物品調達等業務入札参加資格審査申請提出書類確認受付票
№

提出書

類

申請者 担当者
確認欄 確認欄

名記入例
備考

1

物品調達等業務入札参加資格審査申請提出書類確認受付票○

2

物品調達等業務入札参加資格審査申請登録票○第３号の６様式

3

物品調達等業務入札参加資格審査申請書○第３号の１様式

4

経営状況調書

○第３号の２様式

5

官公庁納入実績一覧表○

第３号の３様式

6

営業許可（登録・認可・届出）一覧表○第３号の４様式

7

入札参加希望業種が許可・登録を受けていることを証明する書類

○

写し

8

営業所一覧表○第３号の５様式

9

代理店特約店証明書○

写し

10 直前２か年分の財務諸表○

貸借対照表・損益計算書・キャッシュフロー計算書または収支計算書等

11 登記事項証明書（個人の場合は身分証明書）○

写し可

12 印鑑証明書(法人の場合）○

写し可（個人の場合は提出不要）

13 委任状○任意様式で可14 ＩＳＯ（9000・14000）登録証○

写し可

15 【市町村税】納税証明書（法人市町村民税、固定資産税、軽自動車税等）○

16 【国税】納税証明書（法人税、消費税及び地方消費税）○

写し可（委任先があれば委任先の納税証明書）
その３の３様式（個人はその３の２様式）
写し可

17 誓約書○18 個別フォルダー（黄色）○19 返信用封筒○※委任先を設ける場合のみ※委任先を設ける場合のみ(１１０円切手貼付・自社住所記載のもの）↑※

見出し部分表裏に会社名を記入

太枠は必須、それ以外は該当する場合のみ提出

該当する必要書類を番号順に揃えて、黄色のＡ４サイズ個別フォルダーに挟み込み提出のこと。
各書類の作成等については、「入札参加資格審査申請の手引き」をご覧ください。

