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７月
2012
メディカル・ニュース
Vol．84

トピックス【地域医療支援病院、重症救急患者数などの要件化を検討】

発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

厚労省

厚生労働省は 6 月 29 日に、特定機能病院及び地域医療支援病院のあり方に関する検討会を開催した。この日は、各病院の承認要件見直しに向けた考え方が整理されている。その中で、地域医療支援病院について見てみると、（i）紹介率や算定式（ii）地域医療支援機能（iii）（地域への）配備計画（iv）施設の共同利用（v）救急医療（vi）地域の医療従事者の研修（vii）在宅医療―などの点を検討していく方向が示されていた。このうち、（ii）では、「地域医療支援などの機能を、客観的に評価できる指標の設定」を検討することが提案されているほか、（i）では退院調整部門設置や、地域連携パスの策定などを承認要件に加えてはどうかという考え方が示されている。また、（iv）では【開放型病院共同指導料（II）】の算定件数、（v）では「重症救急患者数」、（vii）では「地域の医療機関で対応困難な重症患者の受入件数」などを新たに承認要件とするかどうかが今後の論点となる。

【医療保険の給付範囲見直しなど求める社会保障改革法案を提出】

厚労省

長妻元厚生労働大臣ら 6 名は 6 月 20 日に、「社会保障制度改革推進法案」を衆議院に提出した。民主党・自民党・公明党の 3 党で「社会保障・税一体改革」について確認した内容を法案化したもの。法案は、（1）自助・共助・公助が最適な組合せになるよう留意しつつ、家族相互・国民相互の助け合いの仕組みを通じて、国民の自立生活実現を支援する（2）社会保障の機能充実、給付の重点化、運営の効率化を同時に行い、負担の増大を抑制しつつ、持続可能な制度を実現する（3）年金、医療、介護においては社会保険制度を基本とし、国・地方公共団体の負担は、社会保険料に係る国民の負担の適正化に充てることを基本とする（4）社会保障費用をあらゆる世代が広く公平に分かち合う観点等から、社会保障給付費、国・地方公共団体の負担の主要な財源には、消費税および地方消費税の収入を充てる―という基本方針を提示。そのうえで、「必要な法制上の措置を、法律の施行後 1 年以内に『社会保障制度改革国民会議』における審議の結果等を踏まえて講ずる」ことを明記している。医療保険制度については、「国民皆保険制度の維持」を強調したうえ
で、（i）健康の維持増進、疾病予防・早期発見等を積極的に促進するとともに、医療従事者、医療施設等の確保・有効活用等を図ることにより、国民負担の増大を抑制しつつ必要な医療を確保する（ii）財政基盤の安定化、保険料に係る国民の負担に関する公平の確保、保険給付の対象となる療養の範囲の適正化等を図る（iii）個人の尊厳が重んぜられ、患者の意思がより尊重されるよう医療提供体制の見直しを行い、特に人生の最終段階を穏やかに過ごすことができる環境を整備する（iv）高齢者医療制度については、状況等を踏まえて『社会保障制度改革国民会議』において検討し、結論を得る―こととしている。また介護保険制度については、（a）保険給付の対象となる保健医療・福祉サービスの範囲の適正化等により介護サービスの効率化と重点化を図る（b）低所得者をはじめとする国民の保険料に係る負担の増大を抑制しつつ、必要な介護サービスを確保する―ことを掲げている。

【混乱避けるため、30 年度までは医療機関群原則維持を】

厚労省

厚生労働省は 6 月 20 日に、DPC 評価分科会を開催した。この日は、基礎係数と機能評価係数 II について、次回改定の基本方向を固めるための議論を中心に行った。厚労省は、次回（26 年度）改定に向けたデータ収集を開始する前に、「基礎係数・機能評価係数 IIの次回改定対応に係る基本方針を固める」ことで、現場医療機関の予見可能性を担保する考えを提示。基本方針の取りまとめリミットは24 年 9 月末となった。この日は、基本方針の取りまとめに向けて、基礎係数（医療機関群の設定）と機能評価係数 II について「どの項目を 24 年 9 月末までに整理するか」という視点で議論を行った。一部委員から、医療機関群設定の考え方見直しを求める意見が強く出されたが、「1 年間、今の仕組みで稼動させたうえでなければ、どこがおかしいのかが把握できない（松田分科会長代理）」あるいは、「3 群の原則を修正すると、これまでの議論がご破算となり、医療現場に大混乱を来たすことになる。平成 30 年度までは現行の仕組みを変えたくない（小山分科会長）」との反対意見も強い。もっとも、医療機関群設定基準の 1 つである外保連手術指数に関連し、（i）記載の有無で医療機関に生じる不公平（ii）指数が設定されていない手術の取扱い―の 2 点を議論するよう求める意見なども出されている。
～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～≪ 「夜間休日救急搬送医学管理料」の査定 ≫
夜間の受診患者に算定したところ査定を受けました。

