厚生労働科学研究費補助金（地球規模保健課題推進研究事業）
分担研究報告書

健康の社会的決定要因の主要文献に関する研究
研究分担者

近藤

克則（日本福祉大学

社会福祉学部

教授）

研究協力者

宮國

康弘（日本福祉大学

医療・福祉マネジメント研究科修士課程）

研究代表者

尾島

俊之（浜松医科大学

健康社会医学講座

教授）

研究要旨
日本においても健康の社会的決定要因(SDH)が注目されるようになった．SDHの主要文献を選定し，それを翻訳して日本語で容易に読めるようすることでSDHに関する知識や論考，
動向を，日本社会に紹介することを目的とした．SDHに関する主要文献を，研究班メンバーの議論（メールを含む）により選定し翻訳した．Equity, Social Determinants and Public
Health Programmes の Chapter1 Introduction and methods of work および Chapter14 Synergy
for equity を翻訳した．また、Health 2020: a European policy framework supporting action acrossgovernment and society for health and well-beingの仮訳について，併せて情報発信を行った．

SDHが日本においても注目されている中で，本研究の成果物が活用されることが期待される．

A. 研究目的

しかし，世界的には SDH 研究が 進み有用な

国際的には 2000 年ごろから，健康の社会的知見が多数あり，それに関する論考や政策文決定要因（以下 SDH）が注目されてきている．

書が多数あるにもかかわらず，英語で書かれWHO は 2008 年 に 「 Closing the gap in aているために，日本では，それらを読んだ者

generation: health equity through action on theが少ない状況である．

social determinants of health: final report of the

そこで，本研究では，SDH に関 する文献をCommission on Social Determinants of Health

翻訳し，広く日本で SDH の知見 や論考，政策2008」を出版した．それ以降 2009 年には WHO

文書が共有される日本語資料を作成すること

総会決議，2011 年には国際会議開催と動きがを目的とした．

出てきた．

B. 研究方法

一方，日本においても，SDH は 注目されるようになり，健康日本 21（第 2 次）においてSDH に関する主要文献を，研究班メンバー

も， SDH の重 要性 が 指摘 され，「健 康格 差 のの議論（メールを含む）により選定し翻訳し，縮小」が目標に明示されるようになった．

WHO 神戸センターの協力を受け監訳をしてい
ただいていた．

このように世界的にも，そして日本においても SDH 対策を推進し，社会環 境の質を向上

C. 研究結果

させて，健康増進に取り組もうとする動きは

以 下 の 文 献 を 翻 訳 し た （ 表 1） ． 詳 細 は ，大きくなりつつある．

89

別添資料（翻訳版）参照．

と幸福な暮らしのため 政府と社会全体がとるべき行動を支援するヨーロッパ政策枠組」

D. 考察

は、佐藤ゆきさんに翻訳をご協力いただきま

SDHが 日 本 に お い て も 注 目 さ れ て い る 中した．記して感謝いたします。

で，本研究（日本語化）は，世界の英知を日本でも多くの人によって共有でき，健康F. 研究発表

日本21（第2次）や，介護予防の推進の重要

1．論文発表な基礎資料となることが期待される．

翻訳版をwebsite等で公開した

E. 結論

2．学会発表本研究では，現在世界的にも，日本においなして も 注目さ れて いる SDH に関 す る文 献や世G. 知的財産権の出願・登録状況（予定を含

界的知見の日本での共有を目的とし，翻訳しむ）た．国際的な主要文献について，共有のため

1.特許取得の基礎資料を作成することができた．

2.実用新案登録
3.その他「公平性、社会的決定要因と公衆衛生プロ

該当なし

グラム（第 1 章，第 14 章）」については，狩野 恵 美 さ ん （ WHO 神 戸 セ ン タ ー ） に 監 訳 を担当していただきました。「健康 2020：健康

90

表1

翻訳したSDHに関する文献と出典URLAppendix I. 第 1 章 序論および作業方法
公平性、社会的決定要因と公衆衛生プログラム
Chapter1 Introduction and methods of work.
Equity, Social Determinants and Public Health Programmes,
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_eng.pdf
Appendix II. 第 14 章 公平性に向けた相乗効果
公平性、社会的決定要因と公衆衛生プログラム
Chapter14 Synergy for equity.
Equity, Social Determinants and Public Health Programmes.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_eng.pdf
Appendix III. 健康 2020：健康と幸福な暮らしのため 政府と社会全体がとるべき行動を支援するヨーロッパ政策枠組
Health 2020: a European policy framework supporting action across government and society for
health and well-being
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/169803/RC62wd09-Eng.pdf

91Appendix Ⅰ.

公平性、社会的決定要因と公衆衛生プログラム
Erik Blas, Anand Sivasankara Kurup

第1章
序論および作業方法

92

WHO が 2010 年に『Equity, Social Determinants and Public Health Programmes』として出版。
© World Health Organization 2010
世界保健機関（WHO）事務局長は、日本語版の翻訳・出版権を日本福祉大学に付与した。日本語版に対する責任は全て日本福祉大学が負うものとする。
『公平性、社会的決定要因と公衆衛生プログラム』
Erik Blas, Anand Sivasankara Kurup 編
Japanese version © 日本福祉大学 201393

1.1 はじめに
1.2 鍵となる用語と概念
1.3 分析の枠組み
1.4 行動可能な課題に向かって
1.5 プロセス: 組織の学習
1.6 全てをひとつに
参考文献

図
図 1 優先すべき公衆衛生状態についての分析枠組み

表
表 1 保健医療介入による効果的で公平なアウトカムを達成する際に障害となるうるものを考察するための 2 つの相補的な枠組み

941.1 はじめに本巻に示す作業を進めるにあたり、健康の公平性の向上を達成することは、それ自体が一つの目標であり、また、さまざまな具体的グローバル保健目標、開発目標を達成することは、人々に対する公平な分配を同時に確保しないとその価値が制限されるという確信があった。公平性と健康の社会的決定要因についての文献の多くは、高所得国のデータ、かつ、起こりうる因果関係に焦点を絞ったデータに基づいている。
高所得国でさえ、増大している健康の不公平性を阻止、あるいは既存の不公平性を軽減するための介入と実施アプローチの経験をまとめた資料は少ない。
この不足への対応として、世界保健機関（WHO）は、優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワーク（Priority Public Health Conditions Knowledge Network）を形成し、その目的は、健康の不公
平性の社会的決定要因とその状況に対処するための適切な介入を特定することにより、何が公衆衛生の介入に相当するかについての議論を深めることである。ネットワークの作業は実践に焦点を当て、まず出発点としての知識ベースを構築し、その後、素早く、実用的に、対策の道筋と選択肢の探索に移行した。
エビデンスの科学的評価がネットワークの作業における主要な役割を担っていた一方、主たる目的は既知である領域を拡張し、そして責任を持てる組織的な方法で、公衆衛生プログラムによる取り組みの新しい経路を提案することにより、未知の領域に進むことであった。健康の不公平への効果的な対処には、一連の新しい介入だけではなく、公衆衛生プログラム（場合により WHO）が組織され、運営される方法の改良や、何が公衆衛生の介入に相当するかの再定義を含む。
マラリア、肺結核、性感染症など、公衆衛生の昔からの問題が残存する一方で、新しい課題が現れてきている。古くからの問題の多くは、我々が手元にあるツールを効果的に適用しなかったために存続している。
そして、そのツールの中には途中で、例えば薬剤耐性が生じたために、破棄されたものもある。失敗のもう
1 つの理由は、保健統計の平均値の表面下にある不公平を我々が十分に認識せず、適切に対処してこなかったことである。これはつまり、全体的には進捗があったとしても、特定の人口集団のかなり大きな部
分、あるいは世界の特定の地域を丸ごと、置き去りにしていたということである。
我々が直面している新しい公衆衛生の課題は、それが感染性疾患、母体や周産期保健、栄養、あるいは非感染性疾患や外傷にかかわる領域であっても、その全てではないにしろ、そのほとんどは、我々がいかに社会を組織し、いかに生活を送るかに直接的に関係するものであり、また、人口集団間および人口集
団内の不公平が際立つ。不公平は新しい公衆衛生の課題の出現に油を注ぐと同時に、それらから発生するものでもある。
保健省庁、医療制度や、保健プログラムの多くは、従来の保健医療領域内のヘルスケアサービスに相当
する、個人の偶発的ニーズや要求に応じて下流で介入を提供することに、未だに一番の関心をもっている。
これらは重要なことであり、どの社会でも提供される必要がある。しかしながら、このような介入を提供する

95

ことは、新たに出現したり、繰り返し発生する、新旧の公衆衛生問題への効果的な対応ではない。もし
古い課題と新しい課題の両方を扱い、保健関連のミレニアム開発目標といったグローバル目標を達成しようとするならば、特に健康の公平性の視点から見れば、我々は従来の保健介入をはるかに越えて、上流にある健康の決定要因に対処しなければならないという認識が、公衆衛生コミュニティにおいて広まりつつある。
優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークは、健康の社会的決定要因に関する委員会（Commission on Social Determinants of Health；以下委員会）により、9 つの研究情報ネットワークの 1 つとして設立された。この委員会は 2005 年に WHO が創設したもので、健康の公平性を促進するために何ができるか、また健康の公平性を確立するためのグローバルな動きを助長するために何ができるかについて、エビデンスを整理し、勧告することを目的とした（1）。ネットワークは少なくとも 2 つの独特の方法で委員会の作業に貢献すると当初から期待されていた。その一つは、保健状態の視点であり、それは他の研究情報ネットワークが追求する社会的決定要因の論題とは異なった。そしてもう一つは、プログラム的な視点であり、これはさまざまな形態の公衆衛生プログラムが、実践の場で主要な役割を果たすという認識にもとづく。この作業には、WHO をベースとする多くの公衆衛生プログラムが参加し、その結果として、個々の 12 の章と、本巻の最後にそれらを統合した章を記した。そこには、最終的に導かれた提案に普遍的な価値を持たせるのに十分な数のプログラムがかかわったといえる。
優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークの存続中には、公衆衛生プログラムの今後に直接的に関連する、あるいはそれに影響する、次のいくつかの出来事があった。
・ 健康の社会的決定要因に関する委員会が作業を完了し、健康の不公平性の規模、その社会的要因、そしてそれらに対する取り組みの方向性の提案をまとめた最終報告書を発表した（1）。優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークは、委員会のネットワークの 1 つとして、エビデンスの生成と取り組みの提案を作成する支援をし、また委員会と他の研究情報ネットワークの成果からインスピレーションを得た。
・ 2008 年に発表された世界保健報告では、プライマリーヘルスケアを再生する際、健康の公平性を中心的な価値観として位置づけ、優先すべき公衆衛生プログラムを、公平性に関連する原則やアプローチと合致させるよう求めた（2）。
・ 2008 年中に進んだ世界的な金融危機と景気後退は、最初に高所得国にインパクトを与え、その後に低中所得国に広がった。それまでの３０年間、多くの国で社会サービスと保健サービスの提供を国家が直接的に提供、融資する役割を徐々に減らし、市場の需要供給メカニズムに対する依存を増してきたことを受けて、この景気後退は、健康と健康の公平性にさらなる挑戦を確実にもたらすだろう。保護貿易主義が現れて職が失われるにつれ、最も脆弱な人々はヘルスケアサービスへのアクセスだけでなく、社会的疎外、教育、住居と全般的な生活状態、食料の質、暴力、アルコールといった、他の健康の決定要因に関しても、さらに脆弱になる。

962009 年 5 月、世界保健総会は国際社会に呼び掛け、WHO 加盟国に対しても、「一世代のうちに格差をなくす（closing the gap in a generation）」ための主要原則について政治的コミットメントを表明することによって、国内および国家間にある健康の不公平に取り組むよう強く求めた。そして、健康と健康の不公
平の社会的決定要因と社会的格差に対処するために、各国の状況に合わせた手法とエビデンスを新しく生成するか、既存のものを利用する必要性を強調した。総会は WHO 事務局長に対して、WHO の全ての業務領域、特に優先すべき公衆衛生プログラムおよび効果的な政策と介入についての研究において、
1 つの目的として、健康の不公平を軽減するために健康の社会的決定要因への対処を促進するよう求めた（3）。
健康の公平性を改善するための変化を起こす媒体として、この優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークが最も直接的に影響を与えられるのは、プログラム自体であると思われた。それゆえ、焦点はプログラムができうることに絞られ、他のものがすべきことにはそれほど重点を置かなかった。つまり、次の 4 つに分類される問題に取り組むこととなった。
・ 個々の公衆衛生プログラムは何ができるか。
・ 公衆衛生プログラムが共同で何ができるか。
・ 公衆衛生プログラムは他部門の取り組みに比べて何ができるか。
・ プログラムの実践方法を変える必要があるとすればそれは何か。
これらの疑問が意味する重要な点は、社会的決定要因への対処には部門間連携による行動が求められるが、他の部門にそれぞれの役割を果たすよう要求する以前に、保健部門内で果たすべき重要なプログラム任務が存在するということである。作業の方法とプロセスの選択は、このことを考慮した。

1.2 鍵となる用語と概念優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークは、社会的決定要因について、全体論的で価値主導の健康の社会的決定要因に関する委員会の見方を共有した。すなわち、日常生活の構造的な決定要因と状態は、健康の社会的決定要因に相当し、健康の不公平を説明するうえで極めて重要であるという見方である。より具体的には、これらの決定要因と状態に含まれるのは、権力、所得、物品、サービスのグローバルな分配と国内の分配、並びに、ヘルスケア、学校、教育へのアクセスといった即座の目に見える人々の生活状況、就労と余暇の条件、家庭、コミュニティ、農村あるいは都市の環境状態、そして人々がいきいきとした生活を送れる機会の有無の程度である（1）。加えて、これらの構造的な決定要因はサービスの提供のされ方と受け方に影響し、それによってヘルスケアのアウトカムと帰結が形成される。
健康の公平性は道徳上の見解であり、また論理的に引き出される原則である。そして、その表面下にある価値について、政治的擁護派と反対派の両方がいる。委員会は、「健康上の体系的な差異が合理

97

的な行動により回避できると判断されるとき、それはまさに不公平である。我々が健康の不公平と称するのは、このことである。」という定義において、公平性という価値観の根拠を明らかに認めている（1）。健康の公平性の見解に対する反発は予想されるものの、ほとんどの人と社会は、その哲学的あるいはイデオロ
ギーのスタンスに関係なく、受容できる不公平の度合いに限界があることに留意することが重要である。こうした限界は、時間とともに、また状況により変化しうる（4）。そのため、公共政策に関する討論において公平性の見解を支持するには、健康の不公平の程度をしっかりと記録し、それらに対しては妥当な介入が存在するために回避可能であると実証することが極めて重要である。
不公平性を説明するのに、主たる 3 つの尺度が一般的に用いられる。ひとつは、人口集団の中の小集団
間、あるいは異なる社会の間の差異に示される健康の相対的不利である。ふたつめは、社会の中で最も状態が悪い人々とそれ以外の人々との間に生じる健康格差である。そして三つめは、人口集団の全体にわたる連続した差異として明らかになる健康の勾配である（5）。優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークでは、これら 3 つの尺度の全てを、状況とデータの有無に応じて使用した。しかし、公平性は、統計的に処理して表やグラフに表せる数字上の話だけでないのは明らかである。それは人々が持つ価値観や人生に何を望むかに関することである。「極端な収入の困窮状態にだけ焦点を絞るのではなく、富んだ国も貧しい国も同じく、不利な状態にある人々が望む機会、権限付与、安全と尊厳に焦点を置く」必要性がある（6）。
社会的因子と健康の一般的関係については十分に裏づけされている一方で、その関係は因果の観点では正確に理解されていないうえ、健康の不公平性の軽減に必要とされる政策についても、既知のデータからは容易に演繹され得ない。これらの不確かさや、解釈における理論的な差異があるために、政策決定者と実践者とがあらゆる社会的決定要因に幅広く対応することをサポートできるような、国際的な手引きはほとんどない（5）。従って、本研究情報ネットワークでは、実践のための指針を得る方法として、エビデン
ス・ベースを築く際に重要となる一連の原則、つまり、公平性の価値に対するコミットメント、（健康の）勾配と格差の特定と対処、原因・決定要因・アウトカムの重視、社会的な構造と力学の理解（5）に着目した。
プライオリティー（優先）という用語は、使う人と背景により意味が異なる。優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークの作業は、公衆衛生状態のランキングを決めることではなかったが、実際、優先的に注目するに値する公衆衛生状態を特定する際に、次の 4 つの主要基準を適用したことが役立った。
・ 総体的に大きな疾病負荷を表すこと
・ 人口集団間および人口集団内で、大きな差が見られること・ 特定の人口集団、または人口集団内の特定のグループに偏って影響が見られること・ 新たに出現している、あるいは流行している傾向であること

98これら 4 つの観点すべての中核にあるのは、人口集団の健康についての関心であり、この関心が（このネットワークの）分析作業と行動の提案の指針となった。
保健医療制度には、健康向上を主要な目的とするすべての活動が含まれると考えられている（7）。そのため、公衆衛生プログラムは保健医療制度に不可欠である。しかしながら、保健医療制度は統合された
組織的な存在ではなく、種々の組織や機関、活動等から成るゆるい集合体であり、一方、公衆衛生プ
ログラムは明確な管理単位であって、それぞれ目的、ディレクター、マネージャー、命令系統、予算、行動計画がある。本巻で用いる公衆衛生プログラムの概念は幅広く、各種保健状態に関連する WHO プログ
ラムをはじめ、国内および国際的にそれらに相当する保健プログラムが、政府、非政府、民間、政府間、多国間の分類を問わず含まれる。
1.3 分析の枠組み優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークの目的が、実践的な意義を持つ成果を導くことであり、また測定とエビデンスについての研究情報ネットワーク（Measurement and Evidence Knowledge
Network）（5）が示した説明に理論的な多様性が見られたため、5 つのレベルから成る枠組みを用いることとなった。その枠組みを作成するにあたり、WHO ヨーロッパ地域事務局のために作成された討議文書（8）、Diderichsen、Evans、Whitehead の論文 （9）、そして健康の社会的決定要因に関する委員会のための
包括的な概念枠組みの構築にかかわる作業成果（10）をそれぞれ参考にした。その結果、優先すべき公衆衛生状態についての分析枠組み（図 1.1）には、分析、介入、測定の 3 つの次元の活動があり、それぞれに 5 つの分析レベルがある。その最上位は社会の構造、2 番目は環境、3 番目は人口集団、残りの 2
つは個人のレベルに関係する。
それら 5 つのレベルを簡単に説明すると、次のとおりである。
・ 社会経済的背景と立場―人々の社会的立場の様相は、社会における健康状態の種類、程度、分配に強力な影響を及ぼす。社会における力とリソースの制御により、制度上と法律上の仕組みに階層化が生じ、政治や市場の力が歪む。社会の階層化はしばしば、他の政策部門の責任とみなされ、保健医療部門が中心的に扱う問題でも必ずしもないが、階層化の理解と対処は健康の不公平を軽減するのに決定的に重要である。立場を定義する因子には、社会階級、ジェンダー（性別）、民族性、教育、職業、収入がある。こういった因子の相対的な重要性は、ガバナンス、社会政策、マクロ経済政策、公共政策、
文化、社会的価値観といった国内および国際的な背景により決定される。
・ 差別的な暴露―ほとんどのリスク因子（物質的、心理社会的、行動上の因子）への暴露は、社会的立場と反比例の関係にある。保健医療プログラムの多くは暴露・リスク削減の戦略を社会的立場に応じて差別化していないが、社会経済グループごとの分析を行なえば、どのリスク因子が各グループにとって重要であるか、また、それらが人口集団全体にとって重要なものと同じかどうかを明らかにできる。これらの「原因の裏にある原因」を理解することは、公平性本意の適切な健康戦略を展開するうえで重要である。不99

