再入国許可及びみなし再入国許可を受けて出国する方へ

市区町村に転出届を提出したうえで、再入国許可を受けて出国している方は、脱退一時金を請求することができます。

― POINT １ －転出届を提出していない場合、再入国許可期間内は、原則として脱退一時金を請求することができません。
再入国許可を受けて出国する方でも、国外へ住所を移す場合には、市区町村へ転出届を提出する必要があります。市区町村へ転出届を提出したうえで、再入国許可を受けて出国している方は、脱退
一時金を請求することができます。
― POINT ２ ―やむを得ない事由により国外へ住所を移すこととなり、市区町村へ国民年金の資格喪失届を提出した
場合は、脱退一時金を請求することができます。
再入国許可を受けて出国した方が、やむを得ない事由により住所を国外へ移すこととなった場合
は、市区町村へ国民年金の資格喪失届を提出する必要があります。この届出を提出した場合に限り、再入国許可の有効期間（みなし再入国許可期間）が経過する前に脱退一時金の請求をすることができます。なお、脱退一時金の請求が可能な期間は、国民年金の被保険者資格の喪失日から２年以内となります。

＊ 再入国許可を受けた方が再入国許可の有効期間までに再入国しなかった場合
入
国

出
国

日

日

再
許入
可国
期
限
再入国許可期間

国民年金被保険者期間（脱退一時金請求不可）

脱退一時金請求可能期間（２年間）

原則として、再入国許可の有効期間が経過するまでは国民年金の被保険者とされることから、脱退一時金は請求できません。なお、国民年金の被保険者資格の喪失日（再入国許可の有効期間（みなし再入国許可期間）が経過した日）から２年間が脱退一時金の請求可能期間となります。
（再入国許可期限内であっても住民票が消除される場合がありますので、脱退一時金請求の時効起算日についてはご注意ください。）

1

To Foreign Nationals Leaving Japan with a Re-entry Permit or a Special Re-entry Permit

Foreign nationals who submitted an address change report to their local city office andleft Japan with a re-entry permit may claim the Lump-Sum Withdrawal Payment.

Point 1Those who did not submit an address change report may as a rule not claim the Lump-Sum Withdrawal
Payment during the time in which they are allowed to re-enter Japan.
Those leaving Japan with a re-entry permit who are to change their address to a location abroad must submit anaddress change report to their local city office. Those who submitted an address change report to their local city
office and left Japan with a re-entry permit may claim the Lump-Sum Withdrawal Payment.

Point 2Those who are to move to an address abroad for an unavoidable reason and who submitted a report ofloss of qualifications for National Pension to their local city office may claim the Lump-Sum Withdrawal
Payment.
Those who left Japan with a re-entry permit and who are to move to an address abroad for an unavoidable reason
must submit a report of loss of qualifications for National Pension to their local city office. It is only after theysubmitted such a report that they can claim the Lump-Sum Withdrawal Payment during the valid period of theirre-entry permit (the special re-entry permit period). The period during which they can claim the Lump-Sum
Withdrawal Payment is two years after the date they lose their qualifications as insured under National Pension.

Period of re-entry

permitExit date

Entry datere-entry permit

Expiry of re-entry* For foreign nationals with a re-entry permit who did not re-enter Japan during the valid period of theirpermitPeriod during which they are
Period as insured under National Pension(they cannot claim Lump-Sum Payment)

allowed to claim the Lump-Sum
Withdrawal Payment (2 years)

The foreign nationals are as a rule regarded as insured under National Pension until the expiration of thevalidity of their re-entry permit. They therefore cannot claim the Lump-Sum Withdrawal Payment.
They may claim the Lump-Sum Withdrawal Payment during a two-year period after the date they losttheir qualifications as insured under National Pension [the expiry date of the validity of their re-entry
permit (the special re-entry permit period)].
(The residence card of foreign nationals may be deleted even within the period during which they areallowed to re-enter Japan. Therefore, beware of the startup date for the statute of limitations forclaiming the Lump-Sum Withdrawal Payment.)2

To all foreigners leaving JapanYou can apply for the lump-sum withdrawal payments if you have the Japanese public pension
coverage periods for 6 months or longer. Once you receive your payments, however, yourcoverage periods for the basis of the payments entitlement will no longer be valid to apply forother Japanese benefits. Please read the following notes carefully and consider whether you
claim for the lump-sum withdrawal payments or not after due consideration of pension benefits inthe future.
Note 1.

