松原メイフラワー病院

目

次入院手続き1

入院日の持ち物2

入院中のお願い3

面会・食事について

4

お薬・会計について

5

退院手続き・保険外併用療養費について

6

高額療養費制度（70 歳未満）

7

高額療養費制度（70 歳以上）

8

室料差額・入院時食事療養費について

9

個人情報について

10

病院概要・院内のご案内

11

別紙書類
①

入院申込書兼誓約書②

入院セット・紙オムツ セットレンタルのご案内（4 部）③

入院される患者さまへ④

質問表（患者様記入用）⑤

病院からのお知らせ

入院手続き入院は、医師が決定いたします。
◆ 入院には、即日入院と予約のうえ後日入院していただく場合があります。いずれも１階受付窓口で手続きをしていただきます。
◆ 入院当日は、午前１０時までに窓口へお越しください。
◆ 入院手続きには、次の書類等が必要です。
１ 診察券・印鑑（認印）
２ 健康保険証
その他の医療証（福祉医療・特定疾患等・限度額適用認定証・身障者手帳・介護保険証）
・保険証に変更が生じた時は速やかに受付窓口までお申し出ください
３ 入院申込書兼誓約書
４ 入院セット・紙オムツセット利用申込書（利用者のみ）
5 入院される患者さまへ
6 質問表（両面）－ １ －入院日の持ち物※ 私物にはすべてフルネームでご記入をお願いします。
※ 入院セットをお申し込みの場合は、サービス品がご利用いただけますので、“入院セット・紙オムツ セットレンタルのご案内”をご確認ください。
※ 入院の途中で入院セットのお申し込みを解約されますと、サービス品もご利用いただけなくなりますので、必要なものの準備をお願いすることがあります。
※ 入院期間中に看護師の判断でオムツを利用していただいたり、衣類や生活用品の不足により、やむを得ず入院セットを利用していただく場合がございます。あらかじめご了承願います。
※ 入院セットまたは紙オムツセットを利用された場合、退院時に本館１階売店にお立ち寄りください。

入院セット・紙オムツセットのお問合せについてファーストリネンサービス（株）
本館１階売店 0795-38-7704
受付時間 月曜～金曜 9：30～16：00（土日祝・年末年始除く）

１ 印鑑、入院書類一式（提出用）、保険証類一式
2 お薬手帳・服薬中のお薬
3 洗面用具（歯みがきセット（歯ブラシ、歯みがき粉、洗面器）、割れないコップ、ボディーソープ、シャンプー、リンス、（電動）髭剃り、義歯容器、義歯洗浄剤など）
4 食事に必要な用具（箸、スプーン、フォーク、割れないコップ、食事用エプロン（必要な方）、水筒、ストロー）5 マスク、室内履き、イヤホン（テレビ用）、ティッシュペーパー（BOX）、時計やカレンダー等その他日用品、洗濯物袋
6 毛布、ひざかけ、ガウン等必要な場合はご自由にお持ちください。
＜手術目的で入院される方＞
印鑑・吸い飲み又はストロー・尿とりパット１枚（必要時）・T 字帯１枚（必要時）（足の手術の方）
・・・座布団２枚（手の手術の方）
・・・クッション２個
レンタル商品を利用されない場合は、パジャマ、下着、靴下、タオル、バスタオルをご持参ください。
－ 2 －入院中のお願い◆ 入院中の看護は基本的に看護師がいたします。病状によって医師が必要と認めた場合は、付き添いを依頼することがあります。
◆ 入院中は医師、看護師の指示を守ってください。喫煙、飲酒など他人に迷惑かかかる行為、指示が守れない場合は、退院していただく場合があります。
◆ マスクの着用をお願いしております。病室内で診察・看護・介護・リハビリテーションや検査を受けられる時や病室から出られる時は、必ずマスクの着用をお願いいたします。マスクが無い場合は、１階の売店でお買い求めいただけます。なお、体調によりマスクの着用が難しい場
合は、ご遠慮なく主治医にご相談ください。
◆ 無断外出・外泊は禁止いたします。外出・外泊を希望される場合は、事前に医師の許可が必要になります。看護師に申し出て、届出用紙を提出してください。なお、土日祝の外出・外泊は早めに届出をお願いいたします。
◆ テレビ台にカードキー式の簡易保管庫（セーフティーボックス）を備え付けておりますので、貴重品はそちらに保管ください。カードキーを紛失または破損された場合は、実費（２００円＋税）をいただきます。病院の施設から外へはキーを持ち出さないようにしてください。
私物の持込は最小限にしていただき紛失等については責任を負いかねます。
◆ 診療上の事由で医師の指示により、急に病棟や病室（個室等）を移動していただく場合があります。ご希望に添えない場合があることを予めご了承ください。
◆ 地震、火災などの非常事態が発生した場合は、落ち着いて職員の指示に従ってください。
◆ 職員に対する金品などのお心遣いは固くお断りいたします。
◆ 入院期間中に他の医療機関への受診（投薬など）は診療報酬制度により原則認められておりません。受診する特別な理由がある場合は事前に医師又は看護師に相談してください。
（ご家族の代理受診も含みます）◆ 病院に対する要望などございましたら、意見箱を２階病棟（デイルーム）と３階病棟に設置しております。ご自由にご記入いただきご投函をお願いいたします。
 当院駐車場内での事故及び盗難に関しましては、一切の責任を負いかねます。十分ご注意ください。
 病院内でのカメラ、スマートフォンなどで院内を撮影することは禁止となっております。撮影はご遠慮ください。

