平成29年度事業 補助金公募申請書 チェックリスト
高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅等への充電設備設置事業（経路充電）★提出する前に必ずチェックしてください。
□申請書類は、センターへ到着した日をもって（受付に必要な書類が不足している場合は、不足書類の到着をもって）受付日とします。
□工事開始予定日は、公募締切日（5月末、7月末、9月末）の翌月上旬に行う採択スケジュールを考慮していますか。
□各様式を作成する際、センターＨＰに掲載する記入例を確認しましたか。
□手引きの提出方法に則り、書類を揃え（大きさ・記入方法を要確認）封筒に、封入しましたか。
□申請者の控えとして、申請書等のコピーを取りましたか。
□様式と一緒に印刷した宛先ラベルを貼っていますか。

項番

書類の
有無

1

2

提出

必須

個別

提出書類

公募申請書（様式１-１）
・「高速道路ＳＡ・ＰＡ」用
・「道の駅」用
・「空白地域」用

土地の許諾書※設置場所の土地の所有権をもっていない場合本人確認書類「個人」の場合

記載項目内容

平成２９年度事業の様式

センターが定めた様式１（平成２９年度事業）であるか□

原本（コピー不可）の提出押印された原本（コピー不可）の提出であるか□

申請日（未来日不可）

郵送（消印）前の日付であるか

□

申請者情報

本人確認書類と一致しているか□

設置工事のスケジュール

工事開始予定日等は採択日等のスケジュールを考慮しているか□

充電設備の型式

見積書（及び平成２９年度の補助対象充電設備型式一覧表）に記載されている充電設備の型式と一致しているか□

設置目的と申請者の考え

誤字や申告の内容に間違いはないか

□

賃借人名

賃借人名（申請者）の記載はあるか

□

賃貸人名

賃貸人名の記載があり押印はあるか□設置場所住所

申請書（様式１）に記載した住所と一致しているか□

充電設備設置の許諾

充電設備を設置することを許諾していることの記載はあるか□保有義務期間

５年間以上の設置を許諾していることの記載はあるか□

作成日

作成日の記載はあるか□

有効期限内であるか□

申請書（様式１）に記入した申請者名・住所と一致しているか□

表裏両面のある証明書は１枚の用紙にコピーしてあるか□

発行から３ヶ月以内のもの（原本）であるか□申請書（様式１）に記入した申請者名・住所・代表者名と一致しているか□

自治体名称（申請者）の記載はあるか□

自治体（申請者）の長の氏名の記載はあるか□

自治体（申請者）の住所の記載はあるか□

組織図の記載はあるか□《個人の場合》
免許証、パスポートのコピー、または住民票の原本等《法人の場合》※リース使用者（契約者）が法人の場合を含む
履歴事項全部証明書の原本、または現在事項全部証明書の原本

3

必須
本人確認書類「法人」「地方公共団体」の場合《地方公共団体の場合》
代表者の名前と申請者住所の確認の取れる
WEBサイトのコピー等併せて提出する書類 ①

役員名簿（様式３３）※法人の場合は必須

履歴事項全部証明書等に記載されている役員全員は記載しているか
社外役員の会社名は申請者と異なる会社名を記載しているか
社外役員の所属している会社がない場合は「所属無し」と記載しているか□併せて提出する書類 ②

法人番号指定通知書のコピー等※法人・地方公共団体に必須

申請書（様式１）に記載した法人番号と一致しているか□

甲乙両者の社印（実印：コピー不可）

押印された原本（コピー不可）の提出であるか□

申請者情報（甲）（乙）住所、氏名（名称）、代表者名は本人確認書類と一致しているか□併せて提出する書類 ①

申請者（甲）（乙）各々の印鑑証明書

共同申請書（様式８）の押印と同一であるか□併せて提出する書類 ②

本人確認書類（乙）センターが認める本人確認書類であるか□併せて提出する書類 ③

役員名簿（乙）（様式３３）※法人の場合は必須

履歴事項全部証明書等に記載されている役員全員は記載しているか
社外役員の会社名は申請者と異なる会社名を記載しているか
社外役員の所属している会社がない場合は「所属無し」と記載しているか□併せて提出する書類 ④

