Vol.31 No.2, 2015115

第 50回日本小児放射線学会学術集会

特集 シンポジウム「小児核医学検査－こんな時にこんな検査を」
2 . 小児心臓核医学検査の適応と解釈神山
日本大学医学部

浩 1,2），唐澤賢祐 2）

医学教育企画・推進室 1），同

小児科学系小児科学分野 2）

Indication and interpretation of pediatric cardiac nuclear medicine
Hiroshi Kamiyama1,2）, Kensuke Karasawa2）
Division of Medical Education Planning and Development1）, Department of Pediatrics and Child Health2）,
Nihon University School of Medicine

Abstract
Pediatric cardiac nuclear medicine including myocardial perfusion imaging (MPI) is valuable
to detect coronary arterial lesions with Kawasaki disease and congenital coronary abnormalities
that may cause myocardial ischemia and infarction in children. There are 3 required points forcompleting MPI as follows: (1) Suppression of body movement during acquisition, (2) reductionof liver accumulation by creating an interval of more than 30 minutes between administration andacquisition, keeping the Monzen position during acquisition, and consuming a fatty diet before
acquisition, (3) reduction of intestinal accumulation by creating the intervals in the same manneras reduction of liver accumulation, and taking soda before acquisition.
Fatal heart failure with cardiomegaly and poor cardiac function can be caused by congenital
coronary anomaly including anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary
artery (ALCAPA) and dilated cardiomyopathy especially in infants. Rest MPI with technetium99m is reasonable to make a diagnosis of ALCAPA which has specific findings such as decreased
uptake around anterolateral left ventricular wall, although septal uptake is sufficiently maintained.
JSNM (Japanese Society of Nuclear Medicine) pediatric dosage card is available to decideradiopharmaceutical administered doses for reduction of radioactive exposure as well as
achieving perfect imaging of pediatric nuclear medicine.
Keywords：Coronary, Imaging, Ischemia

はじめに

小児心臓核医学検査の施行頻度と概要

本稿では，2014 年 6 月に開催された第 50 回日

小児核医学検査の施行頻度について，唐澤ら

本小児放射線学会シンポジウムの「小児核医学小児核医学検査ワーキンググループは 2011 年に検査～こんな時にこんな検査を～」で発表をし14施設を対象にアンケート調査を実施している 1）．

た内容である，1. 小児心臓核医学検査の施行頻

それによれば総検査数は 3,884 件で，最も頻度の度と概要，2. 良好なイメージ作成のために，3．

高い小児核医学検査は 41.5％の腎臓核医学検査

小児心臓核医学検査が有用な冠動脈疾患，につである．脳神経 14.4％，呼吸器 12.9％がそれにいて述べる．

続いている．小児心臓核医学検査は 2.5％と施行

17116

日本小児放射線学会雑誌

頻度は低い．同検査の施行頻度が低い理由としのコンセンサスガイドライン 2）の第 3 部「小児核て，小児心臓核医学検査の適応疾患がいずれも医学検査の対象疾患」によれば，塩化タリウム稀少であることが挙げられる．一方，心筋血流の小児への使用は推奨しないとの記載がある．

イ メ ー ジ ン グ（ 以 下 MPI: Myocardial Perfusion

歴史的に塩化タリウムは心筋虚血評価に功績 3）

Imaging と略す）では基本的に運動または薬物負を残しているが，テクネチウム心筋血流製剤と荷が必要となるため，検査施行医師の時間的制比較して約 8 ～ 10 倍の被ばく線量があり，小児約が大きい点が関与しているかもしれない．施への塩化タリウムの使用は控えるべきである．

行頻度を Fig.1 に示す．
小児心臓核医学で使用される核種を Table 1

良好なイメージ作成のためにに示す．MPI は心筋虚血の判定のために小児で心臓は動的臓器であること，核種により生理も重要な検査である．MPI で使用される核種の学的特性が異なること，また他の小児核医学検

物理的半減期に注目すると，テクネチウム心筋査と同様に検査に非協力的な年齢層には，撮像血流製剤は約 6 時間，塩化タリウムは約 73 時間を工夫しなければならない．ここでは小児心臓である．小泉らによる小児核医学検査適正施行

