令和３年度

入学のしおり◎この「入学のしおり」は必ず前もってよく読み、期日までに入学手続き、準備をすませてください。

◎

このしおりは「入学手続き」及び「入学許可候補者説明会」に必ず持参してください。

Senior High School at Sakado,University of Tsukuba〒３５０－０２１４
ＴＥＬ
ＦＡＸ
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ

埼玉県坂戸市千代田１丁目２４番１号
０４９（２８１）１５４１（代表）
０４９（２８３）８０１７

http://www.sakado-s.tsukuba.ac.jp/

も

く

じ

入学手続についてのお願い
１．今後の日程 ･････････････････････････････････････････････････････
２．入 学 手 続 ･････････････････････････････････････････････････［１］入学手続きのための納付金納入について ･････････････････････［２］入学の辞退について ･･･････････････････････････････････････［３］入学手続きについて ･･･････････････････････････････････････［４］新入生初年度納入金諸経費について ･････････････････････････［５］その他の諸経費について ･･･････････････････････････････････［６］諸会費口座振替手続きについて ･････････････････････････････
３．高等学校等就学支援金制度について ･･･････････････････････････････
４．奨学制度について ･･･････････････････････････････････････････････
５．高校生等奨学給付金制度について ･････････････････････････････････
６．使用教科書・副教材について ･････････････････････････････････････
７．注文する物品と販売店 ･･･････････････････････････････････････････
８．通学証明書について ･････････････････････････････････････････････
９．本 校 の 教 育 ･･････････････････････････････････････････････････
10．教 育 目 標 ･･････････････････････････････････････････････････
11．生徒指導部より ･････････････････････････････････････････････････
12．個人情報の取り扱いについて ･･････････････････････････････････････
13. ノートパソコン準備についてのお願い ･･････････････････････････････

Ｐ１
Ｐ２
Ｐ３
Ｐ３
Ｐ３
Ｐ４
Ｐ５
Ｐ６
Ｐ６
Ｐ８
Ｐ９
Ｐ９
Ｐ10
Ｐ12
Ｐ13
Ｐ14
Ｐ16
Ｐ17
Ｐ19
Ｐ20

提出書類
＊すべてＡ４判・片面印刷にして提出してください。
＊ホチキス等でとめないでください。
（様式１）誓約書（様式２）入学生名簿原稿（様式３）保健調査・連絡票（様式４）(独)日本スポーツ振興センターの災害共済給付制度への加入について（様式５）諸会費等分割納入依頼書（希望者）
住民票

令和３年２月１０日
入学許可候補者保護者各位
筑波大学附属坂戸高等学校
校長 田村 憲司

入学手続きについて
春暖の候、保護者の皆様にはますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
このたび、お子様が見事本校の入学試験に合格されましたことを心からお祝い申し上げます。この成功は、お子様の努力は言うまでもなく、ご家族様の温かい
お力添えがあってのことと存じます。入学後も、ますます勉学に励まれますことをご期待申し上げます。
つきましては、「入学手続きのための納付金」を２月１６日１１：００までに期限厳守で納入くださいますようお願い申し上げます。 （SG 入試一般選抜併願合格
者は３月９日まで）

なお、入学手続きを県外居住者は２月２１日に、県内居住者は２月２６日に、ＳＧ入試一般選抜併願合格者は３月１０日に行います。入学手続きはお子様とご一緒にご来校ください。お子様本人が来校しない場合は原則として合格取り消しとなりますので念のため申し添えます。
また、本書３～１３ページの「２．入学手続き」～「８．通学証明書」をご熟読のうえ、遺漏なく今後の入学手続きをしていただきますよう重ねてお願い申し
上げます。

以上

１．今後の日程◆２月１０日(水)一般入試合格発表◆２月１６日(火) 「入学手続きのための納付金」納入締切 ～１１：００◆２月２１日(日)＜県外居住者＞
２月２６日(金)＜県内居住者＞

入学手続き◆３月９日(火) SG 入試併願合格者「入学手続きのための納付金」納入締切～ １１：００◆３月１０日(水)＜ＳＧ入試一般選抜併願合格者＞◆３月３１日(水)（～１５：００）

◆４月

２日(金)

入学手続き

諸会費口座振替手続き締切 〔本書Ｐ８〕
最寄りのいるま野農協へ行き、書類を提出してください。

入学許可候補者説明会

新型コロナウイルス感染拡大防止のため、受験番号により午前の部・午後の部に分けて実施致します。
午前の部

午後の部

対象

推薦入試合格者
IB 入試合格者

SG 入試合格者
一般入試合格者

受付

８時３０分～

１３時３０分～

説明会

９時００分～

１４時００分～【生徒】HR 教室①課題テスト②学校生活について【保護者】多目的室
教育方針・学習指導
国際教育・生徒指導
進路指導・PTA 活動
内容

説明【生徒・保護者】体育館
物品購入（体育館で受け取るもの）① 注文品受取（体育用服装・上履き）＊制服は3月中に宅配で届く予定です。
② 教科書・副教材等購入（釣り銭のないようご用意ください）③ 通学定期券購入用証明書の申込（新たに申し込まれる方）④ 任意保険の申込（希望者）＜注１＞ 来校の際は上履き、スリッパ等ご持参下さい。
＜注２＞ 荷物が多くなりますので、持ち帰り用具をご準備ください。

◆４月

８日(木)

入

学

式

- 2 -

２．入 学 手 続［ １ ］ 入 学 手続きのための納付金納 入について ～入学金納入～（１）入学手続きのための納付金（ 入学金 ）金 額：５ ６，４０ ０円（２）納入期限２ 月１６ 日(火) 午 前11:00まで※ SG入 試 一 般 選 抜 併 願 合 格 者 は
3月 9日 （ 火 ） 11 時 0 0分

（３）納入方法● 入学手 続決済サ イトよ り＜ https://mirai-compass.net/ent/tkbsakah/common/login.jsf ＞※合格発表の際のＩＤとパスワードが必要となります◆入学金の免除について◆
入学前1年以内において、入学する者の学資を主として負担している者が死亡し、または入学する者若しくは学資負担者が風水害等の災害を受け、入学金の納付が著しく困難であると認められる場合に入学金の免除が認められる場合があります。
希望者は2月18日（ＳＧ入試併願合格者は3月9日）までに事務室担当者まで申し出 をして申請に必要な書類をお受け取り2月21日（県外居住者入学手続き）または2月26日（県内居住者入学手続き）または3月10日（ＳＧ入試一般選抜併願合格者入学手続き）までに提出してください。書類審査により免除者を決定します。
なお、入学金入金後は申請できませんので、入学金免除を申請する場合は必ず事前に申請いただきますようお願いいたします。入学金支払いが免除となるもので、入金後返金されるものではありません。また、申請の結果が示されるのは入学後となります。
（４）授業料について
授業料（年額 115,200 円）は、「高等学校等就学支援金」を申請し認定されます と、国から就学支援金が支給され、授業料へ充てられます。（詳細については、入学許可
候補者説明会の日に書類をお配りする予定です。）［ ２ ］ 入 学 の辞退について（１）ＩＢ入試一般選抜および一般入試合格者のうち、本校への入学を辞退する場合
は、2 月 16 日（火）午前 11 時までに入学手続決済サイト（入学金）の「お支払い辞退へ」ボタンを押下してください。
（２）ＳＧ入試一般選抜併願合格者 のうち本校への入学を辞退する場合は、3 月 9 日(火)午前 11 時までに入学手続決済サイト（入学金）の「お支払い辞退へ」ボタンを押下してください。

