174日本小ﾘ,l放射線学会雑,緒症
症|例|報|臼バルーン拡張併用経皮経胄襄胞ドレナージが有用であった膵仮I性襄胞の１例

宮崎治，野坂俊介3)，宮坂実木子3)，「|:'山睦子3)，今ilIi好Ｈｉ，山内栄五郎，川口文夫')，新ljM統子')，宮本雄策2）Ｊｌ』マリアンナ鷹科大学横浜I|｢西部病院放射線科，ｌ１ｉｌ小児外科1)，ｌ１ｉｌ小児科2）
聖マリアンナ医科大学放射線医学牧寵3）

PercutaneousCystgastrostomyandBaUoonDilatationfOr
aPediatricPatientwithPancreaticPseudocyst-AcasereportOsamuMiyazaki,ShunsukeNosaka3),MikikoMiyasaka3),MutsukoNakayama3l
Yoshimasalmanishi,EigoroYamanouchi,FumioKawaguchi1),ToUkoShinkai1)，
YuusakuMiyamoto2）
Dept・ｏｆＲ【ldiology,PediaMcsurgely1)andPediatrics2),Ｓｔ､MariannaUniveIsilyYokohnmashiSeibuHospita］Ｉ)Cl〕い〕｢Radiology,Ｓｔ・MariannaUniversimScll()ｏ１ｏｆＭｅ(licine3）

Absjmcノ
Abstmc／｜WereportacaseofalOyeal譜oldmalewhoundGrwentpercutaneouscystgastrostomy

andballoondilatationlOrtreahnentofrecurrentpancreaticpseudocysLHehadbeensuf[eredhomepilepsyduetoviralencephalitisatabouttwoyearsofage、
AIal･gepancreaticl〕seudocystwasfOundincidentallybyabdominaICTperlR〕rmedlbrevaluatio11
0fliverdysltlllction、PerculaneouscystgastrostomywascarriedoutunderendoscopicandCTguidancebecauselhesizeofpseudocystseemedtobeenlargedonlOIlow造ｕｐＣＴ・ConnectionbetweenpseudocystandpancreaUcductwasidentifiedbyHstulography・Welherelbretriedlodoball()ondilatationatUle

posteriorwallofstomachbutiailed、Approximately2monthsafterextubationofdrainagetL1be，recurrenceofpseudocystwas
diagnosedbyIOllow戯ｕｐＣＴ、Percutaneouscystgastrostomywasrepeated、Firstly,balloon〔lilatali()nofposteriorwallol
stomachwhichhliledintheinitialtrial,wasdonebelbretheplacemen［ｏ［thedrainagecatheter・Then,additionalballoondilatationwascarriedouttwoweeksafterthel〕rocedure､Therehasbeenno
recurrenceofI)seudocys（sinceremovalofthedrainagetube・Ｈｅｒｅｗｅ（1iscusstherelationshil〕
betweenl〕ancreaUtisan(1manyallticonvulsantdrugs､Westresslhatpercutaneouscystgaslrostomy
wilhballoondilata[i()I1isausefillprocedurefOrTecurrentpancreaticl〕seudocyst．

K&1yＷｏＭＳ

Pancﾉ℃aがcPseudoCysbPeﾉ℃uianoLﾉsCysigasbDsiomy》Ｃﾉﾌﾞ"d)eﾉ7,ＢａﾉﾉＣＯﾉﾌﾞｄｌ１ａ歯がoｎ

原稿受付１１：2001年７１１１０１１，岐終受付･}１：2001年8112411
別刷請求先：〒241-0811横浜Ilf1ulX欠指町1197-1」！』マリアンナ医科入学枇浜II711Ii部病院放４１線科ﾔﾉｲｌｌ１Ｍｉ治5２

VoL17No､3,2001175

はじめにあった．

家族歴：特記事項なし

今１１１１税々は脳性麻癖忠児に発症した|ﾄﾞﾄﾞ炎後の起始絲過：1m液生化学データーﾋﾙ1:機能異常

仮性脚襲胞に対し，バルーン拡張術を|)Ｍ]した(総ビリルビン１．２ｍｇ/ｄＬＡＳＴ２６２１Ｕ/０，

経皮経Ｗ仮性襲胞ドレナージを施行したので報A1jr2201U/０，LDH5501U/０，AIP16251U/'，

告する．

γGPT19751U/L）を認めたため，定期的に腹部CTが施行され，脂肪肝あるいは薬剤性のび症例

まんlyl:111:|鱗!;が疑われていた．平成12年12月２６

症例：１０歳男児日に施行されたフォローアップの腹部11i純ＣＴ

主訴：けいれん重jliiM，111:機能異常．不|ﾘ]熱にてⅢ以liiにはみられなかった左上腹部の蕊胞（37.5度前後）性病変が出現し，翌年１月17日に施行された造既往雁：平成11年１２１１''１mに頭痛，発熱，け影CＴ（Fig.1）では蕊胞はjW大傾向を示し，脚いれんI耐i発作があり．近医受診後に当院へ転のⅢE大，１１紬の低吸収域，I1filWil囲の後１１２脱脂肪送．けいれんの原因はウイルス性脳炎が疑われ織の搬度上昇および腹水の出現を認めた．ＣＴたが、脳炎の原因は明らかにできなかった．け上急性l1flf炎にともなう11ｌｌｉ仮性嚢胞の形成と診断

