書式第 17号 (法 第 55条 関係 )特定非営利活動促進法第 54条 第 2項 第 3号 に定める事項を記載 した書類
法人名1

特定非営利活動法人 Ohana

事業年 度

令 和 5年 4月 1

3月日〜6年31日

資金に関する事項 [① 収益の源泉別の明細、借入金の明細その他の資金に関する事項]※

丸数字 は、特定非営利 活動促進 法第 54条 第 2項 第 3号 に定 め る事項 の詳細 について規 定 してい る特 定非営利 活動)収 益 の源 泉別 の明細
収益源泉の内

訳

金額

受取入会金

2,000円正 会員受取会費

56,000円

障害福祉 サ ー ビス事業収益

564,000円

就 労支援事業収益

70,861,980円

余暇支援事業収益0円

地域生活事業収益0円
6,317,000円

受取補助金0円

受取民間助成 金受取寄付 金1,000,000円

受取利 息167円

雑収益876,372円
円
円
円△95,261,421円

計(2)借 入金 の 明細
借入先なし

金額円円
円
円
円

△口計(3)そ の他
な し促進法施行規則 第 32

1項 各 号 に対 応 して い ます 。 以 下 同 じです 。

円

2の生ずる取引
金額そ の他その内容 に関する事項 イ 収益
取 引 の 内 容 に 関 す る事 項 [③ 次 に掲げる取引先 、取引けるそれぞれした場合におの最 も多い ものか ら順次その順位を付及び費用 の生ず る取引のそれぞれについて、取引金額
口 役員等 との取引]第一順位 か ら第 五順位 までの取引(1)

収益の生ず 取 引の上位 5者l}.frxtJ.frlf.t#'

氏名 又等容取64,508,353 FI

障害福 祉 サ ー ビス給付

10,999,688 Fl

地域緑化 推進 事業

972,607円

市役所 清掃事 業

537,680円

公園清掃 事業354,860円

ー清掃
センタ
スホ'― ツ

5者(2)費 用の生ずる取引の取取 引金額

住所 又は所在地

氏名 又は名称

弓1 内

取 引 金額

弓1 内

容

等

給 与総額
給 与総額

給与総額
給 与総額
給 与総額
らの者 の規族 等 との取 引(3)役 員、社員 、職員 若 しくは寄附者 又は れイ

資産 の譲渡 (棚 卸資 産を含 む。)

取 引 先 の 氏名 等な し

法 人 との関係

譲 渡資 産の 内容

譲渡

年 月 日

譲渡

価

格円
円円円
円円円円
円
円

そ の他 の取 引 条件 等ロ

資産 の貸付 け (金 銭 の貸付けを含む。)

取 引先 の氏名 等

法 人 との関係

貸 付 資 産 の 内容

貸付

年 月 日

対

価のなし

額

その他 の取 引条件等円
円円円円円円円円
円

ハ

役務 の提供 (施 設 の利 用等 を含む。)

取引先 の氏名等な し

法 人 との関係

役 務 の提 供 の内 容

役 務 の提供年 月 日

対価の額円円円円円円円円円
円

その他 の取 引条件等

3

寄附者 に関する事項 [④ 寄附者 (役 員、役員の親族等で、当該法人に対する寄附金の額の事業年度中の合計額が20万 円以上 で ある ものに 限 る。)の 氏名 並 び にその寄 附金 の額及び受領年 月 日]

