＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号1

1 個人情報ファイルの名称

外来未収督促管理簿

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

外来診療費の未収患者の管理・督促に利用

2

記録項目

住所、氏名、電話番号、診療年月日、未収金額、入金金額

記録範囲

外来診療を受け、支払いが未了の患者様

4

保険証、診療録、患者様からの申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号2

1 個人情報ファイルの名称

診療情報提供関連

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

診療費の請求及び診療明細として利用

2

記録項目

氏名、性別、保険区分、診療点数、請求金額、診療期間

記録範囲

病院で受診した患者様、患者様家族

4

保険証または患者及びその家族からの申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号3

1 個人情報ファイルの名称

妊婦・乳児検診・予防接種関係綴り

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

検診費等の請求及び診療明細として利用

2

記録項目

妊婦、乳児の氏名、性別、住所、生年月日、検査結果

記録範囲

病院で検診を受診した妊婦・乳児

4

保険証、母子手帳、妊婦からの申告等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号4

1 個人情報ファイルの名称（生活保護）保留提出用医療券（入院・歯科）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、提出用医療券の管理

2

記録項目

氏名、性別、住所、保険番号

記録範囲

病院で受診した患者様

4

医療券、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号5

1 個人情報ファイルの名称（生活保護）保留提出用医療券（外来）独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、提出用医療券の管理

2

記録項目

氏名、性別、住所、保険番号

記録範囲

病院で受診した患者様

4

医療券、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号6

1 個人情報ファイルの名称（生活保護）保留登録患者一覧

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、提出用医療券の管理

2

記録項目

氏名、性別、住所、保険番号

記録範囲

病院で受診した患者様

4

医療券、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号7

1 個人情報ファイルの名称

中国残留邦人・医療券

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、提出用医療券の管理

2

記録項目

氏名、性別、住所、保険番号

記録範囲

病院で受診した患者様

4

医療券、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号8

1 個人情報ファイルの名称

結核公費申請・患者票

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、公費申請

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、保険種別

記録範囲

結核公費申請をされた患者様

4

保険証、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号9

1 個人情報ファイルの名称

生活保護検診・結核検診請求書・文書控

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療事務、請求管理2

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、検診結果、請求金額

記録範囲

検診受診の患者様

4

医療券、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号10

1 個人情報ファイルの名称（労災）診断書・鑑定書・意見書・不支給通知等控独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療事務、請求管理2

記録項目

氏名、性別、住所、請求金額、診療内容

記録範囲

本人

4

本人申告、診療録

5 記録情報の収集方法

行政機関

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号11

1 個人情報ファイルの名称（労災）診療報酬請求書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、請求管理

