予診票

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男・女

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生年月日

職

自宅電話

年年月日

月日

歳

会社員・自営業・公務員・パート・主婦・学生

業

その他（）

携帯電話

@E-Mailアドレス（姿勢分析画像を送ります）□ご紹介（御紹介者：様）

または他に当院を知ったきっかけは何ですか？

□ホームページ □Google □SNS □エキテン □しんきゅうコンパス □チラシ □通りがかり □その他（）※どんな言葉でホームページを検索しましたか？ 例：文京区 白山 整体 （★ 身長ｃｍ 体重ｋｇ

血圧/１．今回はどのような症状で来院されましたか？

）

mmHg

脈拍/分

体温℃

※痛む場所には○、しびれには△をつけて、〇や□腰痛 □肩こり □頭痛 □首痛 □肩の痛み（右・左）△の中に強さの度合いを書いてください。

□背中の痛み □胸部の痛み □腹部の痛み（上部・下部）

例：⑧ （最も強い度合を10とした場合）□ひじ（右・左） □手のしびれ（右・左） □手首（右・左）□股関節痛（右・左） □骨盤の痛み □骨盤の歪み□ひざ（右・左） □足のしびれ（右・左） □足首（右・左）□動悸 □めまい □耳鳴り □のどのつまり感 □胃もたれ□冷え（手・足・お腹） □むくみ □疲れやすい □倦怠感
□眠れない □その他（）

２．それはいつ頃から、何がきっかけですか？

３．その症状を病院で診てもらいましたか？ （はい・いいえ）
そこではどのような検査をしましたか？
□レントゲン

□MRI

□CT

□エコー

□血液検査

□尿検査 □その他（）

検査の結果、どのように言われましたか？→（）４．そこではどのような治療（薬を含む）を受けましたか？（）５．今回の症状は過去にも同じような経験がありますか？
□無 □有→いつ頃（）→今回で（）回目

６．過去に大きなケガや病気（または現在かかっている病気）、事故、骨折、手術などをしたことがありますか？
□無 □有→（） →いつ頃（）→（） →いつ頃（）

７．定期的に健康診断を □受けている □受けていない。指摘された項目は □無 □有→（）８．アレルギーはありますか？ □無 □有→（）９．現在、常用している薬はありますか？ □無 □有→（）10．仕事（１日時間） →□PC作業□スーツを着る□ハイヒールを履く□ノートPC□座りっぱなし□前かがみが多い□カバン→（ 手で持つ ・ 肩にかける ）□重い物を持つ□リュック11．食事（１日食）□甘いものが好き → □スイーツ□炭水化物が好き（□ごはん

□パン

□麺類）

12．サプリメント □摂取している→（
13．飲酒は □しない□毎日）年吸っていて、１日に（）時、起床（）時□快眠）回

週に(□過去にはしていた→いつ？（□シャワーだけ・お風呂場のイス → □低い□寝つきが悪い）・トレーニング → □トレーナーの専門指導を受けたい
19.お風呂の習慣について）ℓ□夜中・早朝に目が覚める□色が気になる）回、（）時間） 何？（□ひとりで取り組みたい□できるだけ湯船に入る□高い※水分は１日（）本17.小便→ １日（18.定期的に運動をしていますか？ □している→何？（） 年 ・ ヶ月

□魚が好き

□ジュース）回 → □ビール □ウィスキー □焼酎 □日本酒 □ワイン

16．大便→ □快便 □便秘 □下痢 □色が気になる□していない→（□コーラ□してない □自分に合うサプリは摂取したい □サプリは抵抗がある□吸っている → （）時間→ 就寝（□チョコレート

□肉が好き□（ 週 ・ 月 ）に（

14．タバコは □吸っていない
15．睡眠時間は（）□果物）□運動はやりたくない□たまに銭湯や温泉にも行く・お風呂に入る時間帯 → （）時頃

20.女性の方へお聞きします。
・月経の状態はいかかですか？
・出産経験はありますか？

□順調

□不順→（

□ある→子供は（

21．今までに受けた治療は？ □整骨院□鍼灸）人）□ない□現在妊娠（□カイロプラクティック□閉経） 週 ・ ヶ月

□マッサージ□整体□授乳中□エネルギー療法

そこではどのような検査をしましたか？（）22．現在、あなたができなくなっていることや支障がでていることはなんですか？（複数回答可）□普通の生活 □睡眠 □趣味 □運動 □勉強 □仕事 □家事 □育児 □その他（）

