認知症対応型共同生活介護重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岡山県指定 第３３７０５００５９１号）
当事業所は、ご利用者に対して指定認知症対応型共同生活介護サービスを提供します。事業の概要や提供されるサービス内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
＊当事業所への入居は、原則として要介護認定の結果「要介護」「要支援２」と認定され、医師の診断書等により認知症の状態にある方が対象となります。

1．経営法人（1） 法人名

社会福祉法人 かぶと会

（2） 法人所在地

岡山県笠岡市横島１９４４番地１（3） 電話番号

０８６５－６７－３１００（4） 代表者氏名

理事長 阿曽沼 由加里

2．ご利用グループホーム（1） 事業所の種類

指定認知症対応型共同生活介護（平成 1７年 3 月 1 日指定岡山県 3370500591 号）（2） 事業所の目的指定認知症対応型共同生活介護は、要介護状態にある認知症高齢者に対し、共同生活住居において、家庭的な環境の下で、その有する能力に応じ自律した生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事等の介護、その他生活全般にわたる援助及び機能訓練を行うことを目的とする。

（3） 名

称

グループホーム 泰山木（4） 所在地

岡山県笠岡市横島１２１６番地（5） 電話番号

０８６５－６７－７１００（6） 管理者

柏原 大（7） 提供するサービスの第三者評価の実施状況
第三者評価の実施

有

→

実施年月日

評価機関名

評価結果の開示状況

無

3．運営の方針
共同生活を営む住居において、家庭的な生活を送る中で、自らの能力を最大限に活かし「自ら生きる喜びと達成感のある暮らし」「個人としての誇りを保てる暮らし」をしていただけるよう援助することを目的とする。

4．職員の職種、員数、及び職務内容
当事業所では、ご利用者に対して指定認知症対応型共同生活介護サービスを提供する職員として、以下の職員を配置しています。職員の配置については、指定基準を遵守しています。
１Ｆ・２F ユニット
（1）管理者 1 名

（2）計画作成担当者 1 名以上（3）介護職員 13 名以上／2 ユニット
＜職員の勤務体制＞
勤務表により、ローテーションによって行う。
《早出》7：00～16：00《日勤》9：00～18：00《遅出》12：00～21：00《夜間》16：30～8：30 （2１：00～７：00 の時間は夜勤とする。
）

５．設備の概要（1）構造上
敷

地

構 造
建物

１３３２.０１㎡

鉄骨造二階建て

延 床 面 積１Ｆﾕﾆｯﾄ 381.8 ㎡、２Ｆﾕﾆｯﾄ 383.7 ㎡

利 用 定 員

１Ｆﾕﾆｯﾄ ９名、 ２Ｆﾕﾆｯﾄ

９名（2）居室（1 ユニットあたり）
和室；10.46 ㎡(６帖） ３室
洋室；10.30 ㎡(６帖） ６室【備考】エアコン・カーテン（洋室）・障子(和室)・照明・収納・ベッド（洋室）・ナースコール（3）共用設備（1 ユニットあたり）
台所・食堂・居間（和室８帖）
・トイレ ５（うち車椅子対応２）
・浴室 １（4）管理設備（1 ユニットあたり）
事務室（スタッフルーム）

６．当事業所が提供するサービス
当事業所では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
1. 食事・自律支援を行う観点から、ご入居者と職員が共同で献立を考え調理を行います。

2. 入浴
・ 入浴日は毎日とし、家庭風呂にて１人ずつゆっくり入浴していただきます。
3. 排泄・ 排泄の自立を促すため、ご入居者の意思や身体能力を最大限活用した援助を行います。
4. 機能訓練・ 調理、掃除、洗濯、買い物等日常生活上の動作を機能訓練とし日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
5. 健康管理・ ご入居者の身体的、精神的状況の的確な把握に努めるとともに、症状等に応じて医療機関への受診を図るなどの適切な対応を行います。
6. 個別援助計画の作成
・ ご入居者、ご家族の同意を得た個別援助計画を立案・実施し、ご入居者が活き活きと安定した生活を継続していただけるよう援助をいたします。
7. その他
・ 洗濯は、事業所内でご入居者と職員で一緒に行いますが、特別な衣類についてはクリーニング等をご利用いただきます。
（但し、クリーニング代は自己負担となります。
）

