わたしの兄弟である

この最も小さい者の一人にしたのは、わたしにしてくれたことなのである
聖書 マタイによる福音書

25 章 40 節

【 病 院 運 営 理 念 】
１．キリスト教精神に基づいて患者・家族・地域の方々のために全人医療を行う。
２．法人内施設と協働し、保健・医療・福祉の一体的連携をめざす。
３．「来てよかった病院｣ と言われるように、医の心をもって患者中心の全人医療を実践する。

１

【入院のご案内】
さんは

月

日

曜日

病棟にご入院していただくことになりました。病状等の変化により、病室・病棟を変更する可能性がありますので、ご理解とご協力をお願いいたします。

【予約入院の当日】
入院受付 について
午前・午後

時

分

入院窓口へお越しください。

・窓口で必要書類を確認させて頂き、担当者が入院病棟又は各外来まで、ご案内いたします。
・入院時、ご本人確認のためのリストバンドをつけさせていただきます。

【入院の準備】
ご用意していただくもの
１．入院手続きについて
・健康保険被保険者証（以下、健康保険証という）、その他医療関係書類（医療受給者証など）、介護保険被保険者証、マイナンバーカード（お持ちの方）
・診察券
・入院誓約書（予約入院の方）及び入退院履歴書＊入院手続きについてのお願い①入院手続きは、入院日に入院窓口でお済ませください。（原則 3 日以内）
入院窓口の受付時間 月～金曜日

8：30～17：00 土曜日

8：30～12：30②連帯保証人の方は、独立した生計を営む方にお願いします。
上記連帯保証人がお願いできない場合は、入院保証金５万円をお預りいたします。
但し、自費または第三者行為（自動車事故など）の場合は、入院保証金１０万円となります。
ご不明な点がございましたら、入院窓口へお問合せください。
２．入院時持参薬の確認について
・入院日に、現在服用しているお薬をお持ちください。その際、「お薬手帳」や「お薬の説明書」など、服用中のお薬の内容が分かるものがありましたら、一緒にお持ちください。
お持ちいただいたお薬は、入院後に当院薬剤師が確認いたします。
何かご不明な点がありましたら、薬剤科までお問い合わせください。
※現在服用していないお薬は、お持ちにならないようお願いいたします。

２３．入院生活 について
・入院中、他の医療機関へ受診する予定がある方は、必ず事前にご相談ください。尚、事前のご相談な
く他院を受診された場合は、自費にて請求する場合がございます。
・持ち物は、肌着、洗面用具、室内用履き物、テレビ用イヤホン等、必要最小限にしてください。
※室内用履き物は、普段支障なく歩ける方でも、入院による筋力の低下や環境の変化から、転倒することがあります。お履物にスリッパは危険ですので、かかとが低く脱げにくい靴をお勧めします。
・ご希望の方には、病衣をお貸ししております。
・各科外来で説明のあった物品をお持ちください。
尚、危険物（ライター、ハサミ、包丁など）は病院内での事故防止のため、持ち込みが出来ません。

【入院中】
入院生活全般・入院時にベッドネーム・お部屋ネーム等のお名前を表示することの意向をお聞きしております。
表示、ご面会を希望されない患者さんは、入院時にお申し出ください。
・お電話でのお問合せには、お答えいたしかねますのでご承知おきください。
・医療安全上、処置や検査の時、本人確認のためフルネームで名乗っていただくことがあります。
＊ご入院中に健康保険証の更新や変更等がございましたら、入院窓口へ新たな保険証をご提示ください。
１．一日の流れについて
・起床時間は 6 時、消灯時間は 21 時となります。他の患者さんのご迷惑にならないよう、療養生活にご協力ください。
・テレビをご覧になる場合は、日中でも、大部屋ではイヤホンをご使用ください 。
・その他療養生活について、いつでも病棟看護師にご質問ください。
２．食事について・食事は、次の時間に配膳されます。

