出願書類（所定様式）の記入にあたって◆ 出願書類に不備がある場合は、受理できないこともあるため、注意すること。
◆ 自署以外は、パソコンで入力すること。訂正する場合は、二重線及び訂正印を使用すること。
◆ 枠内に収まるように記載すること。枠のサイズは変更不可とする。必要に応じて文字ポイントを小さくして入力すること◆ 年号はすべて西暦表記とすること。
◆ 全ての書類は戸籍上の氏名で記載すること。

出願書類

様

記入方法と注意事項

式

入学願書

1

・氏名は自署し、押印すること

履歴書

2・ 所属機関は正式名称を記載する。
・ 病床数は病院全体の数を記載する。
・ 設置主体は下記から番号を選択し記入する。
①国立（厚生労働省、その他） ②国公立大学法人③独立行政法人国立病院機構 ④独立行政法人労働者健康福祉機構⑤都道府県・市町村（地方自治体） ⑥日本赤十字社 ⑦済生会
⑧厚生連

⑨国民健康保険団体連合会 ⑩公益法人 ⑪医療法人⑫社会保険関係団体（独立行政法人地域医療機能推進機構含む）⑬学校法人 ⑭その他の法人 ⑮会社

実務研修報告書

1．実務研修施設歴

3⑯個人⑰その他（明記）

・受験者本人の、特定行為研修修了の有無を記載する。

・

学歴、職歴（看護以外）はそれぞれの欄に記入する。

・

学歴は高等学校卒業からとし、学校名は学科・課程を含め正式名称を記載する。

・

進学課程を卒業している場合は、准看護師学校も明記する。

・

看護師の職歴は実務研修報告書に記載する。

1-1)全実務研修期間及び実務研修施設名（所属施設名、部署名、職位名）
・

実務研修期間は 2024 年 8 月末日までの職歴を記載する。

・

1-1）全実務研修期間及び実務研修施設は、看護師免許取得日から常勤・非常勤での就業を年次順にすべて記載する。

・

勤務形態が非常勤の場合、「実務勤務時間 150 時間」を「1 ヶ月」相当として換算し、勤務月数を割り出す。

・「150 時間」＝「7.5 時間（実務勤務時間）×20 日」

看護実務経験は、以下の期間を含まない。
連続 6 か月以上の研修、進学、産休・育休及び病欠などの休職、教育職、看護実績のない企業などの在職。

・准看護師の実務経験は含まない。准看護師の職歴は（様式２）に記載する。

1-2)クリティカルケア分野実務研修期間及び実務研修施設名（所属施設名、部署名、職位）・必須要件のクリティカルケア分野での経験実績を問う。

・

1-2)クリティカルケア分野における実務経験は、クリティカルケア分野実務研修期間に1-1）の中でクリティカルケア分野のみ詳細に再度記入する。同施設内で部署を変わった場合もそれぞれ記載する。

・

1-2)の施設が複数の場合は施設別に経歴を記載する。現在の施設で 3 年以上ある場合は現在の施設のみでよい。

・

部署名や実務研修内容は、クリティカルケア分野の部署である事がわかるように記載する。
例： ICU・CCU・HCU・救急病棟・救急外来など具体的に記載

・ 教育機関入学までに看護実務研修期間が 5 年以上、そのうちクリティカルケア分野における出願書類

様記入方法と注意事項式

実務研修期間が 3 年以上でない場合は受験を認められない。
・

看護の実務研修期間およびクリティカルケア分野の実務研修期間は、通算勤務月数で計算する。総合計は年と月数を出す。

・ 計算間違いのないよう注意する。

実務研修報告書

4・クリティカルケア分野に関する患者の年間の症例数を記載する。

・

クリティカルケア分野の治療部門の有無を記載する。

2. 認定看護分野に・クリティカルケア分野における、診療報酬の有無を記載する。

おける実務研修・クリティカルケア分野の認定看護師及び専門看護師の人数を記載する。

施設の概要

・

上記該当者がいない場合のみ、受験申請者がクリティカルケア分野の実務研修において主に指導を受けた人の部署名、職位（看護部教育副部長、クリティカルケア分野における経験が 5年以上を有する師長など）を記載する。
※認定看護師等有資格者から直接指導を受ける機会があることが望ましいが、ない場合は部署の師長か主任等で分野の経験が 5 年以上あるものから指導を受けたことを記載する
か、あるいは施設外の認定看護師からの指導があった場合はそれを記載する。

・

未経験領域(ICU・救急初療・トリアージ)のある方は、合格後、入学までに自施設での研修実施が可能か、不可能かを記載する。

・下記 3 区分の特定行為研修臨地実習が、自施設で実施が可能か、不可能かを記載する。
・栄養及び水分管理に係る薬剤投与関連・呼吸器＜人工呼吸療法に係るもの＞関連
・循環動態に係る薬剤投与関連

・実務研修報告書

5

自施設で実習が不可能な場合は連携のとれる協力施設名を記載する。

・ 記入見本に沿って記載すること。
・ 学会名、研修名、年月日、演題名、などの記載漏れがないようにすること。

3. 学会および研修会等の実績
・

志望理由

志望理由は枠内に収まるように記載すること。枠のサイズ変更不可とする。必要に応じて文字ポイントを小さくして入力すること。

・ 併願については、差支えがなければ教育機関名を記載する。

勤務証明書

6

・ 病院長あるいは看護部長が発行したもの。
・

現在の職場で通算 5 年以上 注) を満たし、かつクリティカルケア分野の看護実績が通算 3 年以上 注) 満たす場合は、現在の職場の証明だけでよい。満たさない場合は、その前の職場の証明も必要。クリティカルケア分野の経験を中心に、配置された部署の特徴と経験年数を具体的に記載する。
注） 2024 年 8 月 31 日現在の実績

推薦書

7

・ 看護部長の職位の方が記入すること。
・ 推薦理由とともに、教育課程修了後に受験申請者へ期待する役割などを記入する。
・ 推薦者氏名は自署とする。
・ 推薦書は厳封して、提出書類一式と同封する。

出願書類
クリティカルケア様

記入方法と注意事項

式
8・ クリティカルケア部門において経験した疾病、外傷、手術などにより高度な侵襲を受けた患

事例要約

者の看護のうち、異なる病態や看護問題の事例、2 事例について、実践した看護展開を要約して記載する。ただし、1 事例は必ず生命維持装置(人工呼吸器等)を装着した患者の看護であること。
・

事例要約にあたっては、アセスメントや根拠など思考過程を明らかにする。

・

枠内に収まるように記載すること。枠のサイズ変更不可とする。必要に応じて文字ポイントを小さくして入力すること。

・事例に関しては、事例提供施設の管理者の了承を得る。記載の際は倫理的配慮を行い、患者が特定される記載は避けて記載する。

・写真票・受験票

92 事例目の用紙はコピーする。

・ 必要事項を記入し、写真を写真票と受験票に貼付する。

入学検定料

・ 写真の裏面には、氏名を記入すること。

振込通知

・ 振込受領証（コピーで可）を貼付する。

看護師免許証の・看護師免許証を A4 サイズにコピー（モノクロで可）して、同封する。

・

既に特定行為研修を修了している者は、修了証を、A4 サイズにコピー(モノクロで可)して、写し特定行為研修修了証の写し同封する。

※該当者のみ受験票郵送用封筒・ 定型長３封筒（120mm×235mm）に 460 円分の切手を貼付し、受験票の郵送先となる住所・氏名を明記し、同封する。

入学試験出願書類
確認用紙

10・出願書類を確認し、枚数と□に✔を記入する。