恩賜社会福祉法人財団済生会支部神奈川県済生会個人情報保護規程
（目的）
）が運営
第１条 この規程は、社会福祉法人恩賜財団済生会支部神奈川県済生会（以下「本支部」という。
する病院、福祉・介護事業を行う施設及び本支部事務局（以下「施設」という。
）の業務に関連して、個人情報を適切に取り扱うために必要な事項を定めることを目的とする。
なお、本規程に定めのない事項については、「個人情報の保護に関する法律」（以下「法」という。
）、同法施行令、施行規則及び「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」（以下「ガイダンスという。
」）等を遵守して、個人情報を取り扱うものとする。
（用語の定義）
第２条 本規程及びその他個人情報の取り扱いにあたっての用語の定義は、以下のとおりとする。
２ 「個人情報」とは、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日、その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいう。
３ 「個人識別符号」とは、次の各号のいずれかに該当する文字、番号、記号その他の符号のうち、政令で定めるものをいう。
一 特定の個人の身体の一部の特徴を電子計算機の用に供するために変換した文字、番号、記号、その他の符号であって、当該特定の個人を識別することができるもの
二 個人に提供される役務の利用若しくは個人に販売される商品の購入に関し割り当てられ、又は個人に発行されるカードその他の書類に記載され、若しくは電磁的方式により記録された文
字、番号、記号その他の符号であって、その利用者若しくは購入者又は発行を受ける者ごとに異なるものとなるように割り当てられ、又は記載され、若しくは記録されることにより、特定の利用者若しくは購入者又は発行を受ける者を識別することができるもの
４ 「要配慮個人情報」とは、本人の人種、信条、社会的身分、病歴、犯罪の経歴、犯罪により害を被った事実その他本人に対する不当な差別、偏見その他の不利益が生じないようにその取扱いに特に配慮を要するものとして、身体障害、知的障害、精神障害等の心身機能の障害並びに疾病予防のための検査結果及び診療、調剤等の状況等政令で定める記述等が含まれる個人情報をいう。
５ 「個人情報データベース等」とは、個人情報を含む情報の集合物であって、次に掲げるものをいう。
一 特定の個人情報を電子計算機を用いて検索することができるように体系的に構成したもの
二 前号に掲げるもののほか、特定の個人情報を容易に検索することができるように、目次、索引その他検索を容易にするためのものを有するものをいう。
６ 「個人データ」とは、個人情報データベース等を構成する個人情報をいう。
７ 「保有個人データ」とは、施設長が、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止を行うことのできる権限を有する個人データであって、その存否が明らかになることにより公益その他の利益が害されるもの以外のものをいう。
８ 「本人」とは、個人情報によって識別される特定の個人をいう。
９ 「施設長」とは、病院においては病院長、福祉・介護事業を行う施設においては施設長及び所長を指すものとするが、支部事務局においては、支部長を指すものとする。

（個人情報保護のための組織体制等）
第３条 施設には、個人情報保護責任者及び個人情報保護管理者（以下「個人情報責任者等」という。
）を置き、個人情報の適正かつ安全な管理のために必要な措置を行わせるものとする。
２ 個人情報保護責任者は、施設長とする。
３ 個人情報保護管理者は、施設長を補佐する職にある者の中から施設長が選任するものとする。
４ 個人情報保護責任者等は、個人データを適正かつ安全に管理するための必要な措置の一部を職員に委任することができる。
（個人データの適正かつ安全な管理のための措置等）
第４条 個人情報保護責任者等は、個人データを適正かつ安全に管理するため、次の各号に定める事項等必要な措置を実施するものとする。
一 個人情報保護推進のための職員に対する教育、研修
二 個人データの安全管理が図られるよう、職員に対する必要かつ適切な監督
三 個人データの勤務時間外の施錠可能書庫への保管、電子機器の盗難防止措置、許可を得ずに記録媒体の持ち出し・持ち込みをすることの禁止等、個人データを物理的に安全に管理するための措置
四 個人データ保管電子機器への外部からのアクセス防御等、個人データを技術的に安全に管理するための措置
五 不要となった個人データの廃棄
六 個人データに関し委託を行った場合、委託業者に対する指導、監督等必要な措置
七 個人データに関する苦情が発生した場合の適切かつ迅速な対応
八 個人データの漏えい事故が発生した場合の報告、連絡、調整（職員の義務等）
第５条 職員（常勤嘱託職員及び非常勤職員も含む）は、法に定められている個人情報取扱事業者の義務を十分に理解し、業務を実施するにあたり、本規定に従い、適正かつ安全に個人情報を取り扱わなければならない。
２ 職員は、職務上知り得た個人情報を、在職中及び退職後においても、正当な事由なく第三者に漏らしてはならない。
３ 職員は、個人情報保護に関する誓約書を個人情報保護責任者に提出しなければならない。
４ 職員は、特に、医療、福祉・介護を事業として行う者として、病歴等医療に関する個人情報及び身体障害、知的障害、精神障害等に関する個人情報が要配慮個人情報として位置づけられていることに留意し、その取り扱いについては、より注意を要することを認識しなければならない。
（利用目的の特定等）
第６条 施設長は、施設において個人情報を取り扱うに当たっては、その利用目的をできる限り具体的に特定しなければならない。
２ 施設長は、施設における利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と関連性を有すると合理的に認められる範囲を超えて行ってはならない。
３ 施設長は、法第１６条第３項各号に定める場合を除き、あらかじめ本人の同意を得ないで、利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報を取り扱ってはならない。

