T4

Employer's name – Nom de l'employeur

Statement of Remuneration PaidÉtat de la rémunération payée

YearAnnée

Employment income – line 10100
Revenus d'emploi – ligne 10100

Income tax deducted – line 43700
Impôt sur le revenu retenu – ligne 43700

T4 (19)Province of employment Employee's CPP contributions – line 30800
Province d'emploi Cotisations de l'employé au RPC – ligne 30800

Employer's account number / Numéro de compte de l'employeur

54

Social insurance number
Numéro d'assurance sociale

12

Exempt – Exemption
CPP/QPP EI
PPIP28RPC/RRQ AE

EI insurable earnings
Gains assurables d'AE

101624

Employment code
Code d'emploi

Employee's QPP contributions – line 30800
Cotisations de l'employé au RRQ – ligne 30800

CPP/QPP pensionable earnings
Gains ouvrant droit à pension – RPC/RRQ

291726

RPAP
Employee's EI premiums – line 31200
Cotisations de l'employé à l'AE – ligne 31200

Employee's name and address – Nom et adresse de l'employé
Last name (in capital letters) – Nom de famille (en lettres moulées)

22

First name – Prénom

Initial – Initiale

Union dues – line 21200
Cotisations syndicales – ligne 21200

18Ż

Protected B when completed / Protégé B une fois rempli

1444
RPP contributions – line 20700
Cotisations à un RPA – ligne 20700

Charitable donations – line 34900
Dons de bienfaisance – ligne 34900

2046
RPP or DPSP registration number
N° d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB

Pension adjustment – line 20600
Facteur d'équivalence – ligne 20600

5250

Employee's PPIP premiums – see overCotisations de l'employé au RPAP – voir au verso

55

PPIP insurable earnings
Gains assurables du RPAP56

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Other information(see over)
Autresrenseignements(voir au verso)

T4

Employer's name – Nom de l'employeur

Statement of Remuneration PaidÉtat de la rémunération payée

Year
Année

Employment income – line 10100
Revenus d'emploi – ligne 10100

Income tax deducted – line 43700
Impôt sur le revenu retenu – ligne 43700

T4 (19)Province of employment Employee's CPP contributions – line 30800
Province d'emploi Cotisations de l'employé au RPC – ligne 30800

Employer's account number / Numéro de compte de l'employeur

54

Social insurance number
Numéro d'assurance sociale

12

Exempt – Exemption
CPP/QPP EI
PPIP

28
RPC/RRQ AE

EI insurable earnings
Gains assurables d'AE

10

16

24

Employment code
Code d'emploi

Employee's QPP contributions – line 30800
Cotisations de l'employé au RRQ – ligne 30800

CPP/QPP pensionable earnings
Gains ouvrant droit à pension – RPC/RRQ

29

1726

RPAP
Employee's EI premiums – line 31200
Cotisations de l'employé à l'AE – ligne 31200

Employee's name and address – Nom et adresse de l'employé
Last name (in capital letters) – Nom de famille (en lettres moulées)

22

First name – Prénom

Initial – Initiale

18ŻProtected B when completed / Protégé B une fois rempli

14

Union dues – line 21200
Cotisations syndicales – ligne 21200

44
RPP contributions – line 20700
Cotisations à un RPA – ligne 20700

20Charitable donations – line 34900
Dons de bienfaisance – ligne 34900

46
RPP or DPSP registration number
N° d'agrément d'un RPA ou d'un RPDB

Pension adjustment – line 20600
Facteur d'équivalence – ligne 20600

52

50

Employee's PPIP premiums – see overCotisations de l'employé au RPAP – voir au verso

55

PPIP insurable earnings
Gains assurables du RPAP56

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Box – Case

Amount – Montant

Other information(see over)
Autresrenseignements(voir au verso)

Report these amounts on your tax return.
14 – Employment income – Enter on line 10100.

67 – Non-eligible retiring allowances – See line 13000 in your tax guide.

16 – Employee's CPP contributions – See line 30800 in your tax guide.

74 – Past service contributions for 1989 or earlier years while a contributor

17 – Employee's QPP contributions – See line 30800 in your tax guide.

75 – Past service contributions for 1989 or earlier years while not acontributor – See line 20700 in your tax guide.

18 – Employee's EI premiums – See line 31200 in your tax guide.

77 – Workers' compensation benefits repaid to the employer – Enter on line 22900.

20 – RPP contributions – Includes past service contributions.
See line 20700 in your tax guide.

78 – Fishers – Gross income

22 – Income tax deducted – Enter on line 43700.

79 – Fishers – Net partnership amount

39 – Security options deduction 110(1)(d) – Enter on line 24900.

See Form T2121.
Do not enter on line 10100.

80 – Fishers – Shareperson amount41 – Security options deduction 110(1)(d.1) – Enter on line 24900.

43 – Canadian Armed Forces personnel and police deduction – Enter online 24400. This amount is already included in box 14.

81 – Placement or employment agency
workers
82 – Taxi drivers and drivers of otherpassenger-carrying vehicles

44 – Union dues – Enter on line 21200.

83 – Barbers or hairdressers

46 – Charitable donations.

85 – Employee-paid premiums for private health services plans – See line
33099 in your tax guide.

42 – Employment commissions – Enter on line 10120.
This amount is already included in box 14.

