株式会社菱田住宅相談所【入居申込時の注意事項】仲介業者様は必ずお読みください。
申込書に未記入部分がある場合、書類不備がある場合は全て審査否認とさせていただきます。
1

2
3
お部
屋の申
込
み記入は必ずお申込みされるご本人様 が黒ボールペンではっきりと正確にご記入下さい。（フリガナ、郵便番号も必ずご記入下さい。）代筆が判明した場合は理由の如何を問わず全て契約を取り消します。絶対に不動産会社による代筆はしないでください。
受付は入居申込書の先着順です。ご本人確認書類（入居申込書に記載あり）も必ず一緒にご提出下さい。
連帯保証人は事前承諾のある『生計を別にする三親等以内のご親族』の情報をご記入下さい。保証会社加入必須物件においても連帯保証人は必須です。
連帯保証人が居ない場合は、緊急連絡先としてご記入ください。
法人契約の場合は営業担当者にお問い合わせ下さい。

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申込人・入居希望者は、物件は現況有姿の引き渡しとなる為、必ずお部屋の内見をし、状態を確認・ご了承の上、入居の申込をして下さい。
但し、原状回復工事終了前に内見し、ご契約される場合は、工事終了時の状態で借り受けされることをご了承頂けたものとします。

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申込書類の不備や必要書類を速やかにご提出頂けない場合は、キャンセルとなることがあります。（原則、申込日より３日以内）

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入居申込書に記載された個人情報は、当社が本申込みの審査の目的に利用します。
また、審査の結果、申込が承認され、賃貸借契約が締結された場合は、賃貸管理の目的に利用します。
尚、キャンセル等が発生した場合は、お預かりした個人情報は当社において責任をもって適正に破棄処分します。

↓

入居審査

1

ご契約者・ご入居者・連帯保証人予定者または緊急連絡先へのご連絡に併せ、勤務先へ在籍確認のご連絡をさせて頂くこともございます。

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入居審査の結果により入居をお断りする場合がございますが、審査内容や理由の開示は一切お受け致し兼ねます。

1

入居申込みが承認され、賃貸借契約を締結する際は、ご契約時必要書類（入居申込書に記載あり）をご提出頂きます。

↓

ご提出頂いた書類は契約締結後の賃貸管理および建物管理の目的に利用します。
2

入居申込書のご記入内容に重大な不正、誤りが判明した場合は、賃貸借契約成立後であっても契約が解除される場合があります。

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重要事項説明は仲介業者にてお願いいたします。連帯保証人確約書の押印取得も並行してご手配をお願いいたします。尚、仲介業者様による自社付帯商品・サービスを無断で販売及び斡旋は禁止いたします。（室内消毒等）

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鍵の引き渡し日までに書類をすべて完成していただき、弊社までご返送をお願いいたします。

1

お部屋の鍵の引き渡しは必要書類のご提出に加え、契約金の入金を当社で確認次第とさせて頂きます。

1

賃貸借契約書に記載された契約開始日以降、お部屋をご利用頂けます。

2

入居申込書に入居者としてご記入のない方はご入居できません。

本契約↓
鍵の引き渡し↓入居開始

株式会社エポスカード 御中（FA X 送付先：
RO O M ｉ
D サポートデスク）
申込日 ２０201611
個人事業主

年月

申込書(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)

管理会
社
記
入欄

支 店
営業所名
契約予定日

月日

賃料等合計額/月担当者円

前家賃月分まで受領予定※お申込みの商品種別に○印をつけてください

個人事業主商品【月次払い】↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです▽メモ・通信欄

個人事業主 事業用
【 ２１２ 】

（基本保証料１００％）日

入居 (兼 保証委託) 申込書 【個人用】※必ず申込者本人が記入してください。
間
物件名号

室

取り

専 有 面 積

〒㎡

入居希望日

年

物 件 住 所
月 額
管理費等
月 額円
賃料合計月額賃料円

その他
固定費
ふりがな
氏

国

ＴＥＬ
勤続年数
属 性
申
込
申
請人

礼金

月額賃料のヵ月円

円

敷 金
保証金

月額賃料のヵ月円

年ヶ月

年

月

日生（現住所
携帯ｱﾄﾞﾚｽ

収万円 転居理由①会社員（正社員・契約社員・派遣社員・アルバイト） ②会社役員 ③公務員
⑥その他（生活保護受給者・年金受給者・失業保険受給者・それ以外[ふりがな設

