<特別養護老人ホームりんどう>

・令和４年１０月１１日（火）【内容区分】利用区分：ショート 分類：誤薬① １０月１１日早番看護職員よりインスリンの単位数について担当相談員へ確認の連絡あり。
前回ショートを利用した際は、朝食前のインスリンの単位数は「１０」であった。今回インスリンの袋には単位数「８」と記載されているがどちらが正しいのか、という確認内容だった。
長男様に確認をすると「今回のショートから単位数が変更した。受診時に１０→８への変更の指示を受けている。」とのことだった。１０月４日～ショート利用されている為、すでに６日間単位数を変更せずに対応していた。
【対応】① 長男様へは相談員よりご本人の状態（お変わりなく過ごしている事）を報告し、入所時の薬の確認を怠ってしまったことから招いてしまった事故について謝罪致しました。
・令和４年１２月２日（土）【内容区分】利用区分：特養 分類：職員の対応・介護内容① 利用者Ａ様より「介護職員の対応が悪い、あれは虐待ではないか」との訴えあり。Ｂ様に対して介護職員が「本人の意思とは逆に無理に連れて行こうとして引っ張って転んだ。
」「床を這っているＢさんに暴言を吐いていた。
」「しっかり対応して欲しい。
」との内容だった。
【対応】① 該当する棟の主任・副主任に A 様より直接話しがあった為、不快な思いをさせてしまったことに対して謝罪致しました。B 様に対する対応については指摘のあった職員から聞き取りを行い、事実に関してはこのようなことを起こさないよう主任より指導を行いました。
・令和４年１２月２０日（火）【内容区分】利用区分：ショート 分類：職員の対応① ショートお迎え時、ご家族（奥様）より「本人と喧嘩をしてしまった。りんどうの職員にお酒を買ってもらったので財布を持って行きたい。と言われたがりんどうの職員がお酒なんか勝手に買うはずがない。と喧嘩になってしまった。
」との話しがあった。ご本人に確認をすると「寝つきが悪いのでＡ君（介護職員）にお願いしてﾊﾟｯｸのお酒を買ってもらった。」と。該当する職員に介護長と主任から聞き取りを行うと「本人から頼まれていたので提供しました。」との回答があった。
【対応】① 長男様からは「りんどうの職員が勝手にそんなことをするはずもないと思っていた。医師からも飲酒は禁止されていたので飲んでもらっては困る。もし購入するにあたっても家族の許可が必要なのでは？お正月のショート利用についても考えさせてもらいたい。」との話があり、ご家族との信頼関係を損なうことになってしまったこと、大きな事故に繋がる可能性があることを再認識し担当相談員がご自宅へ伺い、謝罪致しました。
・令和５年２月１６日（木）【内容区分】利用区分：特養 分類：職員の対応・病気やケガ① 元々担当していた居宅ケアマネジャーより特養相談員へ「今回の顔の傷について、親族内で納得できていない方がいて、Ｋ．Ｐ長女さんが説明することが難しく、精神的に参ってしまっている」との相談あり。２月１７日居宅ケアマネジャーと相談員でご自宅訪問。
（長女様、お孫様対応）(1) 顔が内出血と傷でひどい状態だった。会いに来た親族も不審に思っている。今回の事故の経緯についてもう一度説明して欲しい。
(2) 亡くなった原因が肺炎なのは理解しているが、施設の管理者から謝罪がないのがおかしい。管理者は今回の事故は知らなかったのか？
(3) 親族の中でも父親の件があったので母親をりんどうに預けることに不安に思っていて別の施設にお願いしようと思っている。
【対応】①

ご本人に苦痛を与えてしまったこと、ご家族の信頼を裏切る結果になってしまったことを居宅ケアマネジャーと相談員より謝罪致しました。
(1)転倒事故の経緯については１月９日の受診の際に説明していますが再度同じ説明をさせて頂きました。
(2)管理者も把握していた事故であることを伝え、謝罪がなかったことで不快な思いをされたことについては謝罪致しました。
(3)ご本人の奥様のショートや長期入所につきましてはご家族の思いもあるのでその場で結論を出さずに今後ケアマネジャーを相談しながら決めることになりました。

