日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

野球選手の上腕骨小頭離断性骨軟骨炎に対する大型の骨軟骨柱移植術のスポーツ復帰
米川
1

正悟 1

渡邊幹彦 1稲垣2

東京明日佳病院スポーツ整形外科

克記 2

昭和大学整形外科

Return to Sports of Large Size Osteochondral Autograft
for Osteochondritis Dissecans of Elbow Joint in Baseball Players
Shogo Yonekawa1 Mikihiko Watanabe1 Katsunori Inagaki2

1

Department of Sports Orthopaedic Surgery, Tokyo Asuka Hospital2
Department of Orthopaedic Surgery, Showa University

目的：上腕骨小頭離断性骨軟骨炎は若年の野球選手に発症することが多い．今回，われわれが行なった野球選手の上腕骨小頭離断性骨軟骨炎に対する骨軟骨柱移植術のスポーツ復帰について検討したので報告する．
対象と方法：2010 年以降に上腕骨小頭離断性骨軟骨炎の診断で観血的治療を行った野球選手
27 例を対象とした．全例で大腿骨外側顆非荷重面から直径 6.5mm 以上の骨軟骨柱を 1 ～ 2 本採取し，腕橈関節内側の適合性を重視して移植した．
結果：27 例中 27 例全例でスポーツ復帰を果たした．復帰期間は平均 5.7 か月，術前後の関節可動域，Kerlan-Jobe Orthopaedic Clinic score（以下 , KJOC score），日本整形外科学会 - 日本肘関節学会 肘関節機能スコア③スポーツ（以下，JOA-JES score）は改善を示した．
考察：大きめの骨軟骨柱を使用した骨軟骨柱移植術の術後スポーツ復帰は良好であった．
【緒言】

2)

野球における障害は，肩，肘障害が圧倒的に多く，その中で上腕骨小頭離断性骨軟骨炎は観血的治療が必要となる疾患のひとつである．その病因は，持続1)的な微小外力，血流障害が考えられている ．現在，超音波検診の普及により無症候性の上腕骨小頭離断性骨軟骨炎が発見できるようになり，観血的治療を回避できるケースが増えてきている．
しかし，医療機関を受診した時点ですでに病期が進行しているため，観血的治療を選択せざるをえな
いことがある．われわれは 2010 年までは直径 4.5mm～ 6.5mm の骨軟骨柱を大腿骨外顆非荷重面から 3～ 5 本採取して，病変の全てを覆うように移植していた （図 1a）．しかし，2010 年以降は直径 6.5mm～ 10.0mm の大きな骨軟骨柱を 1 本もしくは 2 本を大腿骨外顆非荷重面より採取し，腕橈関節内側の適合性を重視して移植するようした．（図 1b）今回，上腕骨離断性骨軟骨炎に対して骨軟骨柱移植術を行った野球選手のスポーツ復帰，スポーツ復帰期間，術前後の関節可動域（屈曲，伸展），KJOC score，JOA-JES score を検討したので報告する．
【対対象は，2010 年以降に上腕骨小頭離断性骨軟骨炎と診断された野球選手の中で，観血的治療を行った 27 例とした．手術時年齢は平均 15.0 歳（11 歳～a
図1象】

