医療に関わる情報にいつもアンテナをはろう！

９月
2011
メディカル・ニュース
Vol．74

トピ ック ス
【医療機関群設定や高額薬剤で中間報告書固める】

発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

DPC 分科会

厚生労働省が 8 月 31 日に開催した、DPC 評価分科会において、厚労省当局から、（1）医療機関群の設定（2）高額薬剤の取扱い―に係る中間報告案が提示され、これを了承した。（1）の医療機関群については、（a）大学病院本院群（b）a 以外の高診療密度病院群（c）その他―の最大 3 群となる方向で検討することが確認されている。（b）の高診療密度病院群には、（A）医師密度が高く、かつ診療密度が濃い（B）一定以上の、医師研修・高度な医療技術・重症患者への診療のいずれかを実施している―という双方の要件を満たす病院が選定される。詳細な要件は、今後検討することになる。高額薬剤の取扱いについては、大きく（1）現在の平均＋1SD ルールから、「84 パーセンタイル」ルールへ変更する（2）新薬の比較対象区分を適切なもの、たとえば類似薬、などに改める（3）DPC の統合・分離ルールを明確化する―などの見直しが行われる。（2）に関連し、前回資料から一部修正が行われている。このほか、厚労省から「DPC 参加ルール」と「データ提出方法」の 2 つのルールについて、見直し案が提示され、了承された。

【パート労働者の社会保険適用、年収 130 万円の壁も議論に】

社会保障審議会

厚生労働省において 9 月 1 日に、社会保障審議会「短時間労働者への社会保険適用等に関する特別部会」の初会合が開かれた。
パート等の短時間労働者については、同じ職場の正規職員と比べて所定労働時間が、（1）4 分の 3 以上であれば健康保険に加入できる（2）4 分の 3 未満で、被用者保険被保険者の配偶者でなければ国民健康保険に加入する（3）4 分の 3 未満で、被用者保険被保険者の配偶者であれば、年収にもよるが健康保険の被扶養配偶者になる―との扱いになっている。一方、社会保障・税一体改革案では、「短時間労働者に対する社会保険の適用拡大」が盛り込まれ、現状よりも健康保険等の加入者を増やす方向が示されている。ただし、健康保険等の加入者増は企業負担を伴うため、慎重に検討すべきとの指摘もある。この日は、厚労省当局より想定される論点として、（1）適用対象の範囲（2）雇用への影響に対する配慮（3）企業への影響に対する配慮―などが示されている。たとえば（3）では、「事業主負担の激変緩和策」や「小規模事業所での適用事務負担」「負担の大きな業種・企業への政策」などが例示されている。また、現行の標準報酬月額の下限を維持するべきか否かという点や、被扶養配偶者等の認定基準である、いわゆる「年収 130 万円の壁」についても議論される模様だ。今後は、現状把握や関係者からのヒアリングなどを経て、11 月には取りまとめに向けた議論を行う予定となっている。

【自動車事故等の場合でも、ケガや病気は医療保険の給付対象】

厚労省

厚生労働省はこのほど、「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱い」に関する通知を発出した。犯罪被害や自動車事故などでケガをしたり病気になった場合、医療保険の給付対象となる。その後、給付をした保険者が加害者に賠償請求を行うことになるが、加害者による「自分が保険者に損害賠償責任を負う」旨の誓約書は保険給付を受けるために必要なく、また被害者である被保険者がこの誓約書を準備する必要もない。通知では、第 2 次犯罪被害者等基本計画の中に上記の内容が盛り込まれたことを踏まえ、保険者に対し「被害者に誓約書の準備がなくとも適切な対応をすること」を求めている。一方、犯罪被害や自動車事故では、上記のように保険者から加害者に損害賠償請求を行う必要があるため、被保険者は犯罪や事故の事実を保険者に届け出る必要がある。この点についても通知は改めて周知を求めている。

