重要事項説明書

当事業者はご利用者に対して、訪問介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上のご注意いただきたいことを次の通り説明いたします。

※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果、「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

社会福祉法人天寿会

訪問介護事業所後楽荘（ホームヘルプサービス事業）

１．事 業者（１）法人名社会福祉法人 天 寿 会（２）法人所在地

広島県呉市焼山町字打田６２３番（３）電話番号（０８２３）３４－１３８８（４）代表者氏名

理事長 神田 耕作（５）設立月日

平成２年４月２７日

２．事業所の概要（１）事業の種類

指定訪問介護事業（２）業所の目的

介護保険法令に従い、ご契約者(利用者)が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご契約者に訪問介護サービスを提供します。

（３）事業所の名称

訪問介護事業所 後楽荘（４）事業所の所在地

広島県呉市焼山町字打田６２３番（５）電話番号（0823）34－1388（代表） 30－3020（直通）（６）事業所長(管理者氏名)

岡田 光隆（７）当施設の運営方針「人間らしく､明るく､安らかな老後」を目標に福祉のこころをもって行動すること。
１．利用者本位のサービスに努める。 ２．利用者の生活の質の向上に努める。
３．親切で真心のこもったサービスに努める。４．信頼される職員であるよう努める。
５．積極的に専門技術の向上に努める。
（８）開設(サービス開始)年月
指定訪問介護事業所

平成 12 年 4 月１日（９）事業者が行っている他の業務
介護老人福祉施設

短期入所生活介護 居宅介護支援 通所介護

在宅介護支援事業

認知症共同生活介護（10）通常の事業の実施地域
呉市民生委員児童委員連絡協議会区域 1 区から 21 区までとする。
（11）営業日及び時間
営業日
受 付 時 間サービス提供時間帯

年 中 無 休月～日曜日 ８：３０～１７：３０
月～日曜日 ７：００～２２：００

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３．職員の配置状況
当事業所では、ご利用者に対して訪問介護サービスを提供する職員として､以下の職員を配置しています。
〈主な職員の配置状況〉※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤

１．事業所長(管理者)

1名

２．サービス提供責任者

1名

非常勤

常勤換算

指定基準

1名

1名

1.5 名

1.5 名

1名

３．訪問介護員

3.4 名① 介護福祉士

5名②介護職員実務者研修(ヘルパー1 級)課程修了者③介護職員初任者研修(ヘルパー2 級)課程修了者④生活援助従事者研修課程修了者（生活援助のみを行う訪問介護員）

名

―

2名

―

0名

―

※ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数（週４０時間）で除した数です。
〈主な職員の勤務体制〉
職 種勤務体制

１．サービス提供責任者勤務時間

８：３０～１７：３０

２．訪問介護員

午前７時から午後 10 時

４．当事業所が提供するサービスと利用料金（１）介護保険の給付の対象となるサービス
以下のサービスについては、利用料金の大部分(通常９割)が給付されます。平成 27 年 8月 1 日よりある一定の所得階層の方は 2 割負担となります。
①入浴介助

入浴の介助又は､入浴が困難な方は清拭（体を拭く）を行います。

②排泄介助

排泄の介助､オムツ交換を行います。③食事介助 食事の介助を行います。

④体位変換

体位の変換を行います。 ⑤通院介助⑥調理

ご利用者の食事の用意を行います。

⑦洗濯

ご利用者の衣類等の洗濯を行います。

⑧掃除

ご利用者の居室の掃除を行います。

⑨買い物

通院の介助を行います。

ご利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。(原則預金・貯p. 2

金の引き出しや預け入れは行いません。)☆

平成 18 年 4 月 1 日より介護保険法の改正により、1 時間 30 分を越える生活援助は介護保険給付の対象となりません。なお、身体介護の利用の後の生活援助も 1 時間 30 分のまでの追加となります。
☆

