別記様式第１号（第４関係）
令和〇年〇月〇日
東 京 都 知 事 殿

住所： 〇 〇 市 △ △ 町 １ 丁 目 １ 番 １ 号
氏名：東京太郎印
印鑑登録証明書を提出いただいた実印

令和６年度東京産農産物の学校給食活用促進事業（学校給食に取り組む農業者への農業機械導入支援）費補助金交付申請書

下記のとおり事業を実施したいので、東京産農産物の学校給食活用促進事業（学校給食に取り組む農業者への農業機械導入支援）費補助金交付要綱第４の１の規定に基づき、補助金２５８，０００円の交付を申請します。

記

１

事業の目的及び内容
別添１のとおり

２ 経費の内訳（１）（２）以外の出荷用機械について（補助率２／３以内）（単位：円）

補助対象経費（税抜）
（Ａ）

事業内容
（導入する出荷用機械）

ニンジン用野菜洗浄機合計

負担区分
都補助金（Ｂ）=（Ａ）×補助率

補助事業者負担費（Ａ）－（Ｂ）

３８７，０００

２５８，０００

１２９，０００

３８７，０００

２５８，０００

１２９，０００※負担区分の都補助金は、千円未満切捨て（２）エコ農産物の出荷に必要な出荷用機械について（補助率３／４以内）（単位：円）

補助対象経費（税抜）
（Ａ）

事業内容
（導入する出荷用機械）

合

負担区分
都補助金
（Ｂ）=（Ａ）×補助率

補助事業者負担費（Ａ）－（Ｂ）

計※負担区分の都補助金は、千円未満切捨て

３

収支予算（１） 収入の部
区分

予補
収

助入

備考

１２９，０００

補助事業者負担費
都算 額（円）

２５８，０００

金（千円未満切捨て）

３８７，０００

計（２） 支出の部
区 分

予算 額（円）

学校給食に係る出荷用機械

３８７，０００

支

３８７，０００出計

備考※収入計と支出計を一致させること。

４

事業完了予定年月日
令和〇年 〇月〇日

完了予定日は余裕をもってご記入ください。

５

添付資料
（１）経費の積算根拠資料（相見積り推奨）、出荷用機械のカタログ、設置予定位置図（２）エコ農産物の出荷や経営力の向上に取組む農業者（認定農業者、ＧＡＰ認証取得者等）にあっては、各種認定書等の写し（３）その他東京都が必要と認める資料

別添１（別記様式第１号関係）

学校給食向け出荷に係る事業計画書

１．事業の目的及び内容

現在の出荷品目は、主にジャガイモとニンジンであり、市内の学校給食への出荷がおよそ２割、その他は直売所や自給野菜であります。主たる農業従事者は夫婦２人のみ。これまで人力では手の回らなかったニンジン用野菜洗浄機を導入し、学校給食向け作付面積を増やすことにより出荷量を増大させる。

２．経営規模と農産物の生産状況
経営農地面積（a）

主な品目名

５０ ニンジン、ジャガイモ、トマト、キュウリ、ホウレンソウ他

３．学校給食に係る出荷目標等（１）機械処理品目に係る現状と目標
現状（事業実施前年度）

品 目

ニンジン

目標（実施後 1 年目）

目標（実施後 2 年目）

目標（実施後 3 年目）

作付
面
積生
産
量

作付
面
積生
産
量

作付
面
積生
産
量

作付
面
積

生
産
量

（a）

(kg)

(kg)

（a）

(kg)

(kg)

（a）

(kg)

(kg)

（a）

(kg)

(kg)

5

1,700

400

１0

3,500

2,000

15

5,200

2,700

15

5,200

2,700

給食
出荷量

う
ち
学校

給食
出荷量

う
ち
学校

給食
出荷量

う
ち学校

給食
出荷量

※品目数に必要に応じ、適宜行を増やして記載すること。
※エコ農産物の出荷に必要な出荷用機械を導入する場合は、対象の品目の横に（エコ）と表記し、認証取得証の写しを添付すること。
（２）学校給食向け作付面積、主要品目及び出荷先に係る現状と目標

