Organization for C linical R ehabilitation with A dvanced S cience and E ffective ED ucation

特定非営利活動法人リハビリテーション医療推進機構 CRASEEDISSN 1881-1507

No. 35
発行：NPO法人 リハビリテーション医療推進機構 CRASEED／年3回発行／第35号（2017年6月8日発行）〒560-0054大阪府豊中市桜の町3-11-1

関西リハビリテーション病院内

TEL：06-6857-9640

http : //craseed.org

道免和久教授が伝授する「脳卒中リハビリテーションの達人になるために」セミナー報告

脳卒中リハビリテーションを極める！

6時間にわたる道免教授の独演
臨床現場で役立つ内容にフォーカスの9項目。それぞれ写真や動画を使った興味深い内容で、聴講者の関心を集めていました。
そもそも脳卒中は、平成27年の統計では脳卒中患者のリハビリテーションについて年間約11.2万人が脳血管疾患で死亡してい考えるセミナーが平成29年2月11日（土）のます。悪性新生物（がん）、心疾患、肺炎に次10時から16時まで、ホテルマイステイズ新いでわが国の死因第4位となっています。し大阪コンファレンスセンターで開催されました。

かし高齢化の影響などもあり、年間約30万

講師は兵庫医科大学リハビリテーション医人が新たに脳卒中となり、脳卒中患者数は学主任教授 兼 NPO法人CRASEED代表

300万人を超えると推定されます。また、介である道免和久先生。数々の著書で知られ、護保険制度で認定された要介護者のうち約FIMの翻訳と日本への導入、SIASの開発、リ24％が脳卒中で、寝たきり患者さんの約4

ハビリテーション医学の基本構築などに尽割が脳卒中後遺症によるとされています。

力したほか、ガイドラインを臨床の最低線と以上より、リハビリテーション医学に関わした最新の実践経験に基づいた発信をし続る上で脳卒中を避けて通ることはできません。

けています。そんな道免教授が直々に講演

また急性期、回復期、維持期において、よりするということで、医師や療法士など150名

よいリハビリをすることで、今後のADL改善以上が参加しました。と社会復帰にそのままつながる幅広い分野

道免教授による独演で、6時間にわたってであると考えられます。

脳卒中やリハビリテーションについてお話さリハビリテーションのチーム医療は、リハれました。内容は、①「脳卒中リハビリテービリテーション科医による機能評価、目標設ションの考え方」、②「ほんとうの脳卒中片麻定、疾病管理、リスク管理、リハビリテーショ

痺の診方」、③「ほんとうの脳卒中機能評価」、

ン治療計画などに取り組みます。さらにはリ④「ほんとうの脳卒中ADL評価 」、⑤「ほんハビリテーション処方に基づき、理学療法士

とうの脳卒中予後予測の役立て方」、⑥「リや作業療法士、言語聴覚士、リハビリ病棟看ハビリ診療報酬制度の再考」、⑦「当事者の護師、医療ソーシャルワーカー、義肢装具士

心の問題を考える」、⑧「脳科学とニューロリなどがそれぞれの専門性を発揮し、できるだハビリテーション」、⑨「臨床的事項の補足」

け速やかに患者さんの能力を最大限引き出デモを交えるなどしてわかりやすく解説すべく効率的に行われます。今回のセミナーはこうした現状を踏まえつつ、包括的なテーマから専門性の高い詳細なテーマまで含んだ“脳卒中の講義”と言える内容でした。
また、「ニューロリハビリテーションとはニューロサイエンスとその関連の研究によって明らかになった脳の理論等の知見をリハビリテーション医療に応用した概念、評価方法、治療法などである」、「 運動の学習、汎化、過学習」、「CI療法とは、Transfer Packageという学習によって機能が改善した麻痺手を主体的に日常生活（ADL）で使うように行動を変える戦略で、CI療法で得た機能の改善が日常の活動にTransferされQOLを高めていく、その中で活動により脳が学習し変化しさらに回復を促進する」など、文面だけ見ると高度な内容も、デモを交えたり動画で説明したりすることで非常にわかりやすく、会場の聴講者全員が大きく頷きながら聴き入っていました。
6時間はあっという間に過ぎ、どの職種でも明日からのリハビリテーションの臨床現場でそのまま活かせる内容で、大変勉強になりました。このような機会は非常に貴重で、
2018年2月17日に開催されるセミナーにも参加し、もう一度受講して勉強したいと思える内容でした。

講師を務めた道免和久教授

医師や療法士など150名以上が参加（西宮協立リハビリテーション病院 河合恵美子先生）

でリハビリ軍曹の後出しじゃんけんコメント

ブレースクリニック

軽度な運動麻痺と重度な感覚障害を有する場合の短下肢装具処方

テーマ 金属支柱付きAFOからプラスチック製AFOへ
症例提示

42歳、男性、会社員（病前ADL自立）。
［現病歴］
就労中に突然、右上下肢麻痺が出現し、前医に救急搬送。精査にて左視床出血の診断あり、血圧コントロールなどの保存的加療とともに急性期リハ施行された。

