高 等 学 校 長 殿
進路指導担当者殿
学 級 担 任 殿

学 校 法 人三 幸 学 園高東京医療秘書歯科衛生&IT専門学校
学校

長校

推薦西暦

高 校 推 薦 の ご 依 頼

学 校 法 人2025 年４月本校入学志望者選考実施にあたり、貴校生徒のうち本校へ進学を志望し、下記に該当する生徒がいらっしゃいましたら、選考時に考慮いたしますので、ご推薦くださいますようご依頼申し上げます。

書年月日

三 幸 学 園東京医療秘書歯科衛生&IT専門学校

学 校 長 殿記

《高校推薦入学について》

１．高校推薦の要件は以下のことについて校長、進路指導担当者、学級担任のいずれかが推薦できる者。
①本校の教育目的を理解の上、熱心に知識と技能の習得を志す者。
② 2025 年３月高等学校卒業見込の者。
２．提出書類① 入 学 願 書（32 ページ写真貼付）
本校所定の用紙② 高 校 推 薦 書（22 ページ）
③ 在籍高等学校調査書（高等学校長が証印し、厳封したもの）～以下、希望者のみ追加書類～④ 三幸学園初期費用軽減＆学費分割制度利用申込（貸与奨学金の採用候補者に決定した方、もしくは申請中の方 入学願書裏面 33 ページ）⑤ 日本学生支援機構奨学金の「採用候補者決定通知」のコピー（三幸学園初期費用軽減＆学費分割制度の利用希望者で採用候補者に決まった方のみ）⑥ 三幸学園給付奨学金＆学費納入制度利用申込（給付奨学金の採用候補者に決定した方、もしくは申請中の方 入学願書裏面 33 ページ）
⑦ 日本学生支援機構給付奨学金の「採用候補者決定通知」のコピー（三幸学園給付奨学金＆学費納入制度の利用希望者で採用候補者に決まった方のみ）⑧ 入 寮 申 込 書（学生寮希望者のみ）
３．選 考 料
20,000 円

高等学校名｝※キャンパス名・校舎名（通信制高校含む）がある方は、右にご記入ください。
（〒所地切取※推薦者は校長、進路指導担当者、学級担任のいずれかとします。

㊞線

以下の生徒は、貴校への入学を志望しており、成績、人物、適性、行動共に適格と認めますので、ここに推薦いたします。

フリガナ｝− 21 −

TEL

推薦者氏名《三幸学園特待生入学への高校推薦について》

本校では、医療・保育・薬業・歯科・IT 業界に貢献できる有能な人材を育成するために、学業・人物ともに優秀な生徒に与える三幸学園特待生制度を用意しています。 以下の条件に該当する生徒がいらっしゃいましたら、ご推薦くださいますようご依頼申し上げます。（選考にあたりましては、書類審査・面接試験・筆記試験を実施します。
）
１．高校推薦の要件は以下のことについて校長が推薦できる者。
①本校を第一志望とする者。
②本校の教育目的を理解の上、熱心に知識と技能の習得を志す者。
③ 2025 年 3 月高等学校卒業見込の者。
２．提出書類① 入 学 願 書（32 ページ写真貼付）
本校所定の用紙② 三幸学園特待生推薦書（24 ページ）
※ボランティア活動の経験がある者は「ボランティア活動経験者特典」を利用することができます。その場合は筆記試験が免除となります。
③ 在籍高等学校調査書（高等学校長が証印し、厳封したもの）～以下、希望者のみ追加書類～④ 三幸学園初期費用軽減＆学費分割制度利用申込（貸与奨学金の採用候補者に決定した方、もしくは申請中の方 入学願書裏面 33 ページ）⑤ 日本学生支援機構奨学金の「採用候補者決定通知」のコピー（三幸学園初期費用軽減＆学費分割制度の利用希望者で採用候補者に決まった方のみ）⑥ 三幸学園給付奨学金＆学費納入制度利用申込（給付奨学金の採用候補者に決定した方、もしくは申請中の方 入学願書裏面 33 ページ）
⑦ 日本学生支援機構給付奨学金の「採用候補者決定通知」のコピー（三幸学園給付奨学金＆学費納入制度の利用希望者で採用候補者に決まった方のみ）⑧ 入 寮 申 込 書（学生寮希望者のみ）
３．選 考 料
20,000 円※特待生の選考にもれた場合は、「高校推薦入学」として優先入学できますので、再受験する必要はありません。また、
医療保育科・歯科衛生士科の場合は「高校推薦入学希望者」として再選考し、合否を決定いたしますので、こちらも再受験する必要はありません。

