i

序

文

日本鉄バイオサイエンス学会は，「生命と鉄」に関連する研究の進歩，発展を図ることを目的として設立された学術団体である．国際的にも，2007 年の
第 2 回国際バイオ鉄学会総会を京都で日本学術会議と共催する母体となるとともに，国民への鉄と健康に関して公開講座をはじめとした啓蒙活動を積極的に進めている．本学会では，鉄欠乏性貧血，鉄過剰症などの臨床的課題か
ら生体鉄に関する基礎的研究に関し，内科学をはじめとした臨床医学，生化学，
分子生物学，物理化学，生理学，微生物学などの医学領域，栄養学のみならず薬学，農獣医学など広い分野の課題に関するテーマを扱っている．中でも，鉄欠乏・鉄欠乏性貧血は，本学会が鉄代謝研究会として発足した当時から一貫して追求している最重要課題である．
鉄欠乏性貧血は，開発国，開発途上国を問わず頻度の高い貧血であり，鉄欠乏は広く社会的な問題である．その予防については，国ごとに予防対策が講じられ，WHO や CDC が鉄欠乏予防のためのガイドラインを作成し，予防対策の一翼を担っている．わが国においても，鉄バイオサイエンス学会が中心となって，2004 年に『鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の予防と治療のための指針（第１版）』を発行した．
言うまでもなく，鉄欠乏性貧血は世界で最も頻度の高い疾患で，古くはギリシャ時代に鉄の服用により貧血が改善することが記載されている．更に，食生活の変化，ダイエット志向など社会情勢の影響をうけ増加しつつあり，
社会的にも重要である．血液学の黎明期においては，多くの医師，研究者がその研究に従事していたが，現在では「貧血は鉄剤を飲めば治る」という安易な考え方が広がり，鉄剤治療を支えるのに必要な系統的知識を得る機会が減っている昨今，この古典的な疾患に関する診断・治療の指針は重要である．
本学会治療指針作成委員会では，今回その改訂第２版を出版することとなった．改訂第２版では，オールカラーページとし，見易く，日常診療でより使い易いものとなるようにした．
鉄剤は歴史的に古くから製造・利用されているもので，すでに衆知の事実として適応・用法・用量が規定されており，治療指針作成にあたっては，新規薬剤使用に対するガイドライン等とは自ずと異なるスタンスをとる必要がある．すなわち，鉄代謝に関するこれまでの歴史的かつ一般的な診断・治療法に関する客観的な記載を重視し，血液学の成書に記載されている鉄代謝全ii

般に関する知識と確立されている診断・治療方法について，本指針で踏襲できるようにした．また，食事指導などで日常臨床における栄養指導にも利用されやすいように，具体的なレシピー等を加えた．
鉄欠乏に関して，Finch らがiron deﬁciency is a diminished body ironcontent. It may range in severity from reduced body iron stores without
any restriction of erythropoiesis to a severe anemia with multiple tissue ironenzyme. （Iron Metabolism in Man, Blackwell Scientiﬁc Publication, Oxford,
1979）「鉄欠乏は体内の鉄の消失であり，赤血球造血に支障のない貯蔵鉄の減
少から各種組織鉄酵素の低下を伴う高度の貧血までが含まれる」としており，
貧血診療に携わる多くの血液医はこの定義に異論はないであろう．
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血を診断するには，ヘモグロビン値，赤血球恒数と血清フェリチン，さらに総鉄結合能（TIBC）の数値を用いることにより比較的容易にできる．一方，トランスフェリン飽和率や血清鉄の低下は，貯蔵鉄プー
ルから血清トランスフェリンへの鉄の移行を示す指標でもあり，炎症や腫瘍などで生じる二次性貧血でも同じ挙動を示す．後者は，Wintrobe らが提唱した慢性炎症に伴う貧血（anemia of chronic disorders: ACD）と呼ばれ，生体内の鉄喪失ではなく，網内系細胞からの鉄の排出障害があり，造血に十分な鉄が移行できない状態が生じ，鉄欠乏性貧血との鑑別が重要である．
この問題に関して，近年，多くの鉄代謝関連分子がクローニングされるとともに，この機構を制御するヘプシジンが発見され，鉄代謝の研究はこれまでの「古典的な領域」から「最もホットでエキサイテイングな領域」へと変貌しつつある．
また，その間に二次性貧血の１つである腎性貧血ではエリスロポエチン製剤と鉄剤の併用によるヘモグロビン値の改善，難治性貧血に対する長期輸血により生じる鉄過剰症に対する新規経口鉄キレート剤の実用化など，臨床的に鉄代謝に関する重要課題に関するトピックや Q and A もとりあげ，「鉄に関する日常的諸問題」に直面している多くの医療従事者が使いやすいようにした．
終りに，第１版と同様，本書の編集，作成を担当し，比較的短期間に発刊にこぎつけていただいた当学会の治療指針作成委員会に改めてお礼申し上げる．
平成 21 年 3 月 10 日
日本鉄バイオサイエンス学会
代表世話人

高後

裕

iii

Contents

鉄剤の適正使用による貧血治療指針

序文

高後

裕 .........................................................................................................................................................................ⅱ

Ⅰ 鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針
１ 生体内鉄代謝の機構
生田 克哉，高後

裕 ....................................................................................................................................................... 2２ 鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の予防指針
内田 立身 ....................................................................................................................................................................................... 4３ 鉄欠乏性貧血の治療指針
内田 立身 .................................................................................................................................................................................... 10４ 鉄欠乏性貧血と鑑別すべき二次性貧血（症候性貧血）
小松 則夫 .................................................................................................................................................................................... 18
５ 栄養学からみた鉄，鉄摂取の食品メニュー
岩田 加壽子 .............................................................................................................................................................................. 21

Ⅱ 鉄剤適正使用のための指針
１ 鉄の生理作用と過剰鉄による臓器障害加藤 淳二，小船 雅義 .................................................................................................................................................... 32
２ 鉄剤の臨床効果と使用上の注意
齋藤宏 .................................................................................................................................................................................... 35

３ 各領域別鉄剤使用法：どのような疾患，病態に，どのように使用するか⑴一般内科：内科全般で扱う鉄欠乏性貧血の原因と鉄剤使用
内田 立身 .................................................................................................................................................................................... 38⑵腎臓内科：腎性貧血におけるエリスロポエチンと鉄剤の使用
中西iv

健 .................................................................................................................................................................................... 41

⑶消化器内科：消化器疾患における鉄剤使用
竹内

健 .................................................................................................................................................................................... 45⑷腫瘍内科：がん化学療法に伴う貧血
鳥本 悦宏 .................................................................................................................................................................................... 48⑸産婦人科：妊婦貧血，過多月経などに伴う貧血への鉄剤使用
杉村

基 .................................................................................................................................................................................... 50⑹小児科：小児の鉄欠乏と鉄剤使用，未熟児から思春期まで
北島 晴夫 .................................................................................................................................................................................... 52

Ⅲ 補遺
補遺１ エリスロポエチン使用による至適ヘモグロビン濃度と鉄剤使用
中西

健 .................................................................................................................................................................................... 56

補遺２ エリスロポエチンを使用した自己血輸血
紀野 修一 .................................................................................................................................................................................... 58
補遺３ 輸血後鉄過剰症と鉄キレート療法
小澤 敬也 .................................................................................................................................................................................... 62
補遺４ 鉄代謝のバイオマーカー
生田 克哉，高後

裕 .................................................................................................................................................... 64

Ⅳ 付録
略語リスト ......................................................................................................................................................................................... 68
Q&Aリスト....................................................................................................................................................................................... 70
INDEX ................................................................................................................................................................................................... 72
執筆者リスト .......................................................................................................................................................................................... 76v

Ⅰ
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針

１ 生体内鉄代謝の機構
生田克哉，高後

裕 旭川医科大学 内科学講座 消化器・血液腫瘍制御内科学分野に入り再利用される．生体には鉄を積極的に排生体内鉄代謝の概要

泄する機構が存在せず，消化管上皮細胞の脱落

鉄は生体内に存在する金属元素のうち，最も多などによるわずかな鉄喪失しかない．一方で消く存在するものである．最も多くの鉄は赤血球中化管から吸収される鉄も成人で約1 mg/日と少のヘモグロビン（Hb）の成分として使用され，全なく，ほとんどの鉄は再利用される鉄などで賄

身への酸素の運搬に機能しているが，その他にもわれており，半閉鎖的回路を構築している．

全身の細胞の分裂や増殖，様々な代謝などに必要不可欠である．しかし，いくら必要不可欠な鉄とは言っても，逆に過剰に存在してしまうと，細胞に対して毒性を示してしまうため，生体内にお1）

いて鉄代謝は巧妙に制御される必要がある ．
生体における鉄動態を吸収から見ていくと，
図１に示すように，食事中に含まれる鉄は上部

生体内鉄代謝の分子機構
このような生体内鉄動態であるが，近年の相次ぐ鉄代謝関連分子の同定に基づき分子機構についての理解が非常に進み，現在では図２のように理解されるようになっている2-4）．

消化管から吸収されて血液中に入り，血液中でまず，鉄の吸収についてであるが，食事中に含はトランスフェリン（Tf）と結合して全身に運まれる鉄はヘム鉄と非ヘム鉄に大きく分けられる．

搬される．一部は肝臓で貯蔵されたり，筋肉な

ヘム鉄の吸収に関しては残念ながら未だに詳細はどの全身の細胞で利用されるが，大部分の鉄は解明されていないが，非ヘム鉄は，主に３価鉄のヘモグロビンの構成成分として骨髄での赤血球形であるが，上部小腸の腸管上皮細胞の腸管内腔造血に利用される．産生された赤血球は全身を側細胞膜上に存在する duodenal cytochrome b

循環し酸素の運搬を行なうが，約120日の寿命（Dcytb）によって２価に還元される5）．２価鉄はを迎えると老廃赤血球は網内系にて破壊され，

divalent metal transporter 1（DMT1）によって腸ヘモグロビンから取り出された鉄は再び血液中

管細胞内に運ばれ6），その後，血管側に存在する
フェロポーチン（FPN）によって血管内に放出される7）．その際に２価鉄として放出される鉄を
hephaestinが３価鉄に酸化している8）．血液中に放出された３価
鉄は通常１分子のトランスフェ
リンに対し２分子結合し，全身に運搬される．
骨髄中の赤芽球の膜表面には，トランスフェリンと高い親和性で特異的に結合するトランス
フェリン・レセプター 1（TfR1）が非常に多く発現しており，これによってトランスフェリン結合

図１．生体内鉄代謝の概要

2

鉄は細胞内に取り込まれる．細１．生体内鉄代謝の機構

胞膜表面でトランスフェリン
が TfR1と結合すると，エンド
サイトーシスによって細胞内に入り，エンドソームからDMT1を介して鉄は細胞質に移動し，最終的にはミトコンドリアも関
与してヘモグロビンの産生に利用される9）．
網内系のマクロファージによる老廃赤血球の捕捉・破壊が起こると，得られた鉄はFPN
を介して２価鉄として血液中に放出されるが，その際にはセルロプラスミン（CP）の持つ酸化作用によって３価に酸化さ

図２．生体内鉄代謝の分子機構

れ，再びトランスフェリンに結合して体内を循環し床】基礎編 貧血の分子病態 総論 鉄代謝と病態. 日本臨牀 2008; 66: 469-474.

再利用されることになる．
肝臓ではトランスフェリン結合鉄の一部が貯蔵

5

regulated ferric reductase associated with the absorption

されるが，肝細胞での鉄の取り込みにはTfR1やそのホモログ分子のトランスフェリン・レセプター 2of dietary iron. Science 2001; 291: 1755-1759.
6

metal-ion transporter. Nature 1997; 388: 482-488.
7

Donovan A, Brownlie A, Zhou Y, et al. Positional
cloning of zebraﬁsh ferroportin1 identiﬁes a conserved

このように数多くの関連分子が関与して巧妙に制御され，なおかつ半閉鎖的な回路を構築していGunshin H, Mackenzie B, Berger UV, et al. Cloning
and characterization of a mammalian proton-coupled（TfR2）の関与が考えられているが10），これらの受容体に依存しない経路も想定されている11）．

McKie AT, Barrow D, Latunde-Dada GO, et al. An iron-vertebrate iron exporter. Nature 2000; 403: 776-781.
8

Vulpe CD, Kuo YM, Murphy TL, et al. Hephaestin, a

る生体内鉄代謝であるが，これらを統合的に調節

ceruloplasmin homologue implicated in intestinal iron

する因子がヘプシジンである．ヘプシジンは，主transporter, is defective in the sla mouse. Nat Genetに肝臓で産生され血液中を循環する，活性型が25アミノ酸からなる小さなペプチドである．ヘプシジ
ンは，腸管細胞や網内系におけるFPNの膜表面での発現を減少させるように働くため12），消化管での鉄吸収を抑制し，また，マクロファージからの鉄放出を抑制する方向に作用することで，全体として生体内鉄代謝を負の方向に調節する因子と判

1999; 21: 195-199.
9

Aisen P. Transferrin receptor 1. Int J Biochem Cell
Biol 2004; 36: 2137-2143.

10 Kawabata H, Yang R, Hirama T, et al. Molecularcloning of transferrin receptor 2. A new member of
the transferrin receptor-like family. J Biol Chem 1999;
274: 20826-20832.
11 Ikuta K, Zak O, Aisen P. Recycling, degradation andsensitivity to the synergistic anion of transferrin in thereceptor-independent route of iron uptake by humanhepatoma (HuH-7) cells. Int J Biochem Cell Biol

明している2, 4, 13, 14）．

2004; 36: 340-352.
12 Nemeth E, Tuttle MS, Powelson J, et al. Hepcidin

文

献

1

Andrews NC. Disorders of iron metabolism. N Engl J

and inducing its internalization. Science 2004; 306:

Med 1999; 341: 1986-1995.

2090-2093.

2
3

regulates cellular iron eﬄux by binding to ferroportin

Andrews NC. Forging a ﬁeld: the golden age of iron

regulatory hormone relevant to hereditary

Aisen P, Enns C, Wessling-Resnick M. Chemistry andhemochromatosis and the anemia of chronic disease.

biology of eukaryotic iron metabolism. Int J Biochem
Cell Biol 2001; 33: 940-959.
4

13 Fleming RE, Sly WS. Hepcidin: a putative iron-

biology. Blood 2008; 112: 219-230.

生田克哉, 鳥本悦宏, 高後裕.【貧血 最新の基礎と臨

Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98: 8160-8162.
14 生田克哉, 鳥本悦宏, 高後

裕. 鉄代謝におけるヘプシジンの役割. 臨床血液 2007; 48: 36-45.

3Ⅰ
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針

２ 鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の予防指針
内田立身

香川県赤十字血液センター
増傾向が続いているといえる．

わが国と世界の鉄欠乏・鉄欠乏性貧血

以上のように頻度の高い貧血のほとんどが鉄

日本人の貧血の頻度は，毎年，厚生労働省が欠乏性貧血であることは，容易に類推されるが，行なっている『国民健康・栄養調査報告』1）か

血清フェリチン値をふくむ疫学調査は少なく，現ら概略を知ることができる．表１は日本人の男

在の正確な鉄欠乏性貧血の頻度ははっきりして性ヘモグロビン値13.0 g/dl未満，女性12.0 g/dl

いない．1981〜1991年にかけて筆者らが行った未満の頻度を調べたものである．この10年間

3,015名の女性の調査によると6），で，貧血の頻度は成人女性の15〜20%，最も多

健常者

43.6％

い40歳台女性で25〜28%である．同様の疫学調

貯蔵鉄欠乏

33.4％

査で，Kusumiらは 首都圏の女性13,147名のう潜在性鉄欠乏8.4％

ち，12.0 g/dl未 満 が17.3%（50歳 以 下 に 限 る と

鉄欠乏性貧血8.5％

22.3%）を占め，平均赤血球容積（MCV）80 fl以

その他

6.5％

2）

下が5.2%を占めたことを報告している．また，}貧血のない鉄欠乏41.8%

で40歳台前半では17.2％の鉄欠乏性貧血がみら

3）

Hayashiらは 20歳以上の女性50,967名の解析かれ，また女性の半数になんらかの鉄欠乏状態がら，女性の平均ヘモグロビン値がこの15年間で減少し，貧血の頻度が増加していることを報告している（図１）．また，Maedaらは4）女子中
学・高校生において，15年間の観察でヘモグロ
ビン値が正常の比率が減り続け，貧血の頻度が増加し続けていることを述べている．同様の傾向は，日本赤十字社の血液事業において比重不足による献血不適格者の比率が，図２のように増えつづけていることからも確認できる5）．以上の調査から，日本人女性の貧血の頻度は，微図１．日本人女性の貧血の頻度

表１．各年代層における日本人の貧血の経年的頻度
男性：ヘモグロビン値 13.0 g/dl未満（%）

女性：ヘモグロビン値 12.0 g/dl未満
（%）

40〜49

50〜59

60〜69

全体

1.5

2.0

4.2

11.3

1.2

1.9

4.8

10.6

0.8

1.4

3.0

1.5

1.9

3.0

1.0

1.4

1.5

0

0.4

0.8

9.2

1.4

0.8

11.1

1.8

1.2

9.6

2.5

10.0

0

年齢

全体

20〜29

1996

9.2

0

1997

7.7

0.8

1998

6.7

0.4

1999

7.5

0

2000

7.6

2001

7.8

2002
2003
2004
2005

20〜29

30〜39

40〜49

50〜59

60〜69

19.0

̲

20.1

28.7

10.8

12.0

18.7

13.6

20.8

25.7

11.2

14.5

8.9

17.8

14.4

18.7

24.8

10.7

12.9

7.4

18.2

15.7

19.4

24.8

10.7

12.9

4.1

9.7

16.5

18.3

18.0

26.0

9.7

10.0

2.9

8.3

18.1

13.1

19.7

27.3

11.1

11.0

1.7

3.8

10.8

18.7

13.3

20.4

26.3

12.6

13.3

3.0

3.4

12.1

21.7

19.8

26.3

26.6

14.2

14.5

0.6

0

5.8

0.9

16.8

13.2

18.5

25.0

9.7

10.5

2.6

4.6

2.7

9.9

14.9

11.8

16.5

24.4

8.4

8.1

30〜39

（過去10年間の国民健康・栄養調査報告から作成）

4

とられ，20％を切ったことが報告されている．世界を全体的に見た場合，WHOのガイドラインによると，開発国の平均的貧血の頻度は，15〜59歳 の 男 性 で4.3%， 女
性で10.3%，開発途上国の男性は30.0％，女性で42.3％であり，公衆 衛生上の意味づけとして，貧血 の 頻 度 が4.9%以 下 は 正 常，5.0〜19.9%は 軽 度 問 題，20.0〜39.9%

図２．比重不足で献血できなかった女性の比率（％）
400 ml献血「血液事業の現状」からが中等度問題，40%以上を重度の２．鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の予防指針

開発国では国として種々の対応が棒グラフ：比率（％） 折れ線：申込者数

問題ありとしている．
『平成16年みられた．『国民健康・栄養調査報告』による平

国民健康・栄養調査報告』から，同じ年齢で比較

成17年の血清フェリチン測定の成績によると，すると，わが国は男性2.4%（18/741），女 性16.5%

鉄欠乏とされる血清フェリチン値15 ng/ml未満（227/1373）となり，男性は問題がないが，女性はは，男性で4.3%，女性全体で20.3%，30歳台女

軽度の問題（40歳台では中等度の問題）ありとの結性41.2%，40歳台女性46.1%で，前記と同様の成果である．現在，わが国においては鉄欠乏の女性

績であり，月経のある女性の半数は何らかの鉄にたいする予防対策は何らとられておらず，予防対欠乏にあることは最近も変わっていない．

策の指針を早急に広める必要がある．

ヘモグロビン値，血清フェリチン値などを組み合わせた鉄欠乏，鉄欠乏性貧血の調査は，世鉄欠乏の予防指針

界各地で行なわれている7）．女性の月経のある世代の頻度は，表２のとおりである．わが国は，鉄欠乏の予防については，国ごとに予防対策

鉄欠乏，鉄欠乏性貧血とも，開発国の中では多が講じられ，WHOやCDC8-10）が鉄欠乏予防のたい国の部類に属する．世界的には，鉄欠乏の頻めのガイドラインを作成し，予防対策の一翼を度は，発展途上国が30〜70％であるのに対し，担っている．わが国においても，鉄バイオサイ
エンス学会が中心となって，2004年に『鉄表２．世界の女性の鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の頻度

欠乏・鉄欠乏性貧血の国名

対象年齢（歳）

鉄欠乏性貧血（%）

鉄欠乏（%）

米

国

20〜49

5

9〜11

英

国

18〜44

6.6

20

針（第１版）
』を発行し

スイス

女性全体

3

19

た11）．

ノールウェー

20〜55

3〜4.7

15.1

デンマーク

18〜30

2.6

18

フィンランド

20〜50

5.8

20

オランダ

20〜49

0〜5

16

生じるものであり，公

スペイン

19〜35

3.9

10.7

衆 衛 生 学 的 対 応を 必

トルコ

19〜40

23.8

40.0

日

20〜49

19.8〜26.6

29.2〜48.4

要とする．鉄欠乏性貧

12〜89

8.5

49.9

シンガポール

30〜40

-

8〜23

ゴリーに含まれ，世界

バングラデシュ

16〜40

32〜35

15〜59

的には貧困と関連する（文献11より）が，わが国の状況は特本予防と治療のための指鉄 欠 乏 は，栄 養 学
的に鉄摂取の不足から血は栄養性貧血のカテ5

Ⅰ
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針

異的である．予防を積極的に進めるには，保健関ツ，ゴマ，果物（アプリコット，プラム，レー

係の行政，食品業界，農業関係，教育界，マスズンなど）に多いが，食物の種類によって吸収

コミ，学会などの連携が必要である．なかでも率は異なる．ヘム鉄の吸収率は10〜30％，非ヘ

行政の協力なくしては進まない．

ム鉄のそれは1〜8％である．同じ食品でも，ビ１．鉄の吸収タミンCと併用すれば吸収率は上がり，タンニ

鉄のバランス調節は消化管からの鉄の吸収にンを含む野菜や緑茶，シュウ酸やカルシウムをよるところが大きい．食事から吸収される鉄量含む食品と併用すれば低下する．主な食物中のは，個人の赤血球産生能，貯蔵鉄量，食事の鉄鉄含有は表３の通りである．また，食品別鉄吸の量と質，吸収促進・阻害物質の有無などに収率を表４に掲げる．指導にさいし，参照されよって左右される．造血の亢進は吸収の促進，

たい．

低下は吸収低下を，貯蔵鉄量の減少は吸収の促

また，鉄吸収を高める食品や阻害する食品が進，増加は吸収低下をもたらす．食物からの鉄あるので注意する（表５）．通常の食事では，吸の吸収率は，それぞれの状況によって1%から収を高めるものを多く，阻害するものを少なく50%まで幅広く変動するので，吸収率のよい状摂る．

況や食材に配慮することは有益である．健常成①食事はゆっくり摂り，茶，コーヒーは１時

人の食品からの鉄吸収率は8〜10％程度とされ間程度あけて飲むているが，鉄欠乏が進むと吸収率は高くなって②オレンジジュースなどビタミンCを食事と

くる．

併用する

食物の鉄吸収は組成によって異なるが，一般③ミルク，チーズ類は食事としてではなく，に，ヘモグロビン鉄の体内への吸収が最もよ

間食で摂る

く，分解されたヘム鉄がこれに次ぎ，非ヘム鉄

食事を改善することは，鉄欠乏の予防に最もの吸収は悪い．ヘム鉄は肉（牛，豚，鶏），レ

望ましい適切な方法である．個人が意識をもっバー，赤みの魚に多く他の食品より２〜３倍よて食事に配慮することは，鉄欠乏が短期間で改く吸収されるが，ヘム鉄を含む食品は脂質も多善され，長期間続く利点がある．

く，摂りすぎには注意が必要である．非ヘム鉄

具体的な食事メニュー，栄養指導の方法は別

は主に海藻類，野菜（ほうれん草，パセリ，ニ

項に述べられる．

ラ），切り干し大根，大豆，ソラ豆，ピーナッ

２．鉄必要量１）成人
健常成人男性では鉄

表３．食品中の鉄の含有量
食6

品

単位（鉄量 mg）

食品

単位（鉄量 mg）の １ 日 当 り 損 失 量 は1mgで あ る． し た が っ

あさり水煮缶詰30 g（11.3）

乾燥ひじき

大匙１杯（5.5）

豚レバー

60 g（7.8）

小松菜

100 g（2.8）て，鉄のバランスをと牛レバー

60 g（2.4）

大根・葉70 g（2.2）

ほっき貝

50 g（2.2）

茹で大豆

100 g（2.0）

るためには，吸収鉄量

和牛ヒレ肉

80 g（2.0）

ほうれん草

1/3束（2.0）

いわし丸干し２尾（1.8）

切り干し大根20 g（1.9）

カツオ

80 g（1.5）

ごま

大匙山盛り（1.8）

必 要 鉄 摂 取 量 は10 mg

かき貝むき身50 g（1.0）

春菊

100 g（1.7）

キハダマグロ

50 g（1.0）

かぶ・葉70 g（1.5）となる．月経のある女

ホンマグロ

80 g（0.9）

パセリ

10 g（0.8）

卵

１個（0.9）焼き海苔

１枚（0.8）があるので，さらに１

ワカサギ

80 g（0.6）

ブロッコリー70 g（0.7）

日 当 り0.6〜0.8 mgの 鉄

鶏もも・皮つき80 g（0.3）

もずく・塩抜き50 g（0.4）

すずき

80 g（0.2）

高野豆腐

6 g（0.4）が 余 分 に 必 要 に な る．

1 mgが必要であり，鉄吸収率10%を見込んで，性では月経による損失

女性の月経量は正確に男性 12 mg

女性 15 mg

吸収率20〜49歳

10 mg

15 mg

豚レバー

13 %

牛レバー

13 %

50歳以上

10 mg

10 mg

まいわし

11 %

獣鳥肉

23 %

食品

食物中の鉄は，エネルギー 1,000 kcalあたりお魚肉

8%

よそ6 mgとされているので，１日あたり食事中

野菜

1〜4 %

の鉄量を概算することができる．鉄を多く必要

ほうれん草

1%

表５．鉄吸収を促進するもの，阻害するもの
促進するもの添加が行なわれていないわが国の現状では，食・肉，魚のヘム鉄事のみからの摂取で必要量を充足させることは・ビタミンC （果物，ジュース）

困難と思われ，今後は，鉄を含む保健用食品を

・各種アミノ酸（クエン酸，フマル酸，

積極的に用いることも検討する必要があろう．

コハク酸）
・調味料 （醤油，酢）
阻害するものとする世代が，必要量を摂取するためには，鉄・蓚酸塩（穀物食品，納豆，種，小麦粉，豆，ぬか）・フェノール化合物（タンニン）
茶，コーヒー，ココア，ハーブ，スパイス
・カルシウム，ミルク，乳製品
・制酸剤，テトラサイクリン

２．鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の予防指針

成人 12〜19歳

表４．鉄の吸収率

２）乳幼児
３）成長期
２）３）ともに本書の他稿Ⅱ ３.（6）小児科：「小児の鉄欠乏と鉄剤使用，未熟児から思春期まで」を参照．
３．日本人の１日あたり鉄摂取量
日本人の平均鉄摂取量は，表６のとおりである．月経のある女性は，6.9〜8.2 mgと必要量を測定することは難しいが，スウェーデンにおい

