介護老人保健施設

山江老人保健施設

短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設山江老人保健施設（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）を提供し、一方、利用者及び利用者を扶養する者（以下「扶養者」という。）は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）利用同意書を当施設に提出したのち、令和１年８月１日以降から効力を有します。但し、扶養者に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（利用者からの解除）
第３条 利用者及び扶養者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び扶養者は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします｡（当施設からの解除）
第４条 当施設は、利用者及び扶養者に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供を超えると判断された場合④ 利用者及び扶養者が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

（利用料金）第５条 利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
２ 当施設は、利用者及び扶養者が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１０日頃までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の月末までに支払うものとします。
なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。（退所日に一括精算する方法でも可）３ 当施設は、利用者又は扶養者から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び扶養者が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第６条 当施設は、利用者の短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、扶養者その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。
（身体の拘束等）
第７条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は扶養者若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）
第９条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 当施設は、利用者に対し、当施設における短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）での対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。
３ 前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者及び扶養者が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 10 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の家族等利用者又は扶養者が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 11 条 利用者及び扶養者は、当施設の提供する短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 12 条 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び扶養者は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 13 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は扶養者と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞
介護老人保健施設山江老人保健施設のご案内（重要事項説明書）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名
介護老人保健施設 山江老人保健施設
・開設年月日平成６年３月２９日
・所在地
熊本県球磨郡山江村大字山田字南永シ切 1705
・電話番号
０９６６－２４－９８００・ファックス番号
０９６６－２４－９９８８・管理者名
内山 和美
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（４３５３１８００２１号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護や機能訓練、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。
［介護老人保健施設山江老人保健施設の運営方針］① 入所・通所者の個性の主体性を尊重し、機能に応じた援助計画を作成し、本人の自立に向けて指導します。
② 家族には、出来るだけ面会に来ていただき、また外泊をすすめて在宅介護の意識を認識してもらいます。
③ 保健・医療・福祉また、地域社会との連携を密にし、その拠点としての再任を果たすよう努力します。
④ 職員研修の参加を促進し、施設の高度な技術と質を高めます。
（３）施設の職員体制
常 勤
非常勤
夜 間
業務内容
1・医師
1
1・歯科医師
10
1・看護職員
１1・薬剤師
25
2
3・介護職員
2・支援相談員
2・理学療法士
5・作業療法士
・言語聴覚士1・管理栄養士
2・介護支援専門員
1・歯科衛生士
3・事務職員1
3・その他

（４）入所定員等
・定員
６０名
・療養室
個室 ６室、２人室 11 室、４人室 ８室（５）通所定員２0 名

２．サービス内容① 施設サービス計画の立案② 短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）と計画の立案③ 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画の立案④ 食事（食事は原則として食堂でおとりいただきます。）
朝食
８時００分～
昼食 １２時００分～
夕食 １７時００分～⑤ 入浴（一般浴槽のほか入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。入所利用者は、週に最低 2 回ご利用いただきます。ただし、利用者の身体の状態に応じて清拭となる場合があります。
）⑥ 医学的管理・看護⑦ 介護（退所時の支援も行います）⑧ リハビリテーション⑨ 相談援助サービス⑩ 栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理⑪ 利用者が選定する特別な食事の提供⑫ 理美容サービス⑬ 基本時間外施設利用サービス（何らかの理由により、ご家族等のお迎えが居宅介護サービス計画で定められた通所リハビリテーション利用時間の終了に間に合わない場合に適用）⑭ 行政手続代行⑮ その他＊これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関◎名 称
人吉医療センター
住 所
人吉市老神町３５番地
電話 ０９６６－２２－２１９１
◎名 称
球磨病院
住 所
人吉市上青井町 176 番地
電話 ０９６６－２２－３１２１
・協力歯科医療機関◎名 称
内山クリニック（歯科）住 所
人吉市九日町６番地
電話 ０９６６－２２－２０６９（現在、豪雨災害にて仮設医院にて診療中）◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

４．施設利用に当たっての留意事項
・ 施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としているため、その実施には食事内容の管理が欠かせませんので、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・ 面会は可能な限り(少なくとも月に１、２回)は行ってください。
・ 外出・外泊は届出を出してください。
・ 飲酒・喫煙は所定の場所で行っていただきます。居室での喫煙は禁止しております。
・ 火気の取扱いには充分注意してください。
・ 設備・備品の利用は破損などないように大切にお使い下さい。
・ 所持品・備品等の持ち込みは職員にご相談下さい。
・ 金銭・貴重品の管理は原則として利用者ご本人または、ご家族の方へお願いします。
(出来るだけ持ち込まれないようにお願いします。)
・ 外泊時等の施設外での受診は、事前に施設までご連絡をお願いします。
・ 宗教活動などの利用者に影響を及ぼすような行為はご遠慮願います。
・ ペットの持ち込みは、他の利用者の方に迷惑が掛かりますのでご遠慮願います。
５．非常災害対策
・防災設備
・防災訓練

スプリンクラー、消火器、消火栓など
年２回以上

６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（ 電話０９６６－２４－９８００ ）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたしますが、１階談話室前に備えつけられた「ご意見箱」をご利用いただくか、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意してありますので、ご請求ください。

