RA治療は薬物療法，リハビリテーション，手術療法，ケアの四本柱で成り立っていると考えられます。薬物療法ではRAの活動性を正しく評価し，抗炎症に努めること，リハビリテーションはRA発症と同時にスタートすること，手術の際には十分にタイミングを図ること，ケアについては精神的・社会的ケアを含めた広義のケアを早期から導入することが重要であるとされています。
（2008追補）2関節リウマチの薬物療法は作用機序からみて４種類に分類できます．第一は，一般的に炎症を抑制する非ステロイド系抗炎症薬です。いわゆる消炎鎮痛薬です．関節痛，関節の炎症症状に対する対症療法薬で，関節リウマチの経過を変える薬剤ではありませんが、疼痛緩和により日常生活が楽に暮らすことができます。最近では非ステロイド性抗炎症薬 は腎障害や胃腸障害のある患者には使用できないため、鎮痛補助薬も使用され始めています。
第二は副腎皮質ホルモンです。強力な抗炎症作用を有し、症状を改善させますが、長期使用による多数の副作用が出現するため短期間の使用が望まれます。
第三は，作用機序にやや不明な点がありますが関節リウマチに特異的に作用し，効果を発揮する疾患修飾性抗リウマチ薬です．この中には作用機序が比較的はっきりしていて効果も確実なメトトレキサートを含む免疫抑制薬があります。
第四は，最近新しく関節リウマチの治療に使用されるようになった，特異的に炎症性サイトカインを抑制する生物学的製剤や免疫担当細胞内での情報伝達を特異的に阻害する細胞内伝達阻害薬（JAK阻害）です。これらは、関節炎を強力に鎮静化し関節破壊を予防し寛解状態にもっていける薬剤です。
また、関節リウマチの炎症反応は抑制しませんが関節リウマチの関節破壊の予防作用があるプラリア®（骨粗鬆症治療薬）も認可されています。

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ここではフェーズⅡで使用される薬剤を紹介しておきます。
一般名と先発メーカの商品名を示しています。
従来型合成抗リウマチ薬は多数あるため、近年、頻繁に使用される代表的なcsDMARDのみ示しています。
生物学的製剤は、作用機序によりTNF阻害薬、IL-6阻害薬、T細胞共刺激調節薬に分類されます。
また、TNF阻害薬には３種類のバイオシミラーが発売されています。

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JAKは炎症性サイトカインからの情報をJAKをリン酸化させシグナルを核内に伝達して多量の炎症性サイトカインを産生させます。
JAKは2分子が結合しており、丁度、ヤーヌスの双面のような構造をしていることから名づけられました。
JAK阻害薬はJAKの働きを阻害することにより炎症性サイトカインの働きを抑制します。

5サイトカインが結合する受容体の細胞内の部分にJAKの2つが対をなして存在します。
JAK阻害剤は、JAKに結合することでサイトカインの情報を核内に伝えるのを阻害します。
JAKにはJAK1、JAK2、JAK3,TYK2の4種類があり、それぞれが対をなすことにより様々な生体反応を起こす物質を核内で産生することに役立っています。
現在、使用可能なJAK阻害剤は、ゼルヤンツ®、オルミエント®、スマイラフ®、
リンヴォック®、ジセレカ®の５剤です。
JAK阻害剤の種類によって４種類のJAKをそれぞれ阻害する強さが異なっています。

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JAKはサイトカイン受容体に2つのJAKがペアとなって存在します。JAKにはJAK1,JAK2,JAK3,Tyk2が存在します。
JAKの組み合わせにて作用が異なります。

例えば、IFNγというサイトカインはⅡ型IFN受容体に結合します。この受容体にはJAK１とJAK2がペアになっています。

このサイトカインはJAK1,JAK2のJAKを介して炎症を起こします。つまり関節炎が悪くなることになります。このJAK1とJAK2をJAK阻害剤にて抑制することによりRAの関節炎は改善するわけです。しかし、一方では抗ウイルス作用が抑制されることになるのでウイルス感染（例えば帯状疱疹など）にり患しやすくなります。