（利用目的の通知等）
第７条 施設長は、施設において個人情報を取得した場合には、あらかじめその利用目的を公表しているときを除き、速やかにその利用目的を、本人に通知し、又は公表しなければならない。
２ 施設長は、施設において医療・福祉・介護サービスの提供を受ける本人と契約書を締結する場
合は、個人情報の具体的な利用目的を書面によって本人に通知し、個人情報を利用目的に沿って取り扱うことについて、書面による同意を得なければならない。
３ 施設長は、法第１８条第４項各号に定める場合を除き、利用目的を変更したときは、変更された利用目的について、本人に通知し、又は公表しなければならない。
（適正な取得）第８条 職員は、偽りその他不正の手段により個人情報を取得してはならない。
２ 職員は、法第１７条第２項各号に定める場合を除き、あらかじめ本人の同意を得ないで、法第２条第３項に定める医療、障害等の要配慮個人情報を取得してはならない。
３ 前項の規定にかかわらず、
書面、口頭等により本人から要配慮個人情報の提供があった場合は、施設が要配慮個人情報を取得することについて、本人の同意があったものとみなす。
（個人データの内容の正確性の確保等）
第９条 施設長は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人データを正確かつ細心の内容に保つとともに、本人の死亡、契約終了等の理由により、個人データを利用する必要がなくなった
場合であって、かつ他の法令に定められた保存期間が終了したときは、本人に関する個人データを遅滞なく消去するよう努めなければならない。
（第三者提供の制限）
第 10 条 職員は、法第２３条第１項各号に定める場合を除き、あらかじめ本人の同意を得ないで、
個人データを第三者に提供してはならない。
２ 施設長は、個人情報に関する同意を書面により得る場合においては、個人データを第三者に提供する目的、具体的内容、提供する可能性のある第三者の属性等について同意書に記載し、同意を得なければならない。
３ 施設長は、書面により同意を得ることが法令上必ずしも求められていない場合において、個人
データの第三者提供を行う可能性があるときは、事業所内の掲示等により公表しておかなければならない。
（第三者提供を行う際の記録の作成）
第 11 条 職員は、個人データを第三者に提供した場合は、当該個人データによって識別される本人の氏名、住所、提供した年月日、提供の経緯、提供の理由、提供した個人データの項目及び本人同意を得ている旨並びに提供先の第三者の氏名（法人の場合は法人名、従業者氏名）及び住所についての記録を作成しなければならない。
２ 前項の規定にかかわらず、
法第２３条第１項各号又は第５項各号のいずれかに該当する場合は、記録を省略できるものとする。
３ 第１項の記録作成は、「個人データ第三者提供記録簿」（第１号様式）によるものとし、記録は３年間保存しなければならない。

