糖尿病の薬学管理必携

糖尿病の薬学管理必携糖尿病薬物療法認定薬剤師ガイドブック

糖尿病薬物療法認定薬剤師
ガイドブック

監修

清野 裕
杉山 雄一
門脇 孝
南條輝志男
編集

日本くすりと糖尿病学会
監修

清野 裕・杉山 雄一
門脇 孝・南條輝志男

Ⅰ章

1

糖尿病薬物療法認定薬剤師の役割・機能

1 糖尿病薬物療法認定薬剤師制度
1．目的

患者ケア全般

薬物療法

CDEJ

糖尿病薬物療法
認定薬剤師

2013 年に施行された改正医療法において糖尿病は，医療計画制度の根幹となる「5 疾病・5 事業

CDEL

および在宅医療」の 1 疾病として取り上げられ，その指針では，「糖尿病の予防・治療には，患者

薬局薬剤師受験資格あり

自身による生活習慣の自己管理に加えて，内科，眼科，小児科，産科，歯科などの各診療科が，糖それぞれの認定機構

尿病の知識を有する管理栄養士，薬剤師，保健師，看護師などの専門職種と連携して実施する医療サービスが必要となる」と明記されている。このような状況のなかで相次ぐ新薬の登場により複雑

糖尿病薬物療法認定薬剤師制度

糖尿病薬物療法
准認定薬剤師
日本くすりと糖尿病学会①糖尿病薬物療法准認定薬剤師
糖尿病薬物療法に関する自己研鑽を積んだ薬剤師を認定する。
②糖尿病薬物療法認定薬剤師
糖尿病薬物療法に関する十分な知識・技能を有する薬剤師を認定する。

化する薬物療法における薬剤師への期待はますます高まっている。
糖尿病の薬物療法に関する十分な知識および技能を修得し，医師，看護師，栄養士，その他医療従事者とともに糖尿病患者の治療に資する薬剤師を育成したいという目的で，本学会では「日本く図1.1.1 糖尿病薬物療法認定薬剤師制度

すりと糖尿病学会認定薬剤師制度」を立ち上げた。この認定薬剤師制度は，薬の専門家として広範にわたる糖尿病の知識と技能を備えた薬剤師を社会に輩出し，質の高い医療・教育・研究を行いな
がら，高度化する医療のなかで良質かつ安全な薬物療法の確立を図ること，さらに基礎薬学・医療薬学の普及向上を図ることを目的としている。

1）認定薬剤師の認定資格
認定薬剤師の認定を申請する者は，次の各項に定める資格をすべて満たすこと。

2．概要①日本国の薬剤師免許を有していること。

本学会の認定薬剤師制度は，糖尿病療養指導全般（食事療法，運動療法，薬物療法など）につい③本学会が示す単位基準の習得単位が，受験年の直近 2 年間で 30 単位以上あること。

②本学会が認定した准認定薬剤師として 2 年以上継続して本学会会員であること。

ての知識・技能を有する医療従事者を認定する「日本糖尿病療養指導士」（Certified Diabetes④本学会において，筆頭発表者として 1 回以上の学会発表があること。

Educator of Japan：CDEJ）お よ び「 地 域 糖 尿 病 療 養 指 導 士」（Certified Diabetes Educator of⑤直近 5 年間の自験例を 10 例有すること。または，糖尿病治療に関連した原著論文が 3 報以上

Local：CDEL）とは一線を画して，糖尿病療養指導のなかで「薬物療法」に関する十分な知識お（うち 1 報以上は筆頭者）であること。

よび技能を有する薬剤師を養成することを目的としている（図 1.1.1）。

⑥本学会が開催する技能研修会に参加していること。

本学会では，以下の 2 つの認定を行う。
①糖尿病薬物療法認定薬剤師（以下，認定薬剤師）
糖尿病の薬物療法に関する十分な知識・技能を用いて，質の高い医療・教育・研究を行うもの
をいい，認定に必要な資格を有し，本学会の認定薬剤師認定審査に合格したものとする。
②糖尿病薬物療法准認定薬剤師（以下，准認定薬剤師）

上記のすべての条件を満たし，認定試験（筆記試験）に合格した者は，認定薬剤師の認定を申請できる。
ただし，本学会が認定した准認定薬剤師として 2 年以上継続して本学会会員であり，CDEJ 認定を受け 5 年以上経過している者は，前項の③～⑥および認定試験（筆記試験）を免除するものとする。

糖尿病薬物療法に関する自己研鑽を積んだ薬剤師をいい，認定に必要な資格を有し，本学会の准認定薬剤師認定審査に合格したものとする。

2）准認定薬剤師認定資格
准認定薬剤師の認定を申請する者は，次の各項に定める資格をすべて満たすこと。

2

3．認定資格の取得条件①日本国の薬剤師免許を有していること。

以下に認定資格の取得条件を示す。

③本学会が示す単位基準の修得単位が，申請時の直近 2 年間で 30 単位以上あること。

②薬剤師歴 5 年以上，申請時において 2 年以上本学会会員であること。

3

Ⅱ章

糖尿病の概念，定義，診断，成因

4

2．成因分類の手順

4 糖尿病の成因と分類

糖尿病の成因と分類

1-3）

成因を考える場合には現段階の病態の把握が必要で，どのような自然経過を辿ったか，今どのような内因性インスリン分泌状態か，あるいは家族に糖尿病患者がどのくらいいるか，これまでの罹患した病気など，できるだけ多くの情報から成因を考える。したがって，成因分類はにわかには決1．糖尿病における成因と病態し難いこともあり，経過を観察しつつ検査データなどの情報を集めながら確定する（表 2.4.2，

糖尿病を診断分類する際に必要な考え方が，成因と病態を考えることである 。糖代謝異常の分
1）

2.4.3）。

類は成因分類が主体となっており，これにインスリン作用不足の程度を反映する病態（糖尿病の進

原因が明らかと考えられる糖尿病であれば，それは「その他の特定の機序，疾患によるもの」に展に伴い通常インスリン作用不足は悪化する）を併記する。例えば，1 型糖尿病インスリン依存状分類されうる。一部は従来の二次性糖尿病とされていたものも含まれ，遺伝子異常が明らかにされ態などとする。糖尿病をこのように診断することにより，治療に役立てることができる。