朝食：8 時頃

昼食：12 時頃

夕食：18 時頃・食物に関するアレルギー等ございましたら、担当看護師にお申し出ください。
尚、当院で青魚のアレルギー対応を行う場合は、鯵・鯖・秋刀魚・鰯・鰤（幼魚からの別名称を含む）
を対象としています。
・健康保険法に基づいて入院中の食事には費用がかかります。
・入院中の食事について相談がある場合は、管理栄養士が対応しますので、病棟スタッフへお声掛けください。
３．入浴について・入浴時間等は、スタッフステーションでご確認ください。
・入浴等、給湯をご使用の際は、お湯の温度・やけどにご注意ください。
＊尚、治療上、入浴を制限させていただく場合があります。
３４．外出、外泊について・外出及び外泊は、主治医の許可が必要です。
・許可を受けられた場合、注意事項をお守りください。
・お出かけの前、お帰りになった時は、必ず病棟職員にお知らせください。
・外出の際の帰院時間は、最長で 20 時までとさせていただきます。
・病院玄関は防犯のため、20 時～翌朝８時０0 分迄は施錠管理しています。
５．貴重品について
・貴重品や金銭等は、必ず備え付けの金庫をご利用下さい。
・金庫には、必ず鍵（カード）をかけるようにお願いいたします。
・ベッド、お部屋から離れる際は、鍵（カード）を必ず身に付けるようにしてください。
・万一、金品の紛失、盗難があった場合には、ただちに職員にお知らせください。
・退院の際は、鍵（カード）は金庫の差し込み口へ戻し、お忘れ物が無いよう注意してお帰りください。
・義歯、眼鏡、補聴器などは、常にそばに置いて個人で管理をお願いいたします。
・盗難防止のため入院生活に直接関係ない物、現金・貴重品の持ち込みは最小限にお願いいたします。
※院内での紛失・盗難・破損などについては、当院では一切の責任を負いかねます。
６．飲酒、喫煙について
・ご入院中は、飲酒、喫煙はできません。
・タバコはガンをはじめ多くの病気を引き起こす原因であり、吸う方だけでなく副流煙により周囲の方にも害を与えます。
・当院では 2010 年 4 月より、「神奈川県公共的施設における受動喫煙防止条例」制定にともない病院敷地内を全面禁煙しています。 皆様のご理解とご協力をお願いいたします 。
７．非常災害について
・万一の地震や火災などの災害が発生した場合は、職員の誘導に従い、落ち着いて避難してください 。
・火災予防にご協力をお願いいたします。
８．携帯電話・スマートフォンの取扱いについて
・携帯電話・スマートフォンは、マナーモードに設定し、決められた場所でご使用ください。
通話可能エリアは、各病棟の【精密医療機器を使用していない個室】、【談話コーナー】、【公衆電話コーナー】となっております。大部屋での通話はご遠慮ください。
・病院職員（医師・管理職者）は、医療機器への影響のないＰＨＳを使用しています。
※ベッド上で携帯・スマートフォン等のメール、パソコンをご使用になる場合は、周りの方のご迷惑にならないようにお願いいたします。操作方法等の説明は致しかねますのでご了承ください。
９．写真撮影などの禁止について
・患者さんおよび患者さんご家族、職員などの個人情報を保護する観点から、院内での撮影、録画、録音、インターネット上への投稿は禁止といたします。
皆様に快適な療養環境でお過ごしいただくため、ご理解の程、よろしくお願いいたします。
４

１０．ご面会について
・面会時間は原則として、以下となります。
【 平日：１５時 ～ ２０時 】【 土曜・休日：１３時 ～ ２０時 】

・患者さんの治療と安静を保つため、必ず面会時間をお守りください。
また病室内では静かにお話ください。
・正面玄関にて面会カードに必要事項を記載し、ネームフォルダに入れて着用願います。
お帰りの際はネームフォルダを玄関の返却箱に入れてください。
・患者さんの病状によっては、面会をお断りさせていただく場合がございますので、病棟スタッフステーションでお尋ねください。
・６才以下のお子様は病気への抵抗力が弱いため、病室内での面会はご遠慮ください。
・特別な事情がない限り、飲食物は病室に持ち込まないようご協力ください。

【感染症検査について】
当院では感染予防の観点から、入院・手術および器具類を使う検査（内視鏡検査等）を受けられる患者さんには、基本検査の一部として感染症血液検査を実施しております。
あらかじめご了承ください。
《検査内容》 B 型・C 型肝炎検査

