カテゴリ３（No35~No54）
再開・開始・（再）獲得
仕事・趣味・役割など

訪問リハ事例
事例

No.35

骨折後、廃用症候群を予防し、能力の再獲得ができた

74歳男性・要支援2・右腓骨遠位端骨折
生活歴：現在は養護老人ホーム4階で生活
本人希望：近所のスーパーで買い物自立

H28.4に施設内の廊下にて転倒され、右腓骨遠経 位端骨折を受傷する。右足関節ギプス固定を行
過 い、荷重制限の為に車椅子での生活となる。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）

右足関節をギプス固定しているが安静時痛無し。荷重時には痛み有り。車椅子での生活を送っており、車いすへの移乗動作は可能であるが、手放し立位
保持は不安定感有り。ギプス固定しているので息子との買い物も実施出来ていない。

息子が車でスーパーへの買い物に連れて行ってくれるので、買い物動作が自立して行えるようになる。 ※歩行距離は200ｍ

強み評価
・一度決めたことはやり遂げる。
・辛抱強く几帳面である。

まとめアプローチ後の活動・参加

ギプス固定している周囲筋の筋力低下が懸念されたので、下肢筋力増強訓練を積極的に実施した。また、手放しで立位バランス練習も
リハアプローチ内容
積極的に実施し、それによりギプス◯訪問リハ(週2回)が外れるとすぐに実用的なＴ字杖
下肢体幹筋力強化運動、バランス練習(座 歩行が可能となった。また、移動位・立位)、歩行練習、生活指導を実施。 スーパーへの買い物練習と洗濯練
また、本人に自己トレ指導を行い、施設職 習を実施することで員に実施出来ているかチェック表を記載して 動作獲得に至った。
もらった。

本人の希望であるスーパーの買い物自立には歩行距離が最低でも200ｍは必要であった。そこで、ギプ
ス固定と車椅子生活にて廃用症候群(下肢筋力低下)を起こさないように、積極的な下肢筋トレと立位
バランス練習を実施した。その結果、筋力低下を起こさずにギプスが外れると直ぐに歩行練習を行うことが出来、目標であった以前の歩行能力の獲得に繋がったと考える。

分類
3

訪問リハ事例事
例

No.36

転倒を繰り返す進行性疾患患者の参加の継続を目指して

78歳女性・要介護2 ・進行性核上性麻痺
生活歴：主婦、趣味は押し花教室に通うこと
本人希望：転倒せず歩ける。 家事を継続したい。

経
過H25.12頃より転倒を繰り返すようになる。精査するも原因不明。H27.1に左記と診断される。同3月シンメトレル内服にて一時症状改善するも徐々に効果薄れ、転倒出現。同7月より訪問リハ開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）

屋内独歩。買い物や家屋周辺で転倒みられる。ADLは時間を要するも自立。家事も時間をかけてすべて行えていた。買い物
は、近所のスーパーまで一人で行っていた。月2回程度、押し花教室に通っていた。

・家事を続ける
・押し花教室へ行き続ける

強み評価
・ポジティブ・押し花教室への
意欲高い

ま
と
め

リハアプローチ内容
心身面の問題として体幹を中心とした協調性障害に対しアプローチ。
家事動作の見直しやADL実施時の工夫の提案。
転倒の状況を分析し、整理整
頓や住宅改修、福祉用具の活用等環境調整転倒しやすい状
況の共有、動作時に注意点の徹底、介助や見守りのポイントのアドバイスを実施。

アプローチ後の活動・参加
当初は、アプローチが功を奏し、家事、押し花教室の継続ができた。
しかし病識の欠如等により、身体機能を上回る動作による転倒が時々見られた。また症状の進行に伴い、動作性の低下、転倒が頻回となり、徐々に家事動作は困難となっていった。しかし、ADLは見守りで自立。見守り下
での移動能力も維持できていたことで、押し花教室へ行
くことは継続できている。

心身機能を正確に把握し、加えて住環境や動作状況を勘案して転倒の要因分析を行い、それをもとに転倒予防のための種々のアプローチを計画、実施できた点が良かった。押し花教室を継続するために必要なその場まで行くための移動能力を維持することで、参加を継続できたと考える。進行性疾患であること、本人の病識の欠如、介護者の症状や予後等への理解の乏しさ等を修正していくことが今後の課題。

分類
３訪問リハ事例
事
例

No.37

適切な負荷量の自主トレが自動車運転自立に繋がった

69歳男性・要介護２・左右上腕骨・右橈骨左膝蓋骨骨折・糖尿病・慢性腎不全
生活歴：透析歴20年、姉と2人暮らし、野球好き
本人希望：自分で車運転して透析に通いたい。

転倒にて受傷。保存療法で約2か月程入院、入経 院リハは週3回程度。独歩可能になったため、退過 院となるも上肢機能低下(特に右)が著しく、訪問
リハ開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）

起居動作軽介助・屋内独歩自立・屋外歩行3～4分で疲労・
上肢機能低下で手すり把持できず。
日常生活(上下更衣・洗体洗
髪・食事)に要介助。食事準備
は同居の姉。透析はヘルパー送迎。

