自己申告・家族申告プログラム

申込みガイドなお悩み、ありませんか？
んこ
パチンコ・パチスロでついお金を使いすぎてしまう遊びに行く頻度を見直したいがつい行ってしまう
そんな方は…

自己申告・家族申告プログラムを利用してパチンコ・パチスロと上手にお付き合いしてみませんか？
初めてで、よくわからなくても大丈夫！
どんなプログラムがあるの？
どうやって申込めばいいの？
申込む時に必要なものは？

自己申告・家族申告プログラムの内容、申込み方法などをご紹介します！

もくじ
自己申告・家族申告プログラムの内容 ・・・・・・・・・・・・・・・ P2
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P3
お申込み可能な店舗の確認方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P4
申込書の入手方法 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P5
お申込みに必要なもの ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ P6
よくあるご質問 ・

ひとりで悩まず、まずはお電話ください

相談機関のご案内

パチンコ・パチスロの依存問題を専門とする相談機関です

リカバリーサポート・ネットワーク
電話相談窓口（相談は無料）

050-3541-6420

月曜〜金曜（祝日除く）10：00〜22：00（受付は21：30まで）
電話相談の詳細など、リカバリーサポート・ネットワークの活動内容はホームページにてご確認いただけます
ホームページ

http://rsn-sakura.jp/※電話相談にかかる通話料はご本人負担となります。あらかじめご了承ください1自己申告・家族申告プログラムの内容

自 己 申 告 プログラム

遊技者ご本人様がお申込みいただけるプログラムです

上限金額

上限回数

上限時間

1日の遊技金額を設定してお申込み

1ヶ月の来店回数を設定してお申込み

1日の遊技時間を設定してお申込み

上限を超えた場合は店舗スタッフがお知らせいたします※「上限金額」「上限回数」「上限時間」超過のお知らせは店舗のシステムなどにより当日、あるいは次回来店時となります

入店制限
遊技者ご本人様の入店を制限するお申込み

入店を確認した場合は店舗スタッフがお声がけをさせていただきます家 族 申 告 プログラム

遊技者のご家族様がお申込みいただけるプログラムです

入店制限
遊技者ご本人様の入店制限をご家族が申告するお申込み

入店を確認した場合は店舗スタッフがお声がけをするとともに、お申込みいただいたご家族様にもご連絡いたします2

お申込み可能な店舗の確認方法
直接店舗に行って確認する
自己申告・家族申告プログラム導入店舗は店内にステッカーやポスターを掲示しています
店舗によっては一部のプログラムがご利用いただけないことがあります
お申込みにあたって、ご希望のプログラムが利用できるかを店舗スタッフにご確認ください※イメージステッカー※イメージポスター

自己申告・家族申告プログラムホームページ内の導入店舗検索機能を使って確認する
サイト（https://jikoshinkoku.jp/）にアクセスし「導入店舗を探す」からお進みください
ここをクリック「地域」と「条件（プログラム内容）」を選択して「検索する」をクリック
店舗名なども入力して検索できます
条件は複数選択できます

該当する店舗の一覧が表示されます
該当店舗の住所や導入されているプログラムを確認できます※サイト内の仕様などは予告なく変更する場合があります。あらかじめご了承ください
3

申込書の入手方法
直接店舗に行って受け取る
自己申告・家族申告プログラムを申込む店舗にて店舗スタッフにお申し付けください

自己申告・家族申告プログラムホームページにて申込書をダウンロードするサイト（https://jikoshinkoku.jp/）にアクセスし「お申込み書等ダウンロード」からお進みください
ここをクリック

一覧からご希望のプログラムを選択しダウンロードしてください
家族申告プログラム・入店制限（同意書なし）は申込書のダウンロードができません。
導入店舗にてお受け取りください

