間質性膀胱炎・膀胱痛症候群診療ガイドライン

図譜
膀胱鏡所見－ハンナ病変（ 1 ～ 18 ）ハンナ病変は，ハンナ型間質性膀胱炎に特徴的なびらん（糜爛）性の病変である。
病理学的な意味で潰瘍とは異なり，病変部の窪みはない。平坦もしくは軽度に膨隆した，境界は比較的明瞭な発赤病変で，出血を伴っていなければ，色調は比較的淡い。
頂部，側壁，後壁，およびそれらの境界部分に好発し，時に左右に横断するように繋がる。他の部位にも生じるが，三角部には稀である。全体に線状または分枝状のことが多いが，円形に近い小病変のこともある。病変の周囲には瘢痕や血管の増生がしばしばみられ，それらの血管や瘢痕は病変に収束している。
病変表面は平滑で，乳頭状ではない。組織片や血液が付着していることもある。病変部には正常の毛細血管構造は認められず，血管がもつれた糸のように網状に増生している。病変は軽度の膀胱拡張でも不明瞭となるので，水を少量だけ注入した状態で観察することが肝要である。Narrow-band imaging（NBI）を用いた膀胱鏡で検出率の向上が期待できる。
ハンナ病変の有無は治療方針に大きく影響する。内視鏡所見があいまいな場合は，補助診断として病理検査が有用である（図譜 p. xv〜xvi および本文 5 章「病理」p.18参照）。

1x

縦走する線状の病変（59 歳女性）

2縦走する線状の病変（82 歳女性）

5 病理要約

近年の研究により IC/BPS の病理組織像の特徴が明らかになった。HIC では高頻度に慢性炎症所見と上皮剥離が確認される一方，HIC 以外の IC/BPS は炎症所見に乏しい。IC/BPS の診断に組織検査は必須ではないものの，HIC とそれ以外の鑑別診断や病態の把握には重要である。症例の蓄積や詳細な病理組織学的検討で，新知見が得られる可能性が高い。

従来，IC/BPS の組織所見は非特異的で，膀胱生検は IC/BPS の診断に必須の検査ではないとされてきた 1– 4）。しかし，近年の研究で，HIC とそれ以外で大きな組織像の違い「HICがあることが明らかになってきている 5）。IC/BPS の病理組織像で最も重要なのは，ではほぼ必ず慢性炎症所見が認められるのに対して，HIC 以外の大多数では有意な炎症所見がみられない」点である。正常膀胱粘膜でも少数のリンパ球が散在性に存在するのが常であり，まったく炎症細胞浸潤が存在しないということはない。したがって，「有意に炎症細胞浸潤数が増えているか否か」という観点からの評価が肝要となる。なお，
過去の IC/BPS に関する病理組織学的検討の多くは，HIC とそれ以外の区別を厳密に行わずに施行されており，それが結果の不均一性につながっている。
IC/BPS の診断や HIC かそれ以外かの鑑別は，臨床所見と膀胱鏡所見でなされるのが前提だが，膀胱鏡所見のみで区別が困難な場合や非典型的な症例においては，組織所見が参考となるであろう。また，生検による組織所見の評価は IC/BPS の病態を把握する上でも，学術的な意義があると考えられる。
本ガイドラインでは，HIC とそれ以外を区別し病理組織所見を記載し，肥満細胞浸潤の意義についても概説する。
〔図譜 p.xv 参照〕
1. HIC の病理組織像（図 1～4，表 4）

HIC では，ハンナ病変部のみならず，非ハンナ病変部の粘膜にも炎症細胞浸潤がみられる。すなわち，pancystitis がその本態である。炎症細胞浸潤は主に粘膜上皮下にみられ，リンパ球，形質細胞がその多くを占める。症例によっては形質細胞の浸潤が顕著である。少数の好酸球，好中球を混じることもあるが，感染を示唆するような好中球優位の炎症所見はみられない。なお，約 4 割の症例においてリンパ濾胞・リンパ球集簇巣が確認される 5）。
炎症細胞浸潤と並んで重要な所見は上皮剥離である。HIC では上皮の菲薄化，完全な消失が高頻度に認められる。一定の厚みをもった上皮片が離解し，剥がれ落ちつつある所見が確認されることがある。これらは検体採取時や標本作成時のアーティファクトに18

6 診断要約IC/BPS は「膀胱に関連する慢性の骨盤部の疼痛，圧迫感または不快感があり，尿意亢進や頻尿などの下部尿路症状を伴い，混同しうる疾患がない状態」である。その診断は主に，症状の把握と混同しうる疾患の除外で行う。症状把握には問診票が勧められる。除外診断は，特に悪性腫瘍に配慮しつつ各種検査を組み合わせて行う。治療にあたっては，内視鏡検査によるハンナ病変の有無の確認が重要である。生検標本の病理検査もハンナ病変確認の補助手段となる。

