Certificate of Eligibility Application Sample
在留資格認定証明書交付申請書記⼊例

Please the application forms downloaded and fill in the excel file.
Handwritten applications will not be accepted.
Excel ファイルをダウンロードして作成してください。⼿書きの申請書は受け付けません。
Photo: Please submit your photograph (40mm×30mm, clear background, and with your name andnationality written on the back of the photograph) with your application. Do not paste it onto theapplication.
写真（縦40mmx横30mm、無背景、裏に⽒名と国籍を記⼊すること。）は、貼り付けずに、申請書とともに提出してください。
3. Write your name in alphabet as written in your passport. Do not write in Chinese Characters.
パスポートに記載されているとおりのアルファベット表記（漢字は不可）で記⼊してください。
5. Write the name of the country, province and city under the “Place of birth.” And for Chinesestudents, write in Chinese characters.
「出⽣地」には国名、州(省)名及び都市名まで記⼊してください。また、中国籍の⽅は漢字で記⼊してください。
7. Put the occupation at the moment of submitting this form. If you are neither a student or a worker,
put “unemployed.”
申請書類提出時の職業を記⼊してください。職業を持っていない場合は「無職」と記⼊してください。
8. Write the complete address for “Home town/city.” And for Chinese students, write in Chinese characters.
「本国における居住地」は詳しく記⼊してください（〇〇国○○州（省)○○市＜県＞〜○号まで記⼊）。
また、中国籍の⽅は、漢字で記⼊してください。
10. Write the passport number and date of expiration. If you are waiting for it to be issued, just write"Application submitted."
パスポート番号及び有効期限を記⼊してください。パスポート申請中の場合は「申請中」と記⼊してください。
12. Fill in the date of your admission. (e.g. For April admission, “April 1” and for October admission,“October 1”)
あなたの⼊学⽇を記⼊してください。(例︓4⽉⼊学は「4⽉1⽇」、10⽉⼊学は「10⽉1⽇」）
14. Fill in the standard length of your course. (e.g. Undergraduate Program, “4 years”, Masterʼs Program,“2 years”, Doctoral Program, “3 years.”
あなたの本学での修学予定期間を記⼊してください。(例︓学⼠課程は4年、修⼠課程は2年、博⼠課程は3年）
15. If you are going to enter Japan alone, circle “No.”

単⾝で来⽇する場合は、「無」に〇をつけてください。

16. Do not leave this field blank. Put the location of the Embassy or Consulate General of Japanyou will visit to apply for a visa. Check the locations list in the following URL.
「査証申請予定地」を必ず記⼊してください。申請予定地のリストは以下のURLを参考にしてください。
https://www.mofa.go.jp/about/emb_cons/over/index.html
17. Under the field “Past Entry into/departure from Japan”, write the number of entries into Japanin the past and the latest period of stay (if any). If you fail to report the accurate record of entry,
the Certificate of Eligibility will not be issued.
「過去の出⼊国歴」は、過去の⽇本への出⼊国の回数と直近（最近）の滞在期間を正確に記⼊してください。
記載内容に間違いがあると、在留資格認定証明書は交付されないことがあります。
18. In this field, choose if you have applied for Certificate of Eligibility or not in the past. If “Yes”, write
the number of applications and the number of non-issuance if you have. (It is including not only fromour university but also from other institutions, and all the status including “student.” If you fail toreport the accurate record, the Certificate of Eligibility will not be issued.
「過去の在留資格認定証明書交付申請歴」は、本学または他機関から申請したもの、及び「留学」以外の在留資格を含めた過去の申請歴の有無と申請回数、不交付歴を記⼊してください。記載内容に間違いがあると、在留資格認定証明書は交付されないことがあります。
21. If you have a family or co-residents in Japan, write their names and other information.
If you donʻt have any family or co-residents in Japan, circle “No.”
⽇本に親族または同居者がいる場合にはその⽒名、その他の情報を記⼊してください。いない場合は[無」に〇をつけてください。