法人番号指定通知書のコピー等（乙）※法人・地方公共団体に必須

共同申請書（様式８）に記載した法人番号と一致しているか□

共同申請書（様式８）・共同申請者の印鑑証明書

4

Ⅰ公募チェックシート

確認欄

個別

1／4

5

個別

リース契約に係る書類※転リースの場合、中間リース会社 リース事業を生業とすることを証する書類の写し リース事業を生業としていることが確認できる書類か（履歴事項全部証明書等で代用も可）
作成の書類も必要
履歴事項全部証明書等に記載されている役員全員は記載しているか
役員名簿（様式３３）
併せて提出する書類 ①
社外役員の会社名は申請者と異なる会社名を記載しているか※法人の場合は必須
社外役員の所属している会社がない場合は「所属無し」と記載しているか
土地の許諾書のコピー
リースを契約する利用者（契約者）が土地所有者から許諾を得た書類であ併せて提出する書類 ②※設置場所の土地の所有権をもっていない場
るか
合

7

個別

個別

9

郵送（消印）前の日付であるか

□

申請内容

「規格」「仕様」等は、併せて提出する書類①「特別な仕様に基づく工事を証する書類」と一致しているか□併せて提出する書類 ①

特別な仕様に基づく工事を証する書類

工事ごとに適用される「規格」または「仕様」について記載はあるか□

時間貸し駐車場に設置する場合

業務提携契約書等のコピー

時間貸し駐車場と施設が提携していることを確認できる書類か□

原本（コピー不可）の提出押印された原本（コピー不可）の提出であるか□郵送（消印）前の日付であるか□各項目の記載記入が必須な項目１～４を全て記載した提出であるか□併せて提出する書類 ①

資本関係が分かる資料（ウェブサイトの株主情報等のコピー）

資本関係が確認できる書類であるか□併せて提出する書類 ②

算出根拠を証する書類（損益計算書等のコピー）

センターが認める算出根拠の書類であるか□

宛名（公募申請者）

公募申請者宛になっているか□

作成者（押印）

社名、住所等の記載および押印はあるか□

設置場所名称、工事件名

設置場所が特定できる記載はあるか□

見積書の鑑と内訳書の合計は一致しているか
端数処理や出精値引き等の計上は、どの費目から引くのか明示してあるか□「振込」になっているか□

作成日

申請日（様式１）より前の作成日であるか

□

有効期限

３ケ月以上の記載はあるか□

充電設備本体メーカー名、型式、本体価格、基数等の内訳は記載してあるか□

宛名（公募申請者）

公募申請者宛になっているか□

作成者（押印）

社名、住所等の記載および押印はあるか□

設置場所名称、工事件名

設置場所が特定できる記載はあるか□

見積書の鑑と内訳書の合計は一致しているか
端数処理や出精値引き等の計上は、どの費目から引くのか明示してある
か

10

□

「振込」になっているか□

作成日

申請日（様式１）より前の作成日であるか

□

有効期限

３ケ月以上の記載はあるか

□

見積内訳書

材料費（各費目ごと）と人件費（各作業ごと）は分離し計上しているか□

宛名（公募申請者）

公募申請者宛になっているか□

作成者（押印）

社名、住所等の記載および押印はあるか□

設置場所名称、工事件名

設置場所が特定できる記載はあるか□

見積書の鑑と内訳書の合計は一致しているか□

11「振込」になっているか□

申請日（様式１）より前の作成日であるか□

３ケ月以上の記載はあるか

□

個別

必須

必須

個別

合計金額
充電設備の見積書※概算見積書等は不可※設置工事の見積書に確認事項が含まれている場合は、省略可
支払条件

工事金額
設置工事の見積書※概算見積書等は不可※申請された工事の内容は交付申請時に変更することは出来ません 支払条件

工事金額
自治体が入札前に申請する場合に必要な書類※当該工事について自治体がまと支払条件めた設計書等（一般の工事における工事業者が作成する見積りに相当するもの）
作成日
有効期限

