「特定施設入居者生活介護並びに介護予防特定施設入居者生活介護」
重要事項説明書

特定非営利活動法人

明愛会

備北介護センター

介護付有料老人ホーム「さくらの苑」

「特定施設入居者生活介護並びに介護予防特定施設入居者生活介護」
重要事項説明書

令和 5 年 7 月１日現在
当施設は、利用者に対して特定施設入居者生活介護並びに介護予防特定施設入居者生活介護サービスを提供いたします。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたい事を、次のとおり説明いたします。
1. 施設経営法人①施設経営法人の名称②法人の所在地③代表者氏名④電話番号⑤設立年月日2. ご利用施設①施設の種類②施設の名称③施設の所在地
④管理者
⑤基本理念

⑥電話番号
⑦利用定員
⑧開設年月日⑨介護保険事業所番号

特定非営利活動法人 明愛会 備北介護センター
岡山県高梁市落合町近似 1390 番地 1
理事長 樋口 満
0866-23-0255 (FAX0866-23-0256)
平成 23 年 8 月 5 日

介護付有料老人ホーム
介護付有料老人ホーム「さくらの苑」
岡山県高梁市落合町近似 1390 番地 1
施設長 太田 久美子
高齢者、要介護者及び障害者に対して、介護ならびに福祉に関する事業を行い、高齢者等が地域の中で自立した日常生活が送れるよう、住民との協働・交流を通じて地域社会との連携を図り、公共福祉の健全な発展、活性化に寄与する。
0866-23-0255 (FAX0866-23-0256)
２８名
平成２５年４月１日
３３７０９００５９３

3. 居室及び主な設備の概要①個室
２８室(トイレ・浴室・ミニキッチン・洗面台・エアコン・ナースコール・照明・テレビ引込み線完備)②共用施設
食堂兼娯楽室・医務室兼健康管理室・談話室・図書コーナー・洗濯室・特殊浴場・共用トイレ

☆ 居室の内容
ワンルーム、居室面積 25.08 ㎡、ベランダ面積 3.8 ㎡☆ 居室の変更につきましては、利用者から変更希望の申し出があった場合は、居室空き状況により各担当者及び契約者との協議により、その可否を決定します。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。
4. 職員体制※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種員

1.管理者(常勤「さくらの苑」・デイサービス「はなみずき」・居宅介護支援「あけぼの」と兼務)

1名

2.生活相談員(常勤、計画作成担当者と兼務)

1名

3.介護職員(看護職員及び介護職員の合計数勤換算１０人以上)介護職員常勤１人以上

※数

常9名

4.看護職員 常勤換算１人以上(常勤１人以上機能訓練指導員と兼務)

1名

5.機能訓練指導員(常勤、看護職員と兼務)

1名

6.計画作成担当者(常勤介護支援専門員が担当し、生活相談員と兼務)

1名

常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当施設における常勤職員の所定勤務時間数(例：週４０時間)で除した数です。
(例)週８時間勤務の介護職員が５名いる場合、常勤換算では、１名(５時間×８名÷４０時間＝１名)となります。

<主な職種の勤務体制>職種
1.介護職員勤務体制

標準的な時間帯における最低配置人員
早朝・日中・夜間すべての時間帯
１

2.看護職員名

標準的な時間帯における最低配置人員
日 中
8 ： 30 ～ 17 ： 30
１ 名

3. 機 能 訓 練 指 標準的な時間帯における最低配置人員
導員
日中
８ ： 30 ～ 17 ： 30
１ 名

5. 入居までに納入する費用
敷 金(家賃の 2 カ月分) １３０，０００円・１３４，０００円
契約事務手数料
３０，０００円
入居者総合安心保険料
１０，０００円程度 (随時変更あり)※敷金は、利用者が退去する時の滞納家賃へ充当、退去時の修繕負担金・居室清掃費※契約事務手数料は、契約に係る事務経費等※振込先 備北信用金庫 本店 普通預金 ０３６０５６４
特定非営利活動法人明愛会 備北介護センター
理 事
樋 口満
注、振り込み手数料は利用者負担とする。
6. 入居後に支払う費用
家賃相当額
６５，０００円(月 額)・６７，０００円
管理費
３５，０００円(月 額)
食 費
５５，５００円(月 額)
合計月額
１５５，５００円(月 額)・１５7，５００円※管理費の使途♦居室内の電気代・ガス代・水道代♦共用施設等の維持管理費(清掃等)・施設内清掃水道代・共用部分電気代・法定点検費（エレベーター・電気保安管理・防犯設備・防火設備等）・備品・消耗品費等♦事務管理部門の人件費・事務費・及び宿日直手当
ただし、居室内の電話代等は別途実費で、自己負担※ 食 費♦食事を利用しない場合は、別に定める。
※ その他♦利用者の選択による自己負担♢介護保険サービス♢労働者派遣サービス等
7. 特定施設入居者生活介護並びに介護予防特定施設入居者生活介護におけるサービスと利用料金
特定施設入居者生活介護並びに介護予防特定施設入居者生活介護では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
提供するサービスについては、(1)(2)があります。
(1)利用料金が介護保険から給付される場合(2)利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合

