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静岡大学

令和６年度授業料等免除申請のしおり
私費外国人留学生用※在留資格が「永住者」、「定住者」である場合は＜日本人学生用＞のしおりで申請してください。

◆一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）期間

・免除申請を希望する者は、前後期ともにＷｅｂ申請が必要です。必ず申請期間内に登録してください。
・秋季入学者も授業料免除については１０月～翌年３月を後期、４月～９月を前期とします。
前期

４月８日（月）～ ４月１７日（水）後期

１０月１日（火）～１０月８日（火）◆二次申請（面談受付）期間※申請時間や申請場所は変更される可能性があります。掲示板や静大 HP にご留意ください。
前期

浜松キャンパス(Hamamatsu Campus）
静岡キャンパス(Shizuoka Campus)

申請日

６月１０日（月）６月１１日（火）
６月１３日（木）６月１４日（金）申請時間

１０：３０～１２：００
１３：４０～１５：００

申請場所

南会館 談話室（食堂２階）
共通教育Ａ棟５階
大会議室

申請時間
申請場所
浜松キャンパス １０月１７日（木）南会館 談話室（食堂２階）(Hamamatsu Campus） １０月１８日（金） １１：００～１２：００
静岡キャンパス １０月１７日（木） １３：４０～１４：３０ 共通教育Ａ棟５階
大会議室(Shizuoka Campus) １０月１８日（金）・就職活動や教育実習など、期間内に二次申請できない事情がある者は、前期：５月２４日（金）、後期：
１０月８日（火）までに担当窓口（１ページ）まで申し出てください。担当者と予定を調整し、事前申請として受け付けします。ただし、帰国・アルバイト・旅行（家族旅行含む）・自動車学校の教習等の個
人的な理由は認められません。
・就職活動・忌引・病気・怪我等により期間内に二次申請できなかった者で、それを証明する書類を提出できる場合は、各キャンパス面談受付最終日より１週間以内に担当窓口（１ページ）へ申し出てください。やむを得ない事情として、申請を認められることがあります。
・面談受付は時間帯によっては申請者が集中します。時間に余裕を持って来てください。
後期

申請日

◆結果発表

前期は８月中旬頃、後期は 12 月中旬頃、学務情報システム内に掲載し、申請者本人へ結果を郵送します。
※申請日、申請時間を過ぎての申請は、原則として認めません。

も く じページ

１ 授業料免除制度について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
１－１ 対象者
１－２ 学力基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３
１－３ 家計基準 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
２ 授業料等免除申請の流れについて ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５
３ Ｗｅｂ（学務情報システム）申請について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６
３－１ 学務情報システムについて
３－２ Ｗｅｂ申請期間
３－３ Ｗｅｂ申請方法
３－４ Ｗｅｂ申請の補足説明 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８
４ 申請受付について
４―１ 独立生計の認定条件について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・９５ 後期の申請方法について
５－１ 新規申請者（１０月入学者・前期未申請者）・前期不許可者への案内
５－２ 前期免除許可者への案内
６ 選考結果について
７ 授業料等の納入について
８ 入学料免除・徴収猶予申請者について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０
９ 注意事項９－１ 授業料等免除の申請辞退について
９－２ その他
１０ 記入例 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１１＜申請様式＞
提出書類チェック表
授業料等免除申請書 家庭調書
様式１Ｒ
給与支払（予定）証明書
様式２Ｒ
無職申立書
様式３Ｒ
申立書
様式４Ｒ
後期授業料等免除家庭状況変更申立書
様式５Ｒ
選考結果通知用封筒
所定封筒＜質問についてのご協力のお願い＞
２０２３年度前期分授業料免除の申請者は、全学で約１２５０名でした。限られたスタッフで業務にあたっておりますので、電話での質問はご遠慮くださいますようお願いします。質問の際は申請者本人が申請日よりも前に下記窓口へ出向き、具体的な質問をしていただきますようご協力をお願いします。
＜担当窓口＞
静岡キャンパス ＝ 学生生活課 奨学係（共通教育Ａ棟３階）
浜松キャンパス ＝ 浜松学生支援課 学生支援係（Ｓ－Ｐｏｒｔ１階）※申請受付期間中、緊急の場合のみ、下記窓口まで連絡してください。
学生生活課 奨学係 ＴＥＬ：０５４－２３８－４４６０（受付時間：平日 ８：３０～１２：３０／１３：３０～１７：１５）

１

１ 授業料免除制度について授業料免除は、経済的に授業料の納入が困難であり、かつ学業優秀と認められる者を支援する制度です。ただし、授業料を含む奨学金を受けている国費及び政府派遣等の留学生は申請できません。
１－１ 対象者
本学の学生（研究生、聴講生、科目等履修生は除く）で、下記のいずれかに該当する者を免除対象とします。
（１）「経済的理由・学業優秀」で申請する者
経済的理由によって授業料の納入が困難であり、かつ学業優秀と認められる者
・令和元年度以前に入学の学部生
・入学料徴収猶予を希望し、入学前に一次申請書を提出した学部生（特別な事由に該当しなければ授業料免除は対象外です）
・大学院生（２）「特別な事由」で申請する者
授業料の各期の納期前６ヶ月以内（新規入学者は入学前１年以内）に、下記（ア）～（ウ）のい
ずれかの状態に該当し、かつ授業料の納入が著しく困難であると認められる者（ア）当該学生の学資を主として負担している者（以下「学資負担者」）が死亡した場合（イ）本人又は学資負担者が風水害等の災害を受けた場合（ウ）上記（ア）・（イ）に準ずる場合であって、学長が相当と認める事由がある場合※（ア）～（ウ）での申請は一度限りになります。例えば前期（ア）～（ウ）で申請をした場合、次回の申請は一般（「経済的理由・学業優秀」）で申請することになります。

２

１-２ 学力基準①累積ＧＰＡ、必要単位数
Ｗｅｂ申請する前日までの累積ＧＰＡ値と単位数をもとに算定します。
累積ＧＰＡ値は、学務情報システムの成績参照画面から確認することができます。（一部の研究科を除く）
所 属

学 年

必要単位数

累積ＧＰＡ値

学部生

４年次

９３単位以上

修士課程

全学年

―

博士課程

全学年

―

１．５以上
１．８以上
（１年次後期から）２．０以上（２年次前期から）

注―１ 「年次」とは例えば、１年次＝在籍月数が１２ヶ月以内の学生を示します。
休学月数は差し引きますので、過去に休学した学生は実質の年次を計算した上で必要単位数を確認してください。
注―２ 新入生の入学期における学力基準は入学をもって許可されます。ただし、次学期（博士課程は次年度とする）から
は上記表の累積ＧＰＡ値で選考しますので学務情報システムから確認してください。

