様式第 1 号(第 6 条関係)
令和〇〇年 〇月〇〇日

自署してください
東かがわ市長 殿

申請者 住 所 東かがわ市湊〇〇〇〇番地〇
氏 名 東かがわ太郎

電 話 ０９０－〇〇〇〇－〇〇〇〇世帯主 氏 名 東かがわ花子

補 助 金 交 付 予 約 申 請 書
東かがわ市住宅用クリーンエネルギー設備設置費補助金交付要綱第６条第１項の規定により、下記のとおり補助金交付の予約を申請します。
なお、私の世帯の市税等の滞納状況について、関係機関から情報提供を受けることを承諾します。
１設置予定場所

東かがわ市 湊〇〇〇〇番地〇
レ 発電システム□

２申請対象設備（太陽電池の予定最大出力値 〇△kw）□ 薪ストーブ（形式レ 蓄電システム□（蓄電容量）〇△○kwh）□ 電気自動車等充給電設備□ ＨＥＭＳ

３補助金交付申請

２００，０００円

予定額

４予定工期

５設置区分
（いずれかに○印）

発電システム１００，０００円
薪ストーブ
円
蓄電システム１００，０００円
電気自動車等充給電設備
円
ＨＥＭＳ
円

着工予定

令和〇〇年 〇月〇〇日

完了予定

令和〇〇年〇〇月〇〇日(1)

既存住宅に対象設備を新設又は増設(2)

対象設備一体型住宅を新築(3)

対象設備が設置された新築住宅を購入（(2)又は(3)の場合

居住予定

年月）

(1)

対象設備の設置場所付近の見取図(2)

工事着工前の現況を確認できるカラー写真（対象設備付建売住宅を購入する場合にあっては、対象設備付建売住宅のカラー写真）

６添付書類

(3)

対象設備の設置工事請負契約書の写し(補助対象経費の内訳が明記されており、発電システムにあっては太陽電池モジュールの最大出力(kw)、蓄(4)電システムにあっては蓄電容量(kwh)が確認出来るもの)
その他市長が必要と認める書類

様式第 3 号(第 7 条関係)
令和〇〇年 〇月〇〇日

自署してください
東かがわ市長 殿
申請者 住 所 東かがわ市湊〇〇〇〇番地〇
氏 名 東かがわ太郎

電 話 ０９０－〇〇〇〇－〇〇〇〇

補 助 金 計 画 変 更 届 出 書

東かがわ市住宅用クリーンエネルギー設備設置費補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり補助金交付予約申請内容の変更を届け出ます。

１ 予

約番〇〇〇〇〇号項

目

太陽光発電の最大出力値

２ 変更の内容 変

更前〇△キロワット

変

更後〇□キロワット

３ 変

更の理

由△△△△△△△△

様式第 4 号(第 8 条関係)
年月日

自署してください
東かがわ市長 殿
申請者 住 所 東かがわ市湊〇〇〇〇番地〇
氏 名 東かがわ太郎

電 話 ０９０－〇〇〇〇－〇〇〇〇世帯主 氏 名 東かがわ

花子

補 助 金 交 付 申 請 書

東かがわ市住宅用クリーンエネルギー設備設置費補助金交付要綱第８条の規定により、次のとおり補助金の交付を申請します。
なお、私の世帯の市税等の滞納状況について、市長が関係機関から情報提供を受けることを承諾します。
１予

