（様式1-2）

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クリーンエネルギー自動車導入促進補助金 交付申請書

法人、地方公共団体用

一般社団法人 次世代自動車振興センター 代表理事 殿

車両

職員使用欄

記入例

管理ＮＯ

私（申請者）は、クリーンエネルギー自動車導入促進補助金 交付規程第6条1項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。
申請書記入日

6

令和3

年

31月日

１．申請者に関する事項
申請者の分類選択してください。

法人_販売店購入

法人_リース契約(4/1以降登録)

地方公共団体_販売店購入

地方公共団体_リース契約(4/1以降登録)

郵便番号

103

都道府県

東京都

0027

―

※リース契約車両の使用者からの申請は令和6年4月1日以降の登録

市区町村

中央区町域

日本橋番地

7-7-7

電話番号00

記入してください。

車両に限ります。

1111

―

1234

―

フリガナカ）ニホンバシセイサクジョ

法人名株式会社日本橋製作所

フリガナも正しく記入してください。

代表取締役

代表者役職
フリガナ

セイコバヤシメイサブロウ

代表者名

姓

小林名

三郎法人番号

9※国税庁指定の13桁

支店による申請

支店申請支店代表者の代表権

代表権無フリガナ

法人の担当者について担当者名記入してください。

9900

―

0999

―

0000

―

支店申請の場合は、選択してください。

代表権有セイスズキ

メイコウイチロウ

姓鈴木名

宏一郎

総務部

所属部署名
直通電話番号

00

―

2222

―

3333

直通FAX番号

00

―

2222

―

3334

２．車両に関する事項
車両の種類

電気自動車

プラグインハイブリッド自動車

燃料電池自動車

超小型モビリティ

ミニカー

原付（側車付きを含む）

車両の種類を選択し、車検証の自動車登録番号 通り記入してく自動車
ださい。
又は車両番号
二輪車

○○○

令和

印刷範囲はこの行まで

―

6年）

む

５６７８

―
―

3
○○○-0001256

車両の車台番号
1/3

３２１―

登録年月日又は交付年月日（―月15日（様式1-2）

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申 対象車両一覧の記載番号
請車 す999

燃料電池自動車、超メーカ名●●●自動車

小型モビリティ、ミ「補助対象車両一覧」に記載

名 る 車名

外部給電器・V2H充放電設備をニカーについては、等 車経由して電力を取り出せる機能

車載コンセントがの有無を選択してください。

「有」の場合に限り、両グレード○○○車Gパッケージ選択してください。の 型式の通りに記入してください。

ZAA-▲▲▲

外部給電機能有

無

車載コンセント（AC外部給電機能含）

有無車検証上の所有者

申請者本人

販売会社・ローン会社

リース会社

申請者本人

車両管理責任者となる役員※

車両管理責任者となる従業員※

選択してください。

車検証上の使用者
車両管理責任者名

車載コンセント（AC100V/1500W）の有無を選択してください。

※車両管理責任者（役員または従業員）を選択した場合、記入してください。
姓

名

下取車がある場合は「有」を選択の上、補助金を受領した車両であれば「補助金受領車両」を選択し、車種名、車台番号を記入してください。

有

申請車両購入時の下取有無

補助金を受領しているかどうか不明で、処分制限期間（4年又は3年）を下取車が補助金を受領した車両補助金受領車両過ぎている場合、「補助金受領車両」のチェックは不要です。

