HEM-Netシンポジウム報告書

ドクターヘリの安全を考える

2011年3月

特定非営利活動法人

救急ヘリ病院ネットワーク（ＨＥＭ-Ｎｅｔ）

HEM-Net シンポジウム
ドクターヘリの安全を考える
――

目

次

――

シンポジウム開催の概要 … …………………………………………………………………………… １…

…
開会の辞「ドクターヘリの安全を如何にして確保するか」（國松 孝次）… ……………………………… 3…
…
基調講演「安全の確保とヒューマンファクター」（垣本 由紀子）…………………………………………… 4…
…
パネリスト・スピーチ「救急現場への着陸

その危険要素と安全方策」（緒方 龍一）………………………………… 21…

「ドクターヘリの安全運航について」（川瀬孝）… …………………………………………… 25…

「北総HEMSの安全管理」（田中 宣威）… ………………………………………………………… 28…
「フライト・レコーダーの搭載を」（藤原 洋）… ………………………………………………… 31「組織を超えた横断的訓練」（松尾 晋一）………………………………………………………… 34…
「ドクターヘリの安全に関する３つの提案」（望月 清光）………………………………………… 38…
パネル討論 …

「ドクターヘリの安全を考える」……………………………………………………………………… 41…
…
閉会の辞 …

「ドクターヘリの安全な発展を願って」（小濱 啓次）……………………………………………… 49
あとがき …

「限界のない限界への挑戦」（西川 渉）……………………………………………………………… 50

「ドクターヘリの安全を考える」――シンポジウム開催の概要――

趣旨：最近のヘリコプター事故の発生状況に鑑み、ドクターヘリの安全運航確保のための方策を討議し、必要な提言をおこなう。

日時：2010年11月30日（火）13:30～17:00

場

所：グランドアーク半蔵門（3階）華の間（千代田区隼町1-1）

シンポジウム次第
総合司会：山野豊（HEM-Net理事）

開会の辞：國松孝次（HEM-Net理事長）
基調講演「安全の確保とヒューマンファクター」
垣本由紀子（医学博士、日本ヒューマンファクター研究所顧問、立正大学大学院心理学研究科、国土交通省航空･鉄道事故調査委員会元委員）
パネル討論「ドクターヘリの安全を考える」
パネリスト（五十音順）：
緒方龍一（中日本航空・機長）
川瀬孝（国土交通省航空局技術部運航課専門官）

田中宣威（日本医科大学千葉北総病院 院長）
藤原洋（NPO法人航空・鉄道安全推進機構事務局長）

松尾晋一（ANA総合研究所前主席研究員）
望月清光（朝日航洋安全推進室長）
コーディネーター：西川渉（HEM-Net理事）

閉会の辞
小濱啓次（HEM-Net副理事長）

1

開会の辞

ドクターヘリの安全を如何にして確保するか
國松 孝次
HEM-Net 理事長

ヘリに関しましては、その運航開始以来９年間、人身の損傷を伴う事故は１件も起こしていないという輝かしい実績を誇っています。この実績は是非とも今後維持し、たとえどんなに運航機数が増えようとも、ドクターヘリの絶対安全を確保してまいらなければなりません。
HEM-Net は、運航機数が伸びる今こそ、ドクターヘリの安全について真剣に考えるべき時期であるという基本的な認識のもとに、ドク
本 日 は、HEM-Net シ ン ポ ジ ウ ム「 ド ク タ ー

ターヘリの安全確保のための総合的な研究にヘリの安全を考える」を開催いたしましたとこ

着手し、その成果を、今春、お手もとにもお配り

ろ、年末のお忙しい中、大勢の皆さまにご出席いたしました HEM-Net 研究報告書「ドクターいただき、まことにありがとうございます。

ヘリの安全に関する研究と提言」に取りまとめて発刊したところであります。

わが国のドクターヘリは、現在 19 道府県に
23 機の配備を見ておりますが、このところ、

本日のシンポジウムは、この「研究と提言」

全国各地においてドクターヘリ導入の機運がの延長線上に位置づけられるものといってよ

急速に高まっておりまして、恐らくここ１～２

いと存じます。この後すぐ垣本由紀子先生から年のうちには、全国の過半数以上の都道府県に「安全の確保とヒューマンファクター」と題す

ドクターヘリが整備されることになると思わる基調講演をいただいた後、「ドクターヘリのれます。これはまことに喜ばしいことでありま安全を考える」パネル討論を行います。会場のして、このままの勢いが続き、一日も早くドク

皆さまも積極的に討論にご参加いただき、ドク

ターヘリの全県配備が実現するよう願うもの

ターヘリの安全確保のための具体的方策を多であります。

角的にご検討いただければ、主催者としてこれにまさる喜びはございません。

と同時に、ドクターヘリの運航機数が増える
につれて、運航関係者がより一層心しなければ最後になりましたが、お忙しい中、基調講演

ならない問題として浮上してくるのが、「ドクをお引き受けくださいました垣本先生、およびターヘリの安全をいかにして確保するか」といパネリストをおつとめいただく諸先生方に心う問題であります。

から御礼を申し上げまして、私の開会のご挨拶とさせていただきます。

幸い、関係者の不断の努力により、ドクター

3

基調講演

安全の確保とヒューマンファクター――事例に学ぶ注意特性――

垣本 由紀子
医学博士
日本ヒューマンファクター研究所顧問（兼 立正大学大学院心理学研究科）とも巻きこんで仕事をしてゆかねばならない。こういういろいろな人たちの間の協調が求められるのがドクターヘリの現場であることが分かりました。

いつもアラート状態
本日はドクターヘリの安全確保ということでお話することになりました。内容は、副題「事例に学ぶ
注意特性」に示しましたように、航空・鉄道事故調査（スライド2）

委員会委員（国交省、2001 年２月～ 2007 年２月）

そうした中で平成 13 年以来 10 年間、死亡事故ゼをしておりましたとき発生致しました 142 件の中、ロのすばらしい実績があるわけです。しかし、これか人間の特性を考える上で参考になりそうな事例を

ら機数が増えてゆき、現在は昼間だけの飛行だそう

ヒューマンエラーを中心にご紹介し、ご参考に供しですが、将来は夜間飛行に発展するかもしれない。そたいと考えております。

うなると、さらにまたいろいろな問題が出てくるだ

まず初めに、先日、千葉北総病院でドクターヘリ

ろうと思います。

の待機の状況を見させていただきました。そこで感こういう状況の下で、いかに安全運航を維持するじたことは、いつコールがかかるか分からない。いかということは本当に重要な課題です。その一番

つも警戒態勢の下で身構えておられるという状況で根っこにあるのは人それぞれの個人です。それぞれした。そしてコールがかかると、ハリーアップといの個人ではありますが、さらに、人間共通の特性をうか、タイム・プレッシャーですね。そういうプレッ

理解することが、運航の安全を進めていく上で大事

シャーを常に受けながら仕事をするという状況がドであり、そこで、事例から人間に共通の注意特性を学

クターヘリの現場であると理解いたしました（スラぶ、という話題にさせていただきました。

イド２）
もうひとつの特色は異業種――ドクターやナースのエラーは誰でも起こす

医療グループとヘリコプターの運航グループ、またわが国のヘリコプター事故について、事故調査委

消防機関や警察ともかかわり、さらには一般の人び

4員会の始まった 1974 年から、最近 2008 年までを計

縦ミスは一般的に約７割といわれます。たしかに全算してみますと、全ての航空機の中で事故全体に占め体では約７割ですけれども、機種によって大きな差るヘリコプターの割合は、小型機とほぼ同じくらいがある。たとえば大型機は、操縦に起因する事故はで、大体 30％で推移しております（スライド３）。

25％です。それに対して、小型機は 75％、超軽動は
約 77％、ヘリコプターは平均値に近くて約７割。

（スライド3）

なお去る 11 月上旬、大宮のソニックシティで開（スライド5）催された Heli Japan 2010 の国際会議の中で 10 万つまり、航空事故の原因 ( スライド６）は約 70％

飛行時間あたりの事故率を 2005 年の 9.4 件からがヒューマンエラーということになる。To err is

10 年間で 1.9 件に減らすという目標が確認されま

human という言葉がありますが、特別な人だけがエした。ドクターヘリも統計的にこの中に含まれるはラーするのではなくて、誰もがエラーをおかす。これずですが、ここで安全運航を考えることは非常に重が人間の特性である。こういう認識に立っているわ

要だろうと認識いたしました。

けです。

さて、大型機、小型機、超軽量動力機、ヘリコプ
ター、ジャイロプレーン、滑空機、飛行船の事故（スライド 4）は、1974 年から 2010 年 11 月９日までに、1,262 件発生しております。その中でヘリコプ
ターは、表の下の欄に示すとおり 32.6％、小型機も27.5％ですから、両者ともに全体のほぼ３割を占めていることになります。

（スライド6）

そこで具体的にどういうエラーかというと、元航
空事故調査官の白鹿雅士さんからいただいた「操縦に起因するエラー内容」（スライド７）は、飛行準備の不備、判断ミス、操作の不適切といった問題を挙げておられます。

精神論だけでエラーは防げない（スライド4）次（スライド５）は事故の原因です。たとえば操

そこで本日の話題（スライド８）は、２つに絞りた5

いと思います。ひとつは「注意せよ」という精神論がまた一所懸命に仕事をしていてもエラーは発生し横行していますけれども、こういう精神論だけではます。このことを先ず認識しなくてはいけない。

なかなかエラーは防止できない。人間の能力の限界としての注意特性、これをよく理解しておくことが必要ではないか。事例を示しながら考えてみたいと思います。

（スライド9）

ところで去る10月26日、10年近く前の2001年1月31日に発生した日航機同士のニアミス事故で、そのときの航空交通管制官が最高裁で有罪判決になりました。有罪の理由は言い間違いというエラーです。

（スライド7）

それが処罰の対象となった。これはヒューマンファ
クターをテーマとして研究している者にとって、大変なショックでした。
処罰をしたからといって、再発防止につながるわけではありません。刑法学者はおおむね最高裁の判決に同意する人が多いように見受けられますけれど
も、最高裁の判決の中でも注意を集中して一所懸命
やっていれば、言い間違いなどというエラーをおかすはずがないと言っています。
しかし、これから事例をお示ししますが、いくら（スライド8）

懸命にやっていても、そこから外れた周囲のものは

２つ目は「コミュニケーション齟齬」です。コミュ

見えなくなり、当然エラーが起こる。誰もがおかす

ニケーションとは意思伝達のことですが、不適切なようなエラーを処罰するのはいかがなものかというコミュニケーション齟齬をいかにして防止するか。

ことで、去る 11 月 27 日に航空運航システム研究会

人と人とのつながりはクルー内、クルーとクルーの（TFOS）でも緊急シンポジウムを開いて問題点を討間、また機上のパイロットと地上の人とのコミュニ

議したところです。

ケーション。それから人とハードウエアとの関係や、ターゲット・ファッシネーション

人とソフトウエアとの関係、すなわち作業手順など、注意という言葉は、ごく日常的な言葉ですから、皆いろいろな面でコミュニケーション齟齬が起こり得さんいつも使っていると思いますが、心理学の上でるわけです。
こうした問題について２つのことを中心に話しては古い歴史を持っております。一時は日陰に追いやいきたいと思います。先ず「To err is human と人間られて、あまり研究の対象にならなかったのですが、の注意特性」（スライド９）ですが、エラーは誰でも認知心理学の隆盛とともに最近ではまた盛んに研究起こします。経験者とかベテランといわれる人でも、されるようになりました。

6

ある東大の先生はこういうふうにおっしゃってい

飛行機から写真を撮っているだけで事故になる。

ました。注意を考えるときには、この部屋の中の明か

何故そんなことが起こるのか。カメラマンは、その対りと一緒に考えてみるのがいいでしょう。つまり、部象を如何にうまく撮るかで熱心になり、もうちょっ

屋全体を満遍なく照らすこともできるし、あるとこと低く、もうちょっと角度を変えてなどという飛びろだけにフォーカスすることもできる。そういうこ方をしているうちに、低空、低速におちいって失速しとが注意の働きということで、そこに意識を向けるてしまいました。

か向けないかということで人間の意識と同義的に使

岡山県の山間部で、谷間が県道に接する水田に墜われている。これが注意であると考えれば分かりや落炎上して、残念ながら２人とも亡くなった。何かすいのではないかと思うところです。

のターゲットに注意が集中してしまった結果の事故です。亡くなった機長さんは 30 歳で、総飛行時間は
2,400 時間でした。

顧客の要求に引っ張られる
次に、全く同じような墜落事故が 2004 年１月 22日、同じくセスナ機で発生しました（スライド 12）。
これも 31 歳の機長で、総飛行時間 2,500 時間ですから、大体似たような、ある程度のキャリアを積んだパイロットです。このときは教官パイロットが同乗していたけれども、気がついたときは高度が低すぎて回復が間に合わなかった。

（スライド10）

次は具体的な事例です ( スライド 11）。私が勝手に「ターゲット・ファッシネーション」と名づけまし
たが、あるものに自分の注意が集中すると、ほかの情報や何かが見えなくなってしまう。そういう状態が続いた結果、事故が発生した事例がありました。
機体はヘリコプターではなくてセスナ軽飛行機です。
2001 年８月 16 日のこと、ターゲットとなったのは写真撮影です。新築の家を美しい写真に撮って、それを売るというビジネスらしいのですが、搭乗者は機長とカメラマンで、２人とも亡くなってしまいました。
（スライド12）これも幼稚園児を対象にして、たとえば創立何周年といった人文字を園児がつくっているところへセスナが飛んでいって、上から幼児の顔がわかるように、親からのクレームもありますので、いかにうまく撮るかということで、普通ならば３回ほど撮影して終わりなのですが、この場合は６回もやり直して、そのうちに失速してしまったという事例です。
やはりターゲット・ファッシネーションの一例で、あるターゲットにファッシネート、つまり魅せられ、惹きつけられてしまう。その結果、注意のありようが（スライド11）7適切ではなかった。いずれも写真撮影ですが、これは間だけでも３件発生した。いずれも小型機です。

私たちの身近な問題に置きかえることができるのではないかと思います。
こういう例は、先ほどの白鹿さんのエラー内容（スライド７）の中でも、燃料切れの問題がありました。
やはりカメラマンのリクエストで操作がおくれてし
まい、燃料不足をになってしまった。こういうことがほかに何回も起きております。
これらに共通することは、回復操作の遅れですね（スライド 13）。１点集中（channelized attention) という言葉がありますけれども、あるものにファッシネートされてしまうと、ほかのものが見えなくなる。