You may be qualified for the totalization benefits under Japanese system as well as foreign system if you
have qualifying coverage periods under pension systems of countries with which Japan have totalizationagreements, subject to each qualification conditions [As of March 2012, bilateral agreements between
Japan and the following countries have remained in force and effect : Germany, the United States,
Belgium, France, Canada, Australia, Netherlands, Czech, Spain, Ireland, Brazil and Switzerland. For
updated agreement status, please refer to the Japan Pension Service website.] Once you receive yourpayments, however, your coverage periods for the basis of the payments entitlement will no longer be valid
to apply for other Japanese benefits.

Note 2.

The amount of your lump-sum withdrawal payments will be calculated depending on your coverage
periods up to 36 months. We urge you to note that even if your coverage periods are 37 months or longer,
your payments will be calculated up to 36 months and your total coverage periods will no longer be valid toapply for other Japanese benefits.

日本から出国される外国人の皆様へ
年金制度に 6 ヶ月以上加入されていた方は、脱退一時金を受け取ることができますが、脱退一時金を受け取った場合、脱退一時金の計算の基礎となった期間は年金加入期間ではなくなります。以下の注意書きをよくご覧になり、将来的な年金受給を考慮したうえで、脱退一時金の請求についてご検討ください。
注１．日本と年金通算の協定を締結している相手国の年金加入期間のある方は、一定の要件のもと年金加入期間を通算して、日本及び協定相手国の年金を受け取ることができる場合があります。
〔平成 24年 3 月現在、ドイツ、アメリカ、ベルギー、フランス、カナダ、オーストラリア、オランダ、チェ
コ、スペイン、アイルランド、ブラジル及びスイスと発効済。最新の協定締結状況は、日本年金機
構のホームページでご確認ください。
〕ただし、脱退一時金を受け取ると、脱退一時金を請求する以前の年金加入期間を通算することができなくなります。
注２．脱退一時金の支給金額は、日本の年金制度に加入していた月数に応じて、36 ヶ月を上限として計算されます。
（長期間（37 ヶ月以上）日本の年金制度に加入されていた方が脱退一時金を請求した場合、脱退一時金の支給金額は 36 ヶ月を上限として計算されますが、脱退一時金を請求する以前の全ての期間が年金加入期間ではなくなります。）

Japan Pension Service
http://www.nenkin.go.jp/3Japanese 日本語
脱退一時金は原則として以下の 4 つの条件にすべてあてはまる方が国民年金、厚生年金保険又は共済組合の被保険者資格を喪失し、日本に住所を有しなくなった日から 2 年以内に請求されたときに支給されます。
① 日本国籍を有していない方② 国民年金の第１号被保険者としての保険料納付済期間の月数と保険料 4 分の１免除期間の月数の 4 分の３に相当する月数、保険料半額免除期間の月数の 2 分の 1 に相当する月数、及び保険料 4 分の３免除期間の月数の 4 分の 1 に相当する月数とを合算した月数、又は厚生年金保険の被保険者期間の月数が 6 か
月以上ある方③ 日本に住所を有していない方④ 年金（障害手当金を含む）を受ける権利を有したことのない方

提出書類「脱退一時金請求書（国民年金／厚生年金保険）」

添付書類① パスポート（旅券）の写し（最後に日本を出国した年月日、氏名、生年月日、国籍、署名、在留資格が確認できるページ）② 「銀行名」、「支店名」、「支店の所在地」、「口座番号」及び「請求者本人の口座名義」であることが確認できる書類（銀行が発行した証明書等。または、「銀行の口座証明印」の欄に銀行の証明を受けてください。）③ 年金手帳

