医療従事者用／ WEB 版

日本呼吸器学会

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ストップ！肺 炎
も く じ

肺炎の予防
ワクチンによる予防
1. インフルエンザワクチン
2. 23価肺炎球菌ワクチン

01
01
04

3. インフルエンザワクチンと23価肺炎球菌ワクチンを両方、接種しましょう06

栄養管理と摂食への配慮

11

栄養管理
食事の工夫

11
13

口腔ケアと肺炎予防

15

肺炎の診断と治療
肺炎をみつけるために

17

1. 症状・所見から肺炎を予測する

17

2. 胸部X線写真を撮影
3. 高齢者の肺炎に注意

18
18

肺炎の治療

19

【外来治療】

19
21【入院治療】

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肺炎の予防●インフルエンザワクチンを、必ず毎年接種しましょう●肺炎球菌ワクチンの適応がある人に対しては、必ず接種しましょう

ワクチンによる予防

インフルエンザワクチン●生後 6 か月以上の全国民に対してインフルエンザワクチンを接種する必要があります。65 歳以上の高齢者、65 歳未満でも慢性基礎疾患を持っている人に対しては、とくに接種すべきです。
●毎年冬季のインフルエンザ 流行前（10 月以降）には、速やかにインフルエンザ
ワクチンを接種しましょう。

①インフルエンザワクチンを接種することによって、インフルエンザを発病する人を約50%減らし、
インフルエンザが原因で死亡する人を約80％減らす効果があります。
②高齢者や基礎疾患を持っている人は重症化し、死亡することもあるため、毎年流行前にインフルエンザワクチンを接種して予防する必要があります。
③身近な高齢者や基礎疾患を持っている人に感染させ、重症化させないためにも、健康な人に対してもインフルエンザワクチンを接種しましょう。

インフルエンザは毎 年 冬 季に流 行し、日本の全 人口の 5 ～1 0 %（ 6 0 0 ～1, 2 0 0 万人）が感染します。成人では突然の高熱で始まり、咳、咽頭痛、頭痛、倦怠感、関節痛などの症状が 1 週間ほど続きます。特に高齢者や、呼吸器疾患、心疾患、糖尿病、腎疾
患、肝疾患などの基礎疾患を持っている人は重症化し、死亡する事もあるため、毎年流行前にインフルエンザワクチンを接種して予防する必要があります。また、基礎疾
患のない健康な人が感染した場合、本人は軽症でも、上記のような基礎疾患を持っている人へ感染させ、重症化させる原因となりえるため、生後 6 か月以上の全国民に対してインフルエンザワクチンを接種する必要があります。

高熱

頭痛

咳・咽頭痛

01

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インフルエンザ
ワクチンとはりてザ

日本で使用されているインフルエンザワクチンは不活化ワクチンで、予防効果は約半年間持続します。また、流行するインフルエンザの種類はその年により異なるため、それに対応したワクチンを使用する必要があります。こうした理由から、毎年、冬季の流行前に接種する必要があります。海外の高齢者を対象とした調査では、インフルエンザワク
チンを接種することによって、インフルエンザの発病を約 50% 減らし 1) 、インフルエン
ザによる死亡を約80％減らすことが報告されています 2)。
また、
日本でも老人福祉施設・病院に入院している高齢者を対象に有効性が評価されており、同等の結果が報告されています 3)。
生後 6か月以上の全国民がインフルエンザワクチンの接種対象者ですが、以下の人に対しては、特に接種する必要があります。

●インフルエンザワクチンの接種対象者
生後 6 か月以上の全国民が接種対象ですが、特に以下の対象者に対しては必ず接種する必要があります。
1. 特別接種の対象
1）合併症を起こしやすいハイリスク群。
○65歳以上の人。
○老人施設入所者と長期療養施設入所者で、慢性疾患を有する全年齢層の人。
○呼吸器系あるいは心血管系（喘息を含む）に慢性疾患を有する成人と小児。
○糖尿病、賢機能不全、免疫低下状態などを有する成人と小児。
○長期のアスピリン投与を受けている人（6か月～18歳）。
○妊娠中にインフルエンザシーズンを迎える妊婦。
○月齢6～23か月の乳幼児。

2）50～60 齢の人（ハイリスク状態を有する人が多いため）。
3）ハイリスク者にインフルエンザを伝搬する人。
○医療施設の医師、看護師、その他の医療関係者。
○老人施設と長期療養施設の従業員で患者あるいは入所者に接触する人。
○ハイリスク者の生活支援施設などの従業員。
○ハイリスク者の在宅ケアに従事する人。
○ハイリスク者の同居家族（子供を含む）。
○月齢 6～23 か月の乳幼児の同居家族、および特に
月齢0～5か月の乳児を家庭外で世話する人。

万
痛
疾
年
疾
て
対

2.その他の対象○HIV感染者。
○海外旅行者（特にハイリスク者）。
熱帯（一年中）、参加者が多くの国から集まるグループ旅行参加者（一年中）、南半球（4～9月）○一般人。
接種希望者、地域にとって必須な活動に従事する人、学生あるいは施設（寮など）にいる人。
（米国CDC勧告を参考にした）
米国予防接種諮問委員会勧告によるインフルエンザ予防接種の対象, 2004
成人市中肺炎診療ガイドライン 日本呼吸器学会, 200702

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肺 炎肺の炎予の防予 防ワクチンによる予防●接種時期、接種回数○インフルエンザは一年中、いつでも感染する可能性がありますが、例年、10～5 月に流行し、ピークは1～2 月です。接種により抗体ができるまでに２週間以上かかります。流行前に速やかにインフルエンザワクチンを接種することが重要ですが、遅くとも12 月上旬までに接種しましょう。
○6 か月～ 12 歳の小児は 2 回（6 か月～ 2 歳 0.25ml、3 歳以上 0.5ml）の接種が必要ですが、13 歳以上は 0.5ml 1 回の接種で予防効果が得られます。

●副作用*1: ギランバレー症候群とは
筋 肉を動 か す 運 動 神 経 が 主に障 害 され、両手両足に力が入らなくなる疾患です。マヒの程度は発病してから 2 週
間以内に最もひどくなり、重症の場合、呼吸ができなくなることがあります。

*2: アナフィラキシーショックとはアナフィラキシーとは、ハチ毒や食物、薬物等が原因で起こる、急性アレルギー
反応のひとつです。原因となる物質との接触から数分で発症し、軽症であれば、掻 痒 感 や、じんましんなどの皮膚症状のみですみますが、時に呼吸困難や意識障害などの重篤な症状を伴うことがあります。さらに、急速に血圧低下
等 の 血 液 循 環 の 異 常 が 現れ るとショック症状を引き起こし、生命の危険にさらされます。これをアナフィラキシー
ショックと呼びます。

○軽度の副作用
接種部位の軽度の発赤、痛み、腫れ、全身症状の発熱、頭痛、掻痒感、倦怠感は、接種後すぐに起こる可能性がありますが、１～2 日で自然におさまります。
○重度の副作用
生命を脅かすような重篤なアレルギー反応は非常に稀ですが、起こるとすれば、接種から数時間以内です。1976 年に米国で、豚インフルエンザに対する不活化ワクチンによるギランバレー症候群 *1 の危険性が 10 万人に1人の頻度で報告されました。大きな社会問題となり、その製品は回収されましたが、それ以来報告されていません。仮にギランバレー症候群の危険性があるとしても、100 万人に 1～2人の頻度であり、インフルエンザで重症化する頻度よりもずっと低いものです。
○卵アレルギーの方への接種
ワクチンの製造過程で鶏卵を用いるため、鶏卵由来のタンパク成分が含まれますが、その量は卵アレルギーを起こす量の1/2,000と極めて微量です。従って、
卵アレルギーがあってもほとんどの場合、問題なく接種できます。
ただし、重篤な卵アレルギーがある人（卵成分でアナフィラキシーショック *2 を起こしたことがある人など）は、医療機関に相談の上、ワクチン接種を避けるか、十分に注意して接種することを勧めます。

●接種費用
1 回の接種費用は 3,000～4,000 円かかり
ますが、65歳以上の人、60～64歳の人で心臓、腎臓、呼吸器、またはヒト免疫不全ウイルスにより免疫の機能に障害がある人は定期接種の対象となります。定期接種の対象者は費用補助が受けられますので、お住まいの自治体の窓口にお問い合わせください。

