社会福祉法人

健楽会「居宅介護支援 及び 介護予防支援」利用契約書◇◆目 次◆◇

第 1 条（契約の目的）

・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 頁

第 2 条（契約期間）

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 2 頁

第 3 条（居宅サービス（介護予防サービス）計画作成の支援 ・・ 2 頁
第 4 条（居宅介護支援（介護予防サービス）の内容）
・・・・・・ 2 頁
第 5 条（経過観察・再評価）

・・・・・・・・・・・・・・ 2 頁

第 6 条（居宅サービス（介護予防サービス）計画の変更
第 7 条（給付管理）・・・ 3 頁・・・・・ 3 頁

第 8 条（要介護（要支援）認定等の申請に係る援助）
第 9 条 （サービス提供の記録）
第 10 条（料金）・・・・ 3 頁

・・・・・・・・・・・・ 3 頁

・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 頁

第 11 条（契約の終了）

・・・・・・・・・・・・・ ・・・ 4 頁

第 12 条（秘密保持・個人情報の保護）
第 13 条（賠償責任）

・・・・・・・・・・ 4 頁

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 4 頁

第 14 条（身分証携行義務）
第 15 条（苦情処理）

・・・・・・・・・・・・・・・5 頁

・・・・・・・・・・・・・・・・・・5 頁

第 16 条（緊急時の対応）

・・・・・・・・・・・・・・・5 頁

第 17 条（善管注意義務）

・・・・・・・・・・・・・・ 5 頁

第 18 条(代理人)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5 頁

第 19 条(裁判管轄)

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 5 頁

第 20 条(契約外事項)

・・・・・・・・・・・・・・・・5 頁

第 21 条(協議事項)

・・・・・・・・・・・・・・・・・6 頁

契約署名押印

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6 頁

1

居宅介護支援及び介護予防支援 利用契約書
指定居宅介護支援を利用するに当り、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
第１条（契約の目的）
社会福祉法人健楽会 渚苑居宅介護支援事業所（以下、「事業者」という。
）は、要介護認定もしく
は要支援認定を受けた利用者（以下、「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、指定居宅介護支援もしくは指定介護予防支援を提供します。
第２条（契約期間）
本契約の契約期間は契約締結の日から要介護認定有効期間の満了日までとします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分もしくは要支援状態区分の更新の認定を受け、要介護認定もしくは要支援認定有効期間の満了日が更新された場合は、更新後の要介護認定もし
くは要支援認定の満了日をもって契約期間の満了日とします。
２ 契約期間満了の３１日前までに、利用者又は利用者代理人から書面による契約終了の申し入れがな
い場合には、本契約は更に同じ条件で更新されるものとし、以後も同様とします。
３ 本契約が自動更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介護認定もし
くは要支援認定有効期間の満了日とします。
ただし、契約期間満了日以前に利用者が要介護状態区分もしくは要支援区分の変更の認定を受け、要介護認定もしくは要支援認定有効期間の満了日が更新された場合、更新後の要介護認定もしくは要支援認定有効期間の満了日をもって契約期間の満了日とします。
第３条（居宅サービス（介護予防サービス）計画作成の支援）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員等に担当させ、居宅サービス（介護予防サービス）計画の作成を支援します。
（１） 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
（２） 当該地域における指定居宅介護支援事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
（３） 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ居宅サービス（介護予防サービス）計画の原案を作成します。
（４） 居宅サービス（介護予防サービス）計画の原案に位置づけた居宅介護支援（指定介護予防サービス）等について、保険給付の対象となるか否かを区分したうえで、その種類、内容、利用料について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。
（５） その他、居宅サービス（介護予防サービス）計画作成に関する必要な支援を行います。
第４条（居宅介護支援（介護予防サービス）の内容）
事業者が行う居宅介護支援の内容は以下のとおりです。
2

