舟橋村保健事業実施計画（第２期データヘルス計画）

0舟橋村保健事業実施計画（第 2 期データヘルス計画）目次
第1章

保健事業実施計画(データヘルス計画)の基本的事項・・・・・2

1.
2.
3.

背景・目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2
計画の位置付け・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3
計画期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・6

4.
5.

関係者が果たすべき役割と連携・・・・・・・・・・・・・・・・・・6
保険者努力支援制度・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8

第2章
1.
2.
3.

第 1 期計画に係る評価及び考察と第二期計画における健康課題の明確化・・9

保険者の特性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・9
第 1 期計画に係る評価及び考察・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19
健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握・・・・・20

第3章

事業実施計画（データヘルス計画）の評価方法の設定 ・・・44

第4章

保健事業の実施 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・45

1.
2.

第 3 期特定健診等実施計画について ・・・・・・・・・・・・・・・45
その他の保健事業・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・51

第5章
1.
2.

データヘルス計画の公表・周知及び個人情報の取扱い ・・・52

計画の公表・周知・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52
個人情報の取扱い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・52

1

第1章

保健事業実施計画（データヘルス計画）の基本的事項

１． 背景・目的
近年、特定健康診査及び後期高齢者に対する健康診査（以下「特定健診等」という。）の実施や診療報酬明細書（以下「レセプト」という。）等の電子化の進展、市町村国保、国保組合及び後期高齢者医療広域連合（以下「広域連合」という。）（以下「保険者等」という。）が健康や医療に関する情報を活用して被保険者の健康課題の分析、保健事業の評価等を行うための基盤整備が進んでいる。
こうした中、平成 25 年 6 月 14 日に閣議決定された「日本再興戦略」において、「全ての健康保険組合に対し、レセプト等のデータの分析、それに基づく加入者の健康保持増進のための事業計画として「計画」の作成、公表、事業実施、評価等を求めるとともに、市町村国保が同様の取り組みを行うことを推進する。」とされ、保険者はレセプト等を活用した保健事業を推進することとされた。
平成 27 年 5 月に成立した「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」により、国民健康保険については、都道府県が財政運営の責任主体となり、市町村ごとの国保事業納付金の額の決定を行うとともに、保険者に参画して財政運営を都道府県単位化することとなったが、保健事業などの医療費適正化の主な実施主体はこれまでどおり市町村が行う。
また、医療保険加入者の予防・健康づくりを進め、ひいては医療費の適正を進めるた
め、国民健康保険制度改革の中で公費による財政支援の拡充を行う一環として、平成
30 年度から新たなインセンティブ制度である保険者努力支援制度が創設されることとなった。
こうした背景を踏まえ、保健事業の実施等に関する指針（厚生労働省告示）（以下「国指針」という。）の一部を改正する等により、保険者等は健康・医療情報を活用してＰ
ＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るための保健事業の実施計画（データヘルス計画）（以下「計画」という。）を策定したうえで、保健事業の実施・評価・改善等を行うものとした。
舟橋村においては、国指針に基づき、「第 2 期保健事業実施計画（データヘルス計画）」
を定め、生活習慣病対策をはじめとする被保険者の健康増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることを目的とする。

2

２． 計画の位置付け
第 2 期保健事業の実施計画（データヘルス計画）とは、被保険者の健康の保持増進に資することを目的として、保険者等が効果的かつ効率的な保健事業の実施を図るため、
特定健診等の結果、レセプトデータ等の健康・医療情報を活用して、ＰＤＣＡサイクルに沿って運用するものである。
図表 1、2、3 の計画は、健康増進法に基づく「基本的な方針」を踏まえるとともに、
県健康増進計画や舟橋村健康づくりプラン、県医療費適正化計画、介護保険事業計画と調和のとれたものとする必要がある。

3

4【図表 1】

【図表 2】

標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋【図表 3】

標準的な健診・保健指導プログラム「30 年度版」より抜粋
5

３． 計画期間
計画期間については、保健事業実施指針第４の５において、「特定健康診査等実施計画や健康増進計画との整合性を踏まえ、複数年とすること」としていること、また、手引書において他の保健医療関係の法定計画との整合性を考慮するとしており、都道府県における医療費適正化計画や医療計画とが平成 30 年度から平成
35 年度までを次期計画期間としていることから、これらとの整合性を図る観点から、計画期間を平成 30 年度から平成 35 年度の 6 年間とする。
４. 関係者が果たすべき役割と連携（１）実施主体関部局の役割
舟橋村においては、国民健康保険担当者が主体となりデータヘルス計画を策定す
るが、住民の健康の保持増進には幅広い部局が関わっている。特に保健師等の専門職と連携をして、市町村一体となって計画策定を進めていく。
具体的には、計画作成のため専門的な知識や経験が必要であることから、高齢者
医療、保健衛生、介護保険、生活保護の各担当者や保健師等の専門職（いずれも生活環境課）より技術的助言をもらい、計画に反映していく。
さらに、計画期間を通じて PDCA サイクルに沿った確実な計画運用ができるよう、担当者・チームの業務を明確化・標準化するとともに、担当者が異動する際には経過等を含めて確実に引継ぎを行う等、図表 4 の体制を整えることも重要である。
（２）外部有識者等の役割
計画の実効性を高めるためには、策定から評価までの一連のプロセスにおいて、外部有識者等との連携・協力が重要となる。
外部有識者等とは、国民健康保険団体連合会（以下「国保連」という。
）及び国保連に設置される支援・評価委員会等のことをいう。
国保連に設置された支援・評価委員会は、委員の幅広い専門的知見を活用し、保険者等への支援等を積極的に行うことが期待される。
国保連は、県内保険者の共同連合体として、データヘルス計画策定の際の健診データやレセプトデータ等による課題抽出や、事業実施後の評価分析などにおいて、KDB の活用によってデータ分析や技術支援を行っており、保険者等の職員向
け研修の充実に努めることも期待される。
また、平成 30 年度から富山県が市町村国保の財政責任の運営主体となり共同保険者となることから、特に市町村国保の保険者機能の強化については、富山県の関与が更に重要となる。
このため、舟橋村国保は、計画素案について富山県関係課と意見交換を行い、富山県との連携に努める。
6