Ⅰ公募チェックシート□□「特別な仕様に基づく工事」申請事
由書(様式３４)日付（未来日不可）※高速道路SA・PAの場合

利益等排除申告書（様式３０）
充電設備メーカーおよび工事施工会社と資本関係がある場合に必要 申請日（未来日不可）
な書類
8

□

押印された原本（コピー不可）の提出であるか

原本（コピー不可）の提出

6

□

2／4

併せて提出する書類 ①

充電設備本体メーカー名、型式、本体価格、基数等の内訳は記載してあるか

□

見積内訳書

材料費（各費目ごと）と人件費（各作業ごと）は分離し計上しているか□

予算が担保されていることを証明する書類

充電設備設置工事に係る予算書であるか□申込み受付日等の記載はあるか
電力会社の受領印（担当者印）等はあるか□

申込日、申込者は記載されているか□記載されている設置場所名称は申告書（様式１）と一致しているか□記載されている設置場所住所は申告書（様式１）と一致しているか□

工事内容の記載はされているか□

発行日、宛先（申込者名）は記載されているか□記載されている設置場所名称は申告書（様式１）と一致しているか□記載されている設置場所住所は申告書（様式１）と一致しているか□

工事負担金額は記載されているか□

発行者（電力会社名）は記載されているか□

原本（コピー不可）の提出押印された原本（コピー不可）の提出であるか□申告日（未来日不可）

見積書の作成日以降の作成であるか□

会社別見積書一覧

発行された会社ごとに記載しているか
見積書の会社名、見積書作成日、見積総額は一致しているか

□

工事申告額

工事申告額は各工事施工会社の見積内訳と一致しているか□

原本（コピー不可）の提出押印された原本（コピー不可）の提出であるか□申告日（未来日不可）

見積書の作成日以降の作成であるか

□

工事の内容

見積書の工事内容と一致しているか□

原本（コピー不可）の提出押印された原本（コピー不可）の提出であるか□申告日（未来日不可）

見積書の作成日以降の作成であるか□該当する工事の申告

申告内容に記入漏れはないか

□

運用方法

具体的な利用方法等は記載されているか

□

図面名称

センター指定の図面名称「設置場所見取図」は記載されているか□

設置場所名称

申請書（様式１）に記入した設置場所名称と一致しているか□

作成日

作成した日付は記載されているか□作成した会社名、担当者名は記載されているか□

図面と縮尺は一致しているか□

設置場所に面する公道名は記載されているか

□

入口の印

充電設備設置場所の施設の入口に矢印等は記載されているか□

充電スペースの位置

充電設備用の駐車スペース位置は記載されているか□

案内板の設置位置・向き

案内板の設置位置、向きは記載されているか

□

図面名称

センター指定の図面名称「充電設備設置レイアウトを示す略図」は記載さ
れているか

□

設置場所名称

申請書（様式１）に記入した設置場所名称と一致しているか□

作成日

作成した日付は記載されているか□

電力会社に受領された申込書

12

個別

特別措置による受電の場合電力会社が発行する請求書

工事申告書（様式４－１）
見積・工事金額※申告内容の修正はできません。

13

必須

工事申告書（様式４－２）
工事内容※申告内容の修正はできません。

工事申告書（様式４－３）
工事申請要件※申告内容の修正はできません。

14

必須

作成者
設置場所見取図※市販の地図等を活用し作成することも可能。
縮尺※申請された工事の内容は交付申請時に変更することは出来ません。
公道名

Ⅰ公募チェックシート

3／4

充電設備設置レイアウトを作成した会社名、担当者名は記載されているか□

図面と縮尺は一致しているか□

充電設備設置位置

充電設備の設置位置は記載されているか□

充電スペースの位置

充電設備用の駐車スペース位置は記載されているか

□

配線ルート

受電元から充電設備までの配線ルートは記載されているか□

引込柱、建柱の設置位置

引込柱、建柱等の設置位置は記載されているか

□

作成者
15

Ⅰ公募チェックシート

必須

充電設備設置レイアウトを示す略図※申請された工事の内容は交付申 縮尺
請時に変更することは出来ません。

4／4

平成29年度事業 補助金交付申請書 チェックリスト
高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅等への充電設備設置事業（経路充電）★提出する前に必ずチェックしてください。
□申請書類は、センターへ到着した日をもって（受付に必要な書類が不足している場合は、不足書類の到着をもって）受付日とします。
□工事開始予定日は、交付決定のスケジュールを考慮していますか。
□手続代行者に依頼する場合は、申請者と手続代行者が手引きの確認事項を了承したうえで、手続代行者の社印を押印していますか。
□各様式を作成する際、センターＨＰに掲載する記入例を確認しましたか。
□手引きの提出方法に則り、書類を揃え（大きさ・記入方法を要確認）封筒に、封入しましたか。
□申請者の控えとして、申請書等のコピーを取りましたか。

