仙台市立病院医誌

索引用語
粘膜類天疱瘡
気管切開
声門上狭窄43, 31-35, 2023

症例報告

粘膜類天疱瘡により声門上狭窄を来し気管切開を要した 1 例
高若相橋盛場彩信香， 嵯峨井俊， 中 角 美 穂
隼， 小 柴 康 利， 小 倉 正 樹
彦＊， 草 刈 良 之＊＊， 渋 谷 里 絵＊＊＊

要旨 : 天疱瘡，類天疱瘡をはじめとする自己免疫水疱症では，粘膜のびらんや水疱を最初に自覚することが多い．その中でも粘膜類天疱瘡は表皮下水疱やびらん性病変が粘膜優位に生じ，口腔や眼粘膜，鼻腔，咽喉頭，食道などの粘膜障害を起こすことが知られている．今回，新型コロナウイルス感染症蔓延による喉頭ファイバー制限のため診断までに時間を要した，高度な声門上狭窄により気管切開を行った 1 例を報告する．70 代女性，主訴は呼吸苦で当院初診時には喉頭蓋腫脹，声門上を取り囲む粘膜瘢痕による狭窄を認め，気管切開，全身管理目的に入院となった．歯肉生検より粘膜類天疱瘡の診断となりプレドニゾロン内服投与にて症状悪化なく，退院後も外来でカニューレ管理を行っている．
自己免疫水疱症は皮膚のみならず，粘膜にも症状を呈することがあるため，様々な科によって管理することが望ましい．

諸言た．鼻閉は改善するも息苦しさは持続していた．
新型コロナウイルス感染症蔓延の影響で飛沫感染

粘膜に症状がみられる自己免疫性水疱症としてのリスクが高いことから喉頭ファイバーは施行さ尋常性天疱瘡，粘膜類天疱瘡が代表的な疾患としれず．肺病変の可能性も疑われ B 内科受診したて挙げられ，最初に自覚される症状としては粘膜が有意な所見なく経過観察となった．Y ＋ 8 月にのびらん，水疱であることが多い1）．症状が進行

C 耳鼻科を受診，喉頭ファイバーを施行され，声すると，喉頭狭窄や眼病変による失明，食道病変門上狭窄を認めたため，精査加療目的に当科紹介による嚥下困難などが生じる．耳鼻科領域においとなった．て口腔や鼻腔，咽喉頭の難治性のびらんや水疱の既往歴 : 高血圧所見を認めた際，自己免疫性水疱症を鑑別に挙げ処 方 薬 : ワ ン ア ル フ ァ 1 μg/ 日， ノ ル バ ス ク

精査を進めることが重要である．今回，声門上の5 mg/ 日，ディオバン 40 mg/日

びらんの瘢痕化により高度な気道狭窄が生じ気管

喫煙歴 : なし

切開を要した 1 例について報告する．

飲酒歴 : 機会飲酒症

例アレルギー : なし
初 診 時 現 症 : 身 長 153 cm， 体 重 48 kg，SpO2

症例 : 78 歳，女性98%（room），血圧 153/93 mmHg，脈拍 98/ 分 整，

主訴 : 呼吸苦体温 36.4℃，意識清明，GCS 15（E4V5M6）

現病歴 : 20XX 年 Y 月頃より鼻閉，息苦しさを吸気性喘鳴あり．歯肉腫脹，右臼後部粘膜発赤

自覚し A 耳鼻科で副鼻腔炎として加療開始されとびらん，周囲の瘢痕化を認める（図 1）．上背部に紅斑散在するも水疱やびらん形成なし．

仙台市立病院耳鼻いんこう科＊
同 歯科口腔外科
＊＊
同 皮膚科
＊＊＊
同 病理診断科

初診時検査所見 :血液検査 : WBC 6,600/μL，Hb 12.5 g/dL，Plt 182×103/μg，TP 7.1 g/dL，BUN 11 mg/dL，Cre 0.53 mg/32

行した．喉頭鏡挿入による浮腫予防としてデキサート 6.6 mg 投与した．呼吸状態，全身状態ともに安定し嚥下機能も問題なく，第 6 病日に皮膚科紹介し，上背部に紅斑散在あるも，びらんや水疱所見なく経過観察となった．第 12 病日に喉頭生検の病理結果にて粘膜類天疱瘡疑い，第 13 病日に皮膚科再診，皮膚所見は前回受診時と変化なく，プレドニゾロン 30 mg/ 日（0.6 mg/kg）より投与開始となった．悪性腫瘍検索目的に上下部消図 1.

