ご当地連携研修会


「$&3」の目指すところ
くらしの中で輝くいのちを考える
死を通して生きるを考える

斎藤内科クリニック

斎藤忠雄

あなたは、人生の最終章をどう生きますか？
ＡＣＰ（アドバンス・ケア・プランニング）とは？

新潟盲学校➡ろう学校と合併して、新潟よつば学園

ACP劇場

ジェスチャーや筆談
で（手話は良好）（新潟市B区）

読唇術と手話最近、体がだるくて、疲れやすくなったな。
歳かな？・・・・・・・・平成28年11月

ようやく病院へ…平成29年3月

平成年月大腸がん、転移、末期状態

抗がん剤の治療を入院して始めますが、前回のこともあり、娘さんが付き添いで泊ってください・・・・・
・・・

手術はできない、化学療法しないといつ亡くなるかわ
からない・・・・・・・・・・・・・・

入院期間中、耳が聞こえないからと馬鹿にされ、医師や看護師はコミュニケーションを取ろうとしなかった。

本人も妻も娘も医師や看護師への信頼が持てなかった。

抗がん剤治療をしないで、緩和ケアなんて・・・・・・

これまで聾唖者としてとてもつらい人生・・・手術できないのであれば、抗ガン治療でもつらいのでは・・・・・
緩和ケアでは？

医者の言うことを聞けない患者
なんて、もう二度と病院へは来るな！（月日）

隣の家へ体温計を借りに行ったところ、その家の嫁が病院看護師で、見に来てくれると同時に、こんな大変な病気で、家にいるなんて本人の我がままだ、と。その後、ご近所は寄りつかなくなりました。

月日永眠

訪問医療・介護チームのかかわり

元気なうちに、みんなで、笑顔で話しておきましょう！

これまでの日本は※30年前は、医師は病名を告知しなかった。
そして、10年前から突然、病名告知。医療者から一方的に病名を告知され家族は、選択を迫られ困惑する状況。
「非告知」から「告知」の時代となった転換点は1990～2000年ごろ

それらの様々な反省から、人生の最終段階において、QOLを最優先とし、医療者は疾患への専門家として責任を本人、家族とシェアしながら向き合い、意思表明へとつなげる動き（平成30年度ガイドライン改定）。
「医師の裁量の範囲」から「義務」へガイドライン作成の経緯（政策提言）• 終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン（平成19年）（富山県射水市民病院における人工呼吸器取り外し事件）

射水市民病院人工呼吸器取り外し事件• 平成17年（2005年）10月12日、内科看護師長が、「外科部長が入院患者を安楽死させようとしている」と副院長へ通報• 過去に7件の治療中止が判明• 通報を受け、院長が警察へ通報• 平成12年から平成17年まで7件の積極的安楽死？延命治療中止？があった• 平成18年報道

延命治療？

症状緩和？
消極的延命治療中止？
積極的延命治療中止？

安楽死？

ガイドライン作成の経緯（政策提言）• 終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン（平成19年）（富山県射水市民病院における人工呼吸器取り外し事件）• 人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン（平成27年）• 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（平成30年）

人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン【改定のポイント】• 高齢多死社会の進展に伴い、地域包括ケアの構築に対応する必要があることや、英米諸国を中心としたACP（アドバンス・ケア・プランニング）の概念を踏まえた研究・取組が普及してきていることなどを踏まえて改訂を行った。

ご当地連携研修会（新潟市）
アドバンス・ケア・プランニング
坂井さゆり先生講演資料より(2018.3.29)

ご当地連携研修会（新潟市）
アドバンス・ケア・プランニング
坂井さゆり先生講演資料より(2018.3.29)

英米諸国ACP

医療者 ⇔ 患者・家族・信頼できる人ご当地連携研修会（新潟市）アドバンス・ケア・プランニング
坂井さゆり先生講演資料より(2018.3.29)

第１回 人生の最終段階における医療の 普及・啓発の在り方に関する検討会 （平成29年8月3日資料３：木澤義之先生）

アドバンス・ケア・プランニング（ACP） の位置づけ

ACP

AD（事前指示）

自らへの医療行為への意向

DNAR （延命処置拒否）
代理決定者決定
リビングウイル

意思表示が難しい状態になっても患者（健常人）の意
向を尊重した医療を行うことを目的としている（書面の作成⇒継続的な対話・プロセス）日本型

ACP（アドバンス・ケア・プランニング）とは？

「本人の意思表明ができる間に、前もって医療・ケア計画について話し合うプロセス」と定義

意思決定支援の3本柱

本人の意思（ＡＣＰと意思決定支援の実際）

現在現在表出されている微細なサインからくみ取れる意思

ACPF：ファシリテーター
E-FIELD：患者の意向を尊重した意思決定のための研修会
Education For Implementing
End-of-Life Discussion

