+VademecumSonographicum

PD Dr Thomas Grau
Klinikum Guetersloh gGmbH
www.isura.org

version 6(c) isura.org

+Vorwort

 Dieses Vademecum Sonographicum ist ein Public Domain Konzept zur

Ausbildung deutschsprachiger Anästhesisten Die Kollegen könen
sich Arbeitsanleitungen als PDF mit IPADS oder anderen Tablet Pc´sherunterladen und hier Informationen zu Lagebeziehungen direkt amPatienten vergleichen.

 Ich würde mich über eine intensive Nutzung dieser Vorlagen freuen.

Bitte berücksichtigen
Sie, dass wirIhnen diese Unterlageninsbesondere für unsere Kursteilnehmer zur Verfügung stellen.

 Die hier vorliegenden Daten unterliegen dem Copyright, sie können

zu Ausbildungszwecken frei verfügbar auf elektronische Medien
heruntergeladen werden. Ein Ausdruck oder eine weitere
Verwendung ohne korrekte Zitierung oder schriftliche Anfrage beim
Verlag ist nicht erlaubt. Laden Sie sich die Datei auf Ihren Tablet PC
und los geht’s….

Ihr

PD Dr Thomas Grau(c) isura.org

+(c) isura.org

+Aufbau des Konzeptes Mit diesem Vademecum soll die Anordnung des Ultraschallgerätes unddie wichtigsten sonoanatomischen Daten für den Anwender „elektronisch“ dargestellt werden. Es werden lediglich diemorphologischen Daten für den Standardpatienten d.h für ca. 70 – 80%
von unseren Patienten erläutert.

 Die weiteren Informationen zu den Variabilitäten und zu individuellen

Varianten werden zeitnah in weiteren verbesserten Versionen dieses
Vademecums ergänzt werden.

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+Struktur des Arbeitsplatzes
 Blick in den Patienten: Die Bilder und die Ultraschalldarstellung

werden so gewählt, dass wir genau wie in der Radiologie immer
in den Patienten hineinsehen und mit unseren Schnittbildern
quasi immer coronare
Schallebenen unserer Patienten
generieren. Dies hat den Vorteil dass bei einer Punktion nachlinks, die Nadel im Bild auch links erscheint bzw. auf deranderen Seite rechts ist. Erst so lassen sich dieLagebeziehungen bei der Intervention detailgenau definierenund nutzen.

 Trennlinie Clavivula: Die Trennlinie Clavicula wird gewählt, dawir bei Blockaden oberhalb der Clavicula stehen am Kopf
stehen, die Hauptblickrichtung fußwärts ist und das
Ultraschallgerät rechts oder links vom Patienten steht und uns
mit dem Bildschirm zugewandt ist.

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+Indikationsgebiete undDosierungen(c) isura.org

+Indikationskatalog(c) isura.org

+Obere Extremität
Im Bereich der oberen Extremität werden folgende Blockadeformen behandelt: Interskalenäre Blockaden
 Supraclaviculäre Blockaden
 Infraclaviculäre Blockaden
 Axilläre Blockaden(c) isura.org

+Interskalenäre Blockade rechts(c) isura.org

+Interskalenäre Blockade links(c) isura.org

+Interskalenäre Blockade Varianten•

Im Bereich der Interskalenären Region ergeben sich eineVielzahlvon
Variationsmöglichkeiten:
Durch
dieDurchdringung der Nervenbahnen durch die Skalenuslücke
und durch unterschiedliche Konstitution der Patienten kommt
es zu Lagavariationen der Skalenuslücke zwischen cranial
und caudal und auch nach lateral bzw weit lateral.

•Nicht selten finden sich unterschiedliche Penetrationspunkte
durch die Mm. scalenii und es ergeben sich auch variable
Verteilungsmuster der Nerven die in Konjuktionen dieMuskulatur durchdringen können.

•Schließlich finden sich auch muskuläre, arterielle undvenöse Interpositionen(c) isura.org

+12

ISKP Variationen
 Verteilung des Plexus in der Transversalen Ebene

 Verteilung des Plexus in der Längsachse des Patienten,

Definition des Penetrationspunktes durch die Mm scalenii

 Verteilungsmuster der Nervenwurzel 1:1:1:1, 2:2, 3:1, 1:3,

+

13

ISKP Variationen
 Verteilungsmuster der Nervenwurzel

1:1:1:1, 2:2, 3:1, 1:3,

+

ISKP Variationen III MuskuläreInterpositionen

 Venöse Interpositionen

 Arterielle

Interpositionen

+Supraclaviculäre Blockade rechts(c) isura.org

+Supraclaviculäre Blockade links(c) isura.org

+Varianten und Supraclaviculäre
Blockaden
 Diesupraclaviculäre Blockaden lassen sich als extrem
oberflächennahe Blockaden benennen und eine sehr variable
Vaskulatisation in dieser Region kann beschrieben werden.

