Organization for C linical R ehabilitation with A dvanced S cience and E ffective ED ucation

特定非営利活動法人リハビリテーション医療推進機構 CRASEEDISSN 1881-1507

No. 34
発行：NPO法人 リハビリテーション医療推進機構 CRASEED／年3回発行／第34号（2017年2月4日発行）〒560-0054大阪府豊中市桜の町3-11-1

関西リハビリテーション病院内

TEL：06-6857-9640

http : //craseed.org

知識を臨床に生かせるセミナー開催！

リハビリテーションのプロフェッショナルになるために9月10日に開催された「食べる幸せを守るための摂食嚥下アプローチ」および9月が並んでいるのを見て、栄養面だけでない、食べること自体の意義を感じました。

18日に開催された「運動器リハビリテーショ

小山珠美先生の「口から食べる幸せをサンのための画像セミナー」についてご紹介さポートするための包括的支援スキルと安全・せていただきます。

安楽・自立を意図した食事介助技術」では、食べる幸せを守るための摂食嚥下アプローチ

姿勢調整や食事介助の重要性を教えていただきました。また実技セミナーでは、先生の想いが強く強く伝わってくるようでした。

運動器リハビリテーションのための画像セミナーの様子

福岡達之先生の「口から食べるために知っ私自身が最近、「自立が大事」という言葉にておきたい基本知識 」では、「嚥下」をつく出逢ったところだったこともあり、感慨深く

コモティブシンドロームにも触れられ、ついる機構を説明されるなど、終始分かりやす染み入りました。

先日の嚥下セミナーを思い起こす多岐にわい内容で話が進みました。加えて、水と固形物では嚥下の仕方が異なるなど、驚きがあったことも覚えております。心に残ってい運動器リハビリテーションのための画像セミナーたるお話でした。資料についても情報が豊富で、大変有意義でした。
川口杏夢先生の「ピックアップレクチャー」

るためか、しばらく経った後でも先ほど聴

相良亜木子先 生の「運動器疾患画像診

では、お話を聞いた後、リウマチの患者さんいたかのような、脳裏に鮮明によみがえる断の基本」では、単純X 線での評価が大切の単純X線の前後屈側面を早速見比べてみお話でした。というお話をいただきました。臨床に身をました。画像を改めて見る機会をいただい岸本裕充先生の「食べられる口をCREATE置いた後、日々の中ですぐに活かすことがたほか、講義自体も大変興味深く、その後のするためのオーラルマネジメント～口腔ケできる有意義な内容でした。まず大切なも臨床で活かすことが大切だと痛感しました。

アだけで終わっていませんか？」では、安易のは何か…と立ち返ることができました。

私は昨年、CRASEEDセミナーを初めてに絶食していないかといった内容や、義歯兼松まどか先生の「脊椎・脊髄 運動器画受講させていただきました。こうした受講の重要性などをお話いただきました。そも像」では、脊椎の解剖から始まり、いかに画の機会をいただけることは大変貴重なので、そも口腔ケア自体よく分かっていないかも像を読み解いてリハへ活かすかをお話いた

セミナーの存在を知ったときは驚きました。

…と改めて振り返るよいきっかけとなりまだきました。脊椎の画像はとっつきにくくて今回のセミナーで新しく知ったことも多く、した。オーラルマネジメントの構成要素とな苦手ですが、見方を教えていただき、障害ご大変有意義な時間となりました。今年も本るCREATEのご 説 明 の中でEatとEnjoyとのリハへの展開を知ることで、より患者さ当にありがとうございました。

んの助けになれるよう精進（関西リハビリテーション病院 波戸本 理絵先生）していけたらと思いました。
藤岡宏幸先生の「上肢の画像 -橈骨遠位端骨折とその合併症-」「 下肢の画像-変形性膝関節症 関節リウマ
食事介助などについて紹介された小 食事介助技術指導では患者さんの立山珠美先生
場になると見えてくる問題点を解説

