子育てよろず相談外来問診票
記入者のお名前：

お子さんとの続柄： □ 父□ 母□ その他（患者さん本人の生年月日：

西暦

年（）
月日歳）

お名前 （フリガナ）：

性別：

□ 男

□ 女

わかる範囲内でご記入ください。
1.

今回の来院の理由は、どのような心配や問題のためでしょうか？

2.

心配や問題が始まった時期はいつ頃ですか？

年月頃あるいは歳頃きっかけとなるような出来事はありましたか？ もしあれば記入してください。

3.

4.

当科に希望されることは何ですか？（複数回答可）□ 相談したい□ 薬物治療について相談・検討したい□ 検査や診断をしてほしい□ セカンドオピニオンを受けたい□ 診断書を発行して欲しい□ その他

上記の心配や問題のことで、これまでに相談機関、医療機関に相談したことはありますか？
年齢どこで歳から歳まで歳から歳まで歳から歳まで

そこで何と言われましたか？（対応や助言、診断や治療など）〒104-8560 東京都中央区明石町 9 番 1 号 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
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5.

お母様の妊娠前・妊娠中の時のことについて教えてください。
□ 特になし□ 切迫流産□ 妊娠高血圧症候群□ 切迫早産□ 妊娠中の病気□ 妊娠中の薬物使用□ アルコールの常用□ 喫煙□ その他（6.

）

お子さんの出生時のことについて教えてください。
分娩場所 （）

分娩異常

7.

8.

9.

□ 無在胎（）週（）日

体重（）g

身長（）cm□その他□ 吸引・鉗子分娩□ 帝王切開□ 臍帯巻絡（首にへその緒が絡んでいた）

出生時の異常 □ 無□ 新生児仮死□ 酸素使用□ 保育器使用（新生児黄疸

□ 経過観察□ 光線療法□ 交換輸血）ヶ月

お座り （□ 無）日お子さん発達の様子について教えてください。
首のすわり （）ヶ月

寝返り （独り歩き）ヶ月

始語 （（）歳（）ヶ月）ヶ月

二語文を話す （はいはい （）歳（）ヶ月）ヶ月

お子さんの生活面について教えてください。
睡眠□ 良好□ 寝つきが悪い □ 途中で起きる

ミルクの飲み□ 良好□ ムラがある

離乳食□ 良好□ なかなか進まなかった

食事

□ 良好

□ 少食

□ 不良
□ 少食

□ 食べムラがある□ 食べムラがある□ 好き嫌いがある□ 好き嫌いがある

健診のときに何か問題を指摘されましたか？あるいは困っていることを相談しましたか？
1 歳 6 ヶ月健診：
3 歳健診：

10. お子さんの健康について教えてください。
大きな病気をしたことがありますか？

□ はい

□ いいえ

けいれんを起こしたことはありますか？

□ はい

□ いいえ

頭部外傷を負ったことがありますか？

□ はい

□ いいえ

11. 今までに発達検査（心理テスト）や脳波などの検査を受けたことがありますか？
コピーがあれば、初診の時にご持参ください。
歳

検査名

歳

検査名

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12. お子さんが小さい頃の、以下の項目について教えてください。
「はい」または「いいえ」に○をしてください。覚えていない場合、わからない場合は「不明」に○をしてください。
質問

はい

1

あやしても顔を見たり笑ったりしない。

2

ほ乳が難しい。

3

親の後追いをしない。

4

名前を呼んでも声をかけても振り向かない。

5

抱こうとしても抱かれる姿勢をとらない。

6

視線が合わない。

7

指さしで興味のあるものを伝えない。

8

2 歳を過ぎても言葉がほとんどでないか、2-3 語出た後、会話に発展しない。

9

見せたいものを持ってくることがない。

10

遊び方が独特である。

11

小さい頃から独り遊びができる。

12

遊びに介入されることを嫌がる。

13

ごっこ遊びをしない。

14

ある動作、順序、遊びなどを繰り返したり、著しく執着したりする。

15

落ち着きなく、手を離すとどこに行くかわからない。

16

わけもなく突然笑い出したり、泣き叫んだりする。

17

寝付きが悪い、夜寝る時間や起きる時間が不規則である。

18

かんしゃくを起こしやすい。

19

おねしょが続く、外でトイレに行けない、行かない。

20

公園で他の子と遊ばない、仲良くできない。

いいえ不明

13. お子さんの教育環境について教えてください。
幼稚園・保育園

公立・私立

幼稚園 ・ 保育園 ・ 卒園

小学校

公立・私立

小学校 （年生） ・ 卒業

成績 □上 □中 □下

中学校

公立・私立

中学校 （年生）

成績 □上 □中 □下□ 普通学級 （□ 補助教員）□ 通級指導□ 特別支援学級□ その他（）部活動
習い事〒104-8560 東京都中央区明石町 9 番 1 号 Tel.03-3541-5151 Fax. 03-3544-0649
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14. お子さんの現在の保育園・幼稚園・学校での様子であてはまるものがあればチェックしてください。
□ 保育園・幼稚園・学校に行きたがらない、行かない□ 集団行動が得意でない□ 対人関係がうまくいかない、友達ができない□ 学校でいじめられやすい□ 学校で暴力・暴言がひどい、級友をいじめてしまう□ 勉強が遅れ気味、授業についていけない□ 体の不調がよくある （具体的に）

15. これまでに療育、あるいは何らかの支援制度（愛の手帳、移動支援など）を利用したことがありますか？
年齢どこで歳から歳まで歳から歳まで

16. お子さんはどのような性格ですか？当てはまるもの全てにチェックしてください。
□ 明るい□ 負けず嫌い

□ 活発

□ 朗らか

□ 粘り強い□ 気が短い□ すぐに怒る□ 内気□ 活発□ 気が強い□ すぐにくよくよする□ その他

17. お子さんの得意なこと・特技があれば教えてください。
18. ご家族について教えてください。
父
氏名：

年齢：歳

居 ・ 単身赴任 ・ 別居 ・ 離婚 ・ 死別 ・ その他

年齢：歳

居 ・ 単身赴任 ・ 別居 ・ 離婚 ・ 死別 ・ その他

職業：
学歴：
持病：

母
氏名：
職業：
学歴：
持病：

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本人以外のお子さん
名前

年齢

性別

学校または職業

1.

男 ・ 女

2.

男 ・ 女

3.

男 ・ 女

4.

男 ・ 女

同居されている方の人数を教えてください。（本人を含める）（）人）人

同居している全ての人に○をつけてください。
父あるいは継父

母あるいは継母兄弟姉妹（父方（祖父・祖母）

母方（祖父・祖母）その他（）

19. ご家族・ご親戚で精神科や神経科へ通院歴・入院歴のある方、てんかんや知的障害のある方はいますか？

□ いない □ いる

⇒ 「いる」にチェックをした方は、下記にお答えください。
お子さんとの続柄：

病名：

通院なし ・ 通院していた ・ 通院している ・ 入院していた ・ 入院しているお子さんとの続柄：

病名：

通院なし ・ 通院していた ・ 通院している ・ 入院していた ・ 入院している

20. 当科受診をどちらで勧められましたか？当てはまるもの全てにチェックしてください。
□ 学校からの紹介□ 相談機関からの紹介□ 他の医療機関からの紹介□ご家族が調べて□ 当院他科に通院している□ 当科に兄弟・姉妹が通院している□ 知人に勧められて□ その他（）

ご協力ありがとうございました。

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