「第４の事業」補助金実績報告書（様式７－４）の記入例（１ページ目）

説

第４の事業 実績報告用

充電設備設置工事完了日またはすべての支払完了日のいずれか遅い方から 30 日以内、かつ平成 27

次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター

代表理事 殿年 10 月 30 日までにセンターに到着するよう、郵便または特定信書便で提出してください。

報告日 平成 25 年 9 月 1日

共同申請がある場合は✓してください。

１．申請者に関する事項
都道
府県〒 1 0 5 - 0 0 0 1

東京（２）氏名又は名称

港 区 虎 ノ 門 2丁 目 5番 5号 ○ ○ ビ ル 4F

氏名（法人等の場合は名称）

役職：

代表取締役
□地方公共団体、太郎

サクラタロウ（６）補助金交付決定番号全てを記入の上捺印してください。

☑法人（マンション管理組合を含み、リース会社を除く）、□リース会社

所属・担当者（個人の場合は記入不要）

1111 － 9999 ） （ 03

第 充電－000123号－ 2222 －8888 ） （桜（交付決定通知日：平成）

次郎

25年

7月

連絡先等

ＴＥＬ番号を記入

1日)

東京（１）設置場所等

港 区 虎 ノ 門 2丁 目 5番 5号

設置場所店舗等の名称 桜 電 気 株 式 会 社

虎ノ門店

駐車場

報告書に係るお問い合わせをする場合がございます。
報告書に関して日中に連絡ができる連絡先、ご担当者の名前をご記入ください。
センターが発行した交付決定通知書に記載されている、交付決定番号、交付決定通号・決定通知日知日をご記入ください。

設置場所

都道
府県該当する部分に✔をしてください。

補助金交付決定番

２．充電設備設置工事に関する事項〒 1 0 5 - 0 0 0 1

由で申請時から変更されている場合は、“変更届出書(様式 15)”をご記入の上、変更後の本人確認書類とともに、提出してください。）※日中連絡できる－捺印

申請者の分類□個人、FAX（ 03共同申請の場合は✔をしてください。

申請者の情報

株桜捺電
式
印気会社

フリガナ

桜TEL

（５）申請者の連絡先等

共同申請の有無

申請者の情報をご記入ください。（申請者の法人名・代表者名・住所を何らかの理該当するものに✓してください。

（４）申請者の分類

書類を一式揃えた上で、報告（発送）する日をご記入ください。

サ ク ラ デ ン キ (カ代表者名：

（個人の場合は記入不要）

報告日の記入フリガナ

桜電気株式会社（法人等の場合は、名称）（３）代表者名※上記提出期限にセンターに到着しなかった場合は補助金交付ができませんのでご了承ください。
※センターに直接持ち込まれても受け取ることが出来ませんので、ご注意ください。

私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第１２条第１項の規定に基づき、以下の通り報告いたします。

住所

明

充電設備を設置した場所を正確にご記入ください。
設置場所の名称は、良く使う通称でも構いませんので、極力ご記入ください。

工事開始・完了・支工事開始・完了・支払完了日を正確にご記入ください。（交付決定日前に工事を払完了日完了していた場合は、補助対象外となりますので、ご注意ください。）
申請者の口座名義をご記入ください。申請者と同一でないと振込みできませんの（２）設置工事開始日

平成25

年

7月 10 日 （４）すべての支払完了日（３）設置工事完了日

平成25

年

8月

平成25

年月 258日

口座名義

1 日 工事区分：□急速、☑普通、□特別、（該当するものに✓してください。）ないケースが多くありますので、通帳等のコピーを添付願います。振込先がゆうちょ銀行の場合は銀行振込み用の３桁＋７桁のコードをご記入ください。

