NCC Image Use Protocol Guide: Permission Request Templates

Individual (author, artist, photographer, etc.): Permission regarding
image of his/her work
! Individual – Cover letter[Download an editable letter (MS Word)]! Individual – [Form A] Request for permission[Download an editable form (MS Word)]
Request for permission of use of image of the individual’s work. The individual
may also be relevant to the ownership of the image itself.

Notes to fill in the templates
All sample cover letters are bilingual (Japanese and English) in order to facilitatecommunication. Usually Japan side prefers to receive letters in Japanese, and North
American publishers accept only English-language documents. Bilingual forms aim tofill this gap.
• Fill in the “1. Request” part of [Form A] fully, and write in your name and dateof request in the beginning of “2. Permission” part. Blue letters show important
items to fill in.
• Send Form A with a cover letter. If permission is given, you receive fully-filled[Form A] in response.

Individual – Cover letter 1/3

rev. 04/03/09
UNIVERSITY LETTERHEAD

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NAME OF AUTHORADDRESS

日付 Date(YMD)： YYYY 年 MM 月 DD 日

Dear [ADDRESSEE] :拝啓 益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
I hope this communication finds you well.
私は、[YOUR UNIVERSITY NAME] で [YOUR DEPARTMENT] の [YOUR TITLE] をしております [YOUR NAME] と申します。
I am a [YOUR TITLE] in the department of [YOUR FIELD] at [YOUR UNIVERSITY NAME].
この度、[If applicable][YOUR CONTACT’S AFFILICATION] の [YOUR CONTACT’S NAME]

様のご紹介で、出版予定の私の著書に貴方の作品の図版掲載許可を依頼いたしたく書状をお送りいたしました。
[If applicable]On the introduction of [CONTACT’S NAME AND AFFILIATION] I have taken
the liberty of writing you to request permission to use an image of your work in my plannedpublication.
依頼内容の詳細は別紙「図版掲載について」Form A に記されております。図版使用をご承諾いただける場合には、「図版掲載について」後半の「２．承諾書」該当箇所に記入し、ご署名をお願いします。
The details of my application are written in Form A, “Request for permission to use image.” If
you are willing to give permission for use, I would be most grateful if you could return Form Awith your signature in the “2. Permission” part in the latter half of the form.
アメリカ（カナダ）の出版社では、図版の掲載使用に関して書面による承諾を必要としております。また、書面に署名がないと無効とされます。この点をご理解いただき、押印でなくご署名をお願い申し上げます。
American (Canadian) publishers require written permissions regarding image use. A written
permission will not be effective if there is no signature. It would be deeply appreciated if youIndividual – Cover letter 2/3

rev. 04/03/09

would extend your understanding of this North American practice and provide the signature of theperson issuing permission instead of a seal.
また、アメリカ（カナダ）の出版社では英語の書類が必要なため、書類は日英両語で作成しております。煩雑になっていますがどうぞご了解ください。
These documents are bilingual because American (Canadian) publishers need English language
documents. I greatly appreciate your tolerating this inconvenience.
ご署名いただいた Form A「図版掲載について」（「１．依頼書」および「２．承諾書」の両方を含み全体で[4]ページ）を、下記にあてて、郵便またはファックスでご返送ください。勝手を申しますが、[DEADLINE] までにお送りくださるようお願い申し上げます。
I would be deeply grateful if you could send Form A ([4] pages in total including request andpermission parts) to me by fax or post by [DEADLINE].
氏名 Name： YOUR NAME
住所 Address： YOUR ADDRESS
ファックス Fax number： FAX NUMBER WITH COUNTRY CODE if international call
この件に関するご連絡は、できれば E メールで下記あてにお願いいたします。
If possible, I would like to use email if any communication regarding this matter is required.
E メール Email address： YOUR EMAIL ADDRESS[If applicable]

なお、作品の出版社にも同様に掲載許可を依頼しております。
I have sent a request for permission to the publisher of your book as well.
[If applicable]

この作品の掲載にあたり、許可を得るべき権利関係者が他にありましたらご教示くださいますようお願いいたします。
Is there any other party or right holder from whom I should obtain permission for use of thisimage?
[If applicable]

なお、出版物は非営利学術出版社によって小部数刊行される学術書ですので、画像使用料金に関しましてご配慮いただけますよう、お願い申し上げます。

Individual – Cover letter 3/3

rev. 04/03/09

Finally, because this image is to be used in a scholarly publication with a small number of copies
and is not primarily intended for profit, I would greatly appreciate it if you could waive any fees
associated with the image’s use.
お忙しいところ大変恐縮ですが、どうぞよろしくお願い申し上げます。
I thank you for your attention to my request despite what I am sure is a busy schedule.
YOUR SIGNATUREYOUR NAME IN PRINT and in KATAKANA, if possible

rev. 04/03/09Individual – Form A: Request for permission 1/5
Form A 図版掲載について 1/5

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(MS Word)

図 版 掲 載 に つ い てRequest for permission to use image

１．依頼書 Request
様

作者氏名 To (Author’s name)：
住所 Address：
年月日 Date (YMD)：

年月日(a) 依頼者氏名 Requester’s name： YOUR NAMEYOUR NAME in katakana
住所 Address：
所属機関 Affiliation：
職名・専門 Title / Speciality：
電話 Telephone number with country code：
ファックス Fax number with country code：
E メールアドレス Email address：
貴方の下記(b)の作品の図版を私の出版物(c)に掲載することをご許可下さいますようお願い申し上げます。
I am applying to obtaining permission to reproduce an image of the following your work (b)in my publication, as detailed below (c).
(b) 図版の作品名
図版の作品名および作品を特定する情報
作品名
The name of the work and any information to identify the work：[Highly recommended, if possible]

