令和４年度⼀般財団法⼈救急振興財団調査研究事業助成

救急救命士の心電図判読能力向上に向けたトレーニングプログラムの構築

⻑崎⼤学病院

⾼度救命救急センター

代表研究者 井⼭ 慶⼤
共同研究者 ⽥﨑 修
早川 航⼀
横⼭ 誠
本⽥ 智治

【はじめに】急性冠症候群（ACS）は、発症から治療介⼊までの期間が予後に影響することが知られており、特に ST 上昇型⼼筋梗塞（STEMI）についてはいかに迅速に、かつ確実に合併症なく冠動脈の⾎流を回復させる（再還流を得る）かが治療のポイントとなる。再灌流療法としては、当初から⼼臓カテーテル治療である経⽪的冠動脈インターベンション（PCI）を選択する primary PCI が近年主流となり、病院到着から primary PCI までのdoor-to-balloon-time (DTBT)を 90 分以内にすることが求められてきた 1。 海外のガイドラインにおいても、STEMI 診断から 60-90 分以内に PCI を⾏い、再還流を得ることが記されている 2。そのため、ACS 患者の予後改善には DTBT の短縮が必要不可⽋である。
ACS 発症から再還流が得られるまでの時間軸を図 1 に⽰す。前述の通り ACS 患者の予後改善にむけ DTBT の短縮が求められるが、DTBT を規定する時間のうち PCI ⼿技時間を⼤幅に短縮するには限界がある。さらには、近年 DTBT の単純な短縮のみでは予後改善に寄与しないことが報告されており、ACS 発症から再灌流までの総虚⾎時間をできるだけ短縮することが最も有効な⽅策と考えられている 1,3。そのため病院到着後からの時間短縮のみならず、病院前についても重要視されてきた。

図 1. ACS 発症からの時間経過イメージ図

⽇本蘇⽣協議会のガイドラインにおいても、ACS 患者に対する病院前 12 誘導⼼電図は推奨されており、病院前からの介⼊の重要性が⽰唆されている 4。 しかし同ガイドラ
インにおいて、医師以外の医療従事者（救急救命⼠・看護師）が 12 誘導⼼電図を判読2

することに対しては「提案する」というレベルに留まり、推奨度は弱い。したがって⼼電図判読の質を担保するため、医師以外の医療従事者に適切なトレーニングプログラムを⾏わなければならないと記載されているが、その具体的なプログラムは存在せず、今後の課題として地域における教育プログラムなどの⽴ち上げが望ましいとされている 4。
また本内容に関する本邦からのエビデンスは皆無に等しく、我が国から新規のエビデンス発信が望ましい 4。
救急救命⼠の⼼電図に関する意識調査を⾏った我々の先⾏研究では、救急救命⼠が⼼電図関連の講習会を熱望していることが明らかとなった。そこで我々は、救急救命⼠のニーズに沿った独⾃の⼼電図講習プログラムを作成し、地域の救急隊員を対象とする講習会を計画した。本研究では、救急隊による病院到着までの搬送時間短縮や緊急⼼臓カテーテル治療チーム呼び出しまでの時間短縮につなげ、ひいては ACS 患者の予後改善に寄与することを⽬指し、救急救命⼠の⼼電図判読能⼒の向上に向けたトレーニングプログラムについて報告する。
【対象と⽅法】
⻑崎市消防局所属の救急隊員を対象に、我々が作成した⼼電図講習プログラムを開催し、全 22 名に受講してもらった。受講した救急隊員 22 名の背景は表 1 の通りである。当地域の救急隊勤務シフトは午前 8:30 交代であることを考慮し、開始時刻は午前10:00 とした。詳細な時間割を表 2 に⽰す。座学の講義内容については、先⾏研究で救急救命⼠からのニーズの⾼かった領域について触れるような構成とした。また実習形式の要望も多く、午後には実際の胸痛傷病者対応を想定し、現場接触から初期対応および搬送先選定交渉までを取り⼊れた Case scenario を 8 症例実施した。