※チェックボックスは選択したものを必ず⿊く塗りつぶすこと。☑または☒は不可例）
→ ×→○※Fill out the box with black. Do not put ☑ or ☒.
E.g.
→ Wrong→ Correct
23. Write the total period of education from elementary school to the last educational
institution in your country.
⼩学校から本国での最終学歴となる在籍教育機関までの合計修学年数を記⼊してください。
24. Check the field that matches your most recent student status and institution.
Write the name of the institution and the (expected) year and month of graduation.
あなたの最終学歴の在籍状況と課程にあてはまるものにチェックし、学校名と卒業（または卒業予定）年⽉を記⼊してください。
25. Fill in this field if you have full time work experience and educational background for thelast 5 years (limited to those after graduating from high school) including No.24“Education (last school or institution ) or present school”. Also write the name of
the country where you studied or worked etc. In addition, submit a certificate ofcompletion and academic records, if you have studied at a university or other educational
institution in Japan (excluding Japanese language school) before enrolling in our university.
「24 最終学歴（⼜は在学中の学校）」を含めて、直近５年の職歴及び学歴（⾼等学校卒業以降のものに限る。）がある場合は国名も含め記⼊してください。また、⽇本国内の⼤学等（⽇本語学校は除く。）に在籍していたことがある⽅は、その学校の修了証明書（⼜は在籍証明書)及び成績証明書を提出してください。
26. For those who took an examination that certifies their Japanese language ability,
write the name of the examination, acquired level and score. In addition, submit a copyof the certificate.
⽇本語能⼒を証明する試験を受験した⽅は、試験名、取得級（レベル）及び点数（スコア）を記⼊してください。また、その証明書の写を提出してください。
Please submit a certificate of completion or attendance and academic record, if you havestudied at a Japanese language school in Japan before enrolling in our university.
本学に⼊学する前に⽇本国内の⽇本語学校に在籍した⽅は、その学校の修了証明書（または在籍証明書）及び成績証明書（出席証明書）を提出してください。
If you have stayed in Japan as an exchange student, internship, etc. (not including
sightseeing or No.24 and No.25 above), please enter the organization name and activity
period.
観光や上記No24,No25以外の理由で⽇本に滞在したことがある場合はその受け⼊れ機関、活動期間を記⼊してください
28(1). Write the average amount of financial support you will receive per month.
For Scholarship recipients, check the appropriate field and also write the amount ofmonthly stipend.
⽉平均⽀弁額を記⼊してください。奨学⾦を受給する場合は、奨学⾦欄にチェックしてください。
また、その⽉額を記⼊してください。
The amount of financial support per month (average) must be equivalent to the amountof “2. Contents of the Oath for Defraying Expenses, (2) Living Expenses” on the attached“Written Oath for Defraying Expenses.”
⽉平均⽀弁額は、別添「経費⽀弁書」の「２．経費⽀弁内容の(2)⽣活費」の⾦額と⼀致させてください。
28(2). If you are a recipient of a scholarship, you do not need to fill out this field.
奨学⾦を受給する場合は、記⼊する必要はありません。

28(2)④ If you request our university to apply for the certificate on yourbehalf, DO NOT WRITE HERE. (We will fill in these fields based onyour supporterʼs certificate of income.)
⼭形⼤学に代理申請を依頼する場合は記⼊しないこと。
（⼤学側であなたの経費⽀弁者の収⼊証明書に基づき記⼊します。）

28 (3). Check the relationship between you and your supporter.
申請⼈（あなた）と経費⽀弁者との関係であてはまる欄にチェックしてください。

28(4). For scholarship recipients, check the applicable box of the scholarship payment
authority. If you check “Others”, write down the name of the scholarship payment
authority.
奨学⾦を受給する⽅は、奨学⾦⽀給機関のあてはまる欄にチェックしてください。
「その他」にチェックした場合は、奨学⾦⽀給機関名を記⼊してください。

29. Check the field that matches what you plan to do after completion of the course(program) you are going to enter to.
⼊学を認められたコース（プログラム）を卒業した後の予定について、あてはまる欄にチェックしてください。

30. 31. If you request our university to apply for the certificate on your behalf,
DO NOT WRITE ANYTHING HERE. (We will fill in these fields.)
⼤学に代理申請を依頼する場合は記⼊しないこと。（⼤学側で記⼊します。）