03

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し、

23価
肺炎球菌ワクチン速接●65 歳以上の高齢者に対しては、23 価肺炎球菌ワクチンを接種しましょう。
●65 歳未満でも基礎疾患がある人に対しては、23 価肺炎球菌ワクチンを接種しましょう。
●肺炎球菌ワクチンの効果は約 5 年間、持続します。5 年以上経過すると効果が弱くなりますので、5 年毎に繰り返し接種しましょう。

す①肺炎は日本人の死因の第 3 位を占めます。
②肺炎の死亡者の 95％以上が 65 歳以上の高齢者です。
③肺炎の原因菌で最も頻度が高いのが肺炎球菌という細菌で、23 価肺炎球菌ワクは、チンを接種することで、肺炎球菌による肺炎の発症を予防し、重症化を抑制することが期待できます。

高齢化の進行に伴い、肺炎は悪性疾患、心疾患に次いで日本人の死因の第 3 位に上昇しました。高齢になると肺炎にかかりやすく重症化しやすくなり、死亡者の95％以上を 65 歳以上の高齢者が占めています。肺炎の 30～40% は肺炎球菌が原因で、最も頻度が高いうえに重症化しやすく、最近では抗菌薬が効きにくい菌が増えています。23 価肺炎球菌ワクチンを接種することで、肺炎球菌による肺炎の発症を予防し、重症化を抑制することが期待できます。

ば、
化
れ
れ
2
。

【図 1】肺炎の年齢別死亡率 (2011年人口動態統計 )

れ
て、

7,000

10

3,000

万対）

死 亡 率（ 人口

を
か、

6,000
5,000

肺炎の死亡者の 95% 以上を 65 歳以上の高齢者が占めています。

4,000

2,000
1,000

99

歳

【図 2】市中肺炎の原因微生物

歳〜〜

95 100

94

〜

〜

90

89

歳

〜

85

84

歳

〜

80

79

歳

〜

75

74

歳

〜

70

69

歳

〜

65

64

歳

〜

60

59

歳

〜

55

54

歳

〜

50

49

歳

〜

45

44

歳

〜

40

39

歳

〜

35

34

歳

〜

30

29

歳

〜

25

24

歳

〜

20

19

歳

15

14

歳

10

歳

〜

5〜9歳

0〜4歳

0

市中肺炎 (n=778)

不明
36.1％

肺炎球菌
28.0％
インフルエンザ菌：7.5％

ウイルス：1.7％
その他のGNR：0.6％
レジオネラ属：0.6％
大腸菌：0.9％
その他のレンサ球菌：1.3％
結核菌：1.0％
クラミジア・シッタシ：1.5％
モラクセラ・カタラーリス：2.2％
緑膿菌：2.1％

マイコプラズマ・ニューモニエ：6.6％
クラミジア・ニューモニエ：5.8％
ストレプトコッカス・ミレリ：3.2％
嫌気性菌：2.8％
クレブシエラ・ニューモニエ：2.4％
黄色ブドウ球菌：2.1％（石田

直 . 呼吸器ケア 2003 より作成）

04

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肺炎の予防ワクチンによる予防

23 価肺炎球菌
ワクチンとは肺炎球菌は外側をおおっている膜の構造の違いから、90 種類以上に分類されます。
約 30 種類の肺炎球菌が肺炎の原因になるとされていますが、その内の 23 種類に対して予防効果があり、肺炎球菌性肺炎の約 80%に対する予防効果があります 4)。
健康な成人であれば接種後 2～3 週間で効果が現れますが、基礎疾患のために免疫力が低下した人では遅れる可能性があります。

●23価肺炎球菌ワクチンの接種対象者
1. 65 歳以上の高齢者
2. 2～64 歳で下記の慢性疾患やリスクを有する人○ 慢性心不全（うっ血性心不全、心筋症など）○ 慢性呼吸器疾患（COPDなど）○ 糖尿病○ アルコール中毒○ 慢性肝疾患（肝硬変）○ 髄液漏3. 摘脾をうけた人、脾機能不全の人
4. 老人施設や長期療養施設などの入所者
5. 易感染症患者
HIV 感染者、白血病、ホジキン病、多発性骨髄腫、全身性の悪性腫瘍、慢性賢不全、ネフローゼ症候群、移植患者のように長期免疫抑制療法を受けている人、副賢皮質ステロイドの長期全身投与を受けている人
成人市中肺炎診療ガイドライン 日本呼吸器学会, 2007

●接種時期、接種回数○季節を問わず、対象者が体調のよいときにいつでも接種できます。
○1回の接種で約 5 年間、効果が持続します。5 年以上経過すると効果が弱くなりますので、5 年毎に繰り返し接種することをおすすめします。なお、接種回数に制限はありません。

●副作用○接種部位の発赤や軽い痛みなど、軽度の局所症状を約半数の人が経験しますが、発熱や筋肉痛などの全身性の症状が出る人は1% 未満で、自然に軽快します。
○日本で発売されてから 25 年が経ち、約 500 万人の日本人が接種しており、その安全性が確認されているワクチンです。

●接種費用
8,000～9,500 円かかりますが、5 割以上の自治体が 2,000 円～全額の費用補助をしています。接種対象者がお住まいの自治体の窓口にお問い合わせください。

05

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す。
し

疫

インフルエンザワクチンと23 価肺炎球菌
ワクチンを両方、接種しましょう●65 歳以上の高齢者と、65 歳未満でも基礎疾患を持ち、23 価肺炎球菌ワクチンをまだ受けていない人に対しては、
インフルエンザワクチンと一緒に接種しましょう。

①インフルエンザウイルスに感染すると気道粘膜が障害され、そこから侵入した肺炎球菌によって肺炎を起こし、重症化する可能性が高くなります。
②インフルエンザワクチンと 23 価肺炎球菌ワクチンを両方接種することで、肺炎にかかりにくくなり、重症化を防ぐことが期待できます。
③インフルエンザワクチンと 23 価肺炎球菌ワクチンを同じ日に接種しても副作用が強くでることはありません。

インフルエンザウイルスに感染すると気道粘膜が障害され、そこから侵入した肺炎球菌によって肺炎を起こし、重症化する可能性が高くなります 5）。2009 年の新型インフルエンザ流行の際も、インフルエンザ発病後の肺炎球菌性肺炎により重症化することが明らかになりました 6）。インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンを両方接種することで、肺炎にかかりにくくなり、重症化を防ぐことが期待できます。
インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンを両方接種することによる予防効果については、多くの研究成果が報告されています。スウェーデンで行われた研究では、インフルエンザワクチンと 23 価肺炎球菌
ワクチンの両方を接 種 することで、ど肺炎球菌ワクチン肺炎球菌
ちらも 接 種 し て い な い グ ル ープ よりも、インフルエンザ、全ての肺炎、肺炎
球菌性肺炎、侵襲性肺炎球菌感染症による入院例を抑制することが報告されています。また、インフルエンザワクチ
ンしか接種していない群や、23 価肺炎球菌ワクチンしか接種していない群よ インフルエンザ
りも、両方のワクチンを接種した群で、インフルエンザ
より強力な予防効果が示されています
ワクチン（表 3）7)。

7で、。

【表 3】インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの併用効果（スウェーデン）～前方視的観察研究～

や非接種群との比較 発症頻度

23価肺炎球菌

インフルエンザワクチン群

ワクチン群

ワクチン群

＋23価肺炎球菌ワクチン群

n=29,346

n=23,249

n=72,107

n=134,045

150

142

128

201

発症の削減率

26%

30%

46%

p値

＜0.1

＜0.1

＜0.001

全ての原因による肺炎

2,140

2,082

1,607

発症の削減率

6%

9%

29%

p値

＜0.0001

性
インフルエンザ

し人（100,000 人・年）

インフルエンザ

＜0.2

＜0.06

侵襲性肺炎球菌感染症

14

9

18

発症の削減率

58％

73％

44％

p値

＜0.1

＜0.06

＜0.06

非接種群

2,283

32

Christenson B et al. ERJ, 2010 より作成

06

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肺炎の予防ワクチンによる予防
香港で行われた研究では、65 歳以上の心疾患や脳血管障害などの慢性基礎疾患を持つ人に対し、インフルエンザワクチンと23 価肺炎球菌ワクチンを両方接種すること
で、インフルエンザ、肺炎、虚血性脳卒中、虚血性心疾患の発症、集中治療室（ICU）への入院、全体の死亡率が抑制されました。この結果から、インフルエンザや肺炎に対す
る直接の予防効果だけでなく、これらの感染を契機として発症する重篤な合併症をも予防できることが示唆されました（表 4）8)。
【表 4】インフルエンザワクチンと23 価肺炎球菌ワクチンの併用効果（香港）～前方視的観察研究～
23 価肺炎球菌ワクチン＋インフルエンザワクチン群（n=7,292）と非接種群（n=25.393）の比較
ハザード比（95%信頼区間）

