会告（第１回）

第64回中国四国産科婦人科学会総会
ならびに学術講演会のご案内
１．開催日：平成23年９月17日（土）〜18日（日）２．会

場：ホテルクレメント徳島（徳島市寺島本町西１丁目61番地

３．内

電話：088-656-3111）

容：特別講演
公募臨床研究講演
若手医師企画コーナー
一般講演
ランチョンセミナー等

４．懇親会：９月17日（土）ホテルクレメント徳島（講演会終了後）
５．一般演題募集：
演題締切日：平成23年６月17日（金）演題申込方法：演題はE-mailにてお申し込みください。抄録はMS Wordで作成し、演題名、施設名、発表者および共同演者、内容抄録（600字以内、MS明朝、12ポイント）の順にまとめ、添付ファイルでお送り下さい。
演題送付先：E-mailアドレスjsogtoku@clin.med.tokushima-u.ac.jp
抄録送付後、１週間以内に受領メールが返送されない場合は、お手数ですが学会事務局までご連絡ください。
お問い合わせ先：〒700-8503

徳島市蔵本町３丁目18-15

徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部
産科婦人科学分野内
第64回中国四国産科婦人科学会事務局（担当：桑原、山下）
TEL：088-633-7177

FAX：088-631-2630

会員各位殿
第64回

中国四国産科婦人科学会
会長

苛

原

稔

原稿募集のお願い
中国四国産科婦人科学会雑誌第60巻第１号（平成23年８月発行予定）の原稿を募集しております。
御投稿に際しては，本号に掲載の投稿規定をお読みの上，投稿して下さい。
多数の御投稿をお願い申し上げます。

締切

日：平成23年６月30日（木）（必着）

送 付 先・
問い合わせ先：〒700−8558
岡山市北区鹿田町２丁目５番１号
岡山大学医学部産科婦人科学教室内
中国四国産科婦人科学会
TEL086−235−7320（直通）FAX086−225−9570
e-mailobgyn@cc.okayama-u.ac.jp※締切日を過ぎますと編集の都合上次号に回させていただくことになりますので，締切日は厳守下さいますようお願い申し上げます。

中国四国産科婦人科学会々則（会則）

第１条 本会は中国四国産科婦人科学会と称す。

（内規）

第１条 機関誌の発行第２条 本 会は中国四国９県の産科婦人科学会より構成さ

１）機 関誌「現代産婦人科」の発行は毎年２回行れ，各県産科婦人科学会々員は本会々員となる。

う。（２月と7月）第３条 本 会は産婦人科学の進歩発展に寄与し，併せて会

２）編集は本会事務所において行う。

員の親睦をはかるを目的とする。

３）刊行費は運営費によってまかなわれる。

第４条 本 会は前条の目的を達成するために次の事業を行

４）機 関誌は各地方部会を通じて会員に配布されう。

る。

１）学術集会の開催。

５）原著掲載料として組上り６頁を越える印刷代及２）機関誌の発行。

び30部を越える別刷代は著者の負担となる。

３）優秀論文の顕彰。

６）投稿規定は別に定める。

４）その他必要事業。

第２条 本会の運営

第５条 本会に次の役員を置く。
１）評議員

本会は運営の円滑化を計るため，理事会の諮問機関

若干名

として次の委員会を組織する。

日本産科婦人科学会規約に依り選出された代議⑴

員は，そのまま本会の評議員となる。

委員会の種類２）理事

１）運営委員会

若干名

委員会の設置改廃，日本産科婦人科学会，各県

各県の地方部会長および大学医学科の産科婦人

産科婦人科学会，産婦人科医会との連絡，その科領域の教授を理事とする。
３）会

長

他本会の運営に必要な事項。

１名

２）学術委員会

学 術集会開催地の理事の中の１名がこれに当

学術集会に関すること。特に学術集会に関するる。

年次計画の作成，特別講演，シンポジウムの主

４）監

事

２名

題の選択ならびに担当者の選定，学会賞（八木評議員会で選出され，会務を監査する。
５）幹事賞）候補の推薦，公募臨床研究の選定。

２名

３）編集委員会事
 務所に１名，開催地に１名とし会長がこれを編集方針の検討立案その他機関誌発行に必要な任命する。これら役員の任期は特に規定された事項。

ものの他は，１ヵ年とする。但し，重任を妨げ

４）財務委員会ない。

本会の予算，決算に関する事項。

第６条 本会に名誉会員を置くことができる。

⑵

第7条 本 会の運営は評議員会の審議を経て理事会がこれ委員会の構成委員会委員は原則として，評議員をあて理事会でに当る。

選考されるが必要により理事会の推薦するものを

第８条 本 会の運営に必要な経費は会員数に応じて各県産加えることができる。委員長は理事の互選により科婦人科学会の分担とする。但し，学術集会に必選出される。但し運営委員会は，会長を委員長と要な経費については，他に参加費を徴収するもの

し，前期並びに次期会長を副委員長とする。委員とする。

会委員の任期は１ヵ年とし，重任を妨げない。各第９条 本 会則の改定は評議員会の議を経て総会に報告す

委員会の定数は次の通りとする。

るものとする。

運営委員会

若干名

第10条 本会の事務所は当分の間

学術委員会

若干名

編集委員会

若干名

財務委員会

若干名

〒700-8558岡山市北区鹿田町2-5-1
岡山大学医学部産科婦人科学教室内に置く。

※定数は理事会において検討
改定

昭和49．10．27

改定

昭和56．10．10

委員会は年１回総会開催時に行われる。委員長は改定

平成21． 9 ．27

必要により臨時委員会を招集しあるいは通信委員⑶

委員会の運営会により，協議することができる。

２）各県産科婦人科学会より評議員会に申請され，第３条 学会賞（八木賞）の選定

評議員会がこれを審議決定する。長らく各県産

１）学会賞受賞の対象となる論文は前年に本学会機科婦人科学会の発展に功労のあった会員がその関誌「現代産婦人科」，または，TheJounalof

対象となる。

Obstetrics and Gynecology Researchに印刷，３）日本産科婦人科学会名誉会員および功労会員は公表されたもの，あるいは前年にピアレビュー

合同地方部会名誉会員となる。

制度のある雑誌に印刷，公表されたもので，か４）名誉会員の会費は徴収しない。

つ論文内容が中国四国産科婦人科学会で既に発

５）名誉会員には，名誉会員証を贈る。

表されたものとする。但し，関連論文5編以内

第５条を添付することが出来る。
２）学会賞に応募，又は推薦を希望するものは本学までに本会事務所に納入する。本会の会計年度は7会々員に限る。
３）論 文は単著，共著を問わない。但し共著の場
合，受賞対象者は筆頭著者１名に限る。

運営費は当分の間，会員１人当り年間（5000円）として各県産科婦人科学会毎にとりまとめ，毎年９月月１日より翌年６月30日とする。

第６条

本 内規の改変は評議員会の議を経なければならな
い。

４）審査は学術委員会がこれに当たるが，応募論文
題目は全評議員に公示されるものとする。

改定

昭和49．10．27

５）応募者は論文別冊の指定部数を本学会総会開催

改定

昭和50．10．19

１ヵ月前までに本会事務所に送付する。

改定

昭和53．10．22

６）学会賞受賞者数は原則として１名とする。受賞

改定

昭和57．10． 2

改定

平成 3 ． 9 ．28

7）学会賞受賞者には，次回の本学会学術講演会に改定

平成 5 ．10．23

おいて受賞論文の内容について講演する機会を改定

平成 8 ．10． 5

与える。

改定

平成10．10．17

中国四国産科婦人科学会名誉会員の選出

改定

平成15． 9 ．19

１）本学会に対し特に功績のあった会員を名誉会員

改定

平成18．10． 8

改定

平成21． 9 ．27

者には賞状及び賞牌を授与する。

第４条

として顕彰することができる。

中 国 四 国 産 科 婦 人 科 学 会
役員及び委員会（平成22年9月20日〜平成23年9月18日）

会

長

苛

原

理

事

伊

藤

昌

春（愛媛）

苛

原

稔（徳島）

工

杉

野

法

広（山口）

原

田

省（鳥取）

秦

深

谷

孝

夫（高知）

宮

㟢

康

二（島根）

稔（徳島）

監

事

青

木

昭

和（島根）

奥

田

博

之（岡山）

幹

事

金

崎

春

彦（島根）

児

玉

順

一（岡山）

委員長

苛

稔（徳島）

㟢

二（島根）

平

委員長

苛

稔（徳島）

伊

藤

昌

春（愛媛）

苛

杉

野

法

広（山口）

深

谷

孝

藤

美

樹（広島）

下

屋

浩一郎（岡山）

利

之（香川）

平

松

祐

司（岡山）

委員会委員名
運営委員会
（副）宮

司（岡山）

金

崎

春

彦（島根）

桑

原

章（徳島）

原

稔（徳島）

工

藤

美

樹（広島）

下

屋

浩一郎（岡山）

原

田

省（鳥取）

秦

利

之（香川）

平

松

祐

司（岡山）

夫（高知）

宮

㟢

委員長

平

司（岡山）

池

谷

東

彦（愛媛）

占

部

村

明

弘（島根）

鎌

田

正

晴（徳島）

岩

部

文

隆（山口）

濱

脇

弘

暉（高知）

学術委員会

財務委員会

編集委員会

康

原

委員長
下

屋

平

原

松

松

祐

祐

浩一郎（岡山）

松

祐

康

富

二（島根）

武（広島）

奥

田

博

之（岡山）

小

夫（鳥取）

樋

口

和

彦（香川）

沼

二（島根）

児

玉

順一（岡山）

司（岡山）
宮

㟢

康

中国四国産科婦人科学会
評

議

員

（鳥取）伊

藤

隆

志

井

庭

信

幸

岩

部

富

夫

（島根）小

村

明

弘

青

木

昭

和

澤

田

康

治

（岡山）秋

本

晄

久

奥

田

博

之

丹

羽

国

泰

児

玉

順

一

（広島）占

部

武

岡

本

悦

治

勝

部

泰

裕

内

藤

博

之

藤

原

久

也

知

哉

吉

田

信

隆

早

瀬

良

二

俊

夫

沼

文

隆

弘

安

井

敏

之

香

高

知

床

志

水之江
（山口）縄

田

修

吾

藤

野

（徳島）鎌

田

正

晴

三

谷

（香川）塩

田

敦

子

柳

原

敏

宏

樋

口

和

彦

（愛媛）池

谷

東

彦

草

薙

康

城

清

家

秀

登

（高知）濱

脇

弘

暉

乾

泰

延

前

田

長

正

中国四国産科婦人科学会
名

誉

会

員

（鳥取）長

田

昭

夫

前

田

一

雄

（岡山）工

藤

尚

文

河

野

一

郎

近

藤

和

二

関

場

章一郎

本

郷

基

弘

平

野

隆

茂

武

田

敏

晴

藤

原

篤

土

光

文

夫

鳥

越

正

西

村

博

通

半

藤

保

沼

本

堀
（広島）大

濱

紘

三

小

林

哲

郎

田

中

絹

谷

一

雄

平

林

光

司

平

位

剛

（山口）加

藤

紘

木

村

春

雄

中

川

清

大

楽

彰

青

野

敏

博

照

夫

神

保

利

春

量

宏

（徳島）岸

高

弘

恭

也

阪

口

要

猪

原

茂

原

（香川）林
高

田

（愛媛）山

内

啓

年

福

井

敬

三

（高知）相

良

祐

輔

玉

井

研

吉

佳

彦

明

学 術 論 文 投 稿 規 定
１．本誌に投稿するものは共著者を含め原則として本会の会員に限る。
２．本誌は年３回発刊し，第１号の〆切は６月30日，第２号の〆切は12月25日とする。なお，Supplementは
学会抄録集とする。
３．本誌に投稿した論文の著作権は学会に所属する。
４．論 文の種類は原著，臨床報告を主とし，総説，診療指針，内外文献紹介，学会関連記事，座談会記事
等，編集委員会が承認したもの，あるいは依頼したものとする。
５．投稿用語は和文とし，欧文は受け付けない。ただし，図表はこの限りでない。
６．症例について記載する時には，プライバシーの保護の観点から，必要最小限の情報のみ記載することとする。（例えば，明確な日付けは記載せず，第２病日，３年後，7日前といった記載法とする。摘出標本，病理組織，画像の中に含まれている個人を特定できる番号などは削除する。）
7．原稿はＡ４用紙に横書きでコンピュータ入力し，オリジナル原稿１部，コピー（図表も含む）３部，ＭＯ，ＣＤ−ＲＯ
Ｍなどの電子媒体にMicrosoftWordあるいはテキストファイル形式で保存したもの，およびチェックリストを提出する。電子媒体には筆頭著者名，使用コンピュータ（Windows，Macintosh），使用ソフト名を記載する。なおコ
ンピュータ入力できない場合は400字詰めの横書き原稿用紙を用いる。学術用語は本学会および日本医学会の所定に従う。
８．論文の記述の順序は表紙に表題，所属，共著者名（日本語，英語），２頁目に概要（邦文800字以内）とキーワード（日本語５つ以内，英語３つ以内），３頁目に英文抄録200語以内（double spaceで入力のこと），４頁目以降に緒言，研究（実験）方法，研究（実験）成績，考案，文献の順に記載する。
９．投稿論文は他紙に未発表のもので，それ自身で完結していなければならない。続報形式のものは認めない。採否は編集委員会で決定する。
10．論文の長さは印刷で10頁以内とする。
11．単位，記号はm，㎝，㎜，g，㎎，μg，ℓ，mℓ，μℓ，℃，pH，N，Ci，mCi，μCiなどとする。
12．英語のつづりは米国式とする（例：center，estrogen，gynecology）。外国の人名，地名は原語のまま記載する。
13．文献の引用は論文に直接関係あるものにとどめ，文献番号を１，２，３，・・・と付ける。
文献は著者名全員と論文の表題を入れ次のように掲載する。本邦の雑誌名は，日本医学雑誌略名表（日本医学図書館協会編）に，欧文誌はIndexMedicsによる。
【記載例】■

学術雑誌

著者名：表題．雑誌名，発行年（西暦），巻：頁−頁．

１．新井太郎，谷村二郎：月経異常の臨床的研究．日産婦誌，1976，28：865-871．
２．LangerO,BerkusMD,HuffRW,SamueloffA.：Shoulderdystociashouldthefetusweighinggreaterthanorequalto
4000gramsbedeliveredbycesareansection?AmJObstetGynecol1991,165:831-837.
■

単行本

著者名：表題．編者名．書名．発行所所在地：発行所，発行年（西暦），引用頁−頁

３．岡本三郎：子宮頸癌の手術．塚本治編．現代産婦人科学Ⅱ．東京：神田書店，1975，162-180．

４．HoffmanMS,CavanaghD：Malignanciesofthevulva.ThompsonJDandRockJA,eds.
T
 eLinde’sOperativeGynecology,8thed.Philadelphia:LippincottWilliams&Wilkins,1997,1331-1384.

上記の記載法はUniformRequirementsofManuscriptsSubmittedtoBiomedicalJournal（1998）に準じた。
本文中では引用文献の右肩に文献番号１）２）･･･をつける。なお著者名を記載する場合，２名以上の際には山川ら，Harris etal.と略す。

14．掲載料は組上り６頁（概要，本文，図表，写真，文献を含む）までは，１万円とする。６頁を越える部
分の印刷に要する費用は著者負担とする。カラー写真の使用は著者負担とする。英文抄録は編集部で一括して校正に提出し別途校正費用を請求する。
15．印刷の初校は著者が行う。ただし版組面積に影響を与えるような改変や極端な組み替えは許されない。
16．別冊30部は無料とする。30部を越える別冊については送料を含め全額著者負担とする。これらの費用は論文が掲載された時徴収する。
17．投稿する場合の宛先は下記宛とする。
昭和61年10月18日改訂
平成14年 9 月28日改訂
平成15年 9 月28日改定
平成17年10月16日改定
平成18年10月 8 日改定〒700-8558
岡山市北区鹿田町２丁目５番１号
岡山大学医学部産科・婦人科学教室
中国四国産科婦人科学会
Tel086-235-7320
e-mailFax086-225-9570

obgyn@cc.okayama-u.ac.jp

編集委員長：平松祐司
編 集 委 員：下屋浩一郎，宮㟢康二，児玉順一

中国四国産科婦人科学会誌編集委員長殿下記論文を中国四国産科婦人科学会誌に投稿させていただきます。
よろしくお取り計らいください。

論文名：

著 者 名
１．
２．
３．
４．
５．
６．
７．
８．
９．
10．
11．
12．

日産婦会員番号チェックリスト
１．他誌に投稿した論文，投稿中の論文ではない

□はい

□いいえ

２．全員本学会会員である

□はい

□いいえ

・Word あるいはテキストファイル形式で保存している

□はい

□いいえ

・使用コンピュータ名を記載している

□はい

□いいえ

・使用ソフト名を記載している

□はい

□いいえ

学会員でない人は事務局に連絡し入会手続きをとるか，本論文にのみ名前を掲載する場合は，単年度会費 5,000 円を各県支部を通じて納入してください。

３．送付するもの□オリジナル原稿

１部□コピー原稿（図表も含む）３部□MO，CD ROM などの電子媒体□チェックリスト（本用紙）以上のとおり間違いありません。

年月日：

年

所属：

筆頭著者直筆サイン：

月

日

目

次

会告

第64回中国四国産科婦人科学会総会ならびに学術講演会（第１回）

会則

役員及び委員会，評議員，名誉会員氏名，投稿規定

原

著
村上

欄

明弘，他

診断に苦慮した腹膜原発悪性中皮腫の１例

A case of peritoneal malignant mesothelioma
楯

笑美子，他

当院で経験したSLE合併妊娠の周産期臨床像

Obstetrical outcome of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus
村上

雅博，他

123
129

化学療法に反応した臍転移（Sister Mary Joseph’s Nodule）合併進行卵巣癌の１例

Monitoring of response to chemotherapy for Sister Mary Joseph’s nodule originating fromadvanced ovarian carcinoma: A case report
中野

正明，他

子宮全摘術の際発見された腹膜原発悪性中皮腫の１例

A case of malignant peritoneal mesothelioma incidentally found at abdominal hysterectomy
延本

悦子，他
正和，他
正幸，他
杏奈，他
由紀，他
亜希，他
薫，他
彩，他
浩紀，他

陽子，他

187

三世代にわたる軟骨無形成症の１例

A case of achondroplasia that continued for 3 generations
泉

181“ＴＡＮＫＯ”技術習得に関する検討

Study on acquirement of the single-incision laparoscopic surgery technique
水之江知哉，他

175

妊娠中に深部静脈血栓症を発症し分娩後も再発を繰り返した１例

Deep vein thrombosis during pregnancy, with repeated recurrences after childbirth: A case report平野

169

劇症型A群レンサ球菌感染症（分娩型）にて母児ともに死亡に至った一例

A case report of perinatal type streptococcal toxic shock syndrome that led to maternal and fetal death中山

165

採卵術後に生じたMRSA卵巣膿瘍の１症例

A case of MRSA ovarian abscess after oocyte retrieval
毛山

161

腹腔鏡下子宮全摘術中に生じた尿管損傷に対する腹腔鏡下での修復方法

Laparoscopic management of intraoperative ureteral injuries during total laparoscopic hysterectomy
折出157

徳島赤十字病院で経験した卵巣妊娠症例

Ovarian pregnancy at Tokushima Red Cross Hospital
兵頭151

円錐切除，レーザー蒸散によるHPV消失効果（PCRによるHPV型別分類施行）

Efficacy of the HPV clearance rate by laser vaporization and conization with HPV genotyping
谷

145

卵巣腫瘍を契機として発見された悪性リンパ腫の１例

Malignant lymphoma found as an ovarian tumor : A case report小林

139

遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤（ノボセブン®）を使用した産科出血の一例

A case of massive obstetric hemorrhage treated by recombinant activated factor Ⅶ
松原

135

191

子宮鏡下経頸管的切除に成功した胎盤ポリープ３例における責任血管処理方法の比較

Three cases of retained placenta successfully treated by hysteroscopic resection after
decreasing arterial blood flow
皆川

詩織，他

膠芽腫合併妊娠の１例

A case of pregnancy with glioblastoma
佐々木

充，他

197
205

子宮体部小細胞癌の一例

Small cell carcinoma of the endometrium: A case report209吉永しおり，他

不妊症スクリーニングで発見された若年子宮体癌の３例

Three cases of endometrial cancer in young, infertile women
吉田加奈子，他

外陰のpapillary hidradenomaの１例

Papillary hidradenoma of the vulva : A case report
中井祐一郎，他

215
221

下級審判決に対する共同被告の対応により，医療者が名誉回復の機会を失わざるを得なかった一例
A case of Japanese civil judgment in which the obstetrician lost the chance for a claim in a higher court
石田

剛，他

225

婦人科化学療法におけるNK１受容体拮抗薬併用に関する検討

Three cases treated with NK1 antagonist aprepitant for prevention of gynecologic chemotherapy-induced
nausea and vomiting
佐藤麻夕子，他

ストレスを契機に発症したと考えられる周産期心筋症の２例

Two cases of peripartum cardiomyopathy supposed to be induced by perinatal stress
佐々木

晃，他
久子，他
悦子，他

康紀，他

243

重症摂食障害合併妊娠の一例

Pregnancy with severe eating disorder: A case report
坂本

239

大部分がatypical proliferative endometrioid tumorを呈した類内膜腺癌の一例

A case of atypical proliferative endometrioid tumor with malignant architecture藤本

233

悪性腫瘍が疑われた骨盤内放線菌症の一例

A case of pelvic actinomycosis in which a malignant tumor was doubted
永坂

229

247

精液自動分析装置SQA-Vによる精液所見とAIH治療成績に関する検討

Association between sperm motility analyzed by Sperm Quality Analyzer-V (SQA-V) andpregnancy rate of artificial insemination with husband’s sperm
早田桂，他

低フォスファターゼ症の胎児超音波所見と３D-CTの特徴

Specific ultrasonographic and 3D-CT features of hypophosphatasia
七條あつ子，他
可菜，他

隆司，他

271

当院におけるクアトロテストの現状

Recent state of the Quatro test in our hospital
小田265

Leiomyomatosis peritonealis desseminata（LPD）の一例

A case of leiomyomatosis peritonealis disseminata
下戸麻衣子，他

259

敗血症を繰り返した痩せ妊婦の一例

A case of repeated sepsis in an emaciated pregnant woman
笠井

251

275

全腹腔鏡下筋腫核出術（TLM）が有効であった粘膜下子宮筋腫様発育を呈した

子宮筋腫の２例
Total laparoscopic myomectomy for 2 cases of intramural uterine myoma protruding into the uterine cavity
田村

貴央，他

279

尿管子宮内膜症の一例

A case of ureteral endometriosis

287

第63回中国四国産科婦人科学会理事会議事録

293

第63回中国四国産科婦人科学会理事会議事

294

地方部会欄
第61回日本産科婦人科学会広島地方部会総会

298

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.123-127

診断に苦慮した腹膜原発悪性中皮腫の１例
村上

明弘・竹谷

俊明・吉冨

恵子・福島千加子・末岡幸太郎・縄田

山口大学大学院医学系研究科

修吾・杉野

法広

産科婦人科

A case of peritoneal malignant mesothelioma
AkihiroMurakami・ToshiakiTaketani・KeikoYoshidomi・ChikakoFukushima・KotaroSueoka
ShugoNawata・NorihiroSugino
DepartmentofObstetricsandGynecology,YamaguchiUniversityGraduateSchoolofMedicine
悪性中皮腫は中皮から発生する悪性腫瘍であり，アスベストへの曝露との関連が考えられている。今回，複数回の腹水細胞診では，診断がつかず，開腹手術による生検で診断した一例を経験したので，剖検所見とあわせて報告する。症例は67歳，
腹部膨満感を主訴に近医を受診し，腹水を指摘され，精査を勧められたが拒否し，受診しなかった。その後，症状が悪化したため当院内科より精査のため当科に紹介となった。画像検査では大量腹水と大網の肥厚を認めるが，子宮および付属器には明らかな異常を認めなかったため，腹膜癌を疑い３回の腹水穿刺・細胞診を実施したが，いずれも悪性細胞を検出できなかった。同意の上，試験開腹による組織学的診断により悪性中皮種の診断となったが，病状は急激に進行し手術後１ヶ月で死亡の転帰となった。大量腹水を伴い悪性疾患が疑われる場合，特に原発部位が不明である時には腹水穿刺を実施する必要性がある。また，腹水細胞診が繰り返し陰性の場合は，悪性中皮腫も念頭に置き，補助診断として血中ヒアルロン酸を測定することも検討すべきであろう。その上で確定診断のため，早期に開腹手術をし，早急に集学的治療を開始することが必要である。

Malignant mesothelioma arises from the mesothelium and is related to asbestos exposure. A 67-yearold woman presented to a local hospital because of abdominal fullness. She was recommended to undergofurther examination because of abdominal ascites. She refused the recommendation; however, she wasreferred to our department because she had requested further examinations because of aggravation of thesymptoms. Magnetic resonance imaging and computed tomography revealed severe abdominal ascites and
omentalthickness,butnoabnormalfindingsinthegynecologicorgans.Aspirationcytologyoftheabdominal
ascites was performed several times with negative results; however, the abdominal fullness and dyspnea
were worsening. She underwent exploratory laparotomy, which revealed that the disease had disseminated
throughoutthewholeabdominalcavity.Thepathologicaldiagnosiswithimmunohistochemistrywasmalignant
mesothelioma,andthepatientdiedofthedisease1monthaftertheoperation.Itisimportantforpatientswith
abdominalascitestoundergoadditionalexaminations,includingdetectionofserumhyaluronicacidlevels,in
caseofnegativeresultsforaspirationcytology.
キーワード：腹膜原発悪性中皮種，腹水細胞診
Key words：peritonealmalignantmesothelioma，cytologyofabdominalascites

緒

言

悪性中皮腫は胸腔，腹腔，心嚢の表面を覆う中皮から

主訴：腹部膨満感，食欲不振
既往歴：高血圧，アスベスト曝露と関連する職歴なし
産科歴：２経妊，２経産異常妊娠，出産歴なし

発生する悪性腫瘍であり，アスベストへの曝露との関連

家族歴：特記すべき事項なしが考えられている。腹膜原発は中皮腫の12.5〜19.5％を

現病歴：Ｘ年１月，腹部膨満感を自覚したため，近医を占め，診断には最終的には腹膜生検を要する１，２）。今受診した。その際に，腹部超音波検査で大量の腹水を指回，われわれは頻回の腹水穿刺による細胞診では，悪性摘されたが精査を拒否し放置していた。同年３月初旬にの診断がつかず，開腹手術による生検で診断した一例を

は腹部膨満感の増悪，食事の摂取が不良となり，当院内経験したので，剖検所見とあわせて報告する。

科を受診した。腹部超音波検査で大量の腹水を再度指摘

症
患者：67歳例

され，当科を紹介受診し，精査加療目的で入院となった。入院時の検査所見では腎機能の低下（BUN 21mg/
dl，Cre 1.00mg/dl），軽度のCRP上昇（2.42mg/dl）

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村上

明弘・竹谷

俊明・吉冨

恵子・福島千加子・末岡幸太郎・縄田

修吾・杉野

法広

Vol.59No.2

およびCA-125（677IU/ml，その他CA19-9 2.4IU/ml，も困難であったために閉腹した。摘出臓器の永久標本の

CEA 1.1ng/ml）の上昇を認めた。付属器悪性腫瘍，原免疫組織染色を示す（図４）。CEA陰性、カルレチニ

発性腹膜癌，消化管の転移性悪性腫瘍の腹膜播種等を考

ン一部陽性、サイトケラチン陽性およびビメンチン陽性

慮して精査を行った。胸部･腹部･骨盤部ＣＴおよび骨盤により悪性中皮腫の確定診断にいたった。術後早期に腹部ＭＲＩ検査では大量の腹水と肥厚した大網と腸管が一水が再貯留し、腎機能の悪化および呼吸不全が急速に進塊になっている像が認められた。子宮および付属器にも行し、手術後１ヵ月後に死亡の転帰となった。剖検所見

明らかな病変を認めなかった（図１）。上部･下部消化を示す（図５）。大網は著しく肥厚しており、腹膜およ管検査でも異常を認めなかった。腹部膨満感の症状改善

び腸間膜は白色調の米粒大〜空豆大の結節が融合する形

および腹水の性状･原因を検索するために腹水穿刺を計でびまん性に肥厚していた。胸膜および心膜には病変を５回実施した。そのうち３回腹水細胞診を実施したが，認めなかった。

いずれも陰性であった。腹水細胞診は陰性であるが，大考網の肥厚を疑わせる上腹部の腫瘤を認めるため開腹手術

察の必要性を説明したが患者の同意が得られなかった。症

悪性中皮腫は，全悪性腫瘍の約0.2％程度の割合を状の増悪および手術の必要性を継続して説明した結果，占め ３），原発部位として，胸膜，腹膜，心嚢，精巣固同意が得られたため，Ｘ年３月下旬に試験開腹術を実施

有漿膜等からの発生例が報告されている。そのうち，した。腹腔内には漿液性淡血性の腹水が7,500ml貯留し胸膜原発が80〜90％を占め，腹膜原発は10〜20％とさており，大網は板状に肥厚し，表面には白色調の小隆起

れ ４-６），誘因としてアスベスト，放射線曝露，慢性炎

病変が多数存在していた。腹膜はびまん性に板状に肥厚症等が挙げられている。特に1960年にWagnerが石綿粉しており，数珠状に小隆起が存在していた（図２）。ま塵曝露と中皮種の発症を報告して以来，アスベストとのた，小腸は一塊になっており，表面はシート状に癒着し関連性が指摘されている 7）。アスベスト線維はヒドロていた。なお，子宮および両側卵巣には明らかな病変をキシラジカルとスーパーオキシドといった酸素ラジカル

認めなかった。大網からの生検組織を術中迅速病理検査を産生することにより，DNA鎖の切断や欠失変異等をに提出した。紡錘形の細胞が柵状に配列して増殖した腫起こすことが明らかとなっているが，この変化がどの瘍であり，細胞の異型性および多形性が認められ悪性腫

ように悪性中皮腫の発症に関連するのかは明らかでな

瘍の診断が得られたが（図３），手術による腫瘍減量術い ８）。アスベスト曝露から中皮腫発症までには数十年

図1

腹部ＣＴ，ＭＲＩおよび骨盤部ＭＲＩ。

大量の腹水および肥厚した大網と腸管が一塊になっている像を認めた。その他には明らかな病変はなく，子宮および付属器にも明らかな病変を認めなかった。

2010年

診断に苦慮した腹膜原発悪性中皮腫の１例

図2

125

開腹手術時の腹腔内所見。

腹腔内には漿液性淡血性の腹水が 7,500ml 貯留しており，大網は板状に肥厚し，表面には白色調の小隆起病変が多数存在していた。腹膜はび
まん性に板状に肥厚しており，数珠状に小隆起が存在していた。

図3

大網部腫瘤からの生検組織像（ＨＥ染色）。
紡錘形の腫瘍細胞が棚状に増殖。

図5

死亡時の病理解剖腹腔内所見。

大網は著しく肥厚しており，腹膜および腸間膜は白
色調の米粒大〜空豆大の結節が融合する形でびまん
図4

免疫組織化学染色による補助診断。

ＣＥＡ陰性，
カルレチニンは一部陽性，
サイトケラチン陽性，
ビメンチン陽性を示した。

性に肥厚していた。

村上

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明弘・竹谷

俊明・吉冨

恵子・福島千加子・末岡幸太郎・縄田

修吾・杉野

法広

Vol.59No.2の潜伏期間を要することも報告されており ９），発症ま性中皮腫では腫瘍細胞でサイトケラチンとビメンチンがでの長い期間，多段階的に遺伝子異常が蓄積された結同時に陽性になるのが重要な特徴である 15，16）。本症例

果，癌遺伝子の活性化や癌抑制遺伝子の不活化を引き起でもCEA陰性，カルレチニンは一部陽性，サイトケラ

こし，悪性中皮腫が発症するのではないかと考えられてチン陽性およびビメンチン陽性により確定診断にいたっいる。胸膜中皮腫では一般的にアスベスト粉塵の吸引がた。

強く関与しているといわれているが，腹膜悪性中皮腫で治療は限局型では手術療法が行われるが，大半を占めはアスベストの吸引歴が明らかでない症例が多く，そのる本症例のようなびまん型では切除は不可能で化学療法関連は不明な点が多い ２，10）。本症例でも調査した範囲を主体とした集学的治療が行われる。しかし，中皮腫にでは生活環境，職業歴からアスベストの高濃度曝露歴は対する化学療法の有効性を示すエビデンスは現在のとこなかった。

ろ少なく，胸膜中皮腫が非小細胞性肺癌に準じて治療が腹膜悪性中皮腫は，特徴的な臨床症状はなく，開腹生
１，２）

行われていた経緯があり，腹膜中皮腫でもシスプラチ。一ンを含む多剤併用療法が一般的である。現在まで，シ

般的に，腹水を認める際，病理学的に良悪性の診断をす

スプラチン/エトポシド 17），シスプラチン/マイトマイ

るには，低侵襲である腹水細胞診が有用である。このシン ２），シスプラチン/ドキソルビシン/マイトマイシ

際，鑑別疾患として卵巣癌･卵管癌，原発性腹膜癌，転ン18），シスプラチン/ジェムシタビン19）の投与が報告さ

移性悪性腫瘍の腹膜播種等が挙げられる。これらの鑑別れているが，一般的に極めて予後不良で本邦では平均生疾患は通常，癌細胞そのものの異型が著しいので腹水細存期間12.3ヶ月と報告されている２）。最近では胸膜中皮胞診による病理学的な診断は困難ではない。北原らは悪腫に対する第Ⅲ相試験でペメトレキシドとシスプラチン性中皮腫のうち90％の症例で腹水を認めたが，腹水細胞の併用療法の有効性が報告された（奏効率41.3％，生存診で中皮腫と診断されたのはわずか12.5％と低率であっ期間中央値 12.1ヶ月） 20）。また，国内での第Ⅰ相試験たことを報告している ２）。われわれも，入院後３回のでは23％にＰＲの腫瘍縮小効果が得られており，腹膜中

腹水細胞診を試行したがいずれも陰性であった。本疾患

皮腫に対する治療にも期待される21）。

検による診断以外は困難であるとされているにおける比較的特異なマーカーとしてヒアルロン酸が本症例は大量の腹水とＣＴ上大網の肥厚を認めた。手挙げられる 11，12）。胸膜悪性中皮腫ではその発症頻度と術に対する患者の同意が得られなかったため，結果とし画像上の特徴よりある程度中皮腫であることが疑われ，て治療開始が遅れ，不幸な転機となった。大量腹水を伴血中ヒアルロン酸を測定し，診断の一助となっている症

い悪性疾患が疑われる場合，特に原発部位が不明である

例も多い。しかし，腹膜原発の場合は疑うことが困難で時には積極的に腹水穿刺を実施する必要性がある。まあり血中ヒアルロン酸が検討されていないことも多く，た，腹水細胞診が繰り返し陰性の場合は悪性中皮腫も念

本症例でも残念ながら検討できなかった。今後，大量の頭に置き，補助診断として血中ヒアルロン酸を測定する

腹水を認める際には腹膜中皮腫も念頭に置き，血中ヒアことも検討すべきであろう。その上で確定診断のため，ルロン酸の測定も検討すべきであろう。他に，血中CA-

早期に開腹手術をし，早急に集学的治療を開始すること

125の上昇が報告されているが，上記鑑別疾患でも同様が必要である。

に上昇するために中皮腫に特異的ではない

12，13）。悪性文

中皮腫の特徴的ＣＴ所見として①血管拡張を伴う大網，②大網の肥厚，③腹壁側腹膜の小結節が挙げられている

14）。本症例でも大量の腹水と大網の肥厚を認めたが，これらの所見は腹膜悪性中皮腫の典型的所見とは

献１）仲 浩嗣，仲 綾子：日本における腹膜中皮腫の臨床報告100例に関する臨床病理学的検討. 病理と臨床
1987.7：709-716.

言い難く，また高値を認めたCA-125値，腹水細胞診の２）北 原健志，尾上謙三，高田美奈子，他：腹膜悪性結果から総合的に判定しても，腹膜悪性中皮腫を手術前

中皮腫の１例と本邦報告例の検討. 日臨外医会誌

に鑑別疾患として挙げることはできなかった。よって，1993.54：1659-1663.

腹膜悪性中皮腫の病態を念頭に置かなければ，術前に診断することは極めて困難であると思われる。実際，仲らの報告でも治療前に診断あるいは疑診されたのはわずか13％であった１）。最終病理診断には摘出した組織の免疫組織染色が有用となる。腺癌で陽性で，悪性中皮腫で

３）佐々木正道：悪性中皮腫の病理. 病理と臨床  1989.
7：709-719.
４）Legha SS, Muggia FM：Pleural mesothelioma：
clinicalfeaturesandtherapeuticimplications.Ann
InternMed1977.87：613-621.

陰性となるものに，CEA，Ber-EP４，LeuM１等があ５）Musk AW, Dolin PJ, Armstrong BK, Ford JM, deる。逆に，悪性中皮腫で陽性率が高く，腺癌で陽性率がKlerkNH,HobbsMS：Theincidenceofmalignant

低いものにカルレチニン，HBME-１がある。また，悪mesotheliomainAustralia,1947-1980.MedJAust2010年

診断に苦慮した腹膜原発悪性中皮腫の１例

1989.150：242-243.

lilly.co.jp/

６）Stamat JC, Chekan EG, Ali A, Ko A, Sporn TA,Eubanks WS：Laparoscopy and mesothelioma.  JLaparoendoscAdvSurgTech1999.9：433-437.
7）W agner JC, Sleggs CA, Marchand P：Diffuse
Pleural mesothelioma and asbestos exposure in
theNorth-WestCapeProvince.BrJIndustrMed
1960.17：260-271.
８）S andberg AA, Bridge JA：Updates on thecytogenetics and molecular genetics of bone and
soft tissue tumors. Mesothelioma. Cancer Genet
Cytogenet2001.127；93-110.
９）永田浩一，沢井繁明，岸田 健 他：28年前の石綿曝露歴が原因と考えられた悪性腹膜中皮腫の一例. 日
消病会誌1990.87：884-889.
10）西 満正，東郷寛元：腹膜腫瘍 病期･臨床分類と治療法の選択.日臨1988.46；671-678.
11）佐 藤賢一郎，水内英充：経膣超音波所見が有用であった腹膜悪性中皮腫の１例．日産婦会誌  2001.
12：1841-1845.
12）野崎みほ，鈴木 剛，高橋秀和

他：腹膜原発悪性中皮腫の１例.日消誌2003.100：610-612.
13）D uan HJ, Itoh N, Yamagami O, et al：Diffusemalignant peritoneal mesothelioma in young
women with a high serum level of CA125.  Acta
PatholJaponica1991.41：158-163.
14）新見晶子，上野恵子，磯部義憲

他：悪性中皮種の画像診断.臨放1987.32：935-939.
15）山田哲司，遠藤律子，広橋説雄：上皮性腫瘍より中皮細胞，中皮腫を鑑別するモノクローナル抗体. 病
理と臨1996.14：1388-1392.
16）伊藤 仁，梅村しのぶ，長村義之；中皮腫及び関連腫瘍の病理.病理と臨1996.14：1393-1400.
17）笠 倉 雄 一 ： 悪 性 腹 膜 中 皮 腫 の ２ 例 ． 日 消 外 会 誌
2000.33：70-74.
18）PennucciMC：Combinedcisplatin,doxorubicinand
mitomycin for the treatment of advanced pleuralmesothelioma.Cancer1997.79：1897-1902.
19）B yrne MJ, Davidson JA, Musk AW et al：
Cisplatinandgemcitabinetreatmentformalignant
mesothelioma：a phase II study.  J Clin Oncol
1999.17：25-30.
20）VogelzangNJ,RusthovenJJ,SymanowskiJetal：
PhaseIIIstudyofpemetrexedincombinationwith
cisplatin versus cisplatin alone in patients with
malignantpleuralmesothelioma.JClinOncol2003.
21：2636-2644.
21）日本イーライリリー社ホームページ

http://www.

【連絡先】
村上 明弘
山口大学大学院医学系研究科産科婦人科〒 755-8505 山口県宇部市南小串 1-1-1
電話：0836-22-2289 FAX：0836-22-2287
E-mail：muraaki@yamaguchi-u.ac.jp127

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.129-133

当院で経験した SLE 合併妊娠の周産期臨床像
楯

笑美子・井上誠司・赤堀洋一郎・岸本

佳子・沖本

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

直輝・瀬川

友功・増山

寿・平松

祐司

産科婦人科学教室

Obstetrical outcome of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus
EmikoTate・SeijiInoue・YoichiroAkahori・KeikoKishimoto
NaokiOkimoto・TomonoriSegawa・HisashiMasuyama・YujiHiramatu
DepartmentofObstetricsandGynecology,OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,DentistryandPharmaceuticalSciences
全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus : SLE）は若年女性に好発するため，産科領域で遭遇することは決して稀ではない。しかし SLE 合併妊娠は，妊娠・産褥期の活動性の再燃，流・早産，胎児発育不全（fetalgrowthrestriction
: FGR），妊娠高血圧症候群（pregnancy-induced hypertension : PIH）といった産科合併症の発症，新生児ループスのような新生児合併症など問題点は多い。今回われわれは 1998 年４月から 2010 年３月の 12 年間で 28 例（うち多胎２例）の SLE 合
併妊娠を経験したので後方視的にその周産期予後を調査検討した。対象の平均分娩週数は 37.1 ± 2.6 週，平均出生体重は 2,305± 531g であり，出生時体格基準値（厚生省研究班，
1998）の 10%tile（− 1.28S.D.）未満である lightfordates 児は，10 例（38.5％，
単胎 26 例中）であった。周産期合併症として，早産９例（34.6%），FGR 7例（26.9%），PIH ８例（28.6%），子癇発作２例（7.1%），
新生児ループス１例（3.3%）が認められた。早産症例の娩出理由は，SLE の増悪１例，PIH の増悪４例，
 胎児発育停止２例，
前期破水３例，肺塞栓１例であった。妊娠時に SLE の活動性を認めた２例，妊娠中に SLE を発症した１例，SLE の再燃を認めた 10 例，合わせて 13 例と，妊娠経過中に SLE の再燃を認めなかった例 15 例との間で，周産期予後に有意な差は認めなかった。SLE の診断と管理法の進歩によって，早期に診断された軽症例や長期寛解例が増えてきた結果，妊娠が許容される例も多くなり，SLE 合併妊娠は今後増加することが予想される。しかし SLE 合併妊娠は母児にとってハイリスクであることには変わりなく，内科専門医と連携し適切な母体管理を施し合併症を予防することが母児の周産期予後改善のために重要であると考えられた。

Weexperienced28casesofpregnancycomplicatedwithsystemiclupuserythematosus(SLE).Thecaseswerecomprisedof26singletonpregnanciesand2twinpregnanciesfrom1998to2010intheOkayamaUniversity
Hospital.Thecomplicationsobservedwereprematurebirths(9cases,32%);pregnancy-inducedhypertension（8 cases, 29%); fetal growth restriction(7 cases, 23%); and preterm, premature membrane rupture(3 cases,
11%). Ten of 26 singletons(38%)were light-for-date infants. The complications associated with SLE were 7
casesoflupusnephritisand1caseeachofCNSlupusandlupusperitonitis.Tencaseshadalupusflareduring
pregnancy,2caseswerewithoutpermissionofpregnancy,and1SLEcasewasdiagnosedduringpregnancy.
Weshouldcarefullyassessmaternalconditionsandassociatedcomplicationsindividuallyandtreateachcase
appropriatelybecauseSLEmaybeassociatedwithvariousformofcomplicationsduringpregnancy.
キーワード：妊娠，全身性エリテマトーデス（SLE），合併症
Key words：pregnancy,systemiclupuserythematosus（SLE),complication

緒言

全 身 性 エ リ テ マ ト ー デ ス （ s y s t e m i c  l u p u serythematosus : SLE）は若年女性に好発するため，産併妊娠について後方視的にその周産期予後を調査検討したので報告する。

対象と方法科領域で遭遇することは決して稀ではない。しかしSLE

1998年４月から2010年7月の12年間に岡山大学病院

合併妊娠は，妊娠・産褥期の活動性の再燃，流・早産，で分娩に至ったSLE合併妊娠分娩症例28例（うち多胎２

胎児発育不全（fetalgrowthrestriction:FGR)，妊娠高例）を対象とした。子宮内胎児死亡症例や流産症例は今血圧症候群（pregnancy-induced hypertension : PIH）

回の対象から除外した。対象28例の平均年齢は30.7（21〜といった産科合併症の発症，新生児ループス（neonatal

38）歳，SLE発症平均年齢は21.4（12〜31）歳であっ

lupus erythematosus : NLE）のような新生児合併症なた。臨床診療記録より，後方視的に分娩週数，出生体ど問題点は多い。今回われわれは当院で経験したSLE合重，周産期合併症，母体のSLE治療，児の予後について

楯

130

笑美子・井上誠司・赤堀洋一郎・岸本

佳子・沖本

直輝・瀬川

友功・増山

寿・平松

祐司

Vol.59No.2

調査検討した。また，妊娠中のSLE活動性の有無によ娠許可条件を満たさずに妊娠に至った症例が２例，妊娠

り，対象を２群に分類し，その周産期予後について比較

中にSLEの再燃を認めた症例が10例であり，以上13例を検討を行った。妊娠中のSLEの活動性の評価は，臨床症

SLE活動群とし，非活動群15例と比較した（図１）。活状・補体価・抗ds-DNA抗体価にて行った。

動群に対するPSL投与最大量は平均20.2mg/日であり，結

非活動群では平均8.1mg/日であった。２群間で，周産果期合併症や予後に明らかな差は認めなかった（表３,

対象28例の平均分娩週数は37.1±2.6週，平均出生体４）。

重は2,305±531gであり，Apgar Scoreの平均値は１分

考後8.1点，５分後9.1点であった。出生時体格基準値（厚察生省研究班，1998）の10%tile（-1.28S.D.）未満であSLEはKlempererによって提唱された疾患概念である

るlight for dates児は，10例（38.5％，単胎26例中）で膠原病であるが，臓器非特異性自己免疫疾患であり，腎あった。周産期合併症として，早産９例（32.1%），

臓をはじめとする多臓器に障害をきたし，増悪と寛解FGR7例（23.3%），PIH８例（28.6%），子癇発作２例を繰り返しながら慢性に経過する。SLEは若年女性に好（7.1%），新生児ループス１例（3.3%），SLE関連疾患

発するために産科領域で遭遇することは決して稀ではなとして，ループス腎炎7例，CNSループス１例，ループい。近年，SLEの診断と管理法の進歩によって，早期にス腹膜炎１例が認められた（表１）。早産症例の娩出理診断された軽症例や長期寛解例が増えてきた結果，妊娠

由は，PIHの増悪４例，胎児発育停止２例，SLEの増悪が許容される例も多くなり，SLE合併妊娠は今後増加す

１例，前期破水３例であった（表２）。

ることが予想される。SLE合併妊娠は，従来からの多く

対象のうち，妊娠中にSLEを発症した症例が１例，妊

表1

年齢
妊娠分娩歴
SLE発症年齢
発症後年数
母体合併症
SLE関連疾患
分娩週数
出生体重
ApgarScore
分娩方式
児合併症

の経験と研究結果に基づいて，その取り扱いについて

患者背景

30.7±4.3歳
妊娠回数：0.93±1.2，分娩回数：0.25±0.5
21.4±4.8歳
9.25±4.8年
PIH８例，子癇発作２例，皮膚筋炎２例，シェーグレン症候群１例，高血圧症１例
ループス腎炎7例，CNSループス１例，
ループス腹膜炎１例
37.1±2.6週
2,305±531g
1分後：8.1±0.9，5分後：9.1±0.6
経膣分娩17例，帝王切開11例
LFD10例，新生児ループス１例

図１

表2

ＳＬＥ活動性による分類

早産症例の一覧

症例

妊娠週数

出生体重

AS

合併症

分娩方法

娩出理由

1
2
3
4
5
6

35w0d
35w0d
34w6d
35w3d
33w2d
36w2d

PIH

緊急帝王切開緊急帝王切開緊急帝王切開緊急帝王切開経膣分娩（陣痛強化）
緊急帝王切開growtharrest
PIH増悪
growtharrest，PIH増悪
PROM（既往帝王切開）
PROM 子宮内感染
PIH増悪

35w4d

HT

経膣分娩

PROM

8
9

28w2d
35w3d

8/9
6/8
8/9
8/10
7/9
8/9
8/9
8/9
5/8
8/9

HT
PIH
preeclampsia
PIH

7

1,452
1,574
1,968
2,020
1,736
2,216
1,743
1,774
805
2,206

PIH

緊急帝王切開
経膣分娩

PIH増悪
SLE増悪

2010年

当院で経験したSLE合併妊娠の周産期臨床像

131はある程度コンセンサスが得られている。しかし，SLEいわれている３）。今回の検討では抗SS-A抗体陽性の妊が妊娠中や分娩後に増悪し，さらにPIH，胎児死亡，早婦は，測定値を確認できた27例中13例（48%）存在し，産，FGRなどの発症率が高く，ハイリスク妊娠であるこ

そのうち児にNLEを認めた例は１例（7.1%）であった。

とには変わりはない。

NLEの症状の多くは一過性であるが，先天性完全房室ブ

なかでも臨床的に問題になるものとして，SLE患者

ロック（congenital complete heart block : CHB）は非の約１/４が抗リン脂質抗体陽性となるといわれている

可逆的である。CHBは一般に16〜24週に胎児不整脈でが，SLEに抗リン脂質抗体症候群を合併したでは周産期発見されるが４），Buyonらはリスクのある妊婦の管理方

合併症の発生頻度が高い １）。また，SLE患者の約40％針を作成しており，その中で胎児心臓超音波検査におい２），抗SS-A抗体陽性の妊てPR間隔の延長を認める例に対して経母体的にデキサ婦から出生した新生児には20％の確率で新生児ループス

メサゾンを投与することによってこれを治療し，CHB（neonatal lupus erythematosus : NLE）が発症するとの早期発見と発症予防を行う方法を提案している５）。

で抗SS-A抗体が陽性であり

表３

症例

年齢

分娩
週数

出生
AS
AS
合併症
体重 （1 分）（5 分）

1
2
3
4

28
28
28
36

35w0d
39w1d
38w4d
37w2d

5
6

28
28

37w5d
35w4d

7
8
9
10
11
12
13

33
33
28
34
26
31
21

39w5d
38w4d
39w5d
38w0d
35w3d
37w5d
39w1d

1,574
2,154
2,236
2,880
1,930
2,158
1,743
1,774
2,880
2,736
2,946
2,700
2,206
2,716
2,630

6
9
8
8
8
9
8
8
9
9
9
9
8
8
8

8
10
9
9
10
9
9
9
10
10
10
10
9
9
9

SLE 活動群の一覧

SLE関連
疾患

発症
年齢

PSL投与
最大量

抗DNA
抗体

抗SS-A
抗体

抗SS-B
抗体

抗CL
抗体

15
50
15
30

陰性

LN

15
17
18
21

陽性
陰性

陰性
陽性
陽性
陰性

陰性
陰性
陰性
陰性

陰性
陰性
陽性
陰性

LN

26
19

30
25

陰性
陽性

陽性
陽性

陽性
陰性

陰性
陰性

29
19
19
26
26
19
19

5
10
12.5
15
30
15
10

陰性
陽性
陽性
陰性
陽性
陽性
陽性

陽性
陽性
陰性
陰性
陽性
陰性
陰性

陰性

陰性
陽性
陰性
陰性
陰性
陰性
陰性

PIH

皮膚筋炎
PIH

LN
CNSL
PIH

陰性
陰性
陽性
陰性
陰性

LN:lupusnephritis,CNSL:CNSlupus
表４

症例

年齢

分娩
週数

出生
AS
AS
合併症
体重 （1 分）（5 分）

1
2
3
4
5

35
31
29
25
31

35w0d
38w3d
39w5d
38w0d
34w6d

1,452
3,128
2,330
1,976
1,968

8
8
8
9
8

9
9
8
9
9

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

36
27
28
34
25
33
38
38
29
38

37w0d
35w3d
33w2d
39w4d
36w2d
37w5d
37w3d
37w3d
28w2d
38w4d

2,550
2,020
1,736
2,984
2,216
2,746
2,510
2,614
805
2,842

9
9
7
8
8
8
9
8
5
9

9
9
9
8
9
9
9
9
8
9

SLE 非活動群の一覧

SLE関連
疾患

発症
年齢

PSL投与
最大量

抗DNA
抗体

抗SS-A
抗体

抗SS-B
抗体

抗CL
抗体

HT

LN
LP
LN

5
10
10
10

陰性

eclampsia

27
27
20
18

陰性
陰性
陽性
陽性

陰性
陰性
陰性
陰性

陰性
陰性
陰性
陰性

15
22
18
20
31
20
19
20
31
12
26

5
10
7.5
5
5
10
5
6
15
12.5
5

陰性

陰性

陰性

陽性
陽性
陰性
陰性
陰性
陽性
陰性
陽性
陰性

陽性
陰性
陰性
陰性
陰性
陰性
陰性
陰性
陰性

陰性
陰性

preeclampsia
PIH
PIH

PIH
PIH
PIH
PIH
習慣流産

LN

LN

陽性
陽性

陰性
陰性
陰性
陰性
陽性
陽性
陽性
陽性

陰性
陽性
陰性
陰性
陽性
陽性

LN:lupusnephritis,LP:lupusperitonitis

楯

132

笑美子・井上誠司・赤堀洋一郎・岸本

佳子・沖本

直輝・瀬川

友功・増山

寿・平松

祐司

Vol.59No.2

妊娠した時点でSLEが活動期にある場合は妊娠中に抗ds-DNA抗体価の変化以外には臨床症状で判断すると増悪する可能性が高いことが知られており，Kongらはいった主観的な要素が含まれていることも一因と考えら

SLE患者に対して，活動性を認めないと判断されてかられる。また補体価においても正常範囲内にあっても非妊12〜18か月以降，少なくとも６か月はあけてからの妊娠時から25％以上の低下は再燃を疑うべきとの報告もあを推奨しており ６），多くの施設でこの基準が用いられ

り 15），その評価は注意が必要である。今回の検討で，ていると推察される。妊娠した時点での腎機能は妊娠中

非活動性と判断された症例のなかにも，PIH，FGR，早や産褥期における腎機能予測の重要な因子であるともい産といった周産期合併症が散見されており，活動性の有われており，血清クレアチニン値が1.4mg/dl未満であれ無にかかわらずSLE合併妊娠は厳重な管理が必要である

ば妊娠中にさらなる腎機能の増悪を招きにくいが，血清と思われる。

クレアチニン値が３mg/dl以上である場合には増悪の可

SLEは多彩な臨床症状や合併症が起こりうる疾患であ能性が高く，妊娠許可を出すべきではないとされていり，転帰を予測するのは困難である。自科のみならず膠7）。しかし妊娠許可条件に関係なく，妊娠中のSLE増原病内科，腎臓内科，皮膚科をはじめとする他科の専門

悪，つまりは再燃する可能性は50−70％とかなり高率で医とも連携し，個々の症例ごとに検討し対応することが

る

ある

８），９）

。先に述べたような妊娠許可条件を満たさな

いまま妊娠に至る例も散見され，妊娠中のSLE活動性評

SLE合併妊娠における周産期予後の改善のために重要である。

価と厳重な管理は必要不可欠である。

文

SLE活動性の評価としては，1985年の厚生省研究班によるSLE活動性判定基準がよく用いられるが，妊娠中には，妊娠に伴う生理的変化，たとえば補体価上昇・白血球増多・血小板減少・蛋白尿などが加わるため

10），

非妊時と同等に評価するのは困難である。また，PIHの随伴症状や検査所見はSLEの再燃症状と類似しており，鑑別が困難である。そのため，妊娠中のSLE活動性の評
価を標準化すべく，LupusActivityIndexinPregnancy（LAI-P）が提案されている

11）

献１）宮 田あかね，村島温子：膠原病合併妊娠の薬物療法．周産期医学，2009，39：1539-1544．
２）北折珠央，杉浦真弓：妊娠と自己抗体．臨床検査，
2009，53：445-449．
３）吉田幸洋：全身性エリテマトーデス合併妊娠．産と婦，75suppl：115-121．
４）笠間  毅：全身性エリテマトーデスにおける妊娠・出産．リウマチ科，2009，42：598-602．

。

SLEの増悪・再燃を認めた場合には副腎皮質ステロイ

５）Buyon JP, Clancy RM：Neonatal lupus : review

ドの増量が必要となる。妊娠中はプレドニゾロンが第of proposed pathogenesis and clinical data from

一選択である。副腎皮質ステロイド剤の影響として口US-based research resistry for neonatal lupus.

蓋裂などの奇形発生やFGRなどの胎児発育への影響が

Autoimmunity,2003,36：41-50.

危惧されるが，プレドニゾロン換算投与量が30mg/日未６）K ong NC：Pregnancy of a lupus patient a

満であれば催奇形性・体重・身長・頭囲の減少，副腎機

challenge to the nephrologist. Nephrol Dial

能異常や腎機能障害は認められなかったという報告があTransplant,2006,21：268-272.

。しかし，通常量のプレドニゾロンを妊娠中に投7）S m y t h  A ,  G a r o v i c  V D ： S y s t e m i c  l u p u s

与されている妊婦において，前期破水から早産・低出生

erythematosus and pregnancy. Minerva Urolる12）

体重児となるリスクが増加したという報告もある

13）。

Nefrol,2009,61：457-474.

また，副腎皮質ステロイド剤を長期に内服している症例

８）E llis FA, Bereston ES：Lupus erythematosus

では，副腎機能が抑制されており，分娩，手術によるス

associated with pregnancy and menopause. AMA

トレスがかかった際に相対的副腎不全となりうるため，ArchDermSyphilol,1952,65：170-176.

ステロイドカバーが必要となる。さらに，分娩後半年ほ９）F riedman EA, Rutherford JW：Pregnancy and

どはSLEの活動性が変化しやすいため，産褥期にも引き

lupus erythematosus. Obstet Gynecol, 1956, 8：

続き厳重な管理が必要である

10）

。

当科での妊娠中におけるSLEの活動性の評価は主に，臨床症状・補体価・抗ds-DNA抗体価で行っている。妊

601-610.
10）村島温子：内科合併症妊婦の産褥ケア

膠原病合併

妊娠．産婦の実際，2005，54：2045-2053．

娠中の中程度以上のSLEの再燃は，死産や早産が有意に

11）R uiz-Irastorza G, Khamashta MA, Gordon C,

増加するとの大規模調査の報告があるが 14），今回の検Lockshin MD, Johns KR, Sammaritano L, Hughes討においてはSLE活動群と非活動群との間で，周産期予

GR：Measuring systemic lupus erythematosus

後に有意な差は得られなかった。症例数の少なさのた

activityduringpregnancy:validationoftheLupus

めだけではなく，SLEの活動性評価方法が，補体価とActivity Index in Pregnancy scale. Arthritis2010年

当院で経験したSLE合併妊娠の周産期臨床像

Rheum,2004,51：78-82.
12）中 村靖；母体疾患へのステロイドの投与の適用と胎児への影響．日本周産期・新生児医学会雑誌，
2004，40：682-686．
13）Lockshin MD, Sammaritano LR：Corticosteroids
duringpregnancy.ScandJRheumatolSuppl,1998,
107：136-138.
14）Clowse ME, Magder LS, Witter F, Petri M : The
impact of increased lupus activity on obstetric
outcomes.ArthritisRheum2005,52514.
15）BuyonJP,KalunianKC,Ramsey-GoldmanR,Petri
M,LockshinMD,Ruiz-IrastorzaG,KhamashtaM：
Assessing disease activity in SLE patients during
pregnancy.Lupus,1999,8：677.

【連絡先】
楯 笑美子
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科産科婦人科学教室〒 700-8558 岡山市北区鹿田町 2-5-1
電話：086-235-7320 FAX：086-225-9570

133

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.135-138

化学療法に反応した臍転移（Sister Mary Joseph’s Nodule）合併進行卵巣癌の１例村上雅博１）・炬口

恵理１）・木村

光宏１）・林

社会保険紀南病院

子耕１）・中川

康１）・加藤剛志２）

産婦人科

Monitoring of response to chemotherapy for Sister Mary Joseph’s nodule originating fromadvanced ovarian carcinoma: A case report
MasahiroMurakami １）・EriTakiguchi １）・MitsuhiroKimura １）・SikoHayashi １）
YasushiNakagawa １）・TakeshiKato ２）
１）DepartmentofObstetricsandGynecology,SocialInsuranceKinanHospital２）DepartmentofObstetricsandGynecology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool
内臓悪性腫瘍の臍転移はSister Mary Joseph’s nodule（SMJN）と言われ，原発巣は男性では胃癌，女性では生殖器原発癌のことが多く，一般に予後不良因子とされる。そのためSMJN症例では緩和療法が中心となると言われている。今回，我々はSMJNを合併した進行卵巣癌症例で化学療法によりSMJN縮小効果を認めた１例を経験した。患者は35歳，未経妊。腹部緊満，呼吸苦を主訴に受診。画像診断にて多量の腹水と骨盤内腫瘍を認め，卵巣癌と診断した。開腹所見では腫大した両側卵
巣以外に腹腔内全体への播種，特に壁側腹膜の肥厚などの播種所見も認めた。腹式単純子宮全摘出術，両側附属器切除，大網切除，腹膜播腫巣，膀胱表面播種巣切除を施行した。診断は卵巣漿液性乳頭状腺癌Ⅲc期であった。術後タキソール，カル
ボプラチン（TC）療法を施行し，腫瘍マーカーの低下，腹水の減少を認めたが，術後２ヶ月目に臍部の腫瘤を触知するようになった。腫瘤はCT検査で造影効果を有し，穿刺吸引細胞診は陰性であったが，臨床経過から卵巣癌の臍転移と考えた。臍
腫瘤は一時的に増大傾向を認めたが，さらなるTC療法で縮小した。化学療法に反応したSMJNの症例を経験したので報告する。

SisterMaryJoseph’snodule(SMJN),whichisdefinedasmetastasisofapelvicorabdominalmalignantcancer
into the umbilicus, is relatively rare. In general, SMJN is associated with a poor prognosis. Therefore, thetreatmentofSMJNismainlypalliative.Werecentlyencountereda35-year-oldwomanwithadvancedovarian
cancer. She underwent suboptimal debulking followed by adjuvant chemotherapy. Two months after theoperation,shecomplainedofanumbilicalnodule,whichwassubsequentlydiagnosedasextensivemetastasis
oftheovariancancer.Herascitesdecreasedduetoplatinum/taxane-basedchemotherapy.Inaddition,thesize
of the umbilical nodule decreased. In this paper, we demonstrate that chemotherapy is effective in patients
withSMJNoriginatingfromadvancedovariancancer.
キーワード：進行卵巣癌，臍転移，化学療法
Key words：SisterJoseph’snodule,metastaticcanceroftheumbilicus,advancedovariancancer緒

言

内臓悪性腫瘍の臍転移であるSister Mary Joseph’s

現病歴：９ヶ月前頃から腹部膨満感を自覚していた。
５ヶ月前から嘔気，気分不良が出現し，さらに呼吸苦が出現したため当院救急外来を受診した。

nodule（SMJN）は，一般に予後不良因子とされる。そ来院時現症：体温37.0度，血圧149/117mmHg，SpO2 95のためSMJN合併症例は緩和療法が中心となる。今回，〜97%，腹部超音波検査で多量の腹水を認めた。腹部膨

我々はSMJN合併進行卵巣癌の症例に対して化学療法を満により仰臥位をたもてないため，CT検査ができない

施行し，臍腫瘍の縮小効果を認めた症例を経験したので状態であった。

文献的考察を加えて報告する。

血液検査結果：WBC 7,100/µl，Hb 15.4mg/dl，血小板症

例363,000/µl，クレアチニン0.5mg/dl，Na 140mEq/l，K
4.0mEq/l，CL 100mEq/l，AST 11IU/l，ALT 7IU/l，

患者：35歳，未経妊

γ-GTP20IU/l，T-bil0.7mg/dl，総蛋白7.1g/dl，LDH

既往歴：特記なし

241IU/l

家族歴：父親が大腸癌

呼吸困難の原因は多量の腹水による圧迫と考えられ

CK21IU/l

CRP0.67mg/dl

村上

136

雅博・炬口

恵理・木村

光宏・林

子耕・中川

康・加藤

剛志

Vol.59No.2

たため，腹水穿刺を施行した。腹水細胞診はclassV，

施行する方針とした（図４）。

adenocarcinomaであった。

術後経過：手術と術後化学療法にてCA125値は低下し，術前CT検査所見：多量腹水，骨盤内右側に157mmで造腹水の減少を認めた（図５）。腹水の減少にともなって影効果のある嚢胞性腫瘤を認め癌性腹膜炎が疑われた

術後２ヶ月頃より臍部腫瘤感を訴えた（図６−１）。術（図１）。また遠隔転移や骨盤リンパ節の腫大を認め前のCTを再確認したところ，術前から臍部に造影効果なかった。術前MRI検査所見：腹水多量，および，右卵のある腫瘤を認めた。臨床経過から卵巣癌の臍転移であ巣に165mmの造影にて増強効果を伴う多房性嚢胞性病

るSMJNと診断した。腹腔内病変に対してはTC療法が変を認めた。左卵巣にはT１で高信号，T２で低信号の奏功していたため，さらにTC療法を継続した。CA125

58mm大の嚢胞性病変で，内膜症性嚢胞が疑われた（図値はさらに低下し，臍部腫瘤も縮小した（図５，図６−２）。以上から卵巣原発の癌性腹膜炎の診断で開腹手術２）。以後，腫瘍マーカーの上昇はなかったが，術後を施行した。

８ヶ月頃より腹水の増量を認めた。腹水細胞診はclassV

手術所見：淡黄色透明漿液性の腹水（10,500ml）を認めであった。TC療法を継続しても腹腔内病変へのこれ以た。子宮は正常大であったが，右卵巣腫瘍は亜成人頭大上の治療効果は期待できないと考えられた。今後はTCに腫大していた。膀胱子宮窩腹膜と右腸骨側の腹膜は肥からドキソルビシンに変更し治療継続を予定している。

厚し，左卵巣は亜手拳大に腫大していた（図３）。腹式
単純子宮全摘出術，両側附属器切除，大網切除，腹膜播
腫巣，膀胱表面播種巣切除を施行した。

考察

内臓悪性腫瘍の臍転移であるSMJNは，無治療では生

病理結果：摘出物の病理結果は卵巣漿液性乳頭状腺癌。

存期間は初回診断時より２〜11ヶ月であり予後不良因

播腫巣は腺癌細胞の浸潤所見と砂粒体の存在を認めた。

子とされる １）。頻度は１〜２％で比較的稀な疾患であ

卵巣癌stageⅢc（pT3cNxM0）の診断で術後化学療法をる ２） 。女性では卵巣癌からのSMJNが最も多い ３） 。

図１

術前 CT

図２

術前 MRI

図３

術中所見

図４

摘出標本

2010年

化学療法に反応した臍転移（SisterMaryJoseph’sNodule）合併進行卵巣癌の１例

137

SMJN合併症例の取り扱いに関して，SMJNが初発症

また，TC療法中のSMJNのサイズ変化については，状で原発巣の切除がなされる場合は，あわせて臍切除

治療初期に腹水が著しく減少した結果，臍腫瘍が目立が行われる。また，再発がSMJN単独，もしくは画像

つようになり，患者が自覚した。その後の抗腫瘍効果

的に完全切除可能な転移病巣の場合も併せて切除されで，SMJNも縮小したため，治療初期に一時増大し，そる ２）。本症例では術前にSMJNの診断がなされておらの後縮小したように観察された可能性はある。

ず，手術時に臍腫瘤摘出がなされなかった。術後に臍

SMJNの病理学的評価に関して，吸引細胞診では診

腫瘤の増大と症状の出現でSMJNの診断にいたったが，断に十分な検体の採取率は85％（44/52）で，そのうち今後は進行卵巣癌の術前評価では臍転移にも注意する

正診率は89%（39/44）と報告がある５）。また，腫瘍表必要があると考えられた。SMJNが術後化学療法中に診面の擦過細胞診に関して，腫瘍の表面を覆う正常の扁断された本症例では，著明な腹水貯留を認め，SMJN切平上皮に破綻を認めた子宮体癌原発のSMJNでは有効で除が予後の改善につながるとは考えにくかったが，術あったとの報告もあるが１）病理学的診断率は高くない

前に診断されたSMJN合併症例の治療に関しては，手術と考えられる。本症例でも臍部腫瘤の吸引細胞診で悪と術後補助化学療法が手術単独や化学療法，放射線療

性細胞を認めなかったが，初期の画像検査の結果や臨法単独より平均生存期間が長いとする報告がある

４）の床所見からSMJNと診断した。

で，化学療法により腹腔内病変がコントロールされる

SMJNの腹腔内病巣からの転移経路としては，腹腔場合，術後化学療法中に診断されたSMJNであっても外内からの直接浸潤，門脈大静脈側副系からの血行性転科的切除も検討されるべきであると思われる。

移，肝円索，鼠径リンパ節，腋下リンパ節からのリン

図５

図６−１

SMJN 増大期

治療経過と腫瘍マーカーの推移

図６−２

SMJN 縮小期

村上

138

雅博・炬口

恵理・木村

光宏・林

パ行性転移 ４），手術操作によるインプランテーション

子耕・中川

康・加藤

剛志

JChinMedAssoc.2006,69：233-235.

