課金装置の設置を申告する主なパターン
下記に示す図は主な課金装置の種類になります。
課金装置の種類により、記入例が違いますので申告する種類をご確認の上、入力してください。

Ａ

自立型タイプＢ

壁掛け型タイプ（ポール固定タイプ）

Ｃ

本体外付け固定タイプ

Ｄ

既設パネル交換タイプ

Ｅ

扉交換タイプ
①

①

②
②

①

！
充電インフラ補助金申請－様式４－２（A） 工事申告書（工事内容）

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様式記入例

注意事項

● 提出する見積書を参照し、作成してください。
● 申告日は、見積書に記載されている日付以降となっていることを確認してください。
● 様式４－２はＡ４で提出してください。尚、カラーコピー等の原本でないものや押印の無い申告書は受理することができません。

審査管理Ｎｏ
申告日
最終更新者

申請者
確定状況
最終更新者

手続代行者
作成日

設置場所名称
作成者

申請の情報欄
充電設備等情報

様式１に記入した項目が反映されますので確認してください。
様式１に記入した課金装置の情報が反映されますので確認してください。

充電設備等情報
充電設備の種類
メーカー名
型式

工事申告額の入力≪注意事項≫※ 課金装置販売会社および工事施工会社が発行した見積書を参照し入力してください。
※ 「見積書」や「内訳書」から工事の仕様や工法等を申告してください。
※ 他用途のある部材（課金装置設置以外の工事と兼用している部材）および工事等は申告に含まないでください。
※ 工事施工会社が複数ある場合は、各工事施工会社の「見積書」の金額等の数字を集約し、同一の「様式４－２」に入力してください。
※ 申告する工事項目の有無は必ず入力をしてください。
有無の選択を入力せず工事の仕様や工法等を入力しても申告に反映されません。

様式４－２ ： 工事申告書（工事内容）の記入例

申告する工事の仕様および工法の入力方法についての説明①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事

Ａ○ 有

自立型タイプ

充電設備基礎工事の有無を選択してください○ 無

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
基礎・据付工事区分の選択○ コンクリート既製品（プレキャスト）

充電設備等本体の基礎工事を選択してください○ コンクリート製作品（現場打ち）○ 金属架台○ 据付・固定工事（アンカー）のみ
基礎サイズ［たて］
基礎サイズ［よこ］

基礎サイズ（たて）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
基礎サイズ（よこ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

基礎サイズ［ふかさ］

基礎サイズ（ふかさ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

配筋工事区分

いずれかを選択してください①②電気配線工事
ア．開閉器盤工事○ 有○ 無

開閉器盤工事の有無を選択してください

盤のサイズ（たて、よこ）を入力してくださいたてよこイ．ブレーカー工事［ｍｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有

ブレーカ工事の有無を選択してください○ 無①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事の選択について≪課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です≫
・ 自立型タイプを設置するために、基礎工事、据付工事または既設の床面に直接アンカーで設置を行う場合は、有を選択してください。

ⅰ．充電設備等専用ブレーカ

複数ある場合はもっとも定格の大きい値を入力してください
定格電流数量
ウ．配線工事［ＡＴ］単位で入力してください［個］単位で入力してください○ 有○ 無

配線工事の有無を選択してください

配線（ケーブル）の長さを用途ごとに入力してください
配線の長さ［充電設備等］
通信線の長さエ．配管工事

充電設備等の配線の長さを［ｍ］単位で入力してください
通信線の長さを［ｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

配管工事の有無を選択してください

使用する配管の長さを種別・用途ごとに入力してください［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください

ⅱ．金属製
充電設備等

［ｍ］単位で入力してください

通信線［ｍ］単位で入力してください○ 有・ 見積書から設置する基礎のサイズを確認し入力してください。
・ 課金装置本体に係る基礎のサイズのみを入力してください。
・ 「コンクリート製作品（現場打ち）を選択した場合は、配筋工事区分にて「配筋」、「メッシュ配筋」または「なし」の選択してください。

