役務の提供を受ける契約に係る競争入札参加資格申請の手引き
青森県が発注する役務の提供を受ける契約（警備艇船舶保険、交通安全施設の機械保険、警察車両の自動車任意保険に係るものに限る。以下「役務契約という。
」）についての競争入札に参加を希望する者は、下記の事項に留意の上、申請書を提出してください。
記
１

申請できる者申請できる者は、青森県と役務契約を締結することを希望する法人で、次の各号のいずれにも該当しない者とします。
⑴

地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４第１項の規定に該当する者（ただし、被補助人、被保佐人又は未成年者であって、契約締結のために必要な同意を得ている者を除く。）⑵

地方自治法施行令第167条の４第２項各号（同施行令第167条の11第１項において準用する場合を含む。）に掲げる事由に該当し、競争入札参加資格を停止された期間を経過しない者及びこれらの者を代理人、支配人その他の使用人又は入札代理人として使用する者⑶

営業に関し、許認可を必要とする場合で、当該許認可等を受けていない者⑷

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下｢法｣という。
）第２条第２号に規定する暴力団をいう。
）⑸

次に掲げる者ア

暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。）

イ

役員等（役員であって経営に事実上参加している者をいう。以下同じ。）が自己若しくは第三者の不正な利益を図り又は第三者に損害を与える目的で暴力団の威力を利用したと認められる者
ウ

役員等が暴力団の威力を利用する目的で、若しくは暴力団の威力を利用したことに関し、金品その他財産上の利益の供与（以下「金品等の供与」という。）をし、又は暴力団の活動若しくは運営を支援する目的で相当の対価を得ない金品等の供与をしたと認められる者

エ

役員等が正当な理由がある場合を除き、暴力団の活動を助長し、又は暴力団の運営に資することとなることを知りながら金品等の供与をしたと認められる者

オ
２

役員等が暴力団と交際していると認められる者⑴

申請書の提出方法、受付期間及び受付時間
提出方法
郵送、宅配便又は持参のいずれかの方法で提出してください。

⑵

受付期間令和５年２月10日（金）から同月27日（月）までとします。ただし、申請をしようとする者が他の時期に当該申請を希望する場合は、この限りではありません。

⑶

受付時間
持参の場合は、午前８時30分から午後５時15分までとします。

３

申請書の提出先及び提出部数⑴

提出先〒０３０－０８０１
青森市新町二丁目３番１号
青森県警察本部

警務部施設課管財係【電話】０１７－７２３－４２１１
⑵

提出部数
１部

４

提出書類

(1)

競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）(2)

経営規模等総括表（様式第２号）(3)

商業登記事項証明書の原本又は写し（申請日前３か月以内に発行されたもの）
登記事項証明書に記載されている創業年月日から申請書を提出する日までの期間が５年未満の場合で、組織変更等により同一性を保ちながらそれ以前から営業している場合は、旧組織の閉鎖登記事項証明書（個人から法人へ組織変更した場合は営業証明書）を併せて提出してください。

(4)

財務諸表（直前２か年度分の決算報告書）
貸借対照表、損益計算書、利益処分に関する書類(5)

納税証明書の原本（申請日前３か月以内に発行されたもの）
法人税並びに消費税及び地方消費税（その３の３）、法人事業税及び法人都道府県民税※申請者の所在地又は住所を管轄する税務署及び都道府県が発行する確定した直近の事業年度１年分で、未納税額がないことを証明するものです。
(6)

給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表の写し税務署へ提出したものを添付してください。

(7)

障害者雇用状況報告書等の写し
ア

障害者雇用状況報告書の写し
毎年６月１日現在の障害者雇用状況を公共職業安定所に報告する義務が課せられている企業
で、法定雇用率（２．３％以上）を達成している場合に添付してください。

イ

障害者手帳又は療育（愛護）手帳の写し等
公共職業安定所に報告義務がない企業で障害者を雇用している場合は、雇用されている障害者の障害者手帳、療育（愛護）手帳の写し等の障害を明らかにするもの又は障害者を雇用していることが確認できるものを添付してください。

(8)

