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メディカル・ニュース
Vol．112

トピックス【ＤＰＣ・激変緩和措置に関する特別調査などを討議】

発行

株式会社エヌジェーシー教育部

ＵＲＬ

http://www.njc-web.co.jp/

厚労省

厚生労働省は 11 月 10 日、平成 28 年度の次期診療報酬改定に向けて、DPC 評価分科会を開催した。この日は、次の事項が俎上に上がった。－（1）中医協への報告の結果概要（2）平成 25 年度 DPC 導入の影響評価に係る調査「退院患者調査」の結果報告に対する中医協基本問題小委からの指摘事項の分析（案）（3）平成 26 年度激変緩和措置対象病院への特別調査（案）－（1）の報告では、（a）診断群分類点数表（b）医療機関別係数―に関する検討課題をあげている。（a）では、ICD-10（2013 年度版）について、スケジュール上、平成 28 年度改定での対応は課題が多いため、次々回改定以降の対応とすることも含めて検討すること、（b）では、DPC 対象病院 I 群を大学病院本院として評価することの維持などについて、それぞれ提起されている。（3）は、平成 26 年度診療報酬改定において、激変緩和措置の対象となった医療機関に対する特別調査（アンケート）の実施が了承されたことを説明している。平成 26 年度では、DPC 制度全体の移行措置（調整係数の基礎係数・機能評価係数 II への置換え）に伴う個別の医療機関別係数の変動について、医療機関係数別係数の変動による推計診療報酬変動率（出来高部分も含む）に基づき、2.0％を超えて変動しないように、暫定調整係数を 135 施設について調整している。この 135 施設が、特別調査の対象となる。次期診療報酬改定では、調整係数の 75％が置換される予定。今回の特別調査は、今後の激変緩和措置のあり方を検討するための資料などとしていかされる。

【高度急性期等の定量基準、医療資源投入量をベースに検討】

厚労省

厚生労働省は 10 月 31 日に、「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」を開催した。この日は当局から「平成 37 年（2025 年）の医療需要」の推計に向けた具体的な考え方が示された。◇入院全体の医療需要（患者数）を次のように推計する－（1）平成 37 年の推計人
口（『日本の地域別将来推計人口』をもとに、性・年齢階級別の人口に入院受療率をかけて算出する（2）疾病ごと（「5 疾病とそれ以外」あるい
は、DPC の「主要診断群 18 分類」）の医療需要も推計する（3）都道府県・構想区域ごとの医療需要を、患者の住所地をもとに推計し、そこに患者の流出入（医療機能別）を加味する（4）入院受療率の地域差については、地域差の要因分析を行ったうえで補正する－◇各医療機能別の医療需要（患者数）を次のように推計する－（i）高度急性期・急性期・患者に行われた診療行為について、診療報酬の出来高点数で換算して医療資源投入量の多寡をみて推計する（ⅱ）医療資源投入量が一定程度落ち着いた段階を「患者の状態が安定した段階」と捉え、そこまでを「高度急性期および急性期」とし、医療資源投入量が特に高い段階の患者数を高度急性期の患者数とする（iii）医療資源投入量が落ち着いた後、退院までの段階の患者数を「回復期・慢性期の患者数」とする・回復期機能の定義に鑑みて、回復期リハビリが必要な患者数は、回復期機能で対応する患者数とする・慢性期機能の定義に鑑みて、重度の障害者（重度の意識障害を含む）・筋ジス患者・難病患者等の患者数は、慢性期機能で対応する患者数とする・「回復期リハビリが必要な患者・重度の障害者・筋ジス患者・難病患者等」以外の患者について、医療資源投入量等でどう区分できるかを検討する－このように、厚労省当局は「DPC データをベースに、1 日あたりの医療資源投入量」をもって、高度急性期や急性期等の定量的基準を設定できないかと考えていることが伺える。

【患者申出療養の枠組みを中医協が承認】

厚労省

厚生労働省は 11 月 5 日に、中医協総会を開催した。この日は、患者申出療養（仮称）の取扱いなどについて議論した。患者申出療養は、安倍首相が創設を決定した新たな保険外併用療養制度。具体的には、「患者が最先端の医療技術等を希望した場合に、安全性・有効性等を確認したうえで、保険外の診療と保険診療との併用を認める」というもの。政府は、平成 27 年の医療保険改革の一環として本制度を創設する予定を組んでおり、現在、中医協や社会保障審議会で詳細な制度設計を検討している。この日は、厚労省当局から「患者申出療養の枠組み案」が提示され、中医協総会として了承した。今後、社会保障審議会・医療保険部会の議論を経て、来年（平成 27 年）の通常国会に健保法等改正案として提出される。もっとも施行日は未定であり、制度の運用ルールなど詳細部分を改めて中医協で検討することになる。

～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

みんながわかる査定例・算定例≪アクトス錠の査定≫
糖尿病治療薬のアクトス錠が適応外で査定されました。
アクトスの薬効を確認しましたが、２型糖尿病の患者で適応があります。査定理由が分かりません。教えてください。

