Organization for C linical R ehabilitation with A dvanced S cience and E ffective ED ucation

特定非営利活動法人リハビリテーション医療推進機構 CRASEEDISSN 1881-1507

No. 38
発行：NPO法人 リハビリテーション医療推進機構 CRASEED／年3回発行／第38号（2018 年6月28日発行）〒560-0054大阪府豊中市桜の町3-11-1

関西リハビリテーション病院内

TEL：06-6857-9640

http : //craseed.org

2018年度CRASEEDセミナー報告

脳卒中リハの達人への第一歩を踏み出すセミナー
従来の医学とリハビリテーション医学の違いすみます。しかし、すぐに麻痺は診ません。まずは高次脳、その診方のコツを惜しみなく教えてくれます。その次に体幹と重心、普段の診

2月17日に兵庫医科大学リハビリテーショ

療で体幹機能は意識しても重心は考えていな

ン医学主任教授 道免和久先生が朝10時からいのではないでしょうか？さあ、やっと麻痺の夕方16時まで講義するセミナー「脳卒中リハ

診察かと思いきや、非麻痺側を評価して、ようビリテーションの達人になるために」が大阪

やく麻痺の診察にうつります。壇上に模擬患

府立男女共同参画・青少年センター（ドーンセ者も登場し、道免先生が実際に手足を触ってンター）で開催されました。の診察を見せてくれました。脳卒中は主に麻2月18日に行われたFIM評価法講習会

最初に道免先生が医師になって初めて看取っ痺だけを診るという診察がこのセミナーを受た患者様の診療にまつわるエピソードを話さけるとガラッと変わります。午後の一コマ、同れました。長らく立っていない患者様を介助し教室の助教である内山侑紀先生が症例をもと講習会が開催されました。500人以上は優にて立たせたら非常に喜ばれたこと、死の間際に脳卒中リハビリテーションの診療の流れを入る大きな講義室でしたが、開始後ほどなくしに採血をして患者様に叱られたこと。
「adding講義してくださいました。新任のリハビリテーてほぼ満席となっていました。

years to life」である従来の医学と、「addingション科医がD先生に助けてもらいながらリ前回の診療報酬改定で回復期リハビリテー

life to years」であるリハビリテーション医

ハ処方を完成度の高いものへブラッシュアッ

ション病棟入院料の算定にあたりFIMの点数学の違いを改めて認識されたというこの話は、プする物語形式になっており、本編よりも気を用いて計算する実績指数が登場し、正しい本講義の中で一番重要な部分だと思います。

楽に聴講することができました。

FIMの評価の重要性はますます高まっていままた、今でこそ早期離床がうたわれています

休憩をはさんで、再び道免先生が壇上に立が、当時は、脳卒中発症から数日は安静で寝たれ運動学習の話にうつりました。非常に難かせたまま、数週間かけて離床へというのがしい領域ですが、講義を聴いている間はなん最初に、関西リハビリテーション病院医師普通であったようです。廃用症候群の予防とだかわかったような気になってしまうから不の波戸本理絵先生が、総論・運動項目についADL自立が目標になっているが、それだけで思議です。終わってみればあっという間でしたて、FIM開発の経緯にもふれながら基本的ないいのか？ここからがQOLもよくするリハビが非常に中身の濃い6時間でした。

考え方をわかりやすく講義してくださいました。

リテーションのスタートラインと考えるべきというお話に、私たちが離床の場でQOLも重視するリハビリテーションを実践していかなくてはと思いました。
そして、脳卒中片麻痺の診方へと講義はすす。医師、看護師、療法士など多数の出席者が熱心に講義を受講されていました。

各論では、運動項目を同病院看護師の平川

翌日はADL評価法
FIM講習会を開催
翌日の2月18日、同会場でADL評価法FIM

清華さんが、認知項目を、兵庫医科大学病院
作 業 療 法士の橋 本 幸久さんが、具体例を通したFIM の採 点を、同病院 作 業 療 法士の打田明さんが、動画を提示されながら非常に具体的にわかりやすく講義してくださいました。
明日からすぐに役に立つ非常に実践的な内容でした。
次回の診療報酬改定では実績指数がさらに厳しいものになることが確定しています。臨床にたずさわる各専門職種が患者様のADLについて共通の認識を持つことが、リハビリテーションをすすめる前提となるので、その一つの手段としてのFIMについての理解を深めることはますます重要になると感じました。

