放射線発生装置使用終了報告書
Accelerator Use Termination Report
Pelletron、SCRIT、RANS は専用の書式をご使用ください。Use dedicated form in case of Pelletron, SCRIT or RANS use.
実験課題番号 Experiment number
提出日 Date of submission

202年 YY月 MM日 DD

課題名Project title(Experiment title)
氏名Full name [in print]
理研の所属
実験代表者 Affiliated laboratory at RIKEN
理研の身分
Experiment Position at RIKEN
spokesperson 理研の内線
Extension at RIKEN

e-mail実験代表者が理研職員の場合、この 2 重線枠内の記入は不要です。
If the spokesperson is employed by RIKEN, please leave this section blank.
実験代表者の本務先（連絡先）名称
Main affiliation of the spokesperson
電話番号 Telephone number
氏名 Full name [in print]
報告者 1)
Reporter1)

所属 Laboratory
内線 Extension
e-mail□Yes（以下を記載 Fill out the following）□No（以下記載不要 Leave the following blank）

実験は実施しましたか
Did you conduct the experiment?
特記事項があれば記入して下さい。
Any other particulars if any1)実験代表者が提出する場合、記入不要 No need to fill out when submitted by the spokesperson

コメント（確認者記入欄）

終了確認

202

年

月日

放射線保安責任者

202

年

月日

安全管理部長202年

月日

放射線取扱主任者

確認（ここまで 1 ページ目に入るようにしてください。Please make sure the above fit into one page.）(2024/07)

安全確保のため以下の質問にお答え下さい For safety reasons, please fill out the following.
最終段の加速器名
Name of final stage
使用した加速器
accelerator
Type of□RILAC □RILAC2
accelerator used
□AVF
□RRC
□fRC
□IRC □SRC

実験日時、その他特記事項があれば記入して下さい。
Duration of experiment and/or any other particulars if any

加速粒子
Particle

エネルギー
Energy

MeV/u

From
To
Duration

最大ビーム電流
Maximum beam
intensity needed

ビームポートIrradiation beam
portparticle nA

年 YY
月 MM
日 DD
年 YY
月 MM
日 DD
日間 Days (or時間 Hours)

時 HH
時 HH

1. 使用した実験者固有の照射物質（ターゲット）は何でしたか What your own material (target) was irradiated?
RIPS、BigRIPSの標準物質は記入不要です。Entry is not required for standard production target of RIPS andBigRIPS.
一次ターゲット Primary target ()二次ターゲットもあれば記載して下さい If secondary target was used, please describe it.
二次ターゲット Secondary target ()2. 製造した放射性物質を使用しますか Will radioactive substance produced be used?
□Yes□No →Skip to 3.
2.1 登録番号は何番ですか What is the registration number?
(
2.2 生成核種は何ですか What nuclide was produced?
(
2.3 生成量はどの程度ですか What is the approximate level of intensity (Bq)? (2.4 使用場所または譲渡先はどこですか Where will it be used or transferred? ())))

3. 実験者固有の物品の放射化について（RIPS、BigRIPSの標準品として用意されているターゲット、エネルギー減衰板、検出器については記入不要です。） Induced radioactivity of the substances belonging to experimenters (entrynot required for standard targets, energy degraders and detectors provided at RIPS and BigRIPS)
3.1 およその表面線量を記入して下さい Please report approximate dose rate at the surface.
測定日 Measurement date（年YY月MM日DD）、単位 Unit（□cpm □Sv/h）□照射物質（一次ターゲット） Irradiated material (Primary target)()□照射物質（二次ターゲット） Irradiated material (Secondary target) ()□散乱体 Scatterer()□エネルギー減衰板 Energy degrader()□その他 Others () () ()3.2 その中にα放射体があり、飛散して散乱槽内等に付着した可能性がありますか Is there any possibility thatalpha emitter was produced and contaminated, for example, a scattering chamber?
□Yes□No →Skip to 3.3
3.2.1 スミア試験（ふき取り試験）等でα放射体が検出されましたか Was alpha emitter detected by wipe test orother method?
□Yes□No →Skip to 3.3
3.2.2 措置を記入して下さい Please describe the measures taken for alpha contamination.
()
3.3 実験終了後の措置について Measures to take following the experiment□散乱槽内に一時的に保管し、後日保安責任者立ち会いのもとで所定の場所に保管します Will be stored
temporarily in the scattering chamber, and then moved to the prescribed place under the supervisionof the Radiation Protection Liaison Officer.
□一次ターゲット Primary target□二次ターゲット Secondary target□その他 Others ()□所定のシールを貼付し保管した Stored in a proper place after putting on a designated label.[1回目1sttime]
日時 Date() 氏名 Full name() 物質 Matter()
場所 Place() シール枚数 Number of labels()□所定のシールを貼付し保管した Stored in a proper place after putting on a designated label.[2回目2ndtime]
日時 Date() 氏名 Full name() 物質 Matter()(2024/07)

場所 Place() シール枚数 Number of labels()□不要につき放射性廃棄物として、保安責任者立ち会いのもと、廃棄物処理施設で処分した Disposed asradioactive waste at a waste disposal and treatment facility under the supervision of the Radiation
Protection Liaison Officer.
物質 Matter ()□放射化の無いことを確認後,記録簿に記入し、管理区域外に持ち出した Taken out of radiation controlledarea after confirming and recording on a log of no radioactivity
物質 Matter ()□一次ビームに照射されたガスの処理 Disposal of gas irradiated by primary beam
□回収 Collected□排気口に接続 Released through an exhaust duct□その他 Other method(□室内に放出 Released in the room)

4. 密封線源を使用しましたか(較正用線源を含む) Were sealed radioisotopes (including calibration source) used?
□Yes□No →Skip to 5.
4.1 実験後どうされましたか How were they handled after use?
□所定の場所（右記）に返却しました Returned to the prescribed place: ()□現在右記で使用中です Still being used at the place: ()法の規制対象の線源の場合は、終了後密封RIの使用報告書を提出してください。If the radioisotopes are controlled by law,
Sealed-Radioisotope Use Termination Report must be submitted.