・ACPは、様々な病期で繰り返し行われる・ACPは、意思決定支援よりも意思表明支援

過去に表明された患者の意思

過去

未来

ＡＣＰ

必ずしも本人にとっての最善とは限らない。
医療者は、家族の気持ちのつらさに寄り添いつつも、患者の（推定）意思、最善の利益を最優先して意思決定支援する必要あり

家族の意向

医学的判断

認知機能低下前の本人
なら、「未来」の選択肢のどれを選ぶだろうと思いを馳せたときに想起される患者の意思
医学的価値がある場合でも、医学的妥当性と適切性が必要（医療・ケアチーム）

本人にとっての最善の医療とケア（日老医誌2015；52：217―223図改編・横江由理子氏）

ACPの組織化➡ACPFと医療ケアチーム、
E-FIELD（研修：患者の意向を尊重した意思決定のための研修会）

在宅医療推進フォーラム2020～厚労省医政局長・迫井正深氏

第１回 人生の最終段階における医療の 普及・啓発の在り方に関する検討会 （平成29年8月3日資料３：木澤義之先生）

健康状態
QOL
満足度
幸福度

第１回 人生の最終段階における医療の 普及・啓発の在り方に関する検討会 （平成29年8月3日資料３：木澤義之先生）

ACPについて• ACPって、病院でも在宅でも、みんな集まってするの？
• ACPって、最期をきめること？

• ACPって、病気の人も、健康な人もみんなするの？
• ACPって、延命治療をしないことや、相続のことも相談？
• ACPって、エンディングノートを書くこと？ 安楽死？

ACP(人生会議）の実践• 契約行為ではない• 言質をとる行為でもない• 合理的医療ケア情報の提供• 意思決定（表明）支援• 関係者による本人の意思を支える合意形成
NPO在宅ケアを支える診療所・市民全国ネットワーク第25回全国の集い in 東京：
シンポジウム2019．9.16新時代の在宅医療：太田秀樹氏

みえてきたこと⇒事前指示書を書くことではない•「がん」と「非がん」•「健康」と「病気」• 病気の「種類」• 病気の「病期」
新潟市在宅医療・介護連携協議会（市民の理解を深める分科会）

みえてきたこと⇒事前指示書を書くことではない• 在宅医療の態勢• 在宅ケアの態勢• ACPやADについての話し合いと理解• 地域づくり
新潟市在宅医療・介護連携協議会（市民の理解を深める分科会）

ご当地連携研修会（新潟市）
アドバンス・ケア・プランニング
坂井さゆり先生講演資料より(2018.3.29)

患者の意向を尊重した意思決定のための研修会

臨床倫理当事者主権のACP（私見）• 病気を持った人（病院） 病院型ACP（人生会議）• 病気を持った人（在宅） 在宅型ACP（家族会議）• 健康な人（地域）地域型ACP（市民啓発会議）

当事者主権のＡＣＰ
地域型ᵟᵡᵮ（市民啓発会議）
病院型$&3（人生会議）

ＡＤ（事前指示）リビングウイル
ＤＮＡＲ（蘇生処置）
多職種連携

在宅型
$&3（家族会議））
訪問看護ステーションᵡᵫᵊᵡᵵ
多職種・多事業所協働
ᵧᵡᵲの活用当事者となって初めて理解できる
月刊ケアマネジメント年月号（改変）在宅医療提供体制に求められる医療機能（平成30年4月より実施）
退院支援

日常の療養支援（病床機能分化）在宅医療
在宅ケア（介護）

高度急性期
急性期
回復期
慢性期

多職種協働（チームアプローチ）緩和ケア、家族支援

ＡＣＰ（人生会議）

急変時の対応病院完結型から地域完結型へ

市民啓発会議看取り
住み慣れた自宅や施設など、患者が望む場所での看取りＡＣＰ（家族会議）

終活（しゅうかつ）とは「人生の終わりのための活動」の略。人間が自らの死を意識して、人生の最期を迎えるための様々な準備や、そこに向けた人生の総括を意味する言葉。

2012年新語・流行語大賞ノミネート
主な事柄としては生前のうちに自身のための葬儀や墓などの準備や、残された者に迷惑がかからぬよう生前整理、残された者が自身の財産の相続を円滑に進められるための計画を立てておくことなどが挙げられる。これは週刊誌『週刊朝日』から生み出された言葉とされており、同誌元副編集長の佐々木広人が生みの親とされる。