（スライド14）

そ れ か ら フ ァ イ タ ー 機 で す。か つ て 活 躍 し た
F-86F 戦闘機は 1950 年代から 75 年くらいまでに、「脚出し忘れ」が繰り返し発生し、今も他の航空機で同じような事例が続いている。
これは意図的なものではなくて「人間の『注意』に関するメカニズムが働いた結果」というふうに考えられる。かつて、私はしばしば F-86F の脚の出し忘れについて取り上げていたのですが、ヒューマンファ
クター研究所の故黒田勲先生から「この事例はもう古いからやめた方がいい」といわれ、一時しまってい（スライド13）ました。ところが委員会に属してみると、結構これがこの問題の背景にあるのは、利益追求ということ発生している。やはり人間のエラーは変わらない。エと、ディシジョンをするのは一体だれなのか。危なけ

ラーを考える上で面白い例ではないかと思い、今日れば危ないということでリカバリーが必要ですけれもご紹介する次第です。

ども、顧客のニーズに引っ張られて、結局このようなそのひとつは、2002 年 11 月 19 日に起こったビー

事故が発生してしまった。

チクラフトの事例（スライド 15）で、これは「注意のそれから、事前調査の不徹底という問題もありま転導」ということですね。つまり、本来は脚出しに集した。地図と現場、たとえば当時は建築現場がそばに中しなくてはいけないとき、他のことに注意を奪わあって、高いクレーンが立っていたために、それを避れ、本来やるべきことを忘れてしまう。

けなくてはいけなかった。そういうことから最終的

どういうことかというと、長崎空港はＡ滑走路とに具合の悪いことになってしまった。

Ｂ滑走路があって、Ｂ滑走路の方が長い。したがって小型機は主としてＡ滑走路に進入していくわけです

必要操作を忘れるが、問題のビーチクラフトは初めＢ滑走路に進入しこれ（スライド 14）は２つ目の事例になりますけようとした。そのとき大型機が進入してくるためダ

れども、同じように注意に関係するのですが、何か必

ウンウインドをエクステンドし、右旋回をして待つ

要なことを忘れてしまうという「し忘れ」です。

ように言われた。しかし機長は、右旋回は左エンジン

たとえば脚の出し忘れによる胴体着陸という事模擬故障で適切にできないということで、Ｂ滑走路

故。1974 年から 2006 年の間に 15 件発生しておを諦め、Ａ滑走路に移動することを決心しました。

ります。私が事故調査委員会の委員をつとめた６年

ところが学生を連れていて、その学生への降下指示

8とか、大型機の後流に巻き込まれまいとか、周辺にとですが、決して馬鹿にしたものではないと思うと山々があったりして、そういうことに注意している

ころです。

うちに、すっかり脚出しを忘れ、そのまま堂々と着陸

次（スライド 17）は、F-86F 戦闘機に頻発した「脚してしまったという例です。

出し忘れによる胴体着陸事故」について、当時の対策を調べると、最も多いのが教育・強化です。その中で「不注意だから気をつけよ。正規手順の周知徹底」が極めて多いのです。この周知徹底というのが、皆さん
すごく好きなのですね。大体どこでもみんな周知徹
底ということで対策とするのですが、結局は解決できない。F-86F の脚出し忘れの事故の歴史も解決できないまま終わってしまったというわけです。

（スライド15）

事故対策としての４E
次（スライド 16）もビーチクラフトですが、仙台空港を離陸して茨城県の阿見飛行場に着陸する際、胴体着陸となった。ダウンウインドの中間付近でいったん脚出しをしようとしたのですが、急いでいたので最終進入時、滑走路に正対してから脚を降ろ（スライド17）

そうと決めたわけです。ところが最終進入に移った際、真正面から太陽が当たり、それを避けて着陸する

事故の対策としては、一般に４Ｅということが言のに気をとられているうちに、脚出しを忘れて胴体われております（スライド 18）。まず Education のＥ

着陸をしてしまったという例です。

ですね。これは教育とか訓練とかトレーニングなどの全てを含めての Education。これをどういうふうにおこなうかということです。トレーニングや教育は、言葉でいうのは簡単ですが、どういうふうに実行するかが問題です。
次が Enforcement。これは強化という意味になろうかと思いますが、１回だけの教育ではだめなんですね。効果というのはせいぜい３ヵ月程度しかもたない。それを繰り返すのが Enforcement です。
３つ目は Engineering。教育とか訓練だけではな
くて、人間が苦手とするものについては工学的な対策をしなければならない。

（スライド16）

最後の Example というのは、「こうすべき」とい警報が鳴ったかどうかも全く記憶がない。本来はう模範を示すことです。

着陸のときチェックリストにしたがって確認するわ
けですけれども、もう毎回のことで、頭の中で分かっ50年間続いたエラーている。そのため記憶だけで、チェックリストの確認

以上が事故対策としての４Ｅです。米空軍に所属をしていない。チェックリストの確認は基本的なこ9していた A.Zeller というヒューマンファクターのス

工学的対策をしなかった一例は F-86F のランディ

ペシャリストがおりましたけれども、彼などが言い

ング・ライトです。このライトは点灯しても下から出したことです。1970 年代の後半からいわれてい見える位置になかった。そのためパイロットたちはて、事故原因の３Ｍが４Ｍになり、今は５Ｍといわ早くから、ライトの位置を下から見えるところに移れていますけれども、合わせてヒューマン・ファク

すべきだと提案していたんですが、全く採用されな

ター・アプローチの５Ｐなども、このアンチャード・

かった。
このような F-86F の時代から今日まで続いている

ゼラーによって言われたことです。

ヒューマンエラー「し忘れ」による胴体着陸の共通項（スライド 20）を見てみますと、いったんおこなっ
たか、あるいはおこなおうとした脚出し操作が中断した場合が問題なのですね。人間というのはいった
んやりかけたり、やったりすると、何かこう不全感として残らない。全く行わないときは何か変だなと思うのですけれども、中断した場合が曲者だと思います。

（スライド18）

そこで F-86F の No Gear Landing について、当時どのような対策がとられていたか。これは私自身が調べたものですが（スライド 19）、上述の Education――やはり教育・強化が多くて全体の６割を占める。

（スライド20）

この中断ということは、ほかの作業やドクターヘリなどでも結構あるのではないか。そういうときに抜けないようにするという工夫も必要かと思います。

10種類の警報にも気づかない
それから脚出し操作以外に注意が向いてしまった。これは「注意の転導」です。また、置き換え操作に（スライド19）

次がマネジメントですが、この中には上の４Ｅだけ

よる忘れ。本来やるべきことは脚出しですが、それ以では分析、分類できないものも入れてあります。

外のことをやったことにより、置きかえによって忘れてしまう。

最も気をつけるべきは工学的対策が非常に少ないということ。これはお金がかかりますし、大体お金を

さらに他のものに注意を引かれ、かつそれに関連かけて直すということは比較的好まれず、結局は精した操作を行ったために忘れてしまった。もう一つ

神的な教育になってしまう。むろん精神的な教育もは、限られた時間の中でやるべきタスクが多くて余必要ではありますが、「正規手順の周知徹底」といっ裕がなかった。
このような問題に対して、工学的な対策はとられた対策がどうしても多くなってしまう。

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なかった。それでは警報を使えばいいではないかとす。図の上から下へ、目、耳、体感、判断、口、右手、左思われるでしょうけれども、驚くべきことに脚出し

手、足が情報処理のために何をしているかを時系列

忘れの警報は 10 種類もある（スライド 21）。脚指示

的に追っていきますと、ダウンウインドの区間が時器とか、脚ハンドルのロックの触覚とか、ホーンが間にして 12.6 秒しかない。にもかかわらず、その間鳴ったりする。それから油圧の降下や上昇を見ればにやるべきタスクというのは 9.11 秒を要する。といわかるわけです。

うことは、ほとんど余裕がないということになるわ

あるいは脚をダウンロックしたときの振動。これけです。

は旅客機に乗っていても分かりますね。いま着陸脚が出たということが体感で分かるはずです。

（スライド22）次（スライド 23）は F-104 の場合です。これは同じダウンウインドの時間が 37.56 秒あるわけです。

（スライド21）

それから、これは自衛隊だけだと思いますけれども、しかるにタスクそのものは 11.05 秒で、ほとんど

ＭＯＢといって移動訓練指揮所というのが滑走路のF-86F と差がない。F-4EJ ファントム戦闘機の場合わきに置いてあって、訓練中はそこから指揮官が「ギ（スライド 24）も、ダウンウィンドが 31.20 秒で、そアチェック」といって警告を出すわけです。それでもの間にやるべきタスクが 10.94 秒です。こうしたこ

ギアが出ない場合は信号灯を焚くとか、拳銃を射つとから、F-86F の対策としては、ダウンウィンドをとかしてパイロットに知らせる。ところが後で事故延長すれば少しは余裕が出たわけです。

を起こした人の報告書を読んでみると、今日は天気が好いので、たぶん信号か何かのテストであろうと思いこんで、自分が忘れたことに全然気づいていない。つまり、決して忘れていないと思うと、そのまま堂々と滑走路まで降りてくる。
管制塔からも「ギアチェック」といった忠告が出る。それでも具合が悪いときは警告ですね。「ゴーアラウンド」の指示を出すわけですが、こういうことをしてもなおかつ自分は決して忘れていないと思っていれば、堂々とやってしまう。こういった事実があるということです。

（スライド23）

ところが、そのことに気がついたのは、この戦闘機叱咤激励だけで終わったの運用が終わり近くなってからで、結局だめだった

操縦動作分析例（スライド 22）は、F-86F の進入わけです。けれども逆に、F-86F はすごく小回りが着陸時の操縦操作が何秒かかるかを調べた結果できくわけですね。ですから、いち早く敵の後ろに回り

11

込むことができるという特色があって、そこがパイことを知る上では、参考になる事例ではないかと思

ロットに愛された航空機だったわけです。

います。

（スライド24）（スライド25）以上のような分析例から見ても、ただ単にしっかり

そこで、注意の特徴をまとめてみます（スライドしろと言うだけでは解決できない問題もある。問題26）。第１は「変動性」です。注意にはリズムがあっをマン・マシーン・インターフェイスとしてとらえて、緊張と弛緩の繰り返しです。いつも一定の水準をず、叱咤激励だけで終わっている。

保つことはできません。

それから、使いにくいものは変えたらいいじゃな

したがって今、航空交通管制官の職場では大体１いか。これは人間工学の基本ですが、そういう発想が時間ごとに交替していますが、１時間でも長いほう行き届いていない。アメリカで、そもそも人間工学がです。

盛んになった発端は、事故が多発したことです。航空だから、空港の保安検査で手荷物を通す画面を心理学者が集められ調べた結果は、計器の読み誤り

じっと監視する人がいますね。ああいう人たちは 30でした。特に高度計の読み誤りです。一つの計器目盛分で交替する。要するに良好な状態だけで仕事をすりを針の長短と太さによる三針により、万、千、百をるということはなかなかできないということです。

読み取るのです。この高度計の読み誤りにより山にそれから「選択性」ですが、人間は当面の行動とか激突する事故が多発したのです。

動作にとって有意義なものは受け入れるけれども、そういう例があったために、使いにくいものは使無関係な刺激はほとんど排除してしまう。こういういやすく変えようという人間工学の発端につながっ特徴があるということです。ですから、選択されなけたのです。

れば、そのことは見落とされてしまうわけです。
次に「方向性」です。ある視線が向いた方はよく認「カクテルパーティ効果」

知できるけれども、焦点の当たらないところは認知されない。こういう選択性とか、方向性といった特色

現在、航空自衛隊などでは必ずランディング・ライがあるということです。

トを点灯して降下してくる。管制官はそれを見て、ライトが見えれば脚が出ていることが確認できる。出

心理学の教科書によく「カクテルパーティ効果」とていなければ「ギアチェック」とか「ゴーアラウンド」

いう問題が書いてあります。これは方向性に関連しなどの指示を出すわけです。

て、たとえば今、自分があるパーティで何人かの人としかるに F-86F では結局、叱咤激励型の対策のみ話をしているとき、こちらのグループの話は理解でに終わってしまって（スライド 25）、ランディング・

きますが、隣のグループについてはわかりませんね。

ライトの位置を移すという発想が出てこなかった。

ところが、そういうときに隣のグループで「Ａさん、このように、ただ単に激励するだけではなかなか直Ａさん……」といって自分の名前が出たりするとらない。注意というのはそういうものなのだという「うん？」ということでパッと向こうに気を取られま12

すね。そうすると、今度はこちらのグループの話が、これ（スライド 28）は脳波を使った大脳の意識レ

声は聞こえていても、話の内容は聞こえなくなる。要

ベルを段階分けにした表です。橋本邦衛先生の非常するに方向、視線の合った方しか認知されないといに有名な表で、まだ教科書に載っているということ

う、こういった効果をカクテルパーティー効果といは、これ以後、新たなモデルがないと考えられます。

いますが、こういう特色があるということ。

そこで表中の「信頼性」はパフォーマンスですけれ
ども、０. ９９の９が６個以上並んだ「フェーズⅢ
Normal Clear」の状態が最良というわけですが、こういう状態は長続きしない。ということで、これは先生はもう亡くなられていますけれども、脳波の測定と実際の作業というのは、クレペリン作業をして、それを量的にエラーなどと比べて判断している。

（スライド26）（スライド28）

これ（スライド 29）は脳の覚醒水準が１日の中で ど う 変 化 す る か を 示 し た「 概 日 リ ズ ム 」 で す。

（スライド27）

脳の覚醒水準は変化する
先ほどからファッシネーションという言葉で代表してきましたけれども、あるものに集中してしまうと、もちろん集中も必要ですが、飛行中はやはり満遍なく注意を払う必要がある。１点に集中してしまうと、ほかに注意が及ばないという問題があります。
（スライド29）

それから、一瞬にとらえられる対象数には限界があるということです。つまり注意の反対に不注意が夜明け前に最低になりますが、こんな覚醒水準のあるというように歴然と分かれているのではなく低いときは注意もよく働きません。またお昼には最て、「注意・不注意は一体」と考えられます。したがっも高くなりますが、今どきはちょうどお昼を食べてて、一つのつながりの中で注意しているうちに気が眠くなるとか、こういうあたりではなかろうかと思つけば不注意になる。そんな特色があるということいます。そして夕方にかけて、だんだんと上がり、深です。

夜に向かって下がる。

13

こういう概日リズムの中で覚醒水準と注意の作用は1979 年のスリーマイル島原子力発電所の事故は午密接に関連しているということです。したがって明前４時すぎに発生、深夜勤務をしていたクルーが何け方の低いときは要注意です。こういうときに運航が起きたか発見できず、次のクルーが来て初めてバ

しなければならないとなると、睡眠管理などに注意

ルブが閉まっていたことに気がつく始末でした。

する必要が出てくる。特に睡眠不足は非常に危険で同 じ く 1979 年 イ ン ド の ボ パ ー ル 化 学 工 場 のす（スライド 30）。

爆発事故では、やはり深夜勤務のときに間違った操作をして、化学物質の中に水が入り、爆発してし ま っ た。一 晩 で 5,000 人 が 亡 く な っ た と い う
事 故 で す が、 こ れ も や は り 深 夜 の 出 来 事 で す ね。

