別記第六号の三様式（第六条の二関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice, Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 認 定 証 明 書 交 付 申 請 書
APPLICATION FOR CERTIFICATE OF ELIGIBILITY
法務大臣

殿

写 真

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第７条の２の規定に基づき，次のとおり同法第７条第１項第２号に掲げる条件に適合している旨の証明書の交付を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Article 7-2 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act, I hereby apply forthe certificate showing eligibility for the conditions provided for in 7, Paragraph 1, Item 2 of the said Act.

1 国 籍・地 域
Nationality/Region

3 氏 名

2 生年月日Spain
YAMANO

Name

男・SexMale/ Female

7 職 業
Occupation

女Barcelona, Spain

Place of birth

有・無Marital status

Married /Single

山野日本語学校、東京都渋谷区千駄ヶ谷3-10-6
携帯電話番号

03-5772-5112

Telephone No.

(1)番 号

Passport

6 配偶者の有無

Home town/city

電話番号
10 旅券

080-3721-4994

Cellular phone No.

(2)有効期限D3558662005

Number年

2027

Date of expiration"Instructor"□ Ｌ 「企業内転勤」"Artist""Cultural Activities"□ Ｌ 「研究（転勤）」"Intra-company Transferee"□ Ｎ 「技能」"Nursing Care""Skilled Labor"□ Ｖ「特定技能（1号）」"Business Manager”□ Ｎ「特定活動（本邦大学卒業者）」□ Ｏ 「興行」"Designated Activities (Graduate from a university in Japan)"□ Ｐ 「留学」□ Y 「技能実習（2号）」"Technical Intern Training ( i )"Designated Activities(Dependent of Gradutate from a university in Japan)""Designated Activities(Dependent of EPA)"□ Ｔ「定住者」"Spouse or Child of Permanent Resident""Long Term Resident"□ 「高度専門職（1号イ）」□ 「高度専門職（1号ロ）」□ 「高度専門職（1号ハ）」"Highly Skilled Professional(i)(a)""Highly Skilled Professional(i)(b)""Highly Skilled Professional(i)(c)"

12 入国予定年月日2020Date of entry

14 滞在予定期間年Year

10月Month

1日

16 査証申請予定地
Intended place to apply for visa

13 上陸予定港

Day

Port of entry□ Ｕ 「その他」
Others

成田国際空港15 同伴者の有無

1.6年

Intended length of stay

"Dependent"□ Ｒ「特定活動（本邦大卒者家族）」□ Ｔ「永住者の配偶者等」"Spouse or Child of Japanese National"□ Ｒ 「家族滞在」"Technical Intern Training ( ⅲ )"□ Ｒ「特定活動（EPA家族）」"Designated Activities (Dependent of Researcher or IT engineer of a designated org)""Trainee"□ Y 「技能実習（3号）」"Technical Intern Training ( ⅱ )"□ Ｔ 「日本人の配偶者等」□ Ｑ 「研修」"Student""Specified Skilled Worker ( ⅱ ) " "Entertainer"□ Ｒ 「特定活動（研究活動等家族）」"Journalist""Engineer / Specialist in Humanities / International Services""Researcher""Designated Activities ( Researcher or IT engineer of a designated org)"□ Ｖ「特定技能（2号）」□ Y 「技能実習（1号）」□ Ｌ「報道」"Religious Activities"□ Ｎ「特定活動（研究活動等）」"Specified Skilled Worker ( i ) "日
25 DayMonth□ M 「経営・管理」 □ Ｎ 「研究」 □ Ｎ 「技術・人文知識・国際業務」"Researcher (Transferee)"□ Ｎ 「介護」

月

7

Year

Purpose of entry: check one of the followings
11 入国目的 （次のいずれか該当するものを選んでください。）□ Ｉ 「教授」□ Ｉ 「教育」□ Ｊ 「芸術」□ Ｊ 「文化活動」□ Ｋ 「宗教」"Professor"

Day

8 本国における居住地 Carrer de Mallorca, 401, 08013 Barcelona

学校法人山野学苑

Address in Japan日9MonthGiven name

→5 出生地Accounting

9 日本における連絡先

月

9Year

MARIAFamily name

4 性 別年

1994

Date of birth

有 ・ 無

Accompanying persons, if any

Yes / No

Barcelona, Spain

17 過去の出入国歴

有 ・ 無Past entry into / departure from Japan
Yes / No
（上記で『有』を選択した場合） (Fill in the followings when the answer is "Yes")

回数1回

直近の出入国歴time(s)The latest entry from年

2014

Year8月20Month日 からDayto2014年
Year

18 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。） Criminal record (in Japan / overseas)
有 （具体的内容
Yes ( Detail:8月Month有 ・ 無

Departure by deportation /departure order（上記で『有』を選択した場合）(Fill in the followings when the answer is "Yes")

Yes / No

回数回/No

年月日

YearMonthDay

直近の送還歴time(s) The latest departure by deportation

日Day） ・ 無)19 退去強制又は出国命令による出国の有無

30

20 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents

有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and co-residents in the following columns)/No

続 柄氏 名

生年月日 国 籍・地 域 同居予定の有無 勤務先名称・通学先名称

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

Intended to residewith applicant or not

Place of employment/school

在留カード番号
特別永住者証明書番号
Residence card number
Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
20については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 20, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。 Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)申請人等作成用 ２

Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 2 P ("Student")

21

For certificate of eligibility

通学先 Place of study(1)名 称
Name of school(2)所在地
Address

学校法人山野学苑 山野日本語学校(3)電話番号

東京都渋谷区千駄ヶ谷3-10-603-5772-5112

Telephone No.

