京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ入所利用約款（約款の目的）第１条

京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ（以下「当施設」という。）は、要介護状態と認定された利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、利用者の居宅における生活への復帰を目指した介護老人保健施設サービスを提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。

（適用期間）
第２条

本約款は、利用者が京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ入所利用同意書を当施設に提出したのち、利用日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。

（身元引受人）
第３条

利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。

①

行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること②弁済をする資力を有すること

２

身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額５５万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

３

身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。

①

利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。

②

入所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。

４

身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。

５

身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（利用者からの解除）

第４条

利用者は、当施設に対し、退所の意思表明をすることにより、本約款に基づく入所利用を解除することができます。

２

身元引受人も前項と同様に入所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。

（当施設からの解除及び入院又は入所による終了）
第５条

当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく入所利用を解除することができます。
①

利用者が要介護認定において自立又は要支援と認定された場合②

当施設において定期的に実施される入所継続検討会議において、退所して居宅において生活ができると判断された場合③

利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な介護老人保健施設サービスの提供を超えると判断された場合④

利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払わない場合⑤

利用者が、当施設、当施設の職員又は他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥

第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

⑦

天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、当施設を利用させることができない場合

２

利用者が病院に入院又は他の施設に入所した場合、本約款に基づく入所利用は終了します。

（利用料金）
第６条

利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく介護老人保健施設サービスの対価として、別紙３又は別紙４の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務を負います。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。

２

当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月１５日までに発行し、所定の方法により交付します。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は原則として口座引落とします。但し、困難な場合には、別途協議するものとします。

３

当施設は、利用者又は身元引受人から、第１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（記録）

第７条

当施設は、利用者の介護老人保健施設サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。）

２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

３

当施設は、身元引受人が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４

前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

５

当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第１項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（身体の拘束等）
第８条

当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行ないません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由を診療録に記載することとします。

（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条

当施設とその職員は、社会福祉法人京丹後市社会福祉協議会（以下「当法人」という。）の個人情報取扱規程に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙５のとおり定め、適切に取り扱います。また、正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行うこととします。

① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２

前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。

（緊急時の対応）第１０条

当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により診療が必要と認める場

合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２

当施設は、利用者に対し、当施設における介護老人保健施設サービスでの対応が困難な状態、又は、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、他の専門的機関を紹介します。

３

前２項のほか、入所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。

（事故発生時の対応）
第１１条

サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２

施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門機関での診療を依頼します。

３

前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第１２条

利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する介護老人保健施設サービスに対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員等に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。他にも保険者（市町村）、国民健康保険団体連合会に申し出ることができます。

（賠償責任）
第１３条

介護老人保健施設サービスの提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２

利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。

（利用契約に定めのない事項）
第１４条

この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

＜別紙１＞
京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅのご案内（令和６年４月１日現在）
１．施設の概要（１）施設の名称等
・施設名

京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ・開設年月日平成１１年１０月１日

・所在地

京都府京丹後市弥栄町溝谷５４２２番地の１

・電話番号

０７７２－６５－２２００

・ファックス番号

０７７２－６５－４６４１

・介護保険指定番号

介護老人保健施設（ ２６５３３８００１０号）（２）介護老人保健施設の理念と役割、運営方針『介護老人保健施設とは、要介護者であって、主としてその心身の機能の維持回復を図り、居宅における生活を営むための支援を必要とする者に対し、施設サービ
ス計画にもとづいて、看護、医学的管理の下における介護および機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする施設』と介護保険法第８条に定義されています。
また、『介護老人保健施設は利用者の尊厳を守り、安全に配慮しながら、生活機能の維持・向上をめざし総合的に援助します。また、家族や地域の人々・機関と協力し、安心して自立した在宅生活が続けられるよう支援します。』を理念として、主として『１．包括的ケアサービス施設』『２．リハビリテーション施設』『３．在宅復帰施設』『４．在宅生活支援施設』『５．地域に根ざした施設』といった五つの役割を担っています。
当施設では以上の理念と役割に沿って、以下のとおり理念と運営方針を定めていますので、ご理解の上でご利用ください。
〔京丹後市やさか老人保健施設の理念〕
ふれあいの心でくらしのサポート支援

