日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

Terrible Triad Injury の治療経験
土田芳彦

湘南鎌倉総合病院外傷センター

Treatment Experience of Terrible Triad Injury
Yoshihiko Tsuchida

Department of Orthopedic Trauma, Shonan Kamakura General Hospital

肘関節後方脱臼に尺骨鉤状突起骨折，橈骨頭骨折を伴う terrible triad injury の 4 症例に対して，Pugh らの治療プロトコールに従い治療した．受傷時平均年齢は 41 歳で全例男性であった．橈骨
頭骨折は Morrey 分類 II 型が 3 例，III 型が 1 例であり，いずれも内固定術を施行した．鉤状突起骨折は O'Driscoll 分類の type1-II が 2 例で pull-out 固定，2-II が 1 例でスクリュー固定，3 が 1 例でプレート固定を施行した．Tip avulsion 損傷の 2 例のうち，1 例は内側アプローチ追加にて施行したが，１例は外側からのアプローチのみで問題なく施行できた．術後の不安定性はなく，術後 12 か月の経過で全例アライメント良好，肘関節可動域は平均 － 8/135 で，Mayo Elbow Score は100 点が１例，85 点が 3 例であった．Terrible triad injury は Pugh らのプロトコールに従えば，治療は困難ではない．
【緒言】

Ring ら の 報 告 に あ る よ う に， 元 来 terrible triad
injury の 成 績 は 不 良 で あ っ た 1)． 彼 ら は Regan
Morrey type 2 の尺骨鉤状突起骨折を有する 11 症例において，術後 5 例に再脱臼を認め，満足すべき結果を得たのは 4 例に過ぎなかったとしている．
し か し そ の 後，O'Driscoll ら の 研 究 に よ り，terrible triad injury は後外側回旋不安定性の病態であると認識され 3)，Pugh らによって治療プロトコー
ルが提唱された．それは①橈骨頭の固定あるいは修復，②尺骨鉤状突起骨折の固定あるいは修復，③外側側副靱帯複合体の修復，④内側側副靱帯の修復を行い，不安定な場合はヒンシ付き創外固定を追加するというものである．同プロトコールにより良好な
2）成績が報告されており ，このプロトコールの中で，小さな tip avulsion type の尺骨鉤状突起骨折を前方関節包ごと修復することが鍵であるとしている．
筆者らは Pugh らのプロトコールに従い治療した
同損傷の 4 例について，その治療成績を報告する．
【症例】

2014 年 2 月から 2016 年 2 月までに加療し，1 年以上の術後 follow が可能であった 4 症例（平均年齢 41 歳，全例男性）を提示する．全例術中麻酔下での不安定性テストでは，後外側回旋不安定性を認め，容易に脱臼した．治療は Pugh のプロトコールに従い，①尺骨鉤状突起骨折の修復，②橈骨頭骨折の修復，③外側側副靱帯の修復を施行した．以上により肘関節は安定し求心位可動が獲得された．不安定性改善とは関係なく内側側副靱帯の縫合を 2 例に施行した．また可動式創外固定も使用しなかった．

術後療法のプロトコールは 3 週間の伸展制限装具を装着し，以後制限なく肘関節可動域訓練を施行した．
症例 1 は 32 歳男性，Morrey 分類 III 型の橈骨頭
骨 折，O`Driscoll 分 類 2-II 型 の 尺 骨 鉤 状 突 起 骨 折を認めた．橈骨頭骨折に対して Kocher アプローチにて plate 固定を行い，尺骨鉤状突起骨折に対して
FCU-splitt アプローチにて pull-out 固定を施行した．
以上により肘関節は安定し求心位可動が獲得された．術後 1 年経過時，X 線画像上アライメントは良好，肘関節可動域は － 10/120 で Mayo Elbow Score
は 85 点であった．（図 1）
症例 2 は 43 歳男性，橈骨頭骨折は Morrey 分類
II 型，尺骨鉤状突起骨折は O`Driscoll 分類 2-II 型であった．橈骨頭骨折に対して Kocher アプローチにて screw 固定，尺骨鉤状突起骨折に対して over thetop アプローチにて screw 固定を施行した．以上により肘関節は安定し求心位可動が獲得された．不安定性改善とは関係なく内側側副靱帯の縫合を追加施行した．術後 1 年経過時，X 線画像上アライメントは良好，肘関節可動域は 0/130 で Mayo Elbow Scoreは 100 点であった．（図 2）
症例 3 は 48 歳男性，橈骨頭骨折は Morrey 分類
II 型，尺骨鉤状突起骨折は O`Driscoll 分類 1-II 型であった．Extended Kaplan アプローチで展開，橈骨頭骨折を screw 固定，尺骨鉤状突起骨折を pull-out
固定を施行した．以上により肘関節は安定し求心位可動が獲得された．術後 1 年経過時，X 線画像上アライメントは良好，肘関節可動域は 0/135 で MayoElbow Score は 85 点であった．（図 3）
症例 4 は 40 歳男性，橈骨頭骨折は Morrey 分類 II型，尺骨鉤状突起骨折は O`Driscoll 分類 3 型であっKey words : terrible triad injury（terrible triad injury），elbow dislocation（肘関節脱臼），coronoid fracture（鉤状突起）
Address for reprints : Yoshihiko Tsuchida, Department of Orthopedic Trauma , Shonan Kamakura General Hospital, 1370-1
Okamoto, Kamakura, Kanagawa 247-8533 Japan- 206 -Terrible Triad Injury の治療経験a ba bccddee

