第22回学術大会 基調講演
「ASDの小精神療法
特にグレーゾーンの症例に」

市橋 秀夫（目黒駅前メンタルクリニック 名誉顧問）

抄録

発達障害は「生活する上で障害が生じて」初めて「障害」であると定義される。私たちの役割は彼らの生きにくさに対して精神科医として援助することである。
小精神療法は本質的にPsychoeducationであり、生きることに希望を与えながら自閉スペ
クトラム症の病理と特性を理解し、彼らに可能なやり方でコーピングの方法を提示することを目指す。これまで単独障害と考えられてきた多くの精神障害の背後に軽症ASDが無視できないほど多い。短時間で行える小精神療法の臨床有用性は大きいと考える。
ASDの病理を理解し、その上で告知、症状の説明、対処方を学ぶことの大切さ、職業選択、人間関係の工夫、知覚過敏、タイムスリップ現象、パニック、職場での問題対処方、家族関係、コミュニケーションのやり方など現実に直面する問題について取り上げる。

日本外来臨床精神医学 vol.20(2023)

小精神療法とはASDの小精神療法
特にグレーゾーンの症例に病態の構造を理解し、病態構造に沿った適切な対処法を提供する
１）病態の理解
２）心理教育：自らの障害を理解する

目黒駅前メンタルクリニック

３）生きにくさに対する具体的対処法を提示する

市橋秀夫

利益相反（COI)開示 ： 演題発表に関連して、開示すべきCOI関係にある企業等はありません。

ASDはさまざまな症状を持って現れる

見落としてきた軽症ASD• DSM診断基準で発達障害を診断することは難しい• 患者は一軸診断の症状・病名で来院する• 職場の人間関係 友人関係 家族関係などの問題を持続的に抱えている• 長年仕事がおぼえられない、転職が多いなどの職業上の問題を抱えている• いじめの既往、 不合理な扱いを受けてきた、 裏切られたことが多い• 自己愛的な問題を持っている 気分障害の合併が多い• １）解離性障害• ２）物質依存• ３）適応障害（不登校など）• ４）パーソナリティ障害• ５）気分障害• ６）精神病性障害• ７）強迫性障害、パニック障害、摂食障害

職場のASD：困った人

ASDの脳を持つ人たち• １ 愛着行動の遅れ• ２ 生育・教育過程で否定され続ける• ３ 親がASDで適切に養育されない• ４ 暗黙のルールが分からない →いじめられる• ５ネガティブな自己イメージと反動としての誇大的自己の形成• ６ 適応上の問題の負荷が絶えずかかる：気分障害、短期精神病性障害• ７ 人間関係の維持困難（相手の気持ちを読めない）• ８ 変化に対する抵抗

日本外来臨床精神医学 2023 vol.20

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仕事がおぼえられない臨機応変ができない
人とうまくやれないいわれた仕事しかやらない
自分都合で平気に休む
不条理な扱いを受けたとクレームをいう
言葉通りにしか受け取れない
やり方を変えられない人を怒らせる態度や言葉（本人には自覚なし）

職場のASD 不思議な人
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興味があることには熱中 興味ないとやらない
自分のルール以外を受け入れない
真面目だけども常識がわからない、通じない

グレイゾーンの自閉スペクトラム症は病気でも疾病でもない• 重い自閉スペクトラム症は新しいシステムである社会脳の脆弱性が発達早期にさまざまな基礎疾患によって発症する疾病であろう。

あれ、それという、指示代名詞がわからない臨機応変ができない
想定外のことが起こるとパニックになる
やり方を変更するようにいわれると怒り
環境の変化に弱い先のことを考えないで行動
気持ちが分からない人

社会脳で処理することを大脳皮質で行っている• 社会脳の役割はまだわかっていないが以下の領域の機能が重要
１）状況や相互の関係性の中で意味をとらえる（あれ、それなどの指示代名詞）
２）事物の展開（先のこと）を想像する ：時間旅行をする
ASDでは未来は永遠の現在の単なる延長 崖っぷちに来てもわからない

社会脳を大脳で処理する• 帰納法思考が出来ず、演繹思考で処理 （形式）論理のみで処理• 時間的変化の予測ができない：現実の把握と記憶で代行• 状況的枠組みで理解できない→決まったやり方（固執性）で処理、同一性の保持、変化に対する抵抗

３）非言語的メッセージの理解
４）入れ籠思考
自分の中に相手の気持ちを思い浮かべる、相手の立場を理解する
５）相手の気持ちとのシンクロナイズ（共感、発する言葉や態度のフィルター機能）
６）相手と自分を入れ替える操作（相手の立場で考える）

