デイ・ホーム 和夢「指定介護予防認知症対応型通所介護」
重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（指定番号 ２６９２７０００８７）

当事業所はご契約者に対して指定介護予防認知症対応型通所介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆目次◆◇
１．事業運営法人・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
２．ご利用事業所・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
３．事業所の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
４．事業実施地域及び営業時間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
５．職員の配置状況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
６．当事業所が提供するサービスと利用料金・・・・・・・・・・・・・・・・２
７．サービス提供における事業者の義務・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
８．サービス利用に関する留意点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
９．損害賠償について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
１０．サービスの利用をやめる場合（契約の終了について） ・・・・・・・・・６
１１．その他運営に関する留意事項・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７
１２．苦情処理の体制及び手順・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・７

改訂 20240401
0１．事業運営法人（１）法人名社会福祉法人成光苑（２）法人所在地

大阪府摂津市千里丘三丁目１６－７（３）代表者氏名

理事長 高岡 國士（４）設立年月昭和４９年７月３日

２．ご利用事業所（１）事業所の種類

指定介護予防認知症対応型通所介護事業所（２）事業の目的

事業所は、利用者一人一人の意思及び人格を尊重し、居宅における生活と利用中の生活が連続したものになるように配慮しながら、自立的な日常生活を営むことを支援する。利用者の心身の機能の維持ならびに利用者の家族の身体的及び精神的負担の軽減を図る。

（３）事業所の名称

デイ・ホーム 和夢（４）事業所の所在地

京都府舞鶴市字下福井小字大野辺 928 番 3（５）電話番号0773-78-1311（６）管理者氏名

長尾 英道（７）運営方針

介護保険法の基本理念に基づき、要支援者が生きがいをもてる健全で安らかな生活を保障するとともに、介護保険法に定めるところの事業所としてご利用される皆様へ心のこもったサービスと専門的なサービスを適切かつ計画的に提供し、ご満足頂けるご利用に結びつけることを最も大切な使命とします。

（８）開所年月

平成２４年１１月１日（９）利用定員

１２名（認知症対応型通所介護を含む）（10）送迎実施区域

舞鶴市

３．事業所の概要（１）事業所の構造

木造２階建て(１階を使用)（２）延べ床面積

２００．０４１㎡（３）併設事業

当事業所では、併設事業所はありません。

４．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

舞鶴市（２）営業日及び営業時間
営業日
受付時間
サービス提供時間

月曜日～土曜日（祝祭日を含む）
月曜日～土曜日 ８時３０分～１７時３０分
月曜日～土曜日 ９時００分～１６時００分

1５．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して指定介護予防認知症対応型通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況> ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

職務内容

職員配置

１．管理者

業務の統括・指揮・調整

２．介護職員又は看護職員

介護など日常生活のお世話◆指定基準

常勤１名（兼務） ◆１名
常勤 2 名・非常勤 3 名（うち 1 名兼務）
◆２名以上、内１名は常勤

３．生活相談員

常勤２名（うち２名兼務 ）

相談業務

◆１名

４．機能訓練指導員

非常勤 1 名機能訓練指導業務◆１名<主な職種の勤務体制>
職種

勤 務 体 制

１．介護職員又は看護職員☆原則として２名の介護職員又は看護職員が勤務します。

２．生活相談員☆原則として１名の生活相談員が勤務します。

３．機能訓練指導員☆原則として１名の機能訓練指導員が勤務します。

６．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者にご負担いただく場合があります。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の通常７～９割が介護保険から給付されます。
〈サービスの概要〉①食事の介助（ただし、食事の提供にかかる費用は別途お支払いいただきます。
）
・食事の準備、介助を行います。
・当事業所では、併設の介護老人福祉施設の栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
（食事時間） １２：００～１３：３０②入浴
入浴又は清拭を行います。
③排泄
ご契約者の排泄の介助を行います。
④送迎
ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎サービスを行います。但し、通常の事業実施地域外からのご利用の場合は、交通費実費をご負担いただきます。
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⑤機能訓練機能訓練指導員や看護職員、介護職員がご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の減退を防止するための訓練を行います。
≪サービス利用料金≫
・ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。サービス利用料金は、ご契約者の要介護度及び介護保険負担割合（1 割～3 割）に応じて異なります。
・サービス利用料金は別紙利用料金表に定めます。
☆ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆市町村民税世帯非課税者であって、一定要件を満たし市町村が認めた方については、社会福祉法人による利用者負担軽減制度を活用していただけます。
（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
<サービスの概要と利用料金>① 食事（ご契約者に提供する食材料費と調理に係る費用です）
・ 当事業所では、栄養士の作成する献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとって頂くことを原則としています。
（食事時間）昼食：１２：００～ 料金：別紙利用料金表に定める。
※行事食を提供する場合は、ご契約者の希望に別途料金を負担いただく場合があります。
②レクリエーション、クラブ活動
ご契約者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
③複写物の交付
ご契約者は、サービス提供についての記録を閲覧できますが、記録物の複写を必要とする場
合の費用については利用料金表に定める。
（月～金曜日、祝祭日を除く９：００～１７：３０）④日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるもの（個人の嗜好に基づくもの）にかかる費用を負担いただきます。
⑤社会状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 か月前までにご説3