たものや，肝疾患，膵疾患，内分泌疾患など多くのものがある。本来は二次性は原因が明らかなの成因として① 1 型，② 2 型，③その他の特定の機序・疾患によるもの，④妊娠糖尿病，に分類す
る（表 2.4.1）。病態として，インスリン作用不足によって起こる高血糖の程度，病態によって正で，原因がなくなれば糖尿病状態もなくなるのが原則であるが，実臨床では証明しづらいことも多い。

常領域，境界領域，糖尿病領域に分けられる（図 2.4.1）。

次に原因の明らかでない糖尿病として 1 型と 2 型がある。大まかな考え方からすると自然経過が糖尿病領域はさらに，インスリン不要，高血糖是正にインスリン必要，生存のためにインスリン

重要で，急激に発症するものは 1 型が多く，緩やかに発症するためいつ発症したのかがわかりにく

必要の 3 区分に分ける。前半の 2 つの領域はインスリン非依存状態，最後の領域はインスリン依存

いのが 2 型の特徴である。ただ，発症の経過は重要ではあるものの，後述するように必ずしも決定状態とよばれる。インスリン依存状態とは，単にインスリンを用いなければ治療できない（高血糖的ではなく，種々の臨床情報をあわせ考慮する。糖尿病の家族歴，遺伝形式，発症時の年齢，身体が改善しない）というだけではなく，インスリンがなければ生命の維持が困難な状態を意味してい的特徴，特に肥満の有無，過去の体重歴，難聴の有無（ミトコンドリア異常症），黒色表皮腫などる。この点が誤解されている向きもあり，インスリン依存とは単にインスリンが治療に必要であるの詳細な病歴，身体所見を参考にする。その他，GAD 抗体，IA-2 抗体，インスリン自己抗体，膵

ことだけと判断されていることがあるが，これは明らかに間違いで，この点は特に誤解のないよう

島細胞抗体（ICA），ZnT8 抗体などの膵島関連自己抗体や HLA の抗原型（疾患感受性としてのに，特段の注意が必要である。

DR4,DR9，疾患抵抗性として DR2 など）などは 1 型糖尿病の診断に有用な情報を与える。

表 2.4.1 糖尿病と糖代謝異常 の成因分類
＊

病態
（病期）

Ⅰ．1型（膵β細胞の破壊，通常は絶対的インスリン欠乏に至る）
Ａ．自己免疫性
Ｂ．特発性
Ⅱ．2 型（インスリン分泌低下を主体とするものと，インスリン抵抗性が主体で，それにインスリンの相対的不足を伴うものなどがある）
Ⅲ．その他の特定の機序，疾患によるもの
Ａ．遺伝因子として遺伝子異常が同定されたもの（1）膵β細胞機能にかかわる遺伝子異常（2）インスリン作用の伝達機構に関わる遺伝子異常
Ｂ．他の疾患，条件に伴うもの（1）膵外分泌疾患（2）内分泌疾患
（3）肝疾患（4）薬剤や化学物質によるもの（5）感染症（6）免疫機序によるまれな病態（7）その他の遺伝的症候群で糖尿病を伴うことの多いもの
Ⅳ．妊娠糖尿病
注：現時点では上記のいずれにも分類できないものは分類不能とする。
＊：一部には，糖尿病特有の合併症を来たすかどうかが確認されていないものも含まれる。
〔清野裕，他，糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告（国際標準化対応版），糖尿病，2012，55，7，490．
〕

28

成因
（機序）

正常血糖

高血糖
糖尿病領域

正常領域

境界領域

インスリン非依存状態
インスリン不要

高血糖是正に必要

インスリン依存状態
生存に必要

1型
2型
その他特定の型
右向きの矢印は糖代謝異常の悪化（糖尿病の発症を含む）をあらわす。矢印の線のうち，の部分は，「糖尿病」とよぶ状態を示す。左向きの矢印は糖代謝異常の改善を示す。矢印のうち，破線部分は頻度の少ない事象を示す。例えば 2 型糖尿病でも，感染時にケトアシドーシスに至り，救命のために一時的にインスリン治療を必要とする場合もある。また，糖尿病がいったん発病した場合は，糖代謝が改善しても糖尿病とみなして取り扱うという観点から，左向きの矢印は黒く塗りつぶした線であらわした。その場合，糖代謝が完全に正常化するに至ることは多くないので，破線であらわした。

図2.4.1 糖尿病における成因（発症機序）と病態（病期）の概念
〔清野裕，他，糖尿病の分類と診断基準に関する委員会報告（国際標準化対応版）糖尿病，2012，55，7，489．
〕

29

Ⅲ章

糖尿病の治療（総論）

2

運動療法

などの全身運動，歩行などを中心とした有酸素運動や，自重やゴムチューブ，重りなどを利用した

2 運動療法抵抗運動（レジスタンス運動）が採用される。特に，骨格筋のインスリン抵抗性改善（インスリン感受性改善）効果は，身体運動のみがもつ特徴的な事柄であり，インスリン抵抗性が亢進した骨格筋では，運動により糖取り込みや利用が増加し，特に 2 型糖尿病に特有な食後過血糖を是正し，短1．運動のとらえ方

時間ではあるが血糖を低下させることが知られている 。さらに，運動のとらえ方も大きく変化し，

まず，運動とはどういうことかについて考えてみたい。健康日本 21 では「運動は余暇時間に行な運動によらない日常生活によるエネルギー消費の重要性が指摘され ，買い物や掃除などの生活

3）

最近では「非運動性熱産生（Nonexercise Activity Thermo-genesis：NEAT）」とよばれる，特別うものであり，疾病を予防し，活動的な生活を送る基礎となる体力を増加させるための基本的な身4）

