Mobile phone の画像伝送機能によるドクターカー活動の利便性の検証

平成 30 年 3 月

関西医科大学附属病院 高度救命救急センター◆研究機関
・ 関西医科大学附属病院 高度救命救急センター（研究代表者） 池側 均 （関西医科大学附属病院 高度救命救急センター）（共同研究者） 鍬方 安行 （関西医科大学附属病院 高度救命救急センター）
室谷 卓 （関西医科大学附属病院 高度救命救急センター）

1

はじめに
平成 29 年 4 月から、関西医科大学附属病院高度救命救急センターと枚方寝屋川消防組合が共同したドクターカー運用が開始されることとなった。関西医科大学附属病院が存在する、大阪府北河内医療圏（主に枚方市・寝屋川市・交野市）の救命率および社会復帰率の向上ならびに処置後の転帰改善を図ることを目的にしてドクターカーが運用される。そのため病院前での医療活動が、搬送後の病院内での診断治療に、効率良く引き継がれなければならない。病院前の救急情報を伝送するシステムは、商業ベースで開発され、ドクターカーにも活用されており、有効的・効果的とされている。しかしこれまでに開発されたシステムは、伝送機能を有した特別な生体モニターを設置したり、救急車内の状況を撮影するためのカメラを複数台固定したりと、救急車自体に特殊な環境を持ち込む必要があるものであった。
枚方寝屋川消防組合と関西医科大学附属病院が今回取り入れるドクターカーの運用方式は、各消防署から持ち回りで、関西医科大学附属病院に救急車を 1 台駐機させて行われるワークステーション方式となる。そのため特定の救急車をドクターカーとして使用することはできないため、これまで開発されてきた画像伝送システムを活用することは困難であると考えられた。そこで日常的に利用されている mobile phone の無料通信アプリを活用した画像伝送システムを活用して、活動現場と基地病院との双方向通信を行うことで、大掛かりな装置を導入しなくても情報のやり取りが出来るのではないかと考えた。
枚方市・寝屋川市・交野市をもれなく通話エリアとしてカバーしており、かつ途切れにくいとされている通信会社を選定することとした。また通信機器は、汎用性に富み、全員が使い慣れていて、持ち運びに邪魔にならないことを念頭に置いて選定した。ドクターカー担当医師が、ドクターカー内に通信機器を持参し、現場到着前から無料動画通信アプリを立ち上げて、基地病院と通信を開始して病院に到着するまで通話をつなげたままにしておく。活動中は、通信機器を胸ポケットに挿入するなどして、活動の妨げにならない様に工夫した。基地病院にも画像伝送が可能なタブ
レット端末を設置して救急搬送を応需する医師を中心に初療に関係する担当者が受信して情報を収集した。十二誘導心電図の詳細な診断が可能なほどの鮮明な画像送信は不可能であったが、一目瞭然といった患者の様態の把握、人定の正確な伝達など、通常の言葉による電話では伝わらない情報を、十分に伝達することが可能であった。また基地病院からドクターカーに対して助言を行えることも利点の一つであった。
本研究を行うに当たり、枚方寝屋川消防本部・交野市消防本部の各救急隊の皆様方の協力を得たことに対し、心より感謝申し上げます。

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第一章 関西医科大学附属病院・枚方寝屋川消防本部ドクターカー（以下ドクターカー）の運用
1 ドクターカーの運用地域

枚方市・寝屋川市・交野市は、大阪府北河内二次医療圏の北東部に位置しており、大阪市医療圏に次ぐ大きさとなっている。その中でドクターカーを運用する 3 市合わせると、面積115.36km2、人口 71.77 万人であり、医療圏のおよそ 2/3 を占める。ドクターカー基地病院となる関西医科大学附属病院は、枚方市の西の端中央に位置しており、関西医科大学附属病院を中心に、3 市の中心街は半径 7.5km の半円内にほぼ収まり、救急搬送であれば約 15～20 分で到着が可能である。
北河内医療圏内には、枚方市内に関西医科大学附属病院高度救命救急センター、守口市内に関西医科大学総合医療センター救命救急センターの 2 か所の 3 次医療施設が存在し、枚方市内の関西医科大学附属病院高度救命救急センターが基地病院に選定された。また、元来から各消防組合に所属する救急救命士の病院実習を受け入れており、意思疎通が容易であったことも挙げられる。

3交野市

7.5 ㎞

関西医科大学附属病院を中心にした半径 7.5km の半円内に、枚方市、寝屋川市、交野市の中心街が含まれる。

42 ドクターカーの運用方式について
ドクターカー運用方式は、基本的に「ワークステーション方式」を採用した。
これまで数年間、枚方寝屋川消防組合の救命士（救急隊員）の病院研修を、救急隊ごとに輪番制をもって実施してきた経緯があり、それをそのままドクターカー運用に当てはめることとした。そのために、ドクターカーの車両が日々交代することとなった。
また、ドクターカーの運行日および時刻に関しては、担当する関西医大附属病院 高度救命救急センターの医師のうち、救急医学会専門医取得者を主として担当させることとしたので、人員数の観点から、平日（年末年始除く）で 9 時から 17 時までとした。ドクターカー担当にあたっている救急隊が、直前に救急要請があり 9 時までに当院に来られない場合、到着までは直近の救急隊員によるピックアップ方式による運用がなされる。急な救急車両の変更が余儀なくされる場合もある。