ba. 2010 年以前の骨軟骨柱移植術
b. 2010 年以降の骨軟骨柱移植術

Key words : osteochondritis dissecans（離断性骨軟骨炎），osteochondral autograft（骨軟骨柱移植術），baseball players（野球選手）
Address for reprints : Shogo Yonekawa, Department of Sports Orthopaedic Surgery, Tokyo Asuka Hospital, 3-33-13, Okusawa
Setagaya-ku Tokyo 158-0083 Japan- 235 -野球選手の上腕骨小頭離断性骨軟骨炎に対する大型の骨軟骨柱移植術のスポーツ復帰18 歳）であった．スポーツレベルは中学硬式野球が10 例，中学軟式野球が 6 例，高校硬式野球が 10 例，大学硬式野球が 1 例であった．ポジションは投手
12 例，捕手 1 例，内野手 8 例，外野手 6 例，病期は分離期 17 例，遊離期 10 例であった．透亮期で観血的治療に至った症例はなかった．
病変のタイプは外側広範型が 12 例，中央広範型が 10 例，外側限局型が 2 例，中央限局型が 3 例であった．病巣率は平均 55.8%（48 ～ 83%），病巣角は平均 71.0 度（56 ～ 101 度）だった．手術適応は，競技レベルの選手で，野球の継続を希望する選手で，単純 X 線，CT，MRI などの画像所見を含めて決定した．
手術は外側アプローチで行ない，外側上顆からsoft spot を通る弓状切開で，筋間から進入し．関節包を切開し関節内の病変を確認した．分離している，もしくは分離しかけている骨軟骨片を除去した．病変は直視下で大きさ，範囲を特定し骨軟骨柱を移植する部位と，骨軟骨柱のサイズを決定した．移植部位は，肘関節屈曲 30 度から伸展位で橈骨頭小窩に適合する上腕骨小頭関節面の大きさに応じた骨軟骨柱を使用した．肘関節屈曲 30 度から伸展位での移植部位を確認するため , 外側のアプローチを利用した．移植する骨軟骨柱は，約 2cm の皮切を利用して大腿骨外側顆非荷重面より採取した．使用したのは MOSAICPLASTY STYSTEM®（Smith & Nephew社，米国）と Single Use OATS®（Arthlex 社，米国）
で，少ない骨軟骨柱で病変を被覆するために大きめの骨軟骨柱を採取し，MOSAICPLASTY SYSTEM
では，直径 6.5mm，8.5mm を，Single Use OATS では直径 8.0mm，10.0mm で長さは 15mm ～ 20mm とした．後療法は，術後 2 週間のシーネ固定後，関節可動域訓練を開始，3 か月でキャッチボールを開始
し，6 か月でスポーツ復帰とした．
【方JOA-JES score は 術 前 平 均 46.3（17 ～ 77 点 ） か ら91.1 点（85 ～ 100 点）とともに有意に改善を示した．使用した骨軟骨柱のサイズと本数は外側広範型
で 8.5mm を 1 本使用した 5 例が最多であった．骨軟骨柱の使用サイズは平均 10.4mm，本数は平均 1.5本であった．内側広範型では，6.5mm から 10.0mmの骨軟骨柱を 1 ～ 2 本使用した．骨軟骨柱の使用
サイズは，平均 10.6mm，本数は平均 1.4 本だった．
術後に膝の愁訴が問題になる症例はなかった．
【代表症例】
13 歳の投手で中学硬式野球（シニアリーグ）に所属．上腕骨小頭離断性骨軟骨炎の診断で当院紹介となった．単純 X 線および CT 上で外側広範型であり，病期は遊離期と診断した（図 2,3）．肘外側アプローチで展開し，大腿骨外顆非荷重面より 8.5mm径の骨軟骨柱を採取し病巣部位に内側の適合性を重視して移植した（図 4a）．術後 6 か月でスポーツ復帰を果たした．術後 2 年の経過で明らかな関節症変化は認めていない（図 4b）．現在も高校で野球を継続している．

法】

図2

術前単純 X 線

以下の項目を調査した．
①スポーツ復帰率：疼痛なく元のポジションに復帰できた選手をスポーツ復帰と判定した．②スポー
ツ復帰期間：観血的治療を行った時点から全体練習に参加できた時点をスポーツ復帰までの期間とした． ③ 関 節 可 動 域，KJOC score，JOA-JES score を術前後で評価した．統計学的検定は t 検定を用い，P<0.05 を統計学的に有意差ありとした．
【結果】① ス ポ ー ツ 復 帰 率：27 例 中 27 例 全 例（100%）
でスポーツ復帰を果たした．②スポーツ復帰期間：
平均 5.7 か月（4 ～ 9 か月）でスポーツ復帰が可能であった．③関節可動域は屈曲が術前平均 122.2 度（95 ～ 140 度）から術後平均 130.0 度（95 ～ 140 度），伸展は術前平均 － 5.7 度（－ 20 ～ 0 度）から術後平均 － 3.3 度（－ 20 ～ 0 度）と改善を示した．屈曲可動域は有意に改善を示した．KJOC score は術前平均 53.2 点（37 ～ 77 点）から 87.1 点（79 ～ 100 点），- 236 -