Q

時間外に救急車で運ばれた初診患者に対して夜間休日救急搬送医学管理料を算定しましたが査定されてきまた。
何か算定条件があるのでしょうか。

時間外の場合、土曜日以外は算定できません。
算定条件をまず確認してみましょう。第 2 次救急医療機関又は都道府県知事が指定する精神科救急医療施設において、「深夜」、「休日」、「時間外（土曜日に限る）」に救急用の自動車（救急隊の自動車、緊急自動車（傷病者の緊急搬送に用いるものに限る）をいう）及び救急医療用ヘリコプターにより搬送された患者であって、初診のものについて、必要な医学管理が行われた場合に算定できる。ポイントとして、まず算定条件として“初診料”を算定することが出来る患者かどうかが大前提です。そして、受付時間が“深夜”・“休日”又は“時間外”の時間帯であるかの確認。ただし、時間外で算定する時に注意するべき点として平日は算定不可で、土曜日（表示する診療時間以外）に限って算定することが出来ることです。また、新規の項目である「院内トリアージ実施料」を算定した患者に対しては併せて算定することが出来ませんのでこちらも注意が必要となります。（※自動算定されているところもあると思いますが…。）今まで述べたことは解釈にはもちろん「時間外については土曜日に限る」と記載されているのでご存じであるかと思いますが、改正で新規に追加となった項目であり、ついつい見逃してしまう点ではあると思います。今一度、新規項目の算定条件が自分の覚えている内容と本当に合っているか、何か抜けていないかを再度チェックをしてより正しい請求が出来るように心掛けていきましょう。

医事課のお仕 事～労災保険の取り扱いには注意が必要です～
今窓口で患者さんから「労災 5 号様式」と「社会保険で支払い済みの領収書」を受取ったのですが、この場合「労災保険」の適用に切り替えて、自己負担金を還付するのでしょうか？
そうだね。まずは社会保険を提出して受診した事実があるので、その患者さんが受診した原因をカルテで確認し、労災保険が適用できる内容であるか判断しないといけないね。
はい、カルテを確認したところ、「仕事から帰宅後、近所のコンビニへ自転車で行く途中で転倒しケガをした」と記載がありました。これは労災には該当しないですよね？
それは「業務上で発生した傷病」には当たらないので、労災保険の適用はできないはずだね。
「労災 5 号様式」の記載内容（受傷した原因）と不一致であるため、どちらかにウソがあることになる。本人や会社に確認する必要があるから、労災担当に対応してもらいましょう。
わかりました。
あと質問ですが、「業務上で発生した傷病」が事実であった場合、社会保険は使えるのです

無論、使えない。本来ならば労災保険を適用すべきところを、社会保険を使っているので問題だね。この場合、自費で取扱い、患者さん若しく会社が負担することになるね。患者さんに説明し、必要があれば会社の担当者から病院宛てに電話をもらうように対応することになる。
わかりました。こういう場合は、安易に還付手続きをとらずに労災担当に依頼する。
患者さんに当院を受診した理由を再確認して、事実と相反するようであれば労災保険はおろか、社会保険の適用も困難になるということですね。
～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

【骨盤のゆがみ】
生活習慣の改善[]足を組んで椅子に座らないようにします。
いつも同じ手（肩）に荷物を持たないようにします。

骨盤とひとことで言われていますが、構造は「腸骨」「恥骨」「仙骨」「坐骨」「尾骨」というパーツから成っています。

立っているときに、片足に体重をかけないようにします。

病名辞典【虚血性心疾患】

虚 血 性心 疾 患 と は 狭 心 症 と心 筋梗 塞 を 総 称 し た も の を言います。心筋に送られる血液の量が不足（虚血）するこ[][]いきたいものです。

