仙台市立病院医誌

索引用語
上腕骨近位端骨折
骨片縫合法

41, 25-29, 2021

症例報告

上腕骨近位端粉砕骨折を骨片縫合法で治療した 2 例
鯉野淵
口迪 子，佐 野 博 高，清 水 源
森 幸，猪苗代敬，入 江 太
佐々木 大 蔵，阿 部 博 男太一

要旨 : 粉砕の強い上腕骨近位端骨折 2 例に対して，金属インプラントを使わずに，整復した骨片間を非吸収糸で縫合して内固定を行った．骨折型は，Neer 分類で 4-part 骨折 1 例，3-part 脱臼骨折 1例であった．手術では，できるだけ愛護的に骨頭骨片の整復を行った後に，腱板も利用して非吸収糸で大小結節を骨幹部骨片に縫着した．また，骨頭骨片の整復により骨頭直下に骨欠損を生じた場合は，人工骨を充填することで解剖学的位置に近い整復位を保持するようにした．1 例で術後に骨頭壊死の発生が判明したが，2 例とも疼痛はなく，肩挙上も 140 度可能な状態であり，比較的良好な機能回復が得られた．骨片縫合法はプレートや髄内釘よりも初期固定力が弱いため，術後早期の再転位に十分注意する必要があるが，粉砕の強い上腕骨近位端骨折に対して有用な手術方法の一つであると考えた．

はじめにおり，小結節は前内側に転位していた（図 1）．
CT では，骨頭骨片は外反して後方に転位し，骨粉砕の強い上腕骨近位端骨折は内固定による治幹部が骨頭骨片に陥入しているのが確認された．

療が難しく，特に骨頭骨片が小さい場合は，通常さらに，小結節骨片は骨頭骨片の前内側に，大結用いられるプレートや髄内釘などの内固定金属で節は骨頭骨片に乗り上げるように転位しており，は整復位が維持できず，再転位を起こす症例がしNeer 分類の 4-part 骨折（AO 分類 : type 11-C2.1）

ばしばみられる．今回本骨折を受傷した 2 例に対と判定された（図 2）．

して，内固定金属を用いずに骨片縫合法を行い，治療方針 : 骨頭骨片の外反と大結節の著明な比較的良好な肩関節の機能回復を得たので報告す

転位を伴う 4-part 骨折であるが，年齢が 60 歳でる．

あり人工物への置換が躊躇されたことから，観血症例

症例 1 : 60 歳男性．バイク走行中に前方の車に衝突して受傷．

的整復固定術を行うこととした．
手術所見 : Deltopectoral approach で，右肩関節を前方から展開した．骨頭上方に転位した大結節を同定し，周囲を剥離して腱板に糸をかけて引き身体所見 : 右肩周囲に腫脹と皮下出血を認め出した．骨折部外側からエレバトリウムを挿入した．右上肢に明らかな循環障害や感覚鈍麻はみらて骨幹部が強く噛み込んだ骨頭骨片を持ち上げてれなかった．

整復した．この操作によって生じた骨頭骨片と骨既往歴 : 特になし．

幹部の間隙に前方から大小結節をはめ込むように

生活歴 : 右利き，事務職．

したところ解剖学的位置に近い整復位を得ること

画像所見 : 単純 X 線写真では，上腕骨頭が外ができた．骨頭骨片が薄くスクリューで十分な支反してその上方に粉砕した大結節骨片が転位して持性を得るのは困難と考えられたため，骨片縫合法で固定することとした．大小結節にそれぞれ仙台市立病院整形外科

2 ヵ所ずつ，上腕骨骨幹部骨片の近位端部に 4 個

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図 1.

図 2.

症例 1，受傷時単純 X 線写真（a : 正面像，b :スカプラ Y 像）
大結節骨片が腱板に引き上げられ，骨頭上方に転位している（矢頭）．大結節のあったところは骨欠損として見られる（矢印）．
図 3.

症例 1，術後単純 X 線正面像
転位していた大結節が解剖学的位置に整復固定されている（矢頭）．

図 4.

症例 1，術後 6 か月単純 X 線正面像
外側皮質の骨癒合が完成している（矢頭）．

症例 1，受傷時 CT（a : 正面から見た図，b :外側から見た図）
骨頭骨片は外反して後方に転位し，骨幹部骨片に嵌入している（矢印）．大小結節はそ
れぞれ腱板に引っ張られるように転位している．の骨孔を作成してそれぞれにウルトラブレード糸を通し，合計 4 本の糸で骨片間を縫合して固定した．縫合後に，肩関節の内外旋や挙上で，骨折部が安定していることを確認した（図 3）．
術後経過 : 装具を用いて 2 か月間肩内旋位で体幹固定しつつ，他動的な関節可動域訓練と肩周囲筋の強化訓練を行った．術後 3 か月で，右肩自動関節可動域が，屈曲 130°
，外転 130°，伸展 50°，外旋 35°，内旋第 4 腰椎レベルまで回復したため，通院でのリハビリテーションを終了した．術後 627か月の時点で，ADL 障害はほぼ消失し，単純 X