（スライド30）

つまり、このマンガ（スライド 31）のように、いつも自己管理をしている Good to go ！の状態は望ましいけれども、Unsafe at any speed のようなヨレ（スライド32）

ヨレの状態では何事もうまくいかない。

（スライド33）（スライド31）

疲労に起因する世界の大事故
これ（スライド 32）は、疲労したらなぜ具合が悪いのかを示すもので、注意の範囲が狭くなる、記憶力が減退する、億劫になる、心理的作業水準が低下などの不具合が生じる。やはり疲れ切る前に休むことが必要であることをご理解いただければと思います。
次は、世界の悪名高い事故です（スライド 33）。
い ず れ も 疲 労 や 睡 眠 不 足 が 関 連 し て い る も の で、（スライド34）

14

それから 1986 年、スペースシャトル・チャレン

コミュニケーションの中で起きた問題です。また、ジャー号の事故。これは最終的に発射の決断をした2009 年３月は管制とパイロットとの間でインシデ責任者が 50 日間休暇なしの忙しさで、24 時間以

ントやトラブルが頻発しました。この問題は今後も、上睡眠をとらない状態が続いていた。多分、救急医

たとえばフリーフライトか何かにならない限り、長の中にもそういう方がいらっしゃるかもしれません

く続くのではないかと思います。

が、やはり睡眠不足は危険がいっぱいです。そして1986 年のチェルノブイリ原発事故も、深夜勤務中に手順の違反があった。
コミュニケーションの齟齬
もう一つの話題はコミュニケーション齟齬と事故（スライド 35）です。異なる職種の連携がドクターヘリの特色ですが、その連携の要（かなめ）はコミュニ
ケーションです。
（スライド36）も う 一 つ の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 齟 齬 は、 コ ン
ピューターが介在した場合にどうなるかという問題です（スライド 37）。先ほどのニアミス事故も、空中衝突を防ぐための TCAS が発する命令と人間の出した命令とが矛盾して発生しました。事故調査委員会
では、この事故を受けて、人間よりも機械、すなわちTCAS の中、RA(Resolution Advisory) が出た場合には、TCAS の指示に 従うという勧告を出してもらう
よう ICAO に依頼しました 。

（スライド35）

コミュニケーションとは、発信者がいて受け手がいる。そのやり方としては航空の場合、通信がほとんどですね。あと地上作業員との間では手振りとか動作でコミュニケーションをおこなう。
そこで、こういうコミュニケーションにあたっては確認ということが重要で、確認がエラーを気づかせることになる。その確認の方法をどうするか、それが今後の課題ではないかと思いますが、確認方法のルールを確立する必要があり、そのルールを遵守することが大切ですね。たとえば先ほどの No Gear
landing の場合も、チェックリストでチェックする（スライド37）

ことがルールですが、そのルールを守っていないた（注）TCAS は、相手機との距離により TCAS TA と TCAS RA

めに気づかなかった。

とがある。TA（Traffic Advisory）は「トラフィックがありま

コミュニケーション齟齬の一例はパイロットと航す」の忠告で、パイロットは特にアクションをとる必要はな

空管制（ＡＴＣ）との間のコミュニケーション（スラい。しかし RA が出た場合は、パイロットは即座にアクショ
ンをとることが要求される。

イド 36）です。先ほどお話した最高裁の判決も、この

15しかし、その勧告が実るまでには１年以上かかっ

けた拍子に左手を挙げた。手を挙げる動作はヘリコた。そのため翌 2002 年７月 12 日、またも同じよう

プターに対する上昇の合図だったのです。ほんとうな事故が発生し、ロシアの旅客機と米国の貨物機がは転んだのですが、機長はそれを上昇してもいいと

空中衝突を起こしました。TCAS は上昇を指示し、認知してしまった。動作がミスコミュニケーション

管制官が降下を指示した。このときは夜間だったたを導きました。

めにお互いが見えず、事故に至ったものです。

パイロットと地上員との齟齬
次のコミュニケーション齟齬はヘリコプターのパイロットと地上作業員との問題です（スライド 38）。

（スライド40）

こ れ（ ス ラ イ ド 41） が そ の 様 子 で す。２ つ 目 の事例（スライド 42）は、富山県宇奈月の後曳水路橋という橋の工事をしているところで発生しました。ヘリコプターの吊り荷が地上誘導員に接触（スライド38）

し、 負 傷 し た と い う も の で す。ヘ リ コ プ タ ー に は2001 年 10 月 22 日、札幌市郊外の採掘場跡地で機長と整備員が乗っていた。機長と地上誘導員は物資輸送中、荷卸し場で地上作業員をカーゴスリン

直 接 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が で き な い。こ の 誘 導

グのフックに引っかけて吊り上げてしまったという員 は ベ テ ラ ン だ っ た の で す が、 １ ト ン 近 い 荷 物事故（スライド 39）が発生しました。パイロットが気を 一 旦 降 ろ し か け た け れ ど も、 少 し 位 置 が 違 う

づいて地上に降ろそうとしたのですが、作業員が危ために「左へ、左へ……」という合図をしていた。

ないと思って岸壁を足で蹴った。それにより５ｍ落下して負傷したというものです。

（スライド41）

これ（スライド 44）は作業現場の写真です。ヘリコ（スライド39）

プターは高圧線を避けて進入し、橋の上にＨ形鋼とこのとき（スライド 40）、機長と整備士はＡ社、地いう高さ 30 センチもあるような大きな鋼材をおろ

上作業員はＢ社の人だった。その地上作業員がよろすわけです。写真の人物は怪我をした本人ではなくて

16

模擬的にやっているところですが、足に鋼材がぶつションをするのか。中継者を介することで思わぬコかった。作業現場はごうごうたる音が聞こえる谷底

ミュニケーション齟齬が発生するかもしれない（スから 50 メートル以上もあるようなところでしたが、ライド 45）。円滑なコミュニケーションの方法をど

結局怪我人が出てしまい、この山の中から延々と同うするか。全体を俯瞰した安全管理が求められると僚が背負って病院まで運んだそうです。

思います。

（スライド42）（スライド45）

フールプルーフとフェイルセイフ
次は、こうしたヒューマンエラーを防止するには
どうしたらいいかという問題です（スライド 46）。
まず人間の外側からでは、自動化によって人間の関与をできるだけなくすという方法がある。ただし、自動化のために異なったエラーが発生する可能性もある。このあたりがなかなか難しいところですが、設計段階からエラーを排除しようという「フールプルーフ」の発想もあります。
（スライド43）（スライド46）（スライド44）

たとえば家庭の中でガスを煮こぼすということがそこで将来、ドクターヘリが同じような山の中へ

よくあると思うのですが、煮こぼれた汁のために火飛ぶこともあるでしょう。そんなとき機上のパイが消えて、ガスだけがシューシュー出ていたら危ない。

ロットと地上の人とがどういう手段でコミュニケー

そこで吹きこぼれたら即ガスを止めるというシステ

17

ムが働き、大事に至らない。これがフールプルーフでともドクターヘリ・グループの中で何か他所の情報すね。

とか、自分のところの情報がほかへ伝わるとか、そういうシステムづくりも必要ではないかと思いました。

それから電子レンジなども、ちゃんと扉が閉まらなければオンにならない。洗濯機なども、脱水中は扉が開かない。こういうものがフールプルーフの設計です。また表示をわかりやすくして共通化する。さらにリスクやハザードをあらかじめ排除する。
それでも人間はエラーをする。それに対してはフェイルセイフという考え方がありまして、ヒューマンエラーなどで失敗しても安全が保てるようなシ
ステムをつくる。こういうことが外側からの事故防止につながるのではないかと思います。
次に人間の内側からは、作業の開始にあたり、「これだけは」という直前のポイントを押さえる。具体的（スライド47）には教育ということになると思うのですが、この繰それから、大事なことはスキル、経験。これは皆さり返しですね。また時間の余裕、経験による余裕をもんすぐれた人が選ばれていると思うのですけれど

ち、記憶に頼らず、分かっていることでもチェックをも、クルーとして行動する場合、優れた人ばかりが集する。

まったとしても、常にプラスになるとは限りません。

それから「確認コミュニケーション」の工夫、これ

集団力学の実験でよく言われていることですが、結はどういうふうにするか、いろいろグループによっ

局１＋１が２にならないどころかマイナスになる、て違うと思いますけれども、トレーニングの繰り返

ネガティブに作用することもある。この事実を知らしが必要ではないか。それからリスクやハザードのなくてはいけない。

感受性を高める。日常の中で何がリスクで何がハ

それから、コミュニケーションの確認が基本であザードになっているかという感受性を高める必要がることは先ほど述べたとおりです。ドクターヘリ独あります。すなわち全ての人が安全点検官になり、安特のＣＲＭ、全体としてのトレーニングとか、あるい

全マネジメントを進めてゆくことだと思います。

は Team Resource Management―― Ｔ Ｒ Ｍ と い った方策の展開が今後求められるのではないかと思い

異業種間の意思疎通ます。

さて、ドクターヘリのような異業種間では、異なったクルー間のコミュニケーション確保が非常に難処罰は安全に貢献しない

しい（スライド 47）。「情報の共有化」という課題はまとめに入ります（スライド 48）。日本のエアライ

HEM-Net の安全提言の中にも入っていますが、このンは長年にわたって死亡事故がゼロの記録を継続し情報の共有化が何といっても必要ではないかと思いておりますが、その背景にはまだ毎年 30 件近い事ます。それには要（かなめ）となるキーポイントが必故が発生しており、事故ゼロにはほど遠いという現要で、そこを中心にネットワークの広がりが必要か

実があります。

と思います。

人間の特徴である注意に起因する事故というの

つまり、インシデントやヒヤリ・ハットといったは、継続して発生しています。人間の「注意喚起」に

データは、日本では、まだ国としてはありません。Ａ

期待するだけの対策ではなかなか事故はなくならな

ＳＩ－ＮＥＴというのが大型機と小型機について始い。なぜそうなのか、その理由も詰めていく必要があ

まったところですけれども、決してまだ十分とは言るかと思います。

えない。そんな大がかりなものではなくとも、少なく次にコミュニケーションということになります18

が、円滑なコミュニケーション――すなわち職場のロの記録を続け、今年で 39 年目になる。日本航空も人と人とのつながりが基本ですが、確認するという1985 年あの御巣鷹山の事故以来、死亡事故はゼロ

工夫と、そういうことが言えるような雰囲気が大事

です。

でして、
それにはＣＲＭやＴＲＭが必要だと思います。

（スライド50）（スライド48）

日本の航空界全体では、残念ながら毎年 12 ～ 13

仕事を進めるにあたっては、いろいろな規則があ

人の事故死があるのですが、エアラインの死亡ゼロ

ると思いますが、規則の遵守の意味――なぜ守らなが長期にわたって続いているのはすばらしいことだ

くてはいけないのか、その意味が忘れられると何もと思います。

ならない（スライド 49）。その一方で、守られるよう安全の文化を醸成するな規則をつくることも必要です。
それから個人情報の扱いですけれども、１人１人

世界的にはカンタス航空の無事故がよく知られのエラーや報告を責めない企業文化、これが安全のていて、1951 年以降、会社規模で安全に取り組ん

文化につながる。それから真実を知るためには情報でいる。これは前所長の黒田先生などが実際に話をが必要ですけれども、処罰は安全に貢献しないと思聞きに行ってまとめたものです。まず管理者の安全います。処罰と対策としての教育は全く別ですので、への姿勢ですけれども、安全はすべてに優先させる

ほんとうの意味の教育が行われなければならない。

ということ。それから安全に関する問題は直ちに実施する。安全のために費用を惜しまない。先ほどのF-86F の例では、お金を使わないということが続いてきましたけれども、費用を惜しまないことが大切です。
それから常に事故の重大さを考える。安全ポリシーは歴代継承してゆくこと。そして全社員の高い安全意識。
全日空でも、安全教育センターがあって、社員２万人の全員がそこで教育を受け、全て修了したそうです。
社員の高い安全意識は何よりも大切です。

（スライド49）

カンタス航空の続き（スライド 51）ですが、標準

これ（スライド 50）は、参考までに無事故組織に学化――多種のパイロットのリソースの標準化、オペ

ぶということで、ヒューマンファクター研究所がカ

レーション・マニュアルの改正には全員が参加してンタス航空などに出向いて調べたものです。前述し行う。また全便のＤＦＤＲの解析とフィードバック。

たように、日本でも全日空が 1971 年以来、死亡事故ゼそしてオペレーション・マニュアルへの安全の組み

19

こみ。つまり安全にかかわる方策には全員が参加し、というものを長年にわたって育て上げ、死亡事故ゼ

共通の知識や認識をもつことが標準化です。

ロで運航を続けてきました。
ヘリコプターに関しても、もとより事故があってはなりません。以上に申し上げたさまざまな事例が、ドクターヘリの安全確保のためのご参考になることを願っております。

（スライド51）

それから、教育訓練では３カ月ごとのシミュレー
ター訓練、独自のＣＲＭ訓練を作成している。また権威を恐れぬ率直な意見が表現できることです。
次（スライド 52）は整備に関することです。カンタ（スライド53）

ス航空では整備員の自社養成、徹底したエンジン整備、板敷きのエンジン工場、整備員の技能向上教育といった方策がとられている。

（スライド52）

最 後 に 組 織 の 安 全 文 化（ ス ラ イ ド 53）。第 １ に1936 年以来おこなわれているのが "Safety before
schedule" ですね。２番目が "Better late than never"――遅くともやった方がいい。以下コックピット内の雰囲気づくり、職種間の風通しのよさ、安全情報の常時伝達、機長の権限の確立と責任。だからといって、ものが言いにくい雰囲気ではない。助言や提言を受け入れる雰囲気が大切です。そしてインシデント
報告制度の受け入れとか、良好な労使関係とか。
このようにして、カンタス航空は組織の安全文化

20

パネリスト・スピーチ

救急現場への着陸
その危険要素と安全方策
中日本航空株式会社

機長

緒方

龍一

安全運航の重要課題
初めに、安全運航は運航者にとって恒久的最重要課題であります（スライド２）。とりわけ運航のかなめである機長の役割と責任は、きわめて重いものがあります。航空機の事故の中には、機体の操縦が可能であるのに地面や水面に衝突する CFIT
(Controlled Flight Into Terrain) のケースが多く見られます。

（スライド2）

ドクターヘリは有視界飛行方式で飛んでおり、目（スライド3）で見て飛行するために気象条件に大きく左右されま

また現場直近への着陸は、障害物の有無、ブラウす。そのうえ低高度や山間地の飛行が多く、着陸地

ンアウト、ホワイトアウトなどのリスクを念頭に置の制限や気象要素、立地条件などによってリスクがいて、時には着陸復航を行うなど早めにかつ慎重に高いといえるでしょう。

離着陸の判断を行うことが重要です。

救急現場に着陸するにあたっては、多種多様な危

ＣＲＭは特に重要で、クルー同士の不充分な意思険要素があります。主な要素は、次のようなことが疎通や、過度な使命感による飛行は機長判断を狂わ考えられます（スライド３）。まず、天候判断の難せる大きな要因となり、危険行為ともなりかねません。

