名誉理事長

ILC）は、少子高齢化に伴う諸問題を国際的・学際的共同理事長

Sally Greengross, OBE（ILC-UK）
英国上院議員な視点で調査研究し、広く広報・啓発及び政策提言を行うために誕生しました。

森岡茂夫（ILC-Japan）

山之内製薬（現アステラス製薬）
株式会社
元会長

国際長寿センター（International Longevity Center=共同理事長

Monica Ferreira, Ph.D.（ILC-South Africa）
国連高齢化問題研究所理事

アメリカ、フランス、イギリス、
ドミニカ共和国、インド、南アフリカ、
アルゼンチン、
オランダ、
イスラエル、シ

ILC-USA

コロンビア大学公衆衛生学部長

ンガポール、チェコ共和国、ブラジル、中国、日本の世ILC-Japan

ILC-France

である故ロバート・N・バトラー博士によって提唱さ

ILC-Dominican Republic

代表者：Rosy Pereyra, M.D.
医師

ILC-India

代表者：R.A. Mashelkar, Ph.D.

化学工学者
インド国立化学研究所特別会員れました。日本ではその志に賛同した民間企業の思いを受け止めた厚生省（当時）の指導の下、3年間の代表者：Françoise Forette, M.D.
医師
パリ市議会議員

れぞれの活動に精力的に取り組んでいます。
「ILC Global Alliance」は、老年学の世界的権威

代表者：水田邦雄

一般社団法人シルバーサービス振興会理事長

界14 ヵ国に設立された各センターは、「ILC Global

Alliance」として共同事業を進めつつ、自国内でのそ代表者：Linda Freid, Ph.D.

ILC-Argentina

代表者：Lia Daichman, M.D.
医師

準備期間を経て1990年11月に設立されました。 以ILC-Netherlands

い、調査・分析結果を広く情報提供・広報するなど、

ILC-Israel

代表者：Sara Carmel, Ph.D.
ベン・ガリオン大学教授

活発な活動を続けてきました。
また、日本の人口高齢化に関する問題点とそれに代表者：Guus Wouters

企業年金基金理事長

来、少子高齢社会における政策提言や問題提起を行ILC-Singapore

代表者：Mary Ann Tsao, Ph.D.
医師

Tsao財団理事長

対する制度、状況などを海外に知らせることも、日本
ILC-Czech Republic

プラハ老年学センター設立理事長

センターの重要な任務と考えています。
国際長寿センターは、すべての世代が支え合い、

ILC-Brazil

代表者：Alexandre Kalache, M.D. Ph.D.
医師
リオデジャネイロ州立大学名誉研究員

いきいきと生活できる豊かな高齢社会実現のために取り組んでいます。

代表者：Iva Holmerova, Ph.D.

ILC-China

代表者：Du Peng, Ph.D.

人民大学老年学研究所所長

contentstalk ●座談会

1

超高齢社会で老いる●

住まいと暮らしの視点から

高橋紘士

国際医療福祉大学大学院教授（財）
高齢者住宅財団理事長

2

辻 彼南雄

一般財団法人ライフケアシステム
代表理事・医師

水田邦雄

ILC-Japan 代表

一般社団法人シルバーサービス振興会理事長

road map ●2

納得できる旅立ちのために

● 10

はじめに

10

大腸がん

13

COPD（慢性閉塞性肺疾患）

19case 3糖尿病

22case 4

認知症

25

用語解説

29

case 1case 2

摘出手術を選択／化学療法を選択／緩和ケアを選択

在宅酸素療法を選択後、人工呼吸器をつける選択／人工呼吸器をつけない選択／
人工呼吸器をつけない選択後、病院で亡くなるケース／自宅で亡くなるケース

在宅を選択／有料老人ホーム入居を選択

在宅で独り暮らしを選択後、胃ろうをつける選択／胃ろうをつけない選択

report ●3

自分の人生の最終段階について考えていますか● 30

アンケート概要

30

調査結果の分析31

袖井孝子

お茶の水女子大学名誉教授

talk
座談会

1

高橋紘士 Hiroshi Takahashi

出席者

国際医療福祉大学大学院教授・（財）
高齢者住宅財団理事長

1944生まれ。社会保障研究所研究員、立教大学教授などを経て現職。国、自治体等で各種審議会、研究会委員多数。厚生労働省老健局の高齢者介護研究会、地域包括ケア研究会委員等を務める。著書に『地域包括ケアシステ
ム』、『地域包括支援センター実務必携』（いずれも編著・オーム社）、『コミュニ
ティ福祉学入門』、『福祉情報化入門』（いずれも有斐閣）など。ホームページ：

http://takahato.com

超高齢社会で老いる
住まいと暮らしの視点から「社会保障と税の一体改革」を受けて、厚生労働省では医療・介護サービス保障の強化をかかげ、医療と介護を一体化させる姿勢を強く打ち出している。
医療については高度急性期医療を強化する一方、機能分化と連携をすすめ、高齢者が地域に根差した暮らしのなかで、適切な医療や介護を受けることができるような仕組み、「地域包括ケアシ
ステム」の確立を改革の中心に据えている。このシステムでは、どこに住んでいてもその人にとって適切な医療や介護サービスを受けられることが目標とされていて、在宅医療や訪問看護のいっそうの強化が図られることになる。
高齢者にとっては、住み慣れた地域での暮らしを継続させて、人生の最期を迎えられることは望ましい姿であるが、一方では病院での死亡が80％を超えているという現実もある。どのようにして方向転換を図ることができるか、医療・住まい・行政それぞれのお立場でお話しいただいた。
病気になったら……

介護が必要になったら……

医療

介護

通院・入院

• 急性期病院• 亜急性期・回復期
リハビリ病院

日常の医療：• かかりつけ医• 地域の連携病院

住まい

• 自宅
• サービス付き高齢者向け住宅• 地域包括支援センター• ケアマネジャー
相談業務やサービスのコーディ
ネートを行います。

地域包括ケアシステムは、おおむ
ね30分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定
出典：厚生労働省

2

通所・入所

等

いつまでも元気で暮らすために……

生活支援・介護予防

老人クラブ・自治会・ボランティア・
NPO等

2025年の地域包括ケアシステムの姿■ 在宅系サービス• 訪問介護• 訪問看護• 通所介護• 小規模多機能型居宅介護• 短期入所生活介護• 24時間対応の訪問サービス• 複合型サービス（小規模多機能型
居宅介護+訪問看護）等■ 介護予防サービス■ 施設・居住系サービス• 介護老人福祉施設• 介護老人保健施設• 認知症共同生活介護• 特定施設入所者生活介護等

辻 彼南雄 Kanao Tsuiji

水田邦雄 Kunio Mizuta

医師

一般社団法人シルバーサービス振興会理事長

一般財団法人ライフケアシステム代表理事・1957年生まれ。一般財団法人ライフケアシステム代表理事・東京大学医学部非常勤講師。北海道大学医学部卒
業後、群馬大学医学部神経内科、東京逓信病院内科、東京大学医学部老年病科医師を経て、90年よりライフケアシ
ステム勤務。著書に『老年学入門』（共、『家庭医が語るシニア
著・日本評論社）（一橋出版）、『介護世代の不健康管理』における医療と隣接行為ハンドブック』（編著・看護の科学社）などがある。

後期高齢者2,100万人時代には病院・施設では看取りの場所が不足

ILC-Japan 代表

1949年生まれ。1973年厚生省（当時）入省。医療、年金、福祉（介護）行政に携わる。厚生労働省で政策統括官（社、保険局長、事務次官を経
会保障担当）て2010年退職。著書に『日本とアメリカの年金制度』（共著・中央法規出版）などがある。

辻 ● 在宅死が減ったということは、いうまでもなく病院死が増えたということ。

水田 日本では、2012年に65歳以上の人

もともと日本の医療は在宅が基本で、地口が3,000万人を超えた。なかでも医療・域に根ざした医療だったのが、戦後病院を介護サービスの必要度が増す75歳以上中心にした医療に移っていったという歴史の後期高齢者は、1995年の700万人からがある。いいか悪いかは別として、国民も2010年の1,400万人に増え、さらに2025年には2,100万人に達し、その後しばらくは平医師も医療は病院で行う、必然的に人は病院で死ぬものという考えが、日本の標準準化するという推計が出ている。というこになってしまった。家で亡くなったら、「病とは、今後10年間を乗り切れば、次の2,100

院にも連れて行かないで……」と後で家万人時代を見通すことができるというわけ

族が非難されてしまうようになった。それで、こうしたパースペクティブのもと「社会が日本の医療の歴史だったと思う。

●

保障と税の一体改革」が出てきた。

今また在宅医療、在宅死を増やそうと国

この「社会保障と税の一体改革」では、は舵を切り直しているが、仕組みも意識もおそらく政府の将来見通しとしては初め

大きく変化してから半世紀以上経っているて、医療と介護を一体的にとらえており、新ので、戻すには随分時間がかかるだろう。

しい発想として、急性期については「選択また患者や家族にも、病院へ行けば救わと集中」でテコ入れする一方、慢性期につれるといった病院信仰が根付いていて、在いては、「地域包括ケア」で、医療も介護も宅医療の良さを説明し提案しても、受け入住まいも含めて、高齢者や障害のある方もれられないケースが多々ある。

地域で暮らすことができるというプランが描かれている。

地域に根ざした医療、
自宅で医療を受けられる時代は、よほど国を挙げて真剣に取問題は、具体的に地域包括ケアの下でり組まないとなかなか来ないのかなと思う。

どういった在宅生活が可能なのだろうかと

国も医師の在宅医療の診療報酬を見直いうこと。また、在宅死を迎えることができすなど、真剣に方針を打ち出しており、医師る条件とは何だろうか。そもそも、なぜこんや病院にはその方向性が伝わり始めている

なに在宅死が減ってしまったのか。そのあが、そのメッセージは一般の医療を受ける

たりからお話をいただきたい。

方々までは、
まだ届いてないような気がする。
3

高橋 ● 多数が在宅死だった時代は、脳卒う考え方を先駆けて主張されるようになっ

中や肺炎などを起こして、病院に入院するたというのは大変興味深い。実は多くの暇もなく亡くなっていったという事情もあっ

急性期医療の現場の医師達はまだまだこたと思う。

のような認識を共有できているとは言いが在宅死と病院死が逆転したのは、1974年。72年に有吉佐和子の『恍惚の人』（新先ほど2025年には後期高齢者が2,100

潮社）、74年に吉田寿三郎の『日本老残万人という数字が出たが、従来型の病院と20年後の長命地獄』（小学館）が発行されるなど、70年代は医療介護にとっても興施設依存の枠組みでは、当然このような高味深い年代だった。

かもそれほど急激に増えるという実感を抱『恍惚の人』でも示唆されているように、いている人は少ない。そうした現実と意識

従来の大家族が崩壊し、家族介護力が決の乖離を埋めて、
課題を現実的に解決して定的に不足していったのがこの時期。
『日

いかなくてはならない。

本老残

talk
座談会

たい状況にある。

齢多死時代に対応できるわけがない。し

20年後の長命地獄』では、冒頭の「理想の国だと言われていたデンマーク

水田 ● 今はまだ議論だが、これから本格的やスウェーデン、
イギリスが実は死ぬに死ねに自分が最期の時を迎える場所はどこか、ない高齢者をどうしようかと苦闘している」という深刻な悩みにみんな直面していくことの文章が衝撃的だった。

とになる。厚生労働省から、2030年には尾道市にある御調国保病院（当時）の山47万人が亡くなる場所の目途が立たなくな

口昇先生が、地域包括ケアの萌芽となるる、という統計を出したこともあるが、あれは議論を始めたのも70年代後半だ。山口先

脅しではなく、今のシステムをこのまま維持

生は脳外科が専門で、脳卒中を起こしてしたら「看取り難民」が出ることになる、とリハビリして送運び込まれる患者を手術し、いうアラームだ。

り出していた。
しかし治ったはずの患者が、どう試算しても、病院・施設では対応しき

数年すると寝たきりになり認知症を発症しれない。そうなるとやはり、在宅で死を迎えて病院に戻ってくるのを見て、なんとかしたられることが必要となるが、独り暮らしで在いと思ったのがきっかけだという。