ＩＳＯ認証取得登録証の写し
ＩＳＯ９００１又は１４００１の認証を取得している場合に添付してください。ただし、競争入札参加資格者名簿に現在登載されていて継続して申請する者で、ＩＳＯ認証取得登録証の内容に変更がない場合は提出を省略することができます。

(9)

青森県健康経営事業所認定証の写し
青森県健康経営事業所の認定を取得している場合に添付してください。

(10)

あおもり働き方改革推進企業認証書の写し

「あおもり働き方改革推進企業」の認証を取得している場合に添付してください。
(11)

役員等一覧表（様式第３号）
この表には、次に該当する者について記載してください。
商業登記事項証明書（現在事項全部証明書）記載の法人の全役員等

５

記入要領

(1)

競争入札参加資格審査申請書（様式第１号）
申請月日と申請者の項目欄のみを記入してください。

(2)

経営規模等総括表（様式第２号）
ア

郵便番号、電話番号、ＦＡＸ番号を必ず記入してください。

イ 「希望する業種」
希望する業種を「○」で囲んでください。
ウ｢損害保険の年間平均元受保険料｣｢直前第２年度決算①｣及び｢直前第１年度決算②｣欄には、資格審査の申請をする日(以下「審査基準日」という。）前に確定した直近２年間の各決算における年間元受保険料を、｢年間平均元受保険料｣欄には、平均を計算の上、記入してください。

エ｢自己資本額｣直前第１年度決算の｢貸借対照表｣から、当期末における①資本金、②純資産の部の合計額を各欄に転記してください。

オ

｢職員数｣
税務署へ提出した｢給与所得の源泉徴収票等の法定調書合計表｣の｢１給与所得の源泉徴収票合計数｣の｢Ａ俸給、給与、賞与等の総額人員｣に記載された数値を転記してください。

カ｢ソルベンシー・マージン比率｣「ソルベンシー・マージン総額①」及び「リスク合計額②」欄には、直前の決算時の額を、「ソルベンシー・マージン比率」欄には、計算した数値を記入してください。

キ｢営業年数｣｢創業日｣欄は、組織変更、家族相続等があり、かつ、現企業体と前企業体が同一性を保持している場合は前企業体の創業日を、また、企業の合併があった場合は合併前の各企業体の古いものの創業日を記入してください。
なお、創業から審査基準日までの期間から当該事業を中断した期間を控除し、１年未満は切り捨ててください。

ク｢障害者雇用状況｣
・｢障害者雇用状況報告義務有り｣とは、毎年６月１日現在の障害者雇用状況を公共職業安定所に報告する義務が課せられている場合で、一般企業では常用雇用労働者数が43.5人以上の場合に該当します。
・｢障害者雇用状況報告義務有り｣の企業で、法定雇用率（２．３％以上）を達成している場

合は「有」を、達成していない場合は「無」を「○」で囲んでください。
・｢障害者雇用状況報告義務無し｣の企業で、障害者を雇用している場合は、雇用障害者数を記入してください。
ケ｢ＩＳＯ認証取得｣ＩＳＯ認証を取得している場合は、該当する種類を「○」で囲んでください。
コ「青森県健康経営事業所認定取得」
青森県健康経営事業所認定について、該当する種類を「○」で囲んでください。

サ「あおもり働き方改革推進企業認証取得」「あおもり働き方改革推進企業」認証について、該当する種類を「○」で囲んでください。

シ「県内における支社数」
審査基準日における青森県内の支店、営業所、出張所の数を記載する。ただし、代理店は含まないものとする。

６

資格審査結果の通知
競争入札参加資格の審査結果について、通知書を送付します。

７

資格審査結果の有効期間
資格審査結果の通知により指定された日から令和７年３月31日まで

８

申請書記載事項の変更
次の各号に掲げる事項について変更があったとき、営業を廃止したとき又は休業するときは、競争入札参加資格審査申請書記載事項変更（休・廃業）届（様式第４号）を提出してください。
なお、(1)及び(2)に係る事項について、その内容が登記事項である場合は、商業登記事項証明書の原本又は写しを、(3)に係る事項について、その内容が登記事項である場合は、商業登記事項証明書の原本又は写し及び役員等一覧表（様式第３号）を添付してください。
(1)

