令和５年4月版

医療・介護の高額負担を軽減するしくみとは

3■後期高齢者の２割負担と配慮措置（令和４年10月～）

7

附／オンライン資格確認による限度額情報取得と診療報酬33■平成29年～令和３年の改正事項

69

Ⅰ 医療保険の高額療養費
Ⅱ 介護保険の高額介護サービス費
Ⅲ 高額医療・高額介護の合算制度

79
149
161

■関連通知等（令和４年10月関連／これまでの主な改正）

195■法令（高齢者医療確保法／健康保険法／国民健康保険法／介護保険法） 419■資料（令和５年５月８日からの新型コロナの公費支援（高額療養費関連）） 601

0001-0002_1_高額負担払い戻しガイド_扉_目次_2C_CC2022.indd

12023/04/13

21:38:30

目

次医療・介護の高額負担を軽減するしくみとは… 3

Ⅱ 介護保険の高額介護サービス費……149

１ 医療保険の高額療養費
２ 介護保険の高額介護サービス費・高額介護予防
サービス費
３ 医療と介護のなお残る負担がある場合の高額合算制度
４ 高額療養費に係るレセプト記載事項
５ 令和５年５月８日からの新型コロナの公費支援（高額療養費関連）

１
２
３
4

3
4
4
5
6

後期高齢者の２割負担と配慮措置（令和４年10月～）…7
１ 窓口負担割合の見直し（一定以上所得者への8２割負担導入）12
２ ２割負担対象者の負担軽減のしくみ
３ ２割負担と配慮措置のレセプトに係る計算方法 1829
4 公金受取口座を活用した保険給付等

附／オンライン資格確認による限度額情報取得と診療報酬…33
１ オンライン資格確認による限度額情報取得
２ オンライン資格確認に関する診療報酬
３ 令和5年4月からの診療報酬上の特例措置等に係る参考資料150
高額介護サービス費のしくみ
154
公費負担医療等の適用がある場合
156
高額介護サービス費支給の手続
高額介護予防サービス費相当事業（総合事業） 157

34
41
46

平成29年～令和3年の改正事項 ……・・・69
70
１ 高齢受給者の高額療養費の見直し
２ 介護保険の高額介護サービス費・負担割合の75
見直し

Ⅲ 高額医療・高額介護の合算制度 …… 161
１
２
３
４
5

高額医療・高額介護合算制度のしくみ
75歳未満（医療保険）の世帯
75歳以上（後期高齢者医療）の世帯
医療・介護での支給申請
高額医療合算介護予防サービス費相当事業（総合事業）
6 障害者の介護保険サービス利用者負担軽減

162
168
174
178
184
190

主な関連通知等 ……………………・… 195
Ⅰ 令和４年10月１日実施の後期高齢者の２割負担
197と配慮措置に係る取扱い
Ⅱ 平成30年・平成29年実施の高額療養費等の203改正に係る取扱い
274
Ⅲ 高額療養費等に係る主な改正内容
294
Ⅳ 介護保険の高額介護サービス費
Ⅴ 参考 高額介護合算療養費等の支給の運用等 363

Ⅰ 医療保険の高額療養費………………・・ 79

法令・告示 ……………………………… 419

１
２
３
４
５
６
７
８
９

Ⅰ 高齢者の医療の確保に関する法律
Ⅱ 健康保険法Ⅲ 国民健康保険法
Ⅳ 介護保険法

高額療養費制度の全体像
70歳未満の世帯
70歳以上75歳未満の世帯
高齢受給者と70歳未満の世帯
75歳以上（後期高齢者医療）の世帯
75歳到達月の特例
保険優先の公費負担医療の場合
高額長期疾病（特定疾病）の場合
高額療養費支給の手続

80
88
101
114
116
126
129
142
146

420
452
508
573

資料 令和５年５月８日からの新型コロナの公費支援（高額療養費関連）…… 601※本書は，原則として令和5年3月31日段階の法令等の情報にもとづき作成しています。
※本書・解説部分での法令・参照条文の記載は，健康保険法施行令を「健保令」，国民健康保険法施行令を「国保令」，高齢者の医療の確保に関する法律施行令を「高確令」，
介護保険法施行令を「介護令」とするなど，適宜省略した表記を用いています。

0001-0002_1_高額負担払い戻しガイド_扉_目次_2C_CC2022.indd

22023/04/13

21:38:30

医療・介護の高額負担を軽減するしくみとは

医療・介護の高額負担を軽減するしくみとは
1

医療保険の高額療養費

高額療養費制度は，医療費の高額な患者負担を一定額以下に軽減す
ることを目的として，昭和48年に創設された制度です。
医療機関や薬局の窓口で，医療費の定率の負担割合（１割，２割，３割）で計算された自己負担額について，月の初めから終わりまでの間（暦月）の合計額が一定額（自己負担限度額）を超える場合に，その超えた金額を支給するしくみです。
●定率の自己負担額を対象
高額療養費は，保険適用される診療の医療費について，暦月で患者が支払った定率の自己負担額※1を対象とします。ただし，保険適用の範囲でも，食費（入院時食事療養）や居住費（入院時生活療養）の標準負担額は対象としません※2。
計算は診療報酬明細書（レセプト）単位で行われます。同一月内であれば複数のレセプトの医療費を合算できます（月をまたいで治療した場合は，別の月の自己負担額の合算はできません）。ただし，患者が70歳未満の場合には，レセプト１枚当たりの１か月の自己負担額が21,000円以上であることが必要です。
●加入者の年齢と所得に応じた自己負担限度額※1 定率負担は，義務教育就学前２割，69歳までは３割，70歳～74歳は原則２割，75
歳からは１割（70歳以上の現役並み所得者は３割，75
歳以上の一定以上所得者は２割）です。
※2 保険が適用されない費用（差額ベッド代，先進医療の保険外負担部分，保険外の歯科材料等）も，高額療養費の支給の対象となりません。

同一世帯の最終的な自己負担額となる毎月の「自己負担限度額」は，医療保険の加入者の年齢（70歳未満／以上）と所得※3に応じて設定されています（70歳以上については外来と入院ごとに設定）。
自己負担限度額は，同一の医療保険に加入する複数の患者の自己負担額を合算して適用されます（世帯合算）。その世帯が，１年間（直※3 国民健康保険では世帯全体の所得，健康保険では被保険者の標準報酬により適用されます（患者の所得ではありません）。

近12か月間）で高額療養費に３月以上該当した場合，４月目以降の自己負担限度額は軽減されます（多数回該当）。
◆高額療養費・高額介護サービス費の基本的なしくみ
１か月の医療費または介護サービス費
定率負担（１割，２割，３割）
現物給付

現物給付または償還払い

限度額

医療

療養の給付等（医療）

高額療養費

患者負担

介護

居宅介護サービス費等

高額介護サービス費

利用者負担

3

0003-0006_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

32023/04/13

21:38:41

医療・介護の高額負担を軽減するしくみとは●同一月・同一医療機関で限度額を超えると現物給付
高額療養費は，原則としては被保険者の申請による償還払いですが，現物給付のしくみが導入されています。
同一月に同一医療機関・薬局で，患者が自己負担限度額まで負担した場合，医療機関等はその月の費用徴収を行わず，高額療養費相当を直接審査支払機関（保険者）に請求することができます。これにより，患者の窓口負担は自己負担限度額までとなります※4。

2※4 世帯合算の場合は医療保険への申請が必要となります。多数回該当の限度額適用も原則として申請が必要です。

介護保険の高額介護サービス費・高額介護予防サービス費

要介護者が介護サービス（在宅・施設）を，要支援者が介護予防サービス（在宅）を利用した場合，原則として費用の１割， 2 割または ３割を負担します。この定率負担※5が限度額を超えた場合，申請により超えた額が高額介護サービス費・高額介護予防サービス費として支給されます。

※5 住宅改修費・福祉用具購入費の定率負担，施設サービス利用者の居住費や食費は対象となりません。

限度額は，年齢区分，所得区分ごとに世帯単位（世帯全体での負担の合算額）で定められています。

3

医療と介護のなお残る負担がある場合の高額合算制度

介護保険のサービスをうけている人が１年間（８月から翌年７月まで）に払った医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が限度額を超えた場合，申請※6により超えた額が高額介護合算療養費・高額
医療合算介護（介護予防）サービス費として支給されます。
高額療養費制度が「月」単位で負担を軽減するのに対し，合算制度※6 申請は医療保険に行い，医療保険・介護保険のそれぞれから支給されます。

