小児歯科と子ども学
渡部 茂（明海大学歯学部形態機能成育学講座 口腔小児科学分野教授）

はじめに1550 名である。これは小児科医が約 15000 名いることから考えるとはるかに少ない。

子どもの口の中を見ていると生活が見えてくる。今その子の世界がどうなのかといったことがぼんやりと思い浮かんでくる。ある日ある子の口の中を初めて診

小児歯科診療システム（他と何が違うか）ること、それは私たちがその子の世界の入り口に立つ

小児歯科独特の診療システムとして定期健診システことのように思える。小児歯科と子ども学。本稿では、

ムがある。子どもの口の中は年齢と共に、歯のない子どもの心理学者でもない、教育者でもない私たちが赤ちゃん時代から、乳歯列期（２－６歳）、乳歯と永何で子ども学なのか？

小児歯科医が子ども世界の久歯が混在する混合歯列期（６－ 12 歳）、永久歯列期

advocator としての一面をも担って日々仕事している、（12 歳以降）と変化していく。その変化に応じて、例その実態を紹介したい。

えばう蝕の好発部位なども変化するので、予防方法も変わってくる。また歯並びも新しく歯が萌出してくる

小児歯科医（小児歯科専門医）とはときに問題が生じやすいことから、定期的に健診を行うことが望まれる。このシステムを来院するすべての６年間の大学教育で小児歯科を学ぶ時間は講義が子どもたちに義務づけている。したがって、目的の歯30 コマ、基礎実習が 15 コマほど、臨床実習も１年間の治療が終わったら通院終了という一般歯科医とは異のうち２週間ほどと決して多くはない。大学卒業直後、なって、小児歯科ではその後の定期健診を最低 15 ～歯科医師として１年間研修が義務づけられているが、16 歳頃まで、患者さん次第で時には 20 歳頃まで続けそこでは主に成人を対象として臨床の基本を学ぶ。小る人も珍しくない。

児歯科専門医になるためには、その後小児歯科の研修

定期健診は４～ 5 ヵ月に 1 回程度の割合で行う。患施設に入って 5 年間、子ども専門の研修を積み、専門児とはもちろんのこと、その家族と長期にわたって交医になるための試験に合格しなければならない。

流が得られる、このようなシステムをもつ職種は他に卒後１年間の義務研修を受けて小児歯科教室に入っ見当たらない。定期健診で通い続けた患児の結婚式にてくる新人ドクターは、子どもの治療はほとんどでき小児歯科医が招かれるという話がある。このシステムない。したがって、一般歯科医のコースを進んで開業のおかげで私たちはより深く子どもや家庭を理解するに至った歯科医は、子どもに関する知識、歯科医療技ことができる。

術は低い。
「子どもを歯科医院に連れて行ったが、全然診てもらえなくて、小児歯科を紹介された」という患者さんが多くいるのも当然なわけである。彼らは子ども、特に低年齢児は全く専門外なのである。

子どもの歯の治療
１）ラポール（信頼）を得ること

このような小児歯科専門医の数は表１にあるようラポールを得ることから診療が始まるといっても言に、現在 4300 名ほどの小児歯科学会員のうち、約い過ぎではない。子どもの虫歯を治すこと、それは子どもを一人で診療台に座らせ、歯肉に麻酔注射をして、歯をあのドリルで削ることである。子どもだから

表１：小児歯科学会会員数（2008 年）

北日本地方会

597 名といって簡単に終わるわけではない。この一連の治療

関東地方会

1674 名に必要な恐怖の時間は 1 回約 30 分。この間、いかに

中部日本地方会

536 名

治療をスムーズに行うかは、子どもの私たちに対する

近畿地方会

553 名

中四国地方会426 名

信頼の程度によって異なってくる。２～３歳ぐらいか

九州地方会

554 名

会員数合計 4340 名（うち小児歯科専門医 1550 名）

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ら 14 ～ 15 歳くらいまでの子どもたちに、大きな口をあけて治療させてもらえるよう、私たちは心を開いて彼らを迎え入れる。