活動も運動であるという考え方が広まっている （図 3.2.2）。
5, 6）

体活動である」 と定義し，「身体活動」（生活活動＋運動）という概念を提案している。「生活活動」

Diabetes Prevention Study（DPS） は，522 例の境界型糖尿病に対し，生活活動を増加させ，ラとは仕事や買い物，通勤などの生活に関わる活動をいい，「運動・スポーツ」とは体力の維持・向イフスタイルの改善により糖尿病発症抑制効果を調査したものだが，食事療法に加えて週 4 時間以上を目的として計画的・意図的に実施するものをいう。これらの活動を，ともに身体活動を増やす

上の運動を継続することで，たとえ体重の変化がなくても，有意に糖尿病の発症リスクが低下する。

手段として同列にとらえ，広い意味で運動としているところに特徴がある。一方，私たちにとってそして運動の内容は家事，ガーデニング，仕事にまつわる身体労作でも有効であると報告している。

運動とはどのようなものかを考えると，運動の目的は多様であり，同じ運動（内容）であっても，運動を単純に生理的効果のみでとらえると，強度，持続時間，頻度，運動の形態やメニューなど，

その目的や意義は人それぞれである。人と競うことを目的とする人，娯楽や趣味，あるいは鍛練とさまざまな事柄を満足しなければ，十分な効果を得ることができない。さらに，実施する側（患者）いう人もいるかもしれない。さらに健康維持や，治療などを目的にすることもある。また，どのよにおいても，相応の準備（やる気であったり，時間の工面であったり）が必要となり，運動の継続

うなことを運動というかについても千差万別である。ジョギングは運動だが，散歩は運動ではないに支障を来たす要因ともなる。これは何らかの原因で，運動に制限をもつ対象者においては，運動と考える人がいても何ら不思議ではない。運動指導においては，その人にとって運動とはどのよう実施を一層困難にする。しかし，日常の身体活動や趣味活動まで運動の幅を広げることにより，多なことを指すのか，どのような目的で行うのか，誰と行うのかなどを明確にすることは，運動を継くの対象者にとって，運動実施の敷居は低くなることが期待される。運動指導に際しては，このよ続させるうえで大切なポイントと考えられる。
（図 3.2.1）

うな点も十分に考慮する必要がある。

1）7）2．糖尿病運動療法の意義
ACSM（1975, 1980, 1986, 1991）

ACSM（1995, 2000, 2006）
NIH（1996）

基本的考え方フィットネスの向上

健康への効果目的

トレーニングによる身体機能の改善

身体活動量の増加による疾患リスク減少

運動の種類

有酸素運動

仕事，仕事以外の日常の身体活動
または（系統だった）運動

運動強度

中等度～強度

中等度

持続時間

持続的 20 ～ 50 分

断続的（8 ～ 10 分），合計 30 分以上

運動の頻度

週3～5日

ほぼ毎日

糖尿病治療の目標は，健康な人と変わらない生活の質を保ち，健康人と変わらない寿命を全うす
ることにあり，これを達成するために代謝是正により糖尿病に特有な合併症などを予防することにある 。通常糖尿病の領域で運動療法という場合は，身体運動による血糖コントロールを中心に，
2）

体力の維持・向上，体重の是正などを目的とした治療法を意味することが多い。形態としては体操

運動

スポーツ

鍛錬

体操

老化予防

健康維持
治療

趣味
競い合う

図3.2.1 運動のイメージ

42

図3.2.2 米国スポーツ医学会の運動の目的の変遷

43

糖尿病の薬物治療（各論）1

表 5.1.1 薬物動態学的相互作用の例
相互作用が
生じる過程

吸収

排泄

剤スクラルファートの併用による血中ノルフロキサシン濃度の低下は，このメカニズムに基づく

1）

2 価あるいは3 価の金属カチオンと難溶性キレートを形成し，被相互作用薬の吸収が低下する

ニューキノロン系抗菌薬＋スクラルファート
ミノサイクリン＋酸化マグネシウム

交換樹脂などの相互作用薬への被相互作用薬の吸着による吸収低下，胃から小腸への移行速度（胃相互作用薬に吸着し，被相互作用薬の吸収が低下する

ワルファリン＋コレスチラミン
経口薬物＋活性炭（2）小腸上皮細胞で起きる相互作用

胃内容排出速度（GER）が上昇し，被相互作用薬の吸収速度が上昇する

アセトアミノフェン＋メトクロプラミド

抗コリン作用によりGER が低下し，被相互作用薬の吸収速度が低下する

アセトアミノフェン＋抗コリン薬

胃のpH 上昇により，被相互作用薬の溶解性が低下し，イトラコナゾール＋制酸薬
吸収が低下する
小腸上皮細胞のCYP3A4阻害により，被相互作用薬の循環血中への移行が増大する

フェロジピン＋グレープフルーツジュース（不可逆的阻害）

小腸上皮細胞のP- 糖蛋白質の阻害により，被相互作用薬の消化管からの吸収が促進する

ジゴキシン＋アミオダロン

小腸上皮細胞のOATP2B1の阻害により，被相互作用薬の消化管からの吸収が低下する

フェキソフェナジン＋アップルジュース

血液脳関門の排出トランスポーター阻害により，被相互作用薬の脳内移行が促進される

ベラパミル＋シクロスポリン （P- 糖蛋白質）

肝臓あるいは小腸上皮細胞の代謝酵素が可逆的に阻害されることにより，当該酵素で代謝される薬物の消失が遅延する

チザニジン＋シプロフロキサシン（CYP1A2）
デキストロメトルファン＋キニジン（CYP2D6）
トリアゾラム＋イトラコナゾール（CYP3A4）

肝臓あるいは小腸上皮細胞の代謝酵素が不可逆的に阻害されることにより，当該酵素で代謝される薬物の消失が遅延する。阻害効果は阻害薬が消失してからも持続する

ミダゾラム＋クラリスロマイシン（CYP3A4）
フェロジピン＋グレープフルーツジュース（小腸 CYP3A4）肝臓の代謝酵素が誘導されることにより，当該酵素で代謝される薬物の消失が促進する