は，こうした「月」単位での負担軽減によっても，なお重い負担が残る場合に「年」単位でそれらの負担を軽減するものです。
対象となるのは，医療保険の高額療養費・介護保険の高額介護（介護予防）サービス費がそれぞれ適用された後に残る自己負担です。限度額は，年齢区分，所得区分ごとに世帯単位で定められています。
◆高額医療・高額介護合算制度の基本的なしくみ
毎年８月～翌年７月

医療

夫
妻

介護 夫

高額療養費

なお残る患者負担の合計額

なお残る負担

高額療養費

なお残る負担高額介護サービス費

なお残る負担医療保険・介護保険

患者負担

高額介護合算療養費
高額医療合算介護サービス費

患者負担

保険償還額

限度額

4

0003-0006_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

42023/04/13

21:38:41

DIC183

後期高齢者の２割負担と配慮措置（令和４年10月～）①

窓口負担割合の見直し（一定以上所得者への２割負担導入）

８

１２割負担の対象者と判定方法 ８２

被保険者証の取扱い 

10○全世代型社会保障改革の方針と法律改正（後期高齢者の窓口負担割合の見直し） 10②

２割負担対象者の負担軽減のしくみ 

12１

令和７年９月 30 日までの配慮措置 

12

２

窓口での一部負担金等の徴収方法 14３

公費負担医療等との関係 

16

４

レセプト「特記事項」欄の記載 

17③２割負担と配慮措置のレセプトに係る計算方法 18

１

レセプトの計算方法 18２

公費負担医療がない場合の計算事例 

19

特定疾病療養（マル長）
・公費負担医療がある場合の計算事例 

21

３
④

公金受取口座を活用した保険給付等 29１

令和４年 10 月から高額療養費等についても運用開始 

29

２

公金受取口座を活用した保険給付等に関するＱ＆Ａ 

30

70007-0007_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

72023/04/13

21:42:22

後期高齢者の２割負担と配慮措置（令和４年10月～）

後期高齢者の２割負担と配慮措置（令和４年10月～）
1
1

窓口負担割合の見直し（一定以上所得者への２割負担導入）

２割負担の対象者と判定方法

令和４年10月から，後期高齢者医療制度の被保険者のうち，一定以上の所得がある人の窓口負担割合が「１割」から「２割」へと見直されています。
この見直しは，現役世代の負担上昇を抑えながらすべての世代が安心できる社会保障制度を構築するため，令和３年の通常国会にて成立した「全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律（令和３年法律第66号）」にもとづくものです。
見直しの背景として，①令和４年度以降，団塊の世代が75歳以上となり始め，医療費の増大が見込まれること，②後期高齢者の医療費のうち，窓口負担を除いて約４割は現役世代の負担（支援金）となって
おり，今後も拡大していく見通しであることなどが挙げられます。
●２割負担の対象者
窓口負担割合が２割となる人（一定以上所得者）は，課税所得 ※1が28万円以上で，かつ，「年金収入 ※2＋その他の合計所得金額 ※3」が単身世帯で200万円（複数世帯の場合は320万円）以上の後期高齢者医療制度の被保険者です。この被保険者には，65歳～74歳で一定の障害状態にあると後期高齢者医療広域連合から認定をうけた人を含みます。
２割負担の対象者は約370万人で，後期高齢者医療制度の被保険者
全体（約1,815万人）に占める割合は約20％となります。課税所得145※1 住民税納税通知書の「課税標準」の額。
「課税標準」の額は，前年の収入から，給与所得控除や公的年金等
控除等，所得控除（基礎控
除や社会保険料控除等）等を差し引いた後の金額※2 遺族年金や障害年金は含みません。
※3 事業収入や給与収入等から，必要経費や給与所得控除等を差し引いた後の金額◆後期高齢者医療制度の窓口負担割合（令和４年10月～）
令和４年９月30日まで
区分
現役並み所得者

一般所得者等

令和４年10月１日から医療費負担割合
３割

１割

区分
現役並み所得者

医療費負担割合
３割

一定以上所得者

２割

一般所得者等１割

被保険者全体の約20％80008-0028_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

82023/04/18

18:25:26

１

窓口負担割合の見直し（一定以上所得者への２割負担導入）

万円以上等の現役並み所得者は，令和４年10月１日以降も引き続き窓口負担割合は３割となっています。
●窓口負担割合の判定方法
窓口負担割合が２割の対象となるかどうかは，後期高齢者医療制度の被保険者（75歳以上の人等※4）の課税所得や年金収入等をもとに，※4 65歳～74歳で一定の障害状態にあると後期高齢者
医療広域連合から認定をうけた人を含みます。
※5 世帯の被保険者全員の収入 合 計 額 が520万 円 未 満（世帯の被保険者が１人の場合は383万円未満）の場
合（後期高齢者医療制度の被保険者と，国民健康保険
または被用者保険の被保険者（70歳～74歳）の収入
合計額が520万円未満の場
合も含みます。
）「世帯単位」で判定します。
75歳以上の人等※4のうち，一定以上所得者（課税所得28万円以上，かつ，「年金収入＋その他の合計所得金額」が単身世帯の場合200万円
以上，複数世帯の場合は合計で320万円以上）である被保険者は，窓口負担割合が２割となります。
課税所得145万円以上の人は，原則，窓口負担割合が３割となりますが，一定の基準・要件を満たす場合※5には，窓口負担割合が１割
または２割になる場合があります。
なお，住民税非課税世帯の人の窓口負担割合は１割です。

◆後期高齢者医療制度の窓口負担割合の判定方法（令和４年10月～）
現役並み所得者に該当するか
該当する

該当しない
世帯内75歳以上の人等のうち課税所得が28万円以上の人がいるかいないいる
世帯に75歳以上の人等が２人以上いるか
１人だけ（単身世帯）

２人以上（複数世帯）「年金収入+その他の合計所得金額」が200万円以上か
200万円
未満

世帯全員が

３割

世帯全員が

１割

１割

200万円
以上

２割

「年金収入+その他の合計所得金額」の合計が320万円以上か
320万円
未満

世帯全員が

１割

320万円
以上

世帯全員が

２割

9

0008-0028_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

92023/04/18

18:25:26

後期高齢者の２割負担と配慮措置（令和４年10月～）

3
1２割負担と配慮措置のレセプトに係る計算方法

レセプトの計算方法

令和４年10月から，後期高齢者医療制度の被保険者のうち，一定以上所得者の窓口負担割合が２割となったことに伴い，施行後３年間（令和７年９月30日まで）は，高額療養費のしくみを利用した配慮措置が導入されています。
この２割負担と配慮措置のレセプトに係る計算方法等については，
以下の取扱いとなっています※1。

※1 下のレセプト計算事例は，すべて「高齢者外来（一般，２割負担者）」の例であり，
保険者番号欄の法別番号は「39」（高齢者の医療の確保に関する法律による療養の給付）となります。

◆レセプト計算事例（一覧）
事 窓口での 特記事項 公費例 配慮措置
欄
①②
１
２
３
４
５
６
７

なし
なし
あり
あり
なし
あり
あり

８

なし

９

なし

10

なし

11

なし

12

なし

13

なし

14

なし

15
16

なし
あり

17

あり

18

あり

19

あり

20

あり

21

なし

41：区カ
41：区カ
41：区カ
41：区カ
41：区カ
41：区カ
41：区カ
02：長
41：区カ
02：長
41：区カ

備

考

―
―
―
―
―
―
―

２割負担基本形
２割負担基本形・高額療養費自己負担限度額該当配慮措置
高額療養費自己負担限度額と配慮措置が両方適用
75歳到達月・基本形
75歳到達月・配慮措置
75歳到達月・高額療養費自己負担限度額と配慮措置が両方適用―

特定疾病療養（マル長）―

特定疾病療養（マル長）
・75歳到達月

難病・高額療養費自己負担限度額該当（レセプト全体が公費併用の場合（保険単
独医療が含まれない場合））
難病・高額療養費非該当（レセプト全体が公費併用の場合（保険単独医療が含ま
41：区カ ①54
れない場合））
難病・75歳到達月（レセプト全体が公費併用の場合（保険単独医療が含まれない
41：区カ ①54場合））
感染症・高額療養費非該当（レセプト全体が公費併用の場合（保険単独医療が含
41：区カ ①28
まれない場合））02：長①15 特定疾病療養（マル長）と自立支援医療（更生医療）の併用
41：区カ
41：区カ ①54 保険単独分あり（難病・基本形）（保険単独分と公費併用分があるレセプト）
41：区カ ①54 保険単独分あり（難病・配慮措置）（保険単独分と公費併用分があるレセプト）
保険単独分あり（難病・高額療養費自己負担上限額と配慮措置が両方適用（保険
41：区カ ①54
単独分と公費併用分があるレセプト）
41：区カ ①10 保険単独分あり（結核・配慮措置）（保険単独分と公費併用分があるレセプト）①54
保険単独分あり（難病・肝炎・配慮措置）（保険単独分と公費併用分があるレセプト）
41：区カ
②38
①54 保険単独分あり（難病・肝炎・高額療養費自己負担限度額と配慮措置が両方適用（保41：区カ②38 険単独分と公費併用分があるレセプト）
02：長― 特定疾病療養（マル長・自己負担額10,000円以下）
41：区カ
41：区カ ①54180008-0028_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

