介護予防通所介護重要事項説明書

甲（契約者）
乙（事業者） 社会福祉法人野のはな

2012 年 4 月 1 日 改訂1

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定介護予防通所介護サービ
スについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。
わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のため効果的な支援の方法に関する基準（平成 18 年厚生労働省令第 35 号）」第 8 条の規定に基づき、指定介護予防訪問介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ 指定介護予防通所介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

社会福祉法人野のはな

代 表 者 氏 名

理事長 西尾 京子

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

大阪府阪南市和泉鳥取 950 番 7
介護事業部 （ＴＥＬ072-471-8880）

法人設立年月日2003 年 1 月 21 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

デイサービスセンター野のはな

介護保険指定事 業 者 番 号

大阪府指定 2779500467

事業所所在地阪南市和泉鳥取 950 番 7連
絡
先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域

072-471-8880
管理者 西野 洋子

利用定員

貝塚市、泉佐野市、泉南市、阪南市、熊取町、田尻町、岬町、
２０名(2) 事業の目的及び運営の方針
事 業 の 目 的 社会福祉法人野のはなが運営する指定通所介護事業（以下｢事業所｣という）において実施する指定通所介護[指定介護予防通所介護]事業（以下｢事業｣という）の適正な運営を確保するために必要な人員及び管理運営に関する事項を定めることにより、指定通所介護の円滑な運営管理を図るとともに、事業所の職員が利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定通所介護を提供することを目的とする。
運 営 の 方 針 事業所が実施する事業は、要介護状態等となった利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、介護予防通所介護計画に基づき必要な日常生活上の支援等を行い、要支援状態の維持もしくは改善ができ要介護状態になることを予防することを支援します。
2 事業の実施に当たっては、指定介護予防通所介護の実施手順に関する具体的方針として、サービス提供の開始に当たり、利用者の心身状態等を把握し、個々のサービスの目標、内容、実施期間を定めた個別計画を2作成するとともに、個別計画の作成後、個別計画の実施状態の把握をし、把握した結果を指定介護予防支援事業者へ報告することとする。
3 事業の実施に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ちながら、他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者、地域との連携に努め明るくなごやかな雰囲気の中で丁重なサービスの提供を心がけるとともに、適切な介護技術をもってサービスの提供を行います。
4 事業の実施に当たっては、居宅介護支援事業者、地域包括支援センタ
ー、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めるものとする。
5 前 4 項のほか、｢指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準｣（2006 年 3 月 14 日厚生労働省令第 35 条）に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間

営

営

業業

時

日

月曜日～金曜日
１２月２８日から１月３日までの間は休業とする。ただし、休業日であっても利用者の要望が強くあり、職員の体制がとれる場合には営業する事がある。

間

午前９時～午後５時 30 分

(4) サービス提供時間
サービス提供日

月曜日～金曜日

サービス提供時間

午前９時半～午後４時半(5) 事業所の職員体制
管理者

西野 洋子

職
1
2
3
管理者

451
生活相談員
2

職 務 内 容人員数
従業者の管理及び利用申込に係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理を一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、機能訓練等の目標、当該目標を達成するための具 常 勤 １名
体的なサービスの内容等を記載した通所介護計画を作成するとともに利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ通所介護計画を交付します。
指定通所介護の実施状況の把握及び通所介護計画の変更を行います。
利用者がその有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう、生活指導及び入浴、排せつ、食事等
常 勤 １名の介護に関する相談及び援助などを行います。
それぞれの利用者について、通所介護計画に従ったサービスの実施状況及び目標の達成状況の記録を行います。
3

1
看護師・准看護師
2（看護職員） 3

介護職員

機能訓練指導員

事務職員

1

サービス提供の前後及び提供中の利用者の心身の状況等の把握を行います。
常 勤 １名利用者の静養のための必要な措置を行います。
利用者の病状が急変した場合等に、利用者の主治医等の指 非常勤 ０名示を受けて、必要な看護を行います。
通所介護計画に基づき、必要な日常生活上の世話及び介護を行います。

常 勤 ２名非常勤 ０名1

通所介護計画に基づき、その利用者が可能な限りその居宅 常 勤 １名
において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、機能訓練を行います。
非常勤 ０名1

