Japanese Journal of Cardiovascular Disease Prevention Vol. 56 No. 3

2021年11月

総説（循環器病健康診査の手技と判定基準①）

眼底検査の方法
高血圧症に伴う眼底変化・糖尿病による眼底変化
川崎

良＊1,2

キーワード：眼底検査，糖尿病網膜症，高血圧性網膜症，網膜細動脈硬化，眼底カメラ，人工知能

眼底検査の方法

瞳の状態で撮影が可能で、画角45度や50度といった比較的広範囲の眼底像を撮影できる。糖尿病網膜症

現在、循環器病検診を目的とした眼底検査では無など網膜の広い範囲に病変がみられる疾患について

散瞳眼底カメラを用いたデジタル眼底写真が主に用は、できれば視神経乳頭の鼻側、黄斑から耳側、さいられる。医師が直接観察することには立体的な観らに周辺部まで観察して診断を下すことが望まし察ができるという利点があるが、検診の主な対象でい。その点、最近では画角200度といった超広角眼

ある網膜血管を詳細に観察しようとすると被検者は底像を無散瞳で撮影することができる装置が市販さ

まぶしい光にさらされるという負担は大きくなり、

れており期待されているが、検査機器の価格は高

また、検診会場に眼科医を確保するのは難しいこと

い。また、画角が大きいゆえに解像度がやや落ちるが多い。一方で、眼底写真を基に判定することに点などは検診利用において注意が必要である。撮影

は、時間をかけて判定できること、過去の写真があ技術においては、最新の眼底カメラでは位置合わる場合には比較することもできるなど、再現性や客せ、フォーカス、光量調整などが自動で行われる機観性を高めることにつながる。眼底所見の判定は現能を搭載したものも販売されている。

状では主観に頼る部分が多いため、検査結果を保管し経時的変化や場合によっては再判定を行うことが

撮影方法

できることは判定の精度管理にも有用である。ま無散瞳眼底カメラで 1 枚眼底撮影を行う際には、た、受診者に画像を示して高血圧や糖尿病に伴う眼乳頭と黄斑部中心窩を結ぶ線の中心を中央に上下の底所見を視覚的に提示しながら指導することができ血管がバランス良く含まれるように写真を撮影する

る点は、動機付けにも有用であろう。加えて、今後必要がある。このように撮影すると視神経乳頭の鼻実用が期待される人工知能（artificial intelligence,

側も約 1 乳頭径分が含まれる写真となる1）。これにAI）による診断支援の導入との親和性を考えると、より視神経乳頭を中心としてから上・下および耳デジタル眼底写真による判定が今後も主流になると側・鼻側の 4 象限すべてにおける血管所見の判定を思われる。

行うことができる。細動脈狭細の指標である動静脈

無散瞳眼底カメラは散瞳薬点眼を用いずに自然散径比の判定は乳頭縁から 1/4 乳頭径以遠で 1 乳頭径以内の間で、血管交叉現象は視神経乳頭縁から 1/2

大阪大学大学院医学系研究科視覚情報制御学（〒565-0871 大阪府吹田市山田丘2-2）＊2大阪大学医学部附属病院 AI 医療センター
受付日 2021年 8 月30日・受理日 2021年 9 月14日
＊1226

乳頭径以遠で判定を行うことが推奨されている2）。
循環器病検診を目的とした眼底検査では両眼の眼底写真を撮影せずに片眼のみの判定でよいとする考2021年11月

日本循環器病予防学会誌

第56巻

第3号

えもあるが、これは望ましくない。高血圧などに伴が、Keith-Wagener 分類は本態性高血圧患者においう眼底所見であっても左右差がある場合には、眼科て眼底所見の重症度から死亡リスクを評価するもの

