WIN WINな関係を

全国保健師長会
代議員総会（H28.11.26 奈良)

あらためて地区担当制
保健師の専門性と役割認識

中板育美
日本看護協会

保健師を取り巻く社会環境 国民の健康状態の改善に伴う平均寿命の延び（健康寿命の延伸） 疾病構造の変化（生活習慣病等）と死亡原因
 人口構造の変化と人口減少（少子超高齢社会）
 高齢者世帯・単身高齢者世帯の増加
 コミュニティの希薄化・脆弱化の進行 貧困･所得格差の拡大
 健康格差の拡大
 医療費･介護給付費（社会保障費割合)の増加
 地方分権の進展と市町村責務の増大複雑化・多様化する保健ニーズ-家族構造の変化，機能の変化，コミュニティの希薄化◆65歳以上の高齢者のいる世帯の増加（全世帯の4割），◆世帯構造では三世代世帯は減少，夫婦のみの世帯と単独世帯で5割超◆25年間（1985-2011）で、母子世帯は1.5倍、父子世帯は1.3倍（H24年…母子世帯のみ82.1万（6.8%），父子世帯のみ9.1万（0.8%）◆母子世帯の年間収入181万円，生活保護受給率 14.4％（全世帯3.22％），大学進学率等：23.9％（全世帯：53.7％）◆相対的貧困率（2012）は，ひとり親世帯で54.6％，大人二人以上世帯12.4％◆共働き世帯の増加◆ダブルケアにおける精神的・体力的・時間的・経済的負担
・団塊世代は自分の親や義理の親または祖父母の介護と娘の子育て応援
・団塊世代ジュニア（まだまだ女性）は，晩婚化，少子化，超高齢社会の中で，自分の親や義理親または祖父母の介護と自分の子育てが同時（しかも，共働き世代へと移行してきた世代）

国民生活基礎調査，平成23年度全国母子世帯等調査，平成26年度学校基本調査
平成24年度被保護者調査 平成24，25年国民生活基礎調査

社会環境の変化と合わせて保健師活動の現状と課題を考えると
 医療的にも福祉的にも社会環境としても地域全体を把握し，人々の安全で安心な生活を総合的に判断した上で，必要な事業を展開する保健師の機能が低下
 保健師の地区活動の機能を発揮する技術の衰退
地域の人財を見つけて，繋ぎ，協働する・創る機能
 団塊の世代の大量退職などを経て，適切な世代間伝承に至っていない
 専門的な能力，技術の質の低下の危惧

縦割りの保健・介護・福祉関連事業（サービス）が肥大化していくばかり

保健師活動－保健サービス＝地区活動が脆弱化してきた。
（家庭訪問・個別の継続支援など）

地域における保健師の保健活動について(俗称：保健師活動指針）（平成25年4月19日付け健発0419第1号）
今後の保健師の活動の方向性

地域を「みる」「つなぐ」「動かす」
保健師の活動の本質
予防的介入の重視

地区活動に立脚した活動の展開
厚生労働省
健康局がん対策・健康増進課「保健指導室地域における保健師の保健活動に関する検討会」スライド14

これまでも，これからも保健師の活動(普遍的）◆保健師が備えるべき能力（フィールドが地域）『見る、つなぐ、動かす』
地域の健康課題を量的･質的データから判断し，必要な資源・人材をつないで，課題解決の方向に導き，地域社会を動かす◆保健師が備えるべき能力（フィールドが組織）『見る、つなぐ、動かす』
行政政策の方向性を見て，地域の実態と照らし合わせて保健医療の目線で必要性を確認し，組織(事業課）・人事・財政をつなげて，自治体経営を動かす(時に議会も）これまでも，これからも保健師の活動(普遍的）ヘルスプロモーションの理念に基づき住民と住民が暮らす地域を継続的かつ多面的（保健･医療･福祉･社会）に捉えて考察
予防活動（一次予防･二次予防・三次予防）を含む地域保健活動
住民の健康寿命の延伸やQOL

地域診断し，予防的介入←保健師

社会保障制度改革国民会議報告書（2013.8.6）〔国民皆保険の堅持〕
共助の助け合いの仕組みである国民皆保険体制の堅持〔中負担・中福祉への舵取り〕
国民に必要な医療を確保し、そのために必要な負担について国民に受け入れてもらう〔保険者機能の強化〕
保険者は保険加入者（患者・住民）の代表。
医療計画の策定プロセスに保険者は積極的に関与〔医療提供体制の再構築〕
需要の変化に対応した供給体制の見直しであることの再確認「治す医療」に加えて「生活を支援する医療」（地域完結型医療）〔医療は，地域包括ケアシステムの1つの構成要素〕
地域包括ケアシステムの構築（医療、介護、介護予防、住まい、生活支援）パラダイムシフト「病院完結型の医療」から「地域で支える医療・介護」へ
病気の悪化＝入院という選択肢の乏しい時代から脱し，高齢者自身が老後をデザインできる時代