勤務先名 称

立

勤務先
所在地

ＴＥＬ業

名（かな）

⑤学生] )

種部署

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
続柄

生年月日

入居者

ふりがな

④自営業

〒FAX氏才） 性 別 男 ・ 女

〒

携帯番号
年日

円

籍 生年月日

日本籍
外国籍

名

月

勤務先名 ・ 学校名 連絡先 （TEL・携帯）

年月日

年月日

年月日

年月日

生年月日

年

月

日生（才） 続 柄

〒
氏名

現住所

ＴＥＬ
連帯保証
人

勤続年数
属 性

携帯番号年ヶ月年

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

収万円①会社員（正社員・契約社員・派遣社員・アルバイト） ②会社役員 ③公務員
⑥その他（生活保護受給者・年金受給者・失業保険受給者・それ以外[ふりがな業

勤務先
名 称

勤務先
所在地

ＴＥＬ

種役

④自営業

⑤学生] )

職〒ＦＡＸ

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

【申し込みに関して】表記物件を申込むにあたり、上記身上内容で相違ございません。尚、上記記載内容に不正または虚偽があることが判明した場合、成約後であっても、本申込の申請を無効とされましても何等異議ありません。
【個人情報に関して】上記は別紙「個人情報のお取り扱いについて」に同意し、情報提供を承諾したうえ申し込み致します。
【必要書類に関して】※下記書類中より指定された書類をご提出ください。
① 申込申請人 ・本人確認書類（運転免許証または健康保険証、パスポートの写し）（※外国籍の方：外国人登録証または在留期間が証明できる書類）
・住所証明書類（※本人確認書類と現住所が異なる場合：公共料金郵便物等）
・入居者本人確認書類（※申込申請人と入居者が異なる場合）
・収入証明書（※法人代表者または自営業の方の場合：確定申告書（写２期分））② 連帯保証人 ・印鑑証明書（３ヶ月以内のもの）
・収入証明書（源泉徴収票または確定申告書（写２期分）、納税通知書）【鍵のお引渡し】契約金のご入金、重要事項説明・契約書の署名・捺印、及び必要書類のご提出後かつ契約開始前日となります。
【媒介報酬】昭和45年建設省告示第1552号第四の媒介報酬に関しまして、仲介立会人は貸主から媒介報酬を受領せず、申込申請人が月額賃料の1.1か月分（税込）にあたる媒介報酬を支払うことを了承いたしました。
【入居サポート】仲介立会人が提携する「入居者サポートサービス」への加入（月額900円税別）の加入を了承いたしました。

仲介立会人 世田谷区野沢4-21-17 菱田マンション2階
株式会社 菱田住宅相談所
担当：
ＴＥＬ：０３－３４２１－５１８１
ＦＡＸ：０３－３４１８－８３８８

年月日※本人自筆必須

申込申請人名印

入居 (兼 保証委託) 申込書 【個人用】※必ず申込者本人が記入してください。
間物件名●●マンション号

室

101100,000

その他
固定費990

ふりがな

申
込
申
請人

１年

氏 名
ＴＥＬ
連
帯
保証
人

勤続年数
属性

たろう

国金

月額賃料の1ヵ月

100,000円

105,990円

敷 金
保証金

月額賃料の1ヵ月

100,000円

籍 生年月日
現住所

０ヶ月

年

収

２０００年

１月

１日生（２２才） 性 別 男 ・ 女〒１５０－００００
東京都世田谷区△△△※建物名まで正確に記入してください

５００

設

立

勤務先
所在地

(株)ＡＢＣ商事
０３－００００－００００

FAX

yamada@*****.com

万円 転居理由

更新のため

名（かな）

業

２０００年

種④自営業

⑤学生] )

商社

部

署

営業部

〒０００－００００
東京都港区△△△※建物名まで正確に記入してください

０３－１１１１－１１１１ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
続柄

生年月日

yamada@*****.co.jp

勤務先名 ・ 学校名 連絡先 （TEL・携帯）

山田太郎（やまだたろう）

本人

2000年1月1日(株)ＡＢＣ商事

０９０－００００－００００

山田花子（やまだはなこ）

妻

2000年1月1日

ＸＹＺ(株)

