13411本小Ⅱ,L放９１級学会ｌｋ誌の画像診断とｊｉｆｌ;iJii線治療|特集|小■■■■--二二ｍ●●●凸ら▲■a二=a●■●■●●s●■ひ●●■●●G●●■●●●､be●●●●●●ら●●●●●■●｡p■●中●の､●●●●■●●●●●ＣＣＣ●●｡｡ｍ⑤C●●●｡●●●●●■●●●｡｡●Coo●■●い●い■●■■■●■●｡●□●●●､□●●●●･●P●｡●●●●①白●ﾛ●●●ＣＯ●□●●●ＵＢＣ巴●O■●■のO●G●白●●■の●Ｃｅ●●●●●●q●●●●■●●●｡q■白■●●●●B■■

2．小児放射線治療のための画像診断
正木英一
国立小児病院放射線科

Dmgl1osticLmagil]gibrPediatniﾌﾞcRadiationOncoIogy
HidekazuMasaki
DepaITmel】l〔)/Radio/qgy1jVan0naﾉｄＩﾉﾉ｡'℃']IsHoSpj【aノAbsfl計acf

Thetherapeuticl)()licyforpedialriccancerisaconceｐｔｏ［“to1alcellkill､'，andradiotherapydevelol)ｅｄｗｉｔｈｃ()mbinedmodalitytherapysuchassystemicchemotherapy
andsurgely・
Diagnosticradi()logistsmustrealizelhetreatmen［I)rinciples〔ｏｒl)ediatriccancerand
thestagingsystem．

Somecasesofpediatriccancer(Wilmstumor,neuroblastomaandrhabdomyosa1℃oma）
aredescl-ibed

kbywoﾉz/ｓ：Ｗｉｌｍｓｔｕｍｏｒ，Ｎｅｕｒｏｂｌａｓｔｏｍａ，Ｒｈａｂｄｏｍｙｏｓａｒｃｏｍａ

はじめに

登録に'1|』ｉＩｉされている．このIIi錫はNati()､a］

ＷｉｌｍｓＴｕｍｏｒＳｔｕｄｙ（ＮWTS）のrand(〕mized

小児悪HZll1傷の治ljli〃針はt()talcellkillの概

trialにより，」〕Ｍﾐでは治癒するものとなった．

念であI)，化学旅法の全LNjiii法と，手術療法．

stagingは''水ではＮＷＴＳ病lU1分類（Tableｌ）

放射線療法のIijﾉﾘhUif法をうまく組み谷わせた集学的治療が功をJきしている放射線治雄のために準じた１１本ﾉ川外『:伴会分瓶が川いられている．化学療法の強化とともに，放射線治療線ｆＩｔに必要とされているＩｌｌ１ｉ像,修lWrは、その集学的治は怪滅化し，ほとんど放射線の谷Ｉ)it症を問題に疲の｢１１で放射線治旅がどのように扱われている

しなくてすむようになった（Table２)１２)．

かを理解し､その脈錫のstagingsysLemを理解

症例１．ウイルムス腫瘍，３歳女児，stageⅢ

しなければならない．Mllち，初発時の'１，K鰯範|ﾙ１

腹lWjI脇で来院し，ｃＴスキャン．１，笹造形が術後Ⅱ(!咄m1iとして必要になるのか，iilii1iii化学にてウィルムス１１１脇と診Ⅲ｢され，‐)ｌ１的YF術が嘘法により縮小したＩｌ１１ｉ１馴iiil1l1を11(141111Fとして,没定するのか蝉の放９１級１１Ｍ場医が班求する１１，１i報を

lii1i行された．」],l/[の１１１噸,諺I1ilrには１Ｍ|;造彩はｉｆ
われないが，この'1'[錫のようにＣＴスキャンの柵ノルなければならない．

みでは111:''''1場，IlilI1i1Yl1II1甥，Iilfll1K腸の蛎別が雌しここに小ﾘdIll1K腸として代炎ilりなウィルムスＩＭＩ

鑑神経芽ＩＦ，横紋筋肉lIiを腿ﾌﾊﾟする．
ウィルムス腫瘍
ウィルムスル､錫は年''１１約50例が小ﾘ!lがん全lＩＥｌ7２

い吻合にはＩＭＩ;造M‘が迦ILiとなる．この腫ｿ易は
ｲｉ１ｆｆ動脈から栄健されるⅢIij易であることが明らかとなっている（Fig.1ａ)．迦常|〈大静脈造影は行われないが．この'i(ﾁﾙﾄﾞ甥はｲｉ１ｉＷｆ１Ｉｉｉｉ脈から「大静脈に１１'|【暢栓鵬が－部突,１１{しているのが分かVol､１７Ｎ().3,2()0１１３５

TablelNationalWilmsTumorStudy（NWTS）StagingSystem
Stagel（43％ofpatients）
Thet11n1orislimitedlo[h(､kidneyan(lwascompletclyexcise〔LTherenalcal)sulchasa】lil比lctoutersur[ace､Thetumorwasn()trupturedo1.1)i〔)I〕siedpriort()1℃movaLThevesselsoflherenalsinusaren()tinvolved、Ｔｈｅｒｅｉｓｎ()evi(1enceoftum()I･ａｌｏ１･bevondthemarg｢inｓｏ[exsccUon・StageⅡ（23％ofpatients）
Ｔｈｅ[ｕｍ〔)I･extendsbeyondthekidney，blltwascoII1pletelyrcsccled・Thereｉｓ1℃gionalextensiono｢Ium()ｒ（i､ｅ､，penetl･ationollhel･(Pnalcapsl雌，（〕rexlensiveinvasi()noIlherenalsinlls)．Ｔｈｅｂｌｏ()dvessels
outsidGthe1℃nalparenchyma，includinglh()seoftherenalsinus，ｃ()ntaintumor・Thetumol･ｗａｓl〕iopsie(ｌ（excel)Llt)rIIneneedleaspira[ion)，ortherewasspillage()fLLImorbelOre()rduringsurge】ythaIisc()l1Hned

