第2章

事例集作成フォーマットのねらいと解説
研修班 副班⻑ 吉良健司（在宅りはびり研究所）

2016-2017 年度版、事例報告集⽤の事例作成フォーマットは、2015 年度の事例集を分析する中で⾒えてきた活動・参加につなぐポイントを端的にプロセスとしてまとめたものです。全国から集まってきた沢⼭の事例から⾒えてきた活動・参加につなぐポイントとは、対象者の強み（環境も含む）の活⽤です。
うまく活⽤ができている事例は活動・参加につながり、活⽤できていない事例はつながらない。もちろん、対象者の医学的重症度も影響しますが、それ以上に強みの活⽤の有無が⼤きく影響します。
そこで、2016-2017 年度の事例収集フォーマットは、従来の事例の医学的な評価にプラスして、対象者と環境の強みの評価をして頂き、その結果を⽣活⽬標に落とし込んで、なおかつリハビリテーションプ
ログラムにも絡めて頂くことで、確実に活動・参加につなげるプロセスを書式化しました（表 1）。また、記⼊⾒本も準備しました（表 2）。この新しい⽅法論に基づく事例収集において、更なる活動・参加につなぐアプローチポイントを分析します。
訪問リハ事例

No．

対象者の強みを活⽤して活動・参加につながった事例

事例

年齢︓ 性別︓ 介護度︓
疾患名︓
⽣活歴︓
本⼈家族の希望︓

経
過発症から訪問リハ開始までの経過は・・・

開始時の状態と活動・参加実現したい⽣活⽬標（予後予測）

訪問リハ開始時の状態としては・・・

意欲の出る具体的な⽣活⽬標は・・・

アプローチ後の活動・参加
アプローチした結果、⼼⾝機能・活動・参加がどのように変化したか︖・・・

リハアプローチ内容
例）写真
強み評価

⽣活⽬標を実現する⼼⾝機能・活動・参加のバランスの取れたアプローチ・・・
医療者視点と対象者の⾃⼰実現の視点をバランスよく・・・

リハ⽬標やプロセスに活かせる強みは・・・

例）写真

まとめ

この事例の総括と、うまくいったポイント、うまくいかなかったポイントを振り返って要約してください。
全体を通して、うまく活動・参加につなげるためのコツを解説してください。

表１ 2016-2017 年度版 事例収集フォーマット

11例）写真分類

訪問リハ事例モデル

くも膜下出⾎後の障害を持ちながらもボランティア活動までつながった事例

事例

56歳男性、くも膜下出⾎、左⽚⿇痺、⾼次脳機能障害、半盲
⽣活歴︓造船所の塗装⼯、趣味は海釣り
本⼈の希望︓⾃転⾞に乗り、買い物が⾏きたい

発症後、妻に離婚される。急性期病院で看護師

経 の⽬を盗んで⾞いすで屋上へ⾏くも⿇痺で⾶び降
過 りれず。それ以来前向きになり、回復期病院を経て、独居の⾃宅に退院。訪問リハ週2回開始。

開始時の状態と活動・参加

実現したい⽣活⽬標（予後予測）

屋内歩⾏は独歩、屋外はT杖使⽤し、ADL⾃⽴。独居⽣活は何とかできるが、左⽚⿇痺と⾼次脳機能障害により⼀部⽀援が必要。
⼀⼈での外出は困難。
⽇常的な社会交流なし。

・⾃転⾞で買い物に⾏けるようになる
・友⼈とイカ釣りに⾏けるようになる

強み評価
・前向き思考、負けず嫌い
・友達とイカ釣りいきたい・⾃転⾞にまた乗りたい・⼈との交流が好き

リハアプローチ内容◯訪問リハ（週2回）
・服薬管理、IADL訓練、外出・⾃転⾞訓練、⽣活助⾔、パソコン指導

アプローチ後の活動・参加
週２から段階的に訪問減らし、３年で卒業。IADL⾃⽴、⾃転⾞⾃⽴。⾃主グループでは会⻑に就任し、みんなの⾒本となるようカラダ作り・趣味・仕事・結婚・ボランティア活動に頑張っている。

◯脳卒中⾃主グループ
・ピアカウンセリング
・釣り等の体験・仕事体験

まとめ

退院当初は、⽚⿇痺と⾼次脳の影響あり、IADLの組み⽴てに⼾惑ったり、失敗することもあった。訪問リハで⼀つ⼀つ確認・相談しながら進めたことで、⽣活スキルや安全性が向上。
同時進⾏で脳卒中グループの仲間と出会い、会⻑への就任で利他意識が芽⽣え、仲間との切磋琢磨と専⾨職のアドバイスで⾶躍的に活動・参加が広がった。現在も進化中。