削減率

p値

0.57（0.51-0.64）

43%＜0.001

肺炎
肺炎球菌性肺炎

0.42（0.22-0.81）

58%

0.01

慢性閉塞性肺疾患（COPD）

0.76（0.62-0.95）

24%

0.01

気管支喘息

0.46（0.25-0.84）

54%

0.01

インフルエンザ

0.68（0.51-0.92）

32%

0.01

虚血性脳卒中0.67（0.54-0.83）

33%＜0.001

虚血性心疾患0.65（0.54-0.78）

35%＜0.001

急性心筋梗塞0.52（0.38-0.71）

48%＜0.001

急性心不全

0.81（0.70-0.94）

19%

0.006

冠動脈疾患集中治療室（CCU）入院

0.59（0.44-0.79）

41%＜0.001

集中治療室（ICU）入院

0.45（0.22-0.94）

55%

0.03

死亡

0.65（0.55-0.77）

35%＜0.001

Hung et al. Clin Infect Dis, 2010 より作成

また、日本人を対象とした研究でも、75 歳以上の高齢者に対して肺炎の発症を抑制する効果と、
高齢者施設の入所者に対して肺炎球菌性肺炎の発症、全ての肺炎の発症、肺炎球菌性肺炎による死亡を抑制するという研究結果が報告されています（図 3、表5、図 4）9、10)。
【図3】インフルエンザワクチンと肺炎球菌ワクチンの併用効果（日本）～オープンラベル無作為化比較試験～（/1,000 人・年）

350
300

p=0.021

インフルエンザワクチン＋23 価肺炎球菌ワクチン群

p=0.005

インフルエンザワクチン群

肺炎の入院率

250
200
150

p=0.021p=0.039

1年目

2 年目

100
50
0

75 歳以上の高齢者（n=511）

1年目

歩行困難者（n=128）

2 年目

Kawakami K et al. Vaccine, 2010 より作成

07

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を
と
）へ
す
も

【表 5】高齢者施設の入所者に対するインフルエンザワクチンと23価肺炎球菌ワクチンの併用効果（日本）＊全症例の 99.4% がインフルエンザワクチンを接種～二重盲検無作為化比較試験*～肺炎の発症頻度
発症頻度人（1,000 人・年）

23価肺炎球菌ワクチン群

プラセボ群

発症の削減率

n=502

n=504

（95%信頼区間）p値

肺炎球菌性肺炎

1232

63.8%（32.1-80.7）

0.0015

肺炎球菌以外の肺炎

435929.4%（-4.3-52.3）

0.0805

全ての原因による肺炎

55

9144.8%（22.4-60.8）

0.0006

統計：ロジスティック回帰分析
Maruyama T et al. BMJ, 2010 より作成

＊全症例の 99.4% がインフルエンザワクチンを接種

23 価肺炎球菌
ワクチン群 n=502
プラセボ群 n=504

作成

肺炎球菌性肺炎の死亡率
p=0.0105（％）
肺炎球菌性肺炎の死亡率（％）

【図4】高齢者施設の入所者に対する
インフルエンザワクチンと23 価肺炎球菌ワクチンの併用効果（日本）～二重盲検無作為化比較試験*～

40

30

20

35.1％

10

制
症、
、表

0

0.0％
Maruyama T et al. BMJ, 2010 より作成

インフルエンザワクチンと 23 価肺炎球菌ワクチンを同じ日に接種することで副作用が強く出ないか心配される人もいらっしゃると思いますが、そのようなことはありません。安心して接種していただけます。実際に、東日本大震災後に宮城県で 4,665 人が同時接種を受けましたが、重篤な副反応は1 例も認められませんでした 11)。上記の 23 価
肺炎球菌ワクチンの接種対象者でまだ接種していない人に対しては、インフルエンザ
ワクチンを接種する際に、一緒に接種していただくことをお勧めします。

～

インフルエンザワクチンは毎年 10～12 月初旬にかけて接種することが多く、その時期になると話題に上り接種が進みます。しかし、肺炎球菌ワクチンは季節に関係なく接種できることで、かえって接種が進んでいないのが現状です。医療施設では接種対象者が入院した場合、退院時には接種するなどの積極的な工夫が必要と考えられます。

08

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肺炎の予防ワクチンによる予防
インフルエンザワクチンと23 価肺炎球菌ワクチンの両接種による高齢者医療費の削減効果
高齢化の進行に伴い、高齢者医療費の増加は大きな問題となっています。中でも1人の肺炎を入院で治療するためには約 50 万円かかり、大きな負担となっています 12)。厚生労働省の予防接種部会は、前述の日本人を対象とした研究結果から、インフルエン
ザワクチンと23 価肺炎球菌ワクチンを両方接種することにより高齢者医療費を大幅に削減できることを報告しました。日本全国の 65 歳の人、計 175 万人に国が無料で 23 価
肺炎球菌ワクチンを接種すると仮定すると、初期費用としてワクチン接種に約 144 億円（1 人当たりのワクチン接種費用 8,264 円×175 万人分）かかりますが、それにより日
本全国で発症する肺炎が抑制されて治療費が削減されます。その結果、1 年間で 5,115億円という莫大な医療費が削減できることになります 13)。現在は自治体が独自に公費助成という形で接種費用を負担していますが、公費助成が導入されていない自治体の方々は、ワクチンの接種費用を全額、自己負担しなければならない状況です。今後は全国民が公平にサービスを受けられるよう、国が主導してワクチンの接種費用を負担す
る必要があります。現在、
日本呼吸器学会が中心となって5つの医学会から署名を集め、全国民が費用補助を受けられるよう、厚生労働省へ要望書を提出しています。

13価肺炎球菌結合型
ワクチンへの期待

23 価肺炎球菌ワクチンは、成人には有効ですが、免疫応答が未熟である乳幼児には必要な免疫反応を誘導できず、予防効果は期待できません。乳幼児に対しては13 価肺炎球菌結合型ワクチンが使用されていますが、今後、成人に対してもこのワクチンが推奨される可能性があります。23 価肺炎球菌ワクチンと13 価肺炎球菌結合型ワクチンには、それぞれ長所と短所があります。13 価肺炎球菌結合型ワクチンは、再接種時（5 年目以降の 2 回目の接種）や、HIV 感染症などの免疫力が低下した人に対して 23 価肺炎球菌ワクチンよりも強力な免疫効果が得られます 14)。また、その一方で 23 価肺炎球菌
ワクチンが肺炎の原因になる約 30 種類の内の 23 種類に対して有効であることに対し、
13 価肺炎球菌結合型ワクチンは13 種類と、予防できる肺炎球菌の種類が少なくなるという短所があります。
現在、オランダでは 13 価肺炎球菌結合型ワクチンについて 85,000 人の高齢者を対象とした大規模な研究 15) が進められており、その結果によって今後の両ワクチンの使い分けが決定されます。

09

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【参考文献】

1) Govaert TM, Thijs CT, Masurel N et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized
double-blind placebo-controlled trial. JAMA. 1994; 272(21): 1661-5.
2) Fiore AE, Uyeki TM, Broder K et al; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of
influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR
Recomm Rep. 2010; 59 (RR-8): 1-62.

人
。厚
ン
に
価
億
日
15
費
の
全
す
め、

3) 神谷齊 他：インフルエンザワクチンの効果に関する研究、厚生科学研究費補助金（新興・再興感染症
研究事業）、総合研究報告書（平成 9～11 年度）.
4) 生方公子 他：日本医師会雑誌 . 2009; 138(4): 715-718.
5) Brundage JF. Interactions between influenza and bacterial respiratory pathogens: implications for pandemic
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は
肺
推
に
年
炎
菌
し、
と

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対使14) French N, Gordon SB, Mwalukomo T et al. A trial of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine in HIV-infected
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10

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肺炎の予防栄養管理と摂食への配慮●低栄養になると、免疫力が低下し肺炎に罹患しやすくなります。
●低栄養は、男性、75 歳以上の高齢者、高齢者のみの世帯に現れやすい傾向があります。
●低栄養を防ぐためには、栄養バランスがとれた食事をすることが大事です。
●低栄養を防ぐために、歯の治療、入れ歯の調子をととのえることは大切です。
●食べ物を誤嚥しないためにとろみをつけるなどの工夫をしましょう。
●硬い物や粘度の強い物などを無理して食べずに、自分の噛む能力、飲み込む能力に合わせた食事を選びましょう。
●寝たまま食べたりせずに、正しい姿勢で食べましょう。
●頬張って食べたり、急いで食べたりせずに、一口ずつゆっくり食べましょう。