梅毒検査 HIV 検査【入院費用】
１．入院費用全般について
・入院中の医療費は入院月の翌月１０日頃に請求書を発行いたします。
・退院の際は、退院当日に請求書を発行いたします。
・お支払いは、会計窓口にてお支払いください。
平日１７時まで受付いたします。尚、時間外のお支払いをご希望される方は、事前にご相談ください。
・カードでのお支払は、平日は 16 時 30 分、土曜日は 16 時まで窓口で受け付けております。
（休日はご利用できません）※利用できるカードはクレジットカード及びデビットカードです。
クレジットカード VISA・JACCS・ｱﾒﾘｶﾝｴｸｽﾌﾟﾚｽ・ﾏｽﾀｰｶｰﾄﾞ・ﾆｺｽ・DC・JCB・ﾀﾞｲﾅｰｽ
デビットカード

ゆうちょ銀行や他の金融機関でデビット機能が使えるもの

・高額療養制度については入院窓口にお尋ねください。
詳細については（４．限度額適用認定証について）をご参照ください
・医療費等で困ったことがありましたら、入院窓口にご相談ください。
２．労災保険または、自賠責保険をご利用中の患者さんについて
・ご入院中に私傷病に対して特別食（治療食）を提供した場合、健康保険の給付外となりますので、特別食提供料として一食 76 円を別途ご負担いただきますことを、ご了承ください。

５

３．ＤＰＣ／ＰＤＰＳ について・衣笠病院は厚生労働省の認定を受けたＤＰＣ／ＰＤＰＳ対象病院です。
ＤＰＣ／ＰＤＰＳでは、厚生労働省が定めた診断群分類点数によって一日当たりの医療費請求金額が決まります。ただし、手術に関わる費用・内視鏡・リハビリテーション・各種指導・退院時に持ち帰る分の処方薬剤等に関しては、出来高計算での請求となります。
＊用語解説

ＤＰＣ・・・診断群分類、ＰＤＰＳ・・・１日当たり定額報酬算定制度＊ＤＰＣについてのお問い合わせは医事課「入院窓口」にて承ります。
４．限度額適用認定証について
・健康保険による医療費については、限度額適用認定証（または限度額適用・標準負担額減額認定証）
をご提示頂ければ、医療費は限度額を超えてのお支払いがなくなります。
＊ただし、食事代・室料差額・テレビ利用料等の実費負担は別料金となります。
入院時の年齢が７０歳未満の場合の限度額
・住民税非課税世帯