182023/04/18

18:25:27

３2２割負担と配慮措置のレセプトに係る計算方法

公費負担医療がない場合の計算事例●事例１２割負担基本形

医療費が30,000円未満の場合は配慮措置の対象とはなりません。

保＜医療費が20,000円の場合＞・療養の給付（８割）：医療費20,000円×0.8＝16,000円
・患者負担（２割）：医療費20,000円×0.2＝4,000円
険 公費① 公費②

療養の給付

●事例２

請

求

2,000

点

※決定

点

一部負担金額円

２割負担基本形・高額療養費自己負担限度額該当配慮措置計算額よりも高額療養費の自己負担限度額が低いため，自己負担限度額を適用します。

保＜医療費が200,000円の場合＞・療養の給付（８割）：医療費200,000円×0.8＝160,000円
・患者負担（２割）：医療費200,000円×0.2＝40,000円
・配慮措置計算額：6,000円＋（200,000円－30,000円）×0.1＝23,000円
・自己負担限度額：18,000円
・配慮措置計算額23,000円＞自己負担限度額18,000円⇒自己負担限度額18,000円を適用
・高額療養費：40,000円－18,000円＝22,000円
求点

20,000※決定点

一部負担金額18,000

円

公費②

療養の給付

険 公費①

請

●事例３

配慮措置

高額療養費の自己負担限度額よりも配慮措置計算額が低いため，配慮措置を適用します。

保＜医療費が80,000円の場合＞・療養の給付（８割）：医療費80,000円×0.8＝64,000円
・患者負担（２割）：医療費80,000円×0.2＝16,000円
・配慮措置計算額：6,000円＋（80,000円－30,000円）×0.1＝11,000円
・自己負担限度額：18,000円
・配慮措置計算額11,000円＜自己負担限度額18,000円⇒配慮措置計算額11,000円を適用
・高額療養費（配慮措置）：16,000円－11,000円＝5,000円
求

8,000

点

※決定

点

一部負担金額11,000

円

公費②

療養の給付

険 公費①

請

19

0008-0028_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

192023/04/18

18:25:27

DIC183

附／オンライン資格確認による限度額情報取得と診療報酬①

オンライン資格確認による限度額情報取得 34１

オンライン資格確認とは 

34２

オンライン資格確認導入の原則義務化（令和５年４月～）

35

限度額情報等の取得 

39

３
②
１

オンライン資格確認に関する診療報酬 
電子的保健医療情報活用加算の新設（令和４年度診療報酬改定）

41
41

２ 電子的保健医療情報活用加算の廃止，医療情報・システム基盤整備体制
充実加算の新設（令和４年 10 月改定）

42

３ 医療ＤＸ推進のためのオンライン資格確認の導入・普及に関する加算の③特例措置（令和５年４月～12 月）

44

令和５年４月からの診療報酬上の特例措置等に係る参考資料 46

１

オンライン資格確認導入の原則義務化関連（令和５年４月～）

46

２

医療情報・システム基盤整備体制充実加算関連（令和５年４月～12 月）

52

３ 医薬品の安定供給問題をふまえた診療報酬上の特例措置（令和５年４月～12 月）

63

33

0033-0033_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

332023/04/13

21:40:29

附／オンライン資格確認による限度額情報取得と診療報酬

附／オンライン資格確認による限度額情報取得と診療報酬
1
1

オンライン資格確認による限度額情報取得

オンライン資格確認とはオンライン資格確認とは，マイナンバーカードのＩＣチップや，被保険者証等※1・処方箋の記号・番号等により，医療保険の資格確認
がオンラインでできるしくみです。
令和３年３月から一部の保険医療機関・保険薬局（保険医療機関等）※1 保険者がシステム管理している証類のことです（詳細は下表参照）。

でプレ運用が始まり，同年10月20日から本格的に運用が始まっています。オンライン資格確認の本格運用について，当初は令和３年３月下旬からの予定でしたが，世界的な半導体不足によるパソコン端末の調
達難や，保険者での個人番号（マイナンバー）の登録（入力）作業ミ
スなどが重なり，令和４年10月20日に後ろ倒しとなりました。
●マイナンバーカードを被保険者証等として利用するためには
マイナンバーカードを被保険証等として利用（マイナ保険証）するためには，あらかじめ患者がマイナポータル※2で「健康保険証利用の申込」をすることが必要です。
ただし，「健康保険証利用の申込」をせずに保険医療機関等を受診等した場合でも，オンライン資格確認等システムを導入している保険医療機関等では，顔認証付きカードリーダー※3により被保険証等の利用登録をすることができます。
また，
セブン銀行のＡＴＭでも「健康保険証利用の申込」は可能です。

※2 行政手続のオンライン窓口のことで，オンライン申請のほか，行政機関等が保有する自身の情報確認ができます。具体的には，最新の被保険者証等情報や診療・薬剤・医療費・健診情報の確認，公金受取口座の登録・変更などができます（→29頁，200頁）。
※3 マイナンバーカードの顔写真データをＩＣチップから読み取り，その「顔写真データ」と当該機器を用いて撮影した「本人の顔写真」とを照合して本人確認を行うことができるカードリー
ダーのことです。

◆オンライン資格確認の対象となる証類（令和５年３月時点）
健康保険被保険者証 共済組合組合員証 私立学校教職員共済加入者証
共済組合船員組合員証
国民健康保険被保険者証
国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証 高齢受給者証
後期高齢者医療被保険者証
退職被保険者証
短期被保険者証
子ども短期被保険者証
修学中の被保険者の特例による被保険証（マル学保険証）
住所地特例制度による被保険者証
被保険者資格証明書限度額適用認定証
限度額適用・標準負担額減額認定証 標準負担額減額認定証
特定疾病療養受療証※

は限度額証類

船員保険被保険者証※生活保護受給者に交付される医療券等は，令和５年度中に対象となる予定

340034-0045_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

342023/04/18

18:27:15

１

2

オンライン資格確認による限度額情報取得

オンライン資格確認導入の原則義務化（令和５年４月～）

オンライン資格確認は，政府が保険医療機関等のシステム整備を支援しており，当初の本格運用予定であった令和３年３月には６割程度，
令和４年３月には９割，令和５年３月には概ねすべての保険医療機関
等での導入を目指していました。しかし，令和４年５月15日時点でのオンライン資格確認の運用施設数割合は，全保険医療機関等の19％にとどまっていました。
●原則義務化の経緯
令和４年５月25日の社会保障審議会医療保険部会において，令和５年３月の目標達成に必要な導入ペースをふまえ，令和４年９月末時点
での中間到達目標として，概ね５割の保険医療機関等での導入が掲げられました。しかし，運用開始施設数が伸び悩んでいたことから，①
オンライン資格確認システム導入の原則義務化，②システム導入・マ
イナンバーカードの保険証利用促進のための財政措置の見直しの必要性等が示されました。
さらに，令和４年６月７日に閣議決定された「経済財政運営と改革の基本方針2022」（骨太の方針2022）において，上記①②の内容等が改めて示され，その閣議決定をふまえ，医療情報化支援基金※4による補助の拡充等が令和４年８月10日の中央社会保険医療協議会（中医協）において公表されました（→38頁）。
また，同日の中医協において，「保険医療機関及び保険医療養担当規則（療担規則）」等※5の改正による令和５年４月からのオンライン
資格確認導入の原則義務化や，患者の薬剤情報や特定健診情報等の診療情報を活用して質の高い診療を実施する場合の診療報酬上の評価の見直し※6について答申されています。

※4 オンライン資格確認に必
要な顔認証付きカードリー
ダーの無償提供の費用や，システム改修費等に対する補助金の費用を交付する基金で，社会保険診療報酬支
払基金に造設されています。
※5 保険薬局及び保険薬剤師
療養担当規則（薬担規則），
高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（高齢者療担基準）を含みます。
※6 令和４年９月で従来の電子的保健医療情報活用加算
を 廃 止 し， 同 年10月 か ら
医療情報・システム基盤整
備体制充実加算が新設されています（→42頁）。