また、保険者等と中新川郡医師会等地域の保健医療関係者との連携を円滑に行うためには、富山県が富山県医師会等との連携を推進することが重要である。
国保連と富山県は、ともに市町村等の保険者等を支援する立場にあることから、平素から両者に積極的に連携を働きかけていく。
保険者等は、転職や加齢等による被保険者の出入りが多いことから、他の医療保険者との連携・協力、具体的には、健康・医療情報の分析結果の共有、保険者事業の連携等に努めることが重要である。このためには、富山県保険者協議会等を活用することも有用である。
（３）被保険者の役割
計画は、被保険者の健康の保持増進が最終的な目的であり、その実効性を高め
る上では、被保険者自身が状況を理解して主体的に積極的に取り組むことが重要である。

【図表 4】

舟橋村の実施体制図

7５．保険者努力支援制度
医療費適正化や健康づくりに取り組む自治体等へのインセンティブ制度として、市
町村国保では新たに保険者努力支援制度が創設され、平成 28 年度から、市町村に対して特別調整交付金の一部を活用して前倒しで実施している。
（平成 30 年度から本格実施）
国は、保険者努力支援制度の評価指標について、毎年の実績や実施状況を見ながら進化発展させるとしており、現在は、図表 5 のように糖尿病等の重症化予防や保険料収納率の実施状況を高く評価している。
【図表 5】
保険者努力支援制度
配点

H29 H30
配点 配点

H30
(参考）

総得点(満点）

345

580

850

交付額

595

H28

評価指標

（万円）

総得点(体制構築加点含む）

257

全国順位(1,741市町村中）

121

850

特定健診受診率1550

共通
特定保健指導実施率
①

20

50

メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率

550

がん検診受診率1030

歯周疾患（病）検診の実施

0

20

共通
糖尿病等の重症化予防の取組の実施状況
③

40

100

固有
データヘルス計画策定状況
②

10

40

個人への分かりやすい情報提供

20

25

個人インセンティブ提供

0

70

共通
重複服薬者に対する取組
⑤

0

35

後発医薬品の促進

735

後発医薬品の使用割合

15

40

固有
収納率向上に関する取組の実施状況
①

15

100

固有
医療費通知の取組の実施状況
③

10

25

地域包括ケアの推進の取組の実施状況

525

第三者求償の取組の実施状況

10

40

共通
②

共通
④

共通
⑥

共通
④

固有
適正かつ健全な事業運営の実施状況
⑥

50
70

体制構築加点

8

70

60

60

第２章 第 1 期計画に係る評価及び考察と第 2 期計画における健康課題の明確化
１．保険者の特性【図表 6】

9

※ 同規模比較等と比較して特徴のある箇所を○で囲んでいる。
※「6 生活習慣」の④～⑭の項目は、医療機関受診者の情報は含まれていない。
※ 同規模平均とは平成 28 年 4 月 1 日現在、全国の人口 5 万人未満の一般町村（当該町村数：245）の平均である。

10

＜各項目について＞（１）人口動態
舟橋村の総人口は平成 29 年 1 月 1 日現在 2,996 人と県内で最も小規模である。
人口構成割合は同規模、県、国と比較すると、65 歳以上の割合である高齢化率
は、18.9％と低い。一方、40 歳～64 歳の働き盛りの世代は 37.4％、39 歳以下は43.6％と若い世代が多い。
産業構成を見ると、同規模平均と比較して第 1 次産業の従事者の割合が 4.2％で、第 2 次産業従事者と、第 3 次産業従事者を合わせると、おおよそ 96％を占める。
第 2 次産業比率が高いのは富山県の特徴であり、舟橋村の構成比率は富山県と比較して大きな違いはない。
（２）死亡の状況
標準化死亡比（SMR）は、男性は 112.4 と同規模、県、国と比較して高い。一方
で、女性は 96.8 と、県と大きな違いがない。
過去 13 年間（平成 16～28 年分）の総死亡数は 298 人、図表 7 の死亡数の推移をみると、年ごとに 15～33 人、65 歳未満死亡数は 0～4 人となっており、大きなばらつきがある。
【図表 7】

平成１６年～平成２８年までの死亡数の推移

人

33

35
30
25

33
25

23

23

17 17

20

30

27

15

20

17 18

65歳未満死亡総数

15
10
5

3

1

2

4

2

4

死亡総数
2

2

0

2

0

11

1

1

1

【図表 8】舟橋村の死因順位（平成 16～28 年分人口動態調査より、総死亡数：298 人）※その他の内訳は、「胃潰瘍及び十二指腸潰瘍」「自殺」「肝疾患」「結核」「敗血症」「糸球体疾患」「腸閉塞」等

舟橋村の死因順位
単位：人

悪性新生物
63
12
17
33

心疾患

75

肺炎
脳血管疾患

56

老衰

42

不慮の事故

図表 8 より、平成 16～28 年の死亡者 298 人の死因の順位は、第 1 位が悪性新生
物 75 人(25.2％)、第 2 位心疾患 56 人(18.8％)、第 3 位肺炎 42 人(14.1％)、第 4 位脳血管疾患 33 人(11.1％)となっている。
【図表 9】

舟橋村の死因
55.6

60.0

45.5

50.0
40.0
30.0

29.4
23.5

20.0
10.0

33.3

経年比較
60.0

50.0

50.0

36.4
30.0
20.0

11.1
0.0

富山県の死因

40.0

がん

30.0

心臓病

20.0

脳疾患

0.0
H26

H27

49.9

50.1

24.4

23.5

24.5

18.9

18.2

17.4

H26

H27

H28

図表 6 の死因を基に、直近 4 か年について図表 9 の死因の経年比較を行った。
富山県は、がんの割合が増加傾向にあり、
平成 28 年度には 50.1％となっている。
一方、舟橋村はがんの割合も高いものの、心臓病の割合が平成 25 年度から増加傾向であり、平成 28 年度では 50.0％となっている。