図3

術前 CT

米a
図4

川正

術後単純 X 線
a. 術直後 b. 術後 2 年

図5

ほか部を全て覆うように骨軟骨柱の移植を行っていたが（図 5a），2010 年以降は図のように big column 型の骨軟骨柱を肘関節屈曲 30 度で橈骨頭小窩に適合する部位に移植している（図 5b）．骨軟骨柱移植後の関節面は硝子軟骨とその間隙から再生した線維軟骨との6)軟骨複合体により軟骨欠損部が修復される ．移植
した硝子軟骨と周囲に形成されるスペースが大きくなるにつれ，修復部位の関節面は硝子軟骨と線維軟骨が混在する．移植される骨軟骨柱間の隙間は可能な限り少ないのが望ましく，少ない骨軟骨柱で腕橈関節内側を再建する本術式は有用と考えられる．
6)
岩崎らは ，上腕骨離断性骨軟骨炎に対するmosaicplasty 施行後のドナー膝を評価しており，ドナー膝に術後機能障害はほとんど認めなかったと報告している．術後早期に関節内血症によって疼痛が強く歩行が困難である症例に対しては関節穿刺を行うこともあるが，術後の経過で膝の愁訴によりスポーツ復帰ができない症例はなかったが，. 大腿骨外側顆非荷重面から骨軟骨柱を採取する骨軟骨移植術では正常な関節から骨軟骨柱を採取するため，膝関節に関しては注意深く経過観察が必要である．
今回，野球選手の上腕骨小頭離断性軟骨炎に対する大きな骨軟骨柱を移植した症例のスポーツ復帰について検討した．全例でスポーツ復帰が可能であり良好な結果が得られた．比較的広範囲と考えられる症例に対しても，全ての関節面を硝子軟骨で覆う必要はなく，腕橈関節内側から頂部中心に再建することで，大腿骨外側顆非荷重面からの骨軟骨柱の採取だけで対応することができたが，follow up 期間が短いため，今後も長期の経過観察を要すると考えられた．

ba悟

b骨軟骨柱移植術のイメージ
a. 小さい骨軟骨柱を使用した移植術
b. 大きい骨軟骨柱を使用した移植術【文【考察】

われわれは，2010 年以降，骨軟骨柱の移植部位を腕橈関節外側壁の再建より内側の適合性を重視し3)て行うようにしている その理由として，上腕骨小頭と橈骨頭小窩の適合性が関節の安定性に大きな役割を果たしているからである．伸展位から屈曲位では外側側副靱帯は 9 ～ 13% が寄与しているだけであり，骨性による関節の安定が 55 ～ 75% を占めて4)いる ．また，腕橈関節は近位橈尺関節とともに前腕の回内外運動にも関与しているため重要である．
外側の病巣については，病巣が広範囲な症例では，骨軟骨柱の移植は内側の適合性を重視し，外側は硝子軟骨での再建は行わずに郭清のみを行った．今回われわれが行なった関節面の再建では，術後に明らかな不安定性や橈骨頭の肥大といった関節症変化へと進行した症例はなかった．
骨軟骨移植法にはブロック状の骨軟骨片を一塊と5)して移植する shell graft 法 と円柱状の骨軟骨柱をプレスフィット移植する方法（mosaicplasty）がある．
Shell graft 法では骨軟骨片を固定する材料が必要であるとされていたが，今回行った直径 10.0mm 程度のbig column 型の骨軟骨柱ではプレスフィット移植でも固定性は問題とならなかった．2010 年までは欠損- 237 -献】

1） 松浦哲也：上腕骨小頭離断性骨軟骨炎に病院と病態について．関節外科．2014；33：20-4．
2） 渡邊幹彦，米川正悟，栗山節郎：野球選手の肘離断性骨軟骨炎に対する自家骨軟骨柱移植術（モザイク形成術）の術後スポーツ復帰．整形外科．2012；
63：653-9．
3） 米川正悟，渡邊幹彦：上腕骨小頭離断性骨軟骨炎に対する手術療法 -mosaicplasty-．肘実践講座 よくわかる野球肘 離断性骨軟骨炎．東京：全日本病院出版会；2013；184-92．
4） Morrey BF, An KN : Articular and ligamentous to thestability of the elbow joint. Am J Sports Med. 1983 : 11 :315-9.
5） 松末吉隆，中川泰彰：骨軟骨柱移植（Mosaicplasty）．
炎症と免疫．2003；11：47-53．
6） 岩崎倫政，三浪明男：上腕骨小頭離断性骨軟骨炎に対する mosaicplasty 術後のドナー膝評価．関節外科．
2008；27：108-12．