管理番号 No．

重要事項説明書(居宅介護支援事業)

事業所： 居宅介護支援事業所ゆうじん

居宅介護支援事業所重要事項説明書
1.

当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話
０２３－６１６－６３６０
開設時間 月～金曜日 午前 9 時 00 分から午後 6 時 00 分まで（祝日、12 月 30 日～1 月 3 日は休業）
担 当 管理者
布施 直子
ご不明な点は、何でもおたずねください。

2.

居宅介護支援事業所の概要（1） 居宅介護支援事業所の指定番号およびサービス提供地域
事業所名

居宅介護支援事業所ゆうじん

所在地

山形県山形市銅町二丁目 13 番 11 号

事業所の指定番号

居宅介護支援事業 （ 山形市

第 0670104975 号）

サービスを提供する 山形市、天童市、中山町、山辺町、寒河江市、上山市
実施地域※
第三者評価の実施状 なし況
※上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（2） 事業所の職員体制
管理者 1 名常勤兼務
主任介護支援専門員 １名 常勤兼務
介護支援専門員１名 常勤専従（3） 営業時間
月～金曜日 午前 9 時 00 分から午後 6 時 00 分まで（祝日、12 月 30 日～1 月 3 日は休業）（4） 事業計画及び財務内容について
事業計画及び財務内容については、利用者及びその家族にとどまらず全ての方に対し、求めがあれば開示します。
3.

居宅介護支援申込みからサービス提供までの流れ
付属別紙２「サービス提供の標準的な流れ」参照

4.

利用料金
（1） 利用料（ケアプラン作成料）
要介護認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所から指定居宅介護支援提供証明書を発行いたします。この指定居宅介護支援提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。

1居宅介護支援費（Ⅰ）
要介護１・２
１０，８６０円／月

要介護３・４・５

１４，１１０円／月① 初回加算３，０００円／月（１） 新規に居宅サービス計画を作成した場合（２） 要支援者が要介護認定を受け、居宅サービス計画を作成する場合（３） 要介護状態区分が２区分以上変更され、居宅サービス計画を作成する場合② 入院時情報連携加算
入院時情報連携加算（Ⅰ）２，５００円／月
病院又は診療所に入院する利用者につき、入院した日のうちに当該病院又は診療所の職員に対して利用者に関する必要な情報を提供した場合
入院時情報連携加算（Ⅱ）２，０００円／月
病院又は診療所に入院する利用者につき、入院した日の翌日又は翌々日に当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合③ 退院・退所加算（1）退院・退所加算（Ⅰ）イ ４，５００円／回
退院又は退所に当たって、病院等の職員より利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により１回受けている場合。
（2）退院・退所加算（Ⅰ）ロ ６，０００円／回
退院又は退所に当たって、病院等の職員より利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンスにより１回受けている場合。
（3）退院・退所加算（Ⅱ）イ ６，０００円／回
退院又は退所に当たって、病院等の職員より利用者に係る必要な情報の提供をカンファレンス以外の方法により２回以上受けている場合。
（4）退院・退所加算（Ⅱ）ロ ７，５００円／回
退院又は退所に当たって、病院等の職員より利用者に係る必要な情報の提供を２回受けており、うち１回以上はカンファレンスによる場合。
（5）退院・退所加算（Ⅲ）９，０００円／回
退院又は退所に当たって、病院等の職員より利用者に係る必要な情報の提供を３回以上受けており、うち１回以上はカンファレンスによる場合。
④ 緊急時等居宅カンファレンス加算
２，０００円／回（月に 2 回が限度）
病院又は診療所の求めにより、当該病院等又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合（２） 交通費無料です。
（３） 解約料
お客様はいつでも契約を解約することができ、いっさい料金はかかりません。
5. 留意事項（１） 内容及び手続きの説明及び同意についてケアマネジメントの公正中立性の確保を図る観点から、利用者に、前６ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利2用割合及び各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合の説明を行います。
（２） 入院先医療機関との早期連携促進について利用者が病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えていただけますようご協力お願い致します。
（３） ハラスメントについて当事業所の職員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為（ハラスメント※を含む）を行った場合は、当事業所により文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
※ 認知症等の病気や障害のある方による行為も含みます。
（４） 契約終了について当事業所の都合により当事業所側から契約終了する場合は、1 ヶ月前にお知らせいたします。
6．サービス内容に関する苦情(ア)
当事業所の相談・苦情窓口当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している居宅サービス等についてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
(イ)
その他の窓口
当事業所以外に市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
山形市福祉推進部介護保険課 ℡023-641-1212（846・847）
8:30～17:15
月～金
天童市健康福祉部介護係℡023-654-1111
8:30～17:15
月～金
寒河江市健康福祉課介護福祉係 ℡237-86-2111
8:30～17:15
月～金
中山町健康福祉センター ℡023-662-2456
8：30～17：15
月～金
上山市健康推進部℡023-672-1111
8：30～17：15
月～金
山辺町健康福祉課℡023-667-1107
8：30～17：15
月～金
山形県国民健康保険団体連合会介護保険課 ℡0237-87-80069:00～16:00
月～金（ウ）苦情処理の手順
居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス等に対する利用者及びその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応いたします。また、当該苦情の内容等を記録するとともにサービスの質の向上に向けた取組を行います。
7. 秘密保持（1） 居宅介護支援事業所の従業者は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしません。
（2） 従業者であった者に業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容に含むものとする。
（3） サービス担当者会議等において利用者及び家族の個人情報を用いる場合は当該利用者及び家族の同意を、あらかじめ文書により得ることとする。
8. 事故発生時の対応
居宅介護支援事業者は、利用者に対する居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には速やかに市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
9. 当法人の概要