※※

申請に必要な添付書類の欄をチェックしてください。（○をつける。）

株式会社○○○○○○社

様

福島県二本松市上竹二丁目１７２番地

申請者（会社名）を記入してください。

安達地方広域行政組合管理者□ 令和×・×年度の物品調達業務入札参加資格審査申請を受理いたしました。
□ 書類等に不備があるため受理いたしませんでした。
備考受※

書類等の不備により不受理となった場合は、書類等が全て揃った時点で受理する。
なお、不足書類を郵送する場合は返信用封筒を必ず同封すること。

資格有効期間

令和×年４月１日から令和×年３月３１日まで

受付番号付

印

第３号の６様式（第９条関係）

物品調 達業 務入 札参 加資 格審 査申 請 登 録票

記入例
受 付 番 号

１申

請

区分

２

名 称 及 び 所 在 地※新規なら「１」、更新なら「２」を記入してください。

リ

ガ

ナ

所在委

○○○○○○○シャ

商号又は名称地↑国税庁発行の13桁の法人番号を記入

株式会社○○○○○○社〒×××－×フ任リ

先 （契約行為等を委任する支店、支社及び営業所等）
ガナ

委 任 先 名 称×××

所 在 地 区 分

４所

東京都××区××町××丁目×番地１

在地○○○○○○○シャセンダイシテン
株式会社○○○○○○社仙台支店

〒××

代表取締役

電 話 番 号

03－××××－××××

代理人役職名

支店長

フ

リ

ガ

ナ

ﾄｳｷｮｳ

ﾀﾛｳ

ＦＡＸ番号

03－××××－××××

フ

リ

ガ

ナ

ｾﾝﾀﾞｲｲﾁﾛｳ

代

表者名

東京太郎代

理人

名

仙台一郎

３×××××＠.co.jp

×－×××

×

所 在 地 区 分

４

宮城県仙台市△△△区△△△町△番地１９

代表者役職名メ ー ル ア ド レ ス※記入しないでください。

（契約行為等を委任する場合は、「委任先」欄も記入してください。）

申請者 （本社又は本店等主たる営業所）
法人番号（13桁）
フＣ－○○○ ←更新の場合のみ記入してください。

前 回 受 付 番 号

電 話 番 号×××－×××－××××

ＦＡＸ番号

×××－×××－××××←入札及び契約等に関する事項について連絡を取るのに最も適当なもの１つを記入してください。

入 札 参 加 希 望 業 種 ※ 「物品調達業務受付業務一覧表」を参考に入札参加を希望する業種の番号を１マスに１つずつ記入して下さい。
1

文具・事務機器 1 2 4 5 6

11 家具・インテ リア 1 2

黄色のＡ４サイズ個別フォルダー
2 コンピューター機器 1 2に挟み込み提出のこと。
12 美術工芸品・舞台

21 産業用機械・ 器具【記載上の注意】

322 車 輌 ・ 船 舶 163

1 14「申請区分」【更新】とは、前回入札参加資格者、【新規】とは今回始めて申請する方となります。

99「所在地区分」は、【手引き】の所在地区分を参考に記載して下さい。
安達管内⇒１ 準 管 内⇒２
福島県内⇒３ 福島県外⇒４3印刷製本

13 教材・教育用品

1 3 423 油 脂 ・ 燃 料 14カメラ・写真

14 書籍・図書用品

1 2 324 自5電気・通信機器

115 音楽・視聴覚用品

6精密機器

1 3 416 運動用品・遊具

7

医療・福祉機器

3 417 消防・交通安全器具

8

冷暖房・衛生・厨房機器

9

日用品・贈答品

達業務入札参加資格審査申請を受理いたしました。
1 5 6機料

26 百18 看板・記章・模型品 3 419 建材・資材

10 繊維・ゴム・内装品 1 2 325 食動

6 720 農林水産資材・薬品 1 4器品
貨27 リース

99 その他 99

そ の 他 ※大分類のその他及び細目のその他を選んだ場合はその内容を具体的に記入してください。

４２７－９９○○○○のリース及び保守

９９－９９

電力供給

受受付者印

会社概要等
資 本 金Ｉ Ｓ Ｏ
登録１０,０００ 千円○９０００シリーズ○１４０００シリーズ

営業年数２０ 年

常勤職員数７７ 人
確認者印付印

第３号の１様式（第９条関係）

記入例

物品調達等業務入札参加資格審査申請書

受付番号※受付番号は記入しないでください。
安達地方広域行政組合が行う物品調達等業務に係る入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違なく、かつ、安達地方広域行政組合入札参加資格審査実施要綱第２条のいずれにも該当しないことを誓約します。
申請日は、組合に持参する日又は、郵送発送日を記入してください。

令和×× 年 ×× 月 ×× 日
安達地方広域行政組合管理者
申様
請者

作成担当者は、会社内部で申請書記載内容を熟知している方の氏名を記入してください。
行政書士が作成した場合は、その旨を記載してください。

郵便番号〒×××―××××住東京都××区××町××丁目×番地１

所

法人の場合において、登記(ﾌﾘｶﾞﾅ)○○○○○○○シャ簿上の住所と営業上の住所

商号又は名称

株式会社が異なる場合は、営業上の○○○○○○社(ﾌﾘｶﾞﾅ)ﾄｳｷｮｳ
東京住所を記載してください。

ﾀﾛｳ

代表者役職氏名

代表取締役

電話番号

03－××××―××××

作 成 担 当 者

◇◇◇

電話番号

×××－×××－○○○○

者代
印
印表

太郎

○○○

１．契約権限等の委任を受けている営業所（委任先を設ける場合のみ記入してください。）
住所

名

称

〒 ○○○ - ××××
宮城県仙台市△△△区△△△町△番地１９
株式会社
仙台支店

電話番号

○○○○○○社

ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ
代理人職氏名ｾﾝﾀﾞｲ
支店長

仙台ｲﾁﾛｳ一郎

×××－×××－××××

同一の場合も押印が必要となります。
２．使用

印

鑑

入札、見積り、契約締結、代金請求並びに受領のため次の印鑑を使用したいので届出いたします。
※

上記権限を委任する場合は、委任先代表者が使用する印鑑を押印してください。
会社

印

会社
印

代表者印が認印の場合は、押印してください。

代表者印

支店仙印
長台の・代表者印は、会社名、代表者職名が確認できる印鑑※１を押してください。
・委任先を設ける場合は、委任先の代表者（受任者）印※２を押印してください。

※１又は※２に該当する印を押印した際は、左欄「会社印」は不要です。

受 付 印※１又は※２に該当する印がない場合は、代表者が入札等の際に使用する認印を押印し、左欄「会社印」も押印願い

第３号の２様式（第９条関係）

経

商号又は名称 ： 株式会社

営状

況

調

記入例

書

業務種別実績高は入札参加を希望する業務のみ記入して下さ○○○○○○社 い。

受付番号※記入しないで下さい。

１．希望業種取扱高※金額は消費税を含まない額とし、千円未満は切り捨ててください。
直前２年度決算
直前１年度決算
直 前 ２ か 年 間 の年 間 平 均 実 績 高（元号）年○月から （元号）年○月から
競 争 参 加 資 格
希 望 業 種 区 分（元号）年△月まで （元号）年△月まで
（千円）
（千円）
（千円）
1 文具・事務機器類