終活は死を意識した本人やその家族・親族や友人・知人と関わりながら個人的に行うだけでなく、地方自治体や企業が支援・助言する動きも広がっている。神奈川県横須賀市では、身寄りがいない又は少ない市民から、遺言の保管場所や墓の所在などについて生前に知らせてもらい、没後に対応する「終活情報登録伝達事業」（通称・わたしの終活登録）を行っている。
出典: フリー百科事典『ウィキペディア（Wikipedia）』
2009年（平成21年）週刊朝日

「終活」 とは？

エンディングノート

終活

生前に自身のための葬儀や墓などの準備や残された者に迷惑が掛からぬよう整理、残された者が自身の財産の相続を円滑に進められるよう計画を立てること

アドバンス・ケア・プランニング（ACP）と「終活」の関係

ACP AD

DNAR（延命処置拒否）
代理決定者決定
リビングウイル

エンディングノート

終活（事前指示）
自らへの医療行為への意向

意思表示が難しい状態になっても患者（健常人）の意
向を尊重した医療・ケアを行うことを目的としている（書面の作成⇒継続的な対話・プロセス）

生前のうちに自身のための葬儀や墓などの準備や残された者に迷惑が掛からぬよう整理、残された者が自身の財産の相続を円滑に進められるよう計画を立てること

ACPを自分ごととして考える⇔もしばなカードは病院医師が一般向けに作成したもの

ご当地連携研修会：
坂井さゆり先生
2018.3.29

ワーク

縁起でもない話をもしバナゲームで語り合いましょう

ご当地連携研修会：
坂井さゆり先生
2018.3.29

ルール• 1周目：パスなし• 2周目以降：パスOK
一度バスしてもその後に欲しいカードが出てきた場合は交換OK
全員がパスをした時点で場の札を流す

新潟市
もしもシートエイジングノート

内藤いづみ先生
2021年いい塩梅ノート

ACPの目的
患者や、家族のエンド・オブ・ライフに関する希望が表現され、尊重されること(Gould KA, 2014)

特定の治療や医療行為について、するかしないかを決めることが話し合いのゴールではない。
意思決定支援≠意思表明支援ご当地連携研修会：
坂井さゆり先生
2018.3.29

ご当地連携研修会：
坂井さゆり先生
2018.3.29

ご当地連携研修会：
坂井さゆり先生
2018.3.29

小川

なぎさ様 昭和年（年）月日生まれ（～年月日）
新潟市西蒲区角田浜 角田山妙光寺ご主人（院首 小川英爾様）

（当時歳）

前庭部

坂井輪診療所安達先生より診断。信楽園病院外科・小海先生紹介され手術）（当時歳）
幽門側胃切除 周囲リンパ節転移あり
坂井輪診療所安達先生より診断。信楽園病院外科・小海先生紹介され手術）術後、在宅療養。定期的に信楽園病院外科は受診したが、今後については迷い、内藤いづみ先生へ相談されていた。

小川なぎさ様ご本人のお気持ち：

寺には迷惑をかけたくない
子ども達には会いたい（ご長女が英爾和尚の後を継ぎ住職、そのほかの娘さんたちはいずれも県外在住）
往診してくれる医師チームに見守られたい（斎藤内科クリニックチームヘ期待）

新潟駅近くにマンションを借り、そこで最期を迎えたい：クリニックから近いこと、県外在住の子ども達と頻回に会うには交通の便が良いこと、寺に迷惑をかけたくない、と。

メーリングリスト

新潟市民病院
野本先生
県立がんセンター
今井先生

自宅（お寺）での療養をすすめる。病院主治医・信楽園病院外科小海先生、在宅主治医・斎藤
内科クリニック、訪問看護ステーションたんぽぽ、訪問薬局、ケアマネージャー等による在宅ケアチームでの見守りが可能であることを説明（院首を入れたメーリングリストの作成）。

