‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات پايه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫الف‪ -‬اطﻼعات كلي‬‫‪ -٢‬كد كاداستر‪:‬‬‫‪ -٤‬شماره پروانه يا مجوز‪:‬‬‫‪ -٦‬مدت اعتبار پروانه يا مجوز‪:‬‬‫‪ -١‬نام معدن‪:‬‬‫‪ -٣‬نام بهرهبردار )حقيقي يا حقوقي(‪:‬‬‫‪ -٥‬تاريخ صدور پروانه يا مجوز‪:‬‬‫‪ -٧‬نحوه واگذاري‪:‬‬‫ب‪ -‬موقعيت جغرافيايي‬‫‪ -١‬استان‬‫‪ -٤‬روستا‪:‬‬‫‪ -٣‬بخﺶ‪:‬‬‫‪ -٢‬شهرستان‪:‬‬‫‪ -٥‬كروكي راه دسترسي به معدن با درج فواصل از مركز استان‬‫‪......‬‬‫ج‪ -‬مشخصات كانسار طبﻖ شناسنامه‬‫‪ -٢‬مواد معدني فرعي‪:‬‬‫‪ -١‬نوع ماده معدني اصلي‪:‬‬‫‪ -٤‬تعداد ﻻيه يا رگه يا عدسي‪:‬‬‫ساير‬‫عدسي‬‫رگهاي‬‫تودهاي‬‫‪ -٣‬شكل ماده معدني ﻻيهاي‬‫‪ -٦‬عيار ميانگين كانه اصلي در كانسار‪:‬‬‫‪ -٥‬وزن مخصوص ميانگين‪ ............... :‬گرم برسانتيمترمكعب‬‫‪ -٧‬مشخصات كانسار‪ :‬طول ‪ ......‬متر‪ -‬عرض )افقي( ‪ .......‬متر ‪ -‬عمﻖ )قاﺋﻢ(‪ ........ :‬متر ضخامت ميانگين )مجموع(‪ ........ :‬متر شيب ميانگين‪ .......... :‬درجه‬‫احتمالي‪............................... :‬‬‫‪ -٨‬ميزان ذخاير طبﻖ پروانه يا مجوز )بر حسب تن يا متر مكعب(‪ :‬قطعي‪................................. :‬‬‫د‪ -‬مشخصات معدن طبﻖ طرح بهرهبرداري‬‫‪ -٢‬درجه معدن‪:‬‬‫‪ -١‬ظرفيت استخراج ساﻻنه )اسمي(‪ ...................................... :‬تن يا ‪ .................................‬مترمكعب‬‫‪ -٥‬ارتفاع ميانگين هر طبقه‪................... :‬‬‫‪-٤‬تعداد طبقات‪................... :‬‬‫‪ -٣‬عمﻖ نهايي معدن‪ .................... :‬متر‬‫‪ -٦‬روش باز كردن معدن‪ ،‬تعداد و مشخصات بازكنندهها )شامل شكل‪ ،‬سطح مقطع‪ ،‬عمﻖ يا طول نهايي(‪:‬‬‫رديف‬‫نوع بازكننده‬‫شكل مقطع‬‫عمﻖ يا طول )متر(‬‫سطح مقطع )متر مربع(‬‫انبارهاي□‬‫كند آكند□‬‫اتاق و پايه □‬‫‪-٧‬روش استخراج‪:‬‬‫ساير□ نوع روش ‪.............‬‬‫تخريبي□‬‫استخراج از طبقات فرعي□‬‫‪ -٩‬مشخصات كيفي ميانگين كانسنگ استخراجي‪:‬‬‫‪ -٨‬تعداد جبههكارها‪ :‬فعال‪ .............. :‬رزرو‪.............. :‬‬‫‪ -١٠‬ضخامت حدي قابل استخراج‪ ........ :‬متر ‪ -١١‬عيار حدي قابل استخراج‪ ...... :‬درصد ‪ -١٢‬نسبت ذخيره برجا مانده‪ .......... :‬درصد‬‫‪ -١٣‬ساير اطﻼعات ﻻزم‪:‬‬‫ه‪ -‬تأييد اطﻼعات‬‫نام و امضاي بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪١-٢ :‬‬‫نام و امضاي نماينده سازمان صنعت‪ ،‬معدن و تجارت استان‪:‬‬‫شماره صفحه‪١ :‬‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات پايه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫الف‪ -‬مختصات درخواست اوليه‪:‬‬‫در دسترس است□‬‫‪ -١‬در دسترس نيست □‬‫‪ED١٩٥٠ ‬‬‫‪ -٢‬نوع سيستﻢ مسطحاتي ‪WGS٨٤ ‬‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي ‪WGS٨٤‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫‪ ‬اعشاري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪) DMS :‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشاري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ :‬اعشاري‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي ‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪ ‬اعشاري‬‫شماره راس‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪) DMS :‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫شماره فرم‪١-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٢ :‬‬‫´´□ ´□ □‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات پايه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫جدول اعشاري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ :‬اعشاري‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي قطبي‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي قطبي‬‫شماره راس‬‫توضيحات‬‫شماره راس‬‫توضيحات‬‫ب‪ -‬مختصات پروانه اكتشاف‪:‬‬‫در دسترس است□‬‫‪ -١‬در دسترس نيست □‬‫‪ED١٩٥٠ ‬‬‫‪ -٢‬نوع سيستﻢ مسطحاتي ‪WGS٨٤ ‬‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي ‪WGS٨٤‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫‪ ‬اعشاري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪) DMS :‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشاري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ :‬اعشاري‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره فرم‪١-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٣ :‬‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫شماره راس‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات پايه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي ‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪ ‬اعشاري‬‫شماره راس‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪) DMS :‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشاري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ :‬اعشاري‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي قطبي‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي قطبي‬‫شماره راس‬‫توضيحات‬‫شماره فرم‪١-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٤ :‬‬‫شماره راس‬‫توضيحات‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات پايه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫ج‪ -‬مختصات گواهي كشف‪:‬‬‫در دسترس است□‬‫‪ -١‬در دسترس نيست □‬‫‪ED١٩٥٠ ‬‬‫‪ -٢‬نوع سيستﻢ مسطحاتي ‪WGS٨٤ ‬‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي ‪WGS٨٤‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫‪ ‬اعشاري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪) DMS :‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشاري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ :‬اعشاري‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي ‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪ ‬اعشاري‬‫شماره راس‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪) DMS :‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشاري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ :‬اعشاري‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره فرم‪١-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٥ :‬‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫شماره راس‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات پايه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي قطبي‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي قطبي‬‫شماره راس‬‫توضيحات‬‫د‪ -‬مختصات پروانه بهرهبرداري‪:‬‬‫‪ -١‬نوع سيستﻢ مسطحاتي ‪WGS٨٤ ‬‬‫‪ED١٩٥٠ ‬‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي ‪WGS٨٤‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫شماره راس‬‫توضيحات‬‫‪ ‬قطبي‬‫‪ ‬اعشاري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪) DMS :‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشاري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ :‬اعشاري‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره فرم‪١-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٦ :‬‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫شماره راس‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات پايه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي ‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪ ‬اعشاري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪) DMS :‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشاري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ :‬اعشاري‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي ‪ WGS‬و نوع مختصات‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫طول جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫شماره راس‬‫‪ ‬انتخاب سيستﻢ مسطحاتي قطبي‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلعي با مساحت ‪ ..............‬كيلومتر مربع در سيستﻢ مسطحاتي قطبي‬‫شماره راس‬‫توضيحات‬‫ه‪ -‬تاييد اطﻼعات‬‫نام و امضاي بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪١-٢ :‬‬‫شماره راس‬‫توضيحات‬‫نام و امضاي نماينده سازمان صنعت‪ ،‬معدن و تجارت استان‪:‬‬‫شماره صفحه‪٧ :‬‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات پايه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫الف‪ -‬اطﻼعات مربوط به برداشت مختصات كارگاه استخراج‪  :‬برداشت انجام شده است ‪‬برداشت انجام نشده است‬‫سيستﻢ‬‫مختصاتي استان‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫تاريخ‬‫بازديد‪:‬‬‫نوع دستگاه‬‫‪:GPS‬‬‫سيستﻢ مسطحاتي ‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫‪ ‬اعشاري‬‫‪UTM ‬‬‫وضعيت نقاط برداشت شده‬‫نميتوان اظهار نظر كرد‬‫‪‬‬‫داخل‬‫خارج محدوده‬‫حريﻢ‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫تعداد كارگاه برداشت شده‪:‬‬‫داخل محدوده‬‫عرض جغرافيايي‬‫طول‬‫جغرافيايي‬‫‪‬‬‫تعداد نقاط‬‫برداشت‬‫شده‬‫شماره‬‫كارگاه‬‫يادآوري‪ :‬در صورت استفاده از نرمافزارهاي ‪ Google Map‬و ‪ Google Earth‬دقت شود كه نقاط استخراج شده به ترتيب از چپ به راست نشان دهنده عرض‬‫جغرافيايي و طول جغرافيايي هستند‪.‬‬‫توضيحات بازرس در خصوص نقاط برداشت شده‪:‬‬‫ب‪ -‬اطﻼعات مربوط به برداشت دپو باطله يا ماده معدني‪  :‬برداشت انجام شده است ‪ ‬برداشت انجام نشده است‬‫سيستﻢ‬‫مختصاتي استان‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫تاريخ‬‫نوع دستگاه‬‫بازديد‪:‬‬‫‪:GPS‬‬‫سيستﻢ مسطحاتي ‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫‪ ‬اعشاري‬‫‪UTM ‬‬‫وضعيت نقاط برداشت شده‬‫نميتوان اظهار نظر كرد‬‫داخل‬‫حريﻢ‬‫خارج محدوده‬‫تعداد دپو برداشت شده‪:‬‬‫داخل محدوده‬‫عرض جغرافيايي‬‫طول‬‫جغرافيايي‬‫تعداد نقاط‬‫برداشت‬‫شده‬‫نوع دپو‬‫يادآوري‪ :‬در صورت استفاده از نرمافزارهاي ‪ Google Map‬و ‪ Google Earth‬دقت شود كه نقاط استخراج شده به ترتيب از چپ به راست نشان دهنده عرض‬‫جغرافيايي و طول جغرافيايي هستند‪.‬‬‫توضيحات بازرس در خصوص نقاط برداشت شده‪:‬‬‫شماره فرم‪١-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٨ :‬‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫ج‪ -‬اطﻼعات مربوط به برداشت واحد كانهآرايي يا فرآوري‪  :‬برداشت انجام شده است ‪ ‬برداشت انجام نشده است‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات پايه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫سيستﻢ‬‫مختصاتي استان‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫تاريخ‬‫نوع دستگاه‬‫بازديد‪:‬‬‫‪:GPS‬‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫سيستﻢ مسطحاتي ‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫‪ ‬اعشاري‬‫تعداد واحد برداشت شده‪:‬‬‫‪UTM ‬‬‫وضعيت نقاط برداشت شده‬‫نميتوان اظهار نظر كرد‬‫داخل‬‫حريﻢ‬‫داخل محدوده‬‫خارج محدوده‬‫طول‬‫جغرافيايي‬‫عرض جغرافيايي‬‫تعداد نقاط‬‫برداشت‬‫شده‬‫نوع واحد‬‫يادآوري‪ :‬در صورت استفاده از نرمافزارهاي ‪ Google Map‬و ‪ Google Earth‬دقت شود كه نقاط استخراج شده به ترتيب از چپ به راست نشان دهنده عرض‬‫جغرافيايي و طول جغرافيايي هستند‪.‬‬‫توضيحات بازرس در خصوص نقاط برداشت شده‪:‬‬‫د‪ -‬اطﻼعات مربوط به برداشت ساختمان يا تاسيسات‪  :‬برداشت انجام شده است ‪ ‬برداشت انجام نشده است‬‫سيستﻢ‬‫مختصاتي استان‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫تاريخ‬‫بازديد‪:‬‬‫نوع‬‫دستگاه‬‫‪:GPS‬‬‫سيستﻢ مسطحاتي ‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫نوع مختصات‪:‬‬‫‪) DMS‬بر حسب درجه‪ ،‬دقيقه و ثانيه(‬‫‪ ‬اعشاري‬‫‪UTM ‬‬‫وضعيت نقاط برداشت شده‬‫نميتوان اظهار نظر كرد‬‫داخل‬‫حريﻢ‬‫تعداد واحد برداشت شده‪:‬‬‫خارج محدوده‬‫داخل محدوده‬‫عرض جغرافيايي‬‫طول‬‫جغرافيايي‬‫تعداد نقاط‬‫برداشت‬‫شده‬‫نام ساختمان‬‫يا تاسيسات‬‫يادآوري‪ :‬در صورت استفاده از نرمافزارهاي ‪ Google Map‬و ‪ Google Earth‬دقت شود كه نقاط استخراج شده به ترتيب از چپ به راست نشان دهنده عرض‬‫جغرافيايي و طول جغرافيايي هستند‪.‬‬‫توضيحات بازرس در خصوص نقاط برداشت شده‪:‬‬‫ه‪ -‬تاييد اطﻼعات‬‫نام و امضاي بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪١-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٩ :‬‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات مربوط به موضوعهاي مهم )‪ ٢‬سال آخر( تاريخ‪:‬‬‫‪ -٢‬كد كاداستر‪:‬‬‫‪ -١‬نام معدن‪:‬‬‫خﻼصه موضوع ابﻼغهاي فني و نتايج بازرسي به‬‫فاقد ابﻼغيه‬‫□‬‫ابﻼغيه دارد‬‫□‬‫تعداد‬‫ابﻼغيه‬‫دارنده پروانه يا مجوز‬‫شماره ابﻼغيه‬‫تشويقات‬‫فاقد ابﻼغيه‬‫□‬‫ابﻼغيه دارد‬‫□‬‫تعداد‬‫ابﻼغيه‬‫شماره ابﻼغيه‬‫تاريخ ابﻼغيه‬‫جرايم و تنبيهات‬‫فاقد ابﻼغيه‬‫□‬‫ابﻼغيه دارد‬‫□‬‫تعداد‬‫ابﻼغيه‬‫شماره ابﻼغيه‬‫تاريخ ابﻼغيه‬‫ساير موارد‬‫فاقد ابﻼغيه‬‫□‬‫ابﻼغيه دارد‬‫□‬‫تعداد‬‫ابﻼغيه‬‫شماره ابﻼغيه‬‫تاريخ ابﻼغيه‬‫تأييد اطﻼعات‬‫نام و امضاي بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٢-٢ :‬‬‫تاريخ ابﻼغيه‬‫نام و امضاي نماينده سازمان صنعت‪ ،‬معدن و تجارت استان‪:‬‬‫شماره صفحه‪١٠ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي مقررات عمومي‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني زغال‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫الف‪ -‬آيا مدارك زير در سر معدن موجود است؟ )در ستون مربوط عﻼمت × درج شود(‬