toIhe［lank，ａｎｄｄｏｅｓｎ〔)Mnvolvedtheperit()nealsurface、Thereisnoevidenceo[lumoratorbeyoll(lthelnargins〔)Iresection・StageⅢ（23％ofpatients）
Resi(lualn〔)n-hematogenousispl･esent，ａｎ(1CO､[hled[ｏｌｈｅａｌ)(1()men・Ａｎｙｏｎｅ(〕fthel[bllowin宮ｍａｙoccur：
１．LymphnodeswilhiI11hcabdomeno1.1〕e]visarelbundl()))einv(〕lvedl〕ytumor．（renalhilus，para‐aorlicchains()rbcy()11(1)．（Lym[〕ｈｎ()(leinv()lvemenliI】theIh()rax．（)1.()th(､rextra-abdominalsiteswoul(11〕eacrilerionR)rsIageⅣ)．
２．Thetumol-penelI･aledthroughtllcl〕el･itoncalsur[ace、３．Ｔｕｍｏｒｉｍｌ〕ｌｍｌｓａｒｃｋ)undonthepeIitonealsurface、

４．Ｇ１･ossoI･microscopiclum()rremail】ｓｌ)()st-()I)eralively（G､９．．ｔｕｍｏｒｃｅｕｓａｒｅｌ()undaIthemalginol
slI1宮icalresectiononmiclDscopicexamil1alion)．

５．ＴｈｃＵｌｍｏｒｉｓｎ()tc()ｍｌ〕lctclyrcseclablcbecauseof]０calinmtrationintovilalst1-uc[ures、
６．Tumorsl〕illnotc〔)nnlledt()Lhellank()ccurre(1ciLherbeR〕1℃()l･duringsurgery・StageIV（10％ofpatients）
Hemal()genousmetaslases（lung、liver，bone、brain，etc.），orlymphllo〔lemelastasesoutsi(lethe
abdomino-pelvicreglonaI･GI〕resent・StageV（5％ofpatients）

Bilatcl･alrenalinvolvemenlisl)resen[atdiagn()SIS，

Table2NationalWilmsTumorStuｄｙ－５ｐｒｏｔｏｃｏｌ
stageｌ／Iilvorable
surgery-noRT-noCT
lesｓｔｈａｎ２４ｍ(〕nths，ｔｕｍ()rweighing｢lessLhan550R・stageｌ／Rlv()I･abl(、

ｓｌＩｒｇｅＩｙ－ｎｏＲＴ－ＥＥ－４ＡＡＭＩ)＋VCR（I8weeks）

moretll狐124m(InU1sllumorweigMngmorelhi1,550醤

１／anal)lasia(lbcal()f(lilfuse)－
stageⅡ／｢avorable

su屯ｅｌｙ－ｎｏＲＴ－ＥＥ－４ＡＡＭＤ＋VCR(l8weeks）

stageⅡ_Ⅱ,/anaplasi:,(｢･Ｃａ,)」slmgery-1080cGy-I)I)4ＡAMI)+VCR-l-AI)R(24weeks）
slagelV/｢nＶorable
stageN/i1nap1asia(Ioca,)＿」su1geIy-1()8()cGy-I)D-4AAMI)+VCR+AI)Ｒ(24weeks）
stageⅢ/｢【lvorables[ａｇｅｌ－１１１／CCSKsulgery-1080cGy-I

ＡＭＤ＋VCR-I-CPM＋VP-16(２４weeks）

slageH-IV/ilnaplasia(diHilse)－surgery－１()80cGy-I

AMD-l-VCR-l-CPM-l-VPL16(24wecks）

stage［‐1V/rhabdoidtumor-slIrgely-108()cGy-RTI（

CBDCA-l-VPL16＋ＣＰＭ(２４weeks）

ＡＭＤ＝dactinomycine(ac[inomycinl))，beginningwithin5(laysｐ(〕s卜nephrecIomy(duringweekO）

VCR＝vincristine・beginnil1gwithin7daysl〕()sbnephrectomy(duringweekl）ＶＰ-16＝e[()poside
ADR＝｡()xorubicin（Adriamycin）ＣＰＭ＝cyclophosphamidcCBI)CA＝carboplatin
PostoI〕(DraljveRadi()therapy：TrealmentisslaltednotlﾋﾞllerIhanday9（thc〔lay()fsurgelyis〔1ａｙ()）
ａｎｄｇｉｖｅｎｉｎ(Ｉａｉｌｙｌ８０ｃＧｙｄｏｓｅｓｎｖｅｄａｙｓａｗｅｃｋ．

1３

13611本小児放射線学会雑誌

り，手術時の'iｻﾞiliil派結紮に際して有111な情栩と

1「大,ili脈を前方に１１１Ⅱi位させ・大動脈とのlijlにリなった（Fig.1b)．この時のCＴ（11秒／１スライ

ンパ節111m火（1,1）を認めている（Fig.1c)．放ス）では，Ｉ１１Ｉｉ揚塞栓は不llllであったが，岐近の射線治雄においてaxialviewとしてのＣＴスキャ

マルチスライスやMRIでは検１１１１１１能と思われる．

ン像やMRI像のみでは照射野設定がｌＭｌｆであ

７T1iWf脳下種を圧排する|王大な|匝傷が１１１:脳をも圧り，スカウト．ビューにスライス位般惜搬をiili

排し，ｉ冴臓のビークサインが認められている．

像として残してもらう必要がある．

'＆

mil′|Ｐ」:饗::'ハ
■一参

鑿i`零

1腺弔

閂■

jｌ

,!’

