会員投稿報

告新型インフルエンザ流行時の夜間休日急病診療所におけるトリアージの検討
中 川洋＊

小 沼 武 英＊＊はじめにI．対象・方法

2009 年の新型インフルエンザパンデミック

仙台市急患センター，仙台市北部急患診療所

に際し，いわゆる時間的，空間的トリアージがにおけるインフルエンザ患者数の推移
（週ごと）

1,2）

初期救急医療の現場にも求められた．日本のは図 1（上）のとおりであった．

インフルエンザ初期診療の現場では，迅速検査

パンデミック期間中，医師，看護師等の増員とそれに引き続く抗ウイルス薬投与が定着化体制を取ることが可能であった仙台市急患セン

3,4）

し，早期診断・早期投与が推奨されている．

ターを対象として今回の検討を行った．仙台市

しかし，急病診療所等においてパンデミック

急患センターにおける通常の医師勤務体制は，の混乱のなかで行われるトリアージの実態につ内科・小児科とも土曜午後・日曜休日昼間・準いて，隔離診察群，一般診察群がどのような群夜帯（全日）
・深夜帯（全日），各 1 名勤務（日であるのかについての詳細な報告は見当たらな

曜・休 日 の 内 科 準 夜 帯 の み 2 名）
，2009 年 9い．

月のシルバーウィーク以降は 2009 年 12 月末

仙台市救急医療事業団が管理・運営する仙台まで，内科・小児科とも日曜休日昼間・日曜休

市急患センター，仙台市北部急患診療所は出務

日準夜帯を各 2 名体制とし，看護師も増員し型の夜間休日急病診療所であり，仙台市の時間た．

外初期救急の中核である．インフルエンザ流行

平日より患者数が大幅に増加し，医師，看護期間中，看護師が問診によるトリアージを行い，師の勤務体制が強化されていた連続する土曜・隔離診察群，一般診察群に分けて診療を行った．

日曜・休日の受診患者を抽出し，流行初期（8 月

迅速検査と抗ウイルス薬投与を指標とした患者

中旬〜9 月中旬の 8 日間）1,554 名，中期（シル個票を作成することにより，パンデミック時にバーウィークを含む 7 日間）
1,931 名，極期（勤行われたトリアージの実態とその効果について

労感謝の日を含む 3 日間）1,420 名の受診患者検証を試みた．

（内科・小児科）
を対象に，隔離診察群と一般診察群について比較検討を行った（表 1）．
インフルエンザの診断は，臨床症状を有してExperience of Triage during the A!H1N1 Flu Pandemic in a Primary Emergency Clinicいる患者で，迅速検査で陽性（A＋）あるいは陰＊性（A−），未検査であってもインフルエンザ患＊＊

Hiroshi Nakagawa,Takehide Onuma : Sendai
Emergency Medical Service Foundation＊＊＊
仙台市救急医療事業団理事長，
仙台市北部急患診療所所長

日医雑誌 第１４０巻・第 ３ 号/平成２３（２０１１）
年６月

者との接触，周囲の集団感染等で，担当医師が臨床診断に基づき抗ウイルス薬を投与したもの
５６５【インフルエンザ患者数（仙台市急患センター・仙台市北部急患診療所）】（人）
1,400
1,200

文化の日 勤労感謝の日

2009年8月〜2010年3月

1,000

内科

800

患者急増

600

小児科

総数

年末年始

シルバーウィーク

400
200

8月

3132 33 34 35 36 37 38 39 40 4142 43 44 45 46 47 48 49 50 5152 53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13（週）
9月
10月
11月
12月
1月
2月
3月
【インフルエンザ定点当たり報告数推移（2009〜2010年）】

60.00
定点当たり報告数

50.00

仙台市

40.00

宮城県

30.00

全国

20.00
10.00
0.00

313233 34 35 36 37 38 39 40 414243 44 45 46 47 48 49 50 515253 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14（週）※仙台市インフルエンザ定点数
図1

