「課金装置設置事業」
補助金実績報告書（様式７－４）の記入例（1／3ページ目）

説明
充電設備等設置工事または補助対象経費分の支払が完了した日のいずれか遅い方から30日以内、または平成30年1月31日（水）のいずれか早い日までにセンターに到着するよう、郵便または特定信書便で提出してください。（提出期限内、必着）課金装置設置事業※上記提出期限にセンターに到着しなかった場合は、補助金が交付できませんのでご了承ください。

電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター

代表理事 殿・すべての添付書類を用意して、報告書の記入が完了した日を記入してください。

私（申請者）は、電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金交付規程第１４条第１項の規定に基づき、以下の通り報告いたします。

〒 1 0 3所-

0 0 2 7

都道府県東京（２） 氏名又は名称

法人番号（13桁）

日本橋株式会社（法人等の場合は、名称）

0 00000000

申請者による押印

連絡先等※変更できない事項について該当するも のに✓してくださ い。

□ 地方公共団体□ 個人☑ 法人（ﾏﾝｼｮﾝの管理組合法人を含む）□ リース会社

03-1111-1111※日中連絡できる番号を記入

03-1111-0000

所属（個人の場合は記入不要）

青色枠

ﾆﾎﾝ ﾊﾞｼ ｼﾞﾛ ｳ

フリガナ「申請者に係る事項」、「充電設備設置場所名称」、「地番から住所」に変更が生じた場合は、変更届出書（様式15）の提出が必要です。

担当者名（個人の場合は記入不要）

インフラ推進部（６） 補助金交付決定番号

・交付決定時の内容が表示されています。
・内容に誤記等がある場合はセンターまで連絡してください。

FAX（５） 連絡先等

日本橋 二郎000000-01

第 充電－（交付決定日：号

平成 2 9 年 7 月1 5 日 ）・工事開始・工事完了・支払完了日を正確に記入してください。

２．課金装置の設置工事に関する事項
住所〒 1 0 3

・担当者が変更となる場合は、変更届けの提出が必要になりますのでセンターまで連絡してください。

（申請者印）

日本橋 一郎TEL・報告内容に間違がないことを確認して、公募および交付申請時と同じ印を押印してください。

工事施工会社等、申請者と異なる方の連絡先は記入しないでください。

代表者名

代表取締役

書類提出に対してさかのぼった日付や、未来日は記入しないでください。
センター到着日より未来日が記載された報告書は、受付できません。

・担当者が所属異動等により報告書についての問い合わせ連絡先および所属を変更する必要がある場合は変更してください。

1社株日
式本印
会橋0000

ﾆﾎﾝ ﾊﾞｼ ｲ ﾁﾛ ｳ

フリガナ
役職：

（４） 申請者の区分

重要！

報告日

中央区日本橋1 - 1 - 1 0

ﾆﾎﾝ ﾊﾞｼｶ ﾌ ﾞｼｷｶ ﾞｲ ｼｬ

フリガナ（３） 代表者名□

共同申請がある場合は✓してください。

１．申請者に関する事項（１） 住―

平成2 9 年8 月1 日

報告日

-0 0 2 7都道府県

東京中央区日本橋1 - 1 - 1 02

工事スケジュール

3

計画変更の有無（１） 設置場所

日本橋株式会社

名称（２） 設置工事開始日

平成2 9 年6 月3 0 日（３） 設置工事完了日

平成2 9 年7 月1 5 日

交付決定日前に工事を開始していた場合は、補助対象外になります。
設置工事完了日はすべての工事が完了した日付を記入してください。
支払完了日に未来日を記入しないでください。

平成2 9 年7 月3 0 日（４） すべての支払完了日

・どちらか該当する方に✓をしてください。
計画変更がある場合は既にセンターが定める様式を提出していなければなりません。

３．計画変更に関する有無について（以下の該当するものに✓してください。）□ 補助金の交付決定通知後、申請内容又は工事内容に計画変更がある※記入の誤りにより振込ができないケースが多くありますので、添付する通帳等のコピーと相違がないように記入してください。