②電気配線工事

ⅰ．合成樹脂製
充電設備等
通信線

オ．埋設工事

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
・ 既に出来上がっているコンクリート製の基礎を購入し、現場で設置する工事の場合は、「コンクリート既製品（プレキャスト）」を選択してください。
・ 材料等を用意し、現場で基礎を製作する場合は、「コンクリート製作品（現場打ち）」を選択してください。
・ 基礎の素材が金属製の架台である場合は、「金属架台」選択してください。
・ 基礎の設置工事がない場合は、「据付・固定工事（アンカー）のみ」選択してください。

埋設工事の有無を選択してください

ア．開閉器盤工事の選択について※ 既設充電設備から課金装置へ電源を供給する工事では、この項目に該当しません。
分電盤等から課金装置へ電源を供給する場合に選択してください。
・ 新規にブレーカーを収納するためのブレーカー用キャビネットやブレーカーＢＯＸ等を設置する工事で、課金装置専用（他用途性がない）の場合は、有を選択してください。
・ 課金装置専用の手元開閉器用キャビネットを設置する場合は、有を選択してください。
・ ブレーカー用キャビネット等が課金装置専用でない（当該施設の一般設備への電力供給も担う、
既設分電盤を設計変更して課金装置を設置する等）場合は、無を選択してください。

○ 無・ 見積書やメーカーのカタログ等から設置するブレーカー用キャビネット等のサイズを確認し入力してください。

埋設の長さを項目ごとに入力してください
ⅰ．アスファルト・コンクリート等の舗装面埋設工事の長さ［ｍ］単位で入力してください

ⅱ．土・花壇等の土面
埋設の長さ
埋設の深さ
カ．建柱工事［ｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

建柱工事の有無を選択してください

・ 見積書やメーカーのカタログ等から設置するブレーカーの定格電流（ＡＴ）を確認し入力してください。
・ 設置するブレーカーの個数を入力してください。

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １
コンクリート柱 １＿長さ
コンクリート柱 １＿数量
コンクリート柱 ２＿長さ

□ コンクリート柱

イ．ブレーカー工事の選択について※ 既設充電設備から課金装置へ電源を供給する工事では、この項目に該当しません。
分電盤等から課金装置へ電源を供給する場合に選択してください。
・ 新規にブレーカーを設置する工事で、課金装置専用（他用途性がない）の場合は、有を選択してください。
・ 既設のキュービクルや開閉器盤に課金装置専用のブレーカーを設置する場合は、有を選択してください。
・ 既設の予備ブレーカー等を利用し課金装置の電源供給を行う場合は、無を選択してください。

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してくださいⅱ．土・花壇等の土面
埋設の長さ
埋設の深さ
カ．建柱工事［ｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

建柱工事の有無を選択してください

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １□ コンクリート柱

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください

コンクリート柱 １＿長さ［ｍ］単位で入力してください

コンクリート柱 １＿数量

［本］単位で入力してください

コンクリート柱 ２＿長さ
コンクリート柱 ２＿数量［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください

電柱種類 ２
鋼管柱 １＿長さ□ 鋼管柱鋼管を使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

鋼管柱 １＿数量
鋼管柱 ２＿長さ
鋼管柱 ２＿数量［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください（ ２） 案内板設置工事
案内板の設置工事

ウ．配線工事の選択について
・ 課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です○ 有

案内板の設置工事の有無を選択してください

・ 課金装置本体までの配線（ＶＶＦ・ＣＶ等）の長さを入力してください。
・ アース線は合算しないでください。
・ 通信するための配線（ＬＡＮケーブル等）がある場合は、その使用する長さを入力してください。
エ．配管工事の選択について
・ ウ．配線工事を行う場合に、配管を使用する場合は、有を選択してください。
・ 合成樹脂管（ＣＤ管・ＰＦ管・ＦＥＰ管・ＨＩＶＥ管・ＶＥ管等）の使用する長さを入力してください。
・ 金属製（Ｃ管・ＧＰ管等）の使用する長さを入力してください。
・ 通信するための配線（ＬＡＮケーブル等）がある場合は、その使用する長さを入力してください。
オ．埋設工事の選択について
・ ウ．配線工事を行う場合に、アスファルトや土等を掘削し、配線配管等を埋める工事を行う場合は、有を選択してください。
・ アスファルト・コンクリート等（インターロッキング含む）の舗装面を掘削する場合は、その長さを入力してください。
・ 土や砂利・花壇等の土面を掘削する場合は、その長さおよび掘削する深さを入力してください。