35,400 円

・～年収約 370 の方

57,600 円

・年収約 370～約 770 万円の方

80,100 円 +(医療費-237,000 円)×1％

・年収約 770～約 1,160 万円の方

167,400 円 +(医療費-558,000 円)×1％

・年収約 1,160 万円以上の方

252,600 円 +(医療費-842,000 円)×1％

入院時の年齢が７０歳以上の場合の限度額
・低所得（Ⅰ）

15,000 円

・住民性非課税（Ⅱ）

24,600 円

・一般

57,600 円

・現役並所得者（Ⅰ）

80,100 円 +(医療費-267,000 円)×1％

・現役並所得者（Ⅱ）

167,400 円 +(医療費-558,000 円)×1％

・現役並所得者（Ⅲ）

252,600 円 +(医療費-842,000 円)×1％

ご不明な点は入院窓口へご相談ください。
５．実費負担について
下記サ－ビス使用料については利用内容に応じて実費負担をお願いいたします。（金額は税込）・保険外併用療養費 特別療養環境（室料差額）（１日つき）（利用される個室によって料金が異なります。）
・テレビ・セーフティボックス（金庫）利用料（入院中 1 日につき３３０円（税込））
・洗濯機（1 回 150 円）、乾燥機（40 分 100 円）
・診断書・証明書等の文書料【1 通につき】 （診断書等の種類によって料金が異なります。
）
・その他厚生労働省が定める掲示事項により実費徴収が認められている事項（入院窓口及び各病棟に事項と料金一覧が掲示されています。）
６【その他】
１．チャプレン（病院牧師）の役割と礼拝について
・チャプレンは皆様の「こころの声」を聴く専門職として病室をお訪ねしたり、おそばにいさせていた
だいたり、礼拝等の催しを行うなどしています。チャプレンが宗教の勧めをすることはありません。
心配なことやうれしいこと等なんでもお話しいただければと思います。また訪室を望まれない時はその旨スタッフにお伝えください。
・礼拝は月～土曜（休日除く）の 8 時 30 分～8 時 45 分まで、院内チャペル（本館２階）にて行われています。また、毎月第一金曜日 17 時～17 時 30 分には「夕べの礼拝」があります。出席される場合は、スタッフにお申し伝えください 。
２．ボランティアについて
・当院には、手続きを経て登録したボランティアが活動しております。皆様の受診・療養生活ご支援、
お茶サービスなどを行っております。また、随時募集もしております。お気軽にお声かけください。
３．医療福祉相談室のご利用について
・1２ページの【医療福祉相談室のご案内】をご覧ください。
４．セカンドオピニオンについて・セカンドオピニオンは、患者さんが医療に主体的に参加し、治療に取り組むための手段です。
今後も衣笠病院で治療を継続することを前提に、患者さんが当院以外の医師の意見を求められるよう、当院での診療上のデータを提供いたします。ご希望の方は、「患者相談窓口」にご相談ください。
５．個人情報の取り扱いについて
・当院では個人情報保護方針に則って、患者さんおよび利用者さんへの安全で適切な医療を提供する
ために、必要な範囲で個人情報を収得し、個人情報利用目的にしたがって取り扱っております。
また、個人情報の開示につきましては、患者さんおよび利用者さんからのご要望に応じ、遅滞なく内容を確認し、当院の開示規定手順に従った対応をいたします。併せて訂正や利用停止を求められた場
合も、調査を行い適切に対応いたします。
個人情報の取り扱いに関しては、個人情報保護に関する法令、ガイドライン、その他の規範を遵守し、継続的な改善が図られるように取り組んでまいります。詳しくは、院内掲示、病院ホームページをご覧いただき、ご不明な点などがございましたら、「患者相談窓口」にご相談ください。
６．駐車場のご利用について
・外来受診、面会等以外の駐車はお断りしております。入院中の駐車はご遠慮ください。
・ご家族や面会の方はお帰りの際、医事課窓口または夜間受付で割引処理をいたします。
＊駐車場での事故、盗難については責任を負いかねますので、ご了承ください。

７７．その他について
・当院では、実習生を受入れております。入院中に指導者と共に実習生が、患者さんを担当させていただくことがありますので、ご理解とご協力をお願いいたします。
・患者さん並びにご家族の方々からのお礼のお品等は、辞退させていただいております。
ご了承ください。病院への献金は、お受けしております。
・当院では患者さんの安全を守り、診療が円滑に行われるために、病院職員や他の患者さんに対して、
以下のような行為を認めた場合には、外来、入院を問わず、以降の診療をお断りする場合や、必要に応じて所轄警察に届ける場合があります。
１）他の患者さんや職員にセクシャルハラスメントや暴力行為（殴る・蹴るなど）があった場合、もしくはその恐れが強い場合
２）暴言、大声または脅迫的な言動（誹謗・威嚇・中傷など含む）により、他の患者さんに迷惑を及ぼし、あるいは職員の業務を妨げた場合
３）解決しがたい要求を繰り返し行い、病院業務を妨げた場合
４）建物設備などを故意に破損した場合（器物破損）
５）受診に必要のない危険な物品を院内に持ち込んだ場合
６）その他職員や周りの患者さんに対する迷惑行為（無視など）
安全な医療及び療養環境提供のため、ご理解とご協力をよろしくお願い申し上げます。
※その他ご不明な点やお困りの際は、本館１階 「患者相談窓口」にご相談ください。
９ページの【患者相談窓口のご案内】をご覧ください。
（個人情報・セカンドオピニオンもご相談ください）８

「患者相談窓口」のご案内
当院では、患者さんとご家族の皆様からのご意見やご相談をお伺いし、その内容に迅速に対応するために「患者相談窓口」を設置しております。ご心配なこと、お困りのこと、お気づきのことがございましたらお気軽にお立ち寄りください。
皆様に安心して診療を受けていただけるように、お手伝いさせていただきます。
窓口では担当者が対応させていただきますが、場合により他の専門担当者が対応させていただきます。
場

