アトピー性皮膚炎と湿疹の方に質問します
治療方針は、あらかじめ家族の間でよく相談して、意見が一致してからお決め下さい。
１．当院に来院されたきっかけは何でしょうか？
①誰かの紹介。 （さん）

②インターネットを見て。
③何となく。
④その他。（）２．ステロイドを使用されていた方にお尋ねします。
①ステロイドの副作用について何か知っておられますか？
以下から知っているものに○をつけてください。
ステロイドの副作用

・全身性副作用

以前は、ステロイド外用は内服剤・注射剤と異なり、臨床上問題となる全身的副作用はないと考えられてきました。
しかし近年次々と薬効の強いステロイド剤が開発され、これらが連日、広範囲に用いられたり、あるいは経皮吸収の善い密封包帯法が用いられる場合には次のような全身性副作用の発現することもあります。
副作用の程度副作用症状□ 小児の発育遅延（成長期）□ 感染症の誘発、悪化※（とびひ、ヘルペス、真菌症なども）□ 消化性潰瘍、消化管出血□ 副腎不全、離脱症候群→依存症につながる※（ステロイドの欠乏によるショックなど）（これは外用剤ではまれ）

特に注意すべき重症副作用□ 糖尿病の誘発、悪化□ 動脈硬化促進□ 精神障害（精神変調、鬱状態、けいれん）□ 骨粗鬆症、骨折、骨頭無菌性壊死□ うっ血性心不全□ 白内障、緑内障、眼球突出、失明※□ 中心性漿液性網脈絡膜炎□ ステロイド筋症□ 肝機能異常□ 浮腫、高血圧、不整脈□ 高脂血症（コレステロール値の上昇）
中等症副作用□ 尿路結石□ 配合剤の抗生物質や、主剤のステロイド剤そのものなどによるアレ

ルギー性接触皮膚炎□ 多毛、皮膚萎縮、皮下出血※□ 紅斑、毛細血管拡張※□ 酒さ様皮膚炎、口囲皮膚炎※□ 座瘡※
高頻度の軽度副作用□ 線状皮膚萎縮※□ 紫斑※□ 月経異常（無月経，過多、過小）□ 白血球増多※※⇒外用剤でも稀ではない副作用②今までステロイド外用剤は内服ではないから問題ないと考えている方にお聞きします。
以下からご希望されている治療法に○をつけてください。
□ 標準治療 （まずはＱＯＬ（生活の質）を重視してステロイドを症状に合わせて使用する）□ 標準治療＋漢方治療 （完治というよりもＱＯＬを重視して外見だけをステロイドを併用し続けることを前提としてリバウンドもステロイド皮膚症もできるだけ避けるようにして整え続けていきたい＝減ステ療法）□ もう一度、治療法について家族と話し合いたいので今日は診察を受けずに帰る③ステロイドを止めるのを希望される方にお聞きします。
□ 標準治療＋漢方治療（完治というよりもＱＯＬを重視して外見だけをステロイドを併用し続けることを前提としてリバウンドもステロイド皮膚症もできるだけ避けるようにして整え続けていきたい＝減ステ療法）□ もう一度、治療法について家族と話し合いたいので今日は診察を受けずに帰る□ 将来のことを考えて漢方治療のみ④漢方の内容についてお尋ねします。
□ 保険の効くものだけでじっくりでも完治を目指したい。
□ 保険外の生薬も縦横無尽に用いて症状に合わせて生薬の量も保険の枠に絞られないで早く効果を出して完治を目指したい。
→ 全額自費診療にしたい。（検査、西洋薬も含め全て自費となります。）（又、乳児医療等の公的助成の対象になりません。）※最後に、以上のことをご主人や他の家族の方は納得されていますか？
はい （）

いいえ （）

原則的な治療方針
当院ではステロイドの使用を継続されたい方には本人の希望に沿いお出しします（自己選択、自己責任の時代）。
全く使用したくない方には絶対に当方からステロイドを強要しません。ステロイドを使用しないことを理由に他の診療も決して拒みません。詳しくはＨＰをご覧下さい。
http://www015.upp.so-net.ne.jp/tomogaok/

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問診票 なるべく詳しくご記入ください
お名前：（才） ,身長：cm 体重：年月日kg 体温：度★治療法についての希望をお知らせください。
西洋薬のみ
漢方薬のみ

西洋薬＋漢方薬★いつ頃から、どこが、どのように具合が悪くて来院されましたか？
いつ頃どこが、どのように★そのため、今までにどこかで診察を受けましたか？
受けていない受けた
病院名