社会脳のアトラス• 広く浅く理解することの困難→深く狭い領域に関心と注意を限局する
聴覚理解ではなく視覚理解を優先

現実を見るサル・空想を語るヒト
Thomas Suddendorf
チンパンジーと人間の差を生んだたった3つの能力
１）ミラー ニューロン システム：
相手の心とシンクロする能力
２）タイムトラベル：過去・現在・未来を行き来できること
物事のこれからの展開を予測すること
３）心の理論 (Theory of Mind) ：他者のこころの状態・目的・意図・信念を推測する

日本外来臨床精神医学 2023 vol.20

進化の過程で多数派の脳と少数派の脳が生まれた• 適者生存の原理に従えば、少数派の脳は生存に有用性があった。
• 鋭い知覚感覚 ・直観像に近い記憶 ・視覚認識が優れている• 狭い領域を深く探求する 論理思考など

ヒトに失われたもの• 直観像記憶（視覚記憶の優位）• 感覚の敏感さ（音、臭い、光、触覚）• ０／１思考：高速処理・数値の記憶と高速演算• 記憶の保持時代が作った精神障害
産業構造の変化

ヒトとなって獲得したもの• 見えないものを思い浮かべる能力• コミュニケーションの喜び 共感• 話し言葉のメッセージ• 相手と自分の立場や気持ちを入れ替えること• 「状況の枠組み」のなかでの意味が個々の現実よりも優先する• 他者とシンクロすることによる「暗黙のルール」を獲得（社会性）

要求されるもの• 速度• 正確さ• コミュニケーション

ASDの主症状は「生きにくさ」である文化が作る精神障害• 和をもって貴しとなす• 同調圧力• 気配り、配慮、おもてなし• 報連相文化• 相手が文脈を理解することを前提とした主語や目的語の省略• 曖昧な「程度を表す言葉」：大体、適当に、適切に、しっかり、きちんと、ちゃんと、充分に、ある程度は などなど

日本外来臨床精神医学 2023 vol.20

多数派の論理で組織や人は動く
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仕事が覚えられない（臨機応変、同時並行作業、暗黙のルール、変化への追従など）人間関係がうまく作れない（気持ちがわからない）
愛されたいが、愛し方がわからない
幼児期から適切な養育を受けられなかった
学童期から友達を作りにくかった
いじめられた
いつも叱られた 愛されなかった⇒ 合併精神障害を作る ： 精神科の患者では多数派である

症状（特徴）１）同一性の保持

コミュニケーションの障害はどうして起こるか• Synchronization(相手と同期すること）の困難が基底にある• メタコミュニケーションの意味が分かりにくい• 言葉の含意、裏の意味、冗談、間接表現がわかりにくい• 暗黙のルールを取り入れることの失敗• 相手と自分を入れ替えて考えること（入れ籠思考）の困難• →対人関係の経験が蓄積されない症状 ２） 状況認知の失認• 臨機応変ができない 空気が読めない 常識が分からない• 上下関係など社会的関係でふさわしい態度がとれない• 暗黙のルールが分からない• 想定される事態には演繹志向で対処•
イーブン思考 屁理屈 形式論理を駆使•
想定外の事態になるとパニック 怒り

症状 ４） デジタル脳• ０・１の世界認識• 帰納法思考＜＜演繹思考 論理脳の駆使• 感情処理が困難• 「程度」や「グラデーション」がわからない• 高速思考日本外来臨床精神医学 2023 vol.20• 固執性 変化に対する抵抗 同じやり方を繰り返す 同一性保持の傾向
慣れるまでに時間がかかる 融通が利かない 頑固 やり出すと止められない
偏食 オタク 応用が利かない 不条理な扱いを受けたという訴え• 視点の変換ができない 自分と相手を入れ替えられない
自分の見ている景色しか見えない 相手の立場に立てない• タイムトラベルができない

定点固定カメラの世界

事態の時間の変化を予想できない 今よければよい

崖縁に来ても分からない• 強迫性「馬鹿馬鹿しいと分かっているけども止められない」がない 苦しまない症状 ３）見えないものを思い浮かべること• 見えるものはよく分かる• 想像力の障害ではない：ASDの芸術家が多いではないか
WAIS－3で下位カテゴリーの「 絵画完成」が低値

絵画完成は「絵の中から欠けている部分を見つける」課題で視覚を用いて細かい部分を素早く察知する能力が必要」とされるが、ASDでの低値は目に見えないものを想像することの困難さに関連できるだけ具体的に説明すること

