※ご証明いただく際は、2ページの『実務経験証明書記入についてのお願い』をご確認ください。

主任介護支援専門員研修 実務経験証明書
一般社団法人兵庫県介護支援専門員協会 会長

様

下記の者が当事業所において、常勤専従の介護支援専門員として従事していたことを証明します。
施設又は事業所の所在地及び名称代表者

職印

氏名※下記①・②をご確認のいただき、勤務記録等の根拠に基づき、実務経験証明書を作成してください。
（証明内容等の確認のため、作成者様へご連絡させていただく場合がございます。必ず連絡先電話番号をご記入ください。）

作成者（この証明書のお問い合わせ先）氏名：

証明年月日

年

令和

連絡先ＴＥＬ：

月日.

（※未記入の場合、証明書は無効となります。）

フリガナ
受講申込者氏名

（旧姓：）

生年月日

昭和・平成年月日

介護支援専門員
登録番号

平成

事業所開設年月日

・令和年月日

事業所番号
施設又は事業所名※同一法人等であっても勤務した施設・事業所が複数ある場合は、施設・事業所毎にそれぞれ証明書を発行してください。

〒－所在地※法人等の本部・本社の所在地ではなく、勤務先所在地を記入してください。

介護支援専門員として常勤専従していた
実務経験期間

1 平成・令和年月日～平成・令和年月日

≪

年ヶ月日≫

2 平成・令和年月日～平成・令和年月日

≪

年ヶ月日≫

3 平成・令和年月日～

平成・令和年月日≪

年ヶ月日≫※下記①に該当する期間のみご記入ください。
※勤務期間内に兼務期間・病休期間等がある場合は、それらの期間を除く期間を複数段にわけてご記入ください。

【雇用期間ではなく、介護支援専門員資格を有し、算定対象の業務に従事している期間をご証明ください。】① 上記の実務経験期間に算定記入できるもの
・常勤専従の介護支援専門員として、介護サービス計画書もしくは介護予防サービス計画書作成にのみ従事した期間。
※2ページの｢常勤専従とは｣をご参照ください。
・指定居宅介護支援事業所の管理者との兼務期間。
・地域包括支援センターで常勤専従の介護支援専門員として配置され、介護予防サービス計画書作成に従事した期間。
② 上記の実務経験期間に算定記入できないもの
・兼任・兼務の期間や他職種（認定調査員・介護員・相談員・社会福祉士等）での勤務期間。
・指定居宅介護支援事業所以外の事業所・施設における管理者との兼務期間。
・指定居宅介護支援事業所での専任の管理者としての勤務期間。
・地域包括支援センターで介護予防サービス計画書作成に従事しているが、看護師・保健師・社会福祉士として配置されている期間。
・病休・産休・育休期間。
・勤務予定期間（2ページの「実務経験期間」をご参照ください）。

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『実務経験証明書』を発行される事業者のご担当者様へ

実務経験証明書記入についてのお願い
１２

実務経験証明書を作成する際は、下記の記入要領を確認いただき、作成してください。
実務経験証明書に記入する内容は、必ずタイムカードや勤務記録等の根拠に基づいて証明してください。
就業状況等に関する書類等が保管されていないなど、受講申込者の従事期間等が曖昧な場合は、証明書を発行しないでください。
3 訂正する場合は、二重線で抹消して証明権者の職印を押印してください。修正液での修正がある証明書は無効となります。
4 記入いただいた内容に虚偽があった場合、本証明書は無効となります。受講決定後であっても主任介護支援専門員研修の受講の取り消しとなります。研修修了後に発覚した場合は主任介護支援専門員研修の修了証明書が無効になります。
＜ 記 入 要 領 ＞
注意事

項

代表者氏名

｢法人の代表者｣又は｢事業所の代表者｣にされるかは、法人の規定でご判断ください。

代表者職印① 証明権者の職印（代表者印）を捺印してください（例：医療法人△△会○○病院長之印）。
② 職印がない場合は、証明権者の実印を捺印してください。

作成者氏名・連絡先 証明書の内容の照会・確認をさせていただく場合は、証明書作成者様にご連絡いたします。
証明年月日

実務経験証明書を証明された日付を記入してください。ご記入が無い場合は無効となります。

受講申込者氏名① 現在の氏名で記入してください。
② 既に退職されており、勤務時より氏名が異なる場合のみ旧姓を記入してください。

事業所開設年月日① 当該施設・事業所が都道府県知事等の許可・認可・承認・指定等を受けた日、又は、都道府県知事等への届出を行った日を記入してください。
② 施設・事業所を閉鎖している場合は、右の余白に閉鎖日を記入してください。

事業所番号

介護保険法で指定を受けた事業所番号を記入してください。
※法人ではなく、実際に勤務している（していた）施設・事業所の事業所番号を記入してください。

① 受講申込者が勤務している（していた）施設・事業所の名称を記入してください。
② 同一法人・団体等であっても、勤務している（していた）施設・事業所が複数ある場合は、施設・事業施設又は事業所名所ごとに証明書を発行してください。
※事業所番号の変更はなく施設名のみ変更の場合は、現在の事業所名を記入し、空白部分に変更日と旧事業所名を記入ください。
法人の本部・本社の住所ではなく、勤務している（していた）施設・事業所の所在地を記入してください。
※事業所番号の変更はなく所在地のみ変更の場合は、現在の所在地を記入し、空白部分に変更日と旧所在地を記入してください。
① 指定居宅介護支援事業所② 特定施設入居者生活介護事業所③ (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所、(介護予防)看護小規模多機能型居宅介護事業所、介護支援専門員(介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所、(介護予防)地域密着型特定施設入所者生活介護、としての実務経験(介護予防)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所に該当する施設等④ 介護老人保健施設、介護老人福祉施設⑤ 介護予防支援事業所⑥ 介護医療院所在地

