ISSNVOLUME 1

NUMBER 1

１８８１－３８０１

2006

The Japanese Journal of Business Management for Long-Term Care

介
第1巻

護

経

営

第1号

２００６年

日 本 介 護 経 営 学 会
The Japanese Association of Business Management for Long-Term Care介 護 経 営
Jpn. J. Biz. Manage. L.-T. Care

目

次

巻頭言

滋･････ 1田中

報告
第 2 回日本介護経営学会シンポジウム･････ 2

研究論文
地域包括ケアシステムの構築に関する事例研究−広島県安芸太田町における地域施設計画の試み−
宇田

淳

北野幸子

河口

豊･････25

介護保険制度における小規模多機能福祉システムの設計・構築と実験的検証
柿沼利弘

関田

康慶･････37

研究資料
高齢者福祉施設におけるリスクマネジメント−リスク対リスクにおけるリスクバランスの考察−
浅井タヅ子･････52
編集後記

介護経営

第１巻 第１号

1

２００６年３月［巻頭言］
日本介護経営学会会長・慶應義塾大学大学院経営管理研究科教授
田中

滋

学会と呼ばれる組織の基本ミッションは、狭く言えば、研究成果を同僚研究者に問い、それに対する討議を通じて研究の進展を志す学会員に「場」を提供することである。その「場」を、研究成果を知りたい・活用したいと望む学
会外の人々にも開放する組織もある。また学会には、学術研究それ自体を最高の使命とするタイプも、社会のあり方に貢献することを上位目標に持つタイプもみられる。日本介護経営学会は両方の区分とも後者に属する。後者では、研究成果を同僚研究者のみならず、「世に問う」と表す方がふさわしい場合もありえるだろう。そのような「場」は、
年 1 度か 2 度のいわゆる大会には限られず、シンポジウム、学会誌やニューズレター、小規模の研究会などさまざまな形態が活用されてしかるべきである。
さらに学会は、固有の理論・方法論を前提とするタイプと、研究対象フィールドの共有を前提とするタイプに分けられる。ここでも本学会は後者の典型である。本号収載の講演でも触れているように、一般に古くから確立された「学」には、国や文化を超えた共通の理論体系が存在する。そうした「学」の例としては、数学・統計学・論理学等の形式
科学、医学・物理学・経済学等の経験科学があげられる。それらの世界共通の理論体系と用語法を前提につくられている学会では、会員は原則として方法論にかかわる共有言語をもつとみなしてよい。
ところが、介護経営学会は、「介護経営を考える」という研究対象フィールドを同じくする研究者・実務家・官僚などの集まりで、分析方法にかかわる言語を共有するわけではない。われわれが分析・研究に用いる方法論は…数学・統計学などは別として…経験科学の応用については出身のディシプリンによってまったく異なると認識している。これは、当学会理事のバックグラウンドの幅がいかに広いかをみれば納得できよう。
さてここで、介護経営研究の次元を整理してみよう。第一は経営体内部の経営もしくは管理をめぐる研究である。
経営レベルでは、経営理念、ミッション、ガバナンス、経営戦略などがテーマとなろう。管理レベルでは、介護分野
独特の労務管理とインセンティブシステム設計、医療と同様に介護でも重要なセイフティ（ないしリスク）マネジメ
ント、業務の標準化等の生産性向上策、管理会計・収益管理・原価計算、そして以上に資する情報システムなどが扱われるものと思われる。
第二は経営体と外部が交わるところに関する研究である。対顧客のマーケティング、サービスの質向上と情報公表、ニーズに見合った新規サービスの開発、資金調達と返済、自治体との関係、リクルーティングなどが考えられる。
第三は介護ニーズをもつ要介護者に介護サービスが提供される場のあり方にかかわる研究である。社会保障制度が費用の過半をまかなう財サービスと市場経済的に原則利用者負担の財サービス、それを社会福祉的に補完給付する部
分、さらには自治体財政で直接賄われる部分が入り混じる､他には見られない独自の「準市場」を律する原理の研究が代表であろう。介護報酬もその系として研究対象にとりあげる会員がいておかしくない。また、同じ財サービスを扱
う社会福祉法人・医療法人・営利法人・中間法人・コミュニティビジネス・NPO などの行動研究も重要である。
先述のように、日本介護経営学会では介護サービス提供あるいは介護保険制度に関する用語（例：「ケアカンファレンス」や「要介護度認定」）は共通して用いられるものの、研究アプローチは多様にならざるをえない。その代わり、それゆえにこそ、今後多彩な報告が展開されることを期待して第 1 号の巻頭言としたい。
２００６年３月

2

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月［報告］
日本介護経営学会 第 2 回シンポジウム
昨秋、2005 年 11 月 25 日（金）に品川プリンスホテル新館 32 階「函館」において、テーマを「新介護報酬体系における経営課題」として、日本介護経営学会第 2 回シンポジウムが開催されました。当日は多数の会員の方々にご参加いただき、活発な質疑応答、ならびにフロア・懇親会での情報交換等が行われ、盛況のうちに無事閉幕をいたしました。今号では、口演者の方々の発表を掲載しますので、会員の皆様の知の体系作りにお役立てください。
（諸事情から、発表字の図表等の掲載がないことをお詫びいたします。
）

開会挨拶

日本介護経営学会副会長

小笠原浩一

式次第：
それでは時間になりましたので開会させていた
●開会挨拶

だきます。

日本介護経営学会副会長

小笠原浩一

今日は大変お忙しい中、第一線でご活躍の皆様
方にこんなにたくさんお越しいただきまして、学●基調講演「介護報酬と介護経営の課題」

日本介護経営学会会長

田中

滋会の理事会を代表して心よりお礼申し上げます。
今日のシンポジウムは、学会が創設されたときに開催した第 1 回目に続いて、第 2 回目となりま●シンポジスト発表

す。確実にこのような会を重ねることができるの発表１「介護報酬改定の政策的意義」

も、シンポジストの大役をお引き受けいただいて厚生労働省老健局老人保健課長いる先生方や、こちらへ足をお運びいただいてい三浦公嗣

発表２「介護サービスの市場化傾向と在宅サービス分野における今後の経営戦略」

る皆様のおかげだと感謝しております。
「介護経営」は行政や介護事業の現場では日常(株)ジャパンケアサービス代表取締役社長の課内ではありますが、学問・研究の世界ではま対馬徳昭

だ未成熟の分野です。このように学会やシンポジ

発表３「福祉施設経営と新介護報酬−利益率をウムを重ねながら、徐々にその中身を固めていき

どう考えるか」たいと考えています。

社会福祉法人こうほうえん理事長

廣江

研

シンポジウムに先立ちまして、今日の理事会で発表４「適正報酬の評価と利用者教育」

学会としてシンポジウムの他にも色々な取り組み

日本福祉大学助教授をしようということで、常設の研究会などを置く

野口一重ことが決定しました。従って今日は「介護報酬」という緊急の課題を掲げていますが、これはこれとして色々な成果をそれぞれお持ち帰りいただきたいと思います。同時に今日議論される中身につきましては、介護経営学の理論化に活かしたいとも思っています。そのようなことで今日は懇親会
まで含めますと 8 時までになりますが、実りの多いシンポジウムになりますようにご協力をよろし
くお願いして挨拶とさせていただきます。

２００６年３月

3「介護報酬と介護経営の課題」

切り分けて一般化できるものは一般化することは

介護経営

基調講演

第１巻 第１号

日本介護経営学会会長

学問です。松下幸之助という方の行った経営のあ田中

る部分は、他社でも応用できる普遍性をもつかも滋（慶応義塾大学教授）

しれませんが、ある部分は一般化できない、偉材
皆様、ようこそお越し下さいました。会長の田中でございます。

のみ可能な独自性に属すると切り分ける作業も経
営学者は行います。しかし、経営学者の責務は会

今日は研究者、医療関係者、介護事業者､報道関社の経営ではありません。研究成果を会社が利用

係者、シンクタンクの方をはじめ、大勢の方々にすることはあるでしょうが、学会は個別の会社のお越しいただき大変嬉しく思っております。

コンサルティングを目指してはいない。一人ひとさて、まずは学会とは何かをお話いたします。

りの学会員の課題はまた別で、中には経営者もお一般に何々学…たとえば経済学、医学、法律学なられる以上、その方の社会的責務は自分の組織のど…の研究とは、短く言えば、共通の理論体系を効率的経営であって当然です。ただし、学会そのバックグラウンドにもち、その体系の進化を図る

ものの第一目標は研究報告の場の提供です。

理論研究、あるいは理論を用いた応用研究等を意「介護経営」と「介護経営学」の課題は異なり味します。そうした共通の理論体系を前提につくます。ここにいる事業者の方々にとって何よりのられている学会…たとえば経済学会、何々医学会、関心は「介護経営」の課題に対する答えでしょう

何々法学会など…は、いわば同じ方法論をベースし、私達研究者にとっては広義の「介護経営学」にしていることになります。ところが、「介護経営の課題になるので、それは分けて考えなければな

学」は、「介護経営を考える」という研究対象フィりません。

ールドの名前を用いており、研究方法論にかかわる名称ではありません。

いずれにせよ、この学会では多くのことを対象にし得ると想定しています。経営管理について言フィールド名のためか、一部に誤解が見られ、

えば、介護分野独特の労務管理のあり方研究にも介護経営学会を作った当初にいちばん多かった問期待します。介護事業に従事するさまざまなタイ

い合わせは、「学会はどういうコンサルティングがプの法人経営戦略レベルの研究も行われるはずでできるのか」に近い内容でした。本日はコンサル

す。私は経済学を背景としており、個別組織より

ティング業界の方もいらっしゃいますが、コンサ

は社会システムのマネジメントに興味を持っていルティングとは言うまでもなく、それを求める個ます。このように、それぞれの視点から互いに発別の組織の理念と歴史、その組織が使える資源な

表しあい、互いに学ぶことができる場こそが学会どに応じ、独自のプランを提供する業務です。つなのです。

まり、同業であっても組織・会社ごとに違うプラ

では、お手元のレジュメをご覧ください。

ンを作る仕事ですね。

介護保険第 2 ステージとなる 2006 年 4 月以降を一方、学問は違います。学問は基本的には誰が考察するため、2000 年の介護保険発足後の経過を

思考実験をしても、介入試験をしても、観測に基復習してみましょう。何よりも想定された介護ニづく統計解析をしても、理論とデータを共有するーズが異なっていました。1990 年代に介護保険を限り、同じ結論、普遍的な結論に達する方法論を作ってきたプロセスで感じていたニーズとは違い開発するところが基本です。同じ対象を違う人がます。第 2 に、発足以来の介護保険下で展開され分析しても、方法論が共有であるかぎり、少なくた介護事業に対し、質の改善が求められてきましとも確率的には同じ結論に達する再現性が、「学問た。3 番目、今日は時間がないので触れませんが、であるかないか」の境目のようなものです。

介護保険の財政についての懸念が表明されていまトヨタならトヨタという会社の、経営の機能をす。

4

ニーズの変化もたくさんありますが、最も大切な 3 つが書いてあります。まず第 1 は、皆様もご介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

次に、介護事業での改善の必要性があるものの代表をいくつか見ていただきます。

存じのように介護ケアの期間が長期化している。

まず施設は介護保険発足と共に、介護老人福祉

1990 年代に私達が厚労省の方々と介護保険制度の施設、介護老人保健施設、介護療養病床となりま

あり方を検討していた頃、「介護」の主対象は寝た

したが、要はもともと特養、老健、病院だった施

きり、寝かせきりの方々というイメージでした。

設の名称変化にとどまり、建前で言われる機能は従って長期間ケアはさほど考えられていませんで別として、実態として果たしてきた機能で分けてした。今、要介護１から始めたプロセスでは、要きたわけではありません。これを改めて機能上組

介護ではない人の平均余命とほとんど変わらないみ直す必要がある、との理解が共有されてきましくらいの長い介護期間が必要です。合わせて受給た。

者、特に施設に収容された受給者の平均要介護度

施設内で住むことについてはそれなりのサービの重度化が起きています。そして要介護度 4、5 のスが提供されてきたでしょうし、出所・入所のと方は、複数の複合的な介護ニーズ・医療ニーズをきには連携が一応とられるにしても、もっと連続持っておられます。

的に地域社会と連携をとることが必要です。

２番目に、『2015 年の高齢者介護』でも報告しそれから、未だに多床室で居住環境の悪い施設

たとおり、ごく入り口の認知症の方からかなり進が残っています。特に療養病床では、療養環境減んだ方を含めて、要介護認定者の 5 割以上が認知算を受けている施設に何と約 1 万人が住んでおら症を伴っています。また、要介護者の中には難病れる。介護保険後の関係者のご努力もあって新し系の方もおられる。40 代の若い方でもそうです。

い施設についてはずいぶん進化しましたし、在宅一方、これからは「多死社会」に急速に移行しま

サービスも進化したのに比べると、療養病床の一す。2005 年からは死亡数が出生数を上回り、その部が古いままに残ってしまっている。

後死亡数は一層増加していきます。高齢者の「多第 2 にケアマネジメントに関しては、全国的に死社会」において、どのようなターミナルケアを見るとケアカンファレンスの実施率が低く、広島行うかは、今まで日本の社会が経験してこなかっ

県尾道市が希有な高い数値を示す例として常にとた問題です。これが２つめの変化です。

りあげられる状態が続いています。ケアマネジャ

3 つ目の変化として、通常のケアマネジメント

ー一人当たりの標準担当件数も来年は 35 になる

ではなかなかカバーしきれないような、支援困難と思いますが、今は 50 です。50 では、重度化し事例をどう周囲が支援したらいいかが多くの場面た要介護者の一人ひとりのアセスメント、ケアプ

で論じられています。
「ケアマネジメントがうまくラン作り、カンファレンス主催等々を考えると負できない理由は何か」に関する一般化された説明

担が大きすぎます。逆に要支援、要介護１の方にがまだできない。他方、未だに新たに発見され、単品の、それも福祉用具だけのケアプランをつく

新たに発生する虐待に触れないわけにはいきませるようでは 8,500 円の価値は認められません。

ん。1990 年代の、放置され、褥創だらけで見出さ

次に訪問介護についてですが、自立支援のためれた要介護者とは違った形の虐待が問題視されての介護としての専門性が必ずしも全てにあてはまいます。さらに、「多死社会」に至る前に、日本のるわけではない。家事代行型のサービスを、お年

歴史上初めて一人暮らし老人が多数に上っていま寄りが望む、喜ぶからとの理由で給付してしまう。

すし、これからもっと増えていきます。一人暮ら自立支援という介護保険の目的に合っていないケ

しの 7、８割が女性ですが、地域における安心でースが多すぎると言われています。

きる暮らし方をどのようにしていったら良いのか、

介護を本当に利用者に役立つよう行うには、訪社会の要請として考えていかなくてはなりません。

問介護事業所におけるサービス提供責任者の役割

介護経営

第１巻 第１号

5

２００６年３月が重要です。ケアマネジャーが作るケアプランと、の…本当に本人の望みかどうかは別として…「運それぞれの訪問あるいは通所事業所が作る個別の良く」施設に要介護者を入れた家族だけが恩恵をプランは、両輪であるにもかかわらず、後者に関受ける市町村では、5,000 円が不満と結びつきましてきちんとしているところもあるし、ほとんどす。

できていないところもあります。サービス提供責

2 番目は医療保険改革との関係です。医療保険任者の役割は、今回はさほど言わないかもしれま

改革の進展は介護保険に大きく影響します。特に

せんが、この次の改定では課題として取り上げら影響が大きい病床療養については、医療保険と介れるでしょう。

護保険と両方で押しつけ合おうとしている。これ

一方、訪問介護事業者はこれから厳しい時代環

は、サービス内容と社会保障、サービス内容と提境に直面します。マクロ経済が回復するにつれ、供者の呼称などが絡む大きなテーマです。経済財

とりわけ都市部を中心に人員確保が難しくなって

政諮問会議のように、単に社会保障給付費を減らきていくからです。東京や大阪が先行するでしょすことだけが目的なら、私達は日本の社会保障支う。訪問介護のみならず施設でも同じ環境下にあ出が国際的に極めて低いことを指摘して反論すべりますが、契約方式の違いもあり、訪問介護が先きだと思います。しかし、現に療養病床が提供しに影響を受けます。賃金上昇につれて経営の収支てきた機能を、需要ではなく、ニーズに合わせてもやや苦しくなるのではないかと思います。その構築しなおす作業は避けて通れないでしょう。

点で今度の介護報酬改定では、ここがいちばん大続いて、今出てきた問題点のうち 4 つほど取り

切な点の一つではないかとみておかしくありませ

上げ、政策の中での戦略的な対応を制約条件下でん。大都会では単価あたり金額の地域格差の有無考えていきます。制約を無視して何もかも白紙にが大きく経営に響く状態ですが、格差を無くせと書けるなら対応策は簡単に作れますが、そのようの意見も一部の政治家から出されていると聞いてな策は実現不可能な案でしかありえません。以下

います。しかし、若い人たちの労働市場の情勢か

では、フィージブルな対応策策定が今このようにらもっとも影響を受ける訪問介護の経営状況を考進んできていると指摘します。問題点のうち、ニえると、格差は維持せざるをえないと考えるべきーズのところで触れた 3 つと、施設ケアの概念がではないでしょうか。

大きく変わり、それに合わせて介護経営のあり方

介護保険給付は 6 兆円を超えました。ただし、も変わるので、あわせて 4 つを説明します。

マクロ経済的にはこの金額は何も問題ある水準でケアの長期化・重度化・複合化への対応は、何はないことを強調しておきます。問題は 1 号保険と言っても地域包括ケア・コンセプトに尽きます。

料を設定できる上限金額です。厚生年金受給者に医療法が改正されれば医療計画のあり方も全く変とっては払える金額であっても、国民年金のみのわります。なお医療法の改正は、医療保険改革と方では払えない保険料の天井が存在します。本当違って反対がさほど多くないと予想しています。

に住民の多くにとって良いサービス提供体制であ医療計画も地域包括ケア・コンセプトも、どちら

れば、高い保険料でも納得されるのかもしれませ

も一連の医療･介護が施設単位から地域単位に変んが、地域のごく一部の人が保険からの支出を施わっていく、大きな流れを示しています。サービ

設で使ってしまっているような市町村では、施設

ス量が足りない時には、個別の提供者の中でのサを利用しない被保険者が保険料を払いたくない気ービス完結が前提になっていました。今後は、地持ちになって当然でしょうね。その市町村に住ま域単位でのサービス提供、地域単位での計画、地うすべての要介護者が適正にサービスを受けられ、域単位での連続性が重視されていきます。すなわ

その結果が月 5,000 円の保険料ならまだしも、皆ち個々のサービス提供者は単独で成り立つ事業体

が平均 5,000 円払っているにもかかわらず、一部としてではなく、医療計画と地域包括ケア体制の

6

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

中で仕事を行うように求められ、評価もその方向

2 年が平均にとどまります。特養の 4 年という値でなされると思います。サービスが中身として良は、必ずしもナーシングホーム機能だけでなく、いことは当然ながら必要条件ですが、十分条件は早めの住み替えニーズに対応する役割も果たして

地域社会の中の全体のプログラムにどう位置づけ

しまっているからだと思います。最近は、ようやられるかを、きちんと自分で言えるかどうかにつく早めの住み替えにふさわしい住宅が出現してききます。

ました。今までは日本にはそのような住宅が少な

次に、介護のための基盤として大切な点はケアプランの共有です。ケアプランを共有することはかったため、その代わりを福祉施設・療養施設が果たしてきたと考えられます。

単なる連携とは違います。医療の世界では連携はそれに代わり、要介護度が重くなってから移る

ずっと言われてきており、大きい病院には地域連

本来の意味の介護保険施設の前に、住み慣れた家

携室があって普通になりました。ただし、地域連との間に入る、早めの住み替えに適した居住のあ携室が行っている業務はマーケティング的な面がり方に対する社会戦略の構築も、より良き介護の強く、地域の開業医に連絡して患者さんの受け渡基盤なのです。

しをしているにとどまる例も珍しくありません。

次にまいりましょう。認知症と難病、そして多そこでは必要な患者情報は得られても、尾道市で死時代にどう対応していくか。何とか制度の中に行われているようなケアプランの共有はできてい

少しでも取り入れられればいいのですが、認知症ない場合がほとんどだと見てもさほど間違っていそのものについての治療はまだ模索中と言えるにない。本当の地域包括ケア像は、医療でも介護でとどまります。こうすれば認知症は治るとの医術も、現状での連携、つまり患者の受け渡しを超え、はまだ存在しません。本質的な解決は医学・薬学

ケアプランを共有できている姿に他なりません。

に委ねるとして、介護分野では差し当たり少なく

経産省が唱える連携策の一つにＩＴ化があります

とも若年認知症の方に昼間の居場所を作る方向でが、それだけは連携でも何でもない。真の連携とほんのわずかながら進みます。また、ガンや難病

は、多職種の従事者…在宅主治医、入院主治医、の患者の方々が利用できるよう、2006 年 4 月から

在宅のケアマネジャー、訪問看護師、訪問ヘルパ

医学的管理を伴った通所サービスが、レスバイト

ーなど…が、一人の高齢者、一人の患者、一人のケアにもなりますが、保険給付取り入れられる方

難病患者に対して同じケアプランを共有すること

向は良い施策と考えます。

です。

多死時代であろうとなかろうと、ターミナルケ予防の推進については、狭い意味の介護予防だ

アを充実しなければいけないとの合意がそれなりけではなく、広い意味で 40〜50 代からの生活習慣にできつつあります。ターミナルケアは単なる看病悪化予防も含めて、市町村にとっても重大な責取りとは違います。ここでいうターミナルケアは、務です。

他の医療分野と同様、本人や家族と合意をしたう

5 点目、日本は今まで高齢者政策と住宅政策のえでケア計画を作成し、医師・看護師・介護職員

リンクが弱かった。介護保険施設と早めの住み替等の専門家が、チームを組んで必要に応じて提供

えに適した住宅は違います。日本の特別養護老人する計画的なサービスを意味します。介護の側かホームの平均在所日数は 4 年間です。これは国際らターミナルケアが行われている医療機関はほと的に見て非常に長い。欧米流のナーシングホーム

んどない。グループホームもこれからです。在宅では普通は 2 年です。日本の特養がもう少し早いでも先進事例を除きそうでしょうね。ターミナル

時期からの老人ホーム、老人アパートの役割も兼

ケア充実のためには、例えば訪問看護の加算等なねてきたために 4 年になってしまう。欧米のナー

ど色々な手段があり得ますが、エビデンスが得ら

シングホームはもう少し重くなってから入るのでれるようプログラムが組まれたサービスを提供し介護経営

第１巻 第１号

7

２００６年３月ていくことが大切です。これは介護事業者だけで事例を抱え、場合によっては自分がバーンアウトは不可能で、医療系提供者とチームを組むことが状態に至る可能性を否定できません。一定期間は条件になります。ターミナルケアがきちんとでき対応できても、やがて疲れきってしまうかもしれる事業者は、増大するニーズに応え、差し当たりない。長期継続的ケアのために、利用者たる高齢

競争優位に立てるサービスをもっていると言えま者や難病患者を支える介護支援専門員を支援するす。ただし 10 年後には当たり前になってほしいと

仕組み、これこそが地域包括支援センターの中心ころですが。

的理念だと思います。

他には、緊急ニーズ発生の場合にはショートス

理念の 2 番目は、地域包括支援センターが機能

テイの定員超過をしても減算しないとの変化が生した場合、多職種協働・多職種連携を推し進めてまれます。介護サービスの重度化・長期化に伴っくれるはずという点です。続く 3 番目は地域のて、緊急ニーズへの対応プログラムなど、ショー

色々な資源の活性化と利用と表せます。介護分野

トステイがそれまでの計画的な利用以外のケースに直接は属さない資源も含めて、それまでに伝統にも応ずる体制が必要になります。これらは地域的に培われてきた機能、例えば民生委員などを再の安心感のためには非常に重要だからです。

活性化し、公証人や市民後見人等の他の社会資源施設に執着する利用者･家族の多くは、在宅で何ができるかをご存知ないのではないでしょうか。

と統合して活用するツールとしての地域包括支援センターです。

在宅でもできる事柄への安心感があれば良いので長期継続ケアの中心機能は地域のケアマネジメ

すが、安心感をもてないから施設希望が過剰になントです。介護支援専門員または施設内のケアマっている側面は否めません。日帰りショートステ

ネジャーの責務が個別利用者に対するケアマネジ

イ、緊急ニーズへの対応、地域密着型サービスな

メントであるのに対して、地域包括支援センター

どは、在宅安心感のための一種の技術革新に基づの中心機能は地域ケアのマネジメントです。個別

く新しいメニュー案と位置づけられます。

事例ではなく、それらを下から支える、包括的に支援困難事例や虐待に対しては、介護改革の最支える、それが機能としてでき上がるところが良大の目玉となる地域包括支援センターが実際に機い支援センターです。そういう意味では、2006 年

能したら大きな助けになるはずです。その地域包４月から全国一斉にセンターが機能するとは思っ括センターについて探っていきます。

ていません。そのために 2 年間の猶予期間がある

まずは理念レベルを見てみましょう。理念が現わけです。形だけ３人そろえて、書類だけ作って実化される程度は、関係者、すなわち市町村やそいるのでは意味がありません。そこは一人ひとり

こから委託を受ける方々、そして何より運営協議のケアマネジャー、一つひとつの事業所の日常的会の取り組み方によります。地域包括支援センタ

個別事例について、「いつでも相談して下さい」「一ーの根本的な理念は、長期継続的なケア、コンテ

緒に考えましょう」と言える場所にするとの意識ィニュアスでシームレスなケアをコンプリヘンシが欠かせません。

ブにマネジメントすることです。包括的な長期継なお地域のケアマネジャーは専門職種としての続ケアをマネジメントする業務は、個別のケアマ

ネットワークが必要です。訪問介護事業だけならネジャーだけでは担いきれません。個別のケアマ

ライバルと相談する必要はないでしょうが、介護

ネジャー、個別のケアマネジメント事業所を支援

支援専門員は医師と同じく、地域ネットワークがする一つ上位の地域の支え手が必要です。学者のなければ専門性を担保できない。地域のケアマネ

方でしたらおわかりになる用語だと思いますが、ジメントのネットワークづくりも地域包括支援セ

メタ・ケアマネジメントです。メタ・ケアマネジ

ンターが支援します。

メントがないと、ケアマネジャーが処理できない

とりわけ社会福祉系のニーズをもった人たちへ

8

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月の対応は、医療系の訓練から入ったケアマネジャ

さい。3 重の輪の中心が地域包括支援センターでーには難しい場合があるようです。看護のバックす。

グラウンドをもつケアマネジャーが要介護の方の介護予防事業をなさろうとしている方はたくさために非常に良いケアプランを作ったとしても、んいらっしゃると思いますが、こちらは次元が違

