様式の記入例（１）補助金交付申請書（第１号様式）記入例

第１号様式（第７条関係）
作成日

令和6年6月6日

東京都知事殿
書類作成日を記入してください。

申請者
住所又は所在地氏名又は名称代表者
電話番号
メールアドレス

役職も含めて記入してください。

〒000-0000 東京都新宿区西新宿■－〇－▽〇〇マンション管理組合
理事長 とどまる太郎
03－〇▽■×－◎△□▲〇△□〇＠tokyo.〇.jp

手続代行者
住所又は所在地
氏名又は名称代表者（担当者）
電話番号
メールアドレス
東京とどまるマンション普及促進事業補助金交付申請書
東京とどまるマンション普及促進事業補助金の交付を受けるため、東京とどまるマンション普及促進事業補助金交付要綱第７条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
黄色枠にご記入ください。
１

東京とどまるマンション登録情報（※１）
住宅所有者の〇〇マンション管理組合 理事長
氏名又は名称住所又は新宿区西新宿●－▲－▽
所在地
登録年月日 令和●年●月●日
登録番号 R05-0500

とどまる太郎

東京とどまるマンション登録の情報を記入してください。
登録番号は「東京とどまるマンション情報登録簿」に記載があります。

記入枠が足りない場合は、２を記入してください。

単価は税抜価格を記入2してください。

合計申 補
請 助の 率
補助対象経費場 246,800円
合 3は 120,000円
こ上ち 172,000円
ら 限に 6670,000円
記 万の入 85,000円
補246,000円
助円に/下方に広げてください。
防災備蓄資器材の購入について（１）補助率2/3、上限66万円の補助に申請の場合(要綱第10条第1項)
・購入予定の防災備蓄資器材内訳明細
防災備蓄資器材項目
単価数量
Ａ
簡易トイレ（〇〇トイレ）
1,170円 40
毛布（△△あったか毛布）
3,000円 40
エレベーター用防災キャビネット
86,000円
2（キャビネット〇▲）
ヘルメット（□□メット）
1,750円 40
防災備蓄資器材の項目には、救急セット（▼▼セット）
85,000円
1
別表第１に記載の一般名とと投光器（♧■ライト）
82,000円
3
もに、見積書に記載の商品名円
739,800円

・防災備蓄資器材による補助金交付申請額
他の制度による補助等の対象
補助対象経費 他の制度による補助等 補助金算定額
補助限度額

都補助金所要額(A× 2/3)＞ (A-B) → A-B
D＞C → C
66万円
(A× 2/3)≦ (A-B) は記入してください。
→ A× 2/3
D≦C → DＣ
ＤＥ
493,000円
660,000円
493,000円となっている経費がある場合

Ａ739,800円

Ｂ/（２）補助率10/10、上限100万円の補助に申請の場合(要綱第10条２項)
・購入予定の防災備蓄資器材内訳明細
防災備蓄資器材項目※合同✔
単価
数量 Ａ 補助対象経費
申 補
請 助
円の 率円
場 10合 10円
は円
こち 上円
ら 限円に 百記 万円
入 の円
補助
合計円に
※合同防災訓練で使用予定の資器材に✔を記入してください。
・防災備蓄資器材による補助金交付申請額
補助対象経費 他の制度による補助等 補助金算定額

補助限度額

都補助金所要額
I＞H → H
100万円
I≦H → Iとなっている経費がある場合Ｈは記入してください。 ＩＪ円
1,000,000円
円(F× 10/10)＞ (F-G) → F-G(F× 10/10)≦ (F-G)
他の制度による補助等の対象→ F× 10/10

ＦＧ円

３ 防災訓練実施予定日（補助率2/3、上限66万円の補助に申請の場合） （※２）
年月日

※１ 実施基準第７条の規定に基づき、東京とどまるマンション情報登録簿に登録された内容※２ 交付決定を受ける補助対象事業において購入した防災備蓄資器材を活用した防災訓練を実施し、防災訓練報告書（第５号様式）を令和７年３月31日までに知事に提出すること。