12

がん
心臓病
脳疾患

10.2
H25

H28

48.0

13.2

10.0

0.0

0.0
H25

28.0

経年比較

（３）介護の状況
図表 6 の介護より、介護保険の 1 号認定者の認定率、新規認定率、2 号認定率、有病状況の割合のいずれにおいても同規模平均、県、国と大きな違いがない。
【図表 10】
舟橋村

同規模平均

高齢化率
年度

認定者数

介護給付費

１件当たり給付費（全体）

（万円）

（円）

１件当たり給付費（全体）1 月 1 日時点

居宅サービス

施設サービス（円）

居宅サービス

施設サービス

25

89(2)

17.38

2,857 万円

320,905

33,687287,218

319,652

40,098279,55426↑91(1)

18.01↑3,023 万円↑332,192↑39,258↑292,934↑321,163↓39,822↑281,34127↑108(1)

18.48↑3,447 万円↓319,114↑39,392↓279,722↓315,009↓39,035↓275,97428↑117(2)18.84↑3,717 万円↓317,616↓37,914↓279,702↓313,581↑39,649↓273,932※被保険者数の()内は、2 号認定者の内数

図表 10 より、介護給付費に関して 4 か年度比較を行うと、舟橋村の 1 件当たり給付費は、平成 26 年度から減少傾向にあることが分かった。この傾向は、同規模
平均においてもみられる。
しかし、介護給付費は平成 25 年度 2,857 万円、平成 28 年度 3,717 万円で増加傾向である。
これは、高齢化に伴い、認定者数が増加しているためと考えられる。

13

【図表 11】

有病状況の推移
80
70

72

70

60

50

58
54
46

58

60

54
49
52

53

49
52

糖尿病
高血圧症
脂質異常症

40

30

20

10

38
41
29

心臓病
31

30

33
26

20
17

19

19

4

5

6

7

H25

H26

H27

H28

16
13

脳疾患
がん
筋・骨格
精神

0

一方、図表 11 は介護認定者の有病状況の推移である。心臓病、高血圧が上位を占めており、平成 28 年度では心臓病が 72 人、高血圧が 60 人となっている。
心臓病は、平成 25 年度から 28 年度にかけて有病者数が最も多く、その人数も増加傾向にある。同様に、心臓病を含めた虚血性心疾患の原因となる高血圧症も、増加傾向となっている。

14

（４）国保・医療の状況
図表 6 の国保・医療より、国保の加入者は 384 人と同規模と比較すると少ない。
年齢層の割合は、39 歳以下が 21.9％、40 歳～64 歳は 31.5％、65 歳～74 歳が46.6％で最も多い。
舟橋村の総人口に対する国保の加入率は 12.8％と同規模、県、国で比較して低くなっている。これは、年少人口及び生産年齢人口の割合が高いこと、自営業が少なく、退職による国保への加入が多いことが原因と考えられる。
国保の医療費は、平成 28 年度は被保険者 1 人当たりの医療費が 22,336 円であり、県内 17 保険者のうち 15 位と低い順位となっていた。
また、入院と外来の割合では、入院が 3.2％に対し、外来は 96.8％と高くなっている。一方、総医療費に占める割合は、外来が 60.2％に対し、入院が 39.8％と高くなっているため、外来患者が重症化して入院にならないような予防対策が重要である。
①医療費の変化
総医療費、1 人当たり医療費の変化【図表 12】15

【図表 13】

１人当たり医療費（入院＋外来）
単位：円

0

5,000

10,00015,00020,00025,00030,000H25

26,114H26

26,259H27

35,00040,00033,482H28

22,336

図表 12 の総医療費全体について着目すると、平成 26 年度の 1 人当たり医療費が26,259 円に対し、平成 27 年度では 33,482 円と 27.5％増となっている。これは、レセプトを確認したところ、心臓の手術等高額な医療が発生したためと考えられる。
一方、平成 28 年度は 22,336 円と平成 27 年度の 33.3％減となっている。レセプト
より、高額医療を受診していた被保険者が住所異動をしたことのほか、入院の件数が減少したことが原因と考えられる。
このことから、舟橋村の医療費は高額な医療が 1 件発生するかどうかで大きく増減
する、流動的なものとなっている。

16

②疾病別の医療費の変化
図表６より、1 件当たり入院医療費は、平成 28 年度は県内保険者の中で低い。
一方、1 件当たり外来医療費は高くなっている。特に、県内で腎不全 1 位、糖尿病
4 位で高かった。
【図表 14】

図表 14 は、平成 25 年度から平成 28 年度の 1 件当たり入院医療費と外来医療費
を経年比較したものである。舟橋村の医療費は流動的であるため、医療費の増減が大きい傾向にある。しかし、糖尿病及び高血圧は、入院・外来とも一貫して医療費が高いことが分かる。これらは予防できる疾病であるため、重症化対策を行っていく。

17

（５）特定健診・特定保健指導の状況
図表 6 の特定健診より、特定保健指導実施率は、平成 27 年度対象者数 16 人に対し、終了者数 8 人で実施率が 50.0％となり、平成 26 年度の実施率 25.0％の2 倍となっている。
しかし、特定健診受診率は平成 25 年度の 44.2％から減少傾向であり、平成 28
年度は 40.8％で、国(36.4％)よりは高いが、同規模(46.4％)及び県(43.2％)を下回る。
また、メタボ該当者の割合は 18.3％と同規模(18.7％)、県(20.7％)、国(17.3％)と大きな違いはないが、該当・予備群レベルにおける血圧・脂質の割合 11.9％と同規模平均(8.5％)、県(8.7％)、国(8.4％)と比較して高い。このことから、高血圧と脂質を併せて持っている人が多い傾向にあることが考えられる。
従って、自身の身体状況を把握し、疾病の重症化を防ぐために特定健診が重要である。
【図表 15】18