－ 3 －面会について
面会条件

体調がおもわしくない方や発熱・感冒症状がある方は面会できません。
面会時間は原則（毎日）14 時～19 時。1 回 15 分程度。
患者様のご家族の方のみに限定し、１～２名とする。
面会は患者様おひとりにつき１週間に 1 回程度。
感染対策として、手指消毒、サージカルマスクを着用し、患者様とは一定の距離を保ってください。

注意事項




面会前に 1 階受付にて「面会許可証」を受け取り、装着し病棟に上がってください。
病棟ではナースステーション前で「面会名簿」をご記入ください。
面会中の飲食やマスクを外しての会話は禁止させていただきます。
荷物や衣類の受け渡しについては、病棟ナースステーションまでお持ちください。
（9 時～19 時）

外来待合での面会はご遠慮ください。面会場所は各病棟内でお願いいたします。
※ 院内の感染防止対策のため面会の制限をお願いする場合があります。

食事について入院中は指定された献立により調理した食事をご提供しております。食事は１食単位で食費を負担していただきます。都合により食事が不要となる場合は、事前に病棟職員にお申し出ください。
 万一、申し出がなく食事を摂られなかった場合であっても、費用の請求をさせていただきます。
ご理解とご協力をよろしくお願いいたします。
【締め切り時間】
朝食前日
午後５時３０分
昼食
当日
午前 １１時
夕食当日
午後３時
 持ち込み食は治療に影響を及ぼす恐れがありますので基本的にはお断りさせていただきます。
特に生ものに関しては、食中毒の原因となりますのでご遠慮ください。また、患者様同士の受け渡しもご遠慮ください。
 食物アレルギー・禁忌のある方は看護師までお申し出ください。

－ 4 －お薬について◆ 服薬指導について
当院では入院中に飲んでいただく薬の効果、副作用、服用方法などについて説明を行っています。薬剤師が直接患者様の病室へ伺いますので、服用中の薬剤（他院の薬も含む）などについてご相談ください。
◆ 後発医薬品（ジェネリック医薬品）の使用について
昨今の医療情勢を勘案し、当院では十分な検討を行った製薬会社のジェネリック医薬品を採用しております。入院前に先発医薬品を服用していてもジェネリック医薬品に変更になることがあります。
◆ 持参薬の取り扱いについて服薬中のお薬はすべてお持ちください。当院で一括管理いたします。持参薬については退院時に返却いたします。なお主治医の指示で他院の薬が中止になった場合は、安全性の観点から破棄させていただくことがあります。

会計について◆ 入院費は一月毎に締切り、翌月の５日に請求させていただきます。
◆ 会計窓口取扱時間（平日 午前９時から午後６時 ／ 木曜は午後５時まで）
土、日、祝日は取扱っておりません。
◆ お支払いは現金のみとなっております。
（クレジットカード、電子マネー等はご利用いただけません。
）◆ 支払い済の領収書は、所得税医療費控除を申告する時又は、高額療養費の償還申請手続きなどに必要です。なお、領収書の再発行はいたしかねますので大切に保管してください。
 お振込みを希望される方は下記の口座にお振込みください。
※ 振込氏名は、入院された方の氏名でお願いします。
な かひ ょう

ご しん よう きん

こや し ろ し て ん

中兵庫信用金庫社支店
まつばらめいふらわーびょういん

普通 №0649948－ 5 －松原メイフラワー病院
いんちょう

まつばらつかさ院長

松原司退院手続きについて退院日に入院費の清算手続きをいたしますが、伝票の遅れなどで清算後に追加請求が発生する場合がありますのでご了承ください。
なお、土、日、祝日に退院される方は後日清算となりますのでご了承ください。
※ 退院後のお問合せのないお忘れ物につきましては２ヶ月間が経過しましたら処分させていただきますので、あらかじめご了承ください。