じゅうじつの時の提供

私達はこの地域の中で利用者と生活を共にして、ふれあいの心を大切にするケアに取り組み、豊かな暮らしを支援し、充実したひと時を提供することに努めます。
〔京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅの運営方針〕① 当施設は、施設サービス計画に基づき、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことにより、利用者の有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようにするとともに、その居宅における生活への復帰を目指します。
② 当施設は、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って介護保健施設サービスの提供に努めなければならないものとし、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合 を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体的拘束等」という。）を行いません。
③ 当施設は、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い、保険者である市町村（以下「保険者」という。）、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設その他の保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
（３）施設の職員体制（令和６年４月１日）
常 勤
非常勤師

1人

・看護職員
・薬剤師
・介護職員
・支援相談員・理学療法士
・作業療法士・言語聴覚士・管理栄養士・介護支援専門員
・事務職員
・清掃職員

9人

・医

29 人
5人
2人
1人
1人
5人
4人

（４）入所定員等
・療養室

備考
管理者、施設長が兼務、通所リハビリテーションと兼務

2人
1人
4人
介護支援専門員を兼務
1 人 通所リハビリテーションと兼務
通所リハビリテーションと兼務
通所リハビリテーションと兼務
通所リハビリテーションと兼務
支援相談員を兼務
通所リハビリテーションと兼務
5 人 通所リハビリテーションと兼務

・定員１００名（うち、認知症専門棟
個室

１２室、４人室４０名）

２２室

２．サービス内容①②③

施設サービス計画の立案
食事（食事は原則として食堂でお召し上がりいただきます。）
朝食

８時００分～

昼食

１２時００分～夕食

１８時００分～入浴（入所利用者は、週に最低２回ご利用いただきます。但し、利用者の身体の状況に応じて清拭となる場合があります。）④

医学的管理・看護⑤

介護（退所時の支援も行います。）⑥

リハビリテーション⑦

相談援助サービス⑧

栄養管理、栄養ケア・マネジメント等の栄養状態の管理及び食事相談⑨

利用者が選定する特別な食事の提供⑩

理美容サービス⑪

行政手続代行⑫その他

＊これらのサービスのなかには、利用者から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。
３．協力医療機関等
当施設では、下記医療機関や歯科診療所に協力を得て、利用者の状態が急変した場合等は、速やかな対応をお願いしています。
・協力医療機関・名称

京丹後市立弥栄病院

・住所

京都府京丹後市弥栄町溝谷３４５２番地の１

・協力歯科医療機関
・名称

森岡歯科医院

歯科医

森岡 信明

・住所

京都府京丹後市弥栄町溝谷５４４４番地

・名称

行待歯科医院

・住所

京都府京丹後市弥栄町溝谷３３１２番地

歯科医 行待 康夫◇緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には、「京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ入所利用同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。
４．施設利用に当たっての留意事項
施設利用中の食事は、特段の事情がない限り施設の提供する食事をお召し上がりいただきます。食費は保険給付外の利用料と位置づけられていますが、同時に、施設は利用者の心身の状態に影響を与える栄養状態の管理をサービス内容としており、その実施には食事内容の管理が欠かせないため、食事の持ち込みはご遠慮いただきます。
・面会

８時３０分～２０時００分迄

・外出・外泊規程内でできます。

・飲酒・喫煙飲酒・喫煙はできません。

・設備・備品の利用

大切に利用し、故意に破損・滅失した場合は弁償していただきます。

・所持品・備品等の持ち込みご相談させていただきますが、高額品についてはお断りします。

・電気器具の持ち込み

電気料実費負担となり、個人の管理及び同室者に迷惑をかけない範囲で使用できます。

・金銭・貴重品の管理原則として施設でさせていただきますが、高金額・高額品はお断りします。

・外泊時等の施設外での受診原則として出来ませんが、緊急時は施設にご連絡ください。

・宗教活動信仰は、他の入所者に迷惑をかけてはいけません。

・ペットの持ち込み出来ません。

５．非常災害対策
・防火管理者の設置
・自然災害に対処するための計画の作成
・防災設備（スプリンクラー、消火器、消火用散水栓等）の維持管理
・防災訓練（定期的な避難、救出訓練）及び研修の実施
・避難訓練の実施において、地域住民の参加を得られるよう連携に努める
６．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘・布教、特定の政治活動」は禁止します。
７．要望及び苦情等の相談
当施設には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
要望や苦情などは、別紙「要望または苦情処理について」により速やかに対応いたします。
なお、「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。
８．その他
当施設についての詳細は、パンフレットを用意しておりますので、ご請求ください。