3

法人種別・名称
設 立
所在地・電話事業内容

医療法人社団侑眞
令和元年
山形市銅町二丁目 13 番 11 号
理事長
奥山慎一郎
電話 023-616-6360
居宅介護支援事業、訪問診療、往診、内科、緩和ケア、ペインクリニック

4

（付属別紙１）
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書
利用者が要介護認定申請後、認定結果がでるまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。
1.

提供する居宅介護支援について
・ 利用者が要介護認定までに、居宅サービス等の提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス等提供のための支援を行います。
・ 居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービス等を位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。
・ 作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。

2.

要介護認定後の契約の継続について・ 要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
・ また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、この付属別紙 1 に定める内容については終了することとなります。

3.

要介護認定の結果、自立（非該当）または要支援となった場合について要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、サービス終了となります。利用料はいただきません。

4.

注意事項
要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（1）要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅サービス等に関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。
（2）要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場
合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサ－ビスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。

5

（付属別紙２）
サービス提供の標準的な流れ
居宅サービス計画作成等サービス利用申込み

当事業所に関すること居宅サービス計画作成の手順、 サービスの内容に関して大切な説明をいたします。

居宅サービス計画等に関する契約締結※利用者は市役所へ居宅サービス計画作成依頼届出書の提出を行っていただきます。
（提出代行可能）事 業 者 の 選 定
当社と契約をするかどうかをお決めいただきます

介護支援専門員がお宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します
地域のサービス提供事業者の内容や、料金等をお伝えし、利用するサービスを選んでいただきます
利用 者による提供する居宅サービスに関して、居宅サービス計画の原案を作成します

サービスの選択

計画に沿ってサービスが提供されるようサービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います
サービス利用に関して

居宅サービス計画に沿って、サービス利用票、サービス提供票の作成を行います

説明を行い、利用者やご家族の意見を伺い、同意をいただきます◆ サ ー ビ ス 利 用 ◆利用者やご家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います

毎月の給付管理票の作成を行い、国保連合会に提出します
利用者の状態について、定期的な再評価を行います。また、提供されるサービスの実施状況の把握を行います。

居宅サービス計画の変更を希望される場合等、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います。

6令和年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面にもとづいて重要な事項を説明しました。

事業所

所在地
名 称
管理者

山形市銅町二丁目 13 番 11 号
居宅介護支援事業所ゆうじん
布施 直子
印

説明者

印

私は、本書面により事業者からの重要な事項について説明を受け同意し交付を受けました。

利用者

住所
氏名

印

（代理人）
住所
氏名

7印