（様式１・・助成申請書）
市町共募受付印

県共募受付印記入例

申請日を記入令和６年月日東かがわ市共同募金委員会会 長 上 村 一 郎 殿

法人名
必要事項をご記入

施設・団体所在地〒
代表者職氏名印

事務担当者職氏名
電話番号
ＦＡＸ番号

令和６年度募金（令和７年度事業）共同募金助成申請書
令和６年度募金（ 令和７年度事業）共同募金助成金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

助成対象事業

助成事業名
助成申請額

広域助成

□社会福祉施設等整備事業 □広域福祉活動支援事業□小規模作業所等整備事業 □先駆的・開拓的活動支援事業

地域助成□地域福祉推進事業 □小地域福祉活動事業☑地域福祉活動支援事業

例

福祉教育ボランティア学習事業

地域交流事業

読書啓発活動事業

コミュニティ活動推進事業

ボランティア活動支援事業 社会参加交流事業
ｅｔｃ円（事業費総額-1-円）

貴団体名を記入

事業執行者名法人格（施設・団体名）

有・無

占める割合が一番高いものに◎、当てはまる対象者全てに○をしてください

高齢者

障害児・者

助成事業の対象者

児童・青少年

課題を抱える人（）高齢者全般 （）要介護高齢者 （（）高齢者世帯（）障害児・者全般 （）知的障害児者 （）身体障害児者（）精神障害児者 （）心身障害児者 （）介助者・家族（）乳幼児 （（）養護児童 （（）災害等被災者 （）低所得者・要保護世帯（）長期医療者（）在住外国人 （）更生保護関係者（）ホームレス（）犯罪被害者 （）不登校児（）ひきこもりの人 （）ＤＶ被害者）その他（） 要支援高齢者）介護者・家族）児童 （）青少年 （）遺児・交通遺児 （）一人親家族）家族（その他の具体的内容（その他（）住民全般事 業 分 類助成事業の目的※いずれか１つ選択
して○をしてください

分野・テーマ分類※いずれか１つ選択
して○をしてください

機能・形態分類※いずれか１つ選択
して○をしてください）

内 容 分 類（（（）日常生活支援）社会福祉施設支援）その他の地域福祉支援（（（）高齢者福祉(（）生活困窮者支援（（）ボランティア・NPO 育成 （（）災害対応・防災（（）こども健全育成（その他の具体的内容（）社会参加・まちづくり支援）災害対応・防災）障害者福祉
）社会的孤立防止）更生保護）地域活動）その他の地域福祉（）食事・入浴支援（）外出・移動支援（）情報・コミュニケーション支援 （）学習支援（）就労支援（）余暇支援（）研修・学習・体験（）交流・イベント（）啓発・普及（）資材・広報物制作（）備品・機器・車両整備 （）その他の活動
その他の具体的内容（-2-（（（（）児童福祉）子育て支援）保健・医療）人権擁護）（（（（（）家事支援）つながり支援）相談支援）情報提供）施設整備）

助成事業の内容例）＊社会奉仕活動≫街並み保存、公共施設、公園、福祉施設等での清掃活動＊施設慰問活動≫日ごろ育てたお花、手作りのプレゼントなどを持って高齢者、障がい者、児童福祉施設等への慰問など。
＊イベント活動≫地域福祉活動の推進を目的とした交流イベントの開催＊物品購入
カタログ及び見積書添付※事業内容(助成対象)となる事業として、地域とかかわりのある事業内容が望ましいです。資機材の購入については、物品名及び、その使用内容をご記入願います。

例）＊地域福祉活動（地域福祉全般・障がい者福祉）の推進に係る事業実施のため。
＊域福祉活動の推進を目的とした各種イベント行事の開催のため。
助成希望の理由＊社会奉仕活動及び施設慰問活動を実施するための資材等購入のため。など※物品等の購入については、事業活動に必要な理由をご記入ください。

例）≪地域福祉全般の一例≫

助成事業の効果『イベント・行事の開催を通じて、本団体活動の目的とする○○についての啓発が図れ、コミュニティ推進・地域福祉の活性化につながると考えられる。』など≪学校ボランティアの一例≫『社会奉仕活動を通じて社会貢献への意識、活動による達成感を感じることで、ボランティア精神の芽生えの一助につながると考えられる。』、『地域の方との交流活動を通じて、人と人のつながりコミュニティの大切さを感じ、ボランティア活動への関心が芽生えると考えられる。』など※物品等の購入については、その物品を購入し活用することにより拡充が図れる事業活動の内容などを考えられる範囲で記入して下さい。

-3-

申請事業の資金収支計画（見込）
項

目

金額

備(円)