大きな転換点となる医療・介護（社会保障制度改革）
保健師の役割は拡大そしてより高度に！
6社会保障制度改革推進法の基本的な考え方
そもそも社会保障の考え方は自助・互助がベース
公助は，それらを補完するもの＝健全
セルフケア向上
健康管理

当事者団体
ボランティア・生きがい就労
住民組織活動
お隣さん,おせっかいさま，お世話様自助誘導する

互助
支える
介護保険
年金等

共助
公助

補完する

公的資金（一般財源）
生活保護,人権対策（虐待）生き方・死に方の選択-どこで、どのように＊高齢者の60％は身体機能が衰えても自宅で住み続けたいと考えている。
＊がん患者は実にその80％が最期は家で過ごしたいと考えている。
＊しかし実際には８0％が最期は病院で亡くなっている。

患者のニーズと医療のサプライがミスマッチ
住民の希望から言っても「地域完結型」医療の理念は納得

地域包括ケアシステム
入院から退院，在宅療養，在宅復帰にむけて継続的な切れ目のない支援
高齢者にとって，安心と安全が保持され住みよいまちを，当事者や地域の力や住民の力を借りて創生していくという包括的な支援体制を，モデルが少ない中で構築しなければならない。

大前提に本人の意思の尊重と家族の意向
心構え

「地域包括ケアシステムの構築」
仕組みづくり（環境整備）

良質なケア提供
病気になったら･･･

地域包括ケアシステムの姿

医 療

介護が必要になったら･･･

介 護

病院：
急性期、回復期、慢性期

通院・入院
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

住まい

通所・入所

・地域包括支援センター
・ケアマネジャー■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護等■介護予防サービス・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

いつまでも元気に暮らすために･･･
生活支援・介護予防

予防活動
老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

もちろん課題はある。
それでも医療と介護の切れ目のない支援体制の構築は必要。
それを受けて『医療介護総合確保推進法』＊病院（病床）の機能分化と役割分担，在宅医療（訪問看護）と介護の連携＊介護保険の地域包括支援センターから真の意味での地域包括ケアシステムへ＊健康課題への予防的介入の推進，地域の健康・医療資源の最適配分・利用調整

病気ではない高齢者も、病を抱える住民も、障害とともに生きる障害者も認知症も、精神障害も、難病も、医療依存度の高い子どももみんな、地域で当たり前に、暮らしたい

地域 包括 ケア システム
で的にできる

多職種・多機関・多課連携

動き出す！精神障害にも対応した地域包括ケアシステムの構築

内閣府ホームページ「子ども・子育て支援新制度について」一部改変

子どもと子育て世代を対象にした地域包括ケアシステム
二次医療圏

一次医療圏（市町村）

三次医療圏（県)

保健・衛生部門(本庁・保健センター)

福祉部門
本庁
障害・児童福祉（本庁）PHN
家庭児童相談室

PHN

生活保護

PHN

児童相談所 PHN

NS
子育て世代包括支援センター（保健セン

統括保健師

PHN

その他医療機関MW・NS

ター）（認定看護師）総合周産期医療センター等または小児科療育機関
NS

PHN・NS

NPO・ボランティア
ファミリーサポート

県庁

保健所
PHN

MW・NS
（認定看護師）

子どもと子育て世代

保育所

民生委員・児童委員

地域周産期医療センター
等または小児科診療所等

助産所

MW・NS

MW・NS
（認定看護師）

MW・NS
幼稚園
NS
小・中学校
特別支援学校

医療部門

NS

訪問看護ステーション

その他医療機関MW・NS（認定看護師）

医療部門

都道府県看護協会・地区支部
都道府県看護協会PHN=保健師

MW=助産師

NS=看護師

公益社団法人 日本看護協会

健康格差「健康日本２１（第２次）」（2012）「あらゆる世代の健やかな暮らしを支える良好な社会環境を構築することにより、健康格差（地域や社会経済状況の違いによる集団間の健康状態の差をいう）の縮小を実現する。」

格差は、社会経済要因，とりわけ貧困と密接に関係している。
貧困は，疾病や死亡の重大な要因のひとつ
低所得者は，高所得者に比べて寿命が短く，疾病頻度が高い。

豊かな国や都市部でも，その中にも収入格差があり、しかも都市部の貧困層の健康状態は，保健医療サービスなどが充足している割に地方の貧困層よりも悪い（WHO）

学歴，職業などの社会経済要因による健康の格差
健康水準に最も強く影響を与えるいくつかの要因は，個人の自己責任を問えるものではなく，社会が起こしている不平等
厚生労働省：健康日本２１（第２次）

