① ○○水素ステーション
新規需要創出活動計画書（記入例）
活動の内容
水素供給設備名称

ヘッダーにステーション名を記載すること②

当該ステーションの運用方法について下記を必ず記載すること。

○○水素ステーション
名称：○○株式会社

申請者①

住所：〒VVV-WWWW◆営業日、◆営業時間、◆水素販売価格、◆燃料の仕入元●●県▲▲市■■町●丁目▲番■号

運用者(運用を委託する場合)

運用方法

なお、特有の運用形態あるいは営業上の事由等がある場合は、特記事項欄に記載すること。

名称：○●株式会社②【特記事項の例】

住所：〒VV1-WW11

・移動式ステーションの運用場所ごとの運用方法（複数の運用場所で営業を行う場合）●〇県▲△市■□町●丁目▲番■□号

・夏季、冬季の営業時間

営業日 ： 日曜、祝日を除く毎日
営業時間： 9:00～17:00
水素販売価格： 1,000 円/㎏（消費税抜き）
燃料の仕入元： ▽▽株式会社 ○○製造所
住所：○○県▽▽市◇◇町○丁目○番地○号③

・法定点検などの休業予定（特記事項に記載）③

特記事項： 法定点検時（年 1 回 12 月予定）は休業

申請時において仕入先が未定の場合は、活動報告書において◆仕入先名、◆仕入先住所を明記すること。
※外注費の適正性を判断するため仕入先住所も必ず記載する。

法定点検（予定時期）： 年 1 回 12 月予定
日常点検： 3 回／日
保守計画： 6 月圧縮機フィルタ確認④④

8 月圧縮機定期自主検査事前点検

無計画な定期点検等の実施による休業日は営業日数としてカウントされない。

10 月ディスペンサーホース交換

定期点検・保守計画

定期点検等の計画を記入すること。

12 月定期自主検査・法定点検後の品質検査
2 月冷却塔定期点検・・・

水素供給設備の従業員数◇ 名（うち臨時雇員 ▽ 名）
氏名

年齢

勤続年間給与年数（千円）

運用 太郎

〇〇

4〇,○○○

当該設備の運用に係る従 運用 一郎
事者⑤〇〇

3〇,○○○⑤
備考○種○○責任者免状

次頁の補 助 対 象 経 費 内 容 「1 人件費」にて積算している従事者の情報を記入する。

⑩○○水素ステーション

補 助 対 象 経 費 内 容 (様 式 １ 付 表 １ の 詳 細 )
経費内容

項目内訳
1⑦人件費
修繕費

⑧2新規需
要
創出活動費

⑨3

警備費

4水道光熱費
通信費

5・＠3,700×8ｈ×200 日＝5,920,000
・＠4,200×8ｈ×200 日＝6,720,000
・定期点検費用 ＠3,000,000×2 回＝6,000,000
・水素供給設備補修費 ＠2,500,000

賃借料
印刷費

8⑫⑬10

外注費

＠120,000×10 ヶ月＝1,200,000
・電気料金 ＠〇〇,〇〇〇×〇ヶ月＝〇〇〇,〇〇〇
・水道料金 ＠〇〇,〇〇〇×〇ヶ月＝〇〇〇,〇〇〇

・○○使用の為 ○○○○ 購入
・POS システム利用料
＠20,000×10 ヶ月＝200,000
・ステーション PR 用パンフレット@100×1,000 部＝100,000

11

保険料

12その他

⑯13

一般管理費 ⑰14

諸経費

人件費は、以下のように概算する。

参照すること。

1,200,000
5,747,139⑧⑩

新規需要創出活動に供されている固定資産の修理、通常の維持管理に係る経費。
設備補修費、定期点検費、性能評価費、パソコン保守料など保守契約料 等

120,000⑨

水素供給設備の警備業務（警備員、機械警備等）に係る経費。

⑩

本補助事業のみに使用する水道光熱費および通信費。

⑪

10 万円未満の物品は消耗品費に計上可能。

900,000
200,000
100,000⑫ POS システム、PC／ソフト、事務機器／什器 等の賃借・リース料に係る経費。
・水素供給設備への水素の輸送費⑮⑦※ 労務費単価を健保等級にて概算する場合は、「等級単価一覧表」(経済産業省)を