①

居宅サービス（介護予防サービス）計画の作成②

居宅サービス（介護予防サービス）事業者との連絡・調整③ サービス実施状況の評価④ 利用者状態の把握⑤ 給付管理⑥ 要介護認定申請に対する協力・援助⑦ 相談業務
第５条（経過観察・再評価）
事業者は、居宅サービス（介護予防サービス）計画作成後、次の号に定める事項を介護支援専門員
等に担当させます。
（１） 利用者及びその家族と随時、連絡を取り、経過の把握に努めます。
（２） 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定介護サービス（指定介護予防サービス）事業者等との連絡調整を行います。
（３） 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス（指定
介護予防サービス）計画変更の支援、要介護認定（要支援認定）区分変更申請の支援等の必要な対応をします。
第６条（居宅サービス（介護予防サービス）計画の変更）
利用者が居宅サービス（介護予防サービス）計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービ
ス（介護予防サービス）計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス（介護予防サービス）計画を変更します。
第７条（給付管理）
事業者は、居宅サービス（介護予防サービス）計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、福井県国民健康保険団体連合会に提出します。
第８条（要介護（要支援）認定等の申請に係る援助）事業者は、利用者が要介護（要支援）認定等の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
第９条（サービス提供の記録）
事業者は、居宅介護支援（介護予防支援）の提供に関する記録を作成することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、前項の期間内、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、
当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第12条１項から２項の規定により、利用者又は事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス（介護予防サービス）計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
3

第10（料金）
事業者が提供する指定居宅介護支援（介護予防支援）に対する料金規定は「重要事項説明書」のとおりです。
第11条（契約の終了）
利用者は、事業者に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解消することができます。
２ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。ただし、終了事由が発生し、契約が終了したにもかかわらず、事業者が行ったサービスの対価は利用者がこれを負担します。
（１） 利用者が（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業者と利用計画を結んだ場合。
（２） （介護予防）認知症対応型共同生活（短期利用を除く）又は（介護予防）特定施設入居者
生活介護に入居した場合。
（３） 利用者の要介護（要支援）認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。
（４） 利用者が、事業者が担当する区域（生活圏域）に住居を有する被保険者でなくなった場合。
第12条（秘密保持・個人情報の保護）事業者及び従業者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族の個人情報（個人情報保護法における定義に従います。
）を正当な理由なく第三者に漏らしません。
なお、この守秘義務は、契約終了後も同様です。
２ 前項の規定にかかわらず、事業者は、以下の場合に限り利用者に関する心身等の情報を含む個人情報を提供できるものとします。その場合、個人情報利用の内容等の経過を記録します。
一 介護サービスの提供を受けるに当たって、介護支援専門員と(介護予防サービス)介護サービス
事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合
二 上記（一）の外、介護支援専門員又は(介護予防サービス)介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合
三 現に(介護予防サービス)介護サービスの提供を受けている場合で、利用者が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明をする場合
四 介護保険サービスの質の向上のための学会、研究会等での事例研究発表等
五 事業所内の広報物又は家族会での説明等の場合
３ 利用者は、本契約の締結により前項の内容の個人情報の使用を了承するものとします。
第13条（賠償責任）
事業者は、サービス提供に当たって故意又は過失により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
ただし、利用者に故意又は過失が認められ、かつ利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、損害賠償額を減ずることができるものとします。
２ 事業者は、自己の責めに帰すべき事由がない限り、損害賠償責任を負いません。とりわけ以下の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
4

（１） 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合（２） 利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取、確認に対して故意にこれを告げず、又は不実の告知を行ったことに専ら起因して損害が発生した場合（３） 利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由に専ら起因
して損害が発生した場合（４） 利用者が、事業者及び従業者の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して損害が発生した場合第14条（身分証携行義務）
介護支援専門員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者やその家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
第15条（苦情処理）
事業者は、利用者又はその家族からの居宅介護支援に関する相談、苦情等に対応する窓口を設置し、迅速かつ適切に対応し、サービスの向上及び改善に努めます。
２ 事業者は、利用者が苦情申立を行った場合、これを理由としていかなる不利益な扱いもいたしません。
３ 利用者は、介護保険法令にしたがい、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。
第16条（緊急時の対応）
事業者は、現にサービスの提供を行っているときに、利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治医又は協力医療機関に連絡をとるなど必要な措置を講じます。
第17条（善管注意義務）
事業者は、利用者より委託された業務を行うに当たっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
第18条（代理人）
利用者は、代理人を選任することができます。ただし、代理人がその代理権を行使する場合は、事業者に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。
第19条（裁判管轄）
この契約に関する紛争の訴えは、利用者の住所地を管轄する裁判所を管轄裁判所とすることに合意します。
第20条（契約外事項）
この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところによります。

