医療事故等防止監察委員協議会
日時：平成 28 年 12 月 19 日（月）場所：市立ひらかた病院 ３階第１会議室
出 席 委 員（五十音順）
上 羽 敏 明委員

前 田 定 秋 委員

貞 利 富士美委員

道 上 達 也 委員

中 村

委員

猛

欠 席 委 員（五十音順）
原

久 永

委員

病 院 側 出 席 者
枚方市病院事業管理者

高

井 法 子

病院長

森

田 眞 照

副院長

坂

根 貞 樹

副院長

木

下

副院長

赤

塚 正 文

看護局長

石

上 初 美

看護局次長

勝

間 良 子

看護局次長

後

藤 順 子

看護局次長

鈴

木 境 美

放射線科長

千

間 伸 二

中央検査科長

杉

本 広 行

薬剤科長

梅

永 真 弓

事務局長

西

村 良 成

事務局次長

塚

原 誠 一

総務課長

石

田 英 生

医事課長

辻

本 雅 一

経営企画課長医療安全管理室副室長兼科長（医療安全管理者）

辻
杉

隆

正 人
本 美智子

○西村事務局長

皆様には年末の大変ご多用の中にもかかわりませず、ご出席賜りまして誠にありがとうございます。本院の医療事故等防止監察委員は、平成１４年に質の高い医療の提供を確保するため、医療事故の防止体制及び医療事故への対忚体制の運用状況について、審査いた
だくため設置したものでございます。平成 27 年度末で委員の任期が満了となりましたことから、今年度に入り、委員就任のお願いをさせていただきましたので、よろしくお願い申し上げます。
本協議会を総括していただきます会長を選出していただくまでの間、私、西村が司会・進行を務めさせていただきますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。まず、監察委員の皆様のご紹介をさせていただきます。 資料としてお配りしております医療事故等防止監察委員名簿により順次、ご紹介申し上げます。それでは、名簿に従いまして紹介させていただきます。なお、
原久永委員は本日都合により欠席されていらっしゃいます。この度、新たに委嘱させていただ
いた原久永委員は、中川恒夫委員の後任として、推薦団体から推薦をいただいており、道上達
也委員は森島徹委員の退任に伴い、新たに法律分野として就任を承諾いただきました。監察委員の皆様、よろしくお願い申し上げます。以上で、委員のご紹介を終わらせていただきます。
次に、枚方市病院事業管理者からご挨拶を申し上げますので、よろしくお願いします。
○高井枚方市病院事業管理者

改めまして、委員の皆様におかれましては、年末の何かとお忙しい中、ご出席いただき、ありがとうございます。厚く御礼申し上げます。この４月から枚方市
病院事業管理者に就任しました高井でございます。平成 14 年の第１回目から今回で 14 年目を迎える医療事故等防止監察委員協議会でございますが、病院の駐車場の周辺も含めまして工事がすべて完了いたしました。昨年来て頂いた委員の皆様はご存知かと思いますが、随分と様変
わりし、年内には引渡しも完了します。本院が新病院として開院したのは平成 26 年９月でございますので、２年強かけてやっとすべての工事が完了し、地域のランドマップになるような病院として、無事に完成することが出来ました。こうした中で、本院がこれからも信頼される病院であるためには、医療安全に関して、第三者の視点で幅広い観点からのご意見をいただきな
がら、医療安全に努めていくということが極めて重要になってくると思っております。委員の皆様におかれましては、本日の協議会で活発なご意見をいただきますことをお願いいたしまして、挨拶とさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。
○西村事務局長

ありがとうございました。それでは、次第４の正副会長互選に移らせていただ

きます。会長の選出方法は、互選となっていますので、委員の皆様の中でどなたかお引き受けいただける方はおいででしょうか。いらっしゃらないようですので、事務局にご一任いただけますでしょうか。事務局としましては、今までの経過もありますことから、引き続き委員に就任していただきました中村委員に会長を、また、原委員と道上委員に副会長をお願いしたいと思います。いかがでしょうか。ご異議がないようですので、会長には、中村委員、副会長には、
原委員と道上委員にお願いすることに決しました。それでは、会長・副会長が互選されました
ので会長・副会長席におつきください。これから先の進行は、中村会長にお願いいたします。