（第三者提供を受ける際の確認及び記録の作成）
第 12 条 職員は、第三者から個人データの提供を受けた（以下「受領」）という。
）場合は、当該個人データによって識別される本人の氏名、住所、受領年月日、受領の経緯、受領の理由、受領した個人データの項目及び本人同意を得ている旨並びに提供元の第三者の氏名（法人の場合は法人名、従業者氏名）及び住所について確認するとともに、記録を作成しなければならない。
２ 前項の規定にかかわらず、
法第２３条第１項各号又は第５項各号のいずれかに該当する場合は、確認及び記録を省略できるものとする。
３ 第１項の記録作成は、「第三者から提供された個人データ受領記録簿」（第２号様式）によるものとし、記録は３年間保存しなければならない。
（保有個人データに関する事項の公表等）
第 13 条 施設長は、保有個人データに関し、利用目的、本人開示請求、訂正等の手続き、開示手数料負担及び苦情の申出先について、施設内掲示等の方法によって、本人の知り得る状態（本人の求めに応じて、遅滞なく回答する場合を含む。
）に置かなければならない。
（本人開示の請求）
第 14 条 本人又は本人の代理人（以下「本人等」という。
）は、施設長に対し、本人が識別される
保有個人データの開示を請求することができる。
２ 前項の開示請求は、「個人データ本人開示請求書」（第３号様式）を提出して行われなければならない。
３ 前項の本人開示請求書を提出する際、当該請求書を提出する者は、本人等であることを証明す
る書類を提示し、又は提出しなければならない。
（開示しないことができる保有個人データ）
第 15 条 施設長は、前条の本人開示請求に係る保有個人データが次の各号に掲げる情報(以下「非開示情報」という。)のいずれかに該当する場合は、その全部又は一部を開示しないことができる。
一 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
二 施設における業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
三 他の法令に違反することとなる場合
四 第１６条第２項の個人データの開示に対する意見書において、第三者が開示に反対意見を示している場合
五 症状や予後、治療経過等について患者に対して十分な説明をしたとしても、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果に悪影響を及ぼす場合等、個人情報保護に関する国のガイ
ドライン等に開示しないことができると示されているとき
２ 施設長は、前条の本人開示請求に係る保有個人データの一部に非開示情報が含まれている場合
において、当該非開示情報に該当する部分を容易に区分して除くことができるときは、本人開示請求者に対し、当該部分を除いた部分につき開示するものとする。
（本人開示請求に対する回答等）
第 16 条 施設長は、第１３条の規定による本人開示請求書を受けた場合は、開示又は非開示の結果及び開示する方法等を示して、本人開示請求者に対し「個人データ開示請求に対する回答書」（第４号様式）により回答するものとする。

２ 施設長は、本人開示請求に係る保有個人データについて、本人開示請求者以外の者に関する情報が含まれている場合は、当該情報に係る第三者に対し、「個人データの開示に対する意見照会書」（第５号様式）によって意見を聞くものとする。この場合においては、「個人データの開示に対する意見書」（第６号様式）をもって回答を得るものとする。
３ 第１項の回答は、必要な記載事項を満たした本人開示請求書を受領した日の翌日から起算して１４日以内にするものとする。
４ 前項の規定にかかわらず、事務処理上の困難その他やむを得ない理由がある場合は、必要な記載事項を満たした本人開示請求を受領した日の翌日から起算して６０日以内に回答するよう努めるものとする。この場合においては、本人開示請求者に対し、延長後の期間及び延長の理由を「回答期間延長のお知らせ」（第７号様式）により通知するものとする。
（開示方法）
第17条 施設長は、保有個人データの開示を文書の種類に応じ、別表に定める閲覧、写しの交付及び聴取又は視聴の方法により行う。
２ 前項の開示にあっては、施設長は、当該保有個人データが記録された文書等の保存に支障を生ずるおそれがあると認める場合その他合理的な理由があるときは、その写しによりこれを行うことができる。
３ 第１項の開示を受ける際、当該開示を受けようとする者は、開示請求者であることを証明する
書類を提示し、又は提出しなければならない。
（保有個人データの訂正等）
第 18 条 本人等は、施設長に対し、保有個人データの訂正、追加、削除、又は利用停止（以下「訂正等」という。
）の請求を行うことができる。
２ 前項の請求は、「個人データ訂正等（訂正、追加、削除、利用停止）請求書」（第８号様式）を提出して行われなければならない。
３ 前項の請求書を提出する者は、本人等であることを証明する書類を提示し、又は提出しなければならない。
４ 施設長は、第１項の請求があった場合は、遅滞なく調査を行い、その結果について請求者に対し、「個人データ訂正等（訂正、追加、削除、利用停止）回答書」（第９号様式）により回答するものとする。
５ 前項の回答は、必要な記載事項を満たした個人データ訂正等請求書を受領した日の翌日から起算して３０日以内にするものとする。
６ 前項の規定にかかわらず、事務処理上の困難その他やむを得ない理由がある場合は、必要な記載事項を満たした本人開示請求書を受領した日の翌日から起算して６０日以内に回答するよう努めるものとする。この場合においては、本人開示請求者に対し、延長後の期間及び延長の理由
を「回答期間延長のお知らせ」（第７号様式）により通知するものとする。
７ 施設長は、第１項の請求があった場合において、当該請求に理由があると認めるときは、当該請求に係る保有個人データの内容の訂正等を行わなければならない。また、訂正等を行った場合
において、必要があると認めるときは、当該保有個人データの提供先に対して、遅滞なく、その旨を書面により知らせなければならない。
（異議の申出等）

