Vol.31 No.2, 2015107

第 50回日本小児放射線学会学術集会

特集 シンポジウム「小児核医学検査－こんな時にこんな検査を」
1 . 小児腫瘍の18F-FDG PET
今林悦子 1,2）, 久慈一英 2）
国立精神・神経医療研究センター

脳病態統合イメージングセンター 1）

埼玉医科大学国際医療センター

18核医学科 2）

F-FDG PET-CT imaging in pediatric oncology
Etsuko Imabayashi1,2）, Ichiei Kuji2）

Integrative Brain Imaging Center, National Center of Neurology and Psychiatr y1）
Department of Nuclear Medicine, Saitama International Medical Center, Saitama Medical University2）

Abstract
For adult subjects, numerous reports are available about the usefulness of 18F-FDG PET
for tumor regarding surveillance, staging, restaging, assessment of treatment responses, anddelineation of gross tumor volume. In pediatric oncology, though evidence may not be sufficient,
it is also so useful that not only staging but also therapy may be changed based on the result of
this examination, especially in FDG-avid tumors. In this article, I tried to describe the important
points to make full use of this examination safely. For preparation, we should pay attention toconfirm the absence of glucose intake before 18F-FDG PET study and to warm patients since
before injection in order not to activate brown adipose tissue. After injection, we should take careof radiation exposure of attendants, at the same time, taking account of the safety of patients. For
image interpretation, distribution differs from adults and so the image scale should be changed,
and crying or pacifier during the build up time, could result in property artifact of children. But
the usefulness of this examination more than makes up for the efforts of all staff members.
Keywords：Positron emission CT, FDG, Oncology

はじめに当 初， 脳 の 研 究 の た め に 開 発 さ れ た PET 装

臨床的に優れる 18F-FDG PET は，安全かつ有効置であるが，ブドウ糖代謝を評価するためのトに，小児腫瘍に対しても活用されるべきと考え

レ ー サ ー， F-FDG（ F-fluorodeoxyglucose）がる． 本 稿 は，2013 年 10 月 に The Royal College

全身の腫瘍評価において有用であることがわかof Radiologists の Faculty of Clinical Radiology かり，大きな発展を遂げた．本邦では，2010 年にら 発 刊 さ れ た Guidelines for the use of PET-CT

ようやく早期胃がんを除く全悪性腫瘍への保険

in children, Second edition1） と，The Oncology

適応が認められるようになり，装置の導入台数

Committee of the European Association of Nu-も飛躍的に増加し，検査件数が増加している．

clear Medicine に よ る Guidelines for 18F-FDG

近年，アミロイドイメージングなど最先端の分

PET and PET-CT imaging in paediatric oncolo-

子イメージングの分野でも注目されているが，gy2）を軸に記載した．

18189108

日本小児放射線学会雑誌

る場合が多いので，インスリン分泌を抑えるた検査実施に関する注意点

め，厳重に通常 6 時間以上の糖分摂取中止を前18

1．前処置：ブドウ糖代謝とインスリンと F-FDG処置とするが，耐糖能異常の頻度が低い小児でF-FDG の細胞への取り込みは酵素に依存すは，4時間程度の糖分摂取中止で良い場合が多い．

る．また，腎からは排泄もされるので，ブドウただし，この間，飴・ジュースなどを摂取しな糖と全く同じというわけではないが，基本的にいよう十分に注意を払う必要がある．Fig.1 に食はブドウ糖と同様に細胞内に取り込まれ，取り事摂取 3 時間後に撮像を行った成人の画像を提込みにはインスリン濃度が関与している．取り示する．筋や心への集積が強く，臓器集積に乏込まれた後，代謝されない F-FDG は基本的にしい．このような状況では腫瘍集積の評価もでは細胞内にとどまるので，画像化することができないことが知られている．糖分摂取後，4 時間き，視覚的な評価が可能となる．細胞内への取の待機時間を確保できない場合は検査を中止し，り込みへのインスリンの影響は大きく，投与時検査を延期する必要がある．

