認知症高齢者への周術期看護において新卒手術室看護師がとらえる看護的倫理問題とその対応

新卒手術室看護師の特徴

ど倫理的感受性が高くなるとの報告 ５） は手術室看護師は，麻酔によって一時的にあるが，経験年数が長い看護師であっても意識や痛みのない患者に看護を実践する

病棟看護師とは異なる倫理的問題を抱いてケースが多いことから，意識のない患者のおり，その対応への困難を経験している。

人権を擁護するに足る知識と倫理観を持つ

とりわけ新卒看護師は，病棟で実践することが求められる。近年，新卒看護師は，知識・技術に加えて，手術室特有の器械出看護基礎教育や看護継続教育において，看しなどの知識・技術の修得を求められる。

護倫理に関する学習や研修を受講した経験

これらの知識・技術は，看護基礎教育でののある者も多く，倫理的問題に気づくため学習が十分に行われていない上，ほかの部に必要な知識や能力はあると推測される。

署の看護とは異なる。そのため，認知症高しかし，治療を中心とし患者の生命と直齢者への周術期看護において，倫理的問題

結する緊迫した場であるという手術室の特への対応により困難を感じていると推測さ

殊性（図）１～４）から，手術室に配属された

れる。

渡部眸美

東京都健康長寿医療センター
看護部 中央手術室 看護師

首都大学東京（現・東京都立大学）健康福祉学部看護学科卒業後，東京都健康長寿医療センター看護部中央手術室に入職。３年間の臨床経験を経て，東京都立大学大学院人間健康科学研究科に進学し，「認知症高齢者への周術期看護における新卒手術室看護師の倫理的感受性」をテーマとした研究を行い修士号（看護学）を取得。現在は在職しながら，手術看護認定看護師の取得を目指し，認定看護師教育課程（手術看護分野）に在学中。

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看護師は，周術期看護の経験年数が長いほ

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認知症高齢者ケアの倫理的問題
認知症にはさまざまな原因疾患や病態があり，それぞれ特徴的な症状が存在し，病期によっても変化していく。その中で，入院のような大きな環境の変化に適応できないことがしばしばあり，せん妄や行動・心理症状が誘発されることが多い。

認知症高齢者は，理解力や判手術室の特殊環境

図断力が不十分であることから，手術室の特殊環境本人の意思が尊重されないケー

清潔区域・密室性が高いスも少なくない。患者のケアにおける倫理的問題として，身体手術手術を受ける患者拘束，医療従事者の態度，意思外科的器具，メスなどを用いて患部（腫瘍など）を切除する，外科的治療

疾患の回復を期待し，同意を得た上で，麻酔薬により一時的に意識や疼痛のない状態になる決定が挙げられる。そして，多くの看護師が自身の倫理的知識が十分でないと感じており，倫患者の生命と直結する緊迫した場理的問題を経験しても，６割は解決されないままで倫理的ジレ医師中心の職場環境ンマに陥り苦悩している６）ことが示されている。
手術室における認知症高齢者ケアの倫理的問題として，患者の人間性が尊重されていないこと，プライバシーが守られてい患者との希薄な関係

手術室看護特有の知識・技術

西田文子，中村美知子：手術室看護師の道徳的感性と自律性の特徴，
山梨医科大学紀要，Vol.19，P.79 〜 84，2002.，
北脇友美，臼井陵子，山本珠緒：配置転換した手術室看護師の勤務継続に関する要因，日本手術看護学会誌，Vol.７，No.１，P.27 〜 30，2011.，
岡島志野，習田明裕，樽井正義：手術室看護師に倫理的行動を起こさせる「意志」の探求，日本手術看護学会誌，Vol.17，No.１，P.124 〜 131，2021.，
土藏愛子：手術室看護師が用いる看護技術の特徴―手術室準備から執刀までの外回り看護師の実践から，日本手術看護学会誌，Vol.５，No.１，P.５〜 13，2009.を参考に筆者作成ないこと，情報提供が十分になされていないこと，適切なケアが提供できンフォームド・コンセント（以下，IC）やていないことなどが挙げられる。さらに，情報提供の不足は，倫理的問題である。患

手術室看護師は，病棟看護師と比べ，患者者が理解力や判断力が低下した認知症高齢の安全を守ることに看護の意義を見いだす者に対し，「忘れていく・理解できない」と傾向にあるとされ，患者と共にいることをいう認識の下で説明を行わないのではなく，大切に思い，患者のニーズや反応を感じと認知症高齢者のその時々の状態に合わせ，ろうとする認識は低い １） とも言われてい時間をかけた丁寧な説明や工夫により，理る。これは，術中の身体抑制につながると解を促すかかわりを行う必要がある。