○ 無

カ.建柱工事の選択について
・ 課金装置専用で架空配線等を行う場合に設置する電柱がある場合は、有を選択してください。

該当する項目に数量を入力してください
既存設備等に新たに案内板を取付ける場合
シート、シール等（貼付）［枚］単位で入力してください

アルミ板等［枚］単位で入力してください

新たにポール及び、案内板を設置する場合
新設ポール＋アルミ板（片面取付）［本］単位で入力してください

新設ポール＋アルミ板（両面取付）［本］単位で入力してください・ コンクリートで製作された電柱を設置する場合は、□ コンクリート柱を選択してください。
・ 鉄鋼製品で製作された電柱を設置する場合は、 □ 鋼管柱を選択してください。
・ それぞれの電柱の長さ、使用する数量を入力してください。

（２）案内板設置工事
戻る

一時保存

確定

案内板の設置工事の選択について
・ 既設の充電設備に充電場所を示す案内板が当該施設の入口に設置されていなく、新たに設置する場合は、有りを選択してください。
・ 既設の看板等にシートやシール等で製作した案内板を貼付する場合は、その枚数を入力してください。
・ 既設のポール等にアルミ板等で製作した案内板を設置する場合は、その枚数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を1枚（片面）設置する場合はその本数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を2枚（両面）設置する場合はその本数を入力してください。

様式４－２ ： 工事申告書（工事内容）の記入例

申告する工事の仕様および工法の入力方法についての説明①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事○ 有Ｂ

充電設備基礎工事の有無を選択してください

壁掛け型タイプ（ポール固定タイプ）○ 無

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
基礎・据付工事区分の選択○ コンクリート既製品（プレキャスト）

充電設備等本体の基礎工事を選択してください○ コンクリート製作品（現場打ち）○ 金属架台○ 据付・固定工事（アンカー）のみ
基礎サイズ［たて］

基礎サイズ（たて）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

基礎サイズ［よこ］
基礎サイズ［ふかさ］

基礎サイズ（よこ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
基礎サイズ（ふかさ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

配筋工事区分

いずれかを選択してください②電気配線工事
ア．開閉器盤工事○ 有○ 無

開閉器盤工事の有無を選択してください

盤のサイズ（たて、よこ）を入力してくださいたてよこイ．ブレーカー工事［ｍｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有

ブレーカ工事の有無を選択してください○ 無①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事の選択について≪課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です≫
・ 壁掛け型タイプを設置するために、金属製のポールまたは壁面等へ据付工事がある場合は、有を選択してください。

ⅰ．充電設備等専用ブレーカ

複数ある場合はもっとも定格の大きい値を入力してください
定格電流数量
ウ．配線工事［ＡＴ］単位で入力してください［個］単位で入力してください○ 有○ 無

配線工事の有無を選択してください

配線（ケーブル）の長さを用途ごとに入力してください
配線の長さ［充電設備等］
通信線の長さエ．配管工事

充電設備等の配線の長さを［ｍ］単位で入力してください
通信線の長さを［ｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

配管工事の有無を選択してください

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
・ 「コンクリート既製品（プレキャスト）」について
壁掛け型タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「コンクリート製作品（現場打ち）」について
壁掛け型タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「金属架台」について金属製のポール等に設置する場合は、選択してください。
・ 「据付・固定工事（アンカー）のみ」について
壁面等へ設置する場合は、選択してください。
・ 壁掛け型タイプでは「金属架台」または「据付・固定工事（アンカー）のみ」を選択しているため入力することが出来ません。

使用する配管の長さを種別・用途ごとに入力してください
ⅰ．合成樹脂製
充電設備等［ｍ］単位で入力してください②電気配線工事

通信線［ｍ］単位で入力してください

ⅱ．金属製
充電設備等

［ｍ］単位で入力してください

通信線［ｍ］単位で入力してください

ア．開閉器盤工事の選択について※ 既設充電設備から課金装置へ電源を供給する工事では、この項目に該当しません。
分電盤等から課金装置へ電源を供給する場合に選択してください。
・ 新規にブレーカーを収納するためのブレーカー用キャビネットやブレーカーＢＯＸ等を設置する工事で、課金装置専用（他用途性がない）の場合は、有を選択してください。
・ 課金装置専用の手元開閉器用キャビネットを設置する場合は、有を選択してください。
・ ブレーカー用キャビネット等が課金装置専用でない（当該施設の一般設備への電力供給も担う、
既設分電盤を設計変更して課金装置を設置する等）場合は、無を選択してください。