1818のインスリン濃度により画像が変化する．

低血糖にも十分な注意が必要である．前述し糖 分 摂 取 直 後 で は， イ ン ス リ ン 分 泌 に よ りたガイドラインでは投与 30 分後からは食事を摂F-FDG は筋，心に強く取り込まれ，腫瘍の評取してもかまわない，と記されている．Fig.2 に価は困難となる．このため糖分摂取中止が重要検査にあたっての注意事項をまとめた．

18な前処置となる．成人の場合，耐糖能異常があ6SUV

10a b
Fig.1 成人の F-FDG PET MIP(maximum intensity projection) 画像
a：食後 3 時間．筋、心への集積が非常に強く，肝など内臓集積に乏しい．このような条件では腫瘍集積も偽陰性となることが知られている．糖分摂取中止後 4 時間以上時間が空けられない場合はこのような検査結果となるので、検査を施行してはいけない．
b：後日再検査時．食後 6 時間以上糖分摂取なし．a と異なり，筋への集積に乏しく，内臓集積のコントラストは良好である．このような条件では病的集積を正しく評価することができる．
1810

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109

Fig.2 小児の 18F-FDG PET 検査における撮像前の留意事項

2．投与前の他の注意点

MedGuideline.pdf）に従う．

F-FDG 投与時に鎮静を行うと F-FDG の脳内投与ラインについてはヒックマンカテーテル

分布は鎮静剤の影響を受ける．脳内分布を考慮（TM）などの体外式カテーテルやポートを使用する必要がない場合は鎮静開始時間への配慮はした場合，18F-FDG が接続部やルート内に残存不要である．脳内分布を評価する場合，静脈投するので，投与後，フラッシュを十分に行い，与時から 20 分間は鎮静剤をなるべく使用せず，撮像時は，評価すべき領域とラインが重ならな安静状態を保持するよう心がける．

いようにする．

1818

前処置としては，ベンゾジアゼピン系のジアゼパムが褐色脂肪細胞への取り込みを抑制する

4．撮 像ことが知られている．また，褐色脂肪細胞への吸収補正用のCTは“As low as reasonably achiev-取り込み抑制という目的で，15-30 歳の患者，特able（ALARA）”の法則に徹して，できる限り被にリンパ腫の患者にはプロプラノロールの積極ばく線量を減らす努力をする．現在多くの機種的な使用を推奨している施設もある 2）．

では診断用 CT が搭載されているので，PET-CT褐色脂肪細胞が描出されるとリンパ節病変の撮像時に診断用 CT を兼ねて行うと，吸収補正用評価が困難となるので（Fig.3），褐色脂肪細胞がの CT が不要となり，PET 診断の精度も向上する．

活性されないように，少なくとも，18F-FDG 投

18与前から加温には十分注意する必要がある．特性もある．小児の場合は成人以上に，PET-CT 装に気温の変動の激しい春先や秋には注意が必要

置での“one stop shopping”を考慮する意味がある．

で，待機時の電気毛布使用なども考慮する．

F-FDG の情報により造影 CT が不要となる可能

PET の撮像に関しても考慮すべきことがある．
小児の場合，体幹部の断面積は成人より小さく，

3．18F-FDG の投与半分以下である場合もある．核医学検査におい投与量は日本核医学会小児核医学検査適正施て，成人と同等の解像度を得ようとした場合，

行検討委員会によるガイドライン（http ://www.

視野を拡大するために，再構成時に見かけ上のjsnm.org/files/pdf/guideline/2013/PediatricNucl

解像度を高くする必要がある．その場合，ボク11110

日本小児放射線学会雑誌acb3a b c
Fig.3 16 歳 ホジキンリンパ腫
a：治療前 MIP 像．左頸部病変への高度の異常集積がみられる．
b：治療後 MIP 像．a の半年後．10 月の検査．左頸部病変への異常集積像はみられなくなっているが，頸部～鎖骨上の褐色脂肪組織への集積がみられる．
ｃ：b の横断像．CT 像（左）と同レベルでの融合画像（右）．上段 ; CT でみられる脂肪組織に集積がみられていることがわかる．褐色脂肪細胞への FDG 集積と判断される．下段； 18F-FDG の異常集積を伴う結節（丸囲み）がみられる．超音波検査にて残存病変が疑われた．

