Ⅱ．申請者別補助金交付申請手続き

事業用・後付け【使用者】後付け装置を設置される、65 歳以上の運転者を雇用する事業者
１． 必要書類一覧
１．-1 事業者登録申請
 サポカー（新車又は中古車）及び後付け装置の補助を事業用車両で初めて交付申請をされる際は、事前に事業者登録申請が以下の書類にて必要となります。従いまして、サポカーですでに事
業者登録申請されている場合は重複となりますので不要となります。

必要書類

書類様式
（センター指定）（書類申請）
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-05.pdf

様式 S１-5（電子申請）
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-05_e.xlsx

様式 S１-5-e

事業者登録申請書（１）（２）

登記謄本又は現在事項全部証明書等（３ヶ月以内）―（３）

補助金の振込先を確認する書類―

運転従事高齢者名簿（４）

様式 S1-6
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-06.xlsx（５）

雇用している高齢運転者の確認書類（運転免許証のコピー）―

 センターが様式を指定する書類は、センターのホームページ「Ⅳ．様式集」からダウンロードしてお使いください。http://www.cev-pc.or.jp/support-car/jigyo-atotsuke.html
 添付する書類コピーは、片面コピーで、Ａ４サイズでお願いします。
 申請書類の送付先は下記の宛先にお願いします。
【事業者登録申請書類送付先】（事業用・後付け装置）
 書類申請の場合： 郵送先



電子申請の場合： メールアドレス
sapoca-sinsei@cev-pc.or.jp※メール件名は「電子申請（事業者登録）」としてください。

1

☆（注意） ・後付け装置取扱事業者の認定手続き関係の書類（認定申請書・変更申請書）の送付先ではありません。 正しい送付先は、後付け装置取扱事業者様認定手続き専用 HP でご確認ください。
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/atoduke_tetuduki.pdf
・送付後に不備や不足が判明した場合、承認になる場合もありますのでセンターからの連絡を待つようにしてください。追送はご遠慮ください（返却となります）。

１．-2 後付け装置の取付け
 以下の必要書類は、取付けをされる際に店舗等で必要になります。予めご準備いただき、実際に取付ける際は店舗等の指示にしたがって提示、及び提出ください。

書類様式（センター指定）

必要書類
後付け装置設置申込書兼誓約書（６）

様式 S１-10
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-10.pdf（７）

後付け装置を設置しようとする車両の高齢運転者の確認書類（運転免許証のコピー）―（８）

後付け装置を設置しようとする車両の確認書類（自動車検査証のコピー）―

後付け装置を設置しようとする車両の運転従事高齢者名簿

様式 S1-6（９）
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-06.xlsx

２． 必要書類の詳細説明
２．-1 事業者登録申請（１）事業者登録申請書※７ページに記入例があります。

 センターが指定する「事業者登録申請書」（様式 S1-5）を記入ください。
記入項目

留意事項

・枠内を漏れなく記入ください。
・法人番号は必ず１３桁でご記入ください。１２桁では無効です。
※国税庁指定の番号。国税庁法人番号公表サイトで検索可能。
登記簿謄本に記載の会社法人等番号（１２桁）とは異なります。
１．申請者（事業者）
・個人事業主の場合、屋号の記入は不要、運転免許証番号を記入。
・登録人数は「運転従事高齢者名簿」記載の方の有効な運転免許証コピー件数と同数を記入してください。数の不一致は無効。

2

・後付け装置のみの補助の場合振込先は不要ですが、その場合でも将来のサポカー（新車、中古車）補助申請を見込んで記入してください。
・枠内を漏れなく記入してください。
・口座名義は申請者名義の口座としてください。
フリガナも必ず記入してください。
・記載ミスにより振込みができないケースが多くあります。振込先を確認できる
２．補助金振込先に通帳のコピーを添付ください。
関する事項☆（注意） ・「口座名義人」は申請者と同一であることが必要です。個人事業者で口座名義に屋号が付く場合には別途証明書が必要な場合があります。
・ゆうちょ銀行の場合は「通帳記号」と「通帳番号」を所定の欄最下部に記入ください。通帳記号に枝番がある場合、枝番は記入しな
いでください。（例：「〇〇〇〇－1」→記入は「〇〇〇〇」のみ）
３．補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下 ・内容を確認しご理解ください。
の事項に誓約、同意（２）登記謄本又は現在事項全部証明書等※個人事業主の場合は運転免許証のコピーです。
 申請書到着日時点（消印等）で３ヶ月以内に交付されたものを添付ください。コピーで可。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
☆（注意） 個人事業主の場合は、申請者の確認書類として、運転免許証のコピー（両面を 1 枚にコピー）を提出となります。 ※申請書到着時点（消印）で有効期限内のもの。尚、コピー時に有効期限が鮮明になっていることにご注意ください。