しさと天候の急変です。地域特性を把握すること、

ところで、ドクターヘリの運航の成否は事前計画

早めの天候判断、天候の急変に遭遇した場合の腹案と準備にあると言っても過言ではありません（スラを持って飛行することが重要です。

イド４）。ＣＳと呼ばれる運航管理者はドクターヘ21

リの中心的役割を果たしており、特に出動可否の判

海霧と遭遇しながら辛うじて有視界飛行状態を維持断については機長との共通認識が重要です。もちろ

し、基地病院に帰投した事例や基地病院に帰れずダん機長は飛行に関する事前準備、事前計画を練ってイバートしなければならなかったインシデントも発おくことは当然のことであり、いつどこにでも飛行生しております。

できるように心の準備は大切です。また、安全ブリー

さらに降雪も危険です。吹雪による視程障害は水フィングや、その後の反省会等において、医療スタッ

平視程がゼロとなり、ホワイトアウトになりやすい

フとの情報の共有化を図り、不安全要素の撲滅に努状況となります。海霧と同様、空間識失調や障害物

めることは特に重要であると考えます。

と接触する可能性もあり、ＣＦＩＴの要因ともなります。また、降雪との遭遇は機体やエンジンの凍結の心配に加え、積雪のために不時着場の確保もままならず、操縦士にとっては大変大きな精神的ストレスを抱えたままの飛行となります。まさに吹雪や海霧との遭遇は緊急事態に準じたものといえるでしょう。
ヘリコプターの危険は、自然の脅威だけではありません。昨年、静岡西部のドクターヘリで鳥衝突（バード・ストライク）が発生しました（スライド６）。幸い大きなトラブルにならなかったケースも含め、ドクターヘリだけでも数例の報告があります。
2009 年の日本における鳥衝突は 1,617 件の報告が（スライド4）あります。静岡西部のドクターヘリに生じたバー
ド・ストライクは、幸い人的被害はありませんでし

救急現場着陸に関する主な危険要素

たが、航空機にとってはまさに脅威となる事案であ

この写真（スライド５）は校庭を離陸直後のブラります。

ウンアウトです。ダウンウォッシュによって砂塵が舞い上げられ、視界不良となり落着する危険があります。過去にもドクターヘリが砂塵によりハードラ
ンディングとなった事例が発生しております。

（スライド6）

次は感染対策です（スライド７）。感染防止のために定期的に週１回、機内消毒を実施している病院もありますが、感染はクルーにとって目に見えない（スライド5）脅威でもあります。

海霧に巻かれそうになることもあります。八戸などで遭遇する海霧は流入速度が早く、極めて短時間

緊密な意思疎通が必要に視界不良となり、操縦士が空間識失調に陥ってＣＦＩＴを起こす可能性もあり、非常に危険です。

22

こ こ で、 ３ つ の 提 言 を さ せ て い た だ き ま す。

１つ目は、組織内部の意思疎通の緊密化でありまたは緊急時の対応にも大変有効であります。先般、す（スライド８）。ドクターヘリという事業は異業弊社で発生したバード・ストライクおよびエンジン

種、異文化の集まりであり、規範意識やお互いの職制御の超過事案による緊急着陸は、機長審査の実施

責の理解が大事です。会議やブリーフィングで啓蒙効果が実証されました。

をはかっていく必要があります。

（スライド9）

ま た 医 療 ク ル ー と 一 体 で 行 う Ａ Ｍ Ｒ Ｍ（Air（スライド7）

Medical Resource Management）の訓練も全員参加
や内容の充実といった課題はありますが、訓練の実施は大変有効なものといえるでしょう。
次に安全会議の定期的開催です（スライド 10）。
安全会議を通して、関係する組織はさらなる安全文化の構築に努めることが大事だと思います。具体的には検証会や各種ミーティングを利用し、時にはブリーフィングによって安全に関する情報を共有化す
ること、インシデントやヒヤリ・ハット報告を活用
して病院との情報の共有化を図り、分析を行って再発防止に努めることは大事だと思います。

（スライド8）

また、意思疎通においてＣＳの役割が重大であります。特に出動可否の判断は運航規程を遵守した組織的判断とすることが重要です。出動基準は過度の使命感にとらわれることなく、社内規定に照らして厳正に対応すべきです。出動中のクルー同士は、Ｃ
ＲＭ手法を活用して意思の疎通に努め、安全意識を高めた合理的運航をすべきであると考えます。
次に教育訓練です（スライド９）。人材育成のためには導入教育の充実はもとより、定期的訓練が重要です。操縦士においては、夜間飛行、屋上ヘリパッドでの離着陸訓練、場外離着陸の訓練、雪中訓練（スライド10）なども有効です。なお、訓練の実施に当たっては出動の可否は組織的に判断

病院側の協力が不可欠であります。
機長業務審査はスキル・レベルの把握、標準化ままとめです（スライド 11）。１つは出動基準の厳正化

23であります。事故の大小や年齢、症状の軽重を問わず、規程を遵守した運航を行い、出動可否の判断は組織的に実施すること。
次に安全文化の構築です。ドクターヘリは異業
種、異文化の集まりであり、お互いの職責の理解が必要です。特に会議やブリーフィングを通したリス
クアセスメントの実施は必要だと考えます。

（スライド11）

また、リーダーシップの発揮。安全運航には優秀な人材が必要ですが、その育成には強力なトップリー
ダーがリーダーシップを発揮し、現場を牽引していくことが必要です。
最後に機長判断の遵守とＣＲＭの確立。ＣＲＭ手法は安全運航に有効と考えます。意思の疎通は基本であります。飛行可否の判断や飛行中においては機長判断を尊重する気風を育てていくことが重要だと考えます。
ご清聴、ありがとうございました。

24

パネリスト・スピーチ

ドクターヘリの安全運航について
国土交通省航空局技術部運航課

専門官

川瀬

孝

本日は大きく５つの項目について申し上げます（スライド２）。

さて、今年になりまして７月から９月にかけて４件のヘリコプター事故が発生しました（スライド４）。
（スライド2）

まず我が国における航空事故の要因（スライド３）ですが、2001年から10年までの小型航空機の事故を列記したものです。先ほどの垣本先生のお話にもありましたが、やはり同じように操縦者の要因による事故が65％程度を占めています。この傾向は近年
ほとんど変わりません。
それから右側のグラフに示す通り、事故の発生件数は毎年ほぼ同じで、ほぼ横ばい傾向にあります。
（スライド4）

すべて死亡事故という残念な結果になっており、合計14人の方が亡くなられました。７月の事故は防災航空隊による救助活動中の事故です。次のロビンソン小型ヘリコプターの事故は着陸間際に起こした事故。海上保安庁の事故は皆さまよくご存知のように、送電線に接触して墜落したもの。また最近では朝日
航洋が鹿児島県の屋久島で物資輸送の作業中に墜落ということです。
（スライド3）25

について、許可を必要としないということです。

このように４件の死亡事故が多発したことにより、航空局としましては、日本航空機操縦士協会とその具体的な措置として、航空法施行規則第176

全日本航空事業連合会にスライド右側にあるよう

条に国土交通省、防衛庁、警察庁、その他の官公庁のな通達を出しました。その内容は、基本に戻れとい航空機であって捜索または救助を任務とするもの

うことを原点に置いて、法令の遵守、適切な飛行計については適用除外。加えて第２項にありますよう画の作成などでございます。

に、前号に掲げる機関の依頼を受けた航空機も、やはり適用除外となります。

併せて今年、航空局として全国８ヵ所で安全運航セミナーを開催しました。これには各方面のパイ

つまりドクターヘリも、消防機関からの依頼またロットはもとより、自衛隊、海上保安庁、航空事業

は通報によって救助を行う場合は、前３条の規定は者、個人の方々などにお集まりいただきました。

適用されないということになるわけです。
これ（スライド６）は、上の規定を図化したもので羽田でのセミナーでは、定数100人のところ、120人を超えたため、座席が足りずに担当スタッフはす。繰り返しになりますが、ドクターヘリについて立って聞いていたという具合で、皆さま非常に熱心は下の段に示すように、航空法79条、80条、81条にでした。

規定する許可を必要としないということです。

航空法81条の２について
さて、航空法81条の２について（スライド５）は、
よくご存知でしょうが、改めてご説明いたします。
その前提として、航空法に３つの条項が定められています。第79条は離着陸の場所について許可を受けなければならないという規定。第80条は飛行禁止区
域、たとえばＡＰＥＣ横浜会場の上空はテロ対策などから一定の空域について飛行を制限するわけですが、そこを飛ぶときには許可を受けなければなりません。さらに第81条は最低安全高度以下の低空飛（スライド6）

行をするときは許可を受けなければなりません。

これ（スライド７）は、ドクターヘリの出動に関する今までの背景、流れ、並びに総務省消防庁、厚生労働省、国土交通省航空局の考え方を示したものです。

（スライド5）

このように安全上の飛行制限が法律で定められているわけですが、これら３つの規定を適用しない（スライド7）という特例を定めたのが第81条の２であります。し安全情報収集とSMSの導入

たがって、この特例に該当する航空機は、離着陸のこれ（スライド８）は安全情報の収集が大切であ場所、飛行禁止区域の飛行、最低安全高度以下の飛行

るということを示しています。事故というのは、

26

ICAO（国際民間航空機関）のセーフティ・マネジメン

れていますが、2011年４月からはICAOの条約改定

ト・マニュアルにも書いてありますが、底辺には沢を受けて、全ての航空運送事業者に拡大し、ヘリコ山のインシデントがある。その細かいインシデント

プター会社も含めて義務づける予定であります。

が積み重なって致命的な事故に発展する。

（スライド10）

そのために何が必要かというと、安全管理規程を（スライド8）

この図に示すように、600件のインシデントから作成し航空局に届け出ること、また安全統括管理者

始まって、30件の事故と10件の重大事故につながを選任することになります。すでに一部のヘリコプ

り、ついに最後の１件が致命的な事故となる。こうター会社では、先行して対応しているところもありしたことを防ぐには、こまかいインシデントでも無ますが、2011年４月以降は、全ての会社が義務づけ視することなく、その情報を集積する必要がある。

られる予定でございます。

そのためには報告制度をつくって、収集と分析を進ご清聴ありがとうございました。

めなければならない。最近は積極的に報告できる風
土を醸成するために、報告者を懲戒の対象にしないという会社も出てきました。
航空局は、こうした安全情報を、航空法第111条の４に基づいて収集し、分析し、今後の安全対策に活用しております。そのために安全情報分析委員会を設立いたしました（スライド９）。

（スライド11）（スライド9）最後に（スライド10）、現在すでに一定規模以上の航空運送事業者には安全管理体制（SMS：セーフ
ティ・マネジメント・システム）の導入が義務づけら27

パネリスト・スピーチ

北総 HEMS の安全管理
日本医科大学千葉北総病院

院長

田中

宣威

基地病院としての安全管理
北総病院では現在、基地病院としてドクターヘリを運用しておりますが、その日常業務の中で安全管理についてどのように取り組んでいるか、そのことを中心にお話したいと思います。
まず、基地病院から見たドクターヘリの安全管理とはどういうことか（スライド２）。これには大きく３つの視点があろうと思います。１つはシステムの視点で、その中で大事なことは基地病院としてのヘリポートをきちんと整備しておくことが大事ですがある。もう一つ、北総病院の特徴的なことは、すし、ヘリポートの周辺も整備をしておかねばならない。

ぐ近くに成田国際空港があります。その西側には下総航空基地もあって、両方に挟まれた地域から出動依頼が来たときには、迅速かつ緊密に両方の関係者と連絡を取りながら飛行許可をいただくということもしばしば起こります。
次に、搭乗者の視点から見ますと、ヘリコプターに乗降するときはローターが確実にとまってからというのが基本になっております。しかし例外もあって、患者さんが緊急を要するときには整備士の誘導のもと、ローター回転のまま乗降することもあります。また機内の安全に関しては、さまざまな機材の（スライド2）

整備は勿論ですが、ヘルメットやシートベルトの装北総病院はドクターヘリの開始から９年が経過、着も大切です。さらに機長との相互連絡も欠かすこ

周りの木もかなり大きくなりました。そのためヘリとができません。

コプターの進入角度が変わってくるというようなこ

もうひとつ、新人の教育も大事で、運航上の安全とがあり、今年になって沢山の木を切りました。そから始まって医療業務まで多くの教育をしていくこ

うした整備が必要です。

とが安全管理の中に入ってくると思います。

それから運航につきましては、その日の天候が大３番目に医療の視点から見ますと、現場で医療器変重要です。また出動要請の地域について、どのよ材を使ったときには当然、全て回収して持ってくる。

うな特性があるかといったことも把握しておく必要

それから患者さんの血液や吐物などは感染の観点か28

ら、汚染されることのないように処分しなければな

リのところに行って、脱出・消火・エンジン停止ならない。

どの非常時の手順や動作について確認するとともに、ヘルメットやシートベルトの異常がないか、点全員の意識を高く保つ

検いたします。

以上のような観点から、北総病院では安全講習（スライド３）の受講を関係者の全員に年１回ずつ義務づけております。講習を受けていなければ、ヘリポートの中にも入れない。当然ヘリコプターには乗れません。

（スライド5）

そして夕方、運航が終了したときにはデブリー
フィング（スライド６）を行います。運航システム上の問題がなかったか、診療上の問題がなかったか、
そして安全上問題になるようなことがなかったかど
うかといったディスカッションをして、何かあれば（スライド3）

講習の内容は安全のためのルールです（スライド 4）。

皆で意見を交換するようにしております。

ここに書いてありますように規定をつくり、全員が絶えず反復して読んでもらい、いつも確認をとるよ
うにしています。

（スライド6）

重要なのはＣＲＭ（スライド７）です。ヘリコプ
ターの飛行中は搭乗者の全員で安全管理をすること（スライド4）が大事であります。たとえば、どこかのグラウンド

日常業務の中ではブリーフィング（スライド５）に着陸する場合、周囲に障害物がないかどうか、搭を大切にしております。毎朝、運航開始前にブリー乗者全員で確認することが必要です。とりわけ電線

フィングをおこない、天候の確認から始まってヘリは危険ですから、鉄塔が見えたならば、その位置か

コプター乗降時の注意事項などを確認する。このとら電線の走っている方向などを機長やドクターの区

きクルーの体調を把握しておくことも必要です。そ別なく、全員で確認をしながら進入していく。北総

れから始業前の安全確認。これは実際にドクターヘ

病院ではそんなふうに指導しております。

29

全員の意識を高く保つこと。そして情報の共有化がそれから患者さんを乗せて離陸するときももう一大切であると考えます。

度安全を確認して飛ぶようにしております。そうい
う離着陸に際して、北総病院でも不具合の起こった事例がいくつかあります（スライド８）。
たとえばローターの風圧によって農作物に被害を与えたり、ダウンウォッシュで小石を飛ばして救急車のフロントガラスを損傷したり、学校のグラ
ウンドに着陸するときなど、ダウンウォッシュでテントを飛ばしたこともあります。最近は、しかし、こういう不具合はほとんどなくなりました。