トピックスの解説

自動車事故等の場合でも、医療保険の給付対象

自動車事故や犯罪により生じた傷病を「第三者行為による傷病」と言いますが、医療保険の保険者の中には、その第三者行為の加害者が保険者に対し損害賠償責任を負う旨を記した加害者の誓約書を、被害者である被保険者に提出させるところがあるそうです。今回の通知は、そのような義務が被害者には無いことを明記するとともに、保険者が被害者に給付する義務と、加害者側に求償する義務を有し、「保険者が求償することが困難であることを理由に医療保険の給付を行わない」ことはできないとしています。
～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

調基の査定理由が分かりません。
当院はＤＰＣ病院ですが、入院 期間Ⅲ超えとなり月の途 中から出来高となった患 者 さんの調 基が査 定されてきました。同月に薬 剤指導 管理料の算定はなく、外来処方箋の発行もありません。入院期間Ⅲ超えしてからの内服投与であるため、出来高算定できると思います。査定理由として何が考えられるでしょうか。

ＤＰＣには様々な特別なルールがあり、算 定について不明瞭な部分が本例はＤＰＣルール上算定できません。
多くあります。この事例についても特別なルールである「月１回に限る行為の算定について」が適用されていると考えられます。
月１回に限る行為というのは検査判断料やコンピューター断層診断料などが該 当します。これらについては、「退院した同月に外 来へ受診し、検査、画像診断などを実施した場合の判断料については、ＤＰＣ入院時に包括されているものと見なし算 定することが出来ない」とされています。これは、たとえ入院中に検査・画像診断の実施がなく外来で初めて実施したとしても、入院中に実施されたこととして扱われます。
その根拠となるのは「ＤＰＣ点数のＱ＆Ａ」にある、「Ｑ・診断群分類点数表による算定を行った患者が退院し、退院した月と同 じ月に外 来において月１回のみ算定することとなっている点数（診断群分類点数表により包括される点数に限る）を算定出来るのか。Ａ・算定できない」だと思われます。この外来で算 定できないルールを準用し、同月の入院の調基を査定したものと考えられます。
レセプト点検時には、その辺を含めて点検したほうが良いでしょう。また、無駄な査定を減らすためにもシステム的に算定しないように修正したほうが良いでしょう。
なお、「先に外来で判断料等を算定し、その後同月にＤＰＣ入院となった場合においては、判断料等を算定できる」というルールもありますのでご注意ください。

～返戻・査定に伴う高額療養費支給遅延について～

医事課のお事仕みんながわかる査定例 ・ 算定例≪ 調剤技術基本料の査定 ≫ＣＨＥＣＫ！

保険者から電話で、「貴院からレセプト請求のあった平成２３年１月の入院費用に対して、高額療養費の支給申請を被保険者から申し出を受けているが、以前その内容に対して査定をしており、その結果に基づいた高額療養費の支給金額を確定してもよいか」という問い合わせがありました。どのように対応したらよいでしょうか？

その患者さんの査定については、再審査請求を行っているのかね。

はい。担当者に確認したところ、先月再審査請求を行っていることがわかりました。

そうなると、「先月再審査請求を行っていること」を説明して、支給金額の確定を待ってもらうようにお願いしなくてはならないね。通常でも、高額療養費の払い戻しが行われるのに必要な期間は、レセプトを請求した診療月から４ヶ月程度かかるけど、今回のように、保険者からレセプトの査定や返戻があった場合、患者さんへの高額療養費の払い戻しがさらに遅くなってしまうのだよ。

返戻・査定をされてしまうことで、病院への診療報酬支払いが遅延するだけでなく、患者さんへの高額療養費の払い戻しにも影響が出てしまうのですね。

そうだね。今回のように査定があった場合、速やかに再審査請求を行うことが大切だね。また、入院費に関して言うなら「限度額適用認定証」を利用すれば、払い戻しの遅延を防ぐことが出来るよね。