病名★現在、治療中・通院中の病気がありますか？
ない
ある病名★現在もしくは、過去に、飲んでいる（いた）もしくは、塗っている（いた）薬はありますか？
（塗られている（いた）場合は、別紙の「主要外用皮剤一覧」にないある ○で囲っていただくなど、ご記入いただいてもかまいません）
ﾘﾝﾃﾞﾛﾝ
いつごろ？ 5年くらい前から約３年間（記入例） 薬名（何の薬）
薬名（何の薬）いつごろ？

薬名（何の薬）いつごろ？

薬名（何の薬）いつごろ？

薬名（何の薬）いつごろ？

★今までに、何か大きな病気をしたり、手術を受けたことはありますか？
ない
ある
病名
いつ頃

★今までに、薬や食物でブツブツができたり、具合が悪くなった事がありますか？
ない
ある
薬、食物名
※女性の方へ
★現在妊娠中ですか？
はいいいえ不明
閉経
★月経は？
順調
不順
※乳児の方へ
★栄養方法は？
離乳食
母乳ミルク★除去食があれば記入して下さい
ご協力ありがとうございました
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問診票 ３枚 あります
該当する番号に ○をつけてください

1：全般的な健康状態をお聞きします1．疲れやすい2．翌朝疲れが残る
3．何となく気分がすぐれない
4．気力がない
5．体全体が重い
6．足腰が重い7．物事に驚きやすい
8．物忘れする
9．気分がイライラする
10．何となく気が落ち着かない11．些細なことがきになる
12．怒りっぽい
13．集中力がない
14．風邪をひきやすい
15．性欲が減退した
16．乗り物酔いをする
17．爪がもろい
18．腰や膝に力がない
19a.動くのがおっくうである
19b.肩がこる (右)(左)2：便通についてお聞きします

20．硬い便が出る
21．兎の糞のような硬い便が出る
22．毎日便が出るがスッキリしない
23．便秘する
24．軟らかい便が出る
25．下痢する26．下痢と便秘が交互にくる
27．最近黒い便が出たことがある
28．最近便に赤い血の混じったことがある
29．最近便に精液が混じって出たことがある
30．最近便が細くなった

3：小便についてお聞きします

31．尿の回数が多い
32．尿の量、回数とも少ない
33．尿がうまく出切らない
34．尿が出るとき痛みがある
35．尿をもらすことがある
36．夜フトンに入ってから小便に起きることがある
37．尿を出そうとしてから出るまでに時間がかかる
38．うすい尿が出る

4：食欲についてお聞きします

39．食欲がない
40．食欲はないがなんとか食べている
41．食欲はあるが食べられない
42．食欲がありすぎてつい食べすぎる
43．物の味がわからない
44．物が苦く感じられる
45．甘い物が欲しい

5：睡眠についてお聞きします
46．よくねむれない
47．ねつきが悪い
48．ねむりが浅い
49．よく夢を見る
50．食後すぐねむたくなる
51．ねむ気がいつもある
52．朝はやく目がさめてしまう
53．寝起きが悪い

6：発汗についてお聞きします
54．汗をかきやすい55．汗がサラッとしている
56．汗がねばる
57．汗をあまりかかない
58．特に首から上にかく
59．寝汗をかく60．発作的に汗をかく
61．手のひらに汗をかく

7：発熱・悪寒についてお聞きします

62．暑がりである
63．寒がりである
64．体全体に寒気がする
65．背すじが寒いことがある
66．腰のまわりが寒いことがある
67．腰から下が冷える
68．手足が冷える
69．しもやけができる
70．冷房はきらいである
71．冬は電気毛布、カイロなどが必要
72．体に熱感がある
73．上半身、ことに顔面にのぼせがくる
74．体、ことに背中が急にあつくなったり寒くなったりする
75．夕方になると熱っぽくなる
76．手のひらがほてる
77．足のうらがほてる
78．熱い風呂が好き
79．ぬるい風呂が好き
80．衣服をぬいだり、風にあたると寒気がする
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8：口舌についてお聞きします

81．口がねばる82．唾液が口の中にたまる
83．唾液が少なく、口が乾燥しやすい
84．冷たい水が好きでよく飲む
85．湯やお茶が好きでよく飲む
86．口舌がよく荒れる、口内炎ができる
87．口角がよく荒れる
88．口唇が荒れる
89．ロレツがまわりにくい
90．口臭がある
91．うすい痰が出る