項番

書類の
有無

1

2

3

4

Ⅰ交付チェックシート

提出

必須

必須

必須

必須

提出書類

交付申請書（様式３-１）
・「高速道路ＳＡ・ＰＡ」用
・「道の駅」用
・「空白地域」用

記載項目

内容

確認欄

平成２９年度事業の様式

センターが定めた様式３（平成２９年度事業）であるか□

原本（コピー不可）の提出押印された原本（コピー不可）の提出であるか□

申請日（未来日不可）

郵送（消印）前の日付であるか□設置工事のスケジュール

工事開始予定日等は交付決定等のスケジュールを考慮しているか□

作成日

郵送（消印）前の日付であるか□

報告者

会社、所属、氏名の記載はあるか

□

カラー写真

写真はカラーの提出であるか

□

提出写真

手引きの「補足資料（要部写真の説明）」確認後の提出であるか

□

図面名称

センター指定の図面名称「平面図」は記載されているか□

設置場所名称

申請書（様式３）に記入した設置場所名称と一致しているか□

作成日

作成した日付は記載されているか□

作成者

作成した会社名、担当者名は記載されているか□

縮尺

図面と縮尺は一致しているか□

充電設備設置位置

充電設備の正面は示しているか
充電スペースと充電設備の設置位置がわかる寸法は記載されているか□

充電スペースの位置

充電スペースの位置、寸法は記載されているか新規で引くラインの全長は記載されているか□

付帯設備の設置位置

設置する付帯設備の位置は記載されているか□

付帯設備のレイアウト

設置する付帯設備のレイアウトが確認できる寸法は記載されているか

□

図面名称

センター指定の図面名称「電気系統図」は記載されているか□

設置場所名称

申請書（様式３）に記入した設置場所名称と一致しているか□

作成日

作成した日付は記載されているか□

作成者

作成した会社名、担当者名は記載されているか

□

配電方式

配電方式の記載はされているか□

電源元の仕様既設の場合、盤名称等は記載されているか
新設の場合、メーカー名と型式は記載されているか□

ブレーカーの仕様

メーカー名、型式、容量は記載されているか交換の場合、交換前と交換後は記載されているか□

電源線の仕様配線の系統、種類は記載されているか□

接地線、接地極の仕様

接地線の系統、種類および接地極は記載されているか□

充電設備本体の仕様

充電設備の種類、メーカー名、型式は記載されているか□

別体型装置（電源部、課金機等）がある場合

電源線の系統および種類は記載されているか
接地線の系統および種類、接地極は記載されているか□

電灯の設置がある場合

電源線の系統および種類は記載されているか
接地線の系統および種類は記載されているか□課金機等で通信線がある場合

通信線の系統、種類は記載されているか□

要部写真（様式５）平面図※センターHPの記入例を確認の上、提出してください。

電気系統図※センターHPの記入例を確認の上、提出してください。

1／2

5

Ⅰ交付チェックシート

必須

図面名称

センター指定の図面名称「配線ルート図」は記載されているか□

設置場所名称

申請書（様式３）に記入した設置場所名称と一致しているか□

作成日

作成した日付は記載されているか□

作成者

作成した会社名、担当者名は記載されているか□

縮尺

図面と縮尺は一致しているか□

電源元の位置キュービクルや分電盤、充電設備等の位置関係がわかる寸法は記載されているか□

電源元から充電設備までのルートは記載されているか□

配線および配管の種類は記載されているか
見積書に記載されている電源線、配管種と一致しているか□

電源線、配管の長さ

配線および配管の長さは記載されているか
立上げ、立下げ等は記載されているか

□

配線方法

架空、露出、埋設等の配線方法は記載しているか□

別体型装置（電源部、課金機等）がある場合

電源線、配管の仕様および長さ、配線方法等は記載されているか□

電灯の設置がある場合

電源線、配管の仕様および長さ、配線方法等は記載されているか

□

埋設の長さ

埋設箇所の路面状況、埋設する長さは記載されているか□

引込柱、建柱の設置位置

引込柱、建柱等の設置位置は記載しているか□

配線ルート図
配線配管のルート※センターHPの記入例を確認の上、提出してください。