2007 年版 GL は IC を対象とした GL で，IC を「膀胱の非特異的な慢性炎症を伴い，頻尿・尿意亢進・尿意切迫感・膀胱痛などの症状を呈する疾患」とし，ハンナ病変があれば HIC，ハンナ病変がなくとも点状出血があれば NHIC と分類した。2019 年版 GL では，IC/BPS を上記のように定め（簡便には，膀胱痛・頻尿などの症状があるが他の疾患はない状態），ハンナ病変のある IC/BPS を HIC とするが，NHIC の分類は設けない。

1. 症状1）下部尿路症状
IC/BPS の下部尿路症状は，「膀胱に関連する慢性の骨盤部の疼痛，圧迫感または不快感で，尿意亢進や頻尿などの下部尿路症状を伴う」。これを過知覚膀胱症状（hypersensitivebladder symptoms）と総称する。疼痛などが膀胱に由来するのかどうか曖昧なことがあるので，「膀胱に関連する（perceived to be related to the urinary bladder）」，「骨盤部の（pelvic）」と表現している。
「慢性の（chronic）」に特定の期間設定はない。随伴する下部尿路症状としては，頻尿（夜間頻尿も含む）や尿意亢進（persistent urge to void）が多い。尿意切迫感，残尿感，排尿困難も少なくない。疼痛や不快感は排尿後に軽減・消失することが多い。
これらの症状は，膀胱の知覚が亢進した状態を反映していると考えられる 1– 3）。
膀胱痛，特に充満時の膀胱痛が典型的な症状としてあげられる。しかし，膀胱痛のない症例も少なくない 4 – 7）。過活動膀胱と症状が類似するが，単純化すれば，尿を我慢すると過活動膀胱では尿が漏れる・漏れそうになるが，IC/BPS では不快感や痛みが生じる・生じそうになる 8，9）。膀胱痛は HIC でやや重症である 10）。頻尿が多いのは，膀胱容量の減少だけではなく，疼痛を回避するために頻回に排尿しているからかもしれない。

2）その他の症状
下部尿路症状以外の症状には，下腹部・骨盤部・会陰部・尿道の痛みや不快感，性交痛，腰痛などがある。米国の研究では，痛みの局在として下腹部 80%，尿道 74%，腰22

8 治療 –1 保存的治療
1. 緊張の緩和（Stress reduction）

PubMed の検索を“interstitial cystitis OR bladder pain syndrome”と“stress”のキーワードで行い，英文で 173 編を得た。うち 6 編を引用した。
推奨グレード：B
ある程度の有効性の根拠があり（レベル 3），問題となる副作用はない。
Nickel らは，IC/BPS 患者の心理社会的表現型を調べるため，患者 207 例と年齢をマッチさせたコントロール群 117 例に対して，アンケート調査を実施した。その結果，IC/BPS 患者はコントロール群と比較して，痛み，うつ状態，睡眠障害，身体的 QOL の低下，心配，ストレスなどの程度が高かった。さらに，うつ状態，心配，ストレスは痛みの程度，IC/BPS 症状，QOL の低下と相関していた 1）。精神的なストレスが IC/BPS 患者の症状を悪化させる要因であることはよく知られている。Koziol らは IC/BPS 患者 374 例の調査で，半数以上がストレスで疼痛が増強したと報告している 2）。Rothrock らは 45 例の IC/BPS 患者と 31 例の健康者を比較して，ストレスは患者でのみ疼痛と尿意切迫感を増強したと報告している 3）。
エクササイズや入浴などもストレスを減らし，QOL によい影響があるとされる 4）。就労時間の短縮や責任の少ない仕事を選ぶこと，また，ストレスの少ない家庭環境を作ることも重要であろう 5，6）。あるいは患者会などで交流をもつことでストレスを減らすことができるかもしれない。世界には Interstitial Cystitis Association（ICA）（https://www.ichelp.
org/），International Painful Bladder Foundation（https://www.painful-bladder.org/），Interstital
Cystitis Network（https://www.ic-network.com/）などの患者会があり，本邦には日本間質性膀胱炎患者情報交換センター（http://site.wepage.com/kanshitsuseibokoen）がある。2009 年に施行された保存的治療に関する ICA の調査によると，IC/BPS 患者の約 80% が緊張の緩和を実践している 7）。

2. 理学療法（Physical therapy）

PubMed の検索を“interstitial cystitis OR bladder pain syndrome”と“physical therapy”のキーワードで行い，英文で 215 編を得た。うち 5 編を引用した。
推奨グレード：B
ある程度の有効性の根拠があり（レベル 3），問題となる副作用はない。

38