化管内視鏡検査施行も悪性腫瘍の合併は認めな

歯肉腫脹とびらんを認めた．

かった．気管孔付近のびらんや喉頭所見の悪化な

dL，AST 17 U/L，ALT 10 U/L，ALP（IFCC）

く，第 41 病日にプレドニゾロン 25 mg/ 日に減量

7 8 U/L ， L D H 1 8 2 U/L ， C R P 0 . 1 8 m g/d L ，した．第 44 病日，歯科口腔外科紹介し歯肉生検

P-ANCA<1.0 U/mL，C-ANCA（PR3-ANCA）2.1 U/

施行．免疫蛍光抗体直接法により粘膜類天疱瘡のmL，抗デスモグレイン 1 抗体<3.0 U/mL，抗デ診断となった．第 76 病日よりプレドニゾロン

ス モ グ レ イ ン 3 抗 体<3.0 U/mL，IgG 4 67.9 mg/20 mg に減量，以後は粘膜びらんの悪化ないこと

dL，抗 BP180 抗体<3.0 U/mLを確認しながら 2 週間毎にプレドニゾロン 2.5 mg

喉頭ファイバー : 喉頭蓋は全体的に肥厚およずつ減量し管理した．入院前は独居で退院調整にび腫脹し先端に白苔を伴うびらんを認める．両側時間を要したが，第 92 病日に退院となった．現

披裂部，仮声帯粘膜下の肥厚を認め，声門上は癒

在はプレドニゾロン 7.5 mg（0.15 mg/kg）内服投与

着に伴い狭小化．声帯は視認可能で可動性良好を行っている．気管孔閉鎖に関しては喉頭の瘢痕（図 2）．

化による狭窄が持続しており困難な状態である．

頸部造影 CT 検査 : 両側頸部に軽度リンパ節腫
上部消化管内視鏡検査 : 特記すべき所見なし．

大あり，明らかな腫瘍性病変は認めず．声門上の下部消化管内視鏡検査 : 横行，下行結腸ポリースペースは保たれていた（図 3）．

プを認めたのみで悪性腫瘍の合併なし．
眼科検査 : 視力，眼圧ともに正常範囲内で眼表入院後経過 : 初診時+6 日に入院し，第 2 病日面に明らかな炎症所見は認めず．に局所麻酔下気管切開施行後，全身麻酔導入し，喉頭生検所見；H-E 染色像では粘膜上皮と固喉頭生検（左仮声帯，右披裂部，喉頭蓋先端）施

ab
図 2.

初診時喉頭ファイバーa : 喉頭の肥厚と先端の白苔を伴うびらんを認めた．
b : 声門上の全周性の瘢痕を認めた．

33

有層の間が完全に剥離し，粘膜下水疱を形成して考いた（図 4）．

察

歯肉生検所見 : 蛍光抗体直接法では上皮基底

耳鼻科領域において口腔や鼻腔，咽喉頭の難治部〜上皮下にかけて IgG，IgA，IgM および C3 の性のびらんや水疱を認めた際には，様々な病態を沈着が認められた（図 5）．

鑑別する必要がある．そのうちの一つである自己免疫性水疱症は，自己抗体によって皮膚および粘膜が障害されて水疱，びらんを形成する一連の症候群である．主な病変が表皮または粘膜上皮にある天疱瘡群と，真皮表皮境界部にある類天疱瘡群に大別される2）．
天疱瘡は自己抗体によってデスモソームの機能が障害され表皮細胞同士の接着が破綻し，棘融解による表皮内水疱を形成する疾患である．尋常性天疱瘡ではデスモグレイン 1 および 3 に対する

図 3.

