住 み 慣 れ た 自 宅 で い つ ま で も 自 分 ら し く

わが家で生きる−練馬区在宅療養ガイドブック−

・脳卒中、認知症、がん末期でも在宅療養できるのだろうか
・在宅療養を支えるメンバーはどんな方がいるのだろうか
・在宅療養患者やその家族のお話が聞きたい

令和 2 年（2020 年）7 月

練馬区

〜はじめに〜

この冊子を、手に取ったあなたへ
ざい たくりょうよう

みなさんは、“ 在 宅 療 養 ”という言 葉をご 存知 ですか？
“ 在 宅 療 養 ”とは、「住み慣 れた自宅に、お 医者さんや 看 護 師さん、
ホームヘルパーさんなど に来てもらって、“ 医 療 ”と“介 護 ”を受けな がら 療 養 生 活を送ること」です。
みなさんは、ご 家 族 やご自身がこれから医 療 や 介 護 が必 要になった 時 、
どこで、どのように、暮らしたいでしょうか？
練 馬 区 が 令 和 元 年 度に行った 調 査 で は、
元 気な高 齢 者 の 約 4 割 が「最 期 は自宅 で 過ごしたい」と答えています。
一方 で、「長 期 療 養 時に自宅 で 生 活 がしたい」と考える方の 約 5 割 が「実 際に在 宅 療 養を実現することは 難しいと思う」と感じていることがわかりました。
現 在、練 馬 区で は、
区 民 の 皆 様 が 医 療と介 護 が必 要となっても、住み慣 れた“ わが 家 ”で 最 期まで 安心して療 養 生 活 が 送れるよう、
在 宅 療 養 体 制 の 構 築に向 け た 取 組を進めています。
この 冊 子 は、みなさんが「わが 家 で 生きる」という選 択 肢について考えるきっかけとしていただくためにまとめました。
在 宅 療 養 は 実 際にどのようなものなの か、
そして在 宅 療 養を支える 様 々な仕 組 みや
自宅 で 受けられる医 療 や 介 護 の サービスなど について、できるだけわかりやすい 表 現を用いて 紹 介しています。
この 冊 子を通じて、みなさんの 大 切な人やご自身の“ 最 期 ”
そして“ 自分らしい生き方 ”を考えるはじめの 一 歩になれ ば 幸いです。
練 馬 区

目 次
ページ

退
宅
健

病院から退院される方向け
現在、在宅療養中の方向け
現在、健康な方向け

4 こんなお悩み、抱えていませんか？................................................... 退 宅 健
6 在宅療養を応援する、ケアのプロフェッショナル集団.................. 退 宅 健
実 際 の 在 宅 療 養って、ど ん な 経 過 をたど るん だ ろう？

8 脳卒中（脳血管疾患）の方の在宅療養生活 .................................... 退 宅 健
10 認知症の方の在宅療養生活 .............................................................. 退 宅 健
12 がん末期の方の在宅療養生活 .......................................................... 退 宅 健
高齢者だけで暮らしていますが、在宅療養は可能ですか？
14 ひとり暮らしですが、在宅療養は可能ですか？.............................. 退 宅 健
在 宅 療 養を 支 えるメン バ ー の 紹 介

16 お医者さんが自宅に来てくれる“在宅医療”とは？....................... 退 宅 健
18 歯医者さんが自宅に来てくれる“訪問歯科診 療”とは？............... 退 宅 健
19 薬剤師さんが自宅に来てくれる“訪問服薬指導”とは？............... 退 宅 健
20 看護師さんが自宅に来てくれる“訪問看護”とは？....................... 退 宅 健
21 地域の相談窓口って、どこにありますか？....................................... 退 宅 健
22 介護保険を利用しながら自宅で自分らしい療養生活を................ 退 宅 健
人 生 会 議（ A C P：A d v an c e C ar e Pl annin g ）とは

24 人生の最期について一緒に考えてみませんか................................ 退 宅 健
もっと在 宅 療 養 を 知るために

28 よくある！ 在宅療養に関するソボクなギモン、なんでもＱ＆Ａ..... 退 宅 健
32 在宅療養体験記 ................................................................................... 退 宅 健
在宅療養を支えるご家族の皆様へ
35 ～介護の先輩からのアドバイス～....................................................................
退 宅 健
36 地域包括支援センター一覧 ............................................................... 退 宅 健3

こんなお悩み 、いよいよ退院！
でも自宅での療養には不安が…

病院から退院される方「退院」と言われても、何から準備を始めたらいいんだろう。

まずは地域包括支援センタ
ー【P21】にご相談ください。
ご本人やご家族の状況に応じた、医療・介護・福祉サービスをご案内します。

退院までに時間もないし…
これからどうなるのか先が見えない。

退院して、家に帰っても結局ひとり暮らし…
妻と暮らしたあの家に帰れるだろうか…

高齢のご夫婦も、ひとり暮らしの方も、在宅での療養が可能です！【P14、15】
安心して暮らすための介護保険サービスが各種ございます。
【P23】

年金暮らしで経済的に心配だわ…
在宅療養にはどのくらいかかるのかしら。

今は元気だけど、将来療養が必要になった時どうしよう…

現在、健康な方

自己負担は 1割から 3 割です。毎月の標準的な負担額をご紹介しています。
【P29】

医 療や 介 護が必 要になっても、自宅で暮らせるの？
そもそもイメージがわかない…

4

自宅で暮らすことは可能です。
ぜ ひ、練 馬 区内で実 際に在 宅 療 養をされた方の体験記をご覧ください。
【P32 ～ 34】抱えていませんか？
お母さんの病気は、この先どうなるんだろう…
できることならこの家で、看取ってあげたいなぁ…

この先、どうなるのかしら…

現在、在宅療養中の方
痛みを緩和しながら、末期がんの方を自宅で看取ることも増えてきました。
心身の状態や経過は個人差がありますが、まずは病気ごとの特徴についてあらかじめイメージを持っておきましょう。
【P8 ～ 13】

病 院への通 院も大変になってきたわ…
動けなくなったらどうしよう…

毎日の介護に疲れてしまった…

無理をされなくて大丈夫です。医師や歯科
医師、薬剤師等がご自宅に伺い、病院とほぼ変わらない医療を受けることができます。
【P16 ～ 20】

ご家族の介護疲れに対応するサービスもあります。
無理をせず休養をとりながら、家族だけで介護を抱え込まないことが大切です。
【P23】

み なさん 諦 めないで ! !
住み慣れ た自宅 で、
お 医者 さんや 看 護 師さん 、
ホ ーム ヘ ル パ ー さ ん な ど に 支 えら れ な が ら 、
い つ ま で も 自 分 らし く、療 養 生 活 を 送 る こ と が で き ま す。

それが「 在 宅 療 養 」で す !

5み な さ ん の 在 宅 療 養 を

在宅療養を応援する、ケアのプロフェッショナル集団

相談
医療や介護に関する相談窓口です。

地域包括支援センター

ケアマネジャー
（▶ P22）ケア
マネジメント（▶ P21）

医療と介護の取りまとめ役（コーディネーター）です。

私たち、
医 療と介 護 の 専 門
区民のみなさん一人

訪問（医療）医師（▶ P16）

歯科医師（▶ P18）

歯科衛生士（▶ P18）

医療に関わるスタッフがご自宅に伺い、サービスを提供します。

看護師

安 心して 在 宅 療 養
全力でサポートして

訪問（介護）
介護に関わるスタッフがご自宅に伺い、サービスを提供します。

（▶ P20）
ホームヘルパー（▶ P23）

薬剤師（▶ P19）

リハビリ専門職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）（▶ P23）6

訪問入浴介護（▶ P23）

訪問リハビリテーション（▶ P23）

応 援 す る チ ー ム の メ ン バ ー を ご 紹 介 し ま す ！

施設入所
自宅だけでなく、“施設で暮らす”という選択肢もあります。

特別養護老人ホーム（▶ P23）
グループホーム（▶ P23）

病院からの退院後、自宅に戻るためのリハビリを行います。

介護老人保健施設（▶ P23）

在宅復帰
短期入院
スタッフが「ひとつのチーム」
となって、
ひとりが
生活を続けられるよう、いきます！

一時的に入院が必要となったとき、短 期間の入院治療を行います。 後方支援病床（▶ P17）

短期入所

通所

介護家族の休息などのために短期間施設に宿泊できます。

短期入所生活介護／短期入所療養介護（▶ P23）

日中に自宅から施設に通って、そこで各種サービスを受けます。

デイサービス、デイケア（▶ P23）

環境整備

自立した生活を送るための福祉用具を借りたり、住宅を改修し、環境を整えます。

福祉用具貸与、居宅介護住宅改修（▶ P23）

在宅療養と地域包括ケアシステム
練馬区は、医療や介護が必要となっても住み慣れた自宅で安心して暮らし続けられるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が一体的・継続的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の確立を目指しています。医療・
介護サービスを提供する関係機関が連携を図りながら、“チーム”でみなさんの在宅療養生活を支えます。