わかりました。入院申し込みの際に手続きしていただくように案内します。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

さけ
け
さ
け
さ

鮭は身だけでなく骨や頭など捨てるところのない、丸ごが理由と言われています。

鮭 は 春 ・ 夏・ 秋 と ３ 回 旬 を 迎 え ま す 。 そ の 中 で も 十と食べられる栄養豊富な魚です。もっとも美味しいこの

鮭］［鮭］［月 の 鮭 は 脂が の り 栄 養 価が 非 常 に 高 く 、 最 も 美 し い と時期に鮭を食し、夏の疲れ・日々の疲れを解消しましょあ る こ と はご存 じ で す か 。赤 身 魚 の 色 は ヘ モ グ ロ ビ ン③ホイルに鮭・お好みのキノコ・塩・コショウ・バター②アルミホイルを二重にし、内側にバターを塗る①鮭に軽く塩・コショウをする]

な ど の 色 素 たん ぱ く で すが 、 鮭 の 赤 色 は緑 黄 色 野 菜 にをのせ、ホイルを閉じる[

多 く 含 ま れ る β カ ロ チ ン と 同 じ カ ロ チ ノイ ド 系 の 色 素④オーブン又はオーブントースターで蒸し焼きにするう！の 一 つ 、 ア スタ キ サ ン チ ン の 色 な の で す 。 こ の ア ス タ⑤お好みでポン酢をかけ、出来上がり！

簡単！鮭とキノコのホイル焼き言われています。
鮭 と い えば サ ー モ ン ピ ン ク と い う 色 が あ る ほ ど 、 特キ サ ン チ ン に は 強 い 抗 酸 化作 用 （ 活 性酸 素 か ら 体 を 守

徴 的 な 赤 色 を し て い ま す ね 。 し か し 、 分 類 は白 身 魚 でる 作 用 ） が あ り 、 そ の 作 用が 動 脈 硬 化予 防 や 目 の 健 康
維 持 ・ 老 化予 防 な ど に 効 果を 発 揮 し ま す 。 鮭 の 川 上 りが可能であるのも、疲労回復効果のあるアスタキサン]
全身の様々な臓器に炎症が起こる自己免疫疾患で、膠[起こる腎臓の障害のことを言います。自己抗体が腎臓の原病の一つです。症状が起きる臓器によって、さまざま全身性エリテマトーデス組織に結合し、糸球体腎炎が引き起こされ症状が現れまな症状が出ます。

ループス腎炎とは、全身性エリテマトーデスが原因です。
()

症状はタンパク尿や浮腫 むくみ が多く、まれに血[膠原病]合組織に病変が生じたものの総称です。

膠原病とは皮膚・関節・筋肉・血管など全身にある結尿は、場合によってはネフローゼ症候群まで至ります。

ネフローゼ症候群

尿・倦怠感などの症状がでることもあります。タンパク治療は免疫抑制剤や副腎皮質ステロイド剤で炎症を抑通常、腎臓の中の糸球体で血液はろ過され老廃物が取]え、尿毒症に至った場合は血液浄化療法、腎不全をきたり除かれます。この糸球体に障害がおこり、血液中のタ[した場合は透析療法を行う必要があるとされています。

ネフローゼ症候群と言います。

腎臓に負担がかからないよう、無理を与えない食生活、 ンパクが減少し、むくみなどの症状のでる病気のことを塩分の摂りすぎに気をつけていくことが予防法につながっていくでしょう。

