【法人/社団・財団等のお客様用】

記入日

年月日

お取引目的等確認のお願い「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づいて、ファイナンスリース事業者は、特定（※）のお取引を受付した場合に、お取引の目的などの確認が義務付けられておりますので、以下事項の記入をお願いします。尚、お取引目的などの確認にご協力いただけない場合は、お取引をお断りさせていただくこともありますので予めご了承ください。
（※）１回の賃貸料が10万円を超えるリース契約の締結（所在地）◆このたび弊社とお取引いただく目的（利用目的）を下記のいずれかより選択・ご記入ください。
（１）
お取引目的

お客様名 （名称）□業務使用（代表者名）□個人使用◆お客様の主たる事業内容について、以下のいずれかから選択・ご記入ください。
（２）
□農林漁業
主たる事業内容□卸売/小売業

□製造業

□建設業

□情報通信業□運輸業□金融/保険業□不動産業□サービス業□その他（）◆下記に従い、記号（A～H）に該当する方の氏名・住所・生年月日・関係等を必ずご記入ください。
株式会社、有限会社、特定目的会社、投資目的法人等の場合
一般財団・財団法人・学校法人・医療法人・社会福祉法人等の場合（議決権の多寡で運営される法人）（議決権の多寡で運営されない法人）
A.議決権の50％超を直接・間接的に保有する個人
E.収益総額の50％超の配当を受ける個人【上記Aの者がいない場合】↓【上記Eの者がいない場合】↓
B.議決権25％を直接・間接的に保有する個人（但し、事業経営を支配
F.収益総額の25％の配当を受ける個人（但し、事業経営を支配していないことがしないことが明らかな場合を除く）
明らかな場合を除く）
(又は）
（又は）
C.事業活動に支配的な影響を有すると認められる個人
G.事業活動に支配的な影響を有すると認められる個人【上記Cの者がいない場合】↓【上記F又はGの者がいない場合】↓
D.法人を代表し、業務執行する個人
H.法人を代表し、業務執行する個人（３）
該当お客様との氏名
住所(４)外国PEPｓ申告欄（下記説明参照）
生年月日
実質的支 記号関係配者□ 該当する 家族等の場合①～⑧（）
国名（） 職業a～ｙ（□ 該当する 家族等の場合①～⑧（）
国名（） 職業a～ｙ（□ 該当する 家族等の場合①～⑧（）
国名（） 職業a～ｙ（□ 該当する 家族等の場合①～⑧（）
国名（） 職業a～ｙ（＜外国PEPｓ申告欄の記入について＞上記実質的支配者の方が、下記内容に該当する場合は、上記申告欄にチェック□して具体的内容をご記入ください。
１．外国の（ａ）元首、および、外国において、次の各号に掲げる職にある者、並びに、これらの者であった方。
（１）我が国における（ｂ）内閣総理大臣その他の（ｃ）国務大臣および（ｄ）副大臣に相当する職（２）我が国における（ｅ）衆議院議長、（ｆ）衆議院副議長、（ｇ）参議院議長又は（ｈ）参議院副議長に相当する職
外国（３）我が国における（ｉ）最高裁判所の裁判官に相当する職
PEPｓ（４）我が国における（ｊ）特命全権大使、（ｋ）特命全権公使、（ｌ）特派大使、（ｍ）政府代表又は（ｎ）全権委員に相当する職
説明（５）我が国における（ｏ）統合幕僚長、（ｐ）統合幕僚副長、（ｑ）陸上幕僚長、（ｒ）陸上幕僚副長、（ｓ）海上幕僚長、（ｔ）海上幕僚副長、（ｕ）航空幕僚長、又は（ｖ）航空幕僚副長に相当する職（６）（ｗ）中央銀行の役員（７）（ｘ）予算について国会の議決を経、又は（ｙ）承認を受けなければならない法人の役員
２．上記１に掲げる者の家族（①配偶者（内縁の配偶者を含む）、②父、③母、④子および⑤兄弟姉妹並びに、配偶者の⑥父⑦母および⑧子をいう。）（フリガナ）（ご住所） 〒
（お名前）
（５）
取引担当者

（生年月日）（お客様との関係）

年□代表者月））））

日□従業員（役職）□その他（）◆取引担当者様は、取引担当者様とお客様との関係を証明する次の書面のいずれかの提出をお願いします。
書面提出のお願い・登記事項証明書（写し）（6カ月以内に作成され、取引担当者の氏名の記載があるもの）⇒代表権ある役職の場合のみ可・委任状

上記の他、取引担当者様の本人確認書類（運転免許証写し等）の提出をお願いします。
◆取引担当者様は、お客様の事業内容が確認できる次の書面のいずれかの提出をお願いします。
・登記事項証明書（写し）（6カ月以内に作成されたもの）・定款（写し） ・有価証券報告書（写し） ・事業報告書（写し）CAL使用欄□お客様が国、地方公共団体、独立行政法人、上場企業の場合 ⇒ （５）のみ記入□上記以外の法人のお客様 ⇒ （１）・（２）・（３）・（４）・（５）を記入
事業内容
実質的支配者 外国PEPｓ
項目
同資料
取引担当者
同資料

