「その他公共用充電設備設置事業」補助金公募申請書（様式１－２）の記入例（1／3ページ目）
この申請書は、その他公共用充電設備設置事業に該当する充電設備設置事業を対象にしています。なお、補助対象は充電設備費（補助率は１／２）と設置工事費（定額（上限有））となります。

※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式１－２は３ページで１組です。必ず３ページ合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）にあるチェックリストの項目を確認のうえ、記入してください。

その他公共用充電設備設置事業

次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金公募申請書
一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿

申請日 平成 28 年 5

月 9（１）住所

共同申請がある場合は✓してください。

〒 1 0 5-東京

0 0 0 1

申請日

フリガナ
役職：

－

共同申請の有無

申請者名
代表者役職
代表者名

代表者名

代表取締役

虎野一郎

（申請者印）

該当するものに✓してください。

（４）申請者の区分□ 地方公共団体□ 個人☑ 法人（ﾏﾝｼｮﾝの管理組合法人を含む） □ リース会社

TEL（５）連絡先等

フリガナ
所属（個人の場合は記入不要）

ﾄﾗﾉ ｼﾞﾛｳ

担当者名（個人の場合は記入不要）

充電インフラ推進部

1

虎野 二郎

申請者による押印

２．リース契約に関する事項（申請者がリース会社である場合に記入）（１）使用・賃借者住所

〒

都道府県

-

（２）使用・賃借者名

申請者の区分
代表者名

TEL

FAX

（個人の場合は記入不要）

連絡先等
--

（４）連絡先等※日中連絡できる
番号を記入-

所属（個人の場合は記入不要）

2

担当者名（個人の場合は記入不要）

リース会社の場合-

0 0 0 1（１）設置場所

東京

都道府県

港区虎ノ門2丁目5番5号

設置場所

スーパーマーケット虎の門

名称・全ての項目に記載モレのないようにしてください。

・申請者の区分が「リース会社」である場合にのみ、使用者（契約者）の情報を記入してください。
リース契約が含まれる申請の場合は、手引きを参考にしてください。
・充電設備を実際に設置する場所の住所を正確に記入してください。

３．充電設備の設置工事に関する事項〒 1 0 5・該当する区分に間違いのないよう１つだけ✓をしてください。

・工事施工会社等、申請者と異なる方の連絡先は記入しないでください。

フリガナ

住所

・申請者が個人以外の場合は、個人印は認められません。
（代表者の個人印は認められませんので、社名や団体名の入った印鑑を押印してください。）

・申請書について問い合わせをする場合がありますので、日中連絡のつく連絡先と担当者名を記入してください。

フリガナ
役職：

-

（特に、名称の「株式会社」の有無や、住所の番地モレ等に注意してください。
また、登記簿に「代表取締役」と記載されている場合は「社長」をつけないでください。）

・提出書類に押印する印は、全て同一印で押印する必要があります。
（ただし、様式8 共同申請書は実印の押印となるため、この限りではありません。）

フリガナ（３）代表者名・記入する項目と提出する本人確認書類に違いがないか確認してください。

・申請内容を間違いなく記入したことを確認して、忘れずに押印してください。
＜個人以外の場合＞
会社や団体を代表する印、または契約締結に使用する印を押印してください。
申請者である法人の「社名」や「役職名」が読み取れることが必要です。

※日中連絡できる番号を記入

03 - 222 - 8888

・手引きに記載されている共同申請の場合に必要な書類を、必ず同封してください。

・郵便番号の間違いや、記入モレのないように気を付けてください。

FAX

03 - 1111 - 9999

・共同申請がある場合は、忘れずに✓をしてください。

・法人からの申請は、本人確認書類に記載のある代表権を持つ方の名前にしてください。支店等から申請する場合、委任状等の資料が必要になりますので、手引きの注意事項を確認してください。

式商虎会事
印ノ社株門

ﾄﾗﾉ ｲﾁﾛｳ

・書類提出より長期間さかのぼった日付や、未来日は記入しないでください。
・センター到着日より未来日が記載された申請書は、原則受付できません。

□

港区虎ノ門2丁目5番5号○○ビル4Ｆ虎の門商事株式会社（法人等の場合は、名称）（３）代表者名－

ﾄﾗﾉﾓﾝｼｮｳｼﾞｶﾌﾞｼｷｶｲｼｬ

フリガナ（２）氏名又は名称

都道
府県・すべての添付書類を用意し、申請書の記入が完了した日を記入してください。

日

私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第７条第１項の規定に基づき、以下の通り公募申請いたします。

