わたしの在り方ノート～もしものときのために準備をはじめましょう～

氏名
生年月日
住所
電話番号年月日

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【はじめに】

次≫◆ わたしの関係者・・◆ わたしが大切にしていること・・◆ わたしの望み（治療やケアについて）・・◆ 終末期になった時の具体的な治療に対する希望・・◆ 「人生の最終段階における医療」について・・◆ 治療行為の用語説明(参考資料)・・◆ 介護の費用について・・◆ 葬儀について・・◆ 遺言について・・◆ 自由記載・・

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≪書き方≫
①信頼できる家族等と話し合いながら書くと良いでしょう。
②すべて書くのではなく、書きたいところを書いてください。
③あてはまるもの全てに☑をつけましょう。
④気が変わったら書き直すことが出来るように鉛筆で書きましょう。
⑤誕生日や記念日などに定期的に見直しましょう。
⑥書いたら決まった場所に置いておきましょう。
わたしの在り方ノートを使って人生会議をはじめましょう！
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わたしの関係者
かかりつけ医☎（）－☎（）－☎（）－☎（）－☎（）－

かかりつけ歯科医
かかりつけ薬局
訪問看護ケアマネジャー● 家族・親戚・友人について
氏名

間柄

住所

連絡先

□ 最期に会いたい

死後の連絡

氏名

間柄

住所

連絡先

□ 最期に会いたい

死後の連絡

氏名

間柄

住所

連絡先

□ 最期に会いたい

死後の連絡

氏名

間柄

住所

連絡先

□ 最期に会いたい

死後の連絡

氏名

間柄

住所

連絡先

□ 最期に会いたい

死後の連絡
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□要

□ 不要

□要

□ 不要

□要

□ 不要

□要

□ 不要

□要

□ 不要

わたしが大切にしていること□ 健康であること□ 運動をすること□ 食べること□ 身の回りのことが自分で出来ること□ 経済的に安定していること□ 自分に決定権があること□ 人の役に立てること□ 家族や大切な人との時間を大切にすること□ 礼儀と節度□ 服装や身だしなみ□ 友人や親しい人と交流が出来ること□ ひとりでマイペースで過ごすこと□ 趣味に興じること
□ ペット
□ 宗教
□ その他

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わたしの望み● 医療について□ 少しでも長く生きられるように治療を受けたい□ 現在の医療では回復が見込めないと判断された場合、延命だけを目的として治療は受けたくない□ 副作用や苦痛の大きい治療は避けたい□ 出来るだけ入院はしたくない□ その他● 介護について（身体が不自由になった時や認知症を患った時）□ 出来れば自宅で介護を受けたい□ 施設で介護を受けたい□ 家族の判断に任せる□ その他● 治療やケアを受ける時に、不安に感じること□ 痛み□ 頼る人がいないこと□ 家族の負担□ お金がかかること□ 自由がきかないこと□ 今後の経過

□ その他

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終末期になった時の具体的な治療に対する希望● 自分の口から食事が出来なくなった時、延命のために「胃ろう・鼻チューブ・IVH（高カロリー輸液）」による栄養補給を希望しますか。
□ 希望する□ 希望しない□ 決められない● 「痛みの苦痛を軽減」をすること希望しますか。
□ 希望する□ 希望しない□ 決められない● 回復の見込めない状態で、心臓が動かなくなったとき、延命のために「心臓マッサージ」や「人工呼吸器」等による心肺蘇生をすることを希望しますか。
□ 希望する□ 希望しない□ 決められない● 病状の悪化などにより、自分の考えを伝えられなくなった時に希望することがあればお書きください。

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「人生の最終段階における医療」について□ 病名などすべてありのままに告知してほしい□ 病名は告知し、余命は告知しないでほしい□ 病名・余命ともに告知しないでほしい□ 家族の判断に任せる□ その他または特記事項● 最期の時が近づいた時に過ごしたい場所について
□ 自宅

□ 病院

□ 施設

● 私の代わりに「わたしのこと」を決めてくれる人※医療や介護の代理意思決定者
氏名

間柄

1番目☎（）－

氏名間柄2番目☎（）－

氏名間柄3番目☎（）－

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治療行為の用語説明（参考資料）◇ 心臓マッサージ
心臓が停止した際に、胸の上から心臓付近を強く圧迫して心臓を動かす手技。この手技によって心臓が一時的に動き出すことがあります。

◇ 除細動器（カウンターショック）
重篤な不整脈が発生したとき、血液が心臓から全身に送られなくなり、放置すれば数分で死に至ります。そこで、心臓に瞬間的に強い電力を流して心臓のリズムを元にもどす方法。

◇ 昇圧剤の使用
死が近づくと心臓の動きが悪くなり血圧が低下する。昇圧剤という薬を点滴（静脈注射）から入れると心臓に作用して血圧が上がることがあります。しかし、回復の見込みがない状態では多くの場合、効果は一時的なものとなります。