［現症］

AFOを処方しT字杖にて自立歩行可能

理 解良好、軽度構音障害あり。右片になった。

麻 痺SIAS-M（3,1A-4,3,3）。右下肢表在および深部感覚は当初脱失してい表在感覚および深部感覚は脱失、異たが、その後異常感覚が出現。リリカ、常感覚あり。足クローヌス陽性。足テグレトールなど試みるも奏功乏しく、

関 節 背 屈 20 度。足 関 節 底 屈 筋 群

現在は牛車腎気丸、メチコバールで対Modified Ashworth Scale 2。

症療法を行っている。

Claw toeあり。

目的

リハビリテーション継続目的にて第転院後の経過

回復期脳卒中患者の自宅退院にあた

17病日、当院回復期リハビリテーショ

転院後、歩行練習アシストによるロボッ

り、金属支柱付きAFOからプラスチッン病棟に転院した。

トリハビリ訓練を行い、金属支柱付きク製AFOに変更したい。

専攻医：就労復帰の必要があることから、覚で代償しているようです。金属支柱付

toeが認められるので、足趾までカバーで現在の金属支柱付きAFOからプラスチッ

きAFOでは視覚代償なく歩けるようです。

きるLHプラスを試しましょう。実際の処ク製AFOへの変更が望ましいと考えま

指導医B：しかし金属支柱付きAFOの場

方時にはInhibitor barも必要です。

す。ただし、プラスチック製で十分な保合、歩行距離が長くなると疲労感や異常持力を得られるのかは不安が残ります。

感覚、反張膝が強くなります。軽量で底屈（オルトップLHを装着してみる）

指導医A：裸足での歩容はどうですか？

制動機能のあるRAPSはどうでしょう？

患者さんの歩容と受け入れはどうですか？

レジデント：歩行時の明らかな膝折れはレジデント：オルトップLHでも視覚代償

本症例のポイントは「運動麻痺は軽度だても足関節の制御が不安定な訓練初期でた装具です。ただし、一般的なP-AFOとが、重度感覚障害を有する症例への短下も、歩行量確保（股関節。膝関節の制御向比較してオルトップAFO LHの制動力は肢処方」です。感覚障害が重度でも運動麻上）目的としての短下肢装具処方は有効で強くなく、脳卒中例でも痙縮が弱いケース

痺が軽度の場合、視覚代償が安定してくるす。本症例でも反張膝に加えて、画像ではで処方されます。本例では、退院 後に実と装具なしでも歩行可能になる症例が少立脚時に足関節内反が生じており、今後の施予定のボトックス治療に期待して、本装なくありません。しかし、足関節は多軸関通勤などの高いレベルの歩行能力が求め具が処方されましたが、ボトックス治療後節のため重度感覚障害例では制御の難易られる場合には、短距離では裸足歩行がに効果を確認してからの処方も一考かも度が高く、長距離歩行時や他に注意がそ可能であったとしても短下肢装具を処方しれません。なお、オルトップAFOシリーれた際には、底屈や内反が生じて転倒要することは有用だと思われます。一方、新ズには厚さ5mmのポリプロピレンで成型因となることがあります。この状態に対して、たに処方されたオルトップAFO LHは足しているオルトップAFO LHプラス（側壁難易度調整（多軸関節→単軸関節）や底屈関節の背屈の自由度を残して底屈制動をありタイプとなしタイプの2種）があります。

制動を目的とした短下肢装具処方は歩行行うオルトップAFOの下腿部および足部若干大きくはなりますが、検討の余地はあ安定化の有効手段です。また、視覚を用いの長さを延長して、底屈制動力をより高めります。

ロボットリハビリテーション
バランス練習アシスト（Balance Exercise Assist Robot：BEAR ）の紹介
バランス練習アシスト（Balance Exercise Assist Robot：

素も組み込まれています。楽しみつつ能力向上を自覚できるバBEAR ）はトヨタ自動車株式会社と藤田保健衛生大学が共同

ランス訓練は、実際に使用した患者さんから好評を得ています。

開発したバランス練習ロボットです。立ち乗り型パーソナル移バランス能力の低下は、中枢神経疾患や整形外科疾患に限らず、動支援ロボット、転倒予防のための牽引装置、大型モニタで転倒にも関連する重要な課題です。高齢化に伴うサルコペニア、指導医A：患肢遊脚期の下腿振り出し時構成します。移動支援ロボットはセンサを使って搭乗者の姿

フレイルの増加によって転倒が今後ますます重大な問題となに足クローヌスが出現します。いずれの勢を常に検知し、左右2基のインホイールモーターで倒立振子る中、リハビリテーションによる転倒予防は、高齢化社会に対装具も足クローヌスに差はあまりなく、下を制御して姿勢を直立に保つようにします。移動支援ロボットする挑戦でもあります。兵庫医科大学本院では、BEARのエは搭乗者の体重移動によって前後左右に動かすことができ、ビデンス創出を目指し、リハ医と療法士共同で研究を進めて連動するモニタ内のキャラクターを操作することでゲームをしいます。