いれんのコントロールは不良であり，症候性てした．1,1液データ上は白血球12,000//L(０，ＣＲＰ

んかんに職行し、当院小ﾘ,L科病棟に入ﾙﾋﾞ''１で19.81119/(〃と炎症所兄を総め，アミラーゼは346
ａ’５FiglPseudocystandacutepancreatitisdiagnosed
bycontrastenhanceｄ
ａｂｄｏｍｉｎａｌＣＴ

ａ：Notepancreaticpseudocystas
anovalshapedlowdensilyarea
betweenstomachandspleen・

ThereisagasLrostomyiubeill
theslomach（arrow)．Rightlobeoflivershowsasegmental
lowdensilyarea．
ｂ：Ｎｏｔｅ［heinhomogenousretro‐
peritonealfatdensityaroundpancreas、Ａｌｓｏ，pancreaticparellchymashowslllultipIe
smallcysticcomponellts．

5３

176日本小児放射線学会雑誌

IU/（（正常値55-1751U/()．膵１１１米アミラージチューブ（ユレシル社製）を留臓した．初１，１

ゼは1081U/０１（jE常値22～701Ｕ/(）と1｢i値をドレナージ排液のアミラーゼは57501U/'とｉｒＨ示し膵炎が示唆された．また持続する不Iﾘl熱はＩＩｌ(を示し，嚢胞内の樹濃度の膵液貯留が疑われ膵炎と聯仮性嚢胞の感染がllj咽と考えられた．

た．その後'二11n球とCRPのj怪度上昇は持続したCT上膵仮性嚢胞は増大し，抗生剤投与等の|ﾉﾘが，膵鍵胞は縮小し1m液データ上アミラーゼは科的治療後も炎ｿit;の改善は)!』られず，経皮的嚢ｉＭｒ化した．１門1年３１１５日（Ｉルナージチュー胞ドレナージの適応と考えられた．

ブ留置より351三１月）に痩孔造影を施行すると’

平成13年１１二l291FIに全身麻ｌ１１ｉＩ１下，内視鋭ガイド下，およびCTガイド下にて経皮経胃膵躯胞ド

蕊胞とjﾐ膵櫛との交通が1illi認されたため，透視「に胃後壁のff通部のバルーン拡張を試みた

レナージを施行した(Fig.2)．忠児はすでに胃艇が造設してあったため１V壁I11il定は行わず，内視が，ガイドワイヤーが逸脱したためドレナージ鏡にて送気し胃壁を腹壁に密着させ．皮府マー

蕊胞の秤発は認めなかったが，穿刺から約２力カーを付けて位慨決めを行い，１８ゲージのPTCD１１後のCＴ（Fig.3）にて，胃内I1Illに13×8cm大針にて穿刺後，８Fr､のピッグテール型ドレナーの仮性褒胞が再発した．このため同年５月2111

チューブを抜去した．その後経過中CTにて岬のど露［Fig.２ＰｅにutaneouscystgastrostomyunderＣＴｇｕｉｄａｎｃｅ
８Fr・pigtailcatheterisplaced・
NoteLipofcatheterinpseudo‐cvst（arrow)．

Fig3Recurrenceofpseudo‐
cystNotelal-gecystic］esionin

media1sideofstomachasa

recurrenceofpancreatic
pseudocyst、Ｉｔｓｅｅｍｓｔｏｂｅ
ｄｉｆｈｅｒｅｎｔｉｎｏｒｉｇｉｎｃｏmparedtoinitialpseudocyst．
5４

VoL17No3,２００１１７７

ニーーー’：仮‐Ｆ１０４『■００１０１１１‐－１山前ＮＮｕ扣刈Ⅱｄ富”●。□図国辱ｕ蝉一準》

仏Ｉ

「Ｌ

灘

ｈ，Fig.４aFistulography
Pancreaticduct（arrow）iscontrastedbyfisutulography・Connectionbetweenpseudo‐
cystandpallcreaUcductis
establishe｡．

