会員寄稿

臨床医として、きっと役に立つマッケンジー法の知識
佛坂 俊輔（平３卒）
主に手外科を中心とした手術を行うためにも悪くもどのように変化するのかというメカニ

長年勤務してきた佐賀県医療センター好生館

カルな刺激に対する反応のパターンにより病態を退職しマッケンジー法（MDT: Mechanicalを分類し、その分類に基づき各患者の病状に合Diagnosis and Therapy とも呼ばれる）を実践

わせてカスタマイズしたホームエクササイズやするために糸島こどもとおとなのクリニックに生活指導を行い患者の自立を支援するという流赴任して３年が過ぎた。最近では当クリニック

れの医療システムである。一律に同じことを推でマッケンジー法による評価・治療を受けて卒奨する体操法や施術法とは考え方が異なり、ま業した患者の口コミで来院される方も多くなり、た、これまで自分たちが医学部で学んできた診少しずつマッケンジー法による診療が信頼され断学・治療学とも全く異なった概念のメカニカていると感じられるようになってきた。以前、

ルな評価・治療法で、現在28カ国に支部が設立

マッケンジー法を自ら実践する決意について書されており世界的に広く医療現場で活用されていた随筆を学士鍋に寄稿しておよそ３年になる。

いる。更に詳しくは国際マッケンジー協会日本

今回はこれまでのマッケンジー法による診療を支部のホームページを参照いただきたい。

振り返り、圧痛点について気づいたことと、最近のプレガバリンなどの神経障害性疼痛に適応をもつ鎮痛剤の投薬状況について考えることなどを中心に述べたい。
国際マッケンジー協会日本支部

マッケンジー法とはマッケンジー法に関しては整形外科の学会な圧痛点の意味

どでも稀に発表がみられるものの、依然マイナある病態を診断するときに圧痛点も参考にすーで多くの整形外科医は「マッケンジー法」あるというのは他科でも同様だと思うが、整形外るいは「MDT」という言葉すら聞いたことが科でももちろんのこと、診断の補助的な手段とないか、たとえ聞いたことがあっても、単なるしての圧痛点が多数報告され使用されている。

腰痛体操的なイメージで捉えているのではない

私自身、これらの圧痛の有無を診断根拠としだろうか。マッケンジー法とは1950年代にニュて用いていたのだが、この圧痛点、あるいは圧ージーランドの理学療法士、ロビン・マッケン

痛のある部位がよく観察すると日時が異なるとジー氏によって考案されて以来、経験とエビデ同じ人でも異なることが少なくない。

ンスが積み重ねられてきた脊椎・四肢の問題にこの現象に気づいたのは、マッケンジー法に対する評価・治療法である。簡単に説明するなより評価する際にルーチンとしてその日の疼痛

らば、脊椎・四肢の疼痛などの症状をもつ患者を誘発する動きや圧痛などのベースラインをとに特定の動きを繰り返してもらい、症状が良くってからその症状がメカニカルな負荷をかけた― 53 ―

ときにどう変化するかを常に確認しているから① 抵抗性手関節背屈運動で肘外側に疼痛が生じるだ。
一般的な整形外科の診療スタイルでは、確定② 外上顆の伸筋群腱起始部に最も強い圧痛がある

診断に至るまではこの圧痛を入念に確認するものの、診断が確定した後は、手術療法でなければ③ 腕撓関節の障害など伸筋群起始部以外の障害によるものは除外する

リハビリ、薬物などの保存療法が選択され、整形外科医の手を離れてしまう流れになる。手を離れると言うのは少し言い過ぎかもしれないが、と診断基準が明示されている。しかし、これらリハビリ前の問診時には初診のときほど細かいの基準も明確なエビデンスに基づくものではなチェックはなされないことが多く、本当にそのく、過去の経験から得られたコンセンサス的な診断で間違いないのかという疑問を持って再度診断基準になっている。

その患者を評価するチャンスが非常に少なくなってしまうように思う。

当クリニックでは診察室に症状再現のためフライパンや広口瓶など日用品をいくつか常備しもちろん、忙しい中にもそのような労をとるている。上腕骨外側上顆炎の患者については上ことを厭わず徹底した評価を毎回するという医述の診断基準以外にもフライパンを振る、ある師も存在するとは思うが、多くは再診の時点かいは握ったフライパンを返すなどの動作を実際