栄養管理

肺炎を起こさせない栄養管理：栄養不良（低栄養）を防ぎましょう■「栄養不良」（低栄養）とは？

肺炎が起こりやすい理由は？

「栄養不良」には「栄養不足」（低栄養）と「栄養過多」があります。この低栄養とは、人が生命を維持し、日常生活を営むために必要な栄養、特にエネルギー（カロリー）とたんぱく質が不足している状態です。
肺炎を起こさせないためには、「栄養不足」（低栄養）を予防することが大事です。低栄養になると、免疫力が低下し肺炎などの感染症に罹患しやすく、また筋肉や骨の減少に伴う運動機能の低下、タンパク質不足による浮腫や褥瘡、体力低下の悪循環による疾病の悪化、日常生活動作（ADL）の低下に伴う要介護度の上昇と様々な問題の原因となります。

■低栄養は誰に起こりやすいのか？
低栄養は社会の高齢化が進む中、今後社会問題化していくことが懸念されています。では、誰が低栄養になりやすいのでしょうか？
東京都健康長寿医療センター研究所が行った調査では、70 歳以上の高齢者の約 7%が低栄養状態にあり、その内訳は、女性より男性に、70～74 歳以下より75 歳以上の高齢者に、子どもと同居世帯より高齢者のみの世帯により顕著に現れることがわかりました（図1）。また、歯がなくなっていることを放置していると低栄養の原因になります。

11

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【図 1】低栄養は誰に起こりやすい？

低栄養の割合

7.1%

＞

男性

女性

＞

年齢が高い

70～74 歳以上

75 歳以上＞70 歳以上の高齢者

高齢者のみの世帯

子どもと同居

2002 年「お客様検診」より

東京都健康長寿医療センター研究所（旧（財）東京都老人総合研究所）老人研 NEWS.No.213 より抜粋

■低栄養を起こさないための食事の工夫
低栄養にならないためには、どんな食事をすればよいのでしょうか？
低栄養を防ぐためには、栄養バランスが摂れた食事をすることが大事です。一般に「１日30品目以上の食品摂取を目指しましょう」と言われていますが、具体的にどんな献立にすればよいかわからない、迷ってしまう方も多いと思います。そんな方々のために
厚生労働省と農林水産省が提案している食事バランスガイドをご覧ください（図 2）。食事量としては、70 歳以上の高齢者の場合、1800±200kcal が適量と言われています。
なお、現在、高血圧や糖尿病などの疾病があり医師や管理栄養士などの指導を受けている方は、その指導内容に従ってください。
【図 2】 食事バランスガイド

、人
た

一日分

料理例

5～7 主食（ごはん、パン、麺）

。低
減
よ
原

単位

1単位 ＝

ごはん
（中盛り）
だったら 4 杯程度

1.5 単位 ＝

野菜、きのこ、5～6 副菜（ いも、
海藻料理 ）
単位

野菜料理 5 皿程度

魚、卵、
3～5 主菜（ 肉、
大豆料理 ）

ま

単位

%
高
ま
。

肉・魚・卵・大豆料理から3 皿程度

2 牛乳・乳製品

単位牛乳だったら1本程度

2 果物

単位

みかんだったら2 個程度＝

ごはん小盛り1杯

＝

1単位 ＝

＝

＝

＝

野菜の煮物

＝

＝

ほうれん草
おひたし

スパゲティ

＝

ひじきの煮物＝

煮豆

キノコのソテー

芋の煮っころがし

2 単位 ＝＝

納豆＝

もりそば1杯

＝

野菜炒め

＝

冷奴

ロールパン2個

うどん1杯

わかめときゅうりの 具だくさん
酢の物
みそ汁

野菜サラダ

2 単位 ＝＝

食パン1枚

2 単位 ＝

ごはん中盛り1杯

1単位 ＝＝

おにぎり1個目玉焼き一皿

＝

焼き魚

＝

魚の天ぷら

マグロとイカの刺身＝＝＝
3 単位 ハンバーグステーキ
豚肉のしょうが焼き 鶏肉のから揚げ

1単位

＝

＝

1単位

＝

＝

みかん1個

ヨーグルト1パック

＝

＝

りんご半分

2 単位

＝

＝

牛乳コップ半分 チーズ1がけ スライスチーズ1枚

かき1個

牛乳瓶1本分

＝

＝

梨半分

＝

ぶどう半房

桃1個

※SV とはサービング（食事の提供量の単位）の略
厚生労働省、農林水産省『食事バランスガイド』
より抜粋

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肺炎の予防栄養管理と摂食への配慮
食事をしたくても、なかなか食欲がわかない方、少量しか食べることができない方もいると思います。また、口腔や身体に痛みがあり、嘔気がする時なども無理をする必要はありません。そのような場合には、不足した栄養を補う方法として、市販の栄養調整食品を上手に利用しましょう。高タンパク、高カロリーでバランスの摂れたタイ
プの食品は、少量でも多くの栄養が得られ、崩れた栄養バランスを整える効果も期待できます。

■歯や入れ歯の調子をととのえましょう
低栄養を防ぐために、よく噛める自分の歯があることや入れ歯でしっかり噛めることも重要です。噛むことで唾液分泌が増え、消化管の動きが活発になり消化吸収がよくなります。歯や歯肉の治療、入れ歯の調子をととのえることは大切です。

食事の工夫■食事中、食事後の観察
食べた後に口腔内に食物が残っていないか観察することを忘れてはいけません。誤嚥の予防は肺炎予防に重要です。また、無理なスピードや量で食べさせないようにしま
しょう。

■食事の工夫と肺炎予防
食事中に咳き込んだり、食事が始まると痰がらみのような状態になったりしていませんか？実はこんな症状が出ている時は、食べている食事が気管の中に入り込んでワクチンによる予防
しまっているかもしれません。食べ物が 気管の中に入り込むことを誤嚥といい、食べ物の誤嚥は誤嚥性 肺炎のリスクを高めます。誤嚥性肺炎にならないために食事の時にいろいろな工夫をしてみましょう。

１．食事に工夫をする❶お茶やみそ汁でむせる時は？
とろみ付けをすることでタイミングを合わせやすい様にします。
❷固形物でむせる時は？
一口量を少なめにしたり、まとまりのある様にとろみがけしたりしましょう。

２ . 姿勢をととのえる❶顎を引く
顎が上がった状態は、食べ物が一気にノドに流れやすくなり誤嚥の危険が増す姿勢です。
顎をしっかり引いて食事をしましょう。

３ . 食べ方に注意する❶食べることに集中する
食事に集中するようにすると、飲み込み機能を十分発揮できます。
❷一口量に気をつける
自分の噛む力などを考慮して一口量を調整してください。

４ . 食事の介助を工夫する❶詰め込まない
しっかり飲み込んだことを確認して次を口元に運びましょう。
❷視線を合わせて介助する、立って介助しない
顎が上がっている姿勢は危険です。視線を合わせ座った高さで介助しましょう。

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方
る
養
イ
期

●あごを上げるとむせやすい

やや前かがみであごを引くとく

口と気管の角度が開き、口の中のものが気管に入りやすくなってしまう●立ったまま介助しない
いすに深く
腰かける

。誤
ま

かかとをしっかり
床につける

ま
で
、食
の

高齢者が見上げる位置関係になり、あごが上がってしまう
菊谷武著 「食べる介護」がまるごとわかる本

メディカ出版

2012より抜粋●誤嚥しやすい食品
主な例
とろみのない液体対水、お茶、コーヒー、ジュースなど策

とろみ剤で適度なとろみをつける

口の中で形が定まらず、 豆類（納豆も）、そぼろ、ひじき、ちくわ、 あんかけにしてまとまるようにする
まとまりにくいもの

かまぼこなど。刻み食もこの傾向になりやすいので注意す。

水分が少なくパサパサ

いも類、油揚げ、パン、カステラ、

いも類は水分の多い調理を。
パンやしているものクッキーなどクッキーは水分（牛乳や紅茶など）につけて口の中やのどに海苔、豆類の皮（煮豆や枝豆など）、

海苔は佃煮を出す、
生野菜は切り方に注意

張り付きやすいもの

ちぎったレタス、薄切りのきゅうり、
もなか、ウエハースなど

噛み切りにくいもの

粘り気の強いもの肉、いか、たこ、貝類、ごぼう、れんこん、 肉やいかはミンチ状にしたものをまとまる
たけのこ、軸の長いきのこ（エノキ、ように調理。
エノキやエリンギは軸を短くエリンギなど）など切る。
根菜類はよく煮込み、隠し包丁をもち、団子、とろみの強すぎる食品など

