日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

脱臼を伴った小児上腕骨外側顆骨折の治療経験
久保和俊 1池田川崎純3恵吉 1稲垣富田克記 1

一誠 212

昭和大学医学部整形外科学講座
3
昭和大学江東豊洲病院整形外科
昭和大学横浜市北部病院整形外科

Treatment Experience of Lateral Humeral Epicondyle Fractures
Associated with Elbow Dislocation in Children
Kazutoshi Kubo1 Keikichi Kawasaki1 Kazunari Tomita2
Jun Ikeda3 Katsunori Inagaki1
1

Department of Orthopedic Surgery Showa University School of Medicine
2
Orthopedic Surgery Showa University Koto Toyosu Hospital
3
Orthopedic Surgery Showa University Yokohamashi Hokubu Hospital

今回われわれは，2001 年から 2014 年の間に手術加療を要した小児上腕骨外側顆骨折 106 例を経験し，そのうち脱臼を伴った症例を 6 例認め，それらの治療成績を脱臼併発群，非併発群に分け比較検討したので報告する．脱臼併発群は非併発群に比較して有意に年長であった（P<0.05）．両群とも全ての症例で骨癒合が得られた．最終観察時の関節可動域，carrying angleに有意差はなかった．脱臼併発群において術後関節動揺性を認めた症例はなかったが，20° 以上の外反肘と fish tail deformity を 1 例ずつに認めた．脱臼方向は 6 例すべて後内側方向であった．Milch 分類では I 型 3 例，II 型 3 例であった．内側の支持機構に関して，内側上顆骨折を伴った症例に対しては鋼線固定を施行したが，その他の症例では骨片固定後に関節の動揺性を認めなかったため，軟部組織の再建は行わなかった．初療時の的確な病態把握と診断が重要であり，脱臼併発症例でも適切な治療によって良好な成績を獲得することができた．
【緒言】

日常診療において小児上腕骨外側顆骨折に遭遇する機会は比較的多い．一方，小児に発生する肘関節脱臼は比較的稀であり，小児の肘関節周辺外傷では3 ～ 6% といわれている 1）．骨傷を伴う肘関節脱臼
では上腕骨内側上顆の骨折を合併していることが多いが，それに対して外側顆骨折を合併している症例
2）は非常に稀とされている ．上腕骨外側顆骨折は小児において最も典型的な肘関節内骨折であるが，小児の肘関節は軟骨成分が多いという解剖学的特徴から，骨折線が軟骨にまでおよびやすく，初診時の単純 X 線画像のみでは骨折の状態を正確に把握できない場合もある．また，上腕骨外側顆骨折は小児において頻度が高い肘関節内骨折であるが，他骨折との鑑別や合併損傷の見極めが難しい場合がある．本骨折は多くの場合，Salter-Harris II 型もしくは IV 型の骨端線損傷のかたちをとることが多い．しかし単純Ｘ線画像にて可視化されない部分に骨折が限局している場合は I 型の骨端線損傷との鑑別が重要である．小児上腕骨外側顆骨折は，関節内骨折，かつ骨端線損傷であるため適切な治療が行わなければ結果として機能的な障害を生ずる可能性がある．そのため，関節面および骨折線の転位をしっかりと見極め，手術適応の場合はこれをほぼ完全に整復し，安定した固定を得ることが必要となる．今回われわれは，小児上腕骨外側顆骨折を生じ，肘関節脱臼を合併した症例を 6 例経験したのでその治療成績を報告す
る．
【対象と方法】
当科において 2001 年から 2014 年に加療した小児上腕骨外側顆骨折のうち，手術加療を要し 3 か月以上経過観察可能であった 106 例 106 肘を対象とした．
画像上，腕尺脱臼を伴っていた小児上腕骨外側顆骨折の症例は 6 肘（5.7%）であり，これらを D 群とした．
脱臼を伴っていなかった症例は 100 肘あり，これをN 群として 2 群に分けて，年齢，性差，罹患側，平均手術待機期間，術後経過観察期間，骨癒合率，最終観察時の屈曲および伸展角度，最終観察時の平均
carrying angle を調査し，治療成績を比較検討した．
それぞれの比較には Student t 検定を用い，両側検定で有意水準 P ＜ 0.05 を有意差ありとした．また，
D 群についてはさらに外側顆骨折の Milch 分類，脱臼方向，受傷から脱臼整復までの期間，その他の合併骨折，術後脱臼の有無，最終観察時の肘関節動揺性，最終観察時の関節可動域，さらに X 線学的評