☑ 補助金の交付決定通知後、申請内容又は工事内容に計画変更がない
申請者は、 第９条第２項の交付決定の通知を受けた後に、 当該通知に係る申請の内容を変更しよ うとするときは、 あらかじめセンタ ーが定める様式によ る計画変更承認申請書をセンタ ーに提出し、 セン・申請者の口座名義（フリガナ）を記入してください。

※ タ ーが定める様式によ る計画変更承認通知書によ り承認を受けなければならない。

口座名義
申請者と同一でないと振込できませんので、必ず申請者の口座名義を記入してください。

４．振込先
口座名義
（カタカナ）

補助金 金融機関名と店名
振込
先
口座番号

ニホ ン ハ ゛ シ カ フ ゛ シ キ カ イ シ ヤ
名称

4
銀行コード

日本橋

一丁目

支店名等

金融機関名と店名

・振込先銀行と支店名を記入し、該当する部分に✓をしてください。
・ゆうちょ銀行の場合は、他行からの送金の際に使用する 「金融機関コード9900」＋「3桁の支店コード」を記入してください。

預金項目

・該当する種目に✓をしてください。

口座番号・右詰めで記入してください。
・ゆうちょ銀行の場合は、他行からの送金の際に使用する「７桁の口座番号」を記入してください。

－

捨印

・申請者印と同じ印で押印ください。誤記修正に必要です。

－

確認番号
タイムスタンプ

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

支店ｺｰﾄﾞその他

☑

銀行

□信金

□

信組 （） 1

2

34

□

本店

☑

預金種目（該当するものにレを記入）

☑

普通・総合

□

当座社株
日
捨式
印本会橋
誤記修正に必要です。

（申請者印）□

貯蓄□審査管理No.
000000-01

支店

□ 出張所

99

9

口座番号（右詰で記入）

その他

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒

123／
センター
確認45／

67／

「課金装置設置事業」
補助金実績報告書（様式７－４）の記入例（2／3ページ目）

説明※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式７－４は3枚で１組です。必ず3枚合わせて提出してください。
※「申請の手引き」を確認のうえ、記入してください。

