様式第 3 号（第２条関係）必要に応じコピーしてご使用ください会員記載一般財団法人 北見市勤労者福祉サービスセンター会員カード 兼 個人情報に関する同意書※事業所番号一般財団法人北見市勤労者福祉サービスセンター 理事長様

※個人番号新規・追加貴センターへの入会を申込むにあたり、会員となるべき者は、下記の｢個人情報の取扱いについて｣の記載内容に同意します。

令和事業所名※ 当センターへの入会申込みには、この会員カード兼個人情報に関する同意書が必要です。事業所用の「入会申込書」に添付してご提出下さい。

※新規加入（事業所として初めて加入）の場合は、事業所番号、会員番号とも記入不要ですが、追加加入の場合は、事業所番号のみご記入下さい。

（いずれかを○でお囲み下さい）年月日提出※ 同意印として、シャチハタタイプの印はご使用できませんのでご了承願います。

同意印

フリガナ会員氏昭・平生年月日

年・女月日自宅住所
続柄（フリガナ）

氏登録家族性
続柄別

生年月日

名入社年月日
結婚年月日(入籍年月日)

年大・昭平・令年大・昭平・令年大・昭平・令年月

日

氏・

・

女男

月日

・女
男月日

月日年月日

（必ずご記入ください。
）・

女

性
別

生年月日名男日昭・平・令（フリガナ）女月年（必ずご記入ください。
）従事業務男大・昭
平・令

昭・平・令

男㊞名性別

男大・昭平・令年大・昭平・令年大・昭平・令年大・昭昭・平

年

月日

・

女男

月日

・

女男月日

・女
男月日・女※登録できる方： 〇配偶者 ○扶養している子(18 歳以下の就職していない子) 〇同居している親(義父母、養父母を含む)※登録できない方の例： 〇祖父母 〇孫 〇兄弟、姉妹 〇同居していない親 〇就職している子 〇19 歳以上の子（注） 既に会員となっている方の同居家族の追加登録は、この用紙ではできません。（届出事項変更届をご提出ください。）個人情報の取扱いについて一般財団法人北見市勤労者福祉サービスセンター（以下「当センター」という。）は、会員及び会員の登録家族（以下「会員等」という。）の信頼を保つため、個人情報の取扱いを次のとおり定め、情報の信頼の適正な管理と利用及び保護に努めます。
１ 利用目的当センターは、会員等から収集した情報を、本人確認を含む各種手続事務の確実かつ円滑な処理、及び当センターが提供する各種事業の適正な運営のために利用します。
２ 収集する情報の種類会員については、氏名、生年月日、性別、住所及び就職年月日を、会員の登録家族については、氏名、生年月日、性別及び会員との続柄を個人情報として収集します。なお、当センターが実施する各種事業に関連し、この他に必要な最小限の情報をご提供いただきます。
３ 情報の収集方法当センターは、会員の所属事業所を通じて、入会申込書、会員カード、各種請求書、届出書のほか、インターネット等で個人情報を収集します。
４ 情報の利用及び提供当センターは、次の場合を除き、会員の同意を得ることなく個人情報を業務目的以外のために、当センターの内部での利用及び外部に提供しません。
(1) 法令に定めのあるとき(2) 個人の生命、身体及び財産の保護のため、緊急かつ止むを得ないと認められるとき(3) 当センターの内部での利用及び外部の者に提供することに、公益上の必要、その他相当の理由があり、かつ本人の権利利益を不当に侵害するおそれがないと認められるとき５ 情報の管理当センターは会員等の個人情報について責任をもって管理し、正確かつ最新な内容に保つことに努めます。また、情報の漏えい、滅失又はき損損の防止、その他安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。なお、外部の者に業務委託を行う場合も、当センターが責任をもって、当該業務を委託する会社に対し適切な管理を求め、目的外利用を行わせないものとします。６ 情報の開示、訂正、利用停止などの対応(1) 開示会員等から自己の個人情報の開示の請求がある場合は、「個人情報の保後に関する法律」（以下「法」という。）に定める特別の理由がない限り、その内容を開示します。
(2) 訂正・削除会員等から自己の個人情報が事実と相違する場合で、内容の訂正又は削除の請求がある場合は、法に定める特別の理由がない限り、その内容を訂正又は削除します。
(3) 利用停止及び消去会員等から、次の理由により、自己の個人情報の利用停止及び消去の請求がある場合は、法に定める特別の理由がない限り、利用停止及び消去します。
① 会員等の同意を得ないで、利用目的の範囲を超えて、個人情報を取扱っている場合② 偽りその他不正な手段により、会員等の個人情報を収集している場合７ 請求手続き会員等が、当センターに自己の個人情報の開示、訂正、利用停止などを求める場合は、当センターで、所定の書面をもって請求してください。なお、その際は請求者本人であることを確認します。また、費用が発生した場合は、実費負担になります。８ 「個人情報の取扱いについて」の改訂について今後、この「個人情報の取扱いについて」を改訂する場合は、会報誌やホームページ等でお知らせします。

一般財団法人 北見市勤労者福祉サービスセンターTEL ０１５７-２２-７１１５FAX 0157-25-4992業務時間：8 時 45 分～17 時 30 分（土日・祝日及び年末年始を除く）※ 以下当サービスセンター処理欄事務局長