宅となると「孤立死」「孤独死」という言葉がマスコミで盛んに取り上げられ、悪いイ

後期高齢者が 2,100万人規模となる2025年にはメージが先行する。一方で、住み慣れた場

その方々の死は病院や施設では対応できなくなる

所、自分で自分の生き方を決められる場所
で生を全うすることはかつては当たり前だっ興味深いのは、長崎大学病院からの派

たし、今でも多くの人の望みであると思うが、遣で御調国保病院に来られていた山口先どうして人々の願いと実態、そしてその評価

生が、「大学病院にいたままだったら、このがちぐはぐになってしまったのだろうか。

ような状態で病院に戻ってくる患者さんは目にしなかっただろう」と言っておられること。寝たきりや認知症になった患者さんは、

4

孤立死と孤独死は違う
今後孤立死は当たり前の時代に大学病院ではなく老人病院や老人福祉

高橋 ● 私は「孤立」と「孤独」は分けて施設に入るからだ。その点御調町では、
ま考えるべきだと思っている。孤立死は、独た同じ病院に戻ってくる。自分の治療のり暮らしである以上当然で、ヨーロッパでは結果がそうした寝たきりの患者さんを生みそれが常識。日本でもこれから単身家庭

出してしまった。いわば治療中心の医療が増えるから、
孤立死は当たり前になる。

の限界にお気づきになり、今日大きなメイン

一方死後何日も、場合によっては1年もストリームになりつつある地域包括ケアとい発見されないのは孤独死。これは本人に

社会関係がないために発見が遅れる。こ術は異なるし、看取りの技術も違う。

れをどう克服していくかは、
地域の再生という問題とも関連して大きな課題だと思う。

水田 ● 病院と在宅での決定的な技術の違いとは何だろうか。
辻 ● 人間誰でも死ぬ時は1人。
病院死でも、

いくら大勢で取り囲んでいても死んでいくの

辻 ● 料理人にたとえれば、自分のレストラン

みんな一緒に死ぬわけではない。
は1人で、で一流の材料を使って料理をつくっている

おっしゃるようにこれから孤立死が増える

人と、出向いて行ってその場の環境や状と思うが、最期の瞬間を看取ってくれる人

況に応じて、ある材料でベストの料理をつがいるかどうかということよりも、最期まで本くれる人の違いか。

人が納得して満足できる生き方ができたか

在宅医療では、「一流の材料がないのどうか、が重要ではないかと思っている。

で俺はつくらない」という訳にはいかない。

在宅医療や訪問看護を続けていれば、私も在宅医療に行くときに持っていくのは、最期のときの見当はだいたいつくようにな

聴診器、血圧計などカバンで持ち運べるもる。訪問回数を増やしたり、親族に頼んだのだけ。血液検査はできるが、病院のようりしながらそのときを迎えることになるが、在にはすぐには結果が出ない。

宅で看取りをする医師がいなければ、家で死ぬことはできない。

つまり、大病院の最新の医療技術や器材がまったく使えないところで、治せ、治せ

実はこの看取りのできる医師の数が、まなかったら看取れと言われても、在宅診療

だまだ足りない。在宅療養支援診療所はの教育を受けていない医師には対応でき増えていて1万か所までになったが、看取りない、ということだ。在宅療養支援に手をのできる医師はほぼその10分の1、全国で挙げる開業医は、意欲はもちろんあるだろも1,000人程度だ。残りの9割は、1年間にうが経験と技術が伴わないので、結局最1人看取るかどうか、もしくは看取ったことが後は病院に送ってしまうため、在宅死率はない。現状を把握するには、診療所数で依然として伸びないということになる。

はなく実際に看取れる医師の数をカウント
しなくてはならない。

看取りのできる医師がいなければ家で死ぬことはできないが、この看取りのできる医師がまだまだ足りない

水田 ● 2006（平成18）年の診療報酬改定の際、ご指摘の在宅療養支援診療所の仕組みをつくりそれから7年になるが、なぜ看取れる医師の数がまだ少ないのだろうか。

在宅での看取りを可能にするために医師のキャリアモデルの転換
水田 ● 国でも、ようやく「在宅医療拠点整

辻 ● 教育を受けていないからだ。今まで備事業」を始めており、在宅医療の問題の開業医は病気を見つけて病院に送るま点とその克服の道筋を明らかにしようとしでが仕事だったが、その患者が例えば末ているが、そもそもトレーニングを積む場そ期がんで病院での治療はもうできないからのものが乏しいのだろうか。

と言われて、再び自宅に戻ってくるようになった。そうなると単なる開業医ではなく、

辻 ● 現状では在宅医療をやっている場に往診と看取りもできる在宅医が求められる。

行って習うしかない。

しかし、多くの開業医は病院での研修経験しかないから、医師にとってはアウェー

高橋 ●まったくその通りで、要するに開業である患者の家で看取るための教育も研医が在宅医療をやるというモデルがまだ未修も受けていない。病院と在宅の医療技熟であるし、意識も追いついていない。在5

【*1】三方よし研究会
病院、診療所、薬局、老人保健施設、訪問看護事業所、居宅介護事業所、住民、
行政、
研究機関、
消防署など多様な主体が連携して、脳卒中等の患者を自宅等に戻し、自立した生活を送れるようにするための滋賀県東近江市の取り組み。
「患者よし、（医療）機関よし、地域よし」を目指している。

宅療養支援診療所を根付かせるためにリアモデルの転換と連動しているように思は、地域内に病床のない病院をつくることわれる。

がまず必要。そこから医師が向かう患者

何かのきっかけで、意外になだれのようの自宅への道路が、いわば病院の廊下でに一気に状況が変わるかもしれないと期待あるようなシステムをつくる事業モデルが必しているのだが、問題は先ほどから辻先生

要なのだが、先駆的な試みはあるものの、が指摘されているように、看取りを含めたどの地域でもあまねく確立されているとはと

在宅での技術の不足だ。

ても言えない。多くの大学の医学部も、そういう医者を養成するつもりになっていない。

辻 ● 病院で教育して、病院で看取るようななかなか浸透していかないのは当然だ。

医師だけを育ててきたことのツケが、今出

それでも最近は、いくつか動きが出てき

部は在宅医療に実習参加させ始めている

ている。

talk
座談会

てきている。確かに、先駆的な大学医学*1

滋賀医科大学では、「三方よし研究会」

し、国公立でも見学実習程度はやり始めてのネットワークを活用して、医大生の6年次いる。しかし、本格的に国家試験を取る前に在宅医療からターミナルケアまで経験さにカリキュラムにのせるところまでは行ってせるプログラムを設けている。東近江市のいない。

地域医療を支えている永源寺診療所長

しかし、太田先生や三つ葉在宅クリニッの花戸貴司先生は、「医者はオールマイクなどの成功モデルが幾つかあるので、そティじゃない。むしろバックヤードでサポーうしたモデルをどんどん普及させていく段

トするのが、医者の役割だ」と常に学生に階だと思う。

教えているそうだ。富山医科大学でも、家庭医のプログラムをつくって積極的に学生

水田 ● 在宅療養支援診療所は24時間体を教育している。

制だが、開業医がそれを辛いと感じるといこれらは医学教育のイノベーションだ

うこともあるのではないか。非常勤も含めが、残念ながらまだメインストリームにはなって、医師3人プラス訪問看護と訪問介護とてない。

いう体制が基本的なユニットであるように

ただし、医師のキャリアモデルは明らか思えるが、現実にはどうなのだろう。

に変わり始めている。
辻 ● 今までのクリニックに多い、平日は9時

国も「在宅医療拠点整備事業」をスタートさせたがから5時まで外来診療して、土日はゴルフに

在宅医療の全国展開への道筋をどのようにつければよいのだろうか

行くというようなライフスタイルは維持できなくなる。夜中に往診が入って起こされるこ

赤字の医療法人増加という問題を持ちともある。長く続けてきたスタイルを変える出すまでもなく、
設備投資をして重戦車のよのは確かに辛い。しかし、急性期でなけれ

うな病院をつくり、診療報酬で運営し拡大

訪問看護
ば対患者比は1：1.5人で良いし、させるというビジネスモデルが崩壊しつつとの連携は非常に重要になる。

ある。これからの新しい医療法人のモデルは、病床のない医療経営体だ。

6

しかも若い世代の医師は、滋賀医大のような取り組みやホスピスケアなど、
もう少し新

辻先生の所属するライフケアシステムをしい教育を受けている。何歳くらいから変立ち上げた佐藤智医師がその先鞭をつけ

わるかわからないが、30 〜 40歳くらいのたわけだが、小山市の太田秀樹先生にし先生は、やれと言われたらやれると思うし、ても、東京のプラタナスや名古屋の三つ葉

在宅療養支援診療所にワッと乗り込んで在宅クリニックにしても、組織的な在宅医療やっている先生たちもそのぐらいの年代のというのが始まっていて、それは医師のキャ人たちだ。

高橋 ● 病院に対する意識も変わりつつあ

辻 ● 先ほどの話ではないが、どんな環境でるのではないか。家族を病院へ入院させも料理をつくるのがプロなので、こうだからたら、様々な機械に繋がれて人生最後のできなかったということはない。一般的に

QOL（Quality of Life）を保てなかったという経験をすると、2度とそうした辛い思いをさ言われるように、慢性期の疾病に対してはバリアフリーにして、車いすでトイレまで行け

せたくないから、病院ではなく在宅でと考えるような障害者住宅的なものが一つの理る人たちが少しずつ増えている。このよう想だろう。ただ終末期になると車いすも使な意識の転換のなかで、最近各地に普及えなくなるので、逆にどんなに狭くとも自宅

し始めている「ホームホスピス*2」の運動での看取りは可能になる。

【*2】
ホームホスピス
宮崎市の「かあさんの家」をはじめとする、在宅で最期を過ごしたいけれども、様々な事情から困難な人たちのために民家を借りて看取りを行う場所。
老いや病や死を、生活の場に取り戻し、
コミュニティのなかで穏やかに抱えることを目的としている。がんや認知症の人が家庭的な雰囲気のなかで最期まで安心して暮らし、安らかに看取られることができるよう、コミュニティから生まれ、そこに根差した活動を行っている。
【*3】報告書は国土交通省ホームページ
でダウンロードできる。 http://www.

mlit.go.jp/common/000209752.pdfに注目している。
高橋 ● 伝統的な日本家屋というのは、人生
辻 ● 最初は抵抗も多かったが、最近は病50年時代を想定して、家屋の様式が決まっ

院との連携も随分取れるようになってきてていたといえる。和式トイレや五右衛門風

いるし、医師会の枠を超えた新しいチーム

呂では、障害を持ったら使えない。だから、やグループも生まれている。

寝たきりになったら病院や施設に入らざるを得なくなったのだ。

高橋 ● その点では、地域連携パスの導入

現代は障害を持って高齢期を過ごすこと

や診療報酬の改訂など、
やはり制度の後押が普通のことになるとしたら、高齢期に適ししが大きかった。厚生労働省の保険局、た住まいに投資する時代になってきている。

医政局と老健局がジョイントでやっている

一昨年、国土交通省で「在宅サービス

在宅療養連携拠点事業、地域ケア多職種

を受けやすい住まいとは何か」という研究

協働推進事業などの地域包括ケア構築の会*3に参加したが、ケアを受けやすい住まための推進策の本格化で、相当早い時期

いをどうつくっていくかは、持ち家が主流のに局面が変わるのを期待している。

わが国では重要な取り組みになるし、新しい市場を創出することでもある。

地域包括ケアに重要なのは住まい方
シェアハウスが有効
水田 ● 行政を担当してきた立場で言うと、単身がマジョリティとなるこれからは、「独り暮らしから、とも（共・友・伴）暮らしへ」と提案したい

種をまいたものが結実して新しい流れができていくことを、大いに期待したいところだ。

また、子どもが独立し夫を看取った高齢

これからの高齢者の暮らしを支える地の妻が住む一般民家に、4 〜 5人で共同

域包括ケアシステムにおいては、医療・介生活をして、様々な社会サービスやイン護を考えるにしても、その前提としてまず住フォーマルなサポートを受ける疑似家族的まいがあって、そこで生活が成り立つことな構造をつくり出すシェアハウスの試みも注が必要という認識が深まっている。先ほど目すべきだろう。前に述べた宮崎市からも出たように、高齢者に単身世帯あるいは始まり全国に普及の兆しのあるホームホス

