2019 Vol.23-2

わかり易い眼科講座
白内障手術
小野江

元

日本大学医学部視覚科学系眼科学分野といわれます。加齢以外の原因としては、ア

1．白内障

トピー性皮膚炎、外傷、糖尿病等は若年者の白内障の原因となります。

目をカメラと例えたときに、レンズに相当するものとして角膜と水晶体があります（図2．白内障治療1）。角膜も水晶体も透明な組織で、ともに目に入る光をフィルムに相当する網膜に結像さ白内障にはいくつかの治療方針がありませる屈折という役割をしています。水晶体す。白内障が軽度であり、日常生活に支障がは、この屈折の他に厚みが変化することによないようであれば、経過観察をすることがあり網膜に焦点を合わせる調節という役割もります。薬物治療としては、点眼薬により水担っています。水晶体は大きく水晶体嚢、皮晶体の濁りの進行を遅らせる効果は期待され質、核に分けられます。水晶体嚢の角膜側をますが、濁りを透明にすることはできないた

前嚢、硝子体側を後嚢といいます。水晶体はめ、根治的な治療ではありません。根治的なチン小帯によって毛様体に固定されています

治療としては、現在は手術治療しかありませ（図 2）。この水晶体が濁ってしまうのが白内ん。日本では年間約 140 万件の白内障手術が障です。白内障は加齢に伴って発生する割合行われています。

が多く、早ければ 40 歳から発症し、80 歳を超えるとほとんどの人が白内障の状態にある

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図1

眼球の模式図

水晶体前囊

水晶体核

チン小帯

水晶体後囊
図2

水晶体皮質水晶体、チン小帯の模式図酔で行うこともあります。白内障手術は正式

3．白内障手術方法には水晶体再建術といいます。以前は嚢内水晶体摘出術、嚢外水晶体摘出術という方法等

白内障手術は点眼麻酔による局所麻酔で行が行われていましたが、現在はほとんどが超うのが一般的ですが、病状によってはテノン

音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術が行われ嚢下麻酔、球後麻酔という局所注射による麻ており、一番大きな切開創が 2-2.5 mm 程度

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図3

超音波チップで水晶体核を乳化、吸引と、とても小さな切開創で手術ができるようよび前房中の粘弾性物質を吸引し、創口の閉になっています。その手術方法としては、角鎖を行い、手術終了となります（図 4）。

膜、もしくは強膜から前房に切開を入れます。前房は房水で満たされていますが、この4．白内障手術の合併症前房を粘弾性物質（ヒアルロン酸、コンドロイチン硫酸等）で満たし、前房形状を保持し白内障手術には比較的稀ではありますが、た状態で、水晶体前嚢をチストトームと言わ合併症が生じることがあります。手術中に起れる先が折れ曲がった針もしくは鑷子を使用こる合併症と、手術後に起こる合併症に分けし円形に切開します。続いて水晶体嚢と皮質てその主なものを解説します。の間に房水の組成を基本とした水を注入し、嚢と皮質を分離し、嚢内の皮質と核を嚢内で・手術中の主な合併症動かせる状態にします。この状態で、超音波

1） 後囊破損、チン小帯断裂、水晶体核落下

ハンドピースのチップを前房内に挿入し、水手術中に水晶体の後嚢が破れたり、チン小晶体核を細かく乳化し、それを吸引します

帯が断裂することがあります。そのときには（図 3）。その後残存した皮質を I/A ハンド

眼内レンズが水晶体嚢内に入らないことがあピースで吸引します。そして皮質と核がなくり、場合によっては眼内レンズを眼内に縫いなり、円形切開により前房が袋の入り口に付けたり、固定しないといけないことがありなったような水晶体嚢内に粘弾性物質を入れます。また後嚢が破れたことにより、水晶体て水晶体嚢を広げ、それでできたスペースにの一部が硝子体に落下してしまうことがあり折りたたまれた眼内レンズを挿入します。水ます。この場合は、追加で硝子体の手術も必

