2024/9/13版

掛札逸美

深刻事故の予防。安全と「保育の質」
掛札逸美（心理学博士）
https://daycaresafety.org/「保育の安全」で検索★保育の安全研究・教育センターのサイト：★YouTube 等：上のサイトにリンク

リスク・マネジメント＝価値とリスクの天秤を使うこと≠事故（ケガ）をなくすこともっとも広い意味でのリスク・マネジメント
価値とリスクは、常に天秤の上＝ 活動のほぼすべてはこちら

・「価値」の皿に、無用／危険な「良かれ」「かわいそう」（保育者の主観）を乗せていませんか？

ケガやケンカ等 ＝ 育ちと学び‐0 歳児のうつぶせ寝：「起きたらかわいそう」「活動として適切でないもの」を明確に見分ける ＝ 質向上‐30 度を越える暑さ：「外で遊ばせてあげなきゃ」‐乾いた豆やナッツ：「節分で豆をまかせてあげたい」

まず、命にかかわるリスクを伴うこと（ケガの話ではない）★「保育の安全」→「コミュニケーシ

「園の責任で」「集団それは「今の時代」「未就学児期に」ョン」→A-1

保育の中で」「しなければならない」価値ですか？
「昭和の価値観」のままではありませんか？
‐「させてあげなかったらかわいそう」？

‐子育てを担うべきなのは誰ですか？

死んだら、かわいそうなのは誰？

未就学児施設？

保護者？

★「保育の安全」→「その他」→「掛札（文章、翻訳）」→『保育通信』（2021 年）5 月号

・社会が想定している命のリスクや（園、職員の）責任と、園の想定に齟齬（そご）はありませんか？
わ事か例
りが、集
責ま
任る
もか
生
まられリるスクも‐10 年前や、それ以上前に起きた園児の死は、無駄死に（意識不明等も闇に葬られておしまい）‐今は、子どもの死や重症（傷）から学ぼうと思えば学ぶことができ、自園のリスクを下げられる＝理事長、施設長の「知らなかった」は許されない★「保育の安全」サイト→「安全」→「附」と付いている項目がすべて、2023 年末までの事例集★ 同サイト→「役立つリンク」→過去の検証報告書（予防に役立つものはほとんどありませんが、責任がどのように判断されているかを理解するには役立ちます）

1

2024/9/13版

掛札逸美〔事故＝意図せずに起きたできごと〕…意図（悪意）がなければ許される？
★「保育の安全」トップページ→「YouTube の目次」→3

事故であっても責任を問われることはある
責任の有無＝すべきことをしたか、してはいけないことをしていなかったか
責任の重さ＝前例、裁判例、報道等によって変化していく
一方、できないことを「できる」と考える／言うのは無責任
例：自然災害、感染症、保護者由来の事故、「今の時代」は園に責任にされかねない事象「今の時代」は保護者に責任を積極的に渡すべきこと（保護者の子育てスキルを下げないため）

・自園の日常活動やすべての行事について、子ども一人ひとりの成長発達に合った、今の科学に基づく価値とリスクを説明できますか？（「昭和の常識」に基づく価値ではない）‐食事、排泄、睡眠、活動、行事など‐体操もがんばれば、なんでもできるようになる？

‐「私たち、昭和世代が育てられた方法なのだから正しい」…、あなたは十分に育ちましたか？

「深刻（重大）事故」とは？：できごとと結果を分ける
前提： 事故＝（誰も）意図せずに起きたできごと
内閣府（現在はこども家庭庁）の「重大事故」の統計（2018 年の発生事象）

国の「重大事故」の定義は、問題だらけの「結果主義」★「保育の安全」→「安全」→5-1 にも解説

★命にかかわるリスクの高いできごとか★ケガに至るリスクのあるできごとか → 保育の質、育ちにかかわるか？
→ 保育の質、育ちに無関係か？
2

2024/9/13版☛ 起きたできごと（事象）実際の結果／予測される最悪の結果

掛札逸美

を分ける！

（「事故＝意図なく起きた事象」はこの全体をゆる～く指している言葉にすぎない）

できごと…→（進む）…→（進む）…→実際起きた結果（…→予測される最悪の結果）予防のためには、ここが大事！ 実際に起きた結果と、予測される最悪の結果を分けて考える！