第 19 条 第１３条第２項の本人開示請求者及び第１７条第２項の訂正等請求者は、請求に対する回
答について不服がある場合は、施設長に対して、異議申出をすることができる。
２ 前項の異議申出は、「開示請求等の回答書に対する異議申出書」（第 10 号様式）を提出して行われなければならない。
３ 異議申出は、開示請求及び訂正等請求に対する回答があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内にしなければならない。
４ 施設長は、異議申出があった場合には、当該異議申出の対象となった開示請求及び訂正等請求に対する回答について再度の検討を行った上で、当該異議申出に対する回答を「異議申出に対する回答書」（第 11 号様式）により行うものとする。
（開示手数料負担）
第 20 条 第１７条第１項の規定により写しの交付を受ける者は、
個人情報保護法第３３条に規定する手数料として、別表に定めるところにより、当該写しの作成に要する費用を負担しなければならない。
（個人情報苦情相談等窓口の設置）
第 21 条 施設長は、個人情報の取扱いに関する苦情及び相談のための窓口を設置し、苦情及び相談があった場合には、適切かつ迅速に処理するよう努めなければならない。
２ 施設長は、個人情報苦情相談窓口の設置について、施設内の掲示又は本人に対する文書交付の方法等により周知しなければならない。
（その他）
第 22 条 この規則に定めるもののほか、これによりがたい必要な事項は、支部長の承認を得て、それぞれ施設長が別に定めることができる。
附 則（施行期日）
１ この規程は、平成３０年１月１日から施行する。

