事業所健保窓口または健保組合へ提出する日を記入して下さい。

記入例いずれかにチェックして下さい。
ＪＳＲ健康保険組合 御中係□被保険者（本人）療養費支給申請書☑被扶養者（家族）

海外用保険証を見て記入して下さい。

被保険者証の記号番号
被記号＊＊

押 印 不 要押印を忘れずに申請日※訂正したときは、必ず二重線で抹消のうえ訂正印を押印して下さい。

（シャチハタ可）令和 ** 年 ** 月
** 日

健保

番号 ＊＊＊＊ 被保険者氏名

太郎

海外駐在員の方は、海外での現住所を記入して下さい。

被保険者の現 住 所受診者氏名＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

健保花子（被保険者との続柄：

保傷 病 名妻

傷病名がわからない場合は、症状を記入して下さい。

）

事務長 常務理事

健㊞
保＊＊＊＊＊

事業所名称

（所属：）
海外駐在員の方は、「海外赴任先事業所名」を、それ以外の方は、国内の「事業所名称」を記入して下さい。
□昭和

受診者の生年月日

☑平成
□令和

** 年

** 月

** 日

令和

** 年

** 月

** 日

発病又は負傷年月日

症状とその後の経過をできるだけ発病又は負傷 ・ 高熱が出たため、病院で診察受け薬をもらった
詳しく記入して下さい。
険 の原因および ・ 自宅で遊んでいるとき、イスから落ちて、頭を打った 外傷性の負傷の場合は、どこで、何傷病の経過 ・ 奥歯が虫歯で、１本に金属冠（セラミック）を被せた をしているとき、どうなったかなどを詳しく記入して下さい。
診療を受けた○○○Clinic
医療機関の1234＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊,CA98765
現地保険（任意保険除く）の戻りがある場合は、計算
名称・所在地実際の診療を受けた日の合計日数式の形で記入をお願いします。
者
自 令和 ＊＊年５１５日＊＊ ５月１５１５診療期間
2 日間 入院通院の別□ 入院 ・ ☑ 通院
至 令和 ＊＊年５２２日＊＊ ５月２２２２（診療日数）
簡単な表現で結構ですので、何をしてもらったかがわかるように記入して下さい。

診療に要した費用の額（総額＄500-現地保険＄200）

300.00 US$
米国（現地通貨で記入） 国名：
診察、血液検査、薬の処方「その他」の場合は、
□海外勤務
□海外出張
☑被保険者（本人）に帯同渡航目的を記入して下さい。
本人 □研究・教育派遣 □私的旅行 家族 □私的旅行
渡航目的□その他（）□その他（）
傷病が第三者
その事実の届出を
□ある
□
している・
□
していない
い入 の行為による傷病が第三者の行為
ＪＳＲ健保組合へ・ずものであるかによるもののとき第三者の氏名・住所☑ない
れ否か（不明のときはその旨）いずれかにチェックして下さい。
か金 融 機 関 名※1
支店名一☑銀行 □労金□本店 ☑支店
欄 振込希望口座○○××
方□信金 □農協□出張所
を（日本国内口座） 金融機関コード 店番コード 種 目
口座番号（右ヅメ）
口座名義（カタカナで記入）
記（被保険者名義）☑普通＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
ケンポ タロウ入□当座し※2 保険給付金の受領を下記の者に委任します。
被保険者名義の国内口座をカタカナで記入して下さい。て
下委
令和年
月日
さ
被保険者氏名㊞
い事業主経由で給付金を受領する場合のみ、記入が必要です。
事業主経由で給付金を受領する場合のみ、記入が必要です。
任説
令和年月日
明
住 所を代理人
状
ご
氏 名㊞
確
認
※1 日本国内の金融機関口座を記入して下さい。（給付金の受領を事業主に委任する場合は※1の記入不要）
下※2 給付金の受領を代理人に委任（被保険者名義以外の口座に振込希望）する場合に記入してください。
さ・被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。
い備考欄
記

診療内容。。。。

。。。。

（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。）【医科の場合の添付書類】①別紙「診療内容明細書（医科用）」→医師記入②①内容の翻訳→翻訳者記入③領収書（原本）【歯科の場合の添付書類】①別紙「診療内容明細書（歯科用）」→医師記入②①内容の翻訳→翻訳者記入③領収書(原本）

必要事項をもれのないように記入して下さい。
記入不備があると審査できない場合があります。
添付書類を忘れずに。また、書類はすべて原本を提出して下さい。
現地保険からの戻りがある場合は、受診日ごとの医療費総額、保険戻り額、最終自己負担額がわかる書類を添付して下さい。
審査の際に大変助かりますので、ご協力をお願いいたします。
（R元.05）

見本

全項目について、医師の記入・署名が必要です。本人は記入できません。
This form is used for claiming the health insurance benefit（医科用）

この様式は健康保険の給付の申請に使用されます。

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書Ｎａｍｅ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔ
Ｄａｔｅ ｏｆ Ｂｉｒｔｈ
患者名
生年月日
Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
Ｓｙｍｐｔｏｍｓ
診断
症状
Ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ，ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｎｙ ｏｔｈｅｒ ｔｒeａｔｍｅｎｔｓ（ｉｎ ｂｒｉｅｆ）
処方、手術その他の処置の概要（診療内容）.

