第1章「活動・参加に必要なマネジメント」
埼⽟県⽴⼤学⼤学院 保健医療福祉学研究科教授 川越雅弘

【はじめに】
団塊の世代が後期⾼齢期に⼊る 2025 年にかけて、75 歳以上⾼齢者（後期⾼齢者）の急増が予想されている。
後期⾼齢者は、医療・介護サービス、⾒守りなどの⽣活⽀援、住まいの確保など、⽇常⽣活を安⼼・安全に送る上での様々な⽀援を必要とするため、これらサービスや⽀援が、⽇常⽣活圏域の中で包括的・継続的に提供される仕組み、いわゆる地域包括ケアシステムの構築が、現在、重要な政策課題となっている。
同システムを実現するためには、まず、「必要な医療・介護・⽣活⽀援サービスを量的・質的に確保すること」も重要となるが、それと併せて、有限なる資源（専⾨的ケア、インフォーマルケア等）を有効活⽤しながら、利⽤者が抱える⽣活課題を解決し、⾃⽴した⽣活を送ることを⽀援するための「マネジメント」の質も重要となる。平成 27 年度の介護報酬改定で、⽣活期リハビリテーション（以下、リハ）に対するマネジメントの機能強化が打ち出されたが、これは、訪問・通所リハ計画（個別援助計画）を策定しているリハ職のマネジメント⼒の強化を図ったものと理解する必要がある。
さて、本稿の⽬的は、訪問リハに携わられるリハ職の⽅に、マネジメントとは何か、どのような⼿法か、リハマネジメントでは何が期待されているのかなどを理解してもらうことにある。
そこで、本稿では、マネジメントの⼀般的な意味について、まず解説する。次に、介護保険下におけるケアマネジメントの⽬的・構造とその⽅法論、ならびに個別援助計画（訪問リハ計画）の役割について解説する。最後に、⽣活期リハマネジメントの対象や⽬的を整理した上で、その実践の意義について私⾒を述べる。
【マネジメントとは】
マネジメントの本質は、「様々な課題を解決すること」にある。なお、ここでの課題とは、現状とあるべき姿（⽬標値、期待値）のギャップのことを意味するため、マネジメントとは、「⽬標を設定した上で、適切な⼿段の選択と実践を通じて⽬標を達成していく（現状を⽬標に限りなく近づける）プロセスのこと」と定義できる。したがって、マネジメントでは、①課題を抽出するための「アセスメント（⽣活機能に対する現状評価及び予後予測、⽣活障害の要因分析など）」、②利⽤者と協働で⾏う「⽬標設定」、③課題を解決するための「⼿段」が重要な構成要素となる。
【ケアマネジメントの⽬的、構造とその⽅法論】

5１）介護保険の⽬的とケアマネジメントの役割
介護保険制度の⽬的は、同法第 1 条で述べられているが、そのポイントは、①利⽤者の尊厳を重視する、②保険給付は、利⽤者の⾃⽴した⽣活を⽀援するためのものであるという点にある。
さて、「⾃⽴⽀援」を実現するためには、個々の⾼齢者の⼼⾝の状況や置かれている環境、ニーズを踏まえた上で、総合的な援助⽅針の下、必要なサービスを計画的に提供するとともに、⽬的の達成状況を定期的に評価していく仕組みが必要となる。そこで導⼊されたのが、ケアマネジメントである。
ケアマネジメントの⽬的も、訪問リハなどのサービスと同様、「⾃⽴⽀援」である。ただし、複数領域に⽣活課題を有する⾼齢者の場合、介護サービスだけでは⾃⽴した⽣活を⽀え切れない場合も多い。そのため、介護サービスを中核としつつ、医療サービスやインフォーマルサービスなど、地域の様々な資源を統合した包括的なケア提供が求められることとなる。ただし、ケアマネジャーは、これらすべての領域に精通している訳ではないため、多くの異なる分野の専⾨職との連携・協働が必須となる。
２）ケアマネジメントと⽣活機能
ケアマネジメントは「⾃⽴⽀援」を理念とするが、その具体化を図るために採⽤されたのが、国際⽣活機能分類（International Classification of Functioning, Disability and Health︓ ICF）の⽣活機能モデルの考え⽅である。これは、⽣活機能を構成する「⼼⾝機能・⾝体構造」、「活動」、「参加」の 3 要素、ならびに⽣活機能に影響を及ぼす「健康状態」、「環境因⼦」、「個⼈因⼦」の 3 要素を含めて、⾼齢者の障害を包括的に捉えるものである（図 1）。
ケアマネジャーもサービス提供者も、利⽤者本⼈の「⽣活機能」の維持・向上を図ることを通じて、可能な限り、その⼈らしい⽣活を本⼈⾃⾝が主体的に営むことを⽀援することを協働で⽬指すことが求められている。
ところで、WHO は、WHO 憲章前⽂のなかで、「健康」を“Health is a state of complete
physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease orinfirmity”（健康とは、完全な⾁体的、精神的及び社会的福祉の状態であり、単に疾病または病弱の存在しないことではない（昭和 26 年官報掲載の翻訳））と定義している。この健康を、疾病を中⼼として捉えているのが国際疾病分類（ICD）、⽣活機能という包括的枠組みで捉えているのが ICF であり、この相互補完的関係にある両者により、「健康」の全体像を捉える形となっている。
「障害」と捉えると、マイナス⾯（出来ないこと、問題点）や⼼⾝機能⾯に意識が向きがちになるが、「健康」と捉え直すと、①個別性の重視（利⽤者の個性や強みの評価を含む）、②希望が持てる⽬標設定（エンパワーメント）、③環境への働きかけ（環境の創出を含む）など、⽣活者として利⽤者をみる視点、利⽤者が有する潜在能⼒を引き出すような取り組み（仕掛け作り）も重要となる。

