（様式1）

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クリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補助金 交付申請書
外部給電器

一般社団法人 次世代自動車振興センター 代表理事 殿

記入例_リース会社

私（申請者）は、クリーンエネルギー自動車の普及促進に向けた充電・充てんインフラ等導入促進補助金交付規程
第6条1項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。
申請書記入日

令和

6年

6

郵便番号

103－

都道府県

東京都

住所

中央区日本橋6丁目6番6号

月20日

１．申請者に関する事項
（１）住所

電話番号

00－

0027

1111

－

3334

（２）氏名又は法人名
フリガナ

ニホンバシリース（カ

氏名又は法人名

日本橋リース株式会社

全て漏れなく記入してください。
法人番号は国税庁指定の13桁の番号です。

（３）代表者名（法人の場合）
役職

代表取締役

フリガナ

タケ ノブオ

代表者名

竹 伸男（４）法人番号9990009999000※国税庁指定の13桁の番号。国税庁法人番号公表サイトで検索可能。
※登記簿謄本に記載の会社法人等番号(12桁)とは異なります。

（５）申請者の分類

４：リース会社「４：リース会社」を選択してください。

１：個人、２：法人、３：地方公共団体、４：リース会社 から選択してください。
以下、２：法人申請の場合のみ記入してください。

支店申請

支店申請の場合のみ、選択してください。本社からの申請の場合は未記入の支店による申請の場合、１：支店申請 を選択してください。
ままとしてください。

支店代表者の代表権支店による申請の場合、支店代表者に代表権があるかを選択してください。

2．連絡先に関する事項 （審査の過程で確認事項が発生する場合があるため正確に記入してください）（1）申請書についての連絡先
フリガナ

モモ ナルエ

担当者名

桃 なるえ

所属名・所属部署名等

リース事業部

担当者の連絡先を記入してください。

電話番号

00

－1111

－3335

FAX番号

00

－1111

－3336

（2）販売会社の連絡先
フリガナ

サトウ ジロウ

担当者名

佐藤 二郎

会社名

外部給電器販売株式会社

所属部署名

販売部

電話番号00－9999

－8888

FAX番号

00－9999－8889

購入予定の販売店を記入してください。

（様式1）

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３．外部給電器に関する事項（１）外部給電器の種類
●●●

メーカー名

「補助対象外部給電器一覧」の通りに選択してください。メーカー名を選択すると、該当する型式が選択できます。

１：ニチコン、２：豊田自動織機、３：ホンダ、４：三菱、５：オリジンから選択してください。
▲▲▲

型式（２）発注予定日

令和6

年

7月

25日

（３）支払完了予定日

令和6

年

9月

20

日

郵便番号

105－

都道府県

東京都

住所

港区新橋8丁目8番8号（４）保管場所住所
外部給電器を保管する場所を記入してください。

0004

株式会社日本橋製作所 新橋事務所（５）保管場所名（6）外部給電器の運用に関する連絡先 （申請者が個人の場合は記入不要）
保管場所の担当者を記入してください。

フリガナ

オオノ タロウ

担当者名

大野 太郎

所属名・所属部署名等新橋事務所 営業部

電話番号00（7）リース契約の有無

１：有－5678－

外部給電器の購入は交付決定通知日以降である必要があります。交付決定は申請書がセンターに到着後、概ね1カ月程度で行いますので、それらを考慮して発注予定日と支払完了予定日を記入してください。

1234「１：有」を選択してください。

１：有 の場合、下欄にリース使用者に関する事項を記入してください。
リース使用者の情報を記入してください。法人の場合は本社の住所を記入してください。

フリガナカ）ニホンバシセイサクジョ

リース使用者名

株式会社日本橋製作所

郵便番号

105－0027

都道府県

東京都

住所

中央区日本橋7丁目7番7号

本体の購入予定価格を税抜で記入してください。定価ではありません。値引があった場合は値引後の税抜価格です。

４．補助金額に関する事項 ※申請額は購入予定価格の1/3です。定額ではありませんのでご注意ください。
（１）購入予定価格（単位：円）

600,000円（２）申請額（単位：円）*千円未満切捨て

200,000円

５．申請に関する誓約（内容に同意する場合、下欄□にチェックを入れてください。チェックがない場合補助金交付できません。）☑

申請にあたり、次頁の項目①～⑪を確認し、全ての内容について同意します。

3ページ目の「申請に関する誓約内容」を全てご確認の上、チェックを入れてください。
※以下、センター使用欄※同意がない場合、補助金は交付されません。

交付決定額

千円

購入予定価格の1/3の金額を千円未満切捨てで記入してください。但し、型式毎に上限額が定められていますので、「補助対象外部給電器一覧」を確認の上、上限額の方が低い場合は上限額を記入してください。

（様式1）＜申請に関する誓約内容＞①

私は、申請外部給電器を処分制限期間内に処分する場合、センターの承認を受け、指示された補助金額を返納します。

②

私は、申請外部給電器に関し、本補助金以外に国の補助金(センターが認める補助金は除く)を申請・受領していません。

③

私は、「暴力団排除に関する誓約事項」（※１）を確認し、これに同意します 。

④

私は、本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付などの通知及び振込、財産処分制限にかかる調査、その他センターが行う調査などを目的とし、センターが定める個人情報保護方針（※2）に従って使用されることを了承します。

⑤

私は、申請外部給電器の所有に関する情報について国・地方公共団体へ情報提供を求められた場合は了承します。また、災害時等に申請外部給電器の貸与について国・地方公共団体から要請があった場合には、可能な範囲で協力するよう努めます。

⑥

私は、申請外部給電器の利用状況に関するデータ（利用頻度等）の提供を求められた場合は了承します。

⑦

私は、申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正することを了承します。

⑧

私は、補助金申請に伴いセンターに提出した書類が、理由を問わず返却されないことを了承します。

（以下⑨は申請者がリース会社の場合のみ）⑨

申請外部給電器をリースする場合、そのリース料金は補助金相当額を引下げて設定します。

（以下⑩は申請者が法人の場合のみ）⑩

私は、私に対する補助金の交付決定等に関する情報（申請者名（交付決定先）、法人番号、交付決定日、交付決定額等）がオープンデータとしてgBizINFO（ジービズインフォ）に公表されることを了承します。（※3 ）⑪

私は、交付申請、実績報告及び変更届等の申請内容や添付した書類等は、申請者の責任の下に確認した真正な書類等であり、虚偽の内容は含まれていないことを表明し、保証します。

※1 交付規程別紙を参照してください。
※2 センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載しています。
※3 gBizINFO（ジービズインフォ）とは、マイナンバー制度の開始を踏まえ、法人番号と補助金や表彰情報などの法人情報を紐づけ、どなたでも一括検索、閲覧ができるシステムです。（https://info.gbiz.go.jp）に掲載しています。

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