⼊居申込書（個⼈⽤） FAX092-712-0795

⻄鉄不動産株式会社
⼊居予定
物 件 名

賃
貸
借
申
込
内
容
・

年

⽉
⽇ごろ
契約種別
□普通借家
□上旬 □中旬 □下旬

号室

フリガナ

□アパート
駐

円

モ コ ン
円 リ
保 証 金

円

円 車 庫 証 明

円

（予定）

円

円

仲介手数料
住居（税別）

仲介手数料円 駐車場（税別）円

金契 礼
約 鍵交換費用
（税別）
時
室内消毒料
費 （税別）
用 初 回 保 証 料 合計⽉額の50％

駐 駐車場︓車
バイク︓
場
等 ⾃転車︓

台・区画 №

平置き

台・区画 №

機械式は要ﾁｪｯｸ⇒

台・区画 №

20

年

⽉

・
賃
借
⼈

⾃⾛式
普通
ﾐﾄﾞﾙﾙｰﾌ

⽇〜20

年

⽉

⽇まで

名

お
勤
め
先

名 称

派
遣
元

住 所 〒

）㎡

築年⽉

ト

無

有

+礼金

ヶ⽉

無

有

+家賃

万円

ッ

火
（ 1年毎 ）災保
ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ
険 支払⽅法︓

予定

⽉分まで
受領予定

）

賃 貸 料

円

共 益 費

円

駐
車
（ 税 込
□町
□水 町
ラ
イ
サ ポ ー

円

料
）
費
費
フ
ト

集金手数料
（ 税 込 ）

円

円
円
ｵﾘｺﾌｫﾚﾝﾄｲﾝｼｭｱﾆｯﾎﾟﾝｲﾝｼｭｱの場合

円
円

口座振替

敷引精算︓ 退去時家賃の

円

ヶ⽉

円

実費精算︓ 特約 （ 有 ・ 無 ）退 （ 清 掃 代 ）
︓
去
（
）
︓
時
有
精 違約金︓
算
年以内の解約は家賃の

機械式
軽
ﾊｲﾙｰﾌ

円

年 ヶ⽉間

合計⽉額

円

保証料
対象額

円

⽉
次 ｴﾎﾟｽｶｰﾄﾞ
保 証 料 の場合
保 証 会 社 ｴﾎﾟｽｶｰﾄﾞは無し
更 新 料 （1年毎）再契約/更新 （税別）
事務手数料

無
ヶ⽉分

年以内の解約は家賃のヶ⽉分

解約予告︓30⽇以上前にご連絡下さい

円
円
円

都道
府県

※建物名までご記⼊ください。

性

別

4.転勤

5.転職

⽇（
─

話 携

帯

─

─

勤務先電話

─

─

）

現 種
類 1.賃貸 2.家族所有 3.社宅/寮 4.公営住宅 5.⾃己所有 6.その他
住 連
帯
居 保 証 ⼈ 1.親 2.兄弟 3.親族 4.配偶者 5.友⼈/知⼈ 6.保証会社 7.その他
3.就職 / ⼊学

⽉

─

運転免許
番
号
家 族 構 成 1.独身 2.独身（子供有り）3.配偶者有り 4.単身（既婚）5.その他（

2.独⽴

年

定

フリガナ

転居理由 7.手狭 8.家賃が⾼い 9.環境 10.その他（

⻄暦

生 年 ⽉ ⽇男・女 電 固
フリガナ

1.結婚

⽉

家 具 家 電

ペ

フリガナ

⽒

（

造

円 ﾊ敷ﾞ ｲ ｸ 置 場
金

円 敷

車

構

円

金

フリガナ

者

□戸建
場
金

敷

（

⽉ 額 費 用年

）R・K・DK・LDK

年

現 住 所 〒

込

間取・㎡数

（

類 □マンション

契約期間

申年 □定期借家

フリガナ

種

お問合せ電話番号 092-712-2612

該当する項⽬にチェックして下さい。

物
件
〒
所 在 地

条
件

20

↓

6.通勤時間）年収（税込）

万円 ⽉収（税込）

部署・役職

勤続年数

）歳

万円
年

ヶ⽉

従 業 員 数 1 . 10⼈未満 2 . 50⼈未満 3 . 300⼈未満 4 . 300⼈以上
2. 不動産3. 建築/工事
4. 製造
業 1. 金融機関
種

5. IT関連

6. 広告

7. ⼩売/サービス

9. 教育

10. 医療機関

11. その他

4. ⾃営業

5. パート/アルバイト

8. 陸運

（

）

職 1. 正社員 2. 正社員以外 （□契約社員 □派遣社員）3. 公務員
種 8. 生活保護受給

6. 学生

9. 無職

7. 年金が主な収⼊

10. その他（

）

フリガナ

□□

現 住 所 〒

緊連 ⽒
急帯

名

都道
府県

※建物名までご記⼊ください。

フリガナ

性 別

続柄（関係）

男・女
フリガナ

お 名 称
連保 勤
フリガナ
絡証 め
〒
先 住 所

先⼈

職

⼊
居
者
欄
備
考
欄

1.正社員 2.正社員以外（□契約社員□派遣社員）3.公務員

種 5.パート/アルバイト 6.年金が主な収⼊ 7.その他（
⼊居される⽅
⽒
名

4.⾃営業
）

生 年 ⽉ ⽇

⻄暦

年

⽉

⽇（

電 固

定

─

─

話 携

帯

─

─

勤務先電話

─

─

年収（税込）

万円 ⽉収（税込）

部署・役職

勤続年数

現

1.申込者のみ 2.申込者および家族 3.家族（申込者以外） 4.その他（
性 別
続柄
生年⽉⽇（⻄暦）携帯電話番号

住

居 1.⾃己所有

2.家族所有）年収（税込）

男・女

万
円

男・女

万
円

男・女

万
円

）歳

万円
年

ヶ⽉

3.賃貸

勤務先会社名及び連絡先※ お 申込時必用書類（ □ ⼊ 居申込 書 □ 保証会 社同意 書（ 本⼈様 ご署名 分） □身 分 証の写 し ） をFA X下 さい。
※現職の勤続年数が6ヶ⽉以内の場合は備考欄に前職の社名・所在地・勤続年数を、また派遣社員の⽅は派遣先をご記⼊ください。
※ ⼊ 居審査完了後のキャ ンセ ルは、 理由の 如何を 問わず 、家 賃1ヶ⽉分 の 違約金 をお支 払頂 き ます。

仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX番号・担当者名をご記⼊ください。
ご担当者印
又はサイン

店頭にて申込者様への契約内容の説明および本⼈確認を⾏いました。

利⽤する保証会社 及び 保証プラン等

オリコフォレントインシュア
エポスカードニッポンインシュア

管理会社
⻄鉄不動産株式会社【賃貸事業部】
福岡市中央区大手門2丁⽬1-10
TEL︓092-712-2612
FAX︓092-712-0795※管理会社記⼊欄※

新規申込

⼊居中申込

居住用

店舗・事務所

⼀般

学生

部⻑印・課⻑印

シニア

別途
外国籍 ※
申込書有

管理会社 管理会社
審査担当印 斡旋担当印

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