「高速道路SA・PA及び道の駅充電設備設置事業」補助金公募申請書（様式１－１）の記入例（1／4ページ目）
この申請書は、高速道路SA・PA及び道の駅等への充電設備設置事業に該当する充電設備設置事業を対象にしています。なお、補助対象は充電設備費と設置工事費（定額（上限有））となります。

説明

高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅等への充電設備設置事業（経路充電）電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金公募申請書（「空白地域」用）

・すべての提出書類の用意が完了した日を記入してください。

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿－

私（申請者）は、電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業
申請日
費補助金交付規程第７条第１項の規定に基づき、以下の通り公募申請いたします。

〒 1 0 3所-

0 0 2 7

フリガナ（２） 氏名又は名称（法人等の場合は、名称）

東京

都道府県

ﾄｳｷｮｳﾆﾎﾝﾊﾞｼｼｮｳｼﾞｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

法人番号（13桁）

東京日本橋商事株式会社

0 0000

役職：0000□－共同申請の有無

ﾆﾎﾝﾊﾞｼ ｲﾁﾛｳ

代表者名

代表取締役

申請者名
法人番号
代表者役職
代表者名

（申請者印）

日本橋 一郎該当するものに✓してください。

（４） 申請者の区分□ 地方公共団体□ 個人☑ 法人（ﾏﾝｼｮﾝの管理組合法人を含む） □ リース会社

TEL

FAX

03-0000-0000（５） 連絡先等ﾆﾎﾝﾊﾞｼ ｼﾞﾛｳ

フリガナ
所属（個人の場合は記入不要）

1

担当者名（個人の場合は記入不要）

充電インフラ推進部

日本橋 二郎
申請者による押印

２．リース契約に関する事項（申請者がリース会社である場合に記入）（１） 使用・賃借者住所〒（２） 使用・賃借者名

役職：

TEL

連絡先等

・申請書について問い合わせをする場合がありますので、日中連絡のつく連絡先と担当者名を記入してください。
・工事施工会社等、申請者と異なる方の連絡先は記入しないでください。

FAX※日中連絡できる番号を記入（４） 連絡先等2

リース会社の場合

フリガナ
所属（個人の場合は記入不要）

担当者名（個人の場合は記入不要）〒 1 0 3-

・設置場所の名称は、通称可とします。（例えば、建物名が○○ビルであっても、「コンビニエンス日本橋店」と記入することができます。）

0 0 2 7

東京

都道
府県

設置場所

中央区日本橋1丁目5番2号（１） 設置場所

コンビニエンス 日本橋店

経度

35.682407

139.776857

平成29年7月15日（４） すべての支払完了予定日（３） 設置工事完了予定日

平成29年7月30日（５） 入札予定日（自治体のみ）

・設置場所住所から緯度・経度を１０進法にて記入してください。

3

平成29年8月10日

・（２）～（４）のすべての予定日(具体的な日付)を、記入してください。
・充電設備の発注および設置工事開始は、交付決定通知書の受領後である必要があります。

工事スケジュール

４－１．充電設備の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）
申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と充電設備メーカーとの資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）□ 資本関係がある※資本関係のある会社から調達を受ける場合には、電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金交付規程第７条

4

利益等排除に関する事項－

捨印・申請者と充電設備のメーカー、および工事施工会社との資本関係の有無について、資本関係が「なし」の場合でも忘れずに☑を入れてください。
・自社および資本関係がある場合には、公募申請時に利益等排除に関する書類の提出が必要となります。
手引き（Ｐ４０）を確認してください。
・申請者印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

－

タイムスタンプ
確認番号

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

４－２．充電設備設置工事の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）
申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と工事施工会社との資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）□ 資本関係がある※資本関係のある会社から調達を受ける場合には、電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金交付規程第７条第２項第八号および業務実施細則別表3による利益等排除が適用されます。の電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事
業費補助金は、経済産業省が定めた電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金交付要綱第３条
第１項に基づく国庫補助金を民間団体等に交付するものです。

株商東式事京捨会印 日社 本
誤記修正に必要です。
橋（申請者印）

審査管理No.
000000-00

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒

／
センター
確認／

／

・公募締切日を、5月末、7月末、9月末に設定し、各翌月の上旬に採択を行います。
採択スケジュールを考慮し工事スケジュールを計画してください。
・（５）申請者の区分が「地方公共団体」の場合のみ、入札前であれば予定日、入札済みであれば実際に入札が行われた日にちを記入してください。

第２項第八号および業務実施細則別表3による利益等排除が適用されます。

＊ 一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という）・施設、店舗等の名称の記載は必ず必要です。「○○店」のみの記載はしないでください。
・提出するすべての書類に、同一の設置場所住所および名称を記入する必要があります。

