【自己申告プログラム（上限金額）の内容】（１）自己申告プログラムの目的
自己申告プログラムは、パチンコ・パチスロへの依存問題に対する啓発・予防の取組みとして、のめり込みを抑制したいと考えているお客様をサポートすることを目的としております。

（２）自己申告プログラム（上限金額）の基本的な内容
貯玉会員カードシステムを活用し、1 日の遊技に使用する上限金額の確認を行います。
遊技されるご本人（以下、申込者）が 1 日の遊技上限金額を設定し、お申込みいただきます。店
舗は申込者の来店を確認した場合、閉店後に申込者の貯玉会員カード利用履歴を確認します。遊技金額が申込時に設定された上限金額を超えていた場合、次の来店日に申込者に対し、前回来店日の遊技が上限金額を超えていた旨をお知らせします。
（店舗の導入しているシステムによっては、来店日当日、遊技金額が設定金額を超過した時点でお知らせできる場合もございます。店舗スタッフにご確認ください。
）
以上の内容を基本としたプログラムです。

同プログラムの基本フローは以下の通りです。
〈自己申告プログラム(上限金額)の基本フロー〉①申込者が1日の遊技上限金額(1万円単位)を設定し、申込書を記入して、お申込みをいただく。

②店舗が申込者の来店を確認した場合、閉店後に貯玉会員カードの利用履歴を確認し、申込者の使用金額を照会する。

③申込書に記入された上限金額を超えていた場合、次の来店日にその旨を申込者にお知らせする。
有効期間は申込受付日より 1 年間ですが、申込者の来店が直近の来店日から 3 ヵ月間確認されなかった場合、店舗の判断で申込書を無効とし、終了することがあります。
有効期間中に上限金額の変更を希望される場合は「自己申告プログラム変更申込書」を記入していただくことで、設定された遊技上限金額を変更します。
有効期間中に申込解除を希望される場合は「自己申告プログラム解除申込書」を記入していただ
くことで、上限金額のプログラムを解除して終了します。

【自己申告プログラム（上限金額）申込方法】
自己申告プログラム（上限金額）の内容
自己申告･家族申告プログラムは、パチンコ・パチスロへの依存問題に対する啓発・予防の取組みとして、のめり込みを抑制したいと考えているお客様をサポートすることを目的としております。
遊技されるご本人が 1 日の遊技上限金額を設定し、お申込みいただきます。店舗は申込者の来店を確認した場合、閉店後に申込者の貯玉会員カード利用履歴を確認します。
遊技金額が申込時に設定された上限金額を超えていた場合、次の来店日に申込者に対し、前回来店日の遊技が上限金額を超えていた旨をお知らせします。

申込みの基本情報■対象者：原則、貯玉会員■申込者：遊技をされるご本人■有効期間 ：申込受付日より 1 年間
※ただし、申込者の来店が直近の来店日から 3 ヵ月間確認されなかった場合、申込書を無効とし終了することがある。

申込みに必要な書類■申込書（以下、本項内はすべて本申込書を指す。
）「自己申告プログラム（①上限金額）申込書（別記様式第 1 号）」
■申込者本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）■申込者の顔写真付き身分証明書（公的証明書に限る）

申込方法
1.プログラムの種類と各内容を確認する。
＜自己申告・家族申告プログラムの種類＞①1 日の遊技上限金額（以下、上限金額）②1 ヵ月の来店上限回数（以下、上限回数）③1 日の遊技上限時間（以下、上限時間）④入店制限（自己申告）（以下、入店制限）⑤入店制限（家族申告）遊技者本人の同意書あり（以下、同意書あり）⑥入店制限（家族申告）遊技者本人の同意書なし（以下、同意書なし）※各プログラムの内容はホームページや各申込書でご確認ください。
2.申込み店舗を検索する。
自己申告・家族申告プログラムホームページ（以下、ホームページ）上の「自己申告プログラム導入店検索システム」にて、申し込む店舗を検索し、導入されているプログラムを確認します。
3.申込みをする店舗とプログラムを決定する。
申込みを希望する店舗が導入しているプログラムの中から、申込むプログラムを選択し、決定します。
※複数のプログラムを申込むことも可能です。

