12月11日てんかん診療支援コーディネーター研修会

精神リハビリと就労

独立行政法人 国立病院機構 久里浜医療センター
リハビリテーション科 作業療法士長 浪久 悠（公益社団法人 日本てんかん協会理事）

自己紹介

てんかん＋就労との出会い研究などは統合失調症が中心
器質性（てんかん）は除外になることも…

2010年～ 国立精神・神経医療研究センター病院
器質性精神疾患【てんかん精神科】、気分障害【うつ・発達障害】を担当
デイケアにて、IPS型の就労支援に従事。院内異動で医療観察法病棟へ

2019年～ 国立国際医療研究センター国府台病院

NCNPホームページより主任作業療法士として,脳血管障害・運動器等のリハビリテーションに従事
2020年～ 精神科へ配置転換、救急・急性期の精神科作業療法を担当＊てんかん専門クリニックでの就労相談、てんかん協会理事、月刊誌【波】編集委員

2021年～ 国立病院機構・久里浜医療センター

専門医療機関から離れて以降作業療法士長として, 依存症病棟・医療観察法病棟を担当＊全国てんかんセンター協議会・リハビリテーション療法士部会長
全国てんかんリハビリテーション研究会運営委員

てんかん協会・研究会などで細々とてんかんに関わっています1「てんかん」と「リハビリ」
そもそも、てんかんに関するリハビリテーションは身体領域（疾患別リハビリテーション）

精神領域（精神科専門療法）

脳神経外科・脳神経内科・小児（神経）科 など

精神科

理学療法士

・作業療法士・言語聴覚士など

作業療法士・公認心理師など

身体領域では主に疾患別リハビリテーション料の脳血管障害等リハビリテーションとして行われる【施設基準】

令和４年３月４日版

厚生労働省保険局医療課 資料より

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精神領域では

令和２年

厚生労働省保険局医療課 資料より

地域移行や退院支援・地域定着への診療報酬は充実してきているが…

精神リハビリに関する診療報酬【入院】
入院集団精神療法（１日につき）:100点
入院の日から起算して６月を限度として週２回に限り算定する。 入院集団精神療法と同一日に行う他の精神科専門療法は、所定点数に含まれる。

入院生活技能訓練療法 入院の日から起算して６月以内：100点／6月を超えた場合：75点（注） 入院中の患者について、週１回に限り算定する。

精神科作業療法（一日につき）：220点
作業療法士１名につき、１日に２つのプログラムを実施。 準備・記録・片付けも含め２時間。 作業療法士１名が対応可能な上限は２５名
一週間の上限規定はなし。

【外来】
精神科デイケア／ショートケア（700点／330点）
精神科医師及び専従する３人の従事者（作業療法士又は精神科デイ・ケアの経験を有する看護師のいずれか１人、看護師１人、公認心理師、精神保健福祉士の１人）の４人で構成される。

認知療法・認知行動療法（１日につき） ：医師による場合480点、 医師及び看護師が共同して行う場合：350点
入院中の患者以外のうつ病等の気分障害、強迫性障害、社交不安障害、パニック障害、心的外傷後ストレス障害又は神経性過食症の患者に対して、認知の偏りを修正し、問題解決を手助けすることによって治療することを目的とした精神療法をいう。診療に要した時間が30分を超えたときに限り算定する。 一連の治療につき 16 回に限り算定する。
総合病院など個別リハビリではなく、チームで支援することへの診療報酬

精神科リエゾンチーム加算（週１回）300点

一般病棟に入院する患者の精神状態を把握し、可能な限り早期に精神科専門医療を提供することにより、症状の緩和や早期退院を推進することを目的として、精神科医、専門性の高い看護師、薬剤師、作業療法士、精神保健福祉士、公認心理師等多職種からなるチームが診療することを評価したものである。

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てんかんに精神リハビリを必要とする背景【てんかんに随伴する精神症状】
・精神発作
側頭葉てんかんなどに多く，恐怖（ictal fear）や既視感（déjà vu）などを発作症状として示すことが多い

・発作後精神病状態
てんかんに特異な状態であり，てんかんに伴う精神病状態の約1/4 を占める。躁的な気分や誇大性，攻撃性，抑うつ気分など，気分障害的色彩が強いのが特徴で，その上に幻覚妄想などが混在する。
衝動性が著しく高まると自傷他害に至るケースもある。
発作がない

