Ｃ００１ 在宅患者訪問診療料(10) 訪問診療を実施する場合には、以下の要件を満たすこと。
③

訪問診療を行った日における当該医師の当該在宅患者に対する診療時間（開始時刻及び終了時刻）及び診療場所について、診療録に記載すること。また、「在宅患者訪問診
療料２」の「同一建物居住者の場合」を算定する場合は、別紙様式14に記載のうえ、診療報酬明細書に添付する、又は別紙様式14のとおりの内容が記載された症状詳記を添付
若しくは当該内容を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

Ｃ００２ 在宅時医学総合管理料、Ｃ００２－２(９)

施設入居時等医学総合管理料

当該患者について在宅時医学総合管理料又は施設入居時等医学総合管理料が算定されている月において、区分番号「Ｂ０００」特定疾患療養管理料、区分番号「Ｂ００１」の「４」小児特定疾患カウンセリング料、同区分番号の「５」小児科療養指導料、同区分番号の「６」てんかん指導料、同区分番号の「７」難病外来指導管理料、同区分番号の「８」皮膚科特定疾患指導管理料、同区分番号の「18」小児悪性腫瘍患者指導管理料、同区分番号の「27」糖尿病透析予防指導管理料、区分番号「Ｂ００１－３」生活習慣病管理料、区分番号「Ｃ００７」の注３に規定する衛生材料等提供加算、区分番号「Ｃ１０９」
在宅寝たきり患者処置指導管理料、区分番号「Ｉ０１２－２」の注３に規定する衛生材料
等提供加算、区分番号「Ｊ０００」創傷処置、区分番号「Ｊ００１－７」爪甲除去、区分
番号「Ｊ００１－８」穿刺排膿後薬液注入、区分番号「Ｊ０１８」喀痰吸引、区分番号「Ｊ０１８－３」干渉低周波去痰器による喀痰排出、区分番号「Ｊ０４３－３」ストーマ
処置、区分番号「Ｊ０５３」皮膚科軟膏処置、区分番号「Ｊ０６０」膀胱洗浄、区分番号「Ｊ０６０－２」後部尿道洗浄、区分番号「Ｊ０６３」留置カテーテル設置、区分番号「Ｊ０６４」導尿、区分番号「Ｊ１１８」介達牽引、区分番号「Ｊ１１８－２」矯正固定、
区分番号「Ｊ１１８－３」変形機械矯正術、区分番号「Ｊ１１９」消炎鎮痛等処置、区分
番号「Ｊ１１９－２」腰部又は胸部固定帯固定、区分番号「Ｊ１１９－３」低出力レーザ
ー照射、及び区分番号「Ｊ１１９－４」肛門処置及び区分番号「Ｊ１２０」鼻腔栄養は所
定点数に含まれ、別に算定できない。
なお、在宅での総合的な医学管理に当たって必要な薬剤（投薬に係るものを除く。）及び特定保険医療材料については、第３節薬剤料及び第４節特定保険医療材料料において算定することができる。

第３部 検査Ｄ００１ 尿中特殊物質定性定量検査(７)

蛋白質とクレアチニンの比を測定する目的で試験紙により実施した場合は、「1817」のその他によるクレアチニン（尿）として算定し、その判断料は、区分番号「Ｄ０２６」検体検査判断料の「１」尿・糞便等検査判断料を算定する。

Ｄ２１５ 超音波検査(10)

非侵襲的血行動態モニタリングを実施した場合は、本区分「３」の「ロ」により算定す- 2 -る。ただし、別に厚生労働大臣が定める麻酔が困難な患者のうち、腹腔鏡下手術(腹腔鏡下胆嚢摘出術及び腹腔鏡下虫垂切除術を除く。)が行われるものに対し、術中に非侵襲的血行動態モニタリングを実施した場合にのみ所定の点数を算定できる。なお、麻酔が困難な患者とは区分番号「Ｌ００８」マスク又は気管内挿管による閉鎖循環式全身麻酔の(４)に掲げる者をいう。
(11)

非侵襲的血行動態モニタリングは、その実施に当たり、動脈圧測定用カテーテル、サー

モダイリューション用カテーテル、体外式連続心拍出量測定用センサー等を用いた侵襲的モニタリングが実施されている場合は、算定できない。
(1012)「３」の「ニ」胎児心エコー法は、胎児の心疾患が強く疑われた症例に対して、循環器内科、小児科又は産婦人科の経験を５年以上有する医師（胎児心エコー法を20症例以上経験している者に限る。）が診断を行う場合に算定する。その際、当該検査で得られた主な所見を診療録に記載すること。また、「４」の「イ」の胎児心音観察に係る費用は所定点数に含まれており、別に算定できない。
(1113)「３」の「ホ」負荷心エコー法には、負荷に係る費用が含まれており、また併せて行った区分番号「Ｄ２１１」トレッドミルによる負荷心肺機能検査、サイクルエルゴメータ―による心肺機能検査は別に算定できない。
(1214)「４」の「イ」の末梢血管血行動態検査は、慢性動脈閉塞症の診断及び病態把握のために行った場合に算定する。
(1315)「４」の「ロ」の脳動脈血流速度連続測定とは、経頭蓋骨的に連続波又はパルスドプ

ラを用いて、ソノグラムを記録して血流の分析を行う場合をいう。
(1416)「４」の「ハ」の脳動脈血流速度マッピング法とは、パルスドプラにより脳内動脈の描出を行う場合をいう。
(1517)「５」の血管内超音波法の算定は次の方法による。

ア

検査を実施した後の縫合に要する費用は所定点数に含まれる。

イ

本検査を、左心カテーテル検査及び右心カテーテル検査と併せて行った場合は、左心カテーテル検査及び右心カテーテル検査の所定点数に含まれる。
ウ

エックス線撮影に用いられたフィルムの費用は、区分番号「Ｅ４００」フィルムの所

定点数により算定する。
エ

区分番号「Ｄ２２０」呼吸心拍監視、新生児心拍・呼吸監視、カルジオスコープ（ハートスコープ）、カルジオタコスコープの費用は、所定点数に含まれる。
(1618)「注１」における「造影剤を使用した場合」とは、静脈内注射、動脈注射又は点滴注

