インフルエンザ予防接種予診票*接↑ ■日■｀ :太。 ´ヽ ワク内
V′ ′J へノ ′ rJいにご記入下
̲cぅ しノヽ さい種=￢希ロヨ自望 の方
COlo*お 子さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入下さい。
￨｀住診察前の体温 1

度

丁EL(所())

男

受ける人の氏名

月日生(満歳力月)

日
月年

女(保 護者の氏名)

間事項

竺ロ質1。

回

前回の接種は (今 日、体 に具合の悪 いところがあ りますか。

￨まい日)

月

兵薯本自勺に ()病名 (。
はい いいえはい。その場合、治療 (投 薬など)を 受けていますか。
。その病気の主治医には、

はい 病名 (。
これ までに特男」
な病 気 (心 臓 血管系・ 腎臓 肝臓・ヽ￨ま し血液疾患、 免疫不全症、その他 の病 気)に かか り、病名 (医師の診察 を受 けま したか。
最 近 lヵ 月以 内 に病 気 に かか りま した か。

しヽ￨まいいいえ)

いいえ)

いいえ)

いいえ

これまで間質性肺炎や気管支喘患等の呼吸器系疾患 はしヽ()年 ()月 頃 いいえと診断され、現在、治療中ですか。
(現 在治療中 0治 療 していない)

8 これまでにひきつけ(け いれん)を 起こしたことがあ はしヽ()回 くらい
最後は ()年 (薬や食 品 (鶏 卵 、鶏 肉な ど)で 皮膚 に発 しんや じん ￨ま しヽ
ま しん が出 た り、体 の具 合 が悪 くな つた こ とがあ 薬または食品の名前りますか。

9￨まはい 。いいえ

今 日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

7)□ 目

1回 目ですか。

4.現 在 、何 かの病 気 で 医師 に かか って い ます か。

56

医師記入欄

欄

今 日受 ける予防接種 について説明文 (裏 面)を 読んでいいえ
理解 しま したか。

2.今 日受けるインフルエンザ予防接種 は今 シーズン いいえ (3一明治 。大正 。昭和 。平成 。令和年
生

(フ リ ガ ナ )分りますか。

)月 頃 いいえ
いいえ(

10.近 親者に先天性免疫不全 と診断された方がいますか。

￨ま11 1カ 月以内に家族や周囲で麻 しん、風 しん、水痘、)

しヽ

いいえ

うこ

おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

￨ま い
病名 (1カ 月以 内 に予防接 種 を受 け ま した か。

はい 予防接種の種類 (いいえ))

13 これまでに予防接種を受けて具合が悪くなつたこと はい 予防接種名・ 症状があ りますか。

(14(女 性 の方 に)現 在妊娠 していますか。

￨よ)

しヽ

いいえ
いいえ

しヽ
分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。 具体的に (15.(接 種を受けられる方がお子さんの場合 )いいえ￨ま)

いいえ

16 そ の他 、健康 状 態の こ とで医師 に伝 え てお きた い
ことや質問があれば、具体的に書 いて下 さい。
医 師 の 言己入 欄 :以 上 の P。3診 及 び診 察 の結 果 、今 日の 予 防接 種 は (可 能 。見 合 わ せ る )医 師の署名又は記名押 印
本人 (も しくは保護者 )に 対 して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法 に基づ く救済について、説明 した。

医師の診察・ 説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な菖l反 応 1本 人の署名 (も しくは保護者 の署名 )の可 能性な どについて理解 した上 で、接種を希望 しますか。
(接 種を希望 します 0接 種を希望 しません)(※

白署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載。続柄使 用 ワ ク チ ン 名
インフルエンザHAワ クチン
ロ デンカ株式会社

実施場所

皮下接種
□ 05mL(3歳 以上)

E]0.25mLGヵ

月以上3歳 未満))

0医 師 名 ・ 接 種 年 月 日

実施場所
鷹鋏爾纂鰈颯科クリエ
医 師 名:

接種年月日 :

記封頂きま した個人情報はワクチン接種の予診 に関 してのみ使用致 します。

臨長 友藤年日月インフルエンザワグチンの攘種についてインフルエンザの予防接種 を実施するにあたって、受 けられる方の健 康状態 をよく把握する必要があります。
そのため、表面の予診 票 に出来るだけ詳 しくご記入下さい。お子さんの場合 には、健康 状態 をよく把握 している
己灯 さい。
保護者が ご言

