てんかん外科治療
NHO静岡てんかん・神経医療センター
脳神経外科 臼井 直敬

2023年度第1回てんかん診療支援コーディネーター研修会 2023年7月23日
COIはありません

てんかん外科の適応

1

外科治療が可能なてんかん
緩和術

根治術
側頭葉前部切除術

内側側頭葉てんかん

選択的扁桃体・海馬切除術

器質病変が検出された焦点てんかん

病変切除術
裁断的皮質切除術

軟膜下多切術 (MST)

器質病変を認めない焦点てんかん

裁断的皮質切除術

軟膜下多切術 (MST)

片側半球の病変による焦点てんかん

大脳半球離断術

失立発作をもつ難治てんかん

脳梁離断術
迷走神経刺激 (VNS)

II. 薬剤抵抗性の見極めと手術時期

1. 適切に選択された2種類以上の抗てんかん薬で単独あるいは併用療法が行われても、発作が継続した一定期間抑制されないてんかんを薬剤抵抗性てんかんと分類し、外科治療適応を検討する。
2. 継続した一定期間とは1年以上（もしくは治療前の発作間隔の3倍以上の期間）とされている。
小児ではさらに早期の手術が考慮されるべきである。

てんかん診療ガイドライン 2018日本神経学会

2III. 手術適応と手術成績の関係
1. 手術適応は手術成績と表裏一体の関係にある。

2. 内側側頭葉てんかんと限局した器質病変による症例、あるいは一側半球の広範な病変による症例では、手術成績は優れているので、早期から外科治療を視野に入れて診療し、手術のタイミングを逃さないこと。
3. 機能障害が起こる可能性が高い症例やMRI所見を認めない症例、また脳梁離断術の適応となる症例では、より慎重な対応が求められる。

てんかん外科の適応に関するガイドライン
２００８年, 三原忠紘, 日本てんかん学会

術後8年以上が経過した646例の発作転帰
0255075

側頭葉%100482例

内側側頭葉てんかん
器質病変によるもの
器質病変なし

322
127
33

側頭葉以外

164

前頭葉前頭葉以外

103
61

器質病変によるもの
器質病変なし

131
33

発作消失

発作稀発

発作減少or不変

当院データ

3術前評価の重要性

てんかん原性領域
発作を生起する皮質領域であって、その切除あるいは離断により発作の消失に至る。すなわち、ある皮質領域を切除し、術後に発作が消失した場合、切除領域の中にてんかん原性領域が含まれていた、と判断できる。
術後経過をみてからわかる仮想の領域であり術前に確証をもって診断することはできません4

非侵襲的術前評価がきわめて重要
病歴
発作症状
発作症状発現域
MRI、CT
てんかん原性病変
神経心理検査、SPECT、PETなど
機能低下域
発作間欠期脳波、脳磁図興奮域
発作時脳波、SPECT
発作起始域

てんかん外科治療の流れ
Step 1
病歴
神経画像
脳波 / 脳磁図
発作時脳波
発作症状
神経心理

Step 3Step2
慢性頭蓋内脳波切除手術

根治術の適応なし
VNS、あるいは脳梁離断術の可能性

5内側側頭葉てんかんの外科治療

内側側頭葉てんかんの臨床特徴
病歴
けいれん重積 (熱性)
平均して10歳頃発症、いったん寛解しても再発すると難治に経過しやすい。
発作
自律神経性あるいは精神性の前兆
無動凝視、口部自動症、ジストニー様肢位
脳波
側頭前部の棘波 (一側性あるいは両側性)
典型的な発作時所見として一側蝶形骨誘導優位のシータ律動を認める。
神経画像
MRIでの海馬萎縮
SPECT/PETでの側頭部の低灌流/低代謝
神経心理
素材特異性の記憶障害
和田テストで対側へのアミタール注入により健忘を生じる。