7

実際の在宅療養って、どんな経過をたどるんだろう？

脳卒中（脳血管疾患）の方の在宅療養生活
1 発症・急性期の治療

2 回復期の治療

脳出血や脳梗塞、クモ膜下出血などが原因

病状が安定してきたら麻痺等の状況に応じてとなる脳卒中は、突然発症することが多く、リハビリを行うための病院等へ転院します。

意識の喪失、体や顔面の麻痺などが見られ回復期リハビリテーション病院では、歩行なます。病院に入院し、急激な症状に対するどの身体機能の回復を図るとともに、自宅で治療（急性期治療）を受ける必要があります。

の生活に向けた日常生活の訓練を行います。

※ 退院へ向けた準備
退院した後、自宅で医療・介護サービスを利用する場合には、入院直後から、早めに準備を始めます。入院後しばらく経って病状が安定してきたら、介護保険の申請手続きをしておきましょう。そして、退院の見通しが立ってきたら、退院に向けた具体的な準備を始めまし「退院の準備のポイント」参照
ょう。⇒ P9

病院の医療連携室
・地域連携室

地域包括支援センター

まずは相談！
退院に関する相談窓口はどこ？
病院には退院支援のための専門の窓口（医療護師と在宅サービスに関する調整を行います。

連携室や地域連携室などと呼ばれます。
）が設

また、病院以外でも、練馬区にある「地域包括置されていることが多いです。窓口では、専門

支援センター」では、介護保険や福祉サービスの看護師や医療ソーシャルワーカーが退院後のの利用も含めた総合的な窓口として、区民の皆生活や利用するサービスについて、ケアマネジ

様のあらゆるご相談に対応しています。

ャー等と相談しながら、在宅の医師や訪問看【P21、P36】8ここからは、高齢期における代表的な疾患のうち、脳卒中、認知症、がん の3 疾患における療養中の経過と、そこで必要とされる社会資源（サービス）、押さえておくべきポイントをご紹介します。

3 住み慣れた自宅での生活（安定期）
医療や介護サービスを利用することで安心して自宅での生活を送ることができます。
また、機能維持や自立に向けた

退院

リハビリテーションサービスを受けながら、趣味や旅行を楽しむこともできます。

❖退院の準備のポイント❖① 自分や家族がどのような生活を希望するか、医師や相談員等と相談する。
② 脳卒中は再発を起こしやすいため、生活における注意事項（食事や服薬等）を確認する。
③ 介護保険を申請し、ベッドやトイレの手すり、入浴のためのイス等の生活環境を整える。

いつまでも元気でいるために自宅で自分らしい生活を送り続けるためには、⇒ 介護保険で福祉用具のレンタルおよび購入な
らびに住宅改修ができます。
【P23】“廃用症候群”を予防することが大切です。

④ 入浴や食事の介護、家事の支援等の介護体制を整える。
【P23】

る筋力や意欲の低下などを指し、適度な外出や⑤ 特別な医療（吸引、経管栄養等）が必要な場
合は、訪問診療、訪問看護および訪問薬剤師
等の医療体制を整える。
【P16、P19、P20】

はい よう しょう こう ぐん

廃用症候群は、心身機能を使わないことで起こ
身体を動かす体操などを行うことで予防することができます。通所サービスや訪問リハビリ
テーションなどを利用することも効果的です。
【P23】

9

認知症の方の在宅療養生活

もの忘れ

1 軽度認知症

日常生活は普通に送ることができますが、新しいことが覚えにくくなり、家事や仕事もの忘れが多くなります。

がスムーズにできなくなるため、日常生

趣味や生きがい活動を行ったり、家族や活がしづらくなってきます。日時の感覚

地域のなかで役割をはたしながら、生きがあやふやになることもあります。

生きとした生活を送ることができます。

周囲の理解とサポートをうけながら、できることを継続することで、安定した生活を続けることができます。

地域で穏やかに暮らすためには早期に気づき、受診や相談をすれば…

認知症の方と家族が住み慣れた場所で穏やか◦ 今後の生活の準備をすることができます。

に過ごすためには、医療と介護の両方を活用す◦ 適切な治療を早い段階から行うことで、中核ることが必要です。認知症の方は心身の不調を症状（※）の進行を遅らせたり行動・心理症

訴えにくくなるので、周囲の人が「いつもと違う状（ＢＰＳＤ）（※）の出現を予防できる可能性な」と感じたとき、身近に受診できる「かかりつがあります。

け医」をもつとよいでしょう。訪問診療を行う
医療機関もあります。

◦ 慢性硬膜下血腫や正常圧水頭症、甲状腺ホルモン異常など、治療によって認知機能の低下が治る病気の場合があります。

※ 認知症の中核症状と行動・心理症状（ＢＰＳＤ）
認知症の症状は、「中核症状」と「行動・心理症状（ＢＰＳＤ）」の二つに分けられます。
中核症状①記憶障害、②見当識障害（例：今日は、何日？）、③判断力の障害、④実行機能障害（例：料理ができなくなる）、⑤失認（視力低下はないが見ている物を認識できないこと）、⑥失行（着替えなど一連の動作を行う機能が低下すること）、⑦失語（言語機能が低下すること）

行動・心理症状 行動症状 ： 暴言・暴力、多動、過食、徘徊、介護への抵抗（ＢＰＳＤ） 心理症状 ： 妄想、幻覚、不安、焦燥、抑うつ状態

10

実際の在宅 療養って、どん な経 過をたどるんだろう？

認知症・
・
・
って、
何

??

認知症とは、いろいろな原因で認知機能（※）が低下し、様々な生活のしづらさが現れる状態を指します。その人がその人らしく、生活することができるよう、周囲の人は本人の尊厳を大切に接していくことが重要です。

※ 認知機能・・・物事を記憶する、言葉を使う、計算する、問題を解決するために深く考える等の頭の働きを指します。

2 中等度認知症

3 重度認知症

着替えなど身の回りの意思疎通がむずかし

動作をひとりで行うことがむずかしくな

くなり、からだの衰えも目立つようになる

るので、介助を受けることが多くなります。

ので、生活全般にわたり介護が必要です。

本人の意思や気持ちを尊重しながら、在他の病気のコントロールを行いながら、宅医療や介護サービスを活用することで、落ち着いた環境を保つことで、心安らか

穏やかに生活することができます。

な日々を送ることができます。

「認知症かな？」と思ったら、
まずは相談！
①かかりつけ医
認知症やもの忘れが気になるときは、まずは日頃の様子を知っているかかりつけ医に相談しましょう。
診察の結果、必要があれば専門の医療機関などと連携します。

②練馬区医師会医療連携センター【P21】かかりつけ医がいないとき、もの忘れ相談医などをご案内します。

③地域包括支援センター（医療と介護の相談窓口）【P21、P36】
高齢者の生活全般について相談することができます。医療と介護の専門スタッフがおり、もの忘れや認知症でお困りの際の相談をすることができます。

④認知症介護家族による介護なんでも電話相談【P21】「日々の介護に疲れてしまった」、「誰かに話を聞いてほしい。でも身近な人には話しにくい…」そんな思いを匿名で相談できます。

⑤権利擁護センターほっとサポートねりま
住み慣れた地域で安心して暮らし続けられるように、適切な福祉サービスを選択するための手続、日常生活に必要な生活費の払い戻しや行政手続などをお手伝いします。成年後見制度の相談にも応じています。
（練馬区社会福祉協議会

権利擁護センターほっとサポートねりまTEL 03-5912-4022）

11がん末期の方の在宅療養生活
1退 院

2 終末期前期

3 終末期前期

退 院が決 定する前から徐々に体が弱まり、仕事

別れの兆候として、人と在宅療養を始める準備

や家事などができなくなの関わりが少なくなり、をします。点滴等の特別ることが増えてきます。

社会から身を引くようにな医療が必要な場合は、

しかし、痛みの緩和によなります。

訪問 診 療、訪問看 護おって、自分らしい生活を食欲が低下し、1日中ウ

よび訪問薬剤師等のサ送ることができます。

トウトと眠っている時間（6 ～ 3 か月前）

ポートが受けられるよう（3 ～ 1か月前）が長くなります。

に療養環境の準備を行います。

在宅ホスピス という選択肢
最近の日本の死亡原因の順位をご存知でしょう

先し、自然な経過にゆだね、患者さん本人・家か？

族に安心を与える“在宅ホスピス”も可能となり第 1位が「がん」、第 2 位が「心疾患」、第 3 位がました。

「老 衰」、第 4 位が「脳血管疾 患」です。1981

なるべく最期まで自宅で自分の思う通りに、自年以降、がんが死亡原因の首位となりました。

分らしく過ごす。そんな選択肢が、既にみなさ

現在では 2 人に1人が、がんとなり、4 人に1んの地域に揃っています。

人以上が、がんで亡くなられています。
年間約 37万人の方ががんで亡くなっている時代です。
こうした背景から、最近は在宅医療の現場でも、医師や看護師が“緩和ケア”に精通するようになっています。その結果、在宅での生活を最優

12

実際の在宅 療養って、どん な経 過をたどるんだろう？

がんの終末期・
・
・

??

