【大学推薦 University Recommendation】
奨

学

金

名

ロータリー米山記念奨学会
Rotary Yoneyama Memorial Foundation
募

（
）

主
な
応
募
資
格

人

数

本学実績（前年度）

約550
13

内
訳
人
数

集

（全国）
（本学）

うち 学部生

うち 大学院生

うち 研究生・専攻生

定めなし

定めなし

対象外

推
薦
数

13

人

採
用
数

8

人

・2020年4月に修士課程の1年次・2年次、博士課程の2年次・3年次（医学系大学院は3・4年次）、 または学部生で3年次・4年次（医学部は5・6年次）に在籍する者
・日本以外の国籍を有する者（日本国籍を含む二重国籍者は不可）・在留資格「留学：College Student」である者、または法務大臣より「難民：Refugee」の認定を受けている者、「留学」「難民」以外の場合は、2020年3月25日までに在留資格を「留学」に変更する予定である者
・学業優秀、異文化理解、コミュニケーション能力に対する姿勢や関心を持ち、心身ともに留学生活に耐える健全な者
・1975年4月1日以降に生まれた者（45歳未満の者）
・「博士」の学位を取得していない者（既取得の学位と異なる研究をしている者は、応募資格を有する）
・他の機関から奨学金を受給していない者
・過去に米山奨学金を受給していない者

Japanese skills required
２年間（最長）※在籍課程・年次、入学月により異なる。

奨
学
金
月
額

学 部 生 ：\100,000

支
給
期
間

大学院生：\140,000

２年間の場合始

2020年4月

至2022年3月

・2019年度で支給が終了する奨学金を受給している者も応募を認める。
・応募の場合は、募集要項の内容をよく確認した上、以下の提出書類を原則として本人が受付窓口に提出すること。
※帰国等やむを得ない事情により、メール、FAX、代理人による申請を希望する場合は、必ず事前に留学生課（intl-scholarship@chiba-u.jp）へ申し出て、担当者からの指示に従って下さい。事前の申し出がない場合は、いかなる理由があっても受け付けることはできません。
・提出書類は留学生課ホームページ（http://www.chiba-u.ac.jp/global/sai/index.html）から取得すること。
特記事項

提出書類：①奨学金応募用紙②2020学年度ロータリー米山記念奨学生 応募資格確認用紙
・応募にあたっては、ロータリー米山記念奨学会ホームページ（http://www.rotary-yoneyama.or.jp）等から、奨学金事業の目的や特色、奨学生や学友（ＯＢ・ＯＧ）の活動、日本初のロータリークラブを設立した米山梅吉（ﾖﾈﾔﾏ ｳﾒｷﾁ）について情報を収集し、理解すること。事業紹介ビデオ「ひろがれ！人づくりの輪」（http://www.rotary-yoneyama.or.jp/summary/video）（15分程度）は 申請する前に必ず見ること。
・被推薦者となった者は、下記の日程で説明会を実施するので必ず出席すること。
・別記又は留学生課ホームページに掲載の「奨学金応募に関する諸注意」を確認すること。

応募書類受付窓口
Nishi-Chiba Campus : International Student Division

西千葉ｷｬﾝﾊﾟｽ ： 学務部留学生課（総合学生支援センター２階）(Integrated Student Support Center, 2F)
亥鼻ｷｬﾝﾊﾟｽ ： ISD亥鼻キャンパスブランチ（医薬系総合研究棟Ⅱ1階） Inohana Campus : ISD Inohana Branch(Medical and Pharmaceutical Science Building II)
松戸ｷｬﾝﾊﾟｽ ： ISD松戸キャンパスブランチ（園芸学部管理棟1階）
Matsudo Campus : ISD Matsudo Branch (Administration Building, 1F)

募 集 期 間

推薦者の発表日（予定）

始

8月23日

至

9月10日
推薦者への説明会（計４回実施予定、要予約）
推薦者の応募書類提出期限

9月13日
9月18、25日
いずれかの１日、30分程度

10月4日
掲示日： 2019/8/23

2020 学年度

ロータリー米山記念奨学生募集要項
日本の大学・大学院在籍者対象

公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会は
日本全国のロータリークラブ会員の寄付金を財源として勉学、研究を志して日本に在留している外国人留学生に対し奨学金を支給し支援する、民間最大の奨学団体です。

ロータリーとは地域の人々の生活を改善したいという情熱をもって社会に役立つ活動に力を注いでいる、献身的な人々の世界的ネットワークです。異なる職業の人々が地域でロータリークラブという会合を持ち、職業を通して社会の発展と国際平和に貢献することを目的に活動している団体です。1905 年アメリカ・シカゴで発足し、今では200 以上の国と地域に広まり、クラブ数 35,930、会員数 1,224,128 名(2019 年 4 月 11 日 RI 公式発表)に成長しています。日本では 1920 年に、東京で初めてロータリークラブが設立されました。現在、日本ではクラブ数 2,261、会員数 88,912 名(2019 年 3 月末現在)に達しています。

I

はじめに

1 目的
ロータリー米山記念奨学会（以下「米山奨学会」と表記）は、留学生の優れた学業の達成を支援
し、同時にカウンセラーや世話クラブとの交流を通じ、ロータリー精神を学び、国際理解を深め
日本と母国との懸け橋となるなど国際親善に尽くす人材を育てることを目的としています。そのために求められる奨学生の資質は「①学業」、「②異文化理解」、および「③コミュニケーション能力」における熱意や優秀性にあります。
ロータリー米山記念奨学生（以下「米山奨学生」と表記）は、ロータリークラブを通して日本の文化、習慣などに触れ、社会参加と社会貢献の意識を育て、将来ロータリーの理想とする国際平和の創造と維持に貢献する人となることが期待されます。
①学

業 学問に対する研究の目的・目標を明確にし、研鑚を重ねてその成果をあげる努力をする。

②異 文 化 理 解 異なる言語･文化･習慣などを理解する努力をする。
③コミュニケーション能力 人間関係における円滑なコミュニケーションを築き、自己の確立と共に他者を受入れる柔軟な姿勢をもつ。

2 特長
奨学金による支援だけでなく、ロータリークラブによる世話クラブとカウンセラー制度があります。米山奨学生は、世話クラブの例会（会合）に毎月１回以上出席し、カウンセラーやロータリークラブ会員（以下「ロータリアン」と表記）との心のふれあいを通して真の国際・文化交流および相互理解を深め、ロータリーの奉仕の心を共に学びます。