- 3 -［ ３ ］ 入 学 手続きについて
２ 月 ２１日(日 )＜県外居住者 ＞
２ 月 ２６日(金 )＜県内居住 者＞
３ 月 １０日(水 )＜ＳＧ入試一般選抜併願合格者＞

２ 月 ２ １ 日 (日)

対象

時間

県外居住者

９時３０分受付
１０時００分開始※全ての入試対象＜午前の部＞
県内居住者※推薦入試合格者※ IB 入 試 合 格 者

２ 月 ２ ６ 日 (金)＜午後の部＞
県内居住者※ SG 入 試 合 格 者※一般入試合格者＜午前の部＞
９時３０分受付
１０時００分開始＜午後の部＞
１４時００分受付
１４時３０分開始

内容

・入学手続書類提出
・諸連絡
諸会費納入方法
定期券の購入方法
・説明会
入学式までの日程
入学前課題について
・諸手続
制服の採寸注文
体操着等の注文
通学証明書申込（定期券が必要な場合）

３ 月 １ ０ 日 (水)ＳＧ入試一般選抜
併願合格者

９時３０分受付
１０時００分開始【受 付 に て （学校提出物）】＊す べ てＡ４判・片面印刷 にして提出をしてください。
＊ホ チ キス等でとめないでくだ さい 。
NO
①
②
③
④
⑤
⑥

様式
書類名
１ 誓約書
２ 入学生名簿原稿
３ 保健調査・連絡票
４ 日本ｽﾎﾟｰﾂ振興ｾﾝﾀｰ加入同意書
５ 分割納入依頼書（希望者）
住民票（ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰが記載されていないもの）

備 考
保証人は、保護者以外の者で独立した生計を営む成年者であること
住民票に基づき正確にお書きください
Ａ４版片面印刷で提出してください。
下部を切り取って提出してください
分割納入の希望者のみ
入学候補者本人のもの。転居予定の方は、４月２日に提出をお願いします。マイナンバーが記載されている住民票は受理できません。

▲ 提出 物の記入 上の注 意①ボ －ルペン の黒を 使用する 。
②日 付を記入 する書 類は記入 日を書 く。
③切 り取り線 が書い てある書 類は切 り取る。

- 4 -

［４］新入生初年度納入諸経費について本校に納入いただく諸経費については、以下に記載の通りです。
Ａ・・・mirai-compass上のweb決済にてお支払いいただくことになっています。
Ｂ・・・入学後に就学支援金を申請し認定された場合、授業料は国が負担します。
Ｃ・・・記載項目の通り、諸経費として全員に納入いただくものです。
Ｄ・・・教育振興費は本校の教育活動を充実させるためにご協力をお願いしている任意の寄付金です。
（令和2年度は99％のご協力をいただきました。）
Ｅ・・・ＰＴＡへの加入は任意です。（2，3年生の保護者は100％加入いただいています。）
Ｆ・・・後援会への加入は任意です。（2，3年生の保護者は99％加入いただいています。）

Ａ「入学金」

Ｄ「任意の寄付金」

項目

金額

入学金

56,400

備考

項目

web決済

教育振興費

Ｂ「授業料」
項目

金額

前期授業料

57,600

後期授業料

57,600

納入額

115,200

納入額

備考

100,000

分割可100,000

一括の場合：5月

10,000

分割1回目：5月

10,000

分割2回目以降：9回

Ｅ「ＰＴＡ会費」
項目

Ｃ「入学後納付金」
金額

備考※使途等については4月2日に説明致します。

※就学支援金対象外の方には後日支払いの案内があります。

項目

金額

金額

備考

ＰＴＡ入会金

10,000

入学時のみ

ＰＴＡ会費

5,000

年額：分割可15,000

一括の場合：5月

10,500

分割1回目：5月
分割2回目以降：9回

備考

納入額

校外学習積立210,000 海外校外学習：分割可

学年行事費

40,000

国内校外学習等500

生徒会入会金

1,000

入学時のみ

※活動内容については4月2日に説明致します。

教材雑費

100,000

3年分の教材費

生徒会費

12,000

年額：分割可

空調費等

5,000

年額：分割可ICT利用促進費

4,800

年額：分割可

災害備蓄費

700

入学時のみ

納入額

373,500

一括の場合：5月

164,880

分割1回目：5月

23,180

分割2回目以降：9回

Ｆ「後援会費」
項目

金額

備考

後援会入会金

20,000

入学時のみ

後援会費

11,000

年額：分割可31,000

一括の場合：5月

21,100

分割1回目：5月

1,100

分割2回目以降：9回

納入額※活動内容については4月2日に説明致します。

１．寄付金のご協力、ＰＴＡ、後援会への入会に同意いただいた場合、お支払いいただく金額は次の通りとなります。
【Ｃ＋Ｄ＋Ｅ＋Ｆ】○ 一括納入の場合・・・519,500円（5月20日にいるま野農協の口座より振替となります。）○ 分割納入の場合・・・206,480円（分割１回目：5月20日にいるま野農協の口座より振替となります。）
34,780円（分割２回目以降：毎月20日に振替となります。(20日が休日の場合は翌営業日)）※口座振替には一括納入、分割納入ともに１回あたり110円の手数料がかかります。
２．分割納入を希望される場合は入学手続きで来校する際に「分割納入届け」を提出してください。
３．寄付金の納付、ＰＴＡ、後援会への入会に同意いただけない場合は、それぞれについて「辞退届け」を提出してください。
辞退届けは4月2日の入学許可候補者説明会（4月2日）でお渡しします。
４．2年次、3年次に必要となる諸経費は次の通りです（ＰＴＡ、後援会に入会された場合）。
○ 2年次・・・37,800円
3年次・・・50,800円 （参考金額）
５．Ｃの「学年行事費」は例年入学式の翌日から行うコミュニケーションキャンプの費用です。令和3年度は新型コロナウイルス感染
拡大の影響でこの行事は一旦中止としています。ただ、コミュニケーションキャンプは本校の学びの上で、非常に大切な教育機会と位置付けており、感染拡大が終息した場合は代替行事を行うことにしております。そのための費用として徴収致しますが、行事が実施できないと判断した場合は返金致します。

- 5 -

［５］その他の諸経費について
品名〔男子〕
制

服

価

格

備

考

上着・冬ズボン・

31,260 校章（襟章･夏バッチ）

品名〔女子〕
制

服

教 科 書
9,081 予定価格 ＊IB生別額
教 科 書＊IB生別額
副 教 材 等
8,649
副 教 材 等
上 履 き
3,100
上 履 き
ジャージ(上下)
12,100 個人ネーム入ジャージ(上下)
半袖シャツ
2,600 個人ネーム入
半袖シャツ
ハーフパンツ3,600 個人ネーム入ハーフパンツ体育館シューズ
3,700
体育館シューズ
Ｃ男子小計
74,090 ＊IB生小計＝70,180
Ｃ女子小計※IB受講生の教科書代金は7,548円、副教材等代金は3,839円