夫婦のみ世帯が増えてきたということがそ

ピスも、民家活用型のシェアハウスの取りの背景にあると思う。そういう状況のもと組みとして、注目を集めている。この取り組での在宅医療、在宅死となれば、リタイアしみの特徴は地域との連携を徹底的に追求てから20年30年住み続けられる住まいがしていることで、看取りを地域や家庭に取り必要だ。

戻す文化運動と私は考えている。

在宅医療をされているお立場から、辻先

要介護状態で医療的措置が必要で生の考える在宅医療のしやすい住まいといあっても、疑似家族がいるから住み続けら

うのはどういうものかお聞かせいただきたい。

れる仕掛けで、
ヒューマンネットワークでもあ7【*4】パリソリデール
独居老人と大学生が一緒に住むことでお互いに助け合い、補完しあうパリのシ
ステム。

talk
座談会

る。こうした議論が相当早いテンポで進む

辻 ● 訪問診療している経験から言うと、孫のではないか。それがより年齢を重ねて病と住んでいるというケースが案外うまくいっを得て、看取りという段階になるとホームホている。孫は大学生やアルバイターで、部

スピスという考え方にもなるわけだ。

屋を借りるお金がもったいない。祖父や祖特にこれからは単身がマジョリティになる

母の家に部屋を借りるとタダだし、夜はお互（共・ので、今述べたような住まい方を「ともいに安心だ。つまり、夜だけ泊まりに来る若友・伴）暮らし」と呼び、「独り暮らしからともいヘルパーさんみたいなもの。お互いにメ暮らしへ」と提案している。このような考え

リットがあって、非常にいい関係になる。

が普及すれば、高齢者の暮らし方につい他人でも、こうした孫とのような関係をつても、血縁による家族のつながりだけでなくれる人と家をシェアすれば、うまくいくので

い新しい価値観も定着するようになるだろはないか。都会では独り暮らしになると、たう。公営住宅や公団住宅、民間の空き家

いていは家を売却して有料老人ホームになど、そういうものを使って知恵と仕掛けと入ってしまうのだが、それを脱却できる一つ

お金の流し方を工夫すれば、「とも暮らし」の方法ではないか。

は可能だ。

余っている部屋を貸すかわりに、倒れていたら在宅医療の担当医に電話してもら

水田 ● かつてはハード面の工夫、例えばリう、というような契約を結んで……。

フトや車いす対応仕様の設計などが強調された時代もあったが、現在はむしろ暮ら

高橋 ● 現在の特別養護老人ホームの入し方といったソフトの面に焦点があてられ所者平均では、要介護3以下の人が3分のてきているのは興味深い。そのポイントは1を占めている。ということは、住むところさ

人間関係をどう調整するか。その仕掛けえあれば、在宅が可能ということだ。東大や工夫が大変に大事になるだろうとは予

高齢社会総合研究機構の提案により釜石想されるが……。

に建てた仮設住宅では、東西対面型に住宅を建設して、玄関を向かい合わせにした

高橋 ● 調整する仕掛けは、絶対に必要にところ、南面に雁行配置をした従来型の仮なる。

設住宅に比べ、救急車の出動回数が低い

独り暮らしが圧倒的に多かったパリで、熱という結果が出たそうだ。東西対面型だ中症による死者が多数出たことから生まれたとお互いの気配が察知でき、何かあったと「パリソリデール*4」のシステムは非常に参考

きの互助が働きやすい環境になったと考えになる。
「パリソリデール」にはコーディネー

られる。

ターがいて各種の調整を行っている。

人間関係が希薄な現代においては、
暮らし方の仕掛けや工夫が重要になってくる

つまり、結局医療や介護などの社会サービスを使ううえでも、人間の相互関係の有
無で、介護サービスを際限なく使わざるを得ないのか、歯止めがかかるかが大きく違ってくる。

日本は契約文化ではないので、ともすれば人間関係の距離感が掴みにくくなるが、

水田 ● 昔だったらお互いにニーズがあれ関係を調整する仕掛けをつくることができば、自然にできたのではないかと思うが、今れば、成功すると確信している。昔の下宿は人間関係が希薄になったので再構築し屋にはおかみさんという調整役がいた。そなくてはならない。でも実現すれば、本人

ういうセンスを復活させれば、相当いろんなのメリットとしては住み慣れた我が家を売っ

ソリューションがあるのではないか。

て老人ホームに入らなくてもよくなる。
また、社会サービスへの依存度も下げる

8ことができ、結果として現役世代への負担軽減になるという側面もある。

きた。
しかし今の日本では心身ともに弱くなった
ときの選択は、残念ながら本人の手を離れ尊厳ある生と死を選択をするために医療と死を自分の手に取り戻すて医療の専門家にゆだねることが当然とさ

高橋 ● 病院・施設の時代は終わったと私

ウェーである医療現場のルールでものごとは考えている。病院・施設のような自己完が進められ、本人の納得や尊厳は二の次

結型の場で人生の仕舞いを迎えるというになってしまう。

れている。そのため、患者にとってはアのは、今や生活の質からいってもコストから慢性期の疾患を抱える多くの高齢者にいっても引き合わない時代になりつつある。

とっては、治療による病の克服よりも病と折昨年のベストセラーとなった中村仁一医師

り合いをつけながら、日々の暮らしの質を高による『大往生したけりゃ医療とかかわる

くする「QOLの向上」こそが重要な要素にどこな』という本が50万部を突破したのも、なっているが、病院という「治療の場」でかで潮目が変わりつつある証拠だと思う。

はそのような考え方はなかなか受け入れらこれからの時代、
自分に見合った形で住れないのが現実だ。

まうとしたら、無理して住み替えるより、でき自身の受ける医療や最期のときの選択

るだけ今の家にとどまるのが健全な選択にあたってこそ、今まで生きてきた個人のだ。そこで浮いたお金をサービスに使う。

歴史や価値観を尊重できる環境が必要なハードとしての住まいより、ソフトとしてののではないだろうか。そして主役はあくま

生活の質を上げるためにお金を使う方が、で本人であり、私たち医師は伴走者としはるかに健全であり、そのことが地域に雇て、そのバックアップの役割を全うすること用をつくり出すことにもつながる。

が何より大事だと考えている。

要するに、これからは、社会保障給付を
地域循環させる時代が来ている。地域包

在宅ケアは最高のオーダーメイド。

括ケアの経済効果は非常に大きいと考え治療の場である病院より「QOL の向上」が実現しやすいている。
水田 ● 2025年を目標に、日本全国で約2万
水田 ● 入院中は他の病院では受診はできの日常生活圏域において高齢者が安心しないことと比べてみれば、住み慣れた自宅て在宅生活を送れるようにすることが「社で信頼する先生たちに看てもらえるならこ

会保障と税の一体改革」の政策の柱のんなに安心できることはない。むしろ在宅一つとなっている。

の方が自分の状況に即した医療、そして介その実現のた地域包括ケアシステムは、護を過不足なく受けることができると言えるめの手段と位置付けられている。ただ現

わけで、高齢者の日々のQOLレベルを考え時点では、医療との連携が大きな課題であたら、はるかに高いのではないだろうか。

り、また今後は医療・介護の基盤となる住
まいと暮らしの確保の必要性が高まってく

辻 ● 往診する医師が増えれば、いろいろることになる。

な科の先生に診てもらえる。医師を変える

このポイントに関して今回大変重要な指こともできる。贅沢ケアと言われているほど摘があったわけで、これを踏まえ「一体改で、在宅ケアは最高のオーダーメイドだ。

革」 推進の過程での政策の更なる深まり病院に入るとその時点で選択肢が狭まっに期待したい。

てしまう。

〈2012.10.18〉（写真：湊雅博）

人は元気なうちは、与えられたさまざまな選択肢を自分自身で選び、決めることがで
9

2

納得できる旅立ちのために

road map
はじめに老いて死ぬことが避けられないものであるならば、できるだけ良い最期の時を迎えたいと願うのは、当然のことでしょう。

しかし21世紀の日本では、納得して心穏やかに旅立つことがなかなか難しくなってきているようです。

いつの間にか、
病気や死は専門家にゆだねるべきものとなってしまいました。
高齢者が病気になったときには、完全に回復するというよりは、病気と折り合いをつけながらの生活を新しく始めるようになる場合が多いため、回復後の日々の暮らしの質をいかに高く保つかが、大事な要素になってきます。
しかし病気の「治療」にあたる医療現場では、退院後の患者の日々の暮らしや生き方に十分に配慮した対応や指導がなされているとは、
必ずしも言えません。
また患者やその家族も、「治療」さえすれば無条件に元通りの暮らしを継続できるという思い込みを持つことが多くあり、時には治療や医療的な処置が本人の思い至りません。
生命の質や尊厳を損なう場合もあることには、
その結果、本人にとっては今何が起きているのか、これから何が起きるのかについての正確な情報や知識がないままに治療を続けて、治るつもりでいたのに不意打ちをくらうように亡くなることもあるでしょう。
また逆に、このような状態でいつまで生き続けなければならないのかと、人知れず苦しむ場合も少なくないでしょう。
この企画では、疾病の解説からその進行とそれに対応する治療や関連事項を示しながら、旅立ちまでのプロセスを時系列でみることができるように、チャートを作成してみました。
もちろん、疾病の程度は様々ですし、個人差は非常に大きなものですから、すべてがこのような経過をたどるものでないことは、いうまでもありません。

10

しかし、
病気の治療としておおよそどのような選択肢があるのか、その内容も含めて知っておくこと、それを知ったうえで、自分自身をとりまく環境や価値観に基づいて、どのような選択をするのか、また旅立ちのときまでにどのような準備をしたらよいかを、あらかじめ考えておくことはたいへんに重要であると思います。
チャートづくりに当たっては、ある個人を想定して生活環境や習慣、個人的な価値観なども示し、その個人が日々の暮らしをできるだけ快適におくる上で大事なことは何かを考えるという、Quality of Life(QOL)優先の立場をとっています。
旅立ちまでの過程において必要とされる準備や、逆に避けるべきことなどについては、以下の観点から説明を加えてみました。
＊

治療の選択肢＊知っておいた方が良いこと＊注意すべきこと＊

用語の解説

この企画を通じて、特に注意が必要と考えたのは「治療」の意味でした。一
それを行えば病気がすっかり治ることのように理解されがち
般的に「治療」とは、ですし、広辞苑にも「病気やけがを治すこと、また、そのために施す種々のてだて」と記述されています。
しかし高齢者医療の世界では、「治療＝治る」ではないことはむしろ当たり前
で、その認識のズレが、医療者と患者や家族との間の不幸な誤解の原因になっている場合も多いのではないか、と考えました。
医療の世界で使われる「治療」を、
以下の4種類に大別してみました。

A

予防的治療 ………高血圧に対する服薬など

B

治癒目的治療 ……がんの摘出手術など

C

緩和目的治療 ……痛みに対する鎮痛剤など

D

維持・延命治療 …人工呼吸器・人工栄養など

11もちろん、治療の選択肢は一つではありません。
また患者個人によって、最善の治療法が違ってくるのはいうまでもないことです。
治療の選択にあたっては、以下の点についてあらかじめ医師に確認をして、納得したうえで決断することが望ましいでしょう。
①

治療の目的と目標及びメリット・デメリット②

治療に要する期間③

治療に要するおおよその費用④

治療の結果日常生活や介護に生じる影響

独り暮らしの高齢者が劇的に増えることになる超高齢社会日本では、誰かに自身の人生の最期をゆだねることはできなくなります。
できるだけ穏やかな最期を迎えたいという願いは誰もが持ちますが、老衰で亡くなる場合でも苦痛や痛みを伴う場合もあるようです。何の苦痛もなく眠るようにという願いが叶うかどうかはわかりませんが、少なくとも自分で納得できる旅立ちを迎えることは、私たちにとって最後の、そして最大の仕事になってくるのだろうと思います。

人生の締めくくりを考え始めるにあたっての参考となれば、幸いです。
この記事が、
記事をまとめるにあたっては、以下の方々のご協力を得ました（敬称略）。

12

辻 彼南雄

一般財団法人ライフケアシステム代表理事・医師

香川 美里

香川法律事務所所長弁護士

中島 朋子

東久留米白十字訪問看護ステーション所長

河 正子

NPO法人緩和ケアサポートグループ代表理事

角田とよ子

社会福祉法人浴風会

介護支え合い電話相談室長

road mapcase 1
大腸がん

このケースでは3種類の治療を選択した場合について、それぞれのストーリーを組み立てました。
根治を目的とした摘出手術、抗がん剤による治療、緩和目的の治療のそれぞれを選んだ場合、どのような経過をたどり、本人の暮らしはどのように変化しながら、最期の時を迎えるのかに焦点をあてた物語です。
もちろん仮想の物語ですので、すべてのケースがこのような経過をたどるわけでないことはいうまでもありませんが、選択肢を考えるにあたって少しでも参考になればと思います。

