日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

粉砕を伴う小児上腕骨顆上骨折の手術成績と鋼線固定法についての検討
山崎
1

貴弘 1
落合西須
信靖 2
2

千葉県こども病院

孝1
國吉柿崎一樹 2潤1

千葉大学大学院医学研究院整形外科学

Results of Operative Treatment for Supracondylar Comminuted Fractures of the Humerus
Takahiro Yamazaki1 Takashi Saisu1 Jyun Kakizaki1
Nobuyasu Ochiai2 Kazuki Kuniyoshi2
1

Chiba Children’s Hospital2

Department of Orthopedic Surgery, Chiba University

目的：粉砕を伴う上腕骨顆上骨折の手術成績を明らかにすること．
対象・方法：1988 年から 2014 年までに当科で経験した上腕骨顆上骨折手術症例の 145 例中，第 3 骨片を有する粉砕症例 22 例を対象とした．受傷時平均年齢 8 歳，男児 11 例・女児 11 例，
右 6 例・左 16 例，Gartland 分類 type 2 が 2 例，type 3 が 20 例であった．検討項目は手術手技，粉砕の位置，神経障害の有無，矯正損失の有無，Flynn の評価とした．
結果：鋼線固定の方法は大きく 3 種類あり，遠位内側・遠位外側からのクロスピンニングが12 例（MC 群），近位外側・遠位外側からのクロスピンニングが 5 例（LC 群），遠位外側からのみのピンニングが 5 例（L 群）であった．矯正損失は MC 群で 0 例，LC 群で 1 例，L 群で 3 例であり，3 群間で有意差を認めた．（P=0.015）
考察・結語：粉砕を伴う上腕骨顆上骨折に対してはクロスピンニングを考慮すべきであった．
【緒言】

たことや，ギプスカット後も肘関節の正確な正面像が撮れていないことが影響し，Baumann 角による評価は困難であった．本研究における矯正損失は著者らの主観的評価で，単純 X 線正面像・側面像で，明らかに転位を認めたものとした（具体的には鋼線のバックアウトや骨片間の gap の変化，anteriorspike の増大などを参考とした．）．
統計はフィッシャーの正確検定と一元配置分散分
析を使用し，P ＜ 0.05 を有意とした．

上腕骨顆上骨折は最も頻度の高い小児肘周辺骨折であるが，粉砕骨折についての報告は少ない．内側に粉砕を有する骨折は内反肘のリスクが大きくなる
1)という報告がある ．本研究の目的は粉砕を伴う上腕骨顆上骨折に対する手術成績を明らかにすること，粉砕骨折に対する有効な固定法を検討することである．
【対象・方法】【結対象は 1988 年から 2016 年の間で，当院で経験した上腕骨顆上骨折患者 145 例のうち，粉砕骨折であり，術後 2 年以上経過観察可能であった 22 例とした．本研究においては，第 3 骨片を有するものと近位または遠位骨片に皮質骨の骨折所見を認めるものを粉砕と定義した．受傷時平均年齢は 8.0 歳（2.4歳～ 12.5 歳），男児が 11 例，女児が 11 例，右が 6例，左が 16 例，Gartland 分類 type 2 が 2 例，type 3が 20 例であった．
検討項目は手術手技（鋼線刺入の方法），粉砕の位置，術前・術後の神経障害の有無，矯正損失の有無，Flynn の評価（cosmetic factor / functional factor）とした．過去の報告では Baumann 角が 6 度～ 12 度
変化すると mild displacement，12 度より大きく変化
すると major displacement と矯正損失を定義してい2)るものがある ．しかし，術後はギプスを装着しているため，単純 X 線撮影の肢位が一定していなかっ果】

全例で経皮的鋼線固定術が施行され，非観血的整復例が 17 例，観血的整復を必要とした例が 5 例であった．鋼線固定の方法は大きく 3 種類あり，遠位内側・遠位外側からのクロスピンニングが 12 例（MC群），近位外側・遠位外側からのクロスピンニングが 5 例（LC 群），遠位外側からのみのピンニングが5 例（L 群）であった．
3 群についての詳細を表１に示す．3 群間で年齢，性別，患側，観血的整復か非観血的整復か，術後神経障害の発生，粉砕の位置，使用した鋼線の本数，Flynn の評価について差はなかった．
神経障害は MC 群で 12 例中 3 例，LC 群で 5 例中2 例，L 群では 5 例中 3 例認め，MC 群ではうち 1例が術後の尺骨神経障害であった．症状は尺骨神経領域のしびれのみで，鋼線抜去後 2 週間で改善した．
その他の神経障害も全例 1 年以内に完全回復した．

Key words : supracondylar fractures of the humerus（上腕骨顆上骨折），comminuted fractures（粉砕骨折），crossed pins（クロスピンニング）
Address for reprints : Takahiro Yamazaki, Chiba Children’s Hospital, 579-1 Henta-Chou, Midori-ku, Chiba 266-0007 Japan-8-粉砕を伴う小児上腕骨顆上骨折の手術成績と鋼線固定法についての検討

表13 群の詳細と統計結果
P値

MC 群

LC 群

L群

年齢（歳）

7.8

8.4

8.5

男/女

7/5

2/3

2/3

11N.S.

右/左

2/10

2/3

2/3

6N.S.

非観血的整復 / 観血的整復

10/2

3/2

4/1

17N.S.

術前神経障害

22

3

7N.S.

術後神経障害

100

1N.S.

内側粉砕

722

11N.S.

外側粉砕

42

3

9N.S.

両側粉砕

1102N.S.

矯正損失

0134P ＜ 0.05

鋼線の本数

2.83

3.22.22.77

N.S.

excellent

115521N.S.

good

1001N.S.

excellent

93517N.S.

good

3104N.S.

poor

0101N.S.