(１)

介護保険の給付の対象となるサービス

以下のサービスについては、介護保険から給付されます。
介護計画及び介護プランは計画作成担当者が利用者のアセスメントを行い、ご契約者とご家族の意向も聞いて作成します。生活相談員、計画作成担当者にご相談ください。
下記表は、介護付有料老人ホーム「さくらの苑」で、介護度に応じて行うサービスの基本例です。このサービス一覧表を基本としますが、ご契約者の身体的・精神的状況に応じ、変更となる場合があります。
ゴミ
薬管理

居室

入浴

トイレ

失禁

食事

寝返り

認知症

清掃

介助

介助

介助

介助

介助

介助

必要に必要に必要に必要に応じ

応じ

応じ

応じの付き
捨て

添い
必要に

要支援 1
要支援 2

食事へ

○

○

週１

要介護１

応じ

要介護

必要に
○

○

２

週１

週２

週２〇

要介護○

○

週１

週２

〇

必要に必要に応じ応じ応じ必要に必要に

○

応じ

○

必要に

○

３〇
応じ

要介護

応じ
２時間

○○

○

週１

週２〇

○○

〇

４毎

要介護

２時間
○５○

○

週１

週２〇

○○〇
毎

※ 身体的・精神的状態と要介護状態区分に明らかな差異がある場合においては、上記一覧表の区分以上の必要なサービスを一時的に行うことといたしますが、その場合介護認定の変更申請を行っていただくことがあります。
《サービスの概要》① 食事介助・ 栄養士のたてる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご契約者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
(食事時間)
朝食８：００～
昼食１２：００～
夕食１８：００～（朝食４５０円＋昼食５５０円＋夕食８５０円＝1,８５0 円）

② 入浴介助
・ 入浴又は清拭を週２回行います。
・ 寝たきりの方も機械浴槽を使用して入浴することができます。
③ 排泄介助・ 排泄の自立を促すため、ご契約者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④ 機能訓練・ 機能訓練指導員により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復またはその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤ 健康管理・ 看護職員が、健康管理を行います。
⑥ その他自立への支援
・ ご契約者の要介護状態区分に応じ必要な支援を行います。
・ 生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
<サービス利用料金(１日あたり)>(契約書第二章参照)
別紙（1）の料金表によって、ご契約者の要介護に応じたサービス料金から介護保険給付費を除いた金額(自己負担額)に地域区分単価を乗じ１０で除した金額をお支払い下さい。加算給付も同様の計算方式となります。(サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。)
尚、市町村が利用者負担の減免の対象として、確認書を交付された利用者については、市町村が認める範囲において、減免することができます。
☆ ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一度お支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます(償還払い)。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。
☆ ご契約者が、入院又は外泊をされた場合にお支払いいただく特定施設入居者生活介護費用は対象となりません。但し、介護付有料老人ホーム「さくらの苑」入居費用はお支払いいただきます。
☆ サービス加算として、別紙（１）の介護職員処遇改善加算、口腔衛生管理体制加算、口腔・栄養スクリーニング加算、サービス提供体制強化加算、介護職員等ベースアップ等支援加算をお支払いいただきます。
(２)(３)