在）

氏

性別名

生年月日

西暦年

西暦２０２５年３月※学科以外の課程がある場合は（担任 第学年月日生

科（（満歳））卒業見込）にご記入ください。

組

氏名

以上− 22 −㊞

三幸学園特待生推薦書
学 校 法 人西暦

三 幸 学 園東京医療秘書歯科衛生&IT専門学校

年月日

学 校 長 殿高等学校名※キャンパス名・校舎名（通信制高校含む）がある方は、右にご記入ください。
（〒所

在地校長名）TEL㊞

三幸学園特待生志願者として、以下の者を適格であると認め推薦いたします。
切

フリガ

性ナ

取線

氏

名

生年月日

西暦年

西暦２０２５年３月

月

科（日生（満※学科以外の課程がある場合は（歳））卒業見込）にご記入ください。

㊞

記載者名
推薦理由

ボランティア活動経験者特典を希望する場合は下記ボランティア内容をご記入ください。

ボランティア内容− 23 −別− 24 −

自 己 P R 推 薦 書
学 校 法 人西暦

三 幸 学 園年月日

東京医療秘書歯科衛生&IT専門学校
学 校 長 殿
フリガナ氏

性別名

生年月日

西暦年月日生

（満歳）

高等学校
短大・大学
専門学校
高等専修学校高 卒 認 定（旧大検）

最終学歴

科学部

※キャンパス名・校舎名（通信制高校含む）がある方は、右にご記入ください。
（西暦年月卒業見込・）

卒業

切

私は次に述べる理由により、自身を貴校の入学者としてふさわしいと考え、ここに自己を推薦いたします。

取線

私の今までの経験や今後の展望について■経験や展望の種類（該当する項目に〇をつけてください。複数可）
１. 現在（あるいは過去に）、部活動や習い事、趣味として続けているものがある。
もしくは今後取り組んでみたいことがある。
２. 専門学校入学後に目指したい資格や検定、頑張りたいことがある。
３. 自らの判断で１、２に準ずると思う経験がある。もしくは今後取り組もうとする意思がある。

■具体的な活動の内容

注 ボールペンで記入（消えるボールペン不可）○− 25 −

− 26 −

自己 PR 入学制度の趣旨

チャレンジ特待生推薦書

自己 PR 入学制度について
自己 PR 入学制度は、将来、医療・保育・薬業・歯科・IT業界への道を目指すあなたを積極的に受け入れるために本校が採用している入学制度です。
選考は、
自己 PR 推薦書にご記入いただく具体的な活動内容を考慮の上、書類審査にて行います。
（ただし、医療保育科・歯科衛生士科は面接試験があります。
）

学 校 法 人東京医療秘書歯科衛生&IT専門学校

氏

高等学校名

2024 年 10 月 1 日

生年月日

性

三 幸 花 子名
西暦

2006 年 7 月 23 日生

高等学校
短大・大学
専門学校
高等専修学校高 卒 認 定（旧大検）

普 通※キャンパス名・校舎名（通信制高校含む）がある方は、右にご記入ください。
（西暦2025 年 3月

卒業見込

・日生

（満歳）

別科学部

私は次に述べる理由により、自身を貴校の入学者としてふさわしいと考え、ここに自己を推薦いたします。
私の今までの経験や今後の展望についてあなた自身が PR できる「積極的に頑張った」「今後取り組んでいきたい」内容についてできるだけ具体的にご記入ください。
（例）
・私は中学時代、美術部に所属していました。コンクールでの入賞経験はありませんが、これからも好きな絵画を続けていきたいと思っています。
・私はどちらかと言うと自分の話をするよりも人の話を聞くほうが得意です。幼い時から自分から話しかけることが苦手で、聞き役に回っていました。聞き役に回ったことで、今では相手の気持ちを汲み取ることができるようになりました。

