平成30年度診療報酬改定

平成３０年度診療報酬改定の概要
Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進

Ⅱ 新しいニーズにも対応でき、安心・安全で納得できる質の高い医療の実現・充実

医科
１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価
２．外来医療の機能分化、かかりつけ医の機能の評価
３．入退院支援の推進
４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保
５．医療と介護の連携の推進
歯科
１．かかりつけ歯科医の機能の評価
２．周術期等の口腔機能管理の推進
３．質の高い在宅医療の確保
調剤
１．地域医療に貢献する薬局の評価

医科１．重点的な対応が求められる医療分野の充実
１） 小児医療、周産期医療、救急医療の充実
２） 緩和ケアを含む質の高いがん医療等の評価
３） 認知症の者に対する適切な医療の評価
４） 地域移行・地域生活支援の充実を含む質の高い精神医療の評価
５） 感染症対策や薬剤耐性対策、医療安全対策の推進
６） 適切な腎代替療法の推進
２． 先進的な医療技術の適切な評価と着実な導入
１） 遠隔診療の評価
２） 手術等医療技術の適切な評価
歯科
１． 口腔疾患の重症化予防、口腔機能低下への対応、生活の質に配慮した歯科医療の推進
調剤１． 薬局における対人業務の評価の充実

Ⅲ 医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進

Ⅳ 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の強化

１． チーム医療等の推進(業務の共同化、移管等)等の勤務環境の改善
２． 業務の効率化・合理化

１． 薬価制度の抜本改革の推進
２． 費用対効果の評価
３． 調剤報酬（いわゆる門前薬局等の評価）の見直し

15

平成30年度診療報酬改定

平成３０年度診療報酬改定の背景
急激な社会環境の変化

ケアニーズの変化■歴史上も特異な人口激変 ■マクロの急速な少子高齢化■感染症から生活習慣病へ■地域差を伴う高齢化の進展 ■伸び続ける社会保障費■住まい方の変化・認知症の増加 ■将来的な医療需要の変化

技術革新と持続可能性の調和■高額技術の台頭■ICT、ビッグデータへの期待、■高齢者自身の変化求められる対応（改定の基本方針）
Ⅰ 地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・強化、連携の推進
Ⅱ 新しいニーズにも対応でき、安心・安全で納得できる質の高い医療の実現・充実
Ⅲ 医療従事者の負担軽減働き方改革の推進
Ⅳ 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の強化

24平成30年度診療報酬改定

平成３０年度診療報酬改定の概要
団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年とそれ以降の社会・経済の変化や技術革新への対応に向けて、平成３０年度診療報酬改定により、質が高く効率的な医療提供体制の整備とともに、新しいニーズにも対応できる質の高い医療の実現を目指す。
診療報酬本体各科改定率

薬価等①薬価＋０．５５％
医科
歯科
調剤＋０．６３％＋０．６９％＋０．１９％▲１．６５％※ うち、実勢価等改定 ▲１．３６％
薬価制度の抜本改革 ▲０．２９％②材料価格▲０．０９％

なお、上記のほか、いわゆる大型門前薬局に対する評価の適正化の措置を講ずる。

33

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価①

入院医療の評価の基本的な考え方 （イメージ）○ 入院医療の評価の基本的な考え方としては、個々の患者の状態に応じて、適切に医療資源が投入され、より効果的・効率的に質の高い入院医療が提供されることが望ましい。
○ 患者の状態や医療内容に応じた医療資源の投入がなされないと、非効率な医療となるおそれや、粗診粗療となるおそれがある。
医療ニーズ（患者の状態、医療内容等）

医療ニーズが高い患者に必要な医療資源が投入されないと粗診粗療となるおそれ
医療資源（低）医療ニーズ（高）急性期入院医療を提供する機能

集中的なリハビリテーションの提供や自宅等への退院支援機能

医療資源（高）医療ニーズ（低）医療ニーズが低い患者に多くの医療資源を投入すると非効率な医療となるおそれ

長期療養を要する患者への入院医療を提供する機能

医療資源の投入量（職員配置, 医療提供等）
一般病床

療養病床

4

9

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価②

新たな入院医療の評価体系と主な機能（イメージ）
入院医療評価体系について、基本的な医療の評価部分と診療実績に応じた段階的な評価部分との二つの評価を組み合わせた新たな評価体系に再編・統合する。なお、新たな評価体系となる入院料は、急性期医療、急性期医療～長期療養、長期療養の機能に大別される。
回復期リハビリテーション
病棟入院料（特定入院料、包括評価）