2

記録項目

氏名、性別、住所、請求金額、診療内容

記録範囲

労災により受診された患者様

4

本人申告、診療録

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号12

1 個人情報ファイルの名称

労災診療共済補償費請求書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、請求管理

2

記録項目

氏名、性別、請求金額

記録範囲

労災により受診された患者様

4

本人申告、診療録

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号13

1 個人情報ファイルの名称

再審査請求

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、請求管理

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、保険番号、保険点数、治療内容

記録範囲

受診した患者様

4

基金や国保からの通知

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号14

1 個人情報ファイルの名称

未収金内容証明送付綴

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

未収金の管理2

記録項目

氏名、住所、未収金請求内容

記録範囲

受診し診療費が未了の患者様

4

保険証、本人申告など

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号15

1 個人情報ファイルの名称

スポーツ外来・肘検診予約患者控え

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

患者サービスの向上、医療事務

2

記録項目

氏名、性別、予約日

記録範囲

スポーツ外来、肘検診の受診者

4

保険証、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号16

1 個人情報ファイルの名称

出産一時金専用請求書控

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、請求管理

2

記録項目

分娩被保険者の氏名、生年月日、分娩日、乳児氏名、性別、振込先の口座、世帯主の住所、氏名

記録範囲

出産一時金の申請者

4

本人申告、保険証等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号17

1 個人情報ファイルの名称

診療費債権回収状況

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

未収金の管理・回収

2

記録項目

氏名、性別、住所、請求金額、診療内容

記録範囲

受診し診療費未了の患者様

4

保険証、本人申告等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号18

1 個人情報ファイルの名称

3か月以上未収金残高

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

未収金の管理・回収、病院統計資料作成

2

記録項目

氏名、性別、未収金残高、未収金発生日

記録範囲

3か月以上診療費支払いが未了の患者様

4

保険証、本人申告等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号19

1 個人情報ファイルの名称

月末現在未収リスト

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

未収金の管理・回収、病院統計資料作成

2

記録項目

氏名、性別、未収金残高、未収金発生日

記録範囲

月末現在で診療費支払いが未了の患者様

4

保険証、本人申告等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号20

1 個人情報ファイルの名称

未収金対応記録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

未収金の管理・回収、病院統計資料作成

2

記録項目

氏名、性別、住所、電話番号、未収金残高、未収金発生日、対応日、対応内容

記録範囲

診療費支払い未了の患者様

4

保険証、本人申告等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号21

1 個人情報ファイルの名称

入院申込書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療事務、病院経営分析

2

記録項目

住所、氏名、性別、生年月日、保険情報

記録範囲

入院をされる患者様

4

患者様又はその家族が記載した書面、保険証等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号22

1 個人情報ファイルの名称

身元引受書兼診療費等支払保証書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

入院中の身元引受、診療費の作成のために利用

2

記録項目

住所、氏名、性別、生年月日、保険情報

記録範囲

入院をされる患者様、身元引受者

4

患者様又はその家族が記載した書面、保険証等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号23

1 個人情報ファイルの名称

特別療養環境室入室申込書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療事務、病院経営分析

2

記録項目

住所、氏名、性別、病室

記録範囲

特別療養環境室に入る患者様

4

患者様又はその家族が記載した書面、保険証等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号24

1 個人情報ファイルの名称

病衣使用申込書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療事務、病院経営分析

2

記録項目

住所、氏名、性別

記録範囲

病衣を利用する患者様

4

本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号25

1 個人情報ファイルの名称

未収金管理票独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

未収患者の管理、督促に使用

2

記録項目

住所、氏名、電話番号、未収金額、未収発生日、交渉記録

記録範囲

診療費支払いが未了の患者様

4

保険証、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号26

1 個人情報ファイルの名称

入院中他院受診請求控え

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、請求管理、病院経営分析

2

記録項目

氏名、性別、保険種別、診療点数

記録範囲

入院中に他院へ受診した患者様

4

保険証、診療録

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号27

1 個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

2

記録項目

氏名、性別、病歴、診療経過、身体状況

記録範囲

東京新宿メディカルセンターに受診した患者様

4

患者様からの提出された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号28

1 個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

2

3 個人情報ファイルの利用目的 医療保険請求事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する
記録項目

氏名、保険情報、病名、請求内容

記録範囲

東京新宿メディカルセンターを受診した患者様

4

患者様からの提出された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法

審査支払機関

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号29

1 個人情報ファイルの名称

医事会計システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求計算、患者窓口負担分請求・領収、未収金管理、
医療保険事務のために利用する。