って、何

終末期とは、治療によって回復の見込みがない状態。がんの根治治療が難しくなった場合や、がんに対する治療の適用が難しくなった場合に、治療よりも症状の緩和が目的となる時期のことです。

4 終末期中期

5 終末期後期

多くを眠って過ごし、刺激で目覚めること

血圧の低下、心拍数の増加、呼吸のリズが難しくなります。しばしば幻覚や錯覚がムがさらに不規則になったりします。次の見られ、現実と夢が錯綜することがありま

呼吸が始まるまでに10 秒から30 秒かかす。身体的には、血圧の低下、心拍数のることもあります。痰がさらに増えること増加、体温や呼吸の変化が見られ、手足で、のど元でゴロゴロと大きな音がするこが冷たくなったり、痰が増えたりします。

とがあります。

（2 週間～ 1週間前）

たん（数日～数時間前）

手足が紫色になり、ひざや足首に斑点が現れ、間隔の長い呼吸になると「旅立ちの時」が近づいています。

急変時に救急車を呼ぶ？
自宅での緩和ケア

在宅療養生活では、病状が急変した時に、本人の望まない医療処置（延命処置など）が行われてしまうことがあります。本人や家族、医療や緩和ケアは、患者とその家族の身体的・精神介護のスタッフで話し合あい（人生会議：ACP）、的・社会的・スピリチュアルな痛みを和らげるケ

あらかじめ急変時の対応を決めておくことが重アのことです。早期から緩和ケアを始めること要です。可能な限り本人の意思を尊重するため、で、クオリティー・オブ・ライフ（QOL：生活の質）

東京消防庁はかかりつけ医等に本人の意思をを改善し、安心して日常生活を送ることができ

確認、指示を受けて心肺蘇生を中止することをます。通院が困難になると自宅でも同様の緩和発表しました。
「救急車を呼ぶのか、呼ばないケアを受けることができます。訪問診療や訪問のか」「どこの病院に搬送するのか」「最期はど

看護、訪問薬剤師による訪問服薬支援など医こで迎えたいのか」、日ごろから家族などと話

療と介護の両側面からの支援があることで、最し合い、決めておきましょう。

期まで安心して自宅で過ごすことが可能です。

13高齢者だけで暮らしていますが、在宅療養は可能ですか？
ひとり暮らしですが、在宅療養は可能ですか？
妻に先立たれたら、年寄り同士で介護なんてひとり暮らし。

できるのかしら…

暮らしていけるかなぁ…？

高齢者のみの世帯やひとり暮らしでは在宅療養は難しいの？

くいます。また、人生の最期を住み慣れた自宅で迎えたひとり暮らしの方もいます。
練馬区では要介護（要支援）認定を受けている方の約半数が「単身」または「高齢者だけの世同居していない家族や公的な医療・介護のサー帯」です。多くの方が、医療と介護の専門スタッビスを受けながら、安心して在宅療養を続けてフの支援を受けながら自宅での療養生活を送っいる高齢者のみの世帯やひとり暮らしの方も多

ています。

練馬区

要介護高齢者の世帯構成

単身夫婦のみ世帯

29.5％

23.7％

（ひとり暮らし世帯） （配偶者も 65 歳以上）

要介護（要支援）認定高齢者（N=2,112）

その他の世帯

40.0％

無回答

2.8％
夫婦のみ世帯4.1％（配偶者は 64 歳以下）

出典：「練馬区高齢者基礎調査等報告書（令和元年度）」

14実際の在宅 療養って、どん な経 過をたどるんだろう？

安心して自宅での療養生活を送るために高齢者が高齢の家族を介護することを老老介

また、友人とおしゃべりをしたり、同じ介護を護といいます。老老介護では、介護する側が、経験している家族会の方などと日頃の悩みやひとりで抱え込まないように、デイサービスや不安を話すことも、心を元気にする秘訣です。

ショートステイを利用して、心と体をリフレッシ【P21、P35】

ュすることが大事です。
【P23】

高齢者のみ世帯、
ひとり暮らしの方のサービス
在宅療養生活を安心して続けるために、練馬区には高齢者のための見守りサービスや食事サービスがあります。

○食事サービス（会食・配食）
食の確保が困難な方を対象に、栄養バランスのとれた食事を手渡しで提供します。
（有料）○高齢者在宅生活あんしん事業
慢性疾患等のため日常生活上常に注意を要する方または要介護認定等を受けている方を対象に、①緊急通報システム（通報外の駆けつけサービスもあり）、②生活リズム
センサー、③定期訪問、④電話訪問、⑤配食サービスのうち、必要なサービスを組み合わせて利用できます。
（一部有料）※詳しくは担当地区の地域包括支援センター【P21、P36】にお問い合わせください。

ひとり暮らしの方の在宅看取りのエピソードとを決めました。
退院時には、病院スタッフと在宅医療・介護のスタッフが話し合いを行い、がんの痛みの緩和につS さん（男性・70 歳）は、会社員として働き、30

いては、訪問診療や訪問看護等を利用し、身の回歳で結婚、子供はおらず、夫婦二人で仲睦まじく暮りのことや夜中の様子については、訪問介護を利らしていました。しかし、60 歳の定年の年に、妻用する、S さんの希望を叶えるためのケアプランをが先立ち、その後 10 年間ひとりで暮らしていまし

作成しました。

た。

Ｓさんは住み慣れたわが家で安心して 2 か月あS さんに末期がんが見つかったのは 6 か月前でしまり暮らすことができました。真夏の暑い中、食欲た。病院に入院し、治療を行いましたが、効果はが減ってきたＳさんは「アイスキャンディーが食べた

見られず、ホスピス病院（緩和ケアを行う病院）へい。」といい、ヘルパーに買ってきてもらうと、1 口の転院を勧められました。

食べて「妻とよく食べた。おいしい。」と言いました。

S さんは妻との思い出のある自宅に帰りたいと望

Ｓさんの異変に気付いたのは夜中に訪問したヘ

み、病院の退院支援看護師と相談し、地域包括支ルパーでした。すぐに訪問看護師、医師が駆けつ援センターの支援を受けて自宅で最期を迎えるこけ、そのままＳさんの旅立ちを見守りました。

15

在宅療養を支えるメンバーの紹介
医  療

歯  科

薬  局

看  護

相  談

介  護

お医者さんが自宅に来てくれる

在宅医療 とは?
“在宅医療”とは、「医師や看護師などが、みなさんのご自宅を訪問して、診察や治療を行うこと」です。
在宅医療は大きく二つに分けて“訪問診療”と“往診”があります。下の図でわかりやすく説明します。

在 宅医療
訪問診療

往

診

通院が困難で、かつ継続的な診療

急な病状変化（発熱など）に対し訪が必要な患者さんに、定期的・計画

問診療とは別に、患者さんやご家族

的に医師がご自宅を訪問し診療しからの要請に基づき不定期に行われます。

る在宅医療です。

通常は月 2 回程度の頻度で定期的に訪問し、診察・治療・薬の処方・【往診の例】

療養上の相談、指導などを行います。

熱が出たので、診察にきてほしい。

定期的往診に加えて、訪問診療が行われるようになったこと
で、診療体制のレベルは格段に上がり、患者さんの生活の質（ＱＯＬ）の向上に貢献しています。

16

不定期

訪問診療や往診に関するご相談については、地域包括
支 援センター、または練 馬
区医師会医療連携センター
まで、お問い合わせください。
【P21、P36】

ここからは、在宅療養を支えるメンバーごとにそれぞれの特徴を紹介します。

在宅医療を支える診療所
訪問診療や往診は、練馬区内のかかりつけ

支えています。平成 30 年に練馬区内の自宅医などの医師によって行われています。

で看取られて亡くなった 611人中、約 7 割を区内のかかりつけ医や在宅療養支援診療所

区内のかかりつけ医および在宅療養支援診（※）の医師は、みなさんの在宅療養生活を療所の医師が看取っています。

※“在宅療養支援診療所”とは、24 時間 365 日体制で、訪問診療や往診を行う診療所のことです。特徴としては、以下の二つです。
① 24 時間 365 日、患者さんやご家族からの病状悪化などに対す
る電話相談を受ける体制が確保されている。
② 必要時には臨時の“往診”に応じる体制が確保されている。