考えられる。

意思決定支援～患者の自律性を尊重する

手術室では，できるだけ安全に，早く，効率的に手術を遂行することが優先される
ため，患者とかかわる機会が少なく，十分に説明や意思決定を尊重することができな

患者に病名が告げられないまま，また患い場面も見受けられる。しかし，患者の自者が手術に関する十分な情報提供をされな律性を尊重するためにも，患者に合わせたいまま手術を受けるといった，患者へのイ対応が必要となる。
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コミュニケーションにおける問題と解決策
周術期看護においては，患者の安全を守るために，術前・術後を通して「ベッドがする必要がある。

家族とのかかわりと情報共有狭いから，動かないで」と声かけをするこ認知症高齢者は，理解力や判断力が低下とや，「暴れないで，動かないで」というしているため，自ら手術の意思決定が行えようなスピーチロックおよび身体拘束を行ず，家族の同意のみで手術が行われるケーうこともある。また，術中に「危ないからスも少なくない。医療者が持つ「認知症高動かないで！」などと高圧的な発言をする

齢者は忘れていく・理解できない」ということもある。これらは，認知症患者を人と認識は，認知症患者に十分な説明がなされして尊重していない対応であると言える。

ず，本人へのICを得られないまま，手術決また，医療者からの一方通行のコミュニ行や手術中止の判断がされる要因となってケーションであり，認知症高齢者との双方いる。しかし，手術は患者の身体への医療向のコミュニケーションとは言い難い。

的侵襲行為であることから，原則として患認知症高齢者と我々医療者との間で双方向性のコミュニケーションを実現するには，28や対応が変わらぬよう，認知症高齢者と接者の承諾なくして実施できないため，患者へのICが不可欠である。

認知症高齢者との接し方の理解，ユマニ

本来であれば，患者本人を交えて家族にチュードにおける学びが重要となる。ユマ

説明する必要があるが，患者に対して手術

ニチュードとは，「あなたを大切に思って説明や意思決定が行われることを家族が避いることを相手に分かるように伝える技

けようとすることもしばしば起こる。その術」のことであり，「見る・話す・触れる・背景には，患者のことを理解しているから立つ技術」の４つの柱で構成されている７）。

こそ生まれる，手術説明により混乱や不安立つ技術以外のことは，手術室でも実践可を生ずるのではないかといった思考10）や，能である。

手術を受ける本人の意思を尊重したいといスピーチロックや高圧的な発言を行う状

う思いと，病気を認識し意思決定をするこ況下では，患者の訴えに耳を傾ける前に医とができるのかという思いの対立がある10）。

師や看護師からの指示やその理由を一方的家族の希望で本人には正しい病状を伝えなに伝えており８），患者の思いに共感するといということもあるが，なぜ家族がそのよいう段階が踏まれていない。看護師は，忙うな希望をしているのかについても問う必

しい時間帯での焦り・いら立ちがある時に要がある。

スピーチロックをしてしまう ９） と言われ看護師は，患者自身が意思決定に参加でている。感情によってコミュニケーションきるように，患者が持つ記憶力や判断力が

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活かされた意思決定に臨むための状態をつが患者のために意見を述べること，特に認くり出す必要がある。そのため，患者に問知症高齢者の代弁者としての役割を担うこうだけでなく，家族にも患者の生活や嗜とは重要である。まずは，同部署の手術室好，大切にしていることなどを確認し，そ看護師に相談できること，さらにその先とこから患者の価値観を推測する必要があして，術前訪問時や患者の手術室入室後にる。また，患者の意思決定だけでなく，手おいて，病棟看護師，医師，他職種との患術中，手術後と退院に至るまでのフォロー者に関する情報共有を密に行えるような環が必要であると考えられる。

境整備が必要である。

チームワークと倫理的判断の重要性
手術室看護師は，看護実践の中でさまざまな倫理的問題に気づき，理解し，対応し事例分析から見る
新卒手術室看護師がとらえる倫理的問題とその対応調査方法ている。一方で，手術室は医師主導の場で認知症高齢者への周術期看護において新あるため，手術室看護師は，手術室以外の卒手術室看護師がとらえる倫理的問題とそ場に勤務する看護師よりも，アドボカシーの対応について，倫理的感受性の定義に基の役割を担いにくいと感じている11） とのづき，新卒手術室看護師を対象として実施報告がある。