２．第１期計画に係る評価及び考察【図表 16】

図表 16 は、第 1 期計画の結果である。第１期計画では「①特定健康診査受診率 60％
及び特定保健指導実施率 60％、②虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症それぞれの患者の割合を 5％減少させる、③早期の受診勧奨により重症化を予防し、入院件数の伸び率を国並みとする」の 3 つを目標に設定していた。しかし、目標を達成できたのは、①の特定保健指導実施率 60％のみであった。
そこで、目標を達成できなかった原因を保健指導支援ツール（通称：あなみツール）
やＫＤＢシステムのデータを基に考察し、第 2 期計画に向けた改善策を記載した。
①の特定健康診査受診率は、平成 27 年度 40.8％に比べ、平成 29 年度暫定数値 45.1％と上昇したが、目標の 60％には及ばなかった。継続的に特定健診の受診をしていない
人がいることが保健指導支援ツールの特定健診受診率の推移から分かったため、過去に１度でも受診をしたことはあるが、継続して受診していない人を対象に、健診の必要性を説明するとともに、受診勧奨を行い継続的な受診を促す。
②を達成できなかったのは、特定健診の結果から高血圧（収縮期 160、拡張期 100以上の内服あり、収縮期 140、拡張期 90 以上の内服なし）と判断される人を訪問し、通院や生活状況の確認及び保健指導を実施したが、この取り組みは平成 29 年度に開始したばかりであるため、効果がまだ出ていないと考えられる。なお、医療機関との連携はなく、継続支援に繋げていない。また、保険者規模が小さく、割合では人数の変動が反映されにくいことも原因と思われるため、直接人数で評価した方が良いと考える。
③を達成できなかったのは、精神やがんによる入院件数が多かったためと考えられる。
これらは短期間での治療が困難なため、件数を減らすのは難しい。そこで、予防に介入
支援しやすい糖尿病や高血圧を対象に発症及び重症化対策を行うことにより、入院件数の減少を図る。

19

３．健康・医療情報の分析及び分析結果に基づく健康課題の把握
保健事業実施指針は、生活習慣病対策をはじめとした、被保険者の自主的な健康増進
及び疾病予防の取り組みについて、保険者がその支援の中心となり、被保険者の特性を踏まえた効果的かつ効率的な保健事業を展開することを目指すものである。被保険者の健康増進により、医療費の適正化及び保険者の財政基盤強化が図られることは、保険者自身にとっても重要であると謳われている。
（１）医療の分析
医療費が高額になっている疾患、また長期化する疾患について分析する。
【図表 17】平成 30 年 3 月 20 日作成

図表 17 より、がん、精神、筋・骨格の医療費は、各年度いずれも総医療費の高い割合を占めており、平成 28 年度は合わせて 77.0％である。
一方、生活習慣病の医療費は総医療費の 25％程度だが、その中でも糖尿病は平成 25
年度が 4,652,080 円、平成 28 年度が 7,137,840 円で増加している。これら生活習慣病
は、一定の医療費が毎年度かかっているが、発症及び重症化予防ができるため、医療費の適正化を図るうえで着目すべきものである。

20

・生活習慣病のレセプト分析【図表 18】(厚生労働省様式 3-1 より平成 24～29 年の毎年 4 月の平均、平成 30 年 3 月 6 日印刷)

図表 18 は、平成 24 年から平成 29 年の毎年 4 月の生活習慣病治療者数である。全体の治療者数の平均は 144.2 人/年間であり、被保険者の生活習慣病有病率(国保被保険者
384 人に対する割合)は 37.6％である。このうち、動脈硬化性疾患を併発している人数
は 35.4 人(24.5％)であった。その内訳は、脳血管疾患 18.4 人(12.8％)、虚血性心疾患
16.6 人(11.5％)、糖尿病性腎症 0.4 人(0.3％)である。
動脈硬化性疾患を発症した患者の基礎疾患の重なりの疾患の合計人数は、
高血圧 22.8
人(15.8％)、糖尿病 17.4 人(12.1％)、脂質異常症 15.1 人(10.5％)である。
・生活習慣病にかかる医療費の比較(厚生労働省 医療費分析(1)細小分類より平成 25～28 年(累計)の平均、平成 30 年 3 月 6 日印刷)
被保険者１人当たりの入院医療費【図表 19】

被保険者１人当たりの入院外医療費

単位：円【図表 20】
単位：円※その他は「高尿酸血症」「動脈硬化症」※その他は「高尿酸血症」「動脈硬化症」

図表 19 より、被保険者 1 人当たりの入院医療費は狭心症が 1,261 円で、舟橋村の入院医療費の中では精神、筋骨格、がんに次いで高い。
また、図表 20 より、被保険者 1 人当たりの入院外医療費は狭心症が 5,498 円で、国(4,935 円)と比較して高い。さらに、高血圧は 13,999 円で、同規模平均(15,093 円)
を下回るものの、県(13,280 円)、国(11,951 円)と比較して高く、舟橋村の入院外医療費の中でもがん、筋骨格、精神に次いで高い。

21

・高血圧症のレセプト分析【図表 21】(厚生労働省様式 3-1 より平成 24～29 年の毎年 4 月の平均、平成 30 年 3 月 6 日印刷)

図表 21 は、平成 24 年から平成 29 年の毎年 4 月の高血圧症治療者数である。被保険者 398.7 人(全年代)のうち 82.2 人(20.6％)、約 5 人に 1 人が高血圧治療を行っている。高血圧症治療者 398.7 人のうち、併発している疾患は、脂質異常症 47.0 人、糖尿病 36.6 人、高尿酸血症 9.5 人である。さらに、動脈硬化性疾患である脳血管疾患を 16.0 人、虚血性心疾患を 6.5 人が既に発症している。
高血圧患者の割合は、全年代 20.6％であるが、65～74 歳では 34.6％で、年齢が高いほど高血圧治療を受けていることが多い。
・年代別、高血圧症のレセプト分析【図表 22】(厚生労働省様式 3-1 より平成 24～29 年の毎年 4 月の平均、平成 30 年 3 月 6 日印刷)