第１号様式（第 11 条第 3 項）
個人データ第三者提供記録簿
個人データ

氏

住

被識別者

名

所

提供年月日

平成

年

月

日

提供の経緯

経

□

緯

□ 面会

会議、 □電話連絡□ その他（）

提供の理由
提供した個人
データの項目

本人同意

提供先
第三者

提供年月日

□有 （□契約時の同意書等、□個別同意

年

月

日）

氏名（法人名）（法人の場合は提供した従業者氏名）

住

平成

所

年

月

日

提供の経緯

経

□

緯

□ 面会

会議、 □電話連絡□ その他（）

提供の理由
提供した個人
データの項目

本人同意

提供先
第三者

提供年月日

□有 （□契約時の同意書等、□個別同意

年

月

日）

氏名（法人名）（法人の場合は提供した従業者氏名）

住

平成

所

年

月

提供の経緯

日

経

□

緯

□ 面会

会議、 □電話連絡□ その他（）

提供の理由
提供した個人
データの項目

本人同意

提供先
第三者

□有 （□契約時の同意書等、□個別同意

氏名（法人名）（法人の場合は提供した従業者氏名）

住

所

年

月

日）

第２号様式（第 12 条第 3 項）
第三者から提供された個人データ受領記録簿
個人データ

氏

住

被識別者

名

所

受領年月日

平成

年

月

日

受領の経緯

方

□

法

□ 面会

会議、 □電話連絡□ その他（）

受領の理由受領した個人
データの項目
本人同意

提供元
第三者

受領年月日

□有

（□契約時の同意書等、□個別同意

年

月

日）

氏名（法人名）（法人の場合は提供した従業者氏名）

住

所

平成

年

月

日

受領の経緯

方

□

法

□ 面会

会議、 □電話連絡□ その他（）

受領の理由受領した個人
データの項目
本人同意

提供元
第三者

受領年月日

□有

（□契約時の同意書等、□個別同意

年

月

日）

氏名（法人名）（法人の場合は提供した従業者氏名）

住

所

平成

年

月

受領の経緯

日

方

□

法

□ 面会

会議、 □電話連絡□ その他（）

受領の理由受領した個人
データの項目
本人同意

提供元
第三者

□有

（□契約時の同意書等、□個別同意

氏名（法人名）（法人の場合は提供した従業者氏名）

住

所

年

月

日）

第３号様式（第14条第2項）
個

人

デ

ー

タ

本

人

開

示

請

求

書
年

（請求先）

月

日

（施設名）

請求者 氏

名

住

所

電話番号
次の
社会福祉法人恩賜財団済生会支部神奈川県済生会個人情報保護規程第 14 条第 2 項の規定に基づき、とおり保有個人データの本人開示を請求します。
１ 本人開示請求
に係る保有
個人データ

２ 開示の実施方法

(1)

閲覧

(2)

写しの交付

(3)

視聴

（希望するものを〇で囲んでください。）
３ 代理人による請求の場合の本人の氏名等

※

本人の氏名
本人の住所
及び電話番号電話（）

以下の欄は、請求者は記入しないでください。

※
４ 本人確認欄(1) 運転免許証※
５ 代理人確認欄(1) 運転免許証※
６ 代理権確認欄(2) 旅券(3) 健康保険被保険者証(4) 個人番号カード (5)その他（(2) 旅券）(3) 健康保険被保険者証(4) 個人番号カード (5)その他（）(1) 本人からの委任状(2) 成年後見人等に付された後見人等の場合は登記事項証明書

※
７ 備

考

受 付 欄

(3) 未成年者の法定代理人の場合は戸籍謄抄本（注意）１ 本人の場合は、請求の際に本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険被保険者証、個人番号カード等）を提示し、又は提出してください。
２ 代理人の場合は、請求の際に本人及び代理人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険被保険者証、個人番号カード等）並びに代理権があることを証明する書類を提示し、又は提出してください。
（Ａ４）

第４号様式（第16条第1項）
個 人 デ ー タ 開 示 請 求 に 対 す る 回 答 書
年

月

日

様
（施設名）
施設長 〇〇 〇〇年月

印

日に本人開示請求がありました保有個人データについては、社会福祉法人恩賜財団

済生会支部神奈川県済生会個人情報保護規程第 16 条第 1 項の規定により、次のとおり決定しましたので回答します。
１ 本人開示請求に係る保有個人データ

２ 保有個人データの
利用目的
日 時

年

月

日

午前・午後

時

分

３ 開示の日時及び場所
場 所

４ 開示の実施方法（該当するものに〇）(1) 全部開示(2) 一部開示(3) 全部非開示(1) 閲覧

(2) 写しの交付(3) 聴取、視聴

５ 全部又は一部非開示とする場合の概要
６ 全部又は一部非開示とする場合の理由
７ 連 絡 先
電話
８ 備

（

）

考

（注意）
１ この回答書及び請求者本人であることを証明する書類を持参の上、指定の日時、場所においでください。
２ 指定の日時に来られない場合は、事前にその旨を電話等で連絡してください。
３ この回答に不服がある場合は、この回答があったことを知った日の翌日から起算して３か月
以内に、

（施設名）

に異議の申出をすることができます。
（Ａ４）

第５号様式（第16条第2項）
個 人 デ ー タ の 開 示 に 対 す る 意 見 照 会 書
年

月

日

様
（施設名）
施設長 〇〇 〇〇印

社会福祉法人恩賜
本人開示請求に
財団済生会支部神奈川県済生会個人情報保護規程第 16 条第 2 項では、係る保有個人データに第三者に関する情報が含まれている場合に、当該第三者に対して意見を聞く
ものとしています。
この度、次のとおり、貴殿に関する情報を含む保有個人データについて本人開示請求がありましたので、当該保有個人データの全部又は一部を開示することについて御意見があれば、別紙「個人データの開示に対する意見書」により回答してくださるようお願いします。
１ 本人開示請求の年月日