緯度（２） 設置工事開始予定日☑ 資本関係はない

・申請者の区分が「リース会社」である場合にのみ、使用者（契約者）の情報を記入してください。
リース契約が含まれる申請の場合は、手引き（Ｐ３９）を参考にしてください。
・充電設備を実際に設置する場所の住所を正確に記入してください。

３．充電設備の設置工事に関する事項☑ 資本関係はない

・申請内容を間違いなく記入したことを確認して、忘れずに押印してください。
＜地方公共団体・法人・リース会社の場合＞
会社や団体を代表する印、または契約締結に使用する印を押印してください。
※申請者が法人・リース会社の場合は「社名」や「役職名」が読み取れることが必要です。
（代表者の個人印は認められません。）

・該当する区分に間違いのないよう１つだけ✓をしてください。

代表者名（個人の場合は記入不要）

名称（特に、名称の「株式会社」の有無や、住所、番地の記入モレ等に注意してください。
また、履歴事項全部証明書等に「代表取締役」と記載されている場合は「社長」を記入しないでください。）

申請者の区分
フリガナ

住所・記入する項目と提出する本人確認書類に違いがないか確認してください。

・様式に押印する印は、すべて同一印を押印する必要があります。
（※共同申請がある場合は実印を押印してください。）

フリガナ（３） 代表者名

・法人番号は、提出書類である法人インフォメーションよりPDFファイルを印刷したものまたは法人番号指定通知書のコピーをお手元に用意の上、１３桁の番号を記入してください。

＜個人の場合＞
・認印を押印してください。

都道
府県

-

・手引き(Ｐ３８)に記載されている共同申請の場合に必要な書類を、必ず同封してください。

・郵便番号の間違いや、記入モレのないように注意してください。

※日中連絡できる番号を記入

03-1111-1111

・共同申請がある場合は、忘れずに☑を入れてください。

・法人の申請の場合は、本人確認書類に記載のある代表権を持つ代表者名を記入してください。
支店等から申請する場合、委任状等の資料が必要になりますので、手引き（Ｐ１３）の注意事項を確認してください。

株橋東式商
印京会事日社 本

0000

・書類提出より長期間さかのぼった日付や、未来日は記入しないでください。
・センター到着日より未来日が記入された申請書は、受付できません。

中央区日本橋1丁目5番2号 ○○ビル2F

フリガナ（３） 代表者名

申請日

平成29年4月25日

共同申請がある場合は✓してください。

１．申請者に関する事項（１） 住※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式１－１は４枚で１組です。必ず４枚合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）を確認のうえ、記入してください。
※公募申請書については申請者が記入をしてください「高速SA・PA及び道の駅充電設備設置事業」補助金公募申請書（様式１－１）の記入例（2／4ページ目）
５．充電設備の補助金申請に関する事項☑ 急速（１） 購入する充電設備

機械式駐車場の場合は✓してください。

□ 普通□ 充電用ｺﾝｾﾝﾄ□ ｺﾝｾﾝﾄｽﾀﾝﾄﾞ） 型式(□V2H

メーカー名（株式会社 NEV電気（２） 購入価格（工事費、消費税除く ）ア．

2 ,9 0 0 ,0 0 0円

（３） 補助金交付上限額

ウ．

3 ,0 0 0 ,0 0 0円

※申請の手引きまたはセンターのＨＰにて確認してください。

（４） 一基あたりの補助金申請額

エ．

2 ,9 0 0 ,0 0 0円

※イまたはウのいずれか安価な方を記入してください。

（５） 設置する基数

オ．

1基※設置予定の基数を記入してください。

（６） 補助金申請額 (※1 ）カ．

2 ,9 0 0 ,0 0 0円

※ エ×オ×１□

EFG- 0 1＝イ．

説明※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式１－１は４枚で１組です。必ず４枚合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）を確認のうえ、記入してください。
※公募申請書については申請者が記入をしてください）

2 ,9 0 0 ,0 0 0 円－

機械式駐車場

千円未満切捨て・機械式駐車場への充電設備設置の場合は、忘れずに✓をして、設置されるコンセントのメーカー名と型式を（１）に選択してください。
・購入する充電設備のいずれか１つ、申請する充電設備の種類・メーカー名・型式を選択してください。

(1)

充電設備の種類・充電設備が多数ありますので、【種類・メーカー名・型式】の数字やアルファベットを間違えないように注意して選択してください。
・提出する見積書と同一のメーカー名・型式であることが必要です。
・工事費、運搬費等、消費税を除く充電設備の購入価格（本体価格のみ）を記入してください。

