田布施町ひとり親家庭医療費助成要綱
昭和５６年１０月１日
訓令第１８号（目的）
第１条 この要綱は、ひとり親家庭等の母子又は父子の医療費の一部を助成することにより、当該母子又は父子の保健の向上に寄与し、その生活の安定と福祉の増進を図ることを目的とする。
（定義）
第２条 この要綱において「社会保険各法」とは、次の各号に掲げる法律をいう。
健康保険法（大正１１年法律第７０号）（２）

船員保険法（昭和１４年法律第７３号）（３）

私立学校教職員共済法（昭和２８年法律第２４５号）（４）

国家公務員共済組合法（昭和３３年法律第１２８号）（５）

国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）（６）

地方公務員等共済組合法（昭和３７年法律第１５２号）（７）

高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号）

２（１）

この要綱において「対象者」とは、田布施町内に居住地を有する者又は国民健康保険法第１１６条若しくは第１１６条の２の規定により田布施町が行う国民健康保険の被保険者とした者又は高齢者の医療の確保に関する法律第５５条の規定により山口県後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者とした者（国民健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律の同規定による対象者は山口県内に居住地を有する者に限る。ただし、同法同規定により転出先の県外市町村において助成を受けることができない場合を除く。
）であって、社会保険各法の規定による被保険者、組合員、加入者又は被扶養者のうち、別表に揚げる者とする。

３

前項の規定にかかわらず、次の各号のいずれかに該当する者は、対象者としないものとする。
（１）

生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）による保護を受けている世帯に属する者（２） 児童福祉法（昭和２２年法律第１６４号）第２７条第１項第３号若しくは同条第２項の措置又は同法第３３条の規定による一時保護を受けている者であって、国又は地方公共団体の負担による医療費の支給を受けることができるもの（３） 重度心身障害者医療費助成事業（昭和４８年７月２３日社会第６７０号山口県民生部長通知）による医療費の支給を受けることができるもの（４） 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律（平成６年法律第１１７号）による一般疾病医療費の支給を受けることができるもの（５）

国民健康保険法第１１６条又は第１１６条の２の規定により他の市町村が行う国民健康保険の被保険者とされた者（６）

高齢者の医療の確保に関する法律第５５条の規定により山口県後期高齢者医療広域連合以外の後期高齢者医療広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者とされた者
４

この要綱において「社会保険各法の規定による医療に関する給付」とは、疾病又は負傷についての社会保険各法による療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費、家族訪問介護療養費、特別療養費、高額療養費及び高額介護合算療養費の支給をいう。
（助成の範囲）第３条 町長は、対象者の疾病又は負傷について、社会保険各法の規定による医療に関する給付が行われた場合において当該医療に関する給付の額（その者が社会保険各法による療養の給付を受けたときは、当該療養の給付の額から当該療養の給付に関する社会保険各法の規定による一部負担金に相当する額を控除した額とする。
）が当該医療に要する費用の額に満たないときは、その満たない額に相当する額（社会保険各法による入院時食事療養又は入院時生活療養に係る療養を受ける者については、当該入院時食事療養費又は当該入院時生活療養費の給付に関するこれらの法律に規定する食事療養標準負担額又は生活療養標準負担額を除いた額とする。
）を毎年度予算の範囲内においてひとり親家庭医療費として対象者に助成するものとする。
ただし、当該疾病又は負傷について、法令の規定により国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付が行われるときは、この限りではない。
２

前項の医療に要する費用の額は、健康保険の療養に要する費用の額の算定方法の例により算定した額とする。ただし、現に要した費用の額を超えることができない。
（受給者証の交付申請）

第４条 この要綱によりひとり親家庭医療費の助成を受けようとする者及び被保険者は、町長に対し、ひとり親家庭等医療費受給資格（認定・更新）申請書（様式第１号）及び被扶養者確認票（様式第１号の２、町長が必要と認める場合に限る）に次に掲げる書類を添えて申請しなければならない。
（１）

