訪問リハビリテーション従事者による活動・参加につながった事例集
完全版

公益社団法⼈ ⽇本理学療法⼠協会
⼀般社団法⼈ ⽇本作業療法⼠協会
⼀般社団法⼈ ⽇本⾔語聴覚⼠協会

本事例集の作成にあたり（⼀財）訪問リハビリテーション振興財団
研修班 班⻑ 露⽊ 昭彰
訪問リハビリテーションが広く認知され、多くの⽅に利⽤されるようになってきたことは⼤変うれしく、誇らしいことです。しかし、未だ医療機関で⾏われているリハビリテーションの延⻑のように理解されていることは、確固たる在宅リハビリテーションの形が表現できていないからだと考えられます。理学療法⼠・作業療法⼠
法が制定されてから 50 年が経ちました。これまでの傷病由来のリハビリテーションから、⼀⼈ひとりの⼈⽣由来のリハビリテーション、つまり「オーダーメイドのリハビリテーション」へと昇華していかなければなりません。
そのヒントになればと「活動・参加につながるリハビリテーション」を基本として本誌を構成しました。
「痛みをとる」「⿇痺した⼿を動かせるようにする」「歩けないから歩けるようにする」ということだけではなく、「何のために歩けるようになりたいのか」、この「何のため」という⽬的が個々⼈のヒストリーや⼈⽣観、思想などにより異なります。ここをしっかりと抽出することが⼤切で、あるいは本⼈が諦めかけていることをもう⼀度、掘り起こしていくことも必要なのです。我々は⽬の前の⼈が、何に困っていて、何が課題か抽出するのは得意です。「悪いこと探し」をした上で、問題解決に⼊っていくという⼀⽅向の思考から、「いいとこ探し」の思考を加えて、アセスメントし、マネジメントが出来るようなセラピストに向かっていかなければなりません。
対象としている⽅の⼈⽣を俯瞰し、若い頃のことや仕事を頑張ってきたこと、趣味や興味など、その⽅を理解した上で、今関わっている時期はここなんだと意識を持って、対応していくことが真の個別対応ではないでしょうか。2 ⼈として同じ⼈はいないのです。対応も同じになる訳がありません。
平成 27 年度、28 年度、29 年度と 3 ヶ年度をかけて、全国⼀体的に「活動・参加につながるリハビリテーション」に取り組んでまいりました。本誌は全国で活躍し、国⺠の⽣活、⼈⽣を守っている多くの仲間たちの産物であることをここにお伝えし、事例収集を⾏ったことで、より⼀層絆を深めることが出来たと強く感じております。この３年間、新たな「リハビリテーション」を模索してまいりましたが、ぼんやりと⾒えてきた気がします。病院、施設も地域の⼀部です。⼊院⽣活も⼈⽣の中の⼀部です。それは急性期、回復期、⽣活期、予防を含めて、点ではなく線としての意識が必要なのです。このことが本当に理解され、実践されていくことに繋がれば、新しいリハビリテーションの形が描けていくと思います。
皆さんの⼒を結集して 1 つの作品が出来たことを喜び、全国で活躍している訪問リハビリテーション従事者の素晴らしい対応に⼼を揺らしてください。１つ１つに物語があります。登場⼈物たちの⽣きている状況が⾒えてきます。これが、我々が従事している現場なのです。是⾮多くの仲間に⽬を通していただけるよ
うご活⽤ください。事例収集にご協⼒くださった多くの⽅々に⼼より感謝を申し上げます。また、本誌を編集するにあたり、多くの時間を割いて作成に励んでいただいた研修班のメンバーには信念を持った強い意
志を表現していただき、この場をお借りしてお礼を申し上げます。このメンバーでなければ、ここまで来ることはできませんでした。
我々セラピストが提供するリハビリテーションってこんなに素晴らしんだと感じてください。そして本誌を通じて、新しいリハビリテーションの形を皆さんと少しでも共有できれば幸いです。