表 1. 受講者 22 名の背景属性
年齢, 平均±SD
性別, n
実務経験, n

⼼電図講習会受講歴, n34.6 ± 7.7
男性

22⼥性

05 年未満5

5-10 年未満

1010-15 年未満

3

15-20 年未満

4あり

13なし

93

表 2. 講習会プログラム内容
時テキスト間講義タイトル

10:00 - 10:40

0:40

ガイダンス/プレテスト（アンケート）/開講式

10:40 - 11:10

0:30

1-1

講義1

12誘導心電図の基礎

11:10 - 11:40

0:30

1-2

講義2

不整脈の総論

11:40 - 12:10

0:30

1-3

講義3

虚血領域の推定12:10 - 13:00

0:50

13:00 - 13:30

0:30

1-4

講義4

様々な急性冠症候群心電図

13:30 - 14:00

0:30

1-5

講義5

身体所見

14:00 - 14:30

0:30

1-6

講義6

求められる初期対応

14:30 - 14:40

0:10

休憩

14:40 - 14:50

0:10

実習前ガイダンス

14:50 - 14:55

0:05

移動

14:55 - 16:40

1:45

16:40 - 16:45

0:05

休憩

16:45 - 17:15

0:30

ポストテスト（アンケート）/閉講式

昼食

実習

Case Scenario 35分×3ブース
全8症例

⼼電図判読能⼒については模擬テストなどを⾏うことで評価が可能だとする報告がある 5,6。そこで本研究では、⽇本不整脈⼼電学会の⼼電図検定 3〜4 級程度の難易度と思われる問題を 20 問⾃作し、主要評価項⽬を 20 問の得点、およびリッカート尺度によるアンケート調査での⼼電図判読に対する⾃信とし、講習会前後でプレテスト・プレアンケートおよびポストテスト・ポストアンケートを⾏うことで講習会の効果判定を⾏った。アンケートの各設問は、どの程度そう思うかについて、1〜10 の 10 段階で、”1=全くそう思わない”、”10=とてもそう思う”として回答を得た。あわせて受講後には講習会の理解度および満⾜度等をリッカート尺度で回答いただいた。アンケー
トは⾃信に関する設問の他、意欲に関する設問、学習状況に関する設問、⾃⼰評価に関する設問、規範に関する設問などから構成され、その詳細な内容は後述する。
実際に実施した講習会の様⼦を図 2 に⽰す。始めに座学として⼼電図や ACS 対応に4

関する基礎的な事項について、合計 3 時間の講義を受講いただいた。次いで実習のデモンストレーションを講師陣が⾏い、傷病者への初期対応･診察から⼼電図の判読、そして搬送先選定交渉まで実施する内容を理解してもらった後に、我々が準備した合計8 症例分のシナリオに対して、模擬患者対応を実際に⾏ってもらった。

図 2. 講習会⾵景

A, 座学：B, 講師による胸痛チェックリストを⽤いた初期対応デモンストレーション
C, D, 模擬患者対応の実習

アンケートおよび⼼電図テストの得点について、講習会前後で paired t test を⾏い、講習会内容の妥当性や救急隊員の⼼電図に対する意識に及ぼす影響について検討した。統計解析については JMP pro 16 (SAS Institute Inc.)を⽤いて⾏った。

【結果】
アンケート結果の詳細を表 3,4 に⽰す。受講後の理解度については、“よく理解できた”が 13 名(59%)、“ある程度理解できた”が 9 名(41%)であり、理解できなかった受講者はいなかった。講習会時間についても、座学を丁度良いと回答したのは 18 名(82％)、実習では 20 名(91％)であり、受講者の多数が時間割について適切であると回5答した。講習会内容は全員が“とても満⾜”または“満⾜”であり、⼼電図や ACS 対応への興味が湧いたと回答したのは 20 名(91％)であった（表 3）。

表 3. 受講者 22 名の受講後アンケート
講習会内容は理解できましたか, n(%)

よく理解できた13(59.1)

ある程度理解できた

9(40.9)あまり理解できなかった

0 (0.0)

全く理解できなかった

0 (0,0)長い

2 (9.1)

丁度良い

18(81.8)

短い2 (9.1)

長い0 (0.0)

丁度良い20(90.9)

短い2 (9.1)

とても満足

17(77.3)満足

5 (22.7)

普通0 (0.0)

不満0 (0.0)

とても不満0 (0.0)

受講後に心電図や ACS 対応への湧いた20(90.9)

興味が湧きましたか, n(%)

変わらない

1 (4.5)湧かない

1 (4.5)

講習会の時間をどう感じましたか, n(%)
【ⅰ】座学 30 分 × 6 コマ【ⅱ】実習 ×3 ブース（8 症例）

講習内容は満足ですか, n(%)

表 4 に⽰すアンケートについては、各設問に対して 1〜10 点でどの程度その内容に同意できるかを⽰してもらい平均点を求めた。したがって平均点＞5.5 の設問は、その内容に対して“そう思う（同意する）”と感じている、平均点＜5.5 の設問は、その内容に対して“そう思わない（同意しない）”と感じている、平均点=5.5 の設問は“どちらでもない”と感じていると解釈した。受講前後でアンケート結果に有意に差がでた設問内
容は、設問 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 12 の 9 問であった（表 4）。