3 ロータリー米山記念奨学生の義務
1. 米山奨学生は、世話クラブであるロータリークラブの例会へ毎月 1 回以上出席します。
2. 年２回、奨学生レポートを当会に提出します。
3. 例会での卓話（スピーチ）を行い、世話クラブおよびロータリー地区の活動に積極的に参加するな
ど、ロータリアンとの交流を通して相互理解を深める努力をします。

4 奨学期間終了後も続くネットワーク（学友会活動）
米山奨学生の期間終了後も学友会活動を通して学友（元米山奨学生）同士のネットワークを広げ、
ロータリークラブあるいはロータリー組織と連携した活動に参加することができます。
ロータリー米山記念奨学会学友会（元米山奨学生同窓会）は日本国内に 33 団体、海外では台湾、韓国、中国、タイ、ネパール、モンゴル、スリランカ、マレーシア、ミャンマーの 9 団体、計 42
団体あります。

- 1 -

II

ロータリー米山記念奨学会の誕生とその歴史

1 9 万人のロータリアンが支援
ロータリー米山記念奨学事業（以下「米山奨学事業」と表記）は、日本最初のロータリークラブの創立に貢献した実業家、米山梅吉氏の功績を記念して発足しました。1952 年に東京ロータリークラ
ブで始められたこの事業は、やがて日本の全クラブの共同事業に発展し、1967 年、文部省（現在の文部科学省）の許可を得て財団法人ロータリー米山記念奨学会となり、また、新公益法人制度の施行に伴い、2012 年 1 月 4 日をもって公益法人へ移行しました。
ロータリー米山記念奨学金はすべて、
日本のロータリアンからの寄付によって支えられています。

2 奉仕の人「米山梅吉」
米山奨学事業の記念の称号を付した米山梅吉氏（1868－1946）は、幼少にして父と死別し、母の手一つで育てられました。16 歳の時、静岡県の長泉町から上京し、働きながら勉学に励みました。20歳で米国へ渡り、ベルモント・アカデミー（カリフォルニア州）ウェスレアン大学（オハイオ州）、
シラキュース大学（ニューヨーク州）で 8 年間の苦学の留学生活を送りました。
帰国後、文筆家を志して勝海舟に師事しますが友人の薦めで三井銀行に入社し常務取締役となり、その後、三井信託株式会社を創立し取締役社長に就任しました。信託業法が制定されるといち早く信託会社を設立して、新分野を開拓し、その目的を“社会への貢献”とするなど、今日のフィラン
ソロピー（Philanthropy）*の基盤を作りました。晩年は財団法人三井報恩会の理事長となり、ハンセン病・結核・癌研究の助成など多くの社会事業・医療事業に奉仕しました。
また、子どもの教育のために、はる夫人と共に私財を投じて小学校を創立しました。
“何事も人々からしてほしいと望むことは人々にもその通りせよ”これは米山梅吉氏の願いでもありご自身の生涯そのものでした。
“他人への思いやりと助け合い”の精神を身をもって行いつつ、そのことについて多くを語らない陰徳の人でした。

3 世界の平和を願って敗戦後の復興が続く 1952 年、東京ロータリークラブの会員によって「米山基金設立」の構想が立てられました。そして、世界に“平和日本”の理解を促すことを願って募金が始められました。このようにして、東京ロータリークラブから始まった事業は、その後日本国内全クラブの合同事業として発展しました。
「１カ月に 1 箱のタバコ代を節約して奨学金に」という合言葉から始まった米山奨学事業は、設立以来、累計で奨学金支給者数 21,000 人を超え、国籍別では 129 の国と地域となりました。

* Philanthropy:語源はギリシャ語の「フィラン（愛）」と「アンソロポス（人類）」から由来している。

人類愛・博愛などと訳され、今日では「社会貢献」と訳される。

- 2 -

III

2020 学年度 学部・修士・博士課程ﾛｰﾀﾘｰ米山記念奨学生募集要項

1 募集と選考の方法
奨学生の募集および申込みは、留学生奨学金担当者（以下「学校担当者」と表記）を通して行われる。日本のロータリーは 34 地区で組織・構成され、各地区に選考委員会（以下「地区選考委
員会」と表記）を設けている。地区選考委員会が、地区とその近隣に所在する学校を指定し、被推薦者数を提示し、学内選考によって相応しい学生の推薦を募るシステムで募集を行う。指定校
は地区選考委員会にて毎年協議され、8 月初旬に公表される。指定校にて選抜された被推薦者に対し、地区選考委員会が書類審査・面接選考を実施する。面接は原則として日本語で行われる。
なお、連合大学院に属する申込者は、直接指導を受け通学している学校を在籍校とみなし、その在籍校からの推薦が必要となる。また、複数キャンパスがある学校に属する申込者は、通学しているキャンパスの地区の枠での申込みとなる。いずれも指定校になっていることが条件となる。

2 募集人員
新規採用約 550 名（新規採用は継続者の辞退により変動がある）

3 対象
以下の項目にすべて該当する者とする。
① 2020 年 4 月に、文部科学省が所管する日本の大学・大学院に在籍又は在籍予定の外国人留学生。
② 学位取得を目的としている者。
③ 長期履修学生制度の学生は対象としない。

4 応募資格下記の項目にすべて該当する者とする。

(1) 国籍とビザについて① 日本国籍を有する者は、応募資格はない。
② 応募資格を有する者は、日本以外の国籍（「日本国籍を含まない二重国籍」および「無国籍」を含む）を有し、勉学または研究のための在留資格「留学」で日本に在留している者、または日本の大学に在学中で法務大臣から「難民」の認定を受けて日本に在留している者とする。
※条件付き応募について：応募段階の在留資格が「留学」、「難民」以外の場合は、2020 年 3 月 25 日までに在留資格を変更し、在留カード（PDF データ）を提出することを条件に応募できる。

(2) 指定校推薦制度
指定校は、地区選考委員会が、地区とその近隣に所在する学校を指定し、当会が承認をする。応募者は、指定校に 2020 年 4 月に在籍、進学、編入し（連合大学院に属する申込者は、直接指導を受け通学している学校を在籍校とみなす）、その指定校の推薦を受けた者。複数キャンパスがある学校に属する申込者は、通学しているキャンパスの地区の枠での申込みとなる。指定校は文部科学省が所管する大学を対象とする。

(3) 在籍課程・学年
学 部 課 程 2020 年 4 月に学部課程 3･4 年（医・歯・獣・医学部は 5･6 年）に在籍する者には、応募資格がある。
- 3 -大学院修士課程 2020 年 4 月に修士課程 1･2 年に在籍する者には、応募資格がある。
大学院博士課程 2020 年 4 月に博士課程 2･3 年（医・歯・獣・医学系博士課程は 3･4 年）に在籍する者には、応募資格がある。
※ 上記と同等とみなされる課程・学年在籍者に応募資格を与える。
※ 修士課程 3 年制、法科大学院、専門職大学院、薬学研究科、医学系「工学」専攻などは、修業年限によって対象学年が異なる場合がある。

