令和４年３月改訂版

介護保険
住宅改修の手引き－ 目
次 －介護保険住宅改修費について（概要）
介護保険住宅改修の手続きの流れ
対象者・事前申請・対象となる給付の種類
給付内容
支給方法・手順
手順

申請書類について
住宅改修Ｑ＆Ａ
住宅改修に関する様式

萩市福祉部高齢者支援課介護保険係

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介護保険住宅改修の手引き

住宅改修費について（概要）

介護が必要になっても、住みなれた住宅で生活したい。
そのためには、「身体状況に応じた住環境を改善、同時に介護者の負担を軽減する事を目的とした改善」が大きなポイントになります。
介護保険では、被保険者の自立支援のために住まいの問題点を少しでも改善して住みやすい環境に整備する場合、「介護保険住宅改修費支給制度」により、改修にかかった費用の９割～７割相当額（限度額内）が支給される制度が設けられています。
住宅改修費の支給の対象となる要件（参照：Ｐ２～３）
・厚生労働大臣が定める居宅介護住宅改修費等の支給に係る住宅改修の種類に当てはまるもの。
・要介護（要支援）の認定を受けた被保険者の介護保険被保険者証に記載されている住所の住宅について行うもの。
・要介護（要支援）の認定を受けた被保険者の心身の状態や住宅の状況等を勘案した上で住環境を改善するものであって、その効果が十分期待できるもの。
利用限度額（参照：Ｐ３～４）
原則として２０万円（うち１割～3 割が本人負担、９割～７割が保険給付）
これを超える金額は自己負担となります。
介護保険料の未納により給付額減額となっている場合は、保険給付が７割または 6 割になる場合がありますので、必ず被保険者証の記載を確認してください。
支給方法 「償還払」または「受領委任払」（低所得者に限る。
）（参照：Ｐ４）
申請方法
改修内容が介護保険の支給対象であるかどうかの確認を行いますので、必ず工事前に必要書類を添えて「事前申請」をしていただきます。
工事の内容を確認後に、着工の可否を回答しますので、その後に着工していただくこととなります。
工事後の申請は、原則として受付できません。

☞詳しくは、次ページ以降をご確認ください。
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介護保険住宅改修の手引き■ 対象者
萩市の被保険者で、要介護、要支援の認定を受けた方のうち、心身の状況や住宅の状況等から住宅改修が必要であると萩市（保険者）が認めた場合で、実際に居住し住民登録をしている住宅について改修が行われた場合に対象となります。
※４０歳以上６５歳未満の方のうち、特定疾病に該当しないため認定が受けられない方（第２号被保険者）及び医療保険に加入していない方（被保護者等）は、障がい福祉や生活保護の制度により同様の支援を受けることができます。

次の要件を全て満たし、事前申請で萩市の承認を受けて行った住宅改修が対象となります。
１．要介護及び要支援認定を受けており、認定有効期間内であること。
２．改修を行う住宅が、被保険者証に記載されている住所地にあり、実際に居住していること。
３．本人が在宅であること。（入院中・入所中・一時外泊は不可）■ 事前申請萩市の被保険者を悪質な業者から保護するため、改修内容が介護保険の支給対象であるかどうかを確認するためなどから、工事着工前に事前申請の制度が導入されています。原則として工事の着工は、事前申請の承認後となります。
■ 対象となる給付の種類① 手すりの取付け
廊下、便所、浴室、玄関、玄関から道路までの通路等に転倒予防若しくは移動又は移乗動作に資することを目的として設置するものです。
手すりの形状は、二段式、縦付け、横付け等適切なものとします。
＊取付工事を伴わない床置きや便器を囲んで使用する手すりは「福祉用具貸与」の対象となります。

② 段差の解消
居室、廊下、便所、浴室、玄関等の各室間の床の段差及び玄関から道路までの通路等の段差又は傾斜を解消するために、敷居を低くする工事、スロープを設置する工事、浴室の床のかさ上げ等をする工事です。
＊取付工事を伴わないスロープは「福祉用具貸与」、浴室用すのこによる段差解消は「福祉用具購入費」の対象となります。
＊昇降機、リフト、段差解消機等動力により段差を解消する機器を設置する工事は対象外となります。

③ 滑りの防止及び移動を円滑化等のための床又は通路面の材料の変更
居室においては、畳敷から板製床材、ビニール系床材等への変更、浴室においては、床材の滑りにくいものへの変更、通路面においては、滑りにくい舗装材への変更を行う工事です。
④ 引き戸等への扉の取替え
開き戸を引き戸、折戸、アコーディオンカーテン等に取り替えるといった扉全体の取替えのほか、扉の撤去、ドアノブの変更、戸車の設置等も含まれます。

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介護保険住宅改修の手引き⑤ 洋式便器等への便器の取替え
和式便器を洋式便器に取替える工事です。
＊洋式便器の位置や向きを変える工事も対象になります。
＊取付工事を伴わない据置式の腰掛便座は「福祉用具購入費」の対象となります。
＊既に洋式便器の場合に、暖房便座や洗浄機能付便座に取替える工事は対象外となります。
＊水洗化又は簡易水洗化にする工事は対象外となります。

⑥ ①～⑤の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修＜例＞①手すりの取りつけ ･･･ 手すりの取付けのための壁の下地補強②段差の解消･･･ 浴室の床の段差解消（浴室の床のかさ上げ）に伴う給排水設備工事、スロープの設置に伴う転落や脱輪防止を目的とする柵や立ち上がりの設置③床又は通路面の材料の変更･･･ 床材の変更のための下地の補修や根太の補強又は通路面の材料の変更のための路盤の整備④扉の取替え ･･･ 扉の取替えに伴う壁又は柱の改修工事⑤便器の取替え･･･ 便器の取替えに伴う給排水設備工事（水洗化及び簡易水洗化に係るものを除く。
）、便器の取替えに伴う床材の変更■ 給付内容対象となる住宅改修に要した費用の９割～７割分が保険より給付され、残りの１割～３割分は自己負担となります。
対象工事費用の上限額は、要介護区分にかかわらず同一被保険者で、同一の住宅で 20 万円（給付額 18 万円～1４万円）です。
なお、上限額２０万円を分割して利用することもできます。
また、次の場合には再度２０万円の利用が認められます。
①介護の程度が３段階以上重くなった場合【３段階リセット】
初めて住宅改修費が支給された住宅改修の着工日の要介護等状態区分を基準として次表に定める「介護の必要の程度」の段階が３段階以上上がった場
合に、再度、２０万円まで支給可能となります。
初めて住宅改修を行った日のリセットになる要介護等状態区分
要介護等状態区分【基準日：着工日】【基準日：着工日】
要支援１

要介護３ 要介護４ 要介護５

要支援２ 要介護１

要介護４ 要介護５

要介護２

要介護５

＊３段階リセットが適用された場合は、以前の住宅改修で支給可能残額があっても、リセットされ、支給限度額は２０万円となり、支給限度額管理もリセット後のみで行われます。
＊３段階リセットは、同一住所・同一要介護者に対して１回しか適用されません。