辮瀞

鍵

《

1１

Ⅷ

！

Ｉ
■

霧
菱

､畠悪6m繊蕊Fig.１Ｗｉｌｍｓｔｕｍｏｒ，a3-year-oldgirl，stageⅢ酢

匠馬傭-#罎辮ii;iliii￣兜症汀デー訂■F恵三、

籔

ａ：Aoltographyrevealedtumor化ededbytherightrenalartery．
ｂ:ⅣC-graphyrevealedtumoremboliintherightrenalvein（arrow)．

ｃ:EnhancedCTscan（atadmission）showedbeaksignofthekidney
d：Simulationfilmlbrpostoperativeradiotherapy．

１４

９

が■

鴬庫■尚白露一）譜

ＶｏＬｌ７Ｎｏ､3,2001137

ウイルムス脈賜は)りいIiiif皮)M1に慨われている

ため，皮脱破綻なく全摘可能なｌＫ傷とされている．この際の放邸1線治療は術後照射となり，
NWTSプロトコールにI陰じて行われる．術後照
射野は術|iiiの|胴馴〈，リンハ節IliZ<移植1ﾉTlを光分に含み，忠Ｉ１ｌｌのみならず対l1Uを含む全椛体を照射野に入れることが必蝮である．しかし，’１１f皮
１１蝿を破綻することなく全摘できたⅢ鵬に対して

NeuroblastomaStagingSystem（INSS）が1111際

的に認jW1された（Table３)．ｓ【agelと，stagell

でリンパ節転.秒がなく全摘されたものには術後野に入れる必要はない（Fig.1.)．

放射線療法は必喚ないが，１，後不良因子である
N-myc癌遺伝:fLのWillliiiが認められたり，リンパ節'１斌移のあるstageⅡ以上の進行期には術後放射線療法が必喚で，症例により術中照射．，全身照射などが通lijiとなる（Table４)2,3,4)．
１０１１経俳Illiの発′'２起源は，１Ｍ判|の神経提(neuralcrest）細胞から形成された神経節であ

症例２．ウイルムス腫癌，２歳４カ月男児，

る．交感神経節はi'f髄の1,Ijl11llに述鎖を形成した

は，ＮWTSでiﾔわれているようなI1Ill腹砿を１１(川stageⅣ
巨人腹(11ⅢE瘤にて近医人院．ｌＷｒにて多発Ｉ１ｌＩｉ

交感'１１１総Ｉｌｉｆとなり，その－%|jがＩＪｌ１ｉ`\髄『『を形成する．これらからｉｑｌｌ経芽I1iKが発化するため，マ１阪移を'12う後腹脱Ⅲ脇と診断され､'1院転院．胸ススクリーニング陽性とされた/ILX児の原発巣検部iii純`ｌｊ２ＪＩＬにてl11j1111i多発転移を,棚め（Fig.2a)，
ＭＲＬＣＴスキャンにて１２腹部から`'0|・螺腔までI1i

索には全身検索が必要となる．小児の１１１『鵬検索iF段のnrstch()iceとされている超脊波検１１;に次めるIi大な後腹膜Ⅱ脇を認め（Fig.2c,。)，そいで，I-123metaiodo-benzylguanidine（MIBG）の１１１剛により急WM1ﾉ1<瀞閉塞を米しているため

シンチグラフィがｲﾛ１１経芽ﾙ[検索の特典的診Milrとなる5,6)．

(Fig.2b)，ｉ汗外戦術を↑｢った．｜ﾙllllI生検にて'i`Ｙ外ウイルムスル鴎と抄ＩＩｌ１ｒされ，NWTS-5に従って術前化学療法を1%ｌ姑した．９週後臓瘍が縮小

症例３．神経芽腫，３歳男児，stagem

し（Fig.2e,ｆ)，根治術可能とI1I11jli:され，手術

腹I1iili1i1j易と診I)|j｢され，）M院人院となった．ＣＴ

施ｲけるもI1jI膜|耐'１Ｉｉが認められた．術後化'､)::ｌｊｉｉｉ
法は術後６「１１|からＩｊＩｌ始し，術後放射線療法は腹|側{腕であるため術後９nI1から全腹照射を１%|姑し（Fig.29)，術後52日'三|からは全l1ili11IM射を|汁|始した(Fig.2h)．ウィルムスルK錫の11iii'liiiJ1ifへの全I11Ii11<1射は単純写典で1騒移が認められた'1#に適応とされＣＴスキャンのみで認められるようなilii<秒には照鄭lの通Ⅱiiがないとされている．

神経芽腫
神絲』,|:I1iKは小児１Ｍ形腫瘍の'１１で雌も発'Ｍｊ【【庇のI(:liい１１１K焔でｲ'2161150-200例発'1：するとされてきたが,６ヵ月乳児検,診''ずのﾙRII1vanillylman〔lelicacid（ＶＭA)．homovanillicacid（HVA）だ１１ｔ

llﾕﾘ,１１のため近医入院し，ＣＴスキャンにて後スキャンにて7iﾙﾉ<化を|]'2うﾉ,：Ml11iliflliK錫でIi大な一塊となった人lIiI)脈リンパ節IliZt移を認める(Fig.3a)．ＶＭA陰性，HVAii､lillil(であり，神経芽I1IKstagelⅡと診ＩＩＬ」)M腹生検を行った．Ｎ－ｍｙｃ
７()copies，１１ⅡⅡ|分りi(iUnItlvorablehistologyとされＭ１摘班プロトコールによる化学療法４１１｣1施

行したところllili錫縮小効果を認め(Fig.3b)’４力
1二1後に全摘術施行された．術後121二11｣からIilii後

化学旅法をIjlM始し．３３１｣１１から術後放射線》l(法が始められた．

この症例のように化学療法で腫瘍縮小をはかり根桁術を行うことは．delayedl)rimarysurgery
として小児がんでは多くのⅡ鵬に適応されていることであり，このことにより治療成紋がlｲﾘlニ

によるマススクリーニングにてその発兄頻度もしてきた経緯がある．放射線沿搬としても、こ高まってきた．II1lU1,惨1117がマススクリーニング
にてＩｌＪ能となり，１ル臘以Ｉｆのマススクリーニンの化学臓法の進歩により照りllWilIltをIlilE減できる

