令和 6 年度版

医師国保のしおり

写真提供 : 公益社団法人 和歌山県観光連盟

もくじ
医療保険制度2

保健事業について7

和歌山県医師国民健康保険組合とは

3

自家診療について

8

組合員及びその家族の加入について

4

健康保険適用除外承認申請について

8

保険料について5

第三者行為について

9

保険給付について6

和歌山県医師国民健康保険組合

1

医療保険制度協会けんぽ（全国健康保険協会管掌健康保険）

健 康 保 険

主に中小企業の被用者

健康保険組合（組合管掌健康保険）

主に大企業の被用者

船員保険

被用者保険
（職域保険）

船員

国家公務員共済保険
国家公務員

共 済 組 合地方公務員共済保険

医療保険

地方公務員

私立学校教職員共済
私立学校の教職員等

市町村国民健康保険
被用者保険の加入者以外の方

地 域 保 険国民健康保険（農業従事者、自営業者、等）

国民健康保険組合
同種・同業者（医師、歯科医師、薬剤師、等）

後期高齢者医療制度
75歳以上の方2

2和歌山県医師国民健康保険組合とは
和歌山県医師国民健康保険組合（医師国保）は、国民健康保険法（昭和33年法律第192号）に基づいて、組合員及び組合員の世帯に属する被保険者の国民健康保険を行うことを目的とした公法人です。
当組合は、保険者であるとともに被保険者が医療従事者であり、また一方では医療を受ける側となる三様の立場を持つ特異な国保組合であります。
医療・福祉の事業に従事する組合員及びその家族の医療保障と福利厚生を担っています。

医師国保のしくみ
被保険者証・高齢受給者証等の交付

組 合 員
及び被保険者補助金の交付

医師国保組合（保険者）
指導・監督

保険料の納付国県

国保連合会を通じて医療費の支払い請求書の審査及び医療費の請求と連絡

被保険者証・高齢受給者証等の提示

療一部負担金の支払い

診

医療費の支払い

医療機関等
（保険医）

国民健康保険団体連合会
医療費の請求3

3

組合員及びその家族の加入について
1 和歌山県医師国民健康保険組合の資格について① 第一種組合員（医師）

和歌山県医師会員
和歌山県の区域内において医療及び福祉の事業又は業務に従事する医師
和歌山県並びに大阪府、奈良県及び三重県に住所を有する75歳未満の方② 第二種組合員（医師）

和歌山県医師会員
和歌山県の区域内において医療及び福祉の事業又は業務に従事する医師
和歌山県並びに大阪府、奈良県及び三重県に住所を有する75歳以上の方③ 准組合員（従業員）

組合員が常時継続して雇用する従業員の方
和歌山県並びに大阪府、奈良県及び三重県に住所を有する方④家

組合員、准組合員と同じ世帯に属する方（住民票が同じであること）※学生は組合員と住所が別であっても「修学中の者に関する届」を提出することで加入可能

族

2 組合員及びその家族の資格喪失について組合員及びその家族は、以下の場合、資格喪失します。
組合員が医療・福祉の事業又は業務に従事しなくなったとき、または和歌山県医師会員でなくなったとき。
准組合員が勤務先を退職したとき。
和歌山県並びに大阪府、奈良県及び三重県から転出したとき。
死亡したとき。
健康保険、船員保険及び共済保険の被保険者になったとき。
後期高齢者医療制度に加入したとき。（75歳に到達したとき。）
必要な届出や保険料の納入を怠って除名されたとき。

3 組合員の届出について組合員の加入申し込み、資格取得、資格喪失、その他被保険者の資格に関する届出等は組合の定める様式により、すべて組合員が14日以内に行ってください。申請は組合事務所で直接行うほか郵送でも受け付けます。申請書はホームページからダウンロード又はお電話いただければ郵送いたします。

4 健康保険の適用除外について
法人事業所と常時 人以上の従業員を使用する事業所は、健康保険と厚生年金の加入が義務付けられておりますが、全国健康保険協会（協会けんぽ）については、組合より交付します健康保険被保険者適用除外承認申請の手続きを行うことで、医師国保組合に残ることができます。
適用除外承認後、医療保険は医師国保、年金保険は厚生年金となります。
詳しくはＰ 「健康保険適用除外承認申請について」をご覧ください。