結果になる前に気づいたら「ヒヤリハット」（※）。
ひやりやハッとする前に気づけたら、「気づき」。

※「ヒヤリハット」は日本語特有。英語ではすべて「ニアミス near-miss」（結果に至らなかったものすべて、ニアミス）。ヒヤリハットという言葉があるために、ヒヤリ、ハッとしたものだけが「大事なできごと」であるかのように思われてしまう。実際には、もっと前に「冷静に気づいて」止めていたニア
ミスや、誰も気づかず、結局、結果につながらなかったできごとが山ほどある。
「ヒヤリハット」、ちょっと困った言葉。

事故はスイス・チーズのようなもの (James Reason, 1990） 【詳細 YouTube の４】
途中のチーズ＝職員がそこにいる(はず)、パーテーションが閉まっている(はず)、ハサミはしまってある(はず)、確認した(はず)…。

すべての穴を偶然（運悪く）通り抜けることもある。

結果かもハザード

最初の穴あきチーズ
ハザード（危なさ：たとえば、自動車、段差、すずらんテー
プ、ハサミ、他児、おとな、暑熱…、子どもにとっては、なにもかもがハザード！ 子どもは危なさを知らないから（←これ自体は悪いことではない）。

たいていの場合、誰かが気づく／自分でやめる／とにかく止まった…で、偶然（運良く）終わる。＝チーズの穴は最後まで通り抜けない。子どもが自分でやめたり、偶然止まったりした場合、おとなは気づかない。つまり、ヒヤリハットにもならないニアミスとなる。

結果かも
結果かも

命の話
できごと と 結果を分けて考え、取り組む！！

・そのできごとで、自園で、子どもが息をできない状態（結果）になったことがないから、かまわない？（例：０～１歳のうつぶせ寝、園庭のたまり水、遊具のすき間、飲み込んだら窒息するリスクの高い玩具や食べ物、危険を伴う食べさせ方など）

・そのできごとで、自園で、子どもが大変なこと（結果）になっていないから、かまわない？（例：熱中症、閉じ込めなど）

32024/9/13版

掛札逸美

できごとの特徴理解：命にかかわるできごと
・ほぼすべて、最悪の結果は予測可能
・「保育の価値」「育ちの価値」の判断は（１ページめ参照。
「今の時代に」…？）・死亡リスク回避の具体的で、有効な方法があるかどうか結果は想定容易

例：息ができないできごと
できごと

環境／モノ要因（ハザード）例

溺れる、首が絞まる

水、ヒモ、棒等

鼻と口がふさがれる

布

喉か気管がふさがれる

なんでも（特に「ツルツル ころん」）

等

材質

結果を決めるのは、できごとが続いた時間の長さだけ

結果
死亡／脳障害（中間はない）元に戻る

形（特に球。切り口が円）

事例、解説

・「保育の安全」サイト→「安全」の２－２にある嚥下のアニメと、イチゴのトントンおままごと
・同４－１（誤嚥と誤飲の基準）、４－２（食べ物による誤嚥窒息）、附：誤嚥窒息事例
・YouTube の該当項目。特に、「気道異物除去」
・『子どもの生活と遊び １具材』（庭ストアか、トロルのオンライン・ショップ）--- 命であれケガであれ、できごとと結果を分けて考える時に必要な視点 --・保育／育ちの価値：根拠もなく、「価値があります！」と言う？
「何が」危険か・保育の質：たとえば、一人ひとりの子どもを観察していると、その子にとって「今」を理解しやすい。もちろん、保育／育ちの価値も上がる「死」の概念をまだ持たないから・ハザード：未就学児はほぼすべてがハザード。危なさを知らず、・リスク：ハザードが深刻なら、リスク（危害が及ぶ可能性）を下げる必要がある
・園／職員の責任・命／安全（YouTube ５）・安心（YouTube ７）◆ 健康、安全では、根拠のない「大丈夫」を言わない◆ それは今の時代、未就学期に、園の責任で、集団保育の中でしなければならない価値ですか？