3

介護保険住宅改修の手引き②転居した場合転居した場合は、転居前の住宅に係る住宅改修費の支給状況とは関係な
く、転居後の住宅について２０万円まで支給可能です。
３段階リセットも転居後の住宅のみに着目して適用（転居リセット優先）となります。
転居前の住宅に再び転居した場合は、転居前住宅に係る支給状況が復活ます。
転居前支給状況復活
転居リセット→（住宅Ａ）

転居リセット解除（住宅Ｂ）→

３段階リセット
→

（住宅Ａ）

（住宅Ａ）

転居前住宅

転居後住宅

転居前住宅

転居前住宅

１５万円利用

２０万円利用５万円まで利用可能

再度２０万円利用

要介護１

要介護２

要介護３

要介護 4

支給状況・要介護等状態区分が復活
３段階■ 支給方法◎償還払…被保険者は、いったん工事費用全額を工事業者に支払い、給付対象部分の９割～７割の金額が、後日、市から被保険者へ給付されます。
◎受領委任払…被保険者は、自己負担分（１割）の金額のみ工事業者に支払い、残りの９割分については、市から施工業者へ支払います。
給付限度額の２０万を超える工事を行った場合または、給付対象外の工事を行った場合は、給付限度額を超えた部分または、給付対象外部分と自己負担分（１割）の金額を工事業者に支払います。
※受領委任払の対象となる者は、以下のいずれにも該当し、市長が受領委任払を承認した者が対象となります。
①対象者が介護保険法第６６条から第６９条までの規定による介護保険料滞納に係る給付制限等の措置を受けていないこと②同一世帯の全員が市民税非課税の世帯に属する者③対象者が住宅改修費等の支給対象であること④事業者の同意が得られていること※受領委任払が承認されなかった場合や事前申請時から改修内容（事前確認費用）が変更となった場合は、受領委任払は利用できません。（償還払となります。
）※受領委任払対象の決定の基準日は、支給申請書提出日（支給申請日）となります。
例）「事前審査」時に、受領委任払を「承認」とした後、「支給申請（事後申請）」時に要件に該当しなくなった場合（税異動等に伴い課税世帯に変更となった等）
は、受領委任払について、「不承認」とすることになります。

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介護保険住宅改修の手引き
■ 手順
手

順

ケアマネージャーに相談

説明

担当の介護支援専門員（ケアマネージャー）等と相談して改修内容を決めます。（ケアマネージャー等の作成する「住宅改修が必要な理由書」が必要です。
【住宅改修が必要な理由書】
介護支援専門員・作業療法士・福祉住環境コーディネーター（検定試験２級以上）・その他これに準ずる資格等を有する者が作成した「心身の状況や住宅の状況等から住宅改修が必要な理由が記載された書類」（介護支援専門員以外が作成する場合は、原則としてその資格を証明するもの（写し可）を添付する必要があります。）↓↓
工事見積依頼
↓↓申請書提出（事前申請）

↓↓
工事着工
↓↓
工事完了
↓↓
工事代金の支払↓↓申請書提出（支給申請）↓↓
審査・支給決定

施工業者に見積を依頼します。（複数の施工業者に見積依頼をし、比較・検討後に決定することをお勧めします。）
着工前に必ず住宅改修予定箇所の撮影日が入った写真を撮ってください。
施工業者を決定し、高齢者支援課または各総合事務所市民窓口
部門・支所・出張所に申請書を提出します。（事前申請）【提出書類】
・介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修支給申請書 ・・・ Ｐ２１
・住宅改修が必要な理由書 ・・・ Ｐ２２、２３・見積書及び見積内訳書､カタログの写し ・・・ Ｐ１３（参考様式）
・施工前写真（撮影日が入ったもの） ・・・Ｐ２８・住宅平面図等（工事前・工事後）・承諾書（住宅の所有者が被保険者本人でない場合） ・・・ Ｐ２４
・代表相続人指定届・住宅改修にかかる承諾書（住宅の所有者が死亡している場合） ・・・ Ｐ２５
・承諾書（賃貸住宅の場合）・・・ Ｐ２６・受領委任払申請書（受領委任払を希望する場合） ・・・ Ｐ２７
事前申請後、着工許可を受けて、工事を着工します。
工事完了後に住宅改修の箇所ごとに撮影日が入った写真を撮ってください。
工事代金を支払い、施工業者から領収証と工事費内訳書を受け取ってください。
高齢者支援課または各総合事務所市民窓口部門・支所・出張所に申請書等以下の書類を提出します。（支給申請）【提出書類】
・事前申請時に提出した書類一式・領収証（原本）・工事費内訳書 ・・・ Ｐ１３（参考様式）
・工事完了後写真（撮影日が入ったもの） ・・・ Ｐ２８・改修費の振込先金融機関（口座番号等）がわかるもの
・受領委任払申請書（受領委任払を希望する場合） ・・・ Ｐ２７☞事前申請後、工事内容など変更があった場合は、変更が必要となった理由及び変更内容がわかる書類を必ず添付してください。
住宅改修内容を審査し、住宅改修費支給額を決定します。
支給額決定後、本人に通知し、指定口座に振り込みます。

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介護保険住宅改修の手引き

申請書類について（チェックリスト）■ 提出書類確認票
以下の表を参考に提出書類の確認を行ってください。
提出書類（記載要領等は、P.10 以降を確認してください。）

事前申請

支給申請

□

□

□

□

□

□

撮影日
□

□

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書※支給申請時に被保険者が死亡している場合は、支給申請書の支給申請
日の横余白部分に、相続人の住所・氏名を記入し、押印してください。

住宅改修が必要な理由書※被保険者の心身の状況及び日常生活上の動線、住宅の状況、福祉用具の導入状況等を総合的に勘案し、必要な住宅改修の工事種別とその選定理由を記載したもの。

見積書及び見積内訳書、カタログの写し※改修費用の内訳が分かるよう、部屋名、部位、工事の内容、材料費（仕様、単価、数量等）、施工費、諸経費等が区分されているもの。
※支給対象外工事を含んでいても構いませんが、その場合、対象となる部
分を判別できるよう、内訳を記載されたもの。
※施工業者の代表者印、又は会社印及び担当者印を押印してください。
（見積書と見積内訳書を別々に作成される場合には、それぞれに押印してく
ださい。）

