第30回

夏季研修会論文集

2009/08/29

ヒヤリハットに学ぶ予防安全
土木設計室

はじめに

松 浦

聰と意図して仕事をするものはいないが、このように本２０世紀後半からの科学技術の進歩は目覚ましい

能的に楽をしたい意識がなせる省略行動・短絡行動

ものがあり、私たちに豊かさと便利さをもたらして来たが、多くの事故原因になっているのが現実であり、根が、それらを駆使した生産活動で生ずる事故も、また絶されない永遠のテーマでもある。本稿では、ヒュー巨大化・複雑化してきた。近年、設備面での安全対マンエラーによる事故の防止を目的として、日常実策の進歩は著しいものがあるが、法体系の整備をも践されている安全管理活動のいくつかを紹介するもってしても労働災害の被災者が一向に減少する兆しのである。

が見受けられなくなり、様々な事故分析が試みられた結果、事故の直接的原因の多くは、産業の分野を問わずヒューマンエラー（人間の不安全行動）に起因することが明らかとなった。
黒田勲氏（日本フューマンファクター研究所）によ

危機管理
英語のＣｒａｉｓｉｓの原意は重大な岐路を表す。例えば病気の峠、すなわち生か死かの境目で、二者択一を迫られる緊迫の状況である。

れば、「人間は完全なものではなく、多くのミスを犯Ｃｒａｉｓｉｓ management を「危機管理」と意訳したのす動物」という前提で、安全システムを考える必要がは、連合赤軍浅間山荘事件の警察庁指揮官であり、あると提言されている。

初代内閣安全保障室室長であった佐々淳之氏であヒューマンエラーとは、「達成しようとした目標から意図せずに逸脱することとなった、期待に反した人間の行動」と定義されている。
ヒューマンエラーを考えるとき、人間が進化の過程で獲得してきた次の基本特性を理解する必要がある。
危機管理は、事故やトラブルが発生した直後に執るべき処置で、事態に迅速に対処して、被害の拡大を防ぐと同時に処置を行い、事後のケアを行う３段構えの組織的行動を必要とする。
初期対応では、指揮（Comｍand）,統制(Control),る。
１） 人間が行動する場合、情報処理プロセスは意 思 疎 通 （ Communication ） と 正 確 な 情 報

シングルチャンネルであり、一度に一つしか（Intelligence）の 3C と１I が重要である。事後対応処理できない。

では、社会の説明責任と被害者の救済が重要とな

２） 常にエネルギーを温存し、仕事を楽にやろうる。とする特性を有しており、これが手抜きを招く

我が国の大惨事として思い浮かぶのは、１９９５年原因となっている。これは天敵から身を守る

１月１７日午前５時４６分に起きた、マグニチュード７．

ために瞬発力を発揮できるよう、エネルギー２の阪神淡路大震災がある。私たちはここから学んだを温存する習性を獲得してきたことに由来す

多くの事柄を教訓に、災害や事故についても人災とるといわれる。

しないよう日々の備えが必要である。不幸にしてこれ

３） 人間は、太陽の光に従って行動する昼行性を身に着けてきた。
４） 原始脳（生命維持機能）と人間脳（理性や知識で社会性を維持する機能）が常に葛藤し原始脳が強く働く。
通常の作業環境においては、自ら事故を起こそうらが発生した場合、人命救助を第一とする事は言うべくもないが、初期対応の不手際は、後々まで影響を及ぼすことを銘記すべきである。また、「明日はわが身」の心構えが危機を招かない良薬である。

災害ゼロと危険ゼロ

災害ゼロの安全管理は、身体、生命を保護する人

２００９年の全国安全週間スローガンは「定着させよう

命尊重であっても、心をも保護する人間尊重とは安全文化 つみ取ろう職場の危険」である。２０００年よいえない。

り「安全文化」および「災害ゼロでなく危険ゼロ」の思

危険ゼロの安全管理は、安心・快適な職場の提想が明確に打出されてきた。以下、危険ゼロの管理供を目指すもので、真の人間尊重の理念に即したの大切さを示す。

安全管理といえる。後述の「安全第一」参照。

① 原因重視を宗とし結果重視であってはならない。

③ 生産貢献を宗とし損失防止であってはならない。

災害ゼロの安全管理では、危険はあっても結果良災害ゼロの安全管理では、損失を免れても利潤をしとなる。

生むまでには至らない。

事故が起きた場合、マスコミは挙って責任者が危険ゼロの安全管理では、災害防止のみならず頭を垂れる姿を大々的に映し出す。そこには再発安心して仕事に集中できるために、生産性の向上防止の策も語られず、世論の諦めムードを煽ってを招くことが出来る。後述の「安全第一」参照。