補助金を受領した下取車両の車種名△△△車

補助金を受領した下取車両の車台番号○○○-01234567
有

カーシェアリングでの使用

超小型モビリティ、ミニカーをカーシェアリングで使用する場合に選択してください。※令和6年3月31日までの届出分に限ります。

３．補助金額に関する事項「補助対象車両一覧」で補助金交付額を申請額（単位：千円）
４．補助金振込先に関する事項

650千円

確認の上、記入してください。

※ゆうちょをご利用の場合「金融機関コード」「支店コード」「口座番号」をお確かめの上ご記入ください。

フリガナも正確にｶ)ﾆﾎﾝﾊﾞｼｾｲｻｸｼﾞﾖ

フリガナ

通帳等で確認の上、正確に口座名義記入してください。

株式会社日本橋製作所

記入してください。

令和金融機関名
銀行

金融機関区分
その他の場合、区分金融機関コード

信金

信組

農協

労金

「金融機関区分」で「その他」を選択し9999た場合は記入してください。

※4桁のコード

日本橋

店名
本店

支店区分
支店コード
口座番号

支店

口座番号が7桁未満の場合は先頭に「0」をつけて7桁としてく1234567※7桁の番号
普通・総合

当座

その他の場合、預金種目3ページ目の「申請に関する誓約内容」を全て5．申請に関する誓約

出張所

888

※3桁のコード

預金種目ご確認の上、チェックを入れてください。

貯蓄

その他

ださい。

預金種目で「その他」を選択した場合は記入してください。※定期預金へは振り込めません。

※内容に同意する場合、下欄□にチェックを入れてください。チェックがない場合、補助金交付できません。

☑ 申請にあたり、次頁の項目①～⑭を確認し、全ての内容について同意します。
（その他

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印刷範囲はこの行まで）

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6．充電に関する調査※「法人申請」で「電気自動車・プラグインハイブリッド自動車」を申請された方に、充電の方法についてお尋ねいたします。

問1

会社の建物の種類をお答えください。

「電気自動車」、「プラグイ
自社単独の事務所・工場等

問2

他会社も併存するテナント内

その他

購入した車両の駐車場の充電器の有無と、「あり」の場合は駐車場の形態をお答えください。

ンハイブリッド自動車」を申請された場合、充電の方法について回答をお願いします。

問3

（1）

充電器あり または１年以内設置予定

充電器なし

（2）

自社所有の駐車場

他会社と併用するテナント内契約駐車場

自社敷地外の月極駐車場

その他

問2で「充電器なし」とお答えになった方にお尋ねします。充電を想定している場所をお答えください。（最も充電量が多い場所を１つ）

（1）

自社周辺

外出先経路

（2）

普通充電器

急速充電器

その他

＜申請に関する誓約内容＞①

私は、申請車両を処分制限期間内に処分する場合、センターの承認を受け、指示された補助金額を返納します。

②

私は、申請車両に関し、本補助金以外に国の補助金(センターが認める補助金は除く)を申請・受領していません。

③

私は、「暴力団排除に関する誓約事項」（※１）を確認し、これに同意します 。

④

私は、本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付などの通知及び振込、財産処分制限にかかる調査、その他センターが行う調査などを目的とし、センターが定める個人情報保護方針（※2）
に従って使用されることを了承します。

（以下⑤は申請車両が給電機能を有した車両の場合のみ）⑤

私は、申請車両の所有に関する情報について国・地方公共団体へ情報提供を求められた場合は、センターが情報を提供することを了承します。また、災害時等に申請車両の貸与について国・地方公共団体から要請があった場合に、可能な範囲で協力するよう努めます。

⑥

私は、走行データ機材の搭載及び国等への走行データ提供等を求められた場合は了承します。

⑦

私は、申請車両の利用状況に関するデータ（利用頻度等）の提供を求められた場合は了承します。

⑧

申請車両は、展示車、試乗車等の販売促進活動の目的で使用するものではありません。

⑨

私は、申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正することを了承します。

⑩

私は、補助金申請に伴いセンターに提出した書類が、理由を問わず返却されないことを了承します。

（以下⑪は申請者が「主として自動車を販売する業を営む者」に該当する場合のみ）⑪

私は、過去１年以内に申請車両と同種の車両を販売しておらず、また、今後１年以内に販売しません。

（以下⑫は申請者が法人の場合のみ）⑫

私は、私に対する補助金の交付決定等に関する情報（申請者名（交付決定先）、法人番号、交付決定日、交付決定額等）がオープンデータとしてgBizINFO（ジービズインフォ）に公表されることを了承します。（※3 ）⑬

私は、交付申請兼実績報告及び変更届等の申請内容や添付した書類等について、真正な書類等であり、虚偽の内容は含まれていないことを表明し、保証します。

⑭

私は、車両販売店、または、センターが認めた手続代行者に手続代行を依頼する場合、手続代行者が申請の不備を解消できず補助金交付に至らない時は、私と手続代行者間で調整を行います。なお、私は、センターに対して直接不服を申し立てることはしません。

※1

交付規程別紙を参照してください。

※2

センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載しています。

※3

gBizINFO（ジービズインフォ）とは、マイナンバー制度の開始を踏まえ、法人番号と補助金や表彰情報などの法人情報を 紐づけ、どなたでも一括検索、閲覧ができるシステムです。（https://info.gbiz.go.jp）に掲載しています。