42か所

（仙台市衛生研究所：仙台市インフルエンザ等流行情報，第35号）

インフルエンザ患者数の推移名のうち，1 万 7,167 名（35.9％）に迅速検査とした．
患者受け付け後，看護師が問診を行い，臨床が施行された．出務医がインフルエンザと診断

症状（発熱，咳嗽，筋肉痛，咽頭痛等）の有無，した症例は，迅速検査陽性 6,697 名（迅速検査インフルエンザ患者との接触，周囲の集団発生総数の 39.0％），迅速検査陰性で抗ウイルス薬の有無等からトリアージを行い，隔離診察群，投与 1,447 名（迅速検査陰性の 13.8％），未検一般診察群に分けた．隔離の有無，迅速検査結査で抗ウイルス薬投与 2,599 名，総数 1 万 743

果（陽性，陰性，未検査），抗ウイルス薬（オセ名であった．

ルタミビル，ザナミビル）投与等を記録した患2．患者数の推移と迅速検査者個票を作成し，急病診療所で行われた診療の仙台市急患センターにおける日ごとの迅速検実態とトリアージについて検討を試みた．

II．結果

1．新型インフルエンザ流行時の迅速検査と診断査の結果と，インフルエンザと診断された患者数の推移を示す（図 2）．迅速検査陽性率は流行初期・中期では検査数の 27％，流行極期には60.8％ まで上昇した（図 3）．
インフルエンザ患者が比較的少なかった流行2009 年 8 月〜2010 年 3 月の期 間 に 仙 台 市

初期および 2010 年 1 月以降については，抗ウ急患センター，仙台市北部急患診療所の両診療

イルス薬投与はおおむね迅速検査陽性の場合に所で内科，小児科 を 受 診 し た 患 者 4 万 7,831行われた．しかし，流行中期および流行極期に

５６６

日医雑誌 第１４０巻・第 ３ 号/平成２３（２０１１）
年６月

表1

流行時期

問診によるトリアージの検討（仙台市急患センター）

受診者全体（人）トリアージ（人）

受診者総数

迅速検査数

陽性件数

流行初期

1,554547147

171

流行中期

1,931682

184

流行極期

1,420780474

流行時期

Flu 患者総数 non-Flu 患者総数

隔離診察

一般診察

隔離割合

1,383

125

1,429

8.0%

354

1,577

329

1,602

17.0%

826

594604816

42.5%

隔離診察・抗ウイルス薬投与（人）

一般診察・抗ウイルス薬投与（人）

陽性

陰性

未検査

Flu 患者数

陽性

陰性

未検査

Flu 患者数

流行初期

97714118

50

3053

流行中期

137

5092

279

4791975

流行極期

306

35228

569

168

3752257

流行時期

土・日・休日を抽出

Flu 患者数（人/日）

流行初期

8 月中旬〜 9 月中旬の 8 日間

21.4±15.9

流行中期

シルバーウィークを含む 7 日間

50.6±22.2

流行極期

勤労感謝の日を含む 3 日間

275.3±71.5

Flu：インフルエンザ（人）
400
勤労感謝の日350

文化の日300インフルエンザ患者数
迅速検査数
（縦棒）
：陽性250
患者急増

200

年末年始

シルバーウィーク
150
1005008月
図29月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

インフルエンザ迅速検査の推移（日ごと：2009 年 8 月 1 日〜 2010 年 3 月 31 日．仙台市急患センター）

おいては，多くの未検査患者，陰性患者に対しなお，各流行時期の受診者総数（内科・小児科），ても臨床診断により抗ウイルス薬が投与されて迅速検査数，迅速検査陽性数等は表 1 のとおりいる（表 1）．

である．各時期のインフルエンザ患者数は，13．問診によるトリアージの結果（図 3）

日平均で初期が 21.4±15.9 人，中期は 50.6±

問診によるトリアージの結果を流行時期別22.2 人，極期は 275.3±71.5 人であった（表 1（初期，中期，極期），各事項別に比較検討した．
日医雑誌 第１４０巻・第 ３ 号/平成２３（２０１１）
年６月下）
．
５６７