なく、toe clearanceも良好です。場合（RAPSを装着してみる）は軽減していますね。軽量化したことでによって装具は不要でしょうか？

RAPSで疲労感は軽減しますが、反張膝装具による異常感覚も軽減したようです。

指導医A：裸足歩行だと足元をみて歩いや異常感覚は同じです。それならより軽しかし、反跳膝はまだ認められています。ています。感覚障害が強く、ステップを視量のオルトップでもよいのでは。Claw腿三頭筋の痙縮が反跳膝の原因である可能性があります。回復期退院後はボツリヌス療法で歩容が改善できるかもしれながらバランスを養えます。搭乗者は股関節、足関節戦略を用いて自然に体重移動するようになります。股ません。Claw toeに関してもボツリヌス

関節、足関節戦略は、人の立位制御におけ療法のよい適応になるでしょう。

るバランス戦略として用いられています。現専攻医：オルトップLHを処方し、退院後在までに様々なバランス訓練が考案されての外来フォローでボツリヌス療法を検討します。

なく、適切かつ連続的な難易度調節が困難で、動きが少ないためフィードバックを得にく（兵庫医科大学ささやま医療センター
専攻医：篭島瑞穂先生

いますが、これらの戦略に着目した訓練は少レジデント：深井茉

いなどの問題点がありました。BEARではこれらの問題点を解決し、さらに患者の能力に由佳先生指導医A：内山侑紀先生 指導医B：合わせ難易度を自動調節し、規定したレベ和田陽介先生）

ルに達成すると報酬を与える強化学習の要（兵庫医科大学山下泰治先生）

専 門 医 試 験 合 格 コメント
リハ医として第一歩
見聞深めて成長目指す

包括的な統合医療が醍醐味
リハ医としての深い領域まで追及をこのたび、専門医試 験に無事合格いたしました。ご指導いこのたび、リハビリ専門医試験に無事に合格しましたのでごただきました道免教授をはじめ、CRASEED の諸先生方に厚報告いたします。このことは関西リハビリテーション病院でのく御礼申し上げます。

4 年間のハイレベルな研修指導と、CRASEEDでの先進的か淀川キリスト教病院の古河先生や非常勤の相良先生をはじめ、諸先生方のご配慮のおかげで、試験を無事に乗り切るこつ実践的な教育講演の賜物と存じます。ご指導いただいた諸先生方に心から感謝しております。とができました。ほっとしたというのが正直な所感です。過去

63 歳と高齢ながら、初回のテストに合格したことは望外の問の情報などは、これまで先輩方が数年間に渡り蓄積してく喜びです。受 験 勉強を通じてリハ医としての自覚と楽しさがださったものに助けられました。回復期と急性期両方の病院分かったことは、何より今後の人 生に得るものが大きかったを経 験させていただいたこと、BYOC や 先 端リハ、セミナーと思います。リハの領域は限りなく広く、内容はより深く、目などに出席して幅広い知識を得られたこと、試問対策を奥野の前の患者に対して分からないことだらけです。未知との遭先生にお願いできたことなど、CRASEED の恵まれた環境に遇に対して、各領域の専門医のアドバイスを参考とし、各領域深謝いたします。のリハスタッフやナース、ソーシャルワーカーと共に考え、議とはいえ、専門医と言ってもリハ医としてのスタート地点に論し悩みながら、患者はもちろん家族も取り込 んでリハビリやっと立つことができた段階に過ぎません。これからも機会を実践していきます。この全人的で包括的統合医療がリハ医を通じて見聞を広めていきたいと考えております。今後とも、療の醍醐味です。今後は総合内科医としての経験を活かしなご指導ご鞭撻のほど、何卒よろしくお願い申し上げます。

がら、さらなる広く深い領域の総合リハビリ医として、リハ仲（ 淀川キリスト教病院

川口杏夢先生）間と共に学んで行きたいと思います。
（関西リハビリテーション病院

CRASEED

新人紹介岡田豊次）

兵庫医科大学ささやま医療センター

安川俊樹 先生

こんにちは、初めまして。
4月より兵 庫 医 科大 学 のリハビリテーション教 室に入局いたしました安川俊 樹で

兵庫医科大学

長谷川恭子 先生す。私は早速、ささやま医療
センタ ー に 配 属 となり、まだ 不 慣 れ な ことも 多く、地

2017年1月から兵庫医科大学リハビリテーショ

域の皆様に励まされながらン科に入 局させていただいた長 谷川恭子と申し研 修 をして おりま す。私 はます。他院で初期研修と神経内科・救急科で約1大阪医科大学を卒業後、大阪府立成人病センターで2 年年半研修し、後期研修医2 年目として出身大学で間の初期臨床研修を行いました。中高は陸上競技（ 短距ある兵庫医科大学に戻って参りました。救命後、離）をしておりました。リハビリテーションの事はもちろ

退院 後の機能回復や、社会復 帰まで考えた医療んですが、スポーツリハビリテーションを含めた整形外を行いたいと考え、リハビリテーション科を志望科的疾患の事も勉強していきたいと考えております。ましました。ご指導ご鞭撻のほどよろしくお願いしだまだ医師としては若輩者でありますのでよろしくお願ます。

いします。