VbL25No､2,2009113'特集|小児｡新螢贈i3l:iJ域剛塞原挫疾患のlml7j嬢■●■■■■●PＧ■●●■q●●●ＣＯＤＣ●●●■●●●●●●●●●■●ﾕ●●●OPC●C●OC●●●●ＣＱ●●ﾛ●●ﾛ●●b古■●ｂｂ●■●●●●●｡□●●●□●●●●■●■●■■CP■◆●●□●００◆●●､●■●■■の■Ｃ■■●□●●●●●●●■■●●古●●■■P●□◆OO0●句1

４．血管
河野達夫
都立清瀬小児病院放射線科

Iatrogenicvasculardiseases
TatsuoKono
Deparlment()fRadiol()gy,TokyoMctropolitanKiyoseClllldl･ell､sHosl)ita］‐(Ajbs”Ｃｆ）～

Ｃｏｍｐ]icationsassociate〔lwithlheinsertionofcathetersplayanimportantroleiniaIrogenicdiseasesofthevascularsystelnMalpositioningofcentralvenouscatheters(CVCs),includinga

periphera]lyinsertedcenlralcatheteran(lanumbilica]venouscalhete1；ｃａｒｒｙａｐ()tentialrisk()fpericardial／pleuraleIftlsionorcentralnervoussystemsymptoms､Eve、appropriatelypositioned
CVCsmaycausevenousobstructionorsepsis，
雄vwoﾉﾋﾞﾊ：Centralvenouscatheter,Ｍａｌｐｏｓｉｔｉｏｎ,Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ｡

はじめに所1,,Lとして認iiliIiされるのみである.ル｢兇としては．

１選ｌｌｌｊｉｌ`|;疾｝し(iatrogenicdiseaseというＩｉｌｉは，Ｉ診断

急`}'|;期のＩｌｉ雁と速侃i1U1のﾗﾄＴｌ火化が総げられる忽

的千枝や治旅などの医療↑j:為に,Iil』lklする病的状態

性1Ulには''1髄炎や軟部組織感染などとの鑑別を要(ｲi騨，|「梨)を|Hす‘その際には､j(1ｋ1となった|児療するが，｜mi床)ﾘ｢兇をIMI:,認すれば逆↑１１は迷うことは予技が適切か行か，施行行の技|,上が'一分か｢｢fか．

ない．

i【たる要因がｊＩＬｉ行にあるかr｢iiかなどは|Ⅲlわず、その医疲行為を行わなければ苑化しなかったｲｒｉｉ郡
象のすべてを含むとされる．その'}'でIIL管にノヒじる|児原性疾忠は，カテーテル柿人に関迎する合併
IIiiがその人部分をI'iめている．
本棚ではカテーテルl1ili人の合併症に-店'11(をI獣

末梢刺入型中心静脈カテーテル（peripherallyinsertedcentralcatheter：Ｐ１ＣＣ)の合併症」迄期にわたる'１１iii液概!uが〕>魁される症例におけるI1iii脈ラインとして，／|と熟ﾘﾑWi:生ﾘ,L領域ではPICC

さ、その挿入乎技にIijlじたｌｌ１ｊ像診断とその注怠点が第一選択となっている．｜)Ⅲ肢などのノノ|<梢から，について,論じてみたい

比Ｉｌｉｊｉｌ'１り容坊に'''心,iil1lliiあるいはその近１１)i#まで先端を進めることが''1能なためiWi便ではあるが、中心末梢静脈カテーテルの合併症

lMilllRカテーテルの－，「lIiであることを念蚊に置き楠ノ'三IiiLiI1iil脈カテーテル挿入．いわゆる点滴によるnMすべきとされる．すなわち合併ｿii；のii11i像診断に合|)「症として，静脈炎，感染，１m管外Mlllll、紫剤IIL|しても，通常の'二l1jMji脈カテーテルとl1il様の楠皮「注人などが挙げられる．これらは介併ｈｉｉその､１１．注怠が|膜i起されている(次項参照)．