満たしていない．また，図３は女性の経年的鉄ては平均値43.4 ml，月経量が正常と思っている

摂取量であるが，摂取量は減少傾向にあること

女性で38.5 mlの値が示されている（鉄量としてが窺える．日本人女性の鉄欠乏の成因は，鉄摂

12）20 mg，0.6 mg/日に相当） ．また，日本人女
13）

取量が少ないことが大きな要因になっているこ

性の検討でも外国と大差はない ．最近では，とは明らかである．

初潮の低年齢化，妊娠回数の減少，子宮筋腫や４．鉄のサプリメント，補助食品の利用

内膜症の増加で月経量の平均値は多くなってい

鉄欠乏予防のための鉄のサプリメント，補助ることが考えられる．妊娠中の女性では胎児の食品の利用は有効な手段である．しかしながら成長と分娩時の損失で妊娠中は１日あたり3 mg

わが国では，『国民健康・栄養調査報告』によるが必要になる．また，運動選手では多くの鉄損と鉄補助食品を利用する人が1.2%と少なく，米失があることが考えられる．以上から，１日あたり摂取すべき食事中の鉄量は月経のある女性

表６．日本人の1日あたり平均鉄摂取量(mg)では，損失量に見合う15〜18 mgが必要と思わ

年齢

全体

男性

女性

れる．１日あたり食事から摂取すべき鉄量は以

1〜6歳

5.0

5.1

4.9

下のとおりとなるが，この理論的な必要量からみて，『日本人の食事摂取規準』（2005年）14）の月経のある女性10.5〜11,0 mg（P21参照）は，低く設定されていると考えざるを得ない．
乳児 １歳以下

6〜10 mg

１〜２歳

10 mg

小児 ３〜５歳

10 mg

６〜11歳

10 mg

7〜14

7.3

7.7

6.9

15〜19

7.8

8.2

7.4

20〜29

7.3

7.8

6.9

30〜39

7.4

7.8

7.1

40〜49

7.9

8.3

7.6

50〜59

8.8

9.1

8.6

60〜69

9.3

9.6

9.1

70≦

8.6

9.1

8.2

平均

8.1

8.4

7.8

（『平成16年国民健康・栄養調査報告』から）

7

Ⅰ

表７．食品への鉄添加の現況

鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針

食品名

実施国

小麦粉：

米国，英国，カナダ，トルコ，
タイ，スリランカ，中南米22カ国

図３．女性の鉄摂取量の経年的推移（１人１日あたり）．摂
取量は最近減少してきている．

国の23%，スウェーデンの27%，デンマークの
11）

精製糖：

グアテマラ

とうもろこし粉：

ベネズエラ，メキシコ

鉄タブ，シロップ：

ブラジル

塩：

モロッコ

米：

フィリピン

ナム，チャパチ：

パキスタン，ネパール

醤油：

中国

魚醤：

ベトナム

を添加した．1963年からは5 mg，1970年からは35.1%などと比べて著しく少ない ．また，欧6.5 mgと増量され，鉄欠乏性貧血の頻度も1980

米では，妊婦や妊娠を希望する女性に，妊娠に年には5〜10％に減少し，その有用性が示されより余分に700〜850 mgの鉄が必要であることかた17）．1995年に，鉄欠乏の改善，鉄補助食品のら，サプリメントとして週に一度，１日あたり鉄

使用が女性の27％に達したこと，低容量避妊用60 mg，葉酸400 µgを用いることが推奨されていピルが広く用いられるようになったこと，遺15）

伝性ヘモクロマトーシスの遺伝子を有する人が鉄欠乏の改善には，食事からの鉄摂取量の増

人口のかなりをしめることが判明したことなど加を図ることが基本であるが，食事のみで鉄欠から，鉄添加が中止された．鉄添加の中止によ

乏を改善せしめることは困難な場合が多い．こり，青年層の鉄摂取量が14.1 mgから8.8 mgにのような場合，鉄補助食品，鉄のサプリメント

減少し，血清フェリチン値も減少しつつあり鉄の利用を考慮せざるを得ないことになる．

欠乏性貧血の増加を懸念する声もある18）．

る ．

欧米において，食事からの鉄摂取がわが国よ
食品への鉄添加に関する考え方
食品へ鉄を添加することが，国民の鉄についての栄養状態を改善するのに有効な手段であることは世界的に認められている．現在，表７に示すような食材，調味料に鉄が添加されているが，最も多いのは，小麦粉への添加である．米国での小麦粉への鉄添加は1941年から開始され，小麦粉１ポンドあたり12 ｍg（100 gあたり2.64 ｍg）となっている．これにより1976

ことが挙げられる．
①小麦粉など食品中に鉄を添加して広く鉄を摂取できるようになった．
②鉄をふくむ健康補助食品を利用する人が多くなった．
③食事の多様化が進み鉄をふくむ種々の食材からの摂取ができるようになった．
④鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の予防戦略により一般の関心が高まってきた．

〜80年の女性の鉄摂取量は10.7 mgであったが，特に，小児期の貧血は1970年代に始まった小1988〜91年の調査では改善され，男性17.2 mg，麦粉への鉄添加により，シリアルからの摂取が女性13.4 mgとなっている．この結果，女性の増え，改善に役立ったといわれる．また，ヨー鉄欠乏の頻度は9〜11％に，鉄欠乏性貧血の頻

ロッパにおける鉄欠乏の頻度も減少がみられ，

16）

鉄添加を行なった国が多いこと，経口避妊薬が度は2〜5％に減少した ．

8

りはるかに多いことの理由として以下のような

スウェーデンでは，月経のある女性の鉄欠乏女性に広く用いられるようになり，女性の月経性貧血が25〜30％と高率であったので，第二次量が減少してきたことを挙げている．翻ってわ

世界大戦中の1944年に100 gの小麦粉に鉄3 mg

が国では，残念ながらこの条件を満たすものは

鉄のサプリメントや鉄添加食品の利用が鉄過剰のリスクを高めるとの議論があるが，WHOのガイドラインは，これらの誤解を招く説明

1981年〜1991年の福島・香川両県での成績. 臨床血液1992; 33: 1661-1665.
7
8Managers. www.who.int/nutrition/publications/en/

論じられ，国家的レベルでの改善策の妨げになっていることを論じている ．遺伝性ヘモク
ロマトーシスがみられないわが国においては，
健康人は血清フェリチン値が100 ng/mlを越えると食事からの鉄吸収は極めて少なくなるので，
若年女性の半数におよぶ鉄欠乏症に対する予防対策は明確に進めるべきであると考えられる．

WHO. Iron Deficiency Anemia. Assessment,
Prevension and Control: A Guide for Programme

が，重度に鉄欠乏がみられる地域においてさえ19）

内 田 立 身. 女 性 と 貧 血. 日 本 医 事 新 報 2006; 4285:
62-66.

ida̲assessment̲prevention̲control. pdf, 2001.
9

British Society of Gastroenterology. Guidelines for theManagement of Iron Deﬁciency Anemia. www.bsg.org.
uk/pdf̲word̲docs/iron̲def. pdf, 2005.

10 CDC. Recommendation to prevent and control irondeficiency in the United States. MMWR 1998; 47:
1-29.
11 日本鉄バイオサイエンス学会.『鉄欠乏・鉄欠乏性貧血

２．鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の予防指針

なく，頻度は高いままとなっている．

の予防と治療のための指針』, 響文社, 札幌; 2004.
12 Hallberg L, Hogdahl A, Nilsson L, Rybo G. Menstrual

文

献

1

健康・栄養情報研究会.『平成17年度厚生労働省国民健

blood loss, a population study. Acta Obst Gynec

康・栄養調査報告』, 第一出版, 東京; 2008.
2

Kusumi E, Shoji M, Endou S, Kishi Y, Shibata T,
Murashige M, Hamaki T, Matsumura T, Yugi K,
Yoneyama A, Kami M. Prevalence of anemia among
healthy women in metropolitan areas of Japan. Int J

3Ⅲ』, フリープレス, 東京; 1990: pp55-62.
14 厚生省保健医療局保健増進栄養課.『 日本人の食事摂取基準』, 第一出版, 東京; 2005: pp161-171．
15 WHO. Prevalence and epidemiology of iron deﬁciency.

hematol 2006; 84: 217-219.

In; Iron Deficiency Anemia. Assessment, Prevension

Hayashi F, Yoshiike N, Yoshida K, Kawahara K.

and Control: A Guide for Programme Managers,

Trends in the prevalence of anaemia in Japanese

Geneva, World Health Organization, 2001: pp15-21.

adult women,1989-2003. Pub Health Nut 2007; 10:

16 Locker AC. Prevalence of iron deﬁciency in the UnitedStates. JAMA 1997; 277: 973-976.

1-6.
4

Scandinav 1966; 45: 320-351.
13 松本清一. 日本女性の月経, 3. 経血量.『日本性科学体系

Maeda M, Yamamoto M, Yamauchi K. Prevalence ofanemia in Japanese adolescents-30 years' experiencein screening for anemia. Int J Hematol 1999; 69:

17 Hallberg L. Iron nutrition and food iron fortification.
Semin Hematol 1982; 19: 31-41.
18 Zimmermann MB, Hurrell R: Nutritional iron deﬁciency.
Lancet 2007; 370: 511-520.

75-80.

19 WHO. Iron Deficiency Anemia. Guideline: The5

内田立身. 日本人女性の貧血, 最近の動向とその成因．
臨床血液 2004; 45: 1085-1089.

Practical Significance of Iron Overload for Iron

6

内田立身, 河内康憲, 坂本幸裕, 井垣俊郎, 小笠原望, 刈Fortification and Supplementation Programmes,

米重夫, 松田

Geneva, World Health Organization, 2001, pp93-96.

信, 田中鉄五郎, 木村秀夫, 国分啓二: 日

本人女性における鉄欠乏の頻度と成因にかんする研究9

Ⅰ
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針

３ 鉄欠乏性貧血の治療指針
内田立身

香川県赤十字血液センター
児では，乳幼児期には発育発達障害，行動異常

鉄欠乏性貧血とはを起こすことが知られ，思春期には，記憶力低

鉄欠乏性貧血は，世界で最も頻度の高い貧血であり1），日本人女性で8〜10%の罹患率がある

下，認知力低下をおこす危険性が指摘されている4）．

といわれている2）．その中でも月経のある女性の頻度が高く，飽食の時代といわれる今日においても減少する気配はない．また，成長による鉄欠乏性貧血の診断のための検査

鉄需要が加わる小児期は，鉄欠乏性貧血の好発

貧血診断の指標としては，ヘモグロビン，赤時期である．他方，成人男性では少なく２ %以

血 球 恒 数（MCV, MCH, MCHC）を 測 定 す る．

下といわれている．

貯蔵鉄欠乏の確定診断指標としては血清フェリ鉄の出納が負に傾くと，まず，「貯蔵鉄の減チン値を用いる5, 6）．鉄欠乏状態の診断に際し少」がはじまる．貯蔵鉄量は血清フェリチンとて，血清フェリチン値の低下はほぼ100%の特異よく相関しており，血清フェリチン値がまず低性がある．補助診断指標としては，総鉄結合能

下する．ついで，「貧血のない鉄欠乏」（貯蔵鉄

TIBCを用いる5）．TIBCも血清フェリチンにつが枯渇しているが貧血は生じていない状態）といで特異性が高い7）．また，トランスフェリン

なり，血清フェリチン値の低下に加えて総鉄

飽和率％［（血清鉄/TIBC）×100］は貧血のない結合能が増加し，トランスフェリン飽和率が低

鉄欠乏で減少し有用であるが，その都度計算を下する．さらに，鉄欠乏が進行すると貧血が現要する煩雑さがある．血清鉄値は日内変動があれ，小球性低色素性貧血を特徴とする「鉄欠乏り，鉄欠乏のほか関節リウマチ，感染症，悪性3）腫瘍などでも低下し特異性は低い．日本人の測性貧血」となる ．
鉄欠乏性貧血は，症状として，動悸，息切れ，顔面蒼白といった貧血としての症状のほ定値を表１に掲げる8）．
１．ヘモグロビンか，匙状爪，舌乳頭萎縮，嚥下困難などの組織

鉄欠乏の状況を知る前に，貧血の程度，頻度

鉄欠乏の病態や異食症があり，疲れやすさ，作を知る必要がある．貧血はヘモグロビンまたは1）

業量の減少などを訴えることもある ．妊婦でヘマトクリット値で判断するが，ヘモグロビン

は，妊娠後期の鉄欠乏性貧血で，早産をおこし値を用いるのが一般的である．また，血清フェやすく，低体重児の出産が多いといわれる．小リチン，TIBCによって貧血のない鉄欠乏，鉄表１．健常日本人の血清鉄，TIBC，血清フェリチン値8）
年齢（例数）

ヘモグロビン
g/dl

TIBC
µg/dl

血清鉄
µg/dl

Tf飽和率
%

血清フェリチンng/ml

男性

25〜35（26）15.0±0.9333±46119±3136±1163（32〜126）

女性

20〜29（40）13.5±0.6348±49100±3629±1118（9〜37）

30〜39（31）13.5±0.8351±49

96±36

28±12

19（9〜39）

40〜49（32）13.1±0.8341±50

98±32

29±9

23（12〜45）

50〜59（31）13.4±0.9328±38

81±37

25±1

30（14〜67）

60〜75（27）13.4±0.9302±28

74±27

26±8

48（25〜94）

Tf飽和率：トランスフェリン飽和率10３．鉄欠乏性貧血の治療指針

欠乏性貧血のいずれかを知ることができるが，貧血のない鉄欠乏は鉄欠乏性貧血の２〜５倍存在するといわれている．
貧血を診断する場合，健常人のヘモグロビンの下限値（平均値─2標準偏差値）を知る必要があるが，この場合，貧血のない鉄欠乏を健常人から除外しなければならない．最近，Beutler
ら9）は米国人の貧血の定義としてトランスフェリ
ン飽和率16%以上，血清フェリチン10 ng/ml以上を健常人として正常域の5%値未満を貧血とす
ると，男性（20〜59歳）白人13.7 g/dl未満，アフ
リカ系12.8 g/dl未満，女性（20〜49歳）白人12.1

図１．血清フェリチンと貯蔵鉄の関係

g/dl未満，アフリカ系11.1 g/dl未満であったと報告している．日本人でトランスフェリン飽和率策が必要となる．

16%以上，血清フェリチン12 ng/ml以上を健常

・ 血清フェリチン12 ng/ml以上，およそ25 ng/

人とすると，男性の下限値13.2 g/dl，女性の下ml未満は鉄は枯渇してはいないが，正常より

8）

限値11.5〜12.3 g/dl ，男性14.1 g/dl（15.9±0.9：10）は減少している．

n=102），女性12.4 g/dl（14.2±0.9：n=686） と・ 血 清 フ ェ リ チ ン25 ng/ml以 上，250 ng/ml

なり，日本人のヘモグロビン値の正常下限は男未満は正常域と考えられ，貯蔵鉄量は200〜性13.0 g/dl，女性12.0 g/dlが妥当である．これ

2,000 mg程度存在する．

はWHOの世界の貧血サーベイランスの際の基準

・ 血清 フェリチンおよそ250 ng/ml以上，500

11）ng/ml未満は鉄の増加した状態で，貯蔵鉄量

ン値は加齢により減少し，80歳以上では男女とは2,000〜4,000 mg程度存在する．

と同じでわかりやすい．健常人のヘモグロビ

も11.0 g/dl以上である．
２．血清フェリチン

・ 血清フェリチン500 ng/mlを越した場合は，鉄過剰であり，鉄は4,000 mg以上存在し，除フェリチンは高分子量の鉄をふくむ蛋白で，
ヘモジデリンとともに体内における鉄貯蔵蛋白

鉄が考慮される．
３．血清鉄として知られている．血清中にわずかに存在す

鉄欠乏性貧血では血清鉄値は低下する．血清

る血清フェリチンは，貯蔵鉄量の指標として有鉄値は，朝方高く，夕方低い日内変動がある．

12）用である ．血清フェリチンの正常域は，およ13）

また，関節リウマチ，炎症，感染症で低下する

そ25〜250 ng/mlである ．思春期から中年までので，鉄欠乏の診断には特異性が低い．

は，男性が女性より高い．感染，炎症，慢性疾

４．総鉄結合能（TIBC），トランスフェリン飽和率

患の場合は，血清鉄値が低いにかかわらず血清

鉄欠乏の進展に伴い，TIBCは増加し，トラ

フェリチンが増加する．

ンスフェリン飽和率は低下する．TIBCも血清貯蔵鉄量と血清フェリチン値はよく相関し，健フェリチンについで特異性が高い7）．また，ト

常人では血清フェリチン1 ng/mlが貯蔵鉄8〜10ランスフェリン飽和率％［（血清鉄/TIBC）×mgに相当する．鉄欠乏から鉄過剰まで，おおよ100］は貧血のない鉄欠乏で減少し有用である

そ図１のような関係になるが，それぞれの貯蔵鉄が，その都度計算を要する煩雑さがある．

量に応じた対応をとることが極めて重要である．

５．可溶性トランスフェリン・レセプター・ 血清フェリチン12 ng/ml未満は鉄欠乏で，鉄血清中の可溶性トランスフェリン・レセプターが枯渇している状態．鉄欠乏性貧血あるいはの測定は鉄欠乏の診断にも有用であることが知

貧血のない鉄欠乏であり，治療または予防対られてきたが，保険診療上の制約があって，わ11

Ⅰが国では広く行なわれていない．造血能のよい指鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針標とされ，溶血性貧血では高値を示す．鉄欠乏でも，初期から増加することが知られている14, 15）．

鉄欠乏性貧血の原因の精査
鉄欠乏性貧血の診断を得た後，その成因を精査する．月経のある女性では，過多月経，子宮筋腫

鉄欠乏性貧血・貧血のない鉄欠乏の診断基準が多く，原因不明のことも多い．男性および閉経後女性では，消化管出血がほとんどをしめる．必表２に示すように（1）「鉄欠乏」の判定には，ず，なんらかの原因があると考えるべきである17）．

TIBC（総鉄結合能），血清フェリチンを用い悪性腫瘍のことも多いので必ず精査を進める．小る．（2）「貧血」の判定にはヘモグロビン値を用

児では，成長による鉄需要の増大が大きな成因でいる．ヘモグロビンの正常値は男性13 g/dl以

あるが，乳幼児では消化管出血や養育過誤，思春上，女性12 g/dl以上とするが，思春期前小児11期では，スポーツ貧血18）や消化管出血，過多月経

g/dl以上，80歳以上では男女とも11 g/dl以上となどの存否を確認しておかなくてはならない．鉄する．また，妊娠中は循環血漿量の増加をきた

欠乏性貧血の原因別頻度としては，表３のとおり

すので，妊娠前期と後期で11 g/dl以上，中期でで，基礎疾患をそのままにして鉄欠乏性貧血の治

10.5 g/dl以上とする．上記の所見と以下の表を療を行っても有効・適切な治療とは言えない．

参考に総合して診断する．１つの項目のみからは診断できない．また，鉄剤投与による治療的診断はすべきでない．

治療方針

日本人小児の基準値については，文献16に詳しい

鉄欠乏性貧血が治療の対象となる（貧血のなが，出生まもなくの小児はやや鉄過剰を呈し，２ヶ月

い鉄欠乏に対しては予防の項を参照）．治療は，以内には，成人女性なみの鉄欠乏状態となり，思春鉄剤の経口投与と静脈内投与がある．鉄欠乏性期まで大きな変化はない．思春期にはいり，女子はよ

貧血は治る貧血であり，輸血は不必要である．

り鉄欠乏状態となり，徐々に性差が現れる．

治療の開始にあたっては，上記の鉄欠乏性貧血の診断基準に合致していることを確認する．ヘ

鉄欠乏性貧血以外の貧血との鑑別

モグロビンの低下や血清鉄の低下を理由に鉄剤を投与してはならない．関節リウマチ，慢性炎

上記の基準に合致しない場合は，多くは関節リウマ症，出血を伴わない悪性腫瘍に伴う貧血は鉄剤

チ，感染症，炎症性疾患，悪性腫瘍などに伴う貧血投与が無効であるが，鉄欠乏性貧血を合併したが考えられるが，サラセミア，溶血性貧血，再生不良

際は鉄欠乏で低下した分のヘモグロビンの増加

性貧血など専門家にゆだねた方がよい貧血の場合もあが期待できる19）．

る．参考のために，貧血の診断のためのフローチャート

治療を開始するにあたって次のことを患者にをかかげる（図２）．鉄欠乏貧血と鑑別すべき二次性貧説明し同意を得る．①検査結果と診断の根拠，

血（症候性貧血）については18頁を参照されたい．

②鉄欠乏性貧血の原因とその対策，③治療法の表２．鉄欠乏性貧血と貧血のない鉄欠乏の診断基準

12

ヘモグロビンg/dl

総鉄結合能（TIBC）µg/dl

血清フェリチン
ng/ml

鉄欠乏性貧血

<12

≧360

<12

貧血のない鉄欠乏≧12≧360
or <360

<12

正常

≧12

<360

≧12

mgから210 mgまで１〜２回投与
低下

正常

小球性貧血

する．小児では，小学生以下はシ

正球性貧血

大球性貧血

ロップ剤（2〜2.5 mg/kg/日，鉄6
mg/ml）分３〜４，中学生以上は血清フェリチン成人と同様でよい．
正常

低下

低下

正常または増加増加正常または増加

増加

増加

鉄剤投与後数日で網状赤血球の増加が見られ，２週間で最高に総鉄結合能：TIBC
増加

正常または低下正常または低下達 す る． 網 状 赤 血 球 数 は 治 療 の低下 正常または低下有効性を判断するのに有用な指網状赤血球数低下

低下

悪性貧血
巨赤芽球性貧血

悪性腫瘍に伴う貧血
リウマチ・炎症

サラセミア
異常血色素

悪性腫瘍に伴う貧血
リウマチ・炎症

鉄欠乏性貧血貧血のない鉄欠乏

健 常増加

骨髄異形成症候群
再生不良性貧血増加 正常または低下標である．ヘモグロビンは６〜８

溶血性貧血

正常または低下

３．鉄欠乏性貧血の治療指針

る． 成 人 で は， 鉄 と し て １ 日50

ヘモグロビン

週で正常化する．鉄剤投与中止の時期は，貧血が治癒し，かつ，血清フェリチンが正常化する時である．数ヶ月間服用し続けても血清
フェリチン値が正常にならない例
も多い．鉄の損失が多い患者では再発が早く，このような場合は，

図２．鉄欠乏性貧血診断のためのフローチャート

表３．鉄欠乏性貧血の原因別頻度

選択（経口，静注），④貧血の回復に要する日

男性

数，来院回数など，⑤再発の可能性，治療の中止と以後の追跡検査に関すること．
１．経口鉄治療
経口鉄剤としては以前から硫酸第一鉄が用い

1.1 %

胃切除

1.1 %

鉄必要量の増大

0.7 %

鉄損失の増大

7.2 %

消化管出血

6.5 %

血尿・ヘモグロビン尿

0.7 %

その他

られてきた．現在では，副作用を軽減するため
徐放錠が作られている．また，クエン酸第一鉄ナトリウム，フマル酸第一鉄などがある．赤

鉄摂取不足

女性

0.3 %

不明

2.6 %

【小計】

（11.9 %）

鉄摂取不足

3.6 %

血球産生に用いられる鉄量は鉄動態機能検査

食事の不適切2.9 %（フェロカイネティクス）から0.4〜0.9 mg/kg/

胃切除

0.7 %

日と計算されるので投与量は吸収率を見込んで鉄として１日200 mgまでで十分である1）．

鉄必要量の増大
妊娠

3.8 %
1.9 %

スポーツ選手1.9 %ビタミンCは鉄を還元型とし，鉄吸収を増加

鉄損失の増大42.9 %

させる20）．また，鉄吸収阻害をきたすものにタ

消化管出血10.3 %

性器出血

31.6 %

ンニン酸21），炭酸マグネシウム，胃酸分泌抑制

子宮筋腫（12.9 %）

過多月経

（15.8 %）

テトラサイクリン，ある種のセフェム系抗生剤

子宮内膜症ほか（2.9 %）があり，併用薬には注意が必要である．日本

血尿・ヘモグロビン尿

0.7 %

献血

0.3 %

その他

7.3 %

薬（H2受容体阻害薬，プロトンポンプ阻害薬），

茶，紅茶はタンニン・鉄複合物を形成し食事鉄の吸収を低下させるが，お茶で徐放性鉄剤を服用してもヘモグロビンの増加に影響はない22）．
現在用いられる経口鉄剤は表４の通りであ不明

30.5 %【小計】（88.1 %）
（鉄欠乏性貧血311例の原因検索の結果）

13Ⅰ合，②投与された鉄剤を上回る鉄の損失がある

静注に切り替える．

鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針

自覚症状は鉄剤の投与によって急速に改善す場合，③鉄が吸収されない場合，④鉄剤の量，る．体がだるい，集中力がないなどの不定愁訴剤型が適切でない場合，⑤リウマチなど他の病は，ヘモグロビンの増加に先立って改善するこ気を合併していないか，⑥診断が間違っていなとがある．

いかなどと考慮する必要がある．②③では静注

経口鉄剤服用患者の10〜20％に副作用を訴え療法に切り替える．

るが，大部分は消化器症状で，悪心，便秘，腹最近，鉄の内服に奏効しない鉄欠乏性貧血に痛，下痢，嘔吐である．これには，剤型の変ピロリ菌（Helicobacter pylori）の関与があげら

更，服用時間の変更（例えば朝を眠前に）で対れている23）．ピロリ菌による萎縮性胃炎と無酸応できることが多い．まれに，蕁麻疹，発疹が症が鉄欠乏をおこすことが示唆され24），ピロリ見られる．尿の着色を訴えることがあるが，問菌の除去で貧血は改善する．

題はない．まれに，AST（GOT），ALT（GPT），
Al-Pの上昇をみることがあるが，このような場

服薬に際しては以下のことをよく説明する．

合は投与を中止する．

・経口鉄剤は便が黒くなることがある．錠剤を他方，本邦ではウイルス性肝炎の罹患率が欧つぶすと金属味がする．

米に比べ圧倒的に高いことから，肝炎を有する・副作用として悪心，便秘，腹部不快感，腹人には鉄イオンが病態を悪化させる可能性があ

痛，下痢，嘔吐などの消化器症状がある．副り，特別の注意を必要とする．慢性肝炎や肝硬作用が強ければ，服用時間を変更するなどの変症に合併する鉄欠乏性貧血の場合は，鉄剤に指導をする．服薬しなければ貧血は改善しなより病状が悪化する可能性があるので鉄剤は投いことをよく説明する．どうしても服用でき与しない．

なければ静脈内投与を勧める．

小児，乳幼児が大量の鉄剤を誤って飲んだ場

・貧血が改善しても貯蔵鉄が満たされるまで気合，急性鉄中毒をおこす．１時間以内に嘔吐，

長く飲みつづけることを説明．そのためにはのち吐血，下血，血圧低下，不穏，頻脈となり

血清フェリチンの測定が必要となる.