4

命の危険大〔4-1〕

⼤前提２ ⼦どもの命を守るのはおとなの責任︒未就学児はまだ死を理解していない〔YT10〕〔6 附 (1)〕

・製造／納⼊ミス、ヒスタミン⾷中毒は園の責任ではほぼない・「⼝にする」以外の曝露経路もある

・診断書のない⼦どもが発症することも・異物混⼊は「とにかく⽬視確認」ではない〔6-1〕〔2-3, 2-6, YT9〕・本⼈が気づける⽅法（声出し指差し確認等★）、他⼈が気づける⽅法を〔2-6〕★行動ルールは曖昧（✘気をつける、注意する等）ではダメ。「誰がしても同じ行動になる」
ように記述する＝マニュアル〔2-7〕〔YT5〕「⼝にした」「⾷べる直前に気づいた」事例（＝職員の⾏動ルールがすべて失敗）よりも、納品〜配膳に気づけた事例を活かす。⾏動ルール★が奏功しているとわかり、効⽤感も上がる〔YT12〜15, 5-2, B-2のひな型, ハザード教室〕〔ハザード教室〕

・バリア（鍵、パーテーション等）を増やして、敷地から出るまでに時間がかかる（職員が気づきやすい）ようにする。鍵は必ずかける等、おとなのルール★）

人数確認は「いなくなった」と気づく方法であり、気づいた時には手遅れかもしれない。
対策は「いなくならないようにする」「出ていけない／出ていきにくい環境にする」

誤飲：体内に⼊れてはいけないものを飲み込んだ状態（０歳のハチミツ、⼦どものアルコールも誤飲

取り残さないことが容易。「誰もいない！」声出し指差し確認を必ずする（職員の⾏動ルール★）

・散歩の⾒失いを防ぐ基本は、「⼦どもの数を減らす」

早く見つけさえすれば、息ができない状態を解除するのは容易

詰まりやすい材質、形状は明白

気道異物除去をしても、解除できない可能性あり

誤嚥：嚥下しそこねて、喉か気管にはさまっている（喉か気管が完全に詰まったら完全閉塞＝誤嚥窒息）

掛札逸美 2024/4/17版（更新情報はFacebookに）。園などでは⾃由にお使いください。それ以外は禁無断使⽤。「YT」はYouTube、「F」はFacebookの⽬次、それ以外は「保育の安全」サイト〜し忘れ〜し間違い〔7〕

条件上、最も危険〔B-2のひな型〕
・送迎時間帯は保護者の責任も⼤きい（保護者の⾏動ルール★ ）暑熱ハザード（⾼温、⾼湿）〔8-2, YT36, 37〕

溺⽔

⿐と⼝がふさがれる〔2-2, 3-1, 3-4, YT26, 27〕〔2-2, 5-3, F〕
⾸が絞まる／押される（絞扼）

・⼈間の脳の基本は「ぼんやり」→「忘れる」「間違える」は当然〔2-6〕アレルギー源に曝露（誤⾷、粉塵の吸⼊、接触等）

散歩中に⾒失った園の敷地から外へ出た

屋上園庭に閉め出した

＋

命の危険大

〔4-1, YT20〕

喉か気管に玩具や物が詰まる（誤嚥窒息）

左以外は健康観察、便の観察

水中の異常にすぐ、必ず気づける方法はない

ハザード（物、環境）の制御が可能〔4-2, YT21〜25〕

喉か気管に ⾷物が詰まる （誤嚥窒息）

条件上、最も危険

ところで、その「価値」は、「今の時代」「未就学児期に」「園の責任で」「集団（保育）の中で」しなければならない価値ですか？ 成⻑発達の科学や命の危険を無視した「良かれ」、成果主義の押しつけではありませんか？