疾患を考える必要があり、片眼の撮影では眼科疾患である。循環器疾患のリスク評価としての眼底検査の多くを見逃している可能性がある。例えば、高血においては、明確なリスク層別化とそれをもとにし圧をはじめとする循環器危険因子との関連が知られた指導や介入に結び付く分類が望ましい。例えば、る網膜静脈閉塞症では発症前から網膜血管径に左右Keith-Wagener 分類の 3 度以上にあたる高血圧性網差が認められることがあり3）、高血圧管理の徹底な膜症が存在する場合は、高血圧に伴う臓器障害が起どの指導につなげることが肝要である。加齢黄斑変

きていることを意味し、高血圧管理計画のためのリ性や緑内障など検診で見つかることの多い代表的な

スク層別化に用いる因子の臓器障害・心血管病の一眼疾患も両眼同時に発症することは少ない。最近のつと考えられている。高血圧診療において、例えば

デジタル無散瞳眼底カメラではフラッシュ光量が大

正常高値血圧であっても高血圧性網膜症が存在すれ幅に抑えられており、暗室や暗幕を用いることで短ばハイリスクと考え、生活習慣の修正の指導に加

時間の間隔でも撮影を行うことが可能となっている

え、ただちに降圧薬治療が推奨される。

ことを考えれば両眼の撮影を行うことが望ましい。

一方で、Keith-Wagener 分類の 1 度、 2 度などのより軽症の所見については指導や高血圧管理計画に

高血圧症に伴う眼底変化

おける明確な位置づけがなされていかったため、有高血圧性眼底所見の判定基準としては従来から所見者に対する指導の根拠が弱かった。また、軽症

Scheie 分類（表 1 ）や Keith-Wagener（-Barker）分の病変を詳細に判定する意義については疑問視する類を基にした Keith-Wagener 分類（慶大変法）（表声もある。実のところ、軽症所見と循環器疾患の危2 ）が用いられてきた 。

険について現代のコホートでは明確な根拠が確立さ1）

れていなかった。2000年に入り、欧米の大規模縦断

Scheie 分類は主に所見の重症度を示すものである

表1程度

Scheie 分類

高血圧性変化（H）

細動脈硬化性変化（S）

0度

正常

正常

1度

細動脈狭細（＋）and/or 細動脈口径不同（＋）

交叉現象（＋）and/or 細動脈反射（＋）

2度

細動脈狭細（⧺）and/or 細動脈口径不同（⧺）

交叉現象（⧺）または銅線状

3度
3 度＋網膜炎
4度
その他

2 度の変化に加えて、出血点、出血斑のみられるもの、但し網膜中心静 交叉現象（⧺）および銅線状または銀線状脈血栓症を除く。
または白線状、交叉現象（⧻）または銀線状または白線状
上記 3 度の変化に加えて、綿花状白斑または網膜浮腫のあるもの。
3 度＋網膜炎に乳頭浮腫のあるもの。
H 所見が 0 度または 1 度で、出血、硬性白斑、軟性白斑、浮腫のいずれかがあるもの。

表2
眼底病名
眼底正常

高血圧性眼底高血圧性網膜症

交叉現象（⧻）および銀線状か白線状

Keith-Wagener 分類（慶大変法）

Keith-Wagener 分類（S0H0）所見なし

I群

II 群

眼底所見

網膜動脈の軽度の狭細および硬化（Scheie 変法 I 度）a

動脈硬化明らかとなり（Scheie 変法 II 度以上）、狭細も I 群に比して高度となる。

b

上記に加えて、動脈硬化性網膜症または網膜（中心）静脈（分枝）閉塞が見られる。

III 群

著明な硬化性変化に加えて、血管痙縮性網膜症がある。すなわち、網膜浮腫・綿花状白斑・出血が見られ、動脈狭細が著しい。

IV 群

上記 III 群の所見に加えて、測定可能の程度以上の乳頭浮腫がある。

227

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疫学研究から高血圧性網膜症のみならずより軽度のまた、デジタル眼底写真を元に専用の画像解析ソ