核医学検査で最も使用頻度の高いテクネチウム
Fig.1
小児核医学検査の施行頻度

心臓 2.5%骨 4.3%

2011 年に 14 施設を対象として小児核医学検査ワーキンググループにより施行されたアンケート結果である．総検査件数は 3,884 件で，最も施行頻度が高かった検査は腎臓核医学検査で 41.5%，次いで脳神経が 14.4％，呼吸器 12.9％，腫瘍 9.0％と続く．心臓核医学検査は 2.5％と小児核医学検査では施行頻度が低い．
[ 文献 1 より引用改変]

その他

消化管 4.8%
肝胆道 6.3%

腎臓41.5%腫瘍9.0%
呼吸器12.9%

脳神経
14.4%

Table 1 心臓核医学検査で使用される核種
一般名分布

物理的半減期1．心筋血流イメージング（MPI）
Technetium-99m tetrofosmin

心筋，肝臓，肺6.01 時間Technetium-99m MIBI

心筋，肝臓，肺6.01 時間

Thallium chloride-201（201Tl）

腎臓，心筋，肝臓，脾臓

72.91 時間

心筋，肝臓，筋肉（脂肪酸代謝臓器）

13.27 時間

交感神経終末，カテコミン産生細胞

13.27 時間2．心筋脂肪酸代謝イメージング
123
I betamethyl-iodophenylpentadecanoic acid（123IBMIPP）

3．心臓交感神経機能イメージング
123
I metaiodobendzylguanidine（123I MIBG）

4．その他
Ga citrate1867

腎臓，肝臓，骨，骨髄3.261 日Fluorodeoxyglucose（18F）脳，心臓109.8 分Vol.31 No.2, 2015117

心筋血流製剤による MPI で，Table 2 に示す重実施している．励ましと言っても特別な対応は要な 3 点について述べる．

不要で頭部や上肢を大きく動かさないことを指参考までにテクネチウム心筋血流製剤による示し，患児の興味あるキャラクターや日常会話

アデノシン薬物負荷先行安静 1 日法の検査プロで十分である．その際，患児と家族に大きな体トコールを Fig.2 に示す ．

動がなければ撮像は可能であることを伝えるこ4）とが重要であり，過度な医療者からの要求は逆
1. 体動の抑制効果になることがあり注意が必要である．MRI

良好なイメージ作成のために最も重要な点でや CT と比較した場合，検査中に患児の傍らに付あり，体動を無視した撮像は評価に値しないイ

き添うことができる核医学検査の利点を生かし，メージになる可能性がある．テクネチウム心筋

当科では積極的に家族と担当医が撮像に同席す血流製剤による MPI では，撮像条件によるが 10るよう心掛けている．3 歳以下の乳幼児ではこの数分から 30 分程度の撮像時間を要する．筆者のような精神的サポートは無効なことが多く，薬経験では 6 歳以下（小学生未満）では，撮像中に物鎮静による撮像が必要になる．薬物鎮静は呼体動抑制に対する工夫をしなければ，良好なイ吸抑制のリスクがあり，3 歳以下の年齢層に対しメージ作成のための適切な撮像を施行できない．て検査施行のリスクベネフィットを十分に考慮

当科では幼児に対して DVD の視聴，母親（家族）して検査計画を立てなければならない．
もう 1 つの強調点としては，検査終了時のプや技師・医師による検査中の励ましを積極的にラナー画像の確認である．これにより体動が過度であると判断した場合には，積極的に再撮像を試みるべきである．その際，患児の検査への飽きを考慮して，再撮像合計時間の短縮を図る
Table 2 良
 好なイメージ作成のために〜テクネチウム心筋血流製剤による心筋血流イメージングで必要な事項〜などが有用である．
2. 肝集積の干渉低減