9：頭痛についてお聞きします

92．ズキズキと脈うつような頭痛が発作的におこる
93．発作の前に予感がある
94．しめつけられるようなキリキリとした頭痛がする
95．頭に重しをのせられたような頭痛がする
96．頭痛はほとんど毎日である
97．頭痛のない日は全く痛みがなくスッキリしている
98．コメカミや頭頂部に頭痛がおこる
99．前額部(ひたい)に頭痛がおこる
100．後頭部に頭痛がおこる
101．首がこる
102．頭痛と生理が関係ある
103．頭痛薬をのまずにいられない
104．頭痛がおこる時は、肩がよくこる
105．頭に何かかぶせられたような重たさがある
106．目の奥が痛むことがある
107．頭痛に伴って吐き気や嘔吐がある
108．朝方に痛むことが多い
109．夕方痛むことが多い
110．天候に左右される
111．人込みに出ると痛む

10：目・顔についてお聞きします112．瞼(まぶた)がはれることがある
113．目が疲れる
114．まぶしい115．目がゴロゴロする
116．目がかゆい
117．目がかすむ
118．視力が低下した
119．目が充血する
120．目の乾燥感がある
121．目がくらむことがある
122．目やにが出る
123．黒い蚊のようなものが飛ぶ
124．顔にシミが目立つようになった
125．顔に吹き出物がでやすい
126．顔の色が人よりも青白いと思う
127．いつも赤ら顔だと自分で思っている

11：耳・鼻についてお聞きします

128．目がまわることがある
129．よく立ちくらみする
130．耳なりがすることがある
131．耳が聞こえにくい
132．よく鼻血がでる
133．よく鼻水がでる
134．よく鼻づまりをする
135．においがわからない
136．くしゃみが出る
137．食べたものがのどにつかえる感じがする
138．物にむせやすい
139．のどや鼻がなんとなくスッキリしない
140．のどがよく痛む
141．声がかすれる

12：胸についてお聞きします

142．よくセキがでる
143．よく痰がでる
144．息切れがする
145．動悸がする
146．脈が乱れる
147．胸の奥が痛むことがある
148．ヒューヒューゼーゼーという149．胸がつまったりモヤモヤしたりする
150．なんとなくタメイキをつきたくなる
151．胸がモヤモヤして寝つけないことがある
152．胸のわきがキューッと痛むことがある
153．腹から何かがつき上げてきて、動悸と不安におそわれることがある

13：腹についてお聞きします

154．よく吐き気がする
155．朝、歯をみがく時むかつくことがある
156．ゲップがでる
157．胸やけしやすい
158．胃液が口に上がることがある
159．みぞおちの重苦しい感じがある
160．みぞおちが痛むことがある
161．腹のあたりから肋骨弓(あばら骨の下)162．腹がはることがある
163．どことなく腹が痛む
164．へそのまわりが痛む
165．下腹が痛む
166．左のわき腹が痛むことがある
167．右のわき腹が痛むことがある
168．腹がゴロゴログーグーなることがある
169．ガスがよく出るほうだと思う
170．背中がはることがある
171．痔の気がある
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14：皮膚についてお聞きします
172．よく湿疹が出る
173．ジンマシンになりやすい
174．化膿しやすい
175．おできや吹き出物がでやすい
176．すぐ物にかぶれる
177．皮膚がカサカサになる
178．シミがふえた
179．皮膚がかゆいことがある
180．冬にはあかぎれになる
181．すぐアザになる
182．毛髪につやがない
183．毛がよく抜ける

16：月経についてお聞きします

203．すでに閉経した
204．手術したため閉経した205．月経周期が順調である
206．周期が１週間以上ずれる
207．生理が２～３日しかない
208．生理の期間が１週間以上続く
209．中絶したことがある(回数でお答え下さい)
210．流産したことがある(〃)
211．おりものがある
212．生理血にかたまりがある
213．生理痛があり、休養や薬が必要になる

終わりです お疲れ様でした
15：関節・四肢についてお聞きします
184．関節の痛みがある
185．関節がはれたり、熱をもつことがある
186．関節の痛みと生理が関係ありそうだ
187．足がむくむことがある
188．季節の変わり目に関節が痛む
189．朝、手がこわばることがある
190．関節に水がたまることがある
191．ひざが痛んで正座しにくい
192．体の半身が動きにくい、力が入らない
193．体の半身がしびれる
194．体全体がこわばって動きにくい
195．体がフラついて歩きにくい
196．物につまずきやすい
197．手が震える
198．筋肉がぴくぴく動くことがある
199．風邪をひいたり熱がでると関節が痛む
200．よくコムラ返りする
201．手足の先がシビレる
202．手が冷えると手指が白くなったり紫色に変わることがある

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