HEM-Net シンポジウム報告書

ドクターヘリの安全運航をめぐる諸問題

2015 年12月

認定 NPO 法人

救急ヘリ病院ネットワーク（HEM-Net）

HEM-Net シンポジウム
ドクターヘリの安全運航をめぐる諸問題―目

次―■開会の挨拶
篠田

伸夫（HEM-Net 理事長）… ………………………………………………………… 2■基調講演
組織的取組みとしてのヒューマンエラーへの対応中村隆宏（関西大学社会安全学部・社会安全研究科教授）…………………………… 4■パネリストスピーチ
総合病院国保旭中央病院救命救急センター長、
前手稲渓仁会病院救命救急センター長高橋

功… ………… 21

吉永

辰郎… ………… 27

朝日航洋整備部 EMSグループリーダー、ドクターヘリ整備士

土川

和三… ………… 33

国土交通省航空局安全部運航安全課長

高野

滋… ………… 37

ANAウイングス顧問、元航空自衛隊救難司令

滝脇

博之… ………… 41

エアロファシリティー（株）代表取締役

木下

幹巳… ………… 44

セントラルヘリコプターサービス運航グループリーダー、
ドクターヘリ操縦士■特別発言
タコ壺の外にも目を向けよ小川和久（軍事アナリスト）…………………………………………………………… 50■パネルディスカッション………………………………………………………………………… 53
コーディネーター
HEM-Net 理事西川渉■閉会の挨拶
HEM-Net 副理事長

小濱

啓次… ………………………………………………………… 67

ドクターヘリの安全運航をめぐる諸問題― シンポジウムの趣旨 ―趣

旨 :ドクターヘリの配備は今や37 道府県となり、全国の 4 分の3を超えました。配備数にすれば45 機。年間 2 万件以上の出動をしています。
こうなると、私たちの最も留意すべきは飛行の安全にほかなりません。いうまでもなく、ドクター
ヘリは人命救護が目的です。万が一にも逆の結果に終わってはなりません。それには如何なる配慮と方策が必要でしょうか。ここに多数の知見を集めて、安全確保のための検証と討議をおこない、将来に備えることとします。

日

時 : 2015 年 7月29日（水） 13:30~17:30

会

場 : 全国町村議員会館 2 階会議室

参加者 : 約 200人

シンポジウム次第
総 合 司 会 :  西川

渉（HEM-Net 理事）

開会の挨 拶 :  篠田

伸夫（HEM-Net 理事長）

基 調 講 演 :  演題「組織的取組みとしてのヒューマンエラーへの対応」
講師 中村隆宏（関西大学社会安全学部・社会安全研究科教授）
パネルディスカッション :ドクターヘリの安全運航をめぐる諸問題
パネリスト :
高野滋（国土交通省航空局安全部運航安全課長）

高橋功（総合病院国保旭中央病院 救命救急センター長、
前手稲渓仁会病院 救命救急センター長）

滝脇博之（ANAウイングス顧問、元航空自衛隊救難司令）

木下幹巳（株式会社エアロファシリティー代表取締役）

吉永

辰郎（セントラルヘリコプターサービス運航グループリーダー、
ドクターヘリ操縦士）

土川和三（朝日航洋整備部 EMSグループリーダー、ドクターヘリ整備士）

コーディネーター :西川
閉会の挨拶 : 小濱

渉（HEM-Net 理事）
啓次（HEM-Net 副理事長）

1

開会の挨 拶認定 NPO 法人 救急ヘリ病院ネットワーク（HEM-Net）理事長

篠 田 伸夫

許可を自衛隊機がみずからへの許可と誤認したのが発端というふうにこれも報じられておりましたけれども、一歩間違えば大惨事につながる可能性があった事案でございました。
安全運航をテーマとする本日のシンポジウ
ムの直前にこのような事案が続出して、あまりのタイミングにびっくりいたしているとこ
ろではございます。以前、垣本先生からです2

皆さん、こんにちは。HEM-Net の理事長

ね、事故原因は 4 つの M、4M とか、5 つの M、の篠田でございます。本日、「ドクターヘリ

5M ということで、マン、マシン、メディア、の安全運航をめぐる諸問題」についてをテー

マネジメント、ミッションと、こういう 4 つ、マに、シンポジウムを開催いたしましたとこ

5 つの M が事故原因として考えられると言わろ、大変お暑い中にもかかわらず、こんなにれておりました。このような大きな 2 つの事も大勢の皆さん方にご参加いただきました。

案が本日どのようなところで話題になるのか

まことにありがとうございます。心から御礼

わかりませんけども、こういうことがあったを申し上げます。

ということをご報告申し上げておきます。

皆さんご案内のように、つい先ごろ、7 月

私ども HEM-Net は、これまでドクターヘ

26 日でしたけれども、東京都下の調布飛行

リの全国的ネットワークの確立に力を入れて場を離陸した小型飛行機が民家に墜落して、

きておりましたけれども、もちろんそれだけ操縦士を含め 3 人の方が亡くなるという事故

じゃなくて、飛行の安全にも意を用いておが発生いたしました。新聞によると、原因はりまして、調査研究を重ねてまいりました。

判明しておりませんけれども、エンジン故障

2010 年の 3 月には研究報告書「ドクターヘかパイロットの人的ミスの可能性が高いと専リの安全に関する研究と提言」を発表して、門家の意見が報じられておりました。

10 項目の提言を行ったのを手始めといたし

まだ記憶に新しいところでございますけれ

まして、同年の 11 月 30 日には日本ヒューマ

ども、本年の 6 月 3 日、那覇空港におきましンファクター研究所顧問の垣本由紀子先生にて重大インシデントが発生いたしておりま

基調講演をお願いいたしまして、「ドクターす。自衛隊機と全日本空輸機、と日本トラン

ヘリの安全を考える」と題するシンポジウム

スオーシャン航空機の 3 機が関係したインシを開催いたしました。また、2013 年の 3 月

デントでありまして、全日本空輸機への離陸には調査報告書「カナダのヘリコプター救急

と安全の構図」を発表いたしております。

無事故出動記録 10 万回というものでござい

垣本先生の 2010 年のシンポジウムにおいます。この輝かしい記録は現在も更新中でて、ドクターヘリはいろいろな領域の人が一ございまして、本年 3 月末時点ではトータル緒に仕事をすることから、多様な人間同士の12 万回を超えるに至っております。関係者

コミュニケーションをいかに確保するかがポの皆様の日ごろのご努力に心から敬意を表し

イントとなる。まさにヒューマンファクター

たいと、このように思います。

の塊なんだというお話を聞いたわけでありま

本日のシンポジウムでは、関西大学の中村

すけれども、そういう異業種の関係者が一堂

隆宏先生から、「組織的取組としてのヒューに会する研修の重要性ということを我々、悟マンエラーへの対応」と題しまして基調講演

りまして、2011 年度から安全研修会というを賜った後、6 人のパネリストによりましてものも調整を行っているところでございま

ディスカッションを行っていくわけでございす。こういう一連の流れの中で、本日のシン

ますが、中村先生と 6 人のパネリストの皆様

ポジウムは 2010 年に続く第 2 弾ということには、ご多忙のところをご協力賜りまして、に相なるわけであります。

まことにありがとうございます。

ドクターヘリは、言うまでもなく人の命を

本日は、いつものシンポジウムと同じよう救うことが使命でございます。それだけに、にフロアからの意見あるいは質問も交えて、ドクターヘリ関係者にとって飛行の安全は絶活発に議論が展開されますようにお願いし、対に守らなければならない規律ということで開会の挨拶とさせていただきます。よろしくあります。そうした緊張感を伴った努力の結

お願いします。
（拍手）

果が、昨年の 4 月 15 日に達成いたしました3

基調講 演組 織的取組みとしてのヒューマンエラーへの対応
関西大学社会安全学部・社会安全研究科教授

中村 隆 宏ろが全て研究のフィールドになると考えています。
これまでその研究に取り組んできながらも、現在も、多分これからも解決できないだ
ろうと思っている疑問点があります。それがスライド 1 の一番下の部分になるんですが、さまざまなところで人間の判断、行動、ある
いはそのシステムや組織といったものが普段

キーワードは「人間」
本題に入る前に自己紹介をさせてくださは余り注目されないまま、事故や災害を防止する「要」（かなめ）として働いているのは間違いないところです。

い。もともとは交通心理学とか産業心理学とか、あるいは人間工学といったものを専門に勉強してまいりました。その過程で災害事例、事故事例の分析などをするようになり、再発

ただ一方で、事故や災害の報道がなされるを防止するには何が必要か、何が重要かといたびに指摘されるのが、人間の判断、行動、うことになってくるわけですが、私の場合はあるいは人間がつくり上げたシステムや組織人に対する働きかけ、つまり教育というようが事故の原因、災害の発生要因にもなっていな形で、事故の再発防止、あるいは安全化をるということです。
そうすると、
もともと根っはかっていくことができないかという問題にこにあるものは同じであるにもかかわらず、関心が向いていったわけです。

何故それが両極端な形となってあらわれてし安全にかかわる研究は沢山なされています。安全に関する限り共通項として挙げられるのは、ほとんどの場合そこに人間がいるということです。その意味で、「人間」をキーワー
ドとしてつないでいくと、私にとっての研究
フィールドは小さな町工場から始まって、大きな工事現場、原子力発電所、あるいは航空機のコクピット、電車や自動車の運転席――
とにかく人がいるところ、人がかかわるとこ

4

最近の事故・インシデント

まうのか。この分岐点には何があるのでしょ
1

2

3

うか。

ど言いましたように、「人間」というキーワー

できることなら、それが事故や災害を防止

ドでつないでいくと、こういうさまざまな事する要として機能してもらいたいところです

故の中には一つの共通点が見えてくるようなが、それにはどうしたらいいのかといったと気がします。

ころがいまだにわからず、多分これからも悩み続けるところだろうと思っております。
そんなことから、人間を中心として安全とヒューマンエラーとは何か

は何かを考えているうちに、航空やドクター

前置きはここまでにして、肝心のヒューマ

ヘリの分野にも関わりを持つようになったとンエラーの話をさせていただきます。おそらいうのが今の状況です。

くこの会場の中で、ヒューマンエラーというもう一つ、本題に入る前に、ここ 1 年ほど言葉を聞いたことのない方はまずいないと思の間に発生した事故、災害、インシデントのいます。では逆に、そのヒューマンエラーと中で、私の気にかかるものを並べてみたのがは何か、説明してくださいと言われたときにスライド 2 です。昨年 4 月、韓国旅客船セウォ

立派に説明できる方も多分それほどいないでル号の沈没事故がありました。それを初めとしょう。

して今年 3 月にはジャーマン・ウイングスのその定義はさておき、私の思いつく限りで旅客機墜落事故、4 月にはアシアナ航空の事

挙げてみますと、大体スライド 3 のようなこ

故と JR 東日本山手線の電化柱倒壊がありまとがヒューマンエラーといわれているのではした。5 月に入りますと JR 九州のニアミスないかと思います。たとえば何々をし間違えで緊急停止、6 月には中国長江で旅客船の沈たとか、何々をし損なったとか、失敗した、没、那覇空港の二重トラブル、北海道砂川で経験不足だった、知識不足だった、練習不足の交通事故、台湾のイベント会場でのカラーだった、準備不足だった、何々が足りなかっ

パウダー粉じん爆発、さらに 6 月末、東海道た。あるいは気づかなかった、知らなかった

新幹線の放火。そして最近、西伊豆の動物よなんていうのもあります。

け電気柵による感電事故。多分この次は調布

それに否定形だけではなくて、不適切な何での小型機の墜落事故が入ってくるだろうとかをした、余計な何かをした、異なる何かを思います。

したというのもヒューマンエラーです。ある

一見しますと、船の事故、航空機の事故、

いはし忘れた、抜かした、失念した、無視し電車の事故、交通事故などさまざまで、何らた、軽視した、過信した。さまざまなものが一貫性がないように見えるわけですが、先ほヒューマンエラーとして表現されているわけ

5

です。

4

しかし、どうでしょうか。なるほど、これらがヒューマンエラーでいいじゃないかということになってきますか。たとえば機械が突然壊れてしまって、まずいことが起きた。そういうときは多分あまりヒューマンエラーという言葉は使わないはずです。
しかし機械はきちんと動いていたし、そこに準備されていたマニュアルやルールにも問な事故につながった可能性もある。やはり、題はなかった。つまりハードもソフトも問題

これは原因を明らかにした上で、再発防止策はなかったのに、それを取り扱う人間がちゃをとらないといけない、という話になったとんとやらなかった。あるいは余計なことをしします。

た、というように人間の側に問題があって、そこで原因を把握するために現地に赴い

それが事故や災害につながると「ヒューマンて、どういう事故だったのか、きちんと調査

エラー」といわれることが多い。

しようという話になりました。もしかしたら

たとえばドクターヘリの場合でも、全てが信号機が壊れていたんじゃないか。一方が青うまく回っているわけではない。それが気象で、もう一方も青だなんていうことはなかっ条件や機体に問題があってトラブルになったたのか。調べてみると、
そういうことはない。

のであれば、原因ははっきりしていますし、信号機はごく当たり前、まともに動いていま

対策もとりやすい。

した。

ところが、そこにいる人間が何かヘマをであれば、時々あるように、交差点といっやったとか、間違いをしてしまった。つまりても十字なのか何字なのか複雑な形をしていヒューマンエラーということになると、対応て、どっちの信号を見たらいいのかわからながむずかしくなる。一生懸命やっているとこ

い、あるいは信号を見間違えやすい交差点

ろほど、どうしたらヒューマンエラーをなくだったのではないのか。それもありませんでせるか、お悩みのところも多いと思います。

した。ごく当たり前の、どこにでもあるような十字に交わる交差点です。

ヒューマンエラーの典型

6

また、大雨か霧や雪、台風など何か特殊な天候だったかもしれない。いや、そんなこと

そこで、まずはヒューマンエラーをどう捉はありません。ごく当たり前の天候でした。

え、どういう対応をしなければならないか。

あるいは交差点の近くで、何かわけのわから原初的な問題に立ち返って考えていきたい。

ない動きをしているおかしな車両があったん

ある車が赤信号にもかかわらず交差点に進じゃないか。誰だってそっちに気をとられて入し、衝突事故を起こしたとします。幸い死しまうなどの状況はなかったのか。これもあ人が出たわけでもなし、けが人が出たわけでりませんでした。

もない。車がちょっとへこんでしまったとい

そんな普通の交差点で、なぜ信号を見落とう程度のものだった。しかしタイミングがずして、赤信号のまま交差点に突っ込んでしま

れていれば、あるいは別な条件であれば大きうような事故が起きたのか。いろいろ調べて5

6

いきますと、事故車のハンドルを握っていたたようにそのまま交差点を過ぎ去っていく。

ドライバーが寄ってきて、耳元でぼそっとさ

あるいはまた別のドライバー、目の前の青信さやく。
「すみません。私、信号に気づかなかっ

号を見落としたまま交差点を通過することもたんです。信号を見落としました」。

あるかもしれません。

ああ、原因はこれだ。この赤信号の見落と

この 3 つの例の場合、先ほどの事故と同じ

し以外に、こういう事故が起きるような原因

ように、いずれも同じ見落としが起きていまは見当たらない。しかも見落としというのは、す。ただし、こちらの 3 例は事故を起こすこ

先ほどの一覧にありましたように、ヒューマとなく、無事に目的地に着いた。車を運転しンエラーの典型ではないか。これをヒューマて移動するということは、基本的にある地点

ンエラーといわずして何というか。

からある地点に車という移動手段を使って移動することが本来の目的ですから、その意味見落としても無事故だった

では、あとの 3 例は全て問題なく終わっているわけです。

確かにそういった見落とし、見間違い、聞ただし、いずれも見落としは起きています。

き間違い、言い間違い――そういったものが

ところが 1 番目の例は見落としによって事故

いわゆるヒューマンエラーと捉えられがちとになった。見落としがヒューマンエラーと理いうところは当然あります。それは私も認め解するならば、あとの 3 例も全てヒューマンます。であれば、別な例を考えてください。

エラーと考えていいはずです。でも問題はな

あるドライバーが同じように赤信号を見落かった。じゃあ、ここで起きている見落としとしたんですが、たまたまそのときその交差という現象は、ほんとうにヒューマンエラー

点に他の車両がいなかったものですから、事と言っていいのかという問題になります。

故を起こすことなく交差点を通過しました。
「あっ今、もしかして赤だったのではないか」。
ぱっと後ろを振り向いたら、やっぱり赤だっ

再発防止策として妥当かた。赤信号を無視してしまった。それで周り

確かに赤信号を見落としている。道路交通を見て、お巡りさんがいないことを確認して、法上でも、マナーという観点からも、やってあとは何事もなかったように走り去るというはいけないことをやっているわけですから、こともあるかもしれません。