（スライド9）（スライド7）（スライド10）（スライド8）こうした具体的な事案は、関係者の全員で共有しておくことが大切で、毎日のブリーフィングの中で申し送りをしたり、メールで伝達したりしております（スライド９）。特にアクシデント、インシデントが発生したときは、病院の庶務課を通じて所轄の官庁にも報告し、情報を提供するようにしています。
まとめです（スライド 10）。安全に関するルールは厳しいと思われるくらいの規則をつくるべきでしょう。また安全管理に対しては、ドクターヘリの30パネリスト・スピーチ

フライト・レコーダーの搭載を
ＮＰＯ法人

航空・鉄道安全推進機構

事務局長

藤原

洋

送電線対策が不充分
今年の夏、海上保安庁のヘリコプターが瀬戸内海の上空で送電線に接触し、乗っていた５名が全員死亡するという事故が起こりました。このように両端鉄塔の距離が700メートルを超えるような送電線の場合、本来は一番上の基準図（スライド２）にありますように、
45メートル間隔で航空障害標識をつけるように航空法で定められています。

けなくてもよいという代替規定を適用していたものです。そのため両側の鉄塔を見落とすと悲劇的なことになってしまう。まさに、そういう結果になりました。
もうひとつ、この写真（スライド３）のドクターヘリ
は機首の上下に角（つの）のようなものがついています。通称「ワイヤーカッター」、正式には WSPS（WireStrike Protection System）というものです。

（スライド2）球形の直径は 0.5 メートル、赤、黄赤または白の一色であることとなっております。この図は 2005 年２月策定の「送電線への航空障害標識設置に関する改善方策」から引用したものですが、実際に標識が設置された 668 件の内、基準通りに球状標示物を設置した
ものは僅か 33 件といわれております。
これには、いくつか代替手段がありまして、多分
あ の 場 合 は こ の 図 の 上 か ら ２ 番 目 の「 代 替 １」 に（スライド3）

なっていたと思うのですが、電線そのものには何も自衛隊や警察のヘリコプターはつけておりますけれ

標識がついていませんでした。これは両側の鉄塔にども、海上保安庁は専ら海の上を飛ぶということでつ

航空障害灯がついていれば、電線には障害標識をつけていない。事故を起こした機体もつけていませんで31した。WSPSを装備したからといって接触時の安全をいうことであります。アメリカの救急医療運航機 (Air100％保証するものではありませんが、かなりのレベ

Ambulance Operation) の殆どが６座席未満、総重量ルまで有効に機能するものです。

6，000 ポンド以下が 70％というのが実情でありま100％安全を保証するものではないとはいうものす。さきに述べたように FAA は直ちに法的な規制はの、このような事故を経験する度に、やはりつけておしませんでしたが、ヘリコプター用の軽量レコーディ

いたほうがいいのではないかと思っています。ドクング装置――LARS (Lightweight Aircraft Recording

ターヘリについても、この写真の機体はたまたまつい

System）の任意装着を認めております。参考に FAA のていますが、義務装備ではないそうです。これはそん

現行規定をご紹介しますと、不定期航空運送事業用のなに金額の張るものではありませんので、クモの巣を

客席６席以上のヘリには CVR の搭載を、同じく客席

張りめぐらせたように電線の多い日本では、必須の装10 席以上のヘリには FDR 搭載を義務づけておりま

備であると私は思っております。

す。このスライド 4 の写真は現用の機器ですが、上が古いタイプでどす黒くなっているのは日航機事故のフライト・レコーダーが必要

ボイスレコーダーとフライト・レコーダーです。下の写真は比較的新しいものですが、１個 10 キロほどで、次の問題です（スライド４）。アメリカでは沢山のかなり大きいものです。

救急ヘリコプター（約 700 機）が飛んでいますが、この救急機の事故が一般のヘリコプターの事故に比べしたがって、こういうものを複数積むことになりまて多いということから、米国運輸安全委員会（NTSB）

すと、重量もスペースも金額もばかにならない。現用が 2006 年 に 安 全 勧 告 を 出 し て お り ま す。こ れ は機にレトロフィット――後から取りつけようとして

CVR（Cockpit Voice Recorder）、FDR（Flight Data

も、莫大なコストがかかり事実上不可能といってよい

Recorder）、 そ れ か ら HTAWS（Helicopter Terrain

でしょう。ですから初めからついている機体を買わな

Awareness and Warning System：ヘリコプター障害

いと、無理だろうということです。

物警報装置）を、ヘリコプターにも積むべきだという

現在 FAA が考えておりますのは、LARS の完成を勧告です。これが 2006 年のことですから、もう４年待って搭載を義務づけることのようです。しかし今いになります。

いましたように、これはヘリコプターの製造時に装着しないと、無理だろうということです。FAA は今後３年以内をめどにこういうものをヘリコプターにも搭載させることを考えていますが、まだ法律上決まったわけではありませんので、目論見通りに進むかどうか。それでも、いずれ将来はアメリカをはじめ各国に、こういうものの装着が義務づけられるでありましょう。まだ LARS の規格が確定しているわけではありませんが、すでにいくつかの商品が発売され、自社に有利な規格標準化競争が活発になっており、ヘリコプ
ター製造会社の最大手、ベル社やユーロコプター社も今後の開発機に LARS 等を搭載する計画を進めてい（スライド4）ると聞いております。

こ の 勧 告 に 対 し て FAA（Federal Aviation
Administration）は、実は「イエス」といっていないん

安全のための費用補助をですね。FAA の態度は保留中ということです。

そこで日本の場合、これは航空局が決めることなの

すぐにイエスといわなかった理由の一つは、ヘリコで、実際にどうなるか分かりませんが、先進国の動き

プターにこういう装備をつけるには負担が大き過ぎに追随するだけでなく、より積極時に安全対策を推進

るということがあります。まだ技術的に遡及適用がされることを期待しております。

困難であること、医用機器搭載スペースが減少すると32

私は 10 年くらい航空事故調査官の仕事をしてきはかなり少ないのですが、日本以外の国は、法的に報ましたが、確かにこういうものがあれば事故原因の調告者が保護され、不利益を被らないようになっていま

査に非常に有効だという経験をしております。できれす。

ばこういうものを義務づけたほうがよろしかろうと日本には 1999 年以来、ASI-NET という制度がで思います。ただ、それにはお金がかかることですから、きています。約 10 年の歴史がありますが、法的な保その費用をどうするかという問題があります。そこ

護制度がないせいか、なかなか役に立つ情報が集まらで、たとえば LARS のようなものを搭載しているヘリ

ず、関係者は苦慮しているそうです。

コプターは購入助成金を出すとか、あるいは航空保険

この ASI-NET の中に小型機の安全情報ネットワーの料率を下げるとか、何らかの手当てをして欲しいと

ク（スライド７）があるのですが、報告は個人から会社思います。

または操縦士協会を通じて ASI ｰ NET 事務局へゆき

次は先ほどから話題になっている安全情報の共有

ます。そして情報が集まると、事務局で処理をします。

化の問題です。スライド５はアメリカ、イギリス、オー

ただし全て公開するわけではありませんで、事例の閲

ストラリア――先進３ヵ国の報告体制です。スライド覧についてはパスワードを持っている会社または個

６がアジア３ヵ国の制度です。

人しかできません。

（スライド5）（スライド7）

しかしドクターヘリ運航のように、関係する組織が多く、システムが複雑で、いろいろなところの情報を細かく分析しなければならないということになると、ASI ｰ NET に頼るのは無理ではないか。そうだとすれば HEM-Net の出番で、自分たちで何らかのネッ
トワークをつくる。そういうことで情報の共有化をはかっていただきたいと思っております。

（スライド6）

この報告制度を世界で最も早期に実現させたのはアメリカの FAA です。しかしながら、なかなか有益なパイロット等からの報告が集まらず、行政当局の手が及ばない NASA に移管してやっと軌道に乗せたという経緯があります。ふたつのスライドを見ていただくと分かるようにアメリカ以外の国になると、報告件数33

パネリスト・スピーチ

組織を超えた横断的訓練
ＡＮＡ総合研究所前主席研究員

松尾晋一

シミュレーターで異常事態訓練（スライド2）

私は昨年度まで ANA 総合研究所にいましたが、現まず CRM 訓練とは何か（スライド３）。もともとは在は ANA 北京天津支店で仕事をしております。本日

Cockpit Resource Management、後に Crew Resource

は、昨年度お手伝いさせていただいた HEM-Net 安全

Management と呼ばれるようになりましたが、航空事研究の中から（スライド１）、安全運航のための訓練な

故は、パイロットの操縦技量とか機体の信頼性といっどについて、エアラインの取り組みをまじえながら紹た技術的な問題以外に、人間の特性――ヒューマン

介させていただきます。

ファクターに起因する事故が非常に多い。そこで考えられたのが CRM という考え方です。

（スライド1）

スライド２はこれからお話しする内容です。CRM（スライド3）

訓練、AMRM 訓練、それにドイツ ADAC の訓練施設

このリソース・マネジメントについては、エアラ「HEMS アカデミー」について紹介いたします。

34

インの例ですが、ANA ではパイロットになるためのまた定期訓練の中には飛行機からの緊急脱出訓練

養成過程から CRM 座学、CRM セミナー、そして後も含まれていて、このときは客室乗務員と合同で実施にご紹介する LOFT 訓練といったリソース・マネジ

することになっています。

メントの考え方に基づくさまざまな訓練を受けるこ

組織を超えた横断的訓練とになっています。ここにある写真（スライド４）
は そ の 中 の ひ と つ、CRM セ ミ ナ ー の 様 子 で す が、こうした CRM 訓練は、パイロット以外にも拡げヒューマンファクターについて勉強した上で、状況て お り ま す（ ス ラ イ ド ６）。ANA で は 飛 行 計 画 を つ

認識、コミュニケーション、意思決定、チーム・マ

くっている運航管理者のための Dispatcher Resource

ネジメント、ワークロード・マネジメントといったManagement（DRM）、あるいは空港のオペレーショ

スキルを身につけて問題解決能力の向上をめざします。

ン 担 当 者 の た め の Station Resource Management（SRM）、 さ ら に は も っ と 対 象 を 広 げ た Airport
Resource Management（ARM）といった形で拡げておりまして、多くのグループ社員がヒューマンファク
ターなどについて学んだ上で、安全に関する取り組みに参画しております。

（スライド4）

続いて LOFT 訓練（Line Oriented Flight Training）
です（スライド５）。

（スライド6）

つまり、それぞれの業務範囲を超えて、たとえばDRM、SRM といった訓練にパイロットも参加し、組織内の安全について考えるだけでなく、広く横断的に意見交換をしています。
AMRM（Air Medical Resource Management）訓練
は欧米で既に行われていますが（スライド７）、これはCRM の手法を使って医療スタッフと運航クルーのパフォーマンスを高めるための訓練です。

（スライド5）

なお、ヨーロッパでは CRM の前に Aeromedical とい

これは実運航を想定し、シミュレーターを用いてう言葉をつけて ACRM という表現をすることが多い

おこなう訓練で、全パイロットを対象に年１回、定期ようです。

訓練の一部として実施されています。その内容は、運AMRM がどのようなものかについては、ADAC の航の開始から終了までさまざまなトラブルをシミュ

訓練施設を紹介しながら見ていただきたいと思いま

レーター上で発生させ、教官は一切介入せずに２人のす。こちら（スライド８）が ADAC の HEMS アカデミー

パイロットだけで発生事象に対応します。終了後に教ですが、昨年ボンの近くの飛行場に開設したもので、官もまじえて発生事象とか対応内容についてビデオ

救急ヘリコプターに搭乗するパイロット、フライトド

で振り返るという形になっています。

35

クター、パラメディックのための総合訓練施設です。

（スライド9）（スライド7）（スライド10）（スライド8）

この写真（スライド 11）は Christoph Sim のモック

パ イ ロ ッ ト の 訓 練 の た め に は、ADAC で 使 っ て

アップ内で行われている訓練の様子です。患者のバイ

い る EC135 と EC145 ヘ リ コ プ タ ー の Full Flight

タルサインなどは教官がマジック・ミラーで区切られSimulator があります。実機と同じ機体の動きとか、加た別室からコントロールして、容態の変化を再現しま

速度の感覚などを再現できるようになっています。

す。この写真にはキャビンしか写っていませんが、訓この写真（スライド９）は、空港の周辺を飛んでいる

練シナリオには運航面の状況設定もあって、パイロッ

ところを再現していますが、空港や病院ヘリポートはトの飛行手順や管制との交信なども訓練できるよう

もちろん、交通事故の現場などを想定し、周囲に樹木になっています。

や電線があるような実際に救急の現場に近い状況でさらに訓練の内容はビデオに記録され（スライドの飛行を再現して訓練をすることができます。

12）、後から振り返ることができます。前にご紹介した LOFT 訓練と同様の手法がとられているわけです。

医療クルーにも運航面の訓練

この表（スライド 13）は ADAC のパラメディックな

操縦シミュレーターとは別に、救急ヘリコプター

ど、HCM（HEMS Crew Member）の初期訓練カリキュの キ ャ ビ ン を 再 現 し た モ ッ ク ア ッ プ が あ り ま す。

ラムの例です。テストを含めて、全部で９日間の日程

Christoph Sim と呼ばれ、実物と同じ医療機器を搭載になっています。ACRM を含むクルー・コーディネー

し て い ま す。こ の Christoph Sim の 後 方 に は 病 院 のションのほかに、医療スタッフやパラメディックも実処置室を模した Emergency Room があって、ヘリコ

技を通じて航法、航空法、気象といった課題も学び、運プターによる搬送から病院に搬入して処置を行うと航クルーとして必要なスキルも習得していきます。こいった一連の訓練を連続的に行うことができます。

れは初期訓練の内容なのですけれども、これ以外に毎
年１回、２日間のリカレント訓練も必ず受けるように

36

なっています。

（スライド14）

最後に、日本のドクターヘリも AMRM 訓練などを（スライド11）

導入し、医療スタッフと運航クルーの連携を深めることが安全性の向上につながると考えます。HEM-Net
や日本航空医療学会などが中心となって、ぜひとも全員参加の仕組みをつくり上げていただきたいと思います。
ご清聴ありがとうございました。

（スライド12）（スライド13）

これ（スライド 14）は ADAC HEMS Academy のロ
ビーに飾られていた絵です。パイロットが使う航空図の上に、医療用の聴診器と航空機のヘルメットが置かれています。ヘリコプター救急という仕事が医療と航空という２つの分野のプロフェッショナルが協力してつくり上げるシステムであることをさりげなく表現している良い絵だと思いました。