(4) 学業・健康
学業優秀の他、異文化理解、コミュニケーション能力に対する姿勢や関心を持ち、心身ともに留学生活に耐えうる健全な者。

(5) 博士の学位「博士」の学位を既に取得している者に、応募資格はない。
ただし既に取得している博士の学位（名称）と異なる研究をする場合には、応募資格がある。

(6) 年

齢

1975 年 4 月 1 日以降に生まれた者（45 歳未満の者）(7) 他の機関からの奨学金との二重受給の禁止① 当会からの奨学金は、他の機関からの奨学金（以下「他奨学金」と表記）およびこれと同種の個人に与えられる補助金などと同時に受けることはできない。ただし、地方自治体による学習奨励金（在住の留学生全員が受給の対象となるもの）、学術上の貢献に対する一時的な褒賞
金・報奨金・賞金、および授業料免除（減額）またはそれに相当する学校の奨学金、研究に直接必要な費用のみを使途とする研究助成は他奨学金とみなさない。
② 研究に直接必要な費用以外を含む研究助成もしくは、授業料免除（減額）またはそれに相当する奨学金以外の学校の奨学金などは、受給額によって判断する。大学・大学院年額：57 万
6 千円未満（「留学生受入れ促進プログラム」旧文部科学省外国人留学生学習奨励費相当額に満たない受給額）は併給を認める。それ以上は認めない。複数の受給がある場合は総額の受給額を対象とする。
③ 貸与型奨学金等、併給を認める。
④ 申込中に他奨学金を受けていても当会奨学金に申し込むことが出来る。ただし、当会奨学金と他奨学金に同時に合格した場合には、どちらの奨学金を受給するかを選択する。
⑤ 当会奨学金と同時に他奨学金を受給した場合には当会の奨学生としての資格が取り消され、
他奨学金との重複期間の奨学金を全額返済しなければならない。

- 4 -

種 類

併給の有無

他奨学金

×金額に関係なく併給を認めない

地方自治体による全留学生対象の補助金・奨励金・奨学金
地方自治体による選ばれた者のみの補助金・奨励金・奨学金
授業料免除・授業料減額
または相当する学校の奨学金
一時的な褒賞金・報償金・賞金○併給を認める
×併給を認めない○併給を認める○併給を認める

研究助成（研究に直接必要な費用のみ使途とする） ○併給を認める
・上記にあたらない学校による奨学金など
・上記にあたらない研究助成△年額受給費によって判断する。
○金額＜57 万 6 千円
×金額≧57 万 6 千円

貸与型奨学金返済義務が明確なものに関しては、給与するものではないとみなして、併給を認める。

(8) 米山奨学金の非重複性
過去に米山奨学金を受給した者には、応募資格はない。

5 奨学金と奨学期間(1) 奨学金額
奨学金額

奨学金種類

月額 10 万円

学部課程ロータリー米山記念奨学金
修士課程ロータリー米山記念奨学金

月額 14 万円

博士課程ロータリー米山記念奨学金(2) 奨学金支給期間採用された際の学年、および在籍課程への入学月によって奨学期間が異なる。在籍課程へ 9、10月に入学している場合は、以下のとおり奨学期間が短縮される（終了年月は、各大学の課程修了
年月によって異なる場合がある）。期間途中で課程を修了する場合はその修了年月で奨学期間が終了する。
【4 月入学】
2020 年 4 月採用時の課程・学年
学部 3、医歯獣医学部 5、修士 1、博士 2、医歯獣医学系博士 3 年目の場合
学部 4、医歯獣医学部 6、修士 2、博士 3、医歯獣医学系博士 4 年目の場合

支給期間

奨学期間開始

2 年間

奨学期間終了2022 年 3 月

2020 年 4 月
1 年間

2021 年 3 月【9・10 月入学】
2020 年 4 月採用時の課程・学年

支給期間

学部 3、医歯獣医学部 5、修士 1、博士 2、医 9 月入学 ：1 年 5(6)カ月
歯獣医学系博士 3 年目の場合
10 月入学：1 年 6 カ月
学部 4、医歯獣医学部 6、修士 2、博士 3、医 9 月入学 ：5(6)カ月
歯獣医学系博士 4 年目の場合
10 月入学：6 カ月

奨学期間開始

奨学期間終了9 月入学 ：2021 年 8（9）月2020 年 4 月

10 月入学：2021 年 9 月
9 月入学 ：2020 年 8（9）月
10 月入学：2020 年 9 月＊ 4 月以外の入学の場合、奨学期間が短くなる。
＊ 入学後、休学した期間がある場合は、課程修了年月を起点に最長２年間の奨学期間となる。

- 5 -

6 応募手続について(1) 応募方法 ＊個人による当会への申込書の送付、持参は受付けない。
 申込者は、申込用紙を米山奨学会ホームページ（http://www.rotary-yoneyama.or.jp/）からダ
ウンロードし、必要事項を記入の上、学校の該当窓口へ提出する。
 学校担当者は、以下①から⑧の申込書類等の記載内容を点検・確認し、全員の書類をとりまとめて専用 WEB 画面で申込申請を行う。発送は受け付けない。⑨のみ学校担当者経由のメールで受け付ける。

(2) 必要書類と提出に際しての注意
申込書類は、以下の通り。申込者が手書きで日本語ですべて記入すること。記入は黒インク又は黒のボールペンではっきりとご記入ください。読み取れない場合は、その用紙が選考資料から外れます。
① 米山記念奨学生申込書② 顔画像データ
３カ月以内に撮影したもの。上半身正面像 4.0 ㎝×3.0 ㎝。1MB 以内。
写真店などで受け取ったデータまたはスマートフォン向け証明写真作成アプリケーションを利用した画像データなどを学校担当者に提出すること。

本人が記入した内容を学校担当者が専用 WEB 画面に入力する。
学校担当者は、申請登録の際、jpeg、png、gif 形式で左記のサ
イズ、容量で専用 WEB 画面からアップロードする。

③ 経歴書④ 指導教員からの推薦状
必ず、指導教員の認印を押す。入学者、編入学者は、入学・編入学先の教員でなく、現在の指導教員による推薦状を提出する。学部生は、「指導教員もしくはこれに準ずる教員」とする。1 枚に収め、ワードなどで作成の場合は、A4 用紙に所定用紙と学校担当者が PDF 化し、WEB 専用
同じ項目を記載すること。
※日本語でない場合は訳をつけてください。※外国人教員で印を使用しない場合は署名のみで可
画面でアップロードする。