トリアゾラム＋リファンピシン（CYP3A4）
シクロスポリン＋セントジョーンズワート（CYP3A4）

腎尿細管の排出トランスポーター阻害により，被相互作用薬の尿細管分泌が阻害され，消失が遅延する

メトホルミン＋シメチジン（MATE1）
ジゴキシン＋キニジン（P- 糖蛋白質）

尿のpH 上昇により，酸性薬物の再吸収が低下し，消失が促進する

フェノバルビタール＋炭酸水素ナトリウム肝細胞胆管側膜の排出トランスポーター阻害により，被相互作用薬の胆汁中への分泌が低下し，消失が遅延する

ピタバスタチン＋シクロスポリン（BCRP）（図 5.1.10）。その他，消化管の pH が変化することによる被相互作用薬の溶解性低下，陰イオン
内容排出速度：GER）が変化することによる被相互作用薬の吸収速度の変化などがある。
小腸上皮細胞には薬物代謝酵素が発現しており，それらが阻害されることで基質となる被相互作
用薬の初回通過代謝が低下するため，被相互作用薬の循環血中への移行が促進する。グレープフル
ーツジュースを飲用すると，それに含まれるフラノクマリン類などの成分により小腸上皮細胞のCYP3A4 が阻害され（それらの成分は肝臓に到達しないため，肝臓 CYP3A4 は阻害されない），
CYP3A4 基質であるフェロジピンなどの血中濃度が上昇する。また，小腸上皮細胞の管腔側膜には
P- 糖蛋白質などの排出トランスポーターおよび OATP2B1 などの取り込みトランスポーターが発現しており，それらが阻害されることで被相互作用薬の吸収が変化する例がある。

2）分布の変化に基づく相互作用（1）薬物の血漿中蛋白結合率の変化
同じ血漿蛋白質に結合する薬物同士を併用すると，結合部位の競合が起こり，一方あるいは両者
ともに単独投与時よりも非結合形の割合が増加し，それぞれの薬効が増強することが考えられる。
しかし，非結合形の割合の増加に伴って組織分布の増大，代謝・排泄による消失の促進が同時に起こるため，薬物の血漿中蛋白結合率の変化は臨床上問題にならないケースが多いとされている。
（2）組織移行血液脳関門には P- 糖蛋白質，BCRP などの排出トランスポーターが発現しており，薬物の脳内へ

スクラルファート併用による
血漿中ノルフロキサシン濃度の低下
1.4
1.3
1.2
1.1
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

血漿中ノルフロキサシン濃度推移□：ノルフロキサシン 400 mg 経口投与＋：スクラルファート 1g およびノルフロキサシ
ン 400mg を同時に経口投与◆：スクラルファート 1g 経口投与 2 時間後にノルフロキサシン 400mg 経口投与

0

4

8

12

時間

16

20

24

図5.1.10 吸収の変化による薬物動態学的相互作用

88

薬物相互作用相互作用例（被相互作用薬＋相互作用薬（食品））

肝臓の取り込みトランスポーター阻害により，被相互
ピタバスタチン＋シクロスポリン
作用薬の肝細胞への移行速度が低下し，消失が遅延す（OATP1B1/1B3）
る

代謝

E

機序

血漿蛋白質の結合部位で競合し，被相互作用薬の非結（臨床で問題になる例は少ない）
合形の割合が増加する
分布

薬学基礎

消化管内で難溶性のキレートを形成することで，吸収が低下する場合がある。アルミニウム含有製

血漿中ノルフロキサシン濃度（μg/mL）

V章（ParpiaSH,etal,Antimicrob Agents Chemother,1989,33,1,99-102.）

89

Ⅴ章

糖尿病の薬物治療（各論）2

スルホニル尿素薬（SU 薬）

表 5.2.1 スルホニル尿素薬（SU 薬）

2 薬物治療各論（経口薬）
A

薬物治療各論（経口薬） A

第一世代
一般名

アセトヘキサミド

化学構造式

スルホニル尿素薬（SU 薬）

O

S

H3C

グリクロピラミド

O O
N
H

O

N
H
Cl

O

1．はじめにスルホニル尿素薬（sulfonylureas：SU 薬，表 5.2.1）は内服の血糖降下薬として初めて開発に成功した薬である。第二次世界大戦中，南フランスで腸チフスの兵士に感染症治療薬のサルファ剤を使ったところ，低血糖や痙攣，意識障害を起こした患者がいたのをモンペリエ大学のジャンボンらが報告したのが始まりで，もともとサルファ剤の副作用から誕生した 。1955 年に抗菌作用はない
1）カルブタミドが薬として発売されたが，カルブタミドは毒性が強く，日本ではトルブタミド（1957
年発売，2015 年販売中止）が使われるようになった。次に 1968 年にアセトヘキサミド，1969 年ク
ロルプロパミドが発売された。これらが SU 薬の第一世代とよばれている。その後，1970 年代以降に第二世代のグリベンクラミド，グリクラジド，2000 年には第三世代のグリメピリドが登場した。