●

年齢・性別・暮らし方

78歳 女性 独居●

家族と住まい地方都市の改築後20年の一戸建てに独り暮らし
夫は3年前に肺炎で死亡
息子（教員45歳独身）は県内の他地域に在住、月に1回程度戻ってくる●

職歴と日常生活など

公務員
（教員）
退職後は、
元同僚だった夫と国内外の旅行など趣味の生活を楽しむ
趣味はスケッチ旅行●

生活習慣・病歴など

飲酒・喫煙の習慣なし
便秘気味で軽い痔ろうがある

●

病名

大腸がん

●

診断に至る経過と症状めだった疾患はないため定期的な健診は受けていないが、血便が続き心配になって総合病院を受診

●

疾病の状況

内科受診後大腸および全身の精密検査が必要とされ検査入院
ステージⅢの直腸がんであることが主治医から息子に伝えられ、根治のための摘出手術を行わなければ、余命は2 〜 3年の確率が高いと告げられた息子から本人にも事実がほぼありのままに伝えられた
以下、

A 摘出手術を選択（→p.14）
B 化学療法を選択（→p.16）
C 緩和ケアを選択（→p.18）の3つの選択肢の経過をたどってみる

13

A

摘出手術を選択あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

手術●

がんの根治をめざし、摘出手術を行う。

●＊1
加齢により肛門括約筋の機能が落ちていたので、人工肛門（ストーマ）
を造【*1】人工肛門（ストーマ）
自然の排泄経路以外に設けた排せつ口。
人工肛門のほか、
人工尿路などがある。

設した。
●

2週間後退院。
□ 退院時に医師から「訪問看護指示書」＊2を書いてもらうと、ストーマ・ケアにあたって、
訪問看護師の指導を受けることができる。
□ ストーマ造設手術後は、市役所で申請すると身体障害者4級と認定され、障害者手帳＊3が交付される（申請から認定まで約1か月半程度かかる）。
基本的な装具の大半は無料になるケースが多い。

退院後●介護保険の認定＊4を受け要支援2と判定される。
□ 介護認定では歩行能力と認知症が重要視される。

●

訪問介護を受けて、日常生活を始める。
□ 要支援2では、
訪問介護週2回程度と、週1回の訪問看護によるストーマ・ケアの指導を受ける組み合わせは可能。

●

訪問介護員（以下ホームヘルパー）にも手伝ってもらいながらストーマ・ケアを始めるが、慣れない装具の交換が大変で疲弊。入院中よりも痩せたため装具が合わなくなり、
便漏れやにおいが気になり、周囲の皮膚もただれてきた。

●【*2】訪問看護指示書
主治医が訪問看護が必要と判断した患者に対して交付する。
「訪問看護指示書」の利用者で、特に頻繁に訪問看護が必要とされた場合には、条件を満たせば「特別訪問看護指示書」が交付される。
【*3】障害者手帳
障害者（このケースでは身体障害者）であることを示すための手帳。市町村窓口で交付され、サービスを受ける際には呈示が必要となる。
【*4】介護保険の認定
要介護または要支援の認定を受けると介護保険の介護サービスを受けることができる。入浴、排せつ、家事などにかかる「要介護認定基準時間」により要介護1 〜 5、
要支援1及び2の認定を受け、介護保険が支給される。利用者は1割負担。 p.29参照。

装具使用に伴う不快感や違和感から、他人と会うことが億劫になる。
□ ストーマ装着の場合、においや便漏れ、ガス漏れなどへの不安が大きく、外出を控えるようになるケースも多い。

●

がんの進行は見られないが、ストーマ・ケアの適応は依然として難しい。
装具の種類を変えてみるが満足感は得られず、排せつへの恐怖・嫌悪感から食事への意欲も薄れてくる。
「こんなはずではなかった」という後悔の念がわいてくる。

★ ストーマ・ケアへの不適応に関しては、ストーマ外来＊5を持つ総合病院での相談や、インターネット
を通じた患者会などを活用することで、物理的・精神的な負担が軽

半年後●

訪問看護師とホームヘルパーのサポートを得て、だんだんストーマ・ケアにも慣れてきたため、少しずつ外出の機会を増やした。

●

親しい友人たちと美術館に行ったり、食事をするなど、手術前と同じような生活を送ることができるようになった。
□ 自分にあった装具を上手に装着することで、手術前と同じように日常生活を送ることができるケースも多い。
しかし、装具使用のコツや暮らし方のリズムやなどを会得し、精神的にも落ち着く
ためには、
個人差はあるが一定の期間を要する。

14

減されることが多い。
ただし情報へのアクセスや、相談行動に結びつけるには、個人の資質や年齢、環境も含めて、個人的な差が非常に大きいことを理解す
る必要がある。
【*5】ストーマ外来
ストーマを造設した患者に対し、退院後のケアの方法や日常生活上の問題に対するサポートを行う。

●

3か月に一度通院による経過観察（バスで30分ほど）。

移するかほぼ決まっている。

移の状況を観察する。

大腸ガンの場合は、肺、肝臓、リン＊7□ 再発の可能性は、ステージ Ⅰでは3.7％、ステージⅡは13.3％、ステージⅢでは30.8％（日本がん治療学会「大腸ガン治療ガイドライン」）。

1年後●

風邪により体力が落ちたところへ、ストーマの化膿により高熱を発し、入院
する。

●

●

1週間で退院するが、気力・体力ともに衰えて独り暮らしが難しくなる。
施設入所を検討するが、簡単に入れるところはなく待機となる。
□ 特に特別養護老人ホームはどこも満床で、すぐに入れるところはほとんどない。

●

介護認定で要介護度2となり、訪問介護と訪問看護によるサポートで独り暮らしを続ける。

●

バスでの通院は難しくなりタクシーを利用するため、経済的負担が増える。

●

その後も半年に1回くらいのペースで入退院を繰り返す。入院するたびに体力が衰える。

●★ ガンの発症部位によってどこに転

抗がん剤治療と採血・腫瘍マーカー ・CT などの検査を行い、再発や転＊6

パ節や腹膜などに転移することが多い。

【*6】腫瘍マーカー
がん（腫瘍）がつくり出すそれぞれのがんに特殊な物質のうち、体液中（主に血液中）で測定できるもの。がんの状態の目安として臨床現場で使われる。
【*7】CT

Computed Tomographyの略。体の周囲からＸ線を当て、体の断面図を撮影す
る検査のこと。 体を輪切りにしたような画像をコンピューターでつくり出しているため、病変の形や特徴を詳細に観察できる。

【*8】訪問診療
在宅療養している患者の自宅を、医師が計画的・定期的に訪問し、診察、検査、治療などを行うこと。医学的な管理や痛みに対する在宅緩和ケア、終末期のケアなども行う。訪問診療には医療保険または介護保険が適用される。
【*9】誤嚥性肺炎
病気や加齢が原因で飲み込む力や咳をする力が弱くなり、口腔の細菌や逆流した胃液が誤って気管に入り発症する肺炎。

通院が難しくなり息子が訪問診療してくれる医師を探し手配。 2週間に1度の訪問診療＊8を受け始める。診察、必要な薬の処方の他、介護指導などを行う。
□ 訪問診療医を決める際には看取りまでしてくれるか確認しておく。

●

次第に寝たきりになった。誤嚥性肺炎＊9により通院していた病院の呼吸器科に入院する。在宅療養に戻すことに対しての息子の不安があり、そのま
ま入院を継続。最終的に敗血症を併発し、亡くなる。
あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

15

B

化学療法を選択あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

治療開始

●

手術による体力の消耗を避けて、点滴による抗がん剤治療＊1を選択。

●

2週間に1回、バスで通院（30分）。

●

外来では抗がん剤の他、2か月に1回の検査（採血、腫瘍マーカー、CTなど）を【*1】点滴による抗がん剤治療
がん細胞の増殖を妨げたり、がん細胞そのものを破壊する作用を持った薬。さま
ざまな種類があり、単独または数種類を組み合わせて使用する。点滴による抗がん剤治療は、血管に直接投与する注射薬
で、ほかに錠剤・カプセルのような経口薬
がある。

行う。
●

副作用が心配されたが、脱毛や手先のしびれなどはあらかじめ情報を得ていたため、さしたる不安はなかった。しかし口内炎が予想以上にひどく食事の妨げとなり、
体重が落ちた。
□ 大腸がんの抗がん剤治療の副作用としては、白血球や血小板の減少、脱毛、悪心、食欲の低下、下痢、口内炎などがある。

★ 抗がん剤は、昔と比べると副作用の少ない種類のものも増えており、副作用を小さく抑える対策も発展を遂げている。副作用が強い場
合には、別の種類の薬に切り替え●

介護保険を申請し要支援1と認定される。

●

週1日の訪問介護で、掃除と洗濯などを依頼。

●

日常の食事は自分で対応することになったることで楽になる場合もある。

3～6 か月後 ● 副作用の症状から回復し、血便も減った。
●

時々出血もあるが、日常生活も大きな困難なく送ることができるようになる。

●

教員時代の友人たちとのスケッチ旅行にも参加した。

●

3か月ごとに通院し検診を続ける。
□ 抗がん剤ではがんの根治はできないが、がんの部位を小さくすることで、症状と進行を抑制することができる。

１年後●大腸への再発と肺への転移が認められ、種類の異なる抗がん剤による治療が再開される。

★ 抗がん剤は種類が多いため、一種類の効果がなくなったら、他のものに変える。

●

抗がん剤の副作用による口内炎や脱毛、手先のしびれなどの症状が悪化して、本人の不安が増大する。

16●

食事がとれなくなり入院、腸閉そく＊2を発症。

●

腸閉そくによる嘔吐の繰り返しで、体力が消耗しベッドから起き上がれなく【*2】腸閉そく
口から摂取した飲食物や唾液や胃液等の消化液が、小腸や大腸で滞った状態のこと。腸が張ってくるため、吐き気や嘔吐を伴う腹痛を伴う。

なる。時折記憶が不鮮明になったり、話のつじつまが合わなくなったりする
ようになる。
●

腫瘍マーカーの値が上がり、抗がん剤治療による改善が見られず、急性期の病院でできる治療はもうないといわれ、退院を要請される。
□ 急性期の病院は加療することがなければ退院となる。その後の行き先を早めに考え、準備しておくことが必要。

●

入院先の緩和ケア病棟は満床のため、他を探すが空きがなく、予約待ちの患者もたくさんいる。

●

緩和ケア外来＊3への通院も、本人の体力が落ちて難しいため、訪問診療で★ その後の行き先候補としては、以下のようなものがあげられるが、自宅以外はすぐに入ることが難しい。

• 自宅• 緩和ケア病棟• その他の病院• 施設（特別養護老人ホーム等）• 介護付き有料老人ホーム★ 緩和ケア病棟数は全国に257施対応することになり、息子にインターネットで探してもらう。

設、5,101病床（2012年）。

□ 訪問診療医を決める際には、看取りまでしてくれるか確認しておく。

（出典：「緩和ケア病棟入院料届出受理施設・病床数」日本ホスピス緩和ケア協会
HP）●

介護保険を申請し、要介護3と認定される。

●

訪問診療と訪問看護、および訪問介護の組み合わせで、自宅での日々を送【*3】緩和ケア外来
通院中の患者に対し、病院の緩和ケアス
タッフが行う外来。

り、がんによる衰弱で亡くなる。
あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません■ 訪問介護と訪問看護の違い
どちらも患者の自宅に行き必要なケアを行うサービスという点では共通しているが、医療行為の有無において大きく異なる。
●