初診時頸部造影 CT 検査は維持されていた．

IgG 自己抗体が病変を形成している．粘膜類天疱

声門上のスぺース

瘡は粘膜優位に病変を生じる類天疱瘡群の 1 型で，自己抗体の標的抗原は真皮と表皮基底膜部の接着を担っているヘミデスモソームを構成する蛋白であり，約 75% が BP180 で約 25% がラミニン
332 である1）．
主に皮膚に症状を呈する水疱性類天疱瘡とは異なり，尋常性天疱瘡や粘膜性類天疱瘡は主に眼や口腔粘膜に症状を呈するのが特徴である．好発部位としては歯肉や頬粘膜を含む口腔粘膜に最も多く，粘膜類天疱瘡患者の 85% に認められると言われている．60 歳以上の高齢者および女性に多く，肉眼的に尋常性天疱瘡と粘膜類天疱瘡を鑑別

図 4.

することは不可能である．咽頭や喉頭粘膜の初期喉頭生検所見（HE 染色）
粘膜上皮と上皮下結合織の間が完全に剥離していた．

a

病変は声門上，特に喉頭蓋にびらんや浮腫，白苔b
図 5.

歯肉生検所見（蛍光抗体直接法）
a : IgG 染色 基底膜部線状に IgG 沈着を認めた（矢印）．
b : IgA 染色 基底膜部線状に IgA 沈着を認めた（矢印）．

34

治療抵抗例ではステロイドパルス療法や免疫グロなどの所見を伴うことが多い3）．
本症例では歯肉腫脹，右臼後部粘膜発赤とびらん，声門上狭窄を認め，両側披裂部や仮声帯，喉ブリン大量静注療法，血漿交換療法などを考慮する．

頭蓋は腫脹し瘢痕化していた．体幹や四肢に水疱本症例ではプレドニゾロン 30 mg/ 日（0.6 mg/やびらんの形成は認めなかったものの，これまでkg）より内服投与開始，気管切開部の痂疲や分泌報告されている粘膜類天疱瘡の喉頭所見と似てお物を除去し，気道が閉塞しないよう連日清掃をり，臨床所見から粘膜類天疱瘡を疑い検査を進め行った．気管孔周囲や気管内のびらん形成は認めた．

なかったが，声門上を取り囲むような瘢痕化の所

粘膜類天疱瘡の診断は，病理組織学的診断によ

見は依然認め，プレドニゾロン投与後も著明な改る確定診断が判断材料となるため，生検が欠かせ善は認められなかった．全身状態や呼吸状態，粘ない．生検においては病変部のみだと組織の損傷膜病変の悪化がないことを確認しながらプレドニが問題となることから，病変部位近傍の正常粘膜

ゾロン 30 mg/ 日（0.6 mg/kg）より 2-4 週間毎にを含めた検体を採取することが望ましい ．粘膜

2.5-5 mg ず つ 漸 減 し， 現 在 は プ レ ド ニ ゾ ロ ン

類天疱瘡の病理組織学的検査では粘膜上皮下水疱7.5 mg（0.15 mg/kg）内服投与を行っている．気を呈し，蛍光抗体直接法で粘膜上皮基底膜部に管孔閉鎖に関しては喉頭の瘢痕化による狭窄が持IgG や IgA，補体（C3）の線状沈着を認める．本続しており困難な状態である．粘膜類天疱瘡の瘢症例では血中の抗基底膜部抗体は陰性であった

痕形成による声門上狭窄に対し気管切開を行ったが，喉頭生検の H E 染色にて粘膜上皮と固有層症例は，これまでも報告があるが，気管孔を閉鎖の間が完全に剥離し粘膜上皮下水疱を認め（図せずに経過観察を続けている症例が大体数を占め4），また歯肉生検部の蛍光抗体直接法で上皮基ている6 10）．なかには気管孔閉鎖を行った例もあ底部〜上皮下にかけて IgG，IgA，IgM および C3るが，粘膜類天疱瘡の症状活動期に外科的治療をの 沈 着 が 認 め ら れ た（ 図 5）
．なお信号強度は行うことは喉頭再狭窄のリスクを伴うため推奨さIgG>IgA>IgM の順であった．これにより粘膜類れない．また粘膜類天疱瘡は再燃を繰り返すこと天疱瘡の診断に至った．

が多く，患者の不安面も考慮すると気管孔を閉鎖

4）-

粘膜類天疱瘡の治療はステロイド投与が基本と-せず経過観察している症例が多い．

なり，臨床症状に応じ低リスク群，高リスク群に本症例ではスピーチカニューレを経て，現在は分けて治療を選択することが推奨されている．口レティナ（保持用気管カニューレ）挿入し発声可