・外科手術後の精神症状

周囲からのプレッシャー
未知への不安

最も多いのは抑うつ症状（8～10％）。術後3か月までに発症し、発作転帰にかかわらず18か月以内に寛解する。
症状は軽度～最重度まで様々。外科手術後の自殺リスクも高く、その背景に「正常であることの重荷」があるともいわれている。 →発作消失によって保護的で寛容な環境を失い，正常な活動を期待される心理社会的な負担発作が抑制されても、環境変化やストレスなどで精神・身体症状が見られることもある。

発作がなくなった…
うれしいけど、期待に応えなければ

臨床てんかん next step –知的障害・自閉症・認知症から併発精神障害まで（吉野相英 監訳）新興医学出版社（2013） より

心因性非てんかん性発作（PNES）
PNESによく見られる問題
てんかんとPNESの合併例

PNES

てんかん発作

合併している場合
発作鑑別の難しさやストレス対処の問題も多く見られる

てんかんとして初診する患者さんの5～２０％との報告も非てんかんと診断される・これまでの発作に対する疑問
・今後の不安（精神科以外の場合に受診継続や治療の問題）
上記の理由などで抑うつや不適応を起こすことも少なくない。

・PNESの症状初発から診断までは平均7年かかる（Reuber M et al.， Neurology 2002）
・頻回の医療機関受診は医療システムだけでなく，家族，ケア担当者，地域社会にも負担となる（Ahmedani BK et al， Psychosomatics 2013）
・精神障害・ストレッサーの合併の無い患者はPNESの5%に過ぎない (Moore & Baker 1997)
・トラウマや虐待の既往はPNESの患者の80％にも及ぶ （Bowman & Markand 1996)
第48回てんかん学会 PNESの診断から先をどうするのか？谷口豪ら、より引用・改編

4その他、精神リハビリを要する障害
知的障害 ＊一度発達した知的機能が成人以降に障害された場合は、厳密には知的障害と呼ばない（＝高次脳機能障害・認知症）
精神発達遅滞と呼ばれることもあり、18歳までに生じるものを呼ぶ

発達障害（神経発達症）
神経発達症ではてんかんの併存率が高く、ASD[自閉症スペクトラム症]は約5～38％
ADHD[注意欠陥多動症]では約12～17％
また、てんかん児の約20％でASD、約30％でADHDの併存
発達障害児は睡眠障害の合併が多く，ASDでは53～78％，ADHDでは25～50％に睡眠障害を併存する という報告がある

認知機能障害・高次脳機能障害

ASD
慢性化

ADHD
症状の悪化

てんかん・睡眠障害
睡眠随伴症状中川 2016より引用・一部改変

てんかん・睡眠障害
発達障害は関連が深い

1回のてんかん発作では、認知機能に影響は少なく繰り返されると、記憶、注意などの認知機能の低下があるとされる

身体症状と同様に、損傷部位によって多様な高次脳機能障害が見られるが、注意障害、記憶障害、遂行機能障害、喚語困難などがよく見られる＊てんかん性健忘：認知機能や記銘力は保たれているのに、一部のエピソード記憶だけ抜け落ちることがある

社会認知障害最近では、てんかんによる社会認知障害の存在も指摘されている。
表情認知機能（表情を認識する能力）の低下
意思決定機能（経験や状況に基づいて行動を選択する能力）の低下

コミュニケーションやセルフモニタリングへの影響が大きい

社会参加や就労を支援していく場合面接時に合理的配慮などを問われることもあるため、これら障害の特徴を踏まえておくと就職後のトラブル回避になる（神経心理検査や日々の訓練の様子など包括的に本人を把握しておく）
臨床精神医学～精神疾患における認知機能障害 てんかんと認知機能障害～（2013）より

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精神科におけるてんかんのリハビリテーション
演者がNCNPに所属していた際の内容となっているため、現状を保証するものではありません。あらかじめご了承ください。

一般的な精神リハビリテーションの流れ
安定した地域生活支援機関への通所・就職外来での作業療法
地域生活へのアセスメント
生活基盤づくりデイケア（DC）
就労や地域移行への準備