眼底の高血圧・細動脈硬化に伴う変化であっても脳フトウェアを用いて網膜中心動脈径（Central Reti-

卒中等循環器疾患との関連があることが再確認されnal Artery Equivalent, CRAE）、推定網膜中心静脈た。さらにはその関連が血圧を含む古典的な循環器

径（Central Retinal Vein Equivalent, CRVE）を定疾患危険因子とは独立していることが明らかとなっ量できる方法で、「びまん性狭細」を客観的に再現ている。ただ、高血圧の管理が向上し、眼底所見の性高く評価できる方法が応用できる（図 1 ）。さら軽症化がある。このような最新の根拠に基づいてに、眼底写真の特定の所見に注目するのではなく、

Wong-Mitchell は眼底所見の程度を循環器疾患の発画像と循環器疾患の発症のデータを用いた深層学習症の危険と対応させ、簡略化した分類を提唱していモデルによって、眼底画像から直接循環器疾患の発る（表 3 ） 。これによれば、細動脈狭細、交叉現症リスクの評価ができる可能性も示されている5）。

象、反射亢進の存在は「軽度の危険」となり循環器

今後、根拠に基づいた循環器検診における眼底検査

疾患の発症の危険がオッズ比で 2 倍まで、網膜症のを目指す上では、所見を基にそれに対応したコホー

存在は「中等度の危険」で循環器疾患の発症の危険ト研究による根拠と結び付けて指導を行うことが必がオッズ比で 2 倍以上、さらに視神経乳頭浮腫があ要であるため、これをどのように循環器検診で使いれば「循環器死亡の危険が高い」となっている。単

こなすことができるのかについては更なる議論を要に眼底所見を分類するのではなく、その所見の持つするものの、大変期待される分野である。最後に高意味を理解し、循環器疾患の予防に生かすという意

血圧症に伴う眼底変化の各分類の対応表を表 4 に示

味では Wong-Mitchell 分類の簡略化されたリスク層

す。また、典型的な網膜血管所見として、網膜細動別化が現場での指導には使いやすいと考える。

脈の局所狭細・口径不同（図 2 、図 3 ）、網膜出血

4）

表3
重症度分類

Wong-Mitchell による分類

眼底所見

全身疾患との関連

所見なし

所見なし

なし

軽

網膜細動脈のびまん性狭細、網膜細動脈の局所狭細化・口径不同、動静脈交叉現象、反射亢進・混濁（銅線動脈）

脳卒中、非症候性脳卒中、冠動脈疾患、循環器死亡の危険上昇あり（オッズ比 1 ～ 2 ）度

中等度

網膜出血（斑状、点状、火炎状）、毛細血管瘤、綿花状白 脳卒中、非症候性脳卒中、認知低下、循環器死亡の危険高斑、硬性白斑などの網膜症所見
い（オッズ比 2 以上）

重網膜症所見に加えて乳頭浮腫

度

図1

228

循環器死亡の危険が高い

網膜血管径測定によるびまん性狭細の評価（右：ウィスコン
シン大学の血管計測ソフトウェアを用いた測定例。この例では Central Retinal Artery Equivalent［CRAE］が 150 μm、Central Retinal Vein Equivalent［CRVE］が 220 μm であった。）

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日本循環器病予防学会誌

表4

第3号

高血圧性の眼底所見分類の比較

Wong-Mitchell の分類

Keith-Wagener（-Barker）分類（慶大変法）

所見なし

0群

I群
軽度
IIa 群

中等度
重度

図2

第56巻

IIb 群
III 群
IV 群

網膜細動脈の狭細・口径不同

図4

Scheie 分類
H0

S0

H0

S1

H1

S0-S1

H2

S1

H0

S2

H1

S1-S2

H2

S2-S4

H3

S2-S4

H4

S3-S4

動静脈交叉現象（左：下方には網膜中心静脈分枝閉塞症が認められる）

約 4 人に 1 人には何らかの糖尿病網膜症が認められる。糖尿病網膜症は初期には自覚症状に乏しく、糖尿病もしくは糖尿病が疑われる場合にはまず眼科における散瞳下での眼底検査を行うことが肝要である。さらに、「糖尿病診療ガイドライン2019」（日本糖尿病学会）6）および「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第 1 版）」（日本眼科学会）7）では、糖尿病診断確定
時に眼科を受診し糖尿病の有無を評価することに加えて、以降は少なくとも年一回の定期受診が望まし
く、リスクが高い例ではより短い間隔での眼科受診
図3

