【様式１別紙１－１】設備固有の事業名を、記入漏れ無きよう必ず記入すること。

事業名

設備の高効率化改修支援事業
実施計画書（設備の高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）○○○○○空調設備の高効率化改修による省ＣＯ２促進事業
団体名△△県○○市立病院

法人番号（半角）所在地

地域医療・介護・保健・福祉事業実施責任者・役職
資本金

事務連絡先注）

院長
注）日本産業分類コードの「数字３桁」を記入すること。
831

産業分類

団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること□□

太郎

民間企業の場合のみ記入

総務部

役職

事務長

氏名

△△

事務連絡先で、代表事業者
電話番号と会社が異なる場合は、部署欄に事務連絡先の所属すE-mailる会社名を併せて記載する。
団体名
また、発注先の会社(メーカ、工事会社等)は事務連 法人番号（半角）絡先になれない。
共同事業者

事業実施場所等注）

部署

勤務先住所

都道府県名から記入のこと。
△△県○○市丸の内１－１〒XXX-XXXX

都道府県名から記入のこと
主な業務内容
団体概要

代表事業者

１３桁の法人番号を記入のこと。

XXXXXXXXXXXXX

事業実施責任者は応募申請書の申請者と同一にすること。
役職は記入漏れの無いよう必ず記入すること。
また、様式１に記載の役職名と同一にすること。
例えば、代表取締役社長、代表取締役、取締役社長等や院長、理事長、理事等

フリガナ ××

次郎

ジロウ〒XXX-XXXX△△県○○市丸の内１－１

XX-XXXX-XXXX

FAX番号 XX-XXXX-XXYYXXXXXX＠XXX.XX.jp
事業実施責任者
氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

事業実施場所名を記入する。また、異なる区画・異なる施設で利用している設備を一括申請する場合には、各施設の関連性を記入する。

△△県○○市立病院

設備の種類分類コードの「アルファベッ
ト１文字と数字２桁」を記入すること。

建築基準法 建物用途区分コードの「数字５桁」を記入すること。

区画住所

都道府県
△△県○○市丸の内１－１ 名から記入のこと＜名称・主な業務内容＞

施設概要△△県○○市立病院: 地域医療・介護・保健・福祉

建物用途区分08260＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を記
入＞

設備の種類

A01

対策名称

交換

空調ファン用電動機 の交換「対策の名称」のみを記入すること。
対策個票・交換の「対策の名称」と同一にすること。

追加

空調台数制御部品 の追加「対策の名称」のみを記入すること。
対策個票・追加の「対策の名称」と同一にすること。

＜名称・主な業務内容＞

施設概要注）

同施設の中で、複数設備の部品交換等を申し込む
場合には、必要に応じて行を追加すること。

建物用途区分

＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を記入＞

対策名称

設備の種類

交換
追加

区画住所
施設概要注）

隣接・近隣区画にある異なる施設で利用している設備を一括申請する場合には、必要に応じて行を追加すること。

＜名称・主な業務内容＞

建物用途区分
＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を記
入＞

対策名称

交換
追加

ei31g13

設備の種類

＊

事業の目的

本補助金を申し込むに至った経緯（何故設備自体の入れ替えを選択しなかったか等）を記入する。

設備を導入して７年経過し、最新の設備と比較すると性能が低下し、経年劣化もあり電力料金の負担が増加している。設備全体の入替も検討したが予算の関係上困難であると判断した。経年劣化した空調ファン用電動機などの部品交換をする
事により、当初の性能以上の効率を確保する事により、効率的に電力使用量の低減を図りたい。
更に空調台数制御部品を追加する事により、空調機器運転の台数適正化を図り、効率的に電力使用量の低減を図りたい。

【事業のモデル・実証的性格】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。
当病院ではこのような事業を行った経験が無いので、低コストでＣＯ2排出量削減を実現できる省エネルギー実証のモデル事業となる。

事業の性格【補助事業の今後の活用・展開の見通し】 ＊ 補助事業が今後の自身の省CO2対策や設備投資計画にどのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

本事業を当病院で実施し効果が実証されれば、当病院の他の施設、市内の民間事業所にも水平展開することにより環境へのＣＯ2の排出の抑制に貢献したい。

交換の削減量: 6.1t-CO2
追加の削減量: 11.8t-CO2
合 計
17.9t-CO2【CO2削減効果】
事業による直接効果(各対策個票のCO2削減量の合計を記入する。)

17.9 CO2トン/年【事業の資金回収・利益の見通し】
3,451,869 円（＊自動計算）①補助事業のイニシャルコストのうち自己負担額②補助事業による年間の光熱費の減少額（各対策個票の減少額の合計を記入する。）
事業の効果③700,000 円
4.9 年（＊自動計算）①の回収見込み年数（①／②年）【費用対効果】
本事業によるCO2削減量/ 補助基本額