晶体嚢内で眼内レンズが開いた後、嚢内、お要になることがあります。

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2019 Vol.23-2水晶体前囊
チン小帯

水晶体後囊

図4

眼内レンズ

眼内レンズ眼内挿入後

2） 駆逐性出血
手術中に切開を行うことによって眼球の外ます。日本では 0.0245％と頻度は低いです
が、早期に治療をしないと失明につながる可との交通ができることにより急な眼圧低下を能性もあります。

来すと、脈絡膜の血流が急に増加して脈絡膜

2） 創口閉鎖不全に出血を起こすことがあります。その程度に手術中に作成した傷口が閉じないことでよっては眼球の内容が脱出してしまいます。

す。眼球内の房水が傷口から漏出し、低眼圧

この合併症の頻度は低いですが、失明に至るや、感染のリスクにもなります。

可能性もある重篤な合併症です。

3） 眼内レンズ偏位3） 角膜内皮損傷

様々な原因によって眼内に入れた眼内レン

角膜内皮細胞は角膜の前房側に位置し、レズの位置がずれてしまうことがあります。程ンズである角膜を透明に保つのに重要な細胞度が強い場合、眼内レンズの位置を補正するです。これは手術中に損傷し、脱落してしま手術が必要なことがあります。

うことがあります。一度脱落した角膜内皮細4） 後発白内障

胞は再生することはほとんどなく、一定以上手術後数か月から数年で水晶体後嚢が濁っに細胞密度が低下すると水疱性角膜症を発症てきてしまうことがあります。これにより視し、角膜が濁ってしまいます。

力低下等症状が出て、生活に支障があるよう・手術後の主な合併症であればレーザーで水晶体後嚢を切開することにより治療できます。

1） 感染性眼内炎
手術中、もしくは手術後に眼球内に感染が5．眼内レンズ起こることがあります。それにより手術した眼の充血、急な視力低下、強い痛み等が生じ

現在、眼内レンズには様々な種類のものが19

2019 Vol.23-2ズ、多焦点眼内レンズ、トーリック眼内レンズという種類があります。
単焦点眼内レンズは、一つの距離にピントを合わせるものです。遠くにピントを合わせるか近くに合わせるか、裸眼でピントを合わせたいところに合う眼内レンズを選びます。
遠くにピントを合わせた場合、手元は裸眼で見えないため老眼鏡のように手元を見るため光学部：レンズ部分の眼鏡が必要になりますし、近くにピントを合わせた場合、近視用の眼鏡のように遠くを見るための眼鏡が必要になります。

支持部：レンズを眼内に固定する部分
図5

眼内レンズ模式図

多焦点眼内レンズは主に 2 焦点の多焦点眼内レンズが使用されています。これはピントが遠くと近くに合うようになっており、白内障手術後に眼鏡を使用されたくない方に向い20ありますが、光学部の径は 6 mm のものがほています。しかし、多焦点レンズは誰にでもとんどです（図 5）。そのため、白内障手術適応とはなりません。緑内障や加齢黄斑変性

方法の項で述べた切開創から入れるには眼内といった白内障以外の眼疾患に罹患されていレンズを折りたたむ必要があり、その素材はる方は適応にはなりません。また、多焦点眼柔らかいアクリルによるものが主体です。そ内レンズは水晶体の持っていた機能である調して、一度手術をして眼内に入れた眼内レン節とは異なり目に入る光を眼内レンズが 2 つ

ズは、合併症の項で述べた眼内炎が起こってに分け、遠方からの光と近方からの光が常にしまった場合、眼内レンズ偏位が起こった場

網膜に結像しているため、像のコントラスト合など、よほどのことがない限りは眼内からが低下したりします。また、暗い場所で電灯取り出すことはありません。そのため、白内等を見るとその周りに光が滲んだり、その周障手術を受ける前にどのような眼内レンズに囲に輪ができたりするというハロやグレアとするかをよく眼科医と相談しておく必要があいった症状が出ます。そのため細かいものをります。眼内レンズには白内障術後に青視症見ることが必要な職業の方には多焦点眼内レといわれるものが青っぽく見える症状を軽減

