NASMメンバー入会申込書▼お間違えの無いようご記入下さい
フリガナ
氏名
NAME（アルファベット）
年

生年月日
〒月-日生

性別

都・県・府・道男 □女 □市・区・町・村

ご自宅住所
TEL

FAX

E-Mail@携帯▼該当する方はご記入下さい
NASM保有資格

AFAA No.

▼ご参考までにご記入下さい
ご職業：クラブスタッフ、パーソナルトレーナー等

雇用形態
年

指導歴ヶ月

／なし

社員□ 専属契約□ フリー□

主な活動場所

ご入会の理由をお聞 □資格取得のため □トレーナーになるため □会員サービスを受けるため □損害賠償保険の加入のため□自身の健康のため □その他（）
かせ下さい。
□JWI HP□その他HP（HP名：

NASMをどこで知りま □その他SNS（SNS名：□スポーツクラブ □サークル活動
したか？
□その他（）□youtube □Instagram □facebook） □友人の紹介 □トレーナーの紹介 □講師からの紹介□イベント（イベント名：）□専門雑誌 □TV）／
保有資格(フィットネス系)／発行団体名／／

年会費のお支払いについて退会について初回引落しは、ご入会当月にお引き落しさせて頂きます。
尚、お引き落しは27日（土日祝日の場合、翌営業日）となります。

万が一退会を希望される場合は、先ず事務局にご連絡ください。その後、退会に必要な書類をお送ります。書類を3月15日(必着)にて、事務局へご返送ください。次年度の年会費は引き落としされません。退会のお届けが無い場合は、次年度も自動更新として年会費の引き落としが発生いたします。
例） 3/15必着にて退会書類提出 → 3/31で退会

私はNASMメンバーシップをここに申し込みます。
署名㊞

年月日

事務局処理欄

個人情報の取扱について
個人情報については、その利用目的を明らかにし、お客様の承諾なくその目的の範囲を超えた利用や第三者に対する提供を行いません。また、保有する個人情報に関し、厳重な安全管理措置を講じるとともに、個人情報を取り扱う部署毎に管理責任者を置き、従業員及び業務委託先を監督します。

入会月担当月〒252-0303
神奈川県相模原市南区相模大野3-15-17 5F
TEL：0120-13-9680 Email:nasm@j-wi.co.jp

金融機関用
委託者コード区分

顧

2 0 4 7 1 8 0 1

客番

年号

月日

0 2 0 4 7 1

委託者名等

株式会社ジャパンウェルネスイノベーション

料金の種類等

ショッピングサイト利用料（フリガナ）

契約者名〒ご 住 所℡－－

アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収・加 ）収納 企 業株式会社 アプラス

ゆ う
種目コード

１６６

ちょ 銀 行

種別コード 払 込 先
加入者名

３４

６桁目がある場合は
通 帳 記 号(※欄にご記入ください)

１０※

私は、左記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）

払 込 先
口座番号金融機関コード

ゆうちょ銀行以外の金融機関

株式会社 アプラス

００９２０−６−１
５０３０

通 帳 番 号（ ご記入ください ）預

右からつめて金

１普通（総合口座）

フリガナ

口座
名

種銀
行
信 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合

別２当金融機関
お届出印

本支 店
出張所
御 中

口 座 番 号（ ご記入ください ）右からつめて座

印

義人

支 店 コ ー ド

振
替
日・払込
日

アプラスの指定する日
２７日（非営業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）

１． 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻し請求書の提出、または小切手の振出しはいたしません。

２． 振替日において、請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。また、指定日以降に再度振替えられても異議はございません。
３． この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま、長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出がない限り、貴行はこの契約が終了したものとして、お取扱いいただいても差し支えありません。
４． 振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議はございません。
５． 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。
６． この預金口座振替について、かりに紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行にはご迷惑をおかけいたしません。
振 替 日（払 込 日） 株式会社 アプラスの指定する日（非営業日の場合は翌営業日）
振替開始日（払込開始日） 株式会社 アプラス及び関係金融機関の事務手続完了次第不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけ、至急アプラスにご返送ください。