Key words : lateral humeral epicondyle fractures（上腕骨外側顆骨折），elbow dislocation（肘関節脱臼），children（小児）Address for reprints : Kazutoshi Kubo, Department of Orthopedic Surgery Showa University School of Medicine, 1-5-8Hatanodai, Shinagawa-ku, Tokyo 142-0064 Japan- 55 -脱臼を伴った小児上腕骨外側顆骨折の治療経験

価として最終観察時の個々の carrying angle およびfish tail deformity の有無を追加調査した．関節動揺性の評価は，最終観察時において肘関節に徒手的に内反外反，および伸展ストレスを加え，健側と患側とを比較したうえで動揺性の有無を検者が判断した．
【結か月（3 ～ 60 か月）であった．また，D 群，N 群ともに最終的にすべての症例で骨癒合が得られた．
平均関節可動域は屈曲，伸展ともに 2 群間に有意な差は見られなかった．最終観察時の平均 carrying
angle に有意差はなかった．
D 群の詳細を表 2 に示す．
Milch 分類の I 型 /II 型の内訳は 3 例 /3 例であった．
脱臼方向はすべて後内側方向であった．脱臼整復はすべて受傷当日におこなわれていた．その他の合併骨折として１例に内側上顆骨折を認めた．術後再脱臼を認めた症例はなかった．関節可動域は大きく不良な症例はなく，有効関節可動域もすべての症例で130° 以上であった．また最終観察時に肘関節の動揺性を認めた症例はなかった．D 群における最終観察時の carrying angle に関して，内反肘を認めた症例はなかったが，これに対し 20° 以上の外反肘を認めた症例が 1 例あった．また，fish tail deformity を1 例に認めたが，生活に支障を訴えていなかった．

果】

D 群と N 群の比較を表 1 に示す．D 群 /N 群の平均年齢は各々 8.5 歳 /6.2 歳で，脱臼を伴う群はそうでない群に比べ有意に年長であった（P<0.05）．男児 / 女児の内訳は D 群は 5 例 /1 例，N 群は 73 例 /27例であり，いずれも男児に多い傾向にあった．罹患側の内訳は左右ほぼ同等でありこれは D 群，N 群ともに同じ傾向にあった．平均手術待機期間は D 群 /N 群それぞれ 2.0 日 / 4.1 日であった．術後の平均観察期間はそれぞれ 16.3 か月（7 ～ 37 か月）/11.9表1

脱臼併発群（D 群）と脱臼非併発群（N 群）との比較
D 群（ｎ＝ 6）

N 群（ｎ =100）

P値

年齢

8.5 歳（2.43）

6.2 歳（2.76）

0.0048*男/女

5 例 /1 例

73 例 /27 例

左/右

3 肘 /3 肘

46 肘 /54 肘手術待機期間（日）2.0（2.90）

4.1（8.33）

0.5497

経過観察期間（月）16.3（11.64）

11.9（12.96）

0.4212100%

100%

最終観察時屈曲

140.0°（10.00）

136.7°（6.72）

0.2691

最終観察時伸展

2.5°（10.84）

0.1°（5.33）

0.3235

最終観察時 carrying angle

9.23°（6.52）

10.5°（5.76）

0.6059骨癒合率（表2）内は標準偏差，*P<0.05

D 群の詳細

症例 年齢

Milch
分類

脱臼
方向最終最終 最終観察時のfish tail手術待機 脱臼整復 その他の 経過観察
再脱臼 観察時の 観察時の carrying
deformity
期間（日） 期間（日） 合併損傷 期間(月）angle
屈曲角度 伸展角度

