Phiếu Chẩn Ðoán Khoa Sản PhụTiếng Việtごさん ふ じん か もんしんひょう

ベトナム語

産婦人科問診票ねんHãy đánh □ dấu vào nơi có triệu chứng bị bệnh あてはまるものにチェックしてください

がつ

Năm 年

な まえ

おとこせいねんがっぴ

ねんNgày sinh 生年月日がつNăm 年にちtháng 月ngày 日ngày 日おんな□Nam 男Họ và tên 名前にちtháng 月□Nữ 女

でん わÐiện thoại 電話じゅうしょÐịa chỉ 住所

けんこう ほ けん

もCó bảo hiểm y tế không? 健康保険を持っていますか？

□Có はいこくせき□Không いいえ
こと ばNgôn ngữ 言葉Quốc tịch 国籍Đã bị triệu chứng gì? どうしましたかにんしんげっけい□Có thai 妊娠いじょう□Kinh nguyệt không đều 月経の異常□Ra huyết trắng おりもの□cơn đau ở bụng dưới 下腹部が痛い□Ra máu nơi âm hộ 不正性器出血□Khối u (polip) ポリープ

□U xơ buồng trứng 卵巣のう腫瘍□Âm hộ bị ngứa 性器のかゆみ□U xơ tử cung 子宮筋腫□Kiểm tra ung thư がん検診□Chứng vô sinh 不妊症□Thiếu máu 貧血

か ふく ぶらんそう

ふ せいせい きしゅっけつ

いたしゅようせい きけんしん

しきゅうきんしゅ

ふ にんしょう

ひんけつた□Ngoài ra その他

せい りVề kinh nguyệt 生理について
はじせい りさいLần đầu tiên có kinh nguyệt vào lúc mấy tuổi? 初めて生理があったのはいつですかtuổi 才へいけいさいBị tắt kinh vào lúc mấy tuổi? 閉経はいつですか
せい りtuổi 才じゅんちょうKinh nguyệt có đều không? 生理は順調ですか□Có đều はい □Không đều いいえにちがた

しゅうきにちがた□28ngày 28日型 □30ngày 30日型 □Chu kỳ kinh nguyệt 周期について
せい りにちがた□Không đều 不順にちかんき かんSố ngày hành kinh 生理の期間について
せい りふじゅん

ngày 日型

ngày 日間
おおりょう

ふ つう

□Ra nhiều 多いLượng ra máu 生理の量についてすく□Bình thường 普通

せい り つうKhi có kinh, có bị đau hay không? 生理痛はありますか□Ra ít 少ない□Có はいさいしゅうげっけい□Không いいえがつKỳ kinh nguyệt vừa qua 最終月経はにちtháng 月ngày 日にんしん ぶんべんKể về những lần có thai 妊娠・分娩についてにんしん□Có thai 妊娠

かいlần 回ぶんべんかいせいじょうぶんべんかい□Sinh nở 分娩
lần 回 → □Sinh nở bình thường 正常分娩 lần 回
たていおうせっかいかい□Đã sinh bằng phương pháp phẫu thuật 帝王切開
□Trường hợp khác その他
lần 回りゅうざん
かいにんしんちゅうぜつ
かい□Sẩy thai 流産
lần 回 □Nạo phá thai 妊娠中絶 lần 回
しきゅうがいにんしん
ほうじょうきたいた□Có thai ngoài tử cung 子宮外妊娠□Thai trứng 胞状奇胎□Trường hợp khác その他にんしん

かたとういん

しゅっさん

き ぼう

Quý bà có định đến sinh con ở bệnh viện này không? 妊娠の方は当院での出産を希望しますかくすりた□Có はいもの□Không いいえでÐã có lần nào bị dị ứng do dược phẩm (thuốc) hoặc do thực phẩm không? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか
くすり

たもの

た

□Có はい → □Dược phẩm 薬 □Thực phẩm 食べ物 □Ngoài ra その他
げんざい の□Không いいえ

くすりHiện nay có phải uống thuốc hằng ngày không? 現在飲んでいる薬はありますかもみ□Có はい → Nếu hiện giờ có đem theo, xin hãy cho xem. 持っていれば見せてください
けんしん□Không いいえうQuý bà đã có kiểm tra bệnh ung thư lần nào chưa? がん検診を受けたことがありますか□Có はい →ねんがつNăm 年tháng 月にちngày 日□Chưa いいえ〈1/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2017.02〉

いまびょうきTrước đây, có từng mắc chứng bệnh nào không? 今までにかかった病気はありますか
いちょう びょうきかんぞう□Bệnh đường ruột và bao tử 胃腸の病気
じんぞうびょうきびょうきしんぞう□Bệnh gan 肝臓の病気

とうにょうびょうけっかく□Bệnh thận 腎臓の病気□Bệnh Lao 結核□Huyết áp cao 高血圧症

□Bệnh AIDS(SIDA) エイズ □Bệnh bướu cổ 甲状腺の病気

こうけつあつしょう□Bệnh tiểu đường 糖尿病
こうじょうせんびょうき□Bệnh Suyễn ぜんそく

たせいびょう□Bệnh lây nhiễm qua đường tình dục 性病□Bệnh khác その他
しゅじゅつうĐã từng phải phẫu thuật bệnh lần nào chưa? 手術を受けたことがありますかゆ けつびょうき□Bệnh tim 心臓の病気うĐã truyền máu lần nào chưa? 輸血を受けたことがありますか□Có はい□Không いいえ□Có はい□Không いいえ
か ぞくびょうれきBệnh sử của gia đình : Xin ghi số tuổi của những người trong gia đình, và đánh dấu ( ) các ô thích hợp. 家族の病歴
Tuổi
ねんれい

年齢

ちち

Cha 父はは

Mẹ 母

きょうだい

Anh em trai 兄弟
し まいKhỏe mạnh Không khỏe mạnh Bệnh di truyền Huyết áp cao Bệnh tiểu đường Bệnh ung thư
けんこう

健康

健康ではないけんこう

遺伝病

いでんびょう高血圧

こうけつあつとうにょうびょう

糖尿病

がん（）

□□□□

□□

（）

□□□□□□（）□□□□□□（）□□□□□□

おっと（）□□□□□□

Con 子ども（）□□□□□Chị em gái 姉妹Chồng 夫こ□
こん ごつうやくじ ぶんつTừ giờ về sau, bạn có thể tự dẫn phiên dịch đến được không? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか□Có はい□Không いいえ〈2/2ページ〉

http://www.kifjp.org/medicalc◯

NPO法人国際交流ハーティ港南台＆（公財）
かながわ国際交流財団〈2017.02〉