鳥取臨床科学 8(2), 166-170, 2017

高次脳機能障害によりコミュニケーションが困難な一患者の転倒・転落を繰り返した要因～メディカルセーファー分析を用いて～
山口里美 1)*	  村上恵 1)	  有岡祐貴 1) 	  藤内益美 1)	  竹内菜緒子 1)	  中山雅子 1)
清水泰史 2)	  森岡真一 3)	  	  山崎貴史 3)	  	  高田圭佑 3)1）国立病院機構鳥取医療センター看護部 9 病棟
2）国立病院機構鳥取医療センター医療安全管理室
3）国立病院機構鳥取医療センターリハビリテーション科

Factors behind the repeated falls of a patient with higher brain dysfunction
and communication difficulties～Using ImSAFER analysis～
Satomi Yamaguchi1)*, Megumi Murakami1), Yuki Arioka1), Masumi Tohnai1), Naoko Takeuchi1),
Masako Nakayama1), Yasushi Shimizu2), Shin-ichi Morioka3), Takashi Yamasaki3), Keisuke Takata3)
1) The 9th Ward, Department of Nursing, NHO Tottori Medical Center
2) The Medical Safety Office, NHO Tottori Medical Center3) Department of Rehabilitation, NHO Tottori Medical Center*Correspondence: byoutou9@tottori-iryo.hosp.go.jp
要旨
高次脳機能障害によりコミュニケーションを図ることが困難な脳出血後遺症患者において, 転倒を繰り返す要因を明らかにすることを目的とした研究を行った. その結果, 転倒した状況が違っても, 根本要因が一致することが分かった. 根本要因としては, コミュニケーション手段の確立が困難, 患者の身体機能や行動パターンに合った看護計画の不足, 責任を持って患者を観察できていない他職種間・看護師間の連携不足, 安全対策について医療チームスタッフ全員の周知・徹底不足, が挙げられた. この様に, 根本要因を明らかにし, 対策を立てれば繰り返す転倒は防ぐことができると考える. 鳥取臨床科学 8(2), 166-170, 2017

Abstract
The purpose of this study was to elucidate the factors behind the repeated fallings in a patient who has
communication difficulties due to higher brain dysfunction caused by the aftereffect of cerebral hemorrhage. The results
showed the same fundamental factors for the patient, regardless of differences in the situation in which he fell:
Difficulties establishing a means of communication, nursing care plans that did not match the patient's physical functions
or behavioral patterns, lack of responsible observation and lack of cooperation between nurses and other professionals,
and lack of understanding and rigor on safety measures throughout the medical team. It is essential to elucidate thefundamental factors in this manner, since repeated falls can be prevented if measures are planned appropriately. Tottori J.

Clin. Res. 8(2), 166-170, 2017
Key Words: 脳出血後遺症, 転倒・転落, 回復期リハビリ病棟, メディカルセーファー, 高次脳機能障害;
sequelae of cerebral hemorrhage, fallings and falls, recovery phase rehabilitation ward, ImSAFER, higher braindysfunction
はじめに転倒・転落事故の頻度の高い疾患として,運動障害・高次脳機能障害が挙げられている.

B 病院にリハビリテーション目的で転院した. 転院時より危険行動が度々あったが, 転倒はなく, 在宅へ向けて入院後 37 日目に, 転院後のリハビリテーシ

A 病棟は, 脳血管疾患と骨折後の患者を主に対象

ョンを軌道に乗せる A チームから, 退院支援を行っとした回復期リハビリテーション病棟である. 2014てゆく B チームに移動した. B チームに移った後, 10

年度の転倒件数は 75 件で, 転倒した患者の 49%が再日間で 3 回の転倒があった. そのため, A チームに戻転倒する現状があった. しかも, 高次脳機能障害, 認り安全対策を重視し慎重に離床を図った.

知症がある患者の再転倒率が高かった.

リハビリテーションでは, 見守りのもと杖歩行が回復期リハビリテ―ション病棟へ入院する患者可能となったが実用的でなかっため, 病棟では車椅にとって, 転倒・転落を予防することは安全面の確子移乗動作の自立に向けて関わった. その後, 身体保と機能回復の意味で重要なことである. 特に, 高機能の回復とコミュニケーション機能の改善がみら

次脳機能障害によりコミュニケーションを図ることれた時期に, 離床を拡大した. その結果, 退院までのが困難な患者の場合, より個別の対応が迫られる.

3 ヶ月間に, 車椅子動作・トイレ動作が自立すると共転倒のリスクが高く, 個別な対応が必要である高次に, 転倒・転落もなかった.

脳機能障害に焦点を当て, 高次脳機能障害によりコ

4. データ収集

ミュニケーションを図ることが困難な患者の再転倒

A 氏の 3 回の転倒・転落事例について, 診療録,の要因を明らかにするために, 本研究に取り組んだ.

インシデントレポート, 対応した看護師から転倒

本研究結果は, 高次脳機能障害の患者への転倒・転落時の状況を情報収集した.

予防策を考える上で一助となり得ると期待される.

5. 分析方法	 

データを基に, 研究メンバー6 名, 専任リスクマ

I. 研 究 目 的ネージャー1 名, リハビリスタッフ 3 名が, 「メディ高次脳機能障害によりコミュニケーションを図カルセーファー」の手法を用いて, 時系列事象関連図ることが困難な患者の再転倒の要因を明らかにする.

による情報の整理を行った. そこから問題点を抽出	 し, 要因を検索し, 協議しながら分析した.

II. 研 究 方 法

用語の説明: 「メディカルセーファー」とは, ヒュー

1. データ収集期間

マンエラーが関係した事象分析手法の 1 つで, 原因

平成 27 年 7 月～8 月.
2. 研究対象
A 氏, 50 歳台. 脳出血後遺症による左半身重度運動麻痺で日常生活動作（ADL）全般に介助が必要な状態である. 高次脳機能障害による失語症がみられ追及と対策立案を支援するものである. これは医療現場で利用することを主目的としたものである.
6. 倫理的配慮
倫理委員会の承諾を得て, 対象者に対し文書で説明し同意を得た.

る. パン屋の経営者できっちり仕事をする性格で,思いつくと行動してしまうが, 認知機能の低下があり, 危険に注意を払うことができない.
3.

III. 結 果
3 回の転倒の発生状況についてメディカルセーフ

経過ァーを用いて分析し, 背後要因と根本要因を表 1 に右視床出血を発症し, 急性期病院で外科的治療後,示した.