ご注意＊ 脱退一時金を受け取った場合、脱退一時金を請求する以前の全ての期間が年金加入期間ではなくなります。

また、日本と年金通算の協定を締結している相手国の年金加入期間のある方につきましては、一定の要件のもと年金加入期間を通算して、日本及び協定相手国の年金を受け取ることができる場合があります。ただし、脱退一時金を受け取ると、脱退一時金を請求する以前の年金加入期間を通算することができなくな
りますので、ご注意ください。
＊ 脱退一時金の請求には国民年金被保険者の資格が喪失していることが必要です。日本から出国する際には、「転出届」に加えて「国民年金被保険者資格喪失届(申出)書」をお住まいの市区町村に提出してください。
＊ 請求者が脱退一時金の支給を受けずに死亡した場合、請求者の死亡当時生計を同一にしていた配偶者、子、父母、孫、祖父母、兄弟姉妹が代わりに給付を受けることができます。
（本人が死亡前に請求書を提出している場合のみ該当します。
）＊ 国民年金の脱退一時金は、所得税が源泉徴収されませんが、厚生年金保険の場合は、支給の際に、20％の所得税が源泉徴収されます。
＊ 所得税は税務署に還付申告できます。帰国前に管轄の税務署（日本を出国する直前に住民登録をしていた
住所を管轄する税務署）へ「納税管理人届出書」（税務署、http://www.nta.go.jp で入手可能です。
）を提出
し納税管理人を指定します。納税管理人の資格は「日本に居住していること」以外に特にありません。
「納
税管理人届出書」を提出しないで日本から出国した場合は、還付申告時に「納税管理人届出書」を提出してください。
＊ 脱退一時金の送金と同時に「脱退一時金支給決定通知書」を送付しますので、原本を納税管理人に送付してください。納税管理人は本人に代わって還付申告します。
4English
In order to receive your Lump-sum Withdrawal Payments (“the Payments”), youneed to file your application within two years after your Basic Resident Registerin Japan is canceled. It is necessary that you are currently NOT covered by the
National Pension, the Employees’ Pension Insurance or the mutual aid
association’s pension system, and basically you need to satisfy four conditions
as follows;① You are not a Japanese citizen.
② You have paid the National Pension contributions (as a CategoryⅠinsured person) for a total of six months or more
including; a) number of month you paid full amount contribution, b) 3/4 of your coverage periods exempt from 1/4
contribution payment, c) half of your coverage periods exempt from half contribution payment, and d) 1/4 of yourcoverage periods exempt from 3/4 contribution payment. Or you have coverage periods under the Employees’ Pension
Insurance system for six months or more.
③ You are not resident in Japan.
④ You have never been entitled to any Japanese public pension, including the Disability Allowance.

Please file the application
Application for the Lump-sum Withdrawal Payments (National Pension / Employees’ Pension Insurance)

We need your supporting documents①②③

Photocopy of your passport (page(s) showing date of your final departure from Japan, your name, date of birth,
nationality, signature and resident status, e.g., instructor, engineer or trainee).
Documents issued by your bank about your bank account: name of the bank, name and address of the bank branch
office, your account number and anything to show the account holder is the claimant (yourself). (Instead of such
documents, you may have your bank’s verification stamp on your application form.)
Your Pension Handbook

IMPORTANT NOTES＊

Once you receive your lump-sum withdrawal payments, your total coverage periods will no longer be valid to apply for otherJapanese benefits. Please pay attention to the bilateral Social Security Agreement between Japan and other countries. If
you have valid coverage periods under Japanese system and agreement country’s system, you may be entitled tototalization benefits, subject to qualifying conditions. If you use your coverage periods to receive your payments, the periods
will no longer be valid to apply for such totalization benefits.

＊

The Lump-sum Withdrawal Payments will be paid only when you are not covered by the National Pension System. You
need to submit a report form for termination of your coverage under the National Pension System (Notice Form) to the local
municipality along with a Moving-out Notification when you leave Japan.

＊

Should the Payments claimant die after filing the application and before receiving his/her Payments, the claimant’s
dependent spouse, child, parent, grandchild, grandparent, or sibling in the same household at the time of his/her death, canreceive the payments for him/her.

＊

The Payments paid by the National Pension system is not subject to Japanese income tax, while the 20% income tax iswithheld from the Payments paid by the Employees’ Pension Insurance system.

＊

You can claim tax refunds at Japanese tax offices. Before you leave Japan, please report your designated tax agent bysubmitting a completed form “NOZEI-KANRININ-TODOKEDESHO”(available at tax offices or http://www.nta.go.jp ) at theappropriate tax office which covers your last address (the Tax Office in charge of the address where you registered before
leaving Japan). Any person living in Japan can be your tax agent. If you left Japan without reporting your tax agent, you can
submit the form when you file your claim for tax refund.

＊ When you are awarded the Payments, we send you “Notice of Entitlement: Your Lump-sum Withdrawal Payments”. You
then transmit this original Notice to your tax agent in Japan, and ask him/her to file your tax refund claim for you.