52 – Pension adjustment – Enter on line 20600.
55 – Provincial parental insurance plan (PPIP) – Residents of Quebec, seeline 31205 in your tax guide. Residents of provinces or territories otherthan Quebec, see line 31200 in your tax guide.

Gross income
See Form T2125.
Do not enter on line 10100.

87 – Emergency services volunteer exempt amount – See "Emergency
services volunteers" at line 10100, and the information at lines 31220 and31240 in your tax guide.

66 – Eligible retiring allowances – See line 13000 in your tax guide.

Do not report these amounts on your tax return. For Canada Revenue Agency use only.
(Amounts in boxes 30, 32, 34, 36, 38, 40, and 86 are already included in box 14.)30 – Board and lodging

38 – Security options benefits

31 – Special work site

40 – Other taxable allowances and benefits

32 – Travel in a prescribed zone

69 – Indian (exempt income) – Non-eligible retiring allowances

33 – Medical travel assistance

71 – Indian (exempt income) – Employment

34 – Personal use of employer's automobile or motor vehicle

86 – Security options election

36 – Interest-free and low-interest loans

88 – Indian (exempt income) – Self-employment
Privacy Act, personal information bank numbers CRA PPU 005 and CRA PPU 047

Veuillez déclarer ces montants dans votre déclaration de revenus.
14 – Revenus d'emploi – Inscrivez à la ligne 10100.

67 – Allocations de retraite non admissibles – Lisez la ligne 13000 de votre guide d'impôt.

16 – Cotisations de l'employé au RPC – Lisez la ligne 30800 de votre guide d'impôt.

74 – Services passés pour 1989 et les années précédentes pendant que l'employé cotisait

17 – Cotisations de l'employé au RRQ – Lisez la ligne 30800 de votre guide d'impôt.

75 – Services passés pour 1989 et les années précédentes pendant que l'employé
ne cotisait pas – Lisez la ligne 20700 de votre guide d'impôt.

18 – Cotisations de l'employé à l'AE – Lisez la ligne 31200 de votre guide d'impôt.
20 – Cotisations à un RPA – Comprend les cotisations pour services passés.
Lisez la ligne 20700 de votre guide d'impôt.
22 – Impôt sur le revenu retenu – Inscrivez à la ligne 43700.
39 – Déduction pour options d'achat de titres 110(1)d) – Inscrivez à la ligne 24900.
41 – Déduction pour options d'achat de titres 110(1)d.1) – Inscrivez à laligne 24900.
42 – Commissions d'emploi – Inscrivez à la ligne 10120. Ce montant est déjà
compris dans la case 14.
43 – Déduction pour le personnel des Forces armées canadiennes et desforces policières – Inscrivez à la ligne 24400. Ce montant est déjà compris
dans la case 14.
44 – Cotisations syndicales – Inscrivez à la ligne 21200.
46 – Dons de bienfaisance.
52 – Facteur d'équivalence – Inscrivez à la ligne 20600.
55 – Régime provincial d'assurance parentale (RPAP) – Résidents du Québec,lisez la ligne 31205 de votre guide d'impôt. Résidents des autres provinces ou
territoires, lisez la ligne 31200 de votre guide d'impôt.

77 – Indemnités pour accidents du travail remboursées à l'employeur – Inscrivez à la ligne 22900.
78 – Pêcheurs – Revenus bruts
79 – Pêcheurs – Montant net d'un associéde la société de personnes

Consultez le formulaire T2121.
N'inscrivez pas ce montant àla ligne 10100.

80 – Pêcheurs – Montant du pêcheur à part
81 – Travailleurs d'agences ou debureaux de placement
82 – Chauffeurs de taxi ou d'un autre
véhicule de transport de passagers
83 – Coiffeurs pour hommes ou dames

Revenus bruts
Consultez le formulaire T2125.
N'inscrivez pas ce montant àla ligne 10100.

85 – Primes versées par l'employé à un régime privé d'assurance-maladie – Lisez laligne 33099 de votre guide d'impôt.
87 – Montant exempt d'impôt versé à un volontaire des services d'urgence –Lisez « Volontaires des services d’urgence » à la ligne 10100, et lesrenseignements aux lignes 31220 et 31240 de votre guide d'impôt.

66 – Allocations de retraite admissibles – Lisez la ligne 13000 de votre guide d'impôt.

Ne déclarez pas ces montants à votre déclaration d'impôt. À l'usage de l'Agence du revenu du Canada seulement.
(Les montants des cases 30, 32, 34, 36, 38, 40 et 86 sont déjà inclus à la case 14.)30 – Pension et logement

38 – Avantages liés aux options d'achat de titres

31 – Chantier particulier

40 – Autres allocations et avantages imposables

32 – Voyages dans une zone visée par règlement

69 – Indien ayant un revenu exonéré – Allocations de retraite non admissibles

33 – Aide accordée pour les voyages pour soins médicaux

71 – Indien ayant un revenu exonéré – emploi

34 – Usage personnel de l'automobile ou du véhicule à moteur de l'employeur

86 – Choix liés aux options d'achat de titres

36 – Prêts sans intérêt ou à faible intérêt

88 – Indien ayant un revenu exonéré – travail indépendantLoi sur la protection des renseignements personnels, fichiers de renseignements personnels ARC PPU 005 et ARC PPU 047