（３）補助金の振込先を確認する書類
 申請書に記載した補助金の振込先がわかる下記の書類を添付ください。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
◉ 通帳の振込先情報が記載されたページのコピー※振込先情報は、金融機関名、支店名、預金種目、口座番号、口座名義人。通帳に準ずるホームページの画面コピーで可。
☆（注意） ・振込先情報は、２ページ目見開きや表ページに記載されていることが多いです
が、情報が不足している場合は手書きで加筆願います。
・旧名称の金融機関名、支店名の通帳の場合は、申請書に記入した新名称を手書きで加筆願います。

（４）事業用車両 運転従事高齢者名簿
 センターが指定する「運転従事高齢者名簿」（様式 S1-6）に運転業務に従事する満６５歳以上の高齢運転者を記入して、その全員分の運転免許証のコピーを添えて提出となります。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
☆（注意） ・複数回交付申請され名簿に増員がある場合都度事業者登録申請書を提出していただ
く必要があります。（減員は計画変更承認申請書となります）
・個人事業主の場合運転従事高齢者が申請者本人のみ（１名）の場合でも提出が必要
です。
記入項目

留意事項

１．氏名（カナ）

・申請車両の運転に従事される方のお名前を「カナ」で記入してください。

２．氏名（漢字）・申請車両の運転に従事される方のお名前を「漢字」で記入してください。
3３．生年月日

・申請車両の運転に従事される方の生年月日を記入してください。
・年は西暦で記入してください。

４．免許証番号・申請車両の運転に従事される方の免許証番号を記入してください。

５．所属部署・申請車両の運転に従事される方の所属部署を記入してください。

６．備考

・申請車両の運転に従事される方のことで、申請上、特筆することがあれば、記入してください。

（５）雇用している高齢運転者の確認書類
 高齢運転者の氏名、生年月日等が確認できるものとして下記の書類を添付ください。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
◉ 運転免許証のコピー（両面を 1 枚にコピー）※申請書到着時点（消印）で有効期限内のもの。尚、コピー時に有効期限が鮮明になっていることにご注意ください。
☆（注意） ・高齢運転者は、後付け装置取付け前に、「暴力団排除に関する誓約」の内容を必ず確認しなければなりません。（暴力団排除に関する誓約書（交付規程別紙１/別紙 2）参照）
・上記書類における氏名、生年月日、免許証番号等は、「運転従事高齢者名簿」に記入した方と同一であることと、「運転従事高齢者名簿」に記入した全員分があることが
必要です。

4

※事業者登録申請書類提出にあたり、以下の点をもう一度確認ください※＜事業用後付け装置・事業者登録申請＞✰（注意） 書類に不備がある場合は申請受付とはなりません。

□ 事業者登録申請は後付け装置取付け前ですか？
□ 申請書及びその他様式に、必要事項が、漏れなく誤りなく記入されていますか？
※登録人数の誤りと、口座名義人の記入漏れが多くなっています。要注意願います。
□ 申請者の名前と書類等に記載された名前は、全て一致していますか？
（登記謄本（個人事業主の場合免許証のコピー）・補助金振込口座名義人等）□ 「運転従事高齢者名簿」に記入した雇用している高齢運転者全員の有効な運転免許証のコピーがあり、その数が事業者登録申請書の登録人数と一致していますか？
□ 必要書類は全て整っていますか？
添付する書類コピーは、片面コピーで、Ａ４サイズでお願いします。
◇ 事業者登録申請書 （様式 S1-5）＜申請書は原本＞※電子申請をなされる場合はこの様式のみ専用のエクセルファイル、又はその PDF のみとし、これ以下の書類は PDF で可。
◇ 登記謄本又は現在事項全部証明書等（３ヶ月以内）※個人事業主の場合は免許証のコピー※本書の入れ忘れが多くなっています。要注意願います。
◇ 補助金振込先金融機関の通帳のコピー（申請者名義のもの）※振込先の内容がわかる通帳のページをコピーしてください。
◇ 運転従事高齢者名簿 （様式 S1-6）＜申請書は原本＞◇ 運転免許証のコピー※「運転従事高齢者名簿」に記入した全員分が必要です。

□ 申請者が反社会的勢力及びそれに準ずる者でないことを「暴力団排除に関する誓約」に基づいて確認しましたか？

5

〇後付け装置を設置される 65 歳以上の運転者を雇用する事業者 【事業者登録申請】（サポカー（新車、中古車）分も含めて初回のみ、サポカーですでに申請済みの場合は不要となります）※申請に必要な書類と書類提出にあたってのお願い
必要な書類

様式番号

①

事業者登録申請書

様式 S1-5②

補助金の振込先を確認する書類(通帳コピー(申請者名義のもの))