‫بلي‬

‫شرح‬
‫‪ -١‬پروانه )يا مجوز( بهرهبرداري يا تصوير آن‬‫‪ -٢‬نقﺸه توپوگرافي به مقياس حداقل ‪١:٢٥٠٠٠‬‬‫‪ -٣‬طرح بهرهبرداري مصوب با آخرين تغييرات و اصﻼحات‬‫‪ -٤‬نقﺸه عمليات زيرزميني طبق طرح مصوب به مقياس حداقل ‪١:١٠٠٠‬‬‫‪-٥‬نقﺸه قرارگيري كارگاهها و تأسيسات خارج از معدن به مقياس ‪١:٥٠٠‬‬‫‪ -٦‬دفتر حضور و غياب و فهرست مﺸخصات كاركنان معدن‬‫‪ -٧‬دفتر استخراج و فروش روزانه‬‫‪ -٨‬دفتر ثبت نظرات و تذكرات بازرسان و ناظران‬‫‪ -٩‬دفتر ثبت حوادث‬‫‪ -١٠‬دفتر ثبت اقدامات ايمني‬‫‪ -١١‬دفتر ثبت اقدامات بهداشتي‬‫‪ -١٢‬آييننامه ايمني معادن‬‫‪ -١٣‬تصوير قرارداد مسئول فني‬‫‪ -١٤‬آخرين نقﺸه وضعيت معدن با مقياس حداقل ‪) ١:٥٠٠‬تاريخ تهيه كمتر از ‪ ٦‬ماه قبل(‬‫‪-١٥‬نقﺸههاي تهويه )تاريخ تهيه كمتر از شش ماه(‬‫‪ -١٦‬نقﺸه رفع سوانح )تاريخ تهيه كمتر از شش ماه(‬‫‪-١٧‬ليست هاي مصرفي مواد ناريه مربوط به آخرين سه ماهه‪ ،‬كه به تأييد نمايندگان هيأت مواد ناريه استان رسيده است‪.‬‬‫ب‪ -‬آيا معدن مسئول فني دارد؟‬‫نام مسئول فني‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره عضويت‪:‬‬‫زمينه اول و پايه آن‪:‬‬‫زمينه دوم و پايه آن‪:‬‬‫آيا در تاريخ بازديد حضور داشت؟‬‫ج‪ -‬آيا معدن مسئول ايمني دارد؟ )در صورتي كه تعداد كاركنان معدن كمتر از ‪ ٢٥‬نفر اسـت‪ ،‬مسـئول فنـي‪ ،‬بـه عنـوان مسـئول‬‫ايمني در نظر گرفته ميشود(‬‫نام مسئول ايمني‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره عضويت‪:‬‬‫زمينه اول و پايه آن‪:‬‬‫زمينه دوم و پايه آن‪:‬‬‫آيا در تاريخ بازديد حضور داشت؟‬‫د‪ -‬آيا معدن مسئول حفاظت بهداشتي دارد؟‬‫نام مسئول حفاظت بهداشتي‪:‬‬‫شماره فرم‪٣-٢ :‬‬‫آيا در تاريخ بازديد حضور داشت؟‬‫شماره صفحه‪١١ :‬‬‫تعداد پيوستها‪:‬‬‫خير‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫الف‪ -‬ماشيناﻻت حفاريهاي آمادهسازي و استخراج‬‫رديف‬‫نوع دستگاه‬‫‪١‬‬‫جامبو دريل‬‫‪٢‬‬‫حفار مداوم )رود هدر(‬‫‪٣‬‬‫دستگاه حفر دويل‬‫‪٤‬‬‫لودر )‪(LHD‬‬‫‪٥‬‬‫چكش كوهبري و سهپايه‬‫‪٦‬‬‫لودر تونلي )برگردان(‬‫‪٧‬‬‫ناو زنجيري‬‫‪٨‬‬‫پيكور‬‫‪٩‬‬‫وينچ اسكريپر‬‫‪١٠‬‬‫ساير با ذكر نوع‬‫تعداد در حال حاضر‬‫تعداد طبق طرح‬‫مشخصات جامبو دريل‬‫نوع‬‫هيدروليكي‬‫ارزش‬‫وضعيت‬‫پنوماتيكي‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫اجارهاي‬‫تمليكي‬‫در‬‫پروانه‬‫دارنده‬‫دارنده‬‫اختيار‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫پروانه‬‫دستگاه‬‫)ده‬‫ميليون‬‫ريال(‬‫ﻗﻄر‬‫حفاري‬‫)‪(mm‬‬‫تعداد‬‫بازو‬‫سريال‬‫بدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫مشخصات حفار مداوم )رودهدر(‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫دارنده‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٢ :‬‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ظرفيت‬‫توليد )تن‬‫ميليون ريال(‬‫بر ساﻋت(‬‫پيوست‪:‬‬‫ﻗدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫بخار(‬‫سريال‬‫بدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات دستگاه حفر دويل‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫ارزش دستگاه‬‫)ده ميليون‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده پروانه‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ريال(‬‫مشخصات لودر )‪(LHD‬‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫پروانه‬‫پروانه‬‫دارنده‬‫اختيار دارنده‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون‬‫ريال(‬‫ظرفيت‬‫جام )متر‬‫مكعب(‬‫ﻗدرت موتور‬‫اسب‬‫بخار‬‫كيلووات‬‫سريال‬‫بدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫مشخصات لودر تونلي )برگردان(‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت جام )متر مكعب(‬‫مشخصات ناو زنجيري‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختياردارنده‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٣ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت انتقال )تن در‬‫ساﻋت(‬

‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات چكش كوهبري و سهپايه‬‫كشور‬‫سازنده‬‫نام شركت‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫مشخصات پيكور‬‫كشور‬‫سازنده‬‫نام شركت‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫مشخصات وينچ اسكريپر‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سال‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده ميليون ريال(‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ساير‬‫وضعيت‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬‫نام‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫دستگاه‬‫سازنده‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫شماره صفحه‪١٤ :‬‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫پيوست‪:‬‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون‬‫ريال(‬

‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫ب‪ -‬باربري ﻋمومي‬‫رديف‬‫نوع دستگاه‬‫‪١‬‬‫لوكوموتيو‬‫‪٢‬‬‫واگن‬‫‪٣‬‬‫وينچ‬‫‪٤‬‬‫باﻻبر چاه‬‫‪٥‬‬‫نوار نقاله‬‫‪٦‬‬‫كاميون )تريلي(‬‫‪٧‬‬‫شاتل‬‫‪٨‬‬‫فيدر‬‫‪٩‬‬‫لودر‬‫‪١٠‬‬‫ساير با ذكر نوع‬‫تعداد در حال حاضر‬‫تعداد طبق طرح‬‫مشخصات لوكوموتيو‬‫نوع‬‫ديزلي‬‫وضعيت‬‫برﻗي‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي‬‫در اختيار‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫ارزش‬‫دستگاه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫)ده‬‫ميليون‬‫ريال(‬‫ﻗدرت موتور‬‫ظرفيت‬‫اسب‬‫بخار‬‫كيلووات‬‫مشخصات واگن‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سال‬‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫شماره صفحه‪١٥ :‬‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت )ليتر(‬‫حمل بار‬‫)تن(‬

‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات وينچ‬‫نوع‬‫برﻗي‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سال‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫ساخت‬‫پنوماتيك‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت )تن(‬‫مشخصات باﻻبر چاه‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سال‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده ميليون ريال(‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ظرفيت )تن(‬‫مشخصات نوار نقاله‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫اجارهاي در اختيار‬‫تمليكي‬‫پروانه‬‫دارنده پروانه‬‫پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت انتقال )تن در‬‫ساﻋت(‬‫مشخصات كاميون )تريلي(‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٦ :‬‬‫ارزش‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت‬‫)تن(‬‫پيوست‪:‬‬‫ﻗدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫بخار(‬‫سريال‬‫بدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات شاتل‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬

‫سال‬

‫مدل‬

‫ساخت‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫تعداد‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت‬‫)تن(‬‫ﻗدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫بخار(‬‫سريال‬‫سريال‬‫بدنه‬‫موتور‬‫مشخصات فيدر‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سال‬‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫اجارهاي در اختيار دارنده پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده ميليون ريال(‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ظرفيت )تن(‬‫پروانه‬‫مشخصات لودر‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫ظرفيت‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫جام )متر‬‫مكعب(‬‫ﻗدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫بخار(‬‫سريال‬‫بدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫ساير‬‫وضعيت‬‫نام‬‫دستگاه‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٧ :‬‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫ارزش‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون‬‫ريال(‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت‬‫جام)متر‬‫مكعب(‬‫سريال‬‫بدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫ج‪ -‬دستگاههاي جنبي‬‫تعداد طبق طرح‬‫رديف‬‫نوع دستگاه‬‫‪١‬‬‫پمپ آب‬‫‪٢‬‬‫ونتيﻼتور اصلي‬‫‪٣‬‬‫ونتيﻼتور موضعي‬‫‪٤‬‬‫كمپرسور‬‫‪٥‬‬‫شارژر باتري چراغ‬‫‪٦‬‬‫موتور ژنراتور‬‫‪٧‬‬‫وانت‬‫‪٨‬‬‫اتومبيل‬‫‪٩‬‬‫تانكر آب‬‫‪١٠‬‬‫تانكر سوخت‬‫‪١١‬‬‫تراكتور‬‫‪١٢‬‬‫ساير با ذكر نوع‬‫تعداد در حال حاضر‬‫مشخصات پمپ آب‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ظرفيت‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ليتر در دﻗيقه‬‫متر مكعب در ساﻋت‬‫مشخصات ونتيﻼتور اصلي‬‫وضعيت‬‫نام‬‫دستگاه‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫پروانه‬‫پروانه‬‫دارنده‬‫شماره صفحه‪١٨ :‬‬‫اختيار دارنده‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش دستگاه‬‫)ده ميليون‬‫ريال(‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت‬‫هوادهي‬‫)متر مكعب‬‫در ثانيه(‬‫فشار‬‫توليدي‬‫)كيلو‬‫پاسكال(‬‫توان‬‫)كيلو‬‫وات(‬

‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات ونتيﻼتور موضعي‬‫وضعيت‬‫نام‬‫دستگاه‬‫كشور‬‫سازنده‬‫نام شركت‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون‬‫ريال(‬‫ظرفيت‬‫هوادهي‬‫)متر‬‫مكعب در‬‫ثانيه(‬‫فشار‬‫توليدي‬‫)كيلو‬‫پاسكال(‬‫توان‬‫)كيلو‬‫وات(‬‫مشخصات كمپرسور‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫ارزش دستگاه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫)ده ميليون‬‫ريال(‬‫ظرفيت هوادهي‬‫متر مكعب در‬‫دﻗيقه‬‫فوت مكعب در‬‫دﻗيقه‬‫مشخصات شارژر باتري چراغ‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫اجارهاي در اختيار‬‫تمليكي‬‫پروانه‬‫دارنده پروانه‬‫پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده ميليون‬‫ريال(‬‫مشخصات موتور ژنراتور‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫وضعيت‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٩ :‬‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫پيوست‪:‬‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ظرفيت )كيلو‬‫ميليون ريال(‬‫وات آمپر(‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات وانت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫اتومبيل‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫اجارهاي در اختيار‬‫تمليكي‬‫پروانه‬‫دارنده پروانه‬‫پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫تانكر حمل آب‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سال‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت )ليتر(‬‫تانكر حمل سوخت‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سال‬‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪٢٠ :‬‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت )ليتر(‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات تراكتور‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سال‬‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ﻗدرت )اسب بخار(‬‫ساير‬‫نام‬‫دستگاه‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫ه‪ -‬دستگاههاي كارگاهي‬‫وضعيت‬‫نام‬‫دستگاه‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫‪............‬‬‫و‪ -‬تاييد اطﻼﻋات‬‫نام و امضاي بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٤-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٢١ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي مواد ناريه‬‫پايه‬‫رسته‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫تاريخ‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫شرح‬‫‪ -١‬آيا در طرح بهرهبرداري معدن‪ ،‬استفاده از مواد ناريه براي استخراج كانسنگ پيشبيني شده است؟‬