らは毎回圧痛部位を確認したり、その痛み方がにしてもらい、どのような動きで症状が再現でどのように違うのかなどを確認したりしないまきるのかを細かくチェックする。すると、診断

ま簡単な問診の後にリハビリ、あるいは鎮痛剤基準を満たすと考えられる状態の患者であって、などの処方を続ける場合が多いのではないだろフライパンを持ち上げることすら出来なかったうか。

患者が、肘になんら治療を施すことすらなく、肘そんなに痛みの部位や痛む動かし方などを確ではなく頚椎のメカニカルな負荷を加えた後に、認してどうなるのか、との疑問の声もあろうかその場で圧痛が消失してフライパンが振れるよと思う。

うになることもある。

マ ッ ケ ン ジ ー 法 の 病 態 分 類 の 一 つ に De-

糸島こどもとおとなのクリニックではホームrangement と呼ばれるカテゴリーがある。このページのブログで様々な症状の患者がマッケン

Derangement に分類される疾患や症状は様々でジー法により評価をした結果どのように症状があるが、要は痛みの部位がどこであってもメカ改善していったのかを一話読み切りの症例ファニカルな刺激に対して速やかに良い反応が起こイルとして紹介しているが、その中からこの肘る、すなわち症状が軽減するような病態を包括についてやや極端な一例を紹介したい。

的に Derangement というカテゴリーに分類していると考えていただくと分かりやすいかもしれcase_54 右肘外側の痛み ――――――――――――――ない。この Derangement では特定のメカニカル症例は63歳の女性、主訴は右肘外側の痛み。

な負荷に反応して目の前で症状がころころと変１年以上前より誘因なく右肘痛出現。近医受診わるのが確認できることが少なくない。

し上腕骨外側上顆炎と診断され、治療を受けてたとえば、肘の外側が痛くなる上腕骨外側上も良くならなかったため整骨院にも通ったが症

顆炎、通称テニス肘と呼ばれる整形外科の外来状は変わらず。治療は止めてしまったものの、そでは比較的よく目にする疾患がある。上腕骨外の後、だんだんと症状は軽くなり、初診の時点側上顆炎について日本整形外科学会で作成されではさほど生活には困っていない程度の痛みでたガイドラインによるとあった。
右肘の外側を自分で押してもらい痛みの― 54 ―

部 位 を 確 認 す る と、 上 腕 骨 外 側 上 顆 に NRS

肘外側の痛み、本当に外側上顆炎（テニス肘）（Numerical Rating Scale）で２点（考えうる最……」のリンク先のブログ記事を参照いただき大の痛みが10点満点として）の圧痛を認めた。上たい。

述の抵抗性運動で疼痛が誘発される（Thomsentest +）事を確認した。
慢性の経過、部位、検査結果から、診断は上腕骨外側上顆炎、いわゆるテニス肘であると多く
case_54 右肘外側の痛みの整形外科医は考えるのではないだろうか。ちなみに単純 X 線検査で頚椎に軽度の変性を認めるが、右肘には変性などの異常所見はなく、他薬物療法の前にに問診情報からもレッドフラグなしと判断した。

痛みについての機序や種類などについて書か姿勢を確認すると、頭の前に出たやや猫背のれた記事をみると、おおよそ痛みには、１）侵害悪い姿勢であった。そこで、姿勢を矯正して保受容性疼痛、２）神経障害性疼痛、３）心因性持すること１分。

疼痛、およびそれらの混合性疼痛などがあるとされていて、加えて器質的変化を伴わない原因自）「さっきの痛かったところをもう一回押してがよくわからない疼痛に対して中枢機能障害性疼痛という呼び方も使われるようになっている。