社会保険各法に基づく被保険者証、組合員証又は加入者証（２） 課税及び扶養の状況を記載した書類で町長が認めるもの。ただし、ひとり親家庭医療費の助成を受けようとする者の同意により公簿等で確認できるときは、当該書類の提示等を要しないものとする。
（３）ひとり親家庭を証する書類（４）２

その他町長が必要と認めた書類

前項の申請に当たって、ひとり親家庭医療費の助成を受けようとする者及び被保険者は、次に掲げる事項について、同意しなければならない。

（１） 町長が福祉医療費受給者証の交付及び更新要件確認のため、課税状況、１９歳未満の扶養親族の扶養状況を調査すること。
（２） 町長が、ひとり親家庭の同一生計者の確認のため、住民基本台帳・児童扶養手当の受給の状況を調査すること。
（３） 町長が、高額療養費算定基準額及び一部負担金割合の確認のため、被保険者の世帯の課税状況を調査すること。
（４）

保険者から高額療養費及び高額介護合算療養費並びに付加給付金の支給を受けることができる場合、申請及び受領について町長に委任すること。
（５）

高額療養費及び高額介護合算療養費並びに付加給付金その他法令等により医療費の助成を受けた場合、町長の過払い相当額を町へ返還すること。
（６）

保険者に対して医療に関する給付及び付加給付金の支給状況並びに保険資格を町長が確認すること。
（７） 田布施町ひとり親家庭医療費助成要綱に基づく指示に違反したときは、受給者証の交付をせず、又は既に交付している受給者証の効力を停止し、若しくは助成の全部又は一部を支給しない場合があること。
（受給者証の交付等）
第５条 町長は、前条第１項の規定による申請書又は本条第３項の規定による申請書の提出があった場合において、その申請に係る者が対象者であると認めるときは、対象者に対し、福祉医療費受給者証（様式第２号、以下「受給者証」という。
）を交付するものとする。
２

受給者証の有効期間は、交付の日（更新の場合にあっては、その年の８月１日）からその日以後最初に到来する７月３１日までとする。ただし、満１８歳に達する児童が対象者となるものについては、満１８歳に達する日以後最初の３月３１日までとする。

３

前項の規定にかかわらず、学校教育法（昭和２２年法律第２６号）に規定する高等学校（専攻科を除く。
）、中等教育学校、特別支援学校（専攻科を除く。
）、高等専門学校（第３学年までの学年に限る。）、又は専修学校（高等課程に限る。
）に在学する児童については、在学を証する書類を提出することにより、満２０歳に達する日以後の最初の３月３１日まで延長することができる。

４

受給者証の交付を受けている者（以下「受給者」という。
）は、毎年７月１日から７月３１日までの間に、町長に対し、ひとり親家庭等医療費受給資格（認定・更新）申請書（様式第１号）に前条第１項各号に掲げる書類を添えて受給者証の更新を申請することができる。

５

前項の申請に当たっては、前条第２項の規定を準用する（助成の方法）第６条 受給者は、ひとり親家庭医療費の助成を受けようとするときは、町長に対し、福祉医療費交付申請書（様式第３号）に次に掲げる書類を添えて申請しなければならない。
（１）

社会保険各法の規定による一部負担金を支払ったことを証する資料若しくは他の法令等による給付に関し費用徴収金が課せられる場合は、措置の実施機関の発行する決定通知書又は医療機関の発行する領収書等の当該費用徴収金額が確認できる資料（２）

高額療養費及び高額介護合算療養費並びに付加給付金その他これに類する給付を受けることができる場合若しくはできた場合、又はその他法令等の規定により給付を受けることができる場合若しくはできた場合は、その給付金額が記載された書類
２

前項の規定による申請書の提出に当たっては、受給者証を提示しなければならない。

３

町長は、前項の申請書を受理した場合において、その内容を審査の上適当と認めるときは、ひとり親家庭医療費の額を決定し、受給者に支払うものとする。
（現物給付による助成）