施工前写真
※改修の箇所ごとにその改修部分が明確になるように撮影されたもので、撮影日が入ったもの。
※改修予定箇所の周辺の様子が確認できるように撮影されたもの（手すり設
置予定の反対側の様子が確認できるもの等）。
※改修予定箇所が広域になる場合は、複数に分割して撮影してください。
※段差には、スケールをあて、段差の高さが分かるように撮影されたもの。
★手すりの取付け及び段差の解消
写真上に取付位置や形（手すり：縦付、横付、L 型等、踏み台：箱型、階段型等）を記入し、踏み台の場合は、床から何 cm の位置に何 cmの幅の踏み台を設置予定か、手すりの場合は、床から何ｃｍの位置に何ｃｍの長さの手すりを設置予定か、また、手すりの受け（ブラケット）の数も確認できるように記入してください。または、取付及び設置位置にテープ等をあてて撮影してください。
凹凸部分が確認できるアングルからスケール等を用い、段差の高低が分かるように撮影してください。
★床材の変更改修予定箇所の範囲が分かるように撮影し、床材変更箇所を斜線等で図示してください。
★扉の取替え扉の内開き、外開き、開き勝手の変更など、工事内容に合わせて、それ
ぞれ工事前の扉の位置や状況が分かるように撮影し、図示してください。引き戸や吊り戸の場合は、レール部分についても図示してください。
★便器の取替え・浴槽の取替え
トイレや浴室全体が確認できる写真を撮影してください。
改修予定の状況が分かるよう図示（便器や浴槽の向きや形が分かるように）してください。

6□介護保険住宅改修の手引き
住宅平面図等※平面図に改修前後の状態が分かるように図示をしてください。改修前と改修後を別々に図示しても構いません。
※複数の改修を行う場合は、箇所毎に番号を振って図示してください。

□

□

□

□

委任状（被保険者本人以外の口座に振込を希望する場合）□□

受領委任払申請書（受領委任払を希望する場合）

□

□

－

□

－

□

※住宅全体の平面図に部屋の名称（居室・寝室・台所等）を記載の上、動線を図示し、「住宅改修が必要な理由書」や「見積内訳書」と一致する
ようにお願いします。
※既設手すりや踏み台等があれば、色分けして記載してください。
※屋外のみの改修の場合であっても、平面図の添付は必要です。

承諾書（住宅の所有者が被保険者本人でない場合⇒家族所有の場合・所有者死亡の場合・賃貸の場合のいずれかの承諾書）

領収証（受領委任払を希望する場合は、自己負担分の領収証）※領収書は、原本を提出してください。提出いただいた原本は、決定通知書
送付時に同封して返却いたします。
※領収書の宛名は、被保険者のフルネームを記載してください。（領収時点に被保険者が死亡している場合は、相続人のフルネームを記載し、但し書きに「被保険者名○○○○の介護保険住宅改修工事代として」と記載してくだ
さい。
※領収書摘要欄には、「介護保険適用住宅改修工事代」と記入してください。
※施工業者の代表者印又は会社印及び担当者印を押印してください。
※領収金額が 5 万円（消費税を除く。）以上の場合には、収入印紙貼付し、消印を押してください。
※受領委任払を利用する場合に提出する領収証は、対象者負担額分のみのもの（支給限度額を超える場合は、対象者負担額に支給限度額を超えた額を加えたもの）となります。
工事費内訳書（部屋名、部位、工事の内容、材料費（仕様、単価、数量等）、施工費、諸経費等が区分されているもの）※受領委任払を利用する場合は、利用者負担額（限度額超過額含む。）
及び介護保険給付額を明記してください。
※施工業者の代表者印又は会社印及び担当者印を押印してください。

施工後写真※改修の箇所ごとにその改修部分が明確になるように撮影されたもので、撮影日が入ったもの。
※できるだけ改修前の写真と構図をそろえて撮影されたもの。
※手すりや踏み台の写真は、固定部がはっきり分かるように、また、長さや高さが分かるよう撮影されたもの。

－

□

撮影日
□

改修費の振込先金融機関（口座番号等）がわかるもの※ゆうちょ銀行への振込みを希望される場合は、通帳の記号-番号（5 桁-8－□桁）・口座名義人の確認ができるページの写しを添付してください。
※被保険者が死亡している場合は、別に振込口座届書が必要です。
※住宅改修の内容によっては、必要に応じて上記以外の書類の提出をお願いしたり、担当者が現場確認のため訪問させていただくことがありますので、ご協力をお願いします。
※受領委任払を希望された場合に審査の結果承認されなかったとき等は、償還払となる場合があります。また、その結果、支給が遅れる場合があります。

7

介護保険住宅改修の手引き■ 留意事項（１）住宅改修の目的について
被保険者の心身の状況等を理由として、住宅改修が必要であると市（保険者）が認めた場合で、住民登録している住宅について改修が行われる場合が対象になります。老朽化、器具の故障、リフォーム等を理由とした工事は対象外となります。
（２）新築や増築の住宅改修について
住宅の新築や増築（新たに居室を設けるなど）は、支給対象外となります。
廊下の拡張をした上で手すりを取り付ける場合やトイレの拡張をした上で和式
便器を洋式便器へ取替えた場合などには、それぞれ「手すりの取付け」「洋式便
器等への便器の取替え」に要した費用のみ支給対象となります。
（３）介護認定申請中、入院・入所中に行う住宅改修について
要介護（要支援）の認定を受けていることが必要です。ただし、緊急を要す
る場合は、認定申請後、事前申請を行うことは可能ですが、認定が「非該当」になった場合は支給できません。また、入院・入所中で退院・退所の見込みがある場合、工事着工は可能ですが、万が一退院・退所しなかった場合は支給できません。
また、一時帰宅のための住宅改修は支給対象外となります。
（４）一時的に身を寄せている住宅の改修について住民登録している住宅の改修が支給対象となります。一時的に子の家に住まわれる場合など、被保険者本人の住民登録のない住宅の改修は支給対象外となります。
なお、萩市転入前に住宅改修をされる場合には、事前に相談してください。
（５）家族が自ら行う住宅改修について被保険者が自分で材料を購入し、本人又は家族等によって住宅改修が行われた場合には、材料費のみが支給対象になります。この場合も業者による住宅改修と同様に申請書類の提出が必要です。材料費の「見積書」は、材料の販売者が作成したものとしてください。また、支給申請（事後申請）時に必要な「領収書」は、材料の販売者が発行したものになります。添付する工事費内訳書は、使用した材料の内訳等を本人又は家族等が作成します。
（６）一つの住宅に複数の被保険者がいる場合の改修について
住宅改修費の支給限度額の管理は、被保険者ごとに行われるため、被保険者ごとに支給申請を行うことができます。ただし、複数の被保険者に係る住宅改修が行われた場合、各被保険者ごとに対象となる工事を設定し、重複しないよ
うに申請します。
例えば、手すりを複数箇所設置した場合は、各被保険者にとって必要な工事ごとに箇所を分けてそれぞれ申請できますが、一つの便器の取替えに３０万円を要した場合に１５万円ずつ申請することはできません。
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介護保険住宅改修の手引き

介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
フリガナ

被保険者番号

被保険者氏名
生年月日
住

個人番号
Ｍ・Ｔ・Ｓ 1
〒

所

年

月

日生

性

別

転居等の場合：時期を明記→○○頃転居予定
電話番号（

）

男 ・ 女
希望する支給方法□ 償還払□ 受領委任払

業者名

改修の内容・箇所及び規模2住宅の所有者

着工予定日

令和

年

月

日

本人との関係
（
）

着工日

令和

年

月

日

円

完成日

令和

年

月

日

改修費用

この部分は、支給申請時に記入 してください。

萩市長 あて□ 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の事前審査の申請をします。
令和年月日□ 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
この部分は、支
令和年月日
給申請時に記入してください。

