問診票 なるべく詳しくご記入ください
お名前：（才） ,身長：cm 体重：年月日kg 体温：★治療法についての希望をお知らせください。
西洋薬のみ

西洋薬＋漢方薬

漢方薬のみ

早く治れば何でも良い★いつ頃から、どこが、どのように具合が悪くて来院されましたか？
いつ頃
どこが、どのように★そのため、今までにどこかで診察を受けましたか？
受けていない受けた
病院名

病名★現在、治療中・通院中の病気がありますか？
ない
ある病名★現在、飲んでいる薬はありますか？
ないある
薬名★今までに、何か大きな病気をしたり、手術を受けたことはありますか？
ない
ある病名

いつ頃

★今までに、薬や食物でブツブツができたり、具合が悪くなった事がありますか？
ない
ある
薬、食物名
※女性の方へ
★現在妊娠中ですか？

はいいいえ★現在授乳中ですか？

はいいいえ

母乳ミルク

※乳児の方へ
★栄養方法は？

不明

離乳食★除去食があれば記入して下さい

ご協力ありがとうございました

百合が丘クリニック度問診票 ３枚 あります
該当する番号に ○をつけてください

1：全般的な健康状態をお聞きします1．疲れやすい2．翌朝疲れが残る
3．何となく気分がすぐれない
4．気力がない
5．体全体が重い
6．足腰が重い7．物事に驚きやすい
8．物忘れする
9．気分がイライラする
10．何となく気が落ち着かない11．些細なことがきになる
12．怒りっぽい
13．集中力がない
14．風邪をひきやすい
15．性欲が減退した
16．乗り物酔いをする
17．爪がもろい
18．腰や膝に力がない
19a.動くのがおっくうである
19b.肩がこる (右)(左)2：便通についてお聞きします

20．硬い便が出る
21．兎の糞のような硬い便が出る
22．毎日便が出るがスッキリしない
23．便秘する
24．軟らかい便が出る
25．下痢する26．下痢と便秘が交互にくる
27．最近黒い便が出たことがある
28．最近便に赤い血の混じったことがある
29．最近便に精液が混じって出たことがある
30．最近便が細くなった

3：小便についてお聞きします

31．尿の回数が多い
32．尿の量、回数とも少ない
33．尿がうまく出切らない
34．尿が出るとき痛みがある
35．尿をもらすことがある
36．夜フトンに入ってから小便に起きることがある
37．尿を出そうとしてから出るまでに時間がかかる
38．うすい尿が出る

4：食欲についてお聞きします

39．食欲がない
40．食欲はないがなんとか食べている
41．食欲はあるが食べられない
42．食欲がありすぎてつい食べすぎる
43．物の味がわからない
44．物が苦く感じられる
45．甘い物が欲しい

5：睡眠についてお聞きします
46．よくねむれない
47．ねつきが悪い
48．ねむりが浅い
49．よく夢を見る
50．食後すぐねむたくなる
51．ねむ気がいつもある
52．朝はやく目がさめてしまう
53．寝起きが悪い

6：発汗についてお聞きします
54．汗をかきやすい55．汗がサラッとしている
56．汗がねばる57．汗をあまりかかない
58．特に首から上にかく
59．寝汗をかく60．発作的に汗をかく
61．手のひらに汗をかく

7：発熱・悪寒についてお聞きします

62．暑がりである
63．寒がりである
64．体全体に寒気がする
65．背すじが寒いことがある
66．腰のまわりが寒いことがある
67．腰から下が冷える
68．手足が冷える
69．しもやけができる
70．冷房はきらいである
71．冬は電気毛布、カイロなどが必要
72．体に熱感がある
73．上半身、ことに顔面にのぼせがくる
74．体、ことに背中が急にあつくなったり寒くなったりする
75．夕方になると熱っぽくなる
76．手のひらがほてる
77．足のうらがほてる
78．熱い風呂が好き
79．ぬるい風呂が好き
80．衣服をぬいだり、風にあたると寒気がする
百合が丘クリニック

8：口舌についてお聞きします

81．口がねばる82．唾液が口の中にたまる
83．唾液が少なく、口が乾燥しやすい
84．冷たい水が好きでよく飲む
85．湯やお茶が好きでよく飲む
86．口舌がよく荒れる、口内炎ができる
87．口角がよく荒れる
88．口唇が荒れる
89．ロレツがまわりにくい
90．口臭がある
91．うすい痰が出る