6表 4.受講前後でのアンケートおよびテストの⽐較

設問

各問に対してどの程度“そう思う”かを、1〜10 の 10 段階で回答を得た

受講前

受講後

n=22,（1=全くそう思わない、10=とてもそう思う）

平均点

平均点

p-value

1

12 誘導⼼電図の基礎知識に⾃信がある

3.27

6.32

<.01

2

12 誘導⼼電図の判読に⾃信がある

3.41

6.36

<.01

3

12 誘導⼼電図の判読に不安がある

8.05

5.14

<.01

4

12 誘導⼼電図の⾃⼰研鑽に積極的に取り組みたい

8.91

9.55

0.02

5

12 誘導⼼電図についての学習は⼗分である

3.05

4.77

<.01

6

12 誘導⼼電図の判読は、救急救命⼠の基礎スキルとして必要だ

9.32

9.68

0.13

7

12 誘導⼼電図の波形から、虚⾎領域の予測や緊急度の判断ができる

5.32

7.05

<.01

8

12 誘導⼼電図の結果の情報を搬送先へ正確に伝えることができる

4.18

6.91

<.01

9

12 誘導⼼電図を判読するには、⾃⼰学習のみでは限界がある

7.648.05

0.38

10

ACS 患者の予後に、救命⼠の⼼電図判読能⼒が影響する

8.59

9.55

0.03

11

ACS 対応への学習は⼗分である

4.05

4.41

0.42

12

ACS の学習は、救急救命⼠として⼗分にやるべきだ

9.23

9.68

0.03

13

ACS 患者の対応に備えて教育や訓練を積極的に取り組むべきだ

9.23

9.41

0.30

14

12 誘導⼼電図の判読を⾏うための教育や訓練は重要だ

9.32

9.64

0.09

15

⼼電図のみでは病態把握が困難なことがある

8.14

8.68

0.31

16

本⽇の講習会は今後の救急活動に役に⽴つ

9.91

⼼電図テスト 20 問の得点（1 問 5 点, 100 点満点）

68.6
784.6

<.01

⾃信に関連する設問 1,2 では受講前は低値であったが、受講後には有意に上昇し⾃信を獲得していた（設問 1：3.27→6.32, 設問 2：3.41→6.36）。また逆に設問 3 の不安については有意に低下していた（設問 3：8.05→5.14）。意欲に関する設問 4“⾃⼰研鑽に積極的に取り組みたい”は受講前から⾼値であったが、受講後さらにその意欲は上昇した（設問 4：8.91→9.55）。学習状況に関する設問 5“学習は⼗分である”は受講後に有意に上昇したが（設問 5：3.05→4.77）、受講後も 4.77 と 5.5 を下回るため、受講後も学習が⼗分であるとは感じていない結果であった。設問 7,8 は⼼電図関連の⾃⼰評価に関する設問であり、いずれも受講前は低値であった⾃⼰評価が受講後には有意に上昇していた（設問 7：5.32→7.05, 設問 8：4.18→6.91）。設問 10 では講習会前から⾃⾝の⼼電図判読能⼒が患者の予後に影響すると感じている結果であったが、講習会後には有意にその考えは強くなっていた（設問 10：8.59→9.55）。設問 12 は救急救命⼠としての規範に関連する内容であり、受講後に有意に上昇していた（設問 12：9.23→9.68）。受講後の設問 16“本⽇の講習会は今後の活動に役に⽴つ”では、平均 9.91 と著明に⾼値であった。
講習会前後に実施した⼼電図テストでは、受講前に 100 点満点中 68.6 点であった得点が、受講後には 84.6 点と有意に正答率が上昇していた。
【考察】
本研究は、先⾏研究である救急救命⼠の意識調査をもとに、救命⼠の⼼電図に関するニーズや課題を抽出し、効果的な講習プログラムを構築するために⾏われた。受講前
アンケートによると、救命⼠は設問 10 で“ACS 患者の予後に、救命⼠の⼼電図判読能⼒が影響する”と考えている⼀⽅で、設問 1~ 3 で 12 誘導⼼電図の判読に対して⾃信がなく不安であり、設問 5,11 では学習が不⼗分と感じていることが⽰された。また設問
9 では⾃⼰学習のみでは限界があると感じており、Prochaska らによって開発された⾏動変容のステージモデルでは無関⼼期から関⼼期にあったと考えられた 7。講習会後には元々⽐較的⾼得点であった設問 4“⾃⼰研鑽に積極的に取り組みたい”や設問 12“ACS の学習は、救急救命⼠として⼗分にやるべきだ”がさらに有意に上昇したことから、今回のような講習会の機会を設けることで、救命⼠の⼼電図に対する意識を準備期や実⾏期へと促すことが可能になったと考えられる（図 3）8。