ｂ

Fig4bDiagramoffistulographya；colltrastmaterialincardiaolstomach,ｂ；愚

apncreaticduct，ｃ；pancreaticl〕seudocyst，。；pigtailcatheterk)rpseudocyst，ｅ；ED-.9「tubehomgastrostomyＩＩゴ

巌〆

Fig.５Balloondilatationof

transfixion
NotewaistoIballooncatheter（arrow）attransfixionofpos‐＝teriorwalloIstomachbefOre－－

dilataLion．

5５

178「1本小児放射線学会雑誌

ヨエ

Fig6Disapearanceofpseudocystoｎｆｏｌｌｏｗ－ｕｐＣＴＰｒｅｖｉｏｕｓＩｙｄｅｍｏｎｓｔrated
pseudocysthasdisappeared
oｎｆ０１１ｏｗ－ｕｐＣＴ，ｗｈｉｃｈｗａｓ
ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ２ｍｏｎｌｈｓａｆｔer
balloondilatation．に，｜ﾘ度全身ＩｌＩｉＩ１ＩＷ:「’１ﾉﾘ視鏡|〈，ＣＴガイド下にる薬剤にはステロイド，抗)|陥り，免疫'''１制剤，て経皮経胃IWi鍵胞ドレナージを施行した．２１１１１

利尿ﾊﾟﾘ，抗けいれんﾊﾟﾘなどがhI1られている．抗||の下枝は１１I1lIlにバルーン拡脹術が失敗した

けいれん剤のなかでもバルプロ酸ナトリウム投ことを踏まえ，穿刺ii11:後のドレナージカテーテﾉ).｢'１の膵炎の合併は多数報ｆｌｉされている1,2)．

ル留|例に先立ちバルーン拡張術を施イルた．バ

水例も脳炎後のてんかんに対しバルプロ賊ナ

ルーンは10ⅢⅢ経，４cm長の１，櫛拡張川バルーン

トリウム役ｌｊの既往はあるが，膵炎発症の約１(powernexl〕Ius，コーディスド|:製）をIli川し，内視鈍にて位Ｉｒ,ｉｆをIilf認して10節１１：，３０秒２１口|拡年Iiiiに投薬をIl1llZされており，そのIjM述性は低張を行い，その後ピッグテールカテーテルをｆＷ

てんかんに対してフェニトイン（アレビアチンいと思われる．本例は膵炎の発症をiji後して，ｉ濁した．さらにその２週間後に透視下にて嚢胞注)，ミダゾラム（ドルミカム）を．また感染と膵櫛との交通を確認後（Fig.4）にiiilljl同様症に対し多Ii11i類かつ多量の抗('三物賀を使川し，のバルーン（1()111m様，４ClⅡ長，］)owerHexplus，コーディス社製）を使川し，バルーン拡張術をさらに,蘭カロリー１１iii液符理やl11fi肋製剤（イントラファット注）も投ｌｊ､されていた．フェニトイ迫力Ⅱした．バルーンのくびれがｉｉ１ｉ失するようにンに旭|A1する1Wi炎の合併は稀と思われるが過去10気圧，３０秒２１，１施イルた（Fig.5)．l1j;張術施行後の確認の造形にて注入した造影剤のＷへのに数例の症例報告があり3)，脂肪製剤による1Wｉ炎も､liM告されている4)．また,rliカロリー輸液に良好な流ｉ１ｌｌを,;:Rめた．その後３週間|ルナージ

よる過栄鍵が脂肪'11:を惹起し，liil液データー上1Ⅱ：チューブをクランプにて留置した後にチューブ機能異常を認め，ＣＴ上肝内の不均一な低吸収を抜式した．「技の全経過を)、じ明らかな合Ｉｊｉ域を１１ルたＩＩＪ能性も奪えられる．本例における症の発現はみられなかった．またバルーン拡張膵炎，肝障1,1;の夜接的な原1kIは不1111であるが，術施行約２力’1後のCＴ（Fig.6）にて，仮性蕊

前述の薬剤や'liiiii液等に'uiklするIil能性が示唆さ胞のili発はみられなかった．

れた．

考察

ル(|:仮性嚢胞は経皮的に1ルナージを行って治療しようとしても、IWi管と交辿があるものは腫

小児の急性IWi炎の原1ＡＩとして特発性ﾙiX炎以外期|H1のドレナージとなることがあり，ときに雌に外Ijj，感染Ⅲｉｉ，先犬性１１[1道|';Ｉl§症，轆斤'１など治|'|;の膵液皮Illfi噸となる場合がある．また手術による続発性膵炎が挙げられる．膵炎を惹起す

にて仮性裟胞を除去しても、ｉＩｊ発することが多5６

Voll7No､3,2001179

く治療に難渋する5)．これに対し経皮経胃アプ方法と思われた8１

ローチによる膵嚢llulルナージはたとえＩ１ｌｌ:笹考察との交通があり永久的なり匹孔が,'１|来ても，Ｗの内腔へ膵液が流出するため膵液皮膚煙や再発等を起こしにくい5)．