エラーといえなくもない。ただ、もう少し大もうひとり別のドライバーは、赤信号を見きな観点から見ると、事故を起こすことなく落としたことにすら気づかず、何事もなかっ

交差点を通過して、無事に目的地に着いてい7

ますから、ここで起きている見落としという業所というのは今まで一つとしてありませのは何ら問題ではないとも言えなくもないで

ん。

すね。

とすれば、ヒューマンエラーをなくせ、

なぜこんな細かいことをいうのか。実は、ヒューマンエラーを撲滅せよ、といった対策

その対策をどうとるかというときに大きな問は本当に再発防止策として妥当なのか。ある

題になってくる。たとえば先ほど最初に挙げいは頑張れば達成できるのでしょうか。

た衝突事故の原因は、赤信号の見落としだった。唯一これしか原因がないということになってきますと、じゃあ、再発防止策を考える場合、把握できた原因を排除するのが王道であり、最もやりやすい対策です。

さあ、そうなると、今まで自分たちが考えていたヒューマンエラーとは一体、何だったであれば、把握できた原因は「見落とし」のかという話になってくる。先ほど申しましでした。したがって見落としを排除すれば、たように、ヒューマンエラーは “ これこれこ

見落としをなくせば、今後は同じような事故

ういうものだ ” ということをうまく説明できは防止できるはず。というわけで「皆さん、る人は多分それほど多くない。それも当たり

今日から絶対、見落としはしないでください」

前であって、実はいまだに世界中のヒューマという対策が成り立つ。そこで「今後は見落

ンエラーに携わっている研究者の中で、一貫としをしない」と書いて、あとは課長と部長したヒューマンエラーの定義は残念ながら確のハンコを貰えばそれでおしまいになるわけ

立していないんです。

です。

ある人は現象面からヒューマンエラーを定

同じように、ヒューマンエラーと呼ばれる義し、また解説しています。ある人は心理面

ものは沢山あります。何かをし間違えた、しから、ある人は脳の情報処理、ある人は対策損なった、聞き間違えた、言い間違えた。そ

面から、それぞれの立場でヒューマンエラーの結果、トラブルが発生し、原因はヒューマを解釈し定義し分類しているだけで、いまだンエラーということが明らかになる。じゃあ、にそのあたりの整理がきちんとできていな

そのヒューマンエラーをなくせば、同じようい。

な事故や災害は防止できるはず。というので

ただ、そうはいっても、よりどころがな「皆さん、今日から絶対ヒューマンエラーはくては話が前に進みませんので、一例を挙しないでください」という対策をたててハンげます。その一つがスライド 7 の Swain &コを貰って回れば、それで終わり。あとは日々

Guttmann（1983）。彼らはヒューマンエラー

それに向かって頑張っていけばいいんだといというものを「システムにより規定された許う話で終わってしまう。

容可能なパフォーマンス範囲を超えた行為」

そういうようにして、いわゆる科学の粋を

8

許容範囲を超えた行為と定義しました。

集めておこなわれているような作業現場で何をいっているのかよくわからないけれど

も、私の知る限り、20 年ほど前から同じよ

も、要はシステムがここまでならばやっていうな形でヒューマンエラー対策がとられてきい、これ以上はやってはいけないということました。それで同じく私の知る限り、そのにして、そのやってはいけない範囲がヒュー

ヒューマンエラーをなくすことに成功した事

マンエラーだ、と説明しているわけです。

7

8

これにのっとって、先ほどの衝突事故の例

うとした目標から、意図せずに逸脱することを見ていけば、信号という道路交通システムになった、期待に反した人間の行動」と定義

によって規定されている許容可能なパフォー

している。

マンス範囲、つまり、ここまではやってもいそれから、臼井は「ある行動をそこでの外いが、ここから先はだめという範囲はどこか。

部環境や状況に求められる基準と照合して、赤信号では交差点に進入しないことが一つの許容範囲から外れていた場合に命名される

線引きになっています。したがって、その範『結果』としての名称」としています。

囲を超えた行為は全てヒューマンエラーということになります。

この文言だけでは、分かったような分からないような形になってくるかと思うんです

こういった考え方にもとづいてヒューマンが、注目していただきたいのは、特に臼井のエラーを定義するならば、それでもいいかも場合、ヒューマンエラーは事故や災害の「原しれませんが、対策を考えた場合に問題に因」だとは一言も言ってない。むしろ明らかなるのは、この Swain & Guttmann の定義に事故や災害の「結果」だと言うのです。

に従うと、行為者の意図とは全く関係なく

そこで冒頭のスライド 2 で見ていただいた

ヒューマンエラーが定義されてしまう。つま事故やアクシデントについて、多分どの新聞

り何かうっかりしていて信号を見落としたとも原因がヒューマンエラーという言い方はしいうエラーも、「いやー、ごめんなさい、私ていません。ところが昔の記憶をたどってい

ちょっと急いでいるもんで」とか「この信号、

きますと、私の知っている限り、17~18 年く

長いからね、ここで待っていると遅刻してしらい前までは、大きな事故があると、翌日のまうので」といった信号無視の場合も、いず

朝刊一面に出るトップ記事の中に、『原因はれも同じヒューマンエラーとして分類され、ヒューマンエラー』というような見出しが同じような対策がとられないといけないとい

堂々と書かれていた時期があります。

うことになってしまいます。これは非常にまずいわけです。

それがいつの間にか姿を消して、今やほとんど、事故の原因がヒューマンエラーであるという表現をするところはありません。あるヒューマンエラーは「結果」とすれば、いわゆるニュースや何かの解説者として登場する方が、時折口頭で「原因とでは、ほかに何かないのか。もう二つ紹介

してヒューマンエラーが挙げられる」なん

したいと思います。一つはスライド 8 のようていうことをちらっとおっしゃるぐらいで、に、黒田は、ヒューマンエラーを「達成しよヒューマンエラーがイコール原因であるとい

9

9

10

う捉え方を明確にしているところは最近はほエラーならば、そのエラーをなくせ。これでとんどない。

対策はできてしまう。できてしまうというと何故でしょうか。今までヒューマンエラー

ころもまた厄介なんですけれど。

が 原 因 で あ る と 考 え た 場 合、 そ れ な ら ば

さらには、そこで起きたヒューマンエラー

ヒューマンエラーをなくすことが再発防止策のラベルを貼り替えていくことができます。

として最善の道だった。ところが、原因であ

これまで沢山の研究者たちが、いろいろ分類

るはずのヒューマンエラーをなくそうとしてしてくれました。これはタイムエラーだ、こ十何年取り組んできたけれど、どうも事故はれはシークェンシャルエラーだ、これは何となくならない。これは何かおかしいんじゃなかエラーだ…。何十種類とラベルがあるんでいか。いろいろ考えてみたら、ヒューマンエ

す。そのラベルをぺたぺた貼りかえていき、

ラーを原因と考えていたこと自体が間違ってこれは何とかエラーというような説明をする

いたんじゃないか。そのことにだんだん気づと、もっともらしく聞こえる。

き始めたのではないかと思います。

さらにはエラーの分類。エラーにはどんな種類があるのか。あるいはエラーのモデル。

ヒューマンエラーは撲滅できない

こんなふうにしてエラーは起きるといった説
明は、確かに多くの示唆を与えてくれます。

というわけで、生産現場などへ行きますと、なるほど、エラーはこんなふうに起きるん

入り口に「安全第一」という標語が掲げられだ。こういうまずいことになるんだ。これはているところが多い。同じように、ここ数年、非常にわかりやすいんですが、でもどうすれ「安全第一」の隣に「ヒューマンエラー撲滅」

ば事故や災害を防げるのか。そういった現場と書いて、ヒューマンエラーをなくすことににとっての一番の悩みに対しては、何の答え取り組んでいるところが沢山あります。しかも与えてくれない。その意味で、これまでエし先ほど申し上げたように、私の知る限り、ラーを原因として捉え、それをなくせばいい

ヒューマンエラー撲滅に成功したところは一といった対策はほとんど行き詰っています。

つとしてない。
であれば、なぜそういう対策は行き詰るのか。ヒューマンエラーが事故や災害の原因だ

10

表面化しなかったエラーとすれば、結論は出てしまったわけで、それでは、ヒューマンエラーに対してどのよう以上のことは何も調べなくていい。考えなくに対応すればいいのか。先ほどヒューマンエ

ていいということになる。原因がヒューマン

ラーは原因ではないという話をしました。では、ヒューマンエラーとは何か。これは私た

11

ちの日常生活もそうですし、あるいは仕事の上でもそうなんですが、何か一つのことが単発でいきなり始まっていきなり終わるということは多分ない。大体、前後の一連の関係の中で、一連の脈絡の中でさまざまな業務がつながっている。
何かまずいことが起きると、行為の流れはそこで一旦中断します。中断すると何が一番ます。結果を知っていて、その立場から後づ目立つか。一番最後の部分、つまりまずいと

けで、あそこがまずかった、ここがまずかっころが一番目立つわけです。一番まずく目

た、何であんなことしたんだということを指立っているところを取り上げて「ほらヒュー

摘するのは至って簡単なんです。

マンエラーだ」と言いがちなんですが、実際そのヒューマンエラーという結果が起きてくるまでには、そこに至るまでのいろんな事象の連鎖があって、最終的にそういう形となってあらわれただけの話なんですね。

選択肢を逆からたどってもじゃあ、当事者は一体どうなのか。当事者
だって、自分がやったことの結果としてまずということは、本当の意味のヒューマンエ

いことになる、トラブルが起きる、事故が起ラーというのは、一番最後――一連の事象のきる、それがわかっていれば、初めからしま

流れが切れたところにあるだけではなくて、せんよ。しかし意図的ではない、そんなつもそれ以前の、もっとさかのぼった時点にも存りはなかったけれども、事故になってしまっ

在する可能性があるわけです。それが表面化たというのが実態というわけです。

していなかっただけの話なんです。というこ

スライド 11 の図はそれを説明したもので、とは、全ての結果が出た時点で、ほら、これ

私たちは日常生活でも普段の業務でも、さまがヒューマンエラーといって、そこだけを早ざまな局面でいろんな選択肢があって、それ急に判断してしまうと、いろんな意味で物事

ぞれベストと思う選択肢を順次選びながら業の捉え方を誤ってしまうわけです。

務を遂行していきます。ただ、その先に何がでは、どうするか。何かまずいことが起きあるか。残念ながら予知能力を持っているわ

た。失敗した。そんなときに、それを説明す

けではないので、予想はできても確たることるために、私たちはどうしても、誰がどこではわかりません。

何をやったのか、それが気になる。でも、どその結果、私たちは、それぞれの局面におこで人がおかしくなったのか、誰がおかしくいて、ベターと思われる選択を繰り返していなったのか、これを見つけたいんですが、まくわけですが、それがあるとき、事故とか災

ずそれ、ちょっと横に置いておきましょうと害という結果になってしまったとします。当いうことになります。

事者は、そうなることが分かっていて選んだ

なぜかというと、私たちが何かまずいこと

わけではない。でもそれを解説する側、もしが起きた原因を知りたくなった場合、どんなくは何故こんなことが起きたのかを知りたい

まずいことが起きたか、その結果は知ってい側は、逆からたどる。

11

12

13

そして、こんなまずいことが起きたのは、

おいて、なるべく労力を少なくして、かつな

右の道を選んだからだということが分かる。

るべく多くの結果が得られるような行動を選

そこで右を選ばずに左を選んでおけば事故は択していきます。

起きなかったじゃないか。「ここでもそうだ

ただ、そこでいう選択とは、そのとき、そよ。何でおまえ、左に行かなかったの」。「この状況においては限定的に合理的ではあるん

こでちゃんと左を選んでおけば、事故にならですが、全体を見渡した場合には合理的であずに済んだでしょ」。こういうことを一つずるとは言い切れない場合があります。そうつ取り上げていって、あそこがまずい、ここいったものを「局所的合理性の原則」といいが良くないといった問題を列挙していく。

ます。

それは結果がわかっているから簡単です。

ただ、この局所的合理性――つまり何故そでも当事者は、その先に何があるか、予測はの状況でその人の行動として選択されたのするけれど、確たるものとして分からないま

か、それを理解しようとしなければ、何をま行動せざるを得ない。こういうことが業務

ヒューマンエラーとして捉えればいいかとでも日常生活でも起こるわけです。

いうことすら実はわからないはずなんです。
ヒューマンエラーとして何を捉えていいかわ

何をエラーと捉えるのかそこで大切なことは何か。それは、どこで12からなければ、そのヒューマンエラーに対してどういう対策をとっていいかもわからなくなってしまう。

人がおかしくなったのか見つけようとする代

いってみれば当事者というのは、この先どわりに、スライド 12 に示す通り、彼らを取んな結果になるのか分からないまま、真っ暗

り巻いていた状況を考え、その人がそのときなトンネルの中で手探りの状態で前に進もう

何を考えていたのか、何を考えてそんなこととします。結果を知る立場、批評家というのをしたのか、そのときの状況はどのような意

は、まさしくそのトンネルを、ふたを外した味をなしていたのか。そういうものを見つけ状態で上から俯瞰しているような状態で「何出さなくてはなりません。

でおまえ、そこで右に行くんだ。左だろう。

といいますのも、分かりやすくいえば、人そこは左じゃないよ、右だろう」｡ そんな批間は最小の努力、最小のエネルギーで最大の判をしているだけというふうに捉えると分か効果を得たい生き物です。そうしますと、あると思います。

まり意味のない、わけのわからない選択はほその意味で、ヒューマンエラーにどのよう

とんどしません。やはりその時どきの局面にに対応するか。
重要なのは、
やはり何をエラーと捉えるのかという点になる。繰り返しにな

14

りますが、エラーというのは原因ではなくて、結果としての事象です。しかもそれが意図せずに逸脱した結果です。

対策はエラーの数だけあるということは、「その当事者の行為の意図
や目標が何であったのか」というのがまず把いうことになる。全てのエラーが異なるので握できなければ、何をエラーと捉えていいか

あれば、大ざっぱな言い方をすると、エラー

わからない。「許容範囲から逸脱した結果」の数だけ対策が立てられないとおかしいはずということは、そのときの外部環境や状況がなんです。そうでなければ、ほんとうの意味どうだったのか、それが把握できなければ、のエラー対策にはなってきません。

やはり何をヒューマンエラーと捉えていいか

そうはいっても、それは大変だろうというわからない。「期待に反した結果」だったとことになりますから、ある程度、分類しパター

いうことは、もともとこうなるだろうと期待

ンごとにまとめるというような形をとって、されていた結果と、実際に行為をした結果の何とかエラーに対応しようという、それがこ間にどれぐらいのずれがあったのか、これがれまで進められてきた対策です。

把握できなければ、やはり何をヒューマンエ
ラーと捉えていいかはわかりません。
つまり、最終的な結果としてあらわれたも

個々人の対応には限界があるののみがヒューマンエラーではなくて、それその意味で、ドクターヘリとヒューマンエ

をどの断面で切り取るか、どの時点で切り取

ラーについて考えていきますと、着眼点としるか、どの時点を対象にするかによって、エて重要な点が幾つかあろうと思います。一つ

ラーの解釈が異なってくるわけです。エラー

は、それぞれの役割を担うドクター、ナース、の捉え方が異なれば、当然、対策も異なってパイロット、あるいは整備士といった方々に、くることになります。

それぞれプロフェッショナルとして非常に高よく言われるのが「うちの会社もエラーがいレベルの技能が要求されている。

多くて困っているんです。どんなエラーにで次は、各自プロフェッショナルとして高いも一発で効くいい薬はないですか」なんてい技能を要求される一方で、それぞれがきちんう話です。しかし、そんなものがあるんだっと調和した形で、チームとしてのパフォーマ

たら、とっくに私が使っています。ないからンスが発揮できなければならない。チームと困るんです。その意味では、全く同じと思っしての技能が要求されるということです。

た人が、全く同じ環境の中で、全く同じこと

3 点目は緊急性。これは人間にとって苦手を期待して、全く同じ行動をとるなんていうな部分ではあるんですが、時間が切迫した状ことは通常ないわけです。

況で、とにかく速く対応しなければならないということは、どんなエラーでも、それぞ状況では、人間の情報処理という観点からすれの要件を見ていけば、全て異なるエラーとると苦手な分野になってきます。それがドク

13

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17

16

18

ターヘリの運航という仕事では日常的なことになっている。
もうひとつは、めまぐるしく変化する状況

これに関してはスライド 15 の通り、リスや環境に即座に対応しなければならない。こク評価に基づくリスク・マネジメントというれは先に言いましたように、ヒューマンエ

対応の仕方があります。しばらく前に厚生労ラーの捉え方の中で非常に重要なポイントで働省などが進めていたことで、おそらくドクす。ドクターヘリの場合は天候、気象、患者

ターヘリの運航現場でも医療現場でも取り入さんの容態、あるいは救急体制との連携など、れられているだろうと思います。

さまざまなところで状況はどんどん変化してこれには幾つかの段階がありますが、最終きます。そういう事態に対応しなければなら的には PDCA サイクルというものを回してない。しかも当然のこと、のんびり対応していって、問題を早期に摘み取ってつぶしていいるわけにはいかない。即時即断です。そんくという考え方です。

