中医学漢方問診表
《予約制》
記入日：

年

月日

大阪市東住吉区駒川 2-2-31
ヴェルドール駒川公園 1F

Tel/Fax（06）6799-7077
ホームページ：

ふりがな

氏 名：

まつりか茉莉花漢方薬局様〔男・女〕

http://matsurikakanpo.com/
E メール：

matsurikakanpo@gmail.com
生年月日：〔昭・平・令〕
年
体重：
身長：cm
電 話：
住 所：[〒]

月kg.

日 年齢：歳い げ た井下田利道.

（紹介者がいる場合はご記入してください。）

紹介者：
一番困っている症状は？（簡単に）一番困っている症状を詳しく、その他には、どのような症状がありますか？
そして経過を詳しくお書きください。
また、過去にかかった病気や現在病院にかかられていれば、そのことも記入して下さい。

1次の項目からあると思う症状に○で囲むか、( )内に○または×印をお付けください。
この問診で治療が決まります！一つずつ抜かさず、じっくり考えてお答えください。
この問診で治療が決まります！一つずつ抜かさず、じっくり考えてお答えください(((((((((((((((((((((((((((() 〔 手・足・お腹・腰 〕が冷える ⇒〔 冬だけ・年中・夏だけ 〕) 冷え症（）クーラーが苦手) 体は熱がり() 寒がり （）普通〔熱がりでも寒がりでもない〕)〔 手掌だけ ・ 足の裏だけ ・ 手足 〕がほてって暖かい) 頭や顔がのぼせ、ほてる（）頬のあたりに赤みがさす) 首から上に汗をかく（）全身の汗かき) 寝汗をかく〔 疲れたあと ・ ストレスのあと ・ 食べすぎたあと ・ 不明〕) 頭痛〔 偏頭痛 ・前頭部 ・頭頂部 ・後頭部・こめかみ・拍動性・刺す様 〕) 頭痛というよりも〔 頭が張ったように感じる ・ 頭が重い 〕) めまい〔 舟に乗ったようにふらふらする ・ 回転性 〕で、〔 静止時 ・ 動作時 〕に発生する) 耳鳴りは〔 年〕前からあり、現在は〔 左耳鳴・右耳鳴・両耳鳴・無い 〕（）大きな音でやかましい() 気になるが、何かしていると忘れる（）疲れるとよく聞こえる() 難聴がある（）耳閉感(耳が詰まった感じ) がある) 〔 後頭部 ・後頚部 ・肩 ・背中 〕が凝る
そこを、〔 冷やす・温める 〕と楽になる) むくみ〔 顔 ・手 ・足 ・全身 〕 ⇒ 押す〔 くぼむ・くぼまない 〕) 目の症状〔 乾燥 ・充血 ・涙が出る ・光がまぶしい ・眼精疲労 〕) フケが多い) 鼻の症状〔 鼻水か白色の鼻汁が出る ・黄色の鼻汁が出る ・鼻がつまる 〕) 副鼻腔炎(蓄膿)で黄色の鼻汁がよく出る) 痰が〔 多い ・少ない ・無い 〕〔 少量で粘稠な痰 ・切れにくい痰 〕〔 白いか透明の痰 ・黄色いか緑色の痰 ・血が混じる痰 〕) 咳 〔 日中のみ ・夜間眠れないほどである ・日夜ともある・咳き込む 〕)〔 足腰が弱い ・ 腰痛症 ・ ぎっくり腰 ・ 坐骨神経痛 〕などを持っている) 口の渇きがあり〔 冷たいものを飲みたい ・ 暖かいものを飲みたい
・ あまり飲まない・少しずつ何回も飲む ・ 飲むと吐いてしまう 〕
1 日の水分摂取量は、総量〔〕リッターで、回数は〔多い・少ない〕
1 回の水分摂取量は〔 多い・少ない 〕) 声がかすれやすい) まぶたや唇がピクピクと痙攣する) 手指のふるえがある) 手足が引きつり、こむらがえりで、屈伸困難) 唇がひび割れる) 半身不随〔 左・ 右 〕が、〔年月ごろ〕からある) タバコは 1 日に〔〕本吸う・〔〕年前にやめた
2胃腸について() 食欲〔 旺盛・ 正常・ 不振・ 食が細い 〕() 食欲〔 食べたくなくても食べると食べられる ・食事に時間がかかる
・少し食べただけで、いっぱいになる・空腹になると胃が痛み食べると治る
・食べてもすぐに空腹になる 〕() 甘いもので胃がもたれる() 脂っこいものは〔 もたれる・ 下痢をする 〕ことがある() 食べると腹が張ることがある((((((((() 体は〔 疲れやすい ・ 食後眠い ・ 胃下垂 ・ 脱肛 〕
) 吐き気や嘔吐がある) 口内炎がよくできる) 口の中が〔 苦い・甘い・粘る・酸っぱい・塩辛い・食物の味がわからない〕) ゲップがよくでる⇒ ゲップは、〔 あつい ・ あつくない 〕) むねやけがよくある ⇒ むねやけは、〔 あつい ・ あつくない 〕) みぞおちがつかえる) よく食べるが、やせる) 食事と無関係に、のどや食道に何かがつかえているように感じる((() 痔がある、痔出血もある) 便の回数は〔〕日に〔〕回) 使用する便秘薬は〔〕
