1枚目□お申込の際は、本申込書 1 枚目、2 枚目を必ずお送りください。
《物件の販売会社様ご記入欄》

株式会社バルテックネットワークス 御中
TEL：03-6279-0344 FAX：03-6279-0345

年月日

住所

【リース・ビジネスクレジット契約 審査申込書】

電話番号《お申込にあたってのご注意》(1) お申込者が法人の場合は、代表者個人が予定連帯保証人となります。
(2) 物件の使用目的が営業または業務用でない場合は、お申込みが出来ません。事業用途としてご契約に至った場合は消費者契約法の適用はありません。またこの場合、割賦販売法の支払い停止の抗弁権はありません。
(3) 代表者ご本人確認書類として、身分証明(運転免許証､外国人登録証等)の複写ご提出をお願いしております。
《申込》 甲等は、下記の「個人情報の取扱いに関する同意書」の各条項（以下、「本同意条項」という。
）に同意のうえ、【リース契約／ビジネスクレジット契約】（以下、「本契約」という。
）にかかる審査（①新規 ②変更）の申込を致します。
《お申込者様ご記入欄》カナ）
法個人人

商屋号号

事業
内容法人印カナ）印

種別【注記１】□リース□ビジネスクレジット物 件 名

型式（品番）

予定月額【注記２】
メーカー円

数量

物件金額

新査

年月日生
（才）

申

【注記１】該当する希望契約種別に✔印を付けて下さい。

込【注記２】料率等計算係数が不明な場合は、予定月額は空白で作成して内ください。 計算が可能な場合は、リースは“税別”、ビジネスクレジ

容ットなら物件金額税込合計から計算した月額を記載してください。
□ 本店登記住所と同じカナ）
事業所所在地ヶ月①

メールアドレス〒期間

審生 年 月 日

男・女

担当者名 （担当者携帯番号）《① 新規 申込物件内容》

規性 別

代 表 者 氏 名

販売会社商号

物件設置場所－□事業所所在地と同じ

住 所

代 金 合 計消費税合計□ その他（下記へ記入）
事業所名

電話番号
電話番－号
□

本店登記住所（法人の場合）－事業所所在地と同じ為下記の記載を省略します〒－Ｆ Ａ Ｘ 番 号《② 変更 既にご契約いただいている内容の変更等に伴う審査をお申込の場合》－□ 本店登記事務所は下記の通りですが事務所はありません

契約番号

物件名

変更を希望される理由

移転・組織変更・その他（②

債権残高【単位：円】

記入日付

変－

更契

電話番－号

－－

Ｆ Ａ Ｘ 番 号約－）

内
設

立年年

月

年商

年

月

月期万円

／取引銀行/ 支店カナ）
〒資

本

金容社
当員
座数
取人
無 ・ 有（引銀行支店）

住居区分

昨 年 の 年 収

個人情報の取扱いに関する同意書
個人情報の取扱いに関する規定は、以下のとおりです。

－

代 表 者 住 所代
表者
自宅電話番号

ご連絡欄万円－

自己所有 家族所有・ 賃貸 ・ 社宅他（万円

代
表者
携帯電話番号－

配 偶 者）
有・無－

居

住年

数

家族

構

成

□お申込の際は、本申込書 1 枚目、2 枚目を必ずお送りください。

－年カ月

第1 条【 信用情報機関への照会・使用・登録・開示・訂正・削除 】
１．株式会社バルテックネットワークス（以下、「乙」という。
）は、乙が加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。
）及び加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。
）に契約者又は申込者（以下、総称して「甲」という。
）及び連帯保証人又は予定連帯保証人(以下、総称して「連帯保証人」といい、甲と連帯保証人を総称して「甲等」という。
）の個人情報（法人貸付情報、破産宣告等の公的記録情報、電話帳記載の情報を含む。＜CIC 除く＞）が登録されている場合には、甲等の支払い能力・返済能力の調査のために、乙が利用することに同意します。
２．乙は、甲等に係る本申込及び本契約に基づく本人を特定するための情報及び法人貸付情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号（携帯電話番号含む。
）、勤務先、勤務先の電話番号、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、延滞等支払いに関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、）及び、取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等＜CIC 除く＞）を加盟先機関に提供します。
３．甲等の本契約に係る客観的な取引事実に基づく個人情報及び法人貸付情報が、加盟先機関に下表に定める期間登録されるものとします。

人（本人含む）

1枚目

VN2023.04.01

2枚目□お申込の際は、本申込書 1 枚目、2 枚目を必ずお送りください。
登録情報
本申込内容に基づく情報（本契約に係る申込みをした事実）
本契約に係る情報（本契約に係る客観的な取引事実）
本契約不履行に係る情報（債務の支払を延滞した事実）