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。 業務委託

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
1 利用者に係る介護予防支援事業者が作成した介護予防サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた介護予防通所介護計画を作成します。
2 介護予防通所介護計画の作成に当たっては、その内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
介護予防通所介護計画の作
3 介護予防通所介護計画の内容について、利用者の同意を得成等たときは、介護予防通所介護計画書を利用者に交付します
4 介護予防通所介護計画に基づくサービスの提供の開始時から、当該介護予防通所介護計画に記載したサービスの提供を行う期間が終了するまでに、少なくとも１回は、当該介護予防訪問計画の実施状況の把握（「モニタリング」という。
）を行います。
5 上記のモニタリングの結果を踏まえ、必要に応じて介護予防通所介護計画の変更を行います。
事業者が保有する自動車により、利用者の居宅と事業所までの間の送迎を行います。
ただし、道路が狭いなどの事情により、自動車による送迎が利用者居宅への送迎困難な場合は、車いす又は歩行介助により送迎を行うことがあります。
食事の提供及び 食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行います。
日常生活 介助
また嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。
上の世話 入浴の提供及び 入浴の提供及び介助が必要な利用者に対して、入浴（全身浴・介助部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
介助が必要な利用者に対して、排泄の介助、おむつ交換を行排せつ介助います。
4

介助が必要な利用者に対して、上着、下着の更衣の介助を行います。
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の移動･移乗介助介助を行います。
介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬の服薬介助
お手伝い、服薬の確認を行います。
日常生活動作を 利用者の能力に応じて、食事、入浴、排せつ、更衣などの日通じた訓練
常生活動作を通じた訓練を行います。
レクリエーショ 利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌ンを通じた訓練 唱、体操などを通じた訓練を行います。
器具等を使用し 利用者の能力に応じて、機能訓練指導員が専門的知識に基づた訓練
き、器械・器具等を使用した訓練を行います。
利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を創作活動など提供します。
更衣介助

機能訓練

その他

(2) 介護予防通所介護従業者の禁止行為
通所介護従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為（ただし、看護職員、機能訓練指導員が行う診療の補助行為を除く。
）② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑤ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行
為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
介護予防通所介護費(要支援１)

サービス提供区分

利用料

利用者負担額

介護予防通所介護費(要支援２)
利用料

利用者負担額

通常の場合

基本21,283 円／月

2,129 円／月

42,638 円／月

4,264 円／月

月途中でサービス提供を開始（終了）する
場合

基本699 円／日

70 円／月1,399 円／日

140 円／日加算

利用者負担額

利用料算

定予防通所介護運動器機能向上加算

2281 円

229 円 1 月につき予防通所介護処遇改善加算Ⅰ

所定単位数の19/1000

左記の１割 1 月につき予防通所介護処遇改善加算Ⅱ処遇改善加算（Ｉ）で算定した 90/100

左記の１割 1 月につき5回数等

予防通所介護処遇改善加算Ⅲ処遇改善加算（Ｉ）で算定した 80/100

左記の１割 1 月につき４ その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定め① 送迎費に基づき、送迎に要する費用の実費を請求いたします。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
② キャンセル料

24 時間前までのご連絡の場合キャンセル料は不要です

１提供当りの料金の２５％を請求いたします。
12 時間前までにご連絡のない場 １提供当りの料金の合８０％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
12 時間前までにご連絡の場合③ 食事の提供に ５００円（1 食当り 食材料費及び調理コスト）運営規程の定めに基く要する費用
もの
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、利用者負担額 ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその（介護保険を適用する他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの場合）、その他の費用の合計金額により請求いたします。
請求方法等
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 20 日までに利用者あてお届け（郵送）します。
② 利用料、利用者負担額 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者（介護保険を適用する控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のい場合）、その他の費用のずれかの方法によりお支払い下さい。
支払い方法等(ア)事業者指定口座への振り込み(イ)利用者指定口座からの自動振替(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要支援認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請6が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る介護予防支援事業者が作成する「介護予防サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢介護予防通所介護計画｣を作成します。な
お、作成した「介護予防通所介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「介護予防通所介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「介護予防通所介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 介護予防通所介護従業者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
７ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者(管理者 西野 洋子)（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
８ 身体拘束について事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束を行った日時、理由及び態様等についての記録を行います。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

