日本語版
お客様各位

新型コロナウイルス感染症の位置付けが変わりましたが、引き続きお客様に安心、安全に健康診断等をご受診いただくため、ご理解とご協力のほど、よろしくお願いいたします。

一般財団法人石川県予防医学協会【新型コロナウイルス感染症に関する問診票（質問用紙）】

問診票番号16

質問① 新型コロナウイルスに感染した後、他人に感染させるリスクが高い
5 日間が経過していない（厚生労働省の示す外出を控える推奨期間）
質問②

受診時に風邪症状（発熱、咳、呼吸困難、全身倦怠感、咽頭痛、鼻汁、鼻閉、頭痛）や関節・筋肉痛、下痢、嘔気、嘔吐、味覚障害、嗅覚障害がある

上記問診のいずれかに該当される場合は、受診いただけません。
症状がある方は完治または問題がないことを確認いただいた後、再度お申し込みいただきます
ようよろしくお願いいたします。
【受診に際してのお願い】✓ お客様間の感染防止のため、健診会場ではマスクの着用をお願いいたします。
✓ 新型コロナウイルスに感染した場合、他者への感染の心配が無くなった後もしばらくの間は健診の結果に異常がみられる可能性があります。体調が十分に回復してから受診することを推奨します。
✓ 新型コロナワクチン接種後、３日以上経過してから受診することを推奨します。副反応が起きた方は、体調が十分に回復してから受診することを推奨します。
大変ご負担をお掛けいたしますが、何卒ご理解とご協力のほどよろしくお願いいたします。

【新型コロナウイルス感染症に関する問診票（質問用紙）】日本語版 Ver.16

中国語版
亲爱的客户
为了防止 COVID-19 传播并为您进行健康检查提供一个安全的环境，我们请您在健康
检查当天填写调查表。感谢您的理解和合作。
一般財団法人石川県予防医学協会【有关新型冠状病毒感染症的问诊表】

问题表编号

问题①

16

感染新型冠状病毒后，不符合厚生劳动省规定的出院标准・住宿疗养及
在家疗养等的解除标准，并且之后的检测体温等自身的健康状态确认等的期间还没有结束。

问题②目前，有感冒症状（发烧/咳嗽/呼吸困难/全身倦怠感/咽喉痛/流鼻涕/鼻塞/头疼）、关节或肌肉痛、腹泻、恶心、呕吐、味觉失灵、嗅觉失灵的人若您符合提问①～②中的任何一项，这次就不能参加就诊。
有症状的人请在确认完全康复或没有问题后再申请预约。
【就诊时的要求】● 请在体检场所戴上口罩，以防止体检者之间的感染。
● 如果有感染了新型冠状病毒，即使不再有感染他人的风险，但在一段时间内，会有影响体检结果的异常情况。因此建议您在得到充分康复后再接受体检。
● 建议在接种新冠状病毒疫苗后至少 3 天以后去就诊。对于出现副作用反应的人员，建议您在身体得到充分恢复后再去就诊。
给大家带来不便，深表歉意，恳请您的理解和配合。

【新型コロナウイルス感染症に関する問診票（質問用紙）】中国語版 Ver.16

英語版
Dear Visitors,
For the purpose of preventing the spread of COVID-19, we ask you to kindly fillout the questionnaire to ensure a safe and worry-free medical examination.
Ishikawa Health Service Association

Medical questionnaire about coronavirus disease (COVID-19)

Medical Questionnaire
version16

Question① After becoming infected with COVID-19, you have not met therequirements for discharge, release from a facility or homehealthcare as prescribed by the Ministry of Health, Labour andWelfare, nor completed the period of self-monitoring throughtemperature checks, etc. thereafter.
Question② You have any of the following: cold symptoms (fever, cough,breathing difficulty, sense of fatigue, sore throat, nasal discharge,
nasal congestion, headache), joint pain, muscle pain, diarrhea,
nausea, vomit, taste disorder or smell disorder.

If any of the above questions ① ~ ②apply to you, we kindly ask you torefrain from taking a medical checkup.
For those who have any of the symptoms shown above, please apply after you have recovered
completely or have been confirmed to have no problem in your health condition.