生活歴 : 右利き，仕事 : 店舗管理

線像でも骨癒合の完成が確認された．上腕骨頭に

画像所見 : 単純 X 線写真で，骨頭骨片は関節は，明らかな骨頭壊死の徴候は，認められなかっ窩前方に脱臼していた（図 5）．CT では，骨頭骨た（図 4）．その後，本人の都合で外来通院を終片は小結節と連続性を保ちつつ前方に脱臼してお了した．

り，関節窩前縁が骨頭骨片に陥入していると考えられた．一方，大結節骨片は骨幹部と骨頭骨片の症例 2 : 55 歳女性．転倒して右肩を打撲．

間に存在しており，Neer 分類の 3-part 大結節骨身体所見 : 右肩周囲に腫脹と皮下出血を認め折（AO 分類 : type 11-B3）と判定された．骨頭た．右上肢に明らかな循環，感覚障害はなかった．

骨片は非常に薄く，小結節部の骨皮質と連続を既往歴 : 特になし．

保っているのみであり，実質的には解剖頚での骨折に近い状態と考えられた（図 6）．
治療方針 : 局所麻酔下に徒手整復を試みたが，関節窩前縁が骨頭骨片に噛みこんでおり，整復することは困難だった．そのため，同日全身麻酔下に観血的整復と内固定を行うこととした．
手術所見 : Deltopectoral approach で前方から右肩関節を展開すると，関節内には粉砕した骨片が存在していた．上腕二頭筋長頭腱を起始部近くで切離し，関節窩が確認できるまで debridement を行った．関節内から関節窩前縁にエレバトリウムを挿入し，骨頭骨片を愛護的に持ち上げて外側に

図 5.

図 6.

症例 2，受傷時単純 X 線写真（a. 正面像，b. ス
カプラ Y 像）骨頭骨片が関節窩を乗り越えて前方に脱臼している（矢頭）．

症例 2，受傷時 CT
a. 3DCT（前方から見た図）: 骨頭は小結節と連続性を保ったまま，前方に脱臼している．大結節は骨頭骨片と骨幹部の間に存在している．
b. 冠状断 : 骨頭骨片は関節窩前方に乗り上げ，関節窩前縁が食い込んでいる（矢頭）．
GT : 大結節，LT : 小結節，H : 上腕骨頭ずらし，関節窩上に押し込むようにして整復した．
骨頭骨片は非常に小さく，プレートとスクリューでは十分な固定性を得ることは困難と判断し，骨片 縫 合 法 で 固 定 す る こ と と し た． 透 視 下 に

図 7.

症例 2，a. 術後 1 週単純 X 線正面像，b. 術
後 1 週 CT
前方に脱臼していた骨頭骨片は，内反しているものの，関節窩に相対する位置に整復されている．大結節骨片も前外側の骨欠損部に整復されており（矢頭），alignment は概ね良好である．

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図 8.

症例 2，単純 X 線正面像の経時的変化
a. 術後７か月 : 外側の大結節骨片の骨癒合は完成している（矢頭）．
b. 術後 11 か月 : 骨頭に骨硬化像を認め（矢頭），骨頭壊死が疑われる．
c. 術後 13 か月 : 骨頭内の骨硬化が進み，骨折部上方に骨吸収を認めるが（矢頭），内下方は癒合が得られており（矢印），骨頭の alignment は比較的良好に保たれている．

alignment をできるだけ整えて外側から K-wire 2本で仮固定し，骨欠損部に人工骨を充填して骨頭考察

骨片の整復位を保持した．次に，小結節に付着しNeer 分類 3.4-part の上腕骨近位端骨折は，粉た肩甲下筋腱にウルトラブレード糸を 2 本通し骨砕が強いために内固定金属による整復位保持が困幹部に作成した骨孔に通して縫合した．さらに，難なことが多く，術後に骨頭壊死を発生する危険

大結節骨片にもウルトラブレード糸 2 本を通し，性も高いとされている．そのため，人工骨頭やリ

肩 甲 下 筋 腱 上 縁 近 く に 通 し て 縫 合 し， 全 体 のバース型人工肩関節など，人工物による関節の再alignment を整えつつ固定した．切離した上腕二建も治療の選択肢に挙げられる．しかし，これら頭筋長頭腱は，共同腱に側々縫合した（図 7）．の人工物については，長期的な緩みなど耐用年数

術後経過 : 術後の再転位を避けるために，装具の問題が指摘されている1）．また，特にリバースを用いて 3 か月間肩内旋位で体幹固定しつつ，他型人工肩関節置換術は術後の肩挙上機能の回復が動的な関節可動域訓練と肩周囲筋強化訓練を行っ良好なことから急速に手術件数が増加している