保険外併用療養費(選定療養費)についてについて保険外併用療養費(選定療養費)制度
診療報酬改定により、同じ病気で病院又は診療所に通算 180 日を超えて入院されている患者様は、一部負担金以外に入院医療費(入院基本料)の一部を自費負担していただくことが国の法律で定められました。(「健康保険法第 43 条第 2 項の規定に基づき厚生労働大臣の定める療養」平成14 年 3 月 8 日厚生労働省告示第 79 号)
入院基本料
急性期一般入院料 4

選定療養費(1 日あたり)
2,376 円(税込み)

180 日を超える入院について入院期間(今回の入院以前 3 か月以内に同一の傷病で当院または他の医療機関に入院していた期間を含む)が180 日を超えた場合は、入院基本料の85％のみが保険診療扱いとなり、残りの15％については選定療養費として患者さまに自費負担して頂くこととなります。

180 日超入院の対象外になる場合
・ 病院又は診療所を退院された後、3 か月以上病院又は診療所に入院されなかった場合。
・ 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院等に入所（入院）されていた場合。
・ 前回の退院から 3 か月以内の入院であっても前回と今回の入院がまったく別の病気である場合。
・ 難病や重症等の厚生労働大臣が定められた疾患や状態で入院されていた場合。

－ 6 －高額療養費制度のご案内（限度額適用認定書の手続きをお願い致します。
）*手続き方法は各保険者にお問い合わせ下さい。
【 自己負担限度額 】 （70 歳未満）

限度額（単位：円）
過去 1 年間で4 回目以降252,600
標 準 報 酬 月 額
8 3 万以上（ア）+140,100（医療費－842,000）× 1 ％167,400

標 準 報 酬 月 額
53 万～79 万（イ）+93,000（医療費－558,000）× 1 ％80,100標 準 報 酬 月 額
28 万～50 万（ウ）+44,400（医療費－267,000）× 1 ％標 準 報 酬 月 額
57,60044,40035,40024,6002 6 万以下（エ）
低所

得者(住民税非課税)（オ）※ 1 ヶ月単位で外来、入院医療機関ごとになります。
（同一世帯で複数の受診がある場合は個人ごとに全ての負担分を合算できます。
）※ 入院時の食事代は高額療養費には含まれません。
※ 院外処方による調剤薬局への支払い分は処方箋を発行医療機関での通院医療費に合計できます。

－ 7 －高額療養費制度のご案内（限度額適用認定書の手続きをお願い致します。
）*手続き方法は各保険者にお問い合わせ下さい。
【 自己負担限度額 】 （70 歳以上）対象者（70 歳以上）

自己負担限度額（月額）
世帯単位（入院・外来）

個人単位

多数該当

年収 1,160 万円以上
標準報酬月額 83 万円以上/
課税所得 690 万円以上「Ⅲ」252,600 円 ＋（医療費－842,000 円）× 1％

140,100 円

167,400 円 ＋（医療費－558,000 円）× 1％

93,000 円

80,100 円 ＋（医療費－267,000 円）× 1％

44,400 円（3 割負担）
年収 770 万～1,160 万円
標準報酬月額 53 万～79 万円課税所得 380 万円以上「Ⅱ」（3 割負担）
年収 370～770 万円
標準報酬月額 28 万～50 万円
課税所得 145 万円以上「Ⅰ」（3 割負担）一般（年収 156 万～370 万円）
標準報酬月額 26 万円以下
課税所得 145 万円未満

18,000 円
57,600 円(年間上限 144,000 円)（1 割負担・2 割負担）
低所得者Ⅱ（住民税非課税）（1 割負担・２割負担）44,400 円

24,600 円

8,000 円

15,000 円

8,000 円

低所得者Ⅰ
（住民税非課税／所得が一定以下）（1 割負担・２割負担） 70 歳以上の限度額は、世帯単位（入院・外来含む）・個人単位（外来のみ）別に適用。
保険外併用療養費の自己負担分や入院時食事療養費・入院時生活療養費の自己負担分については対象外。
 多数該当：直近 1 年間における 4 回目以降の自己負担限度額（月額）。
 世帯合算：同一月に同一世帯内でかかった自己負担額の合算額に対して高額療養費が適用される。
 3 割負担で住民税課税所得額が 690 万円未満（現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ区分）の方は限度額適用認定書の申請をお願い致します。