数時間以内に昏睡から死に至ることもある（治療等は37頁参照）．

・薬の吸収が良くなったり（ジュース）悪くなったり（鉄キレート物質を含む食品）する

鉄剤の内服でヘモグロビンの増加がみられな場合があり，水や白湯のほうが理に適っていい場合は①鉄剤を処方通りに服用していない場

る．緑茶は鉄吸収を阻害することは事実であ

表４．わが国で使用しうる鉄剤
一般名

商品名

鉄含量

１日当り容量

会社名

経口用
クエン酸第一鉄ナトリウム

フェロミア

50 mg/tab

2〜4 tab

エーザイ

硫酸鉄（徐放錠）

フェログラデュメット

105 mg/tab

1〜2 tab

アボットジャパン

スローフィー

50 mg/tab

2〜4 tab

ノバルティス

テツクールS

100 mg/tab

1〜2 tab

あすか

フマル酸第一鉄（徐放錠）

フェルム

100 mg/cap

ピロリン酸第二鉄

インクレミン

6 mg/ml

1 cap

日医工

1歳未満2〜4 ml

アルフレッサ

1〜5歳3〜10 ml
6〜15歳10〜15 ml
静注用

14

含糖酸化鉄

フェジン

40 mg/2 ml

40〜120 mg

日医工

シデフェロンフェリコン

50 mg/2 ml

50〜100 mg

日本臓器の場合，総投与量1,630 mg（41筒相当）と計算

トされても治療に影響はないと考えられてい

される．

22）

る ．

希釈液に生理的食塩水を用いるとコロイドが２．静注療法不安定になるので用いないほうがよい．また，他

まず，患者に説明し同意を得る．静脈内投与の薬剤と混注したり，点滴内に加えたりしてはな

は毎日継続した治療が望ましい．小児では原則らない．鉄剤の経口投与と静脈内投与を同時にとして静注療法は行なわない．

行なったり，静脈内投与の直後から経口投与を静脈内投与の適用は以下の場合である．

行なったりすることは意味がない．この場合，鉄①副作用が強く経口鉄剤が飲めないによる粘膜ブロックがおきて，経口鉄剤がほとん②出血など鉄の損失が多く経口鉄剤で間に合ど吸収されないからである．できるだけ短期間内３．鉄欠乏性貧血の治療指針

るが，鉄剤は鉄の量が多いので一部がキレーに，計算された総投与量を投与するようにする．

わない

鉄 は 生 体 で3,000〜5,000 mg存 在 し， 生 理 的③消化器疾患で内服が不適切④鉄吸収が極めて悪いな排泄機構を持たないので容易に鉄過剰をきた⑤透析や自己血輸血のさいの鉄補給す．したがって漫然と投与し続けることはよく

静脈内投与を開始するにあたっては鉄過剰にない．治療終了後も血清フェリチンを測定し陥らないよう，まず総鉄投与量を必ず計算すて，貯蔵鉄のレベルを追跡することが重要である．総鉄投与量計算についての考え方は，まる．静脈内投与直後は，鉄は網内系に取り込まず，総不足ヘモグロビン鉄量（mg）は，れ，ヘモグロビンに合成される前なので，鉄がヘモグロビンと貯蔵鉄に分配されたあとに比し（16−Hb）/100×体重kg×65×3.4て，血清フェリチン値が高いことがあり，この時期は貯蔵鉄量を正確に反映しない．投与終了（Hb：治療前患者ヘモグロビン値，1 gHbは鉄２週後に測定するのがよい．
静注鉄剤は，経口鉄剤よりも効率的に貧血を3.4 mgに相当）であり，これに不足貯蔵鉄量50025）mgを加えた量とする ．この考え方のほかに
26）や，2.1（22−用があり，感染を増加せしめるとの懸念があっがあるが，いずた．最近の，静注鉄剤と経口鉄剤等との比較研

貯蔵鉄量に体重補正を行なう式
19）Hb）×体重による早見グラフ

改善するが，アレルギーや血行力学的な副作

究では，網状赤血球数と血清フェリチンは有意れでもよい．

に静注法で増加するが，ヘモグロビン，ヘマト
例１ ［2.2（16−Hb）＋10］×体重kg
例２ （15−Hb）×体重kg×3

mg

mg

1）

2）

クリット値の増加は有意でないとの成績が報告されている28）．また，アレルギーなどの副作用で目立って多いことは認められていない．

総投与量から投与筒数を求め，1日あたり鉄として40〜120 mgを連日投与し，必要量に達文

献すれば治療を打ち切る．鉄過剰状態をきたさな

1

Lee GR. Iron deficiency and iron deficiency anemia.
In: Wintrobe’s Clinical Hematology 10th ed., Lee GR,

いように注意する．総投与量をカルテに明記す

Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers

るとともに投与量や回数を毎回カルテに記載していくのがよい．投与後，ヘモグロビンは１日
0.15〜0.30 g/dlの割合で増加する．治療は短期

GM eds., Williams and Wilkins, Baltimore; 1999:
pp979-1010.
2

米重夫, 松田

間で終了するメリットがある27）．

39筒相当），ヘモグロビン7.5 g/dl，体重60 kg

信, 田中鉄五郎, 木村秀夫, 国分啓二. 日

本人女性における鉄欠乏の頻度と成因にかんする研究：
1981〜1991年の福島・香川両県での成績．臨床血液

総投与鉄量は，例えばヘモグロビン5.4 g/dl，
体重45 kgの場合，1,550 mg（１筒40 mgとして

内田立身, 河内康憲, 坂本幸裕, 井垣俊郎, 小笠原望, 刈

1992; 33: 1661-1665.
3

Bainton DF, Finch CA. The diagnosis of irondeﬁciency anemia. Am J Med 1964; 37: 62-70.

15

Ⅰ

4

鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針

Brunner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF,

autoimmune gastritis: age-related progression fromBrandt J. Randomised study of cognitive effects ofiron deficiency to cobalamin depletion. Blood 2006;

iron supplementation in non-anemic iron-deficientadolescent girls. Lancet 1996; 348: 992-996.

107: 1673-1679.
25 Bothwell TH, Charlton RW, Cook JD, Finch CA. Irondeﬁciency, The clinical problem. In: Iron Metabolism in

5

Cook JD. Clinical evaluation of iron deﬁciency. Sem
Hematol 1982; 19: 6-18.

Man, Blackwell Scientiﬁc Publication, London; 1979:

6

Niitsu Y, Kohgo Y, Yokota M, Urushizaki I.

pp44-81.

7

Radioimmunoassay of serum ferritin in patients with26 内田立身, 河内康憲, 渡辺礼香, 西原利男, 三宅隆明. 鉄

malignancy. Ann N Y Acad Sci 1975; 259: 450-452.

欠乏性貧血の静注療法における鉄投与量の再検討. 臨床

Fielding J. Serum iron and iron binding capacity. Ironedited by Cook JD, Churchill Livingstone, New York;

into the eﬀect of parenterally administered iron. Acta

1980: pp15-43.
8

齋藤

宏, 石川

薫. フェリチン. 日本臨牀1985; 532（秋季増刊）: 122-125.
9

血液 1996; 37: 123-128.
27 Anderson NSE. Experimental and clinical investigation

Beutler E, Waalen J, The deﬁnition of anemia: what

Med Scand 1950; 138（Supple 241）; 1-71.
28 Notebaert E, Chauny JM, Albert M, Fortier S, Leblanc
N, Williamson DR. Short-term benefits and risks ofis the lower limit of normal of the blood hemoglobin

intravenous iron; a systemic review and meta-analysis.

concentration. Blood 2006; 107: 1747-1750.

Transfusion 2007; 47: 1905-1918.

10 内田立身, 西村択史, 瀧本宏美, 佐藤美津子, 西尾由美子,
福家洋子, 野崎正範. 繰り返し400 ml献血の貯蔵鉄量に及ぼす影響. 日本輸血学会雑誌 1996; 42: 215-217.
11 WHO. Nutritional anemias. Report of a WHO scientiﬁcgroup. Technical Report Series 1968; 405: 1-37.
12 Lipshitz DA, Cook JD, Finch CA. A clinical evaluationof serum ferritin as an index of iron stores. New Engl
J Med 1974; 290: 1213-1216.
13 齋藤

宏：私信

14 Kohgo Y, Niitsu Y, Kondo H, Kato J, Tsushima N,
Sasaki K, Hirayama M, Numata T, Nishisato T,
Urushizaki I. Serum transferring receptor as a new

Q-1

鉄剤には，経口用と注射用とがあるが，両製剤の使い分けあるいは切替えのポイントがあれば教えてください．

index of erythropoiesis. Blood 1987; 70: 1955-1958.
15 Skikne BS, Flowers CH, Cook JD. Serum transferrin
receptor: a quantitative measure of tissue irondeﬁciency. Blood 1990; 75: 1870-1876.
16 小児基準値研究班.『日本人小児の臨床検査基準値』, 日
本公衆衛生協会, 東京; 1996.
17 内田立身.『鉄欠乏性貧血, 鉄の基礎と臨床』, 新興医学出版, 東京; 1996.
18 北島晴夫. 思春期のスポーツ貧血の実際. 内科 1998;
82: 444-447.
19 齋藤宏.『鉄代謝異常の臨床, 鉄の欠乏から過剰まで』,

医薬ジャーナル社, 東京; 1999.
20 Cook JD, Layrisse M, Martines-Torres G, Walker R,
Monsen E, Finch CA. Food iron absorption measured
by extrinsic tag. J Clin Invest 1972; 51: 805-815.

A-1

治療は，外来患者の場合，経口療法から始めるのが一般的です．鉄剤投与を行なっている場合，投与終了時期の目安は，経口で貯蔵鉄が回復した時点，すなわち血清フェリチン値が正常化した時点です（図から判断して経口で５〜６ヶ月を要する）．
静注療法を行なう場合は，15頁①〜⑤のとおりで該当すれば切替えてよいと思われます．最初から，重・中等度の貧血がある場合，鉄の損失が多く経口で間に合わない場合，入院で連日の注射が可能である場合，消化器疾患の場合な

21 Disler PD, Linch SR, Charlton RW, Torrance JD,

どははじめから静注療法を行ないます．この場

Bothwell TH. The eﬀect of tea on iron absorption. Gut合，総鉄投与量を必ず計算します．静注療法で1975; 11: 193-200.

所定の量を投与し終わったならば治療は打ち切

22 原田契一. 緑茶と鉄剤─緑茶の飲用は除放性鉄剤の効
果に影響を与えない. 日本薬剤師学会雑誌 1986; 38:1145-1148.

ります．引き続き，経口投与に切替える必要はありません．

23 Dufour C, Brisigotti M, Fabretti G, Luxardo P, Mori PG,
Barabino A. Helicobacter pylori gastric infection andsideropenic refractory anemia. J Pediat Gastroentel
Nut 1993; 17: 225-227.

Q-2 血清フェリチン値が高く，TIBC, 血清鉄値が低い患者に，静注鉄剤投与の可否は？

24 Hershko C, Ronson A, Souroujon M, Maschler I,
Heyd J, Patz J. Variable hematologic presentation of

16

A-2

この例に静注鉄剤は投与すべきではあり

３．鉄欠乏性貧血の治療指針

図．治療経過に伴うヘモグロビン，血清鉄，TIBC，血清フェリチンの変動
右：経口投与，貧血は2 ヶ月までに回復するが，貯蔵鉄の回復までには５〜６ヶ月を要し，気長く治療を行なう．
左：静脈内投与，総投与量を計算し，投与を終わった時点で治療を打ち切る．

ま せ ん． 貧 血， 血 清 鉄，TIBC低 値（ ト ラ ン ス

A-3

フェリン飽和率は低くない），血清フェリチン

含糖酸化鉄の添付文書によると，pH 9〜10のア

高値であり，鉄欠乏性貧血とは考えられないか

ルカリ性におくこととあります．酸性化するとらです．感染症，関節リウマチなどに伴う貧血，混濁，沈殿がみられ，酸化・還元を促進する物

anemia of chronic disorders が考えられます．血質との配合は，コロイドを不安定にします．海清フェリチン高値は，貯蔵鉄は存在するというこ

外の文献では，電解質との配合もコロイドを不とであり，鉄剤投与の適応にもならないと考えら安定にするとして，含糖酸化鉄の生理的食塩水

れます．

による希釈を禁じてます．このため，5〜20％ブ

静注鉄剤の溶液安定性には，pHが重要でドウ糖で２〜５倍に希釈して投与します．シデ
鉄欠乏性貧血の患者に静注で鉄剤を投与

フェロンも同様です．生理的食塩水による希釈する場合，添付文書にはブドウ糖液で希釈するとも慣用的に行なわれていますが，コロイドを不書かれていますが，ブドウ糖液でなければならな安定にするため推奨できません．また，その他

い理由を教えてください．あるいは生理的食塩水の薬剤との配合は行なってはなりません．

Q-3

でもよいのでしょうか？

17

Ⅰ
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針

４ 鉄欠乏性貧血と鑑別すべき二次性貧血（症候性貧血）
小松則夫

山梨大学医学部

血液・腫瘍内科学講座

二次性貧血とはACDとIDAとの鑑別

二次性貧血は症候性貧血あるいは続発性貧血

ACDでは血清鉄と総鉄結合能の低下，血清ともいい，血液疾患以外の何らかの基礎疾患のフェリチンの増加を認める．血清フェリチン

ために生じてくる貧血の総称である．基礎疾患とはIDAで低下するので，両者の鑑別に有用であして感染症，炎症，悪性腫瘍，腎疾患，肝疾患，

る（表２）．血沈，CRP，フィブリノゲン値が内分泌疾患，消化管切除後などがある．内分泌異常値を呈する場合には感染症や炎症性疾患の疾患では甲状腺機能低下症に伴う貧血が最も多存在を示唆する．可溶性トランスフェリン・レ

い．透析患者では腎性貧血に鉄欠乏性貧血（ironセプター（sTfR）の値も鑑別に有用で，初期

deﬁciency anemia: IDA）を合併することが多い．

の鉄欠乏状態と赤血球産生亢進状態で上昇する
が，ACDでは正常である．sTfR-フェリチン指anemia of chronic disease（ACD）とは
慢性炎症性疾患や悪性腫瘍などの慢性疾患に数（sTfR-ferritin index）もACDとIDAとの鑑別に有用で，中央値でIDAが5.4，ACDが0.8と有意な差を認めたとの報告がある．

伴う二次性貧血をさす．正球性正色素性〜小球性低色素性貧血パターンを呈することが多い．
小球性の場合には表１に示すような疾患との鑑

ACDの病態生理別を要するが，なかでも鉄欠乏性貧血との鑑別

ACDの病態に深く関わっているのがヘプシが重要である．また両者が合併することも少なジンである．鉄はフェロポーチン（ferroportin）

くない．

を介して腸管上皮細胞から血漿内に排出され，トランスフェリンと結合して骨髄へと運ばれ，ヘモグロビン合成に利用される．また脾臓など

表１．小球性貧血（MCV<80fL）の原因
鉄欠乏性貧血（iron deﬁciency anemia: IDA）の網内系で処理された老廃赤血球由来のヘムから遊離した鉄もフェロポーチンを介してトラン

サラセミア症候群

スフェリンへと渡される．ヘプシジンは主に肝ヘモグロビン異常症（Hb E）

臓で産生され，フェロポーチンと結合し，フェ慢性疾患に伴う貧血（anemia of chronic disease: ACD）

ロポーチンの細胞内への取り込みや分解を亢進

鉄芽球性貧血先天性
後天性
骨髄異形成症候群
鉛中毒
アルコール
薬剤
銅欠乏症
亜鉛中毒
無トランスフェリン血症
DMT1遺伝子異常症
DMT1: divalent metal transporter118

表２．鉄欠乏性貧血と慢性疾患に伴う貧血との鑑別
検査項目

鉄欠乏性貧血慢性疾患に伴う貧血

血清鉄

低下

低下

総鉄結合能

上昇

低下

不飽和鉄結合能上昇低下

血清フェリチン値

低下

上昇

sTfR

上昇

正常

sTfR-F index

２以上

１以下

sTfR：可溶性トランスフェリン・レセプター
sTfR-F index：sTfR・log血清フェリチン指数

小松02.pdf 08.10.30 2:02:19 PM

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

図１．慢性疾患に伴う貧血の発症機序
ヘプシジンはIL-6などの炎症性サイトカインで誘導されるので，慢性炎症や悪性腫瘍が存在するとIL-6などの炎症性サイトカイ
ンが過剰に産生され肝臓でのヘプシジン産生が亢進する．そのため腸粘膜からの鉄吸収が低下し，マクロファージからの赤芽
球への鉄供給が抑制され，鉄の利用障害が生じ，赤血球産生が低下する．その他に炎症性サイトカインによる腎臓でのEPO産生低下なども貧血の一因と考えられる．

４．鉄欠乏性貧血と鑑別すべき二次性貧血︵症候性貧血︶

Cさせることで鉄の腸管粘膜からの吸収や網内系からの鉄の放出を抑制する．ヘプシジンは鉄過剰状態の他に，IL-6，IL-1βなどの炎症性サイト
カインによって誘導されるので，慢性炎症や悪性腫瘍にともなってこれらのサイトカインが過剰
血清フェリチン値が慢性炎症や悪性腫瘍に産生されると肝臓でのヘプシジン産生が亢進Q-4し，赤血球造血に利用される鉄の流通が悪くなに伴う貧血（ACD）で増加するのはなぜですか？

る（図１）．このようなヘプシジンを介した鉄の利用障害がACDの主な発症機序と考えられる．
その他に炎症性サイトカインによる腎臓でのエリ
スロポエチン（EPO）産生低下や赤血球系前駆細胞のEPO感受性低下もACDの一因と考えられて
いる．

A-4

血清フェリチンは組織のフェリチンが一部血中に流れ出たもので，組織，ことに網内系の貯蔵鉄量を反映します．慢性炎症や悪性腫瘍が存在するとインターロイキン６などの炎症性サイトカインが過剰に産生されて肝臓でのヘプシジン産生が亢進するため，腸粘膜からの鉄吸収が低下し，マクロファージから赤芽球への二次性貧血の治療

鉄供給が抑制されます．したがって網内系の細治療は原因疾患の治療が最も優先される．原れを反映する血清フェリチン値が増加します．

因疾患の改善とともに貧血の軽快が期待でき

ACDはこのような鉄利用障害が原因でおこる貧る．ACDに鉄欠乏症を合併している場合には鉄剤の投与を試みる．

胞を中心に鉄が蓄積し，貯蔵鉄量が増加し，そ血で，進行すると鉄の不足が原因でおこる鉄欠
乏性貧血と同じように，小球性低色素性貧血を呈することが多いのです．小球性低色素性貧血
で血清フェリチン値の低下があれば鉄欠乏状態

19

Ⅰ
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針20にあると判断して良いのですが，鉄欠乏性貧血

ンの産生を刺激して，赤血球造血を促進するたにACDを合併した場合には血清フェリチン値はめ，甲状腺ホルモンが不足すると貧血に陥りや必ずしも低下しないのでデータの解釈には注意

すくなります．多くは正球性正色素性です．本を要します．

症では鉄欠乏性貧血を合併しやすく，この場合には小球性低色素性パターンを呈します．甲状

甲状腺機能低下症に伴う貧血の発症機序

腺ホルモン自体に鉄吸収を促進する作用があるは？ 鉄欠乏性貧血を合併しやすいのはなぜですためで，分泌不足によって鉄吸収障害が生じまか？

す．その他に過多月経による鉄の喪失，無酸症

Q-5による鉄の吸収障害が原因として挙げられます．
A-5

甲状腺機能低下症は内分泌疾患に伴う貧治療は甲状腺ホルモンの補充と鉄剤の服用とな血の原因のなかで最も多く，本症の30〜50%にります．本症と悪性貧血との合併例もみられ，

みられます．甲状腺ホルモンは赤芽球系前駆細貧血の一因として重要です．

胞に対する直接作用のほかに，エリスロポエチ

岩田加壽子

三重大学医学部附属病院

栄養管理部栄養指導管理室
則正しく，よく噛んで食べる．欠食・偏食，栄養学からみた鉄

無理なダイエット，外食・インスタント食品

１．鉄の推定平均必要量・推奨量の多食などの食生活の乱れにより，鉄をはじ

鉄の摂取量の基準は『日本人の食事摂取基準
1）（2005年版）』 に示されているように性別，年代別，月経の有無に区分され，さらに妊婦・授めとする各栄養素が不足し易くなる．
②毎食，主食・主菜・副菜を組み合わせ，栄養
素をバランスよく摂取する．

乳婦に対しては付加量がある（表１）．鉄の推定③鉄分を補充するには，時々たっぷり摂ると平均必要量は要因加算法で定められ，基本的鉄

いった不均衡な摂取よりも毎日欠かさずに摂損失と成長に伴う鉄蓄積（①ヘモグロビン中の取するように心掛ける．

鉄蓄積，②非貯蔵性組織鉄の増加，③貯蔵鉄の④食品に含まれる鉄分には，「ヘム鉄」と「非ヘム増加）及び月経血による鉄損失で加算され，吸鉄」の２種類があり，ヘム鉄は非ヘム鉄に比べ収率（15%）で除して算定される．

て，吸収が良い．魚や肉に含まれる鉄分がヘム

２．貧血に対する食事摂取の基本

鉄（吸収率10〜30%），その他の野菜や穀類等

貧血を解消するためには，まずからだに必要に含まれる鉄分が，非ヘム鉄（吸収率1〜8%）な栄養素をバランスよく摂取することが大事でである．魚や肉の赤身，内臓は鉄含有量も多ある．必要なエネルギーを摂り，たんぱく質・く，吸収率が高いので効果的である2, 3）．

糖類・脂質・ミネラル・ビタミンを１日３回の５．栄養学からみた鉄︐鉄摂取の食品メニュー

５ 栄養学からみた鉄，鉄摂取の食品メニュー⑤３価の鉄イオンはビタミンＣの還元力によっ

食事に満遍なく取り入れるようにする．

て２価の鉄イオンに変換され，鉄の吸収が促①偏食・減食・欠食を避け，食事は１日３食規進されるので，野菜や芋類などと共に摂取す

表１．鉄の食事摂取基準（mg/日)
性別
年齢（歳）
0〜5 ヶ月

母乳栄養児
人工乳栄養児6〜11 ヶ月

男性
推定平均

女性（ ）は月経あり※

推定平均

推奨量< >

上限値

̶

<0.4>

̶

̶

<7.7>

̶

̶

4.5

6

̶

4.0

必要量

必要量
̶

推奨量<※>

上限値

<0.4>

̶

<7.7>

̶

5.5

̶

1〜2

4.0

5.5

25

3.5

5.0

20

3〜5

3.5

5

25

3.5

5.0

25

6〜7

5.0

6.5

30

4.5

6.0

30

8〜9

6.5

9

35

6.0

8.5

35

10〜11

7.5

10

35

6.5（9.5）

9.0（13.0）

35

12〜14

8.5

11.5

50

6.5（9.5）

9.0（13.5）

45

15〜17

9.0

10.5

45

6.0（9.0）

7.5（11.0）

40

5.5（9.0）

6.5（10.5）

18〜29
30〜49

6.5

50〜69

6.0

70以上

5.5

50
7.5

55
50

6.5

45

40
45

5.0

6.0

40

妊婦（付加量）

＋11.0

＋13.0

授乳婦（付加量）

＋2.0

＋2.5

※

0〜5 ヶ月乳児では目安量
推奨量は必要量の個人間変動を勘案し，推定平均必要量×推奨量算定係数で表す．変動係数は6 ヶ月〜14歳20%（推奨量算定係
数1.4），15歳以上は10%（推奨量算定係数1.2）

21

Ⅰると良い．また，胃液によっても３価の鉄みじんに切る．

鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針

イオンが２価の鉄イオンに変換されるので，

４．フライパンにごま油を入れ，２の葱と３の酢・柑橘類・香辛料等を使い，胃の粘膜を刺

レバーを入れ炒める．火が通ったら赤味

激し胃液の分泌を亢進させることも効果的で

噌・砂糖を加えさらによく炒め，最後にいある．

りごまを加える．

⑥豆類に含まれるフィチン酸は鉄の吸収を阻害するので，過食は避ける．
⑦緑茶，コーヒー，紅茶に含まれるタンニン
は，鉄の吸収を妨げるので，食事中や食後は

メモ：心臓部は縦半分に切り串にさしグリ
ルで焼き，塩・レモン汁をかけて食べます（２個で鉄量は約1 mg）．

渋いお茶やコーヒーを多量に飲むのは控え
る．

（１食分）

⑧鉄製の調理器具（鍋，フライパン，包丁など）

エネルギー

42 kcal鉄

1.7 mgからは，調理中にわずかながら鉄が溶け出て

たんぱく質

3.6 g

ビタミンＣ

4 mg

脂質

1.6 g

食物繊維

0.4 g

炭水化物

3.2 g

塩分

0.4 g

くるので，鉄製のフライパンや鉄鍋を利用す
ると良い．

鉄摂取の食品メニュー 鉄を多く含む食品【レバーの香り焼き】【レバーの葱味噌】

ポイント：香辛料と，焼き肉風味を付けることで薄味でも美味しく食べられます．
ポイント：常備菜として，御飯や豆腐の上に，またはレタス巻きにして等，毎日少し

材料（2人分）：鶏レバー 140 g，A（醤油 小さずつ食べることによって吸収効率が高まり

じ２，カレー粉 小さじ 1/2，にんにく １片，ます．

生姜 4 g，片栗粉 大さじ１），ごま油 小さじ
２，ごま 小さじ１，みじんパセリ 少々，レタ

材料（20食分）：レバー 330 g，根深葱 200 g，

ス 40 g，プチトマト ４個

赤味噌 50 g，砂糖 35 g（大さじ４杯），ごま油作り方

13 g（大さじ１杯），ごま 10 g

１．鶏レバーはボールに入れ，流水に10分程浸作り方
１．レバーは心臓と脂肪を取り除き，ボールに入れ，10分位流水につけておく．
２．葱は縦に包丁で筋を入れ，小口から切り，
粗みじんに切る．
３．レバーはペーパータオルで水気を取り，粗22

ける．
２．ペーパータオルで水気をとり，一口大に切りＡの調味料を加え，軽く混ぜる．
３．フライパンを熱し，ごま油をひき，２のレバーを一切れずつ入れていく．
４．焦げ付きやすいので火力に注意しながら焼５．皿にレタス，トマトと共に盛る．
メモ：揚げてもよいのですが，はね易いので水分をよく取り除くのがコツです．

エネルギー

312 kcal

鉄

2.0 mg

たんぱく質

14.6 g

ビタミンＣ

29 mg

脂質

23.3 g

食物繊維

1.7 g

炭水化物

9.2 g

塩分

1.3 g

【鰹のカルパッチョ】

（１人分）
エネルギー

160 kcal

鉄

7.0 mg

たんぱく質

14.7 g

ビタミンＣ

23 mg

脂質

7.1 g

食物繊維

1.2 g

炭水化物

8.8 g

塩分

1.0 g

【焼肉】

５．栄養学からみた鉄︐鉄摂取の食品メニュー（１人分）

き，ごま・パセリを振る．

ポイント：赤身魚の代表格である鰹は鉄量も多く，一度に食べる量も多いため一食当たりの鉄量が多くなります．また，ヘム鉄のため吸収率が高く，さらに野菜のビタミ
ポイント：副生物であるハツやタンのよう

ンＣを加えることで吸収率は良くなります．

な内臓には鉄量が多く含まれています．
また，キャベツを取り入れることによって消化力を高め，胃の働きを整えます．

材料（２人分）： 鰹 100 g，玉葱 60 g，人参 20
g，水菜 40 g，オリーブ油 小さじ２，塩 ふた
つまみ，酢 小さじ２，ごま 少々

材料（2人分）：カルビ 80 g，ハツ 40 g，タン

作り方

20 g，ロース 30 g，キャベツ 60 g，椎茸 30 g，１．鰹を薄くそぎ切りにする．

ピーマン 30 g，油 小さじ１，焼き肉のタレ 大

２．人参，玉葱はせん切りにしておく．

さじ２，りんご 10 g，大根 40 g

３．皿に野菜を盛り，鰹を飾る．

作り方

４．鰹の上に，調味料（オリーブ油・酢・塩・

１．フライパンを加熱し油を入れ，肉を並べて胡椒）をかけ，水菜を散らす．

焼く．間に食べやすい大きさに切ったキャベツや椎茸，ピーマンを並べ順次焼いていメモ：人参，玉葱のせん切りは，スライサー

く．

を利用すれば簡単できれいに仕上がります．

２．市販の焼き肉のタレにすりおろしたりんごを加え，１にかける．

他にも，レタス，大根，かいわれ大根，胡瓜など身近な野菜を使ってみましょう．

３．大根おろしを添える．
（１人分）
メモ：りんごの替わりにすりおろした玉葱・エネルギー

123 kcal

鉄

1.5 mg

にんにく・生姜でも良い．好みで加えると，たんぱく質

13.7 g

ビタミンＣ

14 mg

独自のタレを簡単に作ることができます．

脂質

5.1 g

食物繊維

1.4 g

炭水化物

5.1 g

塩分

0.4 g

23

Ⅰ
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針【なまり節のスライスオニオン和え】【あさりの酒蒸し】