訪問介護

介護保険の範囲内のサービスで、身体介護（保清、排せつ、食事など）

や家事援助（調理、掃除、買い物、洗濯など）をホームヘルパーが行う。基本的に医療行為は行わない。
●

訪問看護

病状に応じて、必要な医療的処置（ストーマ・ケア、瘡処置、点滴、在宅酸

素、呼吸器、疼痛緩和のための薬の管理など）や生活を支えるためのケア（保清、排せを看護師が行う。
つ、
食事、
リハビリ、
介護相談など）17

C

緩和ケアを選択あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

治療開始

●

父が抗がん剤治療で苦しんでいた記憶があり、治癒志向の治療はせず、自然経過にゆだねる緩和ケアだけを選択。

★ 緩和ケアでは積極的な治療は行われず、痛みや苦しみを軽減することを目的としているが、痛みや辛●将来のことを考えて、緩和ケア外来に月に1回通院する。
□ 緩和ケア病棟は全国的に少なく、満床である場合が多いため、入院したいと思ってもすぐには入れない。外来で経過を観察しつつ、体力が落ちて通院が難しくなったら入院にスムーズに移行できるよう、早めに準備しておく。
□ 最期を自宅で過ごしたい場合も、薬の調整など指導を受けるため通院しておいたさがまったくないわけではない。
★ 診断を受けた病院の中にある相談室で「緩和ケア外来のある病院一覧」をもらい、
通いやすいところを探すとよい。

方が良い。同時に訪問診療医も探しておいて、緩和ケアの専門医とのコンビによる治療体制を取ることが望ましい。
□ 外来では、鎮痛剤や緩下剤＊1、貧血治療薬、
ビタミン剤などが処方される。
●【*1】緩下剤
作用が弱めの緩やかな下剤。

血便はあるものの、これまでと同様の暮らしを続け、日常生活に大きな変化はない。友人とのスケッチ旅行にも参加する。

●

血便が続き、
排便と下痢の便通管理が難しい。遠出はできにくくなる。

6 ～ 7か月後 ● 排便困難、出血が頻繁に起こる。
●

貧血症状も強く、家事や外出が困難になり、介護保険を申請し、要介護1となった。

●

介護認定はされたが、在宅での暮らしの継続が難しくなり、緩和ケア病棟に入院する。
□ 症状の悪化が進むにつれて、緩和ケア病棟への入院か在宅での療養（訪問介護、
訪問看護、
訪問診療）
の選択が必要になる。

●

低栄養による腹水や腸閉そくを発症。緩和ケアを受ける。

●

最後に1度自宅で過ごす時間を持つため、息子の協力を得て週末を利用して外泊許可をもらう。

●

がんの進行により全身衰弱。緩和ケア病棟で亡くなる。
あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

18

欄外用語参照： 国立行政法人国立がん研究セ（p.14 〜 p.18）
ンターホームページ

road mapcase 2

COPD（慢性閉塞性肺疾患）
ここでは人工呼吸器をつけるかどうかについて、いくつかの選択を示してみました。
人工呼吸器の使用については、本人の意思を事前に確認する際に「人工呼吸器をつけても状況が改善しなければ、外してください」という趣旨の回答が、多く見られます。
しかしいったんつけた人工呼吸器は、状況が改善した場合はもちろん外すことができますが、症状に改善が見られないからといって外すことは難しいので、それをよく理解しておく必要があります。

●

年齢・性別・暮らし方

78歳 男性 3世代同居●

家族と住まい首都圏の改築後20年の店舗兼住宅（3階建て）に在住
妻（74歳）と息子（48歳）一家（3人）の5人家族
長女（50歳）次女（45歳）一家も関東圏在住で、日常的な行き来がある●

職歴と日常生活など

自営業（酒店）を48年前から営み、事業の中心は現在は長男に移っている
店舗での店番と町内会の役員などが、本人の活動の場となっている●

生活習慣・病歴など

飲酒・喫煙は20代からの習慣で、飲酒は毎晩2合、煙草は1日20
本が平均
将棋が趣味

15年ほど前に軽い狭心症を患った●

病名

COPD（慢性閉塞性肺疾患）●

診断に至る経過と症状

3年ほど前から仕事中に息切れを感じるようになり、周りから禁煙をすすめられるが拒否微熱があり咳や痰も出るので、近所のかかりつけ医（現在は2代目
若先生）
で風邪薬を処方してもらうが、改善しない

1階店舗と2階住居の階段の昇り降りにも息切れがひどく、再度若先生に相談したところ、出身私立大学付属病院の呼吸器科を
紹介される
●

疾病の状況

胸部レントゲン、血液検査、スパイロメトリー検査の結果などか
ら、COPDのⅡ期と診断された
禁煙とともに、健康保険が効き比較的扱いが楽な在宅酸素療法をすすめられる
在宅酸素療法選択後、 A 人工呼吸器をつける選択（→p.21）

B 人工呼吸器をつけない選択（→p.21）
a 病院で亡くなるケース
b 自宅で亡くなるケースの選択肢の経過をたどってみる19

在宅酸素療法＊1を選択

あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

治療開始

●

治療を開始したところ、息苦しさがなくなり楽になった。

●

その後薬物療法なども加えることで、咳や痰もおさまり快適な状態を保つことができるようになった。

●【*1】在宅酸素療法（Home Oxygen Therapy）
病状は安定していても体に十分な酸素を取り込むことが難しい場合に、酸素供給装置を用いて自宅でできる療法。息苦しさが改善され、血液中に不足する酸素を補うことができる。

将棋の集まりでの温泉旅行へも携帯酸素ボンベ持参で参加した。
□ 最低月１回在宅酸素療法を受けている医療機関を受診（往診でも可）しなければならない。
★ 在宅酸素には液体酸素と酸素濃

1年後●息切れが復活し歩く距離が短くなり、そのうちだんだん歩けなくなった。

縮器がある。それぞれのメリット・デメリットを考えて自分の生活形●

胸が苦しくなり、かかりつけの若先生の紹介で再び私大病院に検査入院。

態に合った方を選ぶ。

狭心症の再発と診断された。

なお、都道府県によって機器使用にかかる電気代の補助や、市町村●

妻が若先生と相談の結果、在宅での暮らしを継続させることにした。介護によってはタクシー代の一部や経妻の保険を申請し、要支援2と認定された。訪問看護を中心に時折通院し、皮的動脈血酸素飽和度測定装置

介護を受ける暮らしが始まった。

●の購入助成制度がある。

風邪を悪化させてぜんそくのような症状を呈し、呼吸不全が進み、入院した。

●

医師からは人工呼吸器＊2をつけることをすすめられた。症状が改善すれば外すことも可能との説明があったため、それに期待して装着。

●

数週間で症状が改善し、人工呼吸器を外すことができた。その後退院。

●

その後も数か月おきの入退院を繰り返す。

●

重症呼吸不全となり入院。今回は自力での回復は難しいとの説明を受けた。

20【*2】人工呼吸器
自発呼吸が難しくなった場合に人工呼吸を自動的に行うための医療機器。回復す
れば外せるが、回復する見込みがない場
合は、外せば死亡することが明らかである
ため、人工呼吸器の取り外しにつき、刑事責任を追及されることもある。
装着する際にはよく考えて行う必要がある。

A 再び人工呼吸器をつける選択●

一縷の望みで装着する。

●

意識が戻らないまま3か月後に病院で亡くなる。

★ 挿管して人工呼吸器をつけると話ができなくなり、意識も混濁しがあくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

ちでコミュニケーションが取れな
くなる。

B 人工呼吸器をつけない選択●

家族が「どうしたらよいか」と質問したところ、医師からは「それは本人の価値観と意思による」と言われた。本人が常日頃から、「ただ管につながれて意識もなく生きるのはいやだ」と言っていたことを尊重して、人工呼吸器はつけないことにした。

a. 高濃度の酸素マスクだけをつけるがその後、病院で亡くなる。
あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

b. 本人は家で死にたいと言っていたので、家に連れて帰る。訪問診療と訪問看護を受けながら、在宅酸素療法を再開した。看取りに対しても心がまえをする。
□ 訪問診療・訪問看護を行うには、数日の準備期間が必要なので、できるだけ早めにケアマネジャーもしくは病院に相談しておく。
●

誤嚥性肺炎を起こすが、救急車は呼ばずに訪問診療医と訪問看護師に連絡。

●

自宅で亡くなる。
あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません□ 在宅で亡くなった場合には、
以下のようなことが必要となる。
●●

訪問診療医による死亡確認と死亡診断書の作成
訪問看護師による遺体のケア（家族と一緒に行うこともある）• 胃や腸の内容物を出し、必要により綿をつめる。
• 身体や髪を清める。
• 好んでいた衣装に着替えさせ、お化粧などを施す。

参考資料：在宅酸素療法.com

21

road mapcase 3
糖尿病

このケースでは、それぞれに障害のある夫婦が支え合いながら暮らし、
その旅立ちを見守ることについて考えてみました。
在宅での暮らしを継続する場合と、有料老人ホームを選択した場合を挙げました。
夫婦2人暮らしの場合はお互いが元気なうちは良くとも、どちらかが病気になったりすると生活が激変します。
介護保険制度などの支援を受けて、暮らしの継続をはかることはもちろんですが、将来的な費用問題を考えるうえでも、
預貯金、
有価証券、
不動産などの整理や始末なども、考えなければなりません。
元気なうちから、どのようにしたいかという大きな方針だけは、考えておくことが必要でしょう。
●

年齢・性別・暮らし方

78歳 男性 妻と2人暮らし●

家族と住まい東京都内の築30年のマンションに在住
同い年の妻

●

職歴と日常生活など

子どもはいない

行政書士として行政書士事務所に勤務後、40歳で独立、70歳で引退
趣味はドライブとカメラ●

生活習慣・病歴

45歳の時にⅡ型糖尿病を発症
喫煙は糖尿病を機に辞めたが、飲酒はほぼ毎晩（１合程度）

●

病名

糖尿病

●

診断に至る経過と症状

行政書士事務所勤務時代は年1回健康診断を受けていたが、30歳代から太り始め同時に血糖値の高さを指摘されていた
独立してからは多忙で食生活が乱れ、付き合いでの飲酒の機会も増えた。健康診断はさぼりがち
妻の強い勧めで受けた人間ドックで、Ⅱ型糖尿病と診断されたインスリン治療開始、
特に悪化することもなく暮らしてきた
●

疾病の状況

76歳で脳梗塞を起こした
右半身に麻痺が残り言語機能が損なわれた
要介護3の認定を受けている
糖尿の定期検診は1か月に1度。糖尿病専門外来に夫婦でタク
シーで通院
脳梗塞の後遺症による右半身麻痺のリハビリを続けながら、介護保険による訪問介護と、妻の介護を受けて暮らし、夫婦ともに78歳になった。妻は白内障で視力が弱くなってきた
このままの暮らしを継続することの不安を指摘され、ケアマネジ
ャーからは施設入所を勧められた
以下、A 在宅を選択（→p.23）
B 有料老人ホーム入居を選択（→p.24）の2つの選択肢の経過をたどってみる

22

A
在宅を選択

あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません●

本人と妻の意思で在宅を選択した。

●

右半身麻痺で自身でのインスリン投与注射＊1ができないため妻が1日4回投与しているが、白内障が進行しており投与量が適当になっている場合が【*1】インスリン投与注射
糖尿病では、血糖を下げるホルモンであるインスリンが不足したりうまく働かなくなるので、医師の指示した適量を定期的に投与することが必須。

多い。
□ ホームヘルパーはインスリン投与対応はできない＊2。
●

定期検診時に血糖値が上がっており、コントロールができていないことを指摘される。

●【*2】インスリン投与対応
ホームヘルパーが提供できる介護サービ
スは身体介護と生活援助に限られており、医療行為に当たるインスリン投与はできない。

医師は家庭の事情を知らないため、間食や飲酒などが原因と推測して、厳しく指導したうえで栄養士の指導も受けることになった。

●

状況を把握しているホームヘルパーの報告を受けたケアマネジャーが通院時に付き添い、医師に相談（インスリン投与の回数減や他の方法がないか）するが、解決策はないとの回答。妥協案として訪問看護を取り入れることにした。
□ 自宅での介護状況や暮らしの説明をする役割として、
ケアマネジャーに付き添ってもらうのも一つの方法。

●

ケアマネジャーと訪問看護師からインスリン以外の治療法も行ってくれる★ 実際には、1日1回投与や飲み薬などに変更する方法もあるが、1日4回投与に比べると効果が落ちるため、医師は勧めたがらない傾向にある。

医師に代える方法もあることが伝えられるが、大病院志向の強い妻は担当
医師との関係性を案じて受け入れない。
□ 糖尿病の治療法にはいくつかの方法があり、本人を取り巻く環境とQOLに併せて選択が可能。
●

