納（金融機関経由印）付書

送付

税 務 署 長私が納付する

依あて

頼

預貯金口座振替依頼書 兼書

・ 申告所得税及復興特別所得税 （１期分、２期分、確定申告分（期限内申告分）、延納分）
・ 消費税及地方消費税納付書送付依頼書

氏名

について、

（中間申告分、確定申告分（期限内申告分））

ご利用にならない税目については、二重線で抹消してください。この場合の訂正印は不要です。

令和

以降納期が到来するものを、口座振替により納付したいので、納付税額等必要な事項を記載した納付書は、指定した金融機関あて送付してください。

年

※税務署
整理欄

整番

理号

振替
区分

金融機
関番号
入力
日付

預 貯 金 口 座 振 替 依 頼 書

日

令和

平成

銀行
あなたの 住所

郵便番号

年

支店月日

御 中

電話番号

必ず選択してから印刷を行ってください。

記載要領・選択項目・注意事項

記載要領「氏名」
氏名を記載してください。
選択項目「日付」（申告納税地）氏(金融機関お届け印)（フリガナ）

口座振替の利用を開始する日付を選択してください。

名

選択項目「日付」︵ゆうちょ銀行以外︶

銀行等

預金の種類

金融機関
使 用 欄

普通預金

口座番号

ゆうちょ銀行

対象税目

この依頼書の提出日を選択してください。
記載要領「金融機関名」
口座振替を行う金融機関の名称、支店名などを記載してください。

記号番号

税務署から私名義の納付書が貴店（組合）に送付されたときは、私名義の上記の預貯金から次のとおり口座振替により納付することとしたいので、下記約定を承認の上依頼します。

１【注】入力用依頼書に手書きで記載する場合でも、選択項目は、記載要領「税務署名」
提出先の税務署名を記載してください。

送付
日付

金融機関名

記載要領

・ 申告所得税及復興特別所得税
・ 消費税及地方消費税（１期分、２期分、確定申告分（期限内申告分）、延納分）（中間申告分、確定申告分（期限内申告分））

ご利用にならない税目については、二重線で抹消してください。この場合の訂正印は不要です。
振替納付日
納期の最終日（休日の場合は翌取引日）
ただし、納付の日が納期限後となる場合で、法令の規定によりその納付が納期限においてされたものとみなされるときは、貴店（組合）に納付書が到達した日から２取引日を経過した最初の取引日まで。

２約定
１ 預貯金の支払手続については、当座勘定規定又は預貯金規定にかかわらず、私が行うべき当座小切手の振出又は預貯金通帳及び預貯金払戻請求書の提出などいたしません。
２ 指定預貯金残高が振替日において、納付書の金額に満たないときは、私に通知することなく納付書を返却されても差し支えありません。
３ この口座振替契約は、貴店(組合)が相当の事由により必要と認めた場合には私に通知されることなく、解除されても異議はありません。

選択項目「金融機関」
口座振替を行う金融機関を選択してください。
選択項目「区分」
支店・本店等の区分を選択してください。
【注】ゆうちょ銀行をご利用の場合は、空白としてください。

４ この口座振替契約を解除する場合には、私から(納税貯蓄組合長を経由して)指定した金融機関並びに税務署あて文書により連絡します。
５ この取扱いについて、仮に紛議が生じても、貴店(組合)の責によるものを除き、貴店(組合) には迷惑をかけません。
６ 貴店(組合)に対して領収証書の請求はいたしません。

記載要領は次へ続きます納（金融機関経由印）付書

送付

税 務 署 長私が納付する

依あて

頼書
氏名・ 申告所得税及復興特別所得税 （１期分、２期分、確定申告分（期限内申告分）、延納分）
・ 消費税及地方消費税について、（中間申告分、確定申告分（期限内申告分））

郵便番号、電話番号、預貯金口座の住所を記載してください。

ご利用にならない税目については、二重線で抹消してください。この場合の訂正印は不要です。

令和以降納期が到来するものを、口座振替により納付したいので、納付税額等必要な事項を記載した納付書は、指定した金融機関あて送付してください。

年

※税務署
整理欄

整番

理号

振替
区分

金融機
関番号
入力
日付

送付
日付

預 貯 金 口 座 振 替 依 頼 書
金融機関名

日

令和

平成

銀行
あなたの 住所

郵便番号

年

支店

月日

氏

(金融機関お届け印)

名
ゆうちょ銀行︵ゆうちょ銀行以外︶

銀行等

金融機関
使 用 欄

普通預金

口座番号
記号番号

税務署から私名義の納付書が貴店（組合）に送付されたときは、私名義の上記の預貯金から次のとおり口座振替により納付することとしたいので、下記約定を承認の上依頼します。

