様式第２号の１－②【⑴実務経験のある教員等による授業科目の配置】※専門学校は、この様式を用いること。大学・短期大学・高等専門学校は、様式第２号の１－①を用いること。
学校名
設置者名

専門学校 星城大学リハビリテーション学院
学校法人 名古屋石田学園

１．「実務経験のある教員等による授業科目」の数

課程名

専門課程

学科名

理学療法学科Ⅰ部
理学療法学校
Ⅱ部

実務経験のあ夜間･る教員等によ通信る授業科目の制の単位数又は授場合
業時数

省令で定める基準単位数又は授業時数

105 単位

9 単位

105 単位

6 単位

夜（備考）

２．「実務経験のある教員等による授業科目」の一覧表の公表方法
https://seijoh-reha.ac.jp/important/2024_teacher.pdf

３．要件を満たすことが困難である学科
学科名（困難である理由）

配置
困難様式第２号の２－①【⑵-①学外者である理事の複数配置】※ 国立大学法人・独立行政法人国立高等専門学校機構・公立大学法人・学校法人・準学校
法人は、この様式を用いること。これら以外の設置者は、様式第２号の２－②を用いること。
※
学校名
設置者名

専門学校 星城大学リハビリテーション学院
学校法人 名古屋石田学園

１．理事（役員）名簿の公表方法
https://n-ishida.ac.jp/_wp/wp-content/themes/ishida-gakuen/pdf/yakuinmeibo.pdf

２．学外者である理事の一覧表
常勤・非常勤の別

前職又は現職

任期担当する職務内容
や期待する役割

非常勤

弁護士

2023.4.1～
2027.3.31

経営全般に対する
助言

非常勤

株式会社役員2023.4.1～
2027.3.31

経営全般に対する助言

非常勤

元法人本部事務局長

2023.4.1～
2027.3.31

経営全般に対する助言（備考）

様式第２号の３【⑶厳格かつ適正な成績管理の実施及び公表】
学校名
設置者名

専門学校 星城大学リハビリテーション学院
学校法人 名古屋石田学園○厳格かつ適正な成績管理の実施及び公表の概要
１．授業科目について、授業の方法及び内容、到達目標、成績評価の方法や基準その他の事項を記載した授業計画書(シラバス)を作成し、公表していること。
（授業計画書の作成・公表に係る取組の概要）（授業計画書の作成・公表に係る取組の概要）
１．シラバス作成に関しては、公益社団法人日本理学療法士協会発行の教育ガイドラ
インおよび担当科目の今年度のシラバスを提示、必要に応じ口頭で説明する。
２．シラバスの提出は、講師の都合に合わせ、紙面にて郵送またはメールに添付、あるいは直接手渡しの方法をとっている。
３．毎年、前期のみの科目担当の非常勤講師については、担当科目講義最終前に次年度の講義の承諾依頼およびシラバスの作成依頼を行い、カリキュラムの早期確定・内容の充実を図っている。
４．毎年、後期のみの科目担当の非常勤講師および年間を通しての担当科目の非常勤講師については、11 月から 12 月末までに次年度の講義の承諾依頼およびシラバスの作成依頼を行っている。
５．毎年、12 月に専任講師の担当科目を決定し、シラバスの作成依頼を実施している。
６．当学院の授業過程に関する委員会が主導し、毎年、１月から２月初旬にかけて非常勤講師ならびに専任講師のシラバスの内容と教育ガイドラインと照らし合わせて編集する。
７．1 月から 2 月にかけて、シラバスの内容の修正、加筆が必要な場合は直接講師と連絡をとり、再度提出を依頼する。
８．1 月下旬、教員会議にて最終承認を得る。
９．3 月下旬、新入生には入学前オリエンテーションで紙面の手渡し、講師および在校生には一斉メールで配信する。
・シラバスの構成内容については、「開講学年・単位数・時間数を記載したⅠ部・Ⅱ部カリキュラム一覧表」「Ⅰ部・Ⅱ部教科担当者一覧表」「各科目のシラバス」
・シラバスの記載内容については、「講義科目名」「担当講師名」「対象学年」「講義概要」「学習到達目標」「教科書」「評価方法」（試験、出欠、授業態度等、基準を明確に）「授業計画」（簡潔かつ具体的に）授業計画書の公表方法