１．申請者に関する事項

説明（２）設置工事開始予定日

平成28 年7月 15 日 （４）すべての支払完了予定日 平成 28年

8月 25 日（３）設置工事完了予定日

平成28 年7月 31 日 （５）入札予定日（自治体のみ） 平成 －年

－

月 － 日

・設置場所の名称は、通称可とします。（例えば、建物名が〇○ビルであっても、「スーパーマーケット虎ノ門」と記入することができます。）
・施設、店舗等の名称の記載は必ず必要です。「○○店」のみの記載はしないでください。
・提出する全ての書類に、同一の設置場所住所および名称を記入する必要があります。
・（1)～(4）のすべての予定日(「下旬」などではなく、具体的な日にち)を、記入してください。

４－１．充電設備の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）
申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と充電設備メーカーとの資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）□ 資本関係がある☑ 資本関係はない

3※ 資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第７条第２項第八号及び業務実施細則別表４による利益等排除が適用されます。

・充電設備の発注および設置工事開始は、交付決定通知書の受領後である必要があります。

工事スケジュール

４－２．充電設備設置工事の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）

・（5）申請者の区分が「地方公共団体」の場合のみ、入札前であれば予定日、入札済みであれば実際に入札が行われた日にちを記入してください。

申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と工事施工会社との資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）□ 資本関係がある☑ 資本関係はない※ 資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第７条第２項第八号及び業務実施細則別表４による利益等排除が適用されます。

・申請者と充電設備のメーカー、および工事施工会社との資本関係の有無について、資本関係が「なし」の場合でも忘れずにチェックをしてください。

＊ 一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という）の次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金は、経済産業省が定めた次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付要綱第３条第１項に基づく国庫補助金を民間団体等に交付するものです。

式商虎会捨事ノ印
社株門
誤記修正に必要です。
（申請者印）

センター
確認・採択日が、5月末、7月末、9月末に設定されています。採択スケジュールを考慮し工事スケジュールを計画してください。

4

利益等排除に関する事項

・自社および資本関係にある場合には、利益等排除に関する必要書類がありますので、手引きを確認してください。

－

捨印

・申請印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

「その他公共用充電設備設置事業」補助金公募申請書（様式１－２）の記入例（2／3ページ目）
機械式駐車場の場合は✓してください。

５．充電設備の補助金申請に関する事項（１）購入する充電設備□ 急速☑ 普通□ V2H

□ 充電用コンセント□□ 充電用コンセントスタンド

メーカー名（株式会社 ＮＥＶ電気） 型式(ＡＢＣＤ-01（２）購入価格（工事費、消費税除く ）ア．

1 ,2 0 0 ,0 0 0円

（３）補助金交付上限額

ウ．

5 0 0 ,0 0 0円

※申請の手引き又はセンターのＨＰにて確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

5 0 0 ,0 0 0円

※イまたはウのいずれ安価な方を記入ください。

（５）設置する基数

オ．

1

基

※設置予定の基数を記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

5 0 0 ,0 0 0円

※ エ×オ

説明
※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式１－２は３ページで１組です。必ず３ページ合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）にあるチェックリストの項目を確認のうえ、記入してください。

）－（１）購入する充電設備□ 急速□ 普通×１／２

□ V2H

＝イ．

6 0 ,0 0 0円

・購入する充電設備のいずれか１つ、申請する充電設備の種類に✓をしてください。

(1)

充電設備の種類・型式が多数ありますので、メーカー名との組み合わせや、数字やアルファベットを１字でも間違えないように注意して記入ください。

□ 充電用コンセント

×１／２・添付する見積書（概算見積書）と同一のメーカー名・型式であることが必要です。

□ 充電用コンセントスタンド・工事費、運搬費等、消費税を除く充電設備の購入価格を記入してください。

）（２）購入価格（工事費、消費税除く ）

ア．

円（３）補助金交付上限額

ウ．

円※申請の手引き又はセンターのＨＰにて確認ください。

＝イ．

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

円※イまたはウのいずれ安価な方を記入ください。

（５）設置する基数

オ．

基※設置予定の基数を記入ください。

円

※ エ×オ

購入価格

円 千円未満切捨て(2)（６）補助金申請額

カ．

充電設備補助金申請額

キ．

・機械式駐車場への充電設備設置の場合は、忘れずに✓をして、設置されるコンセントのメーカー名と型式を、(1)に記入してください。

・センターのＨＰに記載されている「充電設備型式ごとの補助金交付上限額」一覧表の型式から、申請する充電設備のメーカー名と型式を記入してください。

） 型式(

メーカー名（機械式駐車場

千円未満切捨て5 0 0 ,0 0 0円

・添付する見積書(概算見積書）と同額の充電設備の購入価格であることが必要です。
購入価格×補助率
（1/2）

※カの総計

・申請者とメーカーが資本関係にある場合であっても、購入価格を記入してください。

・補助率（１／２）をかけて、千円未満を切り捨てた金額を記入してください（Excelのファイルをダウンロードして作成する場合は、自動計算されます）
・センターのＨＰ記載の「充電設備型式ごとの補助金交付上限額」一覧表から転記してください。