図表 22 より、高血圧症は 40 歳代から徐々に増え始め、50 歳以上で急激に増加している。さらに、脳血管疾患、虚血性心疾患の発症は 40 歳代からみられるため、人数は少ないものの、若い世代でも高血圧症を発症した場合は充分な高血圧症への対策と動脈硬化性疾患の予防が必要である。

22

①データヘルス計画のターゲットとなる疾患が医療費に占める割合（各年度比較）【図表 23】最大医療資源傷病（調剤含む）による分析結果◆「最大医療資源傷病名」とは、レセプトに記載された傷病名のうち最も費用を要した傷病名

図表 23 より、中長期目標疾患は、平成 27 年度まで慢性腎不全が最も高い割合だったが、平成 28 年度は 0.0％となっている。
短期目標疾患は、平成 27 年度は高血圧が 4.3％で最も高い割合であったが、平成
28 年度には糖尿病 6.7％が高血圧 5.3％を超え、最も高くなっている。
このことから、予防可能な糖尿病及び高血圧の医療費の伸びを抑えていく取り組みが必要である。

23

・糖尿病のレセプト分析【図表 24】(厚生労働省様式 3-3 より平成 29 年の 4 月、平成 30 年 3 月 30 日印刷)

図表 24 は、平成 29 年 4 月の糖尿病治療者数である。被保険者 302 人(全年代)のうち 43 人(14.2％)、約 7 人に 1 人が糖尿病治療を行っている。糖尿病治療者 43人のうち、併発している疾患は、脂質異常症 26 人、高血圧症 24 人、高尿酸血症 4人である。さらに、動脈硬化性疾患である脳血管疾患、虚血性心疾患ともに 10 人が既に発症している。
糖尿病患者の割合は、全年代 14.2％であるが、65～74 歳では 21.5％で、高血圧と同様に年齢が高いほど治療を受けている人が多い。
糖尿病は、脳血管疾患等に発症するリスクが高く、糖尿病性腎症や網膜症といった合併症を引き起こす可能性があり、さらに悪化すると人工透析等になり生活の質の低下を招く。

24

②中長期的疾患【図表 25】【図表 26】

図表 25 より、虚血性心疾患数は平成 25 年より減少しているが、高血圧を併発している割合が高くなっている。特に 64 歳以下は、平成 25 年は 33.3％であったが、
平成 29 年は 100.0％となっている。
また、図表 26 より、脳血管疾患数は平成 25 年から平成 29 年まで横ばいとなっている。糖尿病を併発している割合は平成 25 年 35.0％、平成 29 年 55.0％と上昇している。高血圧、脂質異常症については減少傾向であるが、依然として高い割合である。
・新規透析患者の推移
人工透析は新規透析患者がいない。これは 65 歳以上の透析患者が、障がい者の認定を受け、75 歳になる前に後期高齢者医療に加入しているためと考えられる。

25

【図表 27】

図表 27 より、後期高齢者医療の人工透析のレセプト分析では、平成 29 年 6 月
現在の後期高齢者医療被保険者 318 人中 5 人が人工透析を行っており、うち 3 人は75 歳未満である。
人工透析を受けている方 5 人全員が高血圧、3 人が糖尿病を持っている。

26

③短期目標の疾患
共通リスク(様式 3-2～3-4)【図表 28】

図表 28 より、基礎疾患の中では高血圧の患者数が最も多く、平成 29 年は 75 人となっている。
糖尿病、高血圧、脂質異常症いずれも患者数が平成 25 年から減少傾向にある。
しかし、医療費については同様に減少しているわけではない。図表 6 より、平成
28 年度における糖尿病の 1 件当たり外来費用額は 37,159 円で、県内で 4 番目に高額となっている。また、腎不全の 1 件当たり外来費用額は 471,771 円で、県内で最も高い。
医療費の減少には、患者数の減少に加えて症状が悪化しないための重症化予防が必要である。

27

（２）健診の分析
糖尿病等生活習慣病の発症には、内臓脂肪の蓄積が関与している。肥満に加え、高血糖、高血圧等が重複した場合には、虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病性腎症等の発症リスクが高くなる。
「メタボリックシンドロームの定義と診断基準(日本内科学会雑誌 第 94 巻第 4 号・平成
17 年 4 月 10 日メタボリックシンドローム診断基準検討委員会)」において、高中性脂肪血症、耐糖能異常、高血圧、肥満のうち、3 個以上合併した場合の危険率は正常の方の 30倍以上にも達するとされている。また、内臓脂肪の蓄積は、リスクファクターの悪化や直接
心血管疾患に繋がる。

28

29
保健指導支援ツール（通称：あなみツール）より【図表 29】

図表 29 より、健診受診率は平成 25 年度以降、減少傾向にある。新規受診者についても、
平成 26 年度には 31 人であったが、その後 20 人程度に落ち込んでいる。また、継続受診者の人数が増減を繰り返していることから、一度健診を受けても、毎年継続して受けていない
傾向がみられる。

30

31
保健指導支援ツール（通称：あなみツール）より【図表 30】図表 30 より、40～64 歳の対象人数は、平成 24 年度男性 61 名、女性 59 名に対し、
平成 28 年度は男性女性ともに 48 名と減少している。一方、65 歳以上の対象人数は、
平成 24 年度男性 69 名、女性 90 名に対し、平成 28 年度は男性 83 名、女性 87 名となっており、男性は大きく増加している。
【図表 31】

保健指導支援ツール（通称：あなみツール）より

図表 31 より、年齢が高いほど受診率が高い傾向にある。男女別では、69 歳までは女性の方が受診率は高い。男性は、40～59 歳の受診率が特に低い。

32

①健診結果の経年変化【図表 32】

図表 32 より、健診結果の有所見者割合の経年変化を見ると、増減が大きい。
ＨbA1c 及び LDL-C が全体の 50％以上を占めていることが多い。また、男性は、腹囲も全体の 50％以上を超えている。

33

【図表 33】

図表 33 より、メタボリックシンドローム予備群並びに該当者は、平成 25 年から
平成 28 年までの人数を経年比較したところ、ともに横ばいの傾向にある。
また、メタボリックシンドローム予備群の高血圧の人数は、高血糖、脂質異常症と比較して多い。メタボリックシンドローム該当者で最も人数が多いのは、血圧＋脂質
である。