※具体例は右記を参照ください

注 ボールペンで記入（消えるボールペン不可）○

注 ボールペンで記入（消えるボールペン不可）○− 27 −）

卒業見込■今の自分にとって、特に重要だと思う過去の経験や活躍した具体的成果について）■具体的な活動の内容）

私は次に述べる理由により、自身を貴校の特待生としてふさわしいと考え、ここに自己を推薦いたします。

卒業■経験や展望の種類（該当する項目に〇をつけてください。複数可）
１. 現在（あるいは過去に）、部活動や習い事、趣味として続けているものがある。
もしくは今後取り組んでみたいことがある。
２. 専門学校入学後に目指したい資格や検定、頑張りたいことがある。
３. 自らの判断で１、２に準ずると思う経験がある。もしくは今後取り組もうとする意思がある。

科（※学科以外の課程がある場合は（）にご記入ください。
※キャンパス名・校舎名（通信制高校含む）がある方は、右にご記入ください。
（

西暦２０２５年３月

女18 歳）

月

線

三 幸

最終学歴

（満年取氏コ

西暦切

サン コウ ハナ

別名高等学校

学 校 長 殿
フリガナ

日性

フリガナ

自 己 P R 推 薦 書
西暦月

学 校 長 殿

生年月日

三 幸 学 園年

東京医療秘書歯科衛生&IT専門学校

自己 PR 推薦書記入例

学 校 法 人西暦

三 幸 学 園− 28 −

2025年入学生用

チャレンジ特待生入学制度の趣旨

東京都知事認可校 日本病院会認定校 小田原短期大学教育連携校
文部科学省 職業実践専門課程 学科認定校

受験番号チャレンジ特待生入学制度についてNo.

チャレンジ特待生入学制度は、将来、医療・保育・薬業・歯科・IT業界で活躍を強く希望し、その情熱にあふれるあなたを積極的に受け入れるために本校が採用している入学制度です。
選考は、チャレンジ特待生推薦書にご記入いただく具体的な活動内容を考慮した書類審査と、選択された筆記試験及び面接試験にて行います。

※太枠内は記入しないこと

AOエントリーシート（※志 望する学 科・コースに○をつけ てください 。
（コースは入学後の希望調査にて最 終決 定いたしますので、変更可能です。現時点での 希 望コー
スに○をつけ てください。）

チャレンジ特待生推薦書記入例
チャレンジ特待生推薦書
学 校 法 人西暦

三 幸 学 園

選考方法

※希望する選考方
法に◯をつけてください。

2024 年 10 月 1 日

学 校 長 殿三 幸 花 子

名
西暦

2006

7年

三 幸月

23日生

高等学校

（満18女

※学科以外の課程がある場合は（）にご記入ください。
※キャンパス名・校舎名（通信制高校含む）がある方は、右にご記入ください。
（

西暦２０２５年３月

氏別歳）

普 通（）未定 （（）医療事務科（（）診療情報管理士科（（）くすりアドバイザー科

（）
対面面談

（）
小児看護コース （）医療事務保育コース （）未定

）WEBデザイン・IT科）WEBデザイナーコース （）ITビジネスコース （）未定

）歯科衛生士科）オンライン面談

（）
作

文性別名

生年月日

西暦年月日生（満歳）

線高等学校名性取氏

生年月日

コ（）看護クラークコース）医療事務総合コース）美容医療コース（）医療保育科

切サン コウ ハナ）医療秘書コース（）医師事務コース（小児クラークコース （）（フ リ ガ ナ東京医療秘書歯科衛生&IT専門学校
フリガナ）医療秘書科

志望学科
コ ー ス （（科（フ リ ガ ナ）

〒）

卒業見込

私は次に述べる理由により、自身を貴校の特待生としてふさわしいと考え、ここに自己を推薦いたします。
■今の自分にとって、特に重要だと思う過去の経験や活躍した具体的成果についてあなた自身が推薦できる「活躍した」「積極的に参加した」「成果を残した」内容についてできるだけ具体的に情熱を込めてご記入ください。
（例）
・私は高校時代、テニス部の部長を務めており、部員が常にテニスに打ち込めるよ
うに、全員をまとめ、大会や合宿などの行事を運営し………。
・高校時代に所属した日本文学研究部では、中学の頃から何度か読んだことのある芥川龍之介について学びました。彼自身の性格や人物を知るにつれて、次第に彼の作品に対する考え方も変わり………。
・私は耳の不自由な人とコミュニケーションをとりたくて中学生の時から手話を学んでいます。今はかなり上達しましたが、本当のコミュニケーションは手話の出来、不出来ではなくて、相手の心との会話こそが必要なのだと思い……。