◇確認方法について◇
学務情報システムより● 累積ＧＰＡの参照方法は上記画面、成績情報の参照→ 右上、「ＧＰＡ」をクリック！
右の画面が表示され、累積ＧＰＡが確認できます。
● ＧＰＡ値は不可の単位も計算対象になります。
不要な履修科目は「履修取消期間」に削除してください。

②免除申請資格
留年者の申請資格が制限されます。修業年限に１年を加えた期間を超過した学生は申請できません。
所属

学部生
修士課程

通常修業年限申請できる在籍期間
４年＋１年＝５年間（長期履修者は許可期間）
２年＋１年＝３年間（長期履修者は許可期間）

４年間
２年間

※博士課程もその修業年限によります。
※申請できる在籍期間には、「留学」、「病気」、「怪我」及び「経済的理由」を理由とする休学期間を除く
ことができる場合があります。その他、特別な理由がある場合に限り、申請資格者となる場合もあります。質問等ある者は事前に授業料免除等担当窓口（１ページ）まで申し出てください。

３

１－３ 家計基準
本学の私費外国人留学生の授業料等免除申請においては、申請者本人、日本国内にいる配偶者、申請者本人および配偶者と同居している家族全員分の、２０２４年の１月～１２月までの「年間収入総額」が対象となります。本国にいる家族の収入分は対象になりません。
また、申請者本人のアルバイト（ＴＡ・ＲＡを含む）や奨学金、日本国内にいる配偶者の奨学金、本国・
在日親族・身元保証人からの送金・援助も所得とし、家計基準の対象になります。
下記の「収入額の目安」の表と比較して、収入が大きく上回る場合は免除の対象にはなりません。ただし、所得の種類、家族構成、就学者の状況、各種控除等により、多少高収入の場合でも免除許可される場
合もあります。あくまでも目安としてください。
＜収入額の目安＞

学種別
学部生
大学院修士課程
大学院博士課程

家族構成

収入限度額

１人世帯

給与収入の場合
３６７万円

２人世帯

５９２万円

３５３万円

１人世帯

３８８万円

２１０万円

２人世帯

６２７万円

３７７万円

１人世帯

４９１万円

２８２万円

２人世帯

７４９万円

４９１万円

注）この表は、次のような世帯をモデルケースとして作成したものです。
１人世帯・・・申請者本人のみ
２人世帯・・・申請者本人 ＋ 配偶者（国立大学生・同居）

４

給与収入以外の場合
１９５万円

２ 授業料等免除申請の流れについて
３月

４月

（上旬)
５月

（中旬）

… 学生

… 大学

本学ＨＰに令和６年度の授業料免除の基準等掲載
一次申請：学務情報システム（Ｗeb）へ登録
一次申請：学力選考結果発表（学務情報システム）

学力適格者

学力不適格者（学務情報システムで確認）（学務情報システムで確認）

一次申請：結果通知送付

（下旬）
６月

（下旬）

しおり配布

※ 各種実習に行く者は※授業料を納入

この期間注意！

二次申請：面談

７月

二次申請：家計選考結果発表（学務情報システムへ公開および結果通知文郵送）
８月

（中旬）
１０月

（上旬）

※半額免除・不許可者は授業料を納入※前期免除許可者も一次申請のしおり配布（前期受領している学生は除く）

一次申請：学務情報システム（Ｗeb）へ登録

登録が必要です！

一次申請：学力選考結果発表はありません

新規申請者（前期不許可者も含む）
および１０月入学者

前期全額免除・半額免除許可者
変更あり

（下旬）

変更なし

「後期授業料免除家庭状況
変更申立書」と「該当書類」を提出

二次申請：面談

１１月

二次申請：家計選考結果発表（学務情報システムへ公開および結果通知文郵送）
１２月

（中旬）

※半額免除・不許可者は授業料を納入※納入方法については、通知文の指示に沿ってください。
※記載時期はあくまでも目安です。Ｗｅｂや掲示等を確認し申請期限厳守で申請を行いましょう。
５

３ Ｗｅｂ（学務情報システム）申請について

３－１ 学務情報システムについて「学務情報システム」はインターネットがつながる環境であれば学外からもアクセスできます。この「学務情報システム」のログイン方法などについては、所属の学務係又は浜松学生支援課学生支援係で確認してください。ログイン後は３－３ Ｗｅｂ申請方法に従って申請してください。
なお、携帯電話やタブレット端末からでは正確に反映されない可能性があるため必ずパソコンから申請してください。
また、申請期間を過ぎての申請はできません。
◎学内の情報基盤センターのパソコンを利用する場合＜場所＞ 静岡キャンパス ＝ 情報基盤センター静岡実習室（共通教育Ｌ棟２階）
浜松キャンパス ＝ 工学部５号館３階電子計算機室３０６／工学部７号館２階計算機室＜開室時間＞ 静岡８：３０～２１：００、浜松８：３０～２１：００までの自習時間帯（授業で使用していない実習室）※学内の情報基盤センターのパソコンを使用する際は、専用の個人ＩＤとパスワードが必要です。
交付されていない学生は、その取得方法を下記窓口で問い合わせてください。
・静岡キャンパス ＝ 自分の所属している学部の学務係
・浜松キャンパス ＝ 情報基盤センター浜松オフィス（創造科学技術大学院棟２階２１１）
利用についての詳細は、本学の情報基盤センターのホームページを参照してください。
（ 情報基盤センターＨＰ http://www.cii.shizuoka.ac.jp/ ）３－２ Ｗｅｂ申請期間＜申請期間＞ 【前期】令和６年４月８日（月）～４月１７日（水）まで ※厳守※
【後期】令和６年１０月１日（火）～１０月８日（火）まで ※厳守※
申請期間中に申請できない事情がある者は、上記申請期間の最終日１７：００までに担当窓口（１ページ）まで申し出てください。申請期間中にＷｅｂ申請登録を行わないと以後の審査は行いませんので、必ず申請期間内に登録を済ませてください。
３－３ Ｗｅｂ申請方法
授業料免除メニュー画面が表示されます。次の１～４に従って登録を完了させてください。
１）学務情報システムにログインし、教務システムから「授業料免除」をクリック６２）免除区分は、「授業料免除」を選択し、申請種別を４つの中から選択しボタンをクリック