外国語で書かれている箇所は、余白に邦訳を記入して下さい。

Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ
診療内容
1. Ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ 外来
Ｄａｔｅ ｏｆ ｓｅｒｖｉｃｅｓ 受診日□ Ｉｎiｔｉａｌ Ｖｉｓｉｔ 初診
.
.20

Ｆｅｅ
料金

.
.20
.
.20
受診日を記入してもらう.
.20.

Total合計□Ｆ
女

Ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ
診療内容
7. Ｉｎｐａｔｉｅｎｔ 入院
fromto.
.20.
.20

Ｆｅｅ料金（Discharge 退院）

Total 合計Days 日Ｄｏｃｔｏｒ’ｓ Ｆｅｅ 入院時医学管理
Ｒｏｏｍ 室料
Ｆｏｏｄ 食事療養.20

手術
8. Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ 手術
Ｖｉｓｉｔｓ 回

2. Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ 投薬□ ｙｅｓ □ ｎｏ
Ｋｉｎｄ ｏｆ ｍｅｄｉｃｉｎｅ 薬剤の種類
医師に記
入してもらう□Ｍ男□ Sick 疾病□ Preventive care 予防的診療□ Pregnancy in nomal condition
正常経過の妊娠（Admission 入院）□ Ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ Ｖｉｓｉｔ
再診□ Ｈｏｍｅ Ｖｉｓｉｔ
往診Ｓｅｘ
性別.

薬が処方されていたら、薬剤名も記入してもらう

Ｆｉｘａｔｉｏｎ 固定
Ｄｒｅｓｓｉｎｇ 洗浄
Ｏｔｈｅｒ Ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ（ｓｐｅｃｉｆｙ） その他の処置

医師記入様式3. □ Ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ □ ＩＶ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
皮下・筋注点滴4. Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ（ｓｐｅｃｉｆｙ） 検査□ Ｕｒｉｎｅ 尿□ Ｂｌｏｏｄ 血液□□ ＥＣＧ（ＥＫＧ） 心電図□ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ 超音波検査□□□
5. Ｐｈｙｓｉｏｔｈｅｒａｐｙ
理学療法
6. Ｍｅｄｉｃａｌ ｓｕｐｐｌｉｅｓ
医療器材

9. Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ 麻酔□ Ｌｏｃａｌ □ Ｓｐｉｎａｌ □ Ｇｅｎｅｒａｌ
局部
脊椎
全身
10. Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ/Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｒｏｏｍ
手術室
緊急治療室
11. Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ 画像診断
□ Ｘ-ｒａｙ レントゲン診断□ ＣＴ コンピューター断層撮影□
12. Ｏｔｈｅｒｓ（ｓｐｅｃｉｆｙ） その他□□□□□ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｅｒｔｉｆｉｃａｔｅ 診断書

ｔｉｍｅｓ 回Ｎａｍｅ ａｎｄ Ａｄｄｒｅｓｓ ｏｆ Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ ／ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｌｉｎｉｃ，Ｏｆｆｉｃｅ
医師の氏名及び住所 又は 病院、診療所の名称及び所在地

Total Fee
合計

ゴム印でも手書きでも構いません
Ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ Ｎｕｍｂｅｒ ｏｆ ｙｏｕｒＤａｔｅ
日付

医師の証明日.

.

Ｐｈｙｓｉｃｉａｎ’ｓ Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ
医師の署名

翻訳者住所・氏名
外国語で書かれている箇所は、その部分の余白に邦訳（鉛筆可）を記入して下さい。
ご自身の邦訳でも構いません。

医師のサイン

Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｃｏｒｄ（ｉｆ ａｐｐｌｉｃａｂｌｅ）

診療録の番号※領収書が発行されず、この明細書が領収書の代わりとされた場合こちらの余白部分に、以下のことを記入して下さい。
①領収書が発行されなかった理由（例：明細書に記入してもらったため領収書が発行されなかった）②医師の領収した旨のサイン又はゴム印（Ｐａｉｄ、Ｃａｓｈ等）※医師に記入・署名していただけなかった場合
上記内容に準じて病院が発行した明細書原本を提出して下さい。
患者氏名、受診日、傷病名、診療内容、医療費が記載されていることをご確認下さい。
（R元.05)

見本

全項目について、医師の記入・署名が必要です。本人は記入できません。
This form is used for claiming the health insurance benefit（歯科用）

この様式は健康保険の給付の申請に使用されます。

Ａｔｔｅｎｄｉｎｇ Ｄｅｎｔｉｓｔ’ｓ Ｓｔａｔｅｍｅｎｔ歯 科 診 療 内 容 明 細 書Ｎａｍｅ ｏｆ Ｐａｔｉｅｎｔ
患者名

Ｄａｔｅ ｏｆ Ｂｉｒｔｈ
生年月日

Ｄａｔｅ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ
受診日
Ｆｒｏｍ.

受診日を記入してもらう

.

