書式第 17号 (法 第 55条 関係)
特定非営利活動促進法第 54条 第 2項 第 3号 に定める事項を記載 した書類
法人名1

特定非営利活動法人 ベ トナム子 ども基金

事 業年 度

2023年 4月 1日 〜2024年 3月 31日

資金 に 関 す る 事 項 [① 収益 の源泉別 の明細、借入金 の明細そ の他 の資金 に関す る事項]
※ 丸数字は、特定非営利活動促進法第 54条 第 2項 第 3号 に定める事項の詳細について規定 している特定非営利活動促進法施行規則第 32条 第 1項 各号に対応 しています。以下同じです。

(1)収 益 の源泉別 の 明細
益収源

泉の内

訳

金額

運営会員受取会費

240,000円

里親基金

2,380,000円

一 般基金

36,000円

法人基金

50,000円

賛助基金

2,484,478円

受取利息81円

雑収入1,032,000円
円円
円
円

円
円
円
∧口6,222,559円

計(2)借 入金 の 明細
借入先

な し金額円円
円
円
円︿口(3)そ の他な し計円

2

取 引 の 内容 に 関 す る事 項 [③ 次 に掲げる取引先、取引金額そ の他そ の内容 に関する事項 イ 収益 の生ずる取引及び費用の生ずる取引のそれぞれについて、取引金額 の最 も多 いものか ら順次そ の順位を付 した場合 におけるそれぞれ第 一順位か ら第五順位までの取引 口 役員等 との取引](1)収 益の生ずる取引の上位 5者
氏名 又は名称

住所 又は所在地

取 引金額

取

弓1 内

容

500,000円

受取寄 附金

500,000円

受取寄 附金400,000円

受取寄 附金

200,000円

受取寄附金

200,000円

受取寄 附金等(2)費 用の生ずる取引の上位 5者
氏名又 は名称

住所 又は所在地

取取 引金額

弓1 内容等

2,366,663円

奨学金等

1,056,000円

業務委託費 (業 務サポ ー ト、経理委託費等 )401,938円

事務所家賃204,800円

航 空券代

115,230円

航 空券代(3)役 員 、社員、職員若 しくは寄附者又はこれ らの者の親族等 との取引)
イ 資産 の譲渡 (棚 卸資産を含む。

取 引先 の 氏 名 等
な し

法 人 との関係

譲 渡 資 産 の 内 容

譲

渡

年 月 日

譲渡

価

格円円円円円円円
円

その他 の取 引条件等

口 資産 の貸付け (金 銭 の貸付けを含む。)
取 引先 の氏 名等

法 人 との関係

貸 付 資 産 の 内容

貸付

年 月 日

対価のな し額

その他 の取 引条件等円
円
円円円
円円円円
円

ハ

役務 の提供 (施 設 の利用等 を含む。)

取 引先の氏名等な し

法 人 との関係

役 務 の提 供 の 内容

役 務 の提供年 月 日

対価の額円円円円円円円円円
円

その他 の取 引条 件 等

3

寄附者に関する事項 [④ 寄附者 (役 員、役員の親族等で、当該法人に対する寄附金の額の事業年度中の合計額が20万 円以上で あ る もの に限 る。)の 氏 名並 び にそ の寄 附金 の額及び受領年 月 日]