が考えられるが ６），どの経路で転移したかを証明することは難しいと思われる。本症例では術前の画像検査の再確認で臍部に腫瘤を認めており，また，腹腔内に病変があり，肺や肝臓に転移はなく，直接浸潤かリンパ行性であると推測した。SMJN合併症例では，発見時に他臓器に転移していることも珍しくなく，そのため予後不良の徴候と考えられるが，SMJN合併症例であっても手術と化学療法を併用した積極的な治療で予後の改善がはかれるとの報告や，臍転移を原発巣の治療開始前に発見できた場合，原発巣が卵巣癌である場合なども予後良好である可能性があるとの報告がある １）。本症例は原発巣が卵巣癌であり，予後良好な可能性がある。また，術後化学療法により腹腔内病変のコントロールと臍腫瘤の縮小を認めている。したがって術前の画像検査で臍転移を発見し，初回手術で切除がなされていることが望ましかったと考えられる。現状では腹水貯留と腹水細胞診
classVであり腹腔内病変のコントロールがなされておらず，また，臍腫瘤の疼痛や皮膚潰瘍などの症状も認めていないため手術の適応はないと考えられる。
進行卵巣癌の画像評価では臍転移の可能性も十分考慮し，術後フォロー中も臍転移の出現に注意が必要である。術後管理中に発見したSMJNであっても腹腔内病変のコントロールが十分ならSMJN切除も検討されるべき
である。

文

献

１）田中教文，永井宣隆，白山裕子，山本弥寿子，小松正明，温泉川真由，上馬場是美，工藤美樹

擦過細胞診が有用であった子宮体癌臍転移（Sister Mary
Joseph’s nodule）の１例．J J Jpn Soc. Clin. Cytol
2007,46：17-22.
２）永田育子，寺本勝寛，白石眞貴，池上  淳：SisterMary Joseph’s noduleの一例．日産婦関東連会誌
2009,46：403-406.
３）S ina B, Deng A.：Umbilical metastasis from
prostate carcinoma（Sister Mary Joseph’s
nodule）:acasereportandreviewofliterature.J
CutanPathol2007,34：581-583.
４）MajmudarB,WiskindAK,CroftBN,DudleyAG.：
TheSister（Mary）Josephnodule：itssignificance
ingynecology.GynecolOncol1991,152-159.
５）PowellFC,CooperAJ,MassaMC,GoellnerJR,Su
WP.：Sister Mary Joseph’s nodule：a clinical and
histologic study. J Am Acad Dermatol 1984, 10：
610-615.
６）Tsai HW, Yuan CC, Wang PH.：Umbilicus as theonlysiteofmetastasisinrecurrentovariancancer.

【連絡先】
村上 雅博
社会保険紀南病院産婦人科〒 646-8588 和歌山県田辺市新庄町 46-70
電話：0739-22-5000 FAX：0739-26-0925
E-mail：rohi3791@yahoo.co.jp

Vol.59No.2

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.139-144

子宮全摘術の際発見された腹膜原発悪性中皮腫の１例
中野

正明・羽原

章子・本田

広島記念病院

奈央・横田

康平

産婦人科

A case of malignant peritoneal mesothelioma incidentally found at abdominal
hysterectomy
MasaakiNakano・ShokoHabara・NaoHonda・KoheiYokota
DepartmentofObstetricsandGynecology,HiroshimaMemorialHospital
腹膜原発中皮腫にはアスベスト曝露との強い関連性をもつ悪性度の高いものからアスベストとは無関係で低悪性度の高分化型乳頭状中皮腫などがある。今回我々は子宮筋腫にて腹式単純子宮全摘術の際偶然に発見された腹膜原発悪性中皮腫を経験したので報告する。
症例は47歳女性で，過多月経と下痢を主訴に紹介され，諸検査にて巨大子宮筋腫を認めたため腹式単純子宮全摘術を施行した。その際ダグラス窩と直腸表面に多数の乳頭状に発育する腫瘍を認めた。CT，MRI，大腸内視鏡検査等にて直腸左側に腫瘤が確認されたため外科紹介し低位前方切除術を施行した。病理組織検査で腹膜原発悪性中皮腫と診断され，化学療法（Pemetrexed: 500mg/㎠+Cisplatin: 75mg/㎠）３クール施行した。その後肝転移を認めたためラジオ波による焼灼術を施行した。現在のところ再発は認めていない。

Peritonealmesotheliomaincludesvarioushistologicaltypes,fromthewell-differentiatedpapillarymesotheliomato the highly malignant type related to asbestos exposure. We experienced a case of malignant peritoneal
mesotheliomafoundduringabdominaltotalhysterectomyforuterinemyoma.
The patient was a 47-year-old woman whose chief complaint was excessive menstruation and diarrhea.
Examinations revealed the presence of a very large hysteromyoma, and an abdominal total hysterectomy
was performed. During the operation, many papillary disseminations were found over the pouch of Douglas
and surface of the rectum. After the operation, CT, MRI, and large intestinal endoscopy showed that thetumorwasgrowingfromtheleftsideoftherectum.Thepatientwastakentogeneralsurgery,andanterior
resection was performed. The tumor was diagnosed as malignant peritoneal mesothelioma, and the patient
underwent3cyclesofchemotherapy（pemetrexed:500mg/㎠+cisplatin:75mg/㎠ ).AsubsequentCTscan
showedlivermetastasis,andradiowavecauterizationwasperformed.Nootherrecurrenceshavesincebeen
recognized.
キーワード：腹膜原発悪性中皮腫，子宮筋腫，子宮全摘，化学療法，ペメトレキセド
Key words：malignantperitonealmesothelioma,hysterectomy,chemotherapy

緒言（生活歴）アスベストに暴露された心当たりなし。
（家族歴）特記事項なし

腹膜原発悪性中皮腫は比較的稀な疾患でありアスベス（現病歴）以前より過多月経と月経困難症を認めていト曝露との関連性をもつといわれている。また確立したた。風邪をひいた際に下痢と腹痛を併発し軽快しないた

治療法がないため予後不良な疾患とされている。今回

め近医を受診した。CT検査をしたところ子宮筋腫が疑

我々は子宮筋腫の診断にて腹式単純子宮全摘術を施行しわれたため当科紹介となった。初診時，臍高までに至るた際偶然に発見された腹膜原発悪性中皮腫を経験したの

骨盤内腫瘤を認め，超音波検査より子宮筋腫が疑われで若干の文献的考察を加えて報告する。

た。早期の手術を希望されたため翌週入院となった。

症
（患

者）47歳

（主

訴）過多月経，下痢例

２経産（既往歴）虫垂炎（11歳）（初診時検査所見）Hb：9.8g/dl，Ht：30.8%，血清鉄：18μg/dlと鉄欠乏性貧血の所見を認めた。その他は特記すべき異常は認めなかった。
（手術所見）子宮は新生児頭大に腫大しており，漿膜下

気管支喘息（40歳）に多数の筋腫を認めた。子宮頚部後壁と直腸表面が癒着

中野

140

正明・羽原

章子・本田

奈央・横田

康平

Vol.59No.2

していたため剥離したところ，ダグラス窩に乳頭状に性も示唆された。（図２）

発育する５mmから１cm大の腫瘍が多数確認され，大（術後経過）腫瘍の原発巣を同定するためCT，MRI検

腸癌のSchnitzler転移などが疑われた。病理組織学的検

査，消化管内視鏡検査（上部，下部）を施行した。

索目的に乳頭状腫瘍の一部を採取した後，単純子宮全（CT所見）直腸左に3.4×2.6cmの腫瘤が認められた。

摘術を施行し手術を終了した。両側の子宮付属器には（MRI所見）CT同様に直腸の左に4.8cm大の腫瘤を認

肉眼的に異常所見を認めず温存した。摘出子宮は750g

め，左腸骨内リンパ節が腫大していた。（図３）であった。（図１）（大腸内視鏡所見）直腸に15mm大の易出血性の腫瘤が（病理組織所見）

粘膜に隆起している所見を認め，隆起の所見より腸管

子宮漿膜下，筋層には筋腫核が多発性に認められ外由来のものが疑われた。（図４）た。子宮内膜には著変が認められず，子宮頚部の重層扁平上皮は異型に乏しいが子宮頚部後面の骨盤側にお大腸内視鏡下に生検した組織像には，乳頭状ないしいて腺癌の増殖が見られた。しかしこの腺癌組織は子絨毛状の構造を示す癌細胞の増生像を認め免疫染色で

宮頚部の腺組織との連続性はなく，ダグラス窩に多数

中皮系マーカーとしてHBME-１陽性で高分化型乳頭状見られた乳頭状腫瘍においても同様の腺癌が見られた

中皮腫の可能性が示唆された。（図５，６）

ためダグラス窩腫瘍原発の可能性が示唆された。組織学的にはホブネイル細胞や明細胞性の腫瘍細胞も見られることから明細胞腺癌が考えられ，卵巣原発の可能図1

摘出標本肉眼所見

膣断端にも腫瘍の増生を認め，細胞診でクラスⅤと判定された。
子宮全摘から約１ヶ月後に当院外科にて低位前方切図2

摘出腫瘍組織像（HE 染色 ×20）scale bar: 0.05mm

多数の子宮筋腫を認めた。

図3

MRI 像

直腸左側に 4.8cm 大の腫瘤と左内腸骨リンパ節の腫大を認める。
（矢印）ダグラス窩腫瘍

図4

大腸内視鏡検査所見

直腸に 15mm 大の易出血性の腫瘤粘膜が隆起している所見を認めた。

2010年

子宮全摘術の際発見された腹膜原発悪性中皮腫の１例

141

除術＋両側子宮付属器切除術＋腸管所属リンパ節郭清術

悪性中皮腫のマーカーには特異的なものはないが治療を施行した。腫瘍は直腸を取り巻くように発育してお前に高値を示していたCA125とCA19-９が腫瘍摘出からり，一部内腔にも浸潤していたため直腸の一部を合併切

化学療法３コース終了までに正常化した。（図11）

除した。肉眼的に残存病変は認めなかった。（図7）（病理組織所見）

化学療法終了後１ヶ月目にCT検査にて肝転移が見つかったが単発であったためラジオ波での焼灼術を施行し漿膜面を中心にして，乳頭状ないしは不規則な腺腔さらに胞巣状の構造を示す癌細胞の増生像が充実性に認めた。その後８ヶ月が経過した現在，再発や転移を認めていない。

られ，粘膜下から一部粘膜へ浸潤増生していた。

考

リンパ節には一部転移が認められたが，両側卵巣には明察

らかは転移巣は見られず，直腸生検の組織と同様，中皮悪性中皮腫は中胚葉由来の漿膜細胞より発生する比較

系マーカーのHBME-１陽性，腺癌系マーカーのCEA陰的稀な疾患で，全悪性腫瘍の約0.2％を占め１），腹膜原性であったことより腹膜原発悪性中皮腫と診断された。

発のものは全中皮腫の10〜20％を占める ２）。男女比は（図８，９，10）

胸膜原発が3.9：１に対し腹膜原発は1.25：１と比較的女術 後 化 学 療 法 と し て P e m e t r e x e d ： 5 0 0 m g / ㎠ +Cisplatin：75mg/㎠を４週間毎に３コース施行した。

図5

摘出腫瘍組織像（HE 染色 ×20）

性に多く発生する３）。
腫瘍発生率は先進国において1990年頃より共通して

図6

摘出腫瘍組織像（HBME-1 免疫染色 ×20）

scale bar: 0.05mm

図7

摘出標本肉眼所見（直腸内腔側）

一部内腔への浸潤が認められた。
（矢印）

scale bar: 0.05mm

図8

摘出腫瘍組織像（HE 染色 ×20）
scale bar: 0.05mm

中野

142

正明・羽原

章子・本田

奈央・横田

康平

Vol.59No.2

増加傾向にあり，原因としては20世紀に大量消費され過多月経やそれによる貧血症状は認めるが，腹痛や腹部たアスベストにあることは明らかであるとの報告があ

膨満感などの訴えはなかった。腹水貯留を認めない症例

４）。本邦においても1970年代半ばがアスベスト輸入や腫瘍径が４〜５cm程度までの大きさであればそれほ量のピークにあたるため，潜伏期間が平均40年であるこど自覚症状は強くないため，自験例のように他の疾患でとを考慮すると近年の発生率増加が予測される。アスベ

開腹した際に今後増加傾向にあろう腹膜悪性中皮腫が偶ストに曝露される頻度が悪性中皮腫発症の危険因子とし発的に発見される機会も増えることが予測される。

るて以前より指摘されているが，関連については胸膜原発

腹膜悪性中皮腫は特徴的な臨床症状や検査所見に乏しのものに比べ腹膜原発のものは報告者によりばらつき

いため早期発見が難しく，肉眼的にはびまん性に拡がる３），５）。自験例も過去に明らかな曝露歴はな

ものと限局的に腫瘍形成するものがあり，組織学的にく，衣服等に付着したアスベストを吸引することで発症は上皮型，肉腫型，混合型に分類されるようにその発するとの報告もあるため，肉親や夫の生活や職業につい育形態は多様であり診断の難しい疾患である ６）。（図ても調べたが原因となるようなことは確認できなかっ

12）本邦での頻度は上皮型が56％と最も多く，混合型がた。

32％，肉腫型が13％との報告がある ５）。自験例でも子が見られる

症状として多いのは，腹膜播種により発生した腹水に宮全摘術の際にダグラス窩から採取した腫瘍の一部と子よる腹部膨満感や腹痛である ５）。自験例は主訴は風邪

宮頚管後面に浸潤した腫瘍の病理組織検査結果では腺癌症状とそれに伴う下痢であり，以前より子宮筋腫によるとの診断を受け，ホブネイル細胞や明細胞性の腫瘍細胞

図9

摘出腫瘍組織像（HBME-1 免疫染色 ×20）

図 10

摘出腫瘍組織像（CEA 免疫染色 ×20）

scale bar: 0.05mm

図 11 治療経過と腫瘍マーカーの推移

scale bar: 0.05mm

図 12 中皮腫の分類

2010年

子宮全摘術の際発見された腹膜原発悪性中皮腫の１例

143も見られることから明細胞腺癌も考えられ卵巣原発の可中央値3.9ヶ月，奏功率16.7％を有意に上回り，死亡リ能性も示唆された。また子宮全摘後に施行した大腸内視スクを23％減少させたという報告がある 13） 。現在期

鏡検査で直腸に確認された15mm大の易出血性の腫瘤粘待できる化学療法としてはプラチナ系やタキサン系に膜が隆起している腫瘍を生検して得られた組織では，乳PemetrexedやGemcitabineを併用して行う方法が推奨さ

頭状ないし絨毛状の構造を示す癌細胞の増生像を認め，れる。

免疫染色で中皮系マーカーとしてHBME-１陽性，腺癌

自験例では化学療法３コース終了後１ヶ月経過したと系マーカーとしてCEA陰性で高分化型乳頭状中皮腫のきのCT検査で肝臓に転移を認めた。幸い転移巣は単独可能性が示唆された。このようにHE染色のみで診断しで腫瘍径も２cm程度であったためラジオ波焼灼術で治た場合や得られた組織の量が少ない場合，腺癌との鑑別療可能であった。

が困難になることや悪性度の低い高分化型タイプのもの

ラジオ波焼灼術後８ヶ月が経過した現在，再発や転移と診断してしまうことが起きる可能性がある。したがっは認めていないが，限局型で外科的切除が可能であったてこの腫瘍と偶発的に遭遇した際に診断の精度を高める

症例も術後数ヶ月で再発し，１年以上の生存例はほとん

ためには，より大きな腫瘍片を採取することと複数の免ど認められないとの報告 ５）もあり今後も厳重な経過観

疫組織染色を行い特異的に染まる抗体を見つけることが察が必要である。

肝要であろう。中皮腫の免疫組織染色の陽性マーカーと稿を終えるにあたり，病理学的診断に関して御指導ししては，Calretinin，Cytokeratin５/６，7，WT-１，ていただきました県立広島女子大学人間文化学部健康科

D２-40，HBME-１，CA-125，AE１/AE３などが学科教授嶋本文雄先生，手術をしていただきました当院

あり，陰性マーカーとしてはCEA，CA19-９，Ber-外科宮本勝也先生に深謝いたします。

EP４，CD15，CK20，ERなどがある

7）。自験例では低位前方切除術で得られた腫瘍組織での病理検査において（この論文の要旨は第16回日本産科婦人科学会広島地方
部会総会で発表した。）

粘膜下から一部粘膜への浸潤増生が見られたことや中皮

文系マーカーのHBME-１陽性，腺癌系マーカーのCEA陰性であったため最終的には腹膜原発悪性中皮腫と診断さ

献１）佐 々 木 正 道 ： 悪 性 中 皮 腫 の 病 理 ． 病 理 と 臨 床 ，
1989，7(６)：709-719．

れた。
本疾患の治療としては限局型のものであれば初期病

２）佐藤賢一郎，水内英充：経膣超音波所見が術前診断

変の段階で切除したところ長期生存している症例 ８）もに有用であって腹膜悪性中皮腫の１例．日産婦誌，あるため可及的に腫瘍切除を行うことが重要である。

2001，53(12)：1841-1845．

残存病変の大きさが2.5mm以下であると2.5mm以上に３）岸本卓巳，木村清延，宇佐美郁治：石綿ばく露によ

比べ生存率がほぼ２倍になるという報告がある ９） 。

る肺がんおよび悪性中皮腫例の調査研究中間報告

びまん性に拡がっているものや術後の追加治療のた書．独立行政法人労働者健康福祉機構，2006．

めの全身化学療法としてはCisplatin，Carboplatin，４）中野孝司：悪性腹膜中皮腫の診断と治療．Surgery

Gemcitabine，Paclitaxel，Docetaxel，CPT-11など

Frontier，2008，15(２)：54-59．

。Cisplatin，

５）北原健志，尾上謙三，高田美奈子：腹膜悪性中皮腫

Carboplatinなどのプラチナ系単独投与やGemcitabine，の１例と本邦報告例の検討．日臨外医会誌，1993，

Docetaxel単独投与では奏功率7〜21％に留まり，

54：1659-1663．

が併用され用いられることが多い

10）

CisplatinとGemcitabine併用，GemcitabineとDocetaxel

６）Goldbulm JR，Weiss SW：Enzinger and Weiss’s

併用ではそれぞれ48％，55.6％の奏功率を示してい

soft tissue tumors. ４th ed,，St Louis：Mosby，る10）。またCarboplatinとPaclitaxelやCisplatinと５-FU

2000：1063-1110．

11），12）との併用療法が著効した報告もある。

自験例では2007年１月より悪性胸膜中皮腫治療薬と

7）H i r o s h i  H i r a n o ,  T a k a s h i  F u j i s a w a ,  K o i c h iMaekawa, Eriko Ohkubo, Akira ＠Okimura, Kozo

して承認された（腹膜中皮腫には未承認）Pemetrexed

Kuribayashi, Takashi Nakano, Keiji Nakasho,（商品名Alimta）とCisplatinとの併用化学療法を４週間

TakashiNishigami：Malignantmesotheliomaofthe

毎に３コース施行した。Pemetrexedは葉酸代謝拮抗剤

peritoneum：casereportsandimmunohisochemical

の１つで456名の手術不能で未治療の悪性中皮腫患者をfindings including Ki-67 expression. Med Mol

対象にした第Ⅲ相臨床試験にてCisplatinとPemetrexed

Morphol，2010，43：53-59．

併用投与群226名では生存期間中央値12.1ヶ月，無増８）Sugarbaker PH，Yan H，Grazi RV，Shmookler

悪期間中央値5.7ヶ月，奏功率41.3％でありCisplatin単

BM：Earlylocalizedperitonealmesotheliomaasan

独投与群222名の生存期間中央値9.3ヶ月，無増悪期間

incidentalfindingatlaparoscopy：Reportofacase

中野

144

正明・羽原

章子・本田

奈央・横田

康平

and implications regarding natural history of thedisease．Cancer，2000，89：1279-1284．
９）N onaka D，Kusamura S，Baratti D：Diffusemalignant mesothelioma of the peritoneum, aclinicopathologic study of 35 patients treated
locoregionally at a single institution．Cancer，
2005，104：2181-2188．
10）吉川  舞，田島麻記子，小坂元宏，久保田俊郎，麻生武志：化学療法後手術療法により寛解状態の得られた腹膜原発悪性中皮腫の１例．日産婦東京会誌，
2006，55(１)：116-120．
11）小 倉  修，野口智弘，永田耕治，野間秀歳，前村
誠，東本昌之，竹林勇二，前田昭三郎：Carboplatin
とPaclitaxelの併用療法が著効した腹膜悪性中皮腫の１例．癌と化学療法，2006，33(7)：10011004．
12）小倉  修，野間秀歳，今村芳郎，前田昭三郎：CDDPと
５-FUの併用療法は奏効し長期生存が得られたびまん性腹膜悪性中皮腫の１例．日臨外会誌，2005，
66(８)：2038-2042．
13）V ogelzang NJ，Rusthoven JJ，Symanowski J：
PhaseⅢstudy of pemetrexed in combination with
cisplatin vursus cisplatin alone in patients with
malignant pleual mesothelioma．J Clin Oncol，
2003，21(14)：2636-2644．

【連絡先】
中野 正明
広島記念病院産婦人科〒 730-0802 広島市中区本川町 1 丁目 4 番 3 号
電話：082-292-1271 FAX：082-292-8175
E-mail：four048@yahoo.co.jp

Vol.59No.2

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.145-150

遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤（ノボセブン ®）を使用した産科出血の一例
延本

悦子・早田
裕・大河原美幸・岸本 佳子・赤堀洋一郎・井上
増本 由美・舛本 明生・瀬川 友功・増山寿・平松 祐司
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

誠司

産科・婦人科学教室

A case of massive obstetric hemorrhage treated by recombinant activated factor Ⅶ
EtsukoNobumoto・YuHayata・MiyukiOgawara・YoshikoKishimoto・YoichiroAkahori・SeijiInoue
YumiMasumoto・AkioMasumoto・TomonoriSegawa・HisashiMasuyama・YujiHiramatsu
DepartmentofObstetrics&Gynecology,OkayamaUniversityGraduateSchool,Medicine,Dentistry&PharmaceuticalSciences
分娩後の大量出血では迅速な治療を必要とし，止血困難な出血に対し子宮全摘術，子宮動脈塞栓術等を行うこともある。制御困難な出血症例に対する活性型血液凝固因子第Ⅶ因子製剤の投与が試みられているが，現在有用性の調査研究が行われている段階であり，今後症例の検討を重ねていく必要があると思われる。
今回われわれは遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤（ノボセブン®）が有効であった産科出血症例を経験した。症例は33歳0経妊0経産。近医にて妊娠高血圧症のため入院中であったが，妊娠39週２日血圧上昇し緊急帝王切開術を施行した。
その後2,400mlの性器出血を認め子宮収縮剤および濃厚赤血球輸血を12単位行うも，血圧低下し出血性ショックの診断で産褥
１日目２時頃当院へ救急搬送となった。当院到着時意識混濁しており，血圧61/56mmHg脈拍158/分酸素10L/分投与でSpO２
95％であった。超音波所見では子宮切開部に小さな血腫を認め，モリソン窩，左横隔膜下に中等量の出血を認めたが，子宮内およびダグラス窩には出血は少量であった。緊急CTを施行したところ，腹腔内出血，腹壁血腫と肝梗塞と思われる肝動脈
血流減少部位および急性膵炎を認めた。ICU管理にてDIC治療を行ったところ性器出血は少量のみであったが，徐々に貧血，DIC進行したため再度15時頃CT施行。腹腔内出血と腹壁血腫の増量を認めたため再開腹し，血腫除去術およびドレナージを施行した。恥骨結合やや上部より持続する出血と筋層下，腹膜上に側腹部まで続く血腫を認め，腹腔内に出血が流出していた。術後，DIC治療を行いながらICを得た上で遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤を投与したところ止血し，貧血およびDICの進行はなくなった。産褥４日目ICUから病棟へ転棟し，その後は腹腔内の血腫も徐々に減少しDダイマーも低下した
ため，産褥23日目に退院となった。
産科大量出血のコントロール困難症例に遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤は有用であり選択肢となり得ると考えられた。

Massiveobstetrichemorrhageremainsanimportantcauseofmaternalmorbidityandmortality.Recombinantactivated factor Ⅶ (NovoSeven®)is emerging as a novel therapy for the treatment of bleeding episodes
and prevention of the need for peripartum hysterectomy. We report a case of the use of recombinantactivated factor Ⅶ for massive obstetric hemorrhage. A 33-year-old nullipara had been admitted to another
hospital due to pregnancy-induced hypertension(PIH). At 39 weeks of pregnancy, PIH worsened; therefore,a cesarean section was immediately performed. After the operation, she had massive blood loss due to
postpartum hemorrhage, and was then admitted to the intensive care unit of our hospital for emergency
treatment of hypovolemic shock and DIC. Reoperation was performed because hemorrhage was worsening.
A hematoma was removed from the abdominal wall; there was no hemorrhage in the abdominal cavity.
After the reoperation, she received recombinant activated factor Ⅶ . She recovered and was discharged onthe23rdpostpartumday.Recombinantactivatedfactor Ⅶisausefultherapeuticagentformassiveobstetric
hemorrhage.
キーワード：産科出血，遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤，DIC
Key words：obstetrichemorrhage，recombinantactivatedfactorⅦ ,DIC

緒

言

Ⅶ因子製剤）であるが，その後凝固障害のない人の重症出血においても本剤の止血効果が報告され，外科領域

元来インヒビター保有血友病の止血剤として開発されや重傷外傷を含む多方面で適応外使用や臨床試験が実た遺伝子組換え活性型第Ⅶ因子製剤（ノボセブン®，第施されている１）-８）。分娩後の大量出血では迅速な治療

146

延本悦子・早田裕・大河原美幸・岸本桂子・赤堀洋一郎・井上誠司・増本由美・舛本明生・瀬川友功・増山寿・平松祐司

Vol.59No.2を必要とし，止血困難な出血に対し子宮全摘術，子宮動

大きな血腫を認めた。また肝梗塞と思われる肝動脈血

脈塞栓術等を行うが，それにも関らず制御困難に陥る

流減少部位および急性膵炎を認めた（図２）。ICU管理

ことがある。そのような生命危機的産後出血に対して第にて濃厚赤血球輸血12単位，FFP18単位，PC40単位輸

Ⅶ因子製剤は新しい治療手段として現在注目されてい

血しDIC治療を行ったところ性器出血は少量のみであっる１），7），９），10）。今回われわれは第Ⅶ因子製剤が有効たが，徐々に貧血，DICが進行した。このため，再度15であった産科出血症例を経験したので報告する。

時頃にCT施行したところ（図３），腹腔内出血と腹壁症

血腫の増量を認めたため，産褥１日目20時頃再開腹し出例

血点ははっきりしなかったが血腫除去術およびドレナー

年齢33歳

ジを施行した。恥骨結合やや上部より持続する出血と筋

妊娠歴；0経妊0経産層下，腹膜上に側腹部まで続く血腫を認め，腹腔内に出家族歴・既往歴；特記すべきことなし

血が流出していた。筋膜下の血腫を可能な限りで除去

現病歴；近医にて妊娠高血圧症候群のため入院中であっし，恥骨結合やや上部の静脈性の出血に対し電気メス，

たが，妊娠39週２日血圧上昇し18時40分緊急帝王切開術

結紮等で止血施行した。子宮周囲の血腫は小さいものでを施行した。その後20時過ぎより性器出血増量し,弛緩あり子宮収縮も良好であった。肝周囲も肝胆膵外科医

出血と考えられた。総計2,400mlの出血を認め子宮収縮

師により確認してもらったところ，DICによる変化はあ剤および濃厚赤血球輸血を12単位行うも，出血傾向，血るが血腫等はなかった（図４）。術後，DIC治療を行い圧低下，尿量減少を認め，DICおよび出血性ショックのながらICを得た上で第Ⅶ因子製剤（80μg/kg）を静脈診断で産褥１日目午前２時頃当院へ救急搬送となった。

内投与したところ止血し，貧血およびDICの進行はなく当院到着時意識混濁しており，血圧61/56mmHg，脈拍なった。当院での総輸血量は濃厚赤血球16単位，新鮮凍158/分，酸素10L/分投与でSpO２ 95％であり，産科DIC

結血漿22単位，血小板40単位であった。産褥４日目，D

スコアは22点であった（表１）。救急外来にてブミネー

ダイマーの再上昇を認めたためヘパリンの投与を開始，

ト急速輸液，ABGにてアシドーシス著明でありメイロ

その際のヘリカルCTでは血栓症は否定的であった。同

ン投与し，濃厚赤血球輸血を２単位投与，塩酸ドブタミ

日ICUから病棟へ転棟し，その後は腹腔内の血腫も徐々ン点滴されていたが塩酸ドパミンに変更した。超音波所に減少しDダイマーも低下した（図５）。肝酵素，膵酵

見では子宮切開部に小さな血腫を認め，モリソン窩，左素の急激な上昇については弛緩出血の急激な失血のため

横隔膜下に中等量の出血を認めたが，子宮内およびダ

一時的に肝臓の血流が少なくなり，Shock liver の状態

グラス窩には出血は少量であった（図１）。緊急CTをとなったと考えられる。膵臓に関しても同様の変化が起施行したところ，中等量の腹腔内出血を認め，腹壁にこったものと考えられる（図６）。術後，CRPの上昇を

表１

WBC
RBC
Hb
Ht
PLT

3

（x10 /μl） 18.7↑（x106/μl） 4.36
（g/dl）
13.6
（%）
37.2
（x103/μl） 64↓

PT
（sec）
PT
（%）
PT-INR
APTT
（sec）
FIBG
（mg/dl）
Dダイマー （μg/ml）
AT3（%）
（%）

19.6
48↓
1.48
50.7↑
155↓
90.3↑
44↓

NA
K
CL
CA
IP

129↓
3.7
103
8.2↓
6.3↑

（mEq/l）（mEq/l）（mEq/l）（mg/dl）（mg/dl）

搬送時検査所見

TP
ALB
T.BIL
D.BIL

（g/dl）（g/dl）（mg/dl）（mg/dl）

3.3↓
2↓
1.22
0.34↑

AST
ALT
ALP
G-GT
CHE
LD
UN
CRTN
UA
AMY
CK
CK-MB
GLU
CRP

（IU/l）（IU/l）（IU/l）（IU/l）（IU/l）（IU/l）（mg/dl）（mg/dl）（mg/dl）（IU/l）（IU/l）（IU/l）（mg/dl）（mg/dl）

92↑
81↑
278
4↓
102↓
488↑
16.6
0.7
6.3
81
335↑
108↑
434↑
0.23

2010年

遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤（ノボセブン®）を使用した産科出血の一例

子宮切開創部に小さな血腫を認めた。

子宮内腔には血腫を認めなかった。
ダグラス窩に少量の出血貯留を認めた。

モリソン窩および左横隔膜下に中等量の出血貯留を認めた。
図１

搬送時超音波検査

図2

搬送時 CT

腹腔内に中等量の出血を認めた。特に下腹部正中の開腹部腹壁に大きな血腫を認めた。IVC が狭小化しており，
hypovolemic shock と考えられた。肝臓の peripheral zone の濃度が非区域性に低下しており，肝動脈血流の減少に伴う変化と考えられた。膵臓がびまん性に腫大していた。

147

148

延本悦子・早田裕・大河原美幸・岸本桂子・赤堀洋一郎・井上誠司・増本由美・舛本明生・瀬川友功・増山寿・平松祐司

Vol.59No.2

認めた。出血性ショックの回復後であり，多量の輸血やの調査研究が行われている段階であり，今後症例の検討

投薬を行っており，低免疫状態となっている可能性が高を重ねていく必要があると思われる。また第Ⅶ因子製剤

いと考えられた。抗生剤を変更しCRPは正常化し経過良投与に伴い，深部静脈血栓症，心筋梗塞，脳梗塞などの好であった。全身状態の改善が認められ，産褥23日目に血栓塞栓症が報告されており，産科出血の症例は静脈血退院となった。

栓塞栓症のハイリスク群であるため，間欠的空気圧迫法

考や弾性ストッキングによる物理的な予防処置は少なくと察も必要であると思われる１），３），7）。

重傷外傷に伴う生命危機的出血において第Ⅶ因子の投我が国では現在日本産婦人科・新生児血液学会と厚生与による止血と救命が得られた症例が1999年Lancet誌に

労働科学研究費助成金「産科領域における医療事故の解掲載されて以来 ２），凝固障害のない重傷出血患者に対

析と予防対策」研究班との共同で「産科大量出血に対すし第Ⅶ因子の投与報告が続いた。心臓血管手術，前立腺る遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤の使用調

手術，外傷をはじめ多くの制御困難な大量出血において査」が小林隆夫先生（県西部浜松医療センター院長）を使用されている３）-８）。妊産婦死亡の原因として産科出中心に行われている。またオーストラリア・ニュージー

血の比率は依然として高く，制御困難な出血症例に対すランドでも症例登録研究が進められており，2008年にはる第Ⅶ因子製剤の投与が試みられているが，現在有用性

大量産科出血における第Ⅶ因子製剤の使用ガイドライン

図3

2 回目の CT

腹腔内出血は少し増加。下腹部正中の開腹部の大きな血腫はやや増大。膀胱右側にも血腫が出現。
IVC の狭小化は改善。肝臓の peripheral zone の濃度が非区域性に低下（S/O 肝梗塞）。膵腫大は改善。
両胸水少量出現。

図4

手術所見

筋層下，腹膜上の下端側に血腫を認め，筋層，腹膜周囲に持続する静脈性の出血を認めた。子宮縫合部には軽度の血腫を認めるものの，その他に出血点なかった。肝周囲も肝胆膵外科医師により確認，DIC による変化はあるが血腫等はなかった。

2010年

遺伝子組換え活性型血液凝固第Ⅶ因子製剤（ノボセブン®）を使用した産科出血の一例が発表されている（図7）９）。

149

823-829．

産科大量出血に対する第Ⅶ因子製剤は有用であり選２）Kenet G, Walden R, Eldad A, Martinowitz U.：

択肢となり得ると考えられた。しかしながら本症例のTreatmentoftraumaticbleedingwithrecombinant

ような経過に対して第Ⅶ因子製剤を使用すべきか否か
は議論が多いところと思われる。今後更なる症例集積

factorVIIa.Lancet1999,354：1879.
３）H sia CC, Chin-Yee IH, McAlister VC.：Use of

が進み，対象症例，使用法，副作用予防などガイドラ

Recombinant Activated Factor VII in Patients

インの作成が待たれる。

WithoutHemophiliaAnnalsofSurgery2008,248：

文

献

61-68.
４）FriederichPW,HennyCP,MesselinkEJ,Geerdink１）新 井盛大：危機的出血に対する遺伝子組換え活性MG, Keller T, Kurth KH, Büller HR, Levi M.：

型第Ⅶ因子製剤の効果．周産期医学，2008, 38：

Effect of recombinant activated factor VII on
perioperative blood loss in patients undergoing
retropubic prostatectomy. Lancet 2003, 361：201205.
５）Federici AB, Baudo F, Caracciolo C, Mancuso G,
MazzucconiMG,MussoR,SchincoPC,Targhetta
R, Mannuccio Mannucci P.：Prevention and
Treatment of Major blood Loss. N Engl J Med2007,356：2301-2311.
６）M ayer SA, Brun NC, Begtrup K, Broderick J,
Davis S, Diringer MN, Skolnick BE, Steiner T.：
FAST Trial Investigators：Efficacy and Safety
of Recombinant Activated Factor VII for AcuteIntracerebral Hemorrhage N Engl J Med 2008,
358：2127-2137.
7）F ranchini M, Lippi G, Franchi M.：The use of

図5

recombinantactivatedfactorVII

凝固線溶系の推移

inobstetricand

gynecologicalhemorrhage.BJOG2007,114：8-15.

術後，止血効果をねらって，第Ⅶ因子製剤（ノボセブン）の投与を行った。D ダイマーが上昇傾向を認めたためヘパリンナトリウムの持続点滴を開始した。

図６

肝酵素，膵酵素の推移

血液検査で肝酵素，膵酵素の急激な上昇を認めた。
図７

大量産科出血における遺伝子組換え活性型血液凝固因子
第Ⅶ因子製剤の使用ガイドライン（文献 2 より改変）

延本悦子・早田裕・大河原美幸・岸本桂子・赤堀洋一郎・井上誠司・増本由美・舛本明生・瀬川友功・増山寿・平松祐司

150８）BoffardKD,RiouB,WarrenB,ChoongPI,RizoliS,
Rossaint R, Axelsen M, Kluger Y.：Recombinant
Factor VIIa as Adjunctive Therapy for BleedingControl in Severely Injured Trauma Patients. JTrauma2005,59：8-18.
９）W elsh A, McLintock C, Gatt S, Somerset D,
Popham P, Ogle R.：Guidelines for the use of
recombinant activated factor VII in massive
obstetrichaemorrhage.AustrlianandNewZealand
Journal of Obstetrics and Gynaecology 2008, 48：
12-16.
10）B ouma LS, Bolte AC, van Geijn HP.：Use of
recombinant activated factor VII in massive
postpartum hemorrhage. European Journal of
Obstetrics&GynecologyandReproductiveBiology
2008,137：172-177.

【連絡先】
増山
寿
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科産科・婦人科学教室〒 700-8558 岡山市北区鹿田町 2 丁目 5-1
電話：086-235-7320 FAX：086-225-9570
E-mail：masuyama@cc.okayama-u.ac.jp

Vol.59No.2

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.151-155

卵巣腫瘍を契機として発見された悪性リンパ腫の１例
松原

正和・津山

周東総合病院

重夫

産婦人科

Malignant lymphoma found as an ovarian tumor : A case report
MasakazuMatsubara・ShigeoTsuyama
DepartmentofObstetricsandGynecologyShutoGeneralHospital
悪性リンパ腫が卵巣腫瘍を契機として発見されるのは稀である。今回，卵巣腫瘍を契機として発見され，進行卵巣癌との鑑別に苦慮した悪性リンパ腫の１例を経験したので報告する。症例は61歳，女性。浮腫および下腹部腫瘤感にて前医を受診し卵巣腫瘍を疑われ，当科へ紹介された。血液検査ではLDHと可溶性IL-２レセプターの高値を認めた。CTでは骨盤内に両側性の充実性腫瘍，腹部傍大動脈から縦隔にかけての著明なリンパ節の腫大，右水腎を認めた。進行卵巣癌もしくは悪性リンパ腫の疑いで開腹し，両側付属器摘出術を行った。腫瘍は非常に脆弱で大量に出血した。術後，病理組織検査でMalignantlymphoma（diffuselargeBcelllymphoma）と診断し，化学療法を行ない，完全寛解を得た。LDHと可溶性IL-２レセプターの高値，著明な所属リンパ節腫大を伴う充実性卵巣腫瘍では，悪性リンパ腫の可能性を考え，手術は生検にとどめるなど慎重な判断が必要である。

Malignant lymphoma is rarely discovered with ovarian tumors. We report a case of malignant lymphoma
found as an ovarian tumor ; the lymphoma was difficult to distinguish from advanced ovarian cancer. The
patientwasa61-year-oldwomanreferredtoourhospitalforasuspectedovariantumoratanotherhospital
because of edema and the presence of an abdominal tumor. Her blood tests revealed elevated LDH and
soluble IL-2 receptor levels. A CT scan showed bilateral solid tumors in the pelvis, marked swelling of thelymphnodesfollowingthepara-aorticmediastinum,andrighthydronephrosis.Adnexectomywasperformed
for suspected advanced ovarian cancer or malignant lymphoma. The tumor was very fragile and bled
massively.MalignantdiffuselargeB-celllymphomawasdiagnosedbypostoperativepathologicalexamination.
Postoperativechemotherapywasperformed,andthepatientachievedacompleteresponse.Incasesofsolid
ovarian tumors with elevated LDH and soluble IL-2 receptor levels and marked lymph node swelling, thepossibilityofmalignantlymphomashouldbeconsidered;surgeryisnecessarytoobtainabiopsy.
キーワード：悪性リンパ腫，卵巣腫瘍
Key words：Malignantlymphoma,Ovariantumor緒

言

月経歴：45歳閉経
妊娠分娩歴：３経妊３経産

卵巣腫瘍のうち悪性リンパ腫の占める割合は1.5％と現病歴：２週間前より顔面および下肢の浮腫および下腹まれで，卵巣腫瘍を契機として発見された悪性リンパ腫

部腫瘤感を認めたため，近医内科を受診した。超音波検は0.3％であり，産婦人科医が悪性リンパ腫の症例に遭

査で下腹部腫瘤を指摘され当院内科へ紹介受診，腹部遇することは非常に少ない。今回，我々は，卵巣腫瘍をCT検査で充実性卵巣腫瘍が疑われたため，当科に紹介契機として発見され，進行卵巣癌との鑑別に苦慮した悪受診となり，精査加療目的で入院となった。

性リンパ腫の一例を経験したので，文献的考察を加えて入院時所見：身長154cm，体重51kg，体温39℃，血圧報告する。

101/71mmHg，脈拍107回/分表在リンパ節は触知せず。

症例

内診所見：分泌物は白色・少量。 子宮は前傾前屈，正常大，圧痛なし，可動性は不良。 左右の付属器領域に患者：61歳，女性

は超手拳大のやや柔らかい腫瘤を触れ，圧痛はなく，可主訴：顔面および下肢の浮腫，下腹部腫瘤感

動性は不良。

既往歴：40歳時

子宮頸部細胞診所見：classⅡ，子宮内膜細胞診所見：

虫垂炎，メニエール氏病

家族歴：特記すべきことなし

classⅡ

松原

152

正和・津山

重夫

Vol.59No.2

経膣超音波検査：左右の付属器領域にそれぞれ約

術中出血は，1,460mlに及び，輸血を行った。

８cm，約10cmの均一な充実性腫瘍と，少量の腹水を認

肉眼所見：摘出した卵巣腫瘍は非常に脆弱で，あたかめた。

も豆腐のようであった（図３）。

腹部CT検査：骨盤内に両側性の充実性腫瘍を認め，腹病理組織検査所見：少量の卵巣組織の他は，大部分を

部傍大動脈から縦隔にかけて著明なリンパ節の腫大，

腫瘍細胞が占め，核小体明瞭な類円形の核を有する細および右水腎を認めた（図１）。

胞が，びまん性に増殖し，多数のmytosisを認めた（図血液・生化学的検査：貧血（Hb 7.6g/dl）と低アルブ４）。免疫組織化学検査ではB細胞系のマーカーであミン血症（Alb 1.8g/dl）の他，LDHが711IU/l，CRP

るCD20が陽性（図５）で， 病理診断は，Malignantが18.29mg/dl，フェリチンが1,813.6ng/mlと高値であっlymphoma （diffuse large B cell lymphoma）であった。腫瘍マーカーはCA125が323U/ml，可溶性IL-２レ

た。

セプター（sIL-２R）が14,700U/mlと高値であった（表術後経過：術後２日目に腹腔内出血を認め，輸血を１）。

行ったうえ，再開腹術を行い止血した。

手術経過：進行卵巣癌もしくは悪性リンパ腫の疑いで最 終 的 に 悪 性 リ ン パ 腫 （ D i f f u s e  l a r g e  B - c e l l開腹術を施行した。開腹したところ，両側の卵巣腫瘍

lymphoma），原発巣不明の悪性リンパ腫の卵巣浸潤，

と腫大した卵管・子宮を認め，周囲との癒着が著明でstage ⅣB, International Prognosis Index：high risk

あった。腫瘍組織は非常に脆弱で，手術操作中に容易groupと診断した。術後１週間で血液内科へ転科し，に破綻し，多量に出血し止血困難で，子宮摘出は困難

CHOP療法およびリツキシマブ併用療法（R-CHOP療で，最終的に両側付属器摘出術を行なった（図２）。

法）を行い，悪性リンパ腫のマーカーであるsIL-２RおよびLDHは順調に低下し，治療開始６ヶ月目に完全寛
解を得た。

表１

入院時血液検査所見

考察

悪性リンパ腫は，全身のあらゆる臓器に発生しうる
免疫組織系の固形腫瘍であり，ホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫に大別される。女性の非ホジキンリ
ンパ腫剖検例では7〜25％に卵巣浸潤が認められるが１），卵巣原発非ホジキンリンパ腫は全非ホジキンリンパ腫の0.2％にすぎないとされ ２），非常に稀で，多くが２次性の卵巣浸潤と考えられる。卵巣原発悪性リンパ腫の診断基準として，①診断時に卵巣および周辺臓器，
周囲リンパ節以外に病巣を認めない。②末梢血や骨髄中に異常細胞を認めない。③遠隔部位病巣は数カ月以

図 1（a） 骨盤部単純 CT 画像
骨盤内に両側性の充実性腫瘍を認めた（矢印）。

図 1（b） 腹部単純 CT 画像
腹部傍大動脈から縦隔にかけて著明なリンパ節の腫大（矢印），および右水腎を認めた。

2010年

卵巣腫瘍を契機として発見された悪性リンパ腫の１例

図2

手術所見

図３ 摘出標本
摘出した卵巣腫瘍は非常に脆弱であった。

両側卵巣腫瘍と腫大した卵管と子宮を認め，非常に脆弱で，手術操作中に容易に破綻し出血した。

HE 染色

153

×10

HE 染色

×40

図４ 病理組織像（卵巣腫瘍）
核小体明瞭な類円形の核を有する腫瘍細胞がびまん性に増殖し，多数の mytosis を認めた。

× 40
図５

免疫組織化学検査（卵巣腫瘍）
CD20 が陽性であった。

松原

154

正和・津山

重夫

Vol.59No.2

上経過後に発症。という３項目を満たすことがあげられグを行い，low risk から high risk groupに分類され，る３）。本症例では，末梢血や骨髄中に異型細胞は見られな

本症例はhigh risk group に分類された。本症例では術かったものの，診断時に小腸と肝臓表面にも病変を認めた

後，化学療法（CHOP療法，R-CHOP療法）を行い治療ため，この診断基準を満たさず卵巣原発ではないと判断し開始６ヶ月目に完全寛解を得ている。

た。
悪性リンパ腫の一般的な臨床症状は，リンパ節腫大結と，それによる圧迫症状や全身倦怠感，発熱などとさ語

れ，確定診断には病理検査が必要であり，LDHやsIL-

LDHと可溶性IL-２レセプターの高値，著明な所属リ

２Rが高値を示すことが多いとされる。卵巣の悪性リン

ンパ節腫大を伴う充実性卵巣腫瘍を見た場合には，悪性パ腫に関しては，臨床症状は，下腹部腫瘤と疼痛を認めリンパ腫を鑑別すべき疾患として考える必要がある。

ることが多いとされるが，特異的なものはない。画像悪性リンパ腫では診断と治療方針決定のために病理組織検査ではCT，MRI検査ともに比較的均一な充実性の卵診断が必要であるが，腫瘍組織が脆弱なため，手術によ巣腫瘍として認められ，さらに卵巣癌に比べて所属リる大量出血の危険性などを考慮し，卵巣悪性リンパ腫がンパ節腫大が著明であるとされる

４）。MRI検査では，

T１強調像で低信号，T２強調画像で中等度高信号を示
し

５），６）

疑われる場合には，生検にとどめるなど，手術に際しては慎重な判断が必要である。

，腫瘍辺縁に嚢胞が多数配列する所見がみられ文るとされる６），7）。本症例では，発熱およびLDH，sIL-

献

２R，CA125の高値，CT検査にて所属リンパ節の著明

１）F erry JA, Young RH : Malignant lymphoma,

な腫大を伴う両側性充実性卵巣腫瘍を認めていたため，

pseudolymphoma, and hematopoietic disorders of

術前に卵巣癌の他，悪性リンパ腫も鑑別診断にあげられthe female genital tract. Pathol Annu 1991, 26：

た。しかし，発熱は腫瘍熱として卵巣癌でもしばしば

227-63.

認められ，sIL-２Rの上昇は卵巣癌の71.2％でも認めら

２）C horlton I, Norris HJ, King FM : Malignant，卵巣腫瘍を契機として悪性リンパ腫と診断されreticuloendothelialdiseaseinvolvingtheovaryasa

た症例は0.3％と非常に稀であることから，術前に悪性primary manifestation : a series of 19 lymphomas

れ

８）

２）

リンパ腫と診断するのは困難といえる。

本症例では手術に際し，腫瘍組織が非常に脆弱で容易に破綻，大量に出血し，止血が困難であった。さらand1granulocyticsarcoma.Cancer1974,34：397407.
３）Fox H, Langley FA, Govan AD, Hill AS, Bennett

には，術後２日目に再出血をきたし再開腹手術を行いMH : Malignant lymphoma presenting as an

止血している。このように卵巣悪性リンパ腫の組織脆

ovariantumour:aclinicopathologicalanalysisof34

弱性に起因する術中の大量出血の報告例は他にもみらcases.BrJObstetGynaecol1988,95：386-90.

。しかし，悪性リンパ腫の診断には組織診

４）樋口隆幸，山下博，鶴田智彦，玉田裕，杉原一廣，

断が必要であり，組織型によって治療方針も変わって田中淳，板倉紘一，新井宏治：卵巣腫瘍を契機としてくるため，正確な組織診断を得るという点において手発見された悪性リンパ腫の１例．日産婦東京会誌

術は重要である ４） 。ただし，進行卵巣癌の場合とは2003,52：449-452.

れる

４），９）

異なり，悪性リンパ腫の場合は腫瘍の減量で予後が改

５）FerrozziF,TogniniG,BovaD,ZuccoliG.JComput

善するわけではないため，速やかに化学療法を開始す

Assist Tomogr. Non-Hodgkin lymphomas of theるためにも，手術侵襲はなるべく小さくするべきであ

ovaries：MRfindings2000,24：416-20.

る 10）。したがって，卵巣悪性リンパ腫が強く疑われる６）鈴木一廣,中西淳,京極伸介,黒崎喜久,谷川宗,高

場合は，生検にとどめ，生検に際しても必要最小限の侵

場恵美：Pseudo-Meigs症候群を呈した卵巣悪性リ

襲で，大量出血の危険性を十分考慮するなど，手術の方ンパ腫の１例.臨床放射線2005,50：894-98

法につき慎重に判断すべきであると考えられる。
悪性リンパ腫の進行期分類はアン・アーバー分類が用いられるが，本症例はStage Ⅳ Bであった。治療は，

7）Mitsumori A, Joja I, Hiraki Y：MR appearance of
non-Hodgkin’slymphomaoftheovary.AJR.1999,
173：245.

stageⅠでは化学療法後に局所放射線療法，stageⅡ以上

８）PavlidisNA,BairaktariE,Kalef-EzraJ,Nicolaides

では化学療法を行うのが一般的で，化学療法はCHOP療

C, Seferiadis C, Fountzilas G：Serum soluble

法に加え，近年，分子抗体薬であるリツキシマブなどがinterleukin-2receptorsinepithelialovariancancer

併用（R-CHOP療法）されている。予後は国際予後因

patients.

子InternationalPrognosticIndex:IPIによるスコアリン

IntJBiolMarkers1995,10：75-80.

2010年

卵巣腫瘍を契機として発見された悪性リンパ腫の１例

９）佐々木  康，石川克美，森岡  幹，星野裕子，岩崎信
爾，北條  智，永谷みどり，本道隆明，亀田省吾，
小川公一：卵巣腫瘍を呈した悪性リンパ腫の１例.
日産婦関東連会報2001,38：377-80.
10）今田信哉，根井朝美，江成太志，熊谷  清，鬼原勝
之：進行卵巣癌との鑑別に苦慮した悪性リンパ腫の１例.日産婦東京会誌2006,55：25-28.

【連絡先】
松原 正和
周東総合病院産婦人科〒 742-0032 山口県柳井市古開作 1000-1
電話：0820-22-3456 FAX：0820-22-2786
E-mail：masakazu441@hotmail.com

155

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.157-160

円錐切除，レーザー蒸散による HPV 消失効果（PCR による HPV 型別分類施行）小林石田正幸１）・村田克成２）・久保晋１）・平野 開士１）・長崎
智子２）・波田地政代２）・中川

真琴２）
達史３）

１）浜田医療センター 産婦人科
２）浜田医療センター 臨床検査科
３）徳山中央病院 産婦人科

Efficacy of the HPV clearance rate by laser vaporization and conization
with HPV genotyping
MasayukiKobayashi１）・SusumuMurata１）・HaruhitoHirano１）・MakotoNagasaki２）
KatsunariIshida２）・TomokoKubo２）・MasayoHadati２）・TatsushiNakagawa３）
１）DepartmentofObstetricsandGynecology,HamadaMedicalCenter２）DepartmentofClinicalLaboratory,HamadaMedicalCenter３）DepartmentofObstetricsandGynecology,TokuyamaCentralHospital
CIN に対しレーザー蒸散，円錐切除が施行されている。治療後の HPV 消失率を PCR を用いた HPV 型別分類にて検討した。
当科でのレーザー蒸散の適応は CIN２ が ２ 回以上検出されるか，CIN １が続く患者とした。特に HPV16 型，18 型は早期の治療対象としている。円錐切除は原則として CIN ３以上を対象としている。対象患者はレーザー蒸散群 10 名，円錐切除群
19 名で治療前後に HPV 検査できた症例とした。治療前の HPV 陽性率はレーザー群 10/10（100%），円錐切除群 18/19（94.7%）であった。HPV 検査時期は治療後 ２ から ３ ヶ月を初回検査としたが，症例間にばらつきがみられた。同時に細胞診も施行した。HPV 消失率は術後初回検査でレーザー蒸散群 60％（６/10），円錐切除群 83％（15/18）で円錐切除群が良好であった。
しかしその後レーザー蒸散群で HPV が残存していた ４ 例中 ２ 例が ２ 回目の検査で HPV が消失し，１ 例は術前と違うタ
イプの HPV が陽性になり，もう一例は同型の HPV が残存していたがその後違うタイプの HPV が陽性になった。円錐切除群
でも HPV 残存していた ３ 例中の １ 例では自然消失した。

Patientswithcervicalintraepithelialneoplasia（CIN）generallyundergolaservaporizationandconization.We
studied HPV vanishing rates after performing PCR for HPV genotyping. Laser vaporization and conization
wereperformedforpatientswithCIN2andCIN3,respectively.ThepatientswithHPVtypes16or18weretreated at relatively early times. The objectives were for 10 and 19 patients to undergo laser vaporization
and conization, respectively. The positive rate of HPV in pretreatment patients was 10/10（100%）in thelaservaporizationgroupand18/19（83%）intheconizationgroup.ThefirstexaminationofHPVstatusand
cytologywasperformed2to3monthsaftertreatment,andsubsequentfollow-upsat3to6monthintervals
wereperformedthereafter.TheclearancerateofHPVwas6/10（60%）inthelaservaporizationgroupand
15/18（83%）intheconizationgroupateachfirstexaminationaftertreatment.TheHPVtestresultsfor2of4 persistently HPV-positive patients who underwent laser vaporization were negative at subsequent followup,and1ofthe4caseschangedtoanotherHPVgenotype.TheHPVtestresultfor1of3persistentlyHPVpositivepatientswhounderwentconizationwasnegativeatsubsequentfollow-up.
キーワード：ヒトパピローマウイルス，円錐切除，レーザー蒸散
Key words：HPVgenotyping,CIN

諸くない５），６），7）。今回我々は治療前後にPCR法を用い言

たHPV検査（型別分類を含む）を施行し，CIN治療によCINの発生にHPVが関与していることは明らかな事実である。CINの治療にはレーザー蒸散や円錐切除が一般に行われており，良好な細胞診上の改善とHPVの一定
１），２），３），４）

るHPV消失率を検討したので報告する。

研究方法。しかしHPV型

当科でのCINに対する治療方針はCIN２が２回以上続別診断を行っての治療前後のHPVの消失率の報告は多く場合や，CIN１でも持続して消失しない場合をレーの消失が報告されている

158

小林

正幸・村田

晋・平野

開士・長崎

真琴・石田

克成・久保

智子・波田地政代・中川達史

Vol.59No.2

ザー対象とし，特に16型18型が認められた場合はやや早ばらつきがあり，１ヶ月から１年４ヶ月の開きがあっ期に治療対象としている。円錐切除はCIN３以上を基本た。HPV残存例は数ヵ月後に再検査できる患者に対し的に対象としている。レーザー蒸散は半導体レーザーをては行った。細胞診は数ヶ月ごとにチェックした。

用いて，傍頚管ブロック下に行っている。円錐切除は腰研究成績

椎麻酔下にレーザーと電気メスを適宜使い分けて行い，治療前のHPV陽性率はレーザー蒸散群で10/19

必要に応じStrumDorf縫合を行っている。
対象患者としては，レーザー蒸散群は軽度異形成上皮（100％），円錐群で18/19（94.7％）であった。その型

５名，中等度異形成上皮５名の計10名，円錐切除群は中別分類をみたとこと16型18型が８例，６例とみられた

等度異形成上皮３名，高度異形成上皮５名，CIS11名の外，52型58型が８例５例と多かった（図１）。

計19名である。今回はあえてCIN３とひとくくりにせず

治療後のHPV消失率は，レーザー蒸散群において初

高度異形成上皮とCISを分けた。治療前後にHPV検査を回検査で消失していたのが６/10（60.0％），初回検査行えた患者を対症とした。

では残存していたが，その後の検査で消失した症例がHPV検査はPCR法を用い型別分類まで行った。ハイ

２/10（20.0％）残存症例が１/10（10.0％），治療前リスク型（HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,と違う型のHPVが陽性になった症例が１/10（10.0％）59,66,68型）ローリスク型（HPV６,11,42,43,44型）であった。対して円錐切除では初回検査で消失した

リスク不明（HPV 53, CP8304型） の計21種類のＨＰＶ症例が15/18（83.3％），再検で消失した症例が１/18の型別を解析している。HPV検査のタイミングは治療（5.6％），残存症例が２/18（11.1％）であった（図後平均２〜３ヶ月後に行うのを基本としたが，症例間に

２）。

図１

図２

治療後の HPV の消失率

各群の HPV の型別分類

図３

治療後の細胞診の変化

2010年

円錐切除，レーザー蒸散によるHPV消失効果（PCRによるHPV型別分類施行）

細胞診上の正常化率をみるとレーザー治療が８/10

159

５ヶ月目の検査ではHPVは自然消滅した（表２）。

（80.0％），治療後初回検査でLSILであったが次回検考査でNILMになった症例が２/10（20.0％）であり結案

局全ての症例でNILMになった。一方円錐切除群ではHPVがCINから進行子宮頸癌の主な原因であることは

19/19（100％）が術後初回検査からNILMであった（図間違いない。CINの治療にはレーザー焼灼，円錐切除が３）。

広く行われているが，細胞診の正常化もさることなが各治療群別に異常がでた症例をまとめてみたところ，ら，HPVが消失したか否かが，予後の重要なポイント

レーザー群の症例１,２は手術後初回検査ではHPVが同である。レーザー治療，円錐切除のHPVの消失率につ型のものが残存していたが，数ヵ月後の再検査では自然

いては，レーザー後で81〜85％程度，円錐切除後で71〜

消失していた。症例３は術前６型16型が陽性であり治療86％などの報告がある１）−7）。また双方を対比した検討

後３ヶ月目では６型のみ残存し細胞診もLSILであった

ではレーザー治療と円錐切除はほぼ同等の消失率であるが，１年後には違うタイプである52型が陽性となり，細との報告が多いようである５），６）。今回当院のデータで胞診はLSILとなった。この方はこの間に再婚されていは円錐切除のほうが消失率は良いとの結果になったが，た。症例４については術前は６型16型が陽性であった

レーザー蒸散は蒸散の範囲深さなど経験による差も出やが，術後は違うタイプの58型が陽性となっていた。細胞すく，手技的な要素が影響していると考えられる。もと診はNILMであった（表１）。

もと組織を摘出する円錐切除に比べ経験的に一定の範囲

円錐切除群の術後異常患者をみてみると，症例１ではと深さまで蒸散するレーザー治療がHPV消失効果にお術前６型，58型，66型が陽性であったが，術後９ヶ月でいてやや劣るのは実施していて然もありなんと思う。同は58型のみ残存していた。しかし細胞診はNILMとなっ等の治療効果を出している施設の技量に賞賛を与えた

た。症例２も同様に同型のHPVが残存していた。症例い。しかしこれはレーザー蒸散を否定するものではな

３は16型が陽性であったが治療後２ヶ月目には細胞診はく，レーザー蒸散術は外来で行いやすく，治療後の妊娠

NILMとなったが，HPVは16型が残存していた。治療後時の頚管無力症の発生もより少ないと考えられ，今回の表１

表２

レーザー蒸散後の異常患者

円錐切除後の異常患者

160

小林

正幸・村田

晋・平野

開士・長崎

真琴・石田

克成・久保

智子・波田地政代・中川達史

Vol.59No.2

治療結果を参考にしながら，適応のあると思われる患者

体が全く出来ず再感染するとすれば，同じパートナーとにはこれからも行う予定である。

の性交渉でも大変危険ということになる。また16型18型

HPVの残存率に影響する因子として主に円錐切除になどが陽性でCINになり治療後陰性となって再感染防止

於いてであるが，切除の断端陽性以外にも，HPVウイのためHPVワクチンを考慮している患者がいるが，自ルス量，16型が関係するとの報告もある２），３），４）。今然抗体が出来ないのなら必要であるが，出来るのなら回当院ではウイルス量は検査していないので検討できな

ば，必要性はかなり低下する。今後他の施設でもさらないが残存ウイルスは，16型１例，18型１例，52,53，型

る検討を期待したい。

１例，58型２例，６型１例と特に16型が残存しやすい傾文

向は認められなかった。

献注目すべきは治療後HPVが残存していた症例でも１）片桐  浩，江川恵子，岩成  治ら：子宮頚部円錐切除

数ヵ月後には自然消失した患者が残存患者7名中３名い後のHPV陰性持続率．現代産婦人科．2009, S61 :

たことである。主な病巣を治療することにより残った病47.

巣があったとしても，正常組織か軽い異形成程度で，そ２）K yehyun Nam,Sooho Chung et al : Factors

のような病創部のHPVはより自然消失しやすくなった

associatedwithHPVpersistenceaftercinizationin

ためではないかと考えるが，一端残存という結果になっ

patients with negative margins. J. Gynecol Oncol

ても希望をもって再検査することは意義があることと考2009,20：91-95.
３）Seung-Hun Song,Lae-Kwan lee et al : Persistent

える。
また当院ではHPVのISHによるウイルスのDNAへのHPV infection after conization in patients eith

組み込み状態（integration）やP16蛋白の出現について

negative margins. Gynecologic Oncology 2006,

も研究している。現在検討中であるがISHでintegration

101：418-422.

のあまり見られない症例や見られても陽性細胞数の少な

４）J eong-Yeol Park,Kyung Hee Lee et al : Theい症例，P16蛋白が陰性の症例では病変が進まないか，

association of pre-conization high-risk HPV

治癒してゆく傾向があるようである。詳細は後日報告予

load and the persistence of HPV infection and

定である。

persistence/recurrence of cervical intranepithelial

治療後他の型のHPVが陽性になった患者がいるが，一人は再婚しており明らかに新たな感染があったと考え

neoplasia after conization. Gynecologic Oncology
2008,108:549-554.

られ，もう一人の経緯はわからないが，新しいウイルス５）西川鑑，明石祐史ら：CINに対するレーザー治療のが入る機会があると治療後でも再感染することは十分

成績−209例の前方視的成績．日本臨床細胞診学

考えられる。西川らも円錐切除後のHPV陽性患者の内会，2010，49：194.

。

６）西川  鑑，浅野拓也，杉尾明香，二瓶岳人：子宮頚ハイブリッドキャプチャーⅡでは治療後の検査でHPV

部上皮内腫瘍に対するレーザー治療後HPV存続例

陽性となっていてもこのように本来のHPVは治療できの検討.日本産婦人科腫瘍学会雑誌,2009,27：277.

ていて，違うタイプのHPVの再感染があった症例も含7）杉 村政樹，寒河江悟，長多正美：子宮頚部病変にんでいることを念頭においておかないといけない。レー

おけるHPV型別診断の重要性〜特に治療前・治

ザー蒸散，円錐切除後は組織障害が起こるためHPVの療後の関連について．日本産婦人科腫瘍学会雑誌

５/10は違うタイプのHPVであったと考察している

６）

感染は起こりやすい時期ともいえるのではないだろうか。特に治療後２から３ヶ月以内は違う種類のHPV感染を起こしうる行為は慎むべきであろう。

2009；27：273.
８）Viscidi RP.：prevalence of  Antibodies to HumanPapillomavirus（HPV）Type 16 Virus-Like

HPVに感染しては十分免疫はできなくて，同型のウParticles in Relation to Cervical HPV Infection

イルスにも感染しうるとの考えが多いと思うが ８），今

among Collagen Woman. Clin Diag Lab immunol

回図に提示しなかった症例も含めて一旦消失したウイル

1997,4：122-126.