ポイント：独特ななまり節の食感をスライ

ポイント：内臓を含む貝類は鉄量が多く含スオニオンがさっぱりと食べやすくします．

まれています．酒蒸ししたあさりは使い道
も広く，アレンジし易くなります．

材料（２人分）： なまり節 60 g，玉葱 80 g，大葉３枚，ごま 小さじ１，Ａ（醤油 小さじ１，

材料（２人分）：あさり（殻付き）380 g，酒 大

ポン酢 小さじ２）

さじ３，醤油 小さじ１，白葱 20 g

作り方

作り方

１．なまり節を薄くスライスする．

１．あさりは砂出しをしておく．

２．玉葱は極薄くスライスして水にさらし，ザ２．フライパンにあさり，酒・醤油を入れて中ルにとり，ふきん（ペーパータオル）でし

火にかけ，蓋をする．
３．貝の口が少し開いてきたら，フライパンを

ぼり水気をとる．

揺り，均一に火を通す．

３．大葉はせん切りにしておく．
４．皿に，スライスオニオンをしき，スライスしたなまり節をのせてＡをかける．その上４．器にあさりを盛り，白髪葱を天盛りにする．

から大葉・ごまを振りかける．
メモ：あさりは多めに買って酒蒸しにし，
メモ：なまり節は薄くスライスすることでむき身にして密閉袋に平らに入れて冷凍保

食べやすくなります．

存しておくと便利です．残った汁も使用し大葉を加えることで，魚の臭みを和らげますので，捨てないようにしましょう．

ます．
（１人分）

24

（１人分）

エネルギー

52 kcal鉄

2.9 mgエネルギー

79 kcal鉄

1.8 mg

たんぱく質

4.8 g

ビタミンＣ

2 mg

たんぱく質

12.4 g

ビタミンＣ

6 mg

脂質

1.2 g

食物繊維

1.0 g

炭水化物

4.7 g

塩分

0.5 g

脂質

0.2 g

食物繊維

0.2 g

炭水化物

2.5 g

塩分

2.1 g

【あさりのチャウダー】

ポイント：酒蒸しで残ったあさりを使いま

ポイント：酒蒸しにしたあさりを使用する

す．

ことで，短時間で簡単に作ることができます．煮汁を一緒に入れることで，あさりの材料（２人分）：米 １カップ，あさりの酒蒸し

旨みが入り，コクのあるチャウダーに仕上

50 g，油揚げ 10 g，生姜 10 g，醤油 小さじ１，がります．

５．栄養学からみた鉄︐鉄摂取の食品メニュー【あさり飯】

水＋あさり煮汁＝1.2カップ
作り方

材料（２人分）：酒蒸しあさり50 g，じゃが芋

１．米を研ぎ，水＋あさり煮汁，醤油を入れ，80 g，玉葱 60 g，マッシュルーム 20 g，牛乳
１カップ，水＋あさり煮汁＝１カップ，コンソ

１時間浸水後，炊飯する．
２．油揚げはフライパンで焼き，香りをつけ，細切りにする．

メ 3 g，小麦粉 大さじ１，塩 少々，胡椒 少々，
パセリ粉 少々，油 小さじ１３．炊きあがった御飯にあさりの酒蒸しと油揚げ，半量の針生姜を入れ混ぜる．

作り方
１．じゃが芋は１㎝角サイコロに切る．
２．玉葱，マッシュルームはスライスしてお４．茶碗に盛り，針生姜を添える．

く．
メモ：好みで小口切りにした青ねぎ，三つ葉をちらすと香り高くいただけます．

３．鍋に油をひき，１，２を入れ軽く炒め，小麦粉をふり入れてさらに炒める．

あさり飯に使用するあさりは酒蒸しだけ

４．玉葱がしんなりしてきたところで水，あさ

でなく，醤油などで浅炊きしたあさりを混り煮汁，コンソメを入れ，アクをすくいなぜてもよいでしょう．酒蒸しあさり50 gはがら煮込む．
５．じゃが芋に火が通れば牛乳，あさりを加殻付き生あさり約300 g分です．

え，塩，胡椒で味を整える．
（１人分）

６．器に盛り，仕上げにパセリ粉をふる．

エネルギー

332 kcal

鉄

3.2 mg

たんぱく質

9.5 g

ビタミンＣ

1 mg

メモ：あさりは加熱しすぎると身が縮んで

脂質

2.6 g

食物繊維

0.6 g

炭水化物

62.8 g

塩分

1.5 g

しまいます．今回は酒蒸しにしたものを使用したので，仕上げる直前に加えるといい
でしょう．

25

Ⅰ
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針【牡蠣のしぐれ煮】【牡蠣のしぐれ煮】

（１人分）
エネルギー

164 kcal

鉄

2.6 mg

たんぱく質

8.5 g

ビタミンＣ

19 mg

脂質

6.2 g

食物繊維

1.2 g

炭水化物

18.6 g塩分

2.3 g【牡蠣のおろしポン酢】【牡蠣とほうれん草のグラタン】
ポイント：常備菜として，毎日の鉄分の補給に便利です．
材料（5人分）：牡蠣むき身 400 g，酒 大さじ
１，砂糖 大さじ３，針生姜 5 g，醤油 大さじ
３，みりん 大さじ１
ポイント：手早く調理ができる，鉄分の多作り方

い料理です．大根のビタミンCでさらに吸１．牡蠣はよく洗い，熱湯で茹でる．

収効果が高まります．

２．プリッとしたら別鍋に取り，酒とひたひたになる位の水を加え，強火にかける．
【ひじきのサラダ】

材料（２人分）：牡蠣 150 g，油 小さじ ２，大３．次にみりんと砂糖，針生姜を加えて，沸騰

根 160 g，ポン酢 小さじ４，柚の皮 少々したら醤油を加え，アクをすくいながら煮

作り方

る．

１．ボールに牡蠣を入れ，大根おろしを加え（分量外），そっと混ぜながら汚れを取り，４．アルミホイルで落し蓋をし，10〜15分位して煮詰まってきたら火を止め，冷ます．

水洗いしてザルに上げ水気を切る．
２．フライパンを熱し，油を入れ，１の牡蠣を炒める．

メモ：山椒の実の佃煮を加えても美味しく
いただけます．冷凍も可能です．

３．大根おろしを器に盛り，牡蠣を盛り，ポン（１人分）

酢をかけ，柚の皮を添える．

エネルギー

82 kcal鉄

1.6 mg

メモ：牡蠣は足が早いため，余ったら醤油，

たんぱく質

5.9 g

ビタミンＣ

2 mg

砂糖，酒，生姜のスライスを鍋に入れ，煮

脂質

1.1 g

食物繊維

0.0 g

炭水化物

10.8 g

塩分

2.1 g

立てたところに牡蠣を入れて浅炊きにします．並べて冷凍しておくと鉄分の補給に便
利です．
（１人分）

26

エネルギー

103 kcal

鉄

1.7 mg

たんぱく質

5.7 g

ビタミンＣ

13 mg

脂質

5.1 g

食物繊維

1.1 g

炭水化物

8.0 g

塩分

1.9 g

【小松菜と厚揚げのソテー】

ポイント：マヨネーズとよく馴染むように，

ポイント：牡蠣油を使うことで味に深みがひじきを戻したら水分をよく切ります．

出て，スピード料理に最適の調味料です．

材料（２人分）：干ひじき20 g，シーチキン 20

材料（２人分）：小松菜 160 g，厚揚げ 100 g，g，枝豆 15 g，マヨネーズ 大さじ２，洋がらし

油 大さじ1/2，牡蠣油 小さじ１，塩 ふたつま

5 g，塩 ひとつまみ

み，胡椒 少々

作り方

作り方

１．ひじきは水で戻す．

１．小松菜はきれいに洗い，長さ5〜6 cmに切

２．枝豆は湯がき，身だけ取り出しておく．

る．

３．ボールにシーチキン・マヨネーズ・洋がら

厚揚げは7 mm厚さの色紙に切っておく．

しを入れて混ぜ，ひじきと枝豆を加え軽く

５．栄養学からみた鉄︐鉄摂取の食品メニュー【ひじきのサラダ】

２．フライパンに油を入れ，厚揚げを入れて炒める．小松菜の茎を加えて炒め，さらに葉混ぜる．最後に塩で味を整える．

の部分を加える．
メモ：水煮大豆や１ cm角サイコロに切ったじゃが芋やミックスベジタブルなどを加え

３．小 松 菜 が し ん な り し た ら 牡 蠣 油 を 入 れ，
塩・胡椒で味を整える．

るのもいいでしょう．
メモ：小松菜の他に，その時期の旬の葉物（１人分）

野菜の，青梗菜やかぶ葉などに変えると，

エネルギー

141 kcal

鉄

6.0 mg

たんぱく質

4.3 g

ビタミンＣ

2 mg

脂質

12.0 g

食物繊維

4.7 g

炭水化物

7.5 g

塩分

1.1 g

栄養価も高く美味しく頂けます．
（１人分）
エネルギー

150 kcal

鉄

3.6 mg

たんぱく質

6.8 g

ビタミンＣ

31 mg

脂質

12.3 g

食物繊維

1.9 g

炭水化物

3.0 g

塩分

0.7 g

27

Ⅰ
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血とその治療指針【牡蠣とほうれん草のグラタン】

（１人分）
エネルギー

303 kcal

鉄

2.1 mg

たんぱく質

13.4 g

ビタミンＣ

19 mg

脂質

17.6 g

食物繊維

1.8 g

炭水化物

22.6 g

塩分

1.5 g【ひじきと豚肉の煮つけ】

ポイント：牡蠣は下茹ですることにより目減りを防ぎ，プリット感が味わえます．
材料（２人分)：牡蠣 120 g，ほうれん草 80 g，生椎茸 20 g，油 小さじ１，塩 ひとつまみ，胡椒 少々，ホワイトソース（バター 15 g，小麦粉
大さじ２，牛乳 ２カップ，塩 ひとつまみ，胡ポイント：常備菜として作り置きし，毎日椒 少々），パン粉 大さじ１，粉チーズ 3 g

少しずつ食べていくと効果的．熱々御飯に作り方

混ぜると簡単ひじき御飯の出来上がり．

１．ほうれん草は茹で，水にさらし，根をそろえて水気を絞り，2 cm長さに切る．椎茸は材料（10人分）：干ひじき 30 g，豚もも薄切り

薄切りにする．共にソテーして塩・胡椒を200 g，人参 100 g，干椎茸 10 g，油揚げ 20 g，する．

ごま油 大さじ１，Ａ（砂糖大さじ２，醤油大さ

２．牡蠣は塩水で洗って，牡蠣がかぶる程度のじ３，みりん大さじ２，椎茸戻し汁 ２カップ）

湯でさっと茹でる．

作り方《牡蠣のゆで汁は捨てない》

１．ひじき，干椎茸を水で戻しておく．

３．バターで小麦粉を炒め，牛乳を加え，ホワ

２．豚肉・油揚げ・人参は3 cm長さの5 mm幅

イトソースを作る．ソースの中に牡蠣のゆに切り，戻した椎茸は千切りに切る．

で汁1/2カップほど入れて煮つめ，塩・胡３．鍋にごま油を入れ熱し，豚肉・人参を入れ

椒で味を整える．
４．グラタン皿にソースの1/3量を敷き，ほうれん草・椎茸・牡蠣を置き，残りのソースをかけ，粉チーズ，パン粉をふりかけオー

炒め，ひじき・油揚げ・椎茸を加え，Ａを加え煮立て，中火で煮る．
４．アク取りをしながら，水分がなくなるまで煮る．

ブントースターで焦げ目が付くまで焼く．
メモ：中に入れる野菜を筍，いんげん，しメモ：野菜はコーン，玉葱，ブロッコリー，

めじ，牛蒡，蓮根などに変えると，ちょっ

人参，じゃが芋などに変えて楽しみましょと目先が変わります．

う．

28

エネルギー

76 kcal鉄

2.1 mg

たんぱく質

5.8 g

ビタミンＣ

1 mg

脂質

2.8 g

食物繊維

2.0 g

炭水化物

7.6 g

塩分

0.9 g

文

献

1

厚生労働省.『日本人の食事摂取基準［2005年版］』,第一出版編集部編, 第一出版, 東京; 2005; pp161-171.

2

Monsen ER, Hallberg L, Layrisse M, Hegsted DM,
Cook JD, Mertz W, Finch CA. Estimation of available
dietary iron. Am J Clin Nutr 1978; 31: 134-141.

3

Janet R H. Dietary and physiological factors thataﬀect the absorption and bioavailability of Iron. Int J【豚ひじき飯】

Nutr Res 2006; 75(6): 375-384.

Q-6

５．栄養学からみた鉄︐鉄摂取の食品メニュー（１人分）

レバーは鉄が多く含まれていると聞いていますが，レバーは嫌いです．何か良い方法はポイント：常備菜のひじきと豚肉の煮つけを使った，簡単混ぜ御飯です．常備菜は目先を変えると飽きがきません．

ありますか？
A-6

レバーの替わりに牛肉の赤身や鰹の赤身または牡蠣やあさりなども鉄の含有率は高いの材料（５人分）：米 ２カップ，水 2.4カップ，ひじきと豚肉の煮つけ５人分

で，好きな食品で摂っていただければ良いと思います．でも，レバーは食べられなかったけれ
ど，レシピに載っている【レバーの葱味噌】や作り方【レバーの香り焼き】は食べられたと言って，食１．米を研ぎ，１時間浸水後，炊飯する．

わず嫌いが解消したケースが少なくありません．

２．炊きたてのご飯にひじきと豚肉の煮つけを一度試してみませんか．食品の選択範囲を狭め加え，切るように混ぜ，10分程蒸らす．
３．茶碗に盛る．

ずに，豊かな食生活を過ごしましょう．
Q-7 鉄分を強化した食品を教えて下さい．

メモ：炊き込みご飯より混ぜご飯の方が減塩になります．

A-7

クッキー，ウエハース，ゼリー，キャン

ディー，プリン，水ようかん，ふりかけ，牛乳など様々な食品に増えてきました．腎性貧血，（１人分）

思春期の貧血，妊産婦の貧血など用途に合わせエネルギー

304 kcal

鉄

2.6 mgてたんぱく質や他の栄養素が異なってきますの

たんぱく質

9.7 g

ビタミンＣ

1 mg

脂質

3.3 g

食物繊維

2.3 g

で注意しましょう．

炭水化物

56.9 g

塩分

0.9 g

29

Ⅱ
鉄剤適正使用のための指針

１ 鉄の生理作用と過剰鉄による臓器障害加藤淳二，小船雅義

札幌医科大学内科学第４講座

チドレダクターゼ），異物を代謝するヘム酵素

鉄の生理作用（P450など）などが含まれる．それらの多くは

鉄は生体にとって生命現象を営むうえで欠くことのできない元素である．それは，鉄が遷移
2+3+

ミトコンドリア内に存在している．
一方，②の代表はフェリチンとその変性体で元素であり二価（Fe ）と三価（Fe ）の原子価あるヘモジデリンで，いずれも細胞質中に存在状態を容易にとるため，酸化還元反応におけるする．

電子授受媒体として有用であることのみなら

この他，生体内には細胞間の鉄や酸素輸送をず，多細胞生物においてはヘモグロビンやミオ

司る蛋白質が存在する．その代表が，トランス

グロビンなどにおいて酸素を直接配位するのにフェリンやヘモグロビンである．

適切な構造をもつことにある．

また，細胞内には微量ながら，不安定鉄プー

その一方で，生物は鉄がその産生を触媒する

ル（labile iron pool: LIP）と呼ばれる，鉄プール

活性酸素（reactive oxygen species: ROS）に悩が存在すると考えられている（図１）1）．この鉄

まされてきた．このため，細胞内では，出来る

プールは，細胞内において鉄が蛋白質間あるいはだけすべての鉄を蛋白に結合させることで，そ

細胞内小器官を移動するための中継地点となっての毒性を軽減し，同時に必要にして最小限の量

いる2）．Labile iron poolは酸化還元反応，細胞増を取り入れるための厳密な出納調節機構を獲得

殖および細胞情報伝達など，細胞の恒常性を維している．つまり生体は鉄の特性を利用すると持するために有効利用されていると思われる．

ともに，その毒性を出来るだけ軽減して，生命現象を維持している．

人体内での鉄イオンの存在様式

鉄過剰状態では，細胞内鉄量が増加する他に，流血中のトランスフェリンに結合していない鉄で人体での鉄イオンの存在様式とその機能を，一あるnon-transferrin-bound iron（NTBI）が増加

括して表１に示した．人体中の総鉄量は3〜4 g

する3, 4）．NTBIは細胞表面の金属輸送体である

で，その60〜70%がヘモグロビン中にある．鉄イDMT1やZIP14により，直接的に細胞質内に取りオンは，細胞内ではその毒性が中和された形，つ込まれ，labile iron poolの鉄を増加させる．これ

まり蛋白に結合した形で存在しているが，それらら蛋白質に結合していないフリーの鉄が増加するの蛋白は機能上，大きく次のように分けられる．

と，電子供与体として働き，フェントン反応やハー① 生命維持に積極的な役割を担っているもの

バーワイス反応を経て，ROSのなかでは最も毒性（組織鉄）② 鉄を解毒・貯蔵し，必要に応じて生命維持機構へ供給するもの（貯蔵鉄）32

過剰鉄による細胞毒性の強いヒドロキシラジカル（･OH）を生成する．
･OHは炭水化物，蛋白質および 核酸（DNA）
を 標 的とし て 細 胞 を 傷 害 す る5）．8-hydroxy-2’-①には細胞の呼吸反応に直接深くかかわってdeoxyguanosine（8-OHdG）は，DNA塩 基 の ひいる一連のヘム酵素群（シトクロムオキシダー

とつグアニン残基（G）のC8位に･OHが結合するゼなど），TCA回路などのエネルギー代謝にことでGが変換されたものである．その8-OHdG

必須である鉄イオウ蛋白（アコニターゼなど），

がGの代わりにDNAに取り込まれると，本来DNA合成に不可欠なヘム酵素（リボヌクレオのG：C対形成が曖昧となり，主としてAと相互フラビン酵素
アコニターゼ

所在部位
細胞内

シトクロムc, a3, a1, c1, b

P450

血液中

ヘモグロビン
トランスフェリン

赤血球 血漿中

フェリチン，ヘモジデリン

細胞質

カタラーゼ
RNAレダクターゼ

組織内

ミオグロビン

ミトコンドリア

鉄結合物

総量（g）

鉄量（g）

全鉄に対する％呼吸（生物学的酸化，還元）

機

能

0.8

0.004

0.5

微量

微量

0.5

エネルギー代謝（TCA回路）

微量

薬物･異物代謝

微量

O2の受容

40

0.13

3〜5
0.1

活性酸素の解毒
DNA合成
鉄貯蔵，解毒，中和
O2の運搬
鉄イオンの運搬

5

0.004

微量

微量

3

0.7〜1.530

650〜750

2.1〜2.5

65

10

0.004

0.1

全鉄量

3〜4ｇ

１．鉄の生理作用と過剰鉄による臓器障害表１．人体での鉄イオンの存在様式とその機能作用することとなるので，G : C→A : Tのtransversion型の遺伝子変異が誘発される．
ROSによる細胞傷害から生き残った細胞では，このような変異がゲノムに生じる結果，発癌が起きることが推定されている．
この他，･OH と同様に強い反応性を示す
ROS が lipid peroxyl radical（ LOO･）などであり，malondialdehyde（MDA）および4-Hydroxy-2-nonenal（4-HNE）といった過酸化脂質によって誘導される．これらの脂質由来のROSは，長い半減期を持つため，慢性的な細胞毒性を発揮する．鉄過剰症において傷害を受けやすい臓器は，心臓，肝臓および内分泌組織（膵臓など）であり，進行すると不可逆的となり生命予後に影響する．

図１．細胞における鉄の利用，貯蔵および毒性（Int J Hematol: 88 7-15, 2008より改変）※NTBI: 非トランスフェリン結合鉄※TfR1: トランスフェリン・レセプター 1※TfR2: トランスフェリン・レセプター 2

鉄は生体のホメオスターシスの維持に必須であるが，鉄過剰状態では毒性を発揮す

3

P, Paterson AC, Rouault TA, Gordeuk VR. Non-

る．したがって，鉄剤を人体に投与する際にtransferrin-bound iron and hepatic dysfunction inは，必要十分な鉄量を補充することが不可欠であり，決して生体内鉄量が過剰とならないよう留意することが必要である．

McNamara L, MacPhail AP, Mandishona E, Bloom

African dietary iron overload. J Gastroenterol Hepatol
1999; 14: 126.
4

Esposito BP, Breuer W, Sirankapracha P, Pootrakul P,
Hershko C, Cabantchik ZI. Labile plasma iron in ironoverload: redox activity and susceptibility to chelation.

文

献

1

Kohgo Y, Ikuta K, Ohtake T, Torimoto Y, Kato J. Body

2

Blood 2003; 102: 2670.
5

Sato T, Machida T, Takahashi S, Iyama S, Sato Y,

iron metabolism and pathophysiology of iron overload.

Kuribayashi K, Takada K, Oku T, Kawano Y, Okamoto

Int J Hematol 2008; 88: 7-15.

T, Takimoto R, Matsunaga T, Takayama T, Takahashi

MacKenzie EL, Iwasaki K, Tsuji Y. Intracellular iron

M, Kato J, Niitsu Y. Fas-mediated apoptosometransport and storage: from molecular mechanisms toformation is dependent on reactive oxygen species

health implications. Antioxid Redox Signal 2008; 10:

derived from mitochondrial permeability transition in

997.

Jurkat cells. J Immunol 2004; 173: 285.

33

Ⅱ
鉄剤適正使用のための指針（8-OHdG）等の変異源性塩基を形成するためG：
C→A：T型DNA変異を誘発し発癌に関与することが知られています．
Q-9Q-8

鉄過剰ではどうして細胞障害がおこるののはどうしてですか？

ですか？
A-9
A-8

生物は，地球の主要構成成分のひとつで鉄が細胞内に過剰に蓄積し，蛋白質に結ある鉄（Fe）を取り入れ，生命現象を営むうえ合していないフリーの鉄が出現すると，活性酸で欠くことのできない元素として利用してきた素（reactive oxygen species: ROS）の 産 生 を 触と考えられています．それは，本元素が遷移元媒します．鉄はフェントン反応により，ROSの素であり二価（Fe2+）と三価（Fe3+）の原子価状中でも毒性の強いヒドロキシラジカル（･OH）

態を容易にとるため，電子伝達媒体として有用を発生させます．･OHはライソゾーム膜，細胞であるからです．この性質はTCA回路における質膜，核膜，ミトコンドリア膜などを障害するエネルギー産生，DNA合成・修復および呼吸鎖

他，カスパーゼ・カスケードの活性化によるアにおける電子伝達など，生命維持の根幹にかかポトーシスの誘導，脂肪鎖の過酸化などを惹起わる反応に利用されています．また高等動物でし，細胞傷害を引き起こすことが知られていまはヘモグロビンにおいて酸素を直接配位・運搬

す．また･OHはDNA鎖の切断の他，グアニンのするのに利用されています．

C8位 に 付 加 し て8-hydroxy-2'-deoxyguanosine34

鉄が細胞や生体が生きて行く上で必須な

齋藤

宏

河村病院

顧問医師

性貧血（iron refractory iron deﬁciency anemia:

鉄剤の適応と禁忌

IRIDA）1）などの吸収障害を除く鉄欠乏性貧血

鉄剤には経口鉄剤と静注鉄剤があるがいずれに有効である．

も鉄欠乏性貧血（iron deﬁciency anemia: IDA）

経口鉄剤の副作用として，嘔気，腹痛，下が唯一の適応である．鉄剤の不適切な使用によ痢，便秘，尋麻疹などがある．空腹時での服用る急性ないし慢性毒性をおこすことがあってはは食後に較べて吸収も副作用も増加する．他のならない．また，鉄欠乏状態があっても，同時薬剤と併用する際には，吸収阻害がおこることに肝障害，発作性夜間血色素尿症において溶血があるため注意が必要である．大量出血によるが著しい場合はむしろ原病を悪化させることが鉄欠乏性貧血，経口鉄剤の副作用がある場合，あり，禁忌である．特発性血小板減少性紫斑病

吸収障害がある場合などでは，静注鉄剤を使用においても生理中は大出血を起す場合があり，する．

２．鉄剤の臨床効果と使用上の注意

２ 鉄剤の臨床効果と使用上の注意

禁忌である．
静注鉄剤の種類と特徴
経口鉄剤の種類と特徴

静注鉄剤で，我が国で利用可能なものは，含経口鉄剤のうち，我が国で利用可能なもの

糖硫化鉄１種とデキストリンクエン酸鉄錯体のは，非イオン型のクエン酸第一ナトリウム１種

２種類である．これまで広く用いられてきた類と徐放性鉄剤である硫酸鉄水和物３種類およコンドロイチン−鉄コロイド製剤は製造中止

びフマル酸第一鉄１種類およびピロリン酸第二となった．この２剤の剤型と特徴を表２に示す

鉄溶液１種類の計６種類がある．各々の鉄剤のが，前者はブドウ糖と混注，２分間かけて注射剤型と特徴を表１に示すが，現在成人ではクエする．後者は１時間かけて点滴するか２〜３分

ン酸第一鉄ナトリウム，小児ではピロリン酸第かけて注射する．
鉄剤不応性鉄欠乏性貧血では静注鉄剤にも反二鉄が多く使われている．
経口鉄剤は，胃切除後や鉄剤不応性鉄欠乏

応しないが，それ以外の鉄欠乏性貧血であれば，特効する．ヘモグロビンの回復速度は経口
鉄剤と同じか，少し早い．必要鉄量を確実に補表１．経口鉄剤の種類と特徴
種

類

クエン酸第一鉄ナトリウム・フェロミア®
硫酸鉄水和物・フェログラジュメット®
・スローフィー ®
・テツクールS®
フマル酸第一鉄・フェルム®
ピロリン酸第二鉄
・インクレミン®

徴

給できるのが長所であり，その後の血清フェリ

非イオン型

チンの経過をみることにより，慢性消化管出血

特

食直後

｝

徐放性
空腹時〜食直後

種

類

特

徴

含糖酸化鉄
徐放性

・フェジン®

シロップ
小児用（〜15 ml）

ブドウ糖と混注，
２分かけて注射空腹時〜食直後

鉄含量，剤型，会社名については，14頁表４を参照，いずれも服用後，黒色便

表２．静注鉄剤の種類と特徴

デキストリンクエン酸鉄錯体
・フェリコン®

１時間かけて点滴，２〜３分かけて注射

鉄含量，剤型，会社名については，14頁表４を参照

35

Ⅱ
鉄剤適正使用のための指針

SF
μg/l

Hb
g/dl

Hb plateau

300 12ID
Hb increase

10
200

100

4

12

などによる鉄欠乏性貧血の再発時期を予想する
こともできる．また，大出血後の鉄欠乏性貧血にも対応でき，輸血を回避できることがある．

Serum

SF
Month

ivFe

D

S

E

図２．鉄欠乏性貧血の患者に鉄を静注して治療した後のヘモグロビンと血清フェリチンの推移（模式図）※Hb: ヘモグロビン※ID: 貧血のない鉄欠乏※SF: 血清フェリチン※IDA: 鉄欠乏性貧血

Log

静注鉄剤の副作用としては，頭痛，発熱，悪心，ショックなどが生じることがあり，注射後100f30分の観察が必要である．鉄欠乏がない貧血にばならない．

Serum
ferritindecrease
curve
Stores0SFμg/l

投与すると鉄過剰を来すため，厳に慎まなけれ

Hb

8
6

図１．40歳台女性鉄欠乏性貧血および鉄欠乏性組織障害患者に鉄200 mg/日を経口投与後7.5ケ月追跡した鉄代謝指標の推移※SI: 血清鉄Hb: ヘモグロビン
SF: 血清フェリチン
TIBC: 総鉄結合能

IDA

1
t
2

50

f
2

40
30

鉄剤使用時のモニタリング法

20

検 査： 末 血 一 般， 血 清 フ ェ リ チ ン，TIBC，
UIBC又は血清鉄，トランスフェリン飽和率，CRP，肝機能，腎機能，抗人ヘモグロビン抗体による糞便潜血反応．
経口鉄剤治療（図１）：ヘモグロビンの回復後
経口鉄剤を長期間投与しても貯蔵鉄が十分回復しない例がある．ヘモグロビンが回復すると鉄

12
10

Month

ivFe
S

D

E

図３．血清フェリチンの指数関数的減少曲線からの鉄欠乏再発日（D）の予知（模式図）※Hb: ヘモグロビン※ID: 貧血のない鉄欠乏※SF: 血清フェリチン※IDA: 鉄欠乏性貧血の吸収はほぼ正常に戻る．経口投与中止後の血清フェリチン低値，TIBC上昇は鉄欠乏の再発が近い事を示す2）．

発までの模式図．図３：血清フェリチン値の指静注鉄剤治療：定期的に血清フェリチンを測

数関数的減少曲線．病態が変わらなければ治療定し記録する．病状が安定していれば鉄欠乏の後再発までの正常期間は静注する鉄量で決ま

再発時期は血清鉄減少曲線の延長線が12 ng/ml

る．例えば，補充鉄量＝不足ヘモグロビン鉄＋に達するまでの日数で予測可能である

2, 3）

．

図２：鉄剤静注後の貧血回復，正常期間，再36

貯蔵鉄500 mg，出血量10 ml（Fe 5 mg）/日なら100日後2, 3）に鉄欠乏に陥ると予測できる．故る必要がある．

2004; 45: 1177.
5今井一彰, 定光大海, 小屋敷啓子, 井上 健, 鶴田良介, 村上
不二夫, 前田剛志. 鉄剤大量服用により遷延性肝障害を生じた
急性鉄中毒の一例. 中毒研究 1998; 11: 271.