道免和久先生

模擬患者も登場し、実際に手足を触っての診察（みどりヶ丘病院 酒田耕 先生）

でブレースクリニック

症例提示

リハビリ軍曹の後出しじゃんけんコメント

74歳、男性［既往歴］
右被殻出血で、発症後122日目。
当 初は 麻 痺が 重 度 だ ったので、KAFOを処方して訓練を継続。

めることすることも一法です。

意し、持続伸張も考慮する必要があります。

肢装具士Cが指摘するようにツイスターを支持基底面を増やして荷重時の安定性を使用することによって制動はある程度可高める可能性、麻痺側荷重不足の可能性も能となりますが、処方時には継続使用可能検討させているようです。麻痺側荷重を促かについての患者との確認が必要でしょす場合に、下肢支持性低下による膝折れう。また、通常のP-AFOでは靴を使用しな不安感があると動作学習を困難とさせる

い状態ではヒールコンタクト時に点で接地ことがあります。この場合はAFOの背屈制するため、摩擦力が低く軽度の筋緊張でも動を行うことにより下肢支持性は向上が股関節外旋が生じやすくなります。これにしますが、通常のタマラック足継手付短下

対してヒールカットをすれば線で接地する

肢装具は背屈制動ができません。写真にため摩擦力が増加します。ただし、装具の示すようなベルトを一時的に装着して訓練強度が低下するためカーボン粘土などに時に背屈制動を行うことも一法です（正規る症例では、AFOの踵のくりぬきが有よる補強を検討する必要があります。また、部品でないので保証はありません）。なお、

指導医：脳卒中後の患者の麻痺側外旋効と考えられますが、今回は改善が見ら

同じ考え方で外側ウェッジ、軟らかい素材

今回は股関節ROMが記載されていません

は、股関節屈曲時に股関節外旋筋群のれませんね。となった。SIAS-Mは下肢(3.3.1)
レベル。

股関節の外旋専攻医：まず装具なしで歩行してもらい

専攻医：下肢が外旋するのが気になり接地の際に靴を履いていても、AFOとます。

ます。

床との反発力で足部が外旋になってい

専攻医：立脚期では踵接地ができず前synergyで出現すると考えられる場合足部接地になっていて、股関節外旋・足が多く、支持基底面増加による安定効果

指導医：ツイスターで外旋は軽減します

部内反となり、麻痺側への重心移動が不もあり、ある程度はやむを得ないと思いが、支持基底面が減少しますね。足底ヒー十分で麻痺側足先まで荷重できていなます。ただこの患者では、麻痺側足先まルの外側を高くする外側ウェッジを加える

い状態のまま非麻痺側に重心を移動さで十分に重心移動できていないこともと、一定安定が得られると考えられます。

せて振り出して、より股関節外旋が増強

股関節外旋の一因と考えられるので、麻してしまっている印象です。

痺側への重心移動を十分にpush offま専攻医：今後、麻痺側への荷重量を増加で行う訓練をすることで一定の改善がさせていくことによる、股関節外旋の動期待できます。

きの改善を期待して、今回はタマラック

指導医：足関節のクローヌスは軽度で痙が、外旋拘縮があれば、座位時の姿勢に注

一方、本症例での外旋の理由については、

今回、p-AFO処方のため、装具診

指導医：どんな歩容ですか？

でコントロールするという点です。股関節の足底を有する靴の使用、底屈制動を弱の外旋が筋緊張で生じているとすれば、義［現病歴］

テーマ

本症例のポイントは股関節外旋を装具

縮は強くなく、膝折れもないので、底屈最先端のリハビリテーション
歩行神経筋電気刺激装置 ウォークエイドの紹介

AFOを処方します。今後の経過で、必要制限がそれほど強くない、ジョイント付

義肢装具士：下肢外旋の原因が、股関節に応じてここに挙げた他の方法も試してきのAFOで大丈夫そうですね。モーショの外旋そのものであれば、ツイスターをいきたいと思います。

ンコントロールリミッターで調節できる処方して矯正しないとなかなか困難です。

タマラックAFOはどうでしょうか。

AFOでできることがあるとすれば、踵

（関西リハビリテーション病院専攻医 波戸本理絵 先生

指導医 松本憲二 先生）

ウォークエイドは主として脳卒中片麻痺患者を対象に、患側ドBの治療法とされ、その使用が勧められております。適応疾患

下肢へ機能的電気刺激（Functional Electrical Stimulation：としては、脳卒中以外でも中枢性麻痺を呈する疾患であればすべFES）を施すことにより、歩行のリハビリテーションに有用とて適応と考えられます。ただ、電気刺激ですので、心臓ペースメーされている機器です。本邦ではテイジンファーマ株式会社にカー等の体内植込み型医用電気機器を使用している患者、てんより製造販売されています。

かんの既往歴のある患者は禁忌となっております。現在、保険その原理は、本体を下腿に装着し、内蔵した傾斜センサー適応取得を目指して本邦での多施設スタディーが進行中です。