F-FDG PET 検査を治療と関連してぜひとも適セルあたりのカウント数を成人と同等にするた

18めには，1 ベッドあたりの撮像時間を成人よりも応するべき疾患を，1）ステージング，2）治療前長くする必要がある．仮に，解像度を実際の倍評価，3）治療効果判定の 3 つの状況に分けて列にする場合は撮像時間も成人の 4 倍としなけれ挙している．

ばいけない．実際には，小さな小児では，マトリックスを 1.5 倍程にし，2 倍程度の撮像時間を設定することが現実的な場合が多い．

1．ステージング
集積のある腫瘍かどうか，治療前に確認することが重要な腫瘍

検査適応について

1）ホジキンリンパ腫

小児腫瘍では腫瘍細胞の種類が多岐に渡るの

2）非ホジキンリンパ腫

で，腫瘍による集積の程度の差も大きい．ただし，

3）髄外白血病

同じ腫瘍でも局在や分化度の違いにより集積の4）原発不明癌

程度が異なる場合もあるので，検査適応を厳密

5）軟部組織腫瘍；ステージングに見極めることは難しい．発見された腫瘤のす

6）骨肉腫の肺以外の転移巣

べてに被ばくを伴う 18F-FDG PET 検査を施行す

7）MIBG の集積しない neuroblastoma

ることは望ましくないが，集積を伴う腫瘍における検査の有用性は非常に大きい．The Royal
College of Radiologists の ガ イ ド ラ イ ン で は，
1）128）傍腫瘍性を疑うオプソクローヌス・ミオク
ローヌス症候群
9）胚細胞腫瘍Vol.31 No.2, 201510）ランゲルハンス細胞組織球症

3）MIBG 陰性の神経芽細胞腫

11）新生児先天性高インスリン症

4）ランゲルハンス細胞組織球症

12）ステージ 4 相当の腫瘍，すなわち，リスクの5）軟部組織腫瘍

111

高い手術治療や切断を伴うもの，たとえば髄膜近傍の平滑筋肉腫や肝移植の必要な肝芽腫など（Fig.4）.

その他，残存腫瘍の評価に関する相対的適応としては，ホジキンリンパ腫と軟部組織腫瘍，神経芽細胞腫が挙げられている．

2．治療前評価
治療あるいは再治療手技の前に，検査すべきまた，経過観察については，さらなる治療の可能性がある場合のみ推奨している．
再発が確認もしくは疑われる場合に関しては状況
1） F-FDG 陽性腫瘍の放射線治療計画前182）肝移植前の肝芽腫

積極的に検査を行うべき，としている．
埼玉医科大学国際医療センターにて 2007 年 53）両腎摘出予定の腎芽腫

月～ 2013 年 6 月までに小児腫瘍科からの依頼に

4）化学療法後 Stage 3 の神経芽腫て施行された 45 症例の内訳は，頻度の高い順に，

5）切断を伴う肉腫

ユーイング肉腫，横紋筋肉腫，神経芽細胞腫，

6）他の画像でのステージングが限局性のリン肝芽腫，腎芽腫，骨肉腫，T 細胞リンパ芽球性パ腫であった場合の確認

リンパ腫，バーキットリンパ腫，ランゲルハン
ス細胞組織球症，急性リンパ性白血病，MALT

3．治療効果判定

リンパ腫，急性骨髄性白血病，T 細胞リンパ芽

1）ホジキンリンパ腫

球性白血病，びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫，

2）非ホジキンリンパ腫で治療反応性の悪い物

胚細胞腫瘍，耳下腺腫瘍，後腹膜神経節腫，滑Fig.4 肝芽腫
2 歳．a は治療前検査時 MIP 画像．肝に多発する腫瘍への異常集積が確認される．他に肺病変にも結節状の同等の集積がみられ，肺転移であった．
b は半年後の治療後．肝に残存病変があり，この後，肝全摘が施行され，肝移植が行われた．

