対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式２－１）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

改修工事等証明書
本事業の対象となる改修工事を実施した「空家」について記入してください。

１．改修後の空家の概要
対象住宅の○○○マンション
名称・棟番号
部屋番号

指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

床面積（㎡）

402

改修工事後の家賃(円)

92,500

改修工事後の設備の有無 ☑ 台所
※右欄の該当するもの全てに☑をお願いします円（管理費および共益費を除く家賃）☑ 水洗便所

間取り☑ 収納設備㎡32※小数点以下切り捨て

1DK☑ 洗面設備☑ 浴室

居間、食堂、台所その他の住宅部分について、入居者が共同して□利用する住宅の場合、右欄に☑をお願いします。
共同して利用する部分に☑をお願いします。

□ 居間 □ 食堂 □ 台所 □ 収納設備 □ 浴室 □ その他（）

地域住宅計画において別の空家住宅の面積が定められており、当床面積が当該面積に該当している。

□該当する場合右欄に☑をお願いします。
地域住宅計画において空家の基準が定められており、当住宅はその当該基準に該当している。

□該当する場合右欄に☑をお願いします。

※ 本事業の補助を受けて改修工事を行った住宅の家賃については、下記の表に定める都道府県毎の家賃上限額を越えられません。

当該都道府県内の上限家賃（下表の該当都道府県名を○で囲って下さい。）（単位：円／月）
都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限

北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県

89,000 岐阜県
85,000 埼玉県
81,000 鳥取県
72,000 千葉県
94,000 静岡県
89,000 島根県
72,000 東京都 111,000 愛知県
94,000 岡山県
85,000 神奈川県 102,000 三重県
72,000 広島県
72,000 新潟県
85,000 滋賀県
85,000 山口県
72,000 富山県
81,000 京都府
94,000 徳島県
77,000 石川県
85,000 大阪府 106,000 香川県
77,000 福井県
81,000 兵庫県 102,000 愛媛県
81,000 山梨県
77,000 奈良県
94,000 高知県
81,000 長野県
77,000 和歌山県 85,000 福岡県

77,000 佐賀県
72,000 長崎県
81,000 熊本県
94,000 大分県
68,000 宮崎県
81,000 鹿児島県
94,000 沖縄県
81,00081,00089,00072,00085,00081,00072,00072,00081,00085,000

床面積が１８㎡以上の場合は必ず共同して利用している設備に☑チェックをして下さい
各戸（空家）が共同して利用している設備が無い場合は全てに☑チェックが必要となります
ただし共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室を備えることにより各戸（空家）に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合にあっては各戸（空家）が台所・収納設備又は浴室を備えたものであることを要しません（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

改修工事等証明書

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了（様式２－２）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。
空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

２．改修工事の内容（空家）

部屋番号

402

実施した改修工事の施工部位等（工事チェック欄）に☑チェックをお願いします。なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
実施した改修工事にあわせて工事内容を確認する書類（添付）を☑して、書類等を添付した上で提出をお願いします。

分類ェッ

工事内容を確認する書類（添付）ー）「☑ 浴室
右記の施工部位のうち少なくとも３ ☑ 便所施工部位以上施工するもの
手すりの設置個所毎の改修工事
但し、共用部に手すり設置を行う場 □ 洗面所又は脱衣所☑ 前及び改修工事後の写真合は少なくとも２施工部位以上施工
浴室・便所・洗面所・脱衣所以外の居室□
改 バ するもの※右記に上記の施工部位数以上に修リ□ バルコニーア ☑チェックがついた場合が対象となります☑ 廊下又は階段
空フ
段差解消☑ 出入口（玄関・勝手口・便所・浴室・脱家リ
衣所・洗面所・居室等）
段差解消工事箇所毎の改修工事☑ 前及び改修工事後の写真
便所・浴室・脱衣所・洗面所・居室等の床
右記の施工部位のうち少なくとも１□
施工部位以上施工するもの□ 廊下の床廊下幅等の拡張□ 出入口（玄関・勝手口・便所・浴室・脱廊下幅等の拡張箇所毎の改修工
衣所・洗面所・居室等)□ 事前及び改修工事後の写真
右記の施工部位のうち少なくとも１施工部位以上施工するもの、窓の断熱改修」□ 廊下又は階段☑ ガラスの交換(ガラス寸法0.8㎡以上)
内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6□ ㎡以上)

改修後の窓が、省エネ基準（平成11(サッシの枠外寸法が1.6㎡以年基準）に規定する断熱性能に適合□ 外窓の交換上)する右記のいずれかのもの「☑ 施工業者の発行する施工証明書□ ガラス・サッシメーカの発行する性能証明書の原本※上記のどちらかの書類の提出が必要です