退院後の地域生活をサポート

訪問看護

入院での作業療法
段階的な刺激入力・集団適応・生活能力急性期の医学的管理・治療

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精神科作業療法では何をしているのか？
引きこもり

怠薬・病識欠如診察などでは問題がなさそうに見えても…
特に問題なさそう？

大丈夫です

退院しても薬は飲みますよ

実際の生活
では

地域生活

家族・近隣トラブル

生活・仕事の破綻

会話や入院生活など、限定された環境では見えにくい問題を抱えている患者さんもいます
そんな患者さんに対して①実際に集団活動や作業をしてもらい、できる事・できない事をアセスメント②問題点を克服、強みを伸ばすためのリハビリ（訓練）をします

入院での精神リハビリ
身体機能・感覚へのリハビリ
外部刺激の量（環境変化・音・他者）が増えると病状悪化する方もいるため段階的にストレッチや各種リラクセーションを用いたボディイメージ・感覚の賦活

自分の身体の声を聞かない・見ない

運動不足や入院による廃用の予防として安全なフィットネスの方法を指導

患者さんの中には、自分の心身の状態を把握する能力（セルフモニタリング）が低下している方もいます⇒心身の疲れに気づかず、頑張りすぎて発作の増悪へつながる場合も！

発作コントロール（ストレスマネジメント）の観点からも、身体面のアプローチは重要

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対人技能や社会認知機能に対してのリハビリゲームやグループワークを通して楽しみながら、相手の表情を見る、感情を察する協力して動くなど社会生活や就労に必要なスキルを学ぶグループでのディスカッションやコミュニケーションの機会を提供（同じ疾患を持つ人との繋がり）

医療機関のように安心・安全な場で、コミュニケーションスキルを習得しておくと、その後の就労などにも活かされます
援助希求ができる人だな支援者への相談や職場の人間関係・面接などコミュニケーションスキルが必要となる場面は多い

作業能力・認知機能の向上や就労準備としてのリハビリ作業（機能訓練）を行うことの効果

あなたの特性あなたの特性

遂行機能協調性

作業活動や認知機能リハビリ（NEAR）を通して本人の特性（強み・弱み）を評価・訓練⇒不適応を起こしていた原因を解決する特性にあった職業選択へつなげる

病気
将来
不安

記憶力
403020100

スピード

何も活動しない⇒ネガティブ思考（悩む）⇒不安・焦り⇒よりネガティブ思考へ
病状悪化への悪循環

耐久力

自分を知る

何かに集中すると余計な不安が浮かばないかも（気分転換・注意の切り替え）活動（作業）提供のみでは、単なる暇つぶしになるためモニタリングシートなどを活用し、①疲労度や発作の前兆・ストレスの把握②適切なコーピングスキルの習得をプログラム終了後、短時間・個別で行う

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退院後の生活へつなげるためのリハビリ
集団・個別での認知行動療法
退院後の生活で実践してもらうためには、知識のみでは不十分

自宅ですぐに行えそうなストレス対処法を体験↓
効果を実感してもらい予測的気づきへ・セルフモニタリング能力の向上
・適切なストレス対処法の獲得を目的にイラストなどを多用し、簡便な形で認知行動療法について学習する

外来での精神リハビリ
疾患教育（てんかん学習プログラム・MOSES）
Modulares Schulungsprogramm Epilepsie（ドイツ語）
Modular Service Package Epilepsy（英語）『てんかんのモジュール学習プログラム』の頭文字をとったもので、てんかんに関するテーマを要素【モジュール】ごとにまとめ、一つのプログラムとして成り立っています

一人で本を読み、学習することもできますが・・・

2010年にMOSES日本語版が出版

MOSESは小グループで行うため①他の患者さんやトレーナーと直接意見交換ができる②知識だけでなく、実践的な能力も養うことができるという点がメリットと言われています

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なぜ疾患教育（MOSES）が重要なのか？
自分の発作型について （てんかんのある人たちの現状～成人を対象としたアンケートより～）「知らない」「聞いたことがない」：54.7％
てんかん研究．意識調査からみたてんかん医療の現状と今後のあり方についてⅠ－てんかんを抱える人の受診行動，医療施設ならびに主治医との関係―.山内俊雄,川窪美英子（2015）より

どういったサービスを必要と考えているか①専門医療：85.2%②生活保障制度[障害年金、生活保護等]：78.3%③いつでも何でも相談できる専門家・相談機関：74.8%④公共交通機関の運賃など交通費の割引：62.3%