１

対象税目

・ 申告所得税及復興特別所得税
・ 消費税及地方消費税

記載要領「フリガナ」
氏名をカタカナで記載してください。
注意事項「氏名」
印刷後に、必ず預貯金口座の名義を手書きで署名してください。

（申告納税地）預金の種類

記載要領「申告納税地」
あなたの住所(預貯金口座の住所)と申告書に書いた住所が違う場合には、申告書に記載した住所を記載してください。

御 中

電話番号

（フリガナ）

記載要領「あなたの住所」（１期分、２期分、確定申告分（期限内申告分）、延納分）

注意事項「金融機関お届け印」
印刷後に、預貯金口座の届出印を押印してください。
【注】届出印を間違わないようお願いします。
選択項目「預金の種類」
金融機関に、銀行等(ゆうちょ銀行以外)を指定された場合は、口座の預金種類を選択していただきますが、口座振替をご利用いただける預金の種類は、１ 普通預金 ２ 当座預金 ３ 納税準備預金の３種類のみとなりますのでご注意ください。

（中間申告分、確定申告分（期限内申告分））

ご利用にならない税目については、二重線で抹消してください。この場合の訂正印は不要です。
振替納付日
納期の最終日（休日の場合は翌取引日）
ただし、納付の日が納期限後となる場合で、法令の規定によりその納付が納期限においてされたものとみなされるときは、貴店（組合）に納付書が到達した日から２取引日を経過した最初の取引日まで。

２約定
１ 預貯金の支払手続については、当座勘定規定又は預貯金規定にかかわらず、私が行うべき当座小切手の振出又は預貯金通帳及び預貯金払戻請求書の提出などいたしません。
２ 指定預貯金残高が振替日において、納付書の金額に満たないときは、私に通知することなく納付書を返却されても差し支えありません。
３ この口座振替契約は、貴店(組合)が相当の事由により必要と認めた場合には私に通知されることなく、解除されても異議はありません。
４ この口座振替契約を解除する場合には、私から(納税貯蓄組合長を経由して)指定した金融機関並びに税務署あて文書により連絡します。
５ この取扱いについて、仮に紛議が生じても、貴店(組合)の責によるものを除き、貴店(組合) には迷惑をかけません。
６ 貴店(組合)に対して領収証書の請求はいたしません。

記載要領「口座番号」
口座番号は、７桁必須入力となっています。
もし、お手持ちの口座の口座番号が７桁未満である場合は、お手数ですが入力を行わずに、印刷後に口座番号を手書きしてください。

記載要領は次へ続きます納（金融機関経由印）付書

送付

税 務 署 長私が納付する

依あて

頼書
氏名・ 申告所得税及復興特別所得税 （１期分、２期分、確定申告分（期限内申告分）、延納分）
・ 消費税及地方消費税について、（中間申告分、確定申告分（期限内申告分））

ご利用にならない税目については、二重線で抹消してください。この場合の訂正印は不要です。

令和

以降納期が到来するものを、口座振替により納付したいので、納付税額等必要な事項を記載した納付書は、指定した金融機関あて送付してください。

年

※税務署
整理欄

整番

理号

振替
区分

金融機
関番号
入力
日付

送付
日付

預 貯 金 口 座 振 替 依 頼 書
金融機関名

日

令和

平成

銀行
あなたの 住所

郵便番号

年

支店

月日

御 中

電話番号

（申告納税地）氏(金融機関お届け印)（フリガナ）

名︵ゆうちょゆうちょ銀行
銀行以外︶銀行等

預金の種類

金融機関
使 用 欄

普通預金

口座番号
記号番号

税務署から私名義の納付書が貴店（組合）に送付されたときは、私名義の上記の預貯金から次のとおり口座振替により納付することとしたいので、下記約定を承認の上依頼します。

１対象税目

・ 申告所得税及復興特別所得税
・ 消費税及地方消費税（１期分、２期分、確定申告分（期限内申告分）、延納分）（中間申告分、確定申告分（期限内申告分））

ご利用にならない税目については、二重線で抹消してください。この場合の訂正印は不要です。
振替納付日
納期の最終日（休日の場合は翌取引日）
ただし、納付の日が納期限後となる場合で、法令の規定によりその納付が納期限においてされたものとみなされるときは、貴店（組合）に納付書が到達した日から２取引日を経過した最初の取引日まで。

２約定
１ 預貯金の支払手続については、当座勘定規定又は預貯金規定にかかわらず、私が行うべき当座小切手の振出又は預貯金通帳及び預貯金払戻請求書の提出などいたしません。
２ 指定預貯金残高が振替日において、納付書の金額に満たないときは、私に通知することなく納付書を返却されても差し支えありません。
３ この口座振替契約は、貴店(組合)が相当の事由により必要と認めた場合には私に通知されることなく、解除されても異議はありません。
４

この口座振替契約を解除する場合には、私から(納税貯蓄組合長を経由して)指定した金融機関並びに税務署あて文書により連絡します。
この取扱いについて、仮に紛議が生じても、貴店(組合)の責によるものを除き、貴店(組合) には迷惑をかけません。
貴店(組合)に対して領収証書の請求はいたしません。

５
６

記載要領「記号番号」
金融機関に、ゆうちょ銀行を指定された場合は、記号番号を入力します
が、記号番号は１３桁必須入力となっているため、１桁目「１」 ５桁目「０」 １３桁目「１」であることにご注意ください。
もし、お手持ちの口座の記号番号が１３桁未満である場合は、お手数ですが入力を行わずに、印刷後に口座番号を手書きしてください。
注意事項「約定」
必ず「約定」をご確認ください。