症状 ５） 部分と全体の照合困難• 全体から部分に至ることはできても、部分から全体は構成できない（安永浩）• 部分を完璧に埋め尽くして全体を描こうとする 細部に拘泥• 鳥瞰図ではなく虫瞰図• 優先順位が分からない どれが本質的なことなのか分からない• 事象の相互関係をつかみにくい

症状 ６） 記憶の特異性• 劣化しない記憶• 情動を伴った記憶は上書きされず、そのまま保存される• 細部まで鮮明な、その時点に遡ったような動画（あるいは静止画）の再現→タイムスリッ
プ現象• あるいはカメラアイ• 数字の記憶、計算に優れることも• しばしば直観像の持ち主• 丸暗記が得意• 視覚優位者• 情動記憶の先鋭化は、心的外傷を固定し、強化する•→パーソナリティ障害を準備

症状 ８） 衝動制御困難

症状 ７） 知覚の特異性• ほとんどが過敏 Hypersensitivity Personality Disorder• 聴覚：高周波の音、特定の周波数の音 激しいストレス（騒音殺人事件）• 視覚：まぶしい、ぎらつく、紫外線にまぶしさ• 触覚：触れられるのがいや、肩を組めない• 嗅覚：香水、体臭、特定のにおい• 味覚：特定の味にこだわる 偏食• これらは古代では有用性が高かった能力

定点観測者• 内部から生じる衝動をコントロールしにくい人がいる• 自分の見ている景色しか存在しない• 怒り、暴力、DV,万引き、自傷、摂食障害、反社会的行動、• 買い物依存、性依存、賭博依存、ゲーム依存、ストーカー

正義を主張

自分の考えが世界の標準
自分のルールや価値観を否定されると「不合理、不条理な扱いを受けた」と怒り 相手の立場に立てない
陰謀論の信奉者 フェイクにだまされる（全体との照合ができない）

穴を掘る人
世界を俯瞰的に関連づけて見ることに失敗した彼らは狭く、わかりやすく、得意である分野を掘り下げる
行き詰まると穴から飛びして別な穴を掘る 穴の相互関連は遮断
穴は分かりやすい世界で安心
特定領域のエキスパート
総合職ではなく専門職を

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ASDの演繹思考とは• 人の気持ち、変化の予測などの予想不能な対象の把握に失敗した彼らは、論理的に予測や推論が可能であり、扱える様式を選択する• 演繹思考が難しい（経験から学べない）• 得意領域： コンピューター 楽器 絵画 学問 匠 名工
• 会社の人間関係はある程度理屈が通るが、家庭では通らない（カサンドラ症候群）• イーブン理論•「自分はこう譲歩したから、相手も譲歩」「相手がこうしたから、自分も」などクラスが違う•ことでも引き分け理論で対処

小精神療法の前に告知• 病名告知：Informed Consent として全員告知している••診断の伝え方によって破壊的
ほとんど全員は「自分の謎が解けた。とても楽になった」と述べる• 告知と治療は常に患者に「生きる希望を与える」ことでなければならない• 「これまでいろいろなところで薬や精神療法を受けてきましたが、『頑張ったわね』 とか『つらかったでしょう』とかいわれましたが、結局何にも変わっていなかった。ここに来て初めて、こうすれば健康になれるんだと思えるようになりました」

ASDは病気でも精神障害でもありません
少数派の脳を持っているというだけです•

多数派はルールややり方を当然のように要求します。

• 人とうまく関係が作れない、報連相を要求される、いわなくても分かってくれることを要求される、常識でやれとかいわれる、こちらに悪意がなくても人に嫌われる、悪くいわれるなどなどです。人によっては仕事ののみ込みが悪いとか、ネットにのめり込みすぎるとか、自分勝手だとか、人のみになっていないとかいわれるかもしれません。

• まず自分の特性を理解し、多数派の人と最小限度のやり取りするスキルを身につけて行くことが目標です。

薬物療法の説明• 多くはADHDを合併している：アトモキセチン メチルフェニデート
• 衝動性、タイムスリップ現象 知覚過敏に有効：アリピプラゾール• 「薬がこんなに効くとは知りませんでした」

日本外来臨床精神医学 2023 vol.20

告知 ２• 健常者という言葉は使わない• 脳のタイプが二つあって、あなたは「少数派の脳」• 自閉スペクトラム症と診断すると過剰診断と伝える• 移行領域（グレイゾーン）は軽いがゆえにかえって生きにくい。多数派の人はそれを障害と思わないから• 出来ることと出来ないことがあることを知ろう• 人間関係は原理を少しおぼえればよい。運動音痴でも練習すれば草野球は出来る。それで十分。