価

格

備

考

上着・冬ﾍﾞｽﾄ・冬ｽｶｰﾄ・

37,480 長袖ブラウス・校章

9,081 予定価格 ＊IB生別額＊IB生別額8,649
3,100
12,100 個人ネーム入2,600 個人ネーム入3,600 個人ネーム入
3,700
80,310 ＊IB生小計＝76,400＜注１＞ 男子の「夏ズボン・替ズボン」、女子の「夏ベスト・夏スカート・半袖ブラウス」および男女の「カーディガン」の購入については希望者のみです。
＜注２＞ 教科書の価格は予定価格です。変更になる場合があります。
＜注３＞ 「使用教科書」「副教材等」は入学許可候補者説明会兼物品購入日に購入していただきます。
＜注４＞ 選択科目の「実習服・実習用具・実習費」等の費用は共通経費ではないので、入学後に別途徴収しま
す。

- 6 -

［６］諸会費口座振替手続きについて
本校では事務室窓口で現金を取り扱いません。口座振替(引き落とし)等を行っている金融機関は、「いるま野農業協同組合 坂戸支店(049-281-0036)」です。諸会費等納入、校外学習積立金管理すべてを委託しています。下記の条件に合わせまして、３月３１日１５：００までに預金口座の準備をお願いします。

１．いるま野農業協同組合各支店にすでに口座のある方
口座振替依頼書に必要事項を記入し、３月３１日１５：００までに、いるま野農協各支店へ行き提出してください。その際に、お持ちの通帳と届出印を忘れずにご持参ください。

２．口座のない方
口座開設申込書と印鑑届に必要事項を記入し、３月３１日１５：００までに、いるま野農協本・支店へ行き、新規に保護者名義の口座を開設してください。その上で、口座振替依頼書をいるま野農協各支店に提出してください。
【農協への提出物】①口座振替依頼書（全員）②口座開設申込書（いるま野農協本支店に口座をお持ちでない方）③印鑑届及び本人確認書類（いるま野農協本支店に口座をお持ちでない方）《 当日は届出印をご持参ください》＜注 1＞ 記入はペンかボールペンの黒を使用し、楷書で丁寧に記入して下さい。
＜注 2＞ 訂正するときは、二重線で取り消し、訂正印を押印して下さい。
＜注 3＞ 口座振替依頼書には必ず印鑑を押して下さい。
＜注 4＞ 本人確認に必要な書類（免許証等）も手続き時に必ず持参して下さい。また、通帳ご名義と実際に手続きされる方が異なる場合は、通帳ご名義の方の本人確認書類が必要となりますのでご注意ください。その際に免許証の複写を利用することも想定されますが、免許証の場合は表と裏の複写が必要となりますので合わせてご注意ください。
＜注 5＞ 口座振替に関する書類は入学手続き時にお渡し致します。

※卒業後に口座を解約する予定のある場合は、できる限り居住地最寄りの支店で口座を開設されることをお勧めします。

＊ＩＢ受講生の方
ＩＢ受講生の方は、別途ＩＢプログラム受講料が必要となります。詳細につきましては、４月２日の入学許可候補者説明会の時にご連絡いたします。

- 7 -３．高等学校等就学支援金制度について
本制度は、高等学校における教育に係る経済的負担の軽減を図り、教育の機会均等に寄与するため、国の費用により、国立・私立高等学校等の生徒の授業料に充てるものとして就学支援金を支給するもので、平成２２年４月から実施されています。
１ 対象者①高等学校生徒。
②外国籍の者でも日本国内に住所を有していれば支給対象となります。
③所得限度額内の者（所得限度額については申請時の書類で確認願います。）
２ 支給期間①支給期間は、高等学校等を在学した期間が通算して３６ヶ月（３年）を上限とします。
②入学時から３年を経過した４年次以降生については就学支援金の適用はなく、授業料を徴収します。
３ 休学者・留学者の支給①生徒が休学する場合、就学支援金の支給停止を申し出ることができます。また、復学する場合は、支給再開を申し出ることができます。
②生徒が留学する場合であって、国内に住所を有しない場合には、受給資格が消滅することとなり就学支援金の支給対象となりません。生徒は、帰国後に再度、受給資格申請を提出することにより、残りの支給期間の範囲内で就学支援金の支給を受けることができます。なお、留学する場合であっても、住民票を元の住所に維持するなど、日本国内に住所を有していると認められる場合には支給対象となります。
４ 申請方法
４月にクラス担任を通して、就学支援金申請書を提出してください。

- 8 -４．奨学制度について
平成１７年度より各都道府県に移管された奨学制度は、奨学金を受けようとする都道府県の条件を満たすものが対象となります。下記に埼玉県の例をあげてあります。他の都県の方は参考にしてください。
概要をお知らせしますので、希望される方は事務室まで申し出てください。

埼玉県高等学校奨学金
１．出願資格 … 次の要件すべてに該当する生徒
・高等学校に在学しており、保護者が埼玉県内に住所を有すること・品行方正、学習意欲があり、かつ経済的理由により修学が困難であること
・保護者の住民税税所得割額が基準以下であること
２．奨学金の額・期間・返還・貸与額(月額)
25,000円、20,000円、15,000円から選択
・期 間
２０２１年４月～２０２２年３月の単年度※次年度以降も希望する場合、改めて申請の手続きが必要となる・返還

卒業後、４年６か月経過後から、最長１２年以内に返還する。

３．出願の時期
普通募集は４月。教室掲示及び担任より口頭でお知らせします。なお、家計事情が急変したとき（保護者等の死亡や失職、災害にあったなど）は、応急・特別募集される場合がありますので、事務室までご相談ください。

◆ 備考
ア 上記の内容は令和２年度を参考にしたものです。令和３年度については、入学後に事務室まで問い合わせてください。
イ 他にもあしなが育英会(貸与)や交通遺児育英会(貸与)などの奨学金制度があり、教室
掲示及び担任より口頭でお知らせします。
ウ 大学等に進学する際の奨学金については、日本学生支援機構、その他取り扱っています。

５．高校生等奨学給付金制度について
本制度は、すべての意思ある生徒が安心して教育を受けられるよう、授業料以外の教育費負担を軽減するため、高校生等がいる低所得世帯に対して給付金が支給される制度です。返済は不要です。
【対象世帯】
・生活保護受給世帯または非課税世帯であること。
・高等学校等に在学していること。
【給付額】
・年額 32,300 円～129,700 円程度（扶養している子どもの人数等による）
なお、都道府県が実施する事業ですので、都道府県により制度の詳細が異なります。詳細は、お住まいの都道府県にお問い合わせください。埼玉県在住の世帯については、学校から様式等をお渡しする予定です。

- 9 -６．使用教科書・副教材について
令和３年度使用教科書・副教材については、入学許可候補者説明会兼物品購入日(４月 2 日)に購入していただきます。下記の合計金額をご用意ください。ただし、令和２年度の使用教科書の価格は２月中旬頃に文部科学大臣が認可し、官報に告示される予定です。教科書は予定価格のため変更になる場合もあります。
なお、教科書の他に副教材も一部購入していただきますが、掲載されていない副教材については入学後に購入します。その際はお預かりする教材費より充当する予定です。

使用教科書

１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12

会社名

教科書
番号

三省堂
東京書籍
帝国書院
東京書籍
数研出版
数研出版
実教出版
大修館
桐原書店
三省堂
実教出版
実教出版

338
308
313
313
328
328
315
304
356
323
314
311

教科書名

金額（暫定）

精選国語総合 改訂版
日本史Ａ 現代からの歴史
地歴高等地図 現代世界とその歴史的背景
現代社会
改訂版 高等学校 数学Ⅰ
改訂版 高等学校 数学Ａ
化学基礎 新訂版
現代高等保健体育改訂版
WORLD TREK English Communication Ⅰ
CROWN English Expression Ⅰ New Edition