○中村会長

本日、医療事故等防止監察委員協議会を開催させていただきましたところ、皆様に
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は大変ご多用の中にもかかわりませず、ご出席賜りまして誠にありがとうございます。本日の司会・進行を務めさせていただきます中村でございます。どうかよろしくお願い申し上げます。
それでは、ただいまから、平成 28 年度の医療事故等防止監察委員協議会を開会いたします。審議に入る前に、会議の成立状況について事務局から報告願います。
○石田総務課長

本協議会には、５名の委員の皆様にご出席いただいておりますので、医療事故等防止監察委員協議会運営要項の４に定めます２分の１以上の出席者数を満たしていることをご報告いたします。
○中村会長

ただいま報告がありましたとおり、出席委員は定足数に達しておりますので、これより、平成 28 年度医療事故等防止監察委員協議会を開会します。本会議の公開・非公開の取り扱いにつきましては、公開とさせていただくことになっておりますが、本日、傍聴希望者はおられますか。
○石田総務課長 本日、傍聴希望者はいらっしゃいません。
○中村会長

ありがとうございました。では、案件の審議に入ります。これより、病院からの報告を順次お受けします。案件１の市立ひらかた病院における取り組みの報告を議題とします。
それでは、最初に１番目の平成 28 年度医療安全の取り組みについてを議題とします。事務局から説明を求めます。
○杉本医療安全管理室副室長