商号又は名称(2)

所在地又は住所（本店又は期間委任状を提出している支店等）(3)

代表者、取締役、監査役等の役員
ただし、代表者、取締役、監査役等が新たに就任した場合に限ります。

(4)９

電話番号又はファクシミリの番号
その他

役務契約に係る各保険の内容等については、次のとおりとする。
１

警備艇船舶保険（別添１)

２

交通安全施設の機械保険（別添２）３

警察車両の自動車任意保険（別添３）様式第１号年

青森 県警察本 部 長

月日

殿

申請者

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名競争入札参加資格審査申請書
青森県が締結する役務の提供を受ける契約（警備艇船舶保険、交通安全施設の機械保険、警察車両の自動車任意保険に限る。）に係る競争入札に参加する者に必要な資格の審査について関係書類を添えて下記のとおり申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。

様式第２号

経営

規模等

総括表
審査値

区分区分

役務の提供

格付

新規・継続

フリガナ
商 号 又は 名 称
住所又は所 在 地主 た る
営 業 所等 住 所
希 望 す

番号

〒代表者

職

氏

名

電 話 番 号
ＦＡＸ番号〒

電 話 番 号
ＦＡＸ番号

役務の提供

る 業 務
希 望 す
る 業 種

○で囲んでください損険(1)警備艇船舶保険 (2)交通安全施設の機械保険 (3)警察車両の自動車任意保険の直前第２年度決算

年間元受保険料A

害

保直前第１年度決算
B

百万円

自

己職

資

本

員額
数

ソルベンシー・
マ ー ジ ン 比 率
営

業

年

数

障 害 者 雇 用 状 況百万円

純資産合計

百万円

人人

ソルベンシー・
マージン総額業
年百万円

資本金(元入金）
事務関係職員

月日
日

そ の 他

計人

リスク合計額人

ソルベンシー・マージン比率①②{①÷(②× 0.5)}× 100

百万円

百万円

％

現組織変更日

営業中断期間

年月日

年

月～

年

通算年数
月

年

障害者雇用状況報告義務有

障害者雇用状況報告義務

無

法定雇用率達成

無雇用障害者数人

I S O 認 証 取 得有有（ISO9001、ISO14001）

無青森県健康経営事業所認定取得

有・無「あおもり働き方改革推進企業」認証取得

有・

無

支社名

従業員

支社名

従業員

県内における支社

県内におけ数(支店、営業所、出張所含む。代理る支社数店は含まない。）
注）

太枠の欄は記入しないでください。

役（A＋B）／２

百万円

技術関係職員創

年間平均元受保険料

社

務

（裏面）

青森県と契約を希望する支店・営業所等一覧
１２３４５６７８９１０１１１２１３１４１５１６〒電話番号
ＦＡＸ番号

〒電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

〒

電話番号
ＦＡＸ番号

様式第３号

役

員等

一

覧

表

商号又は名称：年
役職（フリガナ）
氏名

性別

生年月日

月日現在

住所

注１

この表には、商業登記事項証明書（現在事項全部証明書）記載の全役員について記載すること。

注２

記入欄が不足する場合は、適宜追加すること。

注３

用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。

様式第４号
年
青森

県警察

本部長

月日

殿

申請者

所在地又は住所
商号又は名称
代表者職氏名印

競争入札参加資格審査申請書記載事項変更（休・廃業）届
青森県の競争入札参加資格申請書を提出していますが、記載事項について下記のとおり変更したので次のとおり営業を 休業 ・ 廃業したので届出ます。
なお、この変更届の記載事項については、事実と相違ないことを誓約します。
記１