－ 8 －

室料差額等について
 室料差額（１日につき） ※金額は消費税抜きの表示です
区分

個 室

2 人室

室
2階
3階

3階

料室

213～216 号室
315～317 号室
10,000 円 + 税

5,000 円
3,000 円
5,000 円
5,000 円
5,000 円

+ 税
+ 税
+ 税
+ 税+ 税設

備

テレビ・バス・トイレ・ロッカー
ソファー・冷蔵庫

312～314 号室
３,000 円 + 税

 文書料 （一部抜粋）
生命保険診断書
診断書（病院の用紙）
難病疾患診断書
身体障害者診断書
死亡診断書

内テレビ・ロッカー等

その他、ご不明な点は受付までお申し出下さい。

入院時食事療養費について
入院時の食事の負担額は食数に関わらず１食単位で計算されます。
標準負担額は、平均的な家計の費用を勘案して厚生労働大臣が定めることとなっています。
また、住民税非課税世帯と標準負担額の減額を受けなければ生活保護法の要保護世帯となる世帯（以下、低所得世帯という）の人及び市町村民税の非課税世帯に属し、かつ所得が一定基準に満たない方（70 歳以上の高齢受給者に限る）については、次のようになります。
なお、１日の標準負担額は、３食に相当する額を限度とします。
一般の方難病患者、小児慢性特定疾病患者の方（住民税非課税世帯を除く）
住民税非課税世帯の方
住民税非課税世帯の方で過去１年間の入院日数が90 日を超えている場合住民税非課税世帯に属しかつ所得が一定基準に満たない70 歳以上の高齢受給者－ 9 －

1 食につき490 円

1 食につき280 円

1 食につき230 円

1 食につき180 円

1 食につき110 円

当院は患者さまの個人情報保護に全力で取り組んでいます。

当院における個人情報の利用目的◎ 医療提供■ 当院での医療サービスの提供■ 他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携■ 他の医療機関等からの照会への回答■ 患者さまの診察のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合■ 検体検査業務の委託、その他の業務の委託■ ご家族等への病状説明■ その他、患者さまへの医療提供に関する利用◎ 診療費請求のための業務■ 当院での医療・介護・労災保険・公費負担医療・治験に関する事務■ 審査支払機関へのレセプトの提供■ 審査支払機関又は保険者への照会■ 審査支払機関又は保険者からの照会への回答■ 公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答■ その他、医療・介護・労災保険・公費負担医療・治験に関する診療費請求のための利用◎ 当院の管理運営業務■ 会計・経理■ 医療事故等の報告■ 当該患者さまの医療サービスの向上■ 入退院等の病棟管理■ その他、当院の管理運営業務に関する利用◎ 企業から委託を受けて行う健康診断に関する利用◎ 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談◎ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料◎ 当院内において行われる医療実習への協力◎ 医療に質の向上を目的とした当院内での症例研究◎ 外部監査機関への情報提供

付記⒈ 上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたい事項がある場合には、その旨を申し出ください。
⒉ お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
⒊ いただいたお申し出は後からいつでも撤回、変更することが可能です。

‐10‐

病院概要
病床数９９床急性期一般病床 33 床
地域包括ケア病床 2 階は 203、204、209、210、216 号室の 17 床
3 階は全病床の 49 床

診察科

リウマチ科 内科 整形外科 リハビリテーション科 外科

院内のご案内
売駐車店…… 本館１階（平日 ９時 30 分から午後 4 時まで）※土日祝・年末年始除く場…… ８０台収容

郵 便 ポ ス ト…… 正面玄関西側

新…… ２階デイルーム ・ ３階 ・ 外来エントランス

聞TV カード販売機…… ２階デイルーム ・ ３階TV カード精算機…… 1 階ロビー

給…… ２階デイルーム ・ ３階給湯室

茶機

自 動 販 売 機…… １階 TV 横 ・ 2 階デイルーム ・ 南館２階臨床研究部前

イヤホン販売機…… 2 階デイルーム

洗濯機 ・ 乾燥機…… 2 階薬局前（デイルーム横）‐11‐2024.6 現在

松原メイフラワー病院〒 6 7 3 - 1 4 6 2
兵 庫 県 加 東 市 藤 田 9 4 4 - 2 5
TEL(0795)42-8851 FAX(0795)42-8857
ホームページ https://www.mayflower-hp.jp/●交通機関●◇車での所要時間

ひょうご東条 ICより…… …約10分
滝野社ICより…………………約 7 分◇高速バス利用の場合 社パーキングエリア下車 徒歩約 15 分