5

第21条（協議事項）
この契約に関して問題が生じた場合は、第１条記載の目的のため、当事者が互いに信義に従い、誠実に協議したうえで解決するものとします。

以上の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ所持することとします。

契約締結日

令 和
＜事業者＞

年

月

日

社会福祉法人健楽会 渚苑居宅介護支援事業所
指 定 事 業 者 番 号 1870101639
住所 福井県福井市蒲生町第１号９０番地１

代 表 者 氏 名
（管理者）
＜利用者＞

木下

恵

住 所
氏 名

＜代理人＞

印

住 所
氏 名

印

続 柄（
＜立会人＞

印

住

所

氏

名

続

柄（

）

印
）

6

渚苑居宅介護支援事業所「居宅介護支援サービス」「介護予防支援サービス」重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（福井県指定 第１８７０１０１６３９号）

当事業所はご契約者に対して居宅介護支援（介護予防支援）サービを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※ 居宅介護支援（介護予防支援）サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援１～２」もしくは「要介護１～５」と認定された方対象となります。要介護もしくは要支援認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
◇◆目 次◆◇
１、「指定居宅介護支援」「指定介護予防支援」を提供する事業者について・・・・・・ 8 頁

２、利用者に対しての指定居宅介護支援（指定介護予防支援）を実施する事業所について
３、その他の事業所に付随する業務

8頁

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9 頁

４、当事業所が提供するサービスの内容、利用料及びその他の費用 ・・・・・・・・・・10 頁
５、利用者の居宅への訪問頻度の目安

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13 頁

６、利用料及びその他の費用の請求及び支払い方法について・・・・・・・・・・・・13 頁

７、居宅介護支援（介護予防支援）の提供にあたって・・・・・・・・・・・・・・・13 頁

８、虐待の防止について・・・・・・・・・・・・・・・14 頁

９、身体拘束に関して・・・・・・・・・・・・・・・14 頁

10、秘密の保持と個人情報の保護について・・・・・・・・・・・・・・・14 頁

11、事故発生時の対応方法について・・・・・・・・・・・・・・・14 頁

12、衛生管理等

・・・・・・・・・・・・・・・15 頁

13、業務継続計画の策定等

・・・・・・・・・・・・・・・15 頁

14、身分証携行義務

・・・・・・・・・・・・・・・15 頁

15、苦情申出窓口

・・・・・・・・・・・・・・・15 頁

16、緊急時の対応方法

・・・・・・・・・・・・・・・16 頁

17、サービスの利用方法

・・・・・・・・・・・・・・・16 頁〔別紙 1〕居宅介護支援（介護予防支援）業務の実施方法等について ・・・・・・・・・・18 頁
個人情報に関する基本方針

・・・・・・・・・・20 頁

個人情報の利用目的

・・・・・・・・・・21 頁

個人情報の使用に係る同意書・・・・・・・・・・22 頁
7

１

指定居宅介護支援（指定介護予防支援）を提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人 健楽会

代 表 者 氏 名

理事長

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）
法人設立年月日２田崎 健治

福井県福井市蒲生町第１号９０番地１（連絡先部署名 居宅サービスグループ・居宅介護支援チーム）（電話

0776-89-2110・ﾌｧｯｸｽ番号 0776-89-2711）

平成１７年７月２０日

利用者に対しての指定居宅介護支援（指定予防介護支援）を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称
介護保険指定事 業 者 番 号
事業所所在地連

絡

先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

渚苑居宅介護支援事業所
１８７０１０１６３９
福井県福井市蒲生町第１号９０番地１ こしの渚苑内（連絡先電話0776-89-2110・ﾌｧｯｸｽ番号 0776-89-2711）（部署名 居宅サービスグループ 居宅介護支援チーム・
相談担当者

介護支援専門員）

福井市 越廼・殿下・国見・鷹巣地区(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的

介護保険法令に従い、利用者が居宅において、可能な限りその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことのできるよう、利用者に対し適切な居宅サービス（介護予防サービス）計画を作成しかつ、居宅サービス（介護予防サービス）の提供が確保されるよう居宅サービス（介護予防サービス）事業者その他の事業者、関連機関との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

