対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式４－１)】

対象住宅における空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

空家等証明書本事業の対象となる改修工事を実施する「空家」について記入してください。

１．空家の概要
対象住宅の名称・棟番号

指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

○○○マンション

部屋番号

床面積（㎡）

402

改修工事前の家賃(円)

89,500円（管理費および共益費を除く家賃）

改修工事前の設備の有無 ☑ 台所
※右欄の該当するもの全てに☑をお願いします※小数点以下切り捨て☑ 水洗便所

間取り☑ 収納設備

32㎡
1DK☑ 洗面設備☑ 浴室

居間、食堂、台所その他の住宅部分について、入居者が共同して□利用する住宅の場合、右欄に☑をお願いします。
共同して利用する部分に☑をお願いします。

□ 居間 □ 食堂 □ 台所 □ 収納設備 □ 浴室 □ その他（

地域住宅計画において別の空家住宅の面積が定められており、当床面積が当該面積に該当している。

該当する場合右欄に☑をお願いします。
地域住宅計画において空家の基準が定められており、当住宅はその当該基準に該当している。

該当する場合右欄に☑をお願いします。

）□□☑ 応募・交付申請時点で入居募集していたにもかかわらず３ヶ月以上人が居住していない住戸である。
必ず、どちらかへ☑チェックをして下さい

空家の状況
右記のいずれかに☑
を入れて下さい□ 改修工事着工予定日時点で、入居募集していたにもかかわらず３ヶ月以上人が居住していない住戸である。
空家の入居者募集開始日

平成○ × 年 × ○ 月 ○ × 日※空家について改修工事着工日までに人が居住した場合又は改修工事着工日時点でも人が居住していない期間が３か月に満たない場合は補助対象外となりますのでご注意下さい。
床面積が１８㎡以上の場合は必ず共同して利用している設備に☑チェックをして下さい

各戸（空家）が共同して利用している設備が無い場合は全てに☑チェックが必要となります
ただし共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室を備えることにより各戸（空家）に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合にあっては各戸（空家）が台所・収納設備又は浴室を備えたものであることを要しません（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成25年度】空家等証明書

対象工事番号（支援室が記入）【交付(様式４－２)】

ここは記入しないで下さい

補助対象工事として施工した施工部位等に必ず☑チェックをして下さい
対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。
☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい

部屋番号

２．改修工事の内容（空家）402

実施する改修工事の内容として、事業要件に該当するもの全てに☑チェックをお願いします。
なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
分類
工事種別
工事要件
施工部位等（工事チェック欄）
右記の施工部位のうち☑ 浴室少なくとも３施工部位以上☑ 便所施工するもの
手すりの設置工事□ 洗面所又は脱衣所□ 浴室・便所・洗面所・脱衣所以外の居室□ バルコニー☑ 玄関、廊下又は階段施工箇所を下記に記入して下さい。 ※2□ 出入口（改バ修リア空フ家リ

但し、共用部に手すり設置を行う場合は少なくとも２施工部位以上施工する
もの※右記の□に上記基準の施工部位数以上に☑チェックがついた場合が対象となりますー）

段差解消

右記の施工部位のうち少なくとも１施工部位以上施工するもの

居室等の施工箇所を下記に記入して下さい。 ※2□ 床☑ 廊下の床

廊下幅等の拡張窓の断熱改修

右記の施工部位のうち少なくとも１施工部位以上施工するもの
施工箇所の記載して下さい

施工箇所を下記に記入して下さい。 ※2

☑ 出入口

便 所
□ 廊下又は階段

改修後の窓が、省エネ基準（平成11年基準）に規定する断熱性能に適合する ☑ 内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)右記のいずれかのもの

改修後の天井・床の部位ごとに、一定 □ 天井の量の断熱材（ノンフロンのものに限□ 床る）を用いるもの
強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄太陽熱利用システム設置 熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A □4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る
JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以節水型トイレ設置□
上の性能を有することが証明されているものに限る
JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の高断熱浴槽設置□
性能を有することが証明されているものに限る
天井・床の断熱改修

（改省修エ
ネ
空ル
家ギー）

※完了実績報告で改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

※2 施工箇所の記入は便所、洗面所、脱衣室、浴室及び和室など施工する箇所の名称を記載して下さい。
【平成25年度】空家等証明書-改修工事の内容（空家）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式４－３)】

補助対象工事として施工した施工部位等に必ず☑チェックをして下さい☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

３．改修工事の内容（共用部分）実施する改修工事の内容として、事業要件に該当するもの全てに☑チェックをお願いします。
なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
分類
工事種別
工事要件
施工部位等（工事チェック欄）
耐震 昭和56年5月31日以前に着工された住宅について、□改修 現行の耐震基準に適合させるもの
手すりの設置工事□ 共用の廊下又は階段段差解消□ 共用の廊下又は階段□ 共用の廊下又は階段（バリア共フ用リー）

廊下幅等の拡張

改修

エレベーターの設置

新たにエレベーターを設置するもの

窓の断熱改修改修後の窓が、省エネ基準（平成11年 □ ガラスの交換(ガラス面積0.8㎡以上)基準）に規定する断熱性能に適合する □ 内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)
右記のいずれかのもの□ 外窓の交換(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)

外壁、屋根・天井又は床の断熱改修

改修後の外壁、屋根・天井又は床の部 □ 外壁
位ごとに、一定の量の断熱材（ノンフロ □ 屋根又は天井ンのものに限る）を用いるもの□ 床（省エネ
共ル用ギ□）

ー強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A
太陽熱利用システム設置□
4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

改修
節水型トイレ設置

JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

高断熱浴槽設置

JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の□性能を有することが証明されているものに限る□

※完了実績報告で改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

（４．上記の工事以外に、同一の建設工事請負契約の中で実施される共用部分※1における改修工事の内容
共用部分で実施する主たる改修工事の内容として、該当するもの全てに☑チェックをお願いします。
また、その他の改修がある場合はその他（）内に改修内容の記入をお願いします。施工箇所の記載して下さい
分類
工事種別
施工部位等
外壁（施工箇所※2）☑ 塗装工事そ（施工箇所※2）□ 修繕工事の共他
防水工事（施工箇所※2）□用改□ 太陽光発電設備設置工事 配線方式が、全量配線※３の太陽光発電設備は補助対象外となります。
修）□ その他（※1 管理人室等、空家部分の賃借人が通常の生活では使用しない室の部分及び外構部分を除きます。
屋根、外壁、外部に面する窓等の賃貸住宅の部分（各住戸用の給湯器、エアコンの室外機等の設備部分は除く）は、全て共用部分として取り扱います。
※2 施工箇所は、屋根、外壁、階段手すり等施工する箇所について記入して下さい。
※3 全量配線とは、太陽光発電設備で発電した電気をすべて電力会社の系統に送電する配線です。
）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成25年度】空家等証明書-改修工事の内容（共用）対象工事番号（支援室が記入）

ここは記入しないで下さい【交付(様式４－４)】

対象住宅における空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

４．工事着工前の空家写真
空家であることを証明するために、空家の居室と台所を撮影した写真を各1面貼り付けてください。
（空家であることが分かる写真を使用してください）
部屋番号402

撮影日：平成 ○○年○○月○○日

居室の写真

居室の写真

見 本Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

台所の写真

台所の写真

見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成25年度】空家等証明書