■資本関係がある場合申請者（リースの場合はその使用者（契約者））が、自社または資本関係にある会社から調達（充電設備の購入および設置工事を含む。）する場合は、補助対象経費から利益相当額を排除することが必要です。

自社にて調達する場合と、資本関係にある会社から調達する場合で必要な書類が異なりますので、注意してください。
公募申請時に必要な書類①資本関係が分かる資料
・ＷＥＢサイトの株主情報のコピー、会社紹介パンフレット等②該当する利益等排除の算出方法による根拠資料
・当該調達品および当該設置工事費に対する原価または経費であることの証明およびその根拠となる資料。
・調達先（当該調達品メーカーまたは工事施工会社）の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）③利益等排除申告書（様式３０）・設置工事の場合は見積書・工事内容内訳書のうち、利益に該当する費目を示すことが必要です。
（様式30）

株式会社○○
企業情報
会社名
所在地
設立
資本金
決算日
年商

株式会社○○
東京都中央区○○-○
19XX年 X月
○億○万円
○月末日
○億○万円

関連会社
○○エンジニアリング株式会社
所在地 ○県○市
設立
19XX年 X月
資本金 ○億○万円
持株比率 100％
事業内容 生産設備の工事施工○○物流株式会社
所在地 ○県○市
設立
19XX年 X月
資本金 ○億○万円
持株比率 66％
事業内容 物流加工

①例

損益計算書
（自 平成-年-月-日 至 平成-年-月-日）
科目
売上高
売上原価
売上総利益
販売費及び一般管理費
営業利益
営業外利益
営業外収益
受取利息
為替差益
その他
営業外費用支払利息
棚卸資産評価損
為替差損
その他
経常利益
特別利益
固定資産売却益
前期損益修正益
賞与引当金戻入額
その他
特別損失
固定資産除売却損
その他
税引前当期純利益
法人税、住民税及び事業税
法人税等調整額
当期純利益②例

設備設置（平成29年度事業）
電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金

利益等排除申告書（単位：円）

金額

100,000,000
50,000,000
50,000,000
3,000,000
47,000,000

申告日 平成代表理事 殿845,000365,000
35,10010,0001,000,000
20,00030,0000

月 25 日番

東京都中央区○○-○株式会社○○
印（設置場所）

1,120,000

名称○○

電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金の申請をするにあたり、資本関係にある会社から調達を行うため、電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金実施細則第７条２項に基づき、利益等排除の方法および当該設置工事の利益相当額を下記のとおり申告します。

1,255,100
49,375,100

記
充電設備が該当する会社
1.対象区分

（ﾒｰｶｰ名）
申請者自身が補助対象

2.利益等排除理由（該当項目に✔
してください。）

1,050,000

1,000,000

3.利益等排除方法

1,000,000
47,325,100
20,000,000△ 10,000,000

4050000

審査管理番号（申請者）
住所〒 100-0000

氏名又は名称及び代表者名

650,000
470,000029 年③例

一般社団法人次世代自動車振興センター

20,000,000
27,325,100□ のメーカーである。

設置工事施工会社（会社名）□

申請者自身が補助対象の施工工事会社である。

１００％同一の資本に属するグ
１００％同一の資本に属するグ□ループ企業である。
ループ企業である。
関係会社（資本関係が１００%未満
関係会社（資本関係が１００%未満□ である。）□ である。）
取引価格□ 充電設備承認申請にて□ 部材費：提出した原価
労務費：%□ 原価以内の取引価格□ 売上総利益率%□ 営業利益率□円

4.利益相当額

添付書類：製造原価、工事原価及び販売費及び一般管理費については、それが当該調達品及び当該設置工事費に対する経費であることの証明及び、該当する利益等排除の算出方法の根拠となる資料を添付します。
以上
／／

センター
記入欄

1

■資本関係がある場合

公募申請時
充電設備の利益等排除の区分と方法

公募申請時に必要な書類①資本関係が分 ②該当する利益等排除の ③利益等排除申告書
利益等排除の区分
利益等排除の方法
かる資料
算出方法による根拠資料 （様式３０）○（１）公募申請者の自社調達 原価をもって補助対象経費とします。この場合の原※本人確認書類○の場合
価とは、当該調達品の製造原価をいいます。
にて代用可能（２）１００％同一の資本に 取引価格が当該調達品の原価以内であると証明でき
・当該調達品に対する原属するグループ企業からの調 る場合は、取引価格をもって補助対象経費としま○○
価または経費であること達の場合す。の証明およびその根拠となる資料。
取引価格が製造原価と当該調達品に対する経費等の（３）公募申請者の関係会社販売費および一般管理費との合計以内であると証明（上記（２）を除く。）から○○できる場合は、取引価格をもって補助対象経費としの調達の場合ます。
設置工事の利益等排除の区分と方法

公募申請時に必要な書類①資本関係が分 ②該当する利益等排除の ③利益等排除申告書
利益等排除の区分
利益等排除の方法
かる資料
算出方法による根拠資料 （様式３０）・当該設置工事費に対す○（１）公募申請者の自社調達 原価をもって補助対象経費とします。この場合の原る原価または経費である※本人確認書類○の場合
価とは、当該設置工事費の工事原価をいいます。
ことの証明およびその根にて代用可能拠となる資料。
調達先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）（２）１００％同一の資本に における売上高に対する売上総利益の割合（以下属するグループ企業からの調 「売上総利益率」といい、売上総利益率がマイナス達の場合の場合は０とします。）をもって補助対象経費から利益相当額の排除を行います。
調達先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）（３）公募申請者の関係会社 における売上高に対する営業利益の割合（以下「営（上記（２）を除く。）から 業利益率」といい、営業利益率がマイナスの場合はの調達の場合０とします。）をもって補助対象経費から利益相当額の排除を行います。

○○
・調達先（当該調達品メーカーまたは工事施工会社）の直近年度の決算報告（単独の損計算書）○○

2

■資本関係がある場合＜損益計算書

サンプル＞（単位：円）

科目

金額

売上高
売上原価
■売上総利益 【粗利益】（売上高−売上原価）
販売費・一般管理費■営業利益（売上総利益−販管費）
営業外収益
営業外費用
■経常利益
［営業利益＋（営業外収益−営業外費用）
特別利益
特別損失
■税引き前当期利益［経常利益＋（特別利益−特別損失）］法人税などの税金■当期利益（税引き前当期利益−法人税などの税金）

20,00015,000計算式

利害関係がある人

顧客から取引先へ

5,000 =20000-15000
3,800

従業員へ（給料）1,200 =5000-3800
100200

債権者へ（銀行など）

1,100 ＝1200+100-20050300
850 =1100+50-300
400
450 =850-400

売上総利益率 ＝売上総利益÷売上高×100＝5000÷20000×100＝25％
営業利益率 ＝営業利益÷売上高×100

国・地方公共団体へ
株主へ（最後に残った利益）

算出結果が小数点となる場合は、小数点第3位切り捨てをした値を利益等排除申告書（様式30） 「3.利益等排除方法」に記入して下さい。
例：4.016%→小数点第3位切捨て→4.01%＝1200÷20000×100＝6％3