みましょうか」患）「あれっ、痛くない！」

神経障害性疼痛に対する薬物療法として、本邦

自）「さっきのぐいっと手首を上に向けるのをやでは第一選択薬として三環系抗うつ薬（アミトリプチリン）、プレガバリン、デュロキセチンがってみましょう」

推奨され、第二選択薬としてトラマドール、ワと、右手の握りこぶしを保持した状態で抵抗しクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液が推てぐっと背屈していただくと、奨されている。
帯状疱疹後神経痛という特定の限られた病名患）「えっ、痛くない…魔法みたい…。やっぱりが適応症であったプレガバリンは2010年には末梢神経障害性疼痛という包括的な病名が適応症姿勢が悪かったんですか？」自）「いまやったことは姿勢を整えるだけでしたとなり、しかも神経障害性と侵害受容性の要素よね。ということはやっぱりそのようですを併せた疼痛である混合性疼痛は適応となるなね」

ど、大幅な適応拡大になった。その結果、プレガバリンの市場が1000億円規模に拡大したこと

結局この患者に指導したセルフエクササイズをご存知のかたも多いと思う。しかし、このプは、姿勢を意識した生活をするだけで、その後レガバリンは欧米ではすでに10年ほど前から依のフォローアップで完治を確認できた。

存や乱用についての危険性が指摘されていたにこれまでの整形外科の知識ではこの患者の症もかかわらず、膨れ上がった日本における本薬状が姿勢を整えて保持しただけで改善した現象

剤の使用状況を見る限り慎重に投与されてきたをどう説明するだろうか。とは考え難い。なお本件についての参考文献な

なお、より詳しい内容についてはスマホであどは Google などの検索エンジンで「プレガバリれば本記事に添付している QR コードを読み込

ン

んでいただくか、PC であれば Google などの検ることができるので、さらに詳しい情報につい索エンジンで「マッケンジー法てはそちらを参照いただきたい。

外側上顆炎」のキーワードで上位にヒットする「case̲54 右― 55 ―乱用」といったキーワードで数多く見つけもちろん、このある意味「緩い」適応拡大のおかげで神経障害性疼痛の苦痛から救われた患

もちろん全ての患者が同じように良くなると者も多く、そういう意味では適応の拡大自体は言っているわけではないが、少なくとも自らの悪いこととは思わない。しかし、本来はメカニ

手でマッケンジー法により評価した結果、鎮痛カルな評価により改善する可能性のある病態ま剤を使わないでも生活に支障のないレベルにまでも、評価を受ける機会のないまま薬物療法がで症状が改善している患者は決して少なくはな延々と続けられる状態に陥っている可能性があい。脊椎周り、四肢の多種多様な疼痛に対して、ることも忘れてはならない。このような投薬をこれまでマッケンジー法による評価を受けるこ受けつつも、当クリニックでマッケンジー法にとが無いまま投薬が開始され、その薬剤を漫然よる評価を行った結果、幸いにしてプレガバリと続けているような患者、あるいは薬物療法にンなどの鎮痛剤を完全にやめることができた患より改善しない疼痛のために手術を考えている者は一人や二人ではない。そのような患者の中ような患者については、一度はマッケンジー法から一例を紹介する。

による評価を受けていただきたいと考えている。

case_151 後頚部痛（首の痛み）―――――――――

画像に見る異常所見の意味

症例は60代女性で主訴は後頚部痛。一年ほど

最近では MRI などの画像検査において異常前から下を向いて仕事をしている時に首から肩所見の有無と症状とが必ずしも合致しないことの痛みを自覚するようになり、近くの整形外科についての論文も散見されるようになってきた。にかかり、神経痛だろうとのことでプレガバリ無症状の全米バスケットボール協会（NBA）のンの投薬が始まった。その後、さして効いてい選手の膝を MRI で関節軟骨、半月板、膝蓋骨おる感じもなかったが、薬局では自分の判断で服よび大腿四頭筋の異常、関節滲出液、軟骨下浮薬を中止すると症状が悪くなるから飲み続けた腫、および嚢胞病変の存在および側副靭帯およほうが良いという説明をうけて１年近く通常のび十字靭帯などを評価した結果、14人のプレイ成人投与量の内服を続けているという状態であヤー28膝のうちの25膝（89.3%）が１つ以上の異った。

常を有し、わずか３膝（10.7%）のみが MRI にさて詳細は紙面の都合で割愛するが、マッケ異常を示さなかったとの報告１）がある。これはンジー法による評価を行いつつ、症状に影響のすなわち、何らかの「病変」があるにもかかわないことを確認しながらプレガバリンを漸減しらず、無症状で超人的なパフォーマンスを発揮ていき、初診から６週間ほどで完全に服薬をやしていることになる。