なとき、ヒューマンエラーを起こさずに対応するのは極めて難しい。

14「エラー・マネジメント」

このリスク・マネジメント・サイクルに対応するような形で考えられているのが、スラ

そうしますと、個々人で対応しなければな

イド 16 の Reason & Hobbs（2003）の「エらないこともある一方、当然ながら個人ででラー・マネジメント」という考え方です。エ

きることにも限界がある。そうなると組織とラーに対しては、確かにこれまで事故防止、して、あるいはシステムとして、個人やチー安全のためにさまざまな工夫が行われてきた

ムをバックアップしていく。そういう対応がことは間違いありません。しかし事故やイン必要になる。その意味で、管理者としてどのシデントに対して、確固たる思想を持って取ようにヒューマンエラーに対応するかというり組んでいなければ、当面の不具合に対して観点が求められてくるわけです。

取りあえずこれをやっておこうといった「つ

19

20

け焼刃」の対策、モグラたたきみたいな対策にしかならない。そんなことではいくらやっ働く条件を変えるても消耗戦にしかならない、というので包括

次に、エラーという言葉を聞くだけで、私的に対策を考えたほうがいいのではないか。

たち安全にかかわる人間というのは、何かとそういう発想から「エラー・マネジメント」

んでもなく悪いものを見つけてしまったようという考え方が生まれてきました。

な気になる。でも「エラーは本質的に悪いもエラー・マネジメントの原則はスライドのではない」というのが基本原則の 2 番目で17~20 のとおり、11 番目まであります。第 1

す。確かに、さまざまな科学技術の発展を含に挙げられているのは「ヒューマンエラーはめて、あるいは私たちの日常生活を含めて、普遍的かつ不可避である」ということ。
ヒュー成功例でも失敗例でも、心理的な根っこにあ

マンエラーといえば、どうしてもモラルの問るのは同じであって、エラーあるがゆえに、

題、やる気の問題、気合いの問題――そんな

安全や効率といったスキルを学んできたわけ

ふうに言われることが多い。つまり「注意しです。問題はそれにどれだけの代償を払ってなさいよ」、「気をつけなさいよ」といっておきたかということです。

いて、そこでミスが起きると「注意していな

そうしますと、エラーというのはとにかくいからだ」、「気をつけていないからだ」、「や悪いものだ、まずいものだ、失敗したらだめ

る気がないからだ」などと言われる。けれどなんだというような強迫観念に取りつかれても実際は、そんな問題ではない。

しまうわけなんですが、いや、ちょっと待っ

確かにヒューマンエラーは望ましいものてくれ、エラーも本質的に悪いものではないではない。けれども、よく考えてみれば、エんだ、とすれば、エラーから学ぶこともある

ラーというのは私たち人間の生活の一部とものではないかということも一方であるわけで言えるわけです。間違うなよ、気をつけてやす。

れよと言いながら、一方で、人間だれだって

3 番目、私たち人間として生まれてきて、過ちがあるだろうと矛盾したことを言ってい人間として生活していて、この社会を人間とます。これは既に、聖書の一節にも“To err is  

して営んでいるということになると、人間がhuman”（過ちは人の常）と書いてあるくらい人間の状態を変えるのは非常に難しい。そのですから、よほど昔から人間は同じことをやっ意味で、「不注意」や「ど忘れ」といった人ていた。とすればエラーをなくそう、なくそう間の心的状態を外的にコントロールしようとと頑張ること自体が、多分かなり回り道の努

思っても、これは難しいことになります。

力になっているだろうという気がします。

ただ一方で、私たちの日常生活でも、業務15の現場でも、人間がつくり出した状況は、そ人である限り、やはりエラーから逃れることの範囲の中で変えることができるはずです。

はありません。

今の世の中の仕組みは、大抵の場合、さまざ

しかも、責任ある立場の人がエラーをすれ

まな科学技術や便利なものを持ってきて、人ば、広範囲に深刻な影響を及ぼします。その間が効率的に組み上げてきたわけですから、ようなトップクラスの管理者はエラーをしない

その中にエラーのわな――私は「エラーの種」などという保証は誰もできません。現場の末という言い方をしますが、そういうものが含端であれ、企業のトップであれ、人間であれ

まれています。重要なのは、そのエラーのわば同じようにエラーをする可能性があります。

なを特定して、その特徴を抽出していくこと。

5 番目「人間は意図せずにとった行動を簡これはエラーをマネジメントする中での準備

単に避けることはできない」。誰だってそうな段階ということになります。

んですね。意図的にとった行動は、各動作がふだんは何ら問題のない何かのマニュアル

意識されておこなわれることが多いので、そや手続などが、別の状況に陥ったりすると、れを避けることは実はそれほど難しくはない。

それがエラーにつながっていく要素はゼロでしかし、慣れている動作、熟練した操作ではありません。大体の場合、ふだんから当たあればあるほど、人間は意図せずに、考えずり前に使っているマニュアルや作業標準、そに、人間の心的なエネルギーを費やすことなこに問題があるなんていうことは誰も言いまくできるようになっている。これは先ほどせん。しかし、誰も言わないからといって本言ったとおり、人間はなるべくエネルギーを当に問題はないのか。そうじゃないんです。

使わず、努力せずに、最大限の成果を上げた

誰も気づかない問題がそこにある。

い生き物だからです。慣れてしまえば、考えその意味で、自分たちが使っているものがずに、意識せずに楽に仕事ができる。ただ、本当にいいのかどうか。それを改めて考えた

そのような慣れや習熟による行動・行為は、上で、人間の力で何とかしましょうというよ

簡単に避けることはできません。避けること

りは、人間がつくり上げた状況を変えたほうがより難しくなってきます。

がはるかに生産的で効率的だ、という話になってきます。

したがって間違いやミスをした人を責めた
り非難するのではなく、そんなことで感情的に満足はしても、それを是正する意味はあり最良の人間でも最悪の過ち

ど、こういうことが起きたんだということを4 番目は「最良の人間でも最悪の過ちを犯認めて、それがなぜ起きたのか、どういう状

すことがある」。ここで最良の人間といって況で、どういう意図をもってこういった結果も、別に良い人、悪い人という意味ではなく、になったのか。
このあたりをきちんと認めて、能力があり、人望も厚い人たちです。逆に、初めて再発防止が可能になるといわれていま

そんなにすぐれた人というのは、本当は悪いす。

人かもしれませんけれど、責任ある立場にいることが多い。じゃあ、責任ある立場にあって、能力があって、人望も厚くてというような人はエラーをしないのか。やっぱりします。

16

ませんから、誰のエラーであろうと、なるほエラーは組織の全レベルで起きる

これは、どっちもどっちです。管理側であろうと現場側であろうと、エラーは同じよう

6 番目は、先ほども出てきましたが、「エに起きる可能性があります。現場でも管理でラーは結果であり、原因ではない」というこも、組織全体がエラー・マネジメントというと。エラーというものは、必ずいろんなプロものにのっとっていかなければ、組織の中でセスを経た上で、最終的に表面化する。いくのエラーというのは防ぎようがないという話

つかの事象の連鎖の結果がエラーとして出てになってきます。

くるわけですから、今までのように「あっ、ここにエラーがあった」というだけでおしま
いにしてはならない。

技術や手順を管理する

エラーの発見は終着点ではなくて、原因調9 番目。エラー・マネジメントというと、査の出発点です。エラーを誘発した状況を理

エラーというまずいものを何とかうまくやっ解した上で、そのエラーがなぜこんな形で起ていく方法じゃないかと思われがちですが、きたのかをひも解いていかなければ、エラー

決して管理できないものを管理しようとする防止にはつながらない。

ことではありません。
「エラー・マネジメン

7 番目は「エラーの多くは繰り返し起きてトは、管理可能なことを管理すること」であいる」。これはおそらく現場の方々も同じよります。先ほど言ったとおり、人間の特性は、うに思っている方が多いと思います。まずい

人間自身で管理することは非常に困難です。

こと、しかも何でこんなことになるんだ、わただ、人間がつくり上げた技術、手順、仕からんというようなことは、大抵、繰り返し組みといったシステムを管理することは可能

起きている。それでも、なぜそうなったかとです。ですから人間の特性、見落としたり見いう背景要因がわからないので、とりあえず間違えたり失敗したり、そういう人間の特性「つけ焼き刃」で処理されて、根本的な原因を非難していても何も意味はないのであっは放置されてしまう。何らかのシステム上のて、むしろ人間がどういう生き物か、どんな弱さがあるのに、それが放置されてしまう。

特性を持っているか。そういうものを理解しだから時間がたてば、また出てくる。同じよた上で対応することのほうが、より生産的な

うなエラーが繰り返し起きてしまうのは当たはずです。

り前なんです。

10 番目「エラー・マネジメントは、良い8 番目「安全上の重大なエラーは、組織シ

人材に磨きをかけることである」。すなわち、

ステムの全てのレベルで起きる可能性があ

エラーを起こしやすい人を見つけ出して、そる」。管理者は、どうしても「現場サイドでいつを何とかしようということではありませ

エラーをなくすべきだ」と考えがちです。
「管ん。エラー傾向の人を矯正して、何とか普通

理者としては、これだけ一生懸命やっているにしようとするよりも、むしろ技術的・心的んだから、現場の細かいことは現場でやってなスキルを備えた優秀な人材を育てたほうがちょうだい」と言いたくなる。ところが現場

エラー・マネジメントにとって効果は大きいは現場で「管理側は全体ばっかり見て、細かわけです。
それには何をすればいいか。
エラー

いところを何も見ていないじゃないか」と言パターンを理解して、エラーを検出する力をいたくなる。

鍛えることによって、潜在的に将来に発生す

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22

る可能性に備えることができるようになるわ

拡張、改善といったものです。エラー全体のけです。

削減を狙った継続的な取り組みでなければ成11 番目「唯一、最良の方法はない」。これ功しないということです。

は非常に苦しい話ではありますが、組織のどそして最後。
「最も重要かつ最も困難なタのレベルにも多種多様な問題があります。効スク」とは一体何なのか。実はこれ「エラー・果的かつ包括的なエラー・マネジメントがめ

マネジメントそのものを管理すること」だとざしているものといえば、個人でありチーム指摘されています。

でありタスクであり作業現場であり、そして結局、システムの改善に向けて不断の努力

組織全体に対して、当然のことながら異なるが必要である。その努力を怠ることはないは対策を実施することになると思います。

ずですが、大体はある程度まで行くと「ああ、組織のどの面に対しても同じ対策であっていいはずがありません。その上で、みずからやれやれ、ちょっと一息」「もういいよね」と言いたくなる。

の組織に応じて、最も効果的な対策をとるたでも、そこでやめてしまってはだめです。

めには、いろんな手法を試した上で、組織にとにかく継続的に続けてください。継続的に適合させる工夫をしなければならない。これ

続けて防護、ディフェンスを強化し、拡張し、が先ほど言った対策です。つまりエラーの数改善し、といったプロセスを積み上げていくだけ対策があっていいわけで、その意味でのこと。それこそがエラー・マネジメント最大

オーダーメードというのが原則になってくるの成果になる。継続的努力をしていないとこわけです。

ろは、エラー・マネジメントの成果は出てこ
ないし、エラー・マネジメントの成果を得た

継続的な改善が必要いのであれば継続的努力を絶やしてはならない。そういうことになってくると思います。

12 番目「効果的なエラー・マネジメント
は、部分的な修正ではなく、継続的な改善をねらっている」。何か問題が起きたとき、そ18

無事故を続けるにはこに焦点を当てて再発防止を図るといったというわけで、ざっと振り返りますと、ま“ とりあえず ” の問題解決も必要ではありまず 1 点、最も強調しておきたいところは、従すが、根本的な解決にはつながらない。

来のヒューマンエラーというものに対する捉エラー・マネジメントの目的は、システム

え方。それがどうも大きく履き違えていたと全体のディフェンスの強化、ディフェンスのころがあるんじゃないか。ヒューマンエラー

というのは事故や災害の原因であって、それ

土屋正忠（衆議院議員）今日は先生、ありがをなくせば事故や災害はなくなるはずだ。そとうございました。先生のお話を聞いていう信じてやってきていた部分が多々あるんでて、先日の調布飛行場の軽飛行機の事故はど

すが、どうもそうではないらしい。そうやっうだったのかなと思ったり、また最近、国会て捉えるがゆえに、余計に本当の原因というでも少し意図せぬエラーが続いておりますのものに目を向けなくなってしまった。結局、で、どう考えたのか。分析のための典型的な

今まで無駄な努力をしてきたのではないかと手法といったものがあれば教えていただきたいうことです。

いんですが。

それも最前線の現場だけではなく、管理す中村 ありがとうございます。まず調布の事る側の人たちにとっても同じことなんです

故については、背景がまだよくわからないとね。何やってるんだ、しっかりやってくれころが多いのですが、ニュースなんか見ていよ、頼むぞと言っておしまいになってしまう

ますと、既に出発時点で重量オーバーしていのであれば、結局それは現場に対策を押しつたんじゃないかといった推定も出ている。とけているだけの話でしかありません。現場ですれば何故あそこで、あえて離陸させようとあれ、管理者であれ、全体が力を合わせて取したのかというところがわからない。

り組んでいかなければ、たとえ今まで事故ゼ

確かに「機長がけしからん、おまえのミスロであっても、それは未来永劫、ゼロを約束だ」と言ってしまえば簡単ではありますが、するものではない。

その背景がわからないと何とも言えない。

たまたま今までゼロなのであって、どこかでは、その背景を探るための手法は何か。

で最初の 1 件目というものが起きてしまう可実は、これまでにもヒューマンエラーの分析

能性は常にある。では、さらにゼロを続ける

手法はかなり開発されています。その話をしにはどうすればいいのかという点は、今まで出すと長くなってしまうので、紹介程度にとの成果にあぐらをかくのではなく、より厳し

どめたいと思いますが、すでに沢山の手法がい目で継続的に取り組んでいくといったことあって現場でもさまざまに活用されていまがこれから多分ずっと続いていくことになるす。ただそのときに、先ほど出ました Swain   と思います。

& Guttman の定義、ヒューマンエラーというのはシステムの許容可能な範囲を基準とし

西川 渉（司会）中村先生、ありがとうござて、ここまではやっていい、ここから先は悪いました。ただいまのお話につきまして、ごいという、それで決まっているんですよとい

質問のある方はどうぞ。

う話がありましたが、そういった当時につく19られたモデルが実は混在している。
いってみれば、ヒューマンエラーは事故や災害の原因だから、その原因を特定するためにこういう分析がいいんだという形で現場で展開されている手法もあれば、いや、ヒューマンエラーは原因ではなくて結果だという点から分析していくべきだという手法が今、実は混在しています。混在していると、本当に何がいいのか悪いのか、よくわからない。
一つ気をつけいただきたいのは、多分その手法というのは、ちょっと調べていただければ何種類かあることがおわかりいただけると思いますが、大事なのは使ったものがどれぐ
らい効果が出ているのか、どれぐらいわかりやすくなっているのか。そこのところを評価した上で、より改善するためにはどうしたらいいかという、そのプロセスを回していただ
く必要がある。さもないと、ただ分析のための分析になってしまうことが多い。このあたりが最も重要になってくるのではないかと思
います。

20

パネリストスピーチ

ドクターヘリの安全 管理 ――医療の視 点から――総合病院国保旭中央病院 救命救急センター長
前手稲渓仁会病院 救命救急センター長

高橋

功
1

最大の課題はチームワーク

2

ドクターヘリの最大の目的は、通常の救急救命士では助からない命を救うことです。けれども、それだけを優先して安全がおろそかになってはいけない。安全運航を確保しつつ、ドクターヘリとしての最大のパフォーマンス
を上げるにはどのように活動するかが最大の課題になると思います。

3

ドクターヘリの特徴はスライド 2 のように、傷病者を中心にさまざまな職種の専門家が関係する。ということは、異業種間で円滑に活動するために相互の協調とコミュニケー
ションが重要で、これがキーワードと考えています。つまり、ドクターヘリのスタッ
フは一つのチームですから、スライド 3 に示す CRM や AMRM の管理を確実に遂行して、が、待機のときはやはり緊張していますし、チームとしてのパフォーマンスを上げること要請があったときは急がなくてはと思う。そが最大の課題だろうと思います。

して現場に入ると、
おそらく救急のドクター、

実際にドクター、ナースの気持ちを考えま

ナースはほとんどそうだと思いますが、医療

すと、私も多くの現場に出動して、ちょっと者としての使命感がふつふつと湧いてきて、やそっとのことで動揺することはありません

何とかしなきゃという気持ちになる。ただ、

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6

9

そればかりが優先されて、安全がおろそかにことは、一歩間違えれば事故を起こしかねな

なってはいけない。こんな心理状態でフライいというわけです。

トドクター、ナースは活動しています。
実際の活動では、ふだん行かない事故現場に行ったり、患者さんの容態が想定外だった

22

周囲の状況をよく考えてり、さまざまな現場があります。そういうとこれは実際のケースですが、冬山でスノー

ころで限られた人材や医療器具をもって治療

モービルの事故が起こって、ドクターヘリがに当たらなくてはならない。しかも、こうい出動しました。山頂付近に降りて、ドクター、うことを言うと怒られるかもしれませんが、ナースはそのまま関係者のスノーモービルに医療業界というのはどちらかというと安全意