鉄剤過剰使用による鉄毒性
急性鉄（中毒）
毒性 症状：頭痛，悪寒発熱，嘔吐，吐下血，肝 機能障害，腎機能 障害 5），血圧低下，胸内苦悶，呼吸困難，昏睡など，ショッ
クに至る．
吸収（注射）された鉄量と鉄キレート剤の使用量や患者により症状は異なるものの．第１期〜

Q-10

６時間は消化器症状やその他の上記症状がみら的ですか？

れる．第２期〜24時間は一見回復した様でも要注意して追跡する必要がある．第３期〜48時間
は心，肺，肝，腎，脳症状が現れる．第４期〜
６週間は消化管狭窄，肝障害が現れる．
（含鉄サ
プリメントでも鉄剤と同程度に危険である）．治
療：早く中毒鉄量に関する情報を把握するため，残存鉄錠を調べ，家族に質問する．未消化錠はA-10

経口鉄剤と静注鉄剤との同時投与は効果否，鉄剤を注射すると経口投与された鉄の吸収はブロックされます．
Q-11

経口鉄剤を投与したが貧血が回復しま

せん．何故，効果がないのですか?
A-11 下記の１〜４に原因があるでしょう．

X線写真に写る．採血検査で血清鉄高値，血清

１ 診断：血清鉄を調べただけではないか？ 血

フェリチン高値の程度を調べ，キレート剤の使清鉄検査だけでは鉄欠乏性貧血と他の低色素用量を決める．鉄剤が胃内にある時は呕吐させ，性貧血との鑑別は困難です．血清フェリチン値

吸引をする．

は12 ng/ml未満か？ TIBCは360 µg/dl以上か？

慢性鉄毒性 症状：鉄過剰症では皮膚色素沈
着，糖尿病，性機能低下，心筋梗塞，肝硬変，
肝癌などが発症する．治療：鉄剤の使用を直ちに中止し，貧血がなければ瀉血して除鉄する．
貧血があれば鉄キレート剤を使用する．
文

献1Finberg KE, Heeney MM, Campagna DR, Aydinok Y,
Pearson HA, Hartman KR, Mayo MM, Samuel SM,

２．鉄剤の臨床効果と使用上の注意に，静注鉄量を選定するには出血量4）に配慮す

例えば，炎症性貧血では血清鉄は低いが血清
フェリチンは高い．鉄剤を静注すると一時的にはヘモグロビンが上昇するがまもなく元に戻り，貧血は回復しません．静注を続けると鉄過剰になります．
２

服薬：指示通り服薬しているか？

３

鉄欠乏性貧血以外の貧血の合併があるか？

４

鉄の出納：吸収障害は無いか？

出血は多くないか？ 「吸収量＜喪失量」の場合は鉄欠

Strouse JJ, Markianos K, Andrews NC and Fleming

乏性貧血は回復しません．吸収障害だけなら

MD. Mutations in TMPRSS6 cause iron-refractory iron

静注鉄には反応します．

deﬁciency anemia. Nature Genetics 2008; 40: 569.
2齋藤宏. 鉄代謝異常の臨床─鉄の欠乏から過剰まで

─, 医薬ジャーナル社, 大阪・東京; 1999: p56.
3

齋藤宏, 河村保男. 静注用鉄剤で治療した鉄欠乏性貧Q-12

鉄剤を緑茶，コーヒーと共に飲んでも鉄欠乏性貧血治療効果は変わりませんか？

血の貯蔵鉄減少率とその臨床的意義. 臨床血液 1999;
40: 112.
4

齋藤宏, 前田秀明. 鉄剤静注後血清フェリチンから求A-12 治療効果は変わりません．

めた貯蔵鉄減少率による消化管出血定量法. 臨床血液37

Ⅱ
鉄剤適正使用のための指針︿各領域別鉄剤使用法﹀

３ 各領域別鉄剤使用法：どのような疾患，病態に，どのように使用するか⑴一般内科：内科全般で扱う鉄欠乏性貧血の原因と鉄剤使用
内田立身

香川県赤十字血液センター

一般内科における鉄欠乏剤も副作用を考慮せねばならない．貧血が進行していれば，鉄剤の静脈内投与も考慮されよう．

鉄欠乏性貧血の一般的事項は，前項に述べた（10頁〜17頁）．このうち，治療対象となる鉄欠乏性貧血の目安は，ヘモグロビン10.0 g/dl未鉄の損失：出血満，血清フェリチン12 ng/ml未満である．ヘモ

鉄欠乏性貧血の原因としては最も重要であ

グロビン10〜12 g/dlに対しては，予防対策をとる．1 ｍlの血液の損失は鉄0.5 mgの損失に相りつつ原因の検索とその治療を行なう．

当する．毎日3〜4 mlの出血があると，鉄1.5〜

以下，一般内科領域で取り扱うケースや項目

2.0 mgの損失となり，１日必要量相当を失うことして取り上げられない内科全般で扱う病態時ととなり，これが継続すると確実に鉄欠乏性貧における治療について述べる．

血になる．鉄欠乏性貧血の原因調査から（13頁
表３），消化管出血は，男性の原因の第１位，

食事

女性では性器出血に次ぐ第２位をしめる．
１．薬剤に起因する鉄欠乏性貧血

食事のスタイルによって鉄の摂取が増えたり

非ステロイド系消炎鎮痛薬，副腎皮質ホルモ

減ったりすることは先に述べた（6〜7頁）．肉類

ン，抗凝血薬などが該当する．非ステロイド系の多い食事は，ヘム鉄が多い上に鉄吸収も促進

消炎鎮痛薬（NSAIDs）は，整形外科領域での使される．穀類と野菜中心の食事は吸収効率が悪

用頻度は高齢者を中心に多く，上部消化管出血

い．偏食，貧困，宗教上の理由（菜食主義）はによる鉄欠乏性貧血を来たす．血液疾患に多用

鉄の摂取に大いに関係する．

される副腎皮質ホルモンは，消化性潰瘍を作り

対応：鉄の摂取についての栄養指導（予防の項

やすく，鉄欠乏性貧血の原因となる．クマリン参照）を行なう．肉類の摂取が不可能な場合は，系抗凝血薬（ワルファリン）は出血傾向があり，鉄をふくむ保健用食品を用いることも検討す

易出血に傾く．

る．ヘモグロビン10 g/dl未満であれば，経口鉄

対応：原疾患に対して差し支えなければ，内服治療の適応になる．

薬剤を中止して，鉄欠乏性貧血の治療を行なう．上部消化管に出血源がある場合，経口鉄剤

吸収障害
ヒスタミン抵抗性無胃酸は鉄欠乏性貧血の原

38

は勧められない．不足鉄量を計算の上（15頁参照），静注療法を行なうほうが無難である．
２．献血因となる．胃液は，食事鉄（３価鉄）の吸収を促繰り返す献血で鉄欠乏性貧血を来たす．一回進する．消化性潰瘍や逆流性食道炎でH2ブロッの400 ml献血で200 mgの鉄を失うので，数回カーや制酸剤を服用している際は，食事鉄の吸収の繰り返す献血で鉄欠乏性貧血に陥ることがあは抑えられる．胃全摘出後や十二指腸が関係してる．

いる手術後も吸収は抑えられる．

対 応： 事 前 の 検 査 で ヘ モ グ ロ ビ ン12.0な い し

対応：鉄欠乏状態にあれば栄養指導を行なうが，12.5 g/dl未満になると，献血できないから，暫吸収率が低下しているので効率は薄い．経口鉄く鉄欠乏性貧血の予防に準じた対応を行なう．

ことが重要である．鉄欠乏性貧血でヘモグロビンに回復する．

が10 g/dlを切っておれば内服治療を行なう．

３．喀血

８．人為的瀉血
自分自身の血液を自ら瀉血を繰り返す行為でことがある．原因として，特発性肺ヘモジデロー

ある．精神異常と捉えられている．大部分は女

シス，グッドパスチャー（Goodpasture）症候群

性で，医療に携わる人に多い．瀉血を行なう部が知られている．前者は，肺胞マクロファージに位は様々である．貧血は慢性的で，ヘモグロビ

ヘモジデリン沈着がみられ，鉄欠乏性貧血を伴ン5〜6 g/dlまで低下することも稀ではない．ヘう．後者は，肺胞内出血と急速に進行する糸球体

モグロビン値は理解しがたい変動をするので，腎炎を伴い，抗基底膜抗体が陽性である．

診断はなかなか困難なことが多い．医学的指導

対応：鉄欠乏性貧血を確認して鉄治療を行なうや治療に反応しないことも特徴である．

が，内服から始める．

対応：鉄欠乏性貧血であるから鉄剤を投与する

４．ヘモグロビン尿が，なかなか反応しない．精神的ケアが必要で赤血球破砕症候群や発作性夜間ヘモグロビンある．

尿症で鉄欠乏性貧血をみることがある．
対応：鉄欠乏性貧血が確認されれば，内服による鉄治療を行なう．後者は，鉄治療により溶血発作を誘発することがあり，慎重に投与する必原因不明の鉄欠乏性貧血
表３（13頁）から明らかなように，男性およ要がある．静脈内投与は避ける．

び閉経後女性では，鉄欠乏性貧血を来たす原因

５．毛細血管異常が必ず存在すると考えるべきである．他方，月

遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler病）は指経のある女性では，30%が原因不明である．女尖，鼻中隔，舌，口唇，口腔粘膜，消化管などに性の月経量は月あたり30〜40 mlであり，１日

毛細血管拡張があり，微量の出血が継続して鉄あたりに換算して0.5〜0.7 mgに相当する．した欠乏性貧血をきたす．血管腫も特に消化管に生じがって生理的必要量1.0 mgとあわせて1.5〜1.7

たさいは，出血が続き鉄欠乏性貧血となる．

mgが毎日必要で，鉄吸収率10%として食事か

対応：鉄剤の投与を行なうが，出血が続いていら15〜17 mgを摂る必要がある．他方，女性のれば静注療法が必要になる．

食事からの平均鉄摂取量は7.8 mg（７頁の表６）

６．出血性素因

であり，鉄のバランスは明らかに負に傾いてい

血小板減少，凝固因子の異常（血友病，von

内科全般で扱う鉄欠乏性貧血の原因と鉄剤使用繰り返す肺胞内出血で鉄欠乏性貧血を来たす⑴一般内科

他に出血源がなければ，ヘモグロビン値は徐々る．このような女性が30%に達していると，理Willebrand病），血小板機能異常症などで出血解すべきであろう．

が継続し，鉄欠乏性貧血となる．

対応：鉄欠乏の予防と治療で述べたとおりの対対応：鉄欠乏性貧血であることを確認し，出血応ということになるが，国民の栄養に関する問の程度，ヘモグロビン値から経口，静注療法の題であり，国家的規模での抜本的対応が切に望いずれかを選択する．

まれる．

７．スポーツ貧血
運動選手に鉄欠乏性貧血はしばしば合併する．体重コントロールによる鉄摂取不足，過激なスポーツでは，トレーニングによる筋肉量の増大，多量の発汗による鉄損失，行軍ヘモグロ
ビン尿（march hemoglobinuria）などが原因としてあげられる．
対応：食事・栄養指導により鉄摂取の増加を図る

Q-13

輸血と静注鉄剤の投与を同時に行なってもよいですか？

39

Ⅱ
鉄剤適正使用のための指針︿各領域別鉄剤使用法﹀

A-13

輸血とともに静注鉄剤の投与を行なう

まれる鉄はタンニン酸含有食品とともに摂ると必要はありません．この例は，治療に静注鉄剤吸収は抑えられます．他方，ヘム鉄は影響がなの投与が考えられており，鉄欠乏性貧血であるいとされています．

と類推されます．治療方針（12〜15頁）にも述べ
経口鉄剤と制酸剤，H2ブロッカー，プ

られているように，鉄欠乏性貧血には輸血は不必

Q-15

要です．緊急時，大量出血が続く場合，低酸素

ロトンポンプインヒビターとの併用はどうで血症にある場合は，輸血が必要と判断される時

しょうか？

もありますが，そのさいは輸血のみで対応します．400 mlの輸血で鉄200 mgが負荷されることA-15を念頭に起き，輸血が不必要になった時点で，上記の制酸作用を有する薬剤と併用した場合，ヘモグロビン，血清フェリチンを評価し，さら

鉄吸収に対する影響が考えられます．とくに，に鉄欠乏性貧血が続いておれば，改めて，静注

食事からの鉄の吸収には影響を受けます．経口

鉄剤の投与を考慮します．

鉄剤の場合は，先のタンニン含有食品と同じく，

鉄吸収には胃液の酸度が重要であり，最終のヘモグロビン値の回復には差がないと考Q-14

経口鉄剤とタンニン酸含有食品（お茶，

えられます（内田立身ほか，臨床と研究

1994;

コーヒーなど）との飲み合わせは禁じるべきで

71: 285）．しかし，吸収抑制作用があることはすか？

事実なので，プロトンポンプインヒビターは朝１回の服用であるから，鉄剤は夕方にするとか，

A-14

鉄吸収に対するタンニン酸含有食品のH2ブロッカーは多くは朝，夕に服用するので，影響は，Disler PBら（Gut 16: 193, 1976）が，塩

鉄剤は昼または眠前にするとかの工夫があって化第二鉄を水で飲むと吸収率21.7%，茶で飲むもよいと思われます．

と6.2%と 低 下 し， 硫 酸 第 一 鉄 を ア ス コ ル ビ ン
経口鉄剤により胃腸障害がでた場合の酸と併用して吸収率30.9%に比し，茶で飲むとQ-16

11.2%に低下することを示しており，鉄吸収が抑対策は？

えられることは事実です．時間的関係について
は，ラットで同時に飲ませると72.0%が27.6%にA-16低下し，タンニン摂取後30分で50.0%，１時間で知られています．10〜20%においてみられ，胸56.7%， ２ 時 間 で64.7%（Disler PB et al, J Med

焼け，吐き気，腹痛，便秘，軟便などです．まSci 1975; 40: 109）で，これをみると30分以上あた，プラセボや暗示によってもおこり，精神的ける方がよいことになるでしょう．

要因も認められています．対策として以下のこ

他方，鉄欠乏性貧血では鉄吸収率は亢進しており，鉄剤に含まれる鉄量は50〜200 mgと大量で，例え抑制があっても１日あたり造血に用いとが挙げられます．
①鉄剤を服用しなければ貧血は改善しないことをよく説明する．

られる鉄量0.4〜0.9 mg/kgを大幅に下回ること②副作用は投与量に相関して増える傾向があるもないので，ヘモグロビンの回復には影響がなので，１日あたり投与量の減量を行なう（200く，実際の臨床経過で治療後の最終ヘモグロビ

mg→100 mg→50 mg）．

ン値は，茶で服用した群とそうでない群との間に差はないとの成績があります．従って，現在③副作用発現のタイミングを聞いて服用時間を変える（朝食後→夕食後→眠前）．

では，鉄剤の服用に際して取り立てて茶を禁ず④剤型の変更を行なう．

る必要はないとの見解が定着しています．

⑤以上でも服用できない場合は，静脈内投与に上記は，経口鉄剤の場合であって，食事に含40

経口鉄剤で胃腸障害がでることはよく切り替える．

中西健

兵庫医科大学

内科学

腎・透析科

腎性貧血のrHuEPOによる治療未満となった時点に，１回6,000国際単位を週１回腎性貧血は慢性腎臓病（chronic kidney disease:として，１回6,000〜12,000国際単位を２週に１回CKD）患者において腎機能低下の初期から認め皮下投与する．rHuEPOはわが国の保険診療ではられる貧血であり，腎からのエリスロポエチン産

6,000国際単位/週〜12,000国際単位/２週の投与

生量が低下するためヘモグロビン濃度を維持できが上限であり，ヘモグロビン値を11 g/dl以上になくなった状態である．治療の第一選択はエリス維持できない場合も多い．HDにおいては，静注

ロポエチンの補充すなわちこれらの遺伝子組換え

で１回1,500単位週３回投与から開始し目標の貧血製剤ヒトエリスロポエチン（rHuEPO）の投与で改善効果が得られない場合は最大１回3,000単位

ある．1989年rHuEPOが臨床の場で利用できるよ（9,000単位/週）まで増量投与することができる．

皮下投与し，貧血改善効果が得られたら維持量

うになり一時は容易に解決される問題と考えられたが，目標ヘモグロビン濃度，至適鉄投与指標，
rHuEPO低反応性を含め未だにCKD患者の最も大きな問題の１つである．

腎性貧血治療と鉄投与

腎性貧血におけるエリスロポエチンと鉄剤の使用⑵腎臓内科：腎性貧血におけるエリスロポエチンと鉄剤の使用⑵腎臓内科

３ 各領域別鉄剤使用法：どのような疾患，病態に，どのように使用するか

腎 性 貧 血 を 伴 う 慢 性 腎 臓 病 患 者 で は，本邦では，血液透析を受けている患者（HD）

erythropoiesis stimulating agent（ESA；赤血球と腹膜透析患者（PD）および透析をまだ必要と造血刺激因子製剤，補遺56〜57頁参照）投与によしない患者（保存期腎不全，ND）の投与経路はり相対的な鉄欠乏となるため鉄欠乏対策が重要で異なっており，HDでは透析回路を介した経静あるとの認識が一般的であり，また明らかな鉄欠脈的投与，PDおよびNDでは皮下投与である．

乏がなくとも鉄剤投与により貧血の改善が期待でPDおよびNDでの投与初期は，複数回の検査

き，さらにESA投与量を節約できるため経済的効でヘモグロビン値10 g/dl（ヘマトクリット値30％）

果も大きい．DOPPS研究によると，HD患者に対

図１．国別にみた鉄欠乏の指標および鉄剤静注療法，2002〜2003年 DOPPS（the Dialysis Outcomes and PracticePatterns Study II）より
透析期間＞180日の患者に限定した．TSATデータは最新の検査値，鉄剤静注療法は過去4 ヶ月間の処方．
N/A：TSATの報告データが50%未満（潜在的な患者サンプル）であったため掲載せず．
Pisoni RL, et al : Am J Kidney Dis , 2004; 44: 94-111

41

Ⅱを受け，より少ないESAにより従来と鉄剤適正使用のための指針︿各領域別鉄剤使用法﹀

同等の貧血改善効果を期待した鉄剤の使用が増加している．

慢性腎臓病患者の鉄代謝の特殊性
腎機能の低下に伴いTNFαなどの炎症性サイトカインが増加することが知られており，CKD患者は慢性炎症状態であ図２．慢性炎症に伴う貧血ると考えられる．すなわち腎性貧血自体
慢性疾患に伴う貧血（anemia of chronic
disease: ACD）の状態であり，腎臓でのエリスロポエチン産生だけではなく骨髄での造血が抑制されている（図２）3）．さらに，高サイトカイン血症の存在下においては，鉄を細胞外へ汲出す輸送蛋
白フェロポーチン（ferroportin）の発現低下が認められておりそれぞれの細胞

図３．CKD患者で認められる鉄の囲い込み：血液透析患者
由来の多核白血球での鉄動態

内に 鉄の囲い込み を惹き起こす（図３）4, 5）．単に網内系細胞だけではなく血液細胞・血管内皮細胞・肝細胞でも起こることが見出され，全身の細胞で鉄の囲い込み が起こっている可能性があり，細胞内の過剰な遊離鉄が多くの細胞での傷害を惹起するとの考えから，私たちはDIMES（dysregulation ofiron metabolism and energy synthesis）
症候群の概念を提唱している（図４）6）．

鉄補充の適応
欧米では「機能性鉄欠乏」という診図４．CKD患者で認められる鉄の囲い込みとDIMES症候群

断の基に鉄剤の投与が考慮されており，「生体での造血を維持するための鉄の需要が，利用可能な鉄量を超え42する鉄剤の使用に関して，本邦では欧米諸国と比ている」ことであり，唯一の診断法は，「鉄投較してきわめて少ない用量が用いられており（図与 後 に 有 意 な 造 血 が 認 め ら れ る か， ま た は

１），rHuEPOの使用量およびヘモグロビン濃度もESA使用量が減少する」こととされている7）．

低いにもかかわらず，最も患者の生命予後が良好

しかし，この考えで鉄剤を投与すると，必ずしであることが報告されている1, 2）．しかし，平成18も投与された鉄のすべてが造血に利用されてい年４月における診療報酬改定のなかでの「エリスないことを考慮すると，適切な投与基準とはい

ロポエチン製剤の人工腎臓への包括評価」の影響えないと考えられる．

同様に血清フェリチン値の低下により鉄を投与

文

献

1

Pisoni RL, Bragg-Gresham JL, Young EW, Akizawa
T, Asano Y, Locatelli F, Bommer J, Cruz JM, Kerr

することに異論はない．CKD患者のような慢性
鉄の囲い込みに伴うフェリチ

management and outcomes from 12 countries inthe Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

ンの増加を加味して，非CKD患者より高い血清フェリチン値を欠乏状態の指標とする傾向に（DOPPS）. Am J Kidney Dis 2004; 44: 94.
2

NW. Mortality among hemodialysis patients in Europe,ある．日本透析医学会のガイドラインでは100Japan, and the United States: case-mix eﬀects. Am J

ng/ml，欧米では200 ng/mlとされるが，血液透析患者を長年治療してきた医師の中からはさ

Goodkin DA, Young EW, Kurokawa K, Prutz KG, Levin

Kidney Dis 2004; 44: 16.
3

Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease.
N Engl J Med 2005; 352: 1011.

らに低い値を提唱する意見もある．

4

Otaki Y, Nakanishi T, Hasuike Y, Moriguchi R,
Nanami M, Hama Y, Izumi M, Takamitsu Y. Defective
regulation of iron transporters leading to iron excess

鉄補充の基本

in the polymorphonuclear leukocytes of patients on
maintenance hemodialysis. Am J Kidney Dis 2004;

CKD患者においても，鉄は一旦生体内に投与された鉄を体内から除去する生理的なメカニ

43: 1030.
5

Nanami M, Ookawara T, Otaki Y, Ito K, Moriguchi R,
Miyagawa K, Hasuike Y, Izumi M, Eguchi H, Suzuki

ズムは存在しないため，消化管を介した吸収のK, Nakanishi T. Tumor necrosis factor-alpha-induced

段階での調節を受ける経口投与が最も安全であiron sequestration and oxidative stress in humanる．但し，経口鉄剤の投与が困難な場合に限endothelial cells. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005;

り，鉄の投与は経静脈的に行なうことになる．

25: 2495.

経静脈的投与の方が経口投与より効果が早く確
実にあらわれるとされているが，「経静脈的投与された鉄の造血への利用率」は炎症状態・鉄6

異常Kaufman JS, Reda DJ, Fye CL, Goldfarb DS,
Henderson WG, Kleinman JG, Vaamonde CA.
Department of veterans affairs cooperative study
group on erythropoietin in hemodialysis patients:
Diagnostic value of iron indices in hemodialysis

鉄の囲を受けて造血系以外の細胞にとどまる

鉄の囲い込みか─. 日本透析医会雑誌 2004; 19: 468.
7

ぼ40〜80%と考えておく必要があり，利用されい込み

健. 透 析 患 者 に お け る（DIMES症候群）─MIA症候群はDIMES症候群で起こる

投与量そしてESAに影響され，CKD患者ではほなかった残りの鉄はいずれかの細胞で中西

腎性貧血におけるエリスロポエチンと鉄剤の使用

炎症状態ではPG, Mendelssohn DC, Held PJ, Port FK. Anemia⑵腎臓内科

鉄剤を投与開始する条件としては，他疾患とpatients receiving epoetin. Kidney Int 2001; 60: 300.
8

Beshara S, Sorensen J, Lubberink M, Tolmachev V,
Langstrom B, Antoni G, Danielson BG, Lundqvist H.

8）

ことを考慮する必要がある ．

Pharmacokinetics and red cell utilization of 52Fe/
59Fe-labelled iron polymaltose in anaemic patients

結using positron emission tomography. Br J Haematol

論

CKD患者における腎性貧血治療においては，慢性炎症状態にあるため，単にエリスロポエチ

2003; 120: 853.
9

Silverberg D, Wexler D, Blum M, Wollman Y, Iaina A.
The cardio-renal anaemia syndrome: does it exist?
Nephrol Dial Transplant 2003; 18（Suppl 8）: viii7.