網膜細動脈の狭細・口径不同と小網膜出血が勧められる、としている。一方、検診において用いられる無散瞳眼底カメラを用いた眼底写真一枚で（図 3 ）、動静脈交叉現象（図 4 ）を示す。

糖尿病による眼底変化
糖尿病に伴う細小血管合併症として糖尿病患者のの判定では、撮影範囲が限られており、撮影範囲以外の病変（網膜周辺部から発症する周辺型の糖尿病
網膜症もある）を見逃す危険がある。前述の通り、糖尿病と診断された場合には検診での眼底検査に頼229

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らず、まずは速やかに眼科専門医による散瞳下での定を行うことはできず、より簡便で具体的な指導を

詳細な眼底検査が推奨されており、その後の経過観行いやすい重症度分類が望ましいと考える。簡便な察や治療の方針を仰ぐ必要がある。そのため、循環分類として広く用いられてきたのが改変 Davis 分類

器病検診の中で詳細に糖尿病網膜症の重症度判定をで、大きく 4 病期に分類するものである。さらに近行うことは想定されていないが、糖尿病網膜症を含

年では単なる病期分類ではなく、その重症度を「失む眼底疾患を目的とした検診を兼ねていると考えれ明の可能性が高まる増殖糖尿病網膜症に進展するリ

ば、理想的には散瞳した上で眼科医の診察に準じてスク」から割り出したエビデンスに基づく分類とし眼底検査を行うか、あるいは、複数枚の眼底写真をて国際重症度分類が提唱されている（表 6 ）。これ

撮影してより詳細な検診を行うことを考慮すべきでは非増殖網膜症と増殖網膜症に大別した上でさらにある。

非増殖網膜症を軽症、中等症、重症に分類するもの

糖尿病網膜症の分類には Scott 分類、新福田分類、である。臨床研究で幅広く用いられている Early

改変 Davis 分類（表 5 ）などが用いられてきた 。

Treatment Diabetic retinopathy Study（ETDRS）

7）

Scott 分類は現在の病態理解・進展様式にそぐわない点があり、もはや眼科領域では使われておらず、

表5

検診においてこの分類を用いる意義はない。新福田分類は詳細にわたる分類が可能で、また、活動性の改変 Davis 分類

病型

眼底所見

網膜症なし

異常なし

科臨床で用いられるが、そもそも循環器病検診では

単純網膜症

毛細血管瘤、網膜点状・斑状・線状出血、硬性白斑、網膜浮腫、（少数の軟性白斑）

判定対象のほとんどが軽症例であること、また、一増殖前網膜症

軟性白斑、静脈異常、網膜内細小血管異常

枚のみの眼底写真では新福田分類のように詳細な判

増殖網膜症

新生血管（網膜・乳頭上）、網膜前出血、硝子体出血、線維血管性増殖膜、牽引性網膜剥離有無を加味した分類を行うことが可能であり広く眼

表6
重症度分類

糖尿病網膜症の国際重症度分類

眼底所見

ETDRS レベル

治療の目安＊

明らかな網膜症無し

異常なし

Level 10

―血糖、血圧、脂質異常の適正化

軽症非増殖網膜症

毛細血管瘤のみ

Level 20

―増殖糖尿病網膜症への進展リスク：＜ 5 ％／年―血糖、血圧、脂質異常の適正化

中等症非増殖網膜症

毛細血管瘤以上の病変を認めるが重症
Levels 35, 43, 47
非増殖糖尿病網膜症より軽症―増殖糖尿病網膜症への進展リスク：
5-25％／年―血糖、血圧、脂質異常の適正化―速やかに眼科受診の必要あり

