リハビリテーションと医療保険制度（診療報酬制度）
1 はじめに診療報酬とは、診察や診療を受けた際に、診療行為に対して支払われる報酬の事を言います。診療報酬は厚生労働大臣の諮問機関である中央社会保険医療協議会（中医協）により定められており、病院や診療所・医院などは、これに基づき請求を行います。つまり、同じ基準で同じ医療行為を受けた時の費用は法律により定められており、国内の医療機関では同じ基準で同じ医療行為を受けた時の費用は基本的に同じです（保険適応外のものは除きます）。医療保険制度は、２年毎に、国の医療・介護の今後の方針により見直しが行われます。直近では、２０２２（令和４）年度に改訂が行われました。
リハビリテーションは医師の指示のもと、病院や診療所、医院もしくは在宅で医療保険を利用して受けることができます。また、介護保険を利用して、通所リハビリテーション（デイケア）、訪問リハビリテーション等のサービスも利用できます。理学療法士とは、これらの制度のもと、病気やけが、障がい、高齢などによって運動機能が低下した状態にある人々に対し、運動機能の維持・改善を目的に運動療法や温熱、電気、水、光線などの物理療法を用いてリハビリテーションを提供する専門職です。但し、ご自身の希望や理学療法士の判断だけではリハビリテーションを開始することはできません。必ず、医師の診察を受ける必要があり、医師からの指示（リハビリテーション依頼・処方）によってリハビリテーションが提供されます。

ここでは医療保険での、リハビリテーションについて概要を説明いたします。

2 疾患別リハビリテーション
現在、日本の医療制度では病気・けが・障がいの種類によって、受けられるリハビリテーションが分類されています。これらは総称して「疾患別リハビリテーション」と呼ばれています。分類には下表のような「脳血管疾患等リハビリテーション」や「運動器リハビリテーション」などがあります。
疾患別リハビリテーションは、各医療機関・施設が、基準を満たし、届出を行い、認可させているものが提供されます。認可されていない疾患別リハビリテーションは提供できません。どの疾患別リハビリテーションの認可を受けているかは各医療機関・施設へご確認下さい。

対象

脳血管疾患等
リハビリテーション

脳梗塞、脳出血、くも膜下出血その他の急性発症した脳血管疾患又はその手術後の方。脳腫瘍、脳膿瘍、脊髄損傷、脊髄腫瘍その他の急性発症した中枢神経疾患又はその手術後の方。多発性神経炎、多発性硬化症、末梢神経障害その他の神経疾患の方。パーキンソン病、脊髄小脳変性症その他の慢性の神経筋疾患の方。失語症、失認及び失行症並びに高次脳機能障害の方。難聴や人工内耳植込手術等に伴う聴覚・言語機能の障害を有する方。顎・口腔の先天異常に伴う構音障害を有する方。舌悪性腫瘍等の手術による構音障害を有する方。

運動器
リハビリテーション
呼吸器
リハビリテーション

上・下肢の複合損傷、脊椎損傷による四肢麻痺その他の急性発症した運動器疾患又はその手術後の方。関節の変性疾患、関節の炎症性疾患その他の慢性の運動器疾患により、一定程度以上の運動機能及び日常生活能力の低下を来している方。
肺炎、無気肺、その他の急性発症した呼吸器疾患の方。肺腫瘍、胸部外傷その他の呼吸器疾患又はその手術後の方。慢性閉塞性肺疾患（COPD）、気管支喘息その他の慢性の呼吸器疾患により、一定程度以上の重症の呼吸困難や日常生活能力の低下を来している方。食道癌、胃癌、肝臓癌、咽・喉頭癌等の手術前後の呼吸機能訓練を要する方。

心大血管疾患
リハビリテーション
廃用症候群
リハビリテーション

急性心筋梗塞、狭心症発作その他の急性発症した心大血管疾患又はその手術後の方。慢性心不全、末梢動脈閉塞性疾患その他の慢性の心大血管疾患により、一定程度以上の呼吸循環機能の低下及び日常生活能力の低下を来している方。
急性疾患等（治療の有無を問わない。）に伴う安静による廃用症候群であって、一定程度以上の基本動作能力、応用動作能力、言語聴覚能力及び日常生活能力の低下を来している方。