30％
(29％)
(28％)
27％
7対21％
１
15％

急性期の患者割合

医療区分２・３の患者割合
80％
50％

＋
看護職員配置（２０対１）

長期療養
療養病棟入院基本料（２０対１、２５対１）を再編・統合※

自宅等からの受入実績等

リハビリによる機能回復の実績等

経過措置１（25対１以上、かつ、20対１未満又は50％未満）
経過措置２（25対１未満）地域包括ケア病棟入院料（特定入院料、包括評価）

地域包括回復期 ケア
リハ

＋13対１

看護職員配置（１０対１）＋

看護職員配置（１５対１）
平均在院日数急性期医療～長期療養
一般病棟入院基本料（１３対１、１５対１）等を再編・統合

現行の
１３対１相当の要件を適用

平均在院日数現行の７対１相当の要件を適用

急性期医療
一般病棟入院基本料（７対１、１０対１）を再編・統合

特定機能病院、専門病院、精神病棟、結核病棟、障害者施設等、その他の特定入院料等については、特定の機能や対象患者を想定した入院料のため、上記には含めていない。
510平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－１．医療機能や患者の状態に応じた入院医療の評価③ 急性期医療

一般病棟入院基本料（７対１、10対１）の再編・統合のイメージ
1591点

【現行】
一般病棟入院基本料
1332点

1357点
12％
（25点）

1377点
18％
（45点）

× 204点（※）

1387点
24％
（55点）

×
報酬の差が大きいこと、また、管理単位が異なると弾力的な傾斜配置ができないことから、７対１から１０対１への届出変更は実質的に困難な状態

看護必要度加算１～３

一般病棟
10対１
入院基本料

25％

一般病棟
７対１
入院基本料

【平成30年度改定】
急性期一般入院基本料

現行の７対１についてニーズに応じた弾力的かつ円滑な対応を可能に

入院料４～７（10対１）から入院料２～３に、直接届出できない（入院料１の実績が必要）

1,491点

1,332点

1,357点15％（12％）

1,377点21％（17％）

1,387点－（23％）
中間②

27％
（22％）

1,561点－（24％）
中間①

1,591点30％（25％）
現行の７対１相当＜要件＞
・入院料１の届出実績が必要
・調査の対象・該当患者割合は診療実績デー
タを用いて評価
・200床未満の経過措置

入院料７

入院料６

入院料５

入院料４6

※ 200床の病院で、入院基本料の差を試算すると、年間約1.2億円程度と推計され、影響が非常に大きい

入院料３

入院料２

【実績部分】重症度、医療・看護必要度の該当患者割合【見直し後の基準】
Ⅰ）現行の評価方法
Ⅱ）診療実績データによる評価方法【基本部分】（ ）内は重症度、医療・看護必要度Ⅱの該当患者割合

入院料１

11

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－２．外来医療の機能分化、かかりつけ医の機能の評価①

外来医療の今後の方向性（イメージ）
社会保障制度改革国民会議報告書（H25年8月6日）抜粋○ 新しい提供体制は、利用者である患者が大病院、重装備病院への選好を今の形で続けたままでは機能しない○ フリーアクセスの基本は守りつつ、限りある医療資源を効率的に活用するという医療提供体制改革に即した観点からは、医療機関間の適切な役割分担を図るため、「緩やかなゲートキーパー機能」の導入は必要○ 大病院の外来は紹介患者を中心とし、一般的な外来受診は「かかりつけ医」に相談することを基本とするシステムの普及、定着は必須○ 医療の提供を受ける患者の側に、大病院にすぐに行かなくとも、気軽に相談できるという安心感を与える医療体制の方が望ましい

外来医療の役割分担のイメージ

地域の拠点となるような病院

現在方向性

入院

入院（機能強化・分化）

外来外来（専門化）

平成30年度診療報酬改定での主な対応

・ 紹介状なしの大病院受診時の定額負担の対象医療機関の範囲を拡大

地域レベルでの連携強化

入院診療所等

外来

入院
外来・訪問診療等

かかりつけ医機能の強化
出典：社会保障国民会議資料を基に医療課で作成

・ 地域包括診療料等を算定する医療機関について、初診料に一定の加算

7・ 地域包括診療料等の施設基準や小児かかりつけ診療料の算定要件の緩和
等、かかりつけ医機能の評価の拡充

15平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－３．入退院支援の推進

入退院支援の評価（イメージ）
病気になり入院しても、住み慣れた地域で継続して生活できるよう、また、入院前から関係者との連携を推進するために、入院前からの支援の強化や退院時の地域の関係者との連携を推進するなど、切れ目のない支援となるよう評価を見直す• 入院前からの支援に対する評価の新設• 「退院支援加算」から「入退院支援加算」に名称を変更• 地域連携診療計画加算の算定対象の拡大• 支援の対象となる患者要件の追加

