2023年7月23日
2023 年度第 1 回てんかん診療支援コーディネーター研修会

てんかんを持つ患者へのプレコンセプションケア

むさしの国分寺クリニック加藤昌明

プレコンセプションケアとは
2006
CDC

女性の健康と妊娠転帰に対する医学的・行動的・社会的リスクを、予防と管理を通じて特定・修正することを目的とした一連の介入

2012
WHO

妊娠前の女性とカップルに医学的・行動的・社会的な保健介入を行うこと

2023
女性やカップルを対象とした厚生省 将来の妊娠のための健康管理を促す取組
荒田尚子

精神科治療学 38, 2023

本日はてんかん診療医の立場からてんかんを持つ患者さんやご家族に行うべき医学的なプレコンセプションケアを解説します

発作
基盤の脳病態薬

妊娠に最適な薬に調整

必要に応じ増量増量した場
合は減量

葉酸補充

～小児期

思春期〜
正しい情報を提供

妊娠中
産院選びの支援

産後生活指導産科への情報提供
身体面の不安
心理・社会的不安
情報不足・誤情報

授乳の情報提供

加藤昌明 精神科治療学
38；555-561, 2023

正しい情報を提供する先々子供がてんかんになる可能性は？
そのケースに応じて、具体的な数字を説明

出産は大丈夫？
基本的に、普通に妊娠・出産が可能発作は大丈夫？
妊娠中の強い発作を防ぐことが大切

薬の子供への影響は？
薬によって大きく異なる。妊娠する前にあらかじめ、なるべく安全な薬に調整しておくことが大切

性周期・女性ホルモンと、てんかん・薬との関係妊娠・出産できるという自信と、妊娠中も治療をしっかり続けようという意識を持っていただくてんかんの原因と、子どものてんかん発症率

環境因

てんかん素因（体質）ゲノムバリアントによる遺伝性疾患

多因子遺伝

頭部外傷などのアクシデント

病気によりさまざま（多いと50％）さまざま

一般母集団と同じ（約1％）

てんかんを持つ親から生まれた子どもに先々てんかんが発症する可能性
加藤昌明

精神科治療学 38；555-561, 2023

%9

親がてんかんのとき、その子どもが40歳までの累積てんかん発症率 (%) （ミネソタ州ロチェスターの疫学調査）8.3687

母6.90

6

父54.434320.85

11.30

全般
てんかん

焦点
てんかん

一般集団

Peljto AL, et al: Brain 137: 795-805, 2014

親のてんかんの原因、てんかんのタイプ、親の性別、てんかんの発症年齢などを考慮してその方の子供が先々てんかんになる可能性を数値をあげて説明する。
患者さんが漠然と心配しているほどは高くないある質問調査によると、てんかんを持つ患者が漠然と考えている子どものてんかん発症確率は約26％
Helbig, et al: Epilepsia 51: 1874-1877, 2010

てんかん発作のリスク度
High Risk
強直間代発作てんかん重積
強直間代発作

意識を失い転倒する発作

意識を失うが転倒しない発作

主観的症状だけの発作

Low Risk妊娠中には普段にも増してハイリスクの発作を防ぎたい
強い発作の一番の誘因は、妊娠に気が付いたときの服薬自己中断である。
それを防ぐため、妊娠する前にあらかじめ、正しい情報を提供し、服薬のメリットとデメリットをよく理解してもらい、妊娠に最適な薬に調整しておく

2016/4/6

性周期とてんかん発作：月経てんかん
月経てんかんとは
月経てんかんとは性周期の特定の時期にてんかん発作が起こりやすい場合、「月経てんかん」と呼ぶ
頻度
女性患者のおおよそ３人にひとり（10～50％）
ポイント
ポイント
発作の日誌をつけて、性周期との関係を調べよう抗てんかん発作薬と女性ホルモンは、押さえつけあう
酵素誘導薬
フェニトイン、フェノバルビタール
カルバマゼピン、プリミドン

