演習事例シート作成の手引き≪ 課 題 提 出 に つ い て ≫本研修は受講生の指導事例を使用して演習を行いますので、必ず演習で使用可能な指導事例をご提出ください。
事例は、以下の注意事項に留意し、受講生が他の介護支援専門員等に対して指導を行った指導事例を作成し、研修申込時に提出してください。
【◆ 提出内容 ◆】作成する書類（様式）

演習事例提出シート【Ａシート】
又は【Ｂシート】

事例提供に関する誓約書・同意書提出【Ａシート】
地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所に勤務している方が介護支援専門員へ指導した事例【Ｂシート】
上記以外の方（包括・居宅以外の方）が指導した事例(地域ケア会議又は事例検討会等で指導した事例も含みます。)
バイジーとバイザーが押印した用紙（原本）は、バイジーに手渡し、コピーを提出してください。
※同意書が提出できない事例は不可。

１部(両面印刷)

１枚（コピー）※ 課題様式は『兵庫県介護支援専門員協会』のホームページからダウンロードできます。家族構成については手書きでも構いません。パソコンが使用できない場合は、ボールペン等で記入してください。
※ パソコンで記入する場合は、字体は「明朝体」で入力してください。
※ 原本は必ず１部、保管しておいてください。

【◆ 支援・指導を行った事例（指導事例という)◆】
対象の事例について（支援・指導を行った事例）
バイザーとはバイジーを支援・指導したあなた自身（主任介護支援専門員の資格取得者）

バイジーとは

下記の利用者を担当している介護支援専門員又は相談員等

利
用
者

対象

在宅で生活しておられる方又は介護保険施設入所、グループホーム、サービス付高齢者住宅、ケアハウス、有料老人ホーム等に入居されている方、入院中で退院に向けて検討されている方のうち、要介護認定を受けている方

対象外

要介護認定を受けていない方
自分が担当している方（あなたが「支援・指導を行った事例」が対象のため）※裏面の注意事項をご確認ください

【◆ 注意事項 ◆】記入する項目については、以下を参考にしてください。
バイザー及びバイジーの経験年数、利用者の年齢や要介護度等の状況等、事例の内容は、相談を受けた時点の情報を記入してください。
利用者及び介護支援専門員又は相談員等のプライバシー保護のため、以下の例に従って記入してください。
提出する指導事例の内容に含まれるカテゴリーをすべて選択してください。
※内容により、選択されたカテゴリー以外の科目の演習で使用する場合があります。

カテゴリーとは所属機関種別

・「リハビリテーション及び福祉用具の活用」（リハビリ）・「看取り等における看護サービスの活用」（看取り）・「認知症」（認知症）
・「入退院時等における医療との連携」（医療連携）
・「家族への支援の視点」（家族支援）
・「社会資源の活用に向けた関係機関との連携」（社会資源）
・「状態に応じた多様なサービス（地域密着型サービス、施設サービス等）の活用」（多様なサービスの活用）
介護保険関係事業所の種類（例:地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、介護老人保健施設、小規模多機能型居宅介護…）を記入してください。

経験年数

相談を受けた時点での実務経験の通算年数を記入してください。

利用者氏名

Ａさん

(※イニシャルは使用しない。)

利用者の自立度「障害高齢者の日常生活自立度」「認知症高齢者の日常生活自立度」において、該当するランクを記入してください。

介護支援専門員
又は相談員等Ｂさん(※イニシャルは使用しない。)

事業所名記号（例：Ｃ事業所

Ｄ医院

地域名称

記号（例：Ｇ県

固有名詞等

固有名詞はすべて記号で記載する（例：Ｌ大学

Ｈ市

Ｊ区

Ｅデイサービス
Ｋ町 等

Ｆ市サービスセンター 等）

ドイツ→外国）Ｍ会社 等）※本書と別添の記入例をご参照いただき、所定の書式に記入の上、必ず、Ａ４サイズ１枚（両面）にまとめて提出してください。

記入例※不備等があった場合、再提出となる場合がございますのでご注意ください。

【Ａシート】 演習事例提出シート【氏名：】

事例の内容に含まれるカテゴリー1 つ以上に☑を入れてください。事例の内容※下記の 7 つのカテゴリーから事例の内容に含まれるカテゴリー１つ以上に☑を入れてください。(複数可)により、選択されたカテゴリー以外の科目の演習で使用する場合があります。
【カテゴリー】□リハビリ□看取り□認知症□医療連携□家族支援□社会資源□多様なサービス活用