た．術後 7 か月の時点で右肩関節の自動可動域は，が，日本整形外科学会のガイドラインにおいて原屈曲 130°
，外転 100°，外旋 40°，内旋 L5 レベル則として 70 歳以上の症例に適応が限定されていまで回復したため，通院でのリハビリテーションる2）．こうした背景を踏まえて，我々は 60 歳未を終了した．また，この時の単純Ｘ線写真で骨癒満の患者にはできる限り骨接合を，60 代の患者合を認めたが（図 8-a）
，術後 11 か月の X 線像でには主に人工骨頭置換術を，70 代以上の症例に上腕骨頭内に骨硬化が出現し，骨壊死が発生した

はリバース型人工肩関節置換術による肩関節の再と考えられた（図 8 b）
．術後 13 か月の単純 X 線

建を行っている．今回提示した症例のうち，症例

像で骨頭は内反位で変形治癒しており，大結節の1 は 60 歳であったが，骨頭骨片が外反して骨幹内側には骨吸収像を認めたが，骨頭の陥没変形は部に陥入しており，骨頭内側と骨幹部の連続性が生じておらず，変形性関節症も認めなかった（図保たれている可能性が高いことから，骨頭壊死に8 c）．肩関節可動域は術後７か月の時点と変化な陥る危険性は低いと推測した3）．また，症例 2 はく良好に保たれており，疼痛もなかった．

脱臼骨折で骨頭壊死の危険性が高いことが予想さ

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れてはいたが，年齢が 55 歳と若年であることか報告した症例 2 においても，骨頭壊死は合併してら骨接合術を選択した．

いるものの，術後 13 か月の時点では圧壊の進行

骨片縫合法は本骨折に対する骨接合術の 1 つとはなく，肩関節機能は比較的良好に保たれている．

して，これまで少数ではあるが報告されている4）．

しかし，まだ 50 代と若年であることから，今後

この方法は，髄内釘やプレート固定と比較するとも慎重に経過観察を継続していく予定である．

固定性が弱いことが欠点であるが，粗鬆骨や粉砕結が強く，金属による内固定では十分な固定性を得ることが困難な場合に，その場で適応を決定する1.

語

60 歳 以 下 で Neer 分 類 3-part，4-part の 上ことが可能である．今回報告した 2 例は，いずれ腕骨近位端粉砕骨折を受傷した 2 例に対して，金も術前はプレート固定を予定していたが，骨片が属を使用せず骨片縫合法による内固定術を行っ小さくかつ脆弱であったことから術中に骨片縫合た．

法に変更した．2 例とも術後約 5 週で良好な骨癒2.

骨片縫合法は，粗鬆骨や粉砕骨片など内固合が得られ，臨床経過は比較的良好であった．今

定金属による整復位の維持が困難な場合に有用な回の経験から，骨片縫合法は保存治療に準じた長固定法の一つと考えられた．

期の内固定が必要になる欠点はあるが，金属による固定が困難な場合の代替策として有効な術式と考えた．

本論文の発表にあたり開示すべき COI（利益相反）はありません．

本骨折の合併症の一つである術後の骨頭壊死に

参考文献

ついては，術中の軟部組織への侵襲度合いによって 発 生 リ ス ク が 高 ま る と す る 報 告 も あ る．
Herbert らは，経皮的ピンニングでは観血的整復固定術と比較して骨頭壊死に陥る確率が低いことを報告している ．骨片縫合法では，骨折部を直5）接展開するため，経皮的鋼線固定術よりは軟部の侵襲が大きくなるが，愛護的な整復操作が可能であり，骨頭壊死の発生リスクを抑えられる可能性があると考える．
また，肩関節は荷重関節ではないため，たとえ骨頭壊死を合併し骨頭が圧潰を起こしても，変形治癒がない症例では，臨床予後は比較的良好であるとする報告もある3）．プレートや髄内釘固定後に骨頭壊死を発症するとスクリューが関節内に突出し，抜釘せざるを得なくなる症例があるが，骨片縫合法においてははそうした必要がなく，再手術のリスクを低下させることが可能である．今回

1） 大泉尚美

他 : 肩関節における人工関節．北海道整形災害外科学会雑誌 60（1）: 37-42, 20182） 日本整形外科学会 : リバース型人工肩関節全置換術適正使用基準
https://www.joa.or.jp/member/topics/2020/files/20200507.
pdf
令和 2 年 7 月 19 日参照
3） 山根慎太郎 : 上腕骨近位端骨折後の上腕骨頭壊死．
上腕骨近位端骨折

適切な治療法の選択のために（玉井和哉著），金原出版，東京，pp. 26-28, 20104） 小川清久他 : 4-part 骨折に対する骨片縫合術．症

例から学ぶ肩疾患

成書にはない診断・治療のポイ

ント part 1（肩症例検討会編集），金原出版，東京，pp. 52-53, 2001
5） Resch H et al. : Percutaneous fixation of three- andfour-part fractures of the proximal humerus.
Joint Surg 79B : 295-300, 1997

J Bone