７．サービス利用料とその他の費用の額（１）サービス利用料金（１日あたり）
重要事項説明書付属別表の料金表によって、ご入居者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（負担割合証に準じた自己負担額）がご入居者の負担額となります。（サービスの利用料金は、ご入居者の要介護度に応じて異なります。
）☆介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、別表料金表の 1.の利用料金全額をお支払い下さい。後に利用料の償還払いの保険給付申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご入居者の負担額を変更します。
（２）その他の費用の額
重要事項説明書付属別表の料金表によって、その他の基本利用料を負担していただきます。
☆ 食費その他認知症対応型共同生活介護サービスの中で提供される便宜のうち、日常生活において通常必要となるものに係る費用で、ご入居者に負担していただくことが適当と認められる費用は、ご入居者の負担となります。
☆ 月の途中での入退居時についての基本利用料は、1 日あたりの食費、管理費、居住費を日割りで計算させていただきます。
☆ 入院等によりグループホームを離れる場合でも、ご入居者又はご入居者代理人の希望があれば、入居者様の状態により 1 ヵ月程度は居室を確保することができる場合もあります。
ただし管理費・居住費はご負担いただきます。
☆ 医療費はご入居者負担となります。

８．ご利用料金のお支払いについて前記（１）、（２）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、ご請求しますので、翌月２０日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
ア． 当事業所窓口での現金支払
イ． 下記指定口座への振り込み
中国銀行 笠岡支店 普通預金（口座番号 １６５８４５８ ）
社会福祉法人かぶと会 グループホーム泰山木 施設長 阿曽沼由加里送金料金はご負担願います。

９．苦情の受付について（1）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付担当者

柏原大

○受付時間

９：００～１８：００○ご利用方法

電話面接

０８６５－６７－７１００（当事業所）

苦情・要望受付箱（当事業所に設置）

（2）行政その他苦情受付機関
下記の公的機関でも苦情やご相談を受け付けています。
笠岡市 長寿支援課

所在地：笠岡市中央町１－１
電話番号：０８６５－６９－２１３９
受付時間：８：３０～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）

岡山県国民健康保険団体連合会

所在地：岡山県北区桑田町１７-５
電話番号：０８６－２２３－８８１１
受付時間：８：３０～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）（3）苦情処理を行うための処理体制及び手順
1. 苦情報告書を作成し、記載します。
2. 担当者は、直ちにご入居者及び家族と連絡をとり、事情を詳細に聴取し、苦情の内容について具体的に事実確認を行います。
3. 担当者は、関係職員を招集して問題解決のための検討会議を開きます。
4. 担当者は、ご入居者及び家族に対して謝罪するとともに、検討会議における改善内容について報告・説明します。
5. ご入居者及び家族の承認のもとに、担当者は関係職員に改善方法を徹底し、それに基づいた具体的な対応を指示します。
6. 苦情処理は原則として、１日のうちに検討し、ご入居者の納得が得られるまで、充分話し合いの時間をもちます。
7. 一定期間を経て、必ずご入居者及び家族へ、その後の改善の確認を行います。
8. 苦情処理結果を苦情処理台帳に記録し、再発防止について全職員に徹底を図ります。

１０．非常災害時の対策
非常時の対応防災・避難マニュアルに基づき対応する。

近隣との協力近隣自治会及び地元消防団と、非常時の応援を約束している。
年２回 （うち１回は夜間を想定）避難訓練 ・消火訓練等
各居室には、ナースコールを設置
設 備 名 称１F