５．手続代行者に関する事項（手続き代行を第三者に依頼する方のみ記入）〒 1 0 3 - 0 0 2 7東京都道中央区日本橋１－２－３

府県（１） 手続代行者 住所

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ｻｸﾗｾﾂﾋﾞ

フリガナ印（２） 手続代行者 法人名等（手続代行印）FAX

03-9999-9999※日中連絡できる番号を 記入

03-9999-9999（３） 手続代行者 連絡先等

手続代行者連絡先等・報告書について問い合わせする場合の、日中連絡のつく連絡先と所属を変更することができます。

ｻｸﾗ ﾊﾅｺ

フリガナ
所属・交付申請時と同じ代行者の社印（契約締結に使用する印でも可）を押印してください。

5

株式会社 桜設備
TEL

手続代行者による押印

担当者名

管理部

桜 花子

６．課金装置の補助金交付見込額
NEV電気

メーカー名（）

機械式駐車場の場合は✓してください。

□KL- 0 6）

型式(（１） 設置した課金装置

×１／２

全て記入してく ださい）

（２） 購入価格（工事費、消費税除く ）ア．

5 0 0 ,0 0 0円

（３） 補助金交付上限額

ウ．

2 5 0 ,0 0 0円

※申請の手引きまたはセンターのＨＰにて確認してください。

（４） 一基あたりの補助金交付見込額

エ．

2 5 0 ,0 0 0円

※イまたはウのいずれか安価な方を記入してください。

（５） 設置の基数

オ．

1

基

※設置基数を記入してください。

（６） 補助金交付見込額

カ．

2 5 0 ,0 0 0円

※ エ×オ）

メーカー名（

充電設備の製造番号（複数台あ る場合は01234567

製造番号

・今回の工事で設置した充電設備の製造番号を記入してください。

＝イ．

2 5 0 ,0 0 0 円 千円未満切捨て

6

充電設備のメーカー名、型式、基数を変更する事はできません。
変更する場合は交付決定通知書が無効となります。
・交付決定時の購入価格が表示されています。

ア．購入価格購入価格が変更となった場合はセンターまで連絡してください。
ケ．充電設備補助金
交付見込額

・キとクの金額を比べて、低い金額が表示されます。

）

型式(（１） 設置した課金装置（複数台あ る場合は全て記入してく ださい）

製造番号（２） 購入価格（工事費、消費税除く ）

ア．

円

×１／２＝イ．

円 千円未満切捨て（３） 補助金交付上限額

ウ．

円※申請の手引きまたはセンターのＨＰにて確認してください。

（４） 一基あたりの補助金交付見込額

エ．

円※イまたはウのいずれか安価な方を記入してください。

（５） 設置の基数

オ．

基※設置基数を記入してください。

（６） 補助金交付見込額

カ．

円

※ エ×オ

※変更できない事項について

青色枠

合計金額

キ．

2 5 0 ,0 0 0円

※カの合計

交付決定額

ク．

2 5 0 ,0 0 0円

※交付決定通知書に記載の充電設備の交付決定額

補助金の額

ケ．

2 5 0 ,0 0 0円

※キ又はクの低い方

審査管理No.
000000-01

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒

社株日
捨本式
印
会橋
（申請者印）
誤記修正に必要です。

・交付決定時に入力した内容が表示されています。
・入力した内容に誤記等がある場合はセンターまで連絡してください。

－

捨印

・申請者印と同じ印で押印ください。誤記修正に必要です。

－

確認番号
タイムスタンプ

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

「課金装置設置事業」
補助金実績報告書（様式７－４）の記入例（3／3ページ目）

説明

７．充電設備設置工事の補助金交付見込額（a)支払額
補助対象設置工事費

1 9 8 ,0 0 0 円（ｂ)交付決定額

設置工事補助金交付見込額※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式７－４は3枚で１組です。必ず3枚合わせて提出してください。
※「申請の手引き」を確認のうえ、記入してください。

（千円未満は切捨て）

1 9 8 ,0 0 0 円 コ．

1 9 8 ,0 0 0円

８．充電設備設置に係る補助金交付見込額（合計）
充電設備設置に係る補助金交付見込額(合計)

4 4 8 ,0 0 0 円① 工事実績申告書(様式10)を作成すると自動反映されます。
② 工事実績申告書(様式10)の作成が完了してから様式7-1を確定し、プリントアウトしてください。

※ケ＋コ

78設置工事の支払額

・(a)支払額は工事実績申告書(様式10)で入力した値が表示されます。

コ．設置工事料金交付見込み額・(a)支払額と(b)交付決定額のいずれか低い額が表示されます。

充電設備設置に係る補助金交付見込み額（合計）・ケとコの合計の値が表示されます。

確認番号
タイムスタンプ

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

捨印

・申請印と同じ印で押印ください。誤記修正に必要です。

－

青色枠

【お願い】
・「補助金実績報告書 チェックリスト」（「申請の手引き」）を使用して報告書類のチェックを確認してください。
・ホッチキス留めはしないでください。
・３ページともＡ４サイズで印刷（両面印刷不可） し、報告書類一式の一番手前にして封筒に入れてください。
・複数の報告書をまとめて送付する場合には、申請ごとに報告書と必要書類を一式ずつクリアファイルに入れる か、クリップ留め（ホッチキス留め不可）を行って、送付してください。
（その際も、申請ごとの１番手前が様式７-４になるようにしてください）
・提出された補助金関係書類は、返却いたしません。必ず控え（コピー）を取り保管してください 。
・公募申請から実績報告に至るセンターへの提出書類の押印は、全て同一の印である必要があります。
審査管理No.
000000-01

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒

社株日捨式
印本会橋
（申請者印）
誤記修正に必要です。

・印の修正は不可です。修正が必要な場合は、申請用紙を再度印刷後、押印し直して提出してください。