34

②未受診者の対策
特定健康診査・保健指導は健康実態把握のために欠かせない取り組みであり、生活習慣病の発症及び重症化の予防に繋がるものである。
舟橋村における特定健康診査の受診率は平成 28 年度 40.8％で、未受診者が約 60％である。
図表 34、35 をみると、健診未受診者で未治療者は、40～64 歳は平成 25 年度 38
人、平成 28 年度 36 人。65 歳以上は平成 25 年度 19 人、平成 28 年度 21 人で、いずれも横ばいである。
一方、健診未受診者で治療者の人数をみると、平成 25 年度 94 人、平成 28 年度
101 人と、100 人前後で推移している。
健診受診者と未受診者の医療費を比較すると、健診未受診者の１人当たり医療費は、健診受診者よりも平成 25 年度が 20,957 円高く、平成 28 年度は 22,194 円高い。
医療費の抑制には、受診率を上げていく必要がある。
そのため、平成 28 年度に健診未受診者で未治療者 55 人に、訪問等による受診勧奨を行ったが、受診者数はわずか 7 人と、長年健診を受診していない人には直接働きかけても受診に結びつきにくいことが分かった。
このため、平成 29 年度は、継続的な健診受診が被保険者のメリットとなる可能性がある健康ポイント制度を導入すると同時に、過去 5 年間で 1 度しか受診していない
人で、平成 28 年度未受診者 29 人を対象に、訪問等による勧奨を行い、18 人の受診に結びついた。
未受診者であっても、過去に 1 度でも受診をした人は、訪問等による勧奨が有効であることから、今後も訪問等による勧奨を続けていく必要がある。
さらに、特定健診未受診者の中には、国民健康保険加入者であっても、職場健診を受けている人がいることから、その健診データを収集する必要がある。
職場健診の受診者や、治療中の医療機関で検査を受けた人には、健診結果や検査
データの提出にご理解いただけるように努めていく。そして、被保険者の健康状態を経年的に把握し、その結果、必要な人に適切な治療勧奨等の実施に繋げていくことが重要である。

35

【図表 34】
平成２５年度【図表 35】
平成２８年度36

③重症化予防対象者の状況
保健事業の実施にあたっては糖尿病性腎症、虚血性心疾患、脳血管疾患における共通のリスクとなる糖尿病、高血圧、脂質異常症、メタボリックシンドローム等の減少を目指し、特定健診における血糖、血圧、脂質の検査結果を改善するよう促す。
そのためには重症化予防の取り組みとポピュレーションアプローチを組み合わせて実施していく必要がある。重症化予防としては、生活習慣病重症化による合併症の発症・進展抑制を目指し、糖尿病性腎症重症化予防・虚血性心疾患発症予防・脳血管疾患発症予防の取り組みを行う。
重症化予防対象者への取り組みは、医療との連携が不可欠であり、保健指導実施後、確実に医療機関を受診したのか、ＫＤＢシステム等を活用し、医療受診の状況を確認し、その後も治療中断しないか等の疾病管理を行う必要がある。さらに重症化予防のためにかかりつけ医と連携し、進めていくことも必要となる。

37

重症化予防対象者の状況
平成 25 年度

平成 28 年度

38

【図表 36】【図表 37】

図表 36、37 より、舟橋村の特定健診受診者のうち、脳血管疾患、虚血性心疾患、糖尿病性腎症の重症化予防対象者を、各学会のガイドラインに基づき対象者を抽出す
ると平成 25 年度は 34 人(27.0％)、平成 28 年度は 34 人(29.6％)である。平成 28 年
度では、治療なしが 13 人で 22.0％を占め、さらに臓器障害があり、直ちに重症化予防に取り組むべき対象者が 1 人いる。
平成 28 年度の重症化予防対象者 34 人のうち 6 人が特定保健指導の対象になっているため、特定保健指導の徹底もあわせて行うことが必要である。健診未受診者は、重症化リスクが高いので、受診勧奨と治療状況の確認も重要といえる。

39

40

【図表 38】

保険者努力支援制度とは、特定健診等の保健事業の取り組みが、国の定めた指標
ごとに点数で評価され、点数に応じて、国から補助金が交付される制度であり、補助金の額に応じて被保険者の税負担が少なくなる。
図表 38 は、平成 28 年度における舟橋村の結果であり、その点数は 345 点中 178点で、全国 1741 市町村中 1142 位、県内 15 市町村中 14 位であった。この結果を受け、村では平成 29 年度から、歯周疾患検診の実施や医師会へ連携の協力依頼等を開始した。
しかし、特定健診受診率や糖尿病性腎症重症化予防など、村民と一緒に取り組まなければ得点できない指標もあることから、村民の理解と協力が必要である。
そこで、訪問時や各種団体等の会議などで、幅広くポピュレーションアプローチを行うことで、村民の健康意識の向上を図る。具体的には、生活習慣病の重症化が医療費や介護費等社会保障費の増大に繋がっている実態、またその背景にある地域特性等を広く村民へ周知する。
さらに、生活習慣病の発症予防、重症化予防の大切さを村民に説明し、保健事業の重要性を理解していただけるよう努めていく。

