NCC Image Use Protocol Guide: Permission Request Templates

Organization (local government, political party, non-profit organization,company, etc.): Permission regarding organizational image, or image ownedby them
! Organization – Cover letter[Download an editable letter (MS Word)]! Organization – [Form A] Request for permission[Download an editable form (MS Word)]
Request for permission of use of (1) image of the organization (such as public relations
materials), or (2) image owned by the organization (such as historic scenes of community).

Notes to fill in the templates
All sample cover letters are bilingual (Japanese and English) in order to facilitate communication.
Usually Japan side prefers to receive letters in Japanese, and North American publishers accept
only English-language documents. Bilingual forms aim to fill this gap.
• Fill in the “1. Request” part of [Form A] fully, and write in your name and date of request
in the beginning of “2. Permission” part. Blue letters show important items to fill in.
• Send Form A with a cover letter. If permission is given, you receive fully-filled [Form A]in response.

Organization – Cover letter 1/3

rev. 04/03/09
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UNIVERSITY LETTERHEAD

NAME OF ORGANIZATION __ADDRESS_______________________________________________

御中

日付 Date(YMD)： YYYY _年 MM _月 DD _日

Dear [ADDRESSEE]:
拝啓 益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
I hope this communication finds you well.
私は、[YOUR UNIVERSITY NAME] で [YOUR DEPARTMENT] の [YOUR TITLE] をしております [YOUR NAME] と申します。
I am a [YOUR TITLE] in the department of [YOUR FIELD] at [YOUR UNIVERSITY NAME].
この度、[If applicable][YOUR CONTACT’S AFFILICATION] の [YOUR CONTACT’S NAME]

様のご紹介で、出版予定の私の著書に、貴団体が[Choose appropriate one and cross out theother](1)使用公開しておられます(2)所有しておられます画像の掲載許可をお願いいたしたく書状をお送りいたしました。
[If applicable]On the introduction of [contact’s name and affiliation] I have taken the liberty ofwriting you to request permission to reproduce an image [choose appropriate one and cross outthe other] (1) you publicize (2) in your possession in my publication.
依頼内容の詳細は別紙「図版掲載について」Form A に記されております。図版使用をご承諾いただける場合には、「図版掲載について」後半の「２．承諾書」該当箇所に記入し、ご署名をお願いします。
The details of my application are written in Form A, “Request for permission to use image.” If
you are willing to give permission for use, I would be most grateful if you could return Form A
with your signature in the “2. Permission” part in the latter half of the form.

Organization – Cover letter 2/3

rev. 04/03/09

アメリカ（カナダ）の出版社では、図版の掲載使用に関して書面による承認を必要としております。また、書面には署名がないと無効とされます。この点をご理解いただき、押印ではなく書面発行者のご署名をお願い申し上げます。
American (Canadian) publishers require written permissions regarding image use. A written
permission will not be effective if there is no signature. It would be deeply appreciated if you
would extend your understanding of this North American practice and provide the signature of theperson issuing permission instead of a seal.
また、アメリカ（カナダ）の出版社では英語の書類が必要なため、書類は日英両語で作成しております。煩雑になっていますがどうぞご了解ください。
These documents are bilingual because American (Canadian) publishers need English language
documents. I greatly appreciate your tolerating this inconvenience.
ご署名いただいた Form A「図版掲載について」（「１．依頼書」および「２．承諾書」の両方を含み全体で [4] ページ）を、下記にあてて、郵便またはファックスでご返送ください。勝手を申しますが、[DEADLINE] までにお送りくださるようお願い申し上げます。
I would be deeply grateful if you could send Form A ([4] pages in total including request andpermission parts) to me by fax or post by [DEADLINE].
氏名 Name： YOUR NAME______________
住所 Address： YOUR ADDRESS__________________________________________________
ファックス Fax number： FAX NUMBER WITH COUNTRY CODE if international call______
この件に関するご連絡は、できれば E メールで下記あてにお願いいたします。
If possible, I would like to use email if any communication regarding this matter is required.
E メール Email address： YOUR EMAIL ADDRESS__________[If applicable]

この図版の掲載にあたり、許可を得るべき権利関係者が他にありましたらご教示くださいますようお願いいたします。
Is there any other party or right holder from whom I should obtain permission for use of thisimage?
[If applicable]

Organization – Cover letter 3/3

rev. 04/03/09

なお、当該出版物は非営利学術出版社刊行の学術書ですので、画像使用料金に関しましてはご配慮いただけますよう、お願い申し上げます。
Finally, because this image is to be used in a scholarly publication not primarily intended forprofit, I would greatly appreciate it if you could waive any fees associated with the image’s use.

お忙しいところ大変恐縮ですが、どうぞよろしくお願い申し上げます。
I thank you for your attention to my request despite what I am sure is a busy schedule.
YOUR SIGNATURE_
YOUR NAME IN PRINT and in KATAKANA, if possible_rev. 04/03/09

Organization – Form A: Request for permission 1/5
Form A 図版掲載について 1/5

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図 版 掲 載 に つ い てRequest for permission to use image

１．依頼書 Request
御 中

団体名 Name of organization：
団体住所 Address：

年月日 Date (YMD)：

年月日(a) 申請者氏名
申請者氏名 Applicant’s name： YOUR NAMEYOUR NAME in katakana
住所 Address：
所属機関 Affiliation：
職名・専門 Title / Speciality：
電話 Telephone number with country code：
ファックス Fax number with country code：
E メールアドレス Email address：
貴団体が[Choose appropriate one and cross out the other](1)使用公開しておられます(2)
所有しておられます下記(b)の画像を(c)の出版物に掲載する許可を申請いたします。
I am applying to obtaining permission to reproduce an image of the following work (b), (1)which you publicize, or (2) which is kept in your custody, in my publication, as detailed
below (c).
(b) 画像名 および掲載場所または保管場所など特定するための情報
The name of the image and information useful to identify it (where it ispublished/posted/retained：[Highly recommended, if possible]

