（別紙１）

体調記録表（各自または顧問保管）
所属（）

氏名（）

◎自分の体調について、素直に申し出るようにしてください。体調の異変を感じた際は、早めの相談や受診をお願いします。
日付

曜日

体

温

体調について（各項目の□に✓をすること）

１

７月２日

土℃

２

７月３日

日℃

３

７月４日

月℃

４

７月５日

火℃

５

７月６日

水℃

６

７月７日

木℃

７

７月８日

金℃

８

７月９日

土℃

９

７月 １０日日℃

１０

７月 １１日月℃

１１

７月 １２日火℃

１２

７月 １３日水℃１３

７月 １４日木℃

７月 １５日金１４(大会参加前日)℃□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない日付

７月 １６日曜日

体温

体調について（各項目の□に✓をすること）

土

１４(大会参加当日)℃

１５

７月 １７日日℃１６

７月 １８日月℃

１７

７月 １９日火℃

１８

７月 ２０日水℃

１９

７月 ２１日木℃２０

７月 ２２日金℃

２１

７月 ２３日土℃２２

７月 ２４日日℃□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない□せき、のどなどの痛みなど風邪の症状はない□体のだるさ、息苦しさはない□味覚や嗅覚の異常はない□体が重く感じない、疲れやすくない(別紙２) 大会当日提出

令和年月日

№

学校同行者体調記録表［選手・引率者・コーチ健康チェックカード］
学校名（）

引率者氏名（① 平熱を超える発熱（概ね３７度５分以上））⑥ 新型コロナウィルス感染症陽性とされた者と② 咳（せき）、のどの痛みなど風邪の症状の濃厚接触がない③ だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）⑦ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方が④ 味覚や嗅覚の異常いない⑤ 体が重く感じる、疲れやすい等
体調記録表（別紙１）において、異常がなければ各項目に✓をすること。
また、過去１週間が⑥、⑦に該当すれば○をし、※項目に記入すること№氏

名

本日の体温（℃）①②③④⑤⑥⑦※抗原定性検査を受けた場合は、陽性または陰性を記入すること

選手
引率者
引率者
コーチ
コーチ
1234567891011121314151617181920・枠が不足する場合は、用紙を追加してください。

保護者

（別紙３）大会当日本部提出

来場者体調記録表［選手・引率者以外健康チェックカード］
所属または選手中学校名
来場者

氏 名［ 保護者等 ・ 学校関係者 ・ 大会役員 ・ その他（ ） ］

1 記入事項※ 個人情報取得については、大会終了後に参加者から新型コロナウイルス感染の報告を受けた場合に必要となる拡大予防対策措置のためであり、その目的の達成に必要な範囲内で使用します。なお、主催者側で１ヶ月程度保管し、その後は破棄します。
(1)以下の事項に該当する場合は、自主的にご参加を見合わせてください。
① 体調がよくない(例:発熱・咳・咽頭痛などの症状がある場合)② 新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触がある。
③ 同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる。
該当しない ・ 該当する
(2) 連絡先
電話番号（(3) 本日の体温（）℃）(4)前 2 週間における以下の事項の有無(いずれかに○をしてください。)① 平熱を超える発熱(概ね 37 度 5 分以上)

有 ・ 無

② 咳(せき)のどの痛みなど風邪の症状

有 ・ 無③ だるさ(倦怠感)、息苦しさ（呼吸困難）

有 ・ 無④ 臭覚や味覚の異常

有 ・ 無⑤ 体が重く感じる疲れやすい等

有 ・ 無

2 確認事項(1) マスクを着用すること。
(2) こまめな手洗い、アルコール等による手指消毒を実施すること。
(3) 他の参加者、主催者スタッフ等との距離(できるだけ 2m 以上)を確保すること(障害者の誘導や介助を行う場合を除く。)。
(4) 大会開催中に大きな声で会話、応援等しないこと。
(5) 感染防止のために主催者が決めたその他の措置の遵守、主催者の指示に従うこと。
(6) 大会終了後 2 週間以内に新型コロナウイルス感染した場合は、主催者に対して速やかに濃厚接触者の有無等について報告すること。
(7) 大会関係者は行動履歴書を記載し、感染者発覚の際は濃厚接触者特定のために必要となる場合もあるため、大会終了後も 1 ヶ月程度保管しておくこと。

（別紙 4）各自保管

行動履歴書
所属（月記入例

日

曜日

月 ○日

○

1

7月 2日

土

2

7月 3日

日

3

7月 4日

月

4

7月 5日

火

5

7月 6日

水

6

7月 7日

木

7

7月 8日

金

8

7月 9日

土

9

7 月 10 日日

107 月 11 日

月

117 月 12 日

火

127 月 13 日

水13

7 月 14 日

木14

7 月 15 日金行）
先

氏名（滞在時間）
接触者○○学校

8：00～12：00○○先生、生徒 5 名○○塾

18：00～21：00○○先生、塾生 4 名※罹患者が発生した場合、本人が発症２日目から現時点での行動歴を明らかにすることが重要です。試合に関わる全てものは試合開催２週間前から記録しておくこと。
※大会終了後、１週間は継続記載し、１ヶ月程度は各自で保管しておくこと。

（別紙 4）

大会後 1 週間
月日

曜日

15

7 月 16 日

土16

7 月 17 日日

17

7 月 18 日

月18

7 月 19 日

火19

7 月 20 日

水20

7 月 21 日木

21

7 月 22 日

金22

7 月 23 日

土行

先滞在時間

接触者

※罹患者が発生した場合、本人が発症２日目から現時点での行動歴を明らかにすることが 重要です。試合に関わる全てものは試合開催２週間前から記録しておくこと。
※大会終了後、１週間は継続記載し、１ヶ月程度は各自で保管しておくこと