◇ 対象契約番号（）
精査（確認）

受付確認
補足
業務G-102（2024.2）14年保存

「お取引目的等確認のお願い」（法人用）記入例【法人/社団・財団等のお客様用】

記入日○○○○年 ○○月 ○○日

実際のご記入日を必ずご記入ください。

お取引目的等確認のお願い「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づいて、ファイナンスリース事業者は、特定（※）のお取引を受付した場合に、お取引の目的などの確認が義務付けられておりますので、以下事項の記入をお願いします。尚、お取引目的などの確認にご協力いただけない場合は、お取引をお断りさせていただくこともありますので予めご了承ください。
（※）１回の賃貸料が10万円を超えるリース契約の締結（所在地）◆このたび弊社とお取引いただく目的（利用目的）
を下記のいずれかより選択・ご記入ください。

〇〇県○○市○○町○○－○○

お客様名 （名称）

（１）
お取引目的

株式会社新宿商事✔

□業務使用（代表者名）
代表取締役 新宿 太郎◆お客様の主たる事業内容について、以下のいずれかから選択・ご記入ください。
（２）
□農林漁業
主たる事業内容✔
□卸売/小売業

該当する項目に必ず✔してください。

□個人使用

□製造業

□建設業

□情報通信業□運輸業□金融/保険業□不動産業□サービス業□その他（該当する項目に必ず✔してください。

）◆下記に従い、記号（A～H）に該当する方の氏名・住所・生年月日・関係等を必ずご記入ください。
株式会社、有限会社、特定目的会社、投資目的法人等の場合
一般財団・財団法人・学校法人・医療法人・社会福祉法人等の場合（議決権の多寡で運営される法人）（議決権の多寡で運営されない法人）
A.議決権の50％超を直接・間接的に保有する個人
E.収益総額の50％超の配当を受ける個人【上記Aの者がいない場合】↓【上記Eの者がいない場合】↓
B.議決権25％を直接・間接的に保有する個人（但し、事業経営を支配
F.収益総額の25％の配当を受ける個人（但し、事業経営を支配していないことがしないことが明らかな場合を除く）
明らかな場合を除く）
(又は）
（又は）
C.事業活動に支配的な影響を有すると認められる個人
G.事業活動に支配的な影響を有すると認められる個人【上記Cの者がいない場合】↓【上記F又はGの者がいない場合】↓
D.法人を代表し、業務執行する個人
H.法人を代表し、業務執行する個人
該当お客様との氏名
住所(４)外国PEPｓ申告欄（下記説明参照）
生年月日
（３）
記号
関係
実質的支家族等の場合①～⑧配者□ 該当する（）新宿 太郎〇〇県○○市○○町○○－○○ 0000年00月00日
代表者A
国名（） 職業a～ｙ（□ 該当する 家族等の場合①～⑧（）
国名（） 職業a～ｙ（家族等の場合①～⑧□ 該当する（）
国名（） 職業a～ｙ（□ 該当する 家族等の場合①～⑧（）
国名（） 職業a～ｙ（＜外国PEPｓ申告欄の記入について＞上記実質的支配者の方が、下記内容に該当する場合は、上記申告欄にチェック□して具体的内容をご記入ください。

外国PEPｓ
説明（５）
取引担当者

新宿 次郎
〇〇〇〇 年 〇〇 月）

下記1.もしくは2.に該当する場合は✔
して( )内にご記入ください。

）））

取引担当者様の氏名・生年月日・住所・関係をご記入ください。

〇〇県○○市○○町○○－○○〇〇 日✔

（お客様との関係） □代表者
□従業員（役職○○部長）◆取引担当者様は、取引担当者様とお客様との関係を証明する次の書面のいずれかの提出をお願いします。
書面提出のお願い

上記A～Hに該当する方をもれなくご記入ください。

１．外国の（ａ）元首、および、外国において、次の各号に掲げる職にある者、並びに、これらの者であった方。
（１）我が国における（ｂ）内閣総理大臣その他の（ｃ）国務大臣および（ｄ）副大臣に相当する職（２）我が国における（ｅ）衆議院議長、（ｆ）衆議院副議長、（ｇ）参議院議長又は（ｈ）参議院副議長に相当する職（３）我が国における（ｉ）最高裁判所の裁判官に相当する職（４）我が国における（ｊ）特命全権大使、（ｋ）特命全権公使、（ｌ）特派大使、（ｍ）政府代表又は（ｎ）全権委員に相当する職（５）我が国における（ｏ）統合幕僚長、（ｐ）統合幕僚副長、（ｑ）陸上幕僚長、（ｒ）陸上幕僚副長、（ｓ）海上幕僚長、（ｔ）海上幕僚副長、（ｕ）航空幕僚長、又は（ｖ）航空幕僚副長に相当する職（６）（ｗ）中央銀行の役員（７）（ｘ）予算について国会の議決を経、又は（ｙ）承認を受けなければならない法人の役員
２．上記１に掲げる者の家族（①配偶者（内縁の配偶者を含む）、②父、③母、④子および⑤兄弟姉妹並びに、配偶者の⑥父⑦母および⑧子をいう。）（ご住所） 〒 ○○○ - ○○○○
（フリガナ） シンジュク ジロウ（お名前）（生年月日）

契約者ご本人の氏名・住所をご記入ください。

□その他（・登記事項証明書（写し）（6カ月以内に作成され、取引担当者の氏名の記載があるもの）⇒代表権ある役職の場合のみ可
上記の他、取引担当者様の本人確認書類（運転免許証写し等）の提出をお願いします。
◆取引担当者様は、お客様の事業内容が確認できる次の書面のいずれかの提出をお願いします。
・登記事項証明書（写し）（6カ月以内に作成されたもの）・定款（写し） ・有価証券報告書（写し） ・事業報告書（写し）・委任状）

取引担当者様にご提出いただく書面です。