日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

青年テニス選手の上腕骨遠位部に発生した Stress Reaction の 1 例中村恭啓

岡山旭東病院整形外科

A Case of Stress Reaction of the Distal Humerus in Adolescent Tennis PlayerYasuhiro Nakamura

Department of Orthopedic Surgery, Okayama Kyokuto Hospital

右第 2 中手骨疲労骨折の既往がある高校生女子テニス選手が約 6 週間前に誘因なく右肘痛が発生し，痛み増強傾向との訴えにて当科初診．上腕骨内側上顆に軽度の圧痛を認めた．僅かに過伸展痛認めたが，可動域は左右差なく，徒手的不安定性もなかった．MRI 検査にて，上腕骨遠位の骨髄に T1 強調像およびプロトン濃度脂肪抑制像にて輝度変化を認めた．Arendt 分類のgrade 2 ないし grade 3 疲労骨折と診断，プレー中止を指示した．11 日後には痛みの軽減を認め，CT にても明らかな骨折線を認めなかったので，自覚的に 3 割程度の内容でプレーを再開させた．
4 週間後の単純 X 線像にて上腕骨遠位部前面に仮骨形成を認めた．その後は徐々に運動強度をあげ，8.5 週で完全復帰することができた．上腕骨遠位部の疲労骨折は稀であるが，テニス選手には少なからず認められる．本症例では MRI により stress reaction の段階で早期に診断でき，短期間の安静を設けることにより早期の競技復帰が可能となったと考えられた．
【緒言】

上腕骨遠位部に発生する疲労骨折の報告は稀で，
1)一般に周知されていないことが多い ．そのため，選手は痛みを我慢して練習を続け，指導者は病院を受診させることなく練習継続を黙認することが多い．
そのため，症状が悪化して長期の離脱を要した例や，
2,3)完全骨折に進行した例も報告されている ．今回，疲労骨折の前段階で stress reaction（疲労反応）2-4) と診断でき，短期間で復帰できた例を経験したので文
献的考察を加えて報告する．
【症例】

高校生女子，小学校から硬式テニスをほぼ毎日続けている．身長 165cm，体重 51kg．約 6 週間前に誘因なく右肘痛が出現し，痛みが増強傾向との訴えにて当科を初診となった．約 1 年前に右第 2 中手骨疲労骨折の既往があった．ステロイドの使用歴はなかった．生理はほぼ月に 1 回定期的にあり．肘可動域は伸展 10°，屈曲 150° で左右差はなかったが，患側にわずかな過伸展痛が存在した．徒手的に不安定性はなく，関節貯の留液もなかった．上腕骨内側上顆に限局して軽度の圧痛が存在した．Ｘ線検査で特に異常を認めなかったが，既往の中手骨疲労骨折の早期診断に MRI が有用であったことから，受診当日に MRI 検査を施行した．冠状断（図 1），矢状断（図 2）とも上腕骨骨髄内に T1 強調像で 低信号強度，
proton density fat suppression 像（プロトン濃度脂肪抑制像，以下 PDFS 像）で高信号強度の輝度変化を認めた．PDFS 像の矢状断では上腕骨遠位部前方に骨皮質の表層に高輝度変化を認め，骨膜炎が示唆された．また，尺骨滑車切痕直下に輝度が円形状に変化した部分を認めたため，CT を施行した．矢状断（図3a）では MRI で輝度が変化した部分は周囲が骨皮質に囲まれていた．冠状断（図 3b）では骨皮質の連続性を保ったまま凹状を呈しており，この部分は近位尺骨の栄養血管孔の遺残であることが判明した．骨シンチグラムは施行しなかったが，以上よりArendt 分類 5) の grade 2 ないし grade 3 の疲労骨折（表1）と診断，プレー中止を指示した．11 日後には痛みが軽減し，理学所見上の悪化なく，CT にても明らかな骨折線を認めなかったので，軽いボレー練習などの自覚的に 3 割程度の内容からプレーを再開させた．4 週後の単純Ｘ線側面像（図 3）では上腕骨遠位部前方に骨膜の肥厚を認めた．その後，さらに疼痛は改善したため，ストロークを再開し，徐々に運動強度をあげた．8.5 週後には完全復帰が可能となり，単純Ｘ線側面像（図 4）でも骨化の進行を認めた．

Key words : stress reaction（疲労反応），distal humerus（上腕骨遠位部），adolescent tennis player（青年テニス選手）
Address for reprints : Yasuhiro Nakamura, Department of Orthopedic Surgery, Okayama Kyokuto Hospital, 567-1 Kurata, Nakaku, Okayama city, Okayama 703-8265 Japan- 283 -青年テニス選手の上腕骨遠位部に発生した Stress Reaction の 1 例a
図3a
図1b