利用者家族が経済的な理由、あるいは家族内の複います。地域包括支援センターが受け持つ介護予雑な事情でそのようなサービスは要らないと拒否

防ケアマネジメント事業は、一人ひとりのお年寄したときにどう対処するか。医師も看護師もそうりに対するケアマネジメントです。今までのケア

した反対に的確に対応する職業訓練は、OJT を別

マネジャーが行ってきた業務を取り上げて、地域にすれば特段に受けていません。このような場合

包括支援センターで安い料金で行う。これは理念に支援するのも、保健師・社会福祉士・ケアマネ型の話ではなく現業に当たります。要支援 1、要ジャーの 3 人が常にセットになっている地域包括支援 2 の方々は、介護保険給付対象者の中で別カ支援センターならではの機能です。

テゴリであるとの認定が科学的にできるとすれば、多職種協働・多職種連携ができる場として、ケ

誰かがケアマネジメントを担当しなければなりま

アプランを討議したり、ケアカンファレンスを実せんので、地域包括支援センターに割り当ててし験したりできる空間をつくる。日本の最先端地域

まった結果です。現業としての予防マネジメント

ケアを造ってこられた尾道市医師会長の片山先生が介在するために起きている混乱が見られるようによると、「多職種協働の空間を味わうことで人はですが、そうした混乱を解消するためにも、理念変わる」そうです。一度体験して多職種協働の成型と現業を分けて考えてほしいと思います。

果を実感する意義がいかに大きいかが分かります

要支援者に対するアセスメントは、当初の案でね。そこでは直接介護に携わる人たちだけのカンは人生選択メニューのような膨大なアセスメント

ファレンスではなく、もう少し広い領域のメンバ票でした。これはおかしい。普通の高齢者は自治ーを加えたカンファレンスが行われます。

体に対して自分の人生の目標や生き方を届けるで

地域包括支援センターは運営協議会が支えます。

しょうか。それは個人の自由、プライヴァシーに

ここには地域の旧来型「お偉方」にとどまらず、

属する事柄で、要支援になっても変わりません。

良質の NPO などが参加して、地域包括支援センタ

要支援とはあくまで、「この人は専門的な口腔ケアーを真に地域のものとしていくための組織作りをが一定期間必要だけれどそれ以外は自立です」なするよう期待しています。

どの状態を意味し、それ以外はどこに行こうがケ

活用すべき地域資源の例は、先ほど申し上げた

アマネジャーに知られる必要はない。さらに、「大ように、民生委員、公証人、公認会計士、司法書

きなお世話」は別としても、人生の目的まで聞く士、また、堀田力先生が重視される市民後見人なアセスメントを要支援者にしていたのでは、こちどがあげられます。このような人たちが運営協議らの費用も安くなりません。

会を通じたり、個別のカンファレンスに参加した地域包括支援センターの保健師がつくるケアプ

り、あるいはインフォーマルサービスを援助した

ランは、きわめて短くてよい。通所で何曜日にどりする仕組みづくりが、地域包括支援センターがのプログラムをするのかは通所事業者の責任者が担う連携体制の中に含まれています。

受け持つ業務です。今までと比較するとケアマネ

なぜなら、介護保険サービスだけがお年寄りのジメントの関与が減る。だからこそ、1 年後に通生活を支える要素なのではないからです。まず広所持業者が希望すれば事業所評価の対象となれるい意味の社会資源が支え、介護サービスはその中わけです。なぜ事業所評価になったか。それは介の一部に相当するにすぎません。その中のまた一

護予防については方法論が未熟だからです。要介部が介護保険給付サービスであると理解してくだ

護認定は統計的な整合性が比較的高いので、それ

介護経営

第１巻 第１号

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２００６年３月を指標とする出口では変化が客観的に捉えられる。

天本先生流の言い方では「地域のベースキャンプ」

それに対し、プロセスがまだ標準化できない以上、に他なりません。要介護者を亡くなるまで収容す

大数の法則に従ったデータを用いる事業所評価しる施設の任務とは違い、ベースキャンプとはそこかできない。逆に出口指標が測定しきれず、プロから地域・在宅に出張ることを意味します。

セスがわかっているのであれば、プロセス評価を

居住系の特定施設は、施設系が機能上近くなるしたほうが良い。医療の世界における機能評価はだけではなく、今までのタイプに加え、国土交通

後者ですね。両者の違いは重要です。

省が推進してきたような新しいタイプの住宅も、施設にかかわる戦略対応に話を移しましょう。

同じカテゴリに取り入れていく方向になっていき

施設では食費と居住費が原則自己負担に変わりまます。また、小規模多機能型も新設されます。さした。それもあって、生活重視型施設では、いわらに外部サービス利用型の特定施設も設けられる

ゆる居住系サービスとの差が小さくなっていきま予定です。外部利用型の特定施設とは、全ての居す。どちらも介護サービスの部分については介護室を特定とする代わりに、居住者のうちの要介護

保険給付がなされ、食住費に関しては利用者が負になった方には外部サービスをパッケージで提供担する。そうすると、介護保険施設と特定施設のする形を指します。そうなると高齢者向け住宅で、機能が近づいていきます。

1 階に訪問看護または訪問介護ステーションがあ２つめのグループは在宅復帰系です。ここは長るものとほとんど同じ機能ですね。つまり、今まくとも半年、スキルレベルの高いサービスを提供

で介護保険 3 施設、居住系、老人向けのバリアフ

し、在宅復帰に至る施設群です。そこではお試し

リーのアパートなどと分かれていましたが、今後外泊など自宅に帰ったり、在宅ケアマネジメント

は似てきます。似てきた時に何が起こるか。それと連携したりなど、在宅とセットで業務を行う方はまさに消費者がどれを選ぶかで決まる市場にな向が必要になってくると思います。

る変化です。選択肢が増え、今までの施設と比べ介護療養病床は分割されるでしょう。生活重視
系になるか、在宅復帰・在宅生活支援系になるか、

ると、市場性の薄い選択をしていた状態から、消費者が選ぶ流れになっていくと予想します。

もしくは少数残るであろう本当の意味での医療・しかし居住系と名乗る以上、在宅と違ってサー医学管理が必要なところになるのかが選択肢です。

ビスをパッケージ化する責任があり、専門医療機

なお、どの施設においても個別ケア・ユニット

関、訪問看護等の利用に関する条件整備は必要にケアが基本になっていきます。介護分野の進展スなります。電話をすれば主治医が来るだけでなく、ピードは早い。地域包括ケアにせよユニットケア

もっと連続的に訪問看護を使っていく。とりわけにせよ、10 年前には制度化されるとは誰も考えてターミナルケアはそうなっていくはずです。ターいませんでしたが、2005 年には理念型で当たり前

ミナルケアをあまり知らず、危なくなったら病院になり、2006 年の報酬では重視されているこの変に送り込む事業者は、求められる介護サービスを化スピードは誇って良いと思います。

完結できないと言われてもしかたがない。

在宅との連携については、施設機能のアウトリ

いずれにせよ急速に変化していますので、多少ーチだけではなく、在宅側でも施設からアウトリの混乱が見られます。たとえば小規模多機能型居ーチされた機能をどう使うかが重要な点です。施宅介護は、認知性対策の切り札として言われてき設機能の地域展開は、サテライト型特養のみならたのに、最近では中重度者用の居住系の前段階的ず、サテライト型老健もこれからできてくるでし

色彩が強まりました。一部の方が築いてきたいわょう。それらのサテライト型の地域展開サービス

ゆる宅老所的なサービスから、小規模よりどちら利用しつつ、在宅生活がしやすくなる。

かというと中規模多機能が表に出ているように感医療機関の本質的役割は、本学会理事でもある

じますが、まだ結論が出ていません。

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介護報酬改定については代表例だけ申し上げま

もっと違う事態は珍しくない。この価格づけをどす。大きな変化としては、中重度重視があげられうマネジメントするかにかかわる構成も学会で討ます。ケアマネジメントを含めて要介護度別に報議を期待するテーマです。

酬格差が生じ、かつ傾斜がきつくなる。報酬の要

今でも「介護事業は利益率が高すぎるので、介

素には要介護度の他、規模のファクターが入って護報酬を下げてはどうか」という議論立てをする

くるでしょう。医療と違って、介護分野では規模人がいます。
「介護報酬を下げる最大の根拠は介護のファクターが費用構造に影響します。医療はササービスで儲けすぎているからだ」と説く人もいービスがはるかに複合的なので、事業所規模、たます。一方で、自由価格で入ってくる収入と介護

とえば病床数が多くなると費用が安くなるとの統報酬で入ってくる収入が、これからはセットにな計データは…少なくとも急性期では…存在できまっていきます。そこで出てきた利益の理由が主にせんが、介護事業では規模が大きい方が一人当た

自由価格のサービス費目側で、利用者も納得した

り費用が下がる統計がとれています。それから、契約の上だとすれば、「高い利益率はけしからん」

期間あたり包括払いになれば当然事業者評価が大と言われる筋合いはない。そういう会計の切り分

切になります。DPC をみてもわかるとおり、評価

けの仕方、社会に対する発表の仕方が大切になっが前提の設計になっていますね。

てきます。

介護保険給付対象サービスだけにかぎっても、

1 割自己負担がやがては 2 割自己負担になる変団塊の世代が 2015 年にはすべて 65 歳を超えるの化もありえますが、市場性のある費目と介護保険で、それ以降市場規模は 2040 年くらいまでは大き給付が今後はセットになる変化の方が経営上は重くなり続けるでしょう。ただし、先ほど説明した、要です。介護については、初めからそのような制

広義の介護サービスの中での保険給付サービス割度設計になっている以上、ある日拡大すると予想合は減っていきます。典型的には食費と居住費がしていたのですが、この 10 月から既にそういう状該当しますが、自由価格部分との組み合わせです。

態になってきました。そこでの経営データのみな

自由価格部分についての扱い方、管理会計上の整らず、料金のあり方を情報公表で上手に扱うべき理について、株式会社系の方ですと慣れているにです。情報公表に関しては、シルバーサービス振しても、社会福祉法人ではほとんどマネジメント

興会が主体となっている研究等を通じ、医療よりすることに慣れていません。

はるかに進んだ形ができあがりつつあります。学

食住費では、食材や調理費よりも居住費のほう会としても支援するつもりです。

が全国で格差があります。食材はどこにいっても最後に一言。介護経営では、自立と社会的連帯

野菜は野菜なので、地域格差があっても 5 倍違うの理念を反映した個別事業者ごとのミッションがことはありません。しかし、東京に住むのと地方鍵だと思います。ご清聴ありがとうございました。

に住むのとでは、同じ広さで家賃は５倍どころか

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シンポジスト発表

価差を在宅と施設でどれくらい詰められるかといテーマ「新介護報酬体系における経営課題」

う問題と、在宅サービスでの軽度者の方々の縮減をどのように図っていくのかという問題です。一

発表１「介護報酬改定の政策的意義」

番簡単な方法としては、要支援の方を介護保険給

厚生労働省老健局老人保健課長付の対象外にする、あるいは要支援・要介護１・

三浦公嗣

要介護２と、だんだんと対象者を絞っていく方法もあるかも知れません。しかし、直ちにそれをす

見直しの視点の一つは、施行後５年間過ぎ、これば、結局は要介護度が重くなってからサービスの間の検証を含めて今回の介護報酬ないしは介護を利用される方が出てくるということから言えば、保険制度の見直しを行うということです。また、どのように要介護状態が悪化することを遅らすこ

そのほかにも、2015 年問題、2025 年問題がありまとができるか、ということが重要であると思いますが、その内容についてはご案内のとおりですのす。

で、ここではご説明は省略させていただきます。

人間には寿命があり、亡くなる前にはある一定

今後、高齢者人口が増えていきます。ここに 2015の確率で介護が必要な状態になってまいります。

年問題も生じてまいります。

それから考えると、もちろん要介護状態にならず施行状況の検証をいたしますと、被保険者はこに一生を終えるということも大切であると思いまの５年弱で 14％増えています。それに対して、要すが、確率的に要介護状態にならざるを得ないこ

介護者は２倍弱増えています。

とであれば、その要介護状態の期間をどのように

最初は 3.6 兆円で始まった費用ですが、現在は短くできるかが課題になってきます。

その倍程度になっています。年間で言うと 10％を少したとえが悪いかもしれませんが、私はよく超える伸びになっています。
「支える人」の数があ「アルカリ乾電池型人生」と「マンガン乾電池型

まり増えない中で、「支えられる人」の数が増えて人生」と言います。マンガン乾電池は、時が進むきていますから、このままでいくと、結果的に保に伴って電圧が直線的に落ちてくる、結果的に日険料が 4300 円になるということです。

常の使用に耐えうる電圧が維持できなくなってくもし自然体で増加すると、平成 24 年からの第 5る。電圧はある程度残っていても電池としての機期の第 1 号被保険者の平均的な保険料として、能は終えてしまいます。それに対してアルカリ乾6000 円というような状況が見込まれる中で、どの電池は、どちらかというと高い電圧を保ちながら、ように今回の介護保険制度の見直しを進めていく

電圧が低下するときは一気に低下します。それがかということになります。今回の介護保険制度のアルカリ乾電池とマンガン乾電池の違いだとする見直しでは、どうやってこの制度をスリム化してと、あえて言えば、これからの高齢者の姿をマンいくのか、必要な人たちに必要なサービスを提供

ガン乾電池からアルカリ乾電池に変えていくことしながら、どうやって効率化していくのかが大きが重要です。まず、高齢者のライフスタイルを含な政策課題です。そのキーワードは、施設から在めてどのような形を理想とするか、国民全体で議宅へのベクトル、それから軽度者から重度者への論をしていくことが重要であると思います。

ベクトルです。人・モノ・金など介護資源をどの

老人保健事業の見直しについて、東北大学の辻ようにして重度者や在宅で介護を受けている方々

一郎教授に座長をしていただいて、これからの将に振り分けていくか、というのが大きな課題とな

来像について議論していただきました。今までのっています。

老人保健事業が「健康な 65 歳を目指す」とするな

在宅と施設のサービスへの対応について今回の10 月改定を含めて言うと、施設給付についての単らば、これからは「活動的な 85 歳を目指す」ことになりました。

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先ほどのアルカリ乾電池の話ではありませんが、

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第１巻 第１号 ２００６年３月

らといって、ものとして考えているわけではあり

どこまで活動的で社会に参加し、また社会に貢献ませんので、誤解がないようにしていただきたいしていただける社会ができるのでしょうか。今日と思います。

も会場にお越しになられている井形先生がよくお要介護状態になった原因を要介護度別にみてみっしゃることで、いつも肝に銘じている言葉があましょう。要介護度というのは介護に要する手るのですが、それは「高齢化社会・高齢社会は暗間・時間を一つのスケールに持つ量的な区分ですいイメージがあるかも知れないけれど、そうではが、軽度の方々には廃用性症候群が多く、重度のなく、知恵も経験も豊かな人が増える時代である」

方には脳卒中が多くなるなど質的にも異なっていということです。まさにそのような社会というのます。このようなパターンを認識すれば、軽度のをどのような形で達成するのか。残念ながら、今方に対しては廃用性症候群対策が何よりも重要とまでの介護保険というのはどちらかというと、早なってきます。廃用性症候群は、体を動かないな

く要介護状態にならないとサービスが利用できな

ど、生活が不活発なことによる全身の機能の低下

い。悪くいえば要介護状態になってから初めていなので、活発な生活を取り戻すことによって生活

ろいろな支えができると誤解されているきらいも機能をまた取り戻すことができる可能性が高いのあります。そのため、介護保険制度が始まって以です。そういう意味で、今回の介護予防において、降、地域で高齢者を支えるネットワークがどちら最も中心となるべきターゲットとして、廃用性症

かというと、かえって希薄になったのではないか、

候群をどのように予防し、また廃用性症候群によという批判を頂くこともあります。今回の介護保って要介護状態になった方に従前の生活を取り戻険制度の見直しでは、むしろ地域での支え合いがしていただくことが非常に重要な点になってきまできる場を用意し、また要介護状態になる前からす。

色々なアプローチをして、できれば要介護状態にこのようなことを見据えながら、2005 年 10 月

ならないように、また要介護状態にならざるを得に食費・居住費を対象として施設給付の見直しをないとしても、その要介護状態の期間をどれだけ行いました。今後は 2006 年 4 月に新たな介護報酬

短くできるか、ということがねらいです。こういの改定が予定されています。4 月の改定での視点

うことが行政としてのチャレンジではないかと思を申し上げましょう。

います。

まず 2005 年 6 月に改正介護保険法が成立したの

介護予防の強調は、要支援・要介護１の方々がで、それによって新しいサービスが加わります。

急増しているということに起因します。要支援１

今回の見直しでは「予防給付」として、従前は要または要介護 1 の方は介護保険が始まる前は、な

支援の方々に対する在宅サービスが重度の方々とかなかサービスを利用しにくく、介護保険制度が同様であったことを見直して、内容を改めること始まって要介護認定を受ければサービスが利用でになります。

きるようになりました、そういう意味では軽度者

また、「地域密着型サービス」が加わります。その増加は、介護保険の効果としてポジティブな評れから「地域包括支援センター」が制度化されま価にはなります。問題は、これらの人たちが、アす。先ほど田中先生のご講演にもあったとおり、

ルカリ乾電池のような状態で存在しているとする

ここは、高齢者サービスに関する「ワン・ストッと、長い期間を要介護状態で過ごすことになってプサービス」の新たな拠点となり、ここで介護予しまいます。マンガン乾電池にならないようにア防のケアマネジメントが行われます。

ルカリ乾電池型人生を歩んでいただくこと。これ

それから 10 月施行ですでに指摘されているこが一言で申し上げると先ほどの介護予防ということとして、在宅ケアの推進が課題になっています。

とになるのかも知れません。人を電池に例えたか中でも今回の見直しでは、どのようにすれば在宅介護経営

第１巻 第１号

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２００６年３月にシフトできるかという観点から、在宅系のサーのです。新たなサービスによって全体の給付が膨ビスを充実させていくことが重要です。

らむことのないようにしなければいけないと申しまた先ほど申し上げたとおり、財政が大変厳し上げました。報酬を単に引き下げれば良いというい中で保険財源の効率化・安定化していくこともものではなく、質の高いサービスが適切に提供さ重要です。介護保険制度施行前、「介護あってサーれることを同時に考える必要があります。例えば

ビスなし」「保険あってサービスなし」「保険あっ新予防給付について言うなれば、従前の予防給付て介護なし」など、社会資源としての介護基盤がの内容をそのまま受け継ぐということはもちろん不足しているのではないかと言われた時期がありあり得ませんし、色々な観点から、例えば必要なました。しかし施行後は基盤が整えられ、結果的人的配置等の縮減、つまり規制緩和を行う一方で、には給付としては先ほど見ていただいたとおり、適切なサービスがしっかりと行われるためのメカ

年 10％を超える伸びがみられるようになりました。

ニズムをその中に織り込んでいくことが必要にな

今回の制度見直しでは、制度の縮減・効率化・スってくるということです。

リム化が主眼であるとするならば、先ほどの新し

さらに、既存サービス、つまり従前から行われいサービスを含めたとしても、制度全体が小さくてきたサービスをどのように見直していくか、となっていくということが求められます。

いうことも重要になります。何度も申し上げるよ特に介護予防のサービスについては、現在、社

うですが、効率的なサービス提供が求められる一会保障審議会介護給付費分科会で色々な議論をい方で、それによって介護サービスの質が低下する

ただいておりますが、基本的に介護予防サービス

ことになれば、これは問題外です。サービスの質

によって介護保険給付が膨らんでしまうことはあの低下が来さないよう、かつ効率的なサービス提り得ません。介護予防サービスをテコにして、全供をする手段を合わせて考えていく必要がありま

体のスケールの縮小が図られる必要があるというす。

ことです。これについてはいくつかの手段がある

その中でも特に人材、つまり専門職の役割をしと思います。先ほどから申し上げているように、っかり果たせるような仕組みが必要になってきま

要介護者の縮小、要支援・要介護 1 になる方をどす。10 月の報酬改定でも栄養ケア・マネジメントのように減らして、さらに重度化をどのように予が入りましたが、そこで行われたのは栄養士・管防していくかということだけではなく、色々な手理栄養士の配置と栄養ケア・マネジメントのプロ段を通じて制度全体の縮減に寄与していくことがセス評価、つまり高齢者の意向や状態に基づいて、必要なので、これからの分科会での議論がますま

適切な食事・栄養を摂取されているかどうかのプす重要になってくると思います。

ロセス評価、アウトカム評価としての経口移行加

介護予防の関係については、介護予防関係のワ算が加わりました。つまりストラクチャ・プロセ

ーキングチームを介護給付費分科会におき、井形

ス・アウトカムを踏まえた報酬が、栄養関係の報先生に座長を務めていただきましたが、その中で酬改定では 10 月に導入されたということです。こ

介護予防のサービスをどのように効率化していくのように、色々な観点からの報酬の設定が必要にか等についても議論していただきました。

なってくるのではないかと考えております。

報酬改定のもう一つの視点は、制度改正に伴う

これらに加えて、中重度の方々への在宅サービ

報酬の見直しです。新しい報酬額が気になっていスの拡大、さらに今回は介護保険と医療保険の報るかと思いますが、実は報酬は基準がどのように酬の同時改定になるので、これも見据えながらど決定されるかと言うことに左右されます。つまりのようなことができるかなど、個別案件を含めた

報酬は単独で決まるものではなく、どのような体報酬の見直しが必要になってきます。例えば在宅制でサービスを提供するかによって決まってくるの中重度者について申し上げると、これらの方々

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は訪問系サービスを中心として利用されていると知症をターゲットとした新たなサービスの導入が考えられますが、なかなか中重度者の方々が利用

特に強く求められています。例えば、小規模多機できる通所系サービスがないという現場からのご能型居宅介護では中重度者に加えて認知症の方々

指摘もありました。今回の介護報酬の中で、例えに対応することとなり、そのサービスにおいては

ば通所介護において医療系のニーズをある程度カ「なじみの関係」を重視すべきとの考え方がしばバーできるような新たなサービス体系をつくってしば言われております。つまり、利用者の方々とはどうか、あるいは短期入所療養介護、つまり医サービスを提供する方との親密な人間関係の中で、療系のショートステイにおいて、泊まりなしの日認知症の高齢者が安心して時を過ごすことができ

帰りサービスをつくってはどうかなど、在宅系のるような場を提供してはどうかということです。

サービスの充実ということが指摘されております。

さらに、40〜64 歳までのいわゆる第 2 号被保険者

それから医療系の問題としては、例えば特別養の方々が認知症になった場合、通うべきサービス

護老人ホームあるいはグループホームなどでの看がないということですので、若年の方々が過ごせ

護体制についてもっと充実させてはどうかというる場を作ってはどうかなど、認知症を視野に入れ

課題、訪問看護サービスにおいてもう少し使いやた在宅系サービスについて議論がなされておりま

すいサービスを新たに導入してはどうかというこす。

となど、医療系のサービスにおいても改善の必要性があるのではないかと言われております。

本日開催された介護給付費分科会で施設サービスの内容について議論が行われました。やはり今もう一つ、大きな課題は認知症ケアの充実です。

回は医療保険と介護保険の同時改定ということも今度の介護保険制度で申し上げますと、従前３つあって、医療系サービスの整備、そして、その中のタイプがあるといわれていた要介護状態、つまでの介護保険の役割をどうしていくかが大きな事り、一つは脳卒中によって極めて短時間のうちに柄ではないかと思います。

生活機能を急速に低下した方に対するサービス、それに加えて今回の見直しで重点化されている廃用性症候群に伴う機能の低下に対するサービス、
さらには認知症の方に対するサービスのうち、認今日の議論はまだつきておりませんので、次回また議論していただくことになると思います。
以上でございます。ありがとうございました。

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発表２「介護サービスの市場化傾向と在宅サービ

介護事業所の多くは居宅支援事業所を併設していス分野における今後の経営戦略」

ますが、皆さんご存じの通り、居宅を併設すると(株)ジャパンケアサービス代表取締役社長

そこから又、赤字が発生しますので、多少訪問介対馬徳昭

護から利益がでても、居宅支援事業所からの赤字により事業としては利益が確保できないという状

株式会社ジャパンケアサービスの対馬です。

況にあります。

私からは、訪問介護事業の現状と制度改正の影当社としては利益を出すために支出項目で一番響についてと、ジャパンケアサービスの今後の経額が大きい一般管理費を削減するために様々な検営戦略についてお話しします。

討をしております。できるだけ本社の体制を小さ

私どもジャパンケアサービスは、東日本圏内にくして利益を少しでも多く出すために、管理部門

於いて訪問介護事業、ケアプランを作成する居宅の人員を現場に配置換えしたりしていますが、当介護支援事業所、訪問看護、福祉用具の販売・レ社は JASDAC 市場に上場しており、しっかりとした

ンタル、認知症の方々が生活するグループホーム

管理体制を維持しなければなりませんのでこれにの運営といったものを主たる業務内容としておりついても限界があります。

ます。

別紙２のシュミレーションは、どのくらいの利

当社は現在業界の売上ランキングで言うと、上用者が確保できれば損益分岐点がクリアするのかから５番目です。私共は訪問介護事業を税で賄っというものです。この資料によりますと利用者数ていた時代、すなわち措置時代から取り組んで参が 43 名で、ステーションの経営は一応損益分岐点

りました。しかしながら今なお極めて経営は厳しをクリアするということでありますが、この収入い状況にあります。介護保険がスタートして以来、の平均単価は、3,083 円。この単価は身体介護と経営者として朝起きてから夜寝るまでの間、何と生活援助の単価も合わせた平均単価です。費用のか利益をだせないかとこのことばかり考えており

