江別市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱
令和４年２月 22 日市長決裁
（趣旨）
第１条

この要綱は、性の多様性を認め合い、誰もがその人権を尊重され、自分の能力を発揮し自分らしく生きることができる社会の実現を目指し、性的少数者（性的マイノリティ）に係るパートナーシップの宣誓の取扱いについて必要な事項を定めるものとする
。
（定義）
第２条

この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。
(1) 性的少数者（性的マイノリティ）

典型的とされていない性自認や性的指向を持つ者又は性自認や性的指向が定まっていない若しくは持たない者をいう。
(2) パートナーシップ

互いを人生のパートナーとし、日常の生活において、経済的又は物理的に、かつ、精神的に相互に協力し合うことを約した一方又は双方が性的少数者（性的マイノリティ）である２人の者の関係をいう。
(3) 宣誓パートナーシップにある２人が市長に対し、双方が互いのパートナーであることを誓うことをいう。
（宣誓の対象者の要件）
第３条

宣誓をしようとする者（以下「宣誓者」という。）は、次の各号のいずれにも該当するものとする。
(1) 双方が成年に達していること。
(2) 一方又は双方が市内に住所を有する又は市内への転入を予定していること。
(3) 双方に配偶者がいないこと及び宣誓に係る相手以外の者とパートナーシップの関係にないこと。
(4) 双方が民法（明治２９年法律第８９号）第７３４条及び第７３５条の規定により婚姻をすることができないとされている者同士の関係にないこと。ただし、双方の関係が養子縁組の場合を除く。
（宣誓の方法）第４条

宣誓者は、両者そろって市職員の面前においてパートナーシップ宣誓書（第１号様式。以下「宣誓書」という。）に自ら記入し、市長に提出するものとする。
２

宣誓書には、次に掲げる書類（宣誓の日前３か月以内に発行されたものに限る。）を添付しなければならない。
(1) 宣誓者の住民票の写しその他の現住所を証する書類（市内への転入を予定している者にあっては、その事実を確認することができる書類）(2) 配偶者がいないことを証明する書類

３

宣誓者は、宣誓する日時等について事前に市と調整するものとする。

４

市は、宣誓書を生活環境部市民生活課において受領するものとする。

５

当該パートナーの一方又は双方が宣誓書に自ら記入することができないと市長が認めるときは、他の一方のパートナー又は両者の立会いの下で他の者に代書させることができるものとする。
（本人確認）
第５条

市長は、宣誓者が本人であることを確認するため、次の各号に掲げる書類のいずれかの提示を求めるものとする。
(1) 個人番号カード(2) 旅券(3) 運転免許証(4) 前３号に掲げるもののほか、官公署が発行した免許証、許可証又は登録証明証であって、本人の顔写真が貼付されたもの(5) 前各号に掲げるもののほか、市長が適当と認める書類（通称名の使用）第６条

性自認が出生時の性と異なる者その他市長が特に必要があると認める者は、宣誓における氏名について、戸籍上の氏名と併せて通称名を用いることができる。
（子に関する記載）
第７条

宣誓者の一方又は双方と同居し、かつ、生計を一にする未成年の実子又は養子（以下「子」という。）がいる場合であって、当該宣誓者が受領証に当該子との関係性の記載を希望するときは、子に関する届出書（第２号様式）に、宣誓者と当該子の関係を確認できる書類、年齢及び同居の事実が確認できる書類を添えて市長に提出するものとする。宣誓者が新たに当該宣誓者の子との関係性の記載を希望するときも同様とする。
（受領証の交付）第８条

市長は、提出のあった宣誓書、添付書類等を確認し、適切であると認めるときは、当該宣誓をした両者に対し、パートナーシップ宣誓書受領証（第３号様式及び第４号様式。以下これらを「受領証」という。）を宣誓書の写しを添えて交付するものとする。
（受領証の再交付）
第９条