⑤ 研究計画書（当会所定用紙使用）
800 字以内。日本語で黒インクまたは黒のボールペンを使用し、被推薦者本人が記入すること。所定の原稿用紙を使用のこと。所定用紙以外の提出は認めない。
テーマ：学部生「現在の学習・履修状況と卒業後の進路」
大学院生「大学院での研究予定または現在までの研究状況」

注）③～⑥は、アップロードの前に、専用 WEB 画面にて付与される「申込番号」を担当者で必ず記入すること。

⑥ 小論文（当会所定用紙使用）
800 字以内。日本語で黒インクまたは黒のボールペンを使用し、被推薦者本人が記入すること。所定の原稿用紙を使用のこと。所定用紙以外の提出は認めない。
テーマ：「なぜ、留学先に日本を選んだのか。日本留学を終えた後の将来計画」⑦ 日本における前年度の成績表、あるいは提出可能な最近の成績表
海外の学校から日本の学校へ入学予定で、日本の成績表が出ない場合、または学校の制度によりまだ成績が出ない場合は不要。面接に間に合う場合は会場に持参し提出。それ以降は受け付けない。成績表という名称でなくても成績、単位取得が確認出来るものであれば良い。

⑧ 在留カード（被推薦者本人を証明するもの）
写真の付いている面の PDF データ。文字がはっきり見えるもの。

学校担当者が PDF 化し、WEB 専用
画面でアップロードする。

・在留期間：在留期限が 2019 年 10 月 1 日以降。
・国籍：日本国籍以外（「４．応募資格の(1)国籍とビザ」を満たすこと）
・在留資格：留学（難民認定を受けているものは「難民認定書」を追跡出来る形で当会宛に送付すること）「留学」、「難民」以外の場合は、2020 年 3 月 25 日までに在留資格を変更し、メールに添付して提出すること(宛先 gakumu@rotary-yoneyama.or.jp)。

⑨ 合格通知・編入学許可書

学校担当者は、入手出来次第、メ2020 年 4 月に編入学予定、入学予定の者は、下記ＡあるいはＢのいずれかを提出する。

ールに添付し提出する(宛先

Ａ．編入学許可書の PDF。
Ｂ．合格通知書の PDF。

の最終期限は 2020 年 3 月 25 日。

* 申込書に記入した 2020 年 4 在籍予定校（学部・研究科、専攻）に不合格になった者は、学校担当者を通して当会へ連絡すること。この時点で応募資格を失う。

士 1 年合格者に関しては事情に

gakumu@rotary-yoneyama.or.jp)。提出
ただし、高専専攻科１年または修より期限を考慮する場合がある- 6 -必要書類以外(指導教員以外の推薦状や研究資料など)は、受理しない。送付された場合は、審査の対象としない。

(3) 申込締切
締切：10 月 15 日
被推薦者は、2020 年 4 月に在籍（進学、編入）する指定校の担当者へ各指定校の定める学内募
集期間内に申込書類を提出する。学校担当者は、期限内に専用 Web 画面にて登録申込みを完了する。
＊連合大学院に属する学生は、直接指導を受けている（通学している）大学を在籍校とみなす。
その在籍校が指定校となっている事が条件となり、その指定校から申込みをする。

7 選考試験
(1)選考試験案内：

指定校担当者宛に、2019 年 11 月下旬～12 月下旬通知※指定校担当者専用 Web 画面にて公表。地区によっては地区からも案内が発送される。

(2)選考試験対象者： 被推薦者全員に選考試験を実施する。
(3)選考試験日程：(4)選考試験内容：

2019 年 12 月初旬～翌年 1 月末日の間に実施する。地区によって日時場所が異なり、学校担当者が専用 WEB 画面から確認が出来る。11 月中旬頃から報告の早い地区から順にアップデートしていく。被推薦者
は、学校担当者から日時・場所などが伝えられる。
面接試験。面接は原則として日本語で行われる。地区によって筆記試
験を実施する場合がある。
※合格した場合の奨学期間内に、留学を予定している場合は面接で申し出てください。

(5)受験場所：推薦を依頼したロータリー地区で選考試験が実施される。
* 連合大学院に属する学生の場合、直接指導を受け通学している大学を在籍校とみなす。

8 選考結果発表
選考内定結果は、12 月中旬～2 月初旬頃に、決定地区順に指定校担当者専用 Web 画面にて公表
すると共に、３月末までに合格結果が学校担当者あてに送付される。複数の地区から推薦依頼があった学校には、地区ごとに通知が送付される。学校担当者は、合格者に合格通知を配付する。また、不合格者のみの学校へは郵送はせず、メールにて 3 月末までに不合格を連絡する。
結果発表後、合格内定者は、3 月 1 日までに WEB 上で奨学金受給回答と連絡先などの登録を行う。Web 上の登録方法は、Web での合格内定公表の際、案内をする。尚、地区内で合格者（または合格内定者）が辞退した場合、不合格者から繰り上げ合格（または合格内定）とする。ただし、繰り上げ期限はその地区のオリエンテーション開催日（4 月～5 中旬頃）までを期限とする。
＊ 合否に関する問い合わせには、一切答えない。
公益財団法人 ロータリー米山記念奨学会
Tel(03)3434-8681 Fax(03)3578-8281
メール gakumu@rotary-yoneyama.or.jp- 7 -申込書類記入に関する注意点▶

氏名申込書一枚目の氏名記入欄は、姓・名の区別のない氏名の方は、姓の欄にご記入ください。その他、収入・家族構成、推薦状、研究計画書、小論文の氏名記入欄は、漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナでご記入ください。

▶

対象学年
修士課程 3 年制、法科大学院、専門職大学院、薬学系研究科、医学系「工学」専攻などは、その課程の修業年限によって対象学年が異なる場合があります。いずれの課程でも、課程修了の最後の２年間が対象と
なります。

▶

在留資格
申し込み時点で、「留学」、「難民」（地区奨励は、「留学」、「難民」、「研修」、「文化活動」）でなくても、申し込みは可能です。翌年 3 月 25 日までに在留資格を変更した「在留カード(PDF)」をご提出ください。申込時点では、その時の在留資格をご記入ください。

▶

指定校制度
当会の指定校制度は、日本国内 34 地区に分かれるロータリー地区毎に、その地域内に所在する学校キャ
ンパスを指定校とする制度となります（下記「地区を越えた指定校」以外）。奨学金が始まる年の 4 月に在籍予定のキャンパスが、指定校になっていない場合は申込めません。また、複数の県にまたがってキャ
ンパスを持つ学校は、同じ学校でもキャンパスごとに指定校になっているかをご確認いただく必要があります。