うち賃金が 1,179 円です。その賃金以外にもろもます。現場ではより良いケアを利用者さんへ提供

ろの経費がかかります。特に、有給休暇や法定福するために、従業員は大変な努力を重ねています

利費、サービス提供責任者の配置人数についてはが、残念ながらビジネスとして利益を出すのは難指定基準の中に明確に書かれていますので、法令しいのが現状です。

を遵守いたしますとこういった費用がかかります。

それでは、早速でありますが、レジュメにそって説明をさせていただきます。

又各事業者によっては、ヘルパーさんが利用者さん宅に行くときの稼働交通費を全額払っている所、

１つ目は、訪問介護事業の経営は極めて厳しい

定額制の所、様々だとは思いますが当社は全額実と言う現状を今日お集まりの皆様にご理解してい費を支払っています。ヘルパーさんが直行直帰でただきたいと思います。別紙１の資料を見てくだ

利用者宅に行きますので、その利用者に一番近いさい。これは、身体介護 1 時間に対する収益のシヘルパーさんを選んでいるのですが、稼動交通費

ミュレーションです。身体介護 1 時間の報酬は、の合計としては大きな金額になります。従ってこ4,309 円です。賃金が報酬の４割の 1,723 円。さこで言いたいのは、有給休暇の付与、社会保険へ

らにステーションの管理者の費用の諸経費などをの加入、サービス提供責任者の配置など、これら差し引きますと、この単価に対する営業利益は当たり前のことを実施すると利益が出ない。言い4,309 円に対して 130 円です。パーセンテージで換えるなら法令順守すると利益がでないと言う事いうと 3.0％です。さらに営業外費用等々の経費です。この単価は特別区の単価でありますのでそが発生しますので、それらを差し引くと経営利益

れ以外のエリアですと、更に利用者 65 名を確保で段階では実質 1.9％の利益しか出ません。又訪問

きないと損益分岐点はクリアできない訳です。

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介護経営

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レジュメの 4 番目ですが、介護保険がスタート

私ども事業者にとっては、今日の介護保険制度して以来民間の訪問介護事業のサービスの質につ

改正は厳しいものでありますが、制度としては在いては厳しい指摘があります。当社では採用時研るべき姿になったと考えております。利用者さん

修はもとよりステップアップ研修を常時行っておにとってもより良いものになりつつあると高い評ります。併せてヘルパー２級資格取得者が大方な価をしております。しかしながら、介護予防が導ので、２級資格から１級資格へやがては全員が介入されますと、事業者にとっては更に厳しい状況

護福祉士になるように、当社としても積極的に介が加速されると見込まれます。資料の別紙３にあ護福祉士の資格取得を推奨しております。ヘルパ

りますが、当社は措置時代から巡回型サービスのー１級を取得させる為に、会社として経済的な支委託を受けてきましたので、比較的同業者のなか援もし、且、本人が受講代を一括して支払えない

では中･重度の利用者さんが多いと言われていま

場合は給与から天引きする等して支援をしておりす。この表を見ると身体介護が 82％、生活援助がます。質をあげるために、内部評価も導入してお17％と身体介護が圧倒的に多いのです。しかし下ります。１年に１度全利用者さんに対し、無記名の要介護給付比率を見ると、要支援と要介護１ででのアンケート調査も実施しています。ヘルパー

何と 50％、全体の利用者の 50％が今後は介護予防

にとってはかなりシビアな事も書かれていますが、にまわるお客様になります。売上に換算すると約それをステーションごとにデータベース化し、現４割の金額になるのです。これは大変なことです。

場の人に何故このような結果になったのか悩んで現在、当社の月間売上は６億５千万円ですが、そもらっております。この項目の評価がなぜ低いのの４割が減少すると経営は成り立たなくなります。

か、この項目の評価をプラスに改善するためには

ここ数ヶ月、役員会でこの売上減をどうやって補どうすれば良いのか、というように対策を考えてうのかを徹底的に議論しております。先般、財政

もらい、それをそのステーションの翌年度のサー

審の合同会議の中で介護報酬を下げるべきだといビス方針に取り入れるようにしています。当社のう考え方が示されましたが、全く訪問介護事業の売上は業界５位でも「サービスの質は日本一にし現状を理解できていない人達の報告ではないかとたい」と考えております。そのため様々な対策を思っています。

講じておりその度に当然コストが掛かります。サ

次に今後の経営戦略についてです。ジャパンケービスの質を上げるのには切りはないのですが、アサービスは元々ボディータッチをする介護をや

妥協も勿論出来ません。しかし、サービスの質をろうと言う事で立ち上げた会社です。会社を作っ追求すればするほど、利益は出ないということなた時の原点にもう一度戻ろうと言う事で、今後はのです。

要介護で言うと２から５の利用者さんに更に特化

次に５番目のヘルパー不足の加速についてですをしようと言う事です。こうした中、当社の現在が、先程田中先生もおっしゃっていましたが、景の課題はケアマネジメントです。私どもは北海道

気が回復しつつあると言う事で、ヘルパーが集まで「ＣＡＰＳ」の研究に関わった事業者の一社でらなくなってきました。今までは募集するとそれす。そしてその研究から「ＣＡＰＳ」の独自のソなりに確保できたのですが、現在は募集経費を今

フトウェアを開発し販売もしました。「ＣＡＰＳ」

迄以上にかけても反応さえありません。介護はロには愛着がありますが、当社のケアマネジャーはボットではできませんので、やはり人間の手でケ上手に使いこなせていません。アセスメントからアしなければなりません。今後、ヘルパーを確保

利用者の生活のイメージ像を描くことができない

する為には、ヘルパーの賃金を上げざるを得ない。

のです。当社としては、この「ＣＡＰＳ」を今年そうするとさらに利益があげられなくなるという度で中止する方針を打ち出し、それに変わる新た構図になります。

なアセスメントシートを社内で創りました。利用介護経営

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２００６年３月

者さんの日々の日常生活について、朝起きてからロールです。２年前に厚生労働省にこのサービス

夜眠りに就くまで、そして又翌日目覚める迄の２システムを提案し昨年の１月１６日から世田谷区

４時間、どのように生活し、その中でご自分で出で開発・実践をさせてもらっております。この事

来ない部分の何処を当社がどのように支援すべき業は、今回の改正で地域密着型の夜間対応型訪問

かと言う事が描けるアセスメントシートになって介護という形で国の制度に位置付けされました。

おります。これを使うことによって、利用者さん

今迄の日本の在宅介護は、あらかじめヘルパーさの真のニーズがキャッチできるようになります。

んが利用者宅に行く時間と、サービス内容を決め給付分科会では、カンファレンスが行われていなて訪問する「定時でサービス」を提供してきましいのを問題視していますが、私はアセスメントがた。かたや特養でも施設の業務スケジュールにしなされていないのが一番の問題だと思います。従たがって「定時サービス」をしています。しかしって、まずはアセスメントをきちんとする事が重特養では「定時サービス」以外に入所者の方がサ要です。そのアセスメントから適切なるニーズキービスを必要とする時にはベッドについているナ

ャッチができ、そしてより良いケアデザインがでースコールを鳴らす、あるいはスタッフを呼ぶ等きると考えます。これによって利用者さんに対しの「随時サービス」が提供されています。
「定時サてより良い自立支援のサービスが提供出来ると思ービス」と「随時サービス」の組み合わせによりっています。又私は、これからの訪問介護は長時特養で重度な入所者の方が生活出来る訳です。

間サービスをするべきではないと考えています。

しかし、日本の在宅ケアは「定時サービス」し今の通常のパターンは月・水・金、１回当りのサかありません。よって重度化すると自宅でのケアービスが２時間と言うものです。こんなことで利は困難となる為、本人が特養に入所を希望しない

用者さんの自立した生活をケアすることはできま

場合でも入所せざるを得ないという状況にありません。介護は 1 日の生活の中で何回も必要になりす。まさにこれからは「定時サービス」と「随時ます。アセスメントの仕方を見直して、今までのサービス」の組み合わせによって、日本の在宅ケ

２時間サービスを、朝１回、昼１回、夕方１回、アは大きく進展する事と思います。重度な高齢者

夜１回、各３０分ずつ、計４回サービスすればトの方が在宅で生活することが実現出来ると思いまータルで２時間になります。これからの日本の訪す。よって当社としては安心して心豊かに暮らせ

問介護の主流は巡回型サービスです。当社では、る高齢社会の実現に向けて「日中帯は巡回型サー

全ステーションからこの巡回型サービスを提供でビス」「夜間帯はナイトケアパトロール」に業務内きるようにしようと準備を進めている所です。

容を特化し、他の事業者には出来ないサービスで巡回型と併せて、これから必要なサービスはナ

今回の制度改正に伴う売上の減少をカバーし株式

イトケアパトロールであると考えます。当社が２会社ジャパンケアサービスの更なる成長を図りた０年の歳月をかけて開発したのがナイトケアパト

いと考えております。

18

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

発表３「福祉施設経営と新介護報酬−利益率をどば、特養でいうと 154 床の特養、23 床のユニット

う考えるか」型、131 床の多床室でやっています。ユニット型

社会福祉法人こうほうえん理事長

については 1 日室料 300 円です。ここで 2.86％の廣江

マイナスです。もう１つの特養は、104 床でユニ

研

ット型が 80 床で、3.79％のマイナスです。また、
私は介護保険ができた時に、大きなトレンドの新型特養を新しく増築して、多床室を個室化し完

変化を感じました。何故かというと、田舎の温泉

全ユニット型にしました。従前からの部分を 30 床の様に入口は男女別々でも、壁一枚隔ててお湯は600 円、新築部分 20 床 1,200 円で、運営していた

中でつながっているのと同様に、介護保険と医療ところは、4.75％。やはりユニットの多いところ

保険が底辺ではつながったと思いました。そうい

ほど下がりました。

う状況はまさしく今、2006 年の 4 月改定になりま

ちなみに老健につきましては、50 床のうち個室

すと、介護保険と医療保険の同時改正で、介護保が 4 床しかない小さな老健は 3.84％のマイナス、険の居住費、食費の負担などが医療保険に、医療個室で１日 1,200 円。そして個室が 48 床、多床室

保険のリスクマネジメント等が介護保険に導入さが 32 床の計 80 床だと 5.54％のマイナスになってれるなど、底辺でかなりつながります。それが支います。

援費にまで影響し、法改正では 1 割負担というこ平均すると、私どもの施設系では、3％強くらいとも言われています。費用の面からいうと、措置は下がりました。私たちは、介護保険改正の６ヶ

施設も資金使途はかなり自由化されてきました。

月前からプロジェクトを組んで対応を考えていま

そういうことで介護保険の大きな波が医療保険やしたが、今回は９月末くらいからプロジェクト開

障害者福祉のほうにまで波及し、2006 年の同時改始して、とにかく稼働率をあげなければならない

訂はかなり厳しいものだと私は感じております。

ということで、危機感をもって、いろいろなこと

直近の厚労省のデータでも、特養の利益率 13.6％、を検討したところ、10 月分の総収入は対前年比で給食費も人件費や材料費が前回の調査より下がっは+2.7％、今年 9 月分の単純な置き換えで見ますています。よって、私たちにとっては大変厳しいと、法人全体では-1.5％くらいです。施設と在宅改正が予想されています。10 月分については、業との比率は 5:5 です。

界の代表の方々の意見が通らず、厚生労働省の強社会福祉法人を経営する上での財産は何かといい力で押され、私たちにとってはかなり厳しく、

うと人財です。もう一つは苦情です。地域の声をどうやって経営しようかという状況になっていま

どれだけ素直に受け入れるかということが大事だ

す。特に施設経営そのものは、厚生労働省はついと思って、私は経営しています。私どもの法人でこの間まで補助金がなくなっても、月 5 万円の家は今、人財育成は一日一日の教育研修の積み重ね賃だから年間 60 万円、20 年で 1,200 万円、1,200

しかありえないと思っています。年間教育研修の万円で新型特養作ってください、と言っていたが、スケジュールを組んで行っており、全収入の１％

個室ユニット型は平成 15 年の古いデータを使い、を教育研修費にあてています。加えて勤務時間内

給食は平成 16 年の新しいデータを使う、というよの人件費というコストがかかっています。それかうにうまく使い分けをされました。これはやはり

ら自己研修を行わなければ、いくら法人研修体制

厚生労働省の頭の良さ、業界のだらしなさ、といを組んでも自分が自分のスキルを磨こうとする組えるのではないかと思いました。

織風土がなくては研修しても効果が上がらないの

私どもの法人で 10 月からの単位で利用率や日で、自主研修を重視しています。職員が負担して数などを補正して、試算してみました。食費、居いるコスト、法人が負担しているコストを合わせ

住費は 1,380 円、1,970 円で設定しました。例えるとおそらく、2.5％〜3％近くが教育研修費にな介護経営

第１巻 第１号

19

２００６年３月

ると思います。
私どもは職員が約 1,200 名いますが、カリスマ

39 年の償却になるとどうしても利益が出てきてまた削られてしまいます。

施設長がいて、そこだけが良くなっても組織は良社会福祉法人というのは市中銀行との付き合い

くなりません。組織全体としてどう向上するか考がほとんど無かったものですから、経営的な視点

え、1999 年 ISO9001-2000 認証取得や JQA（日本経がない、自由競争に弱い、まさしくそのような体

営品質賞）をキックオフしてから 1 年半くらいに質が私ども法人にあります。また、担保提供等になりますが、職員の意識を変えて地域に役立つサつきましても制約があります。一般の会社と競争

ービスを作っていこうとしています。職員の研修

しようとしても制約があります。一般の会社と競費用は企業で言えば研究開発費で、新商品を開発争しようとすると、かなりの重量を背負った競馬

する一つの手段だと思っています。研修から得たでハンディキャップレースをやっているようなも職員の知識の中から新たなサービスが生まれてきのです。もちろん非課税という恩恵もありますが、ます。施設・在宅のターミナルケアや NCM（栄養

私はこの非課税部分は社会貢献・地域貢献をして

ケアマネジメント）などの新たな取組も研修の中いく社会福祉法人としての源資だと思います。建から生まれてきています。まだまだ決して私ども物を建てるという資産の取得には多額の金がかかは良いサービスをしているわけではありませんし、る、ストックがない、だから返済のための利益を自慢できるようなことをしているわけではありま出さなければならない、すると介護報酬が下げらせんが、お金だけの経営でなくトータルな経営のれる。資本回転率が非常に悪く、経営としては悪質を今後一つずつ積み上げていかなければならな

いパターンで、私も借金に苦しんでいます。こんい。そしてそれを徹底的にディスクローズしてい

なに施設を作らなければ良かったと思っています。

く、隠さないということをやっていかなければな

官制の市場だけにたよっていてはやっていけまらないだろうと思います。

せん。今年 4 月に国土交通省の補助事業で、100

もう一つ大事なことは事業やっている中で事故

人規模の高齢者向け優良賃貸住宅をオープンしまがおきます。その事故はもしかしたらインシデン

した。高優賃では規模は一番大きいのではないか

トであっても、そのまま見すごすとアクシデントと思います。3 億円弱の補助金をもらい建てましにつながります。アクシデントをインシデントにた。年収 500 万円までの人は家賃の補助制度があ抑えるか、インシデントに１つずつ対処してくのるので、例えば 300 万円くらいの年収の方だと、か、これも大事な事だと思います。そういうこと

家賃 5 万円のところを 2 万 4 千円くらいで入居でも、職員のレベルアップの中でやっていかなけれきます。特養の個室ユニット型に入所するよりも、ばなりません。法人全体の思考回路を少しずつ前

介護保険自己負担分を含めても安いです。開設時に進めているところです。

から有料老人ホームの認可を得て、来年 4 月を待今日のテーマである介護保険施設の利益率といたなくても特定施設をとっております。特定施設

う問題になりますが、簡単な試算をしてみました。

の定員 20 人、そして軽介護の方、自立の方など早例えば箱モノを作れば取得にものすごくお金がか

いうちに住替えていただけます。車を所有する方かります。そして資金源がありません。措置時代

も 1 割以上います。建物を１つのコミュニティー

は、使い切りのシステムでありました。介護保険と考えています。1 階には花屋、美容院、レストになって少し利益をあげると、次回介護報酬改正

ランなどもあり、レストランのお客様の半分以上で引き下げられます。悪のスパイラルに陥っていは地域の方々です。夜は宴会もできますし結婚式

るわけです。医療福祉機構からの資金調達ですともできます。またデイサービス、パワーリハビリ

20 年で返さなければなりません。20 年のキャッシ

も 1 階にあり、2 階から 4 階までが住居です。そュフローを考えなければなりませんが、会計上は

ういう新しいことに挑戦したり、これからいろい

20

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

ろなことに間口を広げていって、何とかこの厳し

準、ケアのレベルをベースにした報酬の体系に変

い介護経営の中で市場性のある事業をやっていかえていただきたい。厚生労働省に全国社会福祉施

なければなりません。

設経営者協議会は来年４月の介護報酬に介護福祉

しかし、私たちの特養利用者の 86％、一番多い士加算をして欲しいと要望してています。定員のところでは 95％が三段階のまでの方々です。四段

7 割以上介護福祉士を配置している施設には加算

階以上の方々がほとんどいないということですかをつけて欲しいと要望しました。７割が適正か、8ら、いくら自由な価格設定をしようと思っていて割を適正か。8 割だとかなりハードルが高くなるも自由設定ができません。だからこそターゲットでしょう。かつての基準看護制度で看護師が精神を高い年金層にもっていって、私どももそこを開科等で７割で設定されていました。とりあえずス

拓していこうとしています。鳥取県は貧乏県で、

タート時点では加算ですが、最終的にはこれがノ

そんな高所得の人はあまりないので、本当に厳しーマルな体制でそれ以下は減算になるという制度い状況の中で少しでも付加価値を求められるサーがいいと思います。ターミナルケアについては、ビスを作っていきながら、またレストランでも少本人・家族への説明・納得・同意、そして医療体し稼がせてもらおうと考えています。

制の確保、嘱託医・主治医等を置いてきちんとし土地を坪 20 万円で 1,000 坪で 2 億円です。100

たマニュアルをつくり、検討会を設置し職員教育

床の特養を建設費用 10 億、合計 12 億で作ったと等を実施している施設にはターミナル加算をつけ仮定してシミュレーションしてみました。要介護ていただきたい。私どももターミナルケアとして度 3、4、5 をそれぞれ 25％、50％、25％として計

いろいろな試行をやっています。家族や利用者の算しています。交付金をいただいたとして、20 年方々と話しをして、インフォームドコンセントをで元本返済したとすると、4.58％の利益率が必要

取りながらやっています。

となります。そのほか修繕に関するもの、一般的

それから、介護福祉施設における医師・医療のな利益率を入れると約 8％はないとやっていけま

問題で、例えば常勤医師が処方箋も出せない。介せん。ましてや交付金が無いとなると、5.91％、

護職員の服薬、血圧測定、爪切り等の基本的な医1.3％ほど高くなります。そうなると 9％は必要に療行為の問題など、医療に関する規制緩和が必要なりますが、そうなると世間が許してくれません。

ではないかと思います。もちろん、介護福祉士等

私は非常に厳しい環境だと思っています。ですかに一定の研修義務を課することは必要だと思いまら社会福祉法人といえども、新たに経営というこす。

とをしっかり見据えていく必要があります。もうそれから経口摂取、維持について現場は一生懸

一つは厚生労働省にお願いしたいのですが、4 月

命やっています。摂取がチューブとかに変わらな改訂に向けて真っ当な経営をしているところが真いようにするような、本当に頑張って QOL を高めっ当に生き残れるようにして欲しいのです。今またところに点数がつくようなシステムにしていたでは、介護施設の職員配置 3:１をギリギリ守って、だきたい。

つなぎのパートタイマーをたくさん入れてケアを

更に、ユニットケアに関しては、ハード面のみ行っているところが利益が上がっています。私が整備されてもソフト面がおろそかになっているの知っているある近隣の施設では 30％の利益率です。

で、ソフト面について、きちんと見直していただ

良貨が悪貨に駆逐されないような、そういう介護

きたい。またユニットケアリーダーに関する研修

報酬体系を作っていただきたい。サービスの質のは、研修内容にいろいろと問題があることを講師

開示がなされ、利用者からもっとイエローカード

を含めて検討いただきたい。

やレッドカードがでるようなシステムに変えなけ

また、リスクマネジメント体制がきちんとできればならない。コストに基づくものから、ケア水ているところには点数をつけるなり、やっていな介護経営

第１巻 第１号

21

２００６年３月

いところは減算するなりしていただくと、頑張っは国民全体が不幸になると思います。私はあえてて経営に取り組んでいるところが生き残れるので申し上げると、介護保険が安いか高いかという議はないかと思っています。

論については、高くない、安いと思います。健康

やはり時代が変ってきています。エビデンスに保険、厚生年金等の額と比べてこれだけの老後の基づく介護技術のない組織や法人は絶対に持たな安心を得ることができる。その点において国民的

いと思います。私ども社会福祉法人といえども、議論がなされていません。この議論を抜きにして今までの守られたぬるま湯の中であぐらをかくの

介護保険料の上昇率の上りが小さくなることばか

ではなく、社会福祉法人だからこそできる新たなり、厚生労働省は考えておやりになっているとこ

経営の道に向かって進んでいきたいと思います。

ろに軋みができています。国民と老後の介護をど

自由競争の部分と官制市場を経営分析で明らかにうして欲しいのかということをもっと議論していなるシステムにして、頑張ったところがどんどんただいた上で、介護報酬や介護保険料を決定して苦しくなるようなシステムから脱しなければなら頂きたいと思います。

ない。頑張ったところが生き残れないシステムで

介護経営

第１巻 第１号

２００６年３月

21

22

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

発表４「適正報酬の評価と利用者教育」

うものの実感がほとんどないということが一つ原

日本福祉大学助教授

因であると思われます。授業の中では制度の面だ

野口一重

とか実務について取り上げますが、生活実感とい
うところまではいきません。もちろんその下に質適正報酬について、これは医療の分野にも適正とコストの対比というものがあります。これを質コストがあり、適正ということをどう説明してい抜きにして語るわけにはいかないのですが、例え

いか今でも考えています。そういうことについて、

ば実際適切な報酬があり、大いに将来戦力となる

小さな調査したのでその結果をもとにしてお話し

人たちがモチベーションを持てるような報酬内容

たいと思います。

や質というような内容にはなっていません。

例えばくだらない話ですけれども、報酬が適切

介護保険報酬の理解度調査ということで、Ｎ大であれば、競争・淘汰の後に適切な事業所が残り

学２年生８４名を対象にアンケート調査と小さなます。事業者はその間試行錯誤があり、また場合レポートを書いてもらいました。アンケート調査

によっては一時的にヘルパーさんと雇用の問題がの内容については後でご説明しますが、小レポー

あるかと思いますが、最終的には効率の高い経営、

トではテーマを「報酬として適切なものとはどう

質の高いサービスが残るのではないという前提で考えるのか」として、アンケート調査共々どんな考えています。学生にもそう教えています。

ことを書いても授業の成績には関係ないと断った

適正な報酬とはというと、さきほどの情報にも上で書いてもらいました。Ｎ大学の学生の特性とあったとおり、ヘルパーさんが大変だといいます。

いうと、一般人と事業者の中間的な知識を持ってうちの大学を卒業して、介護の現場で働いているいます。他の大学と比べると将来福祉や介護系に人の定着率が高いかというとそうでもありません。

進もうとする学生が多く、そういう授業も多く設

その理由の一つが報酬にあるということは明らか

けられているので、そういう情報に接する機会がなことで、いわゆる看護の世界では 10 年くらい前多いということで、知識についてはあるのではとにリアリティーショックというものがありました

考えています。実際には３年生になると就職活動が、そういうものに似たものが今の介護の現場にをしなければならず、介護や福祉をキーワードにはあるようです。介護の現場に行ったら、話は聞して第一志望としているので、そんなところにもいていたけれど、この労働でこの報酬なのか、や

福祉の心があるのではないかと思います。また私ってみると意外と大変だ･･･というリアリティーのゼミの学生には色々な知識を与えていますので、ショックというような事がたくさんあって、そのいくらかのバイアスがかかってしまうことを考慮

ようなことを訴える学生が多いのです。最前線のし、対象から外しました。

人たちは、コストと収入の対比という意味では、「ヘルパーの報酬はどうすべきか」という質問

きちんとした収入があればもちろんコストについについて、一番多いのは「わからない」で、次にて考えないことにしているようですが、実際のコ多いのは「もっと高く」となっています。
「もっとストの部分としては外でどれくらい時間を使った安く」という学生も若干います。将来自分たちがか、疲労度はどれくらいか、あるいは労働実感は

働く職場としてもっと興味をもってもいいのです

どうかなど、考える場合には茫洋とした内容で決が、「わからない」という回答が最も多くなってい

められていることが多いのです。

ます。これは労働時間がないということを示して一方で、利用者の立場から見るとどうだとか、うちの学生のように将来戦力となる人材にはどういると言えます。また、周辺情報が入ってくる学生は「もっと高く」と思うようです。

いう人が適切かと、実は将来そのような所に就職

次に「もっと高く報酬を上げる場合、その財源するというつもりがありながら、介護の実質といはどうするのか」という質問をしたところ、
「市場

介護経営

第１巻 第１号

23

２００６年３月

原理」に任せるという意見が一番多く、それから「あなたの希望する手取り時給はいくらです「保険料」「税金」となっています。また「その他」

か」と聞いてみたところ、これは自由回答ではなというのがありますが、「その他」のほとんどは税いのですが、「いらない」と答えた人はさすがにい金です。ほとんどの学生や若い人もそうだと思うませんでした。「1000 円未満」、「1000〜3000 円未のですが、「税金」というのは「保険料」と違って満」、「3000 円以上」、「その他」で聞きました。先無尽蔵にとれるモノだと思っています。つまり、ほどの話でもありましたが、「1000〜3000 円未満」