ご利用者に対する具体的なサービスの実施内容、実施日及び実施回数は、居宅サービス計画(ケアプラン)がある場合には、それを踏まえた訪問介護計画を作成します。事業所は、訪問介護計画の作成及びその実施状況の把握に努めるとともに訪問介護計画をご利用者又はご家族に説明及び同意を得ます。
〈サービス利用料金〈１回あたり〉〉
下記の料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付額を除いた金額（自己負担）をお支払いください。
介護報酬の自己負担は原則 1 割となりますが、平成 30 年 8 月以降、保険者に認定された所得階層の方については、介護報酬の 2 割または 3 割の費用が必要となります。
平常の時間帯（午前 8 時から午後 6 時）での料金は次のとおりです。
サービスに要する時間

身体介
護生活援助

☆

20 分以上30 分未満30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間半未満30 分加算※1

1.利用料金2，440 円

3，870 円

5，670 円

820 円

2.１のうち、介護保険から給付される金額

2，196 円

3，483 円5，103 円

738 円

3.サービス利用に係る
自己負担金

244 円

387 円

567 円

82 円

20 分以上45 分未満45 分以上70 分未満

生活援助加算※2

サービスに要する時間―

1.利用料金―1，790 円

2，200 円

650 円

2.１のうち、介護保険から給付される金額―

1，611 円

1，980 円

585 円

3.サービス利用に係る自己負担金

―

179 円

220 円

65 円

「サービスに要する時間」は、そのサービスを実施するために国で定められた標準的な所要時間です。

☆

上記サービス利用料金は、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて介護給付体系により計算されます。

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☆

平常の時間帯(午前 8 時から午後 6 時)以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は介護保険の支給限度額の範囲内であれば介護保険の対象となります。ただし利用時間が長時間にわたり、加算の対象となる時間が全体のサービス提供時間に占める割合がわずかな場合には加算しません。
・夜間(午後 6 時から午後 10 時まで)：２５％・早朝(午前 6 時から午前 8 時まで)：２５％☆

「30 分加算※１」とは、身体介護中心のケアにおいて 1 時間以上 1 時間 30 分未満」以降所要時間が 30 分を増すごとに加算されます。
「生活援助加算※2」とは、身体介護を行った後に引き続き 20 分以上の生活援助を行った場合に、所要時間 20 分から計算して 25 分を増すごとに加算されます。ただし 198 単位を限度とします。

☆

2 人の訪問介護員が共同でサービスを行う場合には、ご契約者の同意のうえで、通常料金の 2 倍の料金をいただきます。 ※ 2 人の訪問介護員でサービスを行う場合
・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・暴力行為などが見られる方へのサービスを行う場合
・その他利用者の状況等から、適当と認められるサービスを行う場合☆

令和3年4月より看取り期の利用者に限って、2時間ルール（２時間未満の間隔のサービス提供は所要時間を合算すること）所要時間を合算せずにそれぞれの所定単位数の算定を可能となっています。

初回加算
新規の訪問介護計画を作成した利用者に対して、サービス提供責任者が初回若しくは初回の訪問介護を行った日の属する月に訪問介護を行った場合又は、訪問介護員が初回若
しくは初回の訪問介護を行った月の属する月に訪問介護を行った際にサービス提供責任者が同行した場合は、一月に 2,000 円の加算され、自己負担 1 割が必要となります。

緊急時訪問介護加算
ご利用者やご契約者からの要請を受けてサービス提供責任者が、介護支援専門員と連携を図り、サービス提供責任者または訪問介護員が居宅サービス計画にない身体介護を行った場合に算定いたします。
1 回につき、１,000 円が加算され、自己負担が 1 割必要となります。

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介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）
厚生労働大臣が定める基準に適合している介護職員等の賃金の改善等を実施しているものとして都道府県知事に届け出た事業所がサービスを行った場合介護報酬総額に対して、24.5％加算されます。
特定事業所加算Ⅱ
サー ビス提供責任者が 3 年以上の 実務経験がある介護福祉士であり、訪問介護員の 介護福祉 士の割合が３０パー セント以上で、定期的な研修及び訪問介護員の健康診 断や利 用者の緊急時等 にお ける 対応方法の明示当厚生労働省の基準に合致し、都道府県知事に届け出た事業所がサービスを行った場合
1 回につ き１０％所定単位数に加算されます。
☆

ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

☆

介護保険からの給付額に変更があった場合､変更された額に合わせて､ご契約者の負担額を変更します。

※ 感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスを継続的に提供できる体制を構築するため、両方の業務継続計画が未策定の場合及び必要な措置を講じてない場合は基本報酬を１％減算する。
※ 虐待の発生又はその再発を防止するための以下の措置が講じられていない場合・虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ること。①虐待の防止のための指針を整備すること。②・
従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。・①②措置を適切に実施するための担当者を置いていない場合は基本報酬の１％を減算する。
※ 利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行うことはしません。利用者自身及び他者に危害を及ぼすことが明らかに止むを得ず身体的拘束等を行う場合には、その態様および時間、その際の利用者の心身の状況ならびに緊急やむを得ない理由を記録し、同意を得ます。

（２）介護保険の給付の対象とならないサービス
以下のサービスは､利用料金がご契約者の負担となります。経済状態の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う 2 ヶ月前までに説明します。

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〈サービスの概要と利用料金〉①介護保険給付の支給限度額を超えるサービス
介護保険の支給限度額を超えてサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額がご契約者の負担となります。
②交通費
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場
合は、事業実施地域の境界線から事業所間の交通費として、1ｋｍ20 円をいただきます。
（３）利用料金のお支払方法
前記（１）（２）の料金・費用は次の通りお支払いください。
1 ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので翌月 20 日までに以下のいずれかの方法でお支払いください。(1 ヶ月に満たない期間のサービスに関する料金は、利用日数に基づいて計算した額とします。)
ア．事業所窓口への現金払い
イ．ＪＣＢによる引き落とし当月分を翌月２６日引き落とします。 どの金融機関でも可能です（４）利用の中止、変更、追加☆利用予定日の前に、ご契約者及びご利用者の都合により、サービスの利用中止又は変更もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。この場合利用予定日の前日までに事業者にお申し出てください。
☆サービス利用の中止､変更､追加の申し出に対して、事業所及び訪問介護員の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能期間又は日時を契約者に提示して協議します。
☆ご利用者がサービスを利用している期間中でも利用を中止することができます。
その場合既に実施されたサービスに係る利用料金はお支払いいただきます。

５．サービスの利用に関する留意事項①サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交代してサービスを提供します。また生活援助従事者研修修了者の訪問介護員は生活援助のみのサービス実施となります。
②訪問介護員の交替の申し出
ア．ご契約者からの交替の申し出

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選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる理由を明らかにして、事業所に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者及びご利用者から特定の訪問介護員の指名はできません。
イ．事業所からの訪問介護員の交替
事業所の都合により、訪問介護員を交替することがあります。 訪問介護員を交替する
場合は契約者及びご利用者に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
③サービス実施時の留意事項
ア．定められた業務以外の禁止
訪問介護サービスの利用にあたり、契約者は「４．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
イ．訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
訪問介護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。ただし事業者は訪問介護サービスの実施に当たり、契約者及びご利用者の事情･意向等を十分に配慮するものとします。
ウ．備品の使用
訪問介護サービスの実施のために必要な備品等（水道･ガス･電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
エ．通院介助に伴う交通費
通院介助等に使用する公共交通機関等の利用料は、訪問介護員の利用料も負担していただきます。
④サービスの変更
サービス利用当日に、ご利用者の体調等の理由により予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
⑤訪問介護員における医療ケアについて厚生省の通知（医政発第 072005 号）を受け、下記の 3 条件を満たしていることを医師、歯科医師又は看護職員が確認し、事前に本人又はご家族の依頼に基づき、訪問介護員による皮膚の軟膏の塗布（褥そうの処置を除く）、皮膚への湿布の貼付、点眼薬の点眼、一包化された内用薬の内服、肛門からの座薬挿入、鼻腔粘膜への薬剤噴霧を介助させて頂きます。
①利用者が入院・入所して治療する必要がなく様態が安定していること。
②医師や看護職員による連続的な容態の経過観察が必要でないこと。