経済財政運営と改革の基本方針2022（骨太の方針2022）（抄） （令和４年６月７日閣議決定）
第４章 中長期の経済財政運営
２．持続可能な社会保障制度の構築（社会保障分野における経済・財政一体改革の強化・推進）
オンライン資格確認について，保険医療機関・薬局に，2023年４月から導入を原則として義務付けるとともに，導入が進み，患者によるマイナンバーカードの保険証利用が進むよう，関連する支援等の措置を見直す141。2024年度中を目途に保険者による保険証発行の選択制の導入を目指し，さらにオンライン資格確認の導入状況等を踏まえ，保険証の原則廃止142を目指す※。
141
142

診療報酬上の加算の取扱いについては，中央社会保険医療協議会において検討。
加入者から申請があれば保険証は交付される。

※ 政府は，令和４年10月13日の会見で，現在使われている健康保険証を2024年の秋に廃止し，マイナンバーカードへ一体化した形に切り替えると発表しています。なお，マイナンバーカードと健康保険証の一体化後，紛失等の何らかの事情により手元にマイナンバーカードがない人が必
要な保険診療等を受ける際の手続きについては，様々な例外的ケースが考えられるため，資格を確認する方法等のさらに細部への対応を充実させるための方策について，丁寧な検討を行い，2024年に向けて円滑に移行できるよう，環境整備を行っていくとされています。

350034-0045_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

352023/04/18

18:27:15

DIC183

Ⅰ 医療保険の高額療養費
１

高額療養費制度の全体像 
世帯の医療費負担を軽減するしくみ 

80②

年齢と所得に応じた支給条件と自己負担限度額 81③

医療費の３割など定率負担が対象 85

公費対象の療養・高額長期疾病は別の限度額 

86

④
２

70 歳未満の世帯 88①

所得区分に応じた世帯の自己負担限度額 88②

単独で自己負担限度額を超えたとき 

90③

世帯合算で自己負担限度額を超えたとき 

95

④
３

４

80

①

１年で４か月以上該当したとき（多数回該当の軽減）
70 歳以上 75 歳未満の世帯 

96
101

①

所得区分に応じ個人単位・外来と世帯単位で限度額設定 

101②

現役並み所得者の定期判定と申請にもとづく低所得者の判定 

102③

外来の自己負担限度額は個人単位で適用 

105④

入院の自己負担限度額は世帯の限度額を適用 

110高齢受給者と 70 歳未満の世帯 ①

70 歳未満の 21,000 円以上の負担と高齢受給者のすべての負担を合算 

114
114

② 高齢受給者の自己負担限度額を適用 なお残る負担額を70歳未満と世帯合算  114
５

６

７

８

９

75 歳以上（後期高齢者医療）
の世帯 

116

①

所得区分に応じ個人単位・外来と世帯単位で自己負担限度額設定 

116②

現役並み所得者等の定期判定と申請にもとづく低所得者の判定 

117③

外来の自己負担限度額は個人単位で適用 

120④

入院の自己負担限度額は世帯の限度額を適用 122

75 歳到達月の特例 

126①

75 歳到達月の自己負担限度額を通常の月の２分の１で設定 ②

被保険者 75 歳到達により加入制度の変更があった被扶養者も２分の１に  127

保険優先の公費負担医療の場合 

126
129

①

個人単位の自己負担限度額により高額療養費を現物給付 129②

特定疾病給付対象療養に係る高額療養費は所得区分に応じた限度額 131③

公費の費用徴収額がある場合には世帯合算・多数回該当の対象に 138

高額長期疾病（特定疾病）
の場合 

142

①

原則 10,000 円の自己負担限度額で現物給付 

142②

先天性血液凝固第Ⅷ・Ⅸ因子障害等は自己負担限度額分が全額公費負担 143③

慢性腎不全で公費の費用徴収がある場合は世帯合算・多数回該当の対象に  143

高額療養費支給の手続 

146①

高額療養費支給申請書によって請求 ｢認定証｣により現物給付 146②

高額療養費の現物給付分などをレセプトにより審査支払機関に請求 

148

79

0079-0148_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

792023/04/18

18:26:16

Ⅰ 医療保険の高額療養費

1

高額療養費制度の全体像
1 保険医療機関等での１か月の窓口負担額が，個人や世帯の単位で自己負担限度額を超えたとき，超えた分が高額療養費として支給されます（保険医療機関等
で現物給付）。
2 自己負担限度額は，70歳未満と70歳以上（後期高齢者である75歳以上を含む）
で，それぞれ所得等に応じて設定されています。
3 対象となる窓口負担とは，医療費の３割など，年齢に応じた定率の負担です（義務教育就学前は２割，70歳以上75歳未満は原則２割・現役並み所得者３割，75歳以上は原則１割・一定以上所得者２割・現役並み所得者３割）。
4 保険優先の公費負担医療の対象である療養や高額長期疾病の療養については，
別の自己負担限度額が設定され，高額療養費は現物給付されます。

1

世帯の医療費負担を軽減するしくみ医療保険には，被用者保険（全国健康保険協会管掌健康保険，組合管掌健康保険，
船員保険，国家公務員共済組合，地方公務員等共済組合，私立学校教職員共済制
度）と地域保険（国民健康保険，後期高齢者医療制度）があります。
医療保険に共通して，被保険者・組合員・加入員やその被扶養者は，医療費（保険診療の費用）について定率の一部負担金・自己負担額を，保険医療機関等の窓口で負担します。負担割合は，①義務教育就学前は 2 割，②70歳になるまでは 3割，③70歳以上75歳未満は原則 2 割・現役並み所得者 3 割，④75歳以上原則 1 割・
一定以上所得者２割・現役並み所得者 3 割です。
このため，医療費が高額になると患者負担も高額にのぼり，家計に過大な負担となることがあります。高額療養費制度は，こうした事情をふまえ，世帯の医療費負担を軽減するために，医療保険に共通して設けられています。

世帯合算での同一世帯
医療保険の「同一世帯」とは，保険者が同じ

本台帳上の同一世帯であっても，父が後期高齢範囲に限られます。さらに被用者保険では「１人者医療制度，母が国保，息子が協会けんぽならば，の被保険者（組合員・加入員）＋その被扶養者」

保険者が異なるため，いずれも合算されません。

のまとまりに限られます。したがって，後期高齢者

また，息子夫婦が共働きでともに協会けんぽの医療制度の被保険者となった人については，ほか被保険者であれば，夫婦で合算されません。夫婦の医療保険加入者との間で合算は行われません。

の子どもが夫の被扶養者である場合は，夫と子ど

たとえば，父母と息子夫婦が同居する住民基もが「同一世帯」として合算の範囲となります。

80

0079-0148_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

802023/04/18

18:26:16

DIC183

Ⅱ 介護保険の高額介護サービス費
１

高額介護サービス費のしくみ ①

世帯の介護費負担を軽減するしくみ ② 所得に応じた負担上限額 ２

３

４

公費負担医療等の適用がある場合 

150
150
152
154

①

個人単位 44,400 円の負担上限により高額サービス費を現物給付 

154②

生活保護の被保護者は個人 15,000 円の負担上限 

155

高額介護サービス費支給の手続 

156①

支給申請書により請求 申請等の負担軽減のために対応 

156②

サービス事業者は公費・現物給付分を介護給付費明細書で国保連に請求 156

高額介護予防サービス費相当事業（総合事業）
①

総合事業における高額介護予防サービス費相当事業 

157
157

② 給付と事業の両方を利用している場合は給付の高額介護サービス費等を先に算定  158③ 公費負担医療等の適用がある場合も給付の高額介護サービス費等を先に算定  159④

高額介護予防サービス費相当事業の支給の流れ 

160

149

0149-0189_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

1492023/04/13

21:41:46

Ⅱ 介護保険の高額介護サービス費

1

高額介護サービス費のしくみ
1 要介護者・要支援者の利用者負担額が，世帯合計で所得状況に応じた上限額を超えたときは，超えた分が高額介護サービス費，高額介護予防サービス費として払い戻されます。
2 低所得者には負担が過重にならないように，軽減された上限額が設定されています。
令和３年８月からは，現役並み所得者の区分が３段階に細分化され，負担能力3に応じた上限額が設定されています。

1

世帯の介護費負担を軽減するしくみ介護保険では，要介護者・要支援者がうけた介護サービス・介護予防サービスの費用の定率（ 1 割・ 2 割・ 3 割）を負担します。このため，サービス費が高額になると利用者負担も高額にのぼり，家計に過大な負担となることがあります。高額介護サービス費制度は，こうした事情をふまえ，世帯の介護費負担を軽減する目的で設けられています。