第７条 受給者が、社会保険各法に規定する保険医療機関、保険薬局若しくは指定訪問看護事業者又はその他別に定める病院、診療所若しくは薬局（以下「保険医療機関等」という。
）で医療を受けた場合においては、前条にかかわらず、町長は、当該医療費に関してその者が支払うべき金額を限度として当該保険医療機関等に対しその者に代わり医療費を支払うことができる。
２

前項の規定により医療費を支払ったときは、当該医療を受けた者に対し前条の規定によるひとり親家庭医療費の助成を行ったものとみなす。

３

町長は、第１項の規定による医療費の支払を行う場合において、保険医療機関等に支払うべき医療費の額の審査及び支払に関する事務を山口県国民健康保険団体連合会に委託する方法により行うものとする。
（受療の手続）第８条 受給者は、前条の規定により医療を受けようとするときは、当該医療を受けようとする保険医療機関等に対し、受給者の属する保険者又は組合の発行した被保険者証又は組合員証若しくは加入者証に受給者証を添えて提出しなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由によりこれを提出することができない者であって、受給者であることが明らかなものについては、この限りでない。
（助成の制限等）
第９条 町長は、次の各号のいずれかに該当するときは、受給者証の交付をせず、又は既に交付している受給者証の効力を停止し、若しくは助成の全部若しくは一部を支給しないことができる。
（１） 受給者の疾病又は負傷が第三者の行為によって生じたものであって、損害賠償を請求することができるとき。
（２）

受給者の疾病又は負傷が受給者の故意による犯罪行為により生じたものであるとき。

（３）

受給者が助成の決定に関する書類で町長が必要と認めるものを提出しないとき。

（４）

その他この要綱又はこの要綱に基づく指示に違反したとき。

第１０条

町長は、必要があると認めるときは、この要綱によるひとり親家庭医療費の助成を受けようとする者及び受給者に対し、対象者の収入、資産、家族の状況等に関し報告を求め、又は関係職員をして調査させるものとする。
（変更事項等の届出）
第１１条

受給者は、次の各号のいずれかに該当するときは、速やかにその旨を町長に届けなければならない。
（１）

住所又は氏名を変更したとき。

（２）

加入している医療保険に変更があったとき。

（３）

助成の対象となる医療の事由が第三者の行為によるとき。

（４）

受給者証を紛失したとき。

（５）

町外へ転出するとき。

（６）

医療費の助成がある施設へ入所するとき。

（７）

生活保護を受けるようになったとき。

（８）

他の法令等により医療費の助成を受けられるとき若しくは受けたとき。

（９）

高額療養費及び高額介護合算療養費並びに付加給付金等を受けたとき。

（１０） 婚姻したとき。
（１１） 税の申告等により所得の増額や控除の減額があったとき。
（受給者証の再交付）
第１２条

受給者は、受給者証を破損し、又は紛失したときは、町長に申請してその再交付を受けることができる。
（受給者証の返還）
第１３条

受給者又はその家族は、第５条第３項若しくは第４項の規定による受給者証の更新の申請をしないとき又は受給者が死亡したとき若しくは受給者としての要件を欠くに至ったときは、当該受給者証を町長に返還しなければならない。

（ひとり親家庭医療費の返還等）
第１４条

町長は、偽りその他不正な行為によりひとり親家庭医療費の助成を受けた者があるときは、その者から既に助成したひとり親家庭医療費の全部又は一部を返還させるものとする。
２

町長は、受給者が疾病又は負傷に関し損害賠償を受けることができるとき若しくは受けたときは、その金額の限度において、ひとり親家庭医療費の全部若しくは一部を助成せず、又は既に助成したひとり親家庭医療費の額に相当する額を返還させるものとする。

３受給者及び被保険者は、受給者に係る医療費について、高額療養費及び高額介護合算療養費並びに付加給付金その他法令等により医療費の助成を受けたときは、その金額の限度において、その金額に相当するひとり親家庭医療費を返還しなければならない。