利な立場にある人々は、自然や人為的な危機、不健康な住居、危険な労働状態、食料不足や品質の悪さ、社会的排除、健康的な行動パターンを採用する際の障壁といった、多数のリスク因子に差別的にさらされる傾向があるというエビデンスが増加している。
・ 差別的な脆弱性―同じレベルの暴露であっても、社会的、文化的、経済的環境と累積されたライフコース因子により、社会経済グループが違うと影響が異なる場合がある。社会的排除、低所得、アルコール
乱用、栄養不良、住居の狭さ、保健医療サービスのアクセスのしにくさなどのリスク因子が特定の人口集団においてクラスター化することは、個人的な暴露そのものと同じくらい重要な場合がある。さらに、重感染など他の健康問題が共存すると、しばしば脆弱性が増大する。強化因子の存在による増幅効果についてのエビデンス・ベースはまだ限られているが、それが低所得の人口集団や周縁化されたグループに影響していることは確かである。そうした因子を低減あるいは除去しようとするには、脆弱な人口集団が捕らわれる悪循環を断ち切るのにふさわしい切り口を特定することが重要である。
・ 差別的なヘルスケア・アウトカム―ヘルスケアにおける公平性は、理想的には、保健医療を必要とする
誰もが、社会的立場や他の社会的に決定付けられた状況にかかわらず、その人に有益な形で保健医療を受けられることを含意する。その結果、最も有利な人々の健康状態のレベルまで、全ての人々の健康状態が持ち上げられるような形で、健康アウトカムにおける異なる社会経済グループ間の全ての体系的差異が軽減されるべきである。分析枠組みの上位 3 レベルの影響は、特定の人口集団や不利な状態にある人々に対して、他と比較して不適切な、あるいは効果が少ないサービスを保健医療制度が提供することで、さらに増幅されてしまう場合がある。
・ 差別的な帰結―不健康は、稼ぎの目減り、働く能力の損失、社会的孤立または排除といった、いくつかの社会的帰結および経済的帰結を導く場合がある。さらに病気の人は、ヘルスケアや薬にお金をあまり払えなくなるような付加的な金銭の負担にしばしば直面する。有利な状態にある人口集団は、例えば雇用の確保や健康保険の点で保護されている。一方、不利な状態にある人口集団については、病気のためにさらに社会経済状況が悪化する結果となる恐れがあり、貧困線を越え、さらに健康を損なう下降スパ
イラルが加速する。
各レベルに関する分析では、次の項目の立証と記録を目的とした。
・ 社会的決定要因の影響と、それによる不公平性への寄与の経路、程度、社会格差など
・ 見込みのある介入の入口
・ 介入によってもたらされる変化に伴う可能性のある悪い副作用
・ 介入がもたらそうとする変化に対して起こりうる抵抗の源
・ これまでにどのような取り組みが試され、何を教訓として学んだか
各レベルの間には潜在的に重複する部分があり、とりわけ、差別的な暴露のレベルと脆弱性のレベルの間には重複が予想される。さらに、レベルの間を横断する経路は必ずしも、この枠組みの最上位から最下位
まで全ての中間レベルを通るとは限らない。例えば公共政策の変更は、保健医療サービスの提供のされ方に即座の影響があるかもしれず、そのために、暴露のレベルと脆弱性のレベルを通らずに、ヘルスケア・ア

100ウトカムにおける公平性に正または負のインパクトを与えるかもしれない。そのため、この枠組みは、健康の社会的決定要因に関する委員会の概念枠組みやその他のほとんどの研究情報ネットワークで用いられる枠組みと一貫性のあるやり方で、分析から行動までの作業を整理する、実用的な方法として見るべきである。
それぞれの公衆衛生状態の分析は、差別的なヘルスケア・アウトカムのレベルから出発し、その差異の起源がどこにあるかを上流に遡るような形で調査した。主な経路を特定した後、見込みのある介入の入口とそれぞれに見合った介入の提案、そして測定の問題点に注目した。

図 1 優先すべき公衆衛生状態についての分析枠組み

介入

分析

測定

社会経済的背景と立場（社会）差別的な暴露（社会的および物理的環境）

差別的な脆弱性（人口集団）

差別的な健康アウトカム（個人）

差別的な帰結（個人）

1.4 行動可能な課題に向かって最上位の社会レベルから 2 つの個人レベルまで、分析枠組みの 5 つのレベルのそれぞれに対応するように、
5 つの介入のクラスターがある。公衆衛生プログラムの最重要任務の 1 つは、原因についての知識を具体101

的な行動に読み換えることである。そのため、どのような介入を、どのように実施したらよいか、起こりうるリス
クや仮定条件なども考慮しながら検討することが作業の鍵となった。
そうした行動を実施するのは、公衆衛生プログラム、より幅広い保健医療部門、あるいは保健医療の域を越えた部門の責任かもしれない。枠組みの上流レベル、すなわち社会経済的背景と立場、差別的な暴露、差別的な脆弱性については、次に挙げる Blankenship、Bray、Merson が提案する、構造化された介入の分類に関連づけることで、効果的に検討できる（11）。
・ 健康とは社会的、経済的、政治的権力とリソースの働きによるものであると認識し、そのために、権力とリソースを操り、公衆衛生の促進を求める介入
・ 健康問題は、行動パターン、環境の設定、あるいは製品やツールの可用性の欠如により生じるという仮定に基づき、そのために、これらの欠如への対処を求める介入
・ 社会とその構成員の健康は、その人達の、あるいはその社会の中の特定のサブグループの人々の価値観、文化、信条により、部分的に決定付けられると認識し、そのために、健康に不利益な社会規範の改変を求める介入
分析枠組みの 2 つの個人レベルである、差別的なヘルスケア・アウトカムと差別的な帰結において、サービスの設計上の性質が不公平の増加に寄与する場合がある。この点について、当研究情報ネットワークは、個人がサービスから十分な利益を得るためには、複数の段階を上らなければならないという、階段の例えを適用し、検討する介入は上述の 3 つの構造的介入カテゴリーに加えて、提供者のコンプライアンスと利用者の順守も考慮した。表 1.1 は、保健医療サービスへのアクセス、その提供、および利用を扱う 2 つの介入枠組みの組み合せを示している。Tanahashi の枠組み（12）はアクセスに重点を置き、ヘルスケアを利用する見込みのある人が、保健医療サービスと有効な接触を持つ前に上る必要のある、4 つのステップから成る階段を提案している。接触を持つところまで至っても、Tugwell、Sitthi-Amorn ら（13）によると、良いアウトカムに達するにはさらに 3 ステップある。これら合計 7 ステップを 1 段ずつ上るときに障害となるものは、
サービス提供に関する因子と利用者に関連する社会的決定要因との組み合せによる。Tugwell、deSavigny らは、貧しい人々は、相対的に貧しくない人々と比べて、各ステップで得る利益が大幅に減じられることを示唆している（14）。
しかしながら、介入を提案することと、介入を効果的に作用させること、特にしばしば見られる、強力な利害関係が対立するような非常に複雑な状況においては、それらは完全に別問題である。一般的には、介入の実施に関連して、次の事項を検討する。
・ 再現性―異なる背景、状況においても、その介入を実施できるか？
・ 持続可能性―望ましいとされる永続的な効果を得られるほど、十分に長い期間介入を継続できるよ
うにするために求められる、人的、技術的、財政的リソースがあるか？
・ 拡張可能性―介入に意義をもたせるために必要な範囲まで、介入の規模を広げられるか？
・ 政治的実行可能性―政治的なタイミング、価値観、権力構造などの、異なる政治状況においても、

102

その介入を実施できるか？
・ 経済的実行可能性―必要な投資は何で、それは合理的であるか？どのようにして必要な財源を利用できるようにするか？他部門は何を譲歩しなければならないか？
・ 技術的実行可能性―介入に必要なツールは既に利用可能か、あるいは利用できるようになるか？
社会的決定要因にもとづく包括的な戦略は、全てのレベルにおいて政治的な側面を考慮しなければならない。不公平は勢力関係とリソースの制御に本質的に関連している。公衆衛生における不公平を軽減する試みは必然的に、社会的なレベルであれ、あるいは個別の診療所のレベルであれ、より力の弱い者に利益をもたらすために、より力のある者と向き合うことを意味する。そのため包括的な介入戦略には、抵抗や反発に対処する方法も含む必要がある。
表 1 保健医療介入による効果的で公平なアウトカムを達成する際に障害となるうるものを考察するための 2 つの相補的な枠組み

アクセス

4 ステップの枠組み

5 ステップの枠組み

Tugwell、de Savigny ら（14）Tanahashi （12）アクセス

利用可能性（Availability）の範囲
アクセスする可能性（Accessibility）の範囲
受容可能性（Acceptability）の範囲
接触（Contact）の範囲

有効性

診断精度

有効性の範囲提供者のコンプライアンス
利用者の順守1.5 プロセス: 組織の学習
今回の作業プロセスの中で、明白な成果を出すことと等しく重要視したのが、組織の学習プロセスである。
そのため、優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークの作業は、一連の公衆衛生状態と組織の単位やレベルの広範囲にわたるネットワークを用いて計画した。具体的には WHO の 16 の主要な
公衆衛生プログラムを含むような、14 のプログラムノードを設けた。そのうち 13 のノードは作業の全フェーズを完了し、その成果物を本巻の各章で紹介している（第 10 章は、母体の健康ノードと、性と生殖に関する健康ノードの両方の成果で構成されている）。各ノードの目的は、WHO の各地域、国、そして学界にネットワークを広げることであった。ノードのいくつかはこの課題によく対応したが、他方、これがあまりうまくできず、コンサルタントとの契約を通じてのみネットワークを広げただけのノードもあった。
3 つの研究プログラム（熱帯病に関する研究および訓練を行う特別プログラム（Special Programme for103

Research and Training in Tropical Diseases）、ヒトの生殖に関する研究、開発および研究訓練を行う
特別プログラム（Special Programme of Research, Development and Research Training in Human
Reproduction）、保健医療政策および制度に関する研究同盟（Alliance for Health Policy and
Systems Research））で構成された研究ノードと、WHO 倫理・公平性・貿易・人権部は、各国の社会的決定要因にもとづくアプローチの実施から学んだ教訓に関する事例研究を集めた。これらの研究では、試験的なプロジェクトや実験の枠を超え、実施の拡大に関連する 5 つのテーマである、規模変更、政策変
更の管理、部門間プロセスの管理、計画の調整、持続可能性の確保を扱った。全部で 14 の研究を委託し、完了した。これらの事例研究から学んだ教訓を本巻のまとめの章に記しており、より詳細な各研究
報告は別巻に記す。最後に、組織の学習プロセスを促し、記録するための学習ノードも設けた。
上述の 14 のプログラムノードおよび研究ノードと学習ノードの各リーダーで構成される運営グループは、プロセスを監督するために、2007 年 1 月から 2008 年 6 月まで毎月会議を行った。これは非常に良かった仕組みであり、WHO 内にて、異なる分野や組織単位から複数のプログラム代表者が、長期間に及ぶ共通の具体的な技術プロジェクトについて協力する機会となった。
全体として、優先すべき公衆衛生状態についての研究情報ネットワークの作業は、（a） 状態の分析、（b）
介入と実施の検討、（c） 測定、（d） まとめ、意味付け、結論の 4 フェーズがあった。最初の 3 フェーズには、相互学習を助長するために、それぞれのノードが別のノードの作業を審査してフィードバックを与える相互評価が含まれた。これらの審査を行うにあたり、個々のプログラムノードのネットワーク拡大に限界があるとわかると、WHO の各地域事務局にも広げて行なわれた。ほとんどの地域では、WHO 地域事務局のアドバイザーと WHO 国事務局のスタッフの両方が、このプロセスに積極的に応じた。
1.6 全てをひとつに
各公衆衛生状態についての分析と提言は、それぞれに価値があり、本巻の個々の章（第 2 章から第 13章）に次のように記した。
第 2 章 アルコール
第 3 章 心血管疾患
第 4 章 子どもの健康と栄養
第 5 章 糖尿病
第 6 章 食の安全
第 7 章 精神障害
第 8 章 顧みられない熱帯病
第 9 章 口腔衛生
第 10 章 意図しない妊娠と妊娠のアウトカム
第 11 章 喫煙104

第 12 章 結核
第 13 章 暴力と不慮の負傷したがい、まとめのプロセスでは、個々の章の研究成果を要約するというよりも、むしろ何が共通する教訓であり、何が共通する行動の基盤となりうるかという、共通の土台づくりが中心となった。そこで目指したのは、個々のプログラムノードが行なった大量の作業と事例研究の成果の活用を中心としつつ、健康の社
会的決定要因に関する委員会の他の 8 つの研究情報ネットワークによる入念な分析と作業の成果も利用することであった。そのために、統合をするプロセスには次の 7 つの主要なステップがあった。
・ すべての公衆衛生状態にわたり、不公平性のパターンをマッピング
・ 6 つ以上の状態に共通する社会的決定要因を、優先すべき公衆衛生状態枠組みの各レベルにおいてそれぞれ特定し、さらに各レベルについて、見込みのある 3 つの介入の入口を特定
・ これらの介入の入口のそれぞれに対して、可能性のある 3 つの介入およびその立役者を提案
・ 優先すべき公衆衛生状態枠組みの各レベルにおいて、公衆衛生プログラムが実施できる 3 つの行動を提案
・ 事例研究から学んだ、介入実施に関する主要な教訓について議論
・ 政策立案やプログラム管理に情報を提供するためのデータ収集とモニタリングの必要性と選択肢を議論・提案した行動を実践に移すことが、公衆衛生プログラムや WHO にとって何を意味するかを議論
今回の作業では、一方で、各公衆衛生状態に独特な特徴を特定し、他方で、全てに共通する特徴で、関連プログラムが団結、協調して対処すべきものを特定するという、二本立てのアプローチを採用した。そのことをとおして、公衆衛生状態に関連する概念枠組みの展開と、それらに対処する公衆衛生の介入やプログラムの有効性向上の両方に貢献できるはずである。さらに、2008 年の世界保健報告（2）に記載されているプライマリーヘルスケアの課題を運用可能にするためのインプットとしても役立つと考えられる。
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107Appendix Ⅱ.

公平性、社会的決定要因と公衆衛生プログラム
Erik Blas and Anand Sivasankara Kurup

第 14 章公平性に向けた相乗効果

108

目次
第 14 章 公平性に向けた相乗効果
14.1 社会的勾配のレベルとパターン
14.2 影響力のある社会的決定要因
14.3 見込みのある介入の入口から行動の提案まで
社会経済的背景と立場
差別的な暴露差別的な脆弱性
差別的なヘルスケアアウトカム
差別的な帰結14.4 実施に向けた教訓
価値観
リーダーシップ
部門間協力
規模拡大
コミュニケーション
リスク
外部機関
14.5 測定
有害な決定要因のクラスター化のモニタリング
包括的な社会環境、物理的環境のモニタリン
コミュニティの記録介入による有害な副作用のモニタリング
指標の選択
14.6 意味付け
個々の公衆衛生プログラム
プログラム間の協力
公衆衛生プログラムの他部門との関係
WHO にとって意味するもの
14.7 結論付録 14.A 優先すべき公衆衛生状態分析枠組みの経路に出現する社会的決定要因
参考文献

109

図
図 1 資産の 5 分位ごと、地域（関連する DHS データが利用可能な低中所得国）ごとの、5
歳児未満死亡率にみられる社会的勾配
図 2 社会経済地位ごと、国ごとの、5 歳未満の子供が生存率向上のための介入を 6 回以上受けている割合表
表 1 健康における社会的勾配の主要パターンとそれに関する例および本巻の章
表 2 第 2 章から第 13 章で扱った 13 の状態のうち、6 つ以上の因果経路上で発現した社会的決定要因
表 3 社会経済的背景と立場のレベルにおける、見込みのある介入の入口、介入、立役者
表 4 差別的な暴露のレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者
表 5 差別的な脆弱性のレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者
表 6 差別的なヘルスケアアウトカムのレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者
表 7 差別的な帰結のレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者

110

WHO が 2010 年に『Equity, Social Determinants and Public Health Programmes』の第 14章『Synergy for Equity』として出版。
© World Health Organization 2010
世界保健機関（WHO）事務局長は、日本語版の翻訳・出版権を日本福祉大学に付与した。日本語版に対する責任は全て日本福祉大学が負うものとする。
『公平性に向けた相乗効果』Erik Blas, Anand Sivasankara Kurup 著
Japanese version © 日本福祉大学 2013111

本章では、異なる公衆衛生状態に共通する土台と、それらの間の潜在的な相乗効果について探り、これらをもとに、実践的な行動を提案する。各公衆衛生状態について、その相関関係や因果関係を裏付けするエビデンスは、すでに提示したため（第 2 章～第 13 章参照）、
ここでは繰り返さない。
本章は、個々の状態を分析して明らかになった各人口集団の健康における、さまざまな社
会的勾配パターンの分析から始める。次に、それらの公衆衛生状態の因果経路で最も出現頻度の高い社会的決定要因を特定する。そして、状況を改善するために、各種公衆衛生プ
ログラムが個々に、そして共同して何ができるかについて考察する。続いて、各国のケー
ススタディから学んだ教訓を考慮した実施方法を検討し、そのモニタリングについて提案をする。最後に、ここで提案する社会的決定要因にもとづくアプローチを実施することの意味合いを考察する。
14.1 社会的勾配のレベルとパターン分析したすべての公衆衛生状態について、利用可能なデータを見るかぎりは、人口集団内に明らかな社会的勾配があることが示された。しかしながら、勾配の斜度と形状は、各公衆衛生状態によって変わるばかりではなく、同じ状態についても、人口集団と時間により変化する。
例えば、5 歳児未満死亡率において、すべての地域に共通して見られる明らかな社会的勾配にも、地域間で違いがある（図 14.1）。サハラ砂漠以南のアフリカ地域と南アジア地域の 2
つは、他の地域よりも 5 歳児未満死亡率がはるかに高い。南アジアの最高五分位を除き、これら 2 地域のすべての五分位は、他の地域の最低五分位よりも 5 歳児未満死亡率が高い。
他の 4 つの地域では、経済発展のレベルが異なるにもかかわらず、5 歳児未満死亡率の全体的なレベルと勾配が驚くほど類似している。これら 4 地域の死亡率は低いが、資産の五分
位を横断する勾配はやはり存在する。このことは、5 歳児未満死亡率は、経済発展とともに低くなるが、それもある閾値でとどまり、そこに見られる不公平性は、全体の経済発展レ
ベルとは関係なく存在し、別の因子により影響されることを示しているのかもしれない。
さらに国家レベル、地方レベルなど、単位が小さくなるほど、より複雑なパターンが見られる。背景や社会が異なると、宗教的信念、価値観、文化規範といった因子の影響により、異なる社会的勾配パターンが現れる可能性がある（第 2 章）
。さらに、例えば経済発展により、そのパターンが時間とともに変化する可能性もある（第 5 章）。社会階層を形成する軸は、グローバル、国家、地域の各レベルにおける政治動向、経済動向や、既存の機構、法的制度のあり方などに強い影響を受ける。また、そのような社会階層のさまざまな社会経112

済要因の相対的な説明力は文化間で異なる（第 7 章）。優先すべき公衆衛生状態の分析により、健康の社会的勾配に見られる 6 つの主なパターンが特定された。この 6 パターンを以下にまとめる。各パターンの例は、関連する章へのリンクとともに、表 14.1 に記載する。
・ 直線状の勾配は、健康や教育といった、主要な健康の社会的決定要因について、分析したすべての公衆衛生状態に見られた。例えばベナンでは、5 歳未満の子供が生存率向上のための介入を 6 回以上受けた割合は、社会経済地位とほぼ直線の勾配を示した（図 14.2）。
• ボトムエンドの不公平は、図 14.2 のブラジルのケースで説明できる。上位 4 つの五分位の間の差は比較的小さいが、最も貧しいグループは他に比べて有意に劣る。ベナンと比較すると、同じ公衆衛生状態を分析しても、そこに見られる勾配が違うパターンを示す場合があることがわかる。
• トップエンドの不公平は、図 14.2 のカンボジアのケースのように、社会階層の上位の階層だけが妥当なレベルのサービスを受けられる場合に生じ、それは、ブラジルとは逆の状
況である。
• 勾配の方向転換は、例えば経済発展に伴って、特定の非感染性疾患に対する、人口集団
内の脆弱性の分布に変化がもたらされる場合に起こりうる（第 3、5、9、13 章）。
• 二分勾配（ダイコトミー）は、他の社会的決定要因に関係なく、グループ間に有意で不連続な不公平がある場合に生じる。これは、とりわけジェンダー（性別）にもとづく格差の場合によくあることだが、民族性（第 11 章）（2）や法的地位（3）に関しても起こることがある。
• クラスター化は、同時に存在する複数の社会的決定要因が、個々の決定要因の単純効果の合計を上回るような方法で健康差異を増幅している状況を表す。例えば、いくつかの精
神障害について、2 つの因子が同時に作用することでリスクが 4 倍に増し、それが 4 つの因子になるとリスクが 10 倍にもなることがわかっている（第 7 章）
。このように、ある不利な条件にある人口集団について、その脆弱性が有意に高い理由として、無力感・社会的な見放し・貧困、教育不足、人口構成の変化、農業・商業・工業の変遷、不十分な食の安全システムなど、複数の因子の相乗効果が可能性として考えられる（第 2、6、7、8、12、13章）。
社会的勾配のパターンは当然、それぞれの状況に適切な介入の設計と選択に大きな影響を与える。例えば、直線勾配とトップエンドの不公平への対処の場合には、普遍的（ユニバーサル）な介入アプローチを検討できるが、ボトムエンド、クラスター化、二分勾配の場
合には、ターゲットを絞ったアプローチがより適しているかもしれない。しかしながら現実には、相互に作用するさまざまな決定要因が、より複雑に絡み合いながら、人口集団内
で健康の不公平な分配を生んでいる。そのため、健康における不公平を是正するための実
践的な行動には、次のものが考えられる。