■利用者負担が世帯上限額を超えたとき
要介護者・要支援者が 1 か月に支払った利用者負担の世帯での合算額（利用者負担世帯合算額）が，一定の上限額（世帯上限額）を超えたときは，要介護者には
高額介護サービス費として，要支援者には高額介護予防サービス費として，超え

高額介護サービス費，高額介護予防サービス費の対象となる利用者負担
利用者負担が対象となる場合●居宅介護サービス費（特例サービス費を含む）●地域密着型介護サービス費（同上）●施設介護サービス費（同上）●介護予防サービス費（同上）●地域密着型介護予防サービス費（同上）利用者負担が対象とならない場合●居宅介護（介護予防）福祉用具購入費●居宅介護（介護予防）住宅改修費●施設サービス等での食費・居住費（滞在費）●特定入所者介護（介護予防）サービス費●その他の日常生活費等

9 割（８割・７割）

1割（2 割・３割）負担

サービスの費用

高額介護サービス費

福祉用具購入費
住宅改修費
サービス計画費（10 割）

（対象外）

負担上限

（対象外）

食費
居住費（滞在費）

低所得者には負担限度額を設定（補足給付）

日常生活費
保険からの給付等として払戻し

（対象外）

利用者負担

150

0149-0189_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

1502023/04/13

21:41:46

DIC183

Ⅲ 高額医療・高額介護の合算制度
１

高額医療・高額介護合算制度のしくみ 

①

２

162

医療・介護でなお残る負担額に 1 年間の世帯限度額を設け負担軽減 

162② １年間のなお残る負担額を７月 31 日時点の医療保険の世帯で合算 

163

③

166

被保険者が死亡したときは死亡日を基準日とみなして算定 

75 歳未満（医療保険）の世帯 ①

７月 31 日の医療保険の世帯で合算 70 歳未満は 21,000 円以上が対象 

168
168

② 70 歳未満と高齢受給者がいる世帯 

170

③

172

３

①

４

５

６

70 歳以上・低所得Ⅰで介護複数利用の場合 限度額 31 万円で再計算 

75 歳以上（後期高齢者医療）の世帯 
７月 31 日の後期高齢者医療制度の世帯で合算 支給は被保険者単位で 

174
174

② 基準日の後期高齢者医療制度の世帯で個人の負担を通算 

175

③

177

死亡した被保険者分は死亡時点で計算 

医療・介護での支給申請 178①

自己負担額証明書をうけて基準日被保険者が医療保険者に申請 

178②

ワンストップによる支給申請手続などで被保険者の事務負担を軽減 

182

高額医療合算介護予防サービス費相当事業（総合事業）

184①

総合事業における高額医療合算介護予防サービス費相当事業 184②

高額医療合算介護予防サービス費相当事業の実施と事例 

185③

高額医療合算介護予防サービス費相当事業の支給の流れ 

188

障害者の介護保険サービス利用者負担軽減 

190①

高額障害福祉サービス費等給付費 190②

新高額障害福祉サービス費等給付費 

191

161

0149-0189_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

1612023/04/13

21:41:49

Ⅲ 高額医療・高額介護の合算制度

1

高額医療・高額介護合算制度のしくみ
1 医療保険・後期高齢者医療制度の一部負担金等と介護保険の利用者負担額の合計が高額となったとき，高額介護合算療養費・高額医療合算介護サービス費等が支給されます。
2 １年間の医療・介護のなお残る負担額を，７月31日時点の医療保険・後期高齢者医療制度の世帯で合算し，所得区分に応じた限度額を超える額が払い戻されます。
3 死亡した人については，その時点での世帯合算により本人分が支給されます。

1

医療・介護でなお残る負担額に1 年間の世帯限度額を設け負担軽減
医療保険制度・後期高齢者医療制度では高額療養費の支給により，介護保険制
度では高額介護サービス費・高額介護予防サービス費の支給により，世帯合算負担額に月単位で上限を設けて負担の軽減を図っています。しかし，これらの給付をうけても，医療・介護それぞれの負担が長期間にわたって重複して生じている世帯では，なお重い負担が残ることがあります。
そこで，なお残る医療・介護の世帯合算負担額に年単位で上限を設けて，さらに負担の軽減を図ることを目的に合算制度が創設されました。この給付を，医療保険・後期高齢者医療制度では高額介護合算療養費【健保法115条の2，国保法57条の3，
高確法85条】，介護保険では高額医療合算介護サービス費（要介護者）・高額医療合算介護予防サービス費（要支援者）といいます【介護保険法51条の2，61条の2】。
●所得区分に応じた限度額を500円超えた場合に払戻し
合算制度では，世帯での 1 年間の医療保険・後期高齢者医療の一部負担金等と介護保険の利用者負担額の合算額（介護合算一部負担金等世帯合算額／医療合算
利用者負担世帯合算額）が，所得区分に応じた世帯の自己負担限度額（介護合算算
定基準額／医療合算算定基準額）を超えたとき，超えた分がそれぞれの制度から払い戻されます。支給は，被保険者（国保では世帯主）の申請にもとづき， 7 月31日時点の医療保険者で算定され，各医療保険者と介護保険から行われます。
なお，世帯で医療・介護いずれかの負担額がない場合には，支給対象とはなりません。また，支給事務の執行費用の関係から支給基準額500円が設定されており，世帯の総支給額が500円以下の場合には払戻しは行われません（500円を超える場
合に，500円を含む額が支給されます）。
●７月31日時点の所得区分による限度額の適用
世帯の限度額（算定基準額）は，高額療養費と同様に医療保険（70歳未満と高齢受給者）と後期高齢者医療制度（75歳以上）ごとに，高額療養費と同じ所得区分で設定されています【健保令43条の3，国保令29条の4の3，高確令16条の3，介護令22条の3】。
毎年 8 月から翌年 7 月までの 1 年間（12か月間）を単位（計算期間）とし，所得区分
1620149-0189_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

1622023/04/13

21:41:50

DIC183
1 高額医療・高額介護合算制度のしくみは毎年 7 月31日（基準日）時点の世帯・所得により適用されます。
限度額は，年額56万円を基本とし，高額療養費制度の年齢・所得区分ごとの限度額12か月分（多数回該当を勘案）の比率に応じて，きめ細かく設定されています。

介護合算算定基準額／医療合算算定基準額
1 年間の合算算定基準額（毎年 8 月 1 日～翌年 7 月 31 日）
制度

75 歳以上75 歳未満（被用者保険・国民健康保険）

後期高齢者医療制度＋介護保険

高齢受給者がいる
世帯※ 1 ＋介護保険

70 歳未満がいる
世帯※ 2 ＋介護保険【70 歳未満：ア】標報 83 万円以上・旧ただし書所得 901 万円超【現役並みⅢ（70 ～ 74 歳・75 歳以上）】課税所
得 690 万円以上

212 万円

212 万円

212 万円

【70 歳未満：イ】標報 53 ～ 79 万円・旧ただし書所得 600 万円超 901 万円以下
【現役並みⅡ（70 ～ 74 歳・75 歳以上）】課税所
得 380 万円以上 690 万円未満

141 万円

141 万円

141 万円

【70 歳未満：ウ】標報 28 ～ 50 万円・旧ただし書所得 210 万円超 600 万円以下
【現役並みⅠ（70 ～ 74 歳・75 歳以上）】課税所
得 145 万円以上 380 万円未満

67 万円

67 万円

67 万円

【70 歳未満：エ】標報 26 万円以下・旧ただし書
所得 210 万円以下
【一般（70 ～ 74 歳），一般Ⅱ・Ⅰ（75 歳以上）】
課税所得 145 万円未満

56 万円

56 万円

60 万円

31 万円

31 万円

所得区分

Ⅱ

低所得者（市町村民税非課税等）※１・２

Ⅰ

19万円〈31万円※3〉 19万円〈31万円※3〉

34 万円

対象となる世帯に高齢受給者（70 歳以上 75 歳未満）と 70 歳未満が混在する場合には，①まずは高齢受給者に係る自己負担額に（※１）区分の限度額が適用された後，②なお残る負担額と 70 歳未満の自己負担額を合算した額に（※２）区分の限度額が適用されます。
※３

低所得Ⅰで介護サービス利用者が複数いる世帯については，合算限度額 19 万円が高額介護サービス費等の限度額（月24,600 円で年間約 30 万円）を下回る事態が生じることから，この場合は，両制度の整合性を確保するため，医療保険者が原則どおり低所得Ⅰの合算限度額 19 万円により医療保険分の支給額を計算した後，介護保険者が低所得Ⅱの合算限度額 31 万円により介護保険分の支給額を計算します。

