短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
重要事項説明書
あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、厚生労働省令の規定に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。
１．事業者（法人）の概要

事業者（法人）の名称

新潟医療生活協同組合

主たる事務所の所在地〒950-0862

代表者（職名・氏名）

理事長

設立年月日

昭和50年2月26日

電話番号025－273－2151

新潟市東区竹尾4丁目13番3号

鈴木克夫

２．ご利用事業所の概要

ご利用事業所の名称

ショートステイ なじょも

サービスの種類

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の所在地〒950-0891

電話番号

025－250－7245

指定年月日・事業所番号

平成25年4月1日指定

利用定員

定員39人

通常の送迎の実施地域

新潟市

新潟市東区上木戸5丁目2番1号

１５７０１１１５０８

３．事業の目的と運営の方針

要介護又は要支援状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り事業の目的居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、居宅サービス又は介護予防サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他運営の方針

関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止、もしくは要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

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４．提供するサービスの内容

短期入所生活介護（又は介護予防短期入所生活介護）は、事業者が設置する事業所において、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持並びに利用者の家族の身体的、精神的負担軽減を図るサービスです。

５．事業所の職員体制

従業者の職種勤務の形態・人数

医師

常勤

2人、非常勤

0人

生活相談員

常勤

2人、非常勤0人

看護職員

常勤

3人、非常勤0人

介護職員

常勤13人、非常勤

4人

機能訓練指導員

常勤1人、非常勤0人

栄養士

常勤

1人、非常勤0人

６．サービス提供の担当者

管理責任者（管理者）及びサービス提供の担当職員（生活相談員）は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などありましたら、何でもお申し出ください。
管理責任者の氏名

管理者

田村寛奈

担当職員の氏名

生活相談員

瀬髙英一

担当職員の氏名

生活相談員

茂野泰佑

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７．利用料

あなたがサービスを利用した場合の「基本単位数」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として基本利用料の１割の額です。1 単位当たりは、10.17 円となります。ただし、介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。

（１）短期入所生活介護の利用料【基本部分：単独型短期入所生活介護費（従来型個室）】

利用者の要介護度

短期入所生活介護費（１日あたり）

61日以降（1日あたり）

基本単位数※（注１）参照

要介護１

６４５単位

５８９単位

要介護２

７１５単位

６５９単位

要介護３

７８７単位

７３２単位

要介護４８５６単位

８０２単位

要介護５９２６単位

８７１単位（注１）上記の基本単位数は、厚生労働大臣が告示で定める単位であり、これが改定された場
合は、これら基本単位数も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本単位数を書面でお知らせします。

【基本部分：単独型短期入所生活介護費（多床室）】

利用者の要介護度

短期入所生活介護費

61日以降（１日あたり）（1日あたり）

基本単位数※（注１）参照

要介護１

６４５単位

５８９単位

要介護２

７１５単位

６５９単位

要介護３

７８７単位

７３２単位

要介護４

８５６単位

８０２単位

要介護５９２６単位

８７１単位（注１）上記の基本単位数は、厚生労働大臣が告示で定める単位であり、これが改定された場
合は、これら基本単位数も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本単位数を書面でお知らせします。

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【加算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の単位数が加算されます。
加算額

加算の種類

加算の要件
基本単位数
専ら機能訓練指導員の職務に従事する常勤

機能訓練体制加算の理学療法士等を配置した場合

１２（１日につき）
要件を満たした上で専従の機能訓練指導員

個別機能訓練加算

が個別の機能訓練を実施した場合

５６(１日につき)生活機能向上連携加算

看護体制加算Ⅲ(ロ)看護体制加算Ⅳ(ロ)

事業所外部との連携により、利用者の身体状況等の評価を行い、個別機能訓練計画を作成した場合（１月につき）当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１日につき）※それぞれの要件を満たした場合、加算Ⅲと加算Ⅳをそれぞれ算定できる。

２００
個別機能訓練加算を算定している場合

１００
６
１３

最低基準を１以上上回る数の夜勤職員が配

夜勤職員配置加算Ⅲ 置されている場合（１日につき）１５

看護職員による定期的な巡視や、主治医と連絡が取れない等の場合における対応に掛医療連携強化加算

かる取り決めを事前に行うなどの要件を満５８たし、実際に重度な利用者を受け入れた場
合(１日につき)認知症の行動・心理症状が認められ、緊急認知症行動・心理に短期入所生活介護が必要と医師が判断し症状緊急対応加算