3

（２）合同防災訓練計画書（第 2 号様式）記入例

45

（３）防災訓練報告書（第５号様式）記入例

678

（４）合同防災訓練報告書（第８号様式）記入例

9101112

（５）補助事業計画変更承認申請書（第 13 号様式）記入例
書類作成日を記入してください。

第13号様式（第16条関係）

作成日

令和６年９月15日

東京都知事殿
申請者
住所又は所在地〒000-0000東京都新宿区西新宿■－〇－▽

氏名又は名称代表者
役職も含めて記入してください。
電話番号

メールアドレス〇〇マンション管理組合
理事長 とどまる太郎
03－〇▽■×－◎△□▲〇△□〇＠tokyo.〇.jp

手続代行者
住所又は所在地
氏名又は名称代表者（担当者）
電話番号
メールアドレス
補助金交付決定通知書（第2号

東京とどまるマンション普及促進事業補助事業計画変更承認申請書様式）右上に記載の日付、文書番号を記入してください。

黄色枠に記入してください。

令和６年●月●日付６住民マ第●●号により補助金の交付決定を受けた事業について、東京とどまるマンション普及促進事業補助金交付要綱第16条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助事業の内容の変更を申請します。
補助金交付決定通知書（第2号様式）に記載の交付決定番号を記入してください。

交付決定番号
BR0500●●２ 交付変更申請額
既交付決定額 493000
３ 変更理由補助金交付変更申請額から既交付以下の赤い★のマークと同じ金決定額を差し引いた額を記入して記額を記入してくださいください。

１円 補助金交付変更申請額 418000-75000円 差額円

予定していた数量を購入しなかったため。
４

防災備蓄資器材及び地域活用防災備蓄資器材の購入についての変更（１）補助率2/3、上限66万円の補助に申請の場合(要綱第10条第1項)
・購入予定の防災備蓄資器材内訳明細
変更前
変更後
防災備蓄資器材項目/申 補
請 助の 率場 2合 3はこ 上
ち 限
ら 66に
記 万入 の補助に単価(円)

数量

簡易トイレ
（〇〇トイレ）

1170

40

毛布
（△△あったか毛布）

3000

エレベーター用防災キャビ
ネット（キャビネット〇▲）

補助対象経費

防災備蓄資器材項目

単価(円)

数量

補助対象経費46,800円

簡易トイレ（〇〇トイレ）

1170

35

40,950円

40120,000円

毛布（△△あったか毛布）

3000

35

105,000円

86000

2172,000円

エレベーター用防災キャビ
ネット（キャビネット〇▲）

86000

2172,000円

ヘルメット（□□メット）1750

4070,000円

ヘルメット（□□メット）

1750

救急セット
（▼▼セット）85000

185,000円

救急セット（▼▼セット）85000

投光器（ ♧■ ラ イ ト ）820003246,000円

投光器（ ♧■ ラ イ ト ）

82000

円
補助金交付予定額の増額は認め円ていません。

合計
合計※変更項目のみ、内訳が明確な見積書を添付すること。
739,800円133561,250円
記入枠が足りない場合は、下方に広げてください。
185,000円
2164,000円
円
円
628,200円

他の制度による補助等の対象と・防災備蓄資器材による補助金交付申請額
なっている経費がある場合は記補助対象経費 他の制度による補助等 補助金算定額
補助限度額(A× 2/3)＞ (A-B) → A-B(A× 2/3)≦ (A-B) → A× 2/3

Ａ

Ｂ

Ｃ628,200円

D＞C → CD≦C → DＥ

Ｄ418,000円

660,000円

418,000円（２）補助率10/10、上限100万円の補助に申請の場合(要綱第10条２項)
・購入予定の防災備蓄資器材内訳明細
変更前
変更後
防災備蓄資器材項目/申 補
請 助の 率場 10合 10はこ 上
ち 限
ら 百に 万記 の入補助に

都補助金所要額66万円

単価(円)

数量

補助対象経費

防災備蓄資器材項目

単価(円)

数量円円円円円円

記入枠が足りない場合は、円円下方に広げてください。 円円円円円円

円

合計
合計
※変更項目のみ、内訳が明確な見積書を添付すること。
円

・防災備蓄資器材による補助金交付申請額
補助対象経費 他の制度による補助等 補助金算定額(F× 10/10)＞ (F-G) → F-G(F× 10/10)≦ (F-G)→ F× 10/10