避難訓練及び防災設備 火災報知器

２F
1

1１１

１８

誘導灯

４４消火器

４４非常通報装置

１１スプリンクラー

全居室と共有スペース

非常照明設備

カーテン等は防炎性能のものを使用

１１．協力医療機関等
名称

医療法人社団 清和会 笠岡第一病院

所在地

岡山県笠岡市横島１９４５番地

電話番号

０８６５－６７－０２１１

医 療 機 関内科・消化器科・循環器科・呼吸器科・外科・整形外科

診療科目

小児科・眼科・皮膚科・泌尿器科・理学診療科・放射線科
腎臓内科・神経内科・脳神経外科・喘息外来・糖尿病外来

歯科

入院設備

あり

名称

医療法人社団碧雄会 おきとう歯科クリニック所在地

広島県福山市神辺町大字新徳田３丁目４９５

電話番号

０８４－９６２－５５１１

１２．身体拘束禁止・虐待防止
ご利用者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為及び高齢者虐待を行いません。
ただし、ご利 用者又は他の利用者等の生 命、身体を保護するため に緊急やむを得ない場合には、記録を 記載するなど、適正な手続きにより身体 等を拘束する場合があります。
また、ご利用 者に関して虐待等が疑われる場合は、職 員は通報する義務があります。

１３．当ホームご利用の留意事項（１）来訪・面会・時間の制限や制約はありません。ただし、早朝や夜の遅い時間帯は外部からの進入等安全管理のため、１階正面入口を施錠しますので、インターフォン等でご連絡をお願いします。
・来訪者は面会の際、必ずその都度職員に届け出て下さい。
（２）外出・外泊
・外出、外泊の際には、所定の用紙に行き先と予定日時を記入の上、職員に申し出て下さい。外泊の場合、食事の都合上、できるだけ前もってご連絡をお願いします。
・来訪者が宿泊される場合には、必ず許可を得てください。
（３）居室・設備・器具の利用
・グループホーム内の居室や設備、器具は本来の用法に従ってご利用下さい。 これに反したご利用により破損等が生じた場合、弁償していただく場合があります。
（４）喫煙・決められた場所以外での喫煙はご遠慮下さい。
（５）迷惑行為等
・無断で他のご入居者の居室等に、むやみに立ち入らないで下さい。
・他のご入居者への暴力や暴言などはお止めください。
・騒音等、他のご入居者の迷惑になる行為はご遠慮下さい。
（６）所持金品の管理
・日常に衣類等、身の回り品の管理は居室担当者が行います。
・貴重品の紛失の責は負えませんので、ご家族での管理をお願いします。
（７）宗教活動・政治活動
・グループホーム内で他のご入居者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮ください。

１４．事故発生時の対応、賠償責任についてご入居者に対する本事業の提供により万一事故が発生した場合には、速やかにご入居者の家族、市町村等に連絡をとると共に必要な措置を講じます。
ただし、その損害の発生について、ご入居者に故意又は過失が認められる場合には、ご入居者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
当事業者は、損害賠償保険に加入しております。
当事業者は、重要事項説明書に基づいて、認知症対応型共同生活介護のサービスの内容及び重要事項の説明を行いました。
年月日
法人名

社会福祉法人
理事長

事業所名

かぶと会
阿曽沼由加里グループホーム

住 所泰山木岡山県笠岡市横島１２１６番地

説明者
私は、重要事項説明書に基づいて、認知症対応型共同生活介護のサービス内容及び重要事項の説明を受け同意します。
また、介護保険法に基づく契約書第１１条の守秘義務・個人情報の保護に関し、事業者がサービス担当者会議等の、サービス提供を目的とした情報の共有の場面において、私の個人情報を用いることに同意します。
年月日

利用者

住 所
氏

署名代筆者

名

住 所
氏

名（続柄）

また、介護保険法に基づく契約書第１１条の守秘義務・個人情報の保護に関し、事業者がサービス担当者会議等の、サービス提供を目的とした情報の共有の場面において、本人の家族等の個人情報を用いることに同意します。
氏

名（続柄）