日本新薬健康保険組合 被扶養者認定基準（目 的）第21条 この基準は、被保険者からその家族（以下「認定対象者」という）の被扶養者資格の認定を受けるため被扶養者異動届の提出があった場合、並びにすでに被扶養者資格を付与されている者について、当健康保険組合（以下「組合」という）が被扶養者資格認定の取り扱いについて、厳正かつ公平に審査・処理（再審査・再認定を含む。以下「認定」という）する際の原則を定めたものである。
（認定の原則）第02条 組合は、健康保険法並びに関係法令・通達等に基づき、認定対象者及び被保険者について次の項目に沿って審査し、被扶養者資格付与に必要な条件を備えていると組合が判断した場合に限り、被扶養者として認定する。
(1) 健康保険法第3条7項に規定された被扶養者の範囲
本基準第3条の内容(2) 高齢者医療の確保に関する法律にもとづく後期高齢者医療制度の被保険者でないこと(3) 認定対象者の収入状況並びに被保険者による生計維持状況(4) 認定対象者に対する被保険者の扶養の義務の程度(5) 認定対象者となった経緯(6) 認定対象者に対する被保険者の継続的生計費支援の事実及び支援継続の可能性(7) 被保険者の経済的扶養能力（被扶養者の範囲）
第03条 被扶養者の範囲は次のとおりとする。（《解説および用語説明》図１参照）(1)「主として被保険者により生計を維持されている」次の者① 直系尊属② 配偶者（内縁関係にあるものを含む）③ 子・孫及び兄弟姉妹(2) 「被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持されている」次の者① 3親等内の親族② 内縁の配偶者の父母および子③ 内縁の配偶者の死後引き続き住居・家計を同じくしているその父母及び子(3) 日本国内に住所を有すること。ただし、外国に一時的に留学をする学生、外国に赴任する被保険者に同行する家族等の一時的な海外渡航を行うもの等については、日本国内に生活の基礎があるものとして取り扱う。
（収入がある者の認定）
第04条 収入がある認定対象者については、次の各号のいずれかを満たしていると組合が判断した場合に被扶養者として認定する。
(1) 認定対象者が被保険者と同一世帯に属している場合
認定対象者の年間収入が130万円未満（認定対象者が60歳以上である場合または障害厚生年金の受給者である場合は180万円未満）であり、かつ被保険者の年間収入の2分の1未満であると組合が認めたとき。
(2) 認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合
認定対象者の年間収入が130万円未満（認定対象者が60歳以上である場合または障害厚生年金の受給者である場合は180万円未満）であり、かつ被保険者の年間収入の2分１の1未満であり、被保険者からの仕送り援助額を上回らないと組合が認めたとき。
２ 配偶者がある認定対象者（被保険者の配偶者を除く）については前項に加えて次の要件を満たす場合に被扶養者として認定する。
(1) 認定対象者とその配偶者（以下、「夫婦」という）が双方とも60歳未満の場合夫婦の収入合計が260万円未満であると組合が認めたとき。
(2) 夫婦が60歳以上と60歳未満の場合
夫婦の収入が310万円未満であると組合が認めたとき。
(3) 夫婦が双方とも60歳以上の場合夫婦の収入合計が360万円未満であると組合が認めたとき。
（収入の範囲）第05条 この基準で定める収入とは原則として次に例示するようなすべての収入をいう。複数の収入源がある場合は合算した額とする。
(1) 勤労による収入（パート、アルバイト、内職等、交通費を含む）(2) 各種年金収入（厚生年金、国民年金、各種共済年金、農業年金、船員保険年金、企業年金、個人年金等）(3) 事業収入（自営業、農林漁業等）(4) 不動産収入(5) 恩給収入(6) 雇用保険給付金、労働者災害補償保険（労災保険）給付金(7) 健康保険傷病手当金、同付加金、出産手当金(8) 親族からの仕送り等(9) その他組合が収入と認めるもの（被扶養者の帰属）第06条 認定対象者に対する健康保険法上の扶養能力のある者が２名以上いる場合は、扶養義務の程度及び収入の多寡等を勘案して家計の主体者を判定し、その主体者の被扶養者とする。
２ 認定対象者の帰属に関して、関係保険者間に意見の相違があるときは、原則として組合が調整にあたり、その結論が出るまで認定の結論を留保する。
（認定の申出手続）第07条 被保険者資格を取得した時点において健康保険法上の被扶養者資格の要件を備えている場合、または被保険者資格取得後に被扶養者資格の要件を備えるものが新たに生じたとき並びに、すでに被扶養者資格を認定されているものが被扶養者資格の要件を欠くに至ったときは、原則としてその事実が発生した日から５日以内に所定の被扶養者異動届に組合が指定する諸書類等を添付し、組合に届け出なければならない。