図 3. ⾏動変容のステージ8

講習会内容の理解度は⾼く、時間割を含めて満⾜度の⾼いプログラム内容であり、ニーズに合致した内容であったと考えられた。また受講後のアンケートでは⼼電図に対して有意に⾃信がついており（設問 1〜3）、虚⾎領域の推定が可能になったことに加え（設問 7）、搬送先への情報提供についても有意に⾃⼰評価が上昇していた（設問8）。以上は救命⼠の⾃記式アンケートであるため主観的な評価となるが、受講前後で実施した⼼電図検定 3〜4 級相当の問題についても、受講後にはその正答率が有意に上昇しており、客観的にも⼼電図判読能⼒は向上していた。
受講前に低値であった設問 5“学習は⼗分である”が受講後に有意に上昇した⼀⽅で、受講後も 5.5 点を下回る結果であった。したがって講習会を 1 回受講するだけでは⼗分な学習を得るのは困難であり、前記の⾏動変容を促すことで継続的な学習および教育・訓練が必要と考えられた。
ACS は発症から再還流を得るまでの総虚⾎時間短縮が患者予後に直結する 1,3。そのため病院到着までの時間や緊急⼼臓カテーテル治療チーム呼び出しまでの時間を短縮することが不可⽋だが、設問 10 で救命⼠の多くは⾃⾝の病院前活動がその時間短縮に寄与すると考えており、さらには講習会を通じてその意識を有意に上昇させることができた。ACS 対応は病院内の活動だけでは限界があり、地域として上記共通認識をもつことは⾮常に有⽤であると考えられるため、引き続きの教育･啓発活動が重要である。
設問 16 が極めて⾼値であったことから、本講習会プログラムの内容は救命⼠が求める内容であり、効率的に⼼電図判読能⼒を向上させる内容であったことが⽰唆された。
本邦における救急救命⼠の⼼電図トレーニングプログラムに関する報告や知⾒はこれまでになく、今回作成したプログラムを基礎として今後各地域のニーズに則した更なる改善等に努めることが望ましい 4。また本研究では実際の ACS 患者に及ぼす影響・効果までは検証できていないため、今後本講習受講者が増加し、地域として ACS患者対応にかかる時間等の変遷を追跡調査することが望まれる。
【結語】
今回我々が作成した本講習会プログラム内容は、救急救命⼠の⼼電図判読能⼒向上に効果的であることが⽰唆された。今後の本講習受講者による救急隊現場活動への効果について期待するとともに、追跡調査が望まれる。
謝辞：今回の⼼電図講習会に参加いただいた救急救命⼠の皆様、講習会の講師として指導下さった先⽣⽅に感謝申し上げます。

9【⽂献】
1. Kimura K, Kimura T, Ishihara M, et al. JCS 2018 Guideline on Diagnosis and Treatment ofAcute Coronary Syndrome. Circulation Journal. 2019;83(5):1085-1196. doi:10.1253/circj.CJ19-0133
2. Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute
myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for themanagement of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevationof the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Jan 7 2018;39(2):119-177.
doi:10.1093/eurheartj/ehx393
3. Menees DS, Peterson ED, Wang Y, et al. Door-to-balloon time and mortality among patients
undergoing primary PCI. The New England journal of medicine. Sep 5 2013;369(10):901-9.
doi:10.1056/NEJMoa1208200
4. ⽇本蘇⽣協議会. JRC 蘇⽣ガイドライン 2020.
5. Trivedi K, Schuur JD, Cone DC. Can paramedics read ST-segment elevation myocardial
infarction on prehospital 12-lead electrocardiograms? Prehosp Emerg Care. Apr-Jun
2009;13(2):207-14. doi:10.1080/10903120802706153
6. Mencl F, Wilber S, Frey J, Zalewski J, Maiers JF, Bhalla MC. Paramedic ability to recognize STsegment elevation myocardial infarction on prehospital electrocardiograms. Prehosp Emerg
Care. Apr-Jun 2013;17(2):203-10. doi:10.3109/10903127.2012.755585
7. Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: Toward anintegrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1983;51:390-395.
doi:10.1037/0022-006X.51.3.390
8. 厚 ⽣ 労 働 省 . ⽣ 活 習 慣 病 予 防 の た め の 健 康 情 報 サ イ ト

⾏動変容ステージモデル.

https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/exercise/s-07-001.html

この研究は⼀般財団法⼈救急振興財団の「救急に関する調査研究事業助成」を受けて⾏ったものである。

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