1体動の抑制⇨小児では絶対的必要事項

2

肝集積の干渉低減⇨ Monzen 肢位，脂肪食，撮像時間間隔

3ために，1 ステップあたりの撮像時間を短くする①十分な撮像時間間隔
核種投与から撮像までの時間を十分とることにより，核種の肝胆道からの洗い流しが促

消化管集積の干渉低減⇨炭酸水，撮像時間間隔進され肝集積の干渉低減になる．しかし，小児心臓核医学検査以外のスケジュールの関係

Fig.2 アデノシン薬物負荷先行安静
1日法の検査プロトコール

120ug/kg/分

Tc

99m

15〜30分

30 分
2 時間以上Tc

99m

Tc：テクネシウム心筋血流製剤

99m

テクネチウム心筋血流製剤の投与はアデノシン負荷後 3 分で実施する．核種投与から撮像までの時間を最低30分は空けること．
負荷投与から最低 2 時間は空けて安静投与とする．
核種投与と撮像までの間に乳製品の摂取を行う．
[ 文献 4 より引用改変 ]

19

118

日本小児放射線学会雑誌

で，臨床現場では十分な時間が確保できないの洗い流しによる肝集積の干渉低減をするこことが多い．当科では核種投与から撮像までとが目的である．脂肪食としてはコロッケやの時間を少なくとも 30 分空けるように努めて卵のサンドウィッチ，ココアや牛乳などの飲いる．

料の摂取を指示している．

② Monzen 肢位
撮像中に仰臥位で左手を挙げ右手を下げ，上体を右側に湾曲させる Monzen 肢位 をとる
5）

3. 消化管集積の干渉低減①十分な撮像時間間隔ことで肝集積の干渉を低減できる．肝降下に核種投与からの撮像時間を十分空けること

対する Monzen 肢位の有効性を Fig.3 に示す．

により，肝胆道からの洗い流しが促進される

Fig.3a, c はともに両上肢挙上の体位であり，だけでなく，消化管蠕動により心臓近傍に位置する消化管集積の干渉低減になる．

いずれも肝上縁は心下縁よりも高い位置にある．Fig.3b で は Monzen 肢 位 に よ り 肝 上 縁 は②炭酸水の摂取心下縁よりも降下している．一方，Fig.3d で撮像直前の炭酸水摂取により胃を膨満させは Monzen 肢位を十分にとれていないので肝ることで消化管集積の干渉低減になる．炭酸水非摂取と摂取による比較を Fig.4 に示す．炭上縁の降下は不十分である．

酸水摂取下では胃が膨満することにより，心③脂肪食の摂取
当科では通常午前中に MPI を施行しており，臓近傍の消化管集積が排除されている．小学

検査当日の朝は禁食としている．また，核種

校高学年以上では 200 ～ 300cc の炭酸水摂取を投与後に脂肪食摂取を行っている．禁食下で
図3	
図3	
肝血流を停滞させ脂肪食摂取により肝血流の勧めている．幼児では多量の摂取はできない増加と胆汁排泄を促進し，肝胆道からの核種とあり，非侵襲的で有効な手法である．
心下縁	
心下縁	
心下縁c	c	
心上縁
肝上縁	
肝上縁	a	a	が，3 ～ 4 口の摂取であっても効果が現れるこ+1.52+1.52+1.52b	b	+2.48+2.48+2.48d	d	-0.51-0.51-0.51+1.20+1.20+1.20
a cb dFig.3 Monzen 肢位による肝の降下
a と b，c と d は同一患者であり，a と c は両上肢挙上肢位である．b は Monzen 肢位の画像であり，肝上縁は心下縁よりも降下している．一方，d では Monzen 肢位が十分にとれていないので肝上縁の降下は不十分である．各画像の右側の数字は心下縁から上方に位置する肝上縁までの距離（㎝）であり，負の数字は肝上縁が心下縁よりも低く位置していることを示す．

20

図4	Vol.31 No.2, 2015a	119

Anomalous origin of the left coronar y ar ter yb	from the pulmonar y arter y と略す）や左冠動脈入口部閉塞では，診断後に速やかな心臓外科手術が必要であり，後述する乳児の心不全に遭遇した場合には常に鑑別すべき疾患群である．

a bFig.4 炭酸水摂取による消化管集積の干渉低減
a：炭酸水非摂取下では心臓近傍の消化管集積が著しい．
b：炭酸水摂取下では胃に相当する部位（矢印）の消化管集積は排除されており，消化管集積の干渉低減になる．

