‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎلي‬‫رسته‪ :‬استخراج مﻌدن‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهﺎي ﺗزئيﻨي و نﻤﺎ‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعﺎت پﺎيﻪ‬‫تاريخ‪:‬‬‫الف‪ -‬اطﻼعﺎت كلي‬‫‪ -١‬نﺎم مﻌدن‪:‬‬‫‪ -٣‬نﺎم ﺑهرهﺑردار )حقيقي يﺎ حقوقي(‪:‬‬‫‪ -٥‬ﺗﺎريخ صدور پروانﻪ يﺎ مجوز‪:‬‬‫‪ -٧‬نحوه واگذاري‪:‬‬‫‪ -١‬استﺎن‬‫‪ -٢‬كد كﺎداستر‪:‬‬‫‪ -٤‬شﻤﺎره پروانﻪ يﺎ مجوز‪:‬‬‫‪ -٦‬مدت اعتبﺎر پروانﻪ يﺎ مجوز‪:‬‬‫ب‪ -‬موقﻌيت جغرافيﺎيي‬‫‪ -٤‬روستﺎ‪:‬‬‫‪ -٣‬ﺑخﺶ‪:‬‬‫‪ -٢‬شهرستﺎن‪:‬‬‫‪ -٥‬كروكي راه دسترسي ﺑﻪ مﻌدن ﺑﺎ درج فواصل از مركز استﺎن‬‫‪......‬‬‫ج‪ -‬مشخصﺎت كﺎنﺴﺎر طبﻖ شﻨﺎسﻨﺎمﻪ‬‫نرم‬‫سﺎير‬‫‪ -٣‬رنﮓ‪:‬‬‫سخت‬‫‪ -٢‬گروه سﻨﮓ ﺗزئيﻨي‪:‬‬‫‪ -١‬نوع مﺎده مﻌدني‪:‬‬‫عدسي‬‫رگﻪاي‬‫ﺗودهاي‬‫ﻻيﻪاي‬‫‪ -٤‬شكل مﺎده مﻌدني‪:‬‬‫‪ -٥‬وزن مخصوص ميﺎنگين‪ .......... :‬گرم ﺑرسﺎنتيمترمكﻌب‬‫‪ -٦‬مشخصﺎت كﺎنﺴﺎر )شﺎمل طول‪ ،‬عرض‪ ،‬عﻤﻖ‪ ،‬ضخﺎمت و شيب(‪ :‬طول ‪ ...................‬متر عرض )افقي( ‪ ..................‬متر‬‫شيب ميﺎنگين‪ ............. :‬درجﻪ‬‫ضخﺎمت ميﺎنگين‪ ............ :‬متر‬‫عﻤﻖ )قﺎئﻢ(‪ ............... :‬متر‬‫احتﻤﺎلي‪............................... :‬‬‫‪ -٧‬ميزان ذخﺎير طبﻖ پروانﻪ يﺎ مجوز )ﺑر حﺴب ﺗن يﺎ متر مكﻌب(‪ : :‬قطﻌي‪................................. :‬‬‫‪ -٨‬نوع سﻨﮓ پوشﺶ ﺑﺎطلﻪ روي كﺎنﺴﺎر ‪ -٩ ..................................... :‬ضخﺎمت ﺑﺎطلﻪ رويي‪ :‬از ‪ .............‬متر ﺗﺎ ‪ .............‬متر‬‫د‪ -‬مشخصﺎت مﻌدن طبﻖ طرح ﺑهرهﺑرداري‬‫‪ -٢‬درجﻪ مﻌدن‪:‬‬‫‪ -١‬ظرفيت استخراج سﺎﻻنﻪ )اسﻤي(‪ ......................................:‬ﺗن يﺎ ‪ .................................‬مترمكﻌب‬‫‪ -٤‬نﺴبت قوارهدهي‪ ..................... :‬درصد‬‫‪ -٣‬نﺴبت ﺑﺎطلﻪﺑرداري‪ ........ :‬ﺑﻪ ‪١‬‬‫‪ -٦‬عﻤﻖ نهﺎيي مﻌدن‪ .................... :‬متر‬‫‪ -٥‬شيب نهﺎيي مﻌدن‪ ..................... :‬درجﻪ‬‫‪ -٧‬روش استخراج‪:‬‬‫‪ -٨‬مشخصﺎت پلﻪهﺎي استخراجي )ميﺎنگين(‪ :‬عرض‪ ................... :‬متر ارﺗفﺎع‪ ..................:‬متر شيب‪ .................. :‬درجﻪ‬‫‪ -٩‬سﺎير اطﻼعﺎت ﻻزم‪:‬‬‫ه‪ -‬ﺗﺄييد اطﻼعﺎت‬‫نﺎم و امضﺎي ﺑﺎزرس‪:‬‬‫شﻤﺎره فرم‪١-٤ :‬‬‫نﺎم و امضﺎي نﻤﺎيﻨده سﺎزمﺎن صﻨﻌت‪ ،‬مﻌدن و ﺗجﺎرت استﺎن‬‫شﻤﺎره صفحﻪ‪١ :‬‬‫ﺗﻌداد پيوستهﺎ‪:‬‬‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎلي‬‫رسته‪ :‬استخراج مﻌدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعﺎت پﺎيﻪ‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهﺎي ﺗزئيﻨي و نﻤﺎ‬‫الف‪ -‬مختصﺎت درخواست اوليﻪ‪:‬‬‫در دسترس است□‬‫‪ -١‬در دسترس نيﺴت □‬‫‪ED١٩٥٠ ‬‬‫‪ -٢‬نوع سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪WGS٨٤ ‬‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪WGS٨٤‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪) DMS :‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشﺎري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ :‬اعشﺎري‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫شﻤﺎره راس‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪) DMS :‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫شﻤﺎره فرم‪١-٤ :‬‬‫شﻤﺎره صفحﻪ‪٢ :‬‬‫´´□ ´□ □‬‫ﺗﻌداد پيوستهﺎ‪:‬‬‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎلي‬‫رسته‪ :‬استخراج مﻌدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعﺎت پﺎيﻪ‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهﺎي ﺗزئيﻨي و نﻤﺎ‬‫جدول اعشﺎري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ :‬اعشﺎري‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي قطبي‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي قطبي‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺗوضيحﺎت‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺗوضيحﺎت‬‫ب‪ -‬مختصﺎت پروانﻪ اكتشﺎف‪:‬‬‫در دسترس است□‬‫‪ -١‬در دسترس نيﺴت □‬‫‪ED١٩٥٠ ‬‬‫‪ -٢‬نوع سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪WGS٨٤ ‬‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪WGS٨٤‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪) DMS :‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشﺎري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ :‬اعشﺎري‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره فرم‪١-٤ :‬‬‫شﻤﺎره صفحﻪ‪٣ :‬‬‫ﺗﻌداد پيوستهﺎ‪:‬‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎلي‬‫رسته‪ :‬استخراج مﻌدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعﺎت پﺎيﻪ‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهﺎي ﺗزئيﻨي و نﻤﺎ‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫شﻤﺎره راس‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪) DMS :‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشﺎري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ :‬اعشﺎري‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي قطبي‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي قطبي‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺗوضيحﺎت‬‫شﻤﺎره فرم‪١-٤ :‬‬‫شﻤﺎره صفحﻪ‪٤ :‬‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺗوضيحﺎت‬‫ﺗﻌداد پيوستهﺎ‪:‬‬‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎلي‬‫رسته‪ :‬استخراج مﻌدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعﺎت پﺎيﻪ‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهﺎي ﺗزئيﻨي و نﻤﺎ‬‫ج‪ -‬مختصﺎت گواهي كشف‪:‬‬‫در دسترس است□‬‫‪ -١‬در دسترس نيﺴت □‬‫‪ED١٩٥٠ ‬‬‫‪ -٢‬نوع سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪WGS٨٤ ‬‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪WGS٨٤‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪) DMS :‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشﺎري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ :‬اعشﺎري‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫شﻤﺎره راس‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪) DMS :‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشﺎري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ :‬اعشﺎري‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره فرم‪١-٤ :‬‬‫شﻤﺎره صفحﻪ‪٥ :‬‬‫ﺗﻌداد پيوستهﺎ‪:‬‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎلي‬‫رسته‪ :‬استخراج مﻌدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعﺎت پﺎيﻪ‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهﺎي ﺗزئيﻨي و نﻤﺎ‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي قطبي‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي قطبي‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺗوضيحﺎت‬‫د‪ -‬مختصﺎت پروانﻪ ﺑهرهﺑرداري‪:‬‬‫‪ -١‬نوع سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪WGS٨٤ ‬‬‫‪ED١٩٥٠ ‬‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪WGS٨٤‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺗوضيحﺎت‬‫‪ ‬قطبي‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪) DMS :‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشﺎري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ :‬اعشﺎري‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره فرم‪١-٤ :‬‬‫شﻤﺎره صفحﻪ‪٦ :‬‬‫ﺗﻌداد پيوستهﺎ‪:‬‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎلي‬‫رسته‪ :‬استخراج مﻌدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعﺎت پﺎيﻪ‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهﺎي ﺗزئيﻨي و نﻤﺎ‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫‪UTM ‬‬‫جدول ‪DMS‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪) DMS :‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬
‫‪°‬‬
‫‪°‬‬