N
H

N
H

O

N
Cl

S

O O
N
H

303.8

276.7

蛋白結合率（％）

88

95

95.6

肝臓 CYP−−

尿中未変化体の排泄率（％）−

76

99

tmax（時間）

1.1

3.3

3

t1/2（時間）

3.2

4

36

バイオアベイラ
ビリティー（％）

良好−−

作用時間（時間）

12～24

12～24

24

代謝

第二世代

SU 薬は膵β細胞の SU 受容体と結合してインスリン分泌を促す。安価で確実な血糖低下作用を認

第三世代

グリベンクラミド
O
Cl

O
N
H
O
CH3

S

グリクラジドグリメピリド

O O
N
H

CH3

N
H

324.4

化学構造式

めるが，適切なタイミングでインスリンの分泌を得られないことが多く低血糖を来たしやすい。ま

O O

分子量

一般名

2．薬理作用・作用機序S

クロルプロパミド

N
H

O

H3 C

S

O

O O
N
H

N
H

N

O
H3C
H3C

O
N

S

N
H

N
H

494.0

323.4

490.6

蛋白結合率（％）

99 以上

93.7

99.4

肝臓 CYP2C9 およびCYP3A4肝臓 CYP

肝臓 CYP2C9

尿中未変化体の排泄率（％）

000

triphosphate：ATP）が作られる。細胞内 ATP が増加すると KATP チャネルが閉鎖する。K が細胞

tmax（時間）

1.5

2～4

1

外に出なくなると，細胞膜の脱分極が起こり細胞内外で電位差を生じる。それにより電位依存性t1/2（時間）

2.7

8.6

1.5

Ca チャネルが活性化され，膵β細胞内への Ca が流入する。その結果，細胞内の Ca 濃度が上昇

バイオアベイラ
ビリティー（％）

95

100

100

作用時間（時間）

12～24

12～24

12～24

+

分な血糖改善がみられない。ブドウ糖によるインスリン分泌機序は図 5.2.1 のとおりである。血中のブドウ糖濃度が上昇すると，膵臓のランゲルハンス島（ラ氏島）β細胞の表面に発現する糖輸送
担体 2（glucose transporter 2：GLUT2）により，ブドウ糖は細胞に取り込まれる。細胞に取り込まれたブドウ糖は，解糖系を経て代謝産物がミトコンドリアに入りアデノシン三リン酸（adenosine
+

2+

2+

2+

すると，インスリン分泌顆粒を刺激しインスリンが血中に分泌される。SU 薬は K チャネルを構成+する SU 受容体と結合して，ブドウ糖による ATP 上昇に関係なく K チャネルを閉じるため，Ca
+

2+

代謝

CH3

N
H H

O

分子量

た，高血糖時には ATP 感受性 K チャネル（KATP チャネル）への SU 薬の作用は減弱するため，十HO Oが細胞内に流入して，インスリン分泌顆粒からインスリンを分泌する。
作用機序の異なるビグアナイド薬（BG 薬），チアゾリジン薬，α- グルコシダーゼ阻害薬（α-GI），dipeptidyl peptidase-4（DPP-4）阻 害 薬，glucagon-like peptide-1（GLP-1）受 容 体 作 動薬，sodium/glucose cotransporter 2（SGLT2）阻害薬やインスリンと併用することが可能である。
しかしながら，2 種類以上の SU 薬の併用や，速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）との併用は薬理作用機序的に意味がない。

104

105

Ⅴ章

3

糖尿病の薬物治療（各論）5）注射部位のローテーション

薬物治療各論（注射薬） C

適正な注射手技になりにくいため，穿刺時に皮膚をつままなくともよい場合が多い。穿刺角度は皮膚の面に対して注射部位のなかでもいくつかに分割して定期的にローテーションする（図 5.3.9）。血糖が垂直である（皮膚の面に対して斜めに穿刺すると深度は浅くなる）。一方，8mm 針のように長い注

改善せずにインスリンを大幅に増量されたり，1 回の注射量が 20 単位以上でも高血糖の場合はリ

射針では筋肉内注射を避けるために皮膚をつまむ，または深くならないように 45°の角度で穿刺す

ポハイパートロフィーや硬結の存在を疑う。なお，穿刺部位を正常組織に変更する場合は，インスるよう推奨されている。患者のなかには，長い注射針でないと血糖コントロールがうまくいかない

リン量を減量する必要がしばしばあるので注意する 。

場合もある。また，患者が小児の場合や BMI が小さい場合，注射針の長さと皮膚をつまむかどう

26，27）

27）

かなど注意しなければならない 。
34）6）注射針の穿刺

現在，注射針の太さは 31〜34 ゲージ（G）が主流になっている。より細くすれば注射部位の痛

注射針の穿刺には，恐怖感や痛みなどの不快感が伴う 。恐怖感に関しては，以前に比べて針管29）が極細で短くなり，近年，針基を平面にした注射針の登場で以前よりは軽減してきた。極細に

28，29）

なったことで，針が神経終末に直接触れるようなまれなケースを除いてほとんど痛みを伴わないが，例外的に過敏である患者も存在する。注射の痛みを軽減するコツは以下のとおりである 。
30）

点への穿刺の確率が低下するが ，針を細くすれば針管の内腔の太さも細くなるため，注入抵抗が35）増大し強度は低下する。そこで，針の先端部を細くしたテーパー針や針管を薄くした注射針，針基の形状を工夫して針折れ防止効果を備えた注射針も開発された。
なお，穿刺時は注入ボタンに指が触れないよう注意する。服の上からの穿刺は，針折れや注射針

・より短く，より細い注射針を使用するの穿刺深度が浅くなることが危惧される。注射前後の穿刺部位のマッサージは，薬剤の吸収を速め・注射のたびに，新しい注射針を使用するる場合があるため一般的には推奨されない。
現在の注射針の規格は，痛みや心理的不安感，そして筋肉内注射の危険性などを軽減するために・使用中のインスリンは室温に保管する・消毒用アルコールが完全に乾いてから注射する開発されたが，このような穿刺法はそれを活かすために必要とされる手技であることを理解してお・毛根部への注射は避ける

かなければならない（図 5.3.10）。

・注射針を皮膚に穿刺するときには，ダーツのような素早い動きで行う

7）注入操作・薬剤の注入はゆっくり行い，注入ボタンを最後までぶれないように押し込む
注射針の長さは，身体的，薬理学的および心理的要因を含む複数の要因に基づいて，患者と医療従事者が共同して決定することが大切である

正しい注入操作は，注入デバイスを正しく握り注入ボタンを本体に沿って真上から（垂直に）最。現在，汎用されている注射針の長さは 4〜6mm で，後まで押し込む。これは，設定した薬液を正確に注入するために重要な操作である。正しい握り方

これより長い注射針は筋肉内注射のリスクを増大させることから推奨されていない 。成人糖尿病とは，ダイアル表示が見えるように握ることである。また，設定した投与量が多いと注入ボタンの患者の注射部位の皮膚の厚さは，BMI を含む人口統計学的特性によらずほとんど変わらないとされ，せり出しが大きくなり，高齢者や小児などでは注入ボタンに指が届かない，あるいは届いても真上