もののiiliIlHのためにllIIi像診Wi:がなされることは些

ＰＩＣＣの特徴として，先端が細く柔らかい点が水的にはあり得ず、搬影範l1lilにあり''1%然写る與常挙げられる．これはIIE11II′klMi【ﾘ凸や，刺人部から3１

１１４１｣水小児放111.線，}32会ｻﾙＭｊ

離れた$''１いlMIfにも光端を到達させることが''1能であるという利ﾉﾊ(を排つ反1iii，｜|的とする1m梼以
外に先端が迷人しやすいという欠点もＩ)「せ持つ．

中心静脈カテーテル(centralvenouscatheter：CVC)の合併症

十分に砦臆して先端ｌ１Ｗｌｌにﾎﾞ'''心のii：息を払い,ﾂi彫

1.刺入時の合併症
CVC'111人の際の1lill人Hllとして、迦常は鎖`ﾄﾞ１．１〈する必要がある．

静Ｉｌｌｌｆ鋤,'iii脈あるいは人lMiiilllRが進１１(される．llillPIｃｃの合|)ﾄﾞﾙ1;のＩ１１１ｉ像診IIjlTにおいては，この点をＰＩＣＣの先端迷人は多111hにわた()、上Ilfからの人ﾙｾ作に'１１M)IILする雌も'n喫な谷I)ﾄﾞﾙiiとして．券ＩＩｊｌ１

lIii人(Fig.1)ではIlill人Imjii;への逆1（｜:腕皮''１１１脈，ｌＩ#の他ll1llMHI卜ｌｌｌＩｊＷが総げらｵしる．鎖'|`llWlIlR穿liil]では気'''1ﾘと|Ⅲlllllにiii葱を払う必喫がある．II11i像診'117

１１１鮒．ＩＭ１Ｉ臆｜ﾉ､l外蚊１１iii脈、ズ1.1111111伽1IIiiilIlf・’二11kの,'iii脈およびその分I;&への迷人などがある．またｌ１ｉｉ入長が深すぎると．（i心)〃・イi心寵・llIIidiI脈へのはこれらの合|ﾉﾄﾞhiiの''１能`|'|;を,iM1iiIiしていれば容劾である．‐股に'１ﾙ'１１【と1liI1111Rは｢Ｍ２;するため．常に迷人，」坊frによってはIjlllIlｲしを介してﾉ'：心ノルノ'；

lIi11Illn棚(穿ＩＩｉｌｌによる,llllIL･lml1Il1の'１｢能|ｿ'1は夢砥する．

心室・l11lilIiii脈へも迷人しうる，｜《１１kからの柿人でまたPICCl1ii人ｌＩｌｉとは災ないCVC'111人に際しては１２行腰lliii脈への迷人(Fig.2a,ｂ)が雌も,l棚1度にはガイドヮイヤー先端がカテーテル先端よりも先認められ、かつlMiiﾙi（('９に１１ｋもＷＩ典である．この静進することがある．そのため職11傷のリスクは脈は脊|;|:竹IﾉﾘのIMI脱外腔のlliiilllRとの交迦を持つた

PICCよりもIrliいと港えられる．CVcfWi〃およびめ(Fig.2c～e)，Ilillli液製片||や紫ﾊﾟﾘのｉｉ：人によ(〕神輸液|》1始後に111(lklｲ《lﾘlの胸水がｌＭ１ｌした１１$は．１１iリ

経学的介併症を適,liL4しうるためである．１２肢から腔lﾉlへのﾊﾟﾘ<|iii人のIIJ能１９１２を窓える必要がある．の|iii入と'１１１様に他の分枝や皮lIii1Illl(への迷人も,i8められるが．「人,I徽脈への′L1r〃|ｲﾘと分'１１虹〔1度との2.先端位置に関する問題点