◇ 手動式人工呼吸器（アンビューバッグ）
呼吸状態が悪い方に口と鼻を覆うマスクとラグビーボール大のバッグを使って空気や酸素を送り込む方法。

◇ 気管挿管呼吸が出来なくなったとき、口から気管に管（挿管チューブ）を入れて肺に強制的に空気を送り込む方法。その後、人工呼吸を行うこともあります。

◇ 人工呼吸器の装着
自分の力では呼吸することができなくなったとき、気管に挿入した管に人工呼吸器を装着すると、その後人工呼吸器を外すことは家族が要望されても出来ません。（外した医師は殺人罪となるため）

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◇ 気管切開
死が近づくと痰の量が増加し、窒息の危険性が高くなる
ために、のど仏の下の部分に手術で穴を開けて、直接気管に管を入れて痰を取ったり、気道を確保したり、人工呼吸などをします。この処置を行うと声を出せなくなります。

◇ 経鼻胃管による栄養補給
鼻からチューブを入れて、流動食を流し込んで栄養補給をすることです。味は分かりません。栄養剤が肺に逆流して重症の肺炎を起こすこともあります。

◇ 胃ろうによる栄養補給
内視鏡を使った小手術によって、腹壁から直接胃の中にチューブを留置して体の外から栄養剤を入れるものです。

◇ 中心静脈による栄養補給 (IVH)
高カロリーの点滴だけで栄養補給することです。通常よりもやや太い管を血管の奥まで入れて、普通より濃度の濃い点滴をします。太い管を入れるために肺や血管を傷つけたり、感染を起こす危険はあります。

◇ 輸血・血液製剤の使用死が近づくと消化管などからも出血しやすくなり、貧血や血圧低下をきたしやすくなります。輸血・血液製剤を点滴すると一時的に貧血や血圧が改善することがあります。血液製剤は献血者の善意の血液から製造されたものですから、回復の見込みがない状態では使用されないのが一般的です。
※「終末期」
致死的で重篤な状態におちいり死期が数週間ないし数ヵ月にせまり、現在の医学では回復の見込めなくなった状態を広義の「終末期」といい、これに対して死が切迫した状態（臨死状態）を狭義の「終末期」と呼びます。

※「延命治療」
回復が見込めないと判断されている状態で、中心静脈栄養や心肺蘇生によって少しでも永く存命していただく治療です。
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存命していただく治療です。

介護の費用について□ 私の貯金や年金・保険の範囲内で介護を受けたい□ 家族の援助と年金で家族に負担がない程度に介護を受けたい□ 家族に任せたい□ その他、または特記事項● 自分で財産管理ができなくなったとき□ 家族に任せる□ 後見人を決めている
後見人の氏名住所
電話□ その他または特記事項▶後見制度
判断能力が十分でない状態にある人を保護・支援する制度。
裁判所が後見人を選任し、財産管理や契約を行ったりしてくれる。

【お問合せ先】

・法テラス和歌山
≪法定後見制度≫050-3383-5457
家庭裁判所によって選任された人が、後見・補佐・補助の３つに分かれて・和歌山市社会福祉協議会
本人の判断能力の程度に応じて権利や財産を守ってくれる。
073-422-2081≪任意後見制度≫
本人が十分判断能力を有している間に、自分の代理人となる人を選任し、公正証書をもって契約を結んでおく。法定後見よりも優先される。

▶日常生活自立支援事業（旧地域福祉権利擁護事業）
判断能力の低下が少しあり、日常生活に困っている方に対して自立した地域生活が送れるように福祉サービス等の利用の手伝いや日常的な金銭管理等の援助をしてくれる。

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葬儀について□ 家族に任せる□ 葬儀の生前相談・予約をしている
会社名
連絡先□ 葬儀社・冠婚葬祭互助会の会員になっている
会員証の保管場所□ 遺影は用意しているものを使ってほしい保管場所□ 戒名（法名）を授かっている
保管場所□ 棺に一緒にいれてほしいもの□ 死装束は用意しているものを使ってほしい
保管場所□ 葬儀に関する希望（音楽・花等）

10 ページ● ペットについて□ 家族に任せる□ 引き取っていただけるようお願いしている
依頼先
連絡先● 埋葬について□ 先祖代々の墓へ納骨してほしい□ 新しい墓を建立して納骨してほしい□ 永代供養にしてほしい□ 散骨してほしい□ 特に希望はないので、家族に任せる□ その他または特記事項

遺言について□ 遺言証書はつくっていない□ 遺言証書がある□ 公正証書遺言□ 自筆証書遺言□ 秘密証書遺言

公証役場名
遺言証書の保管場所
・法的に有効な遺言証書は、公証人（公証役場）・司法書士・弁護士などの専門家に相談されることをお勧めします。
・遺言証書が無ければ、通常の法定相続になります。
・法的に有効な遺言証書があれば、ご自分の希望に沿った財産の継承をしていただくことができます。

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自由記載
あなたの想いや心配事、伝えておきたいことなど自由に書いてみましょう。

記載したことは現在の意思表示であり、その内容は常に変更・撤回できます。

記入日
本人署名（直筆）
12 ページ年月日

13 ページ収納ボックス
ご本人の写真や保険証などを入れてご活用ください。

14 ページ令和2年6月改訂

和歌山市第４在宅医療・介護連携推進センター(医療法人裕紫会中谷病院内）〒640-8303 和歌山県和歌山市鳴神123番地の1
電話：073-473-2863
FAX：073-473-0864

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