□ 急速（１） 購入する充電設備□ 普通□ 充電用ｺﾝｾﾝﾄ□ ｺﾝｾﾝﾄｽﾀﾝﾄﾞ□V2H） 型式(メーカー名（）（２） 購入価格（工事費、消費税除く ）ア．

円（３） 補助金交付上限額ウ．

円※申請の手引きまたはセンターのＨＰにて確認してください。

（４） 一基あたりの補助金申請額

エ．

円※イまたはウのいずれか安価な方を記入してください。

（５） 設置する基数

オ．

基※設置予定の基数を記入してください。

（６） 補助金申請額 (※1 )円

カ．
充電設備補助金申請額

キ．

×１

購入価格

＝イ．

(2)

・提出する見積書と同額の購入価格であることが必要です。
購入価格×補助率（１）・千円未満を切り捨てた金額が自動計算されます。

(3)

補助上限額

・選択した型式の補助上限額が、自動で表示されます。

(4)

一基当たりの補助金申請額・（２）と（３）（イ．とウ．）の金額を比べて、低い金額が自動で表示されます。

(5)

設置する基数(6)

補助金申請額・（４）の金額と（５）の基数を掛けた金額が自動計算されます。

キ

充電設備補助金申請額

・（６）の金額の合計が自動計算されます。

円 千円未満切捨て※ エ×オ

2 ,9 0 0 ,0 0 0円

※カの総計

※1 資本関係のある会社から調達を受ける場合、キ.から利益相当額を排除します。

審査管理No.
000000-00

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒

株橋東捨京式商印会事日社 本（申請者印）
誤記修正に必要です。

・申請者とメーカーが資本関係にある場合であっても、購入価格を記入してください。

・同じ型式で設置する基数を記入してください。
・提出する見積書と同一の基数であることが必要です。

2種類以上の型式の充電設備を設置する場合・設置する型式が２種類の場合は、この欄を使用してください。

－

捨印

・申請者印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

－

タイムスタンプ
確認番号

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

「高速SA・PA及び道の駅充電設備設置事業」補助金公募申請書（様式１－１）の記入例（3／4ページ目）
６．充電設備設置工事の補助金申請額
申告額
補助対象設置工事費

設置工事補助金申請額 (※3 )上限額

3 ,0 1 0 ,0 0 0 円(※ 2 )（千円未満は切捨て）

3 ,8 1 0 ,0 0 0 円

2 ,2 5 8 ,0 0 0

ク．

７．充電設備設置に係る補助金申請額（合計）5 ,1 5 8 ,0 0 0 円※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式１－１は４枚で１組です。必ず４枚合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）を確認のうえ、記入してください。
※公募申請書については申請者が記入をしてください円※2 「実施細則・別表1-2」事業毎の設置工事に係る補助金交付上限額を参照※3 資本関係のある会社から調達を受ける場合、ク.から利益相当額を排除します。

充電設備設置に係る補助金申請額(合計)

説明

6

申告額
上限額
設置工事補助申請額(ク)・工事申告書（様式4）を記入することにより自動計算されます。

7

充電設備設置に係る補助金申請額

・キ.とク.の金額を合計した額が自動計算されます。

①借地の場合・☑を入れて許諾を得たことを証する書類を提出してください。

公募申請の要件等の確認

・左記①から⑫までを確認し、同意することを示すために、申請者印と同じ印を押印してください。

－

タイムスタンプ
確認番号

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

－

捨印

・申請者印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

※キ＋ク

8

８．公募申請要件等の確認① 充電設備を設置する土地の使用権限を有しています。
□借地のため、土地所有者に5年以上充電設備設置の許諾を得たことを証する書類を提出します。
② 私は「暴力団排除に関する誓約事項」に該当していません。
③ 設置した充電設備等の保有義務期間を満了します。
④ 申請する充電設備および設置工事に関して、本補助金以外に国の補助金を申請、または受領していません。
⑤ 新規に購入する充電設備の設置について申請し、その発注および支払は交付決定日後に行います。
⑥ 申請時において、充電設備の設置にかかる工事を開始せず、交付決定日後に着手します。
⑦ 充電設備を公道に面した入口から誰もが自由に出入りできる場所に設置します。
⑧ 充電設備の利用を他のサービスの利用または物品の購入を条件としません。
⑨ 充電設備の利用者を限定しません。
⑩ 充電場所を示す案内板を設置します。
⑪ 補助金の交付決定等に関する情報（申請者名（採択先および交付決定先）、法人番号、採択日、交付決定日、交付決定額等）がオープンデータとして法人インフォメーションに公表されることを了承します（申請者が個人の場合を除く）。（※4）⑫ 本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付等の通知および振込、財産処分制限にかかる調査、その他センターが行う調査、主に公共用充電設備設置にかかる申請は一般への情報提供等、本補助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※5）