射により造影剤を使用し検査を行った場合をいう。また、「３」の心臓超音波検査においては、心筋虚血の診断を目的とした場合に算定できる。この場合、心筋シンチグラフィー
を同一月に実施した場合には主たるもののみ算定する。

Ｄ２２３－２(２)

終夜経皮的動脈血酸素飽和度測定（一連につき）
区分番号「Ｃ１０３」在宅酸素療法指導管理料を算定している患者（これに係る在宅療養指導管理材料加算のみを算定している者を含み、医療型短期入所サービス費又は医療型
特定短期入所サービス費を算定している短期入所中の者を除く。）については、終夜経皮- 3 -的動脈血酸素飽和度測定（一連につき）の費用は算定できない。

第８部 精神科専門療法
Ｉ００２ 通院・在宅精神療法(17)「注６」に定める別に厚生労働大臣が定める要件は、特掲診療料の施設基準等別表第十の三二の四に掲げるものを全て満たすものをいう。なお、その留意事項は以下のとおりである。

Ｉ００２－２(２)

精神科継続外来支援・指導料「注２」については、当該保険医療機関が、１回の処方において、抗不安薬を３種類以上、睡眠薬を３種類以上、抗うつ薬を３種類以上又は抗精神病薬を３種類以上投与（以下「向精神薬多剤投与」という。）した場合には、算定しない。ただし、区分番号「Ｆ１００」処方料(３)のアの(イ)から(ハニ)のいずれかに該当する場合、及び３種類の抗うつ薬又は３種類の抗精神病薬を投与する場合で（ニ）に該当する場合は算定することができる。なお、この場合においては、診療報酬明細書の摘要欄に向精神薬多剤投与に該当するが、精神科継続外
来支援・指導料を算定する理由を記載すること。
(９)「注５」に定める別に厚生労働大臣が定める要件は、特掲診療料の施設基準等別表十の三二の四に掲げるものを全て満たすものをいう。なお、その留意事項は、「Ｉ００２」通院・在宅精神療法の(17)に示すものと同様である。

Ｉ００６－２(３)依存症集団療法

依存症集団療法は、平成2221～24年度厚生労働科学研究費補助金障害者対策総合研究事業において「薬物依存症に対する認知行動療法プログラムの開発と効果に関する研究」の研究班が作成した、物質使用障害治療プログラムに沿って行われた場合に算定すること。

第10部

手術

Ｋ０５９ 骨移植術（軟骨移植術を含む。）(９８) 自家培養軟骨を患者自身に移植した場合は、「４」により算定する。

Ｋ７２６ 人工肛門造設術
区分番号「Ｋ７４０」直腸切除・切断術の「４」「Ｋ７４０－２」腹腔鏡下直腸切除・切断術の「３」を行った場合の人工肛門造設に係る腸管の切除等の手技料は、それぞれの所定点数に含まれ、別に算定できない。

別添２
歯科診療報酬点数表に関する事項

第２部 在宅医療
Ｃ００１－３

歯科疾患在宅療養管理料

- 4 -

（５）

歯科疾患在宅療養管理料を算定した月は,患者等に対して、少なくとも１回以上の管理計画に基づく管理を行う。なお、当該管理を行った場合は、診療録にその要点を記載
する。
(６５)

「注４」に規定する栄養サポートチーム連携加算１は、当該保険医療機関の歯科医師が、当該患者の入院している他の保険医療機関の栄養サポートチームの構成員としてカン
ファレンス及び回診等に参加し、それらの結果に基づいてカンファレンス等に参加した日から起算して２月以内に「注１」に規定する管理計画を策定した場合に、月に１回を限度に算定する。
(７６)「注５」に規定する栄養サポートチーム連携加算２は、当該患者が介護福祉施設、介護保険施設又は介護療養施設に入所している場合において、当該保険医療機関の歯科医師が、当該患者の入所施設で行われた、経口による継続的な食事摂取を支援するための食事
観察及び会議等に参加し、それらの結果に基づいて食事観察等に参加した日から起算して２月以内に「注１」に規定する管理計画を策定した場合に、月に１回を限度に算定する。
(８７)「注４」又は「注５」に掲げる加算を算定した場合には、（４）に示す管理計画の要点に加え、（６５）のカンファレンス及び回診又は（７６）の食事観察及び会議等の開催
日及び時間及びこれらのカンファレンス等の内容の要点を診療録に記載する。なお、２回目以降については当該月にカンファレンス等に参加していない場合も算定できるが、少な
くとも前回のカンファレンス等の参加日から起算して６月を超える日までに１回以上参加
すること。
(９８)

歯科疾患在宅療養管理料は、区分番号Ｂ０１３に掲げる新製有床義歯管理料又は区分

番号Ｈ００１－２に掲げる歯科口腔リハビリテーション料１（「１有床義歯の場合」に限る。）を算定している患者に対しても、歯科疾患の状況、口腔機能の評価を踏まえた口腔機能管理を行った場合は算定できる。
(10９)

再診が電話等により行われた場合は、歯科疾患在宅療養管理料は算定できない。

第４部 画像診断
Ｅ０００ 写真診断(11)

区分番号Ｅ０００に掲げる写真診断の「１単純撮影」及び「４造影剤使用撮影」について、一連の症状を確認するため、同一部位に対して撮影を行った場合における、２枚目以降の撮影に係る写真診断は、各区分の所定点数の100分の50により算定する。なお、同一部位であっても一連の症状確認ではなく、前回撮影時の画像では診断困難なと異なる疾患に対する診断を目的に撮影した場合においては、各区分の所定点数により算定する。

