独立行政法人 住宅金融支援機構 御中株式会社 優良住宅ローン 御中

同意書及び給与証明書兼在籍証明書

私は、給与支給者が記載した以下の給与証明書の内容について、独立行政法人住宅金融支援機構又は金融機関が直接給与支給者に確認を行う場合があること及び追加で証明資料の提出を求める場合があることについて同意します。
＜産前産後休業・育児休業・介護休業の方の場合＞
復職前に融資金を受け取った場合、復職前であっても借入れの返済が開始されることについて同意します。
氏名（本人自署）

住所（本人自署）

就職年月日

年

西暦

雇用形態

□正社員

月

□契約社員日□派遣社員（ここからは勤務先ご担当者様がご記入ください）□パート・アルバイト□□

産休・育休の方
介護休業の方【休業期間】：

年月日【復職（予定）日】：

年

月日

□

病休期間が終了した方【勤務開始年月日】：

年

給与算定期間

西暦

□

毎月分

月日日～日
支給日 ： 当月 / 翌月日

西暦

年の給与支給額□その他（～ﾎﾞｰﾅｽ分

年の給与支給額

月日【国内勤務復帰年月日】：年月支給分］月支給分］月支給分］

月
月
月

西暦

（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）（未支給分は含めないでください。）

年

海外勤務から国内勤務に復帰した方［［［）

月日～日～日～日
月
月
月日
日
日

年の給与支給額（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）（未支給分は含めないでください。）（未支給分は含めないでください。）

1月支給分円

1月支給分円

1月支給分円

2月支給分円

2月支給分円

2月支給分円

3月支給分円

3月支給分円

3月支給分円

4月支給分円

4月支給分円

4月支給分円

5月支給分円

5月支給分円

5月支給分円

6月支給分円

6月支給分円6月支給分円

7月支給分円

7月支給分円

7月支給分円

8月支給分円

8月支給分円

8月支給分円

9月支給分円

9月支給分円

9月支給分円10月支給分円10月支給分円10月支給分円11月支給分円11月支給分円11月支給分円12月支給分円12月支給分円12月支給分円（ボーナス支給分
月 日支給分）円（ボーナス支給分月 日支給分）

円（ボーナス支給分
月 日支給分）円（ボーナス支給分
月 日支給分）円（ボーナス支給分
月 日支給分）円（ボーナス支給分
月 日支給分）円（ボーナス支給分
月 日支給分）円（ボーナス支給分月 日支給分）

円（ボーナス支給分
月 日支給分）

円

合計支給額

※

円 合計支給額※円 合計支給額※円※合計支給額は、源泉徴収票に反映される金額と一致させてください。
※雇用形態が派遣社員（出向）の方のみ、以下派遣（出向）先についてもご記入ください。

派遣（出向）先名称

派遣（出向）開始日

年

月

派遣（出向）先住所

電話番号--

独立行政法人住宅金融支援機構又は金融機関が上記記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合があることを承諾するとともに、上記のとおりであることを証明します。

作成日

年月

住所（所在地）<本書面作成のご担当者様>

名称

電話

代表者氏名

印

日

日

担当者氏名

（注１）給与支給額記入欄には、支給日を基準としてご記入ください。（注２）給与証明書は事業所の責任者が発行するものでも構いません。
（注３）この記載内容について発行元に確認させていただいたり、証明資料の提出をお願いすることがあります。
（注4）併せて、通帳（割戻対象期間内の直近３か月分）の画像とキャッシュカードの画像もご提出下さい。

B4 2024年4月

YJLF02-05-202404

記入例

同意書及び給与証明書兼在籍証明書

独立行政法人 住宅金融支援機構 御中株式会社 優良住宅ローン 御中

私は、給与支給者が記載した以下の給与証明書の内容について、独立行政法人住宅金融支援機構又は金融機関が直接給与支給者に確認を行う場合があること及び追加で証明資料の提出を求める場合があることについて同意します。
＜産前産後休業・育児休業・介護休業の方の場合＞
復職前に融資金を受け取った場合、復職前であっても借入れの返済が開始されることについて同意します。
氏名（本人自署）

住所（本人自署）

優良 太郎

１就職年月日

西暦

20●● 年

4 月

２ 雇用形態

□正社員

□契約社員

□派遣社員

□□

３

東京都新宿区●丁目●●番●●号ーＡ号室

1 日（ここからは勤務先ご担当者様がご記入ください）□パート・アルバイト

産休・育休の方
介護休業の方【休業期間】：

20XX 年 10 月 1 日 ～【復職（予定）日】：

20YY 年□【勤務開始年月日】：

病休期間が終了した方

□年月

毎月分

給与算定期間

海外勤務から国内勤務に復帰した方日日～ 15 日
支給日：当月 / 翌月

【国内勤務復帰年月日】：年

月ﾎﾞｰﾅｽ分

２０ＹＹ 年の給与支給額

西暦 ２０ＺＺ 年の給与支給額（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）（通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。）（未支給分は含めないでください。）

西暦（未支給分は含めないでください。）

20YY 年 4 月 30 日

日

［ 6 月支給分］ 10月 1日 ～ 3月 31日［ 12 月支給分］
4月 1日 ～ 9月 30日
月 日～ 月 日［月支給分］25 日
西暦 ２０ＸＸ 年の給与支給額
５ （通勤手当等の非課税分を除いて記入してください。））