ンズは向きませんし、夜間の運転等でも注意したり、青色光障害を軽減したりする可能性が必要となります。そういうことで多焦点眼が示唆されている着色レンズという黄色のレ内レンズを挿入された、ある一定数の患者さンズが使用されることが多くなっています。

んが眼内レンズの交換を受けられています。

また光学的な機能の点では、単焦点眼内レン

また、多焦点眼内レンズは医療保険の対象外

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であり、保険診療が行えません。そのため医置を近く、遠くという言葉を使いましたが、療機関によって費用が異なります。厚生労働

一言で遠くといっても、主に室内で過ごされ省の先進医療の認可を受けた医療機関では、ている方がテレビを見る距離のことなのか、患者さんが先進医療特約に任意の保険で加入車を運転するのに必要な距離なのかで距離はされていればそれを使うことができ、手術前変わりますし、近くにおいても、本を読む距

後の診察等は保険適応となります。（令和元

離なのか、机の上のパソコンを見る距離なの

年 8 月現在）

か患者さんによってイメージが異なると思いトーリック眼内レンズは乱視を矯正する機ます。手術前に眼科医と話し合い、きちんと能のあるレンズです。乱視の原因としては屈ご自身のご希望を伝えていただくことが大切

折に関わる角膜乱視と水晶体乱視がありまです。

す。乱視は角膜や水晶体の表面が歪みのない球面であればおこりませんが、歪みがあると6．おわりに乱視が起こります。白内障手術によって水晶体乱視は改善が期待できますが、角膜の乱視

この稿では一般的な白内障手術について説は残ることとなります。トーリック眼内レン

明させていただきました。現在ではフェムトズを使用することで、角膜による乱視を軽減

セカンドレーザーを用いた FLACS（femto-することにより、術後の裸眼での視力の向上

second laser-assisted cataract surgery）と言が期待されます。乱視には正乱視と不正乱視われる手術を行っている施設もあります。まがありますが、トーリック眼内レンズは正乱た日本では保険適応外で自由診療になります

視の方が対象となります。正乱視は角膜や水が、多焦点眼内レンズには 3 焦点眼内レンズ

晶体がラグビーボールのように一定方向に歪という遠中近という遠方と近方の中間距離にんでしまっているもので、不正乱視は円錐角もピントを合わせる眼内レンズもあります。

膜、翼状片などといった疾患により角膜が不白内障手術は水晶体の濁りをとることによ規則に歪んでしまうものです。これを確認す

り矯正視力を改善させることが期待できます

るためには角膜形状解析等検査が必要となりが、それ以外にも乱視を軽減したり、近視をます。繰り返しになりますが、これは手術に軽くしたりすることもできます。そのためによって乱視を完全になくすというよりは軽減は患者さんそれぞれの希望に沿った眼内レンすることが目的であり、術後に乱視矯正の眼ズの種類や度数を選択する必要があります。

鏡が必要となることがあります。また、術後繰り返しになりますが、手術をされる前にはにレンズの軸がずれた際には再手術をして軸眼科医とよく相談し、手術後の見え方の希を補正する必要があることもあります。

望、裸眼で見たい距離、手術後に眼鏡を使用

以上のように、眼内レンズには様々な種類があります。この稿ではピントを合わせる位することができるか等ご自身の希望をしっかりと伝えていただくことが重要です。

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ドライアイ
栗田淳貴

日本大学医学部視覚科学系眼科学分野

日本におけるドライアイの定義は、「さま1．ドライアイとはざまな要因により涙液層の安定性が低下する疾患であり，眼不快感や視機能異常を生じ，ヒトの目の表面は、涙でおおわれることに眼表面の障害を伴うことがある」とされまより、機能が維持されます。涙は涙液層と呼す。すなわち、さまざまの原因により涙液量ばれる三層構造（油層、漿液層、ムチン層）の減少や質の低下が起こり、涙液層が不安定で、油層は眼瞼内にあるマイボーム腺、漿液になることで、上記の機能が損なわれるとい層は主に涙腺からの涙、ムチン層は結膜からうことです。の分泌型ムチンおよび角膜上皮で形成される