■申込書の作成
1.申込みに必要な分の申込書をすべてダウンロードする。
2.申込書を作成する。
申込書記入例に従って記入してください。
・チェック項目を確認し、問題が無ければ、チェックボックスへのㇾを記入します。
・記入項目に必要情報を記入します。
※手書き、パソコンでの入力は、いずれも問題ありませんが、氏名欄のみ必ず本人が手書き（自署）してくださいますようお願いいたします。
3.申込みに必要な書類を準備する。
・作成した申込書「自己申告プログラム（上限金額）申込書（別記様式第 1 号）」
・申込者本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）
・申込者の顔写真付き身分証明書（公的証明書に限る）※事前に店舗へ相談したいお客様は、店舗が用意した申込書に記入することも可能です。
■店舗での申込み
1.店舗を訪問して、スタッフに自己申告プログラムの申込みを希望することを伝える。
2.店舗スタッフより自己申告プログラム申込みについての説明を受ける。
※プログラム運用方法は店舗によって異なる場合がありますので、スタッフにご確認ください。
3.自己申告プログラムの導入内容がホームページで確認した内容と相違ないか確認し、準備した申込書類を提出する。
4.店舗スタッフより自己申告プログラムの運用について説明を受ける。
※店舗スタッフより質問やヒアリングがある場合があります。事実と異なる内容の回答がある場合は、対応をお断りすることがありますので、ご了承ください。
■自己申告プログラムの運用開始
1.自己申告プログラムの運用開始
上限金額のプログラムについては、申込みが完了した時点でプログラムの運用が開始されます。
※プログラム運用方法は店舗によって異なる場合があります。
2.店舗へ来店し遊技する。
運用開始後は、ご自身でも使用金額にご注意いただきながら、遊技をお楽しみください。
※来店時は、防犯カメラ、貯玉会員カードの活用、スタッフの巡回により確認いたしますが、お客様の来店を発見できない場合もあります。確実に対応を希望される場合は、遊技開始時にスタッフにお知らせください。
3.使用金額が申込書に記入した設定金額を超えていた場合の対応。
次に来店した際にスタッフより、前回来店日の遊技が申込みの上限金額を超過していた旨をお伝えいたします。
※店舗の導入しているシステムによっては、遊技金額が設定金額を超過した時点でお知らせできる場合もございます。店舗スタッフにご確認ください。
4.遊技継続の判断を行う。
金額超過のお知らせ後、当日の遊技を行うかはご自身でご判断ください。
■自己申告プログラム（上限金額）の設定金額変更、もしくは解除を希望する場合
1.申込者が設定した上限金額を変更する。
設定した遊技上限金額を変更する場合は、「自己申告プログラム変更申込書（別記様式第 5 号）」
をご記入いただき、申込書と同様に店舗へご提出ください。
2.自己申告プログラムを解除する。
申込みしたプログラムを解除する場合は、「自己申告プログラム解除申込書（別記様式第 6 号）」
をご記入いただき、申込書と同様に店舗へご提出ください。
※変更、解除を行えるのは、原則として申込者ご本人様に限ります。

別記様式第 1 号

記 入 例●●●●△△

店

店長(管理者)

殿

自己申告プログラム(上限金額)申込書
私は、パチンコ・パチスロ遊技（以下、遊技という。）が余暇のひとつとして、適度に楽しみ、遊ぶためのものであることを理解したうえで、以下の事項を自らの意思で申告し、自己申告プログラムを申し込みます。
※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。
私は、自らの意思で 1 日に使用する遊技上限金額を自己申告し、その上限金額を超えたとき、

