松江赤十字病院 乳がん連携パス勉強会
2018年10月25日
松江赤十字病院6階講堂

乳がん連携パス運用の変更点について
松江赤十字病院 乳腺外科

曳野 肇

本日の内容 連携患者さんの再発について 連携パスの書式の見直しについて センチネルリンパ節生検後の患肢保護について

連携パスの運用状況（松江赤十字病院）
 連携医療機関数 75施設、連携患者数 270名

5年目以降連携パスに移行 70名／90名（77.8%）→約半数が元々かかりつけ医なし
連携医療機関数
80706050403020
10066554628

連携患者数717475300

270250244
216

200
172

150
126

100

88

50
20脱落症例

40200135101424

乳がん連携パス 再発について

従来の連携パスのコンセプト
連携パスの継続を揺るがす要因
再発再発の発見の遅れ

 対象患者：早期症例、ルミナル型を中心

 経過観察：定期的な画像検査、腫瘍マーカー検査①画像検査（年に1回）
マンモグラフィ、乳腺超音波検査、胸腹骨盤CT検査②腫瘍マーカー検査（3ヶ月に1回）

連携パス バリアンス
 脱落症例数 24／270名（8.9%）
その他2名

肝硬変
大腸癌
大腿骨骨折併存疾患
3名
患者の都合
13名

＊大腸癌はCEA上昇が契機

再発
6名
全体では、6/270名（2.2％）

転居
通院しない
服薬拒否
検査拒否

連携パス 再発症例
 パス適応症例
年齢

病期

サブタイプ

標準治療

実治療

86

cT2N0M0 IIA

ルミナルA

AI剤

AI剤

53

pT1cN0M0 I

ルミナルA

追加切除+ホ剤

ZOL + TAM

 パス拡大適応症例
年齢

病期

サブタイプ

標準治療

実治療

適応拡大の理由84

pT2N0M0 IIA

ルミナルB

抗癌剤
+AI剤

AI剤

高齢通院難

80

温存乳房内再発

ルミナルB

抗癌剤
+AI剤

AI剤

高齢通院難

74

pT4bN1M0 IIIB

ルミナルA

抗癌剤+AI剤

AI剤

精神疾患

74

pT2N0M0 IIA

ルミナルB

抗癌剤
+AI剤

AI剤

乳腺外科医が連携医

連携パス 再発症例
 パス適応症例
年齢

再発部位

発見契機

腫瘍マーカー

逸脱時期（術後年数）86

多発肺転移

定期CT検査

基準値内

4.053

温存乳房内再発

定期CT検査基準値内

6.1

 パス拡大適応症例
年齢

再発部位

発見契機

腫瘍マーカー

逸脱時期（術後年数）

84腋窩リンパ節定期PET検査

基準値内

1.080

術側皮膚再発

視触診

基準値内

1.8

74

リンパ節、肝定期CT検査

基準値内

2.3

74

肺転移

定期CT検査基準値内

3.0

連携パス 再発症例

 純粋な適応症例であれば、再発の可能性は極めて低い
 適応拡大症例、標準的治療が行えていない症例では、早期の再発に注意する必要がある

 再発発見に定期CT検査は有用であったが、５年以内の症例がほとんどであった

 今回の検討では、早期発見に腫瘍マーカーは有効ではなかった。

乳癌術後画像検査について

術後経過観察項目
GIVIO試験

1,320人、Stage I - III

通常フォローアップ群
問診、視触診、対側マンモグラフィ

積極的フォローアップ群
問診、視触診、対側マンモグラフィ
骨シンチ、肝臓超音波検査、胸部X線、血液検査

生存割合、再発発見
割合に差なし（観察期間中央値７１ヶ月）

術後の定期的な胸部X線や血液検査を行うべきでない

術後経過観察項目
Turcoらの試験 1,243人、69歳以下、片側、転移なし
通常フォローアップ群
問診、視触診、対側マンモグラフィ

積極的フォローアップ群
問診、視触診、対側マンモグラフィ＋骨シンチ、胸部X線

肺・骨転移の発見は多い
が、他の再発は差なし
５年後、１０年後の死亡割合も有意差なし

術後の定期的な胸部X線や骨シンチを推奨しない

通常フォローアップの益と害 支持する理由として
 低い再発率
積極的フォローアップでの検出率 Stage I：4.7%、Stage II：5.1%(Ogawa, Int J Clin Oncol 2013)
 放射線被曝日本人の癌の3.2%は診断用X線（CT他）が原因(Berrington, Lancet, 2004)
 医療費
 造影剤によるアレルギー 誤診、偽陽性のリスク → 不要な心理的負担、検査の増加
 見落としのリスク → 訴訟

 一方では、
 薬物療法や画像診断法の進歩→早期発見による予後改善の期待
GIVIO試験、Turcoらの試験は1980年代に立案、実施
近年の転移乳癌の予後改善
Oligometastasisでの局所治療による病勢コントロール

術後画像検査の意義
日本乳癌学会ガイドライン 2018年版
基本的に再発リスクの低いStage I・II乳癌術後に定期的な全身画像検査を行わないことが勧められる。
（エビデンスの強さ：弱、合意率：合意に至らず）治癒を目的とした乳癌術後のフォローアップの目的 無症候性の遠隔転移を見つけることでなく、局所再発もしくは対側乳癌の早期発見推奨されるフォローアップ内容
 定期的な問診・視触診
 マンモグラフィと乳腺超音波検査（１回／年）

術後初期治療後の再発時期
総数3,562名

１
年ごとの再発の比率

エストロゲン受容体陽性
エストロゲン受容体陰性

５年目以降の再発はリンパ節転移がある場合に多い傾向

追跡期間(年)

 連携パス適応となるリンパ節転移陰性症例では、晩期再発の可能性は高くない
JCO 1996 14:2738-2746

術後腫瘍マーカー測定について

術後腫瘍マーカー測定の意義
CEA&CA15-3 感 度
特異度

51.6～72.6％
88.3～100％（腫瘍量）

臨床症状で分かる

マーカーで分かるAB
平均5～6ヶ月間（時間）術後腫瘍マーカー測定の意義

治療後の期間は確かに長いが、予後が良いか？
QOL改善は？
精神的・経済的負担は？

AB

マーカー契機で治療開始

臨床症状契機で治療開始（時間）

術後腫瘍マーカー測定の意義
乳癌学会のステートメント 2018年版
乳癌術後のサーベイランスとしての血清腫瘍マーカー
測定による生存率、QOLの改善を示す結果はいまだ得られていない。

臨床試験進行中

3～6ヶ月ごとに血清腫瘍マーカーを5年間測定
腫瘍マーカー上昇による早期治療開始が生存率、QOLの改善に有用かどうか

書式の見直しについて

以前との変更点
 書式：西暦への変更
病理記録の変更（組織分類の変更、ジェネリック名）
 腫瘍マーカーの測定は半年ごと、拠点病院でのみ
原則、連携医療機関では測定なし
例外：術前値が高い場合、採血検査を連携医療機関が行う場合

 低リスク症例ではCT検査、腫瘍マーカーなど省く ５年目以降の連携パスではCT画像検査は必要な方のみ
 長期ホルモン治療の場合の書式は5年目までと同様
半年ごとに拠点病院に通院

手術後経過観察に関する乳癌診療ガイドライン文章を患者さんへ配布
検査内容は症例ごとに、患者さんの希望なども考慮した上で、拠点病院の方から、連携診療計画書で提示

センチネルリンパ節生検後の患肢保護以前との変更点

 センチネルリンパ節生検後の患肢保護について（資料）最後に今後も、連携パスへのご協力をお願い申し上げます。