第７部 リハビリテーション
Ｈ００１－２(10)

歯科口腔リハビリテーション料１「２

舌接触補助床の場合」は、区分番号Ｉ０１７に掲げる床副子の「４摂食機能の改善を目的とするもの（舌接触補助床）」を装着した患者であって、舌接触状態等を変化させて摂食・嚥下機能の改善を目的とするために床を装着した場合又は有床義歯形
態の補助床を装着した場合に、当該装置の調整又は、指導又は修理を行い、口腔機能の- 5 -回復又は維持・向上を図った際に算定する。なお、同一初診期間中に「２床の場合」の算定以降は「１

舌接触補助

有床義歯の場合」を算定できない。この場合において、調整方法及び調整部位又は指導内容若しくは修理部位及び修理内容の要点を診療録に記載する。

第８部 処置Ｉ０１４ 暫間固定（13１）

Ｉ０１７－２（５）次の場合においては、「２

困難なもの」により算定する。

床副子調整・修理
区分番号Ｉ０１７に掲げる床副子の「４補助床）」の修理を行った場合は、「２摂食機能の改善を目的とするもの（舌接触床副子修理」により算定する。なお、床副子の調整と修理を同日に行った場合において、調整に係る費用は修理にかかる費用に含まれ、区分番号Ｈ００１－２に掲げる歯科口腔リハビリテーション料１は別に算定できな
い。
(６５)

「１

床副子調整」及び「２

床副子修理」において調整又は修理を行った場合は、診療録に調整又は修理の部位、方法等を記載する。

第12部

歯冠修復及び欠損補綴

通則20

次の場合において、ブリッジ又は小児義歯を適応する場合は、予め理由書、模型、エックス線フィルム又はその複製を地方厚生（支）局長に提出し、保険適応の有無について判断を求める。なお、それぞれの取り扱いは、各区分の規定に従う。ただし、イから二まで以外の場合であって、実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損歯の間隙が１歯分少ないようなブリッジを算定する場合は同様の取り扱いとする。
イ

区分番号Ｍ０００－２に掲げるクラウン・ブリッジ維持管理料の（８）により、「歯冠補綴物

又はブリッジ」を保険医療機関において装着した場合において、外傷、腫瘍等（歯周疾患が原因である場合を除く。）によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯当該歯冠補綴物が装着された歯若しくは当該ブリッジが装着された支台歯を抜歯しブリッジを装着する場合

Ｍ０００ 補綴時診断料(４)

新たに生じた欠損部の補綴に際して「２補綴時診断（１以外の場合）」を算定後、同一の有床義歯に対して新たに生じた欠損部の補綴に際し、再度、既成の有床義歯に人工歯及び義歯床を追加する場合においては、前回補綴時診断料を算定した日から起算して３月以内は補綴時診断料を算定できない。

Ｍ０００－２(８)クラウン・ブリッジ維持管理料「注１」の「歯冠補綴物又はブリッジ」を保険医療機関において装着した日から起算- 6 -して２年を経過するまでの間に、外傷、腫瘍等（歯周疾患が原因である場合を除く。）
によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯当該歯冠補綴物が装着された歯若しくは当該ブリッジが装着された支台歯を抜歯し、次の場合に該当するブリッジを装着する場合は、
予めその理由書、模型、エックス線フィルム又はその複製を地方厚生（支）局長に提出しその判断を求める。また、添付模型の製作は基本診療料に含まれ算定できないが、添付フィルム又はその複製は区分番号Ｅ１００に掲げる歯、歯周組織、顎骨、口腔軟組織
及び区分番号Ｅ３００に掲げるフィルムに準じて算定する。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に算定の理由を記載する。
イ

当該補綴物が装着された歯若しくは当該ブリッジが装着された支台歯が新たに製作するブリッジの支台歯となる場合

ロ

当該補綴物が装着された歯若しくは当該ブリッジが装着された支台歯が抜歯され、当該部位が新たに製作するブリッジのポンティックとなる場合

Ｍ００２ 支台築造(８９)「１

間接法」により製作された支台築造物を再装着した場合は、装着として区分

番号Ｍ００５に掲げる装着の「１歯冠修復」及び装着に係る保険医療材料料を算定す

る。
(９10)

歯冠修復に当たり、メタルコア、複合レジン及びファイバーポストによる支台築造及び全部金属冠等を同一模型上で製作し、同日の患者への装着は、歯科医学的に適切であると認められる場合を除き、常態として認められない。この場合において、印象採得
は全部金属冠等により算定し、支台築造印象は算定できない。

Ｍ００４ リテイナー(４)

リテイナーの装着に用いた仮着セメント料は、歯冠形成を算定後リテイナー装着に係る算定と同時点のものに限る。また、必要があってブリッジの試適を行った場合のリテ
イナーの再装着についても同様とする。

Ｍ０１５ 硬質レジンジャケット冠(５)（２）にかかわらず、後継永久歯が先天的に欠如している乳歯に対して硬質レジンジ

ャケット冠により歯冠修復を行った場合は所定点数により算定する。

- 7 -

別紙様式６の３

退院支援計画書(患者氏名）

殿(担当医）(担当退院支援相談員）

地域移行機能強化病棟への転棟日： 平成

年

月

日

退院支援委員会開催日：

平成

年

月

日

患者等への説明日：

平成

年

月

日

計画の変更日：

平成

年

月

日

1 病名
2 患者以外の相談者

家族 ・その他関係者（）

退院についての3 患者の意向、希望（本人の言葉で記述）

4 退院後の生活の目標

退院支援で留意すべき
主な問題点、課題等

5

退院支援委員会の審議等を踏まえ、退院支
援において、特に重点的に解決を図る必要があると考えられるもの（最大３つ）を選択した上で、関連する精神症状の状況等とともに、詳細を記載すること。