食事は避けられない

きわめて危険なのは 〔4-4〕・ボタン電池・磁⽯・⽔でふくらむ玩具 ・体内で刺さるもの

狭く、閉じられた場所に閉じ込めた

誤飲ハザードがある

誤飲した

できごとがなんであれ、結果（死亡、脳障害）を決めるのは「息ができない時間の⻑さ」

命の危険大〔2-1, 2-2, YT19〜25, ハザード教室, 5-1〕

息ができなくなる危なさ（ハザード）がある

息ができなくなった

できごと「事故予防」？ 「育ちの価値」？ どれのことですか？

52024/9/13版

掛札逸美

できごとの特徴理解：ケガにつながるできごと
・結果は想定できない
・できごとに価値があること多々（「安全」
5-1 と付帯の園内研修用資料で線引きを

１）ケガにつながる可能性のある全身性のできごと
・２センチの段差につまずく→転ぶかも／転ばないかも→転んだとしてどこをどう打つか？
・鉄棒から落ちる→ケガをするかも／しないかも→ケガをするとして、どこをどのように？

できごと

環境／モノ要因（ハザード）例

つまずく、滑る

芝生（転ぶ）
ぶつかる他児コンクリート自動車

とがった場所等々

２）ケガにつながる可能性のある、体の一部に起こるできごと
・ケガが起こるとすれば、できごとが起きた場所がケガをする

できごと

環境／モノ要因（ハザード）例

切る、はさむハサミ（何バサミ？）、箸、枝、刺す、熱いも扉、ピンセット、つまようじのに触れる

ドアのすき間、立体駐車場

結果

同じように転んでも、身体のどこをどう打つかは毎回、異なる

死亡～無傷

・結果は想定容易
・できごとに価値ナシ

体のどこに起きたか。角や刃、先端の角度（鋭利さ）。
起きた時の力などで結果は想定が容易

結果
死亡～無傷

ここにはさむ例：都内の園で起きた事例。扉部分に左手の中指を挟んで出血。診断名は不全切断。
園が責任を感じて、泣き寝入りしてはいけないタイプの事故（メーカー、販売店の責任）★詳しくは『イラストで学ぶ保育者のためのハザード教室』（2023）

ケガの話
できごと と 結果を分けて考え、取り組む！！

・子どもが骨折した（結果）から、そのできごとに至った活動はやめる？
・子どもがケガ（結果）をしていないから、そのできごとに至った活動が子どもの発達に合っていなくてもかまわない？
・起きた後の対応も重要（特に、頭部と腹部）。

6★「保育の安全」→「安全」→１の各項、
5-1、5-4

〔2-1〕

⼤前提１ ⼦どもに具体的なル ルを教えることは⼤切︒でも︑⼦どもが⾃分で事故とその結果を防げると考えてはいけない〔9-2〕〔9-2, F〕
〔9-2〕

熱い物（⽔、汁物、遊具等）に触れる

切る
はさむ
刺す

おとなが落とす〔9-2, F〕

落ちる（その年齢の⼦どもがいてはいけない⾼さから）〔9-2〕落ちる（「降りる」「⾶び降りる」等の失敗を含む）

〔9-2〕

つまずく
すべる
ぶつかる
（転ぶ：上記のできごとの結果）〔5-1, 5-4で詳細に解説〕

問題点と具体的な改善策を説明し、改善する起きた事実を説明し、園内では予防／軽減策に取り組んでみる起きた事実を保護者に説明

具体的な説明（＋可能かつ必要なら改善策）のない謝罪や「ケガを⼆度と起こしません」は状況を悪化させるだけ価値なし／保育の質に問題あり

価値ある活動＋保育の質として問
題なし＋ケガ予防／軽減策あり

問題点と具体的な改善策を保護者に説明し、改善する

〔A-6〕

重傷

結果（ケガ）の軽重にかかわらず、できごとを検討、必要なら保護者に説明（納得を得るためではない）※ 検討と説明に⾒守りカメラ映像は役⽴つ・ほぼすべて、結果（ケガ）を予防／軽減できる具体的な⽅法がある〔ハザード教室〕