ンの合成低下だけではなく，骨髄での造血低下
そしてサイトカインやヘプシジンなどの作用を介した鉄の代謝異常（ 鉄の囲い込み ）による利用障害が病態を複雑にしていると考えられ
る．炎症状態は単に造血系での鉄代謝のみならず全身の細胞での鉄動態に影響を与えるため，
一旦体内に投与した過剰な鉄は生理的には除去されないことを考慮し，常に鉄剤投与を行なう
場合には慎重でありたい．

Q-17

腎性貧血治療は心機能改善や腎保護作用を有していますか？
A-17

慢性腎臓病（CKD）は心血管病（CVD）

43

Ⅱ
鉄剤適正使用のための指針︿各領域別鉄剤使用法﹀の独立した危険因子であることが注目されていますが，貧血の改善は，心拍数・心拍出量を有意に減少させ，左室心筋重量係数（LVMI）の改
善および最大酸素消費量の増大をもたらすことが知られており，慢性的な貧血の存在が心臓の仕事量の増加とそれに伴う心肥大を惹起し，心不全へと発展させると考えられます．治療抵抗性の重症慢性心不全を合併した患者において，同時に合併する貧血をrHuEPOと鉄剤の静注投与により是正した群では，是正しなかった群に

図５．CARDIO-RENAL ANEMIA syndrome

比して心機能（NYHA重症度の改善）とともに腎障害の増悪が抑制されたことが報告され，慢性代謝から見た場合に，鉄貯蔵部位として生体内で腎不全─腎性貧血─慢性心不全の密接な悪循環

最も安全とされるヘモグロビンに鉄が存在しないとして，"Cardio-renal anemia syndrome（CRA症ため，造血に利用されなかった鉄はそれ以外の部．そ候群）"という概念が提唱されています （図５）

位での貯蔵が増加していると考えるべきでしょう．

のために腎機能障害を有する慢性心不全において，一般にこのような病態は炎症状態と関連しており，最も確実性の高い治療法としてrHuEPO製剤と鉄網内系をはじめ全身の細胞での 鉄の囲い込み剤による貧血の治療が推奨されています．また腎が亢進し，予後不良な病態であると考えられます．

機能障害においても，早期からの腎性貧血の改善

治療法としては，造血を最大限増加させる試により透析までの期間を延長できるとの報告もあり

みとしてrHuEPOを十分量投与する必要があります．

ます．たとえ血清鉄濃度が低下しさらにTSAT9）も低下していても血清フェリチン濃度が300 ng/
Q-18 ESA低反応性（抵抗性）腎性貧血と鉄代謝の関係をどう考えますか？

ml以上なら鉄投与は中止すべきです．補助療法
として，４〜８週間ビタミンCを経静脈的に投与，およびクエン酸含有透析液を用いることにA-18 ESA低反応性（抵抗性）腎性貧血は，鉄44より貧血の改善を見たとの報告もあります．

⑶消化器内科：消化器疾患における鉄剤使用
健

浜松南病院

消化器内科における鉄欠乏

消化器病・IBD センター

このような消化管出血が原因の貧血では，潰瘍などの病変に対する治療に加えて鉄剤の投与

鉄欠乏性貧血の原因として消化管からの出血を行う．胃・十二指腸潰瘍では，H2受容体拮は重要である．一方，消化管悪性腫瘍や炎症性

抗薬やプロトンポンプ阻害薬などの制酸薬を使腸疾患でみられる貧血では，単に病変からの出用するが，これらの薬剤は鉄の吸収を妨げるた

血による鉄喪失のほかに慢性炎症が原因となる

めに経口鉄剤を使用する際には注意が必要であ

貧血（anemia of chronic disorders: ACD）が起る．また，経口鉄剤の副作用には悪心，腹痛，

こっている可能性がある．ここでは消化管病変

下痢などの消化器症状が多く，潰瘍の症状と区が主要因となっている鉄欠乏性貧血の診断・治別が困難になることがある．さらに服用により療の考え方について述べる．

黒色便となることで潰瘍からの出血のモニター

消化器疾患における鉄剤使用

竹内⑶消化器内科３ 各領域別鉄剤使用法：どのような疾患，病態に，どのように使用するかが困難になるため，急性期には投与量を計算し消化管出血（消化管悪性腫瘍を除く）
胃・十二指腸潰瘍では腹痛，特に上腹部痛，吐・下血，黒色便などの症状とともに病変か静注療法を行なう．

炎症性腸疾患らの出血のために鉄欠乏性貧血をともなうこ

潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾とが多い．胃・十二指腸潰瘍の発症・再発に患（inﬂammatory bowel disease: IBD）に お い

Helicobacter pylori 菌 の 関 与 が 明 ら か に な って，貧血は頻度の高い合併症のひとつであり，

1）ている が，消化管に潰瘍性病変がなくともH.

腹痛・下痢といった消化器症状とともに患者の

pylori菌が長期感染していることが鉄欠乏性貧

生活の質（Quality of Life）に多大なる影響を与血と関連することが報告されている2）．さらに，えている．約３分の１のIBD患者がヘモグロビ

非ステロイド性消炎鎮痛薬（non-steroidal anti-

ン値で12 g/dl未満の貧血であるという報告もあinﬂammatory drugs: NSAIDs）や低用量アスピ

る5）．また，鉄欠乏状態はIBD患者では高い頻リンによる消化管障害は胃・十二指腸潰瘍だけ度で認められている6）．

ではなく，小腸を含め広く消化管全体に影響がIBDでは病変からの出血だけではなく，食欲及ぶことがカプセル内視鏡や小腸ダブルバルー

低下に伴う食餌中の鉄分及びビタミンなどの摂

ン内視鏡などの普及により明らかになってきて取不足，十二指腸あるいは小腸末端の病変によ

いる

3，4）

．特に高齢者の鉄欠乏性貧血をみた際る栄養素の吸収障害を起こしうる．併発した腸には心房細動や心筋梗塞などの循環器疾患，脳管狭窄や瘻孔が原因で盲管症候群をおこし葉梗塞や整形外科疾患の既往・合併について問診

酸・ビタミンB12が不足することもある．治療

し，これらの薬剤を服用していないかチェックに使用するチオプリンなどの免疫調節剤は骨髄することが重要である．胸やけ，げっぷなどの抑制による汎血球減少を起こす可能性もあり貧症状がおこる胃食道逆流症（gastroesophageal

血の原因は多様である（表１）．

reﬂux disease: GERD）でも，潰瘍などの粘膜障最近，以上の原因とは別にIBDや消化管悪性害を伴っている場合は鉄欠乏性貧血の原因とな腫瘍などによる慢性炎症状態において，生体がりうる．

貧血状態に陥るACDの機構が解明されてきた．
45

Ⅱ

表１．炎症性腸疾患患者における貧血の原因

IBDでは過剰な鉄が活性酸素を誘導し腸管の炎

鉄剤適正使用のための指針︿各領域別鉄剤使用法﹀

１．腸管の病変部位からの出血．

症を誘発あるいは増悪することが報告されてい２．腸管病変のため，鉄やビタミンなどの栄養素の吸るためである7，8）．また，静注鉄剤は経口剤よ収障害．
３．食欲低下，食事制限による栄養素の摂取不足．
４．慢性炎症に基づく貧血（anemia of chronic disorders:
ACD）．
５．治療に用いる薬剤の副作用（アミノサリチル酸製剤，チオプリン製剤など）．

りもより早くかつ長い効果が報告されている9）．
さらにACDにはエリスロポエチンが有効であることが報告されている10，11）．本邦では現時点で保険適応ではないが，静注鉄剤無効症例に使用できるようになることを期待したい．表２にIBDにおける鉄剤の使用法をまとめた．

表２．炎症性腸疾患患者における鉄剤投与
１．炎症性腸疾患の貧血治療はまず，原病の炎症を抑えることである．

文

献1

日本消化器病学会Helicobacter pylori治験検討委員会.
Helicobacter pylori治 験 ガ イ ド ラ イ ン. 日 消 誌 1999;２．経口鉄剤の投与はときに病状の悪化・再燃の原因となることがあり，鉄剤は原則として静注が望ましい．

96: 169-207.
2

Helicobacter pyori infection: a review of the evidence.

３．静注鉄剤は次の場合，絶対適応となる．
１）Hb < 10 g/dl２）経口鉄剤が嘔気などで飲めない場合

DuBois S, Kearney DJ. Iron-deficiency anmia and
Am J Gastroenterol 2005; 100: 453-459.

3Matsumoto T, Kudo T, Esaki M, Yano T, Yamamoto
H, Sakamoto C, Goto H, Nakase H, Tanaka S, Matsui３）経口鉄剤に反応しない場合

T, Sugano K, Iida M. Prevalence of non-steroidal antiinﬂammatory drug-induced enteropathy determined bydouble-balloon endoscopy: a Japanese multicenter

炎症により免疫担当細胞から誘導されるサイト
カインが肝細胞に働くことにより，鉄代謝ホル

study. Scand J Gastroenterol 2008; 43: 490-496.
4

Bjarnason I. A quantitative analysis of NSAID-induced

モンであるヘプシジンが分泌され，これが消化

small bowel pathology by capsule enteroscopy.

管において粘膜細胞からの鉄吸収および脾臓におけるマクロファージの鉄代謝を制御すること

Gastroenterology 2005; 128: 1172-1178.
5inﬂammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther

明らかとなってきた．

2001; 15: 429-438.
6bowel disease. Am J Gastroenterol 2008; 103:

臨床症状がなくとも，内視鏡で活動性病変が見1299-1307.
7

antioxidant status in patients with Crohn disease.

う．可溶性トランスフェリン受容体の測定がScand J Gastroenterol 2003; 38: 543-548.
8

in inflammatory bowel disease: a prospective,はない．
動性を抑え緩解状態にすることである．ACDを併発している場合では，鉄剤の投与は鉄過剰状態をおこす可能性がある．鉄欠乏性貧血があれば鉄剤の投与が必要となるが，IBDでは出来得
る限り鉄剤の投与は静注で行うべきである．約90%の経口鉄剤は吸収されずに排泄されるが，
46

de Silva AD, Tsironi E, Feakins RM, Rampton
DS. Efficacy and tolerability of oral iron therapyとの報告があるが，保険適応ではなく一般的でIBDにおける貧血の治療の第一は，疾患の活Erichsen K, Hausken T, Ulvik RJ, Svardal A, Berstad
A, Berge RK. Ferrous fumarate deteriorated plasma

加えフェリチン，トランスフェリンの測定を行
IBDにおける鉄欠乏性貧血とACDの鑑別に有効

Gisbert J, Gomollon F. Common misconceptions in the
diagnosis and management of anemia in inﬂammatory

的に行うことが重要である．腹痛，下痢などのつかることは稀なことではない．通常，血算にOldenburg B, Konigsberger JC, Van Berge
Henegouwen GP, Van Asbeck BS, Marx JJM. Iron andにより，生体における鉄利用を制約することがIBD患者では，貧血のスクリーニングを定期Maiden L, Thjodleifsson B, Theodors A, Gonzalez J,

comparative trial. Aliment Pharmacol Ther 2005; 22:1097-1105.
9Schröder O, Mickisch O, Seidler U, de Weerth A,
Dignass AU, Herfarth H, Reinshagen M, Schreiber S,
Junge U, Schrott M, Stein J. Intravenous iron sucrose
versus oral iron supplementation for the treatment ofiron deficiency anemia in patients with inflammatory
bowel disease─a randomized, controlled, open-label,multicenter study. Am J Gastroenterol 2005; 100:
2503-2509.

10 Schreiber S, Howaldt S, Schnoor M, Nikolaus

Recombinant erythropoietin for the treatment of

ことが多いと思われます．IBD患者でのエビデ

anemia in inﬂammatory bowel disease. N Engl J Med

ンスはありませんが，吸収効率を考慮すれば１

1996; 334: 619-623.
11 Gasché C, Dejaco C, Waldhoer T, Tillinger W,

日投与量は最高でも100 mgが適当と思われます．徐放錠は上部小腸では吸収されないばかり

Intravenous iron and erythropoietin for anemia

か，クローン病などで腸管狭窄があった場合にassociated with Crohn disease. A randomized,

潰瘍などをつくる恐れがあり使用を控えるべき

controlled trial. Ann Intern Med 1997; 126: 782-787.

です．
Q-20 IBD患者における貧血のスクリーニン
グは？
A-20

血算，血清フェリチン，トランスフェ

リン，血清鉄，総鉄結合能（TIBC）に加えCRPによる炎症の評価も必要です．ヘモグロビン12
Q-19

炎症性腸疾患（IBD）患者における適正な経口鉄剤の使用法を教えて下さい．

消化器疾患における鉄剤使用

Reinisch W, Fueger GF, Gangl A, Lochs H.

⑶消化器内科S, Bauditz J, Gasché C, Lochs H, Raedler A.

g/dl以下で血清鉄値も低いのにも関わらず，血清フェリチンが低値とならない場合はACDを考慮しなければなりません．血清可溶性トランス

A-19 IBD患者における鉄剤の投与は，出来

フェリン・レセプターも鉄欠乏性貧血とACDのる限り静注が望ましいことは本文で述べたとお鑑別には有効であり，ACDでは低値を示すこと

りです．しかし，実際の診療では静注は困難ながわかっています．

47

Ⅱ
鉄剤適正使用のための指針︿各領域別鉄剤使用法﹀

３ 各領域別鉄剤使用法：どのような疾患，病態に，どのように使用するか⑷腫瘍内科：がん化学療法に伴う貧血
鳥本悦宏

旭川医科大学病院

腫瘍センター

がん患者にみられる貧血補給が可能な場合などもあるが，それ以外は現

化学療法を受けている癌患者に貧血を認めた

る．赤血球輸血は貧血による臨床症状やヘモグ場合には，その患者の背景に応じて種々の原因

ロビン値を速やかに改善できるが，輸血に伴うを考えなければならない．表１に示すように，副反応（溶血，肺障害，アレルギー反応など），がんの進行や病態そのものに関連した貧血が，うっ血性心不全，感染症（肝炎ウイルスやHIV，

単独，あるいは組み合わさって存在しているこ

細菌の混入など）に加えて長期にわたる場合はとが多い．加えて，化学療法による骨髄抑制作

鉄過剰症が問題となる．

在国内で使用できるものは赤血球輸血のみであ用や腎障害の増悪なども考慮しなければならな

日本には，がん患者の貧血に対する輸血の開い．最近では，慢性疾患に伴う貧血（anemia of

始時期と目標とすべき指標に関する明らかなエ

chronic disease: ACD）の病態が明らかとなり，

ビデンスやガイドラインはなく，各施設，医師

がん患者における貧血の理解も進んでいるが，の裁量に任されているのが現状である．急性の詳細は他稿に解説されているのでそちらをご参

出血による貧血や明らかな臨床症状（浮腫，多照願いたい．

呼吸，頻脈，高度の倦怠感や胸痛など）を有す
る場合は輸血の適応であることは異論のない

がん化学療法中の貧血への対処法

ところと考えられるが，軽度の臨床症状に留まるものや無症状の場合は判断に迷う．化学療

このように，化学療法中のがん患者の貧血の法に伴う貧血の程度は施行される回数が進むに原因は多岐にわたっており，それらの要因が貧

つれ高度になりやすく，また，以前の化学療法

血にどの程度関与しているかによってその対応

で高度の貧血が出現したかどうか，使用していも異なっている．出血が明らかで止血が可能

る抗がん剤に骨髄抑制や腎障害を来しやすいもな場合や腎性貧血に対してエリスロポエチンのがあるかどうかといった情報も輸血開始を（EPO）が使用できる場合，不足する栄養素の決める際の参考になる．表２は米国WHOの化
学療法による貧血毒性の基準を示したものであ

表１．がん患者に見られる貧血
がんの進行・病態に関連した貧血

る1）．重症に相当するヘモグロビン値＜8.0 g/dl
は，貧血の臨床症状を呈しやすいため，入院で出血（消化管，泌尿器・婦人科領域など）
溶血（リンパ系腫瘍に合併する自己免疫性溶血性貧血など）
造血抑制（腫瘍細胞の骨髄浸潤）
腎機能不全
栄養失調（鉄欠乏，ビタミンB12欠乏，葉酸欠乏など）
慢性炎症による貧血
化学療法に関連した貧血
骨髄抑制
腎障害（特にシスプラチンなどを含む化学療法）
溶血（微小血管障害など）

48

表２．貧血毒性基準（NCI/WHO Scale）
グレード

重症度

ヘモグロビン濃度（g/dl）

0

なし

正常

1

軽度

10〜正常

2

中等度

８〜9.9

3

重度

6.5〜7.9

4

生命を脅かす＜6.5

正常：男性14〜18 g/dl，女性：12〜16 g/dl
NCI: National Cancer Institute
WHO: World Health Organization（文献１より改編）

るところが多く，輸血によりヘモグロビン値を短いことや血栓症の発症率が高いことが明らか

6〜8 g/dlに維持するというのが一般的ではないと な り， 米 国National Comprehensive Cancer

かと思われる．しかしながら，目標とするヘモ

Network（NCCN）のガイドラインでは4），治療

グロビン値に関しては，合併症の有無や生活状

期間中（治療開始から終了後６週間程度）の貧況，年齢なども考慮する必要がある．心血管系

血以外でのESAの使用や，治癒可能な治療を受や呼吸器系の合併症を有する症例では貧血に対けている症例でのESA使用を制限している．わする耐性がなく，また，外来で仕事をしながらが国でも化学療法に伴う貧血に対して第三相試

化学療法を受けている場合ではヘモグロビン値

験が進行中でありその結果が待たれるところでを入院より高めに設定する必要があり，ヘモグ

ある．

ロビン＜8 g/dlが輸血の１つの目安とする場合もある．最近，外来化学療法は増加傾向にあり貧血に対する対応を個別に考慮する必要に迫られている．本ガイドラインの主旨である鉄剤使用に関しては，慢性的な出血に伴う鉄欠乏性貧血以外には適応がなく，特にACDはしばしばがん患者に見られ，鉄欠乏性貧血と間違いやすいが，体内の鉄は欠乏状態になく鉄の利用障害であり鉄剤投与の適応はないだけでなく鉄過剰症をきたす可能性があり注意を要する．
欧米では，がん化学療法に伴う貧血にEPOな
どの赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesisstimulating agents: ESA）の使用が勧められて
きた

2, 3）

．輸血の頻度を少なく出来るだけでな

く，軽度の貧血から使用でき，正常に近いヘモ
グロビン値を維持できることから高いQOLの維持やperformance statusの改善も図られてきた．
しかし，最近，化学療法を施行していないがん患者やヘモグロビン値を12 g/dl以上に維持した

文

献

がん化学療法に伴う貧血

ESA使用症例の生存期間が，非使用症例よりも⑷腫瘍内科

は，7 g/dlを下回るようなら輸血を施行してい１ National Cancer Institute Common Terminology
Criteria for Adverse Events（CTCAE）version 3.
http://www.fda.gov/cder/cancer/toxicityframe.htm
２ Rizzo JD, Somerfield MR, Hagerty KL, Seidenfeld
J, Bohlius J, Bennett CL, Cella DF, Djulbegovic B,
Goode MJ, Jakubowski AA, Rarick MU, Regan DH,
Lichtin AE; American Society of Clinical Oncology;
American Society of Hematology. Use of epoetin anddarbepoetin in patients with cancer: 2007 American
Society of Clinical Oncology/American Society of
Hematology clinical practice guideline update. J Clin
Oncol. 2008; 26: 132-149.
３ Bokemeyer C, Aapro MS, Courdi A, Foubert J, Link
H, Osterborg A, Repetto L, Soubeyran P; European
Organisation for Research and Treatment of Cancer（ E O R T C ）T a s k f o r c e f o r t h e E l d e r l y . E O R T C
guidelines for the use of erythropoietic proteins inanaemic patients with cancer: 2006 update. Eur J
Cancer. 2007; 43: 258-270.
４ NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:
Cancer- and Chemotherapy-Induced Anema. http://
www.nccn.org/professionals/physician̲gls/PDF/
anemia.pdf.

49Ⅱ
鉄剤適正使用のための指針︿各領域別鉄剤使用法﹀

３ 各領域別鉄剤使用法：どのような疾患，病態に，どのように使用するか⑸産婦人科：妊婦貧血，過多月経などに伴う貧血への鉄剤使用
杉村基

順天堂大学医学部

産婦人科学講座

産婦人科領域における貧血と鉄欠乏の概念と定義

mgとされ，便，尿，汗といった生理的鉄喪失

貧血とは単位容積血液中の赤血球数またはヘによりさらに排出される．１日平均約0.75 mg

モグロビン重量が減少している状態を指す．

量は１日約1 mgであるが，女性の場合には月経あり，過多月経は容易に鉄欠乏を惹起する．

産婦人科領域では妊娠に伴う妊婦貧血，婦人

妊娠時には胎児胎盤に300 mg，母体ヘモグ科領域では子宮筋腫による過多月経に伴う鉄欠ロビン量に500 mg，排泄される鉄280 mgをあ乏性貧血が代表例である．子宮筋腫といった過わせ約1000 mgの余分な鉄摂取が必要とされ多月経を伴う婦人科疾患では，通常，一般的なる．妊娠中循環血漿量は非妊時の45%の増加が

鉄欠乏性貧血と同様の取り扱いとなる．しかしあり，その結果，希釈性も加わった妊娠貧血のながら，妊婦において最もよくみられる貧血は原因となる．そのため，１日当たり量に換算す

循環血液量の増加による生理的血液希釈に鉄需ると2〜4 mg，経口摂取量としては１日20〜40

要の亢進が加わった結果生じる貧血であり，診mg多く摂取することが考慮される（図１）．た断管理は婦人科疾患例での鉄欠乏性貧血と一部だ，十分な補充がなされた場合，母体赤血球増異なる．

加に伴い，赤血球内貯蔵される鉄は約500 mgとなり分娩時出血量が多くない場合，妊娠終了と病

ともに母体に還元されることになる1）．

態

非妊時と妊娠時では鉄吸収排出が異なる点に加え，妊娠時の血液希釈のプロセスを理解する

診断必要がある．食事により摂取される鉄の量は１

貧血の診断は常に鉄芽球性貧血，急性出血，日約10 mgで吸収される量は約1〜2 mgである．

再生不良性貧血，溶血性貧血，白血病，巨赤芽

女性ではヘモグロビン鉄は1700 mg貯蔵鉄は300

球性貧血など偶発症として遭遇する貧血症の鑑別を念頭において対応する必要があ
る．ヘモグロビン値とともに白血球

（非妊娠）

（妊娠）

数，血小板値にも注意を払う．血小板減少を伴い貧血症を示すものには
骨 髄 異 形 成 症 候 群（myelodysplastic
syndrome: MDS）もあり特発性血小板減少性紫斑病との鑑別を要する．
再生不良性貧血と並んで妊娠中増悪しやすいため，これら貧血症を念頭に鑑別診断を行い，安易に鉄欠乏性貧血と診断すべきでない．
妊娠していない婦人科疾患を背景とした貧血および妊娠９週未満の妊

図１．非妊娠女性並びに妊婦における鉄の動態50

娠初期においては血液の希釈が軽度与を行い，経口剤の投与が困難な場
合にのみ注射薬とする．経口剤にはいった剤形がある．以前は鉄吸収を若干阻害するため緑茶，コーヒーを禁止し，吸収促進を目的としてビタミンC摂取を推奨したが，現在の鉄剤は吸収がよいため特別の指示はしない．MCVが85 fl以上ではヘモグロビン値が9 g/dl程度までは鉄分
図２．鉄欠乏性貧血の検査所見を多く含む食事療法を行うのが一般的である．ヒジキ，ホウレンソウであるためヘモグロビン値11 g/dl未満およびなどは単位重量当たりの鉄含有が大きいため推/またはヘマトクリット値33%未満を貧血とす奨されるが，レバーなど脂溶性ビタミン（ビタる意見が一般的である．鉄欠乏性貧血の検査所

ミンA）を豊富に含む食材は胎児への蓄積毒性

見としては図２が参考となる．特に鉄欠乏性貧を考慮して鉄補充目的としては奨めない．妊娠血と二次性貧血における鉄の動態を比較する

中の鉄剤の補充は母体，胎児の予後（周産期予と，血清鉄はどちらも減少するが総鉄結合能は後）の明らかな改善が示されているわけではな

前者で増加するのに対し，後者で低下する．血いが，妊娠28〜32週における母体ヘモグロビン

清フェリチン値は前者で低下するが，後者では値と児体重の関連ではヘモグロビン値が10.0〜

不変か上昇する．婦人科疾患の有無の診断には10.9 g/dlで児体重が最も大きく，胎児発育遅延

内診，理学的診断とともに超音波診断などの画像の発生率が低いと報告されている3）．妊娠前期

診断が有力である．過多月経の診断は詳細な問並びに妊娠後期での貧血検査結果により鉄剤投診が重要であるが本人は自分が過多月経である

与を含めた指導が奨められる．

のかそうでないのか判断しかねている例が多い．

一方，妊娠初期は妊娠悪阻による血液濃縮を

妊娠９週以降では図２のような診断管理が提伴いやすい．ヘマトクリット値と深部静脈血栓案される．1991年の日本産科婦人科学会栄養問症発症リスクの明らかな相関関係は示されてい題委員会では妊娠に起因する貧血でヘモグロビ

ないが，同時期に深部静脈血栓症発症例が多い

ン値11 g/dl未満および／またはヘマトクリット

ことが報告されている4）．

妊婦貧血︐過多月経などに伴う貧血への鉄剤使用

錠剤，カプセル剤，シロップ剤と⑸産婦人科

MCVが85 fl未満では経口の鉄剤投値33%未満のものをいい，小球性低色素性であり，血清鉄低下，TIBC上昇などの鉄欠乏が確認

文

献できるものを妊娠性鉄欠乏性貧血としている2）．

1

Maternal physiology. In: Williams Obstetrics, 22nded. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth
JC, Gilstrap ⅢL, Wenstrom KP eds, McGraw-Hill

管理，治療Companies, Inc., New York; 2005, p130
2の現状分析並びに用語・診断基準に関する解説. 日産婦

妊娠していない婦人科疾患を背景とした貧血，並びに妊娠９週未満の例においてはヘモグ
ロビン値11 g/dl未満および／またはヘマトク
リット値33%未満を貧血とし治療する．
妊娠９週以降ではヘモグロビン値11 g/dl未満および／またはヘマトクリット値33%未満で日本産科婦人科学会・栄養問題委員会報告：妊婦貧血誌 1991; 43: 1183.

3

貝原学, 丸本百合子, 小林拓郎. 妊婦における血液希釈

ならびに貧血と胎児の発育. 日産婦誌 1984; 36: 1983.
4

小林隆夫, 中林正雄, 石川睦男, 池ノ上克, 安達知子. 日
本産婦人科新生児血液学会血栓症調査委員会, 産婦人科
血栓症調査結果の最終報告と静脈血栓症予防ガイドラ
インについて. 日産婦新生児血会誌 2004; 14: 5-6.