課 長

係 長

入 力

確 認

入会年月日
年 月退会年月日年 月備 考日日【記入例】事業所の届出事項変更の場合様式第 7 号（第 6 条関係）

届 出 事 項 変 更 届
令和 〇〇年 〇〇月 〇〇日一般財団法人 北見市勤労者福祉サービスセンター理事長 様事 業 所 番 号
又は 会員番号〇 〇 〇代表者氏名事 業 所 名株式会社 ○○連 絡 先代表取締役 北見 花子 ㊞☎0157（〇〇）〇〇〇〇下記の事項に変更がありましたのでお届けいたします。
１ 事業所に関する変更（変更がある項目のみ記入してください。
）変更前変更後（フリガナ）

カブシキガイシャ キタミ

事業所の名称株式会社

北 見代表者氏名〒（ビル・マンション名）電話番号・FAX 番号株式会社①キタミ イチロウ

（フリガナ）所 在 地カブシキガイシャ ○○☎〇〇キタミ ハナコ代表取締役 北見 一郎②090○○○○〒

北見市△△町△△」番地③

北見市○○町〇丁目〇番地④☎〇〇－○○○○－〇〇－○○○○

Fax

口座振替金融機関〇〇口座名義人等株式会社 北 見〇〇－○○○○

○○ 支

銀行・信金

店

代表取締役090－⑤ 〇〇北見花子○○○○Fax 〇〇－○○○○銀行・信金株式会社○○ 支店〇〇※ 振替金融機関を変更するときは「預金口座振替依頼書」の提出が必要ですので事務局までご請求ください。
２ 会員に関する変更（会員氏名は必須です。変更がある項目のみ変更後のものを記入してください。
）（フリガナ）＊婚姻により姓の変わった方で給付金請求書(結婚祝金)を提出する場合は、この変更届の提出は不要です。
＊婚姻等により氏名の変った方は、新しい会員証を交付しますので、これまでの会員証を添付（返還）してください会員氏名変更前の姓名（自宅住所〒）＊婚姻以外で姓の変更の場合は 左の欄に変更前の姓をご記入ください。

続 柄性別－（マンション・アパート名）↓○で囲む（フリガナ）氏名追加・削除

登録家族の追加又は削除追加・削除追加・削除男

大・昭女平・令男大・昭女平・令男大・昭女平・令受付年月日事務処理欄事務局長課 長

生 年 月 日係 長

入 力給付請求有

無会 員 証回収交付15

変更の事 由令和年度 契約保養所利用券 兼 請求書下記の当センター会員等、貴施設に宿泊いたしますので、宜しくお願いいたします。
令和年月日発行者 (一財)北見市勤労者福祉サービスセンター理事長㊞下記のとおり、当施設を利用したので請求いたします。
(一財)北見市勤労者福祉サービスセンター理事長 様所在 地契約保養所名代㊞表 者

記

事業所番号○○○所在 地

北見市○○町〇丁目〇番地

事業所名株式会社 北見代表取締役 北見一郎

加入代表者○○○○ホテル

保養所名会

員2 名家族（合計

1 名 （@1,000 円）3 名）宿泊年月日 ○○年 ○○月 ○○日（@2,000 円）

個人番号

氏○○○北見 一郎○○○北見 太郎家 族

北見 花子

名㊞

￥5,000請求金額

個人番号氏円名※10 名超の場合、続きは内訳（補助用紙）に記載してください１．金額等、この利用券に記載されている事項を訂正したものは、無効となりますのでご注意ください。
２．この利用券は、必ずチェックインの際にフロントに提出してください。
３．契約保養所様におかれましては、この利用券兼請求書により、当センターに請求してください。
＜(一財)北見市勤労者福祉サービスセンター＞18令和年度 パックツアー利用券 兼 請求書下記の者 貴社のパックツアーに参加いたしますので、よろしくお願いいたします。
年令和発行者月（一財）北見市勤労者福祉サービスセンター理事長日㊞［パックツアー利用者記入欄］事業所住所 北見市○○町〇丁目〇〇番地事 業 所 名 株式会社 北見参加コース名東北海道トラベル・ハートフルツアー〇〇〇〇〇〇ツアー出発年月日令和 〇〇 年 〇〇 月 〇〇 日

主催会社名

会 員

2名

家 族1名

計3名

3,000 円助成金額（注）上記の欄は記入しないでください。

［内 訳］

個人番号〇〇〇

氏

名個人番号

氏名北 見 太 郎家族 北 見 花 子家族 北 見 一 男［ツアー主催者記入欄］上記の内容で当社のパックツアーを利用したので、下記のとおり請求します。
令和年月日円請求金額（一財）北見市勤労者福祉サービスセンター理事長 様住 所会社名代表者※ 振込先金融機関

㊞
銀行・金庫

口座名義店預金種目当・普口座番号（請求者名と口座名義が異なる場合にご記入ください。
）1．この利用券兼請求書により請求してください。
２．利用券の記載事項を訂正したものは、発行者の訂正印がない限り無効となりますのでご注意ください。３．この利用券は、必ずツアー申込の際にご利用先の受付窓口等に提出してください。

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