申請種別◆「経済的理由・学業優秀」で申請する ⇒ 一般 を選択する◆「学資負担者死亡」により申請する ⇒ 家計支持者死亡 を選択する◆「風水害等の災害」により申請する ⇒ 災害等 を選択する◆「東日本大震災の被災」により申請する ⇒ 東日本大震災 を選択する※「一般」以外で申請する者は２ページの内容を確認の上、事前に該当書類を授業料免除等担当窓口（１ページ）まで提出してください。

↓

３）確認メッセージのＯＫをクリックする

Ｗｅｂ申請登録が完了できない場合（エラーメッセージの表示）
授業料免除Ｗｅｂ申請の申請ボタンに学力基準を満たしているかチェックする機能があります。
Ｗｅｂ申請の申請ボタンを押した時にエラーメッセージが表示された場合、しおり３ページおよび８ページを確認してください。
→↓

４）申請ボタンの下に登録情報（年度・学期等）が表示されれば登録完了です。
年度
学期
申請日
2024 前期 2024年4月8日

免除区分
授業料免除

申請種別
一般

７

一次審査結果

二次審査結果免除額

３－４ Ｗｅｂ申請の補足説明●次の条件に該当する場合は、Ｗｅｂ申請期間最終日１７：００までに担当窓口（１ページ）までお問い
合わせください①特別な事由により申請する者（「学資負担者死亡」、「風水害等災害」、「東日本大震災」など）で、学力基準に達していない者②長期履修者で在籍期間が通常修業年限に１年を加えた期間を超過している者③その他の理由で申請できない者●入学料免除・徴収猶予の申請状況（申請は入学手続き時に申請書を提出）もここで確認できます。
●申請を取り消す場合は、申請期間に限り、申請項目左の消しゴムボタンをクリックすることで取り消すことができます。
年度
学期
申請日
2024 前期 2024年4月8日

免除区分
授業料免除

申請種別
一般

一次審査結果

二次審査結果免除額●免除結果は、登録情報の「結果」欄に反映されます。
●その他お知らせに関してもメニュー内で案内しますが、詳細はＨＰや掲示板等で確認してください。
４ 申請受付について●受付では、しおりの表紙に記載されている日程で、申請者本人（学生）と面談を行います。「提出書類チェック表」を見て、必要な申請書類をチェック表のNo.順に揃え、受付会場で学生証を添えて提出してください。
※学生証がない場合は受付けることができません。
※服装は平服で構いません。会場内での携帯電話はマナーモードにするか、電源を切ってください。
●申請者本人との面談を通じて申請内容を確認しますので郵送による申請は認めません。
●例年日程の後半に申請者が集中し、大変混雑します。なるべく日程の前半に申請するようにしてください。ひとりあたりの面談に時間がかかることが予想されますので、時間に余裕を持って来てください。
●申請書類の記入内容について、家計状況の詳細を面談担当者が質問することがありますので、世帯全員の状況について、申請者本人が答えられるようにしておいてください。
※申請理由を「学資負担者死亡」「災害等の特別な理由」で申請する者は、面談担当者にその旨を申出てください。
※ 職員との面談による申請になりますので、日本語での対応に不安を感じる場合は、指導教員、または通訳のできるチューターに同伴の協力を求めるようお願いします。
※ 期日までにすべての書類を整えてください。諸事情により、期日までに書類が整わなかった場合は、その時点で整っている書類を持って受付に来るようにしてください。なお、申請受付時に書類に不備が見つかった者は「不備書類の半券」を渡しますので、指定された期限までに、必要な書類を整えて提出してください。
※ 申請期日を過ぎての申請は、一切、受付けません。当日体調を崩す等、急遽、申請に来ることができない状況になった場合は、担当窓口（１ページ）まで必ず連絡してください。

８

４－１ 独立生計の認定条件について
私費外国人留学生は、通学区分が「自宅通学」の「独立生計者」として扱い、本国にいる両親等は世帯人数に含めず家計を計算します。なお、申請者本人の配偶者は、申請者本人と同居していなくても、日本国内にいる場合は同一生計とみなし、家計基準の対象になります。また、日本に在留を許可され、申請者本人または配偶者と同居している家族（子供・兄弟姉妹等）は世帯人数に算入し、家計基準の対象になります。
５ 後期の申請方法について

５－１ 新規申請者（１０月入学者・前期未申請者）・前期不許可者への案内
新規申請者・前期不許可者は、このしおりをよく読み、一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）と、二次申請（面談受付）で必要な書類を提出してください。また申請についてはＨＰ及び掲示等でもお知らせしますので、期日に注意し、申請の手続きを行ってください。

５－２● 前期申請内容から変更がない者
一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）を行ってください。一次申請後は、１２月中旬に申請者本人宛に結果通知を郵送しますので、確認の上、納入してください。
※二次申請（面談受付）は不要です。ただし、授業料等免除の選考は前期、後期とそれぞれ選考を行いますので必ずしも同じ結果になるとは限りません。
前期免除許可者への案内● 前期申請内容から変更がある者
一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）を行ってください。また「家庭状況変更申立書（様式５Ｒ）」に記入の上、変更の内容が確認できる書類とあわせて１０月１６日（水）でに担当窓口（１ページ）
へ提出してください。提出後は、１２月中旬に申請者本人宛に結果通知を郵送しますので、確認の上、納入してください。
なお、提出時に大学側で提出書類の点検を行いますが、場合によっては追加書類の提出を求めることがありますので、予め担当窓口（１ページ）に提出書類を確認した上で準備することをお奨めします。
● 後期分授業料免除を申請しない（休学の予定がある等）者
休学等の予定がある者は後期のＷｅｂ申請は行わないでください。
６ 選考結果について

授業料等免除の結果は、前期分８月中旬頃、後期分１２月中旬頃に、学務情報システムにて公開します。
また、ほぼ同時に申請者本人宛に結果通知を郵送します。
７ 授業料等の納入について

授業料等免除を申請し、提出書類が受理された者については、免除の選考結果が通知されるまで授業料等の納入が猶予されています。選考結果が出るまでは授業料等を納入しないでください。選考結果発表前に納入しますと免除選考対象にはならない場合があります。
また、選考結果が「半額免除」又は「不許可」となった者は、期日までに所定の授業料等の納入が必要です。期日及び納入方法についての詳細は、学内掲示及び本人宛の結果通知の指示に従ってください。