37

ドクターヘリの安全に関する３つの提案
朝日航洋株式会社安全推進室

室長

望月

清光

Helicopter Safety Team) という国際的な組織があります。私もそれに参加しているのですが、2005 年に活動が始まり、2016 年までに世界中のヘリコプターの事故率を８割減にするという目標を掲げて活動しております。
その分析によると（スライド３）、カナダでは過去
33 年間、ヘリコプター救急に 23 万時間飛んで死亡
事故ゼロという結果を残しております。その理由のひ
とつに、機長の資格要件を厳しく定めていることが挙げられます。飛行時間は最低でも 2,000 時間の経験

ベテランでもエラーをするがあり、資格は定期エアラインのパイロットに要求さヒューマンファクターにかかわる安全活動を推進

れる ATP（定期運送用操縦士）を保持し、計器飛行資している立場からお話しさせていただきます。

格はもちろん、同型式の飛行経験 100 時間以上といシカゴ大学のアイラ・ブルーメン教授によれば、アう要求です。

メリカのヘリコプター救急の事故は、77％がヒューマンエラーとのことです。しかしヒューマンエラーは結果であって、原因ではありません。われわれ運航者としては、そのエラーを誘発する背景要因を取り除く
ことが事故をなくす要件であると考えております。

（スライド3）

それに対してアメリカの場合、救急飛行の事故は2000 年の１年間だけで 12 件発生しましたが、その機長さんたちの経験は平均 4,800 時間、ATP の資格を持っている人が 12 人のうち３人ですが、計器飛行（スライド2）

資格は全員もっているし、同型式の経験 100 時間以国際ヘリコプター安全チーム（IHST : International

上という人が 12 人のうち９人以上でした。先ほどの38

垣本先生のお話にもありましたように、エラーは経験

このグラフ（スライド６）は、アメリカの IHST チー

者でもするということです。言い換えれば、ある程度

ムが分析したもので、危険な背景要因を除くためののレベルを超えてしまうと、飛行経験というのは原因

対策はどうしたらいいかということを示しています。

には直接関与しないということなんですね。

アメリカの 197 件の事故を分析した結果ですが、先ずはトレーニングです。それからセーフティマネジ

エラーの背景要因を取り除く

メントの仕組みをつくること。第３がインフォメー

では何故アメリカの方に事故が多いのか。この両ション――先ほどの藤原さんのお話にもありました国を比べてみますと（スライド４）、こんな背景があフライト・データ・レコーダー、そういうものをヘります。カナダは２人乗務ですが、アメリカのほうは、

リコプターに搭載して事故分析に活用する。こういっ

ほとんどパイロット１人の運航です。またカナダはた対策を挙げております。

シミュレーターによる定期訓練をしています。

（スライド6）（スライド4）以上により、アメリカの事故が多いのは（スライもう少し IHST のレポートを見てみますと（スラド７）、個人の努力で安全を確保しようとするところイド５）、アメリカの救急ヘリコプターは未知の不整に問題がある。これはもうやめなくてはならない。

地に着陸することが多い。つまり、自分でリスク・機長がヒューマンエラーを起こしやすい背景要因を

マネジメントをやらなければならない。第２に気象除去する。それも組織的に対応する必要があるとい

予報が不十分なままで飛んでいかなければいけない。

うことです。

さらに障害物、燃料、ホバリングに必要な出力など
全て自分１人で判断して出動しなければいけない。
ということは、エラーを起こしやすい背景が大いにあるわけです。

（スライド7）

３つの提案
そこで私としては、以上のような IHST のレポー

（スライド5）39

トにならって、３つの提案を申し上げたい（スライで）であります。したがって業界としてリカレント

ド８）。

訓練の標準化とルール化が必要であり、その内容は有視界飛行の可否判断、緊急時の非常操作といったものを明確に標準化し、ルール化して、機長が毎年、繰り返し受けることができるようにするということを提案したいと思います。
ご清聴、ありがとうございます。

（スライド8）

第１が経営トップの安全姿勢。これは先ほど川瀬専門官からもお話がありましたが、日本ではドクターヘリの運航者は航空運送事業会社として、2011 年
４月１日から安全管理規程の届け出が義務化されます。この中に経営トップの安全コミットメントが要求されていますので、トップが姿勢を示してリードする形になります。ただし病院側のトップにまでは規定が及ばないので、そのあたりの問題をどうするかが今後の課題であります。
それから２つ目として、緒方さんや松尾さんの提案にもあったように、安全教育、特に医療関係者を交えた AMRM 訓練が重要だと思います。すでに一部の事業者では実施しているところもありますが、事業者だけの努力に頼るのではなく、業界全体で標準化することが必要ではないかと思います。その場合、第三者機関、たとえば HEM-Net や日本航空医療学会などで、こういう教育についての標準化、ルール化をしていただけるとよろしいのではないかと思います。
もう一つ、病院関係者の意識改革ということで、聞くところによると、医療関係者の皆さんは教育や訓練を受ける場合に自費で、プライベートな時間を使って参加なさっている。これも、ある意味では個人の努力に頼っていることになる。私としては教育や訓練に業務の一環として参加できる体制をつくっていただきたいと考えます。
最後に機長のリカレント訓練です。事故の直接原
因は、たしかに操縦者によるところが大きい。しかし逆にいえば、操縦者こそは最後の安全の砦（とり40パネル討論ドクターヘリの安全を考える
パネリスト：

緒方龍一（中日本航空・機長）
川瀬孝（国土交通省航空局技術部運航課専門官）

田中宣威（日本医科大学千葉北総病院 院長）
藤原洋（NPO法人航空・鉄道安全推進機構事務局長）

松尾晋一（ANA総合研究所前主席研究員）
望月清光（朝日航洋安全推進室長・整備士）

コーディネーター：西川 渉（HEM-Net理事）

こういうことから、きっと制度的にも現場の実践的にもこれから大きな展開が期待されるような気がします。
私自身のいろいろな事故調査や安全対策にかかわった経験から感想的に申し上げますと、最初の垣本先生の基調報告の中で確認ということが重視され、いろいろと指摘があって興味深く感じたのですが、「確認」という問題は病院、運航会社、あるいはドクターヘリ事業体という組織文化として重要視され
西川渉

ないといけない。

それでは、ただいまから垣本先生および６

現場で運航したり、整備をしたりする。そういう人

人のパネリストの皆さんにお話いただいたこと、なたちの確認行為はマニュアル化されているわけです

らびにお手もとに配布いたしました HEM-Net 研究が、もっと根底にある "To err is human" みたいなポ

報告書「ドクターヘリの安全に関する研究と提言」のカ抜けがないようにするには、パイロットや整備士

中の特に 10 項目の提言を考え合わせながら、フロだけではなくて、あらゆる職種の人に確認行為といアの皆さんからのご質問、あるいはご意見をお伺いうことが染みついていることが重要ではないかと思しつつ、パネル討論を進めてゆきたいと思います。

うんですね。

その前に、本日は柳田邦男先生がお見えでござい

具体的に言いますと、ちょうど 10 年前に横浜市ます。せっかくおいでいただきましたので、討論の最立大学で患者取り違え事故があったとき、外部評価

初に何かご発言をお願いしたいと思います。

を頼まれました。そこで判明したのは、確認行為がほとんど自己完結型になっていて、自分で思いこんで確認行為は視点を変えて
柳田邦男

それで確認したと思ってしまう。それが次々と確認

垣本先生の基調報告とパネリストの皆さ

すべき関門を通り抜けて、最後にとんでもない手術

んそれぞれのご報告、まことに具体的で、ドクターヘになってしまったわけです。

リの安全について、こうして多角的に問題提起をしこれは本来、肺の手術をすべきだったところ、心臓合うということは大変有効だろうと思います。

41

手術を受ける患者が取り違えられて手術室へ来る。

のことをやらなければいけないか、ハンドブックを担当の麻酔科医は麻酔をかけるときに何となく変につくらせました。安全の文化を根づかせるためには、思う。というのは、月曜日の朝ですけれども、金曜日

単に手術とか、医者や看護師という職種だけではなの夕方病棟に行って患者に会っているわけですが、

く、あらゆる人間が確認する。

そのときは既にキャップをかぶったりして、どうもその確認とは何かということが分かるように、ハ

あんまりはっきりしない。手術室の看護師に「Ａさんンドブックの中に豊富に事例を載せて、手術ばかり

はちゃんと手術室に来たかどうか、病棟に確認してでなく、普通の窓口の患者に対応する会話から何かくれ」と言うと、看護師が病棟に電話をする。病棟のら、あらゆる場面での実際の経験事例、失敗事例を

看護師は、「手術室に行っていますよ」と言う。

いっぱい挙げまして、こうやると必ず失敗するといそうすると、その電話を聞いた看護師が手術室

うハンドブックを１ヵ月くらいでつくりました。こいっぱいに声を大きくして「Ａさんはおりています」

れが、かなり効果を上げたわけです。

と言うわけです。そうすると、麻酔科医は「ああ、やっ

５年前に日本航空がトラブル続きのときも同じよ

ぱりＡさんか」というので、そこで麻酔をかける。そうなことをやりました。あのときはクリアランスな

ういう流れがどんどん続いていくんですね。

しでああしちゃったとか、整備士が逆噴射の装置をこれはどういうことを意味しているかというと、正しく戻さないで、そのままふたを閉めてしまった

まず確認行為という基本がわかっていない。そのＡとか、そういうことが随分あった。そこで確認とは何さんについてなぜ聞くのかというと、麻酔科医は本かということで、日本航空の全職種に確認の際の会

来の患者さんは入れ歯のはずなのに歯が生えてい話事例集というのをつくってもらい、それを徹底する。ところが目の前にいる患者さんは、前の週に行っるようにお願いしたわけです。

たときに「入れ歯は外してきてください」と言ったの

ヘリコプターの場合も、それぞれ会社の規模が小に歯が生えている。それから、髪が長かったのに短くさいので、お互いに顔見知りだったりすると、なあななっている。床屋へ行ったのかなと思うんです。

あでやってきてしまう面があるのではないかと想像するんですね。そこにドクターヘリ事業が始まると、確認のための経験事例の集積

医療者という異業種が入ってきたり、通常は使わな

柳田

そういう、いろんな疑問を感じながら仕事をいような校庭に着陸するとか、多様な人間がいろい

進めていく。確認行為をするのであれば、Ａさんは入ろな形でかかわり合う。そういうときの確認行為とれ歯のはずなのに歯が生えているなど、70 代、80いうのは、とても難しくなってきている。それなりの代の人にはあり得ない。ちょっと変だ、入れ歯を抜いものをきちっとつくる必要があるのではないかと思てベッドサイドに置いてあるかどうか確認してくれ

う次第です。

とか、あるいは床屋に行ったのかどうか確認してくれと言えば具体性があって、病棟の看護師は必ず「そ医療者の視点と被災者の視点

んなことありません、入れ歯はちゃんと外して置い柳田てあります」とか、「床屋に行ってません。髪は長い生が北総病院の例として、システムの視点から、搭乗ままですから、それ変ですよ」ということになるので者の視点から、医療の視点からという３つの視点か

すが、ただ「Ａさんはおりてますか」と訊く。それで、らアプローチして、問題点を洗い出して万全を期す

向こうから「おりてますよ」という返事が来る。それというお話をなさいました。このように視点を変えだけでもう確認したと思い込んでしまうんですね。

るということは非常に大事なことで、たとえば運航

そういうふうに、確認すべき関門を自分の思いこ側で考えると十分かと思ったのが、実は医療者側かみで通り抜けて行ってしまう。これはもう職場の文ら見ると齟齬が起きたり、周辺の環境から問題が起化として、コミュニケーションの基本ができていな

きたりするわけです。

もうひとつ、CRM については先ほど田中先

たとえば尼崎におけるＪＲ西日本の事故のとき、いということです。

初めて救急トリアージの大規模な実践になった。逆そこで私は看護部に、確認行為について、どれだけ42

に阪神・淡路大震災のときはトリアージがなくて大よいということですが、訓練のために着陸するのはきな問題が残った。そこで尼崎では、救急医学界の認められるのでしょうか。

ルールに従って見事にやってのけた。これは医療者

川瀬孝の視点、あるいは救急医の視点からいうと完璧だっ例ですから、実際にそういうミッションがあったとたけれども、被災者の視点からいうとそうではな

きに初めて適用されるわけです。したがって訓練にかったんですね。

ついても特例を適用するというような見解は私ども

航空法 81 条の２は捜索、救助のための特そのことは後で１～２年たってから分かったんで取っておりません。防災航空隊が飛行場以外の場所

すけれども、亡くなった方は黒いタグをつけられ、現で訓練のための離着陸をしているのも、あらかじめ場に放置されたに等しいような状況で置かれた。一許可を受けているのではないかと思います。

方、赤タグの患者は急いで搬送されて治療を受けた。

木下

それが救急医療の立場からすれば完璧だったわけでとって日頃の訓練が重要だというお話が出ております。ところが遺族が駆けつけてみると、自分の家族のしたので、このような質問をいたしました。

死に目に会えなかったどころか、放置されたままで西川

病院にも運んでもらえなかった。しかも何時何分にるわけですから、あらかじめ許可を取ればいいわけ

どういう死亡診断がなされたのか何もわからない。

ですね。

誰に聞いてもわからないという状態で、それがトラ木下

ウマとなってＰＴＳＤ（ストレス障害）を起こした

航空法 79 条にしたがって飛行場外離着陸場としてり、二重災害みたいなことが心理面で起こったんでの許可を取る場合、最近は周辺に不時着場がなけれすね。

ば許可されないという事例が出ております。しかし、先ほどから、防災航空隊やドクターヘリにたしかに訓練については、前もって予定でき

もう一点ですが、病院の屋上ヘリポートから、それに気づいた兵庫医科大や日赤のスタッフが提ドクターヘリに使う機材はすべて双発機です。にも言しているのは、救急医療におけるトリアージの方かかわらず、なぜ不時着場がなければ許可が出ない

式をもっときめ細かくして、遺体を置くときも放置のか。そういう疑問や不満を聞きますが、如何でしょしたような恰好にしないで、どこかにきちんとまとうか。

めて安置し、そこに死亡診断のペーパーを置いてお川瀬く。あるいは医者でなくてもいいから、誰かスタッフて環境が異なりますのでお答えが難しいのですが、が待機していて、駆けつけてきた遺族に説明をする

基本的には不時着場を設定していただくのが原則でのが望ましい。

す。ただ、ヘリコプターの運航の特性上で、ＴＡ級と不時着場につきましては、個々の事例によっ

そういうふうにトリアージひとつとっても、視点

か、機体の操作、装備のほうでＴＡが求めていない運を変えると違う姿が見えてくる。したがって複雑な航、ＴＡでの運航ができない場合など、いろいろな条

業種や職種がからむときには、あらゆる職種が一緒件があります。したがって不時着場は一般的には設になって問題点を洗い出し、お互いに齟齬がないか定していただく。ただし不時着場をどこに想定する考えていくことが必要ではないかという気がするわ