23．人間の心と体は互いに影響しあっています。現在、あなたの心の状態を教えてください。（複数回答可）□とても良好で何事にも前向きである□まあまあ良好で、特に不安やストレスは感じていない□多少ストレスを感じていて良好とは言い難い□不安やストレスで落ち込んだり悩むことが多い□職場や家庭で多大なストレスを抱えている□心療内科を受診したり向精神薬を飲んでいる

24．あなたはご自身の健康（心や体）について、どれぐらい先まで考えていますか？または考えたいですか？
□1ヶ月以内□3ヶ月以内

□1年先

□5年先

□１０年先

□２０年先

□３０年先

□死ぬまでずっと25．あなたのより良い人生のために、当院で何を解決したいですか？是非あなたの『健康目標』を教えてください。
健康目標とは、あなたが心や体の不調によってやりたいのに出来なくなっていることや、あきらめていることです。
つまり、あなたが健康になったらやりたいことや、新たにチャレンジしたいこと、夢や目標のことです。
例えば、運動してダイエットしたい、バリバリ働いてマイホームを買いたい、死ぬまで自分の足で歩きたい など。
・短期目標 （）・長期目標 （）26．今回、当院に来院されたあなたはその健康目標に向かって、どこにゴール設定をしたいですか？
□今ある症状が取れればそれでいい 【症状改善】（ステージ１）□症状の原因を根本的に治していきたい 【根本改善】（ステージ２）□今後起こりうる痛みや症状を未然に防ぎたい 【再発予防】（ステージ３）□免疫力を高め、健康的な体に作り変えていきたい 【体質改善】（ステージ４）□末永く仕事や趣味を存分に楽しめるよう、定期的にケアをしていきたい 【健康増進】（ステージ５）ライフイベントシート
氏名様年月＜以下の項目で、この１年間に経験したものをチェックしましょう＞□ 配偶者の死□ 親族の死□ 夫婦の別居□ 自分の病気や怪我□ 300万円以上の借金をした□ 独立・起業する□ 左遷□ 会社の立て直し□ 会社が吸収合併される□ 人事異動□ 配置転換□ 法律的トラブル□ 上司とのトラブル□ 息子や娘が家を離れる□ 性的問題・障害□ 家族が増える□ 同僚とのトラブル□ 住宅ローン□ 妊娠□ 仕事のペースが変わった□ 部下とのトラブル□ 住宅環境の大きな変化□ 社会活動の大きな変化□ 家族構成の変化□ 法律違反（軽度）□ 技術革新の進歩□ 自分の昇進・昇格□ 仕事の予算不足□ 個人的成功□ 食習慣の大きな変化□ 仕事の予算の充実□ 職場の人が増える□ 収入の増加□ 会社の倒産□ 離婚□ 会社を変わる□ 多忙による心身の過労□ 仕事上のミス□ 単身赴任□ 家族の健康や行動の大きな変化□ 友人の死□ 収入の減少□ 労働条件の大きな変化□ 同僚との人間関係□ 300万円以下の借金をした□ 抜てきに伴う配置転換□ 結婚□ 夫婦げんか□ 睡眠習慣の大きな変化□ 引っ越し□ 子供の受験勉強□ 顧客との人間関係□ 定年退職□ 仕事に打ち込む□ 職場の人数が減る□ 職場のＯＡ化□ 子供が新しい学校へ変わる□ 同僚の昇進・昇格□ 仕事のペース、活動が増えた□ 妻（夫）が仕事を辞める□ 自己の習慣の変化□ 妻（夫）が仕事を始める□ レクリエーションが減った□ 長期休暇□ レクリエーションの増加日