その他退院支援で留意すべき
問題点、課題等
6

５以外の問題点、課題等について優先順位をつけて記載すること。

7 退院予定時期【本人の受け入れ】□退院意欲□退院そのものへの不安【生活基盤領域】□経済環境□住環境【健康領域】□服薬管理□食事管理□病気の理解（病識）
□体力
□危機管理
【日常生活領域】□食事の準備□金銭管理□睡眠【社会生活技能/社会参加領域】□対人関係□日中の過ごし方□就学□その他社会的活動（）
【家族支援領域】□家族への情報提供 □家族の負担軽減□家族関係調整【その他】□その他 （
問題点・課題等の詳細□身体疾患の管理
□外出
□就労

）

退院支援内容 (スケジュールには時期と担当者を併記すること）

8【目標】

退院意欲の喚起に関すること【実施内容とスケジュール】【目標】【実施内容】
院内
プログラム

□心理教育

□家族心理教育□就労・就学支援□個別認知行動療法□集団認知行動療法□デイケア等体験利用□その他 （）

【今後のスケジュール】

地域生活を念頭に置いたプログラムや
訓練の実施に関すること【目標】【実施内容】
院外
プログラム

□宿泊

□買い物

□公共・金融機関利用□住居見学□通所施設見学□余暇活動□交通機関利用□その他 （）

【今後のスケジュール】【退院後の医療サービスに関する課題】【必要な医療サービス】
退院後の医療の確保に関すること□外来通院先の確保 □身体疾患治療のための通院先の確保□デイ・ケア等□その他 （【必要な支援と今後のスケジュール】

□訪問診療

□訪問看護
）

【評価】
自宅

【適切な居住先の種類と必要な支援】□あり □なし

同居家族 □あり □なし【今後の支援のスケジュール】

その他、居住先に関する課題：

居住先に関すること（※）

【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【評価】【収入と金銭管理に関する必要な支援】

障害年金 □受給中
生活保護 □受給中【今後の支援のスケジュール】

その他、退院後の収入と金銭管理に関する課題：

収入と金銭管理に関すること（※）
【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【栄養摂取等に関する課題と必要な支援】

栄養摂取・調理・火の管理に関すること（※）

【今後の支援のスケジュール】【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【評価】
指定特定相談支援事業所

□未定（

年

月頃までに決定予定）□決定（事業所名：

障害福祉サービス等の利用に関すること（※）

障害者手帳

□取得済[

障害支援区分
要介護認定

□不要
担当者：

）

級]

□申請予定（

年

頃まで）

□不要

□認定済[区分]□申請予定（

年

頃まで）

□不要

□認定済[

]

□申請予定（

年

頃まで）

□不要

【その他、障害福祉サービス等に関する課題】【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【今後の支援のスケジュール】

【成年後見制度利用に関する課題と必要な支援】

成年後見制度に関すること（※）

【今後の支援のスケジュール】【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【現時点で考えられる主たる援助者】【今後の支援のスケジュール】

退院後、主に相談援助に応じる者に関すること（※）
【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】【日中の活動に関する課題と必要な支援】【今後の支援のスケジュール】

日中の活動に関すること（※）（趣味や生きがいを考慮する【外部の支援者（相談支援事業者等）の意見】こと）

9

その他退院支援に関する
特記事項（※）指定一般相談支援事業者等、外部の支援を活用する場合には、「今後の支援のスケジュール」に外部の支援を活用する
スケジュールを記載すること。

【別添３】
別紙３６
抗不安薬
オキサゾラムクロキサゾラム
クロラゼプ酸二カリウム
ジアゼパム
フルジアゼパム
ブロマゼパム
メダゼパム
ロラゼパム
アルプラゾラム
フルタゾラムメキサゾラムトフィソパムフルトプラゼパム
クロルジアゼポキシド
ロフラゼプ酸エチル
タンドスピロンクエン酸塩
ヒドロキシジン塩酸塩
クロチアゼパムヒドロキシジンパモ酸塩
エチゾラム
ガンマオリザノール
睡眠薬
ブロモバレリル尿素
抱水クロラール
エスタゾラムフルラゼパム塩酸塩
ニトラゼパムニメタゼパムハロキサゾラム
トリアゾラムフルニトラゼパム

ブロチゾラム
ロルメタゼパム
クアゼパム
アモバルビタールバルビタール
フェノバルビタール
フェノバルビタールナトリウム
ペントバルビタールカルシウム
トリクロホスナトリウムクロルプロマジン塩酸塩、プロメタジン塩酸塩、フェノバルビタール合剤
リルマザホン塩酸塩水和物
ゾピクロン
ゾルピデム酒石酸塩
エスゾピクロン
ラメルテオン
スボレキサント
抗うつ薬
クロミプラミン塩酸塩
ロフェプラミン塩酸塩
トリミプラミンマレイン酸塩
イミプラミン塩酸塩
アモキサピン
アミトリプチリン塩酸塩
ノルトリプチリン塩酸塩
マプロチリン塩酸塩
ペモリン
ドスレピン塩酸塩
ミアンセリン塩酸塩
セチプチリンマレイン酸塩
トラゾドン塩酸塩
フルボキサミンマレイン酸塩
ミルナシプラン塩酸塩
パロキセチン塩酸塩水和物
塩酸セルトラリン
ミルタザピンデュロキセチン塩酸塩
エスシタロプラムシュウ酸塩
ベンラファキシン塩酸塩
抗精神病薬（〇印は非定型抗精神病薬、△は持続性抗精神病注射薬剤）＜定型薬＞
クロルプロマジン塩酸塩
クロルプロマジンフェノールフタリン酸塩
ペルフェナジンフェンジゾ酸塩
ペルフェナジン
ペルフェナジンマレイン酸塩
プロペリシアジン
フルフェナジンマレイン酸塩
プロクロルペラジンマレイン酸塩
レボメプロマジンマレイン酸塩
ピパンペロン塩酸塩
オキシペルチン
スピペロン
スルピリド
ハロペリドール
ピモジド
ゾテピン
チミペロン
ブロムペリドール
クロカプラミン塩酸塩水和物
スルトプリド塩酸塩
モサプラミン塩酸塩
ネモナプリドレセルピン△