グ症例では殆ど治癒するようになったが，進行

しかし，術後１１<｛卯､11111の｢没定には，初発Ｉ１ｆのリ症例の治りjlii成紙は１１|変わらず魁い、満期分jiriはンパ節'|噴移巣を含むＩ､揚巣を/irてカバーするこ

EVANS分頬にMliじた11本小児外科学会分りM(をとが必要であり，ル鵬縮小がはかれたからといっ'１本ではⅢいているが、岐近Internatiol1alて照りll17縮小は膠えられない．II1し，なるべくようになってきている．

1５

13811本小ﾘ,L放射線学会雑結辱》

似一目ヨコヨ

や

E

四

’
｛１

肺□００１－‐ｑＨｗ

、

ｑ三】暁

腓ＬＨ｝扮民■＄』■幻・沼マロ汀己■旧■田

の
「

Ｚ

,ｂ７
棒ゲゲF￣￣率雷W§■

病べ､＜ミ iiiMuiiIMIlr~…購蔭識'「
’
□
￣

蕊
欝

■

Ｆｉｇ２Ｗｉｌｍｓｔｕｍｏｒ，a2-yearand4-month-oIdboy，stageⅣ

ａ:ChestXrayrevealedcoinlesions（alTows)．

ｂ：EUshowedacuteurinarytractobstructionandcoinlesionintherighllungbase．
ｃ：ＭＲＩｓｈｏｗｅｄｈｕｇｅｈｉｇｈａｎ(llowintensilymassonT2WL

d:EnhancedCTscansh()wedhugeabdominalmass（aladmission)．

ｅ：Aftel-4weekschemotheral〕ｙ，CTscanrevealedthelumordecreasedinsize．

１６識:比農堅一目世」

、

四

ユ■

宮Ｈ

ｑｑ１Ｉ｝１．

再＝￣

ご〔〕一・『Ｚ。、］画ｇ］］酉⑤

ジ
…ゴー」『

』「璋一鍾露一

胚

一二列

ｆＩ

》，地檸「」》「】’一一二一一｜掲一薊一一．．

電豐 －－雪翌

ｊ

→’＠一コ

，露

÷宵

ロ
￣

■一

霞署
更二

ム熱
１」

--霞。
Ｅ一言

一圃一
雫

１１《。》ｌ;鷺

蝋置霞川』陀繍』と■■Ｌ一一】わ－）Ｃ二句。馬ニコーロー罰。

閂「印画□の←の期ｌＣ２ｌ－凶の（一一〕『三国一学『一二］］】（）『（（一⑬〔庁曰】命〔一戸〕【印屋、の］・瞠尹】（〕『凹国）｜－ご三】（一一蜆、、曰一二ｍ二一○一】］胃〕一扇二一。⑬一【］】一『｜一言『・【三（｜ヘＣ『｜］〔〕ニ宅］己山『［．：『（一一一］】一｛巴［（〕『。蚕三⑪｜Ｃ躬彦】昌巨望曾「Ｃ［借の）・冨私一［「Ｂ『一三Ｃｌ篇ョ⑦三切一］（）二］（一一〕のロ］一三三垈一（］・の：八］｛）ま（〕｛｜〔）一色一二三ら一旬三○（一息一一醜一号口目の〔一誌昌二一一頑］津三二）竃一〕〔）二句亘。》）⑫）「（〕『一））副冒］］Ｅ】三『『Ｃ重『｛⑰｜〕｜『雪一ら）・ア｛Ｃ］。（】危〆一（当］塾ご〔ロー）。この三郎戸『戸，（）戸『一［〕く（｝｜ごロ己宅ロー葛（］戸】｜〔一一）の、（）。凶〔一宅『岸（’一◎ず命⑩一坪一泊（且一〔二ｍ（）ロ鋲Ｐ、］ｊ宮②『⑦鷺一一一⑬（）「』】の己】Ｃ宮‐一ｃ〔’（］ワの豈穰）繭一晩宗三三言①（三一一〕（｝）如国二（一｛一）（平］・ざ「曰⑦［一）醜一］【）二］（｝ずの一房埴（一言『の『Ｃ『」－，，ｍ｜醜〔・三【三（｜「（〕］‐（〕一］】の］・◎『宿三ｍ（の開ｎｓ亘唖〔｜昌一］⑦（一百］・蔀一弔這⑮一＄）。

の浄山②のら串昌］）『ご］■旨菖昌一ニヨロ『富三二（一一笏の［ご］曰四一一三】［（）〔］一望菖再］）「三｝〕｜］［］。〔｜｜⑱、］｜〕（｝】】ｃ・ワ目］の二三一「『〔）葛〉『一弓の］・・叩一［一］戸．

】⑭二⑤ゴロ⑦（一【届三のこわ『｛厄す「二口（）一一三】］］・曰三目ｃ』・妙Ｃ『一泊冒罠冒輯Ｃ已（〕】局四一二ｍ色二〔一口・〔）溺曰砲（一】色皀一二一一二⑰已匡、二「昌一｛『芦毎ｓ〔〕『｜】⑦壁Ｃ二昌二】令Ｃｌ〕つＣ印一扁昌（一のつ「’’三つく②円｛⑦百・幽一、（〕’三己Ｐ｛【二二○『写三二ゴー】一一酋一Ｃ一・日一ら翼一②二巴Ｃ巨一〕廷一二コ｛［］‐壁（一（〕】三（二］］『⑦⑩句色（、］ワ一（百）。『ず｝『｜臣壹ご｜）｜冒二。」の一己『〔）｜この己】の］二・目］］の』ゴ］〔｜｜『【》の、与四。｜ロ。》二】｝『ｍｍｍｎ言一〕一（亭ニヨーニ匡雲一一〔三】（〕『一二蜀声「二言演蟄、「Ｃｍｍ－］】句］ご一［一］一一］⑰再声『一二］（〕『二二（］］ｃ二一一・句嘱一（〕口騨一一嬉皀］つ一］『］□（庁三ご〔）｜くら］］】臼】（部（）『一（〕句四一胃の二戸】二『］二ｃ「、ニーロ［弓。『二二一一一］局○『二『画一昴二（二・郎二『の胞一Ｃ二色一一垣』ご言〕一一『］〔〕〔一の一一】こ｛）｝ごローマ⑦］二岬（）］・声］二（一一一口の】］Ｃ〔｜⑰砂ロの函皇一己、耳〕『一二］］】Ｃ『弓］、『Ｃｍｎ〔）罠〕一ｎ口｜］筥・の｛四回⑱い、ＭｌＣｎ＄一一Ｎの〔一一三二（）］・名一〔］一一【｝ｎ・ヨマｌｍ－の唇ＤＣ鋺銀の〆同一牢］〔）二》「命←）】・缶胡⑦冒匡一弓仁一｛）望一皇の『（一一『｝（）』》鱒〔一『〕巾『の皀一ご一〕】ロ一宮