腔内，皮膚のみに限局性病変がみられるものを低能な状態であり，ADL も入院前と同様のレベルリスク群，広範囲または進行性の口腔粘膜病変をを維持できている．今後もカニューレ管理を含む有するものや，眼，喉頭，鼻咽腔，食道，外陰部

経過観察およびプレドニゾロン漸減調整を行いなに病変が及ぶものを高リスク群とする．また免疫がら，長期的な外来通院が必要と考えている．

ブロット法で抗ラミニン 332 陽性となった場合は今回経験した粘膜類天疱瘡の 1 例は呼吸苦を自悪性腫瘍発生の相対危険度が高いため全身検索が覚してから診断までに時間を要したが，皮膚に所推奨される5）．低リスク群ではステロイド外用や見を呈する自己免疫水疱症とは異なり，粘膜病変ジアフェニルスルホン内服療法，テトラサイクリを早期に見つけることが重要である．咽喉頭粘膜

ン・ニコチン酸アミド併用内服療法が用いられ，の初期病変は声門上，特に喉頭蓋にびらんや浮腫，高リスク群ではプレドニゾロン（0.5〜1.0 mg/kg/

白苔などの所見を伴うことが多い．進行すると披日）の全身投与が用いられる．併用としてアザチ裂部や披裂喉頭蓋ひだに声門上を取り囲むようにオプリンまたはシクロフォスファミド，ミコフェ病変が及び，声門部や声門下付近へと広がる．全ノール酸モフェチル，メトトレキサート，ジアフェ

身的治療が奏功し病勢の進行を抑えることができニルスルホン内服療法が推奨される．ステロイドた場合には，正常粘膜となることもあるが，びら35

んが瘢痕化し本症例のように高度な声門上狭窄に維持され，日常生活の会話も可能である．今後も至る場合もある．そのため早期に診断し全身的治

粘膜病変の再燃が無いよう他科と連携しながら経療を開始すれば，気管切開を要するほどの声門上過観察を行う必要がある．

狭窄に至らず，所見の改善を見込めた可能性が示
本論文に関して，開示すべき利益相反状態はな

唆される．
粘膜類天疱瘡を疑った場合は病理組織学的検査い．

や蛍光抗体直接法の陽性所見が診断に有用である

文が，当院では蛍光抗体直接法を施行する際，試薬の取寄せに時間を要したため，事前に各施設で実施可能な検査につき相談するのがよいだろう．また新型コロナウイルス感染症が猛威を振るう状況下での症例であり，飛沫感染のリスクのため喉頭ファイバー検査に制限がかかっていたことも診断に遅れが生じた一因と考える．今後は感染対策を行った上で，必要時は躊躇することなく喉頭ファイバーを施行し，早期に粘膜病変の有無を確認することが望ましい．自己免疫水疱症は主に皮膚科で治療することが多い疾患であるが，耳鼻咽喉科や歯科口腔外科，眼科などの各領域における粘膜病変を呈することもある．そのため各領域において粘膜のびらんや水疱など認めた際には，早期に他科へコンサルトを行えるよう啓発する必要がある．

1） Schmidt E, et al. : Pemphigoid diseases.

語

70 代女性の気管切開を要した粘膜類天疱瘡の 1例を経験した．確定診断に至るまで時間を要したが，早期の気管切開，治療介入により嚥下機能もLancet

381 : 320-332, 20132） 松本伸晴他 : 天疱瘡，類天疱瘡による口腔・咽喉頭粘膜病変．耳喉頭頸 92 : 132-135, 2020
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他 : 長期経過観察している瘢痕性類天疱瘡の女児．喉頭 22 : 35-38, 20107） 中川知里

他 : 類天疱瘡 24 例に関する臨床病理学的検討．日口内誌 25 : 1-9, 20198） 山口航他 : 気管切開を要した粘膜性類天疱瘡の 1 例．耳展 61 : 157-161, 20189） 鬼頭由紀子

結献他 : 重篤な喉頭粘膜疹により気管切開を要した水疱性類天疱瘡の 1 例．皮膚臨床 60 :1757-1761, 201810） 西窪加緒里

他 : 咽喉頭狭窄をきたした瘢痕性類天疱瘡の 2 例．耳鼻臨床 102 : 88-89, 2010