ハロペリドールデカン酸エステル△

フルフェナジンデカン酸エステル＜非定型薬＞〇△リスペリドン〇

クエチアピンフマル酸塩〇

ペロスピロン塩酸塩水和物（ペロスピロン塩酸塩）〇

オランザピン

〇△アリピプラゾール（アリピプラゾール水和物）〇

ブロナンセリン

〇

クロザピン

〇

パリペリドン〇△パリペリドンパルミチン酸エステル

別紙様式４４

保険医療機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式
標本の受取側病理標本の受取側の医療機関名：
担当医：

科

殿

依頼日：平成年月日

標本の送付側病理標本の送付側の医療機関名：
所在地：
電話番号：

医師氏名：

提出医サイン：

標本作製の場所：院内・院外（施設名称：
患者氏名：

標本番号：

（フリガナ））

性別：男・女

患者住所
生年月日：明・大・昭・平

年

月

日（

歳） 職業：（具体的に）電話番号：

保険医療機関間の連携による病理診断についての患者の了解：有・無
傷病名：
臨床診断・臨床経過：肉眼所見・診断（略図等）：

病理材料のマクロ写真と切り出し図（鉗子生検等は除く）：

採取日又は手術日：

年月

提出臓器とそれぞれの標本枚数：１．

日
２．

３．

その他

既往歴：
家族歴：
感染症の有無：有（）・無

治療情報・治療経過：
現在の処方：
病理診断に際しての要望：
備考：
病理診断料科使用欄：病理診断科ID□病理診断管理加算１ □病理診断管理加算２ □標本作製料 □病理診断料 □免疫染色等（※1内視鏡生検等では、内視鏡伝票又は生検部位の写真を添付すること※2手術材料等では病変部の写真等を含む画像診断報告書資料を添付すること）

別紙様式 45

回復期リハビリテーション病棟入院料における実績指数等に係る報告書
保険医療機関名
郵便番号
住所
報告年月日
直近の報告年月日
１．退棟患者数①②

前月までの６か月間に回復期リハビリテーション病棟から退棟した
患者数
直近の報告の前月までの６か月間に回復期リハビリテーション病棟から退棟した患者数名

名

２．１日当たりのリハビリテーション提供単位数③④

前月までの６か月間に回復期リハビリテーション病棟に入院していた回復期リハビリテーションを要する状態の患者の延べ入院日数前月までの６か月間に③の患者に対して提供された疾患別リハビリ
テーションの総単位数（ⅰ＋ⅱ＋ⅲ＋ⅳ＋ⅴ）
ⅰ

ⅱ
再
掲

ⅲ

ⅳ

ⅴ

前月までの６か月間に③の患者に対して提供された心大血管疾患リハビリテーションの総単位数
前月までの６か月間に③の患者に対して提供された心脳血管疾患等リハビリテーションの総単位数
前月までの６か月間に③の患者に対して提供された廃用症候群
リハビリテーションの総単位数
前月までの６か月間に③の患者に対して提供された運動器リハビリテーションの総単位数
前月までの６か月間に③の患者に対して提供された呼吸器リハ
ビリテーションの総単位数

日

単位

単位

単位

単位

単位

単位

⑤

１日当たりのリハビリテーション提供単位数（④／③）

単位⑥

直近の報告における１日あたりのリハビリテーション提供単位数

単位３．実績指数⑦⑧⑨

前月までの６か月間に回復期リハビリテーション病棟を退棟した回名

復期リハビリテーションを要する状態の患者数⑦のうち、実績指数の計算対象とした患者数

名⑧の患者の退棟時のＦＩＭ得点（運動項目）から入棟時のＦＩＭ得点点（運動項目）を控除したものの総和⑧の各患者の入棟から退棟までの日数を、当該患者の入棟時の状態に⑩応じた回復期リハビリテーション病棟入院料の算定日数上限で除したものの総和⑪

実績指数（⑨／⑩）

点⑫

直近に報告した実績指数点

４．除外患者について（届出の前月までの６か月について以下を記入する。）⑬

届出の前月までの６か月

（

） （
月

⑭

入棟患者数

高次脳機能障害患者が入棟患数の４０％以上であることによる除外の有無⑯ ⑮による除外がある場合は除外後の入棟患者数（⑮が有の場合のみ）⑰ 実績指数の計算対象から除外
した患者数⑱ 除外割合（⑰÷（⑭又は⑯））

） （
月

） （
月

） （
月

） （
月

）
月

名

名

名

名

名

名

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

有・無

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

％

％

％

％

％

％

⑮

５．高次脳機能障害患者が４０％以上であることによる除外について（⑮が有の場合には、それぞれ⑬の７か月前から前月までの６か月間の状況について記入。）※（）にはそれぞれ⑬の前月を記載⑲

６か月間の退棟患者数⑳ ⑲のうち、高次脳機能障害の患者数㉑ 高次脳機能障害患者の割合
（⑳÷⑲）

(

)月

(

)月

(

)月

(

)月

(

)月

(

)月

までの

までの

までの

までの

までの

までの

６か月

６か月

６か月

６か月

６か月

６か月

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

名

％

％

％

％

％

％

[記載上の注意]
１．①から㉑は平成 28 年４月１日以降に入院した患者のみを対象とする。
２．①及び②は実績指数の計算対象となったものに限る。①が 10 名未満の場合、⑦から⑪は記入しない。
３．初めての報告の場合、「直近の報告年月日」、②、⑥及び⑫は記入しない。
４．④は選定療養として行われたもの及びその費用が回復期リハビリテーション病棟入院料に包括されたものを除く。
５．直近の報告において実績指数の報告対象外であった場合は⑫は記入しない。
６．⑭は入棟時に回復期リハビリテーションを要する状態であったものに限る。
７．⑰の除外患者数は、入棟日においてＦＩＭ運動項目の得点が 20 点以下若しくは 76 点
以上、ＦＩＭ認知項目の得点が 24 点以下、又は年齢が 80 歳以上であったことにより実績指数の計算対象から除外したものに限る。
８．⑱の除外割合は、⑮が「有」の場合は⑰÷⑯、「無」の場合は⑰÷⑭とする。
９．⑲は在棟中に回復期リハビリテーション病棟入院料を算定した患者に限る。
10．⑮、⑳、㉑の高次脳機能障害とは、「基本診療料の施設基準等」別表第九に掲げる「高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害、重度の頸髄損傷及び頭部外傷を含む多部位外傷の場合」に該当する、回復期リハビリテーション入院料が算定開始日から起算して 180
日以内まで算定できるものに限る。