登 録 期 間株式会社日本信用情報機構

株式会社シー・アイ・シー（CIC）

乙が信用情報機関に照会した日から6 ヶ月以内

乙が信用情報機関に照会した日から6 ヶ月間

本契約継続中及び契約終了後5 年以内

本契約期間中及び本契約終了後5 年以内

本契約継続中及び契約終了後5 年以内
ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から1 年以内

本契約期間中及び本契約終了日から5 年間

４．乙の本契約に基づく個人情報・客観的な取引事実が甲の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、甲の支払能力・返済能力の調査のために利用されることに同意します。
５． 加盟先機関及び提携先機関の名称及び連絡先は、以下のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
（加盟先機関） 名
称：株式会社日本信用情報機構 （貸金業法に基づく指定信用情報機関）
住所：〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10 番 14 号 住友不動産上野ビル5 号館
電話番号：0570-055-955
ホームページアドレス：https：//www.jicc.co.jp/※㈱日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
名
称：株式会社シー・アイ・シー (割賦販売法に基づく指定信用情報機関）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
住所：〒160-/375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト15 階
電話番号：0120-810-414
ホームページアドレス：https：//www.cic.co.jp/※㈱シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
（提携先機関）名
称：全国銀行個人信用情報センター 住所：〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1
電話番号：03-3214-5020
ホームページアドレス：https：//www.zenginkyo.or.jp/pcic/※全国銀行 個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。
第2 条【 個人情報の内容 】
１．甲等は、本契約（本申込を含む。以下同じ。
）を含む乙との取引の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報（以下、これらを総称して「本件個人情報」という。
）を乙が保護措置を講じた上で収集・使用することに同意します。
① 所定の申込書に甲等が記載した甲等の（ⅰ）氏名、生年月日、性別、住所、電話番号（携帯電話番号含む。
）、ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況、（ⅱ）法人名、屋号、本店所在地、電話番号、設立年月日、資本金、事業内容、年商、取引銀行、及び（ⅲ）代表者における（ⅰ）の情報。
② 本契約に関する契約情報（契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③ 本契約に関する取引情報（本契約に関する支払開始後の利用残高、月々の返済状況等（内訳を含む。
）、取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④ 本契約に関する甲等の支払能力を調査するため又は支払途上における支払能力を調査するための情報（甲の資産、負債、収入、支出、本契約以外に乙と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤ 本人確認のための情報（本契約に関して乙が必要と認めた場合、甲等の(ⅰ)運転免許証、パスポート、住民票の写しまたは外国人登録原票の記載事項証明書に記載された事項、(ⅱ)商業登記簿謄本、代表者における(ⅰ)の情報）
第3 条【 個人情報の使用 】
甲等は、乙が下記の目的のために第2 条各号の本件個人情報を使用することに同意します。
① 与信判断のため② 与信並びに与信後の権利の保存、管理、変更及び権利行使のため③ 与信後の権利に関する債権譲渡等の処分及び担保差入れその他の取引のため④ 甲等との取引及び交渉経過その他の事実に関する記録のため⑤ 本契約にかかる商品及びサービスのご案内のため⑥ 金融商品、サービスの提供・勧誘のため⑦ 乙内部における市場調査・開発・研究のため⑧ 特定の金融商品、サービスの購入に際しての資格の確認のため※なお、上記の乙の具体的な事業内容については、乙所定の方法（ホームページアドレス：https://www.smart-l.co.jp/）によりお知らせしております。
第4 条【 個人情報の提供・使用 】
１．甲等は、乙が下記の場合に第2 条各号に定める本件個人情報を保護措置を講じた上で提供し、当該提供先が使用することに同意します。
金融機関（その関連企業を含む。
）、特定目的会社、特別目的会社、信託会社（信託銀行を含む。
）、債権回収会社（以下これらを① 提供する第三者
総称して「※金融機関等」という。
） ※金融機関等の具体的な名称については、乙ホームページをご参照下さい。
乙の資金調達、流動化その他の目的のためになされる債権譲渡及び担保差し入れ、その他の与信後の権利に関する取引の場合の第三者の使用目的債権並びに権利の保全、管理、変更及び行使のため提供する本件個人情報第2 条各号に定める本件個人情報のうち必要な範囲② 提供する第三者
甲等が利用する販売店（役務提携事業者、リース会社等を含む。
）
本契約及び商品等に関する売買契約、役務提携契約による甲等に対するサービスの履行、紛議等の防止及び調査・解決のため並第三者の使用目的
びに本契約の精算のため提供する本件個人情報第2 条①②③に定める本件個人情報のうち必要な範囲③ 提供する第三者
リース会社（本契約が協調リースの場合に限る。
） ※ご利用リース会社は書面等にてお知らせします。