９

８ 入学料免除・徴収猶予申請者について入学料免除または入学料徴収猶予を申請した者は、本学への入学をもって学力選考は許可されます。次段階の二次申請（面談受付）は授業料免除申請と同様に行ってください。
なお、入学料免除・入学料徴収猶予の選考は授業料免除申請の書類を使用して行いますので、入学料免除または入学料徴収猶予を申請した者は、授業料免除の一次申請（Ｗｅｂ（学務情報システム）申請）も必ず行ってください。
９ 注意事項９－１ 授業料等免除の申請辞退について●授業料等免除の申請をしているにも関わらず、受付に参加しなかった場合あるいは大学が指定した日時までに必要書類を提出しなかった場合の選考結果は「辞退」又は「不許可」となります。入学料・授業料は全額納入してください。
●授業料等免除の選考結果の発表前に、休学・退学する場合は入学料、授業料は全額納入してください。
９－２ その他●授業料等免除申請は申請者本人（学生）が行うものです。期日を過ぎての申請または申請書類の郵送及び代理申請は、一切、受付けません。
●授業料等免除は、免除実施可能額を定めており、選考により許可されるものです。申請をしても必ず免除許可されるとは限りませんので、納入の準備はしてください。
●前期分の授業料等免除の申請結果が「全額免除」又は「半額免除」になったとしても、申請者数により、後期分も同じ結果になるとは限りません。
●記入内容及び提出書類に虚偽の事実が判明した場合、免除決定後でも許可を取消します。
●提出された書類の返却はしません。他の用途に使用することもできません。

１０

１０

様式１Ｒ 記入例（左面）※令和６年４月 1 日又は１０月１日現在の状況を記入してください。
なお、記入日までに状況が変わった場合は、担当窓口に相談してください。

●記入にはボールペンを使用してください。（消えるボールペンは不可）●修正は、誤記入部分に二重線を引き、正しく記入してください。
（修正液等は使用しない）① ●日付は前期申請は４月１日、後期申請は１０月１日を記入する。
●所属・学年・氏名・フリガナ・性別・配偶者の有無・本人住所・携

帯電話番号・メールアドレスを記入する。

② ●前回の授業料免除の結果を記入する。
③ ●免除を申請する理由を詳しく記入する。

●各名称は、「私は」「配偶者は」「子どもは」というように、それぞれの状況を具体的に記入する。
●『経済的に余裕が無いので免除申請します』というような申請理由では受理できません。必ず具体的な申請理由を記入する。

（様式１Ｒ） 令和６年度 授業料等免除申請書 家庭調書
◎本年度の状況を記入してください。
学籍番号 5 1 ３ ３ 0 0 0 0※印欄は該当するものを○で囲むこと。
静岡大学長 殿令和 ６年 ４月 １日
私は、標記授業料等免除の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
（◎前期は４月１日、後期は１０月１日と記入する→）所※ 有・
属 総合科学技術研究科 工学専攻
氏名
CASIM LANNI
無2
本〒
通学区分（本人）
前回の授業料免除結果
人 浜松市中区蜆塚三丁目２２－１浜松国際交流会館※☑ 自宅通学住全額免除 半額免除
所
不許可 未申請□ 自宅外通学【重要】免除申請理由（生活事情を、申請者本人が具体的に２００字から２５０字以内にまとめて記入すること）
学年

フリガナ

カシム

配偶者

ランニ

年

４３２－８０１８

携帯電話番号

０９０－〇〇〇〇－５４３２

メールアドレス

Lanni〇〇〇〇@softbank.ne.jp（独立生計者は自宅通学扱い）

私は２０２２年１０月に来日し、日本語学校で勉強しながら、コンビニエンスストアでアルバイトをしていますが、アパートの家賃や食費に消えてしまい、預貯金はほとんど
あ り ま せ ん 。ま た 、私 に は 配 偶 者 が い る の で す が 、配 偶 者 も 学 生 で あ る た め ア ル バ イ ト の④ ●本国からの送金(仕送り)や援助について、「あり」もしくは「なし」に○をつける。

●「あり」の場合は、その年額もしくは月額を記入し、記入例を参考にして「詳細」欄にその状況を記入する。
●「なし」の場合は、「詳細」欄にその事情を記入する。

●大学院生は「ＴＡをやる」「ＲＡをやる」もしくは、「どちらもやらない」に○をつける。
⑤ ●ＴＡ・ＲＡをこれからやる予定になっている場合は「やる」に○をつける。
※ＴＡ・ＲＡの給与支払(予定)証明書の提出は必要ありません。大学の方で、給与額を確認します。

収入は少なく、奨学金を受給していますが生活に余裕はありません。私も配偶者も授業や研究が忙しいため、アルバイトをこれ以上増やすことは難しいです。ですから少しでも免除してくださるようお願いします。

出身国名（本人）
入学年月

西暦⑦ ●申請者本人、配偶者、兄弟等のアルバイト収入
等は「Ａ欄」に千円単位(1,000 円未満は切り捨てで記入する。
●各種奨学金、本国等からの送金・援助(年額)はＢ欄に千円単位(1,000 円未満は切り捨て)で記入する。

家庭調書に記入する金額で、1,000 円未満の処理方法について●収入・所得額＝1,000 円未満は切り捨て(例) 324,992 円⇒324 千円

年額
月額

２４０,０００

在留資格（本人）

本人

配偶者

アグス ララン ３０

収入内訳 区分本人のアルバイト
Ａ欄 給与所 ＴＡ・ＲＡの収入
得 給与所得その他（）
合計
給 奨学金(年額)
与 本国からの送金・援助(年額)Ｂ
欄 所 預貯金から得）
以 その他（外合計(独立生計者のみ記入)

本国に帰国した際に援助として年額２４万円をいただきました。

５９１
５５８

本人

配偶者

５９１
３６０
２４０

５５８
１２０

６００

１２０

５９１

◎詳細を記入

給与所得の収入金額の合計(税込)(千円)