もちや団子は窒息の危険もある。
無理に食べさせないこと

菊谷武著 「食べる介護」がまるごとわかる本

メディカ出版

2012

より抜粋

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肺炎の予防口腔ケアと肺炎予防①口腔ケアの基本は歯や粘膜に付着した細菌塊を擦り取ること②擦り取った細菌塊を拭き取りやうがいなどで口腔外へ的確に排出すること③誤嚥しにくい体位などで、口腔ケア中の誤嚥を防ぐ

誤嚥性肺炎は、口腔や咽頭内に存在する細菌が誤嚥されることによって生じます。
肺炎の原因菌は肺炎球菌や歯周病関連菌など様々ですが、肺炎の原因菌を選択的に減少させることは困難です。肺炎の発症には、誤嚥された細菌の種類より細菌の量に関係が深いとの報告もあり、実際、口腔ケアによって口腔内細菌数を減少することが可能
で、これにより、発熱日数の減少、肺炎の発症の抑制、さらには肺炎による死亡率が減少することが報告されています（図１）。
【図 1】質の高い口腔ケアの継続と誤嚥性肺炎の発生抑制の関係

口腔ケアグループ

二年間の肺炎発生率

コントロールグループ

p＞0.0520%

10%0%
Yoneyama et al. Lancet.1996より引用一部改変

肺炎の発症メカニズムには「口腔・咽頭の細菌叢」、「誤嚥」、そして「個体（患者）の抵抗力」が関与します。Yoneyamaらは介入疫学研究によって口腔ケアの肺炎予防効果を明確に示しました。この研究は、全国11ヶ所の介護老人福祉施設の入所者を対象に行われ、歯科医療者によって口腔ケアを積極的に行った口腔ケア群と今までどおりの口腔ケアにゆだねた対照群の間で期間中の発熱発生率、肺炎発症率、肺炎による死亡者数を比較しています。25ヶ月間にわたって検討が行われ、肺炎の発生率を40％に減少させ、肺炎による死亡者数をも50％に減少させたことを示しています。また、Yoshinoらは口腔ケアによって口腔内の知覚機能の指標であるサブスタンスPの分泌の増加と嚥下機能の指標である
嚥下反射潜時間が改善したと報告し、口腔ケアの嚥下機能への関与の可能性も指摘しています。さらに、Watadoらは、口腔ケアの継続的介入により、咳嗽反射の閾値の低下を示すことを報告しています。以上より、口腔ケアの継続による口腔内細菌叢の改善は、肺炎発症に対する感染原対策として有効であり、さらに、口腔ケアに伴う口腔への刺激は、嚥
下反射機能の改善、咳嗽機能の改善をもたらし、口腔内汚染物の気道侵入を防ぐ、感染経路対策として期待されています。

■口腔ケアの基本
歯や義歯に付着する汚れは、食物残渣と細菌塊（バイオフィルム）に大別されます。食物
残渣は、うがいなどで除去が可能ですが、細菌塊は非常に粘着力の強い物質で歯や義歯に付着しているために物理的に擦り取る必要があります。含嗽薬などによるうがいなどでは十分に除去することはできません。歯や義歯には歯ブラシや義歯ブラシを用い、舌などの粘膜は舌ブラシや粘膜ブラシなどを用いて除去する必要があります（図2）。
また、多くの場合、歯や粘膜から剥がし取った細菌塊は、うがいによって口腔外に排出させます。
しかし、要介護高齢者などうがいが困難である場合や、嚥下障害を持つものの場合には、細菌塊が口腔内にとどまり、歯や粘膜に短時間のうちに再付着するばかりでなく、誤嚥の恐れもあり、拭き
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取りや吸引などを行うことで口腔外への的確な排出を行います。また、誤嚥しにくい体位をとるなど誤嚥の防止に努める必要があります（図3、４）。
【図 2】ブラシの使い方

す。
減
関
能
減

上あごの歯の内側

口蓋部

あまり奥まで清掃すると嘔吐反射を起こしやすいので注意しましょう。

下あごの歯と口唇の間

下あごの歯の内側

汚れがたまりやすい部分です。
唇小帯（口唇内面の真ん中にある縦のヒダ）があるので、真ん中で止めましょう。

【図 3】重要！顎が上がらないように気をつける！

○

気管

×

気管

変

抗
確
、歯
ゆ
て
る
っ
る
て
示
炎
、嚥
経

物
に
は
粘
合、
介
腔
き

咽頭

食道

頭部を少し前傾させるか、右か左に向かせることによって誤嚥を少なくする

咽頭

食道

顎が上がって頚部が後屈している状態はよくない【図 4】顎を引かせ気味に口腔ケアを行い唾液などを口腔外に排出させる【参考文献】

1) Inglis TJ, Sproat LJ, Sherratt MJ, Hawkey PM, Gibson JS, Shah MV. Gastroduodenal dysfunction as a cause of gastricbacterial overgrowth in patients undergoing mechanical ventilation of the lungs. Br J Anaesth. 1992 May; 68(5):499-502.

2) 弘田克彦 , 米山武義 , 他 : プロフェッショナル・オーラル・ヘルス・ケアを受けた高齢者の咽頭細菌数の変動 , 日本老年医学会雑誌 , 34(2), 125-129, 1997.
3) Yoneyama, T, Yoshida, M., et al.：Oral care and pneumonia, Oral Care Working Group, Lancet 354, 515, 1999。
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5) Yoneyama, T., Yoshida, M., et al. : Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc,
50(3), 430–433, 2002.

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肺炎の診断と治療
肺炎をみつけるために
1.かぜ症状に続いて、以下のような症状がみられたら肺炎を疑いましょう。
●持続する咳嗽
●膿性痰
●高熱
●呼吸困難
●吸気時の胸痛●動悸●悪寒、戦慄

2. 肺炎が疑われるときは，胸部 X 線写真を撮りましょう。
3. 高齢者において，食欲がない，元気がないなどの症状が認められたら、肺炎も疑いましょう。

肺炎は，かぜやインフルエンザに引き続いて発症することが多いですが，感冒様症状が持続するときや増強する場 合には，肺炎を疑い胸部 X 線 写 真を撮 影することが 必 要です。また，高齢者では，若い人の肺炎に認められるような典型的な症状がみられないことが多いので，注意を要します。

症状・所見から肺炎を予測する

一般的な肺炎の症状としては，咳嗽，発熱，胸痛，呼吸困難，喀痰などですが，これらの臨床症状より肺炎を診断する試みが行われています。これによると，陽性の場
合に重要度が高い（症状がみられたならば肺炎の可能性がある）のは，37.8℃以上の発熱，頻呼吸，頻脈などであり，陰性の場合に重要度
Diehr の肺炎予測ルール
が 高い（ 症 状 がなければ 肺 炎の可能 性 が 低い）の （急性咳嗽を呈する患者に使用）は，発 熱 ，頻 脈 で す。しかしながら，いずれの症状も
点数
症状－2
それだけでは肺炎とは診断できず，いくつかの症状を 鼻汁－1
咽頭痛
組み合わせて総 合的に判断 することが 求められま 寝汗
＋1
＋1
筋肉痛
す。通 常，かぜによる症 状は数日で軽 快しますが，＋1
1 日中見られる喀痰
＋27-10 日以上も咳が持続する，高熱が続く，息が苦し 呼吸数＞25/分＋2
体温≧37.8℃
い，吸気時に胸が痛い，動悸がする，体がふるえるな
どの症状があれば，肺炎を疑うことが重要です。先行 肺炎の可能性－3 点：0％, ー2 点：0.7％, ー1 点：1.6％,するかぜ症状を欠如して、突然これらの症状を呈し 0 点：2.2％, 1 点：8.8％, 2 点：10.3％,
3 点：25%, ＞4 点：29.4%て肺炎が発症することもあります。

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急性の咳嗽を呈する患者の臨床試験から肺炎を予測する有名なルールとして、Diehr’s
ruleがあります。これらは胸部レントゲン写真が撮れない場合の臨床的診断に有用です。
診察時に聴診で異常な呼吸音を聴取することは，診断上重要ですが，肺炎に特徴的なものではありません。診察では，パルスオキシメーターで低酸素血症の有無をみることは重要であり，明らかな肺炎の徴候がなくても肺炎をみつけることができます。