めることに成功した。経過の詳細などはスマホ

一方、急性発症ではない膝痛を主訴に来院しであれば先の症例と同様に本記事に添付していた患者をマッケンジー法で評価した結果、実にる QR コードを読み込んでいただくか、PC であ

その44.6%が腰椎のメカニカルな刺激により膝のれば Google などの検索エンジンで「マッケンジ症状が改善したという報告もある２）。

後頚部痛」のキーワードで上位にヒット

これらの報告をあわせて考えると、仮にこのする「case̲151 後頚部痛（首の痛み）…」のリ

MRI 検査で膝に何らかの異常を有する選手たち

ンク先のブログ記事を参照いただきたい。

が、たまたま腰椎の評価により膝の痛みが改善

ー法する病態を発症し、マッケンジー法による評価をしない医療機関にかかった場合、画像により診断され局所の治療がなされ、そして思うようには手術の結果が伴わないことは容易に想像でcase_151 後頚部痛（首の痛み）きるのではないだろうか。
2019年９月、四肢の症状のみのある患者369名― 56 ―

についてマッケンジー法により評価をした研究
３）

連していないように見える四肢の局所的な痛みが発表された 。それによると、四肢の症状のの中には脊椎関連の症状が少なくないという事訴えをもつ患者のなんと43.5%が脊椎関連の症状実を教育するべきだと考える。マッケンジー法であったという。これは先に紹介した膝の研究が整形外科医だけでなく、ホームドクターなど結果にもほぼ合致しているところが興味深い。

プライマリーに疼痛診療にあたる医療者として身につけておくべき知識のスタンダードになるマッケンジー法を医学教育の場へことを心から願っている。

このような事実があることについて通常の医学部では教育を受けないのだから、これを知らずに医療を行うことは「悪」とは思わない。しかし、マッケンジー法を学んだ自分はその事実を知っている。ヒポクラテスの誓いに「私は能力と判断の限り患者に利益すると思う養生法をとり、悪くて有害と知る方法を決してとらない」とある。つまり今の自分はマッケンジー法で治る可能性のある患者に対して、それ抜きに医療を行うわけにはいかない。
現在、日本の保険医療制度においてはマッケ

可也山の夕暮れに４機の飛行機雲 2019年11月17日撮影

ンジー法による評価・治療を直接には診療報酬の点数化をしていないため、治療効果は高くと‑ 参考文献 ‑も評価に時間のかかるマッケンジー法は未だに

１）Abnormal ﬁndings on knee magnetic reso-

普及しているとは言えない。このように医療経

nance imaging in asymptomatic NBA play-

営的には決して楽ではないものの、姿勢を意識

ers. J Knee Surg. 2008 Jan;21（１）:27-33.

した生活やエクササイズの習慣化により薬物や手術なしに症状改善の可能性がある多くの痛み

２）The most common classification in theに悩む人々に喜んでいただける医療を提供する

mechanical diagnosis and therapy for pa-

ことこそ真に健康増進を考える医療者の目指す

tients with a primary complaint of non-

べき姿ではないだろうか。

acute knee pain was Spinal Derangement:

今後、日本では社会の高齢化が進み、医療費

a retrospective chart review. J Man Manip

は増えることはあっても、減ることはないだろTher. 2019 Feb;27（１）:33-42.

う。そのような中、プライマリーケアにあたる医療者がマッケンジー法による評価・治療につ３）A study exploring the prevalence of Ex-

いての知識を持っているか否かによって、そのtremity Pain of Spinal Source（EXPOSS）.

先、その改善しうる疼痛が低額の医療費で改善

J Man Manip Ther. 2019 Sep ２: １-9.

していくのか、あるいは改善することなく薬物療法が続けられ、あるいはそれでも改善がなければ手術療法など高額の医療費がかかる治療法が選択されるのかが決まっていくと言っても過〒819-1301 福岡県糸島市志摩井田原63- １

言ではない。残念ながら私の知る限り、通常の社会福祉法人医学部の教育においてマッケンジー法について糸島こどもとおとなのクリニック知らされることはない。一見、なんら脊椎に関e-mail: hotokezaka@gmail.com― 57 ―

佐賀整肢学園整形外科