日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

小児上腕骨顆上骨折に対する鋼線の刺入方法による手術成績の比較
森崎
1真介 1

藤原浩芳 2
2

済生会滋賀県病院整形外科

小田良2

京都府立医科大学整形外科

Operative Treatment of Supracondylar Humerus Fracture; Comparison of Pin Confinguration
Shinsuke Morisaki1 Hiroyoshi Fujiwara2 Ryo Oda2

1

Department of Orthopaedics, Saiseikai Shigaken Hospital
Department of Orthopaedics, Kyoto Prefectrural University of Medicine2

小児上腕骨顆上骨折に経皮的鋼線刺入固定を施行し，骨癒合が確認できた 56 例症例に対して，鋼線の刺入方法に着目して術後成績を検討した．上腕骨の骨折部後方骨折部から intrafocalpinning（PI）を使用しない群 30 例，使用群 26 例を比較した．阿部の分類別症例数，X 線学的評価および Flynn の臨床評価を行った．PI 使用群のうち，Kirschner 鋼線（以下 KW）を 2 本使用群（以下 KW2）13 例と 3 本使用群（KW3）13 例の群間でも同様に比較した．結果は PI 使用群に阿部の分類で 4 型が多く含まれていた．X 線学的評価および Flynn の臨床成績で有意差は認めなかった．KW2 に比べ，KW3 に阿部の分類で 4 型が多く含まれていた．鋼線の刺入方法による術後成績に差は認めなかったが，転位の強い症例で，intrafocal pinning を使用例，KW を多く使用する例が多かった．
【緒言】

KW を 2 本刺入した症例が 14 例，クロスピンニン
グが 9 例，外側刺入が 3 例あった．比較した群はKW 群および PI 群間における術後成績を検討した．
さらに PI 使用症例のうち，KW 刺入数が 2 本群（以下 KW2）と 3 本群（以下 KW3）間での成績も検討した．群間での年齢，性別，手術時間を記録した．
X 線学的評価として，Baumann’s angle（以下 BA），tilting angle（以下 TA），X 線上の carrying angle（以下 CA）を計測した．また術後合併症としてピンサイト感染，神経麻痺の有無を調査した．臨床成績はFlynn の評価基準を用いた 3)．統計学的検討は P 値が 0.05 未満を有意差ありとした．阿部の分類および Flynn の評価には Wilcoxon rank test を，X 線評価を含めた 2 群比較には student t 検討を使用した．．

小児上腕骨顆上骨折は小児肘関節周囲骨折のなかで最も頻度の高い骨折である．手術法に関しては，経皮的鋼線刺入固定術が最も一般的に行われている．しかし，鋼線の刺入方法については議論のあるところである．クロスピンニングや外側から 2 本鋼線を刺入する方法が多く用いられる．また上腕骨背側の骨折部から Kirschner 鋼線（以下 KW）を刺入し，整復固定する posterior intrafocal pinning（以下 PI）が1)有用であるとの報告もある ．本研究の目的は，経皮的鋼線刺入固定の術後成績を鋼線の刺入方法に着目して検討することである．
【対象および方法】
2009 年 3 月から 2015 年 12 月までに手術療法により治療した小児上腕骨顆上骨折 68 例のうち，骨癒合が確認できた 56 例である．内訳は男児 35 例，女児 21 例である．平均年齢は 7.3 歳であった．術後の平均観察期間は 123 日であった．骨折型の分類
は阿部の分類を使用し，II 型が 13 例，III 型が 16 例，IV 型が 27 例であった 2)．手術は可及的早期に行う方針とし，多くは受傷または受診同日に全身麻酔下PI を使用する場合は，に施行した．手術方法として，上腕背側の骨折部から KW を刺入し屈曲転位を整復し髄内に挿入する．回旋の整復固定のため，内側または外側から追加で KW を挿入する．術後は肘屈曲 90°，前腕中間位で外固定する．
内訳は PI 使用しない群（以下 KW 群）が 30 例あり，クロスピンニングが 27 例，外側のみの刺入が 3 例
であった
（図 1）
．PI 使用群（以下 PI 群）
は 26 例あり，【結果】