乗って現場に行ってしまいました。
ところが、識が他にくらべて少し低いということもあり

冬の装備はしていますけれど、冬登山のようますので、最近は大分よくなりましたが、常な装備はしていません。ドクターヘリとも連に緊張状態の中で、通常の医療とは違う危険

絡がつかない。それから病院とも連絡がつかと紙一重の中で活動することになる。というない。しかも消防はまだ来ていないという状

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況に陥りました。

トベルトをさせなきゃいけない。スライド 8

いろいろ問題はありましたけれど、幸いこは救急車の狭いスペースの中で、私が重症ののケースはうまくドクターヘリとドッキング

患者さんを治療しているところですが、救急して傷病者を搬送することができました。し隊が 2 名、フライトナースが 1 名いて、OJT

かし一歩間違えれば、大きな事故になったかのナースもいる。作業スペースが狭くて限らもしれない。したがって場合によっては、現れた中で活動する場合、きちんと訓練され慣場に行くのも周囲の状況をよく考えて行動しれていないと、やはり医療事故のもとになりなければならないというのが検証の結果でかねない。
あるいはヘリコプターの中で、シーす。

トベルトを外さざるを得ない状況にもなるの

それと、やはり我々は事故現場に行きます
ので、けが人が何かの下敷きになったり挟まで、安全という面ではきちんと考えないといけないと思います。

れていたりする。そんな現場で救助のかたわら医療活動をするわけです。現場の安全管理に関しては、消防の方がやってくれますけれ

着陸地点から傷病者までども、それをのほほんと見ているだけでは自もう一つは、
どこに着陸するかという問題。

分の身を守れない。こういう現場では何が危

着陸地点を決めるのは運航サイドの判断です

険なのか、危険物はないかなどを考えながらが、そこからどう活動するかによって傷病者活動しないと、自分たちにも二次被害が起きと接触するまでの時間が変わってきます。そるということが言えると思います。

の点は我々にとって気になるところです。通病院の中であれば恵まれた環境で活動する

常であれば、運航圏内に多くのランデブーポ

わけです。けれどもヘリコプターや救急車のイントを設定して、そこで活動するわけです

中は非常に狭い。ヘリコプターの場合はシーが、出動が増えてくると、できるだけ事故の

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現場や傷病者の近くに着陸することも増えては警察の協力が得られたのでうまくいったわ

きます。個人の庭に降りていくこともありま

けです。けれども、10 分も離れた通常のラ

すし、ゴルフ場に降りることもある。そうなっンデブーポイントに降りていたら、怪我人がたときの安全確保が重要になります。

非常に重症でしたので、助けることができな

現場近くに降りたのはいいけど、そこからかっただろうし、もしドクターヘリがなけれ患者さんのところまで、どのようにして近づ

ば、一番近い救命センターは札幌市内にしかくか。歩く、走る、消防車、パトカー、さまないので、救急車では 2 時間もかかる。これ

ざまなケースがあります。一例として、北は論外ですが、警察の支援によってヘリコプ

海道の有名な峠でバイクが事故を起こした。

ターが患者のすぐそばに着陸できた。それでランデブーポイントは峠の下の方の 10 キロ救命できたわけです。

ぐらい先にしかない。そうなると、救急車でも 10 分以上かかる。そこでヘリコプター
は、この峠の道路に着陸して目の前の救急車に乗って医療処置をしました。この路上着陸

24

警察の支援体制が必要
ヘリコプターから傷病者のもとへ向かうと

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き、我々は交通量の多い道路を横切ったり、ちょっとした溝を飛び越えたり塀を乗り越え21

情報とコミュニケーション

たりもします。したがって常に安全を考えてドクターヘリの安全に関して、もう一つ重いないと、自分自身がけがをしかねないとい要なことは情報とコミュニケーションです。

う状況になります。

われわれは急いで現場に入るので、情報がな

ドイツは非常に進んでいて、警察が道路を

いこともありますし、情報の一端しか受け取封鎖してくれますから、道路に着陸するのはらないこともあります。さらに全く間違った

もちろん、家の庭先にも降りることができる。

情報が来ることもあります。

そう考えると、日本でも銀座 4 丁目の交差点

しかし間違った情報が来たからといって、にだって簡単に着陸できるのではないかと思

現場で、そんなこと聞いてないよと医療を投います。もっとも、そうなるまでには、日本

げ出すわけにいきません。どんな情報であろはもうちょっとかかるでしょう。

うと、たとえ目の前の状況が違っても、その今、道路の話が出ましたけれど、現状では北海道の場合、たまに道路に降りることもあ

緊急事態に向かって臨機応変に最善を尽くすことが求められます。

ります。道路は滑走路に似て非常にいい着陸

コミュニケーションは、ふだんからよく場です。安全に着陸する体制ができれば着陸知っているクルーの間でも難しいものです。

は可能です。その啓発をするには、運転免許

たとえばスライドに示すように、崖から落ち試験場でドクターヘリの活動について市民にた事故がありました。しかしヘリコプターは説明してもらうといいのではないか。私は傷病者のそばに着陸できない。ところが消防常々そう思っています。

サイドは、滑落現場でドクターとナースが医高速道路に関しても、しっかりしたサポー

療を行い、防災ヘリで傷病者と医師を吊り上ト体制があれば着陸可能です。過去の事例でげることを想定していた。けれども直前まで

も、料金所の近く、サービスエリアの駐車

ドクター側に確認しなかったので、ドクター場、さらに対面交通の本線上にも着陸していは聞いていないということになり、そんな危ます。したがって今後いっそう警察との関係

険なことはできないということになり、やはを深めて、その支援を受けられるような体制

りこれは防災ヘリで傷病者だけを吊り上げ搬をつくってゆく、あるいは強化してゆく必要

送することになりました。

があると考えます。

なぜそうなったかというと、過去の事案で実際に医療スタッフを吊り上げたケースが何件かあって、防災航空室と協議をしたことも

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ありました。そして訓練の話も出ていたので

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すが、具体的な取り決めや確認をしないままでした。この事案では、特に患者さんに不利益になったわけではありませんが、お互いに知った仲でも、常にやっていることでも、やはり最終的な確認をしておかないと、安全上の問題に発展しかねないわけです。
最後に、道央ドクターヘリとして、われわ
れが実施している安全の施策はスライドに示

最終的には、やはり医療スタッフの安全意

すように、デブリーフィング、事例検討会、識の向上。つけ焼き刃的な対応ではなく、安消防からの安全講習、HEM-Net 安全研修な全施策を常に実行してゆく。そのための環境どです。この中で特にデブリーフィングが有をつくり、安全対策の構築が必要だろうと思

効で、関係者が情報を共有することで役にいます。

立っています。

26

どうもありがとうございました。

パネリストスピーチ

ドクターヘリの安全運航をめぐる諸問題
セントラルヘリコプターサービス運航グループ・リーダー
ドクターヘリ操縦士

吉永

辰郎

1

さまざまなものが飛んでいる2

本日は、ドクターヘリの安全運航をめぐる諸問題について、パイロットの立場から触れてみたいと思います。
諸問題とはスライド 1 に掲げる 6 項目です。まず飛行中の問題ですが、ドクターヘリ
はほかのヘリコプターと同様、さまざまな環境の下で飛んでおります。スライド 2 は天

3候不良時の基地病院のヘリポートの写真です。周囲が霧に覆われて、これでは出動できません。次のスライド 3 は同じ方向を晴天のときに撮ったものです。先ほどの写真では200~300 メートル先の山がかすんでいる状況でした。日頃は眺めがいい場所ですが、悪天候では何も見えなくなるということです。
ヘリコプターの飛行は、天候に大きく左右に天候状況を確認します。それでも天候の急されます。視程（見通し）、雲の高さ、風の変や、把握し切れなかった雲などにより、離強さ、雨、雷、雪、そして凍結気象状態など

陸後に出動を取りやめて引き返したり、現場です。天候専用のパソコンを用いて、天気図に降りたまま戻れなくなったりすることがあやレーダーエコー、ライブカメラを見ると共ります。後に述べますが、人命救助に対するに、必要に応じて現場や経路の消防機関など出動のため、機長にかかるプレッシャーとい

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4

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7

うものはとても大きなものがあります。

で行ける。ジャンプ台とか山の近くだけでは

次に、空を飛んでいるものは自分たちヘリ

なく、大きさ、色、天候、それから太陽とのコプターだけではありません。他の航空機、位置関係によって非常に見えにくいことがあ

気球、鳥、グライダー、パラグライダー、ハります。なお必要なときは、パラグライダー

ンググライダー、風船、時には風が強いときの愛好家グループとも連絡をとって、お互いなど高い高度でもビニールの買い物袋が飛んの安全に努め、すみ分けをして飛んでおりまでいたりします。

す。

無論しっかり見張りをしておりますが、鳥

ラジコン飛行機や無人ヘリコプターも要注はなかなか見えにくく、スライド 4 のように意です。救急現場の着陸地点の近くでラジコ

衝突することもあります。この写真は血痕しンを見かけることもありますし、飛行中に低か残っていませんが、実際のバードストライ

いところを飛んでいることもあります。最近

ク（鳥衝突）の跡です。国内でも、窓が割れ話題のドローンも今後の要注意飛行物体になたり機体が損傷したりという例があります。

る可能性があります。

私も実際、大きさ 30 センチぐらいのトンビのような鳥が急にぶつかりそうになって、よけたという経験があります。航空局にも年間200~300 件程度のバードストライクやニアミスが報告されております。

28

電線と索道の危険性
次に離着陸場所の問題です。スライド 6 の
写真中央部に患者さんとのランデブーポイン

スライド 5 の写真にはパラグライダーが飛トがありますが、危険要因について何かお気んでおります。わかりますか。こんな感じで、づきになりますか。スライド 7 の写真には送なかなか見えにくい。最近はパラグライダー

電線と鉄塔が表示されています。上空からはの性能も上がり、より高く、より遠くへ飛ん非常に見えにくい障害物です。

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11

スライド 8 の角度から見れば、鉄塔は分か

スライド 10 はヘリコプターの着陸時のダりやすい。けれども電線は殆ど見えません。

ウンウオッシュによる被害です。ちょうど矢山奥の谷にランデブーポイントがある場合、印のところに時計が落ちて転がっています。

山の稜線よりも低く下がるときは、より厳格

そのほかにも車を傷つけたり、窓ガラスをな見張りが必要になります。鉄塔によっては割ったり、洗濯物を飛ばしたりといろいろあ

ご丁寧にも、自然の景観を崩さないよう、山ります。私の搭乗する BK117 は最大重量がに同調した色に塗ったものもあります。そん3 トン半もあります。それが空中に浮くわけなときは操縦士、整備士だけでなく、フライですから、下に発生するダウンウオッシュもトドクターやナースにも見張りをしてもらい相当なものになります。

ます。
さらに山の中には、送電線よりも見つけにくい索道が張ってあります。山で伐った木や、

ブラウンアウトとホワイトアウト

お茶、柑橘類など山の上から下の集積場におスライド 11 は、とある峠のドライブイン

ろすためのワイヤーが張ってある。ロープウの写真です。消防機関の方々の安全確保と誘エーやスキーリフトも索道の一種です。

導に基づいて離着陸しますが、人が多いと神スライド 9 の写真はお茶や柑橘類の産地

経をとがらせる要因が増えてきます。スライで、その出荷のために索道が多数、張ってあド 12 は 1 枚の写真ですけれど、注意するポ

ります。ワイヤーは 1 本で、まず見えません。

イントは実はたくさんあります。ダウンウ

谷に入るときは、山の斜面に木の伐採したはオッシュで風や帽子を飛ばすおそれ、砂や小げ地がないか、索道のやぐらがないか、木材

さな石が飛んで人にけがをさせたり目に入っやお茶などの集積場がないかなど、よく注意たり車を傷つけたりするおそれ、車のあいたを払いながら進入していきます。

ドアから何か飛ばされたりドアや窓を破損す

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るおそれ、子供がびっくりして転んだりする

けではありません。

おそれ、ペットが暴れたりするおそれなどなどいろいろ考えられます。

30

また、ヘリコプターが接地のため高度を下げていくと、砂塵のために地面が見えなくな

過去に私、経験しましたが、わざわざダウ

りそうになって着陸を断念したり、着陸地点

ンウオッシュを浴びたいからと、ぴったり離を変更してもらったということもあります。

れなかった人がいます。もちろん消防の方と雪の場合も同様です。土ぼこりによって見え一緒に説得して退去してもらいましたが、世なくなることを「ブラウンアウト」、雪で見の中にはいろんな方がいるなという感想でしえなくなる状態を「ホワイトアウト」と呼びた。着陸進入中に、傘をさしている人や自転ます。なお、砂の舞い上がりはエンジンにも車に乗っている人が進入コースに近づいてき悪影響を及ぼしますので、基地病院に帰投後たため、着陸をやり直したことも時々ありま

エンジン内部の水洗いをすることもあります。

す。

地面が土のグラウンドへ着陸するときは、

ホワイトアウトは雪が舞うために視界が悪ヘリコプターのダウンウオッシュによる砂

くなるだけではありません。真っ白い雪の平

塵が舞い上がることを考慮する必要があり原に着陸するときなど、のっぺりとして周ります。スライド 13 の写真は、これは着陸しも白一色です。ヘリコプターの操縦士は足元て 2 〜 3 分たった後の写真ですが、左上のほから見える景色も参考にしながらホバリン

うにまだ砂が舞っているのがわかります。結グ、着陸をします。ところが白一色でのっぺ

局 10 分ぐらいは、この砂は落ちてきません

りしていると、機体の実際の姿勢と自分の感でした。このような場所では、ほとんどの場

覚が一致しなくなることがあります。そのよ合、消防機関の方に事前に散水してもらいまうな状態を「バーティゴ」（空間識失調）とすが、砂塵の舞い上がりは完全になくなるわ

言いますが、これは視界が悪いときや水平線

16

17

が不明瞭なときなどに操縦士が陥る錯覚で乗前にドクターに相談します。さらに患者さす。こんなときは計器を信頼して機体の姿勢

んが感染症だったという事例は後で発覚するを立て直さないと、大きな事故につながるこ

ことがあります。

ともある危険な状態です。スライド 14 の写

有機溶剤とか毒物とか劇物に関係する患者

真は、バーティゴに陥らぬよう、雪の上に消さんを乗せて、機内の環境が悪化することも防車で車の跡をつけてもらって、それを目印あります。いろいろありますので、ドクターにして着陸するという事例です。

と相談しながら、状況によっては救急車で搬送してもらいます。

プレッシャーでも安全が最優先

そのほか、子供さんや重篤な患者さんの出動時に天候不良だったり、日没間際というよ

次に着陸後の問題です。スライド 15 の写

うなことがあります。飛んであげたいが、出真は、患者さんを機内に収容する場面です。

動するには状況が悪いということがしばしば救急隊員さんがストレッチャー運搬の補助やあります。こんなとき正義感にとらわれず、

目隠しのビニールを持って機体に接近する

冷静に安全サイドに判断いたしますが、機長

際、ヘルメットを機体にコツンと当てたりす

にとってはとてもプレッシャーのかかる場面

ることがあります。ストレッチャーの出入りです。

口には無線機などのアンテナがあったりしま
すので、充分な注意が必要です。
またヘリコプターの後部にはテールロー

作業環境が悪いと安全を損なう

ターが回っています。高速回転のため見えにスライド 17 は雪の降る中で屋外駐機をしくく、手を伸ばすと届く高さにあるため、非ているところです。またスライド 18 は夜間常に危険です。エンジンをカットしても、まの野外整備作業のもようです。つまり、ドクだしばらくは回っておりますので、完全にとターヘリは必ずしも恵まれた環境下で仕事をまるまで注意が必要です。

しているわけではありません。こうした状態

スライド 16 は医療的事項ですが、飛行中は不安全にもつながります。安全の確保といの機内で患者さんの容態が急変することがあう意味からも、ヘリコプターの格納庫は絶対ります。これは、パイロットとしては早く病に必要です。そうした病院基地の環境整備を院へ到着したいという焦りにつながります。

お願いしたいと思います。

またメンタル系、脳外科系の患者さんを乗せ最後に、運航の安全は操縦士や整備士だける場合、機内で不穏のおそれがあるため、搭の問題ではありません。フライトドクターや

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20

つまり、お互いにお互いをバックアップして、「クルー全員で安全を確保」するという意識が重要であると考えています。
ご清聴ありがとうございました。

フライトナースの皆さんにも深く関係する問題です。したがって弊社では、医療スタッ
フの方々にも乗員の一員として CRM（Crew
Resource Management）の教育をしております。たとえばスライド 19 の通り、他の航空機の見張り、送電線や索道の見張り、着陸進入中の障害物、傘をさした人や自転車などの見張りをして、機長に声をかけるといった
ことです。