①9Ⅰ

後内側

40（－）

37（－）

155°

20°

7.0°（12.0°）

②10Ⅱ

後内側

00（－）

9（－）

135°

0°

12.7°（10.0°） なし

③4Ⅰ

後内側

70（－）

17（－）

125°

10°

20.0°（5.0°）

なし

④9Ⅰ

後内側

10内側上顆骨折

7（－）

140°

0°

2.9°（8.7°）

なし

⑤11Ⅱ

後内側

00（－）

21（－）

145°

ｰ 5°

3.0°（8.0°） 中等度⑥8Ⅱ

後内側00（－）

7（－）

140°

ｰ 10°

10.0°（7.0°）（- 56 -なしなし）内は健側値

久保和俊ほかab図1【症a. 受傷時単純 X 線画像および CT例】

症例 1：8 歳男児．滑り台から転落して受傷し同日救急受診．来院時，肘関節の腫脹と変形を認めた．
単純 X 線画像と CT にての上腕骨外側顆骨折を認め，上腕骨小頭核と橈骨頚部長軸とに不適合性を認めたことから腕尺関節の後内側脱臼と判断した（図1a）．脱臼は徒手整復にて容易に整復された．同日
全身麻酔下に外側顆の骨片を tension band wiring にて固定した（図 1b）．骨片固定後は肘関節の屈伸や内外反にて脱臼は容易には生じず，不安定性はないと判断したため，内外側支持機構の展開と再建は行わなかった．術後 1 年の最終観察時の X 線（図 1c）では特に問題はなく，関節可動域は屈曲 / 伸展 140°/－ 10°（健側 150°/5°），carrying angle 10°（健側 7.0°）
であり，肘関節の不安定性は認めず日常生活に不自由は訴えていない．
【考察】

小児肘関節脱臼のうち，骨傷を合併する場合は内側上顆骨折の割合が最も多いのに対し，外側顆骨折を合併することは非常に稀とされ，その報告のほとんどが症例報告である．また，小児に生ずる肘関節脱臼側からみると，後外側脱臼が多い．受傷機転は，転倒や転落などの比較的高エネルギー外傷であることが多く，肘関節伸転位で手をついた際に過伸展および過外反力が加わることにより後外側脱臼となる．その際，屈筋群や靱帯の起始部である内側上顆が牽引されると内側上顆骨折が生ずる．一方，外側顆骨折を合併する場合は，後内側脱臼となること3-5)が多いとされている ．実際，われわれの症例をみてもすべて後内側脱臼であったが，受傷肢位の詳細は多くの例で不明であった．次に小児上腕骨外側顆骨折を生ずる外力の伝わり方として，①肘関節外- 57 -cb. 手術直後 c. 最終観察時（12 か月）