健康格差
物質的な制限がある
低所得で物やサービスを購入できない

医療へのアクセス抑制
ストレスが大きい
仕事の裁量と努力への報酬が小さい
他人と比べた劣等感、相対的剥奪感
個人・家族の学歴、職業、所得などの社会階層が低いほど

人間関係が乏しい
孤立しやすく、サポートが少ない

健康状態の悪化
寿命が短くなる

健康に悪い生活習慣

胎児期・子供時代の 低栄養、逆境体験による ストレスの長期的影響

SCが豊か
主観的健康感が良好で、死亡率 や精神病の有病率、犯罪率が低い
平成 21～25 年度文部科学省科学研究費 新学術領域研究（研究領域提案型）
現代社会の階層化の機構理解と格差の制御：社会科学と健康科学の融合（略称「社会階層と健康」）

ソーシャル・キャピタル
地域などのコミュニティーの信頼感、 協調性、結束力など

再度登場！地域における保健師の保健活動について(俗称：保健師活動指針）（平成25年4月19日付け健発0419第1号）
今後の保健師の活動の方向性

地域を「みる」「つなぐ」「動かす」
保健師の活動の本質
予防的介入の重視

地区活動に立脚した活動の展開
14東北のある県のある市の中堅前期の保健師の報告より

ホケン？あ～保険屋には用はないよ住民の行動の動線がわかる（生活スタイルの把握）

病院やクリニック，介護事業などの評判がわかる(質の良いサービス提供）

家族や地域との微妙な関係性がわかる（個別支援や仲間づくりに貴重な情報）
名物の地区ごとの造り方競い合いなど，名物への愛着に触れることができる(文化・食習慣がわかる

様々なペット、素敵なお庭、様々な家（ジャングル庭園、猫屋敷、ゴミ屋敷‥）を拝見(どれも欠かせない人々の暮らし方・格差の実感）

保健師から相談できる
住民ができる（住民との協働）
住民の談話(お茶のみ）にいれてもらえる(自然な健康教育機会）

おらほの保健師（A)さん

病院や診療所
地域の素敵な場
所・怖い場所・危険な場所が見つけられる(危機管理）

地区担当制を成功させる条件• 地域に足を運んで住民を知る （地域での出会い）• 一連の事業から住民を知る （機能からの出会い）• 事務的な業務から住民を知る（紙面上での出会い）

地域に出ると暮らしそのものを体験できる
個人・家族・地域の暮らしのよさ・しづらさがわかる個人・家族・地域の健康観がわかる
他の計画・業務とのつながり施策化・予防活動の広がり
どの保健師が担当してもいい仕組みづくりになる！

地域に暮らす方々の暮らしといのちを守りたい
この願いを誰に諭されるわけでもなく，保健師活動の中から沸き起こることこそが私たちの原動力

地域住民の一点に絞りきれない健康を害する葛藤･悩みにワンストップで対応できる(地域責任制）

高齢者福祉
障害者福祉
児童福祉 PHN（介護保険） PHN
PHN
重層的に連携業務担当制のメリット• 担当業務に専念• 業務の専門性獲得し、発揮• 効率的な業務運営が可能

地区担当保健師
ワンストップ

業務担当制のデメリット• 地区活動を見通す視点の弱体化• 地域全体の把握が困難• 住民からの相談に対し、ワンストップで対応しずらい

地区担当制のメリット••••

縦割りの制度やサービスを総合的に俯瞰する効果的な活動の方法
自助、共助を支援し、ソーシャルキャピタルを醸成していく際に有効相談を持ちかけやすく、身近な存在
東日本大震災での災害支援活動を機に，地区担当制の重要性が再認識

困り事？

保健師は暮らしの中へ
ゴミ屋敷と称される新旧のものが散乱する部屋，飲み残しの湯飲み茶碗やペットボトル，食べ終えたコンビニ弁当の残骸と子ども用の紙おむつが雑多に散在する異臭を放つ部屋，空の炊飯器にへばりつく
ゴキブリやどんどん増える猫の臭気が漂う部屋
長年，家族機能不全状態で停滞したままの家族
家族員全員が仕事に就かず，学校に行かず，鬱々と過ごし続ける日々で，生気を逸した家族
貧困と向き合うことも，もちろん健康などの言葉とも程遠い人々

フィールドに立つとは・・・＊このような健康格差の最も混沌とした層への介入を促す
地域住民とのパイプ＊保健師の持つ総合性（ジェネラリティ)とアウトリーチ機能