‫´´□ ´□ □‬‫´´□ ´□ □‬‫جدول اعشﺎري‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ :‬اعشﺎري‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫جدول ‪UTM‬‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪ WGS‬و نوع مختصﺎت‪ UTM :‬زون ‪.....‬‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫طول جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫شﻤﺎره راس‬‫‪ ‬انتخﺎب سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي قطبي‬‫محدوده ‪ ..............‬ضلﻌي ﺑﺎ مﺴﺎحت ‪ ..............‬كيلومتر مرﺑع در سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي قطبي‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺗوضيحﺎت‬‫ه‪ -‬تاييد اطﻼعات‬‫نﺎم و امضﺎي ﺑﺎزرس‪:‬‬‫شﻤﺎره فرم‪١-٤ :‬‬‫شﻤﺎره راس‬‫ﺗوضيحﺎت‬‫نﺎم و امضﺎي نﻤﺎيﻨده سﺎزمﺎن صﻨﻌت‪ ،‬مﻌدن و ﺗجﺎرت استﺎن‪:‬‬‫شﻤﺎره صفحﻪ‪٧ :‬‬‫ﺗﻌداد پيوستهﺎ‪:‬‬‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎلي‬‫رسته‪ :‬استخراج مﻌدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعﺎت پﺎيﻪ‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهﺎي ﺗزئيﻨي و نﻤﺎ‬‫الف‪ -‬اطﻼعﺎت مرﺑوط ﺑﻪ ﺑرداشت مختصﺎت كﺎرگﺎه استخراج‪  :‬ﺑرداشت انجﺎم شده است ‪‬ﺑرداشت انجﺎم نشده است‬‫سيﺴتﻢ‬‫مختصﺎﺗي استﺎن‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫ﺗﺎريخ‬‫ﺑﺎزديد‪:‬‬‫نوع دستگﺎه‬‫‪:GPS‬‬‫سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫‪UTM ‬‬‫وضﻌيت نقﺎط ﺑرداشت شده‬‫نﻤيﺗوان اظهﺎر نظر كرد‬‫‪‬‬‫داخل‬‫خﺎرج محدوده‬‫حريﻢ‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫ﺗﻌداد كﺎرگﺎه ﺑرداشت شده‪:‬‬‫داخل محدوده‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫طول‬‫جغرافيﺎيي‬‫‪‬‬‫ﺗﻌداد نقﺎط‬‫ﺑرداشت‬‫شده‬‫شﻤﺎره‬‫كﺎرگﺎه‬‫يﺎدآوري‪ :‬در صورت استفﺎده از نرمافزارهﺎي ‪ Google Map‬و ‪ Google Earth‬دقت شود كﻪ نقﺎط استخراج شده ﺑﻪ ﺗرﺗيب از چپ ﺑﻪ راست نشﺎن دهﻨده عرض‬‫جغرافيﺎيي و طول جغرافيﺎيي هﺴتﻨد‪.‬‬‫ﺗوضيحﺎت ﺑﺎزرس در خصوص نقﺎط ﺑرداشت شده‪:‬‬‫ب‪ -‬اطﻼعﺎت مرﺑوط ﺑﻪ ﺑرداشت دپو ﺑﺎطلﻪ يﺎ مﺎده مﻌدني‪  :‬ﺑرداشت انجﺎم شده است ‪ ‬ﺑرداشت انجﺎم نشده است‬‫سيﺴتﻢ‬‫مختصﺎﺗي استﺎن‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫ﺗﺎريخ‬‫نوع دستگﺎه‬‫ﺑﺎزديد‪:‬‬‫‪:GPS‬‬‫سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫‪UTM ‬‬‫وضﻌيت نقﺎط ﺑرداشت شده‬‫نﻤيﺗوان اظهﺎر نظر كرد‬‫داخل‬‫حريﻢ‬‫خﺎرج محدوده‬‫ﺗﻌداد دپو ﺑرداشت شده‪:‬‬‫داخل محدوده‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫طول‬‫جغرافيﺎيي‬‫ﺗﻌداد نقﺎط‬‫ﺑرداشت‬‫شده‬‫نوع دپو‬‫يﺎدآوري‪ :‬در صورت استفﺎده از نرمافزارهﺎي ‪ Google Map‬و ‪ Google Earth‬دقت شود كﻪ نقﺎط استخراج شده ﺑﻪ ﺗرﺗيب از چپ ﺑﻪ راست نشﺎن دهﻨده عرض‬‫جغرافيﺎيي و طول جغرافيﺎيي هﺴتﻨد‪.‬‬‫ﺗوضيحﺎت ﺑﺎزرس در خصوص نقﺎط ﺑرداشت شده‪:‬‬‫شﻤﺎره فرم‪١-٤ :‬‬‫شﻤﺎره صفحﻪ‪٨ :‬‬‫ﺗﻌداد پيوستهﺎ‪:‬‬‫ج‪ -‬اطﻼعﺎت مرﺑوط ﺑﻪ ﺑرداشت واحد كﺎنﻪآرايي يﺎ فرآوري‪  :‬ﺑرداشت انجﺎم شده است ‪ ‬ﺑرداشت انجﺎم نشده است‬‫ﺑﺴﻤﻪ ﺗﻌﺎلي‬‫رسته‪ :‬استخراج مﻌدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعﺎت پﺎيﻪ‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهﺎي ﺗزئيﻨي و نﻤﺎ‬‫سيﺴتﻢ‬‫مختصﺎﺗي استﺎن‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫ﺗﺎريخ‬‫نوع دستگﺎه‬‫ﺑﺎزديد‪:‬‬‫‪:GPS‬‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫ﺗﻌداد واحد ﺑرداشت شده‪:‬‬‫‪UTM ‬‬‫وضﻌيت نقﺎط ﺑرداشت شده‬‫نﻤيﺗوان اظهﺎر نظر كرد‬‫داخل‬‫حريﻢ‬‫داخل محدوده‬‫خﺎرج محدوده‬‫طول‬‫جغرافيﺎيي‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫ﺗﻌداد نقﺎط‬‫ﺑرداشت‬‫شده‬‫نوع واحد‬‫يﺎدآوري‪ :‬در صورت استفﺎده از نرمافزارهﺎي ‪ Google Map‬و ‪ Google Earth‬دقت شود كﻪ نقﺎط استخراج شده ﺑﻪ ﺗرﺗيب از چپ ﺑﻪ راست نشﺎن دهﻨده عرض‬‫جغرافيﺎيي و طول جغرافيﺎيي هﺴتﻨد‪.‬‬‫ﺗوضيحﺎت ﺑﺎزرس در خصوص نقﺎط ﺑرداشت شده‪:‬‬‫د‪ -‬اطﻼعﺎت مرﺑوط ﺑﻪ ﺑرداشت سﺎختﻤﺎن يﺎ ﺗﺎسيﺴﺎت‪  :‬ﺑرداشت انجﺎم شده است ‪ ‬ﺑرداشت انجﺎم نشده است‬‫سيﺴتﻢ‬‫مختصﺎﺗي استﺎن‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫‪ ‬قطبي‬‫ﺗﺎريخ‬‫ﺑﺎزديد‪:‬‬‫نوع‬‫دستگﺎه‬‫‪:GPS‬‬‫سيﺴتﻢ مﺴطحﺎﺗي ‪:‬‬‫‪WGS٨٤‬‬‫‪ED١٩٥٠‬‬‫نوع مختصﺎت‪:‬‬‫‪) DMS‬ﺑر حﺴب درجﻪ‪ ،‬دقيقﻪ و ثﺎنيﻪ(‬‫‪ ‬اعشﺎري‬‫‪UTM ‬‬‫وضﻌيت نقﺎط ﺑرداشت شده‬‫نﻤيﺗوان اظهﺎر نظر كرد‬‫داخل‬‫حريﻢ‬‫ﺗﻌداد واحد ﺑرداشت شده‪:‬‬‫خﺎرج محدوده‬‫داخل محدوده‬‫عرض جغرافيﺎيي‬‫طول‬‫جغرافيﺎيي‬‫ﺗﻌداد نقﺎط‬‫ﺑرداشت‬‫شده‬‫نﺎم سﺎختﻤﺎن‬‫يﺎ ﺗﺎسيﺴﺎت‬‫يﺎدآوري‪ :‬در صورت استفﺎده از نرمافزارهﺎي ‪ Google Map‬و ‪ Google Earth‬دقت شود كﻪ نقﺎط استخراج شده ﺑﻪ ﺗرﺗيب از چپ ﺑﻪ راست نشﺎن دهﻨده عرض‬‫جغرافيﺎيي و طول جغرافيﺎيي هﺴتﻨد‪.‬‬‫ﺗوضيحﺎت ﺑﺎزرس در خصوص نقﺎط ﺑرداشت شده‪:‬‬‫ه‪ -‬ﺗﺎييد اطﻼعﺎت‬‫نﺎم و امضﺎي ﺑﺎزرس‪:‬‬‫شﻤﺎره فرم‪١-٤ :‬‬‫شﻤﺎره صفحﻪ‪٩ :‬‬‫ﺗﻌداد پيوستهﺎ‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اطﻼعات مربوط به موضوعهاي مهم )‪ ٢‬سال آخر( تاريخ‪:‬‬‫‪ -٢‬كد كاداستر‪:‬‬‫‪ -١‬نام معدن‪:‬‬‫خﻼصه موضوع ابﻼغهاي فني و نتايج بازرسي به‬‫فاقد ابﻼغيه‬‫□‬‫ابﻼغيه دارد‬‫□‬‫تعداد‬‫ابﻼغيه‬‫دارنده پروانه يا مجوز‬‫شماره ابﻼغيه‬‫تشويقات‬‫فاقد ابﻼغيه‬‫□‬‫ابﻼغيه دارد‬‫□‬‫تعداد‬‫ابﻼغيه‬‫شماره ابﻼغيه‬‫تاريخ ابﻼغيه‬‫جرايم و تنبيهات‬‫فاقد ابﻼغيه‬‫□‬‫ابﻼغيه دارد‬‫□‬‫تعداد‬‫ابﻼغيه‬‫شماره ابﻼغيه‬‫تاريخ ابﻼغيه‬‫ساير موارد‬‫فاقد ابﻼغيه‬‫□‬‫ابﻼغيه دارد‬‫□‬‫تعداد‬‫ابﻼغيه‬‫شماره ابﻼغيه‬‫تاريخ ابﻼغيه‬‫تأييد اطﻼعات‬‫نام و امضاي بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٢-٤ :‬‬‫تاريخ ابﻼغيه‬‫نام و امضاي نماينده سازمان صنعت‪ ،‬معدن و تجارت استان‪:‬‬‫شماره صفحه‪١٠ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي مقررات عمومي‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام معدن‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه معدن‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫الف‪ -‬آيا مدارك زير در سر معدن موجود است؟ )در ستون مربوط عﻼمت × درج شود(‬