この指導事例を提出した理由（主任介護支援専門員として振り返ってみたい点）※バイザー及びバイジーの経験年数、利用者の年齢や介護度等の内容は、相談を受けた時点の情報を記入してください。
主任ＣＭの所属機関種別：（ＣＭ経験年；主任ＣＭ取得年度年度）

バイジー（担当ケアマネ）の基本属性
事業所名ではなく種別を記入してください。
ＣＭ経基礎
所属 種 別：
性別
約年
験年数
資格
機関 ＣＭ数：
性別を○で囲んでください。
【Ａ】利用者の状況と問題点・課題 －バイジー（担当ケアマネ）から聞き取った事例の概要など－
男
Ａさん
利用者
才
現在の要介護度：自立度：
認知症自立度：女
本人と本人
家族家族の「現在の要介護度」「自立度」「認知症自立度」を記入。
要望
家族構成図
家族の状況（同居別居、年齢、本人との関係など）
利用者(本人)は又は ◎ で記入【記入例】
してください。
■◎※地域名称、固有名詞等は必ず、記号で記入してください。※イニシャルにしないでください。
○ □ ○国名は海外と記入してください。
□（例：Ｇ県、Ｈ市、Ｊ区、Ｋ町、Ｌ大学、Ｍ会社、Ｃ氏、Ｄ氏 等、 ドイツ→外国）
本人・家族の主な生活歴（特記事項）など
ジェノグラムで記入し、同居人は必ず枠で囲んでください。
独居の場合は、本人だけ囲んでください。
バイジー（担当ケアマネ）が担当となった経緯（援助期間：医療的な状況など（主な疾病・入院歴など）

日常生活動作の状況など(精神状態含む)
移動：）

その他の生活状況など
経済状況

食事：排泄：

住居状況

医療的処置がない場合は、入浴：「なし」と記入してください。
更衣：
近隣等との関係、その他（日常的な医療的処置の状況）
コミュニケーション

認知症等の状況※【Ａ】の情報は表面(1 ページ目)にまとめてください。【Ｂ】は裏面(2 ページ目）から始めてください。
※未記入の欄や不備、次ページにわたる場合、再提出となる場合もございますので、確認の上ご提出ください。

※ 裏面(2 ページ目）は【Ｂ】から始めてください。
【Ｂ】バイジー（担当ケアマネ）による利用者への支援の概要
バイジー（担当ケアマネ）からみたこの利用者本人や家族の印象・特徴など◆地域名称、固有名詞等は必ず、記号で記入してください。
バイジー（担当ケアマネ）の主な支援経過・社会資源の活用状況など
国名は海外と記入してください。
（例：Ｇ県、Ｈ市、Ｊ区、Ｋ町、Ｌ大学
Ｍ会社 等
ドイツ→外国）※イニシャルにしないでください。

バイジー（担当ケアマネ）が考えたこの事例に対する支援課題・支援目標

バイジー（担当ケアマネ）から主任ＣＭ（バイザー）へ相談の経緯とその理由バイジー（担当ケアマネ）の悩んでいること、抱える問題、主任ＣＭへの相談理由など

主任ＣＭと担当ＣＭの関係※内部(同一職場)か外部かを記入【Ｃ】主任ＣＭ（バイザー）によるバイジー（担当ケアマネ）への支援の内容・経過
主任ＣＭからみたこの事例の問題
点・課題
主任ＣＭが考えたバイジー（担当ケアマネ）への支援課
題、支援（指導）の目標と計画などバイザーによる支援（指導）の経過（バイジーの変化・バイザーの支援の評価など）バイザーとしての振り返り※【Ｂ】・【Ｃ】の内容は裏面(2 ページ目)にまとめてください。
※未記入の欄や不備、次ページにわたる場合、再提出となる場合もございますので、確認の上ご提出ください。