新家庭基礎 ﾊﾟｰﾄﾅｰｼｯﾌﾟでつくる未来
最新社会と情報 新訂版

１２冊 合計金額

927円
672円
1,379円
641円
733円
596円
768円
636円
646円
586円
535円
962円

9,081円

ＩＢ受講生使用教科書

１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11

会社名

教科書
番号

三省堂
帝国書院
東京書籍
数研出版
第一学習社
大修館
光村図書出版
桐原書店
三省堂
実教出版
実教出版

338
314
313
328
309
304
308
356
323
311
311

教科書名

金額（暫定）

精選国語総合 改訂版
明解 世界史Ａ
現代社会
改訂版 高等学校 数学Ⅰ高等学校 改訂 科学と人間生活
現代高等保健体育改訂版
書ⅠWORLD TREK English Communication Ⅰ
CROWN English Expression Ⅰ New Edition

新家庭基礎 ﾊﾟｰﾄﾅｰｼｯﾌﾟでつくる未来
最新社会と情報 新訂版

１３冊 合計金額- 10 -

927円
692円
641円
733円
692円
636円
498円
646円
586円
535円
962円

7,548円１年次副教材・教具（教科書同時購入品）
教科
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11

教材名

国語
国語
英語
英語
英語
数学
数学
理科
体育
家庭科

新総合 図説国語
精選国語総合 改訂版 学習課題ノート
ジーニアス総合英語
CROWN EEⅠワークブックスタンダード
英単語 ターゲット1900 [６訂版]
４プロセス 数学Ⅰ＋Ａ 改訂版
４プロセス 数学Ⅰ＋Ａ 改訂版 解答編
プログレス 化学基礎 改訂
ステップアップ 高校スポーツ 2020
2020 生活学Navi 資料+成分表
課題研究メソッド

金額

出版社

2nd Edition～よりよい探究活動のために～

（暫定）

東京書籍
三省堂
大修館書店
三省堂
旺文社
数研出版
数研出版
第一学習社
大修館書店
実教出版
啓林館

915円
645円
1,620円
645円
1,170円
765円
257円
700円
1,012円
890円
1,800円10点 合計金額 10,419円
ＩＢ受講生副教材・教具（教科書同時購入品）
教科
１
２
３
４
５
６

教材名

国語
数学
数学
体育
家庭科

新総合 図説国語
４プロセス 数学Ⅰ＋Ａ 改訂版
４プロセス 数学Ⅰ＋Ａ 改訂版 解答編
ステップアップ 高校スポーツ 2020
2020 生活学Navi 資料+成分表
課題研究メソッド

金額

出版社

2nd Edition～よりよい探究活動のために～

（暫定）

東京書籍
数研出版
数研出版
大修館書店
実教出版
啓林館

915円
765円
257円
1,012円
890円
1,800円

5点 合計金額 5,639円※上に掲載していない副教材は入学後に購入することになります。

教科書
IB受 講 生 以 外

9,081円

IB受 講 生7,548円

副教材＋

合計金額 （税込）

10,419円

IB受 講 生 以 外＝5,639円

IB受 講 生※教科書は入学後の最初の授業時に担当教員より配布されます。
※金額は変更になる場合があります。

【販売店】坂戸市立中央図書館隣

安

斉

書

店

埼玉県坂戸市仲町１－２１
TEL：049(281)0145- 11 -

IB受 講 生 以 外

19,500円

IB受 講 生

13,187円

７．注文する物品と販売店

品

物

制

服

男

履

き

運

動

着

女

子

丸広百貨店（川越）丸広百貨店（川越）－－－－丸広百貨店（川越）

ブラウス

上

子

弘武堂スポーツ（川越）体育館履き＜注１＞ 物品は全品ご購入下さい＜注２＞ 上記の指定品以外に業者が販売している品物は、希望があれば購入してください。

令和３年度

制

服

購入物品指定業者：丸 広 百 貨 店
川越店〒350-0043 川越市新富町 2-6-1℡ 049(224)1111

制服は、業者からの宅配または販売店（各支店）での引き渡しのいずれかを選択することができます。

上履き・運動着
体育館履き：弘武堂スポーツ(東武東上線川越駅下車徒歩 10 分)〒350-0043 川越市新富町 2-25-10

教科書・副教材：安 斉 書 店(東武東上線坂戸駅北口下車徒歩 5 分)

〒350-0227 坂戸市仲町 1-21▲

注文品引取日℡ 049(224)1811４月２日（金）℡ 049(281)0145

本校体育館

業者が来校して注文品を引き渡しますので、代金引換でお受け取り下さい。

- 12 -

８．通学証明書について▲記入上の注意(1)ペンかボ－ルペンの黒または青を使用する。鉛筆での記入は不可(2)年齢は 入学式 時点の年齢を記入する。
(3)クラスと学籍番号は記入しない。
(4)通学区間は自宅の最寄り駅から若葉駅までとする。途中、路線の乗り換えがある場合は、経由を記入する。
(5)通学定期乗車券の有効期間は、
１・３・６ヵ月のいずれかを選ぶ。
(6)使用開始日は入学式以降とする。
(入学式翌日から校外学習があるので家族と相談する)◆通学証明書が２枚必要なケース
自 宅か ら最 寄り駅 までバ ス を利 用す る
場合は、電車とは別の用紙に記入してください。

▲訂正箇所がある場合、発行できません
のでよく確認して記入してください。

▲ 不明な点は最寄り駅の駅係員に事前に相談しておきましょう。

【重要】
通学証明書は入学手続きの受付付近に置いてあります。必要な方はその場で記入して提出していただければ、入学許可候補者説明会の際に証明書を発行いたします。

- 13 -

９．本 校 の 教 育１．本校の歴史
昭和２１年

埼玉県入間郡坂戸町を中心とした１町５ヶ村組合立坂戸実務学校、坂戸実修女学校として創立された。

昭和２８年

国立移管され東京教育大学附属坂戸高等学校となった。

昭和３９年

農業科、機械科、家政科、生活科を置く全日制専門学科高等学校となった。

昭和５３年

筑波大学設置により筑波大学附属坂戸高等学校となった。

平成６年

全国初の総合学科としての「総合科学科」に改編した。

平成８年

創立５０周年記念式典を挙行した。

平成１２年「文部科学省：平成１２～１４年度研究開発学校」に指定された。

平成１４年「経済産業省資源エネルギー庁委託：平成１４～１６年度エネルギー教育実践校」に指定された。

平成１５年「文部科学省：平成１５～１７年度研究開発学校」に指定された。
第二次学校改革を行い、新たな総合学科研究を開始した。

平成１７年「文部科学省：平成１７～１９年度ＩＴ人材育成プロジェクト研究指定校」に指定された。

平成２２年

創立６５周年記念式典を挙行した。

平成２３年

国際連合教育科学文化機関より「ユネスコスクール」に認定された。
第三次学校改革を行い、新たな総合学科研究を開始した。
ボゴール農科大学附属コルニタ高等学校（インドネシア共和国）と国際連携協定を締結した。