5

国民年金被保険者の受給金額
外国籍の方が、日本出国後に脱退一時金を請求することができます。
第 1 号被保険者としての保険料納付済期間の月数と保険料 4 分の 1 免除期間の月数の 4 分の 3 に相当する月数、保険料半額免除期間の月数の 2 分の 1 に相当する月数、保険料 4 分の 3 免除期間の月数の 4 分の 1 に相当する月数を合計した月数が 6 か月以上あって、年金等の受給権が発生していない方が対象になります。
最後に国民年金の被保険者の資格を喪失したとき（日本国内に住所を有しなくなった日）から2 年以内に請求してください。
受給金額
最後に保険料を納付した月により、受給金額は以下のとおりとなります。
♢ 最後に保険料を納付した月が平成 24 年度に属する場合と平成 24 年 3 月以前の場合の受給金額
は、下記の表のとおりとなります。
脱退一時金額
平成 24 年 4 月から
平成 25 年 3 月までの間に保険料納付済期間を有する場合の受給金額

平成 23 年 4 月から
平成 24 年 3 月までの間に保険料納付済期間を有する場合の受給金額

平成 22 年 4 月から
平成 23 年 3 月までの間に保険料納付済期間を有する場合の受給金額

平成 21 年 4 月から
平成 22 年 3 月までの間に保険料納付済期間を有する場合の受給金額

平成 20 年 4 月から
平成 21 年 3 月までの間に保険料納付済期間を有する場合の受給金額

6 月以上 12 月未満

44,940 円

45,060 円

45,300 円

43,980 円

43,230 円

12 月以上 18 月未満

89,880 円

90,120 円

90,600 円

87,960 円

86,460 円

18 月以上 24 月未満

134,820 円

135,180 円

135,900 円

131,940 円

129,690 円

24 月以上 30 月未満

179,760 円

180,240 円

181,200 円

175,920 円

172,920 円

30 月以上 36 月未満

224,700 円

225,300 円

226,500 円

219,900 円

216,150 円

36 月以上269,640 円

270,360 円

271,800 円

263,880 円

259,380 円

平成 12 年 4 月から平成 17 年 3 月までの間に保険料納付済期間を有する場合の受給金額

平成 12 年 3 月以前

対象月数

脱退一時金額

対象月数

平成 19 年 4 月から
平成 20 年 3 月までの間に保険料納付済期間を有する場合の受給金額

平成 18 年 4 月から
平成 19 年 3 月までの間に保険料納付済期間を有する場合の受給金額

平成 17 年 4 月から
平成 18 年 3 月までの間に保険料納付済期間を有する場合の受給金額の保険料納付済期間のみ有する場合の受給金額

6 月以上 12 月未満

42,300 円

41,580 円

40,740 円

39,900 円

35,100 円

12 月以上 18 月未満

84,600 円

83,160 円

81,480 円

79,800 円

70,200 円

18 月以上 24 月未満

126,900 円

124,740 円

122,220 円

119,700 円

105,300 円

24 月以上 30 月未満

169,200 円

166,320 円

162,960 円

159,600 円

140,400 円

30 月以上 36 月未満

211,500 円

207,900 円

203,700 円

199,500 円

175,500 円

36 月以上253,800 円

249,480 円

244,440 円

239,400 円

210,600 円

6

Payments amount under the National Pension system
If you are non-Japanese, you can claim the Payments after you leave Japan.
You can claim the Payments if you are not eligible for any other Japanese pension benefits and if you havecoverage periods of six months or more in total of following periods under the National Pension system as a
CategoryⅠinsured person;- Number of months you paid full amount contribution- 3/4 of your coverage periods (months) exempt from 1/4 contribution payment- Half of your coverage periods (months) exempt from half contribution payment- 1/4 of your coverage periods (months) exempt from 3/4 contribution payment
You need to file your application within two years after you leave Japan, i.e., you are no longer Japanese
resident/an insured person of the National Pension system.

Payments Amount
You can find your Payments amount as below, depending on the month for which you made the lastcontribution payment;♦ If you made your last contribution for the month of March 2012 and earlier, please refer to this table;

Your total
coverage periods(months)

Payments amount if your last contribution was made for the month between;
Apr. 2012
to Mar. 2013

Apr. 2011
to Mar. 2012

Apr. 2010
to Mar. 2011

Apr. 2009
to Mar. 2010

Apr. 2008
to Mar. 2009

6 - 11 months¥44,940¥45,060¥45,300¥43,980¥43,230

12 - 17 months¥89,880¥90,120¥90,600¥87,960¥86,460

18 - 23 months¥134,820¥135,180¥135,900¥131,940¥129,690

24 - 29 months¥179,760¥180,240¥181,200¥175,920¥172,920

30 - 35 months¥224,700¥225,300¥226,500¥219,900¥216,150

36 months and more

¥269,640¥270,360¥271,800¥263,880¥259,380
You paid

Payments amount if your last contribution was madeYour total
coverage periods(months)

contributions

for the month between;

only for Mar.