したインタビュー調査の結果から３事例をこのように，特に新卒手術室看護師は，紹介する。

立場上，医師や組織に関係する倫理的問題

なお，本稿では，倫理的感受性を「看護への対応により困難を感じ，「仕方がない」

実践における，倫理的問題への気づき，問といった認識を持ってしまう。さらに，新題の明確な理解，問題への対応を総合した

卒手術室看護師は，気づいたことを他者に能力」と定義する。

報告・相談する立場にはないという認識も研究対象者には，「倫理的問題への気づ持っている。時に看護師が患者の擁護者とき」について，「これはおかしいのでは」なることは大きなリスクを伴うことも示さ「なんとなくおかしい」という感情を抱くれており12），術前に選択した術式でよいのような，認知症高齢者の自律や尊厳が脅かかを悩む患者への，術式に関する追加説明

されている状況の経験とその内容についての依頼を医師に伝えると，上司や同僚に余質問した。また，「倫理的問題の明確な理計なことを言いすぎると思われる13）といっ解」について，前述の経験が，表１に示すた報告もある。

どの倫理原則と関係する倫理的問題である

しかし，患者擁護実践を推進するためにと考えたかについて質問した。さらに，「倫も，倫理的問題に気づいた段階で，看護師理的問題への対応」について，前述の経験
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表１

フライによる倫理原則

善行善いことを行うこと。
患者が利益を得られるように支援すること。

無害害を回避すること。

自律患者の自己決定を尊重すること。

正義

適正かつ公平にヘルスケア資源の配分をすること。

向を示していたため，新卒看護師はそれに誠実

真実を告げ，嘘を言わず，他者を騙さないこと。

ついて主任看護師に報告・相談していた

忠誠守秘義務や患者との約束を守ること。

が，手術当日，手術室入室後にも患者が手

サラ Ｔ. フライ，メガン-ジェーン・ジョンストン著，片田範子，山本あい子訳：看護実践の倫理 第３版，日本看護協会出版会，2010.

術拒否の意向を示し，手術中止の決断をし

表２

事例１
事例２
事例３
30

をした際に，どのようにかかわったか，何らかの対応をしたのかについて質問した。

インタビュー結果の概要（表２）
事例１は，術前訪問時から手術拒否の意

認知症高齢者への周術期看護において新卒手術室看護師がとらえる倫理的問題とその対応
倫理的問題に気づく能力

倫理的問題の明確な理解

倫理的問題への対応

術前訪問時より，患者は「手術はやらない」「畑の仕事があるから帰るんだ」と手術拒否の意思を表出していた。手術室に入室しても手術拒否は続き，その結果，担当医より「座れそうだから，今すぐにやらなくても大丈夫そうだし，患者さんもやりたくないと言っているから，今回は中止にしよう」と手術中止の判断がなされた。
患者は，やりたくないと言いつつも，痛みは訴えていた。患者は認知症でありう
まく自分のことを判断できないということもあるので，何が正解なのか分からなかったと思った。

倫理原則に当てはめた場合，誠実に反する内容であるととらえた。なぜ手術をやりたくないと思っているのかを確認し，手術をしなかった時のリスクについて説明する必要があった。

術前訪問時から，「（手術を）やらない」と患者本人が手術拒否の意思を表出していたため，主任看護師に報告・相談を行った。

意識下の手術で，患者が心電図やSpO２ 倫理原則に当てはめた場合， 術中，心電図を引っ張ってしモニターを外したり，術野に手を伸ばし 自律に反する行為であるとと まう時には，オルソラップ，たりしていた。不潔にならないよう，患 らえた。
白い脱脂綿を患者が握れるサ
者の手を手ベルトでがっちり固定した。
イズに切って，患者に握って患者からは「なんでなんで」と発言があもらった。その結果，患者はり，興奮する様子が見られた。
それが気に入り，心電図を引っこの状況で抑制をすることは，術野の清張るような行為は消失した。
潔を保つためにも致し方ない部分はあるが，無理やり手台に固定しており，もう少し良い方法があったのではないかと思った。
手術室入室時，患者が「怖い，嫌だ」「手術はしない」と繰り返し訴え，手術拒否の意思を表出したことに対し，担当医師は「家族がすると言っているから」と言い，手術決行となった。
患者がずっと「怖い，嫌だ」と訴えているにもかかわらず，本人が知らないところで家族が同意しているから手術をするということがモヤモヤした。

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倫理原則に当てはめた場合，自律に反する行為であるととらえた。患者は，事前に同意していないにもかかわらず，何がなんだか分からないまま手術室に連れて来られ，痛い麻酔（硬膜外麻酔）や手術をされて，自律が守られていない，患者の意思が全く尊重されていないと思った。

