第2回 日本緩和医療学会東海北陸支部学術大会

2019/12/07

基礎セミナー １

苦痛緩和～呼吸困難への対応

医療とケアの両面から～
ＪＣＨＯ中京病院
緩和支持治療科/緩和ケアチーム
吉本 鉄介

要注意！
①心・肺疾患（転移含）②非高齢の女性、特にうつ傾向、不安強い③喀出困難、喘鳴が急に増悪⇒ すぐ専門家へコンサル！

呼吸困難対策～医療の面から

１．トリガー例 （救急×緩和）
２．ドローンビューの解決法： アルゴリズムとその各パーツに対応するリスト群

１．トリガー例（救急×緩和）仮想例：８０才代男性 BSCの転移性胃がん（肺・腹腔）重症肺炎で搬送入院。

えらい＝（苦しい）
リザーバー酸素マスク 10リットル

マスク剥ぎで低O2アラーム頻回
妻の夜付添

高齢。
末期がん。
楽にしてあげて主治医の本音みとるだけでつらいで・・・
楽にしたって妻の思い第３世代
セフェム抗生剤 2回/日

治療維持輸液2000 ｃｃ/日
尿量700ｃｃ/日せん妄（DSM-Ⅴ）なし

中堅「リーダーさん」

診察

四肢末梢冷感なし
頻呼吸（３２／分）
努力様（喉頭ひき込み+）
呼気のみラ音著明Question: 何ができますか＜
答えA: すぐに鎮静
答えB: 非薬物療法

答えC: モルヒネを適量注射
答えD: 抗生剤・輸液・酸素を工夫

２．ドローンビューの解決法： アルゴリズムとその各パーツに対応するリスト群

俯瞰

何ができる？

TimePressure

最善手見落すな！⇒リスト必須

「ツール」は 前もって整頓

患者自身に「苦しさ」を確認

Ｙes

動作時だけ苦しい？

Chukyo H.呼吸困難
アルゴリズムVer. 2
呼吸リハビリ
ガイドライン準拠のケアプラン

No
問診と診察（図１）① 飽和度みて酸素療法 （サブルーチン#1)

画像・採血の情報取得② 非薬物治療（リスト＃３）

反応しうる病態（リスト＃１）を見つけＹes

介入する（リスト＃２）

充分に緩和ができた？

No
モルヒネ等で緩和できた？（リスト＃４）

鎮静（リスト＃6）

NoNo
抗不安薬（ミダゾラム等）の併用で緩和できた？（リスト＃5）

治療・予後説明
再発防止プランの作成

Ｙes
Ｙes呼吸困難モーターコマンド説
④
鎮静

③
①②

図１-1問診① 苦しい！を本人に確認② 発症様式（Onset)③ 増悪・緩解因子（Palliative&Provoke)「息苦しさ」を可能な限り軽くしたいと思います。
生活の妨げの「苦しさ」についてお尋ねします。
返答がつらい時は、はい/いいえ（うなずきの有無）です
質問＃１