32

パネリストスピーチ

ドクターヘリ整備士の業務と役割
朝日航洋整備部 EMS グループリーダー

土川和三

ドクターヘリ整備士

1

なぜ整備士が同乗するのか

2

何故ドクターヘリに整備士が同乗しているのでしょうか。本来は、地上でヘリコプターの整備点検をしているのが整備士の役割です。それがパイロットと一緒に飛びながら何をしているのでしょうか、運航の安全にどのような効果を挙げているのでしょうか。そんなことをお話してゆきたいと思います。

3ス ラ イ ド 1 は 朝 日 航 洋 の 社 内 規 定 で す。
AOP、AOM の 2 種類があります。これらに救急医療輸送、EMS、ドクターヘリなどの規定がありまして、その中に整備士の役割も定められています。
まず運航クルーの編成です。スライド 2 のように機長、整備士、運航管理担当者が基本的な編成基準です。整備士は機付長と呼んでに示すとおり、機付長は整備規定に定める所

います。この基本編成に、必要に応じて副操定の機付長訓練を修了し、かつ審査、評価、縦士、運航補助員、または地上誘導員を配判定を受けて、所属部長の承認ならびに部門

置することがあります。この 3 〜 5 名がドク長による発令を受けた者のうち、次の基準をターヘリの運航クルー編成です。

満たしたものとなっています。その基準は、次に機付長の資格と基準です。スライド 3

有資格整備士としての 5 年以上の実務経験、

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5

備部品を確保するか、早めに入手するよう努める。
そして故障や不具合が発生したときは、直ちに責任者に代替機の手配を依頼する。代
替機の用意ができないときは修復可能時間を算出して責任者に報告する。このように常日
ごろ、整備士として航空機を安全に運航できる状態を維持すること、それが機付長の整備士としての主要な任務です。

3 年以上の当該航空機または同等機種以上のこうした整備任務に加えて、ドクターヘリ

航空機を含む整備実務経験、それに無線資格の場合は、スライド 5 に示す通り、救急医療と、救急医療に関して所要の研修を修了してのための内装や装備品の保守および整備に関いる者ということです。

する仕事があります。医療器具そのものは病院が管理することになっていますが、格納庫機付長の職務管してありますから、それらの管理もします。

スライド 4 は機付長の職務ですが、整備士

また救急飛行に同乗する場合の任務は、飛としての本務が整備作業――整備規程に基づ行中の航法支援、無線業務支援をおこないま

いて航空機を整備し、安全・確実に運航できす。そして医療クルーの補佐として機内の消る状態を維持すること。そのために日常点検、

毒と清掃、医療機器の整備、さらに救急現場

飛行前・飛行後点検をおこない、さらに飛行ではドクター、ナース、救急隊員などの業務

間点検もあります。あとは定時点検、定期点を補佐することもあります。

検、特別点検などをおこないます。

スライド 6 は機付長としてドクターヘリに定期点検などに関しては、ドクターヘリの乗って出動するときの飛行同乗作業です。業

待機時間を考慮し、部品や工具の調達などを務において同乗する場合は、運航補助員と同含めて所要時間を算出し、代替機の必要性、様、地上および上空での見張り、航法支援、

時間外作業の発生などを勘案して整備計画を

各計器のモニター、航法装置の設定、無線機

立案し、実施することとなります。

の操作ならびに交信、機長の指示に基づいてまた、不具合の発生による飛行作業の停止を避けるため、航空機の状況を継続してモニターするとともに、可能ならばあらかじめ予

34の中に医療関係の機材、機器、備品などが保飛行全般にわたり機長業務を補佐することです。
このとき消防無線および医療無線での通信

78は、原則として副操縦士または運航補助員お洋の運航しているドクターヘリは全部で 9 基

よび医療クルーが行うという規定になってお地、9 カ所ですが、1 年間の不具合発生件数

ります。先ほどから「運航補助員」という言が 29 回で、機体の入れ替えが必要になりま葉が出ていますけれども、これは社内規定にす。

よるもので、事業用操縦士以上の技能証明お朝日航洋では不具合以外にも、さまざま

よび航空特殊無線以上の資格、および有効なな事情によって機体を入れ替えていますが、

航空身体検査証明を有して、かつ社内におい2014 年度は 9 基地で 43 回でした。主な入れて運航補助員業務を担う者として運航部長が替え理由は、定期点検のため、耐空証明更新認めた者のうち、救急医療に関して所要の研検査のため、計画整備、エンジン交換を含む修を修了してる者ということになっていま

計画的部品交換、そして不具合のための交換す。

です。その他、機体ごとの飛行時間を調整す

このようなことから、私どもの社内においるためもあります。スライド 8 の写真は、2ては、ドクターヘリの機長の横に乗っている機同時に格納できる基地病院が何ヵ所かあり

者は必ずしも整備士でなければならないといますので、そこでは 2 機並べて入れ替えかえう規定ではございません。整備士は運航補助ています。

員という役割で乗っているわけです。

最近は格納庫が完備している基地が増えました、したがって機体の入れ替えも夜間にで機体の入れ替えも多い

きるので楽になりました。以前は東京ヘリ
ポートのメインベースに戻って、夜、機体のスライド 7 は、ドクターヘリ運航マニュア

入れ替え作業をして、次の日の朝早く待機開ルにおける整備士の主な役割を示しておりま

始時間に間に合うように飛んでいくという状す。繰り返しになりますが、機長を補佐する況でした。

こと、機体と装備品の正常作動の監視、消防スライド 9 は機体の入れ替え作業と不具合

無線通信による情報交換。そして必要あればの件数です。下の表の出動件数は 2007 年か

救急車を誘導し、機体のストレッチャー操作

ら順調に増えてきています。これは朝日航洋において責任を持つということです。

で運航している基地病院だけの数字でが、そスライド 8 は整備士がどんな業務をしていの中で機体の経年劣化等に起因する不具合もるかを示しております。2014 年度の実績であって 29 回。加えて機体の入れ替えが 43 回

すが、ひとつは定期点検。それ以外に不具合ですが、こういうことも整備士の負担になっが生じたときは、その修正をします。朝日航てくるということです。

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整備士同乗の効果

は、ランデブーポイントや現場で不具合が発

最後に、整備士が同乗することによる運航

生してしまったとき、故障探究などの初動がへの効果。先ほど言いましたように、朝日航速やかにできる。
整備士が同乗していないと、

洋の場合、ドクターヘリには必ず整備士が同その現場に整備士が到着するまで何もできな乗しなければならないという規定ではありまい。機長からの報告だけではできることが限せん。今後、事業環境の変化とか規定類が変られますので、復旧までの時間短縮に大いにわることによって、整備士が同乗しなくなる

役立っていると思います。

可能性もありますが、現時点においては同乗

そのような点で、ドクターヘリになぜ整備するというシステムですから、機長、副操縦士が乗っているのか。ほかの国では見られな

士による視点とは別な有資格整備士としてのい方式で、一般の方にはなかなか分からない視点で飛行中の計器類を監視できるというこ

かもしれませんが、整備士が乗ることによっとです。

て副操縦士など他の運航クルーとは異なった

したがって飛行継続可能な程度の軽微な不視点で機長を補佐することができる。それが具合などは、有資格整備士としての視点から

運航の安全につながる。そういう点が大きな

継続監視して、運航不可に至る前に必要部品意義をもっていると考えています。

や工具などを準備できるという利点がありま

ご清聴ありがとうございました。

す。

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さらに私が一番大きいと思っている利点

パネリストスピーチ

ドクターヘリの安全運航の確保について
国土交通省航空局安全部運航安全課長

高野

滋

1

ヘリコプター事故の件数と原因

2

本日はスライド 1 に示す通り、我が国におけるヘリコプター事故の現状について、事故の件数と原因、事故の事例から学ぶといったお話を申し上げます。
スライド 2 は我が国の航空事故等の現状です。航空事故と重大インシデントの発生件数ですが、ここ 10 年余り事故が減ってきてい3ます。特に今年は、日航御巣鷹山の事故から30 周年にあたりますが、この間、旅客機の死亡事故は発生していない。
またヘリコプターもスライド 3 のように、多少のでこぼこはありますが、傾向としては、
平成 12 年のひどい年から漸減していると見ていいと思います。
特筆すべきは、その下の表に示す死傷者のイド 4 は死傷者数のグラフです。平成 13~24

状況ですが、平成 24~26 年は、ヘリコプター

年の 12 年間に死者 50 人という結果になって事故による死者はありません。ただ残念なこいます。

とに、今年に入って三重の山のほうで送電線

それでは、事故の発生原因はどうか。スラ

にぶつかって 2 人死亡という事故があり、死イド 5 は運輸安全委員会の事故調査の結果を者ゼロという記録が途切れてしまった。スラ

グラフにしたものです。原因としては、やは

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6

5

7

り「人的要因、または人的要因が関連する複合要因」が全体の約 8 割を占めている。ほか

場外離着陸場の日常管理に機械的要因とか環境的要因などがあります

スライド 6 は実際の事故例です。国土交通

が、人的要因の中身を見ると、行動エラー、

中部地方整備局が運航委託をしているベル

判断エラー、発見失敗、失念、不安全行動な

412 ヘリコプターで、静岡県長島ダムの上流

どがあって、具体的な例がグラフの下に書いにある場外離着陸場で起こったハード・ランてあります。

ディングです。同機は午前中に 1 度この同じ先ほどの吉永機長のお話にもありました

場所に着陸し、昼過ぎ再び着陸しようとしたが、鉄塔や送電線が背景に溶け込んで見えな

とき追い風の中でセットリング・ウィズパ

かったとか、引き返しや目的地変更についてワーに入って失速した。

安全を優先した判断をしなかった。そういったことがあります。

追い風なのになぜ南から入ったのか。一つは、吹き流しが置いてなくて風向風速がよくもう一つ、環境的な要因としては、夜間と分からなかった。もう一つは、この場外離着

か降雨による視程の低下、後方からの強い突陸場の北側に索道があるという情報があっ

風、霧による視界制限などが事故の要因にて、それを避けるために南側から入ったといなっている。またコミュニケーションといううこと。しかし実は、索道は既に撤去されてお話もありましたが、連絡体制とか、山岳救いた。このように場外離着陸場といっても、助の場合の分担が明文化されていなかったり管理の問題は非常に大切で、吹き流しが立てとか、そういったコミュニケーションを緊密てなかったり、索道の撤去を知らなかったにおこなうことも安全を確保する上で重要だ

り、そういう簡単な問題が事故につながって、ということです。

乗っていた 8 人のうち機長が重傷、もうひとりが軽傷を負いました。

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そこでドクターヘリの場合は平成 25 年 1112月、消防機関などの依頼がなくても、機長の判断で空き地や道路に着陸できるようになった。それだけに、そういう場所の安全を如何にして見極めるか、またランデブーポイントなどの安全を如何にして管理してゆくか、そのあたりは非常に重要だと考えています。

「航空安全プログラム」の導入

きちんと把握して分析していくことが重要である。そこでスライド 12 に示すとおり「国スライド 10 は最近の役所の体制が整備さの安全指標および安全目標値」を設定する。

れてきたというご紹介です。そのひとつ「航その目標小田井の算出方法はスライド 13 に

空安全プログラム」は最近、導入したもので、示してあります。

スライド 11 に示すとおり、航空局すなわち

たとえば定期便を除く小型機の平成 21~25

航空安全当局と実際の事業をしている業務提年の事故は 5 年間で 14 件でした。したがっ供者との関係を整理したものです。これにはて年間平均 2.8 件になります。一方、この 5大きな柱が幾つかあって、一つは「安全指標年間の飛行時間は年間平均 104,661 時間でおよび安全目標値の設定」ということ。もうした。したがって飛行 100 万時間あたり平均

一つは「基準等への適合」をきちんととって

26.75 件ということになります。その 7% 減

いくということ。そして最後に「安全情報のの 24.88 件を次の安全目標にしようというわ分析」をしていくということです。

けです。

この安全情報の分析は、細かい安全情報を

さらに、これは国の目標値ですが、運航会

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社の方で各社個別に安全指標値をつくって貰

25 年度は 217 件の不適切事項が認められた。

うと、いっそう具体的な安全目標が設定でき

スライド 16 は去年から始めた「航空安全ると思います。
スライド 14 は、アメリカの同じような事の情報を収集し、共有し、分析して、安全の故統計です。小型機による運送事業者の事ために役立てていくということが非常に重要

故率を見ると 10 万時間あたりの集計ですが、だと思います。特にドクターヘリは無事故で日本の事業者の事故率より低い。ただし事故

すが、今後なお安全を確保してゆくために何の定義が日米で違うところもあって、直接比を参考にして安全対策を打っていくか。やは

較するのは未だがあるかもしれませんが、とりヒヤリハットやインシデントの把握が重要にかく日本の小型機業界も、もうちょっと改だろうと思います。

善できるところがあるのではないかと思います。
スライド 15 は安全監査の結果です。航空
運送事業者 50 社について監査の結果、平成40

情報自発報告制度」です。ヒヤリハットなど

パネリストスピーチ

操 縦士不足と安全について
ANAウイングス顧問

滝脇元航空自衛隊救難司令博之

1

自衛隊パイロットの活用

イロット数は八十数名、現在 2,000 時間以上の有資格者が百四十数名と聞いております。

航空自衛隊の OB パイロットという観点か

しかし、スライド 1 から分かりますように、らお話しさせていただきます。ドクターヘリ

向こう 10 年間にほとんどのベテラン・パイ

はこれまで 15 年間、大事故がないわけです

ロットが大量退職するという時期にかかってけれども、やはりいつ起きてもおかしくない。

おります。それから現在のドクターヘリのパ

その最大の問題――安全運航上の問題は、パ

イロットも、百四十数名の組成の 3 分の 2 がイロットの不足であると思っております。

50 歳以上という状況なので、5~10 年の間にスライド 1 は、全航連のドクターヘリ分科会による 2 年前の報告ですが、ご承知のようは、やはり 50 名を超えるパイロットが不足するであろうと思います。

に、2 年前に約 360 名だったヘリコプターのその一番大きな要因は、パイロットの資格

パイロットが、今後なにも手を打たなければ、が 2,000 時間以上なんですね。ご存知のとお

10 年後には 270 名になる。90 名不足というり、新米のパイロットが 2,000 時間まで飛ぼ報告です。一方、この 2 年間にドクターヘリ

うとすると、おそらく 10 年はかかるだろう。

は飛躍的に増えております。私の推測では多したがって今から懸命に養成しても、10 年

分このまま手をこまねいていれば 100 名を後に間に合うかどうかという問題がありま超えるパイロットが不足するのではないかとす。

思っております。

ということで、私がこの対策の 1 つとしてところが、先週ヘリコプターの養成関係省

提言したいのは、これまでも努力されている庁連絡会議の取りまとめがありましたけれどと思うんですが、自衛隊のパイロットの活用も、それによるとドクターヘリのパイロット

であります。あるいは状況によっては消防防は今のところ充足しているという。必要なパ

災、さらには海上保安庁のパイロットの活用

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3

ということです。

いますか、T-400 による操縦訓練を鳥取県のドクターヘリのパイロットは身体に支障が美保基地で実施する。もしくはアメリカに留なければ 65 歳まで飛べる。そうすると、自学して、米空軍で T-1 などの航空機で約 1 年

衛隊のパイロットが大体 55 歳で定年になる

間、教育を受けるという形で進みます。

とすれば 10 年は使える。消防防災や海上保これらの課程を終わると、晴れて操縦士の安庁のパイロットも 5 年は使えるのではない

資格、ウイングマークをとります（スライか。少なくとも経験は豊富ですから、そのへ

ド 4）。その後、部隊に行くために、実用機んを考えていただきたいということでありま

UH-60 や CH-47 などのヘリコプターの課程す。

を経て部隊に行きます。総計ではコパイロッ
トになるまでに約 3 年、300 時間強かかると一人前になるまで約 5 年
それから、皆さんはあまりご存知ないと思いうことです。金額的には、ここまで航空自衛隊として見積もっているのは大体 3 億円ぐ
らいだろうということです。

いますので、航空自衛隊のパイロット養成の

その後、一人前のパイロットになるために流れについて少しご紹介したい。スライド 2は、キャプテンにならないといけない。自衛の通り大きく 3 つありまして、ひとつは高校隊の場合はツーマン運用をしておりますのを卒業したのち航空学生として約 2 年間、短で、当初はコパイロット（副機長）から始ま期大学と同じような教育を受けて入る。第 2ります。その後、同じように 300 時間ほど乗は防衛大学校に入って幹部候補生学校へ進りまして、
ようやく機長として一人前になる。

む。第 3 が一般大学を卒業し、幹部候補生学合わせて約 5 年、650 時間ほどかけて一人前

校を経てパイロットの道へ進むという流れでのパイロットになるわけです。

す。
戦闘機のパイロット・コースについては省
略しますけれども、幹部候補生学校を出ると飛行準備課程ということで、英語課程とか流そ の 後、55 歳 で 定 年 と す る と、 人 に よ