・令和５年２月１７日（金）【内容区分】利用区分：特養 分類：職員の対応・病気やケガ・介護内容① 病院受診し入院が決定後担当相談員が荷物を届けた際、その病院の看護師でもある長男の奥様より(1) もう少し早く下肢の悪化に気付くことができなかったのか？
(2) 嘱託医の対応について、本人を診てくれていないのか？
(3) こんな時に父親（本人のご主人）も転倒したと聞いたが、りんどうのケアはどうなっているのか？
【対応】①

特養における状態の変化の判断は完璧ではないこと、病院のような検査はできないこと、を伝え、結果的に今回のような状態の悪化に即座に気付けなかったことは事実であることを認め謝罪致しました。

(1)特養は医療的機能＝血液検査や CT 等の検査ができないので判断が難しく対応が遅れてしまう可能性を説明致しました。
(2)基本的には週１回の往診、それ以外は看護職員からの報告で対応を蹴っていることが多い為、今回も本人を実際に診察していないことを説明致しました。
(3)お父様の状態については日頃から報告はさせて頂いていたが、ご家族にとっては対応の悪さと捉えられたご様子であることから転倒という事実については謝罪致しました。
・令和５年２月２７日（月）【内容区分】利用区分：特養 分類：職員の対応・病気やケガ① ２月１６日の追記と経過について。２月２１日副施設長・介護長・担当相談員にてご自宅訪問。
長女様・次女様・お孫様と話志をさせて頂く。その際、次女様より下記の指摘を頂く。
(1)亡くなる直前のご本人の画像から「自分の職場でこの画像を職員に見せたら殴られてできた怪我では？」と言われた。
(2)どんな事情があっても職員が車椅子から離れるべきではなかった。自分の職場でも転倒に関しては職員で連携しながら細心の注意をしている。日勤帯の職員が８～９名いるとのことですが、他の施設と比べて多いと思います。
【対応】①

前回ご家族にご指摘頂いた、管理職からの謝罪がなかった件について副施設長より謝罪し、事故の経緯については介護長より説明をさせて頂きました。
(1)顔の内出血や傷は車椅子から転落し、床に強打したことが原因であり、暴力行為ではないこと、当該職員も他の転倒リスクある方の対応をしていたので、どのように車椅子から転落したのか確認はできない。安全確保が不十分であったことを謝罪致しました。
(2)他の利用者様の対応で今回の事故が起きてしまった。職員の配置や業務改善、職員間の連携等同じ事故を繰り返さないよう対応していくことを説明致しました。

・令和５年３月１１日（土）【内容区分】利用区分：特養 分類：職員の対応・介護内容①

担当相談員が再開面会の件で長女様に連絡をすると「以前窓越し面会をさせてもらった時に、ひどいズボンの履き方をしていた。ズボンの中央ラインが真横になるほどずれていた。この施設は介護を指導する職員をいないのか？同業者として許せない。面会でこれなら普段から雑な介護をしていると思う。母親と職員の対応について話しをするとキツイ言い方をしてくる職員がいると言っていた。忙しいのは理解しているけれどしっかりして欲しい。誰が来ても恥ずかしくないような介護をして欲しい。
」とのご指摘を頂く。

【対応】① 身だしなみや職員の対応についてご指摘頂いたことについては担当相談員より謝罪致しました。ケアについては介護長より同じことがおきないよう介護職員へ指導を行いました。