UM係で，噸度はそれほど,１．iくない．上肢「肢ともに．／Ｍ１怠なIili人によりMif穿ｲLによる|i附外へのＩｉ！〈I1ii人もあり((lLるが．この｣珊介皿IlIiはＪ１輔にﾎﾟlllい皮Ilili脈を介するため．，'|}IⅢなどの合|)｢洲ｉｉは1'1稲illM(にlji述のＰＩＣＣと比'|i斑して．ＣＶＣ先端はあまりﾙ'１１いliMｻﾞに迷人したl）、Ｕターンなどの複|ﾘﾄﾞな走↑ｆをすることはない．そのため.１１１i人災が浅い，深いなど以外には，光ｼＨＭＩ''1の|H1題ﾉﾊ(はPICCよりもとどまることが多い．

少ないとどえられている．ｉﾐたるものは、ｌｚ肢か挿入1H技を'11う脇)ｲﾐ|ﾀﾐがiWIl心のii2怠を払っていても、ＰＩＣＣ先端の迷人は岨こ')111Lる．1111i像,修l1ilTを.ILlうｲﾔはこのことを念'11に．Ｉ〕ICCl1ii人後の妓
初のiii純'７典で必ず先端位Ii'１１をIilli認することが埴らの|iii人では猟I1iii脈への迷人．111kからの挿入では'二行腰IIiillllRへの迷人である(PICCの唄参11(1)．
またＰＩＣＣやＣＶＣ先端が(｢心!〃１人'あるいは他の心腔|ﾉﾘにある陽介に．ｌｊｊ(lk1木1ﾘ|の心獲液貯留や心喫である．その際に常に先端位|ｉｆを報１１１１１；に,iLllliliする，カテーテル谷Ｉ)ﾄﾘ,i;の''1能''１１を常にきえるな
どの－一般的注怠をl血,liL』するのみでは，｜タミllj(性疾lIL〈の可能''1;をある『『,:度以「に減らすことは難しい
１１lii像診lWi:陵の|:ﾉととして，IWTﾉ|そりJのｉｉｉ純'ｌｊ:1`Lは岡迷人が疑われたり,i;例も'1M('iされているが．先端が解像度の搬影システムをⅢいる，カテーテルが認が，先端から１１鴨|ﾉﾘに１１;人されたI｢ill:液や漿剤が，識しやすいll1Ii像処}['1法やウィンドウ,ｉＭＨ１と（カテーlnl液で猟'''1ざれずに'WI1の１１｣ii>との部分と常に接触すテルウィンドウ）でIIl1i像処｣''1をする，，｢li解像度。

ることによ')，Ｍ１鮒ilj1jや)透過1W'1/〔進などを悠起す
る''1能|'|;が,I〈唆されている．

,{.i)Iili度でｌ１ｉ皮櫛｣111されたモニターをｌｌｌいる，ｉｉｉ純'ｌｊ:典に`１Ｊ:りやすいカテーテルを逃１１<するよう助｢計する，｜児疲|:ｲ料メーカーに|ﾙﾘ,i<|災とl1l1i像診断医のＩｌｌｊ方を１，１'|i足させるカテーテルを|ﾙ|光するよう求めるなどの湊糾も'１t班である．

3２

タンポナーデ、111ﾘﾉ|<などを′|こじることがあることがjil'られている(Fig.3a,ｂ)．過去には心獲内への腔lﾉﾘにｉＷｌ２したとしてもこれらの液体貯ＩＷを生じるとされている．このljilﾉ《1は１１↑定されてはいないV()L２５Ｎ0.2.20〔)９１１５

Ⅱ際↓（ひ錘…ご；

夢＝し．

′、

■
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朏旧形■

雷＝三面。’

