日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

尺骨鉤状突起骨折の肘関節可動域に関連する因子の検討
橋本瞬1

山崎1

宏2

磯部長野市民病院

2文洋 2松田智1

相澤病院

Factors Affecting the Range of Motion of the Elbow in the Coronoid Process Fracture
Shun Hashimoto1 Hiroshi Yamazaki2 Fumihiro Isobe2 Satoshi Matsuda1
1

Nagano Municipal Hospital

2

Aizawa Hospital

目的：尺骨鉤状突起骨折の肘関節可動域に関連する因子を明らかにする．
デザイン：2 施設後ろ向き症例集積研究．
対象：尺骨鉤状突起骨折を含む肘関節骨折に対して手術を行った 32 例 32 肘．年齢は平均 49（19～ 82）歳，男 23 例，女 9 例，Regan and Morrey 分類は type 1 が 9 例，2 が 13 例，3 が 10 例であっanteromedial が 17 例，basal が 10 例であった．肘頭骨折は 10 例，た．O’Driscoll 分類は tip が 5 例，粉砕骨折は 11 例であった．観察期間は平均 9 か月であった．固定方法は縫合 13 例，スクリュー11 例，前方プレート 5 例，固定なし 3 例であった．
評価：骨折型，肘頭骨折の合併，尺骨鉤状突起の粉砕骨折，尺骨鉤状突起の固定方法，肘関節可動域，術後合併症について調査した．
解析：肘関節可動域に関連する因子を多変量解析した．
結果：肘関節可動域は平均 121°（55 ～ 155°）であった．合併症は一過性の神経障害 4 例，麻痺 1 例，異所性骨化 3 例，感染 1 例，偽関節 8 例，再手術 5 例であった．最終肘関節可動域の不良因子は，再手術を要する合併症および肘頭骨折の合併であった．
考察：再手術を要する合併症および肘頭骨折の合併は肘関節可動域不良であった．
【緒言】

尺骨鉤状突起骨折の治療の目標は，骨・軟部組織を再建し，痛みがなく，肘関節の安定性，可動域を獲得することである．本研究の目的は，尺骨鉤状突起を含む肘関節骨折治療後の肘関節可動域と肘関節可動域に関連する因子を検討することである．
【対象および方法】
2009 年 1 月～ 2016 年 4 月の 7 年間に長野県の 2施設で，尺骨鉤状突起骨折に対して手術的治療を行った 32 例 32 肘を後ろ向きに調査した（表 1）．
平均年齢 49（16 ～ 82）歳，男性 23 例（72%），観察期間は平均 9（2 ～ 35）か月であった．Regan andMorrey 分類 1) は type 1（tip）が 9 例，type 2（尺骨鉤状突起の 50% 未満）が 13 例，type 3（尺骨鉤状突起の 50% 以上）が 10 例であった．O’Driscoll 分類 2) は tip が 5 例，anteromedial が 16 例，basal が 11例であった．肘頭または尺骨鉤状突起の粉砕骨折
は 10 例で認めた．靱帯損傷の合併が 19 例（59%）
で， う ち 内 側 4 例， 外 側 4 例， 両 側 11 例 で あ った．橈骨頭骨折を 8 例（25%），肘頭骨折を 10 例（31%）に合併していた．来院時の画像検査で肘関節脱臼を認めていたのは 9 例で，肘頭骨折も合併する症例のうち腕頭関節および腕尺関節の脱臼を認める anterior olecranon fracture-dislocations3) およびposterior olecranon fracture–dislocations は 10 例 中 2例（ 表 1 の 症 例 26 と 32） で あ っ た．terrible-triad
fracture-dislocations は 3 例（ 表 1 の 症 例 1, 12, 13）であった．治療方針について述べる．肘頭骨折の合併がなければ，橈骨頭骨折などの尺骨鉤状突起以外の骨折を固定した後に，尺骨鉤状突起の大きさや場所によって尺骨鉤状突起骨折の固定を行った．尺骨鉤状突起骨片の固定方法は縫合が 13 例（Lasso 法：4 例，anchor：9 例），スクリュー 11 例（前方から：9 例，後方から：2 例），前方プレート（5 例），固定なし（3 例）であった（表 1）．肘頭骨折を合併する症例に対しては，一方の施設では後方皮切により尺骨鉤状突起，肘頭の順で固定を行った．もう一方の施設では後方皮切により肘頭を固定した後に，前方皮切により尺骨鉤状突起を固定した．内固定終了
後，肘関節の安定性の評価を行った．安定性の評価
は hanging arm test や透視下に肘関節の屈曲・伸展，内反・外反ストレスを行っている術者が主だった．
一定の基準がなかったが，術者の判断で不安定性があれば外側側副靱帯，内側側副靱帯の修復を行った．
靱帯修復を行った後に再度透視下に肘関節の安定性の評価を行い，亜脱臼が消失することを確認した．
術後，30 例で上腕から前腕の背側ギプスシーネ固定を行った．全例で翌日から肘関節屈曲伸展可動域訓練を行ったが，そのうち 22 例では主に伸展角度