住所
申請者

3
氏名

電話番号（

）

注意 ・事前申請の際は、この申請書と併せて、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類及び住宅改修に係る経費の見積書、工事前の写真、完成予定の状態が確認できる書類等を添付して下さい。
・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付して下さい。
・受領委任払を希望する場合は、受領委任払申請書（別記様式）を事前申請時に必ず添付してください。
・支給申請の際は、この申請書と併せて、完成後の状態が確認できる書類等を添付して下さい。
居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
フリガナ※ 償還払を希望する場合のみ
記入

口
座
振
込
依
頼
欄

ど
ち
ら
か
に
記
入

※ 被保険者本人以外の口座に振込を希望する場合は、別に定める
委任状の提出が必要です。

口座名義人（被保険者）

金融機関名
本店・支店名普 通 ・ 当 座
原則として口座振込となります。
預金種別
銀行 漁協 信金

本・支店

その他（
口座番号
(右づめ)

）

労金 農協 商銀
本・支所※受領委任払を希望する場合は、事前申請時
記号(左づめ)
番号(右づめ)ゆうちょ銀行
に「受領委任払申請書」を提出し、承認を受金融機関コード
ける必要があります。
（受領委任払の場合、こ※ 金融機関コードについては、記入する必要はありません。
の欄は記入不要です。）※ ゆうちょ銀行への振込を希望される場合は、通帳の記号-番号（5桁-8桁）・口座名義人の確認ができるページの写しを添付して下さい。

市記入欄
受付日
令和

年

事前確認日
月

日

令和

年

4
事前確認費用

見積金額
円

月

日

自己負担予定額円

円※円未 満切り上げ

受領委任払
承認 ・ 不承認

改修予定内容□ 手すりの取り付け□ 段差解消□ 滑りの防止、移動の円滑化等のための担当確認者名㊞

床、または通路面の材料の変更□ 引き戸等への扉の取替え□ 洋式便器等への便器の取替え□ 住宅改修付帯工事※ 事前確認費用が支給決定金額と等しいとは限りません。
受領委任払が承認されている場合は、事業者に対し、自己負担予定額を支払ってください。ただし、事前申請時から改修（事前確認）費用が変更となった場合は、受領委任払は利用できません。（償還払となります。）

9介護保険住宅改修の手引き
申請書類の記載要領
１ 申請書
①被保険者
● 被保険者氏名 … 被保険者の氏名を記載します。
● 被保険者番号 … 介護保険被保険者証の被保険者番号を記載します。
● 生年月日 … 被保険者の生年月日を記載します。
● 性別 … 被保険者の性別を丸で囲みます。
● 被保険者住所（住宅改修場所） … 被保険者の住所を記載します。（改修する住宅の所在地と同一であることが必要です。
）※転居等の予定がある場合は、時期を明記してください。支給申請時には、住所の異動が完了していることが必要です。

● 希望する支給方法…

必ず指定してください。

②住宅改修内容● 改修の内容・箇所及び規模 … 内容を具体的に記入します。
● 住宅の所有者 … 住宅の所有者氏名と被保険者との関係を記載します。住宅の所有者が被保険者本人でない場合は承諾書が必要です。
● 改修費用 … 支給申請時に記載します。
● 業者名 … 施工業者を記載します。
※本人及び本人の家族等が個人で施工する場合は、氏名と続柄を記載します。
なお、この場合は、材料費のみが給付対象となります。
● 着工予定日 … 事前申請時に記載します。
● 着工日・完成日 … 支給申請時に記載します。
③申請者 ※申請者は、必ず被保険者になります。
● 日付 … 事前申請時：事前申請日を記載します。
支給申請時：支給申請日を記載します。
※欄を間違えないように注意してください。
● 住所 … 被保険者の住所を記載します。
● 氏名 … 被保険者の氏名を記載します。（自署または記名押印）● 電話番号 … 被保険者の電話番号を記載します。
④市記入欄
受付日、見積金額、改修予定内容、事前確認日、事前確認費用等の内容及び事前申請時に添付した書類を確認し、不明な点がある場合や添付書類が返却されない場合などは、速やかに高齢者支援課に申し出てください。
受領委任払が不承認となった場合や事前申請時から改修（事前確認）費用が変更となった場合は、償還払となります。
※施工時において、事前申請の工事内容から変更が生じる場合は、必ず事前に高齢者支援課にご相談ください。（許可なく工事を行った場合、対象とならない場合もあります。）

10

介護保険住宅改修の手引き
住宅改修が必要な理由書（1）＜基本情報＞

被保険者
番号

年齢

利 被保険者
用氏名者

歳 生年月日

要介護認定（該当に○）

1

明治
大正
昭和

年

月

日 性別

□男
□女

要支援

要介護

１・２

経過的 ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

現地確認日

令和

年

月

所属事業所
作
成
（作成者が介護支援専者 資格
門員でないとき）
氏

住所

日

作成日

令和

年

月

氏名

3

日

月

日

連絡先

複数の事業者からの見積依頼に関する説明

確認日

年

2

名

済

（介護支援専門員または包括支援セン ター担当職員のみ記入）

保
険
者

令和

・

未

評
価
欄

（2）

＜総合的情報＞

福祉用具の現状の利用状況と改修前 改修後
改修後の想定□□● 特殊寝台□□● 床ずれ防止用具□□● 体位変換器
□
□
● 手すり
□
□
● スロープ
□
□
● 歩行器
□
□
● 歩行補助つえ□□● 認知症老人徘徊感知機器□□● 移動用リフト□□● 腰掛便座□□● 特殊尿器□□● 入浴補助用具□□● 簡易浴槽□□1

利用者の身体状況

● 車いす

4

2

介護状況

住宅改修により、
利用者は日常生活をどう変えたいか

3

● その他

・

□

□

・

□

□

・

□

□

（3）
＜Ｐ１の「総合的状況」を踏まえて、①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況③改修目的と改修の方針④改修項目を具体的に記入してください。＞①改善しようとしている生活動作②具体的な困難な状況（・・なので・・で困っている）を記入して下さい□ トイレまでの移動□ トイレ出入口の出入（扉の開閉含む）
排 □ 便器からの立ち座り（移乗を含む）
泄 □ 衣服の着脱□ 排泄時の姿勢保持□ 後始末□ その他（）

1□ 浴室までの移動□ 衣服の着脱□ 浴室出入口の出入（扉の開閉含む）
入 □ 浴室内での移動（立ち座りを含む）
浴 □ 洗い場での姿勢保持（洗体・洗髪含む）□ 浴槽の出入（立ち座りを含む）□ 浴槽内での姿勢保持□ その他（）□ 出入口までの屋内移動□ 上がりかまちの昇降□ 車いす等、装具の着脱□ 履物の着脱外□ 出入口の出入出（扉の開閉含む）□ 出入口から敷地外までの
屋外移動□ その他（
）