[Request regarding examinations]⚫ Please wear a mask at the medical examination venue to prevent the spread of infection between
customers.
⚫ If you had COVID-19, there is a possibility that the results of your health checkup will be abnormal evenafter enough time has passed so that you are no longer worried about infecting others. We recommend
undergoing the examination after your physical condition has fully recovered.
⚫ We recommend that you wait at least three days after receiving a COVID-19 vaccination before
undergoing the examination. If you suffered a side-effect from the vaccination, we recommend
undergoing the examination after your physical condition has fully recovered.
We apologize for the inconvenience and appreciate your understanding and cooperation.

【新型コロナウイルス感染症に関する問診票（質問用紙）】英語版 Ver.16

ベトナム語版
Kính gửi quý vị du khách,Nhằm mục đích ngăn chặn sự lây lan của COVID-19, chúng tôi mong bạn vui lòng hợptác điền vào bảng câu hỏi để đảm bảo cho buổi khám sức khỏe diễn ra an toàn và yên tâm.

Hiệp hội Dịch vụ Y tế IshikawaBảng câu hỏi y tế về bệnh do nhiễm virus Corona (COVID-19)

Bảng câu hỏi y tếphiên bản16Câu①

Sau khi nhiễm COVID-19, bạn chưa đáp ứng các yêu cầu để được xuất viện,rời khỏi cơ sở hoặc dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà theo quy định của Bộ Ytế, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản, cũng như chưa hoàn thành giai đoạn tựtheo dõi sức khỏe thông qua việc kiểm tra nhiệt độ, v.v... sau đó.

Câu②Bạn có bất kỳ triệu chứng nào sau đây: các triệu chứng cảm (sốt, ho, khó thở,cảm giác mệt mỏi, đau họng, chảy nước mũi, nghẹt mũi, đau đầu), đau khớp,đau cơ, tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, rối loạn vị giác hoặc rối loạn khứu giác.
*Điều này cũng áp dụng nếu bạn có bất kỳ triệu chứng nào trong số này trong
bảy ngày qua.

Nếu tình trạng của bạn trùng khớp với bất kỳ câu hỏi nào từ ① đến ②ở trên, chúng tôi đề nghị bạn không đến khám sức khỏe.
Đối với những người có bất kỳ triệu chứng nào nêu trên, vui lòng đăng ký khám sức khỏesau khi bạn đã hồi phục hoàn toàn hoặc tình trạng sức khỏe của bạn đã được xác nhận làkhông có vấn đề gì.
[Những điều cần lưu ý khi tới kiểm tra sức khỏe]⚫ Đề nghị đeo khẩu trang khi tới địa điểm khám để tránh lây nhiễm chéo giữa các khách hàng.
⚫ Nếu bạn đã từng COVID-19, kết qủa kiểm tra sức khỏe của bạn có thể vẫn cho thấy tình trạng
bất thường dù đã qua một thời gian dài, vậy nên bạn không cần lo lắng về việc sẽ lây nhiễm chongười khác. Chúng tôi kiến nghị bạn nên tới kiểm tra sức khỏe sau khi đã hồi phục hoàn toàn.
⚫ Chúng tôi khuyến khích việc tới khám sức khỏe sau khi tiêm ngừa vắc-xin ít nhất 3 ngày. Với cáctrường hợp gặp tác dụng phụ của vắc-xin, đề nghị tới kiếm tra sức khỏe sau khi cơ thể đã hoàn
toàn hồi phục.
Chúng tôi rất xin lỗi vì sự bất tiện này và kính mong các bạn thông cảm.

【新型コロナウイルス感染症に関する問診票（質問用紙）】ベトナム語版 Ver.16

ポルトガル語版
Caro cliente,
Com o objetivo de prevenir a propagação do COVID-19, pedimos que preencha oquestionário para garantir segurança e despreocupações no exame médico.
Associação de Serviços de Saúde de Ishikawa

Questionário médico sobre o coronavírus (COVID-19)

Questionário médico
versão16

Questão①Após infeção com o novo coronavírus, não cumpriu as normas estipuladas pelo
Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar, como critérios de encerramento dequarentena em alojamentos ou domicílio. Também, ainda não encerrou operíodo de auto verificação de temperatura corporal e condição da saúde entreoutros.