名氏tFし寄附金

受 領 年 月 日額円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円

4

役員等 に対する報酬又は給与の状況 [⑤ イ 役員等に対する報酬又は給与の支給の状況(口 を除く。)、 口 給与 を得た職員 の総数及 び 当該職員 に対す る給与 の総額 ]役 員 、社 員 、職 員若 しくは 寄附者 若 しくは これ らの者 の 配 偶者 若 しくは三 親 等 以 内 の親 族 又 は これ
1)(以 下 「役 員等 」 とい う。)に 対す る報 酬 又 は給 与 の 支給 に つい てらの 者 と特殊 の 関係 に あ る者 (注記載 して くだ さい。
(注 1)「 役員、社員、職員若 しくは寄附者若 しくはこれ らの者の配偶者若 しくは三親等以内の親族又はこれ らの者 と特殊の関係にある者」とは次の者が該当 します。
① 役員、社員、職員若 しくは寄附者若 しくはこれらの者の配偶者若 しくは三親等以内の親族② ①の者 と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係 と同様の事情にある者③ ①の者の使用人及び使用人以外の者で 「役員、社員、職員若 しくは寄附者又はこれ らの者の配偶者若 しくは三親等以内の親族」から受ける金銭その他の財産によつて生計を維持 している者④ ②又は③に掲げる者の配偶者若 しくは三親等以内の親族でこれ らの者 と生計を一にしている者

イ又は給与 の支給 の状況 (口 を除 く。 )役員 等 に対す る
職

名氏

法人 との 関係名

(注 2)

報酬・ 給与 の区分
報酬

報酬金

支 給 期 間 等支

令 和 4年 4月 1日〜令 和 5年 3月 31日

582,575円

令 和 4年 4月 1日〜 令 和 5年 3月 31335,820円

給日(注2)注 1の ①〜④の内容を具体的に記述 します。

ロ

給与 を得 た職員 の総数及 び 当該職員 に対す る給 与 の総額

集

計期間給与を得

令和 5 年4月

3月
た

職員の総数29人

1日

令和 6年31日
左 記 の 職 員 に 対 す る 給 与 総 額

60,141,462円

額

5 支出した寄附金に関する事項 [⑥ 支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日]

支 出 先 の 名 称 等

住所等

支 出 年 月 日

な し

支出金額

寄附の目 的 等円

円円円円

円

円円円

円

合6計円

海外への送金等に関する事項 [⑦ 海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにそ の 実施 日]実な し施日使

途金額円円円円円円円円円円

書 式 第 7号 (法 第 44条・ 51条・ 58条 関 係 )認定基準等チ ェ ック表(第 3表 )(初 葉)

̲特 定非営利活動法人 価ma

法人名チ ェ ック欄

3運 営組織及び経理に関して次に掲げる基準に適合していること′

イ 役員の総数の うちに次の者の数の占める割合がそれぞれ 3分の 1以 下であること(1)役 員及びその親族等(2)特 定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等
口 各社員の表決権が平等であること
ハ 会計について公認会計士又は監査法人の監査 を受けていること、又は帳簿書類の備付け、取引の記録及び根簿書類の保存について青色申告法人に準 じて行われていること
二 支出 した金銭の費途が明らかでないものがある等の不適正な経理が行われていないこと

イ目項

役員数

最 も人数 が多い「親族等」の割

グル ー プの人③

5年 4月 1レも 年 3月 31日
月⑤年

◎

年 月①年

◎年 月①年申②①分

月月日〜 年月日

日〜 年日

月日〜 年 月日日〜 年日

請

月る者及び これ らの者 の親族等」のグループの人数

割

合0+③

④③⑤9人

0人

0%

0人

0%

人

人%

人%

人

人%

人%

人

人%人%

人

人%

人%

人

人%

人%

人

人%

人%

日

日〜 年 月人 の役員又は使用人であ(② ÷①

数区

最 も人数が多い「特定の法合時(注 1)

各欄の人数等は、第 3表 付表 1『 役員の状況」か ら転記 して くださしヽC主 2)③l及 dЭ こついては、小数点以下第2位 を切り捨てた数値を記載してください。

ロ

各社員の表決権が平等である

③⑮

◎

①◎

①

申請時

はい:まい

はい:まい

はい

はいはい

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

上記を証する書類の名称 とその内容等

いいえ

コE事 町D・ 認定基準等チェック表 (第 3表 )は 、法第 5条第 1項に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書類)の 提出時においても記載及び添付する必要があります。その場合、上記口の1詢 載の必要はありません。