分類３

表２ 2016-2017 年度版 事例収集フォーマット 記⼊事例
＜記⼊ポイントの解説＞①事例︓対象者の年齢や性別、介護度や疾患名、⽣活歴といった基本情報から本⼈・家族の希望を記⼊します。
②経過︓発症から訪問リハ開始までの経過を記⼊します。
③開始時の状態と活動・参加︓訪問リハ開始時の初期評価の全⾝状態、⼼⾝機能と活動・参加の状態と記⼊します。
④強み評価︓強みの種類シートを使って、対象者の「⼈の性質・性格」、「技能・才能」、「関⼼・願望」、「環境」のカテゴリーの例を参考に、対象者から強みを問診⼜は観察します（表 3）。この表は、チャール
ズ・A・ラップ１）によるストレングスモデルの 4 つのカテゴリーを⼀部改変したものです。もともとストレングスモ
デルは、精神障害者の地域統合に向けたソーシャルワークの⼿法として体系化されたものです。
事例フォーマットへは特に影響⼒の⾼い強みを記⼊します。（例︓負けず嫌い、歌が好き、孫が好き、協⼒的な家族がいるなど）

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表３ 強みの種類⑤実現したい⽣活⽬標（予後予測）
従来のリハビリーションにおける⽬標は、筋⼒の回復や屋内歩⾏⾃⽴といった機能改善や基本的動作の改善を⽬標として挙げる場合が多いですが、活動・参加につなげるプロセスにおいては当事者⽬線の⽣活⽬標を記⼊します。その際、その⼈の持っている強みを活かした⽣活⽬標設定に留意し、その⽬標があることにより、意欲が出たり、ワクワクするようなより具体的な⽣活⽬標設定を対象者と⼀緒に決め、記⼊します。
⑥リハアプローチ内容
対象者が達成したい⽣活⽬標を実現するための、⼼⾝機能、活動、参加のバランスのとれたプログラムを⽴て、記⼊します。状態の改善や悪化の予防につながる医療従事者視点と、対象者の⾃⼰実現の視点をバランスよく取り⼊れたリハプログラムが重要です。特に対象者の強みを絡めたリハプログラムが効果的なアプローチのポイントになります。
⑦アプローチ後の活動・参加
対象者が実現したい⽣活⽬標に向かって、強みを絡めたプログラムを進め、得られた⼼⾝機能、活動、参加の結果を記⼊します。
⑧まとめ
この事例の総括と、うまくいったポイント、うまくいかなかったポイントを振り返って要約して記⼊します。全体を通して、うまく活動・参加につなげるためのコツを解説してください。
⑨分類
まとめた事例が以下の 10 項⽬のカテゴリーのどれに該当するかを分析し、記⼊します。

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１︓地域の活動に継続的に参加
２︓外出や⾏事に参加できた
３︓仕事・趣味の再開
４︓在宅継続
５︓⾮該当になった・サービス利⽤が終了した
６︓家族⽀援により、活動・参加が拡がった
７︓役割につながった（家庭内外・主体的）
８︓幸福感を獲得した
９︓⾃宅での看取り
10︓その他⑩全体を通してこの事例フォーマット⾃体が、活動・参加につなげるための新しいリハアプローチプロセスになります。従来は、医学的な弱み（ウィークネス）に焦点を当て、治療や強化を通した問題解決（ウィークネスアプロー
チ）を推進してきましたが、⾼齢者や障がい者、療養者の⽣活再建や⼈としての復権においては、その⼿法だけでは課題は解決せず、⽇々直⾯する⽣活の失敗体験により⾃⼰効⼒感が低下し、抑うつ状態になる事例が少なくありません。⽣活期において加齢や病気、ケガに伴う機能低下を治すリハビリテー
ションアプローチも⼤切ですが、回復に時間がかかったり、後遺症が継続する⼜は機能低下が進む状態においては、ウィークネスアプローチ⼀辺倒は対象者の抑うつを助⻑させてしまうことがあります。加齢や病気、ケガがあっても⾃分らしい⽣活を送ることができることを体験しながら、加齢や病気、ケガと共に暮らす前向きな価値観への転換を図ることが、より⻑期にわたる⼼⾝機能改善にもつながり、もっとも効果の⾼いリハ
ビリテーションアプローチ⼿法になります。その具体的⼿法がその⼈の強み（ストレングス）に焦点を当てるストレングスアプローチの併⽤になります。⽣活期リハビリテーションにおいて⼀番⼤事なポイントとなる⽅法論です。
その⼈の強みに焦点を当て、強みを活かした⽣活⽬標やリハプログラムを実⾏することによって、本⼈の意欲を引き出し、⽣活における成功体験を促し、結果、⾃⼰効⼒感が改善し、より主体的、積極的な意識や⾏動が引き出されることも少なくありません。
⼈としての復権のリハビリテーションを推進しようとすれば、その⼈の医学的な弱みに焦点を当てるウィー
クネスモデルを基礎としながらも、その⼈の個性や環境といった個別性の強みの部分に焦点を当てるストレングスアプローチをより強調して推進することが、⾃分らしさや満⾜のいく⼈⽣を感じられるアプローチ⼿法になります。これが真の⼈としての復権につなぐリハビリテーションへのパラダイムシフトであり、原点回帰でもあります。
＜参考⽂献＞
１）チャールズ・A・ラップ︓ストレングスモデル,P135,201414