様式１－２－１

農地法第３条の規定による許可申請書（別添）Ⅰ

一般申請記載事項

権利を移転又は設定しようとする事由の詳細
譲受人(権利を取得しようとする者)

譲渡人＜農地法第３条第２項第１号関係＞
１－１ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況
農地面積
（㎡）
所

自作地

田

畑

採草放牧地面積
（㎡）

樹園地

①②

有 貸付地
地

地目
登記簿
現況

所在・地番

面積（㎡）

状況・理由

樹園地

採草放牧地面積
（㎡）

非耕作地

所
有地
以外の土地

農地面積
（㎡）
借入地

田

畑

③④

貸付地

所在・地番

地目
登記簿
現況

面積（㎡）

状況・理由

非耕作地
（記載要領）
１ 「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されているものの面積を記載してください。
なお、「所有地以外の土地」欄の「貸付地」は、農地法第３条第２項第５号の括弧書きに該当する土地です。
２ 「非耕作地」には、現に耕作又は養畜の事業に供されていないものについて、筆ごとに面積等を記載するとともに、その状況・理由として、「賃借人○○が○年間耕作を放棄している」、「～であることから条件不利地であり、○年間休耕中であるが、草刈り、耕起等の農地としての管理を行っている」等耕作又は養畜の事業に供することができない事情等を詳細に記載してください。

-1-

１－２ 権利を取得しようとする者及びその世帯員等の機械の所有の状況、農作業に従事する者の数等の状況(1) 作付（予定）作物、作物別の作付面積
田

畑

樹園地

採草放牧地

作付（予定）作物
権利取得後の面積(㎡)
上記の内申請地面積(㎡)(2) 大農機具又は家畜種類
数量既に確保しているもの

所有

リース
所有予定

導入予定のもの（資金繰りについて）（資金繰り）

ﾘｰｽ予定（資金繰り）（記載要領）
１ 「大農機具」とは、トラクター、耕うん機、自走式の田植機、コンバイン等です。
「家畜」とは、農耕用に使役する牛、馬等です。
２ 導入予定のものについては、自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る。
）等、資金繰りについても記載してください。
(3) 農作業に従事する者① 権利を取得しようとする者が個人である場合には、その者の農作業経験等の状況
農作業歴年、農業技術修学歴年、その他（②③）

世帯員等そ 現
在:の他常時雇用している労働 増員予定：
力（人）（農作業経験の状況：）（農作業経験の状況：）

臨時雇用労 現在：働力（年間延人数）
増員予定：（農作業経験の状況：）（農作業経験の状況：）④①～③の者の住所地、拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間
住所地・拠点等

平均距離

通作時間

①権利を取得しようとする者（）ｋｍ分②世帯員など常時雇用者（）ｋｍ分③臨時雇用者（）ｋｍ分-2-＜農地法第３条第２項第２号関係＞（権利を取得しようとする者が農地所有適格法人である場合のみ記載してください。）

２

その法人の構成員等の状況（別紙に記載し、添付してください。
）＜農地法第３条第２項第３号関係＞
３ 信託契約の内容（信託の引受けにより権利が取得される場合のみ記載してください。
）＜農地法第３条第２項第４号関係＞ （権利を取得しようとする者が個人である場合のみ記載）
４ 権利を取得しようとする者又はその世帯員等のその行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業への従事状況（「世帯員等」とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいいます。
）(1)農作業に従事する者の氏名(2)年齢(3)主たる職業(4)権利取得者との関係(本人又は世帯員等)(5)農作業への従事状況（該当する期間（実績または見込み）を「←→」で示してください。）
１月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月
その行う耕作又は養畜の事業に必要な農作業の期間
農作業に常時従事する期間（「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業（耕うん、播種、施肥、刈取り等）にいつでも従事できる状態にあることをいいます。）-3-

＜農地法第３条第２項第５号関係＞ （転貸する場合のみ記載してください。）
５ 転貸が認められる場合への該当有無
農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者（賃借人等）が、その土地を貸し付け、又は質入しようとする場合（転貸する場合）には、以下のうち該当するものに印を付してください。
□ 賃借人等又はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けようとする場合である。
□ 賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□ 農地利用集積円滑化団体がその土地を農地売買等事業の実施により貸し付けようとする場合である。
□ その土地を水田裏作（田において稲を通常栽培する期間以外の期間稲以外の作物を栽培すること。
）の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容＝、裏作の作付内容＝）□ 農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸付けようとする場合である。
＜農地法第３条第２項第６号関係＞
６ 周辺地域との関係
権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼすことが見込まれる影響を記載してください。
(例えば 集落営農や担い手への集積等の取組への支障、農薬の使用方法の違いによる耕作又は養畜の事業への支障等について記載してください。)

-4-

Ⅱ

使用貸借又は賃貸借に限る申請での追加記載事項（農地所有適格法人以外の法人等のみ記載）
権利を取得しようとする者が、農地所有適格法人以外の法人である場合、又は、その者又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合には、Ⅰの記載事項に加え、以下も記載してください。