オ．埋設工事○ 有

埋設工事の有無を選択してください○ 無

埋設の長さを項目ごとに入力してください
ⅰ．アスファルト・コンクリート等の舗装面

・ 見積書やメーカーのカタログ等から設置するブレーカー用キャビネット等のサイズを確認し入力してください。

埋設工事の長さ［ｍ］単位で入力してください

ⅱ．土・花壇等の土面
埋設の長さ［ｍ］単位で入力してください

埋設の深さ［ｍｍ］単位で入力してください

カ．建柱工事○ 有

建柱工事の有無を選択してください

イ．ブレーカー工事の選択について※ 既設充電設備から課金装置へ電源を供給する工事では、この項目に該当しません。
分電盤等から課金装置へ電源を供給する場合に選択してください。
・ 新規にブレーカーを設置する工事で、課金装置専用（他用途性がない）の場合は、有を選択してください。
・ 既設のキュービクルや開閉器盤に課金装置専用のブレーカーを設置する場合は、有を選択してください。
既設の予備ブレーカー等を利用し課金装置の電源供給を行う場合は、無を選択してください。

○ 無

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １□ コンクリート柱

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください

コンクリート柱 １＿長さ［ｍ］単位で入力してください

コンクリート柱 １＿数量
コンクリート柱 ２＿長さ

［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください

・ 見積書やメーカーのカタログ等から設置するブレーカーの定格電流（ＡＴ）を確認し入力してください。
・ 設置するブレーカーの個数を入力してください。

埋設の長さ
埋設の深さ
カ．建柱工事［ｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

建柱工事の有無を選択してください

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １
コンクリート柱 １＿長さ

□ コンクリート柱

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

コンクリート柱 １＿数量
コンクリート柱 ２＿長さ
コンクリート柱 ２＿数量
電柱種類 ２
鋼管柱 １＿長さ［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください□ 鋼管柱

鋼管を使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

鋼管柱 １＿数量
鋼管柱 ２＿長さ［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください

鋼管柱 ２＿数量［本］単位で入力してください

ウ．配線工事の選択について
・ 課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です・ 課金装置本体までの配線（ＶＶＦ・ＣＶ等）の長さを入力してください。
・ アース線は合算しないでください。
・ 通信するための配線（ＬＡＮケーブル等）がある場合は、その使用する長さを入力してください。
エ．配管工事の選択について
・ ウ．配線工事を行う場合に、配管を使用する場合は、有を選択してください。
・ 合成樹脂管（ＣＤ管・ＰＦ管・ＦＥＰ管・ＨＩＶＥ管・ＶＥ管等）の使用する長さを入力してください。
・ 金属製（Ｃ管・ＧＰ管等）の使用する長さを入力してください。
・ 通信するための配線（ＬＡＮケーブル等）がある場合は、その使用する長さを入力してください。
オ．埋設工事の選択について
・ ウ．配線工事を行う場合に、アスファルトや土等を掘削し、配線配管等を埋める工事を行う場合は、有を選択してください。

（ ２） 案内板設置工事
案内板の設置工事○ 有○ 無

案内板の設置工事の有無を選択してください

該当する項目に数量を入力してください
既存設備等に新たに案内板を取付ける場合
シート、シール等（貼付）
アルミ板等［枚］単位で入力してください［枚］単位で入力してください

新たにポール及び、案内板を設置する場合
新設ポール＋アルミ板（片面取付）［本］単位で入力してください

新設ポール＋アルミ板（両面取付）［本］単位で入力してください・ アスファルト・コンクリート等（インターロッキング含む）の舗装面を掘削する場合は、その長さを入力してください。
・ 土や砂利・花壇等の土面を掘削する場合は、その長さおよび掘削する深さを入力してください。
カ.建柱工事の選択について
・ 課金装置専用で架空配線等を行う場合に設置する電柱がある場合は、有を選択してください。
・ コンクリートで製作された電柱を設置する場合は、□ コンクリート柱を選択してください。
・ 鉄鋼製品で製作された電柱を設置する場合は、 □ 鋼管柱を選択してください。
・ それぞれの電柱の長さ、使用する数量を入力してください。