KW 群，PI 群 は そ れ ぞ れ 30 例（ 男 児 18 女 児12），26 例（男児 18 女児 8）で，平均年齢はそれぞ れ 7.1 歳，7.6 歳， 平 均 手 術 時 間 は 23 分，30 分であり 2 群間に有意差はなかった．阿部の分類では，KW 群 が II 型 6 例，III 型 14 例，IV 型 10 例 ,PI 群 は II 型 7 例，III 型 2 例，IV 型 17 例 で あ り，PI 群で IV 型の症例が有意に多かった（P=0.0046）（図 2a）．X 線学的評価では KW 群で平均 BA12.9°,
TA40.8°, CA 12.6°, PI 群は BA11.8°, TA43.4°, CA14.1°
で 2 群間に有意な差はなかった（図 2b）．臨床成績
では，Flynn cosmetic factor は KW 群 /PI 群 excellent
21/21 good 6/7 fair 3/2 poor 0/0，functional factor はKW 群 /PI 群 excellent 20/17 good 6/3 fair 3/2 poor 0/4
で，ともに有意差はなかった（図 2c,d）．術後合併

Key words : supracondylar humerus fracture（上腕骨顆上骨折），posterior intrafocal pinning（経皮的鋼線刺入固定）
Address for reprints : Shinsuke Morisaki, Department of Orthopaedics, Saiseikai Shigaken Hospital, Ohashi 2-4-1 Ritto, Shiga520-3046 Japan- 15 -小児上腕骨顆上骨折に対する鋼線の刺入方法による手術成績の比較

症例を供覧する．9 歳女児．座っていたところ，後方から友達に押されて左手をついて受傷した．阿部の分類は IV 型であった（図 5a,b）．同日全身麻酔下に手術を施行した．後方から PI を行い，KW を3 本刺入する方法で骨接合を行った（図 5c,d）．BA
は 7°，TA 40°，CA 5° であった．術後 3 か月で骨癒合は得られた（図 5e,f）.

PI 群にそれぞれ 1 例，症は前骨間神経麻痺が KW 群，3 例あり，ピンサイト感染が使用群に 3 例認めた．
医原性尺骨神経麻痺はなかった．
阿部の分類 IV 型のみに絞って比較すると，KW群は 10 例，PI 群は 17 例であった．X 線学的評価
では KW 群で平均 BA16.4°，TA39.6°，CA 14.9°，PI群は BA14.9°，TA42.7°，CA13.4° で有意差はなかった（図 3a）．臨床成績では，Flynn cosmetic factor はKW 群 /PI 群 excellent 7/12 good 2/4 fair 1/0 poor 0/1，functional factor は KW 群 /PI 群 excellent 5/11 good
4/3 fair 1/1 poor 0/2 で，有意な差を認めなかった（図3b,c）．
KW の刺入数の違いによる比較では，KW2 および KW3 はそれぞれ 13 例（男児 8 女児 5），13 例（男児 10 女児 3）で，平均年齢はそれぞれ 6.0 歳，9.2歳だった．平均手術時間はそれぞれ 17.4 分，34.8分であり，KW3 で手術時間が有意に長かった．阿部 の 分 類 で は，KW2 が II 型 7 例，III 型 1 例，IV型 5 例，KW3 は III 型 1 例，IV 型 12 例 で あ り，KW3 で IV 型の症例が多かった（図 4a）．X 線学的評価では KW2 で平均 BA9.9°，TA42.3°，CA 13.5°，
KW3 は BA13.9°，TA42.7°，CA15.8° で 2 群 間 に 有意な差はなかった（図 4b）．Flynn の臨床成績ではcosmetic factor は KW2/KW3 で excellent 12/8 good
0/4 fair 0/0 poor 1/1 ，functional factor は KW2/KW3
excellent 9/8 good 1/1 fair 1/1 poor 2/2 で，ともに有意差はなかった（図 4c,d）．術後合併症は前骨間神経 麻 痺 が KW3 に 2 例， ピ ン サ イ ト 感 染 が KW2，KW3 にそれぞれ 1 例ずつ認めた．

a

図1b

図 2 KW 群と PI 群間での比較
a. 阿部の分類別の症例 b.X 線学的評価

a
図3

鋼線刺入方法と症例の内訳を示す．

cc. Flynn cosmetic factor

dd. Flynn functional factorb

阿部の分類Ⅳ型に絞って KW 群と PI 群間での比較
a. X 線学的評価
b. Flynn cosmetic factor c. Flynn functional factor- 16 -c