受領証の交付を受けた者は、当該受領証を紛失し、毀損し、汚損し、若しくは改姓し又は改名したときその他の事情により受領証の再交付を希望するときは、第１４条の規定に基づき宣誓書が保存されている場合に限り、パートナーシップ宣誓書受領証再交付申請書（第５号様式）により申請することができる。
２

市長は、前項の申請があったとき、又は第７条後段の規定により新たに子に関する届出があったときは、交付済みの受領証と引換え（紛失の場合を除く。）に受領証を再交付するものとする。
（受領証の返還）第１０条

受領証の交付を受けた者は、次の各号のいずれかに該当するときは、パートナ

ーシップ宣誓書受領証返還届（第６号様式）に受領証を添付し、市長に届け出なければならない。
(1) 宣誓者の双方の意思によりパートナーシップが解消されたとき。
(2) 一方が死亡したとき。
(3) 双方がともに市内に住所を有しなくなったとき（転勤、親族の介護その他やむを得ない事情により一時的に市外に転出した場合を除く。）。
(4) 第３条第３号に規定する要件に該当しなくなったとき。
（受領証明の取消し等）
第１１条

市長は、宣誓者が虚偽その他の不正な方法により受領証の交付（再交付を含む。）を受けた場合又は受領証を不正に使用した場合は、宣誓書の受領の証明を取り消すことができる。
２

前項の規定により宣誓書の受領の証明を取り消された者は、直ちに受領証を市長に返還しなければならない。
（自治体間での相互利用）

第１２条

受領証の交付を受けた者が、市がパートナーシップ宣誓制度の相互利用に関する協定等（以下「協定等」という。）を締結している自治体へ転出する場合であって、パートナーシップ宣誓書受領証継続使用申請書（第７号様式）を提出したときは、当該自治体においても市が交付した受領証を協定等が定めるところにより継続して使用することができる。
２

市と協定等を締結している自治体から市へ転入した者は、当該自治体が交付したパートナーシップの宣誓書の受領証等（以下「受領証等」という。）（継続使用の手続がされたものに限る。）を市において継続して使用することができる。

３

前２項の規定により継続して受領証等を使用している者が、第１０条第１号、第２号及び第４号に該当した場合又は市と協定等を締結している自治体以外の自治体に転出した場合には、当該受領証等を交付した自治体に返還するものとする。

４

第１項の規定により継続して使用している受領証の再交付については、第９条の規定を準用する。
（個人情報の取扱い）

第１３条

市長は、宣誓者から提出された個人情報については、江別市個人情報保護条例（平成１４年条例第８号）に基づき適切に取り扱わなければならない。
（宣誓書の保存）第１４条

市長は、宣誓書を、第４条の規定により提出を受けた日の翌日から起算して１０年間保存するものとする。ただし、第１０条の規定に基づき受領証の返還を受けた場
合のほか、宣誓をした両者が当該宣誓書の廃棄を希望するときは、これを廃棄するものとする。
（周知啓発）
第１５条

市長は、宣誓の趣旨が適切に理解され、公平かつ適切な対応が行われるよう、市民や事業者の周知啓発に努めるものとする。
（補則）
第１６条
附

この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が定める。
則

この要綱は、令和４年３月１日から施行する。
附則

この要綱は、令和４年１２月１日から施行する。

第１号様式（第４条関係）（表）

パートナーシップ宣誓書（宛先）江別市長
私たちは、江別市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、互いをその人生のパートナーとすることを宣誓し、署名いたします。

宣誓日

年月日

宣誓者
フリガナ

氏 名
（自 署）
上 記 が 通称 名の 場 合 、戸 籍
上の氏名

生年月日

住年月

所

（代書者）
住

所

氏名日

年月日

（裏）

パートナーシップの宣誓に当たっての確認事項
私たちは、江別市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱に基づくパートナーシップの宣誓に当たり、以下の内容を確認した上で、宣誓します。
以下の内容が事実と異なることが判明した場合は、江別市パートナーシップ宣誓書受領証を江別市に返還します。
フリガナ