子ども研究
ラポールはどのようにして芽生えてくるのか？ そ２）系統的脱感作法

れは子どもたちと私たちとの心の格闘から生じてく

彼らを引き上げていく時に、私たちが使う手段の一る。先生が生徒を、親が子どもを力でねじ伏せるのはつ。それは、金属音が飛びかう診療室、見るもの触簡単であるが、私たちも治療のためだからといってそるものすべてが初めて、それもみな先がとがっていうはしない。たとえば歯の治療ができるようになる到て、きらきら光っている。そのような医療器具を、簡達ラインがあって、彼らはそのラインより下方にいる単なものから一つ一つ手にとって、彼らに渡し触らせとする。彼らの位置から治療ラインまでの距離は様々る。そして日常彼らがよく目にするものに例えて説明である。私たちがこちらから降りて行って、少しずつする。教科書的には系統的脱感作法（Tell, Show, Do）

治療ラインまで彼らを引き上げようとする。無理やり、という。
「これはお口のつばや、ごみを吸い取る掃除機、一気にではなく、押したり押されたり、彼らのプライこれは機械の歯ブラシ」。ドリルの先にブラシをつけドを傷つけないように気遣いながら、互角の力で少して自分の爪を磨かせ、それから口に持っていって歯をずつ引き上げていく。そして何とか治療ラインに到達磨く。水を出す。掃除機で水を吸い取る。こんなことして治療が始まる。

を何回も繰り返しているうちに、聞く耳持たずの彼ら

治療している間の 30 分、子どもたちにとっては日でもいつの間にか一人前の患者に変身してくる。

常にない特殊な経験となる。恐怖、不快感、騒音、時もう一つ、モデリング法というのがある。これは自には痛みなどのストレス。こんなのはいやだと言って分と同じくらいの年の子が上手に治療している風景を後戻りしようとする寸前のぎりぎりのラインで、私た実際にあるいはビデオで見せて、「みんなやってるこちは彼らの心の中を推し量りながら少しずつ前へ進とだから君にもできる」と持っていく。しかしこの方む。やがて彼らの体から力が抜けてきて急に柔らかく法はうまくいかない時がある。上手にやっている子をなってくるのを感じてくる。そうしているうちに彼ら見て余計自信を失う子が多いからである。したがってが築いていた私たちに対する心の中の壁は取り除かれこの方法は、何とか我慢して治療ができている子の耳ていく。そうなればもう彼らはいつもの自然な自分に元で、「隣の子ぎゃーぎゃーわめいているけど、君は戻り、未体験ゾーンをクリアしたという安心感からか、強いね。おりこうさん」というように用いている。

自信に満ちた目つきさえ感じられてくる。彼らの私たちへの信頼はこのような葛藤の中から生まれてくる。

３）様々な子どもたち

表面的ではなく心の中の深いところで、琴線に触れる

しかし、そう簡単にいかない場合がほとんどである。というか、何かカチッとカギフックで繋がったような一人当たり４～５本の虫歯を持ってやって来る、たと体験は、いつまでも彼らの心から消えることはない。

えば 3 歳の子どもたち。０歳から保育所生活を始めた

チェアーサイドで私たちの攻防をじっと見守っていような子は、平気で診療室に入ってきて興味津々でた父親や母親もそれを実感しているのが、その場の空チェアーに座り、かってにコップの水で遊び始める。

気で感じられる。時には子どもの頭をなでながら、自このような患児は治療がやりやすい。
「先生にすべて分が知らなかった子どもの一面を見たような気がするお任せします」と言って、母親もチェアーサイドで携と言って帰る父親もいる。子どもに対してはもちろん帯メールで充実した時間を過ごしていく。母と子の間であるが、保護者からの信頼を得ることは、その後のに何かしらひんやりとしたものを感じる。

治療をより円滑に進める上で大きな力となる。

写真１

かと思えば両親と一緒、がっちり手を握って固まっ

写真 2

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ている。今にもバケツの水があふれそうな状態でいる。

鎮静あるいは全身麻酔を選択する保護者は、障害をチェアーに座るよう、小指でほんのちょっと背中でも持った子どもを除いてほとんどいない。

押そうものならたちまち蜂に刺されたかのように泣く
子、両親もハラハラ。歯の治療など幾山河越えた先の５）障害を持った子どもの治療話である。親子の間がたっぷりの愛情で満たされてい治療に対する理解が得られにくく、かつ多くのう蝕るほど、第３者の私たちが割って入っていくのが大変。

