「指定介護老人福祉施設」重要事項説明書

当施設への入所は､原則として要介護認定の結果｢要介護３｣以上と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。

社会福祉法人天

特別養護老人ホーム

寿

会

後楽荘

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人 天 寿 会（２）法人所在地

広島県呉市焼山町字打田６２３番（３）電話番号（０８２３）３４－１３８８（４）代表者氏名

理事長 神田 耕作（５）設立月日

平成２年４月２７日

２．ご利用施設（１）施設の種類

指定介護老人福祉施設（２）施設の目的

指定介護老人福祉施設は､介護保険法令に従い､ご契約者（利用者）が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生
活を営むことができるように支援することを目的として､ご契約者に日常生活を営むために必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、介護福祉施設サービスを提供します。この施設は、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ居宅においてこれを受けることが困難な方にご利用いただ
きます。

（３）施設の名称

特別養護老人ホーム後楽荘（４）施設の所在地

広島県呉市焼山町字打田６２３番（５）電話番号（０８２３）３４－１３８８（６）施設長（管理者）

氏名 岡田 光隆

（７）指定年月日

平成１２年４月１日（８）当施設の運営方針「人間らしく､明るく､安らかな老後」を目標に福祉のこころをもって行動すること①利用者本位のサービスに努める。

②利用者の生活の質の向上に努める。

③親切で真心のこもったサービスに努める。
④信頼される職員であるよう努める。⑤積極的に専門技術の向上に努める。
（９）入所定員

１００人

p. 1

３．居室の概要（１）居室の概要等
当施設では以下の居室・設備をご用意しております。入居される居室は、原則として４人部屋ですが､個室など他の種類の居室への入居を希望する場合は、その旨をお申し出下
さい。（但し、ご利用者の心身の状況や居室の空室状況によりご希望に沿えない場合もあります。）

居室の決定方法は、施設でご利用者の心身の状態等を考慮し、決定します。

ご利用者及びご契約者から居室の変更の申し出があった場合は、居室の空室状況により施設でその可否を決定します。また、ご利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には､ご契約者やご利用者と協議の上決定するものとします。
居室・設備の種類

室数

備

個室(１人部屋)

22 室 従来型個室

２人部屋

7 室 多床室

３人部屋

8 室 多床室

４人部屋

10 室 多床室

合計

47 室 静養室 2 室 霊安室 1 室

食堂

2 室 1 階に 1 室・2 階に 1 室

考

機能訓練室

1 室 【主な設置機器】交互滑車運動器・平行棒

浴

2 室 特殊浴槽・一般浴槽（個浴）
・中間浴槽

室

医務室

1室

※ 上記は､厚生省が定める基準により、指定介護老人福祉施設に必置が義務づけられている施設・設備です。

４．職員の配置状況
当施設では、ご利用者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する職員として､以下の職員を配置しています。
〈主な職員の配置状況〉※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種
１．施設長（管理者）
２．介護職員
３．生活相談員
４．看護職員５．機能訓練指導員
６．介護支援専門員
７．医師
８．管理栄養士

常勤換算

指定基準
1名
36 名以上
2 名以上
4 名以上
1 名以上
1 名以上
1 名以上
1 名以上

1名
31 名
2名
3名
1名
1名
必要数
1名

p. 2

〈主な職員の勤務体制〉
職 種
１．医師
２．介護職員

３．看護職員４．機能訓練指導員

勤 務 体 制
毎週火・金曜日１３：００～１５：００
早朝： ７：３０～１６：３０
日中： ９：３０～１８：３０
日中：１０：００～１９：００
夜間：１６：１５～ ９：１５ １７：００～１０：００
日中： ８：３０～１７：３０
日中： ９：３０～１８：３０
日中： ８：３０～１７：３０

５．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。

（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分が介護保険から給付されます。また原則居住費及び食費（調理コスト含む）は自己負担ですが、所得によっては特定入所者介護サービ
ス（低所得者に対する補足的介護保険給付）が支給されることになります。
（別表１参照）〈サービスの概要〉①入