7９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た① 利用者及びその家族に関する秘利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第密の保持について三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意を② 個人情報の保護についてもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場
合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)
10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
11 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定通所介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る介護予防支援事業者（地域包括支援センターより介護予防支援の業務を受託している居宅介護支援事業者を含む。以下同じ。
）等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定通所介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害8賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 三井住友海上
保険名
福祉事業総合賠償責任保険保障の概要 最高１億円まで保障

12 心身の状況の把握
指定介護予防通所介護の提供に当たっては、介護予防支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 介護予防支援事業者等との連携① 指定介護予防通所介護の提供に当り、介護予防支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「介護予防通所介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
14 サービス提供の記録① 指定通所介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から 2 年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 非常災害対策① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（西野 洋子）② 非常災害に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年２回 4 月・10 月）
16 衛生管理等① 指定通所介護の用に供する施設、食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じます。
② 指定通所介護事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講じます。
③ 食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、
9指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
17 指定介護予防通所介護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)

提供予定の指定介護予防通所介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
曜 提 供
日 時間帯

(2)

サービス内容運動器機能向上

栄養改善

口腔機能向上送迎

食事提供

入浴介護保険適用の有無

利用料
（月額）

利用者負担額（月額）その他の費用① 送迎費の有無② キャンセル料

重要事項説明書４－②記載のとおりです。

③ 食事の提供に要重要事項説明書４－③記載のとおりです。
する費用④ おむつ代重要事項説明書４－④記載のとおりです。

⑤ 日常生活費重要事項説明書４－⑤記載のとおりです。

(3)

１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

18 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定介護予防通所介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・苦情又は相談があった場合、利用者の状況を詳細に把握するよう、必要に応じ、状況の聞き取りのための訪問を実施し、事情の確認を行う。
・管理者は、看護職員、介護職員に事実関係の確認を行う。
・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、対応を決定する。
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行う。（時間を要する内容もその旨を翌日までに連絡10

する(2) 苦情申立の窓口
阪南市
所在地 阪南市尾崎 35-1
介護保険担当課 電話番号 072-471-5678 ＦＡＸ 072-473-3504
受付時間 9：00～17：15
大阪府国民健康保険団体 所在地 大阪市中央区常磐町 1 の 3 の 8 中央道りＦＮビル
連合会
電話番号 06-6949-5418 ＦＡＸ 06-6949-5417
受付時間 9：00～17：00
阪南市社会福祉協議会
所在地
阪南市尾崎 35-1
電話番号 072－471－5678
受付時間 月曜日～金曜日 9：00～17：30
泉南市
所在地
泉南市樽井 1-1-1
介護保険担当課 電話番号 072－483－0001
受付時間 月曜日～金曜日 9：00～17：30
泉南郡岬町
所在地
泉南郡岬町深日 2000-1
介護保険担当課 電話番号 072－492－2001
受付時間 月曜日～金曜日 9：00～17：30
泉南郡熊取町所在地
泉南郡熊取町野田 1-1-1
介護保険担当課 電話番号 072－452－1001
受付時間 月曜日～金曜日 9：00～17：30
泉南郡田尻町所在地
泉南郡田尻町嘉祥寺 375-1
介護保険担当課 電話番号 072－466－1000
受付時間 月曜日～金曜日 9：00～17：30
所在地
電話番号
介護保険担当課 受付時間
【事業者の窓口】
所在地
阪南市和泉鳥取 950-7（事業者の担当部署
電話番号 072-471-8880
・窓口の名称）
受付時間 9：00～17：00
野のはな
管理者
西野 洋子

11

19 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」第 8 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
所

在地

大阪府阪南市和泉鳥取 950 番 7

法人名

社会福祉法人 野のはな

事 業 者

代 表 者 名理事長 西尾 京子

事 業 所 名

デイサービスセンター野のはな

説明者氏名

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住所
利用者□署名代行者□代理人（チェックして下さい

氏
名

住所氏名
（続柄）

12