ー③

登記簿謄本又は現在事項全部証明書等(3 ヶ月以内)※個人事業主の場合は免許証のコピー

ー④

運転従事高齢者名簿⑤

雇用している高齢運転者の確認書類(運転免許証のコピー)

様式 S1-6ー

１．【書類申請】に関する注意事項（申請書類の送付準備等について）〇申請書類は、必要な添付書類と一緒に折らずに左上をクリップで留めてＡ４角形２号封筒に同封して指定の宛先に送付してください。なお、封筒表面に赤字で事業者登録申請書在中と書いてください。
〇提出書類は、印刷が鮮明なものに限ります。
〇申請書に添付する書類の内、コピーになるものはＡ４サイズの用紙にコピーし、切り抜いたり、折り畳んだ
りしないで、➀の申請書の後ろに他の添付する書類とともに➁ ③ ④ ⑤の順にクリップで綴じてください。（ホチキス留めはしないでください）● 事業用後付け装置 使用者の申請書類 ① ② ③ ④ ⑤ の番号順に重ねてください。
①

②

③

④

⑤

事業者

通帳

登記謄

運転従

運転免

登録

コピー

本又は

事高齢

許証

現在事

者名簿

コピー

申請書

※必要となる書類（縦）Ａ４サイズを指定順、順番にまとめてください。 左上をクリップで留めて、封入してください。

２． 【電子申請】に関する注意事項（e メールでの送付準備等について）〇申請書類は、上記書類申請と同じ順番で添付して指定のメールアドレスに送付してください（複数台での１メールは不可）。

インター
ネット
○○銀行

登記簿謄本

PDF

6

（様式Ｓ１－５）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金
事業者登録申請書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-5

記入例

■記入箇所

事業者登録
（緑・黒ナンバー）

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）提出日

第11条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

受付日
受付時に日付を
スタンプ

2020年

3月

9日

←必ず記入ください。

申請者（事業者） 氏名/名称（フリガナ）

代表者 氏名/名称（フリガナ）

トラノモンウンソウカブシキガイシャ

ダイヒョウトリシマリヤク スズキ イチロウ

虎ノ門運送株式会社代表取締役 鈴木 一郎

住〒
所

105

0003

－

※個人事業主で氏名のみご記入の場合左側の欄のみに記入

都・道
府・県

東京

港

市

区
郡

虎ノ門2丁目5番5号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

法人番号
免許証番号※

名①
義
預金者名義
人

ょ

補ゆ
助う
金ち
振
込以
先外

2345

）

虎ノ門運送株式会社 代表取締役 鈴木 一郎
銀行
信組
農協

その他（

9900

信金
労金

ﾀ ゛ ｲ ﾋ ﾖ ｳ ﾄ ﾘ ｼ ﾏ ﾘ

本店 出張
所
支店 支所

虎ノ門

）

①普通（総合）

②当座

③貯蓄

通帳記号

1

人

6789

氏名

平成

銀行コード

－

ﾄ ﾗ ﾉ ﾓ ﾝ ｳ ﾝ ｿ ｳ ｶ ﾌ ゛ ｼ ｷ ｶ ｲ ｼ ﾔ②

預金種目（該当に○）

ょ

ゆ
う
ち

03

カナ

金融機関・
支店名称

口座番号

100

登録者人数

※法人番号を保有していない場合（

電話番号

運転従事高齢者名簿④その他

1

口座番号（右詰めで記入）

2

3

4

5

6

通帳番号（右詰めで記入）

01

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
登録情報等の開示

登録情報の修正
調査への協力申請の要件について
安全装置の確認について

7

一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、他の補助金の申請状況について確認する為にセンターと自治体等が交付・申請情報を共有すること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
補助金の申請において、交付規程第11条に相違ないこと。又、提出した運転従事高齢者名簿に記載した、従業員はもっぱら当社において運転者として雇用にしていること。
補助金交付対象車両の安全運転装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、販売店等から説明を受け、自身も確認したこと。
又、取付けた後付け装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について店舗等から説明を行ったこと。

注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。

２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。
不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
①
③
⑤
②

④

書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）

7

申請書

登記

名簿

免許

口座

２．-2 後付け装置の取付け（６）後付け装置設置申込書兼誓約書※１７ページに記入例があります。

 後付け装置設置申込書兼誓約書（様式 S1-10）に必要事項の記入の上、取付けされる店舗等に提出ください。
 補助金を受けた後付け装置は、1 年の保有義務期間（処分制限期間）があります。
確認項目