なるほど !! それは安心だわ。
だけど、自宅で容体が急変したときを想像すると、やっぱり不安だわ。
ご安心ください。仮に容体が急変しても、地域の協力医療機関に入院が可能です。容体が回復すれば、自宅に帰ることができます。

これで安心!!“後方支援病床”の仕組み
後方支援病床は、在宅療養支援診療所等の医師が一時的に入院が必要と判断した時に、在宅療養者を短期間受け入れる協力医療機関の病床のことです。
練馬区では、練馬区医師会の協力のもと、主治医が短期の入院が必要と判断した場合には、医師会の医療連携センターが後方支援病床をコーディネート
しています。

後方支援病床の利用の流れ
1 容体急変自宅

2 主治医による入院調整

在宅療養支援診療所
かかりつけ医3入 院

後方支援病床4 退院（在宅復帰）

自

宅

17

医  療

歯  科

薬  局

看  護

相  談

介  護

歯医者さんが自宅にきてくれる

訪問歯科診療 とは?
“訪問歯科診療”とは、通院ができない方に対して歯科医師や歯科衛生士がみなさんのご自宅を訪問して、歯の治療などを行うことです。詳しく見てみましょう。

訪問歯科診療で行うこと
げ

えん下（※）障害の治療

一般的な歯科治療
歯科医院で行っている「むし歯や歯周病の治療」、「入れ歯の作製・調整」
や口腔ケア（※）をご自宅で行います。
治療を行うことで、よく噛んで食べられるようになります。また、お口の中をきれいにすることで虫歯や歯周病、
誤えん性肺炎などのリスクを低下させることができます。

食べ物を飲み込んだりすることが難
しい方に対し、ご自宅で検査をした
上で、食べやすく飲み込みやすい食事についてのアドバイスや、食べ物を飲み込むための治療（えん下訓練）を行います。
また、そのために大切な口腔ケアも行います。

※ 口腔ケア・・・お口の“お手入れ”をすること。

※ えん下・・・食べ物を“飲み込む”こと。

※訪問歯科診療に係る費用については、基本的に医療保険・介護保険で対応できます。

訪問歯科診療をご希望される方へのご案内
練馬つつじ歯科診療所では、みなさんのご
自宅に歯科医師が訪問して、お口の中のチェ

お問い合わせ先ック（むし歯・歯茎）や、飲み込みに関して問

練馬つつじ歯科診療所

題がないかどうかの診断を行っています（無料）。訪問歯科診療の導入が必要と診断された場合は、訪問歯科診療を行っている歯科医院のご紹介や、つつじ歯科での治療・訓練をご案内しています。

18

歯医者さんに通うことが困難な方は、ぜひお気軽に練馬つつじ歯科診療所までご相談ください。

（練馬区役所東庁舎３階）☎ 03-3993-9956

病気があってもかかれる
練馬の歯医者さんが検索できる

http://nerima-tsutsuji.com/

在宅 療養を支えるメンバー の紹介
医  療

薬  局

歯  科

看  護

相  談

介  護

薬剤師さんが自宅に来てくれる

訪問服薬指導 とは?
お医者さんから薬が処方されても、正しく飲む（服薬）ことができなければ、期待する効果は望めません。
“訪問服薬指導”とは、薬剤師が直接、ご自宅に伺って、お薬を適切に飲めるようにお手伝いすることです。
このページでは、訪問服薬指導について解説します。

い ま せ ん かん な こ と で
て
こ
困 っ
？

お薬の種類が多くて管理が不安だわ・・・

このお薬、
何に効くかわからない。

毎日お薬を飲ませるのが大変で…

この飲み合わせ、
大丈夫 ?

訪問服薬指導の内容
私たち薬 剤 師がご自宅に伺って、お薬に関する不安や疑問を解決します。また、訪問診療などを利用していない
通院のみの方も利用可能です。
訪問服薬指導の主な内容については、つぎのとおりです。
① きちんとお薬を飲めているか、飲み残しなどはないかなどについて確認します。
② 複数の医療機関から出ている薬や、普段使っているサプリメントとの飲み合わせなどについて問題がないかを確認します。

練 馬区 薬 剤 師会では、訪問
服薬指導を行っている薬局のリストや近隣のかかりつけ薬局のリストを公開しています。
訪問服薬指導に関するご 相談は、練 馬区 薬 剤 師会までご連絡ください。

お問い合わせ先③ 自宅や施設内でのお薬の管理方法について、確認し相談にのります。

練馬区薬剤師会④ お薬や医療に関する質問に対してお答えします。

☎ 03-5848-4450

練馬区富士見台３-56-３

19

医  療

歯  科

薬  局

看  護

相  談

介  護

看護師さんが自宅に来てくれる

訪問看護 とは?
“訪問看護”とは、「訪問看護ステーション」という拠点から、看護師などがみなさんのご自宅に訪問し、療養上のお世話や、必要な診療の補助を行うサービスのことです。
安心して在宅療養を続けられるよう、ご本人やご家族の意思とライフ
スタイルを尊重し、QOL（生活の質）が向上するよう、支援しています。

訪問看護サービスができること◦ 健康状態の観察（病気・障害のチェック、血圧、体温、脈拍、呼吸など）◦ 日常生活の看護（身体の清拭、洗髪、入浴介助、食事や排泄のケア、爪切りなど）◦ 医療処置（床ずれ・胃ろう・人工肛門・膀胱留置カテーテルの管理、点滴注射、吸引、服薬管理など）◦ 医療機器の管理（在宅酸素、人工呼吸器などの管理）◦ 在宅リハビリテーション（拘縮（※）の予防や機能の回復、えん下訓練など）◦ 精神疾患や認知症の看護（服薬管理、介護の相談・工夫のアドバイスなど）◦ 終末期の看護（看取りまで自宅で過ごせる支援、看取りのケアなど）◦ 在宅療養環境改善のアドバイス（福祉用具のアドバイスなど）◦ 介護者の相談・支援（専門的な知識からの様々な相談対応など）※拘縮：動かさないことによって筋肉や皮膚が固くなり関節の動きが悪くなる状態

訪問看護を利用するにはどうしたらいいの？

訪問看護は医療保険、介護保険のどちらでも利用することができ、いずれもかかりつけ医の「指示書」が必要です。
利用を希望する場合には、かかりつけ医、地域包括支援センター、ケアマネジャーにご相談ください。
入院されている方は病院の医療相談室にご相談ください。

利用者

訪

問

利用に
ついて
相談

訪問看護ステーション

20

地域包括支援センター
・ケアマネジャー依頼

かかりつけ医指示書

在宅 療養を支えるメンバー の紹介
医  療

歯  科

薬  局

相  談

看  護

介  護

地域の相談窓口って、?
どこにありますか

地域には様々な相談窓口があります。在宅療養を希望するものの、まずどこに相談してよいのか、迷われる方も多いかと思います。

そんな時は、まずはお近くの窓口に相談してください。
親身になって対応させていただきます。

地域包括支援センター【医療と介護の相談窓口】

練馬区医師会
医療連携センター（連絡先等は P36 をご覧ください）「かかりつけ医がいない」、「訪問診療をして受付時間とになったが、どうしたらいいか分からない」

月～土

8：30 ～ 17：15

くれる医師を探している」、「在宅療養するこ※ 日曜、祝日、年末年始を除くなどの相談に対応し、適切な医療機関をご地域包括支援センター（医療と介護の相談窓

案内します。

口）は、高齢者のみなさまが、いつまでも住

電話番号03-3997-0121

み慣れた地域で生活できるよう支援する拠

開設時間

月～金：9：00 ～ 17：00
土：9：00 ～ 12：00

点です。医療や介護、福祉などの相談とともに、さまざまなサービスや地域のネットワー
クを活用して、適切な支援を受けられるよう
コーディネートします。また、医療・介護連
携推進員と認知症地域支援推進員が、病院を退院する際の支援や認知症に対応する医※ 日曜、祝日、年末年始を除く

認知症介護家族による介護なんでも電話相談

療機関の紹介等、専門的な支援を行ってい「日々の介護に疲れてしまった」
、
「誰かに話

ます。

を聞いてほしい。でも身近な人には話しにくい…」そんな思いを相談できる電話相談です。
介護の悩みや不安を一人で抱え込まず、安心して話をすることによって、ホッと一息つくことができます。
（匿名でも相談できます。
）※「NPO 法人認知症サポートセンター・ねりま」が、区の委託を受けて実施しています。

