⼊居申込書（個⼈⽤） FAX092-712-0795

⻄鉄不動産株式会社
⼊居予定
物 件 名

賃
貸
借申込
内容・

年

⽉⽇ごろ
契約種別
□普通借家
□上旬 □中旬 □下旬

号室フリガナ□アパート
駐円

モ コ ン円 リ
保 証 金円円 車 庫 証 明円

（予定）

円

円

仲介手数料
住居（税別）

仲介手数料円 駐車場（税別）円

金契 礼
約 鍵交換費用（税別）
時
室内消毒料費 （税別）
用 初 回 保 証 料 合計⽉額の50％

駐 駐車場︓車
バイク︓場
等 ⾃転車︓

台・区画 №

平置き

台・区画 №

機械式は要ﾁｪｯｸ⇒

台・区画 №20

年

⽉⽇〜20・
賃
借⼈

年

⽉

⾃⾛式
普通ﾐﾄﾞﾙﾙｰﾌ

⽇まで

名

お勤め
先名 称派
遣元

住 所 〒

築年⽉

⽉

ト無有+礼金ヶ⽉

無有+家賃万円ッ火（ 1年毎 ）災
保ｸﾚｼﾞｯﾄｶｰﾄﾞ
険 支払⽅法︓円

予定⽉分まで受領予定）

賃 貸 料円

共 益 費円

駐車（ 税 込□町□水 町ライサ ポ ー料）
費
費
フト円

集金手数料
（ 税 込 ）円

円
円

円

口座振替

敷引精算︓ 退去時家賃の円

ヶ⽉円

実費精算︓ 特約 （ 有 ・ 無 ）退 （ 清 掃 代 ）
︓去（）
︓
時
有
精 違約金︓
算
年以内の解約は家賃の機械式
軽ﾊｲﾙｰﾌ円

年 ヶ⽉間円

円

合計⽉額

無ヶ⽉分

年以内の解約は家賃の保証料
対象額円

保 証 会 社 （1年毎）
更 新 料
再契約/更新 （税別）
事務手数料

ヶ⽉分

解約予告︓30⽇以上前にご連絡下さい円
円都道府県※建物名までご記⼊ください。

性別年⽉⽇（──

話 携帯

──

勤務先電話

──

運転免許番号
家 族 構 成 1.独身 2.独身（子供有り）3.配偶者有り 4.単身（既婚）5.その他（）

現 種類 1.賃貸 2.家族所有 3.社宅/寮 4.公営住宅 5.⾃己所有 6.その他
住 連
帯
居 保 証 ⼈ 1.親 2.兄弟 3.親族 4.配偶者 5.友⼈/知⼈ 6.保証会社 7.その他
5.転職

⻄暦定フリガナ

1.結婚
2.独⽴
3.就職 / ⼊学
4.転勤
7.手狭 8.家賃が⾼い 9.環境 10.その他（生 年 ⽉ ⽇

男・女 電 固フリガナ

転居理由）㎡家 具 家 電ペフリガナ

⽒（造ﾊﾞｲｸ置場円 敷金円 敷車構円

金フリガナ者□戸建場
金敷（⽉ 額 費 用年）R・K・DK・LDK

年

現 住 所 〒込

間取・㎡数（類 □マンション

契約期間申年 □定期借家

フリガナ種

お問合せ電話番号 092-712-2612

該当する項⽬にチェックして下さい。

物件〒所 在 地条件

20↓

6.通勤時間）年収（税込）万円 ⽉収（税込）

部署・役職勤続年数）歳万円
年ヶ⽉

従 業 員 数 1 . 10⼈未満 2 . 50⼈未満 3 . 300⼈未満 4 . 300⼈以上
2. 不動産3. 建築/工事
4. 製造業 1. 金融機関
5. IT関連
6. 広告
7. ⼩売/サービス
8. 陸運
種 9. 教育 10. 医療機関 11. その他 （）職 1. 正社員 2. 正社員以外 （□契約社員 □派遣社員）3. 公務員
4. ⾃営業 5. パート/アルバイト 6. 学生 7. 年金が主な収⼊
種 8. 生活保護受給
9. 無職
10. その他（）

フリガナ

□□

現 住 所 〒

緊連 ⽒
急帯

名

都道
府県

※建物名までご記⼊ください。

フリガナ

性 別

続柄（関係）

男・女
フリガナ

お 名 称
連保 勤
フリガナ
絡証 め
〒
先 住 所

先⼈職

⼊
居者
欄
備考欄

⻄暦年

1.正社員 2.正社員以外（□契約社員□派遣社員）3.公務員

4.⾃営業）

⽉⽇（電 固定─

─

話 携帯

─

─

勤務先電話

──

年収（税込）

種 5.パート/アルバイト 6.年金が主な収⼊ 7.その他（⼊居される⽅⽒
名

生 年 ⽉ ⽇万円 ⽉収（税込）

部署・役職
現住

1.申込者のみ 2.申込者および家族 3.家族（申込者以外） 4.その他（性 別続柄
生年⽉⽇（⻄暦）携帯電話番号）歳年

居 1.⾃己所有2.家族所有）
年収（税込）

男・女万円

男・女万円

男・女万円

万円

ヶ⽉ 勤 続 年 数年ヶ月

3.賃貸

勤務先会社名及び連絡先※ お申込時必用書類（ □⼊居申込書 □保証会社同意書（本⼈様ご署名 分） □身 分 証の写 し ） をFA X下 さ い。
※現職の勤続年数が6ヶ⽉以内の場合は備考欄に前職の社名・所在地・勤続年数を、また派遣社員の⽅は派遣先をご記⼊ください。
※ ⼊居審査完了後のキャンセルは、 理由の如何を問わず、家賃1ヶ⽉分 の 違約金 をお支 払頂 き ます。

仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX番号・担当者名をご記⼊ください。

利⽤する保証会社 及び 保証プラン等

オリコフォレントインシュアニッポンインシュア
ご担当者印
又はサイン

店頭にて申込者様への契約内容の説明および本⼈確認を⾏いました。

管理会社
⻄鉄不動産株式会社【賃貸事業部】
福岡市中央区大手門2丁⽬1-10
TEL︓092-712-2612
FAX︓092-712-0795※管理会社記⼊欄※

新規申込

⼊居中申込

居住用

店舗・事務所⼀般

学生部⻑印・課⻑印

シニア

別途
外国籍 ※
申込書有

管理会社 管理会社
審査担当印 斡旋担当印

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