9：頭痛についてお聞きします

92．ズキズキと脈うつような頭痛が発作的におこる
93．発作の前に予感がある
94．しめつけられるようなキリキリとした頭痛がする
95．頭に重しをのせられたような頭痛がする
96．頭痛はほとんど毎日である
97．頭痛のない日は全く痛みがなくスッキリしている
98．コメカミや頭頂部に頭痛がおこる
99．前額部(ひたい)に頭痛がおこる
100．後頭部に頭痛がおこる
101．首がこる
102．頭痛と生理が関係ある
103．頭痛薬をのまずにいられない
104．頭痛がおこる時は、肩がよくこる
105．頭に何かかぶせられたような重たさがある
106．目の奥が痛むことがある
107．頭痛に伴って吐き気や嘔吐がある
108．朝方に痛むことが多い
109．夕方痛むことが多い
110．天候に左右される
111．人込みに出ると痛む

10：目・顔についてお聞きします112．瞼(まぶた)がはれることがある
113．目が疲れる
114．まぶしい115．目がゴロゴロする
116．目がかゆい
117．目がかすむ
118．視力が低下した
119．目が充血する
120．目の乾燥感がある
121．目がくらむことがある
122．目やにが出る
123．黒い蚊のようなものが飛ぶ
124．顔にシミが目立つようになった
125．顔に吹き出物がでやすい
126．顔の色が人よりも青白いと思う
127．いつも赤ら顔だと自分で思っている

11：耳・鼻についてお聞きします

128．目がまわることがある
129．よく立ちくらみする
130．耳なりがすることがある
131．耳が聞こえにくい
132．よく鼻血がでる
133．よく鼻水がでる
134．よく鼻づまりをする
135．においがわからない
136．くしゃみが出る
137．食べたものがのどにつかえる感じがする
138．物にむせやすい
139．のどや鼻がなんとなくスッキリしない
140．のどがよく痛む
141．声がかすれる

12：胸についてお聞きします

142．よくセキがでる
143．よく痰がでる
144．息切れがする
145．動悸がする
146．脈が乱れる
147．胸の奥が痛むことがある
148．ヒューヒューゼーゼーという149．胸がつまったりモヤモヤしたりする
150．なんとなくタメイキをつきたくなる
151．胸がモヤモヤして寝つけないことがある
152．胸のわきがキューッと痛むことがある
153．腹から何かがつき上げてきて、動悸と不安におそわれることがある

13：腹についてお聞きします

154．よく吐き気がする
155．朝、歯をみがく時むかつくことがある
156．ゲップがでる
157．胸やけしやすい
158．胃液が口に上がることがある
159．みぞおちの重苦しい感じがある
160．みぞおちが痛むことがある
161．腹のあたりから肋骨弓(あばら骨の下)162．腹がはることがある
163．どことなく腹が痛む
164．へそのまわりが痛む
165．下腹が痛む
166．左のわき腹が痛むことがある
167．右のわき腹が痛むことがある
168．腹がゴロゴログーグーなることがある
169．ガスがよく出るほうだと思う
170．背中がはることがある
171．痔の気がある
百合が丘クリニック

14：皮膚についてお聞きします
172．よく湿疹が出る
173．ジンマシンになりやすい
174．化膿しやすい
175．おできや吹き出物がでやすい
176．すぐ物にかぶれる
177．皮膚がカサカサになる
178．シミがふえた
179．皮膚がかゆいことがある
180．冬にはあかぎれになる
181．すぐアザになる
182．毛髪につやがない
183．毛がよく抜ける

16：月経についてお聞きします

203．すでに閉経した
204．手術したため閉経した205．月経周期が順調である
206．周期が１週間以上ずれる
207．生理が２～３日しかない
208．生理の期間が１週間以上続く
209．中絶したことがある(回数でお答え下さい)
210．流産したことがある(〃)
211．おりものがある
212．生理血にかたまりがある
213．生理痛があり、休養や薬が必要になる

終わりです お疲れ様でした
15：関節・四肢についてお聞きします
184．関節の痛みがある
185．関節がはれたり、熱をもつことがある
186．関節の痛みと生理が関係ありそうだ
187．足がむくむことがある
188．季節の変わり目に関節が痛む
189．朝、手がこわばることがある
190．関節に水がたまることがある
191．ひざが痛んで正座しにくい
192．体の半身が動きにくい、力が入らない
193．体の半身がしびれる
194．体全体がこわばって動きにくい
195．体がフラついて歩きにくい
196．物につまずきやすい
197．手が震える
198．筋肉がぴくぴく動くことがある
199．風邪をひいたり熱がでると関節が痛む
200．よくコムラ返りする
201．手足の先がシビレる
202．手が冷えると手指が白くなったり紫色に変わることがある

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