＜記載例＞

様式第１号

令和 ○年 ○月 ○日「菊池 正勝」と正しく記載してください。

公益財団法人 いきいき岩手支援財団
理事長

菊池 正勝

様

代表者の肩書きを必ず付してください。
（例）理事長、会長など

住 所○○○○○○○○○○○○○○○○○○

名 称○○○○○○○○○

代表者 職氏名 ○○○ ○○○○ 印
年度を記載してください。

助 成 金 交 付 要 望 書下記のとおり令和 ○○年度助成金の交付を受けたく要望します。
記
１ 助成事業の名称○○○○○○○ 事業

２ 助成金交付要望額○○○,０００ 円

金額は千円未満の端数を切り捨てて記載してください。
地域子育て活動支援事業は上限 50 万円。
ⅰ・出会い応援事業は上限 30万円。

３ 要望事業区分（下記の中から該当する番号に 1 つだけ○をつけてください）（１） i・出会い応援事業（２）地域子育て活動支援事業

４ 添付書類
どちらか該当する数字を○で囲んで下さい。

⑴ 団体概況書（付表１）⑵ 事業計画書（付表２）⑶ 要望額調書（収支予算書）（付表３）⑷ 年間スケジュール表（付表４）⑸ 年次計画書（付表５）⑹ 事業実施状況報告書（付表６）⑺ その他参考資料※留意事項
助成金により作成する印刷物等には、当財団（基金）から助成を受けている旨を明示すること。

内容について問い合わせる場合があるので「担当者は直接事務に

様式第 1 号付表 1

団 体 概 況 書団体

名○○○○○○○○○

代
職

表
氏

者
名

○○○ ○○○○

担当者
職氏名

携わる方の職氏名を記載してくだ
さい。

○○○ ○○○○

代表者及び〒０００-００００〒０００-００００

担 当 者 の○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

住所・電話番号

電 話 ○○○-○○○-○○○○
ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○
Ｅ-mail：○○○○○○○○

電 話 ○○○-○○○-○○○○
ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○
Ｅ-mail： ○○○○○○○○

設立年月日
団体設立目的○○年○月○日

会 員数

○○人

職員数

○○人

目 的
○○○○○○○○のため○○○○○○○○を行う。
日中、連絡可能なところを記載してください。仕事などにより連絡が主な活動内容

つきにくい場合は「（勤務先）」、活動内容
１ ○○○○○○○○○○○○○○○○「（携帯）」等の区別を記載してください。

２ ○○○○○○○○○○○○○○○○
３ ○○○○○○○○○○○○○○○○
４ ○○○○○○○○○○○○○○○○
５ ○○○○○○○○○○○○○○○○

過去の助成実績

年度

事業○○年○○○○○○○○事業名

助成額（円）

備 考○○○, ○○○円

その他特記事項

注）１ 箇条書き等で簡潔に記載してください。
２ 団体の規約及び要望書提出時点の最新の予算書を添付してください。
３ 会員名簿を添付してください。
（個人情報保護上で、支障ある場合は役員名簿でも結構です）
４ この用紙で足りない場合は、別途資料を添付してください。

様式第 1 号付表２

事 業 計 画 書
事 業 名○○○○○○○ 事業

実施期間

令和○○年○○月

事業目的等(1) 目的 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○～

令和○○年○○月

様式第１号の助成事業の名称を記載してください。

新規・継続○○(2) 現状 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○(3) 課題 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業の対象者を記載してください。
参加対象者の居住地域を(4) 必要性 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（例）就学前の子ども、小学生など記載してください。

実施地域○○○○○○○○○

参加対象者○○○○○○○○○（例）○○○のための研修会の開催① 開催日時：令和○○年○月○日○曜日②開催場所：○○○○ホール
事業内容③参加人数：○○人予定④講師：○○○○○（○○大学○○学部教授）

活動内容、実施内容及び実施方法等が具体的にわかるよう記載してください。（いつ、どこで、なにを、誰に、どのくらい、どのように・・・など）

期待される事業の効果事業を実施したことによりどのような効果
１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○があり現状がどのように変わることが期待
２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
されるかなどを箇条書きで記載してください。
１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
次年度以降、この事業をどのようにする