申込書の記入にあたって確認事項をよく読み、異議がなければ各項目の□にチェックを入れてください
確認事項の下にある黒枠線内に、氏名・住所などの必要事項を記入してください●記入は、自己申告・家族申告プログラムを申込まれるご本人様が行ってください。また、氏名欄は必ず手書きで記入してください●手書きの場合は黒のボールペン、インクペンなどでご記入ください●PDFファイルに直接入力する場合は、Adobe reader®がインストールされたPCにて行ってください
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この部分は店舗記入欄です
記入しないでくださいお申込みに必要なもの
自 己 申 告 プログラム
上限金額

上限回数

お申込みを希望する
各プログラムの申込書

上限時間申込者様が確認できる写真（3ヶ月以内に撮影したもの）

入店制限

申込者様の顔写真付き
身分証明書 ※1

家 族 申 告 プログラム
入店制限

遊技者ご本人様の同意書ありと同意書なしの2つがあります

入店制限・遊技者ご本人様の同意書ありの場合同プログラムの申込書および申込同意書

申込者様およびご本人様が確認できる写真

申込者様およびご本人様の顔写真付き身分証明書 ※1

申込者様がご家族であることの証明書類 ※2（3ヶ月以内に撮影したもの）

入店制限・遊技者ご本人様の同意書なしの場合申込者様およびご本人様が確認できる写真

同プログラムの申込書（3ヶ月以内に撮影したもの）

申込者様の顔写真付き身分証明書 ※1

申込者様がご家族であることの証明書類 ※2

以下にある書類のいずれか①入店制限が必要であることを記した医師の診断書②のめり込みによる家庭生活への支障が客観的に説明できる書類③申込者様が記入した「家計全体の状況」書類①および②の提出にあたっては、プログラムが適用されるご本人様の承諾書が必要です※1…運転免許証など、公的な書類をご用意ください※2…戸籍謄本など、公的な書類をご用意ください5よくあるご質問
Q：自己申告・家族申告プログラムの利用に費用はかかりますか？
費用はかかりません。

Q：貯玉会員カードシステムの導入されていない店舗でもプログラムを利用できますか？
店舗で導入されているプログラムの利用は可能です。

Q：複数の店舗で同じプログラムを利用できますか？
プログラム導入店であれば利用できます。申込みは各店舗にて行う必要があります。

Q：複数のプログラムを同時に申込むことはできますか？
店舗で導入されているプログラムであれば可能です。希望するプログラムの申込書をご提出ください。

Q：各プログラムには有効期限がありますか？
家族申告プログラム（入店制限）で「本人同意書なし」の場合は、ご本人とご家族に通知したプログラム開始日より1年間、それ以外のプログラムは申込完了日より1年間です。
※入店制限以外の自己申告プログラムは3ヶ月間来店が確認されない場合、店舗がお申込みを解除することができます

Q：申込み中のプログラムを有効期間中に変更することはできますか？
原則申込者であれば変更は可能です。「変更申込書」を店舗でお受け取りいただくか、「自己申告・家族申告プログラム」サイトよりダウンロードして作成し、申込店舗にご提出ください。

Q：申込み中のプログラムを有効期間中に解除することはできますか？
原則申込者であれば変更は可能です。「解除申込書」を店舗でお受け取りいただくか、「自己申告・家族申告プログラム」サイトよりダウンロードして作成し、申込店舗にご提出ください。

Q：本人同意書なしの家族申告プログラム（入店制限）は、添付書類提出についての本人の承諾書なしで申込みはできないのでしょうか？
申込者ご自身で作成いただく「家計全体の状況」という申告書類であれば、ご本人の承諾書は不要です。
ただし、申込み後にご本人が提出できる意見書を同封した「プログラム開始通知」をご本人宛てに郵送いたします。
のめり込みの回復をサポートさせていただく取組みですので、他のプログラムも十分にご検討ください。

Q：本人同意書なしの家族申告プログラム（入店制限）であれば、本人の知らない間に入店を制限することができますか？
ご本人にまったく知らせずに入店制限を行うことはできません。
申込み完了後、ご本人が提出できる意見書を同封した「プログラム開始通知」をご本人限定受取にて郵送させていただきます。
※プログラムの運用は店舗によって異なります。実際の運用状況は店舗にご確認ください6