2

1 年間の医療・介護のなお残る負担額を7 月31日時点の医療保険の世帯で合算
合算は，計算期間である毎年 8 月 1 日から翌年 7 月31日の負担額について，基準日である 7 月31日時点の医療保険・後期高齢者医療制度の世帯を単位として行います。各制度では，世帯の範囲および費用負担者について次のとおり整理されており，この世帯で合算して総支給額を算定し，負担額に応じて制度ごとに按分したうえで，各費用負担者に支給されます。

163

0149-0189_1_高額負担払い戻しガイド_前付_2C_CC2022.indd

1632023/04/13

21:41:50

主な関連通知等Ⅰ

令和4年10月1日実施の後期高齢者の2割負担と配慮措

２

置に係る取扱い

外来療養に係る年間の高額療養費の支給等の事務の取扱い○健康保険における外来療養に係る年間の高額療養費の支給等の事務の取扱いについて（平成29年12月4日保保発○後期高齢者医療の窓口負担割合の見直し等に係る医療機

1204第3号）

関等向けの周知事項（説明資料の提供等，配慮措置の導の支給等の事務の取扱いについて（平成29年12月4日保

細書の取扱い等）について〔抄〕（令和4年8月25日高齢者医療課事務連絡）

国発1204第2号）

197

238

○後期高齢者医療制度における外来療養に係る年間の高額○配慮措置の導入に伴う診療報酬明細書の取扱い等について（令和4年8月25日高齢者医療課事務連絡）

232○国民健康保険における外来療養に係る年間の高額療養費入に伴うレセプトコンピュータ等の改修及び診療報酬明

療養費の支給等の事務の取扱いについて（平成29年12月

197

4日保高発1204第1号）

○後期高齢者医療制度における一部負担金の負担割合の見244

直しに係る費用の請求に関する診療報酬明細書等の記載

３について（令和4年9月13日保医発0913第6号）

○後期高齢者医療の高額療養費の支給，食事療養標準負担

198

その他高額療養費等の取扱い○「後期高齢者医療制度における一部負担金の負担割合の額及び生活療養標準負担額の減額の取扱いについて〔抄〕

見直しに係る費用の請求に関する診療報酬明細書等の記（平成21年5月11日保高発第0511002号）（最終改正：令和2年10月13日保高発1013第1号）

載について」に関する疑義解釈資料の送付について（令和
4年9月13日医療課・高齢者医療課事務連絡）

199

248

【参考】

○後期高齢者医療における窓口負担割合の見直しに伴う配○健康保険における高齢受給者に係る高額療養費，入院時慮措置に係る事務処理等について（令和4年9月15日医療食事療養費及び入院時生活療養費の減額の取扱いについ課事務連絡）
【参考

200て（平成18年9月29日保保発第0929003号）（最終改正：
平成20年12月12日保保発第1212004号）

公金受取口座に係る取扱い】○公金受取口座を活用した保険給付等について（令和4年5月31日保保発0531第2号）

200

いて（令和2年9月25日保発0925第2号）

○公金受取口座を活用した保険給付等の実施に係る情報連携の運用開始時期について（令和4年9月12日保険課事務
連絡）
Ⅱ

202

平成30年・平成29年実施の高額療養費等の改正に係Ⅲ

高額療養費等に係る主な改正内容

１

70歳未満所得区分の細分化（平成27年1月1日実施）て（平成26年11月19日保発1119第1号）

高齢受給者の所得区分と自己負担限度額の見直し

齢者の医療の確保に関する法律施行令の改正内容について（平成26年11月19日国民健康保険課・高齢者医療課

203

事務連絡）

○健康保険法施行規則等の一部を改正する省令の公布について（平成30年7月30日保発0730第20号）

205

いて（平成26年12月15日保発1215第15号）

205○健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について（平成26年3月31日保発0331第1号）

206

３○高額療養費制度の見直し内容について（平成28年12月22日高齢者医療課事務連絡）

207○「高額療養費制度の見直しに関するＱ＆Ａ」の送付につて（平成23年10月21日保発1021第1号）
ついて（平成23年11月15日保発1115第1号）
【参考

者医療課事務連絡）

283
284

外来療養の現物給付化に関するＱ＆Ａ】○被用者保険（第2版：平成24年2月16日）

いて（平成30年7月30日保険課・国民健康保険課・高齢【参考

外来療養の現物給付化（平成24年4月1日実施）○健康保険法施行規則等の一部を改正する省令の施行等に（ 平成29年6月16日保険課事務て（平成29年8月施行分）
208

282

○健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行につい○高額療養費の見直しに伴う関係政令等の改正内容につい
連絡）

281

（平成26年4月1日実施）
２ 70歳以上の算定基準額の見直し○健康保険法施行規則等の一部を改正する省令の施行について（平成29年7月31日保発0731第11号）

278○健康保険法施行規則等の一部を改正する省令の施行につ○健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について（平成29年7月28日保発0728第9号）

274○高額療養費の見直しに伴う国民健康保険法施行令及び高○健康保険法施行令等の一部を改正する政令の公布について（平成30年7月13日保発0713第1号）

270○健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行につい

る取扱い
１

260

○健康保険法施行規則等の一部を改正する省令の公布につ

284○国民健康保険・後期高齢者医療制度（第2版：平成24年2209月16日）

公費負担医療の取扱い】

288○公費負担医療が行われる療養に係る高額療養費の支給にⅣ

介護保険の高額介護サービス費

つ い て（ 昭 和48年10月30日 保 発 第42号 ／ 庁 保 発 第26１

高額介護（予防）サービス費の見直し（令和3年8月1日
実施）号）（最終改正：令和3年3月31日保発0331第9号）


226
195

0195-0202_1_高額負担払い戻しガイド_関連_1C_CC2022.indd

1952023/04/13

21:38:57

後期高齢者の２割負担と配慮措置

Ⅰ

令和4年10月1日実施の後期高齢者の2割負担と配慮措置に係る取扱い○後期高齢者医療の窓口負担割合の見直し等に係る医療機関等向けの周知事項（説明資料の提供等，配慮措置の導入に伴うレセプトコンピュータ等の改修
及び診療報酬明細書の取扱い等）につ
いて〔抄〕

○

（令和4年8月25日・高齢者医療課事務連絡）１

医療機関等の職員の方向けの説明資料の提供等について（略）
２ レセプトコンピュータ等の改修について（略）３ 配慮措置の導入に伴う診療報酬明細書の取扱い等について○ 医療機関等においては，レセプトコンピュータ等の改修や，診療報酬明細書の作成に係る計算事例の確認等により，適切かつ円滑な請求を行っていただ
く必要があるところ，加えて，適切かつ円滑な請求に資するため，別添２（略）のとおり後期高齢者医療広域連合に対して，以下の事項について審査支払機
関に要請するよう事務連絡を発出しています。
⑴ 診療報酬明細書等の作成に係る保険医療機関等からの相談について
診療報酬明細書等の作成に当たって，医療機関等から照会を受けた場合は，積極的にこれに応じるように努めること。
⑵ 配慮措置に係る計算が誤った診療報酬明細書の取扱いについて配慮措置に係る計算が誤った診療報酬明細書について，審査支払機関から医療機関等に返戻を行うことが考えられるが，審査支払機関において診療報酬明細書を修正する取扱いとする場合，保険医療機関等における負担が軽減され，また，返戻処理と比べて，保険医療機関等への支払も迅速に済むという利点が考えられることから，可能な限り審査支払機関において診療報酬明細書を修正する取扱いとする等，保険医療機関等における事務
負担を踏まえつつ，柔軟に取り扱うようにすること。
なお，診療報酬明細書を修正した場合には，当該修正内容を増減点連絡書により医療機関等に通知するなど，その内容が医療機関等にも伝達されるようにすること。加えて，修正に当たっては，
医療機関等に修正の理由等を説明することにより，配慮措置に係る計算の誤りが可能な限り再度発生しないようにすることが考えられる。

上記配慮措置に係る計算が誤った診療報酬明細書の取扱いについては，具体的には，審査支払事務の状況を踏まえ，後期高齢者医療広域連合及び審査支
払機関の調整によって決定されることとなりますが，１．
２．とあわせ，御承知置きください。