運 営 の 方 針

① 利用者の自立支援を目指す② 利用者本位のサービスの提供する③ 苦情・相談など速やかな対応と改善の徹底に努める④ 地域社会から信頼され、満足していただくサービスを工夫し提供する⑤ 職員は自己研磨に心がけ、人格を磨くとともに介護の向上を目指す(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月曜日～金曜日（国民の祝日及び 12/31～1/3 は除く）

間

８時３０分～１２時、１３時～１７時３０分※ 緊急の場合は上記に関わらず対応いたします。

8

(4) 事業所の職員体制
管理者

従業者の職種資格

員数

主任介護支援専門員 ・ 氏 名

勤務の体制

木下

恵

職務内容
介護支援専門員の管理及び居宅介護支援等の利用申

管理者

1名

兼 務

込に係る調整、業務の実施状況の把握、その他の管理を一元的に行う。又、職員に運営基準を遵守させる為の必要な指揮命令を行う。
居宅介護支援サービス（介護予防サービス）計画の作成を行う。 又、作成の開始にあたっては該当地

介護支援
専門員

常勤兼務 1 名
2名

他事業所との常勤兼務 1 名

域における指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を公平に利用者及びその家族に対して提供し、利用者にサービスの選択を求める。
職員１名当りの１ヶ月の利用者の担当件数は 49 件までとする。

事務員

１名

兼 務

介護給付費の請求事務及び通信連絡事務等を行う。

(5)サービス利用のために
事

３

項

有無

備

考

介護支援専門員の変更

有変更を希望される方はお申し出下さい

課題把握の方法

有居宅サービス計画ガイドライン方式

マニュアルの種類

有

その都度見直し使用する契約書

有

独自に作成

その他の事業所に付随する業務
介護老人福祉施設（従来型・ユニット型）

１ヶ所

短期入所生活介護【介護予防】（従来型・ユニット型）

１ヶ所

地域密着型通所介護（総合事業 介護予防相当）

１ヶ所

在宅介護支援センター

１ヶ所

高齢者生活福祉センター

１ヶ所

9

４

当事業所が提供するサービスの内容、利用料及びその他の費用

居宅介護支援（介護予防支援）

介護保険

利用料

利用者負担額

適用有無（月額）（介護保険適用の場合）

提供方法

の内容

① 居宅サービス（介護 別紙に掲げる

左 の ① ～ 下表のとおり

介護保険適用とな予防サービス）計画 「居宅介護支援 ⑦ の 内 容る場合には、利用料の作成を支払う必要があ等業務の実施方 は、居宅介② 居宅サービス（介護 法等について」 護 支 援 のりません。

予防サービス）事業 を参照下さい。 一 連 業 務（全額介護保険に者との連絡調整として、介より負担されま③ サービス実施状況

護保険の

す。）

の把握、評価

対象とな④ 利用者状況の把握るもので⑤ 給付管理す。

⑥ 要介護（要支援）認
定申請に対する協力、援助⑦ 相談業務10

ケアプランデータ連携システムの活用又は事務職員の配置を行っている場合【居宅介護支援費（Ⅱ）
】
要介護度区分
要介護１・２

要介護３～５

取扱い件数区分
介護支援専門員１人当たりの利 居宅介護支援費ⅰ用者の数が 50 人未満の場合居宅介護支援費ⅰ

1,086 単位

介護支援専門員１人当たりの利 居宅介護支援費ⅱ

1,411 単位
居宅介護支援費ⅱ

用者の数が 50 人以上の場合に527 単位

683 単位

おいて、50 以上 60 未満の部分
介護支援専門員１人当たりの利 居宅介護支援費ⅲ

居宅介護支援費ⅲ

用者の数が 60 人以上の場合に316 単位

410 単位

おいて、60 以上の部分※ （注）地域加算により１単位＝10.21 円となります。
※ 当事業所が運営基準減算に該当する場合は、上記金額の 50／100 又は 0／100 となります。50 人以上の場合については、契約日が古いものから順に割り当て、50 件目以上になった場合に居宅介護支
援費Ⅱ又はⅢを算定します。
【介護予防支援費Ⅱ】