図1a. 受傷時 X 線画像
b. 橈骨頭骨折 Morrey 分類 III 型
c. 尺骨鉤状突起骨折 O`Driscoll 分類 2-II 型
d. 術後 1 年経過時の X 線画像，アライメントは良好
e. 術後 1 年経過時，肘関節可動域 － 10/120，
Mayo Elbow Score 85 点

図3

図2
a. 受傷時 X 線画像
b. 橈骨頭骨折 Morrey 分類 II 型
c. 尺骨鉤状突起骨折 O`Driscoll 分類 2-II 型
d. 術後 1 年経過時の X 線画像，アライメントは良好
e. 術後 1 年経過時，肘関節可動域 0/130，
Mayo Elbow Score 100 点a bcde

a. 受傷時 X 線画像
b. 橈骨頭骨折 Morrey 分類 II 型
c. 尺骨鉤状突起骨折 O`Driscoll 分類 1-II 型
d. 術後 1 年経過時の X 線画像，アライメントは良好
e. 術後 1 年経過時，肘関節可動域 0/135，Mayo Elbow Score 85 点

- 207 -土田芳た．Kocher アプローチで橈骨頭骨折を screw 固定，
FCU-splitt アプローチ尺骨鉤状突起骨折を plate 固定
した．以上により肘関節は安定し求心位可動が獲得された．不安定性改善とは関係なく内側側副靱帯の縫合を追加施行した．術後 1 年経過時，X 線画
像上アライメントは良好，肘関節可動域は 0/115 でMayo Elbow Score は 85 点であった．（図 4）彦【考自験例の 4 例において，Pugh らが提唱した治療プロトコールにより妥当な治療成績が獲得された．
①尺骨鉤状突起骨折の修復，②橈骨頭骨折の修復，③外側側副靭帯の修復により肘関節は安定し，求心位可動が獲得された．さらなる安定性獲得のために内側側副靱帯修復や可動式創外固定を必要とした症例は認めなかった．
尺骨鉤状突起骨折の修復については type 1 ある
いは 2（I/II）の 3 例においては pull-out 固定かスクリュー固定，損傷の程度が強い type 2（III）あるい
は 3 においてはプレート固定が必要であった．懸念の一つは尺骨鉤状突起骨折修復へのアプローチ選択である．
尺骨鉤状突起の骨片が大きくプレート固定が必要な場合には内側アプローチが必要だが，骨片が小さ
く pull-out 固定を施行する場合には内側と外側両方の選択がある．自験症例では 1 例は内側アプロー
チにて固定したしたが，1 例は今谷らが述べている
4)
ように ，外側からの extended Kaplan アプローチで問題なく施行可能であった．すなわち，terrible triad
injury の多くに認められる tip avulsion injury 症例においては extended Kaplan アプローチのみで全ての修復ができ，有用であると考えている．
【結a b察】語】

Terrible triad injury は Pugh らのプロトコールに従えば，治療は困難ではなく適切に治療されうる．

cde

【文献】

1） Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J : Posterior dislocation ofthe elbow with fractures of the radial head and coronoid.
J Bone Joint Surg Am. 2002; 84 : 547-51.
2） Pugh DM, Wild LM, Schemitsch EH, et al : Standard
surgical protocol to treat elbow dislocations with radialhead and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;
86: 1122- 30.
3） O'Driscoll SW, Jupiter JB, King GJ, et al : The unstableelbow. lnstr Course Lect. 2001; 50 : 89 -102.
4） 今谷潤也：【肘関節不安定症】Terrible triad injury の手術療法．関節外科．2016；35：1286-91.

図4
a. 受傷時 X 線画像
b. 橈骨頭骨折 Morrey 分類 II 型
c. 尺骨鉤状突起骨折 O`Driscoll 分類 3 型
d. 術後 1 年経過時の X 線画像，アライメントは良好
e. 術後 1 年経過時，肘関節可動域 0/115，
Mayo Elbow Score 85 点- 208 -