113

・ 個々の状態の分析（第 2 章～第 13 章）に基づき、健康差異が生じる主要な経路を遡り、優先すべき公衆衛生状態の分析枠組みの各レベルごとに、「リバース・エンジニアリング」（逆行分析）を用いて、主要な社会的決定要因を特定し、何が状況の変化を阻んでいるのか（変化への抵抗）を探り出し、見込みのある介入の入口を見つける。
・ 可能性のある介入を提案し、各介入の先導者を特定する。
・ 提案した介入を各公衆衛生プログラムが実施するうえで鍵となる具体的な行動を特定する。
図 1 資産の 5 分位ごと、地域（関連する DHS データが利用可能な低中所得国）ごとの、5
歳児未満死亡率にみられる社会的勾配（第 4 章を参照）
出典: Gwatkin らのデータより（1）
図 2 社会経済地位ごと、国ごとの、5 歳未満の子供が生存率向上のための介入を 6 回以上受けている割合

出典: Victora らから抜粋（4）（第 4 章も参照）

114

表 1 健康における社会的勾配の主要パターンとそれに関する例および本巻の章
不公平の

例

関連する

主要パターン
直線章
アルコール消費量が一定である場合、アルコール関連の問題

2

は、社会経済的地位の低下に伴って増加する傾向がある。
社会経済的地位が低いほど傷害の頻度が高くなるという強い13

相関がある。
栄養摂取と罹病に関する指標は、肥満を除いて、どれも富裕層

4の子供よりも貧困層の子供の方がかなり悪い値を示す。
精神障害のリスク因子に対する差別的な暴露は、しばしば社会

7

的立場と負の相関がある。
先進国では、資産および教育レベルは、それぞれ歯の喪失との9間に、単調な反比例の関係がある。
多くの国で、出生率に関して、資産の五分位にもとづく急激な

10

社会的勾配がある。
国の貧富にかかわらず、社会経済地位が低い人々の方が、結核12のリスクがはるかに高い。
ボトムエンドブラジルとニカラグアでは、資産の五分位における最下位層の4

子供たちは、他の層の子供たちに比べ、生存率向上のための介入を 6 回以上受けた割合が、有意に少ない。
トップエンドカンボジアでは、生存率向上のための介入を 6 回以上受けてい4る割合は、富の五分位における下位 4 層に属する子供たちの間
では 20%未満であるのに対し、最高位層では 60%である。
方向転換

かつて富裕層に特徴的であった非感染性疾患のパターンが、経

2, 3, 5,

済発展の影響により、逆に貧困層によく見られる状態に変化し13た。
いくつかの開発途上国では、母親の教育歴と子供の歯の健康と9の関係が、より複雑である。
二分

女性が実質的に全くアルコールを消費しない文化もある。

2

多くの国で、結核患者の届出比率は、男性対女性で 2:1 である。 12
喫煙率と民族性（エスニシティー）は、二分のパターンとなる。 11
クラスター化

アルコールと食に関する公衆衛生状態に累積効果をもたらす（効果の増のは、貧困、教育の欠如、人口構成の変化、農業・商業・工業

幅）の変遷、不十分な食の安全システムなどの要因である。
精神障害や傷害に対する脆弱性に影響するのは、性別や年齢と

115

2, 6

7, 13

いった個人の特徴と、民族性や移住経験など、集団に共通する属性や経験である。
社会経済的背景や立場、粗末な住宅や地域環境、危険な道路網

2, 13など、複数の社会的決定要因がクラスター化した人口集団において傷害件数は増加する。
低所得国の 100%が、少なくとも 5 つの顧みられない熱帯病の8

影響を受けている。
都市部の貧困層には、結核のリスク因子のクラスター化が目立

12つ。
14.2 影響力のある社会的決定要因
第 2 章から第 13 章では、それぞれの公衆衛生状態に至る経路上にある、多数の決定要因が特定された。しかしながら、その分析における発現頻度にもとづいて決定要因をグループ分けすると、優先すべき公衆衛生状態の分析枠組みの各レベルにおいて、限られた数の主要な決定要因が複数の状態に影響し、すなわち人口集団全体の健康の形成に影響している
ことが明らかになった。これらの主要な決定要因は表 14.2 にまとめる。それぞれについての詳細と、各決定要因を特定した章へのリンクは、本章の付録 14.A を参照すること。
優先すべき公衆衛生状態の分析枠組みと、そこに示された経路の根本にある概念によれば、
各決定要因の間には階層構造のつながりがあり、より高いレベルでの変化、例えば社会経
済的背景と立場のレベルにおける変化は、それ以下の、例えば暴露、脆弱性、ヘルスケア
アウトカムまたは帰結のレベルの、ひとつあるいは複数の決定要因に影響を与える（階層構造が複雑であるために、単純なつながりはないものとされる）。
介入の入口に関する分析では、最も頻繁に発現する決定要因の経路上のどこにおいて、効果的な介入を配置できる可能性があるかを検討する。はじめに最も発現頻度の高い決定要
因を簡潔に記述し、それから介入によって予測される変化に伴うかもしれない副作用と、そうした変化に対して起こりうる抵抗の源を議論してから、介入の入口を提案する。そして、中でも最も見込みのある介入の入口をもとに、各種公衆衛生プログラムを通して実施できる介入を提案する。この際に目指すのは、必ずしも包括的であることではなく、多くの公衆衛生状態にわたり、インパクトのある具体的な行動を可能にする潜在力が最も高い、数の限られた介入の入口を特定し、追究することである。本巻の関連する各章で、より具体的な提案を示す。
表 2 第 2 章から第 13 章で扱った 13 の状態のうち、6 つ以上の因果経路上で発現した社会
的決定要因

116

優先すべき公衆衛生状態の影響力のある主要な社会的決定要因

分析枠組みレベル（括弧内の数字は、その決定要因の影響が確認された公衆衛生状態の数を示す）

社会経済的背景と立場

グローバリゼーションと都市化[7]社会社会的地位と不平等[9]ジェンダー（性別）[10]
少数派の境遇と社会的疎外[8]高齢化などの急速な人口構造の変化[9]差別的な暴露社会規範[9]

社会環境、物理環境

コミュニティ（地域）レベルの環境とインフラストラクチャ
ー[9]
不健康で有害な消耗品[8]未規制の市場と小売業[6]広告とテレビを通じた暴露[6]

差別的な脆弱性

貧困と失業[8]人口集団

手の届きにくい人口集団[7]ヘルスケアを求める行為とヘルスケアへのアクセスの低さ[7]
教育と知識の不足[8]たばこの利用と薬物乱用[8]家族とコミュニティの機能不全[6]
食料不安と栄養不良[6]

差別的なヘルスケアアウト

質の悪い、差別的な治療とケアのサービス[10]カム

患者と医療従事者の間の限られた意思疎通と患者による治療

個人の順守[9]

差別的な帰結社会、教育、雇用、財政面における帰結[9]個人

社会的疎外とスティグマ[7]保険からの除外[7]14.3 見込みのある介入の入口から行動の提案まで優先すべき公衆衛生状態に関して公平性を向上するには、いかに保健医療制度を広義に捉えたとしても、その制度外にある、中核的な社会的決定要因について効果的な介入を行わないかぎり、実現はできない。ヘルスケアサービスが大方の場合、保健医療分野以外の要因によって決定付けられた健康問題の症状に対処している一方、公衆衛生プログラムは、
保健医療サービスがどのように提供されているかだけではなく、どのように、そしてなぜ、ある人口集団に病気と不公平な健康の分配が生じているかを分析して対処する特権と義務

117がある。これは、医学的介入の提供をはるかに越え、ある脆弱なグループに手を差し伸べるよりもずっと包括的である。公衆衛生において社会的決定要因と公平性にもとづくアプ
ローチを取ることは、優先すべき公衆衛生状態の分析枠組みの 5 つすべてのレベルがそれぞれ役割を果たすことを意味する。公衆衛生プログラムが、求められる介入のすべてに責任を負うことができないのは明らかである。しかし公衆衛生プログラムは、パートナーを従事させ、立役者を活気づける、決定的に重要な役割を果たすことができる。以降の小節
では、見込みのある介入の入口に応じた、可能性のある介入の概略を述べ、立役者を特定し、公衆衛生プログラムが個々に、あるいは共同で引き受けることのできる行動を議論する。
社会経済的背景と立場
このレベルの 5 つの決定要因は、分析した公衆衛生状態の大部分に共通してみられる。その 5 つとは、すなわちグローバリゼーションと都市化、社会的地位と不平等、ジェンダー、
少数派の境遇と社会的疎外、高齢化などの急速な人口構造の変化である。
世の中は、グローバルな市場と経済の統合に特徴付けられる、前例のない近代化とグロー
バリゼーションのプロセスの最中にある。低・中所得国は、IT 技術の普及などによって新しい機会に恵まれている反面、経済変動と不平等の拡大の影響をとりわけ受けている（5）。
地方から都市部へ、そして国家間で、巨大な人口の移動が起こっており、都市化自体がひ
とつの健康の社会的決定要因になっている（6）。経済成長は人口集団の平均的な健康の改善を促すが、一方で社会的に最も有利な人々と最も不利な人々との格差を広げもする。
ジェンダー、収入あるいは財産、そして教育は、不公平性の測定に適用する層別化因子として、しばしば用いられる。これらは比較的単純に測定できるが、複雑に絡み合う因子の網の表面だけを成すものであり、それらの因子のほとんどは、法律と権利、従属状態、人間関係と感情、権力へのアクセスなど、定量化がはるかに困難なものである（7, 8）。
人口構造の変化、とりわけ高齢化は、人口集団の健康の性質、例えば寿命に関連する（特に非感染性の）病気や状態に影響し、また、社会のリソースと権力の分配に影響する。
分析枠組みのこのレベルで変化を起こすことは、経済と社会の組織構造や機能の基礎を変更することを意味する。歴史は、例えば、労働市場に関連する権力とリソースの分配など、
健康の公平性に望ましい効果がみられた例をいくつも示してきた（6, 9）。このレベルの変化は、権力構造、政治的および哲学的価値観と観点、国家と宗教の役割といった、まさに社会の根本となるものに触れる。そして、そのような変化は、それによって権力やコント
ロールを失うことになる、あるいは失ってしまうと感じるグループによる抵抗の引き金と118

なりやすい。
表 14.3 は、社会経済的背景と立場のレベルにおける見込みのある介入の入口、介入と、立役者を示す。
このレベルでの介入は、さらに下流の決定要因について根本的な効果をもたらす可能性を秘めている。このレベルのほとんどの介入は、単一機関の責務ではなく、保健医療分野は必ずしもそこにかかわらせてもらえるわけではない。さらに、実際の行動責任は、経済学者や法律家といった、限られた専門領域の手中にあり、彼らは公衆衛生介入の公平性の側面を必ずしも正しく理解したり、歓迎したりしないかもしれない。公衆衛生の行為者には、
個々に、そして共同して、この状況を正す道がいくつかある。正式なルートとしては、国の保健省や世界保健機関（WHO）を通して、例えば経済フォーラムや貿易フォーラムなどの場に、国の、あるいは国際組織の代表を正式参加させ、そこから公衆衛生の利益を擁護し、影響力を持てるようにすることである（5, 10）。正式でないアプローチには、メディア、
市民社会や個人の擁護者と協力して、社会問題に関する議論に影響を与えたり、法律、政策や、合意の形成に影響を与えたりすることが考えられる。
社会問題に関する議論の舵取りに成功した公衆衛生プログラムは、ごくわずかしかなく、特定の疾病はたびたびメディアで取りざたされるが、その焦点は、その疾病の本質的な原因よりも、むしろ問題をセンセーショナルにすることに当てられている。しかしながら、
これは保健医療の非常に重要な問題に、議員、金融関係者、計画立案者、立法者の目を向けさせるかもしれず、メディアを上手に利用することは政治課題を形成するうえで不可欠である（11）。

変化をもたらすために公衆衛生プログラムができうる 3 つの行動
・ 健康の決定要因とアウトカム（その程度と分配）の関係について、状況が特定され、時宜にかなった、関連するエビデンスを、グローバルレベル、国家レベル、地方レベルにおいて提供する。
・ 個々に、そして共同で、国家として、また国際的に、健康影響予測評価(ヘルス・イン
パクト・アセスメント)、研究調査、分析を実施すること。そして良い実践の例を提供し、政策展開プロセスの前および最中に、政策オプションを検討して提案する。
・ 擁護者および活動グループが、社会問題に関する議論に関与し、保健医療部門内を含む、
政治家、取り締まり官、立法者に、健康の社会的決定要因に対処し、健康の公平性の問題
を経済と社会の戦略および計画に取り入れるように説得することをサポートする。
表 3 社会経済的背景と立場のレベルにおける、見込みのある介入の入口、介入、立役者

119

見 込 み の あ る 介 入 の入可能性のある介入

立役者

権利の定義、制度化、保妥当で信頼できる国家および国際ガバ

議員

護、施行と、行使のためナンスの強化立法機関のエンパワーメント

立法、政策、施行の改善―基本的人権と教育部門

生殖の権利に関するものを含む

開発機関と開発銀行

女子の普通教育の整備

市民社会

国 内 お よ び 国 家 間 の権

再分配と税を財源とする公共サービス

金融、企画、社会福祉

力 と リ ソ ー ス の 再 分配を伴う累進課税の実施

部局

および規制

現金給付の実施

貿易組織とそれらの貿易協定が公平で社会的に責任のある

パートナー

口

貿易を奨励し、生産と規制のインフラス
トラクチャーが公衆衛生を促進することを確保
近 代 化 と グ ロ ー バ ルな

健全な都市計画の向上と展開

企画部局

統合による、正の効果の製品の流通とマーケティングを規制す

地方自治体

利用と負の影響の緩和

る国際的基盤と国家的基盤を形成

立法機関および規制

国際的な知識の共有、団結、好ましい実機関

践の伝播を奨励

市民社会
産業と商業
保健医療部門差別的な暴露このレベルでは、主要な５つの決定要因のグループが、分析した公衆衛生状態のほとんどに共通している。これらは、社会規範、コミュニティの環境とインフラストラクチャー、
不健康で有害な消耗品、未規制の市場と小売業、広告とテレビによる暴露である。社会規
範には、グループや個人がさらされ影響を受ける種々の信念、実践、期待などが含まれ、そこから逸脱したり排除されたりすることによって、スティグマ化や周縁化が生じる可能性がある。コミュニティの環境やインフラストラクチャーには、環境の安全性、雇用率、犯罪率、安全な水と衛生設備の整備、社会サービスの機能性が含まれる。社会規範およびコミュニティの環境とインフラストラクチャーの影響は、未規制の市場と広告活動との相乗効果によって、特定のグループをアルコールやたばこなどの不健康あるいは安全ではな
い食品や有害な消耗品にとくに暴露する可能性がある。また、都市部の貧しいコミュニテ
ィは、しばしば災害の影響をとりわけ強く受けたり、そうした影響に対応することができなかったりする（6）。

120この領域の介入に意図していない負の副作用がないようにするために気を配る必要がある。
食品のサプライチェーンの規制とコントロールは、地元の小さな生産者を市場から追い出し、持続可能性と多様性に影響するかもしれない（第 6 章）
。例えばアルコールとたばこの消費を抑えることを目的とした増税は、個人にマイナスの経済効果があったり、代替品の消費を促す場合がある（第 2 章）
。コミュニティ構造の改善は、そこの生活コストと魅力を増し、結果として社会的立場の弱い居住者を追い出すことになりかねない（第 13 章）。
差別的な暴露に対処することは、社会の権力保持者、すなわち現状を変化させるいかなる試みにも強い抵抗を示そうとする利害関係者との対決を意味する。例えば、ある製品の流通とアクセスのしやすさに影響するような介入は、小規模会社から多国籍企業までのすべての範囲を網羅する、商業上の利害関係に直面する。
表 14.4 は、差別的な暴露のレベルにおける、見込みのある介入の入口、介入、立役者を示す。
差別的な暴露を考慮した公衆衛生プログラムの例はあるが、その影響力はたいてい間接的なものである。保健分野以外の他のプログラムは、通常はそれによる人々の健康への影響や、それによって失われる健康開発の機会があることに気付いていない。そのため、差別的な暴露に対処する 3 つの鍵となる介入の入口は、それぞれ全く異なる介入を必要とする。
第一に、人口集団、グループや、個人がさらされる社会規範は、しばしば、文化と状況に深く根差している。こうした規範を修正することは、背景、立場、暴露、脆弱性のレベルにわたる、複合的な行為者とマルチレベルの戦略による行動が求められる（8）。公衆衛生プログラムは個々に、そしてとりわけ共同することによって、どの社会規範が人口集団の健康を促進するものであり、どれが人口集団の健康に有害な影響を与えるかを特定するうえで重要な役割を果たすことができる。
それに比べ、より明白でわかりやすいのは、2 つ目の介入の入口で、それは人々が生まれ、生活し、働き、亡くなっていく物理的環境に関係する。これらの中で鍵となる因子は、分析対象となった各公衆衛生状態に共通しており、また相互に関連しているため、この領域での介入は複数の公衆衛生状態に好ましい効果を与えうる。
3 つ目の介入グループは、人口集団の健康にプラスあるいはマイナスの影響を与える、消費目的の製品の流通に関連する。これらの介入は、背景のレベルにおける、近代化とグロー
バルな統合の介入とも直接関連するが、このレベルの介入は、個々の商品への暴露とその利用可能性により直接的に焦点を絞ることになる。

121

変化をもたらすために公衆衛生プログラムができうる 3 つの行動
・ 社会規範に対処するためのエビデンスの生成と、適切な介入の特定、擁護において、先導的役割を果たす。
・ 市民社会グループと民間の世論形成者と協力し、また彼らをサポートしながら、上記 3
つの介入の入口に、社会の議論や行動が集中するよう仕向ける。保健省に対して、より上流にある政策や人口集団に健康と病をもたらすものに注意を向けるよう働きかける。
・ 公衆衛生プログラムが個々に、あるいは共同して、コミュニティの教育、規制、インフ
ラストラクチャーの企画設計、課税、広告といった領域に直接、積極的に関与するよう奨励する。
表 4 差別的な暴露のレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者
見 込 み の あ る 介 入 の入可能性のある介入立役者

社会的機関・制度: 規範

ジェンダー規範、アルコールのマーケテ

警察、メディア、教育を設定する者と守る者

ィングと流通、暴力への態度に対処する者、コミュニティグル

ため、これらに関してコミュニティを教ープ

育し、鋭敏化させるプログラムを実行

教育部門

身体的運動と栄養を含む、就学と学校保

保健医療部門口

健のプログラムを実施
ロールモデルを用いた、仲間や同僚に焦点を絞った介入を奨励
コ ミ ュ ニ テ ィ の イ ンフ

インフラストラクチャーの設計を改善

企画、開発、交通部局

ラ ス ト ラ ク チ ャ ー 開発

して身体的運動を奨励し、安全と安心を

水道部門（道路、交通、水道、衛高め、脆弱なグループが必要とするもの

コミュニティグルー

生、廃棄物管理、電気） を提供

プ

住居、生活、労働の条件、水道と衛生、 非政府組織
身体的運動の場所を改善

保健医療部門多様性、安心、安全、マ

たばこの広告、スポンサー行為、販売促

金融、農業、産業、小ー ケ テ ィ ン グ の 側 面も進の禁止、食品の生産と取り扱いの安全

売り業の各部門

含めた、消費目的の製品規格など、政府による規制を施行

コミュニケーションの流通監視役および産業との自主協定を導入、 とメディア
対抗広告

教育部門

不健康な食品、アルコール、たばこへの

消費者グループ

課税、健康的な食品と製品の流通拡大に

保健医療部門インセンティブを提供

122差別的な脆弱性
脆弱性のレベルでは、分析した公衆衛生状態のうち 6 つ以上に共通する幅広い 7 つの決定要因がある。それらとは、貧困と失業、手の届きにくい人口集団、ヘルスケアを求める行
為とヘルスケアへのアクセスの低さ、低水準の教育と知識、たばこの使用と薬物乱用、家族とコミュニティの機能不全、食の不安と栄養失調である。貧困、教育と知識の欠如、および失業は、健康的な食品を購入し消費する能力、暴力のない安全な居住区に住む能力、
保健医療サービスや製品にアクセスする能力にそれぞれ影響し、結果として家族や個人の脆弱性を増加させる。人口集団のなかには、少数派の地位、ジェンダー、コミュニティや
コミュニケーション構造の乏しさ、あるいは社会の機能不全といった、いくつもの決定要因の複合効果により、サービスにアクセスしにくい、あるいはサービスを受けるのに困難のあるグループもある。サービスアクセスの障壁は、保健医療および社会の制度とサービスの設計と財政に起因する場合がある（11）。そして、分析した公衆衛生状態の半分以上の発生経路において、たばこの使用、アルコールおよび薬物の乱用があり、差別的な脆弱性に寄与している。
このレベルでは、介入の範囲がしばしばより限定されており、その位置も分析レベルの低
いほうであるため、大規模な副作用を起こすリスクはおそらく少ない。それでもなお、対象限定の現金給付などは、社会的一体性と生産性には逆効果であるかもしれない（7）。さらに、例えば小さな会社の設立などにより、個人を貧困から救済すると、それによって既にわずかばかりであるコミュニティのリソースが再分配されることになれば、不健康な製品への暴露の増加や新たな階級構造と不公平が生じるかもしれない。そして、脆弱性の特定の側面に注目する反面、暴露、背景、立場の各レベルの決定要因への対処から注意が逸れてしまう可能性がある。
脆弱性レベルの変化に対しては、無知、現状への満足、そして仲間や家族、コミュニティ、
そのほか現状維持で利益を得る人々からの積極的圧力などによる、複数の抵抗源がある。
また、公衆衛生の理解が狭い、あるいは新しいアプローチを採用することに何のインセン
ティブもない、保健医療や他の分野の専門家による抵抗もあるかもしれない。
表 14.5 は、差別的な脆弱性のレベルにおける、見込みのある介入の入口、介入、立役者を示す。
多くの公衆衛生プログラムにとって、このレベルは決して新しい領域ではない。しかし、最も脆弱なグループを見出し、彼らの利益になるように干渉するための直接的介入と他のプログラムとの共同介入の両方に、未だかなりの拡張の余地がある。このレベルでの保健123