スの同型の再感染は認めていない。他の報告でも治療後のHPV消失率は年を追ってもそれほど変化無く １），
パートナーはHPV持続感染している可能性も高いことを考慮しても，同種のHPVに対しては少なくとも局所での抗体は産生され，再感染しない，もしくは非常に感染しにくいのではないかと思う。CIN治療後に同タイプのHPVに再感染するかどうかは重要な事象で，もし抗

【連絡先】
小林 正幸
浜田医療センター産婦人科〒 697-8511 島根県浜田市浅井町 777-12
電話：0855-25-0505 FAX：0855-28-7070
E-mail：koba@hamada.hosp.go.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.161-163

徳島赤十字病院で経験した卵巣妊娠症例谷杏奈１）・別宮史朗２）・柴田真紀２）・河北貴子２）・宮谷

１）独立行政法人国立病院機構香川小児病院
２）徳島赤十字病院 産婦人科

友香２）・名護可容２）・猪野

博保２）

産婦人科

Ovarian pregnancy at Tokushima Red Cross HospitalAnnaTani １）・ShirouBekku ２）・MakiShibata ２）・TakakoKawakita ２）・YukaMiyatani ２）
KayoMyougo ２）・HiroyasuIno ２）
１）DepartmentofObstetricsandMaternalFetalMedicine,KagawaNationalChildren’sHospital２）DepartmentofObstetricsandGynecology,TokushimaRedCrossHospital
異所性妊娠は全妊娠の 0.5 〜 1.5% に発生し，近年クラミジアなどの性感染症の増加や生殖補助医療の普及に伴い，発生頻度は増加してきている。異所性妊娠のほとんどは，卵管妊娠が占め，そのほかの異所性妊娠に関しては，卵巣妊娠が １%，腹膜妊娠は非常にまれである。徳島赤十字病院では 2002 年 ３ 月より腹腔鏡下手術を導入し，現在では年間約 80 例の腹腔鏡下手術を行っている。腹腔鏡下手術導入後，2010 年 ９ 月までで 59 例の子宮外妊娠手術症例があり，そのうち卵巣妊娠は ６ 例
で 10.2% を占めていた。術式はすべて腹腔鏡下卵巣部分切除術を行い，付属器摘出術を行った症例はなかった。平均手術時
間は 91.5 分（90 〜 110 分），平均出血量は 440ml（100 〜 1,000ml）で輸血した症例はなかった。なお ６ 例とも術後の合併症や外妊存続症の発生もなかった。卵巣妊娠は術前診断が困難とされ手術時に卵巣妊娠と判明することが多いが，腹腔鏡下でも安全に手術を完遂できる。

Ectopicpregnancyoccursin0.5%to1.5%ofallpregnancies,andovarianpregnancyisarareformofectopic
pregnancy. We have been performing laparoscopic surgery at Tokushima Red Cross Hospital since March
2002, and we operate on approximately 80 cases a year. Here, we report a series of ovarian pregnancies
treated by operative laparoscopy during the last 42 months. Laparoscopy allows for a short hospital stayandlessphysicalstress.Moreover,itslowriskofadhesionisusefulforpatientswhohaveadesireforfuture
pregnancies.
キーワード：卵巣妊娠，腹腔鏡下手術
Key words：ovarianpregnancy,laparoscopy

緒

言最終月経より妊娠６週３日，不正性器出血と下腹部痛を主訴に前医を受診したところ，超音波断層法にて子宮異所性妊娠は全妊娠の0.5〜1.5%に発生し，近年クラ内に胎嚢を認めず，左付属器領域に血塊と思われる像を

ミジアなどの性感染症の増加や生殖補助医療の普及に認め，異所性妊娠を疑われて紹介受診。腹腔鏡下手術施伴い，発生頻度は増加してきている。異所性妊娠のほ行したところ，左卵巣の一部に破裂部位があり，血塊がとんど（95%以上）は，卵管妊娠（膨大部，峡部，卵管付着していて左卵巣妊娠と思われた。血塊を除去し，卵采部，間質部）が占め，その頻度は卵管膨大部が最も巣部分切除を行ったところ，肉眼的に絨毛を確認でき

多く，間質部が最も少ない。そのほかの異所性妊娠にた。

関しては，卵巣妊娠が１%，腹膜妊娠は非常にまれであ症る １）。徳島赤十字病院では2002年３月より腹腔鏡下手術を導入し，現在では年間約80例の腹腔鏡下手術を行っ23歳ている。腹腔鏡下手術導入後より2010年９月までで６例

家族歴・既往歴の卵巣妊娠症例を経験したので報告する。

症
18歳

例

１

0経妊0経産家族歴・既往歴

特記すべきことなし

例

２

１経妊１経産
特記すべきことなし

最終月経より妊娠7週３日，無月経と下腹部痛を主訴に前医を受診したところ，超音波断層法にて子宮内に胎嚢を認めず，ダグラス窩に血液と思われる液体貯留を認め，異所性妊娠を疑われて紹介受診。腹腔鏡下手術施行したところ，腹腔内に約600mlの血液貯留を認めた。右

谷

162

杏奈・別宮

史朗・柴田

真紀・河北

貴子・宮谷

友香・名護

可容・猪野

博保

Vol.59No.2

卵巣の一部に凝血塊を認め，右卵巣妊娠と思われた。卵

等量の出血を認めた。右卵巣は腫大し一部破裂して出血巣部分切除を行ったところ，肉眼的に絨毛を確認できしており，右卵巣妊娠と思われた。付着していた血塊をた。

除去し右卵巣部分切除を行ったが肉眼的に絨毛を認めな

症
30歳

例

かった。術後病理組織診断にて絨毛を確認した。

３症

１経妊１経産
特記すべきことなし

34歳

最終月経より妊娠８週0日，不正性器出血と下腹部痛

既往歴

家族歴・既往歴例

６0経妊0経産子宮頚部軽度異形成を主訴に前医を受診したところ，超音波断層法にて子宮最終月経より妊娠６週６日，無月経と下腹部痛を主訴

内に胎嚢を認めず，右付属器領域に血塊と思われる像をに前医を受診したところ，超音波断層法にて子宮内に胎認め，異所性妊娠を疑われて紹介受診。腹腔鏡下手術施

嚢を認めず，右付属器領域に胎嚢と思われる像およびダ行したところ，右卵巣はやや腫大し，一部出血を認め

グラス窩への液体貯留を認め，異所性妊娠を疑われて紹た。両側卵管および左卵巣には異常を認めず，右卵巣妊

介受診。腹腔鏡下手術を施行したところ，ダグラス窩に娠と思われた。右卵巣部分切除を行ったが肉眼的に胎嚢

少量の出血を，右卵巣に妊卵を認めた。右卵巣部分切除や絨毛を認めなかった。術後病理組織検査にて絨毛を確

を行った。

認した。

症
28歳

例

我々が経験した６症例はいずれも術前に卵巣妊娠と診４断することはできなかったが，腹腔鏡下にて卵巣部分切

２経妊２経産既往歴除を行うことで治療を完遂できた。輸血を施行したり，骨盤位にて帝王切開術１回開腹術に移行することもなく，大きな術後合併症も認め

最終月経より妊娠7週２日，無月経と下腹部痛を主訴に前医を受診したところ，超音波断層法にて子宮内に胎なかった。また，外妊存続症の発生も認めなかった。術後，３症例で妊娠を確認できた。

嚢を認めず，ダグラス窩に血液と思われる液体貯留を認

考め，異所性妊娠を疑われて紹介受診。腹腔鏡下手術施行察したところ，腹腔内には凝血塊を含む大量の出血を認め

一般的に卵巣妊娠の割合は全異所性妊娠の１%程度とた。左卵巣より妊卵が破裂しており，絨毛を認めた。左いわれている。我々の施設では腹腔鏡下手術を導入して卵巣部分切除を行った。

から８年６ヶ月の間に59例の異所性妊娠を経験したが，

症
35歳

例

うち６例（10.2%）が卵巣妊娠と一般頻度よりも高率に５認めた。卵巣妊娠のリスクファクターとして子宮内避妊0経妊0経産家族歴・既往歴

具の使用を指摘する報告もあるが ２），６症例とも子宮

特記すべきことなし

内避妊具の使用はなかった。クラミジア感染や子宮内膜

最終月経より妊娠7週0日，無月経と下腹部痛を主訴症が増加し，腹腔内癒着などの頻度が増加し，実際は以に前医を受診したところ，超音波断層法にて子宮内に胎前の報告よりも発生頻度が高いかもしれない。

嚢を認めず，右付属器領域に血塊と思われる像およびダ

卵巣妊娠は術前診断が困難とされており，術中所見やグラス窩への液体貯留を認め，異所性妊娠を疑われて紹術後病理所見で確定診断されることも多い。我々が経験介受診。腹腔鏡下手術施行したところ，ダグラス窩に中した６症例も異所性妊娠との診断ではあったが，卵巣妊

表1

卵巣妊娠症例のまとめ

術前診断

術後診断

術式

手術時間

出血量

症例１

異所性妊娠

左卵巣妊娠

腹腔鏡下左卵巣部分切除術

110分

少量

症例２

異所性妊娠

右卵巣妊娠

腹腔鏡補助下右卵巣部分切除術

70分

650ml

症例３

異所性妊娠

右卵巣妊娠

腹腔鏡下右卵巣部分切除術

95分

200ml

症例４

異所性妊娠

左卵巣妊娠

腹腔鏡下左卵巣部分切除術

90分

1,000ml

症例５

異所性妊娠

右卵巣妊娠

腹腔鏡下右卵巣部分切除術

91分

250ml

症例６

異所性妊娠

右卵巣妊娠

腹腔鏡下右卵巣部分切除術

96分

100ml

2010年

徳島赤十字病院で経験した卵巣妊娠症例

163

娠と診断することはできなかった。Kraemerらは卵巣

３）K raemer B, Kraemer E, Guengoer E, Juhasz-に着床した妊卵が黄体と酷似しているため，術前診断

BoessI,SolomayerEF,WallwienerD,RajabTK:

は困難としている３）。しかしながら，超音波上，卵巣Ovarian ectopic pregnancy：diagnosis, treatment,

表面あるいは卵巣内部に高輝度なリング構造を伴うlow

correlationtoCarnegiestage16andreviewbased

echoic lesionを認めれば，卵巣妊娠と診断できるというonaclinicalcase.FertilSteril.2009；92（１)：392.

報告もあり ４），注意深く観察すれば診断が可能かもし
れない。

e13-5
４）C o m s t o c k  C ,  H u s t o n  K ,  L e e  W：T h e

我々が腹腔鏡下手術を導入してから経験した卵巣妊ultrasonographic appearance of ovarian ectopic

娠６症例はいずれも腹腔鏡下手術を完遂でき，開腹手

pregnancies. Obstet Gynecol. 2005 Jan；105

術移行例はなかった。腹腔鏡下手術の導入初期の１例（１)：42-5は腹腔鏡補助下に体外法で行ったが，残りの５例は体５）A ndrea T, Gernot H, Antonio M, Raffaele

内法で行い，術式はすべて卵巣部分切除術で，付属器

T ： L a p a r o s c o p i c  m a n a g e m e n t  o f  o v a r i a n摘出術を行った症例はなかった。平均手術時間は91.5分

pregnancy.JSLS200812：169-172

（90〜110分），平均出血量は440ml（100〜1,000ml）

６）Somigliana E, Ragni G, Benedetti F, Borroni R,

で輸血した症例はなかった。症例４はプレショック状

Vegetti W, Grosignani PG：Does laparoscopic

態であったが，輸液負荷により血行動態が安定し，腹e x c i s i o n  o f  e n d o m e t r i o t i c  o v a r i a n  c y s t s腔鏡下手術を行うことができた。卵巣妊娠の手術としsignificantly affect ovarian reserve? Insights from

て以前は腹式子宮付属器摘出術が選択されていたが，IVF cycles. Hum Reprod. 2003 ; 18（11)：2450-

最近では卵巣機能を温存する目的で妊卵除去や楔状切

2453

５）

。卵巣妊娠手術にお7）HachisugaT,KawarabayashiT：Histopathological

いて，どのようなデバイスを用いてどの程度病巣を除analysis of laparoscopically treated ovarian

去すれば卵巣機能を温存できるかという報告はなかっ

endometrioticcystswithspecialreferencetoloss

除が行われるようになっている

たが，卵巣子宮内膜症性嚢胞に対する腹腔鏡下手術に

offollicles.HumReprod.2002；17（２)：432-435

おいて，卵巣嚢腫摘出術を行うと著明に卵巣予備能が８）M ittal S, Dadhwal V, Baurasi P：Successful

低下するという報告 ６）や，バイポーラーでの過度の焼medical management of ovarian pregnancy. Int J灼止血は残存している卵巣実質に非常に大きなダメー

GynecolObstet.2003；80：309-310

ジを与えるという報告 7）はある。我々が経験した症例

９）L undorff P, Hahlin M, Kallfelt B, Thorburn

の中に，妊卵を除去しようと試みても途中で正常卵巣J ,  L i n d b l o m  B ： A d h e s i o n  f o r m a t i o n  a f t e r

組織との境界が不明瞭となり，ベッセルシーリングシ

laparoscopic surgery in tubal pregnancy：a

ステムにて卵巣部分切除を行った後に出血部位をバイ

randomized trial versus laparotomy. Fertil Steril.

ポーラーにて止血し，さらに吸収糸で縫合止血した症例があった。絨毛組織の取り残しを危惧してのことで1991；55：911-915
10）Piero S, Alessandro DG, Riccardo A, Andrej D,

あったが，卵巣機能を温存するという点においては今Francesco C：Ovarian pregnancy and operative

後検討の余地があると思われた。しかしながら，一般

laparoscopy：report of eight cases. Hum Reprod.

に腹腔鏡下手術は開腹手術に比べて術後癒着の頻度が1997；12：608-610

少ないとされ８），９），術後の妊娠を考慮するとやはり第一に選択すべき手術と思われる。加えて，入院期間が短期間ですみ，身体的ストレスが少ないために日常生活への復帰が早い 10）。以上より患者の全身状態が安定していれば，腹腔鏡下に卵巣部分切除を行うことが卵巣妊娠の治療として有用であると考えられる。

文献１）井坂恵一：日産婦誌59巻11号N-672-N-680
２）E rcal T, Cinar O, Mumcu A, Lacin S, Ozer
E：Ovarian pregnancy ; relationship to an
intrauterine device. Aust N Z J Obstet Gynaecol.
1997；37：362-364

【連絡先】
谷
杏奈
独立行政法人国立病院機構香川小児病院産婦人科〒 765-8501 香川県善通寺市善通寺町 2603
電話：0877-62-0885 FAX：0877-62-5384
E-mail：atani@kagawasyoni.hosp.go.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.165-168

腹腔鏡下子宮全摘術中に生じた尿管損傷に対する腹腔鏡下での修復方法
兵頭由紀 １），２）・安藤正明 １），３）１）白河産婦人科
２）愛媛県立中央病院 産婦人科
３）倉敷成人病センター

Laparoscopic management of intraoperative ureteral injuries during
total laparoscopic hysterectomyYukiHyoudo１），２）・
MasaakiAndou１），３）

１）ShirakawaClinic
２）DepartmentofObstetricsandGynecology,EhimePrefecturalCentralHospital
３）DepartmentofObstetricsandGynecology,KurashikiMedicalCenter
子宮全摘術は最も多く行われる婦人科手術の一つであるが，重大な合併症の一つとして尿管損傷が挙げられる。近年低侵襲な手術法として腹腔鏡下子宮全摘術が行われるようになったが，問題点の一つとして従来法である腹式・腟式子宮全摘術と比べ，尿管損傷発生リスクが多い点が挙げられている。我々は1999年からの2,325例のTLH中，術中尿管損傷に対し腹腔鏡下に修復した症例を３例経験した。症例１は重症子宮内膜症による尿管偏倚があり，左側卵巣提索切断時に尿管損傷が生じた症例。症例２は基靭帯を切断する際に尿管走向の誤認のため損傷した症例。症例３は子宮の変形が著しい大型子宮筋腫（2,650g）の子宮頚部周囲の処理の際，膀胱子宮靱帯前層内で尿管損傷が生じた症例。症例１では子宮摘出後に左尿管を同定・分離し，尿管尿管端々吻合を施行した。症例２，３では尿管膀胱接合部より２〜３cm上方で完全に尿管が切断されていた。切断部周囲のバイポーラ凝固による熱損傷があり，また尿管周囲剥離のため切断部周囲の血流が不十分と判断し，尿管の膀胱へ再移植を施行した。開腹術への移行例はなく，再手術を要する重篤な合併症も認めなかった。尿管損傷を回避する
事が最も重要であり，起こりやすい状況を理解する事が必要である。開腹術への移行を避け手術の低侵襲性を維持するために腹腔鏡下の修復が望ましい。これを安全確実に行うためには骨盤解剖の知識，尿管同定・分離の技術，より正確な縫合法の修得，安定かつ安全な術式の確立が要求される。

Background : From July 1997 through October 2009, 2325 cases underwent total laparoscopic hysterectomy
（TLH）in 2 institutes. Three intraoperative ureteral injuries occurred. All were repaired intraoperatively
without conversion to laparotomy. Patients/Cases : Case 1 involved ureteral transection at the left
infundibulopelvic ligament ; it occurred during TLH for severe endometriosis. Case 2 involved accidental
ureteral transection during division of the right cardinal ligament in a TLH procedure. Case 3 involved
ureteraltransectionattherightbladderpillarduringTLHforahugefibroid.Methods/Interventions:InCase1,theuteruswasremoved,theleftureterwasisolatedandmobilized,andureteroureterostomywasperformed.
In Cases 2 and 3, we elected to perform ureteral reimplantation to the bladder because of poor blood
perfusion. After mobilization of both the bladder and ureter to secure reduced tension at the anastomotic
site,thecutendoftheureterwasspatulatedtopreventstenosisandsuturedtothenewlycreatedureteralorifice in 2 layers. Results : All injuries underwent successful intraoperative repair. All cases were repaired
withoutconversions.Conclusion:Althoughpreventionisthebeststrategy,theabilitytoperformspontaneous
intraoperativerepairisvitaltoavoidanunnecessaryconversiontolaparotomy.
キーワード：腹腔鏡手術，合併症，尿管損傷
Key words：complication,laparoscopicsurgery,ureteralinjuries

緒

言題点の一つとして従来法である腹式・腟式子宮全摘術と比べ，尿管損傷が発生する危険性が高い点が挙げられて子宮全摘術は最も多く行われる婦人科手術の一つであいる。我々は1997年7月から2009年10月までに2,325例

るが，重大な合併症の一つとして尿管損傷が挙げられのTLHを施行してきたが，術中に発見した尿管損傷にる。近年低侵襲な手術法として腹腔鏡下子宮全摘術（以対して腹腔鏡下修復を施行した症例を３例経験した。こ下LAVH，LH，TLH）が行われるようになったが，問れらの症例を基に，尿管損傷の起こりやすい状況と実際

兵頭

166

由紀・安藤

に施行した腹腔鏡下修復法について報告する。

症

例

正明

Vol.59No.2

した。切断部位は尿管膀胱接合部より２〜３cm上方であった。基靭帯の処理にバイポーラを使用していたた

１

め，尿管の切断部周囲のバイポーラ凝固による熱損傷を子宮腺筋症，左子宮内膜症性嚢胞，骨盤腹膜内膜症に認めた。また，尿管周囲剥離のため切断部周囲の血流

対するTLHの症例である。子宮内膜症による癒着が高が不十分と判断し，尿管の膀胱へ再移植を行う方針と度であり，尿管変位を認めていた。左側の卵巣固有靭した。十分に尿管を分離し，受動した（Fig.３-①）。

帯の切断時に尿管損傷が生じた（Fig.１）。尿管損傷と尿管膀胱新吻合部の狭窄を防ぐために尿管断端を縦に判明した時点で，損傷部位の頭側・尾側を十分に分離し0.5-1.0cm切開し，膀胱を切開し形成した新たな尿管口た。尿管修復に先立ち，定型通り子宮を摘出した後，切に吻合した。この際，尿管膀胱逆流の防止のため粘膜下断された左尿管に対して尿管尿管端々吻合を施行した。

トンネルを形成した（Fig.３-②③④）。摘出子宮重量

ガイドワイヤーを膀胱から尿管に挿入し，尿管ステン

830ｇ，手術時間３時間31分，出血量700mlであった。

トを留置した。尿管の断端をspatulateし，５-0バイク
リルで６針の単結紮縫合し，吻合した（Fig.２）。摘出症

子宮重量220ｇ，手術時間３時間18分，出血量350mlで例

３

大型子宮筋腫に対するTLHの症例である。子宮の変

あった。

症

例

形が著しく，慎重に尿管を同定・分離しながら手術操作

２を施行し，2,640ｇの子宮を摘出した。経腟的に子宮を子宮筋腫に対するTLHの症例である。基靭帯を切断

摘出した後，腹腔内を観察すると右膀胱脚付近で液体のする際に尿管走向の誤認のために尿管損傷が生じた。定漏出を認めた。膀胱内に色素を注入してもリークを認め

型通り，子宮動脈本幹を結紮切断し，尿管を分離した後ず，尿管損傷を疑い膀胱子宮靭帯前層を切断して尿管をに子宮動脈上行枝領域を縫合・結紮し，基靭帯の切断を完全に分離した。管腔構造の断端を認め，尿の流出から施行した。その際，管腔構造物を認めたが，この管腔構

尿管損傷が判明した。子宮頚部周囲の処理の際，膀胱子

造物を血管と誤認し切断した。管腔構造物の切断面膀

宮靱帯前層内で尿管損傷が生じ，完全に尿管が離断して胱側の断端より尿の流出を認め，尿管である事が判明いた。症例２と同様に，切断部周囲のバイポーラ凝固にFig. １

Fig. ２

2010年

腹腔鏡下子宮全摘術中に生じた尿管損傷に対する腹腔鏡下での修復方法

167

よる熱損傷があり，また尿管周囲剥離のため切断部周囲つある現状においても，術中合併症の発生を念頭におくの血流が不十分と判断し，症例２と同様の修復を施行し必要がある事が示唆される。また，尿管損傷の起こりやた（Fig.４）。摘出子宮重量2,640ｇ，手術時間５時間28

すい状況を理解する事の重要性が挙げられる。今回の３分，出血量500mlであった。

症例のように，TLHにおいて１）骨盤漏斗靭帯，２）

考基靭帯，３）膀胱子宮靭帯の３カ所での手術操作の際に察

尿管損傷が起こりやすいと考えられる。正確な解剖構

日本産科婦人科内視鏡学会により行われた，2006年度

造の分離を用いたTLHを施行する事で，合併症を軽減と2007年度の産婦人科領域の内視鏡手術（腹腔鏡下手する事が可能になるという報告 １）や骨盤内手術におい術，子宮鏡下手術，卵管鏡下手術）のアンケート調査て，尿管損傷予防に尿管カテーテルを挿入する方法に関によると，術中合併症は222例（0.62％）に発症し，尿する種々の報告２,３,４）がある。確かに尿管同定には有利

管損傷は13例（0.03％）に発症していたと報告されていだが，尿管剥離の際に尿管壁が剥離鉗子とステントの間る。この事から腹腔鏡手術が普及し，術式が確立されつで挫滅される事などが危惧される。しかし，先に述べた

Fig. ３Fig. ４

兵頭

168

由紀・安藤

ように損傷予防に留意していても実際に合併症が発症す

正明

Vol.59No.2

139-141.

る事があり，腹腔鏡手術を施行するにあたり，損傷した

５）Brandes S, et al. : Diagnosis and management of

臓器の修復を行う事も念頭に入れる事が要求される。通ureteric injury : an evidence-based analysis. BJU常は開腹で修復が行われるが，これを腹腔鏡下に行うこInt.2004,94：277-289.

とができれば手術の低侵襲性を維持する事が可能となる。しかし，これを安全確実に行うためには骨盤解剖の充分な知識，尿管同定・分離の技術，再建術の知識やより正確な縫合法の修得が要求される。
当院では，以前にも報告したように １）以下の８つのステップに分け，TLHを施行している。１.トロッカーの刺入，２.子宮動脈露出・切断による尿管走行の確認，３.上部靭帯の処理と膀胱剥離，４.基靭帯の露出と縫合結紮と切断，５.腟管の切断，６.子宮の回収，7.腟
断端の縫合・止血・骨盤腹膜縫合，８.ポート孔縫合閉鎖。このうち２.は初期の段階で尿管の位置を確認しておき，以後のすべての操作で尿管を確認しながら行う，
すなわち尿管損傷予防を意図したものである。その得失については意見のわかれるところではある。癒着や変形による解剖学的変位といった如何なる状況においても安全確実に腹腔鏡下に対応できるようにするためには重要な意味を持つと考えられる。術中合併症は予防につとめる事が何よりも重要ではあるが，ひとたび合併症が生じた際に，腹腔鏡下に対応する技術を修得するべく，安定した術式の確立も望まれる。
今回，修復方法として症例１では尿管端々吻合，症例
２では尿管膀胱新吻合を用いた。下部尿管に対する端々吻合は吻合部の血流が少ないため尿管狭窄や縫合不全の可能性がやや高く，吻合部の血流が維持されやすい尿管
膀胱新吻合が確実であるとの報告があり ５），尿管組織の損傷程度，切断部位，膀胱・尿管の可動性等を考慮し，術式を選択する事も重要である。

結語

尿管損傷を回避する事が最も重要であり，尿管損傷の起こりやすい状況を理解する事が必要である。また，腹腔鏡下に修復を施行するために安定かつ安全な術式の確立，技術の修得が必要である。

文献１）安藤正明，他：腹腔鏡下子宮全摘術における合併症予防のコツ．産科と婦人科，2008，75：472−475.
２）Berland TL, et al.：Intraoperative gamma probe
localizationoftheureters:anovelconcept.JAmCollSurg.2007,205：608-611.
３）C hahin F, et al.：The implications of lighted
ureteral stenting in laparoscopic colectomy. JSLS,
2002,6：49-52.
４）JayA,etal.：Protecttheureters.JSLS,2009,13：

【連絡先】
兵頭 由紀
愛媛県立中央病院産婦人科〒 790-0024 愛媛県松山市春日町 83 番地
電話：089-947-1111 FAX：089-943-4136

現代産婦人科

Vol.59 No.2，2010 年，pp.169-173

採卵術後に生じた MRSA 卵巣膿瘍の１症例
折出亜希・金崎 春彦・石川 雅子・今村 加代・片桐 敦子
山上 育子・中山 健太郎・青木 昭和・宮㟢 康二
島根大学医学部

産科婦人科

A case of MRSA ovarian abscess after oocyte retrieval
Aki Oride・Haruhiko Kanasaki・Masako Ishikawa・Kayo Imamura・Atsuko Katagiri
Ikuko Yamagami・Kentaro Nakayama・Showa Aoki・Kohji Miyazaki
Department of Obstetrics and Gynecology, Shimane University School of Medicine
体外受精において経腟超音波ガイド下の採卵術が標準的な卵回収法となっているが，合併症として卵巣，骨盤腔の膿瘍形成が生じることがある。今回子宮内膜症合併症例に対し採卵術を施行後，MRSAによる卵巣膿瘍を生じた症例を経験したので報告する。症例は29歳，看護師で，子宮内膜症性卵巣嚢胞に対し腹腔鏡下手術を施行したが両側卵管閉塞を認めたため体外受精を施行した。採卵終了後，再発内膜症性嚢胞の内容液を穿刺吸引した。採卵より11日目に熱発が認められ，両側卵巣腫
大及び卵巣膿瘍を疑う腫瘤を認めた。炎症反応も高値であり，入院し抗生剤治療を開始した。しかし炎症反応高値が続くた
め，卵巣膿瘍を穿刺し排膿を行ったところMRSAが検出された。その後抗生剤を変更し，速やかに炎症反応の改善がみられた。現在15ヶ月が経過しているが再燃は認めていない。

Ultrasound-guided transvaginal oocyte retrieval has become a standard ovum pick-up（OPU）method at thetime of in vitro fertilization and embryo-transfer（IVF-ET), but there are times when abscess formation of theovary and pelvis cavity occurs as a complication. We report a case of ovarian abscess due to MRSA after OPU
for infertility associated with endometriosis. A 29-year-old female nurse performed laparoscopic cystectomy
for endometriomas and enforced IVF-ET because of bilateral tubal obstructions. After OPU, a recurrence
endometrioma was punctured and she contacted its contents. She developed a fever on the 11th day after OPU ;many ovarian cysts ; and a mass, which was not suspected to be an ovary abscess. The inflammatory reaction
was severe ; thus, she was hospitalized and administered antibiotic treatment. However, because the severe
inflammatory reaction continued, the ovarian abscess was absorbed and MRSA was detected in the fluid
contents. The antibiotic was changed, and improvement in the inflammatory reaction was immediate. Fifteen
months have passed with no recurrence.
キーワード：卵巣膿瘍，MRSA，採卵術，子宮内膜症
Key words：ovarian abscess, MRSA, endometrioma

緒

家族歴：特記事項なし

言

月経歴：初経 13歳，周期 28-30日，持続 7日間，

経腟超音波ガイド下の採卵術は比較的簡便で安全に行量

中等量えることから，現在標準的な卵回収法となっている。し妊娠分娩歴：０経妊かし腟壁出血，膀胱出血，腹腔内出血，感染などの合併

現病歴：24歳で結婚後2年間避妊をしていた。その後挙症も報告されている。採卵術の合併症としての卵巣，骨児を希望していたが妊娠せず。1年前より月経痛のた

［1-4］

，

め，近医産婦人科医院へ通院しており，左卵巣腫瘤を指チョコレート嚢胞や骨盤内感染症の既往のある症例に生摘されていた。不妊及び卵巣腫瘤の精査加療目的に当科

じやすいといわれている。今回子宮内膜症による不妊症

紹介受診となった。月経痛は中学の頃から毎回強く，仕に対して採卵術を施行後，MRSAによる卵巣膿瘍を生じ

事を休むこともあった。慢性骨盤痛なし。性交痛なし。

た症例を経験したので報告する。

排便痛なし。

盤腔の膿瘍形成の頻度は0.2〜0.6%とされており症
患者：29歳，看護師

例

初診時所見（表1）：腟分泌物は白色粘調で中等量であり，明らかな細菌感染を疑う所見は認めなかった。子宮は後傾後屈，鶏卵大で可動制限を認めた。仙骨子宮靭帯170

折出 亜希・金崎 春彦・石川 雅子・今村 加代・片桐 敦子・山上 育子・中山健太郎・青木 昭和・宮㟢 康二

Vol.59 No.2に硬結は触知せず，付属器領域に抵抗や圧痛は認めな

内膜症性卵巣嚢胞を認めたため，穿刺しチョコレート

かった。CA125は101U/mlと上昇を認め，子宮頚管の様内容液の吸引を行なった。8個受精し，採卵後3日

クラミジアPCRは陰性であった。MRI検査（図1）に目に胚移植を行った。採卵より11日目に熱発，腹部膨て左付属器領域に80×27×44mmのT1強調画像，T2

満，下痢を主訴に当科受診となった。

強調画像でともに高信号の腫瘤を認め，後腟円蓋は挙

入院時所見：腹部は軽度膨隆していたが，圧痛は認め

上しダグラス窩の閉鎖が疑われたため，子宮内膜症性なかった。腟分泌物は少量で，子宮頚部の移動痛はな

卵巣嚢胞との診断にて腹腔鏡下手術を施行した。

かった。子宮，両側付属器領域にも圧痛を認めなかっ

手術所見：両側卵管の閉塞，ダグラス窩の完全閉鎖，た。経腟超音波検査にて両側卵巣の腫大と多量の腹水

左子宮内膜症性卵巣嚢胞を認め，子宮内膜症r-ASRMを認めた。

分類124点と診断した。左卵巣子宮内膜症性卵巣嚢胞摘入院時検査所見（表2）：白血球増加，CRP，フィブ

出と癒着剥離術を施行した。

リノーゲンの上昇があり炎症所見を認めた。ヘマト

臨床経過：両側卵管閉鎖を認めたため体外受精を施行

クリット値の軽度上昇があり血液濃縮が疑われた。

した。1周期目はLong protocolにて卵巣刺激を行っ

D-dimer3.5μg/mlと高値であった。肝機能，腎機能にたが良好胚を得ることができず，胚移植はキャンセル

異常は認めなかった。

となった。2周期目はアンタゴニスト周期に採卵を行

入院時超音波検査所見（図2）：両側卵巣腫大と少量

い，9個採卵した。採卵時に左卵巣に約3cm大の子宮の腹水を認めた。左卵巣には内部不均一な腫瘤を認め

表１

初診時所見

表２

身体所見
腹部：平坦，軟，圧痛なし
腟分泌物：白色粘調，中等量
子宮頚部：鳩卵大子宮：後傾後屈，鶏卵大，可動制限あり
仙骨子宮靭帯：過敏，硬結なし
付属器領域：抵抗なし，圧痛なし
血液検査所見WBC 4430 /μl, RBC 471×106 /μl, Hb 14.2 g/dl,
Ht 43.7 %, Plt 175×103 /μl, CA125 101 U/ml
細菌検査

クラミジアPCR 陰性

図１

初診時 MRI 検査

入院時血液検査所見

2010年

採卵術後に生じたMRSA卵巣膿瘍の1症例

171膿瘍と考えられた（○印)。

が月経がみられ，また白血球，CRPはさらに上昇したの

入院後経過（表3)：卵巣過剰刺激症候群，骨盤内で，感染源の検索のためにCT検査を施行した（図3)。

感染と診断した。補液とフロモキセフナトリウムCT検査では左卵巣に多房性嚢胞を認めOHSSの所見と（FMOX）の投与を行ったが解熱を認めず，白血球考えられたが，卵巣以外に明らかな感染源になるような

23,000/μℓ，CRP 14.6mg/dlと高値であったためメロペ病変は認められなかった。症状及び検査所見の増悪がみ

ネム（MEPM）に変更した。妊娠反応は陽性となったられたため，経腟的に数個の卵巣嚢胞の穿刺排液を行っ

表３

図２

図３

入院後経過

入院時超音波検査

造影 CT 検査（卵巣腫瘤穿刺前）172

折出 亜希・金崎 春彦・石川 雅子・今村 加代・片桐 敦子・山上 育子・中山健太郎・青木 昭和・宮㟢 康二

Vol.59 No.2

た。悪臭を伴う混濁した内容液を吸引した。内容液を細が報告されている［1-4］。Bennettらは2,670例中骨盤内菌培養検査に提出したところ嚢胞の1つからMRSAが感染は18例（0.6%）に生じ，そのうち9例が重症骨盤検出された。その嚢胞からはその他に，Sterptococcus

内膿瘍であったと報告している［3］。またGovaertsらのanginosusやPrevotella bivia，Peptostreptococcus属が検報告によると1,500例中6例（0.4%）に骨盤内感染が生出され，腟内細菌が卵巣嚢胞内に侵入したものと考えら

じ，6例とも採卵術前子宮頚管のクラミジア及び淋菌のれた。抗生剤をMRSA及びその他の検出された菌に感受スクリーニング検査は陰性であった［4］。骨盤内感染を性のあるテイコプラニン（TEIC）とタゾバクタムナト

生じた症例の多くは，卵管閉塞など過去にPID（pelvic

リウム・ピペラシリンナトリウム（TAZ/PIPC）とに変

inflammatory disease）があったと考えられる症例や子更したところ速やかに解熱し血液検査所見も改善した。

宮内膜症の症例であった。子宮内膜症が存在すると，古

その後MRSAに感受性のあるミノサイクリン（MINO）

い血液が培地になり，経腟的に侵入した細菌がゆっくり内服に変更し退院としたが，めまいがひどく内服を自己と発育するために骨盤内膿瘍を生じるのではないかと考中断していた。その後熱発あり当科受診したところ，えられている［5］。本症例も子宮内膜症性卵巣嚢胞を認

白血球，CRPの再上昇を認めたため，テイコプラニン

め，採卵から症状発現まで2週間を有していた。

（TEIC）を再開した。再開後は解熱し，炎症所見も改

採卵前の腟洗浄については1%ポビドンヨード液で腟善した。卵巣膿瘍穿刺後47日目のMRI検査（図4)では洗浄を行った場合，受精率には差はなかったが，妊娠率左卵巣に緊満感がなく，被膜の厚い腫瘤を認め，Ｔ2強において生理食塩水を使用した場合に比べ有意に低かっ

調画像で高信号，T1強調画像で不均一に軽度高信号でたとの報告がある（17.2% vs. 30.3%)［6］。しかし子宮あり，被膜は濃染しており，治癒期の膿瘍と考えられ内膜症合併症例において，ポビドンヨード液で腟内を消た。その後15ヶ月経過するが，今までのところ再燃は認

毒後に生理食塩水2,000mlで洗浄した場合と生理食塩水

めてない。

のみで洗浄した場合の妊娠率には差がなかったとの報告

考もある［7］。我々は採卵前に生理食塩水のみで腟洗浄を案行っているが，特に子宮内膜症合併やPID既往などの骨

開腹下にはじまった採卵術は，その後腹腔鏡下に行われるようになった。1980年代からは経腟超音波ガイド下に採卵が行われるようになり，現在では卵回収法の主流となっている。

盤内感染症のハイリスク症例において今後の検討が必要であると考えられた。
骨盤内膿瘍の起炎菌としては，Bacteroidesなどの嫌気性菌や，Escherichia coliなどのグラム陰性桿菌，

経腟超音波ガイド下採卵術は簡便で安全性の高い手

Streptococcusなどのグラム陽性球菌の混合感染が多技ではあるが，血管損傷や腹腔内出血，骨盤内臓器のい。Landersらの報告［8］によると，付属器膿瘍の起炎

損傷，感染，子宮内膜症性卵巣嚢胞破裂などの合併症菌としてはEscherichia coli（37%)，Bacteroides fragilis

図４

MRI 検査（卵巣腫瘤穿刺 47 日後）2010年

採卵術後に生じたMRSA卵巣膿瘍の1症例（22%)，Bacteroides species（26%)であった。本症例でもグラム陰性桿菌と嫌気性菌の混合感染を考慮しカル
バペネム系抗菌剤を投与したが効果を認めなかった。
骨盤内膿瘍に至ってしまった場合，膿瘍内への抗菌剤の移行が十分ではないなどの理由から，保存的治療が無効であることが多く，最終的には外科的治療を必要とすることが多い。Mirhashemiら ［9］によると，30〜40%で外科的治療を必要としている。我々も外科的処置が必要であると判断し，経腟超音波ガイド下に膿瘍の穿刺排膿を行った。膿瘍内容を細菌培養検査に提出したところMRSAが検出されたため，抗菌剤をMRSAに感受性のあるテイコプラニン（TEIC）に変更した。その後症状及び検査所見は速やかに改善した。斎藤ら［10］の報告によると腟内常在菌叢におけるMRSA検出率は婦人科で0.2%，産科では1.4%であり，また松田ら［11］の性器感染症に関する報告ではMRSA率は12.5%と報告され，腟内
からMRSAが検出される割合はそれほど高くはない。しかし本症例は医療従事者であり，特殊な環境にあったことからMRSAの感染がもたらされたと考えられた。

結語

今回採卵術によると考えられたMRSA卵巣膿瘍を経験した。腟内のMRSAが採卵の際の卵胞穿刺時に侵入し，

fertilization, in patients with severe endometriosis
and ovarian endometriomata. J Assist Reprod
Genet, 1997. 14（6)：p.343-6.
6）van Os, H.C., et al., Vaginal disinfection withpovidon iodine and the outcome of in-vitro
fertilization. Hum Reprod, 1992. 7（3)：p.349-50.
7）Tsai, Y.C., et al., Vaginal disinfection with povidone
iodine immediately before oocyte retrieval iseffective in preventing pelvic abscess formation
without compromising the outcome of IVF-ET. J
Assist Reprod Genet, 2005. 22（4)：p.173-5.
8）Landers, D.V. and R.L. Sweet, Tubo-ovarian
abscess : contemporary approach to management.
Rev Infect Dis, 1983. 5（5)：p.876-84.
9）Mirhashemi, R., et al., Trends in the managementof pelvic abscesses. J Am Coll Surg, 1999. 188（5)：p.567-72.
10）斎藤英樹, et al., 産婦人科領域におけるMRSA感染症の現状とその解析. 産科と婦人科, 1992. 59（10)：p. 1530-1535.
11）松田静治,〔MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌)感染症の基礎と臨床〕産婦人科感染症 . 臨床と微生物, 1988. 15（2)：p.196-200.

また子宮内膜症性嚢胞が培地となり卵巣膿瘍を形成したと考えられた。卵巣膿瘍の穿刺により，排膿及び起炎菌の同定を行うことができ，穿刺排膿後速やかに症状は改善した。抗生剤に抵抗を示す骨盤内感染症の場合は
MRSAも考慮する必要があると考えられた。

文

献1）Dicker, D., et al., Severe abdominal complications

after transvaginal ultrasonographically guided
retrieval of oocytes for in vitro fertilizationand embryo transfer. Fertil Steril, 1993. 59（6)：p.1313-5.
2）Dicker, D., et al., Ovarian abscess after ovum
retrieval for in-vitro fertilization. Hum Reprod,
1998. 13（7)：p.1813-4.
3）Bennett, S.J., et al., Complications of transvaginalultrasound-directed follicle aspiration : a reviewof 2670 consecutive procedures. J Assist Reprod
Genet, 1993. 10（1)：p.72-7.
4）Govaerts, I., et al., Short-term medical complicationsof 1500 oocyte retrievals for in vitro fertilizationand embryo transfer. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol, 1998. 77（2)：p.239-43.
5）Younis, J.S., et al., Late manifestation of pelvic
abscess following oocyte retrieval, for in vitro

173

【連絡先】
折出 亜希
島根大学医学部産科婦人科〒 693-8501 島根県出雲市塩冶町 89-1
電話：0853-23-2268 FAX：0853-20-2264

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.175-179

劇症型A群レンサ球菌感染症（分娩型）にて母児ともに死亡に至った一例
毛山

薫・平野

浩紀・中山

高知赤十字病院

彩・國見幸太郎

産婦人科

A case report of perinatal type streptococcal toxic shock syndrome that led tomaternal and fetal death
KaoruKeyama・KokiHirano・AyaNakayama・KotaroKunimi
DepartmentofObstetricsandGynecology,KochiRedCrossHospital
劇症型A群レンサ球菌感染症は基礎疾患の有無に関わらず発症し，急激に敗血症性ショック，DICへ進行し，ほとんどの場合
24時間以内に多臓器不全または死に至る重篤な疾患である。妊娠末期にみられる「分娩型」は高率に母児死亡に至ることが知られているが，早期診断法や治療法は確立していない。
今回，新型インフルエンザ流行期に発熱，下痢，嘔吐にて発症し，急激に病状が悪化して母児ともに死亡に至り，最終的に劇症型A群レンサ球菌感染症「分娩型」と診断された１例を経験したので報告する。
症例は32歳女性。２経妊１経産。妊娠経過に特記すべき異常はなかった。妊娠36週時に季節型インフルエンザワクチン，37
週時に新型インフルエンザワクチンを接種していた。妊娠37週６日，発熱にて近医を受診。インフルエンザ検査は陰性であったが，念のためオセミタミビルを処方され帰宅した。同日夕，40℃の高熱と腹痛にて当院を受診。来院より頻回の下痢，嘔吐を繰り返した。来院時子宮口は１指開口のみであったが，その後急速に分娩進行し来院より１時間45分後に経膣分娩に至った。分娩まで明らかな児心音の異常を認めなかったにもかかわらず，娩出された児は啼泣，筋緊張ともなく，直ちに蘇生処置を行ったが30分後に死亡確認となった。分娩30分後より母に呼吸苦が出現し，血圧も低下しショック状態となった。血液検査にてDICを認め，CTにて肺出血を認めた。昇圧剤や輸血等による治療を行うも全身状態は改善せず，分娩より８時間32分後に死亡確認となった。死後に行われた咽頭からの新型インフルエンザPCRでは陰性であり，母体の血液塗沫標
本，血液培養より多量のA群溶血性連鎖球菌（GAS）が検出され，診断に至った。

Perinatal type streptococcal toxic shock syndrome（STSS）causes high rates of maternal and fetal death.
Althoughitisaveryseveredisease,neitheranearlydiagnosismethodnortherapyhasbeenestablished.
A32-year-oldwomanhadhighfeverandabdominalpainat37weeksofgestation.Thelaborthenprogressedveryquickly,andshedeliveredababygirlin1hourand45minutes.Thefetalheartbeatwasadequate,butthe baby needed CPR. The baby was confirmed dead 30 minutes following delivery. The patient then felt
respiratory discomfort, her blood pressure decreased, and she went into shock. We diagnosed DIC with abloodtest.Wetreatedherwithbloodtransfusion,adrenaline,andsodiumbicarbonate,butshewasconfirmeddeadafter8hoursand32minutesfollowingdelivery.Streptococcus pyogeneswasconfirmedbyabloodsmearandbloodculture,andadiagnosisofperinataltypeSTSSwasmade.

キーワード：劇症型A群レンサ球菌感染症（分娩型），母体死亡，敗血症性ショック
Key words：StreptococcalToxicShockSyndromePerinataltype,MaternalDeath,SepticShock緒

言

劇症型A群レンサ球菌感染症は,“突発的に発症し急発症し，劇症型A群レンサ球菌感染症「分娩型」にて妊娠37週時に母児ともに死亡に至った１例を経験したので報告する。

激にショックから多臓器不全または死にいたるA群溶血性連鎖球菌（以下GAS）による敗血症病態”とされ，症

単なるA群レンサ球菌の重症感染とは区別されている。

例

妊娠末期にみられる「分娩型」では高率に母児死亡に至患者：32歳る。その発症誘因は不明な点も多く，早期診断法や明確

産科歴：２経妊１経産な治療法は確立していない。

既往歴：特記すべき事項なし

今回新型インフルエンザ流行期に高熱，下痢，嘔吐を女性

家族歴：父・高血圧

自然流産
母・胃癌

１回

毛山

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薫・平野 浩紀・中山

彩・國見幸太郎

Vol.59No.2

現病歴：自然妊娠後，近医にて妊娠管理を施行されてい19時30分

CTGを開始。児心音には異常を認めず。

た。妊娠経過に明らかな異常なし。妊娠30週３日，分娩20時20分

怒責がかかっているため内診を施行。子宮口目的に当院紹介となった。妊娠36週３日に季節型インフ

全開，胎胞形成あり。

ルエンザワクチンを接種，妊娠37週３日に新型インフル

20時32分

エンザワクチンを接種した。

児心音に明らかな異常なし。

人工破膜施行。著明な羊水混濁を認めた。胎妊娠37週６日，朝から37℃の発熱があり近医を受診し20時45分た。インフルエンザ検査は陰性だったが，念のためオセ回。

ルタミビルを処方され帰宅。同日昼，夕と２回内服し20時55分

た。

1,000mlであった。

19時

女児娩出 2,766g（−0.4SD）頚部臍帯巻絡１
胎盤娩出。分娩第３期までの出血は約腹痛にて当院受診。来院後より頻回の下痢，嘔吐

娩出後の児は筋緊張，啼泣を認めず，臍帯静脈からのを認めた。来院時現症は体温 40.6℃，血圧 115/78，脈エピネフリン投与を含めた蘇生処置を行ったが反応な拍 124/分。内診所見は子宮口１指後方，station −２。く，21時18分死亡確認となった。

受診時のインフルエンザ検査はA型

弱陽性，B型

陰性であった。

圧 74/（拡張期血圧は測定不能），SpO２ 85%であった

表１

WBC 8,400/l↑RBC 300万/l↓
HgB 9.7g/dl↓HcT
26.9%↓MCV
89.7flMCH
32.3pg
MCHC 36.1%↑
PLT
5.8万
PT
測定不可
APTT 測定不可
FDP 測定不可
Fib
測定不可
AT-Ⅲ
57%↓

分娩30分後の21時15分ごろより母に呼吸苦が出現。血

GOT
GPT
LDH
T-Bi
TP
CPK
BUN
CRE
Glu
CRP
Na
K
Cl

図１

血液検査所見126IU/l↑ 動脈血ガス分析
15IU/l pH
7.097↓
1,602IU/l↑
PCO2 19.3↓
3.5mg/dl↑
PO2
81.2↓
6.3g/dl↓HCO3 5.7↓
154IU/l BE −22.5↓
15.1g/dl
1.25mg/dl↑
51mg/dl
4.87mg/dl↑
139mEq/l
3.4mEq/l↓
104mEq/l

胸部レントゲン写真

表２

動脈血ガス分析の推移

項目（基準値）／時刻

1：00

2：00

3：10

pH（7.38〜7.42）

6.775

6.881

6.947

PCO2（38〜46Torr）

56.6

53.7

64.5

PO2（95±7Torr）

37.8

32.5

32.8

HCO3（24±2mEq/l）

7.5

9.5

13.4

−25.0

−21.8

−17.8

BE（0±2mEq/l）

図２

胸部 CT

2010年

劇症型A群レンサ球菌感染症（分娩型）にて母児ともに死亡に至った一例

177

ため酸素投与を開始し，血液検査を行った。自発呼吸で２】。その後全身に点状皮下出血が出現し，４時過ぎには酸素化を保てず，人工換気にてSpO２ 100%へ一時改

自発呼吸停止したのち，心電図波形が停止し，分娩から善するも，再度SpO２の低下を認めた。採取した血液は８時間32分後に死亡確認となった。

強度の溶血を示していた。血液検査では凝固系の測定不死後に行われた咽頭からの新型インフルエンザPCRは能であり，DICと診断された。動脈血ガス分析では著明陰性であった。母体末梢血の直接塗沫【図３】，培養

なアシドーシスを認めた【表１】。胸部レントゲン写真【図４】を施行し，多量のGASを検出したことから，

では左肺を中心に広範な透過性低下を認めた【図１】。

劇症型A群レンサ球菌感染症「分娩型」と診断した。胎21時40分

盤【図５】，臍帯【図６】の病理組織には異常を認めな

気管内挿管施行。挿管時，挿管チューブより多量の出血を認めた。
22時55分かった。

血圧測定不能となり，ノルアドレナリン開

その後の精査により，今回の原因菌となったA群溶連始。胸部CTにて著明な肺出血を認めた【図２】。頭菌の菌株はM１/T１と判明した。PCRによる毒素検出部，腹部CTでは明らかな異常を認めなかった。ICUへ

ではスーパー抗原SpeA，B，Fが陽性であった。SpeC

入室し，MAP 10単位，FFP 16単位，PC 10単位の輸血は陰性であった。

を行ったが，膣からの出血は持続し，翌日２時ごろ瞳孔考不同が出現し頭蓋内出血が疑われた。炭酸水素ナトリ
ウムを投与するもアシドーシスは改善しなかった【表図３

末梢血直接塗沫標本

×1000

円内にレンサ球菌を認める

図５

胎盤病理組織

弱拡大

察

劇症型A群レンサ球菌感染症「分娩型」は，妊娠末期

図４

血液培養

×1000

末梢血 0.5ml より行った好気性培養 11.9 時間後の標本。多量のレンサ球菌を認める。

図６

臍帯病理組織弱拡大

胎盤，臍帯ともレンサ球菌の浸潤は認めない

毛山

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薫・平野 浩紀・中山

彩・國見幸太郎

Vol.59No.2

妊婦において，主に上気道からの血行性子宮筋層感染にへの浸潤性などからクリンダマイシン2,400mg／日とのより発症し，陣痛を誘発させ分娩進行させるとともに，併用を勧める意見もある10），11）が，これらの投与方法や

急激に敗血症性ショックが進行して高率に胎児，母体の量に関して明確な根拠はない。他に，免疫グロブリンの。妊娠初期，中期の報告

投与も有効と考えられる 12）。本疾患を疑った場合は，は非常に少ない２）。劇症型A群レンサ球菌感染症として早期からDICを想定した治療を行う必要があり，診断を一般的にみられる壊死性筋膜炎のような軟部組織壊死

待たずにメシル酸カベキサートやAT−Ⅲ製剤，へパリは，分娩型では原則的には認めない。

ン等の投与を開始する。また，全身状態に応じてCHDF

死亡をもたらす病態である

１）

典型的な症状はなく，上気道症状，高熱，全身倦怠感やエンドトキシン吸着療法，好中球エラスターゼ阻害などを訴えることが多い。今回の症例でも高熱を認め，薬，ステロイドパルス療法，血漿交換なども有用と考え

その後下痢，嘔吐が出現した。発症時期については冬かられる。

ら春にかけてが多く，インフルエンザ流行期とも重な感染巣である子宮の摘出については，子宮摘出によりる。潜伏期間は数日と考えられる。家族の咽頭から同型

母体を救命しえた症例報告もある ３）が，本疾患はほと菌が検出されることがあるが，家族内発症はない。膣かんどの場合DIC，敗血症性ショックを併発しており，リらの上行性感染が疑われた症例も報告されている

３）。

スクも大きいため症例ごとに検討が必要となる。

劇症型A群レンサ球菌感染症の発生誘因や重症化の機

児の死亡原因についても不明な点が多い。児の血液培序については不明な点も多い。もともとGASは，壊死性養陽性例は少なく ６），母体の重症感染も直ちに胎児感

筋膜炎にみられるように，筋膜，筋層への親和性を持つ

染にはつながらないと考えられる。しかし，母体の状態と考えられている。それに加えて妊娠末期の場合，血流の悪化に先行して胎児心拍数異常や胎児死亡を認める報豊富な子宮への感染が起こりやすいこと，また子宮の体告は多く，剖検例では子宮血管内への顕著な血栓形成を積も大きく，爆発的に菌量が増えるであろうことが推測認められたことから，胎盤循環悪化により児の状態が悪される。妊娠末期の子宮は感染により容易に収縮が惹起化することが推測される。本症例では分娩まで児心音のされるため，子宮で増殖した多量の菌が収縮によって血明らかな異常を認めておらず，胎盤病理検査上も菌の存中へ放出され，急速に敗血症性ショックへと進行すると在は認められなかった。児の血液検査等は行っていない

考えられる。初産婦に発症した報告は少なく４），５），統ため詳細は不明である。

計的に経産婦に多いことから，既往の分娩により筋膜，劇症型A群レンサ球菌感染症の原因となる菌型として筋組織に何らかの変性が起き，感染が成立しやすくなる

は，M３/T３型菌およびM１/T１型菌が優位に多いこのではないかとも考えられているが，現在のところ明らとが報告されており 13），今回はM１/T１型が分離されかではない６）。

た。また本疾患の発症には，スーパー抗原の関与が示唆

分娩方法についてのはっきりとした指針はないが，強されている。スーパー抗原は抗原特異性と無関係にT細い腹痛など常位胎盤早期剥離様の症状がみられたり，胎胞を活性化し，その結果多量のサイトカインが産生さ

児心拍数の異常を示すこともあり，帝王切開を選択せざ

れ，ショック症状，皮膚発赤，発熱などさまざまな症状

るを得ない場合も多い。感染巣となった子宮が陣痛を起を引き起こす。GASのスーパー抗原は現在14種類が報告

こすため，今回のように急激な分娩進行がみられ経膣分されており，今回の症例ではPCRにてSpeA，B，Fが確娩に至ることもある7），８）。

認された。また，家族内で同型の菌が検出された場合に診断には血液培養が必須である。胎盤病理検査におけ

おいても家族内発生の例は認めていないことから，宿主る絨毛間腔の球菌集簇像も多くの症例で認められてい側にも発症要因が存在する事が示唆される。宿主側の原る。胎盤は得やすい検体でもあり，球菌集簇像はその重因として，特定のHLAclassⅡがGAS感染後の重症化に症度を示すものとして有用である。その他，羊水培養に関与することが報告されている 14）。このように，劇症

９）や，子宮摘出例では子宮筋層型A群レンサ球菌感染症の発症には様々な要素が関与しの血管内に球菌が確認されている ３）。しかし，これらていると推測され，原因究明のために更なる研究が待たは診断までに時間を要し，本疾患の早期診断は容易とはれる。

てGASを検出した報告いえない。咽頭擦過検体によるGAS免疫学的迅速診断
キットもあるが，保菌者が10〜15％存在する上，感染が確認された症例が全て劇症型に発展するわけではなく，その有用性は不明である。

おわりに今回我々スタッフは，新型インフルエンザが流行している時期であったため，インフルエンザ感染を信じて疑治療法についても確立されたものはない。理論上抗菌わなかった。今から思えば早期に治療を開始すれば救命剤は有用と考えられ，アンピシリン１回２ｇ×６回／日

できたかもしれないと遺憾に堪えない。実際問題としの使用が推奨されている １）。外毒素産生の抑制や組織て，感冒様症状のみで劇症型A群レンサ球菌感染症とい2010年

劇症型A群レンサ球菌感染症（分娩型）にて母児ともに死亡に至った一例

179

う稀な疾患を疑い，検査，治療を行うことは非常に困難

13）清水可方，五十嵐英夫，村井貞子，大国寿士，渡辺であると思う。しかし，我々が本症例に遭遇したという

治雄，内山竹彦，大江健二：本邦における劇症型A

ことは，このような疾患が存在するということを広く知

群レンサ球菌感染症の現況と診断基準案の提示．感

らしめ，今後何らかの対策を考える使命を与えられたと思わざるを得ない。

染症誌，1998，72：258-265.
14）M alak Kotb, Anna Norrby-Teglund, Allison

お亡くなりになったお母さんとお子さんのご冥福をお祈りし，ご家族に哀悼の意を表します。

文献１）宇 田 川 秀 雄 ： A 群 レ ン サ 球 菌 ． 産 婦 の 実 際 ，
2006，55：363-370.
２）幸 本康雄，濱田  貴，本原将樹，雨宮  聡，本間

McGeer, Hesham El-Sherbini, M.Tevic Dorak,Ayesha Khurshid, Karen Green, Jeanie Peeples,Judy Wade, Glenys Thomson, Benjamin Schwarts
and Donald E. Low：An immunogenetic and
molecular basis for differences in outcomes ofinvasivegroupAstreptococcalinfections.NatMed,
2002，8：1398-1404.

進，横山和彦，齋藤  裕，野嶽幸正：妊娠20週に発症した劇症型A群レンサ球菌感染症の１例．日産婦神奈川会誌，2005，41：166.
３）辻俊一郎，竹林浩一，小野哲男，秋山  稔，木村俊雄，廣瀬雅哉，野田洋一，江口  豊，谷  徹：妊娠35週，双胎妊娠に発症した劇症型A群溶連菌感染症の救命成功例．日産婦滋賀会誌，2003，2：27-29.
４）中里  泉，橋本玲子，鈴木典子，百村麻衣，尾崎恒男，酒井啓治，土屋清志，岩下光利，中村幸雄：
母体を救命した劇症型A群溶血性レンサ球菌感染症（分娩型）の一例．日産婦誌，2003，55：475.
５）花田隆造，高木敏行，飯島毅彦，巌  康秀：症例検
討：劇症型A群レンサ球菌感染による胎児死亡後に生じた急性呼吸不全の１例．呼吸，2004，23：430432.
６）宇 田川秀雄，押尾好浩，清水可方：劇症型A群レ
ンサ球菌感染症「分娩型」の臨床像．日産婦誌，
1999，51：1141-1149.
7）天野真理子，田中あゆみ，牧原夏子，山田  隆，房
正規：分娩時の劇症型A群溶血性連鎖球菌感染症から敗血症性骨盤静脈血栓症を併発した一例．産婦の進歩，2004，56：648.
８）山 口俊一，高江健太郎，橋本耕一，藤沢昭三：劇症型A群溶連菌感染症を発症した妊娠糖尿病妊婦が母体死亡に至った一例．日産婦関東連会報，
2002，39：163.
９）三 田俊二，奥田直貴，横田明重，佐々木  茂，越野立夫，中井章人：母体死亡に至った劇症型A群レンサ球菌感染症の一例．日産婦東京会誌，
2002，51：454-459.
10）宍 戸晴美：劇症型A群レンサ球菌感染症の治療１抗菌薬の理論．化療の実際，1997，13：68-73.
11）社団法人日本産婦人科医会：研修ノートNo.82分娩
周辺期の救急．2009，91-92.
12）清 水可方：劇症型A群レンサ球菌感染症．治療，1998，80：828-829.

【連絡先】
毛山
薫
高知赤十字病院産婦人科〒 780-8562 高知市新本町 2 丁目 13 番 51 号
電話：088-822-1201 FAX：088-822-1056

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.181-185

妊娠中に深部静脈血栓症を発症し分娩後も再発を繰り返した１例
中山

彩・平野

浩紀・國見幸太郎・毛山

高知赤十字病院

薫

産婦人科

Deep vein thrombosis during pregnancy, with repeated recurrences after childbirth :A case report
AyaNakayama・KoukiHirano・KotaroKunimi・KaoruKeyama
DepartmentofObstericsandGynecology,KochiRedCrossHospital
一般に妊娠中は骨盤内の血流のうっ滞や血液凝固能の亢進により，非妊娠時と比較して深部静脈血栓症（DVT）が約 ５ 倍ほど生じやすいという報告がある １）。DVT は肺血栓塞栓症（PTE）を惹起するが，肺塞栓症は時折致命的となり，周産期死
亡の原因となっている。今回，我々は妊娠中期に深部静脈血栓症を発症し，へパリンナトリウムによる抗凝固療法を施行し，分娩に際して一時的に下大静脈フィルターを留置し，経膣的に分娩を施行した １ 例を経験したので報告する。

When intravascular stasis occurs during pregnancy, the blood’s ability to clot in the pelvis is compromised.
Deep vein thrombosis (DVT) occurs 5 times more frequently in pregnancy than in nonpregnancy. DVT
induces pulmonary thromboembolism, which may result in perinatal death. Here, we report a patient whodevelopedDVTduringmidpregnancy.Anticoagulanttherapyintheformofheparinwasbegun,detainedaninferiorvenacavafiltertemporarilyontheoccasionofdeliveryandexperiencedonecaseofexamplewhich
enforcedvaginadelivery.
キーワード：深部静脈血栓症（DVT），下大静脈フィルター，妊娠
Key words：Deepveinthrombosis（DVT),Inferioirvenacavafilter,Pregnancy

緒

言たが，血栓症が再発し，ウロキナーゼによる溶解療法を施行したが，効果がなく，手術による血栓除去を施行し産科における深部静脈血栓症（以下DVT）の約４〜た。術後も，へパリンナトリウムによる抗凝固療法を施

５％が肺血栓塞栓症（以下PTE）を発症すると言われ，行したにも関わらず，再再度下大静脈が完全閉塞した。

一方，PTEの90%以上は下肢DTVに起因するとされて術中所見と精査により下大静脈が閉塞していても側副血

いる

２）

。

行路が発達しており，今後の生活に支障をきたさないとわが国でも周産期における深部静脈血栓症・肺血栓塞いうことで外来でワルファリンカリウム内服でフォロー栓症が増加傾向にあり，肺塞栓症による患者の死亡が問することとなった。血液検査等による原因検索での異常題になってきている。発症頻度は全分娩に対し0.014%では認めらず，発症の原因が不明で妊娠中・産後も抗凝固あり，帝王切開分娩は経膣分娩に比べて約7.7倍の発症療法に対して難治性の血栓症を症例を経験したので報告

率である

３）

。DVT合併妊婦症例に対する抗凝固療法をする。

はじめとした治療法に関しては，各施設により若干異症なっており，一定の見解が得られていない。PTEは１度発症すると症状が重篤で時には致命的であるため迅速な【患対応が必要である。

【妊娠分娩歴】経妊１回，経産0回

今回，われわれは妊娠中期に下肢浮腫を認め，歩行困

者】30歳

例

女性

【既往歴】特になし【家族歴】特になし

難となったため当院に紹介され，下肢静脈血栓症が認め【生活歴】飲酒歴：機会飲酒られた１例を経験した。 治療法としてへパリンナトリ

【主

喫煙（−）

ウムによる抗凝固療法，分娩に際し一時的な下肢静脈【現病歴】妊娠26週0日に左下肢の浮腫と痛みを認め，フィルターを挿入し誘導分娩を施行した。ワルファリン

歩行困難のため他院より紹介。精査にて左大腿静脈内血

カリウムによる抗凝固療法に変更し産後経過良好であっ栓を認めたため，抗凝固剤投与による加療のため入院と訴】左下肢浮腫

中山

182

彩・平野

浩紀・國見幸太郎・毛山

なった。

薫

Vol.59No.2

下肢血管エコー：左大腿静脈の閉塞（慢性期像）【入院時現症】身長：153cm，体重：47kg（非妊娠時）

臨床経過56kg（入院時）

入院後，妊娠中期であるため，へパリンによる抗凝固血圧：97/57mmHg，脈拍：82回/分，肺雑音：なし

療法で加療した。

左大腿腫脹ありへパリンナトリウム5,000単位を静脈内投与，その【入院時検査所見】
WBC：11200↑

プロテインＣ：103%

後，未分画へパリンナトリウムを１万単位から開始しRBC：347×104/μl↓

プロテインＳ：39%↓

APTTを50秒を目標にへパリンナトリウム量を調節して

Hb：10.4g/dl↓

抗カルジオリピン＜８

いった。（表１）安静度は腫脹や疼痛が激しかったた

PLT：23.1×104/μlループスAC：0.88

め，トイレ歩行以外はベット上安静とした。プロテイン

PT（秒)：11.3秒

CRP：2.43mg/dl↑

Sに関しては妊娠に伴う低下を考慮すると，血栓を形成

PT（％)：86.5%

肝機能，腎機能：異常なし

するような素因は認められなかった。

APTT：26.5秒↓

分娩まではへパリンの持続点滴で入院管理し，分娩にAT-Ⅲ：69%↓

際しては帝王切開が血栓症の危険性が高いことと，へパ

D-ダイマー：7.4μｇ/ｍl↑

リンナトリウムを使用しているため，脊椎麻酔を行なえ

フィブリノーゲン：387mg/dl

ないため，経膣分娩を選択した。循環器科のフィルター

表１

図１

へパリン投与時の APTT の推移

左腎静脈レベルでは造影されており，血流は保たれている

表2

図2

分娩後の抗血栓療法による PT-INR の推移

右の腎静脈レベルの下大静脈くらいより血栓が認められー右内腸骨ー外腸骨静脈内に血栓が認められる。

2010年

妊娠中に深部静脈血栓症を発症し分娩後も再発を繰り返した１例

183

管理のため誘導分娩とし，37週２日に右内頚静脈よりた。図２：右の腎静脈レベルの下大静脈くらいより血下大静脈内一時フィルターを挿入し，37週３日より誘栓が認められ−右内腸骨−外腸骨静脈内に血栓が認め

導分娩を開始した。分娩になる６時間前を予測して，られる。図３：下大静脈は血流がなく完全閉塞していヘパリンナトリウムを中止し，37週５日に経膣分娩でた。）致死的肺動脈塞栓症の可能性もあると判断し，

2,584gの女児をA/S：８/９（皮膚色：0/１）で娩出

ICU管理としたうえで，ウロキナーゼによる溶解療法した。翌日よりワルファリンカルシウムの内服開始し施行した。溶解療法にも反応は乏しく，超音波でも血て，産後経過は良好であった。ワルファリンカルシウ

栓が器質化していることより，溶解療法では改善が見

ム開始時よりPT-INRを指標にしてワルファリンカルシ

込めないと判断し，産後13日目に心臓血管外科によるウム量を調節していった（表２）。

摘出手術を行った。手術は下大静脈内血栓除去摘除術

しかし，産後7日目にワルファリンカルシウムによで体外循環を併用して行った。術中所見としては，下る抗凝固療法を施行していたにも関わらず，下肢の疼大静脈は完全に閉塞しており，切開すると，先端部に痛をみとめ，精査にて腎静脈付近の下大静脈から右大は器質化した血栓を認めたが，末梢部は比較的新鮮な腿静脈にかけての血栓再発による閉塞を認めた。再血栓で充満していた。これを可及的に一塊として摘除発時のPT-INR：1.8とワルファリンカルシウムの効果

したが，数箇所で静脈壁に強く癒着していた。左総腸は得られていた。再発時のCT所見を示す（図１：左骨静脈は起始部でほぼ閉塞していたため，可能な限り

腎静脈レベルでは造影されており，血流は保たれてい摘出した。右大腿静脈も切開し，中枢および末梢の血栓摘除を行った。右内腸骨静脈内の血栓も，可能な限り除去した。手術中の所見および除去した血栓を下の図に示す。（図４，５）術後経過は良好で，ヘパリン
ナトリウム注射液による持続点滴による抗凝固療法を行い，術後３日目にワルファリンカリウムを開始した。術後６日目にヘパリンナトリウムの持続点滴を中止しへパリンカルシウム注射液の皮下注に変更した。
抗凝固療法を施行したにも関わらず，術後８日目に造影CT検査で，下大静脈は腎静脈以下から右総大腿静脈まで，再再度完全に閉塞した。幸い，術中所見と造影CTにより，側副血行路が十分に発達していたため，下大静脈が閉塞していても，日常生活には支障をきたさないということで，ワルファリンカルシウムの内服による抗凝固療法を選択し，PTINRを２〜３になるように外来でコントロールしていくが，ワーファリンは生

図３

下大静脈は血流がなく完全閉塞している。

図４

涯内服していくには，出血傾向になる可能性も高く，

図５

中山

184

彩・平野

浩紀・國見幸太郎・毛山

外来コントロールが困難であるため，今後バイアスピリ

Vol.59No.2

DVTは臨床上の検出率が低く，妊婦においてもその条件は変わらないことを考えて，症状（典型例の症状はンに変更していく予定である。

考薫

下肢の腫脹，チアノーゼ，痛み，しびれ，重量感）の問

察診，注意深い観察が大切である。一般的に診断は下肢

妊娠中は①血液凝固機能の亢進，線溶能の低下，血小周囲径の左右差，超音波断層法，超音波ドプラ法，画板の活性化により，生理的過凝固状態となっている，②像診断等，原因検索には血液凝固系検査，家族歴等が女性ホルモンの静脈平滑筋弛緩作用により静脈のうっ滞用いられる ３）今回は妊娠中期に下肢の腫脹，疼痛等のが起こる，③妊娠子宮による腸骨静脈・下大静脈の圧迫症状があり，診察による左大腿の腫脹（明らかな左右や，子宮からの静脈環流量の増加による外腸骨静脈の環差），超音波検査でDVTと診断した。妊娠中の治療は流低下，特に左総腸骨静脈は右総腸骨動脈の後方を交差

下表に記すような抗凝固療法が一般的に行われている。

するため圧迫を受け，血流障害を生じる（その為，左下（表４ ６） ）また，DVT発症時の治療の流れも示す。

肢に血栓症が好発する），④帝王切開などの手術操作に（表５ ６））治療の効果・病態の把握は患者の疼痛等のよる総腸骨静脈領域の血管（特に内皮）障害，手術侵襲訴え，超音波，造影CT，下肢周囲径の左右差血液検査

による血液凝固能の亢進，血液濃縮による血液粘性の亢等が必要と思われる。抗凝固療法に関しては，凝固系の進，および術後の臥床による血液のうっ滞，などにより推移を把握し，薬剤量を調節していくことが重要であ

DVTやPTEが生じやすい条件がそろっていることが多る。指標を表に示す（表６３））

い

２）

7）

。リスク因子として表に示す（表３）。

分娩方法に関しては今回はPTEの発症を予防す

表３

妊婦における血栓性疾患のリスク因子

図６

表４

妊娠中発症した DVT 合併妊娠の管理方法

表５

DVT 発症時の治療の流れ2010年

妊娠中に深部静脈血栓症を発症し分娩後も再発を繰り返した１例

185

るために，分娩前に下大静脈フィルターを挿入しの内服が必要となる可能性が高い。次回，本人が挙児経膣分娩を選択したが，合併症を発症することもを希望した時に分娩管理が今後の課題である。

あり，安易に挿入するべきではないという意見も日本人の生活スタイルの欧米化や，妊娠の高齢化等ある。また，今回使用したフィルターの特徴も下により，近年妊娠中にDVTが合併する症例が増加してに示す。（図６）今回はより安全な周産期管理がいる。DVTは早期診断と適切な対応により，PTEの発望めると判断したため，挿入することとしたが，症，妊婦死亡率を低下させることが可能な疾患である

日本では下大静脈フィルターの使用に関する明確ため，妊婦の症状の訴えや全身所見により早期に診断な適応基準は未だ確立されていない。海外ではし，治療を開始することが大切と思われた。

L i n s e n m a i e r ら が 基 準 を 示 し て い る た め 下 に 示 す

文

（表7 ４））分娩時の対応に関しては状態が安定してい献たため，産科基準を適応した。DVTの存在が帝王切開

１）小 林隆夫：深部静脈血栓症：産婦人科領域におけの適応とはならず，最終的に分娩様式は患者の分娩回る頻度．カレントテラピー2002，20(４)：335-343.