要支援区分
要支援１・２
取扱い件数区分
介護支援専門員１人当たりの 介護予防支援費
利用者の数が 50 人未満の場合

472 単位

※ 介護予防支援費の取り扱い件数の３件を居宅介護支援費の取り扱い１件と換算する。

【居宅介護支援】加算単位

内 容 ・ 回 数 等
新規に居宅サービス計画を作成する場合

要
介
護
度
に
よ
る
区
分
な
し

要支援者が要介護認定を受けた場合に居
初

回

加

算

300 単位 宅サービス計画を作成する場合
要介護状態区分が２区分以上変更された
場合に居宅サービス計画を作成する場合

入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅰ
入 院 時 情 報 連 携 加 算 Ⅱ

250 単位
200 単位

入院した日のうちに病院等の職員に必要な情報提供をした場合(Ⅰ）
入院の日から３日以内に病院等の職員に必要な情報提供をした場合(Ⅱ)※ 上記の日数は事業所の休業日は除く

11

退院・退所加算（Ⅰ）イ
退院・退所加算（Ⅰ）ロ
退院・退所加算（Ⅱ）イ
退院・退所加算（Ⅱ）ロ
要介

600 単位 （Ⅰ）イ 連携１回
（Ⅰ）ロ 連携１回（カンファレンス参加による）750 単位 （Ⅱ）イ 連携２回以上
連携３回以上（内１回以上カンファレンス参加）

通 院 時 情 報 連 携 加 算

50 単位 1 月につき特定事業所加算（Ⅰ ）519 単位 主任介護支援専門員等の配置に加え「利用者に関する情報又はサービス提供に当た421 単位っての留意事項に係る伝達等を目的とし
323 単位た会議を定期的に開催すること」等厚生労る特定事業所加算（Ⅱ ）区

特定事業所加算（Ⅲ ）分
な600 単位 居宅サービス計画の作成をした場合。

900 単位 （Ⅲ）によ

行い必要な情報を得るための連携を行い（Ⅱ）ロ 連携２回（内１回以上カンファレンス参加）

退院・退所加算（Ⅲ）

護
度

450 単位 入院等の期間中に病院等の職員と面談を

特定事業所加算（Ａ ）114 単位し働大臣が定める基準に適合する場合（一月につき）特定事業所加算(Ⅰ)、(Ⅱ)又は(Ⅲ)を算特 定 事 業 所 医 療 介護 連携 加 算

125 単位 定している等厚生労働大臣が定める基準に適合する場合（一月につき）在宅死亡の末期の悪性腫瘍の利用者にターミナルケアマネジメント加算

400 単位 対し２４時間連絡体制を整備し必要に応じ居宅介護支援を提供した場合
病院等の求めにより、病院等の職員と居緊急時等居宅カンファレンス加算

200 単位 宅を訪問しカンファレンスを行いサービス等の利用調整した場合(月２回まで)事業所と同一建物の利用者に居 所 定 単 位
宅介護支援を行う場合

数の1 月当たり95/1000【介護予防支援】
加
要
支
援
に
よ
る
区
分
な
し

算

単位

内 容 ・ 回 数 等
新規に介護予防サービス計画を作成する

初

回

加

算

300 単位場合もしくは要介護者が要支援認定を受けた場合に介護予防サービス計画を作成
する場合

12

下記に定める通常の事業の実施地域を越えて行う事業に要する交通費は、その実費を徴収する。なお、自動車を使用した場合の交通費
は、次の額とする。 （税込み）① 交通費（１）通常の事業実施地域を越えた地点から片道１０キロメートル
未満 ６５０円（２）通常の事業実施地域を越えた地点から片道１０キロメートル
以上 １，１００円② その他の実費

５

証明書等の発行及び利用者等の希望によるコピー代、送料等に係る実費を請求させていただきます。 コピー代 ２０円/枚(税抜き)

利用者の居宅への訪問頻度の目安

介護支援専門員が利用者の状況把握のため、利用者の居宅に訪問する頻度の目安
利用者の要介護認定有効期間中、少なくとも１月に１回
利用者の要支援認定有効期間中、少なくとも３ヶ月に１回※ ここに記載する訪問頻度の目安回数以外にも、利用者からの依頼や居宅介護支援（介護予防支援）業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合には、介護支援専門員は利用者の居宅を訪問することがあります。
６