１．運転者に関する確認

留意事項
・左側の枠内の➃への記入と、今回取付ける車両の運転者全員が含まれる①
運転従事高齢者名簿とその②運転免許証のコピー、これら車両全ての③自動車検査証のコピーを添えて取付けを依頼した取扱事業者へ提出（名簿は提示のみでも可）ください。（右側の確認欄は店舗等が記入します）
・「店舗等」とは、後付け装置を販売及び取付ける店舗・整備工場等を指します。
・➃補助金の状況については、「受けている／受ける予定」か「受けない」かのいずれかの□に✓を記入してください。「受けている／受ける予定」と「受けない」の具体的な状況は次の通りです。
（１）「受けている／受ける予定」： 「対歩行者衝突被害軽減ブレーキ」のみ付
いたサポカー（新車又は中古車）を購入し、すでにその車両のサポカー補
助金を受領又は交付を申請した（含む、予定）状態であること。
（２）「受けない」： 所有車両がサポカー補助金対象外であること。
・➃補助金の状況において、車両補助（「対歩行者衝突被害軽減ブレーキ」装置のみ）を受けている（含む、予定）場合の補助額は次の通りです。

☆（注意） 障害物検知機能（センサー）付きペダル踏み間違い急発進抑制装置であっても、中古車で車両補助を受ける場合、後付け装置補助の上限額は ２万円となります。

２．誓約事項・一から八の項目を読み、同意の上で□に✓を記入してください。
（各項目についての注意事項）
・四： 別紙（次ページ）の誓約事項をお読みください。
・六： 補助対象となる経費が同一である他の補助金と併用することはできません。自治体の実施する補助金との併用については、最寄りの自治体にご確認ください。

記名欄

・記名をお願いします。

（７）後付け装置を設置しようとする車両の高齢運転者の確認書類（運転免許証のコピー）
 各高齢運転者の氏名、生年月日等が確認できるものとして下記の書類を店舗等に提出ください。
◉ 運転免許証のコピー（両面を 1 枚に複写）※申請書到着時点（消印等）で有効期限内のもの。尚、複写時に有効期限が鮮明になっている
ことにご注意ください。
✰（注意） ・高齢運転者は、後付け装置取付け前に、「暴力団排除に関する誓約」の内容を必ず確認しなければなりません。（暴力団排除に関する誓約書（交付規程別紙１/別紙 2）8

・事業者登録申請時とは別に、今回取付ける車両の高齢運転者全員分が必要です。
不足の場合は無効となります。（事業者登録申請時の登録者人数≧今回取付ける車
両台数＝運転免許証のコピーの枚数）
・上記書類における氏名、生年月日、免許証番号等は、「運転従事高齢者名簿」に記入した方と同一であることが必要です。

（８）後付け装置を設置しようとする車両の確認書類（自動車検査証のコピー）
 申請する後付け装置を設置する車両が確認できる下記の書類を添付してください。
※「登録事項等通知書」は無効。
◉ 自動車検査証のコピー☆（注意） 上記書類における「使用者の氏名」と「使用者の住所」（所有者と同じ場合は所有者）
は、申請書上の使用者欄と同一であることが必要です。

（９）後付け装置を設置しようとする車両の運転従事高齢者名簿
 事業者登録申請時とは別に、今回取付ける車両台数分の運転従事高齢者名簿の提出又は提示が必要です。（事業者登録申請時の登録者人数≧今回取付ける車両台数＝名簿記載の人数）
 センターが指定する「運転従事高齢者名簿」（様式 S1-6）、又は以下の項目のある独自の様式に記
入し店舗等に提出ください（提示のみでも構いません）。
記入項目

留意事項

１．氏名（カナ）

・申請車両の運転に従事される方のお名前を「カナ」で記入してください。

２．氏名（漢字）・申請車両の運転に従事される方のお名前を「漢字」で記入してください。

３．生年月日・申請車両の運転に従事される方の生年月日を記入してください。
・年は西暦で記入してください。

４．免許証番号・申請車両の運転に従事される方の免許証番号を記入してください。

５．所属部署・申請車両の運転に従事される方の所属部署を記入してください。

６．備考

・申請車両の運転に従事される方のことで、申請上、特筆することがあれば、記入してください。

9【補助金交付申請者】後付け装置取扱事業者／店舗等
１．必要書類一覧
書類様式（センター指定）必要書類
交付申請書兼実績報告書（事業用 後付け装置）（書類申請）
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-08.pdf

様式 S１-8（電子申請）
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-08_e.xlsx

様式 S１-8-e（２）

後付け装置を設置する車両の高齢運転者の確認書類（運転免許証のコピ
ー）

―

（３）

後付け装置を設置する車両の確認書類（自動車検査証のコピー）―（４）

代金の支払い手続きが完了したことを証する書類（領収書等）（※補助金の控除が確認できるもの）―（１）

後付け装置設置申込書兼誓約書（５）

様式 S1-10
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-10.pdf（６）

国土交通省の後付けの急発進抑制装置の認定製品であることを証する書
類―

 センターが様式を指定する書類は、センターのホームページ「Ⅳ．様式集」からダウンロードしてお使いください。http://www.cev-pc.or.jp/support-car/jigyo-atotsuke.html
 添付する書類のコピーは、片面コピーで、Ａ４サイズでお願いします。
 申請書類の送付先は下記の宛先にお願いします。
【後付け装置購入補助金申請送付先】（事業用・後付け装置）
 書類申請の場合： 郵送先