所：

本館１階

相談・支援センター

受

付：

月～金曜日

８時３０分～１７時００分

土 曜 日

８時３０分～１２時３０分

非常口
東館
ＥＶ

皮膚科

非
常
口 授
乳
室

小児科

整形外科

外科

WC

検査科
多目的診察室

耳鼻咽喉科

診療情報
管理室
本館
ＥＶ

眼科
相談・支援
センター
売店
泌尿器科

自
相談室
動
販
売
機

特診室２

特診室１

東館
ＥＶ

WC

衣笠病院ケアセンター

９

医事課

会計

自
販
機

総合受付

WC

薬局
FAX
コーナー

栄養相談室

非
常
口

放射線科

衣笠
ろうけん
玄関

電
話
コ
ー
ナ
ー

内科
再診受付機

正面玄関

地域包括ケア病棟へ入院される患者さんへ●地域包括ケア病棟とは「地域包括ケア病棟」とは、在宅で療養を行っている患者さんの軽症急性期の受け入れ、急性期病院で入院治療後の病状が安定した患者さんに対してリハビリや退院支援のための受け入れなど、効率的かつ密度の高い医療を提供する為に、厳しい施設基準をクリアし、国から許可を受けた「在宅・生活復帰支援の為の病棟」です。

●対象患者について
急性期の治療が終了した患者さんが対象となり、在宅・生活復帰等へ向けて経過観察やリハビリ・在宅・生活復帰支援等が必要な方が対象となります。
具体的には、①在宅で療養を行っていて、入院が必要になった方②もう少し入院による治療や経過観察が必要になる方③在宅・生活復帰へ向けて積極的なリハビリが必要な方④在宅への療養準備が必要な方
ただし、該当病棟に入院後、最長６０日以内での退院が原則となります。
上記のような患者さんの為に、当院では「地域包括ケア病棟」をご用意し、安心して療養していただけるよう努めます。
なお、「地域包括ケア病棟」へ転棟して頂く場合、主治医が判断した上で患者さん・ご家族にご提案させて頂きます。ご了解を頂いた患者さんは地域包括ケア病棟へ移動し療養を継続していたただきます。

●地域包括ケア病棟に入院すると在宅復帰をスムーズに行うために、「在宅・生活復帰支援計画」に基づいて、主治医、看護師、薬剤師、管理栄養士、リハビリスタッフ、在宅支援担当者等が協力して、効率的かつ積極的に患者さんのリハビ
リや在宅・生活復帰支援（相談・準備等）を行っていきます。
注）入院治療費の計算方法が一般病棟での入院と異なります。

１０

回復期リハビリテーション病棟へ入院される患者さんへ●回復期リハビリテーション病棟とは脳血管疾患や大腿骨頚部骨折などにより、身体機能の低下や日常生活を送ることが困難になった患者さんを対象に、集中的にリハビリテーションを行い、日常生活の改善、在宅復帰と寝たきりの防止を目的とした専門病棟です。入院生活とリハビリテーションを一体にして、より自立した日常生活活動の支援を行い、退院後の家庭生活の自立を目指します。

●対象患者について
回復期リハビリテーション病棟は病気の種類によって入院可能な期間が定められています。脳出血や脳梗塞などの脳血管疾患や、脊髄損傷、大腿骨などの下肢の骨折、外科手術や肺炎等治療時の安静により生じた廃用症候群（筋力低下・関節拘縮・他）など利用できる方の要件や入院期間は、以下のように定められています。
傷病名

入院期間

脳血管疾患、脊髄損傷などの発症または手術後、義肢装着訓練を要する状態

１５０日(高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害、重度の脊髄損傷及び頭部外傷を含む多部位外傷)(１８０日)

大腿骨、骨盤脊椎、股関節、膝関節の骨折または手術後、二肢以上の多発骨折または手術後

９０日

外科手術または肺炎などの治療時に安静にしていて生じた廃用症候群があり、手術後または発症後
大腿骨、骨盤、脊髄、股関節、膝関節の神経、筋、靱帯損傷後股関節又は、膝関節の置換術後の状態
急性心筋梗塞、狭心症発作、その他急性発症した心大血管疾患又は手術後の状態

