診療報酬明細書等点検等業務委託仕様書
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委託業務名 診療報酬明細書等点検等業務委託

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委託期間

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業務の目的 生活保護医療診療報酬明細書及び調剤報酬明細等（以下「レセプト」という。）の契約締結日から令和 8 年３月 31 日

点検を行うことにより、生活保護法による医療扶助費の適正な支出を図ることを目的とする。
（中国残留邦人等支援給付費のレセプトも含む。
）また、「守口市生活保護被保護者健康管理支援事業実施方針」に基づく保健事業に係る対象者の抽出及びリスト作成等を行い、被保護者健康管理支援事業の円滑な実施を図る。
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レセプト点検等
レセプト点検等業務委託における内容審査及び点検業務は診療報酬、調剤報酬について、次の各号に掲げる事項について行うものとする。
4.1

電子レセプトの単月及び縦覧点検業務
4.1.1

単月点検について、医科、歯科、調剤及び訪問看護レセプトの単月分を対象とすること。点検に当たっては下記の内容に留意のうえ、実施すること。
4.1.1.1

固定点数の点検4.1.1.2

縦計・横計の点検

4.1.1.3

検査に係る算定の妥当性

4.1.1.4

診療実日数と初診、再診回数の照合

4.1.1.5

各種指導料、各種管理料の算定回数及び算定の妥当性

4.1.1.6

各種処置、検査、注射回数の妥当性

4.1.1.7

診療内容の傷病名に対する妥当性

4.1.1.8

特別食と傷病名との関連

4.1.1.9

長期に及ぶ投薬の妥当性

4.1.1.10

各種薬剤の傷病名との適応及び投薬日数、回数の妥当性

4.1.1.11

調剤における調剤料の誤り

4.1.1.12

調剤レセプトに対する医科及び歯科レセプトの突合による傷病名との適応及び投与日数、投与回数の妥当性

4.1.1.13

訪問看護レセプトに対する医科レセプトの突合による傷病名との適応及び各種算定の妥当性

4.1.1.14
4.1.2

その他請求内容の妥当性

縦覧点検について、医科、歯科、調剤及び訪問看護レセプトの各月分を対象とすること。点検に当たっては下記の内容に留意のうえ実施するとともに、複数の医療保険受診など複数のレセプトを突合、確認するなど効率の良い点検を実-1-施すること。

4.1.3

4.1.2.1

重複請求、同一医療機関の重複検査等の点検

4.1.2.2

連月での初診料算定の可否

4.1.2.3

注射による長期に及ぶ施行の妥当性

4.1.2.4

規定されている手術の妥当性

4.1.2.5

特殊検査の連月施行の妥当性

4.1.2.6

レントゲン撮影の連月施行の妥当性

4.1.2.7

ＣＴ、ＭＲＩ撮影の連月診察の妥当性

4.1.2.8

連月でのルーチン検査の妥当性

4.1.2.9

リハビリテーションの診療期間の妥当性

4.1.2.10

新入院、継続入院の妥当性

4.1.2.11

頓服、外用薬の投与量の妥当性

4.1.2.12

投薬日数の上限が規定されている薬剤の妥当性

4.1.2.13

投薬での抗生物質等、長期に渡る投与の妥当性

4.1.2.14

その他請求内容の妥当性

単月点検及び縦覧点検の結果、支払基金への再審査請求となる電子レセプトについてはオンライン作成し、再審査等請求内訳票を添付し再審査等請求書を作成。紙レセプトについては、印字レセプト（原本）に再審査等請求内訳票を添付し再審査等請求書を作成。

4.1.4

再審査内容を「診療内容再審査申出」、「調剤審査再審査申出」を作成し添付すること。また、生活福祉課担当者が再審査を必要と判断したレセプトについても同様の処理を行う。

