無料低額診療事業の「保険調剤薬局への適用外」の問題について～第二報 現象の顕在化の為の方法論の検討～
日本社会薬学会第38年会
日時 ：2019年9月15日(日)～16日(月)場所 ：松山大学樋又キャンパス
榎 宏朗 ※1 ・佐藤智仁 ※2・ 片平洌彦 ※1※1臨床・社会薬学研究所 ※2三郷市議会議員

目的①
日本社会薬学会第37年会で報告した第一報では研究の緒言として無料低額診療制度が保険調剤薬局への適用外のままになっているという現象について論点の整理を行った。
榎宏朗・片平洌彦・佐藤智仁・廣川献一（2018）「無料低額診療事業の『保険調剤薬局への適用外課題』の問題について ～第一報 問題の経緯と所在～」
http://syakaiyakugaku-ken.kenwa.or.jp/data/2018/181030_02.pdf（2019年9月10日閲覧）

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目的②
その結果、理論・理念的な根拠だけではなく、当事者に対する実証的な調査に基づく知見が、どのような観点からの問題提起に対しても貢献するものであると結論付けた。

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目的③
また、制度の本質的な趣旨から考えて地域の住民の状況と国民健康保険法44条も含めたいかなる枠組みで救済されていて、それが十分なものであるかに焦点をあてることが必要であると結論付けた。

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目的④
今回は、上記の観点から無料低額診療事業の「保険調剤薬局への適用外」という現象とそれに付随して発生しうる諸問題を実証的な調査によってどのように顕在化させていくかについて検討し、その方法を明らかにすることを目的とした。
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方法
文献およびアクションリサーチとした。
アクションリサーチについては研究所所在地である埼玉県三郷市を対象に市議会議員と連携して、無料低額診療事業を行っている市内病院、市当局への聞き取りを行った。

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文献検索の結果①
既存の公的資料としては厚生労働省が平成28年度から「無料低額診療事業等に係る実施状況の報告」を公表しており、これによって都道府県の実施施設数、患者数を把握することができた。
厚生労働省「無料低額診療事業等に係る実施状況の報告」
https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?page=1&toukei=00450303&tstat=000001107175&result_page=1（2019年9月10日閲覧）

7文献検索の結果②
社会保障制度の改善をめざして団体である社会保障推進協会が行っている「自治体要請キャラバン」では国民健康保険の44条に基づく一部負担金減免申請の件数を質問しており、そのデータが各都道府県の支部のHPに公表されていた。
埼玉県社会保障推進協議会「２０１９年自治体要請キャラバン資料集」
http://www.shahokyo.org/kyaraban/2019kyaraban/2019kyaraban%20siryousyu.pdf（2019年9月10日閲覧）

8アクションリサーチについて
既存の資料にあわせて今回はプレリサーチとして三郷市議会での一般質問および三郷市内の無料低額診療事業を実施している1医療機関に協力をあおぎ、2015年度（平成27年度）から2017年度（平成29年度）までの無料低額診療事業利用者に発行された処方箋枚数と、国保44条による一部負担金減免申請のうち、処方箋を含む件数を調査した。
調査結果は表1のとおりである。
9埼玉県三郷市におけるアクションリサーチの結果
表1.三郷市における 無料定額診療事業の外来処方件数と 国民健康保険法44条の免除規定運用の実態
2015年度

2016年度

2017年度(平成27年度)(平成28年度)(平成29年度)

49件

17件

51件

1件

0件

２件

三郷市内で無料定額診療事業を 行っ ている
ある 1医療機関が発行し た本制度対象者の外来処方箋枚数※1
三郷市内における 国保44条に基づく減額・ 免除の申請のう ち
薬局の薬代を 含む件数(震災関連を 除く )※2※1三郷市内で無料定額診療事業を 行っ ている 医療機関へのプ レ 調査よ り※2三郷市議会議事録(平成３ ０ 年３ 月定例会 03月22日－08号 佐藤智仁議員の質問への市民生活部長の答弁部分)※3後期高齢者医療制度に基づく 申請件数も 含むが三郷市から の申請件数は0件であっ た。