□お申込の際は、本申込書 1 枚目、2 枚目を必ずお送りください。

第三者の使用目的

与信及び与信後の管理のため提供する本件個人情報第2 条各号に定める本件個人情報のうち必要な範囲④ 提供する第三者
第三者の使用目的
提供する本件個人情報

乙の提携先 ※乙の提携先につきましては乙のホームページに記載しております。
売買契約等に基づくサービスの履行、権利の行使に関して利用するため
第2 条①②③に定める本件個人情報のうち必要な範囲
債権管理回収業者に関する特別措置法第2 条に定める債権回収会社 ※債権管理回収会社の商号・本店所在地・電話番号などは、法務省ホームページ上に記載されている債権管理回収業者の営業を許可した株式会社一覧を参照願います。
金融機関等から譲り受け又は委託を受けた債権の管理・回収を行うため、及び金融機関等から債権を譲り受けて管理・回収を行うに当たって事前に当該債権の評価・分析を行うため
第2 条各号に定める本件個人情報のうち必要な範囲⑤ 提供する第三者
第三者の使用目的提供する本件個人情報
第5 条【 共同使用 】
乙は、本件個人情報を、共同使用者との間で、以下のとおり共同使用します。
①共同使用者・乙のプライバシーポリシー等で公表される乙の連結子会社、関連会社・乙のプライバシーポリシー等で公表される提携先等②本件個人情報に関する管理責任部署
株式会社バルテックネットワークス 管理部
電話番号：03-6279-0343③共同使用される本件個人情報
甲等が乙に提供する本件個人情報すべて（ただし、信用情報機関から提供を受けた個人情報を除きます。
）④共同使用者の使用目的・共同使用者及び乙の与信判断のため・共同使用者の金融商品およびサービスのご案内のため
第6 条【 個人情報の開示・訂正・削除 】
１．甲等は、乙、第1 条で記載する信用情報機関及び第4 条で記載する提供先に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
① 乙に開示を求める場合には、第10 条記載の窓口にご連絡下さい。開示請求手続き（受付窓口、受付方法、必要な書類、手数料等）の詳細についてお答えします。また、開示請求手続きにつきましては、乙所定の方法によってもお知らせしております。
② 第1 条で記載する信用情報機関に開示を求める場合には、第1 条6 項に記載の信用情報機関に連絡して下さい。
③ 第4 条で記載する各提供先に対して開示を求める場合には、各提供先に連絡して下さい。
２．万一個人情報の内容が事実でないことが判明した場合には、乙は、速やかに訂正又は削除に応じるものとします。
第7 条【 センシティブ情報の取扱 】
乙は、(ⅰ)甲等が同意した場合、(ⅱ)法令等により必要とされる場合を除き、甲等のセンシティブ情報を取得、使用いたしません。
第8 条【 本同意条項に不同意の場合 】
乙は、甲等が本契約に必要な記載事項（契約書表面で甲等が記載すべき事項）の記載を希望しない場合及び本同意条項の内容の全部又は一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。但し、本同意条項第3 条⑥⑦⑧に同意しない場合でも、これを理由に乙が本契約をお断りすることはありません。
第9 条【 使用・提供中止の申出 】
本同意条項第3 条⑥⑦⑧による同意を得た範囲内で乙が当該情報を使用、提供している場合であっても、中止の申出があった場合は、それ以降の乙での使用、他社への提供を中止する措置をとります。
第 10 条【 個人情報の取り扱いに関する問合せ等の窓口 】
個人情報の開示・訂正・削除についての甲等の個人情報に関するお問い合せや使用・提供中止、その他のご意見の申出に関しましては、以下の乙までお問合せください。
株式会社バルテックネットワークス
電話番号：03-6279-0341〒160-0023 東京都新宿区西新宿 6-21-1 アイタウンプラザ B108 ホームページ：https://smart-l.co.jp/
第 11 条【 本契約が不成立の場合 】
本契約が不成立の場合であっても本申込をした事実は、第1 条及び第3 条に基づき、当該本契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間使用されますが、それ以外に使用されることはありません。
第 12 条【 条項の変更 】
本同意条項は法令に定める手続きにより、必要な範囲内で変更できるものとします。
私は、以上の各条項に同意のうえ、審査を申込み致します。

法人商号

法人印
注）代表者氏名は、直筆でご記入ください。

代表者氏名印

2枚目

VN2023.04.01