6内側側頭葉てんかんの手術

中段と下段は術後のMRI T1強調画像で、扁桃体（黒矢頭）と海馬・海馬傍回（白矢頭）が、切除されている。
また、側面から見た切除範囲（ドットで示す）をシェーマで示した。

R

器質病変が検出された焦点てんかん

7hemimegalencephaly

polymicogyria & heterotopia

DNT

hemiatrophy

Sturge Weber syndrome

localized cortical atrophy

hamartoma

vascular anomaly

HHE syndrome

Rasumussen encephalitis

cortical dysplasia
pachygyric

polygyricependymoblastoma

hypthalamic

amygdala

astrocytoma

ganglioglioma

cavernous angioma

menigoangiomatosis

benign small cyst

難治てんかんの重要な病因！限局性皮質異形成（focal cortical dysplasia: FCD)
• 難治な新皮質てんかんの主要な病因。
• 小児手術例での主要な病因。発作頻度が多い。
• 術後の発作消失率は約6割。
• 約3割の症例ではMRIで異常がみられない。

8

FCD タイプIIのMRI所見• 脳溝の底部に多い (Besson P et al., 2008, Harvey S et al., 2015, Liu Zet a., 2019)• トランスマントルサイン

MRI撮像法としてFLAIRは有用とはいっても、皮質形成異常はMRIで一見わかりにくいことが多いです

MRI正常、とすぐに決めつけないことが大事

9

7 歳男児
日単位の過運動発作
発作間欠期脳波: 右前頭部に棘波
発作時脳波: 右前頭部に律動性速波

頭蓋内脳波をおこなうことなく、病変切除術を施行
FCD タイプIIb
発作転帰：発作消失 (3年)10

機能野にてんかん原性があったら手術できない？

小学校高学年女児
強直肢位を主徴とする焦点発作が日単位
右中心前回の脳溝底部の限局性皮質異形成

術前MRI

術前FDG-PET

術後MRI

頭蓋内脳波や術中のマッピング、モニタリングは行わずに、病変切除術施行
術後発作消失（術後2年）、運動麻痺の出現なし

1133歳女性
日単位で口部自動症、流涎、右顔面のぴくつきを伴う焦点意識減損発作
脳波：左前頭側頭部に棘波
WADA: 言語優位側は左頭蓋内脳波や言語マッピングを行わずに病変切除術を施行
術後発作消失（術後2年）、言語障害は全くなし

12

発作時脳血流スペクト
SISCOM

LR

LL脳の機能（血流）の評価

発作中・・・・・・・・発作焦点の血流増加

発作間欠期・・・・発作焦点の血流低下

L

SISCOMは両者を差し引きしたもの

多発性病変での発作時SPECTの有用性が示された例
2歳女児、結節性硬化症
左口角と左眼瞼がぴくつき前方に倒れる焦点運動発作
脳波：右中心部～側頭中部に棘波術前MRI

SISCOM

術後MRI

13

非侵襲的検索の重要性• 発作症状・脳波から、発作発射の起始・拡延の様相を推定する。
• 画像、神経心理も含め徹底的な非侵襲的検索を行う。
• MRI陰性とすぐに判断しない。FDG-PETとの重ね合わせは大変有用。
• 発作時SPECTも有用• 病因を考慮する

小児のてんかん外科14小児の手術の特殊性
手術のタイミング
難治な発作

てんかん性脳症

認知、行動、精神面などでの発達の停止や退行を招く

早期の外科的介入が重要

脳の可塑性
運動機能を考慮すると手術はできるだけ早く・・・

15

2歳男児
• 家族歴：特になし• 既往歴：特になし• 発作歴：乳児期に動作が停止し、左上腕を中心に力が入り、右偏視する発作が日単位で持続。難治に経過するため外科治療検討目的に発症から約1年後に当院に紹介となった。
• 発作間欠期脳波：右中心部および頭頂部に広がる棘波• 発作時脳波：右中心部起始

Ax

Cor

Sag

MRI(FLAIR)