利用料及びその他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料及びその他の費 ア その他の実費の額はサービス提供ごとに計算し、その都度用の請求方法等請求いたします。
イ

上記に係る請求書には利用明細を明記し、職員が訪問時にお届けします。

② 利用料及びその他の費 ア 請求書をご確認の上、直接職員に現金でお支払い下さい。
用の支払い方法等イ

お支払いの確認をしましたら、その場で領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。

※ 利用料及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日か
ら１月以上遅延し、さらに支払いの督促から１０日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
７

居宅介護支援（介護予防支援）の提供にあたって（1）利用者は、介護支援専門員に対して複数の指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者等の紹介を求めることや、居宅サービス（介護予防サービス）計画に位置付けた指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者等の選定理由について説明を求めることができます
ので、必要があれば遠慮なく申し出てください。
（2）居宅介護支援（介護予防支援）提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護（要支援）認定の有無及び要介護（要支援）認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
13

（3）利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護（要支援）認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護（要支援）認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（4）病院等に入院しなければならない場合には、退院後の在宅生活への円滑な移行を支援等するため、早期に病院等と情報共有や連携をする必要がありますので、病院等には担当する介護支援専門員の名前や連絡先を伝えてください。
８

虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
（2）
虐待防止に関する責任者

管理者

木下 恵

（3） 成年後見制度の利用を支援します。
（4） 苦情解決体制を整備しています。
（5） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
９

身体拘束に関して（1）利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむ得ない場合を除き、身体拘束を行わないものとする。

（2）身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむ得ない理由を記録するものとする。
１０

秘密の保持と個人情報の保護について

事業者は、利用者の個人情報について別紙「個人情報保護に関する基本方針」及び「個人情報の利用目的」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。

１１

事故発生時の対応方法について

利用者に対する指定居宅介護支援（指定介護予防支援）の提供により事故が発生した場合は、市町、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定居宅介護支援（指定介護予防支援）の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、事業者が加入する損害賠償保険の約款に基づき損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

保 険 名

賠償責任保険保障の概要

業務中傷害補償14

１２ 衛生管理等
事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
（1）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
（2）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
（3）従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１３ 業務継続計画の策定等について(1) 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
(2) 従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
(3) 定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１４

身分証携行義務

介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
１５

苦情申出窓口・渚苑居宅介護支援事業所

事務所

受付時間 平日 午前９時３０分～午後４時３０分
電話番号 ０７７６－８９－２１１０

利用者相談窓口

苦情受付担当者

管理者 木下 恵

苦情解決責任者

施設長 長谷川 弘光

・福井市福祉保健部保健衛生局 介護保険課
受付番号 平日 午前８時３０分～午後５時１５分
電話番号 ０７７６－２０－５７１５・福井県国民健康保険団体連合会
受付番号 平日 午前９時～午後５時
電話番号 ０７７６－５７－１６１４

苦情解決第三者委員
氏名

刀上 信一

氏

電話番号 0776－89－2906

氏名

山下 穂美

氏

電話番号 0776－89－2502

公平中立な立場で、苦情を受け付け相談にのっていただける外部委員です。

15

１６

緊急時の対応方法

利用者の主治医又は事業者の協力医療機関へ連絡を行い、医師の指示に従います。また
緊急連絡先に連絡いたします。
名称
医療機関

診療科
電話番号
氏名

緊急連絡先
電話番号

１７

サービスの利用方法（１） サービスの利用開始
まず、お電話等でお申し込み下さい。当事業所職員がお伺いします。
契約を締結したのち、サービスの提供を開始します。
（２）サービスの終了① 利用者のご都合でサービスを終了する場合
文書でお申し付けがあればいつでも解約できます。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。
その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知するとともにこの地域の他の居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）をご紹介いたします。
③ 自動終了以下の場合は双方の文書がなくても、自動的にサービスを終了いただきます。
・ 利用者が介護保険施設等に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護区分が、非該当（自立）と認定された
場合
・ 利用者が亡くなられた場合および被保険者資格を喪失した場合④その他
利用者やそのご家族場合の方などが当法人の介護支援専門員に対して、本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、すぐにサービスを終了させていただく場合があります。