で下腿の傾きを測定することによって、患側下肢が立脚期か（関西リハビリテーション病院 松本憲二 先生）遊脚期かを判定し、歩行の遊脚期開始に合わせて腓骨神経を電気刺激することで足関節の背屈を補助し、患側下肢のクリアランスの確保を可能とします。よって、重度麻痺の患者では本装置単独での使用は困難ですが、立脚期での膝折れがないけれども遊脚期へ移行する際に足関節背屈が不十分で足先がひっかかってしまう症例がよい適応と思われます。また足関節底屈筋の痙縮が強い症例では、拮抗筋である前脛骨筋を収縮させることにより、足関節底屈筋に相反抑制が働き、痙縮の軽減効果を期待できると考えられます。
FESは「脳卒中治療ガイドライン2015」の歩行リハビリテーショ
ンにおいて、足関節背屈筋力や歩行の改善に有効で、推奨グレー

歩行神経筋電気刺激装置「ウォークエイド」

専 門 医 試 験 合 格 コメント
この度は道免教授をはじめ、諸先輩方のお力添えのお陰

日々の臨床や講 演会でご指 導いただいたCRASEED の諸先で無事に専門医試験に合格できましたことを、この場をお借生方、講演会で最新の知識を教えていただいた全国の諸先生りして厚く御礼申し上げます。

方、専門医試験を１回で合格してプレッシャーを与えてくれた

CRASEED のセミナーに感 銘を受けて医 局の門を叩き
早4 年、リハビリテーション科医としての基本からCI療法やロボットなど最先端の知識まで本当に幅広く、また症例レポー
ト作成中や本番の試験中も患者さんの顔が思い浮かぶほど内容の濃い研修をさせていただき、自信を持って試験に臨むことができました。
新専門医制度の開始、ISPRM2019と次々に大イベントを迎えるCRASEEDと共に成長できるよう、臨床に研究に精進しますので、今後ともどうぞよろしくお願いいたします。
（兵庫医科大学 リハビリテーション科 山﨑亜希 先生 ）年上の同僚の先生、活力を与え続けてくれた若い同僚の先生、職場で議論した療法士、装具士、看護師、介護士、薬剤師、検査技師、MSW、臨床 心 理士、音楽 療 法士、栄養 士、事務員、その他の病院の職員、飲み会でリフレッシュさせてくれた仲間たち、社会復帰して私を元気にしてくれた患者さんたち、介護に積極的に取り組んだ愛情のある家族、ケアマネ、介護関係者、行政の福祉担当者、紹介医、退院後の診察を依頼した医師、そして、試験対 策の勉強に集中させてくれた私の家族など、専門医の勉強中に関わった全ての人に感謝とお礼を申し上げます。

（関西リハビリテーション病院 稲田啓次 先生 ）関西リハビリテーション病院に勤務して5年、今回リハビリテー今回の専門医取得にあたり、病院での融通を利かせた勤務を許ション科専門医を取得させていただきました。元々、私は総合病していただいた松本先生や病院長、及び同じ病棟・医局の先生院で小児神経担当として日々明け暮れておりましたが、最後に神方の支援を土台に、家庭でも主人や義両親、時に怒りをぶちまけ戸市の療育センターでの勤務を経験し、リハビリテーションの知られて耐えてくれた子供たちの負担があったことを痛感せずに識不足を痛感し現勤務へ。そして、遅ればせながらも2人の子育はいられません。
「専門医 」に恥じない技量の習得に努めます。てを背負う勤務は、それまでとはまた違った時間の工面が必要で、CRASEED

新人紹介（関西リハビリテーション病院 井坂雅子 先生 ）兵庫医科大学

賀来智志 先生
はじめまして。今 年度から兵庫医科大学リハビリテーション

兵庫医科大学岡田薫佳 先生

科に入局いたしました。
初期研修2年間を公立学校共済近畿中央病院で、後期研修2

2018年度より兵庫医科大学リ年間を兵庫医科大学病院リウマハビリテーション科に入局しましチ・膠原病科で勤務しておりました岡田薫佳と申します。研 修医2た。現在、兵庫医科大学病院で年間を兵庫医科大学で過ごし、急勤務させていただいております。

性期を過ぎた方々が、より豊かな初期研修・後期研修ともに兵庫日常生活を送ることができるよう医科大学リハビリテーション科の先生方と関わらせていただ

サポートしたいと考え入局させていておりました。そのなかで、リハビリテーションを専門的にいただきました。

学び、生かすことの重要性を実感しました。今後の進路先をリハビリテーションでは様々な悩んでいた際に、お声をかけていただいたチャンスを生かした疾患の患者さんと関わるため、学いと思い、道免教授教室の門を叩きました。諸先生方、療法士

ぶべき内容の多さに戸惑うことも多いですが、一生懸命学びたの皆様ともに温かく迎えていただき、この場を借りて感謝を申いと考えておりますので、先生方のご指導ご鞭撻のほど、よろし上げます。非力な身ですが、誠心誠意頑張りたいと思います

しくお願い申し上げます。

ので、ご指導ご鞭撻のほど、どうぞよろしくお願いいたします。