まず、なにで苦しんでいるかを知ろう• 職業上のスキル 職場の人間関係 仕事がおぼえられない• 家庭の問題 友人関係
• なにがどうなっているのか出来るだけ具体的に話させる•
あらかじめ書いてきてもらってもよい•
なにが原因でそうなっているのか、彼らは言葉に出来ない•話させることがそもそもトレーニングになるOne time one thing• 一度に複数の問題を取り上げない
ひとつづつ• 抽象的な言葉を使わない• ブラックジョークは禁忌• がんばれ、がまんしろなど道徳的な言葉を使わないできないのか、やりたくないのか• 発達障害では「できない」のか「やりたくない」のかを明確化しなければならない• でも現実は複雑
たとえば• 動悸や過呼吸など不安が襲ってきて学校に行けない。気持ちが落ち込んでいる。なにもしたくない。朝になると憂鬱という訴えがあった。普通は「不安障害を伴ううつ病」と診断。しかしよく聞くと「人とどう接したらよいのか分からない」、「授業で指されるとパニックになる」、「人が怖い」という。基盤にASDがあったことが診察で判明。知的障害はない。 この場合は抗うつ剤や抗不安剤の効果は限定的。本人は「うつ病だからゆけない」と思いたい。

• 人間関係が作れない、授業が理解できないということと、学校に行きたくないが同居。

向いている仕事• IT関係 技術職 論理的業務（研究職 経理 統計） 職人的業務• 農業 漁業 匠 翻訳 医師 歯科技工士 音楽・デザイン・美術• 定型業務 国家資格によってする仕事 一人業務 教員••
先生といわれる職業は向いているかも

向いていない仕事
対人関係スキルを要する仕事

チームワークを前提とする仕事

対人管理業務（課長職、部長職）
臨機応変を前提とする仕事
作業環境がめまぐるしく変化する仕事 気配りを必要とする仕事• 総合職よりも専門職を指示が複雑だと混乱してしまいます• 視覚化 Visualize すること目に見えるようにする• 話し言葉の情報より、文字情報＜図の情報の方が分かりやすい• 図示すること
ToDo表を作る•
フローチャートを作る•
タイムスケジュールを作成する• スマホの音声録音機能を使う（相手に了解を得ること）• その場でメモをとる メモは正しいか相手に口頭で確認する

日本外来臨床精神医学 2023 vol.20「笑顔」と「あいさつ」と「ありがとう」を職場で気を遣っているけど、かえってこじれてしまう• 「あいさつ」「ありがとう」「ごめんなさい」「笑顔」は魔法の言葉• 職場は仕事をする場所で仲良くする場所ではない• あいさつと何か頼んだとき、やってもらったときにはありがとうを• 注意されたときには、素直に謝ること• これらは人間関係を作る基本であると伝えること

途中で予定外の仕事が入ると混乱して仕事が終わらない、やり残す• To Do表を作る• フローチャートを作る• 実際に作らせてみる• 途中で入ったタスクはフローチャートに挿入

知覚過敏とタイムスリップ現象• アリピプラゾールが意外とよく効く １-６mg/day 通常３mg• 聴覚過敏：耳栓 ヘッドホン 音楽 防音• 視覚過敏：黄色のサングラス 部屋を暗くする• タイムスリップ現象はよくPTSDと誤診される

ミーティングの時にパニックになった

始めたら止められない• パニックは自分がどうしたらよいか分からなくなったときに起こる現象。

• ゲーム オーディオ チャット ネットサーフィン 電話 パチンコ 飲酒• →依存症の背後にASDがあることを念頭に• 他人に制止されると怒りがくる• 自分で作った時間管理に従うルールを作れば怒りは来ない• 「試験で“止めーっ！”の声がすると途中でも鉛筆を置かなければならな

不意打ちに弱い 想定外のことが生じるとパニックに• スタッフがまず落ち着くこと。
• 別の場所に移動させる。大丈夫と声かけ。
• 落ち着いたらなぜパニックになったのか話させる。
• 解決策を検討する 実際はたいしたことが生じていないことを分からせる

悪意がないのに人を怒らしてしまう、嫌われてしまう
× 余計なことを言わないように→なにが余計なことなのか分からない○ コメントを述べないコメントとは：正しいと思ったことを述べてしまうこと即時的に分からない：論理分析でまずいと後でマズイと分かる
例；欠陥車 頑張りましたね ジミー大西

日本外来臨床精神医学 2023 vol.20

いですよね。あの感覚でアラームをセットして鳴ったら中断して下さい。

• 出来るようになったら自分を褒める（悪い癖を克服できた）人の会話に入れない• 何の話をしているのか分からない• 文脈をつかめない• 話のネタがない• 聞き役は最高の会話上手（バルサック）• 聞き役とは：「うーんそうか」、「なるほど」、「へえすごいね」の３つを間に入れればよい。うなずくだけでもよい。