外来・在宅外来部門と病棟との連携強化

入院外来・在宅病棟

入院医療機関と在宅療養を担う医療機関等との連携強化

在宅療養を担う関係機関等

外来部門【入院前からの支援】
・（入院前に）利用しているサービスの利用状況の確認
・服薬中の薬剤の確認、各種スクリーニング
・入院生活に関するオリエンテー
ション
・看護や栄養管理等に係る療養支援の計画作成
等•退院時共同指導料の見直し≪入退院支援の対象となる患者≫
・悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれか
・緊急入院 ／ ・要介護認定が未申請
・虐待を受けている又はその疑いがある
・生活困窮者
・入院前に比べＡＤＬが低下し、退院後の生活様式の再編が必要
・排泄に介助を要する・同居者の有無に関わらず、必要な養育又は介護を十分に提供できる状況にない
・退院後に医療処置が必要
・入退院を繰り返している8【退院時共同指導】・医師、看護職員以外の医療従事者が共同指導する場合も評価対象とする

共同指導が行えなかった時は【情報提供】
・療養に必要な情報提供に対する評価について、自宅以外の場所に退院する患者も算定可能とする

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平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保①

質の高い在宅医療の確保
在宅医療の提供体制の確保

在宅患者の状態に応じたきめ細やかな対応

在宅医療の提供体制では、在支診以外の医療機関の訪問診療（裾野の拡大）が必要である一方、かかりつけ医機能の一部として在宅医療を提供するには24時間体制の確保が負担

複数の医療機関の連携による24時間体制の確保
在支診以外の診療所が、他の医療機関との連携等により24時間の往診体制等を確保し、かかりつけの患者に対し訪問診療を行う場合の評価を新設。

在支診以外の医療機関による医学管理の評価
在宅時医学総合管理料等について、機能強化型在支診以外の医療機関が月１回の訪問診療を行う場合の評価を充実。

訪問診療を必要とする患者が複数の疾患を有するなど、在宅医療ニーズは多様化・高度化

２ヶ所目の医療機関による訪問診療の評価

患者の状態に応じたきめ細やかな評価

複数疾患を有する患者等に対し、在宅の主治医の依頼を受けた他の医療機関が訪問診療を行った場合の評価を新設。

在宅時医学総合管理料等について、重症患者以外であって、特に通院が困難な患者等に対する加算を新設。

末期の患者への緊急対応の評価
標榜時間内に往診を行った場合の加算（緊急往診加算）の算定対象に、訪問診療を行っている医学的に末期の患者を追加。
9

ターミナルケアの評価の充実
ターミナルケアの評価を充実するとともに、特養での看取りに協力して行ったターミナルケアも評価対象に追加。
25

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－４．質の高い在宅医療・訪問看護の確保⑤

質の高い訪問看護の確保⑤
地域支援機能を有する訪問看護ステーションの評価
地域の訪問看護に関わる人材育成等の一定の役割を担う訪問看護ステーションについての評価を新設する。
(新) 機能強化型訪問看護管理療養費３8,400円（月の初日の訪問の場合）［施設基準］
ア 常勤の看護職員が４人以上
イ 24時間対応体制加算の届出及び休日・祝日の対応

エ 地域の医療機関の看護職員の当該訪問看護ステーションでの一定期間の勤務実績
オ 地域の医療機関・訪問看護ステーションを対象とした研修の実績
カ 地域の訪問看護ステーションや住民等に対する訪問看護に関する情報提供や相談の実施
キ エの医療機関以外の医療機関との退院時共同の実績
ク 同一敷地内に医療機関がある場合、当該医療機関以外の医師を主治医とする利用者が１割以上※ 同一敷地内に同一開設者の医療機関がある場合、営業時間外の利用者・家族からの電話等による相談について、医療機関の看護師が行うことができる。

ウ 重症患者（難病等、精神疾患、医療機器の使用）の受け入れ、又は複数の訪問看護ステーションと共同して訪問看護を提供する利用者が一定数以上（参考）機能強化型訪問看護ステーションの評価
機能強化型1⑤居宅介護支援事業所or相談支援事業所 の設置④重症児の受け入れorターミナルケアの実績※

機能強化型2
機能強化型3①常勤看護職員※③重症度の高い利用者の受け入れ※⑥地域住民等に対する情報提供や相談、人材育成のための研修※②24時間対応／
休日等も含めた訪問看護の実施⑦退院時の共同指導／主治医の指示に係る保険医療機関との連携⑧保険医療機関の看護職員の勤務実績※印は１～３で要件が異なる

1029

平成30年度診療報酬改定 Ⅰ－５．医療と介護の連携の推進①

医療と介護の連携の推進
国民の希望に応じた看取りの推進

訪問診療の主治医とケアマネジャーの連携強化

ターミナルケアに関する報酬において、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン」等を踏まえた対応を要件とするとともに、評価を充実

