整形外科クリニックにおけるロコモ・メタボに対する肥満外来の実践（約1500例/8年間）（医）中村整形外科リハビリクリニック（兵庫県） 中村 巧
徳島大学 第一内科
板東 浩

肥満外来
対象：整形外科的疾患による当院受診患者で、肥満が症状に関与している症例

2003年7月〜2011年6月（8年間）
男 345例女 1150例（計1495例）
年齢：9才～88才（平均60才）
BMI : 17.1〜44.1(平均25.9)

特徴：①体重、体脂肪・内臓脂肪、筋肉率、腹囲計測、エコー検査による皮下脂肪厚・内臓脂肪厚の測定②グラフ化体重日記法（2回/day）③糖質制限食（糖質33%）④運動療法プログラムの重視⑤目標の明確化（マズロー5段階評価）：最近

前期（約5年、826例）と人数(人)
減量率の比較

減量率（1495例）
0～5%未満542名(36%)

人数（人）

350

減量率(%)

5%以上～10%未満
484名(27%)
10%以上
378名
(25%)

600542484

500
400
人数 300300
250-15 ～ -10-10 ～ -5-5 ～ 0
0～55 ～ 10
10 ～ 1515 ～ 2020 ～ 25
25 ～ 30

255

200

095

82

100

21

8

1-15 ～ -10 -10 ～ -5-5 ～ 0

0～55 ～ 10の10 ～ 15

15 ～ 20

200

後期

150

前期

100

720 ～ 2550

25 ～ 30

減量率（％）

減量率(%

0-15～-10-10～-5-5～0

0～5

5～10

10～15

15～20

20～25

25～30

減量率（％）

BMI・体脂肪率・筋肉率の変化
BMI

人数（人）
120

人数（人）

70

減量後
平均23.8100

体脂肪率

人数（人）

120

60

減量前
減量後
平均30.3%

50

80

減量前
平均25.560

筋肉率100

平均32.6%

8040

減量前
減量後

減量前
減量後

減量前
平均24.6%減量後
平均25.4%
減量前
減量後

60304040202020

100444240

38363432

30282624222018161412BMI

1043413937

3533

3129272523

21019170

体脂肪率（％）

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

筋肉率（％）

減量前・後の検査結果比較（669症例中）
HbA1C

中性脂肪400

減量前 平均 141mg/dl

減量後 平均 95mg/dl

350

12.0

減量前 平均 6.1

減量後 平均 5.4

10.0

300
8.0

250
6.0

200
150

4.0

100
2.0

500.00前前後

LDL

後

血圧

300

180

減量前 平均 142mg/dl

減量後 平均 129mg/dl

160

減量前 平均 131mmHg

減量後 平均 125mmHg

250

140200120100150806010040502000
前

後

前後

減量前は内科で投薬治療を受けているが、減量後は減薬・投薬中止後の値。

肥満症治療の流れ(日本肥満学会）

5% (3〜4kg) の減量

5〜10% (3〜8kg） の減量

質的肥満患者に量的肥満患者と同様の減量を行うと、質的肥満は劇的に改善する。
日本肥満学会の質的肥満に対する減量目標設定は甘い。
減量後も薬ありきを前提とした設定になっている。
量的肥満並みに減量できると薬を中止できる場合も多い。

Treat to Target (T 2 T )（目標に向かって、短期的に治療を達成）
当院での治療経験と、大きく変容しつつある関節リウマチ治療の最新の治療戦略を参考にして考案

医師

患者

管理栄養士

医師・管理栄養士

患者

T 2 Tのためには何が必要か？
正常１）現在の自分の状態を正確かつ詳細に把握する。
体重・体脂肪率・筋肉率の計測
頸動脈エコーによるIMTの計測（血管系の評価）
エコーによる皮下脂肪・内臓脂肪・脂肪肝の計測（脂肪組織の詳細な評価）

ｍｍ
201510（女性） 238人5kg減量時
24%減
15.9
1231%減9.56.4

5

1回目
2回目

系列30
皮下脂肪 内臓脂肪ｍｍ
16（男性）

22%減
10.98.2

11

H23年

101名

H22年

172名

H21年

頸動脈エコー（1113名）
CCA異常
BIF以降 異常791420

117

15 49

190名

137

22H20年

181名

128

18 46

H19年

205名

1293462

H18年

202名

1174764

H17年

62名

32 17 214784人

33%減
10.66.91回目

6

2回目

1-4

皮下脂肪

内臓脂肪減量計画（2011.9〜）

２）高い目標を設定する（Target)。
マズローの5段階評価による「4」「5」への醸成（肥満の人は「2」「3」の人が多い）

Ⅳ 承認欲求Ⅴ 自己実現３）具体的に行動を起こす(Treat)。
管理栄養士による栄養相談（1回/月）
適切な運動指導（医師自らが行っている必要がある）
現在普及している根拠のない栄養指導からの脱却（一日３食、糖質50〜70%摂取など）

中村

6kg 減量予定
9kg 減量予定
12kg減量予定
18kg減量予定

1 kg/月 × 6ヶ月＝6kg
1.5kg/月 × 6ヶ月＝9kg
2kg /月 × 6ヶ月＝12kg
3kg /月 × 6ヶ月＝18kg

24kg減量予定
36kg減量予定

3kg /月 × 8ヶ月＝24kg
3kg /月 × 12ヶ月＝36kg

板東

兵庫県マスターズ陸上選手権大会（於：兵庫県陸上競技場）

肥満及び糖尿病に対する糖質制限食の効果
肥満に対する減量効果

低脂肪食群と地中海食群(野菜、オリーブオイルなどが中心)はカロリー制限した。
低炭水化物食群はカロリー制限せず、1日当りの炭水化物摂取量を初めの2カ糖質制限食群の体重は低脂肪食群に比べ有意に減尐した。
月は20gに抑え、以降は120gまで徐々に増量。

糖尿病に対する効果

1980～2006年に発表された、成人2型糖尿病患者に行われた糖質制限食に関する論文13報を分析。

摂取エネルギー量に占める炭水化物の比率が低いほど、HbA1cの低下が認められた.。GとJはデータなし。
( 出典：JAｍDietAssoc2008；108:91-100.)