Key words : coronoid process of ulna（尺骨鉤状突起），
fracture dislocation of the elbow（肘関節脱臼骨折），range of motion（可動域）
Address for reprints : Shun Hashimoto, Nagano Municipal Hospital, 1333-1 Tomitake, Nagano-shi, Nagano 381-8551 Japan- 184 -尺骨鉤状突起骨折の肘関節可動域に関連する因子の検討

表 1 症例
症例

経過年齢
観察 Regan
性別（歳）
期間 分類
(か月)

O'Driscoll分類

鉤状突起
肘頭の骨折
固定方法

橈骨頭骨折粉砕

肘関節脱臼の方向

屈曲
角度
（°）

172

女

71tip

縫合なし

あり

なし

後方

135

219

男

31tip

縫合なし

なし

なし

後方

140

362

男

31tip

スクリュー なし

なし

なし

135なし

ありなし

130

なし

ありなし

140

外固定
伸展 外固定の 肘関 肘関節可動域訓練
角度
期間
節 屈曲
角度制限
（°） ( 週 )角度 (°)
伸展 -45° まで，-10245°2 週間
伸展 -15° まで，08不明
4 週間
伸展 -45° まで，-5245°2 週間
伸展 -45° まで，
0245°
2 週間
伸展 -45° まで，-10245°2 週間

合併症
異所性骨化，
偽関節

459

男

61tip

564

女

61tip

固定なし
固定なし

654

女

52anteromedial

縫合なし

なし

なし

後方

135-104.5

不明

不明

726

男

22

anteromedial

縫合なし

なし

なし

後方

135

0

1

不明

制限なし

824

男

92

anteromedial

縫合なし

なし

なし

145-10580°

不明

925

男

4.5

1

anteromedial

縫合なし

なし

なし

後方

140-25

3.5

不明

不明

1016

男

3

1

anteromedial

縫合なし

なし

なし

後方

140-5

245°

1182

女

6

2

anteromedial

縫合あり

なし

なし

100-103

不明

1235

男

62

anteromedial

縫合なし

あり

なし

130

0

5

不明

制限なし

1359

女

132

anteromedial

縫合なし

あり

なし

140

0

3

不明

制限なし

1468

女

12

2

anteromedial

縫合なし

なし

なし

145-20290°

制限なし

正中神経領域のしびれ

1540

男

6

1

anteromedial スクリュー なし

ありなし

135-15

245°

1634

男

61

anteromedial スクリュー なし

なし

なし

135

0245°

1727

男

5

2

anteromedial スクリュー なし

なし

なし

140

15

245°

偽関節

1841

男

62

anteromedial スクリュー なし

なし

なし

145

-15

245°

1944

男

4

3

anteromedial スクリュー なし

なし

なし

140

0

245°

伸展 -45° まで，
2 週間
伸展 -45° まで，
2 週間
伸展 -45° まで，
2 週間
伸展 -45° まで，
2 週間
伸展 -45° まで，
2 週間

2039

男

18

2basalなし

なし

140-5

14

不明

2166

女

32

anteromedial

固定なし

なし

あり

なし

145

-25245°

2239

男

112

anteromedial

縫合なし

なし

あり

135-20

3不明

23

38

男

122

anteromedial

縫合なし

なし

なし

120-10

不明

80°

24

55

男

143basal

スクリュー ありなし

あり

130-200なし

2575

男

73basal

スクリュー ありなし

なし

100-104

不明

制限なし

26

71

女

73basal

スクリュー あり

なし

あり

140

0

6.5

不明

屈曲 120°，伸展 0° まで，
期間不明

27

64

男

25

3basalスクリュー ありなし

なし

110-30

3不明

制限なし

28

38

男

33basalプレート ありなし

あり

130-150なし

制限なし

スクリュー なし

2976

男

24

3basalプレート ありなし

あり

30

26

男

133basal

プレート ありなし

あり

31

76

女

123basal

プレート あり

ありあり

3237

男

353basal

プレート ありなし

あり

前方前方前方- 185 -伸展 -45° まで，
2 週間
伸展 -45° まで，
2 週間

偽関節
偽関節

偽関節再転位あり再手術，偽関節伸展 -45° まで，異所性骨化，
2 週間
偽関節
尺骨神経領域の不明
しびれ
伸展 -30° まで，
期間不明
感染あり抜釘，制限なし
偽関節不明

再転位あり再手術
長母指屈筋腱麻痺

125-152不明

伸展 -30° まで，
6 週間

120-10不明

20°

制限なし

異所性骨化，
尺骨神経領域のしびれ125-151不明

制限なし

スクリュー長が不適切で抜釘100-451.5不明

伸展 -20° まで，期間不明

橈骨・尺骨神経領域のしびれ，再転位あり
再手術

橋本

瞬

有意に肘関節可動域が悪く（図 3），Post hoc 検定（Steel-Dwass 法）では，anteromedial と basal で肘関節可動域に有意差を認めた（P=0.02）．尺骨鉤状突起の固定方法では固定なしでは平均 130°（120 ～130°），縫合では平均 125°（90 ～ 140°），スクリュー
では平均 130°（80 ～ 155°），前方プレートでは平均110°（55 ～ 115°）であり，前方プレート固定の術後肘関節可動域がやや悪い傾向であった（P=0.06）
がその群間でも有意差がなかった（Steel-Dwass 法）（P>0.05）（図 4）．固定方法ではどの群間でも有意差はなかった（Steel-Dwass 法）（P>0.05）．重回帰分析
では，再手術を要する合併症と肘頭骨折が肘関節可動域を悪化させる独立した因子であった（表 3）．に制限を設けた．術者の判断で伸展制限の角度や時期を決定した．
（表 1）
肘関節可動域に関連する因子を求めるために以下の解析を行った．性別および橈骨頭骨折，術中の靱帯修復，肘頭骨折，肘関節脱臼，尺骨鉤状突起の粉砕骨折，再手術を要する合併症の有無に関して，肘関節可動域に差があるか t 検定を用いて評価した．年齢と肘関節可動域を Peason の積率相関係数を用いて評価した．Regan and Morrey 分類の 3 群間，O’Driscoll 分類の 3 群間，尺骨鉤状突起の固定方法 4 群間でそれぞれ肘関節可動域に差があるかを
Kruskal-Wallis 検定を用いて評価した．さらに，重回帰分析を行い，肘関節可動域に関連する独立した因子を求めた．P<0.05 を有意差ありとした．
【結ほか果】

表 2 肘関節可動域（°）と各因子- 186 -因子あり
( 平均 ±SD)なし( 平均 ±SD)

P値*

女性123±15°120±20°0.73

橈骨頭骨折

126±9°

126±21°0.93

靭帯修復

122±22°

119±19°0.66

肘頭骨折101±23°133±13°＜ 0.01

尺骨鉤状突起の粉砕骨折

108±24°125±18°

0.04

肘関節脱臼

120±27°121±18°0.89

合併症

117±24°124±16°0.29

再手術を要する
合併症

98±31°

125±15°＜ 0.01* t 検定可動域

最終肘関節可動域は平均 121°（55 ～ 155°）で，屈曲平均 131°（100 ～ 145°），伸展平均 － 11°（－ 45～ 15°）であった（表 1）．再手術を要した術後合併症は 5 例であった．尺骨鉤状突起骨片の再転位があった 3 例は，それぞれスクリューの引き抜き強度不足と考えて太いスクリューに置き換えた 1 例，回旋に対する固定力不足と考えて前方プレートで再固定した 1 例，初回手術時にスクリューが尺骨鉤状突起骨片をつかんでいなかったため整復後スクリューで固定を行った 1 例であった．1 例で背側から尺骨鉤状突起を固定したスクリューが長すぎたため橈骨頭と干渉し後日抜釘を要した．1 例で感染があり骨癒合後に抜釘を要した．正中神経領域しびれが 1 例，尺骨神経領域の痺れが 2 例，橈骨神経および尺骨神経領域のしびれが 1 例，術中の牽引によると考えられる一過性の長母指屈筋の麻痺を 1 例に認めた．異所性骨化を 3 例に認め etidronate disodium（ダイドロネル ®）を投与した．尺骨鉤状突起偽関節を 8 例で認めた．尺骨鉤状突起偽関節例のうち 1 例（表 1の症例 24）は瘢痕性に癒合して安定していると考えられた．残りの 7 例は tip の骨片は肘関節の安定性に関与しないと考えており，整復することに拘らなかったからであり，亜脱臼や痛みが残存した症例はなかった．偽関節を呈した症例の中で表 1 の症
例 17，20，21 は Regan and Morrey 分類 2 であるが，尺骨鈎状突起 tip の部位のみの偽関節であった．
肘関節可動域と各因子を二変量解析したところ
肘頭骨折と肘頭または尺骨鉤状突起の粉砕骨折が成績不良因子であった（表 2）．年齢と肘関節可動域にあきらかな相関を認めなかった（図 1）．Reganand Morrey 分 類 で は type 1 で は 平 均 130°（115 ～140°），type 2 で は 平 均 130°（90 ～ 155°），type3110°（55140°）では平均～で あ り， 肘 関 節 可 動
域 に 有 意 差 を 認 め た（P=0.04） が，post-hoc 検 定を Steel-Dwass 法を用いて行うと，type 1 と 2 では
P=0.96，type 1 と 3 で は P=0.06，type 2 と 3 で はP=0.10 と type 3 の肘関節可動域が悪い傾向であった（図 2）．O’Driscoll 分類では tip では平均 130°（125～ 140°），anteromedial では平均 130°（90 ～ 155°），basal で は 平 均 110°（55 ～ 140°） で あ り，basal が（°）

年齢（歳）
図 1 肘関節可動域と年齢
P=0.16（Pearson の相関係数 － 0.26）尺骨鉤状突起骨折の肘関節可動域に関連する因子の検討

130°

110°

130°

125°

130°

110°

固定なし
3例

縫合
13 例

スクリュー
11 例

プレート
5例

可動域

可動域

130°

（°）

（°）

type 19例

type 213 例

type 310 例

固定方法

Regan and Morrey 分類

図 4 肘関節可動域と尺骨鉤状突起固定方法
P=0.06（Kruskal-Wallis 検定）
各群間で有意差なし

図 2 可動域と Regan and Morrey 分類
P=0.04（Kruskal-Wallis 検定）
各群間で有意差なし【症可動域130°130°

症例を供覧する．26 歳男性．3 階の屋根の上で作業中に誤って転落して受傷．救急医療用ヘリコプ
ターで搬送された．右肘関節脱臼粉砕骨折であり，尺骨鉤状突起を含む尺骨近位部骨折を認めた（図5）．神経症状や四肢末梢の血流障害は認めなかった．
同日全身麻酔下に整復し創外固定（Modular External
FixatorTM，Johnson & Johnson, New Brunswick, USA）を使用して固定を行った（図 6）．整復後に X 線検査・CT 検査では Regan 分類 type 3，O’Driscoll 分類
basal であった．受傷後 10 日に内固定を行った．肘関節背側に 12cm の縦皮切をおき，尺骨神経を保護，上腕骨内側上顆を骨切りして尺骨鉤状突起に到達し，尺骨鉤状突起を整復後にノンロッキングプレー
ト（3 分の 1 円プレート TM，Johnson & Johnson, NewBrunswick, USA）を使用して固定した．肘頭をロッキングプレート（LCP Olecranon PlateTM，Johnson &Johnson, New Brunswick, USA） と 1.5mm Kirschner
wire 2 本を用いて固定し，損傷を認めた内側側副靱帯はアンカー（G2 クイックアンカープラス TM，Johnson & Johnson, New Brunswick, USA）を用いて修復した．骨切りした内側上顆は 3.5mm 皮質骨スクリュー（コーテックススクリュー TM，Johnson &Johnson, New Brunswick, USA）で固定した（図 7）．
術翌日より肘関節可動域に制限なくリハビリテーションを行い，リハビリテーション時以外は肘関節伸展 － 20° で外固定を行った．術後尺骨神経領域の痺れがあったが mecobalamin（メコバラミン）内服で軽快した．術後 1 か月頃より異所性骨化を認め
etidronate disodium（ダイドロネル ®）を 2 か月間内服し異所性骨化の進行は止まった．術後 9 か月でほぼ骨癒合し（図 8），術後 13 か月における肘関節可
動域は屈曲 120°，伸展 － 10° と可動域制限を認めたが，印刷業に従事している．

110°

（°）

P<0.05Tip
5例

Anteromedial
17 例

Basal
10 例

O'Driscoll 分類
図 3 肘関節可動域と O’Driscoll 分類
P=0.03（Kruskal-Wallis 検定）

表3

肘関節可動域に関連する因子：重回帰分析

説明変数

標準化
標準誤差 t 統計量
偏回帰係数

P値

再手術を要する
合併症

23.8

9.52

2.50.02

肘頭骨折あり

41.6

11.4

3.66

<0.01

例】

目的変数：肘関節可動域
AIC（Akaike’s Information Criterion)：269.2
重相関係数：0.67- 187 -橋本瞬ほか

図 5 来院時右肘関節 X 線画像
肘関節の前方脱臼と尺骨近位部の粉砕骨折を認める．

図6

創外固定装着後 X 線，CT 画像
肘関節前方脱臼に肘頭骨折を合併する Regan 分類 type 3，O’Driscoll 分類 basal の尺骨鉤状突起骨折を認める．

図 8 術後 9 か月の X 線画像
骨癒合を認めた．

図 7 初回手術中 X 線画像
尺骨鉤状突起骨折を前方プレートで固定し，肘頭をロッキングプレートと 1.5mm Kirschner
wire 2 本で固定した後に，一旦骨切りした上腕骨内側上顆をスクリューで固定した．

- 188 -

尺骨鉤状突起骨折の肘関節可動域に関連する因子の検討【考察】

Doornberg ら 3) は尺骨鉤状突起骨折に伴う肘関節脱臼を 4 つに分類した．すなわち anterior olecranon
fracture-dislocations（AOFD），posterior olecranon
fracture-dislocations（POFD），terrible-triad fracturedislocations（TT），varus posteromedial rotationalinstability である．このうち AOFD と POFD は肘頭骨折を伴う損傷である．本研究では来院時の画像検査で 32 例中 10 例に肘頭骨折を合併し，そのうち腕頭関節および腕尺関節の脱臼を認める AOFD および POFD は 10 例中 2 例であった．これら尺骨鉤状突起骨折に肘頭骨折を伴う症例では肘関節可動域が有意に悪かった．
Lindenhovius ら 4) は AOFD お よ び POFD の 11 例に対して，9 例でスクリューまたは Kirschner wireを用いて尺骨鉤状突起を固定し，2 例では固定を行わなかった．平均 19 年の経過観察で肘関節可動域 は 平 均 125°（50 ～ 145°） で， 合 併 症 と し て 尺骨神経障害，橈尺骨癒合，関節症を報告している．
Mortazavi ら 5) は AOFD の 4 例に対して，肘頭プレート越しのスクリューで尺骨鉤状突起を固定し，平均 35 か月で肘関節可動域は平均 120°（110 ～ 140°）であったと報告している．本研究では AOFD2 例に対し，1 例でプレートを，1 例で背側プレート越しのスクリューを用いて尺骨鉤状突起骨折を固定した．肘関節可動域は平均 98°（55° および 140°）と過去の報告と比べて悪かった．この 2 例の AOFDを含む肘頭骨折合併した 10 例の肘関節可動域は平均 101°（55 ～ 140°）と肘関節可動域不良であった．
その理由としては，合併症として術後感染（1 例），偽関節（1 例），神経障害（2 例），スクリュー長が不適切や再転位による再手術（3 例）を生じていたことが考えられた．
尺骨鉤状突起には前方バットレス効果で肘関節の回旋運動を安定化する 7-9)．機能と，前方関節包や内側側副靱帯の付着部という機能があり 2,3,10)，肘関節の拘縮予防には尺骨鉤状突起の強固な内固定が必要である 2,11) といわれている．内固定材の選択には
O’Driscoll 分類が有用で，tip では骨片が小さくスクリュー固定が困難なので前方関節包付着部・靱帯等の軟部組織の修復を行う．Anteromedial ではプレー
ト，スクリュー，縫合を骨片の大きさに応じて行う．Basal ではプレートやスクリュー固定を行うが，固定性に不安がある際には軟部組織の修復・内側プレート・ヒンジ付創外固定器が必要になることもある 3,12)．
本研究では，AOFD2 例を含む 9 例が basal であった．一方で TT は 3 例で，術後肘関節可動域は平均132° と良かった．TT の術後肘関節可動域は 112 ～127°13-17) といった報告があるが，これらと比べても肘関節可動域は悪くなかった．尺骨鉤状突起の固定方法で肘関節可動域に有意差はなかった（P=0.06）
が，これは症例数が少ないためであると考えられた．
もともとの損傷に加え，手術侵襲が大きくなることが高い合併症発生率に関与していると考えられた．
- 189 -

本研究の限界は，後ろ向き研究であること，症例数が少ないこと，経過観察期間が短いことである．
また症例によって術者が異なるために，患者要因でなく術者の技量などの要因が成績を左右していた可能性がある．
【結語】

尺骨鉤状突起骨折に対する術後可動域を後ろ向きに検討した．肘頭骨折を合併する anterior olecranon
fracture-dislocations および posterior olecranon fracturedislocations は肘関節可動域が不良であった．
【文献】

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