法第 2 条第 5 項第 5 号の認定（イ－①） 添付書類

★ 事業が属する業種毎の最近１年間の売上高
業種（※１）番号と業種名

最近の売上高構成比

全体の売上高円％円％円％円％円１００％※１ 業種欄には営んでいる事業が属する全ての業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。
細分類業種はすべて指定業種に該当することが必要。
指定業種の売上高を合算して記載することも可。
★ 最近 3 か月の売上高【Ａ】
企業全体の最近３か月の売上高円★ 最近 3 か月の前年同期の売上高【Ｂ】
企業全体の最近３か月の前年同期の売上高円（最近３か月の企業全体の売上高の減少率）【Ｂ】

円 － 【Ａ】【Ｂ】円
円

×100 ＝％

上記相違ないことを証明いたします。
令和住年月日所

申込者名

印

法第 2 条第 5 項第 5 号の認定（イ－②） 添付書類

★ 事業が属する業種毎の最近１年間の売上高
当社の主たる事業が属する業種は（※１）
最近 1 年間の売上高

業種（※２）番号と業種名

構成比

全体の売上高

円％円％

円％円％円

１００％

※１ 最近１年間の売上高が最大の業種名（主たる業種）を記載。主たる業種は指定業種であることが必要。
※２ 業種欄には日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名を記載。
★ 最近 3 か月の売上高
主たる業種の最近３か月の売上高【Ａ】

円

企業全体の最近３か月の売上高【Ａ’】円★ 最近 3 か月の前年同期の売上高
主たる業種の最近３か月の前年同期の売上高【Ｂ】

円

企業全体の最近３か月の前年同期の売上高【Ｂ’】円（１）主たる業種の減少率【Ｂ】

円 － 【Ａ】【Ｂ】

円
円

×100 ＝％×100 ＝％（２）全体の減少率【Ｂ’】

円 － 【Ａ’】【Ｂ’】

円
円

上記相違ないことを証明いたします。
令和住年月日所

申込者名

印

法第 2 条第 5 項第 5 号の認定（イ－③） 添付書類

★ 売上高が減少している指定業種
ａ．売上高が減少している指 ｂ.最近３か月の前年同期

ｃ.最近３か月

定業種（※１）番号と業種名（令和の売上高

年令和月～年ｄ.減少額月）の売上高円

円

円

円円

円円円

円

【Ｂ】

【Ａ】

合計

※１ 認定申請書の表には、ａ.欄に記載する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）と同じ業種を記載。ａ.欄には売上高が把握できている指定業種のみの記載でも可。指定業種の売上高を合算して記載することも可。
★ 企業全体の売上高
最近３か月の前年同期の全体の売

最近３か月

上高

（令和年月～令和年減少額月）の全体の売上高円

円

【Ｄ】

【Ｃ】

円

（１）前年の企業全体の売上高等に対する、指定業種に属する事業の売上高等の減少額等の割合【Ｂ】

円 － 【Ａ】【Ｄ】

円
円

×100 ＝％×100 ＝％（２）企業全体の売上高等の減少率【Ｄ】

円 － 【Ｃ】【Ｃ】

円
円

上記相違ないことを証明いたします。
令和住年月日所

申込者名

印

法第 2 条第 5 項第 5 号の認定（イ－④） 添付書類

★ 事業が属する業種毎の最近１年間の売上高
業種（※１）番号と業種名

最近の売上高構成比

全体の売上高

円％

円％

円％円％円

１００％

※１ 業種欄には営んでいる事業が属する全ての業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。
細分類業種はすべて指定業種に該当することが必要。
指定業種の売上高を合算して記載することも可。
★ 最近 3 か月の売上高【Ａ】
企業全体の最近３か月の売上高円★ 新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期 3 か月の売上高【Ｂ】
企業全体のコロナ直前同期３か月の売上高円（最近３か月の企業全体の売上高の減少率）【Ｂ】

円 － 【Ａ】【Ｂ】

円
円

×100 ＝％

上記相違ないことを証明いたします。
令和
住年月日

所

申込者名

印

法第 2 条第 5 項第 5 号の認定（イ－⑤） 添付書類

★ 事業が属する業種毎の最近１年間の売上高
当社の主たる事業が属する業種は（※１）
最近 1 年間の売上高

業種（※２）番号と業種名

構成比

全体の売上高

円％

円％

円％

円％

円

１００％

※１ 最近１年間の売上高が最大の業種名（主たる業種）を記載。主たる業種は指定業種であることが必要。
※２ 業種欄には日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名を記載。
★ 最近 3 か月の売上高
主たる業種の最近３か月の売上高【Ａ】