‫بلي‬

‫خير‬

‫‪ -٢‬آيا در طرح بهرهبرداري معدن‪ ،‬استفاده از مواد ناريه براي حفر تونﻞها و آمادهسازي پيشبيني شده است؟‬‫‪ -٣‬آيا براي استخراج كانسنگ و حفر تونﻞ و آمادهسازيها از مواد ناريه استفاده ميشود؟‬‫‪ -٤‬آيا معدن داراي انبار مواد ناريه اختصاصي است؟‬‫‪ -٥‬آيا معدن داراي پرسنﻞ آتشباري ذيصﻼح است؟‬‫‪ -٦‬آيا طي ‪ ٦‬ماه گذشته در معدن آتشباري صورت گرفته است؟‬‫‪ -٧‬مصارف ويژه ماده منفجره )برحسب كيلوگرم بر تﻦ(‬‫نوع مواد ناريه‬‫رديف‬‫‪١‬‬‫ديناميت‬‫‪٣‬‬‫باروت‬

‫‪٢‬‬
‫‪٤‬‬
‫‪٥‬‬

‫طبق طرح‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫ميانگيﻦ ‪٦‬‬‫ماه گذشته‬‫آنفو‬‫اموﻻيت‬‫ساير )نام ماده منفجره(‬‫رديف نوع عامﻞ انفجار‬‫‪١‬‬‫كورتكس‬‫‪٣‬‬‫ساير‬‫‪٢‬‬‫استخراج كانسنگ‬‫طبق طرح‬‫حفر تونﻞ و آمادهسازيها‬‫‪ -٨‬مصرف ويژه عوامﻞ انفجار )بر حسب متر بر تﻦ(‬‫استخراج كانسنگ‬‫طبق طرح‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫حفر تونﻞ و آمادهسازيها‬‫طبق طرح‬‫نانﻞ‬‫شماره فرم‪٥-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٢٢ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫رديف نوع چاشني‬
‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬

‫چاشني الكتريكي‬‫بسمه تعالي‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي مواد ناريه‬‫پايه‬‫رسته‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫طبق طرح‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫درجه معدن‪:‬‬‫حفر تونﻞ و آمادهسازيها‬‫طبق طرح‬‫ساير‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٥-٢ :‬‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫شماره صفحه‪٢٣ :‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫‪ -٩‬مصرف ويژه چاشني )بر حسب عدد بر تﻦ(‬‫استخراج كانسنگ‬‫تاريخ‪:‬‬‫پيوست‪:‬‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غيرزغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ﺷاﺧﺺهاي فني استخراج‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام و نام ﺧانوادگي بازرس‪:‬‬‫ﺷماره پروانه اﺷتغال‪:‬‬‫ﺷماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -١‬كداميك از روشهاي زير در معدن مورد استفاده قرار ميگيرد؟ )در ستون مربوط عﻼمت × درج ﺷود(‬‫طبق طرح‬‫ﺷرح‬‫فعلي‬‫‪ -١-١‬اتاق و پايه )‪(Room & Pillar‬‬‫‪ -١-٢‬كند و آكند )‪(Cut & Fill‬‬‫‪ -١-٣‬انبارهاي )‪(Shrinkage‬‬‫‪ -١-٤‬استخراج از طبقات فرعي )‪(Sub-level Stoping‬‬‫‪ -١-٥‬تخريبي )‪(Sub-level Caving , Block Caving‬‬‫‪ -١-٦‬چهارچوب بندي )‪(Square Setting‬‬‫‪ -١-٧‬ساير )ﺷرح داده ﺷود(‬‫‪ -٢‬مشخصات تمام بازكنندههاي معدن با درج نوع )اصلي يا فرعي‪ ،‬موازي ﻻيه يا دنبال ﻻيه‪ ( ... ،‬در جدول زير نوﺷته ﺷود‪.‬‬‫وضعيت فعلي‬‫گروه‬‫نوع‬‫سﻄﺢ مقﻄﻊ‬‫)متر مربﻊ(‬‫نوع‬‫نگهداري‬‫عمق يا‬‫طول )متر(‬‫طبق طرح‬‫ﺷيب‬‫)ﺑرﺣﺴﺐ‬‫درجه يا‬‫درصد(‬‫سﻄﺢ مقﻄﻊ‬‫)متر مربﻊ(‬‫نوع‬‫نگهداري‬‫چاه مايل‬‫تونل‬‫ﺷيبدار‬‫تونل‬‫ﺷماره فرم‪٦-٢ :‬‬‫)ﺑرﺣﺴﺐ‬‫درجه يا‬‫درصد‬‫(‬‫چاه قاﺋم‬‫ﺷماره صفحه‪٢٤ :‬‬‫عمق يا‬‫طول )متر(‬‫ﺷيب‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غيرزغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ﺷاﺧﺺهاي فني استخراج‬‫تاريخ‪:‬‬‫ﺷماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام ﺧانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫ﺷماره پروانه اﺷتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -٣‬مشخصات طبقات معدن‬‫وضعيت فعلي‬‫رديف‬‫ﺷده‬‫تعﻄيل‬‫در حال كار‬‫آمادهسازي‬‫در حال‬‫تراز يا عمق‬‫طول كل‬‫امتدادي‬‫)متر(‬‫تعداد‬‫كارگاههاي‬‫استخراج‬‫در طبقه‬‫توضيﺢ‬‫‪ -٤‬مشخصات ميانگين انواع حفريات آمادهسازي در وضعيت فعلي‬‫نوع‬‫تعداد‬‫مجموع متراژ‬‫)متر(‬‫سﻄﺢ مقﻄﻊ‬‫ميانگين‬‫)مترمربﻊ(‬‫نوع نگهداري‬‫غالب‬