（別添５）

特定診療報酬算定医療機器の定義等について（ 平 成 28年 ３ 月 ４ 日 保 医 発 0304第 ９ 号 ）Ⅱ

歯科点数表関係

特定診療報
定
義
酬算定医療
薬事承認上の位置付け
機器の区分
類
別
一般的名称
有床義歯内 歯科材料
義歯床用長面適合用軟 （３）義歯床
期弾性裏装
質裏装材
材料
材

その他の条件

対応する診療報酬項目

シリコーン
系の弾性裏装材であり、間接法で使用可能なもの

M030

有床義歯内面適
合法
２
軟質材料
を用いる場
合

（別添６）

特定保険医療材料の定義について（平成 28 年３月４日保医発 0304 第 10 号）

Ⅱ

医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第 10 部、第 11 部及び第 12 部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格

040 人工腎臓用特定保険医療材料（回路を含む。）
持続緩徐式血液ろ濾過器

(５)

①

定義
次のいずれにも該当すること。

①

薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「持続緩徐式血液濾過器」であること。

②

機能区分の考え方
構造、使用目的により、標準型（１区分）及び特殊型（１区分）の合計２区分に区分する。

③

機能区分の定義
ア

標準型
次のいずれにも該当することⅰ

持続緩徐式血液ろ濾過に際して使用する血液ろ濾過器（回路を含む。）で
あること。

ⅱ
イ

イに該当しないこと。
特殊型
次のいずれにも該当することⅰ

持続緩徐式血液ろ濾過に際して使用する血液ろ濾過器（回路を含む。）で
あること。

ⅱ

サイトカイン吸着除去能を有し、重症敗血症及び敗血症性ショックの患者の病態の改善を目的として用いることができるものであること。

112 ペースメーカー(２)

機能区分の考え方
ペースメーカーは、次に規定する機能の有無等により 1113 区分に区分する。

130 心臓手術用カテーテル(６) 弁拡張用カテーテル
定義
次のいずれにも該当すること。
①

薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（51）医療用嘴管及び体液誘導管」で-1-

あって、一般的名称が「バルーン拡張式弁形成術用カテーテル」であること。
②

狭窄した肺動脈弁、大動脈弁又は僧帽弁を拡張するため、又は経皮的大動脈弁置換術における後拡張に使用するためのバルーンカテーテルであること。

169

血管造影用圧センサー付材料(３)

機能区分の定義②

血管造影用圧センサー付カテーテル
ア

脳血管、頸動脈を除く中心静脈循環系及び非中心静脈循環系血管の対象部位に挿入し、血管内圧の測定により血行動態の評価を行うことを目的に使用されるカテーテルであること。

イ
182

心臓造影用センサー付カテーテルに該当しないこと。

経カテーテル人工生体弁セット(１)

定義

次のいずれにも該当すること。
(１)①

薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「経カテーテルウシ心のう膜弁」又は「経カテーテルブタ心のう膜弁」
であること。
(２)②

狭窄した心臓弁に対し、バルーンカテーテルを用いて経皮的又は経心尖的に人工弁を留置することを目的とした人工生体弁セットであること。
(２)

機能区分の考え方
人工生体弁の拡張方法により、２区分に区分する。

Ⅶ

調剤点数表に規定する特定保険医療材料及びその材料価格008

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
定義(１) 次のいずれにも該当すること。
(１)①

薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（74）医薬品注入器」であって、一般的名称が「加圧式医薬品注入器」であること。

(２)②

疼痛管理若しくは化学療法を目的として使用される携帯型ディスポーザブル
注入ポンプであること。

(2)

機能区分の考え方
構造により、化学療法用（１区分）、標準型（１区分）及びＰＣＡ型（１区分）の合計３区分に区分する。

(３)

機能区分の定義①

化学療法用
次のいずれにも該当すること。
ア

薬液充填部分がバルーン型又は大気圧型であって、ディスポーザブルタイプ-2-

であること。
イ

抗悪性腫瘍剤等、揮発性の高い医薬品を使用するための気密性を保持し、簡単に溶液が取り出せない構造の工夫がなされていること。

ウ②

ＰＣＡ装置との接続部分が存在しないこと。
標準型
次のいずれにも該当すること。

ア

薬液充填部分がバルーン型又は大気圧型であって、ディスポーザブルタイプ
であること。

イ③

ＰＣＡ機能を有さず、ＰＣＡ装置との接続部分も存在しないこと。
ＰＣＡ型
次のいずれにも該当すること。

ア

薬液充填部分がバルーン型又は大気圧型であって、ディスポーザブルタイプ
であること。

イ

ＰＣＡ装置及び注入ポンプが含まれていること。

-3-

＜別添７＞（別紙様式 14）

前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給の実施（変更）報告書

上記について報告します。
平成年
月日
保険医療機関の所在地及び名称
開 設 者 名殿
（実施日・変更日

金属の種類

１歯当たりの価格

金合金・白金加金

金合金・白金加金

注１
注２

金属の種類は、前歯部の金属歯冠修復に使用する金属を丸でかこむこと。
１歯当たりの価格は、医療機関内の掲示金額を記入すること。

年

月

日）

<別添８>

別 添
薬

剤

名

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）サンドスタチンLAR筋注用10mg
サンドスタチンLAR筋注用20mg
サンドスタチンLAR筋注用30mg