a b13112

日本小児放射線学会雑誌

0DFOV:34.3 × 80.2 ㎝
510㎝

a	0b	

DFOV:36.6 × 85.6 ㎝
510㎝

c	Fig.5 左上顎洞原発神経芽細胞腫
a 1 歳時．上段は横断像フュージョン画像．下段は MIP
画像．左上顎洞に原発性の神経芽細胞腫（白矢頭）への異血中 NSE常集積増加が見られる．背側には adenoid への生理的集積18がある．膀胱尾側の集積（黒矢頭）はオムツへの F-FDG 尿中 HVA/Crの生理的排泄である．他には骨髄と脾に異常集積が見ら 尿中 VMA/Crれる．b の 2 歳時（上段は横断像フュージョン画像．下段
は MIP 画像．
）と c（MIP 画像）の 3 歳時の口腔集積および喉頭集積（黒矢印）は 18F-FDG投与時～待機時に泣いておしゃぶりをしゃぶっていたための生理的集積である．2 歳時の画像では再発所見はみられなかったが，3 歳時，骨髄病変の再発と多リンパ領域でのリンパ節病変の出現がみられる．
なお参考のため，各検査時の生化学データを以下に示す．

膜肉腫，卵巣未分化胚細胞腫，胃癌，卵黄嚢腫瘍，卵巣胎児性癌であった．上記項目外の検査も含まれるが，有用性の高い検査がほとんどであっ

図
a b c
1 歳時

2 歳時

3 歳時

1808.630113

18.937.1

19616.752.2

画像評価における注意点1）集積の程度についてた．治療，再発に応じて複数回の検査を行った

通 常，18F-FDG PET 検 査 に お い て は，SUV症例も少なくない（Fig.5）．検査適応と検査頻度（standardized uptake value）にて集積の程度を評に関しては，予後と治療適応も考慮しながら主価する．除脂肪体重で算出したり（SUV lean あ

治医と PET 検査担当医が連携しながら決定する

るいは SUL），体表面積で補正したりする場合も必要がある．有用性の高い検査であることにはあるが，体重のみを用いて以下の式で，算出さ違いないので，検査を施行する側も，安全性のれることが多い．

確保に努め，体制を整える必要があると考える．

14Vol.31 No.2, 2015051035SUV

SUV

0㎝

3

0510㎝

0

11356SUV

SUV

00a bFig.6 神経芽細胞腫
3 歳．a と b はウィンドウが異なるのみで他についてはまったく同じ画像である．それぞれ上段はMIP画像．下段はCTとPETのフュージョン画像．aは表示スケールのSUVウィンドウ幅を3としたもの，
b は成人のルーチンと同様のスケール，すなわち SUV ウィンドウ
幅 5 としたものである．左腎上極部の原発巣と大動脈周囲・左鎖骨上窩のリンパ節転移（矢印），骨髄への異常集積（矢頭）がみられている．a においてより明瞭に病変をとらえることができる．

1000 ×関心領域内放射能密度（Bq/g）／体重あたり投与量（Bq/kg）

小児では成人と比し集積が低いことがしられている．Yeung ら 3）の検討では 2 ～ 17 歳，体重 11 ～すなわち，投与したすべての 18F-FDG が体重77 ㎏の小児と，成人の肝の SUV を比較し，小児あたり均一に分布したとすると関心領域には何では 1.9 ± 0.3 であったと報告している．埼玉医倍集積しているか，という数値になる．用いる

科大学国際医療センターでの検討では 4），肝のSUV の値には，関心領域内の平均値あるいは最SUV は安定しており，腫瘍と肝の SUV の比を指大値，または最大値を中心とする径 1 ㎝の平均標に評価を行ったところ安定した結果が得られ値などが利用される．利便性が良く，比較的安た．ただし，数値が小さくなるため，治療効果定する値として最大値が用いられることが多い．の評価には変動が小さく，不向きであった．埼