経皮的ドレナージを疑問|リル，その適応は感染

脳性麻煉忠児にみられた肺炎後の仮性嚢胞に対し，経皮経胃繼胞ドレナージを施行した１例を報告した．膵炎の原|ﾉﾘとして薬剤の関与が疑われたが,確定は困難だった．本例のように膵管と交通がある｣粉合はバルーン拡張術をIjiill:Ｉす
ることで刊膵仮性鍵胞峻が確実となり再発予防を合併したものやIIJ発例に効果il9であると述べにｲ１．１１１と思われた＿小児の朧仮性嚢胞は約80％は経過観察にてｌｆ１然消失すると報告されており6)，Karaguzelら7）は小児脈仮性鍵胞の治雄法の第一選択としてのている．彼らは小児の膵仮剛性嚢胞10例に対し８１列の絲皮経刊Ⅲili嚢胞1ルナージを，２例に外峻や手術｢19に1ルナージをｉｆい，雌長15ｲﾄﾞ間の長本,論文の喫旨は節371L１１１]本小児放射線学会(2001年６１１．千蕊）において発表した．

!Ｉ|経過観察を報告している．その結采経皮経'１７アプローチは経皮的なii1r接ドレナージに比し，人院1-|数が短く，長101観察において再発例もなくイjlllな方法であると述べている．イWllは初１１１１
ドレナージに約１ヵ)-1チューブを留満したにもかかわらず仮性鍵胞が再発し，またドレナージチューブからの造形にて嚢胞とﾙ|;管との交通をIilli認したため，２１１１１１１は〕I､常の経皮経Ｗ仮性獲胞ドレナージに加え，胃後砿の穿通部のバルーン拡張術をI)r11jした．これはカテーテル周lillの経路内腔が拡人し，そこを膵液が通ることによりカテーテル抜去後の閉塞を防ぎ，経路がより半永久的に保たれるようにするためである8)．
バルーン拡張は胃後壁と仮性嚢胞が広い範'111で強固に癒瞥しており’拡張操作によってもこの癒祷がj11llがれないというlii｢提が必要となるが，'11内5）は成人例において，ドレナージチュー
ブＩＷｉｉＷ１週llM後に経路が安定した後，週１～211'１拡張し２週|Ａ１ほどかけて最終的に10～15mⅢ擢度まで様を広げることを惟奨している．今ｌｕ１は成人に比し休絡の小さい小児であるため10mm↑モのバルーンを使用した．
本例のような仮性繼胞のiIj発がＰ測される場

合にはバルーン拡張術を併川することで，ｉＹ１ｌｌｌｚ
収'性嚢胞痩が１－分に形成されＩ卿発］，|坊に有川な●文献1）LevinTL,BerdonWE，SiegelRR,ｅｔａｌ：
Va1proic-acid-asociatedpancreatitisandhepatic
toxicilyinchildrenwithendstagerenaldisease、
PedialrRadioll997；２７：192-193.

2）挑田哲也，伊1樵誠子，小林謙，他：バルプロ箙ナトリウム投与''１に発症した急性Ⅲ|:炎の１例．脳と発達１９９３;２５:453-458.
3）SepulvedaVAC,LopezAE,YanezLP，ｅｔａｌ：
Sodiumdiphenlhydantoinasaprobablecause
ofpancreatitis・RevGaslroenteroMexl999；６４：180189.

4）LashnerBA,KirsnerJB,HanauerSB：Acutepancreatitisassociatedwithhigh-concentrationlil)idemulsionduringtotalparenteralnuUition
therapylOrCrohn,sdisease・Gastoenterologyl986；９０：1039-1041.

5）１１|内栄1i即：ｌＩｉｉ炎：ドレナージ．消化器病セ
ミナー１９９８；７０：191-203.

6）ＫｉｎｇＬＲ,SiegelMJ,ＢａｌｆｅＤＭ：Ａｃｕｔｅｐａｎ－ｃ1℃atitisinchildren：CTIlndingso「intra-andextrapancreaUcfluidcollections・Radiologyl995；１９５：196200.

7）KaraguzelG,SenocakME,BuyukupamukcuN，ｅｔａ］：Surgica］managementofthepancreatic
pseudocystinchildren：Ａlongtermevaluation・
JPediatrSurgl995；３０：777-780.
8）１１１１ﾉﾘ栄｣i邸，熊野玲子，池111隆久，他：ＣＴカイド下総皮経冊膵仮性褒胞穿刺・ドレナージ術．胆と脈2001；２２:317豈322

５７