他にも、以下のリハビリテーションの基準が定められています。

対象
がん患者
リハビリテーション
認知症患者
リハビリテーション

当該入院中にがんの治療のための手術、骨髄抑制を来しうる化学療法、放射線治療又は造血幹細胞移植が行われる予定の方又は行われた方。

重度認知症の方。ここでいう重度認知症の方とは、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」の活用について[平成 18 年 4 月 3 日老発第 0403003 号。「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成 30 年 3 月 5日保医発 0305 第 2 号）の別添６の別紙 12 及び別紙 13 参照]におけるランクＭに該当する方をいう。ただし、重度の意識障害のある方 Japan Coma Scale にてⅡ-30以上、又は Glasgow Coma Scale にて８点以下の状態にある方を除く。

障がい児（者）
リハビリテーション

脳性麻痺の方。胎生期若しくは乳幼児期に生じた脳又は脊髄の奇形及び障がいの方。
顎・口腔の先天異常の方。先天性の体幹四肢の奇形又は変形の方。先天性神経代謝異常症、大脳白質変性症の方。先天性又は進行性の神経筋疾患の方。神経障害による麻痺及び後遺症の方。言語障害、聴覚障害、又は認知障害を伴う自閉症等の発達障がいの方。

3 疾患別リハビリテーションの日数
リハビリテーションが受けられる期間には期限（日数）が設けられています。期限（日数）は疾患別リハビ
リテーションの種類によって異なります。

脳血管疾患等運動器

呼吸器

心大血管疾患

リハビリテーション

リハビリテーション

リハビリテーション

リハビリテーション

180 日

150 日

90 日

150 日

廃用症候群

がん患者

認知症患者

障がい児（者）

リハビリテーション

リハビリテーション

リハビリテーション

リハビリテーション

120 日

入院している間入院より 1 年
週３回なし※期限が切れても、改善の見込みがあり、医師の指示があれば制限を設けて継続できる場合もあります。

4 リハビリテーションにかかる費用
リハビリテーションにかかる費用は、病気・けが・障がいの種類（疾患別リハビリテーションの種類）、各病院・診療所・医院などが認定を受けている施設基準（セラピストの人数や設備）により費用は異なります。また、リハビリテーションを受ける時期（発症からの日数）や、介護保険認定の有無で費用が異なる場合があります。
自己負担費は、ご本人の負担割合によって計算されます。詳細は、各医療機関・施設にご確認下さい。

5 集中治療室におけるリハビリテーション
2018（平成 30）年度の診療報酬改定によって、集中治療室にて早期からリハビリテーションを行うと特定集中治療室管理料に早期離床・リハビリテーション加算がつくようになりました。分かりやすく言いかえると、集中治療室で早くベッドから離れられるようリハビリテーションを促進しましょう、という制度です。
具体的には、特定集中治療室での早期離床・リハビリテーションに関する医師・看護師・理学療法士等の多職種からなるチームを設置し、連携してリハビリテーション実施に係る計画を作成します。この計画を基に、特定集中治療室に入室後早期から離床等の必要な取組が行われた場合には、14 日を限度として、所定点数(特定集中治療室管理料)への加算が可能となります。
早期離床・リハビリテーション加算は、1 日につき 500 点が 14 日を上限に特定集中治療室管理料に上乗せされます。２０２２（令和 4）年度の改定では、さらに救命救急入院料、ハイケアユニット入院医療管理料、脳卒中ケアユニット入院医療管理料、小児特定集中治療室管理料まで対象が拡大されました。
「集中治療室」というと、一般的には「まだリハビリテーションができない重篤な状態」というイメージが強いです
が、 現在では「可能ならば積極的に理学療法士が介入してリハビリテーションすべき」だという考え方が主流になっています。

6 回復期リハビリテーション病棟
回復期リハビリテーション病棟とは、脳血管疾患、大腿骨頚部骨折などの方に対するＡＤＬ（日常生活活動）能力の向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的とした集中的なリハビリテーションを受けることができる病棟です。医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など多職種が協働し、それぞれの方に合ったプログラムを作成し、これに基づいて実生活での自立を目指したリハビリテーションを行います。
２０２２（令和４）年度の改定では、回復期リハビリテーションを要する状態の見直しがありました。「急性心筋梗塞、狭心症発作その他急性発症した心大血管疾患又は手術後の状態」が追加され、回復期リハ
ビリテーション病棟にて循環器疾患を有する方へリハビリテーションを行うことが可能となりました。