51Ⅱ
鉄剤適正使用のための指針︿各領域別鉄剤使用法﹀

３ 各領域別鉄剤使用法：どのような疾患，病態に，どのように使用するか⑹小児科：小児の鉄欠乏と鉄剤使用，未熟児から思春期まで
北島晴夫

あいあいキッズクリニックな徴候である．異食症の一種である氷食症は，小児の鉄欠乏の特徴

氷を食べずにいられない，という症状で，鉄欠小児期は，急速な成長が特徴であり，成長に

乏初期から見られ，小児期には鉄欠乏にほぼ特見合った鉄分の補充がないと，容易に鉄欠乏に異的である．中枢神経系の症状として重大なの陥る．鉄欠乏は，貧血など様々な障害を起こす

は，乳幼児にみられる精神運動発達の遅れであが，乳幼児期に起こる精神運動発達の遅れは，る．貧血にまで至った場合，遅れは，鉄剤使用

鉄剤使用によっても正常化しないといわれ，見によっても正常化しないといわれ，２歳頃まで逃せない病態である．鉄剤使用に当っては，鉄に完了するはずの神経の髄鞘化が，鉄欠乏に過剰を招かぬよう，鉄の過不足を適正に評価す

よって阻害されるためと説明されている1）．長る必要がある．

期に観察した報告では，思春期になっても，認知，運動，情緒などに障害が残るといわれる2）．
また，思春期女子において，貧血のない鉄欠乏

小児の鉄欠乏の重要性によって記憶力，注意力が低下することを証明した報告もある3）．

小児の診療において，鉄欠乏にしばしば遭遇
する．出生時3 kgほどの体が，１年で３倍，思このように，鉄は重要なミネラルであるが，春期には約15倍に成長するわけで，それに見一方で，鉄過剰は活性酸素を介して組織を障害合った鉄分の補給がないと，鉄欠乏が発生する．

することが知られ，著者らの検討でも，低出生

鉄欠乏というと，鉄欠乏性貧血が連想される

体重児において，血清フェリチン値（貯蔵鉄量）

が，貧血は鉄欠乏がかなり進行した状態であと血清AST値（組織障害度）の間に有意な相関

り，前駆状態においても，組織鉄の減少によるが見られた（図１）．
鉄剤使用に当っては，一般血算，赤血球恒鉄欠乏症状が現れることに留意したい．
表１に小児の貧血症状と鉄欠乏症状をまとめ数，血清鉄値，総鉄結合能，血清フェリチン値

た．食欲低下は，全年齢を通じて鉄欠乏の重要などにより，鉄の過不足を適正に評価する必要表１．小児にみられる主な貧血症状と鉄欠乏症状

区

分

症

状

貧血

皮膚・爪・粘膜蒼白，心雑音，動悸，息切れ，頭痛，めまい，易疲労，筋肉痛，耐寒性低下，腹痛，便秘，下痢

鉄 欠 乏

消化器

食欲不振（→発育不良），異食症（含む氷食症）

中枢神経

精神運動発達の遅れ（乳幼児），自律神経発達の遅れ（乳幼児），
記憶力低下，集中力低下，自律神経失調症（寝起き不良，OD），無気力

循環器

運動後心拍数回復時間遅延

筋肉筋持久力低下免疫

細胞免疫低下，好中球貪食能低下（匙状爪，萎縮性舌炎，嚥下障害は，小児ではまれ．）

52

① 小児期，貧血のない鉄欠乏も１つの病態② 小児の鉄欠乏は，中枢神経系の障害を起こす危険性がある．
③ 鉄剤使用は，鉄過剰を回避すべく，適正な診断の下に行う．

文

献1Walter T. Eﬀect of iron-deﬁciency anemia on cognitive
skills and neuromaturation in infancy and childhood．

図１．低出生体重児における血清フェリチンとASTの相関関係（r=0.32 p<0.000002 n=196）

Food Nutr Bull 2003; 24: S104.
2がある．

Lozoﬀ B. Iron deﬁciency and child development. Food
Nutr Bull 2007; 28: S560.

3Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF, Brandt
J. Randomised study of cognitive effects of iron小児の鉄欠乏の注意すべき危険因子

supplementation in non-anaemic iron-deficientadolescent girls. Lancet 1996; 348: 992.

①未熟児：生後１〜２ヶ月からみられる，造小児の鉄欠乏と鉄剤使用︐未熟児から思春期まで

と考える．

⑹小児科

表２．小児鉄欠乏診療にあたっての留意点

血能の弱さに起因する未熟児早期貧血は，近年，エリスロポエチンで治療されるが，高まった造血により鉄需要が増大し，鉄欠乏に陥ることがある．また，生後３ヶ月過ぎからは，出生時体内鉄量の不足（母体からの鉄移行量は体重

Q-21 小児の鉄欠乏をどう診断するべきですか？

におよそ比例する）が原因の鉄欠乏性貧血がみられる（未熟児晩期貧血）．
②過度の牛乳栄養：牛乳１日600 ml以上を３ヶ月以上続けた場合に鉄欠乏性貧血が起こりうる．低蛋白血症，便潜血陽性を伴う．牛乳貧血と呼ばれる．
③採血機会が多い：アレルギー疾患，血液疾
患，腎疾患，心疾患などで，定期的採血が原因と思われる鉄欠乏をみることがある．
④激しい運動：足底への衝撃（footstrike）が強A-21

一般血算，赤血球恒数，血清鉄値，総鉄結合能，血清フェリチン値を測定します．血清
フェリチン値＜12 ng/ml，総鉄結合能＞360 µg/
dl，トランスフェリン飽和率※＜16%のいずれか２
つ以上を満たせば鉄欠乏と診断できます．未治療の鉄欠乏性貧血であれば，すべてを満たします．
※（血清鉄値÷総鉄結合能）×100

Q-22

小児の鉄欠乏はどう治療したらよいですか？

い運動を長期に続ける場合，足底血管の踏み潰しによる溶血が起こり，血色素鉄が尿中へ漏出して鉄欠乏が起こる．スポーツ貧血と呼ばれる．
⑤思春期女子：体格の増大，月経，食事制限などが鉄欠乏を招く．
表２に小児の鉄欠乏診療にあたっての留意点をまとめた．

A-22

鉄剤を経口投与します．貧血のない鉄欠

乏で３ヶ月，鉄欠乏性貧血で４〜５ヶ月間が目安です．インクレミンシロップ，フェロミア顆粒，フェロ
ミア50 mg錠のいずれかが，治療効果，コンプライ
アンス，副作用の面から使いやすいでしょう．貧血が回復しても，貯蔵鉄が満たされたわけではないことに注意します．鉄欠乏の原因治療がなされていな
い場合，３〜４ヶ月ごとの血液検査が必要です．

53

Ⅲ
補遺

補遺１ エリスロポエチン使用による至適ヘモグロビン濃度と鉄剤使用
中西健

兵庫医科大学

内科学

腎・透析科

エリスロポエチン使用による至適ヘモグロビン濃度
─［2008年版 日本透析医学会「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」より］1）

したところ，心血管事象発生率には差がなく，十分量の赤血球造血刺激因子製剤

11.0〜13.0 g/dlが推奨されている（表１）．

QOLや左室心筋重量係数（LVMI）は高値群で良好であるとの結果を踏まえ，ヘモグロビン値（erythropoiesis-stimulating agents: ESA）お よ

但し，これまでのガイドラインは欧米の研究

び鉄剤の使用により腎性貧血を健常人レベルまを基に作成されてきたが，先述の大規模臨床試で是正することにより，循環器系合併症を軽減

験の結果は必ずしも日本人に当てはめることがし患者予後の改善につながるとの仮定により，できないため，「腎性貧血治療においてESA製剤

これを証明するための大規模多施設無作為化比

のみならず鉄剤により如何にヘモグロビン値を2）

較 対 照 試 験 であ るNormal hematocrit試験 が
3）

4）

1998年に，CREATE試験 ，CHOIR試験 などの結果が2006年11月に公表されたが，ヘモグロ
ビン値の正常化による心血管系イベントの減少
効果を認めずむしろ増加する可能性があること

コントロールするか」という課題での日本人を対象にしたエビデンスの構築が待たれている5, 6）．
赤血球造血刺激因子製剤（ESA）にて治療中の鉄剤使用が報告された．これを受けて，「ヘモグロビン

2008年版 日本透析医学会『慢性腎臓病患者を上昇させることにより心血管事象の減少・患における腎性貧血治療のガイドライン』では，者予後が改善する」との仮定が必ずしも正しく

ESA療法を受けている慢性腎臓病患者の鉄の評ないことが明らかとなり，目標ヘモグロビン値

価には，トランスフェリン飽和率（TSAT）との最大値を12 g/dlにすることが推奨されてい血清フェリチン濃度を標準的検査として用い，る．そこで2008年版 日本透析医学会『慢性腎臓鉄補充療法の開始基準は，TSAT20％以下，及病患者における腎性貧血治療のガイドライン』

び血清フェリチン濃度100 ng/ml以下とするこにおいても一般の血液透析患者のヘモグロビと が 意 見 と し て 記 さ れ て い る1）． ま た， 血 清ンの減量・休薬基準をこの値に定めている．但フェリチン濃度による鉄過剰の検出に関してし，腹膜透析及び保存期腎不全患者での目標では，Q&Aを参照願いたい．

は，ダルベポエチンアルファの治験において，血液透析患者は，ダイアライザー内への残血

ヘモグロビン高値群（11.0〜13.0 g/dl）とヘモと採血検査のため年間約2,000 mgの鉄を喪失す

グロビン低値群（9.0〜11.0 g/dl）に分けて比較ると想定されているが，消化管よりの鉄の供給表１．慢性腎臓病（CKD）患者の目標Hb濃度1）：2008年版 日本透析医学会「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」による
透析患者

56

右以外の透析患者

では十分補いきれない．そのためESAによる造血が維

活動性の高い持されている患者では鉄補比較的若年者

給を行わない限りいずれ鉄目標ヘモグロビン値（g/dl）

10 〜 1111 〜 12

減量・休薬基準（g/dl）

1213欠乏に陥るとの危惧がある．

腹膜透析及び保存期

右以外の腹膜透析及び重篤な心・血管系疾患の既往

腎不全患者

保存期腎不全患者や合併のある患者，あるいは

日本透析医学会および欧米のガイドラインでは経静脈

医学的に必要のある患者的投与による補充を推奨している．但し，近年の報告

目標ヘモグロビン値（g/dl）

11 ≦ヘモグロビン

11 ≦ヘモグロビン

減量・休薬基準（g/dl）

1312では経口的投与においても

赤 血 球 造 血 刺 激 因 子 製 剤（erythropoiesis stimulating
agents: ESA）
1）遺伝子組換え製剤（rHuEPO）
2）NESP（novel erythropoiesis stimulating protein:darbepoetin alpha）
3）C.E.R.A.（ Continuous Erythropoietin Receptor
Activator）
4）合成ペプチド性EPO受容体作動薬（HematideTM）に新たな糖鎖を結合し半減期を静注・皮下注投
与時ともに約３倍延長させた製剤であるNESP（novel erythropoiesis stimulating protein:darbepoetin alpha），②エポエチンベータとポリエチレングリコールにより化学合成され血中消失半減期が大幅に延長され，静脈内投与および皮下投与のいずれにおいても月１回の投与
で貧血治療が可能なcontinuous erythropoietin
receptor activator（C.E.R.A.）に 加 え て， ③

高度のフェリチンの上昇なしにヘモグロビン濃rHuEPOとはまったく異なる新規の合成ペプチ

度を上昇させることができるなどの報告もあド性EPO受容体作動薬であるHematideTMもすり，鉄補充のために血清フェリチン濃度上昇をでに本邦を含めた臨床使用及び治験が開始され伴うのがよいのかどうかも議論のあるところで

ている．

ある7）．
また，腹膜透析患者および保存期腎不全患者
ではいずれのガイドラインも経口的投与を推奨

文

献

1

日本透析医学会第二次腎性貧血治療ガイドライン作成
ワーキングクループ. 2008年度版慢性腎臓病患者におしており，経口投与で十分効果が認められない
場合に経静脈的投与への変更を推奨している．

ける腎性貧血治療のガイドライン. 日本透析医学会誌
2008; 41: 661.
2

Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC,
Nissenson AR, Okamoto DM, Schwab SJ, Goodkin
DA. The effects of normal as compared with low

赤血球造血刺激因子製剤

hematocrit values in patients with cardiac disease
who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J

エリスロポエチン（EPO）の補充には遺伝子組換えヒトエリスロポエチン製剤（rHuEPO）

Med 1998; 339: 584.
3

CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin

期を延長させた製剤なども開発され，総称してlevel in patients with chronic kidney disease and

ESAの用語が用いられるようになっている（表anemia. N Engl J Med 2006; 355: 2071.
4

Correction of anemia with epoetin alfa in chronic

善したが，薬剤の半減期が短いため頻回投与を貧血患者にrHuEPOを投与している場合に，目Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp
S, Wolfson M, Reddan D. CHOIR Investigators.

rHuEPOの発売後，腎性貧血治療は大きく改要する点が問題とされていた．そのため，腎性Drueke TB, Locatelli F, Clyne N, Eckardt KU,
Macdougall IC, Tsakiris D, Burger HU, Scherhag A.

に加えてEPOの構造を一部改変して生体内半減

２）．

kidney disease. N Engl J Med 2006; 355: 2085.
5

NKF-KDOQI. CPG and CPR 3.2. Using Iron Agents.
Am J Kid Dis 2006; 47: 58.

6

Locatelli F, Aljama P, Barany P, Canaud B, Carrera

標ヘモグロビンを超えた時に投与を中止し，再F, Eckardt KU, Horl WH, Macdougal IC, Macleod

度ヘモグロビンが低下した場合に再投与した結A, Wiecek A, Cameron S. European Best Practice
Guidelines Working Group. Revised European best

果，ヘモグロビン濃度は目標ヘモグロビンを挟

practice guidelines for the management of anaemia

むレベルで増減を大きく繰り返すことになるが，これをヘモグロビンサイクリングとよび透析患者の循環器負荷や動脈硬化を進行させるのではないかと危倶されている．そこで半減期の短い点を克服するために①従来のrHuEPO

補遺１．エリスロポエチン使用による至適ヘモグロビン濃度と錠剤使用表２．現在使用可能または開発中の赤血球造血刺激因子製剤

in patients with chronic renal failure. Nephrol Dial
Transplant 2004; 19: 1.
7

Lenga I, Lok C, Marticorena R, Hunter J, Dacouris
N, Goldstein M. Role of oral iron in the managementof long-term hemodialysis patients. Clin J Am Soc
Nephrol 2007; 2: 688.

57

Ⅲ
補遺

補遺２ エリスロポエチンを使用した自己血輸血
紀野修一

旭川医科大学病院

貯血式自己血輸血（PABD）

臨床検査・輸血部

ションしたものである．出血予備量と平均出血量の差が負の場合は輸血の必要性が高く，正の場

貯 血 式自己 血 輸 血（ preoperative autologous

合は低い．また，術前のヘモグロビン値が高いほblood donation: PABD）は，手術前に自己の血液ど，体重が重いほど輸血の必要性は低くなる．こを採取保存し，手術時の出血に対して用いる方法のシミュレーションからPABDの適応は図２のよである．PABDには，①同種血輸血による感染症

うにまとめられる1）．

伝播や同種免疫抗体産生を阻止する効果，②患者に対し病気と闘うという意識をもたせる効果，③外科医に対し術中出血量を低減させ血液製剤の適正使用に対する意識を向上させる効果，など
1, 2）のメリットがある

PABDにおけるEPOの効果
PABDでは短期間に1600 ml程度までの血液を．しかし，手術前の限られた採取するため，採血を行なうたびに貧血は進行す

時間内に貯血を行う必要があるため，採血によるる．貧血に対して内因性EPOによる赤血球産生の貧血を改善させるため鉄剤と共にしばしばエリス

亢進がみられるが，貯血前のヘモグロビン値が低

ロポエチン（EPO）の使用が必要になる．

い症例や体内貯蔵鉄が少ない症例では，手術時までにヘモグロビン値が回復しないことがある．そ

出血予備量からみたPABDの適応のためPABDではリコンビナントEPO（rHuEPO）
が 用 い ら れ る．Goodnoughら は， 貯 血 に 際 し

PABDにおいて貯血量を決める因子は，周術

rHuEPOを使用した群とプラセボ群の２群を用い期の出血量と患者の出血に対する予備力である．

た二重盲検群間比較試験で，rHuEPO使用群で有出血予備量は患者の術前ヘモグロビン値，体重，

意に赤血球産生量が多いことを示した（図３）3）．

併存疾患などに依存し，同程度の出血量の手術

rHuEPOを用いることで貯血開始１週間後には１でもPABDの適応や貯血量は異なる．図１は術前単位，４週間後には５単位の赤血球が産生される．

ヘモグロビン値別に輸血の必要性をシミュレー

rHuEPOの投与量と赤血球産生量には相関関係があ り4），rHuEPOに よ る
赤血球産生は年齢や性別には無関係とされる5）．
我 が 国 に お い て は，
前 田 ら6）， 立 花 ら7）が整形外科疾患患者の自己 血 貯 血に対 する
rHuEPOの 効 果 を 二 重
盲検群間比較試験で検証した．いずれの報告においてもPABDにおけるrHuEPOの有用性と安全性が確認されている．

図１．出血予備量と輸血の必要性（輸血開始ヘモグロビン値を10 g/dlと仮定したシミュレーション）

58

血，②貯血開始前のヘモグロビン濃度が，体重70 kg以上の場合は13 g/dl以下，体重70 kg
未満の場合は14 g/dl以下の患者に投与する
場合に限られている．
PABDを行なうためには貯血前患者のヘモグロビン値と体重から出血予備量を推定し，
図２．貯血式自己血輸血の必要性
A：平均出血量を800 mlとした場合
B：平均出血量を1200 mlとした場合予想される出血量に応じて適応を決定する．
rHuEPOはPABDを行う際に患者の造血能を向上させるために有用な薬剤である．
文献1

脇本信博. 貯血式自己血輸血の現状と将来展望. 日内
会誌 2004; 7: 1370.

2

脇本信博. 外科領域における輸血と血液製剤の現状と展望. 自己血輸血. 日外会誌 2005; 1: 23.

3

補遺２．エリスロポエチンを使用した自己血輸血

血期間を予定する手術施行患者の自己血貯

Goodnough LT, Price TH, Rudnick S, Soegiarso
RW. Preoperative red cell production in patinets
undergoing agressive autologous blood phrebotomy
with and without erythropoietin therapy.

図３．自己血貯血におけるエリスロポエチン使用群とプラセボ群の赤血球産生量

PAＢD時の赤血球産生量をエリスロポエチン使用群（n=21，●）とプラセボ群（n=23，○）で比較した．グラフ上の各点は貯血時点（donation visit）における計算上の赤血球産生量（ml）を示す．それ
ぞれの群の赤血球産生量は多項式回帰曲線で示される．１回目の貯血から２回目の貯血までは平均3.5日，３回目までは7.2日，４回目までは
10.6日，５回目までは14.2日，６回目までは17.6日，７回目（貯血終了時）までは20.9日，８回目（入院）までは26.3日であった．
（文献３から引用）

Transfusion 1992; 32: 441.
4

Goldberg V. The effect of patient size and anddose of recombinant human erythropoietin therapy
on red blood cell expansion. J Am Coll Surg 1994;
179: 171.
5

保険適用は，①貯血量が800 ml以上で１週間以上の貯Goodnough LT, Price TH, Parvin CA. The
endogeneous erythropoietin response and theerythropoietic response to blood loss anemia: Theeﬀects of age and gender. J Lab Clin Med 1995;

PABDにおけるEPOの使用法
貯血式自己血輸血の手順を図４に示す．rHuEPOのGoodnough LT, Verbrugge D, Marcus RE,

126: 57.
6

前田平生, 東博彦, 遠山博, 平嶋邦猛, 進藤裕幸,

小川暢也. 整形外科領域における自己血輸血を用いた手術施行患者に対するエポエチンベータ（EPOCH）の

図４．貯血式自己血輸血の方法

59

Ⅲ

臨床評価−プラセボを対象とした二重盲検群間比較試験

補遺−. 医学のあゆみ 1992; 161: 163.
7立花新太郎, 杉岡洋一, 高久文麿, 山村秀夫. 整形外科領域の術前貯血式自己血輸血方に対するrecombinant human

エリスロポエチン（EPO）投与時には，赤血球産生量は通常の４倍以上になり相対的鉄欠乏状態

erythropoietin（KRN5702）皮下投与の臨床評価−プラが生じます8）．したがって経口又は静注で鉄を補セボを対象とした多施設二重盲検群間比較試験−. 医学の給し，トランスフェリン飽和率を高く維持する

あゆみ 1993; 167: 661.

必要があります．貯血前の鉄貯蔵量が十分な場

8

Goodnough LT, Marcus RE. Erythropoiesis in patients
stimulated with erythropoietin: The relevance ofstorage iron. Vox Sang 1998; 75: 128.

9

佐川公矯, 面川進, 古川良尚. 自己血輸血の指針改訂版（案）. 自己血輸血 2007; 20: 10.

合，外因性EPOの効果は最大限に発揮されます．
自己血輸血の指針改定版（案）では鉄剤投与について，「採血１〜２週前から経口投与を開始することが望ましい．鉄剤の経口投与量としては，成人では100〜200 mg/日，小児では3〜6
mg/kg/日とする．経ロ摂取が困難な場合，あるいは効果が不充分と考えられる場合に静脈内投与を行なうが，ショック，血管痛などの副作用に注意し，慎重に対処する．また，鉄過剰にならな
いように投与量に留意する」と記載しています9）．

Q-23

自己血貯血ではどのように鉄剤を使用

Q-24

自己血貯血における保険診療上の留意すべきですか？

点を教えて下さい．

A-23

A-24

鉄を体内に十分貯蔵している健常人で保険診療上の留意点を表にまとめましも，赤血球産生量が通常の３倍を超えると造血た．平成20年度から貯血時に用いたrHuEPOのに必要な鉄を十分には供給できません．外因性薬剤料が認められるようになりました．

表

自己血貯血料の新設に伴うエリスロポエチン製剤の算定に係る留意点
改正前
改正後保険発第127号（平成5年11月30日；エポジン注1500，同3000及び同6000）
保医発第0329003号
保険発第41号（平成7年3月17日，エスポー皮下用6000，同9000，同12000及び同24000） （平成18年3月29日）より抜粋⑴本剤の効能効果⑴本剤の効能効果
貯血量が800 ml以上で1週間以上の貯血期間を予定する手術施行患者の自己血貯血
従来通り⑵保険適用上の取扱い⑵保険適用上の取扱い①保険請求が認められるのは，貯血開始前のHb（ヘモグロビン）濃度が，体重70 kg以 ①従来通り
上の場合は13 g/dl以下，体重70 kg未満の場合は14 g/dl以下の患者に限られる．
②自己血輸血を実施した場合についてのみ，本剤に係る薬剤料の請求が認められるも ②削除のであること．
③薬剤の投与開始月と自己血輸血の実施月とが異なる場合は，本剤の投与開始月には ③削除
注射料（外来）のみ算定し，自己血輸血実施月に薬剤料を算定すること．
⑶請求上の取扱い⑶請求上の取扱い①診療報酬明細書の摘要欄には，貯血量，本剤を投与する前の患者の体重及びHb濃度 ①従来通りを記載すること．
②⑵の③の場合にあっては，本剤の投与開始月の診療報酬明細書の摘要欄に，本剤を ②削除投与した旨を記載すること．
③⑵の③の場合にあっては，薬剤料は注射欄に記載すること．
③削除

自己血貯血料の新設に伴うエリスロポエチン製剤の算定に係る留意点：保医発03005001号

平成20年3月5日

第10部 手術 ＜通則4＞
手術当日に，手術（自己血貯血を除く）に関連して行う処置（ギプスを除く）の費用及び注射の手技料は，術前，術後にかかわらず算定できない．また，内視鏡を用いた手術を行う場合，これと同時に行う内視鏡
検査料は別に算定できない．
⇒ 自己血貯血に関連して行う処置の費用及び注射の手技料は算定できる．

60

自己血貯血料の新設に伴うエリスロポエチン製剤の算定に係る留意点（保医発03005001号）等に関する疑義解釈：平成20年5月9日（問54）自己血貯血を行った際のエリスロポエチンの薬剤料は，どのように算定するのか．
（答） 自己血貯血に伴う薬剤料であり，K940の薬剤として算定する．
⇒ 自己血貯血に関連して行うエリスロポエチンの薬剤料は算定できる．
脇本信博. 自己血輸血に関するＱ＆Ａ（第２報）─平成18年度診療報酬改訂後の変更点について─. 自己血輸血 2006: 19: 101-107から引用

補遺２．エリスロポエチンを使用した自己血輸血

第２節 輸血料（19）
自己血を採血する際の採血バッグ並びに輸血する際の輸血用回路及び輸血用針の費用並びに自己血の保存に係る費用は，所定点数に含まれ別に算定できない．なお，自己血の採血に伴うエリスロポエチンに係る第２章第６部第１款注射実施料については，自己血貯血の所定点数とは別に算定する．
⇒ 自己血貯血に伴うエリスロポエチンの注射実施料は貯血とは別に算定できる．

61

Ⅲ
補遺

補遺３ 輸血後鉄過剰症と鉄キレート療法
小澤敬也

自治医科大学

内科学講座

血液学部門

全などが予後に大きな影響をもたらしているも輸血後鉄過剰症のと思われる．

再生不良性貧血や骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome: MDS）などの骨髄不全症候群では，治療が奏効しない場合は赤血

経口鉄キレート剤（デフェラシロクス）の登場

球輸血を繰り返さざるを得ない場合が多い．そ注射製剤のデフェロキサミンによる治療の場のような場合，輸血後鉄過剰症による臓器障害合，連日投与を行なわないと明瞭な治療効果が（心不全，肝硬変，糖尿病など）がやがて問題と得られない２）．経口鉄キレート剤として新しくなってくる．我が国では，長い間，メシル酸デ開発されたデフェラシロクスは血中半減期が長フェロキサミン（デスフェラール）という注射

く，１日１回朝食前の空腹時服用（推奨初回投製剤が唯一の鉄キレート剤であったが，2008年

与量は20 mg/kg）で有効血中濃度を維持できに経口鉄キレート剤のデフェラシロクス（エクる．

ジェイド）が認可された．
輸血後鉄過剰症の診療ガイド
輸血後鉄過剰症に対する鉄キレート療法の意義

厚生労働省特発性造血障害調査研究班では平輸血後過剰症患者にデフェロキサミン連日投

成19年度に輸血後鉄過剰症の診療ガイドを策定

与を行なうと，血清フェリチン値と肝鉄量の低したが，その内容は下記の通りである（図２）３）．

下，肝機能障害の軽快や心機能の改善がみられ

１．対象疾患と鉄キレート療法の目的

るが，さらに一部の症例では造血状態も改善
１）

し，輸血必要量の減少が報告されている ．
最近の学会報告によると，生存期間が鉄キ

赤血球輸血依存（月２単位以上の赤血球輸血
を６ヶ月以上継続と定義）の状態で，少なくとも１年以上の余命が期待できる患者が対象となレート療法により延長することがMDS患者で示る．

されており（図１），鉄過剰による心不全や肝不２．輸血後鉄過剰症の診断基準と臓器障害
下記の２項目の両方に当てはまる
場合を輸血後鉄過剰症と診断する．
① 総赤血球輸血量20単位（小児の場合，ヒト赤血球濃厚液50 ml/
体重kg）以上．
② 血清フェリチン値 500 ng/ml以上．
臓器障害に関しては，心不全・不整脈，肝機能障害・肝硬変，耐糖能
低 下 な ど の 所 見 を 認 め， 血 清 フ ェ
リチン値の上昇や総輸血量の増加に

図１．MDS患者の生存期間：鉄キレート療法の有無による違い（Rose C
et al. ASH2007, abstract 249)

62

伴って出現または増加することで，鉄過剰との関連性が疑われる．

輸 血 依 存 の 患 者 で は， 血 清
フェリチン値を定期的（少なくとも３ヶ月に１回）に測定する．
臓 器 障 害 に つ い て は， 心 エ
コ ー 検 査， 肝 機 能 検 査，CT検査またはMRI検査，耐糖能検査［尿糖，血糖値，グリコアルブ
ミン（輸血している場合は，ヘ図２．輸血後鉄過剰症の診療ガイド（フローチャート）*1：赤血球輸血依存状態（ 2単位/月の赤血球輸血を6 ヶ月以上継続）にあり，１年以上の余命が期待できる例*2：鉄の体内蓄積量の指標として，少なくとも3 ヶ月に1回血清フェリチン値を測定すること．
*3：鉄キレート剤の使用中は，腎機能・肝機能・感覚器に有害事象が出現する可能性があるため，腎機能検査・肝機能検査を定期的に，視力検査・聴力検査を毎年実施すること．

モグロビンA1cの値は参考とならない）の測定］などについて，
定期的に実施する．
鉄キレート療法は，血清フェ補遺３．輸血後鉄過剰症と鉄キレート療法

４．モニタリングと治療について

リチン値を500〜1,000 ng/mlに維持するように行なうこととする．
500 ng/ml以下となった場合は，
鉄キレート剤を中断する．

３．鉄キレート療法の開始基準
輸血後鉄過剰症において，下記の１と２の両者を考慮して鉄キレート療法を開始する．

文

献

1

Jensen PD, Heickendorff L, Pedersen B, BendixHansen K, Jensen FT, Christensen T, Boesen

１）２ヶ月間以上にわたって血清フェリチン値

AM, Ellegaard J. The effect of iron chelation on
haemopoiesis in MDS patients with transfusional ironが1,000 ng/ml以上．
２）総赤血球輸血量40単位（小児の場合，ヒト
赤血球濃厚液100 ml/体重kg）以上．

overload. Br J Haematol 1996; 94: 288-299.
2

Y, Sawada K, Tomonaga M, Nakao S, Nakahata T,
Harada M, Murate T, Ozawa K; Japanese National

なお，血清フェリチン値と総輸血量は，鉄過Research Group on Idiopathic Bone Marrow Failure

剰状態の指標としてはいずれも絶対的なものでSyndromes. Retrospective nationwide survey ofはない．血清フェリチン値は様々な病態で高値Japanese patients with transfusion-dependent MDS
and aplastic anemia highlights the negative impact ofを示すことがある．また，慢性的な出血や溶血

iron overload on morbidity/mortality. Eur J Haematolなどにより，総輸血量がかなり多くなっても鉄過剰を来さないケースもある．治療が奏効して輸血不要となった場合は，明瞭な鉄過剰があったとしても，鉄キレート療法を必要としないことも多いと思われる．

Takatoku M, Uchiyama T, Okamoto S, Kanakura

2007; 78: 487-494.
3

Suzuki T, Tomonaga M, Miyazaki Y, Nakao S,
Ohyashiki K, Matsumura I, Kohgo Y, Niitsu Y, Kojima
S, Ozawa K. Japanese epidemiological survey withconsensus statement on Japanese guidelines fortreatment of iron overload in bone marrow failure
syndromes. Int J Hematol 2008; 88: 30-35.

