第５号(平成19年10月)

８月27日、28日に「第６回全国病院事業管理者・事務責任者会議」が開催されました。
平成19年８月27日(月)・28日(火)に、「第６回全国病院事業管理者・事務責任者会議」が、徳島県の徳島プリンスホテルで行われました。
当日は、74団体、約150人が参加され、２日間にわたり様々な問題について意見交換がなされました。今回は、実施された３つの主要な協議事項について、各座長からの報告を掲載しております。

今回、第６回全国病院事業管理者・事務責任者会議を"阿波の国"徳島で開催させていただきましたところ、74団体から約150名もの方々にご参加いただき、開催県として心より感謝申しあげます。
さて、会議の冒頭では、所用のため欠席された全国病院事業管理者等協議会の武会長に代わって矢野副会長が、「病院事業管理者は経営の最高責任者であると同時に、首長に対して医療に関する的確なアドバイスを行う顧問でなければならない。そういった観点で2日間の会議に臨み、有意義なものにしてもらいたい」と挨拶されました。
続いて、飯泉徳島県知事より歓迎の挨拶があった後、全国自治体病院協議会の小山田会長が「全適病院の状況と改革の方向」と題して講演され、「全適実施団体のなかで、明確な改善が認められていない団体が60%もある。管理者が手腕を発揮できる環境整備がなされていないのではないか。開設者に権限の強化と充実を要求するべきである」と奮起を促されました。さらに、現在、推し進められようとしている国の"公立病院改革"に言及され、「財政面での評価に主眼が置かれたこの改革案では、不採算医療を担ってきた自治体病院の存在意義が失われる危険性がある」と危機感を表明したうえで、「地域医療を守っていくために、自治体病院の存在意義を繰り返し強くアピールしていく」と強い決意を述べられました。
この後、２日間にわたり、「何のための全適か」・「看護師の副院長への登用」・「医師・看護師の確保」の３つのテーマで協議・意見交換を行い、全適自治体病院としての存在意義と運営方針を見つめ直すうえで有意義な会議となりました。
終わりに、会議運営にあたり不行き届きの点が多々ありましたことをお詫び申し上げ、ご報告といたします。

冒頭に、現在、自治体病院に対する逆風が吹き荒れているが、その議論の大前提は「赤字」という財政問題であり、いとも簡単に「公設民営」や「民間委譲」が決定されている。
自治体行政にしても同様に、「経済性の確保」のみを目的に全適を導入している感が拭えない。しかし、自治体病院には、「経済性」と同時に、「公共性」が強く求められている。
「公共性の発揮」を必要な社会的コストを認識するならば、たとえその結果が赤字であっても、社会的共感が得られる"胸を張れる赤字"があるはずだ。そのあたりを議論してもらいたいと問題提起。
続いて、開設者、病院事業管理者、病院長のそれぞれの立場から報告があった。
１ 長沼埼玉県志木市長が開設者の立場から、●一部適用では、医療の専門家ではない開設者が決定しなければいけない事項が多すぎる●激変する医療環境に速やかに対応するためにも、管理者に権限と責任を任せる全部適用が最も有効であり、来年度からの実施を検討している、と報告。
２ 堺神奈川県病院事業管理者が病院事業管理者の立場から、●県立 7 病院間での共同購入や業務の標準化・共通化●各病院各職種各階層との定期的な懇談や、毎月の病院巡回と瓦版発行●県立病院経営塾の開設による方針・方向性の統一●病棟におけるボトルネック対策●県民アンケート調査など、医療現場を重視した取り組みにより、平成 17 年度は 8 年振りの 2 千 4 百万円の黒字決算、平成 18 年度も 1 億 4 千 2 百万円の黒字を達成。全適制度上の限界はあるものの、病院ブランド化により、県民が求める医療と公的医療のあるべき姿の実現に向けて努力していると報告。
３ 永井徳島県立中央病院長が病院長の立場から、●全適前の病院が抱えていた問題（使命の不明確さ、ロイヤリティの欠如、責任転嫁の体質、一体感の欠如）の提示●「Do not（行政）・Excuse（病院現場）」という体質から、「Let's～」という組織文化の醸成●使命としての「医療の質的向上」とその実現に向けての全職員のベクトル統一等により、平成 18 年度は 10 年振りに 3 億 2 千 4 百万円の黒字達成を報告し、管理者に対し「地域医療計画への積極的な関与、医師・看護師不足等への速やかな対応、事務職短期人事・単年度契約の改善」を要望。
さらに、追加発言として齋藤大分県病院事業管理者が、全適効果を最大限に引き出すた
めには、組織・定数などの法的緩和と管理者によるトップマネジメントの向上が不可欠であると提言。
全体討論では、定数管理に関する管理者の実質的な権限や首長部局との関係、政策医療に係る繰入金のあり方や情報開示等を議論。
まとめとして、全適の目的は「経済性の確保」にあるのではなく、良質な医療提供を前提とした住民にとっての「公共性の発揮」である。"胸を張れない赤字"を謙虚に反省し、「税が投入されている自治体病院の医療」と「税を払いながらの民間病院の医療」の違いを、積極的な情報開示に努めながら住民にわかりやすく懇切丁寧に説明し、"胸を張れる赤字"に対する社会的共感を得ることが肝要である。全適で留め置かなければ、雪崩を打って「公設民営化」や「民間委譲」されてしまう。それを阻止するためには、今一度、基本に立ち返り、我々の共通の価値観でありかつ行動指針でもある「すべて職員は、全体の奉仕者として公共の利益のために勤務し、且つ、職務の遂行に当つては、全力を挙げてこれに専念しなければならない」という地方公務員法第 30 条を再認識することも必要ではないか。
さらには、首長と病院事業管理者が、日頃からコミュニケーションを重ね、「相互理解と相互信頼」の関係を深めておくことも忘れてはならない大切なことである。故諸橋芳夫全国自治体病院協議会会長の言われた「日本の医療の中核を担うのは自治体病院である」との使命感をもって、この難局を乗り切るべきだと総括した。