※具体例は右記を参照ください

現 住 所

電話番号

道府

県宅

‒

‒

携帯電話

‒‒

自高 等 学 校□全日制 □通信制
短 大・大 学専 門 学 校
高等専修学校
高卒認定（旧大検） （日本 語 学 校

都・道
府・県

学立市・私歴西 暦（本人自署のこと）

年月

年科学部

月合格）
）

卒 業 見 込 ・ 卒 業

フリガナ

どちらかに◯をつけてください。

（氏名

注 ボールペンで記入（消えるボールペン不可）○− 29 −

□定時制

※キャンパス名・校舎名（通信制高校含む）がある方は、右にご記入ください。（

保護者または担 任 教 員

注 ボールペンで記入（消えるボールペン不可）
○都）
保護者（）
担任

裏面も必ずご記入ください。
− 30 −

2025年入学生用入 学 願 書ＡＯエントリーシート（裏面）≪注意点≫
医療保育科・歯科衛生士科に関しては、面談のみの選択となります。

志面接受験方法
フリガ氏【作文記入欄】（作文の①もしくは②を選択した場合のみ、こちらの欄にご記入ください。）

テーマ番号：『（）医療事務科（）
WEBデザイナーコース （（）診療情報管理士科（）歯科衛生士科

本現）小児看護コース （（切電所

取話（）対面 （）オンライン※AO特待生入学、高校推薦入学（医療保育科・歯科衛生士科）、自己PR入学（医療保育科・歯科衛生士科）、一般入学、高校既卒・社会人特待生入学で出願される方のみ選択してください。

性西暦

別年月日生（満歳）〒（上半身・無背景）

線

都・道
府・県
市・私

歴

写真貼付欄

（4cm×3cm）
３ヶ月以内に撮影されたもの（白黒・カラーともに可）‒‒自宅
携帯電話人学）ITビジネスコース）くすりアドバイザー科名住）医療事務保育コース）WEBデザイン・IT科ナ

生 年 月 日』※上記２つのテーマから１つを選択して番号を必ずご記入ください。

（）
看護クラークコース
医療事務総合コース））美容医療コース）AO入学（総合型選抜） （ ）AO特待生入学（総合型選抜） （ ）高校推薦入学 （ ）自己PR入学）一般入学 （ ）三幸学園特待生入学 （ ）三幸学園特待生入学【ボランティア活動経験者特典】）チャレンジ特待生入学 （ ）高校既卒・社会人特待生入学 （ ）留学生学費減免入学〔 ※該当するもの１つに○をつけてください。〕

テーマ：①『将来の夢』 ②『自己PR』）医療保育科（）
医療秘書コース（）医師事務コース）
小児クラークコース （（下記のテーマより一つを選択して作文記入欄に200字以上でご記入ください。

（（（（（出 願 方 法 （〔 ※該当するもの１つに○をつけてください。〕（）※受付年月日）医療秘書科

科

コースは入学後の希望調査にて最終決定いたしますので、変更可能です。現時点での希望コースに○をつけてください。

） 【面談期間：2024年6月1日（土）〜2024年10月27日（日）】※面談は、6月1日（土）〜10月27日（日）で開催されるオープンキャンパス・ミニオープンキャンパス・オンラインにて実施します。
※AOエントリーシートをご記入の上、オープンキャンパス・ミニオープンキャンパス時に持参するか、面談日前日までに郵送してください。

【作文】（学※受験番号（〔 志望する学科・コースに○をつけてください。〕■面談か作文のどちらか選択し、○をご記入ください。
【面談】（望※印の欄は記入しないでください。

（スピード写真可）‒‒（裏面に氏名をご記入ください）□高 等 学 校（□全日制□通信制□短 大 ・ 大 学□専 門 学 校□高 等 専 修 学 校□高 卒 認 定（旧大 検 ） （□日 本 語 学 校立