学校給食向け
作付面積（a）

学校給食向け出荷品目（主要品目のみ）
学校給食の出荷先（主要出荷先）

現状

目標

目標

目標

（事業実施前年度）（実施後 1 年目）（実施後 2 年目）（実施後 3 年目）

４8

1010ニンジン、
ジャガイモ

ニンジン、
ジャガイモ

ニンジン、ニンジン、

ジャガイモ

ジャガイモ

地域内〇×学校他５校

地域内〇×学校他 8

地域内〇×学校他 8

地域内〇×学校他 8（JA〇〇経由）校（JA〇〇経由）

校（JA〇〇経由）

校（JA〇〇経由）※地域内外が分かるよう記載＜備考＞（※１）学校給食向け作付面積は、生産量と学校給食出荷量の比で算出。なお、根拠資料は、東京都が求めた際に速やかに提出できるようにすること。
（※２）地域内外が分かるよう記載

小数点以下切り捨て（作付面積計算例）
現状の作付面積、ニンジン 5a、ジャガイモ 10a、トマト・キュウリその他 35a
学校給食には、計 4a（ニンジン 1a（5a×400kg/1,700kg）、ジャガイモ 3a（10a×1,000kg/3,000kg））
学校給食向け作付面積（実施後 1 年目）計 8（ニンジン 5a(10a×2,000kg/3,500kg)、ジャガイモ 3a）
学校給食向け作付面積（実施後 2,3 年目）計 10（ニンジン 7a(15a×2,700kg/5,200kg)、ジャガイモ 3a）

うち学校

４．経営力の向上、食育活動や地産地消への取組（現在の状況）
項目

取組状況

□食育や地産地消の推進を内容としたＳＮＳの配信

年間配信数（）□食育や地産地消の推進を内容としたＨＰの作成

年間更新数（）□学校の出前授業の実施

年間の出張回数（）☑農場見学の受け入れ

年間の受入回数（□自治体のセミナー講師

年間の出張回数（３回））□認定農業者又は認定新規就農者☑エコ農産物認証生産者

ジャガイモで東京都エコ２５の認証を得ている。

□ＧＡＰ認証者□学校給食向けに住所地の区市町村かつ区市町村外へ出荷（備考）
現在実施している取組について、項目の□にチェックし、右の取組状況欄にご記入ください。
東京都の求めに応じ、証明できる書類を整理しておくこと【連絡先】
氏 名：東京 太郎
住 所：〇〇市△△町１丁目１番１号＜連絡先＞
携 帯：〇〇
メール；〇〇

誓 約
東 京 都 知 事

書殿

東京産農産物の学校給食活用促進事業（学校給食に取り組む農業者への農業機械導入支援）費補助金交付要綱第４の規定に基づく補助金等の交付の申請を行うに当たり、当該申請により補助金等の交付を受けようとする者（法人その他の団体にあっては、代表者、役員、使用人、従業員、構成員等を含む。）が東京都暴力団排除条例第２条第２号に規定する暴力団、同条第３号に規定する暴力団員又は同条第４号に規定する暴力団関係者（以下「暴力団員等」という。）に該当せず、かつ将来にわたっても該当しないことをここに誓約いたします。
また、この誓約に違反又は相違があり、同要綱第１６の規定により補助金等の交付の決定の取消しを受けた場合において、同要綱第１７の規定に基づき返還を命じられたときは、これに異議なく応じることを誓約いたします。
あわせて、知事が必要と認めた場合には、暴力団員等であるか否かの確認のため、警視庁へ照会がなされることに同意いたします。

令和〇年〇月〇日

住所〇〇市△△町１丁目１番１号
印鑑登録証明書を提出いただいた実印

氏＊＊名東京太郎印

法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入すること。
この誓約書における「暴力団関係者」とは、以下の者をいう。
・ 暴力団又は暴力団員が実質的に経営を支配する法人等に所属する者
・ 暴力団員を雇用している者
・ 暴力団又は暴力団員を不当に利用していると認められる者
・ 暴力団の維持、運営に協力し、又は関与していると認められる者
・ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者