Ｉ

111’＝雪～、ノご－竺一ＰＰ,Ｉ

ロロ００，ＤＯＯｂ■■

a：Mig｢ationintotheaxillab：Chestwall

ａｌＣｌｅ

fromthearm巾ＦＬ１Fig.１Variouspattemsofmigratedperipherally-insertedcentralcatheters（P1CCs）inserted

c：Jugularvein
d：Rightatriumorpericardium

e：Rightpulmonaryveinviarighlatrium,foramenovaleandleftalrium
f：Rightventricle

3３

11611本小ﾘﾑ放射線学会雑誌

匹．

￣-覇､～＜－ムゴク｣〆

ljL il 1 l1 il、、鵜謬昌

‘

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川一巳

鋸芦ａｌＣｌｅ;Iil111菫iii響1１

一再

蝉､_‘

￣!;;i急Dlil￣.

ＩＩＬ

ExtraduralSpace

3４

戸０日

Fig2

AmigratedP1CCinsertedfroｍｔｈｅｌｅｇ
ＡＰｌＣＣｒｕｎｓｕｐｗａｒｄｉｎｔｈｅｌeftparaverte‐
bralregion，whichsuggestsmigrationofthePlCCintotheleftascendingIumba「veinThislocationolmigrationismosl
frequentandmostimportantbecauseit
maycauseneurologicalcomplications、
ａ：ＡＰｖｉｅｗ
ｂ：Lateralview
Anothercase，

Ｔｈｅａｓｃｅｎｄｉｎｇｌｕｍｂａｒｖｅｉｎａｎｄｉｔｓ
ｃｏnnectiontotheepiduralvenousplexus
arewelldemonstrated

c：Three-dimentionalimage,ＡＰｖｉｅｗ
ｄ：Three-dimentionalimage,lateralview
e：Maximumintensityp｢ojectionrecon‐structionimagesVbl25No､2`２()0９１１７

▲〆

一一一一

■

0／ノ〆
ミー

マへ

５壱’

Fig3CardiaccomplicationassociatedwithaPlCCmalposition

a：APlCCinsertedfromtherighlａｒｍｉｓｈａｒｄｔｏｄｅｆｉｎｅｏｎｔｈｅｃｏｎｖｅｎｔionalradiograph、ＷｉｔｈcareiuIinterpretationitmaybepｏｓｓｉｂｌｅｔｏｓｅｅｔｈａｔｌｈｅＰｌＣＣｒｕｎｓｉntotherightventricle
vialherightatriumandthetricuspidvalve．

ｂ：Seve｢ｅｅｎlargementofthecardioihymicshadowisnotedontheradiograph3dayslater、Ultrasoundcardiographydemonslratespericardialeflusionwithoutothercardiacabnormality（notshown）ThefavorableoutcomewithoutanytreatmentotherthanarrangementofthetippositionofthePlCCprobablysuggestsacardiaccomplicationoftheP1ＣＯ

3.輪液管理中の合併症
合|ﾙﾘiiZなく１１F人剛lifiされ、先端位満も通lliなCVCであっても．長191のＷｉ液纐:111111には『,Ii々の合UVCは、Iliiii1liiii部.Ⅲiii,'ililllR・'Ⅱ|脈||端|j・'''1脈左枝・

鮒脈繍;・'りく静脈を介してｲ｢腸への経路をたどる．
またIlfi′klUlの血流が合||的的にlIIli動脈を州j絡するＩｊｉｈ）liiを'１：じうる．敗lllｿ,iiをはじめとする感染症．
【|ｉＩ人部あるいはトンネル部の膿甥．カテーテル上↑｢＃|j位や光JWIlのフィブリンルuやlnll;fによるＩ１ｌｉｌ脈｡iビ|it、締脈堪|《１１行１１『症としてのl1IMil脈潅栓などである．これらのI111i像所兄は、カテーテルとllM辿のな(Fig.4a,ｂ)あるいは勝１１M)脈への誤挿入，’1的外Iil
棚:への迷人として'''1脈への迷人(Fig.4c～f)や下い陽介とﾉ,1,Ｍﾘにはl1ilじであり、カテーテルとの火IIili脈での1〒行などがある．またUVClWIijfを受