数，産科もしくは他の合併症，妊娠分娩経過に応じて

２）芹 川武大：周産期肺血栓塞栓症．新潟医学雑誌，

個々に決定されるべきで，一般的には抗凝固作用の調節と起こりうる出血に対応するために計画分娩が行わ

2005，119(３)：156-160.
３）千 葉喜英：産科における現況と予防．綜合臨牀，
2002.2,51(２)：360-363.

れている８）。
今回の症例は，原因がはっきりせず，生涯抗凝固剤

４）Linsenmaier U, et al.：Indications, management,
andcomplicationsoftemporaryinferiorvenacava
filters, Cardiovasc Intervent Radiol 1998，21：

表６妊娠中の抗凝固療法

464-469.
５）川 俣和弥：深部静脈血栓症合併妊娠に対する下大静脈フィルター．産科と婦人科，2007，75：10911096.
６）松 永雅美，伊藤昌春：深部静脈血栓症．産婦人科
治療，2002.5,84：300-303.
7）安 達知子，太田博明：正常妊娠経過中に発症する
静脈血栓塞栓症．産婦人科治療，2002, 84：474478.
８）神埼徹：血栓症・塞栓症．産科と婦人科，2000，
67：357-362.
９）杉野繁一，今泉均，七戸康夫：深部静脈血栓症の既往のある妊婦に対して一時的下大フィルターを用いて帝王切開を施行した１症例．麻酔，2000，
49：295-297.

表７

一時的下大静脈フィルターの適応となる病態

【連絡先】
中山
彩
高知赤十字病院産婦人科〒 780-8562 高知市新本町 2 丁目 13 番 51 号
電話：088-822-1201 FAX：088-822-1056
E-mail：aya092476@yahoo.co.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.187-190“ＴＡＮＫＯ”技術習得に関する検討
平野

浩紀・國見幸太郎・毛山
高知赤十字病院

薫・中山

彩

産婦人科

Study on acquirement of the single-incision laparoscopic surgery technique
KokiHirano・KotaroKunimi・KaoruKeyama・AyaNakayama
DepartmentofObstetricsandGynecology,KochiRedCrossHospital

腹腔鏡下手術の利点のひとつに創部が目立ちにくいという美容的なものがある。近年，臍部創１ヵ所のみからアプローチする腹腔鏡下手術“ＴＡＮＫＯ”が次世代の低侵襲手術として外科領域，産婦人科領域，泌尿器科領域で爆発的に広がってきている。ＴＡＮＫＯという言葉は「単孔」由来で，各メーカーによって呼び名が異なっていた単孔式腹腔鏡下手術を，平成22年の第２回単孔式内視鏡手術研究会において統一したものである。当院では平成21年８月より“ＴＡＮＫＯ”のひとつであるSingleIncisionLaparoscopicsurgery（SILS）を導入し，昨年の本誌にて発表した。以後症例を積み重ね，平成22年11月までに80症例を経験した。導入当初は慣れない手技のため混乱があったが，経験を積むうちに通常の腹腔鏡下手術と変わらないイメージで行えるようになった。現在ほとんどの腹腔鏡下付属器切除術，腹腔鏡下卵巣嚢腫摘出術，卵管妊娠における卵管切除術，腹腔鏡補助下膣式子宮全摘出術はＴＡＮＫＯで行っており，全腹腔鏡下手術の約半分を占めている。症例の蓄積に伴い，ＴＡＮＫＯの技術習得に関する検討を行った。
ＴＡＮＫＯ手技は，技術認定取得レベルの術者が10例程の経験を積めば，基本的な手技は安定してくると考えられた。日本
内視鏡外科学会の勧告にも示されているとおり，単孔式腹腔鏡手術は一定のレベルを持っている術者が慎重に実施することが望まれる。

Laparoscopicsurgery,whichhascosmeticmeritofabdomen,ofsinglewoundinnavel（TANKO）isgaining
popularityinthefieldsofsurgery,gynecology,andurology.Wehaveexperienced80casesofsingle-incisionlaparoscopicsurgery（SILS）sinceAugustlastyear.Almosthalfofthelaparoscopicoperationsinourhospitalare now performed by SILS. Ovarian cystectomy, adnexectomy, tubal resection of ectopic pregnancy, and
laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy are the main indications for this technique. In this paper, we
studied mastering the SILS technique. Ten cases by a certified operator are necessary to master the basic
SILStechnique.WeshouldcarefullyintroducetheTANKOforthedevelopmentofitself.
キーワード：単孔式内視鏡手術（ＴＡＮＫＯ）技術習得
Key words：SingleIncisionLaparoscopicsurgery（SILS）

緒

言

SILSは，SILS TMポート(図１)とロティキュレーター TM鉗子と呼ばれる特殊な鉗子(図２)を使用することによっ

内視鏡下手術の普及に伴い，美容上の観点から，て鉗子間の角度を作り出し，視野と操作野を確保する手

singleincisionlaparoscopicsurgery(SILS)１）をはじめと技であり(図３)，すでに外科の世界では腹腔鏡下胆嚢摘する，切開創が臍のみの１ヵ所である単孔式内視鏡手術

出術，腹腔鏡下虫垂切除術や腹腔鏡下大腸切除術など，“ＴＡＮＫＯ”が注目を集めている。“ＴＡＮＫＯ”と多くの症例に応用されている。当院でも平成21年８月

は各医療機器メーカーが独自にそれぞれの器具をsingle

よりSILSを導入し２），ある程度の症例の蓄積をみたた

site laparoscopy(SSL)，single port surgery(SPS)，

め，技術習得に関する検討を試みた。

laparoendoscopic single site surgery(LESS)，single
port access(SPA)，single incision laparoscopic

対象および方法

surgery(SILS)などと商標として呼称しているため，

平成21年８月〜平成22年11月までの16か月間に経験し単孔式内視鏡手術研究会においてこの術式の呼称をたSILS症例80例を対象とした。基本的に切除するのみ“ＴＡＮＫＯ”と統一することに決定されたのである。

で終えることができると考えられる症例で，tightな縫単孔式内視鏡手術“ＴＡＮＫＯ”のひとつである

合操作を必要とする症例は対象外とした。内容を図４に

平野

188

浩紀・國見幸太郎・毛山

示す。

薫・中山

彩

Vol.59No.2ある。

術者はSILS経験68例，腹腔鏡下手術経験300例以上，

まず２人の経験した症例の手術に要した時間の比較を

平成21年に日本産婦人科内視鏡学会技術認定を取得し行った。２人の術者の経験症例数に開きがあるため，いた卒後22年目の医師（以下術者Ｈ）とSILS経験12例，

ちばん重なりの多い子宮外妊娠手術（卵管切除術）に腹腔鏡下手術経験100例以上，近々技術認定取得予定

絞って検討した。術者Ｈは11例，術者Ｑは7例の卵管切（？）である卒後17年目の医師（以下術者Ｑ）の２人で除術の経験があった。手術方法はコンバインド法もしく

図１

SILSTM ポート

図２

ロティキュレーター TM シリーズフレキシブル鉗子・剪刃

図５

子宮外妊娠手術（卵管切除術）における術者ＨとＱの手術
時間の比較

図３

図４

SILS 手技

当院での SILS 症例（平成２１年８月〜平成２２年１１月）

図６

付属器切除術（片側，両側）の手術時間の推移

2010年“ＴＡＮＫＯ”技術習得に関する検討はパラレル法で行い，切除はリガシュアTMを用いた。

189

はパラレル法で行い，リガシュア TM にて切除した。

続いて術者Ｈの経験症例における手術時間の変化を検ＬＡＶＨはコンバインド法でリガシュアTMを用い，両側討した。卵巣嚢腫摘出術（18例)，付属器切除術（18例)，

子宮円索，卵巣固有靭帯，卵管を切断した後，膣式操作

腹腔鏡補助下膣式単純子宮全摘出術（以下ＬＡＶＨ)

に移行した。

(12例）を対象とした。卵巣嚢腫摘出術は片側卵巣嚢

出血量に関しては，付属器切除術および卵巣嚢腫摘腫症例で，モノポーラーで被膜切開後，クロス法も出術のほとんどがごく少量であること，卵管切除術でしくはコンバインド法で行った。卵巣修復が必要だ

は術前に腹腔内出血のある症例も混入していること，

と思われた場合には縫合を１〜２針加えたが，ほとＬＡＶＨでは，ほとんどの出血が膣式操作時であるこんどは無縫合でインターシード®を貼付して終了しと，などにより検討を行わなかった。

た。付属器切除術は片側（10例）もしくは両側（８またSILSで開始したが，術中に通常の腹腔鏡下手例）卵巣嚢腫で，高齢の場合には対側の付属器も摘術，もしくは開腹手術に移行した例についても検討を出した。卵管切除術と同様にコンバインド法もしく

行った。

図７

卵巣嚢腫摘出術（片側）の手術時間の推移

図９

図 10

図８

SILS 断念症例の内訳

単孔式腹腔鏡下手術に関する指針

ＬＡＶＨの手術時間の推移

平野

190

結

浩紀・國見幸太郎・毛山果①術者Ｈと術者Ｑの手術時間の比較
術者Ｑに比し術者Ｈの手術時間が短い傾向が見られた

薫・中山

彩

Vol.59No.2

腹手術，腹腔鏡下手術をある一定のレベルまで習得した術者がＴＡＮＫＯを行うべきであると考える。日本内視鏡外科学会では北島政樹理事長より単孔式腹腔鏡下手術に関する指針が発表されている（図10）５）。ＴＡＮＫＯ（図５)。

は内視鏡下手術が普及し始めた創成期と同様の速さで普②術者Ｈの手術時間の変化

及してきており，今後さらに症例数は増加すると思われ付属器切除術では４例目で１時間を切り，以後手術時る。こんなに良い術式（私見）を合併症の発生などによ間は一部の困難症例を除き30分前後で安定した。この付り衰退させないように，普及においては慎重に進めるべ

属器切除４例目は，SILS全体では10例目であった（図きである。

６)。卵巣嚢腫摘出術（図7)，ＬＡＶＨ（図８)では同

文様の傾向が見られなかった。
③通常の腹腔鏡下手術もしくは開腹手術への移行例
通常腹腔鏡下手術への移行例は術者Ｈが３例

献１）Tacchino R, Greco F, Matera D : Single-incisionlaparoscopic chorecystectomy : surgery without a

（4.1％)，術者Ｑが２例（13.3％)，開腹手術への移行

visiblescar.SurgEndosc2009,23：896-899.

例はそれぞれ２例（2.7％)，１例（6.7％)であった。移２）平 野浩紀，國見幸太郎，毛山  薫，乾  泰延：当行例の８例中7例が既往手術もしくは子宮内膜症による院産婦人科におけるSingle Incision Laparoscopic
Surgery（SILS)，現代産婦人科，2009，58：215−

癒着が原因であった（図９)。

考

察

220.
３）M aekinen J, Johansson J, Tomás C, Tomás E,

卵管切除術だけを見れば術者Ｈの方の手術時間が短い

Heinonen PK, Laatikainen T, Kauko M, Heikkinen

傾向がみられる。しかし，このデータでは，術者ＨがAM,SjöbergJ:Morbidityof10110hysterectomies

圧倒的に多いSILS全体の経験数が考慮されていないたbytypeofapproach.HumReprod,2001,16：1473-

め，さらに症例を重ねて比較する必要があると思われ1478.

る。また通常の腹腔鏡下手術または開腹手術への移行比

４）K o l k m a n  W ,  W o l t e r b e e k  R ,  J a n s e n  F W ：

率も術者Ｈの方が小さい。SILSを導入するにあたって

Implementationofadvancedlaparoscopyintodaily

は技術認定レベルの技術を持った術者の方が習得が早gynecologic practice : difficulties and solutions. Jく，また完遂率が高い可能性がある。通常の腹腔鏡下手MinInvGynecol,2006,13：４-９.

術に途中で移行する可能性があることを考えると，やはりある程度の腹腔鏡下手術経験が必要であると思われ

５）日 本内視鏡外科学会ホームページ：http://www.
asas.or.jp/jses/

る。
付属器切除術での結果からみると，基本的な手技は10
例程のSILS経験で取得できると考えられた。卵巣嚢腫
摘出術では，卵巣嚢腫の種類，大きさなどにより難易度にかなりの違いがあるため，またＬＡＶＨでは，膣式操作の難易度によって手術時間が影響されるため，一定の結果が得られなかったと思われる。
腹腔鏡下手術習得に関する文献によると，Maekinen３）らは腹腔鏡下子宮摘出術において30例以上経験することによって，尿管損傷，膀胱損傷の発生率が低下すると報
告し，Kolkman ４）らは基本操作に15〜20例，複雑な操作に30〜50例が必要であると報告している。ＴＡＮＫＯに関する同様の検討はまだなされていないが，基本的腹腔鏡下手術を習得したと思われる技術認定医レベルの術者が，10例程の経験をすれば習得できると考えられる。
ＴＡＮＫＯは特に美容上のメリットから，今後さらに普及する可能性が高いが，特殊な技術を要する手術である。トラブルに遭遇した場合に通常の腹腔鏡下手術さら
に開腹手術に移行する可能性があることを考えると，開

【連絡先】
平野 浩紀
高知赤十字病院

産婦人科〒 780-8562 高知市新本町 2 丁目 13 番 51 号
電話：088-822-1201 FAX：088-822-1056

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.191-195

三世代にわたる軟骨無形成症の１例
水之江知哉・岡本啓・數佐 淑恵・中村
佐村修・竹原 和宏

独立行政法人国立病院機構

紘子・川上

呉医療センター・中国がんセンター

洋介

産婦人科

A case of achondroplasia that continued for 3 generations
TomoyaMizunoe・KeiOkamoto・YoshieKazusa・HirokoNakamura
YosukeKawakami・OsamuSamura・KazuhiroTakehara
DepartmentofObstetricsandGynecology,NationalHospitalOrganizationKureMedicalCenter/ChugokuCancerCenter
軟骨無形成症（Achondroplasia：ACH）は最も頻度の高い骨系統疾患といわれ，四肢短縮型低身長をきたす代表的疾患である。今回，妊娠中期に胎児の四肢短縮を認め，妊婦自身およびその母親がACHであった１例を経験したので報告する。症例は23歳，１経妊0経産。母親がACHで，妊婦は小児期に成長ホルモンの投与，下肢骨延長術を受けている。近医を妊娠18週に初めて受診し，受診２回目の妊娠25週に低身長と狭骨盤のため当科へ紹介となった。妊娠27週５日の当科初診時，妊婦の身長は140cm，体重は55.4kgで，胎児の大腿骨長が3.8cm（−3.0SD）と短縮を認めたため，胎児もACHではないかと疑った。その後，超音波検査で近位長管骨優位の四肢短縮と前額部の突出などの特徴的な所見を認め，胎児もACHの可能性が高いと判断した。遺伝カウンセリングを当初は希望されなかったが，妊娠週数がすすみ希望されたため遺伝カウンセリングを行った。妊娠中，呼吸困難などの圧迫症状はみられなかったが，明らかな児頭骨盤不均衡を認めたため，妊娠38週３日に帝王切開を行い，3,228g，45cmの女児を娩出した。ACHは麻酔管理が困難な場合もあることから，事前に麻酔科と十分に連携をとり分娩に対応した。出生後，児は外表所見とX線診断でACHと診断されたが，今後遺伝子検査を予定している。

Achondroplasia（ACH）isthemostcommonconditionassociatedwithadisproportionatelyshortstatue.We
describetheobstetricalandanestheticmanagementofapatientwithACH,anddiscussgeneticcounseling.A
healthy 23-year-old achondroplastic dwarf with 1 previous artificial abortion was transferred to our hospital
at27weeksofgestationduetocephalopelvicdisproportion（CPD).Thepatient’smotheralsohadACH,and
thepregnantwomanunderwentgrowthhormoneandlimbelongationtreatmentsinchildhood.Herprenatal
course was uncomplicated ; however, fetal ultrasonography showed limb shortening and frontal bossing,
suggestingthatthefetuswasverylikelytohaveACH.Geneticcounselingwasnotrequestedatfirst,butat
35 weeks of gestation, she received counseling by request. At 38 weeks of gestation, she underwent a lowtransversecesareansectionduetoCPDunderspinalandepiduralanesthesia,anddeliveredanachondroplastic
femalewithaweightof3,228gandanApgarscoreof8/9,whichwereappropriateforhergestationalage.
キーワード：軟骨無形成症，妊娠，帝王切開 ,麻酔，遺伝カウンセリング
Key words：achondroplasia,pregnancy,geneticcounseling緒

言

軟骨無形成症（Achondroplasia：ACH）は予後良好

家族歴：母親がACH（帝王切開の既往あり），患者の父親とパートナーは正常身長
既往歴：10歳

下肢骨延長術な四肢短縮型小人症で，その８割は家族性ではなく散発

服薬歴：成長ホルモン的な発生である。その遺伝形式は常染色体優性遺伝の形

現病歴：近医を妊娠18週に初めて受診し，受診２回目式をとり，妊孕性は一般的には保たれているため，日常の妊娠25週に低身長（140cm）と狭骨盤のため当科への産婦人科臨床においても遭遇する疾患である。今回，紹介となった。当科初診は妊娠27週６日で，胎児超音

妊娠中期に胎児の四肢短縮を認め，妊婦自身とその母親

波検査で児頭大横径（biparietal diameter：BPD）は正が軟骨無形成症であった１例を経験したので報告する。

常であったが，大腿骨長（femur length：FL）が3.8cm症

例（−3.0SD）と短縮を認めた。その後の超音波検査でもBPDの短縮や胎児発育遅延（fetal growth restriction：

年齢：23歳FGR）は認めなかったが，FLの著明な短縮（−4.6SD）

妊娠分娩歴：１経妊0経産（人工妊娠中絶術１回）をきたし（図１），近位長管骨優位の四肢短縮と前額部

192

水之江知哉・岡本

啓・數佐

淑恵・中村

紘子・川上

洋介・佐村

修・竹原

和宏

Vol.59No.2の突出を認めた。胸郭の異常や羊水量の異常を認めず，

め脊椎麻酔下で帝王切開を施行し，3,228g，45cmの女

室月 １）による骨系統疾患を疑った場合のアルゴリズム

児をApgar８/９で娩出した。児の前頭部は突出し，鼻（図２）に従い，胎児がACHに罹患している可能性が根部が陥凹した特徴的な顔貌で，四肢特に近位肢節の高いと判断した。母体は内診で著明な狭骨盤を呈してお短縮を認めた。X線像では四肢の管状骨は太くて短く，り，帝王切開による娩出が必要であると考えられた。ま

cuppingを認める特徴的な所見を認め，外表所見とあわた，帝王切開時の麻酔は脊椎変形により困難となる可能

せてACHと診断した（図４)。本症例は，当初より遺伝性があったため，脊椎のMRIを事前に撮影した。脊椎は子診療部での遺伝カウンセリングを受診するよう勧めて

生理的な彎曲に乏しく側彎は認めなかったが，椎間板いたが希望せず，分娩間近の妊娠35週になり，生後の児

bulgingにより脊柱管が狭小化しており，L４/５，５/S

のリスクや治療，養育に関する不安が増強したため遺伝ではやや高度であった（図３)。最終的に麻酔科の事前カウンセリングを行った。遺伝カウンセリングでは，臨診察で脊椎麻酔が可能と判断された。経過中，妊娠子宮床遺伝専門医や臨床心理士により，新生児の呼吸障害なによる圧迫症状や呼吸器症状はなく，日常生活動作が著

どの合併症の程度や期間，その管理などの具体的な情報

しく制限されることはなかったが，妊娠36週２日の健提供が行われるとともに，疾患に関する遺伝学的な情報

診で子宮収縮を頻回に認めたため入院管理となった。

の提供，さらに心理社会的問題に対するサポートが行わ

入院後，安静にて子宮収縮が落ち着いたため妊娠を継れた。分娩後に希望があったため患者と児の遺伝子検査

続する方針とした。妊娠38週３日，陣痛が発来したたを行う予定である。

図1

胎児発育

2010年

三世代にわたる軟骨無形成症の１例

考193

よる早期死亡をもたらす可能性を指摘されている ５)。

案

妊娠した場合は，羊水過多や妊娠高血圧症候群の合併

ACHは四肢短縮型小人症の中で最も頻度の高い疾患や呼吸障害をきたすリスクが高くなることが報告されで，その頻度は欧米では１万人に0.37と報告されていており ６)，渡場らは周産期管理を行った４例全例に呼るが２)，日本では0.20とも報告されている３)。一般に知吸困難などの臓器圧迫症状を認めている 7)。本症例で能および生命予後は良好であり，妊孕性は一般的に保は妊娠期間中，羊水過多症や妊娠高血圧症候群，呼吸

たれているため産科日常診療で遭遇する疾患である。
患者は低身長，近位肢節優位型の四肢短縮と，前額部突出，鼻根部陥凹，顔面中央部低形成などの顔貌に特徴を有し，頭囲拡大，三尖手などがみられる。成人の最終的な身長は男130cm，女125cm程度とされている ４)。乳児期には軽度から中等度の筋緊張低下や運動発達の遅滞が多くみられ，閉塞性無呼吸，中枢性無呼吸などの呼吸機能異常を起こすことがある。小児期以降は中耳炎をしばしば繰り返し，肥満が大きな問題とされ，成人では腰椎狭窄に関連する疾患を悪化させ，非特異的な関節症状を引き起こし，心血管系合併症に

図3

脊椎 MRI 画像

脊 椎 は 全 体 的 に 生 理 的 な 弯 曲 に 乏 し く， 特 に 腰 椎 レ ベ ル で は
図2骨系統疾患を疑った場合のアルゴリズム

１）より引用図4

straight back になっている。
岬角が前面にでて骨盤入り口が極端に狭い。

新生児レントゲン写真

四肢の管状骨は太くて短く cupping を認める

水之江知哉・岡本

194

啓・數佐

淑恵・中村

紘子・川上

洋介・佐村

修・竹原

和宏

Vol.59No.2

器症状は出現しなかったが，腹部の異常な膨隆を認め行うか否かは切実な問題である13)。本症例は母親から胎た。著明な狭骨盤のために児頭が骨盤内に陥入できず，児にわたる三代のACHであり，受診当初より胎児の診

妊娠子宮の膨隆をきたしたためと考えるが，臓器の圧迫断とあわせて母体への遺伝カウンセリングを計画した症状が出現するか否かは個人差があるものと思われた。

が，遺伝カウンセリングを希望されなかった。患者の父

ACHは妊娠継続が妊娠後期にいたった場合，著明な狭親も本人のパートナーも正常身長であり，胎児がACH

骨盤のため分娩は全例帝王切開が必要になり麻酔管理をに罹患するリスクは50％であった。仮に児がACHに罹要する。脊椎変形により脊椎・硬膜外麻酔が困難なた患していたとしても，将来起こりうることは自身がすで

８)め，全身麻酔をすべきとするものもあるが ，大後頭孔に経験していることであり，小児期に成長ホルモンの投の狭窄や環軸椎の変形，頸部可動制限のため気管内挿管

与や下肢骨延長術も経験しているため，本症例のカウンが困難な場合もあり，全身麻酔にも注意を要するとされセリングは，anticipatory guidanceをどこまで行うかと９)ている 。いずれにしても麻酔時や術後に十分な注意がいったことや，よき理解者としての母親の存在があるた必要であり，麻酔医による管理が可能な施設での分娩がめ，突然変異のACHを妊娠している妊婦へ行うものと求められる。

は異なるものになるのではないかと考えられた。一方，妊娠中にFLの短縮を認めた場合，多くはFGRと考

妊娠，分娩に関しては本人にとっては初めての経験であえられるが，ダウン症候群などの染色体異常児や正常り，不安が大きいため妊娠中の症状，分娩法，麻酔法な胎児の場合もある。FLの短縮が軽度な骨系統疾患としどの具体的な臨床情報が当初より積極的に求められた。

て，骨形成不全症（Osteogenesis imperfecta）のmild

妊娠後期に行われた遺伝カウンセリングでは，複数科のtypeや彎曲肢異形成症（Campomelic dysplasia）など

臨床遺伝専門医と臨床心理士のチームによるカウンセリが挙げられるが，その特徴的所見を超音波検査で捉えングが行われ，児の合併症に対する情報や，疾患の正確ることは難しくない。一方，FLの短縮が−５SDよりな遺伝学的情報が提供されただけでなく，心理社会的な短ければ骨系統疾患と考えて問題ないと思われるが，

状況や家族の問題も評価され，児の受け入れへの準備が−３SD〜−５SDの境界領域にある症例の鑑別が必要と整えられた。

10)なる 。本症例は妊娠中期後半の妊娠27週で紹介されたACH女性の妊娠分娩を支えるためには，施設としてため，FLの短縮（−3.0SD）と母親がACHであることか

産婦人科医，小児科医以外に麻酔科医の存在と，遺伝学

ら胎児もACHを疑った。ACHの四肢の短縮は早ければ的な情報の提供と心理社会的なサポートを行うために，

妊娠21週頃から遅くても妊娠27週までには超音波で認め

施設内もしくは地域として遺伝カウンセリングが可能な

11)

られるようになると報告されており ，本症例では妊娠体制が必要であると思われた。

週数が進むにつれBPDが平均値を超えるのに対し，FL

文

は短縮の度合いを増し−4.6SDに至ったことと，全ての献

長管骨の計測，彎曲・骨折・骨化の評価で，近位長管骨１）室月  淳 : 先天性骨系統疾患―超音波検査による胎の短縮rhizomelic shorteningを認めたため，家族歴をふ

児診断アルゴリズム―.周産期医学,2006,11:1361-

まえ胎児もACHである可能性が高いと判断した。

1369.

ACHをひきおこす原因遺伝子はfibroblast growth２）C amera G, Mastoroiacovo P. : Birth prevalencefactor receptor３（FGFR３）で，そのほとんどの変異of skeletal dysplasia in the Italian multicentric

はG380R置換であり，FGFR３遺伝子の1138ヌクレオチ

monitoringsystemforbirthdefects.PapadatosCJドにおけるグアニンからアデニンへの点変異により生and Bartosocas CS, eds. Skeltal Dysplasias. New

じている12)。遺伝形式は常染色体優性遺伝で，罹患患者

York:AlanR.Liss,1982,441-449.

の児は50%がACHに罹患する。表現型の浸透率は100%３）佐藤尚明，室月  淳，澤井英明：胎児期に発見されであり，変異遺伝子をもった子孫の全てがACHの臨床

る骨系統疾患のわが国における発症頻度. 日本周産症状を発現する。患者の80%以上は突然変異により発症

期･新生児学会雑誌,2005,41：1005-1007.

し，この他の20%のACHは両親のどちらかもしくは２人ともがACH患者である。ヘテロ接合体のACHが生命予

４）大園恵一 : 軟骨無形成症・軟骨低形成症. 小児科診
療,2009,72suppl.：480.

後良好な疾患であるのに対し，ACH罹患者同士からの

５）Francomano CA（Jan 2006). Achondroplasia. In:

児は25％の確立でホモ接合体のACHとなり，胎児死亡

GeneReviews at GeneTests : Medical Genetics

もしくは新生児死亡をひきおこす。超音波によるACH

InformationResource（databaseonline).Copyright,

の出生前診断は妊娠中期の半ば以降に可能となるため，

University of Washington, Seattle, 1993-2006.

ホモ接合体のACHリスクをもつカップルにとっては，

Available at http://www.genetests.org. Accessed

妊娠初期に診断が可能なDNA分析による出生前診断を

October25,2010.

2010年

三世代にわたる軟骨無形成症の１例

195６）L attanzi DR, Harger JH. : Achondroplasia and
Pregnancy.J.ReprodMed1982,27:363-366.
7）渡 場 孝 弥 ， 尾 見 裕 子 ， 和 知 敏 樹 ， 佐 合 治 彦 ， 林聡，久保隆彦，北川道弘，名取道也：軟骨無形成症
合併妊娠４例の臨床的検討. 日本周産期・新生児学会雑誌，2005,41:608-611.
８）TrotterTL,HallJG:HealthSupervionforChildrenWith Achondroplasia. Pediatrics 2005, 116 : 771783.
９）Morrow MJ, Black IH : Epidural anaesthesia for
Caesareansectioninanachondroplasticdwarf.BrJAnaeth1998,81:619-621.
10）室月  淳：四肢骨格の超音波像

四肢長管骨が短い

ときに何を疑うか.臨婦産,2010,64:612-617.
11）KurtzAB,FillyRA,WapnerRJ,GolbusMS,RifkinMR, Callen PW, Pasto ME In utero analysis ofheterozygous achondroplasia : variable time of
onsetasdetectedbyfemurlengthmeasurements.
JUltrasoundMed1986,５(３)：137-140.
12）Shiang R, Thompson LM, Zhu YZ, Church DM,Fielder TJ, Bocian M, Winokur ST, Wasmuth
JJ. Mutations in the transmembrane domain of
FGFR３ cause the most common genetic form of
dwarfism,achondroplasia.Cell1994,78:335-342.
13）BellsGA,EscallonCS,OrtisdeLunaR,Shumway
JB, Blakemore KJ, Mcintosh I, Francomano CA.First-trimesterprenataldiagnosisincoupleatrisk
forhomozygousachondroplasia.Lancet1994,344:
1511-1512.

【連絡先】
水之江 知哉
独立行政法人国立病院機構呉医療センター・中国がんセンター産婦人科〒 737-0023 広島県呉市青山町 3-1
電話：0823-22-3111 FAX：0823-21-0478
E-mail：mizunoe@kure-nh.go.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.197-203

子宮鏡下経頸管的切除に成功した胎盤ポリープ３例における責任血管処理方法の比較
泉

陽子・栗岡

裕子・上田 敏子・江川 恵子・片桐浩・高橋
吉野 直樹・山本 和彦・森山 政司・岩成治
島根県立中央病院

也尚・松岡さおり

産婦人科

Three cases of retained placenta successfully treated by hysteroscopic resection after
decreasing arterial blood flow
YokoIzumi・HirokoKurioka・ToshikoUeda・KeikoEgawa・HiroshiKatagiri・NarihisaTakahashi・SaoriMatsuoka・NaokiYoshino
KazuhikoYamamoto・MasashiMoriyama・OsamuIwanari
DepartmentofObstetricsandGynecology,ShimanePrefecturalCentralHospital
胎盤ポリープは分娩，流産，妊娠中絶などの後に子宮内に遺残した胎盤組織が変性を伴って器質化し，ポリープ状に増大するものである。胎盤ポリープに対する治療方法の明確な基準はないが，ポリープへ流入する豊富な血流があり出血が予測される場合は，栄養血管に対する何らかの前処置を行わなければ安易な子宮内容掻爬術により多量の性器出血を起こす危険性がある。
子宮温存を目指す場合に，子宮動脈塞栓術（uterinearteryembolization:UAE），
子宮鏡による経頸管的切除（transcervical
resection : TCR）
，メトソレキセート投与などが行われ，成功例が報告されている。今回我々は，胎盤ポリープ３例において，それぞれ異なる方法でポリープに注ぐ血流を制御し，子宮鏡によるTCRを施行したので報告する。症例１は両側子宮動
脈塞栓を行った後に子宮鏡下手術を行い，腫瘤を切除した。両側子宮動脈塞栓によるその後の子宮内膜への影響，妊孕性への影響は明らかではないが，血流遮断効果は高く，術中出血は減少した。症例２は内膜への影響を考慮し，一時的に内腸骨動脈血流を遮断した後に子宮鏡下手術を行った。UAE例と比較すると血流遮断効果は弱かったものの，虚血による子宮内膜の侵襲は少ないと予測された。症例３は腫瘤の栄養血管の選択的動脈塞栓を行い，術中出血も少量で子宮鏡下手術を行うことが可能であった。選択的責任血管塞栓では，放射線科のより高度な技術とマイクロカテーテルなどの特別な機材を要するが，必要最低限の子宮内膜侵襲で，必要な血流減少を得られた。胎盤ポリープ切除の前処置として，責任血管の血流遮断が必要な場合は，患者の全身状態，妊孕性温存の希望の有無，術前貧血の程度，責任血管の血流や走行によって最適な方法を選択する必要がある。

We report 3 cases of retained placenta treated by hysteroscopic resection after decreasing blood flow in
thefeedingarteries.Inthefirstcase,hysteroscopicresectionofthepolypwasperformedafterembolization
of both uterine arteries. Although it was unclear whether embolization of both uterine arteries affected
the endometrium, blood flow and loss during the operation were obviously decreased. In the next case, we
performed a transcervical resection of the polyp after transient balloon occlusion of both intrailiac arteries.
This technique was less effective at decreasing blood flow than was embolization, but may have been
less harmful to the endometrium. In the last case, we succeeded in resecting the polyp following selectiveembolizationofthefeedingartery.Wedecreasedthebloodflowasneededwithminimaladverseeffectsontheendometriumandminimalbloodloss.However,advancedskillswererequiredforcatheterintervention,
and special tools, such as microcatheters, were needed for selective embolization of feeding arteries. When
attemptingtodecreasethebloodflowfromafeedingarterytotheretainedplacenta,caremustbetakento
selecttheoptimalmethod,takingintoaccountthepatient’sgeneralcondition,severityofanemia,presenceorabsenceofdesireforafuturepregnancy,andbloodflowoffeedingarteries.
キーワード：胎盤ポリープ，子宮動脈塞栓術，子宮鏡下経頸管的切除
Key words：retainedplacenta,uterinearteryembolization,transcervicalresection

緒

言胎盤ポリープ（胎盤遺残）は，産褥期多量出血の原因としてしばしば経験する重要な疾患である。全単胎分娩の２-３％に認め，産褥期出血の５-10％に認めると報告されている１）。産褥期の持続的な，または突然の性器出泉 陽子・栗岡裕子・上田敏子・江川恵子・片桐 浩・高橋也尚・松岡さおり・吉野直樹・山本和彦・森山政司・岩成 治

198

Vol.59No.2

血として発症することもあるが，産褥健診時の超音波検

3.5μg/ml， 出 血 時 間3.0分，CRP 3.0mg/dl， 血 中HCG

査で血流を伴った子宮内腫瘤として指摘されることもあ

112mIU/ml。

る。病理組織学的には，胎盤の遺残組織がフィブリン沈

入院時診察所見：腟鏡診で腟内に中等量の暗赤色の悪露

着，硝子化等を伴い変性し，ポリープ状に増大した像をを認めた。経腟超音波断層法にて子宮内腔に35.8mmの認め２），超音波断層法では豊富な血流を有する類円形の高輝度病変を認め，超音波カラードプラ法で子宮前壁か腫瘤像として映る。これが子宮筋層から剥がれ落ちる際

ら病変部に注ぐ血流を確認した。

に大出血を来す原因となる。よって安易かつ盲目的な子骨盤造影MRI：子宮内腔前壁に上下35mm，左右28mm，

宮内掻爬術はさらなる大量出血を起こし，止血困難であ前後30mm大の亜有茎性の腫瘤を認めた（図１-ａ）。

れば子宮全摘術を行わなければならない場合もあるた

入院後経過：産褥25日目，内腸骨動脈造影にて両側子宮め，治療に当たっては事前にポリープへ流入する血流

動脈の末梢に子宮内腔の病変を栄養する濃染像を確認を慎重に評価し，治療法を選択する必要がある。近年，し，ゼラチンスポンジ（スポンゼルR）にて両側子宮動

胎盤ポリープの治療法として子宮鏡下の経頸管的切除

脈を塞栓した（図２）。塞栓後４日目（産褥29日目），超（transcervicalresection:TCR），子宮動脈塞栓（uterine

音波カラードプラ法にて子宮内腔への血流消失を確認

arteryembolization:UAE），methotrexate（MTX）投し，同日，子宮鏡によるTCRにて胎盤ポリープを切除

与など子宮温存療法の成功例が報告されているが３），４）

した（図３-ａ）。子宮鏡下に子宮前壁底部付近に付着す

５）
，６）
，7）

，治療ガイドラインは明確にされていない。治る亜有茎性，表面白色の壊死した胎盤様の病変を認め療を必要とする母体の多くは育児中であるため，出血をた。すでに活動性の出血はなく，子宮腔内の凝血塊も認抑えるだけでなく，授乳が継続でき，かつ可能な限り短めなかった。U字型のバイポーラ電極を用いて，辺縁よい在院期間で治療できることが望まれている。

り少量ずつ削り取るように切除した。腫瘤はすでに壊死

今回我々は，子宮鏡下TCRによって切除し得た胎盤していたため術中出血はほとんど見られず，バイポーラ

ポリープの３症例を経験した。それぞれの症例において，電極で凝固止血を行いながら視野を十分に保つことが出両側子宮動脈塞栓，内腸骨動脈間歇的血流遮断，選択的来た。産褥35日目（術後６日目）MRIにて内腔病変の消ポリープ流入血管塞栓という異なる３種類の前処置で血失（図１-ｂ）とHCGの陰性化を確認し，退院した。

流を制御し腫瘤を切除し得たので，その方法の利点と欠病理診断：壊死変性,ブドウ球菌感染を伴う絨毛組織を点につき考察し報告する。

認めた（図３-ｂ）。

症

例

症例２

症例１

年齢：31歳，主婦

患者：43歳，主婦

主訴：子宮内腫瘤

主訴：突然の多量性器出血

妊娠・分娩歴：１妊１産，帝王切開分娩（前回適応は低妊娠分娩歴：１回経妊0回経産（自然流産）

置胎盤）

既往歴：7年間の不妊治療，卵巣過剰刺激症候群

既往歴：特記すべき事項なし

家族歴：特記すべき事項なし

家族歴：特記すべき事項なし

現病歴：ホルモン補充療法下の単一凍結胚移植にて妊娠

現病歴：自然妊娠。既往帝王切開後妊娠の診断で，妊娠が成立。骨盤位妊娠のため妊娠38週１日に選択的帝王切

38週３日，選択的帝王切開術を施行した。胎盤剥離は容開を施行した。胎盤は前壁付着で剥離は容易であり，剥易で胎盤欠損なし。胎盤遺残は認めず，術後８日目に退離した胎盤に欠損は認めなかった。術後，弛緩出血（出院した。産後１ ヶ月健診（産褥27日目）にて子宮内に

血量2,970g）よりDICを呈し，濃厚赤血球４単位，新鮮直径23mmの子宮腫瘤像を指摘された。産褥34日目，子凍結血漿10単位を輸血し，保存的治療を行った。産褥7

宮内容掻爬目的で入院したところ，入院時の超音波断層

日目の超音波断層法検査では胎盤の遺残は認めず，産褥

法で37mmの血流に富む子宮腫瘤を認め，胎盤ポリープ

12日目に退院した。産褥22日目，突然に多量の性器出と診断した。

血を認め他院を受診した際，骨盤造影MRI検査で胎盤ポ

入院時現症：腟内暗赤色の少量の悪露あり。経腟超音波

リープ形成が疑われた。患者の希望で，処置の目的に当断層法にて子宮内に血流を伴う37mmの腫瘤を認めた。

科へ紹介搬送された。

入 院 時 検 査 所 見：WBC 5,700/μl，RBC 440×104/μl，
4

入院時検査所見：WBC 10,700/μl，RBC 317×10 /μl，Hb 12.4g/dl，Ht 38.2%，Plt 26.6 × 104/μl，PT 12.2 秒

Hb 9.1g/dl，Ht 29.3%, Plt 41.7 × 104/μl，PT 12.7 秒（INR0.99），APTT 29.5秒（ コ ン ト ロ ー ル31.5），CRP

（INR1.07），APTT36.9秒（コントロール31.5），Fibrinogen

0.1mg/dl

601mg/dl，ATⅢ活性95%，Dダイマー0.91μg/ml，FDP

骨盤造影MRI：子宮内腔後壁に上下32mm，左右27mm，

血中HCG59.3mIU/ml。

2010年

子宮鏡下経頸管的切除に成功した胎盤ポリープ３例における責任血管処理方法の比較

199

前後31mm大の亜有茎性の腫瘤を認めた（図４-ａ）。

切除面から出血が持続し（図６a）貧血が進行した（術入院後経過：産褥40日目に両側内腸骨動脈造影で右子宮後１日目のHb6.2g/dl）。術後６日目に退院し，産褥38日

動脈から分岐しポリープを栄養する血流を同定し（図目に骨盤MRI検査で腫瘤消失を確認した（図４-ｂ）。

５），両側内腸骨動脈内にバルーンカテーテルを留置し病理診断：石灰化を伴う壊死変性した絨毛組織ならびにた。同日，間歇的内腸骨動脈血流遮断を行った上で，子胎盤組織を認めた（図６-ｂ）。

宮鏡下TCRを行った。術前子宮内からは新鮮血の流出が見られたが，バルーンによる血流遮断によって出血量

症例３は有意に減少し，子宮鏡下の視野を保つことができたも

年齢：25歳，主婦のの，バイポーラ電極で胎盤ポリープを削り出す際に，主訴：子宮内腫瘤a

胎盤ポリープ切除前b

胎盤ポリープ切除後

子宮前壁から発育し，造影効果のある亜有茎性の腫瘤あり
図１a，b

a

右子宮動脈塞栓前症例 1 の治療前後の骨盤造影 MRIb

左子宮動脈塞栓前

子宮内腔を栄養する血管濃染像ありc

右子宮動脈塞栓後d

左子宮動脈塞栓後

両側子宮動脈塞栓後，子宮内腔に向かう血流の減少を認めた
図 2a-d症例 1 の両側内腸骨動脈造影

200

泉 陽子・栗岡裕子・上田敏子・江川恵子・片桐 浩・高橋也尚・松岡さおり・吉野直樹・山本和彦・森山政司・岩成 治

Vol.59No.2

妊娠・分娩歴：0妊0産

脈拡張と右子宮動脈下行枝からの濃染像を認めた（図８

既往歴：特記すべき事項なしａ-ｂ）。マイクロカテーテルにて右子宮動脈を選択的

家族歴：特記すべき事項なしに造影し，その下行枝をさらに選択的に塞栓した（図現病歴：自然妊娠。妊娠39週５日，正常経腟分娩。周郭８c）。産褥38日目（塞栓後４日）子宮鏡下にTCRでポリー胎盤を認めたが胎盤剥離は容易で欠損なし。産後経過はプを切除した。ポリープは白色に変性しておりバイポー

良好であったが，産後１ ヶ月健診（産褥25日目）に子ラ電極で削り出す際，出血はほとんど見られなかった。

宮内に直径20mmの子宮腫瘤像を指摘され胎盤ポリープ切除後11日目（産褥49日目）超音波断層法で腫瘤の消失の診断で，加療目的に入院した。

を認めた（図7-ｂ）。

入院時現症：腟内暗赤色の少量の悪露あり。経腟超音波

病理診断：壊死変性し，石灰化を伴った絨毛組織を認め断層法にて子宮内に血流豊富な20mmの腫瘤を認めた。

た（図９）
。

4

入院時検査所見：WBC 5,600/μl，RBC 435×10 /μl，考Hb12.4g/dl，Ht38.6%，Plt17.5×104/μl，PT14.2秒（INR
1.13），APTT33.8秒（コントロール31.5)，CRP0.0mg/dl，
察

胎盤ポリープの治療法として，自然観察，子宮収縮剤

HCG24.2mIU/ml。

や抗生剤投与による薬物治療，MTX投与による薬物治骨盤造影MRI：子宮内腔前壁に上下37mm，左右24mm，療，UAEやTCR，またはUAEにTCRを組み合わせた治前後23mm大の亜有茎性の腫瘤を認めた（図7-ａ）。

療が行われている３），４），５），６），7）。

入院後経過：産褥34日目内腸骨動脈造影にて，右子宮動a

子宮鏡下 TCR
図 3a，ba

腫瘤が大きく，栄養血管の血流が豊富な場合は，血流

b

病理組織像

変性を伴う絨毛組織症例 1 の子宮鏡下 TCR と病理組織学所見

胎盤ポリープ切除前b

胎盤ポリープ切除後

４a 子宮内腔後壁から発育する亜有茎性の腫瘤を認めた
図４a，b

症例 2 の治療前後の骨盤造影 MRI

2010年

子宮鏡下経頸管的切除に成功した胎盤ポリープ３例における責任血管処理方法の比較

201を減少させる前処置を行い，TCRによる切除を行った

行した。UAE後にTCRを行う場合，どの程度間隔を空方が安全である。今回，異なった方法で栄養血管の減少

けるべきか明示してある報告は少なく，UAE後１-２日を試みそれぞれの特徴を検討した。

あけてTCRを行い無痛電カッティングループで切除可

症例１では，大量出血のエピソードがあったこと，子能であったという中塚８） の報告があるに過ぎない。今宮動脈造影にて子宮内腔を栄養する血流の濃染像が確認

回は塞栓物質として用いたゼラチンスポンジ（スポンゼされたことを根拠に両側の子宮動脈塞栓（UAE）を施

ルR：保険適応外）が術後約２週間血管内にとどまり塞

右子宮動脈より分岐するポリープ栄養血管を認める
図５

a
6a

症例 2 の両側内腸骨動脈造影

子宮鏡下 TCR 中所見

b

病理組織像

切除面からは出血を認める
図６a，b

a

症例 2 の子宮鏡下 TCR と病理組織学所見

胎盤ポリープ切除前b

胎盤ポリープ切除後

７a 子宮内腔前壁から発育する亜有茎性の腫瘤を認めた
図７a，b

症例 3 の治療前後の骨盤造影 MRI と経膣超音波断層法

202

泉 陽子・栗岡裕子・上田敏子・江川恵子・片桐 浩・高橋也尚・松岡さおり・吉野直樹・山本和彦・森山政司・岩成 治

Vol.59No.2

栓効果を有することから，塞栓後４日目にTCRを行っる患者に対し，出血に対する準備（自己血貯血）を行った。症例１，３ともにポリープ組織は壊死し，血流の再た上で選択するべき新しい方法であると考える。

開を認めなかったことから，塞栓後４日目の切除でも問

症例３では，選択的にポリープへの血流塞栓を行った。

題はないと推定された。両側UAEにより病変が壊死し，これは責任血管を同定する血管造影のより高度な技術と確実な止血を得られ，病変を直視下に切除できることはマイクロカテーテルを要するため，高度な技量をもつ放９）

射線科医の存在が必要ではあるが，止血力と標的以外へなどに対しても広く行われている手技であり，比較的低の阻血の影響を最小限に抑えることができるという利点

侵襲で行える有用な手技である。しかし，両側のUAEがある。

大きな利点である。UAEは近年，産科出血や子宮筋腫により標的となるポリープ以外の正常子宮内膜部分へも今回我々の症例は腫瘤が大きく，診断的治療のback-up

阻血の影響が及ぶ恐れがある。UAE後の妊娠の報告はにすべて子宮動脈造影を行ったが，CTアンギオグラ

複数あるものの，妊孕性に関する影響については結論がフィーの有用性も報告されているので11），12），これら術出ていない。妊娠は成立しても子宮内膜の血行障害に起前画像診断など用い，治療前の責任結果の血流の評価を因する流早産や胎盤形成不全，子宮破裂や回旋異常が起さらに向上する必要がある。その上で治療の選択にあこりやすいとの報告もある

９）
，10）

ため，今後の妊孕性を強く期待する症例には適応を選ぶ必要があるだろう。

たっては，全身状態，妊孕性温存の希望，出血の程度などによって個々の症例毎に十分に検討し，TCRのみの治

症例２で行った両側内腸骨動脈の一時的血流遮断を前

療か，両側内腸骨動脈の一時的血流遮断下でのTCRか，

処置では，病変が壊死していないため，出血減量効果は選択的血流遮断の方法を加えたUAE後のTCRの治療法あるものの，UAEに比べ止血効果は低い。しかし子宮について選択すべきであると考えられる。

内膜面の阻血による有害事象の出現は抑制できるものと参考文献思われる。この両側内腸骨動脈の一時的血流遮断な治療による胎盤ポリープの治療例の報告は今までなされてお１）D ombrowski MP, Buttoms SF, Saleh AA, Hurdらず，妊孕性温存の希望が強く，全身状態が安定していWW, Romero R. : Third stage of labor : analysis

a

子宮動脈塞栓前８abb

子宮動脈塞栓前右子宮動脈下行枝からの腫瘤への血流
図８a-c

図9

c
８c

右子宮動脈下行枝塞栓後

下行枝からの腫瘤への血流の消失

症例 3 の内腸骨動脈血管造影

症例の子宮鏡下 TCR によって摘出した病変（病理組織像）

2010年

子宮鏡下経頸管的切除に成功した胎盤ポリープ３例における責任血管処理方法の比較

of duration and clinical practice. Am J Obstet
Gynecol,1995，172：1279-1284.
２）P o g g i  S B H ,  K e p e r n i c k  P S .  :  P o s t p a r t u mhemorrhage and the abnormal puerperium.
DeCherney AH and Lauren N,eds. Current
Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment,
9thed.NewYork:McGrawHillCo,2003，531-552.
３）清水恵子：ハイリスク胎盤ポリープの取り扱い．子
宮内腔形態異常に伴う胎盤ポリープの２症例．産婦
人科の実際，2008，57：305-311.
４）古澤嘉明：胎盤遺残，胎盤ポリープの取り扱い．産科と婦人科，2008，75：898-904.
５）小 野京子：産褥１ヶ月の胎盤ポリープの取り扱いは？臨床婦人科産科，2008，62：434−437.
６）三村朋子：血流豊富な遺残胎盤に対して子宮動脈塞栓術施行後に子宮鏡下手術を行い出血なく摘出し得た１例．現代産婦人科，2009，58：153−156.
7）J ames AG, Julie DM and Susan KO. : Uterineartery embolization and hysteroscopic resection
to treat retained placenta accreta : Journal of
Minimally Invasive Gynecology，2006，13：342344.
８）中塚幹也：胎盤ポリープ．臨床婦人科産科，2009，
63：78-81.
９）安永牧生：子宮筋腫に対する子宮動脈塞栓術療法．
産婦人科治療，2009，99：55-60.
10）安 達英夫：UAEと妊孕能温存．臨床婦人科産科，
2008，62：42-45.
11）中野知子，井本早苗，森  正彦，中村浩美，竹田明
宏：胎盤ポリープの診断治療におけるCTアンギオ
グラフィーの有用性に関する検討.

日本産婦人科合会雑誌，2010，62：622.
12）T akeda A, Koyama K, Mori M, Sakai K and
NakamuraH:Computedtomographicangiography
in diagnosis and management of placental polyp
with neovascularization. Arch Gynecol Obstet,
2010,281：823-828.

【連絡先】
泉
陽子
島根県立中央病院産婦人科〒 693-8555 島根県出雲市姫原 4-1-1
電話：0853-22-5111 FAX：0853-21-2975
E-mail：kuri35@spch.izumo.shimane.jp203現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.205-208

膠芽腫合併妊娠の１例
皆川

詩織・向井百合香・坂下知久・藤原広島大学大学院医歯薬学総合研究科

久也・工藤

美樹

産科婦人科学A case of pregnancy with glioblastoma
ShioriMinakawa・YurikaMukai・TomohisaSakashita・HisayaFujiwara・YoshikiKudo
DepartmentofObstetricsandGynecology,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity
膠芽腫とは，最も悪性度の高い脳腫瘍である。膠芽腫の発生頻度は人口10万人あたり年間約１人であり，さらに，そのうちの生殖可能年齢の女性での発生は6.4％であると報告されており，妊娠中に膠芽腫を合併する症例は非常に稀である。今回，妊娠24週で歩行時のふらつき，排尿困難を契機に膠芽腫が判明し，放射線治療を行った後に帝王切開を行った症例を経験したので報告する。症例は27歳，１経妊１経産。vonRecklinghausen病の既往がある。妊娠20週より，歩行時のふらつきを自覚す
るも，妊娠に伴う体調不良と思い様子をみていた。妊娠24週より排尿困難も出現し，頭部MRIを施行したところ，脳室内に６cmの腫瘍を指摘され，当院に母体搬送となった。入院時，JCSⅠ-２，指南力低下，軽度の左不全麻痺があった。腫瘍は第三脳室，右側脳室体部，右視床にかけて存在する充実性腫瘍で膠芽腫が疑われた。第三脳室内はほぼ腫瘍で充満し，水頭症を併発していた。入院翌日に内視鏡による第三脳室開窓術および中隔開口術を施行し，脳圧のコントロールを行った。腫瘍は視床にも存在しており，手術自体が母児ともに致命的となる危険性があるため，手術は困難と判断された。そのため放射線療法（60Gy）を先行した後，妊娠32週に帝王切開術にて体重2,336ｇの男児をApgarscore８点/９点で娩出した。術後経過は良好で，術後14日目よりテモゾロミドによる単剤化学療法を開始し，術後４ ヶ月たった現在も外来化学療法中である。膠芽腫合併妊娠においては脳神経外科と緊密な連携をとりつつ，脳腫瘍の状態，妊娠週数によって分娩の時期，方法を選択することが重要である。

Glioblastoma is a brain tumor with the poorest prognosis. Pregnancy with glioblastoma is very rare. We
report a case of a 27-year-old pregnant woman with glioblastoma. She had experienced dizziness from23 weeks of gestation. The inability to urinate appeared at 24 weeks of gestation. Brain MRI revealed an
extremely large, invasive brain tumor located in the cerebral ventricle and thalami. The appearance was
doubtful for glioblastoma. The third cerebral ventricle was almost completely occupied by the tumor, andhydrocephalia complicated the situation. Endoscopic third cerebral ventricle fenestration was performed,andtheintracerebralpressurewascontrolled.Thisradicaloperationwasinadequatebecauseofthelocation.
Therefore,afterradiotherapy,thepatientdeliveredherinfantbycaesareansectionat32weeksofgestation.
Postoperative chemotherapy has continued for 4 months. When a diagnosis of glioblastoma is made, thechosenstrategymustconsideramultitudeoffactors,includingthetypeandlocationofthetumor,associated
symptoms,fetalgestation,andthepatient’swishes．
キーワード：膠芽腫，脳腫瘍合併，放射線治療
Key words：glioblastoma，braintumorduringpregnancy，radiotherapy緒言

膠芽腫とは，最も悪性度の高い脳腫瘍である。膠芽腫症
患者：27歳の発生頻度は人口10万人あたり年間約１人であり，さら妊娠分娩歴：１経妊１経産にそのうちの生殖可能年齢の女性での発生は6.4％であ

主訴：歩行時のふらつき

１）ると報告されており ，妊娠中に膠芽腫を合併する症例

既往歴：vonRecklinghausen病

は非常に稀である。膠芽腫は数週から数か月の期間で増

家族歴：父大し症状が進行していき，妊娠経過中に母体の全身状態

現病歴：の悪化が起こりうる。今回，膠芽腫合併妊娠を１例経験したので報告する。

例

vonRecklinghausen病

自然妊娠後，前医にて妊娠管理されており，経過は順調であった。妊娠20週頃より歩行時のふらつきを自覚し

皆川

206

詩織・向井百合香・坂下

知久・藤原

久也・工藤

美樹

Vol.59No.2ていたが，妊娠に伴う体調不良と思い様子を見ていた。

隙を残すのみで，ほぼ腫瘍で充満されていた。また，側妊娠24週２日に排尿困難感も自覚しはじめたため前医を脳室は拡大し，水頭症をきたしていた。脳神経外科医と受診した。同日施行したMRIにて６cm大の脳腫瘍を認相談し，開頭腫瘍摘出術も検討されたが，腫瘍が視床にめ，当院へ母体搬送となった。

位置していること，手術による出血の危険性が極めて高入院時にはJCS １-２の意識障害，指南力低下を認めいことより，手術は困難と考えられた。意識障害，歩行た。そのほかのバイタルは問題なく，軽度左不全麻痺

困難など水頭症症状を呈していたため，まずは脳圧のコを認めた。また，von Recklinghausen病に起因する皮ントロールを行い，その後に放射線治療および分娩後の膚腫瘤，café au lait斑を認めた。頭部MRIでは右視床化学療法を行う方針となった。

に7cm大でring enhanceされる充実性腫瘍を認め（図妊娠24週３日に水頭症に対して内視鏡による第三脳室１a,b），膠芽腫と考えられた。第三脳室内はわずかな間

開窓術および中隔開口術を施行した。術後に水頭症は

図１a

入院時

頭部 MRI 検査（造影 T1 強調画像：水平断）右視床に７cm 大で ring enhance される充実性腫瘍を認める。

図 2a

入院時

頭部 MRI 検査（造影 T2 強調画像：水平断）腫瘍の圧排による側脳室拡大を認める。

図1ｂ

入院時

頭部 MRI 検査（造影 T2 強調画像：矢状断）第 3 脳室は腫瘍により狭小化されている。側脳室は拡大し，水頭症をきたしている。

図 2b

水頭症術後

頭部 MRI 検査（造影 T2 強調画像：水平断）

入院時と比較して側脳室拡大の軽減を認める。

2010年

膠芽腫合併妊娠の１例

207

MRI上で軽度改善されたが（図２a,b），腫瘍の増大によが標準であるが２），手術適応がない場合には放射線療法

る圧迫により傾眠傾向，左不全麻痺が増悪したため，グと化学療法を行う。手術による腫瘍の根治的切除は非リセロール，プレドニゾロンにて加療を行った。妊娠26

常に難しいうえに，集学的な治療がおこなえたとして

週１日より妊娠32週0日まで拡大局所照射（60Gy）をも，生存期間は12 〜 14か月程度と非常に予後不良であ行った。照射の際には腹部遮蔽を行うことにより胎児被る２），３）。

曝線量は１回あたり0.2mGy以下に抑えることが可能で

妊娠中に脳腫瘍が合併する場合，頭痛，嘔気等の頭蓋あった。放射線療法終了後，腫瘍は縮小しておらず早期

内圧亢進症状が妊娠悪阻や妊娠中の愁訴と捉えられやすの化学療法を開始する必要があった。そのため当初は放く，脳腫瘍の発見が遅れやすい。また悪性腫瘍において射線療法終了後４週間の後に分娩を予定していたが，こは，母体の全身状態悪化に伴う子宮内胎児死亡も起こりの時点で帝王切開の方針とした。

うるため，厳重な管理を必要とする。児の神経学的予後

妊娠32週５日，全身麻酔下に帝王切開を行い，体重2,336ｇの男児をApgarscore８点/９点で娩出した。

が良好と判断される時期であれば娩出後に治療を開始する４），５）。良性腫瘍であり，かつ症状コントロールが良母体の術後経過は良好で，術後14日目よりテモゾロミ

好であれば保存的に治療を行い，児の成熟を待って娩出

ドによる単剤化学療法を開始し，術後４か月現在，外来とするのが一般的である。悪性腫瘍の場合や，良性腫瘍

化学療法中である。

であっても脳ヘルニアの危険性がある場合などは，母体

児はHeavy-for-dateであったが，明らかな奇形は認めの治療が優先される。手術や放射線治療は妊娠を継続なかった。出生後NICU管理を必要としたが，経過は良しながらの治療も可能である。腫瘍の種類，部位，大好で日齢38日に退院となった。

きさなど腫瘍自体の評価に加え，脳浮腫や脳ヘルニア

考および脳内出血といった緊急度を総合的に評価し，人工察

妊娠中絶を選択肢にいれた治療方針の検討が必要であ

妊娠中に膠芽腫を合併する症例は非常に稀である。

る４），５），６）。

膠芽腫は最も悪性度の高い脳腫瘍で，数週〜数か月の本症例では手術療法は生命の危険を伴うため，放射線

比較的短い経過で病状が進行していくことが特徴であ療法および化学療法の併用療法の適応であったが，妊娠る２）。また，脳実質内浸潤性発育をみせるため，腫瘍自中であるため放射線療法を帝王切開術に先行し，その後体の大きさに加え周囲浮腫による圧迫効果も加わり，頭に化学療法を行う方針とした。妊娠中の放射線療法にお痛，嘔吐，視力障害などの頭蓋内圧亢進症状が運動麻

いては胎児への被曝が危惧される。器官形成期以降に痺などの巣症状よりも前面に出てくることが多い。とおける胎児への放射線の影響は，精神発育遅延，発がきに腫瘍内やくも膜下腔に出血し，激しい頭痛や意識ん，遺伝的影響の３つがある。精神発育遅延はしきい障害などの症状を呈することがある２）。治療法は確定診

線量以下の被爆の場合には発生せず，その線量は120 〜

断，腫瘍容量の減量，症状改善のためにまず手術が行わ200mGyとされている7）。一方，発がんと遺伝的影響はれ，引き続き放射線療法と化学療法を併用して行うの

しきい線量が存在せず，線量の増加により発生頻度が増

表1

年齢 妊娠
（歳） 分娩歴

妊娠時症状

当院での脳腫瘍合併妊娠

診断時期

分娩週数

分娩様式

腫瘍

治療

妊娠24週

妊娠32週

選択帝王切開選択帝王切開

視床腫瘍
（膠芽腫）
聴神経腫瘍

放射線療法（妊娠中）
化学療法（分娩後）―生検，小脳嚢胞開窓術，VPシャント（妊娠前）
腫瘍摘出術，放射線療法

妊娠19週

妊娠37週

症例１

27

G1P1

症例２

28

G1P1

歩行困難，意識障害，
左不全麻痺
頭痛，耳痛

症例３

35

G0P0

なし

妊娠前
（24歳）

妊娠38週

選択帝王切開

脳幹腫瘍

症例４

27

G0P0

なし

妊娠前
（18歳）

妊娠38週

経膣分娩

大脳鎌下腫瘍
（異型髄膜腫）

症例５

27

G2P1

なし

妊娠38週

経膣分娩

中脳腫瘍
（神経膠腫）

症例６

36

G1P0

なし

妊娠39週

経膣分娩

松果体腫瘍

妊娠前
（27歳）
妊娠前
（12歳）

（妊娠前）
腫瘍血管塞栓術，
腫瘍摘出術（分娩後）―放射線療法（妊娠前）

皆川

208

詩織・向井百合香・坂下

すとされており，多数の被曝集団においての影響を推

知久・藤原

久也・工藤

美樹

Vol.59No.2

2000，182：1215-1221.

定できるものの，特定個人について影響が現れるか否か

５）LewPS，TanWC，TanWK，TanHK：Dilemmasについて述べることはできない7）。脳腫瘍への照射は十inmanagementofbraintumorsinpregnancy.Ann

分な遮蔽により，50mGy以下に抑えることが可能であ

AcadMedSingapore．2010，39：64-65.

