診療報酬明細書の点検調査に係る集団指導の実施について

1/3 ページ○診療報酬明細書の点検調査に係る集団指導の実施について(平成一〇年五月一日)(保険発第八一号)(各都道府県民生主管部(局)長宛厚生省保険局国民健康保険課長通知)
国民健康保険の診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)の点検調査については、「診療報酬明細書点検調査事務処理要領について(通知)」(昭和五五年五月一〇日保険発第四二号)に基づき実施しているところであるが、医療費増嵩下における医療費適正化の重点対策の一環として、保険者におけるレセプト点検調査の充実強化を図るため、「診療報酬明細書点検調査の集団指導実施要領」を別添のとおり定めたので、これにより貴管下保険者の集団指導を実施するようお願いする。
(別添)
診療報酬明細書点検調査の集団指導実施要領
目的
診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)の点検調査については、医療費適正化対策として実施してきたところであるが、医療費の増嵩下における医療費適正化の重点対策の一環として、レセプト点検調査の点検体制及びその取組が十分でない保険者を対象とした集団指導を実施し、レセプト点検調査の充実強化を図ることとする。
2 集団指導の対象保険者及び対象者(1) 集団指導の対象となる保険者(以下「対象保険者」という。)は、次のいずれかに該当する保険者の中から、都道府県が選定する。
なお、レセプト点検調査実施計画を確実に実施し、その効果が見込まれる保険者は除くものとする。
① 次の四項目(以下「内容点検項目」という。)のいずれかについて、実施割合(全レセプト枚数(調剤レセプトについては二〇〇〇点未満を除く)に対する点検済レセプト枚数の割合)が五割未満の保険者
ア 縦覧点検イ 調剤レセプトとの突合
ウ 診療報酬点数表との照合
エ 手書のレセプトの検算② 内容点検効果率が全国平均を下回る保険者及び全国平均を上回る保険者であって当該都道府県の平均を下回る保険者③ 第三者行為事故等給付発生原因の把握について、実施割合が五割未満の保険者④ 都道府県が必要と認める保険者(2) 対象者は、保険者のレセプト点検調査事務に携わる者を管理・監督する立場にある者とする。
3 実施方法
集団指導は、原則として都道府県が行うこととし、これを毎年度一回以上実施することを目途とする。ただし、国が集団指導を行う場合はこの限りとしない。
なお、国が集団指導を行う場合は、原則として国の指導監査に併せて実施することとし、事前に都道府県に通知する。
4 集団指導内容
都道府県は、保険者のレセプト点検調査の現状を把握分析し、保険者に医療費適正化の一環としてのレセプト点検調査の重要性等を認識させ、レセプト点検調査実施計画を策定させるとともに、点検体制及び点検調査の取組みが極めて低調な保険者については、具体的な個別指導を行う。
(1) 保険者の現状把握分析
対象保険者の内容点検効果率及び内容点検項目別実施状況等を把握し、レセプト点検調査の低調な原因を分析する。
(2) レセプト点検調査の重要性等の認識
対象保険者を一同に集めて、レセプト点検調査の重要性、優良保険者の事例紹介、目標設定、専門的知識を有する者の確保又は国民健康保険団体連合会の支援事業(「保険者共同事業(レセプト点検専門員の設置)の実施について」(平成四年四月一五日保険発第五〇号)、「小規模保険者支援事業の実施について」(平成八年一一月二六日保険発第一五四号))の活用を図るなど点検体制の整備等の具体的なレセプト点検調査対策及び第三者行為事故等給付発生原因の把握対策について指導する。
(3) レセプト点検調査実施計画の策定
レセプト点検調査においては、内容点検の全ての項目及び給付発生原因について必ず行うこととし、集団指導の実施後二か月以内に、対象保険者に改めてレセプト点検調査実施計画を策定させる。
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同計画は、年次計画によるものとし、次の事項を盛り込むものとする。
点検の対象となるレセプトの範囲拡大の目標
内容点検効果率の目標値①及び②の目標達成のための具体的対策
なお、内容点検効果率の目標値の設定に当たっては、全国平均を下回る保険者については前々年度の全国平均を、全国平均を上回る保険者であって当該都道府県の平均を下回る保険者については前々年度の都道府県平均を目安として設定すること。
(4) 改善方策に関する個別指導
対象保険者のうち専任の担当者が未設置、内容点検の全項目実施に至っていない保険者等、個別に指導が必要と認められる保険者に対し、レセプト点検調査の具体的な改善事項について指導する。
5 実施結果の報告
都道府県は、集団指導の実施状況について、実施年月日、実施保険者名及び改善事項等を翌年の五月三一日までに、別紙様式により国民健康保険指導室に報告すること。
①②③様式
診療報酬明細書の点検調査に係る集団指導の実施報告書(集団指導実施年月日)
都道府県名：保険者名

集団指導の対象とした理由

出席者
(役職)

内容点検の効果割合(％)

前年度

前々年度

事項別実施状
区分給付発
生原因

給付制
限該当

調剤報
酬突合点数表の照合

検実施計画前の点検率
実施計画後の点検率
事務処理体制(人・1人当た
正職員

前年度

前々年度

嘱託職員

専任人
日数兼任人
日数経験者人日数

その他人日数実施計画前の状況

・・・・

実施計画後の状況

・・・・

実施計画前の点検率
実施計画後の点検率
事務処理体制(人・1人当た
正職員

実施計画前の状況

嘱託職員

専任人
日数

兼任人
日数

経験者
人日数

その他
人日数

・・・・・・・・

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実施計画後の状況
前年度

前々年度

実施計画前の点検率
実施計画後の点検率
事務処理体制(人・1人当た正職員

嘱託職員

専任人
日数

兼任人
日数

経験者
人日数

その他
人日数

実施計画前の状況

・・・・

実施計画後の状況

・・・・(様式記載上の注意事項)
1と。

「保険者名」欄は、集団指導の対象となった保険者全てについて記載するこ

2「集団指導の対象とした理由」欄は、集団指導実施要領2の(1)の該当している事項を記載すること。
3と。

「出席者(役職)」欄は、集団指導に出席した者の氏名及び役職を記載するこ

4「内容点検効果割合」欄は、実施報告書提出年度の前年度及び前々年度の内容点検に係る効果割合を記載すること。
5「事項別実施状況」欄の各欄は、当該年度を実施計画策定の前後に区分けし、各点検事項ごとに実施した点検率を記載すること。
また、現在行っている縦覧点検実施時のレセプトの配列方法について、当該欄に具体的に記載すること。
6「事務処理体制」欄は、集団指導の指導前及び指導後に区分して、レセプト点検調査に従事している者の数及び一人当たりの月間点検日数を記載すること。
また、外部に委託している場合は、外部委託欄に○印を付し、(を記載すること。

)内に業者名7「集団指導後の改善事項」欄は、点検対象枚数の拡大、縦覧点検等の点検事項の範囲の拡大内容及びその拡大に基づく点検体制の整備について、具体的に記載すること。

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