2. 先天性冠動脈疾患と小児心臓核医学検査①症例呈示
6 か月の乳児．呼吸障害を主訴として受診した．初診時，胸部に陥没呼吸を認め，奔馬調律と心尖部に全収縮期雑音を聴取した．胸部 単 純 レ ン ト ゲ ン で 心 胸 郭 比 0.62． 心 電 図で 異 常 Q 波 を aVL， 胸 部 誘 導 V1 ～ V5 に 認 めた．心エコー検査で左室収縮能は著しく不良

小児心臓核医学検査が有用な冠動脈疾患
1. 代表的な小児冠動脈疾患

で，左冠動脈入口部は不明瞭であったが，左冠動脈が肺動脈から起始している確証も得られなかった．乳児の原因不明の重度心不全であり，先天性冠動脈奇形の鑑別のために心臓

代 表 的 な 小 児 冠 動 脈 疾 患 を Table 3 に 示 す．

核医学検査の適応と考えた．経口鎮静薬を使後天性である川崎病冠動脈障害 6, 7）や先天性心疾

用して , テクネチウム心筋血流製剤による安静

患術後 の評価で小児心臓核医学検査は非常にMPI を施行した．左室前壁および側壁で核種有用である．先天性冠動脈奇形は稀な疾患群での著明な取り込み低下を認めたが，中隔でのあるが，左冠動脈肺動脈起始症（以下 ALCAPA：取り込みは維持されており ALCAPA と確信し8）た（Fig.5）．安静 MPI 施行 1 週間後に冠動脈移植術を施行し術後経過は良好である．
Table 3 代表的な小児冠動脈疾患② ALCAPA の診断アプローチ
ALCAPA は乳児健康診査での心雑音，呼吸先天性冠動脈奇形

左冠動脈肺動脈起始症
単冠動脈冠動脈瘻

障害や哺乳不良などの心不全症状を伴い受診

先天性心疾患

大血管転位症術前，術後状況では低侵襲的検査によって可能な限りのファロー四徴症術前診断アプローチをするべきである．特に臨床

川崎病冠動脈障害
血管炎による冠動脈障害

像と一般検査所見が類似する拡張型心筋症と後天性冠動脈異常

a bcするケースが多い．重症心不全を伴っているの鑑別は非常に重要である（Table 4）．最重要

Fig.5 テクネチウム心筋血流製剤
による安静 MPI 〜 ALCAPA
症例〜
テクネチウム心筋血流製剤に よ る 左 室 短 軸 中 間 部 a，垂直像 b，水平像 c である．
左室前壁および側壁で核種の取り込み低下を認めるが，中隔での取り込みは維持されている．

21

120

日本小児放射線学会雑誌

Table 4 左冠動脈肺動脈起始症と拡張型心筋症の鑑別
左冠動脈肺動脈起始症拡張型心筋症

臨床所見

心不全

心不全

胸部レントゲン所見

心拡大心拡大心エコー所見

左室拡大・収縮能低下
左冠動脈起始異常＊

左室拡大・収縮能低下
正常冠動脈起始

安静 MPI** 所見（Fig.6 参照）

左室前側壁領域の取り込み低下

左室全領域の取り込み低下

治

外科的治療

内科的治療＊＊＊

療

左冠動脈起始を同定できないことも多い．

＊

＊＊

図6	

MPI：心筋血流イメージング
中長期的には心臓再同期療法や心臓移植の選択肢がある．

＊＊＊a	b	

Fig .6 安静心筋血流イメージング所見による
左冠動脈肺動脈起始症と拡張型心筋症の比較
ともに核種としてテクネチウム心筋血流製剤を用いている．左冠動脈肺動脈起始症（Fig.6-a）では心尖部から前側壁を中心に高度取り込み低下を認めるが，中隔領域の血流が維持されているのに対して，拡張型心筋症（Fig.6-b）では全領域の取り込み低下を認める．

a b
事項としては，拡張型心筋症は正常冠動脈走（塩化タリウムと 123I beta-methyl-p-iodophenyl

行であり薬物による抗心不全療法が中心にな

pentadecanoic acid の 2 核種による Dual single

るが，ALCAPA では診断後速やかに冠動脈移photon emission computed tomography）で，植術による心臓手術が必要になる点である．

