下部消化管内視鏡検査（⼤腸ファイバー）
⽒名

様

検査⽇

⽉⽇

（曜⽇）

午前診察終了後または午後２時から開始予定です。
内服薬□ニフレック１袋□マグコロールＰ□マグコロール P
100g １袋100ｇ□プルゼニド□検査⾷２錠１．検査２⽇前から繊維の少ない⾷事を⼼がけてください。
２．検査前⽇：⼣⾷は軽めの⾷事、⾷物繊維の多い⾷事は控えてください。
３．検査前⽇寝る前：マグコロール P１袋とプルゼニド３錠を飲んでください。
４．検査当⽇：起床時からニフレック１袋を⽔に溶かして約２時間かけてゆっくり飲んでください。⽬安は合計量２L となるので３０分で５００ｃｃ飲んでください。
注意事項：⽔分（お茶、お⽔）は同時に多めに飲んでも構いません。
鎮静剤を希望の⽅はできるだけご家族と⼀緒に来院してください。
持参薬（糖尿病薬や⼼臓の薬）を休薬するか医師に相談してください。
たきもと内科クリニック

院⻑

滝本⾒吾

TEL:075-583-0555下部消化管内視鏡検査（⼤腸ファイバー）検査説明書
1. 下部消化管内視鏡検査は、⼤腸全体を視る検査です。⼤腸がんの発⾒やポリープの発⾒、治療が⾏える、潰瘍性⼤腸炎などの腸炎の診断ができる利点があります。適応は、便潜⾎反応陽性や腹痛や⾼度便秘などがある⽅ですが希望される⽅、家族歴がある⽅も適応です。
2. ⽣検や内視鏡切除について。ポリープやがん、腸炎などを発⾒した場合には、後⽇治療や検査を再度施⾏するのは⼿間をかけます
ので、そのまま拡⼤内視鏡という精密検査を⾏い、その後ポリープを切除する可能性や⽣検（⽣体検査）を⾏い腫瘍の診断を⾏うことがあります。抗⾎栓薬（⾎がさらさらする薬）を内服している場合は種類などにより切除するかしないか当⽇判断します。
3. 上記の検査や治療を⾏った後は、術後に出⾎することがあります。
そのため数⽇間は激しい運動、特にお腹に⼒がはいる動作や仕事などは⾏わないでください。また刺激物（飲酒や⾹⾟料）や暴飲暴⾷も２，３⽇避けてください。
4. ⼤腸検査中は、希望される⽅には痛みを取る、緊張をとるために鎮静剤（眠くなる薬）や鎮痛剤（痛み⽌め）を点滴投与します。

そのため、検査終了後、眠気やふらつきがくることがありますので、クリニック内でのベッドでしばらく休憩していただき、眠気などが改善してから帰宅していただきます。特に⾼齢者の⽅は転倒のリスクもあるので可能であればご家族や友⼈と⼀緒に帰宅をお願い致します。検査当⽇のバイクや⾞の運転は禁⽌です。万⼀、当⽇運転して事故などを起こされても当クリニックでは責任を負いかねます。
5. 検査後の偶発症について。検査後に腹部膨満などがありますが、通常数⽇で消失しますが症状つづくようなら再度受診をお願いします。また偶発症として、治療後、検査後に出⾎や穿孔などが約0.01％程度⽣じる可能性があります。症状は下⾎（お尻から複数回⾎液がでる）や激しい腹痛、⾼熱です。上記症状が出現すればできるだけはやく当クリニックへご連絡ください。対応させていただきます。
6. 検査時間など。検査時間や予定通り⾏う予定ですが、便がきれいでなかったりすると順番が変更になる可能性もありますのでご了承ください。
7. 検査料⾦（３割負担の⽅）。

⼤腸カメラのみ：約 5000〜6000 円。⽣体検査を⾏った場合：約8000〜13000 円。ポリープ切除をした場合：約 2〜3 万円。
8. 検査について不明なことや理解できないことがあれば医師またはスタッフにお気軽にご相談ください。
たきもと内科クリニック

院⻑

滝本⾒吾

TEL:075-583-0555

下部消化管内視鏡検査（⼤腸ファイバー）同意書

たきもと内科クリニック院⻑殿

私は今回の下部消化管内視鏡検査に伴う必要性、また偶発症およびその対処法につき、説明書の通り記載事項を⼗分に理解し、またスタッフからの説明を受けて、以下の内容を理解し了承しました。
１． 下部消化管内視鏡検査について
２． 下剤などの服⽤や⾷事制限について
３． ⽣体検査（ポリープなどの組織の⼀部の採取）について
４． 検査当⽇の⾞の運転を控えることについて
５． 検査の偶発症が発⽣した場合の連絡について
６． ポリープ切除後の注意点について
７． 検査時間について
８． ポリープがあった場合、下記のいずれかにチェックして下さい□切除を希望する。