念のため作品のコピーを添付します。
To identify the work, a copy of the image is attached.

rev. 04/03/09

Organization – Form A: Request for permission 2/5
Form A 図版掲載について 2/5(c) 掲載予定の出版物詳細
掲載予定の出版物詳細 Details of the planned publication
1. 著者 Author of publication： YOUR NAME
2. 書名または論文名および掲載誌/書(出版言語による表記)
Title of the book, or titles of paper/article and journal/anthology which include it (inlanguage of publication)：
上記の日本語訳 The above titles in Japanese：
3. ジャンル Genre：(Check appropriate box(es).)□学術研究書 Scholarly monograph；□□教科書 Textbook；□□その他 Other_________
4. 出版社名 Name of publisher：
担当編集者名および連絡先 Publisher’s contact information：
5. 出版予定年月 Expected date of publication：
6. 予定ページ数 Approximate number of pages：

ページ

7. 対象とする読者 Expected readership：(Check appropriate box(es).)□学生 Students；□□研究者/専門家 Researchers/specialists；□□一般 General public
8. 販売地域 Sales region：(Check appropriate box(es).)□北米 North America；□□地域限定なし No regional limits
9. 出版形態 Publication format(s)：(Check appropriate box(es).)□書籍 Book form；□□電子出版 Digital publication（媒体 media□その他 Other
10. 発行部数 Number of copies：
11. 予定価格 Expected price：
12. 画像の使用 Use of the image：(Check appropriate box(es).)□カラーColor □白黒 B&W；□□ジャケット Jacket ；□□1 ページ大 Full-page size
13. 備考 Notes：[If applicable] possibility of reprinting or expanded publication etc.

増刷可能性の有無等(d) ご許可いただける場合の画像
画像についての希望画像
Desired image in case permission would be given (Check appropriate box(es).)）；rev. 04/03/09

Organization – Form A: Request for permission 3/5
Form A 図版掲載について 3/5

1. 出版用の画像□以下の図録・ウェブサイトなどの掲載物からの画像作成の許可 CITATION OFSOURCE, PUBLICATION or WEB ADDRESS
Permission of scanning or downloading the image from another publication such as
catalogs/Web page CITATION OF SOURCE, PUBLICATION or WEB ADDRESS□出版用の画像の提供をお願いいたします。I would greatly appreciate if you could
provide an image good for publication：(check appropriate box(es))□カラーColor □白黒 Black and white□デジタル画像 Digital image 希望のファイル形式 Desired file format：□ポジフィルム/デュープ Transparency□紙焼き写真 Paper photograph

2. 利用希望時期 When the image is needed：YYYY

年 MM 月 DD 日
以上 End of request

２．承諾書 Permission
年月日 Date (YMD)：
依頼日[Date of request]
katakana

年YYYY月日

年 MM 月 DD 日付けで上記申請者(a) YOUR NAME inより申請のあった当団体の上記(b)の画像を上記(c)の出版物に掲載することを承認します。
permission to reproduce anThis is to give the above applicant (a) YOUR NAME
image of my work, above (b) in the applicant’s publication stated above (c) as requested on
DATE OF REQUEST .
団体名 Name of organization：
英文名称または団体名のローマ字表記 Organization’s name in English or in romaji：
住所（ローマ字）Address in alphabet：
担当の部署名 Name of the section in charge：
担当の部署名（英文またはローマ字）Name of the section in charge (in English or romaji)：
担当者名 Name of the person in charge：

rev. 04/03/09

Organization – Form A: Request for permission 4/5
Form A 図版掲載について 4/5

担当者名（ローマ字）Name of the person in charge (in romaji)：
責任者の署名（ローマ字）Signature of responsible person：
責任者名ローマ字表記 Responsible person’s name in print：**********

なお、利用に際して以下のことを厳守してください。（該当する項目に V 印を入れてください。）
Conditions below should be observed. (Please check appropriate box(es).)□ 掲載にあたっては当団体の許可をえている旨、掲載出版物に明記すること。
Publication must contain written acknowledgement of permission for use.
□ 掲載出版物刊行の折には当該出版物をPlease send us _____copies of this publication.

部納入すること。

□ 他に条件があればお書きください。（日本語でも結構です。）
Please specify if there is any other condition. (This may be in Japanese.)＊ 使用できる画像は The image you may use：
□ 図録・ウェブサイトなどの掲載物からの画像作成の許可（掲載物の箇所またはウェブサイトのアドレスをご記入下さい）
Permission for scanning or downloading the image from another publication such as acatalog/Web page

□ 下記の画像を提供 A publication-ready image will be provided：□カラーColor□白黒 Black and white□デジタル画像 Digital image ファイル形式 File format：□ポジフィルム Transparency□紙焼き写真 Paper photographrev. 04/03/09

Organization – Form A: Request for permission 5/5
Form A 図版掲載について 5/5＊提供方法：□画像はこの承認書に同封します。The image is enclosed here.
□画像貸出手続きはこの承認書のコピーを添え[担当者または部署]___________ に宛てて[連絡先住所]まであらためてお申込ください。
Further action needed for obtaining the image; contact the above person with a copyof this permission.
□画像は返却願います。Please return the image.
以上 End of permission