医療プログラムの関与は、エビデンスの提供と擁護活動の範囲をはるかに超える。個々の公衆衛生状態の分析では、不利な条件のクラスター化による効果の増幅が明らかになり、不利な条件にあるエリアと不利な条件にある人口集団への早期の介入を含む、人口集団全体の状況に対処するような集合的介入の実施の必要性が示された。
最初の介入の入口では、一連の介入を通して、脆弱な人口集団が自己開発によってクラス
ター化の影響を軽減できるようにエンパワーメントを実施し、特定の地域に貧困が集中するのを回避することを目指せる。そうした介入の成功と持続可能性は、背景、立場、暴露レベルにおける、先行する、あるいは同時並行の介入がアシストする。次の介入の入口では、保健医療サービスと社会サービスへのアクセスを改善し、健康で有益な製品の利用を促進する介入が求められる。最後の介入の入口では、公衆衛生のプログラムとサービスを脆弱な人口集団にいかに行き届かせるかに焦点を絞る。不利な条件のクラスター化と、そうした条件の併存が蔓延している現状には、こうした脆弱な人口集団に手を伸ばす協調した努力が求められる。
変化をもたらすために公衆衛生プログラムができうる 3 つの行動
・脆弱な人口集団やグループ、および差別的な脆弱性の固有の原因を特定するうえで、個々に、そして共同して、主導的立場をとる。他部門と協力して、差別的な脆弱性を生む社会的決定要因に対処する。
・ コミュニティと協力して、保健医療分配システムが文化背景や社会背景と一致するようにし、公衆衛生プログラムの活動による健康利益に対して、脆弱な人口集団が鋭敏になるようにする。
・ 保健医療サービス提供者や他のプログラムと協力してカバレッジを広げ、脆弱な人口集団が保健医療サービス（予防、治療、リハビリ）にアクセスするうえでの障壁を減らすよ
うな取組みを主導する。
表 5 差別的な脆弱性のレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者
見 込 み の あ る 介 入 の入可能性のある介入

立役者

口
エンパワーメント(権限

貧困の軽減、分散、とりわけ女性による、 コミュニティ開発組

付与): 社会的、構造的、 家庭財産へのアクセスおよびコントロ織

経済的機会の提供、教育

ールに対処

教育部門

リスクの高い子供たちの家庭訪問プロ

コミュニケーション

グラムと親のトレーニングプログラム

とメディア

を実施

宗教指導者

健康促進や疾病予防の手段に関して、そ

保健医療部門124

れへの人口集団のアクセス、受益対象、および適合度を改善、脆弱なグループに責任を持たせ行動させるようなエンパ
ワーメントの手段を提供
補償: 対象限定、助成金

貧困の軽減を保健医療および教育のサ

社会福祉部局

ービス利用増加と結びつける介入を促

保健医療部門進―例えば、条件付きの現金やバウチャ
ーを給付
無料または補助金付で健康的な食を提供料金の免除などで提供者が損失を被らないように社会保険を提供
公衆衛生の範囲拡大:

スラム居住者、ホームレス、移民、薬物

保健医療部門、行政、

保 健 医 療 サ ー ビ ス の利乱用者、服役者、HIV 患者といった、脆

私企業

用、併存条件、保健医療

弱なグループに対象を絞り、個々のケー製品、合法の刺激剤

スの発見を改善
サービスのカバレッジと統合を拡大、不利な条件にある人口集団の身近に、適切なかたちで、品質の良いサービスを組織し、サービス分配経路を多様化
他の公衆衛生状態との関連性を利用して、例えば、喫煙、アルコール、屋内空
気汚染、栄養失調など、共通の根本原因に対処する

差別的なヘルスケアアウトカム
ケアと治療が必要な人がヘルスケアシステムに接触すると、差別的なアウトカムを生む可能性のある決定要因が 2 グループある。1 つ目は、個人的偏見や支払い能力といった因子を含む、質の悪い、差別的な治療とケアのサービスであり、2 つ目は、個人が医療とケアを利用してその利益を受ける能力を減じるような、限られた患者と医療従事者との交流と、患者による順守行為である。要するに、保健医療の制度とサービス自体が不公平の社会的決定要因となる可能性がある（11）。
標準的なサービスを利用する能力が他に比べて低い人々への特別な注意あるいは専用サー
ビスには、スティグマを悪化させるなど、意図していない副作用がある場合がある。そうしたサービスのために生じる余分な時間や控除のコストをサービス提供者が負担すること125

になれば、医療を利用するうえで新たな障壁も生まれうる。そのような専用サービスは、容易に資金不足になり、専門家にも魅力的ではなくなり、結果としてサービス品質の下降
スパイラルを招く可能性がある。脆弱な人に対する無神経な質問などは、患者と提供者との間にしばしば存在する、社会、教育、民族の溝を深め、患者が治療を受けるのを嫌がるようになることもありうる。
このレベルにおける変化に対する抵抗の源が、患者、専門家、そして一般の人々の間にいくつか潜んでいる。患者は、現在の状況を黙認し、保健医療の専門家の知識を最も信頼するかもしれない。一部の保健医療従事者が持つ、特定の人口集団に対する偏見は、社会の権力や階級関係のヒエラルキーを強化しうる。また、個々のサービス提供者の報酬のあり方や、保健医療システム全体の財政、監視のあり方なども変化の障壁となることがある。
例えば、サービスの利用が困難である患者のニーズに応じるのに多くの時間を費やすことで、提供者が収入を失ってしまうことになれば、それは抵抗を生むだろう。そして、メディアと世間は、ヘルスケアサービスがどのように運用されるべきかについて、しばしば強い見解を持っており、こうした見解は必ずしも不利な条件にある人口集団や個人のニーズに相応しいわけではない。
表 14.6 は、差別的なヘルスケアアウトカムのレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者を示す。
公衆衛生プログラムは、ときどき治療とケアのサービスを提供する直接的な責任を有するが、ほとんどの場合はそうではない。これらのプログラムの焦点は、たいていは治療とケ
アに関するガイドラインとトレーニングの提供にあるが、必要な機材や備品の提供およびアウトプットのモニタリングを含む場合もある。しかしほとんどの場合、施設内で施されるヘルスケアサービスは、幅広い臨床サービスの責任を有する保健医療機関および部局が提供し、それぞれ独自の手続きやダイナミックスに従うものである。
最初の介入の入口は、効果的に適切なサービスを利用する能力を含めた、患者の順守行動への対処で、次の 2 つのタイプの介入が求められる。1 つ目は、医療処置や事務手続きを、
脆弱な人口集団が利用しやすいように簡素化および調整すること。そして 2 つ目は、各種手続きを行う際の案内や、フォローアップ治療の順守の奨励などといった、集団または個人へのサポートである。2 つ目の介入の入口では、サービス提供者側のコンプライアンスに対処し、公平なアウトカムの確保に貢献しないような態度と実践を抑止しようとする。これらに対応する介入は、複数の領域で同時に作用し、かつ保健医療制度の通常のルーチンの一部となる必要がある。それは、各専門職に関して、大学教育の場から臨床現場にまでわたって介入し、患者の背景や状況に関わらず、適切な治療が受けられる権利を強化し、

126

さらにヘルスケアアウトカムにおける公平性の向上を妨げるのではなく、それを促進する
ように、保健医療制度のインセンティブ構造のあり方を改善することなどが含まれる。そして最後の介入の入口は、通常のサービスにアクセスしたり、それを利用したりするのに、克服できない困難がある、特定の人口集団のニーズに対応するように設計した、専用の保健医療サービスの提供を必要とする。
変化をもたらすために公衆衛生プログラムができうる 3 つの行動
・ 治療とケアにおける差別的なヘルスケアアウトカムを生む、ヘルスケアサービス内に存在する、種々の源や原因の特定を主導する。
・ 保健医療制度における、プライオリティ設定とサービスの提供、財政、組織を再検討し、それに影響を与え、さらにプライマリーヘルスケアを復興させるためにパートナーシップを築いて行動する。
・ メディア、世論形成者、活動グループなどと協力して、公平なヘルスケアに対する意識と要求を創出する。
表 6 差別的なヘルスケアアウトカムのレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者
見 込 み の あ る 介 入 の入可能性のある介入立役者

口
医 療 処 置 お よ び 事 務手

処置や手続きの簡素化、パッケージ化、 保健医療施設

続き（患者の順守）

標準化

患者グループグループ単位での教育や支援の提供

メディア

個人単位での保健医療制度に関する指

民間企業

導の提供
サ ー ビ ス 提 供 者 の 行動

倫理規範、差別的でない実践、施設方針

保健医療施設と実践（提供者のコンプへのコンプライアンスについて、提供者

保健医療の規制機関

ライアンス）

を教育し、鋭敏にさせるおよび財政機関

市民に対する説明責任を保健医療制度

メディアに持たせ、患者の権利を主張・強化し、 患者グループ
苦情手続きを簡素化、また臨床監査にお専門家協会

いて健康の社会的決定要因も考慮させ保健医療の教育研修

る機関

公的および民間の保健医療部門内で、不利な条件にある者への取り組みを奨励
し、アウトカムの公平性を向上させるよ
うなインセンティブを確保－例えば、報127酬、ボーナス、補償、昇進経路の拡充など補償（対象設定と専用サ

特定の人口集団、例えば移民や少数派人

保健医療施設ービス）

口に対して、専用の保健医療サービスを

社会福祉部局

提供メディア

差別的な帰結これは優先すべき公衆衛生状態の分析枠組みの中で、上述の 4 レベルの累積的効果が差別的な帰結となって現れるレベルである。分析した大部分の公衆衛生状態について、3 つの主
要な帰結グループが特定された。それは、社会、教育、雇用、財政にかかわる帰結、社会的疎外とスティグマ、保険からの除外である。これらの帰結はすべて、既に不利な条件に置かれている人々に偏って影響し、そのためにさらなる社会的決定要因となり、立場、暴露、脆弱性、アウトカムのレベルにそれぞれ影響を与える悪循環へとつながる。病気を抱えると、財政的な影響に加え、人が働き、教育を受け、社会活動に参加する能力にも影響する場合がある（9）。多くの病とそれに伴う帰結は、さらなるスティグマや社会的疎外の原因ともなる。病の経歴があると、たとえ治癒したとしても、支払い保険料が高くなった
り、補償を失ったり、完全に保険対象から除外されたりすることがしばしばあり、そのために将来的な脆弱性がさらに高められる。また、病に侵された人の家族にも影響はあり、それらの帰結によって生じた不利な条件が次の世代にまで受け継がれてしまうこともしばしばある（10）。
この帰結のレベルに焦点を絞ると、その副作用として保健医療制度の欠陥を露呈する可能性があり、その結果、差別的な帰結を生んでいる制度的な要因よりも、むしろその症状に対処するような不適切な政治的対応を招いてしまう場合がある。また、病に伴う種々の帰結を改善し、悪循環を断つようにするためのサポートや活動は、個人にとって利益がある
はずで、そうあるべきなのだが、大多数の人が困窮しているようなコミュニティなどでは、個人的なサポートを提供することは、その地域の社会的結束にマイナスの影響を与えるかもしれない（7）。
差別的な帰結に対処するためにリソースを分配することは、他のどこかのリソースを持ってきたり、あるいは社会制度や民間制度の他の部分に負担をかけることを意味するため、そうした変化への抵抗の引き金となる。また、制度上、不公平が生じ続ける限り、個人への補償をすることは、乏しいリソースの最も効果的な使い道ではないかもしれない、あるいは、それをするのは国の役割ではないと主張する者もいる。そしてまた、保険会社に対して、健康状態を理由に個人を保険対象から除外したり、保険料を上げたりできないようにして、その損失を被らせるのは簡単なことではない。

128

表 14.7 は、差別的な帰結のレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者を示す。
差別的な帰結に対応している公衆衛生プログラムはほとんどない。おそらく、それは公衆衛生プログラム、ヘルスケアサービス、そして他部門のインターフェースにあるためで、結果として、その解決の手立ては、障害者向けの特別なプログラムや慈善団体などに任されてしまったり、あるいは、ほとんどの場合には、病気の帰結を被って苦しんでいる当個人と家族に任され、彼ら自身が制度の中で模索して解決法を見付けなければならない状況となる。
このレベルにおける 3 つの介入の入口は、補償とエンパワーメント、権利、そして社会的および物理的アクセスに関連する。補償とエンパワーメントにかかわる介入には、収入を生み出す活動に携わる能力、社会福祉の提供、仲間によるサポートネットワークへの参加、それぞれの促進が考えられる。その際、（病に侵された）個人にだけ排他的に焦点を合わせるのではなく、そのヘルスケアアウトカムの帰結により、直近の扶養家族がどのような影響を受けるかについても注目すべきである。権利にかかわる介入の入口からは、一方では公共の環境、一般世間の態度、行動、他方では、規則および法律の 2 つの角度から取り組
むことができる。そして、アクセスにかかわる介入の入口では、職場や公共交通機関への物理的アクセスを改善し、教育やその他のサービスへのアクセスを阻む、社会的および財政的障壁を低減する介入などが求められる。
変化をもたらすために公衆衛生プログラムができうる 3 つの行動
・公衆衛生状態の差別的な帰結と、それに起因するニーズとを分析し特定する作業を、個々に、そして共同して主導する。
・ 保健医療制度内をはじめ、他の社会制度も横断する、標準的な照会・フォローアップ手続きを開発または強化する
・ 患者グループや、非政府組織、メディア、産業、保険会社といった他のパートナーと協力して、適切な対応策を促進する
表 7 差別的な帰結のレベルにおける見込みのある介入の入口、介入、立役者
鍵となる介入の入口

可能性のある介入立役者

コ ー ピ ン グ : 補 償 とエ

職業訓練、小額無担保融資、社会福祉な

社会福祉部局

ンパワーメント（社会福どを通して、収入を得る能力を向上

教育部門

祉、リハビリなど）

特定の健康状態の影響を受けている

民間企業

人々の間のソーシャルネットワークの保健医療部門促進など、心理・社会的サポートの提供

患者やコミュニティ

129

影響を受けている家族に対し、とくに子のグループ供に注目して、社会セーフティネット、
教育と職業訓練の機会を提供
権利の定義、制度化、保スティグマや差別を低減するために、キ

社会福祉部局護ャンペーン運動などを通して、民衆を教

立法機関

育

メディア

スティグマ、差別、アクセス、保険によ

民間企業

る補償の喪失など、健康状態に起因する保険者差別的な帰結に規制措置をもって対処

患者グループ
市民社会
保健医療部門社会的、物理的アクセス

差別的な帰結を軽減するような、労働者（交通、制度、職場等） に優しい政策、環境、実践を導入

労働者組織
民間企業

特定の健康状態にある人々にとっての教育部門、交通部門

アクセス向上と財政負担の軽減

社会福祉部局

ヘルスケアサービスだけではなく、社会患者グループ

福祉、教育なども対象とする照会サービ

保健医療部門スの改善
14.4 実施に向けた教訓
実際の状況における社会的決定要因にもとづくアプローチの実施について、優先すべき公衆 衛 生 状 態 に つ い て の 研 究 情 報 ネ ッ ト ワ ー ク （ Priority Public Health Conditions
Knowledge Network）が委託した 13 のケーススタディから、多くの教訓を学んだ。鍵となる結論は、価値観、リーダーシップ、部門間協力、規模拡大、コミュニケーション、リス
ク、外部機関の 7 つの項目に大別される。詳細は、個別に発行されている個々の研究を参照すること。
価値観
人口集団の健康における不公平を軽減することは、社会で影響力の大きいグループの価値観や信念と異なるプログラムを持続させることを意味する場合があり、場合によってはそうしたプログラムと行政との間に緩衝材となるものが必要になる。たとえば、非政府組織と民間部門を通してプログラムを実施し、戦略目的あるいは資金調達目的の同盟などを賢く管理することなどが考えられる。バングラデシュでは、月経調節法プログラム（Menstrual
Regulation Programme）を実施するうえで、行政、非政府組織、ドナーが関与した 3 方面
。人口集団内の不公平のアプローチが 30 年以上にわたり非常にうまく成功している（12）の矯正を試みる政策プログラムは、いかなるものであれ、その規模を拡大する過程におい130

て価値観の違いには十分に注意を払うべきである。あるプログラムが、その効果を確認できるまでの十分な期間、持続される可能性を残すためには、健康における公平性の概念が、ある臨界数の政治指導者や行政指導者に理解され、受け入れられなければならない。
リーダーシップ
バングラデシュの月経調節法プログラムの場合のように、特定の人々の反対があっても、うまく機会が整えばプログラムの立ち上げを可能にできることがある。1970 年代のバング
ラデシュにおいて、新しく独立したばかりの国の非宗教政権、人口増加に対する国際的な懸念、新たに訓練された影響力の大きい医師の集団の存在、進んでサポートを提供する国
際的なドナーの出現が合わさったことにより、解放戦争の間にレイプされた女性の中絶を認めるプログラムを立ち上げる機会が提供された（12）。
そうした好機が訪れない場合にも、健康における不公平を軽減するプログラムに着手して実行することは、困難であるが可能である。いったん立ち上げれば、それが生き残れるかどうかは、よい結果を出すことだけではなく、そのアプローチや利益を制度化することにも依存する。健康の社会的決定要因と公平性の取り扱いは、政治、行政、市民社会の複合的な境界部に陥るため、その状況に応じて導く必要がある（13）。これらの関心を結集してつなぐ責任は、まず国の保健省にあるべきで、それを省内に公式に位置づける必要がある。
それに対する駆動力やサポートは外部から発信されてもよいが、主な責任とリーダーシップの所在に疑問があってはならない（14）。
ビジョンをはっきりと述べてそれを擁護し、利害関係者を参画させるような、明確なリー
ダーシップがないことは、問題となりうる。プログラムを展開して関係者が増えると、様々なアジェンダが交わって、公平性のアジェンダを混同させるかもしれない。これは、ナイ
ジェリアの全区に手が届くようにするプロジェクト（Reach Every Ward Project）で起こった。このプロジェクトはもともと予防接種率が他に比べて低い区を優先してサポートを提供する計画であった。しかし実施過程でその概念が変わり、「すべての子供に手が届くよ
うに（Reaching Every Child）」となった。この変化によって、より力のある地方行政地域や区に偏ってリソースが配分されることになり、結果として予防接種率が最も高い地域と。
最も低い地域の格差は、縮まるどころかかえって広がってしまった（15）
インドネシアでは、先見の明のある技術的なリーダーシップと、最高の政治レベルに対する説明責任が合わさったことにより、個々の部門や行政単位を越えたルーチンのフォロー
アップや、目標値を達成していない地域の特定などが行われることになり、プライマリー
ヘルスケアの復興に際して、社会的決定要因にもとづいたアプローチを実施することに成功した（16）。リーダーシップは必ずしも偶然生まれるものではなく、不利な条件にある人