・日常生活自立できる上肢機能改善
・車運転して透析に通えるようになる。

強み評価
・自主トレ希望が強い
・新しいもの好き
・自立心が強い・車に乗りたいまとめ

リハアプローチ内容○訪問リハ（週3回）
・上肢手指中心のROM-ex・筋トレ
・自主トレ指導・・・新しいもの好きで飽きやすいため、頻繁に内容提案。自主トレやり過ぎによる肩痛多々あり。
・屋外歩行・・・徐々に距離・時間伸ばして行き、自立へ
・家屋改修(浴室手すり)
・生活助言

アプローチ後の活動・参加
開始後8ヵ月。週3から段階的に減らしていき、現在は週1。あと1～2か月で卒業予定。日常生活
自立となり、瓶の蓋開閉なども可
能。散歩時の買い物も軽い荷物であれば可能。車運転はハンドル操作ができるまで機能確認後、高齢者運転教習を経て、自立へ。
透析の送迎ヘルパー卒業となった。
透析以外の日に、近くの公園まで
自動車運転し、休息しながら1時間程度散歩している。

開始当初は、自主トレをやり過ぎて、肩痛を有して逆効果になってしまう時期も続いた。トライ＆エラーで分指導し、徐々に適切な回数で運動してもらえるようになった。多様な自主トレも正確に行えるように、確類認・相談しながら進めた。肩痛落ち着いてからは順調な回復を見せ、目標達成までつなげることができた。 ３
適切な自主トレの必要性を再確認した事例であった。

訪問リハ事例事
例No.38

了解の得られた環境で活動を継続し、終了後も向上を認めた

86歳男性・第３腰椎圧迫骨折・強直性脊椎骨増殖症・両膝変形性関節症
生活歴：建築業・農業・趣味サークルへの参加
本人希望：歩けて、サークルへ参加したい

農作業後、腰痛出現し受診。自宅で2か月安静
経 加療後、訪問リハ開始。

過開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）アプローチ後の活動・参加

FIM：96点 腰部・膝に疼痛
強く元々の下肢ROM制限あり
・ベッド周囲ADLは自立、排泄は自宅トイレ車椅子移動で見守りレベル。
・外出は受診など必要時のみで車いす使用し要介助で行われていた。

（サークル参加の前段階として）自宅敷地内の畑で農作業が出来るようになる

FIM：108点（12点増加）
疼痛改善した頃より週1回に減らし約7か月で終了し、通所リハへ移行となる。
・自宅内は歩行器及び伝い歩き
移動となり、ADLは自立された。
・終了時は自宅に隣接する畑での農作業が可能となる。
・終了後トラクターの運転も再開され、自宅から離れた畑での農作業の実施や、農機具の手入れなども可能となった。

強み評価
・認知機能に問題なし
・運動意欲あり・全身的に筋力残存・参加したいサークルや行いたい
活動（農作業）がある

まとめ

リハアプローチ内容〇訪問リハ（週2回・途中より週1回）
下肢・体幹機能訓練、動作練習、自主ト
レ指導〇農作業についての聞き取り及びフィード
バックと課題への対応策検討をご本人と協同で実施（場所・使用する道具・作業姿
勢・休憩場所・活動量）

開始当初から明確な目標をたて、その目標を本人と常に共有し、共に経過の確認作業などを実施することで、本人の希望する活動を了解を得られた環境・設定下で再開する事が出来た。また、終了後も本人が「行いたい活動」を継続する事で、活動範囲や質が向上した。

分類
3

訪問リハ事例
事
例

No.39

以前の趣味を活用して新たなつながりを作った

80代女性・要介護3・パーキンソン病（yahr5)
パーキンソン病発症後、二人暮らしであった夫が生活歴：専業主婦、趣味のお茶は現在行ってない。 経 他界し住宅型有料老人ホームに入居。疾患の進
本人希望：人と話がしたい。
過 行に伴い徐々に車イス中心の生活となった。機能低下を防ぐため訪問リハ開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）

食事以外は自室にて過ごされ、 「お茶会を開く」ことをきっかけに、本人が気
日中は、自室のソファーに座り兼ねなく会話を楽しめる人や場所が増える。
編み物をして過ごす事が多い。
車椅子の自走は可能であるが、リハアプローチ内容
移乗と排泄にはコール対応で軽〇訪問リハ（週1回）
度の介助を行っている。
・お茶会開催手伝い
セラピストに教示する役割を通して、本人が強み評価行えることと手伝う工程の区分けと役割分担の相談を主体に、（実際の動作練習）
・お茶の段位を持っている（工程や道具の工夫）（案内状の作成・・編み物が得意配布）（家族協力依頼）（次回開催に・自分の意見が言える
向けた振り返り）を行った。
・時間管理が出来る
・正直な性格・辛抱強い

まとめアプローチ後の活動・参加
初回は職員対象で「お茶会」を開催したが、飛び入りで他入居者の参加もあったことで、本人の実現したい生活目標が部分的に達成した。その後、デイルームなどでお茶会に参加した入居者達とお茶の話や編み物について語り合う場面が見られるようになった。また、参加できなかった職員や、他入居者から希望あり、定期的な開催に向け準備を行っている。