(え・ 認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第関 条第 1項に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書類)に 記載した事項について、添付を省略することができます。

第 3表 (次葉)ハ口日項

会計について公認会計士又は監査法人の監査を受け

③⑤

◎

③

◎

①

申請時

はい

はい

はい

はい

はい

はい

はい

いいえ

いいえいいえ

いいえ

いいえ

いいえ

網ヽ、はいはいはいはいはい

はい

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえている

帳簿書類の備付け、取引の記録及び脹簿書類の保存を青色申告法人に準 じて行つているΩ̲■1聾i立:聾̲墾:塁 :里L̲』V璽Ш:]」図1望:聾 コ!塑:望̲』 堕聾:堅:塑:渥=塵 壼:ユ!』 :K:菫 :望 :L

̀製
日Ｈ項

⑤

①

費途が明らかでない支出がある、帳簿に虚偽の記載がある等の不適正な経理の有無

◎①

◎

①

申請時有・ 無有・ 無有 。無有 。無有 。無⌒有く趣リ 有・ 無ED(注 ■劇第 1項に基づく書類 (役員報酬規程等提出書 E)に 配載した事項について、改認定の有効期間の更新の申請に当たつては、法第"条めて配載する必要 はありません。

ェック表」 (第 3項

目

記載

要

注 意 事 項

領イの各欄

区分欄の 「④電D」 の各欄には、実績判定期間の各事業年度 (又 は各年)を 記載 します。
、「②」
第 3表 付表 1「 役員の状況」を記載して、「①」及び 「④」の各欄に該当する人数を転記 します。

口の各欄

「上記を証する書類の名称 とその内容該当する一方を「○」で囲みます。
「上記を証する書類の名称とその内容等」欄には、例え 等」欄には証する書類の内容を文言の と￨よ 「定款 (又 は会貝
ゆ 第○条に『各正会員の表決権は、 おりに記載 します。のと平等なも する』と規定」のように記載します。
① 「会計について公認会計士又は監査該当する一方を 「○」で囲みます。
法人の監査を受けている」の [は い」なお、「③」から「①」については、イに記載する各期に 「○」 した場合には監査証明書を添)を示したものです。
間 (「④」から「①」/\aEm

付 して くだ さし■② 「帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存を青色申告法人に準じて行っている」の「笙ぃ」に「ΩL̲笙旦童堂羞2」医墜饉
上上場1全笙は、L」
輩墾狂堕型墾』室墜塾
盤2墨 曇
しヽ二の各欄

該当する一方を 「○」で囲みます。
なお、「③」から「①」については、イに記載する各期)を 示したものです。
間 (「③」から「①」記載要領 の補足○ 二において、「費途が明 らかでない もの」 とは、法人が費用 として支出 した金額の うち、その費途を隋認す ることができない ものをいい、法人が名 目に関わらず支出した金銭でその費途が明らかでない ものが、 これに当た ります。 なお、意図的にその支出先を明らかでない もの」があることにな り、認定を受けることはできません。
明 らかに しない支出がある場合 も、当然 に 「費逝り｀