予防することを心がけ、虚血性心疾患の予防へとつなげてり、今後、増加の傾向が懸念されています。生活習慣病をくかかわってきています。今日の食生活の欧米化などによとからこのように呼ばれており、発症の原因としては、高②簡単エクササイズセットぐらい行います。

［心筋梗塞］ 冠動脈の動脈硬化により、動脈中に血丸めたりします。

膀胱、尿道、前立腺、その他の泌尿器の手術後、手術創への感染を予防し、安静を保ち周囲の臓器への圧迫を避けるため、膀胱を常に空にしておく必要のある場合、膀胱に管生活を心がけることが大切となります。

も心臓への負担になりますので、日ごろからゆとりのあるを減らし、高脂血症の予防が効果的となります。ストレス積極的に行いましょう。また、食生活ではコレステロールロールが必要になります。運動不足の解消・減量・禁煙を［予防］ 心臓に負担をかけないために血圧のコント

いの痛みの場合は、狭心症と考えられます。

すので、早急な治療が必要となります。五分～二十分ぐら感が起こり、放っておくと心筋梗塞にすすむことがありまることを狭心症と言います。おもな症状は胸の痛みや圧迫くしたり、冠動脈を痙攣させることで心筋機能を低下させや脂肪のかたまりが生じます。それらが冠動脈の血流を悪［狭心症］ 冠動脈の動脈硬化により、動脈中に血栓合は、心筋梗塞が考えられます。

療が必要となります。胸の激しい痛みが三十分以上続く場し、生命の危険をともなうこともありますので、早急な治梗塞と言います。心筋梗塞から不整脈や心不全を引き起こ

栓や脂肪のかたまりが生じます。それらが冠動脈を閉塞やを挿入したままにして、尿を外に導く方法をいう。

・四つん這いになり、呼吸にあわせて背骨をそらせたり、回ぐらい回します。

脂血症・高血圧症・喫煙・糖尿病・高尿酸血症などが大き脂肪もたくわえ、必要に応じて供給しています。脂肪がたく～

足を肩幅に開き、 背筋を伸ばします。両 手は腰に添 え、るよう、尿素に作り変えているのも肝臓です。また、肝臓はルをイメージして、左右みが気になる方も多いのではないでしょうか？

①簡単ストレッチ

き

膝の力を抜き ながら 腰をゆ っく り と回し ま す。フラガ ー

処理の際に発生する有害なアンモニアを尿として排出でき・仰向けになり、膝を立て、両方の足が平行になるよう留置カテーテル（りゅうち）まうこともあります。また、おなかがぽっこりと出てしまれています。止血に必要な凝固因子も肝臓でつくられ、化学狭 窄さ せ るこ とによ り心 筋が 壊 死し て し ま うこ とを心 筋

落葉様のものなどがある。続発疹の一つ。

う 原 因 の 一 つ と し て 、 ゆ が ん だ 骨盤 に 内 臓 が 下 が る こ と が供給などがあげられます。肝臓は、コレステロールの「工場」

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糠様のもの、魚のうろこ様のもの、挙 げ ら れ ま す。 さ らに 、 下 が っ た内 臓 によ り 血 管 や 臓 器 がのとして代謝、有害物質の分解、胆汁の生産、血液の貯蔵とに し 、 肩 幅 に 開 き ま す 。 両 手 は体 側 に 置 き 、 膝 が 外 に 開

大きさの角質片としてはがれ落ちるもの。

圧迫されることから、リンパの流れが悪くなり、代謝がと、その機能はなんと 500 種類以上あります。代表的なも10

ゆがみから姿勢が悪くなリ、肩こりや腰痛につながってしる大切な役割を持っています。身体の中心にある骨盤の歪

こ の 骨盤 は上半 身 と下 半身の つ なぎ 目であ り 、身 体を支 え

知 識豆
わえられすぎると、いわゆる脂肪肝になるという訳です。

悪くなるのです。まずは生活習慣を改善しましょう。

肝臓は再生能力の高い臓器です。細かいものまで含める

か な いよ う に 意 識 し な が ら 、 お 尻 を ゆ っ く り 持 ち 上 げ ま

角層の上方から、肉眼的に認められる

そ し て 骨 盤 周 り の ス ト レ ッ チ （ ① ） を行 い 、 イ ン ナ ー マ ッ

どんな働きをしているの？

す。５セット行います。

鱗屑（りんせつ）

ス ル を鍛 える（② ）こ とで骨盤 歪み の予 防・ 改善 につな がでもあります。体内のコレステロールの約半分は肝臓で作らります。薄着になるこの季節。エクササイズの一つとして肝臓は10