電子申請の場合： メールアドレス ※メール件名は「電子申請（事業用後付け）」としてください。
sapoca-sinsei@cev-pc.or.jp※補助金の交付を申請する装置１台ごと（複数台不可）☆（注意） ・後付け装置取扱事業者の認定手続き関係の書類（認定申請書・変更申請書）の送付先ではありません。 正しい送付先は、後付け装置取扱事業者様認定手続き専用 HP でご確認ください。
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/atoduke_tetuduki.pdf
10・送付後に不備や不足が判明した場合、交付になる場合もありますのでセンターからの連絡を待つようにしてください。追送はご遠慮ください（返却となります）。

２．必要書類の詳細説明（１）交付申請書兼実績報告書（事業用 後付け装置）
※１６ページに記入例があります。

交付申請書兼実績報告書（様式 S1-8）は車両１台につき１部、提出してください。
また、電子申請をなされる場合は専用のエクセルファイル、又はその PDF のみ可。
記入項目

留意事項

１．申請者、使用者に関する事項・枠内を漏れなく記入してください。
・法人番号は必ず１３桁で記入してください。１２桁は無効です。

２．申請内容に関する事項

・該当する補助金交付申請額のいずれかに〇を付けてください。
☆（注意） 値引き等により補助対象経費が基準額（４万円／２万円）以外の場
合は、その金額（例：３５，０００円）が補助金額となります。その場
合、余白にその金額を記入してください。
・後付け装置名、製造番号、装置設置日を記入してください。
・登録年月日/交付年月日、登録番号(車両番号)、車台番号、有効期間の満了する日は取付け車両の自動車検査証から記入してください。
※後付け装置名は、実際に取付けたものを次表から選択して記入してください。

３．補助金の申請に際して交付規程に則・内容を確認しご理解ください。
る事及び以下の事
項に誓約、同意４．取扱担当者

・後付け装置を取り付けた店舗の名称と連絡先を記入してください。電話番号については、取扱事業者認定において認定された店舗等の一覧に記載の電話番号を必ず記入してください。