書式第 8号 (法 第 44条・51条・58条 関係)役
特 定非営利 活動法人 Ohana

法人名
役

員の員
③

数役

状

第 3表 付表 1

況⑤

◎

①

9人人

人人人人人0人人人人人人人0人

人人人人

人

人

員の内

訳
就

氏

名

住所

職名等の状

①

申請時

況⑮

◎

①

◎

就任・ 退任年月 日

Rl.6.19

理事○

佐 々木美知子

任続柄等③

白瀬 美 弘

申請 時

①

◎

理事就任

Rl.6.19

理事

理 事就任
○

土井満春

R3. 5.22

理事
○

小林裕

R2.6.19

理事
○

熊谷 陽

理 事就任

R3.5.22

監事○

大 沼健 司理 事就任

R3.5.22理事○人橋 宏

理 事就 任

監事就任

R5.5.28就 任

理事
○

立石 昌子

理事

中 山和人

監事

R5.5.28就 任○

R5.5.28就 任
○

亀倉順子

理事

H26.6.19就 任R5.5.28退 任

平井威

理事

H24.6.19就 任
R5.5,28退 任

野 中明彦

理事

R3.5.22就 任
R5.5.28退任

山 田正 則監事

R3.5.22就 任
R5.5.28退 任阿部 陽一 郎理事

H19.6.19就 任R5.5.28退 任(注 意事項)

認定の有効期間の更新の申請に当たつては、法第 55条 第 1項 に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書類 )に 記載 した事
項 について、添付 を省略することができます。

書式第 9号 (法第 44条 。51条 。58条 関係)帳
法人名簿組

仕訳 日記帳の状

第 3表 付表 2

況

特定非営利活動法人 Ohna

左の帳簿等の形態

伝 票 又 は 帳 簿 名

総勘定元帳

織

会計 ソフ ト(WEB会 計)使 用
ルーズ リーフ
会計 ソフ ト(WEB会計)使用
ルーズ リーフ

記帳 の時期

保存期間

週 1回

7年

週 1回

7年

現金 出納帳会計 ソフ ト(WI]B会 計)使 用
ルーズ リーフ都度

7年

預金 出納帳会計 ソフ ト(WEB会 計1肢用
ルーズ リーフ

都度

7年

都度

7年

年 1回

7年

月 1回

7年

棚卸資産台帳Ex(Ю lレーズ リー フノ

固定資産台帳Ex(Ю lルーズ リーフ
給与台帳

Ex《 Юlルーズ リー フ

(記載要(D「伝票又は帳簿名」欄は、例えば「入金伝票工 「出金伝票」「振召Hヨ 票」、
「現金出納幅」、「総勘定元帳」などのように記載 します。
、「左の帳簿等の形態」欄は、「単票」、「ルーズ リーフ」、「装丁帳簿」などのように記載 します。
「記帳の時期」欄は、弔醸キ」、「毎日」、「―週間ごと」のように記載 します。
認定の有効期間の更新の申請に当た つては、法第 関 条第 1項 に基づ く書類 (役員報酬規程等提出書 0に 記載 した内容に変更がないときは、添付を省略することができます。

書式第 10号 (法第 44条・51条・58条 関係)(第 4表 )

認定基準等チ ェ ック表(初 葉)

特定非営利活動法人 mma

法人名チ ェ ック欄

4事 業活動に関 して次に掲げる基眸 に適合していること′

イ 宗教活動又は政治活動等を行 っていないこと
口 役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益を与えないこと、役員等又は役員等が支配する法人と当法人との間の資産の出渡等に関して特別の利益を与えないこと、役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益を与えないこと、及び営利を目的とした事業を行う者、上記イの活動を行う者又は特定の公職の候補者若 しくは公職にある者に対し寄附を行わないこと
ハ 実績判定期間における事業費の総額のうち特定非営利活動に係る事業費の額の占める割合が 80%以上であること
二 実績判定期間における受入寄附金総額の 70%以上を特定非営利活動の事業費に充てていること

日Ｈ項

⑤

◎

①

◎

①申訂罰寺有 。無有 。無有 。無有 。無有 。無有 。無有・ 無有 。無有 。無有・ 無有 。無有・ 無有・ 無有 。無有 。無有 。無有・ 無有・ 無⑤

◎

①

◎

①

申詢郭寺

1右 ・ 任有・無有 。無有・ 無有・無有 。無・無 有・無有｀′有 。無有 。無有・無有 。無有 。無有・無有 。無有 。無有・無有・無有・無有・ 無有 。無有 。無④宗教の教義を広め、儀式を行い、及び信者を有教化育成する活動
政治上の主義を推進 し、支持 し、又はこれに有反対する活動