PDF データを学内メールにて全学生に配信。
https://seijoh-reha.ac.jp/important/2024_syllabus.pdf

２．学修意欲の把握、試験やレポート、卒業論文などの適切な方法により、学修成果を厳格かつ適正に評価して単位を与え、又は、履修を認定していること。
（授業科目の学修成果の評価に係る取組の概要）（授業科目の学修成果の評価に係る取組の概要）
・授業計画（シラバス）に「講義概要」「学習到達目標」「評価方法」「授業計画」について明記している。
・「評価方法」は試験・レポートの結果、平常点・授業態度・出席状況等で判定され、その評価はＳ(90 点以上)・Ａ(80～89 点)・Ｂ(70～79 点)・Ｃ(60～69 点)及びＤ(59点以下)で表され、Ｃ以上が合格となり単位認定に相当するものとする。
・単位認定会議の承認を得て単位修得を認める。
・試験は、科目講義の開講学期末に定期試験を原則全科目で実施。演習・実習系科目およびセミナーなどについては、課題作成・レポートなどをもって、定期試験に置き換える場合がある。
・定期試験の受験資格は、授業時間数の 3 分の 2 以上の出席を必要とする。
・定期試験で単位取得が認められない場合、科目担当教員が当該科目の再試験を受験させることを適当と判断した者に対し再試験を行う。再試験に合格の場合は、60点でＣ評価とする。
・科目担当教員は、病気その他の止むを得ない事由により定期試験を受験できなかった場合、当該学生に対して、追試験を行う。なお、追試験の評価は得点の8割とする。
・追試験で、科目担当教員が当該科目の再試験を受験させることを適当と判断した者に対し再試験を行う。再試験に合格の場合は、60点でＣ評価とする。
・定期試験、再試験、追試験については「学生生活のしおり」に記載し、学生に開示している。

３．成績評価において、ＧＰＡ等の客観的な指標を設定し、公表するとともに、成績の分布状況の把握をはじめ、適切に実施していること。
（客観的な指標の設定・公表及び成績評価の適切な実施に係る取組の概要）（客観的な指標の設定・公表及び成績評価の適切な実施に係る取組の概要）
・履修科目は、試験・レポート・授業態度・出席状況等で判定され、その評価は、Ｓ・Ａ・Ｂ・Ｃ及びＤで表わされ、Ｃ以上（Ｓ・Ａ・Ｂ・Ｃ）で単位を認定。教員による評価は、Ｓで点数が「９０～１００」、Ａが「８０～８９」、Ｂが「７０～７９」、Ｃが「６０～６９」。
・授業計画（シラバス）内に明記した「評価方法」をもとに成績評価を行う。

・成績の分布状況は、で成績下位者を把握し、学習指導するとともに、新入生の基礎学力を把握するために、入学と同時に論理的思考を問う数学と記憶力を問う英語の 2 科目を新入生学力試験として実施している。また日々の学習状況を確認するために、1 年生においては全時間数の 1/3 と 2/3 の時点での小テストを実施している。
そして、新入生学力試験結果をもとに、成績上位群・下位群の 2 群に分け、さらに各群内を日々の学習成果である小テスト結果にて 2 グループに分け、合計 4 段階のランク付けを行っている。そしてそのランクごとの特性に合った方法にて学習指導を行っている。

客観的な指標の算出方法の公表方法

PDF データを学内メールにて全学生に配信。
（学生のしおり及び授業計画書にて公表）
https://seijoh-reha.ac.jp/important/2024_syllabus.pdf
https://seijoh-reha.ac.jp/important/2024_shiori.pdf

４．卒業の認定に関する方針を定め、公表するとともに、適切に実施していること。
（卒業の認定方針の策定・公表・適切な実施に係る取組の概要）○認定方針
・各履修科目毎に「学習成果の評価」を行い、担任が取りまとめた学生成績表をもとに卒業認定会議にて「卒業認定」を行う。
○適切な実施に係る取組み
・進級について学生に提示している「学生生活のしおり」の単位認定方法に基づき「単位認定・進級判定会議」をもって学院長が決定。
・卒業について学生に提示している「学生生活のしおり」の卒業判定方法に基づき「卒業判定会議」をもって学院長が決定。