「禁忌」に対する使用は査定となります。
レセプトを拝見しましたが、本事例は、傷病名として心不全が別に付けられていたため査定されたものと考えられます。
薬効本や医薬品添付文書の「禁忌」欄には、「当該医薬品を使用してはいけない患者」が記載されています。これは「その医薬品を使用することにより、病状が悪化したり、副作用が起こりやすくなったりする可能性が高いため、使用しないこと」とされたということです。
アクトスは 2 型糖尿病への薬効が認められた医薬品ですが、薬効本や医薬品添付文書に「禁忌」
として「①心不全又はその既往②重症ケトーシス、糖尿病性昏睡、１型糖尿病③・・・」と付記されており、心不全がある場合は査定となります。
このようなケースは往々にしてあります。原因は、「①処方した医師が禁忌であることを知らなかった。②禁忌と知っていたが他に治療法が無かった。③禁忌に該当する傷病名が誤りであった」などが考えられます。②であれば、理由を付記してレセプト請求するべきでしょう。
薬剤に対する適応外使用の査定については、「効能」のみではなく、「禁忌」も対象になります。
他の薬剤との同時使用を禁じる「併用禁忌」についても注意をして下さい。

医事課のお仕事
労働災害、通勤災害について
今日、初診受付けで「業務上の事故」と申告された患者さんの対応をしたんですが、先輩に「労災」と言われました。先輩にお任せしてしまいましたが、どのような対応をすればよいのでしょうか？
まずは労災であれば、「療養補償給付たる療養の給付請求書」という所定の用紙が必要になるので、それを持参されているかの確認をする。業務災害であれば、様式第５号、通勤災害であれば様式第１６号の３なんだけど、事業所の認印が必要だから会社が本人に持たせるものだよ。
持参されていない場合は提出をお願いするのですね。わかりました。例えば他の病院ですでに労災で受診していて、引き続き当院で労災にて受診する場合も同じ手続きでよろしいでしょうか？
いや、その場合は指定病院変更届を提出してもらわないといけないね。業務災害であれば様式第６号、通勤災害であれば様式第１６号の４が必要になるよ。これらの書類を病院に提出してもらう事によって、労働災害や通勤災害に関する療養の給付、すなわち無料で治療や薬剤の支給が受けられるんだよ。これは症状が治ゆするまで行われるよ。
治ゆするまでの支給ですか。後遺症が残ったりした場合は一生涯の支給になるのですか？
それは違うんだ。労災保険における治ゆとは、身体の諸器官・組織が健康時の状態に完全に回復した状態のみをいうものではなく、傷病の症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行ってもその医療効果が期待できなくなった状態を言うんだよ。これを症状固定と言うよ。医療行為により一時的に回復する場合も、医療効果が期待できないと判断された場合は、一部の例外を除き、症状固定として、療養の給付をしない決まりになっているよ。
いろいろ教えて頂いてありがとうございました。また自分でも調べてみます。
～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

あけて接種することが必要です。

ある方は、副反応が初回よりも強く発
現す
る
ことか再接種を行う
場
合、５年以内に接種を受けたことが効果が持続するとされています。

ます。
健
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な人
では、少
なくとも５
年
間はワ
ク
チンの感
染症の原
因の約７割を占めるという研
究結果があります。
この
２３種類の血清型が成人の重症の肺炎
球菌

３価
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莢
膜され、そのうちの２３種類の血清型に
効
果がある
「
２ポリ
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ワ
ク
チン」
を用
い

肺炎
球菌には現
在のと
ころ
９３種類の血清型があると行われ、
主に発病及び重症化防止を目的としています。

２・ワ
ク
チンの目的と効
果について

ワ
ク
チンの接種
は
本
人の希
望により症状がみられます。

呼吸時の胸痛、倦
怠感など、一般的な風
邪よりも重
い

球菌感
染症の一つであり、発熱、悪寒、痰を伴う
咳、があります。
日
本人の死
因の第３位である
肺炎
は肺炎

管支炎、肺炎、敗血症
などの重い
合併症を起
こす
ことこれらの菌が何らかのきっかけで進展する
ことで、気では鼻や喉の奥に菌が常在しているとされています。

からだのしくみ

き起
こされる病
気です。
日
本人の
約
３～５%

ら、必
要性を考
慮した
上で前回接種から十分な間隔をの
高齢者

肺炎
球菌
感
染症
は、肺炎
球菌とい
う
細菌によって引

１・肺炎
球菌感
染症について施されています。

１０月
より
高齢者
用
肺炎
球菌
ワク
チンの定
期
接種が実

【

予 肺防接 炎種 球法 菌
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令 チ等の ン一 】
部
改正がさ
れ、平成
２６
年

豆知識

歯科用語集

目はどんな構造になっているの？

＜え

目は物を見たり光を感じたりする重要な感覚器で、しの用語＞

シーネ「眼瞼」と睫毛と二つの防壁によって守られています。

顎関節症の治療や歯ぎしりによって歯や顎に負担がか

眼球は直径 24 ミリ程で、表面は「結膜」という薄い膜かるのを防ぐために、睡眠中に口の中に装置するマウスで覆われています。白目を覆っている部分を「強膜」、ピースのこと。ナイトガードとも言う。