疾患の進行、夫との死別、生活場所の変更等から、これまでのつながりがなくなり自室に閉じこもりがちであった方が、以前の趣味を通して新たなつながりを持つことが出来た。「お茶をたてる事」はもうできないと思われていたが、教示する立場の提供・代替手段の提供・工夫を共に考える事で、自信付けにつながった。現在も活動は広がっている。

分類
3訪問リハ事例
事
例No.40

料理動作を通して自身の役割を再認識できた

39歳女性・全身性エリテマトーデス・小脳梗塞
生活歴：主婦。2世帯住居の2階に夫と生活。趣
味は編み物
本人希望：将来は家事をしたい。

1年2ヶ月入院後、退院し、自宅での生活を経 始める。ADL向上を目的に訪問リハ開始。

過開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）

バランス障害・視力障害・易疲労あり。屋内車椅子移動だが、自力操作に時間を要していた。
日中は、ベッド上端座位でテレビを見て過ごし、家事は行っていない。外出時は、受診時のみ。

・週末に、夫と外出したい
・夫に料理を作りたい

強み評価
・料理が好き・外出や旅行が好き
・人と話すことが好き
・夫が協力的まとめ

リハアプローチ内容○訪問リハ(週2回)・生活環境整備・生活動作練習・ネット手芸・ロフストランド杖歩行・料理動作練習○患者会への参加○料理本の定期購読

アプローチ後の活動・参加
・車椅子座位での作業から、立位での作業が可能となった。
・その場で行う作業から、台所を行き来しての作業が可能となった。
・これを作りたいと、自ら、料理の本を見てメニューを決めるようになった。
・義父母の分まで作りたいと週2回、4人分を作るようになった

当初は体力低下等により、すぐに疲れてしまうため、作業時間や姿勢、作業工程への配慮が必要であった。まずは可能な動作から開始し、本人が納得したところで次の段階に進めるようなアプローチをしたこと
で、安全性が向上し意欲的になった。自信がつき、主婦という役割を再認識したことで、活動の広がり・参加へとつながった。

分
類
3訪問リハ事例事
例No.41

本人の意欲の高さで能力向上に繋げることができた

86歳女性・要介護3・右膝上部骨折
生活歴:主婦、現在は娘と2人暮らし
本人希望:歩けるようになりたい

受傷後、入院はせず、自宅での保存で経過を
経 みることになり、訪問リハ開始。

過開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）

寝たきりの状態であり、娘がADLのほとんどを全介助で介護していた。移動は車いす。

・歩けるようになりたい
・旅行に行けるようになりたい
・通所ヘ復帰したい

リハアプローチ内容
強み評価
・意欲が高い
・明るい
・社交的
・お話好き
・人との交流が好き

まとめ◯訪問リハ(週3回)・下肢訓練
・屋外歩行訓練・バランス訓練
・台所に立つ練習

アプローチ後の活動・参加
屋内は2本のT字杖か歩行器を利用して歩いている。屋外は2本の杖で歩くか車いすで移動している。
家事は食器を運んだり、食器を洗ったりすることができる。また、洗濯物を取り入れたり、少量なら干
すことも
できるよ
うになった。
その際は歩行器を利用してうまく物をそこに乗せて運んでいる。

屋内歩行は2本の杖で自立しているが、歩行器を借りていることによって一部家事への参加ができるようになった。屋外歩行は安定していないので、車いすを借りて移動している。もう少し安定できればもっと屋外への活動も行っていけるのではないかと考えられる。

分類
3訪問リハ事例事
例No.42

体力の向上により、自主的に離床する時間が増えた

78歳女性・要介護2・認知症・神経因性膀胱（バルン留置）
生活歴：元小学校の教師、趣味は文筆
家族希望：もう少し動けるようになれば。

開始時の状態と活動・参加

変形性腰椎症による神経因性膀胱となりバルン経 留置。認知症もあり、徐々に活動意欲が低下し、過 ベッド上で過ごすことが増えていた。夫も高齢であり、離床を促せないところで訪問リハ開始。

実現したい生活目標（予後予測）

活動意欲が低く、食事以外は・日中離床して過ごし、生活リズムを作る
ベッド上で寝ていることが殆どで・歩行が安定して行えるあった。麻痺はなく、活動量の・散歩程度の外出ができるようになる低下による歩行耐久性の低下、リハアプローチ内容
バランス能力の低下がみられていた。通所介護へ週1回行き、 ◯訪問リハ（週1回）
訪問看護にてバルン管理されて ・離床に向け、体力向上のため自宅内歩行の実施いた。
・訪問リハ中は、臥床しないで過ごす
強み評価
・歩行耐久性向上と体力向上のため、屋・社交的
外歩行の実施・話が好き◯自主練習
・前向きな性格・食後30分以上の座位を実施する

まとめアプローチ後の活動・参加
訪問中は、臥床せず座位での休憩と歩行、以前投稿していた同人誌を読むことを実施していた。
自主練習として夫に食後座位をとるよう指導した。徐々にご本人から昼食後に日向ぼっこをしながら、90分ほど座ることが増え、訪問看
護、訪問診療などの来訪者を、自主的に、玄関まで見送りにでるようになった。
通所介護でも、臥床傾向から、職員と散歩へ出るなどの屋外活動へ参加することが増えた。

