介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和6年3月31日
令和5年12月1日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた介護老人保健施設アザレア舞鶴につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記【医療面での充実】
利用者は、施設利用開始前からの、かかりつけ医を継続して利用しており、利用開始前後の切れ間ない、医療の継続が維持されています。また、施設法人母体が医療関係であることから、医療面での課題への対応能力が高く、バックアップ体制が整っています。
【法人内の連携】

特に良かった点とその理由(※）

法人全体で、多岐にわたる介護事業が展開されていることから、必要な専門職からの支援や協力、アドバイス等が受けられる環境にあり、総合的な視点、また、必要な専門的視点を持った、支援の提供に繫げられています。
【PDCAサイクルの確立】
ISO9001認証の継続によって、手順やマニュアル等のPDCAサイクルが確立されており、法人全体として、また、施設としての、支援に対する底支えになっています。

【地域交流・地域貢献】
コロナ禍の制限下において、従前のような繋がりが困難でした。
【支援計画の拡充】

特に改善が望まれる点とその理由（※）
利用者個々のニーズの、具体的な把握と実現に課題があります。
【意見等の反映】
利用者からの意見等に対して、より深く原因を探求することが望まれます。

【地域交流・地域貢献】
従前、積極的に行われていた、地域への貢献事業や、地域との交流が、コロナ禍の制限下において、困難な状況が続いていました。制限緩和に伴い、可能なものからの再開、また、地域との繋がりや交流等の再構築、拡充に期待します。
【支援計画の拡充】

具体的なアドバイス

利用者個々のニーズを、より深く把握し、支援計画に明示反映させることで、利用者自身も達成感が得られる、できたという事が実感できる、具体的な計画に繋がるかと思われます。
【意見等の反映】
利用者からの意見等に対して。速やかな対応に努められていますが、意見そのものや発生した事象に対しての直接的な対応が見受けられました。なぜ、そういう意見となったか等、背景や原因を探求した対応の拡充が行われると、さらなる支援の質の向上に繋がるかと思われます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2652780020

事業所名

介護老人保健施設アザレア舞鶴

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

介護老人保健施設（介護予防）短期入所療養介護（介護予防）通所リハビリテーション（介護予防）訪問リハビリテーション
令和5年12月21日
一般社団法人ぱ・まる

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意思決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AＡAＡ

１．理念・基本方針は、ホームページ・パンフレット等に明示されており、施設内にも掲示されています。理念・基本方針を基にした行動指針（クレド）が策定されており、職員は理念・基本方針・クレドを常に携帯されています。
２．法人全体会議・管理者会議・エリア会議・施設内会議で、情報交換・情報共有が行われています。各施設内会議で出た内容は、法人内の上位会議にも繫げられており、意思決定の流れが明確になっています。業務報告書の中で、職員の意見を上申できる仕組みがあり、各会議等に反映されています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

組織として介護サービスの質の向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

BＡ

業務レベルにおける課題の把握と目標の設定

4

各業務レベルにおいて課題を把握し、課題解決のための目標が設定され、各部門全体が組織的に目標の達成に取り組んでいる。

AＡ

３．法人の事業基本計画が策定され、法人事業基本計画の各エリア目標等に沿った各施設の事業計画が、事業所内の課題分析を基に話し合い、事業計画の策定が行われています。家族等が参加する会議や話し合いの場では、具体的な説明も行われています。毎年実施されている満足度調査のフィードバックの際に、事業計画も絡めた説明・回答が行われています。
４．事業計画は各項目の目標設定・成果尺度・目標値が設定されており、四半期毎に振り返りが行われています。振り返りで表出した課題については、施設内責任者会議で取組が検討されています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

管理者等による状況把握7

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。
経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、サービスの質の向上や経営の改善、業務の実効性を高めるため事業運営をリードしている。
経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AＡ

AＡ

AＡ

５．法人内で動画等を活用し研修が実施されています。関連法令等は法人全体としてリスト化されています。
６．管理者は、施設内の会議や活動に積極的に参加し、リーダーシップを発揮されています。半期毎に目標設定が行われたチャレンジシートが作成されており、管理者自身の自己評価が行われています。上長評価が行われ、職員から見た上長の取組等が評価されています。
７．施設内の部会や会議の場で、事業の実施状況等について、常に把握されています。BCP（事業継続計画）の策定が行われており、内容の向上について継続して話し合われています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
人事管理は、理念・運営方針にもとづく「期待する職員像等」を明確にしたうえで、能力開発（育成）、活用（採用・配置）、処遇（報酬等）、評価等が総合的に実施される仕組みがある。
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AＡ

A

Ａ

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な計画的な人材育成と知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・ＯＪ 10的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＴの実施ある。