補助金交付予定額の増額は認めていません。

Ｆ

補助対象経費円

ＧＨ円

円

14

補助限度額円

都補助金所要額
I＞H → H
100万円
I≦H → I
Ｉ
Ｊ
1,000,000円
円

（６）補助事業実績報告書（第 18 号様式）記入例

第18号様式（第20条関係）
作成日
東京都知事殿

令和6年10月30日
書類作成日を記入してください。

申請者
住所又は所在地〒000-0000 東京都新宿区西新宿■－〇－▽

氏名又は名称代表者〇〇マンション管理組合
理事長 とどまる太郎

電話番号
メールアドレス

役職も含めて記入してください。

03－〇▽■×－◎△□▲〇△□〇＠tokyo.〇.jp

手続代行者
住所又は所在地
氏名又は名称代表者（担当者）
電話番号
メールアドレス

補助金交付決定通知書（第2号様式）右上に記載の日付、文書番号を記入してください。

東京とどまるマンション普及促進事業
補助事業実績報告書

黄色枠に記入してください。

令和６年●月●日付６住民マ第●●号により補助金の交付決定を受けた事業が完了したので、東京とどまるマンション普及促進事業補助金交付要綱第20条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１ 交付決定番号
補助金交付決定通知書（第2号様BR0500●●式）に記載の交付決定番号を記
２ 実績額（都補助金所要額）入してください。
493,000円
３ 経費の内訳（１）補助率2/3、上限66万円の補助に申請の場合(要綱第10条第1項)
・購入予定の防災備蓄資器材内訳明細
防災備蓄資器材項目
単価
数量
Ａ 補助対象経費
申 補
簡易トイレ（〇〇トイレ）
1,170円 40
46,800円
請 助の 率毛布（△△あったか毛布）
3,000円 40120,000円

ヘルメット（□□メット）
救急セット（▼▼セット）
記入枠が足りない場合は、投光器（♧■ライト）
下方に広げてください。

86,000円

21,750円 40
85,000円
1
防災備蓄資器材の項目には、
82,000円
3
別表第１に記載の一般名とともに、見積書に記載の商品名

合計

場 2合 3はこち 上ら 限に 66
記 万入 の補助に/エレベーター用防災キャビネット（キャビネット〇▲）を記入してください。

15

172,000円
70,000円
85,000円
246,000円

739,800円

・防災備蓄資器材による補助金交付申請額
補助対象経費 他の制度による補助等 補助金算定額(A× 2/3)＞ (A-B) → A-B(A× 2/3)≦ (A-B) → A× 2/3

Ａ739,800円

ＢＣ493,000円

補助限度額
66万円

都補助金所要額
D＞C → CD≦C → DＤ660,000円

Ｅ493,000円（２）補助率10/10、上限100万円の補助に申請の場合(要綱第10条２項)
・購入予定の防災備蓄資器材内訳明細
防災備蓄資器材項目
単価数量
Ａ 補助対象経費/申 補請 助の 率場 10合は 10
こち 上ら 限に 百記 万入 の補助に

合計
・防災備蓄資器材による補助金交付申請額
補助対象経費 他の制度による補助等 補助金算定額(F× 10/10)＞ (F-G) → F-G(F× 10/10)≦ (F-G)→ F× 10/10

ＦＧＨ16

補助限度額
100万円
Ｉ1,000,000円

都補助金所要額
I＞H → HI≦H → IＪ

（７）請求書 （第 20 号の 1 及び２様式）記入例(７)請求書を押印ありにした場合、(８)の支払金口座振替依頼書も押印ありとしてください。押印ありの場合は、あわせて印鑑証明を提出してください。
請求書を押印無しにした場合は、(８)も押印無しとしてください。

1718

（８）支払金口座振替依頼書記入例(８)の支払金口座振替依頼書を押印ありとする場合は、(７)請求書を押印ありにしてください。押印ありの場
合は、あわせて印鑑証明を提出してください。
支払金口座振替依頼書をなしとする場合は、(７)請求書も押印なしにしてください。

19

20