高齢夫婦の二人暮らしであり、認知症の進行に合わせて活動量が低下してきていた事例であった。歩行は見守りレベルであったため、夫の負担にならない程度に少しずつ生活の中での活動量を上げていくことで、 分来訪者を見送りに出るなどの役割を獲得できたと考える。屋外歩行を行うようになり、季節を感じることも 類
でき、日中離床し、庭を見るために、座ることへも繋がり、また体力向上により通所介護でも臥床すること
3が減り、活動につながったと思われる。

訪問リハ事例事
例No.43

退院後、自宅にて左上肢のみで調理を行っている64歳女性・要介護１・左視床出血右片麻痺
生活歴：夫、息子夫婦と同居。
本人希望：歩いてスーパーに行きたい。

脳出血発症後、回復期病院にてリハ実施。退院

経 翌日より訪問リハ開始。
過開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）

自宅内生活は概ね可能であるも歩行不安定さあり見守り必要であった。屋外歩行は家族のみ
では実施せず。IADLでは以前からの役割である調理があげられるも、退院後は家族の介助のもと部分的に実施していた。

･屋外歩行安定性の向上･左上肢中心でのADL・IADL自立･右上肢の機能維持

強み評価･リハ意欲が高い
・自主トレに積極的･新しい活動の受け入れ良好･家族が協力的まとめ

リハアプローチ内容･訪問リハ（週2回）
PT：立ち上がり訓練、
歩行訓練
OT：右上肢訓練、
ADL・IADL訓練

アプローチ後の活動・参加
歩行安定性に伴い、自宅内生活は自立。屋外歩行ではリハ時間外もスーパーなど家族での外出機会が向上した。
IADLでは以前からの役割であった調理を実施している。左上肢中心での活動であるも、朝食準備や片付けを実施してる。また、家族だけ
でなく、訪問リハスタッフにも振舞うこともある。

自宅内での活動は安定しており、以前からの役割である調理動作の再獲得をした。現在、家族介助にてスーパーへの外出も行っている。今後もリハ介入する事で、役割の継続やスーパー以外の場所への外出など活動範囲の向上が図れると考えられる。

分類
3訪問リハ事例事
例

No.44

通所介護や家庭内での役割獲得に繋がった

62歳男性・要介護3 ・脳梗塞左片麻痺
生活歴：宅急便のアルバイトと造園業。休日は家の農家の手伝い。
希望：本人は車の運転の再開、家族は入浴自立

退院後、訪問リハ開始となる。自宅内での移動は
経 自立するも休みの日は、妻と散歩するか居間でテ
過 レビを見ており、妻も余計なことはして欲しくなく作業剥奪が起きている。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）アプローチ後の活動・参加

・T-cane M-SHB利用して、屋内歩行自立、屋外歩行見守り、週5日の通所介護と週1日の訪問リハ
休日は奥様と散歩
テレビ鑑賞

・自身で能動的に物事を調べ興味のある作
業活動の獲得・家庭内での役割獲得

・デイでの掲示板作成や食器洗い
・自宅での食器洗い

強み評価
・新しいものが好き
・人に喜んでもらうのが好き
・もともと料理人もしていたこともあり、キッチン周りの作業も好き

まとめ

リハアプローチ内容
・興味を持ったことを調べられるようにご自身のtabletを使用しての通所介護での毎日の掲示板作成の依頼
・通所介護と協力して家事動作の練習と自宅での環境設定。本人が出来る活動を妻へ説明し、理解促す
・床上動作練習

当初は余暇活動や役割がない状態。SWOT分析で本人の強みを洗い出し、本人のTabletを用い掲
分示板の作成を依頼。その事で能動的に興味を持った事を調べるようになり、通所介護での役割を獲得。 類
その後、興味関心チェックリストを通して自身で自宅内での役割に繋がるよう食器洗いを選択し、通所
3
介護での動作練習や自宅の環境調整を行い役割獲得に繋がった。

訪問リハ事例事例No.45

セルフマネジメント能力強化により自信を持ち、活動に繋がった

85歳男性・要介護1 ・間質性肺炎
生活歴：大工職人、妻・娘との3人暮らし
本人希望：家で過ごしたい、庭の手入れがしたい

食事量減少にて往診を受け低酸素症と診断され

経 病院へ入院となる。その後、退院するも機能低下
過 生じた為、訪問リハ開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）

屋内ADLは環境設定によりほぼ自立も、病態に対する理解に乏しく、安静時・活動時を問わず酸素を使用しないなど正しい管理が出来ていないことが殆どであった。その為、呼吸困難感等が生じ、活動量が低下、「動きたくない」と意欲面でも低下し日中はほぼ臥床状態であった。

・自分で呼吸・内服の管理が出来る
・可能な範囲で家の手入れが出来る

強み評価
・几帳面であり真面目な性格
・趣味ややりたい事がある（絵画・家の手入れ等）

まとめ

リハアプローチ内容
訪問リハ（週2回）
・筋力増強運動、基本動作練習、呼吸リ
ハ（病態を含めたコンディショニング等）
買い物をする店までの移動訓練、修繕道
具を用いての模擬練習・サービス担当者会議を通して本人・家族を含む各職種間での連携
体制の構築