‫بلي‬

‫شرح‬
‫‪ -١‬پروانه )يا مجوز( بهرهبرداري يا تصوير آن‬‫‪ -٢‬نقشه محدوده معدن به مقياس حداقل ‪١:٢٥٠٠٠‬‬‫‪ -٣‬طرح بهرهبرداري مصوب با آخرين تغييرات و اصﻼحات‬‫‪ -٤‬نقشه بهرهبرداري معدن )حد نهايي معدن روباز( طبق طرح مصوب به مقياس حداقل ‪١:١٠٠٠‬‬‫‪ -٥‬دفتر حضور و غياب و فهرست مشخصات كاركنان معدن‬‫‪ -٦‬دفتر استخراج و فروش روزانه‬‫‪ -٧‬دفتر ثبت نظرات و تذكرات بازرسان و ناظران‬‫‪ -٨‬دفتر ثبت حوادث‬‫‪ -٩‬دفتر ثبت اقدامات ايمني‬‫‪ -١٠‬دفتر ثبت اقدامات بهداشتي‬‫‪ -١١‬آييننامه ايمني معادن‬‫‪ -١٢‬تصوير قرارداد مسئول فني‬‫‪ -١٣‬آخرين نقشه وضعيت معدن با مقياس حداقل ‪) ١:٥٠٠‬تاريخ تهيه كمتر از ‪ ٦‬ماه قبل(‬‫‪ -١٤‬ليستهاي مصرفي مواد ناريه مربوط به آخرين سه ماهه‪ ،‬كه به تأييد نمايندگان هيأت مواد ناريه استان رسيده است‬‫ب‪ -‬آيا معدن مسئول فني دارد؟‬‫نام مسئول فني‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره عضويت‪:‬‬‫زمينه اول و پايه آن‪:‬‬‫زمينه دوم و پايه آن‪:‬‬‫آيا در تاريخ بازديد حضور داشت؟‬‫ج‪ -‬آيا معدن مسئول ايمني دارد؟ )در صورتي كه تعداد كاركنان معدن كمتر از ‪ ٢٥‬نفر اسـت‪ ،‬مسـئول فنـي‪ ،‬بـه عنـوان مسـئول‬‫ايمني در نظر گرفته ميشود(‬‫نام مسئول ايمني‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره عضويت‪:‬‬‫زمينه اول و پايه آن‪:‬‬‫زمينه دوم و پايه آن‪:‬‬‫آيا در تاريخ بازديد حضور داشت؟‬‫د‪ -‬آيا معدن مسئول حفاظت بهداشتي دارد؟‬‫نام مسئول حفاظت بهداشتي‪:‬‬‫آيا در تاريخ بازديد حضور داشت؟‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫مهر و امضا بازرس‬‫شماره فرم‪٣-٤ :‬‬‫شماره صفحه‪١١ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫خير‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫الف‪ -‬ماشيناﻻت حفاري و استخراج‬‫رديف‬‫نوع دستگاه‬‫‪١‬‬‫واگن دريل‬‫‪٢‬‬‫دستگاه راسول‬‫‪٣‬‬‫ﺑولدوزر‬‫‪٤‬‬‫دستگاه سيم ﺑرش الماسه‬‫‪٥‬‬‫كمپرسور‬‫‪٦‬‬‫چكش كوهبري‬‫‪٧‬‬‫دستگاه قوارهكن )ميني سيمﺑر(‬‫‪٨‬‬‫دستگاه ﺑرش هاواژ‬‫‪٩‬‬‫ساير‬‫تعداد در حال حاضر‬‫تعداد طبق طرح‬‫مشخصات واگن دريل‬‫نوع‬‫هيدروليكي‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫پنوماتيكي‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي‬‫در‬‫اختيار‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه‬‫)ده‬‫ميليون‬‫ريال(‬‫قﻄر‬‫حفاري‬‫)‪(mm‬‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫مشخصات دستگاه راسول‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سال‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫ساخت‬‫شماره فرم‪٤-٤ :‬‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٢ :‬‬‫تمليكي پيمانكار‬‫پيوست‪:‬‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫قﻄر حفاري‬‫ميليون ريال(‬‫)ميليمتر(‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات ﺑولدوزر‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ظرفيت‬‫تيغه )متر‬‫مكعب(‬‫قدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫ﺑخار(‬‫سريال‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫موتور‬‫مشخصات دستگاه سيمﺑرش الماسه‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سال‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ظرفيت )كيلووات(‬‫مشخصات كمپرسور‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫ظرفيت هوادهي‬‫ارزش دستگاه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫)ده ميليون‬‫ريال(‬‫متر مكعب در‬‫دقيقه‬‫فوت مكعب در‬‫دقيقه‬‫مشخصات چكش كوهبري‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫مدل‬‫شماره فرم‪٤-٤ :‬‬‫سال‬‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٣ :‬‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده ميليون ريال(‬‫پيوست‪:‬‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات دستگاه قواره كن )ميني سيمﺑر(‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سال‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده پروانه‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت )اسب ﺑخار(‬‫مشخصات دستگاه ﺑرش هاواژ‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سال‬‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده پروانه‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫طول ﺑازو )متر(‬‫ساير‬‫نام‬‫دستگاه‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٤ :‬‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫ارزش دستگاه‬‫تعداد‬‫شماره صفحه‪١٤ :‬‬‫)ده ميليون‬‫ريال(‬‫وضعيت‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت )تن(‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫ب‪ -‬ماشينآﻻت ﺑارگيري‬‫رديف‬‫نوع دستگاه‬‫‪١‬‬‫لودر‬‫‪٢‬‬‫ﺑيل مكانيكي‬‫‪٣‬‬‫جرثقيل ثاﺑت‬‫‪٥‬‬‫ساير‬‫تعداد در حال حاضر‬‫تعداد طبق طرح‬‫مشخصات لودر‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫ظرفيت‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫جام )متر‬‫مكعب(‬‫قدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫قدرت‬‫موتور‬‫سريال‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫موتور‬‫ﺑخار(‬‫سريال‬‫موتور‬‫مشخصاب ﺑيلمكانيكي‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫مدل‬‫شماره فرم‪٤-٤ :‬‬‫سال‬‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٥ :‬‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت‬‫جام)متر‬‫مكعب(‬‫)اسب‬‫ﺑخار(‬

‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات جرثقيل ثاﺑت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫دارنده پروانه‬‫پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت )تن(‬‫ساير‬‫نام‬‫دستگاه‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٤ :‬‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫شماره صفحه‪١٦ :‬‬‫ارزش دستگاه‬‫)ده ميليون‬‫وضعيت‬‫ريال(‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت )تن(‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫ج‪ -‬ماشينآﻻت ﺑارﺑري‬‫رديف‬‫نوع دستگاه‬‫‪١‬‬‫كاميون يا كاميونت‬‫‪٢‬‬‫دامپ تراك‬‫‪٣‬‬‫ساير‬‫تعداد در حال حاضر‬‫تعداد طبق طرح‬‫كاميون يا كاميونت‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت‬‫)تن(‬‫قدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫ﺑخار(‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫دامپ تراك‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٤ :‬‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٧ :‬‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت‬‫)تن(‬‫قدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫ﺑخار(‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫ساير‬‫وضعيت‬‫نام‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫دستگاه‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٤ :‬‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫شماره صفحه‪١٨ :‬‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫پيوست‪:‬‬‫ارزش دستگاه‬‫)ده ميليون‬‫ريال(‬‫ظرفيت )تن(‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫د‪ -‬دستگاههاي جنبي‬‫رديف‬‫نوع دستگاه‬‫‪١‬‬‫موتور ژنراتور‬‫‪٢‬‬‫تراكتور‬‫‪٣‬‬‫ميني ﺑيل‬‫‪٤‬‬‫ميني لودر‬‫‪٥‬‬‫جرثقيل كارگاهي‬‫‪٦‬‬‫گريدر‬‫‪٧‬‬‫پمپ آب‬‫‪٨‬‬‫وانت‬‫‪٩‬‬‫اتومبيل‬‫‪١٠‬‬‫تانكر حمل آب‬‫‪١١‬‬‫تانكر حمل سوخت‬‫‪١٢‬‬‫ساير‬‫تعداد طبق طرح‬‫تعداد در حال حاضر‬‫موتور ژنراتور‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٤ :‬‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪١٩ :‬‬‫تمليكي پيمانكار‬‫پيوست‪:‬‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ظرفيت )كيلو‬‫وات آمپر(‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات تراكتور‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سال‬‫ساخت‬‫وضعيت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫دارنده پروانه‬‫پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫تمليكي پيمانكار‬‫قدرت )اسب ﺑخار(‬‫مشخصات ميني ﺑيل‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ظرفيت‬‫ﺑاكت )متر‬‫ميليون ريال(‬‫مكعب(‬‫قدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫ﺑخار(‬‫سريال‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫موتور‬‫مشخصات ميني لودر‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٣ :‬‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪٢٠ :‬‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫ظرفيت‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ﺑاكت )متر‬‫مكعب(‬‫پيوست‪:‬‬‫قدرت‬‫موتور‬‫)اسب‬‫ﺑخار(‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫سريال‬‫موتور‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫مشخصات جرثقيل كارگاهي‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫قدرت‬‫ظرفيت‬‫)تن(‬‫موتور‬‫)اسب‬‫ﺑخار(‬‫سريال‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫موتور‬‫مشخصات گريدر‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫ارزش‬‫دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫قدرت موتور‬‫)اسب ﺑخار(‬‫سريال‬‫ﺑدنه‬‫سريال موتور‬‫پمپ آب‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٣ :‬‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫اجارهاي در‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي‬‫پيمانكار‬‫شماره صفحه‪٢١ :‬‬‫ظرفيت‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ليتر در دقيقه‬‫پيوست‪:‬‬‫متر مكعب در ساعت‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫وانت‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫اجارهاي در اختيار دارنده پروانه‬‫ميليون ريال(‬‫اتومبيل‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫اجارهاي در اختيار دارنده پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫تانكر حمل آب‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫شماره فرم‪٤-٣ :‬‬‫كشور‬‫سازنده‬‫سال‬‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫شماره صفحه‪٢٢ :‬‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫پيوست‪:‬‬‫ظرفيت )ليتر(‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫تانكر حمل سوخت‬‫وضعيت‬‫نام شركت‬‫كشور‬‫سال‬‫سازنده‬‫سازنده‬‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار دارنده‬‫پروانه‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫تمليكي پيمانكار‬‫ظرفيت )ليتر(‬‫ساير‬‫وضعيت‬‫نام‬‫دستگاه‬‫شماره فرم‪٤-٣ :‬‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫شماره صفحه‪٢٣ :‬‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫پيوست‪:‬‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫ﺑﺴمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫ﺑﺮﻧﺎﻣﻪ ﺑﺎزرسي فعﺎليتهﺎي ﻣعدﻧي كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬ﺑازرسي تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي ﺑازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل ﺑازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ ﺑازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫شماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫ه‪ -‬دستگاههاي كارگاهي‬‫وضعيت‬‫نام‬‫دستگاه‬‫نام شركت‬‫سازنده‬‫كشور‬‫سازنده‬