Apr. 2007
to Mar. 2008

Apr. 2006
to Mar. 2007

Apr. 2005
to Mar. 2006

Apr. 2000
to Mar. 2005

6 - 11 months¥42,300¥41,580¥40,740¥39,900¥35,100

12 - 17 months¥84,600¥83,160¥81,480¥79,800¥70,200

18 - 23 months¥126,900¥124,740¥122,220¥119,700¥105,300

24 - 29 months¥169,200¥166,320¥162,960¥159,600¥140,400

30 - 35 months¥211,500¥207,900¥203,700¥199,500¥175,500

36 months and more

¥253,800¥249,480¥244,440¥239,400¥210,600

72000 andearlier

厚生年金保険被保険者の受給金額
外国籍の方が、日本出国後に脱退一時金を請求することができます。脱退一時金は厚生年金保険の保険料を 6 か月以上支払い、年金等の受給権が発生していない方が対象になります。
最後に国民年金の被保険者の資格を喪失したとき（日本国内に住所を有しなくなった日）から2 年以内に請求してください。
受給金額
脱退一時金は、被保険者期間に応じて、以下のとおり計算されます。この給付は、課税の対象となります。（2 ページ目参照）♢ 計算式
脱退一時金額＝平均標準報酬額***×支給率*（*厚生年金保険の被保険者期間に応じた支給率は次の表のとおりです。）

厚年被保険者期間
月数

最終月が平成 18 年 9 月
か ら 平 成 19
年 8 月の場合の率最終月が平成 19 年 9 月
か ら 平 成 20
年 8 月の場合の率

最終月が平成 20 年 9 月
から平成 21年 8 月の場
合の率

最終月が平成 21 年 9 月
から平成 22年 8 月の場
合の率

最終月が平成 22 年 9 月
から平成 23
年 8 月の場
合の率

最終月が平成 23 年 9 月
から平成 24
年 8 月の場
合の率

最終月が平成 24 年 9 月
から平成 25
年 8 月の場
合の率

6 月以上 12 月未満
12 月以上 18 月未満
18 月以上 24 月未満
24 月以上 30 月未満
30 月以上 36 月未満
36 月以上

0.4
0.9
1.3
1.7
2.1
2.6

0.4
0.9
1.3
1.8
2.2
2.6

0.4
0.9
1.3
1.8
2.2
2.7

0.5
0.9
1.4
1.8
2.3
2.8

0.5
0.9
1.4
1.9
2.4
2.8

0.5
1
1.4
1.9
2.4
2.9

0.5
1
1.5
2.0
2.5
3.0

【参考】 平成 17 年 4 月以降の厚生年金保険の被保険者期間がある方の計算式について
脱退一時金額＝平均標準報酬額***×支給率{(保険料率****×1／2)×被保険者期間月数に応じた数**}**

被保険者期間月数に応じた数については次のとおりです。

***

厚年被保険者期間月数6 月以上 12 月未満
12 月以上 18 月未満
18 月以上 24 月未満
24 月以上 30 月未満
30 月以上 36 月未満
36 月以上支給率計算に用いる数
6
12
18
24
30
36

平均標準報酬額

♢ 厚生年金保険被保険者期間の全部が平成 15 年 4 月以後の方
平均標準報酬額 ＝被保険者期間の各月の標準報酬月額と標準賞与額の合計
全被保険者期間の月数♢ 厚生年金保険被保険者期間の全部又は一部が平成 15 年 3 月以前の方
平均標準報酬額 ＝

平成 15 年 4 月以後の被保険者期間の平成 15 年 3 月前の被保険者期間+ 各月の標準報酬月額標準賞与額の合計の各月の標準報酬月額×1.3
全被保険者期間の月数

****

保険料率
最終月が 1 月～8 月の場合、前々年 10 月時点の保険料率になります。
最終月が 9 月～12 月の場合、前年 10 月時点の保険料率になります。
※保険料率は、平成 15 年 10 月時点の 13.58％を基準として、平成 16 年 10 月以降、毎年 0.354％ずつ引き上げられます。

8

Payments amount under the Employees’ Pension Insurance system
If you are non-Japanese, you can claim the Payments after you leave Japan.
You can claim the Payments if you are not eligible for any other Japanese pension benefits and if you
have coverage periods of six months or more under the Employees’ Pension Insurance (EPI) system.
You need to file your application within two years after you leave Japan, i.e., you are no longer Japanese
resident/an insured person of the National Pension system.