氏
な し名

寄附金

受 領 年 月 日額円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円

4

役員等に対する報酬又は給与の状況 [⑤ イ 役員等に対する報酬又は給与の支給の状況 (口 を除く。)、 口 給与 を得た職員 の総数及 び 当該職員 に対す る給 与 の総額 ]役員 、社 員 、職 員 若 しくは寄 附者 若 しくは これ らの 者 の 配偶 者 若 しくは三 親等 以 内 の 親族 又 は これらの者 と特 殊 の 関係 にあ る者 (注 1)(以 下 「役員等 」 と い う)に 対 す る報 酬 又 は 給 与 の 支 給 につ いて 記
載 して くだ さ い。
(注 1)「 役員、社員、職員若 しくは寄附者若 しくはこれ らの者の配偶者若 しくは三親等以内の親族又はこれ らの者と特殊の関係にある者」とは次の者が該当します。
① 役員、社員、職員若しくは寄附者若しくはこれ らの者の配偶者若しくは三親等以内の親族② ① の者と婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある者③ ① の者の使用人及び使用人以外の者で「役員、社員、職員若しくは寄附者又はこれ らの者の配偶者若しくは三親等以内の親族」から受ける金銭その他の財産によって生計を維持 している者④ ②又は③ に掲げる者の配偶者若 しくは三親等以内の親族で これ らの者と生計を一に している者

役員等 に対す る報酬又は給与 の支給 の状況 (口 を除 く。

イ氏

名

職法 人 との関係

名(注 2))

報酬 。給 与 の区分

支 給 期 間 等支給金な し(注2)注 1のの 内容 を具体 的 に記述 します。

口 給与 を得た職員 の総数及び 当該職員 に対す る給与 の総額集計

期間給与を得

2023年 4月 1日
た職員の総数0人〜 2024年 3月 31日

左 記 の 職 員 に 対 す る 給 与 総 額0円

額

5

支出 した寄附金 に関する事項 [⑥ 支出した寄附金の額並びにその相手先及び支出年月日]

支 出 先 の 名 称 等

住所等

支 出 年 月 日

支出金額

寄附の目 的 等

2024.3.15

2,366,663円

経 済 的な 理 由な どから教 育 の 機 会 に恵 ま
れ な いベ トナム の 子
ど もた ちや ベ トナ ムの 社 会 問題 に 関心 を持 ち意 欲 的 に 学 ぶ ホー チ ミ ン市 の 大 学 生
へ の奨 学金 等 の支給。

2024.3.15

80,000円

幼稚 園 の浄水 タンクの設置費用。

円

円

円

円

円
円
一 円

合計2,446,663円

6

海外 への送金等に関する事項 [⑦ 海外への送金又は金銭の持出しを行った場合におけるその金額及び使途並びにそ の実施 日]実

施2024.3.15
2024.3.15

日使

途

経済 的な理 由な どか ら教 育 の 機会 に恵 まれな いベ トナ
ム の 子 どもた ちや ベ トナム の 社会 問題 に 関心 を持 ち意欲的に学ぶホ ー チ ミン市の大学生 へ の奨学金等 の支給。
幼稚園 の浄水 タ ンクの設置費用。

金額

2,366,663円

80,000円
円
一 円
一円
円
一円
一 円
一円
一 円

書 式 第 7号 (法 第 44条・ 51条・ 58条 関係 )認定基準等チェック表 (第 3表 )(初 葉)

特定非営利活動法人ベ トナム子 ども基金

法人名チ ェ ック欄

3運 営組織及び経理に関して次に掲げる基準に適合していること/

イ 役員の総数のうちに次の者の数の占める割合がそれぞれ 3分の 1以 下であること(1)役 員及びその親族等(2)特 定の法人の役員又は使用人である者及びこれらの者の親族等
口 各社員の表決権が平等であること
ハ 会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けていること、又は帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存について青色申告法人に準 じて行われていること
二 支出した金銭の費途が明らかでないものがある等の不適正な経理が行われていないこと

イ
項

目

役員数

最 も人数 が多い「親族等」の割

グル ー プの人◎

2023年 4月 1日 〜2024年 3月 31日

⑤年 月

◎

年

①日〜 年 月日日〜 年月日年 月日〜 年 月日

◎年 月日〜 年 月日

①年 月日〜 年 月日

申②

①分

月

請時

人 の役員又 は使用人である者及び これ らの者 の親② ÷③

数区

最も人数が多い「特定の法合族等」のグループの人数

害1合④ ÷③⑤④③9人

2人22.22%

0人0%

人人%人%

人人%人%

人人%人%人人%人%

人人%

人%

人人%

人%

(注 1)