特定の公職の候補者若 しくは公職にある者又は政党を推薦 し、支持 し、又はこれらに反対

有

毎する活動

ロ

項

④目

役員の職務の内容、職員に対する給与の支給の状況、当法人とその活動内容及び事業規模 が類似す る他 の法人の役員に対する報酬の支給の状況等に照 らして、当法人の役員に対する報酬 の支給 として過大 と認め られる報酬 の支給その他役

ハ ｀｀

有無)ロ

員等 に対 し報酬又は給与の支給に関 して特場 の利益の供与:」の有無
役員等又は役員等が支配す る法人に対 しその対価 の額 が当任ハ

該資産のその譲渡の時における価額に比 して著 しく過少 と認め られる資産の譲渡その他役員等又 は役員等が支配す る
法人 と当法人の間の資産の譲渡等に関 して特場IIの 利益の供⌒役員等 に対 し役員 の選任その他 当法人の財産の運用及び事業の運営に関 して特男Ilの禾l協 この供与の有無

任ハ与の有無営利 を目的 とした事業を行 う者及びイの活動 を行 う者又は特定 の公職 の候補者若 しくは公職 にある者に対す る寄附の有無

有盤,有盤

ヽ
悴Ⅲ 無/

∝憲中D。 「認定基準等チェック表 (第 4表)」 は、法第55条第 1項に基づ く書類 (役員報酬規程等提出書類)の 提出時においても記載「認定基準等チェック表 第 4表 (次葉)」 (ハ 及び二)の記載及び添付の必要はありま及び添付する必要があります。その場合、せん。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 5条第 1項 に基づく書類 (役 員報酬規程等提出書類)に 記載した事項について、改めて配載する必要はありません。

書 式 第 13号 (法 第 44条・ 51条・58条 関係 )認定基準等 チ ェック表
法人名5(第 5表)

クチェッ
欄

特定非営利活動法 人 Ohana

次に掲げる書類 について閲覧の請求があつた場合には、正当な理由がある場合を除き これノをその事務所 において閲覧 させる ことイ 特定非営利活動促進法第 28条 に規定する事業報告書等、役員名簿及び定款等 (個 人の住所又は居所 に係 る記載の部分を除 いたもの)
口 各認定基準等に適合する旨及び欠格事由に該当 しない旨を説明する書類
ハ寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載 した書類

二 役員報酬又は職員給与の支給に関する規程
ホ 収益の明細その他 の資金 に関する事項、資産の譲渡等 に関する事項、寄附金に関する事項その他一定の事項等を記載 した書類
へ 助成の実績を記載 した書類
次 に掲 げ る書類 について 閲覧 の請 求 が あ った場合 には、正 当な理 由があ る場合 を除 き こ

同

れ をそ の事務所 において閲覧 させ る こ とに同意す る。
※閲覧に関する細則 (社 内規則)等 がある場合には、その細則 (社 内規則)等 を添付 してください。

意しない① 事業報告書等 (事 業報告書、財産 目録、貸借対照表、活動計算書、年間役員名簿、社員の うち 10人以上の者の氏名及び住所又は居所を記 した書面)
イ② 役員名簿③ 定款等 (定 款、認証書の写 し、登記事項証明書の写し)※いずれも認定基準の対象 となるのは、個人の住所又は居所に係る記載の部分を除いた もの

ロ

各認 定基準等 に適合す る旨を説 明す る書類 、欠格事 由に該 当 しな い 旨を説 明す る書類

ハ寄附金 を充 当す る予定 の 具体 的 な事業 の内容 を記 載 した書類
前事業年度 の役 員報酬又 は職員 給与 の支給 に関す る規程

次 の事項を記載 した書類①②

収益の源泉別 の明細、借入金 の明細その他 の資金に関する事項
資産の譲渡等に係 る事業 の料金、条件その他その内容に関す る事項

次に掲げる取引に係 る取引先、取引金額その他その内容に関す る事項。 収益 の生ず る取引及び費用 の生ず る取引のそれぞれについて、取引金額 の多い上位 5者 との取引
・ 役員、社員、職員若 しくは寄附者又はこれ らの者 の配偶者若 しくは三親等以内の親族又 はこれ ら③の者 と特殊 の関係 の ある者 との取引
ホ④