学生

（千円）

なし

ＴＡをやる ＲＡをやる どちらも
やらない
勤務先
Ａ欄
Ｂ欄
（会社名等）

４

支
持
者

家
計
同 支持
居 者に
家 〇を
族つ
け
る

円
円

ＴＡ・ＲＡについて（〇をつける）

留学
年
月
２０
項 続柄
年齢 職業
氏 名
目主
た 〇
カシム ランニ ２５ 学生る
２３●申請者本人氏名、日本国内にいる配偶者、申請者本人および配偶者と同居している家族全員を記⑥ 入する。（ただし、「配偶者」は申請者本人と同居していなくても、日本国内にいる場合、同一生計とみなすので、配偶者の氏名等も記入する）●申請者本人に定職収入等がある場合は、勤務先を記入する。
●日本国内にいる配偶者や、申請者本人および配偶者と同居している家族(子ども〈幼児〉・兄弟姉妹等)の続柄・氏名・満年齢・職業区分・勤務先名(勤務内容・事業内容)・勤務先に就職(従事)し始めた年月を記入する。
●日本国内にいる配偶者や、申請者本人および配偶者と同居している家族が就学者の場合は、右面の「就学者欄」にも記入する。
●別居・別生計の兄弟や、生計をひとつにしない別居の父母は記入しない。
●職業欄は、学生、会社員、派遣社員、アルバイト等、具体的に記入する。
●令和６年の日本国内でのアルバイト収入等(年収予定額)をＡ欄に記入する。
●各種奨学金(年額)や本国からの援助、送金(年額)は、Ｂ欄に記入する。

あり

インドネシア

本国・在日親族・身元保証人からの送金・援助について（〇をつける）

給与所得以外の所得金額の合計(税込)(千円)

６００
１２０

（千円）

５５８

●同一の人に(Ａ欄)定職給与収入、(Ａ欄)アルバイト収入、(Ｂ欄)「営業等の所得」、及びその他として「奨学金」や「本国からの送金」等がある場合は、それぞれ収入・所得についてＡ欄、Ｂ欄に分けて記入する。

１０

様式１Ｒ 記入例（右面）※令和６年４月 1 日又は１０月１日現在の状況を記入してください。
なお、記入日までに状況が変わった場合は、担当窓口に相談してください。

●記入にはボールペンを使用してください。（消えるボールペンは不可）●修正は、誤記入部分に二重線を引き、正しく記入してください。
（修正液等は使用しない）●この欄は大学側が記入する箇所のため、記入しない。
●申請理由を枠内の①～④の中から選択し記入する。

① ●申請種別を枠内のＡ～Ｃの中から選択し記入する。

◇提出書類の中に設置区分が「国立」とあるものは、「国立大学法人」又は「独立行政法人国立高等専門学校機構」の意味です。同じく「公立」の大学については「公立大学法人」を意味します。
② ●日本国内にいる配偶者や、申請者本人および配偶者の同居している家族が就学している場合は、
この欄に続柄、氏名、学校種別、学校名、所在地、学年、年齢、設置区分、通学区分を記入する。

●その就学者(配偶者、兄弟)が静岡大学の学生の場合は、配偶者、兄弟の学籍番号を記入する。
※高等学校以上の学校に在学している者がいる場合は、学校が発行する「在学証明書」を提出する。(本学に在籍する家族の在学証明書も提出する)「収入月額」、「支出月額」に分けて記入する。
③ ●申請者が、日本で生活するための費用を、●日本国内にいる配偶者の収入月額も記入する。
●収入月額については、１年を通して平均額を記入する。
●水光熱費については、領収書等を参考に記入する。

●この欄は大学側が記入する箇所のため、記入しない。
④ ●申請者が令和６年度受給している、又は受給を予定している奨学金がある場合は、「奨学金の名称(奨学団体名)」「受給期間」「受給年額」を記入する。
※申請中も含める。（その場合「申請中」に○をする）「給⑤ ●令和６年１月以降のアルバイトについて、与支払(予定)証明書(様式２Ｒ) 」を申請者のアルバイト勤務先に持っていき、事業主に証明してもらう。
●アルバイトをはじめたばかりの場合は「給与支払(予定)証明書(様式２Ｒ)」を申請者のアルバイト勤務先に持っていき、事業主に最新の６ヶ月の給与支払(予定)額を証明してもらう。

●令和６年１月以降のアルバイトについて、「勤務先」「業務内容」「勤務開始年月日」を記入する。
●アルバイトをしていない者については、その理由を記入する。

●この欄は大学側が記入する箇所のため、記入しない。

大学記入欄◎申請理由は番号を
入力者
学籍番号 ５ １ ３ ３ ０ ０ ０ ０
申請種別はアルファベットを記入すること①＝経済的理由（家計困窮で学業優秀）②＝納期前、新入生で１年以内、在学生で６ヶ月以内に 申請理由
申請種別
家計支持者死亡
Ａ＝授業料免除のみ③＝納期前、新入生で１年以内、在学生で６ヶ月以内にＢ＝入学料免除と授業料免除
本人、又は家計支持者が罹災
Ａ①
Ｃ＝入学料徴収猶予と授業料免除④＝その他（）
名 前
在 学 学 校（予備校・各種学校在学者は就学者を除く家族欄へ）
設置区分 通学区分
本 続柄

人 （フリガナ）アグス ララン 小学校 中学校 高校 大学・大学院 高専
以
外 夫 アグス ララン 学校 専修学校(高等課程) 専修学校所在 (専門課程)
の
都道
地 静岡
名
浜松医科大学府県
就 （フリガナ）※ 小学校 中学校 高校 大学・大学院 高専
学
者
学 専修学校(高等課程) 専修学校
所 (専門課程)
欄
校
在

30 歳

１．収入月額及び支出月額について収入月額
本人 （円）

支出月額

１年

年

都道
歳
府県
（注）1 か月分の生活状況の収入・支出を領収書等参考に明記してください。
名

配偶者 （円）4 6 5 0 0 円 食費

本人
Ａ欄 合計×１２＝
Ｂ欄 合計×１２＝

円
円

２．令和６年度の奨学金について

奨学金の名称（奨学団体名）

合計

２０２４年 ４月～２０２５年 ３月 申請中（◎受付日現在の状態を記入すること）
３．本人のアルバイトについて
アルバイトしている （ＴＡ・ＲＡ以外のものを記入）
勤務先

サークルＪ

業務内容

レジ係

アルバイトをしていない
理由：
大
学
認
定
欄

母子父子
独立生計
受付日

無し 該当
月 日

障害者数
世帯人数
受付者

国立
公立
私立

※

※

自宅
自宅外
自宅
自宅外

3 8 ０００円
5 ００００円
１３０００円
４７００円
５０００円
４５００円
６１００円
8 0 ００円
5 ７００円

１3 5 0

円
円
００円

配偶者
Ａ欄 合計×１２＝
Ｂ欄 合計×１２＝

受給期間

東海ガス奨学金

国立
公立
私立◎配偶者がいる場合は合計した支出月額（円）円 住居費円 水光熱費円 書籍等購入費
４ ６ ５ ０ ０ 円 教養娯楽費
１ ０ ０ ０ ０ 円 衣料費
円 交通費（バス）円 通信費（携帯等）
円 健康保険料