RR

A

PET

16

MEG

Ax

Cor

R

Sag

A

R

Ax

Cor

Sag

MRI(FLAIR)RRASISCOM

17

RR

A

病変切除術。発作消失している（5年）。
病理：FCDタイプIb
術後、一過性に左片麻痺を生じたが回復。
左手実用性ありピンチも可能、装具なしで走ることもできる。

器質病変を認めない(MRI異常のない) 新皮質てんかん
術前評価 と 発作予後18

症例：20代前半 男性
家族歴：特記事項なし
既往歴：周産期障害なし。発達正常。2歳時に頭部打撲、意識障害なし。
てんかん発症：小学校高学年時
焦点意識保持発作（週単位）：ぐにゃっとしたものが視野の左から右に流れていく• 焦点意識減損発作（月単位）：頭部・眼球が右に偏位。右優位の両上肢強直。
••••

非侵襲的検索•••••••発作間欠期脳波：左後頭部に鋭波
発作時脳波：左後頭部の律動的なデルタ波で起始
MRI：明らかな異常を認めない。
FDG-PET：左後頭葉外側で集積低下が示唆される。
発作時SPECT：左後頭葉で血流増加
視野：異常なし。
和田テストで言語優位側は左19

発作時SPECT

Ictal SPECT

Interictal SPECT

非侵襲的検索のまとめと仮説• 発作症状, PET, 発作時 SPECT から左後頭葉のてんかん原性領域が示唆された。
• MRIで異常のない症例であり、左後頭葉のてんかん原性を確認することと、一次視覚野を残した後頭葉外側の裁断的切除が可能かを検討するため、頭蓋内脳波をおこなった。

20

頭蓋内電極留置術
G1H
H1S
H
1 M
T HI
1ST 1Iref

8666FE

1BAC
D

1G H

Left medial region

8AB
6C6H
S
H
1M
1HI68DEF
61HSHHI
1M

1T
1 TSI

621

焦点起始両側強直間代発作の際の発作時脳波

後頭葉外側後頭葉底部後頭葉内側後頭・側頭葉外側左後頭葉外側の皮質切除術
FCDタイプI
発作転帰：発作消失（2年）

22

MRI異常を認めない新皮質てんかん• FDG-PETや発作時SPECTを含めた徹底的な非侵襲的検索が重要。
• 頭蓋内脳波が大半では必要となる。
• 今後も更なる治療成績の改善が必要。
• MRI異常がなくても手術の可能性は検討すべき！

23

大脳半球離断術 ー 適応
• 一側半球全域に及ぶてんかん原性病変を持つ難治てんかん症例で、病変に起因する片麻痺や半盲などの神経症状がすでに明らかであるか、または進行性の増悪が不可避と予測される場合。
• 周産期障害などによる孔脳症、HHE症候群、ラスムッセン症候群、広範な皮質形成異常、片側巨脳症、スタージ・ウェーバー症候群、瘢痕脳回、など。

急性脳症後の半球性萎縮• 家族歴：母方叔父に熱性けいれん• 既往歴：1歳2カ月時に急性脳症にて痙攣重積、その後右片麻痺。
• 発作歴（初発年齢2歳）：両上肢の強直を伴う部分発作が難治に経過。日に5-10回。転倒はない。
• 脳波：左側優位に棘波を認めた。
• DQ32、右手でものをつかめない。歩行は可能。

24

Pre-op

Post-op

術後経過8年、発作は完全に消失している。運動機能の悪化なし。

緩和手術

25

脳梁離断術 ー 適応と方法• 外傷の危険が絶えない転倒する発作を対象とする。
• 乳幼児では一期的に全離断を行うことが多い。
• 脳梁離断症候群は通常10歳以上で出現するとされているので、10歳以降の小児ではまず前半2/3離断を行い、改善しない場合、二期的に後半部の離断が考慮される。
• 緩和手術であり、根治術ではない！