▶

地区を越えた指定校制度
当会の指定校制度は、基本的に、ロータリーの地区がその地区内に所在する学校のキャンパスを指定する制度ですが、より優秀な学生の採用を目的に、近隣地区のキャンパスを「地区を越えた指定校」制度により指定校とする場合があります。そのため、学校所在地区以外の地区から指定を受ける場合があります。
学校によっては、同じキャンパスで複数の地区から指定を受ける場合もあります。複数の地区から指定を受けている場合は、それぞれの地区に通うことを想定し、その地区に通える学生をご推薦ください。

▶

大学院、5 年一貫制博士課程
博士一貫性制をとっている大学院は、前半 2 年間を修士（前期）相当とし、後半 3 年間を博士（後期）相当とします。そのため、奨学期間の始まる 4 月現在の学年が、博士一貫制 1,2 年を修士 1,2 年、博士一貫
制 4,5.年生を博士課程 2,3 年生として応募対象とします。入学年月、卒業年月も前期と後期に分けてご記入ください。

▶

指導教官からの推薦状(1) 経済的な困窮度は、選考の対象となりません。推薦内容は、経済面以外の内容をご記入ください。
(2) 推薦状を、推薦者経由にて学校担当者に渡される場合は、必ず厳封してお渡しください。
(3) ワードなどで打ち込む場合は、指定用紙の内容と同じ項目を記載し、必ず押印をしてください。
(4) 4 月に、進学・編入学する学生は進学・編入学先の教員ではなく、現在の指導教員による推薦状を提出していただきます。
(5) 学部生は、「指導教員もしくはこれに準ずる教員」とします。

▶

研究計画書・小論文
必ず本人が日本語でご記入ください。横書き 800 字以内（所定用紙 2 枚）となります。内容は誰にでもわかるように、わかりやすい内容としてください。

- 8 -申込から採用までのＱ＆Ａ
Q1. 合格後にすることはありますか？
A．合格者は、合格通知と一緒に送付する案内の通り、3 月 1 日までに WEB 上で奨学金受給回答と連絡先などの登録を行ってください。

Q2. 合格通知をもらったらもう奨学生ですか？
A．奨学生になるためのオリエンテーションが 4 月中旬以降に各ロータリー地区で開催されます。このオリエンテーションにて、奨学生の心得や基本的な約束事項の説明を受け、「確約書」に署名をしていただくと正式な奨学生となれます。

Q3. いつから奨学金を受け取ることができるのですか？
A．上記オリエンテーションに参加して確約書に署名したあとに支給されます。
【4、5 月分の奨学金】：地区によって下記のいずれかの方法で支給されます①オリエンテーションの席上で支給②オリエンテーション終了後、後日、世話クラブで支給③オリエンテーションで 4 月分、後日、世話クラブにて 5 月分支給

Q4. オリエンテーションの日程はいつわかりますか。欠席した場合どうなりますか？
A．オリエンテーション開催一ヶ月前頃に開催地区から案内が送られます。地区によって、大学経由で送られる場合と奨学生に直接送られる場合があります。更に、当会ホームページトップページの「News &Topics」にて、全地区の日程・場所を公表致します。欠席は、原則として認められません。

Q5. 奨学金はどのようにして受け取るのですか？
A．世話クラブの例会に出席した際に、当月の奨学金が支給されます。当会の奨学金は、世話クラブ・カウ
ンセラー制度という、経済的支援にとどまらない心の交流が大きな特長となるため、銀行振込による支給はしません。奨学生になる方は、奨学金をもらいに来ているだけ”という奨学生にはならないようにしていただきたいと思います。

Q6. 奨学期間中に休学をする予定です。申込は出来ますか？
A．申込は可能です。申込書でも、3 カ月以上の出国や休学予定を聞いていますが、記入後に出国予定や休学予定が決まりましたら、面接などで事前に地区へ申し出てください。奨学期間中に、正式に休学が決定した場合は、休学申請が必要となります。ただし、クラブや地区主催の行事への欠席が続いたり、積極的に休学を利用して奨学生としての義務＊が果たせない学生は奨学生としてふさわしくないと判断される場合があります。当会の奨学金は、単に、奨学金を渡すだけではなく、クラブ・地区での交流を通じて国際理解やロータリー精神などを学んでいただくことを主な目的としています。
学校担当者の方は、留学、出産、育児、介護、病気で帰国等長期に不在となる状況の有無をあらかじめ確認のうえ、奨学生の義務を果たせる方をご推薦ください。

Q7. 申込後、病気（または妊娠・出産・怪我など）をしました。どのような手続きが必要ですか？
A．面接やオリエンテーション開催前の場合は、至急、学校担当者から地区または奨学会へご連絡いただくことが必要です。奨学生としての義務＊が果たせない場合は、申込や合格を辞退していただく場合もあります。また、合格後は世話クラブへも丁寧に十分な事情説明をし、ご理解いただくことが必要です。

Q8. 申込後、応募資格に関わる変更があった場合はどうしたら良いですか？
A．面接やオリエンテーション開催前の場合は、至急、地区または奨学会へご連絡ください。在留資格を「留
学」
、
「難民」
（地区奨励は、「留学」、「難民」、「研修」、「文化活動」）に変更する場合は、「在留カード（PDF）」の提出によりご連絡いただいたとみなします。
＊

- 9 -

奨学生としての義務：確約書参照

⇒推薦状を書く指導教員や学内選考に関わる教員の方にお渡しください

指定校担当者の皆様 および 指導教員の皆様へ～ご推薦にあたって、ロータリー米山記念奨学金をご理解いただくために～
将来、日本と世界とを結ぶ「懸け橋」となる人材を育て、国際親善と世界平和に寄与したいという日本のロータリークラブ会員の願いから始まった外国人留学生支援です

米山奨学金の最大の特長は、「世話クラブ・カウンセラー制度」です
様々な職業人や世代の集まりであるロータリークラブの一つが「世話クラブ」となり、会員が「カウンセラー」として奨学生をサポートします。

この奨学金は、日本全国のロータリー会員の寄付が財源です
米山奨学生に行っていただくこと＝米山奨学生の義務 月１回以上の例会（ミーティング）出席
 年２回の「奨学生レポート」（エッセイ）の提出
 スピーチの実施と、親睦行事や奉仕活動など地区行事へ参加
学校や研究だけでは得られない幅広い分野の人との交流を通じて、日本文化や日本社会のマナー、国際親善と奉仕の精神を理解していただくことを目的としています。年間を通じて交流行事に参加していただきます。
オリエンテーションや奨学期間終了式に指導教員や学校ご担当者にご参加いただくことがあります。