2

記録項目

氏名、生年月日、性別、診療報酬明細

記録範囲

東京新宿メディカルセンターに受診した患者様

4

患者様からの提出された保険証、診療報酬オーダー

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号30

1 個人情報ファイルの名称

病歴管理システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

がん登録、病院経営のための統計資料作成のために利用する

2

記録項目

氏名、生年月日、性別、年齢、入院日、退院日、病名、転帰、診療情報

記録範囲

東京新宿メディカルセンターを受診した患者様

4

患者様からの提出された保険証、患者様の診療

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号31

1 個人情報ファイルの名称

診察申込書

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

患者様の情報登録に利用

2

記録項目

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先

記録範囲

東京新宿メディカルセンターに受診した患者様

4

患者様からの申告、保険証

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号32

1 個人情報ファイルの名称

ＳＷデータシステム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 地域連携・総合相談センター

3 個人情報ファイルの利用目的

総合相談センター内の業務統計、担当者把握に利用

記録項目

患者番号、氏名、性別、生年月日、援助者、診療科、援助方法、
援助対象、援助内容、援助時間

記録範囲

当院入院中、通院中の患者、他院からの入院相談があった患者

4

電話、面談、関係機関からの問い合わせ

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号33

1 個人情報ファイルの名称

がん相談支援センター相談記録シート

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター がん相談支援センター

3 個人情報ファイルの利用目的

がん相談の記録、統計に利用

記録項目

受付日、対応方法、受付者、患者氏名、性別、相談者のカテゴリー、
受診状況、がんの種類、相談内容、対応内容

記録範囲

当院入院中、通院中又は他院入院中、通院中の患者様

4

電話、面談、関係機関からの問い合わせ

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号34

1 個人情報ファイルの名称

回復期リハビリテーション病院入院相談記録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 地域連携・総合相談センター

