自分らしくいるために小規模多機能ホーム鷹栖なごみの家髙橋

菜緒

家族といるとき…

みなさんはどんなときが自分らしくいられると思いますか？
好きなことをしているとき

✿事例紹介✿N様 女性 78歳

要介護2 独居○既往歴
関節リウマチ 脳出血

高血圧

○家族構成
夫（さつき苑入居）長男夫婦（北海道内在住）○利用経緯
・脳出血にて入院 後遺症として右片麻痺、言語障害、高次脳機能障害
・３ヶ月の入院リハビリ後、在宅復帰が可能かどうかの判断・リハビリの継続の為、なごみの家での継続泊まりから利用開始。

自宅で過ごしたい

頑張りたい！

1人の生活は心配可能性があるなら自宅での生活に戻って欲しい

夫の面倒を見たい

リハビリは続けて欲しい家族課題と対応策➀N様がどこまで物事を理解出来ているか②日常生活動作がどこまでできるか➂失語の状況と、意思疎通の状態の把握✿長期目標自宅に戻り、生活が出来る。

✿短期目標
定期的に自宅で過ごす時間ができ、自宅に泊まることができる。
✿継続泊まりを利用しながら把握・対策を検討する

援助内容➀〜スケジュール〜
段階

時期

内容

第１段階

〜１ヶ月

・継続泊まり・訪問リハビリ 週１回
・日中自宅で過ごす・日中自宅で過ごす日を作る（息子様帰宅時のみ）
・自宅に1泊（息子様帰宅時のみ）※生活動作機能、注意欠陥の見られる不安な動作や時間帯の確認と検討

第２段階

２ヶ月〜

・継続泊まり・訪問リハビリ週1回・ご主人への面会・・・特養への外出（週１回程度）
・日中自宅で過ごす日を作る（昼食後数時間）
・自宅に1泊（息子様帰宅時のみ）※不安要素の確認と検討

第３段階

３ヶ月〜

・継続泊まり・訪問リハビリ週1回・ご主人への面会・・・特養で日中過ごす（週2〜3回程度）
・日中自宅で過ごす（昼食後数時間）
・自宅に1泊（息子様帰宅時のみ）※不安要素の確認と検討・・・一人で鍵を開け自宅に入り,手洗いうがいなど手順が分かっているか、トイレの電気、給湯や暖房のスイッチは入れられるか、片付けや掃除機は使えるかキッチンの電化製品等使用出来るか・・・など。在宅か施設か今後の方向性の決定
泊まりサービスを利用しながら週4日以上は自宅での宿泊が可能かどうかの判断をします。

✿支援内容食事・水分を摂る

バイタルチェック

（目標1500ml）

排便状況の本人に確認¯
把握・確認
出てないが出たと話す

健康状態の安定と生活動作の確認支援

家事の手順確認

入浴時の全身確認

服薬の確認

食事の中止配膳

TV体操真似ができない
集団体操

体力向上の支援洗う〜拭く
食器洗いできる

訪問
リハビリ
（ST）
失語症に対してのできないことで苛立ち・ストレス易怒的になる
取り組み

洗濯物
畳み
畳みOK

学習療法

３ヶ月後の評価＊日常生活動作
思うように身体が動かせないこともあるが、ほぼできている。
繰り返し行うことで出来るようになっているため、繰り返しの訓練を行い、自信を持ってもらう。
＊自宅で暮らすための家事
コロナウイルスの影響で調理…1人では困難だが、食材を切る・皮をむく等の工程は見守り・声掛けで可。
ご主人の面会・息子様夫婦との外泊は洗濯…洗濯機の操作はできる。洗濯物干し、畳み物も可能。
すべて中止に…。
昔からしていたことを繰り返し行うことで、身体が思い出し動けるのでは？

＊意思疎通・失語症により言葉が出てこなかったり、思っている言葉ではない言葉を発してしまい
会話は難しいが、根気よく聞くことで理解出来ることがある。
・言語聴覚士による訪問リハビリや学習療法は効果が期待されるが、本人の意欲が上がらずに進められず。

✿自宅で過ごす時間を少しずつ増やそう✿援助内容②〜スケジュール〜
段階

時期

内容

第1段階

５ヶ月目〜

・土曜日自宅に泊まる(朝送り)・昼食は送迎にてなごみでなごみで食事を摂る(土・日)・土曜日夕食は配食サービス利用(フレアサービス)
・訪問リハビリ週１回
・特養さつき苑への外出・面会(週１回程度)®コロナウイルスの影響で中止
・日中希望日は自宅で過ごす※生活動作機能、注意欠陥、失行の見られる不安な動作や時間帯の確認と検討

第2段階

６ヶ月目〜

・土日の2泊自宅に泊まる・昼食は送迎にてなごみで食事を摂る(土・日・月)・土日夕食は配食サービス(フレアサービス)
・日中希望日は自宅で過ごす
・訪問リハビリ週１回※不安要素の確認と検討