体力学といった基礎的な教育を受け、その後り ま し て 大 体 3,000 時 間 か ら 5,000 時 間 のに初級の単発プロペラ機による教育を静浜

飛行をする。その間、計器飛行証明を防衛基地と防府基地という 2 ヵ所でやっておりま

省の中で取得して、夜間であろうが悪天候す。これが約半年間。

下であろうが、飛行任務を遂行する。急患

その後スライド 3 のように、中等練習とい42

かけがえのない能力を生かす

空輸にも応じることができます。したがっ45て、こういうかけがえのない能力をぜひとも私の結論です。

ドクターヘリの中で生かしたいと思っております。

もう一度スライド 5 に示す通り、結論としましては、ドクターヘリのパイロットが今ただ一方では、ミスマッチといいますか、

後、大幅に不足する。そのことが飛行の安全

定年退職後いくつかの会社で採用されなかっにとって最大の脅威である。第 2 にパイロッ

たパイロットがいる。その不採用になったパトの養成は一朝一夕にはできない。したがっイロットに直接インタビューしましたとこて自衛隊、あるいは消防防災や海上保安庁のろ、「資格の限定拡大を行う際、なかなか頭パイロットの活用についても考えていただきが固いところもありましたね（年齢からくたい。

る）」ということも聞きました。

第 3 に円滑な割愛と転職後の定着に向けまた最大の問題は、自衛隊ではツーマン運て、自衛隊と民間会社とのギャップをなくし用ですが、民間ヘリコプター会社はワンマンていただきたきたい。もうひとつ、ドクター運用であるという、そのギャップが大きいとヘリの社会的な意義を PR して、パイロット

いうことです。そこでドクターヘリの運航会のモチベーションの向上と処遇の改善につい社にお願いしたいのは、こういうツーマン運てもお考えいただきたいと思います。

用で経験を積んできたパイロットを活用すありがとうございました。

る、その採用のシステムとか教育訓練について、しっかり考えていただきたいというのが43

パネリストスピーチ

ドクターヘリ専用シミュレーター利用による操 縦士不足問題への対応
エアロファシリティー（株）代表取締役社長

木下

幹巳
1

操縦士不足に関する二つの問題

2

ヘリコプター業界で今、何が起こっているか。操縦士の不足に関して二つの大きな問題が起こっております。この問題の対応に関して去る 7 月 21 日、航空局から方向性が示されましたけれども、なかなかこれ具体性に欠けていて、じゃあ、どうすればいいかというところまで踏み込んでいない。そこで今日は

3

具体例としてシミュレーターの利用を提案したいと思ってやってきました。
操縦士の不足に関する二つの問題。その一つは「絶対数の不足」です。もう一つは「2,000
時間以上の飛行経験を持った操縦士の不足」
で、この二つは分けて考えないといけない。
まず事業用操縦士の絶対数の不足ですが、

44

何故このような状況になったか。スライド 4

ヘリコプターの急増はバブル時代の急成長に示す通り、1982 年に 600 機だった民間ヘ

によるものですが、単にバブル景気というだ

リコプターが、9 年間で 1,200 機へ倍増しま

けでなく、当時はなぜかヘリコプターの償却す。ところが、そのあと今度は 13 年間で 3

年数が 2 年だった。そのため景気のいい会社

分の 1 の 400 機が減って、3 分の 2 まで落ち

はヘリコプターを買って、高額を費用計上しこんだ。

利益を繰り延べるという節税対策の手段とし

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て使いました。
その後バブル景気が崩壊しますと、このヘ5 年間で100人の補充が必要

リコプターのスピード償却も終りました。2

スライド 6 は、各運航会社に入った操縦士

年償却が 5 年償却と変わったのです。ヘリをの人数をグラフ化したものです。正確ではな

購入・保有する魅力がなくなり、それを海外いんですが、大体このようなイメージになっに売りに出すという状況になりました。今度ております。1986 年から 94 年までに入ったは急に機数が減ることになったわけです。

パイロットが非常に多い。この人たちの年齢

統計上は 1982 年に 600 機だったものが、91 年に 1,200 機になり、2004 年に 800 機にが今いくつになっているかというと、一番若手で 44 歳。年長者は 62 歳ぐらい。

なる。この間に警察や消防の機体が 80 機増

日本の人口分布でいう団塊の世代というのえておりますので、スライド 4 に示すようには、今の 65 歳から若干上の方が中心になっ民間運航会社の機体は 480 機減ったことにた団塊ですが、ヘリコプター操縦士に関してなります。

は、40 歳台後半から 60 歳というところが団塊なのです。これがそのままスライドしてゆ

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くと、5 年後には約 100 名がリタイアしてしをつくりました。これは法律ではないけれどまう。10 年後にはさらにプラス 150 人が引もスライド 10 のとおり、厚労省や国交省の退する。それだけの操縦士が不足するわけで承認を得て進んできて、これまで 10 万回とす。したがって今後 5 年間で若手の操縦士がか 12 万回以上の出動を無事故でこなしてき100 人ほど補充されなければ、絶対数の不足た。ということは、この 2,000 時間以上といということになります。

う条件が適切であったという見方を誰もがし

絶対数の不足に関しては、各運航会社の46ているところです。

努力が必要ですが、それ以上に深刻なのが一方、ヘリコプターの作業別飛行時間を見2,000 時間以上の操縦士の不足という問題でると、スライド 11 のように、かつて 1986 年す。

から 1994 年は、先ほどの団塊の世代のパイ

ドクターヘリのパイロットについては、全ロットが入ってきたころで、農薬散布や物資

航連ドクターヘリ部会がドクターヘリ事業を輸送が非常に多かった。入ったばかりの若手始める前に慎重にパイロットの条件を検討

パイロットは、まず農薬散布をやる。それかし、2,000 時間以上の飛行経験者という基準

ら物資輸送をやるわけですが、これらの飛行

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作業によって短期間で 2,000 時間の操縦士にどの人数とほぼ同じだけの 2,000 時間操縦士

なると同時に経験も積むことができた。

の不足が起こってくる。単なる事業用操縦士の不足ということであれば何とか対応はでき

専用シミュレーターを活用する

るかもしれないけれど、2,000 時間操縦士の不足は新規の操縦士を採用してもミッション

ところが近年は農薬散布はありません。

がない。2,000 時間に達するまでに、昔のよ

ピーク時の 100 分の 1 を切っています。物資

うな農薬散布や物資輸送という仕事がない。

輸送も非常に少なくなった。増えているのは

これでは、若手の操縦士が 2,000 時間に到達

スライド 11 のように、防災ヘリコプターやすることができないわけです。

ドクターヘリです。これらの任務はどちらも2,000 時間の飛行経験を要求する。

今後 10 年間で、約 250 名の 2,000 時間操
縦士をつくり上げないといけない。これは各スライド 13 は先ほどの操縦士の年齢分布

運航会社が頭を痛めるところです。自衛隊かで す。2,000 時間操縦士となると、さらにらの退役者を求めるのも一つの方策ではあり

ピークが右にずれている。結局、今後、先ほますが、おそらくそれだけではなかなか対応

47

48

22

25

23

26

24

27

し切れない。というのは自衛隊と民間では飛それでも、この 2,000 時間という基準を、行任務の内容が異なるので、過去の経験を生「操縦士不足だから」といって緩めるわけにかすにしても、なかなかすんなりといかない。

もいかない。とすれば、ここで私が言いたい

それに若手の割愛も難しいし、高齢者になるのは、ドクターヘリの専用シミュレーターをと順応が難しいという問題があります。

使って、これを時間にカウントしてはどうか

では、事業会社で採用した若いパイロッという提案です。ドクターヘリ専用シミュ

トをどうやって 2,000 時間まで飛ばさせるかレーターであれば、2,000 時間のうち 500 時ということですが、費用が安いからといっ間ぐらいまでカウントに加えていいのではなてロビンソン R22 のような 2 人乗りの小型ヘ

いか。

リコプターで飛んだり、あるいはアメリカや日本には現在 3 台ほど、ヘリコプターシ

ニュージーランドに行って飛んできても、単ミュレーターがあります。緊急操作などの訓に飛んだというだけ、浮いていたというだけ練をおこなう装置ですが、これらとは別に、

では、ミッションがなければスキルアップにもうひとつドクターヘリ専用のシミュレー

つながらない。

ターを導入して、それを時間数に加えも良い

28

31

29

32

30

33

と考えることはどうか。R22 で浮いているだ

34

けに比べて、はるかにスキルアップに繋がります。
では、ドクターヘリ専用のシミュレーター
とはどういうものか。ドクターヘリは病院屋
上への離着陸が多い。また出動先では河川敷とか畑とか不整地に降りる。さらにドクター
ヘリ特有のミッションがいろいろあります。
そういうものに対応した専用シミュレーター
を使って、これを時間数に加えるということを提案いたします。
どうもありがとうございました。

49

特別発言

タコ壺の外にも目を向けよ
軍事アナリスト小川

和久
れを知らない。熊本方式を知っているかと訊
くと、田村局長は「いや、知りません」。国
交省も総務省消防庁も厚生労働省も縦割りの
タコ壺の中にもぐりこんだまま、外の世界に関心をもたず、中であぐらをかいている。だから共通の情報もない。こんなことで空の安全が守れるのだろうか。
それから私は、この 3 年間、静岡で 20 本

危機管理体制を立て直す

でヘリコプターの関連では、新東名自動車道

私は今、静岡県の危機管理体制を立て直すのヘリポート問題。まず最初に、県のヘリコ仕事をしております。その中で感じるのは、プターに乗って空から見て回った。
ところが、どうもヘリコプターの世界は縦割りで、それ

防災上有用という鳴り物入りでつくったヘリをどうやって乗り越えていくかという課題がポートが着陸できそうもない。

ある。

たしかにドクターヘリならば小型ですから

たとえば先ほど、送電線や索道が危険とい降りられる。しかし災害時、多数の消防防災う話が出ていました。あれは 2007 年夏から

ヘリや自衛隊のヘリコプターが飛来したと2009 年 3 月にかけて、消防審議会で私も委き、つまり緊急災害時の役に立たない。そう員ですが、消防防災ヘリの 24 時間運航についう駄目なところがいっぱいあるわけ。そいて、さまざまな角度から検討したことがあこで関係省庁のパイロットに集まって貰い、る。それには各省庁の担当者や、パイロット

43 人でバスツアーをやって駄目なところをなども参加して結論を出した。にもかかわらチェックしていった。中にはヘリコプターのず、それが航空局の側には周知されていない。

ローターにぶつかるような位置に吹き流しがこういう問題はみんなで取り組んでいかない

立っている。そんなものは全部切らせましたと、だめだろうと思います。

よ。

また、消防防災ヘリとドクターヘリのコラ
ボレーションの問題についても、おととし 8月、太田国交大臣と話をして、航空局の田村局長以下幹部に来てもらい、熊本方式などの話をしたことがある。ところが、航空局はこ50の計画を同時進行で進めていますが、その中形ばかりのヘリポートは使えない院の早川ドクターとお話して、ドクターヘリの夜間運航は一気には難しいかもしれない。

そのあともう一度、同じメンバーでツアー

けれども午後 8 時半ぐらいまで飛行できれをやり、不具合のあるところを 5 カ所に絞りば、小児の外傷も多いのでいいのではないか。

込んだ。そのあと太田国交大臣に来てもらっ

あとの時間は消防防災ヘリを使って搬送するて、2 カ所は大幅に手を入れることにした。

という話になった。
そこで知事と話をすると、そのとき分かったのは、静岡県はもちろん、やってくださいと言うから、静岡県の消防防

新東名のヘリポートにかかわったコンサルも災ヘリでやろうとしている。おととしの 5 月

NEXCO 中日本も国土交通省もヘリコプターに話をして、7 月からやってみましょうといの知見がない。なるほど確保してある土地はうことになったのに、いまだに実現していな

大きくて、チヌークも着陸できそうだ。けれい。

ども、実際にチヌークなどが降りようとすると、本線とか取りつけ道路が近過ぎて、車の交通を全て規制しないと着陸できない。これでは訓練もできないわけです。

技倆や判断のレベルを合わせる
それで私は、自衛隊のテスト・パイロット訓練といえば、自衛隊のヘリコプターは航出身の人がほかの県の消防防災ヘリを飛ばし

空法に関係なく訓練ができる。ただ、どこでているので、その人にセカンド・オピニオンも着陸するわけにはいきませんから、場所のを求めた。しかし静岡県の方は、雲が低くて問題はあります。一方、消防防災ヘリなど民飛べませんという。よく聞いてみると、ウェ間機は航空法の規制がありますから、訓練でザーニュースが自動的に出している雲の高さ

は離着陸できない。災害時には着陸できるとで見ている。ところが実際には、電話して聞いうけれど、日頃から訓練をしていなければ、けば飛べるという状況なんです。これで飛べ

いざというときにどうなるか。ぶっつけ本番

なくて、いつ飛ぶんだという話ですよ。

でうまくゆくのか。悪くすると事故になりかとにかくその辺は、パイロットの技倆や判ねない。そんなことを全て直していかなけれ

断のレベルを、一様に合わせる必要がある。

ばならない。形ばかりのヘリポートをつくっ

どうしても縦割りを越えてやらなきゃだめだても使いものにならない。そういったこともろうと思っています。とにかくパイロットが今後、きちっと仕上げるようにもってゆきた

言うと、県の幹部なども「いや、パイロット

いと思っています。

がそう言っています」という。
「あんた、ヘ

そんな中で、救急搬送の問題でいいますと、

リコプターに乗ったことあるの ?」と訊くと、消防防災ヘリは先ほど申し上げたような総務担当課長が「1 回もありません」。そんな話

省消防庁の研究会でも 24 時間運航をやるこですよ。そういったことを一つ一つつぶしてとになり、それを進めているんですが、やはゆく必要があります。

りドクターヘリをつなげたい。できればドクたとえば熊本県の蒲島郁夫知事は私に言い

ターヘリも、安全を確保した上で 24 時間飛ましたよ。東日本大震災が起きてすぐ、消防べるというのが国民にとっていいわけですか

防災ヘリに指示を出したら、夜でもすぐに飛ら、そこに持っていきたい。

んで行きましたと。海の上を。立派なものでそれで、おととし 4 月 1 日、聖隷三方原病

す。それでこそ消防防災ヘリです。ただ夜間

51

52

飛行をするには訓練が必要です。訓練をしてそれにしても今日は、このくそ暑いのにこいなければ、いざというときに飛べない。飛れだけ集まって、ドクターヘリの安全についんでも事故を起こす。だから今飛べるかどうて討議をしている。物好きですよ、皆さん方。

かで、過去の夜間飛行の時間は当てにならな

したがって私は、ドクターヘリについては全いというのは私の後輩のテストパイロットの然心配しておりません。この調子で、これか意見なんです。そういったことも含めて、パらもどんどんドクターヘリを進めて行っていイロット自身の命の問題でもあるから、そのただきたいと思います。ありがとうございま

辺をやっております。

した。

パネルディスカッション
パネリスト
高野滋 （国土交通省航空局運航安全課長）
高橋

功 （総合病院国保旭中央病院救命救急センター長、
前手稲渓仁会病院救命救急センター長）

滝脇 博之 （ANAウイングス顧問、元航空自衛隊救難司令）
木下 幹巳 （株式会社エアロファシリティー代表取締役）
吉永

辰郎 （セントラルヘリコプターサービス運航グループリーダー、
ドクターヘリ操縦士）

土川

和三 （朝日航洋整備部 EMSグループリーダー、ドクターヘリ整備士）

コーディネーター西川

渉 （HEM-Net 理事）

ヘリコプター操縦士の養成と確保

リを安全に操縦できるベテラン・パイロットをどのようにつくっていくかということ。も西川渉（HEM-Net 理事） ただいまからパ

う一つは業界全体として、若い人をどう取り

ネル討論を行います。会場の皆さんからご質込んでいくかということであろうと考えてい問、ご意見をいただき、壇上のパネリストとます。

の間で討論をしてゆきます。

それで、経験と技倆のあるパイロットの確

國松孝次（HEM-Net 会長） 高野さんに質保については、
たとえばドクターヘリの場合、問です。パイロットの養成につきまして、国2,000 時間以上の飛行経験が必要ということ

交省としていろいろお考えのところもあるよになっています。だからといってロビンソン

うですが、その辺のご説明をいただけますか。

小型単発ヘリコプターで 2,000 時間飛べばい

高野滋

パイロットの養成と確保について

いわけではない。それなりの技倆や経験を積は、今年 3 月から 7 月まで 5 回ほど「関係省

むためのプログラムが必要だろうから、そう庁連絡会議」を開催し、議論の結果を取りまいうものをきちんとつくり上げてゆかねばな

とめて先般公表したところです。課題は大きらない。

く二つありまして、消防防災機やドクターヘ

その一方で、2,000 時間の飛行経験が本当

53

に必要なのかということも整理して考えていこう。これが一つの柱です。
そういう訓練に際しては、たとえば実機では危険な訓練もあるわけですから、シミュといって、パイロットのライセンスを取るにはお金がかかる。その負担を奨学金のような制度で何とかやわらげられないものか。そういうようなことを考えています。