経済的に困窮している人や成績優秀者のみ対象ではありません
世話クラブを中心とする交流に参加することによって国際親善と奉仕の精神を学んでいただく
奨学金であることを応募者と指導教員にもご理解いただくようお願いいたします。合格後、オリエンテーション欠席や時間がとれない等の理由で例会・行事欠席、奨学金を途中辞退したり、当会の「休学」申請を積極的に利用する状況にならないよう、留学・出産・育児・介護・病気・経済的理由などによる長期帰国等の学籍状況をあらかじめ確認のうえ、米山奨学生の義務を果たせる方をご推薦ください。（出産・育児・介護等に該当する方も、意欲的に参加可能な方は是非ご応募ください）また、成績不良等による留年や退学予定等でないかどうか学籍状況も確認のうえご推薦ください。

終了後も 、元奨学生たちは“米山出身者”の絆を大切にしながら同窓会を通じて
社会奉仕活動をしたり、個人として母国の社会や教育の発展に携わったり、駐日大使として「懸け橋」の役割を果たすなど、世界の様々な場所で活躍しています。
その模様は下記サイトで紹介しています。
https://www.youtube.com/user/RotaryYoneyamaMF
https://www.facebook.com/RotaryYoneyamaMemorialFoudation
ロータリアンがくれたのは、奨学金だけで帰国後も世話クラブの皆様が続けて応援はない。友情だけでもない。一番大切

してくださり感謝しています。母国と日本のな、人生の生き方を教えてくれました。

懸け橋として活躍する事が自分の責任だ（1995-97 奨学生／中国）と常に思って後輩の支援を続けています。

学内公募し
ご推薦くだ
さい

（2013-14 奨学生／ベトナム）

gakumu@rotary-yoneyama.or.jp

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会
ＨＰ：http://www.rotary-yoneyama.or.jp/-10-

奨学生番号：
奨学生氏名：

見本
確 約 書

所属地区
学校・課程・学年
奨学金支給期間
奨学金種類・金額
奨学生として選ばれたことを誇りとし、その義務と責任において、世話クラブのカウンセラーと常に連絡を密にして、国際理解と親善のために努めます。また、月 1 回以上世話クラブ例会に出席します。奨学金は世話クラブ
例会に出席した際に受け取り、これを学業および研究・文化交流・地域活動への参加など有意義な活動に役立てます。なお、以下の項目を守ることを確約します。

確 約 事 項
１．次のような場合には、原則として奨学金が打切られることに同意します。
1)世話クラブの例会に欠席し、2 ヶ月以上連絡をしなかった場合
2)「米山奨学生レポート」を提出しなかった場合
奨学生は、９月と２月に「米山奨学生レポート」を提出しなければなりません。未提出の場合は翌月の奨学金が停止され、督促に応じなかった場合は、原則として奨学金が打ち切りとなります。
3)予定された卓話（スピーチ）や、地区で開催される行事に正当な理由無く協力しなかった場合
奨学生は、クラブ例会における卓話や、地区開催行事に参加する事を義務とします。やむを得ず欠席する
場合は、必ず事前にカウンセラーへ理由を伝え理解してもらうことが必要です。
２．次のような場合には、奨学金が打切られることに同意します。
1)当財団が定める「出国に関する規程」に反したとき。
日本を出国する場合は、事前に別途定める「出国届」を奨学生本人が Web 上で届け出る。クラブへは奨学生本人から報告する。出国が認められる期間は、年間通算６０日。ただし、研究目的、病気、慶弔などやむを得ない事情のため、国外に出る必要があると指導教員が許可した場合は、通算９０日まで認める。
2)当財団が定める「休学・復学に関する規程」に反したとき。
学校を休学または在籍していながら研究に必要な短期留学をする場合、休学を奨学期間内で 6 カ月まで認める。ただし、兵役の場合に限りその期間に応じ６カ月以上の休学を認める。
3)停学又は退学の処分を受けたとき。
4)学業成績不良により留年したとき。
5)在籍校および在籍課程を変更したとき。
6)他の機関から奨学金およびこれと同種の個人に与えられる補助金などを受けたとき。
該当者は二重受給期間中の奨学金を当財団へ返済する。
7)奨学生としてふさわしくない行為があったとき。
8)就職が決定し、正式に就労を開始するとき。
9)在留資格が「留学」でなくなったとき、または「難民」認定を取り消されたとき。ただし、奨学生としての義務を果たし、奨学期間後の就職を目的に在留資格を変更する場合はこれに限らない。
３．奨学期間内に当該課程を修了し、学位を取得した場合は学位の取得年月をもって奨学金支給を終了します。
４．奨学期間終了後も、ロータリークラブとの絆を大切にして、近況を少なくとも年１回年賀状や電子メールでクラブ、カウンセラーに報告をします。また、住所・所属先、メールアドレスの変更があった場合は奨学会
ホームページで登録します。
５．奨学会やロータリー地区が、ロータリー活動推進や交流活動に必要とする場合、個人情報（氏名、携帯電話
番号、メールアドレスなどの連絡先）をロータリアンに提供することを了承します。

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会 御中奨学生となるにあたって、上記のとおり確約いたします。
奨学生署名（日本語でご記入ください）
-11-

２０

年

月

日

ロータリー地区一覧
ロータリー
地区

都道府県 区分北海道

北海道東部
旭川市 釧路市 帯広市 北見市 網走市 稚内市 紋別市 士別市 名寄市 根室市 富良野市 上川郡
空知郡(中富良野町、南富良野町、上富良野町) 中川郡 宗谷郡 枝幸郡 天塩郡 網走郡 斜里郡 常呂郡
紋別郡 河東郡 河西郡 広尾郡 足寄郡 十勝郡 釧路郡 厚岸郡 川上郡 阿寒郡 白糠郡 野付郡 標津郡
目梨郡 礼文郡 利尻郡

2500

北海道

北海道西部
函館市 伊達市 室蘭市 苫小牧市 千歳市 北広島市 札幌市 江別市 砂川市 小樽市 岩見沢市 滝川市 赤平市 芦別市 美唄市 深川市 留萌市 登別市 石狩市 北斗市 歌志内市 苫前郡 雨竜郡 留萌郡 空知郡(2500地区以外の町) 夕張郡 石狩郡 岩内郡 虻田郡 磯谷郡 余市郡 幌泉郡 様似郡 日高郡 浦河郡 茅
部郡 亀田郡 山越郡 桧山郡 松前郡 白老郡 上磯郡 恵庭市 三笠市 夕張市 増毛郡 樺戸郡 古
平郡 積丹郡 古宇郡 勇払郡 新冠郡 寿都郡 島牧郡 瀬棚郡 二海郡 爾志郡 奥尻郡 有珠郡
沙流郡 久遠郡2510