浴

・入浴又は清拭を週２回行います。
・寝たきりの方でも特殊浴槽を使用して入浴することができます。
②排

泄・排泄の自立を促すため､ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
③機能訓練
・機能訓練指導員により､ご利用者の心身の状況に応じて､日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
④健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑤その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できるかぎり離床に配慮します。

p. 3

・清潔で快適な生活が送れるよう､適切な整容が行われるよう援助します。
・生活のリズムを考え、着替えを行うよう配慮します。
⑥施設介護計画
施設介護計画は、ご利用者の日常生活全般を支援する観点に立ち、作成いたします。
介護支援専門員により、ご利用者の課題分析、サービス担当者会議の開催、施設介護計画の作成及びその実施状況の把握に努めるとともに施設介護計画原案をご利用者又はご家族に説明及び同意を得ます。
※身体拘束について①

車椅子の安全ベルト等ご利用者の身体を拘束する行為は、原則いたしません。しかし、ご利用者及び他のご利用者等の生命又は身体を保護するためにやむを得ず行なう場
合には、そのご利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由等を記録し、ご家族に同意を得ます。
②

身体拘束等の適正化のために、定期的に身体拘束適正化委員会を開催し、発生した場合の事例を分析するとともに、適正化策を検討し、従業者に周知を図ります。
また身体拘束適正化に向けた指針を作成するとともに、指針に基づいた研修を年２回以上開催します。
（身体拘束のための指針をホームページにアップしています。
）〈サービス利用料金（１日あたり）〉
料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担）と食費及び居住費の合計金額をお支払いください。サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異なります（食費及び居住費については、所得により介護保険から別途特定入所者介護サービスにより補足されます。別表１）
介護報酬の自己負担は原則 1 割となりますが、保険者に認定された所得階層の方については、介護報酬の 2 割または 3 割の費用が必要となります。
１割負担（１日あたり）

１．ご利用者の要介護度とサービス料金
２．うち、介護保険から給付される金額
３.サービス利用に係る自己負担額（1-2）

要介護度１

要介護度２

要介護度３

要介護度４

要介護度５

5,890 円

6,590 円

7,320 円

8,020 円

8,710 円5,301 円

5,931 円

6,588 円

7,218 円7,839 円

589 円

659 円

732 円

802 円

871 円

滞在環境が多床室の場合

９１５円

滞在環境が個室の場合

１,２３１円

４．居住費基準費用額

p. 4

※
☆

居住費とは個室の場合室料をいう。
ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）

償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆

介護保険からの給付額に変更があった場合､変更された額に合わせて､ご利用者の負担額を変更します。

別表１（１日あたり）
食費負担限度額

利用者負担第 1 段階

３００円

利用者負担第 2 段階

３９０円

利用者負担第 3 段階①

６５０円

利用者負担第 3 段階②

１,３６０円

居住費負担限度額
室

３８０円

多床室

０円

個

室

４８０円

多床室

４３０円

個 室
多床室

８８０円
４３０円

個

食 費
利用者負担第 4 段階 ～利用者負担第 6 段階

居住費
個室 １，２３１円

１,９２０円
多床室

９１５円

※

食費とは食材料費及び調理に係る費用相当をいう。

※

居住費と食費の自己負担額については、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載してある額が負担額となります。

☆

厚生労働大臣が定める基準に該当する場合は下記の加算額が必要になります。
（１日あたり）

日常生活継続支援加算

算定日の属する月の前６月間又は前１２月間における新規入所者の総数のうち日常生活に支障を来すおそれのある症状若しくは行動が認められることから介護を必要とする認知症である者の占める割合が 65％以上の場合360 円(自己負担 36 円）

初期加算

入所した日から起算して 30 日以内の期間及び 30 日を越える入院をし再び入所した場合300 円(自己負担 30 円）

看護体制加算（Ⅰ）ロ 正看護師を配置した場合40 円(自己負担 4 円）

p. 5

最低基準の配置数より 1 人以上上回り看護職員を配置し、24 時間体制で連看護体制加算（Ⅱ）ロ 携できる体制を確保した場合80 円(自己負担 8 円）
夜勤職員配置加算（Ⅲ）ロ

認知症行動・
心理症状緊急対応加算

療養食加算

夜勤を行う介護職員の数が最低基準を 1 人以上多く配置をし、夜勤時間帯
を通じて、喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置している場合
160 円(自己負担 16 円）
医師が認知症の行動・心理症状が認められるため、在宅での生活が困難であり緊急に介護老人福祉サービスを行う必要があると判断した者に対してサービスを行った場合（入居した日から起算して七日を限度として算定）
2,000 円（自己負担 200 円）
医師の指示せんに基づく療養食を提供した場合（糖尿病食、肝臓病食、腎臓病食等） 1 日につき 3 回を限度
1 回 60 円（自己負担 6 円）