アプローチ後の活動・参加
・病態に対する理解を深め、セルフ
マネジメント能力が強化、正しく機器を使用し運動耐用能・全身機能の向上が得られた。
・呼吸困難感が改善し買い物に行けるようになり屋外での活動が増加。
・自信が付き、庭や家財の手入れ
等家族も求める活動も可能となり
家庭内での
役割を積極
的に行うようになる等良好な行動変容も認めた。

間質性肺炎とは憎悪を繰り返し進行することが特徴的であり、早期発見による憎悪イベントの回避が重要である。当初は管理面で問題があり、活動に支障を生じていたが、各職種間での情報共有や自己で管理できる様にも働きかける事で機能完全や活動面での向上に繋がった。また、自分の描いた絵をコン
クールに応募してみようと考える等参加にも積極的になり、「新しい筆が欲しい」と意欲も良好となった。

分類
3

訪問リハ事例事
例No.46

機能面の向上が無くても身体能力に合った活動参加を獲得できた68歳男性・脊髄小脳変性症
生活歴：鉄鋼業、庭いじり
本人希望：できるまで家に居ること

妻に先立たれ、息子と生活していた。今まで鉄鋼
経 業や庭作業も難なく行えていたが、転倒相次ぎ怪
過 我が絶えない。今後、息子に残せるもの、庭の後始末ができるよう訪問リハ開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）アプローチ後の活動・参加

水分補給や体調管理などの自己管理が不十分。車の運転もしていたが下肢支持性低下により断念。庭作業範囲も徐々に狭小化していき、「施設に早く行
きたい、早く死にたい」などの発言が聴かれていた。

・環境に応じた自己管理ができる
・作業環境を整え、通所介護や人に自慢できる庭を造ることができる。

アプローチ前までは機能訓練を中心に希望されていましたが、週に1回体が動く時は庭に出て作業をするようになった。通所介護にも四季に応じた花を持って行く。機能面の向上はありませんが、生活に対して前向きになっています。

強み評価
・工夫を考えるスキルが高い・役割を持つと、継続できる
・非常に温厚・人に助けを求めることができる

まとめ

リハアプローチ内容
訪リハ(週2回 ＰＴ／ＯＴ)
・自己管理指導(習慣化)・生活空間の見直し・転倒予防策の検討
・安全な屋外移動環境をスタッフと共に造る。
・通所介護に花を継続して持っていくよう支援。

介入当初は下肢の痙性に伴い歩行が徐々に難しくなり、趣味であった庭作業も難しく抑うつになっていた。 分
しかし、訪問リハで現状の身体能力にあった作業方法や庭の移動方法の検討・庭の通路の環境の変更 類などを一緒に行うことで、難しくても自分で続けられると前向きになっている。通所介護に花を持っていくと3いう役割も継続出来ている。

訪問リハ事例
事
例

No.47

不活動状態から転倒繰り返すも環境調整・動作練習にて能力改善

80歳女性・要支援2・左大腿骨骨髄炎術後・腰
椎化膿性脊椎炎・腰部脊柱管狭窄症・糖尿病
生活歴：長男と同居、自営農手伝い、家事全般
本人希望：一人でお風呂に入りたい

開始時の状態と活動・参加

急性期病院にて手術加療目的にて入院。糖尿経 病コントロールに時間を要す。回復期病院を経て過 自宅退院。入浴動作改善見込み次第、浴室改修を進める目的で訪問リハ開始。

実現したい生活目標（予後予測）

左股関節、左膝関節可動域
・炊事が出来るようになる
制限著明。40㎝以下では立ち ・一人で入浴ができるようになる
上がり困難。両下肢浮腫著明。 ①シャワー浴②浴槽につかる
日中臥床・椅子座位にて過ごリハアプローチ内容
す。屋内シルバーカー・PWC使○訪問リハ（週1回）用。排泄物後始末・調理・洗濯は長男実施。長男の負担軽 ・入浴動作練習、環境整備助言
動作練習、外出練習など
減にと洗濯物を取り込むが転倒○通所サービス（週2回）が多かった。
・入浴援助、自主トレ、外出機会

強み評価

・前向き、話し好き、世話好き
・同敷地内に作業場がある
・近所に友達がいる・おもち・赤飯作りに定評あり

まとめアプローチ後の活動・参加
週1回を4か月実施。1カ月で浴槽移乗見守りから自立となる。屋
内伝い歩き、シルバーカー併用。
整容は一部介助。洗濯調理自立。
生活環境上PWC使用しているが、屋外トイレまでバケツを持って移動し排泄物の後始末が可能。屋外
20分以上歩行可能。
公共交通機関軽介助にて利用。
リハ特化型通所介護でフォローアップ継続中。
長男の仕事を手伝う事
おもちや赤飯を作って振舞う事ができている。