【２月１２日現在 対象 後付け装置 一覧表】
製造者等

名称（製品番号）交付申請書「後付け装置名」への記入

トヨタ自動車株式会社

踏み間違い加速抑制システム

トヨタ踏み間違い加速抑制システム

トヨタ自動車株式会社

踏み間違い加速抑制システムⅡ

トヨタ踏み間違い加速抑制システムⅡ

ダイハツ工業株式会社

ペダル踏み間違い時加速抑制装置「つくつく防止」

ダイハツつくつく防止

株式会社サン自動車工業

S-DRIVE 誤発進防止システム 2（普通車専用タイプ）（SD0102S）

サン S-DRIVE

株式会社サン自動車工業

S-DRIVE 誤発進防止システム 2（軽自動車
専用タイプ）（SD0104S）

サン S-DRIVE

一般社団法人日本自動車
車体補修協会JARWA_S-DRIVE（SD0102S）

JARWA S-DRIVE

一般社団法人日本自動車
車体補修協会JARWA_S-DRIVE（SD0104S）

JARWA S-DRIVE

株式会社データシステム

ペダルの見張り番Ⅱ（AWD-01）

ペダルの見張り番Ⅱ
11

株式会社データシステム

アクセル見守り隊（SAG297）

アクセル見守り隊

ナルセ機材有限会社

ワンペダル

ワンペダル

スズキ株式会社

ふみまちがい時加速抑制システム

スズキ

マツダ株式会社

ペダル踏み間違い加速抑制装置

マツダ株式会社 SUBARU

ペダル踏み間違い時加速抑制装置

SUBARU株式会社 SUBARU

ペダル踏み間違い時加速抑制装置「つくつく防止」

SUBARU つくつく防止

株式会社ワールドウィング

あしもと見守るくん（AMS-101）

WW 見守るくん

株式会社ホンダアクセス

踏み間違い加速抑制システム（08Z35-PM0）

Honda

三菱自動車工業株式会社

ペダル踏み間違い時加速抑制アシスト（MZ6078）

三菱

日産自動車株式会社

後付け踏み間違い加速抑制アシスト

日産

株式会社英田エンジニアリ
ング

アイアクセル （AEAA-No.3）

アイアクセル株式会社エイタック

アクセルセイフティモジュールⅡ

アクセルセイフティモジュールⅡ

株式会社 ACR

踏み間違い防止オートアラート

踏み間違い防止オートアラート（２）後付け装置を設置する車両の高齢運転者の確認書類（運転免許証のコピー）
 高齢運転者の提出又は提示された「運転従事高齢者名簿」に記載が確認できるものとして下記の書類を受領し申請書に添付ください。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
◉ 運転免許証のコピー（両面を 1 枚に複写）※申請書センター到着日時点（消印等）で有効期限内のもの。尚、有効期限が鮮明になっていることにご注意ください。
☆（注意） ・今回取付ける車両の高齢運転者全員分が必要です。不足の場合は無効となります。（事業者登録申請時の登録者人数≧今回取付ける車両台数＝運転免許証の写しの枚数）
・上記書類における氏名、生年月日、免許証番号等は、「運転従事高齢者名簿」に記載された方と同一であることが必要です。

（３）後付け装置を設置する車両の確認書類（自動車検査証のコピー）


後付け装置を設置する車両が確認できる下記の書類を受領し申請書に添付ください。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
※「登録事項等通知書」は無効。
◉ 自動車検査証のコピー☆（注意） 上記書類における「使用者の氏名」と「使用者の住所」（所有者と同じ場合は所有者）は、申請書上の使用者欄と同一であることが必要です。

（４）代金支払い手続きが完了したことを証する書類（領収証、納品請求書、注文書等、コピーで可）

後付け装置の販売・取付け代金総額（消費税込み）から補助金相当分を控除して支払いを受けたことが確認できる下記の書類を添付してください。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
以下の➀、➁の両方が確認できるもの。それぞれ別々の書類のコピーでも構いません。

12

① 後付け装置の販売・取付け代金（消費税込み）から補助金相当分を控除したことが確認できる書類。（例：納品請求書、等）☆（注意） 控除した金額（例：４万円、２万円）が、補助金相当額であることが分かるように記述されている必要があります。印字されているものに記述がない場合は、手書きで補記してください。
② 後付け装置の販売・取付け代金の支払い手続きが完了したことが確認できる書類。（例：領収書、クレジットカード売上票、等）☆（注意） 領収証やクレジットカード売上票の宛先が使用者本人ではない場合や他の書類（納品請求書、等）から読み取れる金額と一致していない場合等は、何の領収書か不明になる恐れがあります。このような場合は、コピーした紙の余白に適宜説明を補記するようにしてください。 （例）「使用者のご子息が支払い」（５）後付け装置設置申込書兼誓約書
※１７ページに記入例があります。

「後付け装置設置申込書兼誓約書」（様式 S1-10）を確認書類とともに受領し、必要事項を記入
し添付ください。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
確認項目

留意事項
・確認事項を右側欄記載の確認書類で確認の上で、□に✓を記入ください。
・➃補助金の状況において、車両補助（「対歩行者衝突被害軽減ブレーキ」装置のみ）を受けている（含む、予定）場合の補助額は次の通りです。

１．運転者に関する確認☆（注意） 障害物検知機能（センサー）付きペダル踏み間違い急発進抑制装置であっても、中古車で車両補助を受ける場合、後付け装置補助の上限額は２万円となります。

２．誓約事項・後付け装置の購入者に、一から八の項目、全ての項目の□に✓を記載されているか確認ください。
（いずれかが欠けている場合、補助金交付の対象となりません）（各項目についての注意事項）
・六： 補助対象となる経費が同一である他の補助金と併用することはできません。自治体の実施する補助金との併用については、最寄りの自治体にご確認ください。

記名欄

・記名があるかを確認ください。

（６）国土交通省の後付けの急発進等抑制装置の認定製品であることを証する書類


下記➀か➁のいずれかを添付ください。(いずれもメーカーにお問合せください) また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
① 国土交通大臣から各認定申請者（メーカー等）に発出されている認定審査結果の通知書
 先行個別認定による認定製品の場合： 「認定審査結果通知書」のコピー
 性能認定制度による認定製品の場合： 「後付安全運転支援装置の性能認定について」のコピー② ➀が提出できない場合は、「（製品名）については、国土交通省後付け急発進等抑制装置の認定において、〇月〇日に国土交通省より認定を受けている製品です」という趣旨のメーカーで作成の書面を、メーカーから入手してください。
13