フリガナ

氏名（自署）

氏名（自署）

連絡先

連絡先
確認事項

要綱第２条
第２号

要綱第３条
第１号
要綱第３条
第２号

（関係性）
互いを人生のパートナーとし、日常の生活において、経済的又は物理的、かつ、精神的に相互に協力し合うことを約した一方又は双方が性的少数者（性的マイノリティ）である２人の関係であること。
（年齢要件）
宣誓日において、成年であること。
（住所要件）
一方又は双方が市内に住所を有する又は市内への転入を予定していること。

回答欄（該当するものに□に✔
を付けてください。）□ 左記に該当します。

□ 左記に該当しません。

□ 左記に該当します。

□ 左記に該当しません。

□ 左記に該当します。
転入予定者氏名
転入予定日
年月日□ 左記に該当しません。
要綱第３条
第３号

（配偶者等がいないこと）
双方に配偶者がいないこと及び宣誓者以外の □ 左記に該当 □ 左記に該当者とパートナーシップの関係（他の市町村のパーします。
しません。
トナーシップ制度を含む。）にないこと。
要綱第３条（近親者でないこと）
第４号
双方が近親者（直系血族又は３親等以内の傍系 □ 左記に該当 □ 左記に該当血族若しくは直系姻族）の関係にないこと。
します。
しません。
ただし、双方の関係が養子縁組の場合を除く。
要綱第11条（受領証明の取消し）
宣誓者が虚偽その他の不正な方法により受領証の交付（再交付を含む。）を受けた場合又は受□ 左記に同意 □ 左記に同意領証を不正に使用した場合は、市は宣誓書の受領します。
しません。の証明を取り消すことができること。
宣誓書の受領の証明を取り消された者は、直ちに受領証を市長に返還しなければならないこと。
要綱第14条（宣誓書の保存、廃棄）
宣誓書の保存期間は10年であること。受領証の□ 左記に同意 □ 左記に同意返還を受けたときや宣誓者双方が宣誓書の廃棄します。
しません。
を希望するときは、保存期間内であっても市は宣誓書を廃棄できること。
※転入予定の場合は、市内への転入を予定している事実を確認することができる書類（前３か月以内に発行されたものに限る。）を宣誓書に添付し、転入が完了したら速やかに転入確認書類（住民票の写しなど）を市民生活課に提出すること。

第２号様式（第７条関係）

子に関する届出書年月日（宛先）江別市長
江別市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第７条の規定により、下記の者について、パートナーシップ宣誓書受領証への記載を希望しますので、届出します。
宣誓者の一方又は双方と同居し、生計を一にする未成年の実子又は養子
フリガナ

氏

名

上記が通称名の場合
戸籍上の氏名
生年月日
住年月日

年齢歳

所

※宣誓者との関係を確認できる書類（戸籍謄本など）、年齢（生年月日）及び同居の事実が確認できる書類（住民票の写しなど）を添付してください。
※子に関する記載は、子が成年に達するまで有効とします。

宣誓者
上記の子の実親又は養親

左記の者のパートナー

フリガナ

氏 名
（自 署）
上 記 が 通称 名の 場 合 、戸 籍
上の氏名

生年月日

住年月日

所

届出される方（宣誓者のいずれかに限る。）
フリガナ

氏
（自名署）

住所

連絡先
※届出される方の本人確認書類を提示してください。

年月日

第３３号様式（第様式（第８条関係）条関係）（表）

パートナーシップ宣誓書受領証

様（年月様日生日生） （年月日生）
日生

江別市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、お二人二人がパートナーシップの宣誓をされたことを証します。
がパートナーシップの宣誓をされたことを証します。
江別市は、江別市は、性の多様性を認め合い、誰もが多様性を認め合い、誰もが多様性を認め合い、誰もがその人権を尊重され、その人権を尊重され、その人権を尊重され、自分の能力を発揮し自分らしく生きること分の能力を発揮し自分らしく生きることができる社会の実現を目指できる社会の実現を目指し、取り組みを続けていきます。
今後とも、お今後とも、お二人が自分らしくいきいきと活躍されることを期待いが自分らしくいきいきと活躍されることを期待いたします。