○配慮措置の導入に伴う診療報酬明細書の取扱い等について（令和4年8月25日・高齢者医療課事務連絡）１

審査支払機関への要請について
適切かつ円滑な診療報酬の請求に資するため，広域連合から審査支払機関に対して，以下の事項について要請すること。
⑴ 診療報酬明細書等の作成に係る保険医療機関等からの相談について
診療報酬明細書等の作成に当たって，医療機関等から照会を受けた場合は，積極的にこれに応じるように努めること。
⑵ 配慮措置に係る計算が誤った診療報酬明細書の取扱いについて配慮措置に係る計算が誤った診療報酬明細書について，審査支払機関から医療機関等に返戻を行うことが考えられるが，審査支払機関において診療報酬明細書を修正する取扱いとする場合，保険医療機関等における負担が軽減され，また，返戻処理と比べて，保険医療機関等への支払も迅速に済むという利点が考えられることから，可能な限り審査支払機関において診療報酬明細書を修正する取扱いとする等，保険医療機関等における事務
負担を踏まえつつ，柔軟に取り扱うようにすること。
なお，診療報酬明細書を修正した場合には，当該修正内容を増減点連絡書により医療機関等に通知するなど，その内容が医療機関等にも伝達されるようにすること。加えて，修正に当たっては，
医療機関等に修正の理由等を説明することにより，配慮措置に係る計算の誤りが可能な限り再度発生しないようにすることが考えられること。
２ 広域連合における取組について
１の⑴と同様に，広域連合においても，医療機関
等から診療報酬明細書等の作成方法等について相談があった場合は，審査支払機関への案内をはじめ，審査支払機関と連携し，積極的に応じるよう努めること。
1970195-0202_1_高額負担払い戻しガイド_関連_1C_CC2022.indd

1972023/04/13

21:38:57

法令・告示※高額療養費・高額介護サービス費・高額介護合算療養費等関係の法律・政令・省令・告示をまとめた。
※法律条文をゴシック体で掲載し，左欄に施行令を「令第○条」と，右欄に施行規則を「則第○条」と表記し，配置した。

Ⅰ

高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年８月17日法律第80号）
420■高齢者の医療の確保に関する法律施行令（平成19年（ 最終改正：令和４年１月
10月19日政令第318号）
４日政令第14号）◆高齢者の医療の確保に関する法律施行規則（平成19年10月22日厚生労働省令第129号）（ 最終改正：令和３年10月15日厚生労働省令第172号）○高齢者の医療の確保に関する法律施行令第14条第６項の規定に基づき厚生労働大臣が定める治療及び疾病（平成19年11月30日告示397）（ 最終改正：平425
成21年４月30日告示294）

働大臣が定める支給基準額（平成20年３月31日告示225）
490，579○健康保険法施行令附則第５条（編注；第６条）
第１項
及び船員保険法施行令附則第４条（編注；第３条）
第１項の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付（平成20年12月22日告示558）
504
Ⅲ

Ⅱ 健康保険法（大正11年４月22日法律第70号）

452■健康保険法施行令（大正15年６月30日勅令第243号）（最終改正：令和４年８月10日政令第276号）◆健康保険法施行規則（大正15年７月１日内務省令第36号）（最終改正：令和４年12月９日厚生労働省令第165号）○健康保険法施行規則第98条第十一号及び船員保険
法施行規則第86条第十二号の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付（昭和59年９月28日告示155）（ 最終改正：令和５年３月31日告示
454
167）
○健康保険法施行令第41条第７項の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付（平成21年４月30日告示290）（ 最終改正：令和３年３月31日告示143）
457○健康保険法施行令第41条第９項の規定に基づき厚生労働大臣が定める治療及び疾病（昭和59年９月28日告示156）（最終改正：平成21年４月30日告示
291）
458
○健康保険法施行令第42条第９項第二号の規定に基づき厚生労働大臣が定める疾病（平成18年９月８日
告示489）（最終改正：平成21年４月30日告示292）478○健康保険法施行規則第106条第１項第八号及び第107条第十号並びに船員保険法施行規則第96条第１項第八号及び第97条第十号の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付（昭和59年９月28日告示157）（ 最終改正：令和５年３月31日告示
167）
484
○健康保険法施行規則第106条第２項第三号及び第108条第七号並びに船員保険法施行規則第96条第2項第三号及び第98条第五号の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付（平成６年９月９日 告 示301）（ 最 終 改 正： 令 和 ５ 年 ３ 月31日 告 示
485
167）
○健康保険法施行令第43条の２第１項及び介護保険法施行令第22条の３第２項の規定に基づき厚生労

国民健康保険法（昭和33年12月27日法律第192508号）
■国民健康保険法施行令（昭和33年12月27日政令第362号）（最終改正：令和３年９月10日政令第253号）◆国民健康保険法施行規則（昭和33年12月27日厚生省令第53号）（最終改正：令和４年12月９日厚生労働省令第165号）○国民健康保険法施行規則第27条の12第十一号の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付（平成20年３月31日告示238）（最終改正：令和５年３月31日告示167）
510○国民健康保険法施行規則第27条の15第１項第八号の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付（平成19年２月28日告示34）（ 最終改正：令和
５年３月31日告示167）
543○国民健康保険法施行規則第27条の15第２項第五号の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付（平成19年２月28日告示35）（ 最終改正：令和
５年３月31日告示167）
544○国民健康保険法施行令附則第２条の２第１項の規定に基づき厚生労働大臣が定める医療に関する給付564（平成20年12月22日告示555）
Ⅳ

介護保険法（平成９年12月17日法律第123号）

573■介護保険法施行令（平成10年12月24日政令第412号）（最終改正：令和４年３月31日政令第167号）◆介護保険法施行規則（平成11年３月31日厚生省令第36号）（最終改正：令和４年３月31日厚生労働省
令第56号）○介護保険法施行規則第83条の２第七号の規定に基づき厚生労働大臣が定める給付（平成12年３月31日
告示193）（最終改正：平成30年３月30日告示180）
575○介護保険法施行規則第83条の３第五号の規定に基づき厚生労働大臣が定める給付（平成12年３月31日
告示194）（最終改正：平成12年12月28日告示517）
578【参考】先天性血液凝固因子障害等治療研究事業に係る治療研究費の支給が行われるべき治療を受けた場合の高額療養費の支給について（平成元
年７月31日・保険発第78号・庁保険発第15号）

599

419

0419-0419_1_高額負担払い戻しガイド_法令_1C_CC2022.indd419

2023/04/18

18:26:39

Ⅰ 高齢者の医療の確保に関する法律

Ⅰ 高齢者の医療の確保に関する法律（後期高齢者医療給付の種類）
第56条 被保険者に係るこの法律による給付（以下「後期高齢者医療給付」という。
）
は，次のとおりとする。
一 療養の給付並びに入院時食事療養費，入院時生活療養費，保険外併用療養費，療養費，訪問看護療養費，特別療養費及び移送費の支給
二 高額療養費及び高額介護合算療養費の支給
三 前 2 号に掲げるもののほか，後期高齢者医療広域連合の条例で定めるところにより行う給付（一部負担金）第67条 第64条第 ３ 項の規定により保険医療機関等について療養の給付を受ける者は，その給付を受ける際，次の各号に掲げる場合の区分に応じ，当該給付につき第70条第 ２ 項又は第71条第 １ 項の療養の給付に要する費用の額の算定に関する基準により算定した額に当該各号に定める割合を乗じて得た額を，一部負担金として，当該保険医療機関等に支払わなければならない。
一 次号及び第三号に掲げる場合以外の場合 100分の10
二 当該療養の給付を受ける者又はその属する世帯の他の世帯員である被保険者その他政令で定める者について政令で定めるところにより算定した所得の額が政令で定める額以上である場合（次号に掲げる場
合を除く。） 100分の20
三 当該療養の給付を受ける者又はその属する世帯の他の世帯員である被保険者その他政令で定める者について政令で定めるところにより算定した所得の額が前号の政令で定める額を超える政令で定める額以上である場合 100分の30
２ 保険医療機関等は，前項の一部負担金（第69条第 １ 項第一号の措置が採られたときは，当該減額された
一部負担金とする。）の支払を受けるべきものとし，保険医療機関等が善良な管理者と同一の注意をもってその支払を受けることに努めたにもかかわらず，なお被保険者が当該一部負担金の全部又は一部を支払わないときは，後期高齢者医療広域連合は，当該保険医療機関等の請求に基づき，この法律の規定による徴収金の例によりこれを処分することができる。

（高額療養費）
第84条 後期高齢者医療広域連合は，療養の給付につき支払われた第67条に規定する一部負担金の額又は療養（食事療養及び生活療養を除く。以下この条において同じ。）に要した費用の額からその療養に要した費用につき保険外併用療養費，療養費，訪問看護療養費若しくは特別療養費として支給される額若しくは第57条第２項の規定により支給される差額に相当する額を控除した額（次条第１項において「一部負担金等の額」という。）が著しく高額であるときは，その療養の給付又はその保険外併用療養費，療養費，訪問看護療養費若しくは特別療養費の支給を受けた被保険者に対し，高額療養費を支給する。
２ 高額療養費の支給要件，支給額その他高額療養費の支給に関して必要な事項は，療養に必要な費用の負担の家計に与える影響及び療養に要した費用の額を考慮して，政令で定める。