AＡ

実習の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

B

Ｂ

総合的な人事管理

8

質の高い人材の確保

9

実習の受け入れ（評価機関コメント）

11

８．職種毎の職能チェックリストが策定されており、職種毎に求められる業務の内容とレベルが定められています。年２回、職能チェックリストの自己評価と上司評価が実施されており、人事考課にも反映されています。
９．法人全体としての方針に沿って、各エリア・各施設で、必要人員に応じた採用活動が行われています。業務実態を踏まえた、必要人材の確保に努められています。法人全体として、実習の受入が行われており、実習性からの新規採用にも繫げられています。
１０．年間の研修計画が策定されており、各職種毎の研修計画、全職員対象の研修計画が策定されています。施設内で、部会毎の研修や職員個々に必要とされるOJTも実施されています。
１１．法人全体として、実習生の受け入れに取り組まれています。実習受け入れマ
ニュアルが策定されており、実習内容のプログラムも施設独自で策定されています。実習実施時の専門職毎に求められるこだわりや重点部分が明示されたマニュア
ル等の拡充が望まれます。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労（働きやすい職場づ 12
働環境に配慮している。
くり）
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、職員が充分にくつストレス管理
13
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

（評価機関コメント）

AＡAＡ

１２．職員のワークライフバランスに配慮した勤務体系となるよう配慮されています。産前産後休暇・育児休暇等も積極的に活用されています。ICT化の推進によって業務軽減に配慮されています。福利厚生で医療受診補助等があり、健康面でのバックアップも行われています。
１３．年１回職員のストレスチェックが実施されています。臨床心理士による相談が受けられる体制があります。施設外の、職員の相談窓口が設置されています。ハ
ラスメントの相談窓口が明示されています。

(3)地域との交流
事業所の運営理念や事業所情報を地域に発信するとともに、地域の情報を積極的に収集してサービス提供に活かしている。ま
地域との連携・情報
14
た、地域の各種団体や機関、介護サービス事業所等と連携して発信いる。
地域との交流 （入ボランティアの受入れ、地域の学校教育への協力を通じて様々所系・通所系サービ 15
な地域との交流を積極的に行っている。
スのみ）
地域への貢献

16

小項目

ＡB

ＡA

Ａ

１４．市内の事業所との情報共有が行われています。地域に向けた、介護サービスの紹介や情報提供が行われています。地域や施設種の福祉施設の交流会や親睦行事が行われており、参加されています。
１５．法人全体として、大学等へのインターンシップ等の協力が行われています。
学校での認知症サポーター養成講座の開催等にも取り組まれていました。学校の職場体験受け入れが行われています。
１６．従前は、地域行事への参加や施設行事への地域参加等、積極的な展開が行われていましたが、コロナ禍の制限下において、従前のような展開が困難な状況が続いていました。制限緩和に伴い、可能な範囲から再開拡充される予定です。圏域内の地域包括システムへの参加貢献があり、地域への啓発活動等への参加、参画が行われています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目事業所が有する機能を地域に還元している。
事業所の特性を活かした地域貢献活動を行っている。

A

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供 17

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

（評価機関コメント）

１７．説明時は、パンフレットや施設便り、わかりやすく図示された入所の流れ等の資料を用いた説明が行われています。コロナ禍の制限下において、従前のような無制限の見学実施は困難な状況が継続していますが、施設見学では、実際のリハビリや支援の内容が実際に伝わるような説明と施設見学が行われていました。

BＡ(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、内容・料金の明示と18利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
説明（評価機関コメント）

AＡ

１８．利用内容がイメージしやすい絵を用いた内容説明や、わかりやすい料金体系の表がパンフレット内にも記載されており、利用料金を利用者がすぐにわかる内容となっています。重要事項説明書にも明記し、同意が得られています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

AＢ

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希望
20て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
尊重A

Ｂ

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門職種を含めた意
21 医・リハビリ職（OT/PT/ST等)・介護支援専門員・他のサービス見集約事業所等に意見を照会している。

AＡ

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等の見22る。
直しAＡ

アセスメントの実施 19

１９．アセスメントを基に、多職種による担当者会議に繫げられています。利用者の意向をより具体的に聴取明示することで、さらなる支援の質の向上に繫げられるかと思われます。
２０．利用者との対話の中で、利用者意向の確認や把握が行われています。把握した内容は職員間での共有に繫げられています。把握した利用者の意向やニーズを明記した、サービス計画への反映（連続性）拡充が望まれます。
２１．サービス移行時は、介護支援専門員、繫げる施設等も含めた検討や話し合いが行われています。必要に応じ、多職種による検討が行われています。法人内他職種の意見やアドバイスを得ることも可能です。
２２．毎月アセスメントを実施しており、計画見直しの必要を感じた場合は、介護支援専門員に報告し、計画の検討等に繫げられています。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

23

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

利用者の状況変化等により、他サービスへの移行をする場合サービス移行時の連24や、介護施設を変更する場合の連携がとれている。
携・相談対応（評価機関コメント）

AＡ

A

Ａ

２３．法人グループ全体での協力バックアップ体制があり、医療や専門職からの必要なアドバイスや協力が得られる体制が構築されています。
２４．利用者の状況を踏まえ、適切な支援が受けられるように、連携した動きが行われています。介護支援専門員、移行するサービス事業者との連携で、移行後の生活が適切となるよう配慮されています。