平成２５年

インドネシア政府林業省林業教育訓練センター（インドネシア共和国）と国際連携協定を締結した。

平成２６年

文部科学省より「スーパーグローバルハイスクール」（ＳＧＨ)に指定された。

平成２８年

フィリピン大学附属ルーラル高等学校（フィリピン共和国）と国際連携協定を
締結した。

平成２９年

国際バカロレア（ＩＢ)日本語ディプロマプログラム認定校となった。
カセサート大学附属高等学校（タイ王国）と国際連携協定を締結した。

平成３０年

第一期 IB 生入学

平成３１年

IBDP 授業開始

平成３１年

文部科学省より「ワールドワイドラーニングコンソーシアム支援構築業拠点校・幹事校」（ＷＷＬ)に指定された。

- 14 -

２．国立大学附属学校の使命
本校は、後期中等教育機関として生徒の高等学校教育を行うが、公立学校とは違って、それだけではない国立学校固有の「研究校・実験校、教育実習校」という使命がある。
（１）研究校・実験校
本校は、筑波大学の附属学校として、大学の教育・研究と連携して、研究活動に取り組んでいる。平成１２～１４年度には科目「産業理解」、平成１５～１７年度には科目「起業基礎」の開発に取り組んだ。また、毎年研究発表大会を開催し、総合学科の研究及び平成２６～３０年
度はＳＧＨ指定校として、令和元年度からは WWL 拠点校・幹事校として研究活動を全国に発信している。
（２）教育実習校
筑波大学の教員免許取得志望の学生の教育実習を受け持つのは、附属学校の重要な使命である。５月と９月の２回、各３週間に渡って多くの教育実習生を受け入れている。専任教員とは違って授業技術は未熟であるが、若くて意欲的な教育実習生と触れ合うことも、成長過程の高校生には新鮮な刺激であり、附属学校ならではの学びの機会でもある。
３．総合学科教育とＩＢ教育
総合学科は、選択制・単位制による柔軟な教育課程を持つ個性尊重・進路指導重視の教育シ
ステムである。本校は総合学科開設初年度校として様々な研究開発に取り組み、総合学科のパ
イオニア校として科目「産業社会と人間」を初めとする多くの「坂戸方式」を全国に発信してきた。それらは全国の高等学校における総合学科への改編や新設に大きな影響を与えてきた。
効率という点から教育を考えれば、合理的に編成された系統的な教育課程において集中的な学習を進める方が、早く目標に達し到達度も高いかもしれない。しかし、そうした固定された教育課程では、生徒一人ひとりに丁寧な対応はできない。総合学科はこの点を打破するため、選択制と単位制を採用することによって、生徒一人ひとりの個性・適性・興味・関心や進路に応じた主体的な学習が可能となる教育システムとして考え出されたものである。例えば先述の『産業社会と人間』という特徴的な科目は総合学科１年次の生徒の必修であり、多様な体験や討論、発表などを通して経験、刺激を受けることにより、自らのキャリア(人生)の方向性を真剣に考えることができるようになっている。この科目以外にも、２年次では『総合的学習(T-GAP)』、３年次では『卒業研究』をコアとしたキャリア教育で主体性や問題解決能力を培うことができる。また平成７年度より実施している海外校外学習をはじめ、科目「グローバルライフ」や高校生国際ＥＳＤシンポジウムなど、様々な国際的活動を通して、地球市民性を育み、グローバ
ルな課題に主体的に取り組もうとする態度の育成を目指している。
一方、2018 年度入学生より、高校 2~3 年生を対象とした IB ディプロマプログラムを導入した。IB の教育プログラムは 1960 年代にスイスで開発された世界共通のカリキュラムで、本校は 2017 年 2 月に埼玉県ではじめて国際バカロレア認定校になった。本校は総合学科開設以来
学びの総体としての学力、つまり「生きる力」としての学びを幅広く考え、その力の向上を目指している。学ぶために必要となる充分な基礎学力の向上を図り、学ぶことの楽しさを理解し、自ら課題を見つけて解決しようとする主体的な態度を養い、自己の適性と現代社会の現状を理解し、将来の生き方について真剣に考えることができる生徒の育成を目指してきた。このような本校の考え方は、IB の目指す学習者像（探究する人、知識のある人、考える人、コミュニケーションができる人、信念を持つ人、心を開く人、思いやりのある人、挑戦する人、バランスのとれた人、振り返りができる人）と親和性が高いといえる。DP の授業は 2019 年度からスタートするが、今後は総合学科教育と IB 教育との相乗効果が期待される。
- 15 -

１０．教 育 目 標「Engage today. Empower tomorrow.」（複雑で予測の難しい社会の変化を前向きにとらえ、多様な他者と協働して新しい未来の姿を構想し実現していく人材となるために必要となる資質・能力を、総合的・体験的・実践的な教育を通して育成する。）〔選択科目群とＩＢディプロマプログラムの目標〕
１）生物資源・環境科学
人間の生命の源である農や環境について理解を深めるとともに、地域的視野・地球的視野の双方から探求する活動を通じて、持続可能な地球環境の創造に主体的に取り組む態度を身につける。

２）工学システム・情報科学
人間の知的な生産活動である「ものづくり」の体験や工学・情報技術を総合的かつ科学的に探究する活動を通じて、持続可能な社会をめざした環境にやさしい科学技術の発展に主体的に取り組む態度を身につける。

３）生活・人間科学
人間生活の基盤となる衣食住及び福祉・保育などに関する基礎的・基本的な知識・技術を習得するとともに、現代社会の課題を科学的に理解し、持続可能な社会をめざしたライフスタイルの実践に主体的に取り組む態度を身につける。

４）人文社会・コミュニケーション
社会のあり方やコミュニケーションに関する基礎的・基本的な知識・技術を習得するとともに、社会の持続可能な発展のために、グローバル社会における諸問題の解決に主体的に取り組む態度を身につける。

ＩＢディプロマプログラム
国際バカロレアのディプロマ取得を目指し、日本語運用能力に加え、学術的な英語運用能力を高めるとともに、多角的に思考する活動を通して、解答のない課題にも様々な知識を結びつけ、自ら答えを出す力を身につける。

-16-

１１．生徒指導部より
生徒指導規則は、「生活の心得」として入学式当日に配布される生徒手帳に記載されている。詳細は生徒手帳を参照のこと。

１．生活目標～「自由・自律・自覚」～
本校の生活目標は筑坂生として高校生活を送る上で、非常に重要で且つ大切なものである。
本校の生徒であることを自覚して、規律を守り学校生活を送ること。また、様々な学校生活の場面で、自分はどうあるべきかを思考し、自らを律して行動すること。

２．生徒心得の要旨（１）金銭・貴重品管理について
金銭ならびに貴重品は、ロッカーに入れて鍵をかけるか、ＨＲ担任に預かってもらうように指導している。特にグラウンド・特別教室での授業など教室を移動する時には、金銭ならびに貴重品を放置しないように注意すること。

（２）アルバイトについて
アルバイトは保護者および学校が認めた特別な事由がある場合のみ許可している。まず、担任と相談したうえで、生徒指導部に連絡し学校長の許可を得ること。

（３）インターネット・SNSの利用について
児童・生徒を有害情報から守るために、スマートフォン等の利用は、正当な理由がない限りフィルタリングサ
ービスを外すことはできない（埼玉県青少年健全育成条例）。特にSNSによるいじめや事件に巻き込まれるケースが増加しているので、ネットリテラシーを十分に理解し、注意して利用をすること。