31，32）

21）

平均して約 1.9〜2.4mm である 。したがって，4 mm 針の穿刺深度は皮下注射に有用で筋肉内注射33）

生じやすい問題点

背景

1

2
4

3

痛みをなくしたい

細い針（31～34G））

視覚的・心理的恐
怖感をなくしたい

短い針（例 4mm 針）

注入抵抗増加注射針が曲がる

注射部位（ピンクの領域）

1
2

3 4

穿刺部位
（赤の点）

注射部位を 4 分割し，1 箇所を 1 週間使用する。
（注射のたびに穿刺部位のローテーションも行う）
常に時計回りの方向に，分割した部位を 1 週間おきに変更する。

注射部位・穿刺部位

注射部位のローテーション方法（例）

図5.3.9 注射部位・穿刺部位と注射部位のローテーション方法（例）

194

1 2

皮下注射を厳守
注入ボタンを最後まで押しこむまっすぐに穿刺

正しく握る

皮内・筋肉内注射になりやすい
適量の注入ができない

恐怖感や不安感

適正な
自己注射

注射部位が狭いできない

針折れ→破断：事故血糖の乱れ（低血糖、高血糖など）QOL 低下

適正な手技の確保

強度の低下

注入中の痛みが増える

第一次障壁

C

避けるべき問題
薄い管壁

硬結治療への不安感・不信感

QOL 低下

第二次障壁
防止

第三次障壁
防止

視覚的・心理的
恐怖感の軽減

安全の確保
信頼感

安心・安全
リスクマネジメント

図5.3.10 注射（穿刺，注入）に関わる問題と求められる適正な手技の関係

195

Ⅸ章

持続的な血糖検査と治療

インスリンポンプ・SAP・CGM

表 9.1 CGM 機器（プロフェッショナルタイプ）

インスリンポンプ・SAP・CGM

機能および特徴

1．はじめにメドトロニック iPro2

1，4

糖尿病に対する薬物治療の目標は，安全を確保しつつ，合併症も予防できる良好な血糖コントロ

製品名

FreeStyle リブレ Pro＊ 2，
4

日本メドトロニック株式会社

アボットジャパン株式会社

センサー名

エンライトセンサー

リブレ Pro センサー

測定可能日数7日間

14日間

血糖自己測定（self-monitoring of blood glucose：SMBG）では対応が難しい。この問題に対して，測定箇所

皮下脂肪を含めて十分に皮膚をつまめる部位上腕の後ろ側

近年，持続血糖モニタリング（continuous glucose monitoring：CGM）システムが有力な解決手

防水性あり（IP48）あり（IP27）段となっている 。また，1 型糖尿病を中心に，低血糖を避けながら血糖コントロールも良好に保

保管温度

2～30℃

4～40℃

つ治療法として，持続皮下インスリン注入療法（continuos subcutaneous insulin infusion：CSII）

測定原理

GOD

GOD

干渉物質

記載なし

アスコルビン酸摂取時偽高値，サリチル酸摂
取時偽低値を示す可能性ありールを達成することである。安全を最も脅かす糖尿病治療薬の副作用は低血糖で，患者にとっては不快なだけでなく，昏睡，心筋虚血，不整脈，事故，認知障害につながる危険性がある 。しかし，
1）

低血糖の自覚症状が，自律神経障害でマスクされたり，夜間就寝中のように自覚しにくい場合は，2）が進歩してきた 。さらに，CGM とインスリンポンプが一体となったパーソナル CGM 機能付きイ
3）

ンスリンポンプ（sensor augmented pump：SAP）療法も，安全かつ強力な治療手段としてわが測定国でも普及しつつある。糖尿病に関わる薬剤師は，このような新しい糖尿病医療を理解してチーム較正

1日最低 2回不要（出荷時較正済み）

精度（MARD）

11.0%（vs. BG）

11.1%（vs. BG）

測定平均化間隔

5分

15 分

穿刺補助器具

リユース

ディスポーザブル

測定期間中のデータ閲覧不可

可能

ス濃度を数分おきに測定するモニター法のひとつである 。CGM のひとつであるエンライトセン

測定可能範囲40～400 mg/dL

40～500 mg/dLサーの測定原理は，腹部皮下に留置したセンサー内の酵素層でグルコースとグルコースオキシダー

適用患者年齢

全年齢

6 歳以上

ゼ（GOD）が反応して過酸化水素を生じ，次いで電極層で過酸化水素から発生する 2 つの電子

禁忌

MRI，CT，X 線使用時は，センサーを抜去する

妊娠中の女性，人工透析患者，6 歳未満患者，
ペースメーカー埋め込み患者の一員として指導に携わる必要がある。

2．各種の CGM と特徴
CGM（表 9.1，9.2）はグルコースセンサーを皮下組織に留置し，組織間質液中の皮下グルコー
4）（interstitial signal：ISIG）を信号電流として，2.4GHz 電波帯（無線 LAN や Bluetooth などが使用

解析している電波帯）の通信を使ってモニター本体に送っている。同センサーは 10 秒ごとに測定し，5分ごとの平均値を記録する。この信号電流は，SMBG にて 1 日 2 回以上測定した血糖値によりグル

解析用ソフトウェア

CareLink iPro（ウェブソフトウェア）

FreeStyleリブレPro（PCインストールソフトウェア）

コース濃度に変換較正されて表示・記録される。CGM で示される皮下グルコース濃度は，血中のデータアップロード

ドックステーション経由

リーダー経由

解析用レポート

パターンスナップショット
デイリーオーバーレイ
食事によるオーバーレイ
1日のサマリ

日内パターン（AGP, 曲線）
グルコース変動パターン（AGP，曲線）
日内グルコースサマリー

マーカー表示

食事，投薬，実測血糖値，運動

食事，インスリン

グルコース（血糖）値との間の生理的遅延により，5～10 分前後のタイムラグがある。
現在，わが国で利用可能な CGM は，リアルタイム（パーソナル）CGM かブラインド（プロフェッショナル）CGM か，センサー寿命により利用期間が 6 日間か 14 日間か，SMBG による較正が必要か否か，などシステムが異なる。測定した皮下グルコース値をただちに無線でインスリンポンプ
本体に送り表示するのが，リアルタイム CGM（
「パーソナル CGM 機能搭載ミニメド 620G」メドト
ロニック）である。このシステムはリアルタイムに皮下グルコース値を取り込むので，患者は常にグルコース値を知ることができ，低グルコース値や高グルコース値の警告機能も 24 時間作動する。
このシステムはインスリンポンプと一緒に用いることができる。