卒業の認定に関する方針の公表方法

PDF データを学内メールにて全学生に配信。
https://seijoh-reha.ac.jp/important/2024_shiori.pdf

様式第２号の４－②【⑷財務・経営情報の公表（専門学校）】※専門学校は、この様式を用いること。大学・短期大学・高等専門学校は、様式第２号の４－①を用いること。
学校名
設置者名

専門学校 星城大学リハビリテーション学院
学校法人 名古屋石田学園

１．財務諸表等
財務諸表等
貸借対照表
収支計算書又は損益計算書
財産目録
事業報告書
監事による監査報告（書）公表方法
https://n-ishida.ac.jp/_wp/wpcontent/themes/ishida-gakuen/pdf/R05kessan.pdf
https://n-ishida.ac.jp/_wp/wpcontent/themes/ishida-gakuen/pdf/R05kessan.pdf
https://n-ishida.ac.jp/_wp/wpcontent/themes/ishida-gakuen/pdf/R05kessan.pdf
https://n-ishida.ac.jp/_wp/wpcontent/themes/ishida-gakuen/pdf/R05kessan.pdf
https://n-ishida.ac.jp/_wp/wpcontent/themes/ishida-gakuen/pdf/R05kessan.pdf

２．教育活動に係る情報①学科等の情報分野
医療分野
修業
昼夜
年限
3年

課程名
専門課程

学科名
理学療法学科

全課程の修了に必要な総授業時数又は総単位数

昼105 単位

講義

専門士
高度専門士
○
開設している授業の種類
演習
実習
実験
実技

81 単位

0 単位

24 単位

0 単位

0 単位

105 単位
生徒総定員数

生徒実員

うち留学生数

専任教員数

兼任教員数

総教員数

120 人

90 人

0人

12 人

24 人

36 人

カリキュラム（授業方法及び内容、年間の授業計画）（概要）
授業計画書（シラバス）により定めている。
https://seijoh-reha.ac.jp/important/2024_syllabus.pdf

成績評価の基準・方法（概要）（専門学校星城大学リハビリテーション学院 学生のしおりの単位認定より抜粋）
履修科目は、試験・レポートの結果、平常点・授業態度・出席状況等で判定され、その評
価はＳ・Ａ・Ｂ・Ｃ及びＤで表され、Ｃ（Ｓ・Ａ・Ｂ・Ｃ）以上が合格となり単位が与えられます。教員による評価は、Ｓで点数が「90～100」、Ａが「80～89」、Ｂが「70～79」、Ｃが「60～69」となります。また授業計画書（シラバス）内に明記してある「評価方法」に則り、成績評価を行います。

（専門学校星城大学リハビリテーション学院 学則第 15 条より抜粋）
学生の学業成績は、学科試験、実習成績及び日常の修学状況により認定する。

卒業・進級の認定基準（概要）（専門学校星城大学リハビリテーション学院 学則第 17 条より抜粋）
学院長は、当該学年の課程を修了したと認められる者を進級させることができる。
出席時数が当該学年の所定の時間時数の 3 分の 2 を満たない者は、その科目の試験を受けることができない。したがって、進級または卒業することができない。但し、正当と認められる事由によって出席時数の不足する学生は、講師の補習講義により、これを補うことができる。
その他の進級又は卒業の基準は、学院長が別に定める。
学年の課程を修了したと認められない者については、１年に限り再履修することができる。
学院長は本条第 2 項及び第 3 項の規定に基づき、所定の全課程を修了したと認めた者に、卒業証書を授与し、文部科学大臣による告示（平成六年文部省告示第八十四号）により、専門士（医療専門課程）の称号を付与する。
学修支援等
（概要）
各期の試験結果の集計がされる際、成績不良者を選定し、夏季や春季に成績不良者に対する補講を実施している。
学生の学校生活や勉強についての悩みや不安を解消するため、クラスの担当教員等による面談や指導を行っている。
（専門学校星城大学リハビリテーション学院 学則第 37 条より抜粋）
学生の学修に資するため本校に奨学制度を設けることができる。
奨学制度の種類は次の通りで、昼間部（Ⅰ部）及び夜間部（Ⅱ部）に適用する。
（１）星城大学等内部入学者奨学金、（２）医療系有資格者特別奨学金、（３）成績優秀学生奨学金、（４）星城大学等既卒者夜間奨学金、（５）兄弟姉妹奨学金、（６）星城大学等既卒者子女奨学金
その他、入学前の特別奨学生試験を実施の上、その結果より入学前に特別奨学生を定めることで、在学中の後期授業料より一部減免する奨学制度を設けている。
（令和３年度入学生より）特別奨学生は各学年後期に３０万円、合計で９０万円の減免。

