インフルエンザ予防接種予診票

任意接種用
任意接種用'，

診察前の体温鴬i雲i毒鵬i:iljiV鰯鰯f篭鶴調i篶獣'1薮霊駈臆さい｡|診察前の体温度分

TEL（）

所住
住所
ブリガナ
ブリガナ

Ｌ今日受ける予防接種について説明文(表面)を読んで理解しましたか。
1．今日受ける予防接種について説明文(表面)を読んで理解しましたか。

いいえlまいは2．今日受けるインフルエンザ予防接種は今シーズン1回目ですか。

いいえ（回目】
いいえ（回目）'まいはａ今日体に具合の悪いところがありますか。
ａ今日、体に具合の悪いところがありますか。

ある（具体的に）ないな

４現在、何かの病気で医師にかかっていますか･
４現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

はい（病名）

巳最近１カ月以内に熱が出たり、病気にかかりましたか。
巳最近１ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかりましたか。

はい（病名〕
はい（病名）

ａ今までに特別芯病気(心臓血管系･腎臓･肝臓･血液疾患、免疫不全症､その他の病気)にかかり医師の診察を受けていますか。
症､その他の病気）にかかり医師の診察を受けていますか。

いる（病名〕
いる（病名）("いる噸の場合)その主治医に、今日の予防接種を受けてよいと（"いる'の場合)その主治医に、今日の予防接種を受けてよいと言われましたか。

いいえぱい
年月ころ
はい年月ころB・近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。
ａ近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。

はいlぷし１(現在治療中・治療していない）

現在、治療中ですか。

9．今までにけいれん（ひきつけ）をおこしたことがありますか。

ある回ぐらいある回ぐらい墨捨は年月ころ
最後は笙月ころ

0.薬や食品（鶏肉、鶏卵など）で皮膚に発しんや篝麻疹が出た
１０薬や食品（鶏肉、鶏卵など）で皮膚に発しんや篝麻疹が出た
り、体の具合が悪くなったことがありますか。
ｂ、体の具合が悪くなったことがありますか。

ある（薬または食品の名前）

１１.これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありま｜ある（予防接種名・症状）
1.これまでに予防接種を受けて特に具合が悪くなったことがありま ある（予防接種名・症状）
す力､｡
すか。

2.1ヵ月以内に近親者や周囲で麻しん（はしか）、風しん、水痘 いる（病名）'a}鶏巽蕊譽i鰯BiiiiM是脇ｇｌ)て}だ募臘艀|いる(濤名）(みずぼうそう）、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

いいえいないはいはえ

7．これまで問質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断され、

いいえ
いし｜｝化

薬をのんでいますか(いる・いない）

生１

医師記入iiN|医師記入關

回答栂
｜答欄

質問事項

日頒

月歳

月日

年く(保護者の氏名）

生年

継鉦翻藏

男・女

糞蘆ｆ鯛

受ける人の氏名

いいえ
いし＝いし
いいえ
'しないなぱい
芯なし､ないい江いいない１３.最近１ヵ月以内に予防接種を受けましたか｡
3.最近１ヵ月以内に予防接種を受けましたか。

）ｌいいえ
いいえ
はい（予防接種名：はい（予防接種名：）

１４．（女性の方に）現在妊娠していますか。
４（女性の方に）現在妊娠していますか。

lまい
はい

１５．（接種を受けられる方がお子さんの場合）
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか、分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。
出生体重（）貝
出生体重（）９ある（具体的に）

1ｓ今日の予防接種について質問がありますか。

ある（具体的に〕ある（具体的に）

いい貢
いいえ

ぱい
芯いない

医師記入栂
医師記入棚

以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（実施できる．見合わせた方が良い）と判断します。
本人または保護者に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました。

医師署名又は記名押印

１１

本人（保護者）記入欄
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で接種することに医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で接種することに（同意します.同意しません）。
なお彼摂掴門が日聾でと〃いⅢalikfWXfll〕’
署名（代筆者の場合：続柄）
鰯i;iijiljlM鰯;:総朧埋鯉L）
悪名し､i鼬劉図暫との醜幡を記戦して<臆さい
使用ワクチン宅
使用ワクチン名l］インフルエンザＨＡワクチン「生研」□インフルエンザＨＡワクチン「生研」[~１インフルエンザＨＡワクチンⅢ化血研、[]インフルエンザＨＡワクチン’化血研Ⅷ
ＬｎｔＮｏ．
カルテＮＣ
ＬｏｔＮｏ．：カルテＮｏ．：(販売:武田藥帛工業;株式会社）(販売:武田薬品工業株式会社）

用法・用量

皮下接種
L１０.ＳｍＬ■１０．５ｍＬ（３癖lｍＨ(３霞以上）－０.Ｂ５ｍＬ
０.ＢＳｍＬ(５刀自以上R壷暴満】(５カ月以上3扇i衆満）骨活Ｈ
鬚艫場所譜|露５１豪Ili墓i‘ｉｉ璽開Ｈ実施場所

壜師名:伊藤メディカルクリニック

接種日時：平成年月日時分
接種日時:平成年月日時分

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用いたしますｃインフルエンザワクチンの接種についてＩ

震

インフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります｡そのため、裏面の予診票に出来るだけ詳しくご記入ください｡お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。

ワクチンの効果と副反応
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます｡また､インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。

一方､副反応は一般的に軽微です｡注射部位が赤くなる､腫れる､硬くなる､熱をもつ､痛くなる､しびれることがありますが通濡は２～３日で消失します｡発熱､悪寒､頭痛､倦怠感､一過性の意識消失､めまい､リンパ節'1重'1長､嘔吐・嘔気､下痢､食欲減退､関節癌､筋肉けんたしＭＪＷ病なども起こることがありますが､通常は２～Ｂ日で消失します｡過敏症として､発しん､奪麻疹､湿疹､紅斑､多形紅斑､かゆみなどもまれに起こります｡強い卵アレルギーのある方は､強い副反応を生じる可能'性がありますので必ず医師に申し出てください。

非常にまれですが､次のような副反応が起こることがあります｡(1)ショック､アナフィラキシ-(篝麻疹､呼吸困難､血管浮腫等)、(2)急性散在性脳脊髄炎(ADEM)(接種後数日から２週間以内に発熱､頭痛､けいれん､運動障害､意識障害等)､(3)脳炎･脳症､脊髄炎、視神経炎､(4)ギラン・バレー症候群､(5)けいれん(熱性けいれんを含む)､(6)肝機能障害､黄疸､(7)喘息発作､(8)血小板減少性紫斑病､血小板減少､(9)血管炎(アレルギー性紫斑病､アレルギー性肉芽腫性血管炎､白血球破砕性血管炎等)､(10)間質圏而炎､（１１)皮潤粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)､（１２)ネフローゼ症候群｡(1)から(１２)のような症状が認められたり､疑われた場合は､す<に医師に申し出てください｡なお､健康被害が生じた場合の救済については､健康被害を受けた人又は近親者が､独立行政法人医藥吊医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

予防接種を受けることができない人
1．明らかに発熱のある人(８７．５℃を超える人）
2．重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
３．過去にインフルエンザワクチンの養種を受けて､アナフィラキシ_をおこしたことがある人

なお､他の医薬品投与を受けてアナフィラキシ_を起こした人は､接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いでください。
4．その他､医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人】予防接種を受けるに際し鶏医師とよく相談しなければならない人
1．ノロ臆病､腎臓病､肝臓病や血液の病気などの人

2．発育が遅く､医師､保健師の指導を受けている人
ａカゼなどのひきはじめと肩われる人

4．予防接種を受けたときに､２日以内に発熱､発しん､奪麻疹などのアレルギーを疑う異常がみられた人
5．薬の投与又は食事(鶏卵､鶏肉など)で皮膚に発しんが出たり､体に異常をきたしたことのある人
S、今までにけいれんを起こしたことがある人
7．過去に本人や近親者で検萱によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
ａ妊娠の可能性のある人
ａ間質'性肺炎､気寶支喘息等の呼吸器系疾患のある人

予防接種を受けた後の注意
Ｌインフルエンザワクチンを受けたあと３０分間は､急な副反応が起きることがあります｡医療機関にいるなどして､様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。

已接種当日の入浴は差し支えありませんが､注射した部位をこすることはやめましょう.
ａ接種当日は､接種部位を清潔に保ち､いつも通りの生活をしましょう｡激しい運動や大湿の飲酒は避けましょう。
4．万一､高熱やけいれん等の異常な症状が出た場合は､速やかに医師の診察を受けてください。

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時分頃おこしください
１１蕊i霧露駆雨：鍵．