西東京市

特別養護老人ホーム入所基準（令和４年 12 月 1 日以降）
西東京市では、特別養護老人ホームへの入所基準を明らかにすることにより、入所決定過程の透明性や公平性を確保するため、西東京市介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所指針を定め、平成 16 年４月１日から運用を開始しました。今般、介護保険法などの改正に伴い、平成 27 年４月１日以降、特別養護老人ホームへの入所対象者の要件が変更されたことから、関連施設（下表参照）と協働して厚生労働省令や東京都の特別養護老人ホーム入所指針ガイドラインを基本に、入所指針の見直しを行いました。

○西東京市の入所指針が適用される特別養護老人ホーム
優先度の決め方入所の必要性が客観的に判断できるように、評価の項目と点数を定めています（裏面の表参照）。優先度の評価は段階的に行います。第一段階では、申し込み時の資料をもとに、評価項目に従って、介護の必要性や介護者の状況、住宅の状況などを点数化し、Ａ（１３～９点）、Ｂ（８～７点）、Ｃ（６～３点）３つのグループに分けます。第二段階
では、各施設が設置した入所検討委員会で、Ａグループの中で優先度を評価します。
施 設 名グリーンロード
クレイン
健光園
フローラ田無保谷苑
めぐみ園
福寿園ひばりが丘
緑寿園
小松原園
第二喜久松苑シャローム東久留米

住所
西東京市 西原町 2－2－11
西東京市 西原町 4－3－5
西東京市 田無町 5－5－19
西東京市 向台町 2－16－22
西東京市 栄町 3－6－2
西東京市 柳沢 4－1－3
西東京市 ひばりが丘 3－1－18
清瀬市 梅園 1-3-32
八王子市 犬目町 688－2
青梅市 柚木町 2－460－1
東久留米市 南沢 5－18－36

電話番号
042-467－7736
042-468－3300
042-469－8941
042-468－5133
042-423－5002
042-461－2230
042-452－1818
042-495－3020
042-654－8331
0428-76－2211
042-467－1561○西東京市に関連するその他の施設
施設独自の申し込み書や基準により、入所の優先度が評価されます。
（施設の基準は各施設と市の高齢者支援課窓口にあります）
あゆみえん

青梅市 新町 9-2153-3

0428-30-5550○西東京市 健康福祉部 高齢者支援課 相談受付係（田無庁舎）042-420-2816（保谷庁舎）042-439-4425

入所の申し込みから決定まで◆入所の対象者（平成 27 年３月 31 日現在、既に入所中の方は変更ありません。）(１) 要介護３から５までと認定されている方で、常時介護を必要とし、在宅での介護が困難な方。
(２) 要介護１又は２の方で、次の①から④までのいずれかの事由により在宅での介護が困難な方（特例入所対象者）① 認知症のある者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。
② 知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁にみられること。
③ 家族等による深刻な虐待等が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。
④ 単身世帯、同居家族が高齢又は病弱である等により、家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。
※ 特例入所対象者の入所申込みは「申込書」に「特例入所対象者の理由記入書及び情報提供に関する同意確認書」を添えて申し込んでください。
◆入所の申し込み入所を希望する施設において、その施設の特性や優先入所のしくみなどについて説明を受けたうえで、直接施設に申し込んでください。必要書類（特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書等）は、各施設のほか、高齢者支援課窓口にもあります。
◆優先度評価
各施設は、市の指針をもとに作成した入所基準により、入所希望者の優先度を評価します。 また、申込者又は入所希望者から状況変化の申し出があった場合は、再度評価を行います。
◆入所の決定施設長が優先度の高い方の中から、性別、施設の特性や緊急性、本人の意向などを総合的に勘案して入所の決定を行います。
◆在宅生活の支援
入所希望者で、申込書の内容を共有することに同意された方には、地域包括支援センターや居宅介護支援事業者が連携し、ケアプランの見直しや情報の提供など必要な支援を行います。

優先度の評価項目と点数配分（第一段階）
評
評価項目
本人の状況
(５点満点)(要介護度)

加算項目

評価項目
介護者の状況
(５点満点 )

(主たる介護者の状況)

加算項目

住宅の状況

評価項目

(３点満点)