Questão②Teve ou tem qualquer um dos seguintes sintomas nos últimos sete dias:sintomas de gripe ou resfriado (febre, tosse, dificuldade respiratória, sensaçãode fadiga, dor de garganta, coriza, congestão nasal, dor de cabeça), dores nas
articulações e muscular, diarreia, náuseas, vómito, distúrbio do paladar ou
olfato.

Se respondeu sim em algumas das questões nº ① ao ②, por gentileza,
edimos que se abstenha a fazer o exame médico
Para aqueles que têm algum dos sintomas acima mencionados, por favor, compareça depois
da completa recuperação ou após confirmado que não há irregularidades no seu estado desaúde.
[Solicitação no ato dos exames]⚫
⚫

⚫

Por favor, utilize máscara no local do exame médico para evitar a propagação da infecção entre osclientes.
Se você teve COVID-19, existe a possibilidade de que os resultados do seu check-up apresentem
anomalias mesmo depois do tempo suficiente que não haja preocupação em infectar outras pessoas.
Recomendamos a realização do exame após a recuperação total da sua condição física.
Recomendamos que aguarde pelo menos três dias após receber a vacina contra o COVID-19 antes
de se submeter ao exame. Se teve efeito adverso a vacina, recomendamos realizar o exame depois
que sua condição física esteja totalmente recuperada.

Pedimos desculpas pelo inconveniente e agradecemos sua compreensão e cooperação.
【新型コロナウイルス感染症に関する問診票（質問用紙）】ポルトガル語版 Ver.16

インドネシア語版
Kepada Para Peserta,
Dalam rangka pencegahan penyebaran COVID-19, kami meminta Anda mengisi
kuesioner agar dapat melakukan pemeriksaan medis dengan aman dan nyaman.
Asosiasi Layanan Kesehatan Ishikawa

Kuesioner medis tentang penyakit Coronavirus (COVID-19)

Nomor kuesioner
Versi ke16日

Pertanyaan① Setelah terinfeksi COVID-19, Anda belum memenuhi persyaratan
pemulangan dari rumah sakit, pelepasan dari fasilitas atau perawatan
kesehatan di rumah, dll yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan ,Tenaga Kerja dan Kesejahteraan, atau periode pemantauan diri dengan
pemeriksaan suhu tubuh dll belum selesai.
Pertanyaan② Anda memiliki gejala berikut : pilek (demam, batuk, sesak napas,malaise, sakit tenggorokan, ingusan, hidung tersumbat, sakit kepala),nyeri sendi, nyeri otot, diare, mual, muntah-muntah, gangguan
pengecapan, gangguan penciuman.

Bila jawaban Anda sesuai dengan salah satu dari No.① –② maka Anda
tidak diperkenankan untuk mengikuti medical check-up kali ini.
Bagi Anda yang mengalami salah satu petunjuk di atas, diperkenankan untuk mendaftar
setelah pulih sepenuhnya atau sesudah dipastikan kesehatan Anda tidak bermasalah. .
[Persyaratan pemeriksaan medis]• Mohon pergunakan masker di tempat pemeriksaan medis guna mencegah penyebaran infeksi
antara para pelanggan.
• Bila Anda mengidap COVID-19, kemungkinan hasil pemeriksaan kesehatan Anda akan menjadi
tidak normal bahkan setelah melalui waktu yang cukup sehingga Anda tidak lagi khawatir
menularkannya kepada orang lain. Kami sarankan agar pemeriksaan dilaksanakan setelah
kondisi fisik Anda benar-benar pulih.
• Sebelum menjalani pemeriksaan, kami sarankan Anda menunggu paling sedikit tiga hari setelahmenerima vaksinasi COVID-19. Bila Anda mengalami efek samping akibat vaksinasi, saran kami
pemeriksaan dilaksanakan setelah kondisi fisik Anda benar-benar pulih.
Kami mohon maaf atas ketidaknyamanannya serta menghargai pengertian dan kerja sama Anda.

【新型コロナウイルス感染症に関する問診票（質問用紙）】インドネシア語版 Ver.16