そ
の
他
の
活
動

2

③改修目的・期待効果をチェックした上で、改修の方針（・・することで・・が改善できる） を記入してください□ できなかったことをできるようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他□ できなかったことをできるようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他□ できなかったことをできるようにする□ 転倒等の防止、安全の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減□ その他□ できなかったことをできるようにする□ 転倒の防止、安全性の確保□ 動作の容易性の確保□ 利用者の精神的負担や不安の軽減□ 介護者の負担の軽減
□ その他

11

④改修項目（改修箇所）□ 手すりの設置

3

（
（

4

）
）

（

）

（

）

（

）

□ 段差の解消

（

）

（

）

（

）

□ 引き戸等への扉の取替え

（

）

（

）

□ 便器の取替え

（

）

（

）

□ 滑り防止等のための床材の変更

（

）

（

）

□ その他

（

）

（

）

介護保険住宅改修の手引き
２ 住宅改修が必要な理由書（１）基本情報① 利用者 … 被保険者番号、年齢、生年月日、性別、氏名、住所を記載します。
介護度は作成日における内容を記載します。
② 作成者 … 現地確認日、作成日、事業所、氏名、連絡先を記載します。作成者が介護支援専門員でない場合は資格も記入します。
※介護支援専門員以外が作成する場合は、原則としてその資格を証明するもの（写し可）を添付する必要があります。

③ 保険者 …

記入しません。（市で記入します。
）（２）総合的情報① 利用者の身体状況 … 現在の身体状況を記載します。立ち上がりやバランスの保持、移動といった生活動作に関する身体状況を記載します。屋内外での移動方法（自立歩行・つたい歩き・介助歩行・歩行器利用等）を記載します。入院中の場合には、どのような内容で、いつから、どれくらいの期間の予定での入院かなどを記載します。
② 介護状況 … 家族状況、主な介護者を含む介護状況を記載します。福祉用具の利用（予定）がある場合には、利用状況を記載します。
③ 住宅改修により、利用者は日常生活をどう変えたいか … 利用者・家族は日常生活（介護状況・ＡＤＬ・社会参加等）をどう変えたいか（特に何を希望しているか）。また、その効果を記載します。
④ 福祉用具の現状の利用状況と改修後の想定 … 「改修前」には現在の利用状
況、「改修後」には住宅改修後で想定される福祉用具の利用状況をチェックします。手すり、スロープについては、レンタルしている場合のみチェックします。介護保険給付外の用具、自費で購入した用具についても「その他」欄に名称を記入しチェックします。
（３）改修項目① 改善をしようとしている生活動作 … 現状の改善を必要とする動作についてチェックします。
今回改修の対象でない項目についてはチェックの必要はありません。「その他の活動」欄には記載の項目以外の活動の生活動作を記述します。
② ①の具体的な困難な状況 … 生活動作で困っていること、問題点について、その状況や介護の現状がどのように困難なのか、伝わるよう具体的に記載します。移動について各行為（排泄、入浴、外出）に共通する内容は、どれか一つの項目に記入し、重複して記載する必要はありません。
③ 改修目的・期待効果、改修のコメント … ①②を記入し、現状の問題点をふまえた上で、改修目的の項目をチェックします。困難事項を改善するために、どのような改修を行うのか、その方針を具体的に記載します。一つの改修項目
が複数の目的のために行われる場合はまとめて記載してもかまいません。
④ 改修項目（改修箇所） … 決定された改修内容の項目をチェックし、詳細な内容を記載します。
改修箇所は、場所だけではなく「手すり」なら「便器向かって左側壁面」等取付け箇所、本数や形まで具体的に記載します。「その他｣の欄には必要に応じて付帯工事を記載します。
※平面図（写）に日常生活の動線を記入していただくと確認作業が容易になり、結果
として事前審査時間の短縮化を図ることができますので、ご協力をお願いします。
（着工までの時間に余裕がない場合は、必ず記入をお願いします。
）※付帯工事を行う場合は、改修項目との関連性を明確に記載してください。

12

介護保険住宅改修の手引き（記入例）
邸住宅改修工事見積書

施
工
業
者

（または完成工事費内訳書）

住所
施工業者名
代表者職氏名・印
電話番号・担当者名

施工先住所
改修の場所

介護保険対象部分
名称

内容（メーカー・品番・規格・形状等）

数量 単位

単価

金額

算出根拠

住宅改修の種類

（写真№）

数量 単位

備考

金額

本様式を参考にして、介護保険の「対象工事」と「対象外工事」とに区分して算出し、改修工事の内容・対象経費が明確に確認できるように作成してください。
これまでに住宅改修費の給付を受けたことがある場合、原則として限度額の上限は、20 万円ではありませんので、必要に応じて高齢者支援課に確認してください。
受領委任払に係る完成工事費内訳書には、利用者負担額（限度額超過額含む。）及び介護保険給付額を明記してください。※償還払の場合は不
要。