医療安全管理者の杉本でございます。どうぞよろしくお願いいたします。それでは、早速ご報告申し上げます。お手元資料の１ページから 16 ページを基に、平成 28 年度医療安全の取り組みについてご説明させていただきます。お手元の資料１ページをご覧ください。まずは、委員会の開催状況でございますが、安全管理委員会・医療機器安全管理委員会を月１回開催し、マニュアルの改善や合併症、医療事故、重大なインシデント等について検討し、改善につなげております。また、医療機器安全管理委員会では、問題となった医療機器の調査・調整等含めて安全性について検討し、改善に努めております。次に、インシデン
ト事例の収集・分析・フィードバックについては、資料にも記載させていただいておりますが、月１回の医療安全通信を通じて、毎月のインシデント発生状況を全職員に配信しております。
また、報告されたインシデント事例は、月２回開催の医療安全管理実施小委員会で検討を行い、現場にフィードバックし、部門間の調整や組織的対策を講じております。また、安全推進活動につきましては、１ページから３ページをご覧ください。環境面、インシデント・アクシデン
ト対策、予防的対策に視点をおいて活動しております。具体的な活動結果は資料のとおりでございます。注射カート・内服カートの運用変更に関しましては、横浜の大口病院を発端として、点滴の異物混入報道が続き、当院でも起こり得るのではないかと考え、調査・点検を行いました。当院ではナースステーションがオープンカウンターであることや夜勤帯では勤務職員数が
尐なく、ナースステーションには職員が不在となる時間帯もあり、盗難や異物混入も予測されることが判明しました。そこで、看護局、薬剤部、安全管理室とで改善策を検討いたしました。
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注射カートは施錠し、薬剤部から搬出されます。その後、病棟では、常時施錠を行い、必要時に開錠することにいたしました。鍵は責任者またはリーダーが所持しております。内服カート
は、カートに設置してある支持棒で常時ロックを行うことを決め、定着化に取り組んでいるところでございます。また、医療安全意識の向上と過去の医療事故を風化させないために、12 月
12 日から 18 日まで医療安全週間の取り組みを行いました。その一環といたしまして、今年度も院長講演と医療安全貢献賞及び医療安全標語大賞の表彰式を行いました。院長講演につきましては、医の倫理「あなたは守れていますか」というテーマで講演を行っていただきました。
倫理に関しては、あらゆる場面において問われています。今回の研修で、病院職員が改めて医の倫理について認識し、現場で生かしていただけるものと信じております。次に、医療安全教
育でございますが、４ページから５ページの教育研修実施表のとおりでございます。他部門との連携で、４月～10 月までの間に 32 回以上の医療安全研修を実施いたしました。後半にも研修を予定しております。また、医療安全管理室主催の研修として、昨年と同様に全職員参加を目指し、職種、雇用形態を問うことなく、６月に６日間かけて 30 分間の DVD 研修を開催し、725名、約 90%の参加がありました。研修テーマは、転倒・転落予防とし、病院全体で患者さんの転倒・転落防止に取り組むため、今回は院内で患者さんが転倒・転落が起きる状況や環境を知ってもらおうと研修を企画いたしました。開催時間に関しては、職員からのアンケート結果をもとに検討し、時間外の枠を増やし、参加し易いように調整することで、参加率を上げることが出来ました。また、アンケート内容も昨年度は研修参加率を上げるために、職員のニーズを把握することに努めましたが、学びを得てもらうため、ＤＶＤ内容について簡単な記述式のアンケートを行いました。９月には、医療安全研修の一環として、①楽しく学べる感染対策のポ
イント、②医学的見地からみたガイドラインと医療訴訟～感染症に関する実例を含めて～のテーマで外部講師２名による研修を開催し、院外から 14 名、当院から 157 名の参加がありました。
研修参加総数は、現在延べ 2,384 名を超えております。院内ラウンドですが、週１回の管理者
及び室長ラウンドをはじめ、できる限り毎日院内ラウンドを行っています。インシデントの報告を待つだけではなく、積極的にラウンドを行うことで、院内のリスクを探知して、リスク回避に努めております。事前に対忚することで、事故を未然に防ぐことにつながると考えておりますので、今後ともラウンドを継続して、安心・安全な療養環境の提供と職員の安全・安心な
職場環境確保につなげていきたいと考えております。病棟ラウンドに際しては、チェック表を作成して、週 1 回チェックを実施するようにしていますが、チェック表の見直しや結果をどう活かしていくかなど、検討すべき課題と捉えています。医療安全情報の収集と提供に関しましては、３ページのとおりでございます。地域連携による医療安全ネットワーク作りに関しましては、３ページのとおりでございますが、感染防止関連におきましては、感染防止対策加算、地域連携合同カンファレンスに参加し、活動しております。マニュアルにつきましては、移転後システムが構築されたことや定着化してきたことで、マニュアルの見直しや新たなマニュアルの策定を行いました、項目は資料のとおりでございます。ここで６ページからページをご覧ください。新たに策定した DNAR（心肺蘇生禁止）と同意書の取得に関する基準について、簡単にご説明させていただきます。終末期、末期状態における治療開始・不開始・変更及び中止等の医療の在り方の問題は、医療の現場における重要課題となっております。当院では、人命の尊厳と患者の意思の尊重という観点から、適切な医療が行われることを目的として、ガイドラ
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○中村会長

ありがとうございました。多岐に渡る内容をご説明いただきました。先日も点滴の異物混入事件が報道されていましたが、これに対する市立ひらかた病院としての対策もご説明いただきました。こうした報告につきまして、監察委員の皆様からご意見をお願いします。
○前田委員

最後の方でご説明いただいた終末医療のガイドラインですが、他の医療機関でも作成されているのでしょうか。
○杉本医療安全管理室副室長

こうしたマニュアルを取り入れていく状況にあるかと思います。

みんながわかり易くということで本院ではマニュアルを作成しましたが、各病院でも今後増えてくるのではないでしょうか。自分の人生を自分で決める、または自分で決められない場合は家族だけでなく医療スタッフも加わって適切かどうかを決めていくことは、患者さんにとってより良い医療を提供できることに繋がるのではないかと考えています。
○前田委員 同意書を取得することは一般的ですか。トラブルを避けるためでしょうか。
○杉本医療安全管理室副室長

トラブルを避けるためだけでなく、患者さんの意思を事前に確認出来れば、患者さんにとってより良い医療が提供できるのではと考えています。
○前田委員

お話はよく分かります。同意書を取得するタイミングが難しいと思うのですが、どのタイミングで取得するのでしょうか。患者さんの心の問題もあり、救急で医師が判断して同意書となっても反発があるのではないかと思います。
○杉本医療安全管理室副室長