ㇾ□ １次の来店日（または、当日）にスタッフよりその旨の告知がなされることを申込みます。

ㇾ□ ２

前項の上限金額を超えたとき、次の来店日（または、当日）に貯玉会員カードが利用停止されることに同意します。
申込書の有効期間は申込受付日より 1 年間としますが、私の来店が 3 ヵ月間確認されなかった場

ㇾ□ ３合、本申込書を無効とし終了できること、上限金額を超えた日から次回来店日までの期間が 3 ヵ月を経過した場合は、上限金額を超えた旨の告知をしなくてもよいことを承諾します。

ㇾ□ ４ 私は、私の来店確認のために防犯カメラの利用、スタッフの見回りがなされることに同意します。
ㇾ□ ５ 私は、上限金額を超えたことを告知された日の遊技については、自己責任で判断します。
ㇾ□ ６ 私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利用し共有することを承諾します。

ㇾ□ ７

防犯カメラ、スタッフの見回り、またはシステム上の問題等、様々な状況により上限金額を超えていた旨を告知されなかったとき、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私の人間関係等、あらゆる個人的なトラブルを貴店および自己申告プログラムによるものとしません。

ㇾ□ ８

私は、本申込書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。

氏名(自署に限る)※こちらは入力せず、必ず申込者本人が手書きしてください。

住東京都中央区△△町□丁目▲▲番■■号

所

貯玉会員番号○○○－○○○○

1 日の遊技使用上限金額

２万円(1 万円単位)【店舗記入欄】

必要書類

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）※以下よりいずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート
この部分は記入しないでください。
□ その他（）※公的証明書に限る

申込日
有効期間 1 年間（申込受付日より）店舗受付担当者

年年月月日
日 ～年月日別記様式第 1 号店

店長(管理者)

殿

自己申告プログラム(上限金額)申込書
私は、パチンコ・パチスロ遊技（以下、遊技という。）が余暇のひとつとして、適度に楽しみ、遊ぶためのものであることを理解したうえで、以下の事項を自らの意思で申告し、自己申告プログラムを申し込みます。
※確認のため下記項目の□にㇾを記入します。
□１ 私は、自らの意思で 1 日に使用する遊技上限金額を自己申告し、その上限金額を超えたとき、次の来店日（または、当日）にスタッフよりその旨の告知がなされることを申込みます。

□２ 前項の上限金額を超えたとき、次の来店日（または、当日）に貯玉会員カードが利用停止されることに同意します。

□ ３ 申込書の有効期間は申込受付日より 1 年間としますが、私の来店が 3 ヵ月間確認されなかった場合、本申込書を無効とし終了できること、上限金額を超えた日から次回来店日までの期間が 3 ヵ月を経過した場合は、上限金額を超えた旨の告知をしなくてもよいことを承諾します。
□４ 私は、私の来店確認のために防犯カメラの利用、スタッフの見回りがなされることに同意します。

□ ５ 私は、上限金額を超えたことを告知された日の遊技については、自己責任で判断します。
□６ 私は、貴店のスタッフを含む関係者が本プログラムの運用の範囲内で、私の個人情報を利用し共有することを承諾します。

□７ 防犯カメラ、スタッフの見回り、またはシステム上の問題等、様々な状況により上限金額を超えていた旨を告知されなかったとき、これにより生じた金銭の損害、精神的な問題、私の人間関係等、あらゆる個人的なトラブルを貴店および自己申告プログラムによるものとしません。

□８ 私は、本申込書の記入内容に事実と異なる記載があった場合、貴店の判断で申込みを無効にできることを承諾します。

氏名(自署に限る)
住所

貯玉会員番号
1 日の遊技使用上限金額万円(1 万円単位)【店舗記入欄】

必要書類

受付担当者は以下の書類を確認し、□にㇾを記入□ 本人が確認できる写真（3 ヵ月以内に撮影したもの）※以下よりいずれか 1 点以上□ 運転免許証□ マイナンバーカード(おもて面)□ パスポート□ その他（）※公的証明書に限る

申込日
有効期間 1 年間（申込受付日より）店舗受付担当者

年年月月日
日 ～年月日