退院後数週間で食欲減退、貧血、低栄養状態が進み一時低活動状態、転倒やふらつきが多かった。
担当者会議後の受診で内服変更。前述した症状改善し徐々にADL・IADLが改善。シャワー浴自立見込み時点で住宅改修を進めている間、浴槽移乗練習実施し自立に至った。シャワーチェアーを自費で追加購入し農作業場や食卓用としても併用。現在野菜の出荷の手伝いをしながら家事をこなしている。

分類
3訪問リハ事例事
例

No.48

家庭内の役割の再獲得により、本人らしい生活を取り戻した84歳女性・要介護1 ・左大腿骨頸部内側骨折
生活歴：清掃業
本人希望：今まで通りの生活を送りたい。

平成28年5月22日自宅にてトイレに行こうとして
経 転倒。急性期病院にて5月31日人工骨頭挿入
過 術施行。6月31日回復期へ転棟し、8月6日退院。8月17日訪問リハ開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）アプローチ後の活動・参加

夫と長女、孫との4人暮らし。
元々家事全般を一人で行っており、買物も歩いて行っていた。
退院直後は自宅内の歩行は自立していたものの、入浴は通所リハ利用。家事全般は長女に実施してもらい、家庭内の役割を喪失していた。

・家事動作自立を目指し、家庭内の役割の再獲得を図っていく。
・買い物へ一人で行けるようになる。

身体機能の改善を図るとともに実際に家事動作練習を積極的に実施。徐々に転倒に対する恐怖心が軽減し、自信が向上。その結果、
前向きな発言が増え、洗濯や調理など自宅内での家事動作にも自主的に取り組まれるようになる。
買い物動作は近所のお店から練習を開始し、徐々に距離を伸ばしていったところ、最終的には片道800ｍの店にも行けるようになった。
家庭内の役割を再獲得出来たた
め、目標達成となり訪問リハ終了
となる。

強み評価
・認知機能良好
・リハへの意欲が高い
・人一倍責任感の強い性格

まとめ

リハアプローチ内容○訪問リハ（週1回）
・下肢筋力増強練習・立ち上がり練習
・歩行練習
・家事動作（洗濯や調理）練習
・買い物動作練習○自宅環境の確認、福祉用具の提案

退院直後は家庭内の役割喪失しており、やや悲観的な発言もみられていた。若い頃から家族のために寝る間も惜しんで働いていたという生活背景を把握し、本人の性格を考慮しながら出来ることから少しず
つIADL能力の向上を図っていった。その結果、左大腿骨頸部内側骨折受傷前と同様の役割の再獲得が行え、本人らしい生活を取り戻すことが出来た。

分類
3

訪問リハ事例事
例No.49

家族や通所リハのスタッフとの連携により住職への復帰を目指す

71歳男性・腹部大動脈瘤術後廃用症候群
生活歴：現役でお寺の住職をしていた
本人希望：自宅のお風呂に入りたい。復職したい。
車の運転がしたい。

発症後、約半年臥床状態続く。一時は胃ろうとな
経 るも経口摂取が可能となってから徐々に回復。杖過 歩行できるまでに回復し自宅退院となる。訪問リ
ハ、通所リハ利用開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）アプローチ後の活動・参加

屋内T字杖歩行自立、入浴以外のADLは妻の見守り～一部介助。入浴は通所リハ利用(機械浴)。廃用による四肢筋力低
下・体力低下著明で易疲労。
通所リハ以外の外出なし。退院
1週間後自宅にて転倒、腰痛
出現しさらに活動性低下。

・自宅で入浴ができる
・本堂まで歩いていくことができ、お経を上げることができる

開始5ヶ月、訪問リハ・通所リハ継続中。現在屋内歩行自立。家族
見守りで自宅で入浴可能に。妻と一緒に近所を散歩したり孫に会いに行くなど外出機会増える。復職のため少しずつお経を上げる練習や会議に参加しはじめている。

強み評価
・お風呂好き・家族協力的・リハへの意欲的
・仕事がしたい
・社交的

ま
と
め

リハアプローチ内容○訪問リハ(週２回)
入浴動作練習、階段昇降、本堂までの歩行練習、お墓内の砂利道歩行、正座練習○ 通所リハ(週３回)
体力アップに伴い、自宅での入浴に向けて
機械浴から一般浴に変更を通所リハスタッ
フへ申し送る。
個別リハ＋自主トレ(下肢筋トレ、自転車エルゴメーター)

開始当初は易疲労や腰痛出現により、活動性が低下していたが、リハに意欲的であったため通所リハス
タッフと連携し個別リハ以外でも自主トレを行ってもらい、下肢筋力体力の向上を図った。また訪問リハでは動作指導や家族への介助指導を行ったことで、家族付き添いのもと外出したり自宅での入浴が可能となった。仕事もできることからはじめており、今後さらに活動・参加広がっていく予定。