介護保険の給付の対象とならないサービス
介護利用料金のお支払い方法

別紙（２）清算は、１か月に１回、月末締めとします。毎月１5 日前後に請求書を送付いたします。利用料は、次のいずれかの方法によりお支払いただきますようお願いします。 (入退居時のみサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。)
ア. 金融機関口座(備北信用金庫)からの自動引き落とし
毎月 ２０日（土、日、祝日の場合は、翌営業日）に引落しとなります。
イ. 現金払い 毎月 月末迄（可能な限り来所日時の連絡をお願いします。）
ウ. 口座振り込み 毎月 月末迄
備北信用金庫 本店 普通預金
口座番号０３６０５６４
名義人
特定非営利活動法人明愛会備北介護センター理事

ひぐち樋口みつる

満(４) 入居中の医療の提供について入居中に医療を必要とする場合は、利用者希望により、下記医療機関において診療や治療を受けることができます。(ただし、下記医療機関での優先的な診療・治療を保障するものではありません。また、下記医療機関での診察・治療を義務付けるものではありません。)●協力歯科医院

樋口歯科医院所在地：高梁市松原通 2123-1●協力医療機関

藤本診療所
所在地：高梁市松原通 2113 番地

8．身体拘束の禁止
原則として、利用者の自由を制限するような身体拘束を行わないことを約束します。ただし、緊急やむを得ない理由により拘束せざるを得ない場合には、事前に利用者および身元引受人へ十分な説明をし、同意を得るとともに、その態様および時間、その際の利用者の心身の状況ならびに緊急やむを得ない理由について記録します。
9.

サービス利用上の注意事項
介護保険施設においては、他にも大勢ご利用者がおられます。他の方の迷惑にならないように、次の事項に留意して下さい。これらの事項に再三にわたって違反される場合は、退居をお願いすることがあります。

面会時間は、原則９：００～１９：００です。その都度、面会受け付来訪・面会け用紙の記入をお願いします。
＊面会受け付け用紙については、当施設側の把握の目的で使用しているものであり、面会状況等の情報を開示するものではありません。

外出・外泊

医療機関への受診

外泊、外出の際には必ず行き先と帰宅時間を職員に申し出て、所定の用紙に記入して下さい。
疾病等の程度により、利用者が外部の医療機関に通院する場合、その介添えについてはできるだけ配慮しますが、必要に応じてご家族等による対応をお願いすることがあります。

居室・設備・器具の利用

飲酒・喫煙
迷惑行為等

居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用ください。これに反したご利用によって破損等が生じた場合は、原状回復または相当の代価をお支払していただくことがあります。
施設内、施設敷地内での飲酒及び喫煙はお断りします。
騒音等、他の利用者の迷惑になる行為はご遠慮願います。
原則、利用者および家族、身元引受人の方の管理とし、必要に応じて職員が支援させていただきます。利用者ご本人の管理による紛失、盗所持品の管理難等に関して当施設は一切の責任を負いません。又、施設管理による紛失、盗難に関しては、損害賠償保険内での支払いとさせていただきます。個人の必要物品においては、原則家族、身元引受人の方に用意していただきます。
金銭、預貯金通帳および有価証券等をお預かりすることはできません。

現金等の管理なお、利用者ご本人が管理される場合には、金銭は少額とし、紛失、盗難などに関して当施設は一切の責任を負いません。

宗教
政治活動

施設内で、他の利用者に対する宗教活動および政治活動はご遠慮ください。なお、個人の範囲内での信条や宗教を制限するものではありません。

動物飼育

施設内へのペットの連れ込みおよび飼育はお断りしています。

車の運転運転が不安な方は持ち込みをご遠慮願います。

※ 入居後に居室を住み替える場合
利用者の心身の状況により、施設の判断において別の居室へ住み替えていただく事があります。その場合利用者または身元引受人に説明同意した上で、施設が定める居室変更にかかる費用を負担していただきます。
10．施設を退去していただく場合当施設との契約期間は、利用者の要介護認定期間満了日となっていますが、契約満了前にご利用者・家族から退居の申し出がない場合や、要介護認定の更新にて、要支援１～２、要介護１～５と認定された場合は自動更新となっております。
それ以外の場合につきましては以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用していただけます。このような事由に該当するに至った場合は、当施設との契約は終了し、利用者には退去していただくことになります。
●事業者が解散や破産した場合、またはやむをえない事情で事業所を閉鎖した
場合●施設の滅失や重大な破損により、サービスの提供が不可能になった場合●当施設が介護保険の指定を取り消された、または指定を辞退した場合●利用者から退居の申し出があった場合●事業者から退居の申し出があった場合●死亡された場合（１） 利用者からの退去の申し出について（中途解約・契約解除）契約の期間であっても、利用者から退去を申し出ることができます。その場合には退居を希望する７日前に申し出てください。ただし以下の場合は即時に、退居することができます。
●介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に、同意できない●利用者が入院された場合●事業者もしくはサービス従事者が正当な理由なく、介護福祉施設サービスを実施しない場合●事業者もしくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合●事業者もしくはサービス従事者が故意または過失により、利用者の身体・財物・信用等を傷つけ、または著しい不信行為、その他入所を継続しがたい重大な事情が認められる場合●他の利用者が利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合。もしくは傷つけるおそれがある場合において、事業者が適切な対応を取らない場合（２） 事業所からの申し出により退去していただく場合（契約解除）
以下の事由に該当する場合は、施設から退去をしていだく場合があります。