印｛、迫の噛アニロロ画一一雨句（一一三三（）『肴三］』二。。三つ］、一命殉『ｏ餌密○巽○一⑭『（）『】》］’売一〕『句⑫、二三ニデ「（シご印一一罠ロヨ壹二（已当［｜］］⑰】。⑦］〕｛｜）三】ご｝】｜］（）〔一命炉［宮⑦埴四二二①「（）『一二一】］Ｃｌ，一コ［『（｝⑪、（）］〕一尾］一一巨・］’二］】‐⑦馬三四房『⑥一℃⑫一一単〔⑦国｝｜罰皀｜〕｝】言〕〔｝の銅二ｍ殖皀一己Ｃ司］。」昌曰（〕『三一の］’Ｃ門白）一向密］］）南（『】□二ｍｍ罠盲同一］⑦〔一ｓ四コ（｜『①ヨロニ命已
ニニーニ］二局ごユヨ豊昌一三】一．『一己塑巳豆②一〕（）醇一冒缶）・、片山⑨の二“一ｏｎ四一冨②（［芦三二○］’二二｝一一】句Ｃ】］】『）一⑮一ｍ殉］腓（〕坊⑭向詫ｎ房］ｃロ車三宅一一一戸Ｃ『君冨一】（ニニニご－℃『。⑩、Ｃｌ〕］完「の印一」】屋一（一一⑩景缶の←『四コ｜⑩②’二芹の『．四｛一○コ四一二⑩こ「ロロ’四⑪声ロヨ山の汁四四三四のく⑩庁⑩「。（｜ｚのの）

喰菖］〔］一因量ミヨ量｝ぬ目二一雪二・一］□一己｛的（出『｜の〔一ｍ二冒乙（房（）８句ｓ『、毎戸「Ｓ〔一旦い））・
一）叩ゴー已一⑮盲］填牢一三二一三目。’］】］（⑪盲『（の〔一三（｜蔓留（届○（｝ｎｏ更］⑦厨（『〔｜皇印））．

］ご］］画埆⑦、ヨニー目（＆『酋曰、四一‐。ご両国一）］】弓・尾亜．シ烏一の』，④三⑩の｝【印．。｝】のロ】｛〕二】⑰『些〕臣．（Ｈ司由、虫口唇・のど、四一一の」一一】の言］三Ｃ『己］Ｃ『⑰〔一ｍ、『の四ｍ⑦〔｜曰印一Ｎ①旨】」〔一］句的の『一ｍ一・旧

７－

ｆ

霞 霞

Ｕ

１４０１]本小児放射線学会雑誌

Table4ProtocolforNeuroblastomainNationalChildren，sHospitalstageⅢ

L--in1ensivecT-

ＳＳＳＳＳ

stagelstagellnｏＲＴ－ｎｏＣＴｏｒｍｉｌｄＣｒ(CR）
ｌｌｏＲＴ－ｍｉｌｄＣＴ(CR）
ｍｉｌｄＣＴ(noCRorunlnvorabIclype)－ＲＴ
ＲＴ’１:－inlensiveCT＋/自ABMＴ
U■■(delayedprimary）
ＲＴ＊－inLensiveCT＋/‐ABMT::::１t:．-M…CT-S(｡…p…）stagelV-S（CTorRT:!:*)－ｓn()ＲＴ－ｎ()ＣＴｏｒｍｉｌｄＣＴ

S＝surgery
CR＝completeresection
CT＝chemotherapy

mild：JAMESmeUlo(’（vincristin1.5mg/㎡ocyclo1〕hosphamide30011)g/llfonalternateweeks）

intensive：multiagentchemotherapy-doxorubicine，ＤＴＩＣ，cisplatinum，etc・
ＲＴ＝radioUIerapy

RT＊：intraopera[iveradiotherapyfbrelderchildreｎ
ＣＴｏｒＲＴ:!:＊：emergencytherapytoavoidliverruptureorimpedimentofcircuIation

Ｆ

■

１Ｌ

’に

－－－

穂Ｕ巨万

iii
’一扉

、『

噸
皇GＩ

§L～

.■■

￣

■■

alblc

Fig3Neuroblastoma，a3-year-oldboy，stageⅢ（N-myc：７０copies）

ａ：EnhancedCTscanrevealedhugecalciiiedleftadrenalmasswithparaaorliclymphnodemetastases．

ｂ:After4cyclechemotherapy，CTscanrevealedthetumordecreasedinsizeandtheseimages
indicatedradical-operablily．
ｃ：Simulationlilmfbrpostoperaliveradiotherapy．