‫مدل‬

‫سال‬
‫ساخت‬‫تعداد‬‫تمليكي‬‫دارنده‬‫پروانه‬‫اجارهاي در اختيار‬‫دارنده پروانه‬‫تمليكي پيمانكار‬‫و‪ -‬تأييد اطﻼعات‬‫نام و امضاي ﺑازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٤-٣ :‬‬‫شماره صفحه‪٢٤ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫ارزش دستگاه )ده‬‫ميليون ريال(‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي مواد ناريه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬

‫بلي‬

‫شرح‬

‫خير‬

‫‪ -١‬آيا در طرح بهرهبرداري معدن‪ ،‬استفاده از مواد ناريه براي استخراج كانسنگ پيشبيني شده‬‫است؟‬‫‪ -٢‬آيا در طرح بهرهبرداري معدن‪ ،‬استفاده از مواد ناريه براي باطلهبرداري پيشبيني شده است؟‬‫‪ -٣‬آيا براي استخراج كانسنگ و باطله از مواد ناريه استفاده ميشود؟‬‫‪ -٤‬آيا معدن داراي انبار مواد ناريه اختصاصي است؟‬‫‪ -٥‬آيا معدن داراي پرسنل آتشباري ذيصﻼح است؟‬‫‪ -٦‬آيا طي ‪ ٦‬ماه گذشته در معدن آتشباري صورت گرفته است؟‬‫‪ -٧‬مصارف ويژه ماده منفجره )برحسب كيلوگرم بر تﻦ(‬‫نوع مواد ناريه‬‫رديف‬‫‪١‬‬‫ديناميت‬‫‪٢‬‬‫آنفو‬‫‪٣‬‬‫باروت‬‫‪٤‬‬‫اموﻻيت‬‫‪٥‬‬‫ساير )نام ماده منفجره(‬‫استخراج كانسنگ‬‫طبق طرح‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫باطله برداري‬‫طبق طرح‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫‪ -٨‬مصرف ويژه عوامل انفجار )بر حسب متر بر تﻦ(‬‫رديف نوع عامل انفجار‬‫‪١‬‬‫كورتكس‬‫‪٢‬‬‫نانل‬‫‪٣‬‬‫ساير‬‫شماره فرم‪٥-٤ :‬‬‫استخراج كانسنگ‬‫طبق طرح‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫شماره صفحه‪٢٥ :‬‬‫باطلهبرداري‬‫طبق طرح‬‫پيوست‪:‬‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي مواد ناريه‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -٩‬مصرف ويژه چاشني )بر حسب عدد بر تﻦ(‬‫رديف نوع چاشني‬‫‪١‬‬‫چاشني الكتريكي‬‫‪٢‬‬‫ساير‬‫استخراج كانسنگ‬‫طبق طرح‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٥-٤ :‬‬‫باطلهبرداري‬‫طبق طرح‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫شماره صفحه‪٢٦ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫ميانگيﻦ ‪ ٦‬ماه گذشته‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهاي تزئيﻨي و نما‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ﺷاﺧﺺهاي فﻨي استخراج‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام و نام ﺧانوادگي بازرس‪:‬‬‫ﺷماره پروانه اﺷتغال‪:‬‬‫ﺷماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه )در زميﻨه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫ﺷماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -١‬كداميك از روشهاي زير در معدن مورد استفاده قرار ميگيرد؟ )در ستون مربوط عﻼمت × درج ﺷود(‬‫ﺷرح‬‫طبق طرح‬‫فعلي‬‫‪ -١-١‬برش با سيم الماسه‬‫‪ -١-٢‬برش با دستگاه هاواژ‬‫‪ -١-٣‬پارس و گوه‬‫‪ -١-٤‬مﻼتهاي مﻨبسط ﺷونده‬‫‪ -١-٥‬آتشباري كﻨترل ﺷده‬‫‪ -١-٦‬برش با جت آب‬‫‪ -١-٧‬برش با جت ﺷعله‬‫‪ -١-٨‬ساير )ﺷرح داده ﺷود(‬‫‪ -٢‬مشخصات راههاي مﻨتهي به كارگاههاي استخراج‪:‬‬‫حداقل عرض‪ ................... :‬متر‬‫حداكثر ﺷيب‪ .............. :‬درجه□ درصد□‬‫‪ -٣‬نسبت باطلهبرداري‪:‬‬‫نسبت باطلهبرداري كلي طبق طرح‪ ..... :‬به ‪١‬‬‫مجموع طول تقريبي راهها‪ ................ :‬متر‬‫ميانگين نسبت باطلهبرداري طي ‪ ٦‬ماه گذﺷته‪ ..... :‬به ‪١‬‬‫‪ -٤‬محل انباﺷت سﻨﮓ باطله )دائمي(‪:‬‬‫آيا طبق طرح محل مخصوصي در ﺧارج از معدن درنظر گرفته ﺷده است؟‬‫آيا در حال حاضر در محل مخصوصي در ﺧارج از معدن انباﺷته ميﺷود؟‬‫آيا طبق طرح محل مخصوصي در داﺧل معدن درنظر گرفته ﺷده است؟‬‫آيا در حال حاضر در محل مخصوصي در داﺧل معدن انباﺷته ميﺷود؟‬

‫بلي‬
‫بلي‬
‫بلي‬
‫بلي‬

‫‪ -٥‬محل انباﺷت سﻨﮓهاي غير قابل فروش )موقت(‪:‬‬‫آيا طبق طرح محل مخصوصي در ﺧارج از معدن درنظر گرفته ﺷده است؟‬‫آيا در حال حاضر در محل مخصوصي در ﺧارج از معدن انباﺷته ميﺷود؟‬‫آيا طبق طرح محل مخصوصي در داﺧل معدن درنظر گرفته ﺷده است؟‬‫آيا در حال حاضر در محل مخصوصي در داﺧل معدن انباﺷته ميﺷود؟‬