各欄の人数等は、第 3表 付表 1「 役員の状況」か ら転記 してください。

(注 2)③及びЭについては、小数点以下第2位 を切り捨てた数値を記載してください。

ロ

各社員の表決権が平等である

③⑤

◎

③

◎

①

はい

はいはい

はい

はい

はい

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

申請 時

上記を証する書類の名称 とその内容等￨まいいいえ瞬霙誨D
ヨ・ 認定基準等チェック表 (第 3表 )は 、法第55条第 1項に基づく書類 (役 員報酬規程等提出書類)の 提出時においても記載及び添付する必要があります。その場合、上記 口の記載の必要はありません。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たつては、法第 関 条第 1項に基づく書類 (役 員報酬規程等提出書類)に 記載した事項について、(潤添付を省略することができます。

第 3表(次 葉)

ハ日Ｈ

③⑮

◎

③

◎

①

申請時

会計について公認会計士又は監査法人の監査を受け

はい

はい

はい

はい

はい

はい

はいている

ヽい

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

匡藝コ

はい

はいは レヽ

はい

はい

はい

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

項

帳簿書類の備付け、取引の記録及び帳簿書類の保存を青色申告法人に準 じて行っている

Q̲塾 当二」壺ヨШ目室⊇型菫L=菫 菫璽里ヨE整菫≦底生墜21聾 菫型塾⊆墾ユL盤重生LL=K上 塾L̲
□目項

費途が明らかでない支出がある、帳簿に虚偽の記載がある等の不適正な経理の有無(注 意:裏⑮③有。
□ 有・無◎①◎①

申言部寺有 。無有 。無有・無有 。無有 。無D認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55条第 1項 に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書類)に記載 した事項について、改めて記載する必要はありません。

3エ

項

目

記

載

要イの各欄

区分欄の「③〜①」の各欄には、実績判定期間の各事業年度 (又 は各年)を記載 します。
、「②」
第 3表付表 1「 役員の状況」を記載して、「①」及び 「④」の各欄に該当する人数を転記 します。

口の各欄該当する一方を 「○」で囲みます。
「上記を証する書類の名称 とその内容等」欄には、例えハの各欄

注 意 事 項

領

「上記を証する書類の名称 とその内容等」欄には証する書類の内容を文言の とば、「定款 (又 は会貝D第 ○条に『各正会員の表決権は、平等なものとする』と規定」のように記載します。

お りに記載 します。

該当する一方を 「○」で囲みます。
なお、「③」から「①」については、イに記載する各期)を 示したものです。
間 (「④」から「①」① 「会計について公認会計士又は監査法人の監査を受けている」の 「はい」

二」:Ω上̲し :た 場1全 :笙墜監:査 i工1墾 :董 生i益付 してくださし、② 「帳簿書類の備付け、取引の記録及び脹簿書類の保存を青色申告法人に準じて行 ってい る」 の 「はい」に 「o」
した場合には、第 3表 付表 2「 帳簿組織の状況」を記載 し添付 してくださ
上全囁

二の各欄該当する一方を 「○」で囲みます。
なお、「④」から「①」については、イに記載する各期)を 示したものです
間 (「④」から「①」￨。

記載要領 の補足○ 二において、「費途が明らかでないもの」 とは、法人が費用 として支出 した金額の うち、その費途を確認することができないものをいい、法人が名 目に関わらず支出した金銭でその費途が明らかでない ものが、 これに当た ります。 なお、意図的にその支出先を明らかにしない支出がある場合も、当然に 「費途が明らかでないもの」があることにな り、認定を受けることはできません。