Payments AmountYour Payments amount depends on your EPI coverage periods, and can be calculated by this formula.
The Payments are subject to tax.（See page 2）♦ FormulaYour Payments amount=Your Average Standard
Remuneration (ASR)***x

Your Multiplier (See the table below)

Your Multiyear if your last coverage month belongs to;Your EPI
coverage periods(months)

Sep. 2006
Sep. 2008
Sep. 2007
to Aug.
to Aug.
to Aug. 2008
2007
2009

Sep. 2009
to Aug.
2010

Sep. 2010
to Aug.
2011

Sep. 2011
to Aug.
2012

Sep. 2012
to Aug.
2013

6 - 11 months

0.4

0.4

0.4

0.5

0.5

0.5

0.5

12 - 17 months

0.9

0.9

0.9

0.9

0.9

1

1

18 - 23 months

1.3

1.3

1.3

1.4

1.4

1.4

1.5

24 - 29 months

1.7

1.8

1.8

1.8

1.9

1.9

2.0

30 - 35 months

2.1

2.2

2.2

2.3

2.4

2.4

2.5

36 months and
over

2.6

2.6

2.7

2.8

2.8

2.9

3.0

【Reference】
If you have coverage periods in April 2005 or later, your Payments formula is as below:
Your
Payments
amount=Your Average
Standard
Remuneration(ASR)***** See this table for your index for
Multiplier depending on yourcoverage periods

x Your Multiplieri.e.,
1/2 of your contribution rate****x your index for Multiplier** depending on
your coverage periods

Your EPI coverage periods

Your index

6 - 11 months

6

12 - 17 months

1218 - 23 months

18

24 - 29 months

24

30 - 35 months

30

36 months and over36

9

*** Your Average Standard Remuneration (ASR)♦ Your ASR in case you have all coverage periods in April 2003 and laterYour ASR=

Total amount of your monthly remunerations
and bonuses for all covered months
Your total coverage periods (months)♦ Your ASR in case you have your coverage periods, part or all, before April 2003

Your ASR=

1.3 x Total amount of yourmonthly remunerationsfor March 2003 and earlier+

Total amount of your monthly
remunerations and bonuses
for April 2003 and laterYour total coverage periods (months)****

Your contribution rate

The contribution rate is subject to change: the base rate is 13.58% which was the rate asof October 2003. It is raised by 0.354% annually starting October 2004.
If your last covered month is between January and August, your contribution rate is therate as of October two years earlier. If your last covered month is between September andDecember, your rate is the rate as of October of the previous year.

10Application for the Lump-sum Withdrawal Payments

Official use only

（National Pension / Employees’ Pension Insurance）

受付番号（日本年金機構記入欄）

脱退一時金請求書（国民年金／厚生年金保険）※Once you receive your lump-sum withdrawal payments, your coverage periods for the basis of the payments entitlement will no longer be valid toapply for other Japanese benefits. Please read the notes on page 1 of the Lump-sum Withdrawal Payments carefully. If you still wish to receive yourlump-sum withdrawal payments after due consideration of pension benefits in the future, be sure to sign the Column 2. If your coverage periods arelong and do not sign the Column 2, the documents may be returned to confirm your willingness to apply.
※脱退一時金を支給した場合、脱退一時金の計算の基礎となった期間は年金加入期間ではなくなります。脱退一時金請求書の 1 ページ目の注意書き
をよくご覧いただき、将来的な年金受給を考慮したうえでなお脱退一時金の受給を希望される場合、必ず「2」欄に署名してください。被保険者期間が長期にわたる方で「2」欄に署名がなされていない場合、請求の意思の確認のために書類をお返しする場合があります。

太
わ
く
内
の
み
記
入
し
て
く
だ
さ
い
。

Official use only

1. Date◎次の 1～5 について必要事項を記入してください。

Only fill out the broad-bordered boxes.