5 月 1 日

16４

□その他（

（未支給分は含めないでください。）

0円

1月支給分

277,258 円

0円

2月支給分

６ 279,385 円

3月支給分0円

3月支給分

281,208 円

172,522 円4月支給分

0円

4月支給分

円

5月支給分

280,344 円

5月支給分

280,300 円

5月支給分

円

6月支給分

275,013 円

6月支給分

290,460 円

6月支給分

円

7月支給分

276,890 円

7月支給分

290,456 円

7月支給分

円

8月支給分

272,583 円

8月支給分

279,385 円

8月支給分

円

9月支給分

278,852 円

9月支給分

281,208 円

9月支給分

円

10月支給分0円

10月支給分

135,625 円

10月支給分円

11月支給分0円

11月支給分

282,118 円

11月支給分円

12月支給分0円

12月支給分

280,500 円

12月支給分円

ボーナス支給分（ 6月10日支給分）

0円

ボーナス支給分（ 6月10日支給分）

0円（ボーナス支給分月 日支給分）

円

７ ボーナス支給分（ 12月10 日支給分）

353,241 円

ボーナス支給分（ 12月10 日支給分）

252,631 円（ボーナス支給分月 日支給分）

円

ボーナス支給分月 日支給分）

円

ボーナス支給分月 日支給分）

円（ボーナス支給分月 日支給分）

円

2,372,683 円 合 計 支 給 額 ※837,851 円

1月支給分円

1月支給分円

2月支給分

3月支給分

円

4月支給分

2月支給分

（合計支給額６※（1,909,445 円 合 計 支 給 額 ※６※合計支給額は、源泉徴収票に反映される金額と一致させてください。
※雇用形態が派遣社員（出向）の方のみ、以下派遣（出向）先についてもご記入ください。

８ 派遣（出向）先名称

派遣（出向）開始日

年月

電話番号--

派遣（出向）先住所

独立行政法人住宅金融支援機構又は金融機関が上記記載の給与証明書の内容について、発行元に直接確認を行う場合があることを承諾するとともに、上記のとおりであることを証明します。

住所（所在地） 東京都新宿区西新宿●丁目●●番●●号●●ビル●階
名称
代表者氏名

株式会社 優良商事

優良 一朗

1020ZZ 年 4 月 10 日

作成日
９

<本書面作成のご担当者様>
電話

優良印

日

03-XXXX-XXXX

担当者氏名

経理課 山田 一子（注１）給与支給額記入欄には、支給日を基準としてご記入ください。（注２）給与証明書は事業所の責任者が発行するものでも構いません。
（注３）この記載内容について発行元に確認させていただいたり、証明資料の提出をお願いすることがあります。
（注4）併せて、通帳（割戻対象期間内の直近３か月分）の画像とキャッシュカードの画像もご提出下さい。

B4 2024年4月

YJLF02-05-202404

（当該書式は、発行元となる勤務先への説明用としてご利用ください。）「給与証明書兼在籍証明書」の書き方と注意事項について項目注意事項

１

就職年月日就職年月日を記入してください（就職・転職のほかすべての方が対象です。）。

２

雇用形態該当する雇用形態にチェックを入れてください。その他の場合内容を記入してください。
複数の項目に該当する場合はすべての欄にチェックを入れ、下記の日付を記入してください。

３

休業の種類等４

給与算定期間
ボーナス算定期間

給与の算定期間と支給日、およびボーナスの算定期間と支給月を記入してください。

５

給与の支給年該当欄に記入してください。

６

毎月支給分
合計支給額

支給日を基準とするので注意してください。
給与総支給額から通勤手当などの非課税分を除いた給与の合計額を記入してください。
また、ボーナス支給分もあわせた年ごとの「合計支給額」を記入してください。
（「合計支給額」はその年の源泉徴収票に記載される支給金額となります（前職分等除く））

７

ボーナス支給分

支給日を基準とするので注意してください。
支給額は、ボーナス支給額を記入してください。
複数回ボーナスが支給されている場合、支給日ごとに分けて記入してください。

８「②雇用形態」が「派遣社員」の場合のみ、派遣先について記入してください。
派遣先名称等（出向） また、その場合本書面は派遣元（人材派遣会社等）が作成してください。（出向の場合の同じ）

９作成日

本書面の作成日を記入してください。
作成日よりも後に支給された分が含まれていないことを確認してください。
なお、作成日において支給が確定している給与・賞与がある場合でも未支給分は含めないでください。

10

印押印してください。
なお、記入を訂正する必要がある場合には、訂正箇所にも必ず訂正印を押してください。

その他のご注意点

・勤務先のご担当者さまが事実のとおりにご記入ください。申込人ご自身等、勤務先のご担当者様以外の方が記入した場合は無効となりますのでご注意ください。
・勤務先印（代表者印もしくは社印）のないものは無効です。訂正箇所がある場合には、訂正印を押してください。
・記載内容や記入もれ等の不明な点については、記入ご担当者さまに直接ご照会させていただくことがあります。
・証明書に記載された内容の確認のため、金融機関が別途証明書類の提出をお願いした
り、電話や訪問による在籍状況の確認をすることがありますので、予めご了承ください。

・育産休、介護休の方：休業期間、および復職（予定）日・病休期間が終了した方：勤務開始年月日
・海外勤務から国内勤務に復帰した方：国内勤務復帰年月日＜勤務先で作成している賃金台帳の例＞
令和●年

５７６６６
B4 2024年4月
YJLF02-05-202404