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活動・参加を科学する

⽇本理学療法⼠協会
⼀般社団法⼈ ⽇本作業療法⼠協会
⼀般社団法⼈ ⽇本⾔語聴覚⼠協会
公益社団法⼈

訪問リハビリテーション従事者による活動・参加につながった事例集

概要版

⽇本の少⼦⾼齢社会対策として、⼼⾝機能に偏った訪問リハビリテーション（以下、リハ）から脱却し、活動・参加を今まで以上に促進するために、平成27年度より毎年47都道府県の訪問リハに従事するＰＴ・Ｏ
Ｔ・ＳＴより「活動・参加につながった事例」を募集し、成功モデルの事例分析を実施してきました。そこで得られた事例より、活動・参加につなぐ法則性や実効性のあるパラダイムシフトを確認できたのでご報告します。
＜平成27年度調査結果から得られた知⾒＞
全国から集まってきた事例から⾒えてきた活動・参加につなぐポイントとは、対象者の強みの活⽤です。うまく活⽤ができている事例は活動・参加につながり、活⽤できていない事例はつながらない。もちろん、対象者の医学的重症度も影響しますが、それ以上に強みの活⽤の有無が⼤きく影響します。
＜平成28・29年度調査＞
平成28・29年度調査は、平成27年度調査で得られた知⾒を事例収集のフォーマットに落とし込みました。①従来の医学的な評価に追加して、強みの評価（表１）を⾏い、②その結果を実現したい意欲の出る⽣活⽬標に落とし込み、③尚且つリハプログラムにも絡めるというプロセスを書式化し（事例参照）、47都道府県の訪問業務に従事するPT・OT・STに事例報告の募集を実施しました。
＜結果＞
全国より約400事例の活動・参加につながった事例の応募があり、その中から事例集⽤に厳選し、130事例を掲載しました。
活動・参加の集計結果としては、表２の通りで、活動・参加を再開した報告が最も多く、外出や給付抑制、地域活動が多い結果となっていました。
それぞれの事例において、⼼⾝機能、活動・参加、環境への働きかけがバランスよく⾏えており、⾼齢者や障がい者の⽣活期リハビリテーションの可能性を実感することができる報告となっています。
訪問リハ事例

No.56

事例

屋内歩⾏は独歩、⾃宅内でのADLは⾃⽴しているが、失語症とうつによって活動性が低下して訪問リハを休むこともあった。
また、半盲やめまいがあり、受診以外は⼀⼈で外出する事は殆どなかった。
強み評価

まとめ

就労の意欲があり・⼏帳⾯・⾟抱強い・⾃⼰分析ができる・温泉が好き・バイクや写真・バンドが趣味・仲間がいる

表２ 活動・参加の集計結果

うつ状態から興味ある活動を引き出し就労へと繋がった

51歳男性・要介護2・左被殻出⾎・右⽚⿇痺・感覚性失語・うつ病
⽣活歴︓⾃営トラックで⼯具の訪問販売
本⼈希望︓外出して⼈と交流したい、働きたい開始時の状態と活動・参加

表１ 強みの種類

回復期病院で経⿐経管栄養から経⼝摂取とな経る。⽂レベルでの聞き誤りあり。発病後ストレスで過うつ病あり。ADL向上を⽬指し、訪問リハ開始。

実現したい⽣活⽬標（予後予測）アプローチ後の活動・参加

友⼈と温泉旅⾏に⾏く・趣味のバンドが⾏える・
就労して収⼊を得たり、⼈と交流が図れる

うつ状態も落ち着き、⾃転⾞やバスを使⽤して外出⾃⽴。求⼈や職場の情報収集を本⼈が⾏い、履歴書訪問リハアプローチ内容も作成し、障害についての説明をし◯訪問リハ（週3回）た上で採⽤。釣り具屋で週４回の・屋外歩⾏にて写真撮影や買い物等、興味のあ パート勤務開始。
る活動を引き出す。
友⼈と⽇帰りの・⾔語訓練を⾏い理解⼒の向上とスムーズなコ温泉旅⾏にもミュニケーションの向上を図る。
⾏っている。
(回数を段階的に週3回⇒週１回へ変更)
仕事に伴い・就労⽀援として障害者相談センターに同⾏して リハ終了
⾝体・精神機能などの情報提供・共有をする。
(約2年間)。

開始時はうつだったが徐々に表情も明るくなった。特に興味・趣味からの介⼊が⼼情変化のきっかけになった。
就労継続⽀援から開始する事を提案したが、本⼈の意思が強く⼀般雇⽤から就職活動を開始し⾒事に就労へ⾄った。これは本⼈の性格の強みにより勝ち取れた結果と考える。現在も休むこと無く仕事を続けている。

2分類
３訪問リハビリテーション従事者による活動・参加につながった事例集
訪問リハ事例No.22

聞取りで、リハ⽬的を明確にしたことで１つ1つ獲得できるようになった事例

75歳⼥性・要⽀援2・糖尿病・⼈⼯膝関節術後・左下腿打撲
⽣活歴︓⽡修理の仕事・畑作業・お寺巡り
本⼈希望︓四国⼋⼗⼋か所巡り、⾼野⼭へ⾏く

開始時の状態と活動・参加
⾃宅内は伝い歩き。屋外は歩⾏器で短距離歩⾏可能。ADLは⾃⽴、家事も可能であるが、膝と腰の痛みが伴う。
痛みのため、お寺へ歩いて⾏くことが困難な状況。
強み評価

まとめ

前向き・負けず嫌い・世話好き
孫の世話が好き・温泉が好き・仕事が好き・畑作業ができる・料理が好き・お⾦を稼ぎたい・夫の供養したい

3年前にTKRを⾏って以降、歩⾏時の膝の痛み、⽴経 ち仕事中の腰痛が出現し、近隣のお寺参りができず、過 ⾃宅に閉じこもりがち。道で転落、左下腿打撲後、さらに活動性低下のため訪問リハ開始。