寄附者 (役 員、役員 の配偶者若 しくは三親等以内の親族又は役員 と特殊 の関係 のある者で、当該法人に対す る寄附金 の額 の事業年度中の合計額 が 20万 円以上であるものに限る。)の 氏名並びにその寄附金 の額及び受領年 月 日⑤

役員等 に対する報酬又は給与 の状況
a 役員等に対す る報酬又は給与の支給の状況 (bに 係 る部分を除 く。)

b 給与を得た職員の総数及 び当該職員に対す る給与の総額 に関す る事項⑥⑦

支出 した寄附金 の額並びにその相手先及び支出年月 日
海外へ の送金又は金銭 の持出 しを行った場合におけるその金額及び使途並びにその実施 日

助成金 の支給 を行 った場合 に事後 に所轄庁 に提 出 した書類 の写 し

(注 意事項 )・ 認定基準等チ ェック表第 5表 は、法第 55条 第 1項 に基づく書類 (役 員報酬規程等提出書類)の 提出時に記載及び添付する必要があ ります。
・認定の有効期間の更新の申請に当たつては、添付の必要はあ りません。

書式第 14号 (法 第 44条・51条・58条 関係)(第 6、認定基準等チ ェック表7、8表 )能 1部情豚 陥

法人名認定基準等チェック表(第 6表 )

6 1実績判定期間を含む各事業年度の特定非営利活動促進法第 28条 に規定する事業報告書等を同法第チェック欄

29条 の規定により所轄庁に提出していること
動促進法第 28条 に規定する事業報告書等の所轄庁への提出の有無
特定非営禾!情 ξ◎⑮④有 ・ 無。 無有◎④有 ・無有認定基準等 チ ェック表。 無①。 無有有 ・ 無(第 7表 )7 法令又は法令に基づいてする行政庁の処分に違反する事実、偽りその他不正の行為により何らかの チェック欄
利益を得、又は得ようとした事実その他公益に反する事実がないこと′

法令に違反する事実、偽 りその他不正の行為により何 らかの利益を得、又は得ようとした事実
その他公益に反す る事実の有無
③

◎

⑤③①

申請 時有 ・ 無有 ・ 無◎/ ヽ有E｀I甕ハ｀ヽV′ 有。 無有。 無有 ・ 無有。 無注・認定基準等チェック表 (第 7表 )は 、法第 5条 第 1項 に基づく書類 (役員報酬規程等提出書類)の 提出時に配載及び添付する必要があります。

認定基準等チ ェック表(第 8表 )8 申請書を提出した日を含む事業年度の初日において、その設立の日以後 1年 を超える期間が経過 し チェック欄ていること

事業年度月日〜月日

設 立 年月 日

平成年月日∝ 意 1中 Q
・ 法第 55条 第 1項 に基づ く書類 (役員報酬規程等提出書類)の 提出時に当た つては、認定基準等チ ェック表 (第 6表 及び第 8表 )は、記載する必要はあ りません。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たつては、認定基準等チ ェック表 (第 6表 及び第 8表)の 記載の必要はありません。また、法第55条 第 1項 に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書類)に 記載 した事項について、改めて記載する必要はありません。