(5)サービスの提供事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自業務マニュアルの作25
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっ成ている。

AＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておサービス提供に係る26
り、管理体制が確立している。
記録と情報の保護A

ＢAＡ

A

Ａ

職員間の情報共有

27 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報利用者の家族等との28交換を行っている。
情報交換（評価機関コメント）

２５．介護業務・看護業務の各種マニュアルが策定されています。マニュアルは毎年見直しの場が設定されており、定期的な検討が行われています。
２６．システムを利用した利用者の記録が作成されており、必要な共有と適切な管理が行える体制が構築されています。個人情報保護法に準拠した、規程・様式等の整備拡充が望まれます。
２７．利用者の様子や変化を踏まえ、必要なカンファレンスが行われています。利
用者記録はシステム管理されているため、必要な情報の職員間共有が速やかに行える仕組みがあります。
２８．コロナ禍の制限下において、従前のような面談・面会実施が困難であったた
め、画像による情報提供や、オンラインによる面談等が行われていました。必要に応じた情報提供に努められています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職感染症の対策及び予29 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行って防いる。

A

Ａ

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を事業所内の衛生管理30行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
等

B

Ｂ（評価機関コメント）

２９．マニュアルが設置されており、計画的な研修が実施されています。
３０．外部委託による衛生管理が実施されています。仕様含めた詳細の明確化が望まれます。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応 31

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

AＡ

事故の再発防止等

32

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

AＡ

災害発生時の対応

33

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

BＡ

大規模な自然災害、感染症まん延等に備えて、被害の拡大を抑事業の維持・継続の34
え事態を迅速に収束させ、事業を維持する体制を整えている。
取り組み

B

Ｂ

３１．マニュアルが策定されており、毎年定期的にマニュアルの見直しが行われ、必要に応じた改訂が行われています。
３２．事故・ヒヤリハット報告書の様式が定められており、記載の方法・内容が、図示され、書くべき内容がわかりやすく共有されています。事故種類別報告基準が定められており、ヒヤリハットから事故まで、事例毎の報告先が明示されています。インシデント・アクシデントのレベル基準も明示されています。
３３．自然災害マニュアルがあります。食料品・飲料水・消耗品等の備蓄が用意されています。想定訓練も実施されています。
３４．BCP（事業継続計画）の整備策定が進められています。BCPの感染度をシュミレーション等も行って高めていく取組の拡充に期待します。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

評価項目

通番

評価結果自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
虐待防止、身体拘束禁止等の利用者の権利擁護に配慮したサー利用者の権利擁護
36
ビス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっプライバシー等の保37てサービスの提供を行っている。
護人権等の尊重

利用者の決定方法（評価機関コメント）

35

38 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AＡA

Ａ

A

ＡAＡ

３５．法人全体として接遇委員会が設置されており、毎年、法人全体として職員全員に接遇研修が実施されています。
３６．虐待に関する適正化委員会が毎月法人全体として開催されており、委員会の内容は各施設にも共有されています。職員はセルフチェックシートを活用し、自身の支援が、拘束や虐待に繋がる可能性が無いか、振り返る機会が確保されています。
３７．各種マニュアルの中にプライバシーや羞恥心に配慮した接し方等が明示されています。接遇研修の中でも触れられています。
３８．利用者を施設都合で断ることはありません。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する
意見・要望・苦情の39
仕組みが整備され、利用者等に周知されている。
受付
意見・要望・苦情等
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともへの対応の仕組みと 40に、サービスの向上に役立てている。
サービスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者第三者への相談機会41及びその家族に周知している。の確保（評価機関コメント）

AＡ

AＡ

BＢ

３９．年１回の顧客満足度調査が行われており、利用者の意見等を把握できる機会となっています。電話連絡の際等も、ちょっとしたご意見等から返答対応することを意識されています。苦情以外にも、相談の担当者手順等が定められています。
４０．利用者から出された苦情等については、迅速に対応し、職員間の情報の共有も行われています。満足度調査の結果は、集計され回答含め利用者・家族等にフィードバックされています。
４１．苦情に関しては重要事項説明書に記載されています。相談先の多様化と、相談方法の明示拡充が望まれます。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上
42 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てているの取組み
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含質の向上に対する検43
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
評価の実施と課題の44とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている
明確化（評価機関コメント）

AＡ

A

Ｂ

AＡ

４２．利用者満足度調査が毎年実施されており、把握した課題や要望を踏まえた改善が検討されています。
４３．把握した課題や要望は、職員全体で共有され、全体もしくは部会等で検討されています。改善内容に対する評価見直しから改善、改善内容に対する評価の仕組み確立が望まれます。
４４．ISO9001認証の継続、第三者評価受審が行われています。マネジメントレ
ビューによって、事業の振り返りが行われています。