3 ドクターカーの出動について
ドクターカーの乗組員は、医師 1 名と救急救命士（救急隊員）3 名を原則として出動している。出
動指令については、（1）通報時のキーワード（別添 参照：枚方寝屋川消防本部と関西医科大学附属病院高度救命救急センター間で協議し、運行開始前に作成された。）に基づく指令課からの要請（2）情報指令課長部長の判断に基づく要請。（3）現場最高指揮官の判断に基づく要請が挙げられる。
具体的には、ドクターカー担当医師と救急小隊は、それぞれドクターカー要請専用とした PHSを常に携帯し、指令課からの要請電話を受け取る。担当医師・救急小隊はともに救命初療室横の医師待機室、救急隊控室にいて、速やかに出動できる体制をとっている。
ドクターカー要請が、ドクターカー担当救急小隊到着前にあった場合は、直近の救急所轄から担当医師をピックアップするために救急車が来院する。担当医師は 9 時までにドクターカーでの医療活動が行えるように準備を整えている。

4 ドクターカーの活動方法について
ドクターカー事案が発生すると、指令課が現場直近の救急小隊とドクターカーに出動要請をかけて出動する。事案内容によっては（多くの場合当てはまるが）直近の消防小隊も同時出動する。
救急小隊、指令課、ドクターカー間は、消防無線ないしは携帯電話で情報伝達・共有を行い、ドクターカー医師は現場処置に対する準備を行う。ドクターカー事案の発生ポイントが基地病院か5ら遠方の場合は途中でドッキングすることにしており、そのための中継ポイントもあらかじめ定めている。ドクターカー医師と救急小隊長はドクターカーをどこで活動させるかを判断するのに、救急隊間および指令課から得られた患者の容態に関する情報や地理的な情報が非常に大切である。患者接触するまでは、基地病院へは携帯電話を用いた従来の手法で概要のみ伝達し、受け入れ可否の大まかな状況把握をしておく。
現場（あるいはドッキングポイント）に到着すれば、医療活動を行った後に搬送先の選定を行う。
多くの場合で、現場直近の救急小隊の方が先着しているので、先着救急隊の救急車にすでに傷病者が収容されているため、ドクターカー担当医師が先着救急車に乗り込む形となり、医療活動を実施する。もしドクターカーが先着したり、現場での活動中であったりした場合は事案ごとに、どちらの救急車に傷病者を収容するのかその場で判断する。
搬送先の選定については、医師は傷病者の病態から、ドクターカー小隊長は地理的な観点から選定を行い、最も適切と考え得る病院を選定し、その病院に搬送を依頼する。現時点では関西医大附属病院高度救命救急センターとしてドクターカー活動を経験する意味合いも含めて、多くの事案で基地病院を搬送先に選定している。

5 mobile phone の選定、通信アプリおよび取り扱い大手通信会社の４G 回線のカバーエリアや接続具合の安定性・つながり易さなどの比較検討をしたうえで、A 社と契約を行った。

枚方市・寝屋川市・交野市の4G 回線の通話可能エリア赤い部分が通話可能とされている。

交野市私市近傍の山間部を除き通話可能となっている。
（A 社ホームページより）

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機種に関しては、ドクターカー担当医師の多くが保有し使用経験がある A 社製スマートフォンとして、大きめが使用しやすいと判断して選定した。また基地病院側の受信機としては、皆で見やすいように A 社製のタブレット端末を選定した。
スマートフォン内にある無料通話アプリ（Face Time○R ）を画面の下段に常に表示させておく。通話先は、救命救急センター初療室内のタブレット端末のみ登録してあり、他の場所には通信されないように設定してある。

また、原則として基地病院側からの呼び出しは禁止としており、ドクターカー側のタイミングで通信を開始することにしている。ドクターカー医師は、患者接触後に通話を開始する。現場からでも、車内収容後でも構わないが、人定と傷病者の概要を伝える様にしている。通話は病院に到着するまで接続し続けることとし、救急車内ではスマートフォンを胸ポケットに挿入するなどして、救急車内の状況が基地病院から継続して確認でき、また双方向の会話も可能となる環境が維持される。