「税金」と「保険料」では意味が大きく違ってきが一番多くなっています。ここで、「1000〜3000ます。

円未満」が一般的にあたっているというのが重要

次に「介護に関する情報源」についてです。一ではなくて、「その他」の 4.8%に注目する必要が番多いのが「授業・ゼミ」になっていますが、こあります。これは非常に賢い層だと思います。これは必ずしも「授業・ゼミ」からのみ情報を得ての質問の他に自由回答があり、その内容はほぼ同いるのではなく、次の「マスコミ」「介護者」「要じであります。
「それは地域によって違うし、労働介護者」といった所からもかなり情報を得るといの内容によって違うので一概に答えられない」とうことだと思われます。まあ、学生の情報が不十いう内容です。これは設定された質問の欠点を指分で中途半端であるとするならば、その中途半端摘されてしまったということで、賢い層といえまな情報を学校の「授業・ゼミ」から得ていることす。

となると少し残念ですが、そうならないように注意します。

その賢い層がどういうところから情報を得るかというと、要介護者が身近にいるという割合が高「日常的にあなたのまわりに要介護者がいます

く、要介護者かその家族などの意見や姿を目の当か」という質問に対して、７２．５％が「いない」

たりにする事によって、要介護者中心の判断が生と答えています。要介護者が身近にいるかどうか

まれてきていると言えます。

ということが、情報の入手経路に関係がないだろうかということを後ほど検証します。

今度は、（情報を得るのが）介護者との場合ではどうでしょうか。逆に今度は、その賢い層は少な

実際にもう働いている方など、実習などの機会いようです。介護者と接触があると、労働がキツ

やまた違う機会かもしれませんが、「事業介護者といから時給を上げろなどという意見を聞いている

話す機会があるか」と聞いています。そういう機学生が多いのではないかと思います。

会は前の「要介護者（と話す機会があるか）」より

希望手取り時給と主な情報源の質問をクロスしは「ある」という学生が多くなっています。恐らますと、「マスコミ」「授業・ゼミ」に先ほどの「そく事業者側の立場の話をより多く聞くということの他」の層が多く、要介護者では少なくなっていになっていると思います。

ます。これは矛盾しているわけではありません。

次に「身近なところに要介護者がいるかいない

実際には身近な要介護者を主な情報源としているか」と「介護に関する情報源」との関係を示してのではなく、見ているのです。そこから自分の行います。全体としては「いる」という学生が少な

動に役立てているということです。一方で有意識いのですが、要介護者から情報を得ているという的にどこから情報を得ているかということで、「マ

場合、ほとんどがそもそも身近に要介護者がいる

スコミ」や「授業・ゼミ」から賢い層は情報を得という状態です。また要介護者がいることで、そているということになります。こういう事を考えの家族やその要介護者を介護している介護者の姿

ますと、有意識的な意識付けが授業でなされるとを見ていると言えます。そういった関係は介護者

いうことは非常に重要なことだと思います。マスも同じです。要介護者と話す機会があるというこ

コミについては、私はマスコミから正しい知識をとで介護者から情報を得ています。

得ているとは思わないのですが、意識付けについ

24

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月てきちんとではないけれどもマスコミからされてするなどの影響を及ぼしてしまうという可能性がいるのではないか、逆に授業で意識付けされたかあるので、その点に注意が必要だと思います。

らマスコミの情報に目がいくという学生が多いのかもしれません。

最後に、今後の適切な介護報酬に向けてということで考えると、今回は適切ということに権威付情報源の重要性ということで言えば、日常的にけをするということで、適切な介護報酬があれば接する身近な要介護者が非常に重要です。これは、適正という存在なしにどう方向付けできるかとい

一つは客観的に見る経験というものが非常にものう点についてのみ申し上げます。介護者の視点かをいいます。ただし授業とは違って、作為的に場らの評価も重要ですが、介護者となる以前の教育を作り出すのが難しい。つまり、そういうものをや経験がもっと重要です。とくに今回、学生とい非常に冷静に誤り無く観察するということが一つう非常に利用者レベルに近い（知識状態の）人た重要であると思います。

ちの意見が今の状況だということからすれば、報それから教育現場での授業・ゼミは、意識付け

酬とかを介護保険制度と整合性があるように、まや理論的な思考寄与をするということです。授受ず最初にきちんと意識的に教えることが非常に重の場を新たに設定できるという意味では、要介護要であると思います。ただ手技的なことだけでは者が身近にいるのといないという議論とは違いまいい介護はできないのではないかと思います。最す。それから情報には質の管理が重要であり、変終的にはそういうことを踏まえた教育内容の質がなことを意識的に教えることで偏った視点を形成

問われることになります。

介護経営

第１巻 第１号

25

２００６年３月［研究論文］
地域包括ケアシステムの構築に関する事例研究−広島県安芸太田町における地域施設計画の試み−
著者：

宇田淳（広島国際大学医療福祉学部）

共著者：北野幸子（福岡教育大学家政教育講座） 河口豊（広島国際大学医療福祉学部）

抄録
本研究は、広島県安芸太田町における、地域包括ケアシステムの検討に関わる調査の報告と地域計画立案に関わる試みを紹介するものである。本論では地理情報システムを活用した①地域概要と②施設の現状調査、入院患者調査による③受療動向の検討、国保レセプトの解析による④国保病院の現状把握、入院患者調査と入所者調査による⑤施設の適正規模の把握を試みた。結果、高齢化や居住の点在から家庭介護の困難が予測される地域での支援と、施設数は充足するもののアクセスに課題があるがゆえの医療連携と施設選択肢の充実の必要性、救急医療の課題等が明らかになった。これら総合的な分析から、本地域での包括医療提供体制としての医療施設の再構築と地域ケアを目的とする地域包括支援センターの設置が実現した。本論より、多角的で客観的な調査・分析による、ケアシステムの構築と、施設計画、マネジメントの重要性が示唆された。

キーワード：過疎、地域計画、地域包括支援センター、病院、介護、はじめに来るべき高齢化社会に対応するために創設された介護保険は、諸問題を解決すべく、この度改訂

体制のサービスマネジメントに取組でいる。当該施設は、平成 18 年４月から地域包括支援センターとなる。

された。現行の介護予防・地域支え合い事業は見

本研究は、同町の合併後の保健・医療・福祉を直され、新老人保健事業とともに、両者を「地域包括したケアシステムを検討し、地域計画調査を支援事業」として再編された。これが要介護と認実施し、将来の方向性を提案した経緯について報定される前の高齢者へのサービスメニューとなる。

告するものである。本研究は、同町の実践の試み

介護保険の新・予防給付と同じく、新たに創設さの全容を紹介することにより、今後各地で進められる「地域包括支援センター」がそのマネジメン

れる「地域包括支援センター」の立案、設置、運トを行なうこととなる。今回の改訂では、現行の営に寄与することを目的とする。

在宅介護支援センター機能をさらにパワーアップ

本論ではまず、地域施設計画のために実施した、した「地域包括支援センター」が、大きな特徴で以下の調査の結果を報告する（１．地域概要：地ある。つまり、生活圏域でのサービス完結を目指

勢と人口、２．施設の現状、３．受療動向、４．

す今回の制度見直しの要と位置づけられている。

国保病院の現状、５．適正規模（施設））。論者等

平成 16 年 10 月 1 日に 3 町村の合併により誕生

は地理情報システムを活用した地域施設の計画やした広島県安芸太田町では、合併協議会での検討

施設の最適配置評価についてのツールを開発し、を受け、新町建設計画の期間である 10 年間後を見研究を試みてきた１）。１．２．については、この据えて、加計病院、戸河内病院の再編・ネットワ

ツールを活用し評価を試みた。３．については、ーク化に向け取組でいる。その中核施設として、入院患者調査２）を実施し、４．については国保レ

統括センター「あんしん」を位置づけ、地域支援

セプト２）を解析した、５．については、先の入院

26

介護経営

患者調査に加え、入所者調査２）も実施した。

第１巻 第１号 ２００６年３月

市内と新町の拠点集落を結ぶ期間バス路線は整備

次に、これらの調査結果をふまえて同町に提案される一方 JR 可部線は廃線された。過疎集落を結した、６．包括ケアの方向性と地域施設計画につぶ生活公共交通の確保がなされていないという問

いてまとめる。最後に、「おわりに」では、本事例題点がある。

研究により得られた知見をもとに、今後の包括ケアの立案、設置、運営への提言を試みたい。

図表１

交通網

JR線
中国自動車道
主要国道
主要地方道
その他の道路１．地域概要：地勢と人口
Ｒ433
Ｒ433

Ｒ186
Ｒ186

図表１は、地域のアクセスビリティを表したも

戸河内町
戸河内町
JR線
JR線

のである。中山間地域であり、中国山地に抱かれ

加計町
加計町
中国自動車道
中国自動車道た谷間の小集落から形成されており、総面積に対
Ｒ191
Ｒ191

筒賀村
筒賀村

する可住地面積比率が 11.1%とすくないという特徴がある。公共交通の利便性は貧弱であり、広島
図表２

生活圏
瑞穂町（島根県）
瑞穂町（島根県）

大朝町
大朝町

大朝町
大朝町

三次市
三次市
三次市

三次市
三次市
三次市
高宮町
高宮町
高宮町

高宮町
高宮町
高宮町
美土里町
美土里町
美土里町

美土里町
美土里町
美土里町

芸北町
芸北町
芸北町

芸北町
芸北町
芸北町

甲田町
甲田町
甲田町

甲田町
甲田町
甲田町
千代田町
千代田町

豊平町
豊平町
豊平町

千代田町
千代田町
千代田町

豊平町
豊平町

吉田町
吉田町
吉田町

吉田町
吉田町
吉田町
向原町
向原町
向原町

戸河内町
戸河内町
戸河内町

向原町
向原町
向原町

戸河内町
戸河内町
戸河内町

八千代町
八千代町
八千代町

八千代町
八千代町
八千代町

加計町
加計町
加計町

加計町
加計町

筒賀村
筒賀村
筒賀村

筒賀村
筒賀村
筒賀村

湯来町
湯来町
湯来町
広島市
広島市

広島市
広島市
東広島市
東広島市

東広島市
東広島市
東広島市

府中町
府中町
廿日市市
廿日市市
廿日市市

海田町
海田町
熊野町
熊野町

通勤・通学流出

府中町
府中町

50 - 100
25 - 50
10 - 25
5 - 10
0 - 5

廿日市市
廿日市市
廿日市市

50％
10％

（Ｈ12 国勢調査）

クラスター１クラスター２クラスター３

大朝町
大朝町

高宮町
高宮町

美土里町
美土里町

熊野町
熊野町

黒瀬町
黒瀬町

100％

坂町
坂町

50％
10％

（Ｈ12 国勢調査）

呉市
呉市

呉市
呉市

三良坂町
三良坂町
三次市
三次市

大朝町
大朝町
大朝町

三次市
三次市
三次市

芸北町
芸北町

高宮町
高宮町
高宮町
美土里町
美土里町
美土里町

吉舎町
吉舎町
甲田町
甲田町
吉田町
吉田町

千代田町
千代田町

芸北町
芸北町
芸北町

三和町
三和町

豊平町
豊平町

甲田町
甲田町
甲田町
千代田町
千代田町

豊平町
豊平町

世羅西町
世羅西町

吉田町
吉田町
吉田町

八千代町
八千代町
戸河内町
戸河内町

50 - 100
25 - 50
10 - 25
5 - 10
0 - 5

海田町
海田町

通勤･通学流入

100％

坂町
坂町

加計町
加計町

世羅町
世羅町

向原町
向原町

戸河内町
戸河内町

八千代町
八千代町

豊栄町
豊栄町

向原町
向原町
向原町

加計町
加計町
（可部町）
（可部町）
（可部町）

福富町
福富町

筒賀村
筒賀村

大和町
大和町

吉和村
吉和村

筒賀村
筒賀村
筒賀村

久井
久井

（八木地区）（八木地区）（八木地区）

河内町
河内町
湯来町
湯来町

広島市
広島市

広島市
広島市
東広島市
東広島市
本郷町
本郷町

府中町
府中町
府中町

府中町
府中町
佐伯町
佐伯町
海田町
海田町
廿日市市
廿日市市
坂町
坂町

黒瀬町
黒瀬町

熊野町
熊野町
熊野町

買物動向

安芸津町
安芸津町

大野町
大野町

坂町
坂町
坂町

100％
50％
10％

（Ｈ12 広島県商圏調査）

安浦町
安浦町

宮島町
宮島町

50 - 100
25 - 50
10 - 25
5 - 10
0 - 5

海田町
海田町

竹原市
竹原市

熊野町
熊野町

呉市
呉市
呉市

呉市
呉市

芸北町
芸北町
芸北町

戸河内町
戸河内町
戸河内町

戸河内町
戸河内町
戸河内町

加計町
加計町
加計町

加計町
加計町
加計町

筒賀村
筒賀村
筒賀村

筒賀村
筒賀村

湯来町
湯来町

湯来町
湯来町

広島市
広島市

広島市
広島市

入院依存
（Ｈ14 当方国保レセプト調査）

50 - 100
25 - 50
10 - 25
5 - 100 - 5

50 - 100
25 - 50
10 - 25
5 - 10
0 5

廿日市市
廿日市市
廿日市市

100％
50％
10％
呉市
呉市

外来依存
（Ｈ14 当方国保レセプト調査）

100％
50％
10％

介護経営

第１巻 第１号

27

２００６年３月

図表２は、この地域の生活圏を表したものであも、高齢者世帯のうち、高齢者単独世帯、高齢者る。通勤・通学流出および流入については平成 12

夫婦のみが 50％を超える。1 世帯当たりの人員も

年国勢調査、買い物動向については平成 12 年広島

少なく、家庭の介護力の低下が懸念される。さら県商圏調査、入院・外来依存については、平成 12には、図４〜９にあるように、人口分布は主要道〜14 年国保レセプト調査のデータをもとに作成し沿いに人口分布がみられる。地形の影響を受け、た。高速道路などを利用し、広島市中心部まで 1谷筋に形成される集落が点在する。

時間強であり、生活圏の広域化が進んでいる。加
計町を中心に戸河内町、筒賀村に一次生活圏が形成されており、次いで、芸北町を含む二次生活圏

図表３

人口の将来推計(単位：人)(％)

12,000100の形成がみられる。

80
9,000
60
6,000
40

ホート法を用いて年齢別人口の将来推計を表したものである。平成 22 年約 7,000 人、高齢化率約

3,000
20

45％、平成 32 年には、約 6,000 人、高齢化率 50％0と予測され、大都市近郊でありながら、過疎化が0
昭和60年 平成02年

07年

老年人口

12年

17年

生産人口

22年

27年

年少人口

32年

37年

総数

進み、高齢化の速度は、深刻な状況にある。しか図表４

平成 12 年

総人口分布

1 - 2525 - 50
50 - 100
100 - 250
250 以上高速自動車国道
一般国道
主要都道府県道
一般都道府県道
その他の道路ＪＲ可部線

図表５

平成 07〜12 年総人口増減分布

人口増減 平成07〜12年（総人口）

平成12年 総人口

10 〜
1 〜 100 〜 0-1 〜 -10
-10 〜

戸河内町
戸河内町

戸河内町
戸河内町

加計町
加計町

加計町
加計町

加計町国保病院
加計町国保病院

加計町国保病院
加計町国保病院
戸河内町国保病院
戸河内町国保病院

戸河内町国保病院
戸河内町国保病院

筒賀村
筒賀村

筒賀村
筒賀村

図表６

平成 12 年 65 歳以上人口分布

図表７

平成 07〜12 年 65 歳以上人口増減分布

人口増減 平成07〜12年（65歳以上人口）

平成12年 65歳以上人口
1 - 10
10 - 20
20 - 40
40 - 80
80 以上

5 〜
1 〜 5
0 〜 0
-1 〜 -5
-5 〜

戸河内町
戸河内町

戸河内町
戸河内町

加計町
加計町

加計町
加計町

加計町国保病院
加計町国保病院

加計町国保病院
加計町国保病院
戸河内町国保病院
戸河内町国保病院

戸河内町国保病院
戸河内町国保病院

筒賀村
筒賀村

筒賀村
筒賀村

図表８

平成 12 年 15 歳未満人口分布

平成12年 15歳未満人口

図表９

平成 07〜12 年 15 歳未満人口増減分布

人口増減 平成07〜12年（15歳未満人口）

1 - 10
10 - 20
20 - 40
40 - 80
80 以上

5 〜
1 〜 5
0 〜 0
-1 〜 -5
-5 〜

戸河内町
戸河内町

戸河内町
戸河内町
加計町
加計町

加計町
加計町

加計町国保病院
加計町国保病院
戸河内町国保病院
戸河内町国保病院

加計町国保病院
加計町国保病院
戸河内町国保病院
戸河内町国保病院

筒賀村
筒賀村

筒賀村
筒賀村

人口構成比

9,181 人、高齢化率 39.3％である。図表３はコー

人口総数

対象地域の人口は平成 12 年国勢調査によると

28

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

以上の人口にかかわる調査より、課題として、が人口集中地区を中心に分布しており充足してい高齢化率の上昇や居住の点在から、家庭介護の困ると評価できる。一方、無医地区が４地区ある。

難が予測され、地域での支えが必要であることがつまり、医療機関のない地域で、当該地域の中心

明らかになった。

的な場所を起点として、概ね半径４km の区域内に人口 50 人以上（平成 12 年国勢調査による）が居

２．施設の現状住している地域が、戸河内町３地区、筒賀村に１

調査対象地域の医療施設について対象地域と、地区ある。これについては、４㎞区域外人口は、

全国、広島県、広島二次医療圏とを比較検討した。

総人口の１割強であり、雪深き冬期の医療につい人口 10 万対について、図表 10 は病院数、図表 11て、配慮する必要があることが示唆された。加えは病床数、図表 12 は診療所数、図表 13 は歯科診て、住民の高齢化とともに、開業医の高齢化が進療所数を表したものである。また、図表 14 は医療んでいるという問題が明らかになった。

施設分布と無医地区を表したものである。対象地

以上の医療施設の現状調査から、課題として、域では、病院、病床、歯科診療所については、い医療連携の必要性が示唆された。また、医療機関

ずれも充足しており、診療所については、全国平と福祉施設の連携によるサービスの提供等一体的均を若干下回ることが明らかになった。医療施設

な社会環境づくりに向けての取り組みが必要であは、２病院、５診療所、訪問看護ステーション等

ることが明らかになった。

図表 10

人口 10 万対病院数

図表 11(単位：施設)(単位：床)

25

2500

人口 10 万対病床数

人口10万対精神病床数
人口10万対一般病床数
20

2000

15

1500

10

1000

5

500

0

全国

図表 12

広島県

広島
二次医療圏

新町村

0

人口 10 万対診療所数(単位：施設)(単位：施設)

100

100

80

80

60

60

40

40

20

20

0

広島
二次医療圏

全国

広島県

図表 13

人口 10 万対歯科診療所数

全国

広島県

新町村

0

全国

広島県

広島
二次医療圏

新町村

広島
二次医療圏

新町村

介護経営

第１巻 第１号

図表 1429

２００６年３月

医療施設分布と無医地区

図表 15

介護施設分布

平成12年 総人口

老人保健施設特別養護老人ホーム

1〜25人
25〜50人50〜100人
100〜250人
250人以上病院
診療所
病院4km圏診療所4km圏
無医地区

加計町
戸河内町
加計町国保病院
加計町国保病院

老人保健施設ひこばえ
老人保健施設ひこばえ

戸河内町国保病院
戸河内町国保病院

戸河内町国保病院
戸河内町国保病院

特別養護老人ホーム寿光園
特別養護老人ホーム寿光園
加計町国保病院
加計町国保病院

特別養護老人ホーム戸河内松信園
特別養護老人ホーム戸河内松信園

筒賀村

図表 16

老年人口 10 万対老人保健施設数

図 17(単位：施設)(単位：施設)

30

60

25

50

20

40

15

30

10

20

5

10

0

0

全国

図表 18

老年人口 10 万対特別養護老人ホーム数

広島県

新町村

老年人口 10 万対老人保健施設定員数

全国

図表 19

(単位：人)(単位：人)

2,000

3,000

広島県

新町村

老年人口 10 万対特別養護老人ホーム定員数

2,500
1,500
2,000

1,500

1,000

1,000
500
500

0

0

全国

広島県

新町村

全国

広島県

新町村

福祉施設についてみると、図表 15 介護施設（老応する施設が望まれること、利用者のニーズにあ人保健施設、特別養護老人施設）分布、全国、広った多様で質の高い福祉サービスの提供が望まれ島県と調査対象地域の、老人人口 10 万対施設数おることが、明らかになった。つまり、グループホ

よび定員数を調べたものが、図表 16-19 である。

ームやケアハウスなど、高齢者がそれぞれの価値

結果、介護施設は老人保健施設が１、特別養護老観や生活スタイルに合わせて、地域の中で暮らし人ホームが２と、数的には充足していることが明続けることのできる多様な住まい方が望まれるとらかになった。

考える。住まいの重視とともに、誰もが地域で安これらの調査から、課題としては、選択肢不足の問題があり、住民個々人のライフステージに相心して暮らすことができるよう、相談や支援の機能の充実が課題としてあげられる。

疾病別患者受療率
図表 21

16 00

45 00

14 00

40 00

35 00
12 00

30 00
10 00

25 00

20 00

8 00

15 00

6 00

＜外来＞
＜入院＞

不 明

Ⅹ Ⅵ ．周 産 期 に 発 生 し た 病 態

Ⅹ Ⅸ ．損 傷 ︐中 毒 及 び そ の 他 の 外 因 の 影
響
Ⅹ Ⅷ ． 症 状 ︐ 徴 候 及 び 異 常 臨 床 所 見 ・異常 検 査 所 で 他 に 分 類 さ れ な い も の
Ⅹ Ⅶ ．先 天 奇 形 ︐変 形 及 び 染 色 体 異 常Ⅹ Ⅴ ．妊 娠 ︐分 娩 及 び 産 じ ょ く

Ⅹ Ⅳ ．尿 路 性 器 系 の 疾 患

Ⅹ Ⅲ ．筋 骨 格 系 及 び 結 合 組 織 の 疾 患

Ⅹ Ⅱ ．皮 膚 及 び 皮 下 組 織 の 疾 患

Ⅹ Ⅰ ．消 化 器 系 の 疾 患

Ⅹ ．呼 吸 器 系 の 疾 患

Ⅸ ．循 環 器 系 の 疾 患

Ⅶ ．眼 及 び 付 属 器 の 疾 患

Ⅷ ．耳 及 び 乳 様 突 起 の 疾 患

Ⅴ ．精 神 及 び 行 動 の 障 害

Ⅵ ．神 経 系 の 疾 患

Ⅲ ．血 液 及 び 造 血 器 の 疾 患 並 び に 免 疫 機
構 の 障 害Ⅳ ．内 分 泌 ︐栄 養 及 び 代 謝 疾 患

Ⅱ ．新 生 物

5 00

0

0

Ⅰ ．感 染 症 及 び 寄 生 虫 症

10 00

2 00

Ⅰ ．感 染 症 及 び 寄 生 虫 症

Ⅱ ．新 生 物

Ⅲ ．血 液 及 び 造 血 器 の 疾 患 並 び に 免 疫 機
構 の 障 害Ⅳ ．内 分 泌 ︐栄 養 及 び 代 謝 疾 患

Ⅴ ．精 神 及 び 行 動 の 障 害

Ⅵ ．神 経 系 の 疾 患

Ⅶ ．眼 及 び 付 属 器 の 疾 患

Ⅷ ．耳 及 び 乳 様 突 起 の 疾 患

Ⅸ ．循 環 器 系 の 疾 患

Ⅹ ．呼 吸 器 系 の 疾 患

Ⅹ Ⅰ ．消 化 器 系 の 疾 患

Ⅹ Ⅱ ．皮 膚 及 び 皮 下 組 織 の 疾 患

Ⅹ Ⅲ ．筋 骨 格 系 及 び 結 合 組 織 の 疾 患

Ⅹ Ⅳ ．尿 路 性 器 系 の 疾 患

Ⅹ Ⅴ ．妊 娠 ︐分 娩 及 び 産 じ ょ く

Ⅹ Ⅵ ．周 産 期 に 発 生 し た 病 態

Ⅹ Ⅸ ．損 傷 ︐中 毒 及 び そ の 他 の 外 因 の 影
響
Ⅹ Ⅷ ． 症 状 ︐ 徴 候 及 び 異 常 臨 床 所 見 ・異常 検 査 所 で 他 に 分 類 さ れ な い も の
Ⅹ Ⅶ ．先 天 奇 形 ︐変 形 及 び 染 色 体 異 常

不 明

4 00

75

85
55

65

〜
79

〜
89
〜
59

〜
69
〜
39
0
0

〜
49

＜外来＞
＜入院＞

45
2 0 002 0 00〜29
12 0 00
10 0 0025

14 0 00

9
12 0 00〜
19
16 0 00

35
15
0歳
〜
79

〜
89
〜
59

〜
69
14 0 00

5〜
75

85
55
〜
39

〜
49
〜
29
9

〜
19

年齢階層別患者受療率
図表 20

当 方 平 成 14 年 国 保 レセ プト調 査
平 成 1 1年 患 者 調 査
当 方 平 成 14 年 国 保 レセ プト調 査
平 成 1 1年 患 者 調 査

65
45
25

35
15
0歳

5〜

化器、循環器、整形、神経系が多く、入院では、
３．受療動向第１巻 第１号 ２００６年３月
介護経営30

受療動向について、平成 12〜14 年（５月分）の循環器、精神、整形、神経系疾患が多い。これら
国保レセプト調査を解析した（図表 20-21）。これより、受療率、疾病構造は患者調査（厚生労働省）
を平成 11 年患者調査と比較検討した。

と同様な動きであることが分かった。
全国の受療率（人口 10 万対）は、入院 1,170、地域内充足率は、入院約 60％（精神を除くと約
外来 5,396 である。当該地区の国保レセプト（人75％）、外来約 80%である。年齢別にみると、入院、口 1000 人対）によれば、入院 35.6、外来 104.4

外来とも、加齢とともに、地域内充足率が高くなである。加齢とともに、受療率は高くなる。なお、る。疾病別の地域内充足率は、産褥の合併症、精他の中山間地域等にみられるように、国保加入率

神疾患を除き、ほぼ地域内で 60％前後の充足率をの関係で母数が少ない乳幼児、壮年期に相違がみ示している。１日当たり診療点数の高い疾患の多られるが誤差範囲内であり、総数受療率にも強い