Z８

VoL17No､3，２００１１４１

正常iill縦を照射ｌＩ１Ｖに入れないよう鉛ブロックで遮蔽することは必喫である（Fig.3c)．
症例４．神経芽腫，１１カ月女児，stageIVA■ニー

原発巣および全艸|`}格に災&'1を認めた(Fig.4c)．

左I1Ul頭'11,M=検施イル.Neuroblastoma､１１(９１１１分

白へ，
DW

V

lIljllII1蚊'I11IlElll2にて来院．ＣＴスキャンにて』,三'１\
上械に３cm大のllIIi癌を認め，ll1jl1I11頭付に'|`|･破壊
像を認め，竹!'嵐,膠を伴うiUlI経排I1iliと診脚『された(Fig.4a,ｂ)．またI-l23MIBGシンチグラフイにてＰ￣可-h2i;Mｉ

塚､

Ｌ

碑

尹戸F￣

～

Ⅱ

i;H〒：

■

､国電一

一二湧錬

■』■

屈,:駒剣Ⅲ

」MO1

】

』三

￣

iｌ

（

●

！

Ｉ

■色■

汀

Fig4Neuroblastoma，ａｎｌｌ－ｍｏｎｔｈ－ｏｌｄｇｉｒｌ，stageⅣＡ

ＦＩ：FnlwmcerlCTscnnreve31edleHadl･enalmasswilbcalcificE1tionand
ａ：EnhancedCTscanrevealedlefladrenalmasswilhcalcificationandparaaorticlymphllode
meIastases．

ｂ：HeadCTscanshowedbilateraltemporalbonemetas[ases．

c：I-123MIBGscinligram（atadmission）showedpositivenndmgsatmultipleskeletalregionsand

primalylesi０，．Bilateraltemporallesionswerebonemetastases，butotherlesionswerebone
n1arrowmetastases．

。:AIter3cyclechemoUlerapy，I-123MIBGscintigramshowedl〕ositivenndingatrighttemporallesi()ｎａｌｌｄｏｔｈerlesionswerenegative．
ｅ：AHer5cyclechemotherapyandtemporalirradiation，ａⅡskeletalHndingshaddisappeared．
1９14211本小児放射線学会雑誌

煩Unfavorablehistology,N-mycl20copiesと）閃哩診断された．このIⅢ頭`け以外の全身骨格系へ好であり，胞巣型（alveolarlype）は予後不良である．沿旅はIRS-5にi鵬じた治療プロトコーのI-123MIBG集倣は'１W髄1低移と考えられていルが本邦で呪71【検討されている2.7.8)．

る．化学療法（ＣＤＤＰ，ＶＰ－１６，THP-ADR

症例５．横紋筋肉腫（後腹膜原発)，６歳女児，

CPM6cycle)と１１Hil1111頭骨放射線治療(1920cGy／
10血/１５days）によりI-123MIBGシンチグラムが陰性化した（Fig.4.,ｅ)．この''１経芽１１１Kに特異stageⅢ的な核'だ典)色診断法であるI-123MIBGシンチグラ

腹部Ｉ剛『にて近医人|虎．悪性)匝傷疑いにて当院1胆〈院し，ＣＴスキャンにて造彩効果のあるｌ１Ｉｌ
付前部後腹11柳発１１腫揚（Fig.5e)，MRIT2WIに

フィは愉療効果判定にⅢいられており，この結てhighinIensilyの腿）易であった（Fig.5.)．Ｇａ＞

果により`け.'W伽転移巣がcompleteremissionと診断されたので．原発巣の(lelayedl)rima1･ysurgeryと術１１１照射（6MeV11i-r線l200cGy）が67citrateシンチグラフィにて原発巣のみ陽性所行われた．術ｌｌ１照射の11(1射11116は術後!！((4)1111と１，１

断され，_)Ｕ１的/M(治術は不可能とされたため兇が認められ，遠隔転移は,認められなかった(Fig.5a)．IlM腹′１２検にて横紋筋肉lii胎児j1i1と診じ考えで，初発１１Ｗ)ｃｒ所兄を参考に/鋼ll1ilflMi暢

IRS-44プロトコールにて化学嫌法がIⅡ|始され巣とリンパ節iliii秘巣を光分に含む照射野とし，た．Ga-67-citrateシンチグラフイにて化学療法

大きめの矩形アクリル・ツーブスを１１W人し術昔の効果を確認し（Fig.5b,ｃ)，５クール終「時のCTスキャン（Fig.5f）にてli1(治術'ｌＪ能と1;111W｢され,delayedprimarysurgeryが施行された．｜可と放射線治旅医がそのWii認をする．術後化学療法(CDＤＰ,VPL16THRADR,CPM4cycle）は術lfr後から|＃1始でき１ＴＢＩ（l200cGy/6lx/4ｄａｙｓ(Ａ＆Ｐｌ)ortS，ｂ､i(1.)）を全処ilYとする自家骨髄移植が行われた．
横紋筋肉腫'１＄に術''１照射を高|･m1iしていたが，ｊ亘術時に腫瘍が|;|雛;孔に浸潤していたため，術'１１照射のみでは根治不''1能と考え，外照３１が必要と1（l11IjTされ，術111照射は小線』,((6ＭｅＶ電子線l000cGy）とした．その際に，術後照射野からDII巣が外れるよ
うにﾑﾐﾘ１１巣を十l盤腔ＡＥｌ１Ｉ１ｌにIii位させた．手術11＃IntergroupRhabdomyosa１℃olnaStudy（IRS）
により手術後の化学療法と放射線療法のｲ｢効ＩｊＩｉの1KIⅡljIrにより．初発'１.『のⅢ[癌１１４を充分仁含む術が示された．リクi191分瓶は'1本ではIRSのclinical

後11洲3960cGy（bj.｡.）を施行したが、ノf卵巣groupingsystem（Table５）に雌じた１１本小リム

は照射野から外れていることがシミュレーショ

外科学会分りiriが川いられている．組織分）inではン写真でIili認できる（Fig.59)．

１ﾄﾞﾙ,１１Ｍ（embIyonaltype)，組織ﾉ11では胎ﾘと型に風するぶどう肉I1lliﾉﾄﾞ！(1)otryoidtype）は１，後艮Table51ntergroupRhabdomyosarcomaStudies（IRS）clinicalgroupingsystem
Groupl（１３％ofallpatients）：locali務ｅｄ〔liseasethaliscoml〕lelelyresectedwithnoregi(〕naln()dalinvolvemenLGroupⅡ（20％ofallpatients）