無理なく行い、すっきりおなかを目指しましょう！の用語》

り《～内科系看護 ～看護医学辞典

骨盤の歪み調整をしてみませんか。

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学校では なかなか 教えてくれない医療事務 story“平均在院日数”は、“在院日数の平均”ではない

平均在院日数は、入院機能の一つの目安であり、数値が小さければ小さいほど急性期病院として特化した診療を行っている病院であると判断される。また、同じ治療を行うのであれば、入院期間が短いほど 1 日あたりの単価が上がるため、経営改善を目指す病院はどこも平均在院日数の短縮を目標にしている。ただし、やみくもに在院日数の短縮を目指す(＝早期退院を徹底的に実施する)と、病床稼働率が低下して「空床だらけ」の病院になるため、平均在院日数の短縮と病床稼働率の維持・向上という一見背反する命題の両立を図ることになる。具体的には「多くの患者を集め、早期に退院してもらい、すぐに入院させる」という努力の継続が必要であり、そのためには自院の集客努力だけでは不十分な場合が多く、地域の開業医や病院との連携を図ることにより、「患者を紹介してもらえる」医療機関を目指すことになる。

平均在院日数の数値は、一般病棟・精神病棟(10 対 1 又は 13 対 1)の施設基準の必須規定(特定機能病院と専門病院は、この際省きます)であり、看護配置が手厚い入院料になるほど数値が小さく規定されている。現行規定で最も数値が小さい(厳しい)のが、一般病棟 7 対 1 入院基本料の「平均在院日数 18 日以内」である。更に、この数値規定は年月を経るにしたがって「徐々に短くなる」宿命を背負っている。厚労省の考える「急性期病院のあり方、看護配置の評価」が色濃く反映され、「入院患者の在宅や介護への早期移行」を保険点数によって促しているからである。

平均在院日数の施設基準上の算出方法は、種々の細かい規定を省いて「ザクッ」と言うと、在院患者延日数

直近 3 か月間ので計算することになっている。

(入院患者数＋退院患者数)÷２
分母の「(入院患者数＋退院患者数)÷２」から、「入退院による入れ替わりが多いほど、平均在院日数が短縮する」という構造であることが分かる。

分子の「在院患者延日数」の「在院患者」とは、「毎日 24 時現在在院中の患者を言い、入院してその日の内に退院した者を含める」とされている。病棟のベッド数には上限があるため「満床時の病床数×直近 3 か月間の日数」が在院患者延日数の最大値(＋日帰り入院があり得る)になる。この「直近 3 か月間の在院患者延日数」がミソであり、「長期入院患者においては 3 か月間の日数しか分子に反映しない」という構造であることが分かる。要するに「半年前から入院し続け」と「10 年前から入院し続け」の患者は、分子に乗る数値としては「3 か月分」で同じであるため、「“平均在院日数”は“在院日数の平均”ではない」ということになる。

例えば、10 床の病棟で 9 床は 3 か月間(90 日とする)全く入れ替わりがなく、1 床だけが 1 泊 2 日で入れ替わっている(必ず退院日に別の患者が入院している)とすると、「900/(90+90)÷2=10」となり、10 年入院し続けの患者が 9 人いても平均在院日数は 10 日である。また、10 床の患者全部が「10 泊 11 日」の入院で入れ替わっている場合も、同じ「900/(90+90)
÷2=10」で計算され、こちらは在院日数の平均となっている。
・・・あれっ!なっているな！！
・・・よって「“平均在院日数”は、直近 3 カ月より以前に入院した患者が入院し続けている場合は“在院日数の平均”ではなくなる」が、正しいか。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～