被保険者被扶養者

記号 ・ 番

号

番号 ：

傷病

名

（第被保険者が勤務 名 称
す る （し て い た）
事 業 所 の 所在地

発病又は負傷の 年 月 日回目）

電話

局

番

年月日

年年年月月月日日日

発病又は負 傷 の 原 因
傷 病 の 経 過診療又は手当を受けた医療機関の名称 ・所在地及び医師の氏名

所在地及び電話番号

名称
氏名
入診
療
又は
手 当 の 内 容

院

期

間

自
至

コルセット装着日

診療又は手当を受けた期間

自年月日

至年

月日

日間

診療又は手当に要した費用の額

金円也

診療又は手当が被保険者の選定に係る特別の病室の提供、 その他厚生大臣が定める療養を含むときはその旨療養の給付等又は保険外併用療養費もしくは家族療養費の支給を受けることができなかった理由第三者の行為による負 傷 で あ る と き

その事実と届出の有無被扶養者に関する申請のとき

氏振込希望の銀行又は 郵 便 局 名（

加害者の氏名加害者の住所
生年
月日

名
銀行
金庫
信組
普通 ・ 当座 第昭平令支店

年月日

被保険者との続柄

フリガナ

口座名義号）

上記のとおり申請します。
年

月日

被保険者の健康保険組合理事長 殿
私は住所
氏名㊞を代理人と定め、 次の権限を委任する。
年

月

任

金
年

日請求した被保険者療養費のうち被扶養者円也の受領に関すること。
月日状

被保険者の住所
氏名㊞

代理人の住所
氏名

㊞

銀行
金庫
信組

振込希望の銀行
又は郵便局名領金

収う

円也但しえ の 金

支店 （額年

当座第を 領 収
月日書

健康保険組合理事長受領者

普通号） ・いた

フリガナ

口座名義

しました。

殿
住所
氏名

健康保険組合㊞（注）この申請書には診療内容明細書を添付して下さい。

記号 ：委（注意事項）
輸血及びコルセット等治療用装具に関する申請のときは、 「医師の証明書」のほか、 これに要した費用の 「領収書」を添付して下さい。

被 保 険 者 証 の療養費支給申請書

診療内容明細書（海外分）翻訳
１．患 者 名：

生年月日：

年

月日 性別：男・女

２．傷 病 名：
社会保険用国際疾病分類番号：
３．初 診 日：年

４．診 療 日 数：日

月日

５．治療の分類
院： 年

月日～

年月日（日間）入 院 外：６． 年

月日～

年月日（日間）入症状の概要７．処方、手術その他の処置の概要

８．治療は事故の傷害によるものですか。 ：いいえ
９．治療実費：様式Ｂ
10．担当医の名前及び病院又は診療所住所名 前：姓

名

住 所：
電 話：
11．翻訳者の名前及び住所
名 前：
住 所：
電 話：

健康保険組合領収明細書（海外分）翻訳
１．初診料 ：
２．再診料 ：
３．往診料 ：
４．入院管理料 ：５．入院費 ：
６．診察費 ：
７．手術費 ：
８．職業看護婦費 ：９．Ｘ 線検査費 ：10．諸検査費 ：11．医薬費 ：12．包帯費 ：13．麻酔費 ：14．手術室費用 ：15．その他（特記せよ）

16．合計
担当医の名前及び病院又は診療所住所
名 前：姓

名

住 所：
電 話：
翻訳者の名前及び住所
名 前：
住 所：
電 話：

健康保険組合Request to Attending Physician
担当医へのお願い
１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名して下さい。
３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (home visit) should be
filled out. 各月毎、入院・入院外毎に付、この様式１枚が必要です。

Attending Physician’s Stantement
診 療 内 容 明 細 書Form Ａ
様式Ａ
１．Name of Patient (Last, First)
Age(Date of Birth)
Sex(Male・Female)
患 者 名
年齢（生年月日）性別（男・女）
２．Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases forthe use of Social Insurance (Please refer the table attached to this form).
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（ｐ７～ｐ10参照）（№）
３．Date of First Diagnosis：，
初 診 日
４．Days of Diagnosis and Treatment：days
診 療 日 数日間
５．Type of Treatment
治 療 の 分 類
□Hospitalization：
From，
to，
( days )入 院
自至( 日間 )□Out patient or，to，
Home Visit
入 院 外
６．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)症 状 の 概 要

７．Prescription, Operation and any other Treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury?
Yes □No □治療は事故の傷害によるものですか。
はいいいえ
９．Itemized amounts paid to Hospital and ／ or Attending Physician：Fill in Form B
項目別治療実費
様式Ｂによる
10．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name