電話番号03-6904-5080

開設時間

毎週水曜（年末年始を除く）
10：00 ～ 15：00

21

医  療

歯  科

薬  局

看  護

相  談

介  護

介護保険を利用しながら自宅で自分らしい療養生活を介護や支援が必要になったと感じたら、
まずは、地域包括支援センターに相談しましょう。

「介護保険」って何？

誰がサービスを受けられるの？

介護保険は、介護が必要になっても高齢者が地域

65 歳以上で介護が必要と認められた方と、医療保で安心して暮らしていけることを目指すとともに、険加入者で 40 ～ 64 歳で介護保険の対象となる

いつまでも自立した生活が送れるよう支援する制病気（脳卒中や末期がんなど加齢による心身の変度です。

化に伴う16 の特定疾病）が原因で介護が必要と認

全国共通の介護保険サービスと、市区町村が独自められた方が、介護保険サービスを利用できます。

に行う介護予防・生活支援サービスがあります。

介護保険サービスの利用までの流れ

1 申請する

介護保険サービスを利用する時には、要介護（要支援）認定を受ける必要があります。認定申請の窓口は地域包括支援センターまたは介護保険課です。申請は本人のほか、家族でも行えます。

2 要介護・要支援認定

訪問による調査と主治医の意見書をもとに、審査・判定が行われ、介護や支援が必要な度合い（要介護度）が決まります。
結果は申請から原則 30 日以内に通知されます。

3 ケアプランの作成（居宅介護支援事業所と契約）

要介護度に応じて利用可能なサービスや利用限度額が異なります。実際にサービスを利用するには、居宅介護支援事業所と契約し、ケアプランを作成します。居宅介護支援事業所のケアマ
ネジャー（介護支援専門員）は、利用者の希望や心身の状況に合った様々なサービスを利用できるようにケアプランの作成やサービス事業者との連絡調整を行います。
ケアマネジャーは、利用者である皆さん自身で選ぶことができ、必要に応じ、担当者や事業所を変更することもできます。
※要支援１・２の方は、地域包括支援センターにご相談ください。

4 サービスを利用する（サービス提供事業所と契約）サービスを提供する事業所とそれぞれ契約し、ケアプランに基づいて、各サービスの利用を開始
します。

22

在宅 療養を支えるメンバー の紹介

介護保険サービスってどんな種類があるんだろう？
訪問を受けて利用

施設に短期入所（ショートステイ）◦ 訪問介護◦ 短期入所生活介護

ヘルパーが自宅を訪問し、食事・介護老人福祉施設等に短入浴・排泄などの身体介護や調期間入所して、食事・入浴

理、掃除などの生活援助を行います。

などのサービスや機能 訓◦ 訪問看護看護師が自宅を訪問して、主治医と連携をとりながら、床ずれの手当てや点滴の管理など、療養上の世話や診療の補助を行います。

練などを行います。
他、短期入所療養介護

認知症の方が安心して療養生活を送るために他、訪問入浴介護、訪問リハビリテーション（リハビリ◦ 小規模多機能型介護専門職による訪問）、居宅療養管理指導

「通い」
「訪問」
「宿泊」を組み合わせて利用できる

施設に通って利用◦ 通所介護・地域密着型通所介護サービスです。通いで顔なじみになった事業所のスタッフが訪問や宿泊にも対応するので、認知症の方にも安心です。

デイサービスセンターで、食事・入浴など日常生活

他、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）、の支援や機能訓練、レクリエーションなどを、日帰認知症対応型通所介護りで行います。

自宅の環境を整えるサービス◦ 通所リハビリテーション（デイケア）◦ 福祉用具購入・貸与

介護老人保健施設や病院・診療所で、自立した生活を支援し、自宅でのリハビリテーションを日帰りで行います。

生活環境を整えるため、用具の購入、貸出費用の一部を支給します。

24 時間対応サービスや介護・看護、通所、宿泊などを組み合わせて利用

・主な購入対象：腰掛便座、入浴補助道具など◦ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護他、住宅改修24 時間体制で、定期的に、または何かあったときに連絡することでヘルパーや看護師などが訪問し、介護や看護を行います。
◦ 看護小規模多機能型居宅介護
医療ニーズの高い要介護高齢者に対応するため、介護医療院、特定施設入居者生活介護（有料老人ホ
ーム等）

険

介護保
険料に
ついて

介護保

すぐわかる

介護予
防・日
常生活
支援総
合事業

介護保険サービスの詳細は「すぐわかる介護保険」をご覧ください。

利用で
きる
サービ
ス
その他
の高齢
者
福祉サ
ービス

わせて受けることができます。

介護老人保健施設、介護療養型医療施設、

利用者
負担に
ついて

ら24 時間 365 日必要なサービスを柔軟に組み合

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）、

サービ
スを
利用す
るには

て利用できるサービスです。看護と介護の両面か施設を利用するサービス

介護保
険制度
の
しくみ

「通い」
「宿泊」
「訪問 ( 看護・介護）」を組み合わせ

・主な貸出対象：車いす、介護用ベッドなど

サービ
ス利チェック 用時のポイン
ト

他、夜間対応型訪問介護年（2020区年）4 月発
行

各ペー
ジの角
に「音声
が印刷
されています コード」
字読み
。活字
上げ装
トフォン用ア 置またはスマ 文
ことで、音声 プリで 読み取 ー
る
として情
供します。
報を提

地域包
括支
センター 援
一覧

練 馬

令和 2

23

人生会議
（ACP：Advance Care Planning）とは人生の最期について一緒に考えてみませんか― あ る か か り つ け 医 か ら の メッ セ ー ジ
御縁あって在宅医療を担当させていただいている患者さんは、長年私の外来に通われご本人の人となりやご家族のことなども良く知っている中で、通院が困難になり自然に在宅に移行していった方が多い。
そうした方からは折に触れてご自分の死生観がいかなるものかを伺う機会があるのだが、中には自分の最期について全く考えていないか、死を恐れて考える事を避けている方もある。
しかし昨今、人生 100 年時代と言われ、認知症のかたが急速に多くなる
中、具体的な取り決めがないと、患者さん本人の意思や希望が確認出来ぬまま、ご家族が延命治療を行うのか、中止するのか、あるいはそれが延命治療なのかどうかもわからず、つらい決断をせまられ、後悔のうちに看取りを迎えてしまうことも考えられる。
また、逆に本人の判断能力はあるが、神経の難病により自然に全身の筋力が衰え、寝たきりから最後は自力呼吸が出来なくなるため、人工呼吸器を装着するか否かの決断をせまられ、自ら延命処置をしない選択をされた方もいる。
これは私の看取りの患者さんだが、いずれにしても人はどういう最期を迎えるのか、それまでにどのくらいの時間が与えられるのか、わからない。
とりわけ元気なうちは。
でも死は間違いなくあなたにおとずれます。だから恐れずに、そして出来るだけ後悔の無いように、今日から最期の時へのシミュレーションをしてみませんか。
主役はあなた、そしてご家族、お一人の方も大丈夫、黒子の私がケアマ
ネさんや訪問看護師さんなど、多職種の方たちとタッグを組んで平穏な旅立ちへのサポートをします。
さあいっしょに人生の最期についてじっくりと考えてみませんか？

24

在宅 療養を支えるメンバー の紹介

人生の最期まで、あなたは、どのように生きたいですか？
命の危険が迫った状態になると約７割の方が、これからの治療やケアなどについて自分で決めたり、人に伝えたりすることができなくなると言われています。また、人生 100 年時代と言われる昨今 90 歳では 2 人に1人が認知症になると推計されています。
練馬区の介護が必要な高齢者のうち、人生の最終段階における受けたい医療・介護、受けたくない医療・介護について、家族や医療・介護スタッフ等と話し合っていますかという問いに対し、「詳しく話し合っている」と答えた方は、約５％となっています。

人生会議とは…
人生の最終段階の医療・ケアについて、本人が家族等や、医療・ケアチームと事前に繰り返し話し合うプロセスを「人生会議（ACP：Advance Care Planning)」と言います。
将来の人生をどのように生きて、どのような医療・介護を受けて（あるいは受けないで）最期を迎えるのかを、自分が意思表示できなくなる前に、家族や大切な人、医師や、ケアマネジャーと共有することは、最期までに自分らしく生きるために、とても大切なことです。
自分の「今の気持ち」を見つめてみませんか？