年
江別市長月日印

（裏）【宣誓を行ったお二人へ】
・ この受領証を紛失、毀損、汚損した場合や、改姓、改名した等の場合には、宣誓書が保存されている場合に限り、パートナーシップ宣誓書受領証再交付申請書（第５号様式）により、再交付の申請をすることができます。
・ 次の各号に該当するときは、パートナーシップ宣誓書受領証返還届（第６号様式）に受領証を添付し、市長に届け出てください。
（1）宣誓者の双方の意思によりパートナーシップ（※）が解消されたとき。
（2）一方が死亡したとき。
（3）双方がともに市内に住所を有しなくなったとき（転勤、親族の介護その他やむを得ない事情により一時的に市外に転出した場合を除く。）。
（4）上記のほか、一方又は双方が宣誓の対象者となる要件に該当しなくなったとき。
※ パートナーシップとは、互いを人生のパートナーとし、日常の生活において、経済的又は物理的、かつ、精神的に相互に協力し合うことを約した一方又は双方が性的少数者（性的マイノリティ）である２人の者の関係をいいます。
・ 宣誓者が虚偽その他の不正な方法により受領証の交付（再交付を含む。）を受けた
場合又は受領証を不正に使用した場合は、宣誓書の受領の証明を取り消すことがあります。その場合は、直ちに受領証を市長に返還しなければなりません。
・・ 受領証の交付を受けたお二人が、市がパートナーシップ宣誓制度の相互利用に関する協定等を締結している自治体へ転出する場合は、パートナーシップ宣誓書受領証継続使用申請書（第７号様式）により、当該自治体においても市が交付した受領証を継続して使用することができます。
・ 宣誓書の保存期間は、宣誓日の翌日から１０年間です。ただし、受領証の返還を受けた場合のほか、パートナーシップの宣誓をした両者が当該宣誓書の廃棄を希望するときは、これを廃棄します。

【特記事項】（戸籍上の氏名（通称名を使用している場合）、子の氏名等、再交付年月日）【受領証の提示を受けた方へ】
江別市では、性の多様性を認め合い、誰もが自分の能力を発揮し自分らしく生きることができる社会の実現を目指しています。
この受領証は、互いを人生のパートナーとし、日常生活において協力し合うことを約した二人が、江別市長に対してパートナーシップの宣誓を行い、江別市がそれを受けて二人の関係を認めたことを証するものです。
この受領証の提示を受けた皆様には、上記の趣旨及び二人の関係にご理解をいただき、公平かつ適切な対応をしていただくようお願いいたします。
また、受領証を提示したお二人の関係について、ご本人の同意なく口外することのないようご注意ください。

【問合せ先】江別市生活環境部市民生活課（電話）第４号様式（第８条関係）（表）

パートナーシップ宣誓書受領証
氏名（氏名年月日生）（年月日生）

江別市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱に基づき、上記両名からパートナーシップの宣誓をされたことを証します。

宣誓日

年月日

江別市長印

（裏）
【受領証の提示を受けた方へ】
江別市では、性の多様性を認め合い、誰もがその人権を尊重され、自分の能力を発揮し自分らしく生きることができる社会の実現を目指しています。
この受領証は、互いを人生のパートナーとし、日常生活において協力し合うことを約した二人が、江別市長に対してパートナーシップの宣誓を行い、市がそれを受けて二人の関係を認めたことを証するものです。
この受領証の提示を受けた皆様には、上記の趣旨及び二人の関係にご理解をいただき、公平かつ適切な対応をしていただくようお願いいたします。また、受領証を提示したお二人の関係について、ご本人の同意なく口外することがないようご注意ください。