側を強打して受ける直達力によるもの，②過内反強制により伸筋群や靱帯などの外側支持機構がこの部位を牽引して生ずるもの，③肘関節の過外反強制により橈骨頭や尺骨近位部などの前腕骨を介して外側顆に伝わる剪断力により生ずるもの，の3 つが挙げられる 6)．これに脱臼が加わる機序として，Murnaghan ら 7）は，脱臼を伴った外側顆骨折のうち 3 例全てが Milch 分類 I 型であったと報告しており，加えられた大きな力が脱臼と骨折を同時に生じた結果であるとしている．また，これらの発生機序として②または③の可能性を述べている．一方，Rockwood ら 8) は，まず capitulotrochlear groove を含む外側顆部の骨折が生じ，その後に側方動揺性から脱臼が二次的に生ずると述べている．Milch 分類 II型の骨折と脱臼を合併したものがこれにあたるとしている．比較的大きな外力が長軸方向にはたらき，かつ肘関節が外反強制され前腕骨と衝突した結果，まず外側顆が骨折を生じ，さらには腕尺関節の脱臼にまで至るという．これは③の機序に相当する．今回のわれわれの経験からは，外側顆骨折にともない脱臼が生ずるメカニズムとして以下の二つの可能性があると考えた．一つは肘関節が内反強制され，外側部に起始する伸筋群や外側側副靱帯などの牽引力によって外側顆の骨折が生じ同時に脱臼を生じるもので，もう一つは上腕骨内側上顆骨折を伴った症例のように，外反力によって前腕骨の push off 作用により外側顆骨折を生じ，同時に内側側副靱帯の牽引力により内側上顆骨折が生じ，さらには腕尺関節の脱臼が生じるものである．つまり，Murnaghan らや
Rockwood らが言うようなどちらの機序でも，上腕骨外側顆骨折に腕尺関節の脱臼を併発する可能性があると考えた．さらに，上腕骨外側顆骨折は通常，Milch 分類では I 型よりも II 型の方が圧倒的に多い