Ｇ１･oupllA：grossly１℃scctediumorwithnlicr0窃c()picl･esi〔1ualdiscase・ｂｕｌｎ()regionaln〔)dalinvolvemenLGroupIIB：regionaldiseasewilhillvolve〔１，〔)des，ｗｉｌｈｃｏｍｌ)ｌｃｔｅ1℃secti()、ａｎｄ、()residualdisease、Ｇ１･oupllC：regionaldiseasewithinv()lvednodes，ｇｒ(〕sslyresected・ｂｕｔｗｉｔｈｅｖｉ〔lenceofmicr()SCCI〕ic
rcsidualand/(〕rllistol〔〕gicillvolvemenloflhGmostdistalregionalnode（h0mthepl-ilnalysite)．
Appl-()ximatelyareinthisRrr(〕ul〕、

GroupⅢ（48％ｏｆａⅡpatients）：inc()mpl(､tercscclion（〔〕rbiol)syonly）oftheprimarysiteandUlerek)rchas
grossresidua1disease・Group]Ｖ（１８％ofallpatients）：dislan｛melaslalic〔liseascprese雌ltthGtime()Idiagnosis．

2０Vol､１７Ｎ0.3,2001143

Ｈ］・鼬

目
彦肩

i蔽

一

爵一？

■
Ｆ

1１

－－

Ｗ、

ＡＮＴ

良

…壜

ＳZ

！！

１１

り

１

，，ＦＬ

羽塾

zJw1.ｑラ■字汀熈毯碗

苫

ｐＬｓ鋪

學蝉＄
灼．；］■艀鉈》

Ｉｊ

躯

鯛

回己

糾

1M【

；、’』
ヨ

庁ｌ制■

炉ｐｆ靱
内口垂

BIeugnN

Zq

謀：

iBU

零

鼈
■

仁

ｉ」

橇

灘

昨吋．
■

誰．

Ｌｄ■

Fig.５Rhabdomyosarcoma(retroperitonealorigin)，a6-year-oldgirl，stageⅢ
ａ：Ga-67-citl･atescillUgramshowedl)(〕sitivelindingof

primarylesion，butmelastasiswasnotdclected．

ｂ：ＡＩｔｅｒ２ｃｙｃｌｅｓｃｈｅｍｏｌｈｅｒａｐｙ、Ga-67-citratescintigramsh()ｗｅ〔lposiliveIin〔lillgolprimarylesioI1decreasedinsize．

ｃ：After5cycleschemotherapy，Ga-67-citratescintigramshowednega(iveiindinginthepelvis．
。：MRIshowedhugehighintensiIymassollT2WI．
ｅ：EnhancedCTrevealedhugepOlvicmaｓｓｗｉｔｈ

ｈｉｇｈａｎ〔１１０Ｗ（lensityregi()natpresacral1･etro‐
pellitoneum．

2１

144｛二1本小児放射線学:会雑総

蕊、-Ｍ：
■■■■1

坊

,_』i蝋

！
Ⅱ

蕊

、■ロ已俳熟兒堅シご沙n通宇凶轆望】、》』》円
昌引

雛Ⅲ！

議鞍
）
ｆｌｇ

Fig.５

Ｉ
治療効果判定悪性Ⅲ[傷の治療効果1111定仁Ga-67-citrateシン

ｆ：Aftel-5cyc1eschem()Lherapy，Crscanrevealed
themmordecreasedinsizeandtheseimages
indicatedradical-01〕erabili[y、ｇ：Simulationfilmk)rposLoperativeradiolheral)yrevealedmarkersoftlleleftovarｙｗｈｉｃｈｗａｓｒｅ‐
１０catedoulsidetheradiation[ield（arrows)．

院il賦院となる．Ｉ１Ｗｌｌｌｌ経)r迫りiii状が急速に認められ，左眼のilM力が光地のみ分かる程度となり，|河眼失[ﾘ]の恐れのため紫芯(!|削射となる(Fig.69)．

チグラフィを用いることは少ない．これは化学照射とｌｉｉ]１１柳1に生検を施行し枇紋筋肉腫胎児型療法によりGa-67巣枇が彩粋されるためであり．

と診断された．照射によるI1iK錫縮小効果が認められ，照射野縮小を数度にわたり行った．照射
開始２週後には/E#iﾘjが'1｣1復したので，化学療法と放射線旅法のＯＭＩ旅法を続行することとな

通常はTl-201-ch]orideシンチグラフイがｲ７１１１とされている．脳1Mi腸の故４１線治旅後脳壊死か腫

瘍IJi:発かの鍛別9)，横紋筋lA1Hliの治療によるl腫
瘍のviabilityの諺11117にもTl-201-chlorideシンチ
グラフイが11jいられている6,10)．
神経芽１１１KではI-123MIBGシンチグラフイが治療効果､ﾄﾘ定と経過iliM察にⅢいられている6)．
症例６．横紋筋肉腫（副鼻腔原発)，５歳３カ月
男児，stageⅢ
蝉ｌｌｌ１・呼吸ＭＩｌｉにて近医人院．ＣＴスキャン(Fig6a)，MRI(Fig.6b）にて頭犠底を破壊しトルコ鞍まで達する｣二I11j1蚊・(Iillﾘ川噌ⅢK錫を認め．当2２った．照射終「後もMRIにて造形効果のある腫揚の残ｲj:を認めたため(Fig.6c)，ル[癌のviability
を兇るためにTl-20Lchl()rideシンチグラフィを行い，初診１１#Ga-67-citrateSPECTにて陽性所見が認められたし'1111A１頭には（Fig.6e），ＴＩ-201‐
chIorideSPECTにて陰性所兄を得たのでviabililyないものとして化学lji(法のみ続行した(Fig.6f)．
その後の経過脇察にてlIlK慨は縮小し，癖痕組織を認めるのみとなった（Fiq6d)．