くは、安佐市民病院を中心に、広島市に所在する
影響がでる。疾病分類別にみると、外来では、消病院へ患者が流出していることが明らかになった。

8 0 00

10 0 00

6 0 008 0 004 0 006 0 004 0 00介護経営

第１巻 第１号

31

２００６年３月

我々が入院患者についての調査を実施したとこことによった。観光資源の管理運営上、スキー外

ろ、近隣の広島市、芸北町からの患者が全体の約

傷の対応は、政策的にも必要であり、脳外科の緊15％、約 10％を占めることが明らかになった。特

急手術など一部 2.5 次的な救急医療の提供もみらに広島市からの入院患者は、精神疾患による者がれた。

９割を占めた。また、加計病院は、老人性痴呆病

以上の調査より、連携の成果がみられること、棟で診療圏外患者が多く、精神科病棟の診療圏のしかし、さらなるアクセスの確保の必要性が示唆

広さが認められる。他病院からの転院が第１回調された。

査約 30％、第２回調査約 25％である。以上より、病病連携の成果が伺える。

４．国保病院の現状

外来患者については、地区内から患者を中心に、二つの国保病院は、ともに、地域における中核戸河内病院では芸北町からの 10％程度の通院が認的医療機関の役割を担い、老人医療の充実（なかめられる。来院患者の多くが診療のみで、診療所でも加計病院の重度痴呆患者収容治療病棟の充機能と同等な受療行動といえる。来院手段は、自実）、更に在宅医療の推進など、時代の変革にタイ

家用車、送迎バス、路線バス、徒歩、自転車など

ムリーな医療提供体制を整備し今日到っているとでの来院患者も多く、安心できるアクセスの確保いえる。特に保健・医療・福祉の連携を目的に保の重要性が明らかになった。

健福祉総合施設、健康管理センターの併設は、「地

救急医療については、病院の救急患者取り扱い

域包括医療体制」の基盤を整備しつつある。

状況報告によれば、急病を中心に、１日当たり 10件程度あり、１次救急の必要が十二分にある。ま

国保レセプトから受療動向を単価別に図化したものが図表 22 である。

た、病院の救急患者取り扱い状況報告、入院患者

入院単価をみると、近年、両院とも約 22,000 円

調査（当方調べ）によれば、冬期の救急入院が約（精神を除く）と健闘している。特に、戸河内病20％を占めた。これは、スキー外傷の収容が多い

院は、同規模病院の平均より、2,000 円高い。

図表 22

国保レセプトにみる受療動向（平成 12〜14 年）

＜入院＞

＜外来＞

5,000

2,000

4,500

1,800

4,000

1,600

H14

H14
H13

H12

3,500

H14

1,400

H12

H13
H13

3,000

総点数 ／実日数

総点数 ／実日数

H14

2,500
H12

H14

2,000
H14

H13

1,500

H13

1,200

1,000
H13

H12

H13

800

H13
H12

600

H13
H14
H12

H12

H12

H12

H14
H13
H12
H14
H12

H14
H13

H13
H14
H12
H14

H13

H12

1,000

400

H14

200

500

0

0
0

5

10

15

20

25

30

0

5

加計町国保病院

戸河内町国保病院

その他広島県病院

その他

10

15

実日数/件数

実日数/件数
安佐市民病院

加計町国保病院

戸河内町国保病院

安佐市民病院

その他広島県病院

診療所(加計町)

診療所(筒賀村)

診療所(その他広島県)

その他

32

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

外来単価にみると、加計病院は、同規模病院と括医療を展開し、救急医療、へき地医療、在宅医

比較し高く健闘している。一方、戸河内病院は、療、オープン病床、健診活動等に加え、重度痴呆疾患別収益をみても総じて低い水準にある。診療医療を含めた精神医療の実施等の地域医療への貢単価の低い患者数が多いので、全体の診療単価は献が評価され、平成 16 年度自治体立優良病院総務

上がらないであろうが、診療科別にみて平均的な大臣表彰を受けた。

単価にまで引き揚げることが望まれる。入院、外来ともに高機能医療は、安佐市民病院を中心とす

５．適正規模（施設）る広島市内の高機能病院に依存し、各疾患とも、施設の適正規模について、入院入所調査をもと機能分化が進んでいる。

に処遇と適正規模を分析しその結果をまとめたものが図表 23 である。

公営企業年鑑によると、病床利用率については、
加計病院約 90％（精神 98％前後、一般 86％前後）

2003 年２月の入院患者調査、主治医による医療と、平均的である。戸河内病院は 65％前後と低迷的処遇の判断より、明らかになった事柄は以下３していたが、平成 14 年は、単年度ではあるが 70%点にまとめられる。

後半と、経営改善の兆しが伺える。しかしながら、（１）老健対象患者 32 人、特養 16 人、在宅で通まだ低く、赤字の要因の一つである。医業収支比院治療等 35 人と、病院以外の処遇対象患者が多い。

率については、近年、加計病院は医業収支比率

在宅通院者の一般病棟、療養型病棟の患者であり、100％を超え、医業的安定傾向を示している。特に、グループホーム、宅老所などの対象患者や社会的総病床数のうち精神病床保有率 50％の病院では、入院患者といえる。

唯一、100%を超える。一方、戸河内病院の 80％前

（２）精神病床の患者の内、特養での処遇が適当

半は、低目安定で、極めて厳しい状況といえ、経とされる者が約４割いる。

営改善が望まれる。

（３）痴呆病棟では、72％が精神科のある一般病院での処遇が適当とされた。つまり、重度痴呆患

なお、加計病院は開設以来、過疎地の立地に関者、36 人が入院しているといえる。

わらず、都市部に劣らない医療の提供を念頭に包図表 23

医療・福祉施設等の適正規模

入院・入所調査結果
特 養

１１１

特

定床数
１０６床

処

養

遇

１４４

１１

適正規模

１０６
不足

４０床程度不足

６０

適当規模

短期入所１３含む

老

健

定床数

１７
２６
１３

２

老

健

５８

一般

４９

療養

７３

６０床

病

院

１６
３２
４９

定床数
一般

７５床

療養

８７床

精神 １１３床

２５床程度過剰

８７

７１
４８
３５

７５

病

１５床程度過剰

院

精神

４８
１１３

在

宅

５９

２５

６５床程度過剰２ユニットのグループホームの整備
が必要

介護経営

第１巻 第１号

33

２００６年３月

同入所者調査月の入所者調査、福祉従事者の専あることが示唆された。ここではまさに住民が主

門家による入所者の処遇の判断から以下の２点の役であり、「あんしん」こそがマネジメントの基盤

特徴が明らかになった。

であり、医療・福祉施設がそれをサポートすると（１）在宅で通所介助が適当とされた入所者が、いう構造が望まれることと考える。

特養 11 人、老健 13 人いた。

このような包括ケアを可能とするために、図表（２）一方、病院等医療機関での医療行為を必要

24 の地域ケアシステムの枠組みを提案した。まず、とされた入所者は、老健の２人のみであった。

提案した包括ケアの方向性について、３点に分けさらに、入院・入所調査より、処遇を考慮し、て紹介する。

適正規模を算出すると、①特別養護老人ホームの（１）「自助」の推進：一人ひとりの自立支援（健40 人程度不足、②老人保健施設は、適当規模、③康づくりと生きがい活動）

病院は、一般病床が 45 床程度過剰、④精神病床は、新町行う健康教室や各種の検診、生きがい活動

65 床程度過剰、⑤グループホーム、２ユニットがに積極的に参加し、高齢になっても自立して活動

必要、⑥ケア付き高齢者集合住宅、35 人定員規模、が続けられる「健康寿命」を延ばすために、住民⑦ショートステイ 20 人定員規模の増強、が指摘さ個々人が「自分たちの健康は自分たちでつくる」

れた。

という意識をサポートする。

これらのデータ解析結果から、家庭医的機能の推進が望まれると考えられる。なぜならば、前述（２）「共助」の推進：地域住民の助け合い、支え合いの構築の適正規模⑤〜⑦は、何れも、住まいの重視の施

地域ではお互いに手助けをしながら生活してい策傾向に準拠した形態であり、国民健康保険中央

るが、福祉などの「受け手」であると同時に「担会などが提唱する「地域における包括的な保健・い手」であるという意識を持ち、地域ぐるみで自医療の考え方」に沿っているからである。新町で発的な助け合い活動を継続していくことが、地域は、苦悩する他の市町村合併地区同様、新たなるで生涯にわたって健康で安心した生活を送ってい「医療中心の包括ケアシステム」の創出が必要でくためには必要であり、「住民会議」、「NPO 法人設あった。

立」など、住民参画型の包括ケアシステムを目指

また、人材の確保の必要性も明らかになった。

し、組織する。

開業医の高年齢化が懸念される中、地域住民のプ（３）「公助」の推進：介護等、行政をとおして行

ライマリケアを担う「かかりつけ医」、コメディカ

われるサービスの整備

ル、健康づくり指導者の養成確保など、魅力ある

保健・医療・福祉のサービスが必要となったと地域づくりをも含めた人材育成確保対策が求めらきに、最適なサービスを一体的に提供するために、れている。

どのようなサービスを、誰がどの程度提供するの以上の分析から、①包括医療提供体制としてのか、サービス提供機関をはじめ関係者が集まって、医療設備の構築、②地域ケアを目的とする情報シ決定・合意するための組織として保健・医療・福ステムの構築の必要性が認められた。

祉統括センターを整備し運営する。
対象地域においては、提案した包括ケアの方向

６．包括ケアの方向性と地域施設計画

性を可能とする、包括的サービスの拠点としての上述の１−５までの調査結果より、地域住民が医療施設環境整備の計画も策定した。それは、①生涯（乳児から高齢者まで）、住みなれた地域で、住民の利便性を考慮に入れた幅広い外来診療科目

地域の方々と関わりを持ち、健康で健やかに安心の編成、②新町内で発生する傷病や事故など、あした生活が送られるよう支えるシステムの構築が、

らゆる健康、疾病に対し、総合的・継続的原則的

住民の希望に添った魅力ある地域づくりに必要でにすべて診察するプライマリケアの提供、③高血

34

介護経営

圧症、糖尿病、禁煙等のコントロールについて、第１巻 第１号 ２００６年３月

おわりに精神科のコンサルテーションを含めた短期入院、以上が、対象地域において実施した調査と、調④一般外来からの入院に加え、広島市高機能病院

査の分析により提案した包括ケアシステムの理念

での集中的治療終了患者に対する回復期の医療提と施設計画である。これらをもとに、現在、加計

供、⑤住民を紹介すべき医療機関に対する恒常的

病院内リハビリ施設の拡充、行政部署の「あんしな機能評価、⑥高次機能病院における病院医師のん」への統廃合、医療施設、福祉施設の改築、改協同診療、⑦在宅での療養・介護を支援する訪問

修計画が進行中であり、今後益々、包括ケアシス

看護および介護教育の提供、である。

テムの発展が期待される。

図表 24

地域包括ケアシステムの枠組み

＜ 住民＞
行政

住民会議

＜

＜

ＮＰＯ 法人[山県西部地区福祉村（ 仮称） ]福祉村の施設運営・企画＜ 医療＞
高機能病院・中核病院
安佐市民病院との連携
新病院
・医療
・救急医療
・訪問看護
・居宅療養管理指導
・訪問リハビリ・療養型病床など

新診療所
・医療
・訪問看護

給食センター
・配食サービス+

精神医療
こころのケアセンター（ 仮称）+

痴呆疾患センター

居宅療養管理指導
訪問リハビリなど+ ケア付き高齢者集合住宅
一般診療所

歯科診療所

老人保健施設・長期入所療養介護・短期入所療養介護・通所リハビリ等＜ 福祉＞
社会福祉協議会
訪問介護・訪問入浴介護
通所介護など在宅ケア
民間企業
訪問介護・訪問看護
日常生活用具貸与、 購入など

リネンセンターなど

エネルギーセンター

保健・医療・福祉統括センター
・包括ケアの調整
・福祉の町づくり
・医療機関との福祉情報等の窓口
・保健・医療・福祉情報基盤整備の統括
・各施設の統括など

国保総合保健施設
在宅介護支援センター
・在宅介護相談・介護機器相談・日常生活用具の相談
・在宅改修の相談
・老人福祉サービスの案内
・ケアマネージメント
歯科保健センター
訪問看護ステーション
居宅介護支援事業所など

国保健康管理センター
・健診データ管理

高齢者生活福祉センター
・健康教室
・健康診査
・健康増進

入所ケア
特別養護老人ホーム
長期入所生活介護
短期入所生活介護

グループホーム・痴呆対応型・知的障害者対応型

介護経営

第１巻 第１号

35

２００６年３月

日本社会の生活を豊かにする鍵である「介護経携による地域完結型への移行である。

営」のケアは、高齢者のみならず地域住民全てを本事例研究は、地勢と人口、施設の現状、受療対象とするものであると考える。なぜならば、本動向、病院の現状などにかかわる多量なデータと、調査においても、健康づくりや生きがい作りの背多様な調査により、客観的データに裏付けされた

景には、家族と地域の多世代の人の繋がりが不可「根拠」に基づいた提案を行い、地域の介護経営欠であることが指摘されるからである。高齢者のと運営に関わる施設計画を行ったものである。周

健康づくりをサポートする世代や生きがいにかか

知のとおり、今日、各ヒューマンシステムのサー

わる世代は、広範囲におよぶ。

ビスの質の向上を図るにあたって、「根拠に基づい

安芸太田町では、若年人口の減少が急速に進み、た実践（Evidence Based Practice）」の重要性が

全世帯の６割以上が高齢者世帯である。また、平指摘されている。今後各自治体においても、自治成 12 年の年少人口は、20 年前の半数以下に減少

体病院の現状を多角的かつ詳細に調査・分析し、し、近年の年間出生者数が 40 人前後となるなど少より客観的なデータに基づいて、今後の果たすべ

子化への対応が急務である。したがって、高齢化

き「地域保健医療福祉の将来像」について、活発対策に加え、若者が住みやすく安心して子どもをな議論が展開されることを切に願うものである。

生み育てることができるよう、社会全体で少子化

付記）本研究は、科学研究費補助金基盤研究（Ｂ）

対策と子育てを支援する次世代育成支援対策が、「地理情報システムを用いた保健、医療、福祉供

地域の福祉施策の重要課題でもある。若年層の負給体制シミュレーションと施設配置の評価」の研担を軽減するという観点から、保健・医療・福祉

究の一部である。

の充実に併せ、「健康計画」の策定及び推進、生活基盤整備や生涯学習環境の充実などにより、高齢

引用文献者がいつまでも元気にいきいきと暮らせる環境づ

1）宇田淳：GIS を用いた保健・医療・福祉情報シ

くりと、同時に、安心して子どもを生み育てるこ

ス テ ム の 開 発 、 地 理 情 報 学 会 GISA 、 Vol.9 ．

とができるよう社会全体で子育てを支援する環境

433-436：2000．北野幸子、宇田淳：空間情報シスづくりが必要である。つまり、少子化対策と高齢テムを用いた幼稚園・保育所の設置状況分析に関化対策の両方は、分化するものではなく、両者をする基礎的研究、幼年教育研究年報、第 24 巻．

含めた包括ケアが重要であるといえる。

23-29：2002．北野幸子、宇田淳：呉市・黒瀬町にしたがって、保健・医療・福祉の中核施設であおける幼稚園と保育所のサービス提供体制に関す

る「あんしん」の役割は重要であり、「地域保健医る研究、幼年教育研究年報、第 25 巻、63-70：2003．

療に関する住民アンケート調査」、「小児医療に関北野幸子、宇田淳：宗像市の保育サービス提供体

するアンケート調査」を実施するなど、小児医療制に関する評価研究、福岡教育大学紀要、第 54 号を含めた受療行動や住民ニーズなどの把握にも勤第 5 分冊、77-91：2005．北野幸子、宇田淳：山間めている。

地域における保育サービス提供体制の評価研究：

また、同町は、平成 18 年４月に病院を地方公営広島県山県郡安芸太田町の事例を中心に、福岡教

企業法の「全部適用」とし、小回りの効く医療提育大学紀要、第 55 号第 5 分冊：2006（印刷中）

供体制を構築する。自治体病院のあり方について

2）宇田淳、他：町村合併時の医療福祉施設の在りは、厳しい経営環境や医師不足等が全国的な課題方に関する研究、日本病院管理学会演題抄録、であり、機能分担と重点化によって、限られた医272：2003．山県郡西部三町村合併協議会山県郡

療資源をより有効に活用していく必要がある。そ

西部地域ケアシステム調査報告書、山県郡西部三の際の、選択肢のひとつが、再編による機能集約

町村合併協議会包括ケアシステム検討委員会：とサテライト化であり、病院完結型から、機能連

2004．

36

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

Abstract
The social insurance system for elderly care has revised, recently. It is suggested that thecomprehensive and integrated approach should be adopted in care service management in coming
future. This is a case study of regional planning for care service system in Aki-Ota-Cho,
Yamagata-Gun, in Hiroshima, which is intermediate and mountainous area, and its composition of
population shows coming aging society.
In this research we investigated the area from a lot of aspects and offer the establishment andmanagement plan for comprehensive and integrated institution. In order to analyze the area as awhole, we conducted the area survey, hospital and welfare institution survey, using spatial
information system. And more, survey of hospital inpatients and residential survey in care settings.
We also investigated consultation behavior and receipt. From our data, it was made clear that there
are problems to get services in convenience because of lack of the accessibility and alternative, and it
was suggested to build a new system of comprehensive family support plan using public facilities inmedicine and welfare. Accepting our offering regional plan, Aki-Ota-Cho started to organize
comprehensive and integrated institution. This research suggests that it is very important toinvestigate the area from wide aspect and through a multilateral standpoint, and to plan thecomprehensive institutions on scientific grounds from objective data.

介護経営

第１巻 第１号

37

２００６年３月［研究論文］
介護保険制度における小規模多機能福祉システムの設計・構築と実験的検証
著者：

柿沼利弘（社会福祉法人東北福祉会せんだんの杜ものう 東北福祉大学総合福祉学部）

共著者：関田康慶（東北大学大学院経済学研究科 医療福祉講座医療福祉システム分野）

抄録
本研究は、宮城県石巻市桃生町において、介護老人福祉施設の一部を機能分化して、小規模多機能福祉システムを設計・構築し、その成果を機能や経営面などから実験的に評価している。本稿では第１に、介護機能ユニット及び小規模多機能福祉システムと従来の施設・在宅中心モデルと比較分析をおこない、
小規模多機能福祉システムの必要性・存在価値を論じている。第２に、小規模多機能福祉システムの設計・構築を議論し、分析している。第３に、小規模多機能福祉システムの妥当性の検証を行うため、建設設備
費分析と経営収支分析、各機能ユニットの経営分析を行った。小規模多機能福祉システムは、介護保険施設の機能の分化と介護機能ユニット及び地域ユニットを統合したシステム形態であり、介護需要が潜在的に存在する地域社会にとってその充足を迅速に図る有効なシステムである。さらに、経営的観点においては、施設整備投資の縮小化、介護サービス供給の増加、移動コストの減少化に伴う収益性の増加が判明した。また、迅速な介護供給整備、初期投資や運営経費、サービスの質の確保などの観点から優れたシステ
ムであることが判明した。

キーワード：介護機能ユニット、機能ユニット統合、システム設計、小規模多機能福祉システム、システ
ム経営評価

１．はじめに

規模多機能施設は、平成 18 年度からの改正新介護1.1 研究目的保険制度でも地域密着型介護サービス・システム

21 世紀の我が国は、人口の高齢化と少子化の進として重視されており、この問題の解明は小規模

行によってもたらされる社会構造から「介護社会」

多機能福祉システムの設計者や介護サービス利用といっても過言ではない状況を呈している。高齢者の視点から地域の介護サービス整備に貢献する化と長寿化が進行しており、多くの要介護者に対ことが期待される。

するシステム作りが求められている 1)。小規模多本研究の目的は、介護保険制度における地域密機能福祉システムは、在宅と施設をコーディネー

着型小規模多機能福祉システムを設計する方法をトするシステム機能であり、地域密着型の介護機提案し、実際にシステム設計を行い、システムを能ユニットの統合サービス・システムとして期待構築して、期待される機能や経営を評価し、シスされているが、地域に適合したシステム設計をど

テム設計・構築の妥当性を検証することである。

のように行なってゆけばよいか、介護機能ユニッ

いいかえれば小規模多機能システム設計・構築のト・マネジメントのあり方、評価については理論

実験計画を策定して、それらの妥当性を機能・経的、実証的研究がほとんど行なわれていない。小

営分析により検証することを目的としている。

38

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

本稿では第１に、介護機能ユニット及び小規模のような成果（結果）を得られたか評価する）を

多機能福祉システムの定義と機能・特徴、整備状

適用、②地域の介護需要予測・見込み量などのデ況等を論じ、従来の施設・在宅中心モデル間で比ータ把握、③小規模多機能福祉システム概念・類較分析をおこない、小規模多機能福祉システムの型の定義、④小規模多機能福祉システムと従来の必要性・存在価値を論じる。第２に、小規模多機システムとの比較分析、⑤小規模多機能福祉シス

能福祉システムの類型を示し、システムの設計・テムの設計、⑥設計に基づくシステム構築、⑦機構築をおこなう。またこのシステムの機能･立地・

能・経営収支を中心とする成果分析、⑧小規模多規模について分析する。第３に、小規模多機能福機能福祉システムの総合評価と課題、に分けて検祉システムの妥当性の検証を行うため、建設設備

討・検証しているが、本稿では、③、④、⑤、⑥、

費分析と経営収支分析を行う。第４に、小規模多⑦を中心に報告する。

機能福祉システム機能ユニットの経営分析を行う。
第５に実験の検証結果をまとめ、考察している。

２．小規模多機能福祉システムの特徴
2.1 小規模多機能福祉システムの定義

1.2 研究方法

ここで述べる小規模多機能福祉システムとは、

本研究では、宮城県石巻市桃生町をフィールド「小規模な介護機能ユニットを統合(調整･管理)しとし、当地に所在する特別養護老人ホーム「せんて運営されるシステム」2)と定義する。介護機能ユ

だんの杜ものう」のサテライトとして、小規模多ニットとは、「介護サービスを提供する訪問系、通機能福祉システムを設計し、システム構築、シス

所系、滞在系及び居住系の機能単位」である。介テム運用を行い、設計・構築やマネジメントの妥

護機能ユニットには、通所介護機能ユニット、短当性を機能・経営分析の視点から検証する。シス期入所生活介護機能ユニットなどの居宅介護サー

テムの設計・構築は、利用者のサービス需要予測、

ビスユニット、認知症高齢者共同生活介護機能ユ

サービス供給分析などをおこなって実施されたもニットなどがある。

ので、その妥当性をシステム運営の成果まで含め

機能ユニットは、医療、介護、地域福祉等の目て実験的に検証する。すなわち、本稿で論ずる小的を特定し、医療機能ユニット、介護機能ユニッ

規模多機能福祉システムの妥当性を検証するため、ト、地域福祉機能ユニット等と表すことができ 3)、

設計・構築から運用成果まで包括的に検証する実医療機能ユニットと介護機能ユニットが小規模ユ

験計画に基づいて研究する。小規模多機能システ

ニットして統合されると、小規模多機能医療介護

ムの設計・構築やマネジメントの評価は、建設設

機能ユニットシステムと呼ぶことができる 4)。小備費分析、機能ユニット・全体システムの経営収

規模多機能システムには、医療機能ユニット、居支分析などを適用する。

住機能ユニット、地域福祉機能ユニット、地域包実験計画では、①小規模多機能福祉システム設括支援センターなどを統合する小規模多機能医療

計を、システム設計の基本指針である 7W2H2E

在宅福祉機能ユニット統合システムも考えられる（誰が、誰のために、いつ、どの地域(場所)で、ど5)。このように小規模多機能福祉システムは、福祉の領域の、どのような問題を対象に、どのような系機能ユニットの統合によるシステムであるが、理由に基づいて、どのような方法で、どの程度のより広範囲の機能ユニットで小規模多機能システ

資源を投入して、どのような根拠に基づいて、どムを拡張設計することができる。

介護経営

第１巻 第１号

39

２００６年３月

本稿で述べる小規模多機能福祉システムの介護は 675 箇所であったグループホーム 6)は平成 16（サービス）機能ユニットは、
『訪問』
『通所』
『短

年 10 月には 5,449 箇所にまで増加している 7)。

期』『居住』等をそれぞれ１つの介護サービス機能

これらのグループホームのうち、経営母体を見ユニットとして位置づけ、利用者の身体状態に応ると 47.25％は会社などの営利法人が占め、ついじた包括介護サービスを提供するシステムと捉えで、社会福祉法人の 24.53％、医療法人の 20.60％、ている。厚生労働省が制度化する地域密着型・小特定非営利法人(NPO)は 6.22％である。グループ

規模多機能居宅介護施設を含む概念である。

ホームの平均ユニット数は 1.6 ユニット、平均利

また、地域単位として日常の生活圏域を単位と用定員は、8.8 人であった。

するところは同様であるが、本研究では住民の生

2) ホームヘルプサービス(訪問介護事業)機能ユニ

活圏域を小学校区と位置づけている。18 年度改正

ットは、介護保険制度開始時には 9,833 箇所であ

新介護保険制度では中学校区を圏域の単位と考えったが、平成 16 年度には 17,295 箇所にまで 175％ていることが多い。小規模多機能システム整備はの増加となっている。利用者数は、平成 12 年 9

市町村が介護保険事業計画に位置づけることを条

月では 446,679 人が平成 16 年 9 月では 978,124

件としており、開設についての認可を受けること人と 218.97％の増加となっている。

が義務付けられている。市町村が事業所を指定し、3) デイサービス(通所介護事業）機能ユニットは、介護報酬を決定するとなれば、委託といってもモ

介護保険制度開始時に 8,037 箇所の事業所であっニタリング評価がなければ措置制度に近い運営がた が 、 平 成 16 年 度 で は 14,737 箇 所 に な り