第3段階

７ヶ月目〜

・金土日の3泊自宅に泊まる
・金土日昼食も配食サービス
・日中の訪問サービス(安否確認）
・週１回掃除の訪問にて一緒に掃除を行う
・訪問リハビリ週１回
・特養さつき苑への外出・面会(日中御主人と過ごす)※不安要素の確認と検討基礎となる支援は
➀と同様

第１段階
✿日中、自宅で過ごしてみる「帰りたい」と希望があったときに自宅へ送る
リハビリをしたり…

洗濯をしたり…

畑仕事をしたり…
特に大きな問題はなく過ごされる第１段階✿自宅に１泊する
当日の朝自宅へ送り、昼食以外は自宅で過ごす。
いらない！

夕食は配食サービスを利用も…

第１段階〜経過〜＊日中は特に大きな問題は見られない。
＊自宅に泊まること自体は、何事もなくできる。
自分で出来るからいらない！と配食を断ってしまう。
長年自分で家事をしていた
もともと調理の仕事をしていた
次の段階へ都度、配食サービスの必要性を本人に説明。
まずは自宅に泊まることに慣れることから…。

第２段階✿日中、希望時は自宅で過ごす。
✿自宅に２泊！
家に帰りたい！
なんでも自分で出来る！
お父さんは私が見る！

昼食はなごみで夕食は配食サービス

第２段階〜経過〜＊思うように話せないこと・自宅に戻りたいという強い気持ちから時折感情が爆発してしまうことがある。
日中は帰宅。夜間等は傾聴することで落ち着かれる。
＊ご主人と過ごしたいという気持ち。
＊近隣住民とちょっとしたトラブル…。
このまま泊まりを増やして大丈夫なのか…。
＊配食サービスは断ることがある。

第３段階✿希望時は帰宅。
自宅への泊まりは2泊を継続し、様子見を行う。
✿週に１回、訪問にて一緒に調理を行う。
配食を断ることが多いため、一緒に作ったものを夕食・翌朝の朝食へ。
調理ができれば配食サービスを中止することも検討。
息子様に相談し、安全に使用出来るIHコンロを購入。

第３段階〜経過〜✿調理✿＊当日の朝冷蔵庫を確認。本人に買い物を依頼する。
＊米とぎ・炊飯は１人で上手に出来る！
＊切る・煮る・炒める…は声掛けにて行える。
＊IHコンロは介助が必要なことがわかる。

第３段階〜経過〜
なごみでの生活・支援を継続していくなかで自宅で過ごしたい！
気持ちと同じくらいご主人と一緒にいたい！という気持ちが大きいことを再確認。

お父さんと一緒にいたい

自宅で過ごしたい

しかし…

息子様夫婦と相談

本人の希望を叶えるには

さつき苑
ロングショートへ移行移行後、帰宅が週１回のみ帰りたいときに帰れないことがストレスになってしまった
ご主人の身の回りのことも自分がしたいといろいろしてしまい、ご主人の身の危険も…。

N様には小規模多機能ホームが合っているのでは？

✿なごみの家の利用を再開✿
すると…

現在は落ち着いて過ごされている現在の利用状況
月

火

水

木

金

土日

朝食

なごみの家

自宅

なごみの家

なごみの家

なごみの家

なごみの家

なごみの家

午前

自宅で自由に過ごす

訪問リハビリ自宅掃除の訪問

自宅で自由に過ごす

自宅で自由に過ごす

自宅で自由に過ごす

自宅で自由に過ごす

昼食

なごみの家

自宅

なごみの家
訪問

なごみの家

なごみの家

なごみの家

なごみの家

午後

自宅で自由に過ごす

自宅で自由に過ごす

自宅で自由に過ごす

自宅で自由に過ごす

自宅で自由に過ごす

自宅で自由に過ごす

自宅で自由に過ごす

夕食

自宅

なごみの家

なごみの家

なごみの家

なごみの家

なごみの家

なごみの家

宿泊

自宅

なごみの家

なごみの家

なごみの家

なごみの家

なごみの家

なごみの家

送り

訪問

訪問

迎え

現在のN様✿毎週月曜日に自宅に泊まる。

毎食後薬内服のための訪問✿週に１回の訪問リハビリ。
✿週に１回の掃除の訪問。一緒に掃除を行う。
✿日中、希望時の帰宅は継続。
✿時々ご主人の話をされる。

当初はN様の自宅で過ごしたいご主人と過ごしたい両方の希望を叶えることを考えていたが…
N様が自分らしく過ごすためにいちばん大切だったのは地域で支える仕組みが必要

自宅で過ごす時間を確保すること

終わりに利用者様、将来の自分や親が自分たちらしく生涯を過ごすためにその人自身が何をいちばん大切にしているのかを考え、実行してみることが大事なのではないでしょうか。
普段の関わりのなかで得られることがたくさんあるはず！

ご静聴ありがとうございました