た利用者へサービス提供した場合

２００（１日につき）若年性認知症
利用者受入加算
送迎加算
療養食加算
緊急短期入所受入加算

若年性認知症利用者へサービス提供した場
合（１日につき）
送迎を行った場合（片道につき）要件を満たした上で療養食を提供した場合（１日につき３回を限度とする）
要件を満たした上で緊急の受入を行った場
合（１日につき）

１２０
１８４
８９０

連続して30日を超えて同一の指定短期入所

長期利用者に対する 生活介護事業所に入所している場合であっ短期入所生活介護 て、指定短期入所生活介護を受けている利－３０

用者。(１日につき)看取り連携体制加算
口腔連携強化加算

死亡日及び死亡日以前30日以下に限り（1日につき）1回につき50単位（1月に1回を限度）

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６４５０

生産性向上推進
体制加算（Ⅰ）

１００

要件を満たした上で1月に1回生産性向上推進

１０体制加算（Ⅱ）
在宅中重度者受入加算

居宅において訪問看護の提供を受けていた(看護体制Ⅰ・Ⅲイ・利用者が、利用していた訪問看護事業所かⅢロのいずれか有)ら派遣された看護職員により健康上の管理(看護体制Ⅱ・Ⅳイ・４２１等を受けた場合（1日につき）

４１７

Ⅳロのいずれか有)(看護体制Ⅰ・Ⅲイ・４１３

Ⅲロのいずれか及びⅡ・Ⅳイ・ロのいずれか有)

当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１日につき）(看護体制無)４２５※加算Ⅰ～Ⅲのいずれか１つを算定する。
※（注３）

サービス提供体制強化加算(Ⅰ)
サービス提供体制強化加算(Ⅱ)（1日につき）サービス提供体制強化加算(Ⅲ)

※（注3）

介護職員
処遇改善加算Ⅰ加算Ⅰ(１月につき＋利用単位×140/1000)

介護職員

加算Ⅱ(１月につき＋所定単位×136/1000)

１８※加算Ⅰ～Ⅲのいずれか1つを算定する。

６

処遇改善加算Ⅱ
介護職員

２２

当該当加算の体制・人材要件を満たす場合

加算Ⅲ(１月につき＋所定単位×113/1000)

処遇改善加算Ⅲ
加算Ⅳ(１月につき＋所定単位×90/1000)

1月の利用単位数(基本部分の単位数＋各種加算・減算×10.4％

介護職員処遇改善加算Ⅳ

加算Ⅳ※加算Ⅰ～Ⅳのいずれか１つを算定する

身体拘束廃止-1/100

未実施減算
高齢者虐待防止措置-1/100

未実施減算
業務継続計画-1/100

未策定減算
生産性向上推進

要件を満たした上で1月に1回体制加算（Ⅰ）※加算Ⅰ～Ⅱのいずれか1つを算定

生産性向上推進100
10体制加算（Ⅱ）（注３）当該加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
（注４）加算Ⅲは加算Ⅱの９０％、加算Ⅳは加算Ⅱの８０％となります。

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（２）介護予防短期入所生活介護の利用料【基本部分：単独型介護予防短期入所生活介護費（従来型個室）】

介護予防短期入所生活介護費（１日あたり）

利用者の要介護度

基本単位数※（注１）参照

要支援１

４７９単位

要支援２５９６単位（注１）上記の基本単位数は、厚生労働大臣が告示で定める単位であり、これが改定された場合は、これら基本単位数も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【基本部分：単独型介護予防短期入所生活介護費（多床室）】

介護予防短期入所生活介護費（１日あたり）

利用者の要介護度

基本単位数※（注１）参照

要支援１

４７９単位

要支援２

５９６単位

（注１）上記の基本単位数は、厚生労働大臣が告示で定める単位であり、これが改定された場合は、これら基本単位数も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の単位数が加算されます。
加算額加算の種類