（２）案内板設置工事
戻る

一時保存

確定

案内板の設置工事の選択について
・ 既設の充電設備に充電場所を示す案内板が当該施設の入口に設置されていなく、新たに設置する場合は、有りを選択してください。
・ 既設の看板等にシートやシール等で製作した案内板を貼付する場合は、その枚数を入力してください。
・ 既設のポール等にアルミ板等で製作した案内板を設置する場合は、その枚数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を1枚（片面）設置する場合はその本数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を2枚（両面）設置する場合はその本数を入力してください。

様式４－２ ： 工事申告書（工事内容）の記入例

申告する工事の仕様および工法の入力方法についての説明①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事

○ 有
○ 無

Ｃ

充電設備基礎工事の有無を選択してください

本体外付け固定タイプ

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
基礎・据付工事区分の選択○ コンクリート既製品（プレキャスト）

充電設備等本体の基礎工事を選択してください○ コンクリート製作品（現場打ち）○ 金属架台○ 据付・固定工事（アンカー）のみ
基礎サイズ［たて］

基礎サイズ（たて）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

基礎サイズ［よこ］
基礎サイズ［ふかさ］

基礎サイズ（よこ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
基礎サイズ（ふかさ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

配筋工事区分

いずれかを選択してください②電気配線工事
ア．開閉器盤工事○ 有○ 無

開閉器盤工事の有無を選択してください

盤のサイズ（たて、よこ）を入力してくださいたてよこイ．ブレーカー工事［ｍｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有

ブレーカ工事の有無を選択してください○ 無①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事の選択について≪課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です≫・ 本体外付け固定タイプを設置するために、据付・固定工事がある場合は、有を選択してください。

ⅰ．充電設備等専用ブレーカ

複数ある場合はもっとも定格の大きい値を入力してください
定格電流数量
ウ．配線工事［ＡＴ］単位で入力してください［個］単位で入力してください○ 有○ 無

配線工事の有無を選択してください

配線（ケーブル）の長さを用途ごとに入力してください
配線の長さ［充電設備等］
通信線の長さエ．配管工事

充電設備等の配線の長さを［ｍ］単位で入力してください
通信線の長さを［ｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

配管工事の有無を選択してください

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
・ 「コンクリート既製品（プレキャスト）」について本体外付け固定タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「コンクリート製作品（現場打ち）」について本体外付け固定タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「金属架台」について本体外付け固定タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「据付・固定工事（アンカー）のみ」について
既設充電設備本体へ直接据付・固定し設置する場合は、選択してください。
・ 本体外付け固定タイプでは「据付・固定工事（アンカー）のみ」を選択しているため入力することが出来ません。

使用する配管の長さを種別・用途ごとに入力してください②電気配線工事

ⅰ．合成樹脂製
充電設備等
通信線［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください

ア．開閉器盤工事の選択について※ 本体外付け固定タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

ⅱ．金属製
充電設備等

［ｍ］単位で入力してください

イ．ブレーカー工事の選択について※ 本体外付け固定タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

通信線［ｍ］単位で入力してください

オ．埋設工事○ 有

埋設工事の有無を選択してください

ウ．配線工事の選択について
・ 課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です○ 無

埋設の長さを項目ごとに入力してください
ⅰ．アスファルト・コンクリート等の舗装面埋設工事の長さ［ｍ］単位で入力してください

ⅱ．土・花壇等の土面
埋設の長さ
埋設の深さ
カ．建柱工事［ｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有

建柱工事の有無を選択してください○ 無

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １
コンクリート柱 １＿長さ

□ コンクリート柱

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

コンクリート柱 １＿数量

［本］単位で入力してください

コンクリート柱 ２＿長さ
コンクリート柱 ２＿数量［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください

・ 課金装置本体と既設充電設備との間で使用する配線の長さを入力してください。
・ アース線は合算しないでください。
・ 通信するための配線（ＬＡＮケーブル等）がある場合は、その使用する長さを入力してください。
エ．配管工事の選択について※ 本体外付け固定タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。
オ．埋設工事の選択について※ 本体外付け固定タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。
カ．建柱工事の選択について※ 本体外付け固定タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

埋設の深さカ．建柱工事［ｍｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

建柱工事の有無を選択してください

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １
コンクリート柱 １＿長さ

□ コンクリート柱

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

コンクリート柱 １＿数量

［本］単位で入力してください

コンクリート柱 ２＿長さ
コンクリート柱 ２＿数量［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください

電柱種類 ２
鋼管柱 １＿長さ□ 鋼管柱鋼管を使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

鋼管柱 １＿数量
鋼管柱 ２＿長さ
鋼管柱 ２＿数量［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください（ ２） 案内板設置工事
案内板の設置工事○ 有○ 無

案内板の設置工事の有無を選択してください

該当する項目に数量を入力してください
既存設備等に新たに案内板を取付ける場合
シート、シール等（貼付）
アルミ板等［枚］単位で入力してください［枚］単位で入力してください

新たにポール及び、案内板を設置する場合
新設ポール＋アルミ板（片面取付）［本］単位で入力してください

新設ポール＋アルミ板（両面取付）［本］単位で入力してください

戻る

一時保存

確定

（２）案内板設置工事
案内板の設置工事の選択について
・ 既設の充電設備に充電場所を示す案内板が当該施設の入口に設置されていなく、新たに設置する場合は、有りを選択してください。
・ 既設の看板等にシートやシール等で製作した案内板を貼付する場合は、その枚数を入力してください。
・ 既設のポール等にアルミ板等で製作した案内板を設置する場合は、その枚数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を1枚（片面）設置する場合はその本数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を2枚（両面）設置する場合はその本数を入力してください。

様式４－２ ： 工事申告書（工事内容）の記入例

申告する工事の仕様および工法の入力方法についての説明①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事

○ 有
○ 無

Ｄ

充電設備基礎工事の有無を選択してください

既設パネル交換タイプ

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
基礎・据付工事区分の選択○ コンクリート既製品（プレキャスト）

充電設備等本体の基礎工事を選択してください①○ コンクリート製作品（現場打ち）○ 金属架台○ 据付・固定工事（アンカー）のみ
基礎サイズ［たて］

基礎サイズ（たて）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

基礎サイズ［よこ］
基礎サイズ［ふかさ］

基礎サイズ（よこ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
基礎サイズ（ふかさ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

配筋工事区分

いずれかを選択してください②②電気配線工事
ア．開閉器盤工事○ 有○ 無

開閉器盤工事の有無を選択してください

盤のサイズ（たて、よこ）を入力してくださいたてよこイ．ブレーカー工事［ｍｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有

ブレーカ工事の有無を選択してください○ 無
ⅰ．充電設備等専用ブレーカ

複数ある場合はもっとも定格の大きい値を入力してください
定格電流数量
ウ．配線工事［ＡＴ］単位で入力してください［個］単位で入力してください○ 有○ 無

配線工事の有無を選択してください

配線（ケーブル）の長さを用途ごとに入力してください
配線の長さ［充電設備等］
通信線の長さエ．配管工事

充電設備等の配線の長さを［ｍ］単位で入力してください
通信線の長さを［ｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

配管工事の有無を選択してください

使用する配管の長さを種別・用途ごとに入力してください①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事の選択について≪課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です≫
・ 既設パネル交換タイプを設置するために、据付・固定工事がある場合は、有を選択してください。
充電設備または課金装置の基礎・据付工事
・ 「コンクリート既製品（プレキャスト）」について既設パネル交換タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「コンクリート製作品（現場打ち）」について既設パネル交換タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「金属架台」について既設パネル交換タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「据付・固定工事（アンカー）のみ」について
既設充電設備本体へ直接据付・固定し設置する場合は、選択してください。
・ 既設パネル交換タイプでは「据付・固定工事（アンカー）のみ」を選択しているため入力することが出来ません。

