被扶養者現況届
この届書は、被扶養者認定をするために必要であり、追加申請をする人ひとりにつき 1 枚ご記入いただくものです。
ただし、続柄が「子（養子を含む）」で中学生以下の方および高校生以上の全日制の学生の方は本届出を省略することができます。各欄を記入し、該当する□には☑をつけてください。
ご記入いただいた内容については、健康保険被扶養者認定の資料に使用する以外の目的には使用いたしません。
被健康保険被保険者証の記号

保険者番号

記入内容に相違ありません

令和年月日

氏名 【A】

配偶者の収入はＡより□ 有

配偶者の有無

□多い
□少ない

□ 無

※書類を提出いただいても被扶養者と認められない場合もございますので、ご了承ください。
● 今回、扶養追加を申請する人について
氏名

年齢

職業

Ａとの続柄

Ｂの配偶者の有無【B】
歳● Ｂと同居の家族
氏

Ａと同居または別居

□ 有

□ 同居

□ 無（□死別 □その他 ）□ 別居（Ａを除く）名

年

齢

Ａとの続柄

職業

年間収入円/年円/年円/年円/年円/年● ＢがＡと別居の場合の仕送り額について認定
対象者

Ａからの毎月の仕送り額● Ｂの現在の収入について円※手渡し不可該当するすべてをご記入ください□給与（アルバイト・パート等）

円/月□自営業円/月□老齢年金 □障害年金 □遺族年金 □その他の年金（）

合計円/月□不動産賃貸料等円/月□雇用保険失業等給付金円/日□傷病手当金□出産手当金（令和年月日 □出産 ･ □予定） 受給中または手続中□その他（円/日）

円/月

□無収入

● Ｂの最終職歴について□無職 歴 の 有 無会

□有社

名：

退職年月日：□ 平・□ 令年月日

□自己都合退職のため、待期・給付制限中□有雇用保険失業給付等
受給の有無□受給延長中・延長予定

理由（）(受給予定を □受給中含む)

□無円/日

□受給終了
理由□雇用保険未加入□加入期間不足□就労の意思がない□その他※※その他の場合は必ず理由をご記入ください（）

東京不動産業健康保険組合

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「被扶養者異動届」に必要な提出書類一覧〈加入〉家族を扶養するとき※状況により、追加書類の提出を求めることがあります

・○印は申請の際、該当する場合に必要な書類です。
・子どもを扶養に入れる場合は、被保険者の配偶者の前年分収入証明※5 が必要です（年間収入の多い方で扶養していただくため）。ただし、配偶者が当健保組合の被扶養者となっている場合は省略することができます。

提出書類
続柄配

｢被扶養者現況届｣

偶

者

｢収入に関

｢世帯全員する証明｣の住民票｣

※1

※2

○

○

○

｢学生証(写)｣｢戸籍謄本｣

または｢在学(養子を含む)

高校生以上
15 才以上で学生ではない方

○

○

○

○

○○

○

※3○
別居の場合
○
別居の場合

父母

同居

○

○

○

○※4(祖父母)

別居

○

○

○

○

兄姉

同居○

○

○

○※4弟妹・孫

別居○

○

○

○

同居○

○

○

○※4

別居

義父母

認証明書類｣○

全日制の学生
夜間・通信教育など

および｢仕送り確証明書(写)｣

高校生以上
子ども

｢仕送り誓約書｣○○

被扶養者として加入できません＊上記以外の 3 親等内の親族も、一定の条件を満たしている場合に限り被扶養者として認められます。
＊被保険者と被扶養者となる方の姓が異なり、住民票で続柄が確認できない場合は｢戸籍謄本｣を添付してください。
＊被扶養者認定条件を満たしていても健保組合の認定を受けなければ被扶養者とはみなされません。

※1 収入に関する証明書類●収入がある場合＊該当する全ての収入証明を提出してください・パート、アルバイトなどの勤労収入がある場合｢直近３ヵ月分の給与明細(写)｣、｢直近の源泉徴収票(写)｣のいずれか