※書類提出にあたり、以下の点をもう一度確認ください※＜事業用後付け装置・補助金交付申請＞✰（注意） 書類に不備がある場合は申請受付とはなりません。

□ 提出期限には間に合っていますか？
【提出期限】装置設置から１ヶ月以内（翌月の前日）（消印有効）□ 申請書及びその他様式に、必要事項が、もれなく記入されていますか？
□ 申請書（使用者）及びその他様式の名前と書類等に記載された名前は、全て一致していますか？（自動車検査証の使用者名・領収書、注文書の買主名（使用者名）等）□ 提出又は提示された「運転従事高齢者名簿」に記載された高齢運転者全員の有効な運
転免許証のコピーがありますか？
□ 必要書類は全て整っていますか？
添付する書類のコピーは、片面コピーで、Ａ４サイズでお願いします。
◇ 交付申請書兼実績報告書（様式 S1-8） ＜申請書は原本＞※電子申請をなされる場合はこの様式のみ専用のエクセルファイル、又はその PDF のみ可とし、これ以下の書類は PDF で可。
◇ 運転免許証のコピー◇ 自動車検査証のコピー◇ 代金の支払い手続きが完了したことを証する書類（領収書、注文書等）◇ 後付け装置設置申込書兼誓約書（様式 S1-10）＜申込書は原本＞◇ 国土交通省の後付けの急発進抑制装置の認定製品であることを証する書類□ 申請する補助対象車両の保有義務期間（処分制限期間）を使用者に確認しましたか？
□ 使用者が反社会的勢力及びそれに準ずる者でないことを「暴力団排除に関する誓約」に基いて確認しましたか？

14

〇事業用 申請者：取扱事業者 後付け装置の交付申請※申請に必要な書類と書類提出にあたってのお願い

必要な書類

様式番号

① 交付申請書兼実績報告書（事業用自動車 後付け装置）

様式Ｓ1-8② 後付け装置設置を設置しようとする高齢運転者の確認書類（運転免許証の表・裏のコピー）

ー③ 後付け装置設置を設置しようとする車両の確認書類（自動車検査証のコピー）

ー

代金の支払い手続きが完了したことを証する書類（領収書のコピー等）（※補助金の控除が確認できるもの）

ー④⑤ 後付け装置設置申込書兼契約書（事業用自動車 後付け装置）

様式Ｓ1-10⑥ 国土交通省の後付けの急発進抑制装置の認定製品であることを証する書類ー

１．【書類審査】に関する注意事項（申請書類の送付準備等について）〇申請書類は、必要な添付書類と一緒に折らずに左上をクリップで留めてＡ４角形２号封筒に同封して指定の宛先に送付してください。なお、封筒表面に赤字で補助金申請書在中と書いてください。
〇提出書類は、印刷が鮮明なものに限ります。
〇申請書に添付する書類の内、コピーになるものはＡ４サイズの用紙にコピーし、切り抜いたり、折り畳んだ
りしないで、➀の申請書の後ろに他の添付する書類とともに➁ ③ ④ ⑤ ➅の順にクリップで綴じてください。（ホチキス留めはしないでください）● 事業用後付け装置 申請者の場合① ② ③ ④ ⑤ ⑥ の番号順に重ねてください。

①

②

③

④

⑤

⑥

交付

運転

車検証

購入の

装置

国土交

申請書

免許証

コピー

領収書

設置申

通省

コピー

込

の後付

コピー

④補足
後付け装置購入の領収書又は注文書（契約書）等のコピー※必要となる書類（縦）Ａ４サイズを指定順、順番にまとめてください。 左上をクリップで留めて、封入してください。

２． 【電子申請】に関する注意事項（e メールでの送付準備等について）〇申請書類は、上記書類申請と同じ順番で添付して指定のメールアドレスに装置１台ごとに送付してください（複数台での１メールは不可）。

インター
ネット

書類

車検証

PDF
15

（様式Ｓ１－８）
安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付申請書兼実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-8
事業用後付け■記入箇所(緑 ・ 黒 ﾅﾝﾊﾞｰ)

安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策費補助金交付規程（以下「交付規程」という）
第7条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
（フリガナ）

申請者 ( 後 付 け 装 置 取 扱 事 業 者 ) 名 称 （ フ リ ガ ナ ）

受付日

受付時に日付をスタンプ/代表者氏名サクラバックス カブシキガイシャ

ダイヒョウトリシマリヤク スズキ イチロウ

サクラバックス株式会社

代表取締役 鈴木 一郎

住〒
所

105

都・道
府・県

東京

0003

－

港

市

区
郡

虎ノ門2丁目5番5号

法人番号

1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 法人番号を保有していない場合、センター指定の事業者番号を右詰めで記入