63

Ⅲ
補遺

補遺４ 鉄代謝のバイオマーカー
生田克哉，高後

裕 旭川医科大学 内科学講座 消化器・血液腫瘍制御内科学分野

血清鉄として表わされる．

血液中において鉄は，分子量約８万のトラン

フェリンの合成が増加し，UIBCおよびTIBCは増スフェリンと呼ばれる蛋白に結合した形で全身加するため，生体内鉄代謝の状態を推測するのに運搬されているが，血清鉄は，トランスフェに非常に有用である．しかし，トランスフェリン

リンに結合した鉄量を示している．

が肝臓で合成されることから，例えば栄養状態が生体が鉄欠乏に傾くと，肝臓におけるトランス

血清鉄は，鉄欠乏や鉄過剰といった生体内の悪化した際や，肝硬変などで肝合成能が低下し鉄の状態変化の有無を確認するために，最も広た際などにはそれを反映して低下があることがあく検査される項目である．血清鉄の正常値は施り，結果の解釈に注意が必要な場合もある．

設によって異なるものの概ね70〜160 µg/dlであるが，その解釈には注意が必要である．鉄は消化管から吸収され，血液中に入ってトラ

トランスフェリン飽和率

ンスフェリンと結合して運搬され，骨髄中の赤

血液中の全トランスフェリンのうち，鉄を結

芽球をはじめとした全身の細胞に取り込まれて合しているものの割合を示す指標であり，以下利用され，寿命を迎えた赤血球が網内系マクロの式で表わされる．

ファージで破壊されて鉄が再び放出され再利用されるといった一連の動きを呈しており，血清

トランスフェリン飽和率（%）=［血清鉄（µg/鉄は，採血時におけるそうした鉄の動的平衡状dl）/TIBC（µg/dl）］× 100

態を示している．そのため，ある一点での検査
で全身の鉄代謝の状態を全て反映しているわけ

通常血液中では30％程度のトランスフェリン

ではない．例えば，血清鉄は，食後には消化管しか鉄で飽和されていないが，鉄過剰症などでから流入した鉄がトランスフェリンと結合するはこの値が上昇してくる．

ために増加するし，鉄剤を服用後には増加する
ことが知られているため，留意が必要である．
血清鉄は，生体内鉄代謝を調べる際に最も基本

血清フェリチンとなる検査項目であることは間違いないが，少フェリチンは，肝細胞をはじめとした各種細なくとも血清鉄のみではなく，他の関連指標と胞内に存在する分子量約45万の蛋白であり，H-組み合わせて，鉄代謝状態の把握が必要である．

サブユニットとL-サブユニットと呼ばれる２つの異なるサブユニットが計24個集合し，大きな不飽和鉄結合能 unsaturated iron binding capacity（UIBC）と総鉄結合能total iron binding capacity（TIBC）

殻状構造を形成し，その中に鉄を格納する機能

UIBCとは，まだ鉄と結合していないトランスフェと，それによる細胞障害を防ぐために発現が亢リンと結合しうる鉄量を示したものである．これに進するが，血液中でも検出され，その濃度は全対してTIBCとは，血液中に存在するすべてのトラ

身の鉄の貯蔵状態をよく反映するものと知ら

ンスフェリンに結合しうる鉄量を示すものである．

れ，生体内鉄貯蔵を示すマーカーとして広く利そのため，血清鉄を含めるとこれら三者の関係は，用されている．

血清鉄＋UIBC＝TIBC
64を有する．フェリチンは，鉄が過剰に存在する

血清フェリチンが低下を示している際には，

文

献増加している際には解釈に注意が必要な場合が1

Kohgo Y, Nishisato T, Kondo H, et al. Circulatingtransferrin receptor in human serum. Br J Haematol

ある．血清フェリチンは，もちろん生体が鉄過剰に傾き，鉄貯蔵量が増加した際にも増加する

1986; 64: 277-281.
2

receptor as a new index of erythropoiesis. Blood

が，鉄貯蔵量が変化しなくても炎症状態においては炎症性サイトカインの影響などを受け増加

Kohgo Y, Niitsu Y, Kondo H, et al. Serum transferrin
1987; 70: 1955-1958.

3を呈することがある．

Ferguson BJ, Skikne BS, Simpson KN, Bayne RD,
Cook JD. Serum transferrin receptor distinguishes
the anemia of chronic disease from iron deficiency
anemia. J Lab Din Med 1992; 119: 385-390.

可溶性トランスフェリン・レセプター
トランスフェリン・レセプター１（TfR1）の細胞外ドメインが切断されて血液中に放出されたもの

4

recertor and its ratio to serum ferritin in the diagnosis
of iron deﬁciency. Blood 1997; 89: 1052-1057.
5

相関しており，骨髄赤芽球における細胞内鉄濃度，
および骨髄における造血能を反映するとされてい
る．貯蔵鉄量とは反比例する．
鉄欠乏性貧血と慢性疾患に伴う貧血との鑑別

Rimon E, Levy S, Sapir A, Gelzer G, Peled R, Ergas D,
Sthoeger ZM. Diagnosis of Iron deﬁciency anemia inthe elderly by transferrin receptor-ferritin index. Archであり，1986年に高後らによって初めて発見された1, 2）．これは，骨髄赤芽球の全TfR1発現量とよくPunnonen K, Irjala K, Rajamaki A. Serum trensferrin

補遺４．鉄代謝のバイオマーカー

生体は鉄欠乏状態にあると考えて問題ないが，Intern Med 2002; 162: 445-449.
6

Kulaksiz H, Gehrke SG, Janetzko A, et al. Prohepcidin: expression and cell specific localisationin the liver and its regulation in hereditary
haemochromatosis, chronic renal insufficiency, andrenal anaemia. Gut 2004; 53: 735-743.

診断3），慢性疾患に伴う貧血に合併した鉄欠乏性貧血の診断4, 5）とその治療のために極めて重要である．生体内鉄代謝マーカーとして有用であるが，我国では未だ測定が広く普及していないのが現状
である．
Q-25

ヘプシジン

鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の分類をどのように考え，鉄代謝のマーカーをどのように使用

ヘプシジンは，肝臓で産生されて血液中を循
環し，消化管からの鉄吸収を抑制し，また，網内系マクロファージからの鉄放出も抑制することで，生体内鉄代謝を負の方向に傾ける鉄代謝調節因子である．ヘプシジンの活性型は25アミノ酸からなるため抗体の作製が困難とされ，その前駆体のプロヘプシジンを測定するキットは6）

したら良いでしょうか？
A-25

鉄欠乏は生体貯蔵鉄が減少または枯渇した状態で，「貧血のない鉄欠乏」と「鉄欠乏性貧血」に大別されます．一般的に貯蔵鉄の指標として血清フェリチンの測定が有用で，その値が12 ng/ml以下では間違いなく鉄欠乏状態にあります．ただし，血清フェリチン値は，貯蔵鉄

市販化されているが ，ヘプシジンそのものを増加の他，炎症，腫瘍などの疾患でもその影響測定できる信頼性・簡便性を備えた測定法が確を受けて上昇することがあり，解釈にあたって立されていないのが現状である．血清ヘプシジ

注意が必要です．臨床的に鉄欠乏性貧血と診断

ンを測定できるようになると，各種の病態における鉄代謝の把握がさらに進むことになり，臨床の場での測定が広く可能になることが強く望まれる．

するには，貧血であることと，鉄欠乏状態があることの２つを満足する必要があります．貯蔵鉄が枯渇すると，肝臓でのフェリチン合成の低下とそれと鏡像的にトランスフェリン合成の上昇（TIBCの上昇として表わされる）が生じるため，本学会指針の鉄欠乏の診断に関する記載で

65

Ⅲ
補遺

は，貯蔵鉄低下（鉄欠乏）の指標として血清フェA-26

リチンとTIBCの増加が有用であることを述べての赤血球増加因子と鉄剤の併用が，ヘモグロビ

います．血清鉄は血清中のトランスフェリンにンの改善効果が強いことから，それらの現象を結合した鉄の値を示し，その低下は，組織鉄欠

説明しエリスロポエチンと鉄剤使用の臨床的利乏ばかりでなく二次性貧血でも網内系細胞への便 性 の た め に， 機 能 性 鉄 欠 乏（functional iron

鉄貯留によりその低下が生じることがあるため，

deﬁciency）など新たな用語が使われていると理貯蔵鉄低下の指標としての特異性は高くありま解しています．機能性鉄欠乏の用語は，二次性せん．トランスフェリン飽和率（TSATと表現

貧血とくに腎性貧血での鉄の利用障害，エリス

されることがある）は，血清鉄値をTIBCで割っ

ロポエチン使用時の貯蔵鉄から骨髄赤血球造血

た値で，赤血球前駆細胞への鉄の取り込みに直への鉄の供給が不十分な際に生じる病態に対応結していますので，低い場合には鉄欠乏性貧血

し，腎性貧血治療時の反応を理解するのに便利を強く疑いますが，二次性貧血の可能性を除外であることから使用されていると考えられます

する必要があります．腎性貧血ではトランス

が，一般の鉄代謝における「貯蔵鉄が枯渇してフェリン飽和率が20%以下で血清フェリチン値

いる鉄欠乏」とは別の概念として捉えておくこが100 ng/ml以下で，鉄欠乏状態と診断してよいとが良いでしょう．また，「機能性」鉄欠乏に対とされていますが，この基準は二次性貧血の１して，「絶対的」鉄欠乏という用語が使われるこつである腎性貧血患者を対象とした鉄剤使用にともありますが，鉄欠乏の定義自体が，生体貯おける判断基準であり，本治療指針の鉄欠乏・蔵鉄が欠乏している状態をすでにさしているた

鉄欠乏性貧血の診断基準とは別個の考え方で立め，あえて「絶対的」という言葉を使用する必要

てられていることをご承知ください．

はないでしょう．現在，ヘプシジンをはじめ二腎性貧血では，エリスロポエチンなど次性貧血に伴う鉄代謝異常の病因・病態究明が腎性貧血を扱う領域で機能性鉄欠乏

急速に進んでいますので，鉄欠乏，貯蔵鉄の利（functional iron deﬁciency）やTSATなどの用語

用障害を生じさせている病態を理解・整理しなが使われていますが，これまでの血液学で鉄欠がら用語を使われるのが良いでしょう．

Q-26

乏性貧血を扱う領域で使用する用語と違いがあるようですが，どう考えたら良いでしょうか？

66

略語リスト%transferrin saturation もしくは
transferrin saturation
8-hydroxy-2'deoxyguanosine
anemia of chronic disease もしくは
anemia of chronic disorders
C-reactive protein

TSAT

トランスフェリン飽和率

8-OHdG

8−ヒドロキシデオキシグアノシン

ACD

慢性疾患に伴う貧血

CRP

C反応蛋白

cardio-renal anemia syndrome

CRA症候群

cardio-vascular diseases

CVD

心血管事象

ceruloplasminCP

セルロプラスミン

chronic kidney disease

CKD

慢性腎臓病

continuous erythropoietin receptor activator

C.E.R.A.

divalent metal transporter 1

DMT1

duodenal cytochrome b

Dcytb

dysregulation of iron metabolism andenergy synthesis

DIMES

erythropoiesis stimulating agents

ESA

赤血球造血刺激因子製剤

erythropoietin

EPO

エリスロポエチン

ferroportin

FPN

フェロポーチン

functional iron deﬁciency

機能性鉄欠乏gastroesophageal reﬂux disease

GERD

胃食道逆流症

hemoglobinHb

ヘモグロビン

hemosiderin68

ヘモジデリンinﬂammatory bowel disease

IBD

炎症性腸疾患interleukin-1β

IL-1β

インターロイキン1βinterleukin-6

IL-6

インターロイキン6

iron deﬁciency anemia

IDA

鉄欠乏性貧血iron refractory iron deﬁciency anemia

IRIDA

鉄剤不応性鉄欠乏性貧血

labile iron pool

LIP

不安定鉄プール

left ventricular mass index

LVMI

左室心筋重量係数

mean corpuscular hemoglobin

MCH

平均赤血球血色素量mean corpuscular hemoglobin concentration

MCHC

平均赤血球血色素濃度

mean corpuscular volume

MCV

平均赤血球容積myelodysplastic syndrome

MDS

骨髄異形成症候群

略語リストmyoglobinMb

ミオグロビン

National Cancer Institute

NCI

国立がん研究所

National Comprehensive Cancer Network

NCCN

全米総合がん情報ネットワーク

non-steroidal anti-inﬂammatory drugs

NSAIDs非ステロイド系消炎鎮痛薬

non-transferrin-bound iron

NTBI

非トランスフェリン結合鉄

novel erythropoiesis stimulating protein

NESP

perioperative autologous blood donation

PABD

貯血式自己血輸血

quality of life

QOL

生活の質

reactive oxygen species

ROS

活性酸素

recombinant human erythropoietin

rHuEPO

serum ferritinSF

serum iron

遺伝子組み換えヒト・エリスロポエチン製剤
血清フェリチン血清鉄soluble transferrin receptor

sTfR

可溶性トランスフェリン・レセプター

soluble transferrin receptor-ferritin index

sTfR-F index

sTfR・log血清フェリチン指数

total iron binding capacity

TIBC

総鉄結合能

transferrin

Tf

トランスフェリン

transferrin receptor 1

TfR1

トランスフェリン・レセプター 1

transferrin receptor 2

TfR2

トランスフェリン・レセプター 2

unsaturated iron binding capacity

UIBC

不飽和鉄結合能World Health OrganizationWHO

世界保健機構69

Q&Aリスト

Q-1 ......................................................................................................... 16

Q-11 ..................................................................................................... 37

鉄剤には，経口用と注射用とがあるが，両製剤の使い分けあるいは切替えのポイントがあれば教えてください．

経口鉄剤を投与したが貧血が回復しません．何故，効果がないのですか?

Q-2 ......................................................................................................... 16
血清フェリチン値が高く，TIBC, 血清鉄値が低い
患者に，静注鉄剤投与の可否は？
Q-3 ......................................................................................................... 17
鉄欠乏性貧血の患者に静注で鉄剤を投与する場合，添付文書にはブドウ糖液で希釈すると書かれていますが，ブドウ糖液でなければならない理由を教えてください．あるいは生理的食塩水でもよいの

鉄剤を緑茶，コーヒーと共に飲んでも鉄欠乏性貧血治療効果は変わりませんか？
Q-13 ..................................................................................................... 39
輸血と静注鉄剤の投与を同時に行なってもよいですか？
Q-14 ..................................................................................................... 40

でしょうか？

経口鉄剤とタンニン酸含有食品（お茶，コーヒーなど）との飲み合わせは禁じるべきですか？

Q-4 ......................................................................................................... 19

Q-15 ..................................................................................................... 40

血清フェリチン値が慢性炎症や悪性腫瘍に伴う貧血（ACD）で増加するのはなぜですか？

経口鉄剤と制酸剤，H2ブロッカー，プロトンポン
プインヒビターとの併用はどうでしょうか？

Q-5 ......................................................................................................... 20

Q-16 ..................................................................................................... 40

甲状腺機能低下症に伴う貧血の発症機序は？
鉄欠乏性貧血を合併しやすいのはなぜですか？
Q-6 ......................................................................................................... 29
レバーは鉄が多く含まれていると聞いていますが，レバーは嫌いです．何か良い方法はありますか？
Q-7 ......................................................................................................... 29

経口鉄剤により胃腸障害がでた場合の対策は？
Q-17 ..................................................................................................... 43
腎性貧血治療は心機能改善や腎保護作用を有して
いますか？
Q-18 ..................................................................................................... 44

鉄分を強化した食品を教えて下さい．

ESA低反応性（抵抗性）腎性貧血と鉄代謝の関係を
どう考えますか？

Q-8 ......................................................................................................... 34

Q-19 ..................................................................................................... 47

鉄過剰ではどうして細胞障害がおこるのですか？
Q-9 ......................................................................................................... 34

炎症性腸疾患（IBD）患者における適正な経口鉄剤の使用法を教えて下さい．

鉄が細胞や生体が生きて行く上で必須なのはどうしてですか？

Q-20 ..................................................................................................... 47

Q-10 ..................................................................................................... 37

Q-21 ..................................................................................................... 53

経口鉄剤と静注鉄剤との同時投与は効果的ですか？

70

Q-12 ..................................................................................................... 37

IBD患者における貧血のスクリーニングは？

小児の鉄欠乏をどう診断するべきですか？

Q&Aリスト

Q-22 ..................................................................................................... 53
小児の鉄欠乏はどう治療したらよいですか？
Q-23 ..................................................................................................... 60
自己血貯血ではどのように鉄剤を使用すべきですか？
Q-24 ..................................................................................................... 60
自己血貯血における保険診療上の留意点を教えて下さい．
Q-25 ..................................................................................................... 65
鉄欠乏・鉄欠乏性貧血の分類をどのように考え，
鉄代謝のマーカーをどのように使用したら良いでしょうか？
Q-26 ..................................................................................................... 66
腎 性 貧 血 を 扱 う 領 域 で 機 能 性 鉄 欠 乏（functional
iron deﬁciency）やTSATなどの用語が使われていますが，これまでの血液学で鉄欠乏性貧血を扱う領域で使用する用語と違いがあるようですが，どう考えたら良いでしょうか？

71

INDEX
アルファベットかなAあanemia of chronic disease; ACD 18, 19, 45, 46, 47

悪性腫瘍 10, 12

C

悪性貧血 13, 20

Cardio-renal anemia syndrome（CRA症候群） 44

い

CDC 5, 9

胃・十二指腸潰瘍 45

CHOIR試験 56

胃液 38, 40

CKD 41, 42, 43

胃酸分泌抑制薬 13

CREATE試験 56

萎縮性胃炎 14

D

異食症 10DIMES症候群 42, 43

遺伝性出血性毛細血管拡張症（Osler病） 39

divalent metal transporter 1（DMT1） 2

遺伝性ヘモクロマトーシス 8

DOPPS研究 41うduodenal cytochrome b（Dcytb） 2

運動選手 7, 39

E

え

ESA 41, 42, 43, 44

栄養性貧血 5

ESA低反応性（抵抗性） 44

疫学調査 4erythropoiesis stimulating agents（ESA） 41, 43

エリスロポエチン（EPO） 19, 20, 41, 42, 43, 48, 58,

F59, 60, 61

ferroportin 2, 18, 42

嚥下困難 10ferroportin 1 18, 42

炎症性サイトカイン 19, 42

L

炎症性疾患 12

Labile iron pool 32

炎症性腸疾患 45, 46, 47

NかNormal hematocrit試験 56

化学療法 48, 49

NSAIDs 38

過多月経 50, 51

NTBI 32, 33

喀血 39

R

可溶性トランスフェリン・レセプター 11, 18, 65

ROS 32, 33, 34

関節リウマチ 10, 11, 12, 17

T

感染症 10, 11, 12, 17

TNFα 42きtransferrin receptor 1（TfR1） 2

機能性鉄欠乏 42

W

吸収鉄量 6

WHO 5, 9

吸収率 21, 23, 39, 40
急性鉄中毒 14, 37

72

INDEX
牛乳貧血 53

自己血貯血 58, 59, 60, 61

凝固因子の異常 39

自己血輸血 15, 58, 59, 60, 61

巨赤芽球性貧血 50

出血予備量 58, 59

く

消化管出血 45

クエン酸含有透析液 44

消化器症状 14

クエン酸第一鉄ナトリウム 13, 14

小球性低色素性貧血 10, 18, 19

グッドパスチャー（Good pasture）症候群 39

小球性貧血 18け

上限値 21

経口鉄剤 13, 14, 15, 35, 36, 37

症候性貧血 18経口避妊薬 8

静注鉄剤 35, 36, 37

血液希釈 50

静注療法 14, 15, 16

月経 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12, 13

小児期の貧血 8

月経量 6, 7, 8

静脈内投与 12, 14, 15, 17

血小板機能異常症 39

食事摂取基準 21

血小板減少 39

食事の鉄 6

血清鉄 10, 11, 12, 16, 17

人為的瀉血 39

血清フェリチン 4, 5, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17,心血管病 43

18, 19, 35, 36, 37, 42, 43, 62, 63, 64, 65

腎障害 48

血清フェリチン値 4, 5, 8, 9, 10, 11, 13, 15, 16, 42,

腎性貧血 4843

深部静脈血栓症 51

献血 38

す

こ

推奨量 21

抗凝血薬 38

推定平均必要量 21

行軍ヘモグロビン尿 39

スポーツ貧血 39, 53

甲状腺機能低下症 18, 20

せ行動異常 10

精神運動発達 52

国民健康・栄養調査報告 4, 5, 7, 9

赤血球恒数（MCV, MCH, MCHC） 10

骨髄異形成症候群 13

赤血球産生能 6骨髄抑制 48

赤血球造血刺激因子製剤（ESA） 41, 56, 57

小麦粉 7, 8

赤血球破砕症 39

さ舌乳頭萎縮 10

再生不良性貧血 12

セルロプラスミン（CP） 3

匙状爪 10そ

サラセミア 12

相対的鉄欠乏状態 60

し総鉄結合能 10, 11, 12, 64

子宮筋腫 7, 12, 13, 50

総鉄結合能total iron binding capacity（TIBC） 64
73

INDEX
総投与鉄量 15, 16

トランスフェリン・レセプター 2（TfR2） 3

続発性貧血 18

トランスフェリン飽和率 10, 11, 17, 64, 66

損失量 6, 7

なた内膜症 7, 13

胎児発育遅延 51に炭酸マグネシュウム 13

二次性貧血 18, 19

タンニン酸 13

日本茶 13ち日本透析医学会 56

貯血式自己血輸血 58, 59, 60

妊娠 7, 8, 10, 12, 13

貯蔵鉄の減少 10

妊娠悪阻 51

貯蔵鉄量 6, 10, 11, 15

妊婦貧血 50ては適正使用 58

発育発達障害 10

鉄過剰 32, 33, 34, 52, 53

ひ鉄吸収 6, 7, 9, 13, 14, 15, 38, 40

非ステロイド系消炎鎮痛薬（NSALDs） 38

鉄吸収阻害 13

ビタミンC 13, 44

鉄吸収率 39, 40

必要鉄摂取量 6

鉄キレート剤 37, 62, 63

非ヘム鉄 2, 6, 21

鉄キレート療法 62, 63

氷食症 52

鉄欠乏性貧血 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18, 19, 20,

ピロリ菌 1438, 39, 40, 52, 53

貧血毒性 48

鉄貯蔵蛋白 11

貧血のない鉄欠乏 4, 10, 11, 12

鉄添加 7, 8, 9

ふ鉄の囲い込み 42, 43, 44

フェリチン 32, 33, 43, 46

鉄の吸収 6, 7, 13

フェロポーチン（FPN） 2

鉄のサプリメント 7, 8, 9

副腎皮質ホルモン 38

鉄必要量 6, 13

腹部不快感 14

デスフェラール 62

不飽和鉄結合能 unsaturated iron binding capacity

テトラサイクリン 7, 13
デフェラシロクス（エクジェイド） 62

フマル酸第一鉄 13, 14

と

へ

透析 15

閉経 39

特発性肺ヘモジデローシス 39

ヘプシジン 3, 18, 19, 43, 65, 66

トランスフェリン（transferrin; Tf） 2, 3, 18, 64, 65,

ヘム鉄 2, 6, 7, 21, 23, 38, 40

66
トランスフェリン・レセプター 1（TfR1） 2, 65
74（UIBC） 64

ヘモグロビン 4, 5, 6, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17
ヘモジデリン 11, 32, 33

INDEX
ほ保健用食品 7
補助食品 7
発作性夜間ヘモグロビン尿症 39
ま慢性腎臓病（CKD） 41, 42, 43
慢性鉄毒性 37
み
未熟児晩期貧血 53
む
無酸症 14め
メシル酸デフェロキサミン（デスフェラール） 62
ゆ輸血 58, 61
輸血後鉄過剰症 62, 63
よ溶血性貧血 12葉酸 8予防対策 5, 9, 11
り
硫酸第一鉄 13

数字
8-OHdG 32, 34

75

執筆者リスト高後裕

旭川医科大学内科学講座

消化器・血液腫瘍制御内科学分野

教授…ⅱ, 2, 64

生田克哉

旭川医科大学内科学講座

消化器・血液腫瘍制御内科学分野

講師…2, 64内田立身

香川県赤十字血液センター

小松則夫

山梨大学医学部

所長…4, 10, 38

血液・腫瘍内科学講座

教授

岩田加壽子

三重大学医学部附属病院

加藤淳二

札幌医科大学内科学第４講座

教授

…32

小船

雅義

札幌医科大学内科学第４講座

講師

…32

齋藤

宏

河村病院

中西

健

兵庫医科大学

竹内

健

浜松南病院

鳥本

悦宏

旭川医科大学病院

腫瘍センター

杉村基

順天堂大学医学部

産婦人科学講座

北島晴夫

あいあいキッズクリニック紀野

修一

旭川医科大学病院

小澤敬也

自冶医科大学顧問医師…18

栄養管理部栄養指導管理室

室長

…21

…35

内科学

腎・透析科

教授

消化器病・IBDセンター

院長

副院長

…45

センター長

…48

先任准教授

…50

…52

臨床検査・輸血部

内科学講座…41, 56

血液学部門

部長
教授

…58
…62

（掲載順 ※数字は掲載ページ）76

日本鉄バイオサイエンス学会 治療指針作成委員会

岩田加壽子

三重大学医学部附属病院

内田

香川県赤十字血液センター

立身

岡田

茂

北島

晴夫

高後

栄養管理部栄養指導管理室室長

所長

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

アンチエイジング食品科学講座

あいあいキッズクリニック院長

裕

旭川医科大学

消化器・血液腫瘍制御内科学分野

齋藤

宏

河村病院

杉村

基

順天堂大学医学部

中西

内科学講座

教授

教授

顧問医師
産婦人科学講座健

兵庫医科大学内科学

新津洋司郎

札幌医科大学

分子標的探索講座

腎・透析科

前田

貞亮

前田記念腎研究所

宮嶋裕明

浜松医科大学

先任准教授
教授

特任教授

武蔵小杉クリニック

第１内科

理事長・院長准教授（五十音順）

事務局：鳥本悦宏，生田克哉（旭川医科大学）

鉄剤の適正使用による［第2版］
貧血治療指針 改訂

治療指針作成委員会
改訂［第2版］ 第1刷