②電気配線工事

ⅰ．合成樹脂製［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください

ア．開閉器盤工事の選択について※ 既設パネル交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

ⅱ．金属製
充電設備等

［ｍ］単位で入力してください

イ．ブレーカー工事の選択について※ 既設パネル交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

通信線［ｍ］単位で入力してください

充電設備等
通信線

オ．埋設工事○ 有

埋設工事の有無を選択してください

ウ．配線工事の選択について
・ 課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です○ 無

埋設の長さを項目ごとに入力してください
ⅰ．アスファルト・コンクリート等の舗装面埋設工事の長さ［ｍ］単位で入力してください

ⅱ．土・花壇等の土面
埋設の長さ
埋設の深さ
カ．建柱工事［ｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有・ 課金装置本体と既設充電設備との間で使用する配線の長さを入力してください。
・ アース線は合算しないでください。
・ 通信するための配線（ＬＡＮケーブル等）がある場合は、その使用する長さを入力してください。
エ．配管工事の選択について※ 既設パネル交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

建柱工事の有無を選択してください

オ．埋設工事の選択について※ 既設パネル交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください

カ．建柱工事の選択について※ 既設パネル交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

○ 無

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １□ コンクリート柱

コンクリート柱 １＿長さ［ｍ］単位で入力してください

コンクリート柱 １＿数量

［本］単位で入力してください

コンクリート柱 ２＿長さ
コンクリート柱 ２＿数量［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください埋設の深さカ．建柱工事［ｍｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

建柱工事の有無を選択してください

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １
コンクリート柱 １＿長さ

□ コンクリート柱

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

コンクリート柱 １＿数量
コンクリート柱 ２＿長さ
コンクリート柱 ２＿数量
電柱種類 ２
鋼管柱 １＿長さ［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください□ 鋼管柱

鋼管を使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

鋼管柱 １＿数量
鋼管柱 ２＿長さ
鋼管柱 ２＿数量［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください（ ２） 案内板設置工事
案内板の設置工事○ 有○ 無

案内板の設置工事の有無を選択してください

該当する項目に数量を入力してください
既存設備等に新たに案内板を取付ける場合
シート、シール等（貼付）
アルミ板等［枚］単位で入力してください［枚］単位で入力してください

新たにポール及び、案内板を設置する場合
新設ポール＋アルミ板（片面取付）［本］単位で入力してください

新設ポール＋アルミ板（両面取付）［本］単位で入力してください

戻る

一時保存

確定

（２）案内板設置工事
案内板の設置工事の選択について
・ 既設の充電設備に充電場所を示す案内板が当該施設の入口に設置されていなく、新たに設置する場合は、有りを選択してください。
・ 既設の看板等にシートやシール等で製作した案内板を貼付する場合は、その枚数を入力してください。
・ 既設のポール等にアルミ板等で製作した案内板を設置する場合は、その枚数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を1枚（片面）設置する場合はその本数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を2枚（両面）設置する場合はその本数を入力してください。

様式４－２ ： 工事申告書（工事内容）の記入例

申告する工事の仕様および工法の入力方法についての説明①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事○ 有Ｅ

充電設備基礎工事の有無を選択してください

扉交換タイプ○ 無①

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
基礎・据付工事区分の選択○ コンクリート既製品（プレキャスト）

充電設備等本体の基礎工事を選択してください○ コンクリート製作品（現場打ち）○ 金属架台②○ 据付・固定工事（アンカー）のみ
基礎サイズ［たて］

基礎サイズ（たて）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

基礎サイズ［よこ］
基礎サイズ［ふかさ］

基礎サイズ（よこ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
基礎サイズ（ふかさ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください

配筋工事区分

いずれかを選択してください②電気配線工事
ア．開閉器盤工事○ 有○ 無

開閉器盤工事の有無を選択してください

盤のサイズ（たて、よこ）を入力してくださいたてよこイ．ブレーカー工事［ｍｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有

ブレーカ工事の有無を選択してください○ 無
ⅰ．充電設備等専用ブレーカ①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事の選択について≪課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です≫
・ 扉交換タイプを設置するために、据付・固定工事がある場合は、有を選択してください。