２０,０００２４,０００２ ２ ０ ０ ０８００

５６０

６ ８ ０

5 電気・通信機器類

１,２００

９８０

１ ０ ９ ０6 精密機器類

５,６４０

３,８９０

４ ７ ６ ５

7 医療・福祉機器類

３,４５０

２,１００

２ ７ ７ ５

9 日用品・贈答品類

４００３８０３ ９ ０

10 繊維・ゴム・内装品類

２７０

３３０

３ ０ ０

11 家具・インテリア類

９,８００

８,７００９ ２ ５ ０

12 美術工芸品・舞台類

４,０００

３,７８０

３ ８ ９ ０13 教材・教育用品類

１５,０００

１２,３００１ ３ ６ ５ ０

14 書籍・図書用品類

７,３５０

６,６００

６ ９ ７ ５７８０

９８０

８ ８ ０

19 建材・資材類

４,５６０

３,９００

４ ２ ３ ０20 農林水産資材・薬品類

１,２００

３,６００

２ ４ ０ ０22 車輌・船舶類

５６０

５２０

５ ４ ０

23 油脂・燃料類

４,１２０

５,６００

４ ８ ６ ０

２,０００

１,９９０

１ ９ ９ ５

３,０００

３,０００

３ ０ ０ ０８４,１３０８３,２１０８ ３ ６ ７ ０

2 コンピューター機器類
3 印刷製本類業

務種別4 カメラ・写真類

8 冷暖房・衛生・厨房機器類

15 音楽・視聴覚用品類
16 運動用品・遊具類
17 防災・交通安全器具類
18 看板・記章・模型品類

実21 産業用機械・器具類
績24 自動機器類
25 食料品類

百貨
度の物品調達業務入札参加資格審査申請を受理いたしました。
高27 リース類
99 その他実

２．財務関係自３．常勤職員数績

高合計※金額は消費税を含まない額とし、千円未満は切り捨ててください。
直前決算時
余剰（欠損金処分）
己資本
額
320,000-98,000
事務関係職員65

技術関係職員5

作合合計

２ ２ ２ ０ ０ ０業員等
計

777

第３号の３様式（第９条関係）

官

公

品目名

庁

納

契約金額

入

実

績契約締結日

一覧

表

納入日

記入例

契約相手方
（官公庁名）○○○○品

4,200,000 （元号）○年××月△△日 （元号）○年××月△△日

×××大学△△△キャビネット納入

1,365,000 （元号）○年××月△△日 （元号）○年××月△△日○○○市

××××システムリース

2,100,000 （元号）○年××月△△日 （元号）○年××月△△日△△県庁【記載上の注意】１

入札参加を希望する業種のうち直前２ヵ年の営業年度で官公庁（国、地方公共団体、公団・公社等）に１００万円以上の契約実績があるもののみ記載して下さい。
２ 様式にある記載事項と同等の内容を備えている場合は独自様式で提出しても差し支えありません。

記載上の注意１ 申請基準日前２か年における国、地方公共団体、公団、公社等に納入した実績で契約額が１００万円を超えるものについて品目ごとに記入してください。
２ 様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式で提出しても差し支えありません。

第３号の４様式（第９条関係）

営業許可（登録・認可・届出）一覧表
商号又は名称：株式会社

記入例○○○○○○社

業種コード

取 得 年 月 日許可等の名称

業務種別 細目種別

有 効 期 限（元号）〇年××月△△日

73

毒物劇物販売業登録証

73

医薬品販売業許可証

196

毒物劇物販売業登録票

194火薬類販売営業許可証

226指定自動車整備事業者指定書

231危険物施設設置許可証

231揮発油販売業者登録通知書

233液化石油ガス販売事業届出受理書

251

米穀の出荷又は販売の事業届出証

2514

営業許可証

2714

自家用自動車有償貸渡業許可証

業務種別及び細目種別コードは【入札参加資格申請受付業種一覧（別表３）】（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日（元号）〇年××月△△日