いつからでしょうか？どれくらい続いてます？頻度は？

回答＃１
質問＃２

何をすると楽になる？何をするとひどくなる？一日のどこで最悪？

回答＃２
質問＃３

どういう風な苦しさ？表現できますか？

回答＃３
質問＃４

どこが苦しい？

のど、または胸が締め付けられる感じ？

回答＃４
質問＃５

程度は？（強～中～弱） できなくなった活動は？随伴症状がある？

回答＃５
質問＃６

最近はじめた過去にためした薬（点滴）はある？有効？無効？有害？

回答＃６

質問＃７

原因は何だと思われます？あなたとご家族の損なわれた生活は？

回答＃7
質問＃８

苦しさの改善目標は何ですか？（例、 ～ができれば満足）

回答＃8

カナダ VIHA ガイドラインより

図１-２視診● 肺・胸郭コンプライアンス低下サイン● 上気道狭窄の可能性もあり

喉頭引き込み（Tracheal tug)Tug 消失モルヒネ投与前投与後

リスト＃１-1： 臓器ごとの病態リスト （最重要）
原因病態
面積減

□

□

肺実質・脈管

原因臓器

□

肺

□

□

心臓分泌物・異物

気道狭喉頭・気管・気管支□平滑筋の収縮

胸郭硬†
胸壁・胸膜

□

狭窄の病態

□

□拍出量の絶対量が低下

炎症・浮腫（左心不全、右心不全）□感情□相対的な拍出量不足（敗血症□や急性の貧血）
腫瘍

□酸

□代謝性
□呼吸性（炭酸ガス）

□
縦隔の偏移

リスト＃１-２： 疾患名と病態の対応リスト□□□□□

肺の浮腫（肺胞内滲出）
肺炎（誤嚥、間質性、出血□□性肺疾患を含む）□ がん性リンパ管症□ 肺梗塞・塞栓心臓肺実質・脈管

□
□
□
□

胸壁・胸膜

疼痛＊・癒着術）
横隔膜障害†
肋骨骨折
気胸、胸水

心嚢液
急性心不全
高度貧血
敗血症（収縮力低下）
薬剤性（不整脈など）□ 不安発作□ 薬剤性感情・脳疾患

酸□喘息□アレルギー
□喉頭痙攣

アシドー
シス（オピオイドを含む）□□□

熱発（ＣＯ２産生↑）
肺性（ＣＯ２排出↓ ）糖尿病、腎障害など

平滑筋の収縮分泌物・異物

喉頭・気道の狭小

炎症・浮腫

腫瘍
‡□誤嚥
□痰貯留・出血＊：肋間筋スパズムを含むブレイクスルーペイン□感染□アレルギー† ：腫瘍浸潤やコンパートメント症候群など急性
炎症性の吸気時痛、腹部膨満（急速な腹水か腸管拡張）、呼吸筋の麻痺など

□腫瘍圧排
□大量胸水
□緊張性気胸‡：下図のように急激な縦隔偏移は気道狭窄をおこす
胸水圧排

健側肺

リスト＃２-1： 病態介入 「３つのコツ」●

肺炎のケア：①最初から最強の抗生剤で （敗血症回避）②高齢者では左心不全 、COPDでは右心不全を考慮する③高齢院内例は胃液の誤嚥から（対嫌気性菌)●

輸液中止： 輸液が原因？（If in Doubt, Do It)
数時間 輸液を中止してみる
少量利尿剤投与も考慮 （UNIPAC)●

胸水のケア：①急に増えた症例は排液のよい適応②縦隔偏移は気道狭窄（喘鳴）を伴う③500ｍｌ以上排液＝気道分泌物の喀出が期待④排液リスク（気胸やシャント増加など）に注意リスト＃２-２： 病態介入 「吸引頻回」□ 輸液減量（不感蒸泄（１日３００～５００ｃｃ）以下）の検討＊□ スコポラミン（ハイスコ）†による分泌物減（皮下注０．４ｍｇ

皮下注を定期（４時間毎）投与）：自溺状態への対処□ 誤嚥の防止ケア、口渇への口腔ケア（カンジダ症など）□ 気道・肺の感染への対応□ 胸水排出、胸壁除痛、呼吸介助による喀出力アップ□ ステロイド、気管支拡張剤による気道抵抗低下□ 小気管切開チューブ（ミニトラック、トラヘルパー）□ 吸引処置の苦痛、危険‡を考慮した妥協□ 家族、付き添いの精神的苦痛への配慮＊：重症例は中止や利尿剤投与も可能；ただし丁寧なＩＣ要†：せん妄、過鎮静、血圧低下に注意 ‡：鼻出血、不整脈、迷走神経反射