4

4

保険料について
1 保険料の種別
保険料の内訳（1）基礎賦課額（ 歳〜74歳）（2）後期高齢者支援金賦課額（ 歳〜74歳）（3）介護納付金（40歳〜64歳）（4）後期高齢の組合員分（75歳以上の医師）

2

人当たり月額保険料（令和 年 月現在）
基礎賦課額

後期高齢者支援金賦課額

介護納付金

後期高齢の組合員分―――

5,000円（75歳未満）30,000円

5,200円

6,000円―准組合員

11,000円

5,200円

6,000円―家

7,500円

5,200円

6,000円

―種別組 合 員（75歳以上）組 合 員族※ただし、組合員世帯において基礎賦課額と後期高齢者支援金賦課額合算月額 万 千円上限
※毎年11月30日時点において未就学児がいる世帯に未就学児 1 名につき12,000円を補助※出産する被保険者に係る産前産後期間相当分（ カ月分）の保険料を軽減

3 保険料に関するお知らせ（1）

月 日現在の人数で算定した保険料月額の「国民健康保険料納入告知書」を 月中旬に組合員に送付します。
（2） 月から12月までに納入された国民健康保険料額の「国民健康保険納付証明書」を 月中旬に組合員に送付します。
※確定申告にご使用いただく重要な書類です。大切に保管してください。

5

5

保険給付について
こんなときに

6

給付内容

給付の名称

医療機関にかかるとき

義務教育就学前までの方は窓口で 割負担
義務教育就学後〜69歳までの方は窓口で 割負担
70〜74歳・一般所得者は窓口で 割負担
・現役並み所得者は窓口で 割負担療養の給付入院したときの食事代

食につき一定額の自己負担で残りの費用は組合が負担します。

入院時食事療養費

65〜74歳の療養病床入院時の食事代と居住費

食事と居住費代として一定額の自己負担で残りの費用は組合が負担します。

入院時生活療養費

コルセット等の治療用装具の作成
やむを得ず被保険証を持参できず自費でかかったとき
柔道整復の施術
はり・きゅう・マッサージの施術（医師が治療上必要と認めた場合に限る）
海外渡航中に、やむを得ず医療機関にかかったとき治療費の全額を支払い、後日組合に申請することにより払い戻し（自己負担分を差し引いた保険給付分を現金で支給）を受けることができます。

療養費

医療費の自己負担が高額になったとき保険医療機関で ヵ月に支払った一部負担金が、自己負担限度額（国民健康保険法で定めた計算式により算出した額）を超えた場合に支給されます。

高額療養費

世帯内での医療と介護の自己負担が高額になったとき同一世帯内に介護保険受給者がいる場合に、高額療養費の算定対象単位で、医療と介護の自己負担（いずれも高額療養費等の支給があった場合はその額を除く）を合算し、一定の基準（介護合算算定基準額）を超える場合には、超えた額が医療保険と介護保険の各保険者から支給されます。

高額介護合算療養費

医師の指示で医療機関に移送されたとき医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送された場合の費用を負担します。

移送費

出産したとき被保険者の出産に対し、 子につき50万円支給します。
※産前産後期間相当分の保険料軽減についてはP を参照
してください出産育児一時金死亡したとき組合員30万円、それ以外の被保険者10万円を葬祭を行った方に支給します。
※75歳以上組合員についてはP を参照してください

葬祭費

組合員が疾病または負傷により業務に従事できなくなったとき業務に従事できなくなった日から起算して 日目より、 日につき5,000円を支給します。
支給期間は累計360日を限度とします。
※75歳以上組合員についてはP を参照してください

