日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

先天性近位橈尺骨癒合症に対する尺骨回旋骨切り併用分離授動術の術後成績
仲宗根素子 1
宮城普天間朝上 1
1

琉球大学整形外科

若子 2
村瀬2

大久保宏貴 1
剛3
金谷金城文則 1政樹 1

琉球大学医学部付属病院リハビリテーション部
3
大阪大学整形外科

Postoperative Results of Ulnar Rotational Osteotomy with Separation Mobilization Surgery forCongenital Proximal Radioulnar Synostosis
Motoko Nakasone1 Wakako Miyagi2 Hirotaka Okubo1 Masaki Kinjo 1
Chojo Futenma1 Tsuyoshi Murase3 Fuminori Kanaya1

1

Department of Orthopedic Surgery, Graduate School of Medicine, University of the Ryukyus
2
Department of Rehabilitation, University of the Ryukyus Hospital
3Department of Orthopaedic Surgery, Osaka University Graduate School of Medicine

目的：近年，先天性近位橈尺骨癒合症の前腕骨に対する 3 次元変形解析の結果，回内強直位が強い症例では尺骨の内旋変形が高度であることがあきらかになった．これをうけて当科では2012 年より高度回内強直例に対して分離授動術に尺骨回旋矯正骨切り術を併用しており，その術後成績を検討した．
対象と方法：2007 ～ 15 年に手術した，術前回内強直位が 50° 以上の 14 例 18 肢を対象とした．
金谷法に基づく橈骨分離矯正骨切り術を行った群（金谷変法群）は 11 肢，さらに尺骨回旋矯正骨切りを併用した群（骨切り併用群）は 7 肢であった．両群間の最終観察時の回内外の可動域を比較した．
結果：術後の平均可動域は，回内が金谷変法群で 65°，骨切り併用群で 58° と有意差を認めず，回外は金谷変法群で － 3.6°，骨切り併用群で 27° と有意差を認めた．Total arc は金谷変法群で61°，骨切り併用群で 85° と有意差を認めた．
結論：高度回内強直位の本症に分離授動術に尺骨の回旋矯正骨切り術を併用し回外と total arcが改善した．
【緒言】

することである．

先天性近位橈尺骨癒合症は，橈尺骨が近位で癒合し前腕回内強直をきたす先天性の疾患である．両側が 60° 以上の回内強直を呈する症例は著明な日常1)
生活動作障害をきたす ．本症に対する分離授動術
は，前腕回内可動域を獲得できる優れた方法 2) であるが，術前の回内強直位の強い例では，分離授動術
後とくに回外方向への可動域獲得が困難であると報告されており，その原因の一つとして前腕骨の変形3,4)の関与が示唆されていた ．近年，3 次元変形解析の手法で本疾患の前腕の変形解析が行われ，回内強直位の強い症例では尺骨の高度な内旋変形が存在す5)ることが明らかとなった ．これによりわれわれは2012 年から，術前の 3 次元変形解析をもとに尺骨の回内強直位が強い症例に対して，骨分離・橈骨矯正骨切り・分離部への筋膜脂肪弁の挿入といった従来の分離授動術に，尺骨の回旋矯正骨切り術を追加している．本研究の目的は，術前の前腕回内強直が高度な症例に対して，従来の分離授動術のみと尺骨回旋矯正骨切り術を併用した群との術後成績を比較【対象と方法】
2007 年から 2015 年に当施設で手術を行った本症のうち，術前の骨性回内強直位が 50° 以上の 14 例18 肢を対象とした．金谷法に基づいた手術を行った群（以下金谷変法群）は 11 肢（男 6 女 5，平均年齢 5.1，橈骨後方脱臼 9，脱臼なし 2，平均回内強直位 77°，術後平均経過観察期間 34 か月），尺骨回旋矯正骨切りを併用した群（以下骨切り併用群）は7 肢（男 3 女 4，平均年齢 4.6，全肢橈骨後方脱臼，平均回内強直位 67°，術後平均経過観察期間 20 か月）であった．2 群間の年齢，骨性回内強直位，術後平均経過観察期間に有意差は認めなかった（unpairedt-test, P>0.05）（表 1）．
術前の CT データより専用ソフトウエアを用い，以下の方法で前腕骨の 3 次元骨変形の解析を行った．まず，3 次元骨モデル作成ソフトウエア（BoneViewer®; Orthree, Osaka, Japan）を用いて全症例の6)
前腕骨の 3 次元表面骨モデルを作成した ．同様に