78

第二章 結果 平成 30 年 2 月末までのドクターカー活動状況のまとめ
1 ドクターカー事案
要請件数
4月

5月

6月 7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

合計

枚方市

1521161817172219232620214

寝屋川市

3774108186111512101

交野市

21334233

73738

その他

000000001001

合計

2029262531274328424439354

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月12 月

1月

2月

要請件数

20

29262531274328424439354

実働件数

1620182120153015302624235

途中引揚件数

498411121313121815119

実働人数

16203421

22153015312625255

途中引揚人数

498411121313

1220

15121

内因性

111514141311249282015174

内因 CPA

22427584

125859脳血管障害67473311288665

心大血管1333212134124その他

23321232530265520

79466361081外因 CPA

020100020229

交通外傷

3001102020413

一般外傷

2200522111420

アナフィラキシー

001321010008

異物・窒息

00

1001120308

その他

0118210

1000023

要請内容の内訳

外因性6 月は、中学校での多数傷病者事案あり。

9途中引揚とは、ドクターカーが傷病者と接触せずに帰院した場合のことである。
傷病内訳分類は、病着後の診断名分類ではなく、接触時の傷病者状態からの分類である。

搬送先別傷病者数（人）
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10 月

11 月

12 月

1月

2月

合計

自院搬送

1316181819142610171316180

他院搬送

3213310431210859

不搬送

0230210223116途中引揚

498411121313122015121

2 スマートフォンを用いた画像伝送実施事案
5 月末までは、通信機器の準備期間として、6 月以降に関西医科大学附属病院高度救命救急センターへ搬送した 151 件において、画像伝送を実施した。
通信状態に関しては、実用可能な範囲内で、画像伝送がつながらずに情報が伝達できなかった案件は皆無であった。ほぼ遅滞のない鮮明な画像が基地病院に送られてきておりストレスとなることはなかった。

救急車内の状況が、スマートフォンからタブレット端末に伝送されてきて、救急車内の状況が一目瞭然である。
また双方向の会話が可能なため、傷病者の様態を確認し合いながら、処置や情報の不足が生じないようにしている。

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初療室でタブレット端末をあけて、通信を行う。情報を入手しながら、研修医やレントゲン技師に連絡して、よりスムーズに病院前からの診療を引き継ぐことが出来る。

3 利用価値があったと考えられた事案紹介


人定の確認

11

運転免許証や保険証、後期高齢者被保険者証のような公的書類や病院・診療所の診察券、各種カード類といったものを画像伝送することで、氏名の漢字表記まで正確に伝えることが出来た。
当院は電子カルテとなっているため、患者間違いは重要なインシデントとなる。受診歴の有無を確定できることは、カルテを継続して使用してもよいかを判断することにつながり、来院前から検査オーダーを入力しておける利点がある。

12



事故現場の概要把握

田んぼへ転落した負傷者を、救急隊と救助隊で救助しているところである。現場の状況が伝わることで事故概要がつかみやすくなった。

4 画像伝送の欠陥・できなかったこと
残念なことは、十二誘導心電図を基地病院で循環器内科医に判読してもらえるレベルでは伝送できなかった。その理由は、救急車の揺れであった。走行中の救急車はどうしても揺れてしまい、ぶれている画像しか届けることができなかった。同様にエコーの画像をそのまま基地病院に届けることはできなかった。

5 機種代と通信費用
スマートフォンとタブレット端末の本体代金に加え、通信費用に関しては 20G/月の定額プランに加入した。画像伝送を行っている時間は、多い月でも 200 分程度で 6G 程度のデータ使用量であるため、十分に定額通信容量内に収まっている。

ちなみに機種代金は 24 分割で通信料と合算され、毎月の通信費用はおよそ 15000 円となっている。

13

第三章 課題と今後の展望（まとめ）1 通信手段としての安定性
現在広く用いられている 4G 回線を活用する限り、画像伝送においてもタイムラグない情報伝達に支障はなかった。通常、救急隊からの救急搬送受入依頼は携帯電話で行われているが、それに比して、途中で途切れたり、画像が見えなくなったり、フリーズしたりといった通信手段として劣っていると考えられる場面はなかった。

2 通信内容の問題点
画像伝送は従来の電話のみの情報伝達に比して、圧倒的に正確で、より詳細で、言葉にすると誤解を招くようなことも伝えられることがわかった。
改善したいと考えられた場面は、十二誘導心電図およびエコーの画像伝送であった。揺れに対する対策は現時点では思いつかない。しかし、幸いにもドクターカー事業開始後に、十二誘導心電図の判読ができないために、治療開始が明らかに遅れたという事案はなかった。循環器内科医が、救急医の心電図読影を信用し CCU で待機してくれた。エコーも同様に、救急医の読影判断を信用して、それを踏まえた準備を行った。
教科書に記載される典型的な検査所見は、専門医でなくとも判別が可能であり、病院で待機している医師が信用して対応するべきである。非典型例に対しては、病院前診療という限られた活動状況の中では、結論を得る努力をするのではなく、早期搬送に発想を切り替えて病院到着を急ぐという対応をすべきであり、そのレベルでの画像伝送は今回も行えたと考えている。

3 今後の展望
画像伝送の利点の一つが双方向に会話が可能であることである。いまのところ我々のドクターカー活動においては比較的ベテラン医師がドクターカーを担当しているため確認程度の通話であったが、基地病院からの口頭指導もできると考えられた。医師確保に難渋し、若手医師だけでドクターカーを担当することはリスクと捉えられており、若手医師が乗車経験を積むことが難しいのが現状であるが、救急車内あるいは活動現場の状況が基地病院でも把握でき、口頭指導も容易に行えるので、教育指導的な意味を付加することも可能ではないかと考えている。

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（別添 資料）

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