卒業者数、進学者数、就職者数（直近の年度の状況を記載）
卒業者数

就職者数
（自営業を含む。）

進学者数

30 人
（100％）（主な就職、業界等）
病院（1人3％）（その他26 人87％）

3人10％）（（就職指導内容）
就職委員会にて就職セミナーを実施し、挨拶等の礼儀作法や履歴書の記入方法、面接練習等を指導。
その他、過年度の就職データベースを作成し、各施設の就職試験情報等を蓄積し当該学年や今後の学年の就職活動に繋げている。
（主な学修成果（資格・検定等））
卒業後、国家試験の受験により合格点を満たしている学生については、国家資格の理学療法士免許を取得している。
（備考）（任意記載事項）

中途退学の現状
年度当初在学者数

年度の途中における退学者の数中退率

96 人
7人（中途退学の主な理由）
一身上の都合、成績不良による単位未取得、家庭急変による経済的事情

7％（中退防止・中退者支援のための取組）
学生募集活動での資格取得への意欲向上、入学試験による学習意欲の確認や、入学後に担当教員等による面談や家庭連絡を行い、成績不良者に対する事前の対応と、経済的な不安がある学生に対しては奨学金・学資ローン等の案内をし、中退退学者の発生を抑制するよう取り組んでいる。
分野
医療分野
修業
昼夜
年限
3年

課程名
専門課程

学科名
理学療法学科

全課程の修了に必要な総授業時数又は総単位数

夜105 単位

講義
81 単位

専門士
高度専門士
○
開設している授業の種類
演習
実習
実験
実技
0 単位

24 単位

0 単位

0 単位

105 単位
生徒総定員数

生徒実員

うち留学生数

専任教員数

兼任教員数

総教員数

120 人

52 人

0人

12 人

29 人

41 人

カリキュラム（授業方法及び内容、年間の授業計画）（概要）
授業計画書（シラバス）により定めている。
https://seijoh-reha.ac.jp/important/2024_syllabus.pdf

成績評価の基準・方法（概要）（専門学校星城大学リハビリテーション学院 学生のしおりの単位認定より抜粋）
履修科目は、試験・レポートの結果、平常点・授業態度・出席状況等で判定され、その評価はＳ・Ａ・Ｂ・Ｃ及びＤで表され、Ｃ（Ｓ・Ａ・Ｂ・Ｃ）以上が合格となり単位が与えられます。教員による評価は、Ｓで点数が「90～100」、Ａが「80～89」、Ｂが「70～79」、Ｃが「60～69」となります。また授業計画書（シラバス）内に明記してある「評価方法」に則り、成績評価を行います。