□定時制）

年

西暦

年

月 卒業見込・卒業※フルネームでご記入ください。

）

先生

該当するものに○をつける （ ）自宅から通学する （ ）学生寮・学生マンション希望 （ ）自分で下宿・アパートを探す （ ）その他（200

寮奨学生制度の選考（）申 請 す る

※9月8日（日）のAO特待生試験（A日程）にて受験される方限定です。

学生マンション奨学生制度の選考（）申 請 す る

※9月8日（日）のAO特待生試験（A日程）にて受験される方限定です。

以下の制度の利用を希望される方は、「利用する」に○をつけ、裏面の利用申込欄もご記入ください。
（利用申込条件あり）

300＜本校使用欄＞

【面談日】

月日（）

【担当者】

三幸学園初期費用軽減&学費分割制度の利用（）利 用 す る

三幸学園給付奨学金＆学費納入制度の利用（）利 用 す る

日本語能力試験N1合格奨励金制度の利用（）利 用 す る

フ リ ガ

ナ

氏

名住所 〒保 護 者
自宅
ま た は 電話番号
携帯電話
身元保証人

‒‒

※留学生の方のみ対象です。

‒‒

注1 ボールペンで記入（消えるボールペン不可）
注2 誤って記入してしまった場合は、二重線を引き、訂正印を押印ください。
・太枠内は、必ずご記入ください。・併願申請をされる方は、必ず裏面にご記入ください。
※記載された個人情報は、資料送付、その他ご案内のためにのみ使用させていただきます。

− 31 −− 32 −学部月合格）※キャンパス名・校舎名（通信制高校含む）がある方は、右にご記入ください。
（担任名科）

三 幸学園初期費用軽減＆学 費 分 割 制 度

利用申込

入学願書記入例※三幸学園初期費用軽減＆学費分割制度利用希望者のみ、現時点で分かる範囲でご記入ください。 ※利用申込には条件があります。詳しくはP14をご確認ください。

出願学科

高等学校等にて「貸与奨学金」の奨学生採用候補者に決まった方は右欄に○印をご記入ください。

科※「採用候補者決定通知」のコピーを願書に同封してください。

高等学校等にて「貸与奨学金」の奨学生採用候補者に申請中の方は右欄に申請月をご記入ください。

フリガ ナ※結果が出次第、別途「採用候補者決定通知」のコピーをご提出ください。

（表）

月

2025年入学生用

高等学校等にて申請中の「奨学金」の右欄に○印をご記入ください。

第一種奨学金本人氏名

入 学 願 書

第二種奨学金

奨学金（予定）月額万円

現在在籍している学校名・学部・科をご記入ください。既卒者の方は最終学歴をご記入ください。

※「第二種奨学金」の月額10万円以上もしくは「第一種奨学金」・「第二種奨学金」の組み合わせで合計月額が10万円以上である必要があります。

−

電話番号

記入日：西暦

−

年月日

保護者名

入学後、該当する予定のものに○をつけてください。

利用申込※結果が出次第、別途「採用候補者決定通知」のコピーをご提出ください。

記入日：西暦

−

電話番号

年月日

保護者名

−

願申月

（（制度の利用を希望される方は必ず○をつけ、入学願書裏面へ必要事項をご記入ください。
※三幸学園初期費用軽減 & 学
費分割制度の申込の詳細は P14をご参照ください。
※三幸学園給付奨学金＆学費納入制度の申込の詳細は P15 をご参照ください。

※併願受験希望者のみご記入ください。
「自己PR入学」「一般入学」のみとなります。
※併願可能な出願方法は「高校推薦入学（指定校推薦を除く）」

学校法人 三幸学園 東京医療秘書歯科衛生&IT専門学校

学

校

長殿

記入日：西暦年月日
科

本校志望学科本 人 氏 名受 験 校 名受験日

発表日

現（西暦性別女

写真貼付欄（白黒・カラーともに可）東京（スピード写真可）

03 ‒ 3814 ‒ 6936
090 ‒ 0000 ‒ 0000

都・道府・県市・私校□通信制□短 大 ・ 大 学□専 門 学 校□高 等 専 修 学 校□高 卒 認 定（旧大 検 ） （□日 本 語 学 校※キャンパス名・校舎名（通信制高校含む）
がある方は、右にご記入ください。
（西暦 2025 年

担
任名

3 月 卒業見込・卒業

上半身の写真をのりでしっかりとお貼りください。

（裏面に氏名をご記入ください）□高 等 学✓（□全日制✓

三幸立

面接受験方法のどちらか１つに◯をつけてください。

（4cm×3cm）
３ヶ月以内に撮影されたもの（上半身・無背景）

東京都文京区本郷3-23-16

話

歴コ

2006年 7月 23日生（満 18歳）

自宅
携帯電話

出願方法に○をつけてください。

※AO特待生入学、高校推薦入学（医療保育科・歯科衛生士科）、自己PR入学（医療保育科・歯科衛生士科）、一般入学、高校既卒・社会人特待生入学で出願される方のみ選択してください。