‫بلي‬
‫بلي‬
‫بلي‬
‫بلي‬

‫ﺷماره فرم‪٦-٤ :‬‬‫ﺷماره صفحه‪٢٧ :‬‬

‫ﺧير‬
‫ﺧير‬
‫ﺧير‬
‫ﺧير‬
‫ﺧير‬
‫ﺧير‬
‫ﺧير‬
‫ﺧير‬

‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬سﻨﮓهاي تزئيﻨي و نما‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ﺷاﺧﺺهاي فﻨي استخراج‬‫تاريخ‪:‬‬‫ﺷماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام ﺧانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫ﺷماره پروانه اﺷتغال‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه )در زميﻨه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫ﺷماره كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -٦‬محل انباﺷت كانسﻨﮓ قابل فروش )موقت(‪:‬‬‫آيا طبق طرح محل مخصوصي در ﺧارج از معدن درنظر گرفته ﺷده است؟‬‫آيا در حال حاضر در محل مخصوصي در ﺧارج از معدن انباﺷته ميﺷود؟‬‫آيا طبق طرح محل مخصوصي در د معدن درنظر گرفته ﺷده است؟‬

‫بلي‬
‫بلي‬
‫بلي‬

‫ﺧير‬
‫ﺧير‬
‫ﺧير‬

‫آيا در حال حاضر در محل مخصوصي در داﺧل معدن انباﺷته ميﺷود؟‬

‫بلي‬

‫ﺧير‬

‫بلي‬

‫□ ﺧير‬‫□‬‫‪ -٧‬آب به صورت پيشبيﻨي نشده و بيش از حد قابل كار وجود دارد؟‬‫درصورت وجود آب پيشبيﻨي نشده و بيش از حد قابل كار چه اقدامي انجام ميﺷود؟‬‫‪ -٩‬تعداد كارگاههاي درحال آمادهسازي‪.................... :‬عدد‬‫‪ -٨‬تعداد كارگاههاي استخراج فعال‪ ...................... :‬عدد‬‫‪ -١٠‬تعداد كارگاههاي استخراج غيرفعال يا رزرو‪ .................... :‬عدد‪.‬‬‫توضيح درباره علت غير فعال بودن كارگاهها‪:‬‬‫‪ -١١‬نسبت قوارهدهي معدن طبق طرح‪ ................ :‬درصد‬‫‪ -١٢‬ﺷيب كلي )نهايي( معدن طبق طرح‪ ................ :‬درجه‬‫ﺷيب كلي فعلي معدن‪ ............. :‬درجه‬‫‪ -١٣‬مشخصات كارگاههاي استخراج‬‫رديف‬‫نام يا ﺷماره كارگاه يا‬‫جبههكار يا پله‬‫طول‬‫كارگاه‬‫)متر(‬‫تعداد‬‫پلهها‬‫مشخصات ميانگين پله)ها(‬‫ارتفاع‬‫)متر(‬‫توضيحات‬

‫طول‬

‫عرض‬

‫ﺷيب‬

‫)متر(‬‫)متر(‬‫)درجه(‬

‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٣‬‬
‫‪٤‬‬

‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫ﺷماره فرم‪٦-٤ :‬‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫ﺷماره صفحه‪٢٨ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬برآورد ميزان تقريبي استخراج واقعي‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه ‪:‬‬

‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -١‬نوع مصرف مواد ناريه طي ‪ ٥‬سال گذشته‪:‬‬‫در معدن آتشباري انجام نميگيرد□‬‫رديف‬‫مصرف مواد ناريه‬

‫‪١‬‬
‫‪٢‬‬
‫‪٣‬‬
‫‪٤‬‬
‫‪٥‬‬
‫‪٦‬‬

‫ديناميت )‪(kg‬‬‫آنفو )‪(kg‬‬‫باروت )‪(kg‬‬‫اموﻻيت )‪(kg‬‬‫چاشني)عدد(‬‫كورتكس )متر(‬

‫‪٧‬‬
‫‪٨‬‬

‫نانل )متر(‬‫ساير‬‫در معدن آتشباري )براي برداشت باطله( صورت ميگيرد□‬‫‪ ٥‬سال قبل‬‫‪ ٤‬سال قبل‬‫‪ ٣‬سال قبل‬‫يك سال قبل‬‫‪ ٢‬سال قبل‬‫سال بازرسي‬‫‪ -٢‬مجموع توليد با توجه به گزارشات مسئول فني طي ‪ ٥‬سال گذشته‪:‬‬‫در گزارشات مسئول فني ارائه نشده است□‬‫معدن فاقد مسئول فني است□‬‫ميزان استخراج واقعي براساس گزارش هاي‬‫مسئول فني معدن )تن(‬‫‪ ٥‬سال قبل‬‫‪ ٤‬سال قبل‬‫موجود است □‬‫‪ ٣‬سال قبل‬‫‪ ٢‬سال قبل‬‫يك سال قبل‬‫سال بازرسي‬‫‪ -٣‬ميزان استخراجي كه بر اساس آن حقوق دولتي پرداخت شده است طي ‪ ٥‬سال گذشته‪:‬‬‫اطﻼعات موجود است□‬‫اطﻼعات موجود نيست□‬‫ميزان استخراجي كه براساس آن حقوق دولتي پرداخت شده است بر حسﺐ هزار تن‬‫سال‬‫‪ ٥‬سال قبل‬‫‪ ٣‬سال قبل‬‫‪ ٤‬سال قبل‬‫يك سال قبل‬‫‪ ٢‬سال قبل‬‫ماده معدني‬‫باطله‬‫‪ -٤‬واحد فرآوري و كانه آرايي‪) :‬واحدهاي دانهبندي‪ ،‬آمادهسازي‪ ،‬خردايش و كانهآرايي(‬‫فاقد واحد كانهآرايي و فرآوري است□‬‫رديف‬‫شماره فرم‪٧-٤ :‬‬‫نام واحد‬‫واحد كانهآرايي و فرآوري دارد□‬‫نوع واحد )مجموعه(‬‫شماره صفحه‪٢٩ :‬‬‫ﻇرفيت كل مجموعه )تن ‪ /‬ساعت(‬‫پيوست‪:‬‬‫سال بازرسي‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬برآورد ميزان تقريبي استخراج واقعي‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه ‪:‬‬

‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -٥‬برآورد بازرس از ميزان استخراج واقعي‬‫ميتوان اﻇهار نظر كرد□‬‫نميتوان اﻇهار نظر كرد□‬‫سال بازرسي )هزار تن(‬‫سال قبل )هزار تن(‬‫‪ -٦‬نسبت ‪: W/O‬‬‫ميتوان اﻇهار نظر كرد□‬‫نميتوان اﻇهار نظر كرد□‬‫سال قبل‬‫سال بازرسي‬‫‪ ........‬به ‪١‬‬‫‪ ........‬به ‪١‬‬‫‪ -٧‬ميزان استخراج براساس گزارش هاي نظارتي استان‪:‬‬‫اطﻼعات موجود نيست□‬‫ميزان استخراج براساس گرارش هاي نظارتي‬‫اطﻼعات موجود است□‬‫‪ ٥‬سال قبل‬‫‪ ٤‬سال قبل‬‫‪ ٣‬سال قبل‬‫‪ ٢‬سال قبل‬‫استان )هزار تن(‬‫‪ -٨‬مصرف ويژه سيم برش )‪:(m/ton‬‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٧-٤ :‬‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫شماره صفحه‪٣٠ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫يك سال قبل‬‫سال بازرسي‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ﺷاﺧﺺهاي مديريتي و اقتصادي‬‫تاريخ‪:‬‬‫ﺷماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام ﺧانوادگي بازرس‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫ﺷماره پروانه اﺷتغال‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -١‬مقدار كانسنگ استخراج ﺷده طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته‪ ................... :‬تﻦ‬‫‪ -٢‬مقدار كانسنگ فروﺧته ﺷده طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته‪ ..................... :‬تﻦ‬‫‪ -٣‬مقدار كانسنگ انباﺷته ﺷده سر معدن طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته ‪ ....................‬تﻦ‬‫‪ -٤‬مقدار باطله برداﺷته ﺷده طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته‪ ......................................... :‬تﻦ‪.‬‬‫‪ -٥‬ميانگيﻦ قيمت تمام ﺷده محصول سرمعدن طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته طبق اظهار نماينده بهرهبردار‪ ............................... :‬ريال برتﻦ‬‫توضيح‪:‬‬‫‪ -٦‬ميانگيﻦ قيمت فروش محصول سرمعدن طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته طبق اظهار نماينده بهرهبردار‪ ............................... :‬ريال برتﻦ‬‫توضيح‪:‬‬‫‪ -٧‬ﭼه بخﺶهايي از عمليات بصورت پيمانكاري انجام ميﺷود؟‬‫‪ -٨‬ميانگيﻦ آمار كاركنان طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته‬‫توليدي‬‫ﺧدماتي‬‫اداري‬‫سرپرستي‬‫جمﻊ‬‫اماني‬‫پيمانكار‬‫‪ -٩‬ميانگيﻦ راندمان توليد روزانه محصول )قابل فروش و غيرقابل فروش( طي ‪ ٣‬ماه گذﺷته برحسب تﻦ بر نفر‪:‬‬‫برحسب مجموع كاركنان‪.......................... :‬‬‫فقط برحسب كاركنان توليدي‪........................ :‬‬‫‪ -١٠‬ﭼه تعدادي از كاركنان بيمه نشدهاند؟ ‪ ...................‬نفر‬‫‪ -١١‬ﭼنانچه در بيﻦ كاركنان افرادي مشاهده ﺷدهاند كه فاقد گواهينامه يا پروانه مهارت فني طبق مقررات مربوط هستند توضـيح داده‬‫ﺷود‪:‬‬‫‪ -١٢‬از يكسال قبل تاكنون ﭼند نفر از كاركنان دوره آموزش ايمني را گذراندهاند؟ ‪ .....................‬نفر‬‫‪ -١٣‬از يكسال قبل تاكنون ﭼند نفر از كاركنان دورههاي آموزﺷي حرفهاي و تخصصي را گذراندهاند؟ ‪ ................‬نفر‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫ﺷماره فرم‪٨-٤ :‬‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫ﺷماره صفحه‪٣١ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيط زيست‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫شرح‬‫‪ -١‬درصورت استفاده از مواد منفجره آيا محدوده ايمني انفجار رعايت ميشود؟ بلي□‬‫در معدن انفجار صورت نميگيرد□‬‫خير□‬‫‪ -٢‬آيا مواردي از عدم لقگيري در جبههكارهاي استخراجي و راهها مشاهده ميشود ؟‬‫مشمول اين معدن نميشود□‬‫بلي□‬‫خير□‬‫‪ -٣‬آيا در انتخاب محل انباشت موقت مواد استخراجي موارد ايمني و محيط زيست رعايت شده است؟؟‬‫معدن فاقد محل انباشت موقت مواد استخراجي است□‬‫‪ -٤‬آيا در انتخاب محل انباشت باطله موارد ايمني و محيط زيست رعايت شده است؟ بلي□‬‫معدن فاقد محل انباشت باطله است□‬‫‪ -٥‬آيا دستگاهها داراي حفاظ ايمني ﻻزم هستند؟؟‬‫مشمول اين معدن نميشود□‬‫در صورت پاسخ بلي‪ ،‬توضيح داده شود‪.‬‬‫بلي□‬‫خير□‬‫خير□‬‫بلي□ خير□‬