Flu：インフルエンザ
流行初期
流行中期
流行極期

Flu患者/総受診者
隔離診察/総受診者
迅速検査率（全体）迅速検査率（隔離）迅速検査率（一般）
陽性率（全体）陽性率（隔離）陽性率（一般）Flu一般診察/
一般診察全体Flu一般診察/Flu全体
01020304050607080

90100（%）

Flu患者/ 隔離診察/
流行時期 総受診者 総受診者

Flu一般 Flu一般
迅速検査率
迅速検査陽性率
診察/一般 診察/（全体） （隔離） （一般） （全体） （隔離） （一般） 診察全体 Flu全体

流行初期
流行中期
流行極期

35.2%
35.3%
54.9%

11.0%
18.3%
58.2%

8.0%
17.0%
42.5%

図3

88.8%
72.0%
62.3%

30.5%
27.8%
49.5%

26.9%
27.0%
60.8%

87.4%
57.8%
81.4%

11.5%
10.6%
41.6%

3.7%
4.7%
31.5%

31.0%
21.2%
31.1%

問診によるトリアージの結果（1）インフルエンザ患者!
総受診者

は初期 87.4％，中期 57.8％，極期 81.4％ とき

最終的にインフルエンザと診断された患者のわめて高い陽性率を示す一方，一般診察群では総受診者（内科・小児科）に占める割合は，初初期 11.5％，中期 10.6％，極期 41.6％ と隔離

期 11.0％，中期 18.3％，極期になると 58.2％

診察群と比べ明らかに低く，特に初期，中期でに上昇し，総受診者の半数以上がインフルエンその違いが顕著であった．

ザ患者となった．

（5）インフルエンザ一般診察!
一般診察全体（2）隔離診察!
総受診者

結果的に一般診察室で診療することになった

総受診者（内科・小児科）中，隔離診察をしインフルエンザ患者は，一般診察総数に対し初た割合は，初期 8.0％，中期 17.0％，
極期 42.5％

期 3.7％，中期 4.7％，極期 31.5％ であった．

であった．

（6）インフルエンザ一般診察!
インフルエンザ全体（3）迅速検査率（全体，隔離，一般）

各流行時期のインフルエンザ患者総数に対し

隔 離 診 察 群 の 迅 速 検 査 率 は 高 く，初 期て，一般診察室で診療したインフルエンザ患者

88.8％，中期 72.0％，極期 62.3％ であった．一数の割合は，初期 31.0％，中期 21.2％，極期般診察群においても初期 30.5％，中期 27.8％，31.1％ であった．いずれの流行時期であって極期では 49.5％ と多くの患者に迅速検査が行も，インフルエンザ患者総数の 2〜3 割の診察われた．

が一般診察室で行われたことになる．

（4）迅速検査陽性率（全体，隔離，一般）

迅速検査陽性率は，全体では初期 26.9％，中期 27.0％，極期 60.8％ であった．隔離診察群で５６８III．考察

仙台市急患センター，仙台市北部急患診療所
日医雑誌 第１４０巻・第 ３ 号/平成２３（２０１１）
年６月

の年間受診者総数は例年 7 万人を超える．両診加すると，一般診察群でも 31.5％ のインフル療所は出務型の夜間休日急病診療所であり，医エンザ患者が混在することになり，トリアージ師，看護師，その他の職種も基本的に非常勤のをしても患者を有効に分離することはできな日替わり勤務である．秋のシルバーウィーク以かった．

降に備えて，医師，看護師，薬剤師等の臨時的隔離診察群はすべて発熱等のインフルエンザ増員体制を取り対応を図ったが，流行が長期化様症状を有する群であり，特に流行極期では迅することになれば，出務回数の増加，出務者の速検査陽性率も 81.4％ ときわめて高かった．

罹患等によりボランティア的マンパワー確保は隔離診察未検査例は，臨床症状，周囲の集団感困難になることが予想された．

染，家族内感染等より，迅速検査をするまでも流行最盛期には仙台市インフルエンザ定点報

なくインフルエンザと臨床診断される症例であ5）

告 （週報，定点 42 か所）の半数から同数にもる．抗ウイルス薬投与を患者が希望しなかった

及ぶ多数のインフルエンザ患者がわれわれの 2

例，担当医が病状から抗ウイルス薬を処方しなつの診療所に集中することになった（図 1）．イ

かった例，あるいは非インフルエンザと考えらンフルエンザを日常的に診療し，病態をよく知れ た 少 数 例 等 を 除 き，隔 離 診 察 群 の 大 部 分る医師にとって，流行時にいわゆる「発熱外来」（91.3％）に抗ウイルス薬が投与された．