なされる可能性がある。また介護機能ユニット面

183.36％増加している。特に、平成 15 年度にはでの相違点は、いわゆる居住機能部門の設置が必2,200 箇所以上の事業所が誕生している。デイサ

須とされていない点である。

ービス利用者は平成 16 年 9 月には 1,010,060 人とこれら本稿で定義している小規模多機能福祉シ

居宅介護事業の仲で最も利用者数が多い介護サー

ステムは、厚生労働省が創設する新たなサービス

ビス事業である。

体系のひとつである小規模多機能型居宅介護事業

4) ショートステイサービス(短期入所介護事業)機を含むシステムといえる。いいかえれば、本稿は能ユニットは、介護保険制度開始時に 4,515 事業

改正介護保険制度で導入される地域密着型小規模所が平成 16 年では 5,666 事業所と 125.49％増加

多機能施設の拡張システムの研究を先行して行なしている。利用者数は、平成 12 年 9 月と比較するっていることになる。

と 186.80％と増加している 8)。
こうした介護機能ユニットのサービス需要変化

2.2 小規模多機能福祉システム構成単位の機能ユを見ると、高齢化に対応した介護サービスの急速

ニットの整備状況とシステムの特徴な需要増加がみられる。この介護サービス需要増

小規模多機能福祉システム構成単位の介護機能加に対応した保険料や租税の負担増加が短期間でユニットの全国の整備状況 2)を見ると求められる 9) ため、多様な介護サービスを効果

1) グループホーム(認知症高齢者共同生活介護事的・効率的に地域密着で提供できる新たな介護サ業所)機能ユニットは、平成 12 年度から介護保険ービス提供システムを早急に構築する必要がある

法に基づく指定居宅サービス事業の一つとして位

5)。
小規模多機能福祉システムはこの要請に応えら置づけられたことから急増し、平成 12 年 10 月でれる機能があるので、早急にこのシステムの構40

築・整備が求められる。

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月には無理があることに起因している。小規模多機
能福祉システムは、複数の介護機能ユニットが近2.3 小規模多機能福祉システムの存在価値接しているために、自宅に帰る前の準備や施設か入所型施設において入所者の約 8 割以上が社会らの退所を可能にする特徴を有している。第 2 の的入所といわれているが、多くは家族介護が困難

点は、地理的に離れた異なる医療や介護の機能ユであるか、在宅では自立した生活が困難である場

ニットを利用することは、手続き上も経過観察の合が多い理由で入所を継続している。この結果、上からも困難な面がある。小規模多機能福祉シス

入所者は自宅に帰ることなく、施設に留まるか他テムであれば、複数の機能ユニットが近接していの病院や施設に移動する傾向にある 11)。

るので、実験的に気軽に自立支援の試みが可能と介護老人福祉施設利用者の入所前の居場所の推なる。このように小規模多機能福祉システムは、移を見ると、2003 年には家庭が 28.7％と約 3 割

現在の施設･在宅中心の介護支援システムを調整で最も多い場所であった 12)（図表１）。入所前のし、施設・在宅の介護機能を向上するのみでなく、場所は、家庭以外に、医療機関、介護老人保健施

小規模多機能福祉システム自体が地域密着型介護

設がそれぞれ 3 割に近い割合になっている。しかサービスを提供できる。平成 18 年度からの改正新し、2005 年では医療機関が若干多くなり、家庭か

介護保険制度では、地域密着型の小規模多機能施らの入所と医療機関、介護老人保健施設からの入設整備が推進されるので、小規模多機能福祉シス所という「家庭、医療機関、介護老人保健施設」

テムに近い効果が期待される。

→「介護老人福祉施設」→「死亡、医療機関」と本研究で新たに設計された介護サービス提供シ

いう移行連携パターンが多く見られる。利用者がステムは、在宅介護と施設介護の 2 極に小規模多介護老人福祉施設に入所しても、９割以上が死亡

機能福祉システムを加える＜図表２＞に示すシス

退所か医療サービスを必要として入院しているこ

テム系となる．介護の区分を、「1 次介護」「2 次介とを示している。医療機関退院後、約３割が介護

護」「3 次介護」に区分し、これを介護が行われる

老人保健施設入所に移行しているが、介護老人福空間と重ねてみると、1 次介護は在宅介護の形態

祉施設の待機者数の推移などをみると、介護施設になる。2 次介護は小規模多機能福祉システムを入所サービス量が不足していて、入所待機のためコアとして在宅介護を支援し、施設からの受け皿に病院や介護老人保健施設に継続入院･入所してとなる多様性を持つ形態である 5)。3 次介護は介護いるとも推測される。社会的入院患者の存在がこ

保険施設をコアとする包括介護の形態である。利のことを裏付けている。介護老人福祉施設から家用者は、この介護区分間を介護の状態に応じて必庭に帰るケースはほとんどない。

要な介護サービスを利用するため移動する。この

このような結果をもたらす問題は２つある。第移動は、小規模多機能福祉システムの機能ユニッ

１は介護老人福祉施設が介護の終着駅的機能になトが近接しており、かつコーディネート機能によっていること、第 2 は、医療や介護の機能の異なり支援できるので、迅速･活発に行なうことが可能

る近接していないユニットを利用者が移動していとなる。このように小規模多機能福祉システムは、る点である。第１の点は、介護機能が充実してい施設･在宅介護を支援し、多様の機能ユニットサーて自立支援が行なわれていても、在宅で生活する

ビスを提供できる点で存在価値が高い 14)。

介護経営

第１巻 第１号

41

２００６年３月

図表１ 介護老人福祉施設利用者の入退所時の居場所＜入所前の場所＞

2003

2 0 052 0 03%家庭

2 8 .7

3 0.0

介護老人福祉施設

3 .4

その他 の社会 福祉施 設

2 00 5＜退所後 の行き先 ＞

%
1.6

2 .7

家庭

3.4

1.5

1 .0

介護老人福祉施設

5 .5

4.5

0.2

0 .5

その他 の社会 福祉施 設

介護老人保健施設

2 7 .6

2 6.8

医療機関

2 8 .2

3 0.2

その他

6 .6

5.2

＊ 厚生労働省

介護老人

福祉施設

23 .4

介護老人保健施設
医療機関

6 5.5

71 .3

死亡

2.1

1 .1

その他

平成 13 年度及び平成 15 年度介護サービス施設・事業所調査データをもとに作成

図表２

新たな介護サービス体系の概念

介護施設（空間）

在

0.3
2 8.9

宅

介

護

区

分

１次介護

小規模多機能型
福祉システム

２次介護

介護保険施設３次介護*柿沼利弘「介護保険制度下における小規模多機能福祉施設および地域分散型システムの設計と効果効率に関する研究」
東北大学大学院修士論文 2004

は学童保育等の地域福祉機能を地域の実情に応じ
2.4 小規模多機能福祉システムと既存の在宅・施て弾力的に併設可能であり、サービスを利用者の設サービス・システムとの比較、関連性

自己負担により提供できる。

本稿で論じている小規模多機能福祉システム

2）システムＡは、機能ユニットの標準化を行いや（システムＡ）と現行の在宅・施設を中心とする

すいので、ユニットの初期投資や運営費が標準化

介護サービス・システム（システムＢ）の比較、しやすい。このため在宅介護サービスを包括化し、関連性を分析すると、以下のような特徴がある。

介護報酬や委託費を包括払いし易く、小規模多機

1）システムＡの介護サービスの利用方法の大部分

能福祉システムの開設者・経営者・保険者にとっは、システムＢ同様、現行のケアプランやサービて対応しやすいが、システムＢでは、施設全体のス提供計画に基づいて対応するが、システムＡで

人員･施設基準に基づく標準ユニットはあるが、運

42

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

営管理面からのユニット化は改築が必要な場合もことができる。

多く、在宅でのサービス環境も異なるので包括化

6）システムＡでは、初期投資がシステムＢよりもには機能ユニット整備など工夫が必要。

少ないので、開設や経営が容易である。

3）システムＡは、福祉サービス需要の増加とともシステムＡのグループホーム機能ユニットの建築に、小規模の地域密着型で新たな多様な福祉サー

整備費面積当り整備費は、システムＢの認知症対ビスを小規模ゆえに迅速に提供し、施設や在宅サ応特養よりも少ない（本研究分析結果）。

ービス利用との調整機能を果たすことが可能なの

7）システムＡは、小規模で機能ユニットが近接しで、システムＢよりもサービス供給が迅速・広範て運営されているので、システムＢの地理的に分囲で利用者の便益や資源利用効率を高める効果が散してサービスが提供される方式よりも、機能ユ期待できる。

ニット間の連携・シナジー効果が期待され、運営

4）システムＡの機能ユニットでは総定員が同じでの弾力的対応が可能であり、地域の環境変化へのも、小規模多機能福祉システムが複数分散配置さ適合性があるれるため、単位機能ユニット当りの利用定員はシ8）システムＢの施設は、システムＡの機能ユニッ

ステムＢの介護施設に比べると少なくなり（特養トよりも規模の経済性に優れているが、ユニット

ユニットケアは、システムＡに近づく）地域に密型サービスでは、規模の経済性が低下する。

着したサービスが可能となる。

9）システムＡは、システムＢの施設や在宅の介護

5）福祉サービス提供者や利用者のサービス時の移サービスを円滑に支援するコーディネート機能を動に関して、システムＡは小学校区や中学校区に果たしているので、システムＡは、システムＢと配置されるので、システムＢよりも、システム内

連携・統合することにより、地域介護サービス・で多様なサービスを動線コスト（移動時間、移動システムを構成できる。

にかかる費用）を短縮（減少）して受けることが小規模多機能福祉システムと既存の施設・在宅できる。また在宅サービス利用者にとってシステ型システムとの比較、関連性を報酬、定員、サームＡは複数のシステムが分散配置されるため、自ビスなどで比較すると、図表３のような特徴が得宅の近くでシステムを選択してサービスを受ける

られる。

図表３

報
定

小規模多機能福祉システムと既存の施設・在宅型システムとの比較、関連性

酬
員

介護施設
包括払い
多 い

小規模多機能福祉システム
包括払いが適切
少ない

在 宅
出来高払い
―

サービス

包

括

包

括

選

択

移動時間・距離

長

い

短

い

長

い

利用の連続性

あ

る

あ

る

な

い

介護の専門性

高

い

高

い

低

い

高
高

い
い

居 住 性
地 域 性
面積規模
職員配置

低 い
やや低い
大きい
固定配置

運営費用

多

い

少ない

―

収

多

い

少ない

―

益

高 い
高 い
小さい
流動的配置

―
―

介護経営

第１巻 第１号

43

２００６年３月

３．小規模多機能福祉システムの設計・構築と機ト併設を併設して機能統合を図り、地域に機能分能分析化してゆくタイプ（図表４）である。

3.1 小規模多機能福祉システムの設計と機能類型

地域の要介護高齢者の介護サービス拠点として訪認知症や要介護者の介護は、介護施設における問系･通所系介護サービス機能ユニットを統合し、認知症や要介護者の介護は、介護施設における介

連続する介護サービスの利用や居住を可能にする。

護と、在宅において家族介護や介護サービスを利さらに、地域住民のインフォーマルな活動を養用するなどの在宅介護に大きく分けることができ成・育成する機能や地域高齢者への配食サービス

る 15)。しかし、介護ニーズの多様化や個別化など

や学童保育などの地域福祉に関する活動を支援す

介護施設での介護では入居者の生活のすべてを完る多機能も持つ 17)。

結することは不可能であることや、在宅での介護(2)

類型Ⅱ−小規模機能ユニットの統合タイプにも限界があることから介護の新たなシステムが類型Ⅱは、既存の宅老所やグループホーム機能求められようとしている 16)。すなわち２１世紀型に介護サービス機能ユニットなどを統合するタイの介護サービス・システムである。

プである。

小規模多機能福祉システムを設計するに当たり、

小規模機能ユニット統合タイプの基幹となって小規模多機能福祉システムの形態を類型化しておいるのは、認知症高齢者の介護機能ユニットであく。類型化には、制限のある社会的資源を有効にる。デイや短期入所の機能ユニットなどを統合し活用するという視点と新たなシステムに必要な資ている（図表５）。

源を備えるという観点から分類する。
(1)

このように、既存の大規模施設（機能ユニット）

類型Ⅰ−介護老人福祉施設の機能分化・地域と在宅という形態の中間に新たな小規模機能ユニ分散タイプ

ット形態を位置付け、小規模多機能福祉施設を２

類型Ⅰは、介護施設の機能ユニットの一部を分類型化し、介護を受ける高齢者にとって効用を大離して、通所系･訪問系の介護サービス機能ユニッ

図表４

類型Ⅰ

きくすることは可能である。

介護老人福祉施設の機能分化・地域分散タイプ

A 地区

住

小規模多機能福祉システム

居＋

通所･訪問系・滞在型

介護施設本体
住み替え
利用者＋地域福祉機能
住み替え

移動

通所・訪問サービス
在宅者

医

療

機

関

短期入所・泊り

44

介護経営

図表５

類型Ⅱ

第１巻 第１号 ２００６年３月

既存施設等活用による小規模機能ユニット統合システム＊住居はグループホームなど
Ａ地区＊小学校校区や中学校校区

宅老所等

＋

住

居

(通所･訪問系)

医

療

機

関

住み替え
通所･訪問

泊り

交流
＋地域福祉機能在宅者(認知症高齢者に限らない)

3.2 類型Ⅰモデルによる小規模多機能福祉システ

介護機能ユニットと「滞在型」介護機能ユニット、

ム設計と構築「居住型」介護機能ユニットに相談機能を統合し介護機能ユニットの機能分化と統合により、本研て、一体的に要介護者へのマネジメントが行われ究で設計した小規模多機能福祉システム概要を次る形態をとっている。さらに、学童保育機能ユニに示す。当該機能ユニット（事業所）は、特別養ットの福祉のサービス機能を合わせており、いわ護老人ホーム（介護老人福祉施設）を核としてそゆる「地域福祉機能」をユニットとし付加していの一部の機能分化を行い、小学校区域を事業エリるところが特徴である。

アとして整備されている類型１モデルの小規模多これらの機能を統合することにより、要介護者

機能福祉システムである。この小規模多機能福祉の介護が必要な状態に応じたマネジメントが実施システムでは、多様な介護機能ユニットを統合し、され、地域社会の資源を活用しながら介護の社会

居宅の要介護高齢者を対象にして介護サービスが化が図られるシステムとなる 18)。

提供される（図表 6）。

要介護者へのマネジメントにおいては、要介護

小規模多機能福祉システムの設計に当たっては、の状態を総合的に把握することが可能であるため、必要な機能ユニットを明確にするために、マーケ

介護サービスユニット間の利用調整やサービス内

ットリサーチ、地域社会資源に関する情報の収集

容のプランニングも一体的に実施できるため、「包と分析を行っている。

括介護サービス」のマネジメントが可能となる。

具体的に介護機能ユニットを見ると、「通所型」

介護経営

第１巻 第１号

45

２００６年３月

図表６

小規模多機能福祉システム平面図

せんだんの杜ものう小規模多機能型福祉施設

通う（通所系サービス）

居住機能＋
来る（訪問系サービス）住む（居住サービス）
泊まる（滞在型サービス）

＋

地域社会

3.3 小規模多機能福祉システム（事業所）の立地

機能ユニット部分が 59.33 ㎡、認知症対応型共同箇所・規模比較分析

生活介護機能ユニット部分が 294.23 ㎡である（図設計・構築した小規模多機能福祉システムが立

表７）。

地するのは、人口が減少している農村地域である。
人口の減少は 1985 年の水準を 100 とすると平成

図表７

17 年度は 63.28 となっており、減少傾向が続いている。高齢化率は 26.7%と増加傾向にある。さら2004 年度整備施設との比較
面 積

建設整備総額㎡当たり294.23 ㎡

57,900 千円

196,808 円

326.26 ㎡

56,980 千円

176,915 円

小規模多機に、近年高齢者世帯の増加が顕在化してきている
能福祉施設

ところから、介護等支援体制の整備を急務とする
県内認知症地域である。
対応型生活

小規模多機能福祉システムは、居宅介護支援機
能ユニット、利用定員 10 名（/日）の通所介護機

介護事業所
平均

能ユニット、認知症対応型共同生活介護機能ユニット（定員 9 名）、短期入所介護機能ユニット（定＊平成 15 年度宮城県内老人福祉施設整備費調査

2004

員 2 名）、地域福祉事業部分などから構成される介
護機能ユニットの合築・統合されている。小規模
多機能福祉システムの総整備面積は 558.92 ㎡である。このうち居宅介護支援機能ユニット部分が23.19 ㎡、通所介護機能ユニット部分は福祉事業
機能ユニット部分を含め 182.18 ㎡、短期入所介護

小規模多機能福祉システムの運営及び経営に関する分析を実施するに当たり、対象システムの事
業規模等について、宮城県内の他事業所との比較をしておく。機能ユニットの規模について 2004
年度に整備された宮城県内の認知症対応型共同生
活介護機能ユニット単体の面積平均と比較すると、

46

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

違いは 32.03 ㎡となっている。設計した機能ユニ

これは、新規機能ユニットの増設に伴う収支の増ットを１とした場合の県内機能ユニット(単体)の加であるほか、システムの稼働率が向上している

面積は 1.10 となり、単体で整備するよりも面積はことに起因している。2003 年からの収入増加率は少ない。県内の認知症対応型共同生活介護機能ユ

120.18 であり、支出の増加率は 116.75 である。

ニット面積の最小は 246.16 ㎡、最大では 393.10㎡であった。

2004 年度介護施設整備費比較

図表８

2004年度県内介護施設整備費等

４．小規模多機能福祉システムの建築整備費と経

千円

㎡
4,500

1,200,000

営収支分析

1,000,000

4.1 小規模多機能福祉システムの建築整備費分析

800,000

4,170.71

3,500
3,000

型共同生活介護機能ユニット部分の建設整備費は400,000
200,000

2,500

1,053,057

600,000

小規模多機能福祉システムにおける認知症対応

2,000

251,914326.26 176,915
56,9801,000
0

グループホーム
総事業費

応型共同生活介護機能ユニットの建設整備費はお

1,500
500

0

おおよそ 5,790 万円であったが、県内の認知症対

4,000

（千円）

特別養護老人ホーム
㎡単価

（円）

面積

（㎡）

およそ 5,698 万円である。小規模多機能福祉シス＊平成 14 年度宮城県内老人福祉施設整備費調査

平成

テム 1 ㎡当たりの建設単価はおおよそ 196,000 円

15 年度宮城県内老人福祉施設整備費調査

柿沼である。県内の機能ユニットの平均はおおよそ

利弘

2004

177,000 円とその差は 19,000 円余りであった（図表７、８）。建築構造の違いなどから一律に比較す

損益分岐点は 2003 年の 188,763 千円から 2005

ることはできないが、小規模多機能福祉システム

年には 228,457 千円に増加しているが、機能ユニ

を 1 とすると県内機能ユニット平均は 0.9 であっットの増設が要因となっていると考えられる。

た。このような結果が出た理由として、①県内の認知症対応型共同生活介護機能ユニットには、既図表９2003 年~2005 年上半期分事業所全体の収支及び損益分岐点の推移

存家屋の改築が含まれている、②小規模多機能福祉システムの認知症対応機能ユニット以外の機能ユニットの方の建設整備費用負担分が多い、③ユ

250,000

ニット間の連携促進の空間整備が行なわれている。

200,000

一般的には同じ機能ユニットを整備するのであれ

150,000

ば、小規模多機能福祉システムの方の建設整備費

264,060
236,067

219,715

219,276

200,006

188,763

35,60328,402

24,03802003する空間的配慮などの費用も発生しているので、

228,457
207,665

195,677

100,000
50,000が少ないはずであるが、ユニットを効果的に統合

2003-2005上半期事業所経営状況(全体)千円
300,000

2004
収支差額

収入

2005
支出

損益分岐点

建設整備費はこの点も考慮が必要である。

＊平成 15 年度・平成 16 年度せんだんの杜ものう収支決

4.2 小規模多機能福祉システムの経営収支分析

算書及び平成 17 年度せんだんの杜ものう毎月事業収支

設計・構築した小規模多機能福祉システム全体

計算書をもとに作成の上半期分の収支状況は図表９に示している。収支面は運営を始めた 2003 年から増加しているが、特養、事業小規模多機能福祉システムなど全介

介護経営

第１巻 第１号

47

２００６年３月

護サービス等事業を含めた全体に占める小規模多する。すなわち、介護需要が存在する地域社会の機能福祉システムの収入割合は、2003 年で全体の市場化が図られる結果となり、費用効果で捉える

6.92%、2004 年は 11.38%、2005 年は 13.67%とと、小規模多機能福祉システムの事業展開は、適なっている。支出では 2003 年 10.52%、2004 年

切な介護需要拡大につながる 20)。今後さらに増加

は 12.65%、2005 年は 11.84%である。小規模多機することが予想される介護需要に対して、資源利能福祉システムの事業収入が増加したことで、事用効率とサービス・アクセス・効果を高めるシス

業所全体の収入の増加に連なっていることが分かテムとして期待される 1)。

る 5)。
全事業の収入について、小規模多機能福祉システ

５．小規模多機能福祉システムの機能ユニット経ムの事業展開の前後を入所系施設サービスと居宅

営分析

系介護サービスの２類型で比較すると、2002 年度

設計･構築した小規模多機能福祉システムで提供

では入所系施設介護収入の方が居宅系介護サービ

されている介護サービスは、居宅介護支援機能ユス収入を上回っているが、2003 年度における収支

ニット、通所介護機能ユニット、短期入所介護機

決算では、入所系施設介護収入が居宅系介護サー能ユニット、認知症対応型共同生活介護機能ユニ

ビス収入よりも少なくなっている（図表 10）。

ットを統合して一体的に経営している。
小規模多機能福祉システムの通所介護機能ユニ＜図表 10＞

入所施設・居宅の２分類による収入割合

ットは 2003 年（平成 15 年）4 月に開所したが、それまでの通所介護機能ユニットの月平均利用状
況は 531 が、2003 年では 545 に 2004 年には 598

２分類による収入割合
100%となっている。利用対象者の増加もあるが、機能

90%
80%
70%

55.49

48.57

結びつくマネジメントが実践された結果が現れて

60%
50%

いる。地域分散型・小規模多機能福祉システムの

40%
30%
20%

ユニットで潜在的ニーズの発見やサービス利用に

44.51

51.43

マネジメントの成果といえる 22)。
図表 11 は通所介護機能ユニットの利用状況の10%
0%
１４（2002）
居宅系事業収入15（2003）
入所系事業収入推移を示している。2003 年度に構築されたシステ
ムの運営方針には、設置されている地域（小学校＊せんだんの杜ものう平成 14 年度及び平成 15 年度収支

区域）内の介護ニーズに対応する機能整備が行な

決算書をもとに作成われた。そのため開設からの 2 会計年度は収支差
額がマイナスであったが、3 年目からはプラスに

これは、小規模多機能福祉システムの収支が大きな要因となっているが、小規模多機能福祉システ
ムの事業展開により利用者の潜在需要・ニーズが増加した結果である。介護サービスのアクセスや
効用・満足度が向上すれば、利用者が増加し、結果として小規模多機能福祉システムの収支が向上

転じている。

48

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

図表 11 通所介護事業所の利用状況推移（2001

ステムや機能ユニットの規模、統合する介護機能年~2004 年）

ユニットの種類等が設計されている。社会的運用
実験では、実際に小規模多機能福祉システムを経利用状況の推移(４ヵ年比較・事業所別)人

営し、機能・経営面を中心に多くの評価を行った

700
600

582

600
500

500

445

562

603

551

585

510

499

528

479

が、主なものとして次の諸点が判明した。
１）小規模多機能福祉システムを整備するには、

400

住民の介護意識の把握、人口密度、要介護者の状

300
200
100

102

120

92

95

97

125

60

90

81

83

83

73

況、介護需要、介護コスト、アクセスなどの条件を明らかにしておくことが必要である。

0
4月

Ｎ

５月

平成１３年度

Ｎ

６月

Ｎ

7月

平成１４年度

Ｎ

8月

Ｎ

平成１５年度

9月

Ｎ

平成１６年度２）小規模多機能福祉システムの機能、介護の実態などの理解を地域住民に図ることが求められ、＊出典：平成 13 年度・平成 14 年度・平成 15 年度・平

地域社会との関係強化が必要である。

成 16 年度せんだんの杜ものう収支決算書及び平成 17 年

３）小規模多機能福祉システムは、小学校区域を度せんだんの杜ものう毎月事業収支計算書をもとに作単位として整備運営する介護サービス機能と、介成護保険以外の地域住民福祉の向上を目的とした事業を展開する多機能性をもつシステムとして運用

図表 12 小規模多機能福祉施設の経営状況

４）地域生活者にとって、介護機能ユニットの統

2003〜2005上半期小規模多機能福祉施設経営状況
千円
35,000

可能である。

合により限られた地域資源の活用など地域福祉の29,98830,00023,45725,00018,31320,00021,877

13,391

10,00022,984

23,104

14,21315,00023,796など多機能性を持つことが可能で、それぞれの機能を補完しながら機能統合が行われている。

7,004

5,000

視点を持ち、介護保険サービス以外の子育て支援

５）地域活動を実践する人的資源を小規模多機能-339

0-5,000

2003

2004

2005

福祉システムが確保することは経営の観点から難損益分岐点

しいという問題があるので、地域資源とのネット-4,100
収支差額

収入

支出

＊平成 15 年度・平成 16 年度せんだんの杜ものう収支決ワーク化が必要である。

算書及び平成 17 年度せんだんの杜ものう毎月事業収支

６）要介護者にとって生活の継続性と連続する介計算書をもとに作成

護サービスの提供、在宅での生活が継続でき、居住することもできる小規模多機能福祉システムの６．結果と考察メリットは大きい。

本研究が目的とした小規模多機能福祉システム

７）小規模多機能福祉システムを経営することにの設計・構築及び社会的運用実験では、整備計画

より、事業全体の介護供給量の増加が可能になっを立案する際にマーケットリサーチを行い、需要ており、生産性の向上がみられたが、職員の負担

量及び見込み量、要介護高齢者の出現状況、地域は増加しておらず、利用者に対するサービスも良内の介護供給資源の状況などを検討した。この方

い環境が保たれていることから、資源利用の効法の適用及び分析によって、小規模多機能福祉シ

果・効率が介護機能ユニット等の統合により達成

介護経営

第１巻 第１号

49

２００６年３月されていることが推察される。

てのサービスを含んだ包括的な料金体系として新８）介護機能ユニットの統合が介護サービス利用

たに整備することが可能となる。１８年度の介護者にとってのアクセスや満足度の向上（便益の増報酬改定で、小規模多機能居宅介護の包括評価が加）をもたらし、小規模多機能福祉システムの視導入されているが、この根拠の資料として本稿で点からは、サービス供給増加につながった。