４

町長は、第３条の規定による助成すべき額を超えて助成したときは、受給者及び被保険者からその過払い相当額を町へ返還させるものとする。ただし、町長が保険者から過払い相当額を代理受領できた場合は、この限りでない。
（その他）

第１５条
附

この要綱に定めるもののほか、この要綱の施行について必要な事項は別に定める。
則

この要綱は、昭和５６年１０月１日から施行する。
附則（昭和５９年１０月１日訓令第８号）

この要綱は、昭和５９年１０月１日から施行する。
附則（平成３年３月１８日訓令第１号）

この要綱は、平成３年４月１日から施行する。
附則（平成４年４月１日訓令第５号）

この訓令は、平成４年４月１日から施行する。
附則（平成６年１０月１日訓令第１２号）

この要綱は、平成６年１０月１日から施行する。
附則（平成８年４月１日訓令第１０号）

この要綱は、平成８年４月１日から施行する。
附則（平成９年９月１日訓令第１６号）

この要綱は、平成９年９月１日から施行する。
附則（平成１５年４月１日訓令第１１号）

この訓令は、平成１５年４月１日から施行する。
附則（平成１９年４月１日訓令第１１－７号）

この要綱は、平成１９年４月１日から施行する。
附則（平成２０年４月１日訓令第９－１号）

この要綱は、平成２０年４月１日から施行する。
附則（平成２１年８月１日訓令第１３号）

この要綱は、平成２１年８月１日から施行する。
附則（平成２４年８月１日訓令第１２－５号）

この訓令は、平成２４年８月１日から施行する。
附則（令２年１１月２日訓令第６４号）（施行期日）

１

この訓令は、令和２年１１月２日から施行する。
（経過措置）

２

この訓令の施行の際、この訓令による改正前の田布施町ひとり親家庭医療費助成要綱に規定する様式による用紙で、現に残存するものは、所要の修正を加え、なお使用することができる。

別表（第２条関係）
１

次のいずれかに該当する者（以下「対象児童」という。
）を養育している者及びその者が養育する対象児童並びに父母のない対象児童（市町村民税所得割課税世帯の者を除く。）（１） １８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者（２） 学校教育法（昭和２２年法律第２６号）に規定する高等学校（専攻科を除く。
）、中等教育学校、特別支援学校（専攻科を除く。）、高等専門学校（第３学年までの学年に限る。
）又は専修学校（高等課程に限る。）に在学する者（２０歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者に限る。）
２ １に規定する対象児童を養育している者とは、次のいずれかに該当する者をいう。
（１） 配偶者（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。
以下同じ。）と死別した者であって現に婚姻（婚姻の届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む。以下同じ。
）をしていないもの（２） 離婚した者であって現に婚姻をしていないもの（３） 配偶者の生死が明らかでない者（４） 配偶者から遺棄されている者（５） 配偶者が海外にあるため、その扶養を受けることができない者（６） 配偶者が国民年金法施行令別表１級に該当する程度の障害により長期にわたって労働能力を失っている者（７） 配偶者が法令により長期にわたって拘禁されているため、その扶養を受けることができない者（８） 婚姻によらないで母又は父となった者であって、現に婚姻をしていないもの
３ １に規定する父母のない対象児童とは、次のいずれかに該当する者をいう。
（１） 父母（養父母を含む。以下同じ。）と死別した対象児童（２） 父母の生死が明らかでない対象児童（３） 父母から遺棄されている対象児童（４） 父母が海外にあるため、その扶養を受けることができない対象児童（５） 父母が国民年金法施行令別表１級に該当する程度の障害により長期にわたって労働能力を失っているためその扶養を受けることができない対象児童（６） 父母が法令により長期にわたって拘禁されているため、その扶養を受けることができない対象児童（７） 生存する父母のうちに（２）から（６）までに規定する事情のいずれにも該当しない者が一人もいない対象児童