ᵐᵎᵐᵎᵌᵐᵌᵏᵗ
会津へご主人と（体調の良いときに温泉旅行）
ᵐᵎᵐᵎᵌᵑᵌᵐᵕ
娘さんと「あぐりの里」（地場産センター）へ出かけるᵐᵎᵐᵎᵌᵑᵌᵑᵏ
入院するとコロナ禍で面会できないから、もう入院したくないと。
ᵐᵎᵐᵎᵌᵓᵌᵐᵔ
夜間パンをこねる 夜食を食べる お菓
子作り
娘さんと映画を見に行ったᵐᵎᵐᵎᵌᵓᵌᵐᵖ
午前中、お菓子作りの材料調達のため伊勢丹へ⇒コロナ感染注意を（斎藤から）

ᵐᵎᵐᵎᵌᵕᵌᵏᵑ
本当は、犬を飼いたいと思っていたが、境内に子猫が捨てられていた（ 三 重 塔の 前だ っ た の で 、 ミエと 命 名 ） 人
懐っこく療養の癒しとなる。

ᵐᵎᵐᵎᵌᵖ寺フェスタ 鼓童演奏ᵐᵎᵐᵎᵌᵗ 疼痛増強のため信楽園病院入院ᵐᵎᵐᵎᵌᵏᵎᵌᵔ
信楽園退院前共同カンファレンス：疼痛緩和として塩酸モルヒネの持続注射導入（在宅での治療は可能か、病院スタッフ間では疑問だった）
信楽園外科・小海先生、退院調整看護師、病棟看護師、病棟担当看護師、外来看護師、訪問調剤薬局、クリニック、小川和尚参加（人生会議）

2020.10.7
退院 留置尿管カテーテルが不快と。訪問看護たんぽぽへ抜去指示
塩酸モルヒネ150㎎/日で継続。
2020.10.10
黄疸著しく、表情険しい 塩酸モルヒネ175㎎へ増量。

2020.10.15
呼吸が荒いとの連絡あり午後5時往診：その30分前、期せずして西区真砂の患者さんの往診あり近くまで来ていた

往診時、努力様呼吸がみられ、近々呼吸停止が予想されることを説明。
午後5時30分、「和尚とお酒を呑んでいったら」とのすすめがなぎささんからあったが、そのままクリニックへ。
午後6時30分クリニック到着時、呼吸停止との連絡あり。
午後7時43分心肺停止確認。

角田山妙光寺院首2021年10月17日号市報にいがた掲載

在宅医療提供体制に求められる医療機能（平成30年4月より実施）
退院支援

日常の療養支援（病床機能分化）在宅医療在宅ケア（介護）

高度急性期
急性期
回復期
慢性期

多職種協働（チームアプローチ）緩和ケア、家族支援

ＡＣＰ（人生会議）

急変時の対応病院完結型から地域完結型へ

市民啓発会議看取り
住み慣れた自宅や施設など、患者が望む場所での看取り
ＡＣＰ（家族会議）

がん療養の場の選択（在宅/施設）（各科院内主治医の理解）
新潟市民病院
緩和ケア内科

緩和ケア病棟（ホスピス）
・新潟医療センター・白根大通病院・郷和（五泉）・県立がんセンター・市民病院（病床）・木戸病院（病床）野本・田中先生
相談員

・病院主治医

県立がんセンター新潟病院
緩和ケア内科
本間先生
相談員

本人・家族
（本人の選択と本人・家族の心構え）

施設緩和ケア（ホスピス）（新潟市問い合わせセンター）
在宅医療介護連携センター（市医師会）

在宅医療介護連携ステーション（市内11カ所）
・在宅医療介護連携ステーション中央（斎藤内科クリニック内）（がん等）
・在宅医療介護連携ステーション中央第二（みどり病院内）（認知症等）

ケアマネージャー
福祉用具
ヘルパー・訪問入浴訪問看護（看護小規模多機能）・在宅緩和ケアチーム
・メーリングリスト
・医療・介護がコアになるが生活支援が最優先

・在宅主治医
斎藤内科クリニック
他科医師（泌尿器科・皮膚科等） ・麻薬施用者免許
・緩和ケア研修会修了
訪問薬局
管理栄養士
歯科・歯科衛生士等（家族）

在宅緩和ケア（ホスピス）

日本生理人類学会誌 Vol.22，No.4

2017, 11 203 - 208

終末期の生き方を支えるアドバンスケアプ
ランニングに基づく看護実践の開発 増島 麻里子 （千葉大学大学院看護学研究科）
日本人が捉える望ましい死とは、“身体的・心理的なつらさが和らげられている”、“望んだ場所で過ごす”、“希望や楽しみがある” 等であり、“家族や他人の負担にならない” ことや “他人に弱った姿を見せない”ことも、一部の人は重要視する。