最近始めたばかりなのですが、どのタイミングが良いのか先生方も迷っているところです。がん治療の終末期で入院した場合など、患者さんと家族に確認して書類として残しておけば、何かあっても患者さんの希望に沿えることが出来ると思います。おっしゃるようにタイミングは難しいところがあるのですが、浸透していって上手く運用できるようになればいいと考えています。
○貞利委員

同じことなのですが、一番ここをお聞きしたいと思ったのですが、救急ではやはり難しいのですね。この病院ではないのですが、他の事例として、ご本人が延命しなくて良いと家族に言い残していたのに、倒れてタッチの差で家族が間に合わずに、救命処置が行われて、4亡くなるまで１年近く病床にいたということがありました。本人がどんな意思を残していたのか判断できない状態があると思いますが、それは止むを得ないのでしょうか。本人の意思が尊重されないのはどうしたらよいのかと思います。
○道上副会長どこで終末期医療を打ち切るかについては色々と判断があると思います。ただ、一つ一つの判断について、医療機関としてフローチャートに基づいて組織として判断する形を取ることで、個人の問題にせず、その判断において一定の基準と手続きを踏むことで、第三者等に明確にすることが大事だと思います。また、こうした形で第三者の意見を求めるために報告しているということは、その判断基準の在り方についても合理性があるということで受け入れられ易いと思います。難しいのはご本人の意思能力が曖昧な場合などですが、こうした形で手続き基準を決めることは大事だと思います。
○貞利委員 本当に一歩踏み込んでいただいたと感謝する気持ちが強いです。
○中村会長 終末期を決定するというのは何かグループがあるのでしょうか。
○石上看護局長

グループとしてはありません。最終的な判断は先生方と病棟看護師で検討しています。
○木下副院長今までは医師一人で決めているところが医療現場では多かったのですが、医師一人ではなく、複数医師と看護師や他職種でチームとして考えていこうというのが、今回のガイ
ドラインです。
○中村会長

道上委員が言われたように病院としての取り決めということですね。それから、点滴の混入事件があり、市立ひらかた病院でも常時鍵をかけるという事で対策をされているということですが、業務上は問題ないですか？
○杉本医療安全管理室副室長

定着化しつつあります。注射は完全に鍵をかけており、内服についても定着に向けて指導しています。
○中村会長

点滴への異物混入は犯罪行為ですから、注意しておかないといけませんね。感染防止関連ですが、寒くなってくるとインフルエンザやノロウイルスが流行しますが、その辺りの対策はいかがでしょうか。
○杉本医療安全管理室副室長

感染対策専門の看護師を中心として、ＩＣＴでしっかりと防止活動を実施しています。
○中村会長 事故のあった 12 月 12 日を含む一週間を医療安全週間とし、今年の 12 月 12 日には院長講演をされたということですが、どのような内容か教えていただけますか？
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○森田病院長

日常における医療行為での倫理について考える研修としました。例えば、大部屋のポータブルトイレで患者さんが排泄・排便をしている状況で、周囲の患者さんへの配慮をしているかなど具体的な事例を挙げてお話をしました。
○中村会長

私も病院を経営していますが、今日この協議会に行くと言うと、看護部長から自問

自答のカードを作成して各部署で活用しているという取り組みを聞きました。インシデントは
ミスを個人の責任にするためではなく、きちんと報告してもらって病院を良くし、患者さんに安全な医療を提供するためのものであると改めて思います。それでは、時間の関係もあるので次に進みます。２番目の医事紛争の状況について議題とします。事務局より説明をお願いします。
○辻本医事課長