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考察（既存の統計資料について①）
厚生労働省および社保協キャラバンの資料は制度の実態把握および、運動方針という目的に即して調査項目が選択されており合理的である。
前述の既存の資料は都道府県を単位としている（厚労省資料）とともに、社保キャラバンの資料も院外処方の処方箋枚数を対象としていないために、本件が問題とする無料低額診療事業の院外処方が対象外になっているために、低所得でありながら、国保44条の一部負担金減免制度を利用せずに、薬を服用できない人が少なからずいるのではないかという問に対する十分な答えをえることができなかった。
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考察（既存の統計資料について②）
ただし、厚生労働省による「無料低額診療事業等に係る実施状況の報告」のサンプリング方法について厚生労働省
は、都道府県・指定都市・中核市本庁に、メールにて調査票を送付するとあり、それぞれの市町村には調査票が存在するとかんがえられるため、情報公開請求をおこなうことで、基礎自治体での実態把握は可能であると考えられる。
また、社保キャラバンによる聞き取りであるが、埼玉県三郷市の市議会で実数が報告されているのであるから、行政はその数字を把握しているはずであり、質問項目を細分化することで全国的な数字の把握が可能であろう。
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考察（アクションリサーチの結果について①）
今回のアクションリサーチではプレリサーチとして、本研究の問いである「低所得でありながら、制度を利用できずに、薬を服用できない人がいるのではないか、そして、その方々の実態を顕在化するためにはどのようにするべきか」という目的に即して実施した。
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考察（アクションリサーチの結果について②）
その結果、発行されている処方箋枚数と、それに対応して本来低所得者救済のために利用されるべき申請が乖離しているという実態が明らかになった。その乖離は10倍以上である。

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考察（アクションリサーチの結果について③）
ただ、慎重に解釈しなければならないのは、1件の申請は複数の処方箋を含むという点であるが、処方箋の有効期限や申請制度の承認までの期間から考えて著しく多いことは考えられず、ことから、せっかく無料低額診療事業によって医療費の負担が減ったとしても、薬代の負担はなくならないという実態を如実に示しているといえよう。
この点から、本制度が「保険調剤薬局への適用外」なっていることにより付随して起きている諸問題についての実態調査は必要であろう。

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考察 今後の課題①
プレリサーチとしておこなった、埼玉県三郷市での取り組みではあるが、他の基礎自治体も同様な実態を把握していると考えられるものであるし、また、医療機関も処方箋の枚数は把握しているはずである。この点から、今回のような取り組みは全国的な展開が可能であろう。
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考察 今後の課題②
しかしながら、今回の計量調査では、不利益を被っている人々が薬を服用しているか否かといったコンプライアンスの状況は把握できない。合わせて、無料低額診療事業と国保44条の減免規定の相違が利用者にどのような影響も与えているのかも把握できない。
ゆえに、今後の課題としては実際に不利益を被った経験のある人への質的調査が必要であると考えられる。
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結論①
無料低額診療事業において外来処方箋が対象外になっていることにより生じているであろう不利益を明らかにするために、参考になる既存の資料はいくつか存在する。しかし、それらは、それぞれ別の目的からの調査であり、調査項目等も十分解明に資するものではなく独自調査が必要である。
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結論②
今回、プレ調査としておこなったアクションリサーチは、無料低額診療事業にて発行されている処方箋が対応するべき国保44条の一部負担金減免申請にて担保されていない実態を、埼玉県三郷市という限定的な地域ではあるが明らかにすることができた。これは、全国的な展開も可能な枠組みである。
しかし、不利益の実態や服薬等のコンプライアンスの状況は質的調査が必要であり、これらが今後の課題である。
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