り８），本症例でも腹部遮蔽を行うことにより胎児被曝線６）佐々木達也，佐久間潤，鈴木恭一，松本正人，児玉

量は１回あたり0.2mGy以下に抑えることが可能であっ南海雄：脳神経外科疾患合併妊娠-脳神経外科専門

た。６週間の放射線療法を先行し，児の娩出を待つ期

医―．周産期医学，2006，36：1091-1095.

間に母体予後が悪化する可能性や，妊娠継続中に脳内出血や脳ヘルニアが起きることによって母児ともに急

7）利 波紀久，久保敦司：最新臨床核医学．東京：金原出版株式会社，2002，17-23.

変する可能性がある一方で，児の長期的予後は改善す

８）S need PK，Albright NW，Wara WM，Prados

る可能性がある。妊娠32週に分娩，その後化学療法を

MD，Wilson CB：Fetal dose estimates for

開始し，現在外来化学療法を継続中である。児は生後radiotherapyofbraintumorsduringpregnancy.Int

４か月現在において特記すべき合併症なく経過しておJRadiatOncolBiolPhys．1995，32：823-830.

り，母体と児の短期予後においては分娩時期，治療方針は妥当であったと考えられたが，今後も注意深い経
過観察が必要である。
当院にて過去５年間に分娩にいたった脳腫瘍合併妊娠６例を表１に示す。症例１が本症例である。同期間における当院の分娩数は1,770分娩で脳腫瘍合併妊娠は全体の0.34%を占めており，これは当院が周産母子センターであるため一般にいわれる頻度よりも多い。腫瘍の種類・存在部位は多種多様であり，膠芽腫合併妊娠は本症例だけである。妊娠前に脳腫瘍が診断されていた症例３ 〜 ６においては，経過観察のみで正期産にいたることができた。症例２は妊娠中に脳腫瘍が判明し耳痛などの症状もあったが，厳重な経過観察により正期産にいたった。また，症例２は妊娠中に脳腫瘍が判明したため帝王切開が選択され，症例３は脳幹に６cmの腫瘍があったため帝王切開が選択された。症例４ 〜６は症状の出現および腫瘍の増大を認めなかったことより経腟分娩が可能であった。また，分娩にいたった
６例中すべてで生児を得ることができた。
脳腫瘍合併妊娠においては脳神経外科と緊密な連携をとりつつ，脳腫瘍の状態，妊娠週数によって分娩の時期，方法を選択することが重要と考えられる。

文１）社 団法人

献日本脳神経外科学会2009，Neurologia

medico-chirurgica，2009，49：1-25.
２）松谷雅生：脳腫瘍各論（1）―神経膠腫（グリオーマ），脳神経外科学Ⅰ，東京：金芳堂，2008，
874-932.
３）近 藤達也：妊娠と脳腫瘍．周産期医学，1996，
26：1677-1680．
４）T ewari KS，Cappuccini F，Asrat T，Flamm
B L ， C a r p e n t e r  S E ， D i S a i a  P J ， Q u i l l i g a nE J : O b s t e t r i c e m e r g e n c i e s p r e c i p i t a t e d b ymalignant brain tumors.Am J Obstet Gynecol

【連絡先】
皆川 詩織
広島大学病院産科婦人科学〒 734-8551 広島市南区霞 1-2-3
電話：082-257-5262 FAX：082-257-5264
E-mail：minabread@hotmail.co.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.209-214

子宮体部小細胞癌の一例
佐々木

充・田中

教文・向井百合香・兵頭麻希・平田広島大学大学院医歯薬学総合研究科

英司・藤原

久也・工藤

美樹

産科婦人科学

Small cell carcinoma of the endometrium: A case report
MitsuruSasaki・NorifumiTanaka・YurikaMukai・MakiHyodo・EijiHirata・HisayaFujiwara・YoshikiKudo
DepartmentofObstetricsandGynecology,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity
子宮体部原発の小細胞癌は稀であり，早期に転移，再発をきたすため予後不良の癌である。診断に経頸管的針生検が有用であり，化学療法が奏効した子宮体部小細胞癌の一例を経験した。
72歳，２経妊 ２経産。膀胱癌のため経尿道的膀胱腫瘍切除術を行い，経過観察中であった。排尿時出血のため泌尿器科で精査を行うが異常を認めず，下腹部痛も出現し，当科へ紹介された。初診時に外子宮口からの出血を認め，経腟超音波検査で不整形に腫大した子宮と，その内腔に径1.5cmの高輝度エコ−域を認めたため，子宮体癌を疑った。しかし，子宮内膜の細胞診は疑陽性，組織診では悪性所見を認めなかった。血中CEA，CA125，CA19-9値は基準値内であったが，LDH値が448IU/L
と高値であり，骨盤MRI検査で子宮体部前壁を中心に造影効果を伴う全層性の病変を認め，頸部〜骨盤CT検査では傍大動
脈節，両側外腸骨節の腫大を認めたため，子宮筋層内悪性腫瘍の可能性も考慮して，麻酔下に子宮内膜全面掻爬術のみでなく，子宮体部筋層の経頸管的針生検を併用した。病理組織診断ではクロマチンの増量した核を有する小型でN/C比の高い細胞が浸潤性に増殖し，synaptophysin Aが強陽性であり，小細胞癌と診断した。血中NSE値は103ng/mlと高値であった。単純子宮全摘出術，両側付属器摘出術および右外腸骨節生検を施行した。摘出物の病理診断は生検結果と同様に小細胞癌であり，右外腸骨節転移を認め，腹腔洗浄液細胞診は陽性であったため，子宮体部小細胞癌Ⅲc期（pT3apN1M0）と診断した。
術後，イリノテカン，シスプラチンによる化学療法を行い，腫大リンパ節は縮小したが，下痢（Grade 3），発熱性好中球減少症（Grade 4）を認め，レジメンをカルボプラチン，エトポシドに変更した。化学療法を計６サイクル終了し，傍大動脈節と両側外腸骨節の腫大は消失した。

Primary small cell carcinoma of the endometrium is a rare malignant tumor with a poor prognosis. We
encounteredapatientwithsmallcellcarcinomaoftheendometriumwhowaseffectivelytreatedbysurgeryand subsequent chemotherapy. A 72-year-old woman was referred to our department because of irregular
genitalbleedingandlowerabdominalpain.Uterinebodycarcinomawassuspectedbecauseofbleedingfromtheexternalos,abnormalultrasonographicandMRIfindingsoftheuterinebody,andlymphnodesmetastasis.
However, neither the cytology nor the endometrial biopsy showed malignancy. In addition, the serum LDHlevel was elevated, while the serum CEA, CA125, and CA19-9 levels were not. Because the possibility of a
malignant mesenchymal tumor of the uterus was considered with these results, both endometrial curettage
and transcervical needle biopsy of the uterine body muscle were performed. Histological findings of these
samples indicated small cell carcinoma. Subsequently, the serum NSE level was also found to be elevated.
Total abdominal hysterectomy, bilateral salpingo-oophorectomy, and right external iliac lymph node biopsy
wereperformed.Thepatient’ssurgicalstagewasⅢ csmallcellcarcinomaoftheendometrium（pT3apN1M0）.
Afterthesurgery,sheunderwent6cyclesofchemotherapy,andthelymphnodesdisappeared.
キーワード：小細胞癌，子宮体癌，経頸管的針生検
Key words：smallcellcarcinoma,endometrialcarcinoma,transcervicalneedlebiopsy

緒

言

症

例

子宮体部原発の小細胞癌は稀であり，早期に転移や再72歳，２経妊２経産。身長157cm，体重61kg，BMI

発をきたすため予後不良の癌である。診断に経頸管的針24.6。ホルモン治療歴なし。10年前から膀胱癌のため計生検が有用であり，術後の化学療法が奏効した子宮体部

５回経尿道的膀胱腫瘍切除術を行い，寛解状態となり経小細胞癌の一例を報告する。

過観察中であったが，排尿時出血を自覚したため泌尿器
科を受診した。しかし，泌尿器科での診察では異常を認

210

佐々木

充・田中

教文・向井百合香・兵頭

麻希・平田

英司・藤原

久也・工藤

美樹

Vol.59No.2

めず，下腹部痛も出現し，当科を紹介受診した。下腹値)，CA125値9U/ml（0-35)，CA19-9値＜2U/ml（0-

部痛は次第に増強し，NSAIDsの内服では効果不良とな

37)といずれも基準値内であったが，LDH値が448IU/

り，オキシコドンの追加投与が必要となった。

L（119-229)と高値であった。骨盤 MRI検査では子宮初診時の内診所見では子宮は超鶏卵大であり，外子体部前壁を中心に造影効果を伴う全層性の病変を認め

宮口からの出血を認めた。経腟超音波検査で不整形に（図３），頸部〜骨盤CT検査では傍大動脈リンパ節，

腫大した子宮と，その内腔に径1.5cmの高輝度エコー

両側外腸骨リンパ節の腫大を認めた（図４a-c）。

域を認めたため，子宮体癌を疑い精査を進めた（図以上より，子宮筋層内悪性腫瘍の可能性も考慮し１）。子宮頸部細胞診はclassⅡ（NILM）であり，子て，麻酔下に子宮内膜全面掻爬術に加えて，子宮体部

宮内膜細胞診ではクロマチンが軽度増量した核を有す筋層の経頸管的針生検を施行した。子宮内膜全面掻爬る小型でN/C比の高い異型細胞による房状の集塊を少術，針生検で得られた検体の hematoxilin-eosin（HE)数認め，疑陽性と診断した（図２）。子宮内膜組織診染色（図５ a，b)では共に子宮内膜細胞診で認めた異は，複雑型子宮内膜増殖症と単純型子宮内膜増殖症が型細胞と同様の，小型で N/C比の高い細胞が浸潤性混在していたが悪性所見は認めなかった。血中のCEAに増殖し，免疫染色では synaptophysin Aが強陽性

値1.9ng/ml（基準値：0-5)（以下括弧内の値は基準であり（図５ c)，小細胞癌と診断した。また，血中pro-gastrin-releasing peptide（ProGRP)値は9.6pg/ml（0-46)と基準値内であったが，血中neuron-specific
enolase（NSE）値は103ng/ml（0-16.3)と高値であった。
子宮体部小細胞癌の診断で単純子宮全摘出術，両側付属器摘出術および右外腸骨リンパ節生検を施行した。所属リンパ節は骨盤リンパ節から傍大動脈リンパ節にかけて多発性の腫大を認め，手術侵襲が大きくなることを考慮し，右外腸骨リンパ節生検のみとした。摘出した子宮は，手拳大で不整形隆起を認め，子宮体部の筋層は著明に肥厚していた（図６）。摘出子宮のHE染色では，針生検の組織所見と同様の小型の異型細胞を認めた。免疫染色ではこれらの細胞はsynaptophysinA，NSEが陽性，chromograninA，

図１

経腟超音波検査

不整形に腫大した子宮の内腔に径 1.5cm の高輝度エコ−域（矢印）CA125，estrogen recepter，progesterone recepter，
CD10，CD99が陰性であり，小細胞癌と診断した（図

を認めた

図2

子宮内膜細胞診

クロマチンが軽度増量した核を有する小型で N/C 比の高い異型細胞による房状の集塊を少数認めた（Pap：× 40）

図3

骨盤 MRI 検査 （造影 T1 強調像 : 矢状断）

子宮体部前壁を中心に造影効果を伴う全層性の病変を認めた

2010年

子宮体部小細胞癌の一例

図4（a-c）初回治療前

骨盤 CT 検査

傍大動脈リンパ節（a），両側外腸骨リンパ節（b,c）の腫大を認めた（d-f）化学療法 6 サイクル後図5

傍大動脈リンパ節（d），両側外腸骨リンパ節（e,f）の腫大は消失した

経頸管的針生検組織 像（a）マクロ像（b,c）クロマチンの増量した核を有する小型で N/C 比の高い細胞が浸潤性に増殖していた（（b）HE,（c）synaptophysin A : ×40）

211

212

佐々木

充・田中

教文・向井百合香・兵頭

麻希・平田

英司・藤原

久也・工藤

美樹

Vol.59No.2

7 a，b)。また，類内膜腺癌（Grade 1)が併存してい術後化学療法は肺小細胞癌の治療に準じて行った。

た（図7 c)。小細胞癌は漿膜にまで浸潤しており，

CPT-11/CDDP療法（イリノテカン60mg/㎡ day 1，8，

静脈侵襲，リンパ管侵襲を認めた。両側付属器は異15，シスプラチン60mg/㎡ day 1，q4wks)を１サイクル

常を認めず，右外腸骨リンパ節には癌の転移を認め施行し，腫大リンパ節は縮小したが，下痢（Grade3），

た。腹腔洗浄液細胞診はクロマチンの増量した核を発熱性好中球減少症（Grade 4)を認め，レジメンを有する小型でN/C比の高い異型細胞を多数認め，陽CBDCA/VP16療法（カルボプラチンAUC5day1，エト性と診断した。以上より，子宮体部小細胞癌 Ⅲc期

ポシド150mg/㎡ day 1-3 q4wks)に変更した。化学療（pT3apN1M0)と診断し，化学療法を行う方針とし

法を計６サイクル終了後，NSE値は11.9ng/mlと基準値た。

内まで低下し，リンパ節腫大は消失（図４ d-f)，PETCTでも異常集積を認めなかった。また，術前に認めていた下腹部痛は術後に改善し，術後２か月でオキシコンチンの内服を中止した。現在，外来にて経過観察中であるが，術後約7か月再発徴候無く経過している。

考察

子宮体部原発小細胞癌は，肺の小細胞癌に類似した形態を示す腫瘍（WHO分類）であり，頻度は子宮体部悪性腫瘍の１％未満とされている１）。検索可能であった本邦での子宮体部原発の小細胞癌18例の一覧を表１に示した２-15）。
主訴はこれまでの報告 16） と同様に，不正性器出血が67%（12/18）と最も多く，次いで下腹部痛を11%（ ２/ 1 8 ） に 認 め た 。 好 発 年 齢 は 子 宮 体 癌 全 般 で は40-60代であり，70歳以上の割合が8.2%と頻度が少ない
図6のに対し17），子宮体部小細胞癌の18例（発症年齢41-87

摘出標本

子宮体部前壁の筋層は腫瘍の浸潤により全層性に肥厚していた

図7

歳，平均56歳）では，17%（３/18）が70歳以上で発症

摘出標本病理（a,b）生検の検体と同様の小型異型細胞が増殖していた（（a）HE,（b）NSE : ×20）（c）類内膜腺癌（Grade 1）が併存していた（HE : ×40）

2010年

子宮体部小細胞癌の一例しており，より高齢で発症する傾向を認めた。また，未213が診断に有用と考えられた18-20）。

妊は子宮体癌のリスク因子であるが 17），子宮体部小細

子宮体部小細胞癌の治療法は確立されたものがないた

胞癌では93%（13/14）が経産婦であった。さらに，子め，子宮体がん治療ガイドライン 21）にも記載がなく，

宮体部小細胞癌は診断時にはすでに進行している例が多通常は肺小細胞癌あるいは子宮体癌の治療に準じて行わ

く，早期に再発，転移をきたすため，予後は不良とされれている。本症例に施行したCPT-11/CDDP（イリノテ，本邦での報告でも同様にⅠ期３例，Ⅲ期６

カン/シスプラチン）療法 ３，５），CBDCA/VP16（カル例，Ⅳ期９例と進行している例が多く，53%（８/15）

ボプラチン/エトポシド）療法 13，14）に加え，TC（パクが術後１年以内に死亡していた。本症例も同様に72歳とリタキセル/カルボプラチン）療法４，10）が治療法として

高齢の経産婦に発症した進行癌であった。また，子宮体使用されることが多い。本症例と同じⅢc期でも長期生部小細胞癌は，肺小細胞癌と同様に血中 NSE値高値例

存例があり 14），本症例も術後の化学療法が奏効していが87%（６/7）と高率であり，本症例でも同様に高値るが，予後不良の癌であることを念頭に置いて今後も注であった。

意深く経過観察を行っていく必要がある。

ており

16）

病理組織学的には，子宮体部小細胞癌は高分化型や

文中分化型の類内膜腺癌と併存していることが多く 16），

献

本邦の報告も，56%（10/18）が類内膜腺癌の組織を認

１）Tavassoli FA, Devilee P : Tumors of the uterine

め，本症例も類内膜腺癌（Grade 1）が併存していた。

corps.TavassoliFAandDevileeP,eds.Pathology

この所見から，子宮体部小細胞癌は類内膜腺癌の性質をand Genetics of Tumors of the breast and female

有する細胞から発生している可能性を示唆する所見と考

genitalorgans.Lyon:IARCpress,2003,217-257.

えられるが２）涌井架奈子,松井成明,安田政実,梶原博,伊藤仁,

16），今後の検討が必要である。

村上優,佐藤慎吉,長村義之：子宮体部原発小細胞

これまでの報告では，術前に内膜組織診で小細胞癌と癌の１例.日臨細胞会誌,2009,48:404-408.

診断されているものは，一般的な子宮体癌と比べて低率（54%(7/13)）であるが，本症例でも外来での子宮頸３）今北正美, 三ノ浦康彦, 大重友紀, 米倉由香 : 転移性部細胞診，内膜細胞診，内膜組織診で悪性の診断が得ら

小脳腫瘍で発見され，類内膜腺癌と共存していた子

れず，麻酔下での生検で初めて小細胞癌と診断可能で

宮体部原発の小細胞癌の１例. 日臨細胞会誌, 2009,
48:400-403.

あった。本症例のように子宮筋層内悪性腫瘍を疑った場
合には，子宮内膜全面掻爬術に加えて針生検を行うこと

表1
症例 年齢 経妊 経産

主訴４）福井章正,今石裕人,熊谷晴介,大隈良譲,大蔵尚文:

本邦における子宮体部原発小細胞癌の報告

NSE(ng/ml) 内膜細胞診

内膜組織診

併存した組織型 進行期 手術 化学療法

レジメン

生死 術後経過

1 2）

62

2

0

不正性器出血

―

小細胞癌

検体不足

類内膜腺癌

Ⅲa

あり

なし

2 3）

41

3

2

めまい，嘔吐

―

類内膜腺癌

小細胞癌

類内膜腺癌

Ⅳb

あり

あり

4）

49

4

3

不正性器出血

―

陽性

類内膜腺癌

類内膜腺癌

Ⅳb

あり

あり

4 5）

65

2

2

下腹部痛

―

―

小細胞癌

なし

Ⅳb

あり

あり

5 6）

56

2

2

下腿浮腫

―

―

―

類内膜腺癌

Ⅳb

あり

なし

/

―

―

6 7）

87

―

―

不正性器出血

―

小細胞癌

小細胞癌

類内膜腺癌

Ⅳb

なし

あり

CDDP×5

死

6ヶ月

7 8）

49

2

2

不正性器出血

48

―

類内膜腺癌

類内膜腺癌

Ⅳb

あり

あり

―

―

―

8 8）

80

8

2

不正性器出血

102

―

小細胞癌

なし

Ⅳb

なし

あり

―

死

5ヶ月

9 8）

64

3

2

不正性器出血

17

―

陰性

類内膜腺癌

Ⅲa

あり

あり

―

生

6年

10 9）

52

―

―

不正性器出血

―

―

あり

なし

/

―

―

1110）

54

6

6

不正性器出血―陰性

DTX/CDDP×6

生

28ヶ月

1210）

53

3

2

なし

―

1310）

58

2

2

不正性器出血

63.3

1411）

62

3

1

―

1512）

60

―

―

―

1613）

53

2

2

1714）

71

―

―

1815）

64

3

3

3

本症例 7222

腺棘細胞癌 腺棘細胞癌＋小細胞癌 腺棘細胞癌(G1)

/

生

6ヶ月

CPT―11/CDDP×5 生

5年

生

2年

CPT―11/CDDP×6 生

TC×6

1年

小細胞癌

類内膜腺癌

Ⅰb

あり

あり

―

癌疑い

なし

Ⅰb

あり

なし

/

生

9年

―

小細胞型未分化癌疑い

なし

Ⅲa

あり

あり

TC×3

死

12ヶ月

42

―

―

なし

Ⅲc

あり

なし

/

死

2ヶ月

―

―

―

類内膜腺癌

Ⅰb

あり

なし

CPT―11/VP16×4 死

27ヶ月

不正性器出血

21.1

陽性

小細胞癌

なし

Ⅳa

あり

あり

CBDCA/VP16×2 死2ヶ月

不正性器出血

7.4

―

低分化腺癌

なし

Ⅲc

あり

あり

CBDCA/VP16×6 生

54ヶ月

腹部痛

―

―

―

なし

Ⅳb

あり

あり

不正性器出血，腹痛

103

疑陽性

複雑型子宮内膜増殖症
小細胞癌

類内膜腺癌(G1)

Ⅲc

あり

あり

―
CPT―11/CDDP×1
CBDCA/VP16×5

死

6ヶ月

生

7ヶ月

佐々木

214

充・田中

教文・向井百合香・兵頭

子宮体部の類内膜癌と共存した小細胞型神経内分泌

麻希・平田

英司・藤原

久也・工藤

美樹

Vol.59No.2

16）H untsman, DG, Clement, PB, Gilks, CB, Scully,

癌の一症例.日婦腫瘍会誌,2003,21:347-352.

RE : small cell carcinoma of the endometrium. A５）小川公一, 清川  翠, 安藤直子, 小山壽美江, 斎藤佳

clinicopathological study of sixteen cases. Am J

実, 吉江正紀, 栗城亜具里, 近藤哲郎, 佐々木  康, 高
橋  諄 : 子宮体部小細胞癌の１例. 日産婦神奈川会
誌,2009,45:104-107.

SurgPathol1995,14:21-29.
17）上坊敏子, 金井督之, 蔵本博行 : 子宮体癌の疫学. 日臨,2004,62:243-247.

６）S ato H, Kanai G, Kajiwara H, Itoh J, Osamura18）田中教文,兵頭麻希,大亀真一,山本弥寿子,江川真希

RY : Small-cell carcinoma of the endometrium

子,大下孝史,三好博史,藤原久也,工藤美樹：子宮体

presenting as Cushing’s syndrome. Endocr J 2010,

部平滑筋肉腫３症例の術前診断に関する検討. 日産

57:31-38.

婦中国四国会誌,2007,55:69-73.

7）T erada T : KIT-positive primary small cell19）兵頭麻希,田中教文,江川真希子,大亀真一,山本弥寿

carcinoma of the endometrium : a case report

子,坂下知久,大下孝史,三好博史,藤原久也,工藤美with immunohistochemical and molecular genetic

樹, 有広光司：経頸管的針生検による子宮筋層内腫

analysisofKITandPDGFRAgenes.ArchGynecol
Obstet2010,282:413-416.

瘍の鑑別診断.広島医,2007,60:101-104.
20）兵頭麻希,田中教文,江川真希子,大亀真一,山本弥寿８）Tamai K, Koyama T, Saga T, Mikami Y, Fujii S,

子,坂下知久,大下孝史,三好博史,藤原久也,工藤美Togashi K : Small cell carcinoma of the uterine樹 : 子宮平滑筋肉腫の術前確定診断法. 日産婦中国

corpus:MRimagingandpathologicalcorrelation.J

四国会誌,2007,55:104-108.

ComputAssistTomogr2007,31:485-489.
９）長田憲和,岩下寿子,藤谷真弓,三野直純,山本嘉昭:
子宮体部原発の小細胞癌と腺棘細胞癌が共存した１

21）特殊組織型.日本婦人科腫瘍学会編.子宮体がん治療
ガイドライン2009年版. 東京 : 金原出版, 2009, 146155.

例.日臨細胞会誌,2004,43:38-41.
10）Katahira A, Akahira J, Niikura H, Ito K, Moriya
T, Matsuzawa S, Makinoda S, Oda T, Fujiwara
K, Yaegashi N : Small cell carcinoma of theendometrium:reportofthreecasesandliterature
review.IntJGynecolCancer2004,14:1018-1023.
11）T sujioka H, Eguchi F, Emoto M, Hachisuga
T, Kawarabayashi T, Shirakawa K : Smallc e l l  c a r c i n o m a  o f  t h e  e n d o m e t r i u m  :  a n
immunohistochemical and ultrastructural analysis.
JObstetGynaecolRes1997,23:9-16.
12）S ek i g u c h i  I,  S u z u k i  M ,  S a t o  I ,  O h k a w a  T ,Kawashima H, Tsuchida S : Rare case of smallcellcarcinomaarisingfromtheendometriumwith
paraneoplasticretinopathy.GynecolOncol1998,71:454-457.
13）鈴木啓太郎,福田貴則,松本直樹,田中宏,森裕紀
子, 西井  寛, 渡辺明彦, 落合和彦, 田中忠夫 : 子宮より発生した小細胞癌の３例. 日産婦関東連会報,
2009,41:3-7.
14）梁井公輔,西原一善,勝本富士夫,森敏尚,中守真理,
豊島里志, 光山昌珠 : 異時性の第３重複癌として発生した膵体部癌切除後長期生存の１例. 日臨外会誌,
2005,66:1179-1183.
15）木下勇一, 山口直則, 有馬良一, 中山啓三, 安田迪之,足立靖,鷹巣晃昌,四方伸明：子宮体部原発神経内分泌癌の１例.日臨細胞会誌,2009,48:114-118.

【連絡先】
佐々木 充
広島大学大学院医歯薬学総合研究科〒 734-8551 広島市南区霞 1 丁目 2 番 3 号
電話：082-257-5262 FAX：082-257-5264
E-mail：misotonkotsushoyu@live.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.215-219

不妊症スクリーニングで発見された若年子宮体癌の３例
吉永しおり・中村康彦・根津 優子・讃井 裕美・矢壁 和之・安澤三輪一知郎・坂口 優子・佐世 正勝・上田 一之
山口県立総合医療センター

彩子・鳥居麻由美

産婦人科

Three cases of endometrial cancer in young, infertile womenShioriYoshinaga・YasuhikoNakamura・YukoNezu・HiromiSanai・KazuyukiYakabe・AyakoYasuzawa
MayumiTorii・IchiroMiwa・YukoSakaguchi・MasakatsuSase・KazuyukiUeda
DepartmentofObstetricsandGynecology,YamaguchiGrandMedicalCenter
今回，当院不妊外来で過去約５年間に３名の子宮体癌患者に対して，黄体ホルモン療法による妊孕性温存療法をおこなったので報告する。当院不妊外来のスクリーニング検査でこの期間に子宮内に隆起性病変を認めた者は 39/487（８％）であり，３例（0.6%）で子宮体癌を認めた。病理学的診断・画像検査の結果は，３例ともにendometrioidadenocarcinomaG１，stageIa 相当であった。いずれも挙児希望があったため，十分な説明と同意のもと，酢酸メドロキシプロゲステロン（MPA）
600mg/day+アスピリン100mg/dayを26週間投与した。１例に治療開始３ヵ月後の子宮内膜病理組織診断でG２を認めたが，治療終了後には３例ともにCRとなった。無排卵周期症とPCOSの２症例に対しては治療終了後直ちに排卵誘発を行い，自然排卵周期を認める１例はタイミング療法とした。しかし，無排卵周期症・高度肥満を認めた症例と治療中G２を認めたPCOS
症例は，治療終了後19ヶ月と６ヶ月で再発となり，子宮および両側附属器摘除，傍大動脈および骨盤内リンパ節郭清を施行した。他の１例はMPA療法終了後８ヶ月目でICSIにて妊娠に至り，産科外来にてフォロー中である。晩婚化により不妊患者も増加しているが，一方で子宮体癌の増加も指摘されている。特に不妊症患者は，子宮体癌のハイリスク群であり，今後こうした妊孕性温存療法を希望する患者の増加が懸念される。

We herein report 3 cases of endometrioid adenocarcinoma（stage Ia, grade 1）in young women who
underwent conservative management to spare fertility. Thirty-nine of 487（8%）patients at our fertility
center from April 2004 to December 2008 had endometrial polyps. Three of these 487（0.6%）patients had
endometrialcancer.Inthese3cases,thepathologicaldiagnosiswasendometrioidadenocarcinomawithgrade1 cytology and the clinical stage was Ia. After obtaining informed consent for fertility-sparing therapy with
medroxyprogesterone acetate and low-dose aspirin, we began the 26-week conservative management. After
thetherapy,allpatientsshowedCRbypathologicalexamination.Patientswithpolycysticovariansyndrome（PCOS）oranovulatorycyclesreceivedovulation-inducingtherapy,andtheremaining1patientwithanormal
ovulatorycyclereceivedtimingtherapy.Recurrencesofendometrialcancerweredetectedin2patientswith
anovulatorycyclesandPCOSat19and6monthsfollowingconservativetherapy.Theyunderwentastandard
operationincludinglymphadenectomyforendometrialcancer,andthepathologicaldiagnosiswasstageIawith
G2 cytology. The patient with a normal ovulatorycyclesuccessfullyconceivedwithintracytoplasmicsperm
injection,andiscurrentlybeingfollowedintheoutpatientobstetricsdepartment.
キーワード：不妊症，子宮体癌，黄体ホルモン療法，妊孕性温存療法，子宮内隆起性病変
Key words：Infertilewomen，endometrialcancer，MPA

緒的療法として酢酸メドロキシプロゲステロン（MPA）

言療法を行ったのでその経過を報告する。

近年，子宮体癌は増加傾向にあり40歳以下の若年症例も増加している１）。一方で，晩婚化に伴い妊孕性温存のための保存的療法を希望する症例が今後増加していく
２）

対象と結果
2004年４月から2008年12月の間に当院不妊外来を受診。さらに，不妊症の背景にはホルした487例中，超音波検査にて子宮内隆起性病変を認め

モン異常が関与していることが多く，不妊症患者は子宮た症例は39例（８%）であった。そのうち34例で経頚管可能性が考えられる３），４），５）。

的切除術（TCR）または子宮内膜掻爬術を施行し，子今回，当院不妊外来を受診した女性で子宮内隆起性病変

宮体癌を３例（0.6%）に認めた。その他は，異型内膜増の精査にて子宮体癌の診断となった３例に対して，保存殖症２例（0.4%)，内膜増殖症２例（0.4%)，内膜ポリー体癌の高リスク群であると報告されている

吉永しおり・中村康彦・根津優子・讃井裕美・矢壁和之・安澤彩子・鳥居麻由美・三輪一知郎・坂口優子・佐世正勝・上田一之

216

Vol.59No.2

プ23例（4.7%），粘膜下筋腫４例（0.8%）であった。以

臨床経過：TCRを施行し，病理組織診断にて下に，これら子宮体癌の３症例を提示する。

Endometrioid adenocarcinoma, G１の診断を得たため，CT，MRIを施行してStageⅠa相当と診断した。挙児希

症例１

望があったことよりMPA療法（MPA600mg+アスピリ

年齢：28歳。

ン100mg/day，26週間）を開始し，３か月毎に子宮内膜

月経歴：初経14歳，周期28日，整。

全面掻爬を行い，治療効果を判定した。３ヶ月目でCR

妊娠分娩歴：0経妊0経産。

であったが，６ヶ月目の病理診断では異型内膜増殖症を既往歴：特記事項なし。

呈した。その後は複雑型子宮内膜増殖症，単純型子宮内身体所見：身長162cm，体重51kg，BMI19.4。

膜増殖症，異常なしと続き，この間の内膜細胞診はいず

現病歴：内科にて鉄欠乏性貧血（Hb：10.4g/dl）を指摘れの時期でもclassⅠまたはclassⅡであった。不妊原因

され，挙児希望もあるため当科紹介受診となった。

として軽度の乏精子症を認めたため，MPA療法終了後

子宮内膜細胞診：classⅡ

はAIH，hMG-hCG-AIH療法を速やかに開始し，MPA療H S G & S o n o h y s t e r o g r a p h y （ S H G ) ： 隆 起 性 病 変法終了後7ヶ月目でICSIにより妊娠に至った。

（21x17x10mm）１個を認めた。（図１a）Hysterofiberscope：表面平滑な隆起性病変を認めた。

症例２

（図１b）

年齢：32歳。

図 1a

HSG&SHG

隆起性病変を 1 個認める。
図 1b

図 2a

HSG&SHG 隆起性病変が多数認められる。

図 2b

Hysterofiberscope 表面平滑な隆起性病変を認める。

Hysterofiberscope 多発の隆起性病変の一部に表在血管の拡張を認める。（矢印）2010年

不妊症スクリーニングで発見された若年子宮体癌の３例

217

月経歴：初経14歳，周期不整。

endomterial hyperplasia, complex typeの診断を得たた

妊娠分娩歴：0経妊0経産。

め，精査目的に当科紹介受診となった。

既往歴：特記事項なし。

子宮内膜細胞診：classⅡ

身体所見：身長150cm，体重41kg，BMI18.2。

経膣超音波検査：子宮内膜厚19.3mm，ポリープの茎は

現病歴：２年間の不妊期間，挙児希望の訴えにて当科不明療であった。（図３）を受診した。

臨床経過：ポリープ切除，D&Cを施行し，病理組織

子宮内膜細胞診：classⅡ。

診断よりEndometrioid adenocarcinoma, G１の結果

HSG&SHG：子宮内に１cm未満の隆起性病変が多発。

を得た。精査にてStageⅠa相当の診断となり挙児希（図２a）

望もあったため，上記症例と同様にMPA療法を６ヶHysterofiberscope：多発の隆起性病変を認め，一部に月おこなった。治療開始３ヶ月以降は病理学的診断

表在血管の拡張を認めた。（図２b）にて異常所見を認めず，治療終了後は無排卵周期症

臨床経過：PCOSによる不妊症を認めたため，クロミッに対して，クロミッド療法２周期，hMG-hCG療法３

ド療法５周期行ったが妊娠に至らず，TCRを行った。

周期を行った。しかし19ヶ月後の子宮内膜全面掻爬

病理組織診断の結果はEndometrioid adnocarcinoma,

でEndometrioid adenocarcinoma, G２の診断となっG１であり，精査にてStageⅠa相当の診断となったためたため，再発の診断で子宮体癌根治術（子宮およびMPA療法を開始した。３ヶ月後の子宮内膜全面掻爬で両側附属器摘除，傍大動脈および骨盤内リンパ節郭はG２の診断となったが，病理医と検討の後ホルモン治清）を施行した。摘出標本の病理診断はEndometrioid

療継続となった。６ヶ月後には悪性所見を認めずCRと

adenocarcinoma, G２，リンパ節転移は認めず，臨床進なったが，治療終了後６ヶ月目で再発を認めたため，

行期はstage Iaであった。追加治療なく外来にて経過観

子宮体癌根治術（子宮および両側附属器摘除，傍大動

察中であるが，術後１年7ヶ月現在再発は認めていな

脈および骨盤内リンパ節郭清）を施行した。摘出標本

い。

の病理診断はEndometrioidadenocarcinoma,G２，リンパ節転移は認めず，臨床進行期はstageIaであった。

考察

近年の晩婚化は，不妊治療で受診する患者年齢の上
症例３

昇を来たしており，当院での不妊外来受診者の平均年

年齢：32歳。

齢は32.5歳である ２）。子宮体癌症例の年齢分布 １）を見

月経歴：初経12歳，周期不整。

ると，30歳代の患者数は20歳代の６倍であり，挙児希

妊娠分娩歴：0経妊0経産。

望を持つ子宮体癌患者の増加が予想される。今回，４既往歴：特記事項なし。

年９ヶ月の期間に当院不妊外来で0.6%の患者に子宮体

身体所見：身長155cm，体重115kg，BMI48。

癌が発見された。本邦における45歳以下の子宮体癌累

現病歴：不正性器出血を主訴に前医受診し，外子宮積罹患率が0.1%以下である６）ことからすると，不妊症

口より突出するポリープ様組織の生検にてAtypical

患者は子宮体癌の高リスク群であると言える。一般的な体癌のリスク因子として，月経不順，高度肥満，高血圧，糖尿病などが言われているが，今回の症例２，
３では，PCOSと無排卵周期症による月経不順を認めており，さらに症例３は高度の肥満も伴っていた。不妊症，特に排卵障害やPCOSの患者には子宮体癌の合併が多いとされており，そのメカニズムとして，性ホルモンのみならずIGF-１やその他の局所成長因子の関与が報告されている３），４），５）。不妊症患者，なかでも排卵障害を有する患者は子宮体癌の高リスク集団であり，その内膜病変に対しては慎重な対応が必要である。当院では，不妊症患者のスクリーニング検査で子宮内隆起性病変を疑わせる所見があれば子宮内膜細胞診を施行しているが，今回の３症例および異型内膜増殖症の２例においても悪性所見は確認されなかった。若年に

図3

TV-USG 子宮内膜の肥厚を認める。

多いエストロゲン依存性のTypeⅠ子宮体癌は表面平滑
でゆるやかな発育を示し，細胞診が偽陰性となる傾向

218

吉永しおり・中村康彦・根津優子・讃井裕美・矢壁和之・安澤彩子・鳥居麻由美・三輪一知郎・坂口優子・佐世正勝・上田一之

Vol.59No.2がある 7）。従って，細胞診の結果のみで安易に判定すところ，本症例の病理組織所見はG１に近く明らかな悪ることなく，隆起性病変のある例などではサイズの大き

性度の上昇とは断定し難いこと，治療開始３ヶ月で増悪

いものや多発症例では内膜掻爬やTCRを積極的に施行と判定するのは早すぎるのではないかとの判断で治療継するべきかもしれないが，その対象やアプローチの方法続とした。Ushijimaらの報告13）によると，治療終了時点については明確な基準がない。

でCRとなった12例の治療中の病理診断の評価は，治療

不妊症に対する子宮内膜ポリープ切除の治療上の有開始８週時で50%，16週時で92%，26週時で100%がCR

益性に関してはいくつかの報告が見られる８），９），10）。

と判定されており，16週時点での評価が重要であるとしBosteelsら

８）

は，Reviewの中で平均16mm径の内膜ポている。従って，明らかな悪性度の進行や浸潤がない

リープを有する不妊女性に対して子宮鏡下のポリープ切

限り，４-６カ月はMPA療法を続ける価値はあると考え除を行なった群ではその後の妊娠率が倍になった，と報る。しかしながら，治療終了わずか６ヶ月で再発を認め告している。またStamatellosら９）は，切除するポリー

たことは，３ヶ月目での判断が甘かったとの誹りを免れ

プが１cm以下の群とその以上のサイズあるいは多発すない。

るポリープを有する群とに分けて子宮鏡下のポリープ切MPA療法終了後の不妊治療については，再発が約半除の効果を比較している。両群ともに妊娠率は向上した数に認められかつ無排卵症例では73%にもおよぶとのが，両群間で有意差を認めなかったと報告している。当報告 13）もあり，積極的な不妊治療を推奨する意見もあ院の成績では，症例数が少ないが，TCR施行群で34例

る13），14）。子宮体がん治療ガイドラインにおいても，排中12例（35.3%），非施行群で５例中２例（40%）に妊

卵誘発治療はグレードC１で推奨されている11）。今回の娠を認めており両群間で差を認めていない（未発表）。

症例１では，治療終了7ヶ月後のICSIにて妊娠に至ってこのように内膜ポリープ切除が不妊症の改善に有効か否おり，積極的な不妊治療は必要であると思う。しかし，かについてはさらに今後の検討を待つ必要がある。

最近子宮体癌に対するゴナドトロピン製剤の使用が禁忌

子宮体癌治療の基本が子宮全摘であることは異論のなとなったため，十分なインフォームドコンセントが必要いところであるが，今回の症例のように挙児希望がありである。また，分娩後に子宮摘出を行うか否か 15）につ子宮内膜全面掻爬および画像診断にてIa期相当のG１でいてもあらかじめ患者に説明しておく必要があると思わ十分なインフォームドコンセントのもとであれば黄体ホ

れる。

11）

。し

MPA療法は妊孕性温存希望の体癌患者に対して画期

かし，MPAの投与量・投与期間については子宮体癌治的な治療といえる。前向き研究の症例数も徐々に増加し療ガイドラインに明示されておらず症例報告ごとにばらているが，妊孕性温存に固執するあまりに患者の生命をつきがあるのが実情である。内服薬であるため消化管吸脅かすことのないように注意することが肝要であること

収率や肝での代謝に個人差が大きいことや，大規模な臨は言うまでもない。

ルモン療法も妊孕性温存療法として考慮される

床研究データが存在しないため，至適投与量・期間を確

文立することは困難な課題である。実際に再発進行子宮体癌対するGOGの研究成績でもMPA200mg/day投与群と1,000mg/day投与群で予後に差を認めていない

12）

。今回

献

１）小西郁生：婦人科腫瘍委員会報告，2006年度子宮体癌患者年報．日産婦誌，2008，60：1001-1085．

我々が600mg/dayと投与量を設定したのは，本邦の報２）中村康彦，上田一之，讃井裕美，中島優子，吉永し

告例で最も多く用いられている点から選択した。当院でおり，安澤彩子，鳥居麻由美，古谷信三，坂口優の３症例はすべて病巣消失が得られたが，本邦で2000年

子，佐世正勝：当院不妊外来の現況−30年前の報告以降に報告された集計では，CR率71%でありその再発と比較して．現代産婦人科，2009，58：167-170．

率は48%である11）。当院の症例２，３は治療後６および

３）M eirow D，Schenker JG：The link between

の報告と比較する

female infertility and cancer : epidemiology andと早期再発症例といえる。症例３は，高度肥満と無排卵possibleaetiologies．HumReprodUpdate，1996，13）

19ヶ月で再発しており，Ushijimaら

周期症という重複したリスクを抱えており，Ia期相当でG１という基準だけでMPA療法の適応としてよいのか，など今後に多くの課題を残す症例と思われる。
また，MPA療法の治療中および投与後のフォロー基
準や不妊治療についても明確な基準が示されていない。

2：63-75．
４）Gadducci A，Gargini A，Palla E，Fanucchi A，
Genazzani AR：Polycystic ovary syndrome and
gynecological cancer : is there a link? Gynecol
Endocrinol，2005，20：200-208．

今回，症例２においてMPA療法開始３ヶ月後の子宮内５）Cetin I，Cozzi V，Antonazzo P：Infertility as a

膜全面掻爬でG２の診断を得た。この時点でMPA療法

cancer risk factor — a review．Placenta，2008，を継続するか否かについて病理医を交えて検討を行った

SupplB：169-177．

2010年

不妊症スクリーニングで発見された若年子宮体癌の３例

219６）Matsuda T，Marugame T，Kamo K， Katanoda

reproductive technologies following conservative

K， Ajiki W，Sobue T，and The Japan Cancer

management of FIGO grade I endometrial

SurveillanceResearchGroup.Cancerincidenceand

adenocarcinoma and/or complex hyperplasia with

incidence rates in Japan in 2003 : based on dataatypia．GynecolOncol，2003，91：569-572．

from 13 population-based cancer registries in the15）WangCB，WangCJ，HuangHJ，HsuehS，Chou

MonitoringofCancerIncidenceinJapan（MCIJ）

HH，Soong YK，Lai CH：Fertility-preserving

project. Japanese Journal of Clinical Oncology，treatment in young patients with endometrial

2009，39：850-858．

adenocarcinoma．Cancer，2002，94：2192-2198．

7）Gu M，Shi W，Barakat RR，Thaler HT，Saigo
PE：Pap smears in woman with endometrial
carcinoma．ActaCytol，2001，45：555-560．
８）Bosteels J，Weyers S，Puttemans P，Panayotidis
C，Van Herendael B，Gomel V，Mol BW，
Mathieu C，D’Hooghe T：The effectiveness of
hysteroscopy in improving pregnancy rates in
subfertile women without other gynaecological
symptoms : a systematic review．Hum Reprod
Update，2010，16：1-11．
９）Stamatellos I，Apostolides A，Stamatopoulos P，
Bontis J：Pregnancy rates after hysteroscopic
polypectomy depending on the size or number ofthe polyps．Arch Gynecol Obstet，2008，277：
395-399．
10）S ilberstein T，Saphiner O，Van Voorhis BJ，
Plosker SM：Endometrial polyps in reproductiveagefertileandinfertilewomen．IsrMedAssocJ，
2006，8：192-195．
11）八重樫伸生：第６章妊孕性温存療法，子宮体がん治療ガイドライン，金原出版，2009，127-139．
12）Thigpen JT，Brady MF，Alvarez RD，Adelson
MD，Homesley HD，Matta A，Soper JT，Given
FT：Oral medroxyprogesterone acetate in thetreatment of advanced or recurrent endometrial
carcinoma : A dose-response study by theGynecologic Oncology Group．J Clin Oncol，
1999，17：1736-1744．
13）UshijimaK，YahataH，YoshikawaH，KonishiI，
Yasugi T，Saito T，Nakanishi T，Sasaki K，Saji F，Iwasaka T，Hatae M，Kodama S，
Saito T，Terakawa N，Yaegashi N，Hiura M，
Sakamoto A，Tsuda H，Fukunaga M，Kamura
T：Multicenter phaseⅡ study of fertile-sparing
treatment with medroxyprogesterone acetate for
endometrial carcinoma and atypical hyperplasia
in young women．J Clin Oncol，2007，25：27982803．
14）Lowe MP，Cooper BC，Sood AK，Davis WA，
SyropCH，SoroskyJI：Implementationofassisted

【連絡先】
吉永しおり
山口県立総合医療センター産婦人科〒 747-8511 山口県防府市大字大崎 77 番地
電話：0835-22-4411 FAX：0835-38-2210

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.221-224

外陰の papillary hidradenoma の１例
吉田加奈子・七條あつ子・阿部彰子・海老沢桂子・加藤
徳島大学

剛志・古本

博孝・苛原

稔

産科婦人科

Papillary hidradenoma of the vulva : A case report
KanakoYoshida・AtsukoHitijou・AkikoAbe・KeikoEbisawa
TakeshiKato・HiroyukiFurumoto・MinoruIrahara
DepartmentofObstetricsandGynecology,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool
外陰部に発生する比較的まれなpapillary hidradenoma（乳頭状汗腺腫）の１例について報告する。症例は73歳の女性で小陰唇外側に胡桃大の皮膚腫瘤を認め，腫瘤摘出術を施行した。腫瘤内部には充実分を伴っており，組織学的には乳頭状増殖を示す腺構造で構成され，その腺腔は２層に重層した立方上皮で囲まれていた。上皮細胞の核異型は軽度であり，周囲組織への浸潤も認めず，papillary hidradenomaと診断された。しかし肉眼的所見および組織学的所見より腺癌と誤認される可能性があり，診断には注意が必要である。

Papillary hidradenoma is rare, benign, cystic, papillary apocrine gland tumor that occurs almost exclusively
inwomenintheskinoftheanogenitalregion.Wereportacaseofa73-year-oldwomanwhopresentedwithaprogressivelyenlargingperianalnodule.Thenoduleappearedaswalnut-sizedskintumorontheoutsideofthelabiumminuspudendi,andlocalexcisionwasperformed.Macroscopically,theinsideportionofthetumor
appearedsolid.Microscopically,thisregionconsistedofpapillaryadenomatousstructureswhoseluminawerelinedby2layersofcuboidalepithelialcells.Nuclearatypiaandmitoticfiguresoftheseepithelialcellswererare and noninvasive. However, cells with this appearance may be mistaken for adenocarcinoma by both
macroscopicandhistologicviews,andattentionisnecessaryforanaccuratediagnosis.
キーワード：外陰，乳頭状汗腺腫
Key words：Vulva,Papillaryhiradenoma

緒言

papillaryhidradenoma（乳頭状汗腺腫）は，主として性成熟期女性の外陰部に発生する比較的稀な良性腫瘍でめず。外陰部（図１），右小陰唇外側に暗紫色の表面平
滑な胡桃大の腫瘤を認めた。触診上周囲組織との境界は明瞭で，両側鼠径部リンパ節腫大も認めなかった。
検査所見：骨盤MRI（図２,３）では，外陰部正中左側ある。多くは径２cm以下の小さい腫瘤であるが，組織学的所見より腺癌と誤認されやすく，診断には注意が必要といわれている。今回，次第に増大する外陰部腫瘤を呈した本腫瘍の一例を経験したので報告する。

症

例

患者：73歳，１経妊１経産
主訴：外陰腫瘤
既往歴：統合失調症，高血圧にて内服加療中
現病歴：7年前に近医婦人科にて右外陰部に小指大の腫瘤を指摘されたが，自覚症状がないため放置していた。
１年前より腫瘤の増大を自覚したため近医産婦人科を受診し，胡桃大の外陰部腫瘤を指摘され，精査加療目的で当院を紹介され初診した。
初診時所見：内診上，子宮および付属器に異常所見を認

図1

右小陰唇外側に胡桃大の腫瘤を認める

吉田加奈子・七條あつ子・阿部 彰子・海老沢桂子・加藤 剛志・古本 博孝・苛原222

稔

Vol.59No.2に３cm大の境界明瞭な腫瘤を認め，内部はT１/T２強

病理組織学的所見（図５,６,7）：腫瘤は表皮直下の真調画像にて高信号を呈し，脂肪抑制にて信号低下がな

皮内に存在し，組織学的には複雑に配列された腺構造

く，出血性もしくは粘稠な内容の嚢胞が示唆された。

を呈していた。皮下組織との境界は明瞭で浸潤は認め

嚢胞内の右壁には乳頭状の構造がみられ，造影サブト

られず，また内部に出血巣や壊死巣は認めなかった。

ラクション画像では造影効果があるようにみえ，腫瘍

病変部は円柱上皮と基底側の細胞との２層性を示す上性病変が疑われた。

皮が乳頭状，腺管状に増殖しているが，基底膜は保た

治療：腫瘤の健常部分を約１cm付けて，腫瘍を摘出しれていた。クロマチンの増量はなく，核小体は１，２た。

個有し，mitosisはほとんどなく核の大小不同も乏し

肉眼的所見（図４）：摘出した腫瘤の大きさは，３×かった。腺腔側の上皮には断頭分泌像（decapitation）

３cm大であり，周囲組織とは境界明瞭であった。腫瘤がみられ，また分泌物と考えられるエオジン好性の物

内は褐色の液体で満たされており，腫瘤内部には乳頭質が貯留している腺腔も認められた。以上の所見より状の突出部分を認めた。

外陰に発生する良性腫瘍であるpapillary hidradenomaと考えられた。

考察

papillary hidradenomaは，外陰に発生する比較的稀な良性腫瘍であり，組織発生については汗腺あるいはその原基から生じ，そのほとんどはアポクリン汗腺由

図４

図 2，3

腫瘤内部には乳頭状の突出部分を認めた

外陰部正中右側に 3cm 大の境界明瞭な腫瘤を認める。
内部は T2 強調画像にて高信号を呈し，嚢胞の右壁には乳頭状の構造がみられ，造影サブトラクション画像では造影効果があるようにみえる

図５

腫瘤は表皮直下の真皮内に存在し，組織学的には複雑に配列された腺構造を呈している。HE 染色，× ５

2010年

外陰のpapillaryhidradenomaの１例

223

来とされている １），２）。30歳から60歳の女性に多くみよると，シート状または軽度重積性配列を示す腺上られ，通常，大陰唇，小陰唇外側，陰唇間溝，あるい

皮細胞が主体であり，アポクリン化生由来の細胞やは肛門周囲に発生する。大きさは通常２cmまでとされ筋上皮細胞を識別することは困難であったとしていており，１cm程度のものが最も多いが，４cmの症例

る５），６）。細胞診のみでpapillary hidradenomaと診断も報告されている ３）。腫瘤は，本症例のように皮下にすることは困難であるが，良性の腺腫様増殖と想定す

嚢胞状に発育することが多いが，表面に潰瘍を形成することができ，腺癌との鑑別の補助となると述べていることもある。ほとんどは無症状であり，何らかの理る。しかし本症例のように嚢胞内に腫瘍が存在する場

由で婦人科を受診した際に腫瘤を指摘されることが多合には十分な細胞採取ができず，細胞診による診断はい。潰瘍を形成した場合には，掻痒感，疼痛，出血や困難である。

分泌物などの症状があらわれることがある。

Papillary hidradenomaは比較的稀であり，典型的な腫瘤の多くは球形〜卵形で，周囲組織との境界は明臨床所見がないことから他の外陰の悪性腫瘍と鑑別す瞭である。組織学的には汗腺上皮に類似した単層またることは困難である。また本腫瘍内に腺癌が発生したは２〜３層の立方上皮で構成された乳頭状〜腺管條の症例も報告されており7），腫瘤の完全な摘出と組織学

腺腫様増殖が主体である。上皮細胞はエオジン好性の的診断が必要である。

均一な細胞質を有し，腺腔側に向かって細胞質の一部

文が滴状に突出する像が特徴的である。また，腺上皮と基底膜との間に小立方状〜扁平な形の筋上皮細胞がみ

１）McDonald, J.R.: Apocrine sweet gland carcinoma
ofthevulva.Am.J.Clinipathol.1941,11:890-897

られることがある。
細胞診については，Schrammによれば擦過細胞診で３種類の細胞が認められている

献４）２）M eeker, J,H., Neubecker, R.D., Helwig, E.B.:
Hydradenomapapiliferum.Am.J.Clinipathol.1962,

。第一はシー37:182-195.

ト状配列を示す立方状〜円柱状細胞で，クロマチン
は細顆粒状で小さい核小体を有している。このよう

３）H anda Y, Yamanaka N, Inagaki H, Tomita

な形態の細胞が最も多くみられ，腺管および腺房をY.: Large ulcerated. Perianal Hidradenoma

被覆している細胞由来であるとされている。第二はpapilliferum in a young femal. Dermatol Surg.
2003,29:790-792.

孤立性あるいは小集団で出現する，核は大型，クロ
マチンは粗顆粒状均等分布，豊富で明るい細胞質な

４）Schramm,G.:Diagnosisofapapillaryhidradenoma

どの特徴をもつアポクリン化生由来の細胞である。

of the vulva by simultaneous cytology and
colposcopy.ActaCytol.1979,23:57-60.

第三は濃縮核をもつ小型の立方状細胞で，筋上皮細胞由来であるとされている。本邦の細胞診の報告に

５）本間  滋，田中耕平，岡田  久・他：外陰に発生したpapillary hidradenomaの１例. 日本臨床細胞学会
雑誌.1983,22:250-254.
６）麦倉裕，工藤隆一，久田孝司・他：外陰の乳頭状
汗腺腫（papillary hidradenoma）の１症例. 日本臨
床細胞学会雑誌.1990,29:429-433.
7）NidalA.O.,AhlamA.A.,DannyM.G.:Adenocarcinoma

図６

病変部は円柱上皮と基底側の細胞との 2 層性を示す上皮が乳頭状，腺管状に増殖しているが，基底膜は保たれている。
腺腔側の上皮には断頭分泌像（decapitation）がみられ，また分泌物と考えられるエオジン好性の物質が貯留している腺腔も認められる。HE 染色，×10

図７

クロマチンの増量はなく，核小体は 1，2 個有し，核分裂
像はほとんどなく核の大小不同も乏しい。HE 染色，×20

224

吉田加奈子・七條あつ子・阿部 彰子・海老沢桂子・加藤 剛志・古本 博孝・苛原稔

in situ arising in a tubulopapillary apocrine
hidradenoma of the peri-anal region. Eur J
Dermatol.2006,16:576-578.

【連絡先】
吉田加奈子
徳島大学産科婦人科〒 770 − 8503 徳島市蔵本町 3-18-15
電話：088-633-7177 FAX：088-631-2630
E-mail：mima@clin.med.tokushima-u.ac.jp

Vol.59No.2

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.225-228

下級審判決に対する共同被告の対応により，医療者が名誉回復の機会を失わざるを得なかった一例
中井祐一郎・張

良実・郭

翔志・石田
川崎医科大学

剛・潮田

至央・中村

隆文・下屋浩一郎

産婦人科

A case of Japanese civil judgment in which the obstetrician lost the chance
for a claim in a higher court
YuichiroNakai・YangSilChang・ShoujiKaku・TuyoshiIshida・NorichikaUshioda
TakafumiNakamura・KoichiroShimoya
DepartmentofObstetricsandGynecology,KawasakiMedicalSchool,
産科領域での民事訴訟に持ち込まれる医事紛争は後を絶たないが，原告側は担当医師とともにその雇用責任を持つ病院開設者をともに被告として訴えを適することが多い。この場合，判決で賠償責任が認められた時には，担当医師と病院開設者が連帯して支払いをするように結論付けられる。しかしながら，担当医師と病院開設者とは，互いに異なった論理の下に動くものであり，また利害も異なるのが普通である。今回，我々は，賠償責任を認めた一審判決に対し，病院開設者がこれを受け入れ賠償を行ったために，担当医師の控訴にもかかわらず，担当医師は勝訴したもののその医療の正当性を証明する機会を失った事例について，一審ならびに控訴審の判決文を材料に，医療者の立場からの考察を行ったので報告する。また，この一審判決では，母体死亡に対して医療者の注意義務違反がなければ“相当程度の可能性”をもって救命可能性があったと結論付けたが，その割には高額の賠償が認められたことで，法曹界では注目された。この点についても，本邦の民事訴訟における“スジ”と“スワリ”という視点も含めて，医療者やマスコミの立場を踏まえて考察を加えた。

There are many legal cases concerning obstetrical treatments in Japan. In many cases, the defendants are
both medical workers, including obstetricians, and hospital corporations. However, the interests of bothdefendantsarenotusuallycoincident.Wehereinpresentacaseinwhichtheobstetricianlostthechanceforaclaiminahighercourtbecauseofthedecisionofthehospitalcorporation.
キーワード：母体死亡，羊水塞栓症，民事訴訟，連帯責任の一方的履行，控訴Key words：Maternaldeath,Amnioticembolism,Civilcourt緒

言1236および同1720に関する大阪高等裁判所平成21年12月
４日言渡し判決文のみを基礎資料としている。著者らは

一般に，医事紛争を巡る民事訴訟では，直接医療に携

本事案に関係していたことから，診療記録にもアクセス

わった医療者とともに雇用責任を持つ医療機関の開設者し得たが，実際には診療に関与していなかったことを考が共同被告となることが多いが，この両者の利害関係は

慮し，個人情報保護の観点からカルテに記載された内必ずしも一致しない時がある。今回，我々は母体死亡を容については触れず，あくまで日本国民全員が閲覧可

めぐってその責任の有無が争われた民事訴訟において，

能 １） である上記判決文本文によってのみ解析を行っ医療上の瑕疵を認容した一審判決に対し，医療者自身がた。なお，付言すれば，診療経過については，カルテに控訴したにもかかわらず，病院開設者がこの判決を受け記載された事実はほぼ全てにわたって裁判所の評価を受入れた事案について，医療者の立場から検証したので報けたため，判決文本文に記載されている。

告する。また，本事案の判決は，裁判でいう所謂“ス症

ジ”や“スワリ”という我々には馴染みのない概念が現れたものとして興味深い一面があり，この点からも考察を加えたい。

例

１．事案の概要
患者は39歳の１回経産婦であるが，分娩後離婚しておなお，本論文においては，損害賠償請求事件平成19年

り，生活保護を受給して生活をしていた。今回妊娠は内（ワ）7178に関する大阪地方裁判所平成21年３月25日言縁関係にあった男性との間に成立しており，その結果出

渡し判決文，およびその控訴審である平成21年（ネ）

生した第２子が原告となって前記損害賠償訴訟が提起さ

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中井祐一郎・張

良実・郭

翔志・石田

剛・潮田

至央・中村

隆文・下屋浩一郎

Vol.59No.2

れている。なお，この男性は訴訟には関与せず，原告と護士費用1,500,000円の総額16,500,000円の支払いを命じ

養子縁組を締結した患者の実妹とその夫が原告の法定代た。

理人親権者となっている。

大阪地方裁判所の判断の要旨は，①死亡原因について

患者は，正規産期に自然陣痛発来の２時間15分後に入は，弛緩出血に起因する出血が持続して出血性ショック

院，その後42分で自然経膣分娩に至っている。胎盤娩出

に陥り，これが重篤化して死亡するに至ったものと認めは児娩出の３分後であり，分娩後13分で1,180gの出血がられるが，弛緩出血の原因が羊水塞栓症であった可能性あった。この時点で血圧83/46mmHgと低下し，脈拍がも少なからず存在するといえる，②被告が行った輸液

毎分108回となっている。子宮復古は不良であり，子宮は，出血量及びショックの状態に対応するものとして，収縮を促すための薬剤投与などを行ったが，分娩後28分

量的に不十分であったと認められる，③輸血の決定時期の時点で，血圧60/34mmHg，脈拍125回/分とショック

遅延については注意義務違反があったとは言えないが，状態に陥った。しかし，子宮収縮は良好であり，分娩ICU移室のための遅延には注意義務違反が認められる，

後１時間の時点での出血総量はなお1,380gに留まってい④“適切な輸液によって，血圧が回復し，その全身状た。代用血漿の急速輸注などを実施しつつなお１時間程態が改善されていた可能性は非常に高かったと認めら

度の観察を行ったが，収縮期血圧が60mmHgを超えるれる”が,“羊水塞栓症によるアナフィラキシー反応でことはなかったようである。輸液によっても改善がみらあった可能性が少なからずあったのであり，適切な輸液れないために，輸血の指示が出た分娩の約２時間後の時が実施されていても止血できず，結局容態が急変して子点での総出血量は2,230gであった。分娩２時間半後に意宮摘出術が実施されるが心肺機能が回復しないまま死亡

識消失と呼吸停止が出現したため，同院救急部の手によするに至るという経過と同じ経過をたどった可能性があり，直ちに気管内挿管の上，心肺蘇生が行われた。ICUる程度存在したと認められる”とするも,“救命されたでの輸血を含む治療にもかかわらず，性器出血が増量し高度の蓋然性を認めるには足りないが，相当程度の可能たため，分娩４時間後から膣上部切断術を施行された。

性は認められ，しかも，羊水塞栓症の関与自体が可能性

経皮的心肺維持装置による循環は確保されたものの，最の範囲内にとどまっていることからすれば，救命された

終的に分娩の24時間後に死亡診断に至った。死亡診断書

可能性は相当高い程度に達していたと認められる”と結の直接死因は出血性ショックであり，その原因として羊論付けた。その一方で,“容態急変後に輸血を開始して水塞栓症が記載された。

いたとしても，異なる予後をたどっていた可能性は極め

摘出子宮の病理診断では，“羊水侵入に伴う子宮内膜て低かったと認められる”と判断している。

−筋層炎”と記載され，“羊水侵入から少なくみても５以上より,“被告の注意義務違反の内容，患者の年

時間ないし10時間は経過しているものと推定される”こ齢，家族構成など本件に現れた一切の事情をしん酌するとと併せて，“分娩後の出血，さらには急速な呼吸不全と，その慰謝料額は1,500万円とするのが相当である”

による死亡の原因としては羊水の子宮壁侵入，羊水塞栓と判決している。

症の発生によるものが推定される”と明記された。また，大量の輸液・輸血後の検体であるが，インターロイ

３．大阪高等裁判所の判断

キン（IL）８が41pg/ml（正常値20以下）と上昇してい被告となった医師は，一般病院で発生した羊水塞栓症

たが，亜鉛コプロプロフィリン（Zn-CP１）は正常上限の救命は事実上不可能であるとして，大阪地方裁判所にに留まっており，SyalylTnは正常範囲であった。

控訴した（平成21年（ネ）1236）。その趣旨は①原判決

更に，大阪地方裁判所の調査嘱託による摘出子宮の未中控訴人敗訴部分を取り消すことと，②被控訴人の請求

染色組織切片のアルシャンブルー染色による診断では，を棄却することである。一方，同じく被告であった病院“本症例では羊水塞栓症が発生し，その結果子宮の収縮

経営法人は，この大阪地方裁判所判決を是として，控訴不全を惹起し弛緩出血を引き起こしたと考えられる”とには同意せず，判決言い渡しの１ヶ月後に16,500,000万

報告されている。

円と遅延損害金3,837,944円を併せて支払ったため，控訴審では訴外法人とされている。

２．大阪地方裁判所の判断

なお，原審の原告側も，これに応じて附帯控訴（平この事案に対して，原告は病院経営を担っている医療成21年（ネ）1720）をしているが，その内容は原審と法人と主治医を被告として，連帯して72,623,355円を支同じであり，72,623,355円から原審で認められかつ既に払うように求めた（平成19年（ワ）7178）。その内訳

訴外法人から支払を受けた16,500,000円を差し引いたは，遺失利益36,523,355円，葬儀関係費1,500,000円，死56,123,355円を，控訴人である医師単独に求める内容で亡慰謝料28,000,000円，弁護士費用6,600,000円であり，ある。

これに対して大阪地裁は慰謝料として15,000,000円と弁さて，大阪高等裁判所は，①原判決中控訴人敗訴部

2010年

下級審判決に対する共同被告の対応により，医療者が名誉回復の機会を失わざるを得なかった一例

227

分を取り消し，②被控訴人の請求を棄却するという控

るが，それは被告医師には原告に対する支払い義務が訴人である医師の求めた通りの判決を下した。これは，ないというのみであり，被告医師の行った医療の正当“訴外法人は，原審が，訴外法人及び控訴人に対して，性が是認された訳ではない。換言すれば，大阪高等裁

連帯してその支払いを命じた（中略）2,033万7,944円

判所は被告医師の医療の正当性について判断する必要を，被控訴人に弁済したので，これにより控訴人の上がなかった訳であり，被告医師の医療の正当性につい

記損害賠償金支払債務も消滅した”ということを理由ては，大阪地方裁判所の判断が最終的に残ることにとしている。

なるが，大阪高等裁判所は被告医師の控訴の趣旨の通考案

り，一審の被告医師の敗訴部分を取り消したわけであるから，医療の正当性を争うために上告または上告受

一般に，医療者にとっては，裁判には真実を明らか

理の申し立てを行うことは不可能である。即ち，連帯にするという期待があるのは，通常民事訴訟の原告側

して支払い義務を負った病院開設法人の対応は，被告となる患者側も同様であろう。また，本邦では三審性医師の名誉回復の機会を奪ったものといえる。

として，一審判決に不服があれば，控訴あるいは上告

勿論，明らかに医療内容に非があり，その責任を負または上告受理の申し立てをすることができることかうべきであるとの判断を病院開設法人が行うことを妨ら，少なくとも複数回にわたる判断を求めることがでげる所以はない。しかしながら，本事案では被告医師

き得ることになっている。実際，羊水塞栓症の医療側への連絡もないままに，病院開設法人は一審判決直後

２）

ことの多い大阪地方裁判にその判断を受け入れると公表しており，その姿勢に

所平成８年（ワ）2346であるが，大阪高等裁判所で逆は疑問を持たざるを得ない。実際，この時点で，この転完全無責を確保しており，最高裁判所において確定

病院には産婦人科が消滅していたほか，多くの施設を判決に至っている事実がある。

広範囲に展開するこの法人においても，近隣には産婦敗訴事例として引用される

さて，今回の事案の問題点としては，原告より連帯

人科を有する施設を擁していないことと併せれば，判して賠償を求められた被告である医師と病院開設者と決文を十分に精査された上での判断ではないかと疑わの間で，一審判決に対する判断が異なった結果，被告ざるを得ない。