分類
3

訪問リハ事例
事例

No.50

肩の痛み減少により、意欲的になり活発な日常を獲得

85歳女性・要介護2・腰椎圧迫骨折・骨粗鬆症・不安精神症
生活歴:夫・娘との3人暮らし

開始時の状態と活動・参加

腰椎圧迫骨折で当院に2ヶ月入院し、歩行が可経能になるが、左肩の痛みが強くADL動作に支障を過 きたしていたため訪問リハ開始。

実現したい生活目標（予後予測）

自宅内歩行は4点杖にて自立。 ・夫との外出や家事への参加
屋外歩行は見守り。左肩の痛・娘との買い物や外食みで起居が困難。更衣や靴の・趣味の再開(絵を描く)
脱着、入浴時は夫や娘が介助。
痛みが強いため、消極的な発リハアプローチ内容
言がよく聞かれる。利用サービス
は福祉用具、玄関家屋改修、 ◯訪問リハ（週2回）
・関節可動域訓練、モビライゼーシ∃ン
訪問リハ。
・上肢、下肢の運動
強み評価
・起居動作訓練・立ち上がり訓練
・趣味は水墨画・立位での運動・食べる事が好き
・屋内、屋外歩行
・食に対するこだわりがある
・ADL訓練・外に出たい・夫が協力的まとめアプローチ後の活動・参加
左肩関節の痛みが無くなったことで他の面に目が向くようになり、食事や外出することへの楽しみが増え、
もっとうまく歩けるようになりたいと意
欲的な発言が聞かれるようになった。また、起居や立ち上がり、更衣動作もスムーズに行えるようになった。

当初は痛みにより「こんなに痛いなら死んだ方がいい」と消極的な発言が聞かれていたが、徐々に痛みが取れ、動作も楽に行えるようになったことで「もっと良くなりたい」という前向きな思考となり、食事や外出することが楽しみとなった。また、縁側に座り庭の風景を描くことも出来るようになった。現在は洗濯物や調理といった家事への参加も前向きに考えており、夫と一緒に行えるようリハを継続している。

分類
3訪問リハ事例事
例

No.51

高次脳機能障害があるも実践の反復により生活活動範囲が拡大

53歳男性・要介護１・脳梗塞右片麻痺、失語症、発症後急性期・回復期の病院を経てリハセンター
経 へ転院。高次脳機能障害により病識低く強引に高次脳機能障害
生活歴：妹夫婦が営むﾘﾌｫｰﾑ会社の営業
過 高齢両親の住む実家へ退院。新たな生活環境で
本人希望：自立した生活を送りたい
訪問リハ開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）アプローチ後の活動・参加

失語症は換語困難が強く推察が必要。歩行時屋内外兼用でSLB使用。耐久性は可動式四点杖で30分程度。階段昇降
手順に誤りあり。生活場面でも更衣や入浴、外出、服薬管理などに介助要しており他者との交流は少ない。

・中途障害活動支援センター、買い物など
公共交通機関利用し一人で外出できる・家族のために簡単な調理ができる

屋外歩行耐久性向上に合わせ公共交通機関利用に向けY市在宅リハビリテーションサービス利用開始。
一人での外出範囲も拡大しターミ
ナル駅で買い物など楽しまれている。
母のサポートもあり時折一緒に野菜を切るなどの調理にも参加して
いる。

強み評価
・自立意欲が高く好奇心強い・家族が協力的まとめ

リハアプローチ内容◯訪問リハ（PT1回ST1回/週）
・自主トレ指導・床上動作・生活動作練習・屋外含む歩行練習
・調理練習、生活助言
◯通所リハ
・機能訓練
・立位歩行訓練

高次脳機能障害により自身の機能能力よりもかなり高度な要望のある利用者様であった。訪問時に安 分
全に行える内容か、一人でもできる内容か確認しながら進めた。自立意欲も高く興味のあるものには積類
極的に取り組むことができた。独居時は自炊していなかったが調理練習でつくったﾒﾆｭｰを母の協力のもと
３
再現するなど生活場面へも反映することができた。ﾚﾊﾟｰﾄﾘｰが増えるよう現在も継続的に取り組んでいる。

訪問リハ事例事
例No.52

脳梗塞後、集中的なリハビリテーション介入によりスポーツ復帰した

74歳男性・要介護4 ・脳梗塞左片麻痺
生活歴：定年まで金属溶接業。趣味はゴルフ。
本人希望：スポーツ復帰

開始時の状態と活動・参加

ゴルフ場で発症。入院し治療開始するも、血圧コ
経 ントロール不安定で積極的なリハ実施できず。治過 療方針に納得できず合計3か所の病院に入退院繰り返す。ADL向上望み訪問リハ開始。

実現したい生活目標（予後予測）

ADL自立もバランス機能低下し、 ・知人とゴルフをする
自宅の階段昇降時に転落のリ ・自身で金属を溶接し自宅を増築する
スク高い。独りで外出して屋外
歩行練習実施していた。ゴルフ
リハアプローチ内容
を回る友人多く連絡を取り合っていたが、ゴルフに参加できない ◯訪問リハ（週3回）
・服薬管理
為、電話連絡に留まっていた。
・生活指導
強み評価
・ADL練習・アスレチックトレーニング
・辛抱強い、負けず嫌い
・疼痛緩和
・世話焼き
・スポーツ復帰、自身での自宅改修という高い目標
・人との会話が好き

