わたしの在り方シート～いざという時の為の準備をはじめましょう～

作成日 平成

氏名
生年月日

住所

本籍年月日

目
はじめに

次記入する前に・・・記入した後に・・・

２ページ

認知症や寝たきりになった時の介護は・・・

３ページ

重病の告知について・・・

３ページ

延命処置について・・・

３ページ

臓器提供について・・・

４ページ

今までかかった病気について・・・

４ページ

今治療を受けている病気について・・・

４ページ

アレルギー等・健康上の注意点について・・・

５ページ

今処方されている薬について・・・

５ページ

介護保険のサービスについて・・・

５ページ

介護の費用は・・・

６ページ

私が要介護になって自分で財産管理ができなくなったら・・・ ６ページ
財産について・・・
預貯金について・・・

７ページ
８ページ

車について・・・

９ページ

住居について・・・

９ページ

保険について・・・

貸しているお金について・・・
ローン・借金について・・・
税金関係について・・・

１０ページ
１０ページ
１１ページ
１２ページ

ペットについて・・・

１２ぺージ

気になっていることについて・・・

１２ページ

葬儀の希望について・・・

１３ページ

埋葬について・・・

１４ページ

遺言について・・・

１４ページ

メモ 他

１５～１６ページ

はじめに・・・・・「わたしの在り方シート」は、いざという時の為に準備をはじめるためのシートです。どなたでもいつからでもご利用下さい。
自分の覚書としての利用や家族間で個人しか知らない情報を共有しておくために利用する家族間情報共有シートとしてもご利用頂けます。
一人暮らしの方で、入院等により急に誰かに生活上の手続きを依頼しなければならない時等に役立てて頂くこともできます。
また「エンディングノート」のように、意思表示が難しい状態になったり、亡くなった後に家族や周囲の人に自分の意思を伝える為にもご活用下さい。

記入する前に・・・・・
記入方法は、ご自分の目的に応じて、お好きなところから始めたり、必要なところだけ利用して頂けます。
記入した日がわかるように、表紙に作成日を記入するところがあります。
何度でも書き直しは可能ですが、いつ訂正したかわかるように、訂正箇所に日付を記入しておくことをおすすめします。
とにかく、書き始めてみましょう。
記入していくことで、ご自分の周囲を再確認して、家族・周囲の人への大切な思いに気づくきっかけ作りのお手伝いをいたします。

記入した後は・・・・・
このシートは、大切な個人情報が記入されているので、保管には十分気を付けてください。
保管場所については、いざという時に対応してほしい人にだけ知らせておきましょう。
記入していただいたシートをいざという時に役立てられるような準備をしておくことも忘れずに行っておきましょう。

認知症や寝たきりになった時の介護は・・・□ 無理しない程度で、家族にお願いしたい□ 介護保険によるサービスと家族の介護をお願いしたい□ 自宅・施設等その時々に一番適した場所で介護してほしい□ その他または特記事項

重病の告知について・・・□ すべてありのままに告知してほしい□ 病名は告知し、余命は告知しないでほしい□ 病名・余命ともに告知しないでほしい□ 家族の判断に任せる□ その他または特記事項

延命処置について・・・□ 延命処置を望む□ 可能性があるなら、延命治療を望む□ 苦痛を緩和する処置は望むが、延命のためだけの処置は望まない□ 家族の判断に任せる□ その他または特記事項

臓器提供について・・・□ 臓器提供は望まない□ 健康保険証・運転免許の意思表示欄に記入している。
□ 臓器提供意思表示カードに記入している保管場所□ 献体登録をしている
保管場所□ その他または特記事項

今までかかった病気について・・・
病名

入院先

入院期間

かかりつけ医連絡先

発症

今治療を受けている病気について・・・
病名

健康保険証・介護保険証の保管場所
診察券の保管場所発症アレルギー等・健康上の注意点について・・・

今処方されている薬について・・・
病名

薬剤名（用法・用量）□ 市販薬・その他

薬局名

連絡先

特記事項

介護保険のサービスについて・・・□ 介護保険のサービスを受けていない□ 介護保険のサービスを受けている
介護保険事業所□ その他または特記事項

担当者

連絡先

介護の費用は・・・□ 私の貯金や年金・保険の範囲内で介護を受けたい□ 家族の援助と年金で家族に負担がない程度に介護を受けたい□ 家族に任せたい□ その他または特記事項