胸部 X 線写真を撮影

肺炎は，X 線写真で肺に浸潤影があることで診断されますが，それとともに，肺炎に類似の症状や陰影を呈する他の疾患を鑑別することに役立ちます。これらには，肺癌，
肺結核，アレルギー性肺炎，薬剤性肺炎，心不全などが含まれます。かぜ症状が 5～7
日以上続くときや前述のような症状・所見があり，肺炎が疑われる場合には，X 線写真を撮影しましょう。
肺炎であっても，単純 X 線写真で陰影がはっきりしないときがまれにあります。このような場合に胸部 CT 検査は有用ですが，通常は単純 X 線検査で充分です

高齢者の肺炎に注意

高齢者では，肺炎の典型的な症状がみられないことがしばしばあります。肺炎患者の20% では発 熱はみられませんが，6 5 歳以上では，さらにその割合が 増加し，半数で無 熱であったとの報告があります。このような患者では，呼吸数の増加や頻脈が診断の手がかりになることがあります。腹痛や失禁など呼吸器以外の症状がみられることもあります。また，精神的な変調がみられることも多いので ，「なんとなく元 気 がない」，
「 食 欲 が 落ちてきた」，「 ぼーっとしている」，「 活動性が落ちてきた」など普段と異なる状態がみられるときは，肺炎の可能性も考慮しなければいけません。
高齢者の肺炎では，誤嚥性肺炎が大変重要です。普段から食事中にむせることのある方，脳血管障害の既往のある方に発熱や上記のような症状がみられたときには，誤嚥性肺炎も考えなくてはいけません。

症とみ【参考文献】

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Intern Med 2003; 138,: 109-118.
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J Chronic Dis 1984; 37: 215-225.
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4）Wipf JE, Lipsky BA, Hirshmann JV, et al. Diagnosing pneumonia by physical examination: relevant or relic? Arch Intern
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5）Levin KP, Hanusa BH, Rotondi A, et al. Arterial blood gas and pulse oximetry in initial management of patients with
community-acquired pneumonia. J Gen Intern Med 2001; 16: 590-598.
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肺炎の診断と治療
肺炎の治療【外来治療】
診療の基本的考え方

●年齢などによる治療戦略の相違⇒肺炎は、高齢者や基礎疾患のある人と若年者では異なる診療となります。
●外来受診患者の場合、入院治療か、外来治療科かの治療の場所の決定⇒治療方針の決定に際しては、患者個人の意思を最も尊重しましょう。
⇒特に、肺炎を繰り返す方、他の疾患や病態で ADL の低い高齢者の方の場合、入院、や集中治療室への入院などについては御本人の意思を十分に尊重することも大切です。介護などを行う人の意見も十分に配慮しましょう。
⇒ADROP スコアも、入院の要否の判断に有用です。
（ ①男性 70 歳以上、女性 75 歳
以上：②BUN 21mg/dLまたは脱水：③SpO2 90% (PaO2 60 Torr)以下：④意識障
害：⑤収縮期血圧≦90 mmHg の①～⑤の合計点数）が 1 以下であれば、一般的に外来治療が可能です（図1）。
⇒合併症の状態、全身状態、社会的背景なども総合的に考慮して治療の場所を決定
しましょう。
●外来で治療する場合の注意点⇒急速に進行することがあります
ので、呼吸困難、意識状態の変容などに気づいたら、すぐに専門の病院を紹介しましょう。
もちろん、高齢者の場合でも、同居の方、介護の方に、症状が進むようなら専門の病院の受診を促してください。特に高齢者や基礎疾患のある方では、肺炎そのものの重症化だけでなく合併症によって予後が不良となることがあります。

【図 1】市中肺炎の重症度分類に基づく治療場所の決定
A-DROP scoring system
Any of:1) 年齢 : 男性 ≥ 70 歳 , 女性 ≥ 75 歳
2) BUN ≥ 21 mg/dl ( 脱水 )3) SaO2 ≤ 90%(PaO2 ≤ 60 Torr or PaO2/FiO2 ≤ 300)
4) 意識障害 ( 意識変容 )5) 収縮期血圧 ≤ 90 mmHg

A-DROP score

0

Severity class

軽症

治療の場所

1

2

中等症

外来 * （外来 *or）入院

4～5

3

重症
入院

入院

入院

（* 患者の状態により入院でも可） （一般病棟） （一般病棟） （一般病棟）（一般病棟）（ICU or 重症個室）

ただし、ショックがあれば 1 項目でも超重症●検査⇒膿性痰が得られたならば、塗抹による検査と培養検査を提出しましょう。
⇒高熱があったら血液培養も考慮しましょう。
●迅速な治療開始⇒肺炎と診断したり、疑ったりした場合には、できるだけ早く抗菌薬による治療を開始することが大切です。

初期抗菌薬の選択⇒肺炎治療では、緑膿菌や MRSAなどの耐性菌の分離頻度の違いから、肺炎を「市中肺炎」、「医療・介護関連肺炎」、「院内肺炎」の 3 つに分類して抗菌薬を選択します（図 2）。この外来治療の頁では主に市中肺炎について解説します。
⇒最初は対象とする微生物を広くカバーすることが必要です。
※以下の抗菌薬選択A～Mのグループは、処方例を示す（表1参照）。
●若年成人（表１）⇒マイコプラズマをはじめとする異型肺炎を疑う場合（表2） ⇒ないで、白血球が10,000/μL以下⇒ 抗菌薬選択 A

咳が強い、痰が出19

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●肺炎球菌、インフルエンザ菌などの一般細菌を疑う場合（表2） ⇒明らかに黄色の痰が認められ、白血球が10,000/μL以上のとき

⇒

抗菌薬選択

B

●高齢者で誤嚥を強く疑う場合⇒最近抗菌薬の投与を受けていない場合にはペニシリン系を中心に抗菌薬を選択します⇒ 抗菌薬選択 BまたはC、入大●高齢者で誤嚥が明らかでない場合や、最近抗菌薬の治療を受けている場合

歳
障
に

⇒

抗菌薬選択

C

日本呼吸器学会の医療介護関連肺炎ガイドラインも参照してください（Minds）

定【表１】細菌性肺炎と異型肺炎の鑑別鑑別に用いる項目
1. 年齢 60 歳未満
2. 基礎疾患がない、
あるいは、軽微
3. 頑固な咳がある
4. 胸部聴診上所見が乏しい
5. 痰がない、
あるいは、迅速診断法で原因菌が証明されない6. 末梢血白血球数が10,000/μL 未満である

鑑別基準
上記 6 項目を使用した場合
6 項目中 4 項目以上合致した場合

非定型肺炎疑い

6 項目中 3 項目以上合致した場合
細菌性肺炎疑い
この場合の非定型肺炎の感度は 77.9%、特異性は 93.0%

上記 1～５までの５項目を使用した場合
5 項目中 3 項目以上合致した場合
非定型肺炎疑い5 項目中 2 項目以上合致した場合
細菌性肺炎疑い
この場合の非定型肺炎の感度は 83.9%、特異性は 87.0%）

重症例を見逃さない肺炎の治療―入院治療を要する患者の注意点●肺炎患者の重症度のチェックポイント：以下の病態が来院時あるいは治療中にひとつでもみられた
場合、重症肺炎として人工呼吸器管理も含めた集中治療（ICU管理）を行う必要があります。
①意識障害（意識状態の変容）：意識状態の評価とともに、付き添ってきた家族などに日頃の意識状態との相違を尋ねる。
②低酸素血症：チアノーゼ、PaO2 60 torr以下、SpO2 90%以下、頻呼吸（30回/分以上）③ショック：収縮期血圧 90mmHg 未満もしくは通常よりも40mmHg 以上に低下している状態や、
意識混濁、乏尿、頻脈100/ 分以上、顔面蒼白、発汗、四肢末梢が温かい場合などは疑う必要があります。
▷重症肺炎患者は専門医のいる医療機関で治療を行うことが望ましい。
▷集中治療が必要な場合には、できるだけリビング・ウイルや集中治療の拒否、あるいは DNR（蘇生措置拒否）の意思確認をしてください。

始●重症肺炎症例に対する抗菌薬の選択のポイント▷重症化する可能性のある微生物
・ 市中肺炎：肺炎球菌、レジオネラ、クレブシエラ、マイコプラズマ、オウム病クラミジア、および
インフルエンザ、麻疹などのウイルス
・医療介護関連肺炎、院内肺炎：市中肺炎の原因菌に加えて、誤嚥に伴う肺炎、緑膿菌、MRSAなどの薬剤耐性菌▷重症肺炎治療のピットフォール
・レジオネラ、マイコプラズマ、オウム病クラミジアにはβ-ラクタム系（カルバペネム系、セファロ
スポリン系、ペニシリン系）抗菌薬は無効なため、マクロライド系もしくはニューキノロン系を
他の抗菌薬と同時に併用します。
・ 誤嚥を繰り返す高齢患者さんでは、治療が有効であるにもかかわらず誤嚥によって治療中に発熱がぶりかえすこともあるため、繰り返す誤嚥によるものか、抗菌薬が無効なためなのかの鑑別が必要です。