尚、回復期リハビリテーション病棟への入院基準は、以下の通り、定められています。
疾患

入院期間

脳血管疾患、脊髄損傷、頭部外傷、くも膜下出血のシャント手術後、脳腫瘍、脳炎、算定開始日から

急性脳症、脊髄炎、多発性神経炎、多発性硬化症、腕神経叢損傷等の発症後若し

起算してくは手術後 2 か月以内の状態、又は義肢装着訓練を要する状態
高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害、重度の頸髄損傷及び頭部外傷を含む多部位外傷の場合
大腿骨、骨盤、脊椎、股関節若しくは膝関節の骨折又は２肢以上の多発骨折の発症後又は手術後の状態
外科手術又は肺炎等の治療時の安静により廃用症候群を有しており、手術後又は発症後の状態
大腿骨、骨盤、脊椎、股関節又は膝関節の神経、筋又は靱帯損傷後の状態

150 日以内
同180 日以内
同90 日以内
同90 日以内
同60 日以内

股関節又は膝関節の置換術後の状態

同90 日以内急性心筋梗塞、狭心症発作その他急性発症した心大血管疾患又は手術後の状態

同90 日以内

7 地域包括ケア病棟でのリハビリテーション
地域包括ケア病棟とは、急性期治療を経過した方、および在宅において療養を行っている方等の受け入れ並びに在宅復帰支援等を行う機能を有し、地域包括ケアシステムを支える役割を担う病棟または病室として2014（平成 26）年度診療報酬改定において新設されました。地域包括ケア病棟では、一部の特殊なお薬や検査等を除き、入院に伴う医療行為（投薬・検査・処置など）は包括化（基本入院料に含まれる）されています。そのため、地域包括ケア病棟ではリハビリテーションにおいても入院基本料に含まれています。

8 退院前訪問指導
退院後、安心して自宅での生活が送れるように、退院前訪問指導があります。入院中の方の円滑な退院のため、医師の指示を受けて保険医療機関の保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等が入院中の方の自宅を訪問し、病状、家屋構造、介護力等を考慮しながら、ご本人又はそのご家族等退院後に介護にあたる方に対して、退院後の在宅での療養上必要と考えられる福祉用具の選定・住宅改修の必要性・介護方法・介助方法・動作指導などのアドバイスを行います。

9 在宅でのリハビリテーション
在宅でも、訪問リハビリステーションや訪問看護ステーション等からリハビリテーションを受けることができます。介
護保険を利用可能な方は、介護保険制度を利用することが優先されますが、年齢、病気、けが、障がいの種類によっては医療保険で訪問リハビリテーションを利用できる場合もあります。在宅でのリハビリテーションにおいても、病院・診療所・医院でのリハビリテーションと同様に医師の指示が必要ですので、かかりつけ医、主治医、ケアマネージャーさん等にご相談下さい。

10 維持期・生活期のリハビリテーション
要介護認定を受けておられる場合、医療保険制度の改定により 2019 年 4 月より医療機関での外来リハビリテーションは日数期限以降、原則的に介護保険を利用した通所リハビリテーションや訪問リハビリテーションに移行が必要となりました。
介護保険を未申請の方や入院されている場合は従来通りです。また、厚生労働省より指定されている病気・けがの場合は要介護認定を受けられていても医療機関での外来リハビリテーションが継続可能な場合もございますので、詳しくは受診されている医療機関・施設へお問い合わせ頂くか、要介護認定を受けられている場合は担当のケアマネージャーさんや相談員さんにご相談下さい。

11 保険適応外の取り扱いについて
昨今、理学療法士が施設やご自宅等において脳卒中後遺症の方、腰痛・頸肩腕障がいの方等に対し、医療保険、介護保険を利用せず、理学療法を実施する行為を宣伝したホームページが見受けられます。また、各地から理学療法士による違反行為としての指摘を受けております。身分法上は、「理学療法士とは、厚労大臣の免許を受けて、理学療法士の名称を用いて、医師の指示の下、理学療法を行うことを業とする者をいう。」となっています。したがって、理学療法士が医師の指示を得ずに障がいのある方に対し、理学療法を提供し、業とすることは違反行為となります。本会としましては、理学療法士の「開業権」及び「開業」については、現行法上、全く認められるものではないとの見解に立っています。ただし、身体に障がいのない方々への、予防目的の運動指導は医師法、理学療法士及び作業療法士法等に抵触しませんが、事故あるときには、他の法的責任が免除されることはありません。医師とのしっかりとした連携の上で、より安全で効果的な運動指導を行うことが求められます。（公益社団法人 日本理学療法協会HPより）【参考資料：厚生労働省ホームページ】

２０２２年１１月 更新
次回、診療報酬制度の改定は２０２４（令和６）年４月の予定です。