脱臼を伴った小児上腕骨外側顆骨折の治療経験が，われわれの結果では I 型，II 型ともにほぼ同程度認めた．これらのことから，どのような機序であろうとも，上腕骨外側顆骨折には脱臼が合併しうる可能性があることに留意する必要があると考える．
特に今回の経験ではなかったが，脱臼が整復されて他院より紹介となった場合や，搬送時に自然整復される場合なども想定され，このような場合には単に上腕骨外側顆骨折のみと安易に判断するのではな
く，脱臼の可能性も考慮して，肘関節の不安定性の有無を検討することが重要であると考える．
肘関節の内外側の支持機構の評価は重要である．
手術の最後に麻酔下で関節の動揺性を調べることが後の再脱臼や関節不安定性への移行の防止，さらには内外側支持機構の再建の是非の判断に有用である
2）9）とされている ．井上ら は骨接合後に不安定性がなかったため内側支持機構に関しては保存加療で良好な成績を収めた 2 例を報告している．太田ら
10）も保存加療にて良好な成績が得られたと報告しているが，不安定性がみられる症例には積極的に再建を努めるべきと述べている．われわれはすべての症例において術中，骨接合後に関節の不安定性を評価している．内側上顆骨折を伴った症例に対しては内側の骨片を鋼線固定したが，これは外側顆骨折を整復固定したあとに，肘関節の外反動揺性がみられたためである．それ以外の症例に関しては，屈伸や内外反にても明らかな脱臼傾向や大きな不安定性が無かったため靱帯や関節包の修復はおこなわなかった．その後の経過観察中に再脱臼や不安定性を生ずる症例はなかった．われわれは基本的に外側顆の骨接合後にも不安定性を呈する症例には再建の可能性も考慮に入れなればならないと考えている．特に内側の骨傷を伴ったケースでは注意が必要である．内側上顆骨折を伴うような，内側の骨性支持が破綻しているものには何らかの固定が必要と考えている．
11)
小島ら の報告にもあるように，内側上顆骨折を伴った症例で内側に対して保存加療をおこなった場
合，術後の再脱臼が懸念されるためである．一方，成人の肘関節の安定性に関しては，鉤状突起，橈骨頭，外側支持機構複合体，内側側副靭帯の役割は重12-17)であり，損傷された場合は再建が必要とな要ることが少なくない．これ対して成長過程にある小児では，内側に骨傷がない場合で，軟部組織が損傷されたとしても保存加療で充分なリモデリングが期待できるのかもしれない．
小児の肘関節損傷において，的確な診断をおこなうことは予想以上に難しい．特に上腕骨遠位骨端線離開，上腕骨内側顆骨折，そして上腕骨外側顆骨折に脱臼を合併したものが鑑別困難例として挙げられ18）
る ．それぞれの判断には骨端核の位置関係が目安となるが，脱臼を合併した上腕骨外側顆骨折の場合は橈骨頭と上腕骨小頭の骨端核同士の位置が，橈骨頚部の長軸線に合致するか否か確認することである程度は鑑別が出来る．しかし骨端核が出現しない年齢における症例には注意が必要である．このような場合には関節造影が有用であるという報告があ19,20）．われわれも可能な限り手術時の全身麻酔下る- 58 -に手術に先立っておこなう方針である．初診時における，脱臼を伴った小児上腕骨外側顆骨折の正確な評価は決して容易ではないが，適正な治療に不可欠なことは病態の的確な把握とその後に問題となる後遺症を生じさせないことである 21-23)．そのためにも術前の評価は重要であると考えている．
われわれの結果では小児上腕骨外側顆骨折に脱臼を合併した症例が，脱臼を合併していない群に比べて年長傾向にあった．井上ら 9） は上腕骨外側穎骨折を伴った小児肘関節脱臼の 7 歳と 9 歳の 2 例を，
太田ら 10) は 8 歳の 1 例を，Murnaghan ら 7) は 6 歳，8 歳，9 歳の 3 例を，阿部ら 24) は 4 歳から 11 歳（平均 7 歳 10 か月）の 12 例を報告している．これらも比較的年長児に生じている．上腕骨外側顆骨折の好発年齢が 5 ～ 6 歳であることを考慮すると，成長が進んで成人の骨，関節形態に近づくほど脱臼を合併する頻度が高くなる可能性があることを示唆していると思われる．脱臼は自然整復されることもあるため，比較的年長児に生じた上腕骨外側顆骨折に遭遇した場合には脱臼の有無に注意を払う必要があると考える．
骨癒合率は最終的にともに 100% を達成できていた．これは骨癒合に関しては手術が有用であることを示していると思われる．今回の調査では手術方
25)法の検討はしていないが，川崎ら は固定方法をtension band wiring と Kirschner wire の群に分け，それぞれの成績の比較検討を報告し，固定方法の選択にも工夫が必要と述べている．脱臼を合併したような特殊例に対する手術方法の検討も今後は必要であろうと考えている．関節可動域に関しては両群ともに有意差はなく，良好な結果が得られた．このことから，脱臼を合併していても適切な加療により良好な関節可動域を獲得でき，初療の重要性を再確認した．術後の変形に関して，小児上腕骨外側顆骨折後の変化としては内反変形，外反変形ともにみられるが，典型的な外反変形は骨折の整復不良例や偽関節，骨壊死などに起因することが多く，整復が良好であった場合はむしろ外側顆の過成長により，内反26）変形が多いとされる ．今回のわれわれの結果では，内反変形を示したものはなく，逆に整復位良好であったにもかかわらず 20° 以上の外反変形がみられた症例が 1 例あった．今回の検討では症例数は多くはないが，脱臼を伴った小児上腕骨外側顆骨折は，外反変形を生ずる危険因子と成り得るのかもしれな
い．さらに fish tail deformity を 1 症例にみとめたものの，変形が中等度であったためか関節可動域や日常生活への影響はほとんどみられなかった．fish taildeformity に関して，稲垣ら 27) は小児上腕骨外側顆骨折 139 症例の成績を検討し，6 症例にこれを認め，陳旧例や骨片の高度転位例に多かったと報告している．今回のわれわれの検討では，脱臼を伴った小児上腕骨外側顆骨折における fish tail deformity が臨床成績に与える影響を特に認めなかったが，今後も注意深く経過を追う必要があると考えている．

久【結保和俊語】

稀とされる脱臼を伴った小児上腕骨外側顆骨折の6 例の治療成績を評価した．脱臼を伴わなかった群と臨床成績を比較検討した．脱臼を伴う症例は比較的年長児に生ずる傾向がみられた．初療時の的確な病態把握と診断が重要であり，脱臼合併症例でも適切な治療によって良好な成績を獲得することができた．
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