VoL17No,3,2001145「

shf8馴悶１、可山rZIlf

ＩＤ

bU

UHB
】Ｉ DBⅣﾛ
、

ＬＩＩｇＨ

_ＷＴＰ

Ｈ

Ｙ打已

蕊

燭

Ｐ４

民-

ﾛnＦ〃2

IIX3I

1liiﾂﾞ慰臘ｉ

Ｐ
■

1円し

､■￣

。

囚

「

－－●

（！

！

ｂ正ｅｆ

一一

&ェ

鰯

ａ

￣

ニター

「｝

Fig.６Rhabdomyosarcoma（nasophaIyngealorigin)，a5-yearand3-month-oldboy，stageⅢ

ａ：EnhanccdCTl･wealedhugenasol〕haryngealmasswitl11)〔)ncdcstrucIion()[sk111lbas()．
b:MRIshowedhugcnasol)halyngealmassa〔ljacentedtothebrain()I1T1WI．

c：Aflel･radialiollt11erapy（500()cGy/２５Iractions/３３(lays),MRIshowedresiduallnasswithGd
enhancemenl(〕ｎＴ１ＷＩ．

。：Oneyearlater､MRIshowednonlassatthenasol)halyI1x()ｎＴｌＷＬ

ｅ:SPECT()fGa-67-citrate(sagitlalview)ａｔ[IrstadmissionshowedpositiveHndinginlh(pnas()phalynx（arrow)．

[：Afterradiatiol1therapy（5000cGy/251i･actions/３３days)，SPECTo｢Tl-201-chloride（sagiltalview）
showednegalivelindinginth(』、as()l)hal-ynx（arrow)．
２３

１４６１｣本小児放射線学会雑誌

液科脹，小児外科･圧，放射線科医．病理医をilj
心として多くの診療科医をまとめて，小児がん
悠昔にチームとして収り組んできたことにより，小児がんの治療成絨の向-ｋに大きな役割を来たしてきたことを，ここに彼らへの感謝とともに報告して．楠を終わらせて頂きます．

●文献1）INTX0150/ＰＯＧ9440/ＣＣＧ４９４１：National
WilmsTumorStudy‐５：TherapeuticTrialand
BiologyStudy、

2）ｉＥ水英一：放射線療法．小児がん，赤塚順一，’二m嘉昭,藤本孟男，１１１１１１Mi洋次jiWIi：医薬ジャー

ナル社．200ｑｐｐ､190-205.
3）EvansAE,AugusLCS,ＫａｍａｍｉＮ,etal：Bonemarrowtransp]antationfbrhighriskneuroblas‐
tomaaltheChildren1sHospitalofPhiladelphia：

anupdatc・MedPediatrOncoll994；２３：323‐
327.

4）CastleberryRP,ＫｕｎＬＥ,ShusterJJ,ｅｔａｌ：
Radi()therapyimprovesUleouUooklOrpaUentso]derUlanlyearwithpediatriconcologygroup
stageCNeuroblastoma・JClinOncoll991；９：

Fig.６

789-795

９:Linacgraphyshowedhugenasophalyngea］
massintheradiationneld5）正木英一：神経芽腫におけるI-123MIBGシン
チグラフイの有剛性．1-1小放誌１９９５；１１：２２‐
３３．

おわりに

ここに提示した小児がん症例は症例６のみ治旅後１年無病生存ｉｌＬ１であるがⅢ他は全て５年以上無病生存中である．

近年の化学療法の進歩に伴い治療成絨が格段に向上したが，まだ横紋筋肉Ｉ１ｆなどの'|ｻﾞ軟部腫
瘍は放射線治療から兄ると小児正常組織の耐容線土,iを超えた治雄線jfiが必要とされている．このことは，小児においては放射線剛作１１１，放射線合併症が必発とされ，放射線治療医において小児がんの放射線治嫌を敬遠する傾向にある．
それ故に，正常組織を避けて放射線合併症がでないようにする局所コントロールとしての放鯏｜
線治療の適応を決定するのに必要な条件は，放射線診断医がそのﾙﾋﾞ傷の局在および巡歴範Ill1を明確に診断することであるということを銘記していただきたい．

妓後に，小児がんに対して治療方針を検討す
る国立小児病院TumorBoardが，小児Ⅲ|【傷・IⅢ
2４６）正木英一：アイソトープ診断．小児がん，赤塚順一，土田嘉昭，藤木孟男，山ｌ１Ｍｉ洋次編．
医紫ジャーナル社．２０００；ppl49-160.

7）DonaldsonSS,ＡｓｍａｒＬ,BrenemanJ,ｅｔａｌ.：

Hyperfractionatedradiationinchildrenwith

rhabdomyosarcoma：resuItsofanlntel君roup
RhabdomyosarcomaPilotStudy・IntJRadiaUon
OncolBiolPhysl995；３２：903-911.
8）RaneyRB，ＴｅｆｆｔＭ，ＮｅｗｔｏｎＷＡ，ｅｔａＬ：

ImprovedplDgnosiswiUlintensivetreatmentof

childrenwithcranialsofttissuesarcomas

arisinginnonorbitalparameningealsites：areporthomthelntergroul)Rhabdomyosarcoma
StudvCancerl98７；５９：147Ｌ155.

9）LorberboymM,ＢａｒａｍＪ,FeibelM,ｅｔａｌ：A

prospectiveevaluationoIthanium-201single
photonemissioncoml)uterizedtomography[brbraintumorburdenlntJRadiatOnＣＯ］Ｂｉｏｌ
Ｐｈｙｓｌ９９５；３２：249-254.
10）MainiCL,TbhmiA,SciutoR,etal:T11allium-201
scinljgraphyandchemoU1erapeuticresponsein
rhabdomyosarcoma､ClinNuclMedl994；１９：607-610.