（別紙様式２号）

主論

文

要旨

論文提出者氏名：
小幡

由美

専攻分野：麻酔学
コ ー ス：
指導教授：舘田武志

主論文の題目：
Clinical Usefulness of Urinary Liver-type Fatty AcidBinding Protein as A Perioperative Marker of Acute
Kidney Injury in Patients Undergoing Endovascular orOpen Abdominal Aortic Aneurysm Repair(腹 部 大 動 脈 瘤 に 対 す る ス テ ン ト グ ラ フ ト 内 挿 術 と 開 腹人 工 血 管 置 換 術 の 周 術 期 腎 障 害 診 断 に お け る 尿 中 L-FBAP
測定の有用性)共著者：
Atsuko Kamijo-Ikemori, Daisuke Ichikawa, Takeshi Sugaya, Kenjiro
Kimura, Yugo Shibagaki, Takeshi Tateda

緒言
心臓血管外科領域における周術期急性腎障害の発症頻度は高く、術後腎障害によって集中治療室滞在期間、入院期間が延長すると報告されている。急性腎障害(AKI)は、主に血清クレアチニン(SCr)値によって診断されているが、AKI における SCr 値の上昇度と予後の関連をみたメタ解析では、0.3mg/dl という僅かな上昇が死亡率を 2 倍以上増加させるという報告がされており、早期診断の重要性が認識されている。しかし、現在の AKI 診断基準によると腎障害が生じてから SCr 値が上昇するまで時間がかかるため SCr 値測定では AKI の診断が遅れる可能性がある。今回、腎障害のバイオマーカーである尿中 liver-type fatty acid binding

protein (L-FABP)値測定の腹部大動脈瘤手術に対する周術期 AKI 早期診断における有用性について検討した。

方法・対象
2011 年 10 月から 2015 年 6 月までの間に、腹部大動脈瘤に対してステントグラフト内挿術(EVAR)を施行した 95 例、人工血管置換術(OR)を施行した 42 例を対象とした。透析患者、緊急症例は除外とした。
それぞれの術式において AKI 群、非 AKI 群の 2 群に分けて比較検討した。
1.EVAR 症例においては、尿中 L-FABP は術前、麻酔導入後、ステント留置直後、手術終了時、病棟帰室 4 時間後、術後 1、2、3 日目に、SCrは術前、術直後、術後 1、2、3 日目に検体を採取した。麻酔はremifentanil-fentanyl sevoflurane で管理した。
2.OR 症例においては、尿中 L-FABP は術前、麻酔導入後、腹部大動脈遮断前、遮断 1 時間後、遮断 2 時間後、手術終了時、病棟帰室 4 時間後、術後 1、2、3 日目に、SCr は術前、術直後、術後 1、2、3 日目に検体を採取した。麻酔は硬膜外併用全身麻酔の remifentanil-fentanyl
sevoflurane で管理した。
なお本研究は、聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会（承認番号第1966 号）の承認を得た。統計処理は、Mann-Whitney U 検定、分散分析を用い、p<0.05 を統計学的有意とした。また、AKI の危険因子について多重ロジスティック回帰分析 Receiver Operating Characteristic(ROC)
解析を行った。

結果
1.EVAR 症例では、AKI 群は 9 例(9.5%)、非 AKI 群は 86 例であった。
AKI 群において、非 AKI 群と比較し尿中 L-FABP は術前、麻酔導入後、ステント留置直後、手術終了時、病棟帰室 4 時間後、術後 1 日目、3 日目 (p=0.002, 0.004, 0.024, 0.014, 0.042, 0.038)に有意に上昇し、

AKI 群の SCr は非 AKI 群と比較し術後 2 日目、術後 3 日目(p<0.001,0.011)に有意に上昇した。
ROC 解析において、
area under the curve (AUC)
は、SCr が術後 2 日目 0.84 であったのに対して、尿中 L-FABP は術前 0.83、麻酔導入後 0.81、ステント留置直後 0.79、病棟帰室 4 時間後 0.75 であった。
2.OR 症例では、AKI 群は 13 例(31.0%)、非 AKI 群は 29 例であった。
AKI 群において、非 AKI 群と比較し尿中 L-FABP は遮断 2 時間後、手術終了時、病棟帰室 4 時間後、術後 1 日目、2 日目(p=0.007, 0.014, 0.009,0.020, 0.021)に有意に上昇し、AKI 群の SCr は非 AKI 群と比較し術直後、術後 1 日目、術後 2 日目、術後 3 日目(p=0.010, 0.001, 0.001, 0.002)に有意に上昇した。ROC 解析において、area under the curve (AUC)
は、SCr が術後 1 日目 0.82、術後 2 日目 0.84 であったのに対して、尿中 L-FABP は遮断 2 時間後 0.77、手術終了時 0.75、病棟帰室 4 時間後0.76 であった。
多重ロジスティック回帰分析において、EVAR 症例では、AKI の危険因子として術前尿中 L-FABP 値(オッズ比 6.76; 95%信頼区間 1.76-25.94,p=0.005)、BMI(オッズ比 0.51; 95%信頼区間 0.31-0.84, p=0.008)が関連していた。OR 症例では、
AKI の危険因子として遮断 2 時間後尿中 L-FABP値(オッズ比 1.58; 95%信頼区間 1.13-2.21, p=0.007)、術後 2 日目 SCr値(オッズ比 64.0; 95%信頼区間 4.03-1016.2, p=0.003)が関連していた。

考察
多重ロジスティック回帰分析と ROC 解析より算出したカットオフ値
から、EVAR 症例では術前の尿中 L-FABP 値が 9.0μg/gCr 以上、BMI 低値
が、OR 症例では遮断 2 時間後の尿中 L-FABP 値 173.0μg/gCr 以上、術後 2 日目の SCr 値上昇が AKI 予測因子となることが示された。
EVAR 症例では、AKI 群において、術前尿中 L-FABP 値の高値が AKI の予測因子であったが、これは OR 症例と比較して高齢者が多かったためと考えられた。また、造影剤腎症の予測因子として造影剤使用前に尿中L-FABP 値が高値であるという報告があるが、本研究においても AKI の機序として造影剤の影響が大きかったと考えられた。
OR 症例においても、尿中 L-FABP 値は SCr 値よりも早期に上昇し、尿中 L-FABP のピーク値は、腎動脈上遮断において 8410μg/gCr(Interquartile range IQR:6050-10995)、腎動脈下遮断において 90μg/gCr (IQR:25-212)であったことより、尿中 L-FABP 値測定は腎障害の重症度も反映すると考えられた。EVAR 群と比較し OR 群では尿中 L-FABP値は上昇しており、術中の腹部大動脈遮断による虚血による腎障害はOR でより重症であったと考えられた。

結論
腹部大動脈瘤の周術期において、EVAR 症例では術前尿中 L-FABP 値、
OR 症例では遮断 2 時間後尿中 L-FABP 値が AKI 早期診断に有用であると考えられた。