（専門学校星城大学リハビリテーション学院 学則第 15 条より抜粋）
学生の学業成績は、学科試験、実習成績及び日常の修学状況により認定する。
卒業・進級の認定基準（概要）（専門学校星城大学リハビリテーション学院 学則第 17 条より抜粋）
学院長は、当該学年の課程を修了したと認められる者を進級させることができる。
出席時数が当該学年の所定の時間時数の 3 分の 2 を満たない者は、その科目の試験を受けることができない。したがって、進級または卒業することができない。但し、正当と認められる事由によって出席時数の不足する学生は、講師の補習講義により、これを補うことができる。
その他の進級又は卒業の基準は、学院長が別に定める。
学年の課程を修了したと認められない者については、１年に限り再履修することができる。
学院長は本条第 2 項及び第 3 項の規定に基づき、所定の全課程を修了したと認めた者に、卒業証書を授与し、文部科学大臣による告示（平成六年文部省告示第八十四号）により、専門士（医療専門課程）の称号を付与する。
学修支援等
（概要）
各期の試験結果の集計がされる際、成績不良者を選定し、夏季や春季に成績不良者に対する補講を実施している。
学生の学校生活や勉強についての悩みや不安を解消するため、クラスの担当教員等による面談や指導を行っている。
（専門学校星城大学リハビリテーション学院 学則第 37 条より抜粋）
学生の学修に資するため本校に奨学制度を設けることができる。
奨学制度の種類は次の通りで、昼間部（Ⅰ部）及び夜間部（Ⅱ部）に適用する。
（１）星城大学等内部入学者奨学金、（２）医療系有資格者特別奨学金、（３）成績優秀学生奨学金、（４）星城大学等既卒者夜間奨学金、（５）兄弟姉妹奨学金、（６）星城大学等既卒者子女奨学金
その他、入学前の特別奨学生試験を実施の上、その結果より入学前に特別奨学生を定めることで、在学中の後期授業料より一部減免する奨学制度を設けている。
（令和３年度入学生より）特別奨学生は各学年後期に３０万円、合計で９０万円の減免。

卒業者数、進学者数、就職者数（直近の年度の状況を記載）
卒業者数

就職者数
（自営業を含む。）

進学者数

19 人
（100％）（主な就職、業界等）
病院（0人0％）（その他

18 人95％）（1人5％）（就職指導内容）
就職委員会にて就職セミナーを実施し、挨拶等の礼儀作法や履歴書の記入方法、面接練習等を指導。
その他、過年度の就職データベースを作成し、各施設の就職試験情報等を蓄積し当該学年や今後の学年の就職活動に繋げている。
（主な学修成果（資格・検定等））
卒業後、国家試験の受験により合格点を満たしている学生については、国家資格の理学療法士免許を取得している。
（備考）（任意記載事項）

中途退学の現状
年度当初在学者数

年度の途中における退学者の数

中退率

58 人
6人
（中途退学の主な理由）
一身上の都合、成績不良による単位未取得、家庭急変による経済的事情

10％（中退防止・中退者支援のための取組）
学生募集活動での資格取得への意欲向上、入学試験による学習意欲の確認や、入学後に担当教員等による面談や家庭連絡を行い、成績不良者に対する事前の対応と、経済的な不安がある学生に対しては奨学金・学資ローン等の案内をし、中退退学者の発生を抑制するよう取り組んでいる。

②学校単位の情報ａ）「生徒納付金」等
学科名

入学金

理学療法学科200,000 円
Ⅰ部
理学療法学科100,000 円
Ⅱ部
修学支援（任意記載事項）

授業料
（年間）

その他

600,000 円

700,000 円

600,000 円備考（任意記載事項）

その他には維持費・設備費・教育充実費を含める。
その他には維持費・設備費・700,000 円
教育充実費を含める。

ｂ）学校評価
自己評価結果の公表方法（ホームページアドレス又は刊行物等の名称及び入手方法）「専門学校 星城大学リハビリテーション学院：自己評価表」を刊行物として事務所に保管し、必要に応じて閲覧可能とする。
学校関係者評価の基本方針（実施方法・体制）
保護者代表、卒業生代表、法人関係者、業界関係者により構成される学校関係者評価委員を組織し、理学療法士養成施設概要、シラバス、教科担当者の概要、臨床実習先・学生配置・指導者の報告書・指導者一覧、図書新刊・定期的購入雑誌一覧、社会貢献事業、自己点検報告書、学校案内、募集要項等を委員に事前配布し、その後会議の形式を持って学校関係者の評価とする。
この委員会が行った学校評価の内容を通し、学校運営の改善に活かすことを方針としている。

学校関係者評価の委員
所属
ヨナハ丘の上病院
医療法人知邑舎 岩倉病院
星城大学リハビリテーション学院
後援会
星城大学リハビリテーション学院
同窓会
星城大学

任期2020 年 3 月 1 日～
2025 年 3 月 31 日
2020 年 3 月 1 日～
2025 年 3 月 31 日
2020 年 3 月 1 日～
2025 年 3 月 31 日
2020 年 3 月 1 日～
2025 年 3 月 31 日
2020 年 3 月 1 日～
2025 年 3 月 31 日