※右記必要事項が平面図で示され電源線、配管の仕様ていれば兼用可能。

2／2

平成29年度事業 補助金実績報告書 チェックリスト
高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅等への充電設備設置事業（経路充電）★提出する前に必ずチェックしてください。
□申請書類は、センターへ到着した日をもって（受付に必要な書類が不足している場合は、不足書類の到着をもって）受付日とします。
□すべての工事と支払いが完了し、証憑を揃えていますか。
□工事完了日は、工事完了予定日から遅れていませんか。（ 遅れていない ・ 遅れている ）・遅れている場合 → 工事完了日遅延等報告書（様式１８）が必要です。提出は済んでいますか。
□実績報告書の提出は、工事完了日またはすべての支払完了日のいずれか遅い日から30日以上遅れていませんか。（ 遅れていない ・ 遅れている ）・遅れている場合 → 実績報告日期限遅延事由書（様式１９）の提出が必要です。提出は済んでいますか。
□交付決定時の内容から変更は発生していますか。 （ 発生していない ・ 発生している ）・発生している場合 → 変更内容に応じた書類の提出が必要です。提出は済んでいますか。（ 提出した ・ 提出していない ）□各様式を作成する際、センターＨＰに掲載する記入例を確認しましたか。
□手引きの提出方法に則り、書類を揃え（大きさ・記入方法を要確認）封筒に、封入しましたか。
□申請者の控えとして、申請書等のコピーを取りましたか。
□様式と一緒に印刷した宛先ラベルを貼っていますか。

項番

書類の
有無

1

2

3

4

5

6

提出

提出書類

必須

実績報告書（様式７-１）
・「高速道路ＳＡ・ＰＡ」用
・「道の駅」用
・「空白地域」用

必須

必須

必須

必須

個別

記載項目

内容

平成２９年度事業の様式

センターが定めた様式７（平成２９年度事業）であるか□

原本（コピー不可）の提出押印された原本（コピー不可）の提出であるか□

申請日（未来日不可）

郵送（消印）前の日付であるか

□

口座名義

申請者と一致しているか□

金融機関名、銀行コード

報告書（様式７）の記載と一致しているか□

支店名、支店コード

報告書（様式７）の記載と一致しているか□

口座番号、預金種目

報告書（様式７）の記載と一致しているか□

発注者（交付申請者）

発注者（交付申請者）の記載があり押印はあるか□請求書に記載されている発注先と一致しているか□

設置場所が特定できる記載はあるか□

充電設備の発注内容

メーカー名、型式、基数、本体購入価格の記載はあるか□

発行元（充電設備メーカー）

充電設備メーカー名の記載があり押印はあるか□

発行先（交付申請者）

交付申請者宛に発行されているか□

設置場所が特定できる記載はあるか□

発注書および請求書に記載されている型式と一致しているか□

製造番号（シリアル番号）等

要部写真で提出した充電設備の製造番号等と一致しているか

□

保証開始日

記載されているか□

製造番号またはシリアル番号

充電設備メーカー発行の保証書と一致しているか

□

単価（円）

購入した金額（税抜）と一致しているか□

設置工事完了日（年月日）

報告書（様式７）の設置工事完了日と一致しているか□

申請要件の「５年」と記載されているか□

設置場所住所および設置場所名称

報告書（様式７）に記入した設置場所住所および設置場所名称と一致しているか□

充電設備・課金装置等本体補助金額（円）

補助金交付決定通知書（様式６）に記載されている充電設備費の交付決
定額を記載しているか□

充電設備を複数基で申告している場合

補助対象経費として申告した充電設備を全て記載しているか
充電設備（1基）ごとに全ての項目を記載しているか□

原本（コピー不可）の提出押印された原本（コピー不可）の提出であるか□郵送（消印）前の日付であるか□記入が必須な項目１～４を全て記載した提出であるか□

補助金の振込先を証する書類
・通帳のコピー等

交付申請者が交付決定通知書の 発注先受領後に発注した充電設備の発注
書のコピー（新規に購入された充電設備である
設置場所名称、工事件名ことが分かる書類）メーカーが発行する交付申請者宛 設置場所名称、工事件名の充電設備の保証書のコピー（新規に購入された充電設備である
ことが分かる書類）
型式