Please fill in 1. through 5. below.

Please complete this Application in capital letters of Roman alphabet.

（※
記
入
は
ア
ル
フ
ァ
ベ
ッ
ト
の
大
文
字
で
お
願
い
し
ま
す
。
）

支店番号

Year
年

2.

記入日

Month
月

Your signature
請求者本人の署名（サイン）Day日

3. Your name, date of birth and address （請求者氏名、生年月日及び住所）
□ Mr.

Name
氏 名

□ Ms.

Date of birth
生年月日
Address after you
leave Japan
離日後の住所

Year

Month

Day

年

月

日

City

CountryZip

4. Please nominate your bank account for your Payments to be deposited.（脱退一時金振込先口座）
日本年金機構記入欄

1

3

銀行コード

預金種別

支店コード

1

Name of1 bank
銀行名3Bank branch name
銀行番号
支店名
Bank branch address
支店の所在地City

ZipCountry

Bank account number
口座番号Bank stamp for verification
銀行の証明印In Roman alphabet

Name of the accountholder/ applicant
請求者本人の口座名義

In KATAKANA if applicable カタカナ（日本国内の金融機関を指定した際のみ記載）

5. Your numbers on your Pension Handbook（年金手帳の記載事項）
Basic Pension Number
基礎年金番号
Your registration number for each pension system
各制度の記号番号――

Official use only
（日本年金機構 記入欄）
加入制度

厚

船

チェック 1

日本年金機構 決定印
チェック 2チェック 3

チェック 4国（送金先国）（課税△/非 0）（本人請求△/他 2）（日独非対象者△/対象者 01）（入力回付年月日）

11

日本年金機構 受付印

We need your supporting documents
If you do not provide us with all following documents ①, ② and ③, we may need to return your application.
添付書類 （①～③の書類等が添付されていない場合は、請求書をお返しすることになりますので添付もれのないようお願いします。）①

Photocopy of your passport (page(s) showing date of your final departure from Japan, your name,date of birth, nationality, signature and resident status, e.g., instructor, engineer or trainee).
パスポート（旅券）の写し（最後に日本を出国した年月日、氏名、生年月日、国籍、署名、在留資格が確認できる頁）を添付してください。
② We need your bank’s “Bank stamp for verification” on your application form. Instead of the bank’s
stamp, we need documents which show your bank name, name of bank branch office, branch office’s
address, your account number, and show that the applicant (yourself) is the account holder (anysupporting documents issued by your bank). Should your Payments be remitted to your bank locatedin Japan, your name (account holder’s name) in Japanese KATAKANA characters needs to beregistered with the bank. Please note you cannot receive your Payments at Japan Post Bank
account.
請求書の「銀行の口座証明印」の欄に銀行の証明を受けるか、「銀行名」、「支店名」、「支店の所在地」「口座番号」及び「請求者本人の口座名義」であることが確認できる書類を添付してください（銀行が発行した証明書等）。なお、日本国内の金融機関で受ける場合は、口座名義がカタカナで登録されていることが必要です。※ゆうちょ銀行では脱退一時金を受け取ることができません。
③ Your Pension Handbook
年金手帳を添付してください。
Please fill in your coverage history under Japanese public pension systems (Employees’ Pension
Insurance, National Pension, and Seamen’s Insurance systems) below.
公的年金制度（厚生年金保険、国民年金、船員保険）に加入していた期間を記入してください。

Your pension coverage history
Please provide detailed information as accurately as possible.
履歴（公的年金制度加入経過） ※できるだけくわしく、正確に記入してください。
(1) Name of your employer (2) Address of your employer (3) Work periods or coverage (4) Type of pension system(or owner of ship in case (or owner of ship in case you periods under the National
you were covered
you were a crew member)were a crew member) or Pension system(4) 加入していた年金制度の(1)事業所（船舶所有者）の名 your Japanese address while (3) 勤務期間または国民年金
種別
称及び船員であったときは you were covered by the の加入期間
その船舶名
National Pension system(2) 事業所（船舶所有者）の所
在地または国民年金加入時の住所Year 年/Month 月/Day 日
From
から
To
まで
Year 年/Month 月/Day 日
From
から
To
まで
Year 年/Month 月/Day 日
From
から
To
まで
Year 年/Month 月/Day 日
From
から
To
まで

1. National Pension
国民年金
2. Employees’ Pension Insurance
厚生年金保険3. Seamen’s Insurance
船員保険
1. National Pension
国民年金
2. Employees’ Pension Insurance
厚生年金保険3. Seamen’s Insurance
船員保険
1. National Pension
国民年金
2. Employees’ Pension Insurance
厚生年金保険3. Seamen’s Insurance
船員保険
1. National Pension
国民年金
2. Employees’ Pension Insurance
厚生年金保険3. Seamen’s Insurance
船員保険(Note) Please write only your Japanese address when you were covered by the National Pension system.