中村・板東式 21世紀アンチエイジング・健康食ピラミッド 2010
大切なポイントは、良質蛋白質（必須アミノ酸の多い蛋白質）、良質脂質（必須脂質・多価不飽和脂肪酸の多い脂質）、野菜（数千種類のファイトケミカル）を充分に摂り、インスリン放出を加速する精製糖質を中心とした糖質摂取を控えることである。

ほとんど食べないかできるだけ控える。
少量のみとする。

白米・白パン・お菓子
イモ類・めん類
果物

取り過ぎるとカロリー過多。

未精製の穀物

豆・ナッツ類・乳製品
野菜・海藻
魚・肉（赤身）・ 卵・豆腐・納豆
水

毎日の運動と体重コントロール
注：カルシウムは小魚、海藻、野菜から充分取ることができる。

食後高血糖を来さないため未精製。
インスリン分泌を必要最小限とする。

蛋白質、不飽和脂肪酸。

ファイトケミカル数千種類。

良質の（必須アミノ酸の多い）蛋白質。
良質の（不飽和=必須の多い）脂質。

野菜ジュース、果物ジュース、健康飲料は不可。
30〜60分の有酸素運動、筋トレ、ストレッチ。
BMI 22以下（20〜21.5が更によし）。

マズローの5段階欲求
健康的な減量を達成することは、現在抱えている問題を解決するのみでなく人生の目的（欲求）を達成するために重要なポイントです。(脳の中で、イメージすることが必要です)「マズローの５段階欲求」と照らし合わせて、自分の人生の目標を明確にしてみましょう。
人間がもっている欲求は、段階的に高度化していく。
心理学者の A.H.マズローが１９５０年に提唱した。

Ⅴ 自己実現(Self-actualization)
自分の能力を発揮して創造的活動をしたい(自己実現の最高峰）

Ⅳ 承認欲求(Esteem)
他者から価値ある存在と認められたい(周囲、社会から優れていると認められたい）
Ⅲ 親和欲求(Love/Belonging)
他者と関わりたい、集団に帰属したい(社会とつながっていたい）
Ⅱ 安全欲求(Safety)
生命に関するものを安定的に維持したい(健康的に生きたい）

Ⅰ 生理的欲求(Physiological)
空腹、睡眠など、生命を維持したい(生きるのがやっと）

ビル・ゲイツ氏
日野原氏
100歳

・全能力を発揮して社会に貢献する
・起業する(会社を創って世の中に貢献する）
・80~100才まで（仕事をして）税金を納める
・芸術活動、文芸活動（著作）などを行う
・ボランティア活動で障害者・虚弱老人などに貢献する・スポーツの大会で優秀な成績を修める
・バリバリ仕事をして資産を増やす、友人と趣味のショップを開く
・自分に自信をつけて毎日を楽しむ
・作品展を開く ・コンサートを開く ・CDを出す ・美しい庭を作る
・趣味を他の人に教える（男性）・若々しい体をつくる（筋肉をつける）
・フェアレディーＺに乗って似合う体をつくる（女性）・スタイルを良くして美しくみられたい（肌も綺麗に）・学生時代の体型を保って同窓会に出席する
・家族友人などと会話、運動、旅行する
・孫と元気に走って遊ぶ。同好の士で集まる。
・孫の結婚式に立って歩いて出席する（20~30年後に）・６５歳定年まで仕事をする

長期

中期

・就職して生活の糧を得る・家を建てて生活の場を得る
・薬に頼らず健康を維持する

・膝、腰の痛みを解消する
・血圧を下げる 血糖値を下げる
・悪玉コレステロールを下げ、善玉コレステロールを上げる

短期

まとめ
•

質的肥満も量的肥満と同様以上、すなわち10%以上（5〜10kg以上）の減量を目指すべきである。

•

糖質制限食は 、 「減量」 及び 特に 「糖尿病治療」 に非常に効果的である。
日本人の栄養摂取基準（2011年度）、日本糖尿病学会ガイドラインの改正が望まれる。

•

膝・腰を中心とした整形外科的疾患（量的肥満）のみでなく生活習慣病（質的肥満）に対しても、徹底した食事指導と運動指導によるインターべンション（Treat to Target)が肝要である。

•

日本整形外科学会はロコモティブシンドローム（運動器症候群）に対して運動療法を積極的に広める活動を全国的に展開し始めた。しかし、減量と運動が車の両輪であるにもかかわらず、量的肥満に対してのアプローチは全くされていない。
当院はロコモチャレンジ！推進協議会（日本整形外科学会）の兵庫県サポーターとして登録されており、減量の実践的方法を日本整形外科学会に提言し、改革していきたいと考えている。