344

1．メドトロニックiPro2 ユーザーガイド・添付文書よりhttp://www.medtronic-dm.jp
2．エンライトセンサ添付文書よりhttp://www.medtronic-dm.jp
3．FreeStyleリブレPro システム販促資材よりhttp://myfreestyle.jp
4．英国 Abbottウェブサイトよりhttp://abbott.mediaroom.com
5．リブレセンサー添付文書より

345

Ⅹ章

糖尿病の社会的問題

1

薬の識別や自己管理が困難な在宅高齢者も増える。神経障害や足の壊疽などがあるため，手足が不【改訂前】

自由で歩行が困難な患者や，大血管障害のため心筋梗塞や脳梗塞の後遺症で，服薬や食事，排泄の介助を必要としたり，寝たきりとなる患者など，在宅での要介護度や医療依存度が高く，地域の多職種での情報共有が必要な糖尿病患者は多い。

医療経済，健康保険など

【改訂前】

P.7

さらには，糖尿病が進行し ADL の低下状態にある在宅高齢者は，服薬状況の確認のみならずイ
ンスリンの手技や家庭での保管状態，針の医療廃棄物の処理，インクレチン製剤の新薬を含む作用や低血糖の副作用など高度な管理を必要とし，シックデイのチェック，合併疾患による多くの併用
薬や，健康食品・サプリメントなどとの相互作用のチェックなど，ハイリスク薬

2，
3）

P.7

として重要な

安全管理を必要とするため，在宅の糖尿病患者にとって，薬の専門家である薬剤師の関わりが一層重要となっている 。
6）

そのためには，地域の医療・介護・福祉に関連する多職種（医師，歯科医師，看護師，薬剤師，【改訂後】

栄養士，ケアマネージャー，医療ソーシャルワーカー（medical social worker：MSW），介護士，かかりつけ薬局の追記

作業療法士など）が地域で連携・協働し，地域のチーム医療を推進していくことが重要となる。
新しい糖尿病連携手帳には，病院の専門医・主治医のほかに，歯科，眼科，かかりつけ医とケア
マ ネ ジ ャ ー ら の ほ か に，か か り つ け 薬 局・薬 剤 師 も 明 記 さ れ る よ う に な っ た（ 図 10.1.2，
10.1.3）。療養支援に向けて，薬薬連携も含めた糖尿病の地域連携のしくみを考えていく必要が

図10.1.3 新しくなった糖尿病連携手帳（2）（日本糖尿病協会「糖尿病連携手帳」より）ある。糖尿病連携手帳は，毎月の HbA1c 値や血糖値，体重，血圧などの検査値のほか，眼科医や歯科医からの情報記載欄もある。すでに教育入院時の内容や退院時の指導事項など，連携に必要な情報も集約することができるので，お薬手帳と糖尿病連携手帳を地域連携ツールとして活用すれば，【改訂後】地域での役割分担と情報の共有に役立つと考える。
かかりつけ薬局の追記

3．糖尿病薬物療法とポリファーマシー，ジェネリック医薬品【改訂前】

超高齢社会を迎えたわが国では，複数の慢性疾患を合併し，他科受診・併用薬が増えることによ

P.2‐3

るポリファーマシー（多剤併用）が問題となっており，特に糖尿病では，糖尿病薬の併用や合併症治療薬などポリファーマシーの問題が起きやすい 。
7）①医療・薬剤費の増大（患者負担および国の財政圧迫）
改訂版の確認になるページです。

②薬の副作用のリスク増加③薬の相互作用・重複のリスク増加④飲み間違い，薬の服用方法，内容が理解しきれない⑤残薬の増加【改訂後】
糖尿病連携の説明／概略を
イラストのみで表記などの問題が生じてくることも多い。さらに患者の高齢化とともに，認知症の発症や嚥下，ADLが低下し，要介護度が高くなるほど，在宅でのポリファーマシーの服薬管理は困難となる。
特に，医療費・薬剤費の増大は，わが国の国民皆保険制度を維持するうえで深刻な問題となり，医療費抑制の観点からは，ジェネリック医薬品（GE）の使用促進策が進められている。政府の「骨太の方針 2015」では，2018 年度から 2020 年度末までのなるべく早い時期に 80％以上（数量シェア）とする新たな目標が示された。GE の使用は，ポリファーマシーによる医療費・薬剤費の高騰の問（日本糖尿病協会「糖尿病連携手帳」より）
図10.1.2 新しくなった糖尿病連携手帳（1）358

題解決につながるほかに，製剤的に工夫された GE の製剤開発により，高齢者に嚥下しやすい，つ

359

付

録

糖尿病治療薬一覧

糖尿病治療薬一覧

アセトヘキサミド（acetohexamide） 劇

ジメリン（塩野義＝共和薬品）（ただし，食事療法・運動療法のみで効果不十分

1 日最高 6mg
【警告】重篤かつ遷延性の低血糖症を起こすこと昏睡，インスリン依存型糖尿病，重篤な肝・腎機がある

能障害，重症感染症，手術前後，重篤な外傷，下【禁忌】重症ケトーシス，糖尿病性昏睡または前痢・嘔吐等胃腸障害，スルホンアミド系薬過敏症

昏睡，インスリン依存型糖尿病（若年型・ブリッ

歴，妊婦・妊娠可能性歴，妊婦・妊娠可能性

トル型糖尿病等），重篤な肝・腎機能障害，重症【重大な副作用】低血糖，再生不良性貧血，無顆【重大な副作用】低血糖，無顆粒球症，肝機能障

感染症，手術前後，重篤な外傷，下痢・嘔吐等胃害，黄疸

腸障害，妊婦・妊娠可能性，スルホンアミド系薬【半減期】8.6 時間（40mg）【排泄】主に尿中過敏症歴

痢・嘔吐等胃腸障害，スルホンアミド系薬過敏症

粒球症

錠 250mg，500mg【適応，用法・用量】インスリン非依存型糖尿病

は 朝 夕），食 前 ま た は 食 後 維 持 1 日 1～4mgがある【禁忌】重症ケトーシス，糖尿病性昏睡または前『治療薬ハンドブック 2017』（じほう刊）より作成