書式第 8号(法 第44条 。51条・58条 関係)
役 員 の 状 況

特定非営和脂働法人ベ トナム子ども基金

法人名役

数

員⑤③

第 3表付表 1

◎

①

◎

申請 時

①9人

人

人

人

人

人

人

2人

人

人人人人人0人人人人人人

人役 員 の 内 訳
就 任 等 の 状 況氏

住

名所

職名続柄等
③近藤 昇

理事⑮◎

①

◎

①

就任・退任

申請時年月日2009。

○

10.15就任
2023.6.22退 任
2011.6.18就 任

岡村 進
理事

○

小木曽 友理事○

2009.10.15就任
2023.6.22退 任
2011.6.18就 任

栗田 好美(棚 II好 調理事

長谷川 一夫(三 本 龍生)2014.6.29就 任理事

騨 一膵

近藤玲子

中田 公昭

○

○

2017.6.2就 任○膳
一膵 一膳 一剰 ￨1厚 雄戸田 樹生)

2023.6.22退 任

2019.6.25就 任○

2023.6.22週 壬2009.10。

○

15就任
2023.6.22退 任○

長谷川 一夫(三 本 龍生

2023.6.22退 任
2019.6.25就 任○

尾崎 員理子2023.6.22退 任

2017.6.24就 任
2023.6.22退 任
2023.6.22就 任

監事○

DAO THI MINII理事TO BllU LUONG

理事

F00 CH00 WEI

理事

2023.6.22就 任

一

理事

〇

戸田 樹生〇

2023.6.22就 任

一ネ 表,1:電2023.6.22就 任)

清水 泰代

理事

南 康雄

監事

C主 意事環D〇(i西[屁 ::○

2023.6.22就 任○○

2023.6.22就 任
2023.6.22就 任

認定の有効期間の更新の申請に当たっては、法第 55条 第 1項 に基づく書類 (役 員報酬規程等提出書DI覇 百成した事項について、添付を省略することができます。

書式第 9号 (法第 44条・51条・58条 関係)
帳

法人名簿

組織の状

第 3表 付表 2

況

特定非営利活動法人ベ トナム子 ども基金

左の帳簿等の形態

伝 票 又 は 帳 簿 名

記帳 の時期

保存期間

月 1回

7年月 1回7年

会計 ソフ ト 仕eee)使 用

総勘定元帳
レーズ リーフノ

会計 ソフ ト 鮨eee)使 用

仕訳帳

ルーズ リーフ(記 載要領)「現金出1納帳」、「総勘定元帳」などのように記載 します。
「振替伝票」、「出金伝票」、「伝票又は帳簿名」欄は、例えば「入金伝票」、「左の帳簿等の形態」欄は、「単票工 「ルーズ リーフ」、「装丁帳簿」などのように記載 します。
「配帳の時期」欄は、「随時」、「毎日」、「一週間ごと」のように記載 します。
第 1項 に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書 Dに 記載 した内容に変更
認定の有効期間の更新の申請に当たつては、法第がないときは、添付を省略することができます。

"条

書式第 10号 (法 第44条・51条・58条 関係)
認定基準等チ ェ ック表(第 4表(初 葉))

特定非営利活動法人ベ トナム子 ども基金

法人名チ ェ ック欄

4 事業活動に関して次に掲げる基準に適合していること/

イ 宗教活動又は政治活動等を行 っていないこと

口 役員等に対し報酬又は給与の支給に関して特別の利益を与えないこと、役員等又は役員等が支配する法人と当法人との間の資産の議渡等に関して特別の利益を与えないこと、役員等に対し役員の選任その他当法人の財産の運用及び事業の運営に関して特別の利益を与えないこと、及び営利を目的とした事業を行う者、上記イの活動を行う者又は特定の公職の候補者若 しくは公職にある者に対し寄附を行わないこと
ハ 実績判定期間における事業費の総額のうち特定非営利活動に係る事業費の額の占める割合が 80%以上であること
二 実績判定期間における受入寄附金総額の 70%以上を特定非営利活動の事業費に充てていること
イ ．

項

⑤

◎

③

◎

①

申詣郭寺

有有 。無有 。無有 ・ 無有 。無有 。無有 。無有有 。無有 。無有・ 無有 。無有・ 無有 。無有 。□ 有 。無有 ・ 無有 。無有 ・ 無有 。無有 。無