明します。
（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 7 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月毎に計算し、請求しますので翌月２５日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
ア、窓口での現金支払い
イ、下記指定口座への振込み
京都北都信用金庫 舞鶴中央支店名義）社会福祉法人成光苑 デイ・ホーム 和夢
管理者 長尾 英道
普通 口座番号 ０５１３１６２
ウ、自動引き落とし
京都北都信用金庫
京都北都信用金庫の通帳が必要となります。
郵便貯金
郵便貯金通帳が必要となります。
京都丹の国農協
農協の通帳が必要となります。
※自動引き落としを利用されるにあたり、手続が必要です。
☆振込人名義は、ご契約者氏名をご記入下さい。
☆但し、振込手数料・自動引き落とし手数料はご契約者負担とします。
（４）利用の中止、変更、追加○利用予定日の前に、ご契約者の都合により、介護予防認知症対応型通所介護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。但し、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日までに申し出がなかった場合

当日の利用料金（自己負担相当額）の 50％○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼働状況によりご契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

７．サービス提供における事業者の義務（１）当事業所ではご契約者に対してサービスを提供するに当たり下記の事項を遵守いたします。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、ご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご契約者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、ご契約者本人または他の契約者の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行なった日時、理由及び態様等についての記録を行います。
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⑤ご契約者へのサービス提供時において、ご契約者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。（守秘義務）
・ただし、ご契約者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
・ご契約者又はご家族様から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等でご契約者の家族の個人情報を用いません。
⑦非常災害対策として、非常災害に関する具体的計画を立てておくとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
（２）当事業所での事故発生時の対応
当事業所が実施するサービス提供により、事故が発生した場合には、速やかにご契約者の家族・市町村・居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（３）高齢者虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護･虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
・研修等を通じて、サービス従事者及び従業員の人権意識の向上や知識や技術の向上に努めます。
・個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
・サービス従事者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整える他、サービス従事者がご契約者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

８．サービスの利用に関する留意事項（１）事業所設備の使用上の注意○事業所、設備、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、事業所の設備等を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により現状に服していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○当事業所の職員や他の契約者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（２）喫煙事業所内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。

９．損害賠償について
当事業所において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合
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があります。

１０．サービス利用をやめる場合（契約の終了について）契約の有効期間は、契約締結の日から契約者の要介護認定の有効期間満了日までですが、契約期間満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に同じ条件で更新され、以後も同様となります。
契約期間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができます
が、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
①ご契約者が死亡した場合②要介護認定によりご契約者の心身の状況が自立もしくは要介護と判定された場合③事業者が解散した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑦事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい。）⑧最終利用後から１年以上経過しても再利用がない場合（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合②ご契約者が入院された場合③ご契約者のケアプランが変更された場合④事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護予防認知症対応型通所介護サービスを実施しない場合⑤事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑥事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑦他の契約者がご契約者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合②ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３か月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合③ご契約者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の契約者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の終了に伴う援助契約が終了する場合には、事業者はご契約者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うよう努めます。
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１１.その他運営についての留意事項（１）非常時災害等についてご契約者へ提供中に天災その他の災害が発生した場合、職員は「デイ・ホーム和夢 防災計画」に基づきご契約者の避難等適切な措置を行います。又、管理者は、日常的に具体的な対処方法、避難経路及び協力関係機関等との連携方法を確認し、災害時には、避難等の指揮をとるものとします。
（２）感染症の発生及びまん延防止等に関する取組の徹底のため、委員会の開催、指針の整備、研修の実施、訓練（シミュレーション）の実施等を行います。
（３）感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築するため、業務継続に向けた計画等の策定、研修実施、訓練（シミュレーション）の実施等を行います。
（４）指定介護予防通所介護に要する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め必要な措置を講じます。
（５）地域に開かれた事業所となるよう地域の住民やボランティア団体等との連携及び協力を行う等の地域との交流に努めます。
（６）介護サービス事業者の適切なハラスメント対策を強化するため、男女雇用機会均等法等におけるハラスメント対策に関する事業者の責務を踏まえ、当法人における「パワーハラスメントの防止に関する規程」及び「セクシャルハラスメント防止規程」の遵守を行います。
また、事業所内において、ハラスメント（セクシャルハラスメント・パワーハラスメント・カスタマーハラスメント等）研修の実施を行います。

１２．苦情処理の体制及び手順
苦情または相談があった場合は、ご契約者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行い、ご契約者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、当面および今後の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、ご契約者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。
（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
管理者 長尾 英道○受付時間
毎週月曜日～金曜日
８:３０～１７：３０○連絡先
電話番号 ０７７３－７８－１３１１（２）行政機関その他苦情受付機関
舞鶴市高齢者支援課
国民健康保険団体連合会