９０日

６０日
９０日

●チームで行うリハビリテーション
医師・看護師・介護職員・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・管理栄養士・薬剤師・医療ソーシャ
ルワーカーなどがチームで取り組みます。リハビリテーションで伸ばした能力や介助方法などを、看護師や介護職員と情報共有することによって、病棟での日常生活においても出来るだけご本人の能力を引き出し、リハビリテーションの効果をより高めることができます。

１１

医 療 福 祉 相 談 室 の ご 案 内

衣笠病院には医療福祉相談室があります。
どなたでもご利用でき、各種パンフレット類がございます。
※当院は無料低額診療事業施設です。
〇「無料低額診療事業」とは、社会福祉法に定める「生計困難者のために無料または低額な料金で診療を行う事業」です。
〇経済的事情により診療費の支払いが困難な方を対象としています。
〇診療費の減免は当院の規程に基づいて行いますので「医療福祉相談室」へご相談ください。
【こんな時にご利用ください】☆退院後の生活についての不安がある。
☆ベッドやポータブルトイレなどの介護用品が欲しい。
☆訪問看護や往診を受けたい。
☆介護保険の申請や利用をしたい。
☆お年寄りが利用できる施設や専門病院について知りたい。
☆通院が困難で、移送のサービスを利用したい。
☆高額療養費制度や生活保護について知りたい。
☆ホスピスを利用したい。
☆身体障害者手帳・療養手帳・特定疾患について知りたい。
☆障害者地域作業所やデイケアに通いたい。
【医療福祉相談室】
窓口担当

医療ソーシャルワーカー

受付時間

平

日

８時３０分～１７時００分

土曜日 ８時３０分～１２時３０分※日曜、祝日はお休みです。
（年末年始は、１２月２９日～１月３日）
連 絡 先

病院代表

046-852-1182（内線 163 または 164）

ホームページ http://www.kinugasa.or.jp
相談・支援センター
医療福祉相談室

ＥＶ
⑤

入院窓口
会計

入
院
総合受付

カウンター

正面玄関

１２

アンケートのお願い
当院では「来てよかった病院」と言われるように、患者さんにご満足いただける医療をめざしサービスの改善に取り組んでおります。皆様から率直なご意見を頂き、病院の運営に反映させたいと思いますので、ご協力をお願いいたします。
（ご家族や付き添いの方が記入されても構いません）
ご回答は、紙面回答か下記 QR コードからの Web 回答か、ご都合のよい方法でお願いいいたします。
●患者さんの性別、年齢、入院されている病棟名を〇で囲んでください。
性 別
男性
女性
回答しない
年 齢
20 歳未満 20～39 歳 40 歳～59 歳 60 歳～79 歳 80 歳以上
病棟名
本館４階
本館５階
東館４階
東館５階
緩和ケア（ホスピス）●当院を選ばれた理由で、もっとも当てはまる項目番号を選んで〇で囲んでください。（複数可）
１．医療施設や設備が良いから