＜別紙２＞
介護老人保健施設サービスのご利用について（令和６年４月１日現在）
１．介護保険証、介護保険負担割合証の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険証、介護保険負担割合証等を確認させていただきます。
２．介護老人保健施設サービス
介護老人保険施設サービスは、在宅復帰に向けた施設サービス計画に基づいて提供されます。この計画は、ご本人・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れた上で、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって作成され、その計画内容について同意をいただきます。
◇医療：
介護老人保健施設は入院の必要のない程度の要介護者を対象としていますが、医師・看護職員が常勤していますので、利用者の状態に照らして適切な医療・看護を行います。
◇介護：施設サービス計画に基づいて実施します。
◇リハビリテーション：
原則として機能訓練室にて行いますが、施設内でのすべての活動がリハビリテーション効果を期待したものです。
◇栄養管理：
心身の状態の維持・改善の基礎となる栄養管理サービスを提供します。
◇生活サービス：
当施設入所中も明るく家庭的な雰囲気のもとで生活していただけるよう、常に利用者の立場に立って支援します。
３．利用料金（１）別紙３及び別紙４をご参照ください。
※在宅復帰率及びベッド回転率等の要件により、別紙３又は別紙４のいずれかの料金表を適用します。別紙３の請求書は白色、別紙４の請求書は桃色の用紙となります。
次月に料金表の適用について変更がある場合のみ、原則、領収書と一緒にお知らせ文書を送付いたします。お知らせ文書におきましても、別紙３適用時は白色、別紙４適用時は桃色の用紙となります。
（２）支払い方法
・毎月１５日までに、前月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払いください。お支払いただきますと領収書を発行いたします。
・お支払い方法は、原則、口座引落にてお願いいたします。

取扱銀行
京都銀行、京都北都信用金庫、京都農業協同組合
お引落日
毎月２０日
※お引落日が金融機関休業日の場合、翌営業日となります
・口座引落が困難な場合には、別途協議させていただきます。

＜別紙５＞
個人情報の利用目的（令和６年４月１日現在）
京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅでは、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理
念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を下記のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供付記１．

上記、利用目的に関する項のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出ください。

２．

お申し出がないものについては、同意していただけるものとして取り扱わせていただきます。

３．

これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等することが可能です。

京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ入所利用同意書
京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅを入所利用するにあたり、京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ入所利用約款及び別紙１、別紙２、別紙３、別紙４及び別紙５を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。特に約款第９条（秘密保持）の介護保険サービス利用・向上等の為の情報提供については、趣旨を理解して同意します。
約款説明者
令和年月日

印

＜利用者＞
住所

氏名

印

代 筆 者

（続柄）

＜利用者の身元引受人＞
住所

氏名印

京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ
施設長

時田威殿

【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏

名

・住所

（続柄）

・電話番号

【本約款第１０条３項の緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・氏

名

・住所

・電話番号

（続柄）

代筆を必要とした場合についてご記入ください。

□ 本人からの希望によるもの□ 本人の判断能力の低下が著しいため□ 本人の視覚障害があるため□ 本人の身体的理由によるもの□ その他（）京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅのサービス提供に伴う利用者負担にかかる同意書
令和年

月

説明者日

印

京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ施設長時田威殿＜ 利 用 者 ＞
住所

電話番号
氏

名

印

代筆者

（続柄）

＜ 利用者の身元引受人 ＞
住所

電話番号氏

名

印

介護老人保健施設のサービス（入所、（介護予防）短期入所療養介護、（介護予防）通所リハビリテーション）を利用するにあたり、京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅ利用約款に基づき、利用料金表に関するこれらの利用者負担に関して、担当者による説明を受けました。その内容を十分に理解し、介護老人保健施設のサービスを利用した場合に、これらの対価として施設の定める料金を支払うことに同意すると共に下記事項を厳守することを誓約します。

記
１．京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅの諸規程を守り、職員の指示に従います。
２．使用料等の費用の支払いについては、京丹後市やさか老人保健施設ふくじゅに対し一切迷惑をかけません。
以上

代筆を必要とした場合についてご記入ください。

□ 本人からの希望によるもの□ 本人の判断能力の低下が著しいため□ 本人の視覚障害があるため□ 本人の身体的理由によるもの□ その他（）