リスト＃２-３： 病態介入 「ステロイド」□ 狭窄、特に炎症性ならよい適応（気道、リンパ管）

攣縮□ 呼吸筋疲労はEmergency!
大量投与からの漸減が必要

分泌□ 感染があっても抗生剤併用で投与レスキューできる事がある

腫瘍□ せん妄、吐下血、高血糖リスクの予防やリスク説明と対応必要

炎症□ 効くまで数時間かかる事に留意サブルーチン＃１： 酸素投与低O2？
YESNO 経鼻３～５リットルで症状軽減なら、当面続行（クーリング、プラシボ効果）

高活動せん妄？

YES

抑制せずせん妄への薬物治療

NO

酸素療法
・経鼻が原則、リザーバーマスクは回避
・マスクと高流量経鼻の併用
・ネーサルハイフローを検討

低O2悪化？

YES 鎮静検討・開始（リスト＃4参照）

重篤な低酸素に「時間稼ぎ」
鼻腔を酸素リザーバーとして利用する（カウンターPEEPとして吸気努力が減る？）

酸素ガスによる冷却効果も期待（Face Cooling)酸素療法、ちょっとした工夫
市販の立体マスクで 気密性をアップし酸素化改善し、加湿も（マスク回避の技術）
１／３におりたたんでホッチキスで留める

経鼻６リットル／分で３年以上在宅酸素形を整えるとできあがり経鼻カヌラではダメなときの選択肢の１つ□ マスク（とくにリザーバーマスク）は、圧迫・閉塞感⇒ 「ちょっとした工夫」要TM
FACETENT
・圧迫感ない・風を感じる
・本来は鼻の手術用

ダメ絶対＝ 炭酸ガス増で患者が苦しむ！

リザーバーマスク
断面

通常マスク断面

バッグ外して酸素つなぐバッグをたたんで横から酸素酸素療法の革命＝ネーサルハイフローＮＨＦ

酸素ブレンダ―
加湿・加温機ＮＨＦ，がん患者の肺水腫状態に時間稼ぎ導入6時間が目安⇒ ダメならＮＰＰＶ等
原疾患が改善（-）でも「楽」なら長期も可太田智裕先生講義資料より

＊
がん患者への酸素療法 Ｑ＆Ａ
Ｑ1 「口呼吸」では経鼻酸素（ＮＨＦ）は無駄では？ ∴マスクへ変更を
Ａ1 高流量投与で口腔・鼻腔・咽頭に酸素が蓄積し吸気サポートする ∴無駄でない＊ Brian Tiep. et al
Oxygen for end-of-life lung cancer care: managing dyspnea andhypoxemia Expert Rev. Respir. Med. 7(5), 479–490 (2013)＊
がん患者への酸素療法 Ｑ＆Ａ
Ｑ2 「圧縮空気と酸素では差なし（Abernethy , 2010)」とわかっているはず∴低Ｏ2なければ無駄な治療では？
Ａ2 楽になる、患者群は存在∴低Ｏ2ない患者のアルゴリズム参考に続行＊ Brian Tiep. et al
Oxygen for end-of-life lung cancer care:managing dyspnea and hypoxemia
Expert Rev. Respir. Med. 7(5), 479–490(2013)

リスト＃３： 非薬物療法（ナーシングケア）リスト
１、病室の環境：

３、顔面の冷却効果 ：□室温を下げる（寒がらせない）□うちわで扇ぐ（扇風機）□室内の人数を制限□外気をあてる□窓を開ける□見晴らしをよくする□刺激（音や光など）をとり除く

４、不安の軽減：□明瞭にゆっくり会話（低めトーン）□タッチング・マッサージ□アロマや音楽療法（緩徐な場合）

２、体位：□ファーラー位†、側臥位など□症状改善する体位をさがし、クッションで保持する

５、肺理学療法：□下部胸式呼吸介助（Squeezing）□唇をすぼめた呼吸法（LipBreathing）

リスト＃４-１ オピオイド処方注意点
１、麻薬に耐性ない症例＊
６、脱水・腎障害・せん妄既往ケースではオキシコドンやヒドロモルフオンによるモルヒネの最小量 （内服 ２．５～５．
投与を検討する０mg）から開始する。副作用対策は必須。
可能なら１時間インターバルが安全
７. フェンタニル製剤は、胸壁痛が原因
２、麻薬に耐性ある症例†
経口：２５～５０％増量⋰日のペースで本人が満足するまで増量する。