また、欧米におけるドライアイの定義は、膜型ムチンで形成されます。漿液層は分泌型「Dry eye is a multifactorial disease of the

ムチンと膜型ムチンとがあります。

ocular surface characterized by a loss of ho-

油層は水たまりの表面の油膜のようにそのmeostasis of the tear film, and accompanied

表面張力で漿液層を角膜上に均質に広げる役

by ocular symptoms, in which tear film in-割を担っています。一方で角膜上皮層は脂溶

stability and hyper-osmolarity, ocular sur-性のために、芋などの葉の上や、ワックスのface inflammation and damage, and neuro-

利いた自動車のボンネットの表面で水滴が丸

sensory abnormalities play etiological roles.」

くなり拡がりません。漿液層が角膜上皮層上とされます。これは「ドライアイは、涙液ので均質に拡がるのを助ける役割を担っている恒常性喪失を特徴とする眼表面の多因子疾患のがムチンです。

であり、涙液の不安定性と高浸透圧、眼表面これらの三つの成分の働きで角膜は涙液にの炎症と損傷、神経感覚異常が病因的役割を覆われて、保護されています。正常でもこの果たす眼症状を伴う。」と訳されます。日本

角膜上の涙液層は破れ、そのたびに瞬目運動の定義とは、「涙液層の不安定化」と、それで新たに均質な涙液が角膜上に形成されますによって「症状が発現する」という点で共通（→涙液層破壊時間、涙液ブレイクアップタします。しかし、「高浸透圧」、「眼表面の炎イム（BUT））。三つの成分のいずれかに異症や損傷」、「神経感覚異常」と、症状を具体常を生じると正常な涙液層が維持できずドラ的に挙げている点で異なります。

イアイを生じます。

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症状は、乾燥感のみならず、目のかすみや2019 Vol.23-2

図1

MGD

痛み、羞明感、異物感、流涙、眼脂など数多ある涙腺管の閉塞などがあげられます。後者

く上げられます。あるいは明確な表現のできは涙液の層構造のうち、油層、液層の一方、ない漠然とした違和感として訴える方も多くもしくは両者の異常によりバランスが崩れたいます。

ものをいいます。こちらには、VDT 作業や原因も症状同様、さまざまです。乾燥下でエアコンの使用、CL 装用、MGD が含まれの長時間のパソコン作業やスマートフォンのます。また、後者には近年新しい概念として使用（VDT 作業：visual display terminals）、あげられる「BUT 短縮型ドライアイ」も含エアコンの使用、コンタクトレンズ（CL：ま れ ま す。BUT と は、Break up time の 略

contact lens）装用、加齢などがあります。眼であり、眼表面の涙液が乾燥、蒸発するまで瞼の状態が悪くなることでも生じることがあにかかる時間のことを言い、ドライアイの有ります。特にマイボーム腺と呼ばれる眼瞼の無を調べるための重要な検査となります。

縁にある、涙液層の油層を分泌する器官が閉塞するなどして、機能を失うことでもドライ

2．診断と検査アイが生じます。これをマイボーム腺機能不全（MGD：Meibomian grand dysfunction）

本邦におけるドライアイの診断基準は、と呼びます。また、シェーグレン症候群など

2006 年に発表され、2016 年に改訂されましの全身疾患から、生じる場合もあります（図た。2006 年における診断基準は、「ドライア1）。

イとは、さまざまな要因による涙液および角ドライアイは、涙液減少型と蒸発亢進型に結膜上皮の慢性疾患であり、眼不快感や視機大きく分けられます。前者は、分泌される涙能異常を伴う。」とされました。すなわち、の量が減少しているものをいいます。原因と「涙液異常」、「自覚症状」、「角膜上皮障害」

しては、前述のシェーグレン症候群や涙を分をすべて満たした場合にドライアイと診断さ泌する涙腺の異常、分泌された涙の通り道でれました。しかし、2016 年の診断基準では