実現したい⽣活⽬標（予後予測）アプローチ後の活動・参加

・亡くなった旦那さんの供養がしたい。
下肢機能向上。床からの⽴上り・近くのお寺へ毎⽉いけるようになりたい。 ⽴ち仕事中の腰痛消失。畑作業
四国⼋⼗⼋か所や⾼野⼭へ⾏きたい。 が座位から⽴位へ。スーパーへの野菜の出荷。近くのお寺へ１⼈で訪問リハアプローチ内容
⾏け、家族と⼀泊温泉旅⾏や四○訪問リハ（週２回）
国⼋⼗⼋か所の残りの場所へ⾏
⾃⼰管理のための体への気づきの促し、⾃ けるようになった。
主トレ、結果のフィードバック、床動作練習、畑作業練習、エスカレーター練習など。
○地区体操への参加
親友以外との交流
参加者への体操指導
イベントへの出品など。
（写真︓⽕渡⾏事への参加）

介⼊効果のポイントとしては、⽬標の聞き取りの中で、最初は、「⾜の⼒をつけたい」が希望であったが、その理由を１つ１つ確認し、「歩けるようになりたい」→「近くのお寺へ⾏きたい」→「四国⼋⼗⼋か所巡りをしたい」→「旦那さんの供養をしたい」という本当の思いが語られたことで、リハの⽬的が明確になったことである。

分類
2＜事例から⾒えてきた成功事例の法則＞
在宅の⾼齢者や療養者、障がい者の退院後の⼼⾝機能の低下のきっかけは、⽣活場⾯における失敗体験に起因することが少なくありません。もともとの役割の喪失、出来ていた⽇常⽣活動作の要介護状態、尿便失禁、転倒などの失敗体験が、対象者の⾃信を奪い、⾃⼰効⼒感を極端に低下させます。従来の医学モデルに基づく、⾝体機能偏重のその⼈の弱点に焦点を当て問題解決をはかるウィークネスアプローチのみだと、⽣活における失敗体験が重なってくるので、次第に抑うつ状態が増してきます（図１）。
しかし、⼀⽅で、対象者の強みの評価をし、強みを活かした意欲の出る⽣活⽬標を設定したり、リハプログラムに絡めることにより、様々な成功体験をしやすくなります。家庭や地域での役割の再獲得につながったり、できないと思っていた⽣活⾏為ができたり、加齢や病気、障害による機能低下があっても幸せと感じられたり。そのような成功体験によって、⾃信が少しずつ回復し、⾃⼰効⼒感が向上し、その結果精神的なストレスの軽減が図られ、抑うつの軽減や⾃宅内、および⾃宅外での⾏動が拡⼤します。⽣活意欲や⽣活活動性が⾼まることにより、⽣活機能全体が少しずつ改善していくので、効果的な⾃⽴⽀援につながります（図２）。

図１ ウィークネスアプローチのみの悪循環

図２ ストレングスアプローチ併⽤の良循環＜活動・参加につなげるための⽣活期リハのパラダイムシフト＞
これまでの⼼⾝機能低下に焦点を当てたウィークネスアプローチ⼀辺倒では、対象者の⽇常⽣活における失敗体験を防ぎきることはできず、結果次第に⽣活機能が低下していく状態が散⾒されました。そのため、抑うつを予防・改善させることを視野に⼊れたストレングスアプローチの併⽤が⽣活期リハにおいてきわめて重要になります（図３）。
従来のリハ評価にプラスして、対象者の強みの評価を⾏い、強みをより具体的な⽣活⽬標に落とし込み、なおかつリハプログラムにも絡めていくことで、⽇常⽣活における成功体験を促し、その結果、抑うつを軽減し、⽇常の⾏動を拡⼤させます。
このように、従来のウィークネスアプローチにストレングスアプローチを併⽤する形が、効果的な⾃⽴⽀援につながり、結果、活動・参加を促し、さらには社会保障費の抑制にも寄与します。
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図３ これからの⽣活期リハ－目次－

訪問リハビリテーション従事者による活動・参加の事例集

活動・参加に繋がった事例集 概要版
事例集作成にあたって露⽊ 昭彰（⼀般財団法⼈訪問リハビリテーション振興財団 研修班 班⻑）
第 1 章 「活動・参加に必要なマネジメント」・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5
第 2 章 事例集作成フォーマットのねらいと開設・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・11
第 3 章 活動・参加に繋げる社会資源（フォーマル、インフォーマル）・・・・・・・・・・・・・・・・15
第4章 事

例

集・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22

第 5 章 提出事例の総括と今後の課題、そして可能性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・100
第 6 章 参考資料
資料①事例⼊⼒フォーム
資料②事例⼊⼒例
資料③強みの種類
資料④あなたの強みの種類
資料➄活動・参加促進レシピ
資料⑥カテゴリ⼀覧

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