Ｂ Ａ
Ｃ Ｄ

・ 価値として認められない・ 保育・教育として誤り価値ある活動＋保育の質として問
題なし＋ケガ予防／軽減策なし

⾬上がりでぬかるみ、児も⻑靴という条件だったら、価値と質の判断は？

いつも⾶び降りている園庭の段差。５歳児が着地時、⾜を⾻折 → 価値、質に問題なし〔2-8, 5-1及び5-1付帯の園内研修会資料, A-1〕

無傷

自園の価値（育ちの価値）として認める・成⻑発達の価値がないできごと●●〔ここに切れ⽬がある理由〕

・価値、質とは別に、結果（ケガ）を予防／軽減できる
具体的な方法がありますか？（✘注意する、気をつける、見守る、声をかける等は「対策もどき」）

・その時のそのできごとに至った活動は、あなたの園の保育の質として、認められるものですか（月齢、天候、職員や子どものその時の状態等）？

・あなたの園では、その時のそのできごとに至った原因である活動を、子どもの成長発達のための価値とみなしますか？

・ケガをしたら「ダメなできごと」、ケガにならなければ「⼤丈夫なできごと」 ……ではない・⾃園の事例から、園の環境／⼈の条件のもと、価値とリスクの線引きを決めていく

・これらのできごとには、成⻑発達の価値がたいていあり、「保育の質」にも直結する

掛札逸美 2024/4/17版（更新情報はFacebookに）。園などでは⾃由にお使いください。それ以外は禁無断使⽤。「YT」はYouTube、「F」はFacebookの⽬次、それ以外は「保育の安全」サイト

できごとから、結果とその軽重を想定できる（例：重い扉の蝶番に指をはさむ）〔1-3, 5-1, 5-4, YT35, F〕

死ぬこともあるほぼ命にかかわらないかみつき、ひっかき、ケンカ等（⼦どもの相互作⽤）〔A-5〕

ところで、その「価値」は、「今の時代」「未就学児期に」「園の責任で」「集団（保育）の中で」しなければならない価値ですか？ 成⻑発達の科学や命の危険を無視した「良かれ」、成果主義の押しつけではありませんか？

無傷︑たい したケガではないから 無視？

受診の必要は？

できごとから、結果とその軽重を想定できない（例：何もない床で滑る）「できごと」は右のどれですか？

起きた…
または、起こり得る…

ケガになるかもケガになりそうだった

ケガになった結果

できごと「事故予防」？ 「育ちの価値」？ どれのことですか？

7

重傷を予防 できた可能性︵予防策︒救急対応︶

2024/9/13版

掛札逸美【事例が繰り返され、責任が重くなった事象（「ハザードもリスクもわかっていたはず！」）】・０、１歳児のうつぶせ寝死亡 ★3 「起きたらかわいそう」「寝ないとかわいそう」？
すること＝仰向け＋睡眠チェック＋救急要請＋心肺蘇生★1。YouTube 26、27

