この問診票は、自費接種用です。

蒲郡市から接種費用の助成が受けられる方は、当院受付にて専用問診票をお渡しします。

おたふくかぜの予防接種をご希望の方に
１ おたふくかぜとその症状患者のせきやくしゃみなどにより空中に飛び出した、ムンプス（おたふくかぜ）ウイルスを吸い込むことにより感染します。潜伏期間は 2～3 週間で、軽度の発熱と耳の痛みで始まり、耳の下（耳下腺）のはれが顕著になりますが、その症状は通常 5～7 日で回復に向かいます。
2 おたふくかぜと合併症
おたふくかぜの合併症としては無菌性髄膜炎、ムンプス難聴、脳炎、睾丸炎（精巣炎）、卵巣炎、膵炎などが報告されています。合併症が起こる頻度は、無菌性髄膜炎（症状としては発熱、頭痛、嘔吐）が約 10 人に 1 人、ムンプス難聴が約 1,000 人に 1 人、脳炎（症状としては発熱持続、けいれん、意識障害）が 5～6,000 人に 1 人と報告されています。思春期頃におたふくかぜにかかった人のうち、数％の人が睾丸炎（症状としては発熱、睾丸腫脹）を合併しますが、男性不妊の原因となることは極めてまれです。
3 免

疫

おたふくかぜの感染者は小学校低学年や幼稚園の子供たちに多くみられます。一度おたふくかぜにかかったひとが耳下腺炎を起こす例も再発性耳下腺炎として報告されていますが、ムンプスウイルスの感染によるという確実な証拠はありません。予防接種を受けた人のほとんどに免疫ができます。しかし、抗体の低下する症例が報告されており、ワクチンの有効率は 90％前後ではないかと考えられます。小さい頃におたふくかぜにかかった場合、特徴的な症状を示さない、いわゆる不顕性感染で終わる例もあります。既に抗体のある人にワクチン接種を実施しても問題はな
く、免疫は高められます。
4 ワクチンの効果と副反応①おたふくかぜワクチンの効果
おたふくかぜワクチンは弱毒生ワクチンで、身体の中でワクチンウイルスが増え、抗体ができます。抗体はワクチン接種を受けた 90％前後の人にでき、おたふくかぜに対する免疫はワクチン接種 2 週後からできます。おたふくかぜの潜伏期間にワクチン接種を受けても、特におたふくかぜの症状が重くなるようなことはありません。
②おたふくかぜワクチン接種後の副反応
おたふくかぜワクチン接種後 2～3 週ごろに、発熱、耳下腺腫れ、嘔吐、咳、鼻汁等の症状があらわれることがあります。これらの症状は通常、数日中に消失します。
接種後 3 週前後に、発熱、頭痛、嘔吐等の症状が見られる無菌性髄膜炎が数千人に 1 人程度の頻度、接種後数日から 3 週前後に紫斑、鼻出血、口腔粘膜出血等症状の見られる血小板減少性紫斑病が 100 万人に 1 人程度の頻度で、また、頻度は不明ですが、急性散在性脳脊髄炎や脳炎・脳症があらわれることがあります。まれに難聴、精巣炎があらわれたとの報告があります。
接種後（30 分間程度）にショック、アナフィラキシー（蕁麻疹、呼吸困難、血管浮腫等）がまれにあらわれることがあります。