22 修学年数 （小学校～最終学歴）

年

16

Total period of education (from elementary school to last institution of education)

Years

23 最終学歴 （又は在学中の学校） Education (last school or institution) or present school(1)在籍状況
■ 卒業
□ 在学中
□ 休学中
□ 中退
Registered enrollment

Graduated□ 大学院 （博士）In schoolDoctorMaster□ 高等学校

□ 中学校

Senior high school(2)学校名Name of the school

Temporary absence□ 大学院 （修士）

■ 大学
Bachelor□ 小学校

Junior high school

Withdrawal□ 短期大学

College of technology□ その他 （Elementary school）

Others(3)卒業又は卒業見込み年月

Madrid College□ 専門学校Junior college年

2017

Date of graduation or expected graduation

Year7月Month24 日本語能力 （専修学校又は各種学校において日本語教育以外の教育を受ける場合に記入）
Japanese language ability (Fill in the followings when the applicant plans to study at advanced vocational school or vocational school(except Japanese language))■ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
（１）試験名 Name of the test（２）級又は点数 Attained level or score

Level 3Japanese Language Proficiency Test(JLPT)■ 日本語教育を受けた教育機関及び期間 Organization and period to have received Japanese language education
機関名
Organization

Japanese School BARCELONA

期間：年

2019

Period fromYear

5月からMonthtoPresent

年

月 まで

YearMonth□ その他
Others25 日本語学習歴 （高等学校において教育を受ける場合に記入）
Japanese education history (Fill in the followings when the applicant plans to study in high school)

日本語の教育又は日本語による教育を受けた教育機関及び期間
Organization and period to have received Japanese language education / received education by Japanese language

機関名
Organization

Madrid College

期間：年
月 から年
月 までYearYear
2014
9 Month to2016
4 Month
26 滞在費の支弁方法等（生活費，学費及び家賃について記入すること。）※複数選択可
Period from

Method of support to pay for expenses while in Japan(fill in with regard to living expenses, tuition and rent) * multiple answers possible(1)支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担
Self円■ 在外経費支弁者負担

Yen

Supporter living abroad□ 在日経費支弁者負担
Supporter in Japan□ その他円OthersYen

Yen（携行者携行時期

Name of the individual
carrying cash

Date and time ofcarrying cash円
Yen円□ 奨学金円Yen

ScholarshipYen(2)送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円■ 外国からの送金
Carrying from abroad

85,000Remittances from abroad85,000） □ その他

円
Yen円

OthersYen(3)経費支弁者（複数人いる場合は全てについて記入すること。）※任意様式の別紙可
Supporter(If there is more than one, give information on all of the supporters )*another paper may be attached, which does not have to use a prescribed format.

①氏 名
Name

②住 所
Address

YAMANO

JORGE

Carrer de Mallorca,401,08013 Barcelona③職業 （勤務先の名称）
Occupation (place of employment)④年 収
Annual income

Banco Santander

4,500,000円
Yen

電話番号
Telephone No.

電話番号
Telephone No.

+34-93-4366115+34-91-3333333

申請人等作成用 ３Ｐ （「留学」）

在留資格認定証明書用

For applicant, part 3 P ("Student")

For certificate of eligibility(4)申請人との関係 （上記(1)で在外経費支弁者負担又は在日経費支弁者負担を選択した場合に記入）
Relationship with the applicant (Check one of the followings when your answer to the question 26(1) is supporter living abroad or Japan)□夫□妻

Husband■父Wife□ 兄弟姉妹□母Father□ 祖父

Mother□ 祖母

Grandfather□ 養父Grandmother

Foster father□ 叔父 （伯父）・叔母（伯母） □ 受入教育機関

Brother / SisterUncle / Aunt□ 友人・知人の親族□ 養母
Foster mother□ 友人・知人

Educational institution

Friend / Acquaintance□ 取引関係者・現地企業等職員

Relative of friend / acquaintanceBusiness connection / Personnel of local enterprise□ 取引関係者・現地企業等職員の親族□ その他 （Relative of business connection / personnel of local enterprise）

Others(5)奨学金支給機関 （上記(1)で奨学金を選択した場合に記入）※複数選択可
Organization which provide scholarship (Check one of the following when the answer to the question 26(1) is scholarship) * multiple answers possible□ 外国政府□ 日本国政府

Foreign government□ 地方公共団体

Japanese government

Local government□ 公益社団法人又は公益財団法人 （） □ その他 （Public interest incorporated association /Public interest incorporated foundation

Others27 卒業後の予定□帰 国）

Plans after graduation■ 日本での進学

Return to home country

Enter school of higher education in Japan□ 日本での就職□ その他 （Find work in JapanOthers）

28 本邦における申請人の監護人（通学先が中学校又は小学校の場合に記入）
Actual guardian in Japan ( Fill in the following if the applicant is to study at a junior high school or elementary school )(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

29 申請人，法定代理人，法第７条の２第２項に規定する代理人
Applicant, legal representative or the authorized representative, prescribed in Paragraph 2 of Article 7-2.

(1)氏 名(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (representative) / Date of filling in this form

年月日

YearMonthDay

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
Attention In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant(representative) must correct the part concerned and sign their name.

※ 取次者 Agent or other authorized person(1)氏 名Name(3)所属機関等(2)住 所Address
Organization to which the agent belongs

電話番号Telephone No.