細胞内への F-FDG の取り込みには様々な酵

玉医科大学国際医療センターでは，成人の腫瘍素が関与しており，また，18F-FDG-6 リン酸はグ

では通常 SUV 0-5 のウィンドウ幅のスケールをルコース 6 脱リン酸酵素により分解されること用いて画像を評価するが，小児では SUV 0-3 のが知られている．正確な機序は不明なものの，スケールを用いて画像を評価している（Fig.6）．

1815114

日本小児放射線学会雑誌

2）小児特有のアーチファクトに関して

異度，被ばく線量，検査結果が得られるまでの異物：投与の項目にて述べたようにヒックマ時間に於いて優れ，総合的に意義の大きい検査

ンカテーテルやポート内の F-FDG の滞留によと言える．安全性が優先されることは言うまでる非常に強い集積像により周囲の評価が困難ともないが，本稿ではなるべく多くの施設で，小18なる場合がある．また，ポートの場合，CT で生児腫瘍の患者がこの優れた検査による利益を享じる金属アーチファクトが減弱吸収補正時，過受できるようにと願い，検査施行における注意補正を引き起こし，PET 画像上の偽像を生みだ点から述べた．18F-FDG PET 検査をより安全・すこともある．

有効に小児腫瘍患者のために利用していただく

尿： F-FDG はブドウ糖と異なり尿中に排泄18ための一助となれば幸いである．

される．尿は強い線源となるので排尿コントロー
ル困難な乳幼児ではオムツがアーチファクトの原因となる．撮像前のおむつ交換など，必要に応じての対応が必要である（Fig.5,6）．また，装置上でのおもらしによる放射能汚染は偽像を生謝

辞

埼玉医科大学国際医療センター核医学診療科および放射線診療部のスタッフの方々，小児腫瘍科の田中竜平先生に深謝いたします．

じることがあり，その後の他の患者の検査にも●文献影響する可能性があるので，あらかじめの防護を考慮する必要がある．
筋負荷：安静静止の難しい小児患者では投与時および待機時の動きによる筋負荷により対応

1）Faculty of Clinical Radiology TRCoR : Guidelines for the use of PET-CT in children, Second edition. 2013.

する筋への 18F-FDG の取り込みが増加し，病的2）Stauss J, Franzius C, Pfluger T, et al：Guide-集積との判別が困難になり，周囲の異常集積のlines for 18F-FDG PET and PET-CT imaging

評価が難しくなる場合がある．待機時に与えら

in paediatric oncology. Eur J Nucl Med Mol

れたおしゃぶりによる口腔内集積が Fig.5 にて見られている．

Imaging 2008； 35 : 1581-1588.
3）Yeung HW, Sanches A, Squire OD, et al：

胸腺：小児では頻度高く生理的に集積するのStandardized uptake value in pediatric pa-で病的集積との判別は困難である 5）．同じ患者で

tients : an investigation to determine the op-

も検査時期によって集積の程度が異なる（Fig.5

timum measurement parameter. Eur J Nucl参照）．年齢の高い患者でも thymic rebound に

Med Mol Imaging 2002； 29 : 61- 66.

より集積する場合がある．

おわりに小児の放射線検査は敬遠されることが多く，

4） 久慈一英，今林悦子，瀬戸陽，他： 小児腫

瘍における 18F-FDG-PET/CT 検査による定量的指標を用いた診断と治療効果判定 . 臨床核医学 2010；43 : 2-5.

特に比較的新しく，多くのスタッフが関与する

5）Weinblatt ME, Zanzi I, Belakhlef A, et al：

PET 検査では成人の検査が中心となり，小児のFalse-positive FDG-PET imaging of the thy-

検査は断られることも多いと聞く．しかし，多mus of a child with Hodgkin’s disease. J Nucl

くの小児腫瘍において 18F-FDG PET 検査は有用Med 1997 ; 38 : 888 - 890.

で，古典的なガリウム検査と比較し，感度・特16