会員寄稿

変形性膝関節症の評価をする際に留意しておきたい視点〜膝の評価スコアが変わりうる意外な要素〜
佛坂 俊輔（平３卒）
膝の痛みで整形外科を受診し変形性膝関節症

度は OARSI で96％、日本の状況を勘案した日整（膝 OA）と診断され、鎮痛剤などで効果不十分

会委員会でも94％と強く推奨されている。また、な場合にヒアルロン酸関節内注射をうけ、それで「身体活動性が高く、内側膝 OA による症状が著も経過不良の場合に人工膝関節置換術（TKA）しい若年患者では、高位脛骨骨切り術の施行にを受けたという経過は整形外科に限らず患者さより関節置換術の適応を約10年遅らせることがんの病歴の中でよく耳にするお話ではないだろできる場合がある」とされ、推奨度は OARSI でうか。

75％、日本の状況を勘案した日整会委員会でも膝 OA の 診 療 を す る に あ た り 治 療 法 選 択

83％とこれもまた日本では強く推奨されている。の 根 拠 と し て 日 本 整 形 外 科 学 会（Japanese

実際、私も膝 OA で保存療法の限界と判断しOrthopaedic Association：JOA） の 変 形 性 膝た患者さんに対して TKA や高位脛骨骨切り術関節症診療ガイドラインが用いられるが、こ（HTO）を施行していた時期があり、推奨されれ は OARSI（Osteoarthritis Research Societyている治療法とその効果には何の疑問も持ってInternational）が発表したガイドラインを和訳しいなかった。

たものを、さらに日本人用に適合するようなプ

しかし、その後、マッケンジー法（MDT：ロセスで策定されたものである。このガイドラ

Mechanical Diagnosis and Therapy とも呼ばれインの推奨項目をみると、例えば薬物療法のヒる）に興味を持ち、国際マッケンジー協会の開アルロン酸関節内注射についての記述では、「ヒ催する研修コースを履修した後に認定資格を取

アルロン酸関節内注射は膝 OA 患者において有得し、日々の診療において自らマッケンジー法

効な例がある」という記述に推奨度は OARSI でによる診療を実践するようになり、現在ではこ64％、日本の状況を勘案した日整会委員会ではれらのガイドラインの推奨する治療法を選択す87％で、日本ではヒアルロン酸治療に対する偏るに至るプロセスには評価の段階で抜け落ちて重があることがわかる。選出された論文をもといるものがあるように感じるようになった。そに検討した策定組織がヒアルロン酸製剤を用い

れは膝の痛みなど四肢の症状を呈する脊椎に関ることについて「有効な例がある」という様々連した病態が少なくないことが報告されておな事情を勘案したような曖昧な記述にとどめらり1、2）、患者が手術を受けることを決める理由とれていることにこの製剤の限界を感じる方もいなる膝の痛みが膝ではなく脊椎への介入で大きらっしゃるのではないだろうか。外科的治療法

く変動する可能性があるからだ。

として「非薬物療法と薬物療法の併用によって外来で膝の痛みで来院した患者を診療する際十分な疼痛緩和と機能改善が得られない膝関節には単純エックス線写真で何らかの変性所見がOA 患者の場合は、人工膝関節置換術を考慮す認められる膝 OA と診断されうる患者、あるいはる」と明記されていて、この考え方に対する推奨

すでに同診断で他院で鎮痛剤の投与や膝関節注射などを受けている患者であっても、マッケン

れは運動機能の障害程度を評価する尺度で、長ジー法では必ず脊椎からスクリーニングをする。

年にわたり治療効果の判定に用いられてきた。

すると、たとえ変形のある膝であっても、腰椎

この評価項目には１）疼痛・歩行能力、２）疼

への介入だけで膝痛、膝関節可動域制限などの痛・階段昇降能力、３）屈曲角度および強直・症状が改善する症例がでてくる。

高度拘縮、４）腫脹、がそれぞれ点数化されてしかし、四肢の症状がある患者に対するマッいるが、これらは医療者側からみた治療成績のケンジー法による評価は、国際マッケンジー協評価法となっている。それに対して最近ではア会の認定資格レベルの知識・手技を持っているンケート形式で QOL 評価尺度として開発されたセラピストが在籍していない整形外科の医療施日本版膝関節症機能評価尺度（JKOM）などの設で行われることはなく、膝痛を訴えて来院し患者立脚型の評価が用いられる事も多い。本稿