131

口集団の中でも、あるいはリーダーシップ能力を進んで貸与してくれるような外部者と戦略的な協定を結ぶことで、時間とともに育て、開発できる。これは、カナダ・マニトバ州のファースト・ネーション先住民族の自殺防止プログラム（Manitoba First Nations Suicide
Prevention Programme）において効果的に達成された（2）。
部門間協力
人口集団の健康を向上させるうえで、社会的決定要因にもとづくアプローチを実施することは、まず健康が（単に保健医療部門だけではなく）すべての部門のプログラムのアウトカムであると理解することから始まる。単一の公衆衛生状態に関連するアウトカムにのみ集中すると、持続的な政治コミットメントおよび多部門のコミットメントを引きつけにく
いことは、イランにおける栄養と公平性のプログラムの事例で明らかにされた（17）。むしろ、インドネシアの例のように、幅広い種類の状態や、保健医療分野にとどまらない成果指標を強調すべきである（16）。
部門が異なると関心も異なる。例えば、教育部門にとって学校給食の目的は栄養ではなく、むしろ家族を学校に引き寄せることである。しかしながら、主な関心が異なっていても、健康の社会的決定要因に対して取り組むうえで、部門間協力が成功するかどうかは、共通する中核となるものを特定、定義し、個々の関心が保健医療を含む集団的利益に反しないようにすることにかかっている（18）。
部門が異なると、しばしばマネジメントの文化が異なり、成功判断基準についての見方も異なる。これは、南アフリカの小額無担保融資プログラムと HIV プログラムの協力において経験されたことである。小額無担保融資の側にとって、その計画の持続可能性とは、自己資金によって成り立ち、原価を完全に回収できることを意味した。しかし HIV プログラ
ムの側にとっては、持続可能性とは外部リソースの継続的な流入を確保し、社会規範の変化を根付かせることであった。この論争の中心にあるのは、公衆衛生が、人口集団全体への配慮が駆動力となる公共の利益であるか、あるいは市場の力と利己主義が原動力となる
私的利益であるのかという問題である。とりわけ関係組織の価値観、成功判断の基準、実践形態が完全に相容れない場合には、それぞれのリーダーが目に見えるかたちで、そして実践的に関与する必要がある。しかし、こうした状況であったとしても、相乗効果が生まれる可能性は十分にあり、パートナー同士で互いにアプローチや実践に関して学び合うことができる（19）。
規模拡大
社会的決定要因に対処するプログラムを試験的適用から広く規模を拡大する際に重要な要素は、オーナーシップの移転に取り組むことである。中国、イラン、南アフリカから学ん132

だ教訓によれば、規模を拡大する際には、プロジェクトの実施モードに大幅な修正変更が必要である。試験実施は 2 つのフェーズに分けるべきであり、まず介入により求められるアウトカムを得られるかどうかを試し、その次にプロジェクトへのインプットの大幅な増加をはじめ、それ以外のことも含めて、実施のアプローチの規模拡大が実現可能かを試すことである（3, 17, 19）。ケニアのミレニアム・ビレッジ・プロジェクトに見られたように、完全包括的なアプローチの場合には、たとえ初期の試験的設定ではうまく行ったとしても、その規模を広げるには、かなりの変更が求められる場合がある。そうした状況に協力的な環境要素として、中央政府が開発政策を調整し、財政と人の公平な分配を確保する
こと、より裕福な国々が国民総生産（GNP）の 0.7%を政府開発援助（ODA）に寄付するとした約束を遂行すること、地方行政が多部門協力にもとづいた方法で成果を出すために必要な知識とツールを備えること、ミレニアム開発目標の例に基づくなどして、指標を適用し、人口集団レベルで公平性に基づく結果を示す説明責任を明確にすることなどが挙げられる。
（20）
コミュニケーション
政策オプションを提案、実施することに関連するさまざまな活動に加えて、不公平の問題の大きさ、なぜそれを正す必要があるのか、またどうすればそれを是正できるのかなど、関連する情報を民衆、政治家、上級公務員に提供することも同様に重要である。妊娠のアウトカムにおける不公平を軽減する中国での動きは、保健医療部門が解決策を提案する以前に、まずメディアに端を発し、それを研究者が取り上げて問題の大きさと原因をまとめた。そして事業の実施のプロセスでは、政治家、高官、メディア、民衆に情報を与え続けることが決定的に重要な要素であった（3）。ペルーでは、コミュニティ主導のプライマリ
ーヘルスケア・アプローチの規模を拡大する際、公共サービスの共同管理におけるコミュ
ニティのメンバーの役割と責任に関すして、その概念を理解し、新しい見解を習得させる
のに、政府官僚と保健医療従事者への情報提供は不可欠であった（21）。
そうした情報の流れを管理するうえで、情報の分析とプレゼンテーションの両方において、公平性のレンズ（見方）を適用するように注意しなければならない。そうでないと、タンザニア連合共和国のマラリア対策殺虫剤処理蚊帳プログラムが経験したように、既得権に供するためにエビデンスが歪められるかもしれない（22）。公平性の配慮を確実に含むためには、プロセス手法よりもアウトカムに対して、パフォーマンスのモニタリングとインセ
ンティブを適用すべきである（3）。
リスク
短期的な利益は、例えば潜在的な利害の衝突に対処するのではなく、それを隠したり無視したりするなどのショートカットにより得られる。しかし、こうした衝突はつきまとうも133

ので、結局はそのプロジェクトが最も脆弱になった時に、それを強制終了させてしまう可能性があることが、タワナ・パキスタン・プロジェクト（Tawana Pakistan Project）の例
から分かっている。このプロジェクトは、女児の就学状況と栄養状態を改善することにおける村落の女性のエンパワーメントをするうえで、地元レベルでは非常にうまくいっていた。しかし行政のリソースを村落の女性にコントロールさせることに慣れていなかった公務員の抵抗に遭った。プログラムはやがて、明確な実績や利用可能なリソースがあったにもかかわらず終了させられた。予期される抵抗に最初から対処していれば、結果は違っていたかもしれない（13）。バングラデシュの月経調節法プログラムのように、さまざまな利
害関係者の間で、機に乗じた非常に微妙なバランスを取ることで、強い社会的価値観と衝突するようなプログラムを継続することが長期的にうまくいく場合もある。しかし、例えば、新しい技術が利用できるようになったとき、保健医療制度の基盤が変わったとき、あるいはドナーが部門別の資金提供に移行したときなど、そうしたプログラムを更新するこ。
とが難しくなる可能性がある（12）
優先すべき公衆衛生状態の分析枠組みの低いレベルで不公平に対処することは、上海の出稼ぎ労働者のデリバリーセンターの場合のように、現状維持に寄与するかもしれないような、その場しのぎの措置であり、当問題の最も目に付く症状のいくつかを公衆の面前からは取り除くが、根本原因には対処せず、その場しのぎの措置が廃れ始めても、そうした根本要因は残ってしまう（3）。公衆衛生の問題に対する応急措置は、とりわけ貧困者を優先する、下流の対応策によって不公平の問題を解決することを約束するような場合には、長期的には効果的ではないと考えられる。ソーシャルマーケティングの実施と、殺虫剤処理
蚊帳の無償配布との対比のように、アプローチによっては全く相容れないことさえあり、極端な場合には、相互にとって有害な場合もある（22）。
すでに指摘したように、リーダーの役割というのは、社会的決定要因にもとづくアプロー
チを準備し、立ち上げ、実施するうえで、決定的に重要となりうる。しかしながら、ひとりあるいは少数のリーダーに依存すると、例えばコミュニティ開発プログラムと特定の政治課題との結びつきが密になりすぎてしまうなどのリスクもある（16）。パキスタンにおけるコミュニティベースの刷新的な栄養プログラムの場合には、政府の大臣がそのプロセスを主導し、政府の資金提供も確保したが、その後解任されたために、そのプログラムの実施を監督できなくなってしまった（13）。
外部機関
外の機関は政策研究、擁護活動、技術支援において重要な役割を果たすことができる。バ
ングラデシュとペルーの事例にそれぞれ見られたように、政府が利益団体の圧力を受けている状況では、こうしたサポートがさらに重要になる。しかし外部機関の価値観が中立で134

あることはめったにない。例えば、ペルーにおいて 1997 年から 2002 年の間に主要なドナーがコミュニティの共同管理にもとづくプライマリーヘルスケア制度に新しいリソースと活力を注入すると、彼らの視点もコミュニティが中心にある共同体主義から、効率性に焦点を置く功利主義に変化した（21）。バングラデシュでは、主なドナーが、はじめは中絶に賛成であったのが、その後価値観が反転し、資金投入を止めるに至り、プログラムにかな
りのインパクトを与えた（12）。タンザニア連合共和国で、蚊帳の配布に関してアプローチ
が色々と変わったのは、それらの効果についてのエビデンスよりも、むしろドナーの見解が変わったことによるところが大きい（22）。
カナダの自殺防止プログラムでは、資金提供者は、しばしば目に見える即座の行動を好み、ファースト･ネーション先住民族における自殺の社会的決定要因に対処するために求められる長期戦略にはあまり関心を示さなかった（2）。そのほか、試験的な小規模のフェーズには、外部の資金を比較的容易に見つけられるが、長期で大規模な実施の場合には、資金を提供するのは政府でしかないことがわかった（17, 20）。社会的決定要因に取り組むプロ
ジェクトには、成果を示し、意識向上を目指す、垂直的な短期戦略とともに、根底にある決定要因に対処し、持続的な効果を下支えする、能力開発ともかかわりのある水平的な長期アプローチが必要である（14）。ドナーは、これらをサポートする準備ができていなければ、関与を避ける選択ができる。しかし政府には、そのような選択をする余裕はない。
14.5 測定
限られた数の先進国以外においては、公衆衛生状態のアウトカムを人口集団の社会的特徴と体系的に関連付けたデータは著しく少ない。大規模な有病率調査でさえ、調査対象者の社会的背景についての情報をルーチンで集めてはいない。注目すべき例外として、人口保健調査（Demographic and Health Surveys, DHS）、複数指標クラスター調査（Multiple
Indicator Cluster Surveys, MICS）、グローバル保健調査（Global Health Survey）が挙げられる。またサービスに関するデータは、患者の社会的背景について情報が含まれていることはめったになく、まさに社会的決定要因のためにサービスにアクセスできない人々の情報については言うに及ばない。さらに、サービスを受けるに至った人についても、差別的なサービスを受けたかどうか、またそれによる帰結がどうであったかに関する体系的な情報はほとんどない。
分析したほとんどの公衆衛生状態に関するエビデンスは、さまざまなデータソースから得たものを継ぎ合わせるしかなかった。そこから見出される全体像と傾向は、財産や教育といった、よくある層別化因子に対応して、すべての状態に社会的勾配が認められる点で明確である一方、実際は、前述の第 14.2 節にまとめたように、状況はしばしば非常に複雑でダイナミック（動的）である。

135

政策決定のためのエビデンス・ベースを改善するためには、次のことが必要である。
・ 人口調査の設計を修正して、幅広い範囲の社会的決定要因を捉え、より多くの公衆衛生状態を扱い、保健医療サービスにアクセスしない人々に関する情報も提供できるようにす
る・背景、立場、暴露、脆弱性といった社会的決定要因を、ヘルスケアアウトカムや帰結と結びつけられるように、サービス提供に際したデータ収集の手順と書式を設計する
・ データは、例えば最も裕福な人々と最も貧しい人々との比較など、単なる比率だけではなく、むしろ格差の勾配を示すように、データを収集、処理、提示する・ 社会的決定要因と人口集団の健康との関連性についてのすべてのデータが統計的分析に適していないことを考慮して、統計的手法と順序立てて述べる手法とを組み合わせて、政策に影響を与えるようなエビデンスを提示する
・ データの欠落を埋め、通常の「何が」「どの程度」に関する質問に加えて、「なぜ」「どのように」にという問い対する答えを追及するような、学際的な疫学、社会学、サービス研究のためにリソースを充てる
・健康の社会的勾配と、介入の効果が人口集団内で等しく分配されないかもしれないという事実とを考慮して数学モデルを構築する
個々の公衆衛生状態に関するプログラムノードにより、測定とエビデンスに関しては、多くの懸念事項が挙げられ、それらに対する提案がなされた。懸念は主に次の 4 つの問題に集中した。
A. データの集計。複数の決定要因が、しばしば同時に作用するため、集計してしまうと差異や分散が埋もれてしまいやすく、そのために、例えば国データや国際データでは、結論が明確にならなかったり、実践的な行動や介入の指針としての有用性が限られてしまう。
B. ローカル・データの収集。いくつかの公衆衛生状態は、局地的であったり、関与する人
口集団が小さいため、ルーチンの情報システムではそのデータ収集をするのに適していな
かったり、統計分析を行うには観測数が不十分であったりして、数が少ないことが問題となる。
C. 副作用。社会的決定要因のレベルで介入すると、予期せぬ有害な副作用が生じる場合がある。その副作用のいくつかは、介入する公衆衛生プログラムの直接の利害範囲の外、あるいは保健医療部門の外で現れるかもしれない。
D.

トレンド（傾向）の時宜にかなった特定。トレンドはしばしば、診療所などにおける数値の増加として明確に現れた時に初めて保健医療制度はそれに気付く。その数年の間に、効果的な対応策が実施できていたかもしれない。

136

これらの問題に対処するため、多くの提案が個々の公衆衛生状態プログラムノードにより提出された。
有害な決定要因のクラスター化のモニタリング
顧みられない熱帯病はその局地性が特徴的であり、結果として、例えば国家レベルや郡レベルなど、高次の集計レベルでの統計的平均値の中に、疾病負担が高い小集団や小地域が埋もれて見えなくなってしまうリスクがある。生物医学や生物学だけではなく、気候学、
人口統計学、経済学、人類学のノウハウを含む、複数の専門分野にまたがる必要知識を含めた、革新的なサーベイランスシステムを確立することが、顧みられない熱帯病を制御する前提条件である。その目的は、脆弱な人口集団を特定することで、それも従来の疫学データに基づいた遡及的な方法だけではなく、既存の、あるいは潜在的な疾病のホットスポ
ットを、（例えば移民集団、気候現象、貧困、女性識字率、幼児死亡率などの）基礎的な指標を用いて特定することにより、そうした脆弱な人口集団を前向きにも特定することである。このアプローチは顧みられない熱帯病のホットスポットに対して、治療または予防の介入を導く手法となり、最も不利な条件にある人口集団の健康における不公平を軽減できるかもしれない（第 8 章）。
この考え方を一般化して、例えば複数の公衆衛生状態の経路にある決定要因のクラスター化の検出ができる。そのアプローチはさまざまで、衛星を利用した国家レベルでの精巧な地理情報システムから、地区、村落、コミュニティレベルでの、簡単な口伝えによる情報
やマッピングなどにまで及ぶ。これは必ずしも新しいデータの収集を要するとは限らない。
さまざまなソースから既存のデータを集め、それを新しい方法で分析、提示することで、かなりの利益が得られ、多部門間の対応も可能にしうる。このアプローチによって、上記の A、B、D の問題に対処できるかもしれない。
包括的な社会環境、物理的環境のモニタリング
国際糖尿病連合（International Diabetes Federation）は 3 年に 1 度、『糖尿病アトラス（Diabetes atlas）』を発行し、その中で世界中の糖尿病の有病率と合併症の要約統計をまとめている。本作業は次の 2 つの方向に伸展しうる。それは、この情報を各国内で人口の小集団ごとなどに提供する方向と、それに加え、糖尿病の上流の決定要因と糖尿病における不平等に関する情報、つまり都市中心部の歩きやすさ、食品小売店の分布、糖尿病のニーズに対するヘルスケアの分配など、要するに肥満を起こしやすい環境のモニタリングに関する情報を含める方向とである。これらのデータは、ある程度は既に存在し、まだ整理されていないか、まとめられていないだけだが、多くの低所得国については、新たなデー
タ収集が必要となるかもしれない（第 5 章）。

137

また、これをさらに拡張して複数の公衆衛生状態と必然的な関連性を持つ、我々の生活、食事、飲酒、喫煙、労働、運動や移動の仕方の傾向をマッピングおよびモニタリングすることも考えられる。このような情報は、分析枠組みの全レベルにおいて介入の指針となり、その焦点を定め、モニタリングする際に役立てられる。そのようなデータベースを維持するのが困難であろうことは事実であるが、これは低次よりも高次な集計レベルについてと
くに当てはまる。例えば、都市や、とりわけ近隣地域のレベルでは、インターネットに基づくデータ収集システムを用いて、継続的にデータを分析して、その結果を政策決定者や一般市民に提供することが可能である。このアプローチは上記の A、B、D の問題に対処できるかもしれない。
コミュニティの記録
データは必ずしも統計学者、疫学者や行政官によって集められる必要はない。規制という手段を用いて健康の決定要因に取り組んでいるところでは、規制する必要性を裏づけし、適切に規制を施行するために、データ収集に公式統計を用いることが重要である。しかし多くの研究が示してきたように、一般の人々でも、自分達のコミュニティにある危険を特定し、その危険への対応を提案することが十分にできる。こうした地元の素人の知識を記録することが、コミュニティと協力して地元レベルでの健康を向上し、さまざまな種類の介入を試す、一つの手段になるかもしれない（第 13 章）。
この考え方をさらに発展させて、ほとんどの公衆衛生状態に共通してみられた社会的決定
要因や介入の入口もその対象に含めると同時に、特定のコミュニティにだけ関連すると思
われる、追加の決定要因も含む余地を残すことができる。こうして、上述の提案を地元レベルまで落とし込むことができ、そうすることで、高次レベルで集計すると公平性の観点が見失われてしまうことに伴う問題をいくつか克服できる。このような記録は、アクセスの欠如、サービス提供者の不適切な行為、治療の不公平な成果など、公式の情報システム
が提供するのが難しいようなデータなどの情報のコントロールをコミュニティに託すことで、コミュニティのエンパワーメントにとって重要な役割を果たせる。このアプローチは
上記の A、B、C、D の問題に対処しうる。
介入による有害な副作用のモニタリング
介入によって生じる可能性のある副作用を管理、モニタリングするには、主な関心領域以外におけるアウトカムの測定が求められるため、必要なデータが大きく欠落している。例
えば、ポリオ撲滅キャンペーンなどのイニシアチブは、子どもの生存問題への注意をそらしていると非難されているが、実際これらのプログラムの評価に子どもの生存に関する指標の測定も含まないかぎり、その副作用の可能性についてエビデンスが得られないことになる（第 4 章）。

138

起こりうる副作用をモニタリングする問題には、より一層の注意と精巧さが求められる。
優先すべき公衆衛生状態の分析枠組みの上位 3 レベルの決定要因に的を絞った介入については、その副作用は空間的、時間的にも隔たりがあり、より深刻で、それを予測して食い止めることもより困難になる可能性がある。いくつかの有害な副作用に関しては、そのリスクが予見できるので、それをモニタリングできる。また、別の場合には、ある部門における介入が、人々の健康に及ぼした悪影響が表面化する前に、別の部門において副作用を生むかもしれない。この後者の副作用を捉えるには、相関関係が分かっていない大量のデータに目を通す必要がある。その点では、クレジットカード会社やテロ対策機関が、大量のデータフローの中から、普通ではない出来事や、パターンや傾向の変化を検知する方法
から、何か学べるかもしれない。このアプローチは上記の C、D の問題に対処しうる。
指標の選択
熟練の助産師は、適切なトレーニングを受け、病院など主要な産科合併症を管理できる施設のサポートがある場合に限り、妊産婦死亡率を低減することができる。そのため、熟練の助産師が介助する出生率という指標の有用性は、国による熟練した助産師の供給増加と、病院施設へのアクセス向上とが相関関係にあることに依存する。これは、おおむね事実のようである。しかし熟練の助産師が介助する出生率の増加がミレニアム開発目標の 1 つであるため、この目標に向けた前進を実証しなければならないプレッシャーを各国が感じ、そのために熟練した助産師の人数とサービスの質との関連性が脅かされるかもしれない（第 10 章）。
この例は、指標そのものがアウトカムよりも重視されてしまうような状況を表しており、単一あるいは少数の指標に依存するよりも、むしろプロセスとアウトカムに関する指標の両方を慎重に定める必要があることを強調している。さまざまな部門を横断する社会的決定要因に関する指標の選択は、より複雑になる。しかし適切にその過程が管理されれば、目的とされる複雑な社会的および健康上の成果を達成しながら、より幅広い参加とオーナ
ーシップを促すことができる（16）。
健康の社会的決定要因と健康における公平性についての効果的なデータ収集、分析、プレゼンテーションは、それ自体ひとつの新しい分野とも見なせる。それは、健康に直接関係しない多くの異なるソースからデータを得て、それらを結合、分析し、何よりも聴衆に理解しやすく有用であるように結果を発表することである。この聴衆とは、通常の保健医療関係者の聴衆よりもさらに幅が広く、部門管理者、政治家、一般大衆などを含む。後者にはジャーナリストや隣人も含まれれば、その存在すら知らなかったり、決して会おうとは思わなかった近所の人なども含まれる。