‫شرح‬

‫بلي‬

‫خير‬

‫‪ -٦‬آيا طبق موعدهاي مقر ر قانوني نسبت به تأمين تجهيزات و البسه ايمنـي كاركنـان بطـور كامـل )شـامل كـﻼه‪،‬‬‫لباس‪ ،‬كفش‪ ،‬دستكش‪ ،‬ماسك‪ ،‬عينك‪ ،‬گوشي محافﻆ و غيره( اقدام ميشود؟‬‫در صورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪.‬‬‫‪ -٧‬آيا طبق موعدهاي مقرر قانوني نسبت به معاينه ادواري كاركنان اقدام ميشود؟‬‫در صورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪.‬‬‫‪ -٨‬آيا امكانات بهداشتي )توالت‪ ،‬دستشويي‪ ،‬غذاخوري‪ ،‬حمام و غيره( طبق مقررات تأمين شده است؟‬‫در صورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪.‬‬‫‪ -٩‬آيا مواردي از عدم رعايت آييننامه ايمني معادن مشاهده ميشود؟‬‫در صورت نقص‪ ،‬موارد نوشته شود‪.‬‬‫‪ -١٠‬درصورت تأمين تجهيزات و البسه ايمني‪ ،‬تقريباً چند درصد از كاركنان از اين وسايل استفاده نميكنند؟‬‫شماره فرم‪٩-٤ :‬‬‫شماره صفحه‪٣٢ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫‪ .................‬درصد‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬بازرسي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيط زيست‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫‪ -١١‬اعﻼم نظر نسبت به نقص ايمني تجهيزات و ماشينآﻻت و محيطهاي كار‪.‬‬‫‪ -١٢‬اعﻼم نظر درخصوص سيستم روشنايي و در صورت بروز نقص موارد ذكر گردد‪.‬‬‫توضيحات و اعﻼم نظر بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪٩-٤ :‬‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫شماره صفحه‪٣٣ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتﻫاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اعﻼم نواقص و معايب‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫تاريخ رفت‪:‬‬‫مدت انجام مأموريت‪ .............. :‬روز‬‫تاريخ بازگشت‪:‬‬‫بازرس‪ ،‬بايد عﻼوه بر معايب و نواقصي كه در اين بازرسي مشاهده كرده و تاريخي براي رفع آنها پيشنهاد ميكند‪ ،‬درباره رفع عيب و نقصهايي كه ﻃﺒﻖ‬‫مدارك موجود در پرونده‪ ،‬قﺒﻼً به بهرهبردار ابﻼغ شده نيز‪ ،‬در همين فرم )با درج عﻼمت × در ستون مربوط( اعﻼم نظر كند‪.‬‬‫‪ -١‬مقررات عمومي‬‫)عدم تطابﻖ با موارد عمومي مندرج در آييننامه ايمني معادن شامل فصل دوم و به ﻃور كل مفادي كه اشاره به موارد عمومي دارد(‬‫آيا در حال حاﺿر عيوب يا نواقصي در بخش مقررات عمومي ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫شرح عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش مقررات عمومي در گﺬشته گزارش شده است؟‬‫شرح عيب يا نقص‬‫رديف‬‫بلي□‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫‪.‬‬‫‪ -٢‬شاخصهاي فني استخراج‬‫)عدم تطابﻖ با موارد مرتﺒﻂ در فصلهاي سوم‪ ،‬پنجم و ششم آييننامه ايمني معادن و همچنين نواقص موجود در انتخاب روش استخراج‪ ،‬نحوه اجــراي‬‫روش استخراج‪ ،‬شيب معدن‪ ،‬عمﻖ معدن و همچنين نواقص فني موجود در ﻃرح بهرهبرداري و ‪(.....‬‬‫آيا در حال حاﺿر عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي فني استخراج ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫شرح عيب يا نقص‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي فني استخراج در گﺬشته گزارش شده است؟‬‫رديف‬‫شرح عيب يا نقص‬‫بلي□‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫‪.‬‬‫شماره فرم‪١٠-٤ :‬‬‫شماره صفحه‪١ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتﻫاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اعﻼم نواقص و معايب‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫‪ -٣‬تجهيزات و ماشينآﻻت‬‫)عدم تطابﻖ با موارد مرتﺒﻂ در فصل چهارم و برخي مفاد فصل پنجم آييننامه ايمني معادن‪ ،‬و همچنين نواقص موجود در وﺿعيت كلي ماشــينآﻻت و‬‫انتخاب ماشينآﻻت مورد نياز و ‪(....‬‬‫آيا در حال حاﺿر عيوب يا نواقصي در بخش تجهيزات و ماشينآﻻت ديده ميشود؟ بلي□‬‫شرح عيب يا نقص‬‫رديف‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش تجهيزات و ماشينآﻻت در گﺬشته گزارش شده است؟‬‫شرح عيب يا نقص‬‫رديف‬‫بلي□‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫‪.‬‬‫‪ -٤‬مواد ناريه‬‫در معدن آتشﺒاري انجام نميشود□‬‫در معدن آتشﺒاري انجام ميشود□‬‫)عدم تطابﻖ با مفاد مندرج در فصل هشتم آييننامه ايمني معادن(‬‫آيا در حال حاﺿر عيوب يا نواقصي در بخش مواد ناريه ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫شرح عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش مواد ناريه در گﺬشته گزارش شده است؟‬‫شرح عيب يا نقص‬‫رديف‬‫بلي□‬‫خير□‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫‪ -٥‬شاخصهاي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيﻂ زيست‬‫آيا در حال حاﺿر عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيﻂ زيست ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫شرح عيب يا نقص‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي ايمني‪ ،‬بهداشت و محيﻂ زيست در گﺬشته گزارش شده است؟‬‫رديف‬‫شماره فرم‪١٠-٤ :‬‬‫شرح عيب يا نقص‬‫شماره صفحه‪٢ :‬‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫بلي□‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتﻫاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اعﻼم نواقص و معايب‬‫تاريخ‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫‪ -٦‬شاخصهاي مديريتي و اقتصادي‬‫آيا در حال حاﺿر عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي مديريتي و اقتصادي ديده ميشود؟ بلي□‬‫رديف‬‫شرح عيب يا نقص‬‫خير□‬‫پيشنهاد تاريخ براي رفع عيب يا نقص‬‫‪........../........../.........‬‬‫آيا عيوب يا نواقصي در بخش شاخصهاي مديريتي و اقتصادي در گﺬشته گزارش شده است؟‬‫رديف‬‫شرح عيب يا نقص‬‫كنترل عيب يا نقص‬‫بلي□‬‫خير□‬‫تعداد دفعاتي كه اين عيب گزارش شده است‬‫‪ -٧‬مشكﻼت محلي در ارتﺒاط با دستگاه هاي اجرايي )منابع ﻃﺒيعي‪ ،‬محيﻂ زيست و ‪ (...‬و معارﺿين محلي‪:‬‬‫مشكﻼتي وجود دارد □‬‫هيچ مشكلي وجود ندارد □‬‫‪ -٨‬ساير توﺿيحات‬‫امضا و مهر بازرس‬‫شماره فرم‪١٠-٤ :‬‬‫شماره صفحه‪٣٤ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬وام هاي دريافتي در سنوات گذشته‬‫تاريخ‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه )در زمينه نظارت(‪:‬‬‫تاريخ بازديد‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫كد كاداستر‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫نوبت هاي وام دريافتي‬‫سال دريافت وام‪……..‬‬‫مبلغ وام‬‫اكتشافي‬‫) ده ميليون‬‫ريال (‬
‫مبلغ وام‬‫بهره برداري‬‫) ده ميليون‬‫ريال(‬

‫‪١‬‬

‫‪٢‬‬

‫‪٣‬‬

‫جهت اكتشاف‬‫جهت ماشين آﻻت‬‫تجهيز معدن‬‫سرمايه در گردش‬‫خريد ماشين آﻻت‬‫بانك عامل‬‫مﺤل تﺄمين اعتبار‬‫نوع وثيقه‬‫مﻼحظات‬‫شماره فرم‪١١-٤ :‬‬‫شماره صفحه‪٣٥ :‬‬‫پيوست‪:‬‬

‫‪٤‬‬

‫‪٥‬‬

‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬استخراج معدن‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫گروه‪ :‬معادن تزئيني و نما‬‫موضوع‪ :‬پيشنهادها‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره و تاريخ حكم مأموريت‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫رسته‪:‬‬‫نام واحد محل بازرسي‪:‬‬‫پايه ‪:‬‬
‫كد كاداستر‪:‬‬‫استان‪:‬‬‫نوع فعاليت‪:‬‬‫تاريخ رفت‪:‬‬‫درجه واحد‪:‬‬‫تاريخ بازگشت‪:‬‬‫مدت انجام مأموريت‪ .............. :‬روز‬‫براي بهبود و ارتقاء فعاليتهاي اين معدن از نظر كمي و كيفي چه پيشنهادهايي داريد؟‬‫امضا و مهر بازرس‪:‬‬‫شماره فرم‪١٢-٤ :‬‬‫شماره صفحه‪٣٦ :‬‬‫پيوست‪:‬‬‫بسمه تعالي‬‫رسته‪ :‬عمومي‬‫گروه‪ :‬معادن سنگ تزئيني و نما‬‫نام واحد‪:‬‬‫برنامه بازرسي فعاليتهاي معدني كشور‬‫شماره‪:‬‬‫موضوع‪ :‬اعﻼم احتمال بروز خطر فوري در كارگاه‬‫تاريخ‪:‬‬‫شماره شناسه‪:‬‬‫نام مسئول فني‪:‬‬‫آيا ﻻزم است انجام فعاليت جاري در كارگاه)ﻫا( يا محل)ﻫاي( تعيين شده تا رفع يا اصﻼح عوامل بروز خطر‪ ،‬فور ًا متوقف شود؟‬‫بلي □‬‫خير□‬‫شرح موضوع)ﻫا( و علت احتمال بروز خطر فوري و محل آن)ﻫا(‪:‬‬‫نام و نام خانوادگي بازرس‪:‬‬‫شماره پروانه اشتغال‪:‬‬‫شماره فرم‪١٣-٤ :‬‬‫شماره حكم‪:‬‬‫امضا‪:‬‬‫تاريخ صدور حكم‪:‬‬‫مﻬر‪:‬‬‫شماره صفحه‪٣٧ :‬‬‫پيوست‪:‬‬