練馬区の元気な高齢者の4割が自宅で最期を迎えたいと思っています。
出典：「練馬区高齢者基礎調査等報告書（令和元年度）」

無回答
6.6％
わからない
19.2％

自宅

40.0％

その他 2.6％

ホスピス以外の医療機関 6.9％
ホスピス（緩和ケア病棟）8.2％
その他 1.3％
介護施設等
10.0％
自宅

18.9％
病院（診療所含む）
69.8％

※1
※2

子供など親族の家 0.9％

高齢者向け住宅※2 5.7％

介護保険で利用できる施設※1 9.9％

特別養護老人ホーム等
サービス付き高齢者住宅・有料老人ホーム・都市型軽費老人ホーム等

区民の多くは病院で亡くなっていますが、約19％は自宅で最期を迎えています。
出典：「令和元年度 練馬区死亡小票分析報告書」

元気な高齢者

人生最期の医療や介護について、
29.6％
家族や医師等と話し合ったことがある
元気な高齢者は約３割です。
27.0％
要介護高齢者でも約４割にとどまっています。
出典：「練馬区高齢者基礎調査等報告書（令和元年度）」

2.1％

5.4％

詳しく
話し合っている
一応話し合っている

36.0％

5.3％

ほとんど話し合っていない

39.5％
24.2％

話し合って
いない
無回答

要介護高齢者

24.8％
6.0％

25

１ あ なた が 大 切 にしてい ることはステップ

何で すか？

人生の最期について、あなたの希望を叶えるために、「もしも」の時に自分がどうしたいのか、
どうしてほしいのかを考えてみましょう。
「手術をするか、しないか」、「自宅か、施設か」、「延命治療をするか、しないか」あらゆる場面
で意思決定が必要となります。
あなたにとって、大切なことを考えてみてください。
もし、生きることができる時間が限られているとしたら、あなたにとって大切なことはどんなことですか？
できるだけ家族や大切な人と過ごすこと…
仕事や社会の役に立つことをすること…
痛みや苦しみがないこと…
経済的に困らないこと…
少しでも長く生きること…

４ あ なたの「 心づ もり」をステップ

書 き留 めておきましょう

あなたの希望や話し合ったことを、ノートなどに書き留めておきましょう。
もしもの時にあなたの希望を確認することができます。また、大切な人にノートの保管場所を伝えておきましょう。
将来の過ごし方について、どのようなことを考え、話し合い、決めたらよいのかをまとめるために「エンディングノート」のようなものもあります。
身近な医療・介護の専門職に相談してみてください。

＊メモ＊ あなたの考えを自由に書いてみませんか

26

人 生

Advance C

今、「結論」を出
あなたの「今の気持
信頼する人と話し合
心は揺れるもの。
繰り返し話し人 生会議（ AC P：A d v a n c e C a re P l a n n i n g ）とは

２ あ なた が 信 頼 で きる人はステップ

誰 で すか？

病気や認知症で意思を伝えられなくなった時、あなたの代わりに、医師に伝えてほしい人は
誰ですか？
誰があなたの価値観や考え方を大切にして、それに沿った話し合いをしてくれるか、慎重に考えてください。
あなたの気持ちを一番理解し、あなたの代わりに意思を伝えてくれる人は誰ですか？

会 議

配偶者（夫、妻）、パートナー
子ども
親・兄弟・姉妹
友人
かかりつけ医（主治医）、看護師
ケアマネジャー など

are Planning
さなくていい。
ち」について考え、うことが大切です。
何回も考えて、合いましょう。

３ 信 頼 で きる人やステップ

医 療・ケアチ ームと話し合 いましょう

あなたの病気や病状、予測される今後の経過について、かかりつけ医（主治医）と話をしましょう。治療のメリットやデメリット、他の治療方法、これから必要な介護、生活の変化等について知っておくことが大切です。
そして、自分の意思を伝えられなくなった時、受けたい医療・ケアや受けたくない医療・ケア等について、あなたの信頼できる大切な人や医師やケアチームと話し合いましょう。
こんなこと話してみませんか？
病状や今後の経過治療や療養をどのようにしてほしいか、誰にサポートしてほしいか
今後の生活で気になること、不安や疑問
今後の生活で大切にしたいこと
あなたが信頼できる人も一緒に話し合えると良いかも知れません27

もっと在宅療養を知るためによくある！
在宅療養に関するソボクなギモン、
ここからは、多くの方から寄せられる
なんでも＆ 「在宅療養に関する素朴な疑問」について

Ｑ Ａ

Ｑ１

お答えします。

お願いしようと思っている在宅医療の先生がいるのですが、診療所が自宅から離れたところにあります。診療所から私の自宅までの距離がどれくらいまでであれば訪問が可能なのでしょうか？

Ａ

厚生労働省の通知で、往診や訪問診療の範囲は、片道 16km 以内と定められています。診療所によって診療のエリアが異なりますので、ご自身の自宅が診療のエリア内かどうか、診療所に直接ご確認してみてください。

Ｑ２

Ａ

在宅医療の利用を始めましたが、今後もこれまで診てもらっていた病院の先生のところへ通いたいと思っています。在宅医療と病院への通院の並行利用は可能でしょうか？

いままで診てもらっていた病院の先生に継続的に診てもらいながら、在宅医に自宅での病状の管理をしてもらうことは可能です。訪問診療の契約をする際に、在宅医にご相談してみてください。

Ｑ３

Ａ

いざ看取りとなった時、先生はすぐに来てくれるのでしょうか？
臨終のとき、家族だけで看取っても、問題にならないのでしょうか？

主治医が臨終の場に間に合わなくても、これまでの病気の経過が明確で、その病気で亡くなったことが明らかであれば、主治医が到着する前に呼吸が停止しても、法律的な問題はありません。主治医によってきちんと死亡診断書が発行されます。

Ｑ４

Ａ

認知症の家族が薬を飲んでくれません。どうしたらよいでしょうか？

薬が複数になるときは一回分ずつまとめてもらいましょう。飲み忘れてしまうときは「おくすりカレンダー」などを使う工夫もあります。飲み込みにくいときは、

ドライシロップやゼリータイプの薬に変更すると良い場合があります。薬によっては皮膚に貼るタイプのものもあります。処方した医師やかかりつけ薬局に相談してみましょう。
【P19】

28

Ｑ５

Ａ

在宅療養にどれくらいのお金が実際にかかるのか、イメージがわきません。
在宅医療や介護サービスには、どの程度費用がかかるものなのでしょうか？

在宅医療のサービスも介護サービスも、医療保険と介護保険が使えます。保険適用後の１か月あたりの標準的な負担額は下記のとおりです。

▪ 訪問診療・往診

負担割合 標準的な負担額 往診（呼んだ回数ごとに発生）

月２回の訪問診療と、急変時の往診を受ける際
1割
約 7,000 円
720 円／ 1回に必要となる１か月あたりの標準的な負担金額 ※ 2 割、3 割負担の方はそれぞれ金額が 2 倍、3 倍となります。

▪ 訪問看護

負担割合
標準的な負担額
週1回の訪問看護と急変時の24 時間対応体制
1割
約 5,000 円がついた、訪問看護サービスを受ける際に必要となる１か月あたりの標準的な負担金額※ 2 割、3 割負担の方はそれぞれ金額が 2 倍、3 倍となります。

▪ 訪問歯科診療
医 療 保 険訪問歯科診療１回あたりの標準的な負担金額

負担割合

標準的な負担額

1割

約 1,100 円／回＋かかる治療費※ ２割、３割負担の方はそれぞれ金額が 2 倍、3 倍となります。

▪ 訪問服薬指導

負担割合

訪問して薬を管理する場合※ お薬の費用は別途必要になります。医師から処方1割290 円～ 650 円／ 1回されるお薬については、ジェネリック医薬品を利用することで自己負担額が軽減できる場合もあります。 ※ 2 割、3 割負担の方はそれぞれ金額が 2 倍、3 倍となります。

▪ 1か月あたりの自己負担限度額
1か月あたりの自己負担限度額は、加入されている健康保険、所得等によって異な
ります。

保険の種類

後期高齢者
医療制度
国民健康保険
社会保険

負担割合

自己負担限度額

3割

現役並み所得（課税所得145万円以上）の方は、国保年金課へお問い合わせください。

1割

一 般
18,000 円（外来・個人ごと）
住民税非課税等 8,000 円（外来・個人ごと）

2割
または
3割

介 護 保 険

介護保険サービスを利用した場合の費用については、原則としてサービス費用の1〜3 割が自己負担となります。
要介護度ごとに、月に利用できるサービス費用の上限（利用限度額）が設けられています。
（右表）※ 限度額を超えてサービスを利用した分は、全額自己負担となります。
※ 詳細については、区で発行している「すぐわかる介
護保険」をご覧ください。