様式第１号（第４条、第５条関係）
ひとり親家庭等医療費受給資格(認定・更新)申請書
年月 日

田布施町長殿住 所
申請者
氏 名
TEL()

上記の通り申請・届出いたします。また当該申請に関して町が必要な公簿などを確認することを承諾します。
世帯番号区分(フリガナ)氏
名

続 柄区 分

生 年 月 日

受給者番号
個人番号

性別

資格認定年月日
資格喪失年月日

①
対象者

②

住所

③対象者となった事由
及びその年月日
被保険者④加入
医療保険の内容

保険者番号
保険者名称

住 所

保険種別
記号
資格取得日
［ 事務処理欄 ］認定年月日
年 月 日
医療証有効期間
年 月 日 から年 月
資格審査 ①認定 ②却下(年度
所得状況
戸籍□ 生
保□
控除後の所得額
公 簿
他制度医療□ 所得□
認 定
控除対象親族等
住民票・外人登録□
限 度 額

所 在 地
付加給付の有無

無医療証交付年月日

年 月 日

日)
本 人

配偶者

扶養義務者円円

円

人人人円円円(裏面)

福祉医療費申請(受給)にあたっての同意事項

1 福祉医療費受給者証交付及び更新要件確認のため、申請者(受給者)の所得状況を調査すること。
2 医療の給付が行われた場合、高額療養費算定基準額及び一部負担金の確認のため、被保険者の世帯の課税の状況を調査すること。
3

保険者から高額療養費及び高額介護合算療養費並びに付加給付金の支給を受けることができる場合、申請及び受領について町長に委任すること。

4 保険者から高額療養費及び高額介護合算療養費並びに付加給付金の支給を受けた場合、町の過払い相当額を町に返還すること。
5 保険者に対して、医療の給付及び付加給付金の支給状況並びに保険資格を町が確認すること。
6

申請者及び被保険者が田布施町ひとり親家庭医療費助成要綱に基づく指示に違反したときは、受給者証の交付をせず、又は既に交付している受給者証の効力を停止し、若しくは助成の全部又は一部を支給しない場合があること。

※上記1により収入の状況が公簿により確認できない場合は、収入の状況を記載した書類で町長が必要と認めるものを提示してください。

様式第１号の２（第４条関係）

被 扶 養 者 確 認 票 (ひとり親医療受給申請用)
個人住民税の扶養控除については、平成22年度税制改正により、平成23年中の収入分の税計算において『16歳未満の年少扶養控除額33万円』及び『16歳以上19歳未満に対する扶養控除の上乗せ額12万円』が廃止されたため、市町村民税所得割額が増額となり、福祉医療の所得要件の判定に影響が生じます。この影響が生じないようにするため、扶養控除廃止前の旧税額を計算して所得要件を判定します。
ついては、旧税額を算定するために、扶養親族の確認が必要となりますので、下記の事項について必ずご記入ください。
※
年12月31日の現況において、「生計を一にする」0歳から19歳未満の扶養親族について(年末調整又は確定申告時に申告された扶養親族の状況です)記入上の注意をよくお読みいただき、下欄にご記入ください。
記 入 上 の 注 意
1 扶養者が父母以外(祖父母など)の場合、「その他」欄にその扶養者の氏名を記入してください。
2 一人のお子さんについて、複数の扶養者が同時に扶養することはできません。
①

年1月2日～年12月31日生まれ の扶養親族(0歳～15歳)

氏 名
(記入例)

②

山口 一郎

年1月2日～

生年月日

続柄

平成25年5月1日

長男

山口 花子

月日

年月日

年月日
※職員記入欄(年少)

人

人

人

年1月1日生まれ の扶養親族(16歳～18歳)

氏 名
(記入例)