ICD-10（参考）1

オクトレオチド酢酸塩

消化管神経内分泌腫瘍

C269

2

リツキシマブ(遺伝子組 リツキサン注10mg/mL(100mg/10mL)
換え)
リツキサン注10mg/mL(500mg/50mL)

免疫抑制状態下のCD20陽性のB D477
細胞性リンパ増殖性疾患

130140 造血器疾患（その他）
130140xxxxxxxx

3

ストレプトゾシン

ザノサー点滴静注用1g

膵・消化管神経内分泌腫瘍（特定出来ない）

全ての診断群分類番号4

ベムラフェニブ

ゼルボラフ錠240mg

BRAF遺伝子変異を有する根治 （特定出来ない）
切除不能な悪性黒色腫

全ての診断群分類番号5

ソホスブビルソバルディ錠400mg

セログループ2（ジェノタイプ B182
2）のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

6

カトリデカコグ（遺伝子組換え）

ノボサーティーン静注用2500

先天性血液凝固第ⅩⅢ因子Ａ （特定出来ない）
サブユニット欠乏患者における出血傾向の抑制

全ての診断群分類番号7

タ ラ ポ ル フ ィ ン ナ ト リ 注射用レザフィリン100mg
ウム

化学放射線療法又は放射 線療 C15$、D001
法後の局所遺残再発食道癌

0600108

ペグインターフェロン
アルファ－２ｂ（遺伝子組換え）

ペグイントロン皮下注用50μｇ/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用100μｇ/0.5mL用
ペグイントロン皮下注用150μｇ/0.5mL用悪性黒色腫における術後補助 （特定出来ない）
療法

全ての診断群分類番号9

ボルテゾミブベルケイド注射用３ｍｇ

マントル細胞リンパ腫

C831

130030 非ホジキンリンパ腫
130030xx97x2xx
130030xx97x3xx
130030xx97x40x
130030xx97x41x
130030xx99x2xx
130030xx99x30x
130030xx99x31x
130030xx99x40x
130030xx99x41x

10

ニンテダニブエタンス
ルホン酸塩

オフェブカプセル100mg
オフェブカプセル150mg

特発性肺線維症J841

040110 間質性肺炎
040110xxxxx0xx
040110xxxxx1xx

11

パノビノスタット乳酸
塩

ファリーダックカプセル10mg
ファリーダックカプセル15mg

再発又は難治性の多発性骨髄 C900
腫13004012

レジパスビル アセト
ン付加物／ソホスブビ
ルハーボニー配合錠

セログループ1（ジェノタイプ B182
1）のC 型慢性肝炎又はC 型代
償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

13

イピリムマブ（遺伝子組換え）ヤーボイ点滴静注液50mg

根治切除不能な悪性黒色腫

全ての診断群分類番号14

アンチトロンビン ガン アコアラン静注用600
マ（遺伝子組換え）（特定出来ない）

先天性アンチトロンビン欠乏 O723、D688、D65に基づく血栓形成傾向
アンチトロンビン低下を伴う
播種性血管内凝固症候群（DIC）

060035結腸(虫垂を含む。)の悪性腫瘍
060035xx0103xx
060035xx0113xx
060035xx97x2xx
060035xx97x30x
060035xx97x31x
060035xx99x2xx
060035xx99x30x
060035xx99x31x

食道の悪性腫瘍（頸部を含む。）
060010xx01x4xx
060010xx02x3xx
060010xx02x40x
060010xx02x41x
060010xx97x3xx
060010xx97x40x
060010xx97x41x
060010xx99x30x
060010xx99x31x
060010xx99x40x
060010xx99x41x

多発性骨髄腫、免疫系悪性新生物130040xx97x5xx
130040xx99x5xx

120290 産科播種性血管内凝固症
120290xxxxx0xx
130100 播種性血管内凝固症候群
130100xxxxx0xx
130100xxxxx1xx
130100xxxxx2xx
130100xxxxx4xx
130130 凝固異常（その他）
130130xxxxx0xx
130130xxxxx1xx

15

ボセンタン水和物

トラクリア錠62.5mg

全身性強皮症における手指潰 M340
瘍の発症抑制070560

全身性臓器障害を伴う自己免
疫性疾患
070560xx97x0xx
070560xx97x1xx
070560xx99x0xx
070560xx99x1xx

薬

剤

名

適
銘

応

症

診断群分類番号柄（参考）ICD-10（参考）16

リバーロキサバン

イグザレルト錠10mg
イグザレルト錠15mg

深部静脈血栓症及び肺血栓塞 I802栓症の治療及び再発抑制

050180 静脈・リンパ管疾患
050180xx97xxxx

17

スクロオキシ水酸化鉄

ピートルチュアブル錠250mg
ピートルチュアブル錠500mg

透析中の慢性腎臓病患者にお N18$
ける高リン血症の改善

11028018

ルストロンボパグ

ムルプレタ錠３mg

待機的な観血的手技を予定し （特定出来ない）ている慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善

全ての診断群分類番号19

バンデタニブカプレルサ錠100mg

根治切除不能な甲状腺髄様癌 C73

100020 甲状腺の悪性腫瘍
100020xx01x1xx
100020xx97x1xx
100020xx99x1xx

20

オムビタスビル水和物／パリタプレビル水和物／リトナビル

ヴィキラックス配合錠

セログループ1（ジェノタイプ B182
1）のC型慢性肝炎又はC型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善

060295 慢性Ｃ型肝炎
060295xx97x0xx
060295xx99x0xx

21

レベチラセタムイーケプラ点滴静注500mg

一時的に経口投与ができない G401、G402、G412
患者における、下記の治療に対するレベチラセタム経口製剤の代替療法
てんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）