円
円
その他(
)
円
小計
4 9 2 7 5 円
奨学金(月額)3 0 ０００円
Ｂ 本国からの送金
２００００円
欄
預貯金から
円
その他(
)
円
円
円
小計
5 0 ０００円 １００００円
合計
9 9 2 7 5 円 ５６５００円
本人（+配偶者）収入月額の総合計
１5 5 7 7 5 円

大学
記入欄

※

地

4 9 2 7 5 円

アルバイト収入
Ａ ＴＡ・ＲＡ収入
欄
給与収入

※

勤務開始年月日

２０２２ 年 １１月
２０
年月

人 長期療養者
人 非課税世帯
第一点検者

円
円

受給年額
3 6 0 0 0 0 円

１日日

人 祖父母生計
備考
第二点検者

◎
虚
偽
の
申
請
を
し
た
こ
と
が
判
明
し
た
場
合
は
、
授
業
料
等
免
除
の
許
可
が
取
り
消
さ
れ
ま
す
。

各種様式について給与支払(予定)証明書（様式２Ｒ）

給与支払(予定)証明書（様式２Ｒ）は、学術研究員やパート・アルバイト等で「給与収入」がある留学生や配偶者が勤務先にこの様式を提出し、申請時前の最新の６ヶ月の給与額（概算）を証明してもら
うための書類です。

ここは事業主に証明してもらう※学生本人が記入した場合は、無効

奨学金受給状況証明書（様式６Ｒ）

奨学金受給状況証明書（様式６Ｒ）は申請者の配偶者等が令和６年度中に本学以外の大学・大学院に在学している場合に提出する書類です。当該大学等にこの様式を提出し、奨学金の受給状況の証明をしてもらってください。
※様式６Ｒは担当窓口(１ページ)で受領してください。
✔

本年度、奨学金を受給していなくても提出が必要ですので当該大学等で証明を受けてください

◇受付日
月
日

◇受付者

◇一次点検者◇二次点検者◇欄は記入しない

令和６年度 授業料免除・入学料免除・入学料徴収猶予

提出書類チェック表 ≪全員提出≫
所属

学年

フリガナ

年

氏 名

学籍番号

＜注意事項＞
・表に「コピー」と記載のないものは、すべて原本を提出して下さい。
No.

提出書類

対象者
１ 提出書類チェック表（本紙） 申請者本人

２

授業料等免除申請書
家庭調書
申請者本人

３

世帯全員を証明した
世帯全員
住民票

４

アパート等の賃貸借契約書等（様式１R）の（コピー）①申請者本人②配偶者

５ 封筒２部（前期用・後期用） 申請者本人
静大所定のもの
No.

提出書類

対象者

全員が提出する書類
備考

・提出する書類の「申請者確認欄」にチェックをつけて下さい。
・記入方法はしおり１１～１４ページの記入例を参照してください。
※免除申請理由は、内容を整理し、免除申請理由欄に記入してください。
「申立書（様式４Ｒ）」を、続紙として使用しないでください。
・区役所等へ出向き、以下の条件を全て満たす原本を発行してもらって下さい。
１、「世帯全員の住民票の原本と相違ない」という文言がある。
２、すべての項目（国籍、在留資格、在留期間、世帯主等）が記載されている。
３、前期は２０２４年４月１日以降、後期は２０２４年８月１日以降に発行されている。
４、マイナンバー（個人番号）が記載されていない。
※日本国内に配偶者等がいる場合は、同居していなくても配偶者等の住民票を提出してください。
・契約日、契約者氏名（甲/乙）、アパート住所、家賃、契約期間が分かるところをコピーしてください。
※本学の寮及び国際交流会館の入居者は提出不要です。
・表面に住所と氏名、裏面に所属・学籍番号・氏名を記入し、前期、後期両方の申請を希望する者は、２部提出して下さい。
該当者が提出する書類
備考

申請者 大学確認欄 確認欄

☑ □□□
□ □□□

□ □□□

□ □□□
□ □□□
申請者 大学確認欄 確認欄○対象者が２０２４年１月以降、アルバイトなどで給与をもらっている場合に提出してください。
・現在勤務中のアルバイト先の事業主に「様式２Ｒ」を渡して証明してもらって下さい。
・本学の、学術研究員は提出が必要です。
・前期は２０２４年１月以降、後期は２０２４年４月以降の給与を証明したものが必要です。（最近アルバイトを始めたばかりの場合は、開始月からの支払予定金①申請者本人額を証明してもらうこと。）
６ 給与支払（予定）証明書 ②配偶者
③日本国内にい ・２０２４年１月～６月までの間に、アルバイト先が変わっている場合、現在働いて □ □□□（様式２Ｒ）いるアルバイト先（例：◇◇スタンド）のものを提出してください。
る親族例)２０２４年１月～３月まで △△書店
２０２４年４月～６月現在 ◇◇スタンド
・複数のアルバイトをしている場合は、この様式をコピーして使ってください。
・証明印のないものは受け付けることができませんので、証明印が押されているか確認して提出してください。
※本学のＴＡ・ＲＡは、大学側で勤務状況を確認するため、証明書は不要です。
（裏面に続く）

№

提出書類

７

在学証明書
（在学学校の書式）

申請者 大学対象者
備考
確認欄 確認欄①配偶者○対象者が高等学校以上の学校に在学している場合に提出してください。
②日本国内にい ・前期は２０２４年４月１日以降、後期は２０２４年１０月１日以降に発行されたもの
る親族
□ □□□
※ 申請者本人の を提出してください。

※提出対象者が本学に在籍している場合も提出が必要です。
○対象者が就労可能な１６歳～５９歳までの無職無収入者で、就学者で無い場
①配偶者
無職申立書
８
②日本国内にい 合に提出してください。
□ □□□※専業主婦（夫）の場合も提出が必要です。
（様式３Ｒ）
る親族※求職活動中で、失職している場合も提出して下さい。
申立書
該当者
９
□ □□□
○免除申請理由で特別な事情がある場合にこの様式を使用してください。
（様式４Ｒ）○対象者が２０２４年度（２０２４年４月～２０２５年３月）中に本学以外の大学・大２０２４年度分の ①申請者本人②配偶者
１０ 奨学金受給状況証明書 ③日本国内にい 学院に在籍している場合は担当窓口（１ページ）で「様式６Ｒ」を受領し、当該□ □□□大学等で証明を受けて下さい。
（様式６Ｒ）
る親族※奨学金を受給していなくても提出が必要です。
ものは不要