言われた通りにやってみる• 職場の上長が「君のやり方ではなく、こうして欲しい」と言ってきた。僕のやり方の方が能率的で優れているのに納得できない。自分のやり方でやっていたら、「なんだ俺の言うとおりにやっていないじゃないか」と叱られた。不条理だ。

• 上司の指示は会社の方針。結果責任は上司にある。あなたのやり方で原理を教える• 常識で考えることが出来ない• 論理的に世の仕組みを教えることが分かりやすい• それを原理と呼んでいる• パターン認識をすることで応用が利く

やりたいときには、あなたが上司になってから。言うとおりにやれば軋轢を呼ばないことは経験しているでしょう？

•固執性：やり方を変えられない・慣れたやり方を続けようとする

暗黙のルールが分からない原理を教える 路上喫煙者• 警察から「通行人を殴った」と連絡がある。
• すぐに来てもらうように依頼• 事情を聞く：「路上で歩きたばこをする人がいて、注意したら逆ギレされた。
それで一発殴ってやった。そうしたら交番に連れて行かれた。路上喫煙禁止帯なので、法を犯したのは相手なのに私が処罰されるというのは納得できない」と怒り。

原理

路上喫煙者殴打事件
対処• 路上歩行喫煙者を注意した君は正しい。
• しかし、それを処罰することが出来るのは警察官だけ。だからあなたは所場することは出来ない。

• いかなる正当な理由があっても、暴力を振るったとたん、加害者になって処罰されるのが法律である。

原理
休職中外国旅行するといったら叱られた上司から「あと有給は１日しかないぞ」と叱られた• 課長に休職の報告をしにいったら、「休職中何をしますか」と聞かれたので「外• 有給休暇は労働者の権利。とやかく言われる筋合いはない。不合理な言いが• 納得できない。休みをどう使うのかは労働者の権利だと思う。怒りが止まらない。
• 対処：雇用というのは勤務時間を給与支払いによって会社に買われている関係。

• どういう休暇の取り方をしているのかを聞くと、「今日は行きたくないとか、疲れて国旅行にでも行ってきます」といったら、叱られた。

定休日以外は休暇は会社の許可がいる。休職というのは休暇ではない。病気の治療のために医師の診断によって休息が必要とされ、その間は雇用関係が維持され、ある程度給与も保証されます。外国旅行に行ったら治療ができないので、契約違反で解雇の理由になります。それに、休職するほどの病態なのに、外国旅行にゆけるということを周囲はどう判断するでしょうか？

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原理

かりだと家に帰って暴れた。納得できない。

いるときは休んでいた。連絡はしています」という。

• 休暇は事前に届け出ることが会社組織の原理。社員は来ることを前提に動いています。突然会社を休めばあなたの仕事を誰かが代行しなくてはならないでしょう？突然休んでいいのは病気と事故だけ。そのときには診断書が必要。

• 「今日は有給で休みます」という理由で休めば、怠業と見なされ、解雇理由になりますと教える。

原理「よく頑張りました」 敬語と上下関係

原理
言葉通りにしか受け取れない• ASDでは横の関係はなんとかやれるが上下の関係がとれない• 創業者で成功できても、サラリーマンが難しいのは社会的相互関係の認知能力• 15分遅刻して会社に行ったら「ずいぶんとお早い出社ですね」といわれに問題があるから。

• ウィンドウデザイナーが、オープンにあたってクライアントの社長に招待され、あとでお礼のメールで「よくがんばりました」と書いたら激怒された。なんで怒ったのか分からない。

• →「ご苦労さん」、「がんばりましたね」は目下の人にかける言葉です。
• 最小限度の敬語・丁寧語・謙譲語の使い方の訓練が必要。

適応的パターンのファイルを保存する• 状況の中で意味を読み取ること• 全体の中で部分の関係を考えること• 他人とシンクロすること• 他者と相互に入れ替えること• 帰納法的思考で経験から学ぶこと• 得意なことは記憶• 適応的パターンを３つほど獲得して（保存して）、取り出す

日本外来臨床精神医学 2023 vol.20

たので、もっとゆっくり行ったら叱られた。どうして？

• 会社の人には遠回しの注意（婉曲語法）、皮肉、曖昧な指示ではなく、できるだけ具体的でわかりやすい指示、注意を与えることを要請する。

• 会社には始業15分前に到着すること。なぜなら交通機関の遅延の可能性と、早めに行って心の準備をすることが必要だから。