●利用者が契約締結時に、その心身の状況および病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、または不実の告知を行い、その結果入居を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合●ご利用者によるサービス利用料金が２ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず、支払われない場合●利用者が故意または重大な過失により、事業者またはサービス従事者もしくは他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、また著しい不信行為を行うことによって本契約を継続しがたい重大な事情を発生させた場合●利用者が、連続して次のとおり病院または診療所に入院すると見込まれる場
合もしくは入院した場合(詳細は以下を参照)●利用者が、他の介護保険施設へ入所される場合【入院時の対応について】●検査入院等、原則として６日以内の短期入院の場合。6 日間以内入院された場合は、退院後再び当施設に入居できます。ただし、入院期間中であっても、所定のご利用料金をご負担いただくことになります。
●７日以上 2 ヶ月以内の入院の場合。7 日以上入院された場合は、契約を解除する場合があります。ただし、契約を解除した場合であっても、2 か月以内に退院される場合は、再び当施設に優先的に入居できるよう努めます。
●2 か月以内の退院が見込まれない場合。2 か月以内の退院が見込まれない場合は契約を解除する場合があります。この場合は当施設に再び優先的に入居することはできません。
（３）円滑な退去のための援助
当施設を退去される場合には、利用者または身元保証人のご希望により、円滑な退去のために必要な以下の援助を行います。
① 適切な病院もしくは診療所または介護老人保健施設等の紹介② 居宅介護支援事業所の紹介③ その他保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者の紹介
11．事故と賠償責任（１）事業者は利用者に対するサービス提供にあたって事故が発生した場合は、市・身元引受人・医療機関に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
（２）事故発生時、事故の状況および事故に際してとった処置について記録するとともに、サービス提供に伴って、事業所の責めに帰すべき事由により賠償すべき事故が発生した場合、双方（利用者または身元引受人・事業者）協議のうえ、速やかに損害賠償を行います。

12．残置物引取人について退去後、当施設に残された利用者の所持品（残置物）を利用者自身が引き取れない場合に備えて「残置物引取人(身元引受人)」を定めていただきます。当施設は、「残置物引取人」に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。また、引き渡しにかかる費用については、利用者または残置物引取人にご負担いただきます。
１3．苦情の受付＊当施設では苦情やご相談は以下の窓口で受け付けます。
当施設における苦情相談窓口

公共の苦情相談窓口

解決責任者 ： 太田
担 当 者 ： 細田

久美子加江子

受付時間：月～金曜日 ８：３０～１７：３０
TEL：0866-23-0255
FAX：0866-23-0256
・高梁市健幸長寿課
TEL：0866-21-0299
・岡山県国民健康保険団体連合会
TEL：086-223-8811（いずれも月～金曜日 ８：30～１７：００）※ 苦情については、生活相談員が受付し事実等を調査・確認し、介護福祉士、看護士、介護士、栄養士に於いて解決のため協議を行い、申し出者にその内容、対応策等を説明し了解を得ることにしています。なお、申し出者より納得が得られない場合は、施設長を含め再協議し申し出者に処理の内容を説明します。
また、施設長は苦情内容が当施設においては対応しきれないと判断した場
合には、速やかに上記の苦情解決機関に申し出るなどの対応をします。
なお苦情解決終結後５年間、記録を保存します。
14．秘密保持
事業者およびサービス従事者はサービスを提供する上で、知り得た利用者および家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。ただし、医療上緊急の必要性がある場合に、医療機関等に利用者に関する心身の状況等情報を提供すること、並びにそれに付随して家族の情報を提供すること、またサービス担当者会議において、事業者が把握している個人情報を用いることがあります。