139

大きな課題となるのは、健康の社会的決定要因と公平性の討議を、哲学的、理論的な話か
ら、実用、管理の場へ移すことである。本章に示した考え方と提案は、各公衆衛生プログ
ラムが取りあげた時、初めてその価値を発揮する。次節では、これらが公衆衛生プログラ
ムや一般のプログラムにとって何を意味するのか、とりわけ WHO にとって持つ意味合いについて議論する。
14.6 意味付け
各公衆衛生状態に特化した、国内および国際的な公衆衛生プログラムが、これまでの章で記述した社会的決定要因にもとづくアプローチを採用することによる影響は数多く、非常に重要な意味を持つ可能性がある。それでもなお、既知の、あるいは徐々に進歩する保健
医療技術を適用する以上のことをするのをためらうプログラムがあるのには、いくつかの理由がある。そうしたプログラムのほとんどの上級スタッフが社会的アプローチよりもむ
しろ生物学的アプローチに慣れていること、政治課題やメディアにおいて、保健医療問題への注目が高まり、その中で社会制度と保健医療制度の基礎的な機能を考慮する長期ビジョンよりもむしろ短期の対策が後押しされてしまっていること、そして、それと関連して、しばしば限定された狭義の指標に対する即座の測定可能な効果を生む目的で資金が割り当てられてしまうことである。国際的にはここ 10 年で、外部で確立されていながら、WHO のプログラムの考え方と方向性にも強く影響するような、単一目的の、保健医療商品に焦点を絞ったイニシアチブの数と規模に顕著な成長が見られた。
これは数多くの個人の苦しみに対して効果があることは疑いようがないが、人口集団の健康に対する影響については疑問の余地がある。人口集団内でどのように健康が分配されるかは、第一に経済的および社会的な開発政策の公平性に関わることである。多くの公衆衛生プログラムが、前述の各章にまとめたように、感染性および非感染性疾患のグローバル
な流行の増加を止めるため、あるいはグローバルな保健目標を達成し維持するためには、技術（テクノロジー）だけでは足りないことをますます理解してきている。いくつかのプ
ログラム、とくにたばことケガの領域におけるプログラムが、保健医療部門に根差したプログラムであっても、上流の決定要因に対処し、効果的に他部門と協力できることを既に実証している。これらのプログラムが実施する介入の多くは、安心領域の外に踏み出るのを渋っているいくつかのプログラムにも適用できる。そのほかにも、「ストップ結核」プログラムなど、社会的決定要因にもとづくアプローチを生物医学的アプローチと統合し、パラダイム変遷を進めているプログラムがある。
個々の公衆衛生プログラム
公衆衛生プログラムは、主に予防および治療の介入を通して社会的決定要因のアウトカム

140

と帰結に対処するよりも、むしろ上流に目を向け、社会的決定要因の影響が差別的な脆弱性やヘルスケアアウトカムとして現れる前に、それらに対処するための介入を多様化、拡張しなければならない。個人と特定の小集団に焦点を当てることに加えて、人口集団全体に対しても、より多くの注意を払う必要がある。これは、公衆衛生プログラムが、生物医学的な側面を維持しつつ、より幅広い、社会、経済、開発アジェンダを包含するように拡張する必要があることを意味している。それは、ある程度のリソースを「修復作業」にあてることから、問題をその根源から低減する作業に移行することを含意する。長期的には、
技術と社会的決定要因にもとづくアプローチとを組み合せることが、現在の健康問題、あるいは今後起こりうる健康問題の多くに対処するうえで最善の策となるかもしれない。社
会的決定要因にもとづくアプローチを取るうえで、個々の公衆衛生プログラムが実施できる特定の行動には、次のものが挙げられる。
・ 情報システム。公衆衛生プログラムは、公衆衛生状態ごとの、人口集団における健康の分配に対する見識を提供するために、情報システムを見直し、改訂、あるいは開発するべきである。その際、そうしたシステムのアウトプットの実用化を促すために、国レベルおよび地元レベルに焦点を絞るとよい。
・ 能力開発。それぞれの公衆衛生状態や国の背景に応じて、格差の勾配、パターン、そして発生経路を分析し、それぞれに固有の状況に最も適切な介入やアプローチを適用することができるように、各国のプログラムの能力強化をする必要がある。
・ 介入パッケージ。各公衆衛生状態と、さまざまな形状やパターンの社会的勾配に対応するような一連の介入パッケージを開発して試験する必要がある。
・ 擁護。すべての公衆衛生プログラムは、自身の作業において、そしてより幅広い社会的、
政治的、経済的議論の場において、社会的決定要因にもとづくアプローチを取り入れることを擁護する必要がある。
プログラム間の協力
不利な条件にある人口集団の人が、保健医療サービスにおいて、どのような扱いや処置を受けるかということから、ガバナンスや近代化などに関連した背景因子までを含む、重要な社会的決定要因は、幅広い範囲の健康状態に共通してみられる。現在、プログラム間には協力および共同行動ができる、多大な潜在性が未開発のままである。ある場合には、例
えばサービス提供やアウトリーチ活動において、直接プログラムを統合させることが良案かもしれない。また、他の場合には、あるプログラムの権力や見解を利用してそのプログ
ラムに主導権を握らせ、他のプログラムは、追加のエビデンスと議論をもって、そこに加わることがよりよいアプローチとなるかもしれない。
明らかにできそうなプログラム間の協力行動には、次のものが挙げられる。
・

個々の公衆衛生状態の発生経路上に共通してみられる社会的決定要因と、共通の介入

141

の入口をそれぞれ特定し、各国の背景を考慮した調整をする。
・ 通常の健康情報システム（ルーチンの報告、サーベイランス、調査等）に、複数の公衆衛生状態の経路上に現れる社会的決定要因に関する情報を組み込む。
・ 個々の行動よりもむしろ団結した行動の方が、ヘルスケアサービスの一般的な提供方法
や、保健医療制度の設計や機能に影響を与えられる確率が高いことを認識する。
・ 一連の公衆衛生状態に対して脆弱である、地域特有の、あるいは特定の人口集団の状況とニーズに対象を絞った、プログラム間に共通するオーダーメイドの介入パッケージを開発し、実施する。特定の疾患を対象とした個々のプログラムの間の垣根を越えることによってそれまでの行動方法を変え、複数の状態の併存や共通のリスク因子、または脆弱性の源の流行を抑える。
・ 保健医療部門内からと、より広いアウトリーチをするために、市民社会、政界、メディ
ア、他部門などからも、公衆衛生プログラムの指導者および擁護者を特定、養成、サポートする。
・ 既にメディア、政治家やドナーから注目を集めている大規模な公衆衛生プログラムは、
上流の社会的決定要因に対処することにより、有意義かつ永続的な方法で人口集団の健康を向上させることの重要性について主張するという、特別な社会的責任を担い、それを実行に移す。
社会的決定要因に関連するプログラムの活動を、例えば保健省内で、社会的決定要因を専門とするプログラムや部門として分離独立させたくなるかもしれない。しかし、そうすると必然的に権力、資金や集中力が足りなくなる。社会的決定要因はあらゆる人に関わることであり、それらへの対処の効果と持続可能性は、すべての公衆衛生プログラムの積極的かつ継続的な関与に依存する。社会的決定要因専門のプログラムや部門は、関係者を招集したり、変革を促したり、分析や発言を支援したりする役に徹するべきである。
公衆衛生プログラムの他部門との関係
健康はすべての人にとって重要であり、公衆衛生プログラムは、重要なポピュレーション・
ヘルスの問題に対処すると考えられるために存在する。特定の疾患を専門とする疾病管理プログラムは、制度に対処するのではなく、実際の人々を扱い、病気を抱えていたり、亡くなったり、苦しんでいる人々に対応するため、民衆と政治家に対して特別な魅力を放つ。
しかし、それにはなぜ人々が病気になって死んでしまうのか、なぜ特定の人々が他の人々より脆弱であるのかを特定して伝える義務も伴う。保健医療プログラムには、可能性のある介入の入口と介入を特定し、状況をモニタリングするための枠組みを提案する社会的責任がある。そうしたプログラムは、社会経済的地位と健康との関係についてのエビデンスを提供し、社会的、経済的変化を擁護し、例えばイデオロギー、既得権利、経費などを理由に、変化に対して抵抗する勢力に対処すべきである。そうすることで、健康の社会的決142

定要因および健康における不公平への対処においてリーダーシップを示すことができる。
これに関連する行動には、次のものが考えられる（第 14.3 節に提示した一般的な分析を手引きとして用い、個々の国の状況に適合させる）。
・ 決定的に重要な経路を分析し、保健医療部門以外の部門による介入を必要とする、4 つから 6 つの最も見込みのある介入の入口を特定する。その際、優先すべき公衆衛生状態分
析枠組みの上位 3 レベルにとくに重点を置く。
・ 証拠を挙げて説得力のある主張を展開し、提示する。健康の社会的決定要因と健康の不公平についてのエビデンスベースを要約し、世に広め、一連の公衆衛生状態の悪化を防い
だり、罹患率を下げたりするような社会的介入の必要性と利益を実証し、具体的な行動と目標を提案する。
・ 成功実現には、行政の他部門との密接な協力と、世論の圧力の創出との両方が必要であることを踏まえ、国の行政および地方行政、そして上級公務員から草の根組織までを巻き込みながら、社会参加と垂直統合を通して、下からと上からとの両方向から同時に取り組む。
・ 人口集団の総合的な健康を目標とする一方で、他部門がプログラムの活動に価値を見いだせるように、協同的な部門ごとの指標を採用する。
・

国際的な財政および開発支援に関わる人々や、各部門の計画立案者の能力開発と意識向上を行い、健康がどのようにもたらされ、また、政治、社会、経済の発展、不公平、そして健康との関係性についてよりよく理解できるようにする。
公衆衛生プログラムは、関連する介入の入口への鍵を握る者を特定し、彼らが行動を取る
ように説得するべきである。これは、例えば部門間で直接的に行うこともできれば、市民社会組織を奨励、サポートしたり、積極的にメディアを利用したりするなどして、間接的に行うこともできる。上流にある健康の社会的決定要因に望ましい変化をもたらすには、非常に長い期間にわたる体系的で持続的な努力と献身、ならびに、そのプロセスを前進させるための専任のリーダーと擁護者が必要であるという理解が重要である。
WHO にとって意味するもの優先すべき公衆衛生状態についての情報ネットワークは、異なる各種プログラムが関与しながら、また多くの場合には初めてそうしたプログラムが共同で作業を行った結果、社会的決定要因に対して協力と合同の行動を行う必要性と可能性があることを実証した。世界保健総会は、グローバルな保健課題を討議できる特有のフォーラムであり、WHO の事務局長
は、行政および国際的な経済、社会、開発フォーラムの最高レベルにアクセスができる。
WHO 内部で着手できる行動もあり、2008 年～2013 年中期戦略プラン（Medium-Term Strategic
Plan 2008–2013）の中で、健康の決定要因に幅広く関わる 4 つの戦略的目標が特定されている（23）。

143

2009 年 5 月、世界保健総会は、「すべての人々に健康を」という原則を想起させ、より広く健康の決定要因に対処することが重要であることを再び主張した。決議 WHA62.14 により、
世界保健総会は、国際コミュニティと加盟国に対して行動を起こすよう促し、政治的コミットメントを通して、健康の不公平に焦点を絞った公衆衛生のための政策と戦略を策定、実施するよう呼び掛けた。その決議は、具体的に WHO に対して社会的決定要因を指針として、さらに WHO が取り組む全領域、とくに優先すべき公衆衛生プログラムにおいて健康の不公平の低減を目標に据えるよう求めた（24）。
複雑な社会問題は包括的な介入を必要とし、グローバルな公衆衛生課題に対する包括的な解決策のひとつの重要な側面として、公衆衛生プログラムにおいて健康の社会的決定要因に対処する必要がある。そこで WHO は、公衆衛生プログラムにおいて健康の社会的決定要
因と健康の公平を主流化させるため、介入と戦略を再定義し、さらに健康の社会的決定要
因と健康の公平に関する決定的に重要な領域において行動を起こす能力を、プログラムと加盟国の両方において強化することが求められる。死亡率の高い病気に介入をすれば明らかに命を救えるが、WHO は、より長期的な取り組みに重点を置いて、それにかかわる困難な
政治的、社会的プロセスに従事する必要がある。そうしなければ、近視眼的なアプローチ
が公衆衛生プログラムの考え方、信念、態度に組み込まれてしまい、例えばアフリカなどにおいて、主要な公衆衛生問題の管理に失敗する原因が、ツール（診断法、薬剤、ワクチン）の欠如ではなく、むしろ歴史的経緯のある、優先すべき公衆衛生状態分析枠組みにも定義されている、幅広い範囲の社会的決定要因によるものであるにもかかわらず、行政内
やパートナー機関、金融機関などの間で、新しいアプローチを追求することに対して抵抗や渋りが生じる危険がある。
また、社会的決定要因に対する公衆衛生プログラムの合同行動の制度化を、まずは WHO 内から始めて、そこから各国に広げていく必要もある。これは、例えば WHO のプログラムが特定の公衆衛生状態についての取組を既にサポートしており、これらのプログラム、WHO の国事務局、当事国政府、その他の健康開発パートナーが、公衆衛生プログラムづくりの境界を変える作業をする準備ができているような草分け的な国々では、最小限のリソースを追加することで実施できる。さらに、本巻を通して実証してきたように、健康アウトカムのほとんどは、保健医療部門以外で形成されるため、WHO は積極的に開発部門の他のさまざ
まなパートナーの取組と自身の作業を調整、調和させる重要な役割を担う。こうした協同
作業は、2008 年世界保健報告書（World Health Report 2008）（25）に表されたプライマリ
ーヘルスケアの再生に関する考え方とも合致し、またプログラム間の結束や、個々のヘルスケアサービスの提供を上回ることを促す。現実的な出発点として考えられるのは、どのプログラムに所属しているかにかかわらず、すべてのプログラムスタッフに対して、事前

144

研修および現場研修を通して、それぞれの状況に関連するすべての優先すべき公衆衛生状態に関して、優先すべき公衆衛生状態分析枠組みの５つの各レベルにおける、見込みのあ
る介入の入口、可能な介入、そして立役者を見分ける技能とツールを習得させることである。
14.7 結論
本章では、他が何をすべきかということよりも、各状態別の公衆衛生プログラムに何ができ、何をすべきかに焦点を絞った。プログラムづくりにおいて、社会的決定要因にもとづ
くアプローチを効果的に採用するためには、管理や組織にかかわる問題に取り組み必要があることは明らかである。そうしたことから、次の結論が導き出される。
・ 能力基盤の強化。社会的決定要因に関する各プログラムの能力基盤を強化する必要がある。これは短期的には、どのように結果を測定し評価するかということも含め、プログラ
ムのインセンティブ構造を変えることでできる。成果主義の枠組みにもとづく管理体制だと、分野横断的な問題が見失われる傾向にあり、またプログラム間あるいはプログラム内の協力が過小評価される傾向にある。長期的には、公衆衛生、医療、看護の教育において、適切な能力が育てられるように方向付けなければならない。
・ 社会的決定要因のための再編成。現在、社会的決定要因にもとづく人口集団の健康へのアプローチをサポートするように構築され、情報を十分に把握し、ツールも備えた保健医
療プログラムや組織はほとんどなく、この分野におけるプログラム間の協同作業の潜在性が限定されている。行政内、あるいは公共の場における、部門間の政策決定と政治プロセ
スに、より多くの注意を払う必要がある。
・ コミュニケーションと対話。プログラム間のコミュニケーションの多くは、リソースの動員について集中してしまい、人口集団の健康を向上させるために求められる、社会、経済、政治にかかわる複雑な変化のプロセスに関する公共政策についての対話に疑問を投げかけたり、そうした対話を生み出すようなことをしていない。
・ 適切な時間軸。各種プログラムは 2 つ以上の時間軸上で作業する必要がある。短中期では、不公平を補正するために、既存のツールを適用し、サービスを改善する必要がある。
しかし、短中期で達成される成果はもろいものである。永続的な解決を得るためには、健康の社会的決定要因の根本に影響を与えるために他部門と協力することが不可欠である。
ほとんどの公衆衛生プログラムが通常従事する作業に比べ、こうした作業の時間軸の方がはるかに長いのは明らかである。
・ エビデンスにもとづく行動。ドナーや各種プログラムが、各国の、あるいは国際的な公衆衛生プログラム作りの過去６０年の道のりを振り返ると、かつて有望と思われたが期待された結果を出せなかったアプローチが散在して見えるだろう。後になってわかることだが、実施されたものの、その後中断された対策の多くは、より包括的なエビデンスを得られていたならば、期待される結果が導かれないことは予見できたはずである。これは、リ

145

スクを取るべきではないというのではない。新しい革新的なアプローチは奨励されるべきであるが、疾病の罹患率だけにとどまらない人口集団の健康への影響を実証するため、より良い情報システム、実行研究（implementation research）、評価研究（evaluative research）
による裏づけが必要である。
・ コストへの影響。社会的決定要因にもとづくアプローチを取ると、直接の介入コストのほとんどを他が負担するため、たいていの公衆衛生プログラムにとってコストの増加はわずかで済む。ヘルスケアサービスの実施においては、社会的決定要因にもとづくアプロー
チを取り、アクセスと利用の公平性を向上することは、一見、かなりのコスト増加を含意するように見えるかもしれない。しかし、公平性はリソースのレベルの問題ではなく、いかにリソースを配分し、そのコストをどこに計上するかという問題であるから、すべてのプログラム、サービス、社会に、より公平になることを目指す金銭的余裕はあるといえる。
社会のいくつかの部門は、自身の行動が人口集団の健康へ与える影響を無視することに短期的な利益を見出すかもしれないが、その長期的な代償は、保健医療部門だけではなく、社会、政治、経済の各部門にも、ゆくゆくは現れる。国の行政や計画立案者、そして国際的な団体は、リソース、コスト（代償）、利益を分配し、誘導する際に、包括的な社会の見方をしなければならない。
社会的決定要因にもとづくアプローチは、人口集団の健康向上を前進させる正しくかつ必要な方法であると、すべての懐疑派に納得させるような理論的なエビデンスが、すべて揃
うようなことはありえない。しかし、本巻の各章を通して、どの公衆衛生状態であろうと、人口集団の健康と人口集団における健康の分布は社会的に形成されるという、明確で一貫性のある主張を示すのに十分な情報を示した。また、健康の社会的決定要因へのさまざまな形態の介入の実施を試みてきたプログラムが現場から学んだ教訓に関する知見も提供された。何ができるかについて具体的なアイデアも提供されており、健康の社会的決定要因に関する委員会の他の情報ネットワークが提供するエビデンスと共に、それが行政、ドナ
ー、非政府組織に思い切って前進し、協力することを促すことが望まれる。実際の大規模プロジェクトに取り組むことで変化を起こすことが可能である。そのためには、重要な公衆衛生状態を扱う既存のプログラムを通してそうした作業に着手することが、堅実で実用的な方法である。