□切除を希望しない。

私は今回の下部消化管内視鏡検査とそれに伴う処置をうけることに同意します。
⽒名

令和（代理⼈年⽉⽇）

問診票（胃カメラ・⼤腸カメラ）
1.内視鏡検査（胃カメラ・⼤腸カメラ）は何回⽬ですか？ （回⽬）

2.おなかの⼿術歴はありますか？ （ある ・ ない）
3. 現 在 の 内 服 薬 を 記 載 し て く だ さ い（）4.⾎液をさらさらにする薬は飲んでいますか？
（はい・いいえ）（はい）の⽅はその薬剤名を記載してください。
（）

4.下記の既往歴はありますか？

（ある・ない）緑内障、⼼臓病、前⽴腺肥⼤5.（⼥性のみ）妊娠の可能性はありますか？
（ある・ない）6.アレルギー歴はありますか？（ある・ない）

7.⿇酔で気分が悪くなったことはありますか？
（ある・ない）たきもと内科クリニック

上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）
⽒名
検査⽇

様
⽉⽇

（曜⽇）

午前８時半または当⽇午前外来合間、午後から。
内服薬：常備薬のうち、⾎さらさらの内服などは続⾏してください。その他の薬は当⽇のみ休薬してください。不明であれば医師に確認をお願いします。
内視鏡検査は絶⾷です。⽔分（お⽔）は１時間前まで少量であれば可能です。
午前中に検査：前⽇夜１０時以降は絶⾷です。⽔分は OK です。
夜診でのカメラ希望の⽅：朝は軽⾷、昼は絶⾷またはゼリーのみ。⽔分は１時間前まで可能です。
検査中に鎮静剤（眠くなる薬）を希望の⽅は、⾞で来院しないまたはご家族と⼀緒に来院してください。
⿐からのカメラが希望か⼝からのカメラが希望か先にお伝えください。
当⽇気分がすぐれない⽅はスタッフにお伝えください。

たきもと内科クリニック

院⻑

滝本⾒吾

TEL:075-583-0555

上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）検査説明書
１． 上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）は、胃だけでなく⾷道、⼗⼆指腸を視る検査です。
２． 精密検査や⽣検（⽣体検査）について。ポリープやがん、胃潰瘍などを発⾒した場合には、後⽇治療や検査を再度施⾏するのは⼿間をかけますので、そのまま精密検査を⾏い、その後⽣検（⽣体検査）を⾏い良性、悪性の診断を⾏うことがあります。
抗⾎栓薬（⾎がさらさらする薬）を内服している場合は種類などにより⽣検するかしないか当⽇判断します。
３． 上記の検査や治療を⾏った後は、術後に出⾎することがあります。そのため数⽇間は激しい運動、特にお腹に⼒がはいる動作や仕事などは⾏わないでください。また刺激物（飲酒や⾹⾟料）や暴飲暴⾷も２，３⽇避けてください。
４． 胃カメラ検査中は、希望される⽅には、緊張をとるために鎮静剤（眠くなる薬）を静脈内投与します。そのため、検査終了後、眠気やふらつきがくることがありますので、クリニック内でのベッドでしばらく休憩していただき、眠気などが改善してから帰宅していただきます。特に⾼齢者の⽅は転倒のリスクもあるので可能であればご家族や友⼈と⼀緒に帰宅をお願い致します。検査当⽇のバイクや⾞の運転は禁⽌です。万⼀、当⽇運転して事故などを起こされても当クリニックでは責任を負いかねます。
５． 検査後の偶発症について。検査後に偶発症として、出⾎や穿孔などが約 0.005％程度⽣じる可能性があります。症状は⿊⾊便や激しい腹痛、吐⾎（⾎液を嘔吐）です。上記症状が出現すればできるだけはやく当クリニックへご連絡ください。対応させていただきます。
６． 検査時間など。検査時間や予定通り⾏う予定ですが、外来の合間であると待ち時間がある可能性もありますのでご了承ください。
７． 検査料⾦（３割負担の⽅）。
胃カメラのみ：約 4000〜5000 円。⽣体検査を⾏った場合：約 7000〜15000 円。
８． 検査について不明なことや理解できないことがあれば医師またはスタッフにお気軽にご相談ください。
たきもと内科クリニック

院⻑

滝本⾒吾

TEL:075-583-0555

上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）同意書

たきもと内科クリニック院⻑殿

私は今回の上部消化管内視鏡検査に伴う必要性、また偶発症およびその対処法につき、説明書の通り記載事項を⼗分に理解し、またスタッフからの説明を受けて、以下の内容を理解し了承しました。
１． 上部消化管内視鏡検査について
２． 精密検査、⽣体検査（ポリープなどの組織の⼀部の採取）について
３． 検査の偶発症が発⽣した場合の連絡について
４． 鎮静剤の使⽤とその注意点について
５． 検査時間について
６． 腫瘍があった場合、下記のいずれかにチェックして下さい□⽣検を希望する。

□⽣検を希望しない。

私は今回の下部消化管内視鏡検査とそれに伴う処置をうけることに同意します。
⽒名

令和（代理⼈年⽉⽇）