チ 大腿骨頚部骨折-」では様々な疾患はもちろん、ロ

上 肢/下肢の画像の見方を解説された藤岡宏幸先生

でブレースクリニック

リハ医A：大腿義足を作ります。自宅復帰には階段昇降が必要です。若いので屋外歩行、段差昇降の実用化を目指します。ソケットはライナーを用いたソケッ
ト、座骨収納型ソケット（Ischial-RamalContaiment socket ）、膝継手は固定

大腿切断
症例提示

38歳、男性［既往歴］
小児期より糖尿病

1月19日に他院にて左大腿切断。5月31日当院へ転院。金銭面で迷っておられたが10月に義足作成を決断された。

33歳、ネフローゼ、インスリン開始

装具診時所見高血圧症

切断後に長期の間が空いた場合の義足作成と装着訓練

ではなく動きがあるものを希望されて今回は、①切断してから長期間後に義足いう評価になっています。しかし、切断肢義足装着訓練を開始後に断端萎縮が進行おります。足継手は短軸足を考えており作成・装着訓練を開始、②透析患者であるは下肢の自重がない状態で、また徒手によすることは少なくありません。外ソケットます。という点がポイントです。義足装着までのる抵抗も近位部でしか加えられないため、はチェックソケットとしての素材で作製し時間が長期にわたると股関節周囲筋の筋参考値（推測値）となります。ており、断端萎縮が大きく進行しても再作萎縮、拘縮が生じる可能性が高くなります。

作 製した大 腿 義足はIRCソケット、シ製可能と思われます。ただし、シリコンラ

膝折れ防止のために重要な股関節伸展可

リコンライナー吸着式、3R15（ いわゆるイナーについては2 つ目のライナーが必も問題ないので自己装着できますね。四動域は5度とのことで、股関節外転拘縮を安全膝）単軸足部ですが、IRCソケットは要となることを留意すべきでしょう。さら

辺形ソケットに比べて外側方向への安定生じて側方安定性が低下する場合がしば

側方安定性を高めるため、本例のようにに、透析中のため日による周径変動も予性が保たれ、座骨が内側へずれないようしばありますので、内外転の評価も重要で切断後長期間を経た筋力低下が予測され測されます。吸着式およびIRCライナーは、す。なお、股関節伸展可動域の評価を側臥る例では作製技術があれば適応と思われ断端の周径変動がある例では対応が困難

位にて実施すると体幹の伸展による代償ます。となることがあります。義足装着後の断端リハ医B：ライナーは上肢機能・認知面

テーマ

リハビリ軍曹の後出しじゃんけんコメントに座骨結節を包み込み大腿骨と骨盤を固定するタイプのIRCソケットがいいでの影響を受けやすいため、腹臥位にて骨盤

一方、断端は成熟しているとのことで周径変動がある場合は、ピン式による懸垂、すね。動きのある膝継手なら荷重ブレーを固定して評価することが正確に測定するす。しかし、一般的に弾性包帯による断端四辺形ソケット作製、さらに差し込み型のキ膝継手、足継手は若いので様々な場コツです。股関節周囲筋筋力はMMT3と成熟訓練を十分に実施した例においても、ソケットも一考と思われます。

面に合わせて効率よく使えるエネルギー蓄積型などがいいのでは。

35歳、糖尿病性網膜症で手術

身長170cm、体重54kg

35歳、糖尿病性腎不全で維持透析

うつ所見ないも活動性は低い

開始断端成熟義肢装具士：IRCソケットと膝継手は荷［現病歴］

上肢・右下肢：正常

重ブレーキ膝継手、安全膝とも呼ばれる

同居していた母が亡くなりうつ状態

左股関節周囲筋MMT4/5となり左足底の皮膚異常があるも股関節伸展ROM5度3R15がいいでしょうか。足継手に関し2か月程度放置。ガス壊疽にて今年

幻肢痛なし

まして、エネルギー蓄積型足部やSACH（Solid Ankle Cushion Heel）足がありますがいかがでしょうか。
リハ医A：残念ながら予算に限界がある

ロボットリハビリテーション
歩行練習アシスト（Gait Exercise Assist Robot：GEAR ）の紹介

ようです。階段昇降の際などに固定膝は歩行練習アシスト（Gait Exercise Assist Robot：GEAR ）重量の成功または失敗を音声フィードバックする機能を備えはトヨタ自動車株式会社と藤田保健衛生大学が共同で開発している点です。操作パネルは膝関節角度や麻痺側荷重量をリ不便と思いますので、膝のみ動くタイプ、た脳卒中片麻痺患者の歩行練習ロボットです。GEARは下肢アルタイムで表示するため、操作者はこれらのパラメータ量やその他は低価格のものを希望なさってお装着型ロボット、ロボット連動低床トレッドミル、部分免荷機フィードバック機能をリアルタイムに調整することができます。