重症非増殖網膜症

以下の所見を一つ以上認め、かつ、増殖糖尿病網膜症の所見を認めない：
1 ）眼底の 4 象限のいずれにも20以上の網膜内出血がある
Levels 53A-E
2 ）眼底の 2 象限以上に明らかな数
珠状静脈がある3 ）眼底の 1 象限以上に明らかな網膜内細小血管異常がある―増殖糖尿病網膜症への進展リスク：
50％／年―血糖、血圧、脂質異常の適正化―2 型糖尿病患者では汎網膜光凝固を
考慮

増殖網膜症

以下のいずれかの所見を認める：
1 ）網膜新生血管
2 ）硝子体／網膜前出血― 3 年以内の失明のリスク：20％―血糖、血圧、脂質異常の適正化―硝子体出血あるいは視神経乳頭からLevels 61, 65, 71, 75, 81, 85
1 乳頭径大以内の新生血管がみられた場合はすみやかに汎網膜光凝固を考慮

糖尿病患者においては、糖尿病と診断された時点、その後は自覚症状にかかわらず少なくとも年一回は眼科受診の上、散瞳し詳細な眼底検査を受けることが推奨される。＊治療の目安は一般的な治療方針であり、個々の患者の治療計画は臨床的な因子、患者の環境、危険因子の有無、全身状態などによって異なってくる。この分類に含まれていなくとも、網膜症の進行や患者の治療に重要な因子や危険因子数多く存在する。そのような因子も考慮しながら眼科は意思決定を行い、患者をはじめ内科医、糖尿病専門医に情報を伝え共有する必要がある。

230

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日本循環器病予防学会誌

表7

眼底所見

糖尿病黄斑浮腫なし

眼底後極部に網膜浮腫による肥厚、硬性白斑を認めない

糖尿病黄斑浮腫有り

眼底後極部に網膜浮腫による肥厚、硬性白斑を認める症

第3号

糖尿病黄斑浮腫の国際重症度分類

糖尿病黄斑浮腫重症度分類

軽

第56巻

網膜の肥厚、硬性白斑があるが黄斑部から離れている

中等症

網膜の肥厚、硬性白斑があり黄斑部に近づくが黄斑中心部を含まない

重

網膜の肥厚、硬性白斑があり黄斑中心部を含む症

硬性白斑は現在あるいは過去の黄斑浮腫の存在を示している。黄斑浮腫を網膜の肥厚と定義する場合、立体的な眼底の評価が必要であり、散瞳下に細隙灯顕微鏡を用いた検査と場合によってはステレオ眼底写真をもとに診断する。

＊＊

表8

糖尿病網膜症分類の対応表
国際分類

改変 Davis 分類

明らかな網膜症無し

網膜症無し

軽症非増殖糖尿病網膜症＝増殖糖尿病網膜症への進展リスク：＜ 5 ％／年
中等症非増殖糖尿病網膜症＝増殖糖尿病網膜症への進展リスク：5-25％／年

単純網膜症

重症非増殖糖尿病網膜症＝増殖糖尿病網膜症への進展リスク：50％／年

増殖前網膜症

増殖糖尿病網膜症＝ 3 年以内の失明のリスク：20％

増殖網膜症

分類を基にしているため、同分類を用いた多くの臨常が認められる場合には、禁煙に加え、Age-Related

床研究によるエビデンスと対応させて理解しやすい

Eye Disease Study（AREDS）および AREDS2 研究

こと、検診における評価、指導においては、その後によって抗酸化サプリメントの介入で進展抑制が期の増殖糖尿病網膜症に至るリスクと紐づけられてお待できることが示されており、AREDS2 準拠のビタり説明しやすいことなどのメリットがある。また、ミン C、ビタミン E、亜鉛、銅、ルテイン、ゼアキサ