電話番号

（

使用者

名称

03

1234

）

/代表者氏名代表取締役 虎ノ門 一郎

虎ノ門運送
住
所

〒 １１１ －

6789

－

１２１２

都・道
府・県

東京

品川

市

区
郡

上大崎１－２－３
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

法人番号
免許証番号

(法人番号を保有していない場合）

電話番号

03

（

1234

）
はい

所有者は使用者と同一ですか？

・

7890

－

いいえ ⇒ いいえの場合は下記所有者を記入

所有者

はい・いいえ所有者はリース会社ですか？

申請内容
補助金交付申請額（該当に○）①４万円

1 2 3 4 5 6 7 8 9

製造番号（シリアルナンバー）

登録年月日/
交付年月日

②２万円

平成
令和

1

年

2

月

28

後付け装置名トヨタ自動車

装置設置日

令和

登録番号
日
（車両番号）

2

踏み間違い加速抑制システム

年

4

月

28 日

①
②

品川 ５８０ あ １２３４

Ｌ２７５Ｓ－０１２５６８３

車台番号
有効期間の満了する日

平成
令和

4

年

4

月

27

日

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
取付けた店舗等が、後付け装置取扱事業者決定通知書に記載のものと相違無いこと。
国土交通省の後付け急発進等抑制装置の先行個別認定において、本件後付け装置を設置する取付け事業者として申請し認定されていること。
一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業に係る自動車事故対策
登録情報等の開示
費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、申請者又は使用者による他の補助金の申請状況について確認する為に、センターと自治体等が交付・申請情報を共有する場合があること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
登録情報の修正補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
調査への協力申請の要件等について補助金の申請において、交付規程第11条第3項に相違ないこと。
安全装置の確認について 取付けた後付け装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、店舗等から説明を行ったこと。
注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、

店舗等

センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。

取
扱
担
当
者
※

２． 提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。
不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
氏名： 山田 太郎①③⑤
社名、店舗名 虎ノ門オート販売

目黒店

03-2345-5678

FAX：

TEL：

②

④

03-2345-5690
書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）※取扱事業者が申請した店舗等の一覧に記載の電話番号を必ず記入ください。

必ず補助対象装置の購入先情報を記入ください。審査の過程

申請書

車検

免許

証明

領収書

申･誓

でセンターが確認する場合があります。

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（様式Ｓ１－１０）

後付け装置導入事業申込書兼誓約書（交付規程第７条第１項関係）

記入箇所

記入例

後付け装置設置申込書兼誓約書

当社（個人である場合は私）（申込者）は、後付け装置設置に係る費用から安全運転サポート車普及促進事業費補助金相当額の控除を受けるため、以下を確認及び誓約の上、後付け装置の設置を申し込みます。
第１ 運転者に関する確認
確認事項

確認方法

店舗等確認欄店舗等で確認を行い欄に✓を記
入☑に✓ 確認書類

①

②

氏名

年齢要件

２０２１年度に満６５歳以上となる運転者の一覧を、 ☑ 申込者が提出（※）する
後付け装置を設置する店舗等に提出（※）する。

２０２１年度に満６５歳以上※提示のみでも可となる運転者の一覧

運転者の運転免許証写しを、後付け装置を設置する店☑ 運転免許証

舗等に提出する。
③

車台番号

後付け装置を設置する車両の自動車検査証写しを、後☑ 自動車検査証付け装置を設置する店舗等に提出する。
④

補助金のこの車両につきサポカー補助金の車両補助を状況□受けている／受ける予定 ☑受けない―

第２ 誓約事項 （□に✓を入れてください）
次の事項を確認し、遵守することを、ここに誓約いたします。
☑ 一 転売を目的として後付け装置を設置しないこと。
☑ 二 後付け装置を設置する自動車を、事業の用途に供するとともに、専ら雇用している６５歳以上の運転者に使用させること。
☑ 三 設置した後付け装置については、設置日から１年間は、原則として処分（補助金交付の目的に反して使用、譲り渡し、交換、貸し付け、廃棄又は担保に供することをいう。以下同じ。）を行わないものとし、処分しようとするときは、設置した店舗等に申し出るとともに、第八号の適用を受ける場合があることについて了承したこと。
☑ 四 暴力団排除に関する誓約事項（別紙）の記に記載されている事項に該当しないこと。
☑ 五 後付け装置の機能と適切な使用方法について、店舗等から説明を受けたこと。
☑ 六 同一の補助対象経費に対する他の補助金の交付を受けないこと。
☑

七

後付け装置設置後に発生した事故や車両の故障等について、補助事業者である一般社団法人次世代
自動車振興センターが一切の責任を負わないことについて了承したこと。

☑ 八 前項各号の確認事項及び前号までの誓約事項に虚偽があった場合は、後付け装置取扱事業者または店舗等に対して、後付け装置の購入及び設置に係る費用から自己負担分を差し引いた額を支払うこと。

令和

３ 年

４ 月

２８ 日

住 所 東京都品川区上大崎１－２－３

氏名又は名称虎ノ門運送及び代表者名 代表取締役

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虎ノ門

一郎

（別紙）
暴力団排除に関する誓約事項
当社（個人である場合は私）は、後付け装置設置の申込みをするに当たって、また、一般社団法
人次世代自動車振興センターの補助の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記(１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき。
(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目
的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的
あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

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