ALCAPA では前壁側壁の病変が特徴的であり，③ ALCAPA の診断に対する安静 MPI の推奨

その有用性を報告している 9）．

テクネチウム心筋血流製剤を使用した安静

テクネチウム血流製剤による安静 MPI で「中MPI に よ る ALCAPA と 拡 張 型 心 筋 症 の ポ ー隔の取り込みが維持され，前側壁に取り込みラーマップ像を Fig.6 に示す．両疾患の核種低下を認める」場合には，積極的に ALCAPA取り込み低下領域の分布が明らかに異なるこをはじめとする左冠動脈主幹部閉塞を疑う必とが一目瞭然である．すなわち，ALCAPA で要がある．本アプローチは安静時のみの検査

は心尖部から前側壁を中心に高度取り込み低で低侵襲であり，また，心エコー検査でしば下を認めるのに対して，拡張型心筋症では全しば左冠動脈起始を同定できないこともあり，領域に取り込み低下を認める．特に中隔領域乳児期の心拡大や原因不明の心不全に遭遇しの血流が維持されていることが ALCAPA に特左冠動脈主幹部閉塞を疑った時には，テクネ徴的であり，これは右冠動脈からの側副循環チウム血流製剤による安静 MPI の施行を推奨が中隔領域に最も発達しているためで，右冠する．

動脈から解剖学的に距離のある前側壁への側④小児心臓核医学検査領域における「小児核医副循環の発達が不良なため生じる現象である．

学検査適正施行のコンセンサスガイドライン」

また，著者らは術前術後に行った核医学検査の利用

22

Vol.31 No.2, 2015

121

Table 5 テクネチウム心筋血流製剤の基本量と最小量
核種

Tc99m

放射性医薬品クラス

MIBI ／テトロホスミン（安静／負荷心筋 2 日法・最大＊）本委員会推奨値
基本量（MBq）

最小量（MBq）

B

63.080MIBI ／テトロホスミン（負荷心筋 1 日法：1 回目＊＊）

B

28.080MIBI ／テトロホスミン（負荷心筋 1 日法：2 回目＊＊）

B

84.0

160

体重の重い患児では従来投与量より多い傾向になるので，この量を最大限として，より少量の投与を考慮.

＊

安静先行，負荷先行のいずれにも適用．2回目量は1回目量の2〜3倍.

＊＊

Table 6 クラス別，体重別係数
クラス

体重（㎏）
3Fig.7 「小児核医学検査適正施行のコンセンサスガイドライン」による投与の実際
安静心筋血流イメージングでのテクネチ
ウム心筋血流製剤の投与経験である．安
静時撮像 1 回のみの予定で，Table 5 より基本量は 63.0MBq になる．テクネチウム
心筋血流製剤はクラス B に該当し，体重6.2 ㎏に該当する係数 1.71（Table 6 の体重 6 ㎏の係数を使用）を乗じると 108MBqに な る． こ れ は Table 5 中 の 最 小 投 与
量 80MBq よりも大きく，推奨投与量は108MBq になる．この値を参考にした実
際投与量は 138MBq であった．

A
1B
1C
14

1.12

1.14

1.33

6

1.47

1.71

28

1.71

2.14

310

1.94

2.71

3.67

12

2.18

3.14

4.67

14

2.35

3.57

5.67

16

2.53

4

6.33

18

2.71

4.43

7.33

20

2.88

4.86

8.33

22

3.06

5.29

9.33

24

3.18

5.71

1026

3.35

6.14

1128

3.47

6.43

1230

3.65

6.86

1332

3.77

7.29

1434

3.88

7.72

1536

4816384.18

8.43

1740

4.29

8.86

18424.41

9.14

1944

4.53

9.57

20464.65

102148

4.77

10.29

2250

4.88

10.71

23

52-54

511.29

24.67

56-58

5.24

1226.67

ガイドラインに準拠して核種投与を行ってい

60-62

5.47

12.71

28.67

る． 投 与 経 験 の 実 際 を Fig.7 に 示 す． テ ク ネ

64-66

5.65

13.43

31

チウム心筋血流製剤による安静時撮像 1 回の68

5.77

1432.33

本シンポジウムの基調講演で小泉潔先生
より「小児核医学検査適正施行のコンセンサスガイドライン」2）についての解説があった．
2013 年 3 月に第 1 部である「小児核医学検査の適正投与量」が公表されて以降，当科では本23122