た、うつ状態になった人の脳波を調べると、左脳よりも右脳の脳波の方が活発になっているという報告もあります。つまり、従来の説

しくみ～内科系看護～看護医学辞典の用語》

ほ《

人は、ものの見方が楽天的になったというデータもあります。ま

右脳と左脳、それぞれどんな仕事をしているの？
からだの知 識豆る 「ループス腎炎」
病名辞典

右脳は「ひらめきの脳」で、左脳は「論理的な脳」と言う説がありまに従うと感性や独創性に優れた右脳が活発になった方が、より気すが、専門家によると、従来言われてきた説と違い、右の脳では「う分が明るくなるようなイメージがありますが、実際は計算や言語なつの感情」が生まれやすく、左の脳では幸福感を感じやすいというどで力を発揮すると言われていた左脳の方が、人に幸福感を与意見もあります。実際、脳梗塞になった人の場合を調べると、左脳える可能性が出てきたという訳です。左脳と右脳の働きには、まだが脳梗塞になった人は悲観的になり、逆に右脳が脳梗塞になった

まだ解明されていない謎が多く含まれていると言えそうです。

房室ブロック（ぼうしつ―）

本態性（ほんたいせい）

心房からの刺激が正しく心室に伝わらない状態。原因は先天性原因不明の意味。のものと動脈硬化によるものが多い。伝導が遅くなるものを第 1

本態性高血圧症（ほんたいせいこうけつあつしょう）

度、一部のみが伝導するものを第 2 度、全て伝導しないものを第高血圧のなかで、原因となる基礎疾患が判明していないもの。高

3 度という。

血圧をおこす疾患の中で最も頻度が高く、40 歳以後に多い。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

《 国保連合会の審査 ： 岐阜県内の病院 》【注射】点滴注射料の査定◇査定事例
肺癌を主病とする外来患者のレセにて点滴注射（手技料）×5 を請求→《審査結果》点滴注射 ×5 → 点滴注射 ×４（査定事由＝“不適合“）◇査定の理由および審査傾向
はじめに点滴注射の算定要件を確認します。
〔算定要件〕
・点滴注射（手技料）は、1 日につき算定する
・静脈内注射、点滴注射、中心静脈注射のうち 2 以上を同日に併せて行った場合は、主たるもののみ算定する
・点滴注射及び中心静脈注射の回路に係る費用と穿刺部位のガーゼ交換等の処置料及び材料料については、それぞれの所定点数に含まれ、別に算定できない査定事例は、診察の都度点滴注射を実施していた為、実施の都度点滴注射の手技料と注射薬剤を算定しました。
しかし、本ケースの実日数は 4 日でした。4 日の内 1 日は同日再診で受診しており、その際にも点滴注射を実施したため手技料と注射薬剤を算定しました。ところが点滴注射の手技料は、上記の算定要件にもあるように「1日につき」の算定となります。その為、同日再診で受診した際の点滴注射の手技料算定は不適当と判断され、5回分が実日数分の 4 回分に査定されました。
請求の際には、点滴注射手技料の回数が実日数を超えていないかを確認して請求することが、査定防止に重要です。

☆点滴注射の注射量(輸液量)の計算方法☆
・点滴回路より薬物を注入する「管注」を行った場合には、「管注」に用いた薬剤と補液に用いた薬剤の総量・同一の者に対して、点滴注射を 1 日に 2 回以上行った場合には、それぞれの注射に用いた薬剤の総量【検査】結核菌群核酸同定検査の査定◇査定事例
肺結核を疑った外来患者のレセにて結核菌群核酸同定検査 を請求→《審査結果》結核菌群核酸同定検査 → 0（査定事由＝“不適合“）◇査定の理由査定事例は、肺結核を疑い各種検査を施行しました。施行した検査の中には「結核菌特異蛋白刺激性遊離インターフェロン‐γ」も実施されていました。
結核菌特異蛋白刺激性遊離インターフェロン‐γの算定要件を確認すると・・・〔算定要件〕
・診察又は画像診断等により結核感染が強く疑われる患者を対象として測定した場合のみ算定できる
・結核菌群核酸同定検査を併せて実施した場合は、主たるもののみ算定する

本ケースは、実日数が 1 日（検査のみ来院等のコメントなし）であり、明らかに上記の算定要件にある併施に該当すると判断されるため、結核菌群核酸同定検査の算定は不適合とされました。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～