5 次の方は接種を受けないでください①明らかに発熱している方②重い急性疾患にかかっている方③本剤の成分〔カナマイシン、エリスロマイシン（抗生物質）等〕により、アナフィラキシーを起こしたことがある方④医師より免疫不全等の診断を受けた方または免疫抑制をきたす治療を受けている方⑤妊娠している方および妊娠している可能性のある方⑥その他、医師に接種が不適当な状態であるという診断を受けた方6 接種を受けるときに他の生ワクチン（BCG・麻しん・風しん・水痘・麻しん風しん混合など）を接種した場合は 27日以上あけてから、また不活化ワクチン（DPT-IPV4 種混合・DPT3 種混合・DT2 種混合・不活化ポリオ・日本脳炎・インフルエンザなど）を接種した場合は 6 日以上あけてから接種を行ってください。
おたふくかぜワクチンの接種は任意接種ですので、ワクチンの効果や副反応をお考えになった
うえ、ワクチンの接種を受けるかどうかをお決めください。
本剤の接種により健康被害が発生した場合には「医薬品副作用被害救済制度」により治療費等が受けられる場合があります。詳しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページ等をご覧ください。
ワクチンの接種を受けられるとお決めになった場合には、「おたふくかぜワクチン接種申込書・予診票」に正確に記入し、医師の問診、診察をお受けください。
もし、元気がないなど、ふだんと変わったことがあった場合には、医師にご相談ください。

【女性の方への注意事項】 接種前１ヵ月間、接種後 2 ヵ月間は、妊娠を避けることが必要です。
接種
予定日

年月日()

医療機
関名畑川クリニック

おたふくかぜワクチン接種申込書・予診票
記

入日

本人氏名
保護者氏名
住所

フリガナ

年月日

診察前の体温度

生年月日
昭和平成

令和年

月日生（

〔未成年者 既婚者を除く の場合は、こちらにも記入〕

電

住所・電話番号は必要ありません。

保護者の方に、お子様の発育歴についておたずねします
出生体重（）
出生後に異常がありましたか
乳児検診で異常があるといわれたことがありますか）

最近１ヵ月以内に病気にかかりましたか
病名（）

１ヵ月以内に家族や友達に麻疹、風疹、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか
病名（）
１ヵ月以内に予防接種を受けましたか
予防接種名（）

生まれてから今までに特別な病気（先天性異常、心臓、腎臓、脳神経、免疫不全症、その他病気）にかかり医師の診断を受けていますか
病名（）
その病気を診てもらっている医師に今日の予防接種を受けてもいいといわれましたか
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか（）歳頃
そのとき熱がでましたか

薬や食品で皮膚に発疹やじんま疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか
接種を受ける方の兄弟に先天性免疫不全と診断されている方はいますか
これまでに予防接種を受けて具合が悪くなったことがありますか
予防接種名（）

家族に予防接種をうけて具合が悪くなった方はいますか

男・女歳）

話

質 問 事 項
今日受ける予防接種についての説明文を読みましたか

今日、体の具合の悪いところがありますか
あれば、その症状をお書きください（分

６ヵ月以内に輸血あるいはガンマグロブリンの投与を受けましたか

女性の方へ 現在妊娠している可能性（生理が予定より遅れているなど）はありますか（注）接種後 ヵ月間は妊娠をさけることが必要です
今日の予防接種について質問がありますか

回答欄

は

い

いいえ

ははは

い
い
い

いいえ
いいえ
いいえ

は

い

いいえ

は

い

いいえ

は

い

いいえ

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い

いいえ

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い

いいえ

は

い

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はは

い
い

いいえ
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いいえ

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いいえ

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い

いいえ

は

い

いいえ

は

い

医師記入欄

いいえ

医師記入欄

以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（ 実施できる・見合わせた方がよい ）と判断します
本人（本人が未成年者の場合は保護者）に対して予防接種の効果・副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明しました
医師署名又は記名捺印
本人記入欄〔未成年者（既婚者を除く）の場合は保護者〕

医師の診断・説明を受け予防接種の効果や目的、副反応の可能性などについて理解した上で接種することに同意します ・ 同意しません
どちらかを○で囲んでください。
なお、被接種者が自署できない場合は代筆者が署名し、被接種者との続柄を記載して下さい。
署名（代筆者の場合 ： 続柄）使用ワクチン名

ワクチン名：乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン
メーカー名：北里第一三共ワクチン Lot No：
最終有効年月日：
年月日

接 種

量

実 施 場 所・医師名・接種年月日

皮下接種 0.5mL

実施場所：蒲郡市拾石町前浜４０−１３

左・右 上腕伸側部

接種日時：

接種部位

医 師 名：畑川惠子
年月日時