合

計

※諸経費には、設計及び積算の費用を含めることはできますが、写真現像代や申請代行手数料等の経費は支給の対象になりません。
年（記入例）
邸完成工事費内訳書

施
工業者

受領委任払を利用する場合の様式

月

日

住所
施工業者名
代表者職氏名・印
電話番号・担当者名

施工先住所
改修の場所

介護保険対象部分
名称

算出根拠③床材の変更 備考

○○○

①

2 個

○○○

①

④扉の取替え⑤便器の取替え
図面①
⑥付帯工事

1 本

○○○

①

○○○

1 ｾｯﾄ

○○○

①

△△

○○○

1 箇所

○○○

①

数量 単位

単価

金額

木製手すり

A社タモ集成材 丸棒φ35×600

1 本

△△

○○○

1 本

手すり用金具エンドブラケット

2 個

△△

○○○

手すり下地補強材

ブラケットベース900L

1 本

△△

○○○

エンドベース（2ヶ入）

1 ｾｯﾄ

△△

1 箇所

（写真№）

数量 単位

玄関ホール(1)〃
手すり取付工賃
トイレ（2、3）

A社タモ集成材 丸棒φ35×600×600

1 本

△△

○○○

1 本

○○○

①

手すり用金具エンドブラケット

2 個

△△

○○○

2 個

○○○

①

手すり用金具

コーナーブラケット

1 個

△△

○○○

1 個

○○○

①

1 箇所

△△

○○○

1 箇所

○○○

①

1 据

△△

○○○

1 据

○○○

⑤

1 箇所

△△

○○○

1 箇所

○○○

⑤

洋式便器

B社、品番、型番（暖房便座付）

洋式便器取付工賃

寝室（4）

金額

手すり（L型）

手すり取付工賃①手すりの取付
②段差解消

住宅改修
の種類

内容（メーカー・品番・規格・形状等）

紙巻器

B社、品番、型番

1 ｾｯﾄ

△△

○○○

下地材合板

****×***×**

対象外工事は空欄

● 枚

△△

○○○

● 枚

○○○

②

クッションフロアシート 厚さ12mm C社、品番、型番

● ㎡

△△

○○○

● ㎡

○○○

②

雑材、消耗品

釘、金物、接着材等

1 式

△△

○○○

1 式

○○○

②

撤去処分費

畳・既存下地

1 式

△△

○○○

1 式

○○○

②

施工費

寝室床部分

● ㎡

△△

○○○

● ㎡

○○○

②

小計

□□□□

□□□□

諸経費

○ ％

□□□□

○ ％

消費税

○ ％

□□□□

○ ％

工事費用総額

□□□□

□□□□
□□□□

13

介護保険対
象工事費に対する利用者負担額

B □□□□ 限度額超過額
A-B-C※受領委任払に係る完成工事費内訳書には、利用者負担額（限度額超過額含む。）及び介護保険給付額を明記してください。

図面③

介護保険対
象工事費の
みの合計額

A □□□□

利用者負担額 （介護保険対象工事費の10％または20% ※上限：円未満切り上げ）
介護保険給付額

図面②□□□□C □□□□※上限：18万円または16万円

介護保険対象工事費に対する介護保険から給付する額（上限：20万円）

限度額（上限：20万円）を超える額を記入。

介護保険住宅改修の手引き
３ 見積書及び見積内訳書（完成工事費内訳書）（１）事前申請時は施工予定の工事（支給申請時については実際に行われた工事）について適正に費用を算出したうえ、作成します。
（２）「介護保険の対象工事」と「対象外」とに区分して算出します。介護保険の対象ではない工事を同時に行う場合は、部分（床・壁・天井等）ごとに項目を区分します。直接工事費を算出したものを「小計」とし、諸経費・税を加えて「合計」を算出します。
＊住宅の老朽化、機器の故障、リフォーム等を理由とした工事は対象外となります。また、対象となる工事の種類の中でも保険者が被保険者の心身の状況等の理由から必要であることを認めた工事が対象になります。工事内
容が保険給付の対象であるかどうか不明な場合には、事前に確認をお願いします。
（３）改修の場所毎（部屋毎・部位別）に改修工事の内容（メーカー・品番・規格・形状等）、数量・単位・単価を記載し、直接工事費を算出します。
（４）対象となる改修工事に係る材料費のうち、機器類（建具・便器・手すり・ユニットバス等）は、定価の表示があるカタログ類のコピーに当該品をマーキングしたものを添付します。ユニットバスについては、対象経費が明確に確認できる書類（バスメーカー等で作成したユニットバス見積書の写し等）が必要です。バスメーカー等で作成した見積書には、床・ドア・手すり・浴槽・天井・壁・器具等内訳が分かるように記載を依頼してください。
（５）上記の既製品類の単価は定価ではなく、市場価格（実際の取引価格）により算出します。
＊サービスとして行う工事がある場合は、改修内容及び値引き費用をすべて記載します。機器類、材料費等は、それぞれ定価などから値引いた後の金額で記載します。調整値引き等がある場合は、最後に記載します。
（６）材料費・施工費（大工手間等）
・諸経費に分けて算出します。材工一式による算出は区分するのが困難な場合に限ります。
なお、施工費（大工手間等）は、改修の場所毎に算定しても構いません。
また、各単価を税込とし算定することも可能です。
＊諸経費には現場管理費用や設計費等が含まれます。申請に必要な書類作成
費（平面図や写真代等）や申請代行手数料等の費用は支給の対象となりません。
（７）定尺物の手すり等を切り分けて使用する場合は、その旨記載し、数量・単位は適正に算出します。
（８）住宅改修の種類には、住宅改修の種類別の番号（Ｐ２支給となる給付の種類①～⑥）を記載します。
（９）備考欄には、平面図に記載している改修箇所番号等を記載します。
（10）福祉用具（手すり・ステップ台・三角スロープ・すのこ等）を利用して住宅改修を行う場合は、固定の方法について内容の欄に記載します。
＊福祉用具は、取付け工事を伴うことにより住宅改修になりますので、本申請時に固定していることが確認できる写真の添付が必要です。
（11）家族等が自ら住宅改修を行う場合は、材料費の内訳を記載します。

14

介護保険住宅改修の手引き
４ 平面図（必要に応じて立面図も添付）（１） 改修箇所と内容を記載します。
[例]①手すりの取付け…Ｌ型手すりや I 型手すり（縦付・横付）の区別や床等からどれくらいの位置にどれくらいの長さの手すりの取付けかがわかるように記載します。
②段差の解消…改修前の図面（現況図）には、どの部分に何ミリの段差があるのか記入し、改修後の図面では、それをどのような方法で解消したか（例：「敷居の撤去」「スロープの設置」「床のかさ上げ」など）、何ミリの段差になったか（＋－0ｍｍなど）を記載します。
③床材の変更…材質等を記載します。（例）コンクリート・タイル・ＣＦシー
ト（クッションフロア）など④扉の取替え…種類を記載します。（例）開き戸・片引き戸・三枚引き戸・折り戸など⑤便器の取替え…種類を記載します。（例）和式便器・洋式便器・小便器・汽車式便器など（２） 改修箇所ごとに番号等を付けます。なお、別に同じ番号を完成工事費内訳書と写真に記載します。
（３） 改修の場所は、「住宅改修が必要な理由書」
・「完成工事費内訳書」
・「住宅改修
前後の写真」において統一したものを使用します。
（４） 対象となる費用を単価・数量で算出されている場合は、その数量を確認できる平面図や立面図を作成します。
[例]①床の改修の場合…縮尺が記載されている平面図に工事床面を正確に図示します。
②コンクリートスロープの場合…縮尺が記載されている平面図に工事床面を正確に図示し、立面図には材料やその高さなどを正確に図示します。
（５） 改修の目的が移動に係るもの等の場合、平面図（写）にケアマネージャー等が被保険者の日常生活動線を記入します。
５ 住宅所有者の承諾書について改修する住宅が賃貸または家族等が所有している場合、住宅所有者の承諾が必要になります。ただし、住宅所有者が死亡している場合で、住宅の名義変更がされていない場合には、承諾書（住宅所有者死亡の場合）を提出いただくことにな
ります。

15

介護保険住宅改修の手引き

16

介護保険住宅改修の手引き

住 宅 改 修 Q & A
分 類
１．全体

質 問
Ｑ１：今使っている手すりが使いづらくなりました。付け替えたいのですが、保険給付を受けることができますか？
Ｑ２：住宅改修完了前に要介護者本人が死亡した場合、住宅改修費の給付を受けられますか？

Q３：浴室の改修について、段差の解消や手すりの取り付け等のため、ユニットバスを設置する場合、対象となりますか？
Q４：住宅改修申請の時効は、2 年となっていますが、起算日はいつですか？