予防接種 により、インフルエンザ感染 を予防 したり、症状を軽 くすることができま硯 また、インフルエンザによる合 併症や死亡を予防することが期待されま硯■方、副反応に関 して、過敏症として発疹、 じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、そう痒、血管浮腫が報告されていますも接種部位の局所症状として、発赤、腫脹、硬結、熱感、疼痛、 しびれ感、小水疱 、蜂巣炎が報告されていますも精神神経系 として、頭痛、一過性の意識消失、めまい、顔面神経 麻痺等の麻痺 、末梢性 ニューロパチー、失神 ・血管迷走 神経反応、 しびれ感、振戦 が 報告されていま硯 ,肖 化器系 として、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退があり、筋・骨格系 として、関節痛、筋肉痛、筋力低下が報告されていますもその他の副反応 として発熱、悪寒、倦怠感、 リンパ 節腫脹、咳嗽、動悸、ぶどう膜炎が報告されています。強い卵アレルギーのある方 ￨よ 、強い副反応を生 じる可育レ性がありますので必ず医師に申 し出び さい。

非常にまれですが、次のような重大な副反応が起こることがあ ります。①シ ョック、アナフ ィラキシー (じ んましん、呼吸困難、血管浮腫など)② 急性散在性脳脊髄炎 (ADEM):通 常、接種後数 日か ら2週 間以内に (ま れに28日 以内に)発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害などがあ らわれる ③脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎 ④ギラン・バ レー症候群(両 手足の しびれ、歩行障害など)⑤ けいれん (熱 性けいれんを含む)⑥ 肝機能障害、黄疸 ⑦喘息発作③血小板減少性紫斑病、血小板減少 ⑨血管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)⑩ 間質性肺炎①皮膚粘膜眼症候群 (StevensⅢ Johnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症 ⑫ネ フローゼ症候群
上記の症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医 師に申し出て下さい。 なお、健 康被害が生 じた場合の救済については、健康被害を受 けた人また ￨よ 家族が、医薬品医療機器総合機 構法 に基づいて手続きを行うことになります。

１２３

明 らかに発熱のある人 (通 常は375℃ 以上の人 )重篤な急性疾患 にかかっていることが 明 らかな人
過去 にインフルエンザ ワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起 こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて半」断を仰いで下さい。
その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断 した人

1.ノ 心臓病、腎臓病、肝臓病や血 液の病気などの人

2.発 育 が遅 く、医師、保健師の指導を受 けている人
3.カ ゼなどのひき ￨よ じめと思われる人

4 予防接種を受けたときに、 2日 以内に発熱、発疹、 じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
5.薬 の投与又は食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
6.今 までにけいれんを起こしたことがある人
ア,過 去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8.妊 娠の可能性のある人

9 間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人

２３４インフル エンザ ワクチンを受 けたあと30分 間は、急な副反 応が起 きることが あります。医 療機 関にいるなどして、 様子を観察 し、医師 とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
接種当日の入浴 ￨よ 差 し支えありませんがヽ接種 部位をこすることはやめましょう。
接種当 日は、接種部位を清潔 に保ち、普段通 りの生活をしましょう。激 しい運動や大量の飲酒は避 けましょう。
万一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合 は、速やかに医師の診察を受 けび さい。

あなたの援種 予定 日月
当日は受付に医療機 関名日 ( )で す
時分 頃おこし下さい

インフルエンザHAワ クチンの任意の接種については、ワクチンを適正に使用したにもかかわらず、その冨」反応により入院治療が必要になるほど重篤な健康被害が生じた場合は、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合救済手続きを行う制度があり誅す。詳しくは独立行政法人医薬品機構法に基づいて、医療機器総合機構のホームページをご覧ください。問合せ先は右記のとおりです。

独 立 行 政法 人 医薬 品 医療 機 器総 合機 構 救 済 制 度 相談 窓 □〒100‑0013東 京都千代田区霞が関332新 霞が関ビル
電話 :0120149‑931(フ リーダイヤル)∪RL:httpsi//www pmdago.lp/rehef‐ services/adr suferers/0020 html

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