０９０－１１１１－１１１１

やまだ いちろう
山田 一郎
０３－１２３４－５６７８
２０ 年

０

年

月日

年月日

生年月日

1950

現住所

〒 １５０－００００
東京都世田谷区※※※※建物名まで正確に記入してください

年 １２

月 ３１

日生（ ６８ 才） 続 柄

携帯番号 ０９０－＊＊＊＊－＊＊＊＊ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
ヶ月

年 収

７００

ＤＥＦかぶしきがいしゃ

業 種

勤務先名 称

ＤＥＦ株式会社

勤務先
所在地０３－＠＠＠＠－＠＠＠＠

ＦＡＸ

父ichiro@****.com

万円① 会 社 員 （ 正社員 ・ 契約社員 ・ 派遣社員 ・ アルバイト ） ② 会 社 役 員⑥ そ の 他 （ 生活保護受給者 ・ 年金受給者 ・ 失業保険受給者 ・ それ以外[

ふりがな

ＴＥＬ

日礼

日本籍外国籍太郎カ）ＡＢＣしょうじ

氏

ふりがな

31円

①会社員（正社員・契約社員・派遣社員・アルバイト） ②会社役員 ③公務員
⑥その他（生活保護受給者・年金受給者・失業保険受給者・それ以外[

勤務先名 称

入居者

㎡

5,000

０３－００００－００００ 携帯番号 ０９０－００００－００００ 携帯ｱﾄﾞﾚｽ

ふりがな

ＴＥＬ

月 額
管理費等
月 額円
賃料合計円

山田

勤続年数
属 性35

入 居 希 望 日 2022 年 12 月

やまだ名ＴＥＬ1LDK

東京都世田谷区野沢０－００－００

月額賃料

氏

り専 有 面 積〒 154-0003
物 件 住 所取③公務員 ④自営業

運送業役 職⑤学生])部長〒 １５０－００００
東京都世田谷区◆◆◆※建物名まで正確に記入してください

０３－＊＠＊＠－＊＠＊＠

ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ

yamadaichiro@****.co.jp【申し込みに関して】表記物件を申込むにあたり、上記身上内容で相違ございません。尚、上記記載内容に不正または虚偽があることが判明した場合、成約後であっても、本申込の申請を無効とされましても何等異議ありません。
【個人情報に関して】上記は別紙「個人情報のお取り扱いについて」に同意し、情報提供を承諾したうえ申し込み致します。
【必要書類に関して】※下記書類中より指定された書類をご提出ください。
① 申込申請人 ・本人確認書類（運転免許証または健康保険証、パスポートの写し）（※外国籍の方：外国人登録証または在留期間が証明できる書類）
・住所証明書類（※本人確認書類と現住所が異なる場合：公共料金郵便物等）
・入居者本人確認書類（※申込申請人と入居者が異なる場合）
・収入証明書（※法人代表者または自営業の方の場合：確定申告書（写２期分））② 連帯保証人 ・印鑑証明書（３ヶ月以内のもの）
・収入証明書（源泉徴収票または確定申告書（写２期分）、納税通知書）【鍵のお引渡し】契約金のご入金、重要事項説明・契約書の署名・捺印、及び必要書類のご提出後かつ契約開始前日となります。
【媒介報酬】昭和45年建設省告示第1552号第四の媒介報酬に関しまして、仲介立会人は貸主から媒介報酬を受領せず、申込申請人が月額賃料の1.1か月分（税込）にあたる媒介報酬を支払うことを了承いたしました。
【入居サポート】仲介立会人が提携する「入居者サポートサービス」への加入（月額900円税別）の加入を了承いたしました。

２０２２年
仲介立会人 世田谷区野沢4-21-17 菱田マンション2階
株式会社 菱田住宅相談所
担当：
ＴＥＬ：０３－３４２１－５１８１
ＦＡＸ：０３－３４１８－８３８８