5. U、Th等の核燃料物質を使用しましたか Were nuclear fuel materials such as U or Th used?
□Yes□No →Skip to 6.
5.1 使用後どうされましたか How were they handled after use?
□現在使用中です Still being used.
□所定の場所（右記）に返却しました Returned to the prescribed place: (□所定の場所（右記）に廃棄しました Disposed to the prescribed place: ())

終了後非密封RIの使用報告書を提出してください。Unsealed-Radioisotope Use Termination Report must be submitted.

6. 高圧ガスまたは液化ガスを使用しましたか Was high-pressure gas or liquefied gas used?
□Yes□No →Skip to 7.
物質名 Name of the gas: ()6.1 使用後どうされましたか How was it handled after use?
□現在使用中です Still being used.
□バルブを閉めてその位置にあります The cylinder is still where it was used with its valve closed□所定の場所（右記）に返却しました The cylinder was returned to the prescribed place: (7. 有機溶媒を使用しましたか Was organic solvent used?
□Yes□No →Skip to 8.
物質名 Name of the solvent: ()7.1 使用後どうされましたか How was it handled after use?
□現在右記で使用中です Still being used at ()□使いきりました Fully used up.
□所定の場所（右記）に返却しました Returned to the prescribed place: (8. その他有害物質を使用しましたか Were other hazardous substances used?
□Yes□No →Skip to 9.
物質名 Names of the substances: (8.1 使用後どうされましたか How was it handled after use?
□現在使用中です Still being used.
□所定の場所（右記）に返却しました Returned to the prescribed place: (□所定の場所（右記）に廃棄しました Disposed to the prescribed place: ()))))

9. 実験にともなうゴミなどの廃棄物について Waste generated by the experiment
9.1 RIで汚染または放射化した廃棄物はありますか Are there any waste contaminated with radioisotope orradio-activated?
□Yes ：保安責任者立ち会いのもとで、廃棄物処理施設で処理して下さい Please dispose them at a waste disposal andtreatment facility under the supervision of the Radiation Protection Liaison Officer.

(2024/07)

□No9.2 非汚染ゴミの措置を記入して下さい Please describe how the non-radioactive waste was handled.
□可燃物 Combustible waste ()□不燃物 Incombustible waste ()10. その他安全にかかわる報告事項または要望・コメントがあればご記入下さい If you have any suggestions or acomment regarding safety, please describe it here. ()（加速器グループに対するものは別途担当者にご提出ください Suggestions or comments regarding matters on the accelerator group should be submitted
them separately.）

11. 研究記録保存 Maintaining research records
理研の研究記録管理規程（平成 26 年規程第 67 号）により、加速器施設を利用して実験を実施した場合、その実験データ、実験ログノートのコピーを保存することになっています。RIBF Users Office から実験代表者および理研内連絡担当者に送付された email に従って、研究記録の保存を行ってください。 According to the RIKEN Regulations
on Maintaining Research Records (2014, Reg. No. 67), the research records for experiments using RIKEN
accelerators (experiment data and copy of log books) must be preserved. Please make a copy of yourexperiment records as instructed in the email sent to the experiment spokesperson and liaison person□すでに保存しました。Yes, I have already copied the research records.
□右日付までに保存します。Yes, I will do it by: （年 YY
月 MM日 DD）
□研究でないため該当しません（学生実験など）。Not applicable since the use was not research.
12. 報告書及び論文 Reports and papers
実験を行った方は、毎年発行される理研加速器プログレスレポートへの投稿が義務づけられており、実験代表者には投稿要請が送られます。また実験結果を論文に出版されたときは、理研・図書館に登録してください。 Those whocarry out experiments are requested to make contribution to annually published RIKEN Accelerator
Progress Report. A call for contribution will be sent to the spokesperson. When the experimental results
are published, you are requested to register the paper to the library of RIKEN.
□了解しました I understand.
13. この報告書と管理区域内で作業した実験参加者リストのエクセルファイル（Participant list.xlsx：放射線発生装置使用計画書申請時に配布されたファイルをご利用ください）をRIBF Users Officeへ送付してください。 Submit thisform and a list of experiment participants who worked in the radiation controlled area in an excel file
(Participant list.xlsx will be provided when you submit the “Accelerator-Use Planning Sheet”) along withthis form to RIBF Users Office.
□Yes, I will.
14. 報告書は放射線保安責任者が確認し、放射化物の保管、廃棄が必要な場合は保安責任者の立ち会いのもとで、処理していただきます。 "Accelerator Use Termination Report" will be verified by the Radiation Protection
Liaison Officer who will supervise in case when radioactive matter needs to be stored or disposed.
□Yes, I will.

(2024/07)