様式４－２ ： 工事申告書（工事内容）の記入例

充電インフラ補助金申請－様式４－２（A） 工事申告書（工事内容）

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申告する工事の仕様および工法の入力方法についての説明

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様式記入例

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● 申告日は、見積書に記載されている日付以降となっていることを確認してください。

注意事項● 様式４－２はＡ４で提出してください。尚、カラーコピー等の原本でないものや押印の無い申告書は受理することができません。

申請の情報欄
充電設備等情報
複製元管理Ｎｏ

充電設備等情報
充電設備の種類
メーカー名
型式

様式１に記入した項目が反映されますので確認してください。
様式１に記入した充電設備の情報が反映されますので確認してください。
複数の申請を行う場合に利用してください

工事申告額の入力≪注意事項≫

複製処理※ コピー処理を行うと、既に入力されている内容が上書きされます！
（１度も申請を行っていない場合は利用できません）
複製元管理Ｎｏ

入力内容を複製したい管理Ｎｏを選択してください
申請内容コピー①充電設備等設置工事
ア．基礎工事・据付工事○ コンクリート既製品（プレキャスト）○ コンクリート製作品（現場打ち）○ 金属架台○ 据付・固定工事（アンカー）のみ

基礎サイズ［たて］
基礎サイズ［よこ］
基礎サイズ［ふかさ］
配筋工事区分

充電設備基礎工事の有無を選択してください

充電設備等本体の基礎工事を選択してください

サイズ（たて）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
サイズ（よこ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
サイズ（ふかさ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
いずれかを選択してください

別体＿課金機の基礎工事
据付区分
基礎・据付工事区分の選択○ 充電設備と同一基礎○ その他基礎○ コンクリート既製品（プレキャスト）○ コンクリート製作品（現場打ち）○ 金属架台○ 据付・固定工事（アンカー）のみ

基礎サイズ［たて］
基礎サイズ［よこ］
基礎サイズ［ふかさ］
配筋工事区分課金装置が充電設備本体と同一の基礎区分である場合、「充電設備と同一基礎」を選択してください
別体_課金機の基礎工事を選択してください

サイズ（たて）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
サイズ（よこ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
サイズ（ふかさ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
いずれかを選択してください

別体＿電源部等
据付区分
基礎・据付工事区分の選択※ 充電設備販売会社および工事施工会社が発行した見積書を参照し入力してください。
※ 「見積書」や「内訳書」から工事の仕様や工法等を申告してください。
※ 他用途のある部材（充電設備設置以外の工事と兼用している部材）および工事等は申告に含まないでください。
※ 工事施工会社が複数ある場合は、各工事施工会社の「見積書」の金額等の数字を集約し、同一の「様式４－２」に入力してください。
※ 申告する工事項目の有無は必ず入力をしてください。
有無の選択を入力せず工事の仕様や工法等を入力しても申告に反映されません。

①充電設備等設置工事○ 有○ 無

充電設備または課金装置の基礎・据付工事
基礎・据付工事区分の選択○ 充電設備と同一基礎○ その他基礎○ コンクリート既製品（プレキャスト）○ コンクリート製作品（現場打ち）○ 金属架台○ 据付・固定工事（アンカー）のみ

基礎サイズ［たて］
基礎サイズ［よこ］
基礎サイズ［ふかさ］
配筋工事区分

別体_電源部等が充電設備本体と同一の基礎区分である場合、「充電設備と同一基礎」を選択してください
別体_電源部等の基礎工事を選択してください

サイズ（たて）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
サイズ（よこ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
サイズ（ふかさ）を〔ｍｍ〕単位で入力してください
いずれかを選択してください②電気配線工事
ア．開閉器盤工事● 提出する見積書を参照し、作成してください。

○ 有
○ 無

開閉器盤工事の有無を選択してください

ア．基礎工事・据付工事の選択について
・ 充電用コンセントの設置以外で申請している工事では基本、有となる項目です。
（注：コンセントスタンドを設置する場合も、有となる項目です。）
・ 充電用コンセントの設置を申請している場合は、無を選択してください。
・ 充電設備および課金装置を設置するために、基礎工事または据付工事がある場合は有を選択してください。
・ 既設の床面に直接アンカーで設置する工事、壁面に設置する工事、課金装置を既設充電設備等に設置する工事等も有を選択してください。
基礎・据付工事区分の選択
・ 既に出来上がっているコンクリート製の基礎を購入し、現場で設置する工事の場合は、「コンクリート既製品（プレキャスト）」を選択してください。
・ 材料等を用意し、現場で基礎を製作する場合は、「コンクリート製作品（現場打ち）」を選択してください。
・ 基礎の素材が金属製の架台である場合は、「金属架台」選択してください・ 基礎の設置工事がない場合は、「据付・固定工事（アンカー）のみ」選択してください。
・・・・