いるとしか言いようがない報道姿勢が日常化して安全管理の手法きている。

１．ハインリッヒの法則 （１：２９：３００の法則）
事故発生

ア メ リ カ の損害保険会社役員ハ イ ン リ ッ ヒ（Herbert William Heinrich：1886〜1962)が、膨大責任追及

実は何も解決せずな事故事例を統計学的にまとめた論文で明らかにした事故・災害の発生重要度別比率をいう。
この意味するところは、１件の重大事故（重傷以処罰 （一件落着？）上）の陰には２９件の重大事故となり得る危険因子
故意は論外として過失による事故は、一生懸命（軽傷事故）があり、さらに３００件の無災害ながらヒやった結果が期待に反したものと理解すべきで、ヤリまたはハッとした体験因子（事故とならなかっ咎めるべき性質のものではない。欧米と異なりわた潜在因子）が隠されているとされる。

が国では、被害者感情を理由に過失を責める風

通常は、０：３０：３００であるが、ある時突然に、１：潮があり、一義的な処罰が解決手段として重視さ２９：３００に変わり得る事を示し、事故がない事をれてきたが、事故の再発防止という点では何の解過信しないよう戒めるとともに、日常行動でヒヤリ・決の役にも立っていない。

ハットの認識の重要性を説いている。

再発防止のためには責任追及型でなく、原因追求と再発防止の実践こそが重要である。

１

事故発生

人身・死傷事故

２９

重大事故要因いつ・どこで・何がヒヤリ・ハット
３００

なぜ再発防止再発防止策

ﾊｲﾝﾘｯﾋのﾄﾗｲｱﾝｸﾞﾙ定理

２．ヒヤリ・ハット報告
間一髪のところで災害を免れたが、ヒヤッとしたり対策の実践

ハッとした体験または予想される危険因子を明らかにし、事故や災害を未然に防ぐための方策とし② 人間尊重を宗とし人命尊重であってはならない。て、安全活動に取り入れられている。

ハインリッヒの図において、頭（重大事故）から減

５．T・B・M （ツールボックスミーティング）

らそうと思えば膨大なエネルギーを要し実質不可

Tool Box Meeting の頭文字を取ったもので、工能であるが、土台（ヒヤリ・ハット）の危険因子の軽具箱の付近に作業員が集まり、職長を中心に行う減に努めれば、自ずと重大事故が生ずる確立も小安全の集いから、こう呼ばれる小集団活動である。

さくなるため、安全活動の一環として広く採用され６．ブレーン・ストーミング （Brain Storming）ている。
重大事故の撲滅（頭を削る）には、膨大なエネルギーを要し、実質不可能。

文字通り頭の中を嵐によって吹き飛ばし、原点に戻って自由奔放にアイデアを出し合う会議で、アメリカで始められた集団的意識啓蒙と、創意工夫のための方法である。これには、次の基本原則を守る事が求められている。

ヒヤリハットの因子を摘み取れば（土台を削る）重大事故も防げる。

①絶対に批判しない。 《批判禁止》②自由奔放なアイデアを歓迎する。 《自由奔放》③沢山なアイデアを出す。 《大量発想》④他人のアイデアを改善、結合することを歓迎す

３．８０：２０の法則 （パレートの法則）

る。 《便乗加工》

イタリアの経済学者Ｄｒパレート（Vifredo Federico
Damaso Pareto：1848〜1923）が提唱した経験則で、

７．安全の３原則

構成要素を大きい順に並べた時、上位２０％で全「整理整頓」、「点検整備」、「作業手順」は、安全体の８０％程度を占めるとされる。例えば「レストラの３原則といわれる。特に「整理整頓」は、職場環ンで注文される食事の８０％は、その店のメニュー境や作業効率を良好に保ち、「無理、無駄、斑」（３の２０％である」というものである。

M）を解消する安全の基本とされる。

事故防止では重要項目を選定し、優先順位の２０％に精力を傾ければ、８０％の成果が得られるこ８．３S・４S・５S 運動とになる。形式的、マンネリ的な全数点検を見直す

安全は整理・整頓に始まり、習慣化を目標とする。

一手法として効果がある。

３Ｓ運動 ： 「整理」、「整頓」、「清掃」の頭文字を取った、作業環境改善による安全活動をいう。

４．KY 活動 （危険予知活動）

４Ｓ運動 ： ３Ｓに「清潔」を加えた安全活動をい危険予知の頭文字を取って、KY 活動もしくはKYK と称される。作業の開始前に次の手順で討議う。
５Ｓ運動 ： ４Ｓに「躾」を加えた安全活動をいう。

し、安全を先取りする小集団安全活動として広く実
９．オアシス運動施されている。
①潜在する危険を予測する。

「おはよう」、「ありがとう」、「失礼します」、「すみ②危険要因に対する対策を見いだす。

ません」の声かけの奨励により、人間関係の向上③行動目標を作業グループで考え話し合う。

を図り事故を防ぐ安全活動をいう。

④グループの行動目標を決定する。
⑤行動目標を作業中に実践する。
月日 危険予知活動表「報告」、「連絡」、「相談」を確実に行うことで、事故撲滅を目指す安全活動をいう。企業内の情報の作業内容伝達や共有化のために提唱されることも多い。

危険のポイント
私達は
こうする
会社名

10．ホウレンソウ

リーダー名
ＫＹボードの例

作業員 名

安全衛生一般

６．強度率 （S・R ： Severity Rate of Injury）

１．法令整備の経緯

労働災害の統計に用いる数値で、延べ労働時間

労働安全衛生に関する法律は、明治４４年の「工１０００時間に発生した災害による損失日数の割合場法」から昭和２２年の「労働基準法」に至るが、戦を表し、発生した災害の軽重を示す。