１１M述を巡想できるかどうかが|A]題となるＩ｢【鮪なけるALl行はほぼ新'１２児に限定され，その人3'1分をｌＩＲ１ｌＭ：|ｲﾊﾟ'阿児がIliめる．そのために先端位|i'iの調
膿が離し<，わずかな111i人災の差で先端llkriが大〃『1,,1を1,1-ﾘｰるliiに，超粁波検衡でＩｌｉｆ度のフィブリン塊や1111;tをとらえるべきである．

また経過観察期間''１のlIlli像診M1i:では，脳釧哩腔シャントチューブなどと'１１１様に．カテーテルのl1i

llllやllli:鍵にも１１;葱をイハうべきである．

膳静脈カテーテル(umbilicalvenouscatheter：ＵＶＣ)の合併症ために､深く挿入すると卵'１１ｲLへと|ｲﾘかいやすい

これらの経|略に沿ってｲﾔ１１iｾﾘ,iiをﾉ'２じうる．

lIlili1Wi脈以外へのル(I1Ii人としてlWiYiii脈lI1ill1lllMr

きく災なる結果をﾉﾋむ(Fig4g,ｈ)．

末梢動脈カテーテルの合併症
イミ|;ilidiﾉﾉ脈カテーテルはＡラインとWiくされ，主としてｌｌｒ統的ilill[､的ＩＨｌｊ１２モニタリングや$111111の動脈し、l1flﾘdj1JIlと,'|ﾄﾉ'2後でそのＩⅡＷ''1；や機能が人きく

１m液ガス分|ｿfなどが,必嘆なり１１２例で川いられる．迦
常はｲ<|;i1il1iji脈ライン川の細い(22～24G)柵茂針を111いて、Ilill人部として椀'|,MiUIllRなどが)iIil)<される変化するlＭ１;である．ＩＩｉｉｉｲ|}:切Milrlniから１１W人されたことが多く．［Ⅲ符鞭縮による|n行111;t'uI;などの合|)i､

臓剛|【は他のIIL管とは蝿なる特有の遊行を,Ｋ3５

11811本小ﾘﾑ放り|･線学会Ｍｉｌｉｌｉ

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Fig4

Variouspatternsofmigratedumbilicalvenouscatheters(UVCs）
a,ｂ：KinkingofaUVCandmalpositionintolheperi-umbilicalvenousinterstitium(a)isconlirmedby
injectionofcontraslmediumfromlhecathete｢(b)．

c,ｄ：Migrationintotherightportalvein・Ｎｏｔｅthe``tau１，likepatternofthecourseｏｆｔｈｅＰｌＣＣｏｎｔｈｅ
ＡＰｖｉｅｗ・ＡＵＡＣｉｓａｌｓｏｆｏｕｎｄｅ，ｆ：Migrationintothele｢lporiaIvein、Notethehook-1ikepattern・ｇｈ：lnappropriatelydeepinsertionofaUVCandmigrationintotheleftupperpulmonaryveinviathe
foramenovale(9)andinlotherighlventricle(h)．

3６VOL２５Ｎ0.2,2009119

鐘『００口｜｜■FbmoralA熱

塞戻一三蔓延轡…i薦

一一一一=戸召●

Fig5Pseudoaneurysmofthefemoralartery

Thischildunderwentextracorporealoxygenationbecauseofaseverepulmonarydisorder(a,ｂ）
Apseudoaneyrysmdevelopedafterremovalofthearterialcalheter．