「看護師の副院長登用」は本協議会武会長の長年の主張で今回協議意見交換に取り上げられた。会長の熱意伝達とは行かないまでも協議を司会した。
医療を取り巻く環境が変化している現在、看護師に期待される役割も変化しつつあり、病院経営への参画が求められている。看護師を副院長として登用している病院数は、平成１６年度に比較し約３倍程度増加しており、近年著しく増加傾向にある。本協議会参加の自治体病院を対象としたアンケートによると、看護師の副院長登用は、７４団体中１４団体（１８，９％）であった。また、副院長に登用された看護師が担当する範囲については、看護部長と兼任のため、従来どおり看護部門のみを担当しているという団体もすくなからず存在する。
意見として看護職員数が病院組織内で占める割合は最も多く、その看護職が病院経営にいかに貢献できるかは今後の組織の発展において重要な部分を担っている。
日頃から患者に最も近いところで仕事をしている看護職の意見を採り入れることで、患者のニーズに合わせたサービスを提供することが従来よりも容易くできる。看
護職のトップを副院長に登用するということは、看護師の意見が経営面で反映されることにつながる。看護職のトップが医師の指示だけでなく、看護師特有の視点で考え、伝えていくことにより、看護師個々人の意識改革にもつながる。特に看護師のモチベーションに大きく貢献する。病院組織内で多数を占める看護職員の意識改革は、病院全体の活性化、さらには経営改善にもつながる。等の意見が得られた。
一方経営の知識がないまま看護職を副院長に登用しても大きなメリットはない。看護部
長職で上記の利点は達成されないのか？看護領域をこえて医師、パラメヂカルまで統率できるか？等の意見もあった。
病院内で最も多数を占める看護部門より副院長として管理者を設定することは有意義であることは論を待たない。今後看護職の病院運営、経営に関する知識の向上を図り看護師副院長が当然となるよう組織での検討が望まれる。

自治体病院における医師・看護師の不足と確保は重大な課題で、本会議に参加した全適病院に対するアンケート調査では、医師の退職により一部の診療科の常勤医師が不在となった病院が５３％、診療科を休止した病院が３２％にも達した。これはひとえに総医師数の不足と配置の偏在によるものであろう。看護師の不足・確保についてはさらに複雑で、定数管理条例のしばりや診療報酬減額の歯止めの問題が加わる。これらの問題の現状と対策について、島根県および長崎県の病院事業管理者である中川正久先生と矢野右人先生に報告して頂き、その後、質疑・討論に入った。
島根・長崎両県における医師数および配置の特色は、両県共に人口１０万人当たり医師数が全国平均を上回っていること、離島を持っており離島・へき地と都市部との医師の偏在が大きいことなどである。島根県での医師確保対策の中で特筆すべき事は、県病院局内に、１）地域医療科を設置してへき地・離島などへの医師派遣対策に専念させる、２）医師確保対策室を作り、医師を呼ぶ、育てる、助ける、の三大方針を実行する、３）地域連
携クリニカルパスシステムにより家庭医を中心に患者の急性期から回復期までの治療計画を作り専門病院がそれをサポートする、の３点であった。長崎県では地域の医師の偏在および医療の質の不均衡を取り除くために、県立および他の自治体立病院による地域基幹病院共同体構想を作っていることが報告された。また全国的な医師配置基準充足率の比較から、人口１０万人当たり医師数の多い県と少ない県との間には、充足率についての大きな差がないこと、その理由として平均医師数の多い県では１００床以下の中小病院が多く、少ない県では３００床以上の大病院が多いことをあげ、医師数が少なくなると中小病院が淘汰されて、診療所化したりあるいは医師が大病院に集約化されてゆくのであろうと予測した。看護師確保対策については全国的に看護師数の絶対的な不足と地域格差が大きいことが確認された。全体的には看護師採用試験の柔軟化・簡素化、看護師の（特に給与以外の）処遇改善が必要であろうと報告された。
参加者からの質疑・意見の中に、長崎県での県病・自治体病院の再構築共同体の組織形態が問われ、全適または独法化であろうという回答であった。島根県の地域医療科の役務は何かという質問に対して、へき地・離島へ行く医師・看護師の募集、教育、配置の調整があげられた。いずれにしても、日本の医師・看護師数をいま短期的に増加させることは困難であり、とりあえずは、へき地・離島等で働く医師・看護師を増加させるべく、行政力、民意、診療報酬の配分による圧力などを駆使することが喫緊の課題であろう。

（その他）協議会総会 議決事項
・ 平成１８年度決算が承認されました。
・ 当会副会長に徳島県病院事業管理者 塩谷泰一氏が、監事に福島県病院事業管理者 茂田士郎氏及び一宮市病院事業管理者 余語弘氏が就任しました。
・ 第７回全国病院事業管理者・事務責任者会議は、福島県に決まりました。
・ 「病院照会情報とりまとめ資料の共有化」について、事務局提案のとおり実施することとなりました。

懇親会の様子（阿波踊りの実演）