4.2

資格点検業務
4.2.1

医療券交付処理簿又は生活福祉課生活保護システムとレセプトの突合を行う。

4.2.2

医療券交付処理簿とレセプトの受給者番号及び本人支払額が一致しているかどうか確認する。

4.2.3

他法優先、社保加入、自己負担該当又は資格喪失分に関して生活福祉課生活保護システムを利用し点検を行い、他法優先、社保加入、自己負担該当、資格喪失又は医療券の未発行等で返戻する必要があると判断した電子レセプトについては、オンライン作成し、再審査等請求内訳表を添付し再審査等請求書を作成。紙レセプトについては、印字レセプト（原本）に再審査等請求内訳表を添付し再審査等請求書を作成。また、生活福祉課担当者が再審査を必要すると判断したレセプトについても同様の処理を行う。生活福祉課担当者が必要と判断した場合は、受診日の確認及び再審査請求を行う旨を受託者が各医療・調剤機関に電話にて連絡する。

4.2.4

再審査内容を所定の様式による「再審査整理簿」を作成し添付する。

4.2.5

支払区分が府費のレセプトを抽出し、リストの作成をする。
-2-4.3

柔道整復等レセプト点検等業務
4.3.1

毎月ケース番号、員番順に単月配列及び前２カ月分の縦欄配列を行う。

4.3.2

点検方法
4.3.2.1

同一疾病について、施術と医療の重複受診の有無

4.3.2.2

初検料・初検時相談支援料等の妥当性

4.3.2.3

再検料・施療料等の妥当性

4.3.2.4

近接部位の同時算定の妥当性

4.3.2.5

往療料等の算定の妥当性

4.3.2.6

冷罨法・温罨法及び電罨法の算定の妥当性

4.3.2.7

通院日数の妥当性

4.3.2.8

負傷原因と負傷箇所の整合性

4.3.2.9

３カ月を超えて継続する柔道整復施術に関しての長期施術継続の理由の記載確認

4.3.2.10
4.3.3

給付要否意見書と施術報酬請求明細書の整合性

上記点検等の結果、記載漏れなど軽微な誤りがあったものについては施術業者に電話連絡し返戻する。

4.3.4

上記点検等の結果をまとめた、「施術レセプト点検等指導リスト」を作成する。

4.3.5

リスト掲載者のうち、施術報酬の算定に係るものは、施術業者に電話で連絡して改善を求め、施術の給付の妥当性に係るものは、改善取組依頼文書を作成する。

4.3.6

施術の給付の妥当性に係るものについて、施術業者から問い合わせがあった際の対応は、受託者が行うものとする。

4.3.7

改善取組結果を記載したリストを取りまとめ、減額実績を委託者に報告する。

4.3.8

その他、上記事項に係る業務を遂行するに当たっては、受託者は施術業者からの問い合わせ等について専用の電話回線を確保することで、上記項目以外の対応に備えるものとする。

4.4

明細書返付処理
明細書返付依頼書により、電子レセプト等より抽出等処理をし、「明細書返付依頼書」に記載して委託者に渡す。結果報告処理は、委託者が行う。

4.5

ジェネリック医薬品使用促進のためのレセプト点検及び利用促進業務
先発医薬品を調剤した理由を調剤報酬明細書の摘要欄より抽出し、理由別(患者の意向等)の件数を集計し統計データの作成を行う。

4.6

紙レセプトは診療年度別に、ケース番号順、診療年月順に配列を行う。

4.7

明細書返付処理受託者が点検したレセプトの内容について診療報酬支払基金より疑義が寄せられた際は受託者が対応すること。

4.8

毎月業務終了後、「業務完了報告書」をその月の月末までに提出すること。

4.9

レセプトの種類について-3-電子レセプト及び紙レセプト（続紙付含む）
なお、本市における生活保護医療扶助にかかるレセプトの年間件数は約 130,000 枚、柔道整復等のレセプトは約 10 枚であるが、年度により変動する可能性がある点を考慮すること
4.10

従事者の資格について保険者側でのレセプト内容点検業務を１年以上経験し、上記業務が可能な者

4.11

レセプト点検等の実施場所
守口市役所生活福祉課の指定する場所（「生活保護等版レセプト管理クラウドサービス」
クライアント最大２台稼働可能）
業務は実施場所の設置パソコンを使用し、データの持ち出しは認めない。