O.K. 7歳男児• 3歳9カ月発症、スパズムが難治に経過、顔面を打撲することもある。
• 脳波では両側広汎性のてんかん性放電• DQ49と遅れあり、てんかん性脳症の可能性も示唆された。

26

27

術前術後

28

術後経過
• 術後、転倒・受傷する発作はみられていない。
• 脳波では、両側広汎性のてんかん性放電は激減。
• 言葉数が増え、理解力がよくなったと母は感じている。

迷走神経刺激✓頸部の迷走神経を間欠的に電気刺激することにより、✓大脳の興奮性を変化させ、✓てんかん発作の『抑制』を図る治療法。
✓根治手術の適応とならない場合に、発作の軽減を目指して行われる『緩和手術』である。
✓切除外科と同様の術前評価を経由して適応を検討すべきである。

SS
C

VNS

A
刺激装置
左迷走神経

S: 刺激電極
A: アンカー
C: 電線

29

24歳 男性 発症年齢6歳
家族歴、既往歴：特記事項なし
現病歴：6歳11カ月時、覚醒時に体を丸め力をいれる状態が数秒持続することが1日2-3回起こるようになった。抗てんかん薬で発作消失、しかし14歳時から再発と抑制を繰り返した。
他院にて迷走神経刺激が開始された。しかし、発作のめだった改善なし。大学を卒業後、教員免許を取得するも発作が多く教職として就職できず
発作間欠期脳波：明らかな異常なし。
発作時脳波：前頭部に発作波が出現。

右前頭葉内側に病変あり、発作症状、脳波所見を含めた評価からてんかん原性病変と考えられた。

30

手術：右前頭葉内側の皮質切除
病理：限局性皮質異形成
術後5年が経過するが、発作は消失している。
後遺症なし。
難治な患者さんでは、切除外科治療の適応がないかどうかを、よく検討することが重要！

IV. てんかん外科が目指すもの：QOLの改善

１．外科治療は、発作を止めることだけではなく、QOLの改善を目指している。
2. 発作によるQOLの障害を様々な視点から評価すべきである。
3. 患者・家族も手術の意義をよく理解していることが重要である。

てんかん外科の適応に関するガイドライン
２００８年, 三原忠紘, 日本てんかん学会

31

術後の心理、社会的経過• 発作が消失しても、発作がない状態への適応がスムーズにはいかない。適応障害は心理面、行動面、感情面、そして社会面に現れうる (burden of normality)。
• 術後に適切に支援を行うためには、術前からのカウンセリングと評価が重要。

QOL
QOL
手術
薬の副作
用

難
治な発
作

心理・
社
会的な問
題

薬の副作
用

心理・
社
会的な問
題

QOLの向上には術前・術後の継続的・包括的な支援が重要

32

てんかん外科治療は十分になされているのか？

「二次性全般化発作の有無にかかわらず、日常生活の支障となる複雑部分発作があり、適切な抗てんかん薬が無効な場合、てんかん外科専門施設への紹介が考慮されるべきである。」との治療指針を発表、しかし・・・・・

33

米国でのてんかん外科手術の動向

薬剤抵抗性てんかんでの入院件数は増加

手術はそれに見合って増えているわけではない
むしろ減少傾向
Englot et al., 2012

てんかんの手術数• イギリスでの調査：てんかんと診断された564例を10年以上前方視的に調査した結果、17例（3%)に手術適応があると考えられた。
• 日本の人口で試算すると、てんかんの年間発症率（約45/100000人）からは1年間に約1700人の手術適応症例が発生していることになる。
• 実際の年間の国内のてんかんの手術件数は10001100件。

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今後の課題• てんかん外科治療を適応のある多くの患者さんに広める：より多くの患者さんが術前評価を受けられること• てんかん外科治療の標準化：切除外科の可能性をきちんと追及すること• MRI異常を認めない症例の治療成績の向上• 包括医療の推進

御清聴ありがとうございました。

35