 Je höher die Auflösung der verwendeten Ultraschallgeräte ist

um so eher wird man Gefäßabgänge nach cervical und nachposterior erkennen können. Es finden sich auch viele venöse
und arterielle Gefässe zwischen den Faszikeln.

 In dieser Region macht es Sinn bei sehr oberflächlicher Lagedes Plexus eventuelle Punktionen sorgfältig zu planen undentweder die Punktion in langer Achse (LAX) von Lateral oder inkurzer Achse (SAX) so durchzuführen, dass eine möglichst
sicherer Punktionsweg ohne Gefäß und Nervenkontakte gewählt
wird. Es soll eine möglichst sichere Applikation derMedikamente erreicht werden.

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+Infraclaviculäre Blockade rechts(c) isura.org

+Infraclaviculäre Blockade rechts(c) isura.org

+

Infraclaviculäre Blockaden links(c) isura.org

+

Infraclaviculäre Blockaden links(c) isura.org

+Varianten

Die Varianten unterhalb der Clavicula lassen sich durch folgende
3 Phänomene beschreiben:
 Abhängig von der Lagerung die trianguläre (Häufigkeit 70-80%)

oder die semizirculäre Verteilung (20-30%) der Nerven um dieArterie.
 Die unterschiedliche Bemuskelung durch den m serratus bzw

subclavius und den M pectoralis.
 Die unterschiedlichen Gefäße innerhalb des Plexus mitvenösen und manchmal gut erkennbaren arteriellen
Gefäßstrukturen.
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+Axilläre Blockaden re(c) isura.org

+Axilläre Blockaden links(c) isura.org

+Varianten
 Varianten ergeben sich durch unterschiedliche Lagepositionen derNerven um die Arterie und auch durch
Konjunktionen der Nervenbahnen zueinander.

bindegewebige

 Die einzelnen Nerven haben unterschiedliche Lagepositionen undkönnen sich auch im Bereich der Überlappungszonen aneinander
anlagern, die Differenzierung wird so etwas aufwändiger.
 Im

Bereich des n. musculocutaneus ergibt sich als wichtigste
Varianz der unterschiedlich hohe Abgang des Nervens aus dem
lateralen Faszikel, dies hat zur Konsequenz das er am besten 2 cm
distal der Axialfalte und etwas cranial aufgesucht werden kann undmeist in der Muskuklatur sehr gut darstellbar ist.

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+26

Verteilungsmuster Nerven Darstellung der Überlappungsflächen der Lagepositionen und auch derAnheftungsposition der Nerven in der Querschnitsübersicht.

+27

Quadrantendefinitionen
ventralcranialcaudaldorsal+

28

Konnektionen von Nerven Darstellung der Überlappungszonen von 2 Nerven z.B. N. radialis

und N.ulnaris

+29

Venen in der Axilla

 Darstellung venöser Gefässe zwischen den Nerven, hier ein Beispiel mit 3Venen: Die Venen sind gut komprimierbar, helfen auch die Nerven zu
identifizieren, bei der Punktion und Injektion muss aber der Gefäßkontakt
und die intravasale Injektion möglichst vermieden werden

+30

Arterielle Konfigurationen Darstellung arterieller Gefässe: je besser die Bildgebung wird umso

häufiger können auch akzessorische Gefäße und auch kleinere Arterielle
Nebengefässe beobachtet werden.

+Untere Extremität
Im Bereich der unteren Extremität werden folgende Blockadeformen behandelt: N. femoralis
 N. ischiadicus, distal
 Die Blockaden des N. obturatorius, des N. saphenus und desN. cut. fem. lateralis folgen…

(c) isura.org+

N. femoralis Blockaden rechts(c) isura.org+

N. femoralis Blockade links(c) isura.org

+Varianten

 Die Lageposition des N. femoralis kann sehr unterschiedlich sein, dieLage findet unter dem lig inguinale und variiert von dorsolateral derArterie bis manchmal weit lateral auf dem M. iliacus aufliegend.
 Eigentlich ist der Nerv nur in Höhe des Leistenbandes als Gesamt-struktur erkennbar, unterhalb des Leistenbandes teil er sich in 4-5
Anteile auf. Von diesen Anteilen werden neben sensibler Versorgung
auch die motorische Versorgung im Bereich der Oberschenkelmuskukatur übernommen Als

Besonderheit bleibt zu erwähnen, dass immer wieder Arterienauch im Längsverlauf des m. iliacus und quer durch die Nervenauftreten können.