書式第 15号 (法 第 44条・51条・58条 関係)
欠格事由チ ェ ック表
特定非営利活動法人 Ohana

法人名チ ェ ック欄

認定、特例認定又は認定の有効期間の更新の基準にかかわらず、次のいずれかの欠格事由に該当する法人は認定、特例認定又は認定の有効期間の更新を受けることができません。
1 役員のうちに、次のいずれかに該当する者がある場合
イ 認定特定非営利活動法人が認定を取 り消された場合又は特例認定特定非営利活動法人が特例認定を取 りた場合において、その取消 しの原因となつた事実があつた日以前 1年 内に当該認定特定非営利活動法人又は当該特例認定特定非営利活動法人のその業務を行 う理事であつた者でその取消 しの日から5年 を経過 しないもの
口 禁錮以上の刑に処せ られ、その執行を終わ った日又はその執行を受けることがなくな つた日か ら5年 を経過 しない者田 )若ハ 特定非営利活動促進法若 しくは暴力団員不当行為防止法に違反 した ことにより、若 しくは刑法 204条 等
しくは暴力行為等処罰法の罪を犯 した ことにより、又は国税若 しくは地方税に関する法律 に違反 した ことによ り、罰金刑に処せ られ、その執行が終わ つた日又はその執行を受けることがなくなつた日から5年 を経過 しない者
二 暴力団の構成員等 餞2)
2 認定又は特例認定を取 り消されその取消 しの日か ら5年 を経過 しない法人
3 定款又は事業計画書の内容が法令等に違反 している法人

4 国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から3年 を経過しない法人 (認菫L」 」翠2國L■ 」□墜￨
≧菫1■2:型:菫 [」 □]聾[聖 』
ヨ囲」
狙塾2量 墾艶の旦聾□瞳菫」主=コ ロ聾団塁壁量還壼菫墜」
星壁i茎:コ 言
定三1宝]盟己i邑]堕 〔憂」とL整上とEE=)。
墨」」:重1塑2笙
L二 匿i正:堕l□ :≦[塑:LLi」 差」
量」
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堕塾左主」
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墓甕望壁墨ヨ星週堕三理二重菫l区 里い法人
なを経過し5 国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から3年
̀う
6 次のいずれかに該当する法人
イ 暴力団
口 暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人
L二´
かに該当する者の有無
役員の うち、次のいリツし認定特定非営利活動法人が認定を取 り消 された場合又は特顔厠 定特定非営禾I括 藪法 人が特伊鵬 定を取 り消 された場合において、その取消 しの原因 となった事実があつた 日以前 1年 内に当該認定

有/hヽツ有μ屁ヽくン

関する法律に違反 したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わつた 日又はその執行を受けることがなくなつた 日から5年 を経過 しない者の有無

有無〕
〔ヽ申′

暴力団の構成員等の有無

有 。
(無 )

特定非営利活動法人又は当該特例認定特定非営利活動法人のその業務を行 う理事であった者でその取消 しの 日から5年 を経過 しない者の有無
禁鋼以上の刑に処せ られ、その執行を終わった 日又はその執行 を受けることがなくなった 日から5年 を経過 しない者の有無
特定非営禾!歴 潮促進 法若 しくは暴力団員 による不当行為防止法に違反 したことにより、若 しくは
刑法第 204条 等若 しくは暴力行為等処罰法の罪を犯 したことにより、又は国税若 しくは地方税に︐００4

申′ ヽいた卜

認定又は特例認定を取 り消されその取消 しの 日から5年 を経過 しない法人

は定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人

itl,''. ( ヽし国税又は地方税の滞納処分の執行が されているもの又は当該滞納処分の終了の 日から3年 を経過

はいい。

1。

しない法人

瀞議l書
認定、特例認定又は認定の有効期間の更新の申請時に、上:=L4」 三生」
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‐(注 1)そ の他の事務所がある場合は、その他の事務所所在の滞納処分に係る納税証明書も添付すること(注 2)役 員報酬規程等提出書には添付不要

5

国税 に係る重加算税又は地方税に係 る重加算金を課 された 日か ら3年 を経過 しない法人

t*lr r . L(´０次のいずれかに該当する法人
暴力団

暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人

ttr,.. r,(r,'',Itl, '' ' 1,6.)