医師のみが控訴するに至ったことが挙げられる。ま勿論，民間企業など経済活動を行う法人においてた，被告医師の控訴とほぼ同時に，病院開設者が連帯

は，民事訴訟を抱え込むことによる企業イメージの低して賠償を命じられた全額を支払った結果，一審にお下を考慮することは当たり前であり，これは医療機関

ける原告側の附帯控訴の額は病院開設法人が支払ったを経営する法人においても同様に考えるべきなのかも

額を差し引いたものとなり，これを被告医師のみに請しれない。しかしながら，羊水塞栓症をめぐる母体死求するという形になったことである。

亡において，安易に医療者の責任を認めたその態度

一般に，民事訴訟で争われるものは，具体的な要求は，容易に看過することはできないともいえる。一般

を相手方に求めることの是非であり，一審では原告側に，医師は所属する組織への帰属性が希薄であり，こは，被告である医師と病院開設法人に遺失利益や葬儀の点では終身雇用を標準とする本邦の企業とは根本的費用，慰謝料を求めた訳である。その結果，一審でのに異なる一面を持っている。したがって，雇用者であ判断は，慰謝料のみを被告である医師と病院開設法人

る病院開設法人にとっても，医療者は取り換え可能なに連帯して支払うように命じた訳であるが，両者におものに過ぎないとの認識があってもやむを得ないが，ける支払の割合について明示したものではない。このこのような判決が確定した場合に，マスコミ等を通じ段階では，被告である医師は，具体的な賠償の分担額た疾患概念の誤形成が行われる一助となり，ひいてはは明らかではないものの，原告に対して病院開設法人

産科医療に対する適正な理解を得ることの障害ともなと連帯して支払うという債務を負ったと考えられる。

りかねないことには注意を払わなければならない。ましたがって，被告医師の行った控訴の趣旨は一審判決

た，目立たないことであるが，原告側は附帯控訴におのうち被告医師の敗訴部分の取り消しとせざるを得な

いて一審において認められなかった56,123,355円を被告

いが，これは“被告医師が原告に16,500,000円のうち，医師のみに請求していることで，理論的にはこの附帯幾許かを支払わなければならない”という一審の判断

控訴の主張が認められれば，被告医師勝訴の場合と異を取り消せという意味である。他方，この額を全て病なり，医療内容の再検討が行われる可能性があり，場院開設法人が支払った後においては，被告医師が原告合によっては被告医師のみに多額の賠償が懸ってくるに支払わなければならない金銭はない訳であり，被告危険も内包していたことも忘れてはならない。

医師の控訴の趣旨の通り，一審の被告医師の敗訴部分

さて，本判決のもう一つの特徴は，母体死亡というの取り消しとなった。これは被告医師の全面勝訴であ大きな結果に至ったこの事案において，医師の責任の228

中井祐一郎・張

良実・郭

翔志・石田

剛・潮田

至央・中村

範囲が不明確であるということである。実際，母体死亡

隆文・下屋浩一郎

文

事案における賠償額は，請求が棄却されなかった場合にVol.59No.2

献は，相当な高額が認容される １）。本事案では，患者が１）中井祐一郎，張  良実，石田  剛，潮田至央，潮田

生活保護を受けており，遺失利益の存在に疑義があった

まり子，郭  翔志，中村隆文，下屋浩一郎，亀谷英とはいえ，15,000,000円という高額の慰謝料認定

３）は，

些か中途半端な印象を与えるところであり，法曹関係者

輝．民事訴訟判決における妊娠高血圧症候群の捉え方．現代産婦人科．58：85-90,2010

からも注目された判断であった ４）。一方，医療側有責２）判例紹介．判例タイムズ．1131：188-202,2003

である母体死亡事案である本判決であるが，一般に報道

３）永野圧彦，伊藤孝至．「相当程度の可能性」に関すされるところは少なかったという特徴がある。実際，マる一考察．分析と展望．判例タイムズ．1287：63-

スコミ関係者からは判決の意味が不明であったために報73,2009

道を差し控えたとの声があった。この理由として,“被４）判例紹介．判例タイムズ．1297：224-240,2009

告の注意義務違反の内容，患者の年齢，家族構成など本５）大江  忠，馬場隆紀，須藤典明，村田  渉，加藤新

件に現れた一切の事情をしん酌する”という判決文を考太郎．推論の構造−事件のスジの内実は．判例タイ

慮すれば，内縁関係の夫ではなく，患者の実妹が養子縁

ムズ．1242：4-25,2007

組をして残された児を育てているという事情が思い当る
ところである。実際，民事訴訟では,“スジ”や“スワリ”という問題があるが，これと関連して,“被害者救済のためには，結果を生じさせた人に過失や違法性を認定せざるを得ない”が,“裁判所自体は，制度の不備による被害を救済しようというだけで，個人的に非難する
つもりはない”にもかかわらず，医療や教育の現場で大きな萎縮効果を生じてしまったと，裁判官自身も述懐しているところである ５）。このような事実を考慮すれ
ば，出生した児の将来の生育をも見据えた判決として評価されるべきものかもしれないが，形式上とはいえ，その責めを医師あるいは医療機関が医療上の瑕疵として背負わなければならないのかということについては，今後も議論されなければならない。また，このような立場からの判決とはいえ，それを受けた被告医師の打撃は想像を絶するところであり，同じく医療を業とする仲間としては，心理的なサポートをも考慮する必要があろう。また，前述のように本判決を報道したマスコミは少数に留まったが，判決の意味するところをしん酌した上で，敢えて報道を回避したのであれば，被告医師の名誉を消極的とはいえ，これを守ったという点で，評価されるべきかもしれない。

結語

羊水塞栓が強く疑われた母体死亡をめぐって争われた民事訴訟の一例において，連帯して賠償責任を認定された病院開設法人の対応により被告である医師が名誉回復の機会を失わざるを得なかったことに加えて，賠償額の認定とその意味において興味深い経過をたどったことから，同じ立場に立つ可能性を有する医療者として知識として共有しておく意義があると考え，医療者の視点からの考察を加えて報告した。

【連絡先】
石田
剛
川崎医科大学附属病院産婦人科〒 701-0192 倉敷市松島 577
電話：086-462-1111 FAX：086-462-1199

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.229-231

婦人科化学療法におけるNK１受容体拮抗薬併用に関する検討
石田

剛・張

良実・潮田

至央・郭
川崎医科大学翔志・中井祐一郎・中村

隆文・下屋浩一郎

産婦人科

Three cases treated with NK1 antagonist aprepitant for prevention of gynecologic
chemotherapy-induced nausea and vomiting
TsuyoshiIshida・YangSilChang・NorichikaUshioda・SyojiKaku・YuichiroNakai
TakafumiNakamura・KoichiroShimoya
DepartmentofObstetricsandGynecologyKawasakiMedicalSchool
婦人科悪性腫瘍の治療に対して手術療法，放射線療法そして化学療法を組み合わせることによって治療成績の改善が認められる一方，抗がん薬による副作用に対しても十分な配慮を行うとともに治療を継続しうるように対応していく必要がある。
抗がん薬の副作用は骨髄抑制，肝機能・腎機能障害，脱毛，消化器症状など多岐にわたるが，特に患者のQOLを低下させる
ものとして悪心・嘔吐があげられ，治療に対する意欲向上を妨げないためにも悪心・嘔吐に対する予防対策は重要である。
今回3症例に対して悪心・嘔吐に対する予防対策とアプレピタントの効果について検討した。今回の検討において高度催吐性リスクの抗がん薬（weekly CDDP）に対して悪心・嘔吐の改善を認め，制吐薬の使用量の減少が認められた。また，本来ア
プレピタント使用の必要性は低い軽度催吐性リスクの抗がん薬（ドキソルビシン塩酸塩）においても今回アプレピタントを用いた２症例では自覚症状の軽減が認められ，治療に対するコンプライアンスが向上していた。副作用に関しては，アプレ
ピタント使用で便秘および消化不良などが報告されているが，今回の症例ではいずれも認められなかった。

Preventionofchemotherapy-inducednauseaandvomiting(CINV)withstandardantiemeticsisveryimportant
forpatientstreatedwithchemotherapy.Theeffectofneurokinin-1(NK1)antagonistaprepitantcombinedwitha 5HT antagonist plus a corticosteroid for emetogenic chemotherapy has been reported. We herein present
3casesinvolvingtheadditionofNK1antagonistaprepitantforpreventionofCINVduringchemotherapyfor
gynecologic cancers. The addition of NK1 antagonist aprepitant effectively prevented CINV for both high-andlow-emetogenicchemotherapy.SideeffectsofNK1antagonistaprepitantwerenotobserved.Theaddition
of NK1 antagonist aprepitant should be considered for the prevention of CINV during chemotherapy for
gynecologiccancers.
キーワード：NK1受容体拮抗薬，婦人科化学療法，悪心・嘔吐予防
Key words：NK1antagonist,chemotherapy-inducednauseaandvomiting緒

言アプレピタントは他の制吐薬である５HT ３受容体拮抗薬およびデキサメタゾンと組み合わせて用いることでシ

婦人科悪性腫瘍の治療に対して手術療法，放射線療法

スプラチンなどの抗がん薬使用の際の悪心・嘔吐を軽減

および化学療法を組み合わせることによって治療成績のすることが報告されている１）,２）。悪心・嘔吐に対する改善が認められている。様々な新規化学療法によって治予防対策としてアプレピタント，５HT ３受容体拮抗薬

療成績の改善が大いに期待されている一方，抗がん薬におよびデキサメタゾンの投与をリスクに応じて組み合わよる副作用に対しても十分な配慮を行うとともに治療をせて行うように勧められている ３）。アプレピタントは継続しうるように対応していく必要がある。抗がん薬の我が国では2009年12月より使用可能となり，当施設でも副作用は骨髄抑制，肝機能・腎機能障害，脱毛，消化器

2010年８月から使用可能となった。今回少数例ではある症状など多岐にわたるが，特に患者のQOLを低下させが，悪心・嘔吐に対する予防対策とアプレピタントの使るものとして悪心・嘔吐があげられる。嘔吐は抗がん薬

用経験を報告する。

投与後数時間から24時間以内に起こる急性嘔吐と24時間症

以降に起こる遅発性嘔吐に分類されるが，いずれも治療

例に対する意欲向上を妨げないためにも悪心・嘔吐に対

Case１する予防対策は重要である。NK １受容体拮抗薬であるあった。前医にて子宮頚癌stage Ⅳｂ，両側水腎症の40歳未産婦。主訴は下痢・下血・性器出血で

石田

230

剛・張

良実・潮田

至央・郭

翔志・中井祐一郎・中村

隆文・下屋浩一郎

Vol.59No.2

診断にて入院加療していた。リンパ節転移・肝転移・mg）１Aを化学療法投与時に１回使用し，悪心・嘔吐

膀胱浸潤を認め，放射線治療を勧められたが，拒否しの程度は重度ではないものの患者の不安および不快症

自己退院した。２か月後に持続する性器出血および下状の訴えが強く，アプレピタント導入にて症状の軽快

血のため救急搬送入院となった。胸腹部CTで膀胱・直が認められた（表１）。

腸への浸潤を疑う不整で巨大なmass lesionを確認。腫瘍径は，9.1×8.6×8.5cm。両鼠径部，左鎖骨上窩にはCase３転移を疑うリンパ節を認めた。MRIで骨盤内には子宮術，両側付属器摘出術，骨盤内リンパ節郭清術施行。

頸部発生と思われる不整で巨大なmass lesionを確認。

病理診断はEndometrioid adenocarcinoma Stage Ibで

側方は骨盤壁まで達し・腫瘍は膀胱へ浸潤し内部へ突あった。2000年肺転移診断されTC療法開始。2001年よ出していた。子宮頸部組織診で扁平上皮癌を確認し，りMPA療法を継続した。2009年PET-CTにて肺転移とSCC1,250ng/mlであった。下血が持続し，Hb６g/dl台

診断されweekly TC開始したが，肺転移巣の増大を確まで低下したため，MAP２単位輸血した。入院後，治認し，ドキソルビシン塩酸塩による化学療法を開始し療に同意されweekly CDDP開始（54mg/body（40mg/

た。導入後，デカドロン（８mg）１Aを化学療法投与㎡）投与）し，SCCは750ng/mlまで低下した。化学時に１回使用し，悪心・嘔吐の程度は重度ではないも療法に際し，悪心嘔吐が強く，治療に対する受け入のの患者の不安および不快症状の訴えが強く，アプレ

れは良くなかった。次周期の治療からアプレピタント

ピタント導入にて症状の軽快が認められた（表１）。

73歳G１P１。1996年子宮体癌に対し子宮摘出120mg ３日間導入し，悪心および嘔吐回数の改善が認

考められ，食事摂取量も増加した（表１）。尚，いずれ

案の化学療法においても投与開始日にはグラニセトロン

婦人科悪性腫瘍治療の中で化学療法の占める位置（３mg）１A，デカドロン（８mg）１Aを使用していは大きなものがあり，卵巣癌をはじめとして婦人科る。

悪性腫瘍では化学療法の効果に期待できるものが大きい。一方，化学療法における副作用は骨髄抑制，
63歳G３P２。2002年に卵巣癌StageⅢb

肝機能・腎機能障害，脱毛，消化器症状など多岐に（serous papillary adenocarcinoma）に対して子宮摘わたるが，特に患者のQOLを低下させるものとし

出および両側付属器摘出および大網切除術を施行し，て悪心・嘔吐があげられる。化学療法による悪心・術後TC療法（Paclitaxel 211mg，CBDCA（パラプラ

嘔吐には急性，遅発性に分類され，制吐薬の選択にチン）515mg/body）３コース施行したが，末梢神経

当たってリスク分類による抗がん薬の種類と量によ障害（grade３以上）出現したためDC療法（Docetaxel

る悪心・嘔吐対策として十分な制吐作用の得られる

62.6mg，Corboplatin 641mg/body）へ変更し３コー

最少量を用いて管理していくことを目指しているス施行。2004年腹腔内再発ありDC療法（Docetaxel

が，実際の制吐薬の選択については個々の患者の状64.4mg/body, Corboplatin586mg/body）６コース施況を考慮して医師が決定すべきであると示されてい行後CRとなった。2005年腹腔内再発認め，CPT-11

る３）。

Case２

（149mg/body）+MMC（10mg/body）３コース施行

新規制吐薬であるNK１受容体拮抗薬アプレピタントした。2010年造影CT施行にて，肝左葉外側区S7/６領は，NK-１受容体を介するものである。サブスタンス域に転移性肝腫瘍を認め，傍大動脈及び左腸骨動脈領Pは11個のアミノ酸からなるポリペプチドで腸管および域に腫大リンパ節を多数認め，ドキソルビシン塩酸塩

脳に存在する。サブスタンスＰはNK-１に親和性が高による化学療法を開始した。導入後，デカドロン（８く，サブスタンスＰがNK-１へ結合することが嘔吐を

表１

疾患

進行期

RegimenCase1 子宮頸癌ⅣbweeklyCDDP

Case2

卵巣癌

Ⅲb

Case3 子宮体癌

Ib

ドキソルビシン塩酸塩
ドキソルビシン塩酸塩

アプレピタント投与した３症例

アプレピタント アプレピタント アプレピタント アプレピタント
食事摂取量
投与前悪心
投与前嘔吐
投与後悪心
投与後嘔吐
G3

G2

G1

G1

増加

G2

G1

G0

G0

増加

G2

G1

G0

G0

増加

2010年

婦人科化学療法におけるNK１受容体拮抗薬併用に関する検討

231

誘発する機序のひとつであると考えられている。アプレ

two Phase Ⅲ randomized clinical trials. Cancer.ピタントは，中枢神経系のNK-１受容体とサブスタンス

2005,104(4)：864-8.

Ｐの結合を選択的に遮断することにより，嘔吐を抑制する。アプレピタントの作用点は，これまで使用されてき３）日本癌治療学会：制吐薬適正使用ガイドライン2010
年５月第１版.

金原出版201016-17

た制吐剤とは異なるため，他の制吐剤と併用することに４）H esketh PJ, et al. Combined data from twoより，相乗効果が期待できる。また，アプレピタントはphase Ⅲ trials of the NK1 antagonist aprepitant

シスプラチンを用いた化学療法においてシスプラチンを

plus a 5HT 3 antagonist and a corticosteroid for

中心とした化学療法において優れた制吐作用を有するこ

prevention of chemotherapy-induced nausea and１），２）

vomiting:effectofgenderontreatmentresponse.

とが明らかとなっている。さらにその効果は女性においてより有効であることが示されている ４）。今回

SupportCareCancer.2006,14(4)：354-60.

の検討において高度催吐性リスクの抗がん薬（weeklyCDDP）に対して悪心・嘔吐の改善を認め，制吐薬の使用量の減少が認められた。また，本来アプレピタント使用の必要性は低い軽度催吐性リスクの抗がん薬（ドキソ
ルビシン塩酸塩）においても今回アプレピタントを用いた症例では自覚症状の軽減が認められ，治療に対するコ
ンプライアンスが向上していた。対費用効果や副作用を考慮するとアプレピタントの使用に関しても慎重である
必要性があるが，一方，一連の化学療法の悪心・嘔吐による副作用に対する恐れのために治療をためらうような状況も生じないようにする配慮も必要である。悪心・嘔吐予防の観点からは患者自身が悪心・嘔吐による苦痛を感じないということが重要であり，この点においてもア
プレピタントの併用は優れていた。副作用に関しては，
アプレピタント使用で便秘および消化不良などが報告されているが，今回の症例ではそれらは許容範囲であっ
た。

結

語

今回の症例では制吐薬にアプレピタントを加えること
でより効果的な制吐作用を得ることができた。アプレピ
タントは，新規の制吐薬であるが，婦人科領域の化学療法においても有効であることが明らかとなり，患者の化
学療法中のQOL向上に向けて有用な対策であることが認識できた。

文

献１）W arr DG, et al. The oral NK(1)antagonist
aprepitantforthepreventionofacuteanddelayed
chemotherapy-induced nausea and vomiting :
Pooled data from 2 randomised, double-blind,
placebo controlled trials. Eur J Cancer. 2005,
41(9)：1278-85.
２）G ralla RJ, et al. Antiemetic efficacy of theneurokinin-1 antagonist, aprepitant, plus a 5HT3
antagonistandacorticosteroidinpatientsreceiving
anthracyclines or cyclophosphamide in addition to
high-dosecisplatin:analysisofcombineddatafrom

【連絡先】
石田
剛
川崎医科大学附属病院産婦人科〒 701-0192 倉敷市松島 577
電話：086-462-1111 FAX：086-462-1199
E-mail：k0106142@med.kawasaki-m.ac.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.233-238

ストレスを契機に発症したと考えられる周産期心筋症の２例
佐藤麻夕子・沖本 直輝・早田裕・赤堀洋一郎・岸本井上 誠司・瀬川 友功・増山寿・平松 祐司
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

佳子

産科婦人科学教室

Two cases of peripartum cardiomyopathy supposed to be induced by perinatal stress
MayukoSato・NaokiOkimoto・YuHayata・YoichiroAkahori・KeikoKishimoto
SeijiInoue・TomonoriSegawa・HisashiMasuyama・YujiHiramatsu
DepartmentofObstetricsandGynecology,OkayamaUniversityGraduateSchoolofMedicine,DentistryandPharmaceuticalSciences
産後に発症した周産期心筋症（peripartumcardiomyopathy；以後PCM）で，重度の心不全を発症したが集中治療の後に心機能が正常化した２例を経験した。症例１は双胎妊娠と妊娠高血圧症候群（pregnancy induced hypertension；以後PIH）で管理入院となり，PIH増悪のため帝王切開術を施行したところ，術後7時間目にPCMを発症した。症例２は重症PIHのため他院で入院管理していたが病態悪化のため妊娠中断，胎児機能不全のため緊急帝王切開術となり，手術翌日にPCMを発症した。
発症後は２例ともにICUでの人工呼吸器管理を要したが，術後約１ヶ月で心機能がほぼ正常まで改善し退院となった。症例を提示し，産後の左室機能不全の鑑別診断に挙がるPCMとたこつぼ心筋症との類似点を示し，PCMの病態について考察した。

Weexperienced2casesofperipartumcardiomyopathy（PCM）afterdeliverywithsevereleftventricle（LV）
dysfunction. Although intensive care was needed for the first few days, the LV function normalized within
about1month.Case1involveda33-year-oldwomanwhowasadmittedtoourhospitalforthemanagementoftwinpregnancyandpregnancy-inducedhypertension（PIH).Cesareansectionwasperformedforuncontrolled
severe PIH, and PCM occurred 7 hours after the delivery. Case 2 involved a 39-year-old woman who was
treated for severe PIH at another hospital. Termination of the pregnancy had been chosen because of thediseaseprogression,andemergentcesareansectionwasperformedbecauseofthenonreassuringfetalstatus.
Dyspnea and lung edema occurred the day following the operation. Four days after delivery, the patient
wastransferredtoourhospitalforseverehypoxiaandwasdiagnosedwithPCM.LVfunctioninbothcases
normalized by about 1 month after the delivery, though artificial ventilation and intensive cardiac support
therapy was required at first. We now report the similarity between PCM and Takotsubo cardiomyopathy,bothofwhichshowLVdysfunctioninthepostpartumperiod,andconsiderthepathophysiologyofPCM.
キーワード：周産期心筋症，たこつぼ心筋症
Key words：peripartumcardiomyopathy,Tako-tsubocardiomyopathy緒

言

周産期心筋症（PCM）は，妊娠の分娩前１ヶ月から

症

例

１

〔年齢〕33歳

産褥５ヶ月の間におこる原因不明の左室機能不全によ〔妊娠分娩歴〕１経妊１経産る心不全の病態と定義される。発症頻度は稀であるも〔家族歴〕特記事項なしのの，十分な管理・治療がなされなければ母体死亡の〔既往歴〕特記事項なし。

原因となりうる。一方，同時期に発症しうる左室機能前回妊娠経過は順調で，40週に2,750g男児を不全の病態として，ストレス誘発性に発症するとされ経膣分娩。

るたこつぼ心筋症がある。PIHの産後，重度の心不全を妊 娠中および分娩・産褥を通じて心不全徴

来たし集中治療を要したが，約１ヶ月で心機能が正常候を認めず。

化したPCMと考えられる２例について，たこつぼ心筋症と比較しながら文献的考察を加えて報告する。

〔現病歴〕
胚移植後の二絨毛膜二羊膜双胎の診断にて近医で妊娠管理されていた。妊娠24週頃より下腿浮腫が出現し，妊娠30週１日には蛋白尿（+）を指摘されていた。この頃より両児間の発育に差が見られるよう

234

佐藤麻夕子・沖本 直輝・早田裕・赤堀洋一郎・岸本 佳子・井上 誠司・瀬川 友功・増山寿・平松 祐司

Vol.59No.2になった。妊娠32週６日には体重差26.4％（1,873gとには変化がないものの，左室腔がやや小さくなり僧帽

1,379g），尿蛋白（３+）となり，遅発型妊娠高血圧症

弁逆流もほぼ消失した。循環動態が安定し尿量も十分

候群（P-LO）の診断で妊娠33週３日に当院紹介され管であるため，術後１日目夕方に抜管。利尿剤・アンギ

理入院となった。子宮収縮やや強くなったため妊娠34

オテンシンⅡ受容体拮抗薬（AngiotensinⅡ Receptor

週２日より塩酸リトドリン内服を開始。入院後，血圧

Blocker；ARB)，βブロッカー投与で徐々に肺野のの上昇（140-150/100mmHg），尿蛋白の増加（妊娠35

網状浸潤影が消失し，心拡大も改善していった。その

週３日９g/日をピークに３-４g/日が持続）を認め，後，状態安定し，術後18日目の心臓カテーテル検査・

PIH悪化の適応で，妊娠36週３日に選択的帝王切開術

心筋生検では特記すべき異常所見なく，EFは55.3％

を施行し，第１子：2,510g Apgar score ８点（１分）まで回復しており，術後24日目に退院となった（図９点（５分）の男児，第２子：1,734g Apgar score ９２）。退院の頃には血圧100/50mmHg程度，尿蛋白も点（１分）９点（５分）の男児を出産した。出血量は消失し，PIHも改善を認めた。術後６ヶ月目にはEF

600mL，術後は弛緩出血などの異常出血を認めず，尿58-68％と正常範囲であり，年に１回の検診で術後３年

量は200mL/2.5時間であった。回復室より帰室後，尿間は再発することなく経過している。

量50mL/2.5時間と減少し細胞外液を負荷するも尿量症

50mL/２時間，細胞外液100mL/時で輸液継続していた。術後7時間目に突然の呼吸苦と湿性咳嗽が出現，〔年齢〕39歳例

２

酸素８L投与下に経皮的酸素飽和度（SpO ２）98％，起〔妊娠分娩歴〕0経妊0経産

坐呼吸・多呼吸であり，血圧160/110mmHg，心拍170〔家族歴〕特記事項なし

回/分と高血圧・頻脈を認め，直ちにICU搬入となっ〔既往歴〕う つ病で20代からミルナシプラン，ロフラ

た。発症時の胸部X線では，心拡大，両側の胸水と肺ゼプ内服していた。

うっ血を認めた（図１右上）。心エコーでは左室駆出妊 娠後に自己判断で中断したが症状の再燃率（ejection fraction；EF：正常50％以上）が30％前なし。

後とびまん性に左室壁の運動低下があり，左室・左その他には特記事項なし。

房の拡大，重症の僧帽弁逆流を認めた。PCMの診断〔現病歴〕

で，リザーバマスクで酸素投与しながら利尿剤，ミル

自然妊娠で妊娠経過順調だったが，妊娠33週0日にリノン，カルペリチド投与を行ったが利尿得られず，

高血圧（158/92mmHg）と蛋白尿（４+）を認め，遅挿管・人工呼吸器管理となった。挿管後，フロセミド

発型妊娠高血圧症候群（Ph-LO）と診断された。里帰持続投与で尿流出良好となり，心エコーで左室駆出率

り分娩希望で，妊娠33週２日に近医を受診，翌日（妊図１

症例 1 の胸部 X 線と心エコーの変化

2010年

ストレスを契機に発症したと考えられる周産期心筋症の２例

235

娠33週３日)，高血圧（193/111mmHg）と胎児発育不

侵襲的な処置を要することなく維持できた。徐々に心全の管理目的に入院となった。しかし血圧コントロー

拡大改善し肺野の網状浸潤影も消失して術後９日目に

ル不良，尿蛋白20g/日とPIHの増悪が考えられ，妊娠抜管。利尿剤，ARB，βブロッカー内服し，術後16日

33週４日 妊娠中断を決定，硬膜外麻酔下に分娩誘発

目にはEFが66.6％まで回復していた。術後12日目に施が開始された。経過中に胎児心拍モニタリングでNon-

行した心筋シンチグラフィーでは虚血所見を認めず，Reassuring Fetal Statusを認め，緊急帝王切開術で術後20日目に行った心臓カテーテル検査・心筋生検で1,349g Apgar score ８点（１分）９点（５分）の男児

も特記すべき異常所見を認めなかった。術後35日目を出産した。妊娠経過中には心不全徴候は認められなに退院となった（図４)。退院頃には血圧100-120/50-

かった。術後も高血圧が続くためニカルジピンを持続

60mmHg，尿蛋白消失し，PIHについても改善してい的に投与した。術後１日目に呼吸苦あり，胸部X線で軽た。退院後は再発なく，術後３ヶ月目に帰省のため他度肺水腫を認めたため，25％アルブミン，グリセオー院へ紹介となった。

ル負荷後に利尿剤を適宜投与したが，呼吸状態は改善

考せず。術後３日目より利尿剤の持続投与を開始した

察が，次第に呼吸状態の悪化とSpO２の低下を認め，術後周産期に発症する左室機能不全の原因としては，心４日目に肺水腫増悪の診断で当院転院搬送となった。

筋症，心筋炎，冠血管攣縮による急性冠症候群，肺塞搬入時は起坐呼吸著明で，酸素10L投与下でSpO２60〜栓症，膠原病，サルコイドーシス，甲状腺異常などが70％であった。胸部X線では著明な心拡大と肺野の末考えられる。今回の２症例では右心系の拡大がないこ梢血管陰影増強を認めた（図３)。また心エコーでEFとから肺塞栓症は否定された。また心筋症についてはは26.2%に低下していた（図３)。右心系の拡大はなく無症候性に存在していた先天性心疾患が妊娠・分娩に肺塞栓は否定的であった。心原性の肺水腫であると考より増悪したものでないかどうかを検討する必要がえられ，PCMまたはたこつぼ心筋症による重度心不全あった。症例１では妊娠時の胸部X線で心胸郭比が53％の診断でICU管理となる。ICU入室当初は挿管刺激でとやや大きく，既存の僧帽弁逆流症が疑われたが，利も心停止が起こりうる状態であったため，呼吸補助と尿コントロールで速やかに改善したため，左心系の拡して非侵襲的陽圧換気（NPPV）を開始したが，次第

大による二次性のものと考えられた。先天性心疾患をに患者の協力が得られなくなり，マスクを外すとSpO２

否定した上で鑑別となる心筋症が，特発性心筋症の一30％程度に低下するため，ICU入室後３日目（術後６型である周産期心筋症とたこつぼ心筋症である。

日目）に挿管・人工呼吸器管理とした。血圧・尿量に周産期心筋症（PCM）は，一般的には分娩前１ヶ月

関しては，大動脈バルーンパンピングや透析といったから産褥５ヶ月の間に起こる原因不明の左室機能不全

図2

症例 1 の経過236

佐藤麻夕子・沖本 直輝・早田裕・赤堀洋一郎・岸本 佳子・井上 誠司・瀬川 友功・増山寿・平松 祐司

Vol.59No.2

による心不全の病態を指し，拡張型心筋症の一型とされストレスの上昇により産生されたカテプシンDが血中のている１）。発生率は3,000〜4,000分娩に１例，近年は増プロラクチンを切断して異型プロラクチンに変換し，こ加傾向との報告がある。これは高齢妊娠の増加や多胎妊れが心筋細胞の代謝障害や血管内皮細胞のアポトーシス

娠の増加傾向に加え，医療従事者における疾患への認識を引き起こしているとの報告がある。実際のPCM患者

が向上し診断数が増加したためと推測されている２）。

の血清中にも異型プロラクチンが出現しており，少数でその原因としては，ウイルス感染，異常免疫反応，妊はあるが抗プロラクチン薬であるブロモクリプチンの投娠に伴う循環負荷への反応異常，内分泌異常などが提唱

与がPCMの予防や心機能改善に有用であったとしていされているが，どれも決定的ではない

３）。近年，酸化図3
左上：転院時胸部 X 線

る４）。

症例２の胸部 X 線と心エコー

右上：転院時心エコー（左室短軸 M モード）

図4

症例 2 の経過

左下：退院前胸部 X 線

2010年

ストレスを契機に発症したと考えられる周産期心筋症の２例

237

危険因子としては，多産，高齢妊娠，双胎，妊娠高血を越えれば，対症療法で速やかに心機能が回復し，そ

圧症候群，人種（アフリカ系アメリカ人），子宮収縮抑の予後は年齢相当の死亡率と変わらないとされてい

制剤の使用などが挙げられている。

る10），11）。

PCMの診断は，発症時期と心エコー所見，その他の

産褥期におけるたこつぼ心筋症発症についても数例の心不全を伴う心筋症の除外診断である（表１)。治療法

症例報告がある12），13）。産褥期の左室機能不全においてはPCMに特異的なものはなく，利尿剤やACE阻害薬，

臨床経過を見た時，発症契機となるストレス，発症時のβ-ブロッカーなどを用いた心不全の標準的治療であ

重症度，集学的管理による早期の心機能正常化，というる。今回の２症例においても，利尿剤，ARB，β-ブ点においてPCMの予後良好群とたこつぼ心筋症の病態

ロッカーなどを用いた心不全の治療を行いながら，対症は類似している。症例２では，心筋シンチや生検，副腎療法がなされた。

シンチなどの精査を行い，交感神経系が関与している可予後については，以前は半数は心機能が正常に回復能性が示された。PCMの中には慢性期にも心機能低下し，半数は心機能低下が残存し，一部が重症化して死が持続する例がある一方で，早期に心機能が正常まで回亡もしくは心移植を受けることになると報告されてい復する例も認める。後者の中にはたこつぼ心筋症様の病た

５）。しかし近年の報告では，発症後平均約４年間の態を示すものがあると推測される。

追跡期間で，約６割が心機能改善し，残りの３割が心機ま能低下し，最重症の１割が心機能の増悪により心移植がとめ必要であった。死亡例は１例もなく，適切な内科的治

今回経験した症例では，２症例ともに重症PIHであり療により心機能改善例の報告が増えてきており，PCM

身体的侵襲，精神的ストレスともに大きかったと考えの予後は改善してきていると考えられている ６）。またる。発症後の左心不全は重篤であり，ICUでの人工呼吸

予後予測因子や再妊娠によるPCM再発については，診器管理を要したが，急性期以後，約１ヶ月で心機能は正断時または再妊娠前の左室駆出率が有用との報告があ

常範囲まで回復した。本症例のように早期に心機能が回7），８）

復するPCMの中にはたこつぼ心筋症様の疾患群が存在

一方，鑑別診断として挙がるたこつぼ心筋症は特発する可能性が示唆された。

る。

性心筋症のうち分類不能型とされている。閉経後の女

日本でのPCM発症は約２万分娩に１例とされている性に多いとされ，精神的ストレスや身体的侵襲を契機が，今後様々な要因で発症率が増加する可能性はある。

に発症する。その原因としては，心外膜にある多数の

重症PIHでは血管透過性の亢進により肺水腫が出現する

冠動脈の攣縮，冠微小血管の損傷，カテコラミンの心ことがあるが，その身体的侵襲が契機となり左心不全

筋毒性，神経系による心筋静止，など諸説あるが，スを来して肺水腫が増悪することもあり得る。分娩前にトレスに伴うカテコラミンサージが心筋障害を引き起PCMを念頭に置いた慎重なリスク評価を行い，肺水腫

こすとの説が有力視されている。交感神経系のストレ発症の際には胸部レントゲンや心エコーなど積極的な精スから心筋を保護する作用をもつエストロゲンの減少査を行うことが必要である。

により，閉経女性に発症しやすいとの仮説があり，

文

閉経後の女性にエストロゲンを補充するとたこつぼ

献

心筋症の発症を予防できたとの報告もある ９） 。診断

１）P erry Elliot, Bert Andersson, Eloisa Arbustini,

はPCMと同じく除外診断である（表２)。致死的不整Zofia Bilinska, Franco Cecchi, Philippe Charron,

脈や心破裂などの合併症がなく心原性ショックの時期

Olivier Dubourg, Uwe Kuhl, Bernhard Maisch,

表１

周産期心筋症の定義

・分娩前１ヶ月または分娩後５ヶ月以内の心不全発症
・心不全のはっきりした原因がない
・分娩１ヶ月前以前に心疾患の診断がなされていない
・心臓超音波検査で左室の収縮不全が認められる

左室駆出率＜45％
左室径短縮率＜30％
かつ拡張期末面積＞2.7cm/㎡［文献５）より引用］

表２

たこつぼ心筋症の定義

・急性心筋梗塞に類似した発症経過
・急性期に左心室心尖部を中心とした領域の低収縮と心基部の過剰収縮を呈す
・収縮異常が２週間以内に劇的に改善する
・心収縮異常が一枝の支配領域を超える
・責任病変と妥当な冠動脈に器質的病変を示さない［文献14）より引用］

佐藤麻夕子・沖本 直輝・早田238

裕・赤堀洋一郎・岸本 佳子・井上 誠司・瀬川 友功・増山寿・平松 祐司

William J. McKenna, Lorenzo Monserrat, Sabine

Reversible Heart Failure.

Pankuweit,ClaudioRapezzi,PetarSeferovic,Luigi

2754-2762.

Vol.59No.2

Circulation 2008, 118：

Tavazzi, and Andre Keren：Classification of the10）A hmad A. Elesber, Abhiram Prasad, Ryan J.

cardiomyopathies: a position statement from theLennon,R.ScottWright,AmirLerman,CharanjitS.

european society of cardiology working group on

Rihal：Four-Year Recurrence Rate and Prognosis

myocardial and pericardial diseases. European

of the Apical Ballooning Syndrome.

HeartJournal2008,29：270-276.

theAmericanCollegeofCardiology2007,50（5)：２）Lisa M. Mielniczuk, Kathryn Williams, Darryl R.

Journal of

448-452.

Davis,AnthonyS.L.Tang,RobertLemery,Martin11）Abhiram Prasad, Amir Lerman, and Charanjit S.

S. Green, Michael H. Gollob, Haissam Haddad,

Rihal：Apical ballooning syndrome（Tako-Tsuboand David H. Birnie：Frequency of Peripartumor stress cardiomyopathy): A mimic of acute

Cardiomyopathy.

Am J Cardiol. 2006, 97（12)：1765-1768.

myocardial infarction.

Am Heart J. 2008, 155：408-417.

３）G ail D. Pearson, Jean-Claude Veille, Shahbudin12）H .F.G. Freitas, R. Renault, E.S. Ribeiro, F.M.

Rahimtoola,JudithHsia,CeliaM.Oakley,JeffreyD.

Andrade, F.S. Brito Jr., L.G. Velloso：Sudden

Hosenpud,AftabAnsari,KennethL.Baughmann：cardiac arrest due to puerperal transient left

PeripartumCardiomyopathy.NationalHeart,Lung,

v e n t r i c u l a r a p i c a l  b a l l o o n i n g  S y n d r o m e .

and Blood Institute and Office of Rare Diseases

Cardiology2009.

（National Institutes of Health）Workshop
Recommendations and Review.

JAMA 2000, 283（9)：1183-1188.

13）R o d o l f o  C i t r o ,  M a r c o  P a s c o t t o ,  G e n n a r o
Provenza, Giovanni Gregorio, Eduardo Bossone：
Transient left ventricular ballooning（tako-tsubo

４）HaticeYamac,InsaBultmann,KarenSliwa,Denise

cadiomyopathy）soon afte intravenous egonovine

Hilfiker-Kleiner：Prolactin : a new therapeutic

injectionfollowingcaesareandelivery.

targetinperipartumcardiomyopathy.

2010,138：e31-e34.

BMJHeartOnlineFirst,publishedonJuly23,2010.
５）J ohn G. Demakis, Shahbudin H. Rahimtoola,14）栗栖  智：タコツボ型心筋障害と心筋梗塞の鑑別
冠動脈の臨床下巻日本臨床2003,61：728-732.

M.R.C.P.E.,GeorgeC.Sutton,W.RobertMeadows,Paul B. Szanto, John R. Tobin, and Rolf M.
G u n n a r ： N a t u r a l  C o u r s e  o f  P e r i - p a r t u mCardiomyopathy.

Circulation 1971, 44（6)：1053-

1061.
６）A nkie M. Amos, Wissam A. Jaber, and StuartD. Russell：Improved outcomes in peri-partum
cardiomyopathywithcontemporary.

AmHeartJ.

2006,152（3)：509-513.
7）MouniraHabli,ThomasO’Brien,ElizabethNowack,
Saeb Khoury, John R. Barton, Baha Sibai：
Peripartumcardiomyopathy:prognosticfactorsfor
long-termmaternalotcome.

AmericanJournalof

ObstetricsandGynecology2008,10：415.e1-415.e5８）JamesD.Fett,KarieL.Fristoe,SerenaN.Welsh：
Risk of heart failure relapse in sub-Sequent
pregnancy among peripartum cardiomyopathy
mothers.

Intenational Journal of Gynecology and

Obstetrics2010,109：34-36.
９）Yoshihiro J. Akashi, David S. Goldstein, Giuseppe
Barb aro  an d T a k a s h i  U e y a m a ：T a k o t s uboC a r d i o m y o p a t h y  :  A  N e w  F o r m  o f  A c u t e ,Cardiology

【連絡先】
佐藤麻夕子
広島市立広島市民病院産婦人科〒 730-8518 広島市中区基町 7-33
電話：082-221-2291
E-mail：asa8yuugao31@yahoo.co.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.239-242

悪性腫瘍が疑われた骨盤内放線菌症の一例
佐々木

晃・占部
智・坂手慎太郎・廣岡由実子・頼吉本真奈美・熊谷 正俊・上田 克憲・内藤
県立広島病院

英美・児玉
博之

美穂

産科婦人科

A case of pelvic actinomycosis in which a malignant tumor was doubted
AkiraSasaki・SatoshiUrabe・ShintaroSakate・YumikoHirooka・EimiRai・MihoKodama
ManamiYoshimoto・MasatoshiKumagai・KatsunoriUeda・HiroyukiNaito
DepartmentofObstetricsandGynecology,PrefecturalHiroshimahospital
骨盤内放線菌症（actinomycosis）は婦人科領域では子宮内避妊器具（IUD）の長期装着が誘因となる稀な疾患である。今回
我々は，IUDを長期装着した骨盤内放線菌症の１例を経験したので報告する。患者は56歳，３妊３産，23年前にIUDを挿入した。不正性器出血にて前医を受診し，子宮頸部細胞診でclassⅤと判定され，精査加療目的に当科紹介となった。内診上，膣
壁，右子宮傍結合織に軽度硬結を触知し，進行子宮頸癌の存在が疑われた。当院での子宮頸部細胞診はclassⅡ，多数の好中球を背景に放線菌の集塊を認めた。子宮頸部組織診は軽度の頸管炎所見のみであった。骨盤MRI検査では右付属器腫瘍を認めたが，子宮内には異常所見なくリンパ節腫大も認めなかった。PET-CT検査でもFDGの異常集積なく，腫瘍マーカーは正常であった。放線菌感染に由来する炎症性変化の可能性も考えられたが，悪性疾患を完全に否定できないこと，右付属器腫瘍を認めたことから，準広汎子宮全摘術，両側付属器切除術を施行した。開腹すると右卵管は腫大し留水腫様であったが，他に腹腔内には異常は認められなかった。迅速腹水細胞診は陰性，病理組織検査では悪性所見は認めず，右卵管に高度の炎症所見を認めた。子宮内腔にはFD-１が埋まりこみ子宮から右付属器にかけて放線菌の菌塊を含む膿瘍形成を認めた。放線菌感染による子宮・卵管留膿腫と診断した。IUD装着者で悪性疾患が疑われる場合は，本疾患も鑑別疾患として考慮する必要があると思われた。

Pelvicactinomycosisisararegynecologicaldiseasecausedbythelong-terminsertionofintrauterinedevices（IUDs).Wereportacaseinvolvinga56-year-oldwomanwhohadanIUD.Shehadexperienceddysfunctional
bleeding. Following an internal examination, the right parametrium was evident. The cervical cytology
was class II, and a large number of neutrophilic leukocytes were observed within clumps of background
mycobacteria. MRI revealed a ５-cm right adnexal tumor. There were no abnormal accumulations on PETCT. Inflammatory changes caused by actinomycotic infection were considered, but because a malignantconditioncouldnotberuledout,semiradicalhysterectomyandbilateraladnexectomywereperformed.The
celiotomy revealed a hydrops tube, but no other abnormality was found. No malignancies were found on
histopathological examinations, but advanced inflammation was confirmed in the right fallopian tube. An
FD-１wasembeddedintheintrauterinecavity,andanabscesscontainingamassofmycobacteriawasfound.
Thediagnosiswasuterineandfallopiantubeabscessescausedbymycobacterialinfection.Whenpatientswith
IUDsaresuspectedofhavingmalignantconditions,weproposethatthisdisordershouldbeconsideredasan
indistinguishabledisease.
キーワード：骨盤内放線菌症，子宮内避妊器具
Key words：PelvicActinomycosis,intrauterinedevice緒

言

骨盤内放線菌症（actinomycosis）は口腔内常在菌に症

例

患者：56歳，３経妊３経産，50歳で閉経よって発症する稀な疾患で，誘因として婦人科領域では

主訴：不正性器出血

子宮内避妊器具（IUD）の長期装着が注目されている。

既往歴：特記すべきことなし

今回我々は，IUDを長期装着者で術前に悪性腫瘍が疑わ

臨床経過：23年前に子宮内避妊器具（FD-１）を挿入しれたが術後病理診断にて骨盤内放線菌症と診断された１た後は婦人科受診されなかった。不正性器出血を認めた例を経験したので報告する。

ため前医を受診し，子宮頸部細胞診でclassⅤ（SCC）
を指摘され精査加療目的で当科紹介となった。内診に240

佐々木 晃・占部 智・坂手慎太郎・廣岡由実子・頼 英美・児玉 美穂・吉本真奈美・熊谷 正俊・上田 克憲・内藤 博之

Vol.59No.2て，膣壁と右子宮傍結合織に軽度硬結を触知し，進行しいかと考えた。しかし，子宮頸管内に上皮内癌から微小た子宮頸癌を予見した。経膣超音波検査では，子宮内浸潤癌がある可能性は完全に否定できなかった。さらに腔にFD-１を確認し，また右付属器に約５cmの腫瘤病

右付属器腫瘍もあり，手術を行う方針とした。子宮頸癌変を認めた（図１)。当院での子宮頸部細胞診はclassⅡ

の診断のためにまず円錐切除術を行い，その結果で開腹（NILM)，多数の好中球を背景に放線菌の集塊を認め手術を行う２期的な手術を勧めた。しかし，本人と家族た（図２)。子宮頸部組織診は軽度の頸管炎所見のみ

は１期的な手術を希望されたため，子宮頸癌Ⅰaを想定であった。骨盤造影MRI検査では子宮頸部に腫瘍を認し，準広汎性子宮全摘術，両側付属器摘出術，骨盤リンめず，右付属器に嚢胞状腫瘍で一部に充実部をともな

パ節郭清を施行する事とした。開腹所見では，右卵管はう５cm大の腫瘍がみられた。その他，リンパ節腫大

右卵巣を覆うように留水腫様に腫大し，さらに周囲と癒も認められなかった（図３)。PET-CT検査でもFDG着しており骨盤内の慢性炎症が疑われた。（図４）。迅の異常集積なく，腫瘍マーカーはSCC；1.1ng/ml，

速腹水細胞診は陰性，画像検査上，一部に充実部を伴いCA125；15U/ml，CEA；1.1ng/mlといずれも正常値で悪性の可能性があり右付属器腫瘍を迅速病理検査に提出あった。前医の子宮頸部細胞診でclassⅤ，扁平上皮癌

したが悪性所見はなかった。摘出組織標本では右卵巣のの疑いで紹介され，膣壁と右子宮傍結合織に硬い抵抗を内部に充実部がみられ，子宮頸部には腫瘍病変は認めら

触知することから進行子宮頸癌を疑ったが当院での細胞れなかった（図５）。摘出物の病理組織検査では悪性所診，MRI，PET-CTでは子宮頸部の悪性病変は確認でき見はなく，右卵管を中心に高度の炎症所見を認めるのみなかった。放線菌感染に由来する慢性炎症性変化ではなであった。また子宮から右付属器にかけて放線菌の菌塊

図1

経腟超音波検査

図3

骨盤造影 MRI 検査（子宮内に FD-1 が確認され，一部に結節部をともなう右付属器腫瘍を認める）

図2

図4

子宮頸部細胞診

腹腔内所見（把持しているのは右卵管で写真右側に卵巣と子宮を認める）

2010年

悪性腫瘍が疑われた骨盤内放線菌症の一例

241を含む膿瘍形成を認め，Grocott染色では放線菌の菌塊れなかったと報告している。よって放線菌の検出に子内に繊細な分岐状桿状菌糸を認め，放射状配列を呈し

宮頸部細胞診は有効であるが，実際に生検で放線菌塊ていた（図６)。以上より放線菌感染による子宮・卵管を得る確率は低く８），術前の確定診断は多くの場合困留膿腫と診断した。その後，術後7日目で炎症反応は難とされる ９）。細胞検体提出時にIUD装着者であるこ

陰性化し，術後９日目に退院となった。現在，術後６カ月経過しているが特に異常を認めていない。

考察

放線菌症（Actinomycosis）は嫌気性グラム陽性桿菌
の口腔内常在菌で，主にActinomyces israeliiによる慢
性 化 膿 性 肉 芽 腫 性 疾 患 で あ る 。 好 発 部 位 は 頭 頚 部（40〜60％)，胸部（10〜20％)，腹部骨盤部（20〜30％）で１）
骨盤内放線菌症はIUDの長期装着が誘因となり２），３），成人女性の骨盤内放線菌症の90%以上にIUDの長期使用例を認めるとされる ４）。症状は発熱，腹痛，体重減少，
不正出血など非特異的で，炎症反応の上昇のみにとどまることもある。また内診で今回の症例のように癌性病変の様な硬結を触れる事がある５）。
診断は採血での炎症反応の上昇や，IUDの長期使用歴などで，確定診断は病理組織学的な菌塊の証明である。IUD装着者は子宮頸部細胞診を定期的に施行することが望ましいとされている。Hagerら ６）の検討ではIUD装着50例では８%の頻度でスメアから放線菌を認め，対照群50例では放線菌を認めなかったと報告している。また青木ら7）はIUD装着者から13.3%にスメアから放線菌が検出されたのに対し非装着者からは検出さ

図6

病理組織所見子宮から右付属器にかけ放線菌の菌塊を含む膿
瘍を形成（A, B）
図5

摘出組織標本（右付属器と子宮・左付属器）

Grocott 染色（C）

佐々木 晃・占部 智・坂手慎太郎・廣岡由実子・頼 英美・児玉 美穂・吉本真奈美・熊谷 正俊・上田 克憲・内藤 博之

242

Vol.59No.2との情報提示を病理側にしっかりと伝えておく事が放線

８）川村弘之,片岡誠,桑原義之：多臓器切除を要した

菌感染症の診断には重要と考える。今回の症例でも子宮

腹部放線菌の１例.日消外会誌1993,26:1100-1104.

頸部細胞診で放線菌の集塊を認めたことが診断の一助

９）F iorino AS : Intrauterine contraceptive deviceとなったが，子宮頸部細胞診でclassⅤを指摘されておassociatedactinomycoticabscessandActinomyces

り，子宮傍結合織の硬結を認められたことから子宮頸部

detectiononcervicalsmear.ObstetGynecol,1996,

の悪性腫瘍の可能性を完全に否定することはできなかっ87;142-149.

た。後方視的に考えて子宮内にも広汎に放線菌による高10）小 野田健一，坂本美千代，新津頼一：化学療法に度の炎症があったことが細胞診の異常として診断されたより完治した骨盤放線菌症の一例. 外科, 1993,  55 :

ものと思われる。

1020-1022.

本疾患の治療は外科的摘除もしくは抗生剤による内科的治療がある ４）。放線菌に有効な薬剤としてはペニ

11）村松幸次郎, 田中千凱，伊藤隆夫：腹部放線菌症の１例

シリン系が第一選択で抗生剤のみで治癒した報告もあ―自験例と本邦集計例の検討―.日外会誌1987,88:る 10）一方で，抗生剤が無効であり外科的摘除を施行し629-632.

た症例もある。この原因としては広範囲の組織硬結と病巣内の血流が不良のため抗生剤の組織への移行が十分でない事が考えられる 11）。本症例では，病変部は完全に摘出され，術後炎症反応は速やかに陰性化したため長期的なペニシリンによる抗生剤治療は行わず外来で経過観察することとした。
今回の症例は悪性腫瘍との鑑別が困難で，診断に苦慮したが 開腹手術で病理組織学的に菌塊の確認を行うことで確定診断に至った。IUD装着者で悪性疾患が疑われる場合は本疾患も鑑別疾患として考慮する必要があると思われた。

文献１）宮川国久，二村  聡，林  成峰：子宮放線菌症．胃と腸,2003,38：639-645.
２）V alicenti J, Pappas A, Graber C：Delection
and prevalence of IUD-associated actinomycescolonization and related morbidity. JAMA, 1982,
247：1149-1152.
３）Henderson SR : Pelvic actinomycosis associated
with an intrauterine device. Obstet Gynecol, 1973,
41：726-732.
４）藤原道久：PID と放線菌感染症．産婦の実際, 2000,
49：585-595.
５）G o o d m a n  H M ,  T u o m a l a  R E ,  L e a v i t t  T  :Actinomycotic pelvic inflammatory disease
simulating malignancy. J Reprod Med, 1986,
31；625-628.
６）H ager WD, Douglas B, Majmudar B, Naib ZM,Williams OJ, Ramsey C, Thomas J：Pelvic
colonization with actinomyces in women using
intrauterine contraceptive device. Am J Obstet
Gynecol,1979,135:680-684.
7）青木正，今村和子：IUDと放線菌感染.日臨細胞会
誌,1982,21:535-540.

【連絡先】
佐々木 晃
県立広島病院産婦人科〒 734-8530 広島市南区宇品神田 1-5-54
電話：082-254-1818

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.243-246

大部分がatypical proliferative endometrioid tumorを呈した類内膜腺癌の一例
永坂

久子・河西

屋島総合病院

邦浩

産婦人科

A case of atypical proliferative endometrioid tumor with malignant architecture
HisakoNagasaka・KunihiroKawanishi
DivisionofGynecologyandObstetrics,YashimaGeneralHospital,Kagawa,Japan
異型内膜増殖症から癌化する像を呈した卵巣癌は比較的稀である。今回，われわれは，卵巣類内膜腺癌を一部に認めた異型
内膜増殖症腫瘍の１例を経験したので報告する。症例は54歳既婚女性。主訴は下腹痛，左下腹部腫瘤にて前医受診。諸検査から，径約7cmの左卵巣腫瘍を指摘され当科紹介初診となった。骨盤MRIでは左卵巣部に子宮と境界不明瞭で造影で不均一に染まる多房性嚢胞性腫瘤あり。卵巣癌の診断にて，腹式子宮全摘術及び両側付属器切除術，大網切除術，骨盤リンパ節廓清施行した。術後，TC療法６コース施行した。病理組織検査では病変の大部分は異型内膜増殖症の像を呈しており，それに連続した一部に癌化した類内膜腺癌の像が認められた。

We report a rare case of an atypical proliferative endometrioid tumor with a malignant architecture. Thetumorwasfoundina54-year-oldwomanwhohadpointedoutanadenomyosis4yearsago.Shepresentedto
ourhospitalwithcomplaintsoflowerabdominalpainandalowerleftabdominalmass.Examinationrevealedthat she had a 7-cm-diameter cystic tumor located in the left ovary. We diagnosed ovarian cancer and
performed a total hysterectomy，bilateral adnexectomy，omentectomy，and pelvic lymphadnexectomy. TC
chemotherapy (paclitaxel and carboplatin) was performed 6 times. Histopathological examinations revealedthat atypical proliferative endometrioid tumor was found in most of the lesions and that parts of adjacent
lesionsshowedinfiltrativeinvasivepatterns，leadingtoadiagnosisofendometrioidadenocarcinoma.
キーワード：異型類内膜増殖症，卵巣類内膜腺癌，境界類内膜腫瘍
Key words：atypicalproliferativeendometrioidtumor,endometrioidadenocarcinoma.

緒

言笹島ら １） によると卵巣類内膜腫瘍は卵巣上皮性腫

傾前屈の手拳大に腫大した硬い子宮触知，下腹部中央から左にかけて軽度圧痛のある可動性の超手拳大腫瘤を触知。右付属器触知せず。下肢浮腫なし。

瘍のうちの14％を占め，そのうち境界類内膜腫瘍は

膣部細胞診：classⅠ

4.8％，類内膜腺癌は72.7％と報告している。今回，われ内膜細胞診：classⅡ

われは境界類内膜腫瘍である異型内膜増殖症腫瘍の一部

超音波検査：筋腫核を含む腺筋症様子宮あり，その左後のみに卵巣類内膜腺癌部分を認めた症例を経験したので方に多房性嚢胞性腫瘤あり。

報告する。

血液検査所見：表１に提示する。

対象と方法

骨盤MRI：左卵巣部に径7.5×5.2×6.9㎝大の多房性嚢胞性腫瘤あり。内部はT１W１で低信号，T２W１で高信患者：54歳，既婚女性

号を呈し，子宮との境界は不明瞭，造影にて非常に不均

主訴：下腹痛，左下腹部腫瘤

一に染まっている。この腫瘤の辺縁及び右卵巣部に，内既往歴：特記すべきことなし

膜症性病変と思われる部位あり（図１）。

妊娠歴：１回経妊１回経産

胸腹部CT：明らかなリンパ節腫大，遠隔転移を疑う所

月経歴：不順見なし。

現病歴：４年前，前医にて子宮腺筋症指摘されるも放置していた。上記主訴とし前医を受診し，左卵巣腫瘍を指摘され当科紹介初診となる。
入院時現症：頚部リンパ節腫脹なし。腹壁やや膨満，前以上の所見考慮した結果，子宮内膜症を伴った左卵巣癌を疑い開腹術を施行した。

永坂

244

久子・河西

邦浩

Vol.59No.2

手術所見：腹水は認めず，腹腔洗浄細胞診はclassⅠで者であった ２）。逆に，類内膜腺癌と診断される症例にあった。左卵巣は手拳大に腫大し，子宮後壁と一部癒着

おいて，部分的に境界悪性類内膜腫瘍様部分が混在するしていたが腫瘍被膜の破綻は認められなかった。腫瘍内ことはしばしば観察され，笹島らによると22.5％に認め

容液は粘液性暗褐色で，一部脆弱な充実性成分も認めた

たと報告している。本症例の特徴は，20病理標本スライ（図２）。ダグラス窩は内膜症による癒着で閉鎖しておスのうち，２標本スライスのごく一部にのみ類内膜腺癌

り，右卵巣は鵞卵大でチョコレート嚢胞が示唆された。

部分が認められ，その他の部分は異型内膜増殖症像を呈腹式子宮全摘術，両側付属器切除術，大網切除術及び骨していたことである。さらに，類内膜腺癌部分は異型内盤リンパ節廓清を施行した。

膜増殖症病変に連続しており，異型内膜増殖症が類内膜

病理組織学的所見：腫瘍の大部分は，内膜間質を伴う内腺癌の発生母地になっていることを示唆する症例であ膜腺の増殖や線毛上皮化生が目立ち，腺拡張や乳頭状のる。

増殖もあり，N/C比の増加，管と管の癒合により管腔構

境界悪性類内膜腫瘍は，上皮細胞の多層化，腫瘍細胞造の破綻が認められ，いわゆる異型内膜増殖症の像を呈

集団の内腔への分離・増殖，同一細胞型における良性としていた。しかし，その連続した充実性部分のごく一部

悪性の中間的な核分裂活性と核異型，間質浸潤の欠如をにおいて（20病理標本スライドのうち，２標本スライド特徴とする。一方，類内膜腺癌は，高円柱状の細胞質をの一部），核の異型が高度，かつ，癒合する腺管の拡有する腫瘍細胞からなる腺上皮が，分岐・癒合する腺管張・乳頭状増殖により間質の浸潤と認め，類内膜腺癌，を形成し，密に増殖するのを特徴とし，核は長楕円形でGrade１と診断された（図３）。

その長軸は腺上皮基底膜に垂直の方向に配列する。ままた，子宮，大網，骨盤リンパ節に転移は認めなかった，腺の乳頭状増殖を示すことも多いが，これらは境界た。進行期はⅠaと診断した。

悪性類内膜腫瘍にも認められる。したがって，境界悪性術後経過：術後，TC療法６コース施行し，腫瘍マー

類内膜腫瘍と類内膜腺癌の鑑別には，現在のところ，間カーは速やかに正常範囲内になり，画像上再発は認めて質浸潤の有無が重要視されているが，間質浸潤の有無の

いない。

考

察

表1

境界悪性類内膜腫瘍は，境界悪性漿液性や粘液腫瘍等にくらべ，その発生頻度は低いとされ，その発生頻度は
類内膜腫瘍の4.8％と報告されている１）。境界悪性類内膜腫瘍のうち，Bellらの検討では，最も一般的な組織パターンは腺線維腫型で，63％がこのパターンを示している。第二の組織パターンは，異型内膜増殖症型で，36％がこのパターンを示し，今回我々の経験した症例は，後

図１

MRI 画像a）T ２軸位断：子宮と境界不明瞭な多房性嚢胞性腫瘤b）脂肪抑制 T1W1 単純：非常に不均一な充実部を伴った腫瘤

入院時血液検査

WBC
NEUT
RBC
Hb
Ht
PLT
出血時間
PT
APTT
TP
GOT
GPT
LDH
ALP
γGTP
CRP
UN
CRE
Na
K
Cell
Ca
Glu
CEA

10990/µl
9370/µl
399×10000/µl
10.8g/dl
35.50%
37.8×10000/µl
1.30分
104.30%27.0秒
7.0g/dl
15IU/L
11IU/L
149IU/L
167IU/L
16IU/L
0.7mg/dl
10.6mg/dl
0.48mg/dl
137mEq/L
3.8mEq/L
102mEq/L
8.6mEq/L
102mg/dl
3.89ng/ml

CA19-9320.0↑mEq/L

CA125
STN

1652.4↑mEq/L
45U/ml2010年

大部分がatypicalproliferativeendometrioidtumorを呈した類内膜腺癌の一例

判定は容易でない。境界悪性類内膜腫瘍が疑わしい症例

文に対しては，積極的に間質浸潤を疑うべき所見，すなわ
ち，周囲間質の反応性変化を伴う腺の不規則間質内突

献１）笹島ゆう子：類内膜腫瘍．病理と臨床．2006, 24：
274-281.

出，篩状構造を示すような著しい腺管の増殖，著明な乳頭状増殖といった所見の探索が重要であると思われ

245２）Bell,K.A.,Kurman,R.J.:AClinicopathologicanalysis

３-５）of  atypical proliferative（borderline）tumors and

今回の経験により，境界悪性類内膜腫瘍と病理診断さ

well differentiated endometrioid adenocarcinomas

れた症例に対しては，類内膜腺癌が合併している可能性

oftheovary.AmJSurgPathl2000,24:1465-1479.

る。

３）本山悌一：子宮体部の腫瘍性病変, Ⅰ内膜由来病変を考慮した詳細な探索が必要であると思われた。

の鑑別診断の進め方．診断病理．2005, 22：141147.

図２

摘出標本

a）左付属器 150g，子宮及び右付属器 300g，大網 190gb）左付属器割面：脆弱な充実成分を認める

図３

組織像および病理標本作成範囲

a）異型内膜増殖症（弱拡大）：内膜腺の拡大 , 乳頭状増殖を認めるb）異型内膜増殖症（中拡大）：N/C 比（核・細胞質の比）の増加を認めるc）類内膜腺癌（強拡大）：核異型が高度で，管の癒合を認め，間質に浸潤している（Grade1）d）左付属器病理標本作成範囲：no.14，20 の標本スライドの一部に類内膜腺癌構造を認めた

永坂

246

久子・河西

邦浩

４）Kurman R. J. ed. : Blaustein’s Pathology of theFemale Genital Tract, 5 th ed., Spri-nger-Verlag,NewYork,2002５）Tavassoli, F. A., Devilee, P. eds.：Pathology and
Genetics of Tumours of the Breast and Female
Genital Organs. World Health Organization
ClasificationofTumours.IARCPress,Lyon,2003

【連絡先】
永坂 久子
屋島総合病院産婦人科〒 761-0186 香川県高松市屋島西町 1857 番地 1
電話：087-841-9141 FAX：087-841-7392

Vol.59No.2

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.247-249

重症摂食障害合併妊娠の一例
藤本

悦子・坂下

知久・藤原

久也・工藤

広島大学大学院医歯薬学総合研究科

美樹

産科婦人科

Pregnancy with severe eating disorder: A case report
EtsukoFujimoto・TomohisaSakashita・HisayaFujiwara・YoshikiKudo
DepartmentofObstetricsandGynecology,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity

未治療のAN（anorexia nervosa）を有する女性にIVF-ET（in vitro fertilization and embryo transfer）を行い妊娠したが，妊娠中に食行動の異常が増悪し，高度のLFD（Light For Date）児を出産，産後もANの改善は見られず育児能力の問題も生じた症例を経験した。症例は41歳の初産婦で，15歳のころ，ダイエットを契機に体重が減少し，無月経となった。その後，
食行動異常を認め体重へのこだわりが強くなった。無月経に対する治療を行うも月経はなかった。27歳で結婚し，退職した。退職後の無力感から，体重は減少し，初めて精神科を受診し摂食障害と診断された。数回通院したのみで，その後は未治療のまま経過した。40歳になり挙児希望を主訴に前医を受診し，IVF-ETにより妊娠が成立した。妊娠中も過活動・拒食が増悪し，治療に拒否的な態度が続いたため体重増加はなく，高度のLFD児（−2.5SD）を出産した。児は乳児院に入院中であるが，母体や家庭の状況から退院の目途はたっていない。

This case involved a woman with untreated anorexia nervosa（AN）who underwent assisted reproductive
therapy（ART）and became pregnant. During the pregnancy, the AN worsened, and she gave birth toan extremely light-for-date（LFD）baby. Even subsequent to the birth, no improvement was observed inthe AN, and problems related to parenting skills also surfaced. The patient in this case was a 41-year-old
primiparouswoman.Whenshewas15yearsold,sheexperiencedweightlossthatwastriggeredbydieting,
and amenorrhea resulted. An eating disorder was subsequently recognized, and her preoccupation with
weightgrewstronger.Evenwhentreatmentforamenorrheawasperformed,shedidnotexperiencemenses.
At 27 years of age, she married and left her job. After leaving her job because of a feeling of helplessness,
she lost weight, and for the first time was diagnosed by a psychiatrist as having an eating disorder. Whenshe turned 40, she consulted a doctor with a primary complaint of wanting to become pregnant, and shesubsequentlybecamepregnantthroughART.Duringthepregnancy,bothoveractivityandapastiaworsened,andthepatientcontinuedtorejectanytreatmentforherdisorder.Asaresult,thepatientdidnotgainany
weight and thereafter gave birth to an extremely LFD baby. The baby was hospitalized in the infant care
facility,andwasnotinapositiontobereleasedduetoboththemother’sphysicalconditionandthefamily
situation.Regardingthiscase,futureissuesincludevariousproblemssuchasriskandgestationalcontrolat
thematernal-fetallevelinpregnanciescomplicatedwithAN,child-raisingproblems,andtheadequacyofART,
amongothers.
キーワード：摂食障害，胎児発育遅延，生殖補助医療
Key words：EatingDisorder,FGR（fetalgrowthrestriction）,ART（assistedreproductivetechnology）

緒言

摂食障害の既往を有する女性の妊娠は早産，FGR症

例【患者】41歳（fetal growth restriction）などの周産期異常が多いこ【妊娠歴】初産婦とが知られている。また，産後うつのリスクが高いこと【体格】身 長155cm，妊娠中体重33〜27kg（標準体重

や育児行動の問題なども指摘されている。特に未治療のAN（anorexia nervosa）を有する女性の妊娠例は少な

49.5kg）（図１）【既往歴】幼小児期

先天性心疾患（詳細不明）

い。このたび，長期にわたる未治療のAN患者が生殖補

35歳

甲状腺機能低下症

助医療（ART）により妊娠し，不良な経過をたどった【家族歴】精神疾患なし

症例を経験したので報告する。

【現病歴（図２，３）】15歳のころ，対人関係のストレ

248

藤本

悦子・坂下

知久・藤原

久也・工藤

美樹

Vol.59No.2

スを契機にダイエットを始め，体重が50kg台から40kg

発熱があり，7時間で39℃を超え，胎児頻脈と基線細変に減少し，無月経となった。この頃から，拒食，過食，動の減少を認めた。８時間経過時に高度遅発性一過性徐自己誘発性嘔吐の食行動異常を認めるようになった。

脈が頻発したため，緊急帝王切開を行った。児は2,160g

その後，体重へのこだわりが非常に強くなり，体重は（−2.5SD）女児，アプガースコア7（１分後）／８

35kgから40kgで推移した。無月経に対する治療は受け（５分後）であった。血液検査では，高インスリン血症

たが，月経の再開はなく，精神科へは受診していなかっおよび成長ホルモンの高値を認めた。また，児は通常のた。20歳のころ，やや体重は増加したが，過食嘔吐ととクベース温度（37℃）で多量の発汗を認めたことが特徴

もに強い偏食は継続していた。22歳で就職したが，対人的であったが，これは児の低体温に起因すると考えられ関係のストレスで体重は再び減少した。27歳で結婚し，た。発熱時の母体動脈血培養でセラチアを検出し，羊水

同時に退職した。退職後の無力感から再び体重減少し，培養は陰性であった。母体敗血症による急性循環不全

初めて精神科を受診した。摂食障害の診断を受けたが，（Shock Index > 1.5）がNRFSの原因であることが疑わ通院は２回のみで途絶え，以後は無治療で経過した。

れた。低栄養に加え，本人の点滴ルート操作により敗血

40歳になり，挙児希望を主訴に，前医を受診した。

症を来した可能性がある。分娩後も精神科での治療を開２回目のIVF-ET（in vitro fertilization and embryo

始したが，治療拒否により退院した。退院後，ANの病

transfer）で妊娠成立した。妊娠直後から拒食，嘔吐が状から育児は困難と判断され，児は乳児院に入院となっ著明になるとともに，スポーツジム通いなどの過活動がた。一ヶ月後の時点で，インスリンと成長ホルモンの高亢進し，急激に体重が減少した。妊娠11週時には，ス

値は持続しており，新生児くる病によると思われるアルポーツジムで低血糖により意識消失し，前医に救急搬

カリフォスファターゼ高値を認めるが，明らかな神経学送された。この時, 体重は28kgまで減少していた。その的異常は認めていない。夫は仕事を続けつつ自ら育児を後，入院したが，一時的に体重が27.2kgまで低下し，精希望しているが，離婚も検討している。本人は児に対し神科での管理を強く勧めたが拒否した。点滴・食事・経て比較的無関心であるが，「子供をもう一人欲しい」と管栄養などを行い，体重は次第に増加したが，その間にの発言もあり，病識は乏しい。産後６カ月が経過するもルート操作，経管栄養剤の破棄，食事の破棄などが疑が，体重は32kg（BMI : 13.3）でほぼ不変であり，またわれるエピソードがあった。妊娠25週以降，胎児発育は母体および家庭の状況から，乳児院からの退院の目処は−2.5SD〜−2.8SDで推移した。妊娠28週時の採血で血立っていない。

小板が２万に低下しており，血液内科がある当院に転考院することとなり，妊娠32週５日に初診した。この時

察の体重は32.8kg，胎児の推定体重は1,219g（−2.5SD）

摂食障害は，意図的な食行動異常（拒食や過食嘔吐）であった。初診時の血液検査所見（表１）では，白血を呈し，体型・体重に病的にとらわれ，自らの身体状態

球（2,980/μl）と血小板（9,000/μl）の減少を認めた。

を判断する能力が障害されている病態である １）。摂食

アルブミン（2.9g/dl）はやや低値で，コレステロール

障害のなかでも特に未治療のANを有する女性の妊娠症（204mg/dl)，トリグリセリド（119mg/dl）は妊娠中と例は少なく，十分な検討ができないが，一般的に，妊娠しては低値であった。抗血小板抗体は陽性であった。血が摂食行動に及ぼす影響については，摂食障害が完治し小板減少に対しては，γ-グロブリン大量療法とプレドていない場合，妊娠を契機に軽快することは少なく症状

ニゾロンの投与を開始し，速やかに増加がみられた。

を持続させる症例が多いため，治療後の妊娠が望ましい

ANに対しては，精神科入院を説得し，入院の上で，目と言われている。

標体重を設定し行動療法を開始した。児は−2.5SD前後

摂食障害をともなった妊娠は，悪阻の割合が高く，流のFGRであったが，BiophysicalProfileScoreが保たれて

早産 ２）・低出生体重児 ２），３）・小頭症 ３）などの周産期いたことから，行動療法の効果を期待して待機的な管理異常が多いこと，また産後のうつ４），５）のリスクも高い

方針としていた。入院管理中には，定期的な体重測定のことが報告されている。その他，児に対して無関心で母直前に多量に飲水する，食事直後にトイレにこもる（自性が欠如しているとの報告もあり，虐待行為を含めた育

己誘発性嘔吐が疑われた)，点滴ルートの閉塞アラーム

児行動の問題６），7），８）や，児にも摂食障害が発症するや点滴液による衣服やベッドの汚染（ルート操作が疑わリスクが高い９）ことも指摘されている。

れた)，冷蔵庫やベッドの下から腐敗した食物が発見さ本症例においては，25年余りの経過にわたり未治療のれる，などのエピソードを繰り返し認め行動療法に強いANで，病識が欠如していた。結婚後10年余りが経過し抵抗性を示し，体重増加は認めなかった。高度のFGRでたが妊娠せず，40歳を超え無月経，不妊が続くため不妊

行動療法の治療効果を認めないことから，妊娠39週６日

治療を希望し，ARTにより妊娠した。挙児希望の動機

から分娩誘発を開始した。分娩誘発後５時間で38℃台のの詳細は不明であるが，もともと姉妹に対する競争意識2010年

重症摂食障害合併妊娠の一例

249が強く，姉妹の出産が動機になったことも推察される。

治療で妊娠した症例を経験して. 産婦人科の進歩，また，「妊娠，出産により昔の元気な自分に戻れるので2009，58:71-72.