Q５：在宅要介護者が工事着工後に入院した場合、住宅改修費を支給できますか？

Q６：家族等が自ら行う住宅改修は支給対象となりますか？

Ｑ７：住宅の所有者が死亡している場
合は？
Ｑ８：住宅の所有者が複数いる場合
は？
Ｑ９：賃貸住宅の場合の所有者の承諾
は？

17

回 答
心身状況の悪化等に伴い、現在の手すりの利用が困難となったため、手すり棒の形状や位置等の変更をする場合は対象となりますが、
単なる老朽化が理由の場合は対象となりません。
工事が完成した箇所については給付が受けられます。未完成の箇所については給付を受けられません。なお、入院中に退院を見込んで住宅改修を行い、退院せず死亡した場合は、完成箇所の有無に関わらず給付を受けることができません。
ユニットバス全体ではなく洗い場床、手すり等一部のみ対象となります。その場合、対象となる金額（洗い場床、手すり等）の内訳がわかるユニットバスメーカー等が作成した見積書（内訳書）の添付が必要となります。
支払日の翌日が時効の起算日となります。
例）平成 28 年 4 月に改修した代金の完済日が 6
月 25 日の場合
平成 28 年 6 月 26 日が時効の起算日
平成 30 年 6 月 25 日で消滅時効が成立【２年経過】※事前申請が着工前には必要です！！
在宅でサービスを受給し、住宅改修に着工した要介護者が、着工後に容態の急変等により入院し、退院の見通しがつかない場合には、要介護者が入院するまでに工事が完成した部分までが給付対象となります。
被保険者本人が自分で材料を購入し、本人又は家族等によって住宅改修を行った場合は、材料費のみが支給対象となります。この場合も業者による住宅改修と同様に申請書類が必要です。材料費の「見積書」は、材料の販売者が作成したものとしてください。支給申請（事後申請）時必要な「領収書」は、被保険者名義で、材料の販売者が発行したものになります。「工事費内訳書」は、使用した材料の内訳を本人又は家族等が作成します。
登記簿の変更がされていない場合には、承諾書（住宅所有者死亡の場合）の提出をお願いします。
承諾書（家族所有の場合）を所有者それぞれに記入して提出をお願いします。
承諾書（賃貸住宅の場合）を記入し、賃貸人に承諾を依頼してください。

介護保険住宅改修の手引き
２ 手すり
設置

３ 段差解
消

４ 扉の取
替え

Ｑ１：今使っている手すりが使いづらくなりました。付け替えたいのですが、保険給付を受けることができますが？
Q２：本人の身体状況の変化に伴い、既存の手すりの位置の移設が必要となった場合は、支給対象となりますか？
Q３：手すりの取り付けの際にねじを使用せず、固定剤（エポキシ剤）による取り付けを行った場合、住宅改修の対象となりますか？
Q４：ペーパーホルダーと一体となった手すりは、住宅改修の対象となりま
すか？
Q１：床段差を解消するため、浴室にすのこを製作し設置する場合は、住宅改修費の給付対象となりますか？
Q２：玄関等の上がり框の段差解消のため、踏み台（式台）を設置する工事
は、住宅改修費の給付対象となります
か？
Q３：玄関から道路までの通路の段差を解消するために、スロープを設置する工事は対象となりますか？
Q４：浴槽の またぎを 容易にするため、洗い場の床はそのままで浴槽を下げる工事や、縁の高さの低い浴槽に取り替える工事は、住宅改修費の給付対
象となりますか？
Q５：昇降機、リフト、段差解消機等の設置は住宅改修費の給付対象となりますか？
Q１：既存の引き戸が重く開閉が容易でないため、新しい引き戸に取替える
場合は住宅改修費の給付対象となりま
すか？
Q２：既存の扉の開閉が容易でない場
合、扉そのものを取り替えず、右開きの扉を左開きに変更する工事は住宅改修費の給付対象となりますか？
Q３：押入れや物入れなどの扉を交換する工事は、住宅改修費の給付対象となりますか？
Q４：要介護者の移動距離を短くして自立を保つために、部屋の壁を壊し、新たに扉を設置する場合、住宅改修の対象となりますか？

18

心身状況の悪化に伴い、現在の手すりの利用が困難となったため、手すり棒の形状や位置等の変更をする場合は対象となりますが、単なる老朽化が理由の場合は、対象とはなりません。
移設費用は支給対象となります。

住宅改修の対象となります。

手すり部分のみ住宅改修の対象となります。

入浴補助用具として福祉用具購入費の給付対
象となります。その場合は、特定福祉用具販
売の指定を受けている事業所に相談してください。
固定されている場合は対象となります。

段差の解消として住宅改修の対象となります
が 、 ス ロー プ の 設 置 箇所 が 自 宅 敷 地 内で あり、かつ、幅員は 1.2ｍ以内に限ります。
段 差 解 消に あ た り 、 対象 と な り ま す 。た だ
し、立面図等及びスケールをあてた写真で高さの変更状況を示す必要があります。

住 宅 改 修費 の 支 給 対 象に は な り ま せ ん。 な
お、リフトについては、種類により福祉用具貸与の支給対象となる場合があります。
対象となります。なお、老朽化が原因で開けにくくなった場合は対象となりません。

対 象 と なり ま す 。 他 に、 戸 車 を 設 置 する 工事、ドアノブの形状を変更する工事等、心身状況の変化に合わせて扉の性能を変える工事
は対象となります。
人の出入りのための扉の交換以外は、対象となりません。
既存の扉がないので、支給はできません。

介護保険住宅改修の手引き
５ 便器の
取替え

６
ユニ
ットバス
の取り替
え

Q１：既存の和式トイレを改修するのではなく、居室の隣室を改造して洋式トイレを新たに設置する場合は、住宅改修費の給付対象となりますか？
Q２：既存の洋式便器の便座を洗浄機
能付の便座に取り替えた場合、住宅改修費の給付対象となりますか？
Q３：便器の取替えに伴う給排水管工
事は、住宅改修費の給付対象となりま
すか？
Q４：和式便器から洋式便器に改修する際、工期がかかるため仮設トイレを設置した場合、仮設トイレの設置に係る費用は、住宅改修費の給付対象とな
りますか？
Q５：身体状況に適応するように現に使用している洋式トイレの向きを変える工事は、住宅改修の対象となりますか？
Q６：トイレ内に段差がある汽車式便
器を洋式便器に変更する際、必要になる段差の撤去は、便器の変更の付帯工事となりますか？
Ｑ１：滑りにくい床材への変更等のた
めに、ユニットバスを設置する際の見積書はどのようにして作成するのですか？

19

既存の和式トイレの取り壊しを写真等で確認できる場合には、和式便器から洋式便器への取替えとして対象となります。
単に洗浄機能を目的とした便座の取替えは対象外となりますが、和式便器を洗浄機能付洋式便器に取替えた場合は対象となります。
トイレ内の給排水管の長さや位置の変更は対象 と な りま す が 、 非 水洗 を 水 洗 化 す る場 合は、給排水管工事は全て対象外となります。
付帯して必要になる住宅改修は、便器の取替えに伴う給排水設備工事及び床材の変更となっており、仮設トイレの設置費用は対象となりません。
「洋式便器等への便器の取替え」として住宅改修の対象となります。

単に洋式便器設置の支障になる場合は、便器の取替えの付帯工事となります。身体状況から段差を昇降することに支障がある場合は、段差解消になります。
以下を参考にし、通常の見積書にバスメーカ
ー等が作成した内訳書にカタログを添付して
ください。
《参考》