レーターなどを活用しながら、なるべく効率

じゃあ具体的に、どうしていくのか。実は

よくパイロットの養成をしていくという考え

関係省庁連絡会議とは別に、ヘリコプター業方が一つ。もうひとつは、防衛省をリタイア

界や民間養成機関の方々に集まっていただ

されたパイロットは優秀な方、ベテランの方き、「操縦士養成確保連絡協議会ヘリコプターが多いので、そういう人材が活用できないか。

部会」――ちょっと長い名ですが、そういうこれらが第二の柱になっています。

集まりを始めています。これで合意形成をしもう一つは、若い人をどう育てていくか。
若い人たちの様子を見ていると、ライセンスていく。その中で、航空局もきちんと働かせていただこうと考えております。

はとったけれども、実はヘリコプター会社でパイロットとして働いていない割合がかなり多い。それは多分、構造的な問題があって、シミュレーター利用の是非

若手パイロットの仕事がないのではないか。

西川

もう一つは会社の方も、ライセンスをとった

リのパイロットは飛行経験 2,000 時間以上とだけの人では物足りなくて採用に至らないというのが日本の業界ルールですが、スイスのいうこともあるだろうと思います。

REGA も 2,000 時間という規定を持っておりただ今のお話に関連して、ドクターヘ

ます。しかしイギリスの場合は 1,500 時間、
アメリカは 1,000 時間。こうした実例の中で、イギリスの 1,500 時間などは参考にしていいのではないでしょうか。
また木下さんからは先ほど 2,000 時間のうち 500 時間程度はシミュレーターでカバーするというお話もありました。そのあたりをもう一度、考え直すということもあり得るので後者の問題については、たとえばヘリコプ
ターのパイロット・スクールと運航会社の間

川鍋幸司（本田航空）私はつい先頃、シミュで話し合えば解決する問題ではないか。それ

レーターに乗ってきましたが、実機と比べてによって需給のミスマッチを解消していこうという考え方がある。
それと、今日も吉永機長や土川機付長のお話など聞いていると、やっぱりこれは素晴らしい仕事なんですね。それで、ドクターヘリ
や消防防災ヘリコプターのパイロットがやりがいのある仕事だということを若い人たちにアピールしていくことが大事でしょう。

54

はないかと思います。

動きが大分違う印象を受けました。それをノウハウを出し合って、もちろん私どもも出500 時間ほど訓練に入れるのが本当にいいのす準備はありますが、新しいシミュレーター

かどうか、ちょっと疑問に思います。

を開発する。

何が違うかというと、やはりシミュレー

そのうえで、シミュレーターが万能というターでホバリングを再現するのは不可能ではわけではないんですが、2,000 時間のうち数ないか。前進飛行に移れば実機に近い感覚が百時間をシミュレーターで置きかえることをあり、非常操作――たとえばテールローター

提案したいわけです。実際に、自衛隊でも民が故障したといった訓練には有効と思われま

間の消防、警察でもシミュレーターを使って、すが、ホバリングはやはり実機とは違った感

緊急時の訓練だけではなく、いろいろな安全覚があるというのが正直なところです。

対策をやっている。ドクターヘリについても

西川

同じような考え方を提案したいところです。

今のお話について、木下さん、何かご意見ございますか。
木下

乗られたのはどちらのシミュレーター

ですか。

2,000 時間基準の意義

川鍋 エアバス・ヘリコプターズのEC135です。

西川

木下

ありますか。

あのシミュレーターは 6 軸で、日本に今のお話に関連して、どなたかご発言あるヘリコプターのシミュレーターでは最も

保坂淳一（日本ヘリコプター事業促進協議会）

実機に近く、すばらしいものだと思います。

私ども事業促進という観点から、ヘリコプ

ただ、私が提案したいのは、あそこまで立派

ターのパイロットを早く安く養成することがなものでなくてもいいのではないか。ソフト

大きなポイントだろうと思いまして、いろい

面をもっと充実させて、たとえば今は屋上ヘ

ろ調べてゆくと、その 2,000 時間という基準

リポートに着陸するような訓練が実機ではでにかなりこだわりがある。航空界では、パイ

きない。訓練としての屋上ヘリポート着陸はロットの飛行時間が安全基準のひとつになっ許されておりません。

ているんですが、2,000 時間に求められるコ
ンピテンシーというか、到達レベルというものが何なのか分からない。外国で 1,000 時間
とか 3,000 時間という基準があるとすれば、
なぜ日本は 2,000 時間なのか、その理由が分かればお聞きしたいと思います。

あるいは河川敷や田畑のあぜ道に降りるな
どの訓練もできないということから考えますと、部分的な、今のお話のホバリングの問題を含めて新しいシミュレーター、あるいはドクターヘリ専用のシミュレーターをつくるのはいかがでしょうか。これには各運航会社が55

端的な話ですが、たとえば 1,500 時間

石黒健司（中日本航空）2,000 時間が決まっの人でもレベルの高い技能を持っている人た経緯、背景は旧厚生省のドクターヘリを最がいるし、逆に 3,000 時間の経験者でもドク初に始めた当時の土居課長補佐が、充分な安ターヘリなどの仕事にはちょっと使えないと全を考慮して 3,000 時間を提案されました。

吉永

いう人もいます。ただ、おしなべて考えるに、ヘリコプターのほとんどの仕事は 2,000 時間
ぐらいのところで十分可能になるのではないか思います。
滝脇

航空自衛隊は残念ながらシミュレー

ターの時間を飛行時間には入れておりません。ただ米空軍は随分昔から、シミュレーター
時間を飛行時間に換算している。理由はフル・
フライト・シミュレーターの技術的な進歩が

しかしハードルが高すぎるというので厚生

著しいので、戦闘訓練すらシミュレーターで

労働科学研究の先生方に検討していただき、できるという時代になってきたからです。

最終的に 2,000 時間になりました。その頃

私もエアバス・ヘリコプターズのシミュ

ドイツの ADAC やアメリカ航空医療協会はレーターに乗せていただきました。これであ2,000 時間を提唱していました。それから日れば実機と同等のこと、あるいは特に緊急操本の消防防災ヘリコプターも、主なところは作とか、先ほど木下さんがおっしゃたような

2,000 時間としていた。というようなことか

特別な場所に降りるような訓練もできると感ら 2,000 時間という基準が設定されました。

じました。

亀山大介（厚生労働省医政局専門官） いまお話のあった厚生労働科学研究は平成 12 年
（2000 年）小濱先生を筆頭に研究をしていた
だきました。当時ドクターヘリを始めるに当たって、海外の基準などを比較検討して、日本では 2,000 時間がいいのではないかという提案をいただきました。
その後、全日本航空事業連合会も平成 15

私は、しかし、逆にドクターヘリ専用のシ年だったと思いますが、自主規定というこ

ミュレーターは要らない。汎用のフル・フラとで 2,000 時間という基準を出していただいイト・シミュレーターがあれば十分に訓練もできるし、実機と同じ飛行時間にカウントできるのではないか。元航空自衛隊のパイロットとしての感想です。

2,000 時間を決めた経緯
西川

どなたか 2,000 時間という基準を決めた経緯をご存知の方おられますか。

56

た。そういう経緯で、現在 2,000 時間で運用

富塚しているところです。

社に運航委託する場合、派遣パイロットの基

小濱啓次（HEM-Net 副理事長） これまで準です。

各道府県の防災ヘリコプターを事業会の事故の例から見ますと、必ずしも飛行時間が絶対というわけではない。飛行時間の多い
人が事故が少ないとか、時間の少ない人が事故が多いということはなかった。今の 2,000
時間という基準は、総合的に判断して、その辺が妥当ではないかということで決めたわけです。しかし 2,000 時間以上の経験があるからといって事故がないとは考えていません。
やはり中村教授のお話のように、如何に西川とすれば、ドクターヘリもそのくらいヒューマンエラーをなくすかが安全上のポイの基準でいいのではないかということです

ントであって、飛行時間には余りこだわってか。

いないつもりです。したがって、パイロット

富塚

そうだと思います。

の技術がよければ、1,500 時間とか 1,000 時

高野

実は似たような議論が関係省庁連絡会

間でもいいのではないかと感じています。

議でもありまして、要するに消防防災は県単位とか自治体単位で物事を決めているので、なかなか統一した規定になっていない。
一方、ドクターヘリの 2,000 時間という基準は結果として、今まで無事故で来た。これをいじって何かあったら大変という問題もあり、そういう意味で非常に重たい基準だろうと思っています。
ただ一般的にパイロットの能力をどうやっ訓練プログラムのつくり方て担保するかという仕組みを考えると、たと
えば大型の飛行機の世界では、もちろん時間

富塚昌孝（月刊ヘリコプター・ジャパン誌）

数も大事ですが、最近は操縦士としてどうい

安全の担保という意味では、多分、時間はうミッションがあって、そのためにはどうい

必要最小限の条件だと思います。そこで疑問う能力がどの程度必要か。それにはどういうに思うのは、もう少し大きい機体を使ってい訓練をして課題をクリアしていけばいいのかる消防防災ヘリコプターの場合、都道府県というような、わりと分析的なやり方で訓練

によって異なるかもしれませんが、大体はプログラムをつくっています。

1,500 時間以上を条件としている。それに対そこで、ドクターヘリについても、いろい

してドクターヘリが 2,000 時間という理由はろ特徴的なミッションがあると思いますが、なぜか。こういう疑問があります。

たとえば先ほどのお話にあった屋上ヘリポー

西川

トでの離着陸とか不整地での離着陸が多い。

その消防の 1,500 時間とは、何の基準ですか。

そういったミッションを安全におこなうに57

は、どういう訓練、どういうクォリフィケー

うに、シミュレーションでしかできないことションが必要かといったことを積み上げてゆがあるとすれば、そのシミュレーション訓練

き、その上で飛行時間はどれぐらい必要かとを何回やったか、あるいは実際の飛行の中でいうことを整理して考え直してもいいのでは

特殊なことを何回経験したか、そういう内容

ないか。そういうことを関係省庁連絡会議での問題があるかと思うんですね。

は取りまとめに入れたということであります。

そうすると、2,000 時間飛んだといっても、内容的に全部満たされない人も多分、項目をこうした検討の結果として 2,000 時間とい決めていくと出てくるのではないか。ですかう基準を減らしたり、シミュレーターを使っら、それが 1,500 時間でも項目が全部満たさた分を減らしたり、そういったことができれれていればよろしいとか、そういう両面からば、それはそれで効率的な養成につながる。

見ていく必要があるのではないかという気がそのようにきちんと検討を進めていこうと考しました。

えております。

それと今、外科医の場合には、何か緊急事態が起きたときに、医師、看護師、あるいは外科医の育成に照らして考えると技師がそれぞれの持ち場できちんと決められたことができるかどうかといった訓練もして

土屋了介（神奈川県立病院機構理事長） 私

います。そういうことから類推して、平常状は外科医で、ヘリコプターについては全くの態での飛行時間が何時間、緊急事態に対する素人ですが、一人前のパイロットを訓練し養訓練が何回、あるいは何時間というようなこ成するという問題について、外科医の育成にとを詰めていけば、ドクターヘリ用のトレー照らして考えますと、たとえばアメリカでは

ニング・コースというのができるのではない

一般の外科医になるのに 4 年が必要である。

かと思って聞いておりました。

さらに私は肺がんが専門なんですが、そうな西川るためには、さらに 2 年ないし 3 年の胸部外科の訓練が必要になる。

ありがとうございます。

ちょっと司会も発言させていただきます
が、昔、私の勤務しておりました朝日ヘリコ
プターでは 1960 年代、ヘリコプターの農薬散布が最も盛んな時期でした。そこへ自衛隊から何千時間も飛んだ人たちが来て、農薬散布をやっていました。その人たちは、戦前はパイロットとして戦闘機や爆撃機に乗っていたベテラン・パイロットですが、会社に入って薬剤散布を始めた途端に事故を起こす人が多い。

58

そういう期間の問題と、その中で何の訓練

結局、飛行経験と仕事の経験と両方が重要を受け、どんな経験をしたか。たとえば肺がなわけで、のちには如何にベテランでも、いんの手術を何百例、心臓の手術を何百例ときなり薬剤散布をするのではなく、最初のいったことが一人前であるかないかの基準に30~50 時間は薬剤散布に徹した訓練だけをすなる。ですから先ほど木下さんが言われたよる。たとえば地上 8 メートルくらいの低空を

回以上の安全運航ができている。ということ
は、そういう経験を積んだパイロットが操縦しているからであって、これから若い人たちに替わってゆくとすれば充分に訓練しなくてはならない。
ですから、飛行場以外に降りてはいけないという、世界でもまれな航空法によって、条件の良いところだけ許可が出るのではなく、飛び、反転旋回をする。あるいは電線と平行

実態に即した訓練をやる必要がある。それにに飛んだり、電線に向かってわざわざぶつ

よって、実際の現場の安全が確保できると思かっていくような飛行をして、その回避操作

うんです。したがって事業会社である程度のをする。こうした訓練を何回も繰り返して、経験があるとか、そういう実績のあるところ

本番に出てもらう。

では、そこの判断で実態に即した訓練ができ

そこでドクターヘリの場合、特有の訓練とるような制度を事業者ごとに認定するといっしてどういうことをすればいいか。そうしたた制度があれば離着陸の安全が図れると思う

ミッションの問題と時間の問題を合わせて考んですが、いかがでしょうか。

えれば、もう少し新しい訓練方策が出てくる

高野

かもしれません。

とですが、それについては、アメリカと一緒

日本の航空法は世界にもまれというこにしないでいただきたい。たまたま 3 日前に実態に即した訓練のあり方
長尾牧（全航連ヘリ部会運航委員会）

調布飛行場を離陸した小型機が近くの住宅地に墜落する事故がありましたが、あれも調布を使うなという話になってしまうわけです。

離着陸の安全について考えると、農薬散布

多分われわれは、そういう社会環境にあるの環境の中で育ったパイロットというのは、わけで、もちろん航空に対する社会的な理解

農道に着陸したり低空を飛んだりする経験が不足があるのかどうか、よくわからないとこ

豊富なので、現在のドクターヘリの安全実績

ろもありますけれど、そういった条件の中にかなり寄与しているのではないかと思われで、じゃあ、どうやって社会と折り合いをつます。しかし現在は、そういう仕事がない。

けながら安全な運航を続けていくのかという

また、屋上で着陸訓練をしようとしても、のは、航空の仕事をしているわれわれ全員の一般には許可が出ない。しかし現に出動十万

課題ではないでしょうか。
そういう条件や環境の中で、どのように訓練をしていけばいいのか。その前提として、
ドクターヘリを安全かつ有効に操縦できるパ
イロットの育成に必要な訓練内容について、全体としての合意を得る必要がある。その上で、実機を使わなければできないのか、
シミュ
レーターでできるのかということも考えなければならない。

59

こういうことは当然、社会的に当たり前なるわけです。そこで安全上心配していること

課題ですから、別に役所として、我々の意識は、これは医療側からの目なんですが、率直としては、かたいことばかり言っているつもに言って、パイロットにより、
たとえばグレーりはない。実際に調布の事案を見ても多分そな天気のときに、医者はどうしても飛んでくうだし、大型旅客機の安全トラブルの話もそれるパイロットを好む傾向があるのは、否定

うですが、社会的な理解を得ながら仕事を進できません。

めていく。そういうことが必要だろうと考えています。
その上で、これがどうしても必要だから、
こういうやり方で安全にやるからということができれば何の問題もないだろうと思います。
西川

そこで吉永さん、現在のところ、どのようにしてドクターヘリのパイロットを養成しておられますか。

もちろん不安定な天候の中で飛ばないパイ

弊社の話になりますが、ドクターヘリ

ロットが悪いというわけではない。実際に飛の任務につくパイロットについては、まずんで行ったら、
うわ、
こんな危険なことになっ2,000 時間という飛行経験は必要最小限の条てしまった、危なかったという怖い思いをし件です。これをクリアした上で、事前の座学て帰ってくることもあります。

吉永

教育をします。その後、現場での OJT 訓練

いずれにせよ、このような運航クルーの個をおこなう。OJT の実施にあたっては、こ

人差は飛行の安全に関して問題になるのではの人はもうドクターヘリに出していいだろう

ないか。同じ社内だけではなくて、あの県でという判断があって、その上で実地訓練をおはこんなところに降りるのに、うちの県ではこないます。

なぜ降りないのかといった気持ちになること

その訓練期間は人により長い、短いはありもあります。

ますけれども、飛行場以外の不整地での離着

その辺の運航会社間とか運航会社内の個人

陸はもちろんですが、それに加えて機長とし差の標準化といった取り組みをしているのかてフライトドクター、フライトナースの皆さ

どうか、お聞かせください。

んをまとめていかなければならない。そうい西川うマネジメントを OJT で学んで貰う。そしがっています。

て最終的にオーケーが出たところでひとり立高橋ちさせる。そのような訓練になります。

てきましたけれど、最初のころは確かにそう

運航会社の前に、高橋先生の手があ
私も 10 年以上、ドクターヘリに乗っいう感じもありました。町田先生が言うよう気象判断の個人差

んが、最近はそこまで運航スタッフによって

町田浩志（前橋赤十字病院救急科医師） ド

天候判断など出動の可否が違うというような

クターヘリは、やはり医療と運航という異ことはあまり感じたことはありません。

なった分野の人たちが同じミッションに当た

60に、運航側の個性の差はあるのかもしれませ

離着陸に関しては全て運航側に任せる。余ジャッジも多少は変わってくるところもある。私もいったん出動して、ごめんなさいと言って、天候不良で引き返してくることもあります。そのあたりの安全というものは各機長が考えながら飛行していますので、そうい
う面では安心していただければいいのかなと思います。
ただ、各社でそれを全部平均した基準があ計なことはいわずに、降りるときには降りてるかといいますと、それはなかなか難しい。