Key words : congenital ptoximal radioulnar synostosis（先天性近位橈尺骨癒合症），separation mobilization surgery（分離授動術），osteotomy（骨切り術）
Address for reprints : Motoko Nakasone, Department of Orthopedic Surgery, Graduate School of Medicine, University of theRyukyus, 207 Uehara, Nishihara, Okinawa 903-1025 Japan- 101 -先天性近位橈尺骨癒合症に対する尺骨回旋骨切り併用分離授動術の術後成績の機能も持たせた 10)．肘筋，有茎筋膜脂肪弁とも背側から掌側に引き込んで掌側筋膜に縫着した．術後のリハビリテーションは当院のプロトコールに従っ
10)て行った ．
検討項目は術中術後の合併症と術後の前腕回内外可動域とした．術後の前腕回内外可動域は，肩関節屈曲 0° 外転 0° 肘関節屈曲 90° の肢位で上腕骨の長軸と前腕遠位の掌側面とのなす角とし，徒手的に測定した．2 群間で最終経過観察時の前腕回内外可動域を比較した．統計学的処置は unpaired t-test を用い，P ＜ 0.05 で有意差ありとした．

コントロールとなる正常前腕骨の 3 次元表面骨モ デ ル を 作 成 し，ISB（The International Society ofBiomechanics）に基づいて座標軸を作成した 7)．次に専用ソフトウエア（Bone Simulator®; Orthree）を用いて，正常骨モデルと変形骨モデルの近位と遠位の重ね合わせを行い，近位に対する遠位の変形を座標軸における角度に変換し，数値化した（図 1）．これにより屈曲伸展変形，橈屈尺屈変形，内旋変形に8,9)ついてそれぞれ計測した ．2 群間の 3 次元変形に有意差は認めなかった（unpaired t-test, P>0.05）（表 2）．
手術は金谷法 2) に基づいて以下のように行った．
肘筋を尺骨付着部から分離，翻転し，橈尺骨癒合部を展開した．癒合部を分離し，橈骨頚部で台形骨切りを行い，脱臼した橈骨頭を整復，プレート固定を行った．回外筋力再建のため上腕二頭筋腱を橈骨骨皮質に再縫着した．骨切り併用群では尺骨骨幹部で外旋骨切りを追加した（図 2）．再癒合を避けるため尺骨と橈骨の骨切り部が交通しない位置とした．皮膚切開を遠位に伸ばし，尺骨の骨幹中央部を展開し，骨膜を剥離して骨を横切し，遠位を外旋させ，プレートで固定した（図 3）．矯正角度は術前の 3 次元変形解析を参考にし，術中の可動域で回外が 30° 獲得できる角度に決定した．平均矯正角度は39° であった．全ての症例で，橈尺骨の分離部に肘筋と上腕外側から前腕近位で挙上した有茎筋膜脂肪弁を挿入した（図 4）．有茎筋膜脂肪弁の栄養血管は後骨間動脈であるが，太い皮静脈を含めることでveno-accompanying artery fascio-cutaneous flap として

表1

【結果】

金谷変法群では，尺骨の術中骨折と術後の一時的な後骨間神経麻痺をそれぞれ 1 例認めた．再強直，感染症，骨癒合不全は認めなかった．骨切り併用群
では，術後 3 か月で転倒による尺骨骨折を 1 例，術後 13 か月での再強直を 1 例認め，それぞれ再手術となった．感染症，骨癒合不全は認めなかった．再手術の 2 例は術後の可動域解析からは除外した．
回内方向の可動域は金谷変法群で 65°（45° ～ 80 °），骨切り併用群で 58°（55° ～ 60°）で有意差を認めなかった（P=0.16）．回外可動域は，金谷変法群で平均－ 3.6°（－ 30° ～ 30°）
，骨切り併用群で 27°（20°～ 40°）と有意差を認めた（P<0.01）．Total arc は金谷変法群で平均 61°（30° ～ 100 °），骨切り併用群で平均 85°（75° ～ 100°）と骨切り併用群が有意に大きかった（P<0.05）
（図 4）
．

患者背景
金谷変法群 骨切り併用群
例

117

男：女

6:5

3:4

年齢（歳）

5.3(4 ～ 7）

4.6(4 ～ 8)