検証した小規模多機能福祉システムの費用分析結９）介護機能ユニットの統合による連続した介護果も参考にされている。介護サービスの包括的評サービスがコスト削減に働き、収支バランスが向価は関係者にとって運営しやすい半面、介護機能上し、介護事業経営に貢献した。

とサービスの関係を事前･プロセス・事後評価しな

10）小規模な事業範囲における介護サービス供給

ければ、包括的評価の妥当性を判断できない。こシステムは、事業の効率化を図ることが容易であのためユニットの機能やサービス情報を収集してり、改善の対応を弾力的に、かつ必要なら頻度多評価するモニタリング機能の充実が求められる。

くできる。
11）小規模多機能福祉システムの建設整備コスト

７．まとめは低いので、参入が容易であり、競争環境を作り

小規模多機能福祉システムは、介護保険施設のやすいし、機能ユニットの統合により投資規模の機能の分化と介護機能ユニット及び地域ユニット選択が可能である。

を統合したシステム形態であり、介護需要が潜在

このように小規模多機能福祉システムは、高齢的に存在する地域社会にとってその充足を迅速に社会の進行及び介護需要の増加、限られた保険財図る有効なシステムである。さらに、経営的観点

源の有効利用、多様化する介護ニーズ対応には有においては、施設整備投資の縮小化、介護サービ効である 23)。農村地域に限らず都市部における介ス供給の増加、移動コストの減少化に伴う収益性

護需要に対し、小規模多機能福祉システム及び地の増加が判明した。また、介護サービス供給側に域分散型システムは大きな役割を果すものと考察

はサービスの質の確保、介護サービス供給のマネできる。

ジメントの重要性が見直されるとともに、小規模施設の機能分化により、在宅介護サービスはであるが故に従事者の訓練などその質の確保も達種々の在宅介護サービス機能ユニットの統合でサ成された。本研究では、小規模多機能福祉システービスの包括化を容易にする。サービスの包括化

ムの設計・構築を実験計画的に行ない、その効果を図ることにより利用者にとっても事業者にとっを主に経営分析面から検討したが、このシステムても効果・効率性のある介護サービス提供が可能

は、地域での迅速な介護供給整備、機能ユニットになる。効率化が図られることによりコスト抑制と統合形態の選択の初期投資や運営経費、サービが可能となり、質の高い全人的な介護サービスがスの質確保などの観点から優れたシステムである提供できる 24)。

ことが判明した。

介護サービス形態が変化すると介護報酬のあり

今後の課題として、地域で小規模多機能福祉シかたも検討すべきである。小規模多機能福祉シス

ステムを構築してゆく方法を、施設や在宅サービ

テムのサービスを訪問介護や通所介護、痴呆性高スの状況、生活環境状も考慮して体系化すること、齢者グループホーム各機能ユニットという別立て

介護報酬の設計について検討することなどがあげの料金体系を、機能ユニットの統合形態により全

られる。

50

介護経営

第１巻 第１号 ２００６年３月

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11）厚生労働省：平成 15 年度介護サービス施設・識調査概要：2003

義：グループホーム読本、ミネルヴァ

事業所調査(http://www.mhlw.go.jp)

Abstract
In this paper, outcome, function and management of designing and constructing a small scale
multi-functional welfare system are experimentally evaluated, which is constructed by functional
differentiation of a elderly care facility and located at Monotown, Ishinomaki City in Miyagi

Prefecture. In this paper, firstly necessity and value of the small scale multi-functional welfare
system is examined comparing with the existing facility and residential care system. Secondarily,

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design and construction of the small scale multi-functional welfare system is analyzed. Thirdly,
construction cost analysis, revenue-cost analysis and management analysis of each functional unit
are examined in order to make validity of a small scale multi-functional welfare system clear. The
small scale multi-functional welfare system is a system of integrating functional differentiation of awelfare facility and regional function units, and an effective system to supply care service rapidly inan area where there are latent care demand. From the view point of management, it was became
clear that care service supply increased, transfer cost decreased and revenue increased. This system
is superior for rapid care service supply, decreasing initial cost and running cost, keeping quality ofcare service.

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第１巻 第１号 ２００６年３月［研究資料］
高齢者福祉施設におけるリスクマネジメント―リスク対リスクにおけるリスクバランスの考察―
著者： 浅井タヅ子（岐阜経済大学）

抄録
福祉サービスの提供方式の変革は、利用者サイドの意識変革を招き、介護事故への関心も新たな展開をしている。人権を考えた介護のあり方が問われ、事故防止対策の検討は、多くの施設にとって重要かつ緊急のテーマである。リスクマネジメントの定義を考え、福祉におけるリスクマネジメント研究の経緯と現状を分析する。また、福祉経営におけるサービス成果の不確定要素、組織とクライエントの関係および社会制度の枠組みについて検証し、市場経済におけるサービス評価のあり方とクライアントの社会的地位への影響を考える。福祉サービスの倫理的価値基準と経営リスクの矛盾を考察し、サービス組織におけるリ
スク対リスクにおけるリスク・トレイドオフを解析する。研究の結果、総合的リスクコミュニケーションシステムの構築と、リスクコミュニケーション能力を持った人材育成の必要と、リスクを社会化し関係機
関のガイドラインを整備することが必要をあげる。

キーワード：ヒューマン・サービス組織、リスクマネジメント、リスク概念、リスクバランス、リスク・トレイドオフ

はじめに
高齢者福祉分野でのリスクマネジメントは、近年急速に関係者の関心をよんでいる。その要因は、

ネジメントはサービスの質と人権を考慮した福祉サービスの特性を踏まえた視点による対応が必要であり大きな課題でもある。

2000 年の介護保険制度の導入により、福祉サービ

本研究では組織論からの展開でリスクマネジメ

スにおける提供方式の変革が考えられる。すなわ

ントをアプローチする場面が多い。福祉サービス

ち、利用者が措置の対象から契約の主体へと変わはサービス組織によってサービス提供がなされる。

り、利用者の権利意識の高揚と同時に福祉事業体

一般の企業体に対して独特の活動形式を有する組の契約上の責任が顕在化したことにより介護事故

織としてこの「ヒューマン・サービス組織」の用をめぐる法的紛争が目立つようになった。そこで、語を以後多用するのでここに説明する。そもそも利用者の安心や安全を確保することを基本に、事「サービス組織」とは「その活動による無形の成故防止対策を中心とした福祉サービスにおけるリ果、つまりサービスを外部のクライアントあるい

スクマネジメントの確立が急務となった。 一方、は顧客に提供する組織である。その意味でモノを

介護保険施設では、身体拘束や抑制に対する取りつくる製造業の企業組織とは区別される。銀行や組みがなされ、質の高いサービス提供と同時に利証券会社など金融機関、バスや鉄道会社がその代用者の人権を考えた介護のあり方が検討されてき表的な組織である。この場合、レジャー関連の会

た。したがって、福祉サービスにおけるリスクマ

社や団体なども含まれる。このなかで、医療や保介護経営

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健、福祉のサービスを提供する組織を包括してヒトと記述する）の人権視点が常に問題となるからューマン・サービス組織とよぶ。そもそも、ヒュである。このことから社会福祉におけるリスクマーマン・サービス、つまり医療や福祉の領域はヒネジメント研究は、リスクが誰にとってのリスクトで構成された組織がサービスを媒介としてクラなのか、クライアントのリスクなのか、福祉事業

イアントと関るということである。組織とクライ体のリスクなのか、あるいは両者なのか、この視

アントとはサービスの送り手と受け手という図式点を確立することが福祉事業体のリスクマネジメ

1）

で活動がなされる 」。
ヒューマン・サービスの領域ではとりわけ病院

ント研究にとってきわめて重要であると筆者は考える。

の医療事故が頻発したことを背景として医療にお例えば事業体がリスクを回避するために「抑制」

けるリスクマネジメントが論じられるようになっのような施策をとった場合、クライアントの人権てきた。主な医療事故の事例は、1999 年 1 月 11

侵害というさらに新しいリスク要因を招く矛盾が日の横浜市立大学医学部附属病院において、肺をおきる。利用者の人権擁護や QOL を考えたとき、手術する予定の患者と心臓を手術する予定の患者

事業体のリスク回避とのバランス、すなわちリスとを取り違え、それぞれ目的以外の手術が行われクバランスはどう見たらよいのだろうか。 以下事た事故がある。そこで、同年 2 月に、厚生科学研例をもとにリスクに対するリスクの考察をおこな究の一環として、有識者による「患者誤認事故予っていくが、その際、福祉におけるリスクマネジ

防のための院内管理体制の確立方策に関する検討

メント研究は、事業体のリスクのみの視点では不会」が設置され、「患者誤認事故防止方策に関する十分であり、クライアントの側からリスクを見る

検討会報告書」が発表された。このような事故防視点を併せ持つことが不可欠であるとの視点を筆止対策のための研究を基盤に医療分野におけるリ者は貫きたい。この視点から福祉事業体のリスク

スクマネジメント研究が促進された。医療分野でマネジメントを考察するため、筆者は「リスク対は企業のリスクマネジメントに追従するようなかリスク」「リスク・トレイドオフ」「リスクバラン

たちで取り組みが始められたが、福祉分野ではさス」など新しい概念を提起して、それをもとに考らに遅れて、主に 2000 年以降、医療分野を追い察を進めることとする。

かけるかたちでリスクマネジメント研究がなされ、取り入れられるようになった。

1．リスクマネジメントとはヒューマン・サービスの領域の中でも特に、社「リスク」は「危険」と訳すが、ここでリスク

会福祉の事業体におけるリスクマネジメント研究の概念に触れておきたい。危険を表す言葉は英語

は、これまで経営学の関心であった企業体の防衛、では「Risk（不確実な要素）」「Peril（出来事）」

維持の視点だけでは不十分である。社会福祉には「 Uncertanty （ 不 確 実 性 ）」「 hazard （ 状 況 ）」経営体一般が普通持たない理念があり、例えば「個「Accident（偶発事故）」など複数存在する。しか人の尊厳の保持」（社会福祉法３条）など、クライし日本語の場合はそれらのほとんどを「危険」とアント、コンシューマー（クライアントと規定す訳している。その意味で亀井克之は「リスク」をるか、コンシューマーと規定するかの考察は後日危険と訳さずに日本語でも「リスク」として使用を期すが、本論文ではクライアント＝コンシュ−

すべきと述べている。筆者も本論文においてはす

マーとして扱うこととし、さしあたりクライアン

べてを「リスク」として扱うこととする。なぜな

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ら、このように概念を分けて考察を進めることは、ク（対抗リスク）の可能性とその重さを比較し、多くの説明と複雑な文章の構成を要するため、本その選択を決定せねばならない 3）」。

論文で述べたい趣旨とは外れるためである。した

さて、先にも指摘したとおり、福祉事業体のリがって、ここでは厳密な言葉の定義にとらわれる

スクマネジメントは狭義に捉えてはその意味を成ことなく「リスク」と表現する。

さない。そのために次の諸概念をあらかじめ確定「マネジメント」は「お金、時間､物、人などのしておきたい。
「リスクマネジメントという用語は、使用法を最善にし、企業を維持、発展させていく

本来は産業界一般で広く用いられてきた概念であこと」であり、また経営管理、経営者、管理者のる。その用語法は、現在の福祉・介護分野におけことを意味する。つまり、リスクマネジメントとるそれと同じではない。例えば、JIS（日本工業規は企業経営の土壌からその考え方と手法が生まれ格）の『リスクマネジメントシステム構築のため研究されてきた。リスクマネジメントの用語が日の指針』（2000 年 3 月）によれば、リスクマネジ

本で日常的に使用されるようになったのはごく最メントとは、『リスクに関して、組織を指導し管理近である。ましてや、この発表の表題に掲げた「リする、調整された活動』であり、その適用範囲は

スク対リスク」や「リスクバランス」など耳慣れリスクマネジメントシステム構築のための一般的ない用語である。ではそのリスクマネジメントのな原則および要素を提供し、この規格の原則及び言葉の意味を考えてみると、「リスクマネジメント

要素は、あらゆる組織やリスクに適用できるとさとは危険や事故に対して可能な限り事前に予測し、れる。そしてリスクマネジメント行動指針が『組適切に予防し、可能な限り事故の発生を回避し、織の経営資源の保全、社会的責任を果たすなどの迅速に対応し、また処理して被害や損害を最小限

リスクマネジメントに関する指針』として揚げらに押さえることである 2）」。

れている。このように、用語法では、組織管理の「リスク・トレイドオフとは一般的に人の健康と環境を守るために何かを決定する場合に行われ視点がまず挙げられ、その後社会的責任に触れられるという構造になっている。

る。特定のリスクを減らそうとしたことが逆に他これに対し、全国社会福祉施設経営者協議会のリスク（対抗リスク）を増やしてしまうことで『服祉施設におけるリスクマネジメントのあり方ある。対抗リスクは医学では副作用であり、軍事に関する検討委員会』検討状況報告（2001 年 3 月）

では二次的損害、一般政策では意図せざる結果とによれば、リスクマネジメントとは「利用者の安いうことになる。その他の対抗リスクはもっとは全を最大の眼目としたうえで、サービスの質の向っきりしないでその時々のフィードバックや反応

上と利用者満足度の向上を目指す活動」とされる。

行動に隠されてしまいがちである。意思決定者がそしてリスクマネジメントには二つの側面があり、リスクを減らすための個々の結果について万全の第一に、サービス管理で顧客や利用者に対する安注意を払わなければ対抗リスクを招いてしまう。

全確保が、第二に、組織のリスク管理で職員の労リスク・トレイドオフの特徴は、目標とするリス

働上の安全対策、自然災害等に対する危機管理がクを減らすためある介入を決めるが、しかしそれ上げられている。同報告は、第一の側面に立つ（『福によって、それに代わる潜在的リスクを引き起こ

祉施設におけるサービスの質の向上を志向するこし、意思決定の必要が生じることである。そこでとを前提に、利用者の安全確保を観点としたリス

意思決定者は、目標リスクに対して代わりのリス

クマネジメントのあり方を重点的に検討する』）こ介護経営

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２００６年３月とを明示し、第二の側面は、規制的な組織管理に進的リスクマネジメントのことである。昨今の激つながりやすく、現場の職員が萎縮し、現場の創変する企業環境に対処するためテーマ別に焦点を意工夫による事故防止の取り組みが機能しにくい

当てていることが特徴である。1990 年以降の企業

環境を創出し、結果として事故が減らないというの経営環境の激変で企業倒産多発の時代を踏まえ悪循環に陥りかねないとしている。このように、て先発リスクマネジメント体系を応用して誕生、

社会福祉施設経営者サイド（全老健共済会「介護発展してきた 6）」。としている。「日本リスクマネ

老人保健施設のリスクマネジメントマニュアル」

ジメント学会」は今から 27 年前の 1978 年に設立

2001 年 6 月 P2 参照）では、組織管理の視点に主された。日本では 1980 年に「リスクマネジメン

眼を置く一般的用語法と異なり、顧客や利用者にトの理論と実務」（ダイヤモンド社）を出版してい対する安全確保によるサービスの質の向上というる。

点に着目して、リスクマネジメントが捉えられて近年、医療分野での事故が取りざたされて、医いる。すなわち介護の質の確保を第一義におきな療分野では企業のリスクマネジメントに追従する

がら、組織管理の視点をも踏まえたものとなってようなかたちで取り組みがはじめられた。これにいる 4）」。

比較して福祉においてリスクマネジメントが言われるようになったのは、2001 年に「福祉施設リス

2．ヒューマン・サービス組織とリスクマネジメン

クマネジメント導入検討委員会」（全社協）「福祉ト研究の現状施設におけるリスクマネジメントのあり方に関す

2.1 研究動向る検討委員会検討状況報告書」（2001 年 9 月厚生

そもそも、リスクマネジメンは 1920 年代の悪

労働省社会援護局）などが本格的な導入といえる。

性インフレ下のドイツにおいて経営政策論である福祉分野におけるリスクマネジメント研究はかな

リジコ・ポリティク（危険政策）に始まり、1930

り出遅れ、医療分野を追いかけるかたちで研究が年代の大不況下の米国で企業防衛のための費用管なされ、取入れられるようになった。介護保険制

理の一つとして保健管理として登場した。また、

度移行後、介護事業者はやっと本格的に業務管理1960 年代のキューバ危機対処に見られるようなの手法を取り組み始めたが企業のそれにはかなりクライシス・マネジメント（危機管理）、そして、の差があり、データ不足と研究不足は拭い去れな

その後の技術革新、製品開発、国際化での多国籍い。数少ない研究の中から主要な文献を検索した企業に対応するリスクマネジメント、1980 年代で結果、約三十数冊の文献が筆者の目にとまった。

は経営革新や起業危機管理として展開されてきたこれらの文献のほとんどはこの４〜５年の間に出5）」。これを二つに時代区分して類型化している説

版されたものであり、研究の歴史が浅いことを証もある。それは、「リスクマネジメントの体系は先明している。その研究を構成する人は、福祉の研発リスクマネジメントと後発リスクマネジメント

究者・社会保障の研究者・法律家・保険実務者・にわけられる。前者は伝統的かつ基本的なリスクサービス事業者・経営学分野の研究者などである。

マネジメントの体系であり、企業倒産防止を究極

しかしその内容は、研究の途上にあり、論じ尽くの目的とする。1920〜1930 年代のドイツ、およ

されてはいない。そして、経営学の研究者達がそびアメリカで誕生したリスクマネジメント体系をの研究の緒についたばかりの福祉領域、特に高齢出発点とする。後者は 1990 年以降に誕生した新者福祉の領域へ研究の新天地を求めてシフトして

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いるように筆者には思える。だが、組織論の研究

社会の中で、いかに健全経営を行い、クライアン

者による福祉のリスクマネジメントへのアプロー

トの権利が守られ需要を充足できるかを探ること

チの文献は少ない。その意味で筆者にとって組織が重要である。変化を的確に捉えて経営学的知見

論とリスクマネジメントの関係は興味深い領域でを取り込んでサービス資源の積極的な運用や適正ある。

配分・有効利用・合理的活用および社会の仕組み

2.2 福祉経営とリスクの関係に働きかけることが重要である。福祉企業体が一

福祉経営の基本的コンセプトに触れたい。医

般企業に出遅れた原因は、第一に措置制度のもと療・福祉領域の経営は過去において市場一般の企で官に頼る力関係が永い間つづいたこと、第二に業経営とは大きく乖離した福祉のプロフッショナ

過去の福祉研究が経営学的知見を排除してきたこ

リズムやボランタリズムのような原理を基本に行と、この二つではなかろうか。

われてきた経緯がある。しかし、実際には事業体

リスクマネジメントは福祉施設の健全経営にはは経済的合理性を必要としており、近年の市場化必須であり、同時に必要前提として健全経営といの動向を見据えたとき、近代経営学の理念や手法

う環境条件の土台整備をもとにクライアントの安から無縁であってはならないだろう。すなわち、定した生活が存在しうるともいえる。したがって公的施設であっても民間の社会福祉法人であってリスクマネジメントはクライアントにとっても安も財務諸表にもとづく市場経済の淘汰の土俵の上

全・安心・安定の生活を保障するための福祉経営にあり、健全経営が不可欠である。いま、福祉市の根幹だと言える。

場化の流れは利益・市場・競争・人材・施設整備・財源・そして継続性が健全経営の諸元となりつつ

3．リスクマネジメントを進める上で福祉サービス

ある。さらに大切なのが医療や福祉経営に大きく事業体がかかえる諸問題

関連する法体系をはじめとする社会制度である。

3.1 ヒューマン・サービス組織のサービス成果のこの制度の枠組みにこの領域の組織や人々は大き不確定要素

く左右される。すなわち、医療や福祉は何らかのヒューマン・サービス組織とクライアントは、準拠法を有し法律の規制も多いわけで、制約条件

サービスの受給過程の関係が支配と応諾の関係にや与件の多いことがこの領域の特徴といえる。

なりやすいことに起因し、支配従属関係に陥りやそれら二つを正しく認識して、それを活かすこすい。サービスが送り手側の裁量で決定されることと、さらに挑戦することが経営者・管理者の条とが多く、そのことが受け手の立場を弱くする。

件である。高齢化や情報化・グローバル化は社会

特に福祉分野は、成果を得るための技術、技法がの枠組みを否が応でも根底から変化させようとし確実ではなく、医療などにくらべ技術基準が曖昧ている。社会のうねりは社会福祉基礎構造改革をで、サービス過程も不明瞭という弱点がある。そ

基本とし大きく変化している。措置制度は廃止されはまた、すなわち、倫理的判断の価値基準の曖

れ利用者と事業者との契約による利用制度に転換

昧さが手伝って、科学的根拠にもとづく評価基準

し、社会福祉法人の設立要件は緩和され市場主義の表現が困難であり、サービス成果を科学的評価

的競争原理の導入の事実のもと経営の手法が模索基準にすることができず、遅らせている原因であされはじめた。筆者はこのことの是非をここで問る。もちろん、第三者評価や介護福祉士をはじめうことを目的としていないが、現実に動いている

資格制度等の整備の動きは倫理的判断の価値判断介護経営

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２００６年３月を現場に広げようとしている。しかし、いまだ基関連組織は、クライアントの人生最後のステージ

準の確立は遅れていて一般の企業活動のそれとはをより豊かに支援し、演出しなければならない大比較にならず不透明だ。科学的データ不足と研究きな使命を背負っている。なぜなら、多くの人が、の立ち遅れが原因である。

これらの組織のいずれかに身をゆだねて終焉を迎3.2 福祉サービスが商品化されたことによるリスえるからである。極端な表現をするなら、人生最クの増大

後のステージが安定剤などの薬漬けや紐やベルト

社会福祉基礎構造改革のもとで、福祉サービスにくくりつけられた生活ではリスクマネジメント

は商品となった。一般に商品売買は契約と言われの本来の目的と大きく乖離していることは言うまる。したがって福祉サ−ビスの場合、今は、施設でもない。サービス成果の基準の曖昧さはリスクとクライアントの間で契約によって取り決める。

を大きくし、しかも小さなリスクがあっという間契約の一方が他方の力を借りないと自己の安全をにクライシスに変わる危険をも内在している。

確保できないような契約関係は安全配慮義務の必3.4 リスク回避におけるラショナル・マネージャ

要が契約上生じる。当然のように、たいていのクーの意義

ライアントは予測して自分の責任において危険を今日の状況下では、福祉施設の管理者や事業経回避する能力を持たない。したがって当然施設側

営者は一般の企業と比較すると、システマテック

は、安全確保の努力を怠って事故が発生し、そのなスキルと高い倫理を兼ね備えた総合的能力での結果損害が生じた場合は、その損害を賠償する立バランスの取れたマネージャーが少ない。その原場ということになる。福祉サ−ビスの商品化は、

因は福祉領域では過去において経営管理に供する

このようにリスクを経営上の重要な問題として浮に足りる知見の集積は大変少なかった。行政管理上させた。

論や施設管理、ソーシャル・アドミニストレーシ

3.3 パターナリズムがもたらすリスクの増大要因

ョンなどのように個別にはあっても福祉経営とし（3.1）でのべたようなパタ−ナリスティックなての学問の歴史は浅く、一般企業が享受してきた関係がリスクをもたらす。ヒューマン・サービス

情報とは格段の差がある。また、この領域では経は援助者単独で援助を行い、それで完結するよう営学も経営管理も真剣に関心を向けようとはしななシステムにはなっておらず、組織的なとりくみ

かった傾向がある。当然、人材も育っていないし、によって成り立つ。この組織は官僚システム、プ

有能なマネージャーが少ないこともこの領域の特

ロフェッショナリズム、ボランティズムの三つの徴といえる。現実には市場的競争原理の中で施設構成原理によって成り立っており、この種の組織を経営する立場にあるわけで、施設はマネージャの特異性はリスクマネジメントをさらに難しくしーの如何によってその存在意義さえ問われることている。そして、「クライアントは生存に必要な資になりかねない。しかし他方、福祉事業体はヒュ

源の多くを組織に依存し、受身であり、しかも精ーマン･サービス組織であるがゆえ一般の市場の神的に疎外されやすく、組織に優位を譲りやすい事業体とは異なる特別な性格を有する。施設は本

５）。リスクそのものも受身であり、も立場にある 」

来、誰のために存在するのか、そして、リスクはろに影響を受け、また、リスクマネジメントのあ

誰のためのリスクかを理解することは大変重要なり方によっては生活全般の内容、生活すべての良ことである。施設や福祉事業体が社会的責任を果し悪しに影響を受ける。特に高齢化社会におけるたさなければならないことはいうまでもなく、こ

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れからの施設経営にはラショナルなマネージャー

部事務組合、福祉事業団では出向人事が多いことの存在は欠かせないし、組織を左右する重要なキである。ケプナーとトリゴーの説く合理的思考力

ーパーソンである。

を備えた有能なマネージャーが育つことを期待しこのような社会の環境下にある施設や福祉事業

たい。

体のマネージャーは、ケプナーとトリゴーの説く

3.5 リスク回避におけるコンシューマーとしての合理的思考力がとりわけ大切だと考えるのでここ

利用者権利の確立に 紹 介 し た い 。「 ラ シ ョ ナ ル ・ マ ネ ー ジ ャ ー

契約主体としての利用者の権利がつらぬかれな（rational manager）」とは合理的な・道理にかな

い、あるいは権利が侵害される場合がある。それった・理性的な・良識のある支配人・管理人のこは利用者が意思決定できない場合と社会資源的要とを意味する。豊富な経験と知識によって貢献す

素に起因する場合、また社会制度との関連要素とるそれぞれの分野のスペシャリスト、専門家たち

しての三つが考えられる。

をマネジメントする立場にあるのがマネージャー

第一に、利用者が意思決定できない場合は、利である。組織内の人的努力を調和させるにはどう

用者が契約の主体者としての位置を確保できない、したらよいか。それにはわかりやすく、使いやす

つまり認知症や他の障害によって自ら意思決定がい実際的なガイドラインと手続きを持たなければできない場合である。また家族関係のなかで精神ならない。具体的には、組織の誰もが理解できる