5

健康管理支援事業
5.1

保健事業のデータ抽出、リスト作成
5.1.1

健診異常値放置者抽出
5.1.1.1

レセプトと健診データを突合し、健診結果で医療機関受診勧奨値を超えているが医療機関への受診を行わず放置している者を抽出し、受給者番号、氏名、性別、生年月日、健診結果、担当現業員名等を含むリストを作成する。

5.1.1.2
5.1.2

健診データは本市が提供し、時期、回数については、別途協議する。

生活習慣病治療中断者及び通院しているが経過不良者の抽出
5.1.2.1

生活習慣病患者について、医療機関への受診履歴等を分析し、生活習慣病治療の中断の疑いのある者等を抽出し、受給者番号、氏名、性別、生年月日、健診結果、医療機関受診履歴、担当現業員名等を含むリストを作成する。

5.1.2.2
5.1.3

時期、回数については、別途協議する。

糖尿病性腎症重症化予防事業対象者抽出
5.1.3.1

糖尿病性腎症重症化予防事業対象者を抽出し、受給者番号、氏名、性別、生年月日、健診結果、医療機関受診履歴、担当現業員名等を含むリストを作成する。

5.1.3.2
5.1.4

対象者の抽出方法、時期、回数については、別途協議する。

重複受診者・頻回受診者・重複服薬等抽出業務
以下の事項について毎月行うものとする
5.1.4.1

レセプト点検実施時に重複して医療機関を受診している者、１か月の受診１５日以上受診している者を抽出し（月遅れ請求分を含む）、医療機関名、診療実日数、担当現業員名等必要な項目を備えたリストを作成する。

5.1.4.2

同一傷病（がん関連・糖尿病等を除く）において一定期間継続し重-4-

複して医療機関を受診している者を抽出し、医療機関名、重複している傷病名等必要な項目を備えたリストを作成する。なお、世帯台帳・個人台帳データをもとに、担当現業員名・担当地区等もリストに表記することとする。また、レセプトの傷病名欄に記載があっても、診療行為等から判断し、実際には治療されていない傷病について重複と判定されることのないようにすること。
5.1.4.3

同一効能（向精神薬及び湿布）の服用者のレセプトを点検し、過剰な投与をうけてないか、重複受診をしていないかを確認する。重複受診に該当する場合は、医療機関名、薬局名、医薬品名、担当現業員名等必要な項目を備えたリストを作成する。

5.1.4.4

服薬リスク（重複服薬、多剤投与、併用禁忌等）の疑いがある者を抽出し、医療機関名、薬局名、医薬品名、担当現業員名等必要な項目を備えたリストを作成する。

5.1.4.5

同一月内に 15 種類以上の医薬品の投与を受けている者（多剤投与者）を抽出し、医療機関名、薬局名、医薬品名、担当現業員名等必要な項目を備えたリストを作成する。

5.1.4.6

5.1.4.1～5.1.4.5 のリストについては、対象レセプト（写し）とセットして提出する。

5.1.4.7

5.1.4.1～5.1.4.5 のリストについては、市がリストに基づき実施した事業の効果額を算出すること。効果額の算出方法については別途協議する。

5.1.5

COPD 罹患者抽出
5.1.5.1

健診データから喫煙歴を確認し、COPD 治療での医療機関受診履歴がない者を抽出し、受給者番号、氏名、性別、生年月日、健診結果、担当現業員名等を含むリストを作成する。

5.1.5.2
5.2

健診データは本市が提供し、時期、回数については、別途協議する。

その他業務
5.2.1

自立支援医療（精神通院）適用のためのレセプト点検及び申請指導促進業務
以下の事項について毎月行うものとする。
5.2.1.1

精神通院医療適用確認調書のリスト作成
レセプト管理システムを活用して、自立支援医療（精神通院）適用の可能性がある者を抽出し、精神通院医療適用確認調書のリスト作成を行う。自立支援医療（精神通院）適用の可能性対象者は、入院外医療を必要とする精神障害及び精神障害に不随する軽易な傷病を有する者とする。