看護師を配置し、医師が一般的に認められている医学的知見に基づき、回復の見込みがないと診断した入所者に本人家族とともに、医師、看護職員、介護職員等が共同して看取りをし、かつ「人生最終段階におけ
看取り介護加算（Ⅰ）
る医療・ケアの決定のプロセスに関するガ
イドライン」に沿った取り組みを行い、施設サービス計画作成に本人意思を尊重した
医療・ケアの方針決定に対する支援を行った場合（入院又は外泊期間を除く）

死亡日 45 日前から 31 日前
720 円（自己負担 72 円）
死亡日以前 4 日以上 30 日以下
1,440 円（自己負担 1 日 144円）
死亡日の前日及び前々日については 1 日につき 6,800 円（自己負担 680 円）
死亡日については 1 日につき12,800 円（自己負担 1,280 円）
を死亡月に算定

配置医師緊急時対応加算

配置医師の通常の勤務時間外の場合 3,250 円（自己負担 325 円）
配置医師が施設の求めに応じ通常の時間外
早朝・夜間の場合 6,500 円（自に配置医師が施設を訪問し、診療を行った場
己負担 650 円）
合
深夜の場合 13,000 円（自己負担1,300 円退所時情報提供加算

医療機関へ退所する入所者等について、退所
後の医療機関に対して入所者等を紹介する
際、入所者等の同意を得て、当該入所者等の2,500 円（自己負担 250 円）
心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した
場合に、入所者等 1 人につき１回に限り算定する。

専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤看護職員を配置し、機能訓練指導員、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して、入個別機能訓練加算（Ⅰ） 所者ごとに個別機能訓練計画を作成し、当該計画に基づき、計画的に機能訓練を行っている場合
120 円（自己負担 12 円）

p. 6

栄養マネジメント
強化加算

管理栄養士を常勤換算方式で 1.4 人以上配置し、低栄養状態リスクが高い
入所者に対して医師・看護師・管理栄養士が共同で作成した栄養計画に従い週 3 回以上食事の観察を行い、入所者ごとの栄養状態・嗜好等を踏まえた調整を行うともに、低栄養状態リスクが低い入所者に対しても食事の状態を把握し問題がある場合については早期に対応し、・入所者が退所する場
合は、食事に関する問題を管理栄養士が相談支援を行う。また入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たり、必要な情報を活用している場合
110 円（自己負担 11 円）（月あたり）
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金の改善等を実施しているものとして都道府県知事に届け出た事業所がサービスを行った場合介護報酬総額に 14％加算（月あたり）

口腔衛生管理加算

歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が口腔衛生の管理を行い、口腔清掃等について介護職員への具体的な技術的助言及び指導の内容及びその他
必要と思われる事項に係る記録を作成するともに、その助言の通り介護職員が口腔衛生管理を行った場合。※医療保険により訪問歯科衛生指導料を同一月内に3回以上算定された場合には、算定できない900円（自己負担90円）

科学的介護推進体制加算入所者ごとの ADL 値・栄養状態・口腔機能・認知症の状況そのたの心身の状況等に係る基本的情報を厚生労働省に提出するとともに PDCA サイク
ルでサービスの改善に取り組んでいる場合
500 円（自己負担 50 円）

個別機能訓練計画書を厚生労働省に提出し、機能訓練を実施するにあたり当該情報等を活用した訓練を実施した場合（データーの提出は LIFE
個別機能訓練加算（Ⅱ）
を用いる）※ 個別機能訓練加算（Ⅰ）と同時算定は可能
200 円（自己負担 20 円）

ADL 維持加算(Ⅰ)

1 年間の評価期間を設け入居者の ADL 値を集計した結果、「維持」若しくは「改善している」結果が得られ、また厚生労働省に結果を提出した場
合、評価期間終了後より１年間の算定が可能(評価期間の ADL 値が 1 以上向上した場合)300 円(自己負担 30 円)

ADL 維持加算(Ⅱ)

1 年間の評価期間を設け入居者の ADL 値を集計した結果、「維持」若しくは「改善している」結果が得られ、また厚生労働省に結果を提出した場
合、評価期間終了後より 1 年間の算定が可能(評価期間の ADL 値が 3 以上向上した場合)600 円(自己負担 60 円)

