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--別添４－１
対応する様式（案）

LIFEへのデータ登録(加算算定に必要)

科学的介護推進に関する評価※ 施設・事業所が加算において様式の作成を求めるものではなく、LIFEへの登録項目を示すためのイメージとしての様式〇

別紙様式1：興味・関心チェックシート

任意

別紙様式2：生活機能チェックシート〇

別紙様式3：個別機能訓練計画書〇

特定の様式はなし※ 施設・事業所は、利用者のADLデータをLIFEへ登録※ LIFEでは、登録されたデータをもとに算定要件を満たしているかを判定し、結果を表示する予定〇

別紙様式1：興味・関心チェックシート

任意

別紙様式2：リハビリテーション計画書〇

別紙様式3：リハビリテーション会議録

任意別紙様式4：リハビリテーションマネジメントにおけるプロセス管理票

任意

別紙様式5：生活行為向上リハビリテーション実施計画書

任意褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（Ⅱ）
褥瘡対策管理指導（Ⅱ）

褥瘡対策に関するスクリーニング・ケア計画書〇

排せつ支援加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）

排せつの状態に関するスクリーニング・支援計画書〇

自立支援促進加算

自立支援促進に関する評価・支援計画書〇

かかりつけ医連携薬剤調整加算
薬剤管理指導薬剤変更等に係る情報提供書〇

栄養マネジメント強化加算

栄養・摂食嚥下スクリーニング・アセスメント・モニタリング（施設）〇

栄養アセスメント加算

栄養スクリーニング・アセスメント・モニタリング（通所・居宅）〇

口腔衛生管理加算

口腔衛生管理加算 様式（実施計画）〇

口腔機能向上加算

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）

〇

加算名称

科学的介護推進体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）
科学的介護推進体制加算

個別機能訓練加算（Ⅱ）

ADL維持等加算

リハビリテーションマネジメント加算（A)ロ（B)ロ
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算
理学療法、作業療法及び言語聴覚療法に係る加算※ データの提出は、各加算の様式等における見直しの頻度等に応じたタイミングを予定（加算算定できる月とは必ずしも一致しない）

別添４－２※様式は現状案

科学的介護推進に関する評価
評価日
前回評価日
記入者名
氏名

令和
令和年年月月日日

殿
障害高齢者の日常生活自立度：自立、J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2
認知症高齢者の日常生活自立度：自立、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、Ｍ

基
本
情報

保険者番号
被保険者番号
事業所番号

生年月日

明・大・昭・平

性別

□男年月日

□女

既往歴〔前回の評価時より変化のあった場合は記載〕

総論

口腔・栄
養服薬情報
1.薬剤名（） （/日） （処方期間年月日～年月日）
2.薬剤名（） （/日） （処方期間年月日～年月日）・・・
同居家族等 □なし □あり（□配偶者 □子 □その他）（複数選択可）家族等が介護できる時間 □ほとんど終日 □半日程度 □２～３時間程度□必要な時に手をかす程度 □その他
ADL
自立
一部介助
全介助・食事□10□５□０・椅子とベッド間の移乗□15□10←（監視下）（座れるが移れない）→ □５□０・整容□５□０□０・トイレ動作□10□５□０・入浴□５□０□０・平地歩行□15□10←（歩行器等）（車椅子操作が可能）→ □５□０・階段昇降□10□５□０・更衣□10□５□０・排便コントロール□10□５□０・排尿コントロール□10□５□０
在宅復帰の有無等□入所継続中□退所（退所日：）□居宅 □介護老人福祉施設入所 □介護老人保健施設入所 □介護医療院入所 □介護療養型医療施設入院□医療機関入院 □死亡 □その他
身長 （cm）
体重（kg）
低栄養状態のリスクレベル □低
□中
□高
栄養補給法
・栄養補給法□経腸栄養法 □静脈栄養法
・経口摂取 □完全 □一部
・嚥下調整食の必要性□なし □あり
・食事形態 □常食 □嚥下調整食（コード □4 □3□2-2 □2-1 □1j □0t □0j）・とろみ
□薄い □中間 □濃い
食事摂取量 全体（％） 主食（％） 副食（％）
必要栄養量 エネルギー（kcal）たんぱく質（g） 提供栄養量 エネルギー（kcal）たんぱく質（g）
血清アルブミン値 □なし □あり（（g/dl））
褥瘡の有無 □なし □あり
口腔の健康状態（施設系サービス）・歯・入れ歯が汚れている□はい □いいえ・歯が少ないのに入れ歯を使っていない□はい □いいえ・むせやすい□はい □いいえ（通所系・居住系サービス）
・硬いものを避け柔らかいものばかり食べる□はい □いいえ・入れ歯を使っている□はい □いいえ・むせやすい□はい □いいえ
誤嚥性肺炎の発症・既往（※）□なし□あり（発症日：年月日）（発症日：年※初回の入力時には誤嚥性肺炎の既往、二回目以降の入力時は前回の評価後の誤嚥性肺炎の発症について記載

