Paso a Paso

Stent Provisional
Dra. Ana María Dussaubat
Clínica Alemana de Valdivia Valdivia, Chile

La angioplastia de bifurcación es sin duda, una técnica que puede alcanzar un alto grado decomplejidad y se asocia a una alta tasa de complicaciones (1,4). El Club Europeo de Bifurcaciones(EBC) recomienda adoptar la clasificación de Medina para describir el compromiso de la bifurcación y laclasificación MADS para describir la técnica de angioplastia (2,3,28), lo que permite uniformar criterios,
comparar distintos estudios y facilita la interpretación de la literatura.
A continuación revisaremos las distintas consideraciones para la toma de decisiones y desarrollo de una
angioplastia en bifurcación paso a paso.
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Paso 1. Decidir estrategia: stent provisional vs dos stents
El principal inconveniente del stent provisional es la posibilidad de perder la rama lateral, lo que se haasociado a mayor tasa de infarto y mortalidad (10), pero hay múltiples estudios que demuestran que el
uso de stent en ambas ramas como estrategia inicial, no tiene ventajas sobre el uso de stent provisional
y se asocia a mayor uso de medio de contraste, radiación y tasa de infarto peri-procedimiento (4,7,8) por
lo que el Club Europeo de Bifurcación sugiere aplicar el principio KISSS (Keep it Simple, Swift andSafe): mantenlo simple, rápido y seguro (3).
Sin embargo, en la era de los stents fármaco-activos y con la mejoría en las técnicas de dos stents, hayvarios factores a considerar al momento de decidir utilizar uno o dos stents. El estudio EBC TWO
demostró que en lesiones en bifurcación verdadera (estenosis > 50% en vaso principal y en el ostium derama lateral) con rama lateral significativa (> 2.5mm diámetro) y compromiso ostial importante (>5mm
largo), la angioplastia con dos stents con técnica de Culotte no presenta diferencias en mortalidad,
reinfarto y TVR a 12 meses (9). El estudio CACTUS tampoco encontró diferencia significativa en
eventos clínicos comparando Crush con stent provisional con seguimiento a 6 meses (26) pero, dada labaja tasa de éxito en conseguir realizar el kissing balloon final, el Crush ya no se recomienda. Sin
embargo, la técnica de Double Kissing (DK) Crush ha demostrado consistentemente sus buenos
resultados a corto y largo plazo en lesiones en bifurcación verdadera y vaso lateral de calibre
significativo, llegando incluso a superar al stent provisional (11,12,28). Y es de destacar que en la
angioplastia de tronco en bifurcación verdadera, el DK Crush ha demostrado ser superior al Culotte y alstent provisional (13, 14).
¿Entonces, cómo decidir si iremos directamente a una técnica de dos stents o al stent provisional? El
registro COBIS II analizó las características asociadas a mayor riesgo de cierre de la rama secundaria,
que fueron: compromiso >50% en ostium de rama lateral (OR: 2.34; 95% CI: 1.59 to 3.43; p < 0.001)
compromiso >50% en vaso principal proximal (OR: 2.34; 95% CI: 1.57 to 3.50; p < 0.001), largo de lalesión de ramo lateral (OR: 1.03; 95% CI: 1.003 to 1.06; p ¼ 0.03) y síndrome coronario agudo (OR:1.53; 95% CI: 1.06 to 2.19; p = 0.02) y no encontró asociación con el ángulo de la bifurcación, adiferencia de publicaciones previas, (16,17,20)ni con las lesiones de tronco de coronaria izquierda(10).
El Club Europeo de Bifurcaciones sugiere un acercamiento inicial con dos stents si el acceso de la rama
lateral es particularmente desafiante y en lesiones con compromiso severo ostial que se extiende más