その他特別な事由

加算項目

価項

目

要介護５
要介護４
要介護３
要介護２
要介護１
要介護度では反映しきれない常時見守りの必要性の有無
・ 認知症等に伴う問題行動
・ 精神疾患・ 知的障害
身寄りも介護者も全くいないとき
主たる介護者が遠方に居住又は病気で長期入院中のとき主たる介護者が高齢者、障害者又は疾病があり在宅療養中のとき主たる介護者が就労中、育児中又は複数の被介護者がいるとき
主たる介護者が上記にあてはまらないとき
介護を手伝う者がいないとき
上記では反映しきれない介護提供の困難性があるとき・ 本人と介護者の関係が良好でない
・ 本人や家族による医療的管理の困難性
・ 主たる介護者の急死などによる緊急性
住宅がない、又は立ち退きを求められているとき住宅が介護上、問題があるとき介護上の問題はないとき
特別な事由とされる例
・ 福祉的観点から入所が妥当と認められるとき
・ 平成１３年３月３１日以前に入所の申込みをされた方・ 介護老人福祉施設の入所者が入院等により退所となった方・ 認定審査会の意見として施設サービスを勧められている方・点数配分における加算項目の適宜とは、各項目の満点である５点を超えない範囲とします。
・評価項目の合計点は１３点を上限とします。

点数配分

５４３２１
適宜
５４２２１１
適宜
３２
１３点
を
限
度

１３点
満点

西東京市介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）入所指針
１ 目的
西東京市（以下「市」という。）における指定介護老人福祉施設（以下「施設」という。）の入所に関する指針を施設と協働で作成し、明示することにより、入所決定過程の透明性・公平性を確保するとともに、施設の入所の円滑な実施に資することを目的とする。
２ 入所対象者入所の対象となる者は、次に掲げるものとする。
（１） 要介護３から５までと認定された者のうち、常時介護を必要とし、かつ、居宅において介護を受けることが困難であるもの。
（２） 要介護１又は２の者であって、次の①から④までのいずれかの事由により居宅において日常生活を営むことが困難なことについてやむを得ない事由がある者（特例入所対象者）① 認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁にみられること。
② 知的障害、精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁にみられること。
③ 家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。
④ 単身世帯、同居家族が高齢又は病弱である等により、家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。
３ 入所の手続と情報把握（1） 申込方法① 入所の申込みをする本人又は家族等（以下「申込者」という。）は、特別養護老人ホーム入所申込書兼調査書（以下「申込書」という。）に、介護保険被保険者証の写しを添付して、直接施設に入所の申込みを行うものとする。ただし、介護支援専門員、居宅介護支援事業者又は地域包括支援センター（以下「地域包括支援センター等」という。）に委任し、申込みを代行することができるものとする。
② 特例入所対象者の要件に該当することを理由に申込む場合は、申込書に特例入所対象者の理由記入書及び情報提供に関する同意確認書を添えて、理由その他必要事項の記載を行うものとする。
（2） 申込者又は入所希望者に対する説明① 施設は、申込者又は入所希望者及び申込みを代行した地域包括支援センター等からの申込みや入所の相談を受けたときは、当該施設における入所申込みから入所決定までの手続、入所の必要性の高さを判断する基準及びその他必要な事項について十分に説明し、申込者又は入所希望者の同意を得るものとする。
② 施設は、特例入所者の要件に該当することを理由で申込みがあった場合、保険者に入所希望者についての情報提供を行うことができる。
③ 施設は、必要に応じて入所希望者が、特例入所対象者に該当するかどうかの意見を保険者に求めることができる。入所希望者について意見を求める場合は、西東京市被保険者特例入所申込者意見依頼票にて依頼する。
④ 市は、施設から入所希望者についての意見の求めがあった場合、施設に対して地域の居宅サービスや生活支援などの提供体制に関する状況や、担当の介護支援専門員からの居宅等における生活困難度の聴取の内容なども踏まえ、西東京市被保険者特例入所申込者意見書にて回答する。その場合、施設は、５で規定する入所検討委員会において、必要に応じて改めて、介護の必要の程度や家族の状況等について保険者に意見を求めることが望ましい。
⑤ 施設が、市の被保険者についての意見を求める場合は、西東京市被保険者特例入所申込意見書依頼票にて入所検討委員会開催前に市に依頼する。この場合、市は、西東京市被保険者特例入所申込者意見書にて入所検討委員会開催前に回答する。
（3） 情報提供及び連携入所希望者に関する情報の提供は、申込者又は入所希望者が直接施設に行うことを原則とするが、入所希望者等の負担軽減及び入所待ち期間における在宅支援並びに連携の観点から、地域包括支援センター等は、入所希望者の委任に基づき、その代行をすることができるものとする。また、受託した地域包括支援センター等は、申込者と入所希望者の状況を十分に把握し、施設の情報把握に必要な書類の調整やケアプランの見直し等を行うように努めるものとする。
（4） 入所希望者名簿の管理① 施設は、申込書を受理したときは、入所希望者名簿を作成し、管理するものとする。
② 施設は、入所希望者の辞退、削除等の事由が生じたときは、その内容を記録するものとする。
③ 施設は、入所希望者の現況について、年１回程度把握するように努めるものとする。
（5） 状況変化の届出申込者及び地域包括支援センター等は、入所希望者の状況(要介護度の現況、他施設の入所の有無、死亡の確認等)や介護者の状況に変化が生じたときは、その状況を施設に届け出るものとする。
４ 入所の優先度の評価（1） 優先度の評価の実施
施設長は、入所希望者の入所の必要性の高さを判断する基準（別紙）に基づき、全ての入所希望者に対して優先度の評価を行うものとする。
（2） 状況が変化した場合の再評価
施設長は、優先度の評価を実施した入所希望者について、その状況が変化した旨の届出が提出された場合、再評価を行わなければならない。
（3） 評価結果の整理
施設長は、優先度の評価の結果を入所希望者名簿に記録するとともに、変更があった場合は、その都度整理し更新しておかなければならない。