（４）特別指導および懲戒処分について本校の生徒としての本分に反する行為があった場合には、その内容により、「説諭」「謹慎」などの特別指導がなされる。また、著しく秩序を乱した者もしくは改善の見込みがない者と判断された場合、「訓告」「停学」「退学」などの懲戒処分がなされる。特に飲酒・喫煙・窃盗・暴力行為・いじめ等の違法行為があった場
合は、「退学」を含めた厳しい処分を行う。

３．制服・校則規定の要旨（別紙資料あり）
前出の生活目標に基づき、2021年4月より制服規定・整容規定を新しい規定で運用する。
制服を標準服と位置付け、標準服（制服）着用を学校から指定された日以外は、自由服での登校が許される。
運用ルールは生徒が自ら決定し、運用する。運用に問題が生じた際は、学校側と随時協議で解決を図る。

- 17 -

４．遅刻指導について
本校の出欠管理システムはパソコンからリアルタイムで行われており、毎日12時に全教職員へ遅刻状況が自動配信される。月に５回以上遅刻をすると、自己管理能力の育成を目的に生徒指導部から遅刻指導を行う。また
学期に15回以上遅刻をすると、保護者同伴で生徒指導部および管理職からの特別指導を行う。

５．自転車通学について（１）自転車通学届について学校まで自転車通学をする場合、４月に配布される「自転車通学届」を提出する必要がある。
提出の際、加入が義務化されている自転車賠償保険を確認する。

（２）自転車点検について
年２回実施される生徒指導部の自転車点検を受け、保安基準をクリアした自転車にはステッカーを貼る。
（点検は４月と９月の年２回）ただし、自宅から最寄り駅まで等の自転車利用については点検できないので、各自定期的に点検をしなければならない。また、年度途中で許可車の変更や自転車通学に切り替える際は、随時点検を行います。

（４）自転車安全運転について
雨天時、自転車の傘さし運転は法律により禁止されている。雨天時、登下校で自転車を乗車する場合は必ず雨合羽を着用すること。また、二人乗り等道路交通法で禁止されている行為は特別指導の対象となるので絶対にしないこと。

６．普通自動車免許取得について
３年次の１１月以降、素行･学業に特に問題がない場合、校内説明会を経て教習所入所が許可される。ただし、教習所を卒業しても自動車試験場への受検は、３学期学年末考査の卒業判定会議終了後となる。

７．昼食について
本校は、給食や学食等はありませんので、昼食は各自で用意すること。校内の販売所で購入（昼休みのみ）が可能である。

保護者の方へ
※生徒指導に関する相談は、各担任または生徒指導部等にお気軽にご相談ください。

- 18 -

１２．個人情報の取り扱いについて（１）本校では、生徒・保護者から提出された書類に記された（注）氏名・住所・電話番号
・生年月日等個人が特定・識別できる情報（以下、個人情報）については、「独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律」に基づくとともに、文部科学省「学校における生徒等に関する個人情報の適正な取扱いを確保するために事業者が講ずべき措置に関する指針」、国立大学法人筑波大学が定めた「個人情報の保護に関する規定」に準拠し、以下の目的に使用し、他の目的に使用することはありません。
① 入学・転学・進学の手続き、および転学・進学先への法令に基づく書類の送付② 生徒の教育および学校生活全般に関する管理・連絡および手続き③ 生徒本人および保護者への連絡、および各種書類の発送、そのほかこれに付随する業務④ ＰＴＡ、後援会、桐蒼会に関する連絡（注）学校の教育活動に関する記録写真・ＶＴＲ等における個人情報の扱いについては、教育
研究上、研究紀要・研究報告書などに掲載・使用することがあります。明らかに個人が特定できると判断されるもの以外は本人および保護者の同意なく掲載することがあります。

（２）本校では、上記の業務の一部（健康診断・学力診断・卒業アルバム・クラス個人
写真等）を業者に委託することがあります。その際は、「個人情報の保護に関する規定」に基づき、業務委託に必要な情報の全部または一部を提供いたします。
ただし、本校では原則として個人情報を第三者には開示いたしませんが、法令に基づく開示義務を負う場合や、生徒・保護者の生命・身体・財産その他の権利・利益を保護するために必要であると判断できる場合、および緊急の必要がありかつ個人の承諾を得ることができない場合には、例外的に個人情報を開示することがあります。その点、あらかじめご了承をお願いいたします。
今後、個人情報保護に関する諸手続きについて、ご説明やお願いをすることがありますこともお含みおきください。また、学校から配布いたします資料等については、
ご家庭におかれましても、法令等の趣旨に基づき、個人情報保護とその扱いに十分配慮するようご理解とご協力をお願いいたします。
本件に関するご質問がありましたら、下記までお問い合わせください。
【問い合わせ先】電- 19 -

本校事務室

話

０４９（２８１）１５４１

ＦＡＸ

０４９（２８３）８０１７

13．本校教育活動で使用するノートパソコンの準備について早春の候、本校入学許可候補者および保護者の皆様におかれましては、ますますご清祥のこととお喜び申し上げます。この度は、合格おめでとうございます。
さて、入試説明会等でご案内しておりましたが、授業内での学習をはじめ、課題やレポート作
成、また自分自身の学習活動（ポートフォリオ）の記録などに用いる、個人用のノートパソコン
をご準備くださいますようお願い申し上げます。保護者の皆様におかれましては出費多様の折、誠に恐縮ではありますが、ご理解ご協力の程どうぞよろしくお願いいたします。
なお、パソコンの購入にあたっては「ノートパソコンのご準備に関する条件」を参考に、機種を選定ください。最新の機種である必要はありませんが、自分自身でコンピュータの初期設定をしたり、学校での活動に使えたりするよう、学校専用のノートパソコンをご用意ください。
本年度は新型コロナウイルス感染症の拡大防止を理由にオンライン授業を実施いたしました。
今後も状況によって、オンライン授業を実施する可能性があります。ご家庭にもインターネット
環境をご準備ください。
（ご自宅用に学校からモバイルルータの貸し出しは行いません。）※生徒の皆さんには入学手続き日に入学までの課題についてご案内をいたします。
その課題はインターネットの学習動画を用いたものになる予定です。
＜本件問い合わせ先＞
教務担当：井上（電話：049-281-1541）

量販店による販売のお知らせ
入学手続きの際、量販店による出張販売も実施しております。
量販店が推薦するノートパソコン機種を実際に展示しております。
不慣れな方へのサポートプランやご自宅でのインターネット接続につきましてもご提案いただきます。
その場で購入申し込みもしていただける予定です。

ノートパソコンのご準備に関する条件
１

OS （基本ソフトウェアオペレーティングシステム）・Windows 10 搭載ノートパソコン推奨※Windows8、RT は非推奨といたします。
※Windows7 より前のバージョン、WindowsPhone や Chromebook は不可といたします。
※MacOS（Macbook）は本人の使いやすさ次第で利用可能といたしますが、選択する科目によっては Windows 用のソフトウェアで実施する授業もあります。
２

必須機能（インターフェース）および性能（スペック）

・無線 LAN（Wi-Fi）によるアクセスが可能であること※有線 LAN ポートの場合、Wi-Fi の受信機等をご用意ください。
・USB ※USB Type-C 等をお使いの方は、ご自身で変換アダプタをご用意ください。
・キーボード ※タブレットタイプは NG ですが、タブレット/ラップトップの 2in1 タイプは可能です。
・十分なストレージ（空き容量）※SSD、HDD 128GB 以上を推奨します。
・動作に十分な実装 RAM（メモリ）を有していること※4.00GB 以上を推奨します。
３