３．振込先
口座名義

サク ラテ ﾞ ンキ ( カ（カタカナ）

補助金
振込
先

で、必ず申請者の口座名義をご記入ください。また記入の誤りにより振込みができ

名称

東京銀行

銀行コード

支店名等

虎ノ門支店

支店ｺｰﾄﾞ

金融機関名と店名☑銀行、□信金、□信組、） 1（その他234□本店、☑支店、□出張所

預金種目（該当するものにレを記入）

口座番号□普通・総合、株桜
捨電式
印気会社

誤記修正に必要です。

☑当座、【センター使用欄】
保有期間：

□貯蓄、

5

67

金融機関名と店名振込先銀行と支店名を記入し、該当する部分に✔して下さい。

預金項目該当する部分に✔してください。

口座番号

右詰でご記入ください。

捨印

捨印（申請者印と同じ）をしてください。

口座番号（右詰で記入）□その他

リース期間：

12

セン
ター
確認

3

4

5

67

※提出にあたり、以下の点をもう一度ご確認ください※□

提出期限は間に合っていますか？

□

必要書類は全て整っていますか？

□

申請者、補助金振込口座名、領収書等の宛先は全て一致していますか？

□

補助金振込口座名義のフリガナは合っていますか？

「第４の事業」補助金実績報告書（様式７－４）の記入例（2 ページ目）

説

機械式駐車場の場合は✓してください。

４．充電設備機器の補助金交付見込額
メーカ名(□急速、 ☑普通●●製作所) 型式(□□□-△△△）

機械式駐車場（１）充電設備の種類

製造番号（２）本体価格（工事費、消費税除く ）ア．

1 ,0 0 0 ,0 0 0円

×１／２＝イ．

5 0 0 ,0 0 0円

（３）補助上限額

ウ．

4 0 0 ,0 0 0円

（４）一基あたりの補助金交付見込額

エ．

4 0 0 ,0 0 0円

※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

2

基※設置基数をご記入ください。

（６）補助金交付見込額

カ．

8 0 0 ,0 0 0円

※ エ×オ

普通

メーカ名(

機械式駐車場への充電設備設置の場合✔して下さい。
今回の工事で設置した充電設備のメーカー名と型式をご記入くださ（複数台あ る場合は全て記入してく ださい）

123456789※センターのＨＰにてご確認ください。

急速明

メーカー名・型式

い。（申請時から変更されている場合は“計画変更承認申請書(様式※１万円未満は切り16)”を記入の上、提出して下さい。
）

捨ててく ださい。

工事費、運搬費等および消費税を除いた、充電設備本体価格をご記入
ア．本体価格ください。（ここでは１万円未満を切り捨てていただく必要はございません。）

イ．本体価格×補助率(１／２)) 型式(）

ウ．補助上限額（１）充電設備の種類（複数台あ る場合は全て記入してく ださい）

製造番号円

※１万円未満は切り捨ててく ださい。

エ．一基あたりの補助金交付補助率（１／２）を掛けて、１万円未満を切り捨てた金額をご記入く
ださい。
センターHP の「充電設備銘柄ごとの補助金交付上限額」一覧表から転記してください。
イとウの金額を比べて、低い金額をご記入ください。

（２）本体価格（工事費、消費税除く ）

ア．

円

×１／２＝イ．

（３）補助上限額

ウ．

円※センターのＨＰにてご確認ください。

オ．設置基数同じ機種を複数設置する場合は、その基数をご記入ください。

（４）一基あたりの補助金交付見込額

エ．

円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

カ．補助金交付見込額

エの金額とオの基数を掛けた金額をご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

基※設置基数をご記入ください。

二種以上の充電器を設置する（６）補助金交付見込額

カ．

円

※ エ×オ

場合

見込額

キ．合計
合計 キ．
交付決定額 ク．
補助金の額 ケ．

【センター記入欄】

8 0 0 ,0 0 0
8 0 0 ,0 0 0
8 0 0 ,0 0 0円

カの合計を記入ください。

円※交付決定通知に記載の充電設備の交付決定額を ご 記入く ださい。

円

※キま たはクの低い方を 記入してください。

確定額

株桜式
捨電会
印気社

ク．交付決定額

設置する機種が二種以上の場合は、この欄を使用して下さい。
もし三種類以上の機種を設置する場合は、本用紙を追加で使用しご記入ください。
カの金額の合計をご記入ください。
センターが発行した交付決定通知書に記載されている充電設備の交付決定額をご記入ください。

ケ．補助金の額キとクの金額を比べて、低い金額をご記入ください。

捨印

捨印（申請者印と同じ）をしてください。