010230 てんかん
010230xx97x00x
010230xx99x01x

閉経前乳癌
前立腺癌

090010 乳房の悪性腫瘍
090010xx01x3xx
090010xx02x3xx
090010xx03x2xx
090010xx03x3xx
090010xx04xxxx
090010xx05xxxx
090010xx99x2xx

22

リュープロレリン酢酸
塩

リュープリンPRO注射用キット
22.5mgC50$、C61

慢性腎炎症候群・慢性間質性腎炎・慢性腎不全
110280xx991x0x

010230xx99x00x

110080 前立腺の悪性腫瘍
110080xx01x3xx
110080xx02x30x
110080xx9906xx
110080xx991xxx
23

トラベクテジン24

ヨンデリス点滴静注用0.25mg
ヨンデリス点滴静注用１mg

悪性軟部腫瘍

（特定出来ない）

全ての診断群分類番号

イ ン ジ ウ ム ペ ン テ ト レ オクトレオスキャン静注用セット
オチド（ 111Ｉｎ）

神経内分泌腫瘍の診断におけ （特定出来ない）
るソマトスタチン受容体シンチグラフィ

全ての診断群分類番号25

ニボルマブ（遺伝子組換え）オプジーボ点滴静注20mg
オプジーボ点滴静注100mg

切除不能な進行・再発の非小 C34$
細胞肺癌

040040 肺の悪性腫瘍
040040xx97x3xx
040040xx97x4xx
040040xx9903xx
040040xx99040x
040040xx99041x
040040xx9913xx
040040xx9914xx

26

コラゲナーゼ（クロス
トリジウム ヒストリ
チクム）

ザイヤフレックス注射用

デュピュイトラン拘縮070390 線維芽細胞性障害
070390xx99xxxx
070390xx97xxxx

M720$

別添９
ページ
段

行

誤

正

平成二 十八年三月四日（号外 第五十号）厚生労働 省告示第五十二号（ 診療報酬の算定方法の一 部を改正する件）

上八終わりから一八及び 一九
料
導
指
理
管
養
療
宅
在

A

げ室
掲復
に回料
２療理
治管
３児療
０生医
３新院
る入
料
理
管
導
指
養
療
宅
在

A

（原稿 誤り）

下
二四

―

三五
上

二九

八九

る理
げ管
掲室
に療
２治
の中
３集
０児
３生
新料

４
注

５
注

平成二十八年三月 四日（号外第五十号 ）厚生労働省告示第 五十四号（特掲
診療料の施 設基準等の一部を改 正する件）

下

終わり から二九

児童・思春 期精神科
入院医療管理料くう（原稿誤り）
二一七ペ ージ下段終わりから九 行目と一○行目の間 に次のように加える 。
ケ 区分番号 １２０ に掲げる鼻腔栄養
二二三ページ上 段第９の一 のホを 削る。
二 二四上その他別表 第九の四から別表第九の 七までに規 定する患者

児童思春 期精神科専
門管理加算

二 三五

上

その他別 表第九の四から別表第九 の七までに 規定する患者又は廃用症候群リハビ
リテーション 料に規定する 患者二三六

又 は別表第十の二に掲げる患者

若しくは別表第十の二に掲げ る患者又は廃用症候群リハビリ
テーション 料に規定
する 患者

（２）

終わりから一
一

J

14
）

27

（

、

）

）（

、

3092

3093

び
及

）

ら
か

（

27

。

チれ品さ
リさ薬認
ト載医承
り
ス記
ヒてによる
い日に限
ムお３定に
ウに月規の
ジ書７のも
リ文年項る
１係
ト付
ス添成第に
ロの平条
ク剤
薬果第る
ゼ該効法限
当は等に
又器の
ナ
能機も
ゲ
ラム効療た
コクた医れ
ー

14
）

び
で及
ま

。

又器の
能機も
え効療た
換た医れ
組れ品さ
子さ薬認
伝載医承
り
遺記
てによる
マい日に限
ンお３定に
ガに月規の
書７のも
ン文年項る
１係
ビ付
ン添成第に
ロの平条
ト剤
チ薬果第る
ン該効法限
ア当は等に
（

。

）（

（

。

3791、3884
、3888
3886
、3902
3903

の項を次のよう に改める。

平成二十 八年三月十八日（号 外第六十一号）厚生 労働省告示第七十四 号（
厚 生労働大臣が指定す る病院の病棟におけ る療養に要する費用 の額の算定方
法第一項第五号 の規定に基づき厚生 労働大臣が別に定め る者の一部を改正す
る件）（原稿誤り）
百五〇 ページ上段別表第一 中

26

百五〇ペー ジ上段別表第一の最 後に次のように加え る。

14

14

ページ

段

行

誤

正

に規定する費用
別表第九 の三に掲げる費用

平成二 十八年三月四日（号外 第五十号）厚生労働 省告示第五十三号（ 基本
診療料の施設基準等 の一部を改正する件 ）上（印刷 誤り）
一九九

終わりから一六に 規定する費用別表第九の三に 掲げる費
用一二及び一三六割以上が歯科 訪問
診療施設基準当該療養を行う につき十分な体制が整備されてい ること。

六割以上が歯 科訪問
診療１

施設基準
当 該療養を行うにつき十分な体制が 整備されてい ること。

平成 二十八年三月四日（ 号外第五十号）厚生労 働省告示第五十四号 （特掲
診療料の施設基準 等の一部を改正する 件）

上（印 刷誤り）
二一二

二一五 上

終わりから 一七

平成二十八年三 月十八日（号外第六 十一号）厚生労働省 告示第七十三号（
厚生労働 大臣が指定する病院 の病棟における療養 に要する費用の額の 算定方
法 の一部を改正する件 ）下（印刷 誤り）
八

終わりから一
三

則
通
に
び
並

則
通
、