(3)

補助上限額

(4)

一基当たりの補助金申請額(5)設置する基数(6)

補助金申請額・（４）の金額と（５）の基数を掛けた金額を記入してください。
（Excelのファイルをダウンロードして作成する場合は、自動計算されます）

キ

充電設備補助金申請額・（６）の金額の合計を記入してください。
（Excelのファイルをダウンロードして作成する場合は、自動計算されます）※複数基設置の場合で記入スペースが足りないときは、本用紙をコピーし追記して提出してください。

・型式が多数ありますので、間違えないように注意して記入ください。
・（２）と（３）（イ．とウ．）の金額を比べて、低い金額を記入してください。
（Excelのファイルをダウンロードして作成する場合は、自動計算されます）
・同じ型式で設置する基数を記入してください。
・添付する見積書(概算見積書）と同一の基数であることが必要です。

・設置する型式が２種類の場合は、この欄を使用してください。
2種類以上の型式の充電設備を設置する場合－

捨式商
印虎会事 ノ社
株門（申請者印）

捨印

・３種類以上の型式を設置するためにスペースが足りない場合は、本用紙をコピーし、使用してください。
・申請印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

「その他公共用充電設備設置事業」補助金公募申請書（様式１－２）の記入例（3／3ページ目）
６．公募申請要件等の確認

説明※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式１－２は３ページで１組です。必ず３ページ合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）にあるチェックリストの項目を確認のうえ、記入してください。

① 充電設備を設置する土地の使用権限を有しています。
（□借地の場合、所有者から土地利用に関する了解を得ていますので、土地の借用書を提出します。）（□借地の場合、所有者から土地利用に関する了解を得ていますが、土地の借用書は交付申請時に提出することを約します。）② 私は「暴力団排除に関する誓約事項」に該当していません。

①

借地の場合・借用書の提出時期により、該当する内容に☑を入れてください。

－

捨印

・左記①から⑪までを読み、同意することを示すために、申請印と同一の印鑑を押印してください。

③ 設置した充電設備等の保有義務期間を満了致します。
④ 申請する充電設備および設置工事に関して、本補助金以外に国の補助金を申請、または受領していません。

【お願い】⑤ 新規に購入する充電設備の設置について申請し、その発注および支払は交付決定日後に行います。

・「公募申請書 チェックリスト」（「申請の手引き」P．○○）を使用して申請書類のチェックを確認してください。
⑥ 申請時において、充電設備の設置にかかる工事を開始せず、交付決定日後に着手します。
⑦ 充電設備を公道に面した入口から誰もが自由に出入りできる場所に設置します。

・ホッチキス留めはしないでください。

⑧ 充電設備の利用を他のサービスの利用または物品の購入を条件としません。

・手書きする場合には、必ず黒ボールペンで記入してください。
（鉛筆書き、消えるボールペン等は不可となります。）⑨ 充電設備の利用者を限定しません。
⑩ 充電場所を示す案内板を設置します。
⑪ 本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付等の通知および振込、財産処分制限に係る調査、その他センターが行う調査、主に公共用充電設備設置に係る申請は一般への情報提供等、本補助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※）

・３ページともＡ４サイズで印刷（両面印刷不可） し、申請書類一式の一番手前にして封筒に入れてください。

・複数の申請をまとめて送付する場合には、申請ごとに申請書と必要書類を一式ずつクリアファイルに入れる か、クリップ留め（ホッチキス留め不可）を行って、送付してください。
（その際も、申請ごとの１番手前が様式１-２になるようにしてください）

・提出された補助金関係書類は、返却できませんので、必ず控え（コピー）を取り保管してください 。

以上の内容を確認の上同意し、 公募申請内容に間違いがな いことを誓約しま す。

式商虎印ノ会事社株門・公募申請から実績報告に至るセンターへの提出書類への押印は、全て同一の印である必要があります。
（申請者印）※センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。