念のため作品のコピーを添付します。
To identify the work, a copy of the image is attached.
(c) 掲載予定の出版物詳細
掲載予定の出版物詳細 Details of the planned publication
1. 著者 Author of publication： YOUR NAME

rev. 04/03/09

Individual – Form A: Request for permission 2/5
Form A 図版掲載について 2/5

2. 書名または論文名および掲載誌/書(出版言語による表記)
Title of the book, or titles of paper/article and journal/anthology which include it (inlanguage of publication)：
上記の日本語訳 The above titles in Japanese：
3. ジャンル Genre：(Check appropriate box(es).)□学術研究書 Scholarly monograph；□□教科書 Textbook；□□その他 Other_________
4. 出版社名 Name of publisher：
担当編集者名および連絡先 Publisher’s contact information：
5. 出版予定年月 Expected date of publication：
6. 予定ページ数 Approximate number of pages：

ページ

7. 対象とする読者 Expected readership：(Check appropriate box(es).)□学生 Students；□□研究者/専門家 Researchers/specialists；□□一般 General public
8. 販売地域 Sales region：(Check appropriate box(es).)□北米 North America；□□地域限定なし No regional limits
9. 出版形態 Publication format(s)：(Check appropriate box(es).)）；□書籍 Book form；□□電子出版 Digital publication（媒体 media□その他 Other
10. 発行部数 Number of copies：
11. 予定価格 Expected price：
12. 画像の使用 Use of the image：(Check appropriate box(es).)□カラーColor □白黒 B&W；□□ジャケット Jacket ；□□1 ページ大 Full-page size
13. 備考 Notes：[If applicable] possibility of reprinting or expanded publication etc.

増刷可能性の有無等(d) ご許可いただける場合の画像入手予定
画像入手予定Desired method to obtain an image in case permission is given (Check appropriate box(es).)□ご著書 SPECIFY THE TITLE
Scanning the image from the author’s bookからの画像作成

rev. 04/03/09

Individual – Form A: Request for permission 3/5
Form A 図版掲載について 3/5□図録など他の掲載物からの画像作成

SPECIFY SUCH PUBLICATION

Scanning the image from another publication such as a catalog SPECIFY SUCHPUBLICATION□ウェブサイト（URLSPECIFY Web address
Download the image on the Web page）に掲載の画像使用□作品の所蔵機関
SPECIFY Museum, etc.
からの画像入手
Obtaining the image from the above organization which owns the work
□出版用の画像の提供をお願いいたします。I would greatly appreciate if you could
provide an image good for publication：(check appropriate box(es))□カラーColor □白黒 Black and white□デジタル画像 Digital image 希望のファイル形式 Desired file format：□ポジフィルム/デュープ Transparency□紙焼き写真 Paper photograph

利用希望時期 When the image is needed：YYYY

年 MM 月 DD 日
以上 End of request

２．承諾書 Permission
年月日 Date (YMD)：
依頼日[Date of request]
katakana

年
YYYY

月日

年 MM 月 DD 日付けで上記(a) YOUR NAME inより依頼のあった上記(b)の私の作品の図版を上記(c)の出版物に掲載することを承諾します。
This is to give the above person (a) YOUR NAME
permission to reproduce an image ofmy work, above (b), in the (a)’s publication stated as (c) as requested on DATE OF REQUEST .
作者氏名 Author’s name：
氏名ローマ字 Author’s name in alphabet：
住所ローマ字 Address in alphabet：
署名（ローマ字）Signature：rev. 04/03/09

Individual – Form A: Request for permission 4/5
Form A 図版掲載について 4/5**********

なお、利用に際して以下のことを厳守してください。（該当する項目に V 印を入れてください。）
Conditions below should be observed. (Please check appropriate box(es).)□ 図版掲載にあたっては、作品の著者および著者の許可を得て掲載する旨、出版物に明記すること。
Publication must contain written acknowledgement of permission for use.
部送付すること。
□ 掲載出版物刊行の折には当該出版物をAt time of publication,copies of this publication should be sent to me.
□ 他に条件があればお書きください。（日本語でも結構です。）
Please specify if there is any other condition. (This may be in Japanese.)＊ 使用する画像について（該当する項目に V 印を入れてください。）
The image you may use (Please check appropriate box(es).)□ 依頼書(d)に記載の著書からの画像作成
Scanning the image from the author’s book specified in (d) above.
□ 図録など他の掲載物からの画像作成（掲載物をご指定下さい。日本語とローマ字でお書きください。）
Scanning the image from another publication such as a catalog (Specify publication.)□ ウェブサイト（URLDownload the image on the Web page at (URL)）に掲載の画像使用□ 作品の所蔵機関（所蔵機関名を日本語と英語またはローマ字でお書きください）から画像の入手rev. 04/03/09

Individual – Form A: Request for permission 5/5
Form A 図版掲載について 5/5

Obtaining the image from the organization which owns the work
□ 下記の画像を提供 A publication-ready image will be provided：□カラーColor□白黒 Black and white□デジタル画像 Digital image ファイル形式 File format：□ポジフィルム Transparency□紙焼き写真 Paper photograph＊提供方法：□画像はこの承認書に同封します。The image is enclosed here.
□画像は返却願います。Please return the image.
以上 End of permission