月日）【認知症任意項目含む】

認知症

認知症の診断□なし □あり（診断日年月日：□ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病 □血管性認知症 □ﾚﾋﾞ-小体病 □その他（））
DBD13（認知症の診断または疑いのある場合に記載）
まったくないほとんどない ときどきある
よくある
常にある・同じ事を何度も何度も聞く
□
□
□
□
□
・よく物をなくしたり、置き場所を間違えたり、隠したりする□□□□□
・日常的な物事に関心を示さない
□
□
□
□
□
・特別な事情がないのに夜中起き出す
□
□
□
□
□
・特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける
□
□
□
□
□
・昼間、寝てばかりいる
□
□
□
□
□
・やたらに歩きまわる□
□□□□・同じ動作をいつまでも繰り返す
□
□
□
□
□
・口汚くののしる□□□□□・場違いあるいは季節に合わない不適切な服装をする□□□□□
・世話をされるのを拒否する
□
□
□
□
□
・物を貯め込む□□□□□・引き出しや箪笥の中身をみんな出してしまう□□□□□
Vitality Index
・起床□いつも定時に起床している □起こさないと起床しないことがある □自分から起床することはない
・意思疎通□自分から挨拶する、話し掛ける □挨拶、呼びかけに対して返答や笑顔が見られる □反応がない・食事□自分から進んで食べようとする □促されると食べようとする□食事に関心がない、全く食べようとしない・排せつ□いつも自ら便意尿意を伝える、あるいは自分で排尿、排便を行う □時々、尿意便意を伝える□排せつに全く関心がない
・リハビリ・活動□自らリハビリに向かう、活動を求める □促されて向かう □拒否、無関心【認知症必須項目】

認知症

認知症の診断□なし □あり（診断日年
月日：□ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病 □血管性認知症 □ﾚﾋﾞ-小体病 □その他（））
DBD13（認知症の診断または疑いのある場合に記載）
まったくないほとんどない ときどきある
よくある
常にある・日常的な物事に関心を示さない□□□□□
・特別な事情がないのに夜中起き出す□□□□□・特別な根拠もないのに人に言いがかりをつける□□□□□
・やたらに歩きまわる□□□□□・同じ動作をいつまでも繰り返す□□□□□
Vitality Index □自分から挨拶する、話し掛ける □挨拶、呼びかけに対して返答や笑顔が見られる □反応がない別紙様式１

興味・関心チェックシート
している

生活行為

してみた
い興
味がある

している

生活行為

自分でトイレへ行く

生涯学習・歴史

一人でお風呂に入る

読書

自分で服を着る

俳句

自分で食べる

書道・習字

歯磨きをする

絵を描く・絵手紙

身だしなみを整える

パソコン・ワープロ

好きなときに眠る

写真

掃除・整理整頓

映画・観劇・演奏会

料理を作る

お茶・お花

買い物

歌を歌う・カラオケ

家や庭の手入れ・世話

音楽を聴く・楽器演奏

洗濯・洗濯物たたみ

将棋・囲碁・麻雀・ゲーム等

自転車・車の運転

体操･運動

電車・バスでの外出

散歩

孫・子供の世話ゴルフ・グラウンドゴルフ・水泳・テニスなどのスポーツ

動物の世話

ダンス・踊り友達とおしゃべり・遊ぶ

野球・相撲等観戦

家族・親戚との団らん

競馬・競輪・競艇・パチンコ

デート・異性との交流

編み物

居酒屋に行く針仕事

ボランティア

畑仕事

地域活動（町内会・老人クラブ）

賃金を伴う仕事

お参り・宗教活動

旅行・温泉

その他（）

その他（）

その他（）

その他（）

してみた
い興
味がある

別紙様式２

生活機能チェックシート
利用者氏名
評価日

生年月日
令和年

月日( )