訪問看護師のアドバイスで、妻がインスリン注射をする際に、ホームヘル
パーが目盛りを確認することを徹底させたため、その後は症状が安定した。

●

周りのサポートを受けて妻の孤立感が徐々に薄れてきた。夫婦ともに気持
ちが落ち着き、
介護環境も安定してきた。

1年後●

夫の糖尿病が進行し状態が徐々に悪化、誤嚥性肺炎を起こし不安になった
妻が救急車を呼び、病院で治療を受ける。

●

退院後は在宅の看取りを全うすることを決めて、訪問診療医によるインスリン投与に切り替え、訪問診療、看護、介護の連携によるサポート体制を組んだ。

●

症状が悪化し、
訪問診療医からはあと1日2日と言われた。

●

肺炎を起こしたが、訪問診療と訪問看護のサポートを受けながら、最期は妻に看取られて亡くなる。
あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

23

B

有料老人ホーム入居を選択

あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません●

特別養護老人ホーム＊1は待機者が多く、1年以上待つことが予想されるため、東京都下（自宅から電車で30分程度だが、タクシーを使うことが多い）に新しくできた比較的安価な介護付き有料老人ホーム＊2への入居を決め、預貯金を解約して購入。まず夫だけ入居することになった。
□ ホームの看護師がインスリン投与の管理をしてくれる。
●

老人ホームと提携している訪問診療医の診断で、インスリンは1日1回投与と飲み薬を併用することになった。

半年～1年後 ● 妻は自宅の処分などを終えてから夫のいるホームに入るべく、独り暮らしを続けていた。夫の後輩の行政書士に相談しながら、動産や不動産の整理、
マンションの売却などを進めていたが、転んで骨折し入院。
●

手術後約1か月で退院したが、気力・体力とも衰え白内障も進行したため、介護保険を申請し要介護2となった。気が弱くなり暮らし慣れた場所での生活を続けたいと希望し、そのまま在宅を続けることになった。
□ 子どもなど財産管理をしてくれる人がいない場合は、さまざまなケースを予測して早いうちから専門家にも相談しながら、金融資産や不動産などの整理と処理をしておく必要がある。

●

夫の糖尿病の症状は安定していた。

●

その後、不動産や金融資産の処理を終え、妻も老人ホームでの暮らしを始めた。

●

肺炎を起こしたが、訪問診療と訪問看護のサポートを受けながら、最期は妻に看取られてホームで亡くなる。
あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

24【*1】特別養護老人ホーム
介護保険の「介護老人福祉施設」にあたる。 在宅介護が困難な高齢者向けの福祉施設。 健康管理や保健衛生が中心で医療ケアには対応していないところも多い。人気が高く、特に都市部では待機者が多い。
【*2】介護付き有料老人ホーム
介護保険の「特定施設入居者生活介護」の認定を受けた施設で、食事から介護サービスまでを提供するタイプの施設。

road mapcase 4認知症

ここでは認知症への対応と社会資源の活用法、本人の意思確認ができにくい状況下での医療行為の選択について考えてみます。
まだ効果的な治療法がみつからない認知症では、家族と周囲の理解とサポートの質が、本人の暮らしのレベルを左右する大きな要因になってきます。
また民生委員や地域包括支援センター、
社会福祉協議会など地域資源の活用により、地域での本人の暮らしを支えてもらうことができます。
独り暮らしが増えていくなかでは、本人の意思を最大限尊重しつつ、
成年後見制度の利用も視野に入れた暮らしの設計は重要ですが、医療行為の判断については後見人にはその権限がないと言われています。
家族がいない高齢者の意思は、
どのような方法で尊重されるのかが、
大きな課題です。
●

年齢・性別・暮らし方

78歳 女性 独居●

家族と住まい地方都市の築40年の一戸建てに在住
夫は2年前に風邪をこじらせて肺炎で死亡
息子（55歳）夫婦（子どもはいない）は東京に在住、
年2、3回帰省する●

職歴と日常生活など

結婚後夫の実家が経営する町工場で経理担当

10年前に工場を閉めて、その後は無職●

生活習慣・病歴など

喫煙は1日5本程度、飲酒は缶ビールを1本高血圧と診断され血圧降下剤を服用

●

病名

認知症

●

診断に至る経過と症状

夫死後半年後あたりからゴミ出しの日をしばしば間違え、近隣の住民に指摘される。地域の民生委員（息子の同級生）も独居高齢者への対応として訪問し、様子を伺う
訪ねてきた親戚が家の汚れ具合と、話のつじつまの合わなさに
驚き、
息子に連絡
民生委員があらかじめ地域包括支援センターに連絡してくれていたため、息子の来訪時に併せて打ち合わせを持つ認知症の疑いを指摘され、物忘れ外来＊1受診と介護保険の申請を勧められる●

疾病の状況

物忘れ外来で3か月かけてMRIや記憶テストなどを行った結果、アルツハイマー型認知症＊2の初期と診断され、抗アルツハイマ
ー薬＊3が処方される本人には物忘れを防ぐ薬を処方するという説明がなされ、高血圧の薬を処方されていた医師からの処方を提案される介護保険は要介護1と認定された
在宅で独り暮らしを選択し、以下A 胃ろうをつける選択（→p.28）
B 胃ろうをつけない選択（→p.28）の経過をたどってみる

25

在宅で独り暮らしを開始

あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません●

抗アルツハイマー薬の副作用で当初下痢や嘔吐が出て本人は嫌がるが、息子が医師と相談してもう少し続けてみることにした。

●

要介護1なので、介護保険サービスによる訪問介護とデイサービスなどを使い、独り暮らしを続けている。

●

息子と息子の妻が、交互に月に2回程度訪問することになった。

●

地域包括支援センターからアドバイスをもらい、日常的な金銭管理は地域の社会福祉協議会（社協）の日常生活自立支援事業 を利用することにした。
＊4●

民生委員と地域包括支援センター、社協担当者による見守り支援ネット
ワークの中に組み込んでもらえた。
■この段階で家族が行った方がよいこと
個人でできること□ 認知症とそのケアに関する知識や情報の収集をする。
□ できるだけ本人が安心できるよう心がけ、一定の時間に電話するなど簡単なルー
ルをつくる。
□ IH機器や防災カーテンなど火災対策を講じる。
□ ケアマネジャーとの良い関係をつくり上げて、何でも相談に乗ってもらえるようにしておく。
□ 今後の住まい方の希望や可能性をケアマネジャーと一緒に検討し、施設入所の可能性もある場合は早めにグループホーム＊5や小規模多機能型居宅介護施設＊6な
どの情報を集めておく。
□ 相談に乗ってもらえるような、かかりつけ医を探しておく。
□ 認知症を告知するかどうかとも関連するが、できればアルツハイマー型認知症の特徴や予後について、本人やかかりつけ医も交えて話し合ったうえで、判断能力が全くなくなった場合も想定し、延命や終末期の医療について本人の考えを聞いておくことも重要。
地域・自治体との関わりが求められること□ 近所の人へ事情を説明しておく。できれば緊急時の連絡なども依頼する。
□ 民生委員とも相談しながら、地域包括支援センターや社会福祉協議会などで行っている配食や見守りサービスの利用などを検討する。
□ 自治体の高齢者火災安全システムや、
緊急通報システムの利用を検討する。
□ 日常的な金銭管理については、社会福祉協議会の日常生活自立支援事業（権利擁護サービス）の利用を検討する（成年後見制度の「補助」制度を利用する方法もあるが、手続き的には重いので、この段階ではあまり利用されないと思われる）。

26【*1】物忘れ外来
老化現象からくる生理的な物忘れと認知症の初期は見分けがつきにくいため、認知症の専門医が、血液検査、画像検査、生理的検査、神経心理学検査等を行う認知症の専門外来。
【*2】アルツハイマー型認知症
脳細胞の変性により発症すると言われているが、はっきりした原因はわかっていない。アルツハイマー型のほかに脳の血管の詰まりや損傷により起こる脳血管性認知症などがある。
【*3】抗アルツハイマー薬
アルツハイマー型認知症の治療薬。患者の脳内に不足する神経伝達物質アセチル
コリン濃度を高め、症状の進行を抑制する。商品名アリセプトなど。
【*4】日常生活自立支援事業
判断能力が不十分な認知症高齢者等に対し、地域において自立した生活が送れるよ
う都道府県・指定都市社会福祉協議会が行う福祉サービス。
【*5】グループホーム
認知症の高齢者が、小規模な生活の場で、職員とともにできるだけ料理など家事も行いながら、日常生活を送ることを目的とした暮らしの場。
【*6】小規模多機能型居宅介護施設
24時間制で、デイサービス、ショートステ
イ、訪問介護を組み合わせて利用することができる介護施設。

行ってはいけないこと□ 病気の進行チェックのために、あれこれ質問したりできないことを確認したり、本
人の精神的な負担を増やすこと。
□ 幼児扱いしたり、
どうせ何もわからないからと、無神経な対応をすること。

★ 消費者被害を食い止めるという観点から考えると、
成年後見制度＊8の「保佐」制度を利用する方法がある。裁判所に保佐人を選んでもらうことになる。この場合には、消□ あれもダメこれもダメと、禁止事項ばかりを押し付けること。

費者被害にあってもその法律行為□ 同じ話の繰り返しなどを叱ったり、排せつの失敗などに対して暴力をふるったり、脅を取消すという取消権（同意権）はしたりすること。

本人の承諾がなくても付与されるが、財産管理を代わりに行うための代理権は本人の承諾がなけれ

半年後

●

●

●

在宅での暮らしは、親戚と地域のサポートもあり何とか継続しているが、失ば付与してもらえない。そのため、語や記憶障害、実行機能の障害は確実に進行している。

現実的にはこの段階で「保佐」の社協の職員とも仲良くしてきたが、もっとお金をおろしてほしい、やはり通合も多い。

帳を返してほしいなどと言い始めるようになった。

このようなトラブルを最小限にす

どうやら認知症に効くという健康食品や医療器具などのセールスマンが来て、言葉巧みに購入を勧めているらしい。現実に、健康食品の購入が増え始めた。

●

社協職員から連絡を受けた民生委員からの連絡で、息子が話をするが自分と夫が頑張って働いて作ったお金だから、自由に使わせてほしいと言い張る。

●

あまり高額でなければということで息子も承知したが、消費者被害の阻止という意味では社協の支援事業の限界があることを認識する。

●

利用に踏み切ることができない場るためには、
本人の意思がはっきりしている段階で「任意後見制度」を利用することが望ましい。
【*7】胃ろう内視鏡的手術で胃に穴を開け、腹部の皮膚とつないで直接栄養を投与する方法。
【*8】成年後見制度
精神上の障害（このケースでは認知症）等により、十分な判断ができない人が不利益を被らないよう、
家庭裁判所に申立てをして、援助してくれる人を付けてもらう制度。

日常的な生活動作（衣類の着脱、用便、洗面・入浴）も低下し、会話も成り立ちにくくなり、生活に支障をきたすようになってきたため、ケアマネジャーのアドバイスで特別養護老人ホームとグループホームへの入居を申し込むが、待機者が多くすぐには無理とのこと。

1年後●

地域のサポートも得て、なんとか自宅での暮らしを続けてきたが、特別養護老人ホームへの入所が可能になり、
入所した。

●

入所後は混乱もみられ、
特に食事を自力でとることが難しくなった。

●

ケアワーカーが食事を口まで運んでも飲み込むことができず、無理に飲み込ませると、誤嚥性肺炎を起こす可能性もあるため、必要な栄養摂取のために胃ろう＊7をつけることが検討される。

27

●

本人の意思確認ができないため、息子が施設の医師と話し合い結論を出した。
□ 結論を出すにあたっては『「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する日本老年医学会の「立場表明」2012 』などが参考になる。概要はp.29参照。

★ 医療行為に対する決定は患者の生命・身体・健康という高度に個人的な利益にかかわる判断なので、本人に医療の同意能力、
すなわち、「本人において自己の状態、当該医療行為の意義・内容、およびそA 胃ろうをつける選択