治療に加え仕事や仲間の情報を必要としている方も多い⑤病気の知識や情報を教えてくれる家族の集まりや支援する制度：59.0%⑥職業[前]訓練・就労移行・地域活動支援センターなど通所事業：57.3%⑦幼稚園や学校などでの支援制度：56.2%⑧医療連携の介護サービスのある入所施設[ケアホーム]：55.8%⑨家族急用時預かりサービス[ショートステイ]：54.6%⑩友達づくりのできる当事者仲間の集まり：49.7%
日本てんかん協会 平成21年度 てんかんのある人の自立支援を支える社会資源調査報告書 より

MOSESの内容【第１章】てんかんとともに生きる【第２章】疫学【第３章】基礎知識【第４章】診断【第５章】治療【第６章】自己コントロール【第７章】予後【第８章】心理社会的側面【第９章】ネットワーク
原則として、プログラム全体は90分のコースを約10回必要としますがNCNP
OTのてんかん学習プログラムは①【第１章】てんかんとともに生きる②【第２章】＋【第７章】③【第３章】＋【第４章】＋【第５章】④【第６章】自己コントロール⑤【第８章】心理社会的側面⑥【第９章】ネットワーク＋就労準備
６０分コースを全６回で実施
ストレスマネジメント・就労について内容を追加しています©国立精神・神経医療研究センター病院 てんかん学習プログラム

MOSESやてんかんとこころの問題ついては、こちらの市民公開講座でも10てんかんと就労就労をめぐる社会的背景• 少子高齢化にともなう労働人口の減少• ノーマライゼーション• ダイバーシティ＆インクルージョン• ワーク・ライフ・バランス（仕事と生活の調和）• ディーセント・ワーク（働きがいのある人間らしい仕事）の推進• CSR（企業の社会的責任）

平成28年版厚生労働白書より

そもそも働く人の数が危機的状況に

11障害者雇用の状況「求人に対する特記事項」で明記されている。

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てんかん関わる最近の社会情勢【厚生労働省】
通院しながら働いている人の数は平成10（1998年）年の1519万人から平成28（2016）年には2076万人と増加

両立支援コーディネーター

【日本てんかん学会】「生活の質やリカバリーなどに関する社会医学研究の推進」
をアクションプランに掲げ、社会医学研究の優先課題として患者の自立と就労を挙げている

てんかん地域診療連携体制整備事業
てんかん診療支援
コーディネーター認定制度

てんかんに関する医療や社会的支援の充実が図られてきたてんかんや併存障害を抱える人の雇用も徐々に増えてきている

障害者の雇用状況等に関する調査報告書 SACEC 2020.5

雇用は拡大してきているが…
てんかんに限らず、就労後の定着が重要70％
適切な服薬で約70％の人が発作を抑制

多くの人が働けるはずなのに…

「仕事」に関する相談は意外と多い・発作の可能性を伝えたら、遠回しにお断りされた・てんかんは「よくわからない、専門外」と支援を断られた
・怠薬で入院⇒病状が悪化して解雇された・発作に加え、重複障害の問題など 理由は様々

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雇用する企業の視点①

てんかんのある方を新たに雇用しても良いという企業てんかんの方を雇用していますか？

146社（32.7％）
人物・職務能力本位の採用という回答が多い

雇用されているてんかんの方の職種

専門的スキルやコミュニケーション能力は就労にもプラスになる

事務職、専門・技術職、生産工程職などが多い

職業リハビリテーション学会ワークショップ 青柳先生スライドより引用
AMED：てんかんの多層的多重的医療連携体制の確立に関する研究（寺田先生他）雇用する企業の視点②
てんかんのある方を採用しない理由①発作による事故が心配、②発作への対応がわからない③職場配置が限定される④通勤が心配296社（66.2%）

てんかんの方の雇用を進めるための条件

発作・移動
職場配置が企業にとって負担となりやすい

医師のお墨付き医療・支援機関との連携が企業の安心感につながる？

職業リハビリテーション学会ワークショップ 青栁先生スライドより引用
AMED：てんかんの多層的多重的医療連携体制の確立に関する研究（寺田先生他）

14本人・家族の抱える問題
・自分の発作のタイプや障害について知らない、学ぶ機会がない（知識）・親による代理診察や病状説明に立ち会わない（自己管理・自己責任）
・てんかんに起因する、過去の嫌な経験、将来の悲観的な展望（スティグマ）
・認知機能の主観的評価と客観的評価の間に乖離（障害の否認）