（月間の高額療養費の支給要件及び支給額）
令第14条 高額療養費は，次に掲げる額を合算した額から次項又は第 3 項の規定により支給される高額療養費の額を控除した額（以下この項において「一部負担金等世帯合算額」という。）が高額療養費算定基
準額を超える場合に支給するものとし，その額は，一部負担金等世帯合算額から高額療養費算定基準額を控除して得た額に被保険者按分率（被保険者が同一の月に受けた療養に係る次に掲げる額を合算した額から次項又は第 3 項の規定により支給される高額療養費の額を控除して得た額（以下「被保険者一部負担金等合算額」という。）を一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。
一 同一の世帯に属する被保険者が同一の月に受けた療養（法第64条第 2 項第一号に規定する食事療
4200420-0451_1_高額負担払い戻しガイド_法令_1C_CC2022.indd

4202023/04/18

18:26:34

様式◇高齢者の医療の確保に関する法律施行規則・様式第四号（第62条第 ４ 項関係）

後期高齢者医療特定疾病療養受療証

意事

認 定 疾 病 名

項

被保険者番号

氏

名

被 保 険 者

所

年

月

日

効

年

月

日
日
期

保険者番号並びに保険者の名 称 及 び 印

四に つ い て、 別 途 定 額 の 食 事 療 養 標 準 負 担 額 又 は 生 活 療 養 標 準 負 担 額を求めることになります。
二 被 保 険 者 の 資 格 が な く な っ た と き は、 直 ち に、 こ の 証 を 市 町 村 に
返 し て く だ さ い。 ま た、 転 出 の 届 出 を す る 際 に は、 こ の 証 を 添 え てください。
三 こ の 証 の 表 面 の 記 載 事 項 に 変 更 が あ っ た と き は、 十 四 日 以 内 に、
こ の 証 を 添 え て、 保 険 者（ 後 期 高 齢 者 医 療 広 域 連 合 ）あ て の 届 書 を 市
町村に提出してください。
不 正 に こ の 証 を 使 用 し た 者 は、 刑 法 に よ り 詐 欺 罪 と し て 懲 役 の 処
分を受けます。

一 この証によって認定疾病に係る診療を受ける場合に支払う金額は、
保険医療機関等ごとに一箇月につき一万円を限度とします。
た だ し、 入 院 し た 場 合 に は、 食 事 療 養 又 は 生 活 療 養 に 要 す る 費 用

注

生年月日

発

住

日
月
年
交付年月日

18:26:35

2023/04/18

449

0420-0451_1_高額負担払い戻しガイド_法令_1C_CC2022.indd

（表面）
（裏面）

備 考
１ ．この証の大きさは、縦128ミリメートル、横91ミリメートルとすること。
２ ．この証は、被保険者 1 人ごとに作成すること。
３ ．「発効期日」欄には、この証が有効となる年月日を記載すること。
４ ．必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えることその他所要の調整を加えることができること。
５ ．別途被保険者等に周知することにより、注意事項を省略することができること。
6 ．保険医療機関等について認定疾病に係る診療を受ける場合において、被保険者証を提出することにより被保険者であることの確認を受ける場合には、この証を被保険者証に添えてその窓口へ提出することを被保険者等に周知すること。

449

資料 令和５年５月８日からの新型
コロナの公費支援（高額療養費関連）■新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制の移行及び公費支援の具体的内
602
容について〔抄〕（令和５年３月17日新型コロナウイルス感染症対策推進本部）
■新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制及び公費支援の見直し等につい606て〔抄〕（令和５年３月10日新型コロナウイルス感染症対策本部決定）
■新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制及び公費支援の見直し等について（ポイント）参考資料〔抄〕
607■新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う公費支援の費用の請求に関する診療報酬明細書の記載等について（令和５年３月20日保医発0320第１号）
608

601

0601-0601_1_高額負担払い戻しガイド_資料_1C_CC2022.indd

601

2023/04/13

21:39:40

資料■新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制の移行及び公費支援の具体的内容について〔抄〕
（令和 ５ 年 ３ 月17日新型コロナウイルス感染症対策推進本部）（最終改正：令和 ５ 年 ３ 月29日）
平素より，新型コロナウイルス感染症対策に御尽力，御協力を賜り，誠にありがとうございます。
新型コロナについては，「新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更等に関する対応方針について」（令和 ５ 年 １ 月27日新型コロナウイルス感染症対策本部決定）において，オミクロン株とは大きく病原性が異なる変異株が出現するなどの特段の事情が生じない限り， ５ 月 ８ 日から感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律（平成10年法律第114号。以下「感染症法」という。
）
上の新型インフルエンザ等感染症に該当しないものとし， ５ 類感染症に位置づけることとされました。
その際，医療提供体制については，原則として，インフルエンザなど他の疾病と同様となることから，幅広い
医療機関で新型コロナの患者が受診できる医療体制に向けて，必要となる感染対策や準備を講じつつ国民の安心を確保しながら段階的な移行を目指すこととし，そのための各種対策・措置の段階的な見直しについて具体的な内容の検討・調整を進め， ３ 月上旬を目途に具体的な方針をお示しするとしていたところです。
今般，新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけ変更後の医療提供体制について，「新型コロナウイ
ルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制及び公費支援の見直し等について」（令和 ５ 年 ３月10日新型コロナウイルス感染症対策本部決定）においてとりまとめたところであり，その基本的考え方や外来・入院医療体制，入院調整，各種公費支援等の見直し内容について，下記のとおりとりまとめました。
今後，各都道府県において，下記に示した考え方等を基に，新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づ
け変更後も必要な方に必要な医療が提供できる体制を構築していただく必要があります。
特に入院医療体制，入院調整に関しては，各都道府県において，地域の医療関係者等とも協議の上，幅広い医療機関で新型コロナの患者が受診できる医療体制に向けた今後の移行の具体的な方針や目標等を示した ９ 月末までの「移行計画」（以下「移行計画」という。）を策定いただき， ４ 月21日（金）までにご提出いただくようお願いいたします。
また，移行計画の検討・策定に当たって，都道府県医師会等の地域の医療関係者等と協議の上，保健所設置市・特別区とも連携を行いながら，実効性のある移行計画を作成いただくよう，お願いいたします。
Ｑ＆Ａ（別紙）を追加しました。
（参考）
「新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制及び公費支援の見直し等について」（令和 ５ 年 ３ 月10日新型コロナウイルス感染症対策本部決定）（https://www.mhlw.go.jp/
content/001070702.pdf）※ 新型コロナの診療報酬上の特例の見直しについては，「新型コロナウイルス感染症の感染症法上の位置づけの変更に伴う医療提供体制及び公費支援の見直し等について（情報提供）」（令和 ５ 年 ３ 月10日厚生労働省新型
コロナウイルス感染症対策推進本部事務連絡）
別紙 ２ Ｐ ３ ，４ において見直しの概要をお示ししているところですが，その取扱いの詳細については，後日通知でお示しします。
（https://www.mhlw.go.jp/content/001070769.pdf）

８ ．患者等に対する公費負担の取扱い⑴ 外来医療費の自己負担軽減① 公費支援の内容○ ５ 類感染症への移行（ ５ 月 ８ 日）後は，新型コロナウイルス感染症の患者が外来で新型コロナウイルス感染症治療薬の処方（薬局での調剤を含む。以下同じ。
）を受けた場合，その薬剤費について，全額を公費支援の対象とする。当該薬剤を処方する際の手技料等は支援対象には含まれない。
○ 対象となる新型コロナウイルス感染症治療薬は，他の疾病とのバランスの観点から，これまでに特例承認
又は緊急承認された経口薬「ラゲブリオ」，「パキロビッド」，「ゾコーバ」，点滴薬「べクルリー」，中和抗体
薬「ゼビュディ」，「ロナプリーブ」，「エバシェルド」に限るものとする。
○ なお，これらの薬剤のうち，国が買い上げ，希望する医療機関等に無償で配分している薬剤については，引き続き，薬剤費は発生しない（配分に当たっての手続き等はそれぞれの薬剤の事務連絡
（略）
を参照）
。また，
一般流通が開始し，国による配分が終了した薬剤については，全額を新型コロナウイルス感染症緊急包括支援交付金の対象として補助する。
○ 本措置については， ９ 月末までの措置とする。その後の本措置の取扱いについては，他の疾病との公平性に加え，国確保分の活用状況や薬価の状況等を踏まえて冬の感染拡大に向けた対応を検討することとしている。
602

0602-0612_1_高額負担払い戻しガイド_資料_1C_CC2022.indd602

2023/04/18

18:26:50