れに伴う危険性につき認識しうる程度の能力」があるならば、まず本●施設職員が胃ろうを通しての栄養補給を行う。

人の同意を得るべきことになる。

●

定期的な栄養の補給は行われるが、認知症は進行しているので徐々に言葉

本人に医療の同意能力がない場●を発することが少なくなり、表情もなくなってきた。手足の拘縮もすすみ合、本人以外の誰かが決定しなけ

寝たきり状態になった。だんだん息子を認識できなくなってきた。

れば患者本人にとって有益となる

肺炎を起こし亡くなる。

族」がいれば、その「家族」の同意治療が見送られるため、本人に「家により治療を行うことが多い。

あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません「家族」（その範囲も明らかではない）にB 胃ろうをつけない選択●

栄養の補給を控えているため、徐々に痩せてきて衰弱が目立つようになる。

●

息子の顔を見ると弱々しい笑顔を見せるが、言葉は発しなくなってきた。

●

脱水症状で衰弱して亡くなる。
あくまで経過の1例であり、誰もがこのような経過をたどるわけではありません

よる同意があるとなぜ医的侵襲を伴う医療行為が違法ではなくなるのかについては、明確な法的根拠があるわけでもないし、身寄りのない本人には同意をする人がいないことになってしまう。
明確な法律的根拠がないなか、社
会通念のほか、緊急性がある場合には緊急避難・緊急事務管理などの理屈をもって、対応しているのが実情である。

28

road map
用語解説

■

緩和ケア

緩和ケアとは、生命を脅かす疾患による問題に直面し■介護保険制度の居宅サービス

在宅での暮らしを支えるための介護保険による主なている患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的サービスは以下の通り。

問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に• 訪問介護（ホームヘルプサービス）と訪問入浴介護 • 訪

発見し、的確なアセスメントと対処（治療・処置）を行うこと（デイサービス） • 通所リハビリテー
問看護 • 通所介護によって、苦しみを予防し、和らげることで、QOLを改善

ション（デイケア） • 短期入所生活介護（ショートステイ）

するアプローチである（WHO 2002年、特定非営利活動法人• 福祉用具の貸与や販売 • 住宅改修。
日本ホスピス緩和ケア協会訳）
日本では専門的緩和ケアは緩和ケア病棟（厚生労働省が定めた「施設基準」を満たし、専門病棟として届出を受理された

介護度に応じて1か月に利用できる限度額が定められている（本人負担は利用額の1割）。

施設）
や、
緩和ケアチーム（緩和ケアを専門とする医師・看護師・

介護度

支給限度額

介護度

支給限度額

要支援1

49,700円

要介護1165,800円、
薬剤師等で構成されるチーム。厚生労働省が基準を示している）

要支援2

104,000円

要介護2

194,800円

要介護3267,500円

要介護4306,000円

要介護5358,300円

在宅緩和ケア専門家等によって提供されている。
なお、「ホスピスケア」は、患者の尊厳を尊重し、その人の生に焦点をあてた全人的な多職種チームアプロー
チであり、緩和ケアの基盤となった。

■ 「高齢者の終末期の医療およびケア」に関する
日本老年医学会の「立場表明」2012■

地域包括支援センター

抜粋●「立場表明」を出す目的

2005年の介護保険法改正により市町村に設置されすべての人は、人生の最終局面である「死」を迎えるた。介護、福祉、健康、医療などの様々な側面から住民際に、個々の価値観や思想・信条・信仰を十分に尊重しに対し包括的な支援を行う。高齢者やその家族の総合

た「最善の医療およびケア」を受ける権利を有する。日

相談・支援、
介護予防のケアマネジメント、
高齢者虐待早本老年医学会は、すべての人がこの権利を有すると考期発見・成年後見制度（p.27参照）の紹介・消費者被害者

え、この権利を擁護・推進する目的で「高齢者の終末期対応などの権利擁護などが主な業務となる。

の医療およびケア」に関する日本老年医学会の「立場表明」を行う。

■

ケアマネジャー

正式名称は「介護支援専門員」と言い、都道府県に登録される公的資格。ケアを直接提供するのではなく、聞き取り、アドバイスなどを行い、よりよい介護サービスを提供するためのコーディネーターの役割を果たし、サービス担当者の要となる。

立場- 1 年齢による差別（エイジズム）に反対する
立場- 2 個と文化を尊重する医療およびケア
立場- 3 本人の満足を物差しに立場- 4 家族もケアの対象に立場- 5 チームによる医療とケアが必須
立場- 6 死の教育を必修に立場- 7 医療機関や施設での継続的な議論が必要
立場- 8 不断の進歩を反映させる
立場- 9 緩和医療およびケアの普及
立場-10 医療・福祉制度のさらなる拡充を立場-11 日本老年医学会の役割

29

3report

自分の人生の最終段階について考えていますかILC-Japanでは、2012年11月から2013年1月にかけて、人生の最期をどこでどのように迎えたいと考えているか、そのためにどのような準備をしているのかについて
インターネットによるアンケート調査を行った。
調査結果の概要をここに報告・分析するとともに、自由記述で得られた様々な意見も紹介する。
アンケート実施にあたりご協力いただきました皆さまに、改めて御礼申し上げます。

アンケート概要■ 対象者

20歳以上の男女一般社団法人シニア社会学会、NALC（NPO法人ニッポンアクティブ・ライフ・クラブ）、
日本高齢者生活協同組合連合会他

■ 回収数

347

■ 回答者の属性（％）
● 性別

● 年齢

● 居住地

● 家族構成

男性

女性

59.1

40.9

50代以下

60代

70代

80代以上

31.4

31.1

30.3

7.2

北海道

東北

関東

中部

近畿

中国

四国

九州・沖縄

2.6

9.5

52.2

5.5

16.1

3.7

8.1

2.3

独り
暮らし

夫婦2人
暮らし

息子と
同居

娘と
同居

2人以上の
子と同居

親と
同居

三世代
同居

その他

14.7

44.6

14.1

11.7

3.6

4.2

5.4

1.8

■ 「人生の最終段階に関するアンケート調査」質問項目

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
30

あなたは自分の人生の最終段階について、何か考えていることがありますか。
〈質問1で「いいえ」と答えた方に伺います〉
その理由は何ですか。→質問8へ〈質問1で「はい」と答えた方に伺います〉
どのようなことについて考えていますか。
考えていることのすべてあるいは一部を、書式（エンディングノートやリビングウィル、遺言など）にしていますか。
その考えを誰かに話したり、あるいはこれから話そうと思っていますか。
〈質問5で「はい」と答えた方に伺います〉
どなたに話して（話そうとして）いますか。
〈質問5で「いいえ」と答えた方に伺います〉
その理由は何ですか。
今の段階で考えた時、あなた自身はどこで最期の時を迎えたいですか。
あなた自身、
自分の最期の時にあたって何か準備していることがありますか。

report
調査結果の分析袖井孝子
お茶の水女子大学名誉教授

I.

背景と目的

1970年代、80年代に流行った生活設計論は、結婚して家族を形成し、子どもが独立した後の老後の生活と夫亡き後

近年、「終活」という言葉を目にし、耳にすることが多くなっに遺される妻の経済生活の心配をするあたりで終わっていた。
「終活」とは、人生の最終段階に向けて準備活動をするた。ところが、今やもっと先までの設計図を描くことが求めらことを意味する。家族や親族の絆が強固であった時代には、れる。言い換えれば、誰かに決めてもらうお任せ人生から何多くの人は、家族や親族に看取られて、その生を終わるのが事も自分で選択し、自分で決定する自己決定の時代がやっ普通だった。当時は、地域の絆も強固であり、誰かが亡くなてきたのである。

ると近隣から助っ人が集まって、通夜から葬儀までの手伝いをしたものだった。
在宅での死が減少し、葬儀が近隣の手から葬儀社の手に移るようになったのは、都市化が進んで人の移動が激しくこうした時代の変化を背景に実施されたのが、今回の調査であり、人生の最終段階を人びとがどのように受け止め、
どのような準備をしているのかを明らかにすることがその目的である。

なり、誰もが時間に追われるような多忙な生活を送るようになった、1980年代以降のことではないだろうか。
在宅死と病院・診療所・老人ホームなどの施設死との割II.

自分の人生の最終段階について考えていること合が逆転するのは1970年代半ばのこと。今では8割強が施設死である。都心に暮らす私でさえ1980年頃までは、自宅で自分の人生の最終段階については、8割強の人が考えて亡くなる人も珍しくはなく、近所で葬式があれば町会のテントがいる。性別による差は少なく男性で79.0％、女性で83.3％と、張られ、隣人たちが弔問客の相手をしていたことを思い出す。

女性がやや多い。しかし、年齢による差違は明らかであり、医療が高度化する以前には、高齢になれば、とくに治療をすることなく死を迎えるのが当たり前。80代、90代の人に長50代以下では72.5％だが60代では85.2％、70代では82.9％、80代以上では92.0％と年齢が上がるにつれて考えている人

時間にわたる手術をしたり、延命処置をすることなどはとうて

が増加する
（図1）
。

い考えられなかった。しかし、今日では、高齢の患者に対して
も、難しい手術をし、延命処置を行うのが普通になった。

100

92.0

（％）

85.2

病気になればすべてを医者に任せ、家族・親族に看取られて亡くなり、死後は家族・親族に加えて近隣の手を借りて葬儀を執り行う、というのが日本人にとって当たり前の人生の終わり方であり、ことさら自分で終末期や死後の心配をする
必要もなかったといっても過言ではない。
こうしたお任せ人生が終わりを告げ、最近では、終末期どころか、葬儀や墓、そして死後、遺族が醜い争いを繰り広げないよう遺産相続にまで目配りをすることが必要になった。

80

82.9

72.5

60

40

20

0

50代以下

（n＝109）60代（n＝108）70代（n＝105）80代以上（n＝25）

図1. 自分の人生の最終段階について考えている（年齢別）

31

家族構成についてみると、独り暮らしが89.8％でもっともの35.2％、遺言についての28.5％、亡くなった遺体への対応「考えている」比率が高いが、他の家族構成でもほぼ 8 割をの28.1％であるが、男女による差はほとんどみられない（図3）。

超えている。考えていない者がもっとも多いのが、親と同居する世帯の42.9％であり、おそらく親の人生の結末を考えなければならないために、自分自身のことまで考える余裕がな

III.

考えていることを伝える方法

いのであろう。
人生の最終段階について考えていることを書式（エンディン

人生の最終段階について考えていない人にその理由を尋ねたところ、「考えてもどうにもならないから」と「考える必要はあると思うが時間がないから」がそれぞれ3分の1強を

100

（％）

占める。年齢別にみると、年齢が上がるほど「考えてもどうにもならないから」という諦めの念が強く、若いほど「考える必要はあると思うが時間がないから」という回答が多くみら
（図2）
。
れる

考えている人に対して、どのようなことを考えているのかを尋ねたところ、
もっとも多いのが終末期医療で全体の約7割を占め、男性68.5％、女性72.3％と女性がやや男性を上回る。

80

68.5

72.3

60

53.1

56.3 58.6

40

31.1

34.6 36.1

29.6

26.9 28.4 27.7

20

次いで多いのが、葬式・墓などであり、男性53.1％、女性

56.3％と女性がやや多い。3番目に多いのが、遺される家族の生活で男性58.6％、女性31.1％と、圧倒的に男性が女性を

5.6 3.4
0

上回る。男性には一家の大黒柱としての責任感が、今なお葬式・墓・ 遺される
遺産相続・散骨など 家族の生活 形見分けなど

遺言に
ついて

亡くなった後の その他
遺体への対応図3. 考えていること（性別）〈複数回答〉

残っているのだろう。それに続くのが、遺産相続・形見分け
100

終末期
医療

■男性（n＝162）■女性（n＝119）

100

（％）

（％）

33.3

23.5

27.8

80

80

50.0
23.5
60

60.0

60

33.3

48.8

40.0
40

40

52.9
27.8

20

23.9

50.0
20

26.7

10.1

11.1
0

50代以下
（n＝30）

60代（n＝18）

70代（n＝17）

80代以上
（n＝2）

図2. 自分の人生の最終段階について考えていない理由（年齢別）■縁起でもない不吉なことで嫌だから■考えてもどうにもならないから■考える必要はあると思うが時間がないから

32

■その他

0

50代以下
（n＝79）

60代（n＝92）

70代（n＝86）

図4. 考えていることを書式にしている（年齢別）

80代以上（n＝20）

グノート、リビングウィル、遺言など）にしている者は、わずか3割で書式にはしていないが、8割以上が誰かに話したり、これ

大部分は書き記していない。とりわけ若い年齢層にとって、から話そうとしている。話している、または話そうとしている

人生の最終段階はまだまだ先のことであり、50代以下のわ

相手は、配偶者がもっとも多く、次いで息子、
娘、
友人・知人、ずか1割が書いているにすぎない。しかし、さすが80代以上（図6）。
きょうだいの順であり、近親者が圧倒的に多い

では6割が書き記している（図4）。家族構成別にみると、独り人生の最終段階について考えていることを誰かに話して暮らしや夫婦世帯に書式化している者の比率が相対的にいない人にその理由を尋ねたところ、「すべてを家族に任せ高くなっている（図5）。

ておけば安心だから」が3割でもっとも多く、女性では4割近く
にのぼる。

100

（％）

80

IV.