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月※本人自筆必須
申込申請人名 山田

１日

山田太郎

印

個人情報のお取り扱いについて
2022 年 3 月 17 日
〒154-0003 東京都世田谷区野沢 4-21-17 菱田マンション 2 階
株式会社菱田住宅相談所 代表取締役 菱田 菊雄
当社は、お取引に伴いお客様の個人情報をいただいております。この書面は、このたびのお取引に伴い、入手するお客様の個人情報の保護とお取り扱いにつきまして、個人情報保護法の規定に従いご説明するものです。
１.個人情報に対する当社の基本姿勢
当社は、個人情報保護に関する法令と社会秩序を尊重・遵守し、役員はじめすべての従業員が、取り扱う個人情報の重要性を認識するとともに、適正な取り扱いと保護に努めます。
２.当社が保有する個人情報①当社は、賃貸物件の入居希望者様、入居者様、連帯保証人様、入居者御家族様、同居人様、管理やサブリースもしくは媒介の委託を受けた不動産所有者様、その他権利者様（以下総称してお客様といいます）の個人情報を有しています。
②お客様の個人情報は、当社のデータベースシステムに登録されます。登録されるお客様の個人情報は、来店受付票、入居申込書、信用情報機関・家賃保証会社・家賃収納代行業者への申込書、入居希望者の入居資格に関する参考資料、賃貸借契約書、連帯保証人承諾書（確約書）、重要事項説明書、鍵受領証、家賃滞納督促、期間満了・更新のお知らせ、賃貸借契約解除通知書、その他付帯契約申込書等に記された個人情報、契約の履行に伴い発生する入金情報等です。
３.お客様の個人情報の利用目的①不動産物件のご紹介、入居申込の結果等の連絡、信用情報機関・家賃保証会社及び家賃収納代行業者への信用照会、賃貸借契約、連帯保証契約、契約後の管理・アフターサービス等の実施のために下記③の情報を利用します。
②当社は、当社の取り扱う不動産物件及びサービスの紹介並びにお客様にとって有用と思われる当社提携先の商品・サービス等を紹介するためのダイレクトメール、住環境向上のためのアンケート等の発送のため、また、当社グループ会社に対し、下記③の情報を提供します。
③お客様の個人情報のうち住所、氏名、電話番号、ファックス番号の情報を利用させていただきます。このための利用は、お客様からの申し出により取り止めます。
４.お客様の個人情報の第三者への提供
第三者への提供にあたっては、機密保持のために必要な措置を講じます。第三者への個人情報の提供は停止請求ができます
が、契約履行上、管理上の支障が生じることがあります。
お客様の個人情報は、お客様との契約目的を達成するために以下の者に対して申込書等を複写した書面で提供されます。
①お客様から委託を受けた事項についての契約の相手方となる者、その見込者②他の不動産仲介業者③対象不動産について管理の必要がある場合における管理業者④損保会社、少額短期保険業者、信販会社、家賃保証会社、家賃収納代行業者、入居者サポートサービス並びに住宅関連サービス等を行なう企業とその関連会社（株式会社ﾘﾛｸﾗﾌﾞ等）⑤入居希望者様の信用照会のための信用情報機関（必要な場合）⑥入居者様が賃料を滞納した場合の滞納取立者
５.お客様の個人情報の保護対策①当社の従業員に対して、個人情報保護のための教育を行い、お客様の個人情報を厳重に管理いたします。
②当社が保有するデータベースシステムについては必要なセキュリティ対策を講じます。
６.お客様の個人情報処理
当社が保有する個人情報の処理について外部委託するときは、必要な契約を締結し、適切な管理・監督を行ないます。
７.お客様からの開示請求、苦情、利用停止等の申し立て（開示請求等）①個人情報取り扱い責任者
代表取締役 菱田 菊雄②苦情・相談窓口
相談部
E-mail : soudan@hishida.co.jp
TEL : 03-3421-5181 FAX : 03-3418-8388※ お客様からの開示請求等は上記へお願いいたします
８.個人情報の削除・消去
お客様との取引終了後（成約にいたらなかった場合は入手後）５年経過後、お客様の事前・事後の承諾を得ることなく、お客様の情報を安全かつ完全に削除・消去いたします。
本書面について説明を受け、個人情報の提供・利用について承諾し、本書面の交付を受けました。
年月日

住所氏名印