【特記事項】（戸籍上の氏名(通称名を使用している場合)、子の氏名等、再交付年月日）【問合せ先】
江別市生活環境部市民生活課（電話）

備考
１ 名前欄に通称名で受領証を交付した場合には戸籍上の氏名を、子に関する届出書を提出した場合は子の氏名及び生年月日を特記事項欄に記載する。
２ 受領証を再交付した場合には、再交付年月日を特記事項欄に記載する。
３ 背景等は、適宜意匠を加えるものとする。

第５号様式（第９条関係）

パートナーシップ宣誓書受領証再交付申請書
年月日（宛先）江別市長
年月日付けで交付されましたパートナーシップ宣誓書受領証の再交付を受けたいので、江別市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第９条の規定により、申請します。
宣誓者
フリガナ

氏

名※

上 記 が 通称 名の 場 合 、戸 籍
上の氏名

生年月日年

月宣 誓 日日年年月月日日※子の記載の削除のため再交付を申請する場合は、宣誓者の氏名をそれぞれ自署で記入してください。

申請される方（宣誓者のいずれかに限る。）
フリガナ

氏
（自名署）

住所

連絡先

再交付申請の理由（□に✔を付けてください。）

再交付を希望する書類（□に✔を付けてください。）

□紛失□

毀損・汚損

□

改姓・改名

□

その他（

□パートナーシップ宣誓書受領証（書面）□

パートナーシップ宣誓書受領証（カード））※申請される方の本人確認書類を提示してください。
※紛失以外の理由で再交付を申請する場合は、交付済みの受領証を提出してください。
※改姓・改名のため再交付を申請する場合は、その事実を確認することができる書類（戸籍謄本など）を添付してください。

第６号様式（第１０条関係）

パートナーシップ宣誓書受領証返還届
年月日（宛先）江別市長
江別市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第１０条の規定により、受領証を返還します。
宣誓者
フリガナ

氏 名
（自 署）
上 記 が 通称 名の 場 合 、戸 籍
上の氏名

生年月日

住

年月日

年月日

所

宣 誓 日

返還申請の理由（□に✔を付けてください。）

交付書類のうち返還できない書類（□に✔を付けてください。）

年月日□

パートナーシップの解消

□

死亡

□

江別市から転出

□

その他（

□

パートナーシップ宣誓書受領証（書面）□

パートナーシップ宣誓書受領証（カード））返還ができない者の氏名（）※宣誓者の一方又は双方に限り届出をすることができます。届出される方の本人確認書類を提示してください。

江別市がパートナーシップ宣誓制度の相互利用に関する協定等を締結している自治体へ転出し、その際に「パートナーシップ宣誓書受領証継続使用申請書」を提出している方は、こちらにもご記入ください。
上記内容について本書の写しを転出先の自治体へ提供することに同意します。
氏名

氏名

第７号様式（第１２条関係）

パートナーシップ宣誓書受領証継続使用申請書
年月日（宛先）江別市長
江別市パートナーシップの宣誓の取扱いに関する要綱第１２条の規定により、受領証の継続使用を申請します。
また、本書の写しを転出先の自治体へ提供することに同意します。
宣誓者
フリガナ

氏 名
（自 署）
上 記 が 通称 名の 場 合 、戸 籍上の氏名

現住所（転出元）

新住所（転出先）

連絡先

（代書者）
住所氏名

※ 転出される方の本人確認ができる書類の写しを添付してください。
※ 江別市でのパートナーシップ宣誓書の保存期間は、宣誓日の翌日から１０年間です。受領証を紛失、毀損、汚損した場合や、改姓、改名した等の場合には、宣誓書が保存されている場合に限り、パートナーシップ宣誓書受領証再交付申請書（第５号様式）により、再交付の申請をすることができます。なお、１０年を超えた場合は、再度の宣誓手続きが必要です。