・令和５年３月１２日（日）【内容区分】利用区分：特養 分類：職員の対応① 介護職員の対応について母親から泣きながら電話がありました、と長男様より連絡あり。副施設長がお話を伺うと、「便失禁をしてしまい自分でもショックで動転してしまった。来てくれた職員に謝ったが「触らないで早く手を洗って」と強い口調で言われ手を引っ張られてとても辛かった。」との内容だった。長男様としては、母親はひどくボケているわけではない、目が不自由で迷惑をかけているかもしれないがもう少し言葉使いに気を付けて対応してもらいたい。
【対応】① お話を伺った上で、介護職員が不適切な対応をしたことについて副施設長より謝罪致しました。ご本人にも事の経緯を確認させて頂き辛い思いをさせてしまったことについて謝罪致しました。
該当する棟の主任にも息子様・ご本人の思いを伝え安心して介護を任せて頂けるよう指導を行いました。
・令和５年４月２２日（土）【内容区分】利用区分：ショート 分類：職員の対応・介護内容① 担当居宅ケアマネジャーより下記の指摘を頂く。
(1) 以前ショートから帰って来た時、左の腰と背中に黒いアザができていた。現在は薄くなっているが施設では把握できていたのか？とご家族より指摘があった。
(2) 今回ショートから帰って来た時、紙パンツを履いていない状態でズボンのみだった。
１人で入浴しているのか？誰もトイレも確認していないのか？とご家族より指摘があった。
【対応】① ご指摘頂いた内容について根拠となる情報含め、担当相談員よりご家族へ説明をし、謝罪致しました。
(1) 入所時の皮膚チェックの際にも記録を残していたが以前からのことなのでご家族も把握されているものと思い皮膚状態については追及しなかったことは謝罪致しました。
(2) なぜ紙パンツを履いていなかったのかは不明ではありますが、ご本人は退所日に入浴して着替えるときに紙パンツがなかったから履けなかったとご家族に話しをされました。退所日に入浴はしていないこと、紙パンツが準備されていないことは考えにくいことを率直にお伝えし、ご理解頂きました。
・令和５年５月２１日（土）【内容区分】利用区分：ショート 分類：職員の対応・介護内容① 担当居宅ケアマネジャーより下記の指摘を頂く。
ご本人とご家族から「りんどうに行くとパンツをずらして写真を撮る。真っ裸にされて写真を撮られたこともある。恥ずかしいしとても嫌な思いをしている。」と本人から話しがあったが本当にそんなことがあるんですか？ありえないことだとは思うが確認をさせて欲しい。

【対応】① ショートで使用している iPad を確認したところ、お尻からパンツをずらしたもの、前から衣類をたくし上げて写したものが確認されました。以前アザができていた件で誤解が生じたことがあり、その為に撮影したものでした。担当相談員・介護長・介護主任でご自宅を訪問し長女様・ご主人様へ写真撮りの経緯について説明、今後の対応にもご理解頂きご本人・ご家族にも不快な思いをさせてしまったことについて謝罪致しました。
・令和５年６月２８日（水）【内容区分】利用区分：特養 分類：病気やケガ・介護内容① ６月２８日担当相談員が三男様へ２６日に発見した左前腕の内出血と右前腕にできた皮膚剥離の状態を電話で説明した際、「どうしてできてしまったのか？」とご指摘を頂く。
先月にはベッドからの転落、その前は消毒液の誤飲で連絡をしていたことでしっかり介護をしてくれているのか不安を感じていたという内容だった。直接説明を受けたい、とのことで来園される。
【対応】② 担当相談員、ケアマネジャー、介護長で対応。ご家族としては頻繁に起こる事故に不信に感じることがあったがずっと言えないでいた、と。現在のご本人の身体状況含め、内出血・皮膚剥離の状態・要因を説明し謝罪致しました。

<居宅介護支援事業所りんどう>
・令和５年７月１８日（火）【内容区分】利用区分：居宅介護支援事業所りんどう 分類：職員の対応① 長男様奥様より居宅介護支援事業所コスモス宛てに「７月１５日父親の体調が悪く、母親をみることができずりんどうショート緊急入所した。本人の状態でりんどうでは対応できるかわからない。長男宅で介護できないか？勤め先のショートは空いていないか？」とメッセージが入っていたがすでに２年前から本人のことで長男夫婦には連絡しないことになっているにも関わらず自宅でみれないか？と急に連絡があった。折り返してもケアマネは出ない、そんな非常識なのですか？との内容であった。
【対応】① 居宅りんどうのケースであり居宅コスモスでは把握していないケースであったが電話を受けたコスモスより対応について謝罪致しました。
居宅りんどう管理者より指摘のあったケアマネに対して聞き取りを行い長男様奥様へ謝罪致し、対応の内容についても指導を行いました。

<ワークセンターりんどう B 型>
・令和５年８月７日（月）【内容区分】利用区分：ワークセンターりんどう B 型 分類：職員の対応①

ご家族よりサービス管理責任者へ下記の相談を頂く。
練習が足りないと一部の職員から厳しく言われており本人が折り紙の練習を深夜まで行い眠れていない。本人は眠れずに死にたいと話しており、出勤を嫌がりパニックを起こしている。
本人の状況を理解して欲しい、事実が知りたいとの内容であった。

【対応】① サービス管理責任者よりＢ型職員へ聞き取りを行い情報を共有。本人、ご家族と個別面談を実施し今後は不安は相談すること、１人で悩みこむ前に相談すること、を伝え本人の意向を真摯に聞き、受け止め、謝罪致しました。