手術拒否の意思を表出する患者に対し，誰にも相談をすることができなかったが，自分ができる対応として，麻酔中も麻酔が終わった後も「今どこかおつらいところはないですか」という声かけをいつも以上に心がけた。その結果，患者からは「大丈夫」という返事があった。

た事例であった。患者の手術室入室前に，になった。しかし，他部署との連携不足や病棟において何らかの対応ができていれば誰にも相談できないでいる状況も示されよかったと考えられるが，新卒看護師はた。このことから，他職種・他部署との連「誠実」に反する問題であると認識し，患携・協働や組織風土の改善といった取り組者の手術拒否の意向について主任看護師にみが必要であり，より良い認知症高齢者の報告・相談を行い，他者を巻き込んだ支援周術期看護を提供するためにも新卒手術室を行った。これは，患者の意向を尊重し，看護師への支援は重要であると言える。

患者の意思を代弁するアドボカシーの役割を実践できていたと言える。
事例２は，意識下の手術において安静が保てずにいた患者に対し抑制を行ったが，より興奮した事例であった。新卒看護師
は，身体拘束が患者の自律に反する行為であると認識し，自律性を尊重するために抑制の代替案を講じた結果，患者の興奮は収まり，患者の安全を守ることができていたと言える。
事例３は，患者は手術拒否や手術に対する不安を表出していたが，家族が手術に同意しているため手術決行となった事例であった。新卒看護師は，患者の自律に反する問題であると認識しながらも，誰にも相談していなかった。その分，自分ができることをしようと考え，いつも以上に声かけをするという対応を実践していた。

考察
これらの事例分析から，新卒手術室看護師は認知症高齢者への周術期看護において，倫理原則に照らし合わせて倫理的問題に気づき，理解していることが分かった。
また，その倫理的問題に気づいた際に，上司に相談したり，代替案を考え個別性を考慮した対応をしたりしていることが明らか

引用・参考文献
１）西田文子，中村美知子：手術室看護師の道徳的感性と自律性の特徴，山梨医科大学紀要，Vol.19，
P.79 ～84，2002.
２）北脇友美，臼井陵子，山本珠緒：配置転換した手術室看護師の勤務継続に関する要因，日本手術看護学会誌，Vol.７，No.１，P.27 ～30，2011.
３）岡島志野，習田明裕，樽井正義：手術室看護師に倫理的行動を起こさせる「意志」の探求，日本手術看護学会誌，Vol.17，No.１，P.124 ～131，2021.
４）土藏愛子：手術室看護師が用いる看護技術の特徴：手術室準備から執刀までの外回り看護師の実践から，日本手術看護学会誌，Vol.５，No.１，P.５～
13，2009.
５）松本晴美，三木佐登美，東村昌代，年梅英子：大学病院に勤務する看護師の倫理的問題に関する認識調査，大阪大学看護学雑誌，Vol.12，No.１，P.71 ～77，2006.
６）水澤久恵：看護職者に対する倫理教育と倫理的判断や行動に関わる能力評価における課題―倫理教育の現状と道徳的感性に関連する定量的調査研究を踏
まえて―，生命倫理，Vol.20，No.１，P.129 ～139，
2010.
７）日本ユマニチュード学会：ユマニチュードとは.
https://jhuma.org/humanitude/（2024年７月閲覧）
８）田辺力也，長井麻希江，川瀬みどり，角本則子：
看護職が認知症者に禁止や命令を行う場面に着目した事例研究，日本看護学会誌，Vol.18，No.２，P.50 ～53，2023.
９）清水径子，稲田弘子，兒崎友美：スピーチロック
時における介護老人福祉施設職員の感情・思い，最新社会福祉学研究，No.15，P.11 ～18，2020.
10）髙橋香代子，江原えみ子：外来看護師による手術を受ける認知症高齢者と家族への継続支援，相澤病院医学雑誌，Vol.21，P.69 ～74，2023.
11）中村裕美，志自岐康子：手術看護における倫理的課題，日本保健科学学会誌，Vol.８，No.４，P.210～219，2006.
12）Hanks, R. G.：The Lived Experience of Nursing
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13）中村裕美，白鳥孝子：術前訪問における手術室看護師の患者擁護実践，日本赤十字豊田看護大学紀要，Vol.11，No.１，P.63 ～71，2016.
14）サラ Ｔ. フライ，メガン-ジェーン・ジョンスト
ン著，片田範子，山本あい子訳：看護実践の倫理
第３版，日本看護協会出版会，2010.
15）青柳優子：医療従事者の倫理的感受性の概念分析，日本看護科学会誌，Vol.36，P.27 ～33，2016.
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