介護保険住宅改修の手引き
介護保険住宅改修理由書作成支援事業
居宅介護支援事業者・介護支援専門員・作業療法士・福祉住環境コーディネーター検定試
験２級以上の資格を有する者が居宅介護支援の提供を受けていない要介護者又は要支援者に対し、介護保険法に規定する住宅改修費の支給の申請に係る理由書を作成した場合の助成を行うものです。
助成額は、理由書作成 1 件につき、２，０００円です。
住宅改修理由書作成支援事業を申請しようとする場合は、住宅改修支援事業支給申請書を市へ提出してください。

20

介護保険住宅改修の手引き
住宅改修に関する様式（様式は、市ホームページにも掲載しています。
）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書
フリガナ

被保険者番号

被保険者氏名
生年月日
住

個人番号
Ｍ・Ｔ・Ｓ
〒

年

月

日生

性

別

男 ・ 女
希望する支給方法□ 償還払□ 受領委任払

所
電話番号（

）
業者名

改修の内容・箇所及び規模住宅の所有者

着工予定日

令和

年

月

日

本人との関係
（
）

着工日

令和

年

月

日

円

完成日

令和

年

月

日

改修費用

萩市長 あて□ 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の事前審査の申請をします。
令和年月日□ 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。
令和
年
月
日
住所
申請者
氏名

電話番号（

）

注意 ・事前申請の際は、この申請書と併せて、介護支援専門員等が作成した住宅改修が必要と認められる理由を記載した書類及び住宅改修に係る経費の見積書、工事前の写真、完成予定の状態が確認できる書類等を添付して下さい。
・改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、所有者の承諾書も併せて添付して下さい。
・受領委任払を希望する場合は、受領委任払申請書（別記様式）を事前申請時に必ず添付してください。
・支給申請の際は、この申請書と併せて、完成後の状態が確認できる書類等を添付して下さい。

居宅介護（介護予防）住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
フリガナ※ 償還払を希望する場合のみ
記入

口
座
振
込
依
頼
欄

※ 被保険者本人以外の口座に振込を希望する場合は、別に定める
委任状の提出が必要です。

口座名義人（被保険者）
金融機関名

ど
ち
ら
か
に
記
入

本店・支店名銀行 漁協 信金

本・支店

労金 農協 商銀

本・支所

預金種別

普

通

・

当

座

その他（
口座番号
(右づめ)

記号(左づめ)）

番号(右づめ)ゆうちょ銀行
金融機関コード-※ 金融機関コードについては、記入する必要はありません。
※ ゆうちょ銀行への振込を希望される場合は、通帳の記号-番号（5桁-8桁）・口座名義人の確認ができるページの写しを添付して下さい。

市記入欄
受付日
令和

年

事前確認日
月

見積金額

日

令和

年

事前確認費用円

月日

自己負担予定額円円※円未満切り上げ

受領委任払
承認 ・ 不承認

改修予定内容□ 手すりの取り付け□ 段差解消□ 滑りの防止、移動の円滑化等のための担当確認者名㊞

床、または通路面の材料の変更□ 引き戸等への扉の取替え□ 洋式便器等への便器の取替え□ 住宅改修付帯工事※ 事前確認費用が支給決定金額と等しいとは限りません。
受領委任払が承認されている場合は、事業者に対し、自己負担予定額を支払ってください。ただし、事前申請時から改修（事前確認）費用が変更となった場合は、受領委任払は利用できません。（償還払となります。）

21

氏名

確認日

22

住宅改修により、
利用者は日常生活をどう変えたいか

介護状況

利用者の身体状況

令和

年

月

日

評
価
欄

日 性別

□男
□女

経過的 ・ １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ ・ ５

月

１・２

年

要介護

明治
大正
昭和

要支援

歳 生年月日

要介護認定（該当に○）

年齢

名

令和

年

月

日

連絡先

作成日

済

令和

・

年

未

月

日

□
□
□

・
・
・

● その他

□

□

□

福祉用具の現状の利用状況と改修前 改修後
改修後の想定● 車いす□□● 特殊寝台□□● 床ずれ防止用具□□● 体位変換器
□
□
● 手すり
□
□
● スロープ
□
□
● 歩行器
□
□
● 歩行補助つえ□□● 認知症老人徘徊感知機器□□● 移動用リフト□□● 腰掛便座□□● 特殊尿器□□● 入浴補助用具□□● 簡易浴槽
□□（介護支援専門員または包括支援セン ター担当職員のみ記入）

複数の事業者からの見積依頼に関する説明

氏

所属事業所
作
成
（作成者が介護支援専者 資格
門員でないとき）

現地確認日

住宅改修が必要な理由書＜総合的情報＞

保険者

住所

利 被保険者
用
氏名
者

被保険者
番号

＜基本情報＞

介護保険住宅改修の手引き

Ｐ１

介護保険住宅改修の手引き
住宅改修が必要な理由書

Ｐ２23

介護保険住宅改修の手引き
承諾書（家族所有の場合）

24

介護保険住宅改修の手引き
承諾書（住宅所有者死亡の場合）

25

介護保険住宅改修の手引き
承諾書（賃貸住宅の場合）

26

介護保険住宅改修の手引き
受領委任払申請書
別記様式 (第４条関係)
介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払申請書
令和
萩市長
写真台紙

年

月

日

あて

萩市介護保険居宅介護福祉用具購入費及び居宅介護住宅改修費の受領委任払実施要綱に基づき、私が受領する住宅改修費等について、受領委任したいので、下記のとおり申請します。

被保険者番号
氏

名

㊞

委 任 者
(被保険者)

〒
住

－

所
電話番号

給

付

の

内

容

－

□ 福祉用具購入費－□ 住宅改修費

萩市介護保険居宅介護福祉用具購入費及び居宅介護住宅改修費の受領委任払実施要綱に基づき、住宅改修費等を委任者（被保険者）に代わり受領したいので、下記のとおり申請します。
なお、対象者（委任者）の自己負担額を誤って受領した場合は、市長の指示に従い、代理人の責任において、速やかに対応することを誓約します。

事業者名称

代表者職氏名

代 理 人

印

（事業者）

〒

－

事業所の
所在地
電話番号

－

－

フリガナ
口座名義人
（代 理 人）

振
込
口
座

ど
ち
ら
か
に
記
入

金融機関名

本・支店名

口座種別

普 通 ・ 当
その他（

座
）

口座番号
(右づめ)
記号(左づめ)

番号(右づめ)ゆうちょ銀行

金融機関コード-※ 通帳の金融機関名、本・支店名、口座種別、口座番号、口座名義人が確認できるページの写しを添付してください。
※ ゆうちょ銀行の場合は、記号（５桁）－番号（８桁）、口座名義人が確認できるページの写しを添付してください。

27

介護保険住宅改修の手引き

28

介護保険住宅改修の手引き
住宅改修支援事業支給申請書

29

介護保険住宅改修の手引き〒758-8555
山口県萩市大字江向 510 番地
萩市福祉部高齢者支援課
介護保険係
電話：0838-25-3368

作成年月：令和 4 年 3 月
30