評価スタッフ

項目:年
～：月日

要介護度

職種

レベル

課題

環境
(実施場所・補助具等)

状況･生活課題・自立（10） ・一部介助（5）有・無・全介助（0）・自立(15) ・監視下（10）
椅子とベッド・座れるが移れない（5）有・無間の移乗・全介助(5)・自立（5） ・一部介助(0)
整容有・無・全介助(0)
食事

トイレ動作
入浴ＡＤＬ
平地歩行
階段昇降
更衣・自立（10） ・一部介助（5）有・無・全介助（0）・自立（5） ・一部介助(0)有・無・全介助(0)・自立（15） ・歩行器等（10）・車椅子操作が可能（5）有・無・全介助(0)・自立（10） ・一部介助（5）有・無・全介助（0）・自立（10） ・一部介助（5）有・無・全介助（0）排便・自立（10） ・一部介助（5）有・無コントロール ・全介助（0）排尿・自立（10） ・一部介助（5）有・無コントロール ・全介助（0）
・自立
・見守り
有・無調理
・一部介助 ・全介助
・自立
・見守り
ＩＡＤＬ
有・無洗濯・一部介助 ・全介助
・自立
・見守り
有・無掃除
・一部介助 ・全介助

項目

起居動作

レベル

課題寝返り・自立・一部介助・見守り・全介助有・無起き上がり・自立・一部介助・見守り・全介助有・無座位・自立・一部介助・見守り・全介助有・無・自立・一部介助・自立・一部介助・見守り・全介助・見守り・全介助

立ち上がり立位

男・女有・無有・無状況・生活課題別紙様式３【個別機能訓練計画書】
作成日：令和年月日

性別

ふりがな

氏名

前回作成日：令和
大正年

年

/
月

昭和
日生（

障害高齢者の日常生活自立度: 自立 J1 J2 A1 A2 B1 B2 C1 C2

Ⅰ 利用者の基本情報
利用者本人の希望

月日 初回作成日：令和
要介護度 計画作成者：

年

月日

職種：歳）

認知症高齢者の日常生活自立度: 自立Ⅰ ⅡaⅡb

ⅢaⅢb

Ⅳ M

直近の退院日：年月日※別紙様式１・別紙様式２を別途活用すること。

家族の希望

利用者本人の社会参加の状況

健康状態・経過病名

利用者の居宅の環境（環境因子）

発症日・受傷日：

年月日

直近の入院日：年月日

治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）
合併疾患・コントロール状態（高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）
機能訓練実施上の留意事項（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）※①～⑤に加えて、介護支援専門員から、居宅サービス計画上の利用者本人等の意向、総合的な支援方針等について確認すること。

Ⅱ 個別機能訓練の目標・個別機能訓練項目の設定
個別機能訓練の目標
機能訓練の短期目標（今後３ヶ月）目標達成度（達成・一部・未達） 機能訓練の長期目標
（機能）

（機能）

（活動）

（活動）

（参加）

（参加）

目標達成度（達成・一部・未達）※目標設定方法の詳細や生活機能の構成要素の考え方は、通知本体を参照のこと。 ※目標達成の目安となる期間についてもあわせて記載すること。
※短期目標（長期目標を達成するために必要な行為）は、個別機能訓練計画書の訓練実施期間内に達成を目指す項目のみを記載することとして差し支えない。

個別機能訓練項目
プログラム内容(何を目的に(～のために)～する)

留意点

頻度時間

①

週回分

②

週回分

③

週回分

④

週回分

主な実施者

プログラム立案者：※短期目標で設定した目標を達成するために必要な行為に対応するよう、訓練項目を具体的に設定すること。

利用者本人・家族等がサービス利用時間以外に実施すること

特記事項

Ⅲ 個別機能訓練実施後の対応
個別機能訓練の実施による変化

個別機能訓練実施における課題とその要因※個別機能訓練の実施結果等をふまえ、個別機能訓練の目標の見直しや訓練項目の変更等を行った場合は、個別機能訓練計画書の再作成又は更新等を行い、個別機能訓練の目標・訓練項目等に係る最新の情報が把握できるようにすること。初回作成時にはⅢについては記載不要である。

（地域密着型）通所介護 ○○○ 事業所No.000000000
住所○○○ 電話番号○○○

説明日：
説明者：

令和○

年○月○日