入居者の褥瘡有無及び褥瘡発生のリスクを評価し厚生労働省に提出。ま褥瘡マネジメント加算 た、多職種共同のもと褥瘡ケア計画書を作成し計画書に従い褥瘡ケアを(Ⅰ)
実施した場合30 円(自己負担 3 円)

p. 7褥瘡マネジメント加算(Ⅰ)の算定要件を満たした事業所において、
褥瘡の有無及び褥瘡発生リスクの評価の結果、褥瘡が認められた入居者
褥瘡マネジメント加算
について当該褥瘡が治癒した場合、または褥瘡が発生するリスクがある(Ⅱ)とされた入居者について褥瘡の発生がなかった場合
130 円(自己負担 13 円)

経口維持加算(Ⅰ)

現に経口により食事を摂取する者であって、摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる入所者に対して、医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、入所者の栄養管理をするための食事の観察及び会議等を行い、入所者ごとに、経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成している場合に管理栄養士又は栄養士が、栄養管理を行った場合に、当該計画が作成された日の属する月から起算して６月以内の期間に限り、1 月につき算定可能
4,000 円（自己負担 400 円）

経口維持加算(Ⅱ)

協力歯科医療機関を定めている指定介護老人福祉施設が、経口維持加算(Ⅰ)を算定している場合であって、入所者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための食事の観察及び会議等に、医師、歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士が加わった場合１月につき所定単位数を加算する。
1,000 円（自己負担 100 円）

生産性向上推進
体制加算(Ⅱ)

入居者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減に資する委員会を開催し安全対策を講じる。また見守り機器等のテクノロジ
ーの導入をし、その効果を示すデータをオンライン提出した場合100 円(自己負担 10 円)（入所時のみ）安全対策体制加算※

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置
し、組織的に安全対策を講じる体制がある場合入所時に 1 回 月 200 円（自己負担 20 円）

身体拘束廃止未実施減算は法が定めた記録の整備等の基準を行っていない状況の場合については基本報酬の１０％を減算します。
※

安全管理体制未実施減算は法が定めた事故の発生又は再発を防止するため等の措置が講じられていない場合は１日５単位減算します。
※ 感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスを継続的に提供できる体制を構築するため、両方の業務継続計画が未策定の場合及び必要な措置を講じてない場合は基本報酬を３％減算する。
※虐待の発生又はその再発を防止するための以下の措置が講じられていない場合・虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ること。①虐待の防止のための指針を整備すること。②・従業者

p. 8

に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。・①②措置を適切に実施するための担当者を置いていない場合は基本報酬の１％を減算する。

（２）介護保険の給付の対象とならないサービス
以下のサービスは､利用料金の全額がご利用者及び代理人の負担となります。
① 食事

当施設では､栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。ご利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。経管食・胃ろう食等は主治医の指示に基づき提供
いたします。
（食事時間）
朝食：8：00～8：30
特別な食事

昼食：12：00～12：30 夕食：17：45～18：30(酒を含みます)

ご利用者のご希望に基づいて特別な食事を提供します。
（嗜好品、酒類等）
利用料金：要した費用の実費② ７日間以上の外泊、入院の場合の居住費
利用者負担段階が４段階から６段階の方については、その居室が当該ご利用者のために確保されていた場合（短期入所生活介護の空床利用をしない等）は、次の金額が必要になります。

個 室

８５５円（１日当たり）③理髪・美容月に１回美容師・理容師の出張による理髪サービスをご利用いただけます。
利用料金：１回あたり １,８００円※支払い方法は、ご利用者から直接理髪業者に支払ってもらいます。

④貴重品の管理ご契約者及びご利用者の希望により､貴重品管理サービスをご利用いただきます。詳細は以下のとおりです。
・管理する金銭の形態：施設の指定する金融機関に預けている預金・お預かりもの：上記預金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、年金証書・保管管理者：施設長

p. 9

・出納方法：法人の預り金規定による。

① 預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届け出書を保管管理者に提出していただきます。
② 保管管理者は上記の届出の内容に従い、預金の預け入れ及び払い出しを行います。
③ 保管管理者は出入金の都度、出入金記録簿を作成し、その写しをご契約者へ交付します。

貴重品の管理及び事務手数料

通帳預かりの場合(広島銀行・呉信用金庫)
現金を預かった場合
医療費(受診代、処方薬代等)
その他業者への支払い代行事務手数料

１ヶ月
１，０００円

通帳預かりの場合(広島銀行・呉信用金庫以外)
現金を預かった場合
医療費(受診代、処方薬代等)
その他業者への支払い代行事務手数料

１ヶ月
２，０００円⑤クラブ活動書道・茶道・手芸（材料代等の実費をいただきます。）⑥日常生活上必要となる諸費用
おむつ代は介護保険対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑦健康管理費
診療所・病院等の診察料・入院費はご契約者の負担となります。また、インフル
エンザ予防接種に係る費用等も同様です。
⑧契約書第 19 条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金(１日当たり)ご利用者の要介護度
料
金