２ 被扶養者異動届提出又はメール送信時に所定の書類を添付することができないと組合が認めた場合は、所定の期日までに提出することを条件に認定を受けることができる。
（被扶養者資格付与の日）
第08条 組合が認定対象者の被扶養者資格を認めた場合の被扶養者資格付与の日は、次のいずれかによるものとする。
(1) 被保険者資格取得後または被扶養者資格が生じた日以降５日以内に所定の被扶養者異動届及び添付書類等を組合に提出又はメール送信したときは、内容に問題が無い限り、原則として被保険者資格取得日または被扶養者の資格が生じた日とする。
(2) 被保険者資格取得後または被扶養者資格が生じた日以降６日以上経過して所定の被扶養者異動届及び添付書類等を組合に提出又はメール送信したときは、内容に問題が無２い限り、被扶養者異動届が健康保険組合に到着した日とする。止むを得ない理由で届出が遅れたと認められる場合には、被保険者資格取得の日とすることができる。ただし、新生児の場合は提出日に関係なく出生日に遡り認定する。
(3) 被保険者資格取得後、新たに認定対象者が生じたときの扱いは、前期の(1)及び(2)の「被保険者資格取得」を「認定対象者資格発生」と読み替えて準用する。
(4) 退職を理由として被扶養者の認定を受ける場合、勤務先等が書類の発行に時間を要して所定書類を添付できない場合は、入手次第提出するものとする。
（被扶養者資格喪失の届出義務）
第09条 被扶養者資格を付与されていた者が、その後被扶養者資格付与に必要な要件を失った場合には、被保険者はその事実を生じた日から５日以内に、所定の被扶養者異動届を組合に提出しなければならない。
（被扶養者資格喪失の日）第10条 組合が被扶養者資格を喪失させる日は、次の通りとする。
(1) 原則として、被扶養者異動届に記載されている被扶養者資格付与の要件を失った日をもって、被扶養者資格喪失の日とする。
（認定の取り消し）第11条 次の場合、組合は事実の発生日を確定できるときはその日、確定できないときはその事実を発見した日をもって被扶養者資格を取り消すことができる。ただしこの場合、組合は被保険者に対し書面をもってその旨を通知しなければならない。
(1) 被保険者から被扶養者資格喪失の届け出がなされていない被扶養者について、被扶養者資格の要件を欠いている事実が判明した場合。
(2) 第7条2項の規定により認定を受けた被保険者が所定の期日までに組合が指定した書類を提出しない場合。
２ 虚偽その他不正行為により被扶養者資格を取得したり、被扶養者資格を有しなくなったにもかかわらず、その事実を隠し保険給付等を受けた場合はもとより、前項の場合についても組合はその保険給付に要した費用の全部または一部を被保険者から徴収することができる。
（扶養能力の判定）
第12条 被扶養者資格の審査には、組合が別に定めた「扶養能力判定指標」によって、被保険者の扶養能力を判定し、被保険者によって主として生計が維持されているか否かの参考資料とする。被保険者の扶養能力判定の基礎となる被保険者の収入の範囲は、原則として事業主から被保険者に支給されている給与及び賞与とする。 ただし、同一世帯に属している者の収入を加えて検討すべき相当の理由があるときは、この限りではない。
（被扶養者資格審査の自動的取り下げ）第13条 組合が被保険者に提出を求めている必要書類等を、再三の督促にもかかわらず正当な理由なく所定の期日までに提出しないときは、組合は被保険者が認定対象者の被扶養者資格の審査を受ける意思を放棄したものとみなし、自動的に審査の対象から外すことができる。
（認定後の事実確認調査）
第14条 組合は定期的又は随時に被扶養者を有する被保険者に対し、扶養の事実確認のための調査を行うことができる。

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（被保険者の反論権付与）
第15条 認定対象者の被扶養者資格付与に関わる組合の判断並びに認定審査の決定について被保険者が納得できないときは、組合の判断並びに決定の不当性を反論し、そのことを具体的資料に基づいて、組合に異議を申し立てることができる。
２ 前項の規定による異議申し立てがあった場合は、組合は再審査を行い、その結果を書面により被保険者に伝えなければならない。
（被扶養者認定事務に関する被保険者および組合の努力義務）
第16条 被保険者は、被扶養者認定及び認定後の事実確認調査に関して、組合の事務が円滑になされるよう協力しなければならない。
２ 組合は、被扶養者認定及び認定後の事実確認調査に関して、迅速かつ正確な事務処理を行うように努めなければならない。
（認定基準の変更）
第16条 被扶養者認定基準を変更する場合は、組合会にて審議のうえ変更する。
附則
第１条 この基準は2021年3月1日から施行する。

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