以外はほとんど無効⇒オピオイド・ナイーブとして対応するほうが安全である

３、最初からの持続注、徐放製剤は避ける

レスキュー・ドーズを使って診断・調整する
４、呼吸数は効果指標ではなく、リスク指標である（呼吸数が＜10/分では適応がない）
５、高CO２血症や喀痰が多い（Wet)症例では「突然死」リスクがある事に注意＊： フェンタニル製剤のみの耐性例はナイーブ例として投与するべき† ： フェンタニル製剤の鎮痛当量は増量時の計算にいれないほうが安全であるリスト＃４-2 オピオイド処方リスク
 除痛で動ける事があだになる ⇒病的骨折，または転倒骨折
 自転車を含む交通事故 ⇒確認後、カルテに注意義務の記載を Oncological Emergenceがマスクされて致死的になる
Ｅｘ.

急性腹症，脊髄障害，切迫骨折，感染症（肺炎、胆管炎など）

 心筋梗塞既往・狭心症のケア中⇒発作自覚が遅れて致命的に 本人，家族（児童，同居認知症老人など）による誤用事故（貼付剤含む）
 処方前から宿便・排尿障害・胃内容の排出障害あり⇒悪心嘔吐や宿便悪化（吐き気）、尿閉イベント、サブイレウス，肝硬変

では高アンモニア血症など
 せん妄既往例での誘発、潜在的せん妄が顕在化する
 夜間無呼吸（ＯＳＡＳ含む）・ＣＯＰＤの症状が増悪---高ＣＯ２血症など
 誤嚥傾向または痰が多い⇒食後の窒息、誤嚥性の肺炎、無気肺へ
吉本、がん患者と対症療法、2010

工夫：当直Dr.に急場をひと晩しのいでもらう「7-2-1の呼吸困難モルヒネ＠中京」
麻薬未使用例では、モルヒネを皮下注投与開始
生食７ｃｃ＋塩酸モルヒネ２０ｍｇ＋セレネース１Ap （合計１０ｃｃ）
Ｓｙｒｉｎｇｅ Ｄｒｉｖｅｒにセットして、０．４ｃｃフラッシュ＝０．８ｍｇモルヒネ皮下注＝内服モルヒネ約２．５ｍｇ相当＝オプソの半分

リスト＃５： 抗不安薬処方前に知っておくべきこと□ 抗不安薬の有効率は約10％と低く、予測因子も確立してない。

□ 原因治療になれば劇的に有効であるが、モルヒネなどへの「上乗せ効果」も期待できる□ 原因が不安（急性かつ身体病態では説明不能）を疑うときは、ベンゾによる治療的診断も可能□ 予後が「日単位」と予測されれば、抗不安薬の持続的な投与で対応する（レスキューはモルヒネ製剤）□ ベンゾ副作用、筋弛緩作用（転倒事故）、せん妄、呼吸抑制、血圧低下などの副作用に注意□ せん妄が不安や呼吸困難の原因ケースでは クロルプロマジン
トミン、ウィンタミン）やハロペリドールも検討する（コンリスト＃６：鎮静のミニマム３ステップ
１、あらゆる手を尽くしても、改善しない場合は、鎮静を検討。
→数日前に時間をとったACP作成が望ましい
2. ご本人に「眠ってしまってもよいですか？」

３、ご家族には「話せない、目覚めない場合もあります。」
はしづめクリニック 橋爪先生のスライドから

Question: 何ができますか＜
答えA: すぐに鎮静
答えB: 非薬物療法

×○

答えC: モルヒネを適量注射 △答えD: 抗生剤・輸液・酸素を工夫 ○中京病院 症状コントロールガイド
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