森a真介ほかb

図 4 KW2 と KW3 での比較
a. 阿部の分類別の症例a
図5崎bcb. X 線学的評価

cc. Flynn cosmetic factord

症例
a. 受傷時正面像
b. 受傷時側面像
c. 術直後正面像
e. 術後 3 か月正面像
f. 術後 3 か月側面像【考察】

dd. Flynn functional factorefd. 術直後側面像例がより多く含まれていた．そのため転位の高度な症例には，後方からの intrafocal pinnning が整復固定に有用であった可能性がある．KW の本数による検討でも成績に差は認めなかったが，3 本固定した群でより転位の強い症例が多く含まれていた．
PI が適した症例としては，阿部の分類 III 型や IV型で，矢状面で遠位骨片が背側に高度に転位している場合があげられる．このような症例に対して
は，まず PI を行って側面での整復位を保持したのちに，回旋変形の防止のために内側または外側から KW を刺入する．技術的にも PI は後方正中から刺入することで，安全に行えると考える．ただし症例によっては，PI を行うことで遠位骨片が前方へ転位しすぎる場合がある．その場合は，内側あるいは外側から KW を刺入する方法に切り替えることにしている．術者は複数の鋼線刺入法の技術を獲得し，柔軟に最良の方法を選択するべきである．本検討における limitation として，群間の骨折型の分布の偏りおよび症例数が限られることがあげられる．

上腕骨顆上骨折の手術療法として，可及的早期の整復および経皮的鋼線刺入固定が一般的な方法である．骨折の整復においては，X 線正面像においての Baumannk 角や側面像の tilting angle などを指標にして，解剖学的整復位に整復し，内反変形を生じさせないことが重要である．鋼線の刺入方法に関して，2 本の KW によるクロスピンニングや外側からの刺入などがあるが，生体力学的にはクロスピンニングが最も強度があるとの報告があ4)る ．
しかし，内側からの刺入は医原性の尺骨神経損傷を来す可能性がある．神経損傷を回避する観点から内側刺入を避けることを推奨する報告もあ4)る ． 一 方 で 後 方 か ら の intrafocal pinning を 行 う
報告もある．Hsuan-KK らによると，後方からのintrafocal pinnning を追加すると矢状面のアライメントが改善すると報告している 5)．従来のクロスピン群と PI を追加した群との比較では後者の方が 3か月後の TA が優位に高かったと報告している．
今回の検討では PI の有無による臨床成績およびX 線学的評価では，有意差は認めなかったが，症例の偏りがあり，PI を使用した群で転位の強い症- 17 -

小児上腕骨顆上骨折に対する鋼線の刺入方法による手術成績の比較【結語】

小児上腕骨顆上骨折に対する経皮的鋼線刺入固定術を行った症例について，鋼線の刺入方法について術後成績を検討した．刺入方法に関する術後成績に有意差が認めなかったが，転位の強い症例でintrafocal pinning を使用例，Kirschner 鋼線を 3 本挿入する症例が多かった．
【文献】

1） 澤泉卓哉，橋口 宏：小児上腕骨顆上骨折の経皮的ピンニング～我々の行っている経皮的整復法～．JMIOS．2000；14：17-23．
2） 阿部宗昭：小児上腕骨顆上骨折治療上の問題点．整・災外．1981；24：5-14．
3） Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL: Blind pinning ofdisplaced supracondylar fractures of the humerus inchildren; sixteen years’ experience with long-term followup. J Bone Joint Surg Am. 1974; 56 : 263-72.
4） Zorrilla SN, Prada-CA, Marti-CR, et al: Supracondylar
humeral fractures in children: current concepts for
management of prognosis. Int Orthop. 2015; 39 : 228796.
5） Hsuan-KK, Wei-CL, Wen-EY, et al: The posterior
intrafocal pin improves sagittal alignment in Gartland
type III paediatric supracondylar humeral fractures.
Injury. 2016; 47 : 842-7.

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