保険金のご請求について保険金のご請求には 保険金請求書 兼 同意書、診療内容報告書、診療明細書（またはレシート・計算書）の原本が必要です。
診療明細書は、台紙等に貼らずにそのまま同封してください。

保険金請求手続きの流れ
STEP １ まずは保険金のお支払い対象であるかをご確認ください。
中面P2の「保険金をお支払いできない事例」やペット保険約款の免責事項に該当しない場合は、
STEP 2 → STEP 3 と進んでください。

STEP 2 保険金請求に必要な書類をご用意ください。
必要書類
保険金請求書 兼 同意書

ご注意♦ 各種保険金ご請求の際は、ご契約ごとにご提出ください。
♦「保険金振込先」
を必ずご記入ください。
♦ 被保険者様が未成年の場合、親権者様の署名が必要です。
♦ 請求者様が被保険者範囲内か判断できない場合は、住民票等ご関係を証明する書類のご提出をお願いすることがあります。
診療内容報告書♦「発症日・受傷日」
や「通院・入院の理由、もしくは症状」、「事故状況報告欄」の記載が不十分な場合は、再提出が必要となったり、あるいはお支払いまでお時間をいただくことがあります。
診療明細書（またはレシート・計算書）♦ 動物病院様発行の診療明細書原本をご提出ください。
♦ 動物病院名が記載されていることをご確認ください。
♦ 原則としてご返却できませんので、お客様にて控えをお取りいただき大切に保管していただきますよう、ご協力をお願いいたします。
♦ そのほかの注意点については、中面をご覧ください。

STEP 3 必要書類（保険金請求書 兼 同意書、診療内容報告書、診療明細書原本）を同封の返信用封筒に入れて投函してください。

※必要書類が弊社に到着した日の翌日から起算して、30日以内に保険金をお支払いいたします。記載内容に不備がございますと、お支払いが遅れる場合があります。
また、動物病院等への照会が必要な場合は、90日以内のお支払いとなります。
中面もご確認ください。
１

■ご請求をいただいても、保険金をお支払いできない場合があります。

ご請求の前に「ご契約のしおり・約款」をご確認ください。

保険金をお支払いできない場合（抜粋）既往症

責任開始日前に既に発症していた病気、受傷していたケガ

待機期間中の発症

待機期間中に発症した病気（ケガは補償対象です）※ご契約の初年度に限り、責任開始日から 1 か月間の「待機期間」があります。詳しくは約款をご確認ください。

予防費用、健康体に対して行われた処置・検査

健康診断、予防接種、避妊・去勢手術、フィラリア・ノミ・ダニ予防薬、肛門腺処置、爪切り、トリミング など

その他

処方食、サプリメント(健康補助食品)、シャンプー など※動物病院の指示で処方された場合も対象外です。

保険金をお支払いできない傷病例（抜粋）● 停留睾丸● 膝蓋骨脱臼● 臍ヘルニア● 歯科治療および口腔外科治療● 鼠径ヘルニア● 椎間板ヘルニア● 先天性・遺伝性疾患によって生じた身体障害に対する治療● 猫免疫不全ウイルス(FIV)感染症※上記以外のその他の免責事項は、「ご契約のしおり・約款」にてご確認をお願いいたします。

診療明細書についての注意点(必ずお読みください)♦ 治療内容と各費用がわかる明細書をご提出ください。
1日ごとの治療費が不明な場合等、動物病院への確認が必要な場合は、お支払いにお時間をいただくことがあります。

♦ 動物病院名、飼い主(契約者・被保険者)様のお名前、ペットのお名前、診療日、項目名等が記載されているものをご提出ください。多頭のペットが同時に受診した場合、それぞれの明細書をご提出ください。
♦ 請求には、動物病院の診療明細書の原本が必要です。
また、ご提出いただいた診療明細書およびレシート・計算書の原本はご返却できません。必要な場合は、あらかじめコピーをとって保管していただくようお願いします。
♦ 診療明細書に訂正や追記が生じた場合は、必ず動物病院の獣医師かスタッフの方に訂正印をいただいてください。
♦ ご請求者様名と明細書の飼い主様名が相違している場合は、受付できないことがあります。

