申込日

平成年月日

平成29（2017）年度公認指導員養成講習会受講申込書
申込競技名
※必須

フリガナ※必須
氏

生 西暦
印

※必須

ローマ字※必須（大文字で記載）年年月月 ※必須
日 平成29年4月1日現在の年齢

男名

女氏

（歳）

名
連絡先
携帯電話

自宅電話番号※必須※必須

メールアドレス

＠

※必須

自宅住所

日

〒
都 ・ 道
府 ・ 県

※必須

勤務先名
職種
※いずれかを選択※必須

・小学校教員 ・中学校教員 ・高校教員・大学・高専教員 ・公務員 ・会社員(団体職員含む)
・工員・商店員 ・農業・漁業 ・医師 ・自由業(弁護士・僧) ・団体役員・商工自営・主婦・学生 ・無職 ・その他
する

共通科目Ⅰ免除の有無
※必須

・しない

※免除をする場合、下記のいずれの資格で免除を行うか番号に○をつける※免除対象となる資格を取得予定や、現在取得中の方は免除申請できません◆日本体育協会公認指導者有資格者（※スポーツリーダーは除く）として免除を行う
資格名：

No.1
登録番号：
有効期限：西暦
No.2

年月日◆免除適応コース共通科目修了証明書取得者として免除を行う※証明書類の提出必要◆その他の免除理由（スポーツリーダー、スポーツ少年団認定員を含む） ※証明書類の提出必要

No.3
資格名：
する
専門科目免除
申請の有無

No.1

No.2

・しない

※免除をする場合、下記のいずれの資格で免除を行うか番号に○をつける※専門科目免除は必ず各競技団体に確認して下さい。
※免除対象となる資格を取得予定や、現在取得中の方は免除申請できません◆免除対象資格により、免除を行う。

※証明書類の提出必要

資格名：◆その他の免除理由※証明書類の提出必要

資格名：※共通科目・専門科目の免除を行う際には、各々証明できる証明書類（コピーで可）も合わせて提出すること。

スポーツ指導者の活動に関する調査
Q1 あなたが講習会を受講する理由は何ですか。（あてはまる番号すべてに☑）□１．自身の資質向上のため□２．社会的認知を得るため□３．周りの人からの薦めで□４．競技団体の薦めで□５．大会出場に必要なため□６．指導対象者に認めてもらうため□７．将来のスポーツ指導のため□８．その他（）-----------------------------------------------------------------------------------上記1～8の中で本講習会受講の最大の理由を1つ選び、その項目の番号をお答えください。
最大の理由・・・（）

Q2 過去1年間に少なくとも1回以上、スポーツ指導を行いましたか。
□A.行った ⇒Q３では“現在の活動”、Q４では“今後どの現場で活動したいか”についてお答えください□B.行っていない（過去1年間には行っていないが、それ以前に行っていた）⇒Q３については、“今後どの場所・領域で活動することを想定しているか”についてお答えください□C. 行っていない
Q3 下記項目について、Q2でAを選択した方は「現在の指導状況」を、B・Cを選択した方は「今後どの場所・領域で活動することを想定しているか」についてお答えください。
指導場所□１．公共の施設（あてはまるものすべてに☑） □２．総合型地域スポーツクラブ□３．小・中・高校の学校施設□４．大学・高専等の学校施設□５．民間の施設□６．職場の施設□７．個人宅（自宅を含む）□８．福祉・医療施設-----------------------------------------------------------------------------------指導領域□１．地域スポーツ ［少年団・総合型地域スポーツクラブを含む］（あてはまるものすべてに☑） □２．中学校スポーツ□３．高校スポーツ□４．大学・高専等スポーツ□５．プロスポーツ ［チーム・個人を含む］□６．企業スポーツ ［実業団契約社員・嘱託等を含む］□７．商業スポーツ ［フィットネスクラブ・スイミングスクール・体操教室等］□８．スポーツ組織・施設運営 ［体育協会、体育館・スポーツセンター等］□９．福祉・医療関係-----------------------------------------------------------------------------------指導対象(世代等)□１．～幼児 □２．小学生 □３．中学生 □４．高校生（あてはまるものすべてに☑） □５．大学生・専門学校生 □６．社会人 □７．高齢者-----------------------------------------------------------------------------------指導対象(性別)□１．男性 □２．女性（あてはまるものすべてに☑）-----------------------------------------------------------------------------------指導対象(レベル)□１．初心者 □２．初級者 □３．中級者 □４．上級者（あてはまるものすべてに☑）

Q2でB・Cを選択した方は終了です。Q2でAを選択した方はQ4をお答えください。

※Q2でAを選択した方のみご回答ください。
Q4 下記項目について、「今後どの場所・領域で活動したいか」をお答えください。
指導場所□１．公共の施設（あてはまるものすべてに☑） □２．総合型地域スポーツクラブ□３．小・中・高校の学校施設□４．大学・高専等の学校施設□５．民間の施設□６．職場の施設□７．個人宅（自宅を含む）□８．福祉・医療施設-----------------------------------------------------------------------------------指導領域□１．地域スポーツ ［少年団・総合型地域スポーツクラブを含む］（あてはまるものすべてに☑） □２．中学校スポーツ□３．高校スポーツ□４．大学・高専等スポーツ□５．プロスポーツ ［チーム・個人を含む］□６．企業スポーツ ［実業団契約社員・嘱託等を含む］□７．商業スポーツ ［フィットネスクラブ・スイミングスクール・体操教室等］□８．スポーツ組織・施設運営 ［体育協会、体育館・スポーツセンター等］□９．福祉・医療関係-----------------------------------------------------------------------------------指導対象(世代等)□１．～幼児 □２．小学生 □３．中学生 □４．高校生（あてはまるものすべてに☑） □５．大学生・専門学校生 □６．社会人 □７．高齢者-----------------------------------------------------------------------------------指導対象(性別)□１．男性 □２．女性（あてはまるものすべてに☑）-----------------------------------------------------------------------------------指導対象(レベル)□１．初心者 □２．初級者 □３．中級者 □４．上級者（あてはまるものすべてに☑）本講習会受講希望者個人調書に記載いただいた個人情報は、公認スポーツ指導者育成団体が共同利用することとし、本講習会の運営・管理および諸連絡に使用します。
また、スポーツ指導者の活動に関する調査にて取得した情報は、個人が特定されないで集計し、個人名が特定されるような公表をすることはいたしません。
日本体育協会は、本講習会における受講管理を業務委託いたします。業務委託先とは、個人情報保護に関する覚書を締結し、個人情報の取扱いについては、十分注意を払っております。
本会個人情報取り扱いについて⇒http://www.japan-sports.or.jp/privacypolicy/tabid/102/Default.aspx