ります。

構を備えた安全ハーネス、フィードバックモニタ、操作パネル

麻痺側下肢において従来の長下肢装具から短下肢装具へカッで構成します（写真）。ロボットの足底部には圧力センサーをトダウンする過程では、GEARを用いることで難易度をより適搭載し、圧力センサーと膝関節角度から歩行周期を割り出し、切に調整しながら下肢機能を改善できます。歩行の運動学習

適切なタイミングで膝関節の屈曲・伸展を促し、歩行をアシスを効率よく進めることができるようになると考えられます。

リハ医B：では、ライナーとIRCソケット、荷重ブレーキ膝継手（3R15）、短軸足にしましょう。階段昇降は2足1段、上りはトします。ロボットの操作は全て1つの操作パネルで行うことができ、脳卒中片麻痺患者の歩行練習においては、療法士1人健側から、下りは義足から、1段ずつ義で操作可能です。下肢装着型ロボットは患者の脚長や膝関節

足の膝がロックされたことを確認する必の内外反角度に応じて調整が可能で、1台のロボットで複数の要がありますね。おそらく手すりは必要患者に適合できます。歩行課題の難易度に応じて柔軟に調整になると思いますので家屋調整も今後検討してくださいね。

（兵庫医科大学ささやま医療センター内山 侑紀先生）

できる点もGEARの大きな特徴の1つです。調整可能なパラメー
タには、膝伸展アシスト量、振り出しアシスト量、膝屈曲開始タ
イミング、膝屈曲伸展時間、体重免荷量、トレッドミル速度な（リハ医A：専攻医）（リハ医B：指導医）

どがあります。これらを個々の患者の下肢機能に合わせて調節することで、最小のアシスト量で最適な難易度の練習を提（十条武田リハビリテーション病院供できます。さらにもう1つの特徴が、前面モニタに全身像や桐谷 奈央子先生）足元像を表示する視覚的フィードバック機能と、膝折れや荷歩行練習アシスト
ロボット「GaitExercise Assist
Robot（GEAR ）」リハビリテーションにおける栄養管理

リハビリ臨 床!
spTi

リハ医療を要する高齢者は低栄養の合併が多く、高齢リハ患者の低栄養の有病率は49～67％と報告されている。低栄養がリハアウトカムと負に関連していることは、脳卒中や大腿骨近位部骨折、廃用症候群、その他の様々な疾患で報告されてきている。そのため、リハ医療において栄養を軽視することはもはやできなくなっている。
リハ現場で見られる低栄養は2種類ある。発症前からフレイルで低栄養だった場合と、発症後に安静や侵襲、栄養提供不足で低栄養をきたす場合である。どちらにせよ、過去から現在の栄養管理が適切かどうかを判断し、介入することが大切である。
低栄養であるかどうか判断の目安となるのが必要カロリーである。必要カロリーは、基礎代謝×活動係数×ストレス係数で算出される。算出した値に、やせている人が1ヶエネルギー摂取法の計算例
Harris Benedict の公式

月で1kg増やしたいなら250kcal程度、2kg増やしたいなら500kcal程度を蓄積量として追加し、提供量とする（図）。

ＢＥＥ…予測基礎エネルギー消費量

さらに経口摂取の場合は以下も加味する。①歯科的な問題の有無、②嚥下障害の有男性 BEE（kcal）= 66.47＋（13.75×体重kg ）＋（5×身長cm）－（6.76×年齢）
女性 BEE（kcal）= 655.1＋（9.56×体重kg）＋（1.85×身長cm）－（4.67×年齢）
ＴＥＥエネルギー必要量（kcal ）＝ＢＥＥ×活動係数（AF ）×ストレス係数（SF ）活動係数（AF）