空家内の改修工事を行った窓毎☑ に当該窓全体が写るように撮影された改修工事後の写真
天井・床の断熱改修

☑ 天井
□ 床

改修後の天井・床の部位毎に、一定の量の断熱材（ノンフロンのものに限る）を用いるもの

改省修エ
ネ
空ル
家ギ（」ー）に必ず施工部位等（工事チェック欄）（☑☑補がチ助
無 対い 象と ク工補を事助し と対て し
象下 て外さ施と い工
な しり たます 施の 工で 部位ご 等
注
意 及下 び
さい 工事
内容を確
認す
る
書
類

工事種別
手すりの設置工事工事を実施する部位毎の改修工事☑ 施工中の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ メーカーの発行する性能証明書の原本□前及び改修工事後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ メーカーの発行する性能証明書の□原本※上記のどちらかの書類の提出が必要です

工事を実施する部位毎の改修工事□ 前、後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ メーカーの発行する性能証明書の

高断熱浴槽設置
JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事

節水型トイレ設置
JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

又は吹付工事施工業者のが発行する施工証明書のいずれかの原本※上記のどちらかの書類の提出が必要です

太陽熱利用システム設置
強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A 4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る☑ 施工業者の発行する施工証明書□ 断熱材卸業者等の発行する納品書□（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

原本※上記のどちらかの書類の提出が必要です

工事を実施する部位毎の改修工事前及□ び改修工事後の状況を撮影した写真

改修工事等証明書

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了（様式２－３）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。
３．改修工事の内容（共用）実施した改修工事の施工部位等（工事チェック欄）に☑チェックをお願いします。なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
実施した改修工事にあわせて工事内容を確認する書類（添付）を☑して、書類等を添付した上で提出をお願いします。

分類
ェッ

工事種別

施工部位等（工事チェック欄）□ 現行の耐震基準に適合する改修
耐震改修

昭和56年5月31日以前に着工された住宅について、現行の耐震基準に適合させるもの□工事であることを証明する書類
耐震改修工事を実施したことが分□ かる改修工事中及び改修工事後の写真※上記の全ての書類の提出が必要です「☑ 共用の廊下又は階段☑ 前及び改修工事後の写真

段差解消☑ 共用の廊下又は階段☑ 前及び改修工事後の写真

ー）

手すりの設置個所毎の改修工事

手すりの設置工事

廊下幅等の拡張□ 共用の廊下又は階段□ 事前及び改修工事後の写真

エレベーターの設置□□ 真

改バ修リ
ア
共フ
用リ

新たにエレベーターを設置するもの

段差解消工事箇所毎の改修工事
廊下幅等の拡張箇所毎の改修工
改修工事前及び改修工事後の写□ ガラスの交換(ガラス寸法0.8㎡以上)□ 施工業者の発行する施工証明書(サッシの枠外寸法が1.6㎡以 □ ガラス・サッシメーカの発行する性□ 内窓の設置上)能証明書の原本
改修後の窓が、省エネ基準（平成11窓の断熱改修、」年基準）に規定する断熱性能に適合(サッシの枠外寸法が1.6㎡以する右記のいずれかのもの□ 外窓の交換上)「
外壁、屋根・天井又は床の断 □ 外壁
熱改修□ 屋根又は天井
改修後の天井・床の部位毎に、一定の量の断熱材（ノンフロンのものに限る）を用いるもの

改省修エ
ネ共ル用ギ（ー）」に必ず工事内容を確認する書類（添付）（☑☑補がチ助
無 対い 象と ク工補を事助し と対て し
象下 て外さ施と い工
な しり たます 施の 工で 部位
ご 等
注
意 及
下 び
さい 工事
内容を確認する書類□ 床※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 空家内の改修工事を行った窓毎に当該窓全体が写るように撮影された改修工事後の写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ 断熱材卸業者等の発行する納品書
または吹込工事施工業者の発行する施工証明書のいずれかの原本※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事
施工中の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ メーカーの発行する性能証明書の太陽熱利用システム設置であって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A 4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る□□ 工事を実施する部位毎の改修工事前及び改修工事後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ メーカーの発行する性能証明書の節水型トイレ設置
JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る□

原本※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事前及び改修工事後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ メーカーの発行する性能証明書の

高断熱浴槽設置
JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

原本※上記のどちらかの書類の提出が必要です□（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

原本※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事前及び改修工事後の状況を撮影した写真

改修工事等証明書

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了(様式２－４)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

４．対象住宅における空家戸数
総戸数16戸 のうち空家戸数A2戸

空家戸数は補助限度額を算出する際に必要となりますので、正しく記入して下さい↓税抜で記載して下さい。

５．補助対象費用（改修工事費用）
項目

備考

金額欄

Ｂ 補助対象費用

4 2 0 0 0 0 0円

Ｃ Ｂ（補助対象費用）×１／３

1 4 0 0 0 0 0円

Ｄ Ａ（空家戸数）×百万円

2 0 0 0 0 0 0円

Ｅ 補助申請額

1 4 0 0 0 0 0円※

補助対象工事費（全体）の金額とします。

※CとDの金額のうち、低い方を記入する※ 補助申請額は交付決定額を上回ることはできません。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

改修工事等証明書