年

扶養者(いずれかに○または記入)
父
母
その他
○

生年月日

続柄

平成16年7月7日

長女

年

月

扶養者(いずれかに○または記入)
父
母
その他
○日

年月日
※職員記入欄(特定)上記(16～18歳)の扶養親族のうち、現在同居していない扶養親族
氏 名
現住所

人

人

人

同 意 事 項 等
1 被扶養者確認票に記載された事項について、町長が申請者及び受給者に内容を確認すること
2 扶養状況の確認ができない場合は、必要に応じて旧住所地の市町村に照会すること
3 受給者及び税扶養者の扶養状況の内容の確認のために町長が必要と認めるものを提出すること
4 記載された扶養情報をもとに医療費助成を決定した後、被扶養者確認票に記載された扶養の事実に虚偽があり、福祉医療の受給要件を満たさなかった場合、助成の決定を取り消すとともに受給者に対して給付した助成額の全部又は一部を町長へ返還すること
上記について、同意のうえ申請します。
年 1月1日の住所地
田布施町長様

申請者氏名

様式第２号（第５条関係）

注
福福 祉 医 療 費 受 給 者 証(ひ と り 親 家 庭 用)

特記事項
記号

受 給 者

居 住 地

氏番 号

名

生年月日
有 効 期 間入院

通院

一部負担金の上限額(裏面2)
発行機関名
及 び 印
福祉医療費負担者番号
交付年月日※ この制度は、山口県と共同で実施しています。

意事

項

1 この証は、保険医療機関等に保険の自己負担分の全部又は一部を支払わないで受診することができる証ですから大切に保持してください(ただし、入院時の食費・生活療養に係る負担額は本人負担となります。)。
2 一部負担金の上限額とは、1か月毎に医療保険機関が医療費の請求を行う診療報酬明細書毎の医療保険の自己負担分(入院時の食事療養費及び生活療養費に係る自己負担分は除く)に対して、受給者が支払わなければならない限度額をいいます。
ただし、院外処方箋の交付により、保険薬局で薬剤の処方を受ける場合は、一部負担金の支払いは必要ありません。
3 他の法令等により、医療費の支給が受けられるときは、必ず市(町)長に届け出てください。
4 保険医療機関等において診療を受ける場合は、被保険者証(又は組合員証)に添えてこの証を必ず窓口に提出してください。
5 受給者の資格がなくなったときは、速やかにこの証を市(町)長に返してください。
6 氏名、居住地に変更があったときは14日以内にこの証を添えて市(町)長にその旨を届け出てください。
7 加入している医療保険又はその内容に変更があったときは14日以内に市(町)長にその旨を届け出てください。
8 この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは、再交付を受けてください。
9 有効期間を経過したときは、この証を使用することはできませんから、速やかに市(町)長に返してください。更新については、市役所(町役場)に相談してください。
10 この受給者証は、県外では原則として使用できません。
※ この制度は、山口県と共同で実施しています。

様式第３号（第６条関係）

福 祉 医 療 費 交 付 申 請 書
年
田布施町長

月日

様
申請者 住
氏

所 田布施町
名

受給者証
記号番号

福祉医療費の助成を受けたいので、別紙のとおり証明書類を添付して申請いたします。

振込

先

種別口座番号

口座

名義別紙
療 養 給 付 費 証 明 願

名

年

氏

生

所

給・住男

保 険 名

受記 号 番 号

月療区分

医療機

関日診

女者

受給者証記
号 番 号年 月 日生
年月日

入院
入院外

このことについて、下記に証明してください。
年月日
被保険者氏名
保険者

様証

医 療 機 関明書
診療日数

入 院
入院外日

医療費総額
他法給付額
本人負担額
療養の給付
薬剤負担額
(＠食 事 療 養 標準負担額円×日)

上記のとおり相違ありません。
年月日
保険者
この証明書は、重度心身障害者、乳幼児及び子ども、ひとり親家庭に対する医療費を助成するためのものです。
お手数ながら御協力くださるようお願いします。
なお、本人負担額には、高額療養費、付加給付等支給後の負担額を記入してください。
おって、下記※印の欄には記入しないでください。
支給決定額※ ￥