日本人が捉える望ましい死とは、“身体的・心理的なつらさが和らげられている”“望んだ場所で過ごす”“希望や楽しみがある”“家族や他人の負担にならない”“他人に弱った姿を見せない”日本生理人類学会誌 Vol.22，No.4

2017, 11 203 - 208

終末期の生き方を支えるアドバンスケアプ
ランニングに基づく看護実践の開発 増島 麻里子 （千葉大学大学院看護学研究科）
ACP は、欧米諸国から発展してきた概念であるが、 日本において当事者が終末期医療について周囲の人とどの程度話し合っているかは、厚生労働省が５年ごとに実施する “人生の最終段階における医療に関する意識調査” に示されている。
当事者の自律を重んじる欧米諸国と異なり、家族の 意向を大切にする日本では、将来の意思決定能力の低 下に備えて、事前に患者や家族と死を見据えた話し合いをする効果は、まだ明示されていない。
国外の研究 では、ACP の効果として、事前指示書を記載する割合の増加、入院期間の短縮、医療費の縮小が示唆されている。
日本においても、ACP を推進することが真に当事者にとって望ましいのか、そして、どのように推進すれば当事者にとって望ましいものとなるかを、文化や国民性をふまえながら、方法や場の設定、 誰が行うかという人的システムの構築とともに、長期的な効果検証を行うことが重要と考える。

増島麻里子 〒260-8672

千葉市中央区亥鼻1-8-1 千葉大学大学院看護学研究科
E-mail：marikomj@faculty.chiba-u.jp

ACPからみえてきたこと（ホンネ）・話し合うことは大事だけど、自分がそうなってみないとわからない・ひどい痛みは、家では和らげられないだろうし・自宅で介護されるのも大変だろうし・家族に迷惑がかかるから、病院や施設に行くしかない・・・
・在宅医療や在宅ケアもわからないし・国のすすめに従ってACPをしたって・・・・駆け付けた救急隊や搬送先の救命救急医が困るから？
・事前指示書って生きてる間、遺言書は死んでから？

$&3（アドバンス・ケア・プランニング）とは？
・どこで？どう生きたいか？の$%&・地域づくりの$%&・$&3は地域包括ケアシステムを創造する

どう亡くなりたいか？
想い、希望
話し合う時間どう生きたいか？

地域包括ケアシステム（住まい、医療、介護、予防、生活支援）

地域づくり

地域ビジョン
医療住民
専門職
行政地域：主役：サポーター
：仕掛け人
：舞台

地域マネジメント

在宅医療（地域包括ケアシステム構築工程）（病院含む）

ケア

地域包括ケアシステムとは？

（,QWHJUDWHG&RPPXQLW\EDVHG&DUH6\VWHP

・主役
・専門職
・行政
・地域・家族住民➡助けられるばかりではない
サポーター
仕掛け人
舞台
応援団
福岡県大牟田市職員

日本型ACPのまとめ• 世界の最先端をゆく超高齢社会の人生最終段階のモデル• 地域医療構想による在宅医療提供体制と連動• 地域完結型医療を実現する地域包括ケアシステムと連動• 病院型、在宅（医療・ケア）型そして地域型ACPを知る• 地域づくり

令和4年度 診療報酬改定

様式11 別添２
10月14日締切

様式11 別添２ 10月14日締切

一般社団法人 全国在宅療養支援医協会 作成 日本
在宅ケアアライアンス 監修 カルテ版指針2022

適切な意思決定支援の指針

2022年診療報酬改定
意思決定支援の指針作成義務化

１．作成者:
作成日:
作成場所:

２．参加者① □本人④ □ 看護師:⑦ □その他:② □家族等:⑤ □ ケアマネ:

３．病状と暮らしのニーズ① 診断と予後：② 本人の暮らしのニーズ：③ 家族の暮らしのニーズ：③ □ 医師:⑥ □介護職：

４．本人の価値観（本人の大事にしてきたこと、大切にしたいこと）①大事にしてきたこと(過去〜現在):②大切にしたいこと(現在〜未来):
５．希望する療養の場:

６.治療方針①希望する処置について(希望するものに◯を付す)□心臓マッサージ □人工呼吸器 □酸素療法 □IVH □点滴 □経管栄養□その他:
7．家族等への情報共有の意向(共有対象者) :8.自身が意思決定・表示出来なくなった際に方針決定を委ねたい人物
関係:
9.その他の特記すべき事項:

氏名: