政策支援加入要件不該当届出書（様式第５号）

各政策支援区分に該当する者であることの申出書及び後継者指定書

処 理 コ ー ド3411
3411

0102

独立行政法人
農業者年金基金
御中（記(1) 農業者年金被保険者証の記号番号記入方法号）

区分

提出年月日

私は適用を受けていた政策支援加入の要件が、以下により不該当となったため、独立行政法人農業者年金基金法の規定により以下について届出ます。併せてこれまで適用を受けていた特例保険料をうけることのできる資格を喪失した月以降の保険料について下記により申出ます。

令和年

月日

1号）

（番2

(2)

(3)

昭和２

平成

３

年

郵便番号
住

月

3日

-

市町村から農業経営改善計画（平成・令和年

月

年の農業所得の額は、900万円以下です。

日から５年間）の認定を受けました。

1

私は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告の承認申請書を提出｝しており、私の令和

2

私は、

1

私は、

2

私が家族経営協定を締結している相手方は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが令和年月日に青色申告の承認申請書を提出｝しており、｛□市町村から農業経営改善計画（平成・令和年月日から５年間）／□市町村から青年等就農計画【農業経営開始日（平成・令和年月日）】｝の認定を受けたものです。

3

家族経営協定の相手方から令和

1

年月日から５年間）の認定を受け、私の令和年の農業所得は９００万円以
私は、｛□市町村から農業経営改善計画（平成・令和下です。／｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告の承認申請書を提出｝しており、私の令和年の農業所得の額は９００万円以下です。｝

2

私は、この申出を行った日から３年を経過した日において青色申告者及び農業経営基盤強化促進法に規定する認定農業者のいずれにも該当する者となることを約束します。

1

私は、農業を営む者である

2

1に掲げる農業を営む者は、｛□青色申告者（青色申告の承認申請書提出者を含む）ではありません。／□青色申告者（青色申告の承認申請書提出者を含む）であるものの、農業経営基盤強化促進法に規定する認定農業者又は認定就農者ではありません。｝

3

1に掲げる農業を営む者から令和4

私は、この申出を行った日から３５歳に達する日又は１０年経過した日のいずれか早い日において青色申告者及び認定農業者のいずれにも該当する者となることを約束します。

市町村から青年等就農計画の認定を受けました。【農業経営開始日（平成・令和年の農業所得の額は、900万円以下です。
年月日）】の｛□直系卑属／□配偶者｝であり、かつ、この者と家族経営協定を締結しており、年間日農業に従事しています。

年に私に支払われた給与等の額は、９００万円以下です。

4
政策
支
援要件
不該
当届
出書

(5) 適用を受けていた政策支援区分

1(6) 不該当となった事由が生じた
年月日

平成 ３
令和 ４

3

4年5月

6日

(7)

翌年以降の保険料の前納

１．申し出ます２．申し出ません

560 青色申告者でなくなった。（区分１、２、４の者）

(8)
不該
当となた事
由

4 政策支援加入区分１、2又は4を選択した方のうち、青色申告はまだ行っていないが、青色申告の承認申請書を税務署に提出している方にあっては、青色申告の承認申請書の写し

2

59 農業所得又は給与等の額が900万円を超えた。（区分１～５の者）

っ

3 政策支援加入区分1、2又は4を選択した方のうち、同意欄に同意されていない方にあっては、農業所得を確認できる該当年の確定申告書の写し等

71 認定農業者の認定期間を満了し、その月のうちに再認定を受けなかった。（区分１、４の者）
62 家族経営協定から脱退した、家族経営協定が破棄された、又は家族経営協定の効力が失われた。（区分３の者）
63 青色申告者かつ認定農業者になることの約束を達成した。（区分４、５の者）
64 農業を営む者の後継者でなくなった、又は直系卑属でなくなった。（区分５の者）
65 家族経営協定の相手方である経営主が、不該当事由の６０又は７１に該当した、又は経営継承（経営移譲）を行った。（区分３の者）
66 認定就農者と認定された時から5年を経過した。（区分２の者）
67 家族経営協定の相手方である経営主が、不該当事由の６６に該当した。（区分３の者）
25 特例脱退一時金を受給した。（区分６の者及び昭和３７年１月２日生まれ以前の区分１～５の者）
34 青色申告者かつ認定農業者になることを約束した日を経過した。（区分４の者）
35 青色申告者かつ認定農業者になることを約束した日（３５歳）を経過した。（区分５の者）
36 青色申告者かつ認定農業者になることを約束した日（１０年）を経過した。（区分５の者）
68 平成１６年１２月３１日を経過した。（区分６の者）
69 政策支援を受けることのできる期間が満了した。（区分１～５の者）74 保険料未納分の時効が完成し、２０年以上の保険料納付済期間等が見込めなくなった。（区分１～５の者））
70 その他（0JA
記入欄

・ １又は２の者から支払を受けた Ｊ以下であること。

３５歳以上

１万円
（１万円）

３５歳未満

３５歳以上

１万４千円

１万円

１万４千円

（６千円）

（１万円）

（６千円）

4

給与等が９００万円以下である Ａこと。
農
３５歳以上
３５歳未満
委

１万円

１万４千円

（１万円）

（６千円）

5（政策支援額）

受付印
ＴＥＬ

基金

３５歳未満

基金
記入欄

（６千円）

（区分3が不該当となった場合の記入欄）

平成
令和年月日

(13)

加入者の青色申告開業日

平成
令和月日

－－

★
(16)
都道府県・ 市区町
村コード
確
認す
ればにレをしてくだ
さい

受付印

年

月

令和年日

年

（注）： (8)欄の不該当となった事由が「65」に該当したときに記入してください。
なお、この届出書の提出年月日に青色申告の廃業届及び青色申告の開業届を提出していなかった場合は未記入で結構です。

月日

ＴＥＬ

×
青色申告の状態

１万４千円

（４千円）

年

３
４×等が９００万円以下であること。
３５歳以上

（６千円）

平成
令和

令和

（注）：農業所得又は給与等の額は、その政策支援を申し込んだ日が１月１日～３月３１日の場合は前々年所得又は給与等の額、４月１日～１２月３１日の場合は前年所得又は給与等の額となります。

(12) 経営主の青色申告廃業日

1確認しました。

・ 農業所得の額が９００万円以下 ・ 親などから支払いを受けた給与１万４千円 １万６千円

※

個人番号

支所コード

農
政策支援加入のできる保険料納付済期間等政策支援加入区分３の要件を満たしていること業が見込めること
委員
政策支援加入区分１の要件を満たしていること
政策支援加入区分４の要件を満たしていること
会
記
政策支援加入区分２の要件を満たしていること
政策支援加入区分５の要件を満たしていること
入・
確 この申出を行った者は農業者年金被保険者資格を有すること
認及び申出に係る政策支援区分に応じた要件該当者であることを欄

・ 認定農業者又は青色申告者 ・ 農業を営む者（政策支援区分１又は２の者を除く）の直系卑属の後継者でのいずれか一方に該当する者あって、３５歳に到達（２５歳未満の者であって、３年を経過した日には１０年経過）した日において政策支おいて政策支援区分１になる援区分１になることを約した者である
政策支援要件ことを約した者であること。
こと。
であること。

団体コード。

３５歳未満

政策支援区分

本人負担
保険料月額

都道府県

（認定農業者は認定開始日、認定就農者は農業経営開始日）

3）（政策支援額）機関 種別(14) 整理番号(15) 年月日

→本人負担
保険料月額

独立行政法人農業者年金基金 御中

※

→政策
支援区分
申
出欄

私は、農業者年金基金が保険料の額の特例要件を確認するために、地方税関係情報を取得することに同意します。

保険料の額の特例の適用を受けるためには、農業所得の状況等を確認させていただく必要があります。このため農業者年金基金では、各市区町村から地方税関係情報の提供を受けることとしています。
地方税関係情報を取得することに同意されない場合は、農業所得のわかる書類（確定申告書の控えの写し等）を添付していただく必要があります。

届書
・ 認定農業者及び青色申告 ・ 認定就農者（認定を受けた ・政策支援区分１又は２の者と の日から５年以内）及び青色者の両方に該当している
家族経営協定を締結した配偶 流申告者の両方に該当してい者であること。
れ者又は直系卑属であること。
る者であること。

以下であること。

後継者指定者氏名円

2・ 農業所得の額が９００万円 ・ 農業所得の額が９００万円(11)

上記の申出者を後継者として指定したことに相違ありません。

同意欄

私は(6)の時点において35歳未満であり、政策支援相当者ではありません。

1

年に私に支払われた給与等の額は、９００万円以下です。

｝で囲んだ部分は、該当する方の□に○を記入してください。

区分１、区分２、区分４に変更される方のみが対象です。

（政策支援要件0日農業に従事しています。の直系卑属であり、年間★

(10) 届出時の状態（35歳未満、10,000円～19,000円選択）

政策支援区分0

保険料月額(9) 通常加入欄【後継者指定書】

5注） ｛（通常保険料の申出欄）(9)において１万円～１万９千円を選択した方は、チェックシートにより必ず自己点検し、(10)に〇を付してください。

私は、(フリガナ)

所

この届出書に添えて提出しなければならない書類

2 政策支援加入区分５を選択した方にあっては、政策支援を申出した方とこの方を後継者として指定した方との親族関係が確認できる戸籍謄（抄）本又は住民票の写し

2

生年月日
(4)

1 政策支援加入区分３を選択した方にあっては、家族経営協定書の写し及び家族経営協定書を締結した方との親族関係が確認できる戸籍謄（抄）本又は住民票の写し

私は、｛□既に青色申告／□青色申告は行っていないが青色申告の承認申請書を提出｝しており、私の令和(フリガナ)

被保険者氏名記入方法をよくお読みになり、黒のボールペンで、楷書で記入してください。

各政策支援区分に該当する者であることの申出書等
1

認定コード

1

102

青色申告開始年

同意の有無

10

受付
印

－－