◎③

◎

①

申南皐寺有・□ 有・無有・無有・無有 。無有 。無有・無有。
国有・無有・無有・無有・無有・無有・無有。
□ 有 。無有 。無有・無有・無有 。無有・無有。
□有・無有・無有・無有・無有 。無④目

宗教の教義を広め、儀式を行い、及び信者を教化育成する活動
政治上の主義を推進し、支持 し、又はこれに反対する活動
特定の公職の候補者若 しくは公職にある者又は政党を推薦 し、支持 し、又はこれ らに反対する活動

項目③⑮

役員の職務の内容、職員に対する給与の支給の状況、当法人とその活動内容及び事業規模が類似す る他 の法人の役員に対する報酬の支給の状況等に照 らして、当法人の役員に対する報酬 の支給 として過大 と認め られる報酬 の支給その他役員等 に対 し報酬又は給与の支給に関 して特別 の利益 の供与の有無
役員等又は役員等が支配す る法人に対 しその対価の額が当該資産のその譲渡の時における価額に比 して著 しく過少 と
認 め られる資産の譲渡その他役員等又は役員等 が支配する
法人 と当法人の間の資産の譲渡等に関 して特別 の利益 の供与の有無
役員等に対 し役員 の選任その他 当法人の財産 の運用及び事業の運営に関 して特別の利益の供与の有無
営利 を目的 とした事業を行 う者及びイの活動を行 う者又は特定の公職 の候補者若 しくは公職 にある者に対する寄附の有 。無有無
(注意事項)「認定基準等チ ェック表 (第 4表 )」 は、法第 55条第 1項 に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書類)の提出時においても記載「認定基準等チ ェック表 第 4表 (次 葉)」 (ハ 及び二)の 記載及び添付の必要 はありま及び添付する必要があります。その場合、せん。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たつては、法第 関 条第 1項 に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書類 )に 記載 した事項につい・て、改めて記載する必要はありません。

書 式 第 13号 (法 第 44条 。51条・58条 関係 )認定基準等チ ェ ック表)

特定非営利活動法 人 ベ トナ ム 子 ども基金

法人名5(第 5表

チェック欄

次に掲げる書類について閲覧の請求があつた場合には、正当な理由がある場合を除き これ/をその事務所 において閲覧させること
イ 特定非営利活動促進法第 28条 に規定する事業報告書等、役員名簿及び定款等 (個 人の住所又は居所 に係 る記載の部分を除 いたもの)
口 各認定基準等 に適合する旨及び欠格事由に該当 しない旨を説明する書類
ハ寄附金を充当する予定の具体的な事業の内容を記載 した書類

二 役員報酬又は職員給与の支給に関する規程
ホ 収益の明細その他の資金に関する事項、資産の譲渡等 に関する事項、寄附金に関する事項その他一定の事項等を記載 した書類
へ 助成の実績を記載 した書類
次 に掲 げ る書類 につ いて 閲覧 の請 求があ った場合 には、正 当な理 由が あ る場合 を除 き こ
れ をそ の事務 所 にお いて 閲覧 させ る こ とに同意す る。

同F刀※閲覧に関する細則 (社 内規則)等 がある場合には、その細則 (社 内規則)等 を添付 してください。

申意

しない

① 事業報告書等 (事 業報告書、財産 目録、貸借対照表、活動計算書、年間役員名簿、社員の うち 10人以上の者 の氏名及び住所又は居所を記 した書面)
イ② 役員名簿③ 定款等 (定 款、認証書の写し、登記事項証明書の写し)※いずれも認定基準の対象 となるのは、個人の住所又は居所に係る記載の部分を除いた もの

ロ

各認 定基準等 に適合す る旨を説 明す る書類 、欠格事 由に該 当 しない 旨を説 明す る書類
寄附金 を充 当す る予定 の 具体的 な事業 の 内容 を記載 した書類
前事業年度 の役員報酬又 は職員給与 の 支給 に関す る規程