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③内服薬については誤嚥の可能性、座薬については肛門からの出血の可能性など、専門的な配慮が必要でないこと。
⑥訪問介護員の禁止行為
訪問介護員は、ご利用者に対する訪問介護サービスの提供にあたって次に該当する行為は行いません。
①医療行為又は医療補助行為②ご利用者及びその家族からの高価な物品等の授受③ご利用者の家族等に対する訪問介護サービスの提供④ご利用者及びその家族等の同意なしに行う飲酒及び喫煙⑤ご利用者もしくはその家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動⑥ご利用者もしくはその家族等に対して行う迷惑行為⑦訪問介護サービスに該当しないサービス
訪問介護員は、ご利用者に対し次に掲げるサービスは法に抵触するため、行いません。
① 商品の販売や農作業等生業の援助的な行為② 直接本人の援助に該当しない行為
・主として家族の利便に供する行為 ・来客の応対（お茶・食事等の手配）
・自家用自動車の清掃③ 日常生活の援助に該当しない行為
・草むしり・花木の水やり ・ペットの世話・ 室内家屋の修理・家具、電気器具等の修理、模様替え
・大掃除・床のワックスがけ
・正月、節句等のための特別な調理

6．サービス提供における事業者の義務
当事業者は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご利用者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②ご利用者の体調、健康状態から必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者及びご利用者から聴取、確認します。
③ご利用者に提供したサービスについて記録を作成し、２年間保管するとともに、ご契約者又はご利用者の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
④ご利用者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
但し、ご利用者または他の利用者等の生命、身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。
⑤ご利用者へのサービス提供時において、ご利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場
合には、速やかに主治医又はあらかじめ定められた協力医療機関への連絡を行う等必要な処置を講じます。
⑥事業者及びサービス従事者又は従業員は、サービスを提供するに当たり知り得たご契約者、ご利用者又はご家族に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
ただし、ご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には、医療機関等にご契約者の心身等の情報を提供します。
⑦事業所において感染症又は食中毒が発生又は蔓延しないように、看護職員を中心に感染対策委員会を開催し、感染症又は食中毒の予防及び蔓延防止のための指針を整備するとともに定

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期的な研修を行い、感染症又は食中毒が発生又は蔓延しないように努めます。
⑧事業所において事故発生の防止のための指針を整備するとともに事故発生防止委員会を設置し、委員会の開催及び介護職員その他の従業者に対する研修を定期的に行います。
⑨事業所において褥瘡の予防に関わる整備や褥瘡に関する基本知識を持ち、日常的なケアにおいて介護職員等が配慮することにより、褥瘡発生の予防に努めます。
⑩介護現場での生産性向上に資する取組の促進を図る観点から、現場の課題を抽出および分析した上で、利用者の安全並びに介護サービスの質の確保および職員の負担軽減に資する方策を検討するための委員会を開催します。
⑪ホームページ上に重要事項説明書及び運営規程を公表します。
⑫虐待の防止のための指針をし、虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図り、従業者に対し虐待の防止のための研修を定期的に実施します。

７．損害賠償について
当施設において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償します。守秘義務に違反した場合も同様とします。ただし、その損害の発生について、利用者に故意又は過失が認められる場合には、利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

８．サービス利用をやめる場合契約の有効期間は要介護認定の有効期間ですが、契約満了の２日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、同じ条件で更新され、以後も同様となります。 契約期
間中は、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮に次のような事由に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了します。
① ご利用者が死亡したとき② 要介護認定によりご利用者の心身の状況が要支援・自立と判定された場合③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な毀損により、ご契約者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合⑦ 事業者から契約解除を申し出た場合（１）ご契約者から解約･契約解除の申し出
契約の有効期間であっても、ご契約者から利用契約の全部又は一部を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する７日前までに解約届出書をご提出下さい。ただし、以下の場合には、即時に契約の全部又は一部を解約解除することができます。