だけに患者を集中させ，隔離することはきわめ

仙台市急患センターでは，内科・小児科・外て困難であることを経験的によく知ってい科に加えて，日曜・休日には整形外科・耳鼻咽6）る ．すべての医療機関が新型インフルエンザ

喉科・眼科・婦人科の計 7 科が診療を行う．今対策を行い，役割に応じた対応をすることが求回のインフルエンザパンデミックにおいて，流められている3）．

行最盛期でさえ日曜・休日のインフルエンザ患

仙台市では 2009 年 10 月下旬からアウトブ

者数は全科受診患者の半数程度であった．問診

レイクが始まり，1〜2 週のうちに患者数はピーによるトリアージでインフルエンザ患者の多くクに達した（図 1）．予測に基づく事前の準備がを隔離診察することができても，急病診療所に不可欠であり，専門家を交えた仙台市メディカ

その能力を超えて集中する受診者相互間の感染

ル・ネットワーク会議等による事前対策が有効にを有効に防止することは困難であると考えられ機能した．2009 年 4 月 29 日に WHO が Phaseる．

5 宣言をしたわずか 2 週間後，いわゆる「仙台方7,8）

一般医療機関の診療時間帯は，平日 9：00〜式」 により市内 329 か所もの開業診療所が診

17：00，
土曜 9：00〜13：00 として単純計算

療参加を表明した．全国に先駆けた取り組みにすると，年間 8,760 時間のうち約 25％ 程度により，仙台市内ではインフルエンザ患者の一極すぎない．残りの 75％（いわゆる時間外）は救集中が軽減されたが，時間外診療においては急急医療を行う医療機関や夜間・休日診療所等が病診療所への患者集中を避けることはできなカバーすることになる．パンデミック最盛期のかった．

初期診療を最前線で担当せざるをえない急病診

イ ン フ ル エ ン ザ 患 者 数 が 1 日 平 均 21.4〜

療所等の破綻を防ぐ対策として，今回経験した

50.6 人程度の流行初期，中期では，結果的に一ような時間外急病診療所への患者集中をいかに

般診察群中インフルエンザ患者は初期 3.7％，軽減するかはきわめて重要な課題である．

中期 4.7％ の混在にとどまり，トリアージは有英国において National Health Service（NHS）効であったと判断される．しかし，極期になりが今回のパンデミックに合わせて開設した Na-インフルエンザ患者が 1 日平均 275.3 人と増tional Pandemic Flu Service（表 2）は参考にな

日医雑誌 第１４０巻・第 ３ 号/平成２３（２０１１）
年６月

５６９表2The National Pandemic Flu Service

The National Pandemic Flu Service is a new dedicated website（www.direct.gov.uk/pandemicflu）andphoneline（0800 1 513 100 or 0800 1 513 200（Textphone））for people to check their symptoms
and get a unique number which will give them access to antivirals if necessary.
People who have swine flu symptoms will be given a unique access number and told where theirnearest antiviral collection point is. They should then ask a flu friend - a friend or relative who doesnʼthave swine flu - to go and pick up their antivirals.
The flu friend must show their own ID as well as that of the patient. The authorisation number and ID
information will be checked to ensure it matches the information provided when the assessment ofsymptoms was completed.
Anyone who suspects they have swine flu is advised not to go to their GP or A&E.
People should contact their doctor direct rather than using the National Pandemic Flu Service if：・they have a serious underlying illness；・they are pregnant；・they have a sick child under one year old；・their condition suddenly gets much worse；or・if their condition is still getting worse after 7 days（5 for a child）．
Last changed：23/07/2009