取得財産等管理台帳・取得財産等処分制限期間明細表（様式11）

利益等排除申立書（様式３１）
充電設備メーカーおよび工事施工会社と資本関係がある場合に必要 申請日（未来日不可）
な書類
各項目の記載Ⅰ実績チェックシート

確認欄

1／4

6

個別

併せて提出する書類 ①

貸与料金の算定根拠明細書（様式１２）
7

算出根拠を証する書類（損益計算書等のコピー）

センターが認める算出根拠の書類であるか□

リース会社の担当者記入が必須な４項目を全て記載しているか□

リース期間（月額）リース契約書に基づいて記載しているか（保有義務期間以上の期間使用することを前提とした契約）□

補助金相当額（税抜）

補助金交付決定通知書（様式６）に記載されている充電設備費の交付決
定額を記載しているか□

個別

リース契約書に基づいて記載しているか（補助金相当分はリース料金総額に一括充当とし算出してください）（補助金有りの場合と無しの場合のリース料金総額を記載してください）
リース契約書に基づいて記載しているか（月々のリース料金の補助金相当分値下りを反映させる必要があります）（補助金有りの場合と無しの場合の月額リース料金を記載してください）
契約書はリース契約成立後の書類であるか
月々のリース料金に補助金相当額が反映されていることが記載されているか

リース料金総額（税抜）
月額リース料金（税抜）
併せて提出する書類 ①

リース契約書のコピー

9

10

11

12

Ⅰ実績チェックシート

必須

必須

必須

必須

必須

請求書の発行元と設置工事業者は一致しているか□

工事前、工事完了後の写真が貼られているか

□

提出枚数

発注した会社ごとに作成しているか□

宛名（交付申請者）

交付申請者宛になっているか□

発行元（押印）

充電設備販売会社の記載および押印はあるか□

設置場所名称、工事件名

設置場所が特定できる記載はあるか

□

請求金額

請求書の鑑と内訳書の合計は一致しているか
端数処理や出精値引き等の計上は、どの費目から引くのか明示してある
か

□

作成日

報告日（様式７）より前の作成日であるか□

充電設備本体メーカー名、型式、本体価格、基数等の内訳は記載してあるか□

宛名（交付申請者）

交付申請者宛になっているか□

発行元（押印）

充電設備販売会社の記載および押印はあるか□但書等に設置場所名称の記載はあるか□但書等に充電設備代であることの記載はあるか□

請求書の総額と一致してるか□

支払完了日（領収日）

請求日以降の作成日であるか
領収日の記載はあるか□

複数申請の合算で発行している場合

領収書の内訳は提出しているか（センターＨＰ参照）

□

金融機関名

金融機関名の記載および押印はあるか□

振込先

振込先が請求書を発行している充電設備販売会社と一致しているか□

交付申請者と一致しているか□

請求金額と一致しているか□

支払完了日（振込日）

振込手続完了ではなく振込完了であるか
領収書に記載された領収日と一致しているか□

複数申請の合算で発行している場合

振込証明書の内訳は提出しているか（センターＨＰ参照）□

宛名（交付申請者）

交付申請者宛になっているか□

発行元（押印）

社名、住所等の記載および押印はあるか□

設置場所名称、工事件名

設置場所が特定できる記載はあるか

□

請求金額

請求書の鑑と内訳書の合計は一致しているか
端数処理や出精値引き等の計上は、どの費目から引くのか明示してある
か

□

作成日

報告日（様式７）より前の作成日であるか

□

請求内訳書

材料費（各費目ごと）と人件費（各作業ごと）は分離し計上しているか□

設置場所名称
充電設備の領収書のコピー（充電設備の支払および本体購入を証する書類）
充電設備代※設置工事の領収書に確認事項が含まれている場合は、提出不要
振込金額

充電設備の金融機関発行の振込 振込元証明書のコピー（取引明細書、当座勘定照合表、振込金受取書等のコ
ピー）
振込金額

工事費の請求書および請求内訳書のコピー（工事費の支払いを証する書類）□□

充電設備等設置工事完了報告書（様式９）
設置工事業者※充電設備の運搬費や部材費のみであっても提出は必要です。但し、設計業務のみの業者や特別措置による電力会社の報告書は不要 充電設備等設置工事の完了状況です。