使用する頻度は〔〕日に〔〕回
下剤なしでは〔〕日間に１回の排便) 便は〔 普通便・硬い・コロコロした便が出る・軟便・下痢・はじめ硬く、あと軟便・軟便と下痢を繰り返す・残便感がある 〕) 下痢〔年月
日頃から〕() 泥状便あって、腹が張るが苦痛感がなく疲れる() 腹痛、腹が鳴って、水様便() 汚濁臭を伴う黄色い下痢と肛門灼熱感() 明け方に下痢をする() 水様便に未消化物が混じる() 黒いタール様の泥状便が出る() 下痢しても残便感あって、すっきりしない() いやなことやストレスで下痢し、下痢後に腹痛〔 する・しない〕((3尿について
日中の尿の色は〔 濃い色 ・ 薄い色 ・無色 〕、日中の回数は〔〕回/日、１回量は〔 多い ・ 普通 ・ 少ない 〕()排尿後に尿がもれる()夜間に〔〕回排尿で起きる()排尿する力が弱い()無意識に尿が出る〔日中・夜間睡眠中〕()残尿感がある()排尿時痛がある()前立腺肥大がある（)前立腺炎になったことが最近ある
皮膚について() 皮膚が乾燥している〔 粉をふくこともある 〕() 蕁麻疹 ・接触性皮膚炎 ・湿疹 ・その他〔〕がある() 食物アレルギーがある() 皮疹は赤くない() 夏季に増悪する() 皮疹は赤い() 赤い皮疹を押すと〔白くなる・赤いまま〕() 冬季に増悪する() 一部が化膿している() 日光過敏症がある() あざができやすい() 皮疹はかゆい() 痒みは夜間に強い() 皮疹は丘疹() 皮疹は斑状() 手術の傷跡や創部が赤く盛り上がる体質である
皮疹は身体のどこに？〔〕睡眠について
普段寝る時間は〔〕時から〔〕時まで() 不眠〔寝つき悪い・何度も目が覚める・眠れない 〕() 一度目覚めるとすぐに〔 寝れる・寝れない 〕() 夢をよくみる() 睡眠時間は短くてもいい() 睡眠時間は長く寝ないと疲れやすい() 朝、起きにくい
その他について() 動悸() 息切れ() 脈が飛ぶ() 胸内苦悶、狭心症の発作() 精神状態〔 悩みやストレス強い ・取越し苦労しやすい・イライラしやすい・よく怒る・不安感が強い・びっくりしやすい・うつ状態 ・躁鬱(そううつ) 〕() ため息をよくする〔 大きい ・ 小さい 〕
日中の回数は〔〕回/日() 辛い物をよく食べる() アルコールは何をどれ位、嗜まれますか？〔4〕婦人科（月経）問診表
次の項目からあると思う症状に○で囲むか、( )内に○または×印をお付けください。
この問診で治療が決まります！一つずつ抜かさず、じっくり考えてお答えください。
この問診で治療が決まります！一つずつ抜かさず、じっくり考えてお答えください★月経について〔 閉経：才頃 〕
月経周期〔〕日、月経期間〔〕日、期間〔 延長・短縮 ・不定 〕
月経の量〔 多い ・中 ・少 〕(目安：月経中量の方で 2-3 日はたっぷり出ます)
月経の質〔 希薄 ・粘稠 〕
月経の色〔 薄い ・鮮やかな赤 ・やや赤黒い ・どす黒い 〕
血魂〔 有 ・ 無 〕（）血魂排出後に痛みが軽減する★痛みについて痛む時期()月経開始前に痛む()月経中に痛む：〔〕日目から〔〕日目まで、()月経後に痛む
痛み方()隠痛(シクシクした痛み)()鈍痛(にぶく重苦しい痛み)()牽引痛(ひきつれるような痛み)()墜痛(重い痛み)()絞痛(絞られるような痛み)()灼痛(焼けるような痛み)()脹らんだ感じがする()痛みは暖めると楽になる()押さえたりマッサージすると気持ちがいい()押さえたりマッサージすると気持ちが悪い
痛みの場所：〔 下腹部の左/右 ・中央 ・腰/背中に波及 〕★随伴症状について
手足の冷え〔 有 ・無 〕
口唇〔 青変 ・不変 〕
顔色〔 蒼白 ・不変 〕
冷汗〔 有 ・無 〕
悪心嘔吐〔 有 ・無 〕
月経前乳房のはり〔 有 ・無 〕
月経前乳房がはって痛む〔 有 ・無 〕 月経前いらいら〔 有 ・無 〕
寒熱往来（寒けを催したり、熱気を催したりする状態のこと）〔 有 ・無 〕
帯下について臭い〔 有 ・ 無 〕
量〔 多量・少量 〕
色〔 白(透明) ・赤色 ・黄色 ・灰色(暗色) 〕
体質〔 気分が落込みやすい ・虚弱 ・肥満 〕
子宮筋腫や内膜症や卵巣腫瘍やチョコレートのう胞などあれば、いつ頃から症状があり、いつ判明したか、大きさなどお書きください。

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