5.2.1.2

精神通院医療適用確認調書の作成
5.2.1.1 で作成したリストをもとに、自立支援医療（精神通院）適用-5-の可能性がある者の精神通院医療適用確認調書を作成する。様式等の詳細は委託者と協議するものとする。
5.2.2

その他情報抽出及びデータ作成業務
医療レセプトに係る次のリストやデータを作成する。
5.2.2.1

長期外来受診者リスト（指定日時点で１２か月以上にわたり、同一傷病で継続的に通院している者の一覧データ）を毎月作成する。

5.2.2.2

長期入院患者（指定日時点で 180 日以上にわたり継続的に入院している（転院した場合も含む）者）リストを毎月作成する。

5.2.2.3

頻回転院患者（90 日間に居宅に戻ることなく 2 回以上続けて転院があった者）リストを毎月作成する。

5.2.2.4

難病患者リスト
毎月、傷病名及び診療行為から難病医療費助成の他法適用の可能性があるレセプトを選定して抽出し、医療機関名、傷病名、担当現業員名等必要な項目を備えたリストを作成の上、対象レセプト（写し）とセットして提出する。また、難病患者確認台帳を作成する。様式等の詳細は委託者と協議するものとする。

5.2.2.5

自立支援医療更生医療対象者リスト（人工透析患者等）
毎月、傷病名及び診療行為から自立支援医療（更生医療）の他法適用の可能性があるレセプトを選定して抽出し、医療機関名、傷病名、担当現業員名等必要な項目を備えたリストを作成の上、対象レセプ
ト（写し）とセットして提出する。また、自立支援医療適用確認台帳（じん臓用）、自立支援医療適用確認台帳（その他）をそれぞれ作成する。様式等の詳細は委託者と協議するものとする。

5.2.2.6

その他医療レセプトに係るデータ作成
5.2.2.6.1

医療扶助実態調査にかかるデータ作成等、生活福祉課担当者が依頼した際に、都度データを作成する。

5.2.2.6.2

診療月、年度ごとの性別、年齢階層別等の医療扶助データを作成すること。

5.2.3

対象者抽出等の作業において、レセプトの傷病名欄に記載があっても、診療行為等から判断し、実際は治療されていないレセプトが集計されることがないようにすること。

5.3

保健事業成果の算出
5.1 および 5.2 のリストに基づき実施した保健事業について、「守口市生活保護被保護者健康管理支援事業実施方針」で設定した評価項目に沿ってアウトカム成果を算出する。
算出方法、時期については、別途協議する。

-6-

6

費用の負担
本業務にかかる全ての経費（業務報告に係る書類作成経費等）は受注者の負担とする。

7

支払方法
委託者は、受託者の請求に基づき、各月ごとに支払うものとする。

8

個人情報保護について
本業務によって知り得た情報は、個人のプライバシーに関わることであり、個人情報保護の観点から、関係法令・条例を遵守し、決して外部に漏洩しないよう誠実に対処すること。また、職を退いた後も同様とする。

9

就業日及び就業時間【履行日】月曜日から金曜日（祝日、祝日振替日、年末・年始、閉庁日を除く）
毎月の業務スケジュール等は１か月前に委託者と受託者で協議の上決めること。業
務に従事する日時以外についても、必要に応じ連絡が取れる状態にしておくこと。
【履行時間】午前９時から午後５時 30 分まで（受託者が定める休憩時間を除く）
原則として、これを超えて業務を行ってはならない。ただし、業務繁忙等の理由により、履行時間を超えて業務を行う必要がある場合は、委託者と協議すること。

10 業務の体制
受託者は、本業務の遂行にあたっては、業務管理責任者及び担当者を置き、委託者の指示に迅速に対応できる業務体制を組むものとする。
11 その他
11.1

本仕様書上に記載されている、受託者側で判断しかねる内容については、都度、本市にて判断するため、業務管理責任者を通じて判断を仰ぐこと。

11.2

契約締結後、本仕様書に定めのないことについて疑義が生じた場合は、委託者と受託者の双方が協議して定めるものとする。

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