計N.S.

Flynn cosmetic factor

Flynn functinal factor

矯正損失は MC 群で 0 例，LC 群で 1 例，L 群で 3例であり，3 群間で有意差を認めた（P=0.015）．LC
群の矯正損失例は外側粉砕骨折であり，L 群の矯正損失例は外側粉砕骨折が 1 例，内側粉砕骨折が 2 例であった．内側粉砕骨折の転位方向は 2 例とも遠位骨片が内反方向へ転位しており，1 例は内旋転位も伴っていた．外側粉砕骨折の転位方向は外反方向への転位が 1 例，内旋転位が 1 例であった．
LC 群で Flynn の評価の functional factor が poor の症例を 1 例認め，術後 1 年で屈曲骨切り術が行われていた．
【症例】

7 歳女児，転倒し右上腕骨顆上骨折を受傷した．
Gartland 分類 type III であり，内側に粉砕を認めた（図1a.b）が，神経・血管障害はなかった．受傷から 3日目に遠位外側からのみのピンニングを施行し，術後はギプス固定を行った（図 2a.b）．術後 2 週目の単純 X 線像で矯正損失を認めた（図 3a.b）が，追加の処置はせず，そのまま経過観察とした．最終観察時の術後 2 年では，可動域は良好（伸展右 30 度/ 左 30 度，屈曲右 145 度 / 左 150 度）で，carrying
angle は 右 5 度 / 左 10 度 で あ り，Flynn の 評 価 はcosmetic factor / functional factor と も に excellent であった（図 4a.b）．

ab

図 1 受傷時単純 X 線像
a. 正面像 : 内側に粉砕を認める．
b. 側面像：Gartland 分類 type Ⅲ．

-9-

山

a
図2崎貴弘ほか

ba
図4

術後単純 X 線像
a. 正面像b. 側面像b

術後 2 年時の単純 X 線正面像
a. 正面像b. 側面像【考a
図3察】

小児上腕骨顆上骨折に対する経皮的鋼線固定の方法については様々な意見がある．転位の大きな骨折に対しても，遠位外側からのみのピンニングで良好
2)な成績であったという報告 がある一方で，転位の大きな骨折に対してはクロスピンニングを推奨している報告 3) もあり，固定法については一定の見解が得られていない．
遠位外側からのピンニングとクロスピンニングの比較についての検討は数多くあり，Dekker らのメタアナリシスでは，両群間で矯正損失に差はなかったと報告しているが，クロスピンニングで尺骨神経障害が 4.1% と優位に多く，遠位外側からのピンニ4)ングを推奨していた ．一方で，転位の大きい症例についての Reisoglu らの報告では，矯正損失はクロスピンニングで 7.7% であったのに対して，遠位外側からのピンニングでは 18.8% であったと報告している．また，同報告では内側粉砕骨折についても検討している．それによると，矯正損失はクロスピンニングで 14.3% であったのに対して，遠位外側からのピンニングでは 45.5% と高く，内側粉砕5)例ではクロスピンニングを推奨している ．
本研究では，症例数は少ないが，粉砕例に対する遠位外側からのピンニングは転位例が多く，クロスピンニングを推奨する結果であった．
クロスピンニングの方法には，古典的な遠位内側・6)遠位外側からのクロスピンニング と尺骨神経障害を避けるべく考案された近位外側・遠位外側からのクロスピンニングがある 7)．Dučić らはこの 2 つの方法について，比較検討を行っている．その結果
Flynn の評価に差はないが，尺骨神経障害は遠位内側・遠位外側からのクロスピンニングでは 9.9% と高率であったのに対し，近位外側・遠位外側からのb

術後 2 週目の単純 X 線像
a. 正面像 : 内反方向へ転位を認めた．
b. 側面像 : 回旋方向への転位を認めた．

- 10 -

粉砕を伴う小児上腕骨顆上骨折の手術成績と鋼線固定法についての検討

クロスピンニングでは 0％であり，後者を推奨して8)いる ．
本研究では，矯正損失が近位外側・遠位外側からのクロスピンニングでは１例，尺骨神経障害が遠位内側・遠位外側からのクロスピンニングで１例あり，どちらが良いかについては明言できない結果であった．
【結語】

粉砕を伴う上腕骨顆上骨折に対する治療成績はおおむね良好であった．鋼線固定法は遠位外側からのみのピンニングでは矯正損失が多かった．粉砕を伴う上腕骨顆上骨折に対してはクロスピンニングを考慮すべきであった．近位外側・遠位外側からのクロスピンニングと遠位内側・遠位外側からのクロスピンニングでは，どちらが有効かについて結論は出なかった．
【文献】

1） 工藤文孝，内倉長造，平野純ほか：小児上腕骨顆上
骨折の治療経験．日肘会誌．2005；12：143-4．
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supracondylar fracture of the humerus in children bycross-fixation with three Kirschner wires. J Pediatr
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4） Dekker AE, Krijnen P, Schipper IB : Results of crossedversus lateral entry K-wire fixation of displaced pediatricsupracondylar humeral fractures: A systematic review andmeta-analysis. Injury. 2016; 47: 2391-8.
5） Reisoglu A, Kazimoglu C, Hanay E, et al: Is pin
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7） Shannon FJ, Mohan P, Chacko J, et al: "Dorgan's"
percutaneous lateral cross-wiring of supracondylar
fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop.
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8） Dučić S, Radlović V, Bukva B, et al: A prospective
randomised non-blinded comparison of conventionaland Dorgan's crossed pins for paediatric supracondylar
humeral fractures. Injury. 2016; 47: 2479-83- 11 -