【本資料は以下論文の日本語解説です】
https://doi.org/10.1080/16501970600731420 CRASEED NEWS No. 4 2007.1.20

メンバーのお仕事紹介 四脳卒中患者の予後予測 ― 日常生活の自立度 ―脳卒中の患者さんは、手足の麻痺や嚥下障害、排泄障害、高次機能障害など多岐にわたる症状を示します。このため、特定の臓器にこだわらない包括的なリハ
ビリ医療が必要となります。脳卒中リハ
ビリ医療の大まかな流れは、個々の患者さんのもとの生活像を捉え、症状の回復に応じて段階的に訓練を進め、予後に見合った転帰先を設計することです。しかし、これまで、日常生活動作の何が自立できそうで、何が困難かについて具体的に予測し、転帰先の設計に役立てる手法はありませんでした。私たちのグループはこれについて研究し、その成果を論文発表しました（文献 1）。
日常生活自立度を計るもっとも有用 な 尺 度 は Functional IndependenceMeasure（FIM）です（表）。FIM は日常生活の運動関連 13 項目、認知関連 5 項目の能力について、最大介助（1 点）から完全自立（7 点）までの 7 段階で評価するものです。FIM はあくまで日常生活の自立度の指標であり、手足の麻痺などの重症度を計る尺度ではないことに注意してください。

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表ーブの傾斜が急な場合は FIM 合計点とその項目の自立度は強く関連し（例えばベッド移乗、便器移乗、上半身更衣）、逆に傾斜が緩い場合は FIM 合計点とその項目の自立度は関連が薄いこと（例えば排尿や排便管理、車椅子による移動）を示します。

何が簡単で、何が困難なのか？

どの時期に何を訓練すべきか？

脳卒中片麻痺の患者さんにとって、日常生活動作のうち簡単なもの、難しいものは比較的に一定しています。では、どのような日常生活動作が比較的に簡単で、 ど の 動 作 が 困 難 な の で し ょ う か？
図 2（ 文 献 1 よ り 改 変 引 用 ） に 示 す のは、脳卒中片麻痺患者の FIM 運動項目合計点と各項目（食事動作、整容動作、更衣動作など）の自立度の関係です。これは順序ロジスティック解析という手法を用いています。ぞれぞれのパネルの 横 軸 は FIM 運 動 項 目 合 計 点、 縦 軸 は自立度の確率です。それぞれのパネルの 1 番下のカーブは FIM の評価が 1（全介助）である確率、次のカーブが 2（最大介助）である確率、その次が 3（中等度介助）である確率…最上位のカーブより上が 7（完全自立）である確率を示します。FIM 合計点が上がると、1 番目のカーブより下の範囲の確率が下がり、次に 2 番目のカーブより下の範囲の確率が 下 が り、 次 に 3 番 目 の カ ー ブ よ り 下の範囲の確率が下がり、このように機能的自立度は次々と上昇していきます。
それぞれのパネルでは、カーブが左に偏っているほど、FIM 合計点が低くても自立度の高い簡単な日常生活動作（例えば食事動作や整容動作）、右に偏っているほど高い FIM 合計点を要する困難な動作（例えば下半身更衣）です。また、カ

日常生活自立度を計る尺度����

い患者さんほど、最終的に高いレベルの予後が見込まれます。大脳レベルの出血や梗塞の場合、身体的能力の回復はたいていこのパターンに従います。しかし、くも膜下出血、脳幹、小脳領域の病変や高次脳機能障害は必ずしもこのパターンに当てはまらないので注意が必要です。

�Functional Independence Measure (FIM)��

脳卒中患者の回復パターン

脳卒中の患者さんは比較的に一定の回復パターンを示します。その典型的な症 � �例を図 1 に示します。発症後数週から 2カ月を過ぎる頃までは、とりわけ大きな回復が見込まれます。その後、回復のス�ピードは次第に遅くなっていきます。そ �� ��の様子は高校数学で習った「対数曲線」 �� �に近似します（文献 2）。あくまで一般論ですが、発症後半年を過ぎるころからは、あまり大きな回復は期待できなくなります。概して最初の回復のスピードが大き
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図1（2）

脳卒中（大脳）典型例の FIM の推移

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図 2 FIM 運動項目合計点と各項目の自立度
横軸 = FIM 運動項目合計点 , 縦軸 = 確率

では、この図を現場の脳卒中リハビリに如何に役立てるのでしょうか？ まずは、図 1 に示されるように、発症 1 〜 2カ月程度の FIM 得点の推移から滑らかな曲線を描いてください。これだけで FIM得点上での予後予測は十分に可能です。
そこで図 2 を参照し、各項目の自立度とFIM 運動項目合計点を見てください（註：移動項目は少数を除き車椅子）。FIM 得点と各項目の自立度から、いつごろどんな訓練を行なうべきか、大まかなスケジュールが立てられます。
食事動作、整容動作は FIM 運動項目合計点が低くても、かなり高い自立度が見込まれます。事実、ほとんどの患者さんで最初に回復するのは食事動作です。生物にとって、栄養摂取はもっとも基本的なことであることを反映しているものと思われます。その次に回復するのは整容動作です。ネズミなどの動物などでも、前肢で顔面を拭うなどの動作が見られることにヒントがあるのかもしれません。
また、排泄に関する括約筋のコントロー
ルも比較的に早く回復します。
それらに引き続いて回復するのは上半身の更衣動作、トイレや車椅子とベッド間の移乗動作です。これらの自立度は全般的な回復の様子をよく反映しますので、回復段階のよい指標となります。トイレ動作や下半身の更衣はこれらに比べるとやや難しい動作です。下半身更衣で興味深いことには、FIM 運動項目合計点 50 点を超えると急に自立してくることです。
清拭動作、浴槽移乗はかなり回復しても完全に自立することは困難な生活動作です。またこのデータには示していませんが、階段昇降は最も困難な日常生活動作です。
このように日常生活の自立度に関する回復の様子は比較的に一定しています。
これらの図を用いると、大まかな訓練のスケジュールを立てて、発症後半年程度でどのような生活が可能であるかを予測することができます。脳卒中患者の回復のパターンと、日常生活動作の難易度を併せて考えると、回復期の早い段階から、患者さんの同居家族や家屋状況にあわせた転帰先の設計が可能となります。
（小山哲男）

参考文献
1. Koyama T, Matsumoto K, Okuno T, Domen
K : Relationships between independence levelof single motor-FIM items and FIM-motorscores in patients with hemiplegia after stroke:
an ordinal logistic modelling study. Journal of
Rehabilitation Medicine 2006; 38: 280-286.
2. Koyama T, Matsumoto K, Okuno T, Domen
K : A new method for predicting functional
recovery of stroke patients with hemiplegia:
logarithmic modelling. Clinical Rehabilitation
2005; 19: 779-789.