携帯性
通学のバックに入れること、教室の机上で利用することを想定ください。
また、学校ではロッカーで保管するため、13 インチ程度のモデルが利用しやすいと思います。

４

ソフトウエア
特に用意していただく必要はありません※学校ではマイクロソフト Office（Word、PowerPoint、Excel など）を利用します。
筑波大学とマイクロソフト社の包括契約により卒業まで Office 製品を無償で利用できますので、各自でご用意の必要はありません。
個人用パソコンへのインストールなどは入学後、「社会と情報」の授業で行います。

５

その他

・充電は原則家庭で行ってください。モバイルバッテリーは各自の責任でご利用は可能です。
・自宅にあるノートパソコンを使う場合は、今後、生徒が学校の活動専用でお使いください。
（ソフトウェアを学校でインストールするため、管理者権限は生徒自身にしてください。
）
・個人の Microsoft アカウント等については、利用しない、または自身でコントロールし、学校の Office365 アカウントを常に利用していただきます。
・2 年次以降の科目選択によっては、Adobe Creative Cloud(Premirer,Photoshop 等)や AutoCAD 等の
ソフトウェアを利用して授業することもございます（工学・情報科目群やデザイン系の科目など）。
この点を考慮してご用意いただくのであれば、上位機種をご推薦いたします。
[上位機種の目安]
・CPU は Ryzen、Intel Core i-5 などの高性能 CPU を搭載している。
・メモリは 8.00GB 以上の実装 RAM を搭載している。

（様式１）

誓

約

書
令和

年

月

日

筑波大学附属坂戸高等学校長 殿

現 住 所

〒

ふりがな

男 ・ 女

志願者氏名
平成

年

月

日

生

上記の者御在校中は、授業はもとより、校則その他の定めを守らせるとともに、本人の身上に関することは一切引き受けることを誓約します。

現 住 所

〒

ふりがな

保護者氏名

印

（志願生徒との続柄：）

保護者の電話番号

現 住 所

〒

ふりがな

保証人氏名

印

（志願生徒との続柄：）

保証人の電話番号※注意
１ 志願者生徒の氏名・生年月日等は、住民票により正確に記入すること。
２ 保護者は、入学願書に記入した者とすること。
３ 保証人は、保護者（父・母）以外の者で独立した生計を営む成年者、かつ65 歳未満であること。
４ 住所・電話番号が変更した場合は、直ちに連絡すること。

（様式２）

入 学 生 名 簿 原 稿
記入例
受験番号

氏名（ふりがな）
つくさか

たろう

生年月日

１１××

筑坂 太郎

平成１７年
４月２日

電話番号

住所

保護者名（ふりがな）

０４９－２８１－
１５４１

つくさか はなこ
埼玉県坂戸市千代田一丁目２４番１号

筑坂 花子※入学生名簿等の原稿となりますので、住民票に基づき正確にお書き下さい。
受験番号

氏名（ふりがな）

生年月日

電話番号

住所

保護者名（ふりがな）（様式 3）㊙
保健調査・連絡票
2021 年度入学
この調査はお子様の心身の健康状態について調べ、学校で行う健康診断の資料にするとともに、在学中の健康管理の参考にするものです。また、緊急時の連絡カードでもありますので正確に記入してください。

筑波大学附属坂戸高等学校

学年

写 真

ふりがな

氏 名

入学後に学校で撮影します

1年

2年

3年

性 別
平成

年

月

生年月日
(西暦

年)

-1-

日生

4年

組

番号

氏名
1. 今までに受けた予防接種の接種日（年/月/日）をご記入ください。未接種の場合は「未」とご記入ください。また、その他に受けた予防接種がある場合は記入をしてください。
（インフルエンザは除く）
麻しん ＊通常、1 歳まで 1 回実施
/
/
1 回目(
/
/
)
水痘
2 回目(
/
/
)
風しん ＊通常、1 歳まで 1 回実施//
MR (麻しん・風しん混合)
1 回目(
/
/
)
1 回目(
/
/
)
ポリオ
＊通常、5-6 歳で 1 回実施
2 回目(
/
/
)
2 回目(
/
/
)
1 回目(
/
/
)
1 回目(
/
/
)
DPT
(ジフテリア・破傷風・百日咳)
2 回目(
/
/
)
2 回目(
/
/
)
日本脳炎
3 回目(
/
/
)
3 回目(
/
/
)
4 回目(
/
/
)
4 回目(
/
/
)
DT (ジフテリア・破傷風)
/
/
/
/
BCG
そ の 他
2. 以下の既往歴があれば番号を○で囲み、該当する現在の様子に○をつけ、必要事項を記入してください。
現在の様子

診断
年齢

既 往 歴
1. 心臓疾患（病名

治 癒

観察中

治療中

経過や注意事項等）

2. 川崎病3. 腎臓疾患（病名）4. 糖尿病5. 肝臓疾患（病名）6. ぜん息7. けいれん性疾患
8. アトピー性皮膚炎
9. 眼科疾患（病名）10. 耳鼻科疾患（病名）11．心療内科系（病名）12. 水痘（水ぼうそう）

歳 13. 麻しん（はしか）歳 14. 流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）

3. アレルギー疾患がありましたら項目を○で囲み、原因・症状等を記入してください。
項目
原因となるもの
症状

歳

対処方法

食 物
薬 品
その他
アレルギーの原因の特定の有無

□なし

□血液検査

□皮膚検査

□アレルギー負荷試験

4. アナフィラキシーの既往についてお聞きします。
（アナフィラキシーとは、複数臓器に全身的に強い急性のアレルギー反応を起こすことです。
）
アナフィラキシ―発症の有無
エピペン処方の有無
エピペンは、食物アレルギーなどによるアナ
フィラキシーに対する緊急補助治療薬です。

□なし□あり （ 回数
□なし
□あり（

年

回、原因

月処方 医療機関名
-2-

）

）

氏名
5. 項目 2 の既往歴に該当しない病気があって、現在治療中の場合は、ご記入ください。

6. 現在、使用している薬（市販薬・処方箋薬）があれば、薬名と薬効をご記入ください。

7. 緊急連絡先等

8. 家族の状況

緊急時に連絡が取れるように連絡先の記入にご協力をお願いいたします。特別な事情のある方は、担任または養護教諭にお申し出ください。
変更があった場合は、二重線を引き、下記の空欄に記入してください。

※ 一番上に生徒本人の氏名を記入してくだ
さい。

氏

名

続柄

ふりがな

保護者氏名

続柄（

）

続柄（

）

本人

現 住 所
電 話番 号
ふりがな

氏 名
緊
急
電話番号
連 (勤務先名等)
絡 その他の連絡方法
先

かかりつけの医療機関がありましたら記
入をしてください。

1.
TEL
2.
TEL

9. 月経等について（女子のみ）

10. その他
健康上のことで心配なことや、学校に知らせておきたいことがあれば、記入してください。

女子のみ記入
初 潮

□なし

□あり

月経痛

□なし

□あり

月経周期 □不規則 □規則的

内服薬

□なし

□あり

薬名

-3-

氏名

【生徒への質問】
このページは、新学期の時点で、皆さんに以下のような自覚症状があるかどうかを把握するためのものです。毎年、この用紙を配布し、自覚症状の確認をしますので、あてはまるものがあれは、自分が在籍する学年の欄に○印を記入
してください。また、健康面で心配なこと、学校に知らせておきたいことがあればご記入ください。
1. 現在の日常生活を送るなかで、次のような症状がありますか。
症 状
頭痛を起こしやすい
めまい・立ちくらみをおこす

