重 要 事 項 説 明 書（ 居 宅 介 護 支 援 ）
１．事業者
名称
所在地
電話
設立
業務内容
２．事業所
名

称

所在地
電話
ＦＡＸ
開設
指定番号
３．事業所の責任者
管 理 者
４．事業所の職員体制
管理者
介護支援専門員

エターナルライフ 有限会社
福岡市中央区舞鶴 １-６-１
ラフォーレ舞鶴３０１号
０９２－４０１－５０２０
平成１７年６月２２日
居宅介護支援、訪問介護、住宅型有料老人ホーム

エターナルライフケアプランサービス
福岡市城南区南片江３丁目１３番３８号
ドミール片江２０５号
０９２－４０７－１７６２
０９２－８７２－１７０８
令和元年８月１日
４０７１３０２５３５

日野

眞二

1 名
1 名以上

５．営業日および営業時間
営 業 日
平日（月～金）午前９時～午後６時
土，日，祝祭日
休日
８月１３日～８月１５日、１２月３０日～１月３日
６．サービス提供地域
福岡市城南区 中央区 南区
当地区内では、交通費はサービス利用料金に含まれています。
７．事業の目的および運営方針①利用者が可能な限りその居宅において、その能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援します。
②利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者やその家族の意
向を基に居宅サービス事業者、介護施設等と連絡調整し必要なサービスが利用できるよう取り計ります。
③利用者の意思および人格を尊重し、常に利用者の立場にたって、利用者に提供される居宅サービス等が特定の種類または特定の居宅サービス事業者に偏ることのないよう公正中立に行います。

④利用者の所在する市町村、在宅介護支援センター、他の居宅支援事業者、介護施設との連携に努めます。
８．サービス内容と料金①毎月、各種サービスの利用計画（サービス提供票）を利用者やその家族と打合せ同意の上、作成し提示します。また連絡、調整が必要な場合、訪問および電話にて行います。月に１度はご自宅に訪問させて頂きます。
②契約締結前であっても、ケアプランの見積りを作成します。
③要介護または要支援認定を受けられた利用者は、介護保険制度から全額給付されますので自己負担はありません。
居宅介護支援費（Ⅰ） ※当事業所の介護支援専門員1人当たりの標準取扱件数35件とする
要介護１・２
1,086単位
要介護３・４・５
1,411単位【加算について】
入院時情報連携加算（Ⅰ）
250単位
入院時情報連携加算（Ⅱ）
200単位
退院退所加算（Ⅰイ）カンファレンス参加なし連携1回 450単位
退院退所加算（Ⅱイ）カンファレンス参加なし連携2回 600単位
退院退所加算（Ⅰロ）カンファレンス参加あり連携1回 600単位
退院退所加算（Ⅱロ）カンファレンス参加あり連携2回 750単位
退院退所加算（Ⅲ） カンファレンス参加あり連携3回 900単位
通院時情報連携加算
50単位
緊急時等居宅カンファレンス加算
200単位
ターミナルマネジメント加算
400単位
複合型サービス事業所連携加算
300単位
初回加算
300単位
９．秘密の保持①業務上、知り得た利用者およびその家族の秘密を第三者に漏らしません。
②ただし、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いる必要がある
場合，利用者もしくは家族の同意を得るものとします。（同意が得られない場合サービス調整ができず、一体的なサービス提供ができない場合があります）
10．緊急時又は事故発生時の対応方法①事業所及び従業者は、サービスの提供中の利用者の病状に急変、そのた緊急事態が生じた時、又は事故が発生したときは、速やかにさだめられた医療機関の連絡し適切な措置を講ずるとともに、管理者の指示に従い、市町村、当該利用者の家族等に連絡しなければならない。
②事業所は、事故の状況や事故に際して取った処置について記録するとともに、事故発生の原因を解明し、再発防止の為の対策を講じるものとする。

11．家族等への連絡希望があった場合、利用者に連絡するのと同様の通知を家族等へも行います。

12．記録の保管
サービス提供の記録については、サービス提供終了後５年間保管します。記録の閲覧および実費を支払っての写しの交付は本人および家族に限り可能とします。
13．損害賠償
利用者が，事業者の責任により損害を受けた場合，損害を賠償します。
損害責任保険の契約内容について、希望があれば情報開示します。
14．留意事項①介護支援専門員は身分証明書を携行し、初回訪問時および利用者または家族から求められた時は提示します。
②訪問看護等医療系サービスについては、医師の判断に基づいてサービスが提供されます。
③事業所職員による営利行為、宗教勧誘は禁止しています。
④職員に対する贈り物や飲食等のもてなしは、ご遠慮ください。
15．サービス内容に関する苦情・相談窓口
担 当日野眞二
電 話
０９２－４０７－１７６２
当事業所以外に、市町村、県、国保連合会にも相談窓口があります。
福 岡 市 城 南 区 福 祉 介 護 保 険 課 ０９２－８３３－４１０２
国保連
合会 ０９２－６４２－７８５９
16．契約の解除
利用者は、いつでも契約を解除することができ、そのための料金は一切かかりません。事
業者からの解約は、やむを得ない場合のみとし，１ヶ月前に書面にて理由を通知するものとします。
契約書第11条３に規定する「契約を継続し難い程の背信行為を行った場合」とは次の行為をさします。
1 背信的行為（刑法等の法令順守違反または事業者に対する暴力的な行為若しくは脅迫行為または暴言など）
2 身体的暴力：身体的な力を使って危害を及ぼす行為（物を投げる、蹴る、たたく、つねる、ひっかく、刃物を見せる・振り回すなど※回避したため危害を免れた場合も含む）
3 精神的暴力：個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりす
る行為（大声発して威圧する、威圧的な態度で長時間話し続ける、脅迫的な物言いをする、誹謗中傷するなど）

セクシャルハラスメント：性的な誘いかけ・いやがらせ、好意的な態度での要求（不必要に体をさわる・裸を見せる、性的な話をする・画像を見せる、不必要な接触を求めるなど）
5 介護保険では提供できないサービスを強要する、不当な金銭等の要求をする、不必要につきまとうなど
4

17． 公正中立なケアマネジメントの提供①利用者はサービス事業者の選定にあたって、複数の指定居宅サービスの事業者を紹介するよう求めることができます。
②利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を介
護支援専門員に求めることができます。

18．医療機関との連携に関して①利用者が医療機関に入院した際、利用者またはご家族から入院先に担当介護支援専門員の氏名・連絡先を伝えて頂くよう願います。
19. 虐待の防止のための取り組について①虐待防止に関する責任者は、以下の物を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者②虐待の防止のための指針を整備するとともに、虐待の防止のための対策を行う検討委員会、従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に開催します。
③虐待等に関する利用及びその家族からの虐待に関する相談を対応するとともに虐待等が明らかになった場合は速やかに市町村の窓口に通報します。

※健康保険証や介護保険証、お薬手帳等と一緒に担当介護支援専門員（ケアマネージャー）の名刺を保管して頂けると助かります。担当介護支援専門員の名刺をお持ちでない方はお申し付けください。

令和年月

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対し本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
事業者
所在地
名 称

福岡市中央区舞鶴１-６-１
ラフォーレ舞鶴３０１号
エターナルライフ 有限会社

事業所
所在地名 称説明者

福岡市城南区南片江３丁目１３番３８号
ドミール片江２０５号
エターナルライフケアプランサービス
日野 眞二

私は、本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。
利用者

住所

氏

名

住所氏

名

続柄印

代理人

印

日