５ 入所検討委員会（1） 設置施設は、入所の決定に係る事務を処理するために、合議制の入所検討委員会（以下「入所検討委員会」という。）を設置するものとする。
（2） 責務
入所検討委員会は、入所の優先度を判断する基準や判定結果について審査を行うものとする。
（3） 入所検討委員会委員の構成
入所検討委員会は、施設長、生活相談員、介護職員、看護職員、介護支援専門員等で構成する。なお、入所検討委員会には第三者（地域の福祉関係者等）を加えることができる。
（4） 入所検討委員会の開催
入所検討委員会は、施設長の招集により開催するものとし、必要な事項は施設長が別に定めるものとする。
（5 ）記録の保管
入所検討委員会は、審議の内容の議事録及び優先度評価に使用した資料については、当該年度の翌年度から２年間保存するものとする。
６ 入所の最終判定及び入所決定
施設入所の最終判定は、優先度の評価が高い順位にある入所希望者のうち、施設における適切な処遇及び運営を考慮し、次に掲げる個別の事情を総合的に勘案し、施設長が入所の決定を行うものとする。
（1） 性別（部屋単位の男女別構成）（2） ベッドの特性（要介護度及び認知症の有無等）（3） 施設の専門性（ユニットケア等）（4） 地域性（入所後の家族関係の維持等）（5） その他特別に配慮しなければならない個別の事情
７ 判定結果の説明と申込者への支援（1） 判定結果の説明
施設は、優先度評価の結果や入所検討委員会における検討経過について、申込者又は入所希望者から説明を求められた場合には、これに応じるとともに、高齢者の支援の観点から相談、助言を行うことに努めるものとする。
（2） 在宅生活への支援
施設は、入所に至らない入所希望者に対し、地域包括支援センター等と十分な連携を図り、ケアプランの見直し等、在宅生活を支援していくために必要な措置が講じられるように努めるものとする。
８ 特別な事由による入所入所検討委員会の審議によらず施設長の判断により入所を決定することができる場合は、次に掲げる場合とする。
（1） 災害、事件、事故等により入所検討委員会を招集する余裕がない場合（2） 市からの老人福祉法に定める措置委託による場合
９ 市及び地域包括支援センター等の役割（1） 市の役割
市は、施設及び地域包括支援センター等と連携し、当指針が有効に機能するように、体制整備に努めるものとする。
（2） 地域包括支援センター等の役割
地域包括支援センター等は、関係機関及び施設と連携し、入所申込等の相談、代行、必要な書類の調整や情報の提供、ケアプランの見直し、各種サービスの調整を行う等、当指針が適正に活用されるように努めるものとする。
10 辞退者の取扱い申込者又は入所希望者の都合により、入所の一時辞退があった場合は、施設長の判断により優先度の順位を繰り下げ、再度の辞退があった場合は、入所希望者名簿から削除することができるものとする。
11 指針の見直し
当指針の内容を見直す必要が生じた場合は、施設と協議の上、見直すことができるものとする。
適 用
この指針は、平成 27 年４月１日から適用する。