＠60,000×20 回＝1,200,000
・火災保険料
＠100,000×10 ヶ月＝1,000,000

1,200,000⑬

新規需要創出活動で使用する広報用資料等の印刷に係る経費。
パンフレット、リーフレット 等

1,000,000（その他 燃料電池自動車の需要を創出する為に⑭ 他の事業者に委任して行わせる経費（委任契約・準委任契約）。

必要な費用）

活動費小計管理費

9,540,000

業務委託費 ⑭9

※ 項目ごとの経費内容欄の合計金額と金額（概算）税抜欄の金額は、一致すること。

12,640,000

・その他 ＠985,000

・○○使用の為 ○○○○ 購入

7・前年度に引き続き申請する場合、経費実績も参考にして経費内容を記載すること。

労務費単価 × 従事時間

・ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ回線使用料 ＠7,000×10 ヶ月＝70,000

6⑥ 計画する本補助事業の補助対象経費の詳細を記載する。
（金額は、円単位とする）

・パソコン保守料＠5,000×11 ヶ月＝55,000

・固定電話代 ＠5,000×10 ヶ月＝50,000

消耗品費 ⑪

金 額 (概 算 )税抜⑥

管理費小計合計（概算）※なお、経費内容には、委託内容を展開（必要に応じ別添を使用しても良い）して記載すること。

32,647,139
3,352,861⑮

他の事業者に外注する際に掛かった経費（請負契約等）。
カードル輸送費 等

3,352,861
36,000,000⑯

火災保険・損害保険 等。

⑰（ 活 動費 小 計） ×

10.27％＝ 一般管理費※ 金額は、一円未満を切り捨てとすること。
※燃料電池自動車新規需要創出活動補助事業の利用が 2 年目以降の場合はここまで。
初年度の場合は次ページも記入・提出のこと。

○○水素ステーション
水素供給設備の利用見込み

現在(申 請 時 )当該年度末(2022 年度末)

翌年度(2023 年度末)翌々年度末(2024 年度末)

○○台

○○台

○○台

○○台

対象燃料電池自動車台数⑱⑱

当該ステーションの事業計画に基づき数字を記載すること。
・対象燃料電池自動車台数欄には、事業者が考える当該ステーションの商圏にある対象燃料電池自動車の台数を記載する。

月平均利用台数
新規需要創出活動の内容⑲（水素ステーションの利便性確保、広報・需要喚起活動、自立化に向けた情報収集など）○ ○ 台 /月○○台/月○○台/月○○台/月・月平均利用台数には、対象燃料電池自動車へ水素を充填する延べ回数（月平均）を記載する。

<利便性確保>・FCV の利便性確保に資する活動として、日曜、祝日を除く毎日（年間○○○日 ）を営業日とし、○：○○～○○：○○を営業時間として運用を行⑲

い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ・・・・・・・、 ユーザーが不便を新規需要創出活動は、以下のものとする。
・ＦＣＶユーザーの利便性確保に資する活動、新規需要創出だけではなくユーザー視点の感じることなく、燃料補給ができる運用方法をユーザーの声を踏まえつつ確保す利便性確保。

る。

◆運用方法（日曜、祝日を除く毎日（年間○○○日）を営業日とする）◆定期点検時の案内や代替措置◆その他、水素ステーションのトラブル時に速やかなユーザーへの案内や代替案の提示等。

<広報・需要喚起活動>
・広報活動として・潜在的ＦＣＶユーザーへの広報活動や、水素ステーションの社会受容性、認知度の向上に◆○○○、◆△△△△、◆□□□、◆▽▽▽ ・・・・・・ ・、資する活動。

月○回実施する予定。

◆試乗会の実施 ◆独自イベント開催 ◆関連イベントへの参加◆クーポン・チラシ配布 ◆利用者ノベルティ配布<自立化に向けた情報収集>

等

・効率的な水素ステーションの整備や運営に資する情報の収集。

・ユーザーの利便性確保の検討に資するデータ（リアルタイムの営業情報、水素◆運営記録（運営日及び運営時間・充填回数・水素充填量等・利用者の声）

ステーションのトラブル情報、定期点検日数や点検内容、ユーザーの声の収集）の提示と改善策の検討。

⑳

新規需要創出活動により期待される効果⑳

・今後建設予定の○○水素ステーションの運営方法への反映、およびそれに伴うＦＣＶユーザーの拡大、 ・・・・・ 。
・また、・・・・・ 。
・これらのことから・・・・・ 効果が期待される。

実施予定の新規需要創出活動により期待される効果あるいは効用を記載すること。