ご記入例

相続に関する届出書・依頼書○内容をご確認のうえ、黒色のボールペン（消せるボールペンは不可）ではっきりとご記入ください。
○書き損じた場合は、訂正箇所に二重線を引き、その上にご訂正印をご捺印のうえ訂正してください。
（注）提出書類には、修正液等は使用しないでください。
山田

あいうえお
かきくけこ
○届出人ご本人さまにてご記入・ご捺印ください。

《表面》
記 入 項 目
A ご記入日※印鑑証明印(実印)について届出人・依頼者が当社に証券口座をお 持ちの 場 合 は、
「印鑑証明印(実印)」
欄に当社のお届出印をご捺印いただくことで、本書ご提出の際は印鑑証明書のご提出を省略することができます。(お届出印不要の証券口座を除く)
今後の相続手続につきましては印鑑証明書のご提出が必要となります。
D ご相続方法೧ɻɻɻ݆ɻɻɻೖ‫݋‬ಝఈ޳࠴֋અंࢰ๤಩ड़ॽʀඉ՟੭޳࠴֋અंࢰ๤಩ड़ॽʀາ੔೧ंඉ՟੭޳࠴֋અंࢰ๤಩ड़ॽࢰ๤಩ ɻඉ՟੭ஹடʀಝพඉ՟੭ஹடंࢰ๤಩ड़ॽ1ࢴͺɼຌॽͳࢰ๤͹ࣆࣰΝৄ໎ͤΖॽྪͶΓΕɼԾ‫ى‬͹අ૮କਕ͹ࢰ๤Ν಩ड़ΉͤɽΉͪɼඅ૮କਕ޳࠴͗ʰಝఈ޳࠴ʱɼ
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C 届出人（相続人・代理人）
届出人となる相続人、もしくは代理人のご住所・ご氏名（フリガナ）
・被相続人との関係・電話番号・印鑑証明印（実印）※をご記入・ご捺印ください。

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B 被相続人
お亡くなりになったお客さまのご 住 所・ご 氏 名（フリガナ ）・生 年月日・ご 逝 去日をご 記 入ください。

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現時点で当てはまる相続方法にチェック□してください。

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ご留意点

本紙のご提出にあたっては、戸籍謄本や印鑑証明書等の添付が必要となります。
添付書類の詳細につきましては、本書に同封しております『相続手続の手引』内「『相続に関する届出書・依頼書』のご提出にあたって」をご確認ください。

8120-0517（24.01）社内

《裏面》
記 入 項 目E 残高証明書等発行依頼書（相続用）および準確定
申告用ご参考資料

発行要否にチェック□してください。
「必要」にチェック□した場合は、ⒶⒷ欄もご記入・チェック□してください。
表面で記入された届出人以外の宛先へ発送を希望される
場合には、Ⓒ～Ⓖ欄をご記入・ご捺印ください。
※残高証明書の送付先は原則、印鑑証明書のご住所をご記入ください。
※ご希望部数が記入されていない場合は、1部作成いたします。

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ౌ࿧■相続税申告の参考として、ࣆߴ残高証明書に記載されている残高の参考価格を記載した「相続参考価格のご案内」を作成いたします。
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外 の 基 準 日で の 作 成を希 望される場
合 は 、別 途ण෉ೖ‫ݗ‬һল߻ࡠ੔ण෉һ‫ݗ‬һল߻ল߻೘ྙंһॴཀྵೖ
発行依頼書のご提出が必要になりますので、相続事務センターまでご連絡ください。
■当社の残高証明書発行手数料は無料です。
■以下の場合は通常よりも作成に日数を要します。
·被相続人さまが上場株式等を保有されており、お亡くなりになった月と同一の月にご依頼された場合（上場株式等の月中平均評価額を算出するため、翌月の作成となります）·ご提出いただいた公的書類等に不備・不足がある場合
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送 付 先 につ いて、い ずれかご希望の送付先にチェック□してください。
※チェック□がない場合は、表面で記入された届出人宛に発送します。

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詳細は同封しております「相続手続の手引」をご確認ください。
ご不明な点がございましたら、相続事務センターまでご連絡ください。

0120-78-3234（受付時間：平日9：00～17：00）*三菱UFJモルガン・スタンレー証券（株）はMUSビジネスサービス（株）および共同印刷（株）に事務手続を委託しております。