複数ある場合はもっとも定格の大きい値を入力してください
定格電流数量
ウ．配線工事［ＡＴ］単位で入力してください［個］単位で入力してください○ 有○ 無

配線工事の有無を選択してください

配線（ケーブル）の長さを用途ごとに入力してください
配線の長さ［充電設備等］
通信線の長さエ．配管工事

充電設備等の配線の長さを［ｍ］単位で入力してください
通信線の長さを［ｍ］単位で入力してください○ 有

配管工事の有無を選択してください○ 無・ 扉交換タイプでは「据付・固定工事（アンカー）のみ」を選択しているため入力することが出来ません。

使用する配管の長さを種別・用途ごとに入力してください
ⅰ．合成樹脂製
充電設備等［ｍ］単位で入力してください

通信線［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください

通信線［ｍ］単位で入力してください○ 有

埋設工事の有無を選択してください○ 無ⅰ．アスファルト・コンクリート等の舗装面埋設工事の長さ［ｍ］単位で入力してください

ⅱ．土・花壇等の土面
埋設の長さ［ｍ］単位で入力してください

埋設の深さ［ｍｍ］単位で入力してください○ 有イ．ブレーカー工事の選択について※ 扉交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。
ウ．配線工事の選択について
・ 課金装置を申請している工事は基本、有となる工事項目です

埋設の長さを項目ごとに入力してください

カ．建柱工事②電気配線工事
ア．開閉器盤工事の選択について※ 扉交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

ⅱ．金属製
充電設備等

オ．埋設工事

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
・ 「コンクリート既製品（プレキャスト）」について
扉交換タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「コンクリート製作品（現場打ち）」について
扉交換タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「金属架台」について
扉交換タイプの場合は、この工事項目に該当しません。
・ 「据付・固定工事（アンカー）のみ」について
既設充電設備本体へ直接据付・固定し設置する場合は、選択してください。

建柱工事の有無を選択してください

・ 課金装置本体と既設充電設備との間で使用する配線の長さを入力してください。
・ アース線は合算しないでください。
・ 通信するための配線（ＬＡＮケーブル等）がある場合は、その使用する長さを入力してください。
エ．配管工事の選択について※ 扉交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

○ 無

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １□ コンクリート柱

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください

コンクリート柱 １＿長さ［ｍ］単位で入力してください

コンクリート柱 １＿数量

［本］単位で入力してください

コンクリート柱 ２＿長さ
コンクリート柱 ２＿数量［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください

電柱種類 ２
鋼管柱 １＿長さ
鋼管柱 １＿数量□ 鋼管柱鋼管を使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください

オ．埋設工事の選択について※ 扉交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。
カ．建柱工事の選択について※ 扉交換タイプの場合は、この項目に該当する工事はありません。

埋設の深さカ．建柱工事［ｍｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

建柱工事の有無を選択してください

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １
コンクリート柱 １＿長さ

□ コンクリート柱

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

コンクリート柱 １＿数量

［本］単位で入力してください

コンクリート柱 ２＿長さ
コンクリート柱 ２＿数量［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください

電柱種類 ２
鋼管柱 １＿長さ□ 鋼管柱鋼管を使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください

鋼管柱 １＿数量
鋼管柱 ２＿長さ
鋼管柱 ２＿数量［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください（ ２） 案内板設置工事
案内板の設置工事○ 有○ 無

案内板の設置工事の有無を選択してください

該当する項目に数量を入力してください
既存設備等に新たに案内板を取付ける場合
シート、シール等（貼付）
アルミ板等［枚］単位で入力してください［枚］単位で入力してください

新たにポール及び、案内板を設置する場合
新設ポール＋アルミ板（片面取付）［本］単位で入力してください

新設ポール＋アルミ板（両面取付）［本］単位で入力してください

戻る

一時保存

確定

（２）案内板設置工事
案内板の設置工事の選択について
・ 既設の充電設備に充電場所を示す案内板が当該施設の入口に設置されていなく、新たに設置する場合は、有りを選択してください。
・ 既設の看板等にシートやシール等で製作した案内板を貼付する場合は、その枚数を入力してください。
・ 既設のポール等にアルミ板等で製作した案内板を設置する場合は、その枚数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を1枚（片面）設置する場合はその本数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を2枚（両面）設置する場合はその本数を入力してください。