allá de los 5 mm desde la carina, más aún en presencia de calcio (15,28). Y a la luz de los resultadosdel DKCRUSH V, es planteable considerar el DK Crush como estrategia inicial para la angioplastia delesión compleja de tronco distal. No se recomienda el uso de iFR/FFR antes del implante del stent en larama principal para decidir entre una técnica de uno o dos stents (28).
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Paso 2. Utilizar una técnica correcta de stent provisional
La mayor parte de lesiones en bifurcación se puede resolver con acceso radial y catéter guía 6F, amenos que planifiquemos una técnica compleja de dos stents, usar 3 balones en trifurcación, o dos
balones de más de 3.5mm (3,18,28). La obtención de varias proyecciones en distintos ángulos nos
permitirá caracterizar mejor la lesión y escoger aquella más perpendicular al ostium de la rama lateral.
El posicionar una segunda guía en el vaso secundario debiera ser una práctica rutinaria a menos que seconsidere que su pérdida es irrelevante. Una guía en el vaso secundario no sólo facilita el recruzar sinoque además, disminuye el riesgo de oclusión (4) y facilita la reapertura espontánea del vaso secundario
si este se ocluyera (10). Incluso, en vasos secundarios de pequeño calibre y que no planificamos
angioplastiar, podemos dejar una guía con la estrategia de “mantener abierto” el vaso (Keep It OpenKIO) (4). Con ambas guías en posición, procederemos a predilatar el vaso principal si lo consideramos
necesario. Esta práctica facilita la evaluación del diámetro del vaso y la correcta expansión del stent,pudiendo influir en el resultado a largo plazo (28). Hay información contradictoria a cerca de lapredilatación rutinaria del vaso secundario. Hay evidencia que indica que no resultaría en mayor
facilidad de recruce y se asociaría a mayor necesidad de revascularización (10), resultados discordantes
con otros estudios (19). El Club Europeo de Bifurcación afirma que aunque la predilatación de la rama
lateral no es necesaria en la mayoría de los casos, se recomienda en determinadas circunstancias como
acceso difícil, compromiso ostial extenso, calcificación severa y pérdida de flujo al avanzar la guía, en
cuyo caso se debe también evaluar el implante de stent a la rama lateral (15,28).
Continuaremos con el implante de un stent medicado de segunda generación en el vaso principal,
considerando para ello el diámetro de su segmento distal para evitar el desplazamiento de carina (shiftde carina), principal causa de compromiso del vaso secundario tras el implante del stent (3,28). Según
la clasificación MADS, esta es una estrategia A (Across o a través de la bifurcación), dejando la guía dela rama lateral enjaulada. Dado que el stent fue escogido y liberado considerando el diámetro distal,debemos expandirlo bien en el segmento proximal utilizando la técnica de POT (Proximal Optimization
Technique o técnica de optimización proximal). Para esto, utilizaremos un balón corto, de diámetro 1:1
con el vaso proximal, no complaciente si hay calcificación significativa y semi-complaciente en su
ausencia, aprovechando así al máximo su capacidad de expansión, posicionando su extremo distal enla carina (Figura 1). Es importante conocer dónde está el “hombro” del balón en relación a la marca
radio-opaca. Si el balón se posiciona muy distal, aumenta el riesgo de shift de placa y cierre de la rama
y si se posiciona muy proximal, no se conseguirá una buena cobertura del ostium lateral por las celdasdel stent (28). Realizar un POT facilita el posterior ingreso de guía al vaso secundario, reduce el riesgo
de avance abluminal de la guía, disminuye el riesgo de deformar el stent en su segmento proximal y
promueve una adecuada cobertura por stent en el ostium de la rama lateral. La realización de POT hademostrado una reducción significativa de la combinación de eventos cardiovasculares mayores, (28).
Es importante por tanto, escoger el diámetro del stent considerando el diámetro distal, su potencial deexpansión para adaptarlo al diámetro proximal y de una largo tal que nos permita luego acomodar un
balón en el segmento proximal para realizar rutinariamente un POT (3,18,28).