た膝 OA の患者がマッケンジー法による脊椎のではより詳細な患者からみた症状の改善度を捉評価を受けることはまずないだろう。また、医えうる JKOM について述べることとする。

師からの指示がないと理学療法士などのセラピJKOM では患者の日常生活動作において、こストが患者の評価・治療に携わることができなの数日間の痛みの程度、膝の状態について８項

い日本の医療システムでは、医療施設に認定資目、階段、立ちしゃがみなど日常生活の状態に格を持つセラピストが在籍している場合であっついて10項目、この１カ月の普段していることても、マッケンジー法による評価の可能性を理や外出などの状況５項目、健康状態について２解している医師からの指示がないと、例えば膝項目などが設定され点数が低いほど QOL が高い

痛のある膝 OA の患者に対して脊椎の評価をすことを示す評価法となっている。

るというリハビリ指示が出されることは無いた

先に述べた JOA スコアにせよ JKOM にせよ、め、やはり脊椎のスクリーニングを受けないま評価項目とスコアは当然のことだがいずれも膝ま、膝の治療に終始することになるのである。の痛みに影響を受けそうな項目となっている。

整形外科の診断する腰椎に関連した下肢症状

しかし、先に述べたとおり、膝 OA の患者で、として坐骨神経痛や特定の神経根症に代表され膝の痛みがある場合でも、マッケンジー法による、ある末梢神経の分布に一致する筋力低下やり腰椎の評価・治療を行うと、症状が改善する

疼痛などの運動・知覚障害がある場合について場合があり、膝関節 JOA スコアは高く、同時は MRI 画像で圧迫所見などを確認しそれなりのに JKOM の点数は低くなる。つまり、Kellgren-診断と治療がなされる。しかし、膝の非常に限Lawrence（ケルグレンローレンス）分類でグ局した部位が膝の動きによって痛む場合に、腰レード２以上程度で、おおよそ多くの整形外科

椎に関連した疼痛の可能性があると考える整形医が膝 OA の診断をするだろう患者の膝の痛み外科医はいるだろうか。変形のある膝関節の膝であっても、腰椎への介入で症状が改善する場の痛みが脊椎への介入で改善するという現象は、合があるのだ。１）

マッケンジー法の知識のない整形外科医にはとということは、腰椎への介入で症状が改善すても受け入れ難いだろうということも、もとはる膝 OA の患者であっても、マッケンジー法によ手術中心の整形外科医であった私にはよく理解る評価を受ける機会がないと、単純な膝 OA のできる。もちろん、私自身、マッケンジー法を問題として処理され、消炎鎮痛剤の内服・局所学ぶまでは考えも及ばないことだった。

外用や膝関節に対するヒアルロン酸注射などの膝 OA の患者がある治療を受けたときに、そ薬物療法、膝に対する物理療法や運動器リハビの治療の効果を判定するための評価法として、リテーションなどをうけ、それらが無効である

日本整形外科学会膝痛疾患治療成績判定基準

場合は TKA や HTO による治療がなされる可能（JOA スコア）と呼ばれる評価基準がある。こ性があるということになる。そして、その治療

後に JKOM を用いて治療成績を評価すると意図は TKA の手術件数は約９万件であったとされしたほどにスコアの改善が得られない症例がでていることから、一件あたりの医療費の総額をてくる可能性があるのではないだろうか。様々少なめに200万ほどと見積もって試算してみると、な治療成績の報告では、一定数の可〜不可があ

TKA だけでも1800億円ほどの医療費が使われてると思われるが、これらの治療成績不良群のこいることになる。仮にその10％程度でも手術がとをどう考えるべきか、皆様はどうお考えにな不要となっただけでも、かなりの医療費の削減るだろうか。につながるが、さらに自覚症状のある患者の中もちろんマッケンジー法による腰椎に対すで膝ではなく腰の介入により症状が改善する可る介入で膝の症状が改善する膝 OA 症例ばかり能性のある患者の膝に対して行われている様々ではない。膝 OA 患者と診断された患者についな治療に要する医療費も含めるとかなりの医療て膝に対する MDT 介入の行われたランダム化費の削減につながると考えるが、皆様はこの数比較試験報告もある。これによると、エクサ字をどうお考えになるだろうか。