要介護度１
5,940 円

要介護度２6,610 円

要介護度３7,290 円

要介護度４7,960 円

要介護度５8,610 円

ご契約者が、要介護認定で自立・要支援及びと認定された場合(１日当たり) 5,940 円⑨その他実費
介護保険の給付の対象とならないサービスの利用料金の変更について☆ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２カ月前まで

p. 10

にご説明いたし、同意を得ます。
（３）利用料金のお支払方法
前記（１）（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し､ご請求しますので、請求月の２０日までに以下のいずれかの方法でお支払いください。(１ヶ月に満たない期
間のサービスに関する料金は、利用日数に基づいて計算した額とします)
ア．
イ．

ウ．

窓口での現金支払い
下記の指定口座への振込み
１．広島銀行
焼山支店
普通預金 口座番号 １１７９２０９
２．呉信用金庫 焼山南支店 普通預金 口座番号 ０３９２８２７
ＪＣＢによる引き落とし
当月分を翌月２６日引き落とします。 どの金融機関でも可能です（４）入所中の医療の提供について①基本方針
当施設においては、入所者の日常的な健康管理及び病状の急変等に備えるため、配置医師及び看護職を中心に医療提供体制を整備する。また、施設内の医療提供体制で対応困
難な場合においては、外部の医療機関において対応する。
②医療提供体制
当施設においては、第 1 条の目的を達成するため、下記の医療提供体制を整備する。
① 医師

２名

②看護職員

５名

③配置医療機関
医療機関の名称

脇田医院

所在地

呉市焼山中央２丁目１－１

診療科

内科、外科、整形外科

医療機関の名称

下原循環器内科クリニック所在地

呉市西中央 1 丁目３－１０

診療科

内科、循環器内科④協力歯科医療機関
医療機関の名称

亀本歯科クリニック

所在地

呉市吉浦中町１－４－１

p. 11

⑤協力医療機関
医療機関の名称

済生会呉病院所在地

呉市三条２丁目１－１３

診療科

内科､外科、整形外科、眼科､耳鼻咽喉科※ 協力医療機関の済生会呉病院とは、入所者の病歴等の情報共有を図るために、定期的（１に 1 回以上）な会議を行います。その際に、入所者の病歴等を済生会呉病院に提供します。

⑤配置医師による対応方法
当施設の配置医師は嘱託契約のため、以下の方法で対応する。
① 日常的には、当施設の看護職員が入所者の病状等について把握し、看護日誌等に記録する。
② 看護職員が入所者の病状等について配置医師の指示が必要と判断した場合は、医師出勤時には直接、出勤時以外は電話で配置医師に状況を報告し、指示を受けて対応する。その際、看護職員が指示内容を記録する。
③ 配置医師が外部医師の診療が必要と判断し、医療機関への受診の指示がある場合は、速やかに医療機関に受診し、その結果について配置医師に報告する。
④ 呼吸停止等緊急の対応を要すると看護職員が判断した場合及び看護職員不在時に他の職員が同様の判断をした場合には、上記の手順を経ずに、救急対応することができる。その際は、速やかに配置医師に報告する。

⑥配置医師、看護職員不在時の具体的対応
配置医師、看護職員が不在の場合の対応については、以下の通りとする。
① 配置医師の勤務時間外の（日曜・祝日を含む）等配置医師不在時の対応については、
第 4 条第 2 項及び第 3 項に従い対応する。
② 夜間等、配置医師及び看護職員不在時の対応については、オンコール体制の看護職員に電話で連絡をする手順等を記載している別紙「夜間等の医師、看護職員不在の際の対応」に従い対応する。
③ その際、配置医師から事前の指示がある場合又は配置医師に連絡がつかない場合
上長及び施設長に報告した上で、協力医療機関に連絡し、往診を含めて、指示を受けて対応する。

p. 12

⑦介護職員における医療ケア
厚生省の通知(医政初 0401 第 17 号局長通知)を受け、入居者に対する以下のケアの一部の行為を嘱託医、看護職員の指示の下、看護職員と介護職員は共同して対応する。
これらの医療ケアは、特別養護老人ホームにおける他の医療ケアと比べ、医療関係者との連携・協働の下では相対的に危険性が少ないとされている。また、施設内に置いても介護職員への研修体制の整備、嘱託医による看護職員・介護職員への指導の実施、「医療ケア
安全対策委員会」による実施状況の把握や研修内容の見直しなどを行う等、入居者の安全確保に向けて最善を尽くす。
①