60

最期の時を迎えたい場所

最期の時を迎えたい場所として、9割近くが自宅（介護付き
41.9
35.8

40

33.3

31.6

26.7

20

12.9

独り 夫婦2人 息子と暮らし 暮らし
同居

娘と
同居

2人以上の
子どもと同居（n＝43） （n＝120） （n＝38） （n＝31） （n＝8）

親と同居

や老健施設など）
や病院・診療所をあげる人は4％弱、ホスピスをあげるのは2％弱にすぎない。男女で比べると、施設やホ

12.5

スピスが女性に多く、病院は男性に多い傾向が認められる

0.0

0

有料老人ホームや賃貸住宅などを含む）
をあげており、施設（特養

三世代
同居

その他

（図7）
。

最期を迎える場所についての男女差は、お茶の水女子大（n＝6）（n＝8） （n＝15）

学のグループが小田原において夫と妻を対象に、2003年と図5. 考えていることを書式にしている（家族構成別）

2006年に実施したパネル調査からも明らかである。最期を

100

100

（％）

（％）

78.4

80 （178）80

57.5 54.6

（107）
（100）

60

88.6 86.5

60

40

40

25.9 24.5（37） （35）

20

14.7

（20）10.4（14） 7.0 6.3 5.6 5.5（9） （8） （7） （7）図6. 考えていることを話す相手〈複数回答〉
（

）
内は実数

（3） （2）

0

0

親
医療
・看 孫
護・
介護
関係
い
と
こ
甥
そ
・
の
他 姪
の
家
宗
族
教
関
そ
係
の
他
の
お 親
じ 戚
・
お
近 ば
所
の
人

人 娘
・
き 知人
ょ
う
だ
弁護 い
士・
司法
書士

子

友

息

配

偶

者

0

20

3.9 2.4 1.6
（5）

2.0
0

自宅

5.7

施設

5.0

2.1

病院・
診療所

3.5

4.0 2.1

ホスピス

その他

0.5

図7. 最期を迎えたい場所（性別）■男性（n＝201）■女性（n＝141）33

迎えたい場 所として自宅をあげる者は、夫では2003年（40代男性）という人もいる。なお、は20年前から準備してある」

62.4％、2006年56.0％であったが、妻では2003年40.1％、
2006年41.1％と、圧倒的に自宅で亡くなることを望む夫が多墓への言及は圧倒的に男性が多く、墓を守るのは家長の責任といった家制度的な規範が残っていることを感じさせる。

い。だが、希望とは裏腹に、夫も妻も実際には病院で亡くな（70代男性）、「自葬儀についても、「葬儀用の写真の準備」

るだろうと予測している。なお、「ホスピスなどの専門病院や（60代男性）、「葬儀
分と配偶者の葬儀については手配済み」（図8）。
病棟」を希望する妻は夫の倍近くを占める（70の手配はお寺に予約済み、永代供養料は支払い済み」
代独り暮らし女性）、「娘に散骨を頼んだ」（60代女性）、「樹木葬（60代独り暮らし女性）などかなり準備が進んでいる。
を考慮中」

V.

自分の最期の時にあたって準備していること

遺書やエンディングノートに言及しているのは61人。そのうち23人が、すでにエンディングノートを記入済みか記入しよ

最期の時のために準備していることを自由に書いてもらっ

うとしている。調査対象となったNALCでは、独自のエンディン

た。記入のある人とない人、一つしか書かない人とたくさんグノートを作成して会員に配布し、記入方法の指導をしていのことを書く人、さまざまであり、統計的にはあまり意味がない

る。同じく対象となったシニア社会学会でも、
エンディングノーが、一応、項目を数えてみた。

トをテーマとする講座を2回にわたって開催している。こうし

もっとも多くの人があげていたのが、葬儀や墓に関することたことがエンディングノートをあげる人の多さにつながってい「墓を買った」
で61人にのぼる。とりわけ墓への言及が多く、るのかもしれない。

（50代男性、60代男性、60代女性）、「霊園を確保してあるので（80代以上男性）、「親からの墓所の維入し、墓石も建立済み」

3番目が遺族の生活をあげる者の30人であり、家の処分、遺産相続、生前贈与、生命保険などに言及されており、60代、70代の男性が多い。平均寿命や夫婦の年齢差からみ（50代男性）など、墓へのこだわりがいかに大きいかを持管理」て、男性が先に亡くなるケースが普通であることに加え、高齢物語る。墓の準備はかなり早くからしているようで、「納骨堂

層では男性片働き世帯が大勢を占める我が国では、遺され（70代男性）、「墓地はすでに購生前に墓石を建立する予定」

100

（％）

80

13.9

11.0 20.9

14.5 10.6

33.3

17.4

8.2
10.3

11.8 20.2

39.4

15.2
10.6 63.8
62.4

60

56.0

11.7

9.9
40.1

41.1

23.4

22.0

20

10.6
0

5.3
55.0

7.1

55.3

15.6 58.2

40

16.3

8.9

2006年

2006年

2003年

2003年

妻

妻

妻

妻

希望

夫

予測

夫

希望

夫

予測

夫

図8. 最期を迎える場所の希望と予測：妻夫比較■自宅■一般の病院や病蓮■ホスピスなどの専門病院や病棟■老人ホーム・子どもなど近親者の家等

出典：お茶の水女子大学21世紀COEプログラム「中年女性のライフスタイルと危機的移行――第二次パネル調査報告書」2007年2月

34

る妻のために夫が配慮するのは当然かもしれない。

VI.

要約と考察

所有する物の処分や整理、いわゆる「断捨離」をあげる「できる者が30人。実際にこの言葉を使っている人もいる。

調査結果をまとめ考察を加え、いくつかの提言を行いたい。

だけ不要なものを遺さないで終末期を迎えられるよう、元気なうちに無駄なものを少しずつ処分し、シンプルな生活を心が（60代男性）、「少しずつ物を減らして身軽にしようとけている」

1 ● 考えてはいるが、なかなか実行できない
自分の人生の最終段階について
調査対象者の8割強が、（40代女性）、している。
最後はトランク一つでいいと思っている」

考えている。しかし、そのことをエンディングノート、
リビングウィ

「今年、母が突然亡くなり、その遺品整理や財産分けなどにル、遺言などに書き記している者は3割にすぎない。書式に莫大な時間をとられました。遺される人たちに迷惑をかけなはしていないが、考えていることを、近親者に話すか、
話そうと

いように、
自分で整理できるものはしておきたいし、余計なものしている者が8割を超える。しかし、書式化していない場合は持たないようにしようと固く決意しました。今では、本当にには、必ずしもその通りになるとはかぎらない。
「任せておけば必要なものだけを買い、使わないものは処分するようにしてい安心」と思っている家族が、
思いがけない決定を下す恐れも（60代女性）
。
ます」

あるので、
書式化しておくほうが安全だろう。

5番目が終末期医療への言及の15人であり、「胃ろうは一カ月程度つけて、駄目だと判断したら抜いてほしい」（70代女

2 ● 考えていることと実行していることとの乖離性）、「日本尊厳死協会に入会している」（70代男性2人）、「医

人生の最終段階について考えていることのトップは終末学的に見て治療が困難と思われる事態にたちいたった時は期医療だが、実際に準備しているのは葬式・墓や遺族の生延命治療を行わない」（80代以上独り暮らし男性）、「70代半ば活への配慮である。エンディングノートや遺言を書いている

すぎての侵襲的処置なら生命維持という名であっても延命人の中には、終末期医療についても書き記しているものと思は断る」（60代女性）。その他、「献体登録をしている」（60代女

われるが、自由回答の記述を見るかぎり、葬式・墓や遺族の性）、「臓器移植。眼球を提供したい」（80代男性）などが4人。

経済生活への関心の高さがうかがわれる。

準備をしていない者は34人。大部分が50代以下だが、60代以上でも準備をしていない人もいる。
「まだ母が生きてい3 ● ジェンダーによる相違

るので気にかかる。母は認知症が重く、施設にいる。同居

男性と女性では、人生の最終段階に対する態度に違いしていた弟が亡くなったことも母は知らない。母が弟と同じがみられる。男性では、葬式・墓や遺族の生活への配慮な（60代女性）と、親が存命中墓に入るまでは責任を感じている」

どへの言及が多く、墓を守り、遺族の生活に責任を持つとのため、自分の最期までは考えが回らないようだ。
「現時点でいった家制度的な規範の残存がうかがわれる。しかし、こうは体力づくりの運動や脳活性化の脳トレ等日常の日課としてした規範は、少子化の進行による墓を守る人の消滅、共働きいるため、元気そのものであり、真剣に我が『死』に関して考世帯の増加に伴う家計の協同化などによって、しだいに脆弱える時期をもう少し後にしようと思う」（70代男性）と考えるのを化していくであろう。

先延ばししている人もいる。

35

4 ● 年齢による相違

高齢者向け住宅が対応できるのは、せいぜい要介護3程度

年齢が上がるほど、人生の最終段階について考える者がまでであり、
今のところ重介護の人が最期まで暮らし続けるこ多くなる。考えていない者についてみると、年齢が上がるほどとは難しい。高齢者が安心して自宅で最期を迎えるために「考えてもどうにもならないから」といった諦めの念が強く、そは、福祉の基盤である住宅の整備が不可欠であり、国や自れに対して若年層ほど「考える必要はあると思うが時間が治体が住宅政策にもっと力を注ぐことを期待したい。

ないから」と答える傾向にある。老後に向けて若い頃から準備することの必要性が説かれる今日、人生の最終段階に

7 ● 断捨離の必要性

ついても、早い時期から準備をする必要がある。学校教育、

自由回答では、所有物を減らす、いわゆる断捨離につい

生涯学習、
退職準備教育などに、人生の最終段階への準備て述べている人も少なくない。軽やかにあの世に旅立つにを取り入れることを勧めたい。

は、身辺の整理をし、余分な物を持たないことが望ましい。
やたらに物をため込むことが、遺族に迷惑をかけ、遺品整理

5 ● 家族構成による相違

会社の繁盛につながることは確かである。

人生の最終段階について書式に記しているのは、独り暮
らしや夫婦世帯に相対的に多い。子との同居世帯に比べ今回の調査は、少数の対象者に対するものであり、必ずして、終末期医療や葬式・墓などについて自己決定する必要も日本人全体の意識を代表するものではない。また、調査項性が高いからであろう。親と同居する世帯では、親の終末目も少ないので、人生の最終段階に関する限られた側面を期医療や葬式・墓などへの心配から、
自分の人生の最終段

尋ねるに止まっている。しかし、この結果から、
現在の日本人階にまで考えが及ばないケースが見受けられる。親の長寿が、自らの人生の最終段階についてどんなことを考えている化が進む今日、子世代の老後の生活設計や人生の最終段のかを、ある程度まで概観することができる。今回の調査結階への準備が遅れがちになることにもっと注目してよいだろ

果を基に、
今後は、
人生の最終段階に関するより詳細な調査

う。

を、幅広い対象者に対して実施したいと考えている。

6 ● 最期を迎える場所
圧倒的多数が、自宅で最期を迎えることを望んでいる。しかし、実際に自宅で最期を迎えるのはそれほど簡単ではない。近年、在宅死を勧める声が高まっており、訪問診療をする医師も少しずつ増えてはいるが、その数は限られている。
有料老人ホームの中には、介護を必要とするようになると別の施設への転居を求められるところもある。厚生労働省と国土交通省が協力して2011年にスタートさせたサービス付き36

●

長寿社会グローバル・インフォメーション
ジャーナル

Volume20 Spring 20132013年3月29日発行
発

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Cover Photo：不破みちへ氏 1912年生／写真提供：小野庄一氏〈老人保健健康増進等事業による研究報告書〉

International
Longevity
Center-Japan