学籍番号

（様式１Ｒ） 令和６年度 授業料等免除申請書 家庭調書
◎本年度の状況を記入してください。
学籍番号※印欄は該当するものを○で囲むこと。
静岡大学長

令和 ６年 月 日
私は、標記授業料等免除の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。
※ 有
氏名
・
無
( 署名 )
通学区分（本人）
前回の授業料免除結果※□ 自宅通学全額免除 半額免除
不許可
未申請□ 自宅外通学殿（◎前期は４月１日、後期は１０月１日と記入する→）

所
属
本〒
人
住
所
【重要】免除申請理由（生活事情を、申請者本人が具体的に２００字から２５０字以内にまとめて記入すること）(申請者本人の自筆)
学年

フリガナ

配偶者

年

（独立生計者は自宅通学扱い）

携帯電話番号

メールアドレス◎申請理由は番号を、
申請種別はアルファベットを記入すること

大学認定欄
入力者

①＝経済的理由（家計困窮で学業優秀）②＝納期前、新入生で１年以内、在学生で６ヶ月以内に 申請理由
申請種別
家計支持者死亡③＝納期前、新入生で１年以内、在学生で６ヶ月以内にＡ＝授業料免除のみ
本人、又は家計支持者が罹災
Ｂ＝入学料免除と授業料免除④＝その他（）
Ｃ＝入学料徴収猶予と授業料免除
在学学校
設置区分 通学区分
本 （フリガナ）名 前※ 小学校 中学校 高校 大学・大学院 高専
※
※
人
国立
自宅
以
(専門課程)
年
学 専修学校(高等課程) 専修学校
所
公立
外
校
在
の
自宅外
地
私立
名
歳
就 （フリガナ）※ 小学校 中学校 高校 大学・大学院 高専
※
※
学
国立
自宅
者
年
学 専修学校(高等課程) 専修学校
所 (専門課程)
欄
公立
校
在
自宅外
名
地
私立
歳
続柄

（予備校・各種学校在学者は就学者を除く家族欄へ）

都 道
府 県

都 道
府 県

１．収入月額及び支出月額について （注）1 か月分の生活状況の収入・支出を領収書等参考に明記してください。
収入月額
支出月額
本人 （円）
配偶者 （円）◎配偶者がいる場合は合計した支出月額（円）

出身国名（本人）

あり

入学年月

西暦

２０
年
月
項 続柄
氏 名
目主

た
る
家
計
同 支持
居 者に
家 〇を
族つ
け
る

支
持
者

（日本語以外の言語で記載した場合は、和訳を別紙で添付すること）
本国・在日親族・身元保証人からの送金・援助について（〇をつける）

年額
月額

円
円

在留資格（本人）金額の合計(税込)(千円)

食費円

ＴＡ・ＲＡ収入

円

円

住居費

円

円

水光熱費

円

円

書籍等購入費

円

円

教養娯楽費

円

円

衣料費

円

円

円

交通費（バス）円

円

円

通信費（携帯等）

円

円

円

健康保険料

円

円

円

円

円

円

その他(

)

円

小計

円
円

本国からの送金

ＲＡをやる
勤務先
Ａ欄給与所得の収入 Ｂ欄給与所得以外の所
得（会社名等）

円

奨学金(月額)

どちらも
やらない

ＴＡをやる

円

Ａ 給与収入欄◎詳細を記入

ＴＡ・ＲＡについて（〇をつける）

職業

年齢

なし

アルバイト収入Ｂ 預貯金から
欄
その他(

)

小計

金額の合計(税込)(千円)

合計

本人

円

配偶者

Ａ欄

合計×１２＝円

Ａ欄

合計×１２＝円

Ｂ欄

合計×１２＝円

Ｂ欄

合計×１２＝円

２．令和５年度の奨学金について
収入内訳 区分本人のアルバイト
Ａ欄 給 ＴＡ・ＲＡの収入
与 給与所得所 その他()
得合計
給 奨学金(年額)
本国からの送金・援助(年額)
Ｂ欄 与
所
預貯金から
得
)
以 その他(
外合計(独立生計者の

み記入)

本人

（千円）

配偶者

（千円）

奨学金の名称（奨学団体名）

（千円）

（千円）

（千円）

（千円）

受給期間

年 月～
年
３．本人のアルバイトについて（◎受付日現在の状態を記入すること）
アルバイトしている （ＴＡ・ＲＡ以外のものを記入）
勤務先

業務内容

アルバイトをしていない
理由：
大
学
認
定
欄

円

円

本人
大学
記入欄

円

合計

円

本人（+配偶者）収入月額の総合計

配偶者

円

母子父子
独立生計
受付日

無し 該当
月 日

障害者数
世帯人数
受付者

２０
２０

受給年額

月 申請中
勤務開始年月日年
年

人 長期療養者
人 非課税世帯
第一点検者

月
月

円

日
日

人 祖父母生計
備考
第二点検者

◎
虚
偽
の
申
請
を
し
た
こ
と
が
判
明
し
た
場
合
は
、
授
業
料
等
免
除
の
許
可
が
取
り
消
さ
れ
ま
す
。

（様式 ２Ｒ）◆この用紙が複数必要な場合は各自でコピーのうえ、使用してください。

学籍番号
氏 名

給与支払（予定）証明書

関 係 各 位

（パート・アルバイトを含む）

年

月

日

受給者氏名
受給者住所
静岡大学へ、授業料免除等を申請するので、上記受給者に支払われた る 給与について、
下記により証明をよろしくお願いします。
※
※
(

)

※以下、事業主に記入してもらってください。事業主の署名・押印のないものは無効です。また、
以下の欄を学生が書いた場合は虚偽の申請として取扱い、免除申請を取り消します。

勤 務 時 間勤 務 日 数時 分 ～ 時 分（１日平均 時間）
月平均
日 または 週平均日固定給（円） 日給（円）
給 与 形 態
時間給（円） その他（）
勤務開始年月日年
月日□ 支給(予定)あり
最新６ヶ月の給与等支払(予定)金額
向こう１年間の年 月分
円 賞与支給の有無□ 支給(予定)なし□：該当する方に☑をつけてください。
年 月分
円
年 月分
円 注１：各月の諸手当を含む総支給額を記入してください。（賞与は除く）
年 月分
円 注２：最近勤務し始めた場合は、勤務開始月からの支払(予定)金額を記入してください。
年 月分
円
年 月分
円
上記のとおり証明します。
年 月 日
会社等の名称所
在 地
電 話 番 号㊞
給与支払責任者氏名