服薬介助（定期薬・頓服薬・臨時薬） ② 口腔内（咽頭手前まで）のたんの吸引③

胃ろうによる経管栄養（栄養チューブの接続・注入開始を除く）※②③夜勤時間帯を通じて認定特定行為業務従事者（喀痰吸引等業務の登録）を一名以上配置している。喀痰吸引等を行う場合には改めて入居者またはご家族に説明する。
⑧看取り期における医療的対応
特別養護老人ホーム後楽荘において看取りを行う場合については、延命治療を目的とする医療を行わない旨を記載した「看取り介護に関する指針」を入居者またはご家族に説明する。

６．施設を退所していただく場合(契約終了について)
当施設との契約では契約が終了する期日は特に定めていません。したがって以下のような事由がない限り､継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し､ご利用者に退所していただくことになります。
① 要介護認定によりご利用者の心身の状況が、自立又は要支援、要介護１・要介護２と判定された場合原則退所となります。
② 事業者が解散した場合､破損した場合又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場
合。
③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった
場合。
④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合。
⑤ ご契約者から退所の申し出があった場合。(詳細は以下をご参照ください)⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合。(詳細は以下をご参照ください)（１）ご契約者及びご利用者からの退所の申し出（中途解約・契約解除）
契約の有効期間であっても、ご契約者及びご利用者から当施設の退所を申し出ることはp. 13

可能です。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届書をご提出ください。
ただし、以下の場合には即時に契約を解約・解除し施設を退所することができます。
① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合。
② ご利用者が入院された場合。
③ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定める介護福祉施設サービスを実施しない場合。
④ 事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が、故意又は過失によりご利用者及びご契約者の身体・財物・信用等を傷つけ､又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合。
⑥ 他の利用者及びご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つけられる恐れがある場合において､事業者が適切な対応をとらない場合。

（２）事業者からの申し出により退所していただく場合(契約解除)
以下の事項に該当する場合には、当施設から退所していただくことがあります。
①

②

③

④
⑤
⑥

ご利用者及びご契約者が､契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じた場合。
ご契約者による、サービス利用料金の支払いが３カ月以上遅延し、再三の支払いを求めても支払われず予告期間（１ヶ月間）を定めて催告したにもかかわらず支払われない場合ご利用者が､故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等生命・身体・財物・信用等傷つけ､又は著しい不信行為を行うことによって､本契約継続しがたい重大な事情を生じさせた場合。
ご利用者が連続して３ヶ月を超えて病院または、診療所に入院すると見込まれる場合
もしくは入院した場合。
ご利用者が介護老人保健施設に入所した場合もしくは介護療養型医療施設に入院した場合。
職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）、精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）、セクシュアルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的な いやがらせ行為を生じさせた場合（事業内でハラスメント委員会を開催し、決定します。その場
合はご利用者・利用者代理人も出席をお願いします）※ 利用者が病院等入院された場合の対応について
当施設に入所中に､医療機関への入院の必要が生じた場合の対応は、以下の通りです。
① 検査入院等、短期入院の場合
１ヶ月につき６日以内(連続して７泊，複数の月にまたがる場合は１３泊)の短期入院の場合は、退院後再び施設に入所することができます。 但し、入院期間中であっても所定の利用料金をいただきます。

p. 14

１日あたり2,460 円（自己負担 246 円）② 上記の期間を超える入院の場合
上記短期入院の期間を超える入院については、３ヶ月以内に退院された場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、入院時に予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受け入れ準備が整っていないときには、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。なお、短期入院期間内は、上記利用料金をご負担いただきます。また、(２)の②に記載しているように個室のご利用者
は 1 日 855 円のご負担が必要になります。その入院期間中に介護認定が更新され、要介護
１及び２になった場合については、広島県が定める「介護老人福祉施設入所の関する指針」の特例入所要件に該当しない場合については、退所となります。
③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。この場合には、当施設に再び優先的に入所することはできません。
《入 院 期 間 中 の 利 用 料 金》
上記入院期間中の利用料金は、介護保険から給付される費用の一部をご負担いただくものです。なお、ご利用者が利用していたベッドを短期入所生活介護に活用することに同意いただく場合には、所定の利用料金をご負担いただく必要はありません。