がある場合には、全身麻酔で治療を行う。明らかに精このような子は歯科治療以外ではとってもいい子で、神的な遅滞があり、その診断がなされている子ども

もう少ししたらしっかりした素直な子になる場合が多の場合には、初めからそれに合わせた対応を行うこ

いことはわかっているのだが……。とができるが、早期診断がなされていない発達障害児

私たちと子どもたちとは様々なナイストゥミーチューがある。

（ADHD, アスペルガー症候群など）のような場合には、こちらの対応も回り道、空回りする場合が多い。私たちが子どもと向き合っている時に感じる「この子は４）非協力児の治療
歯科の治療は、熱を計って、のどを見て、お胸ぽんちょっと違う」という第六感は、これら発達障害の早期診断に活かすことができるかもしれない。

ぽん「はい、風邪ですね」では終わらない。恐怖の 30

以前、アスペルガー症候群と診断されている成人分を乗り越えなければならない。大きくて、痛みがあの方の話を聞いた。
「小学校 3 年生の頃に診断された。

り、放っては置けない虫歯があり、その子は治療を拒

それまではクラスのみんなからは仲間はずれで、担任否している。何とか応急処置をして、何回か来院させからも嫌われていた。しばらくたって急に周りの者のて訓練しても治療ラインに到達しない。

自分に対する態度が変わって、担任も優しくなった」。

いつまでも治療を拒否する子どもに対しては、強制「母親から聞いて、あの子は病気なのだからみんなよ治療、静脈内鎮静（全身麻酔）による治療の２つの方く考えてあげてね。と担任が自分の反省も込めてクラ法から選択する。強制治療とはネットやバスタオルでスの子に伝えたのだと思う」。
「もっと早く診断されて体を固定して治療する方法である。患児の恐怖は治療いればよかった」。

開始時が最もピークで激しく抵抗する（写真１）。しこれは時々同様の子の歯の治療を行う私たちをハッかし、表面麻酔をたっぷり塗って、注射針を突き刺しとさせる話であった。今まで何も知らずにあの担任のても、瞬きしないくらい痛くない、歯を削ることもような状態で子どもに対応していたかもしれないとい思ったより大したことではないということがわかってう思いが頭をよぎった。私たちがあの担任の先生のよくると、抵抗は徐々に弱まってくる（写真２）。明らうであってはいけない。

かに治療を受け入れてきている場合、治療の途中からネットを徐々にはずしていき、治療が終わった頃にはネットが完全に外れている状態にまでもっていく（写真３）。
「次からは網で抑えなくてもできるね」
「うん」

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う蝕の予防
１）虫歯菌は母親からの伝搬という体験ができるように（写真４）。この一時的な口腔内には多種多様な細菌が常在している。およそ

強制治療については、看過できない疾患がある場合、300 種類。その約 3 割が連鎖球菌族でその中のストレ保護者に対する十分な説明と同意の下で行う。静脈内プトコッカス・ミュータンスは糖を分解し、多糖体を写真 3

写真 4

子ども研究
再合成して歯の大敵である酸を産生する。この菌はど傷部位、原因などに不自然性がないかチェックを行う。

こから来るのか？

それは主に母親から伝播する。ミ

疑わしい場合には躊躇せずに市役所、保健所へ連絡す

ルクの温度を確かめるためにゴム乳首をなめて与えたる。この場合「すでにマークしています」との返事をり、スプーンや時には口移し、deep kiss などで。しもらうことが多い。小児歯科医の仕事が子どもの歯をたがって妊婦検診では生まれてくる子どものために、修復するだけの毎日であるなら発覚しなかった事例も母親の口腔内をまずきれいにしなければならない。唾