41

（３）目標の設定①第 1 期に係る考察
第 1 期計画において、中長期目標疾患である脳血管疾患・虚血性心疾患・慢性腎不全を重点に重症化予防を進めてきた。
その結果、入院医療費の抑制等の医療費適正化に繋がったと思われる。しかし、心臓病による死亡件数は、年々増加傾向となった(p.12 図表 9、p.16 図表 13)。
また、平成 28 年度は入院医療費の抑制ができたが、これは例外的な減少であり、それ以外の年度の総医療費は 10％前後増加している(p.20 図表 17)。
さらに、村民が健康状態を把握するための特定健診は受診率が減少傾向にある。そして、健診未受診者は重症化する傾向にあり、医療費が高くなっている(p.36 図表 36・37)。
②第 2 期計画における健康課題の明確化
a）基礎疾患である高血圧・糖尿病の患者に重症化予防対策を徹底し、動脈硬化性疾患（脳血管疾患・虚血性心疾患・糖尿病性腎症）の新規患者を出さないこと
で、医療費の抑制に繋げる。
b）未受診者の特定健診受診率の向上を図る。これにより、未受診者の健康状態を把握し、適切な医療機関受診の勧奨や、生活習慣の見直し等を行うことで、将来的な医療費の抑制に繋げる。
③目標の設定a）成果目標ⅰ）中長期的な目標の設定（平成 32 年度、平成 35 年度）
高血圧・糖尿病の新規患者数は、平成 29 年 6 月診療分の高血圧 75 人、糖尿病
43 人を維持するように努める。
高血圧・糖尿病の医療費は、総医療費に占める割合を平成 28 年度時点の高血圧
7.8％、糖尿病 9.8％以下となることを目指す。
特定健診受診率は、平成 35 年度で国の目標数値 60％以上の 60.4％を目指す。
ⅱ）短期的な目標の設定（単年度）患者に早期から関わり、適切な医療機関受診や生活習慣の見直しの必要性を訪問等で助言していく。対象者は、レセプト等を基に舟橋村が作成した重症化予防対象者名簿の高血圧治療かつ糖尿病の服薬をしている治療者 38 人で、訪問実施率100％を目指す。なお、具体的な内容は別紙に記載する。
また、過去に 1 度でも受診したことがある未受診者を対象にした訪問や、窓口での案内等の健診受診勧奨を実施し、受診者の増加を図る。
42

【図表 39】
・新規受診者の目標数値

図表 39 は平成 30 年度以降の新規受診者の目標数値である。具体的な内容は別紙に記載する。

43

第３章 事業実施計画（データヘルス計画）の評価方法の設定
評価については、ＫＤＢシステムの情報を活用し、毎年行うこととする。また、データについては経年変化、同規模保険者、県、国との比較を行う、評価する。
保険者は、健診・医療・介護情報を活用してＰＤＣＡサイクルに沿った効果的かつ効率的な保健事業の実施を図ることが求められており、保険者努力支援制度においても4 つの指標での評価が求められている。
※評価における 4 つの指標
ストラクチャー

・事業の運営状況を定期的に管理できる体制(保健事業実施のための体制・システム を整備しているか。（予算等も含む）
を整えているか)

・保健指導実施のための専門職の配置
・KDB 活用環境の確保

プロセス

・保健指導等の手順・教材はそろっているか（保健事業の実施過程）

・必要なデータは入手できているか。
・スケジュールどおり行われているか。

アウトプット・特定健診受診率、特定保健指導率（保健事業の実施量）

・計画した保健事業を実施したか。
・保健指導実施数、受診勧奨実施数などアウトカム・設定した目標に達することができたか（成果）（検査データの変化、医療費の変化、糖尿病
等生活習慣病の有病者の変化、要介護率など）

具体的な評価方法は、ＫＤＢシステムに毎月収載される受診率や受療率、医療の動向等のデータを用いて、保健指導を行う保健師・栄養士等が自身の地区担当の被保険者分を定期的に行う。
また、特定健診の国への実績報告後のデータを用いて、経年比較を行うとともに、個々の健診結果の改善度を評価する。特に直ちに取り組むべき課題の解決としての重症化予防事業の事業実施状況は、毎年とりまとめ、国保連に設置している保健事業支援・評価委員会の指導・助言を受けるものとする。

44

第４章 保健事業の実施
具体的な課題別の保健事業計画については、別紙に記載し、その際は「目的」
「目標」
「対象者」
「保健事業内容」「実施方法」「実施者」「実施期間」等を記載する。
舟橋村においては、国民健康保険担当係に保健師等の専門職が配置されていないため、福祉係の保健師等に事業の執行委任を行い、本計画に沿った事業を展開することとする。
受診勧奨や保健指導を実施していく中で、65 歳以上の方の生活支援等の必要がある
場合には、地域包括支援センター等と連携していく。
なお、特定健診及び特定保健指導の実施については、次に記載する第 3 期特定健診等実施計画に基づくものとする。
１．第 3 期特定健診等実施計画について
医療保険者は、高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条において、実施計画を定めるものとされている。
なお、第 1 期及び第 2 期は 5 年を 1 期としていたが、医療費適正化計画等が見直されたことをふまえ、第 3 期（平成 30 年度以降）からは 6 年 1 期として策定する。
（１）目標値の設定【図表 40】（２）対象者の見込み【図表 41】（３）特定健診の実施①実施方法
健診については、特定健診実施機関に委託する。県医師会が実施機関の取りまとめを行い、県医師会と富山県保険者協議会が集合契約を行う。
a）集団健診b）個別健診(委託医療機関)②特定健診委託基準
高齢者の医療の確保に関する法律第 28 条、及び実施基準第 16 条第 1 項に基づき、具体的に委託できる者の基準については厚生労働大臣の告示において定められている。

45

③健診実施機関リスト
特定健診実施機関については、富山県保険者協議会(市町村)のホームページに掲載する。 (参照)URL：http//toyama-kokuhoren.or.jp/④特定健診実施項目
内臓脂肪型肥満に着目した生活習慣病予防のための特定保健指導を必要とする人を抽出する国が定めた項目に加え、追加の検査（血清クレアチニン、貧血）を実施する。
また、血中脂質検査のうち LDL コレステロールについては、中性脂肪が 400mg/dl
以上又は食後採血の場合は non-HDL コレステロールの測定に変えられる。
(実施基準第 1 条 4 項)
⑤実施時期
6 月から 10 月末まで実施する。
⑥医療機関との適切な連携
治療中の特定健診の受診対象者には、かかりつけ医から本人へ健診の受診勧奨を行う
よう、医療機関へ十分な説明を実施する。
また、本人同意のもとで、保険者が診療における検査データの提供を受け、特定健診結果のデータとして円滑に活用ができるように、かかりつけ医の協力及び連携の体制を
整える。
⑦代行機関
特定健診に係る費用の請求・支払の代行は、富山県国民健康保険団体連合会に事務処理を委託する。
⑧健診の案内方法・健診実施スケジュール
図表 42 は、年間の健診の案内及び実施スケジュールである。
実施率を高めるためには、対象者に健診を認知してもらう必要があるため、健診案内の送付に関わらず、どのように周知広報活動を行う予定なのかスケジュールに記載する。