２ 本人開示請求に係る保有個人データに含まれているあなたに関する情報の内容

３ 意見書の回答期限

年

月

日

４ 連 絡 先
電話
５ 備

（

）

考

（注意） １ この意見照会は、本人開示請求のあった保有個人データを開示するかどうかの決定をするために行うものです。
２ 回答期限までに保有個人データの開示に対する意見書の提出がなかった場合は、ご意見がなかったものとさせていただきます。
（Ａ４）

第６号様式（第16条第2項）
個 人 デ ー タ の 開 示 に 対 す る 意 見 書
年
（提出先）

月

日

（施設名）

提出者 氏

名

住

所

電話番号

年

月

日に照会がありました保有個人データの開示に対する意見は、次のとおりです。

１ 意見照会年月日

２ 開示に対する反対意見の有無

年

有

月

・

日

無

（該当するものに〇をつけてください。
）

３ 意見（開示に反対する理由）

４ 備考（注意）１ 意見書の提出者の氏名及び住所は、法人その他の団体にあっては、法人等の名称及び代表者の氏名、事業所の所在地を記入してください。
２ 提出者が法人その他の団体の場合は、備考欄に連絡可能な方の氏名及び電話番号の記
入もお願いします。
（Ａ４）

第７号様式（第16条第4項、第18条第6項）
回

答

期

間

延

長

の

お

知

ら

せ
年

月

日

様

（施設名）
施設長 〇〇 〇〇年月

印日に請求がありました保有個人データの本人開示請求 又は訂正等請求 に係

る回答については、社会福祉法人恩賜財団済生会支部神奈川県済生会個人情報保護規程第16条第4項 又は第18条第6項 の規定により、次のとおりその期間を延長しましたのでお知らせします。

１ 請求に係る保有個人
データ

２ 規程に基づく
本来の回答期間

３ 延長後の回答期間

年

月

日から

年

月

日まで

年

月

日から

年

月

日まで

電話

（

４ 延長の理由

５ 連 絡 先

６ 備

）

考

（Ａ４）

第８号様式（第18条第2項）
個人データ訂正等（訂正、追加、削除、利用停止）請求書
年
（請求先）

月

日

（施設名）
請求者 氏

名

住

所

電話番号
社会福祉法人恩賜
次の財団済生会支部神奈川県済生会個人情報保護規程第 18 条第 2 項の規定に基づき、とおり保有個人データの訂正等を請求します。
１ 本人開示を受けた
保有個人データ
２ 保有個人データの開示を受けた日
３ 請求の区分(1) 訂正(2) 追加(3) 削除(4) 利用停止

４ 請求の趣旨及び内容本人の氏名
５ 代理人による請求の場合の本人の氏名等

本人の住所及び電話番号電話※（）

以下の欄は、請求者は記入しないでください。

※
６ 本人確認欄(1) 運転免許証※
７ 代理人確認欄(1) 運転免許証※
８ 代理権確認欄(2) 旅券(3) 健康保険被保険者証(4) 個人番号カード (5) その他（
(2) 旅券）(3) 健康保険被保険者証(4) 個人番号カード (5) その他（）

(1) 本人からの委任状(2) 成年後見人等に付された後見人等の場合は登記事項証明書

※
９ 備

考

受 付 欄

(3) 未成年者の法定代理人の場合は戸籍謄抄本（注意）１ 訂正等請求の際には、訂正等を求める事実を証明する資料を提出してください。
２ 本人の場合は、請求の際に本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険被保険者証、個人番号カード等）を提示し、又は提出してください。
３ 代理人の場合は、請求の際に本人及び代理人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険被保険者証、個人番号カード等）並びに代理権があることを証明する書類を提示し、又は提出してください。
（Ａ４）

第９号様式（第18条第4項）
個人データ訂正等（訂正、追加、削除、利用停止）回答書
年

月

日

様
（施設名）
施設長 〇〇 〇〇年月

印日に訂正等請求がありました保有個人データについては、社会福祉法人恩賜財団済生会支部神奈川県済生会個人情報保護規程第 18 条第 4 項の規定により、次のとおり決定しましたので回答します。

１ 訂正等請求に係る保有個人データ
２ 請求内容（該当するものに〇）(1) 訂正(2) 追加(3) 削除(4) 利用停止(1) 請求どおり 訂正 追加 削除 利用停止
３ 決定内容（該当するものに〇）を行う(2) 請求内容の一部について 訂正 追加 削除 利用停止
(3) 請求内容に沿った 訂正 追加 削除 利用停止

