仙台市立病院医誌

索引用語
消化管アレルギー
CRP 高値
乳児41, 37-40, 2021

症例報告

診断に難渋した人工乳による乳児消化管アレルギーの 1 例
武庄角高蔵司田橋尭 志，守 谷 充
理以沙，矢 内亮，宮 川 千
俊 成，島彦北 村 太 郎，藤司，齋敦，八弘，伊仁，新原 幾

木 実
木 耕藤 貴田磨

結平伸恩

要旨 : 消化管アレルギーは嘔吐や下痢，血便などの消化器症状を呈することが多く，しばしば体重減少を伴う．今回，CRP 高値を示し，診断に難渋した乳児消化管アレルギーを経験した．頻回の嘔吐や下痢と急激な CRP 高値を呈したため，細菌性胃腸炎を考慮し抗菌薬治療を開始したが，症状やCRP の改善を認めなかった．消化管アレルギーを疑い哺乳を中止したところ嘔吐や下痢は改善した．
その後，人工乳アレルギー用調整粉末を開始し，症状の再燃なく退院した．抗原特異的リンパ球刺激試験でラクトフェリンが陽性であり，人工乳による消化管アレルギーの診断に至った．CRP が高値であり感染症の治療反応に乏しい場合，人工乳による消化管アレルギーも念頭に置き，治療を行うことが重要である．

はじめに食物アレルギーの有症率は乳児期が最も高く，本邦における出生コホート調査によると 5 〜自然分娩．
家族歴 : 特記事項なし．
生活歴 : 混合栄養で人工乳に水道水を使用したことがあった．

10% と報告されている1）．そのうち，人工乳は乳

現病歴 : 基本的に母乳栄養だったが，父が育児児期の原因食物として 24% を占め，乳児期の人をするとき週末のみ人工乳を与えていた．日齢

工乳アレルギーは比較的頻度の高い疾患である．

54，母乳と人工乳を飲んだ後に多量の嘔吐を認め

乳児消化管アレルギーは主に人工乳が原因で，近医を受診したが，活気良好だったため経過観察嘔吐や下痢，血便などの消化器症状を呈する非となった．日齢 58，頻回の嘔吐や下痢が続き体IgE 依存性アレルギー疾患である1）．臨床症状は重も減少しているため当院へ紹介入院となった．

多彩であり診断に難渋することも多い．今回，頻来 院 時 身 体 所 見 : 体 重 4,640 g（2 日 前 か ら

回の嘔吐や下痢と CRP 高値を示し，診断に難渋

160 g 減少），体温 37.9 度（腋窩温），脈拍数 213

した消化管アレルギーの 1 例を経験したので報告

回/ 分，呼吸回数 60 回/ 分，SpO2 97%（室内気）．

する．

大泉門は平坦．胸部聴診上，異常なし．腹部は平症

例

患児 : 1 か月，男児．

坦，軟，腸蠕動音は正常．四肢末梢の冷感なく，毛細血管再補充時間は 2 秒以内．皮疹なし．
入院時検査所見（表 1）: 白血球分画に特記事

主訴 : 嘔吐．

項なく，CRP は軽度上昇し，貧血を認めた．凝周産期歴 : 在胎 37 週 4 日，出生体重 2,646 g，固能異常，肝逸脱酵素の上昇，尿素窒素やクレアチニンの上昇，低血糖は認めず．各種培養（血液，仙台市立病院小児科尿，髄液），また便中ノロ・ロタ・アデノウイル

38
表 1.

入院時検査所見＜血液生化学検査＞
WBC＜静脈血液ガス（room air）＞

11,100/μL

AST

30U/L

pH

Neut

28.5%

ALT

22U/L

pCO2

21.4mmHg

Eo0.5%

482

U/L

HCO3

14.2mmol/L

Baso

0.0%

ALP
γGTP

117U/L

BE−10.4mmol/L

Mo

15.0%

LDH

313

U/L

Glucose83mg/dL

Lym

Lactate

3.7mmol/L

53.0%

T-Bil

1.0mg/dLHb

8.6g/dLTP

5.7g/dL

7.427-＜尿検査＞

Hct25.9%

Alb

4.0g/dLMCV89fL

BUN

11mg/dL蛋白（1+）

MCHC

33.2%

Cre

0.25mg/dL

ケトン（−）

Plt

52.5万/μL

PT-INR

0.98

UA

6.1mg/dL

潜血（−）

Na

142mmol/L

ケトン

（−）

K

4.5mmol/L

APTT

26.4秒

Cl

111mmol/L

Fib

361

Ca

10.2mg/dL

迅速ノロウイルス （−）

D-dimer

0.88

mg/dLμg/mL

＜便検査＞

P

5.4mg/dL

迅速ロタ・アデノウイルス （−）

CRP

0.78mg/dL

培養で MRSA 保菌のみ

第 2 病日，症状改善せず体重がさらに減少した．
血 液 検 査 で WBC 11,400/µL，CRP 4.67 mg/dL と上昇あり，尿検査では腎盂腎炎を疑う所見なく，髄液検査でも細胞数 2/µL と増加なく , タンパクは 32 mg/dL，糖は 80 mg/dL であり，細菌性髄膜炎を示唆する所見は得られなかった．便中迅速抗原検査を再検査したが，ノロ・ロタ・アデノウイ
ルスはいずれも陰性だった．心臓超音波検査では左室収縮率は約 60% で壁運動異常は認めなかった．下大静脈は虚脱傾向で生理食塩水 10 mL/kgを 2 時間で投与した．
図 1.

