‫بیمه دانا‬‫فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت حرفه اي مرتبط با سازمان نظام مهندسي‬‫ساختمان مرکزی‪ :‬تهران‪ ،‬خیابان‬‫گاندی‪ ،‬خیابان پانزدهم‪ ،‬پالک ‪2‬‬‫تلفن‪88770971-80 :‬‬‫نمابر‪88791984 :‬‬‫شماره فرم‪:‬‬‫معدن‬‫صفحه‪:‬‬‫‪DL – FR-751-55‬‬‫‪ 1‬از ‪2‬‬‫مشخصات عمومی‬‫‪ -1‬نام کامل بیمه گذار (حقیقي ‪/‬حقوقي ) ‪............................ :‬‬‫کداقتصادی (شخص حقوقي)‪....................... :‬‬‫سال تولد‪..................... :‬‬‫شماره ملي‪ /‬شناسه ملي ‪............................. :‬‬‫نام کارگزار یا نماینده و کد نمایندگي ‪..................... :‬‬‫‪ -2‬نشاني دقیق‪ ،‬کد پستي و تلفن بیمه گذار ‪.......................................................................................................................................................................... :‬‬‫‪ -3‬تعداد حوادث در پنج سال گذشته و شرح نوع حوادث ‪:‬‬
‫ردیف‬‫تاریخ حادثه‬‫تعداد‬‫حادثه‬‫نوع (نقص عضو‪ ،‬فوت‪،‬‬‫مصدومیت و مالي)‬‫‪ -4‬شماره بیمه نامه سال قبل‪............................................... :‬‬‫مبلغ پرداخت شده‬‫(ریال)‬‫علت و مقصر حادثه‬‫نام بیمه گر قبلي‪................................................. :‬‬‫مشخصات مورد بیمه‬‫نوع بیمه نامه مورد درخواست‪:‬‬‫‪ ‬بیمه مسئولیت مدني حرفه ای مهندسین ناظر سازمان نظام مهندسي معدن ‪‬‬‫‪ ‬بیمه مسئولیت مدني حرفه ای مسئول فني معدن (نظارت و ایمني معدن) ‪‬‬‫‪ ‬بیمه مسئولیت مدني حرفه ای مسئول فني معدن (اکتشاف) ‪‬‬‫‪-1‬بیمه گذارحقیقي ‪:‬‬‫‪ ‬موضوع فعالیت‪:‬‬‫‪‬‬‫نشاني های فعالیت مهندس معدن‪:‬‬‫‪‬‬‫شماره عضویت نظام مهندسي معدن‪:‬‬‫‪‬‬‫شماره پروانه اشتغال از سازمان نظام مهندسي معدن‪ ................................. :‬معتبر تا تاریخ ‪......................................‬‬‫‪‬‬‫رشته و درجه مهندس‪......................................................... :‬‬‫‪-2‬بیمه گذارحقوقي‪ :‬تعداد اعضاء و شرکا ‪............................ :‬تاریخ و شماره ثبت شرکت ‪................... :‬‬‫چنانچه تعداد بیمه شده بیشتراز گنجایش جدول زیر باشد در برگ جداگانه درج و پیوست گردد‪.