ｔｏ.
.

Ｔｏｏｔｈ Ｎｕｍｂｅｒ
Ｐｅｒｍａｎｅｎｔ Ｔｏｏｔｈ
ＲＳｅｘ
性別.
.

Ｔｏｔａｌ 合計

□Ｍ男□ Ｆ女

受診日数を記入してもらう

Ｖｉｓｉｔｓ 回

歯式

永久歯

Ｍｉｌｋｙ Ｔｏｏｔｈ

乳歯＃1 ＃2 ＃3 ＃4 ＃5 ＃6 ＃7 ＃8 ＃9 ＃10 ＃11 ＃12 ＃13 ＃14 ＃15 ＃16＃Ａ ＃Ｂ ＃Ｃ ＃Ｄ ＃Ｅ ＃Ｆ ＃Ｇ ＃Ｈ ＃Ｉ

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

E D C B A A B C D E
E D C B A A B C D E

ＬＲ＃32 ＃31 ＃30 ＃29 ＃28 ＃27 ＃26 ＃25 ＃24 ＃23 ＃22 ＃21 ＃20 ＃19 ＃18 ＃17＃Ｊ

Ｌ＃Ｔ ＃Ｓ ＃Ｒ ＃Ｑ ＃Ｐ ＃Ｏ ＃Ｎ ＃Ｍ ＃Ｌ ＃Ｋ

Ｎａｍｅ ｏｆ ｉｌｌｎｅｓｓ（傷病名）
Ｄｅｎｔａｌ ｃａｒｉｅｓ う触症

Ｍｉｓｓｉｎｇ ｔｅｅｔｈ 欠損

Ｐｙｏｒｒｈｅａ ａｌｖｅｏｌａｒｉｓ 歯槽膿漏

Ｔｈｅ ｏｔｈｅｒｓ その他

患歯部位を記入してもらう

Ｄｅｎｔａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（歯科治療）

Ｄａｔｅ ｏｆ Ｓｅｒｖｉｃｅｓ（治療日 ）

Ｓｅｒｖｉｃｅｓ／Ｍａｔｅｒｉａｌ（診療内容／材料）

Ｔｏｏｔｈ Ｎｏ.
（治療部位）

Ｆｅｅ（料金）1. Initial Office Visit 初診料
2. X-Ray Examination ﾚﾝﾄｹﾞﾝ検査
3. Dental Pulp Extirpation 抜髄

医師記入様式

4. Extraction 抜歯Ｍａｔｅｒｉａｌ

5. Filling 充填
医師に記入してもらう

Ｍａｔｅｒｉａｌ

6. Inlay/Onlay ｲﾝﾚｰ・ｱﾝﾚｰ
Ｍａｔｅｒｉａｌ

7. Metal Crown 金属冠（ｸﾗｳﾝ）
太枠の項目については、必ず歯科材
8. Post Crown 継続歯（継ぎ歯）9. Jacket Crown ｼﾞｬｹｯﾄ冠料の記載が必要となります。
（例）金合金、金銀パラジウム合金、セラミック、ポーセレン、レジン、アマルガム など

Ｍａｔｅｒｉａｌ

Ｍａｔｅｒｉａｌ

Ｍａｔｅｒｉａｌ

10. Bridge Work ﾌﾞﾘｯｼﾞ
11. Plate Denture

有床義歯Partial Denture

局部義歯Ｍａｔｅｒｉａｌ
Ｍａｔｅｒｉａｌ
Ｍａｔｅｒｉａｌ

Complete Denture 総義歯
12. Treatment of Pyorrhea Alveolaris
歯槽膿漏処置13. Medicine 投薬
14. Prophylaxis,Cleaning 歯垢除去
Fluoride ﾌｯ化物塗布
Root Planing
ｽｹｰﾘﾝｸﾞ・ﾙｰﾄﾌﾟﾚｰﾆﾝｸﾞ
15. Others（specify） その他
Ｎａｍｅ ａｎｄ Ａｄｄｒｅｓｓ ｏｆ Ｄｅｎｔｉｓｔ ／ Ｏｆｆｉｃｅ歯科医師の氏名及び住所 又は 医院の名称及び所在地

Total Fee
合計

ゴム印でも手書きでも構いません

Ｄａｔｅ
日付

医師の証明日.

.

Ｄｅｎｔｉｓｔ’ｓ Ｓｉｇｎａｔｕｒｅ
歯科医師の署名

翻訳者住所・氏名
医師のサイン

外国語で書かれている箇所は、その部分の余白に邦訳（鉛筆可）を記入して下さい。
ご自身の邦訳でも構いません。
（R元.05)※領収書が発行されず、この明細書が領収書の代わりとされた場合こちらの余白部分に、以下のことを記入して下さい。
①領収書が発行されなかった理由（例：明細書に記入してもらったため領収書が発行されなかった）※医師に記入・署名していただけなかった場合
上記内容に準じて病院が発行した明細書原本を提出して下さい。
患者氏名、受診日、傷病名、診療内容、歯科材料、医療費が記載されていることをご確認下さい。