2.8 kg-CO2/1,000円/年（＊自動計算）

本事業によるCO2削減量/

5.6 kg-CO2/1,000円/年（＊自動計算）

補助金額

65,000,000 円

設備全体を更新した場合の総額
本事業によるCO2削減量＊事業の実施体制

事業の責任者
事業担当者
経理の担当者＊/

設備全体を更新した場合の総額

0.3 kg-CO2/1,000円/年（＊自動計算）

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

ＸＸＸＸＸ
ＸＸＸＸＸ
ＸＸＸＸＸ

ＸＸ
ＸＸ
ＸＸ

ＸＸ
ＸＸ
ＸＸ

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金にて事業を実施する。
資金計画【補助対象経費の調達先】○ ① 補助事業者自身
事業実施
スケジュール＊＊

いずれかに○を付ける。

②

その他事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。

９月ごろ着工予定～準備が整い次第施工～11月末工事完了～１２月末事業完了＊

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

他の補助金との関係① 省エネルギー設備の導入・運用改善による中小企業等の生産性革命促進事業に申請中。
＊

当該設備に過去、国の補助金等を活用している場合、補助金等の名称・導入設備・再生可能エネルギーの活用先・運用状況を記入する。

他の補助金との関係② なし。
（実施計画書 添付資料）
別添の対策個票に加え、次の4点の資料（複数施設を申請する場合には⑤（及び⑥））を添付すること。
①建物の登記簿謄本（原本）（発行から3ヶ月以内）②対象設備の所有者及び償却資産であることが確認できる資料（資産台帳等）③施設の図面及び竣工日が分かる資料④施設の外観全体像及び内部が確認できる写真⑤1区画内において、各施設の位置関係が分かる地図等⑥（複数区画にまたがる場合）各区画の位置関係が把握できる地図等

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【様式１別紙１－１別添（対策個票・交換）】設備
設備の高効率化改修支援事業（設備の高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）対策個票（交換） １
対策ごとに本様式をコピーして入力してください
対策番号
対策の名称

対象設備の概要

1＊

実施計画書に記載した名称と同じ名称を記入する。

空調ファン用電動機の交換【基本情報】
用途： 室内の冷暖房
エネルギー種別： 電力
定格出力： 合計 590kW
導入時期： 平成２０年
法定耐用年数： 13 年
1日及び1年の稼働時間 ： 1日１５時間 1年間約４７００時間【メンテナンス実施体制・実施状況】 ＊メンテナンス実施者、実施頻度、直近のメンテナンス実施時期及びその内容について記入する。

メンテナンス実施者： XXXXX部 XX XX、
内容： 調整、点検、整備、清掃

実施頻度：

月１回、直近のメンテナンス実施時期：

Ｈ２９年４月【部品の交換】 ＊ 実施する理由及びその内容を記入する。
下記部品交換及び交換部品のチューニングにより、当初の性能以上の効率を確保する。
経年劣化した空調用コンプレッサー及びファン用電動機などの部品を改良した最新の部品に交換する事により、当初の性能以上の効率改善を行う。また、制御基板の圧縮機制御プログラムで交換部品に合わせたチューニングを行うことにより、効率的に電力使用量の低減を図りたい。
①交換する部品名

対策内容

①部品名
空調ファン用電動機②導入する部品の製造メーカー③型式など④導入する部品の数量②製造メー③型式 など
カー
XXXXX
AAAAA/BBBBB/CCCCC/DDDDD④数量
27光熱費・CO2削減効果
単価

活動種別

価格

系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）
ガソリン

20単位\/kWh\/1,000Nm3\/kl\/kl\/kl\/kl\/t\/t\/1,000Nm3\/l

排出係数
係数
単位0.000512 t-CO2/kWh
2.23 t-CO2/1,000Nm3
2.49
t-CO2/kl
2.58
t-CO2/kl
2.71
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/t2.70
t-CO2/t
2.22 t-CO2/1,000Nm3
2.32kg-CO2/l

備考

光熱費・CO2削減効果
活動種別
系統電力
都市ガス灯油軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）
ガソリン

設備導入当初428,000

活動量（年間）改修後(A)
現状(P)
削減量(P-A)
421,000
433,000
12,000単位kWh
1,000Nm3klklklkl
tt
1,000Nm3l
年間合計

光熱費削減費\240,000

CO2排出削減量
t-CO2
6.1

240,000

6.1(対策個票添付資料）①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料
・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等
・対象設備のシステム図や配置図②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者
等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。

ei31g13

備考【様式１別紙１－１別添（対策個票・追加）】設備
設備の高効率化改修支援事業（設備の高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）対策個票（追加） ２
対策ごとに本様式をコピーして入力してください
対策番号
対策の名称

対象設備の概要

2＊

実施計画書に記載した名称と同じ名称を記入する。

空調台数制御部品の追加【基本情報】
用途： 室内の冷暖房
エネルギー種別： 電力
定格出力： 合計 590kW
導入時期： 平成２０年
法定耐用年数： 13 年
1日及び1年の稼働時間 ： 1日１５時間 1年間約４７００時間【メンテナンス実施体制・実施状況】 ＊メンテナンス実施者、実施頻度、直近のメンテナンス実施時期及びその内容について記入する。