見積書から設置する基礎のサイズを確認し入力してください
充電設備等本体の基礎が屋根または小屋の基礎と一体型で設置する場合は、そのサイズを入力してください。
課金機または電源部等の基礎と一体型で設置する場合は、そのサイズを入力してください。
「コンクリート製作品（現場打ち）を選択した場合は、配筋工事区分にて「配筋」または「メッシュ配筋」の選択してください。

別体＿課金機の基礎工事※申請する充電設備に別体型の課金機がある場合は、入力してください。
据付区分
・ 充電設備等本体と課金機が一体型の基礎で設置する場合には「充電設備と同一基礎」選択してください。
・ 充電設備等本体と別体型の課金機が別々の基礎で設置する場合は「その他基礎」を選択してください。
別体＿電源部等※申請する充電設備に別体型の電源部等（電源装置やノイズフィルター等）がある場合は、入力してください
据付区分
・ 充電設備等本体と電源部等が一体型の基礎で設置する場合には「充電設備と同一基礎」選択してください。
・ 充電設備等本体と別体型の電源部等が別々の基礎で設置する場合は「その他基礎」を選択してください。

配筋工事区分

いずれかを選択してください②電気配線工事
ア．開閉器盤工事○ 有○ 無

開閉器盤工事の有無を選択してください

盤のサイズ（たて、よこ）を入力してください
たてよこ
イ．ブレーカー工事［ｍｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

ブレーカ工事の有無を選択してください

ⅰ．充電設備等専用ブレーカ・

複数ある場合はもっとも定格の大きい値を入力してください
定格電流数量ⅱ．別体＿課金機専用ブレーカ
定格電流数量ウ．配線工事［ＡＴ］単位で入力してください［個］単位で入力してください［ＡＴ］単位で入力してください［個］単位で入力してください○ 有○ 無

配線工事の有無を選択してください

配線（ケーブル）の長さを用途ごとに入力してください
配線の長さ［充電設備等］
配線の長さ［別体＿課金機］
配線の長さ［別体＿電源部等］
通信線の長さエ．配管工事

充電設備等の配線の長さを［ｍ］単位で入力してください
別体_課金機の配線の長さを［ｍ］単位で入力してください
別体_電源部等の配線の長さを［ｍ］単位で入力してください
通信線の長さを［ｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

配管工事の有無を選択してください

使用する配管の長さを種別・用途ごとに入力してください
ⅰ．合成樹脂製
充電設備等
別体＿課金機
別体＿電源部等
通信線［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください

ⅱ．金属製
充電設備等
別体＿課金機
別体＿電源部等
通信線
オ．埋設工事［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください○ 有○ 無

埋設工事の有無を選択してください

埋設の長さを項目ごとに入力してください
ⅰ．アスファルト・コンクリート等の舗装面埋設工事の長さ［ｍ］単位で入力してください

ⅱ．土・花壇等の土面埋設の長さ埋設の深さ［ｍ］単位で入力してください［ｍｍ］単位で入力してください

カ．建柱工事○ 有○ 無

建柱工事の有無を選択してください

電柱の種類にチェックを入れ、電柱の長さ、数量を入力してください
電柱種類 １
コンクリート柱 １＿長さ
コンクリート柱 １＿数量
コンクリート柱 ２＿長さ
コンクリート柱 ２＿数量

□ コンクリート柱

コンクリートを使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください

電柱種類 ２
鋼管柱 １＿長さ
鋼管柱 １＿数量
鋼管柱 ２＿長さ
鋼管柱 ２＿数量□ 鋼管柱鋼管を使用する場合、チェックをいれてください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください［ｍ］単位で入力してください［本］単位で入力してください（２）案内板設置工事②電気配線工事
ア．開閉器盤工事の選択について
・ 新規にブレーカーを収納するための引込開閉器盤や分電盤等を設置する工事で、充電設備等専用（他用途性がない）の場合は、有を選択してください。
・ 特別措置等で充電設備等専用の開閉器盤（引込開閉器盤等）を設置する場合、有を選択してください。
・ 充電設備等専用の手元開閉器盤を設置する場合も、有を選択してください。
・ 開閉器盤が充電設備等専用でない（当該施設の一般設備への電力供給も担う分電盤、既設分電盤を設計変更して充電設備等を設置する等）の場合は、無を選択してください。
見積書やメーカーのカタログ等から設置する開閉器盤のサイズを確認し入力してください