ストレス係数（SF）

寝たきり（意識低下状態）1.0

寝たきり（覚醒状態）

1.1

ベッド上安静1.2

ベッド外活動あり

1.3～1.4

一般職業従事者

1.5 ～1.7

リハ 9 単位 / 日

やせ 1.7
標準 1.4
肥満 1.2

飢餓状態
手術

0.6 ～ 0.9
軽 度 : 1.1
中等度 : 1.3～1. 4
高 度 : 1.5～1.8

長管骨骨折
癌 / COPD
腹膜炎 / 敗血症

やせている場合、増やしたい体重に応じて蓄積量を追加する

うに食事を準備するかなどである。会食に対する個人因子や環境因子も検討する。
障害高齢者のより進行したサルコペニアでは、嚥下障害、移動困難、寝たきり、認知症などの問題が深刻に現れており、「運動してしっかり食べなさい」という口頭の指導では歯が立たない。低栄養をきたした複数の理由を明らかにして対応することが求められる。
それぞれの病院の事情で、栄養から嚥下までどの職種のスタッフが担当するかは少しずつ異なるようである。栄養士のマンパワーが不足している当院の場合、スクリーニ

1.2 ～1.3

ングはリハ医とST、VEはリハ医、VFはリハ医と歯科衛生士を含めた多職種のスタッフ、栄養計算についてはリハ医個人だけでなくチームとしてセイフティネットを設けている。

重症感染症多発外傷
じょく創無、③薬の副作用で食欲低下や嚥下機能低下をきたしていないか、④在宅ではどのよ1.5

かつての職種間の「連携」を超え、多職種で「協働」する取り組みが欠かせない。個人や単一職種の信念だけで完成しないのがこの分野である。
（みどりヶ丘病院

例：実際の食事提供量＝TEE＋蓄積量（200〜700kcal程度を追加）

森脇美早先生）病院紹介
医療法人清仁会
洛西シミズ病院
シミズ病院グループ医療法人清仁会は、シミズ病院（143床、SCU18床）を中核に、洛西シミズ病院（211床）、ニュータウン病院（184床）、亀上 は 洛 西 シミ
ズ病院の外観。
下 は 新 設した
洛 西 シミズ 病院のリハビリ室

岡シミズ病院（177床）の計4 病院がある。加えて四条大宮クリニック、2つずつある介護老人保健施設と特別養護老人ホーム、さらには居宅サービスなど、グループ内28の事業所を運営している。京都西エリアを中心に、急性期から生活期までの医療・福祉・介護を提供できる体制を整備してきた。
高度急性期医療を担うシミズ病院では、脳卒中手術・治療件数が年間600 症例を超える。さらに整形外科手術件数も増加傾向で推移し、回復期リハ病棟の拡充が喫緊の課題であった。

（DELSIS）、足圧分布計内蔵トレッドミル（ZEBLIS）、easytech社製
下肢トルク測定器（isokinetic line）などを揃える。
回復期病棟の受け持ちは患者の並存症を考慮し、循環器内科、神経そこで、洛西シミズ病院は平成28年4月、隣接地に約1300m2のリハ内科、整形外科、消化器外科、泌尿器科、膠原病内科、精神科などが併ビリテーションエリアを備えた回復期リハビリテーションセンター（100診している。さらに当法人グループ内に眼科、婦人科、泌尿器科の常勤床）を開設した。リハビリ室には免荷装置（ニューアシスト）併用トレッド医が在籍し、必要に応じて外来を受診している。

ミルや、平行棒縦3列用の懸架装置（コアフレーム）を備える。評価用の後方支柱短下肢装具RAPSも用意している。
検査器械は、オリンパス社製経鼻内視鏡、MMS社製ウロダイナミッ
ク検査機器（solar）、wireless表面筋電図機器（Trigno）、解析ソフト

今後はトヨタの歩行練習アシスト機器、およびバランス練習アシスト機器を導入する予定である。
洛西シミズ病院
齋藤 淳 先生