232019 Vol.23-2「BUT 5 秒以下かつ自覚症状（眼不快感、視（図 2、3）。

機能異常）を有する」とされ、角膜上皮障害

診断に際しては自覚症状があることが必須の有無は問われなくなりました。これは、明となります。自覚症状に関しては、簡易なもらかな角膜上皮障害がなくとも、ドライアイのとして、チェックシートが参考となりま症状を訴える患者様が多いことが反映された

す、また、自覚症状を、より精密にスコア化ものです。そして、涙液異常について BUT

し た も の と し て、Dry Eye related Qualityの具体的な結果が加わりました。これによof life Score（DEQS）が一つの例として参り、BUT が診断において重要な検査となり考となります（図 7）。他に、瞬きを我慢でました。

きる時間を測定することでチェックすること

BUT：眼表面の涙液が乾燥、蒸発するまでにかかる時間を測定します。眼表面をフルができます。10 秒間我慢できなかった場合、ドライアイが疑われます。

オレセインと呼ばれる色素で染色し、青色光にて観察を行います。10 秒以上を正常値、53．治療と予防

秒以下であれば異常値となります。
また、副次的な検査として、以下が施行されることがあります。

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治療方法は、保湿のための点眼治療が原則となります。点眼液は、目に潤いを与える人

シルマー試験：下眼瞼に特殊な濾紙を挿入

工涙液、ヒアルロン酸ナトリウム点眼液、ムし、5 分間で分泌される涙の量を測ります。

チンを産生するレバミピド懸濁点眼液、ムチ正常値は 10 mm 以上、10 mm 未満であればンや水分を分泌促進するジクアホソルナトリ分泌量が少ないと判定されます。5 mm 未満

ウム点眼液があります。重篤な症例では、自であれば病的な低下と診断されます。

己の血液から産生する血清点眼が使われるこその他の検査として、フルオレセイン染色とがあります。また、涙点プラグと呼ばれる下で観察される涙液メニスカス高（TMH：器具を用い、涙の排出路に栓をすることで、Tear Meniscus Height）や角膜上皮障害な涙をためる方法もあります。加えて、眼瞼のどがあります。TMH は角膜と下眼瞼結膜と状態を改善することも重要であり、これにはの間に貯留される涙の量を、角膜上皮障害は眼瞼清拭や温罨法と呼ばれる方法がありま

ドライアイにより障害された眼表面の傷の程す。温罨法とは目の周囲を温めることで、マ度をみます。

イボーム腺の詰まりが解消され、油層の分泌また、細隙灯顕微鏡下では、上記検査に加の 正 常 化 を 試 み る 方 法 で す。 近 年 で はえ、眼瞼の状態などを観察することでドライTFOT（Tear Film Oriented Therapy）、すアイの原因となる異常を観察します。

なわち「眼表面の層別治療」という概念が提シェーグレン症候群などの全身疾患が疑わ唱されており、異常を認める部位に対して、れる場合には、血液検査が必要になります

それに合った前述の治療方法を選択、施行す2019 Vol.23-2

図2

涙液 BUT（涙液ブレイクアップタイム）

図3

角膜上皮障害るというものになります。

12.5％が、女性の 21.6％がドライアイ」とあ治療に加え、予防を行うことも極めて重要り、また「オフィスワーカーの約 6 割がドラです。ドライアイは、環境が非常に強く影響イアイ（確定または疑い）である」ことや「ドします。VDT 作業において、意識的に瞬きライアイが労働生産性を低下させる」、「睡眠の回数を増やす、1 時間に数分休憩時間をつの質や幸福度に影響を及ぼす」、「メタボリッ

くる、エアコンが直接当たらないようする、クシンドロームと関連する」という新しい知CL を長時間装用しない、目が疲れたら蒸し見が得られました。オフィスワーカーに限らタオルを目に当てて休憩するなどの対策をとず、パソコンやスマートフォン、エアコンのることで、ドライアイの症状軽減が見込まれ普及、CL 装用患者の増加、高齢化などによます。

り、ドライアイの患者は年々増加しています。ドライアイは日々の生活に影響を与え、4．最後に質の低下につながります。自身で行える予防とともに、眼科での適切な治療を行うこと

過去の報告では、「40 歳以上では、男性ので、より良い日々につながるでしょう。

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