次 の事項を記載 した書類①

収益 の源泉別 の明細、借入金 の明細その他 の資金に関す る事項②

資産 の譲渡等に係 る事業 の料金、条件その他その内容に関す る事項③ 次 に掲げる取引に係 る取引先、取引金額その他その内容に関す る事項
・ 収益 の生ずる取引及び費用 の生ず る取引のそれぞれについて、取引金額 の多 い上位 5者 との取引。 役員、社員、職員若 しくは寄附者又はこれ らの者 の配偶者若 しくは三親等以内の親族又は これ らの者 と特殊の関係のある者 との取引
ホ④

寄附者 (役 員、役員 の配偶者若 しくは三親等以内の親族又は役員 と特殊 の関係 の ある者で、当該法人に対す る寄附金 の額 の事業年度中の合計額 が 20万 円以上であるものに限る。)の 氏名並びにその寄附金 の額及 び受領年月 日⑤

役員等 に対する報酬又は給与 の状況

a 役員等に対する報酬又は給与の支給の状況 (bに 係 る部分を除 く。
b 給与を得た職員 の総数及び当該職員 に対す る給与の総額に関す る事項)

支出 した寄附金の額 並びにその相手先及び支出年月 日⑦ 海外へ の送金又は金銭 の持出 しを行 った場合におけるその金額及び使途並びにその実施 日⑥

助成金 の支給 を行 った場合 に事後 に所 轄庁 に提 出 した 書類 の写 し

(注 意事項 )・ 認定基準等チ ェック表第 5表 は、法第 55条 第 1項 に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書類 )の 提出時に記載及び添付する必要 が あ ります。
・認定の有効期間の更新 の 申請に当た つては、添付の必要はあ りません。

書式第 14号 (法 第 44条・51条・58条 関係)

認定基準等チェック表(第 6、 7、 8表)

対ど艦定晰
購雌試ト特精卦

法人名￨ベ

認定基準等 チ ェック表

(第 6表)

6 実績判定期間を含む各事業年度の特定非営利活動促進法第 28条 に規定する事業報告書等を同法第 チェック欄
29条 の規定により所轄庁に提出していること③
・

特定非営利活動促進法第 28条 に規定する事業報告書等の所轄庁への提出の有無有。 無。 無有。 無有①◎◎⑤④有 ・ 無認定基準等 チ ェック表

(第 7表。 無有有 ・ 無)7 法令又は法令に基づいてする行政庁の処分に違反する事実、偽 りその他不正の行為により何らかの チェック欄
利益を得、又は得ようとした事実その他公益に反する事実がないこと/

法令に違反する事実、偽 りその他不正の行為により何 らかの利益を得、又は得 ようとした事 実
その他公益に反する事実の有無④有 。□ 有。 無有◎③◎⑤。 無有。 無有 ・ 無有

①申請 時。 無有。 無注・認定基準等チェック表 (第 7表)は 、法第 関 条第 1項 に基づく書類 (役員報酬規程等提出書類)の提出時に記載及び添付する必要があります。

認定基準等 チ ェック表(第 8表 )8 申請書を提出した日を含む事業年度の初 日において、その設立の日以後 1年 を超える期間が経過 し チェック欄ていること

事業年度月日〜月日

設 立年月 日平成年月日

(注意事]曰。 法第 55条 第 1項 に基づ く書類 (役 員報酬規程等提出書類)の 提出時に当たつては、認定基準等チ ェック表 (第 6表 及び第 8表 )は、記載する必要はありません。
・ 認定の有効期間の更新の申請に当たつては、認定基準等チ ェック表 (第 6表 及び第 8表 )の 記載の必要はありません。また、法第55条 第 1項 に基づ く書類 (役員報酬規程等提出書1煩 )に 記載 した事項について、改めて配載する必要はありません。

書式第 15号 (法 第44条・51条・58条 関係)
欠格事由チ ェック表
特定非営利活動法人ベ トナム子 ども基金

法人名チ ェ ック欄

認定、特例認定又は認定の有効期間の更新の基準にかかわらず、次のいずれかの欠格事由に該当する法人は認定、特例認定又は認定の有効期間の更新を受けることができません。
1 役員のうちに、次のいずれかに該当する者がある場合/