記載事項変更変 更 事 項

２変

更前変

更年
年月月日
日～

後

変 更 月 日

備

休・廃業
休業期間
廃止月日

注）

用紙の大きさは、日本産業規格 A4 縦長とする。

年

月日

考別添１
船舶保険の内容
１本船明細(1) 船 種警備艇(2) 進 水 年

1997年 進 水(3) 総 ト ン 数

41ト ン

２

航路定限

日本全沿岸

３

乗組員国籍

日本国

４

保険期間

１年間

５

適用約款
(1) 船 舶 保 険 普 通 保 険 約 款(2) 船 舶 保 険 第 ６ 種 特 別 約 款(3) 船 舶 戦 争 保 険 特 別 約 款(4) 船 舶 戦 争 保 険 追 加 担 保 特 別 条 項 （ Ｂ ）(5) 船 主 責 任 保 険 特 別 約 款(6) 汚 染 損 害 に 関 す る 船 主 責 任 追 加 担 保 特 約 条 項(7) 曳 航 者 賠 償 責 任 保 険 特 別 約 款(8) 汚 染 損 害 に 関 す る 曳 航 者 賠 償 責 任 保 険 追 加 担 保 特 約 条 項６

保険金額
400,000,000円

７

修繕費からの控除額
１事故※

100,000円

ただし、荒天、主機・補機・その他の機器の事故、船体の欠陥、船長・乗組員・水先案内人の故意過失、修繕者・用船者の過失、原子核反応によって生じた修繕 費 か ら の み 控 除 す る 。 本 控 除 額 に つ い て は 、 修 繕 費 が 10万 円 を 超 過 し た 時 点 で 、最初から起算して支払うフランチャイズ方式

８

保険条件(1) 船 主 責 任
てん補限度額

1,000,000,000円

控除額（基本）

100,000円

控除額（汚染）100,000円(2) 曳 航 者 賠 償
てん補限度額※

100,000,000円

控除額（基本）

100,000円

控除額（汚染）100,000円

上記控除額はいずれもフランチャイズ方式

別添２
機械保険対象一覧
交通安全施設名

基数

単価

2,519

5,120 千円

12,897,280

千円

灯火式大型道路標識

276

850 千円

234,600千円

可変式道路標識100

1,870 千円

187,000

千円

交通情報板

42

19,380 千円

813,960千円

気象情報装置3

12,000 千円

36,000千円

対向車接近表示装置

105,600 千円

56,000千円

テレビカメラ348,470 千円

287,980千円

無人速度違反自動取締装置

140,000 千円

40,000千円

14,552,820

千円

信号機計

※

対象金額

基数については、令和４年３月現在のものであり、契約時に変更となる場合があります。

保険内容
原状回復の対象とする損害 車両等の衝突事故（事故当事者が、損害を補償する場合は除く。）
第三者のいたずらによる事故（当事者が、損害を補償する場合は除く。）
ショート、スパーク、過電流等の電気的事故
落雷による事故
警察職員の誤操作又は過失による事故
免責金額

１事故につき、３００，０００円（フランチャイズ方式）とする

付帯特約
交通安全機械包括契約特約
臨時費用不担保特約
管球類特約
基礎及び支柱担保特約
加害者判明分不担保特約（解決に至らない場合は担保）別添３
警察車両自動車任意保険の内容「令和４年度実績（保険期間除く。）」
１

対象車両861台※

台数については、令和４年４月現在のものであり、契約時に変更となる場合があります。

２

保証内容(1)

対人賠償金額(2)

対物賠償金額(3)

人身・物件交通事故発生時の示談（和解）交渉付(4)

対 物 全 損 時 修 理 差 額 費 用 特 約 付 （ 50万 円 ま で ）

(5)

不担保特約

(6)

運転者年齢条件※

優良割引率

2,000万 円
300万 円 （ 免 責 無 し ）対人臨時費用、自損事故傷害及び無保険車事故傷害
年 齢 を 問 わ ず 担 保 警 察 職 員 (他 県 警 察 職 員 含 む 。 )と す る 。
45％

多数割引５％（ 保 険 期 間 令 和 ４ 年 ４ 月 11日 か ら 令 和 ５ 年 ４ 月 11日 に お け る 率 ）３

保険期間
令 和 ５ 年 ４ 月 11日 午 後 ４ 時 か ら 令 和 ６ 年 ４ 月 11日 午 後 ４ 時 ま で