7現在、関節リウマチにて使用可能なJAK阻害剤を示しています。
生物学的製剤と違って低分子化合物なので経口投与が可能です。JAK1、JAK2、JAK3のいずれを主に阻害するかによって違いがあります。
しかし、現時点ではどのJAKを阻害するのがいいのかは不明です。
各薬剤の臨床試験では、その有用性については大きな違いは認めておりません。
ただ、主な代謝経路が肝臓か腎臓なのか、併用する抗リウマチ薬の制限や併用薬剤の制限に違いがあります。
ちなみにJAK1は免疫応答、炎症、リンパ球分化に関与します。JAK2は免疫応答、炎症、血球分化に関与します。JAK３はリンパ球分化に関与します。
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MTX使用例、疾患修飾性抗リウマチ薬使用例、生物学的製剤使用例における各JAK阻害薬の効果比較です。
いずれのRA患者でも20％改善率（ACR20)、50%改善率（ACR50)、70％改善率（ACR70）の有効率はほぼ同じで、どのJAK阻害薬においても有効性に差は認めませんでした。

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現在、関節リウマチにて使用可能なJAK阻害剤を示しています。
生物学的製剤と違って低分子化合物なので経口投与が可能です。JAK1、JAK2、JAK3のいずれを主に阻害するかによって違いがあります。
しかし、現時点ではどのJAKを阻害するのがいいのかは不明です。
各薬剤の臨床試験では、その有用性については大きな違いは認めておりません。
ただ、主な代謝経路が肝臓か腎臓なのか、併用する抗リウマチ薬の制限や併用薬剤の制限に違いがあります。
ちなみにJAK1は免疫応答、炎症、リンパ球分化に関与します。JAK2は免疫応答、炎症、血球分化に関与します。JAK３はリンパ球分化に関与します。
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投与間隔で見る経口薬はほぼ毎日、数回内服、皮下注射や点滴は毎日～2か月に1回の注射となります。
医療機関での滞在は点滴が一番長くかかります。
皮下注射剤の自己注射では2回の自己注射指導を受ける必要があります。
保存方法としては注射製剤は冷蔵保存です。そのため、長期の旅行が必要な場合は不向きとなります。また、通院間隔の制限が生じます。

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JAK阻害剤と生物学的製剤を比較したものです。
生物学的製剤に比べてJAK阻害剤は比較的分子量の小さい合成化合物です。
そのため、経口投与が可能で細胞内で作用します。また、1日1，2回の服用が必要で作用時間が数時間です。従って投与を中止することにより副作用からの回復は早いと考えられます。しかし、複数のサイトカインを抑制することにより多彩な副作用の出現が危惧されます。

12高分子化合物の生物学的製剤に比べて、小さな分子量のJAK阻害薬は経口投与が可能な薬剤です。経口薬のメリット、デメリットが挙げられます。

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JAK阻害薬は生物学的製剤（TNF阻害剤、IL-6阻害剤、T細胞阻害剤）に比べて投与初期から効果を発揮します。
投与が長期になるとJAK阻害薬も生物学的製剤もほぼ同等の効果を示しますが、関節破壊を予防するためにはなるべく早くに疾患活動性を低下させる必要があります。

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JAK阻害薬のそれぞれの臨床試験による主な副作用発現率を示したものです。
それぞれの薬剤の患者背景には違いがあるのでそれぞれの薬剤の副作用出現率を比べることができませんが、どの薬剤でも1年間に副作用を発症する人数は100人当たり0.1～3.8人（100人/年）程度です。

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このスライドは患者さんからの立場からの生物学的製剤およびJAK阻害薬に対する印象です。
どちらも満足以上の印象を持った方が不満足よりも多くなっています。
特に、JAK阻害薬を使用した方に非常に満足の印象を持った方が多くありました。

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JAK阻害薬は生物学的製剤に優とも劣らない有効性を示し、MTXや生物学的製剤に効果のない難治性RA患者にも有効性が期待されます。
また、MTXを服用できないRA患者さんでも単剤で投与が可能です。
生物学的製剤はひとつの炎症性サイトカインを完全にフロックしますが、複数のサイトカインへの効果はありません。一方、JAK阻害薬は幅広く多数のサイトカインの働きをグロックしますが、ひとつひとつのサイトカインを完全にはブロックしません。つまり広く浅く抑制する作用を持っています。
また、関節リウマチ以外の免疫疾患にも適応が広がっています。
今後の課題としては、薬剤費が高く、多くの患者さんに服用していただけないことです。また、リスクを抱えた患者さんへの安全性、生物学的製剤に比べて長期の安全性に対するデータが不足しています。

17基本的には長期安全性：生物学的製剤は約20年の治療経験、JAK阻害薬は約10年の使用経験）
医療経済：生物学的製剤に比べて高価の観点からbDMARD(生物学的製剤）が優先されるとされています。

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