タムラ製作所健康保険組合

限 度 額 適 用 ・標準負担額減額認定

健康保険

申請書 記入の手引き

低所得者の方で入院や通院で医療費が高額になる場合、窓口でのお支払いが一定の金額までとなる認定証を交付します。

申請書は２ページです。漏れなく正確にご記入ください。
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添付書類をご用意ください。
最終ページをご確認の上で当てはまる書類を添付してください。

住民税非課税の方
被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない方○被保険者の住民税の（非）課税証明書（原本）※申請書の証明欄に記載を受けた場合は不要○被保険者および被扶養者全員の所得額がわかる書類（所得証明書など）※４月から７月診療分については前年度の証明が、８月から翌年３月診療分については当年度の証明が必要です。
（例）・令和２年８月診療分～令和３年７月診療分：令和２年度（令和元年中収入）の証明書
・令和３年８月診療分～令和４年７月診療分：令和３年度（令和２年中収入）の証明書「限度額適用・標準負担額認定」の低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としなくなる方○「限度額適用・標準負担額認定該当」と記載された「保護却下通知書」もしくは「保護廃止決定通知書」

長期入院（申請月以前の１年間で９０日を超えて入院）される方○入院期間を証明する書類（入院期間が記載されている領収書など）

次ページに記入例があります。
ご提出・お問合せ先〒178-8511東京都練馬区東大泉１-19-43
TEL 03-3978-2083
FAX 03-3978-2086

タムラ製作所健保04.06

記入例

限 度 額 適 用 ・申請書
標準負担額減額認定

ご記入事項を訂正される場合、訂正箇所を二重線で抹消し、正しい内容をご記入ください。

１ページ➊ 記号・番号は被保険者証に記載されています。

➋希望送付先自宅での受取りが出来ない場合などにご記入ください。

➌ 申請代行者欄
被保険者および療養を受ける方以外の方が申請する場合にご記入いただくところです。（たとえば事業所の方や、ご親族の方など）➍
申請書を記入され、申請する日をご記入ください。

➋➎ 被保険者の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。
マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。本人確認をするための添付書類は通知カードのコピーや、個人番号が記載された住民票の写し等の添付が必要となります。

ご注意ください療養する方が長期入院された場合は２／２ページを必ずご記入ください。

限度額適用・標準負担額減額認定証の返却について退職などで資格を喪失したときや、被扶養者とならなくなったとき、有効期限に達したときは必ずご返却ください。
紛失した場合は「限度額適用認定証 滅失届」(書式は健康保険組合ホームページから印刷することができます。）が必要となります。

28.12

２ページ

記入漏れや誤りが多いところ（特にご注意ください。）➏ 長期入院欄申請を行った月以前１年間にすでに９０日を超えて入院されていることがあった場合にご記入ください。
ただし、この期間に市区町村民税が課されていない期間に限ります。

➐ 本申請書に市区町村長の証明を受けられる場合は、療養を受ける年月によって証明を受ける年度が異なります。
（例）・令和２年８月診療分～令和３年７月診療分：令和２年度（令和元年中収入）の（非）課税証明
・令和３年８月診療分～令和４年７月診療分：令和３年度（令和２年中収入）の（非）課税証明

次ページに限度額適用・標準負担減額認定について案内があります。

限度額適用・標準負担額減額認定の概要
１

低所得者の高額療養費の自己負担限度額および入院時食事(生活)療養費の標準負担額
高額療養費の自己負担限度額

70歳未満の場合

入院時食事療養費（１食）

(※1)

①低所得者

入院時食事（生活）療養費の標準負担額

35,400円

24,600円

210円

70歳以上の場合

長期入院（※3）

食費（１食）

居住費（１日）

160円

210円

370円

入院時食事（生活）療養費の標準負担額
高額療養費の自己負担限度額
入院時食事療養費（１食）外来外来+入院②低所得者Ⅱ③低所得者Ⅰ

入院時生活療養費

多数該当（※2）8,000円

24,600円

210円

15,000円

100円

入院時生活療養費

長期入院（※3）

食費（１食）160円

210円

居住費（１日）

130円

370円

(※1) 医療機関等の窓口で支払った自己負担額について、①診療月ごと、②受診者ごと、③医療機関ごとに区分し、それらを更に④医科と⑤歯科の別ごと、⑥入院と⑦外来の別ごと（調剤薬局での自己負担額は処方箋を発行した医療機関の自己負担額に含まれます。)という区分で見た結果、１つの区分で21,000円以上に該当するものが複数あり、それらを合算して自己負担額を超える場合、高額療養費が支給されます。
(※2) 診療月以前1年間に3回以上の高額療養費の支給を受けた（受けられる）場合は、多数該当となり４回目から自己負担限度額が軽減されます。
(※3) 申請を行った月以前の１年間で９０日を超えて入院をされていた場合は、入院時食事療養費の標準負担額が軽減されます。
(※4) 受診月ごと、受診者ごとの自己負担額を合算して自己負担額を超える場合は、高額療養費が支給されます。

２

低所得者について下記のいずれかに該当する場合は低所得者となり、自己負担限度額が軽減されます。
①低所得者（70歳未満）※5

・市区町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者
・低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者とその被扶養者②低所得者Ⅱ（70歳以上）※6・市区町村民税の非課税者である被保険者とその被扶養者
・低所得者Ⅱの適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者とその被扶養者③低所得者Ⅰ（70歳以上）※6・被保険者および被扶養者すべてが、収入から必要経費・控除額を引いた後の所得がない場合の被保険者とその被扶養者
・低所得者Ⅰの適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者とその被扶養者※5※6標準報酬月額53万円以上の方は、低所得者の適用にはなりません。
標準報酬月額28万円以上で高齢受給者証の負担割合が３割の方は低所得者の適用となりません。

３

入院時食事(生活)療養費にかかる標準負担額の減額について○入院時食事療養費
入院した場合の食事については、食事にかかる一部負担（食事療養標準負担額といいます。）をすることで、食事の提供を受けることができます。低所得者の方については、認定証を医療機関の窓口に提示することで、食事療養負担額が軽減されます。
○入院時生活療養費
６５歳以上の方で、療養病床に入院する場合は、生活療養にかかる費用のうち一部負担（生活療養標準負担額といいます。）をすることで、食事や適切な療養環境の提供することで、生活療養標準負担が軽減されます。

注意事項○有効期限・申請月の初日（健康保険加入月に申請された場合は資格取得日）から最長で初めて到来する７月末日が有効期限となります。
○認定対象者について
・本申請書の認定対象者は上記「 ２ 低所得者について」に該当する方が対象となります。70歳未満の低所得者以外の方は「健康保険限度額適用認定申請書」をご提出ください。
また、７０歳以上７５歳未満の方で標準報酬月額が２６万円以下の方と８３万円以上の方は「高齢受給者証」を提示することにより、医療機関の窓口でのお支払いが自己負担限度額までとなります。