まとめアプローチ後の活動・参加
運動機能向上に対する向上心高
く、セルフエクササイズも実施。麻痺による筋力、関節可動域低下改善し、ゴルフスイング可能となり介入後1年で訪問リハ終了。
利用者の自立心強く、またセルフエ
クササイズだけで運動機能向上が期待出来たため訪問リハの継続せず。

介入当初は、高次脳機能障害の影響か、易怒性認め血圧コントロール不良であった。担当者との会
分
話、生活指導を通じ、徐々に高血圧のリスク理解し降圧剤を減量するほど血圧のコントロール可能となり、 類それに伴い高強度のトレーニングを実施可能になった。発症直後から向上心が高く、本人の目標に同調3しながら介入し、スポーツ復帰を成し遂げた。運動麻痺が殆ど残存せず、友人とゴルフを実施できたことが自信になり発症前と同様、積極的に社会参加するようになった。

訪問リハ事例事
例No.53

前向き思考で自主的な活動により参加が拡大

63歳男性・要介護3・塞栓性脳梗塞・高血圧
生活歴：PCを使った職種、趣味は料理。妻と2人暮らし
本人希望：1人で外出したい。装具を外したい。

開始時の状態と活動・参加
屋内歩行は短下肢装具使用にて自立。屋外歩行はT字杖使用にて自立。ADL自立。左半
側空間無視。屋内
で肩をドアにぶつけることが度々あった。
注意喚起の為赤いテープ使用。

強み評価
・前向き思考・人との交流が好き
・体を動かすことが好き
・坂本冬美のファンクラブ会員

まとめ

発症後、血栓回収術施行。意識障害改善し、3経 日後には意思疎通可能。回復期病院を経て退過 院。開始時ADL軽介助で動作は可能。ADL向上を目指し、訪問リハ開始。

実現したい生活目標（予後予測）・装具を外したい。
・外出できるようになりたい。

リハアプローチ内容〇訪問リハ（週1回）※後に週2回に・バイタルチェック、服薬管理、歩行練習、バランス練習、生活助言、筋力増強練習、自主練習指導◯訪問看護（月1回）
月1回のモニタリング〇ヘルパーへ歩行時の注意
練習への協力要請

アプローチ後の活動・参加
短下肢装具を使用せず歩行動作が可能となり本人の社会参加への興味が出てくる。本人自身、
どんなことが出来るのか、自分で社会参加できることを調べ、現在はウクレレ教室や、週1回料理を作ることなど、趣味活動の幅を広げている。趣味活動を通して、指の運動や、好きな料理を妻に作ることで日々のモ
チベーションを高めるべく頑張っている。

注意喚起能力向上や歩行可能範囲を広げるため、週4～5日は通院やリハ等で外出する機会ができる
ようサービスを組んだ。問題点に対してどのような状況だったのかを情報共有し、1つずつ他職種間で取り組むことが出来たことで歩行能力や注意力が向上した。次第に専門職のアドバイスやご自身でも出来ることを探し始め、趣味活動の幅や参加が始まった。現在もその他の社会参加をいきいきした表情で参加されており、サービス終了に向けてすすめている。

分類
3訪問リハ事例事
例

No.54

活動量を身体能力に合わせた指導により安心安全な生活を獲得

87歳女性・要介護2・左大腿骨骨幹部骨折
生活歴：長男夫婦と同居。身の回りの事は行う。
本人希望：転ばず外を散歩・何か家の事をしたい

自宅で転倒を繰り返しており、夜間、トイレに独歩
経 で移動しようとして転倒、骨折。入院(約2.5ヶ月)。
過 自宅復帰後の再転倒予防や玄関スロープが未完成であった為、訪問リハ開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい生活目標（予後予測）

・自宅内、前腕支持型の歩行器で移動自立(終日)・自宅内での役割は仏壇参りぐ
らいで家事等に参加は無し。
・外出は玄関前が不整地階段で介助無では不可。

・何かしらの家事に参加する・敷地内を散歩して畑の様子を見に行く

強み評価
・穏やかで頑張り屋
・家族協力的(関係性良好)
・家族の役に立ちたい
・敷地内に畑ありまとめアプローチ後の活動・参加

内科的疾患もあったが、悪化することもなく浮腫も軽減。終日歩行器を使用できており転倒なし。毎リハアプローチ内容
回、自分の分は洗濯実施。週に2〇訪問リハ（週1回）
日ほどではあるが、敷地内の畑ま・健康状態確認（移動練習・自主運動指 で移動し、作物の状態をみる。
導・洗濯動作練習・環境設定等）→在宅時の活動、過ごし方が定・自分の洗濯物を洗濯する（1回洗濯量の 着し、かつ安全に過ごされる
確認、設定、洗濯物運搬方法の提案、練 →訪問リハ卒業し、通所リハ1本
習）化となる
・屋外散歩（スロープ改修後の昇降練習
歩行範囲の設定、練習）

入院前から転倒を繰り返しており、内科的疾患もあって、退院後の在宅生活に不安があったが、実際の場面で介入できたことで安全に安心して過ごせている。活動、動作量を身体能力に合わせた方法指導、許容範囲を設定した事で、家庭内の役割も持て、家人の作っている作物を見る楽しみも持つことができた。

分類
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