５．すぐ入院できるから

９．家や通勤先などから近いから

２．良い医師がいるから

6．他の医療機関からの紹介

１０．交通の便が良いから

３．職員の対応が良いから

７．救急車による搬送

１１．その他（

４．評判が良いから

８．家族や知人のすすめで●次の各項目について、当院の満足度を５点満点

）

どちらとも
非常に満足

満

足

で評価し、該当の数字を○で囲んでください。

やや不満

不

満

わからない

いえない

医師による診療・治療内容

5

4

3

2

1

0

医師との対話

5

4

3

2

1

0

看護師の対応

5

4

3

2

1

0

ケアスタッフ（看護補助者）の対応

5

4

3

2

1

0

事務職員の対応

5

4

3

2

1

0

職員の

薬剤師の対応

5

4

3

2

1

0

対応

管理栄養士の対応

5

4

3

2

1

0

リハビリテーションスタッフの対応

5

4

3

2

1

0

レントゲン、検査スタッフの対応

5

4

3

2

1

0

医療福祉相談員の対応

5

4

3

2

1

0

清掃職員の対応

5

4

3

2

1

0

その他スタッフの対応

5

4

3

2

1

0

痛みや症状をやわらげる対応

5

4

3

2

1

0

治療

精神的なケア

5

4

3

2

1

0

ケア

プライバシーの保護の対応

5

4

3

2

1

0

食事の内容

5

4

3

2

1

0

院内

病室・浴室・トイレなど

5

4

3

2

1

0

施設面

院内の清掃状態

5

4

3

2

1

0

どちらとも

あまり思わ

全く思わな

とても思う

思う
いえない

ない

い

3

2

1

総合

衣笠病院を親しい方にもすすめようと思いますか？

5

4●ご意見やご希望などありましたら、裏面に自由にご記入ください●ご記入後は、各病棟、正面玄関、入院窓口に設置しているご意見箱に投函してください。
ご協力ありがとうございました。

衣笠病院

自由記載欄□スキャン済み

提出先：入院窓口

入院誓約書
衣笠病院 病院長殿

年月日

衣笠病院へ入院するにあたり下記の事項を必ず守り、決して貴院に迷惑をかけない事を連帯保証人と連署を持って約束致します。万一これに違反した際は、退院を命じられても異議は申しません。
記
１．診療に関する患者負担の費用については貴院からの指示の通りに遅滞なく支払います。
万一遅れる場合は連帯保証人が支払いの責任を負います（極度額は 300 万円とする）
２．退院の指示に従い指定された期日までに退院致します。退院先に問題があり退院が困難な場合は、連帯保証人が本人を引き取ります。
３．患者憲章に則り積極的に治療に協力し、病院の諸規則に従います。
４．実費負担（室料差額・テレビ使用料等入院案内に記載）の支払いについて同意します。
以上
フ リ

ガ ナ

患者氏名
生年月日

印
大正

昭和 平成 令和

年

男 ・ 女
月

日生

才

現住所
自宅電話番号

フ

リ

ガ

（

）

携帯番号

ナ

連帯保証人
生年月日

印
昭和 平成

年

男 ・ 女
月

日生

才

現住所
電話番号

（

）

＊連帯保証人は独立した生計を営む方、又は勤務先の責任者の方でなるべく横須賀市内居住の方にお願いします。
（今回の入院に関する連帯保証人の極度額は３００万円と定める）
当院では病衣使用料（一日当たり 100 円の自費負担）を無料で提供させて頂く制度がございます（病衣の交換は季節により週２～３回となります）

病衣（ねまき）使用料減免申請を □する□しない
総合病院 衣笠病院

入退院履歴書

過去３ヶ月以内に病院あるいは診療所に入院していましたか
①はい

②いいえ

①はいと答えた方のみ記入してください
入院日時

年

月

日

退院日時

年

月

日

３ヶ月以内に入院しておられた医療機関名及び傷病名
傷病名

.

医療機関名

.

退院証明書を持参されている方はご提出下さい
患者様はご自分の過去３ヶ月の入院歴を医療機関に申告することが義務づけられました。
正確な入院履歴を申告されなかったことにより、医療機関に損失（入院特定療養費分）が発生した場合には、さかのぼって患者様から徴収させていただくことになりますので、十分にご留意ください

入院中、他の医療機関を受診する際は必ず事前にご相談下さい。
（ご家族のみで相談する場合も同様にご相談ください）

入院窓口のご案内
受付時間

月～金曜日

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８時３０分～１７時００分

土曜日：

８時３０分～１２時３０分

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お持ちくださいおくすり手帳入院の際、お薬手帳・お薬の説明書をお持ちください。
医師・薬剤師に自分の病歴や飲んでいるお薬の情報を正確に伝えることが出来ます。

衣笠病院は、戦後の荒廃の中で、いち早く横須賀を中心とした三浦半島に、キリストの愛による医療奉仕を行うため、設立されました。
この設立の精神に基づいて、私達は開院以来、一貫して地域の人々に仕える総合的医療福祉に取り組んでまいりました。
体の治療だけでなく、家族や社会の中で受ける不安や、心や魂の痛みも解決に導いて、患者さんやご家族の方々に、より豊かな人生を歩んでいただけるよう、今後もその使命を果たしてまいります。

ISO9001
登録範囲
衣笠ホスピスの緩和ケア機能

衣笠病院入院案内
2023.8 ver.１.0