本人

・一般就労へのこだわりが強く、過度なプレッシャーで本人をつぶしてしまう。
・これまでの苦労や不安から、親の意向を本人に押し付けたり、本人が責任をとらない（過保護）（過干渉）親・家族支援者が頑張っても、就労以前の問題によって進まない場合も・・・

正しい知識を理解しておかないと、仕事だけでなくスティグマの問題や治療の継続にも大きく影響する（本人が合理的配慮を説明できる基礎がない）

てんかんを学ぶツールは豊富にあるため、本人・家族・支援者を含めて、知識の共有を図っておくとよい（私が考える）

てんかんが抱える就労の問題

企業
雇用主
・発作の対応がわからない
・発作による事故への不安

・障害者手帳の取得者の比率
精神保健福祉手帳：41％
療育手帳：38％，
身体障害者手帳：２2％（併存する障害が多様）

・自身の発作型を知らない：54.7％

・多様な発作のパターン

キャリーオーバー・親の代理診察

・職場配置の限定（高所や単独作業は任せにくい）

発作の問題

当事者
家族

支援者

・認知機能の主観的評価と客観的評価の間に乖離

重複障害の問題

自己理解の問題（個別性の高い支援の必要性）（家族を含めた疾患理解の不足）

発作など目に見える問題がクローズアップされやすいが、重複障害、本人・家族の障害受容・疾患理解など目に見えない問題もある

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過去に取り組んでいたてんかんの就労支援（IPSモデル）
就労支援スタッフや作業療法士などがハローワーク、企業へ訪問し、職場開拓・就労・定着支援

医療との連携が強く企業や本人の安心感は○

診療報酬の裏付けがない
IPS（Individual Placement and Support 個別職業紹介とサポート）とは、精神疾患を持っている人達のために開発された援助付き雇用モデル．欧米を中心に普及しており、国際的に実施されてきた１０を超えるRCTの全てで効果が実証されている．

医療機関としては…

現在の障害者雇用促進に向けた流れ

第112回社会保障審議会障害者部会 （令和３年６月21日）資料より

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引用元：厚生労働省 障害者雇用に関する相談・支援

実際に支援していく上で
発作

仕事

通院

ストレス
対処

服薬

通勤

・体調管理（睡眠・服薬・ストレス）・メモリーノート・モニタリングシートなどの活用・受診などのスケジュール調整ができなくなる場合も！

職業生活によって処理する事柄が増える

発作の増悪
医療中断
入院⇒退職
治療と仕事の両立が難しい

スケジュール管理・モニタリングを簡単にできるよう
朝

昼

夜
睡眠

出来事

発作：
（月 気薬

発作：薬

発作：薬

睡眠

出来事）

薬

発作：

薬

発作：

薬

食欲

○ △ ×
睡眠

出来事） 分

時間

質：良----悪分

発作：
（水 気

食欲

○ △ ×） 分

発作：（火 気時間質：良----悪時間

質：良----悪薬

発作：

薬

発作：

薬

食欲

発作・気分・服薬・睡眠などモニタリングとスケジュールを一元化し、変化や受診などが把握しやすいよう工夫↓「土日に予定を詰め込むと発作が多い」「週末は服薬を忘れやすい」

発作の前兆・誘因に気づきやすくなる

近年は、てんかん向けのアプリも多数あり（スケジュールや健康情報、発作管理など）活用することで、職業生活の支えにもなる○ △ ×17これまでの支援に加えて

厚生労働省 就労パスポート
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/koyou_roudou/koyou/shougaishakoyou/06d_00003.html

ナビゲーションブックの作成と活用
独立行政法人 高齢・障害・求職者雇用支援機構障害者職業総合センター
https://www.nivr.jeed.go.jp/center/report/support13.html

てんかんは発作も障害も多彩ですが、皆さんの知識・スキルに「てんかん」の要素を少しだけ加えるだけで他の疾患・障害と同じように支援できる病気です

ご質問・ご相談等ありましたら、お気軽に下記までご連絡ください（独）国立病院機構 久里浜医療センター〒239-0841 神奈川県横須賀市野火5-3-1 TEL：046-848-1550

リハビリテーション科

作業療法士長浪久悠（namihisa.yu.bz@mail.hosp.go.jp）

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