を行う

は行わない

４ 訂正等の内容

５ 訂正等を行わない
場合の理由
６ 訂正等年月日

年月日

７ 連 絡 先
電話

８ 備

（

）

考

この回答に不服がある場合は、この回答があったことを知った日の翌日から起算して３か月
以内に、

（施設名）

に異議の申出をすることができます。
（Ａ４）

第10号様式（第19条第2項）

開示請求等の回答書に対する異議申出書
年

（請求先）

月

日

（施設名）
請求者 氏

名

住

所

電話番号
社会福祉法人恩賜
次の財団済生会支部神奈川県済生会個人情報保護規程第 18 条第 2 項の規定に基づき、とおり個人情報の開示又は訂正等の回答内容について、異議を申し立てます。
１ 個人情報の開示又は訂正等の回答
年
月
日
年月日
本人の氏名
２ 代理人による請求の場合の本人の氏名等

本人の住所（又は居所）
及び電話番号

３ 異議申出の趣旨
及び内容

考

受 付 欄

４ 備

（注意）１ 異議申出書の内容を証明する資料がある場合は、添付してください。
２ 本人の場合は、請求の際に本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険被保険者証、個人番号カード等）を提示し、又は提出してください。
３ 代理人の場合は、請求の際に本人及び代理人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、健康保険被保険者証、個人番号カード等）並びに代理権があることを証明する書類を提示し、又は提出してください。
（Ａ４）第11号様式（第19条第4項）
異議申出に対する回答書
年

月

日

様
（施設名）
施設長 〇〇 〇〇印

個人データの開示又は訂正等の請求に対する回答についての異議申出については、社会福祉法人
恩賜財団

済生会支部神奈川県済生会個人情報保護規程第 19 条第 4 項の規定により、再度検討を行った結果、次のとおり決定しましたので回答します。
１ 個人情報の開示又は訂正等の回答年月日

年月日

２ 異議申出を受けた
年月日

年

月

日

３ 異議申出の概要

４ 異議申出に対する回答

５ 連 絡 先
電話

６ 備

（

）

考

（Ａ４）

別 表 （ 第 17 条 第 1 項 、 第 20 条 第 1 項 ）開示方法及び開示に係る写作成手数料

文書の種類

開示方法

文書、図画

1 閲覧

及び写真

2 写しの交付

録音テープ及びビデオテープ

1 再生したものの聴取、視聴2 複写したものの交付

写作成の方法
複写したもの（Ａ３サイズまで）

2 用紙に出力した
電磁的記録

１枚につき
50 円

ビデオカセットテープに複写
したもの

１巻につき

用紙に出力したもの（Ａ３
サイズまで）

交付
複写したものの

10 円

１巻につき

ものの写しの3 光ディスクに

多色刷り

１枚につき

録音カセットテープに複写したもの

1 再生したものの
聴取、視聴

単色刷り

写交付手数料

光ディスクに複写したもの

交付

単色刷り
多色刷り

120 円

250 円
１枚につき
10 円
１枚につき
50 円

ＣＤ－Ｒに
複写したもの１枚につきＤＶＤ－Ｒに複写したもの

１枚につき

70 円
100 円

（備考）
１

閲覧及び再生したものの聴取、視聴については、手数料負担はなく、写しの交付のみ手数料負担が必要となる。

２

文書、図画、写真には、マイクロフィルムを含むものとし、マイクロフィルムの開示方法は、写しの交付のみに限るものとする。

２

複写機による複写、電磁的記録等を用紙に出力した写しを作成する場合は、日本
工業規格Ａ列３番までの大きさの用紙を用いるものとする。

３

写しを作成する場合において、両面印刷の用紙を用いる場合は、片面を１枚として算定する。

４

Ｃ Ｄ － Ｒ と は 、 日 本 工 業 規 格 X0606 及 び X6281 に 適 合 す る 直 径 120 ミ リ メ ー ト ルの光ディスクの再生装置で再生することが可能なものをいう。

５

Ｄ Ｖ Ｄ － Ｒ と は 、 日 本 工 業 規 格 X6241 に 適 合 す る 直 径 120 ミ リ メ ー ト ル の 光 デ ィ
スクの再生装置で再生することが可能なものをいう。