Ⅲiそが多い．そのため111j像,修lIj7の''１１，番は少ない．

おわりにそれに対してlil液伽Ｉｉ過》if法．透|ﾘ７．１m柴交換，体外Ⅲ'７環などを施↑｢するためにＷ(ifされるカテー

llil轡の'だIli(１W'|;疾jL1のlllli像,診'折のなかで，鮠もＩＦ【

テルはﾉkく，蝋釛１１１１(や大腿動脈などにIWMfiされる喫なものはカテーテル先端化Ii，iと，先端迷人におことが多いその場合にはlllL1蕊以外にも．！'|『に催ける合|)｢）iiiである．１１１に先端位Ｉｉｊｌｌを報ｉ１ｉＩｌ｝に,iLllliX|'|;111あるいは速';1,191での助静脈煙や川：ＭｉｌⅡ１１K瘤する、カテーテル合|)『症のIIJ能Ｉ１ｉを常に念頭にlぼ(Fig.5a,ｂ)などが介Ｉ)｢症としてIHI題になる．

くなどの‐股ilW1皇怠以外に、カテーテルが認,illiし膳動脈カテーテル(umbilicalarterialcatheter：ＵＡＣ)の合併症
lllliili釛脈ばりui尼I11llに下ｉｆした彼，｜ﾉﾘ１１洲uil脈でＵターンするように|ﾐ行する点を除けば、勝,|iii脈と｣･上鮫してiii純な′ljf1｢を,jくす．そのため臨床的にIJI人(|jでのｌＩＩ１ｌｉｌはＪ１【喫なｆｆｌ)｢症であるが、’１１]題となる先端位|ﾊﾂ蝋の報iIrは少ないただし''1Ｉ人ﾊﾞﾄﾞが勝ではあっても、ＵＡＣ光端は１１蹄|ﾘuliD脈に|i'１iかれることが多く、ｌＩ１ﾙ代や|邪|陰の際のLEhiil典は,１．１jい、その他の医原性血管病変
心ｌｌｊｉカテーテル検代・IⅢ楠:造形の谷I)rhiﾐは．，|；

後の,I['i像,珍llIIi:というよ(〕は検査'１１にﾎﾞ111心の注怠を払うべき,Ｍｉであるため，，洲１１は!､ljilnlの成Ill:を参11(｜されたい腹部Wilij．特に畔のMii合併》,iiとして．仮|'Ｍｿﾉ脈WWが苑'ｌ２することがliI'られている．

成人のlWi癌に対する手術では多く柵'ｉされているが、小ﾘ,｣の岬(|j分切除はh1;'１１の僻,IilIiがなく、ｌ雌・やすいl1ili像処''11法，111純ｺﾞ〕:典に'j):りやすいカテー
テルの進|)(とlii*栄なども、t甥である．
謝辞

リii：|ﾀﾞ|lのＩｌ１１ｉｌ象を提供していただいた川llIlj立医療センター放射線科Ijl（総「>上'|礼，新化ﾘ胡とＩＩ１ｉｆｉ
ｉＭ(科興起久卜光(|主に深謝いたします．
●文献1）Pears()ｎＭＬ：Gui〔Ｍｉｎｅ｢()]･prevention()[intravas‐cular(levice-1℃laledinI1ecU()ns､ParlLInlravasculardevicらrelat(Xlinlbc{i(〕nｓ：aI10verviewB/、,(}IIosl)ｉｌａｌｌｎ｢Gcli〔)、Ｃ〔)nIr(〕ＩＩ〕racticcsAdvis〔)ＴＶＣ()ｍｍｉＵｅｅ・

AmJInfec[Contr〔)11996；２４：262-277.

2）大木1,1〔史：新生ﾘﾑの１１１心IIiii脈栄健ラインのＩＷｌｉｆｉ法についてのガイドライン案．jiii61I'IWT′１２児栄ｊｌミ
フオーラム２００６：６：9-10.

3)RamascthuLComl)Iicati()nsofavascularcathetGrs
inUlGneonatalintensiveca1℃uniLClinicalPerinaLol

２００８；３５：199-222.

l11li像所1,,1ともに確ｳﾆされていない．

３７