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図 1. ICF の⽣活機能モデル
健康状態（変調または病気）【生活機能】

心身機能・身体構造活動（している活動、できる活動）

環境因子

参 加

個人因子

（出所）WHO:国際⽣活機能分類-国際障害分類改訂版-、中央法規（2003）p.17 を⼀部改変

３）ケアマネジメントプロセスとは
ケアマネジメントは、おおむね、①利⽤者・家族の意向の確認（インテーク）、②アセスメント（現状及び予後評価に基づく課題抽出、⽣活障害の要因分析）、③ケアプランの作成、④ケアプランに沿ったケアの提供、⑤モニタリング、⑥再評価 といったプロセスから成り⽴つ（図 2）。以下、主な⼿順の概要を解説する。
（１）利⽤者・家族の意向の確認（インテーク）
⼀般的に、インテークとは、利⽤候補者をケアマネジメントの対象とするか否かの判断をした上で、利⽤者の主訴の傾聴、観察、インタビュー等を通じて、本⼈・家族の意向の確認、⽣活課題の整理、⽣活⽬標の相互確認などを⾏うことを意味する。
ケアマネジメントでは、「利⽤者が⾃分らしい、主体的な⽣活を営むこと」を出来る限り⽀援することを⽬指す。そのため、本⼈がどのような⽣活を望んでいるのか、どのような⽣活をしたいのかの意向の確認が⾮常に重要となる（これが出発点）。
（２）アセスメント（課題抽出）
課題を正しく認識するための⼿段として実施するのが、アセスメントである。ケアマネジメントでは、⽣活7

機能の維持・向上を⽬指すため、⽣活機能や関連因⼦に関する 14 領域（健康状態、⽇常⽣活活動（ADL）、認知機能、社会とのかかわり等）に対するアセスメントが、ケアマネジャーには求められている（図 1）。
さて、課題とは、「現在の状態」と「あるべき姿（本⼈が望む姿）」のギャップのことである。ケアマネジャ
ーは、まず、アセスメント領域毎に課題を抽出した上で、本⼈の意向、課題の緊急性、課題間の相互の関連性、改善や悪化の可能性などを考慮して、複数ある課題の優先順位を付けた上で、利⽤者との合意のもと、「解決すべき課題」の設定を⾏う。その上で、解決すべき課題を⽣じさせている根本原因の分析を⾏う（課題分析）。
（３）ケアプランの作成
アセスメントを通じて設定した「解決すべき課題」に対し、いつまでにどこまでのレベルを⽬指すのか（⻑期・短期⽬標）を設定するとともに、それら課題の解決に向け、誰が何を⾏うのかの役割分担を具体的に決めた計画（ケアプラン）を策定する。なお、⽬標は専⾨職が達成するものではなく、あくまで、本⼈が達成するものである。そのため、利⽤者の関⼼が⾼いテーマであり、かつ、設定された⽬標が達成可能で具体的なものでなければならない。適切な⽬標設定を実現するためには、本⼈との関係性を構築するためのコミュニケーション能⼒、合意形成能⼒が必要となる。
その後、各サービス担当者は、ケアマネジャーが⽴てたケア⽅針に沿って、個別援助計画を策定する。
ケアマネジャーが策定した全体ケア計画と各サービスの個別援助計画が連動していなければ、課題解決にはつながらない。利⽤者の解決すべき課題は何か、⻑期・短期⽬標はどこに設定すべきかを関係者間で共有するとともに、全体計画であるケアプランと、個別援助計画の連動性を⾼める⽬的で設けられたのが、サービス担当者会議である。
【個別援助計画の役割とは】サービス担当者会議で合意されたケア⽅針に沿って、ケアプランに位置づけられた訪問リハ担当者が策定するのが、訪問リハ計画書である。計画を⽴てる訳であるから、当然、ケアマネジメントプロセスと同様、「本⼈・家族の意向の確認〜アセスメント〜課題の抽出〜解決すべき課題の設定〜課題の原因分析〜利⽤者との合意に基づく⽬標の設定〜関係者間での情報・課題・⽬標の共有と役割分担の決定（リハ会議を通じて）〜介⼊（多職種によるサービス提供）〜モニタリング〜評価〜計画の⾒直し」といった⼀連のマネジメントプロセスを展開することになる。
ケアマネジャーは、全体計画を策定した上で（課題解決のためのメンバー選定を含む）、関係者と情報・課題・⽬標を共有し、課題解決に向けたチームの⽅針を決め、進捗状況をモニタリングするのが主たる業務で、直接的な介⼊は⾏わない（監督やコーチ的役割）。⼀⽅、訪問リハ職は、計画策定に加えて、直接介⼊（多職種との連携や協働も含む）も⾏う点がケアマネジャーの役割との⼤きな違いであ8る。