名前： Last 姓First 名Title 称号

Address 住所： Home 自宅

Phone 電話

Office 病院又は診療所
Date 日付

Phone 電話

Signature 署名
Attending Physician 担 当 医Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

健康保険組合この様式は健康保険の給付の申請に使用されます。
ＡＴＴＥＤＩＮＧ ＤＥＮＴＩＳＴ’Ｔ ＳＴＡＴＥＭＥＮＴ
歯科診療内容明細書
Name of Patient

Date of Birth

Sex □M □Ｆ

患者名

生年月日

性別 男 女Initial Office Visit

Days of services

初診日days

診療日数Tooth Number 歯式
R

Permanent Tooth 永久歯

LRMilky Tooth 乳歯L#1#2#3#4#5#6#7#8#9#10 #11 #12 #13 #14 #15 #16#A #B #C #D #E #F #G #H #I #J

８７６５４３２１１２３４５６７８Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ

８７６５４３２１１２３４５６７８

Ｅ Ｄ Ｃ Ｂ Ａ Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ#32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25 #24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17#T #S #R #Q #P #O #N #M #L #K

Service（診療内容）

Tooth №（歯式）

Fee（料金）1.Examination

Service（診療内容）
8.Filling診察

充填

2.X-Ray

Bite-wings

レントゲン

Periapical×

Panoramic

2 serfComp.

1 serf複合

2 serfレジン

3 serf×面

パノラマ

9.Inlay / Onlay

Models

インレー・アンレー

スタデイモデル10.Amal. / Comp. Build-up□ yes□ no投薬
4.Prophylaxies / Scaling歯垢

1 serfアマルガム

Fee（料金）3 Serf

標準型

3.Medication

Amal.

×

咬翼型

診察

Tooth №（歯式）

アマルガム・複合レジンによる支台築造
Post c Core
メタルコア

←歯石除去

11.Crown Porcelain / Gold

Fluoride冠

ポーセレン・金

フッ素物塗布Silver Alloy

5.Extraction

銀合金

抜歯

Other

6.Periodontal Scaling / Root Planing歯肉下歯石除去・根面平滑化
Gingival Curettage

その他
12.Bridge WorkAbut

ブリッジ

支台歯

盲嚢掻爬
7.Pulp Cap
歯髄覆罩
Pulpotomy
歯髄切断・抜髄PonticRoot Canal Therapy 1 canal
歯管治療

ダミー

2 canal13.Plate Denture

3 canal

有床義歯

根管14.Other
その他

Name and Address of Dentist / Office （歯科医の氏名及び住所又は歯科医院の名称及び所在地）

Date（日付）

Signature（署名）

健康保険組合Total Fee（合計）Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital ／ Clinic

担当医又は病院事務長へのお願い
１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は患者の社会保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
２．This form should be completed and signed by either the attending physician or
the superintendent of hospital/clinic.
この様式は担当医又は病院事務長が書き、かつ署名して下さい。
３．One form for each month and one form for hospitalization/outpatient (homevisit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎に付この様式１枚が必要です。
４．If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いて下さい。

Itemized Receipt

Form B

領収明細書

様 式 Ｂ
(1) Fee for Initial Office Visit

初 診 料 ＄

(2) Fee for Follow-up Office Visit

再 診 料 ＄

(3) Fee for Home Visit

往 診 料 ＄(4) Fee for Hospital Visit

入院管理料 ＄

(5) Hospitalization

入 院 費 ＄

(6) Consultation

診 察 費 ＄

(7) Operation

手 術 費 ＄

(8) Professional Nursing

職業看護婦費 ＄(9) X-Ray Examinations

Ｘ線検査費 ＄

(10) Laboratory Tests

諸検査費 ＄(11) Medicines

医 薬 費 ＄

(12) Surgical Dressing

包 帯 費 ＄

(13) Anaethetics

麻 酔 費 ＄

(14) Operating Room Charge(15) Others(Specify)

手術室費用 ＄
その他（項目明記） ＄＄＄＄Unit is(16) Total

合 計 ＄

貨幣単位

Important：Exclude the amount irrelevant to the treatment,i.e., payment for a luxurious roomcharge.
注意：高級室料等治療に直接関係のないものは除いて下さい。

Name and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name 名前：Last

姓 First 名

Title 称号

Address 住所：Home 自宅

Phone 電話

Office 病院又は診療所

Phone 電話

Date 日付

Signature 署名

健康保険組合