（注）国民年金に加入していた期間は、住んでいた住所のみを記入してください。

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How to fill in the form
Please fill in 1. through 5. completely.

If they are not complete, we may need to return your application.

① Please use capital letters of Roman alphabet to complete [ 3. Your name, date of birth and address ]and [ 4. Please nominate your bank account for Payments ] .
② To fill in [ 5. Your numbers on your Pension Handbook ], please refer to your Pension Handbook(s)for your Basic Pension Number and your registration number(s) for each pension system which you
have ever been covered by.
③ Please do not write anything in the boxes [ Official use only ].
④ Before you send your application, please make sure you note your Basic Pension Number and othernumbers. They are important. When you need to contact us, you will need those numbers.

記入上の注意請求書の 1～5 については必ず記入してください。
記入のない場合は請求書をお返しする場合があります。
① 「3.請求者氏名、生年月日及び住所」及び「4.脱退一時金振込先口座」は、アルファベット大文字で記入漏れのないようお願いします。
② 「5.年金手帳の記載事項」の基礎年金番号欄には年金手帳に記載されている基礎年金番号、各制度の記号番号欄には今まで加入したことのある年金制度の年金手帳の記号番号を転記してください。
③ 「日本年金機構記入欄」は、記入しないでください。
④ 「年金手帳の基礎年金番号及び年金手帳の記号番号」は、後日あなたが照会するときに使用します
ので、請求書を提出するときは必ず番号を控えておいてください。

Please use this address label to send us your application.
切り取って請求書送付時の封筒に貼って使用してください。

AIR MAIL
Japan Pension Service
3-5-24, Takaido-nishi, Suginami-Ku,
Tokyo 168-8505
JAPAN〒168-8505 東京都杉並区高井戸西 3 丁目 5 番 24 号
日本年金機構 （外国業務グループ）

13

TEL. +81 - 3 - 6700 - 1165
(The telephone service is in Japanese.)

The Lump-sum Withdrawal Payments are remitted overseas in the currencies as follows:
脱退一時金を日本国外へ送金する際に使用する通貨は次のとおりです。
アイルランドIreland

Euro

ユーロ

イギリス

United Kingdom

U.K. Pound

イギリス・ポンド

イタリア

Italy

Euro

ユーロ

オーストラリア

Australia

Australian Dollar

オーストラリア・ドル

オーストリアAustria

Euro

ユーロ

オランダ

Netherlands

Euro

ユーロ

カナダ

CanadaCanadian Dollar

カナダ・ドルギリシャ

GreeceEuro

ユーロ

シンガポールSingapore

Singapore Dollar

シンガポール・ドル

スイス

Switzerland

Swiss Franc

スイス・フランスウェーデン

SwedenSwedish Krona

スウェーデン・クローネ

朝鮮民主主義人民共和国

Democratic People’s Republic of Korea(Japanese Yen)*

日本円

スペイン

Spain

Euro

ユーロ

デンマーク

Denmark

Danish Krone

デンマーク・クローネ

ドイツ

GermanyEuro

ユーロ

ニュージーランド

New Zealand

New Zealand Dollar ニュージーランド・ドル

ノルウェー

NorwayNorwegian Krone

ノルウェー・クローネ

フィンランドFinland

Euro

ユーロ

フランス

France

Euro

ユーロ

ベルギー

Belgium

Euro

ユーロ

ポルトガル

Portugal

Euro

ユーロ

ルクセンブルグ

Luxembourg

Euro

ユーロ

モナコ公国

Monaco

Euro

ユーロ

キューバ

Cuba

Euro

ユーロ

ミャンマー

Myanmar(Japanese Yen)*

日本円

スーダン

Sudan

U.K. Pound

イギリス・ポンド

イラン

Iran

(Japanese Yen)*

日本円

上記以外の国Countries other than above

U.S. Dollar

アメリカ・ドル* The Payments can be remitted to banks in Japan only.

2011.4.1

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