付録 14.A 優先すべき公衆衛生状態分析枠組みの経路に出現する社会的決定要因
枠組みのレベル

影響力のある社会的決定要因

社会経済的背景と立場

背景

社会グローバリゼーション（貿易、輸出入、生146

関連する章/状態

2, 11

枠組みのレベル

影響力のある社会的決定要因

介入は法律、制度、部産）

門間の関係、国など、

都市化、都市・地方の居住環境

社会を形成する要素を対象とする。

関連する章/状態

2, 5, 6, 8, 11, 12,
13

弱いガバナンス、政治的不安定、適切な政6, 9, 12, 13

策の欠如
立場
ジェンダー（性別）2, 3, 5, 6, 7, 8, 9,
10, 11, 13

急速な人口構造の変化

3, 6, 11, 12, 13

年齢

3, 5, 7, 9, 10, 11,13

社会的地位、経済的・社会的・政治的不平

2, 3, 4, 5, 7, 8, 10,

等

11, 13

民族性、少数派の境遇、人種

5, 6, 7, 11, 12

社会的疎外

2, 4, 7, 8, 12

差別的な暴露社会規範、文化的信念と実践、生活様式（結2, 5, 6, 7, 8, 10,

社会環境、物理環境

婚年齢、性行為の開始、子供を産む年齢な

11, 12, 13

介入は組織、機関、企どを含む）

業を対象とする。

社会的スティグマ、差別

2, 7, 12スラムの形成、人口密集、クラスター化、

2, 3, 4, 6, 8, 9, 12,

困窮

13

粗悪なインフラストラクチャー

4, 8, 13

水と衛生

4, 6, 8, 9

劣悪な生活環境・労働環境

2, 3, 6, 9, 12, 13

廃棄物処理

6, 8

栄養価の低い食品

4, 5, 6, 7, 9

アルコールの手に入れやすさ、安全性、使2, 11, 13

用自然災害、戦争、紛争

4, 7, 8, 13

規制されていない市場と小売店

2, 5, 6, 11

食料の生産と調理

4, 5, 6

産業や農業による非コンプライアンスおよ2, 6, 9

び抵抗
市販の食品取扱業者のコンプライアンス欠147

6

枠組みのレベル

影響力のある社会的決定要因

関連する章/状態

如
汚染された食品とアルコールの源、露店営

2, 6

業
マーケティング、広告

2, 4, 6, 11

テレビによる暴露

2, 4, 7, 11, 13

病気の媒介生物への暴露を含めた環境

4, 6, 8, 12

有毒物質への暴露

6, 7

不十分または安全でない保健医療サービス

3, 4, 10, 12, 13

屋内環境汚染3, 4, 12

安全ではない住居

8, 13

作業の機械化3, 5

致死的な手段の利用性

13

差別的な脆弱性

手の届きにくい人口集団

2, 4, 5, 7, 9, 10, 12

人口集団

貧困

2, 3, 4, 6, 8, 9, 10,

介入は人口集団を対象
とする。

12
失業

2, 3

ヘルスケアへのアクセスの低さ

4, 10, 12

健康を求める行動パターンの低さ

3, 4, 5, 7, 9, 10, 12（親の）識字率、教育、知識の低さ

2, 3, 4, 5, 6, 7, 10,12

喫煙3, 5, 7, 9, 12（親の）アルコールと薬物の使用および乱2, 4, 7, 12, 13

用
避妊用具へのアクセスの低さ

10

殺虫剤処理蚊帳へのアクセスの低さ

4鉄やヨウ素など、微量栄養素へのアクセス

3, 4, 7の低さ
フッ化物など、口腔衛生製品へのアクセス

9の低さ
食の不安、栄養失調

3, 4, 5, 6, 7, 12

虐待を含む幼少期の経験

2, 7, 9, 10, 13

性的暴力

2, 10, 13

親の精神衛生7

ソーシャル・キャピタルの欠如、家族また4, 7, 10, 13

148枠組みのレベル

影響力のある社会的決定要因

関連する章/状態

はコミュニティのつながりの機能不全
女性の地位の低さ

4, 7, 9, 10, 13

HIV

2, 4, 7, 12

人口移動、労働力の可動性

6, 8, 10

糖尿病

3, 4, 12

遺伝的特徴、家族の病歴

3, 5, 7

出産時の合併症

4, 7

家庭内の慣習6, 13

妊娠中の母親のストレス

4, 7

心理的リスク要因、仕事のストレス

3, 7

運動不足

3, 5

肥満

3, 5

家族の大きさ、生まれた順序

7, 10

差別的なヘルスケアウ

保健医療従事者の適性の低さ

2, 3, 4, 5, 7, 10, 13

トカム

不十分または弱い保健医療サービス

2, 4, 5, 7, 8, 9, 10,

個人

12, 13

介入は個人を対象とす

差別的なサービス

2, 7, 10, 12

る。

限定された患者との交流、社会的階級の低

3, 4, 5, 10, 12

さ
治療の順守

2, 3, 4, 5, 7, 8, 12

禁煙サービスの利用

11

治療とケア、抗レトロウイルスのサービス

12の利用
差別的な帰結教育と雇用3, 4, 5, 10, 12

個人

学校欠席率

12

介入は個人と家族を対

社会的、財政的帰結

2, 3, 5, 7, 11, 12,

象とする。

13
社会的疎外、スティグマ

2, 4, 5, 7, 8, 10, 12保険からの除外

2, 3, 4, 5, 7, 10, 12

a.各公衆衛生状態（第 2 章～第 13 章）について、優先すべき公衆衛生状態分析枠組みの各レベルで特定された社会的決定要因を指す。

149

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Appendix Ⅲ.

世界保健機関 欧州地域委員会
第 62 回会議

健康 2020：健康と幸福な暮らしのため
政府と社会全体がとるべき行動を支援するヨーロッパ政策枠組
（仮訳）

155

WHO が 2012 年に『Health 2020: a European policy framework supporting action across government andsociety for health and well-being』として出版。
© World Health Organization 2012
世界保健機関（WHO）非公認（仮訳）．

『健康 2020：健康と幸福な暮らしのため 政府と社会全体がとるべき行動を支援するヨーロッパ政策枠組』
欧州地域委員会
翻訳協力者：佐藤ゆき

156欧州地域事務局 欧州地域委員会
第 62 回会議
2012 年 9 月 10 日~12 日

マルタにて
EUR/RC62/9+EUR/RC62

健康 2020：健康と幸福な暮らしのため
政府と社会全体がとるべき行動を支援する
ヨーロッパ政策枠組
この健康 2020 と題された健康と幸福な暮らしのためのヨーロッパ政策枠組の最終文書は、WHO 欧州地域委員会第 62 回会議での検討のためにまとめられました。ここで打ち出されているのは、加盟国と世界保健機関（WHO）欧州地域事務局の戦略の方向性と優先政策行動分野です。
健康2020政策枠組は、加盟国およびヨーロッパの幅広い関係機関の参画を得て、充分な議論のもと開発されました。草案は、政府高官によるヨーロッパ健康政策フォーラムやWHO欧州地域委員会常任理事会（SCRC）など、いくつかの会議で検討され議論されました。この最終文書は、スイスのジュネーブで2012年5月19日～
20日に開催されたWHO欧州地域委員会第19回常任理事会（SCRC）の第四部会で議論された改訂案も盛り込んだものです。また、正式な文書発言や大変多く寄せられた非公式な意見や見解も参考にしています。

この政策枠組が非常に充実した内容になったのは、加盟国や他の関係者から惜しみなく寄せられた時間と労力のおかげであり、欧州地域事務局地域事務局長は、そうしたすべての関係者に感謝するものです。

現在の任務は、加盟国の諸事情や状況に照らせば、健康2020政策枠組の誠意ある実施を確実に遂行することです。それには加盟国と地域事務局の多くの共同作業が必要であり、加盟国の健康に影響力を持ち健康向上のため貢献する意思を持つ多くの人々の協力が不可欠です。そのため、WHO欧州地域委員会がこの健康2020政策
枠組を検討し採択するために招集されました。

この文書の付録には、この作業文書とそれに応じた健康2020に関する決議案の両方で強調された行動のため事務局が要する経費の意味が示されています。

注意：これとは別の、健康2020ヨーロッパ政策枠組と戦略文書には、状況分析と主要戦略と有効な介入、同様に実施に必要なエビデンスと提供力の詳細が示されています。

世界保健機関欧州地域事務局
Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Telephone: +45 39 17 17 17 Fax: +45 39 17 18 18
E-mail: governance@euro.who.int Web: http://www.euro.who.int/en/who-we-are/governance157

健康2020
健康と幸福な暮らしのため
政府と社会がとりくむ行動を支えるヨーロッパ政策枠組
1．世界保健機関（WHO）欧州地域の53の加盟国は新しい共通政策の枠組である健康2020に同意した。共通目標は、「地域人口の健康と幸福な暮らしを大幅に向上させ、健康格差をなくし、公衆衛生を強化し、市民中心の全員に公平で持続可能な高品質の保健医療制度を確保すること」である。
2．健康2020は、ヨーロッパ地域諸国の多様性を認識する。政府内外の多くの多様な人々に手を差し
伸べ、21世紀の複雑な健康課題にどうしたらさらに良いとりくみができるかについて提案と方向性を示している。健康2020は、「すべての人に健康を」の価値を確認し、付随文書が提供するエビデンスに支えられて、2つの主要戦略の方向と4つの優先行動分野を明らかにした。「すべての人に健康を」政策から得た従来の経験に立脚し、加盟国とWHO欧州地域事務所の双方を導くものとなっている。

健康は大切な社会資源であり財産である
3．良好な健康状態はすべての部門と社会全体に利益をもたらす―だからこそ健康は価値ある資源となる。良好な健康状態は、経済社会発展に不可欠なものであり、すべての個人、すべての家族および地域社会の生活にとって重大な問題である。健康状態が悪ければ、潜在可能性は失われ、悲嘆を招き、あらゆる部門から資源が流出する。市民が自らの健康や健康の決定因子を管理できるようにすることで、地域社会は強化され、生活は向上する。市民の積極的な参画がなければ、市民の健康を守り増進させ幸福度を上げる多くの機会が失われてしまう。
4．社会を豊かに繁栄させるものは市民もまた健康にする－この認識に立つ政策はより効果的である。
教育の機会均等、正規雇用、住宅、収入はすべて健康を支えている。健康は生産性と労働効率を上げ、より健全な加齢をうながし、病気と社会保障の支出を削減し、非課税を減らす。市民の健康と幸福な暮らしを実現するには、社会的健康の決定因子と個別の健康の決定因子に政府全体で一丸となって取り組むことが最善である。良好な健康は経済復興や発展をも支えることができる。
5．健康パフォーマンスと経済活動は連動している－保健医療部門が資源活用を高めることが不可欠である。保健医療部門が経済に及ぼす直接的影響と間接的影響は、両方とも重要である。市民の健康や生産性に影響を与えるだけでなく、今や、どの中所得国と高所得国においても経済をになう最大部門の一つとなっているからである。保健医療部門は大規模雇用主であり、重要な地主であり、建設者であり、消費者である。また研究と技術革新の主要推進者でもあり、人、知、モノをめぐる国際競争でも重要な部門となっている。その重要性は今後も増し続け、それに伴い、より幅広い分
野において社会的目標への貢献度も高まるだろう。

158

6．WHO欧州地域では、健康はこの数十年で大きく向上した。しかし例外地域もあり、平等というわけでもない。これは受容し難いことである。多くの民族や地域がとりのこされ、経済の悪化に伴い、多くの状況下で健康格差が国内あるいは国家間で拡がりつつある。少数民族、いくつかの移民
地域、旅行者やジプシーのような集団が格差に苦しんでいる。疾病や人口統計、移民の傾向にみられる変化が、健康の前進に影響するかもしれず、より良い管理とガバナンスが必要とされている。
慢性病と精神障害の急増、社会的つながりの欠如、環境への脅威、財政不安などが健康の向上をこれまで以上に難しくし、保健福祉制度の持続可能性を脅かしている。真に貢献できる創造的かつ革新的な対応が必要とされている。

強い価値基盤：到達しうる最高基準の健康をめざして
7．健康2020はWHO憲章が掲げる価値観に基づいている：「到達しうる最高基準の健康を享有する
ことは、万人の有する基本的権利の一つである。」WHO欧州地域内の諸国は、健康権を認め、すべての国民が同じく平等にアクセスできる保健医療制度を指針の価値として認め、制度の構築と財源捻出の努力を重ねている。各国は民族、性別、年齢、社会的地位、支払い能力のいかんにかかわらず、到達しうる限り最高基準の健康をめざしている。こうした価値観には、公平性、持続可能性、品質、透明性、信頼性、性の平等、尊厳、および決定に参加する権利が含まれる。

健康を向上させる強力な社会経済的案件
8．医療支出が政府に提示する課題はこれまでになく大きい。多くの国で医療費が国家予算に占める割合は過去最高となっており、医療コストはGDPよりも急速に増えてきている。しかし、そうした諸国のうち少なくとも数カ国では、データは、医療支出と健康成果の間に相関関係がないことを示している。多くの保健医療制度が支出削減に失敗する一方、ひっ迫する財政が、これまでになく医療の収支バランスの適正化や社会保障の確保を難しくしている。医療コストを主に動かしているのは、新しい治療や技術、健康リスクからの保護と高品質医療へのアクセスにたいする市民の期待の高まりなど、供給側である。いかなる保健医療改革も、着手する前に、深く入り組んだ政治経済的
利害と社会文化的な反対を慎重に考慮すべきである。こうした課題は、厚生大臣だけでは解決できないため、複数部門によるアプローチを必要とする。
9．真の健康利益は、効果的な戦略を採用すれば、支払い可能な額と限られた資源の範囲内で達成できる。病気予防の経済に関して集積されたエビデンスは、医療費をどうしたら抑制できるかを示している。しかし、医療費抑制が可能になるのは、唯一、社会的勾配の不公平にとりくみ、一番の弱者を支えた場合のみである。現在、各国政府が厚生予算のうち健康の増進と病気予防に配分する額
はほんのわずかであり（経済協力開発機構〈OECD〉諸国では約3%）、多くの場合に不平等問題に系統立てて対応していない。もしも、社会的技術的進歩を特に情報、社会マーケティング、社会メ
ディアの分野で効果的に活用できるならば、真の健康利益を提供できるはずである。
10．保健医療部門内の資源を有効活用すれば費用を抑制できる。ヨーロッパの保健医療制度は、パフォーマンスの向上と新たな課題への対応を余儀なくされている。サービス内容の改善、新たな責159

任を負うこと、インセンティブと支払い構造を導入することで、より良いマネー価値を提供できる。
保健医療制度は、他部門のように柔軟に適合し変化する必要がある。欧州連合（EU）や経済協力開発機構（OECD）など国際組織の保健政策文書は、この点を強化してきた。
11．グローバル化された世界では、諸国は多くの主要健康課題にこれまで以上に連携して取り組む必要がある。このためには国境を越えた協力が必要とされる。国際保健規則（IHR）、たばこの規制に関する世界保健機関枠組条約、（知的財産に関する）TRIPS協定や公衆衛生に関するドーハ宣言な
ど、多くの国際協定がこの必要を強調している。

健康2020の戦略目標：健康のより強い公平性とより良いガバナンス
12．健康2020は、政府が連携する二つの戦略目標の達成にむけて政府全体で共同のとりくみを進めるならば、真の健康向上を成功裏に達成できると認識する。
・全国民の健康を向上させ健康格差をなくすこと。
・健康のため指導力と参画型ガバナンスを向上させること。

全員の健康を向上させ健康格差をなくす
13．共通目標を設定し保健医療と他部門との共同投資を行っている国、地域、都市は、健康と幸福な暮らしを大きく向上させることができる。優先分野に含まれるのは、就学前教育、教育活動、雇用と労働条件、社会保護および貧困をなくすことである。アプローチに含まれるのは、地域社会の弾力性づくり、社会参加と絆づくり、幸福に暮らすための資産の促進、ジェンダー主流化、そして健康を守り促進させるための個人的スキルや帰属意識といった個人や地域社会の強さの形成である。
健康格差をなくすための目標設定は行動を促すきっかけになる。目標設定こそ、あらゆるレベルの健康開発を査定する原則的方法の一つである。
14．社会的格差に取り組むことで健康と幸福な暮らしに大きく貢献することができる。その原因は複雑であり、生活のあらゆる面に深く根を張って不利益と脆弱性を強化している。健康2020は、国内やヨーロッパ全体で、健康不安に対処をとの懸念がたかまっていることを強調している。WHO欧州地域では、誕生時の平均寿命に最高と最低で16年の開きがあり、男女の平均寿命はさらに異なる。
出産時の死亡率は、いくつかの国では他国より43倍も高い。そうした極端な健康格差は、喫煙や飲酒、食事、身体行動、精神障害など健康関連の行動とも結びついており、一方では人々が生活の中で抱えるストレスや不利益を反映している。
15．健康の社会的決定因子と環境的決定因子に関する行動をとることで多くの格差問題に効果的に取り組むことができる。研究は、効果的な介入には、部門間の垣根を越え統合的な計画を可能にする政策環境が必要であることを示している。例えば、エビデンスが明らかに示唆しているのは、子供の幸福な暮らしと幼児期の発達への統合アプローチは、健康と教育の両面により良く優れた成果をもたらす、ということである。健康の決定因子を考慮した都市開発は極めて重要であり、市長や160

自治体行政は、健康増進と幸福な暮らしに対しこれまでになく重要な役割を担っている。市民参画、
信頼性、持続可能な財源構造がそうした地方計画の効果を補強する。

健康のための指導力と参加型ガバナンスの向上
16．厚生大臣や公衆衛生局の指導力がヨーロッパ地域における疾病負担への取り組みにおいて、引き続き非常に重要である。強化される必要がある。保健医療部門は次のことに責任がある：国家および準国家的な健康戦略を開発実施すること、健康を向上させるための健康目標と目的を設定する
こと、他部門の政策が健康にどう影響するかを査定すること、高品質で効果的なヘルスケアサービ
スを提供すること、公衆衛生の中核機能を確保すること。また、保健政策の決定が他の部門やステークホルダー（利害関係者）にどう影響するかを考慮する必要がある。
17．厚生省と公衆衛生局は、健康のための複数部門アプローチの開始および健康の仲立人や提唱者
としての行動に、これまで以上に関わりを深めている。これには良好な健康で得られる経済、社会、
政治的利益と、不健康や不公平がすべての部門、政府全体および社会全体にもたらす悪い影響の両方を強調することが含まれる。そうした指導力の行使には、外交、エビデンス、議論、説得の活用が必要となる。保健医療部門はまた、健康の強化が他部門の目標達成に貢献できるならば、他部門とパートナーシップを結ぶ役割ももつ。国連非伝染性疾患の予防と管理にかんする上級会議と世界保健総会に参加したすべての国は、政府全体や社会全体によるアプローチとして知られる、そうした共同アプローチを支持した。
18．各国政府は、整合性と複数部門による問題解決を支える正式な構造とプロセスの構築をあらゆるレベルで検討している。これで調整力が強化され、部門間の権力不均衡も対処されるだろう。健康をすべての政策アプローチに採りいれることの戦略的利益は、ますます認識されるようになっている。このアプローチが提唱するのは、健康を政策課題に掲げること、健康とその決定因子に関する政策論議の強化、および健康成果への信頼性の構築である。健康影響アセスメントと経済評価は、政治の潜在的影響を査定するうえで評価できるツールであり、政治が公平性にどう影響を及ぼすかの査定にも使える。健康の質的データと量的データを集め評価すれば、健康への影響も査定できる。
経済協力開発機構（OECD）など他組織が実施したような幸福な暮らしの研究もまた貢献できる。
19．各国政府は、より広範なステークホルダー（利害関係者）の参加を可能にする構造とプロセスを構築する約束をしている。これは、市民、市民社会組織、その他の市民社会を形成する集団（移民など）にとって特に重要である。積極的で献身的な集団がガバナンスのあらゆるレベルで健康を前進させるために結束を強めてきている。その例は世界規模から地域レベルまで幅広く、次のものが含まれる。健康を議論する各種国連サミット、列国議会同盟（IPU）、WHO健康都市と地域運動、
貧困と闘う世界規模の運動、HIVなど病気別の提唱運動、健康目標を定義づける国家的イニシアチブ、
欧州連合（EU）のような組織の地域的健康戦略。これらは健康を促進し健康課題を前進させるうえで重要な役割をはたす。

161

20．社会全体に影響をもつ指導力は、より良い健康成果を支えることができる。研究は、責任あるガバナンス、指導力の新形態および参画の間に強い相関関係があることを示している。21世紀には、多くの個人、部門、組織が健康のために指導力を発揮できる。これには様々な形態が考えられ、と
くに利害対立の管理や難解で複雑な問題に挑むための新たな方策を見つけるうえで、創造性と新たな技能が必要となる。WHOが負う特別な責任は、加盟国と手を携えてこうした指導力を発揮することであり、目標達成のため各国の厚生省を支援することである。
21．国民、市民、消費者、患者のエンパワメントは健康成果・保健医療制度のパフォーマンス、患者の満足度を向上させるために重要である。個人、患者組織、青年組織、高齢者などの市民社会の声は、健康を害する環境やライフスタイルや製品、ヘルスケアの品質や提供方法の差に目を向けさせるために不可欠である。また、新たな発想を得るうえでも重要である。