市
ま

出

20

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肺炎の診断と治療
肺炎の治療【入院治療】

診療の基本的考え方

●年齢などによる治療戦略の相違⇒肺炎は、高齢者や基礎疾患のある人と若年者では異なる診療となります。
⇒治療方針の決定に際しては、患者個人の意思を最も尊重しましょう。
●基礎疾患のない若年成人⇒通常、予後は良好ですが、極めてまれに急速進行型で劇症化することがあり注意が必要です。
●高齢者や基礎疾患のある方⇒肺炎そのものの重症化や合併症によって予後が不良となることがありますので、基礎疾患の管理、治療も必要です。
●検査⇒膿性痰が得られたならば、塗抹による検査と培養検査を提出しましょう。
⇒高熱があったら血液培養も考慮しましょう。
⇒培養検査は、抗菌薬投与前に提出しましょう。
●迅速な治療開始と治療効果判定⇒肺炎と診断したり、疑った場合には、できるだけ早く抗菌薬による治療を開始する
ことが大切です。
⇒治療 効果 判定を 3 日（ 4 8～7 2 時間）後に行いましょう。臨床 所見、培 養 検 査で得た分離菌の種類や薬剤感受性検査の情報を参考にして、使用した抗菌薬の有効／無効、投与続行／変更の判断をします。
⇒最初に広域抗菌薬を使用した場合は、分離菌の薬剤感受性検査結果をみて、狭域な抗菌薬に変更する努力が必要です。
●肺炎の治療をしながら、肺炎を再燃させない対策が必要です（予防の章を参照）。

初期抗菌薬の選択●初期抗菌薬の選択⇒肺炎治療では、緑膿菌や MRSA などの耐性菌の分離頻度の違いから、肺炎を「市中肺炎」、「医療・介護関連肺炎」、「院内肺炎」の 3 つに分類して抗菌薬を選択します（図 2）。
⇒初期治療では、対象とする微生物を広くカバーすることが必要です。
＜市中肺炎＞●主な原因菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ・カタラーリス、マイコプラズマやクラミドフィラなどの非定型病原体です。
●基礎疾患が軽症、誤嚥が明らかではなく、集中治療を要さない場合

⇒

抗菌薬選択

D または E

●高齢者で誤嚥を強く疑う場合

⇒

抗菌薬選択

E または H21

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●非定型肺炎を疑う場合

⇒

抗菌薬選択

JまたはK

細菌性肺炎との鑑別が困難な場合⇒

抗菌薬選択 （DまたはE）+（JまたはK）●慢性呼吸器疾患（気管支拡張症など）がある場合

が

⇒

抗菌薬選択

GまたはH

●集中治療を要する重症例の場合⇒

で、抗菌薬選択 （GまたはH）+（JまたはK）＜医療・介護関連肺炎＞●主な原因菌は、肺炎球菌、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌、腸内細菌、緑膿菌やメチシリン
耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）などの耐性菌です。
●耐性菌のリスク因子（過去3か月以内の抗菌薬使用歴、経管栄養）がない場合⇒上記に示す市中肺炎と同じ考え方で抗菌薬を選択します。

る●耐性菌のリスク因子（過去3か月以内の抗菌薬使用歴、経管栄養）がある場合

で
効

⇒

抗菌薬選択

GまたはHまたはI + L

過去に MRSA が分離されたことがある場合や、グラム染色でグラム陽性ブドウ状球菌の貪食像がある場合

な

⇒

抗菌薬選択

Oを追加

●日本呼吸器学会の医療介護関連肺炎ガイドラインも参照してください。

＜院内肺炎＞●主な原因菌は、緑膿菌や MRSA などの耐性菌、腸内細菌、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌

を
択

です。
●抗菌薬を決める際は、まず重症度を決定します。

⇒IROADスコア（①悪性腫瘍または免疫不全状態；②SpO2 90%を維持するために吸入酸素濃度（FiO2）>35%を要する；③意識レベル低下；④男性 70 歳以上、女性 75 歳
以上；⑤乏尿または脱水 の①～⑤の合計点数）が 3 以上であるときは「重症」。
IROAD スコアが 2 以下だが、CRP≧20mg/dLまたは胸部 X 線写真の陰影の拡がりが一側肺の2/3以上あるときは「中等症」、なければ「軽症」に分類されます。

や●軽症の場合⇒抗菌薬選択DまたはEまたはF●中等症の場合⇒

抗菌薬選択

GまたはHまたはI+L

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肺炎の診断と治療
肺炎の治療●重症の場合⇒抗菌薬選択 （GまたはH）+（MまたはN）●長期（2週間程度）の抗菌薬前使用、長期入院例、過去にMRSAが分離されたことがある場合

⇒

抗菌薬選択

O を追加

●個人の意思の尊重⇒

肺炎を繰り返す方、他の疾患や病態で ADL の低い高齢者の方の場合、入院、特に集中治療室への入院などについては御本人の意思を十分に尊重することも大切です。

【図 2】院内感染重症度分類（I-ROAD システム）
1 生命予後予測因子①悪性腫瘍または免疫不全状態②意識障害③SpO2＞90% を維持するために FiO2＞35% を要する
④男性 70 歳以上、女性 75 歳以上⑤乏尿または脱水

3 項目以上が該当

2 肺炎重要因子①CRP≧20mg/dL②胸部Ｘ線写真陰影の拡がりが 1 側肺の 2/3 以上
該当あり
A 群（軽症）

該当あり
C 群（重症）

B 群（中等症）→抗 MRSA 薬の使用を考慮すべき条件（グラム染色なども含めて）
3 MRSA 保有リスク①長期（2 週間程度）の抗菌薬投与②長期入院の既往③MRSA 感染や定着の既往（院内肺炎ガイドライン 2008 年版）

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抗菌薬の選択抗菌薬グループ
グループ

経口薬

抗菌薬名

A

B
C

注射薬

院、
と

D
E
F
G
H

I
J
K
L
M
N

O

P

通常の成人用量（腎機能正常の場合）：クラリスロマイシン
CAM：アジスロマイシン
AZM：ミノサイクリン
MINO：トシル酸スルタミシリン
SBTPC
AMPC/CVA：アモキシシリン／クラブラン酸：モキシフロキサシン
MFLX：ガレノキサシン
GRNX：レボフロキサシン
LVFX：セフトリアキソンナトリウムCTRX
SBT/ABPC ：スルバクタム／アンピシリン：パニペネムPAPM
TAZ/PIPC ：タゾバクタム／ピペラシリン：イミペネム／シラスタチン
IPM/CS：メロペネム
MEPM：ドリペネム
DRPM：セフェピム
CFPM：セフピロムCPR：レボフロキサシン注
LVFX 注：アジスロマイシン注
AZM 注：メトロニダゾｰル
MTZ 注：クリンダマイシン
CLDM：シプロフロキサシン注
CPFX：パズフロキサシン
PZFX：アミカシンAMK ＊：トブラシンTOB ＊：ゲンタマイシン
GM ＊：塩酸バンコマイシン
VCM：リネゾリド
LZD：テイコプラニン
TEIC
MINO：ミノサイクリン

1回200 ㎎、
1日2 回
1回500 ㎎、1日1回、3日間、
あるいは 2g 単回投与
1回100 ㎎、
1日2 回
1回750 ㎎、
1日3～4 回
1回500 ㎎、
1日3～4 回
1回 400 ㎎、
1日1回
1回 400 ㎎、
1日1回
1回500 ㎎、
1日1回
1回1～2g、
1日1～2 回
1回3g、
1日3～4 回
1回0.5～1g、
1日2～4 回
（最大 2ｇ/日）
1回 4.5g、
1日3～4 回
1回0.5g、
1日3回
1回0.5～1g、
1日3回
1回0.5～1g、
1日3回
1回1～2g、
1日2～3回（最大 2ｇ/日）
1回1～2g、
1日2～3回（最大 2ｇ/日）
1回500 ㎎、
1日1回
1回500 ㎎、
1日1回
1回600g、
1日2～3回
1回300 ㎎、
1日2 回
1回500～1,000 ㎎、
1日2 回
1回100～200 ㎎、
1日2 回（最大120 ㎎ /日）
1回60～90 ㎎、
1日2～3回（最大180 ㎎ /日）
1回 40～60 ㎎、
1日2～3回（最大120 ㎎ /日）
1回1g、
1日2 回
（TDMによりトラフ値を15～20μg/mLに設定）
1回600 ㎎、
1日2 回
1回200～400 ㎎、
1日2 回
（初回）
；1回200～400 ㎎、
1日1回（2日目以降）1回100 ㎎、
1日2 回