か、具体的なことは許可を出す地方航空局と相談しけです。

ていただきたいと思います。

飛行場外離着陸場と不時着場

ヘリコプターと管制の関係

西川

柳田

有難うございました。それではフロアの方か

１人で二度もしゃべって申しわけないのです

らご発言のあるかたはお手をお挙げください。

けれども、今、管制の問題が最高裁の判決もあった

木下幹巳（エアロファシリティー） 私はヘリポート

りして注目されているわけです。昨年３月に管制エをつくる仕事をしておりますが、川瀬専門官にお伺ラーが伊丹と長崎で続き、重大インシデントにも挙いいたします。先ほど航空法 81 条の２のご説明のげられた。それについて日本ヒューマンファクター

中で、捜索及び救助のときは第 79 条で臨時離着陸

研究所の方々、垣本先生も入って、私も入って、かなの許可を取った場所でなくとも機長判断で着陸してり詳細な調査をしていろいろな問題点がわかったの43

ですが、そういうトラブルは管制側と運航側とが一するというルールができている。日本もそこまで徹緒になって、事例研究や情報交換をしないといけない。

底できるかどうか分かりませんが、何かそんなようというので、航空局のバックアップもあったりして、なことを考える必要がある。あるいはすでに実行しそういう運航と管制が一緒になって具体事例を挙げておられるのかもしれませんが。

てセミナー的な勉強会を開くというのを頻繁に各地

ドクターヘリも優先飛行でやり始めているんですね。

緒方

不定期に飛行するヘリコプターや軽飛行機の場

私どもも管制圏などを飛ぶときは、ドクター合、有視界飛行とはいえ、管制も関係するわけで、ヘリというコールサインを呼出符号に前置し、コ

CRM をやるにしても管制がどうからむのか、また定

ンタクトして飛行しております。飛行場にもより

期エアラインとの関係をどうするのか。アメリカあますが、自衛隊と協定を結び、専用ＤＢＣ（Discrete

たりでは、空港周辺で有視界飛行をしている航空機

Beacon Code：二次レーダー個別コード）をいただと計器飛行をしている航空機がニアミスや衝突を起き、飛行しているところもあります。要するにトランこすというので危険視されているし、そういうこと

スポンダにより、すぐにこの機体がドクターヘリのが過去たくさん起こっているわけです。そのあたり運航であることをレーダー上で認識させ、他機とはのことを CRM の取り組みの際にどうお考えになっ区別して、管制機関によって優先的な扱いを受けてて、これからどういうふうにしたらいいのかどなた

飛行しています。

か取り組み方についてお話しいただければと思うの

松本尚（千葉北総病院） 北総病院のそばには、先ほですけれども。

どの田中院長のお話のとおり、成田空港と下総航空西川基地があります。けれども、ドクターヘリに関して

では、パネリストの中から緒方さん、お願いしは非常に高いプライオリティーをいただいておりま

ます。
緒方龍一

ドクターヘリは低空で有視界飛行をしてす。特に昨年から今年にかけて６回ぐらい、成田空

おります。もちろん管制圏を飛行することも、たびた

港の管制官の皆さんが病院まで見学に来ていただいびあるわけで、その場合は事前に自衛隊や航空局とて、ドクターヘリの事業がどんなふうにおこなわれ調整し、調整によって決まった飛行方式で飛んでおているか、その実情を直接見ていただきました。したります。たとえばレーダー監視を受けられるところがってコミュニケーションもよくとれています。

は極力受けるようにする。また飛行中はパイロット

恐らく、そういう基盤をしっかりつくり、充分な理が主に管制を担当し、同乗している整備士が消防無解を得た上で、プライオリティーを高くしていただ

線や医療無線を担当します。要するに、操縦士は管制いているのではないでしょうか。よそのドクターヘに専念するということです。

リも同じように進めるならば、全国どこでも均質に西川

同じような態勢ができると思います。

ロンドンでは市内中心部のロイヤル・ロンド

ン・ホスピタルを拠点として救急ヘリコプターがこれをセイフティ・マネジメントという観点から飛んでおりますが、この拠点病院から半径 50 キロ

考えますと、そういった異業種の人たちとのコミュくらいの範囲にヒースロー国際空港やロンドン・

ニケーションを、普段から充分にとってゆくところ

シティ空港など合わせて 10 ヵ所の空港があり、沢からスタートする必要がある。外部からあいつら何山の飛行機が頻繁に発着しています。そこで、救急かやっているようだと見られているだけで、あとはヘリコプターは病院屋上から出動するにあたって

書類上、ルール上の問題だけで業務を進めていくと、

MEDEVAC という特別なコールサインをもらう。こ

恐らくどこかにエラーが生じてしまうのではないれで交信しながら、たとえばヒースロー空港に救急か。そういう印象を持っております。

患者を迎えに行くときは、女王陛下の乗用機ですら救急機に道を譲り、ヘリコプターのほうが優先して地上誘導のあり方飛ぶ。

岡野克也（埼玉県保健医療部） 埼玉県ではドクター
ヘリと防災ヘリが飛んでおりますが、この両者では

つまり、すべての飛行に救急ヘリコプターが優先

44

地上の消防隊員が誘導する方法が違っているというていると思います。ただし地上誘導にあたっては、問題があります。防災ヘリは消防庁などの訓練でも風向きとか、太陽の光線の加減とか、救急車の位置とあるのですが、必ず地上からの消防隊員がハンドリ

か、いろいろな条件がありますので、ヘリコプターとングして接地誘導、離陸誘導をすることになっていして指示に従えない場合もかなりあります。そういます。一方、ドクターヘリのほうは着陸地点を示した

うときは機長判断で指示に従わずに着陸し、後で謝ら、その後は余分な誘導をしない。むしろ誘導しない

るということをしています。それが現実です。

で待避してくれというのがドクターヘリの運航会社

松本の要望で、ほとんど全国的にもそういう形になってるときの安全をがっちり担保しようと思えば、消防いるかと思います。

の誘導がないと着陸できないというルールになる。

この問題は落としどころが難しくて、着陸す

昨年、高速道路の離着陸訓練をしたのですが、当然一方で、医療者の立場からすると、早くおりて患者さのことながら地上から消防隊が協力する。そのときんに接触したという状況が当然あります。そのとき

地上の消防隊員としてはどうしたらいいのか、どち消防が比較的厳格なルールに基づいて、安全ばかりらになるのかといった質問が私のところに来たこと優先してしまうと、上に飛んでいる者は早く接触でもあります。

きたらもっと何とかなったのにという、大きなジレンマに陥ってしまうことが多々あるわけですね。

今後、防災ヘリとドクターヘリは両方とも災害時には同じ地域に出動して似たような活動をすることですから、その際、われわれ現実にどうしているが多いでしょう。その場合、地上の誘導員も同じ人がかといえば、あそこの誘導はちょっと邪魔だけれど

誘導することになる。そこで今後、地上の誘導についも、こっちの思うようにおりてしまいましょうと。少て統一的なルールを決める必要はないのか、示唆をなくとも上から見る限りは、それほど危険性はなさいただければと思います。

そうだ。そこで前にいるパイロットや整備士の目だ緒方

誘導に関しましては、できる限り誘導していけではなく、後方の医療スタッフの目から見ても大ただきたいというのが航空会社の希望です。安全管

丈夫かどうかを確認し合って着陸するという方法を理の面でも大事だと思います。ただし緊急性とか諸とっています。
そのあと、さっき緒方さんのお話のよう般の事情がありますので、誘導できないようなときに、消防の誘導と違ってごめんなさいと言うわけです。

は機長判断で着陸するというのが現在のやり方だと現実には、そんな中途半端なやり方をせざるを得思います。

ないところにジレンマを感じますが、じゃあどうす

川瀬

航空局としましては、とにかく安全運航の確ればいいか。私自身も答えを持っているわけではあ保のために必要なことは実施していただくことになりませんし、したがってこのような安全を担保しつるのですが、そのため航空会社に対しては必要な安つ早く着陸するという相反する話はもう少し続ける

全対策を定めるよう通知しております。その中の一必要があるかと思いますが、現場はそんな状況です。

環として、誘導のやり方をどうとらえるか、会社に無線交信をしながら着陸

よっては考え方の違いがあるかと思います。
地上誘導の方法は飛行機でもヘリコプターでも、

西川

またロンドンの話になりますが、救急現場に標準的な手順が決まっております。それを現場のほ着陸するにあたっては、そこに警察官がいて道路規

うでどう活用するか、誘導にあたる消防隊や救急隊

制をすると共に、無線でヘリコプターのパイロットと運航会社とがよく相談しなければならないのではと交信しながら多少の誘導をして貰える。普通の空ないかと思います。

港で旅客機のパイロットと管制官が交信しながら進入してくるのと同じ要領ですね。ですから、身振り

早く安全に着陸するには手振りでやるのもいいのですが、無線通信でお互い西川に連絡をとり合いながら安全確認して着陸する。日

実際に消防の場合は最後まで誘導するのでしょうか。

本の場合は、それが消防あるいは救急隊になるので緒方

しょうが、もっと無線を使えばどうでしょうか。

消防のほうの安全管理はかなり確実にやられ

45

緒方

ドクターヘリの場合、救急隊の現場到着に時発的な有事の際には誘導員がすぐに来られないかも間を要し、われわれが現場上空に到達しても救急車しれない。

や消防車がいないことが多々あるわけです。最終的

私は何年も前から、そのまま着陸してもいいのでには機長が安全を確認すれば着陸できますが、そんはないかと言っているのですが、なかなか現実にななときは上空で待つこともある。私どもも無闇やたらない。先日も横浜で APEC 国際会議が開催され、あらに現場に着陸しているわけではありません。無線

らかじめ消防ヘリコプターの訓練がおこなわれましで現場消防とコンタクトしながら着陸地点の相互確た。そのときも、いろいろ話をしたんですが、やはり認を行い、チェック項目を決めて、着陸場所や消防車

誘導員が来る。つまり横浜市の場合、ちゃんとしたヘの確認とか、着陸承認を受けているのか、障害物がな

リポートでありながら、誘導なしではやっていない

いのか、同乗の整備士とコールアウトしながら安全というのが実状です。

確認には充分注意を払って着陸しております。

横田英己（朝日航洋株式会社） ドクターヘリは別に

岩本秀太（東京消防庁航空隊） 誘導の話が出ました

どこの県でも、どこの運航会社でも、地上でしっかりので、われわれが実際に行っている実情についておと誘導していただけるならば安全上望ましいことで話します。東京都内はドクターヘリの運用はしておすから、不要などとは申しません。ご協力いただける

りませんが、東京消防庁のヘリコプターは山間部ののは非常にありがたいことです。

臨時離着陸場などで救急搬送をしております。そのその一方で、ただ今、横浜市立大学の先生からお話

場合の地上員の誘導は、原則として無線と手信号のがありましたように、少し硬直化した運用がなされ両方でおこないます。

ている場合があるのではないでしょうか。地上の誘

手信号の場合、着陸寸前まで地上員がそこにいる導員がいなければドクターヘリが着陸してはいけなのかという話ですが、ヘリポートや着陸場所の大きいということではなく、救急目的と安全確保を両立

さ、条件により異なりますけれども、機体がおりてくさせるために、もう少し柔軟に運用することが、このれば真下で誘導をやっている者はおりませんし、そ事業については重要だろうと思います。

こはお互い訓練を受けた隊員が立っているわけです

ただし、その分、運航会社はしっかりとリスクを認から、進入の邪魔にならないところに待避する。一方識した上で、そのリスクを排除できるような手だてで、ヘリコプターと地上員との間では常に無線交信を講じる必要があります。実際これまでにもいくつで連絡をとっている。そういうような状況ですね。

かお話が出ておりますように、パイロットだけでな

西川く、搭乗クルーの全員が周囲の安全と障害物の有無

救急隊員も誘導の訓練を受けているのでしょうか。
岩本

を確認しながら進入してゆき、誘導員がいなくても緊急出動機の着陸地点には消防隊と救急隊が着陸するという判断をしております。

出て、主に消防隊のほうが誘導に当たります。救急隊

岡野のほうは患者さんに張りつきで処置をしております

ターヘリでも、同じヘリコプターが進入し着陸してので、救急活動の支援として消防隊がヘリコプター

くることには変わりありませんので、そのときのやの誘導に当たるという方法をとっております。

り方を統一する方向で考えていただけないかという

そこでお願いしたいのは、防災ヘリでもドクことです。

柔軟な運用が必要西川

松崎昇一（横浜市立大学高度救命救急センター） 私

つにするのは難しいでしょうから、さまざまなケー

どもの病院には屋上にヘリコプターがあり、東海大スを考えて、こういうときはこうする、ああいうとき学のドクターヘリと横浜市の消防ヘリコプターが患はああするといった決め方でいいのではないかと思者さんを搬送してきますが、ドクターヘリはそのまいます。現実はさまざまに変化しますから、それぞれ

ま着陸して、そのまま飛び立っていきます。

の変化に対応できるようなルールが望ましいと思い

ところが消防機は必ず誘導員がきます。時間的に余ます。

裕のあるときはそれでいいのかもしれませんが、突46

その点は承りました。最終的には、しかし、一場外よりも正式ヘリポートをります。法第 79 条の場外離着陸許可は、それぞれの石黒健司（中日本航空株式会社） ヘリポートの問

運航者に対して許可になるわけですから、消防機が題ですが、ヘリコプターの離着陸できる場所は、ご着陸するときは別途申請手続きをしなければなりま

存知のとおり航空法第 38 条によって許可された正せん。

式ヘリポートと、第 79 条ただし書きによって許可

しかも 79 条の許可は一時的なものですから、今された飛行場外離着陸場があります。後者は臨時ヘ

年許可を得たからといって来年許可をもらえるとはリポートと呼ぶこともありますが、ヘリコプターに限らない。周辺の状況に変化が出てくると、先ほど北とって望ましいのは正式ヘリポートであるのはいう

総病院長の田中先生のお話にもありましたように、までもありません。

樹木が高く伸びたときは枝を切るなどの処理をしな

しかし現在、多くの医療機関がドクターヘリのたければならない。その木が切れないからといって離めに準備している着陸施設は、ほとんど臨時ヘリ

着陸の方向を変えたりすると、今度は別のもめ事がポートです。臨時とはいえ、正式ヘリポート並みのす起こったりします。

ばらしいものができております。

ドクターヘリの拠点病院としては、臨時ヘリポー

ところが、出来上がったあとで、進入表面の方向にトよりも、先ずは正式ヘリポートを考えていただき

住宅密集地があるとか、不時着場がとれないとか、さたいと思います。

まざまな問題が各地で起きています。このように後から起こる問題をなくすには、あらかじめ東京およ

小型軽量のレコーダー

び大阪航空局の運用課に建設会社などが計画をもっ西川て相談に行く。けれども航空局は処理案件を多く抱ん、望月さんには、せっかく壇上に上がっていただきえているせいか、なかなか相談に乗って貰えない。結ながら発言の機会がありませんでした。何か言い残果として病院の施設やヘリポートができてしまった