・自営業｢直近の確定申告書(写)｣｢直近の年金振込通知書(写)｣、｢直近の年金額改定通知書(写)｣のいずれ・年金を受給している場合

か・雇用契約の変更等により収入が減収となった場合１ヵ月の給与がわかる内容(通勤費含む)の｢契約書(写)｣｢雇用保険受給資格者証｣の基本日額の記載があるもの(写)※基本手当日額が 60 歳未満の方は 3,612 円未満、60 歳以上の方は 5,000・雇用保険失業等給付金を受給している場合円未満であること
・傷病手当金・出産手当金・労災給付金等を受給している場合支給日額が 60 歳未満の方は 3,612 円未満、60 歳以上の方は 5,000 円未満であることがわかるもの(写)・不動産収入・各種配当金｢確定申告書(写)｣等、その収入額がわかるもの

・その他の収入状況に応じた書類が必要です

東京不動産業健康保険組合

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●収入がない場合＊いずれか該当するものを提出してください｢非課税(課税)証明書(写)｣・無職、無収入の場合

ただし、１年以内に退職した場合は、｢退職証明書(写)｣、｢離職票(写)｣な
ど退職日のわかるもの

・雇用保険失業等給付受給予定がある方｢雇用保険失業等給付金受給に関する誓約書｣
延長通知(写)・雇用保険失業等給付受給の延長をしている方｢雇用保険失業等給付金受給に関する誓約書｣

・その他状況に応じた書類が必要です※2 住民票
世帯全員の記載があり、続柄を省略せず交付日から 3 ヵ月以内のもの(マイナンバーの記載がないもの)
別居の場合は、それぞれの世帯のもの※住民基本台帳および住民票記載事項証明書は不可住民票で続柄の確認ができない場合は｢戸籍謄本｣が必要となります※3 仕送り確認証明書類｢仕送り誓約書｣・・・HＰよりダウンロードできます｢仕送り証明書類｣・・・毎月の送金額がわかる、振込人・受取人氏名のある｢金融機関の振込証明書(写)｣※手渡し不可※送金額等については、｢仕送り誓約書｣と一緒にダウンロードできる｢仕送り誓約書の提出について｣をご覧ください※4 戸籍謄本
住民票で被保険者と被扶養者の続柄が確認できる場合は省略できます認定理由に関する証明書｢婚姻受理証明書(写)｣もしくは婚姻日の確認できる｢戸籍謄本｣・認定理由が被保険者と婚姻の場合｢離職票｣・｢退職証明書｣等で退職日が確認できるもの(写)・認定理由が退職の場合

雇用保険失業等給付金を受給予定の場合は併せて｢雇用保険失業等給付金受給に関する誓約書｣

・認定理由が失業給付等の受給終了にともなう場合

雇用保険受給資格者証に支給終了の印字があるもの(写)・認定理由が傷病手当金、出産手当金、労災給付金等の受支給終了のわかる書類(写)給終了にともなう場合
・認定理由が廃業の場合｢廃業届(写)｣・認定理由が離婚による扶養変更の場合｢離婚受理証明書(写)｣もしくは離婚日の確認できる｢戸籍謄本｣・その他の理由

状況に応じた書類が必要です※5 その他被保険者の配偶者の前年収入がわかる書類「源泉徴収票(写)」「課税・非・子どもを扶養に入れる場合課税証明(写)」「退職証明(写)」等。ただし、配偶者が当健保組合の被扶養者となっている場合は省略できます
被保険者と認定対象者との続柄が確認できる｢戸籍謄本｣・被保険者と被扶養者の姓が異なる場合

ただし、住民票で被保険者と被扶養者となる方の続柄が確認できる場合は省略できます

・その他

状況に応じた書類が必要です〈削除〉家族を扶養から外すとき削除理由に関する証明書
・失業等給付等の受給開始にともなう場合

雇用保険受給資格者証に支給開始日の印字があるもの(写)東京不動産業健康保険組合

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