円

企業全体の最近３か月の売上高【Ａ’】円★ 新型コロナウイルス感染症の影響を受ける直前同期３か月の売上高
主たる業種のコロナ直前同期３か月の売上高【Ｂ】

円

企業全体のコロナ直前同期３か月の売上高【Ｂ’】円（１）主たる業種の減少率【Ｂ】

円 － 【Ａ】【Ｂ】

円
円

×100 ＝％×100 ＝％（２）全体の減少率【Ｂ’】

円 － 【Ａ’】【Ｂ’】

円
円

上記相違ないことを証明いたします。
令和住年月日所

申込者名

印

法第 2 条第 5 項第 5 号の認定（イ－⑥） 添付書類

★ 売上高が減少している指定業種
ａ．売上高が減少している指 ｂ.コロナ直前同期３か月

ｃ.最近３か月

定業種（※１）番号と業種名（令和の売上高年

令和月～年月）ｄ.減少額の売上高円円円円円円円円

円

【Ｂ】

【Ａ】

合計

※１ 認定申請書の表には、ａ.欄に記載する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）と同じ業種を記載。ａ.欄には売上高が把握できている指定業種のみの記載でも可。指定業種の売上高を合算して記載することも可。
★ 企業全体の売上高
コロナ直前同期３か月の全体の売

最近３か月

上高

（令和年月～
令和年減少額月）の全体の売上高円

円

【Ｄ】

【Ｃ】

円

（１）コロナ直前の企業全体の売上高等に対する、指定業種に属する事業の売上高等の減少額等の割合【Ｂ】

円 － 【Ａ】【Ｄ】

円
円

×100 ＝％×100 ＝％（２）企業全体の売上高等の減少率【Ｄ】

円 － 【Ｃ】【Ｃ】

円
円

上記相違ないことを証明いたします。
令和住年月日所

申込者名

印

法第 2 条第 5 項第 5 号の認定（イ－⑦） 添付書類

★ 事業が属する業種毎の最近１年間の売上高
業種（※１）番号と業種名

最近の売上高構成比

全体の売上高円％円％円％円％円

１００％※１ 業種欄には営んでいる事業が属する全ての業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）を記載。
細分類業種はすべて指定業種に該当することが必要。
指定業種の売上高を合算して記載することも可。
★ 最近１か月の売上高【Ａ】
企業全体の最近１か月の売上高円★ 【A】の期間前２か月の売上高【Ｂ】
企業全体の【A】の期間前２か月間の売上高円★ 最近 3 か月間の売上高の平均【C】
企業全体の最近３か月の売上高の平均円（最近１か月の企業全体の売上高の減少率）【Ｃ】

円 － 【Ａ】【Ｃ】

円
円

×100 ＝％

上記相違ないことを証明いたします。
令和住年月日所

申込者名

印

法第 2 条第 5 項第 5 号の認定（イ－⑧） 添付書類

★ 事業が属する業種毎の最近１年間の売上高
当社の主たる事業が属する業種は（※１）
最近 1 年間の売上高

業種（※２）番号と業種名

構成比

全体の売上高円％円％円％円％

円１００％※１ 最近１年間の売上高が最大の業種名（主たる業種）を記載。主たる業種は指定業種であることが必要。
※２ 業種欄には日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名を記載。
★ 最近１か月の売上高
主たる業種の最近１か月の売上高【Ａ】

円

企業全体の最近１か月の売上高【Ａ’】円★ 【Ａ】の期間前２か月の売上高
主たる業種の【Ａ】の期間前２か月の売上高【Ｂ】

円

企業全体の【Ａ】の期間前２か月の売上高【Ｂ’】円★ 最近３か月の売上高の平均
主たる業種の最近３か月の売上高の平均【Ｃ】円

企業全体の最近３か月の売上高の平均【Ｃ’】円（１）主たる業種の減少率【Ｃ】

円 － 【Ａ】【Ｃ】

円
円

×100 ＝％×100 ＝％（２）全体の減少率【Ｃ’】

円 － 【Ａ’】【Ｃ’】

円
円

上記相違ないことを証明いたします。
令和住年月日所

申込者名

印

法第 2 条第 5 項第 5 号の認定（イ－⑨） 添付書類

★ 売上高が減少している指定業種
ａ．売上高が減少している指 ｂ.最近１か月の売上高

ｃ.ｂの期間前２か月間の定業種（※１）番号と業種名

売上高

ｄ.最近３か月間の平均円円

円円円円円円

円

【Ａ】

【Ｂ】

【Ｃ】

合計

※１ 認定申請書の表には、ａ.欄に記載する指定業種（日本標準産業分類の細分類番号と細分類業種名）と同じ業種を記載。ａ.欄には売上高が把握できている指定業種のみの記載でも可。指定業種の売上高を合算して記載することも可。
★ 企業全体の売上高
ｂ.最近１か月の売上高

ｃ.ｂの期間前２か月間の売上高

ｄ.最近３か月間の平均円

円

円

【Ｄ】

【Ｅ】

【Ｆ】

（１）最近３か月の企業全体の売上高の平均に対する、指定業種に属する事業の最近１か月の売上高の減少額の割合【Ｃ】

円 － 【Ａ】(【Ｄ】

円 ＋【Ｅ】円円）／３×100 ＝％×100 ＝％（２）企業全体の売上高等の減少率【Ｆ】

円 － 【Ｄ】【Ｆ】円円

上記相違ないことを証明いたします。
令和住年月日所

申込者名印