所在地
電話番号
所在地

京都府社会福祉協議会

電話番号
所在地
電話番号
7

京都府舞鶴市字北吸 1044 番地
0773－66－1013
京都市下京区烏丸通四条下水銀屋町
620 番地 COCON 烏丸内
075－354－9090
京都市中京区竹屋町通鳥丸東入ル清水町
375 番地 ハートピア京都
075－252－6291

指定介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和年

月日

デイ・ホーム 和夢
説明者職名

説明者氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定介護予防認知症対応型通所介護サービスの提供開始に同意しました。
令和

契約者
氏

年日

住 所名

代理人

月印
住 所氏 名印※この重要事項説明書は、平成１８年厚生労働省令第３４号の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。

この規定は、平成２４年１１月１日から施行する。
平成２５年４月１日一部改定
平成２９年４月１日一部改定
平成２６年４月１日一部改定
平成３０年４月１日一部改定
平成２６年１１月１日一部改定
令和 元年 10 月 1 日一部改定
平成２７年４月１日一部改定
令和 3 年 4 月 1 日一部改定
平成２７年８月１日一部改定
令和 5 年 4 月 1 日一部改定
平成２８年４月１日一部改定
令和 6 年 4 月 1 日一部改定

8別 紙

利用料金表(デイ・ホーム 和夢)
Ⅰ

介護予防認知症対応型通所介護

当事業所は、サービス提供時間を 7 時間以上 8 時間未満のサービス時間帯を基本とします。
（但し、短時間サービスも選択できます。その場合の利用料は下記表より、基本料金が安くなります。
）※自己負担額２割負担または３割負担の場合は「サービス利用に係る自己負担額」が２倍または３倍になります。
1 日のサービス利用料金 (自己負担額１割負担の場合)
区分サービス利用料金加算

サービス利用時間
7 時間以上 8 時間未満
入浴介助加算Ⅰ
入浴介助加算Ⅱ

要支援１８６１円

要支援２
９６１円
４０円／日
５５円／日

個別機能訓練加算Ⅰ

２７円／日

個別機能訓練加算Ⅱ２０円／日

若年性認知症利用者受入加算

６０円／日

栄養アセスメント加算

５０円／月

口腔・栄養スクリーニング加算Ⅰ（6 月に 1 回を限度）
口腔・栄養スクリーニング加算Ⅱ（6 月に 1 回を限度）

２０円／回
５円／回

科学的介護推進体制加算

４０円／月

上記基本料金に加算されます。

備

サービス提供体制強化加算Ⅰ
２２円／日
サービス提供体制強化加算Ⅱ
１８円／日
サービス提供体制強化加算Ⅲ６円／日
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
利用料×0.104 ※2024 年 5 月 31 日まで
介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ) 利用料×0.031 ※2024 年 5 月 31 日まで
介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ) 利用料×0.024 ※2024 年 5 月 31 日まで
ベースアップ等支援加算
利用料×0.023 ※2024 年 5 月 31 日まで
介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)
利用料×0.181％ ※2024 年 6 月１日から
介護職員等処遇改善加算(Ⅱ)
利用料×0.174％ ※2024 年 6 月１日から☆高齢者虐待防止措置未実施減算（所定単位数の 1/100）…利用者の人権擁護・虐待防止等をより推進する観点から、虐待の発生又はその再発を防止するための措置が講じられていない場
合に基本報酬を減算する。
☆業務継続計画未作成減算（所定単位数の 1/100）…感染症や災害が発生した場合でも必要な介護サービスを継続的に提供できる体制を構築するための業務継続計画が未策定の場合に基本報酬を減算する。
☆送迎減算(送迎サービスを利用しなかった場合) 片道につき ４７円減算させていただきます。
☆積雪等をはじめとする急な気象状況の悪化等によりやむを得えない状況により、計画上の所有時間よりも利用時間が短くなった場合や利用者宅と事業所の送迎に平時よりも時間を要した場
合も、計画上の所有時間の利用料金をいただくこととなる場合がございます。

9考【その他の費用】
６２９円（昼食） おやつ代も含みます。
食 費
オムツ代
連絡ノート代クリアケース代
材料費
サービス提供時間を越えるサー
ビス料金
複写物

※行事食として、本人の希望により実費相当額を負担して頂く場合があります。
実 費
通常はご持参願います。
実 費
ご利用者、家族等との連絡ノート
実 費
ご利用時、服薬等を収納する。
実 費
レクリエーション等個人希望の費用
６００円
１０円

10 時間以上のサービス 30 分単価
希望の複写物 1 枚単価◎通常の事業実施区域外への送迎
通常の事業の実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される
場合は、お住まいと当事業所との間の送迎費用として、下記料金をいただきます。
片道１０ｋｍ未満３００円
通常の事業実施地域外の送迎

片道１０ｋｍから２０ｋｍ未満５００円
片道２０ｋｍ以上の場合１０ｋｍごとに３００円加算◎サービス延長利用
ご契約者の希望により７時間以上のサービス利用が可能です。
３０分毎につき６００円。
令和 6 年 4 月 1 日現在

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