記入例

就労証明書
板 野 町 長宛
証明日・保護者記入欄以外は就労先の雇用主（又は人事権のある担当者）が記

代表者名

・電話番号、担当者名を記入して証明してください。
※裏面にある記入の際の注意事項もお読みください。
【民生･児童委員証明】

所在地

証明日
西暦年月日
※記入漏れ等ありましたら再度記入のお願い又はお電話をすることがあ

電話番号

民生・児童委員ります。

担当者名

電話番号

――

〇

月日

板野ファーム合同会社
板野 次郎

事業所名

入してください。

〇

〇〇〇 年

西暦

板野町吹田字町南２２番地２― ５９８４
０８８ ― ６７２
大寺 三郎
０８８ ― ６７２
― ５９８４

記載者連絡先下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
No.

項目記載欄

✓農業･林業
1漁業

情報通信業業種鉱業・採石業・砂利採取業

運輸業・郵便業

学術研究・専門・技術サービス業
教育・学習支援業

23

フリガナ

イタノ

本人氏名

板野 あせび

複合サービス事業

4

雇用(予定)期間等

5

就労先事業所名

板野ファーム合同会社

8

雇用の形態

６７２

―

就労時間

10

(変則就労の場合)

就労実績

11

※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む

〇 月

〇 日

〇 日 ～

年

月

日

派遣社員

契約社員

自営業専従者✓家族従業者

内職

土時

９

土曜時

日祝時

日合計時間

祝日

２０

月間００）

（ 自宅兼事業所）

５９８４

パート・アルバイト

～分～分

その他

１４０

月間

日分

会計年度任用職員
業務委託

０時間

一週当たりの就労日数時１６)分 （うち休憩時間 １２００週間

５日

分 （うち休憩時間 ６０分）

時

分 （うち休憩時間分）

００分）

時分 （うち休憩時間分）

月間

週間

時間分 （うち休憩時間分）

就労日数

月間週間日

主な就労時間帯
・シフト時間帯

時分 （うち休憩時間分）

月年月 (西暦)〇〇年 □月日／月

１４６時間／月年月 (西暦)〇〇 年

２０ 日／月取得予定

産前･産後休業の取得※取得予定を含む

期間

13

育児休業の取得14

復職（予定）年月日

15

育児のための短時間勤務制度利用有無～

非常勤・臨時職員(合計時間12※取得予定を含む(西暦)〇〇〇 年） 就労先の最寄り（正社員

平日〇月

✓その他

自営業主

一月当たりの就労日数(固定就労の場合)）(西暦)

自宅の最寄り（電車・バス
徒歩・自転車のみ
自動車

０８８ ―

就労時間

医療・福祉（板野町吹田字町南２２番地２✓ 月 ✓火 ✓水 ✓木 ✓金

9

不動産業・物品賃貸業

生活関連サービス業・娯楽業

その他

〇〇〇 年

（無期の場合は雇用開始日のみ）

通勤手段
就労先電話番号

公務

期間有期就労先住所等

7

電気・ガス・熱供給・水道業

生年
月日

✓無期

就労先住所
（所在地）

製造業

金融業・保険業

宿泊業・飲食サービス業

板野町吹田字町南２２番地２

本人住所

6

建設業

卸売業・小売業

分 ～
月

〇

年月

１４０ 時間／月時
年(西暦)〇〇△

２０ 日／月 １４０時間／月

２１

取得中
～

年

月

取得予定

取得中

取得済み

復職予定

復職済み

年

取得予定

取得中

期間

年

分 ～時

※取得予定を含む

主な就労時間帯
・シフト時間帯時

16

保育士資格等

資格・免許取得状況

保育士資格

17

備考欄

日
期間

年

年

月

月

月

日

日 ～

年

月日

日 ～

年

月日

日
月

幼稚園教諭免許

分 （うち休憩時間分）

保育士等としての勤務実態の有無

有無（有期就労の方は備考欄へ更新の有無を記入してください。）（※事業者証明欄はここまで）保護者記載欄児童名

板野 さくら

生年月日

施設・事業所等の利用状況等

利用中 （

児童名
施設・事業所等の利用状況等
児童名
施設・事業所等の利用状況等

生年月日

利用中 （生年月日

利用中 （年年月月日

本人との続柄）申込み中 (日本人との続柄）申込み中 (

この欄は保護者が記入してください。
年月日

本人との続柄）申込み中 (子その他子その他())())