‬‬‫ مشخصات اعضاء و شرکا ‪:‬‬‫ردیف‬‫نام و نام خانوادگي‬‫تخصص‬‫شماره نظام‬‫مهندسي‬‫سابقه‬‫کار‬‫شماره پروانه‬‫اشتغال‬‫درجه و رتبه‬‫بیمه دانا‬‫فرم پیشنهاد بیمه مسئولیت حرفه اي مرتبط با سازمان نظام مهندسي‬‫ساختمان مرکزی‪ :‬تهران‪ ،‬خیابان‬‫گاندی‪ ،‬خیابان پانزدهم‪ ،‬پالک ‪2‬‬‫تلفن‪88770971-80 :‬‬‫نمابر‪88791984 :‬‬‫شماره فرم‪:‬‬‫معدن‬‫‪DL – FR-751-55‬‬‫‪ 2‬از ‪2‬‬‫صفحه‪:‬‬‫پوششهای اضافی مورد درخواست بیمه گذار‬‫‪ )1‬پوشش بیمهای مازاد بر يک ديه (ديه دوم)‪ :‬‬‫براساس این پوشش‪ ،‬مسئولیت بیمه گذار در قبال جبران مبلغ ریالي خسارات بدني اشخاص ثالث بیش از ‪ 100‬درصد دیه ماه های عادی حداکثر تا سقف یک‬‫دیه ماه عادی سال صدور بیمه نامه در تعهد بیمه گر مي باشد‪.‬‬‫‪ )2‬پوشش افزايش مبلغ ريالی ديه ‪:‬‬
‫بر اساس این پوشش‪ ،‬افزایش مبلغ دیه از تاریخ شروع پوشش بیمه برای یک سال‪ /‬دو سال ‪ /‬سه سال در تعهد بیمهگر خواهد بود‪ .‬مشروط بر آنکه ناشي از‬‫تاخیر در تسلیم رأی مراجع قضائي به بیمه گر نباشد‪.‬‬‫یک سال ‪‬‬‫سه سال ‪‬‬‫دوسال ‪‬‬‫‪ )3‬پرداخت خسارت بدون رای دادگاه ‪ :‬‬‫بر اساس این پوشش‪ ،‬مسئ ولیت مدني بیمه گذار در اثر حادثه موضوع بیمه‪ ،‬در صورت احراز مسئولیت وی توسط بیمه گر بدون نیاز به ارائه رای دادگاه قابل‬‫بررسي و جبران مي باشد‪.‬‬‫‪ )4‬جبران هزينه های پزشکی با اعمال تعرفه بخش خصوصی‪ :‬‬‫بر اساس این پوشش‪ ،‬بیمه گر متعهد مي گردد هزینه های پزشکي ناشي از حادثه موضوع بیمه را بر اساس صورتحساب های معتبر مراکز درماني (بخش‬‫خصوصي ) و حداکثر تا مبلغ تعهد مندرج در جدول مشخصات بیمه نامه پرداخت نماید‪.‬‬‫مدت بیمه و میزان تعهدات مورد درخواست‬‫مدت بیمهنامه‪ ............ :‬روز‬‫تاریخ شروع‪ :‬از ساعت ‪24‬روز‬‫‪/‬‬‫‪/‬‬‫‪13‬‬‫تاریخ انقضاء‪ :‬از ساعت ‪24‬روز‬‫تعهدات مورد درخواست بیمه گذار‬‫‪/‬‬‫‪/‬‬‫‪13‬‬‫تعهد به ريال‬‫هزینه پزشکي هر نفر در هر حادثه‬‫هزینه های پزشکي در طول مدت بیمه (اعم از یک یا چند حادثه )‬‫غرامت فوت و نقص عضو هرنفر در هر حادثه‬‫غرامت فوت و نقص عضو درطول مدت بیمه (اعم از یک یا چند حادثه)‬‫تائیديه بیمه گذار‬‫اینجانب به عنوان بیمه گذار‪ /‬نماینده بیمه گذار تعهد مي نمایم که به سئواالت مندرج در این فرم پیشنهاد به درستي و منطبق بر واقعیت پاسخ‬‫داده و موافقت مينمایم مندرجات پرسشنامه اساس صدور بیمه نامه توسط بیمه گر قرار گیرد‪.‬‬‫تاريخ تکمیل فرم پیشنهاد‬‫نام و امضا بیمه گذار‬‫س‬‫تاريخ دريافت فرم پیشنهاد‬‫تاییدیه واحد صدور (نمایندگي‪ /‬شعبه)‪:‬‬‫امضا و مهر واحد صدور‬