はないか」という現実性の乏しい期待も動機となってい６）S tein A, Woolley H, McPherson K. Conflict

た。しかし，妊娠を契機に原疾患が悪化し，妊娠初期とbetween mothers with eating disorders and their

分娩時の２度にわたり生命の危機的状態を来した。妊娠

infantsduringmealtimes.BrJPsychiatry1999,175

中の行動療法は病識の形成にも至らず，無効であった:455-461.

が，これは病歴の長さに比して治療期間が短いこと，お7）鍵 本伸明，切池信夫，永田利彦，飛谷  渉，山上

よび胎児の存在により身体的，心理的に複雑な要素が加栄 : 摂食障害の妊娠，出産，胎児に及ぼす影響. 臨

わり，治療の制約が増えたことが原因と考えられ，ここでも妊娠前の治療の必要性を認識した。児はFGRとなったが，母体の低栄養以外の原因は検索し得なかった。今後の発達，予後については未知であり，長期的なfollow
upが必要である。産褥期には，焦燥感が出現し，治療

床精神医学，1997，26:865-872.
８）加茂登志子 : 女性摂食障害患者の出産と子育て. 精
神科治療学，2006，21（4):343-348,2006.
９）小 牧  元, 安藤哲也 : 摂食障害の遺伝学的研究. 脳
21，2004，7:401-407.

に対して拒否的な態度が増悪し，改善しなかった。児に10）H uas C, Caille A, Godart N, Foulon C, Pham-

対しては「かわいい」という発言はみられるものの，現ScottezA,DivacS,DechartresA,LavoisyG,Guelfi

実的な育児に取り組む姿勢が非常に乏しく育児能力に疑JD, Rouillon F, Falissard B. Factors predictive

問がもたれている。今後もさまざまな支援が必要である

of ten-year mortality in severe anorexia nervosa

と思われる。

patients.ActaPsychiarScand2010,Oct20.doi:10.

長期にわたる未治療のANを有する女性の妊娠管理を経験したが，母体の救命はでき生児を得たものの，その1111/j. 1600-0447. 2010. 01627. x. [Epub ahead of
print].

他の治療的介入は失敗に終わり，将来的な課題を残した。AN合併妊娠の治療の困難さを痛感した。
ARTは不妊症患者に多くの恩恵をもたらしてきたが，一方でハイリスク妊娠が増加している。ARTは不妊症に対する医療的介入であるが，その適応については患者の希望と医療者の良識に委ねられているのが現状である。ANは死亡率が10%と高い疾患10）であるが，妊娠が摂食障害の予後に与える影響は明らかでなく，その妊娠許可要件は定かではない。こうした問題点の解決も今後の課題であると思われた。

文献１）上原徹:摂食障害.産科と婦人科，2008，5:555560.
２）Sollid CP, Wisborg K, Hjort J, Secher NJ. Eatingdisorderthatwasdiagnosedbeforepregnancyand
pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2004,
190:206-210.
３）Koubaa S, Hallstrom T, Lindholm C, Hsrschberg
AL. Pregnancy and neonatal outcomes in women
with eating disorders. Obstet Gynecol 2005, 105 :255-260.
４）Andersen AE, Ryan GL. Eating disorders in theobstetric and gynecologic patient population.
ObstetGynecol2009,114:1353-1367.
５）岡 澤美佳, 福田裕償, 原  知史，早川  潤，荻田和秀，早田憲司，下屋浩一郎，木村  正，坂田正博，
田坂慶一，村田雄二 : 摂食障害をともない，不妊

【連絡先】
藤本 悦子
市立三次中央病院〒 728-8502 広島市三次市東酒屋町 531 番地
電話：0824-65-0101 FAX：0824-65-0150

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.251-257

精液自動分析装置 SQA-V による精液所見と AIH 治療成績に関する検討
坂本

康紀・瀨沼

レディスクリニック

美保

コスモス

Association between sperm motility analyzed by Sperm Quality Analyzer-V（SQA-V）andpregnancy rate of artificial insemination with husband’s sperm
YasukiSakamoto・SenumaMiho
LadiesClinicCosmos

配偶者間人工授精（AIH）に供した精液について精子特性分析機Sperm Quality Analyzer-V（SQA-V）を用い精液機能検査を行い，AIHの治療成績との関連について検討した。また至適禁欲日数の検討のため禁欲期間と精液機能の関連についても検討を行った。対象は，平成21年１月から平成22年10月までの間に当院にてAIHを実施した232症例590周期である。検討項
目は，SQA-Vにて測定した運動精子濃度，高速直進運動精子濃度，低速直線運動精子数，平均精子速度，精子運動性指数
（SMI）で，精液量から算定した総運動精子数，総高速直進運動精子数，総低速直線運動精子数についても検討した。妊娠周期群と非妊娠周期群との比較で有意差がみられたのは総運動精子数で，妊娠群：100.5±63.4×106 非妊娠群：76.5±67.6×106であった（p<0.05)。また総高速直進運動精子数，総低速直線運動精子数も妊娠群で高い傾向がみられた（p=0.06, p=0.06)。
そこで総運動精子数，高速および低速直進運動精子数を低値群，中間群，高値群の三群分け，その妊娠率を比較すると，総運動精子数の低値群，中間群，高値群の妊娠率は，3.4%（８/236)，6.8%（13/192)，11.7%（19/162)，総高速直進精子濃度
数では，4.0%（10/248)，8.7%（11/127)，8.8%（19/215)，総低速直進運動精子数では，1.4%（４/282)，5.2%（10/194)，
22.8%（26/114）と，低値群がいずれも他の群に比し妊娠率は低く，特に総低速直進運動精子数は，妊娠率と強い正の相関があり，低値群（10×106未満）では妊娠率はきわめて低率であった。禁欲期間別の検討では，0〜３日群，４〜7日群，８日
以上群で妊娠率に差は認めなかったが，精液所見は，総運動精子数，総高速直進運動精子数，総低速運動精子数，平均精子速度，ＳＭＩ精子運動能を示すパラメーターはいずれも４〜7日群が他の群に比し良好であり，AIHにもっとも適していると思われた。

The pregnancy rate of artificial insemination with husbandʼs sperm（AIH）is not high, but there is no
definitive indication for AIH from semen findings. In this study, we investigated the correlation between
spermfunction,especiallymotility,whichwasobtainedbytheSpermQualityAnalyzer-V（SQA-V）,andthe
pregnancyrateofAIH.ThemostsuitableejaculatoryabstinenceperiodforAIHwasestimated.Thisstudy
involved 590 AIH cycles from 232 couples who received treatments at the Ladies Clinic Cosmos between
January 2009 and November 2010. The total count of motile sperm in pregnant cycles was significantly
higherthanthatinnonpregnantcycles（p<0.05）,andthecountsofbothrapidlyprogressivemotilespermandslowlyprogressivemotilespermtendedtobehigherinpregnantcyclesthaninnonpregnantcycles.We
dividedthesubjectsinto3groupsaccordingtodegreeoftotalmotilespermcounts,andfoundthatthecounts
of the slowly progressive motile sperm correlated positively with the pregnancy rate. In particular, if thecountwaslessthan10×106,theforecastedpregnancyratewasextremelylowat1.4%;thus,weconsideritadvisabletostepuptheprogramtoIVForICSIforsuchcases.Wealsostudiedtheassociationbetween
semenfindingsandtheejaculatoryabstinenceperiod;thebestsemenfindingwasobservedwithanabstinenceintervalof4to7days.Therefore,werecommenda4 -to7 -dayejaculationintervalinthetreatmentofAIH.
キーワード：配偶者間人工授精（AIH），妊娠率，SQA-V，禁欲日数，精液検査
Key words：ArtificialInseminationwithHusband’ssperm（AIH）,pregnancyrate,SpermQuality
Analyzer-V（SQA-V）

緒

言の高度生殖補助医療全盛の今日においても，タイミング
指導の次のステップとして，また軽度精液異常例の治療

配偶者間人工授精（ＡＩＨ）は，生殖補助医療の原点法として，またＡＲＴに移行する前の治療法としてそのともいうべき治療法であるが，体外受精・顕微受精など

臨床的意義は大きい。しかしながら，その治療成績は，

坂本

252

康紀・瀨沼

美保

Vol.59No.2

必ずしも満足のいくものではなく，ＡＩＨの選択，継続検査，①運動精子濃度（Motile Sperm Concentration ;

回数の決定，ＡＲＴへ移行などについて苦慮することもM S C ,  単 位 ： × 1 0 6/ m l ） ② 高 速 直 進 運 動 精 子 濃 度

多い。ＡＩＨの妊娠率を高めるためには，排卵のタイミ（ProgressivelyMotileSpermConc（a);PMSC（a),単

ングに合わせて行うこと，可能な限りの精子を子宮内に位：×106/ml）③低速直進運動精子濃度（Progressively

注入することが必要といわれている １）。ＡＩＨによる

MotileSpermConc（b);PMSC（b),単位：×106/ml）

治療効果の予測には正確な精液検査，特に運動精子の正④平均精子速度（Velocity,単位:μm/sec）⑤精子運動

確な把握が重要であると考えられるが従来の目視による性指数（Sperm Motility Index ; SMI）を測定した。ま

精液検査では精子の運動機能を迅速かつ正確に評価する

た精液量から⑥総運動精子数（Motile Sperm ; MS, 単。近年コンピューターを位 : ×106)=MSC×精液量（ml)，⑦高速直進運動精子

利用した精子自動分析装置が臨床に応用されるようにな

数（ProgressivelyMotileSperm（a);PMS（a),単位:

り精子運動機能のさまざまなパラメーターが測定され，×106）=PMSC（a)×精液量（ml)，⑧低速直進運動精

精子運動機能の正確な測定が可能になってきた。その子濃度（ProgressivelyMotileSperm（b);PMS（b),単

１つである精子特性分析機Sperm Quality Analyzer-Ⅴ

位 : ×106)=PMSC（b）×精液量（ml）も算出し検討し（SQA-Ⅴ）は，精子の吸光量，ビーム光の撹乱などかた。禁欲期間別検討は，0〜３日群，４〜7日群，８日ら，コンピューターアルゴリズムによる解析で，精子濃以上群の三群に分けて，各項目を比較検討した。臨床的度，運動機能などにつき約70秒で測定することが可能で妊娠の判定は，超音波検査にて胎嚢の確認されたものとことはきわめて困難である

ある

３）

２）

。精液の運動機能検査によるＡＩＨ成績について検討した報告は少ない。今回，ＡＩＨにおける精液運した。統計学的検討は，studentt検定（対応なし）およびカイ２乗検定にて行った。

動機能についてSQA-Ⅴを用いて測定し，ＡＩＨ成績と研究成績の関連について検討した。またＡＩＨに供する精液採取にもっとも適切な禁欲日数についても検討を加えた。

１．妊娠群と非妊娠群の各パラメーターの比較（表１）
全590周期中，妊娠周期は40周期（38症例）で，妊研究方法

娠率は周期あたり6.8%（40/590)，症例あたり16.4%

対象は当院にて平成21年１月より平成22年11月まで（38/232）であった。妊娠周期群および非妊娠周期群に，施行したAIH周期590周期232症例である。(夫年の検討項目の比較を表１に示す（mean±SD)。夫年齢

齢：36.7±5.9才，妻年齢：35.3±4.3才）（38.2±６歳 ; 36.6±5.9歳)，妻年齢（35.5±3.8歳 ; 35.2

ＡＩＨに供する精液は，採精後30分以上室温に静置±4.7歳)，禁欲日数（6.4±6.4日 ; 6.7±7.5日)，精液量し，十分に液化した後，その一部（約50μl）をSQA-Ⅴ（2.7±1.3ml ; 2.3±1.3ml)，運動精子濃度（38.6±19.4の精液分析に用い，残りを密度勾配遠心法（Sil-Select×106/ml ; 34.2±24.7×106/ml)，高速直進運動精子濃度

PlusTMを使用）にて精液処理を行った。最終精液浮遊液（18.3±13.0×106/ml;16.1±14.4×106/ml)，低速直進運は約0.5mlに調整し，患者子宮内に注入した。SQA-Ⅴ

動精子濃度（13.0±8.1×106/ml ; 11.6±10.3×106/ml)，の測定は，精液ロスを可能な限り少なくするため，｢少平均精子速度（11.4±3.3mic./sec ; 11.2±3.2mic./sec)，

量検体モード｣（検体量50μl）にて行い，精液運動機能

精子運動性指数（SMI)（182.1±120.6 ; 161.6±124.3）

表１

妊娠周期と非妊娠周期の各パラメーターの比較

2010年

精液自動分析装置SQA-Vによる精液所見とAIH治療成績に関する検討

253

はいずれも有意差を認めなかった。総運動精子数は妊低かった（p<0.05, p<0.01)。また中間群は高値群に対し

娠周期群で100.5±63.4×106，非妊娠周期群76.5±67.6×て有意に妊娠率が低率であった（p<0.01)。総低速直進

6

10 ，妊娠周期群が有意に（p<0.05）多かった。また総運動精子数は妊娠率と有意に関連があった（p<0.01)。

高速直進運動精子数および総低速直進運動精子数は，（図１）

妊娠周期群および非妊娠周期群で，それぞれ49.6±42.5

３．禁欲日数と妊娠率および精液機能所見

6

6

6

×10 ，36.8±41.3×10 および32.6±22.3×10 ，25.2±24.2

禁欲期間により，0〜３日（n=219)，４〜7日

×10 6で，妊娠周期群で多い傾向が見られた（p=0.058,

（n=272)，８日以上（n=99）の三群に分け，妊娠率，

p=0.062）。

精液機能検査について検討した。

２．運動精子機能と妊娠率

妊娠率は，0〜３日群，４〜7日群，８日以上群

妊娠周期群と非妊娠周期群で有意差のみられた総運動で，それぞれ6.8%（15/219)，6.6%（18/272)，7.1%

精子数および妊娠周期群で多い傾向がみられた総高速直（7/99）で，各群間に差はみられなかった。(図２）

進運動精子数，総低速直進運動精子数を低値群，中間精液量は，0〜３日群，４〜7日群，８日以上群で，群，高値群の３群に分類し，その妊娠率を検討した。

それぞれ2.1±1.2ml，2.6±1.4ml，2.4±1.3mlで，0〜３

総運動精子数100×10 6以上，総高速直進運動精子数40×106以上，総低速直進運動精子数20×106以上を高値
6

群，総運動精子数50〜100×10 以上，総高速直進運動精66

子数20〜40×10 ，総低速直進運動精子数10〜20×10 を
6

日群は４〜7日群および８日以上群に対し有意に少なかった（p<0.01,p<0.05)。(図３）
運動精子濃度，高速直線運動精子濃度，低速直線運
動精子濃度は，0〜３日群でそれぞれ28.5±17.8×106/

中間群，総運動精子数50×10 未満，総高速直進運動精ml，13.4±11.7×106/ml，9.4±6.5×106/ml､４〜7日群

子数20×106未満，総低速直進運動精子数10×106未満をで，それぞれ38.7±27.8×106/ml，18.5±15.7×106/ml，

低値群とした。

13.1±12.2×106/ml，８日以上群で，それぞれ36.1±24.5

妊娠率は，総運動精子数高値群，中間群，低値群

×106/ml，16.5±14.6×106/ml，12.7±9.7×106/mlであっでそれぞれ11.7%（19/162)，6.8%（13/192)，3.4%

た。いずれの精液所見も0〜３日群は他の二群と比べて（８/236）であった。低値群は高値群に対し有意に妊有意に低く（p<0.01, p<0.05）で，４〜7日群が最も高娠率が低かった（p<0.01)。総運動精子数は妊娠率と有かった（図４）。

意に関連があった（p<0.05)。総高速直進運動精子数高総運動精子数，総高速直線運動精子数，総低速直線値群，中間群，低値群でそれぞれ8.8%（19/215)，8.7%

運動精子数は，0〜３日群でそれぞれ54.9±42.1×106，（11/127)，4.0%（10/248）であった。低値群は高値群

26.1±27.0×106，17.7±13.7×106，４〜7日群で，それに対し有意に妊娠率が低かった（p<0.05)。総低速直進

ぞれ94.1±75.8×106，45.9±46.1×106，31.1±28.8×106，

運動精子数高値群，中間群，低値群でそれぞれ22.8%

８日以上群で，それぞれ85.4±74.7×10 6，40.7±48.2×（26/114），5.2%（10/194），1.4%（４/282）であっ

106，28.7±23.5×106/mlであった。いずれの精液所見もた。低値群は中間群および高値群に対し有意に妊娠率がそれぞれの濃度と同様に0〜３日群は他の二群と比べて

図１

運動精子数と妊娠率

254

坂本

康紀・瀨沼

図２

禁欲日数と妊娠率

図３

禁欲日数と精液量

図４

美保

禁欲日数と運動精子濃度Vol.59No.2

2010年

精液自動分析装置SQA-Vによる精液所見とAIH治療成績に関する検討

255

有意に低く（p<0.01, p<0.05)，４〜7日群が最も高かっ的な治療法であった。しかしＡＲＴが不妊治療の中心とた（図５）。

なった現代においてもタイミング指導法の次のステップ

平均精子速度は，0〜３日群，４〜7日群，８日以上として，またＡＲＴ前の治療として欠かせないものであ群で，それぞれ10.8±3.3μm/sec，11.6±3.3μm/sec，る。しかし，その妊娠率は必ずしも高いとはいえず，そ10.8±3.3μm/secで，４〜7日群が，0〜３日群およの効果が疑問視されることも少なくない。ＡＩＨで高い

び８日以上群より高値であった（p<0.01, p<0.05)（図妊娠率を得るためには，都竹は １），適切な卵巣刺激，

６）。

適切な実施タイミングそして良好な精子の子宮内注入が精子運動性指数（SMI）は，0〜３日群，４〜7

必要としているが，ＡＩＨの成績は，精液所見に左右さ日群，８日以上群で，それぞれ138.8±101.1，182.9±

れるという報告は多い。しかし，ＡＩＨにより妊娠可能136.8，161.8±124.7で，0〜３日群が４〜８日群より有か否かの明確な精液所見の判断基準はなく，ＡＩＨの累意に低値であった（p<0.01)（図7）。

積回数によりＡＲＴへ移行することも日常の診療の場で考はしばしば経験されることである。不妊カップルにとっ察てＡＩＨの治療効果の予測ができることは，不妊治療のＡＩＨは，生殖補助医療の中で最も古くから行われて選択，特にＡＲＴへステップアップする判断基準として

おり，ＡＲＴが今日のように盛んに行われるまでは中心

きわめて有用であると考えられる。精液所見はその重要

図５

禁欲日数と運動精子数

図６

禁欲日数と平均精子速度

坂本

256

康紀・瀨沼

美保

Vol.59No.2

な判断材料となると考えられる。しかしながら精液検査

総運動精子数が必要としている。また鈴木ら 7）は処理

は，検査日により変動が大きく，また特に精子の運動機

後総運動精子数が１×10 6個未満では，妊娠率1.2%と１

能は目視で測定する場合には，迅速な検査が要求され，×10 6個以上の群と比べて有意に低率であったとし，Ａ

測定者間のばらつきも多く再現性および客観性で問題がＩＨで治療効果が期待できる処理後総運動精子数の閾値あるとされている３）。

は１×106個付近であるとしている。また高橋ら８）も処

近年，コンピューターを利用した自動精子分析法

理前の運動精子数がＡＩＨの妊娠率と正の相関があった（computeraidedspermanalysis;CASA）が臨床応用としている。今回の我々の検討でも，処理前精液検査にされるようになり，精子濃度や運動率のほか，様々なて妊娠周期と非妊娠周期との単純比較で有意差があった

精子パラメーターが迅速かつ客観的に測定されるようのは総運動精子数のみで，妊娠周期で有意に多数であっになった。我が国で開発されたSpermMotilityAnalysis

た（p<0.05)。これは，子宮内に注入される運動精子がSystem（SMAS)

４）やイスラエルにて開発されたSperm
５）

多いほど卵子との受精の場である卵管膨大部に達する精などが精子の自動解析装子の数が多くなり，受精に有利となることから妊娠率が置として臨床に用いられている。今回我々が使用した

高くなると考えられる。また今回の我々の検討から高速

Quality Analyzer（SQA)

Sperm Quality Analyzer-Ⅴ（SQA-Ⅴ）は，検査時間75

直進運動精子および低速直進精子の総数も妊娠周期に多秒と迅速な測定が可能であり，精子運動機能の客観的評数である傾向が見られた（p=0.058,p=0.062)。鈴木ら９）

価および精子運動性指数Sperm Motility Index（SMI）

は，CASAによる精液検査にてＡＩＨの成否を精子運動など種々の精子機能所見の解析が可能となっている。測パラメーターで判断する場合，直線方向の速度にかかわ定原理は，精子の吸光量や精子の動きにより生じたビー

るパラメーター（curvilinear velocity, VCL）が有用で

ム光の撹乱を電気信号に変換し，コンピューターアルゴ

あるとし，精子の卵子に到達するための運動機能として

リズムにより解析することで，精子の濃度や精子の運動

直線方向の運動の重要性を指摘している。今回の我々の性を分析することが可能となっている。SMIは，運動精検討でも直進運動をする精子数がＡＩＨの妊娠成績を決子数とそのスピード，直進性を考慮して算出される。測めるパラメーターとなることが示されたが，高速直進運定に必要な検体量は，通常は１ml以上であるが，「少動精子数よりも低速直進運動精子数がより，ＡＩＨの妊量検体モード」では測定項目は限定されるものの50μl娠成績と関連していた。このことは，単に運動速度の速で精子運動性機能測定が可能である。そのためできるだ

い精子すなわち運動機能が高い精子が妊娠の成否を決定

け検査による精子ロスを避けたいAIH実施時の精液検査

しているのではなく，妊娠を成立させるための精子運動としては非常に適していると考えられた。

能以外の何らかの機能を反映している可能性があると考ＡＩＨの妊娠成績と関連する精液検査のパラメーター
としては運動精子数を指摘している報告が多い。vanWeertら６）

は，16論文のメタアナリシスから，子宮内精
6子注入（IUI）にて妊娠成立のためには，0.8〜５×10 の

図７

えられた。
SQAにて，測定される精液機能のパラメーターとして精子運動性指数Sperm Motility Indexがある。ＳＭＩ
は，運動精子濃度や運動速度を反映し，これらが高い

禁欲日数と精子運動性指数（SMI）

2010年

精液自動分析装置SQA-Vによる精液所見とAIH治療成績に関する検討

257

ほど高値となり精子受精能力の指標となることが報告

Analyzerによる精子受精能の評価．日本不妊学会されている。柴原ら10）はSMI値により‚“poor”：0以上

雑誌,1995,40（1):14-18.

80以下‚“medium”：81以上160以下‚“good”：161以上

６）Janne-MeijevanWeertMD,SjoerdRepping,M.Sc.,

に分類し，conventional IVFにて，受精率がそれぞれPh. D., BradiBradley J. Van Voorhis, M.D., Fulco

34.7%，44.2%，および76.0%であり‚“good”群が有意に

vanderVeen,M.D.,Ph.D.,PatrickM.M.Bossuyt,M.

高率であり‚“poor”群では，初回ＡＲＴからsplit ICSI

Sc.,Ph.D.,BenW.J.Mol,M.D.,Ph.D.:Performance

を勧めている。また森山ら11）は，精液原液SMIが100未of the postwash total motile sperm count as a

満でも調整後にSMIが100以上に上昇する症例では初回predictorofpregnancyatthetimeofintrauterine

からICSIを行う必要はないが調整後SMIの上昇が低い症

insemination : A meta-analysis. Fertil Steril 2004,

例に対しては初回からICSIを考慮すべきとしており，

82（3):612-620.

ＳＭＩと精子受精能の強い相関を示唆している。しかし

7）鈴木雅子，清水勇聡，大木知美，神山  洋：人工授ながら今回の検討ではＳＭＩとＡＩＨの妊娠率との間に精における洗浄処理後の総運動精子数別にみた臨床有意な相関は見いだせなかった。これらのことより，

成績の検討. 日本受精着床学会雑誌, 2010, 27（1) :

ＡＩＨにて妊娠成立するためには，運動能および受精能のほかに何らかの精子機能が必要であることを示しているのかもしれない。
MW Juremaら

12）247-251.
８）高橋郁恵，中野英之 : 当院における配偶者間人工授精（AIH）の検討−精液所見と妊娠率の相関についは，禁欲期間が長くなるほど精子数て−.日本受精着床学会雑誌,2009,26（1):77-81.

は多くなるが逆に運動率が低下するとし，AIH妊娠率は９）鈴 木 孝 太 ， 笠 井   剛 ， 藤 江 道 子 ， 三 宅 麻 喜 ， 島

禁欲期間３日以内がもっとも妊娠率が高いとしている。

崇，島津由加里，和田麻美子，鈴木真梨子，平田13）

は禁欲日数４日以内がもっとも妊娠率

修司，星  和彦：Receiver operating characteristic

が高かったとしている。今回の禁欲期間の検討では，

curve（ROC曲線）を用いた，精子運動の各パラ

AIH妊娠率と禁欲期間との関連は特に見いだせなかっメーター成績が人工授精後の妊娠および体外受精後た。精液量およびSQA-Ⅴによる測定で得られる精子運の受精に与える影響の検討. 日本受精着床学会雑誌,

動機能を示すパラメーターはいずれも禁欲期間３日以内

2005,22（1):96-100.

また，岩田らの群でもっとも低値であり，禁欲期間４〜7日間群が10）森山弘恵，先久  幸，坂本ルミ，内田昭弘：Sperm

もっとも良好であった。患者年齢を考慮する必要もある

Quality AnalyzerによるSperm Motility Indexを用がAIHに供する精液の採取は禁欲期間４〜7日目がもっいたART治療法の選択基準. 日本受精着床学会雑誌,

とも適切と考えられた。

文

2007,24（1):95-99.

献１）都 竹  理：人工授精の適応と限界．産婦人科治療,
2002,85:533-537.

11）MarcusW.Jurema,M.D.,AndreaD.Vieira,M.D.,
Brandon Bankowski, M. D., Carolina Petrella,
Yulian Zhao, M. D., Edward Wallach, M. D.,Howard Zacur, M. D., PhD. : Effect of ejaculatory２）柴原浩章，平野由紀，島田和彦，鈴木達也，高見沢

abstinence period on the pregnancy rate after

聡，角田啓道，本山光博，鈴木光明，佐藤郁夫：

intrauterineinsemination,FertilSteril200584（3)

Sperm Quality Analyzer（SQA）のupgrade:678-681.

version ; SQA Ⅴの特徴. 産婦人科の実際, 2003, 52（1）:109-113.

12）岩 田未菜，清水康史，吉木尚之，原田竜也，石川智則，宮坂尚幸，尾林  聡，久保田俊郎：当院にお３）河野浩善，山本京子，佐々木富美江，若松宏子，山ける配偶者間人工授精（intra utrine insemination :田敏枝，谷口  薫：精子特性分析機Sperm Quality

IUI）の治療成績. 日本受精着床学会雑誌, 2009, 26

Analyzer-Ⅴ（SQA-Ⅴ）の導入による業務の効率化（1):118-122.

と診療支援−精子機能所見の有用性と機器の有効的活用について−.医学検査,2007,58（7):871-876.
４）小野淑子，岡田英孝，下井華代，宮城博恵，神崎秀
陽：Sperm Motility Analysis System（SMAS）と
一般精液検査との比較検討．日本受精着床学会雑誌,2008,24（1):57-60.
５）森   明 人 ， 中 村 佐 知 子 ， 沖   利 通 ， 山 元 慎 一 ，
竹内一浩，堂地  勉，永田行博：Sperm Quality

【連絡先】
坂本 康紀
レディスクリニックコスモス〒 780-0842 高知市追手筋 1 丁目 9-22 高知メディカルプラザ 1 Ｆ
電話：088-820-6700 FAX：088-820-6727
E-mail：lccosmos@sun.inforyoma.or.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.259-263

低フォスファターゼ症の胎児超音波所見と３D-CT の特徴
早田
依光

桂・小松
正枝・舛本

玲奈・佐藤麻夕子・関野
明生・小坂由紀子・石田
広島市立広島市民病院

和・岡田
理・野間

朋美・香川
純・吉田

幸子
信隆

産科婦人科

Specific ultrasonographic and 3D-CT features of hypophosphatasia
KeiHayata・ReinaKomatsu・MayukoSato・MadokaSekino・TomomiOkada
YukikoKagawa・MasaeYorimitsu・AkioMasumoto・YukikoKosaka・MakotoIshida
JunNoma・NobutakaYoshida
DepartmentofObstetricsandGynecology,HiroshimaCityHospital

骨系統疾患は100種類以上存在するが，個々の疾患頻度は低く診断に苦慮することが多い。中には予後不良な疾患も含まれ，正確な出生前診断を要する。今回低フォスファターゼ症を系統だって診断し得たので報告する。
症例は24歳。0経妊0経産。妊娠29週に大腿骨短縮を指摘され紹介。四肢全て短縮のため全肢節短縮型骨系統疾患と診断。胎児頭蓋内構造は明瞭に描出され，超音波プローブで胎児の頭蓋を圧迫すると骨変形を認め，低フォスファターゼ症（hypophosphatasia）を疑った。３D-CTでは頭蓋骨や椎体，両手足指の描出は骨化不良のため困難であった。出生児は生後20分後に死亡し，臍帯血ALP ５IU/Lであった。低フォスファターゼ症は一般的に生命予後不良な四肢短縮症である。超音波
補助診断として，近年３D-CTの有用性が報告され，胎児超音波によりスクリーニングを行い，３D-CTで確定診断を行う方法が適切との見方もある。３D-CTでは長管骨の計測に加え，細かい形態の変化や骨化の程度といった超音波では描出し難い所見を得ることが可能とされるからである。大腿骨短縮を認めた場合は四肢全ての計測を行い，胸郭低形成の有無を確認
し，重症度の鑑別診断が重要である。

Skeletal dysplasia is a rare disease with various classifications, and accurate prenatal diagnoses of them is
difficult. Among these classifications, hypophosphatasia has a poor prognosis; therefore, accurate assessment
of the prognosis is the key to successful management. We report a case of hypophosphatasia detected by
ultrasonography. A 24-year-old primigravida was referred to our hospital at 29 weeks of gestation dueto shortening of the fetal femur. Ultrasonography demonstrated shortening of all long bones. The skull
easily yielded to pressure with the probe. The skull, vertebral bodies, and bilateral hands and feet werenot detected by 3D-CT. From these findings, hypophosphatasia was strongly suspected. The female baby
weighed2436gandwasdeliveredwithanApgarscoreof1（1′）/1（5′）.Shedied20minuteslaterdueto
respiratory failure. Her phosphatase value was 5 IU/L. Accurate assessment of the prognosis is the key to
successfulmanagement.Therefore,itmaybeclinicallysignificanttomeasureallbonesandperformacarefulexaminationusing3D-CT.
キーワード：骨系統疾患，低フォスファターゼ症，胎児超音波診断，胎児 3D-CT，ALP
Key words：Skeletaldysplasia,Hypophosphatasia,prenatal3D-CT

緒

言児超音波画像に３D-CTを組み合わせることで、胎内診断した低フォスファターゼ症（hypophosphatasia）の１

胎児骨系統疾患は，全身の骨や軟骨の形成不全によっ例を経験したので報告する。なお，胎児推定体重は「超て特徴づけられる一群の疾患である。骨系統疾患は100

音波胎児計測の標準化と日本人の基準値2003年」 １）を種類以上存在し，全体では1,300分娩に１例程度の頻度

用い，胎児四肢長骨の標準偏差は，Maymonらの「妊娠ともいわれているが，散発的に発症する例が多いため診週数別にみた胎児四肢長骨の正常値のノルモグラム2001

断に苦慮することが多い。けれども，胎児期に発症する

年」２）を使用した。

骨系統疾患の中には周産期死亡を来たす生命予後不良なものも含まれることから，正確な出生前診断に基づく周産期管理と家族のサポートが必要となる。今回我々は胎症【症例】24歳。0経妊0経産。

例

260

早田 桂・小松玲奈・佐藤麻夕子・関野 和・岡田朋美・香川幸子・依光正枝・舛本明生・小坂由紀子・石田 理・野間 純・吉田信隆

Vol.59No.2【既往歴】特記事項なし（家族性に骨折歴なし)。

（―7.1SD)，尺骨26.2mm（―10.1SD)，橈骨20.2mm

【現病歴】自然妊娠後，近医産婦人科で周産期管理。妊（―11.4SD)，脛骨31.3mm（―10.1SD）となり，四肢の発娠25週頃より胎児発育制限と大腿骨短縮を指摘。妊娠29

育は全て−6.0SD未満で高度に制限されていた。胎児頭

週0日に周産期管理目的として紹介。

蓋内構造は明瞭に描出され，超音波プローブで胎児の【初診時胎児超音波所見】推定体重869g（―2.6SD)。

頭蓋を圧迫（pressure test）すると容易に骨変形を認め

AFI35cmで羊水過多を認めた。大腿骨37.1mm（―4.7SD)，た（Fig.２)。超音波所見より骨化不良を示す疾患を疑上腕骨32.6mm（―5.3SD)，尺骨23.0mm（―9.2SD)，橈骨

い，診断を確定させるために追加検査を行った。血液所

14.5mm（―10.1SD)，脛骨23.0mm（―9.7SD)，腓骨は描出で見として母体血清ALP 143IU/L（正常115〜359）であきず，全肢節短縮型骨系統疾患と診断した（Fig.１)。胸囲/

り，妊娠後期の値としてはやや低値であった。母体腹部

腹囲比 0.74（正常0.8以上）で胸郭低形成を認めた。その他〜骨盤部X-Pでは胎児骨はわずかに描出されるのみであの所見として胎児心構築異常（大動脈縮窄症/左心低形成り。胎児CTでは頭蓋骨や椎体，両手足指の描出は骨化症候群）を疑った。

不良のため困難であった（Fig.３)。以上より低フォス【経過】妊娠35週６日：推定体重1,514g（―3.4SD)。

ファターゼ症を疑い，胸郭低形成を認めることより生命

AFI34cm。大腿骨35.7mm（―8.3SD)，上腕骨36.5mm

予後不良の可能性が高いことを本人，家族に説明し，看Fig.1

大腿骨 37.1mm（―4.7SD），脛骨 23.2mm，腓骨は描出不可。大腿骨の骨幹端部分は超音波輝度がやや低く，X 線写真の特徴的な所見である骨幹端の著しい cupping に対応する像と考えられる，左下は尺骨 23mm（―9.2SD），右下は前腕骨 32.6mm（―5.3SD）。

Fig.2

骨化不全のため脳実質は明瞭に描出され，児頭の頭蓋圧迫（pressuretest）で容易に骨変形を来した。

2010年

低フォスファターゼ症の胎児超音波所見と３D-CTの特徴

261

取り医療とした。妊娠39週１日に陣痛発来し，自然骨盤

い，３D-CTで確定診断を行う方法が適切との見方もあ

位分娩で2,436gの女児をアプガールスコア１/１で出産

る５-６）。３D-CTでは長管骨の計測に加え，細かい形態した。四肢短縮著明で，呼吸が確立せず生後１分時に心の変化や骨化の程度といった超音波では描出し難い所見

拍20〜30回。その後も筋緊張，体動，啼泣ともになく，を得ることが可能とされるからである。本症例でも胎20分後に死亡を確認した（Fig.４)。臍帯血ALP ５IU/児超音波検査より全肢節短縮型骨系統疾患を疑い，胎L，産後１ヶ月時の母体血清ALP112IU/Lであった。

児被曝の問題以上に有益であることの理解を得た上で

考３D-CTを施行し，診断後は胎児緩和ケアとして，家族察のサポートを行った。

胎児期に見つかる低フォスファターゼ症はいわゆる周骨系統疾患の鑑別診断は，四肢全ての長管骨計測（上産期型perinatal formに分類され，一般に生命予後は不腕骨，橈骨，尺骨，大腿骨，脛骨，腓骨）による分類良とされる。長管骨は骨化不良のため胎児超音波では特から始まる。胎児の長管骨の発育のノルモグラム 7-９）に骨幹端の描出が十分ではない。頭蓋の骨化も悪く，正を参考に，どの部分が相対的に短縮しているかに着目

常胎児と比較し，頭蓋内構造が明瞭に描出され，容易にするかによって次の３つのグループに分けられる。前３）。常腕/下腿短縮を認める中間肢節短縮型，上腕/大腿短染色体劣性遺伝で両親が保因者のことが多いが，まれに縮を認める近位肢節短縮型（この群に軟骨無形成症

常染色体優性遺伝もある。保因者の血清ALPは通常，（Achondroplasia）と呼ばれる，予後良好な四肢短縮症

正常下限値を示すため胎児診断の補助となるが，妊娠中が含まれる)，四肢全てが短縮している全肢節短縮型では胎盤由来のALPがあるため検査の解釈には注意を要ある（Fig.５)。本症例は胎児の四肢全てが短縮してい頭蓋骨の変形を来たす。羊水過多は必発である

４）。その他の胎児診断として，近年３D-CTの有用

る全肢節短縮型骨系統疾患であった。このグループは特性が報告され、胎児超音波によりスクリーニングを行に四肢全てが−6.0SD以下の長管骨高度短縮＋胸郭低形

する

Fig.3

左 3D-CT 画像は，長管骨の短縮を認めるが骨形態に異常を認めない胎児発育不全症例。患児 3D-CT では骨化不良のため，頭蓋骨や椎体，両手指の描出は困難であった。母体腹部 CT 上も胎児骨描出は不良であった。

早田 桂・小松玲奈・佐藤麻夕子・関野 和・岡田朋美・香川幸子・依光正枝・舛本明生・小坂由紀子・石田 理・野間 純・吉田信隆

262

Fig.4

妊娠 39 週，2,436g 女児。出生児の全身 X-P では著明な四肢短縮と頭蓋，椎体の骨化欠如を認める。

Fig.5

長管骨短縮を 3 グループに分けて診断を進める。

Fig.7

骨化による分類

Fig.6

全肢節短縮型の分類

Fig.8

骨化不良を示す疾患

Vol.59No.2

2010年

低フォスファターゼ症の胎児超音波所見と３D-CTの特徴

263

成＋羊水過多を示している場合，一般的には予後不良と

thirdtrimesters.JClinUltrasound1987;15:175-

される骨系統疾患となる。このグループの代表的な疾183.

患は，致死性骨異形成症（TD)，軟骨無形成症ホモ結９）R omero R, Athanassiadis AP, Jeanty P : Fetal

合体，骨形成不全症（OI)，軟骨無発生症（ACG)，低skeletalanomalies.RadiolClinNorthAm1990;28

フォスファターゼ症の５疾患にしぼられる（Fig.６)。

:75-99.

さらに骨化不良の有無で２群に分類される（Fig.7)。
骨化不良を示す疾患には低フォスファターゼ症の他に，骨化不良に多発骨折を伴うOsteogenesis imperfecta（骨形成不全症）や，骨化不良に著しい四肢短縮や椎体の完全欠損を伴うAchondrogenesis（軟骨無発生症）があるが， それぞれの特徴から出生前に鑑別することは，胎児超音波の注意深い観察によって可能である（Fig.８)。しかしいわゆる致死性と呼ばれる骨系統疾患でもそれぞれの症例で予後は少しずつ異なってくる。
胸郭低形成は児の予後と密接に関係する重要な所見であり，本症例は胸郭低形成が著しいため，最終的に予後不良であると胎内診断した。
産科医にとって大腿骨計測は推定体重の測定に必須であり，大腿骨短縮を認めた場合は四肢全ての計測を行い，骨系統疾患の疑いがあると認識をすることが診断への手掛かりとなる。さらに胎児超音波画像に３D-CTを加えることでより細かい形態の変化が確認可能となり，
出生前診断の向上に寄与する。

文献１）日 本超音波医学会 平成14・15年 用語・診断基準委員会 委員長 岡井  崇：「超音波胎児計測の標準化と日本人の基準値」の公示について

J MedUltrasonicsVol.30No3.2003.
２）Eli Maymon, et al : Sonography in Obstetrics and
Gynecology Principles and Practice. McGraw-Hill,2001;461-462.
３）D e Lange M, Rouse GA : Prenatal diagnosis of
hypophosphatasia.JUltrasoundMed1990;9:115117.
４）室月淳,杉山徹:胎児骨系統疾患の超音波による
出生前診断. 産婦人科治療 vol.94 no.1-2007/1 : 5160.
５）田中宏幸 : 3D-CTを用いた胎児骨系統疾患の検討.
産婦人科の進歩61巻３号2009/8:290-291.
６）室月淳:3D-CT導入による胎児骨系統疾患の診断と管理の進歩.日本産科婦人科学会雑誌Vol.62No.2
2009/2582.
7）室月  淳 : 胎児骨系統疾患の超音波診断ハンドブック. 胎児骨系統疾患フォーラム・日本イアンドナル
ド超音波講座アドバンストセミナー2009編
８）M erz E, Kim-Kern MS, Pehl S : Ultrasonic
mensurationoffetallimbbonesinthesecondand

【連絡先】
早田
桂
広島市立広島市民病院産科婦人科〒 730-8518 広島市中区基町 7-33
電話：082-221-2291 FAX：082-221-1137
E-mail：hayakei87@yahoo.co.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.265-269

敗血症を繰り返した痩せ妊婦の一例
七條あつ子・加藤

剛志・須藤

真功・佐藤

美紀・加地

徳島大学大学院

産科婦人科学分野

剛・前田

和寿・苛原

稔

A case of repeated sepsis in an emaciated pregnant woman
AtsukoHichijo・TakeshiKato・MasanoriSuto・MikiSato・TakashiKaji・KazuhisaMaeda・MinoruIrahara
ObstetricsandGynecology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushima

妊娠悪阻は妊娠初期によく見られ，一般には22週頃までに自然軽快する。しかし，重症例では治療が必要で，脱水やウェル
ニッケ脳症の予防目的に補液やビタミンB１投与が広く行われている。今回我々は精神疾患合併妊婦が妊娠悪阻の治療中に３回の敗血症を来し，ショックやDICに進行した例を経験した。敗血症の感染病巣は特定されなかったが，摂食障害の既往による痩せ妊婦であったことや頻回の催吐行為による低栄養の持続が影響し，免疫力の低下が起こり，敗血症を繰り返していたと考えられた。Refeeding Syndromeに注意し，栄養管理を行ったところ全身状態の改善を得た。状態安定後，本人希望により妊娠18週で妊娠中絶を施行，以後は経過良好であり精神科へ転科した。精神疾患や消化器疾患を合併している場合や妊娠悪阻の重症化，長期化など低栄養が遷延する症例は，免疫力低下による重症感染症発症のリスクがあり，注意が必要と考えられる。

It is not rare for pregnant women to experience hyperemesis gravidarum. The principal symptoms are
nauseaandvomiting,andoccurinapproximately50%to80%ofpregnantwomen.Thesesymptomsusually
disappearedatapproximately22weeksofgestation,butaresometimesprolongedorprogressmoreseverely.
These patients are treated by fluid replacement with vitamin B１ to prevent dehydration and Wernicke
encephalopathy. This case suggested severe hyperemesis gravidarum in an emaciated pregnant womanwho had previously suffered from an eating disorder. Despite treatment, the patient developed sepsis ３
times. We believed that she developed immune deficiency secondary to malnutrition, and thus performed
sitotherapy with consideration of refeeding syndrome. She recovered thereafter. Malnutrition may well leadto immunodeficiency. In such cases, we need to observe for anhydration and Wernicke encephalopathy, and
monitor the nutritional status. Moreover, when we perform sitotherapy for malnutrition, we must note thepotentialforrefeedingsyndrome.
キーワード：精神疾患合併妊娠，痩せ，妊娠悪阻，敗血症，低栄養Key words：Sepsis，DIC，RefeedingSyndrome緒言

妊娠悪阻は妊婦の50〜80％に見られ，大半は妊娠22週【主訴】
嘔気・嘔吐，低栄養【妊娠分娩歴】

までに自然軽快する。しかし中には症状の遷延や重症化

0回経妊を認め，治療が必要となる例もある。その場合，治療は【既往歴】

脱水やウェルニッケ脳症の予防目的に補液やビタミン

14歳〜

過換気症候群

B１投与が行われる。今回我々は，精神疾患合併妊婦が21歳〜

精神疾患（以前に解離性障害と診断されたが，重症妊娠悪阻を来し，入院し補液管理を行っていた際に詳細不詳），摂食障害

敗血症性ショックを繰り返す症例を経験した。敗血症の【現病歴】

治療に加え，栄養管理を行うことで状態改善を得た。低36歳の初産婦，初診時の身長162cm，体重41kg，BMI

栄養の遷延患者では感染症に対する注意も必要である。

15.6kg/㎡（非妊娠時体重48kg，BMI18kg/㎡）であっ症例た。既往歴に精神疾患があり，ストレス時に催吐行為や振戦を認め，複数回の任意入院歴がある。ベンザミド系【患者】

抗精神病薬を内服していたが挙児希望のためセロトニン

36歳，精神疾患により就労訓練中−ドーパミン拮抗薬に変更，その後妊娠した。妊娠7週

七條あつ子・加藤

266

剛志・須藤

真功・佐藤

美紀・加地

剛・前田

和寿・苛原

稔

Vol.59No.2

時に他院で妊娠を確認。精神疾患合併妊娠のため妊娠８正常範囲であった。食事量は１日に飴数粒，果物を少量週で当科紹介となった。

と水分200mL程であり，入院後ビタミンB１配合糖加低妊娠確認以降，悪阻症状を強く訴え，嘔吐や催吐行為

濃度アミノ酸液1,000mLを投与した。入院後は徐々に嘔を継続的に繰り返し，経口摂取がほとんどできない状態

吐回数の減少と経口摂取量の増加がみられ，１日の経口であった。また背中や腕に爪を立てたり膝を叩くなどの摂取量は食事２〜３割と，以前より多めの果物摂取，自傷行為も出現した。当院精神科では依存性人格障害と500mL程の経口水分摂取まで改善を認めた。妊娠11週３診断された。るい痩と悪阻症状の持続のため外来でビタ

日，日中までは体調問題なく表情も明るく過ごしていた

ミンB１含有補液を1,000mL程継続して行っていたが，が，夜間突然悪寒と40度の発熱，関節痛が出現し，血液尿ケトン３＋で推移し食事量の回復を認めず，妊娠10週

検査で血小板減少と著明な凝固系異常を認めた（表２，

４日で入院となった。精神疾患による症状増悪が疑われ

図１）。軽度の電解質異常に加え，栄養不良による低たため精神科病棟での管理となった。

リン血症（1.3mg/dL），血圧低下と頻脈や頻呼吸を認【入院時現症】

め，血液ガス検査で過換気と軽度の呼吸性アルカローシ

血圧106/87mmHg，脈拍66/min，体温36.8℃，身長162cm，体重40.5kg

スが確認された。また，著明な高血糖も認めたが，一時的であったため感染症由来の全身炎症に対するストレ

皮膚は乾燥，口腔内に粘度の高い唾液を確認，診察時

ス反応と考えた。感染症によるショックとDIC（DICスに下肢の有意思振戦と背中に爪を立てる自傷行為を認めコア８点）が考えられ，集中治療室での治療を開始した。

た。抗生剤（メロペネム１g/day）と輸液（細胞外液，【入院後経過】微量元素含有輸液），抗DIC治療（メシル酸ガベキサー

入院時検査（表１）で尿中ケトン強陽性，BUN/Cr高ト2,000mg，アンチトロンビンⅢ3,000単位）とFFP10単値など飢餓状態と軽度の低Na血症が見られたが，他は位，アルブミン25mg投与で状態回復を得た。ICU入室

表１

入院所検査所見

WBC
RBC
Hb
Hct
Plt
γ-GTP
GOT
GPT
LDH
BUN
Cr
Na
K
CL
CRP
尿蛋白
尿糖
尿ケトン

8,400/μL
417万/μL
12.3g/dL34.2％
26万/μL
11U/L
16U/L
13U/L
212U/L
5mg/dL
0.33mg/dL121mmol/L
3.25mmol/L
100mmol/L
0.08mg/dL
−
−
3+

表3

11週５日
13週４日
産褥５日

IgG の推移575mg/dL
679mg/dL
858mg/dL

表2

WBC
RBC
Hb
Hct
Plt
γ-GTP
GOT
GPT
LDH
BUN
Cr
CRP
PT
APTT
FIB
ATⅢ
D-Dimer
FDP
BGApH
O2
CO2
BE
BS

敗血症発症時検査所見

35,700/μL
338万/μL
10.1g/dL
28.2％
4.3万/μL
15U/L
11U/L
13U/L
168U/L
13mg/dL
0.76mg/dL
15.15mg/dL30sec.
59.4sec.
369mg/dL
48.8％
8.9μg/mL
34μg/mL
7.46
98torr
17torr−11mmol/L
597mg/dL

血液培養
喀痰培養
カテーテル尿培養
便培養

Enterobacteraerogenes
Enterobactercloacae
Normalflora
Negative
腸内細菌2010年

敗血症を繰り返した痩せ妊婦の一例

267

後，心臓超音波検査で心機能や弁血流には異常認めな

化管検査および腹部エコーを施行したが異常は指摘されかったが，著明な脱水を確認したためへパリン投与をなかった。短期間で繰り返す敗血症の原因として低栄養開始した。同日採取した喀痰培養と尿培養及び便培養の関連を疑い，脂肪乳剤と高濃度糖加維持液を輸液内容には異常を認めなかったが，血液培養からEnterobactor
aerogenes とEnterobactor cloacae が検出された。バイタ
ル異常以外に症状なく経過したため感染源は不明であった。胎児は心拍180bpm前後で経過し，異常所見を認めず緩徐だが発育も見られた。膣分泌物に変化や性器出血も認めなかった。敗血症発症後２日で体温は37度まで改善，血液培養からグラム陰性桿菌が検出されたため抗生剤をセフタジジム３g/dayに変更した。その後徐々に全身状態は改善し食事量も増加傾向を認めたため妊娠12週５日で当科病棟へ転棟となった。転棟後も1,500mLほどの補液を行い，37度前後の微熱は認めるものの体調不良を訴えることなく経過していた。妊娠13週３日に再び40度の発熱を認め，血液検査を施行したところ前回同様の感染症所見を示し，凝固系異常も軽度認めた（図１）。
輸液負荷を行ったが前回同様に血圧低下を認め，輸液とドーパミン，ノルアドレナリンで血圧回復を得た。前回の経緯を考慮し，抗生剤はセフタジジム３g/dayを選択した。同日提出した血液培養からは後にAcinetobacterbaumannii とEnterobactor cloacae が検出された。短期間での重症感染症の再燃のため，免疫低下を疑いIgG及び抗核抗体，HIV，β-Dグルカンを提出したが，IgG低下以外には異常を認めなかった（表３）。その後徐々に全身状態は改善した。炎症反応の改善につき，妊娠14週
0日にセフタジジムは中止したが，輸液1,500mLは継続した。催吐行為は回数は減ったものの嘔気持続のため行為は継続して見られ，嘔気の原因として消化器疾患も考えられたため，妊娠15週５日で当院消化器内科で上部消図1に加え，投与エネルギーを３〜４日毎に200〜400kcaLずつ増加させていくこととした。同時期より食事量の改善を認め，病院食の３〜４分の１程度の経口摂取は継続して可能になっていた。妊娠17週0日，39度の発熱
認め，血液検査で感染兆候を確認（図１），セフタジ
ジム３g/dayを再開した。血液培養ではStaphylococcus
epidedermas が検出された。体温は発症２日目には微熱程度に落ち着き３回目の敗血症時はDICは来さなかったがWBCとCRPはしばらく上昇を認めた。薬剤感受性結果より治療再開４日目からホスホマイシンも追加し，炎症反応の改善を得た。
頻回の敗血症を来していることや，精神科疾患の不安
定な病状より，本人および家族が妊娠中絶を希望した。
全身状態の改善を確認し，妊娠18週１日ゲメプロスト投与で妊娠中絶を施行した。羊水混濁は認めず，胎盤の病理結果でも感染所見など異常は認めなかった。妊娠終了
後は目立った発熱なく経過し，精神科病棟へ転科となっ
た。

考

察

本症例は精神疾患合併妊婦が重症妊娠悪阻で入院加療中に，感染巣不明の敗血症性DICを繰り返し起こした症例である。着目すべきは，摂食障害による痩せを認めていた状態で妊娠し，その後症状増悪により重度の低栄養状態に進行したという点にある。痩せ妊婦には切迫早流
産やIUGR，胎児死亡などのリスクが上昇すると報告されている１），２）。しかし感染症については明らかな有意

血液検査結果の推移

七條あつ子・加藤

268

剛志・須藤

真功・佐藤

美紀・加地

剛・前田

和寿・苛原

稔

Vol.59No.2

液とビタミンB１投与が推奨されており，脱水とウェル差は確認されていない。
妊娠中の免疫機構について，その特徴として細胞障害

ニッケ脳症の予防を主な目的として行われてきた 13）。

型のNK細胞やT細胞の活性が著明に抑制されているこ

しかし長期間の経口摂取困難な患者や，本症例のようにとや，細胞免疫を誘導するTh１細胞の作用が低下して基礎疾患により元々痩せを来している患者の場合は栄養いることが分かっている ３）。これらは異物である胎児面のサポートも予後を大きく左右する因子の一つと考えを許容するために起こり，その免疫低下を補うために好られる。本症例で見られたIgGの経時的変化の要因とし

中球や単球数は増加し免疫活性化抗原の発現も見られて経口摂取量の改善が大きく影響していると思われた。

る。対して病原微生物に対する抗体産生の亢進や補体の栄養コントロールに際してはRefeeding Syndromeに増加により，細菌などは効率的に排除され，妊娠中は病も注意が必要とされている。Refeeding Syndromeは食原微生物への生体防御が亢進している ４）。つまり妊娠

思不振症や消化器疾患術後の患者など長期低栄養患者に中は細胞性免疫の低下に伴いウイルス感染の重篤化や再起こりやすい疾患で，急激な栄養補正により体内の電解活性化が生じやすい状態にあるが，細菌感染については質や微量元素のバランスが崩れ，不整脈や心不全，呼吸免疫が活性化されていることになる。

不全を来す14），15）。特に本症例のような重症妊娠悪阻のしかし，一方で低栄養患者は免疫力が低下してお場合や精神疾患合併妊娠，またクローン病など消化器疾り，易感染傾向を示すことも判明している。低栄養が患合併妊娠や消化管手術後妊娠の場合，通常よりも重度

５）や，腸管における侵入の低栄養が長期化する可能性があり注意が必要と思わ抗原の排除など生体防御機能がPEM（Protein Energyれる。当症例では，微量元素含有補液を投与しPやCa，

Malnutrition）において低下していること６），7）が報告

Mgを定期的に測定したことに加え，投与栄養量を計算されている。他にもB細胞やマクロファージ，好中球して漸増させたことで，Refeeding Syndromeは予防での免疫反応低下とPEMの関係も明らかにされており，きたと考えている。

院内感染のリスクになること

PEMによる感染症の重症化の可能性が示唆されてい文る。敗血症のように体内で炎症が強く起きている環境下
では蛋白異化が亢進し，アミノ酸が消費される。T細胞

献１）永石匡司，正岡直樹，山本樹生：やせ女性の栄養代の反応はアミノ酸依存性であるため，アミノ酸の消費は

謝学的問題点とその管理

T細胞の免疫反応を弱めることになる。PEM患者では炎せ女性の背景と周産期事象の検討．産婦人科の実際症時のアミノ酸の減少がより多く見られると言われてお2008，57：1247-1252

８）

り，結果，感染の長期化や増悪に影響を来す。

妊娠期：当院におけるや

２）Waller DK，Mills JL，Simpson JL，Cunningham

妊婦の細菌感染症と言えば尿路感染症（膀胱炎，腎盂

GC，Conley MR，Lassman MR，Rhoads GG：腎炎）や絨毛膜羊膜炎，膣炎等が主であったが，近年本Are obese women at higher risk for producing

症例のように妊娠悪阻を背景に持つ妊婦の敗血症の報告

malformedoffspring?AmJObsetGynecol1994，が散見される９），10）。感染源は腸管（急性腸炎）や，カ

テーテル感染など様々で，感染源不明のものもある。

170：541-548
３）斎藤  滋：免疫学的にみた妊娠維持機構−癌との対

本症例は腸内菌が培養されたが，発症時とくに腸炎症比．日本産婦人科学会雑誌2004，56：1130-1135

状は認めなかった。３回目の敗血症時はAcinetobacter４）中島彰俊，伊藤実香，斎藤  滋：妊婦の免疫学．臨

baumannii 及びStaphylococcus epidedermas が培養された。これらは皮膚常在菌ではあるが，全ての培養ボト
ルから同様の細菌が検出されたことや免疫力低下の経緯を踏まえ，原因菌であると判断した。また，低栄養患者の繰り返す敗血症の原因として感染性心内膜炎も報告されているが 11），心臓超音波検査では同疾患も否定された。３回の感染全てにおいて原因菌は判明したが病巣同定に至る所見は認めず，感染源不明の敗血症と診断した。
妊娠悪阻は妊婦の50〜80％に認められる嘔気や嘔吐などの症状を指し，多くは妊娠５〜16週に発症し，50％は妊娠14週までに治癒，90％は妊娠22週までに治癒する 12）。しかし，中には悪阻の持続や重症化により治療が必要な例もある。これまで重症妊娠悪阻の治療は補床婦人科産婦人科2008，62：807-811
５）S chneider SM，Veyres P，Pivot X，Soummer
AM，Jambou P，Filippi J，van Obberghen E，
HéuterneX：Malnutritionisanindependentfactor
associated with nosocomial infections．Br J Nutr
2004Jul，92（1):105-111
６）G erald T. Keusch：The History of Nutrition:
Malnutrition, Infection and Immunity．J. Nutr.
2003Jan，133（1):336-340
7）蕪木智子，今井敦子，吉野美香，郡司冴佳，滝口笑子，三戸夏子，佐藤和人：実験的PEMモデルマウ
スにおける腸管免疫機能の解析．日本病態栄養学会
誌2004，7（1):13-18
８）滝 口笑子，蕪木智子，三戸夏子，吉野美香，石本2010年

敗血症を繰り返した痩せ妊婦の一例

強，佐藤和人：PEMとエンドトキシンショック：
モデルマウスの免疫機能の解析．日本病態栄養学会誌2005，8（3):201-208
９）平岩由紀子，松永竜也，小平  博，今井一夫：妊娠悪阻の経過中に腸炎を契機に敗血症をきたした症
例．日産婦関東連会誌2010，47：41-45
10）東  裕福，松浦眞彦，加藤  隆，佐々木重胤：妊娠悪阻の加療中に敗血症からDICを起こした1症例.日
本産科婦人科学会東京地方部会会誌2009，58（2) :
228-23111）澤本良子，石堂孝一，藤原裕矢，河合啓介，瀧井正人，野崎剛弘，久保千春：感染性心内膜炎を発症した神経性食欲不振症の１例．心療内科2005，9（4):
272-275
12）G oodwin TM：Hyperemesis gravidarum. ClinObstetGynecol1998，41：597-605
13）日本産科婦人科学会/日本産婦人科医会：産婦人科
診療ガイドライン産科編2008
14）Chiarenza L，Pignataro A，Lanza V：Refeeding
syndromeinearlypregnancy．MinervaAnestesiol.
2005Dec，71（12):803-808
15）棚 橋徳成，丸部正巳，木村裕行，大川昭宏，山口利昌，守口善也，後藤直子，石川俊男：神経性食思不振症の入院中における低リン血症もしくはRefeeding syndrome．日本心療内科学会雑誌
2004，8（4):229-234

【連絡先】
七條あつ子
徳島大学大学院産科婦人科学分野〒 770-8503 徳島市蔵本町 3 丁目 18-15
電話：088-633-7177 FAX：088-631-2630

269

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.271-273

Leiomyomatosis peritonealis desseminata（LPD）の一例
笠井

可菜・加藤

剛志・谷口 友香・田中
優・阿部
吉田加奈子・古本 博孝・苛原稔
徳島大学病院

彰子・海老沢桂子

産婦人科

A case of leiomyomatosis peritonealis disseminata
KanaKasai・TakeshiKato・YukaTaniguchi・YuTanaka・AkikoAbe・KeikoEbisawa
KanakoYoshida・HiroyukiFurumoto・MinoruIrahara
DepartmentofObstetricsandGynecology,TokushimaUniversity

腹膜播種性平滑筋腫症は腹腔内に多数の平滑筋腫が播種する稀な疾患である。生殖年齢の女性に多くみられ，妊娠やホルモン療法歴が発症要因とされている。今回，LPDの１例を経験したので報告する。症例は36歳で２経妊２経産の女性で，手術歴やホルモン歴はなかった。子宮筋腫の診断で開腹手術を行ったところ，子宮以外にも大網や腸間膜に多数の平滑筋腫を認め，病理学的にLPDと確認された。

Leiomyomatosisperitonealisdisseminata（LPD）isararedisordercharacterizedbyperitonealdissemination
ofbenignsmoothmusclenodules.Mostcasesoccurinindividualsofreproductiveageandareoftenassociated
with pregnancy or oral contraceptive use. A 36-year-old woman of gravida 2 para 2 was introduced to ourclinicforlowerabdominalpain.Shehadnohistoryofabdominalsurgeryorhormonetherapy.MRIrevealed
largemyomauteri,andsimpletotalhysterectomywasperformed.Manynodulartumorsweredisseminatedonthegreateromentumandmesentery.HistopathologicalanalysisrevealedLPD.
キーワード：腹膜播種性平滑筋腫症 ,多発性子宮筋腫
Key words：LeiomyomatosisperitonealDesseminata（LPD),multiplemyoma

緒

言

初診時所見：内診では子宮は後屈し，新生児頭大，可動痛を認めた。両側付属器は触知しなかった。経腟超

播種性腹膜平滑筋症（Leiomyomatosis peritonealis

音波では子宮に４cm大までの複数の筋腫を認めた。

desseminata : LPD）は若年女性に発生する稀な平滑筋

腫瘍マーカーはLDH 197U/I, CA125 60U/mlといずれ腫瘍である。平滑筋細胞から成る白色の腹膜下結節が子も正常値であった。MRI検査では子宮体部筋層内およ宮だけでなく腸間膜や大網，腹壁に散見される特徴があび漿膜下に４〜６cm大の複数の筋腫があり，T１強調

り，結節の大きさは数mmから数cm大である。妊娠中

画像で子宮筋層と等信号，T２強調画像では低信号でや長期のホルモン剤使用例の報告が多く，エストロゲンあった。ダグラス窩にも17mm大の結節性病変を認めた

依存性と考えられている。腫瘍摘出以上の治療は不要（Fig.１）。

であるが，GnRHagonist療法を勧める報告もある。今回

多発性子宮筋腫と診断し，子宮摘出術の方針となっ我々は手術既往やホルモン療法の既往がない女性に発生た。

したLPDの症例を経験したので報告する。

手術所見：開腹手術を行ったところ，腹膜および大網，症
患

例

者：36歳，２経妊２経産腸管，ダグラス窩に粟粒大から１cm大の播種を思わせる腫瘤を多数認め（Fig.２)，子宮には数mmから５cm大の複数の筋層内腫瘤を認めた。両側付属器には異常を

既往歴：内臓逆位

みとめなかった。子宮肉腫などの悪性腫瘍を疑い，腹膜手術歴：なしの腫瘤を迅速組織診に提出したところ，leiomyomaとの家族歴：特記すべき事項なし

結果であった。単純子宮全摘術を行い，播種性病変を可

現病歴：２か月前から下腹部痛が持続したため，精査目

能な範囲で摘出した。摘出子宮は600gで，多数の大小的に当科を受診した。

様々な筋層内筋腫を認めた（Fig.３)。

272

笠井可菜・加藤剛志・谷口友香・田中

優・阿部彰子・海老沢桂子・吉田加奈子・古本博孝・苛原

Fig.１

稔

Vol.59No.2

MRI（T2 強調矢状断）

子宮体部筋層内および漿膜下に ４ 〜 ６cm 大の筋腫を認める。ダグラス窩にも 17mm 大の結節性病変あり。

Fig.２

術中写真

腸間膜に 1cm 大の播種を思わせる腫瘤を認めた。
Fig.3

摘出標本

子宮には多数の大小様々な筋層内筋腫，漿膜下筋腫を認めた。

Fig.4

病理所見（HE 染色 ×100 倍）

紡錘状の細胞が索状配列を示し，核分裂像はほとんど認めなかった。

Fig.5

病理所見（HE 染色 ×50 倍）

子宮病変の一部に凝固壊死を認めた。

2010年

Leiomyomatosisperitonealisdesseminata（LPD）の一例

273

術後の病理組織診で子宮病変は紡錘状の細胞が索型，核分裂像の有無にかかわらず肉腫と診断される。し状配列を示し（Fig.４)，一部は凝固壊死を認めた

かし本性例では細胞異型や核分裂像をほとんど認めず，（Fig.５)。しかし細胞異型や核分裂像はほとんど認め

総合的に良性のleiomyomaと診断した。この診断の妥当ず，総合的に良性のleiomyomaと診断した。また腹膜，性について今後症例の経過を観察する必要がある。

大網，ダグラス窩の播種性病変も同様の組織であること

文が確認された。これらの結果より本疾患はLPDであると献１）Neus Ruscalleda, Elisenda Eixarch, Mario Pages,

診断された。
術後経過：術後経過は良好であり，術後7日目に退院

Francese Carmona, Marcelo Sanchez, Juanとなった。術後に撮影したCTでは腹膜，ダグラス窩

Ramon Ayuso, Rosario Jesus Perea, Jaume Ordi

に１cm大の播種性腫瘤が散見されたが，明らかな増大: Leiomyomatosis peritonealis disseminate. Eur

傾向はなく，血行性転移は認められなかった。外来でRadiol,2006,16:2879-2882.