私が要介護になって自分で財産管理ができなくなったら・・・□ 家族に任せる□ 後見人を決めている

（承諾□

有□

無

後見人の氏名住所
電話□ その他または特記事項

後見制度とは、判断能力が十分でない状態にある人を保護・支援する制度です。裁判所が後見人を選任して、財産を管理したり、契約を行ったりしてくれます。
法定後見制度は、家庩裁判所によって選任された人が、後見・補佐・補助の３つに分かれて本人の判断能力の程度に応じて権利や財産を守ってくれます。
任意後見制度は、本人が十分判断能力を有している間に、自分の代理人となる人を選任し、公正証書をもって契約を結んでお）日常生活自立支援事業（旧地域福祉権利擁護事業）
判断能力の低下が少しあり、日常生活に困っている方に対して自立した地域生活が送れるように福祉サービス等の利用の手伝いや日常的な金銭管理等の援助をしてくれます。

問い合わせ先
・法テラス
・社会福祉協議会
財産について・・・□ 土地
権利書等保管場所□ 建物
権利書等保管場所□ マンション
権利書等保管場所□ ゴルフ会員権などの権利書
権利書等保管場所□ 投資信託証券等保管場所
証券会社等

口座番号

□ その他または特記事項

名義

備考

預貯金について・・・
金融機関

支店

種類

口座番号

名義

備考

通帳保管場所
印鑑保管場所□ キャッシュカードを持っている
金融機関

口座番号

保管場所
□ 貸し金庨を借りている
金融機関名
入室カード・鍵の保管場所□ その他または特記事項

カード番号

クレジット機能

車について・・・□ 車を所有している
鍵の保管場所
ナンバープレート
自動車税納付書（控）の保管場所
任意保険証券保管場所
車検証保管場所□ ガレージを賃貸している
ガレージ貸主名
契約書の保管場所□ その他または特記事項

住居について・・・□ 所有している□ 賃貸している
鍵の保管場所
権利書・契約書の保管場所

契約者番号
電気
ガス
水道
電話
携帯電話

NHK
ケーブルテレビ
インターネット□ その他または特記事項

保険について・・・□ 生命保険
□ 火災保険□ 障害保険□ 年金保険
保険会社

保険の種類

証券番号

年金の種類

□ その他または特記事項

保管場所貸しているお金について・・・□ 貸しているお金はない□ 貸しているお金がある

番

契約者

号

受取人

備考

□ 証書はない□ 証書がある証書の保管場所
貸した相手の氏名
連絡先
貸した金額
貸した日
返済状況
□ その他または特記事項

ローン・借金について・・・□ 借金またはローンはない□ 借金またはローンが残っている□ クレジットカードを持っている
会社名

カード名

□ 証書がある証書の保管場所□ 知人の保証人になっている
知人の氏名
連絡先
金額
保障日

カード番号

備考

□ その他または特記事項

税金関係について・・・□ 個人確定申告している□ 個人確定申告していない□ 顧問税理士・公認会計士にお願いしている
氏名
連絡先資料の保管場所□ その他または特記事項

ペットについて・・・□ 家族に任せる□ 引き取っていただけるようお願いしている
依頼先
連絡先□ その他または特記事項

気になっていることについて・・・

葬儀の希望について・・・□ 家族に任せる□ 葬儀の生前相談・予約をしている
会社名
連絡先
担当者名
□ 葬儀社・冠婚葬祭互助会の会員になっている

会員証の保管場所□ 遺影は用意しているものを使ってほしい
保管場所□ 戒名（法名）を授かっている
保管場所□ 棺に一緒にいれてほしいもの□ 死装束は用意しているものを使ってほしい
保管場所□ 亡くなった時に知らせてほしい人
氏

名

連絡先

□ 葬儀に関する希望（音楽・花等）

間柄

埋葬について・・・□ 先祖代々の墓へ納骨してほしい□ 新しい墓を建立して納骨してほしい□ 永代供養にしてほしい□ 散骨してほしい□ 特に希望はないので、家族に任せる□ その他または特記事項

遺言について・・・□ 遺言証書はつくっていない□ 遺言証書がある□ 公正証書遺言□ 自筆証書遺言□ 秘密証書遺言
公証役場名
遺言証書の保管場所

・法的に有効な遺言証書は、公証人（公証役場）・司法書士・弁護士などの専門家に相談されることをお勧めします。
・遺言証書が無ければ、通常の法定相続になります。
・法的に有効な遺言証書があれば、ご自分の希望に沿った財産の継承をしていただくことができます。

MEMO

MESSAGE

この「わたしの在り方シート」は、ご自分の身辺の整理の手段としてご利用いただけたらと考えています。
ご自分で作成するのが、難しくなってきた時は、ご家族と一緒に確認してもらいながら作成されることをおすすめします。
年に一度 （年末年始やゴールデンウィーク等）時期を決めて見直しや確認をして、安心して自宅で過ごせるようにご活用下さい。

平成25年3月

医療法人裕紫会 中谷病院

在宅医療連携拠点事業部

作成