店日扱

印鑑照合 受 付 印

取印

印

検
６．預金取引なし
１．印鑑相違７．支店名相違
２．印鑑不鮮明
３．預金種目相違 ８．その他（）
４．口座番号相違
５．名義人相違

附

金融機
関記
入欄

※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
不備返却先〒556-8535 大阪市浪速区湊町一丁目 2 番 3 号 マルイト難波ビル 17 階
株式会社アプラス オペレーションセンター 口座振替係

捨印（ゆうちょ銀行は除く）

金融機関用
2014年
委託者コード区分

顧

※ 記入例

2

客番

1月1日号

0

委託者名等

株式会社●●●●●

料金の種類等●●代金等（フリガナ）

アプラス

契約者名

アプラスタロウ太郎〒 162-××××

ご 住 所

東京都新宿区新小川町○−△℡

03－1234－ ××××

アプラス預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収・加 ）※「ゆうちょ銀行」・「ゆうちょ銀行以外の金融機関」いずれかにご記入ください
収納 企業

株式会社 アプラス

ゆ う ち ょ
種目コード

１６６

種別コード 払 込 先
加入者名

３４

払 込 先
口座番号０

フリガナ

アプラス

義人

株式会社 アプラス

みずほ

００
９２０−６−１
５０
３０

預 金

右からつめて１普通（総合口座）

ハナコ

0 0 0

1

種 別

2 4 0

本
支 店
出張所
御 中

新宿

口 座 番 号（ ご記入ください ）右からつめて

２当座

金融機関
お届出印

印

花子

支 店 コ ー ド銀行
信 用 金 庫信 用 組 合農業協同組合

アプラス

座名

金融機関コード※アプラス

口

ゆうちょ銀行以外の金融機関

銀 行

通 帳 番 号（ ご記入ください ）

通帳記号

１

私は、左記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。（ゆうちょ銀行は除く）

1 2 3 4 5
振替
日・払込日

6 7

アプラスの指定する日
２７日（非営業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行以外の金融機関又はゆうちょ銀行のどちらか一方に記入してください。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）

１． 貴行に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、お支払いください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻し請求書の提出、または小切手の振出しはいたしません。

２． 振替日において、請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却しても差し支えありません。また、指定日以降に再度振替えられても異議はございません。
３． この契約を解約するときは、私から貴行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま、長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出がない限り、貴行はこの契約が終了したものとして、お取扱いいただいても差し支えありません。
４． 振替日が変更された場合には、請求書に記載された日をもって処理されても異議はございません。
５． 上記顧客番号につき、別番号の追加利用、または変更があっても本書は有効とお取扱いいただいても差し支えありません。
６． この預金口座振替について、かりに紛議が生じても貴行の責めによる場合を除き、貴行にはご迷惑をおかけいたしません。
振 替 日（払 込 日） 株式会社 アプラスの指定する日（非営業日の場合は翌営業日）
振替開始日（払込開始日） 株式会社 アプラス及び関係金融機関の事務手続完了次第※金融機関お届出印を押印ください（ゆうちょ銀行を指定の場合は捨印は不要）
不備がありましたら、下記該当箇所に○印をつけ、至急アプラスにご返送ください。

不備返却先〒542-8515 大阪市中央区南船場 1 丁目 17 番 26 号 アプラスビル
株式会社アプラス オペレーションセンター 口座振替係

日アプラス※ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

店

扱

印鑑照合 受 付 印

取印

印

検
６．預金取引なし
１．印鑑相違７．支店名相違
２．印鑑不鮮明
３．預金種目相違 ８．その他（）
４．口座番号相違
５．名義人相違

附

金融機
関記
入欄

捨印

（ゆうちょ銀行は除く）