（３）円滑な退所のための援助
ご利用者が当施設を退所する場合には、ご利用者及び代理人の希望により、事業所はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のための必要な以下の援助をご利用者及び代理人に対して速やかに行います。
○ 適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○ 居宅介護支援事業者の紹介○ その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

p. 15

７．サービス提供における事業者の義務
当事業者は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。入所者の病状の急変に備える

為に配置医師による対応方法（曜日・時間帯毎の医師との連絡方法・診療依頼するタイミング）を定めておきます。
②ご利用者の体調、健康状態から必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご利用者から聴取、確認します。
③ご利用者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、２年間保管するとともに、ご利用者又はご契約者の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するにあったて知り得たご契約者又はご家族に関する事項を正当な理由なく、第３者に漏洩しません。
ただし、ご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。また、ご利用者の円滑な退所のための援助を行う際には、あらかじめ文書にてご契約者の同意を得ます。
⑥施設において感染症又は食中毒が発生又は蔓延しないように、看護職員を中心に感染対策委員会を１月に１回程度開催し、感染症又は食中毒の予防及び蔓延防止のための指針を整備するとともに定期的な研修を行い、感染症又は食中毒が発生又は蔓延しないように努めます。
⑦施設において事故発生の防止のための指針を整備するとともに事故発生防止委員会を設置し、委員会の開催及び介護職員その他の従業者に対する研修を定期的に行います。
⑧施設において褥瘡の予防に関わる整備や褥瘡に関する基本知識を持ち、日常的なケアにおいて介護職員等が配慮することにより、褥瘡発生の予防に努めます。
⑨車椅子の安全ベルト等ご利用者の身体を拘束する行為は、原則いたしません。しかし、ご利用者及び他のご利用者等の生命又は身体を保護するためにやむを得ず行なう場合には、そのご利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由等を記録し、ご家族に同意を得ます。
⑩身体拘束等の適正化のために、定期的に身体拘束適正化委員会を開催し、発生した場合の事例を分析するとともに、適正化策を検討し、従業者に周知を図ります。また身体拘束適正化に向けた指針を作成するとともに、指針に基づいた研修を年２回以上開催します。（身体拘束のための指針をホームページにアップしています。
）⑪施設内で対応可能な医療の範囲を超えた場合に、協力医療機関との連携の下で適切な対応が行われるよう、協力医療機関を定めるとともに以下の要件を満たす協力医療機関を定めるように努めることとする。 ア.利用者の病状の急変が生じた場合等において、医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること。イ. 診療の求めがあった場合に、診療を行う体制を常時確保していること。ウ. １年に１回以上、協力医療機
関との間で、利用者の病状の急変が生じた場合等の対応を確認するとともに、当該協力
医 療機関の名称等について、呉市に提出しなければならないこととする。 エ．入居者
が協力医療機関等に入院した後に、病状が軽快し、退院が可能となった場合においては、速やかに再入居させることができるように努めます。また新興感染症の発生時等に、感染者の診療等を迅速に対応できる体制を平時から構築しておくため、感染者の診療等を行う協定医療機関と連携し、新興感染症発生時における対応を協議します。
⑫協力医療機関との間で、入所者等の同意を得て、当該入所者等の病歴等の情報を共有すp. 16

る会議を定期的に開催していること。
⑬施設等があらかじめ定める緊急時等における対応方法について、配置医師及び協力医療機関の協力を得て。１年 に１回以上必要に応じて緊急時等における対応方法の変 更を行わなければならないこととする。
⑭管理栄養士を中心に各種専門職員が共同して栄養マネジメントを実施します。入所者ごとの接触・嚥下機能・食事形態に配慮した栄養計画を作成栄養計画の作成にあたっては、
施設ケアプランとの整合性を図ること入所者ごとの栄養状態を定期的に記録すること。
⑮介護現場での生産性向上に資する取組の促進を図る観点から、現場の課題を抽出および分析した上で、利用者の安全並びに介護サービスの質の確保および職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を開催します。
⑯感染症の予防及び蔓延の防止のための委員会開催し、委員会の開催の内容を職員に周知します。平常時；事業所内の衛生管理、ケアにかかる感染対策（手洗い等）
・発生時；
発生の状況の把握、感染拡大の防止、医療機関や行政機関への報告・ 発生時には事業所内の連絡体制を整備します。
⑰ホームページ上に重要事項説明書及び運営規程を公表します。
⑱虐待の防止のための指針をし、虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図り、従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施します。

