1＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６病名、記録項目

７病歴、８診療経過、９身体状況

記録範囲

福山医療センターに入院した患者様（平成７年度以降）

記録情報の収集方法
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

患者様から提出された診療申込書・保険証、患者様の診療、患者様の家族からの聴取、他医療機関からの情報提供
紹介先の医療機関、保険請求業務委託先(名 称) 福山医療センター事務部管理課(所在地) 720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無（マニュアル処理ファイル）

2

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター病院事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５．電話番号、記録項目

６保険情報、７病名、８病歴、９診療経過、１０身体状況

記録範囲

福山医療センターで受診した患者様（平成７年度以降）

記録情報の収集方法
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

患者様から提出された診療申込書・保険証、患者様の診療、患者様の家族からの聴取、他医療機関からの情報提供
紹介先の医療機関、保険請求業務委託先(名 称) 福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

法第２条第４項第２号
令第４条第３号に該当するファイル有備考無（マニュアル処理ファイル）

3

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５病名、記録項目

６診療経過、７診療点数

記録範囲

福山医療センターで受診した患者様（平成１４年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備

考

無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

4
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

領収書・請求書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

債権の収納管理のために利用する。

１氏名、２住所、３診療科、４診療費、５加入保険、記録項目

６診療期間

記録範囲

受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の提出した保険証、患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

5
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書・支払誓約書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療契約、収入金管理のため利用する。

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４診療科、５加入保険

記録範囲

入院した患者様、身元引受人、支払保証人（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の提出した入院申込書、保険証

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備

考

無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

6
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院患者台帳独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者様の管理、入院患者様の案内のため利用する。

記録項目

１氏名、２住所、３生年月日、４診療科、５入院期間

記録範囲

入院した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の提出した診療申込書

記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

7
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋・注射箋・血液請求伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的医療サービスのため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４医薬品名

記録範囲

患者様（平成１４年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル有備考無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

8
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

輸血用血液管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

ウイルス感染等の遡及調査のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、３血液製剤名

記録範囲

患者様（昭和６０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

特定生物由来製品管理簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

ウイルス感染等の遡及調査のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４医薬品名

記録範囲

患者様（昭和６０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

10
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録簿

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター薬剤科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、薬歴管理のため利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５病歴、６医薬品名

記録項目

７診療経過、８指導事項

記録範囲

患者様（平成１４年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル有備考無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

11
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線照射録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター統括診療部診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査内容

記録範囲

患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

12
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線治療診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター統括診療部診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４治療内容、５病名

記録範囲

患者様（永年）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

13
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

レントゲンフィルム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター事務部企画課・各診療科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日

記録範囲

患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先

紹介先の医療機関

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するファイル有備考

無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

14
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病理組織細胞診検査所見記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査内容、検査所見

記録範囲

患者様（昭和６０年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備

考

無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

15
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生理機能検査所見記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４検査内容、検査所見

記録範囲

患者様（平成７年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

16
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

食事変更の経過、診療報酬請求のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４食事内容

記録範囲

入院した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

オーダリング入力

記録情報の経常的提供先請求業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

17
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

選択食加算該当者名簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４食事内容

記録範囲

入院した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

オーダリング入力

記録情報の経常的提供先

保険請求業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

18
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

給食台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４食事内容

記録範囲

入院した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

オーダリング入力

記録情報の経常的提供先

保険請求業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

19
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養指導報告書（写）

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター統括診療部栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

報告内容の確認、症例研究のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４指導内容

記録範囲

患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

栄養指導

記録情報の経常的提供先

保険請求業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

20
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

手術台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、手術室運営管理、施設基準資料のため利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５血液型、６術式、記録項目

７術者、７感染情報の有無

記録範囲

患者様（平成７年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

21
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

分娩台帳（含む死産）独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター分娩室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、分娩室運営管理のため利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５術式、６分娩日時

記録項目

７妊娠週数

記録範囲

分娩した患者様（昭和４５年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル
有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

22
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＩＣＵ利用管理台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センターＩＣＵ室の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、ＩＣＵ室運営管理のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５術式

記録範囲

入院した患者様（平成

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先

保険請求業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

年度以降）(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

23
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＮＩＣＵ利用管理台帳

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター統括診療部小児科の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者サービスの提供、ＮＩＣＵ室管理運営のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４病名、５体重記録範囲

入院した患者様（平成

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先

保険請求業務委託先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

年度以降）(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

24
＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

院内感染情報記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福山医療センター研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

院内感染防止のため利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４感染経過

記録範囲

患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療記録情報の経常的提供先―

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地(名 称)福山医療センター事務部管理課(所在地)〒720-8520 広島県福山市沖野上町４－１４－１７

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続が定 ―められている場合の当該法令の名称等
法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第４条第３号に該当するフ
ァイル有

備考

無

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）