エストロゲン

ラモトリギン

プロゲステロン

トピラマート(200mg以上)
この図の見方下に向かう矢印は上のものが下のものの濃度（効果）を下げることを意味する

ペランパネル

加藤昌明 精神科治療学
38；555-561, 2023

発作
基盤の脳病態薬

妊娠に最適な薬に調整

必要に応じ増量増量した場
合は減量

葉酸補充

～小児期

思春期〜
正しい情報を提供

妊娠中
産院選びの支援

産後生活指導産科への情報提供
身体面の不安
心理・社会的不安
情報不足・誤情報

授乳の情報提供

加藤昌明 精神科治療学
38；555-561, 2023

妊娠中のてんかん発作と抗発作薬のリスク
てんかん発作抗発作薬

母体・胎児へのリスク

胎児へのリスク加藤昌明 日精診ジャーナル
46；488-498, 2020

妊娠中のてんかん発作と抗てんかん薬のリスクある患者にとっての「妊娠に最適な処方」とは抗発作薬

てんかん発作母体・胎児へのリスク

胎児へのリスク 加藤昌明 日精診ジャーナル
46；488-498, 2020 を改変

その患者の「ハイリスクの発作」を抑えられ、かつ胎児へのリスクが最小と考えられる処方である

抗発作薬の児へのリスク
加藤昌明. 抗てんかん発作薬（抗てんかん薬）．In:向精神薬と妊娠・授乳 （改訂3版）,南山堂, 2023

催奇形性

知的発達の遅れ

自閉スペク
トラム症

各種抗発作薬 妊娠第1三半期・単剤服用時の大奇形出現率%18加藤昌明. 抗てんかん薬．In:薬物治療コンサルテーション
妊娠と授乳 （改訂3版）,p.534, 南山堂, 2020 を改変

1614

大奇 12形
出 10
現率 86420Control PB PHT-2CBZVPA CZPLTGLEVOXC GBP PGB TPM ZNS LCM

主要な研究からNが50以上のもののみを表示。Nが多いほど大きい球で示した。N=57~2514。
コントロールは、抗てんかん薬を服用しなかったてんかん女性。

EURAPの大奇形出現率の推移
EURAP interim report より加藤が作成

%
987

多剤
全体

65

単剤

4
3

薬なし

2(2000-2022)

10200020002005
2005

200620062009
2009

201020102012
2012

201320132015
2015
加藤昌明

201620162018
2018

201920192022/52022/5

精神科治療学 38；555-561, 2023妊娠に関する抗発作薬処方の現状

世界の処方の現状は？
LEVとLTGは、児へのリスクが低いので、広く使われているVPAを使って良い？悪い？
VPAなしでは発作抑制困難で、VPAが必要な患者が、一部にいる多量のVPAはハイリスクだが、少量のVPAは、それほどリスクは高くない。

妊娠に最適な処方への調整の原則
１
LEV か LTG
１ なるべく安全な薬をなるべく安全な薬を 第一選択は通常
VPAはなるべく避ける
２
２ できるだけ少量（低血中濃度）でできるだけ少量（低血中濃度）で３
３ なるべく単剤でなるべく単剤で(☆ ただし剤数の影響は薬によって異なる)
ただし剤数の影響は薬によって異なる
剤数と用量の両者を考慮することが大切

４ 多量のVPAは避けるべきだが、４ 多量のVPAは避けるべきだが、VPAが必須の症例ではVPAが必須の症例では徐放剤を、極力500～600㎎以下で。70μg/ml超は避ける。
徐放剤を、極力500～600㎎以下で。70μg/ml超は避ける。
単剤多量より、２剤となっても少量の方が良い。
(☆ 単剤多量より、２剤となっても少量の方が良い。
TPMを含む多剤は、避けた方が良さそう)
精神疾患を合併した、或いは合併の可能性のある妊産婦診療ガイド 各論編 9. てんかん,
精神疾患を合併した、或いは合併の可能性のある妊産婦診療ガイド（日本精神神経学会・日本産科婦人科学会）
精神神経学雑誌 第124巻（2022年）別冊Web版
各論編 9. てんかん, pp.87-101． （日本精神神経学会・日本産科婦人科学会），2021
https://www.jspn.or.jp/modules/advocacy/index.php?content_id=87

最適な処方にできたら• 葉酸を補充開始• 「この処方が、あなたの妊娠にとって最適です。
これで妊娠・出産を目指しましょう。」• 「妊娠してもこの薬をしっかり飲み続けてください」
妊娠に気がついた時の自己中断を回避できる• 不妊治療の際には、女性ホルモンとの相互作用に注意する。

星和書店 精神科治療学38(5) 2023年
特集：プレコンセプションケア
からみた精神医学

南山堂 『向精神薬と妊娠・授乳』
2023年 改訂3版

“てんかんを持つ患者へのプレコンセプションケア”“抗てんかん発作薬”

南山堂 『妊娠と授乳』
2020年 改訂3版
“抗てんかん薬”

ご清聴ありがとうございました