８．施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設に入所されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守りください。
（１）持ち込みの制限
入所にあたり、以下のもの以外は原則として持ち込むことができません。
・衣類(消えないように記名)・寝まき・日常使用するもの
・テレビ(液晶２１型以内

縦３０cm×横５０cm 程度)※床頭台幅の範囲以内

・健康保険証・老人医療受給者証・身体障害者手帳・重度障害者医療受給者証・預金等の管理を希望される方は、年金証書・健康管理手当書・通帳印
・指定の預金通帳・布団類・福祉機器等は、施設で準備しておりますが、衣類についての収納は限りありますので、最少限でお願いいたします。
（２）面

会

面会時間

8：30～19：00

面会者は必ず面会簿にご記入ください。

※なお、食料品の持ち込みは必ず職員にお届け出てください。
（３）外出・外泊
外出・外泊をされる場合は、前日の 17：00 までにお申し出下さい。但し、外泊については、１ヶ月につき連続して７泊、複数の月をまたがる場合には、１３泊以内とさせていただきます。

p. 17

（４）食

事

食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった
場合には、減免いたします。
（５）施設・設備の使用上の注意☆居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用してください。
☆故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設・設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただ
くか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
☆ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合ご本人のプライバシー等の保護について十分配慮します。
☆当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動・政治活動・営利活動を行うことはできません。
（６）喫煙

屋内に喫煙スペースはありません。喫煙は喫煙スペースでお願いします。

９．損害賠償について
当施設において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

10．利用者代理人
契約締結に当たり、ご利用者が、判断能力不十分等の事由がある場合は、契約者を選任し､契約の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。
また、入所契約が終了した後、当施設に残されたご利用者の所持金等を引き取れない場合は代理人に引き渡すことをあらかじめ同意いたします。
なお､引渡しにかかる費用は、ご契約者及びご利用者にご負担いただきます。

p. 18

11．苦情の受付について（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
苦情受付窓口(担当者)
・

【職

名】

・

受付時間

生活相談員 【氏 名】寺澤静子 久保典子
毎週月曜日～金曜日

９：００～１７：００

ＴＥＬ（0823）34－1388 ＦＡＸ（0823）34－0822
また、苦情受付ボックスを玄関ホールに設置しております。
（２）行政機関その他苦情受付機関

呉
市
介護保険課

所在地
電話番号
ファックス
受付時間

呉市中央４丁目１－６（０８２３）２５－２６２６（０８２３）２４－４８６３
８：３０～１７：１５

国民健康保険団体連合会

所在地
電話番号
ファックス
受付時間

広島市中区東白島町 19－49（０８２）５４４－０７８３（０８２）５１１－９１２６
８：３０～１７：１５

12．事故発生時の対応について
当該サービス利用中に事故が発生した場合には、速やかに市町村及び家族に連絡を行ない、必要な措置を講じます。

p. 19

令和

年

月

日

指定介護福祉サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事

業

者

呉市焼山町字打田 623 番
社会福祉法人 天 寿 会
理事長 神田 耕作

指定介護老人福祉施設

後楽荘

説明者職名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け指定介護福祉施設サービスの提供開始に同意しました。

私は、入居後に入院や外泊した場合にベッドを短期入所生活介護事業に利用することに同意いたしました。

利用者住所
氏

名

代理人住所
氏

名

令和６年１０月改訂版

p. 20

介護老人福祉施設
管理者

岡田

光隆

殿

個人情報使用に関する同意書
私の個人情報について、次に記載するところにより必要最低限の範囲内での使用に同意します。

１．使用開始日（利用開始日）

令和

年

月

日

より

２．使用する目的①

介護保険サービス提供円滑化のために実施する担当者会議等及び介護支援専門員との連絡調整等に必要な場合②

利用者の診療に対して、医師等に相談助言を得る場合

３．使用する職員の範囲①

利用者に対してサービス提供、相談援助等及び請求業務をする職員

４．使用上の条件①

個人情報の提供は必要最低限度とし、提供に当たっては関係者以外への漏洩に細心の注意を払うこと。
② 個人情報を使用した担当者会議においては、議事内容を記録すること。

令和

年

月

日

利

用

者

氏 名

㊞

利用者代理人氏 名㊞

p. 21