サイズ介入群とエクササイズを行わないコン

さらに現在進められている医師の働き方改革

トロール群を２：１に振りわけ、エクササイについて、現実的に減らしようがないという労ズ介入群はさらに MDT によりエクササイズ介働時間から、手術件数が減った時間をうまく利入した Derangement 群、一般的になされてい用して休みに当てることができるかもしれないるエビデンスに基づくエクササイズ介入したという考えもできないこともない。しかし、手Derangement ではない群にランダムに振り分術をすることで経営が成り立っているような中けられ、これら３グループでの比較が行われ、規模以上の病院において、経営面からみると人Derangement 群の治療成績が他の２群より優れ工関節手術は一件でも増やしたい手術であろう。

ていたことがわかったとしており、膝 OA に対この経営者目線と患者に必要な医療のみを厳選する治療法としての MDT の有用性を示唆するして行うという医療者目線との折り合いをどう３）つけるのかという課題もあり、良いとわかった

これらのことから、からといって、あえて症例を減らす事になりか結果となっている。

・マッケンジー法による腰椎への介入で膝の症状が改善する膝 OA 患者が存在ねないマッケンジー法による術前スクリーニン
グをどのように医療現場で受け入れてもらうの・膝 OA 患者でマッケンジー法により、膝に介入か、簡単には答えの出ない課題も残っている。

することにより症状が改善する患者が存在様々な脊椎・四肢の痛みなどの症状がある患ということがわかるため、膝 OA 患者に対する者を自らマッケンジー法により評価して経験し手術も含めた治療を考慮する場合は、マッケンてきた症例の診察の様子を「マッケンジー法・症ジー法による脊椎、膝の評価を行い、なお症状が例ファイル」というブログで紹介している。今改善しない場合に限って手術を考慮するという回取り上げている膝 OA と診断できる局所の所評価・治療プロセスの見直しを行うことで、膝見でありながら、その膝の痛みが腰椎のエクサOA に対する投薬や TKA、HTO などの手術数をサイズで改善した症例や、手術を回避できた症減らすことができるかもしれない。そのインパ例も含めていくつかブログに取り上げているの

クトは正確には試算できないが、2020年２月21で、ご興味のある方はそちらもご覧頂きたい。

日・22日に福岡市で開催された第50回日本人工いつかどの医療機関でも脊椎・四肢の痛みの関節学会の広報記事には、日本における膝 OAある患者について当たり前のようにマッケンジーの患者は自覚症状がある人で約780万人、エック法によるスクリーニングがなされる日が来るこ

ス線診断などでその疑いが認められる潜在的患とを願っている。

者数は約2,530万人と推定されており、2017年に【参考文献】【糸島医師会病院】
マッケンジー法による外来診療予約は１）H ashimoto S, et al. The most common

MDTTecs の予約専用番号080-9203-3862で承っclassification in the mechanical diagnosisております。

and therapy for patients with a primary※病院の代表番号では予約をお受けできません

complaint of non-acute knee pain was Spi-

のでご注意ください。

nal Derangement: a retrospective chart

火曜日

review. J Man Manip Ther. 2019;27:33-42.

火曜日・金曜日

２）Rosedale R, et al. A study exploring theprevalence of Extremity Pain of Spinal

９:00〜10:00（新患）13:00〜16:00（新患・再来）

糸島医師会病院ホームページ：
itomedhp.jp/Source (EXPOSS). J Man Manip Ther.
2020;28:222-230.
【松浦中央病院】
３）Rosedale R, et al. Efficacy of exercise in-

ご予約は松浦中央病院の代表0956-72-3300でtervention as determined by the McKen-

承っております。

zie System of Mechanical Diagnosis and第２・４木曜日

Therapy for knee osteoarthritis: a ran-

９:00〜12:00
14:00〜17:00（新患・再来）

domized controlled trial. J Orthop Sports
Phys Ther. 2014;44:173-181, A1-6.

松浦中央病院ホームページ：
matsuura.jcho.go.jp/

e-mail: hotokezaka@gmail.com● MDTTecs（リモート相談）
マッケンジー法による評価とエクササイズ指導などをオンライン形式で全国どこからも利用いただけます。医療機関向けの講演のご依頼もこちらからお受けしております。
詳しくはホームページを御覧くださいませ。
予約専用ダイヤル：080-9203-3862※電話に出られない時もございますので、その際にはショートメールでメッセージをお送りくださいませ。
MDTTecs ホームページ：
mdttecs.com/mdttecs/●保険診療について糸島医師会病院と松浦中央病院で診療しております。お時間の合わせられる場合は、こちらもご利用くださいませ。

水田に映る逆さ可也山

令和４年６月２日撮影