令和2617845

令和2
令和266171798000050

なお、地図を貼付してそれに書き入れることや、適宜別紙に記載してあわせて提出することも可能です。

複数の事業場で就業されている場合で、かつ特別加入している場合に記入してください。

複数の事業場で就業されている場合、「有」に○をつけ、事業場数を記入してください。
派遣労働者の方で、療養（補償）等給付のみの請求である場合には、派遣先事業主から、派遣元事業主が証明する事項の記載内容が事実と相違ないことの証明を受けてください。

6

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関 の 名 称す る 金 融 機 口 座 名 義 人
振 込 を 希 望
変更する場合のみ記入してください︒
新規に届け出る場合又は届け出た口座を右の欄及び⑯から⑲までの欄は︑口座を᪂つ࣭ኚ᭦ր㡸㔠ࡢ✀㢮㖟⾜㺃㔠ᗜ㎰༠㺃⁺༠ಙ⤌ᮏᗑ㺃ᮏᡤฟᙇᡤᨭᗑ㺃ᨭᡤ︶㸯ᬑ㏻㸱ᙜᗙց ཱྀᗙ␒ྕ㸦ᕥワࡵࠋࡺ࠺ࡕࡻ㖟⾜ࡢሙྜࡣࠊグྕ㸦㸳᱆㸧ࡣᕥワࡵࠊ␒ྕࡣྑワࡵ࡛グධࡋࠊ✵ḍ࡟ࡣࠕ㸮ࠖࢆグධࠋ㸧

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令和2

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医師又は歯科医師等の証明

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三︑記入枠の部分は︑必ず黒のボールペンを使用し︑様式右上に記載された﹁標準字体﹂にならって︑枠からはみださないように大きめのカタカナ及びアラビア数字で明瞭に記載してください︒
二︑記載すべき事項のない欄又は記入枠は︑空欄のままとし︑事項を選択する場合には該当事項を○で囲んでください︒︵ただし︑ 及び 欄並びに 及び 欄の元号については該当番号を記入枠に記入してください︒︶
一︑□□□で表示された枠︵以下︑記入枠という︒︶に記入する文字は︑光学式文字読取装置︵ＯＣＲ︶で直接読取りを行うので︑汚したり︑穴をあけたり︑必要以上に強く折り曲げたり︑のりづけしたりしないでください︒
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㏻※印の欄は記入しないでください︒◎裏面の注意事項を読んでから記入してください︒折り曲げる場合には職員が記入します︒

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令和2 ᖺ 8 ᭶ 2 ᪥ㄳồேࡢ

あったと考える事業場につ;いて記載してください。

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7▲

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おどのような災害がって、○⿬㠃 ࣜ  ປ ാ ⪅ ࡢ ᡤᒓ஦ᴗሙࡢྡ⛠࣭ᡤᅾᆅࣤ ⅏ᐖࡢཎᅉཬࡧⓎ⏕≧ἣ10

記入してください。負傷又40

は発病年月日と初診日が異なる場合はその理由も記入

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（補償）等給付のみの請求㟁ヰ       ̿   である場合には、派遣先事

ࠛ     ̿      

業主から、派遣元事業主が証明する事項の記載内容がἲேࡑࡢ௚ࡢᅋయ࡛࠶ࡿ࡜ࡁࡣࡑࡢྡ⛠ཬࡧ௦⾲⪅ࡢẶྡ     సᡂᖺ᭶᪥࣭ᥦฟ௦⾜⪅࣭஦ົ௦⌮⪅ࡢ⾲♧Ặྡ8

事実と相違ないことの証明㟁 ヰ ␒ ྕ      ̿を受けてください。