常勤専従とは① 常勤専従とは、事業所が定める常勤の勤務すべき時間数を勤務し、かつ、その職種以外の業務に従事していないことをいいます。
② 原則、兼務の期間は算定できませんが、指定居宅介護支援事業所管理者との兼務のみ期間として算定できます。それ以外の施設・事業所等の場合は管理者との兼務は算定の対象とは認められません。また、専任の指定居宅介護支援事業所管理者の期間は算定できません。

① 施設・事業所等において介護支援専門員として、「介護サービス計画書」又は、「介護予防サービス計画書」の作成を行うことを指します。
② 施設・事業所等で就労していても、介護認定の調査業務のみを行っていた場合や利用者やサー ビ
本研修受講におけるス提供事業所との連絡調整のみを行い、介護サービス計画書の作成をしていない場合は、本研
介護支援専門員の修受講の実務経験として認められません。
実務とは③ 認定調査員との兼務をしている場合は本研修受講の実務経験の対象となりません。
④ 地域包括支援センターで社会福祉士及び保健師として、「介護予防サービス計画書」を作成している場合は、本研修受講の実務経験の対象とはなりません。
① 受講申込者が、本研修受講における介護支援専門員の実務経験に基づき「常勤専従の介護支援専門員として業務を行っていた期間」を証明してください。
実務経験期間②
継続して就業中の場合、「証明年月日」までの期間を記入してください。
（常勤専従の実務期間）③ 勤務予定期間は証明いただけませんが、受講コース開講前日までに所定の従事期間を満たす場合は申込可能なため、勤務予定期間が過ぎた後、改めて必要期間を証明してください。

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【記入例】※お問い合わせの多い項目を記載しています。ご不明な点はお問い合わせください。

※ご証明いただく際は、2ページの『実務経験証明書記入についてのお願い』をご確認ください。

主任介護支援専門員研修 実務経験証明書
一般社団法人兵庫県介護支援専門員協会 会長

様

下記の者が当事業所において、常勤専従の介護支援専門員として従事していたことを証明します。
実務経験証明書を証明された日付 施設又は事業所のを記入。
所在地及び名称「法人の代表者」又は、「事業所の代表者」にされるかは、法人の規定でご判断ください。

職印
代表者
氏名
この証明書の内容について確認させていただける方の氏名とご連絡先を記入。
※下記①・②をご確認のいただき、勤務記録等の根拠に基づき、実務経験証明書を作成してください。
（証明内容等の確認のため、作成者様へご連絡させていただく場合がございます。必ず連絡先電話番号をご記入ください。）
証明権者の職印を捺印。
作成者（この証明書のお問い合わせ先）氏名：証明年月日

令和年

連絡先ＴＥＬ：

日 現在の氏名で記入し、既に退職してお（※未記入の場合、証明書は無効となります。）

月

フリガナ
氏

名

（旧姓：介護支援専門員
登録番号.

り勤務時より氏名が変わっている場合のみ旧姓を記入。
生年月日昭和・平成年）

月日

下記事業所番号の開設年月日を記入。元号には○を入れる。
事業所が閉鎖している場合は、空白部分に、閉鎖日を追記。
平成・ 令和年
月日事業所開設年月日

法人ではなく、実際に勤務していた事業所の事業所番号を記入。

事業所番号

事業所番号の変更は無く、施設名称のみ変更の場合は、現在の事業所名を記入し、空白部分に変更日と旧事業所名を記入。

施設又は事業所名※同一法人等であっても勤務した施設・事業所が複数ある場合は、施設・事業所毎にそれぞれ証明書を発行してください。

〒
所在地

－
事業所番号の変更は無く、所在地のみ移転（地番変更）の場合は、現在の所在地を記入。

※法人等の本部・本社の所在地ではなく、勤務先所在地を記入してください。

介護支援専門員として常勤専従していた
実務経験期間

1 平成・令和年

2 平成・令和年

3 平成・令和年

月日～平成・令和年月日≪年ヶ月日≫

下記の「①実務経験期間に算定記入できるもの」と「②実務経験
月日 ～ 平成・令和年月日 ≪年ヶ月
期間に算定記入できないもの」を確認。
「常勤専従」については、２ページを参照。
月日 ～ 平成・令和年
月日 ≪年ヶ月
元号には○を入れる。

日≫日≫※下記①に該当する期間のみご記入ください。
※勤務期間内に兼務期間・病休期間等がある場合は、それらの期間を除く期間を複数段にわけてご記入ください。

【雇用期間ではなく、介護支援専門員資格を有し、算定対象の業務に従事している期間をご証明ください。】① 上記の実務経験期間に算定記入できるもの
・常勤専従の介護支援専門員として、介護サービス計画書もしくは介護予防サービス計画書作成にのみ従事した期間。
※2ページの｢常勤専従とは｣をご参照ください。
・指定居宅介護支援事業所の管理者との兼務期間。
・地域包括支援センターで常勤専従の介護支援専門員として配置され、介護予防サービス計画書作成に従事した期間。
② 上記の実務経験期間に算定記入できないもの
・兼任・兼務の期間や他職種（認定調査員・介護員・相談員・社会福祉士等）での勤務期間。
・指定居宅介護支援事業所以外の事業所・施設における管理者との兼務期間。
・指定居宅介護支援事業所での専任の管理者としての勤務期間。
・地域包括支援センターで介護予防サービス計画書作成に従事しているが、看護師・保健師・社会福祉士として配置されている期間。
・病休・産休・育休期間。
・勤務予定期間（2ページの「実務経験期間」をご参照ください）。

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