臨床経過
CTX : cefotaxime★ アレルギー関連検査 : 表 2，3 を参照

第 3 病 日， 体 温 は 38.2 度 で CRP は 9.13 mg/dLまで増悪していた．細菌性腸炎を考慮し，セフォ
タキシム 200 mg/kg/ 日の経静脈的投与を開始した．
第 6 病日，腹部超音波検査で小腸壁の肥厚を認ス迅速抗原検査は陰性だった．

め，消化管アレルギーが疑われた．

画像検査 : 胸腹部 X 線写真は心胸郭比 47%，肺一旦低下傾向となった CRP は第 7 病日に CRP野に明らかな浸潤影を認めず，腸管ガス分布異常8.04 mg/dL と再上昇し，Alb は 2.3 g/dL まで減少はなかった．腹部超音波検査では胃幽門部や腸管したため，消化管アレルギーの治療として絶飲食壁に異常を認めず，明らかな腹水貯留はなかった．

管理とした．また，入院時の血液培養は陰性であ

入院経過（図 1）: 受診時（第 1 病日）は水様り，便培養は MRSA が検出されたが保菌状態と便頻回だったが，哺乳意欲は良好だった．急性胃腸炎を疑って，維持輸液と整腸剤を開始した．

判断し，抗菌薬を終了した．
絶飲食後は下痢の回数が減少し，CRP は第 11

39

病日に 0.43 mg/dL まで著明に低下したことからだった．以上より，人工乳による乳児消化管アレ同日より人工乳アレルギー用調整粉末を開始しルギーと確定診断し，今後の管理目的に小児アレた．その後は嘔吐や下痢はなく経過し，最終的にルギー専門医の医療機関へ紹介した．

790 mL（190 mL/kg）/ 日まで人工乳アレルギー用

考調整粉末を増量，体重増加良好となったため第察食物アレルギー診療ガイドライン2） によると，21 病日に退院した．
第 7 病日に行ったアレルギー関連検査（表 2）

消化管アレルギーは新生児から乳児期にかけて消では，総 IgE 定量 28.6 IU/mL，卵白・牛乳・小麦・化器症状を呈する食物アレルギーである．原因と米・卵黄・カゼイン・グルテン・オボムコイド

しては牛乳を原料とする人工乳の症例が多いが，IgE はいずれも陰性だった．アレルゲン特異的リ母乳で発症する例もある．その免疫学的機序は明ン パ 球 刺 激 試 験（allergen specific lymphosyte
stimulation test，ALST，表 3）で κ カゼイン陰性，確になっておらず，食物に対する細胞性（非 IgE

ラクトフェリン陽性，α ラクトアルブミン陰性として多いのは嘔吐や下痢，血便が代表的である．

依存性）アレルギーが多いといわれている．症状
しばしば体重増加不良や無呼吸発作，発熱や肝機表 2.

能障害などの消化器以外の非特異的な症状を呈す

アレルギー関連検査（第 7 病日）

白血球ることもある3）．新生児・乳児消化管アレルギー15,800 /μLの診断治療指針4） では，① 原因食物の負荷試験

好中球

36%

好酸球

0%

による症状誘発，② 消化管組織検査による他疾

好塩基球

0%

単球

24.5%

患の除外及び好酸球増加の証明，いずれか 1 つをリンパ球

38%

総 IgE 定量

28.6IU/mL

卵白特異的 IgE 抗体<0.10UA/mL

牛乳特異的 IgE 抗体

0.3

UA/mL

は消化管アレルギーとして矛盾しなかった．また，小麦特異的 IgE 抗体<0.10UA/mL

米特異的 IgE 抗体

絶飲食による母乳や人工乳の除去により症状が改<0.10UA/mL

卵黄特異的 IgE 抗体<0.10UA/mL

善した点，ALST において人工乳の成分であるラカゼイン特異的 IgE 抗体<0.10UA/mL

グルテン特異的 IgE 抗体<0.10UA/mL

オボムコイド特異的 IgE 抗体<0.10UA/mL

満たせば確定診断となる．参考となる検査所見は，ALST 陽性，便中または血中好酸球増多が挙げられる．本症例は嘔吐や下痢，体重減少などの症状クトフェリンが陽性となった点で消化管アレルギーの確定診断に至った．
消化管アレルギーでは 30% 程度の症例で CRPが高値となり，発熱などの全身性症状を呈するこ・総 IgE 定量（基準値）: 1 歳未満 20 IU/mL 以下
・特異的 IgE 抗体 : 0.35 UA/mL 以上が陽性とが知られている2，5）．本疾患は国際的に認知さ