日本小児放射線学会雑誌

み の 予 定 で，Table 5 よ り 基 本 量 は 63.0MBq

line for pediatric nuclear medicine. Par t 1 :になる．Table 6 より体重 6.2kg に該当する係

Pediatric radiopharmaceutical administered

数 1.71 を乗じると 108MBq になる．これは最doses (JSNM pediatric dosage card). Part 2 :小投与量 80MBq よりも大きく，推奨投与量はTechnical considerations for pediatric nuclear

108MBq になる．この値を参考にした実際投

medicine imaging procedures. Ann Nucl Med

与量は 138MBq であり，この投与量による画2014 ; 28 : 498 -503.

像は Fig.5 の ALCAPA 症例で，読影に十分な良3）Miyagawa M, Mochizuki T, Murase K, et al : Prog-

好な画質が得られている．

nostic value of dipyridamole-thallium myocar-

おわりにdial scintigraphy in patients with Kawasaki
disease. Circulation 1998 ; 98 : 990-996.

小児心臓核医学検査の施行頻度は低いが，低侵襲的心臓核医学検査が重症先天性心疾患の診

4）神山浩：小児心臓核医学検査薬物負荷試験の実際～特集クローズアップ負荷試験の実際

断と治療方針を解き明かす鍵になることがあり，2013 ～． 小児内科 2013 ; 45 : 1008-1011.

一般小児科医や放射線科医もそのアプローチの5）Monzen H, Hara M, Hirata M, et al : Explor-

概要を知っておく必要がある．また，小児に対

ing a technique for reducing the influence ofする被ばく低減と読影に適した画像作成のため

scattered rays from surrounding organs to theに，検査前に「小児核医学検査適正施行のコン

hear t during myocardial perfusion scintigra-

センサスガイドライン」による推奨投与量を確

phy with technetium-99m sestamibi and tech-

認した上での核種投与と「良好なイメージ作成

netium-99m tetrofosmin. Ann Nucl Med 2006 ;のために」（Table 2）を考慮した撮像計画の実践

20 : 705 - 710.

が重要と考える．

6）Kondo C : Myocardial per fusion imaging in
謝pediatric cardiology. Ann Nucl Med 2004 ; 18 :辞551- 561.

本シンポジウムでの発表機会を与えていただ

7）唐澤賢祐，鮎澤衛，能登信孝，他：川崎病

いた会長の窪田昭男先生，座長の小泉 潔先生，

冠動脈狭窄性病変における Technetium-99m

内山眞幸先生に深謝致します．また，日本大学

Tetrofosmin 心筋血流イメージングの至適撮

医学部附属板橋病院の循環器内科，放射線科，像方法に関する検討. J Cardiol 1997 ; 30 : 331-

小児科諸先生，核医学検査室の放射線技師の方々

339.の理解と援助に深謝いたします．

8）Hayes AM, Baker EJ, Kakadeker A, et al :Influence of anatomic cor rection for trans-●文献1）唐澤賢祐，神山浩，橋本禎介，小泉position of the great ar teries on myocardial
潔：

perfusion : radionuclide imaging with techne-

小児核医学検査の利用実態 - 小児核医学検査

tium-99m 2-methoxy isonitrile. J Am Coll Car-

実施 14 施設のアンケート調査 - 核医学 2013 ;diol 1994 ; 24 : 769 -777.

50 : 61- 67.

9）Kanamaru H, Karasawa K, Ichikawa R, et al :2）Koizumi K, Masaki H, Matsuda H, et al：

Dual myocardial scintigraphy mismatch in an

Japanese Society of Nuclear Medicine ; Op-

infant with Bland-White-Garland sundrome.

timization Committee for Pediatric Nuclear

Int J Cardiol 2009 ; 135 : e1-3.

Medicine Studies : Japanese consensus guide-24