子

その他())※就労証明書様式の記載要領は当BOOKの「記載要領」シートを参照してください。

記入の際の注意事項
年
年の欄は西暦で記載してください。
証明日○証明日（証明書発行日）を記載してください。
雇用(予定)期間等 ○雇用期間について「□無期」か「□有期」にチェック（レ点記入）してください。
○雇用期間について「□無期」の場合は雇用開始日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
※年の欄は西暦で記載してください。
※契約内容の変更を予定している場合、変更前の契約が終了する日を終期として記載してください。
雇用の形態○雇用の形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※自営業の場合は、「自営業主」（個人事業主、経営者、代表者等）又は「自営業専従者」又は「家族従業者」（自営業主と親族関係にある生計を一にする者で、その自営業主の営む事業に無給で従事している者）のいずれかにチェック（レ点記入）してください。
※「契約社員」等の場合で、「会計年度任用職員」にも該当する場合は、「会計年度任用職員」にチェック（レ点記入）してください。
※「パート・アルバイト」「派遣社員」「契約社員」「会計年度任用職員」のいずれにも該当しない非常勤・臨時職員である場合、「非常勤・臨時職員」にチェック（レ点記入）してください。
※雇用の形態に該当する項目がない場合は「□その他」にチェック（レ点記入）し、簡潔に記載してください。
就労時間（固定就労の場合）○「月・火・水・木・金・土・日・祝日」のうち、通常の就労日について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。［複数選択可］○就労の合計時間（月間）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労時間が定められている場合、４（週）を乗じた時間を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労時間が定められている場合、12（月）で除した時間を記載してください。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。また、就業規則等で定められている休憩時間の月間の合計時間数についても記載してください。
○一月当たり、一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※雇用契約上、月当たりの就労日数が定められている場合、週当たりの就労日数欄には、４（週）で除した日数を記載してください。
※雇用契約上、週当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には、４（週）を乗じた日数を記載してください。
※雇用契約上、年当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には12（月）で除した日数、週当たりの就労日数欄には48（週）で除した日数を記載してください。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してく
ださい。
○平日、土曜、日祝毎に就労時間時間帯を記載してください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含め、当該時間帯における就業規則等で定められている休憩時間数（分）についても記載してください。
※平日、土曜、日祝のいずれか就労がない場合は空欄で結構です。

就労時間（変則就労の場合）○日々の就労時間が定められていない就労者について、雇用契約に基づく就労時間を記載してください。
○月間又は週間の就労時間（合計）についてを記載してください。
※雇用契約に基づく就労時間であり、実際に就労した時間（実績）ではありません。育児短時間勤務制度を利用している場合でも、制度利用前の就業規則上の就労時間数を記載してください。
※雇用契約上、１日当たりの就労時間が定められている場合、５（日）を乗じて、「週間」の就労時間を記載してください。
※週間の労働時間を記載いただいた場合、当該時間に４を乗した時間数を月の就労時間とみなします。
※雇用契約上の就労時間であるため、残業時間は除いてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩に限る。）は含めてください。また、就業規則等で定められている休憩時間の月間又は週間の合計時間数についても記載してください。
○一月当たり又は一週当たりの就労日数について記載してください。
※雇用契約に基づく就労日数であり、実際に就労した日数（実績）ではありません。
※雇用契約上、年当たりの就労日数が定められている場合、月当たりの就労日数欄には12（月）で除した日数、週当たりの就労日数欄には48（週）で除した日数を記載してください。
○就労時間帯は、「24時間表記」で記載してください。
※夜間勤務など日をまたぐ場合には、０時～29時の幅（例えば22時から翌朝５時まで就労する場合は「22時00分～29時00分」）で記載してください。
○主な就労時間帯・シフト時間帯について、最も可能性の高い（勤務回数の多い）時間帯を記載してください。
※雇用契約上、コアタイム等の定めがない場合も、想定される最も標準的な時間帯を記載するようにしてください。
※シフト勤務の場合は、市区町村による保育の必要性認定に必要となる場合のみ、シフト表の追加提出等を求める場合がありますので御承知おきください。

就労実績○直近３か月の１か月当たりの就労日数、就労時間数について記載してください。なお、育児休業等により直近３ヶ月において１月分の就労※日数に有給休暇 実績がない場合は、育児休業等取得前の（産休・育休等取得月を除いた）就労実績を記載してください。新規採用等で就労実績がない場合を含みは今後の就労見込みを記載してください。
時間数に休憩・残※新しい年・月から記載してください（例：○○年６月、○○年５月、○○年４月）。
業時間を含む※有給休暇の取得日は就労日数に含めてください。
※残業時間は就労時間数に含めてください。
※休憩時間（就業規則等で定められている休憩時間に限る。）は就労時間数に含めてください。
※育児短時間勤務制度等を利用している場合は、それらの制度利用の上での勤務実績（実際に当該月に勤務した実績）を記載してください。
産前・産後休業の ○産前・産後休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」にチェック（レ点記入）してください。
取得※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※取得予定を含む ※終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
育児休業の取得 ○育児休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
※取得予定を含む ※法令上の育児休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場合は、取得予定又は取得中の育児休業についてNo.13欄に記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）。
復職（予定）年月日 ○証明書発行事業所において取得中（又は取得予定）の育児休業等を終了し、復職する予定がある場合は「□復職予定」にチェック（レ点記入）し、復職予定年月日を記載してください。また、１年以内に証明書発行事業所において取得した育児休業等から復職済みの場合は「□復職済み」にチェック（レ点記入）し、復職年月日を記載してください。
育児のための短時 ○育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間（No.9又はNo.10に記載の時間）より短い就労時間（就業規則間勤務制度利用 上の特則等いわゆる時短勤務）とする予定である又はしている場合について、「□取得予定」か「□取得中」かにチェック（レ点記入）してくださ有無い。
※取得予定を含む○当該短時間勤務制度の利用（予定）期間及び当該短時間勤務制度利用時の主な就労時間帯（勤務体制変更後の就労時間帯）について記載してください。
※No.９又はNo.10には短時間勤務制度利用前の就労時間帯、No.15には短時間勤務制度利用後の就労時間帯を記載してください。
備考欄○No.9やNo.10に記載の就労時間帯につき、出退勤時間の特例（就業規則上の就労時間帯の15分前に出勤しなければならない等）等、記載時間帯を超えて拘束時間が生じている場合には、その旨、この欄に記載してください。
○No.11の給与支給実績に係る特記事項がある場合には、この欄に記載してください。
○No.13の育児休業の取得実績等について追加記載が必要な場合は、この欄に記載してください。
○その他特記事項があれば、この欄に記載してください。
※有期就労の方は備考欄へ更新の有無を記入してください。