ご不明な点がありましたら、下記までお気軽にお問い合わせください。
保険金・給付金請求受付センター
通話料無料

0120 - 80 -2608受付：午前9時〜午後5時（土・日・祝・年末年始等の休業日を除く）

SBIいきいき少額短期保険株式会社〒106-6016

２

東京都港区六本木1-6-1 泉ガーデンタワー

● 診 療 明 細 書 《見 本》
診療明細書に、❶動物病院名❷飼い主(被保険者)様のお名前❹診療日❺診断名が記載されているかご確認ください。

❷❸❸ペットのお名前❻項目名等の明細内訳

診療明細書

診療日

再診料
入院料（1泊2日）
子宮摘出手術処方食点滴
処方料
内服薬（パセトシン）❹2023-4-3❺

東京都●●区□□△-△-○
03−△△△△−××××

診療項目

2023-4-2❶

さわやか動物病院

いきいき太郎様
ターンちゃん

子宮蓄膿症

金額￥1,000￥5,000￥10,000￥500￥3,000￥1,000￥3,000￥23,500￥2,350￥25,850

小 計
消費税合 計❻●レシート・計算 書の場合

動物病院の獣医師またはスタッフの方に、❶動物病院名❷飼い主(被保険者)様のお名前❸ペットのお名前❹診療日❺診断名❻項目名等の明細内訳をご記入いただき、印鑑（認印）の押印をお願いしてください。
下記の見本を参照ください。

❶《見本1》

いきいき太郎 様

ショーンくん
皮膚炎

2023年4月2日 11:15
担当：田中

❸
❺

❷
❹

さわやか動物病院
いきいき太郎 様田中

さわやか動物病院

田中

❷
❹

❶

《見本2》

ショーンくん

2023年4月2日 11:15
担当：田中

肝炎

再診料

￥550

部門01 再診料￥1,100

処方料￥550

部門02 血液検査￥3,300

内服薬

パセトシン￥1,100内服薬

プレドニン￥1,650

その他

爪切り

小￥550

計

￥4,400

消費税

￥440

＊＊合計
お預りおつり￥4,840

部門03 ノミダニ駆除薬 ￥1,100❻

小計￥5,500消費税￥550＊＊合計￥6,050

お預り￥10,100

おつり❸❺❻￥4,050￥5,000￥160
RG23-003

３

個人情報の取扱いについて
弊社における個人情報の取扱いは以下のとおりとさせていただいておりますので、保険金請求のお手続きの際は以下の内容をよくお読みいただき、その内容について予めご了解をいただきますようお願い申し上げます。
※なお、今回お送りいたしました『保険金請求書 兼 同意書』へのご署名をもって、この『個人情報の取扱いについて』の内容にご同意いただいたものとさせていただきます。
（１）お客様の個人情報は、以下の利用目的の範囲内で利用します。
① 各種保険契約のお引受け、ご継続・維持管理、給付金の支払い等、法令で定めた保険事業を行うため② DM等の送付等当社または当社の関連会社・提携会社からの商品・サービスのご案内のため③ 各種アンケート、マーケティングや商品開発のため④ 雑誌等の掲載記事のための取材等の申し入れのため⑤ その他当社業務に付随するお知らせや通知の送付およびお問い合わせ受付のため⑥ ①から⑤の業務を行うにあたり、再保険会社へ必要な範囲で個人情報を預託するため（２）当社はお客様の同意がない限り、以下の場合を除いてお客様の個人データを第三者に提供することはいたしません。
① 法令により必要とされる場合② 利用目的達成に必要な範囲内で業務の委託先に提供する場合③ 再保険のために再保険会社に個人情報を提供する場合④ SBIグループ企業との間で共同利用を行う場合（下記（３））⑤ 給付金等のお支払い、契約の解除等の判断の参考とするために、他の保険業に関連する企業・団体等と共同利用を行う場合⑥ その他、個人情報の保護に関する法律に基づき提供が認められている場合（３）当社はSBIグループ企業との間で、お客様の個人情報を共同利用させていただくことがあります。共同利用される個人情報の項目、共同利用者の範囲、共同利用の利用目的、個人情報の管理について責任を有する者の名称等の詳細は、当社ウェブサイトをご確認ください。
（４）当社は、金融分野における個人情報保護に関するガイドラインに定める機微（センシティブ）情報については、同ガイドラインに掲げる例外の場合を除き、ご本人の同意なく取得、利用または第三者提供いたしません。
（５）お客様の個人情報は、保険取引に関する支払調書作成事務のためのみに利用します。
※上記の他、当社の個人情報の取扱いについては、当社ウェブサイトをご確認ください。

SBIいきいき少額短期保険株式会社
RG23-004

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