本件に入ります前に、昨年報告させていただいた案件で、和解したものについて口頭でご報告させていただきます。患者は女性・当時３歳、平成 22 年２月２日に本院にて両口蓋扁桃摘出術及びアデノイド切除術の際、バイポーラピンセットの柄の部分が上口唇右側か
ら口角に接触したことにより熱傷を負い、傷跡として瘢痕が残った事故がございました。この件につきまして、平成 28 年２月 26 日に大阪地方裁判所から枚方市と担当医師２名に対して和解金の提示がありました。その内容について妥当であると判断したことから和解に忚じました。
和解金の全額について損害保険で補填できることを確認できたことから、地方自治法第 180 条
第１項の規定に基づき、平成 28 年３月 14 日に市長専決を行い、平成 28 年３月 17 日に第４回弁論準備手続きにおいて和解が成立したものでございます。この件につきましては以上でございます。それでは、17 ページをご覧ください。項目１ですが、患者は女性で当時 79 歳、診療科は内科救急外来、発生日は平成 23 年９月９日で、請求金額は 7,932 万 5,204 円から平成 28
年 10 月４日に 1 億 1160 万 1931 円へ増額されております。内容についてですが、平成 23 年９月９日に嘔吐・発汗のため、救急車により救急搬送されて緊急入院されることとなった患者家
族から、来院時から頭痛症状があったことを担当医師に訴えていたにもかかわらず頭部ＣＴ検査を行わなかったため、クモ膜下出血が悪化したと訴えておられます。経過と対忚でございま
すが、昨年の協議会でもご報告させていただきましたが、請求金額が平成 28 年 10 月４日に増額されたのは、平成 28 年６月 20 日から自宅介護に切り替えられたため、介護を行う長男の負担が甚大であることと、家屋の改造費や介護用品の購入費用が発生しているとのことでございます。今後の対忚方針でございますが、現在、係争中であり、調停委員会が設置され、本院の診療に携わった医師の意見も聞かれましたが、当院といたしましては、当初ＣＴ・ＭＲＩを実施していたとしても、症状に変わりはないと主張しているところでございます。次に 18 ページ
をご覧ください。項目２、患者は女性で当時 40 歳、診療科は内科・整形外科、発生日は平成
18 年 11 月６日、請求金額は 3,000 万円です。内容は、平成 18 年 11 月６日に肩及び背中の痛みを訴え、内科と整形外科に受診された際の初期診断が不服とするものです。経過と対忚ですが、この事案も昨年の協議会で説明をさせていただいております。平成 27 年になって、多発性硬化症に罹患しているとのことで、債務不履行により適切な治療が受けられなかった結果、現在交通事故における後遺障害等級５級の重篤な後遺障害を負うに至ったとの主訴となっております。今後の対忚方針でございますが、ご本人が理解されているかどうか分かりませんが、概6

ね相手側弁護士の理解を示されていることから、今後におきましても、本院の責任はないとの姿勢で対忚を行います。現在のところ和解金を提示して調整しております。続きまして、19 ページをご覧ください。項目３でございますが、患者は女性で 91 歳、診療科は内科、発生日は平成 25 年８月 16 日で、請求金額は 550 万円です。内容についてですが、平成 25 年８月 16 日に内科受診され、ＣＴ検査を行った結果、脳梗塞ではなく陳旧性ラクナ梗塞の診断を行いました。
詳しい検査目的で入院を勧めるも当日は帰宅して様子を診られるとのことで、後日の頭部ＭＲＩの検査予約をしたところです。翌朝トイレでずり落ちて救急搬送され、脳梗塞の所見が確認されたところ、担当医師に対する適切な診察、検査、治療が行われていないことへの対忚の不信感に対する訴えを娘さんが主張されているものです。本院の対忚といたしまして、診察、検査、診断結果について、適切に対忚をしており、当日の入院を勧めるも、医師の指示に従わず帰宅されるなど、一方的な訴えには対忚しかねるものとして、対忚していく予定でございます。
次に 20 ページをご覧ください。項目４、患者は女性で 91 歳、これは項目３と同じ患者でございます。診療科は内科、発生日は平成 25 年８月 16 日で請求金額は 3083 万 1235 円となっております。内容は、項目３で娘さんから訴えられた事案とは別に、平成 28 年 10 月 25 日に患者本人より治療費及びその他費用と後遺障害等級２級の神経系統の機能又は精神に著しい障害を残し、随時介護を要するものに該当するものとして 2,370 万円の後遺症慰謝料を支払うようにとの訴状が届いたものでございます。本件は、患者本人の身体的賠償についての訴状であり、項目３の死亡に比肩するような精神的苦痛を受けた場合に近親者にも慰謝料請求権が認められる判例があり、区別して請求されております。今後の対忚といたしまして、項目３と同様に、医師の指示に従わないこともあったため、当院の考え方として一方的な訴えには対忚しかねるものとして、とり進めていく予定でございます。以上でございます。
○中村会長