もらうというふうにしています。つまり基本

今後、何か標準的なものができればいいと思的には離着陸の場所を含めて、できるだけ医います。

療側は口を挟まない。たまには、どこかに降滝脇

りようとすると、「あそこは危ない」などと勤務をしている関係上、今の話というのは、ボソッと言うドクターやナースもいますけれ

まさしく安全運航に直結する話です。それかど、最終的には運航側に任せるのが基本原則

ら中村先生が言われたヒューマンエラーに関だろうと思います。

するマネジメントということからいえば、非

私も航空自衛隊、そしてエアラインで常に重要な問題であって、まずパイロットにいい加減な評価は不安全に直結

よって違うというようなことがあってはならない。

西川では、吉永さん。

吉永

確かに、同じような天気なのに、あのでも、ドクターヘリの運航というのは、ウエ

人は飛ぶけれどこの人は飛ばないといったこ

ザーはこういう状態でなければならない、ミとはあるかと思います。ただ、その天気が全

ニマムはこうだ、離陸するところ、それから

く同じかというと、多分違うのではないでしょ

経路、ランデブーポイント近くはこのウエうか。今は天気が悪い。けれども、しばらく

ザーでしかやらないという話にしないといけすれば好くなる。そんな状況であればゴーのない。これはすごく不安全要素だと私は思い決断をするかもしれませんし、その後、悪います。その辺はちょっと誤解なきように。飛

天気が続くようであれば、先に救急車で走っんだからいいパイロットでは決してないといてくださいというお願いをすると思います。

うことを強調しておきたいと思います。

天 気 を 相 手 に し て お り ま す の で、 人 の会社、あるいはいくつもの会社を横断して小濱

日本航空医療学会の理事長として、私はドクターヘリの事業開始以来、運航に関しては全て運航関係者の言うことを聞くように
医療者の皆さんに言ってきました。パイロッ
トがノーといえばノーである。医療上必要であっても、無理に飛んではいけないと言っています。
また運航者の悪口を言うのも問題です。その人がどうであろうが、感情のもつれから無61

理に飛んだりすれば、それこそ危険です。で西川

すから、そういうことを言わずに、パイロッ

微妙な気象条件の中で飛ぶか飛ばないかをパトの判断によって飛ぶのが医者の立場だと考イロット 1 人で判断するようなことは、本当えます。

はないのではありませんか。エアラインでいちょっと司会が口を挟みますけれど、

えば、ディスパッチャーと話をしながら、機ライブカメラの活用と組織的判断
金丸勝弘（宮崎大学救命救急センター医師）
気象条件が微妙な状態のときは、パイロッ

長、副操縦士を含めて組織的に判断する。そうすれば A さんは飛ぶけれども B さんは飛ばないといったことにはならないはずですが。
高橋

実際に当院で見ていても、パイロッ

トの判断が難しくなる。そこで宮崎県の場合

ト 1 人ではなくて、CS とやりとりをしながは、パイロットの判断を組織的に助けるといら最終的な判断をしている。したがって、個う意味で、県と大学と運航会社と気象情報会

人差というのはあまり感じたことはありませ社にも協力していただき、県内 29 ヵ所にラん。

イブカメラを設置しました。

それから、宮崎大学の金丸先生のライブカ
メラというお話がありましたが、実はお金をかけなくても、北海道には北海道開発局の道路カメラと、マスコミのお天気カメラと、いろんなカメラがある。運航圏内だけでも40 ヵ所くらいあって、CS のパソコンに登録してある。そういうライブカメラをチェックすると同時に、天気図を見る、地元の消防に電話をして天気を確認するといったことは日それによって、山奥の隅々まで可視化できる。ライブカメラの映像を見ることで、パイ常的にやっている。したがって、それほどの個人差は感じたことがありません。

ロットの判断がより正確になりました。行く、行かないという判断の個人差がなくなってきたように思います。かつ運航会社の CS の方
も西日本航空にはパイロット・ライセンスを

青木悟朗（航空医療搬送研究所）先ほどの滝持っている人が多いので、そこで話し合いを脇さんのお話に関連して、自衛隊の退役パイして、出動の安全性は随分と高まったようなロットが必ずしもヘリコプター会社に就職し気がしています。
ただこれ、かなりの費用がかかりますので、続けていくためには県の予算について折衝していかなければならない。しかし安全運航を維持するために、パイロットだけにまかせるのではなくて、組織的に取り組む。先ほどの基調講演にもあったような考え方が必要ではないか。そう思ってやっているところです。

62

自衛隊出身者の採用ているとは限らないそうですが、その理由など、具体的な状況について運航会社のご意見

うが、うまく適合できない人も出てくる。
そうすると、会社の方も新しく自衛隊出身を伺えればと思います。

者を採るにあたって、過大に用心深くなる。

吉永

そういう現状もあるかもしれません。

弊社にも自衛隊の定年で来られた方がおられます。ただし誰もが限定変更のライセ
ンスをとって機長まで行けたかというと、そうではない現実がございます。

ヒヤリハットの集積と公表

その原因としては、やはり定年まで自衛篠田伸夫（HEM-Net 理事長）先ほどヒヤリ隊におられた方は階級も職務も高い人が多ハットやインシデントの情報集積が重要といい。しかし民間会社に行きますと、パイロッ

うお話がありましたが、実は 2010 年、私ど

トは 1 人で仕事をしなければならない。ドク

も HEM-Net でも、そういう観点から、きち

ターヘリの場合は周りに整備士や CS もいまんとした法令や制度によってドクターヘリ安すが、フライトドクター、フライトナースな

全情報センターといったものをつくり、情報

どとのお客様対応ができたり、できなかったの集積をはかるべきではないかという提言をり、そういう対人関係も一つファクターとししております。

てあるのかなと思っております。
また、自衛隊で経験を積んだパイロットは、
もちろんヘリコプターを飛ばすことはできま
すが、すぐに現場で使えるとは限らない。訓練の過程で、この人は現場には出せませんねという判断もあって、途中で訓練を中止することもあります。その辺も含めて、個人の力量というものを見ています。
石黒

自衛隊の早期退職制度で民間に来られこの点の重要性について、高野課長から、るパイロットの方は、やはり基本的に民間の何かお考えがあれば聞かせていただきたいと仕事が違うものですから、腕がいい、腕が悪思います。

いとか、そういう問題ではなくて、それぞれ高野育ってきた環境が異なるという問題も多分に安全情報自発報告制度（VOICES:VOluntary

あるのかなと考えております。

Information Contributory to Enhancement

航空局では昨年 7 月 10 日から、航空たとえば防衛省で主流で飛んでいるヘリコof the Safety）を始めております。航空に関プターは 4 軸で制御され、ツーマン・パイロッ

わる組織や個人から「ヒヤリハット経験」をトで飛んでいる。しかし、今のお話にありま収集し、情報を共有し、航空安全の向上につしたとおり、民間ではマネジメントを含めてなげることを目的とするものです。

1 人でやらなければならない。それから特に情報収集の実務は第三者機関の航空輸

ドクターヘリの場合は狭隘な不整地で離着陸

送 技 術 研 究 セ ン タ ー（ATEC） が 担 当 し、しなければならない。そのため最後にどうな

VOICES を運営しています。このように第三るかというと、環境が変わってもセンスの良者機関へ委託するのは、航空安全当局によるい方はどこに行ってもセンスが良いのでしょ

不利益処分などへの懸念を排除するためで

63

識がつけてないのか。法律では義務づけられす。
具体的にヒヤリハットやインシデントを報ていると理解しているんですが、それが実行

告しようとする人はメールやファクス、ある

されていないのは、行政の問題なのかヘリコ

いは ATEC のウェブサイト上のフォームで送プター会社の力が弱いのか、なんとかすべきりこむ。その報告を ATEC で分析し「管制・ではないでしょうか。特にドクターヘリは低運航（大型機）」「管制・運航（小型機）」「空空を飛ぶことが多く、あちこち着陸するわけ

港・客室・航空機」の 3 分野の分析検討ワー

ですから、飛行の安全上は是非とも必要です。

ク・グループで分析し、年 2 回ほど開催する

電線の危険標識が何故進まないのか、教え

自発報告制度分析委員会で取りまとめたのていただきたい。

ち、関係者にフィードバックするという仕組

高野

みです。

標識をつける規則になっている。そのマーキ

一定の高さ以上の電線や鉄塔には危険

この分析に当たっていただくのは、たとえングをほかの方法でやる場合は国の許可を取ばヘリコプターのパイロットや小型機の整備ることという仕組みになっています。した士など、各分野の専門家なので、フィードバッ

がって、電力会社などの送電線を管理していクも適切です。この取りまとめを読むと、大るところが規則を無視しているはずはないん

変よくできた報告書で、あのとおりにやればですが。

安全性も大いに高まると感じました。

長尾

その当時、障害の標識をつけない委員

また、そのプロセスには、基本的に国の職会の委員をしていましたが、基本的には法律員は関与しないので、たとえば法令違反と上 60 メートルを超える高さの電線や鉄塔にいったことで懲罰的なことが起こる心配もあは標識をつけなくてはいけません。けれどもりません。ドクターヘリや消防防災ヘリの関実態としては、国道の上とか、東京ヘリポー

係者の皆さんもどしどし報告していただきたトの北側とか、ごくまれにしかついてない。

いと思います。

それを省略するかわりに、電力会社は全ての小濱

ご参考までに、ドクターヘリに関するデータを提供しますということで、CD など

ヒヤリハットは、日本航空医療学会で取りまで運航者に対して緯度、経度、高度のデータ

とめ、最近の学会誌で公表しております。

を配布しております。そのデータを見れば、運航者はどこに線があるか分かるはずなの

送電線の危険標識が不十分
木下

これは質問ですが、アメリカやヨーと引きかえに、標識の取りつけを省略してよ
いことになっている。

ロッパを回りますと、空中線とか電線などにたとえば全航連の加盟会社については、全は必ずワイヤーマーカーという丸いボールが航連経由で毎年そのデータが配られる。会社

取りつけてある。あれを見るたびに、ヘリコによっては、それを加工して見やすくしている

プター関係者として、これはいいシステムだ

ところもあるでしょうし、気象会社のほうで気なと思いますが、日本では見たことがない。

象データに合わせて提供されている事実もあ

先ほども、電線に引っかけた事故の話があると思います。したがって、その省略規定に基り、機長からも問題提起がありました、なぜづく省略ということになっていると思います。

日本では電線などの存在を明確に示す危険標64

で、それを見て確認してくださいということ

現実に死亡事故が発生している
西川

おいては、気象配信会社と契約して、実際に画面の上で鉄塔を見ることもできるし、電線

あれは 2010 年のことですが、海上保を見ることもできるというデータを入手して安庁のベル 412 大型双発ヘリコプター（標準おります。ですから、何もなくて全部省略し15 席）が瀬戸内海の上空で島から島へ張りていいということではない。

渡してあった送電線にぶつかって墜落、乗っ西川ていた 5 人が全員死亡した事故がありまし

ターがぶつかって、乗っていた 5 人がみんなた。海上保安庁も電線データの配布を受けて殉職している。あの高圧線はスパンが 1,100

いるんでしょうか。

メートルもあった。そんな離れたところにあ長尾受けておりました。ただ、エクセルのる鉄塔が赤白に塗ってあっても誰も気がつか

数値データですから、それをどのように利用ず、細い電線も見えませんよ。そのルール自していたかは保安庁さんの事情だと思いま

体がおかしいんじゃないですか。

す。

長尾

西川

しかし現実に海上保安庁のヘリコプ

それは電力会社や航空局の専門家が集

私の理解は航空法上、スパン 700 メー

まって決めたルールであり、海上保安庁のパ

トルの高圧送電線には直径 50 センチほどのイロットも、そこを低空で飛ぶ場合には、そ

赤と白の球を交互に 45 メートルの間隔でつこに送電線があるというデータを確認してかけることになっている。ところが、それを支ら飛ぶ必要がある。われわれも、たとえば物えている鉄塔を赤と白のダンダラに塗り分け

資輸送や送電線パトロールをするときには、たり、鉄塔のうえに障害警報ランプをつけれそういうデータの確認をして作業にかかる。

ば電線に球をつける必要はないということにそれを法律どおりに、省略規定もなしに全なった。それをあなたの委員会で決めたんでてつけることは、経済効果も含めて安全性にすか。

関する議論が委員会ではなされたわけです。

長尾

そのとおりです。ですから、鉄塔を赤・白に塗れば半径何百メートル以内は省略できるとか、夜間については障害灯をつければど

経済性の重視が安全を損なうの範囲が省略できるとか、白くてピカピカし小濱

た中高度障害灯ができれば省略できるような

非常に費用がかかる。その逃げ道が鉄塔の色規定をつくっています。

を変えるというようなことで、電力会社は経私が聞いているのは、球をつけるのはその中で、そのデータの提供による省略と済的に安い方法を採用している。それでも法いうのもありまして、例えば全航連の会社に律には違反していない。しかし本当は球をつけて貰う方がありがたい。
西川

そうです。電線に直接標識がついていないのは費用が安く済むからなんです。だか
らといって、安全を損なうようなルールは、ルール自体がおかしいんじゃないか。法律にも、そういう例外規定はありません。危険標
識を付けるように書いてあるだけです。それを別の何とか委員会が例外の規則をつくるも65

んだから、こういうことになっている。

し、静岡県へ行ってみたら、そんな報告書が小川和久あることすら知らない。

今の何とか委員会にはパイロットがどれぐらい入っていたのか、委員たちがどだから西川さんがおっしゃるように、そのんな話をしたのか、そこが問題なんです。

ルールがおかしい。実際に飛ぶ人たちが入って決めていく必要があるのではないですか。
西川

この問題はまさしく、先ほどの中村先生によるヒューマンエラーの基調講演の通りです。電線にぶつかるのはパイロットのエラーといってしまえばそれまでですが、人間には、この種のエラーを避けることはできない。
ワイヤ・ストライク、すなわち電線衝突は
私は 2007 年 7 月に消防審議会に消防防災

事故の原因ではなくて結果です。本当の原因

ヘリの 24 時間運航を含めて検討会をつくっ

は、電線衝突をなくす手だてができてなかってもらい、2009 年 3 月に大きな報告書を 2たことです。それには日本中の高圧送電線に通出しています。この委員会には東京消防庁

赤白の球を直接取りつけなければならない。

以下、消防航空隊のパイロットたちが大勢

つまり組織的な方策が必要なわけで、だから入っていて、そのとき、やっぱりこれは高圧

こそ航空法にそう定めてある。是非とも法律

線に何か危険標識をつけないとだめだねといの通りに実行していただきたいと思います。

う話をしているんです。
その情報が共有されているかどうか。あのときは運輸省航空局も入っていた。ところがその辺の話が皆さんの中で周知されていない

66

パネル討論の結論と基調講演の主旨が合致したところで、討論会を終わります。

閉会の挨 拶認定 NPO 法人

救急ヘリ病院ネットワーク（HEM-Net）副理事長
小 濱 啓次ヒューマンエラーは、私は防げると考えています。何故かといいますと、ヒューマン・
コミュニケーションを関係する皆様が持つこと、ドクターヘリの運航には、多くの人が関係していますけれども、そういう人びとに共通の認識を持って貰うこと。相互に情報の欠落がないこと。即ち、ヒューマン・コミュニケイションがヒューマンエラーを防ぎ、安全
本日は、お忙しいところ、また暑い中を
HEM-Net シンポジウムに参加していただき有難うございました。

運航を確保するために重要なことだと思っています。
運航、医療、消防、その他多くの関係者が中村先生の基調講演はヒューマンエラーと共通の情報と認識を持って、ドクターヘリのいうことで、われわれにとっては最も気がか

出動任務にあたっていただく。そのことを今りな問題についてお話をいただきました。ま日のこの機会に再確認していただくよう、改たパネリストの先生方も、それぞれの立場でめてお願いいたします。

貴重なご意見をいただきました。これらをも

本日は HEM-Net シンポジウムにご参加をとに、私たちも安全運航に向けてさらに頑いただき、誠にありがとうございました。こ張っていきたいと思います。

れで閉会といたします。

67

HEM-Net シンポジウム

ドクターヘリと安全運航をめぐる諸問題
2015 年12月
認定 NPO 法人

救急ヘリ病院ネットワーク（HEM-Net : Emergency Medical Network of Helicopter and Hospital）

理事長

篠 田 伸 夫事  務  局

〒102–0082
東京都千代田区一番町 25 番（全国町村議員会館内）
TEL:03-3264-1190
FAX:03-3264-1431
e-mail:hemnetda@topaz.plala.or.jp
ウェブサイト :http://www.hemnet.jp/