したことがあるかもしれませんので、最後に一言ず

後、運航会社としてうまく飛べない、飛びにくいとつお話しください。

いった問題が起きてしまう。
こういう実情があります。

藤原洋

川瀬

そこで強くお願いしておきたいのは、拠点病から申しますと、ヘリコプターにも小型軽量のフラ院が日常的、恒常的にドクターヘリを運用するとす

イト・レコーダーを搭載すべきだろうと思います。今れば、その離着陸場についても臨時の場外ヘリポーの大型機用のレコーダーは、墜落時の強い衝撃に耐トとして一時的な許可を取るのではなくて、正式のえるとか、華氏 2,000°の熱に 30 分間さらしても記

ヘリポートとして設計していただき、必要な施設を録が壊れないとか、海の中に 30 日間つかっていて用意していただきたいということです。

も大丈夫とか、いろいろと厳しい規定があるために時間が過ぎてしまいました。藤原さん、松尾さ

私の事故調査官としての 10 年ほどの経験

大きくて頑丈になり、値段も高くなります。

そのためには周辺住民の皆さんにも、ヘリポート
として認知していただく必要がある。その説明と相

しかし小型機用のレコーダーは、そうした完璧を談の中で１日の発着回数を決めることもできます

期するような規定にとらわれず、もっと基準をゆるし、将来は 24 時間運航で深夜でも飛ぶということ

くして、重量も軽く、値段も安いものを考える必要がならば、そこのところも住民の皆さんに説明しておある。

く必要がある。もちろん、そうした説得には難しい問

実際これまでの経験から言いますと、たまたま飛題も出てくるかもしれませんが、基本的には病院を行機の中にテープレコーダーが積んであった。その設計する病院関係者の方々にも、それなりの考え方

記録が事故後、回収できて、貴重なデータが得られたを固めて住民との話し合いをしていただく必要があということもあります。あるいは飛行機の中の会話ります。

が、たまたまスィッチの切り換えがおかしかったの

こうして、いったん正式ヘリポートとして許可にだと思いますが、事故の直前にそっくり管制塔に伝なれば、ドクターヘリばかりでなく、消防防災ヘリコ

わっていた。そのため、事故の解析に非常に役立った

プターも自衛隊のヘリコプターも離着陸が可能になという事例もあります。

47

ですから簡易なものであっても、積んであれば事営トップが保証するような制度をつくる必要がある

故の解析に役に立つ。予防にはなりませんけれども、ということです。

次の再発防止には役立つ。そういうことは多々経験

具体的な一例として、弊社のようなエアラインでしておりますし、FAA もそれを奨励しているようは発着時刻を厳守することがお客さまからの要求とです。したがって、われわれも法律に強制されなくとして高い。したがって安全に疑義がある場合、自信がも、どんな規格のものであっても任意に積むのがいない場合、現場としては飛行機の出発を遅らせたり、

いと考えます。

出発した飛行機を引き返させるのは非常に大きなプ

そこで今、ここで考えらるのは、運航データを集めレッシャーを感じます。しかし、たとえばコンテナるための記録装置を積む。これが幸いに火災に遭わロックを忘れたかもしれないなどと思ったときは、なければ事故の解析にも使うことができます。

躊躇なく報告しなさい。それによって引き返しが生こうした簡単なデータ記録装置は大型旅客機

じたり遅れが生じても、会社はそれを容認し、関係者

でも、日常運航から得られた飛行データを乗員への下した判断を尊重するといった原則を経営トップ

フィードバックし、安全運航をいっそう向上させが明確に述べています。そうしたことをやっていく

る た め に 利 用 さ れ て い ま す。こ れ を QAR（Quick

ことが必要ではないかと思います。

Access Recorder）というんですが、本来のフライト

望月清光

レコーダーのデータと同じものを別のテープなどに報告システムは、いま航空局管理部の航空安全推進

記録しておいて、飛行が終わったらすぐ会社のコン課が検討委員会を発足させ、今年度中に結論を出す

ピューターに入れてしまう。そうすると毎回のフラと聞いております。

イト・データが記録として蓄積される。

今の松尾さんのお話にあった罰則のない

それから、AMRM 訓練は、医療者と運航者など異これを着陸のたびに繰り返してゆけば、単に事故業者の人たちを交えた訓練ですが、ドクターヘリ業

分析のためだけではなく、運航データとして整備作界全体で第三者的な組織をつくり、内容を標準化し業にも役立つ。そういう運航データの蓄積が、ひいてて進めていただきたいと思います。

は安全につながるわけです。こういうレコーダーは、

なお、私の発言の中でご紹介しました国際ヘリコパラメータを少なくして、耐熱性や耐衝撃性などのプター安全チーム（IHST）も、先ほど藤原さんのお話

条件をうるさくいわなければ、今の技術で簡単にでにありましたヘリコプター用フライト・レコーダーきるはずで、しかもすぐに利用できる。こういう記録

は有効という報告をしております。こうしたヘリコ装置を、任意であっても装着するよう、お勧めしたい

プター用のフライト・データ・モニタリング（FDR）装と思います。

置をユーロコプター社などでは近く標準装備にするといっております。

罰則のない報告制度

西川

松尾晋一

私の最後に申し上げたいことは、先ほどの手が挙がっていますが、時間がきました。ドクターAMRM の話をしましたが、医療と運航の関係者が一ヘリの安全を考えるパネル討論は、これで終わりた

緒になって取り組むような横断的な訓練が必要だと

いと思います。
熱心なご討議、
ありがとうございました。

いうこと。これが第一です。
２番目は、情報の共有とかデータベース化で、たとえばドクターヘリ安全情報センターというような提言もありましたように、ヒヤリ・ハットや事故の事例などの情報、知識、ノウハウを集めて、それを共有し、水平展開するような仕組みがあるといいなということです。
３番目は、そうした情報や報告を集めるには、報告者に対して罰則を与えないことを明文化するか、経48

どうもありがとうございます。まだまだ沢山閉会の辞

ドクターヘリの安全な発展を願って
HEM-Net 副理事長

小濱啓次

でゆきたいと思っております。
もうひとつ、私がいつも言ってきたのは、医療関係者にはパイロットの言うことをよく聞くようにと い う こ と で す。 た と え 医 療 上 急 を 要 す る 症 例 であっても、パイロットに無理を言ってはいけない。
すべてパイロットにまかせろということをずっと言ってまいりました。これはわれわれ医療関係者の基本だと思います。
かといって、今日のお話の中にもしばしば出てきましたように、安全はパイロットだけで維持できる

シンポジウムの最後にあたり、お礼の挨拶を申ものではない。飛行の可否に関する最終判断はパイ

し 上 げ ま す。 本 日 は お 忙 し い 中、 長 時 間 に わ た り

ロットにまかせるとしても、医療者もまた安全を確

熱心なご討議をいただきありがとうございました。

保するための重要な一員であります。その意味で、

特に基調講演をしていただいた垣本先生には安全

私は日本航空医療学会をあずかっておりますが、この確保とヒューマンファクターという根本的な問れまで毎年２回ずつ、合わせて 20 回のドクターヘ

題をわかりやすくお話しいただきました。またパ

リ講習会を開き、総勢およそ 2,000 人の医師、看ネリストの方々には貴重なご意見をいただきまし護師、操縦士、整備士などの関係者に医療と運航のた。 皆 さ ま 方 に 厚 く 御 礼 申 し 上 げ ま す と 共 に、 ド

両面から、安全の問題を含めて勉強をしていただき

クターヘリのこれからの安全に役立ててゆきたいました。

と思います。

そして本日、このようなシンポジウムが開催され

私 は 1981 年、 日 本 交 通 科 学 協 議 会 が 救 急 ヘ リ

たことで、運航の安全についてさらに理解を深める

コプターの実用化研究ということで第１号機を飛ことができました。是非ともこれを実務に生かしてばしてから、ずっとヘリコプター救急にたずさわっいただきたいと思います。

てきました。今年でほぼ 30 年になりますが、初め

ドクターヘリが今後、安全に発展してゆくことをのうちはよく周囲の人から、ヘリコプターは危な願いまして、HEM-Net 安全シンポジウムの閉会のいからやめておけと言われました。

挨拶とさせていただきます。お忙しい中、ご参集い

私は、そんなことはないと言い続けてきました。

ただき有難うございました。

たしかに今も事故は起こっていませんが、ドクター
ヘリは現在まさに全国的な拡大を続けている最中です。何か事故が起こればせっかくの盛り上がりが消えてしまいます。われわれとしては１日１日、１回１回の飛行を大事にして安全運航に取り組ん

49

あとがき

限界のない限界への挑戦する理念と方針を明確にして、安全をすべてに優先「安全の文化」の醸成

させ、安全を損ないかねない問題の解消に努め、安全

安全に特効薬はない。安全確保のための方策にはのための費用を惜しんではなるまい。

キリがない。「これで万全」という終着点もない。安
全を確保し維持するためには、おそらく人事を尽く

こうしたことによって、組織内の全員に安全意識

すほかはないだろう。しかし、それでもどこかに見が高まり、いわゆる「安全の文化」が醸成されてゆ落としや錯誤があるかもしれない。

く。この文化は組織内にとどまらず、組織の外に向人は誰でも過ちをおかす。ベテラン操縦士といえかっても広げてゆく必要がある。すなわち消防や警どもエラーから免れることはできない。それゆえ、察との関係を重視して相互の連絡調整を怠らず、遺ヘ リ コ プ タ ー の 事 故 は お よ そ ７ 割 が 操 縦 ミ ス に起漏のない協力態勢をつくり上げてゆかねばならな因するという調査結果にもなる。アメリカで多発すい。

る救急ヘリコプターの事故原因も、ほぼ同様の結論

反復訓練と記録装置の搭載である。
けれども、だからといって、「注意せよ」という精今回の安全シンポジウムでは、まず以上のような神論だけでエラーがなくなるわけではない。また叱一般的論議がおこなわれ、さらに具体的な検討へ進咤激励だけでは対策にならないし、エラーを罰してんだ。

も再発防止にはつながらない。エラーは結果であっひとつは訓練の重要性である。ドクターヘリにたて、原因ではないからだ。すなわち安全の確保は個ずさわる専門家は、もとより基礎的な知識と技術を人の努力に頼るのではなく、組織的な対応が必要で充分に習得した人ばかりであろう。しかし航空と医ある。

療という異なった分野の専門家たちが共通の目的にそ の た め に は 組 織 内 部 の 緊 密 な 意 思 疎 通 が 不可

向かって相互に協力してゆくためには、さらに高度欠で、コミュニケーションの齟齬があってはならなの訓練、それも安全という観点から緊急時の対応をい。特にドクターヘリ事業は、医療と航空という異可能とする研修と訓練をおこなう必要がある。そのなった専門分野の人びとが協力し合い、人命救護とひとつが AMRM 訓練である。

い う 共 通 の 目 的 に 向 か っ て 切 迫 し た 時 間 の 中 で仕これは人間の特性を考慮に入れ、医療と航空の異事を進めなければならない。それには相互の確認が文化を結びつけるための技術外の訓練だが、その結重要であり、確認を妨げない関係者全員の一体感を果を長く維持してゆくには、たとえば毎年 1 回の反醸成する必要がある。

復訓練が必要となる。

そうした安全組織をつくり上げるには、安全管理

さらに訓練は、消防、警察、自衛隊など外部機関と体制（SMS) の構築が必要であり、それを堅実に運営の共同訓練にまで拡大してゆくことが望ましい。そしてゆくには、なによりもトップリーダーの強い指れには「防災の日」（９月１日）や「救急の日」（９月

導力が重要であろう。すなわち組織の長は安全に関９日）といった行事を利用することも考えられる。

50

限界のない限界への挑戦

ま た 外 部 機 関 も 含 め て、 定 期 的 な 安 全 会 議 を 開 催
し、情報を共有化する努力も必要であろう。これら

以上のような論議を踏まえて、いま改めて昨年３は現に、ドクターヘリを実施している地域の一部で

月 の HEM-Net に よ る「 ド ク タ ー ヘ リ 安 全 の た め のは実行されているころでもある。

提言」をふり返ってみると、「組織トップの安全に関情報の共有化という点では、朝夕のブリーフィンする姿勢の明確化」「組織内部の意思疎通の緊密化」

グは当然のこと、メールによる伝達やスタッフ会議「安全教育の標準化と反復訓練」「外部機関との共での検討を重ね、データベースをつくってゆくこと同訓練」「安全会議の定期的な開催」「安全報告のも考えたい。

制度化」といった６項目の提言が今回、論議された。

また技術的な論議としては、ヘリコプターにもコしかし「外部関係機関、特に警察との通信連絡手

クピット・ボイス・レコーダー（CVR）、フライト・

段の確保」「拠点ヘリポートにおける格納庫の完備」

データ・レコーダー（FDR）といった記録装置を搭載「ドクターヘリの離着陸が可能な道路設計」「ドクするという主張があった。これらは旅客機に搭載す

ターヘリ事業の安全監査の強化」などの提言項目にるため耐衝撃性や耐熱性がきびしく要求され、頑丈

ついては論議が残った。

で高価なものにならざるを得ないが、ヘリコプター

いずれにせよ、安全の問題は冒頭に書いたように用としては必ずしも規定を満足しなくとも、軽量小「これで万全」といった限度がない。一方で、安全に型の簡便なものがあれば、万一の場合の再発防止に関心を持つ人が増えれば増えるほど、安全のレベル

役立つばかりでなく、毎日の飛行を振り返ることがは高まるともいう。

できるので、安全性の向上にも役立つはずである。

その意味で、今後いっそう多くの人びとの関心を

そして最後に、法規に定められた事故報告または高めると共に、限界のない限界に挑み続けるには、

重大事態の報告に加えて、小さなインシデント報告

こうした安全シンポジウムもまた繰り返し開催しの制度をつくる必要があろう。これをインターネッてゆかねばならないだろう。

ト に の せ る な ら ば 関 係 者 全 員 が 安 全 情 報 を共有す（西川ることも可能となるが、その情報を行政処分に利用しないことを行政当局が表明し、罰則のない報告制度を確立する必要のあることが指摘された。

51渉）

【参考文献】
HEM-Net調査報告書「ドクターヘリの安全に関する研究と提言」（ 2010年3月31日）

HEM-Net シンポジウム

ドクターヘリの安全を考える
2011 年 3 月 15 日

特定非営利活動法人

救急ヘリ病院ネットワーク（HEM-Net：Emergency Medical Network of Helicopter and Hospital）

理事長

國

松

孝

次

事 務 局
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