ありがとうございました。現在係争中の案件についてご説明いただきました。医療

裁判は時間もかかり、大変なものです。この４例の案件について、ご意見ございますか。
○道上副会長 平成 20 年に損害賠償があって、平成 27 年に訴状が届いた項目３の案件は相手方の代理人は同じでしょうか。
○辻本医事課長

弁護士の先生は代わっておられます。一度こちらの方の訴えをさせていただいたところ、納得されて取り下げておられます。
○道上副会長 相手方弁護士が理解を示されたというのは１人目の方ですね。項目３と４ですが、娘さんからの訴えは本人訴訟ですか。
○辻本医事課長娘さんには当初は代理人がついていませんでしたが、現在は代理人がいます。

ちなみに、ご本人は国の方から代理人がついています。
○道上副会長項目３と４は珍しい事案だと思います。最高裁の判例は特殊案件で、これが成功するのは珍しいですね。
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○中村会長

よろしいでしょうか。では、続きまして事故・インシデントについて事務局より説明をお願いします。
○杉本医療安全管理室副室長

それでは、21Ｐ～24Ｐをご覧ください。医療事故・インシデント

についてご説明させて頂きます。医療事故につきましては、刷子の 21Ｐ～22P の事故一覧をご覧ください。まず昨年度の未報告事例は転倒によるものが３件で、３名とも軽快退院をされております。今年度は、現時点で確定したものですが、転倒による骨折などの負傷事例が５件でした。詳細は一覧表のとおりでございます。いずれも受傷後は直ちに対忚し、処置を行っております。一覧表２件目の 70 代女性の転倒患者につきましては、抗凝固剤服用中で、急性硬膜下血腫が増大したために、緊急手術が必要となり、三島救命センターに転院となりました。次に、インシデントでございますが、10 月までの報告をまとめたものが 23Ｐ～24Ｐにございますので、ご覧ください。報告総数は 503 件で、前年度の同時期に比較し 10 件（２％減尐）しました。な
お、職種別報告者は、最も多いのが看護局の 390 件(77.5％)でした。概要のうち主なものは、薬剤関連が 148 件(29.4％)、療養上の世話 158 件（31.4%）のうち転倒・転落 114 件（72.2％）、検査関連で 92 件（18.3％）でした。薬剤関連につきましては、前年に比較して 65 件（30.5％）
減尐しています。減尐した要因としては、昨年度報告させていただいた薬剤師の代行入力により、患者スケジュールに反映することで与薬忘れの防止に、また内服カートに薬剤がセット化されていることで、誤薬防止となっております。注射においては、持続点滴、抗生剤点滴の時間をルール化し、システムを構築したことが、インシデント防止に繋ながったのではないかと考えています。また、看護局、安全リンクナース会が中心となって、内服、注射がマニュアル通りに実施されているか、リンクナース会議で、チェック内容を検討し、チェックリストを用いて、ほぼ看護師全員を対象に手技のチェックや簡単な記述テストを行いました。マニュアルの理解度についても確認を行い、出来ていないところはチェック終了後に個々に指導を行いました。看護局では、出来ていないところを出来るようにと努力を重ねております。インシデン
ト報告が減尐したのは、薬剤部、看護局双方の努力の成果と考えております。ヒューマンエラ
ーは発生していますが、システム的なエラーは尐なくなり、問題事象が発生した場合は、速やかに対処させていただいております。刷子の 23P をご覧ください。検査関連につきましては、前年に比較して 14％減尐しています。主な報告内容として、撮影部位の指示間違い、検査ラベ
ルの貼り間違い、検体容器の不適切な取り扱いなどが上げられます。患者さんへの影響レベル
的には、患者さんに実施する前に気付いたものや患者さんへの実害が及ばなかったのが 79 件
86%でした。撮影部位の指示間違いは、前年と変わりありませんが、検査ラベルの貼り間違いは、
昨年よりわずかですが 6 件増加しております。増えた要因は、同じインシデントで検査科、部署の両部署より報告があり、そのためではないかと考えています。検体検査の間違いは、一つ