図 2. ケアマネジメントの流れ（出所）厚⽣労働省:居宅介護⽀援・介護予防⽀援の基準・報酬について、第 83 回社会保障審議会
介護給付費分科会 資料 4（平成 23 年 10 ⽉ 31 ⽇）より引⽤【⽣活期リハマネジメントの対象と⽬的】
１）⽣活期リハマネジメントの対象とは⽬標を設定した上で、⽬標達成に向かって⼿段を選択し、課題解決を図るプロセスのことをマネジメン
トと⾔うが、何の課題を対象とするかによって様々な⽤語が作られることとなる。では、⽣活期リハマネジメ
ントの対象とは何か。⽂字通り、「⽣活期におけるリハ」がその対象となるのである。
２）⽣活期リハマネジメントの⽬的とはでは、⽣活期リハマネジメントの⽬的とは何か。
まず、リハの定義について考えると、上⽥は、元々との語源に遡った上で、「リハビリテーションとは「再び適したものにする」「再びふさわしいものにする」という意味である」と、また、野中は、「リハビリテーションとは、可能な限り普通の社会的枠組みの中で、残された機能を最⼤限に発揮して、⽣活の質を⾼めることを⽀援する過程である」と述べている。さらに、野中は、リハの⽬標について、「障害を受け⼊れ、⼈⽣を肯定的に⾃⼰決定できる主体者としての回復（リカバリー）である」とも述べている。
⽣活期にある利⽤者に対し、ICF の各要素（⼼⾝機能・⾝体構造、活動、参加、健康状態、個⼈因⼦、環境因⼦）を俯瞰した上で、利⽤者の⽣活・⼈⽣に対する思いや意向をベースに、これらリハの概念を実現することが、⽣活期リハマネジメントの⽬的と⾔えよう。
また、これらリハの概念（社会の中での⾃⽴）を実現するためには、限定的⾃⽴の状態から、セルフケア能⼒の向上、インフォーマルケアによる継続的⽀援⽅法の確⽴などを経て、より「普遍的⾃⽴」を⽬指すといった視点も求められることとなる。これを実現するためには、本⼈への介⼊だけでなく、本⼈を取り巻9く環境への介⼊も視野に⼊れる必要がある。すなわち、地域マネジメントへの関わりも、リハ職に求められる役割なのである。
【おわりに】
⽣活期リハマネジメントを適切に⾏うためには、①アセスメント能⼒（⽣活機能の現状及び予後評価）、②分析能⼒（根本原因の同定、ICF の各要素間の関連性の分析）、③効果的な⼿段の選択能⼒（他の職種との連携・協働を含む）、④コミュニケーション能⼒（利⽤者・家族・他の専⾨職との良好な関係性の構築、本⼈の本⾳を引き出す質問⼒など）、⑤合意形成能⼒などが求められる。
①〜③は、事実を正確に把握するための科学性と、事実に基づく適切な選択を⾏うといった論理的思考に関連する能⼒であり、⼀⽅、④〜⑤は、関係者（利⽤者、他の専⾨職等）の多様な価値観、関⼼領域、⾏動特性を感じ取りながら、⽬標達成のための最適な道筋を探求するといったマインドに関連する能⼒である。この相異なる能⼒を⾼めながら、利⽤者の QOL 向上、⾃⼰実現を⽀援するという⽬標を実現することが、⽣活期リハマネジメントでは求められているのである。
マネジメントは、⽇々の⽣活や業務の中で、⽇常的に⾏っているものであり、応⽤範囲は⾮常に広い。
マネジメント⼒向上は、⽇々の業務の効率性の向上だけでなく、異なるレベルの課題（例︓組織運営上の課題、⼈材育成上の課題など）に対する解決⼒の向上にもつながる。このことを意識しながら、⽣活期リハマネジメントに前向きに取り組んで頂ければ幸いである。

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