約番号

２設

置場

所

３４申 請対 象 設 備

補 助 申 請 額

〇〇〇〇〇
東かがわ市

湊〇〇〇〇番地〇

レ 発電システム□（太陽電池の最大出力値〇△ｋｗ）

□（形式）

薪ストーブ

レ 蓄電システム□（蓄電容量□

電気自動車等充給電設備□ＨＥＭＳ

２００，０００円

発電システム
薪ストーブ
蓄電システム
電気自動車等充給電設備
ＨＥＭＳ

５６

設置に要する経費

添付書類〇△○kwh）

１００，０００円
円
１００，０００円
円
円〇，〇〇〇，□□□，△△△円(1) 対象設備設置費に係る領収書の写し及び領収内訳書の写し(2) 太陽電池モジュールの製造番号表（発電システム設置の場合）(3) 電力会社との電力受給契約書又は発電量調整供給契約書の写し(4) メーカーが発行した保証書の写し(5) 一般社団法人太陽光発電協会が発行する「再生可能エネルギー発電事業計画の変更認定について」の写し、又は電気事業者が発行する蓄電池の設置の内容がわかる書面の写し（既存の発電システムに蓄電システムを併設する場合）(6) 電気自動車等充給電設備の品名（型式）が確認出来るカタログ等の写し(7) ＨＥＭＳの品名（型式）が確認出来るカタログ等の写し(8) 対象設備の設置状況を示すカラー写真(9) 申請者本人が対象設備を設置した住宅に居住していることを示す住民票の写し(10) 対象設備付建売住宅の売買契約書の写し(11) その他市長が必要と認める書類

様式第 4 号の 2(第 8 条関係)
太陽電池モジュールの製造番号表①太陽電池モジュールのメーカー 〇〇〇〇〇②太陽電池モジュールの型式名〇〇〇〇〇③規定値(JIS)公称最大値〔Ｗ〕

１６０ｗ④太陽電池の最大出力(③×使用枚数)

１６０Ｗ× １５枚÷1,000＝ ２．４ｋｗ

番号

製造番号（左詰で記入） 注：英字は大文字で記入

１037JR

1172２037JR

1173３037JR

1174４037JR

1175５037JR

1176６037JR

1177７037J

R

1178８037JR

1179９037JR

1

180１０037JR

1181１１037JR

1182１２037JR

1183１３037J

R

1184１４037JR

1185１５037JR1186１６１７１８１９２０２１２２２３２４２５※本様式に「別紙のとおり」と記入し、別紙に製造番号を記載して提出も可。

様式第 6 号(第 10 条関係)年記入しないでください

月日

東かがわ市長 殿
申請者 住 所 東かがわ市湊〇〇〇〇番地〇
氏 名 東かがわ太郎○印

電 話 ０９０－〇〇〇〇－〇〇〇〇

補 助 金 交 付 請 求 書

年月日付け

第自署して認印を押してください

号で交付決定通知のあった補助金について、東かがわ市住宅用クリーンエネルギー設備設置費補助金交付要綱第 10 条の規定により請求します。

請求金額

２００，０００円

補助金交付に係る払込み指定口座届

金 融 機 関 名

口 座 番 号

銀行
信金〇△□

普通当座農協その他
信組

１２

ヒ ガ シ カ ガ ワ口 座 名 義 人

東かがわ 太郎店

出 張 所

３（どちらかに○印を）フ リ ガ ナ

支□〇

タ ロ ウ

４５６７

様式第 7 号(第 11 条関係)
令和〇〇年 〇月〇〇日
自署してください
東かがわ市長 殿
申請者 住 所 東かがわ市湊〇〇〇〇番地〇
氏 名 東かがわ太郎

電 話 ０９０－〇〇〇〇－〇〇〇〇

財 産 処 分 承 認 申 請 書

東かがわ市住宅用クリーンエネルギー設備設置費補助金交付要綱第 11 条の規定により、次のとおり財産処分の承認を申請します。
１ 交付年

令和〇〇年度度

２ 補助金交付決定
通 知 書 番 号

令和〇〇年 〇月〇〇日
レ 発電システム□

３ 対象設備の区分〇〇第〇△□〇号（太陽電池の予定最大出力値□ 薪ストーブ（形式レ 蓄電システム□（蓄電容量〇△kw））〇△○kwh）□ 電気自動車等充給電設備□ ＨＥＭＳ
４ 対象設備の設置場所

東かがわ市 湊〇〇〇〇番地〇

５ 申 請 者 氏 名

東かがわ
譲渡

６ 処 分 の 方 法

７ 処 分 の 時 期

８ 処 分 の 理 由太郎
交換

貸与

担保

廃棄

その他

※ 該当する項目を○で囲んでください。
「その他」については具体的にその方法を記入して下さい。

令和〇〇年 〇月〇〇日〇×△〇〇×□□□