表 3.
測定条件

ALST 検査結果

カウント値（cpm）

SI判定
暫定基準値
（参考）cut offindex

（−）

1.58

0.24.29（+）

2.62

1.6

1（−）

2.27

0.4

陰性対照（無添加）

1,161

陽性対照（PHA 添加）

55,671

47.95

良好

417

0.36

ラクトフェリン

4,982

ヒト α-ラクトアルブミン

1,165

κ-カゼイン

良好・SI : Stimulation Index（各種抗原カウント値 / 陰性対照カウント値）
・基準値（参考）: 臨床との相関が確認されているカットオフ値
・cut off index : 各種抗原 SI / 基準値（参考）40

れている病名として，食物蛋白誘発胃腸炎（food性であったことなどから，消化管アレルギーと診

protein-induced enterocolitis syndrome, FPIES），断できた．消化管アレルギーは新生児期から乳児

食 物 蛋 白 誘 発 結 腸 直 腸 炎（food protein induced

期において誰にでも起こり得る疾患であるが，臨allergic proctocolitis, FPIP），食物蛋白誘発腸症

床症状が多様なため，正確な診断に至るまでに時（food protein induced enteropathy, FPE） が あ る．

間がかかる可能性がある．今後，さらなる症例のわが国の症例では FPIES，FPIP，FPE のいずれ蓄積を通して，消化管アレルギーで CRP 高値をにも分類できないことが多い．これらの病型分類

示すメカニズムの解明や，病型分類による疾患のが 難 し い 中，FPIP で は CRP 上 昇 例 が 少 な く，整理が求められる．

--FPIES や嘔吐と血便の両方を示す FPIES と FPIP

結の混合型では CRP 上昇を示す症例が多いことが語報告されており，病型分類の指標になる可能性がCRP 高値を呈した人工乳による乳児消化管アある．身体所見では，FPIP は血便のみの軽症がレルギーの 1 例を経験した．CRP 高値の場合，多い．一方，FPIES は繰り返す嘔吐や下痢を呈す

重症感染症だけでなく消化管アレルギーも想定ることが多い ．本症例は嘔吐や下痢を頻回に繰し，早期診断のために鑑別の一つに挙げ，精査とり返しており，FPIES に近い病態と考えられる．

原因除去による治療を開始することが重要であ

一方，CRP 高値を示す消化管アレルギーとして，る．

5）

FPIES と FPIP があるが，FPIP は血便のみを示す軽症が多く，血便を認めなかった本症例ではFPIP だった可能性は低いと考える．以上から本

本論文の発表にあたり開示すべき COI（利益相反）はありません．

症例は全身症状として発熱を認め，検査所見で

文CRP が高値を呈したことから FPIES であると思われた．
消化管アレルギーの中には，ショックや DIC，消化管穿孔など重症化する症例も報告されている3）．CRP 高値や発熱を伴い全身状態不良となる敗血症様病型もあり，食物負荷試験により発熱やCRP 高値が確認できた症例もある6）．本症例では，嘔吐や下痢さらに発熱を呈し，入院後に CRP の上昇を認めた．人工乳に煮沸していない水道水を利用したこともあり，細菌性腸炎を含め感染症の可能性が高いと当初は判断したが，抗菌薬投与後も発熱や下痢などの症状に変化がなく，CRP 高値が継続したこと，各種培養から細菌感染症を示唆する所見が得られなかったことから，感染症以外の原因が考えられた．母乳と人工乳の混合栄養を行なっていたこと，超音波検査で腸管浮腫を呈していたこと，絶飲食による原因食物の除去を行なったところ速やかに症状の改善を示し CRP も献1） 日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会 :第3章

疫学・自然歴．食物アレルギー診療ガイド

ラ イ ン 2016《2018 年 改 訂 版 》， 協 和 企 画， 東 京，
pp. 35-46, 20182） 日本小児アレルギー学会食物アレルギー委員会 :第 12 章

消化管アレルギーとその関連疾患．食物アレルギー診療ガイドライン 2016《2018 年改訂版》，
協和企画，東京，pp. 154-163, 20183） Nomura I et al. : Four distinct subtypes of non-IgEmediated gastrointestinal food allergies in neonates
and infants, distinguished by their initial symptoms.

JAllergy Clin Immunol 127（3）: 685-688, 20114） 厚生労働省難治性疾患研究班 : 新生児-乳児消化管
アレルギー

診断治療指針http://nrichd.ncchd.go.jp/imal/FPIES/icho/pdf/fpies.pdf
2021 年 2 月 14 日参照
5） 山田佳之 : 新生児・乳児消化管アレルギー・好酸球性消化管疾患．アレルギー 68（9）: 1102-1109, 20196） Kimura M et al. : Increased C-reactive protein and fever in Japanese infants with food protein-induced en-低下，さらに人工乳アレルギー用調製粉乳で消化tericolitis syndrome.

器症状が再燃せず，ALST でラクトフェリンが陽

58 : 826-830, 2016

Pediatrics International