＜農地法第３条第３項第１号関係＞
７ 適正な利用を確保するための契約条件の状況（以下の該当するものに○を付してください。）
本件の権利の設定又は移転は、適正に利用していない場合に使用貸借又は賃貸借の解除をする旨の条件その他の適正な利用を確保するための条件が付された契約により行うものであることを・確約します。
・確約できません。
（留意事項）
当該条件が記されている契約書の写しを添付してください。また、当該契約書には、「賃貸借契約が終了したときは、乙は、その終了の日から○○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が原状に復することができないときは、甲が原状に回復するために要する費用を乙が負担する。」、「甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。
」等を明記することが適当です。
＜農地法第３条第３項第２号関係＞
８ 地域との役割分担の状況
地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどういった場面でどういった役割分担を担う予定であるかを以下に記載してください。
（例えば、農業の維持発展に関する話し合い活動への参加、農道、水路、ため池等の共同利用施設の取決めの遵守、獣害被害対策への協力等について記載してください。
）＜農地法第３条第３項第３号関係＞（権利を取得しようとする者が法人である場合のみ記載してください。
）
９ その法人の業務を執行する役員又は重要な使用人のうち、その法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の氏名及び役職名並びにその法人の行う農業への従事状況(1) 氏名(2) 役職名(3) その者の農業への従事状況
その法人が耕作または養畜の事業(労務管理や市場開拓等も含む)を行う期間

当該事業に参画・関与している期間(直近の実績)

(見込み)

年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

年か月

年か月-5-

Ⅲ 特殊事由により申請する場合の記載事項
10 以下のいずれかに該当する場合は、該当するものに印を付し、Ⅰ一般申請記載事項のうち指定の事項を記載するとともに、それぞれの事業・計画の内容を「事業・計画の内容」欄に記載してください。
(1) 以下の場合は、Ⅰ一般申請記載事項全ての記載が不要です。
□ その取得しようとする権利が地上権(民法第 269 条の２第１項の地上権)又はこれと内容を同じくするその他の権利である場合(事業・計画の内容に加えて、周辺の土地、作物、家畜等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整の状況を「事業・計画の内容」の欄に記載してください。）□ 農業協同組合若しくは農業協同組合連合会が、農業協同組合法第 10 条第２項の委託を受けることによりその権利を取得しようとする同項に規定する事業を行う場合、又は、農業協同組合及び農業協同組合連合会が、同法第 11 条の 50 第１項第１号に掲げる場合において使用貸借による権利若しくは賃借権を取得しようとする場合□ 権利を取得しようとする者が景観整備機構である場合（景観法第 56 条第２項の規定により市町村長の指定を受けたことを証する書面を添付してください。)(2) 以下の場合は、Ⅰ一般申請記載事項の１－２(効率要件)、２(農地所有適格法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□ 権利を取得しようとする者が法人であって、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地における耕作又は養畜の事業がその法人の主たる業務の運営に欠くことのできない試験研究又は農事指導のために行われると認められる場合□ 地方公共団体（都道府県を除く。
）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を公用又は公共用に供すると認められる場合□ 教育、医療又は社会福祉事業を行うことを目的として設立された学校法人、医療法人、社会福祉法人
その他の営利を目的としない法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該目的に係る業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 独立行政法人農林水産消費安全技術センター、独立行政法人家畜改良センター又は国立研究開発法人
農業・食品産業技術総合研究機構がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその業務の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合(3) 以下の場合は、Ⅰ一般申請記載事項の２(農地所有適格法人要件)以外の記載事項を記載してください。
□ 農業協同組合、農業協同組合連合会又は農事組合法人（農業の経営の事業を行うものを除く。
）がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を稚蚕共同飼育の用に供する桑園その他これらの法人の直接又は間接の構成員の行う農業に必要な施設の用に供すると認められる場合□ 森林組合、生産森林組合又は森林組合連合会がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその行う森林の経営又はこれらの法人の直接若しくは間接の構成員の行う森林の経営に必要な樹苗の採取又は育成の用に供すると認められる場合□ 乳牛又は肉用牛の飼養の合理化を図るため、その飼養の事業を行う者に対してその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成して供給し、又はその飼養の事業を行う者の委託を受けてその飼養の対象となる乳牛若しくは肉用牛を育成する事業を行う一般社団法人又は一般財団法人が、その権利を取得しようとする農地又は採草放牧地を当該事業の運営に必要な施設の用に供すると認められる場合（留意事項）
上述の一般社団法人又は一般財団法人は、以下のいずれかに該当するものに限ります。該当していることを証する書面を添付してください。

-6-

・

その行う事業が上述の事業及びこれに附帯する事業に限られている一般社団法人で、農業協同組合、農業協同組合連合会、地方公共団体その他農林水産大臣が指定した者の有する議決権の数の合計が議決権の総数の４分の３以上を占めるもの
・ 地方公共団体の有する議決権の数が議決権の総数の過半を占める一般社団法人又は地方公共団体の拠出した基本財産の額が基本財産の総額の過半を占める一般財団法人□ 東日本高速道路株式会社、中日本高速道路株式会社又は西日本高速道路株式会社がその権利を取得しようとする農地又は採草放牧地をその事業に必要な樹苗の育成の用に供すると認められる場合（事業・計画の内容）-7-