スルホニル尿素薬（SU 薬）（第一世代）【警告】重篤かつ遷延性の低血糖症を起こすこと【重大な副作用】低血糖，汎血球・血小板減少，クロルプロパミド（chlorpropamide） 劇
グリベンクラミド（glibenclamide） 劇

無 顆 粒 球 症，溶 血 性 貧 血，肝 機 能 障 害，黄 疸，な場合に限る）⇒ 1 日 250mg，適宜増量して維持

アベマイド（小林化工）

量を決定 1 日最高 1000mg。1 日 1～2 回（朝ま錠 250mg

たは朝夕），食前または食後【適応，用法・用量】インスリン非依存型糖尿病【警告】重篤かつ遷延性の低血糖症を起こすこと（ただし，食事療法・運動療法のみで効果不十分

錠 1.25mg，2.5mgがあるな 場 合 に 限 る）⇒ 1 日 1 回 100～125mg，朝 食 前【適応，用法・用量】インスリン非依存型糖尿病【禁忌】重症ケトーシス，糖尿病性昏睡または前または後。適宜増量して維持量を決定 1 日最高（ただし，食事療法・運動療法のみで効果不十分

昏睡，インスリン依存型糖尿病（若年型・ブリッ500mg

な場合に限る）⇒ 1 日 1.25～2.5mg，適宜増量しトル型糖尿病等），重篤な肝・腎機能障害，重症【警告】重篤かつ遷延性の低血糖症を起こすことて維持量を決定 1 日最高 10mg。原則として 1

スターシス（アステラス）
ファスティック（EA ファーマ＝持田）

感染症，手術前後，重篤な外傷，下痢・嘔吐等胃がある

日 1～2 回（朝または朝夕），食前または食後錠 30mg，90mg

腸障害，スルホンアミド系薬過敏症歴，妊婦・妊【禁忌】重症ケトーシス，糖尿病性昏睡または前【警告】重篤かつ遷延性の低血糖症を起こすこと【適応，用法・用量】2 型糖尿病における食後血

娠可能性昏睡，インスリン依存型糖尿病，重篤な肝・腎機がある

糖推移の改善（ただし，食事・運動療法で効果不【重大な副作用】低血糖，再生不良性貧血，溶血

能障害，重症感染症，手術前後，重篤な外傷，下【禁忌】重症ケトーシス，糖尿病性昏睡または前十分，または食事・運動療法に加えてαグルコシ

オイグルコン（中外）ダオニール（サノフィ）（類薬）再生不良性貧血【半減期】 錠 1.5 時間（1mg 朝食直前）
速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）
ナテグリニド（nateglinide） 劇性貧血，無顆粒球症

痢・嘔吐等胃腸障害，妊婦・妊娠可能性，スルホ

昏睡，インスリン依存型糖尿病（若年型・ブリッダーゼ阻害薬・ビグアナイド系薬・チアゾリジン【半減期】3.2 時間（250mg 朝食前 30 分）【排泄】ンアミド系薬過敏症歴

トル型糖尿病等），重篤な肝・腎機能障害，重症系薬のいずれかを使用しても効果不十分な場合に

主に尿中【重大な副作用】低血糖，再生不良性貧血，無顆

感染症，手術前後，重篤な外傷，下痢・嘔吐等胃限 る）⇒ 1 回 90mg を 1 日 3 回，毎 食 直 前（10 分粒球症

腸障害，妊婦・妊娠可能性，スルホンアミド系薬以内） 効果不十分 1 回量を 120mg まで増量可

過敏症歴 【投与禁忌】ボセンタン【禁忌】重症ケトーシス，糖尿病性昏睡または前スルホニル尿素薬（SU 薬）（第二世代）【重大な副作用】低血糖，無顆粒球症，溶血性貧昏睡，1 型糖尿病，透析を必要とするような重篤

血，肝炎，肝機能障害，黄疸

な腎機能障害，重症感染症，手術前後，重篤な外【半減期】2.7 時間（2.5mg 朝食 10 分前）傷，妊婦・妊娠可能性

グリクロピラミド（glyclopyramide） 劇

デアメリン S（杏林）錠 250mg

グリクラジド（gliclazide） 劇【適応，用法・用量】インスリン非依存型糖尿病

グリミクロン（大日本住友）（ただし，食事療法・運動療法のみで効果不十分

錠 40mgスルホニル尿素薬（SU 薬）（第三世代）
グリメピリド（glimepiride） 劇

な場合に限る）⇒ 1 日 125～250mg，適宜増量し【重大な副作用】低血糖，肝機能障害，黄疸，（外国）心筋梗塞，突然死【半減期】1.3 時間（60mg 空腹時）て維持量を決定 1 日最高 500mg。1 日 1～2 回

グリミクロン HA（大日本住友）（朝または朝夕），食前または食後錠 20mg

アマリール（サノフィ）【警告】重篤かつ遷延性の低血糖症を起こすこと【適応，用法・用量】インスリン非依存型糖尿病

錠 0.5mg，1mg，3mgがある（成人型糖尿病）（ただし，食事療法・運動療法の3mg【禁忌】重症ケトーシス，糖尿病性昏睡または前みで効果不十分な場合に限る）⇒ 1 日 40mg から【適応，用法・用量】2 型糖尿病（ただし，食事

グルファスト

昏睡，インスリン依存型糖尿病，重篤な肝・腎機開始し，1 日 1～2 回（朝または朝夕），食前また療法・運動療法のみで効果不十分な場合に限る）

錠 5mg，10mg（ キ ッ セ イ ＝ 武 田） OD 錠 5mg，能障害，重症感染症，手術前後，重篤な外傷，下は食後 維持 1 日 40～120mg 1 日最高 160mg⇒ 1 日 0.5～1mg から開始し，1 日 1～2 回（朝また10mg（キッセイ）

366

OD 錠 0.5mg，1mg，ミチグリニドカルシウム水和物（mitiglinide calcium hydrate）

367