15．介護サービスの情報の公開
事業所の運営規定、重要事項、介護支援専門員の勤務体制等の概要を提供し利用者又はその身元引受人が利用を選択するための資料として活用できるように情報を公表します。
16．虐待防止のための措置
事業者は利用者の人権擁護、虐待の発生またはその再発を防止するための担当者を選任し措置を講ずるものとする。
（担当者 太田 久美子）
虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報するものとします。
17．ハラスメントについて
職場において行われる性的な行動（セクシャルハラスメント）又は優越的な関係を背景とした言動（パワーハラスメント）であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより職員の就業環境が害される事を防止するための措置を講じるものとします。
18．事業継続計画についての取り組み
感染症や災害が発生した場合でも、利用者が継続してサービスの提供を受けられるよう、業務継続計画を策定するとともに、その計画に従い必要な研修及び訓練を実施するものとします。
19．感染症対策
感染症の予防及びまん延防止に努め、感染防止に関する会議等においてその対策を協議し、研修会や訓練を実施し、感染症対策の資質向上に努めます。
20．緊急時の対応方法と連絡先
利用者に容態の変化・事故などがあった場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに、事前に打ち合わせた医師に連絡を取る等必要な措置をいたします。
※特にご指定のない場合には、「さくらの苑」の協力医院とさせていただきます。

医師

藤本診療所
医師 生田

住所

高梁市松原通２１１３番地

TEL

0866-22-3760

夏実

緊急時の連絡先】
第１
連
絡
先

氏名
住所

（〒（続柄）（続柄））

自宅の電話番号
携帯電話
その他（職場など）
第２
連
絡
先

氏名
住所

（〒自宅の電話番号
携帯電話その他（職場など））

私は、本書面に基づいて、事業所から重要事項の説明を受け、同意しました。
同意を証明するために、本書を 2 通作成し、身元引受人・事業所で各１通ずつ保管します。
令和年月日

〈利用者〉
住所
氏名

印

〈身元引受人〉
住所
氏名

印

特定施設入居者生活介護並びに予防介護特定施設入居者生活介護施設入所にあたり、本書面を説明しました。
事業所名

特定非営利活動法人明愛会備北介護センター
介護付有料老人ホームさくらの苑
施設長
太田 久美子印

説明者職・氏名

細田加江子

印

個人情報の使用に係る同意書

以下に定める条件のとおり、私は特定施設入居者生活介護並びに介護予防特定施設入居者生活介護契約書の守秘義務等で、利用者及びその家族の個人情報を下記の利用目的の必要最低限の範囲内で使用、提供、または収集することに同意します。

記

１．

利用期間
介護サービス提供に必要な期間及び契約期間に準じます。

２．

利用目的

（１） 介護保険における介護認定の申請、更新及び変更のため（２） 医療機関、福祉事業者、介護支援専門員、介護サービス事業者、自治体（保険者）、その他社会福祉団体等との連絡調整のため（３） 利用者が医療サービスの利用を希望している場合及び主治医等の意見を求める必要のある場合（４） 利用者の利用する介護事業所内のカンファレンスのため（５） 行政の開催する評価会議、サービス担当者会議（６） その他サービス提供で必要な場合（７） 上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等の場合

３．

使用条件

（１） 個人情報の提供は上記の利用目的の範囲で必要最低限にとどめ、情報提供の際には、関係者以外に決して漏れることのないよう、細心の注意を払うこと。
（２） 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。

４．

個人情報の内容
氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況その他一切の利用者や家族に関する情報

特定施設入居者生活介護並びに介護予防特定施設入居者生活介護の開始にあたり、利用者に対して本書面に基づき重要事項等の説明をしました。
令和年月日
事業所 所在地 岡山県高梁市落合町近似 1390-1
名 称 特定非営利活動法人明愛会備北介護センター
管理者
説明者氏名太田 久美子

印

私は、特定施設入居者生活介護並びに介護予防特定施設入居者生活介護から以上の契約書及び重要事項説明書、個人情報の使用について説明を受け、介護付有料老人ホームへ入居することに同意し、契約を行います。
令和年月日