国保年金課へお問い合わせください。
加入している健康保険組合等へお問い合わ
せください。
要介護度

利用限度額（月）要支援150,320 円

要支援 2

105,310 円

要介護1167,650 円

要介護 2

197,050 円

要介護 3

270,480 円

要介護 4

309,380 円

要介護 5362,170 円

29

Ｑ６

Ａ

入院中は一人でトイレに行けていたはずなのに、家に帰ったらできなくなりました。
誰に相談したらよいでしょうか？

まずはケアマネジャーさんに相談してみましょう。自宅のトイレは病院のトイレほどバリア
フリー対応になっていない場合が多いため、退院後、自宅トイレを使えなくなるケースはよくあることです。福祉用具や住宅改修等でバリアフリーを整えるとともに、訪問リハビ

リテーションサービスなどを導入して、自宅での日常生活動作のリハビリを積極的に行ってみましょう。

Ｑ７

Ａ

酸素吸入器による医学管理が必要な家族がいます。現在病院に入院していますが、自宅で療養生活を送ることは可能でしょうか？

可能です。自宅で療養生活を送るには、訪問診療医、そして何より
訪問看護ステーションのサポート体制が必要になります。練馬区内には在宅酸素療法に対応可能な訪問診療医や訪問看護ステーションがあります。まずは入院されている病院の相談窓口（医療連携室や地域連携室）に相談してみましょう。

Ｑ８

Ａ

車いすで通院できる歯医者を探しています。
どうしたらよいですか？

練 馬区歯 科医 師会の練 馬つつじ歯 科診 療 所のＨＰ

（http://nerima-tsutsuji.com/）
では、訪問歯 科診療が可能な歯科診療所や車いすでの外来通院が可能

な歯科診療所などについて検索することができます。また練馬つつじ歯科診療所でもご紹介しています。
（TEL 03-3993-9956）

Ｑ９

Ａ

介護保険の対象とはならない、自費のサービス（介護保険外サービス）とはなんですか？

例えば、趣味嗜好のための外出の介助、本人以外の家族や来客への食事の準備、草むしり、ペットの世話等のことで、これらの自費のサービス（介護保険外サービス）を提供している事業所もあります。利用方法やご自身の生活にあったサービスについては、担当のケアマネジャーか、お住まいの地域を担当する地域包括支援センターへご相談ください。

30

よくある！ 在宅 療養に関するソボクなギ モン、
なんで も

Ｑ＆Ａ

Ｑ10

Ａ

介護をしてくれる家族に疲れがたまってきています。
家族の介護負担を減らしてくれる、何かよいサービスはありますか？

短期間施設に宿泊できる「ショートステイ」があります。宿泊の間はご家族が休息することができますので、介護負担の軽減につながります。
他にも、介護負担の軽減につながるサービスがありますので、ご担当のケアマネジャーにご相談ください。

Ｑ11

在宅療養が推奨されていますが、これからの時代は、必ず自宅でＡ

療養生活を送らないといけないのでしょうか？

そのようなことはありません。自宅で療養するか、施設で療養するかについての選択は本人自身が決めることです。
人生の最期を、どこで、誰と、どのように過ごしたいか、という本人の希望を叶えるために、医療・介護のケアに関わる様々な職種が存在しています。
自分自身（本人）の気持ちを一番に、最適な選択を考えてみてください。

Ｑ12

Ａ

現在は健康ですが、できるかぎり、自立した生活を送りたいと思っています。
今から具体的にできることは何かありますか？

心身の機能を維持するには、筋力トレーニングだけでなく、日常的な掃除・洗濯・料理等の家事に加え、買い物やご近所付き合い、趣味サークル等で積極的に家の外に出て人と触れ合うことなどが重要です。また、「ロコモティブシンドローム」や「フレイル」などの状態にも注意が必要です。
骨や関節、筋肉などの衰えから足腰が弱る状態を「ロコモティブシンドローム（ロコモ）」といいます。
また、年齢を重ねることで、心身の活力（筋力や認知機能など）や、社会的な側面（人との交流など）の活力が低下し、生活機能障害、要介護状態、そして死亡などの危険性が高くなった状態を「フレイル」といいます。
毎日積極的に体を動かすことと、しっかり栄養をとることなどでロコモやフレイルなどの状態を予防・改善できます。
練馬区では活動的で生きがいのある生活を送ることができるよう「介護予防・日常生活支援総合事業」を行っています。
「介護予防・
日常生活支援総合事業」については、区で発行している「高齢者の生活ガイド」に詳しく記載しています。ぜひこちらの冊子も参考にしてください。

31

あ な た は ど の よ う な 療 養 生 活 を 望 み ま す か ？

ど の よ う な 最 期 を 迎 え た い で す か ？

在宅療養体験記
がんや 認 知 症 で、実 際 に 在 宅 療 養 を経 験 され た 方のお 話を、
ご 家 族 の 視 点 から体 験 談としてまとめました 。
ここでご 紹 介するエピソードは 、
全て 練 馬 区に お 住 まい の 区 民 の み なさん の 体 験 談 で す。
このエピソードを 読 んで、み なさん の 大 切 な人やご 自 身 の“ 最 期 ”について
どのように考えま すか？

在宅療養生活での最後の願います。孫たち（私の実子）の帰宅時間を心待ちにするなど、母の表情も「生きる気力」を取り戻したよ
うに見えました。

末 期の 大 腸がんの 母を自宅 で 支え、

家族みんなにとっても充実した療養生活となった

家 族 で 看 取ったエピ ソードと感じています。長男は、自力でトイレに行くことを望んだ母をおんぶして連れていってくれ、次男は、
常に献身的に介護を手伝い、痛みと闘いがんばり

私の父の死に伴い、ひとり暮らしとなった母を呼続ける母を励まし、支えてくれました。

び寄せ、私たち家族（私、主人（単身赴任中）、長

また、自宅 での療養 生活を始めた際には、ま男（高１）、次男（小６））は母と同居生活を始めまず介護保険を利用して介護ベッドをレンタルしましした。

た。がんの痛みが日々悪化し、ベッドマットの硬さ同居を機に母の新しいかかりつけ医を探していや沈み込みが身体に合わなくなりましたが、ケアマた時、亡くなった父と同じ末期の大腸がんが見つか

ネジャーさんの献身的なサポートにより、その都度、り、母の闘病生活が始まりました。

身体の状態に合わせたマットへ交換していただくこ

当初は抗がん剤治療で通院をしていたのですが、とができました。母の痛みが和らぐことで、母だけ効果が出ず、抗がん剤治療をやめ、病院の相談窓

でなく、それを傍で見ている私達家族の気持ちも口で勧められたことをきっかけに在宅療養に切り替救われました。

えました。

一方で、在宅での診療は病院ほどの精密検査を衰弱した母にとって、通院は命がけの行動でし受ける環境がないため、がんの進行状況が見えずた。しかし、自宅に居ながらにして治療や看護そし

不安を感じることもありました。また、終末期に差て介護サービスが受けられる在宅療養に切り替えし掛かると、母はがんによる痛みによって何度も夜たことで、母は安心したことと思います。また、在中に起き上がるようになり、それを見守る家族も寝

宅療養を始めたことで家族と過ごせる時間が増え不足となる日々が続きました。

たことも、母にとってはプラスの要素だったと思い32

母の死期が近くなった時のことです。水を飲むこ

とも何も食べることもできなかった母が突然、「白いごはんが食べたい」と言ったのです。そっと口にそして家族が見守る中、母は安らかに、眠るように息を引き取りました。

運ぶと、ほんの少しの量でしたがうなずきながら改めて在宅療養生活を振り返ってみると、自宅「美味しい」と微笑みました。母が最期に食べたもで一緒に暮らすことで母の言葉を数多く聞くことがのは「白いごはん」でした。食べることが大好きだっ

できました。在宅で看取れたことに本当に感謝してた母は、がんになり、味覚もなくなり、唯一楽しみいます。

だった食事も辛そうに見えました。その母が笑顔

人生の最期をどこでどのように過ごすのか、いろで美味しいと言ってくれたことは忘れることができ

いろな考えがあると思いますが、私は、在宅療養ません。入院していたら、おそらくこのようなことはを選択肢の一つとして考えることをお勧めします。

できなかったはずです。

独りでの介護から、多職種によるサポートへ

は、適切な治療や看護、アドバイスをいただけただ

パーキンソン症 候 群 の 母を自宅 で 介 護、を継続することができ、精神的に大きく救われまそして自宅 で の 看 取りのエピ ソードした。母の体調が悪化し入院することもありました