以上の内容を確認の上同意し、公募申請内容に間違いがないこ とを誓約しま す 。

株橋東式印
商京会事日社 本（申請者印）※4 法人インフォメーションとは、マイナンバー制度の開始を踏まえ、法人番号と補助金や表彰情報などの法人情報を紐づけ、誰でも一括検索、閲覧ができるシステムです。（http://hojin-info.go.jp）に掲載されております。
※5 センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。

審査管理No.
000000-00

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒

株橋捨東式商印京会事日社 本（申請者印）
誤記修正に必要です。

「高速SA・PA及び道の駅充電設備設置事業」補助金公募申請書（様式１－１）の記入例（4／4ページ目）
９．施設等の説明および設置計画の目的と設置効果等、申請者の考え（1）．設置する施設の説明① 施設について

新設で営業を開始していない場合、営業開始予定日

新設

施設の新設・既設の別③ 施設に属する「駐車場」について※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式１－１は４枚で１組です。必ず４枚合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）を確認のうえ、記入してください。
※公募申請書については申請者が記入をしてください

平成2 9 年5 月1 9 日

施設に面する公道名（国道・県道）② 施設へのアクセスについて説明

施設の新設・既設の別・施設が新設か既設かを記入してください。

新設で営業を開始していない場合、営業開始予定日・施設が新設で営業を開始していない場合は、営業開始予定日を記入してください。

②

施設に面する公道名・施設に面する公道名を記入してください。

③

駐車場の収容台数
駐車場の月平均利用台数

①

国道○○号
駐車場の収容台数

500駐車場の月平均の利用台数台

500台／月・施設の駐車場の収容台数を記入してください。

（２）．設置場所の選定理由等設置計画の説明
充電設備の設置を判断するに至った理由

充電設備種類（急速充電設備・普通充電設備等）の選定理由④④ 当該施設への充電設備の設置を判断するに至った理由とその充電設備の種類と基数とした理由⑤

設置基数とした理由

充電設備の設置を判断するに至った理由

・充電設備の設置を判断するに至った理由を１００文字以内で記入してください。

充電設備種類の選定理由

・急速充電設備または普通充電設備を選定した理由を１００文字以内で記入してください。

設置基数とした理由

・その基数とした理由を１００文字以内で記入ください。

既設の充電設備・既設の充電設備がある場合は過去１年間の月平均の利用回数を記入してください。

今回設置する充電設備の月平均の想定利用回数・今回設置する充電設備の月平均の想定利用回数を記入してください。

資金調達方法今回設置する充電設備の月平均の想定利用回数
月平均の利用回数（休日・平日を含む）⑤ 当該施設に充電設備を設置した後に2 0 0 回数／月既設の充電設備がある場合、過去1年間の利用回数月平均の利用回数（休日・平日を含む）⑥

2 0 0 回数／月

⑥ 資金調達方法について⑦ 充電設備の24時間利用の可否

6 ,0 0 0 ,0 0 0円

自己資金

・設置工事の資金調達方法について「自己資金」、「借入」、「自己資金＋借入」のいづれかを記入してください。
・設置工事の資金調達方法の詳細や調達計画を100文字以内で説明してください。
・工事申告書（様式4）で申告のあった設置工事総額が自動で入力されます。

⑦

充電設備の24時間利用の可否

・充電設備が２４時間利用可能か☑を入れてください。

－

捨印

・申請者印と同じ印を押印してください。誤記修正に必要です。

－

タイムスタンプ
確認番号

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

想定される充電設備の利用頻度

充電設備設置工事総額（税抜）・想定した利用回数の考え方について５０文字以内で説明してください。

充電設備設置工事総額

上記の利用回数を想定した考え方についての説明

左記金額の資金調達方法

・駐車場の利用台数は過去1年間の休日・平日を含む月平均の当該駐車場の利用台数を記入してください。

上記予算の資金調達方法についての説明☑ 充電設備は24時間利用が可能です【お願い】□ 充電設備は24時間利用が出来ません

・「公募申請書チェックリスト」（「申請の手引き」）を使用して申請書類のチェックを確認してください。

・ホッチキス留めはしないでください。
・４ページともＡ４サイズで印刷（両面印刷不可） し、申請書類一式の一番手前にして封筒に入れてください。

審査管理No.
000000-00

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒

株橋東式商京会事
捨日社 印本（申請者印）
誤記修正に必要です。
（1.施設の説明のみ）

・複数の申請をまとめて送付する場合には、申請ごとに申請書と必要書類を一式ずつクリアファイルに入れる か、クリップ留め（ホッチキス留め不可）を行って、送付してください。
（その際も、申請ごとの１番上が様式１-１になるようにしてください）
・提出された補助金関係書類は、返却できませんので、必ず控え（コピー）を取り保管してください 。
・公募申請から実績報告に至るセンターへ提出する様式の押印は、すべて同一の印である必要があります。