イ．ブレーカー工事の選択について
・ 新規にブレーカーを設置する工事で、充電設備等専用（他用途性がない）の場合は、有を選択してください。
・ 新設または既設のキュービクルや開閉器盤に充電設備等専用のブレーカーを設置する場合、有を選択してください。
既設の予備ブレーカー等を利用し充電設備の電源供給を行う場合は、無を選択してください。
・・・

見積書やメーカーのカタログ等から設置するブレーカーの定格電流（ＡＴ）を確認し入力してください
設置するブレーカーの個数を入力してください。
別体型の課金機や電源部がある場合で、専用のブレーカーを設置する場合は、入力してください。

ウ．配線工事の選択について
・ 受電元から充電設備等本体まで配線工事がある場合は、有を選択してください。
・
・
・
・
・

受電元から充電設備等本体までの配線（ＶＶＦ・ＣＶ・ＣＶＴ・ＣＶＤ等）の長さを入力してください。
特別措置等で充電設備等専用の開閉器盤や手元開閉器盤等を設置する場合は、1次側も合算してください。
付帯設備に係る配線やアース線は合算しないでください。
別体型の課金機、電源部等がある場合は、それぞれの配線の長さを入力してください。
高機能充電設備等で通信するための配線（ＬＡＮケーブル等）がある場合は、その長さを入力してください。

エ．配管工事の選択について
・ ウ．配線工事を行う場合に、配管を使用する場合は、有を選択してください。
・・・・・合成樹脂管（ＣＤ管・ＰＦ管・ＦＥＰ管・ＨＩＶＥ管・ＶＥ管等）の使用する長さを入力してください。
金属製（Ｃ管・ＧＰ管等）の使用する長さを入力してください。
付帯設備に係る配線やアース線の配管材は合算しないでください。
別体型の課金機、電源部等がある場合は、それぞれの使用する配管の長さを入力してください。
高機能充電設備等で通信するための配線（ＬＡＮケーブル等）がある場合は、その使用する長さを入力してください。

オ．埋設工事の選択について
・ ウ．配線工事を行う場合に、アスファルトや土等を掘削し、配線配管等を埋める工事を行う場合は、有を選択してください。
・ アスファルト・コンクリート等（インターロッキング含む）の舗装面を掘削する場合は、その長さを入力してください。
・ 土や砂利・花壇等の土面を掘削する場合は、その長さおよび掘削する深さを入力してください。
カ.建柱工事の選択について
・ 特別措置や電力会社と新規契約等を行う場合に設置する引込柱や架空配線等を行う場合に設置する電柱がある場合は、有を選択してください。
・ コンクリートで製作された電柱を設置する場合は、□ コンクリート柱を選択してください。
・ 鉄鋼製品で製作された電柱を設置する場合は、 □ 鋼管柱を選択してください。
・ それぞれの電柱の長さ、使用する数量を入力してください。

鋼管柱 ２＿数量［本］単位で入力してください（２）案内板設置工事（２）案内板設置工事

案内板の設置工事

案内板の設置工事の有無を選択してください

案内板の設置工事の選択について
・ 公道に面した入り口に案内板を設置する場合は、有を選択してください。

既存設備等に新たに案内板を取付ける場合
シート、シール等（貼付）
アルミ板等［枚］単位で入力してください［枚］単位で入力してください

・ 既設の看板等にシートやシール等で製作した案内板を貼付する場合は、その枚数を入力してください。
・ 既設のポール等にアルミ板等で製作した案内板を設置する場合は、その枚数を入力してください。
・ 新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を1枚（片面）設置する場合は、その本数を入力してください。
新たにポールを設置し、アルミ板等で製作した案内板を2枚（両面）設置する場合は、その本数を入力してください。

新たにポール及び、案内板を設置する場合
新設ポール＋アルミ板（片面取付）
新設ポール＋アルミ板（両面取付）［本］単位で入力してください［本］単位で入力してください

○ 有
○ 無

該当する項目に数量を入力してください（３）付帯設備設置工事①充電スペースライン引き工事

○ 有
○ 無

充電スペースライン引き工事の有無を選択してください

新たに引くラインの長さを入力してください
ラインの長さ②路面表示工事［ｍ］単位で入力してください○ 有○ 無○ 貼付タイプ○ 溶融タイプ○ 路面文字②路面表示工事の選択について・ 充電スペースに路面表示の工事を行う場合は、有を選択してください。