けでなく、介護に対する私の悩みにも親身になって聞いていただけたことで、無理なく自宅で介護が、退院後も自宅での点滴や痰の吸引、訪問入浴といった様々なサポートを受けることができ、病院
私は当時、手足の震えや筋肉の硬直により日常での対応とほぼ同じケアができたと思っています。

生活に支障をきたす疾患「パーキンソン症候群」を

その後、母の死期が近づいてきた際には、いつ患う母の介護を行っていました。
介護生活を始めた当初は、私が主体となり介護をしていました。24 時間、常に母を看る介護生活
は、精神的にも肉体的にも私の限界を超えるものでした。
母の病状がさらに悪化し、医療面での支援がより必要となってきた頃、私の父が在宅療養支援診

どんな時間であっても呼び出して構わないという訪問ドクターや訪問看護師さんのおかげで、心強い思いで母の最期を迎えることができました。
まさにプロフェッショナルと言える医療・介護ス
タッフの皆さんと出会えたことで、介護する私の心は救われ、今振り返ってみても感謝の気持ちで一杯です。

療所の往診車を偶然街なかで見かけたことがきっ

介護の悩みや課題を抱える家族が、地域にあるかけで訪問診療サービスの存在を知り、また、親在宅療養支援サービスを的確に把握し、享受する族から訪問看護サービスの存在を教えられ、これことができる、また、近隣の住民も含めた地域単らのサービスを受けることにしました。

位で、要介護者やその家族を気遣うことができる、

訪問診療・訪問看護サービスを受け始めてからそんな社会になることを私は強く願っています。

33

“在宅療養”という新しい選択肢は、十分に考える価値がある
生き方――
腰 椎 骨 折 から在 宅 療 養 生 活を始め、
現 在も療 養 中の方のエピ ソード

痛を緩和するための注射や入れ歯を作るための歯形の形成など、自宅で様々なサービスを受けています。
現在は、年内に歩行できるようになることを目標として、週 2 回の整形外科医等による訪問診療
や理学療法士による訪問リハビリ等を受けながら、住み慣れた自宅で安心した生活を送っています。
このような充実した体制で心身共に支えてくださる在宅医療・介護職の方々や、身の回りの世話を私が在宅療養を始めたのは、80 歳を過ぎて腰してくれる家族に対して、心から感謝しています。

椎の圧迫骨折をした際に、家族がインターネットで在宅療養生活は想像以上に充実したものです。

見つけた訪問診療を受け始めたことがきっかけで自宅での療養生活の利点は、病院以上に医療従事した。

者に対して遠慮なく要望を伝えられる環境があるこ

訪問診療を受け始める前は、病院に劣らない医療が自宅でも受けることができるのか、責任ある医師が担当してくれるのかなど、たくさんの不安がありました。
しかし、訪問診療の内容や、最期まで責任ある医療を提供していただくことへの確認などを先生方と事前に行ったことで、安心して訪問診療の契約を結ぶことができました。
納得いく療養生活を送るためには、このような在宅療養生活に対する不安感を取り除くための関係
者との相互理解は極めて重要だと思います。

とや、自宅での普段の生活行動が自然とリハビリに繋がっていることだと思います。
私は自宅で療養生活を送っていますが、近年では、介護施設も充実してきているので、家族の協力体制や自身の体調に合わせて療養場所を選ぶことができると思います。
介護施設には人とのコミュニケーションや様々なレクリエーション、常駐するスタッフによるケアなど、
自宅での療養とは違った、施設ならではの良さもあります。
自宅や施設など様々な療養場所があると思いま

在宅療養を始めてからは、整形外科、内科、皮すが、私は、自宅で自分らしい生活を送ることが膚科、歯科それぞれの医師や薬剤師、ホームヘルできる“在宅療養” という新しい選択肢は、十分にパー、訪問リハビリの方々などに訪問いただき、腰考える価値がある生き方だと思います。

34

在宅療養を支えるご家族の皆様へ～介護の先輩からのアドバイス～

家族を自宅で介護し、自宅で看取る、ということはとても大変なことです。
誰もが、ときに戸惑い、心揺れながらその人に寄り添って、望むべき看取りへと、歩んでいきます。
ここでは、これから自宅での看取りを考える、
介護家族の皆様へ介護経験者からのアドバイスをまとめました。

これから起こることについての情報を集めましょう
自宅での療養生活を送るにあたって、これからどんなことが起きるのか、どう変化していくのかについて、かかりつけの医師やケアマネジャー、介護経験のある知人などに相談してみましょう。情報を集め、介護を受ける家族だけでなく、ご自身も支えてくれる体制を整えましょう。

看取り方について、家族で話し合っておきましょう
いつかは必ず訪れるもの、それは「看取り」です。本人、そして介護家族が、穏やかに最期の時を迎えられるよう、日頃から本人の希望や、家族としてどのように支えることができるのか、話し合っておきましょう。

ひとりで抱え込まず、時には息抜きをしましょう
家族の介護をしていると、自分ひとりで全てを抱え込んでしまうことがあります。
決して抱え込まず、誰かに相談し、時にはショートステイなども利用して、息抜きをしましょう。休むことは、決して悪いことではありません。

家族の心を受け止めてくれる仲間（話し相手）を持ちましょう
不安なときは、一人で抱え込まず、①地域包括支援センター、②自宅での最期について多くの看取りを経験している医療職・介護職の方々に相談してみましょう。
また、同じ体験をしている「家族会」
・「患者会」に参加してみましょう。悩みや不安を話すことで、ホッと安心することができます。
練馬区のホームページでは、在宅療養を支える当事者・家族会のリストを公表しています。
(https://www.city.nerima.tokyo.jp/hokenfukushi/iryo/zaitaku/toujisyakazokukai.html)
介護を受ける本人、そして家族の皆様が、安心して在宅療養生活を続けられるよう、医療と介護のスタッフや地域の方々がみなさん一人ひとりを全力でサポートしてくれます。

35

地域包括支援センター一覧		
名

36

称

所在地

日曜・祝日・年末年始除く 午前 8：30 ～午後 5：15

電話番号

担当地域

第２育秀苑

羽沢 2-8-16

5912-0523

旭丘、小竹町、羽沢、栄町

桜台

桜台 1-22-9

5946-2311

桜台

豊玉

豊玉南 3-9-13

3993-1450

中村、中村南、豊玉中、豊玉南

練馬

練馬 2-24-3

5984-1706

向山、練馬

練馬区役所

豊玉北 6-12-1

5946-2544

豊玉上、豊玉北中村橋

貫井 1-9-1

3577-8815

貫井、中村北北町

北町 2-26-1

3937-5577

錦、北町 1 ～ 5、平和台

練馬キングス・ガーデン

早宮 2-10-22

5399-5347

氷川台、早宮田柄

田柄 4-12-10

3825-2590

北町 6 ～ 8、田柄 1 ～ 4

練馬高松園

高松 2-9-3

3926-7871

春日町、高松 1 ～ 3

光が丘

光が丘 2-9-6

5968-4035

田柄 5、光が丘1 ～ 5

高松

高松 6-3-24

5372-6064

高松 4 ～ 6、土支田 2・3、光が丘 6・7

第３育秀苑

土支田 1-31-5

6904-0192

旭町、土支田 1・4

練馬ゆめの木大泉町 2-17-1

3923-0269

谷原、高野台 3 ～ 5、三原台、石神井町 2

高野台

高野台 1-7-29

5372-6300

富士見台、高野台 1・2、南田中 1 ～ 3

石神井

石神井町 3-30-26

5923-1250

石神井町 1・3 ～ 8、石神井台 1・3

フローラ石神井公園

下石神井 3-6-13

3996-0330

下石神井、南田中 4・5

第二光陽苑

関町北 5-7-22

5991-9919

石神井台 2・5 〜 8
関町東 2、関町北 4・5

関町

関町南 4-9-28

3928-5222

関町北 1 ～ 3、関町南 2 ～ 4、立野町

上石神井

上石神井 1-6-16

3928-8621

上石神井、関町東１、関町南１
上石神井南町、石神井台４

やすらぎミラージュ

大泉町 4-24-7

5905-1190

大泉町

大泉北

大泉学園町 4-21-1

3924-2006

大泉学園町 4 ～ 9

大泉学園

大泉学園町 2-20-21

5933-0156

大泉学園町 1 ～ 3、東大泉 1 ～ 4

南大泉

南大泉 5-26-19

3923-5556

西大泉、西大泉町、南大泉 5･6

大泉東大泉 1-29-1

5387-2751

東大泉 5 〜7、南大泉 1 ～ 4

監修■練馬区在宅療養推進協議会〒176-8501

練馬区豊玉北 6-12-1

発行■練馬区地域医療担当部地域医療課☎ 03-5984-4673

FAX 03-5984-1211

令和 2 年 7 月発行