‫ﺷيب‬
‫كلي‬

‫)ﺑرﺣﺴﺐ‬‫درجه يا‬‫درصد(‬‫تونل موازي ﻻيه‬‫تونل دنبال ﻻيه‬‫گزنگ يا اوكلون يا رمپ‬‫پذيرگاه و ميانبر‬‫دويل اصلي‬‫دويل كوتاه‬‫اتاق و انبار‬‫ساير‬‫ﺷماره فرم‪٦-٢ :‬‬‫ﺷماره صفحه‪٢٥ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫توضيﺢ‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غيرزغال‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ﺷاﺧﺺهاي فني استخراج‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام و نام ﺧانوادگي بازرس‪:‬‬‫ﺷماره پروانه اﺷتغال‪:‬‬‫ﺷماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -٦‬تعداد كارگاههاي درحال آمادهسازي‪.................... :‬عدد‬‫‪ -٥‬تعداد كارگاههاي استخراج فعال‪ ...................... :‬عدد‬‫‪ -٧‬تعداد كارگاههاي استخراج غيرفعال يا رزرو‪ .................... :‬عدد‪.‬‬‫توضيﺢ درباره علت غير فعال بودن كارگاهها‪:‬‬‫عمق فعلي معدن‪ ............... :‬متر‬‫‪ -٨‬عمق نهايي معدن طبق طرح‪ ............... :‬متر‬‫‪ -٩‬مشخصات كارگاههاي استخراج‬‫رديف‬‫)متر(‬‫ﺷيبي)متر(‬‫طول در جهت امتدادي‬‫كار)متر(‬‫طول در جهت‬‫عرض يا ارتفاع محل‬‫)درجهت ﺷيب( )متر(‬‫عرض لنگه باﻻ‬‫عرض لنگه پايين‬‫)درجهت ﺷيب( )متر(‬‫ﺷيب ظاهري كارگاه‬‫نام يا ﺷماره‬‫كارگاه‬‫روش كندن‪ ،‬نگهداري‪،‬‬‫بارگيري و باربري‬‫□ بلي‬‫‪ -١٠‬آيا روش استخراج و مشخصات كارگاهها و آمادهسازيها با طرح مﻄابقت دارد؟‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫ﺷماره فرم‪٦-٢ :‬‬‫توضيﺢ‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫ﺷماره صفحه‪٢٦ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫□ ﺧير‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬برآورد ميزان تقريبي استخراج واقعي‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه ‪:‬‬

‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -١‬نوع مصرف مواد ناريه طي ‪ ٥‬سال گذشته‪:‬‬‫در پنج سال اخير آتشباري در معدن صورت نگرفته است□‬‫رديف‬‫مصرف مواد ناريه‬

‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٣‬‬
‫‪٤‬‬
‫‪٥‬‬
‫‪٦‬‬

‫ديناميت )‪(kg‬‬‫آنفو )‪(kg‬‬‫باروت )‪(kg‬‬‫اموﻻيت )‪(kg‬‬‫چاشني)عدد(‬‫كورتكس )متر(‬

‫‪٧‬‬
‫‪٨‬‬

‫نانل )متر(‬‫ساير‬‫در پنج سال اخير آتشباري در معدن صورت گرفته است□‬‫‪ ٥‬سال قبل‬‫‪ ٤‬سال قبل‬‫‪ ٣‬سال قبل‬‫يك سال قبل‬‫‪ ٢‬سال قبل‬‫سال بازرسي‬‫‪ -٢‬مجموع توليد با توجه به گزارشات مسئول فني طي ‪ ٥‬سال گذشته‪:‬‬‫در گزارشات مسئول فني ارائه نشده است□‬‫معدن فاقد مسئول فني است□‬‫ميزان استخراج واقعي براساس گزارش هاي‬‫مسئول فني معدن )تن(‬‫‪ ٥‬سال قبل‬‫‪ ٤‬سال قبل‬‫موجود است □‬‫‪ ٣‬سال قبل‬‫‪ ٢‬سال قبل‬‫يك سال قبل‬‫سال بازرسي‬‫‪ -٣‬ميزان استخراجي كه بر اساس آن حقوق دولتي پرداخت شده است طي ‪ ٥‬سال گذشته‪:‬‬‫اطﻼعات موجود است□‬‫اطﻼعات موجود نيست□‬‫ميزان استخراجي كه براساس آن حقوق دولتي پرداخت شده است بر حسﺐ هزار تن‬‫سال‬‫‪ ٥‬سال قبل‬‫‪ ٣‬سال قبل‬‫‪ ٤‬سال قبل‬‫يك سال قبل‬‫‪ ٢‬سال قبل‬‫ماده معدني‬‫باطﻠه‬‫‪ -٤‬واحد فرآوري و كانه آرايي‪) :‬واحدهاي دانهبندي‪ ،‬آمادهسازي‪ ،‬خردايش و كانهآرايي(‬‫فاقد واحد كانهآرايي و فرآوري است□‬‫رديف‬‫شماره فرم‪٧-٢ :‬‬‫نام واحد‬‫واحد كانهآرايي و فرآوري دارد□‬‫نوع واحد )مجموعه(‬‫شماره صفحه‪٢٧ :‬‬‫ظرفيت كل مجموعه )تن ‪ /‬ساعت(‬‫پيوست‪:‬‬‫سال بازرسي‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬زيرزميني غير زغال‬‫موضوع‪ :‬برآورد ميزان تقريبي استخراج واقعي‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه ‪:‬‬

‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -٥‬برآورد بازرس از ميزان استخراج واقعي‬‫ميتوان اظهار نظر كرد□‬‫نميتوان اظهار نظر كرد□‬‫سال بازرسي )هزار تن(‬‫سال قبل )هزار تن(‬‫‪ -٦‬ميزان استخراج براساس گزارش هاي نظارتي استان‪:‬‬‫اطﻼعات موجود نيست□‬‫ميزان استخراج براساس گرارش هاي نظارتي‬‫اطﻼعات موجود است□‬‫‪ ٥‬سال قبل‬‫‪ ٤‬سال قبل‬‫‪ ٣‬سال قبل‬‫‪ ٢‬سال قبل‬‫استان )هزار تن(‬‫‪ -٧‬حفاري ويژه )‪:(m/ton‬‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٧-٢ :‬‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫شماره صفحه‪٢٨ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫يك سال قبل‬‫سال بازرسي‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غيرزغال‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ﺷاﺧﺺهاي مديريتي و اقتصادي‬‫تاريخ‪:‬‬‫ﺷماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام ﺧانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫ﺷماره پروانه اﺷتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -١‬مقدار كانسنگ استخراج ﺷده طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته‪ ................................................. :‬تﻦ‬‫‪ -٢‬مقدار كانسنگ فروﺧته ﺷده طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته‪ ................................................. :‬تﻦ‬‫‪ -٣‬مقدار كانسنگ انباﺷته ﺷده سر معدن طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته ‪ ....................‬تﻦ‬‫‪ -٤‬مجموع حفاريهاي آمادهسازي طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته‪ .................... :‬متر ‪ ..................‬مترمكعب‪.‬‬‫‪ -٥‬ميانگيﻦ قيمت تمام ﺷده محصول سرمعدن طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته طبق اظهار نماينده بهرهبردار‪ ............................... :‬ريال برتﻦ‬‫توضيح‪:‬‬‫‪ -٦‬ميانگيﻦ قيمت فروش محصول سرمعدن طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته طبق اظهار نماينده بهرهبردار‪ ............................... :‬ريال برتﻦ‬‫توضيح‪:‬‬‫‪ -٧‬ﭼه بخﺶهايي از عمليات بصورت پيمانكاري انجام ميﺷود؟‬‫‪ -٨‬ميانگيﻦ آمار كاركنان طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته‬‫توليدي‬‫ﺧدماتي‬‫اداري‬‫سرپرستي‬‫جمﻊ‬‫اماني‬‫پيمانكار‬‫‪ -٩‬ميانگيﻦ راندمان توليد روزانه محصول )قابل فروش و غيرقابل فروش( طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته برحسب تﻦ بر نفر‪:‬‬‫برحسب مجموع كاركنان‪.......................... :‬‬‫فقط برحسب كاركنان توليدي‪........................ :‬‬‫‪ -١٠‬ﭼه تعدادي از كاركنان بيمه نشدهاند؟ ‪ ...................‬نفر‬‫‪ -١١‬ﭼنانچه در بيﻦ كاركنان افرادي مشاهده ﺷدهاند كه فاقد گواهينامه يا پروانه مهارت فني طبق مقررات مربوط هستند توضيح داده‬‫ﺷود‪:‬‬‫‪ -١٢‬از يكسال قبل تاكنون ﭼند نفر از كاركنان دوره آموزش ايمني را گذراندهاند؟ ‪ .....................‬نفر‬‫‪ -١٣‬از يكسال قبل تاكنون ﭼند نفر از كاركنان دورههاي آموزﺷي حرفهاي و تخصصي را گذراندهاند؟ ‪ ................‬نفر‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫ﺷماره فرم‪٨-٢ :‬‬‫امضا و مهر بازرس‬‫ﺷماره صفحه‪٢٩ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غيرزغال‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيط زيست‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره‪:‬‬‫تاريخ‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫شرح‬‫‪ -١‬آيا مواردي از عدم رعايت آييننامه ايمني مشاهده ميشود؟ درصورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪:‬‬‫‪ -٢‬آ يا طبق موعدهاي مقرر قانوني نسبت به تأمين تجهيزات و البســه ايمنــي كاركنــان بطــور كامــل )شــامل كــﻼه‪،‬‬‫لباس‪ ،‬كفش‪ ،‬دستكش‪ ،‬ماسك‪ ،‬عينك‪ ،‬گوشي محافﻆ و غيره( اقدام ميشود؟ در صورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪:‬‬‫‪ -٣‬آيا در موعدهاي مقرر قانوني نسبت به معاينه ادواري كاركنان اقدام ميشود؟ در صورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪:‬‬‫‪ -٤‬آيا امكانات بهداشتي )توالت‪ ،‬دستشويي‪ ،‬غذاخوري‪ ،‬حمام و غيره( طبق مقررات تأمين شده است؟‬‫در صورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪:‬‬‫‪ -٥‬آيا سيستم تهويه معدن در وضعيت مناسب و مطلوب كار ميكند؟ در صورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪:‬‬‫‪ -٦‬آيا اندازهگيريهاي مربوط به وضعيت هواي معدن در فواصل زماني معين انجام و در دفتر مربوط ثبت مي شود؟‬‫‪ -٧‬آيا مواردي از نامطلوب بودن وضعيت هواي معدن در دفتر مربوط ثبت شده است؟ توضيح داده شود‪:‬‬‫‪ -٨‬آيا وسايل آتشنشاني‪ ،‬امداد‪ ،‬نجات و كمكهاي اوليه در حد ﻻزم تأمين شده و در مكانهاي مناســب در معــدن‬‫نگهداري ميشود؟ در صورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪:‬‬‫‪ -٩‬ﭼند نفر از كارگران شاغل در معدن براي امداد و نجات آموزش ديدهاند؟‬‫شماره فرم‪٩-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٣٠ :‬‬‫پيوست‪:‬‬