健康のための共通の政策的優先課題に共に取り組む
22．健康2020政策は政策行動のための4つの優先分野に基づいている。
・ライフコース（生涯）アプローチと市民のエンパワメントを通じて健康に投資する。
・ヨーロッパの主要健康課題である非感染性疾患と感染性疾患にとりくむ。
・人を中心に据えた保健医療制度・公衆衛生機能・救急医療準備態勢・調査・対応力を強化する。
そして・弾力的な地域社会と支援を得られる環境を創る。
23．整合性と一貫性の精神に立ち、4つの優先分野は「世界保健機関（WHO）における優先順位設
定と計画の分類」に基づいている。この分類は、加盟国が世界レベルで同意したもので、ヨーロッ
パ地域の特別な必要や経験に対応するために調整された。また、地域及び世界レベルで関連する世界保健機関（WHO）の戦略と行動計画にも基づいている。
24．4つの優先分野は連携し独立し、なおかつ相互に支えあう。例えば、ライフコース（生涯）や市
民のエンパワメントに関する行動は、非感染性疾患の抑制を助け、公衆衛生力を高めるだろう。反対に、感染性疾患の流行抑制にも役立つだろう。各国政府は政策、投資、サービスを連携させ格差是正に焦点をあてれば、健康により高い影響を及ぼすことができる。WHO欧州地域事務局は、その役割段階を上げ、統合アプローチのエビデンスや例に基づき、政策開発のための情報源となる。ヨーロッパ地域のヘッドライン目標は、健康2020の進捗状況を監視する助けとなるだろう。
25．4つの優先分野へのとりくみには、健康、公平性、幸福な暮らしを促進するためのガバ
ナンスアプローチの組み合わせが必要となる。賢明なガバナンスは変化を予測し、革新を
育み、健康増進と病気予防への投資を中心に据えるだろう。ガバナンスへのアプローチには、公共政策や法律と同様に、市民社会組織、独立機関、専門家団体との共同という新たな形態を通じた統治も含まれる。プライバシーやリスク評価、健康影響評価などの分野において、エビデンスを政策や実践に反映させ、倫理の境を監視し、透明性を高め、責任を162

強化する必要はますます高まってきている。
26．健康2020は、各国が参加するうえで開始点が異なり、意図や能力も異なることを認識している。
多くの健康政策の決定が、不安定で不完全な知識の状態で下されねばならず、保健医療制度改革が多くの側面で広範な医療システムにおよぼす影響も十分に予測できない。肥満や複合的罹患率、神経縮重など複雑化する問題に対抗するのは難しい。社会学、行動学、政治科学の知識に照らせば、
社会マーケティングを含めた行動学的経済や神経科学がますます重要であることが証明されている。
研究は、学習や柔軟さを奨励するため、小規模ながらも包括的な介入を地域や地域社会レベルで行うことの価値を記している。ヨーロッパ地域での協力が専門知識の発展を加速化できる。どの国や産業部門も学び貢献することができる。

優先分野１：ライフコース（生涯）アプローチと市民のエンパワメントを通じて健康に投資する。
27．ライフコース（生涯）を通じて優良な健康を支援することは健康寿命を延長し長寿による配当を増額する。その両方とも、重要な経済的社会的個人的利益をもたらすものだ。各国で進む人口統
計学上の変化は、健康を増進し病気を予防するため、新アプローチに優先性を持たせる効果的なライフコース戦略を必要としている。健康と健康の公平性の向上は、妊娠と幼児期の発達から始まる。
健康な子供ほどよく学び、健康な成人は生殖力が高く、健康な高齢者は社会に積極的に貢献し続ける。健康で活動的な加齢は政策の優先課題であり重要な研究における優先課題である。
28．参加とエンパワメントの原則に基づくヘルスプロモーション計画は、真の利益をもたらす。これには次のものが含まれる。健康のためのより良い条件づくり、健康リテラシー（理解力）の向上、
個別の生活支援、および健康的な選択こそ手軽な選択であるようにしていくこと。さらには、次を意味する。妊娠を安全なものにすること。人が人生のスタートを健康に始めることができるようにすること。安全と幸福な暮らしを促進し、子供を守り青年を保護すること。健康な職場の促進。健康な加齢の支援。生涯を通して健康的な食事と栄養を提供することは、ヨーロッパ中に蔓延する肥満の流行を見れば、優先課題といえる。
29．費用対効果に優れた政策経路が直接国民の健康と幸福な暮らしを進めることをエビデンスが強く示している。心血管疾患や糖尿病などの重大疾患を抱える集団にたいするヘルスプロモーション
計画と国家戦略の実践例やエビデンスが、ヨーロッパ地域で集積されてきた。これらは、政府の指導力、支援体制、管理の実感を高めエンパワメントを促進するアプローチの組合せが成功につながることを示している。社会的行動研究の強化により、そうした動きを支持するエビデンスを提供できる。
30．メンタルヘルスプロモーション計画を強化する意味は大きい。ヨーロッパ地域では4人に1人が、その生涯のどこかで何らかのメンタルヘルスの問題を抱える。とくに挑戦するべきなのは、地域に根差した介入計画により、うつの早期診断をすすめ自殺を予防することである。研究により、メン163

タルヘルスと社会的排除、失業、ホームレス、飲酒、その他薬物使用による障害がもつ有害な関係についての理解が深まってきている。オンラインのバーチャルワールド関連の依存症も考慮する必要がある。
31．若者と高齢者の両者のための健康な生活に関する戦略的注目はとくに価値がある。広範なステークホルダー（利害関係者）が、世代を超えた活動など自らの健康を支える計画に貢献できる。若者向けとして、仲間との学習や、青年団体や学校を基礎とした健康リテラシープログラムへの参加などがある。メンタルヘルスとセクシュアルヘルスのとりくみの統合はとくに重要である。高齢者には、活動的で健康的な加齢イニシアチブが健康と生活の質（QOL）に有益である。

優先分野２：ヨーロッパの主要健康課題にとりくむ：非感染性疾患と感染性疾患
32．健康2020は、ヨーロッパ地域における主要健康課題に取り組むため、一連の効果的な統合戦略と介入に焦点をあてる。これらは非感染性疾患と感染性疾患の両方に関連している。両タイプとも
断固たる公衆衛生行動とヘルスケア制度の介入の組み合わせを必要としている。その効力は、公平性、健康の社会的決定因子、エンパワメント、それらを支える環境などに関する行動に支えられる。
33．ヨーロッパにおける非感染性疾患の重い負担に旨く対応するためにはアプローチの組み合わせが必要となる。健康2020は、統合された政府全体かつ社会全体によるアプローチの実施を支持する。
他地域や世界戦略がこれに同意したのは、個人の振る舞いに影響を及ぼす行動が影響を制限したとの認識がますます深まっているからである。非感染性疾患は国内や国家間でも不均等に広がっており、健康の社会的決定因子や環境的決定因子に関する行動と密接に関係している。
34．健康2020は非感染性疾患に関連して世界的かつ地域的な権限を実施する取り組みの強化を支持する。
ヨーロッパ地域での優先行動分野には次が含まれる。
・既存の宣言と戦略。これには次が含まれる。国連2011年の非感染性疾患に関する政治宣言、たばこの規制に関する世界保健機関（WHO）枠組条約、食事・身体運動・健康に関する世界戦略、アルコールの有害使用を抑制するための世界戦略とアルコールの有害使用を低減するための世界戦略、
2012-2016非感染性疾患の予防と管理のためのヨーロッパ戦略実施行動計画、WHOヨーロッパにおけるメンタルヘルス行動計画。
・ヘルスプロモーション。ヘルスプロモーションのためのオタワ憲章で定義されたように、ヘルス
プロモーションはこうした宣言や戦略の中核を成すものである。これらの文書はすべて各国政府にたいし、非感染性疾患関連の重要課題に関して目標と目的の設定を伴う複数部門による国家戦略を創るよう奨励している。
35．健康2020は、感染性疾患とたたかう継続的な強い取り組みを支援する。警戒を弱められる国などなく、高水準を保つためには各国が努力を続けるしかない。ヨーロッパ地域の優先行動分野は次の通りである。

164

・情報提供力と調査能力の構築。国際保健規則（IHR）を施行し、情報交換を高め、ふさわしい場所
で公衆衛生、動物医学、食品および農業を管轄する当局により共同調査や疾病管理活動を実施する。
そうすれば、新たな感染病や薬物耐性をもつ微生物、水系感染症や食品媒介感染を含め、動物から人に感染しうる感染症の管理がさらに可能になるだろう。
・深刻なウイルスとバクテリアの脅威に挑む。地域政策と行動計画の実施、抗菌性とのたたかい、
抗生物質の慎重な使用と感染管理により薬物耐性をもつ微生物や感染の出現と分布の抑制、水と食品など安全な基礎商品の供給確保、ワクチン予防が可能な病気の予防のため推奨される範囲への免
疫注射の実施達成と維持、小児麻痺・麻疹・風疹・マラリアの撲滅と廃絶をめざす地域と世界の目
標達成、弱者集団をふくむ全人口が保健医療制度とエビデンスに基づく介入を確実に受けられるよ
うにし、結核、HIVやインフルエンザなどの主要疾患を充分管理する。

優先分野３：人を中心に据えた保健医療制度、公衆衛生機能、救急医療準備態勢、調査および対応力の強化
36．高品質なケアと健康成果の向上を達成するには、財政活動が活発で、あらゆる目的に適合する
ような、人を中心に据えた、エビデンスに基づく保健医療制度が必須となる。全ての国が人口統計
や疾病傾向の変化、特にメンタルヘルス、慢性病、加齢に伴う症状に柔軟に対応しなければならない。これには、病気予防、品質向上の継続的とりくみとサービス提供の統合、治療継続の確保、患者による自己管理の支援、また自宅に近く安全で費用対効果に優れた治療への変更などを優先させる保健医療制度への方向転換が必要となる。個別化医療の潜在可能性を査定する必要がある。
37．健康2020は、世界保健機関（WHO）と加盟国による高品質かつ支払い可能な治療と処方薬をふ
くむ国民皆保険の確保という約束を再確認する。多くの国が全員保険を達成したが、ヨーロッパ地
域内における破滅的で貧困を招くような支払を撲滅するには、まだ成すべき多くのことがある。経済サイクルに長期の持続可能性と弾力性を持たせることが重要であり、供給側主導の費用増加を抑制し、経費の無駄遣いをなくす一方で、合理的レベルの財源保護を提供しなければならない。医療テクノロジー査定と品質保証メカニズムは、保健医療制度の透明性と信頼性のため特に重要であり、セーフティーカルチャー（患者安全文化）を支える必須部分でもある。
38．健康2020は、21世紀の保健医療制度の根本理念としてプライマリケアアプローチを引続き重視する。プライマリケアは今日の需要にこたえることが出来、パートナーシップの進展を可能にする
環境を育み、市民が新しい治療に参加することや健康のためもっと自己管理することを奨励できる。
デジタル記録、テレビ診察、ｅヘルスなどの通信技術や社会メディアなど、21世紀のツールや技術革新を十分に活用すれば、より良く、より費用対効果に優れた治療に役立つだろう。患者を資源として、またパートナーとしてとらえ、患者による治療評価に説明責任を負うことが重要な原則である。
39．より良い健康成果の達成には主に公衆衛生機能と提供能力の強化が必要とされる。公衆衛生機
能と資源はヨーロッパ地域内でも様々とはいえ、公衆衛生制度の整備と機能構築への投資、および165

健康保護や健康増進、病気予防を強化する努力は、重要な費用対効果に優れた利益をもたらす。公衆衛生機能を近代化し強化するため公衆衛生法や手段の見直しと柔軟な対応を行うことも助けになる。世界的健康や国境を越えた健康課題での協力は、公衆衛生の責任が国内で移譲され地方分権化された国にたいする調整としても、ますます重要となっている。
40．公衆衛生の再活性化とサービス提供の変革には、医療専門家の教育研修の見直しが必要になる。
より柔軟で多角的技能を有しチーム中心に動ける労働力が、21世紀にふさわしい保健医療制度の中心に存在している。これには次のことが含まれる。チームを基礎とする治療の提供、（在宅ケアや長期ケアを含めた）サービスの新しい提供の形、患者のエンパワメントと自己管理を支えるための技能、向上心のある戦略的企画力、部門を超えた共同作業とリーダーシップ能力。つまり、公衆衛
生分野と保健医療分野に従事する専門家による、また保健医療分野とソーシャルサービスの専門家による、あるいは保健医療分野と他部門の専門家による新たな協力体制を発展させる新しい労働文化を示唆している。保健医療従事者をとりまく世界的危機は、「世界保健機関（WHO）保健医療従事者の国際的採用のための世界行動規範」の適用を必要としている。
41．公衆衛生の危機を効果的に予見し対応するためには、柔軟に対応する政策や弾力的構造、先見性が不可欠である。政策が、原因経路の複雑さを反映させ、迅速かつ革新的に感染性疾患の大流行など予測不能な事態に対応していくことが重要である。国際保健規則（IHR）は、各国が、公衆衛生の危機に際し、多面的有害性、複数部門による境界を越えたアプローチを実施すること、また、緊急事態や人的災害時には、保健医療面から効果的管理ができるよう準備態勢を整えることを課している。

優先分野４：弾力的な地域社会と支援を得られる環境の創造
42．健康と幸福な暮らしを個人と地域の両段階から保護し促進するうえで、弾力性の構築が重要な要素である。市民の健康機会は、誕生、成長、労働、加齢の条件と密接に関わり合っている。急速に変化する環境が健康におよぼす効果の査定を系統立てて行うこと、特に、技術、労働、発電、都市化に関係するものが欠かせない。また、健康への肯定的利益を確保するための行動が伴わなければならない。弾力的な地域社会は、新しい、あるいは逆風をもたらす変化に積極的に順応し、経済、
社会、環境の変化に備え、危機や困難をよりうまく処理する。世界保健機関（WHO）健康都市と地域社会運動は、そのような弾力的な社会をどう築くか、先駆的な例を提供している。とくに地域住民の参画を得ること、また地域社会が健康にたいする責任意識をもつよう自覚を促すなどである。
その他、ヘルスプロモーション活動を行う学校や職場など、区域を基礎とするネットワークも同様の例を提示している。
43．有毒あるいは汚染された環境のリスクから人の健康を保護し、健康増進をおこなう社会や物理的環境を創るためには、環境部門と保健医療部門間の共同作業が重要である。環境内の有毒性は大
きな健康の決定因子である。大気汚染や気候変動の影響など、多くの健康状態が環境と関わっており、健康の社会的決定因子とも相互作用を起こしている。低炭素経済が健康に及ぼす利益と環境政166

策が健康に及ぼす副次的利益は、リオ＋20（国連持続可能な開発会議）の文書中でも考慮されている。諸国は、地球の健康と人々の健康の両方に資する政策作りを始めており、有害または汚染されている環境から人の健康を保護するには部門間の共同作業が不可欠と認識している。
44．人、環境、動物の健康をあつかう複数部門が学際的に共同作業を拡げることで公衆衛生の効果が高まる。これには次のことが含まれる。多国間の環境協定やヨーロッパ環境と健康プロセスにかんする勧告の全面的実施、迅速な科学知識基盤の拡大、健康と環境両方に影響する政策など様々な部門で政策が健康に及ぼす影響の査定、環境と健康のためのサービスの開発と柔軟な対処の継続的確保、そして、環境により配慮した行動をとるよう保健医療部門を奨励することである。

手を携えて：パートナーシップを通して価値を高める
45．健康2020のねらいは個人の努力と集団的努力を組合せることで達成されるだろう。成功するには、各国において市民や組織が社会全体で共通目標をもち幅広い共同のとりくみに参画する必要がある。つまり政府、非政府組織、市民社会、民間部門、科学と学術界、医療専門家、地域社会、そしてすべての個人である。
46．健康2020を成功させるための鍵は、加盟国と世界保健機関（WHO）が緊密に連携し、その他のパートナーの協力を得るため呼びかけることである。WHO欧州地域事務所、世界保健機関（WHO）
本部、他の地域事務所との緊密な協力がその中核を成す。そして地域ネットワークや事業体、たとえば独立国家共同体（CIS）、ユーラシア経済共同体、南東ヨーロッパ諸国、そしてEUなどとより広範な関係を築くことが支えとなる。
47．WHO欧州地域事務局は、憲章に定められた、ヨーロッパ地域における国際保健活動に関する指導と調整の権威としての役割を果たすため、行動する。地域事務局は多くのパートナーと効果的な協力関係を築き維持し、加盟国に技術支援を提供する。広く協力するためのとりくみをおこなう。
政策の絆を強める。共通の政策プラットフォームに貢献する。健康データベースを共有する。調査チームに参加する。新たな形態のネットワークやインターネットを通じた協力の開発について支援する。新たな形態の国家協力戦略を通じて加盟国で機能するものと機能しそうなものについて、ヨーロッパ地域における助言とエビデンスの集積の場として行動する。
48．EUとの共同は、強い基盤と重要な機会、追加的利益を与える。ヨーロッパ地域の一部を構成す
る27のEU 諸国は、EU保健戦略と政策枠組、またその実施のための法体系と財政機構に基づいた保健の統合および協力のプロセスを有している。加えて、EU加盟候補国、潜在的候補国、およびヨーロッパの隣国とのパートナーシップ協定参加国は、行政と実践をEU政策に並ばせるためにとりくみを進めている。彼らは健康2020の実施に主体的に貢献できる。さらなる共同のための６つのロード
マップをふくむ欧州委員会と世界保健機関（WHO）の共同宣言は、このパートナーシップを強化す
るうえで重要な一歩である。

167

49．世界保健機関（WHO）とヨーロッパ地域で活動する国際組織の既存の協力関係も強められてきている。ここでいう国際組織には、国連の諸機関や経済協力開発機構（OECD）、欧州評議会、開発機関や基金、主要NGO（非政府組織）が含まれる。ヨーロッパ地域の国々は、国際組織との協力に貢献し利益を獲得する。そしてこのことが、健康2020の共通目標や他部門や組織との共通目標を支える価値ある資源を表している。
50．ヨーロッパ地域内の様々なガバナンスレベルで活動する新しく発展してきた健康のためのパートナーシップとの連携は、重要な支援となる。主な貢献は、革新的な協力メカニズムを通して行われる。たとえば南東ヨーロッパ保健ネットワークやノーザンディメンション（ND）政策、WHOヨーロッパ健康都市ネットワーク、各国の健康都市ネットワークと健康地域、独立国家共同体（CIS）
内の準地域ネットワーク、そしてヨーロッパ中にある学校、職場、病院、刑務所をふくむWHOヘル
スプロモーション区域のネットワークなど。
51．市民社会との活動は、健康2020の実施にむけた提唱を強めるだろう。多くのボランティアや自助団体が、健康を委託された権限の重要な一部と認め、多くの医療サービスを家族や地域のケアの一部として、あるいは自己管理の一部として提供し続けている。これらの組織は地方から世界レベルまで活動し、健康とその社会的決定因子への課題を大きく具体化してきた。ゆえに彼らの活動を支援することはあらゆるレベルで実施のために価値がある。
52．民間企業との適切な倫理的に連携する方法を模索する。保健医療が民間部門にむける姿勢は、
国内あるいは国家間で様々である。しかし、企業は市民生活のあらゆる側面に深くかかわっている。
民間企業は、健康の促進であれ軽視であれ、どちらにも影響しうる。民間企業の活動からも健康への強い支援をさらに確保すること、そして民間企業の社会的責任を奨励し報奨することは重要な目標である。

健康2020－共通の目標と責任
53．健康2020は採択可能で実質的な政策枠組である。国家間で共同学習や技術・経験交流を行うための独自の場を提供している。また健康2020は、すべての国が独自性を有し、これらの共通目標を
異なる経路で追求すると認識している。各国とも開始点もアプローチも異なるが、目標では一致している。このプロセスへの政治的貢献が不可欠であり、各国はそれを表明するために地域目標を設定している。
54．相互依存が進む世界では、諸国が共に行動することがこれまでになく重要である。現在、世界と地域の複合的な勢力が、市民の健康とその決定因子に挑んでいる。これまでになく多くの市民がより良い健康を得る機会に恵まれているにもかかわらず、国が孤立していたのでは、健康と幸福な暮らしの課題にむけて、革新や変革の潜在可能性や解決を見出すことはできない。
55．個別国家やヨーロッパ地域全体が将来的に繁栄できるかは、現在と未来の世代のために健康と168幸福な暮らしを促進する新たな機会をとらえようとの意志と能力にかかっている。健康2020は、より健康なヨーロッパ地域を目指す共通のとりくみに主要なステークホルダー（利害関係者）を結集させるよう各国厚生省を支援し、激励する。

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訳注：

ジェンダー主流化 gender mainstreaming：女性の地位向上あるいは男女の平等化のために用いられる手段で、政府などが行うあらゆる政策や事業等の中心にジェンダー格差解消の視点を据えること。
ライフコースLife Course：個人が一生の間にたどる道筋のこと。
ヘッドライン目標headline target： EU政策に見出しとして掲げられる目標。
個別化医療personalized medicine：バイオテクノロジーに基づいた患者の個別診断と、治療に影響を及ぼす環境要因を考慮に入れた上で、多くの医療資源の中から個々人に対応した治療法を抽出し提供すること。
セーフティーカルチャーsafety culture：すべての関係者が、常に安全に関する意識を最優先させるという考え方
患者による治療評価patient outcome：患者が治療の成果を評価すること
ノーザンディメンション(ND) the Northern Dimension：バルト海、北海、ロシア北西地域等を包摂す
るEUの地域政策プログラム

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