岩手県／宮城県
福島県
秋田県
栃木県
新潟県

2520
2530
2540
2550
2560

埼玉県

埼玉県西北部
川越市 熊谷市 行田市 秩父市 所沢市 飯能市 加須市 本庄市 東松山市 狭山市 羽生市 深谷市 入間市 朝霞市 志木市 和光市 新座市 富士見市 ふじみ野市 坂戸市 鶴ヶ島市 日高市
入間郡 比企郡 秩父郡 児玉郡 大里郡 鴻巣市（旧吹上町・旧川里町）

2570

埼玉県

埼玉県南東部
さいたま市 上尾市 桶川市 北本市 鴻巣市（旧吹上町・旧川里町以外） 春日部市 幸手市 久喜市 越谷
市 蓮田市 草加市 八潮市 吉川市 三郷市 川口市 戸田市 蕨市 南埼玉郡 北埼玉郡(騎西町以外） 北
葛飾郡 北足立郡伊奈町

2770

千葉県
山形県
茨城県
青森県
群馬県

2790
2800
2820
2830
2840

東京都東北部および沖縄県
江戸川区 葛飾区 足立区 墨田区 江東区 荒川区 台東区 千代田区 文京区 北区 板橋区 豊
東京都
島区 新宿区 中野区 練馬区 武蔵野市 西東京市 東久留米市 清瀬市 小平市 東村山市 東大
和市 武蔵村山市 福生市 羽村市 あきる野市 青梅市 西多摩郡
神奈川県 横浜市 川崎市

2580

長野県
富山県／石川県
山梨県／静岡県

2590
2600
2610
2620

岐阜県／三重県

2630

東京都

東京都西南部
中央区 港区 品川区 大田区 渋谷区 杉並区 世田谷区 目黒区 八王子市
川市 国分寺市 小金井市 三鷹市 昭島市 国立市 府中市 調布市 多摩市

日野市
狛江市

町田市
稲城市

立

愛知県
神奈川県 横浜市 川崎市以外
和歌山県
大阪府

和泉市 泉大津市 泉佐野市
富田林市 羽曳野市 阪南市

2760
2780
大阪狭山市 貝塚市 河内長野市 岸和田市 堺市
藤井寺市 松原市 泉南郡 泉北郡 南河内郡

泉南市

2640

高石市

福井県／滋賀県／京都府／奈良県
大阪府

大阪市 池田市
中市 寝屋川市2750

茨木市 柏原市 交野市 門真市 四条畷市
東大阪市 枚方市 箕面市 守口市 八尾市

徳島県／香川県／愛媛県／高知県
兵庫県
鳥取県／島根県／岡山県
福岡県／長崎県壱岐・対馬／佐賀県鳥栖市・上峰町以外の三養基郡
広島県／山口県
大分県／熊本県
宮崎県／鹿児島県
佐賀県／長崎県

2650
吹田市
豊能郡

摂津市 大東市
三島郡島本町

高槻市

豊

2660
2670
2680
2690
2700
2710
2720
2730
2740

-12-

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

2020 学年度ロータリー米山記念奨学生申込書※Family name(姓)と First name（名）を区別しない氏名の場合は全て Family name(姓)の枠にご記入ください。（マレーシア、インドネシア、ミャンマー等の方はご注意ください）

Family name（姓）First name（名）氏名

英文（English）

英文（English）

漢字（中国・韓国・台湾は必須）

漢字（中国・韓国・台湾は必須）

カタカナ

カタカナ

□ 女

（

□ 留学
□ その他（学部・研究科

修士
博士

月

）

学部

学

月入学

卒業予定年月年

注1

注2※連合大学院の場合は、通学し
ている学校
学科・専攻

入

日

歳）

学校名

2020 年 4 月
からの在籍予
定校と学年

月

大学以外

省区
市

カタカナ

年
在留資格

出生地

※中国籍の方のみパスポート記載の出生地をご記入ください。

英文（English）

国籍・
地域

生年月日

性別

□ 男

Middle name□ 短大・高専・専修学校 （）年）年□ 高専専攻科（□ 専修学校高度専門士課程（
）年
□ その他
□ 学部（
）年→4 年制の課程。医学系で 4 年制もこちら。
□ 医・歯・獣・薬学部（）年→6 年制の課程
注3

□ 修士（

）年

注3

□ 博士（
）年→3 年制の課程。医学系で 3 年制もこちら。
□ 医・歯・獣・薬学博士（）年→4 年制の課程

2020 年 4 月在籍予定校に編入学予定ですか？既に在籍、あるいは、修士・高専専攻科入学予定の方は「いいえ」にチェックを入れてください。

月2019 年 10 月現在、博士の学位を取得していますか？ □はい (博士号名称：
米山奨学金を受給したことがありますか？
右記に該当する場合にチェックを入れてください。

□ はい
□ いいえ

□ はい

□修士修業年限 3 年制

) □いいえ□ いいえ□専門職大学院□法科大学院

連合大学院在籍者は在学証明書 連合大学院名が発行される学校（基幹校）名を記入してください。
注 1)国籍・地域：台湾の場合は、在留カードに表示される国籍・地域が中国であっても台湾とご記入ください。
注 2)在留資格：申込み時点で「留学」、「難民」（地区奨励は「留学」
「難民」
「研修」
「文化活動」）でなくても、翌年 3 月 25 日までに在留資格を変更し「在留カード(PDF)」を提出する予定であれば申込みは可能です。現在の在留資格をご記入ください。
注3)2020年4月在籍予定校：博士課程一貫制の制度を設けている学校は、博士課程前期を「修士」、後期を「博士」と記入。

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

1/3

申込番号（学校担当者記入：専用 WEB 画面参照）

経歴書

20RY

氏名漢字(漢字名がある者のみ、公的に使用している漢字を記入)

英文氏名 英語の敬称（Mr./Ms.）が付いた時の英文氏名を記入してください。奨学会が発行する、英文証明書の氏名順を確認するためご記入いただきます。

Mr./Ms.