＊ アミノ配糖体系薬剤に関して、PK-PD 理論に基づき 1 回投与量を上げて 1 回投与回数を減ずる用法・用量は、現時点
では保険承認されてはいないが、有効率と安全性を上げて耐性化を抑制するためにも有用と考えられている。

AMK：

15 ㎎ / ㎏、1 日 1 回（ピーク値 ＜ 60μg/mL, トラフ値 ＜ 1 ㎎ /ｍL）

TOB, GM： 5 ㎎ / ㎏、1 日 1 回（ピーク値 ＜ 20μg/mL, トラフ値 ＜ 1 ㎎ /ｍL）
（出典：一般社団法人

日本呼吸器学会『医療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン』）

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肺炎の診断と治療
肺炎の治療

投与量

●年齢、腎機能（GFR）によって調整すべきである。

投与期間●院内肺炎の場合には、薬剤耐性化や薬剤耐性菌の選択を抑制するために1週間程度の投与期間

原因微生物の推定●治癒の判定ではなく、原因微生物によって投与期間を規定する。

とし、改善がない場合には、系統の異なる抗菌薬に変更する。

⇒肺炎球菌、インフルエンザ菌など気管支肺炎像を呈し、血液培養陰性の場合、解熱後3日間⇒黄色ブドウ球菌、クレブシェラ、嫌気性菌など壊死性の病変（空洞、肺化膿症、膿胸）がある場合には2週間以上⇒マイコプラズマ、肺炎クラミドフィラなどの異型肺炎では、再発もあるため2 週間以上の投与が推奨されていたが、おそらく1週間の投与（AZMは3日間、AZM-DRでは単会投与）でよい。

患者の特徴

推定原因微生物

若年成人、頑固な乾性咳嗽、膿性痰が少ない、白血

マイコプラズマ、肺炎クラミジア

球数＜10,000/μL、専門医により胸部レントゲンや CT でスリガラス陰影の比率が多いと判断され

選択抗菌薬
経口

注射

A

または

K
P

る。
湿 性 咳 嗽 で 膿 性 喀 痰 が みられ る、白 血 球 数＞

肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色

10,000/μL、胸部聴診所見でcoarse cracklesを

ブドウ球菌、肺炎クレブシェラ

聴取する。専門医により胸部レントゲンやCTで、浸D、E
B

潤陰影がほとんどであると判断される。

またはF

高齢者、意識障害、麻痺、誤嚥の既往がある、経管栄誤嚥性肺炎（嫌気性菌、肺炎球菌、養、悪臭のある膿性痰。胸部レントゲンやCTで背側クレブシェラ、黄色ブドウ球菌、大下部に陰影が遍在していると判断される。

腸菌）

最近（概ね3か月以内）抗菌薬の投与歴が有る。ある喀痰の培養では薬剤耐性菌が分離

いは、入院中1週間以上たってから発症した。

される頻度が高くなるが、原因菌か否か不明

チアノーゼ、低酸素血症、肺炎を契機とした意識障

重症肺炎の原因菌（レジオネラ、オ害、低血圧、経口摂取不能による脱水。

ウム病クラミドフィラ、肺炎球菌、
クレブシェラ、インフルエンザ菌b型、緑膿菌etc）

B

E

または

または

C

G

C

または

G、
H
I

G または H＋
J または M＊MRSA を疑う場合には VCM/LZD を投与する。

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間原因菌が判明して
いるとき

病原体

肺炎球菌

後

インフルエンザ菌

特徴

注射（代表的なもの）PCG

健常人でも発症しうる。時に大葉性肺炎像を呈す

ABPC

る。
血液培養陽性の頻度は 10 ～ 30％。
尿中抗原が

AMPC

ABPC

診断に有用。
マクロライド系抗菌薬には 80％耐性。

MFLX

CTRX

GRNX

IPM/CS

健常人でも発症しうる。気管支肺炎像を呈する。血

SBT/ABPCSBT/ABPC

液培養陽性の場合 b 型（Hib）を想定する。

LVFX

PIPC

MFLX

CTM

GRNX

CTRX

胸）

以
は

経口
（代表的なもの）黄色ブドウ球菌

インフルエンザ罹患後の肺炎、血行性肺炎、空洞、化

SBT/ABPCSBT/ABPC（MSSA）

膿巣、膿胸を形成することがある。

CVA/AMPC

CEZ

CTM

肺炎クレブシェラ

緑膿菌

時に大葉性肺炎像を呈する。粘稠性のある痰。アル

CPFXコール症、糖尿病などの基礎疾患のある高齢者に

LVFX

CAZ

多い。

MFLX

MEPM

GRNX

DRPM

基礎疾患のある患者（免疫抑制状態、白血球減少状

CPFX

薬剤感受性を確認

態、低栄養、COPD など呼吸器合併症のある患者）。

して抗菌薬を選択

喀痰から分離されても原因菌か否か不明。
血液培養

する。

は参考になる。
マイコプラズマ

レジオネラ

若年者に頻度が高い。
陰影の割には活気がある。頑

CAM

AZM

固な咳が特徴。周囲に同様な症状の人がいる。
白血

AZM

LVFX

球は 10,000/μL 以下のことが多い。

LVFX

次第に重症化してゆく肺炎。
温泉旅行、循環式浴槽

AZM

AZM

などの滞留する水の曝露歴は重要。

CAM

CPFX

CPFX

LVFX

LVFX
肺炎クラミドフィラ

オウム病クラミド
フィラ【参考文献】

高齢者に多い。軽症の肺炎であることが多い。すり

MINO

MINO

ガラス陰影主体。

LVFX

LVFX

病鳥との接触歴が重要。

MINO

MINO

LVFX

LVFX

1）日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会. 成人市中肺炎診療ガイドライン.
東京 : 日本呼吸器学会 ; 2005.
2) 日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会. 成人院内肺炎診療ガイドライン.
東京 : 日本呼吸器学会 ; 2008.
3) 日本呼吸器学会医療・介護関連肺炎ガイドライン作成委員会 . 医療・介護関連肺炎診療ガイドラ
イン . 東京 : 日本呼吸器学会 ; 2011.

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COI（利益相反）について
一般社団法人日本呼吸器学会は、COI（利益相反）委員会を設置し、内科系学に関する共通指針ならびに細則に基づ会とともに策定したCOI（利益相反）（COI（利益相反）については、学会ホー
き、COI状態を適正に管理している。
ムページに指針・書式等を掲載している。）
以下に、ストップ肺炎推進委員のCOI関連事項を示す。

1） 研究助成金等に関する受入状況（企業名）
アステラス製薬㈱、MSD ㈱、杏林製薬㈱、塩野義製薬㈱、第一三共㈱、大正製薬㈱、大日本住友製薬㈱、大鵬薬品工業㈱、武田薬品工業㈱、富山化学工業㈱、中外製薬㈱、ファイザー㈱、Meiji Seika ファルマ㈱2） 講演料・原稿料等の受入状況（企業名）
アステラス製薬㈱、医薬ジャーナル、MSD ㈱、NEOCI 、塩野義製薬㈱、グラクソスミスクライン㈱、第一三共㈱、大正富山医薬品㈱、大日本住友
製薬㈱、田辺三菱製薬㈱、富山化学工業㈱、南江堂㈱、日本ベーリンガー・
インゲルハイム㈱、中外製薬㈱、ファイザー㈱3） 作成委員の個人的収入に関する受け入れ状況
本学会の定めた開示基準に該当するものはない。

「ストップ肺炎」
医療従事者用／WEB版

発行日 2013年12月 初版第1刷
初版執筆者・編集者
ストップ肺炎推進委員会委員長 河野 茂
ストップ肺炎推進委員会委員
石田 直、
門田 淳一、
菊谷 武、
進藤 有一郎、
寺本 信嗣
朝野 和典、
永井 英明、
丸山 貴也、
渡辺 彰、
今村 圭文

発行 ：一般社団法人日本呼吸器学会〒113-0033 東京都文京区本郷3-28-8 日内会館7階
http://www.jrs.or.jp
TEL:03-5805-3553 FAX:03-5805-3554

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一般社団法人

日本呼吸器学会

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