＜利用者＞
住所

氏名

印

＜署名代行者＞
住所

氏名印

続柄（）印

続柄（）印

続柄（）

＜身元引受人＞
住所

氏

名

＜代理人＞
住所

氏

名

＜事業者＞
住所 岡山県高梁市落合町近似 1390-1

事業者名 特定非営利活動法人明愛会備北介護センター
代表者名 理 事 長

樋口満印

別紙（1）

介護サービス自己負担分① 基本サービス利用料金
要介護度

介

護

1日

保険

介護保険 1 割負担分

介護保険 2 割負担分

介護保険 3 割負担分額

1 ヶ月 30 日の場合の月額

1 ヶ月 30 日の場合の月額

1 ヶ月 30 日の場合の月額

要支援１１８２【単位/ 円】

５，４６０円

１０，９２０円

１ ６ ， 38０ 円

要支援２

３１１【単位/ 円】

９，３３０円

１８，６6０円

２７，９9０円

要介護１

５３８【単位/ 円】

１６，１４０円

３ ２ ， 28０ 円

４ ８ ， 42０ 円

要介護２

６０４【単位/ 円】

１８，１２０円

３ ６ ， 24０ 円

５ ４ ， 36０ 円

要介護３

６７４【単位/ 円】

２０，２２０円

４ ０ ， 44０ 円

６ ０ ， 66０ 円

要介護４７３８【単位/ 円】

２２，１４０円

４ ４ ， 28０ 円

６ ６ ， 42０ 円

要介護５８０７【単位/ 円】

２４，２１０円

４ ８ ， 42０ 円

７ ２ ， 63０ 円

負担② 加算料金
・特定施設サービス提供体制強化加算Ⅲ

６円／１日（１８０円／３０日）

・特定施設口腔衛生管理体制加算

３０円（１か月につき）・口腔・栄養スクリーニング加算

２０円／１回・退院・退所時連携加算

３０円／１日（３０日まで）

・特定施設処遇改善加算Ⅱ

介護保険利用料の６．０％

・介護職員等ベースアップ等支援加算

介護保険利用料の 1．5％

別紙（２）
介護保険の給付の対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
《サービスの概要と利用料金》① 利用者の選定により提供される介護② その他の日常的な便宜に要する実費
トロミ剤使用月額
電気製品の持ち込み
１家電１日

５００円
５０円

③ おむつ代 日常消耗品等実費④ シーツ代 通常（掛けシーツ・敷シーツ・枕カバー）１か月に２回までのシーツ交換は無料で行っておりますが、３回目からのシーツ交換を要する場合は実費となります。
掛けシーツ・敷シーツ
１枚８０円
枕カバー
１枚４０円
ベッドパット
１枚１５０円防水シーツ（必要に応じて使用）１枚１５０円（交換の都度）⑤ 年２回の夏冬の布団入れ替えについては無料で行いますが、それ以外での交換は実費となります。
掛け布団 夏１枚５００円
掛け布団 冬１枚８００円枕１個２００円※個人持参の寝具類につきましては、家族あるいは業者依頼にてお願いします。
⑥ 洗濯代 利用者あるいは家族対応で行えない場合は業者との個人契約実費⑦ 衣類汚染や状況により職員対応での洗濯を要する場合
衣類
１枚
５０円
座布団・クッション・靴等
各１００円⑧ 特殊マット…エアマット
１日
１００円
センサーマット
月額 １，５００円⑨ 特殊歩行器、特殊車椅子等実費（個人購入となります）⑩ 買い物代行時のサービス料
１回２００円（月に１回、日常生活品等の買い物を利用者、家族に代わって行う場合）⑪ 駐車場使用料
月額 ３，０００円⑫ 派遣費
１時間 １，４００円
定期受診につきましては、基本的には利用者、家族対応となっておりますが、やむを得ない場合に限り受診同行あるいは診察立ち会いを行った場合。

⑬ ご契約者の移送に関わる費用
ご契約者が緊急必要な受診、入院の移送は救急車及び施設の送迎車で行います（無料）但し、利用者及びその家族の希望により個人的な外出や通常の通院をする為の移送は介護タクシー等公共交通機関を利用しますので実費が必要です。
⑭ ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金をいただきます。
１日 ７，０００円⑮ その他
利用料金をいただく事態が発生した場合、その都度利用者・身元保証人に了解をいただき定めることとします。
利用料支払い方法
備北信用金庫自動引落とし現金支払い

口座振込