0.24

回内強直位（°）

77(55 ～ 97)

67(52 ～ 86）

0.13

後方脱臼

97

脱臼なし

2034(12 ～ 65)

20(12 ～ 27)症

橈骨頭経過観察（月）図1

P値

座標軸を持つ正常骨モデル（A）に変形骨（B）の近位と遠位を重ね合わせる．

- 102 -

0.061

仲宗根

表2

橈骨

尺骨

図2

素子

ほか

3 次元変形解析
変形金谷変法群（°）

骨切り併用群（°）

P値

尺屈9.3 (5.6 ～ 15)

11 (9.1 ～ 13)

0.079

屈曲

10 ( － 5.5 ～ 22)

15 (7.5 ～ 24)

0.20

内旋34 (4.4 ～ 61）

18 (1 ～ 45)

0.092

橈屈

5.6 (1.2 ～ 13)

8.7 (2.2 ～ 20)

0.14

屈曲－ 0.26 ( － 7.9 ～ 3.6)

0.27 ( － 4.0 ～ 5.5)

0.41

内旋

53 (29 ～ 67)

46 (27 ～ 57)0.052

尺骨骨切り追加例の単純 X 線像．
図3

図4

有茎筋膜脂肪弁
上腕外側から前腕近位で挙上した有茎筋膜脂肪弁
および肘筋を分離部へ挿入．

尺骨骨切り追加例
尺骨の骨幹中央部を展開し，骨膜を剥離して骨を横切し，遠位を外旋させ，プレートで固定した．

図5- 103 -両群における術後回内外可動域
骨切り併用群は金谷変法群に比べて有意に回外可動域および total arc が良好であった．

先天性近位橈尺骨癒合症に対する尺骨回旋骨切り併用分離授動術の術後成績【考察】【文先天性近位橈尺骨癒合症の前腕骨に対する 3 次元
変形解析により，尺骨には内旋変形が存在し，回内5)強直位と相関があることが明らかとなった ．新鮮死体を用いた動態解析で，尺骨の 20° 以上の内旋変形では total arc は変わらないが回外方向の可動域が13)減少すると報告されている ．これらから，われわれは回内強直位の強い症例で術後の回外獲得が困難である原因の一つに，尺骨の内旋変形が挙げられると考えた．
これまで，本症の分離授動術における尺骨の回旋矯正骨切りの併用に関しては症例報告が散見される
4,14)のみで ，まとまった術後成績は報告されていなかった．われわれは術前の回内強直位の強い症例に対し，金谷法に基づいた橈尺骨の分離・近位での橈骨の矯正骨切り・分離部への有茎筋膜脂肪弁の挿入といった分離授動術のみ行った群と，さらに尺骨回旋矯正骨切りを追加した群とで，術後の前腕可動域について比較を行った．その結果，尺骨回旋矯正骨切り術を追加した群で，前腕回外可動域および totalarc が有意に良好であることが明らかとなった．
術前の 3 次元変形解析では，金谷変法群と骨切り併用群の尺骨の平均内旋変形はそれぞれ 53°，46°であり，回外方向への運動に障害を与えていると考えられた．尺骨の外旋骨切りを行うことで，この変形が矯正され，回内方向へ偏った可動域を改善することが出来たと思われる．また，回外方向の獲得だ
けに留まらず total arc が増加した原因として，尺骨骨幹部で骨切りしプレート固定を行う際に，骨膜や軟部組織を剥がす操作によって骨間膜の緊張が緩和されたことと，回外方向の可動域の獲得が術後のリハビリテーションを促進させたことが考えられた．
回外可動域が得られることで，より使いやすい手となり，日常生活や遊び，スポーツを通じて患肢を動かすことが出来るようになったため，良好な可動域が獲得できたと考えられた．
本研究結果より，術前の回内強直位の強い症例に対して分離授動術に尺骨の外旋方向への矯正骨切り術を追加することで，術後の前腕機能が有意に改善することが明らかになった．
【結語】

先天性橈尺骨癒合症の 50° 以上の強度回内強直例に，尺骨の回旋矯正骨切りを併用することで，金谷変法における術後の回外可動域と total arc が改善した．

- 104 -献】

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5） 仲宗根素子，仲宗根哲，金城政樹ほか：先天性近位
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