訪問診療を提供する主治医から居宅介護支援事業者への情報提供を推進
末期のがん患者について、主治医の助言を得ることを前提に、ケアマネジメントプロセスを簡素化するとともに、主治医に対する患者の心身の状況等の情報提供を推進

特別養護老人ホーム等の入所者に対する、ターミナルケアを含む訪問診療・訪問看護の提供
等の評価を充実

介護医療院・有床診地域包括ケアモデルへの対応

リハビリテーションにおける医療介護連携の推進

介護医療院について、在宅復帰・在宅移行に係る取組の評価において「居住系介護施設等」と同様の取扱いとし、退院時の情報提供等に係る取組の評価において「介護老人保健施設」と同様の取扱いとする

医療保険と介護保険の双方で使用可能な計画書の共通様式を新設し、当該様式を用いて医療機関から介護保険のリハビリテーション事業所に情報提供した場合を評価

有床診療所の地域包括ケアモデル（医療・介護併用モデル）での運用を支援

11

医療保険の疾患別リハビリテーションを担う医療機関において、介護保険の維持期・生活期のリハビリテーションを一貫してできるよう、人員配置等に係る施設基準を緩和

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平成30年度診療報酬改定 Ⅱ－１－１）小児医療、周産期医療、救急医療の充実③

救急医療体制の充実
三次救急医療（救命救急医療）【救命救急入院料（救急体制充実加算）】
救命救急センターの充実段階評
価の見直しに伴い、救命救急入院料の充実段階評価に係る加算を見直し

二次救急医療（入院を要する救急医療）【院内トリアージ実施料】
院内トリアージに係る評価を充実【夜間休日救急搬送医学管理料（救急搬送看護体制加算）】
二次救急医療機関における専任の看護師の配置の評価を新設

初期救急医療【夜間看護体制特定日減算】
病床規模の小さい病院において、夜間の救急外来を病棟の看護職員が一時的に対応したことにより、病棟の看護体制が基準を満たさなくなった場合の減算評価を新設

1242

平成30年度診療報酬改定 Ⅱ－１－２）緩和ケアを含む質の高いがん医療等の評価

緩和ケア病棟入院料の見直し（日）

90

緩和ケア病棟入院料について、待機患者の減少と在宅医療との連携を推進する観点から、平均待機期間や在宅への移行実績に関する要件に応じ、入院料の区分を設ける。

緩和ケア病棟に入院した患者の申し込みから入院するまでの平均待機期間（転棟、緊急入院を除く）（平成27年）

80
平 70
均 60
待50
機期 40
間 30

平均待機期間が１４日以上のがん拠点病院が約36％（注）・平均待機期間90日超の1病院を含む。
・平均待機期間0日の62病院を除く。

20
100

平成28年度がん診療連携拠点病院等現況報告書をもとにがん・疾病対策課作成がん患者の治療と仕事の両立に向けた支援の充実
がん患者の治療と仕事の両立の推進等の観点から、主治医が産業医から助言を得て、患者の就労の状況を踏まえて治療計画の見直し・再検討を行う等の医学管理を行った場合の評価を新設する。
専任の看護師等が、がん患者に対し、就労を含む療養環境の調整等に係る相談窓口を設置した場合の評価を設ける。

主治医等から得た情報を提供

保険医療機関
①主治医から文書で診療情報を提供②産業医から治療継続等のための助言を取得③治療計画の見直し・再検討

13

産業医

患者就労の状況を踏まえて、治療継続等のための助言を提供［両立支援の流れ（イメージ）］43平成30年度診療報酬改定 Ⅲ－１．チーム医療等の推進(業務の共同化、移管等)等の勤務環境の改善

チーム医療等の推進等の勤務環境の改善
これまでの取組の充実

常勤要件・専従要件の緩和

医師事務作業補助体制加算の評価の引き上げ

医師、リハビリ専門職等について、一定の領域に関して常勤配置に関する要件を緩和

看護補助者の配置に関する評価及び看護職員の夜間配置に関する評価の引き上げ及び対象病棟の拡大

医療従事者の専従要件※について、チームで担当する患者数が一定程度以下の場合は専任※で可能とするなど、より弾力的な運用が可能となるよう見直し※専従は他の業務との兼務が原則不可、専任は他の業務との兼任が可能

医療機関の勤務環境改善の取組の推進

勤務場所の要件の緩和

総合入院体制加算の要件である病院勤務医の負担軽減等の体制について、対象を病院に勤務する医療従事者全体に拡大

画像診断、病理診断について、一定の条件の下で、ＩＣＴを活用した自宅等での読影を可能に

医師事務作業補助体制加算等について、病院勤務医等の負担軽減策として効果がある複数の取組を計画に盛り込むことを要件化

対面でのカンファレンスを求めている評価について、一定の条件の下で、ＩＣＴを用いたカンファレンスを開催した場合でも評価されるよう要件の見直し
1458