傷病手当金

6

保健事業について種類

健康診断（1）健康診断

特定健診

特定保健指導対象者

組合員とその配偶者

40〜74歳の被保険者

事業内容
年 回、健診費用を上限す。

万円まで助成しま自己負担なしで実施します。

自己負担なしで実施します。

（2）育児冊子の配布

出産された被保険者

育児書を配布します。

（3）医療費通知

対象の被保険者

年 回（12ヵ月診療分対象）医療費通知を送付します。

対象の被保険者

年 回（ 月・10月診療分）、指定医薬品について差額金額200円以上を対象に後発医薬品差額通知を送付します。

（5）傷病見舞金

第二種組合員

第二種組合員が疾病または負傷により業務に従事できなくなったときは、 日目より 日につき5,000円を支給します。支給期間は累計360日を限度とします。

（6）死亡見舞金

第二種組合員

第二種組合員が死亡したとき、葬祭を行った方に30万円を支給します。

（4）後発医薬品差額通知

77

自家診療について当組合では、創立当初の申し合わせにより内規により自家診療（組合員の世帯に属する家族、准組合員、准組合員の家族の診療を行うこと）に関する保険請求は行わない旨、規定しています。

自家診療における制限
内規第条抜粋

第この組合は医師国保組合の性格に鑑み、組合員及び医師である准組合員が自己の属する病院

条又は診療所で行う本人並びに組合員の世帯に属する家族及び准組合員並びに准組合員の世帯に属する家族の診療（処方箋の発行を含む。）（一法人又は一医療機関に名以上の組合員がある場合、組合員相互間の診療を含む。）（以下単に「自家診療」という。）については療養の給付は行わない。

8

健康保険適用除外承認申請について事業所が法人化した場合や、常勤の従業員が常時人以上となった場合、健康保険適用除外の承認を受けることにより、引き続き医師国保に加入することができます。
健康保険の適用除外承認申請が必要になったときは、必ず年金事務所に届け出なければなりません。

〈 健康保険適用除外承認申請の流れ 〉❶ 事業主は「国民健康保険被保険者資格取得届」と「健康保険被保険者適用除外承認申請書」にご記入のうえ、添付書類と一緒に組合に提出してください。

❷ 当組合は審査後、適用除外承認申請書の加入証明欄（枚目）に証明して、事業主へ返送します。

❸ 事業主は「健康保険被保険者適用除外承認申請書（ 枚綴り）」を所轄の年金事務所・事務センターへ提出し、健康保険被保険者適用除外の承認と厚生年金保険の適用を受けてください。

❹ 後日、所轄の年金事務所・事務センターより「健康保険被保険者適用除外承認証」が事業所に交付されますので、そのコピーを当組合に提出してください。

❺ 当組合は「健康保険被保険者適用除外承認証のコピー」を受理し、被保険者証を交付します。

89第三者行為について交通事故など「第三者行為」によって生じた治療をするときは、国民健康保険法施行規則第32条のに「組合員はその事実を、直ちに、保険者に届け出なければならない。（抜粋）」と規定されています。
また、組合が給付した保険給付については、被保険者が第三者に対して有する損害賠償請求権を組合が代位取得（国民健康保険法第64条第1項）し、組合から加害者に請求（求償）することになります。
第三者行為によるケガなどについて被保険者証を使用する又は使用した場合は、直ちに組合までご連絡をいただきますようお願いいたします。
なお、被保険者証を使用した場合、一旦、組合が医療費（一部負担額を除く医療費）を立て替えることになりますが、その後、組合から加害者に請求（求償）いたしますので、下記書類をご提出ください。
① 第三者行為による傷病届
② 同意書
提出書類

③ 誓約書
④ 事故発生状況報告書⑤ 交通事故証明書※①〜④の書類については、連絡後に組合から送付いたします。

組合に連絡なく被保険者証を使用するケースが散見されます。

第三者行為の注意点

このことにより、加害者（第三者）への請求手続きが遅れることから、当該医療費の一部しか請求できない事例が発生していますので、被保険者証を使用する場合は、直ちに組合までご連絡ください。
交通事故等の第三者行為に係る示談について示談が成立すると、その示談内容が優先されるため、組合が立て替えた医療費を加害者（第三者）に請求できない場合がありますので、示談は慎重に行ってください。
また、示談をする場合は事前に組合にご連絡いただき、示談が成立した場合は上記提出書類とともに示談書の写しをご提出ください。
業務上の負傷（労災保険対象）は被保険者証を使用して治療が受けられないことがあります。

9和歌山県医師国民健康保険組合〒640 ‑ 8137 和歌山市吹上一丁目 番 号
TEL. 073‑436‑0264 FAX. 073‑425‑3698
e-mail ： waikokuho@lily.ocn.ne.jp

令和6年4月発行