加算の要件
基本単位数
専ら機能訓練指導員の職務に従事する常機能訓練体制加算

勤の理学療法士等を配置した場合

１２（１日につき）
要件を満たした上で専従の機能訓練指導

個別機能訓練加算

員が個別の機能訓練を実施した場合

５６(１日につき)生活機能向上連携加算

事業所外部との連携により、利用者の身２００

体状況等の評価を行い、個別機能訓練計画を作成した場合（１月につき）個別機能訓練加算を算定している場合

１００
若年性認知症

若年性認知症利用者へサービス提供した利用者受入加算場合（１日につき）

１２０

送迎加算

送迎を行った場合（片道につき）

１８４

口腔連携強化加算

1回につき50単位（1月1回を限度）

５０

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療養食加算要件を満たした上で療養食を提供した

８

場合（１日につき３回を限度とする）

生産性向上推進
体制加算（Ⅰ）

１００

要件を満たした上で1月に1回生産性向上推進

１０体制加算（Ⅱ）
サービス提供体制強化加算(Ⅰ)イサービス提供体制強化加算(Ⅱ)
サービス提供体制

２２

当該加算の体制・人材要件を満たす場合（１日につき）１８※加算Ⅰ～Ⅲのいずれか１つを算定する。
※（注３）

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強化加算(Ⅲ)
介護職員

加算Ⅰ(１月につき＋利用単位×140/1000)

処遇改善加算Ⅰ
介護職員処遇改善加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算Ⅲ

加算Ⅱ(１月につき＋所定単位×136/1000)

1月の利用単位数

加算Ⅲ(１月につき＋所定単位×113/1000)
加算Ⅳ(１月につき、＋所定単位×90/1000)(基本部分の単位数＋各種加算・減算×10.4％

介護職員処遇改善加算Ⅳ
注３）当該加算は区分支給限度額の算定対象からは除かれます。
（注４）加算Ⅲは加算Ⅱの９０％、加算Ⅳは加算Ⅱの８０％となります。

（３）その他の費用

１日につき１,５５０円。
（ただし、朝食４８０円、昼食５３５円、夕食５３５円とし、１食単位食費で費用の支払いを受けるものとします。）
また、利用者の希望により特別な食事を提供した場合は、費用の実費をいただきます。

居住費

従来型個室（１日につき）多床室（１日につき）１,１７１円
８５５円

利用者の希望により居室にテレビを設置した場合、１日につき次の額をテレビ代ご負担いただきます 。
組合員：１０５円

非組合員：３１９円

電気代

電化製品を持ち込み使用される場合は、１点につき、１日１０５円をご負担いただきます。

送迎費

通常の送迎の実施地域を超えて送迎を行った場合

理容代

理容（１回につき）

１ｋｍにつき５０円

１，９６０円～２，４０３円

日常生活において通常必要となる経費であって、利用者負担が適当と認その他められるもの（利用者の希望により提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいただきます。

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（４）キャンセル料

利用予定日の直前にサービス提供をキャンセルした場合は、以下のとおりキャンセル料をいただきます。ただし、あなたの体調や容体の急変など、やむを得ない事情がある場合は、キャンセル料は不要とします。
キャンセルの時期

キャンセル料

利用予定日の前日

利用者負担金の５０％の額

利用予定日の当日利用者負担金の１００％の額（注）利用予定日の前々日までのキャンセルの場合は、キャンセル料不要です。
（５）支払い方法

上記（１）から（４）までの利用料（利用者負担分の金額）は、１ヶ月ごとにまとめて請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
なお、利用者負担金の受領に関わる領収書等については、利用者負担金の支払いを受けた後、差し上げます。
支払い方法
口座引き落とし支払い要件等
サービスを利用した月の３ヶ月後の２５日（祝休日の場合は翌営業日）に、あなたが指定する口座より引き落とします。
サービスを利用した月の３ヶ月後の２５日（休業日の場合は直前の営業現金払い日）までに、現金でお支払いください。
※平日の８時３０分～１７時１５分の間でお願いいたします。
サービスを利用した月の３ヶ月後の２５日（休業日の場合は直前の営業日）までに、振込みをお願いいたします。

振込み

第四銀行
中山支店
新潟医療生活協同組合
理事長

口座番号：１４１４７１０ショートステイなじょも鈴木克夫

８．緊急時における対応方法

サービス提供中に利用者の体調や容体の急変、その他の緊急事態が生じたときは、速やかに家族等へ連絡を行う等、必要な措置を講じます。

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９．事故発生時の対応

サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、担当の介護支援専
門員（又は地域包括支援センター）及び市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

１０．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

電話番号０２５－２５０－７２４５

面接場所

当事業所の相談室（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
新潟市介護保険課

介護給付係 電話番号

０２５－２２６－１２７３

新潟県国民健康保険団体連合会 電話番号

０２５－２８５－３０２２

苦情受付機関１１．サービスの利用にあたっての留意事項

サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（２）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないようお願いします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員（又は地域包括支援センター）又は当事業所の担当者へご連絡ください。

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