）
オンライン

〒113 0033

所学）
対面 （三 幸 花 子名住）くすりアドバイザー科）AO入学（総合型選抜） （ ）AO特待生入学（総合型選抜） （ ）高校推薦入学 （ ）自己PR入学）一般入学 （ ）三幸学園特待生入学 （ ）三幸学園特待生入学【ボランティア活動経験者特典】）チャレンジ特待生入学 （ ）高校既卒・社会人特待生入学 （ ）留学生学費減免入学

サン コウ ハナナ

志望する学科・コースに◯をつけてください。（コースは入学後、変更可能です。））
ITビジネスコース

普通□定時制）

年科学部

月合格）

高卒認定で出願をされる方は、高卒認定取得の証明書をコピーで添えてください。

）

三幸一郎 先生※フルネームでご記入ください。

）

寮奨学生制度の選考（）申 請 す る

※9月8日（日）のAO特待生試験（A日程）にて受験される方限定です。

学生マンション奨学生制度の選考（）申 請 す る※9月8日（日）のAO特待生試験（A日程）にて受験される方限定です。

以下の制度の利用を希望される方は、「利用する」に○をつけ、裏面の利用申込欄もご記入ください。
（利用申込条件あり）））

三幸学園初期費用軽減&学費分割制度の利用（）利 用 す る

三幸学園給付奨学金＆学費納入制度の利用（）利 用 す る（）利 用 す る

日本語能力試験N1合格奨励金制度の利用
フ リ ガ

ナ

氏

名

住所

サン コウ

タ

在学中の方は担任の先生のお名前をフルネームでご記入ください。

※留学生の方のみ対象です。

ロウ

三 幸 太 郎

保 護 者
自宅
ま た は 電話番号
携帯電話
身元保証人

03 ‒ 3814 ‒ 6936
080 ‒ 0000 ‒ 0000
〒1 1 3 0 0 3 3
東京都文京区本郷3-23-16

通信制高校出身の方はキャンパス名、校舎名までご記入ください。

注1 ボールペンで記入（消えるボールペン不可）
注2 誤って記入してしまった場合は、二重線を引き、訂正印を押印ください。
・太枠内は、必ずご記入ください。・併願申請をされる方は、必ず裏面にご記入ください。
※記載された個人情報は、資料送付、その他ご案内のためにのみ使用させていただきます。

保護者又は、保証人の項目をご記入ください。

三幸学園初期費用軽減＆学費分割制度利用申込※三幸学園初期費用軽減＆学費分割制度利用希望者のみ、現時点で分かる範囲でご記入ください。 ※利用申込には条件があります。詳しくはP14をご確認ください。

医療秘書出願学科

サン コウ ハナ高等学校等にて「貸与奨学金」の奨学生採用候補者に決まった方は右欄に○印をご記入ください。

科※「採用候補者決定通知」のコピーを願書に同封してください。

高等学校等にて「貸与奨学金」の奨学生採用候補者に申請中の方は右欄に申請月をご記入ください。

コ※結果が出次第、別途「採用候補者決定通知」のコピーをご提出ください。

第一種奨学金

月三幸花子●●

奨学金（予定）月額万円

合計月額が10万円以上である必要があります。

記入日：西暦03 − 3814 − 6936

電話番号

保護者名

2024 年 10 月

1日

三幸 太 郎※保護者の方は内容確認の上、署名をお願いいたします。

三幸学園給付奨学金＆学費納入制度利用申込※三幸学園給付奨学金＆学費納入制度利用希望者のみ、現時点で分かる範囲でご記入ください。 ※利用申込には条件があります。詳しくはP15をご確認ください。

出願学科

高等学校等にて「給付奨学金」の奨学生採用候補者に決まった方は右欄に○印をご記入ください。

科※「採用候補者決定通知」のコピーを願書に同封してください。

高等学校等にて「給付奨学金」の奨学生採用候補者に申請中の方は右欄に申請月をご記入ください。

フリガ ナ※結果が出次第、別途「採用候補者決定通知」のコピーをご提出ください。

本人氏名

記入日：西暦

−

電話番号

年月日

保護者名−

※保護者の方は内容確認の上、署名をお願いいたします。

併願申請※併願受験希望者のみご記入ください。
「自己PR入学」「一般入学」のみとなります。
※併願可能な出願方法は「高校推薦入学（指定校推薦を除く）」

学校法人 三幸学園 東京医療秘書歯科衛生&IT専門学校※ネットバンク振込をご利用の方第二種奨学金※「第二種奨学金」の月額10万円以上もしくは「第一種奨学金」・「第二種奨学金」の組み合わせで併願のある方は、必ずご記入ください。