Ilustración 1. Técnica de optimización proximal (POT). EuroIntervention 2018;13:1540-1553.
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Paso 3. Decidir si la rama secundaria requiere intervención
Una vez implantado el stent en el vaso principal y realizado el POT, evaluaremos los resultados. No se
ha demostrado beneficio en realizar Kissing Balloon (KB) de forma rutinaria (15,25), por tanto, si elresultado nos parece adecuado, retiramos las guías (evitando que nuestro catéter guía avance ydiseque) y finalizamos el procedimiento.
Se ha propuesto que las lesiones residuales ostiales mayores a 75% o flujo TIMI <3 en una rama lateralsignificativa deberían ser tratadas (4,15). Koo demostró que sólo el 27% de las lesiones con estenosisde más de 75% por angiografía son funcionalmente significativas y ninguna lesión fue funcionalmentesignificativa con estenosis 50-75% (21). La evaluación de la rama lateral con iFR/FFR luego del stent enel vaso principal es compleja, ya que puede haber compromiso ostial transitorio por edema, pequeño
hematoma intramural que luego se reabsorberá o desplazamiento de placa que puede remodelar. En
este escenario es el resultado normal el que es útil para decidir no intervenir (28), pero si se utilizan loscriterios de estenosis residual ostial > 70%, flujo < TIMI 3 o disección > tipo A -en vasos secundarios > ó= 2.5 y < o = 4.0 mm- la utilización rutinaria de FFR no tiene diferencias en MACE al año si se compara
con la angioplastia guiada por angiografía según lo demostrado en el DKCRUSH VI (22).
Si el resultado de la rama lateral no es óptimo según los criterios señalados anteriormente,
procederemos a recruzar una guía hacia la rama lateral (o una tercera guía), utilizando para ello losstruts más distales en la bifurcación, lo que se facilita con un “pullback rewiring” o acceso en retirada,
esto es, avanzando la guía a distal en el vaso principal y luego retraerla hacia la bifurcación. Esto otorga
mejor cobertura del ostium proximal y disminuye la necesidad de un segundo stent (3,23,28). Si hay
dificultad en el recruce, se puede repetir el POT a mayor presión o con un balón de mayor diámetro,modificar la curva de la guía, usar una guía hidrofílica, una más agresiva o un microcatéter. Si aún no selogra cruzar, se puede dejar un balón sin insuflar en el vaso principal y abrir camino con un balón de 1.0
o 1.25 mm a través de la guía enjaulada para expandirlo en el ostium. Se debe realizar luego un nuevo
POT para optimizar la expansión del stent de la rama principal (3).
Una vez recruzadas las guías, continuaremos con la apertura del ostium con balón y terminaremos con
kissing balloon (KB), lo que conseguirá un buen resultado angiográfico en la gran mayoría de los casos(15,23,28). Para esto escogeremos balones de un diámetro acorde a cada vaso (del mismo diámetro delvaso de referencia o 0.5mm menor) y cortos, respetando el borde proximal del stent idealmente
sobrepasando el mínimo posible la bifurcación hacia proximal (28). El uso de balones no complacientes
se asocia a una alta tasa de éxito y baja tasa de complicaciones incluyendo disección de bordes ynecesidad de revascularización de la lesión culpable (18,23,28). La insuflación de dos balones
simultáneos en la rama principal origina una deformación elíptica del stent y puede originar malaaposición del borde proximal (3,15,24), por lo que tendremos que volver a realizar una optimización

proximal, re-POT (Figura 2) (3,28).

Ilustración 2. Kissing balloon y re-POT. Eurointervention 2018;13:1540-1553.
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La angioplastia con balón sobre la rama lateral, sin KB final, produce deformidad del stent de vaso
principal que se traduce en mayores eventos cardiovasculares y TVR. La técnica de dilatación
secuencial rama lateral-vaso principal aparece como una alternativa al KB, logrando una buena
cobertura del ostium y evitando la deformidad y mala aposición del stent del vaso principal (24).
_Paso 4. Decidir si se requiere un stent en la rama lateralEl KB reduce las lesiones residuales angiográficamente significativas de la rama lateral de 30 a 5% (15).
Si a pesar del KB o dilatación secuencial tenemos un resultado angiográfico que no es satisfactorio(disección significativa, compromiso de flujo, estenosis residual significativa en vaso con territorio
importante que probablemente cause isquemia), debemos proceder a implante de segundo stent. La
técnica a escoger dependerá de distintos factores. Si el ángulo de la bifurcación es cercano a los 90°
una buena alternativa es el stent en T. Con angulaciones algo menores podrá ser un TAP (T And
Protrussion: stent en T con protrusión al vaso principal). Con angulaciones menores a 70° y mayor
protrusión del stent haremos un Mini Crush interno y si el diámetro del vaso principal y la rama sonsimilares, podremos hacer un Cullote provisional. El Club Europeo de Bifurcación sugiere que si elostium de la rama lateral se observa libre de enfermedad, con estenosis a distal, una buena alternativa
es el stent en T, en cambio, si hay compromiso ostial, el TAP y Culotte serán mejor opción (28).
Siempre terminaremos el procedimiento con KB. Al realizar un KB con dos stents, insuflaremos balones
cortos NC a alta presión y lo haremos primero en el balón del vaso secundario seguido del vaso
principal desinflando ambos al mismo tiempo. Tras el KB a alta presión, realizar un segundo KS a baja
presión logra un mejor resultado en la carina. Finalizaremos siempre con un rePOT (3,15,28).