3 個人情報ファイルの利用目的 他院から回復期リハビリテーション病棟への入院相談記録、統計に利用
記録項目

氏名、担当者、住所、性別、年齢、医療機関、病名、ＡＤＬ状況、
家屋状況、家族構成、部屋希望、転帰

記録範囲

他院入院中の患者様

4

電話、面談、関係機関からの問い合わせ

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号35

1 個人情報ファイルの名称

地域ケア病棟入院相談記録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 地域連携・総合相談センター

3 個人情報ファイルの利用目的

地域包括ケア病棟への入院相談記録、統計に利用

記録項目

氏名、担当者、住所、性別、年齢、医療機関、病名、既往、入院目的、ＡＤＬ状況、家族構成、転帰

記録範囲

他院入院中、通院中の患者

4

電話、面談、関係機関からの問い合わせ

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号36

1 個人情報ファイルの名称

栄養指導独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 栄養管理室

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のための利用

記録項目

氏名、生年月日、性別、指導日、開始時間と終了時間、指導内容

記録範囲

栄養指導の受診者

4

受診者の記載した書面の提出

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号37

1 個人情報ファイルの名称

栄養管理システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 栄養管理室

3 個人情報ファイルの利用目的

東京新宿メディカルセンターを受診した患者様の栄養管理

記録項目

患者ＩＤ、氏名、性別、生年月日、食事情報、主治医、診療科、病名

記録範囲

東京新宿メディカルセンターを受診した患者様

4

診療録や患者様からの申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号38

1 個人情報ファイルの名称

病理剖検記録独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 臨床検査部

3 個人情報ファイルの利用目的

患者様の治療、医療技術の向上、病院統計

記録項目

氏名、性別、病理解剖の記録

記録範囲

受診した患者様

4

診療録、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号39

1 個人情報ファイルの名称

病理組織・細胞診独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 臨床検査部

3 個人情報ファイルの利用目的

患者様の治療、医療技術の向上、病院統計

記録項目

氏名、性別、病理組織・細胞診の状況

記録範囲

受診した患者様

4

診療録、本人申告

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号40

1 個人情報ファイルの名称

輸血製剤使用管理簿

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 臨床検査部

3 個人情報ファイルの利用目的

輸血製剤の使用管理、日赤遡及調査に利用

記録項目

製剤名、血液型、製剤ロット番号、氏名、使用日

記録範囲

血液製剤を使用した患者様

4

輸血用血液伝票

5 記録情報の収集方法

日赤6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号41

1 個人情報ファイルの名称

臨床検査システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 臨床検査部

3 個人情報ファイルの利用目的

検査受付、オーダー、報告書作成、精度管理、検査統計など
医療サービスの提供

記録項目

氏名、性別、生年月日、ＩＤ、測定結果

記録範囲

東京新宿メディカルセンターを受診した患者様

4

診療録等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号42

1 個人情報ファイルの名称

外来処方箋（院内調剤）独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のための利用

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、薬品名

記録範囲

外来を受診した患者様

4

診療録、保険証

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号43

1 個人情報ファイルの名称

入院処方箋

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のための利用

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、薬品名

記録範囲

東京新宿メディカルセンターに入院された患者様

4

診療録、保険証

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号44

1 個人情報ファイルの名称

注射処方箋

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のための利用

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、薬品名

記録範囲

東京新宿メディカルセンターに受診された患者様

4

診療録、保険証

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号45

1 個人情報ファイルの名称

麻薬処方箋

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、症例研究のための利用

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、薬品名

記録範囲

麻薬を処方された患者様

4

診療録、保険証

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿46

1 個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導記録の保存のために利用する

2

記録項目

氏名、指導日時、病名、既往歴、指導内容、身体状況

記録範囲

東京新宿メディカルセンターを受診した患者様

4

患者様の診察等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 ーが定められている場合の当
該法令の名称等法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号47

1 個人情報ファイルの名称

薬剤業務システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

入院・外来処方オーダー、薬品在庫管理、医薬品情報、薬剤統計、薬歴等

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、医薬品情報

記録範囲

東京新宿メディカルセンターを受診した患者様

4

患者様の診療5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号48

1 個人情報ファイルの名称

血液浄化療法記録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 臨床工学科

3 個人情報ファイルの利用目的

診療記録管理

記録項目

氏名、性別、病名、回数、使用機器、分離法、置換液他、処理血漿量（除去血漿量、代替血漿量、処理血漿量）

記録範囲

血液浄化実施患者様

4

担当医からのオーダ

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号49

1 個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 放射線部

3 個人情報ファイルの利用目的

診療に利用

2

記録項目

撮影日、氏名、性別、年齢、撮影方法、撮影部位、依頼科

記録範囲

電離放射線及び非電離放射線を照射された患者

4

診療録等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号50

1 個人情報ファイルの名称

リニアック治療台帳

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 放射線部

3 個人情報ファイルの利用目的

医療事務、医療統計等に利用

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、照射部位、装置名、回数、開始年月日、照射方法、照射条件

記録範囲

リニアック治療を受けた患者様

4

照射録等

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号51

1 個人情報ファイルの名称

画像情報システム（ＰＡＣＳ）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 放射線部

3 個人情報ファイルの利用目的

診療記録管理2

記録項目

氏名、生年月日、性別、検査履歴、担当医、検査画像、再構成画像

記録範囲

東京新宿メディカルセンターを受診した患者様

4

東京新宿メディカルセンターで放射線検査をした患者様

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号52

1 個人情報ファイルの名称

健康管理システム

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 管理課

3 個人情報ファイルの利用目的

受診者予約登録、料金計算、結果表出力、統計管理等、健診受診者へのサービス提供に利用

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、保険情報、団体情報、健診結果、記録範囲

東京新宿メディカルセンターの健診センターを受診された人

4

受診者様からの申告、受診結果データ

5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号53

1 個人情報ファイルの名称

受診カード一式

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 管理課

3 個人情報ファイルの利用目的

健診システムへの登録、受診者管理

2

記録項目

氏名、性別、生年月日、住所、健診コース名、問診票、同意書など
健診書類一式記録範囲

東京新宿メディカルセンター 健康管理センターの受診者様

4受診者からの申告5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号54

1 個人情報ファイルの名称

学籍簿

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

東京新宿メディカルセンター 看護学校

3 個人情報ファイルの利用目的

卒業生等の在籍時の情報を管理するため

2

記録項目

学籍番号、氏名、住所、生年月日、性別

記録範囲

卒業生、在学生等

4

本人からの申告5 記録情報の収集方法

ー

6 記録情報の経常的提供先（名称） 東京新宿メディカルセンター 総務企画課
7

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地） 〒162-8543 東京都新宿区津久戸町5番1号

訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第２条第４項第１号（電算処理ファイル）

法第２条第４項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有

10

独立行政法人非識別加工情
報

11 備

考

無

―

要配慮個人情報の有無
含む

含まない