初診時 MRI（冠状断）a.T1 強調像．上腕骨骨髄内に低信号領域を認める．
b. proton density fat depression 像（プロトン濃度脂肪抑制像，以下 PDFS 像）．上腕骨骨髄内に高信号の輝度変化を認める．

b

CT 像（初診より 10 日後）
a. 矢状断像．MRI での輝度が変化した部分は骨皮質に囲まれている．
b. 冠状断．骨皮質の連続性を保ったまま凹状を呈しており，近位尺骨の栄養血管孔の遺残であることが判明した．

a
図4

a
図2

b

単純Ｘ線像（初診より 4 週間後）
a. 正面像，b. 側面像．
上腕骨遠位部前方に仮骨形成を示唆する骨膜の肥厚を認めた．

b

初診時 MRI（矢状断）a. T1 強調像．上腕骨骨髄内に低信号の輝度変化を認める．
b. PDFS 像．上腕骨骨髄内に高信号の輝度変化も認める．また，骨皮質の表層に高輝度変化を認め，骨膜炎が示唆された．尺骨滑車切痕直下に円形に輝度が変化した部分を認めた．

a図5- 284 -b

左単純Ｘ線像（初診より 8.5 週後）
a. 正面像，b. 側面像．
骨膜肥厚部の骨化が進行している．

中表1

村恭

啓

RADIOLOGIC GRADING OF STRESS FRACTURES（ Arendt EA ら）
X-Ray

Bone Scan

MR Image

Treatment

NormalNormalNormalNormalNone

Grade 1

NormalPoorly defined areaof increased activity

Positive STIR image

3 weeks rest

Grade 2

NormalMore intense but still
poorly defined

Positive STIR plus
positive T2

3-6 weeks rest

Grade 3
Grade 4Discrete line (?);
Sharply marginated area
discrete periosteal reaction of increased activity focal(?)
or fusiform
Fracture or periosteal
More intense transcortical
reaction
localized uptake【考察】

Positive T1 and T2,
but without definite
cortical break
Positive T1 and T2 fractureline【結Stress reaction なる語彙は日本整形外科学会用語集には掲載されていないが，欧米の文献では散見
2-4)
さ れ る ． ま た， 疲 労 骨 折 の 診 断 に お い て 正 常から疲労骨折が完全骨折に至るまでの staging6) や
grading4,5) を決定する方法として MRI が有用とされている 7,8)．その中で疲労骨折の前段階である stress
reaction の状態で骨の異変を早期に捉えることにより，完全骨折を防ぎ，より早期の治癒と競技復帰2-4)が可能となるとされている ．本症例も Arendt 分5)類 において grade 2 ないし grade 3 の疲労骨折（表1）と早期に診断できたことにより，早期に競技復帰することができたものと考えられる．
一般的に疲労骨折は女性に多いとされている 2)．
その原因として提唱されている女性アスリートの三徴 9) として，まずエネルギー摂取不足が挙げられ，続発的に発生する骨粗鬆症と生理不順が挙げられている．生理の回数が減ると stress fracture の危険9)が増すとの報告がある ．本症例においては BMIが 18.7 で正常下限値に近いが，食事摂取量に問題なく栄養状態は悪くなかった．しかし本人の嗜好として甘味の間食が多いとのことであった．また生理はほぼ月に 1 度あるとのことであったので女性アスリートの三徴にはあてはまらない．しかし，今回骨密度は測定していないが，約 1 年前に右第 2中手骨疲労骨折の既往があることを考え併せると，一般的に骨の強度が未成熟とされる青年女子がほぼ毎日，平日で約 3 時間，土日は 6 時間を超える練習をしたことが上腕骨遠位部の stress reaction 発症に影響を与えたものと考えられる．選手自身が体調や食事内容に留意することの重要性は言うまでもないが，指導者にも選手の体調の把握，ならびに休養を含めた練習時間の再検討と改善が望ま1)
れる．疲労骨折は下肢に比して上肢には少ないとされているが，上腕に外旋力が加わる種目では稀ではない 10) とされている．中でも上肢疲労骨折
は種目特異性として，野球などの throwers では肘関節より近位に起こる可能性，ゴルフやテニスなどの swingers では肘周囲以遠に起こる可能性が高11)いとされている ．選手および指導者にはそういった知識および，発症した場合早期の MRI 検査が有用であることなどの教育が必要であると考えられ
1,9)
る ．

12-16 weeks rest
16+ weeks rest語】

・16 歳，女性テニスプレーヤーの上腕骨遠位部に発生した stress reaction の 1 例を報告した．
・MRI により stress reaction や骨膜炎が出現した段階で早期に診断し，安静期間を設けることにより，早期に競技復帰することができたと考えられた．

- 285 -【文献】

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Am J Roentgenol. 2006; 187: 901-4.
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10）Hoy G, Wood T, Phillips N, et al : When physiology
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11）Sinha AK, Kaeding CC, Wadley GM : Upper extremitystress fractures in athletes:clinical features of 44 cases.
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