種別
就職先・実習先（業界関係者）
愛知県理学療法士会
理事歴任（業界関係者）
保護者代表
卒業生代表
元教職員
大学教授

学校関係者評価結果の公表方法（ホームページアドレス又は刊行物等の名称及び入手方法）「専門学校 星城大学リハビリテーション学院：学校関係者評価報告書」を刊行物として事務室に設置し、必要に応じて閲覧可能とする。

第三者による学校評価（任意記載事項）
一般社団法人 リハビリテーション教育評価機構の認定校（認定:2020 年 3 月、認定機関:2020 年 4 月 1 日～2025 年 3 月 31 日）ｃ）当該学校に係る情報（ホームページアドレス又は刊行物等の名称及び入手方法）
https://seijoh-reha.ac.jp/

（別紙）※この別紙は、更新確認申請書を提出する場合に提出すること。
※以下に掲げる人数を記載すべき全ての欄について、該当する人数が 1 人以上 10 人以下の場合には、当該欄に「－」を記載すること。該当する人数が 0 人の場合には、「0 人」と記載すること。
学校コード（13 桁）
学校名
設置者名

H123310000017
専門学校 星城大学リハビリテーション学院
学校法人 名古屋石田学園

１．前年度の授業料等減免対象者及び給付奨学生の数前半期
支援対象者（家計急変による者を除く）

後半期

年間

－

－

第Ⅰ区分

－

－

内

第Ⅱ区分

－

0人

訳

第Ⅲ区分

－

－

第Ⅳ区分

－

－

－

家計急変による支援対象者（年間）0人

合計（年間）－（備考）※本表において、第Ⅰ区分、第Ⅱ区分、第Ⅲ区分、第Ⅳ区分とは、それぞれ大学等における修学の支援に関する法律施行令（令和元年政令第４９号）第２条第１項第１号、第２号、第３号、第４号に掲げる区分をいう。
※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

２．前年度に授業料等減免対象者としての認定の取消しを受けた者及び給付奨学生認定の取消しを受けた者の数（１）偽りその他不正の手段により授業料等減免又は学資支給金の支給を受けたことにより認定の取消しを受けた者の数
年間0人

（２）適格認定における学業成績の判定の結果、学業成績が廃止の区分に該当したことにより認定の取消しを受けた者の数

右以外の大学等

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

年間修業年限で卒業又は修了できないことが確定
修得単位数が標準単位数の５割以下（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間数が標準時間数の５割以下）

出席率が５割以下その他学修意欲が著しく低い状況「警告」の区分に連続して該当
計

前半期

後半期

0人人人0人

人

人0人

人

人0人

人

人0人

人

人

（備考）
※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

上記の（２）のうち、学業成績が著しく不良であると認められる者であって、当該学業成績が著しく不良であることについて災害、傷病その他やむを得ない事由があると認められず、遡って認定の効力を失った者の数
右以外の大学等
年間

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

0 人 前半期

人 後半期

人（３）退学又は停学（期間の定めのないもの又は３月以上の期間のものに限る。）の処分を受けたことにより認定の取消しを受けた者の数
退学-人

３月以上の停学

0人

年間計-人

（備考）
※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

３．前年度に授業料等減免対象者としての認定の効力の停止を受けた者及び給付奨学生認定の効力の停止を受けた者の数
停学（３月未満の期間のものに限る。）又は訓告の処分を受けたことにより認定の効力の停止を受けた者の数
３月未満の停学

0人

訓告

0人

年間計0人

（備考）
※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

４．適格認定における学業成績の判定の結果、警告を受けた者の数

右以外の大学等

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

年間
修得単位数が標準単位数の６割以下前半期

後半期（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間数が標準時間数の６割以下）

0人

人

人

ＧＰＡ等が下位４分の１

0人

人

人

出席率が８割以下その他
学修意欲が低い状況

0人

人

人

計0人

人

人

（備考）
※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

備考 この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とする。