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+Distaler N ischiadicus Block rechts(c) isura.org

+Distaler N. ischiadicus Block links(c) isura.org

+Besonderheiten
 Das

grösste Problem in dieser Region ist nicht die Varianz derStrukturen sondern die Darstellung der Bifurkation von n tibialis und n.
peroneus. Die grössten Schwierigkeiten ergeben sich aufgrund dererheblichen Achsenabweichung des Nervens im Verhältnis zur
Beinachse. Diese Achsenabweichungen müssen bei der Darstellungausgeglichen werden.

 Mit

optimierter Lagerung auf geeigneten Lagerungskissen, mit
gezieltem Anbeugen in der Knieregion und mit mehrdimensionalerÄnderung der Ultraschallebenen kann der Nerv regelhaft gut
dargestellt werden. Die klassische anatomische Besonderheit liegt
darin, dass die Höhe der Bifurkationsstelle auch weit oberhalb desKniegelenkes d.h. manchmal schon subgluteal bzw auch mitfemoral
liegen kann.

 Der Nerv ischiadicus ist klassischerweise von Muskelfaszien eingehüllt

und zeigt eine erhebliche Anisotropie auf, oft sind multiple Korrekturen
der Schallebene bei relativ hohem Anpressdruck des Schallkopfesnotwendig.

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+Gefäßzugänge Im Bereich der unteren Gefäßzugänge werden folgende

Punktionstechniken und die passenden Schnittbildebenen
behandelt Vena jugularis interna
 Vena subclavia

 Arteria axillaris Arteria / Vena femoralis(c) isura.org

Jugularis Interna rechts
Punktionsweg
MedialLateralSubcutis

M. SCM

Allg Faszien. phrenicus

V. Jugularis

C5

Schilddrüse

C6C7

A. Carotis

C8Trachea

n. vagus(c) isura.org

M. Scalenus
mediusmedialM. Scalenus
antEindringtiefe: 2,4-3,0 cm

Jugularis Interna links
Punktionsweg
LateralMedial

M. SCM

Subcutisn. phrenicus

Allg Faszie

C5

V. Jugularis

C6

Schilddrüse

C7

A. Carotis

C8Trachea

M. Scalenus
mediusM. Scalenus
ant
Eindringtiefe: 2,4-3,0 cm(c) isura.org

n. vagus

medialVena Subclavia re
Punktionsweg AMedial

LateralSubcutisAllg Faszie

Rippe

M. pectoralis

PleuraFaszikel med

Rippe

Faszikel lat.

V. subclavia

A. subclavia

Faszikel post.

Rippe

medialLunge

Eindringtiefe: 2,4-3 cm(c) isura.org

Vena Subclavia links
Punktionsweg AMedial

LateralSubcutisAllg Faszie

Rippe

M. pectoralis

PleuraRippe

Faszikel med

V. subclavia

Faszikel lat.

A. subclavia

Faszikel post.

Rippe

Lunge
Eindringtiefe: 2,4-3 cm(c) isura.org

medialPunktion Vene und Arteria Femoralis
Punktionswege arteriell
venös

Femoralisloge

N. femoralis

A. femoralis
V. femoralis
LateralmedialMedial

Eindringtiefe: 2,4-3,6 cm(c) isura.org

Punktion Vene und Arteria Femoralis
Punktionswege arteriellvenös

Femoralisloge

N. femoralis

A. femoralis
V. femoralis
MedialEindringtiefe: 2,4-3,6 cm(c) isura.org

Lateral+Bemerkung: Gefäßzugänge Gefäße

liegen ähnlich wie Nerven deutlich näher an derOberfläche als häufig erwartet. Bei einer Punktion von Venen
kommt es oft neben der Perforation der oberflächen-nahen
Intima zu einem Nadelkontakt mit dem distalen Anteil derIntima. Hier ist auf eine sehr sorgfältige Nadelführung zu achten.

 Seldingerdrähte- lassen sich im Ultraschall sehr gut, Katheter

nur relativ eingeschränkt darstellen.
 Venen- sind bei Erwachsenen relativ leicht durch den Andruck

des Schallkopfes komprimierbar, Kompressionen von Arteriensind selten und finden sich bei starkem Andruck. Arterien sindauch bei Kindern leicht zu komprimieren.

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+Zusammenfassung Nutzen Sie die Gelegenheit sich die Sonoanatomie und die

Blockadetechniken bei Ihren Patienten systematisch zu
erarbeiten.
 Erfassen Sie die wesentlichen Strukturen und optimieren Sie

Ihre Darstellung auch mit der Unterstützung der Arbeitsanleitung.
 Falls Sie Verbesserungsvorschläge oder andere Hinweisehaben freuen wir uns über Ihre Kommentare:thomas.grau@klinikum-guetersloh.de(c) isura.org

+Priv. Doz. Dr. med. Thomas Grau MA
Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie, op.Intensiv-, Notfall- undSchmerzmedizin
Reckenbergerstrasse 19 • 33332 Gütersloh
Tel.: (05241) 83 23 100 • Fax: (05241) 83 23103(c) isura.org