GnRHagonist療法を勧めたが，本人が希望せず，経過観

２）A . S. Fulcher, R. A. Szucs : Leiomyomatosis

察することとなった。現在術後６か月が経過したが，腫

p e r i t o n e a l i s  d i s s e m i n a t e  c o m p l i c a t e d  b y
sarcomatous transformation and ovarian torsion:

瘤の増大は認めていない。

考察

presentation of two cases and review of theliterature.AbdomImaging1998,23:640-644.

LPDは1952年にWilsonとPealeらによって初めて報

３）S unesh Kumar, J. B. Sharma, Dipika Verma, P.

告 さ れ た 疾 患 で あ り ， こ れ ま で 約 1 0 0 例 の 報 告 が あGupta, K. K. Roy, Neena Malhotra : Disseminated

１），３）。Sharmaらは発生機序の一例としてホルモン

peritonealleiomyomatosis:anunusualcomplicationの不均衡や過剰による間葉系幹細胞の平滑筋化生を挙げ

oflaparoscopicmyomectomy.ArchGynecolObstetている ４）。また北澤らもLPDの病理組織は平滑筋腫の2008,278:93-95.

る

像と一致するが，繊維芽細胞的特徴を有する場合もあ４）P rashant Sharma, K. Uma Chaturvedi, Ruchika

り，LPDが間葉細胞由来と考えるに矛盾しないとしてい

Gupta, Sonu Nigam : Leiomyomatosis peritonealis

7）

。

る

disseminate with malignant change in a post-

これまでの報告のほとんどが生殖年齢の女性におけmenopausalwoman.Gyn.Oncol.2004,95:742-745.

る発症であり，妊娠や経口避妊薬の長期内服，子宮筋

５）R.L.M.Bekker,M.D.,W.N.P.Willemsen,Ph.D.,C.P.

腫や顆粒膜細胞腫合併がLPDの発症リスクとされてい

T.Schijf,M.D.,L.A.G.Massuget,Ph.D.,J.Bulten,

１-7）。それゆえ，LPDはエストロゲン依存性疾患と考M.D.,J.M.W.A.Merkus,Ph.D.:Leiomyomatosis

えられ，実際にエストロゲン値が正常化した後にLPDがPeritonealisDisseminata:DoseMlignatTransformation

る

自然退縮した症例や，反対にエストロゲン値が上昇した
後に再発をした症例が報告されている５）。

Occur?Gyn.Oncol.1999,75:158-163.
６）大久保和俊,澤田真紀,岡村栄子,藤川浩,齋藤裕,

LPDは一般的に良性の経過をたどるが，約10例の悪野嶽幸正：子宮筋腫核出術後に発生したDisseminated

性転化の報告もある。そのほとんどが発症時に近い妊娠

Peritoneal Leiomyomatosisの一例. 日産婦関東連会歴や経口避妊薬使用がなく，エストロゲン産生腫瘍も報,2003,40:45-49.

ない症例であった。そのため，Bekkersらはエストロゲ7）北 澤 壮 平 ,  白 石 信 之 ,  前 田   盛 ,  杉 山 武 敏 ：ンの暴露が少ないLPDや腫瘍細胞によるER/PR発現がLeiomyomatosis peritonealis disseminataの１剖検

ないLPDの症例は悪性転化を来しやすいと報告してい

例.産科と婦人科,1986,11：91-93.

る

５）

。

LPDは帝王切開時やその他疾患治療のための手術によって偶発的に発見，診断される症例が多いため，術前の画像評価の検討は未だ十分に行われていない １）。今回の症例では術前のMRI画像からは子宮筋腫の所見として矛盾ないが，複数の子宮筋腫があり，ダグラス窩にも結節を数個認めていた。LPDに典型的なリスク要因がな
くとも，このような多発性筋腫を認めた場合にはLPDの可能性を術前から念頭に置いておく必要がある。また
本症例では一部に凝固壊死を認めた。Hendrickson and
Kempsonの分類では凝固壊死を認めた場合，細胞異

【連絡先】
笠井 可菜
徳島大学病院産婦人科〒 770-8503 徳島市蔵本町 2 丁目 50-1
電話：088-631-3111 FAX：088-633-7009
E-mail：konkana0601@yahoo.co.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.275-278

当院におけるクアトロテストの現状
下戸麻衣子・三春

範夫・小出
中電病院

千絵・豊福

彩・長谷川康貴

産婦人科

Recent state of the Quatro test in our hospital
MaikoShimoto・NorioMiharu・ChieKoide・AyaToyohuku・YasutakaHasegawa
DepartmentofObstetricsandGynecology,ChudenHospital

母体血清マーカーテストは母体採血という簡便な方法で胎児異常のリスクを算定する出生前検査である。日本では妊娠第２三半期のマーカーを利用した検査が一般的であり，トリプルマーカーテストやクアトロテストなどがある。2003年から2010年までの８年間に当院でクアトロテストを実施した157例を対象とし，検査結果を集計し検討したので報告する。母体年
齢は26歳から44歳までで平均は36.4歳であった。また，35歳以上の高齢妊娠が71.3%と高率であった。cutofflineを１/295とす
ると，157例中32例（20.4％）が陽性となった。陽性例32例のうち23例で羊水検査を実施し，うち１例が21トリソミーであった。９例は羊水検査を行っていないが，うち１例は出生後に21トリソミーであることがわかった。なお，陰性例の中に21ト
リソミーその他の染色体異常と診断されたものはなかった。検査の感度は100%，特異度は81%であった。また，偽陽性率は19%で，特に，35歳から39歳では23%，40歳以上では45%と年齢が高くなるにつれて偽陽性率が上昇するという結果であった。クアトロテストでは，確率計算において母体年齢が重要な因子として入ってくるため，年齢が高くなるにつれて算出された確率も高くなり，偽陽性率も高くなる。今回の検討はこのようなクアトロテストの特徴を示す結果であった。従って，
特に，35歳以上の妊婦に対してクアトロテストを実施する場合は，偽陽性率が高くなることや本テストを行わずに最初から羊水検査を行う選択肢もあることをきちんと説明しておく必要があると考えられた。

Maternalserummarkertestsareprenatalteststhatestimatetheriskoffetalabnormalities.Theresultsof
157Quatrotestsperformedatourhospitalduringthe８-yearperiodfrom2003to2010wereaggregatedand
analyzed, and the results are reported in this paper. The maternal age ranged from 26 to 44 years, with ameanof36.4years.Whenthecutoffvaluewassetat１/295,thepositiveratewas20.4%.Ofthe32positive
cases, amniocentesis was performed in 23, and １ case of trisomy-21 was detected. One of the ９ cases in
whichamniocentesiswasnotperformedwasalsoshowntohavetrisomy-21afterbirth.Thesensitivityand
specificityofthetestwere100%and81%,respectively.Thefalse-positiveratewas19%andincreasedwith
age:23%intheagegroupof35to39years,and45%intheagegroupof40yearsorolder.Thecalculated
probabilityincreased,asdidthefalse-positiverate,asthematernalageincreased.Therefore,particularlyin
pregnantwomenaged35yearsorolder,itmaybecomenecessarytoproperlyexplainthatthereistheoption
ofperformingamniocentesiswithoutperformingthistest.
キーワード：クアトロテスト，母体血清マーカーテスト，21 トリソミー
Key words：Quadrupletest,maternalserummakerstest,trisomy-21緒

言母体血清マーカーテストは母体血清中の胎児あるいは胎盤由来のホルモンまたは蛋白質から胎児異常のリスク

加えクアトロテストを実施している。そこで，2003年開
始当時からの結果を集計し検討したので報告する。

方

法を算定するという出生前に施行される検査である。日

2003年から2010年までの８年間に当院でクアトロテス

本で一般的に利用できる母体血清マーカーテストは，

トを実施した症例のうち児の予後が判明した157例を対第２三半期のマーカーを利用したものであり，alpha-

象とし，検査結果の集計を行った。児の染色体は明らか

feto-protein（AFP)，human chorionic gonadotrophinに染色体異常と判断されたもの以外は正常例とした。当（hCG)，unconjugated estriol（uE３)，inhibin Aの４院でのクアトロテストは以下のような流れで実施してい項目が使用されるクアトロテストがある。

る。まず，希望妊婦にパンフレットを使用しながら本テ当院では，胎児染色体に関する検査として羊水検査にストの説明を行う。具体的には，本テストではAFP，

下戸麻衣子・三春

276

範夫・小出

千絵・豊福

彩・長谷川康貴

hCG，uE３，inhibin Aの４つのホルモンを測定し，そ成の値から児が21トリソミー，18トリソミー，開放性神経

Vol.59No.2

績

管奇形である確率を算出する検査であること，１/295を

妊婦の年齢は26歳から44歳で平均は36.4歳であった。

cut off lineとしそれより確率が高い場合を陽性，低い場

このうち35歳以上の高齢妊娠が112例（71.3%）と高率で合を陰性とすること，偽陽性・偽陰性が存在すること，あった（図１)。

cut off line周辺の確率が出た場合にその値をどのように検査結果は，１/295（35歳の第２三半期の妊婦がダウ判断するのか困難な場合があることについて説明する。

ン症の児をもつ確率１））をcut off lineとすると157例中

また，対象疾患である21トリソミー，18トリソミー，開32例（20.4％）が陽性となった。陽性例の実際の確率は放性神経管奇形についての簡単な説明を行う。クライエ

１/４〜１/250であった（表１)。検査結果を年齢別にみントが説明に納得し検査を希望すれば，妊娠15週から21ると陽性例はすべて35歳以上であり，35歳から39歳での週の間に採血を行い，検体をジェンザイム・ジャパンに陽性率は89例中21例で23.6%，40歳以上では23例中11例提出する。10日後に結果が判明し患者に確率を説明する

で47.8%と高率であった（図２)。

が，得られた結果，すなわち確率が何を意味するかをもクアトロテスト陽性例32例のうち23例で羊水検査を実う一度説明し結果によっては羊水検査を受ける選択肢が施し，うち１例が21トリソミーであった。９例では羊水あることを説明する。希望があれば羊水検査についても検査を行っていないが，うち１例は出生後に21トリソ

詳しい説明を行い，羊水検査実施の希望を確認する。

ミーであることがわかった。なお，クアトロテスト陰性

図2
図1

クアトロテストの結果（年齢別）

妊婦の年齢分布（ ）内は症例数

図3

クアトロテストおよび羊水検査の結果

表1

陽性例の実際の確率

表2

クアトロテストの成績

21トリソミー

正常

合計

検査陽性

2

30

32

検査陰性

0

125

125

合計

2

155

157

特異度：81%

偽陽性率：19%

感度：100%2010年

当院におけるクアトロテストの現状

277

例の中に21トリソミーその他の染色体異常と診断された

せたトリプルマーカーテスト，それにinhibinAを加えたものはなかった（図３）。

クアトロテストが登場した。欧米では1980年代後半よ以上の成績をまとめると（表２)，21トリソミーの２り日本でも1995年前後より母体血清マーカー検査が一

例はいずれも検査陽性例で感度は100%であり，正常例

般に広まり，2003年頃よりクアトロテストが導入され155例のうち125例が検査陰性例で特異度は81%であった。これらの検査は妊娠15週から行われるが，2000年

た。また，正常例155例のうち検査が陽性となったのは代に入り欧米ではより週数の早い時期（妊娠10週から30例で偽陽性率は19%であった。特に，35歳から39歳13週）に行う検査（free β-hCGとpregnancy associated

では23%（88例中20例)，40歳以上では45%（22例中10

plasma protein-A ; PAPP-A）や超音波検査によるマー例）と偽陽性率が高かった。

カー（nuchal translucency ; NTや鼻骨欠損）との組み

考

合わせによるスクリーニング検査が主流となってきてい察

る。Waldらは Serum, Urine and Ultrasound Screening

母体血清マーカーテストは母体血清中の胎児または胎Study（SURUSS）によりダウン症候群の出生前スク

盤由来の様々な物質が21トリソミー，18トリソミー，開リーニングの効率を検討した（表３)。この検討結果で

放性神経管奇形の児を妊娠していた場合に増減するこはダウン症候群の検出率が85%の場合の偽陽性率で比較とを利用して，それぞれの罹患確率を母体年齢単独よしたところ，ダブルマーカーテスト，トリプルマーカー

２)

りも正確に算出しようとするものである 。1977年に母テストよりもクアトロテストの方が偽陽性率が低く，さ

体血清中のAFPが無脳症や開放型の二分脊椎などで高らに妊娠第１三半期におけるマーカーを組み合わせた値となることが最初に報告され，二分脊椎の頻度が高Integrated Testの方が偽陽性率が低いため効率がよい

いイングランドやウェールズにてAFPの測定が臨床にと報告されている ３）。このことからも判るように現在取り入れられた。1984年にMarkartzらは21トリソミー

日本国内で実施可能な母体血清マーカーテストとしてはとAFP低値の関係を報告し，胎児異常の焦点が胎児染

クアトロテストが最も効率の良いものといえる。

色体異常へと移っていった。その後，hCG高値，uE３

クアトロテストにおいて胎児が21トリソミーである確

低値との関連が明らかになり，それらを組み合わせた率の算出方法は，まず，AFP，uE３，hCG，inhibin A

ダブルマーカーテスト，AFP，hCG，uE３を組み合わそれぞれの測定値について人種差，妊娠週数，妊婦体

表3

各種母体血清マーカーテストのダウン症候群検出率 ３）

テスト名Integratedtest

測定FPRfor85%
DR（%）※NTandPAPP-Aat10completedweeks＋Quadrupletest

1.2

Serumintegratedtest

IntegratedtestwithoutNT.

2.7

Combinedtest

NT,freeβ-hCGandPAPP-Aat10completedweeks

6.1

Quadrupletest

AFP,uE3,freeβ-hCG,inhibinAat14-20completedweeks

6.2

Tripletest

AFP,uE3,freeβ-hCGat14-20completedweeks

9.3

Doubletest

AFPanduE3at14-20completedweeks

13.1※falsepositiveratefor85%detectionrate：検出率が85％である時の偽陽性率（Serum,UrineandUltrasoundScreeningStudy：SURUSSより改変）

表4

母体血清マーカー検査について説明すべき点７）

１．生まれてくる子供は誰でも障害を持つ可能性があり，また，障害を持って生まれた場合でも様々な成長発達をする可能性があること。
２．対象となる疾患に関する最新の情報
３．検査の目的・方法・原理・結果の理解の仕方等
４．予想される結果とその後の選択肢
５．検査結果が21トリソミーの治療にはつながらないこと278

下戸麻衣子・三春範夫・小出重，インスリン依存性糖尿病の有無などによる補正を千絵・豊福彩・長谷川康貴

る。

行い，次にこれらをMoM値（multiple of the median）

文

で表し，それぞれのMoM値より４変数正規分布の解析を行い，「21トリソミーである見込み率（likelihood
ratio)」を算出する。それを母体年齢固有の確率にかけ

Vol.59No.2

献１）Cuckle HS, Wald NJ, Thompson SG：Estimatinga woman’s risk of having a pregnancy associated

たものが胎児が21トリソミーである確率として算出されwith Down’s syndrome using her age and serumる４)。このように，確率計算には母体年齢が重要な因子

alpha-fetoproteinlevel.BrJObstetGynecol,1987,

として入ってくるため，母体年齢が高ければそれだけ算

94（5)：387-402.

出された確率も高くなり，正常な妊婦で検査結果が陽性

２）佐藤孝道，宮川智幸，塩田恭子：染色体異常の出生と出る割合（偽陽性率）が高くなる５)。クアトロテスト

前診断と母体血清マーカー試験．新興医学出版．東における大規模での検討例はないが，Jamesらはダブル

京．1996．

検査の検出率と偽陽性率を示しており６)，この検討でも

３）WaldNJ,RodeckC,HackshawAK,etal：firstand
second trimester antenatal screening for Down’s

年齢が高くなるにつれて偽陽性率が高くなることが確認

syndrome：the results of the Serum, Urine and

されている。今回のわれわれの集計結果はこれに合致しUltrasound Screening Study（SURUSS). J Medたものであった。従って，本テストを特に35歳以上の妊Screen,2003,10（2)：56-104.

マーカーテストとトリプルマーカーテストで，年代毎に婦に実施する場合，基本的に説明するべき事項に加え，年齢が高くなるにつれて偽陽性率が高くなることを十分

４）杉 浦真弓：血清マーカーと胎児評価．日産婦誌，
2006，58（9)：197-200.

に説明する必要がある。また，母体血清マーカーテスト

５）宗田  聡：母体血清マーカーテストと遺伝カウンセを行わず，最初から羊水検査をするという選択肢もある

リング．産婦人科の実際，2005，54（13)：2207-

ことをきちんと説明する必要があると考えられた。

2212.

母体血清マーカーテストは，検査が簡便であることか

６）James E. Haddow, Glenn E. Palomaki, George I.

ら日本に導入されてから急速に普及していった。しかKnight, et al：Reducing the need amniosentesis

し，検査前の説明不足により検査結果の解釈を巡って妊in women 35 years of age or older with serum

婦が誤解や不安を感じる場合があること，母体血清マーmarkers for screening. N Engl J Med, 1994, 330

カーテストが胎児疾患の発見を目的としたスクリーニン（16)：1114-8.

グ検査として行われる懸念があること，我が国において

7）厚生科学審議会先端医療技術評価部会・出生前診断

専門的なカウンセリング体制が十分でないことなどが問に関する専門委員会：血清マーカー検査に関する見題視されるようになった。このような背景の中，1999年

解（報告）に厚生科学審議会先端医療技術評価部会より「母体血清８）佐々木愛子，小澤伸晃，林  聡，澤井英明，増崎英が提出された。そこで

明，平原史樹，佐合治彦：日本における出生前診断

は，「医師が妊婦に対して，本検査の情報を積極的に知の動向（2003〜2008年)．第62回日本産科婦人科学らせる必要はない。また，医師は本検査を勧めるべきで

会学術講演会，P3-101.

マーカー検査に関する見解」

7）はなく，企業等が本検査を勧める文書等を作成・配布す
ることは望ましくない」とされており，検査の説明にあたって配慮すべき点について具体的に記載されている（表４)。この見解が提出される前の1998年には日本で年間約2.2万件であった母体血清マーカーテストは，
2001年には年間約1.5万件程度に減少したが，その後横ばいから漸増し，2008年は1.8万件強となった８)。1998年
当時と比べ現在は，産婦人科医師の中にも遺伝専門医の数が増加してきており，遺伝カウンセリングを行う体制
も徐々に充実している。産婦人科専門医で臨床遺伝専門医のいる施設は日本産婦人科医会ホームページで閲覧できる。本テストは非侵襲性のテストという利点があるこ
とも事実である。今後はこれらの施設を中心に，クアト
ロテストの特徴をよく説明し，クライアントに納得させた上で本テストを行っていくことが望ましいと考えられ【連絡先】
下戸 麻衣子
中電病院産婦人科〒 730-8562 広島市中区大手町 3 丁目 4-27
電話：082-241-8221 FAX：082-541-3404
E-mail：f_f_f_falling_m_s_26@yahoo.co.jp

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.279-285

全腹腔鏡下筋腫核出術（TLM）が有効であった粘膜下子宮筋腫様発育を呈した子宮筋腫の２例小田隆司 １），３）・宮木 康成３）・山口万紀子２）・清川麻知子１）橋本雅２）・高田 智价２）・三宅馨２）
１）三宅医院 生殖医療センター
２）三宅医院 産婦人科
３）岡山大福クリニック 婦人科

Total laparoscopic myomectomy for 2 cases of intramural uterine myoma
protruding into the uterine cavity
TakashiOda１），３）・YasunariMiyagi ３）・MakikoYamaguchi ２）・MachikoKiyokawa １）
TadashiHashimoto ２）・TomoyosiTakada ２）・KaoruMiyake ２）
１）DepartmentofCenterforReproductiveMedicine,MiyakeClinic２）DepartmentofObstetricsandGynecology,MiyakeClinic３）DepartmentofGynecology,OkayamaOhfukuClinic

子宮筋腫は女性特有の高頻度な充実性腫瘍であり無症状であることが多い。しかし一方で過多月経に伴う貧血は特徴的な症状の一つである。中でも粘膜下筋腫は早期より症状を呈し多くは手術適応となる。
通常，内腔に突出を認める良性隆起性腫瘤に対しては子宮鏡下に経頚管切除術 trans cervical resection（TCR）が選択されることが多い。しかし，大きさを考慮した切除範囲や突出率によっては遺残，内膜や正常子宮筋層の欠損，二次的内腔癒着
といった合併症が発生しうる。また，腹腔鏡を併用したTCRでは患者への負担も増加する。
今回，筋層内に筋腫核を有しながら一部子宮内腔に発育する粘膜下子宮筋腫様発育を示した特異な形態の筋層内筋腫に対し，全腹腔鏡下筋腫核出術totallaparoscopicmyomectomy（TLM）を２例に施行した。鏡視下に内膜，筋層縫合を施行し，良好な術後経過となった２症例を経験したので報告する。

Uterine myoma is a common solid tumor in women. Similar to many uterine myomas, there are seldom
symptoms.Ontheotherhand,anemiasecondarytohypermenorrheaisoneofthecommonsymptomspeculiarto this disease. Above all, submucosal myoma, despite its small size, often causes hypermenorrhea, which
requires an operation to cure. Generally, we select hysteroscopic transcervical resection（TCR）for benign
polypoidtumors/massesintheuterinecavity.However,inTCR,theremaybecomplicationssuchasmyoma
persistence, uterine cavity adhesion, and endometrial defects. In addition, physical and economic demands
burden patients who need simultaneous laparoscopy and TCR. We examined 2 patients with intramural
myomasprotrudingintotheuterinecavity.Weperformedtotallaparoscopicmyomectomyforboth.Wewereabletosuturetheendometrialdefectandthemyometrium,resultingingoodpostoperativecourses.
キーワード：粘膜下筋腫，腹腔鏡下筋腫核出術
Key words：submucosalmyoma,submucousmyoma,laparoscopicmyomectomy緒

言以前より粘膜下筋腫の取り扱いについては幾つかの提言がなされているが，その治療法決定については施（TCRまたはTLM）を決定しているのが現状である。
今回，筋層内に筋腫核を有しながら子宮内腔に発育する
特異な発育形態の子宮筋腫に対しTLMを施行。良好な術後経過が得られたので報告する。

設間，術者によって相違がある。早期より症状を有す症

る粘膜下筋腫の多くは経頚管的手術（TCR）となることが多い。当院においてもMRI検査および子宮鏡検査に36歳，女性て突出率，筋腫サイズを把握し手術適応ならびに方法

主訴：不正性器出血

例

１

280

小田

隆司・宮木

康成・山口万紀子・清川麻知子・橋本

図1

図3

雅・高田

症例 1

初診時経膣エコー図

図2

症例 1

症例 1

MRI

平成 20 年 3 月

TCR

智价・三宅

馨

Vol.59No.2

2010年

全腹腔鏡下筋腫核出術（TLM）が有効であった粘膜下子宮筋腫様発育を呈した子宮筋腫の２例

月経歴：初潮10歳，月経周期26日正順

コメント：bizarre leiomyomaやcellular leiomyomaのよ

妊娠歴：２経妊２経産（最終分娩は平成14年10月
2,893g281

41週

うなunusualleiomyomaが疑われる。

男児）

経過１−１：

既往歴：特記すべきこと無し

平成20年３月，全身麻酔下にTCR（図３）を施行

現病歴：平成20年１月27日を最終月経とし，以後性器出し外来経過観察となる。（組織診断はleiomyoma, no

血が持続。平成20年２月６日初診となる

malignancy）
しかし，術後２ヶ月目の経膣エコー検査で術前同様の初診時検査所見：

腫瘤が指摘（図４）。本人の妊孕能温存希望もあり腹腔経膣超音波検査（図１）で頚管内に占拠性腫瘤を認め

鏡下手術での筋腫核出を計画。

る。子宮内膜は明瞭。

経過１−２：

子宮頚膣部擦過細胞診および内膜細胞診は異常なし
血算（CBC）

平成20年８月（TCR術後５ヶ月目），全身麻酔下に4

RBC 453×10 /㎣，Hb 9.1g/dl，Ht

TLMを施行（図５）術後経過は良好で術後３日目に退30.9%と低色素性貧血
腫瘍マーカー院となる。その後，外来にて定期健診となるが筋腫遺CA12524U/mL,CEA0.9ng/mL

残，再燃等は認められていない（図６）。

MRI検査（図２）：粘膜下筋腫

図4

症例 1

図5

ＴＣＲ後経過

症例 1

ＴＬＭ

282

図6

小田

隆司・宮木

康成・山口万紀子・清川麻知子・橋本

症例 1

術後の経膣エコー

雅・高田

図7

図8

症例 2

MRI

図9

症例 2

TLM

智价・三宅

症例 2

馨

初診時の経膣エコー図

Vol.59No.2

2010年

全腹腔鏡下筋腫核出術（TLM）が有効であった粘膜下子宮筋腫様発育を呈した子宮筋腫の２例症例

血算（CBC）

２

283

RBC 371×104/㎣，Hb 11.5g/dl，Ht

35.3%

39歳，女性MRI検査（図８）：粘膜下筋腫

主訴：不正性器出血

コメント：長直径約5.5cm。Cellular leiomyomaが鑑別

月経歴：初潮12歳，月経周期23〜30日，不順にあがる

妊娠歴：１経妊１経産（最終分娩は帝王切開）

経過２

既往歴：特記すべきこと無し

本人の妊孕能温存希望もあり腹腔鏡下筋腫核出術を

現病歴：３ヶ月前より続く月経時以外での不正出血を主計画。平成22年３月，全身麻酔下にTLMを施行（図訴に初診９）。術後経過良好で術後３日目に退院となる。その後の経過も良好で，再燃・再発等認めていない（図10）。

初診時検査所見：

考経膣超音波検査（図7）で子宮体部筋層内に発生し，

察

子宮筋腫は良性腫瘍であるにも関わらず，様々な発育一部頚管内へ進入する腫瘤を指摘。

形態が存在し局在部位，個数や大きさによって症状が異子宮頚膣部擦過細胞診および内膜細胞診は異常なし

図 10

症例 2

術後 4 ヶ月目の経膣エコー（SHG）

図 11

当院における TLM

小田

284

隆司・宮木

康成・山口万紀子・清川麻知子・橋本

雅・高田

智价・三宅

馨

Vol.59No.2

なる。中でも粘膜下筋腫は比較的早期より症状を呈し，ターチップ内のバルーンを脱気させると同時に，必要で貧血や不妊症に関係し手術適応となることが多い。特にあればマニュピレーターを抜去し，介助者が第４トロッ

突出率の高い有茎性粘膜下筋腫ではTCRのみで治癒す

カーを装着し，５mm鉗子を挿入し子宮を可動あるいはるものが多いと考える。しかし，通常のTCRでは正常固定しながら操作する。条件によってはカメラ倍率を上筋層内に筋腫を有する体積が増すほど内膜や正常筋層のげて観察することで内膜縫合を容易にしている。我々は欠損，二次的に起こる内腔癒着などダメージは計り知れ

内膜，子宮筋層いずれの縫合も単結紮を原則としていない。

る。核出された筋腫はモルセレーターにより回収する。

婦人科領域のみならず，近年の鏡視下手術領域の器具，手術法の発展には目を見張るものがある。婦人科領再度出血確認，腹腔内洗浄の後，癒着防止剤を子宮漿膜面に貼付し終了する。

域の中で子宮筋腫に対する妊孕能温存手術としての腹腔今回の２症例は何れも筋層内に筋腫核を有し，一部が鏡下手術は低侵襲治療法としての地位を確立しつつあ

子宮内腔へ発育する粘膜下子宮筋腫様の発育形態をもっ

１）,２）。当院では2007年１月の開院以来2010年12月現た筋層内筋腫であった。特に症例１では当初ＴＣＲが施在約250例の子宮筋腫核出術を施行。2007年４月から行されたにも関わらず筋腫核残存から数ヶ月の後に再燃

2010年５月末までの集計であるが，全腹腔鏡下筋腫核出を認めTLMに至った。MRIにより筋腫発生部位を確認術（TLM）169例，腹腔鏡補助下筋腫核出術（LAM）

し筋腫直上の筋層を垂直に切開し筋腫核を確認して牽引

18例，腹式筋腫核出術（TAM）８例，経膣式筋腫核出

切除し筋腫核出に成功したが，筋腫直上の筋層切開は筋術（TVM）22例，経頚管子宮鏡下筋腫切除術（TCR）

腫径以上に切開することで展開が容易であった。子宮内16例を施行してきた（図11）。（同期間での全身麻酔手腔に突出した部位では内膜面が開放していることを容易

術症例数は629件）に確認でき内膜の縫合閉鎖の後，筋層を２層縫合して手る

当院の腹腔鏡手術は（図11）の如く立ち位置で対側ア術を終了した。

プローチ法によるTwo-handed surgeryを基本とし，骨内膜縫合に関しては森脇ら ４）の報告同様，筋腫核出盤高位，気腹法を用い医師２名，看護師１名で施術して後の腺筋症発症回避 ５）を考慮した縫合の是非についている。ハイビジョンモニターは術者，介助者に向かい合検討を要するが，本症例の術後の内膜面創部の観察ではうように其々設置。通常，光学視管は５mm径の直視鏡

帝王切開後の術創に類似し，またその後の経過においてを用いるが，筋腫局在部が前壁上方に位置し出血点が不も腺筋症発症は認めておらず，我々は通常の内膜縫合で明瞭な場合など，症例によっては斜視鏡を用いることも対応可能ではないかと現時点では考えている。筋層の縫ある。未性交者を除き，手術操作を容易にする子宮支持合不全による広範囲な血腫形成が腺筋症誘発の原因では器として子宮マニュピレーター（アトムメディカル社

ないかと思慮されるが，他の自験例を含めた粘膜下筋腫製）を装着。光学視管は臍底部やや下方を８mm程度，に対する腹腔鏡下筋腫核出術について，また今後の諸家

皮膚横切開にて５mm用のブレードレストロカールを用の報告も含めた検討を行う必要があると考えている。

いダイレクト法にて挿入（第１トロカール）。腹腔内へ

本症例ではその後妊娠に至ってはいないが，当院の分の挿入が確認された後，徐々に気腹。腹腔内の癒着の有娩の取り扱いでは内膜腔に達した筋層縫合後の出産様式無を確認し第２，第３トロカールを挿入する。筋腫核出は安全性を最も考慮して選択的帝王切開を推奨してい術では，まず100倍希釈したバゾプレッシン３）の子宮筋

る。

層内への筋注を経皮的に施行したのち，MRIで確認され結た筋腫核の直上の子宮筋層に対し垂直となるように超音

語５mmブレードシス

有茎性に子宮内腔へ発育する突出率の高い筋腫や内膜テム フック，エチコン社製）を使用し筋層を展開。筋ポリープに対してＴＣＲは診断，治療的効果を有するこ腫表面の一部を確認した後，鉗子で把持可能となるようとが多いが，突出率，大きさや切除範囲によっては遺更に筋腫表面から深部へ切開を加える。一部切開された残，内膜欠損，筋層の菲薄化，子宮内腔癒着といった合筋腫組織を把持鉗子等で牽引し，周囲の組織を切離しな併症が発生することがある。また，同時に腹腔鏡を併用

がら核出する。超音波メス切開で筋腫は周囲正常組織かする必要がある症例においては患者への負担も増加す

ら比較的容易に切離でき，内膜近傍の筋腫であっても，る。

波メス（ハーモニックスカルペル

多くは内膜破綻させることなく筋腫核出が可能である。

本症例のように筋層内から内腔発育を呈する筋腫，突しかし，一部の粘膜下筋腫では筋腫核出に伴い内膜穿破

出率の少ない粘膜下筋腫，大きい粘膜下筋腫に対し，妊することもあり，内腔露出を確認した場合には内膜縫合

孕能温存を希望する症例では可視化での内膜修復が正確を追加している（２-0モノクリル糸に行える腹腔鏡下筋腫核出術（ＬＭ）を当初より考慮す単結紮）。子宮の可動域確保ならびに内膜縫合時には，マニュピレー

べき選択肢と考える。

2010年

全腹腔鏡下筋腫核出術（TLM）が有効であった粘膜下子宮筋腫様発育を呈した子宮筋腫の２例

本文の要旨は第50回日本産科婦人科内視鏡学会（東京）において発表した。

文１）竹内裕之，島貫洋一，菊池献
盤，北出真理，木下勝之：腹腔鏡下筋腫核出術の適応と限界．同一術者による多数例の経験から.日産婦内視鏡学会雑誌2003,
19(2)：113-117.
２）T akeuchi H, Kuwatsuru R. : The indications,
surgical techniques, and limitation of laparoscopic
myomectomy.JSLS.2003,7:89-95.
３）Frederick J, Fletcher H, Simeon D, Mullings A,
Hardie M. : Intramyometrial vasopressin as ahaemostatic agent during myomectomy. Br JObstetGynaecol.1994,101(5):435-7.
４）森 脇征史，工藤正尊，首藤聡子，西信也，加藤達矢，和田真一郎，光部兼六郎，保坂昌芳，藤堂幸治，蝦名康彦，渡利英道，大河内俊洋，水上尚典，櫻木範明：粘膜下筋腫に対する全腹腔鏡下筋腫
核出術の経験．日産婦内視鏡学会雑誌2010,24(1):
204-208.
５）O stzenski J.: Extensive iatrogenic adenomyosis
afterlaparoscopicmyomectomy.FertilSteril.1998,
69(1):143-145.

【連絡先】
小田 隆司
三宅医院
〒 701-0204 岡山市南区大福 369-8
電話：086-282-5100 FAX：086-281-3033
E-mail：info@miyakeclinic.com

285

現代産婦人科

Vol.59No.2，2010 年，pp.287-291

尿管子宮内膜症の一例
田村

貴央・矢野

清人・坂本

公立学校共済組合四国中央病院

塁・濵田

信一

産婦人科

A case of ureteral endometriosis
TakaoTamura・KiyohitoYano・RuiSakamoto・Shin-ichiHamada
DepartmentofObstetricsandGynecology,ShikokuCentralHospitaloftheMutualAidAssociationofPublicSchoolTeachers

尿路に発症する子宮内膜症は稀な疾患であり，このうち尿管子宮内膜症は尿管狭窄や閉塞から，水腎症や腎機能障害を引き起こしうる。今回我々は，診断にMRIが有用であり，尿路再建術を施行した尿管子宮内膜症の一例を経験した。症例は40歳の２経産婦で軽度の月経困難症があり，初診時の主訴は肉眼的血尿であった。CTにて右水腎症と子宮の右側偏移，尿路造影にて骨盤腔内での右尿管狭窄が認められた。また，MRIにて両側卵巣に１cm以下のチョコレート嚢胞に加え，右卵巣に近接するT１強調像で中信号，T２強調像で低信号を示す後腹膜腫瘤が認められた。血液検査では，CA125値は正常であったが，
CA19-９値の上昇が認められた。以上の所見より，尿管子宮内膜症による右水腎症を強く疑い，尿管ステント留置と併せてGnRHアゴニスト（酢酸リュープロレリン）療法を４周期施行した。画像上，後腹膜腫瘤は縮小したが，尿管狭窄は改善しなかったため，手術を施行した。右後腹膜腔において，強固な線維化組織が尿管の前面を覆い，一部が紋扼した状態であったが，狭窄部が小さく，全体の損傷が少なかったため，部分切除と端々吻合による尿路再建術を施行した。病理組織学的には切除尿管に子宮内膜症組織は認められず，本症例はextrinsictypeの尿管子宮内膜症であると考えられた。

Urinarytractendometriosisisuncommon.Inparticular,ureteralendometriosismaycausehydronephrosisor
renal dysfunction secondary to ureteral stenosis or obstruction. We report a case of ureteral endometriosis
that MRI effectively diagnosed; the patient was treated with urinary tract reconstruction. A 40-year-old
woman with mild dysmenorrhea experienced infrequent macroscopic hematuria. A CT scan and urography
revealed right hydronephrosis and right ureteral stenosis in the pelvic cavity, respectively. Furthermore,
MRI revealed a solid lesion with intermediate signal intensity on T１-weighted images and low signal
intensity on T２-weighted images in the right retroperitoneal space, as well as small endometrial cysts
on both ovaries. The serum CA125 level was normal, while the CA19-９ level was increased. Ureteral
endometriosiswasstronglysuspected,andthepatientwastreatedwithaGnRHagonist（luprolideacetate）
under the placement of a ureteral stent. After４ monthsoftherapy,theretroperitoneallesionwasslightly
reduced;however,ureteralstenosiswasnotimproved.Therefore,sheunderwentlaparotomyandend-to-end
ureteroureterostomy.Thefibroticbandoftissueoverlyingtheureterwasfound,anduretericresectiondidnot
pathohistologicallyconfirmendometriosis.Thiscaseisconsideredtheextrinsictypeofureteralendometriosis.
キーワード：尿管子宮内膜症，尿路再建術
Key words：ureteralendometriosis,urinalytractreconstruction

緒

言

子宮内膜症はときに後腹膜腔へ進展し，疼痛や後腹膜症

例

患者：40歳，２経妊２経産既往歴：特記すべきことなし臓器の機能障害を引き起こす。尿管子宮内膜症はこのよ

月経歴：月経周期30日型，軽度の月経困難症あり

うな深部子宮内膜症（deeplyinfiltratingendometriosis;

現病歴：月経25日目に肉眼的血尿を主訴に泌尿器科を受DIE）の一形態であり，尿管狭窄や閉塞，ひいては水腎診。膀胱鏡検査にて左尿管口より血尿の流出を認めた症や腎機能障害を起こしうる点で，臨床上重要である。

が，膀胱粘膜には異常所見は認められなかった。CTに

今回我々は，薬物療法が無効で，開腹手術による尿路て右水腎症を認め，拡張した右尿管の下端に子宮が偏移再建術を施行した尿管子宮内膜症例を経験したので報告

して接している印象であった（図１)。また，尿路造影する。

の結果，右尿管は骨盤腔内で内・外腸骨動脈血管分岐部
付近で狭窄し，外部からの圧迫が主原因であると思われ

288

田村

貴央・矢野

清人・坂本

塁・濵田

信一

Vol.59No.2

た（図２)。婦人科疾患との関連も疑われ，同日当科に管ステントを留置して右腎庇護を行い，原因検索を進め紹介された。

ていく方針とした。

内診上，子宮・卵巣は正常大で，右側に偏移はしてい２か月後の尿管ステント交換時，MRIにて両側卵巣るものの，CT所見ほど極端である印象はなく，可動性に１㎝以下の出血性嚢胞と，右卵巣に近接するT１強調も良好で，圧痛も認めなかった。直腸診でも子宮周囲に像で中信号，T２強調像で低信号を示す右後腹膜腫瘤

抵抗や硬結は触知せず，経腟超音波検査でも異常所見はが認められた（図３)。また，血液検査にてCA125値は認められなかった。子宮頚部にも肉眼的浸潤癌は認めら

19.7IU/Lと正常であったが，CA19-９値は43.9IU/Lと上れず，同日施行した細胞診も陰性であった。

昇していた。以上より，骨盤内子宮内膜症（チョコレー

この時点ではDIEの存在は念頭になく，子宮の偏移はあくまで生理的なもので，右尿路閉塞に対して増悪因子になり得るものの直接的原因ではないと考え，当面は尿図1ト嚢胞）と尿管子宮内膜症による右水腎症が強く疑われた。
治療方針として，手術による病巣切除と尿路再建を検

初診時 CT（画像処理）

右水腎症および子宮の右方偏移を認める。

図2

逆行性尿路造影

右尿管の狭窄を認める。

2010年

尿管子宮内膜症の一例

289討したが，この時点では後腹膜腫瘤がDIEである確信がかった。以上の結果より，後腹膜腫瘤はDIEであり，病なかったことと，患者本人の希望により，まず数か月間

態は尿管子宮内膜症であること，また病変は癒着や線維尿管ステント留置による右腎庇護を継続しつつGnRHア化によりすでに完成したもので，薬物療法による治癒はゴニスト療法を行い，後腹膜腫瘤の縮小とそれに伴う尿望めない，と判断した。本人，泌尿器科と協議した結管狭窄の解除を期待することとした。

果，手術にて病巣切除と尿路再建を行う方針とした。

酢酸リュープロレリン1.88mg皮下注を４周期投与した後，再度評価を行った。MRI上は，チョコレート嚢胞

手術所見：右後腹膜腔において，内・外腸骨動脈分岐部とあわせて後腹膜腫瘤は縮小していたが（図４)，尿路付近の結合組織に強固な線維化があり，周囲と癒着して造影では右尿管狭窄は解除されておらず，改善を認めないた（図５)。尿管はこの線維化組織によって前面を覆

図3

初回 MRI（画像処理）

両側卵巣に出血性嚢胞（チョコレート嚢胞）および右後腹膜腫瘤を認める。

図4

GnRHa 療法後の MRI（画像処理）

後腹膜腫瘤とチョコレート嚢胞の縮小を認める。

田村

290

貴央・矢野

清人・坂本

塁・濵田

信一

Vol.59No.2

われ，１cm程度が絞扼した状態であったが，全体的にしかしながら，線維化組織は非常に強固で，剥離する

癒着は免れており，ほぼ全長にわたって剥離することがのが精一杯でサンプリングできなかったため，この部位可能であった（図６)。右卵巣が子宮後面および右後腹における組織学的検索が行えなかった。また，肉眼的に膜表面と癒着し，すぐ下方で腸管と右仙骨子宮靭帯とのも明らかな子宮内膜症病変は認められなかった。すなわ

線維性癒着を，さらに前述の後腹膜腔の線維化組織とのち，本症例においては，客観的には子宮内膜症の存在は連続性を認めた。いずれも病変部は線維化が主体であ証明されていない。GnRHアゴニスト療法施行前にMRIり，明らかな活動性の子宮内膜症病変は認められなかっで両側卵巣にチョコレート嚢胞が認められていた点と，た。尿管の狭窄部が小さく，かつ尾側（膀胱側）が健常

同治療によって後腹膜腫瘤が縮小した点とが，本症例であったため，狭窄部の部分切除と端々吻合による尿路がDIEであるとする所以である。これまでの報告でも，再建を施行した。術後経過は問題なく，第９病日に退院

組織学的に深部子宮内膜症を証明したもの １)〜３)もあるした。病理組織学的には，切除した尿管には子宮内膜症

が，通常は病歴と理学所見，および典型的な術中所見に組織は認められなかった。

よって診断され４)〜８)，本症例でもこれらに一致する。

考察

近年，後腹膜腔に進展し，慢性骨盤痛や後腹膜臓器の機能障害を引き起こす深部子宮内膜症（deeply

さらに，DIEの画像診断にはMRIが非常に有用であり，T１強調像で低〜中信号，T２強調像で低信号の腫瘤像が，ときに出血に相当する高信号の点状像がみられるのが特徴とされ９)，本症例でもこれに一致する。

infiltrating endometriosis ; DIE）が注目され，問題と一般に，治療は手術が主体であり，薬物療法は発症初なっている。尿路子宮内膜症はDIEの一形態であり，子期の軽症例に限られ，ひとたび線維化や硬化を起こした

宮内膜症全体の１〜２%を占め，このうち膀胱に発症す

狭窄部には無効である。今回の症例でも，GnRHアゴニるものが80〜90%と最も多く，尿管に発症するものはスト療法によって後腹膜腫瘤は縮小したが，尿管狭窄は10%程度である。したがって，尿管子宮内膜症の頻度は改善しなかった。術中所見からも，尿管を絞扼していた

子宮内膜症全体の0.1〜0.2%となり，きわめて稀な疾患

強靭な線維化組織が薬物療法で消失するとは到底考えらといえる。そのほとんどは下部尿管に発症し，粘膜固れない。子宮内膜症の自然史 10）からも，透明水胞や赤有層や筋層に浸潤して内側から尿管を閉塞するintrinsic

色病変が初期病変であるのに対して，白色瘢痕（線維typeと，周辺の結合組織の線維化を起こして外側から化）は終末期病変であり，すでに薬物療法の対象ではな

尿管を絞扼するextrinsic typeに分類される。extrinsic

いのかもしれない。

typeが80%近くを占めるが，重症例では両者が重複して具体的な術式は，①線維化組織の剥離と切除（すな

明確な鑑別は困難であるといわれている。今回の症例

わち尿管剥離），②尿管の区域切除と尿路再建，に大は，尿管周囲の結合組織に強固な線維化を認めたこと別される11)〜13）。intrinsic typeでは尿管自体に病変が及と，切除した尿管に子宮内膜症組織を認めなかったことんでいるため，両方を同時に行う必要がある。一方，

より，extrinsictypeと考えられる。

軽度のextrinsic typeでは尿管剥離のみでよいとする意

図5

術中所見 ①

右後腹膜腔において，拡張した尿管の前面を覆う強固な線維組織（★）を認める。

図6

術中所見 ②

尿管は線維組織によって１cm 程度が絞扼した状態（★）である。

2010年

尿管子宮内膜症の一例

見３)，６)，14)もあるが，内膜症の再発や術後癒着による再291

114:89-94.

狭窄を危惧する意見7），12），13）もある。重症例では両者

６）Camanni M, Bonino, L, Delpiano EM, Berchialla

が重複していることもあり，術前あるいは術中に明確にP ,  M i g l i a r e t t i  G ,  R e v e l l i  A ,  D e l t e t t o  F .  :

区別することは困難である。また，後腹膜腔の再手術はLaparoscopic conservative management of

困難となるため，侵襲の大きさよりも再発しない確実な

ureteralendometriosis:asurveyofeightypatients

手術操作が基本となる。このため，病変部を剥離して尿submitted to ureteolysis.  Reprod Biol Endoclinol

管の区域切除を行った後に再建術が行うことが一般的で2009,7:109

ある。再建術は端々吻合で済む場合は少なく，尿管−膀7）G hezzi F, Cromi A, Bergamini V, Bolis P. :

胱新吻合が勧められ，尿管の欠損部が大きい場合は膀胱Management of ureteral endometriosis : areas of

授動術や回腸間置術を行い，吻合部に緊張がかからない

controversy.CurrOpinObstetGynecol2007,19:

工夫が必要である

11）〜13）。さらに，最近の腹腔鏡下手術での報告例は，尿管剥離術２），３），６）

だけでなく，さらに高度な尿路再建術４），11）〜13）にまで及んでいる。

319-324.
８）YohannesP.:Ureteralendometriosis.:JUrol2003,
170:20-25.

今回の症例では，尿管前面を覆う結合組織の線維化は

９）D el Frate C, Girometti R, Pittino M, Del Frate

強かったものの尿管の癒着がほとんどなかったこと，狭G, Bazzocchi M, Zuiani C. : Deep retroperitoneal窄部が１cm程度と小さかったこと，病変部より尾側のpelvic endometriosis : MR imaging appearance

尿管が健常であったこと，さらに骨盤内に活動性の子宮withlaparoscopiccorrelation.Radiographics2006,

内膜症病変を認めなかったことより，再発リスクは少な

26:1705-1718.

いと判断し，尿管の部分切除と端々吻合による尿路再建を行った。これらの術中所見に加え，術後組織検査で

10）杉並洋:子宮内膜症の自然史.日本臨牀,2001,59（Suppl1):21-26.

intrinsic typeではないと判明したことからは，本術式は11）佐伯愛,松本貴,奥久人,橋本佳子,蔵盛理保子,

妥当であったと考える。しかしながら，再発や癒着によ久野敦,伊熊健一郎:尿路系子宮内膜症に対する治る再狭窄の可能性を考えた場合，やはり尿管−膀胱新吻

療経験―腹腔鏡下手術とその成績から―日エンド

合を含むラジカルな尿路再建が望ましかったのではない

メトリオーシス会誌,2010,31:151-156.

か，とも考える。術後に低用量経口避妊薬（OC）を用

12）安藤正明, 藤原和子, 長瀬瞳子, 小林栄仁, 羽田智則,

いて再発予防を試みる報告２），11）もあり，今後本症例で太田啓明, 高木偉博, 金尾祐之 : 尿管子宮内膜症のも，OCあるいはジェノゲスト療法を開始して経過をみ診断と治療法 ―尿管子宮内膜症に対する下部尿管ていく予定である。

切除および再建術.  産科と婦人科, 2010, 77（12) :

文献１）田崎正行, 諏訪道博, 今井智之 : 尿路変向を要した
尿管子宮内膜症の一例.  日泌尿会誌, 2006, 97（4) :
664-667.

1436-1445.
13）安藤正明,伊熊健一郎,高木偉博,奥久人,太田啓明,
金尾祐之,児島信子,西内敏文:子宮内膜症性尿路疾
患に対する腹腔鏡下手術
子宮内膜症−−膀胱子宮内膜症, 尿管

日鏡外会誌,2007,12（3):267-274.

２）岸  郁子, 浅田弘法, 田島敏秀, 木挽貢慈, 河西明代,

14）Gustilo-Ashby AM, Paraiso MF. : Treatment of

小野寺成美, 亀井  清 : 左水腎症にて判明した尿管

urinary tract endometriosis.  J Minim Invasive

子宮内膜症の１例.  日エンドメトリオーシス会誌,

Gynecol2006,13（6):559-565.

2010,31:146-150.
３）S mith IA, Cooper M. : Management of ureteric
endometriosisassociatedwithhydronephrosis:An
Australian case series of 13 patients.  BMC Res
Notes2010,25（3):45.
４）N ezhat CH, Malik S, Nezhat F, Nezhat C.:L a p a r o s c o p i c  u r e t e r o n e o c y s t o s t o m y  a n dvesicopsoas hitch for infiltrative endometriosis.
JSLS2004,8:3-7.
５）Ponticelli C, Graziani G, Montanari E. : Ureteral
endometriosis : A rare and underdiagnosed causeof kidney dysfunction.  Nephron Clin Pract 2010,

【連絡先】
田村 貴央
公立学校共済組合四国中央病院産婦人科〒 799-0193 愛媛県四国中央市川之江町 2233
電話：0896-58-3515 FAX：0896-58-3464
E-mail：taka0324chinu@yahoo.co.jp

2010年

293

第63回中国四国産科婦人科学会理事会議事録
理事

会：2010年９月18日（土）

出

席

者：会

長

平松

祐司（岡山）理事伊藤昌春（愛媛）

苛原

稔（徳島）

工藤

美樹（広島）

下屋浩一郎（岡山）杉野

法広（山口）

秦利之（香川）

深谷

孝夫（高知）宮㟢

康二（島根）児玉順一（岡山）

於：岡山コンベンションセンター401会議室

平松

祐司（岡山）

監事

奥田

博之（岡山）

幹

事

桑原

章（徳島）

（欠席者：監事鎌田正晴）

会 長 挨 拶：平松会長より、今回が中国四国産科婦人科学会としての第１回目の学会であること、ならびに理事会開催の挨拶があった。
報 告 事 項：１）児玉幹事より平成21年度会員数および会費納入状況、平成22年度会費納入状況、会誌発行状況について報告があった。平松会長より、会員数は減少、会費免除者数は増加しているとの補足説明があった。また、来年１月に日産婦代議員改選があり、代議員数は10月31日までの会費納入者数に基づき決定されるので未納の先生にお支払頂くようにお願いしたいとの発言があった。また、投稿論文数は増加傾向にあるが、専門医受験に当たっては、査読制のある雑誌に１編以上筆頭著者としての投稿が義務化されたため、「現代産婦人科」を大いに利用して欲しいとの発言があった。
２）今年度の学会賞（八木賞）の応募はなかったことの報告があった。
３）平松会長より、平成22年度臨床公募研究、松崎利也先生（徳島大学）の「多嚢胞性卵巣症候群におけるメトホルミンを用いた排卵誘発の有用性の検討」が現在進行中であること、平成23年度臨床公募研究に平松祐司先生（岡山大学）「産科大量出血に対する動脈塞栓術の有用性と次回妊娠に及ぼす影響に関する研究」が決定したことが報告された。
協 議 事 項：１）平成21年度決算
児玉幹事より報告、奥田監事より監査報告があり、承認された。
２）平成22年度予算案
児玉幹事より報告があり、承認された。
３）次期および次々期開催の件
苛原理事から次期開催は平成23年９月17、18日にホテルクレメント徳島にて開催する予定であることが報告された。次々期開催地は島根地方部会（会長：宮㟢康二理事）とすることが承認された。
４）総会開催順について
原則的に地方部会担当でやってきたが、10大学で回してみてはどうかとの意見が平松会長よりだされ、協議の結果10大学で順番に開催することとなった。原則の１、総会開催順②と③の間に岡山（川崎医科大学）が入ることとなった。また、原則の２は削除することとなった。
５）役員交代について
各役員の改選については別紙の如く改選された。
６）学会賞（八木賞）の選定について
協議の結果、内規第３条１）の、「前年に」を「過去２年間に」、「関連論文５編以内を添付することが出来る」を「関連論文５編以内を添付する」に変更、また「履歴書を添える」を追加することに決定した。
以上

Vol.59No.2

294

第63回中国四国産科婦人科学会理事会議事
１．会

長

挨

拶

２．報

告

事

項

１）平成21年度会員数および会費納入状況

県

名

会員数

会費納入者数

会費納入額（円）

鳥

取

84

76

380,000

島

根

93

93

465,000

山

口

158

138

690,000

広

島

327

284

1,420,000

岡

山

254

219

1,095,000

徳

島

146

128

640,000

高

知

82

72

360,000

愛

媛

156

143

715,000

香

川

110

93

465,000

1,410

1,246

6,230,000

計

会員数（免除者を含む，平成21．8．31現在）

会費納入者数

平成22．6．30現在

２）平成22年度会費納入状況（平成22．8．31現在）
県名

会員数

会費納入状況

会費免
除者数

県名

会員数

会費納入状況

会費免
除者数

鳥

取

83

370,000

9

徳

島

143

490,000

15

島

根

93

465,000

0

高

知

78

345,000

10

山

口

159

655,000

23

愛

媛

163

620,000

16

広

島

327

1,410,000

45

香

川

113

465,000

14

岡

山

261

810,000

33

計

1,420

5,630,000

165

第58巻１号
１，700部
第58巻Supplement １，700部
第58巻2号
１，700部

112頁
77頁
183頁

原著21
演題79
原著33

第59巻1号
１，700部
第59巻Supplement １，700部

121頁
80頁

原著24
演題90

会員数（免除者を含む）
３）会誌発行状況
平

成

21年度
平

成

22年度

2010年

295

３．協

議

事

項

１）平成21年度
収入の日産婦中国四国合同地方部会決算書

部

科
目
１．会
費
当年度会費
過年度会費

予

２．機 関 誌 収 入
刊行協力費
掲 載 料
文献許諾・包括利用使用料
・許諾抄録利用料
３．利
息
小
計
４．前年度繰越金
収 入 合 計
支

出

の

算 額
6,260,000
6,260,000
0決

算 額
6,275,000
6,230,000
45,000増減15,000△30,000
45,000考@5,000×1,246名@5,000×9名

1,120,000
400,000
700,000

1,288,625
390,000
870,263

168,625△10,000
170,263

広告費
投稿料・超過別冊代

20,00028,362

8,362

メディカルオンライン・医学中央雑誌

80,0007,460,000
36,584,426

44,073
7,607,698
36,584,426△35,927
147,698
0＊＊44,044,426

44,192,124

147,698部

科
目
１．総 会 費
２．機関誌刊行費
印 刷 費
発 送 費
英文校正代
３．委 員 会 費
４．学 会 賞 費
５．名誉会員表彰
６．管 理 費
事務局人件費
通信事務費
消 耗 品 費7．ホームページ
８．公募研究助成金
９．ロゴマーク作成・商標登録
小
予

予

備

算 額
1,200,000
3,060,000
2,700,000
300,000
60,000100,000
30,00090,0001,200,000
1,000,000
100,000
100,000
300,000
300,0000決

算 額
1,200,000
2,918,772
2,666,700
193,378
58,694
100,000
25,200100,800
1,128,939
1,000,000
58,74070,199116,610300,000
317,750

増減0△141,228△33,300△106,622△1,3060△4,800
10,800△71,0610△41,260△29,801△183,390
0317,750＊

計

6,280,000
37,764,426

費6,208,071△71,929△37,764,426○

次年度繰越金支 出 合 計収入合計44,192,124

備

44,044,426

支出合計
＊＊

−

＊

6,208,0 =

中国四国合同地方部会学術基金

37,984,053
44,192,124

次年度繰越金37,984,053○
20,000,000

147,698

備
鳥取大学へ

考

４名分

文具・コピー代等
サーバレンタル料･WEB公開案内チラシ
広島大学へVol.59No.2296
平成21年度決算につき慎重に監査いたしましたところ，正確かつ妥当であることを認めます。
平成22年9月


監事



鎌

田

正

晴

㊞

奥

田

博

之

㊞

備

考

中国四国産科婦人科学会
会長

平

松

２）平成22年度
収

入

の

祐

司

殿

中国四国産科婦人科学会予算案

部

科

目

平成21年度

平成22年度

予

予

算

算

増

減

１．会
費
２．機 関 誌 収 入
刊行協力費
掲 載 料

6,260,000
1,120,000
400,000
700,000

6,275,000
1,120,000
400,000
700,000

15,0000
00

文献許諾・包括利用使用料

20,00020,000

0

３．利
息
小
計
４．前年度繰越金

80,0007,460,000
36,584,426

50,0007,445,000
37,984,053△30,000△15,000
1,399,627@5,000×1,255名分
広告費
投稿料・超過別冊代
メディカルオンライン・
医学中央雑誌＊＊

収 入 合 計支

出の44,044,426

45,429,053

平成21年度

平成22年度予

予1,384,627

部

科

目

算

算

増

減

備

１．総 会 費
２．機関誌刊行費
印 刷 費
発 送 費
英文校正代
３．委 員 会 費
４．学 会 賞 費
５．名誉会員表彰
６．管 理 費
事務局人件費
通信事務費
消 耗 品 費1,200,000
3,060,000
2,700,000
300,000
60,000100,000
30,00090,0001,200,000
1,000,000
100,000
100,000

1,200,000
2,960,000
2,700,000
200,000
60,000100,000
30,00090,0001,200,000
1,000,000
100,000
100,0000△100,000
0△100,000
0
0
0
0
0
0
0
0

7．ホームページ
８．公募研究助成金

300,000
300,000

300,000
300,000006,280,000

6,180,000＊

小計△100,000○

予 備 費
支 出 合 計収入合計37,764,426
44,044,426

支出合計 （繰越金以外）＊＊

45,429,053− 6,180,000＊= 39,249,053○

39,249,053
45,429,053

1,484,627
1,384,627

考@30,000×3 名分

文具・コピー代

2010年

297

３）次々期開催について
４）役員交代について
５）その他

・・・・・・・・・・・・・・・資料１

Vol.59No.2298

地 方 部 会 欄
第61回日本産科婦人科学会広島地方部会総会
日時：平成22年９月５日
場所：広島医師会館

第Ⅰ群
座長
１

竹

原

和

宏

先生（呉医療センター）

術後早期に仙骨転移を認めた子宮体癌Ⅰa期の一例（呉医療センター）



○數佐



佐村

２

淑恵・竹原

和宏・岡本

啓・中村

紘子・川上

洋介

博利・秋本由美子・本田

裕・永井

宣隆

美生・槙野

洋子・澤崎

隆

武文

修・水之江知哉

子宮体部原発横紋筋肉腫の一例（安佐市民，安佐市民病理部１））



○濵﨑



晶・谷本

３

三田尾

１）

賢・金子真弓lipoleiomyomaの画像診断について（庄原同仁病院婦人科）

４

○村尾

文規

○朝永

千春・廣岡由実子・花岡

子宮頸部漿液性腺癌の一例（中国労災，ＪＲ広島鉄道１））



５

１）

勝部

泰裕・村上

隆介

○藤本

悦子・小松

正明・大下

孝史・赤木

○向井百合香・山﨑友美・田中

教文・山本弥寿子・平田

CINにおけるレーザー蒸散術（市立三次中央）

６

婦人科腫瘍におけるPET-CTの検討（広島大学）



藤原

久也・工藤

英司

美樹

第Ⅱ群
座長：早
7

Embryonalcarcinoma

瀬

良

二

先生（福山医療センター）の一例（興生総合，興生総合病理部１），岡山大学病院２））○藤原美佐保・中村


８

児玉

正彦・藤原

久子・藤原

敬三・山本

暖・多賀

久美１）

順一２）

悪性胚細胞腫瘍の一例（福山医療センター）

○岡﨑

倫子・徳毛

茂樹・早瀬

良二

2010年

９299

当科における腹膜癌症例の検討（広島赤十字）

10

○高取

明正・湯浅

徹・小川

達博

子宮全摘術の際に発見された腹膜原発中皮腫の一例（広島記念）

11

○中野

正明・横田

康平・本田

奈央・羽原

勝幸・三好

剛一・三好

博史・佐々木章子

当院における婦人科単孔式腹腔鏡下手術の経験（尾道総合）

○友野

克

第Ⅲ群
座長：坂
12

下

知

久

先生（広島大学病院）

著明な腹水を伴う結核性腹膜炎の二例（県立広島）

○佐々木



晃・占部

13

吉本真奈美・熊谷智・坂手慎太郎・賴
正俊・上田

克憲・内藤

英美・児玉

美穂

博之

月経異常と血小板凝集能亢進〜症例から〜（堀川レディースクリニック）

14

○堀川

正城

自然妊娠を希望する卵管留水腫症例に対する腹腔鏡下手術の成績（県立広島）

15

○児玉

尚志・原

鐵晃

当院におけるクアトロテストの現状
（中電）

16

○下戸麻衣子・三春

範夫・小出

千絵・豊福

哲規・高橋

克彦

彩・長谷川康貴

ARTにおける血清AMH値と妊娠予後の関係（広島HARTクリニック）

○長場美由紀・向田

第Ⅳ群
座長：伊
17

達

健

二郎先生（JR広島鉄道病院）

日本産科婦人科基準2007年で診断した,不妊症患者における多囊胞性卵巣症候群の頻度について（県立広島）

18

○原

鐵晃・児玉

尚志

当院における2002〜2007年に出生した超低出生体重児の長期予後（県立広島，県立広島新生児科1））○福原里恵１）・藤原



上田

克憲・占部

19

信１）・羽田聡１）・木原裕貴１）

武

分娩後、消炎鎮痛剤使用にて雷鳴様頭痛を反復した一例（土谷総合，広島大学脳神経内科１））

20

○鍵元

淳子・小田

博宗・金子

朋子・土谷

前期破水後ESBL産生大腸菌が検出され,緊急帝王切開,子宮留膿症をきたした一例（広島赤十字）

○湯浅

徹・高取

明正・小川

達博

治子・大槻

俊輔１）

Vol.59No.2

300

21

子宮内反症の七例（広島市民）

○三村

朋子・関野

和・石原

佳代・西川

忠曉・岡田

朋美



辰本

幸子・小松

玲奈・早田

桂・依光

正枝・舛本

明生



小坂由紀子・石田

理・野間

純・吉田

信隆

ランチョンセミナー


子宮内膜症に対する治療戦略

座長

村上産婦人科クリニック院長

岩

部

特別講演

座長

広島大学大学院産科婦人科学教室教授



上

朋

弘

先生

工

藤

美

樹

先生

鳥取大学医学部生殖機能医学分野准教授





村

富

夫

先生

若年化する子宮頸癌：産婦人科医だからできること

熊本大学大学院生命科学研究部婦人科学教授
片

渕

秀

隆

先生

平 成 23 年 3 月 2 2 日 印 刷
平 成 23 年 3 月 3 0 日 発 行
発

岡山市北区鹿田町２丁目５番１号
行

所




中国四国産科婦人科学会
振込口座番号 01240―2―2932
岡山大学医学部産科婦人科学教室内編 集 発 行 人

印

〔非売品〕

刷

所

平

松

祐

岡山市北区高柳西町 1―23
友 野 印 刷 株 式 会

司社