16

居宅介護支援（介護予防支援）サービス利用にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明いたしました。
令和

年

月

日
【事業者】 住所

福井市蒲生町第１号９０番地１

事業者名

渚苑居宅介護支援事業所

介護支援専門員木 下

恵 ㊞

私は、契約書および本書面により事業者から居宅介護支援（介護予防支援）サービスについての重要事項説明をうけました。
【利 用 者】住所氏

名【身元引受人】住

所

氏

名

続

柄

㊞

㊞

（令和６年４月１日改定）

17

（別紙 1） 居宅介護支援業務の実施方法等について
1

居宅介護支援業務の実施① 事業所の管理者は、介護支援専門員に居宅サービス（介護予防サービス）計画の作成に関する業務を担当させるものとします。
② 指定居宅介護支援（指定介護予防支援）の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解しやすいように説明を行います。

2

居宅サービス（介護予防サービス）計画の作成について① 介護支援専門員は、居宅サービス（介護予防サービス）計画の原案作成に際しては、次の点に配慮します。
ア 利用者の居宅への訪問、利用者及びその家族との面接により利用者の置かれている環境、
立場の十分な理解と課題の把握に努めます。
イ 利用する居宅サービス（介護予防サービス）の選択にあたっては、当該地域における指定
居宅サービス（介護予防サービス）事業者等に関する情報を利用者またはその家族に提供します。
ウ 介護支援専門員は、利用者に対して居宅サービス（介護予防サービス）の内容が特定の種類、事業者に不当に偏るような誘導または指示を行いません。
エ 介護支援専門員は、居宅サービス（介護予防サービス）計画の原案が、利用者の実情に見合ったサービスの提供となるよう、サービス等の担当者から、専門的な見地からの情報を求めます。
② 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望する場合には、利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めます。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス（介護予防サービス）計画の原案について、介護保険給付の有無、利用料等の利用者のサービス選択に資する内容を利用者またはその家族に対して説明します。
ア 介護支援専門員は、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画の原案への同意を確認した後、原案に基づく居宅サービス（介護予防サービス）計画を作成し、改めて利用者の同意を確認します。
イ 利用者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス（介護予防サービス）計画の原案に同意しない場合には、事業者に対して居宅サービス（介護予防サービス）計画の原案の再作成を依頼することができます。

3

サービス実施状況の把握、評価について① 介護支援専門員は、居宅サービス（介護予防サービス）計画の作成後において、居宅サービ

ス（介護予防サービス）計画の実施状況の把握（以下「モニタリング」という。）を行い、必要に応じて居宅サービス（介護予防サービス）計画の変更、指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。
② 上記の把握に当たっては、利用者及びその家族、指定居宅サービス（指定介護予防サービス）事業者等との連絡を継続的に行うこととし、少なくとも一月に一回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接するとともに一月に一回、モニタリングの結果を記録します。
③ 介護支援専門員は、居宅サービス（介護予防サービス）計画が効果的なものとして提供されるよう、利用者の状態を定期的に評価します。
④ 介護支援専門員は、その居宅において日常生活を営むことが困難になったと判断した場合、または利用者が介護保険施設等への入院または入居を希望する場合には、事業者は利用者に
18

介護保険施設等に関する情報を提供します。
4

居宅サービス（介護予防サービス）計画の変更について事業者が居宅サービス（介護予防サービス）計画の変更の必要性を認めた場合、または事業者
が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス（介護予防サービス）計画の変更を、この居宅介護支援業務の実施方法等の手順に従って実施するものとします。

5

給付管理について事業者は、居宅サービス（介護予防サービス）計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、福井県国民健康保険団体連合会に提出します。

6

要介護（要支援）認定等の協力について① 事業者は、利用者の要介護（要支援）認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請が円滑に行われるよう必要な協力を行います。
② 事業者は、利用者が希望する場合は、要介護（要支援）認定の申請を利用者に代わって行います。

7

居宅サービス（介護予防サービス）計画等の情報提供について利用者が他の居宅介護支援事業者の利用を希望する場合には、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成が円滑に引き継げるよう、利用者の申し出により、居宅サービス（介護予防サービス）計画等の情報の提供に誠意をもって行います。

19