1 ページの助成希望額と同額

共 同 募 金
収入

公考費
自己負担金額など

自 己 資 金
その他

計収入・支出合計は同額（品名・形式・単価・数量等を記入してください）

事業全体に係る支出≪事務費、消耗品、通信運搬費、備品等購入費など≫※わかる範囲で記入

支

出収入・支出合計は同額

計
予定人数・件数を記入

事業実施時期頻度・利用者数

令和７年 ４月 から 令和８年 ３月まで実施（利用）回数
総利用者数
部数（個数）

回／年人部（個）-4-助成事業の告知方法例）（共同募金の助成によ①○○活動を実施する際、赤い羽根募金の助成を受けている事をる事業であることを周ＰＲしている。
知及び明示する方法を②団体の広報に共同募金からの助成であることを掲載している。
具体的に記載してください）

共同募金運動への協力
内容（これまで共同募金運動に協力していれば具体的な内容を記載してください。また、共同募金運動に協力していただけることがあれば、その内容を記載してください）例）①運動期間中、ポスターを掲示して募金運動の啓発を図る。
②団体会員やⅤ団体で募金箱を作製して募金活動を行う。
③東かがわ市共同募金委員会より組立式募金箱を頂き募金活動を実施する。
④運動期間中に街頭募金を実施している。
⑤団体として、募金運動に協力する。
⑥共同募金運動啓発ポスターを作製、掲示して啓発活動を図る。など※施設の場合のみ記入 例）施設の場合のみ
地域との交流（貴施設が地域との交流や開放行事などの事業を実施していれば、その内容を具体的に記載してください）
この助成事業は、共同募金以外の助成団体へ申請はしていますか。（該当事項に○を付けてください）①○○交流会を開催することで利用者と地域住民の交流が図れ、施設の役割がＰＲ出来るとともに地域と施設間で絆を深めることができる。など①していないしている

助成申請している場合は、次の事項に記載してください。
助成団体名
事業 名

助成申請額
（事業費総額）※②円（事業費総額円）

申請書提出窓口
助成申請は、広域助成を含めて施設・団体の所在市町共同募金委員会に提出してください。（広域助成申請は市町共同募金委員会を経由します）

-5-

施設

概

要

①法 人 認 可 年 月 日

年月日②開 所 年 月 日（施設認可年月日）

年年月月日日）（③施 設 長 氏 名④事務責任者職氏名⑤職員数名
入所 定員名（現在員名）

通所 定員名（現在員名）⑥定 員（現在員）

県社協、市町社協、 地区社協、 高齢者福祉団体、障害者福祉団体、児童青少年福祉団体、一人親家族関係団体、女性福祉関係団体、

⑦運 営

主体

更生保護団体、ＮＰＯ法人、ボランティア団体、※いずれか１つ選択して小地域団体・自治会・公民館等、民生委員児童委員協議会、○をしてください

福祉事業者団体、学校、当事者・家族の会、住民参加型団体、保健・医療関係団体、社会福祉施設、ボランティア・NPO 中間支援団体、その他の団体（具体的に：）⑧活動目的・内容⑨前年度決算額※円（法人全体円）⑩前年度繰越額※円（法人全体円）⑪繰越額が決算額の３０％を超える場
合は繰越理由⑫共同募金〔一般募
年 度金〕からの助成実
令和３年度募金績（過去３年の状 （令和４年度事業）況を記載してくだ
令和４年度募金さい）（令和５年度事業）

事業名

令和５年度募金（令和６年度事業）※⑨、⑩の（）は法人が複数の施設運営をしている場合に記入してください
-6-助

成額

団体

概要

①設 立 年 月 日

年月日②法人格取得年月日

年月日

代表者名を記入③代 表 者 職 氏 名④事務責任者職氏名⑤職

員数名
名（⑥会 員 数 ・ 団 体 数団体）

貴団体の区分

県社協、市町社協、 地区社協、 高齢者福祉団体、障害者福祉団体、児童青少年福祉団体、一人親家族関係団体、女性福祉関係団体、更生保護団体、ＮＰＯ法人、ボランティア団体、

⑦運 営

主体

※いずれか１つ選択して○をしてください

小地域団体・自治会・公民館等、民生委員児童委員協議会、福祉事業者団体、学校、当事者・家族の会、住民参加型団体、保健・医療関係団体、社会福祉施設、ボランティア・NPO 中間支援団体、その他の団体（具体的に：）貴団体の活動の目的と内容を記入
総会などの資料を参考に記入⑧活動目的・内容⑨前年度決算額円⑩前年度繰越額円⑪繰越額が決算額の３０％を超える場
合は繰越理由⑫共同募金〔一般募金〕からの助成実
績（過去３年の状況を記載してください）※ＮＨＫ歳末たすけあい、地域歳
末たすけあいによる助成金は含まない

年度

事

令和３年度募金（令和４年度事業）
令和４年度募金（令和５年度事業）
令和５年度募金（令和６年度事業）

-7-

業

名助

成

額