いずれかを選択してください

・ 路面標示をゴムハンマー等で転圧し、貼り付ける場合は、「貼付タイプ」を選択してください。
・ 路面表示をシート上からガスバーナー等で加熱し、シートを溶融し溶着する場合は、「溶融タイプ」を選択してください。
・ 東京電力登録商標、自治体が策定した案内サイン以外で、路面に文字の設置を行う場合は、「路面文字」を選択してください。

サイズ［たて］［ｍｍ］単位で入力してください
サイズ［よこ］［ｍｍ］単位で入力してください
数量［枚］単位で入力してください
記載する文字
路面表示種別で「路面文字」を選択した場合、必須です
待機スペースを申請する場合は、有にチェックを入れ、記載する文字を入力してください
待機スペース□ 有
記載する文字
③屋根工事

○ 有
○ 無

屋根工事の有無を選択してください④小屋工事○ 充電設備と同一基礎○ 単独基礎

いずれかを選択してください

○ 有
○ 無

小屋工事の有無を選択してください⑤充電設備等防護用部材工事

・ 待機スペースに路面表示を設置する場合は、有を選択してください。
・ 待機スペースに設置する文字を入力してください。

・ 見積書やメーカーのカタログ等から設置する屋根の仕様を確認し、入力してください。
・ 充電設備等本体の基礎が屋根の基礎と一体型で設置する場合は、「充電設備と同一基礎」を選択してください。
・ 充電設備等本体の基礎が屋根の基礎と別々で設置をする場合は「単独基礎」を選択してください。
④小屋工事の選択について
・ 充電設備等本体に小屋を設置する場合は、有を選択してください。

本体のメーカー・型式等を入力し、該当する基礎工事項目を選択してください
メーカー名
商品名、型式、名称
基礎工事

・ 「貼付タイプ」「溶融タイプ」を選択した場合は、設置する路面表示のサイズを入力してください。
・ 充電スペースに設置する路面表示の枚数を入力してください。
・ 「路面文字」を選択した場合は、路面に記載する文字を入力してください。

③屋根工事の選択について
・ 充電設備等本体に屋根を設置する場合は、有を選択してください。

本体のメーカー・型式等を入力し、該当する基礎工事項目を選択してください
メーカー名
商品名、型式、名称
基礎工事

・ 充電スペース1台分にかかるライン引きの長さを入力してください。
・ 既設のライン消しが必要な場合は、その長さを合算してください。
・ 待機スペースを設ける場合で、ライン引きを行う場合は、1台分の長さを合算してください。
・ 待機スペースのラインを引く場合で、既設のライン消しが必要な場合は、その長さを合算してください。

路面表示工事の有無を選択してください

種別を選択し、サイズ（たて、よこ）と数量を入力してください
路面表示種別（３）付帯設備設置工事①充電スペースライン引き工事の選択について
・ 新たに充電スペースおよび待機スペースにライン引きの工事を行う場合は、有を選択してください。

○ 充電設備と同一基礎○ 単独基礎いずれかを選択してください

○ 有
○ 無

充電設備等防護用部材工事の有無を選択してください

・ 見積書やメーカーのカタログ等から設置する小屋の仕様を確認し、入力してください。
・ 充電設備等本体の基礎が小屋の基礎と一体型で設置する場合は、「充電設備と同一基礎」を選択してください。
・ 充電設備等本体の基礎が小屋の基礎と別々で設置をする場合は「単独基礎」を選択してください。
⑤充電設備等防護用部材工事の選択について
・ 充電設備等本体を保護するＵ字型・Ｉ型のバリカーを設置する場合は、有を選択してください。

本体のメーカー・型式等を入力し、該当する基礎工事項目を選択してください
メーカー名
商品名、型式、名称
基礎工事

⑥電灯工事

○ 充電設備と同一基礎○ 単独基礎いずれかを選択してください

○ 有
○ 無

電灯工事の有無を選択してください

・ 見積書やメーカーのカタログ等から設置する充電設備等防護用部材の仕様を確認し、入力してください。
・ 充電設備等本体の基礎が充電設備等防護用部材の基礎と一体型で設置する場合は、「充電設備と同一基礎」を選択してください。
・ 充電設備等本体の基礎が充電設備等防護用部材の基礎と別々で設置をする場合は「単独基礎」を選択してください。

本体のメーカー・型式等を入力してください⑥電灯工事の選択について
・ 充電設備等本体および充電スペースを照らす目的で電灯を設置する場合は、有を選択してください。

メーカー名
商品名、型式、名称・ 見積書やメーカーのカタログ等から設置する電灯の仕様を確認し、入力してください。