〒

現住所
携帯電話

-

-

(ない場合は自宅電話)

＠E-mail アドレス
母国住所
(英文または漢字/
郵便番号､国名含む)

注：高等学校・高等専門学校入学から 2019 年 10 月に至るまでの学歴を記入すること。日本語学校在籍、研究生の期間についても記入。高等学校を卒
業せず大学検定合格等の場合は、試験名と合格年月日を記入。

期

学校名 ※高専や大学（院）の場合は学部･研究科/学科･専攻/課程などを記入。

間（例：米山大学 文学研究科 日本文学専攻 博士課程）

学 歴

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

年
年

月 入学
月 卒業

キャンパス所在国

年月 入学
2 0 1 9 年 1 0 月 現在
学校担当者の方へ
上記「申込番号（学校担当者記入）」は、専用 WEB 画面にて申込書内容を登録時に付与される「申込番号」となります。学校担当者が転記してください。当用紙と以下提出書類（経歴書 2/3､3/3、指導教員からの推薦状、研究計画書、小論文他）はアップロード用にPDF 化する前に必ずご記入ください。

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

2/3

申込番号（学校担当者記入）

20RY
通学キャンパス所在地（都道府県・市区町）

2020 年 4 月在籍の学校名

都 道
府 県

2020 年 4月の在籍 学部（
校と学年 修士（

2020 年 4 月の課程・学年

市 区 郡

）年

2020 年 4 月在籍校の入学 or 編入学・卒業予定

）年

博士（

）年

高専専攻科（年）年

専修学校高度専門士課程（

年

）年

その他（

）
（

月 入 学

月（

）年次に編入学

年）年

月 卒業予定上記学校在籍中、休学した場合は以下をご記入ください。
休学期間

休学理由：

年
復学年月

月～
年

年

月

月

復学した課程・学年（課程に○を記入し、括弧内に学年をご記入ください）

学部・修士・博士・その他（）年生

上記学校在籍中、留年した場合は以下にご記入ください。
留年した年月
年

留年理由：
月

留年により重複した課程・学年（課程に○を記入し、括弧内に学年をご記入ください）

学部・修士・博士・その他（

）年生

職 歴

勤務先

所 在 地 （国・都市名）

職務内容

兵役を含む

(
)

□はい
奨学期間予定中に、日本を 3 ヵ月
以上離れる予定、もしくは休学予
定はありますか？

勤務期間
年
年
年
年
年
年

月～
月
月～
月
月～
月

年
年

月～
月

年
年

月～
月

□いいえ

出国 ・ 休学 （該当するものに〇をご記入ください）
期間：

年

月

日～

理由：
公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

年

月

日

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

3/3
氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

20RY
2/2

（注）2019 年 10 月の状況を記入□無

右記情報は、合格後、世話クラブへの参考資料とさせていただきます。選考には関わりはありません。

2019 年 10 月現在 □ 有
受給中の
名称
/月額
円／期間
年
月まで
※他奨学金受給中も当会奨学金に申込むことができます。ただし、当会の奨学金に合格後、二重受給奨学金になる場合はどちらの奨学金を受給するかを選択していただきます。

収 入

仕送り□無
□ 有 （ 仕送り人続柄：）月額
ｱﾙﾊﾞｲﾄなどの給与 複数の場合は複数の内容を記入し月額は合計額
（内容：
）月額
その他
(内 容 :) 月額に 奨 学 金 (名 称 :
)

円

月額

円

月額

円

日
本
在 留 す る 親 ･ (期 間 :配 偶 者 の 収 その他収入(内 容 :
入

年

月～

年

月)

)

円

円

2019 年10 月現在

年額

家

賃

（アパート・
寮・その他）

月額円

上記の内自己負担額
授業料円 （入学金、施設費等は含まない）円

全額免除されている場合は、自己負担額を 0 と記入し、減免されている場合は自己負担のみの額。現在、減免申請をしていて結果がまだわからない場合は減免無しでの額を記入①～⑤は必ず記入すること。該当しない場合は「なし」と記入すること。
氏名
続柄
年齢
国籍
現住所（国・都市名のみ） 勤 務 先 ・ 在 学 校 名

備考

① 配偶者

②子供

③父
④母
⑤兄弟
姉妹

（注）家族の中に以下に該当する者がいる場合、備考欄に必ず記入すること。
・過去に米山奨学生であった者(奨学金種類・奨学期間）
・現在、米山奨学生である者(奨学金種類・奨学期間)
・米山奨学金申込み予定者（米山奨学金申込み・在籍大学）
・親、配偶者が日本に在留する場合(在留資格）
・国費奨学金あるいは他の奨学金受給者（奨学金名・月額奨学金・奨学期間）
・死亡した者については、氏名・国籍を記入し、備考欄に死亡と記入

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

20RY

指導教員からの推薦状
指導教員へのお願い：推薦者経由にて学校担当者に渡される場合は、厳封してください。下記記入項目は、指導教員がご記入ください。
被推薦者氏名

国籍・地域

2020 年 4 月在籍予定の学校名
指導教員氏名

役職名

印○
指導教員所属学校名・学部・研究科・学科

作成日

年

月

推薦の理由を以下に出来るだけ詳細にご記入ください。困窮度は選考の対象となりませんので経済面以外の内容としてください。
学習面：

人物：

その他：

※指導教員が 1 枚に収める。別紙ワードで推薦状を作成する場合は、A4 用紙に当用紙と同じ項目を記載してください。指導教員印を必要とします。
※学部生は、「指導教員もしくはこれに準ずる教員」とします。
※2020 年 4 月に、進学・編入学する学生は進学・編入学先の教員ではなく、現在の指導教員による推薦状を提出していただきます。
※日本語でご記入ください。記入言語が日本語でない場合は日本語訳を添付してください。

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

1/2
氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

20RY

研究計画書
下記のテーマについて、必ず本人が日本語、800 字以内、横書きで記入してください。
黒インク又は黒のボールペンを使用すること。誰にでもわかりやすくご説明ください。

学部生・地区奨励：「現在の学習・履修状況と卒業後の進路」
大学院生：「大学院での研究予定または現在までの研究状況」

１８×２０

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

2/2
氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

20RY

研究計画書

２２×２０

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

1/2
氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

20RY

小論文
下記のテーマについて、必ず本人が日本語、800字以内、横書きで記入してください。
黒インク又は黒のボールペンを使用すること。

テーマ：「なぜ留学先に日本を選んだのか。日本留学を終えた後の将来計画」

１８×２０

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会

※記入された内容は、個人情報として取り扱い、厳重に保管されます。参考として面接官や関係者に配布されますのでご了承ください。

2/2
氏名（日本語表記。漢字圏の方は漢字、それ以外はカタカナ）

申込番号（学校担当者記入）

20RY

小論文

２２×２０

公益財団法人ロータリー米山記念奨学会