充電設備の請求書のコピー※設置工事の請求書に確認項目が含まれている場合は、提出不要□

郵送（消印）前の日付であるか

報告日

8

□

2／4

13

14

15

必須

必須

個別

工事費の領収書のコピー（工事費の支払いを証する書類）

特別措置による受電の場合

必須

工事申告書（様式10）
様式１０－２※申告内容の修正はできません。

17

18

Ⅰ実績チェックシート

必須

必須

交付申請者宛になっているか□

発行元（押印）

社名、住所等の記載および押印はあるか□

設置場所名称但書等に設置場所名称の記載はあるか□

充電設備設置工事代

但書等に充電設備設置工事代であることの記載はあるか

□

振込金額

請求書の総額と一致してるか□

支払完了日（領収日）

請求日以降の作成日であるか
領収日の記載はあるか□

複数申請の合算で発行している場合

領収書の内訳は提出しているか（センターＨＰ参照）

□

金融機関名

金融機関名の記載および押印はあるか□

振込先

振込先が請求書を発行している工事施工会社と一致しているか□

交付申請者と一致しているか□

請求総額と一致しているか□

支払完了日（振込日）

振込手続完了ではなく振込完了であるか
領収書に記載された領収日と一致しているか□

複数申請の合算で発行している場合

振込証明書の内訳は提出しているか（センターＨＰ参照）□

振込元（電力会社名）、住所等の記載および押印はあるか□

発行先の記載はあるか□

振込金額の記載はあるか□設置場所が特定できる記載はあるか□

支払完了日（領収日または振込日）の記載はあるか□

原本（コピー不可）の提出押印された原本（コピー不可）の提出であるか□申告日（未来日不可）

請求書の作成日以降の作成であるか□

会社別請求書一覧

発行された会社ごとに記載しているか
請求書の会社名、請求書作成日、請求総額は一致しているか

□

工事申告額

工事申告額は各工事施工会社の請求内訳と一致しているか□押印された原本（コピー不可）

押印された原本（コピー不可）の提出であるか□申告日（未来日不可）

請求書の作成日以降の作成であるか

□

工事の内容

請求書および完成図面の工事内容と一致しているか□

作成日

郵送（消印）前の日付であるか□

報告者

会社、所属、氏名の記載はあるか

□

カラー写真

写真はカラーの提出であるか

□

提出写真

手引きの「補足資料（要部写真の説明）」確認後の提出であるか

□

コメント欄

必要事項を記入した提出であるか□

工事費の金融機関発行の振込証 振込元
明書のコピー（取引明細書、当座勘定照合表、振込金受取書等のコ
ピー）
振込金額

工事申告書（様式10）
様式１０－1※申告内容の修正はできません。

16

宛名（交付申請者）

要部写真（様式５）完成平面図※センターHPの記入例を確認の上、提出してください。

電力会社への支払いを証する書類（電力会社が発行した領収書のコピーの場合）

交付申請時に提出した図面を利用できます。
工事完了後に図面と相違がないことを確認し、提出してください。
計画変更を提出しセンターが承認した内容については、交付申請時に提出した図面に赤文字で修正し提出してください。

□

図面名称

センター指定の図面名称「完成平面図」は記載されているか□

設置場所名称報告書（様式７）に記入した設置場所名称と一致しているか□

作成日

工事完了後の竣工図面としての日付を記載しているか

□

3／4

19

必須

完成電気系統図※センターHPの記入例を確認の上、提出してください。

交付申請時に提出した図面を利用できます。
工事完了後に図面と相違がないことを確認し、提出してください。
計画変更を提出しセンターが承認した内容については、交付申請時に提出した図面に赤文字で修正し提出してください。

□

図面名称

センター指定の図面名称「完成電気系統図」は記載されているか□

設置場所名称報告書（様式７）に記入した設置場所名称と一致しているか□

作成日

工事完了後の竣工図面としての日付を記載しているか□

交付申請時に提出した図面を利用できます。
工事完了後に図面と相違がないことを確認し、提出してください。
計画変更を提出しセンターが承認した内容については、交付申請時に提出した図面に赤文字で修正し提出してください。

20

必須

完成配線ルート図※センターHPの記入例を確認の上、提出してください。
図面名称※右記必要事項が完成平面図で示されていれば兼用可能。
設置場所名称作成日

Ⅰ実績チェックシート

4／4□

センター指定の図面名称「完成配線ルート図」は記載されているか□

報告書（様式７）に記入した設置場所名称と一致しているか□

工事完了後の竣工図面としての日付を記載しているか□