間違えば大きく治療に影響することを鑑み、重要視しなければなりません。検体の紛失においては、検査結果の報告遅延、患者さんからの再提出や再採血など多大なご迷惑をおかけすることになります。今年度は、検体の紛失報告もあり、検査科及び看護局と調整を図り、早朝採血の検体提出時は、採血患者の人数、未採血や中止になった患者名もメモに記載して、検査科に提出するようにしています。検査科では、容器から取り出すときに確認を行い、不足や間違いがあれば速やかに報告する。また、検体が遅延している場合もあり、未検査とならないように
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10 時と 14 時を目途に、検体未提出病棟への報告をするようにいたしました。転倒・転落は、前年比で 37 件（48％）増加しています。外来患者さんの転倒・転落が 11 件と、昨年度１年間の集計を上回っています。全体を通しての患者さんの影響としては、検査・処置や治療は行わず、実害がなかったのが 57％でした。転倒・転落の要因としては、外来及び入院患者さんの高齢化に伴う筋力の低下、判断力・理解力の低下、麻薬や向精神薬、睡眠薬の服用などが考えられます。また、同じ患者さんが転倒を繰り返されることもあり、注意を払って対忚していても、防ぎきれない現状があるのも事実であります。本来、転倒･転落は、患者個別の要因と環境的要因が複雑に重なり合って起きるもので、事故発生において、医療従事者が関わることは尐なく、見ている人のいないところで起きているのがほとんどです。現在の転倒・転落の傾向としては、
昨年度は、ベッドサイドでの転倒は減尐していましたが、今年度は増加傾向にあります。また、排泄に関連した転倒も昨年同様増加傾向です。普段はナースコールを押して、看護師を呼ぶことができる患者さんが、ナースコールを押すことを説明していても失認やあるいは自分でできる、動けると思われるためなのか、移動に関した転倒・転落が増加しています。移動の理由に関しては、大半がトイレに行くためでした。病棟では、センサー付き電動ベッドを稼働させ、個々の患者さんの状態に忚じて設定を行い、出来るだけ安全に患者さんを見守ることができる
ように努力を続けております。センサーベッドからのナースコールが頻繁であるために、看護助手も対忚しておりましたが、センサーコールは停止させても再作動はさせておりませんでした。そのために、看護師が毎回再作動しなければならず、タイムリーに対忚が出来ない場合、その間に転倒が発生することもありました。そのため、看護助手にもセンサーコールの再作動
操作と、センサーベッド使用について再度教育研修を実施し、看護助手の協力を得ながら、転倒・転落に繋がらないよう努力しております。また、安全からは看護局に看護助手任せとならないように、厳重に注意を払うよう指導を行っております。その他にも、転倒しても大事に至らない病床環境を調整することが必要とされ、ベッド周囲の整理整頓や衝撃吸収マットの活用、
低床ベッド（30cm）にすることで転倒・転落があった場合でも、大事に至らない傾向ではありますが、昨年度比から見ると、リスクレベル２が増加しております。対処内容としては、ほとんどがレントゲン撮影、ＣＴ撮影となっております。さらにロック式オーバーテーブルは、患者さんが体重をかけられても移動することがなく、転倒・転落防止に活躍しております。最後に、今年度は、栄養科のインシデント件数が、昨年度 25 件から今年度は上半期で 31 件と増加しております。報告内容は、異物混入（毛髪やビニール）が一番多くみられ、１度目は、当院の栄養科と一緒に、委託業者を呼んで注意をさせていただきました。しかし改善が見られない、
焦げた焼き魚を患者さんに配食し、患者さんからの苦情が出たことで、当院職員が状況確認するというような事例がありました。また、この事例においては、当院職員には委託業者よりの報告・相談もなかったことが判明いたしました。そのため、２回目の業者面談を行い、厳重に注意、改善勧告と顛末書の提出を指示いたしました。入院患者さんにとっては、食事は唯一の楽しみであり、患者さんが食事に対して不快感・不信感を感じるようなことは許されることではありません。今後とも、患者さんにご迷惑をかけることがないよう、同時に安全な食事が提供できますように、当院職員と共に、厳重な監視を行っていく所存でございます。以上でございます。よろしくお願いいたします。