‫بلي‬

‫خير‬

‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غيرزغال‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيط زيست‬‫رسته‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره‪:‬‬‫تاريخ‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫‪ -١٠‬درصورت تأمين تجهيزات و البسه ايمني‪ ،‬تقريباً ﭼند درصد از كاركنان از اين وسايل استفاده نميكنند؟‬‫‪ -١١‬اعﻼم نظر نسبت به نقص ايمني تجهيزات و ماشينآﻻت و محيطهاي كار معدني و سطحي‪:‬‬‫‪ -١٢‬اعﻼم نظر نسبت به نقص بهداشت كاركنان‪:‬‬‫‪ -١٣‬اعﻼم نظر نسبت به عدم رعايت مقررات زيست محيطي‪:‬‬‫‪ -١٤‬اعﻼم نظر نسبت به آموزش ايمني كاركنان‪:‬‬‫‪ -١٥‬اعﻼم نظر در خصوص نحوه نگهداري و در صورت بروز نقص موارد ذكر گردد‪:‬‬‫‪ -١٦‬اعﻼم نظر در خصوص نحوه سيستم روشنايي و در صورت بروز نقص موارد ذكر گردد‪:‬‬‫‪ -١٧‬اعﻼم نظر در خصوص نحوه سيستم آبكشي و در صورت بروز نقص موارد ذكر گردد‪:‬‬‫‪ -١٨‬اعﻼم نظر در خصوص نحوه سيستم ارتباطي )تلفن و ‪ (...‬و در صورت بروز نقص موارد ذكر گردد‪:‬‬‫شماره فرم‪٩-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٣١ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫‪ .................‬درصد‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غيرزغال‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيط زيست‬‫رسته‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫شماره‪:‬‬‫تاريخ‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫‪ -١٩‬اعﻼم نظر در خصوص نحوه هواي فشرده و در صورت بروز نقص موارد ذكر گردد‪:‬‬‫‪ -٢٠‬اعﻼم نظر در خصوص نحوه استقرار بونكرها و در صورت بروز نقص موارد ذكر گردد‪:‬‬‫‪ -٢١‬آيا ظرفيت استخراج كارگاهها با تعداد و ظرفيت بونكرها متناسب است يا خير؟‬‫‪ -٢٢‬آيا انسداد بونكرها اتفاق مي افتد يا خير؟‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٩-٢ :‬‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫شماره صفحه‪٣٢ :‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اعﻼم نواقص و معايب‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫تاريخ رفت‪:‬‬‫مدت انجام مأموريت‪ .............. :‬روز‬‫تاريخ بازگشت‪:‬‬‫بازرس‪ ،‬بايد عﻼوه بر معايب و نواقصي كه در اين بازرسي مشاهده كرده و تاريخي براي رفع آنها پيشنهاد ميكند‪ ،‬درباره رفع عيب و نقصهايي كه ﻃﺒﻖ‬‫مدارك موجود در پرونده‪ ،‬قﺒﻼً به بهرهبردار ابﻼغ شده نيز‪ ،‬در همين فرم )با درج عﻼمت × در ستون مربوط( اعﻼم نظر كند‪.‬‬‫‪ -١‬مقررات عمومي‬‫)عدم تطابﻖ با موارد عمومي مندرج در آييننامه ايمني معادن شامل فصل دوم و به ﻃور كل مفادي كه اشاره به موارد عمومي دارد(‬‫آيا در حال حاضر عيوب يا نواقصي در بخش مقررات عمومي ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫شرح عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش مقررات عمومي در گذشته گزارش شده است؟‬‫شرح عيب يا نقص‬‫رديف‬‫بلي□‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫‪ -٢‬شاخصهاي فني استخراج‬‫)عدم تطابﻖ با موارد مرتﺒط در فصلهاي سوم‪ ،‬پنجم‪ ،‬ششم‪ ،‬هفتم‪ ،‬دهم و يازدهم آييننامه ايمني معادن و همچنين نــواقص موجــود در انتخــاب روش‬‫استخراج‪ ،‬نحوه اجراي روش استخراج‪ ،‬عمﻖ معدن و همچنين نواقص فني موجود در ﻃرح بهرهبرداري و ‪(.....‬‬‫آيا در حال حاضر عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي فني استخراج ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫شرح عيب يا نقص‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي فني استخراج در گذشته گزارش شده است؟‬‫رديف‬‫شماره فرم‪١٠-٢ :‬‬‫شرح عيب يا نقص‬‫شماره صفحه‪٣٣ :‬‬‫بلي□‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اعﻼم نواقص و معايب‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫‪ -٣‬تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫)عدم تطابﻖ با موارد مرتﺒط در فصل چهارم و برخي مفاد فصل پنجم آييننامه ايمني معادن‪ ،‬و همچنين نواقص موجود در وضعيت كلي ماشــينآﻻت و‬‫انتخاب ماشينآﻻت مورد نياز و ‪(....‬‬‫آيا در حال حاضر عيوب يا نواقصي در بخش تجهيزات و ماشينآﻻت ديده ميشود؟ بلي□‬‫شرح عيب يا نقص‬‫رديف‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش تجهيزات و ماشينآﻻت در گذشته گزارش شده است؟‬‫شرح عيب يا نقص‬‫رديف‬‫بلي□‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫‪ -٤‬مواد ناريه‬‫در معدن آتشﺒاري انجام نميشود□‬‫در معدن آتشﺒاري انجام ميشود□‬‫)عدم تطابﻖ با مفاد مندرج در فصل هشتم آييننامه ايمني معادن(‬‫آيا در حال حاضر عيوب يا نواقصي در بخش مواد ناريه ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫شرح عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش مواد ناريه در گذشته گزارش شده است؟‬‫شرح عيب يا نقص‬‫رديف‬‫بلي□‬‫خير□‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫‪ -٥‬شاخصهاي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيط زيست‬‫آيا در حال حاضر عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيط زيست ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫شرح عيب يا نقص‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيط زيست در گذشته گزارش شده است؟‬‫رديف‬‫شماره فرم‪١٠-٢ :‬‬‫شرح عيب يا نقص‬‫شماره صفحه‪٣٤ :‬‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫بلي□‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اعﻼم نواقص و معايب‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫‪ -٦‬شاخصهاي مديريتي و اقتصادي‬‫آيا در حال حاضر عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي مديريتي و اقتصادي ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫شرح عيب يا نقص‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي مديريتي و اقتصادي در گذشته گزارش شده است؟‬‫رديف‬‫شرح عيب يا نقص‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫بلي□‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫‪ -٧‬مشكﻼت محلي در ارتﺒاط با دستگاه هاي اجرايي )منابع ﻃﺒيعي‪ ،‬محيط زيست و ‪ (...‬و معارضين محلي‪:‬‬‫مشكﻼتي وجود دارد □‬‫هيچ مشكلي وجود ندارد □‬‫‪ -٨‬ساير توضيحات‬‫امضا و مهر بازرس‬‫شماره فرم‪١٠-٢ :‬‬‫شماره صفحه‪٣٥ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬زيرزميني غير زغال‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫موضوع‪ :‬وام هاي دريافتي در سنوات گذشته‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫سال دريافت وام‪……..‬‬‫مبلغ وام‬‫اكتشافي‬‫) ده ميليون‬‫ريال (‬

‫مبلغ وام‬‫بهره برداري‬‫) ده ميليون‬‫ريال(‬‫بانك عامل‬‫جهت اكتشاف‬‫‪١‬‬‫نوبت هاي وام دريافتي‬‫‪٢‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫‪٣‬‬‫تجهيز معدن‬‫سرمايه در گردش‬‫خريد ماشين آﻻت‬‫مﺤل تﺄمين اعتبار‬‫نوع وثيقه‬‫مﻼحظات‬‫شماره فرم‪١١-٢ :‬‬‫تاريخ‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫جهت ماشين آﻻت‬‫شماره صفحه‪٣٦ :‬‬‫شماره‪:‬‬‫پيوست‪:‬‬

‫‪٤‬‬

‫‪٥‬‬

‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬زيرزميني غير زغال‬‫بسمه تعالي‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫موضوع‪ :‬پيشنهادها‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫تاريخ رفت‪:‬‬‫شماره‪:‬‬‫تاريخ بازگشت‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫پايه ‪:‬‬

‫مدت انجام مأموريت‪ .............. :‬روز‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪١٢-٢ :‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫براي بهبود و ارتقاء فعاليتهاي اين معدن از نظر كمي و كيفي چه پيشنهادهايي داريد؟‬‫شماره صفحه‪٣٧ :‬‬‫تاريخ‪:‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬عمومي‬‫گروه‪ :‬معادن زيرزميني غير زغال‬‫نام واحد‪:‬‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اعﻼم احتمال بروز خطر فوري در كارگاه‬‫شماره شناسه‪:‬‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام مسئول فني‪:‬‬‫آيا ﻻزم است انجام فعاليت جاري در كارگاه)ﻫا( يا محل)ﻫاي( تعيين شده تا رفع يا اصﻼح عوامل بروز خطر‪ ،‬فوراً متوقف شود؟‬‫بلي □‬‫خير□‬‫شرح موضوع)ﻫا( و علت احتمال بروز خطر فوري و محل آن)ﻫا(‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره فرم‪١٣-٢ :‬‬‫شماره حكم‪:‬‬‫امضا‪:‬‬‫شماره صفحه‪٣٨ :‬‬‫مﻬر‪:‬‬‫تاريخ صدور حكم‪:‬‬‫پيوست‪:‬‬