［FAX・郵送の場合］「巡回健診予約申込書」の全ての項目を漏れなくご記入ください。
記入方法
FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈巡回健診専用〉2024年度

1 希望会場

巡回健診予約申込書88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

ご希望の健診会場コード・健診実施日をご記入ください。

1

記入日

月日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは会場リストをご確認ください。
健診会場コード

健診実施日

月日※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

健診内容

オプション検査

実際にご受診される方の情報をご記入ください。

2

※女性のみ

033. 乳房エコー検査※女性のみ

034. 胃部X線検査

所属団体名7008※特定健診コース受診者のみ選択可能

4

（例）

カナ氏名

住所

カタカナ

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒

5 住所・日中連絡先・3

保険証番号

年

月

FAX番号

日

都道
府県

-

日中連絡先 ※1--

FAX番号 ※2

-

-

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後12：00〜15：00

いつでも可

5

※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。
①血圧を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

巡回健診予約申込書

ご記入時の注意事項

044. 便潜血検査

保険証記号

東京西南私鉄連合健康保険組合④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

現時点のご状況にチェックしてください。

！

ピロリ菌検査【3】
受診者様情報をご記入ください
所属団体コードお手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。

339. ［ABC検査］ペプシノゲン+

040. 腹部エコー検査

6
6 事前問診048. 前立腺がん検査（PSA）

受診券発行依頼書

4 受診者カナ氏名・生年月日︿ キリトリ線 ﹀複 数 名で使 用 する際はコピーしてご利 用 ください

ご 希 望 の 健 診コース・オプ
ション検査にチェックしてください。

046. 骨密度検査

032. マンモグラフィ※女性のみ

014. イーウェル一般健診A1コース

ご希望のコース・オプションに□を入れてください

052. HPV検査（自己採取）

両方選択の場合￥７︑２５４自己負担

2 健診コース・

3 保険証記号・番号

オプション検査013. イーウェル特定健診コース

新東京郵便局郵便私書箱203号

日中連絡が可能な電話番
号をご 記 入ください 。
（株）イーウェルや健診機関からご連絡を差し上げる場合がございます。
《FAX番号の記入あり》

ご記入いただいたFAX番号へFAX
で「申込結果通知書」を送付いたします。

《FAX番号の記入なし》

ご記入いただいたご住所へ「申込結果通知書」を郵送いたします。

（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書は、機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。
尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、（株）イーウェルは責任を負いかねます。
記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、その下に修正内容をご記入ください。
欄外に記入された通信文に対する回答はできかねますのでご注意ください。

！

《注意》
よくあるお申込
間違い

FAX・郵送での健診予約申込の際、以下のケースが多く発生しております。
巡回健診予約申込書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。

健診会場の健診会場コードが異なっている「健診会場リスト」に記載されている健診会場コードをよくご確認いただき、ご記入ください。

申込締切日が過ぎている健診会場が記載されている申込締切日が過ぎている健診会場に申込することはできません。
「健診会場リスト」に記載されている申込締切日（必着）をご確認いただいた上でご記入ください。

案内の「個人情報のお取り扱いについて」にご同意の上、FAXまたは郵送にてお申込ください。
21

2023.10.10（10:54:52）

巡回健診予約申込書の記入方法

FAX 送 信 先 0570-057021 【03-6659-7900】までお送りください。
FAXの到着確認は送信後２～3日かかります。
左記のFAX番号がご利用いただけない場合は〈巡回健診専用〉

2024年度

巡回健診予約申込書

88441※お申込の際には案内の［個人情報のお取り扱いについて］に同意の上、お申込ください。

■注意事項 ※欄外に記入された通信文に対する回答はできかねます。

以下項目に漏れなく記入の上、FAXまたは郵送で㈱イーウェルまでお送りください。

記入日

月日

【1】
ご希望の健診会場をご記入ください ※健診会場コードは会場リストをご確認ください。
健診会場コード

健診実施日

月日※健診会場コード5桁が正しく記入されていない場合、当日受診ができない場合がございます。

【２】
ご希望の健診内容をご記入ください
健診コース

オプション検査

健診内容

046. 骨密度検査

032. マンモグラフィ

048. 前立腺がん検査（PSA）

※女性のみ
※女性のみ

014. イーウェル一般健診A1コース

ご希望のコース・オプションに□を入れてください

052. HPV検査（自己採取）

033. 乳房エコー検査※女性のみ︿ キリトリ線 ﹀複 数 名で使 用 する際はコピーしてご利 用 ください034. 胃部X線検査

両方選択の場合￥７︑２５４自己負担013. イーウェル特定健診コース

339. ［ABC検査］ペプシノゲン+ピロリ菌検査

044. 便潜血検査※特定健診コース受診者のみ選択可能040. 腹部エコー検査【3】
受診者様情報をご記入ください

7008

所属団体コード
所属団体名

東京西南私鉄連合健康保険組合
（例）

カナ氏名

住所

保険証記号

カタカナ

保険証番号

ハナコ

（セイ）

生年月日
（西暦）

（メイ）

〒年月日

都道
府県

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FAX番号 ※2--

連絡可能
時間帯

午前
9：30〜12：00

夕方
15：00〜17：30

午後12：00〜15：00

いつでも可※1 日中連絡先に㈱イーウェル健康サポートセンターからお電話する場合がございますので、勤務先電話番号を記入いただく際はご注意ください。
※2 FAX番号を記入した場合、「申込結果通知書」
はFAXにて送付し郵送はいたしません。

受診券発行依頼書

日中連絡先 ※1

【4】
服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がございますので、必ずお答えください。

□ はい □ いいえ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ③コレステロールや中性脂肪を下げる薬を飲んでいますか。

□ はい □ いいえ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。

※「現在、習慣的に喫煙している者」とは、条件1と条件2を両方満たす者である。
条件1：最近1ヵ月間吸っている
条件2：生涯で6ヵ月間以上吸っている、又は合計100本以上吸っている□ ❶はい（条件1と条件2を両方満たす）□ ❷以前は吸っていたが、最近1ヵ月間は吸っていない（条件2のみ満たす）〒137-8691 日本郵便株式会社（❶❷以外）□ はい □ いいえ⑤生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか。

郵送申込先

□ いいえ

新東京郵便局郵便私書箱203号（株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」
係

郵送の到着確認は投函後10日程度要しますので予めご了承ください。

巡回健診予約申込書①血圧を下げる薬を飲んでいますか。