る．2009 年 7 月 23 日に開設され，パンデミッ

おわりにクが収束したことを受け 2010 年 2 月 11 日に終了している．医療機関を受診せずに，一定の新型インフルエンザ診療の最前線で診療に当条件の下で抗ウイルス薬を手に入れることのでたった一急病診療所の立場から，その状況，実きるシステムで，273 万人以上がインターネッ態の一端を報告した．問診によるトリアージはトと特設電話を利用して症状チェックを行い，流行初期，中期まではよく機能したが，極期に181 万人に登録番号が付与され，116 万人が抗なると有効な患者分離ができなかった．今後，

9）

ウイルス薬を受領したと報告されている ．こ国，各自治体において第二波，あるいは鳥インの場合に，抗ウイルス薬を取りに行くのは患者フルエンザ対策を策定するに当たり，今回のわ本人ではなく， flu friend

れわれの経験を生かしていただき，初期診療のと呼ばれる家族や友人たちである．
今回われわれが行った問診によるトリアージにおける隔離診察群未検査例は，迅速検査を行重要な部分を担当せざるをえない夜間休日診療所等に対し，より具体的で現場に即応する対策を期待するものである．

うまでもなく臨床診断が可能な例であった．あくまでもパンデミック最盛期の緊急避難的措置

謝辞：ご指導をいただいた東北大学大学院医学系研究としてではあるが，医療機関を受診する前に電科感染制御・検査診断学分野 賀来満夫先生，ならびに話等による問診を行い，重症化症状，ハイリスク要件等のリスクファクターがない場合には，新型インフルエンザパンデミックの最中に出務いただ
いた多くの医師・看護師をはじめ，関係各位に深謝する．

受診なしで抗ウイルス薬を手に入れることのでなお，本報告の要旨は第 42 回日本小児感染症学会総きる施策について，その合理性と安全性に関し

会・学術集会（2010 年 11 月，仙台市）において発表して国，専門学会レベルでの検討を期待したい．

た．

５７０

日医雑誌 第１４０巻・第 ３ 号/平成２３（２０１１）年６月

文 献1）日本感染症学会・新型インフルエンザ対策委員会・診療ガイドラインワーキンググループ：新型インフルエンザ診療ガイドライン（第 1 版）
．2009 年 9 月 15 日．
2）厚生労働省：医療の確保，検疫，学校・保育施設等の臨時休業の要請等に関する運用指針（改定版）．2009 年 6月 19 日．
3）日本感染症学会・新型インフルエンザ対策委員会：日本感染症学会緊急提言「一般医療機関における新型インフルエンザへの対応について（第 2 版）」．2009 年 9 月
15 日．
4）WHO : Recommended use of antivirals, Pandemic（H1N1）2009 briefing note 8. http:!
!www.who.int!
csr !disease !swineflu !notes !h1 n1 _ use _ antivirals _20090820!en!index.html
5）仙台市衛生研究所：仙台市インフルエンザ・感染性胃腸炎等流行情報（第 18 号）．http:!
!
www.city.sendai.
jp!shoku!＿icsFiles!afieldfile!2011!04!07!ryuukou.
pdf（２０１１）
年６月
日医雑誌 第１４０巻・第 ３ 号/平成２３6）菅谷憲夫：新型インフルエンザの誤解と対策の問題点．
医事新報 2008 ; 4409 : 73―77.
7）仙台市：仙台市の新型インフルエンザ対策．2010 年 5
月 12 日．http:!!www.mhlw.go.jp!bunya!kenkou!
kekkaku-kansenshou04!
dl!infu100512-08.pdf
8）渡辺 彰：タミフル・リレンザに続く新規インフルエ
ンザ治療薬の開発―仙台方式の紹介を含めて．日内会誌
2009 ; 98 : 2576―2580.
9）Closure of the National Pandemic Flu Service.
http:!
!
www.nhsdirect.nhs.uk!
Members!
MembersMa
gazineArchive!
TogetherSpring10!
ClosureOfTheNationalPandemicFluService

受付日

平成 22 年 10 月 27 日

連絡先〒984―0806

仙台市若林区舟丁 64―12

仙台市救急医療事業団
中川洋

５７１