（様式３Ｒ）◆この用紙が複数必要な場合は各自でコピーのうえ、使用してください。

無

職

学籍番号
氏 名

申

立

書
令和

静

岡

大

学

長

殿

年 月 日

申立人氏名（申込者との続柄：）申立人は、現在下記のとおりであることを申し立てます。なお、下記の内容が虚偽であることが判明した場合は、授業料免除等の許可を取り消されても異議は申し立てません。
１．現在の状況（該当する事項に☑をつける）□ 専業主婦・主夫□ 求職中□ 諸事情により無職（ 例：病気療養中 等 ）２．無職となった理由

３．無職となった年月（）年（）月から現在まで無職

４．雇用保険（失業給付金）の受給状況（該当する事項に☑をつける）□ 受給中 →（雇用保険受給証のコピーを添付する）□ 給付終了 →（雇用保険受給証のコピーを添付する）□ 申請中 →（雇用保険受給証のコピーを添付する）□ 受給予定 →（ ）年（ ）月から受給予定（離職票のコピーを添付する）□ 未受給
５．現在の生活費の出所

（様式４Ｒ）

学籍番号
氏 名◆この用紙が複数必要な場合は各自でコピーのうえ、使用してください。

申

立

書
令和

静

岡

大

学

長

年

月

日

殿
申立人氏名
申請者との続柄申立人は、下記のとおり申し立てます。
なお、下記の内容が虚偽であることが判明した場合は、授業料等免除の許可を取り消されても異議は申し立てません。

◇受領日
/

（様式５Ｒ）
令和６年度後期分授業料等免除

◇受領者
学籍番号
氏名

◇一次点検 ◇二次点検（◇欄は記入しない）

家庭状況変更申立書
前期の授業料免除許可者で令和６年１０月１日時点の家庭状況が前期申請内容から変更のある者は、変更事由欄に該当する内容を記入の上、提出書類を１０月１６日（水）までに担当窓口（１ページ）へ提出してください。
なお、提出時に大学側で提出書類の点検を行いますが、場合によっては追加書類の提出を求めることがあります。予め担当窓口に提出書類を確認した上で準備することをおすすめします。
私は、下記のとおり申し立てます。
なお、内容が虚偽であることが判明した場合は、授業料等免除の許可を取り消されても異議は申し立てません。
区分

変更事由

申し立てる項目の申請者申立欄にチェック✔をつけ提出してください。
申請者 ◇大学側
提出書類
申立欄 チェック

変住・世帯全員の住民票
更 所 本人の住民票を異動した
・後期用封筒（担当窓口にて配布）
住民票に同一生計者が加わった
・世帯全員の住民票
（対象者：
続柄：
）
・所得課税証明書（幼児・就学者を除く）
世
帯 住民票から外れ別生計になった
人
数 （対象者：
続柄：） ・世帯全員の住民票
住民票に記載されているが別生計になった・アパート契約書のコピー
（対象者：
続柄：
） ・申立書（様式４R）
兄弟姉妹等が大学等（専修学校高等課程・専門課程含む）に進学した・在学証明書（対象者：
続柄：）兄弟姉妹等が就学者でなくなったが、引き続き同一生・所得課税証明書
就 計である（住民票に記載あり）
続柄：）
学 （対象者：
者 兄弟姉妹等が就学者でなくなり別生計になった・アパート契約書のコピー（住民票に記載あり）
（対象者：
続柄：
） ・申立書（様式４R）
兄弟姉妹等が就学者でなくなり別生計になった（住民票に記載なし）
・世帯全員の住民票
（対象者：
続柄：
）
区 通 本人又は兄弟姉妹等が（自宅・自宅外）通学に変更した
分学
（対象者：
続柄：
） 書類不要控 特 心身・身体障害者、被爆者又は要介護度３～５者の追加 ・障害者手帳、介護保険被保険者証、その他
除別
（対象者：
続柄：
） 該当する手帳のコピー
・診断書の記載事項
６か月以上継続して療養・治療している者①病名
長期 または６か月以上継続して療養・治療が必要と認めら ②現時点で治療中又は今後６か月間治療が療 れる療養者の追加必要であるとわかる文面であること
養③初診年月日（対象者：
続柄：） ④証明印⑤発行日が面談日から起算して３か月以内
金 所 確定申告の修正申告（その他収入額が変更した場合） ・修正確定申告書の一表及び二表（税務署の
額得
（対象者：
続柄：
） 受付印あり）または修正後の所得課税証明書

□ □□□
□ □□□
□ □□□
□ □□□
□ □□□
□ □□□
□ □□□
□ □□□
□ □□□
□ □□□
□ □□□
□ □□□

＜個人情報の取扱いについて＞
１）個人情報については「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」及び「静岡大学個人情報管理規則」に基づいて取扱います。
２）ご記入いただきました個人情報は、授業料免除に関する業務を行うために利用されます。
３）上記業務での利用にあたっては、この利用目的の適正な範囲内において、あなたの情報が本学内で必要に応じて提供されますが、その他の目的には利用されません。

（様式６Ｒ）◆この用紙が複数必要な場合は各自でコピーのうえ、使用してください。

奨学金受給状況証明書
大学奨学事務担当者 様

入学等年月

年

月 入学

学籍番号等
氏

名

上記申請者が、静岡大学へ令和６年度（授業料免除・入学料免除・入学料徴収猶予）の申請をするため、私の奨学金受給状況（令和６年度中）を必要としますので、下記について証明願います。
記
学籍番号：

氏名：

□ 奨学金の受給 なし（下記に明細をご記入ください。）□ 奨学金の受給 あり

令 和 ６ 年 度 奨 学 金 受 給 状 況
奨 学 金 団 体 名

貸 与 （ 給 付 ） 期 間

月

年間受給額

額

令和

年

月～

年

月

円

円

令和

年

月～

年

月

円

円

令和

年

月～

年

月

円

円

年 間 受 給 額 合 計円

上記のとおり相違ないことを証明します。
令和

年

月

日
学

校

名

学校所在地
㊞

職名及び氏名電 話 番 号（）―