増殖糖尿病網膜症とともに視力障害の原因として重ンチン配合の抗酸化サプリメントの使用について指要な病変である黄斑浮腫についての分類も併せて提導することも一つの方法である。加齢黄斑変性の分供している（表 7 ）。今後、眼科医との連携を強化

類として、AREDS による重症度分類9）とそれに対し、根拠に基づいた検診を目指すための共通の分類

する勧奨内容を表 9 に示す。その他、緑内障、 強として広く用いられることが望まれる。改変 David

度近視に伴う近視性変化、などが偶発的に発見され分類と糖尿病網膜症の各分類の対応表を表 8 に示ることは多く、それらの診断については本稿では割す。

愛するが、今後、若い世代ほど近視者が多く、強度

そ

の

他

近視者も多いこと、高齢化がさらに進行しており緑内障が増えていることなどを鑑みるに、循環器検診

高齢者の重篤な視力障害の原因となる重要な疾患の機会に、加齢黄斑変性、緑内障、強度近視にともに加齢黄斑変性がある。加齢黄斑変性の危険因子となう近視性黄斑症などの後天性失明原因疾患についして喫煙があり 、我が国では特に男性で罹患率がて合わせてスクリーニングすることが望ましいと考高いことが知られている。禁煙指導の中で、これま

えられる。

8）

で眼疾患のリスクについて触れられることがあまりなかったが、重篤な視力障害のリスクを避けることが動機づけにもなる。検診において加齢黄斑変性の前駆病変である大型のドルーゼンや網膜色素上皮の異231

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表9
重症度

2021年11月

加齢黄斑変性の重症度分類と勧奨事項
定

義

勧

奨

カテゴリー 1
ドルーゼンなしあるいは小さなドルーゼンが加齢黄斑変性なし（加齢に伴う変化） 数個程度

喫煙を避ける

カテゴリー 2
加齢黄斑変性前駆病変（初期）

小さなドルーゼンあるいは中等度サイズのドルーゼンが片眼もしくは両眼にある喫煙を避ける
カテゴリー 3 以上への進行の有無がないか定期的に眼底検診

カテゴリー 3
加齢黄斑変性前駆病変（中等度）

中等度サイズのドルーゼンが多数あるいは一つ以上の 125 μm 以上の大きさのドルーゼン
が片眼もしくは両眼にある喫煙を避けるAREDS/AREDS2準拠の抗酸化サプリメント
摂取
加齢黄斑変性への進行がないか定期的に眼底検診

地図状萎縮もしくは滲出型加齢黄斑変性の所見が片眼にある

喫煙を避けるAREDS/AREDS2準拠の抗酸化サプリメント
摂取
加齢黄斑変性の治療（光線力学療法、抗血管内皮増殖因子硝子体腔内注射療法など）

カテゴリー 4
加齢黄斑変性文献1）大阪府立健康科学センター編著．眼底写真の撮影法．
手にとるようにわかる健診のための眼底検査．改訂
版．東京：ベクトルコア，2009.

fundus photographs via deep learning. Nat Biomed
Eng 2018; 2: 158-164.
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東京：南江堂，2019.
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網 膜 症 診 療 ガ イ ド ラ イ ン．https://www.nichigan.

眼底所見．成人病の眼底検査．改訂版．中島章・新o r . jp/me m b er/jo u r n al/gu i d e l i ne/de t a i l . h t m l ?

井宏朋編著．東京：キャノンイメージ編集室，1984:

itemid=324&dispmid=909（2021年10月12日アクセス

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可能）3）Kawasaki R, Nagano E, Uno M, et al. Retinal vas-

8）Thornton J, Edwards R, Mitchell P, et al. Smoking

cular features associated with risk of branch retinal

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