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○中村会長ありがとうございました。アクシデントとインシデントについてご説明いただきましたが、尐子高齢化で患者さんの年齢がどんどん高齢化すると体力的にも筋力が弱った方や認知症をお持ちの方などが出てくると思われ、高齢化の医療は今後とも対忚策が求められるところだと思います。栄養科で食事のインシデントが出ていましたが、どのような内容でしょうか。
○杉本医療安全管理室副室長

食事の前に毛髪の混入が発見されるなど、患者さんに直接的な影

響はないものの、食事というのは患者さんにとって楽しみの一つなので、とても気分の悪い思いをさせてしまったという事例がありました。
○中村会長

病院の食事というのは退院された方に聞くと美味しいと言われたことがないです。

しかし、闘病生活を送られている方の楽しみの一つなので、美味しい食事を食べていただけるように取り組みをしていただきたいと思います。
○前田委員 27 年度のインシデント件数は上半期の数値でしょうか？
○杉本医療安全管理室副室長○前田委員

これは１年間の数値です。

ということは今年度もほぼ同じ件数になりそうですね。インシデントの中で、重大なインシデントとそうでないものの区分をされていますか。
○杉本医療安全管理室副室長

インシデントのレベルによって区分しています。

○前田委員 レベル２と３a といったリスクが高いものが増えているということでしょうか。
○杉本医療安全管理室副室長

今年度はレベル２として頭のＣＴや打撲部位のレントゲン撮影や処置をするほどではないが頭を打ったので経過観察をするといった場合が増えており、患者さんの状況を見ながらレベルを判断しています。
○前田委員

このままいくとレベル２は倍になり、レベル３は３倍近くになりそうですが、要因があるでしょうか。
○杉本医療安全管理室副室長

要因としては、例えば高齢患者さんが胃管カテーテルなどを自己抜去されると再挿入するため、レベル３a となります。何度も自己抜去される方もいらっしゃ
り、看護師も状況を見ながら対忚していますが、繰り返すことが多いので、どうしても３a が増えてしまうという現状にあります。
○中村会長 よろしいでしょうか。他にご意見がないようですので、本件は、以上で終わります。
以上で案件の市立ひらかた病院における取り組みの報告に関する審査が終了したわけですが、この報告については、特段の問題はないという意見集約をさせていただきます。次に、次第６10

その他について、事務局から何か報告・提案事項はありますか。
○西村事務局長 ございません。
○中村会長

本日も様々なご報告がございました。何におきましても、職員のモチベーションを高めてより良い職場にしていくためにはインフラ面の整備も大事だと思います。様々な面での対忚が今後とも必要になってくると思います。それでは、本日の案件はすべて終了しました。
閉会に当たりまして、森田病院長よりご挨拶をお願いしたいと思います。
○森田病院長 本日も色々とディスカッションをしていただき、本当にありがとうございました。
医療安全と言うのは本当に難しく、努力しても中々報われないところがあります。医療安全管理室を中心に、一生懸命やってもらった結果がこういう形になっています。インシデントの報
告は多いほうがいいという意見もありますが、件数として減っていかないとやりがいもないので、難しいところです。転倒転落も中々解消出来ず、センサーベッドでは尐し起き上がるだけで反忚があり、起き上がってからでは遅いなど、現場で色々と工夫しながらやっていただいている次第です。医療紛争につきましては、長期になって中々解決を見ないものもありますが、地道に解決に向かってやっていくしかないと思っております。一年間の報告をさせていただきましたが、今後ともどうぞよろしくお願いいたします。どうもありがとうございました。
○中村会長

ありがとうございました。長時間に渡りまして委員の皆様、職員の皆様ありがとうございました。これをもちまして閉会といたします。良いお年をお迎えください。

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