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① 介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご利用者が入院された場合(一部解約はできません)③ ご利用者の「居宅サービス計画」(ケアプラン)が変更された場合④ 事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく本契約に定めるサービスを実施しない場合事
業所もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしくはサービス従事者が故意又は過失によりご利用者の身体・財産･信用等を傷つけ、又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他の利用者がご利用者の身体･財産･信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合に置いて、事業者が適切な対応をとらない場合（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約の全部又は一部を解除させていただくことがあります。
① ご契約者が、契約締結時にご利用者の心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場
合② ご契約者によるサービス料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合。
③ ご利用者が、故意又は重大な過失により事業者又はサービス従事者もしくは他の利用者等の生命･身体･財産･信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合（３）契約の一部が解約又は解除された場合本契約の一部が解約された場合には、当該サービスに関わる条項はその効力を失います。
（４）契約の終了に伴う援助契約が終了する場合には、事業者はご利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、必要な援助を行うように努めます。

９．利用者代理人
契約締結に当たり、ご契約者（利用者）が判断能力不十分等の事由がある場合は、代理人を選任し、契約の行使と義務の履行を代理して行わせることができます。

１０．苦情の受付について（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
苦情受付窓口(担当者)
サービス提供責任者
曽根 純子
・受付時間
月曜日～金曜日
９：００～１７：００
ＴＥＬ（0823）34－1388 ＦＡＸ （0823）34－0822
また、苦情受付ボックスを玄関ホールに設置しております。
（２）行政機関その他苦情受付機関

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所在地
呉市
介護保険課

国民健康保険団体連合会

呉市中央４丁目１－６
呉市役所新庁舎１階
電話番号（０８２３）２５－２６２６ファックス （０８２３）２４－４８６３
受付時間
８：３０～１７：１５
所在地
電話番号
ファックス
受付時間

広島市中区東白島町１９－４９（０８２）５５４－０７８３（０８２）５１１－９１２６
８：３０～１７：１５

１１．事故発生時・緊急時の対応について
当該居宅サービス利用提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村及び家族に連絡を行ない、必要な措置を講じます。
また、緊急時等における対応方法として、サービスの利用提供を行っているときに、利用者に病状の急変、その他緊急事態が生じたときは、速やかに主治の医師に連絡する等の必要な措置を講じ、利用者のことを第一にした対応をするとともに、事の詳細を家族に連絡をします。
事業所の緊急時対応マニュアルは必要に応じて適宜改正し、利用者の安全を期すものとします。

p. 11

令和年月日

指定居宅サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事 業者

呉市焼山町字打田６２３番
社会福祉法人 天 寿 会
理事長

訪問介護事業所
説明者職名

後

楽

神 田 耕 作荘

サービス提供責任者【氏 名】

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け訪問介護サービスの提供開始に同意しました。

利代

用理者

人

住所

氏名

住所

氏名

令和６年 6 月改訂版

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訪問介護事業所
管理者

岡田光隆

殿

個人情報使用に関する同意書
私の個人情報について、次に記載するところにより必要最低限の範囲内での使用に同意します。

記

１．使用開始日（利用開始日）

令和年月日

より

２．使用する目的①

介護保険サービス提供円滑化のために実施する担当者会議等の情報提供並びに介護支援専門員との連絡調整に必要な場合に、訪問介護を提供したことにより把握した利用者の服薬状況等の必要な情報提供をする場合②

利用者の診療に対して、医師等に相談助言を得る場合

３．使用する職員の範囲①

利用者に対してサービス提供、相談援助等及び請求業務をする職員

４．使用上の条件①

個人情報の提供は必要最低限度とし、提供に当たっては関係者以外への漏洩に細心の注意を払うこと。
② 個人情報を使用した担当者会議においては、議事内容を記録すること。

令和年月日

利用者

氏 名

㊞

利用者代理人氏 名㊞

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