一覧表に記入した営業許可書等の写しを添付して下さい。

許認可番号○○○○○○○○
××××××××○○○○○○○○◇◇◇◇◇◇◇◇◇◎◎◎◎◎◎◎◎◎△△△△△△△△□□□□□□□□□＃＃＃＃＃＃＃＃＃※※※※※※※※●●●●●▽▽▽▽▽▽

有効期限のないものは、許可を受けた（届けた）年月日を、期間のあるものはその始期と終期を記入して下さい。

【記載上の注意】
１

２

入札参加を希望する業種のうち、営業を行うのに必要な許可、認可、届出等を記入して下さい。
様式にある記載事項と同等の内容を備えている場合は独自様式で提出しても差し支えありません。

記載上の注意１ 入札参加を希望する業種のうち営業を行うのに必要な許可、認可、届出等を記入してください。
２ 有効期限のないものは、許可等を受けた（届けた）年月日を、期間のあるものはその始期と終期を記入してください。
３ 一覧表に記入した営業許可書等の写しを添付してください。
４ 様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式て提出しても差し支えありません。

第３号の５様式（第９条関係）

営
名

所

一

覧

代表者（委任者）職名〒

代表者（委任者）氏名

所

記入例

表

電 話番 号称（本社・本店）株式会社

業○○○○○○社（委任先の営業所）
仙台支社（委任以外の営業所）

地

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

代表取締役

×××－××××

×××－×××－××××

東京

東京都××区××町××丁目
××番地１

×××－×××－××××

取締役支社長△△△－△△△△

×××－×××－××××

仙台

宮城県仙台市△△△区△△△町△番地１９×××－×××－××××○○○－○○○○

×××－×××－××××

兵庫県○○市○○区○○町○番地

×××－×××－××××◇◇◇－◇◇◇◇

×××－×××－××××

神奈川県◇◇市◇◇町◇◇番地

×××－×××－××××

太郎

一郎

支社長

西日本支社

在近畿次郎

所長
関東営業所
関東三郎

【記載上の注意】
１

営業所一覧表は営業所等に契約権限等を委任する場合のみ提出してください。
２ 様式にある記載事項と同等の内容を備えている場合は独自様式で提出しても差し支えありません。

記載上の注意１ 委任状を添付してください。
２ 様式にある記載事項を満たしている場合は、独自様式で提出しても差し支えありません。

委

任

記入例

状

参考様式であり、必要事項を満たせば、任意様式でかまいません。

安達地方広域行政組合管理者

私 は 、 仙台支店長
１

仙台三保恵一令和×× 年

×× 月

×× 日

様

郵便番号

〒 ×××－××××

住所又は所在地

東京都××区××町××丁目×番地１

商号又は名称

株式会社

代表者役職氏名

代表取締役一郎○○○○○○社
東京

太郎

者代
印表㊞

を代理人と定め、下記権限を委任します。

委任事項(１) 入 札 書 及 び 見 積 書 の 提 出 に 関 す る こ と 。
入札参加資格申請の手引き２
ページの６審査資格有効期間を記入してください。

(２) 請 負 契 約 の 締 結 に 関 す る こ と 。
(３) 請 負 代 金 の 請 求 及 び 受 領 に 関 す る こ と 。
(４) 物 品 の 納 入 に 関 す る こ と 。

２３

委任期間
自令和×年

4月1日

至令和×年

3月

31 日

代理人の役職氏名、住所等
営業所名称等

株式会社

所

宮城県仙台市△△△区△△△町△番地１９

在地

代理人役職氏名

注１
注２

支店長

○○○○○○社

仙台一郎

仙台支店

支の ㊞仙店印 台
長

代理人印が職印（丸印）でない場合、社印も押印してください。
委任状の様式は、一般的な要件を具備している場合は任意様式でも差し支えありません。
注 ３ 委任先を定めない場合は、提出不要です。

誓約記入例書令和

安達地方広域行政組合管理者

×× 年

×× 月

×× 日

三保恵一 様

住所又は所在地 東京都××区××町××丁目×番地１
商号又は名称

株式会社○○○○○○社

代表者役職氏名 代表取締役 東京 太郎

者代
印表

私は次の事項について、いずれも該当しないことを誓約します。
また、次の事項に該当することとなった場合は、速やかに届け出るとともに、参加資格の取り消しなど、安達地方広域行政組合が行う一切の措置について異議申し立てを行いません。
１

役員等（個人である場合にはその者を、法人である場合にはその役員又はその支店の代表者を言う。以下同じ。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であると認められるもの。

２

暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるもの。

３

役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるもの。

４

役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、もしくは関与していると認められるもの。

５

役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるもの。