標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療申込書（新患）

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター事務部医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

診療録作成に利用するため

１氏名、２性別、３生年月日、４住所、５電話番号、６保険情報、７受付日時、８診療科

記録範囲

さんむ医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様及びそのご家族等により記入

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するファイル□有 □無☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター事務部医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究に利用するため

記録項目

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

記録範囲

さんむ医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された問診票、保険証、患者様の診療記録情報に要配慮個人情報が含む含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

☑有 □無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター事務部医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成に利用するため

記録項目

１氏名、２保健情報、３病名、４診療経過記録範囲

さんむ医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

□有 ☑無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書兼保証書

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター事務部医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、診療費未払時に利用するため（患者、診療費支払者、連帯保証人の）記録項目

１氏名、２生年月日、３現住所、４電話番号、５勤務先、６勤
務先電話番号、７患者との関係

記録範囲

さんむ医療センターで入院した患者様記録情報の収集方法

患者様及びその家族等により記入

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

☑有 □無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

医療費納付書行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター事務部医事課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

診療した際の債権の請求および債権に基づく現金等の領収

１氏名、２診療科、３患者番号、４使用保健、５診療期間、６自己負担額、７保険負担額、合計金額

さんむ医療センターで受診等し債権が発生及び診療費等を支払った者
診療した内容より算定した金額

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

☑有 □無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者照射録及び依頼票

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部放射線課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療放射線技師法

記録項目

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５年齢、６撮影内容

記録範囲

さんむ医療センターで放射線検査を行った患者様

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）により行われる検査

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するファイル□有 ☑無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

放射線撮影フィルム

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部放射線課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究、医療事故等の報告

記録項目

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５生年月日、６画像

記録範囲

さんむ医療センターで放射線検査を行った患者様

記録情報の収集方法

患者様自身を撮影により記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

□有 □無

☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

電子媒体による撮影記録

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部放射線課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

画像保管

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５生年月日、６撮影
部位

記録範囲

さんむ医療センターで放射線検査を行った患者様

記録情報の収集方法

医師の指示による放射線照射録

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

□有 ☑無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

マンモグラフィ用ワークリスト

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター放射線課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

マンモグラフィ検査に利用するため

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５診療科、
６撮影日時

記録範囲

さんむ医療センターでマンモグラフィ検査を行った患者様

記録情報の収集方法

電子カルテより収集

記録情報に要配慮個人情報が－含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

□有 ☑無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

被ばく線量レポート

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター放射線課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

被ばく線量管理に利用するため

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５診療科、
６撮影日時

記録範囲

さんむ医療センターでCT検査を行った患者様

記録情報の収集方法

電子カルテより収集

記録情報に要配慮個人情報が－含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

□有 ☑無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

骨密度受診者リスト

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター放射線課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

骨密度測定に利用するため

１氏名、２性別、３生年月日、４診察券番号、５診療科、６撮影日時

記録範囲

さんむ医療センターで骨密度検査を行った患者様

記録情報の収集方法

電子カルテより収集

記録情報に要配慮個人情報が－含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

□有 ☑無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

生理機能検査結果

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部検査課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究、医療事故等の報告

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５生年月日、６検査
記録項目

結果、７検査依頼日、８検査報告日、９依頼先（検査内容に依っては、身長、体重）

記録範囲

さんむ医療センターで検査を行った患者様

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）により行われる検査

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

医師、検査課内(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

☑有 □無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

超音波検査報告書

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部検査課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、症例研究、医療事故等の報告

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５生年月日、６検査
結果、７検査実施日、８検査台帳番号、９指示医

記録範囲

さんむ医療センターで検査を行った患者様

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）により行われる検査

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

医師、検査課内(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するファイル☑有 □無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当イルである旨
行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

病理組織台帳・病理組織報告

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部検査課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究、医療事故等の報告

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５生年月日、６検査
記録項目

結果、７検査依頼日、８検査報告日、９検査台帳番号、１０病
理医、１１臨床経過及び局所所見、１２臨床診断

記録範囲

さんむ医療センターで検査を行った患者様

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）により行われる検査

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

医師、検査課内(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するファイル□有 ☑無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

細胞診台帳・細胞診報告

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部検査課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究、医療事故等の報告

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５生年月日、６検査
記録項目

結果、７検査依頼日、８検査報告日、９検査台帳番号、１０病
理医、１１臨床経過及び局所所見、１２臨床診断

記録範囲

さんむ医療センターで検査を行った患者様

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）により行われる検査

記録情報に要配慮個人情報が含む含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

医師、検査課内(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するファイル□有 ☑無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

輸血台帳

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部検査課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、症例研究、医療事故等の報告

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５輸血予定日、記録項目

６輸血場所、７血液型、８依頼製剤、９依頼医師、10実施日時
11製剤状況、12製造番号、13製剤種類、14製剤単位

記録範囲

さんむ医療センターで検査を行った患者様

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）により行われる検査

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

検査課内(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

☑有 □無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

新ＦＤ受付依頼一覧

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部検査課の名称

個人情報ファイルの利用目的

委託検査管理

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５年齢、６依頼日
記録項目

７採取日、８依頼医、９検査材料、10本数、11委託項目名
12検体量

記録範囲

さんむ医療センターで検査を行った患者様

記録情報の収集方法

医師の依頼（オーダー）により行われる検査

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

検査課内(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するファイル☑有 □無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血糖自己測定器貸出票

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部検査課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

インスリン治療中の患者が血糖自己測定に使用する血糖測定器の管理

１氏名、２診療科、３患者番号、４主治医、５住所、６電話番号、７貸出機器、８貸出日、９返却日

記録範囲

さんむ医療センターで血糖測定器を貸出した患者様記録情報の収集方法

患者様自身での記入による記録情報に要配慮個人情報が含む含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

検査課内(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

☑有 □無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部薬剤課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

処方内容の確認、保険請求業務

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５生年月日、６薬品
名、７処方内容、８使用保険内容

記録範囲

さんむ医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医師の発行する処方箋記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

☑有 □無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

麻薬・向精神薬管理簿

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部薬剤課の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬・向精神薬の管理

記録項目

１氏名、２診療科、３患者番号、４薬品名

記録範囲

さんむ医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

医師の発行する処方箋記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するファイル□有 □無☑法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

特定生物由来製品指示・請求票

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部薬剤課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

血液製剤の使用・管理

１氏名、２診療科、３患者番号、４性別、５生年月日、６薬品
名

記録範囲

さんむ医療センターで受診した患者様記録情報の収集方法

特定生物由来製品請求票

記録情報に要配慮個人情報が含む
含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

☑有 □無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。

標準様式第１－５
個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

給食台帳

行政機関等の名称

地方独立行政法人さんむ医療センター

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 さんむ医療センター医療技術部栄養課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

給食内容把握のため

１氏名、２患者番号、３性別、４生年月日、５入院病棟、６食種

記録範囲

さんむ医療センターで入院した患者様記録情報の収集方法

オーダリング

記録情報に要配慮個人情報が－含まれるときは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名 称)さんむ医療センター事務部医事課(所在地)〒289-1326 千葉県山武市成東１６７

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第21条第７項に該当するフ
ァイル

☑有 □無

□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

開示を行う場合は診療録による。