メンテナンス実施者： XXXXX部 XX XX、
内容： 調整、点検、整備、清掃

実施頻度：

月1回、直近のメンテナンス実施時期：

Ｈ２９年４月【部品の追加】 ＊ 実施する理由及びその内容を記入する。
空調台数制御部品を追加する事により、空調機器運転の台数適正化を図り、効率的に電力使用量の低減を図りたい。

①追加する部品名

対策内容

①部品名
空調台数制御部品②導入する部品の製造メーカー③型式など②製造メーカー
YYYYYY④導入する部品の数量

③型式など

④数量

EEEEEEE

2

光熱費・CO2削減効果
単価

活動種別

価格

系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

20

単位\/kWh\/1,000Nm3\/kl\/kl\/kl\/kl\/t\/t\/1,000Nm3

排出係数
係数
単位
0.000512t-CO2/kWh2.23 t-CO2/1,000Nm3
2.49
t-CO2/kl
2.58
t-CO2/kl
2.71
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/t2.70
t-CO2/t
2.22 t-CO2/1,000Nm3

備考

光熱費・CO2削減効果
活動種別
系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

設備導入当初現状(P)433,000

活動量（年間）改修後(A)
削減量(P-A)
410,000
23,000単位kWh
1,000Nm3
klklklkl
tt
1,000Nm3

年間合計

光熱費削減費\460,000

CO2排出削減量
t-CO2
11.8

460,000

11.8(対策個票添付資料）①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料
・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等
・対象設備のシステム図や配置図②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者
等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。

ei31g13

備考【様式１別紙２－１】設備
設備の高効率化改修支援事業（設備の高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）
経費内訳(1)総事業費

所要経費(2)寄付金その他の (3)差引額収入(1)－(2)6,637,869 円(5)基準額(6)選定額6,637,869 円
6,373,889 円(8)補助金所要額(7)補助基本額(7)×補助率(4)と(5)を比較し （3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額－

経費区分・費目・細分

0 円

6,373,889 円

円

6,373,889 円

経費区分・費目・細分に従って、各細分ごとにまとめて記載すること。

補助対象経費支出予定額内訳

工事費(4)補助対象経費
支出予定額

金額(円)

3,186,000 円
1000円未満の端数は切り捨てすること。

積算内訳

資料番号
＊

交付規程『別表第２』の経費区分・費目・細分に 従って記入すること。
本工事費
1,792,889
材料費見積書との照合番号

金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入し、見積書等と対比できるようにすること。

762,889 ファン用電動機等
1,030,000 台数制御部品

＜1＞
＜2＞

見積書中の番号と一致させること。
労務費

現場管理費

一般管理費

測量及び試験費

2,086,000

570,000

665,000

1,260,000

1,985,000 ファン用電動機等の交換＜3＞

101,000 台数制御部品取付＜4＞530,000 ファン用電動機等の交換＜5＞40,000 台数制御部品取付＜6＞600,000 ファン用電動機等の交換＜7＞65,000 台数制御部品取付＜8＞1,110,000 ファン用電動機等の交換＜9＞150,000 台数制御部品取付

＜10＞

合計
6,373,889
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名称

ファン用電動機等
台数制御部品仕様

冷房／暖房能力

台数制御部品数量590kW

11単価(円)

この金額は「ファン用電動機等」の材料費のみでなく労務費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額を記入のこと。

注１
注２ei31g13

金額(円)

購入予定時期

4,987,889 4,987,889 2019年11月
1,386,000 1,386,000 2019年11月

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

設備■日本標準産業分類コード「数字3桁」を記入する。
例）病院 ⇒ 831■建築基準法：建築物用途区分コード「数字5桁」を記入する。
例）病院 ⇒ 08260■設備の種類分類コード表「アルファベット1文字と数字2桁」を記入する。
例）換気設備 ⇒ B01
ここを転記する。
↓大分類

ei31g13

中分類
空調熱源設備・システム
空気調和設備の搬送機
その他

A

空気調和設備

A01
A02
A03

B

換気設備

B01
B02

換気設備
その他

C

給湯設備

C01
C02
C03

給湯熱源設備・システム
熱媒体輸送管
その他

D

冷蔵・冷凍設備

D01
D02

冷蔵・冷凍設備
その他

E

ボイラー設備

E01
E02
E03ボイラー
ボイラー関連・付属設備
その他

F

燃焼設備

F01
F02

燃焼設備
その他

G

熱利用設備

G01
G02
G03
G04
G05
G06
G07
G08

熱回収設備
熱交換器
蒸留塔
加熱設備
蓄熱装置
廃熱回収設備
熱媒体輸送管
その他

H

電気設備

H01
H02
H03

受変電設備
モーター
その他

J

その他

J01

その他