的虐待の状況のもとで意思決定の外に置かれてい言葉で表現し、それぞれの組織の特性や地域風土る場合などである。第二に、社会資源的要素に起や生活様式などを考慮してマネジメントにあたら因する場合、選べる資源が乏しい、あるいは充足

なくてはならない。もちろん組織内の意見の相違

できていないとかである。また、第三に、制度がや各個人の役割調整もその重要な役割である。組原因で資源使用が困難だったりする場合がある。

織として個人の貢献を引き出し、重要でない余計な仕事を増やしたりせずに、協力して責任が果せ

4．福祉施設が利用者にもたらすリスクの特性―リるように組織経営をめざす役割がある。そこで、

スク対リスクにおけるリスク・トレイドオフ―「優れたマネージャーは共通して四つのラショナ

4.1 リスク対リスク

ル・プロセス持っている。それは、『状況把握』『問

リスクの量とその形態を想像してみたい。リス

題分析』『決定分析』『潜在的問題分析』の思考手

クは目標リスクだけを頭に描きそうになるが実際順を経ることである 7」。つまり、確かな情報を収はそうは行かない。ここで言う目標リスクとは例集してその情報を有効に活用する能力である。ラ

えば介護事故等をさしている。しかし、目標リス

ショナル・プロセスの考え方は企業経営を想定し

クは単独では存在しない。リスクは次に述べるよて戦略的思考方法の研修ツールとして開発された

うに複雑にからみあっており、たとえば今日利用考え方であるが、福祉事業体のマネージャーにこ者にもたらされたリスクが昨日の介護職員の態度

そ経営およびリスクマネジメントに必要とされるに原因があるように、また時間軸の上でも複数で判断能力ではなかろうか。新しい感覚の道理的・存在する。また、１つのリスクが同一形態のなか

理性的判断能力の管理者・マネージャーは、これに複数で存在することもある。このようにリスクからの施設経営には欠かせない。特に問題になるが２次元的あるいは３次元的に存在することを具のは、社会福祉法人への行政マンの天下りや、一体的に考察してみたい。

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4.2 高齢者福祉施設での事例に置き換えてみる（事例）施設利用者 A さんの転倒に対するリス
クの場合利用者の意思決定の剥奪であったり、または、
QOL 向上の阻害であったりする。また施設従事者の労働環境の弊害が生じることも考えられる。こA さんは独歩だが歩行不安定である．骨粗鬆症

こでは事故と拘束に関連して事例にしたが、実際であり軽度の認知症があり、時々不穏になる。A

にはもっと重層的にリスクは絡んで襲ってくる。

さんの目標リスクは転倒リスクである。転倒は大

このことを解決するには①身体抑制や薬品によ腿骨や腕の骨折などリスクが伴う。又それが原因

る抑制があった場合はその理由を明らかにして、で寝たきりや独歩が不可能になるかもしれない。

それに代わる手段や方法を探り、さらに結果を明

その場合の行動範囲の縮小は認知症を加速させ、示する

さらに各種の弊害を伴うことが考えられる。これそれを吸い上げる明確なシステムをつくり、利用

らは二次的リスクである。もし、目標の転倒リス者の生活の質に対して責任を明確にする

クを防止するためにベッドを柵で囲んだり、安易者の意見収集とそれを実現に移す明確な手続きのに車椅子対応に切り替えたり、車椅子にベルトを必要。例えば処遇会議に利用者も同席し同じ視点つけたり、安定剤の過剰投与やお年寄りの意思でで、同じ土俵で事業運営を行う

空けられない部屋に隔離したりなど身体拘束を行施してその成果と実施状況に対して明確な評価基った場合（もちろん、介護保険制度では緊急時を準を設ける

除き身体拘束は禁止されているが、未だ拘束に類システムを設け、きちんと機動させる、などのよすることが存在し、家族が望む場合もある）は、

うな施策が必要である。

②施設は利用者の意見や権利に対して、③利用④職員研修を実⑤施設外の評価と意見を取り入れる

筋力の低下や床ずれの要因になるほか、不安感や屈辱感などを与えて、さらに認知症を進行させる。

5．施設経営におけるリスクバランスとリスク・ト

これらも同じく、目標リスクに対して対抗リスク

レイドオフの解決ということになる。さらに潜在的リスクとして職

5.1 リスクバランスの必要性

員の介護技術の質の低下を招き、長期的には労働

このようにリスクは複雑に絡み合って存在する意欲の低下を招き施設経営に悪影響を与える。こという認識にたって、解決すべきであることを述の場合 A さんの筋力低下や床ずれ・不安感・屈辱

べた。以下は「ジョン・D・グラハム/ジョナサン・

感・認知症の進行・介護技術の質の低下・労働意

B・ウィーナーによるリスク・トレイドオフのリ欲の低下は対抗リスクであり二次的リスクである。

スク概念 8）」をもとに述べる。複数で複雑な構成

さらにそれらによって介護労働の量が増し、サーのリスクの存在はリスク間のトレイドの場面を生

ビスの質の低下や病気が蔓延するなどが考えられじ、さらにリスク・トレイドオフが引き起こされる。するとリスクはさらに成長していくことになる。リスク・トレイドオフに直面した場合、リスる。

ク評価とリスク・トレイドオフ解析を行い、意思どこの施設でも事故を未然に防ごうと対策を立決定を行う。ただ、これらの場面での問題は、潜てるが、しかし目的とする事故防止の努力が意図

在的対抗リスクや選択した手段の効果に注意を払せずにそれを打ち消すようなリスク、いわゆる対わず、唯一目標リスクにのみに固執すると、間違抗リスクを大きくしてしまうことがある。この場った決定を誘引する危険が生じてしまうことであ合の対抗リスクとは利用者の人権侵害であったり、る。そこで、目標リスクに関連する重要な対抗リ

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スクの内容を明確にし、目標リスクの削減と競合

リスクを無視することになる。さまざまな役割のする対抗リスクを識別し修正していく必要がある。

すべてにその危険は存在する。

リスクのトレイドオフの際の考えのスタンスはリ「古い技術の偏重」例えば施設事業運営におい

スク・トレイドオフが一般的であることを認め、て、一般に、いままで築き上げた体制の方が新し

何かに反抗して非妥協的になるという行為ではな

い不完全なそれより事業運営に強い影響力を持つ

く、対抗するリスクがあることを認めた上でそれことが多い。それは今までやってきたサービス体を最小にするための努力を必要とする。リスク・制をそのまま継続したほうが楽だし、新しく不完

トレイドオフは決して避けがたい行為ではなく、全なものより価値を認めやすいからである。しか視野の狭い不完全な意思決定の結果が引き起こす。

し、それはまわりが変化することなどで新たなリ

このことを福祉施設のリスクで考えると、どこ

スクの源泉になり、その間、小さなリスクが大きの施設も事故防止に取り組むが、目前の介護事故

く成長することを放置し悪化させることが考えらなど目標リスクだけを視野に入れて行動せず、対れる。

抗リスクの存在を意識して意思決定しなくてはな「補償行動」例えば、施設で頻繁に発生する裂らない。その場合、二律背反的状況がリスクとし傷事故に対し裂傷を防止するために、車椅子のアて目の前に立ちはだかるかもしれない。ジョン・ームレストやフットレストにカバーをかける。しD・グラハム/ジョナサン・B・ウィーナーはリスかし、その行為によって介護者の心理に逆の働き

ク・トレイドオフの潜在的原因を「無視された声」

が生じ、これでケガをしないから大丈夫と乱暴に「体験主義」「制限された役割」「古い技術の偏重」

扱って別のリスクを引き起こす。この場合、差し「補償行動」の五つを挙げている。このリスク概

引き行動のリスクが必ず大きいとは限らない。

念は環境問題をもとに述べられているがヒューマ

リスク・トレイドオフでは、冷静に状況を把握

ン・サービスの組織にも適応できる要素を有す。

し、リスクに対する科学的データによる分析を行

それは以下の通りである。

い、トレイドの意思決定を行う。そのときの基準「無視された声」施設経営上において少数権力として、より長期的な観点から、より全体的な決者が優位を占めて歪んだ経営が行われて権力外の定過程のパラダイムを目指すことである。目標リ

職員の意見が打ち消された場合や、また、言葉にスクや対抗リスクは複雑で相互に関連のある諸問出して不快や不利を訴えられない利用者が疎外さ

題の多面的な側面を考慮に入れたリスクバランス

れた場合として決定過程で排除される．それは民の視点が無ければならない。この場合の全体的視

主主義の機能不全でもある。

点とはクライアント=コンシューマーの人権を含「体験主義」問題を概念的に区分けし、捉えてめた生活全般であり人生の中の今を描く視点であ

新しい反応とか現象とかが目に入らず、体験や経り、経営学的には地域のなかの施設、社会の中の験だけをもとに意思決定した場合、狭く焦点を合施設の存在意義の認識を持ち、視野に入れること

わせてしまうことになり、小さなカテゴリーを無が大切である。この場合のリスクバランスはリス視したりしてリスクを大きく成長させてしまう。

クをあいまいに捕らえるのではなく利用者の生活「制限された役割」例えば、看護師や医師が医全般を支援することを目標とし、繊細な人を対象

療的側面だけでクライアントを捉えようとすると、とする捉え方のバランスがリスク対応に反映されクライアント全体に対処することができずに対抗ることである。この誘因的対応こそが専門的知識

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２００６年３月と価値選択の双方にもとづいて創造的な解決を可のウイルスでもないし新型インフルエンザのよう能にする。組織的に柔軟で非集権的な決定過程へな奇怪なものではなかった。エビデンスのない感の自由と結びつけられるとき、そのインセンティ

染対策はやめるべきである。福祉施設ではノロウ

ブは改良へ向かうし、価値創造型のリスク対応がイルスに限らず、MRSA、疥癬、インフルエンザ、可能となる。又、何らかの事故が発生した場合、結核、O−157、レジオネラ症などさまざまな感染

自立支援のためのプラスの評価より見守りを怠っ症があるが、発症しても生命に別状のないものやたなどのマイナス評価のほうが表に出やすく、そ

短期間で多数の人に感染し死に至るものもある。

こでリスクが絡み合うことになるが、この場合のしかし、個々の病気の特徴と感染のプロセスをき

評価は、リスク回避だけに固執しないで長期的なちんと把握していれば冷静な判断と対応ができる

視点や事業運営の総合的なバランスのとれた価値はずである。感染予防、クリーンメンテナンス、判断で評価を行いリスクコントロールする。

平常時の健康管理、感染予防策

施設が健全経営によって維持発展するためには、感染症発生時の拡大防止策や関係機関への連絡する内容等、対応

以上のような視点をも含め施設経営のリスクバラや処理の流れや注意点などマニュアルや教育や体ンス、利用者のクオリティのリスクバランスを意制をつくっておく必要がある。何よりも、集団発思決定時に考慮しなければならない。施設本位の生の防止には｢できるだけ病気にしない｣という観意思決定のみの偏りではリスクバランスを欠き妥

点で、日常から高齢者の免疫力を高めるようなケ当な結果は得られないこととなる。

アの地道な努力が重要である。

5.2 「ゼロリスク探求症候群」

福祉サービスはその専門的価値判断による意思「ゼロリスク探求症候群」という言葉を使用し決定を必要とする。専門的価値判断は各ポジショている人物「牛肉を安心して食べるための狂牛病

ンや各セクションによって異なってくる。このこ

Ｑ&Ａ（池田 正行著）」がいる。池田は、ゼロリとから総合的リスクコミュニケーションシステム

スクを求めるあまりに判断を誤ってその行動が大の構築と、リスクコミュニケーション能力を持っきな社会問題を起こすことを BSE パニックの事た人材を広く育成することが必要である。

例で解析している。ここでの意図は、狂牛病は情報の数はあっても断片的で不安が残るが、正確な6．リスクコミュニケーション能力の育成とガイド知識を得ることで危険と安全とを冷静に判断し、ライン整備（リスクを回避するために何が必要か）

毎日の生活の中で狂牛病への心配をできる限りな

6.1 組織形成

くして安心な食生活をすることを示唆している。

リスクコミュニケーション能力を育てるための福祉施設でも同様なことがある。例えば、近い

効果的対応は組織づくりにある。事故が発生した

記憶をたどると、福山市の特別養護老人ホームの場合には、施設責任者は関連情報を細大漏らさず

ノロウイルスによる集団感染問題がある。マスコ

正確に速やかに集め、状況を判断し、対応方針をミに大きく取り上げられて自分の施設がそのやり決め、的確な指示を出す必要がある。最終決断は玉に上げられないために過剰に反応してパニック

必ず一人で行う。福祉施設ではそれぞれのセクシになった施設、あるいは対岸の火事と決め付けてョンによって異なる職域を持つ場合はそれぞれの対応しなかった施設などさまざまだと考えられる。

事故発生の内容や事故の重要性や外部との関連に考えてみれば「ノロウイルス」は突然現れた新種

よって判断を行うが、部署ごとの対応マニュアル

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整備が必要である。リスクマネジメントの中心的も合成されて成り立つ組織体である。特に事故防な役割と機能を担う存在としてリスクマネジャー

止と発生時の対応能力は平常時に職員の資質とレの設置は必須の条件である。リスクマネジャーのベル向上を図っておかなければならない。

性格や具体的な職務内容をどのように位置付ける

ここで紹介したいのは、トーマス・マローン

かは、それぞれの施設が自己責任で身の丈にあっ(Thomas W. Malone)教授(マサチューセッツ工科

た活動の推進役として展開することが大切である。

大学教授で専門は経営情報システム論）が提唱す組織形成には、紛争や苦情処理に対応する組織（苦るピラミッド型ではない、ネットワーク型の組織

情解決の組織）、客観的な中立的な立場から事実評の導入である。ネットワーク型の組織モデルとし価する事故調査委員会のような組織、業務の見直て音楽界の常識を覆した指揮者のいない「オルフ

しやより安全な事業への取り組みなどの性格を盛ェウス室内管弦楽団」がある。楽団員の一人一人り込むことが必要である。いづれにしても福祉施が相互に対等に意見交換してオーケストラを組織

設の実情を踏まえた組織形成でなければならない。

して音楽をつくりあげるプロの組織集団である。

6.2 メンバーの役割の習熟と育成

マローン教授は「これまでの組織は中央集権型や6.2.1 委員会機能

ピラミッド型は単なる階層構造だったが、２１世福祉施設で比較的多く実施される組織形態は委

紀の組織は、各自が相互に結びつき、絶えず変化

員会制度である。このような委員会制度では「事していく不定形な構造が特徴だ．各自が意思決定

故防止委員会」とか「リスクマネジメント委員会」

をし、情報を共有し、上司の命令に従うことなく、などの名称で活動している。委員会ではリスク対自主判断する。それによって、効率的、創造的仕

応を常に協議し意識啓蒙やリスク環境の洗い出し事が可能になるといっている 10）」。このことは、「命と連絡体制の整備・演習を行う必要がある。ただ令や管理」のマネジメントから、今後必要になる

しこの場合は委員会のメンバーの構成と活動内容のは「調整と育成」というモデルである。

は二つの組織系列の連携を必要とする。一つはボヒューマン・サービス組織では医師や看護師、

トムアップの活動組織であり、もう一つは施設経技師、介護士、栄養士、ケアマネなどいろいろな営の管理組織である。この管理組織にはトップダプロフェッショナルな職業集団の複合体である。

ウン機能とボトムアップ機能を併せ持たねばなら個人が権限を持ち責任ある仕事が要求される。ネない。この二つの組織はそれぞれ役割が異なる。

ットワーク型の組織形成はヒューマン組織にこそ

6.2.2 個人の自主的判断能力の育成

不可欠なものかも知れない。真に統合された組織

ヒューマン・サービス組織は個人の意思決定のとは必ずしも一糸乱れず行進する軍隊や統制のと集約によって成り立っているといっても過言ではれた企業体や官僚組織ではない。統合のための連ない。たとえば目の前にいる利用者がいつもと違

絡調整とはマローン教授の場合 IT によるネット

う顔色でいたらワーカーは課せられた業務が先か

ワークであるがヒューマン・サービス組織でもＩ

目の前の利用者の対応が先かの意思決定をしなけ

Ｔや何かのネットワーク素材でそれが可能になる

ればならない。利用者の表情から緊急の措置を要だろう。きちんと改革すれば、現代社会はこのよするかあるいは他者へ伝達するかすぐ対応するかうな組織が追求可能なゴールになってきているとその場で状況把握して決定しなければならない。

考える。しかし、今すぐ実現可能かというとそうヒューマン・サービスは個人の意思決定が幾重には行かない。介護職などいまだもって専門職とし

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２００６年３月て社会的に完全に確立するに至っていないしレベの一部として位置づけ機能させること、また、委ルもそこまで達していない。個人に権限が与えら員会に権限委譲と責任機能を持たせることである。

れ、新たな価値を創造しながら仕事をこなす時代

6.3.4 研修を充実

は決して遠くは無いはずである。今すぐ可能で必研修を充実させることも大切である。職員教育

要なことは研修や教育による人材育成と情報の共体制の整備においてサービスの質の向上を重点に有化と個人への権限拡大である。

職員教育を行う。その場合、「教育責任者・担当の6.2.3 信頼関係の構築

設置→教育方針・要領の策定→階層･年次別教育プ

さらにリスクコミュニケーション能力を育てる

ログラムの策定→教育ツールの作成→研修の実施には利用者や家族と良好な関係を構築することが→習得状況・インセンティブの付与→全体の取り大切である。拘束しないことによるリスク、即ち、組の評価と見直しの過程を経るとよい 11）」。又、生活しているからこそ起こりうるリスクも併せて

危険予知訓練も付加するとよい。

この時に伝えておく。

6.3.5 コンサルタントの利用

6.3 リスクの社会化とガイドライン整備

およそわが国の福祉業界ではコンサルタント利リスクを社会化し関係機関のガイドラインを整用の考えが少ない。閉鎖的な施設運営になりがち

備することが必要でありそのためには次のようなな事業体では新鮮な他者の視点を吸収利用するこ

手続きを踏まえる必要がある。

とは、行動が道を外れて遠くに離れ修正がきかな

6.3.1 他機関協力対応システムの開発

くなるのを防止する効果が期待できる。ただし、これはもっとも重要である。現行法のサービス

コンサルタントの利用はリスクマネジメントの努の質の向上のための自己評価制度や第三者評価制

力に施設経営者の関与を代替するものではなく、度の整備は効果的に運用されるべきである。事故

あくまでも補助的であることを確認しておきたい。

や苦情の公開と関係機関との情報の共有化のシス
テムを整備し、非常時の協力体制の整備と訓練を繰り返し行う必要がある。
6.3.2 財源確保

おわりにヒューマン・サービスの中でも特に福祉サービ
スでは、組織のサービス成果の不確定要素に起因保険の活用のための保険料確保と損害予防と事するリスクの特徴を認識して、リスク解析を行い故低減のための事業予算を確保する。訴訟は年々意思決定しなければならないこと、意思決定の際増加の傾向にある．保険があるから大丈夫といっはリスクが一様の重みを持つものではないこと、た低レベルの認識ではなく、誠意ある対応の後ろ

そして、目標リスクと比較してその重みを考え決を支える存在であるはずだ。交通事故のような代定しなければならないことを提示した。福祉サー

行業務のない損保がほとんどのため事故事案に対ビスでのリスクの科学的解析によるリスク・トレ

して個別に交渉が必要である。介護事故や医療事

イドオフの重要性と、リスクバランスの必要を認

故はいまだ相場観が定着していないため代行業務

識し、リスクを社会化し関係機関のガイドライン

は成り立っていない。

が整備されることが必要である。

6.3.3 プロジェクト設置

利用者の立場に立ち、介護のプロとしての知恵

委員会制度などの組織が必要である。組織を構と工夫を活かし、可能な安全対策を冷静に判断し築し単なる委員会としての機能ではなく経営方針て効果的に実施しなければならない。今日、商品

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としての福祉サービスは専門的価値判断の評価に

7）C・H・ケプナーとベンジャミン・B・トリゴ

基づくことと、経験や勘だけに頼らず科学的に解ー共著：管理者の判断力産能大学出版部会、P14

析し実践すべきであることをここでは主張した。

抜粋：2002

福祉経営とリスクマネジメントの実施には事実に

8）ジョン・D・グラハム/ジョナサン・B・ウィー

基づいた情報と、情報を有効に使う能力が必要で

ナー著：リスク対リスク、昭和堂：1998

あり、その能力はそれぞれの役割に応じて培われ

9）菊池馨実：賃金と社会保障なければならない。さらに人権を考えた福祉事業

4 月上旬号）、介護におけるリスクマネジメント、は正確な情報と、情報から何かを読み取る作業がP36：2002必要であるがそれは「倫理」という人間の感性が10）NHK「変革の世紀」2002･5･12 放映「情報根底に無くてはならないことを確認しておきたい。

革命が組織を変える」インタビューより要約抜粋

福祉分野でのリスクマネジメント研究は経営学

11）砂川直樹：リスクマネジメント 60 のポイント、№1319（2002 年

研究に福祉学研究を付加した内容が多いが、それ

筒井書房、P12：2003

は未だ体系化が充分ではない。今回の筆者の論文

参考文献

はあくまでも試論であり序論に過ぎない。組織論

12）田尾雅夫著：ヒューマン・サービスの組織、上、福祉的理念を充分加味したリスクマネジメン

法律文化社：2001

ト研究が、今後発展し実践することを願いたい。

13）田尾雅夫著：ヒューマン・サービスの経営、
白桃書房：2001

引用文献14）小室豊允著：福祉施設の経営改善とリスクマ

1）田尾雅夫著、ヒューマン・サービスの組織：法ネジメント、筒井書房：2001

律文化社、P9：200115）『賃金と社会保障』1319 号、1321 号、1326

2）多久島耕治著：福祉施設におけるリスクマネジ

号、1327 号

メント、東京都社会福祉協議会発行：2000

16）桑田耕太郎・田尾雅夫著：組織論、有斐閣ア3）ジョン・D・グラハム/ジョナサン・B・ウィー

ルマ：2002

ナー：リスク対リスク、P1〜2、昭和堂：1998

17）平田厚著：実践・リスクマネジメント、全社

4）菊池馨実：賃金と社会保障・介護におけるリス

協：2003

クマネジメント、№1319（2002 年 4 月上旬号）、

18）柴尾慶次編著：介護現場におけるリスクマネ

P27〜28 抜粋：2002 年 4 月

ジメント・ワークブック、中央法規：2005

5）亀井敏明著：リスクマネジメント総論、同文舘

19）アンダーセン／朝日監査法人著：リスクマネ

出版、P11〜13 抜粋：2004

ジメント、東洋経済新報社：2001

6）徳常泰之：リスクマネジメント辞典、先発リス

20）後藤正彦：企業のリスクコミュニケーション、

クマネジメント、P80、後発リスクマネジメント、

日本能率協会マネジメントセンター：2001

P55 より要約

Abstract
1. Objective of study: The introduction of nursing care insurance reformed the system of providing
welfare services, and accordingly the users of the services changed from the beneficiaries of measures

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to the subjects of the contract, changing the way of thinking on the user side while the concern aboutcare-related accidents has been showing a new development.

In addition, the conscience of body

constraints has been elevated, the desirable way of care that takes human rights into consideration
has been asked, and the discussion of measures for prevention of accidents is now a critical andurgent theme for most of facilities.

Accidents develop, influenced by the organizations, frameworks,systems and the ideologies that are attributable to the accidents. Further, we notice a contradictionin which the measures for avoiding a risk also cause another risk. How should we consider the riskbalance that takes into account the QOL of users?

We should examine risks against risks on thebasis of practical cases, and consider the risk balance in risk trade-off in facilities in order todetermine the desirable orientation.
2. Viewpoint and method of study: I have deliberated the definition of risk management, described
the history of risk management study in the welfare of this country in order to analyze the current
situation.

I have verified the fundamental concept of welfare administration, the uncertain factorsof service fruitage of human service organizations in the welfare management that exist as an
economic body of rationality, the relationship between the organization and clients and theframework of social system.

I have also considered a preferable method of evaluating welfare

facility services in the selective competition of market economy and the effects of the facility
management on the social position of clients.

Although the service as products in welfare

management is based on the assessment of professional value determination, I have considered thediscrepancy between the value standard of the ethical assessment and understanding of risks inwelfare management. In addition, I have analyzed the risk trade-off in the situation of risks against
risks in service organizations.
3. Result of study: Every facility sets up measures for prevention of accidents before they take place.
However, it may sometimes happen that the intended effort for prevention of accidents
unintentionally increases the risk to cancel the effort itself, or so-called counter-risk.

Suchcounter-risks may occur as an infringement of the human rights, deprival of decision-making right or
disturbance of QOL improvement of service users.
in the labor environment of facility employees.

Or otherwise, some detriments are likely to arise

In my study, cases were used that were associatedwith accidents and constraints, but in practice, risks intertwined with each other attack us in a more
multi-tiered way.

Counter-risks do not have any uniform weight, and therefore, we must determine

the weight in comparison with the target risk. To do this, required are the implementations of adignitary caring way, respect of decision by users and the importance of risk trade-off by scientificanalysis as well as risk balance. It can be said that professional value estimation of welfare services
is different by the positions and sections but it is required to make decisions by that professional
value determination, and at the same time, we should practice through scientific analysis without
relying on experiences or intuition all over again.

As a conclusion, it is necessary to build a

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comprehensive risk communication system and to widely cultivate human resources who have theability of risk communication, and it is also required to socialize risks and to arrange improved
guidelines for related organizations.

編集後記
介護経営第１巻第１号をお届けします。難関ではありましたが、初刊を発行することが出来ました。これも、皆様の種々のお力添えがありましたからです。本号では、含蓄のある巻頭言を学会の代表者である田中滋先生に書いていただきました。また、研究論文２本、研究資料１本の投稿があり、それぞれ示唆に富んだ内容ですので、学会員の皆様の、今後の知的活動にお役立てください。募集〜編集の期間が充分でない中、投稿いただいた先生
方には深く感謝いたします。次号以降はさらに活発な投稿をお願いいたします。
（K．N）

介護経営
第１巻 第１号 （年２回発行）２００６年３月発行
発行人

田中

滋

発行所

日本介護経営学会〒160-0018 東京都新宿区須賀町２番地
TEL/FAX：03-3225-1707

印刷所

Fedex Kinkos