1年

2年

3年

4年

症 状
いつも鼻が詰まっている
よく耳鳴りがする
扁桃線が腫れやすい
鼻血がでやすい眠れない
体重が急激に増減した
最近、気分が落ち込む

少し動くと息切れ、動悸がする

疲れやすい
黒板の字が見えにくい
歯が痛い
耳の聞こえが悪い

1年

2年

3年

4年

2. 現在、日常生活を送るなかで、関節や筋肉などに以下のような症状はありますか。また、症状があり、受診をしている場合は、受診を開始した年齢をご記入ください。
項

1年

目

身体のどこかに動かしにくいところはありますか。どの部位ですか。
（例：左肘）「あり」の場合、医療を受けましたか。受診を始めた年
齢を記入して下さい。

なし
あり
(

)

3年

なし
あり
(

)

4年

なし
あり
(

)

なし
あり
(

)

未 受 診
定期受診中

歳～

歳～

歳～

歳～

症状ある時受診

歳～

歳～

歳～

歳～

関節、靱帯、筋肉等に１ヶ月以上続く痛みがありますか。どの部分ですか。
（例：右足関節）「あり」の場合、医療を受けましたか。受診を始めた年
齢を記入して下さい。

2年

なし
あり
(

)

なし
あり
(

)

なし
あり
(

)

なし
あり
(

)

未 受 診
定期受診中

歳～

歳～

歳～

歳～

症状ある時受診

歳～

歳～

歳～

歳～

肩の高さや両肩甲骨の高さに差がありますか。

なし ・ ありなし ・ ありなし ・ ありなし ・ あり

医師から脊柱側弯症と診断されたことはあり

なし

なし

なし

なし

ますか。ある場合、診断はいつですか。

あり「あり」の場合、現在の医療の状況をお知らせくださ
い。

歳

あり

歳

あり

歳

あり

歳

受診状況

定期 ・ 不定期

定期 ・ 不定期

定期 ・ 不定期

定期 ・ 不定期

コルセット

なし ・ ありなし ・ ありなし ・ ありなし ・ あり

運動制限なし ・ ありなし ・ ありなし ・ ありなし ・ あり

3. 備考

-4-

（様式 4）

独立行政法人日本スポーツ振興センターの災害共済給付制度への加入について
日本スポーツ振興センターの災害共済給付は、学校の管理下において児童生徒が災害に遭った場合、その治療費や見舞金の給付を保護者の皆様に対して行う制度で、加入に際しては、あらかじめ保護者の皆様の同意の下に、生徒の名簿を提出することになっています。加入は任意となっていますが、加入に同意くださる方は、下記の同意書にご記入の上、学校に提出してください。
また、災害共済給付の請求手続きは、インターネットを利用した請求システムに必要な事項を入力することにより行われますが、個人情報の取扱いには十分留意いたしますので、ご了承ください。
給付の内容等は、独立行政法人日本スポーツ振興センター法（以下「センター法」といいます。
）または、これに基づく政令、省令、通達等に定められています。改正があった場合は、改正後の規定によりますが、令和 2 年 2 月 1
日現在、その主な内容は下記のとおりです。

記
１ 給付の種類と内容 ［災害共済給付の給付基準は、センター法施行令第 3 条によります。
］
災害の
種類
負傷

疾病

障害

死亡

災害の範囲

給付金額

その原因である事由が学校の管理下で生じたもので、療養に要する費

医療費用の額が 5,000 円以上のもの●医療保険並の療養に要する費用の額の4/10（そのうち1/10は、その原因である事由が学校の管理下で生じたもので、療養に要する費

療養に伴って要する費用として加算される分）。ただし、高額療用の額が 5,000 円以上のもののうち、文部科学省令で定めているもの

養費の対象となる場合は、自己負担額（所得区分により限度額

・学校給食等による中毒
・ガス等による中毒・熱中症・溺水・異物の嚥下又は迷入による疾患
・漆等による皮膚炎
・外部衝撃等による疾病・負傷による疾病が異なる）に療養に要する費用の額の 1/10 を加算した額

学校の管理下の負傷及び疾病が治った後に残った障害障害見舞金 3,770 万円～82 万円 （通学中の災害は半額）

学校の管理下において発生した事件に起因する死亡及び疾病に直接起死亡見舞金 2,800 万円 （通学中の災害は 1,400 万円）●入院時食事療養費の標準負担額がある場合は、その額を加算
した額

因する死亡
突然死

運動などの行為に起因する突然死

死亡見舞金 2,800 万円 （通学中の災害は半額）

運動などの行為と関連のない突然死

死亡見舞金 1,400 万円 （通学中の災害も同額）（※ 見舞金は、平成 17 年度以降に給付事由が生じた場合の額です。
）

なお、学校の管理下とは、次の場合をいいます。
① 授業中（保育所における保育中を含む。
）② 学校の教育計画に基づく課外指導中③ 休憩時間中及び学校の定めた特定時間中④ 通常の経路及び方法による通学（園）中⑤ 寄宿舎にあるとき 等

２ 給付基準① 同一の災害の負傷または疾病についての医療費の支給は、初診から最長 10 年間行われます。
② 災害共済給付を受ける権利は、その給付事由が生じた日から 2 年間行わないときは、時効によって消滅します。
③ 損害賠償を受けたときや他の法令の規定による補償や給付（例えば、地方公共団体の条例等による乳幼児医療費助成制度・ひとり親家庭医療費助成制度）等を受けたときは、その価額の限度において、給付を行いません。
④ 生活保護法による保護を受けている世帯に属する義務教育諸学校及び保育所の児童生徒に係る災害について
は、医療費の給付は行いません。
⑤ 高等学校の生徒及び高等専門学校の学生が自己の故意の犯罪行為により、又は故意に負傷し、疾病にかかり、または死亡したときは、当該医療費、障害又は死亡に係る災害共済給付を行いません。
⑥ 高等学校の生徒及び高等専門学校の学生が自己の重大な過失により、負傷し、疾病にかかり、または死亡した
ときは、当該障害または死亡に係る災害共済給付の一部を行わない場合があります。
３ 共済掛金（年額）：なし※年額 1,840 円ですが、平成 20 年度より筑波大学が全額負担しています。
（き り と り）

同意

書

筑波大学附属坂戸高等学校長 様
令和 3 年度入学生

生徒氏名

独立行政法人日本スポーツ振興センター災害共済給付制度に、在学する間、上記生徒が加入することに同意します。

令和

年

月

日
保護者氏名

印

（様式５）

1 年次諸会費等分割納入依頼書
令和
筑波大学附属坂戸高等学校

年

月

日

様

住

所 〒

ふ り が な

生徒氏名

ふ り が な

保護者氏名

印

筑波大学附属坂戸高等学校の諸会費を、毎月２０日に指定したいるま野農業協同組合
口座より納入いたします。なお、振替に係る手数料は口座より支払います。

１年次納入金額： 5 月
２０６，４８０円 × １回
６月～２月
３４，７８０円 × ９回
（別途、振替手数料が必要です）
振 替 日：毎月２０日（予備日２７日）
納入回数：５月から翌年２月までの合計１０回※ ２・３年次は、それぞれ年額を一括納入とし、４月に引き落としとなります。
（金額については年度当初に連絡いたします。）(別途、振替手数料が必要です）