いくつかあり、そんなときには子どもの世界で仕事し液中に検索される虫歯菌の数は、う蝕の多い人ほど多ている責任の重みを痛感する。

いことがわかっている。子どものう蝕予防は生まれる前から始まっている。
２）生活習慣の軸は食生活

小児歯科と子ども学
子どもの世界にかかわる様々な専門家たちは、それ糖を口に入れると口腔内の PH は酸性に下がる。エ

ぞれ自分の専門領域で専門性を追究することに日々余

ナメル質は PH が 5.4 以下に下がると脱灰し始める。

念がない。しかしそのために往々にして自分の専門以でも PH の高い唾液がサーと出て、約 20 ～ 30 分程で外のことには無頓着で、そういうことは他の専門家に元に戻り、一旦脱灰方向に進んだエナメル質はすぐに任せておけばよいといった傾向になりがちである。そ再石灰化される。ところがだらだらと半日がかりで一の結果、例えば教育熱心な小学校の先生が、発達障害袋のお菓子を食べては遊びしていると、口腔内の PH児をクラスの問題児という認識でしか対応していなは下がりっぱなしで、脱灰ばかりがどんどん進行してかったり、「体の病気は治ったが、心に病気ができた」

しまい、やがて穴が開いてしまう。という医療従事者への不満。
「イオン飲料は子どもの子どもは生後 3 歳ぐらいまでは母親とべったりの生脱水を防ぐのによい」ということで虫歯だらけになっ活をする場合が多い。100％母親ではなく、生活の一た子。子どもの心を知らない看護師や衛生士の存在な部分を責任のある第三者に任せることが、子どもの発ど、子どもたちにしてみれば「いったいどうなってる育にとって望ましいという報告がなされている。う蝕んだ」という叫び声が聞こえる。子どもをターゲットの発生についても低年齢児の場合、母親の生活習慣がにした食べ物、遊び、おもちゃ、携帯電話、インターそのまま子どもに影響する。食事、おやつの習慣が生ネット等にも様々な問題が生じている。子どもたちの活の軸となっていることから、私たちは口腔の健康の生活の基盤となる家庭で、保護者が的確な判断の下に面から、定期健診のたびに食習慣をチェックする。
「普子どもを守り育てていく環境にあればよいものの、今通にやってます」の「普通」が問題で、それがどれくその家庭にも問題が指摘されている。

らい異常であったかを知る人もいる。

子どもを取り巻く教育、医療、保健、福祉各領域の専門化が連携を取らなければ、彼らの世界は決してよ３）う蝕が多いことは虐待？

くならない。そのような観点から、子ども時代を一定う蝕が多いことは保護者の食生活習慣に問題が多期間、定期的に観察できる立場にあり、生活を色濃くい。子どもの口腔衛生に無関心で、歯磨きがおろそか、反映する口腔疾患の専門家である小児歯科医にとって歯科医院に通院しない（できない）などの要因が絡んは、狭い口の中だけを見ているのではなく、一歩踏みでいる。う蝕は誰でも経験しなければならない疾患で込んだ総合的な子育て支援の枠の中で、その専門性をはない。1 ～ 2 本ならともかく、時には多数歯にわた発揮すること、それが子ども学の一分野としての小児るう蝕を持って来院する子どもがいる。その場合、私歯科であると考えている。

たちはその子の家庭生活に一歩踏み込んで話を伺う。
う蝕が多い原因は何なのか？ 私たちにできる育児支援、それは効率のよいう蝕予防を行うこと、おやつの食べ方を改めて生活にリズムを取り戻すこと。そして育児に疲れた母親の愚痴を聞くことである。また、住んでいる地域の公民館活動の紹介も行う。
時には服装の汚れが目立つ子どもの場合など、体に＜参考文献＞
渡部茂，平岩幹男『やさしく学べる子どもの歯』，診断と治療社，東京，
2008
渡部茂「小児歯科 21 世紀の課題」，仮称『日本子育て学会の設立に向けて』、小児歯科臨床、８，ｐ 44 － 45，2003※写真は許可を得て掲載しています。

傷がないかなどのチェックも行う。当科においては新患患者の集計を始めて以来 10 年、初診患者の主訴の約 10％は外傷で来院している。外傷の場合には、受41