46

【図表 42】
保険者年間実施スケジュール(注)75 歳に到達する方については、誕生日が 6 月 1 日から 10 月 31 日の間にある場合、誕生日の前日まで有効です。

⑨その他
a）人間ドック助成制度
本制度は、被保険者の健康増進及び病気の早期発見・予防を目的に、申請時に健診結果の提出をしていただくことで上限 10,000 円を助成する制度である。
b）健診結果お知らせ事業
視覚ツールを使用することで、被保険者が自身の健康状態を理解しやすくすることを目的に実施する。
健診結果の説明時には、医師よりリーフレットの視覚ツールを使用した eGFR(腎機能）についても個別に説明してもらい、現在の健康状態や生活改善を被保険者がより理解を深めることで、健康生活の維持を図る。
c）健康ポイント制度
本制度は、健康の保持及び増進を目的に、特定健診を受診した人や人間ドック
並びに職場健診の結果を提供いただいた人に 1 ポイントを付与し、3 ポイントで景品と交換できる制度である。
d）未受診者訪問
p.35 を参照。
（４）特定保健指導の実施
特定保健指導の実施については、保険者直接実施、保健師等への執行委任の形態で行う。
①健診から保健指導実施の流れ
図表 43 は、健診から保健指導実施の流れである。
「標準的な健診・保健指導のプログラム(平成 30 年版)」様式 5-5 を基に、健診結果
から保健指導対象者の明確化、保健指導計画の策定・実践評価を行う。
47

【図表 43】48

②要保健指導対象者数の見込み、選定と優先順位・支援方法【図表 44】

優
先

様式

順

6-10

保健指導レベル

支援方法

対象者数見込

目標実施率（受診者の割合）位◆対象者の特徴に応じた行動
１

ＯＰ

特定保健指導変容を促す保健指導の実施

Ｏ：動機付け支援 ◆行動目標・計画の策定
Ｐ：積極的支援 ◆健診結果により、必要に13 人（11.3）

60.0％

応じて受診勧奨を行う◆医療機関を受診する必要性
２

Ｍ

情報提供
（受診必要）

HbA1c6.5

について通知・説明

23 人 以上に◆適切な生活改善や受診行動（20.0） ついてはが自分で選択できるよう支援

100％◆特定健診の受診勧奨
200 人（例：健診受診の重要性の３

Ｄ

健診未受診者

普及啓発、簡易健診の※受診率目標実施による受診勧奨）達成までにあと

60.0％

74 人

４

Ｎ

情報提供

◆健診結果の見方について
通知・説明

23 人
（20.0）

100.0％◆かかりつけ医と保健指導実施者との連携◆学習教材の共同使用◆医療機関における診療報酬
５

Ｉ

情報提供

上の生活習慣病管理料、
栄養食事指導料の積極的活用◆治療中断者対策及び未受診者対策としてのレセプトと健診データの突合・分析

49

56 人
（48.7）

25.0％

③生活習慣病予防のための健診・保健指導の実践スケジュール
図表 45 のように、目標に向かった進捗状況管理とＰＤＣＡサイクルで実践していく
ため、年間実施スケジュールを作成する。
【図表 45】50

（５）個人情報の保護①基本的な考え方
特定健康診査・特定保健指導で得られる健康情報の取り扱いについては、個人情報の保護に関する法律および舟橋村個人情報保護条例を遵守する。
また、特定健康診査の外部委託は、個人情報の厳重な管理や、目的外使用の禁止等を契約書に定めるとともに、委託先の実施状況を管理する。
②特定健診・保健指導の記録の管理・保存期間について
特定健康診査・特定保健指導の記録の管理は、特定健康診査等データ管理システムによる電磁的方法（電磁的方式、磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式をいう。
）により行い、当該記録の作成の日の属する年度の翌年度から 5 年を経過するまでの期間又は加入者が他の保険者の加入者となった日の属する年度の翌年度の末日までの期間のうちいずれか短い期間、当該記録を保存する。
a）結果の報告
実績報告については、特定健診データ管理システムから実績報告用データを作成し、健診実施年度の翌年 11 月 1 日までに報告する。
b）特定健康診査等実施計画の公表・周知
高齢者の医療の確保に関する法律第 19 条第 3 項（保険者は、特定健康診査等実施計画を定め、又はこれを変更したときは、遅延なく、これを公表しなければならない）に基づく計画は、舟橋村ホームページ等への掲載により公表、周知する。
２．その他の保健事業（１）重複受診者・多受診者への適切な受診指導
同一疾患で複数の医療機関を重複して受診している又は同一月内に複数回医療機関で受診している被保険者は、医療機関や保険者等の関係者が連携して、診療報酬
明細書等情報を活用した適切な受診の指導を行う。
（２）重複服薬者に対する取り組み
同一月内に複数の医療機関で同一の薬効の薬剤の投与を受けている被保険者を把握した場合には、適切な服薬の指導を行う。
（３）後発医薬品の使用促進
診療報酬等情報に基づき、被保険者が使用している医薬品より安価な後発医薬品がある場合、後発医薬品を使用した場合の自己負担の差額を、被保険者に通知する。
51

第５章 データヘルス計画の公表・周知及び個人情報の取扱い
１．計画の公表・周知状況は、村のホームページで多くの被保険者や保健医療関係者等に周知する。
また、これらの公表・配布に当たっては、計画の要旨等をまとめた簡易版を策定し、被保険者や保健医療関係者等の理解を促す。
２．個人情報の取扱い
舟橋村における個人情報の取り扱いは、舟橋村個人情報保護条例(平成 16 年 3 月 12日条例第 1 号)によるものとする。

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