［事故発生状況報告書］

事故受付NO.

＜記 載 方 法＞

１． この事故発生報告書は、事故時に運転された方が直接ご記入を願います。
２． （） は該当するもの全部に○印を、.............は文字・数字をご記入ください。

３． わからないところは「不明」、文言上に該当しないところは、斜線を引いてください。
４． 弊社は、この報告書に基づいて各種調査を行いますので、事実をそのままご記入ください。
１．

事故が発生したのは ........ 年 ........ 月 ........ 日 午前・午後 ........ 時 ........ 分頃で、あたり明るくは うす暗く
暗く

【見取り図】 道路幅員、道路標識、センターライン、進行方向等を必ず記入ください。

見通しは、（良好・不良）で前方の見通し距離は約 ............ ｍ位でした。

当時天候は（晴・曇・雨・雪・霧・嵐） で路面は（乾燥・湿潤・凍結） でした。
２．

３．

４．

５．

事故発生場所は...........................................................................................................................................
.......................................................................................................の（直線・カーブ（右・左））で、私の対面する信号は （青・黄・赤・.............. 点滅） ・ （信号はありません） でした。
※信号の変わりめのときは、（青−黄、黄−赤、赤−青） とご記入ください。
道路の規制状況は、私側は、制限速度 ................ ㎞/hで（一時停止・右折禁止・一方通行・Ｕターン禁止・追越禁止・他 ................................................. ）相手側の制限速度は ................ ㎞/hで（一時停止・右折禁止・一方通行・Ｕターン禁止・追越禁止・他 ................................................. ）の規制がありました。
私は ............................ から ........................ へ向け ................ ㎞/hの速度で進行中で相手側は .................. から ........................ へ向け ................ ㎞/hの速度で進行しているように見受けられました。
最初に相手方を発見したときのお互いの距離は大体約 ................ ｍでした。
危険を感じたのは、相手方との距離が約 ................ ｍ位に接近したときで、直ちに（..............
............................................ ）の処置をとりました。相手方と衝突したのは右図 の地点付近で、（例） 急ブレーキ・ハンドル操作 （右に・左に）

６．
７．

私の車両の....................... と相手車両 ..................... が衝突して、その結果私の車両は、右図のA 地点で止まり、相手方は右図 B地点で（止まり、倒れました）スリップの跡は、私の車は約 ................ ｍで、相手方は約 ................ ｍでした。
この事故で考えられる私の落度は ......................................................................................................
相手方の落度は ............................................................................................................ だと思います。
事故処理を担当した警察官は私に対し、............................................................................................
................................................................................................................................................................................
相手方に対し ................................................................................................................... と説明しました。

自 車

相手車 進行方向

信 号

一時停止

人間自転車

横断歩道

衝突地点

契約車両
停止地点

相手車両
停止地点

AB

スリップ

左で触れていない状況と、現在まで相手方と話し合っている事等を記入ください。
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
事故状況について、以上の通り報告致します。
なお、事故当時、私は酒を（飲んでいない・少し飲んでいた・飲んでいた）状態で、体調は、（普通・不調）でした。
年月日
運転者氏名㊞（連絡先電話番号）
年月日（文書・面談）にて取付 担当者