Rol de la imagen intracoronaria en el stent provisional
Las imágenes intracoronarias han jugado un rol muy importante en la compresión y desarrollo de lasdistintas técnicas de angioplastia en bifurcación y son particularmente útiles en situaciones complejas.
En la práctica cotidiana, su realización antes de una angioplastia con stent provisional, nos sirve para
evaluar diámetros de referencia, largo de la lesión, magnitud de calcificación y en especial a decidir si elcompromiso de la rama lateral es de una magnitud tal que nos haga optar por una técnica de dos stents.

Durante la angioplastia, nos puede asegurar el recruce de guía hacia la rama lateral cerca de la carina yposteriormente ayudarnos a valorar el resultado final, tanto en el vaso principal como el secundario(diámetro luminal, aposición y expansión, disección de bordes, etc), particularmente en el tronco
coronario izquierdo. Se sugiere obtener imágenes de ambas ramas cuando se realiza angioplastia con
dos stents. El IVUS tiene ventajas sobre la OCT en las lesiones de tronco. La OCT puede ser superior al
IVUS en la evaluación del ostium de la rama lateral, expansión y aposición del stent, posición de la guía
y evaluación de trombos (3,4,15,27,28).
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Resumen Paso A Paso
Paso 1. Decidir estrategia: stent provisional vs 2 stents●●●

Se sugiere optar inicialmente por 2 stents en estenosis severa en bifurcación verdadera con rama
lateral significativa de difícil acceso o con estenosis que se extiende más allá de 5 mm.
Se podría considerar angioplastía con dos stents en estenosis severa en bifurcación verdadera detronco coronario izquierdo si se utiliza DK Crush.
En lesiones en bifurcación verdadera con estenosis sólo limitada al ostium de un vaso secundario defácil acceso o de escaso calibre, es aconsejable un stent provisional.

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Paso 2. Utilizar una técnica correcta de stent provisionala. De preferencia acceso radial y catéter guía 6F.
b. Guía a rama principal y vaso secundario (ya sea para intervenir esta rama o para mantenerla
permeable -KIO).
c. Considerar pre-dilatación de la rama secundaria sólo si tiene compromiso ostial muy severo ycalcificación importante.
d. Pre-dilatación de rama principal e implante de stent fármaco-activo de segunda generación
considerando el diámetro distal del vaso principal y de un largo que permita la optimización proximal.
e. Optimización proximal (POT)
f. Evaluar resultado. Si es adecuado, retirar guías y terminar procedimiento.
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Paso 3. Decidir si la rama secundaria requiere intervención
a. Si la rama lateral es de calibre significativo y tiene estenosis residual >70-75%, flujo < 3 o diseccióntipo B o >, proceder a recruce de guía ingresando distal en la bifurcación.
b. KB o dilatación secuencial.
c. Re-POT.
d. Si el resultado es adecuado, retirar guías y terminar procedimiento.
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Paso 4. Decidir si se requiere de segundo stenta. Si resultado se mantiene sub-óptimo en un vaso significativo, proceder a segundo stent con una
técnica acorde al ángulo, diámetros y presencia de compromiso ostial.
b. Terminar con KB con balones cortos no complacientes.
c. Re-POT.

_Dra. Ana María Dussaubat
Clínica Alemana de Valdivia
Valdivia, Chile_

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