将来計画

計画なのかなどを箇条書きで記載してく
２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
ださい。

（注）１ 箇条書き等で簡潔に記載してください。
２ この用紙で足りない場合は、事業の詳細が分かる要綱等の資料を添付してください。

様式第 1 号付表３

（団体名：要望額調）

書（収支予算書）

１ 収 入（円）

科

目

予 算 額

積

参加者負担金○○,○○○ ＠○○○円×人×○回＝○○,○○○円

寄付金○○,○○○

その他○○,○○○

助成金○○○,○○○ 〔助成金＝合計額－(負担金、寄付金、合計額〕

計○○○,○○○

合算

内訳

財団調整額

自己資金がある場合は記載してください。

※ 合計は支出合計と一致すること

２ 支 出科（円）
目

予 算 額

積

人 件 費 (賃 金 )○○,○○○ ○○のための人件費

謝金・報償費○○,○○○算内訳

支 出 額 の 月 別 内 訳
助成事業のためだ

＠○○○円×○人×○回＝○○,○○○円○○講師の謝金
＠○○○円×○回（ｈ）＝○○,○○○円

5 月 人件費○○,○○○円、旅費・交通費○○,○○○円

けに臨時的に雇用消耗品購入費○○,○○○円 計○○,○○○円

する場合に限られ6 月 人件費○○,○○○円、旅費・交通費○○,○○○円
茶菓・弁当代○○,○○○円 計○○,○○○円ます。

旅費・交通費○○,○○○ ＠○○○円×○回×○人＝○○,○○○円

茶菓・弁当代○○,○○○ ○○の弁当代 ＠○○○円×○人×○回＝○○,○○○円

会場・機器等○○,○○○ ○○○ホール ○月○日 ○○,○○○円※各月の各科目ごとの支出額及び合計額を記載してくださ借上料○○,○○○

い。

印

刷費

○○,○○○ ポスタ—印刷代 ○○部印刷 ○○,○○○円

消耗品購入費○○,○○○ ○○○の購入 ○○,○○○円、○○○の購入 ○○,○○○円

業務委託費
備品購入費
そ合の他

計

○○,○○○ ○○○ ○○,○○○円

取得価格 3 万円以上の物品を記載してください。

○○,○○○○ 合計は収入合計と一致すること（注）１ 科目欄は適宜修正してください。なお、記載欄が不足する場合は２ページ目に記載してください。
２ 支出額の月別内訳は、各月の各科目ごとの支出額及び合計を記載すること。
３ 財団調整額欄は、財団で助成対象経費を算定して記載し、内示（内定）通知書に写しを添付します。

財団調整額

様式第 1 号付表４

年 間 ス ケ ジ ュ ー ル 表（団体名 ○○○○○○○）
実施の体制(人)月

事業計画

主な活動場所
会員

会員以外

４月

５月

左記の事業計画に携わる事務局員等の人数を記載してください。

６月

７月

８月

９月

10 月

前金払の参考とするので具体的な取組計画を記載してください。

11 月

12 月

１月

２月

３月
（注）この表の記載は、前金払の際の参考資料になります。

様式第１号付表５

年 次 計 画書

（年次計画により段階的に実施する予定の事業のみ）
団体名

1 年次（令和 年度）
事 業 内 容実 施 月 日○○○○○○○

事業名○○○○○○○事業

2 年次（令和 年度）

3 年次（令和 年度）

4 年次（令和 年度）以降○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

実 施 場 所様式第１号の団体名称を記載してください。

参 加 者 数
実施内容等

事 業 費
助 成 金

様式第１号の助成事業の名称を記載してください。

○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円

財源会費○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円

内訳

寄 附 金

○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円

そ の 他○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円

実施効果期待される効果

参加人数○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○人○○人○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
年 次 計 画 で○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

実施する理由○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（注）４年次以降の（理由）欄には、助成期間終了後の財源確保策を記載してください。

○○人

○○人

※事業の継続（２年目、３年目）を要望される場合

様式第１号付表６

事 業 実 施 状 況 報 告 書
事業名様式第１号と同じ事業名を記載してください。

○○○○○○○事業○○○のための研修会の開催

事 業 計 画（当初申請時）①開催日時：令和○○年○月○日○曜日②開催場所：○○○○会館
誰③参加人数：○○人予定④講師：○○○○○（○○大学○○学部教授

活動
内容
記 実
載 施
内容及実
施
方法等

○○○のための研修会の開催
事 業 実 績①開催日時：令和○○年○月○日○曜日②開催場所：○○○○会館

具体的③参加人数：○○人④講師：○○○○○（○○大学○○学部教授

１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業の効果

１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
事業を実施したことによりどのような効果があ
事業の目的がどのように達成したのか、今後り現状がどのように変わったかなどを箇条書
２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
どのように事業を展開していくのか等を箇条きで記載してください。
書きで記載してください。

自 己 評 価添 付 資 料（例）

事業の目的がどのように達成したのか、今後
１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○どのように事業を展開していくのか等を箇条
２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○書きで記載してください。
①報告書等成果品②参加者アンケートの集計結果③リーフレット、チラシ等④その他（注）継続事業を要望する場合、前年度事業の現時点の実施状況、効果等を記載してください。