・プールの水死 ★7・送迎車両の取り残し閉じ込め（熱中症）死亡 ★YouTube 10【事例が繰り返されれば、責任が重くなっていくと今の時点で考えられる事象】
・熱中症（2018 年に小１、2023 年に小 2 が死亡。児童生徒の熱中症死は裁判例多数）★8-2、YouTube
・前例のある、食物の誤嚥窒息（白玉〔2014 年に書類送検、不起訴〕★4-2
・苦手な食物を食べさせて誤嚥窒息（2020 年の死亡事故→22 年に書類送検、23 年に不起訴）★2023 年のニュースの分類「不適切な保育」→今はいわゆる「不適切な保育」
・事故後、受診・搬送せず（2016 年の腹部外傷事故で 2018 年に書類送検、不起訴）→5-1、1-3【職員としては、予防努力の範囲を越えている場合】
前提：保育者の職務は子どもを監視することではなく、配置基準は足りなさすぎる★ 「保育の安全」→「その他」→「掛札（文章、翻訳）」→「保育の質の向上と安全確保における自治体の役割」（2023）

・送迎時間中に子どもが園舎や園敷地から出ていく ←保護者の責任もおおいにある・保育時間中に園舎や園敷地から出ていく ←出ていける構造（法人、自治体の責任）
・散歩中、いなくなる ←配置不足。「毎日、散歩に行け」という圧力※送迎車両やトイレなど「狭く、閉じられた場所」に取り残す事象と上の事象は異なる↑「誰もいない！ 誰もいない！」 確認が可能 （★YouTube 10）【保護者には「預ける側の責任」がある。すべてが「預かる側の責任」ではない】
・登（降）園時の安全（保護者による置き去り、駐車場の交通事故等）
・病気や、家庭で起きたケガを隠す★「保育の安全」→「コミュニケーション」、特に B-2 に各種ひな型★ 同→「その他」→「掛札（文章、翻訳）」→「『育つことが仕事』の子どもたちを支え、命を守り、保育者の心を守る」（下。2022）●保育時間中の見守り録画や録音をする
何かが「起きた」「起きない」、議論をするための証拠保護者がＩＣレコーダー等で録音し、他の会話もすべて外部に出るリスクを防ぐ〔録画、録音をしない理由？〕‐「職員が監視されている気持ちになる」→ケガ等の時、「職員の行動は適切だった」という証拠になるほうが大部分
園児の行動課題を保護者に伝える証拠にもなる※１台 4000 円程度のペット見守りカメラを設置（ＳＤカードは良いものを買う）
ネットワークを張り巡らす従来の防犯カメラは高価で、業者を通すため維持も煩雑
導入事例（Facebook の目次から） 短縮リンク
bit.ly/3XRG8S88掛札逸美
心理学博士（社会／健康心理学）：専門は安全の心理学、コミュニケーションの心理学●「保育の安全」サイト（「保育の安全」で検索。YouTube、Facebook のリンクもここにあります）：
https://daycaresafety.org/

略歴
1964 年生まれ。筑波大学卒。（公財）東京都予防医学協会広報室に 10 年以上勤務。
2003 年、コロラド州立大学大学院心理学部応用社会心理学科に留学。健康心理学専攻。2007 年 1～2 月、世界保健機関（ＷＨＯ）協力機関・カロリンスカ研究所／医科大学公衆衛生学部社会医学部（ストックホルム）が開催する「国際傷害予防集中コース」（5 週間）受講。2008 年 2 月、心理学博士号取得。同5 月卒業、帰国。
2008 年 6 月から 2013 年 3 月まで、産業技術総合研究所特別研究員。
2013 年 4 月、ＮＰＯ法人保育の安全研究・教育センター設立・代表理事。2020 年 3 月、ＮＰＯ格を返上、任意団体化。
委員等「平成 27 年度 教育・保育施設等の事故防止のためのガイドライン等に関する調査研究事業検討委員会」
委員（内閣府、厚生労働省、文部科学省）「千葉県社会福祉審議会児童福祉専門分科会施設部会 保育に係る重大事故検証委員会」委員長（2016 年
12 月 26 日～2017 年 8 月 31 日）。現在も同委員。

主な（共）著書、訳書
2023 年 9 月刊

『ペアレント・ネイシ
ョン：親と保育者だけに子育て を押 しつけない社会のつくり方』（2022 年）は『3000万語の格差』のサスキ
ンド博士の新刊）