後の高度経済成長期の産業技術の進歩と、生産労働損失日数 × １，０００の拡大に伴う労働災害の増加から、１９７２年に「労延べ労働時間数働安全衛生法」が単独法として制定され今日に至（少数３位以下は四捨五入）

損失日数は、発生した災害によって以下のとおりっている。

定められている。
２．全国安全週間

・死亡・永久全労働不能（身体傷害等級１〜３

７月１日から７日の間を全国安全週間、６月１日から３０日を準備期間として、厚生労働省・中央労働災害防止協会の主催で活動が展開される。大正８年に初めて実施され、戦時中も中断することなく世界でも例を見ない長寿安全運動の歴史を持つ。初級） ： 休業日数に関係なく ７，５００日
・永久一部労働不能 ：災害等級により別途日数の定めが有り・一時労働不能 ：暦日による休業日数×（３００ ÷ ３６５）日の１日は、「国民安全の日」として定められる。
７．安全文化（Safety Culture）
３．全国労働衛生週間

安全の重要性について、習慣となっている集団

１０月１日から７日の間を労働衛生週間、９月１日から３０日を準備期間として、厚生労働省・中央労の価値判断のレベルを規範とした組織全体の行動様式をいう。

働災害防止協会の主催で活動が展開される。昭１９８６年４月のチェルノブイリ原子力発電所の事

和２５年から労働衛生の役割を認識するように、安故が発生したとき、重大事故に対して対処療法的全週間から独立して実施される事となった。

な一時的対策でなく、組織全体として根治療法的な改善をすることを基本としなくてはならないことから、安全文化という言葉が一般化した。

４．安全第一敬虔なキリスト教徒であった、アメリカの製鉄会社

わが国では、１９９９年９月の東海村の臨界事故

US スチール社の社長 E・H・ゲーリー氏が、労働災が発生した後やっと、技術立国日本の信頼性が失害の多さを憂い人道的立場から、社訓を「生産第墜したとの認識が芽生え、「安全文化の創造」を極一・品質第二・安全第三」から「安全第一・品質第とした緊急対策がまとめられ、安全スローガン等で二・生産第三」に改め安全施策の強化に努めたと一般化した。

ころ、製品の品質、生産性も向上した実例から、「安全第一」が企業理念の第一とされるようになっ

８．労働安全マネジメントシステム（ＯＳＨＭＳ）
ＯＳＨＭＳは、Occupational Safety and Health

た。

Management System の頭文字。
５．度数率 （F・R ： Frequency Rate of Injury）

事業者と労働者が継続的な安全衛生管理目標を労働災害の統計に用いる数値で、延べ労働時間定め、ＰＤＣＡサイクルにより事業場の安全衛生水１００万時間に発生した死傷者の割合を表し、災害準の向上を図ることを目的とした安全衛生管理の発生頻度を示す。

仕組みをいう。このシステムは、１９９９年に厚生労死傷者数 × １，０００，０００

働省から示された指針で、ILO のガイドラインに準拠している。

延べ労働時間数（少数３位以下は四捨五入）

ＰＤＣＡサイクルは、Ｐｌａｎ（計画）、Ｄｏ（実施）、Ｃｈｅｋ（評価）、Ａｃｔ（改善）の４つのプロセスを順次行い、最後の Act を次のサイクルにフィードバック

衛法の改定（２８条の２）により努力義務化された。

し、螺旋状にプロセスを繰り返す事により、品質の基本的な手順は次の通りである。

維持・向上および継続的な業務改善を推進する手手順１

危険性・有害性の特定法である。

手順２

危険性または有害性の毎のリスクの見積

１９５０年代に、品質管理を構築したＤｒ．デミング
手順３（William Edwards Deming）や師のシューハート

リスク逓減のための優先度の設定・リスク逓減措置内容の検討(Walter Andrew Shewhart)によって提唱された。
手順４

リスク逓減措置の実施

導入効果は次の通りである。

９．リスクマネジメント
事故を未然に防止する「予防安全」の活動をい① 職場のリスクが明確になる。

い、PDCA により、スパイラルアップさせていく活② リスクに対する認識を共有できる。

動がリスクマネジメントの基本となる。

③ 安全衛生対策の合理的な優先順位が決定できる。

１０．リスクアセスメント④ 職場全員参加により「危険」に対する感職場の潜在的な危険性または有害性を見出し、受性が高まる。

これを除去・逓減するための手法で、２００６年の安（参考文献、引用文献）
最近の労働災害、事故をどうとらえるか

働く人の安全と健康 Vol.2 No.1 2001黒田勲

今までの安全管理、これからの安全管理

働く人の安全と健康 Vol.2 No.4 2001

長渡 平蔵

事故は、なぜ繰り返されるのか

中央労働災害防止協会

石橋

安全法令ダイジェスト

１９９８．３明㈱大林組 東京本社 労務安全部