イ 認定特定非営利活動法人が認定を取 り消された場合又は特例認定特定非営利活動法人が特例認定を取り消された場合において、その取消しの原因となつた事実があつた日以前 1年 内に当該認定特定非営利活動法人又は当該特例認定特定非営利活動法人のその業務を行う理事であった者でその取消しの日から5年 を経過 しないもの
口 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わつた日又はその執行を受けることがなくなつた日から5年 を経過 しない者
ハ 特定非営利活動促進法若 しくは暴力団員不当行為防止法に違反 したことにより、若しくは刑法 204条 等 伽 )若しくは暴力行為等処罰法の罪を犯 したことにより、又は国税若 しくは地方税に関する法律に違反 したことにより、罰金刑に処せられ、その執行が終わつた日又はその執行を受けることがなくなつた日から5年 を経過しない者
二 暴力団の構成員等 餞2)
2 認定又は特例認定を取 り消されその取消 しの日から5年 を経過しない法人
3 定款又は事業計画書の内容が法令等に違反している法人
4 国税又は地方税の滞納処分の執行がされているもの又は当該滞納処分の終了の日から3年 を経過 しない法人 (認1ユ̲璽 壺￨
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5 国税に係る重加算税又は地方税に係る重加算金を課された日から3年 を経過 しない法人 =整 ̀L:E菫
6 次のいずれかに該当する法人
イ 暴力団
口 暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人:盗イi五:旦:菫

役員 の うち、次のいずれかに該当する者の有無
動法人が認定を取 り消 された場合又は特例認定特定非営禾1括 載法 人が特例認定
認定特定非営禾I括・有 。□

を取 り消 された場合において、その取消 しの原因 となった事実があつた 日以前 1年 内に当該認定特定非営利活動法人又は当該特例認定特定非営利活動法人のその業務を行 う理事であった者でその取消 しの 日から5年 を経過 しない者 の有無
ロ

ハ

禁鋼以上の刑に処せられ、その執行を終わつた日又はその執行を受けることがなくなった 日から5年 を経過 しない者の有無

有特定非営利活動促進法若 しくは暴力団員による不当行為防止法に違反 したことにより、若 しくは刑法第 204条 等若 しくは暴力行為等処罰法の罪を犯 したことにより、又は国税若 しくは地方税に有関する法律に違反 したことにより、罰金刑に処せ られ、その執行が終わつた 日又はその執行を受けることがなくなつた 日から5年 を経過 しない者の有無

有 。□

暴力団の構成員等の有無
︐認定又は特例認定を取 り消 されその取消 しの 日から5年 を経過 しなしヾ去人
一５

定款又は事業計画書の内容が法令等に違反 している法人

はいヽしはい。
Fπ ￢

国税又は地方税の滞納処分の執行が されているもの又は当該滞納処分の終了の 日から3年 を経過4。

はいいいえ・しない法人

瀞議

盟番
堕堕 二
認定、特例認定又は認定の有効期間の更新の申請時に、上蟄 11三 笙 鋼 ]壁 塑塞 日
目::艶≧堂墜 Lと 二 LL丞 」
̲l笙 ≧生L並び墜聖 鰹曇ヨ 並髪 饉塾 盤墾重理 堕型 里2上墾壁±空里 」:型E國堕 生」匿◎ 園聾 正壁匿こ困匡コ五 三二 ̲̲̲1)そ の他の朝 所 がある場合は、その他の事務所所在の滞納処分に係る納税証明書も添付す ること(注 2)役 員報酬規程等提出書には添付不要(注ｒЭ

国税に係 る重加算税又は地方税に係 る重加算金を課 された 日から3年 を経過 しない法人

´りはい

はいはい。

｀い。

ヽ次のいずれかに該当する法人

イ

暴力団

ロ

暴力団又は暴力団の構成員等の統制下にある法人

・