グローバル人材育成センター埼玉ホームステイ申込書
Application for Homestay Programさん かきぼ う

ばあ い

もうしこみしょていしゅつ

ホームステイに参加を希望する場合は、この申 込 書 を 提 出 してください。これは、あなたのホストフこたわたかいとうてがにゅうりょく

ァミリーに渡します。すべて答えてください。回答は手書きではなく、パソコン 入 力 してください。
Please submit this application form to our office if you would like a home stay. This will be sent to yourhost family. Please answer all the questions by typing, not handwriting.
だいがくめいがく ぶ

Saitama University

大学名(University)

だいがくいん など

学部・大学院等(Faculty/Grad. School)

フリガナ
しめ い

氏名(Name)
せいべつ

がくせい

学生ID(Student no.)

性別(Gender)らいにち じ

こくせき

きねん

じょせい

□女性(F)
がつ

来日時期
年
月(When did you come to Japan? Year/Month)

ねんれい

国籍(Nationality)

だんせい□男性(M)

年齢(Age)でん わ

けいたい で ん わ

携帯電話(Mobile)

電話(Phone)E-mailちゅう

びょうき

ぶっ そん

たいおう

ほけ ん

かにゅう

ホームステイ 中 に病気やケガ、物損などに対応できる保険に加入していますか？
(Do you have insurance against illness, injury and property damage during homestay?)
かにゅう

ほけんめい

かにゅう

□加入している（保険名：）□加入していない

ぼ こ く ご母国語(Mother Tongue)
はな せ

しゅ み

趣味(Hobby)

げんご

話せる言語
(Other Language Skills)
じぶ んしんちょう

身 長 (Height)

はなに ほ ん ご

はな

自分が話したいことを、日本語で、どのくらい話せますか？(How fluent in Japanese?)に ほ ん ご

しか くもおし日本語の資格を持っていたら、レベルを教えてください。(Do you have any qualifications for Japanese?)

す

タバコを吸いますか？(Do you smoke?)
すば あ いさきす

す□吸う(Yes)

きんえん□吸わない(No)

だいじょうぶきつえん

こま（吸う場合）ホームステイ先が禁煙でも大丈夫ですか？ □大丈夫 (Yes) □喫煙できないと困る(No)(Is it possible for you not to smoke while you stay with your host family?)
しゅうきょうた

しんたいてき り ゆ う

宗 教 や身体的理由で食べることができないものはありますか。(Do you have any dietary restrictions?)□ありません(No)□あります(Yes)
がいとうくだ該当するものにチェックして下さい。
(Please describe your dietary restrictions due to religious or physical reasons if you have.)
ぎゅうにく□牛 肉 (Beef)
たまご

ぶたにくとりにく□豚肉(Pork) □鶏肉(Chicken)にゅうせいひん□ 卵 (Egg)

さけにが て動物（ペット）の中で苦手なものはありますか。
いぬねこ□犬(Dog)に が て

えびかい□貝(Shellfish)

た]□乳 製 品 (Dairy Products) □酒(Alcohol) □その他(Others)[どうぶついぬさかな□ 魚 (Fish) □エビ(Shrimp)□猫(Cat)
こたひと

しつもん

とり

□鳥(Bird)(Please let us know pets you do not like.)
た□その他(Others)[
いぬに が ておし] □なし(None)
くだ「犬が苦手」と答えた人に質問します。あなたがどのくらい犬が苦手か教えて下さい。
(To those who checked “Dog”, how much do you dislike dogs, or how serious an allergy do you have?)
いぬいえそとくさり
いえなかはいへ い き□犬が家の外で 鎖 につながれていて、家の中に入らなければ平気です。
(It’s acceptable if the dogs are kept on a leash and never come inside of the house.)
いぬかか て いき ぼ う□犬を飼っていないご家庭を希望します。(I cannot accept staying with a family with dogs.)

アレルギーはありますか。 (Do you have any allergies?)□ありません(No)□あります(Yes)
アレルゲン(I’m allergic to) [うけいれ か て いちいこ]

だいじょうぶ

受入家庭に小さい子どもがいても大丈夫ですか。 (Do you mind if the host family has small children?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です(Not at all.)あかか て いよ赤ちゃんのいる家庭でも良いですか？ (Are you OK with a family with a baby/babies aged under 2?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
あか

か て い

き ぼ う□赤ちゃんのいない家庭を希望します。(No, I cannot accept staying with a family with a baby.)
ちいこ

かて いねが□いいえ、小さい子どもがいないご家庭をお願いします。
(I cannot accept staying with a host family with small children.)
じこ しょうかい自己 紹 介 をしてください。(Please introduce yourself.)

すたなん

好きな食べものは何ですか？(What is your favorite food?)

さいたま けんない

いばし ょ

おし

①埼玉県内で行ったことのある場所を教えてください。

(Please write the place that you have been to in Saitama.)

い②行きたいところはありますか？(Is there any place you want to go with your host family?)

ちゅう

す

ホームステイ 中 は、どのように過ごしたいですか。
(How would you like to spend your time during your homestay?)

とくはいりょ

だんじき

いのしゅうきょうてき ぎょうじほか

ホストファミリーに特に配慮してもらいたいことはありますか？断食やお祈りなどの 宗 教 的 行事 やその他
じゅうようか重 要 なことがらがあれば、書いてください。

(Please write down if you would like to inform your host family of your religion, for example, worship orfasting etc., and other special requirements.)

かホストファミリーへのメッセージを書いてください。(Please write a message for your host family .)Dear my host family…

さいたまけん こくさい こうりゅうきょうかい

たんとうしゃよこのページは、埼玉県国際 交 流 協 会 の担当者が読みます。
The Saitama International Association staffs read this page.
しょうかい

ときさんこうかきしつもんこた

あなたにホストファミリーを紹 介 する時に参考にします。下記の質問に答えてください。
When we introduce the host family to you, we use this page as a reference.
Please answer the following question.
かて いたひとだいじょうぶあなたがホームステイする家庭に、他の人がホームステイしていても大丈夫ですか？
(Do you mind if the other guest staying in the same host family?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(No. ／ No problem.)ほか

ひとかて いきぼ う□いいえ、他の人がホームステイしていない家庭を希望します。
(I cannot accept staying with the other guest.)
だいじょうぶ

こた

ばあ い

した

しつもん

こた

大丈夫と答えた場合、下の質問に答えてください。(If it is No, please answer below.)ほか

ひといせ いよ① 他にホームステイしている人は、異性でも良いですか？
(Are you OK if that guest was opposite gender?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
どうせいよ□いいえ、同性が良いです。(No, I prefer same gender.)ほかひとちがくにひとよ② 他にホームステイしている人は、違う国の人でも良いですか？
(Are you OK if that guest was from different country?)
だいじょうぶ□はい、大丈夫です。(Yes.)
お な じ くにひとよ□いいえ、同じ 国の人が良いです。(No, I prefer same country.)
いまにほ ん

今までに、日本でホームステイをしたことがありますか？
(Have you ever participated in a homestay program in Japan?)□はい。(Yes.)
こんかい

おな

ＧＧＳ- 今回と同じプログラム (GGS – same program as this)
たその他 (Other program)□いいえ。はじめてです。(No. This is first time. )かい回(times)

かい回(times)