振込口座名義：− 33 −

ガ人

本人氏名

振込証明書貼付
または振込利用明細の原本もしくはコピーの貼付

振込日：※併願入学出願資格：四年制大学・看護学校・歯科衛生士養成学校と本校を併せて受験希望する者。

リ電学校

長殿

記入日：西暦本校志望学科※受験校はすべて記載のこと。

）歯科衛生士科）医療事務保育コース）WEBデザイン・IT科

高等学校等にて申請中の「奨学金」の右欄に○印をご記入ください。

私は貴校へ入学願書を提出いたしましたが、下記学校の受験を予定していますので、併願制度による出願をお願いしたく申請します。
なお、受験校名は下記の通りです。

大学名又は看護学校名

本フリガ ナ※振込後、全面をのりで貼付してください。

保護者氏名）
WEBデザイナーコース （（）小児看護コース （（（裏）制度利用をご希望の方は、現時点で分かる範囲でご記入ください。

請（）診療情報管理士科（）
看護クラークコース
医療事務総合コース））美容医療コース

該当するものに○をつける （ ）自宅から通学する （ ）学生寮・学生マンション希望 （ ）自分で下宿・アパートを探す （ ）その他（※保護者の方は内容確認の上、署名をお願いいたします。

併）医療事務科（生 年 月 日※「採用候補者決定通知」のコピーを願書に同封してください。

高等学校等にて「給付奨学金」の奨学生採用候補者に申請中の方は右欄に申請月をご記入ください。

（法氏※学生寮希望に○をつけた方は、別冊「ひとり暮らし応援 BOOK」の「入寮申込書」を願書と一緒にお送りください。

高等学校等にて「給付奨学金」の奨学生採用候補者に決まった方は右欄に○印をご記入ください。

本人氏名方）医療保育科（）
医療秘書コース（）医師事務コース）
小児クラークコース （（願（）医療秘書科（（（（〔 ※該当するもの１つに○をつけてください。〕（出※受験番号※受付年月日（科コースは入学後の希望調査にて最終決定いたしますので、変更可能です。現時点での希望コースに○をつけてください。

フ※三幸学園給付奨学金＆学費納入制度利用希望者のみ、現時点で分かる範囲でご記入ください。 ※利用申込には条件があります。詳しくはP15をご確認ください。

フリガ ナ

学

面接受験方法三 幸学園給付奨学金＆学 費 納 入 制 度科

望〔 志望する学科・コースに○をつけてください。〕 （〔 ※該当するもの１つに○をつけてください。〕※保護者の方は内容確認の上、署名をお願いいたします。

出願学科

志※印の欄は記入しないでください。

本 人 氏 名
保護者氏名

2024 年10 月 1 日

医療秘書科

三幸花子
三幸太郎

振込証明書貼付
または振込利用明細の原本もしくはコピーの貼付※振込後、全面をのりで貼付してください。

私は貴校へ入学願書を提出いたしましたが、下記学校の受験を予定していますので、併願制度による出願をお願いしたく申請します。
なお、受験校名は下記の通りです。

大学名
又は看護学校名

受 験 校 名受験日

発表日

三 幸 大 学 2/2 2/14
※受験校はすべて記載のこと。

※併願入学出願資格：四年制大学・看護学校・歯科衛生士養成学校と本校を併せて受験希望する者。

− 34 −※ネットバンク振込をご利用の方
振込日：振込口座名義：

月該当するものを選択しご記入ください。
該当するものに○をつけてください。
奨学金の月額（予定）をご記入ください。
振込証明書または振込利用明細の原本もしくはコピーを貼付してください。
※ネットバンク振込をご利用される際は、「振込日」「振込口座名義」の２点をご記入ください。

出願に関する個人情報の取り扱いについて
本 校 で は、 個 人 情 報（ 住所・氏名・電話番号などの個人を識別できる情報）保護にあたって適切な管理体制にもとづき取り扱っております。なお、出願書類に記 載 さ れ た 個 人 情 報 は、資料送付、その他ご案内の連絡のためにのみ使用させていただきます。