＜別紙２＞
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）について（令和１年 10 月１日現在）
１．介護保険証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証を確認させていただきます。
２．短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）の概要
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）は、要介護者（介護予防短期入所療養介護にあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護）計画が作成されますが、その際、利用者・扶養者（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）短期入所療養介護の基本料金 （負担割合１割の場合）① 介護保健施設サービス費 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度によって利用料が異なります。以下は１日あたりの自己負担分です)(多床室)(従来型個室)Ａ基本型算定時・要介護１８２９円／日７５５円／日
・要介護２８７７円／日８０１円／日
・要介護３９３８円／日８６２円／日
・要介護４９８９円／日９１４円／日
・要介護５１，０４２円／日９６５円／日
Ｂ強化型算定時・要介護１８７６円／日７９７円／日
・要介護２９５０円／日８６８円／日
・要介護３１，０１２円／日９３０円／日
・要介護４１，０６８円／日９８６円／日
・要介護５１，１２４円／日１，０４１円／日※介護保健施設サービス費（Ａ基本型とＢ強化型）は、施設の在宅復帰率など算定要件に該当または非該当にて月毎に変動します。
② 特定短期入所療養介護（日帰り利用）
３～４時間未満＝ ６５６円
４～６時間未満＝ ９０８円
６～８時間未満＝１,２６１円③ 送迎代（入所及び退所の際、ご自宅までの送迎を行なった場合）片道につき１８４円④ 療養食（疾病治療用の食事）の提供：
医師の指示せんに基づく療養食を提供した場合 （1 日 3 回限度）） ８円／日
⑤ 個別リハビリテーション実施加算
２４０円／日⑥ 若年性認知症利用者受入加算１２０円／日

⑦ 緊急短期入所受入加算（７日を限度とする ９０円／日⑧ 重度療養管理加算 ≪要介護 4・5 の利用者≫
１２０円／日⑨ ご利用者の容体が急変した場合等緊急時に所定の対応を行なった場合は､別途料金をいただきます。
（３日を限度とする）
５１１円／日⑩ 夜勤職員配置加算
２４円／日⑪ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算
３４円／日⑫ サービス体制強化加算
18 円 １２円 6 円／日※職員体制により変更有介護職員処遇加算（Ⅰ）各種加算減算を加えて算定した単位数の３．９％が加算されます。
＊負担割合は、介護報酬告示上の額に各利用者の介護保険負担合証に記載された負担割合を乗じた額となります。
（２）介護予防短期入所療養介護の基本料金（負担割合 １割の場合）① 施設利用料（要介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は１日当たりの自己負担分です）(多床室)(従来型個室)Ａ基本型算定時・要支援１６１３円／日５８０円／日
・要支援２
７６８円／日７２１円／日
Ｂ強化型算定時・要支援１６５８円／日６１９円／日
・要支援２８１３円／日７５９円／日※介護保健施設サービス費（Ａ基本型とＢ強化型）は、施設の在宅復帰率など算定要件に該当または非該当にて月毎に変動します。
② 送迎代（入所及び退所の際、ご自宅までの送迎を行なった場合）片道につき１８４円③ 療養食（疾病治療用の食事）の提供≪１日につき３食を限度≫ ８円／回（食）④ 個別リハビリテーション実施加算
２４０円／日
⑤ 在宅復帰・在宅療養支援機能加算
３４円／日⑥ 若年性認知症利用者受入加算
１２０円／日⑦ 夜勤職員配置加算
２４円／日⑧ サービス体制強化加算
18 円 １２円 6 円／日※職員体制により変更有⑨ ご利用者の容体が急変した場合等緊急時に所定の対応を行なった場合は､別途料金をいただきます｡
５１８円／日（３日間を限度とする）⑩ 介護職員処遇改善加算
介護報酬費総額の 3.9%が加算されます。
＊負担割合は、介護報酬告示上の額に各利用者の介護保険負担合証に記載された負担割合を乗じた額となります。
（３）その他の料金① 食費

・朝食 ２９０円／食・昼食 ６００円／食・夕食 ５８０円／食（ただし、食費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額が１日にお支払いいただく食費の上限となります。
）② 滞在費（療養室の利用費）／１日

・従来型個室１，７１０円・多床室４００円（ただし、滞在費について負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載されている滞在費の負担限度額が１日にお支払いいただく滞在費の上限となります。
）＊上記①「食費」及び②「滞在費」において、国が定める負担限度額段階（第１段階から３段階まで）の利用者の自己負担額については、別添資料（利用者負担説明書）をご覧ください。
③ 入所者が選定する特別な療養室料／１日 ・ 個室
１，６５０円（消費税込）
・２人室
７７０円（消費税込）
個室、２人室のご利用を希望される場合にお支払いいただきます。
④ 理美容代実費⑤ 利用者が選定する特別な食事の費用
実費
日常生活費
２５０円／日(内訳) 義歯洗浄剤、石鹸、全身シャンプー、おしぼりタオル、トイレットペーパー
ペーパータオル、日用品費。
⑦ 教養娯楽費
実費（内訳） 新聞、雑誌、バスハイク、演劇鑑賞等
⑧ 洗濯代
１回当たり
３６０円
（４）支払い方法
・ 毎月１０日頃までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の月末までにお支払いください。お支払いいただきますと領収書を発行いたします。
・ お支払い方法は、現金、銀行振込、金融機関口座自動引き落としの３方法があります。
入所契約時にお選びください。

＜別紙３＞

個人情報の利用目的（平成２１年４月１日現在）
介護老人保健施設山江老人保健施設では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供