黒目を覆っている部分を「角膜」と言います。角膜の奥に「水晶体」がシーラントあり水晶体の後ろには「硝子体」が虫歯になっていない臼歯の細かい溝に、レジンをコーテあります。人が年を取って老眼にィングして、虫歯になりにくくする処置のこと。乳歯や生なるのは、この水晶体の弾力が弱くなるからです。

えたばかりの永久歯などに使われることが多い。

などの目
的で
テー
ピン
グを行
う
こともあります。

静、
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シン
グ
、消炎
鎮
痛
薬の投
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い、
再発
予
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な場
合でも、多くは保存
療法で治ります。
肩の安ます。
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肩では骨
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傷に対す
る
縫合や切除術などがありれます。
手術療法としては、回旋筋腱板断裂に対する

痛薬の投与、最近ではヒ
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活動の休止、
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病
態により
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ですが、保存療法としては、ス
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【
治療方法】

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軟骨、腱、
関節
唇
などを調
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。

Ｘ
線、
ＣＴ、
ＭＲ
Ｉ
などの撮
影を行
い、態を知る
方法もあります。
画像検査としては酔薬をそれぞれの部位に注射し、その効果によって病

病
態により
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局所
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雑音がす
る
ことがあります。

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ことが困
難になり、
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節唇損
傷
では引っかかりになります。
回
旋筋
腱板の損
傷
では腕を側
方から上にに
運
動痛が現れ、やがて安静時
痛や不安感を来すよう【 脱 節 と 使投 症 臼 唇 い い 投 【球 状 障 、 い す 球、 】 害 二 ま ぎ 、 野ス
、 頭 す に 水 球
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滑 筋 。 よ 泳 肩ッ液 腱 こ り 、テ 】
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しす 化 板 肩 ツで。 、 、 な で亜 関 ど肩、病名辞典や～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～

学校では なかなか 教えてくれない医療事務story🌰インフルエンザ🌰について

日本では、毎年必ず１１月頃から翌年の３月頃にかけて流行の声が聞かれる「インフルエンザ」。近年新型インフルエンザの発生に伴い、夏にも報告される新型と区別し、従来のものは「季節性インフルエンザ」とも呼ばれます。
インフルエンザは、風邪と混同されることがありますが、普通の風邪と違い「インフルエンザウイルス」というウイルスに感染したことが原因で起こる立派な感染症です。
インフルエンザの特徴的な症状は、「３８℃以上の急な発熱、関節痛や筋肉痛、倦怠感などの全身症状、鼻水、咳、のどの痛み」等です。秋が深まった頃から春先にかけては、季節性インフルエンザが流行します。その時期にさっきまではなんともなかったのに、突然悪寒がして発熱した、風邪の諸症状に加えて筋肉痛や関節痛、倦怠感を感じた場合はインフルエンザを疑って受診しましょう。

では、医療機関では実際にどのような検査を行っているのかというと、「迅速診断法」という「インフルエンザ検出キット」により判定する方法が一般的です。インフルエンザが疑われる患者さんの鼻の奥や喉から、小さな検査器具で拭い液を採取し、インフルエンザに感染しているかどうかを判定します。医療機関は以下の点数を算定します。
Ｄ０１２－２６

インフルエンザウイルス抗原定性

149 点、免疫学的検査判断料

144 点

留意事項：発症後 48 時間以内に実施した場合に限り算定することができる。
なぜ４８時間以内にインフルエンザウイルス検査を行う必要があるかというと、一つは抗ウイルス薬（タミフル等）はインフルエンザ感染後４８時間以内に服用をしないと効果が弱い。もう一つにインフルエンザウイルスの増殖時期は一過性で症状の経過と一致しない。ということがあげられます。

また、鳥インフルエンザ（H5N1 に限る）、新型インフルエンザの患者及びそれらの疑似症患者であって、保険医が他者へ感染させるおそれがあると認め、状態に応じて、個室又は陰圧室に入院した患者については、二類感染症患者療養環境加算が毎日 1 回算定できます。
Ａ２２０－２

二類感染症患者療養環境特別加算（1 日につき）1

個室加算

300 点、2

陰圧室加算

200 点

留意事項：療養病床、精神病床は算定できない。個室加算と陰圧室加算は併算定可能。

更に、第二種感染症指定医療機関(感染症病床又は結核病床を有する医療機関、或いは一般病床又は精神病床において結核患者を収容治療するモデル事業に指定された医療機関)に鳥インフルエンザ（H5N1 に限る）
、新型インフルエンザの患者及びそれらの疑似症患者が入院した場合は、二類感染症患者入院診療加算が毎日 1 回算定できます。
Ａ２１０の２

二類感染症患者入院診療加算（1 日につき）250 点

留意事項：一般病床のみ算定可能。

このようにインフルエンザは、種類によっては厳重な管理が必要になる場合があります。また、季節性インフルエ
ンザといえども重症化すれば生命の危険まで生じます。
ウイルスを誰かにうつしてしまうことの危険性をよく理解して、早めの受診を心がけましょう。
～ありがとうと言ってもらえる会社、ありがとうと言える人材～