NCC Image Use Protocol Guide: Permission Request Templates

Subject in the image: Permission regarding individuals in the picture! Person as subject – Cover letter[Download an editable letter (MS Word)]! Person as subject – [Form A] Request for permission[Download an editable form (MS Word)]
For obtaining permission for use of photograph taken by yourself. As identifying a person in
the picture and finding his/her contact may be extremely hard, it is highly recommended for
you to get permission when pictures are taken.

Notes to fill in the templates
All sample cover letters are bilingual (Japanese and English) in order to facilitate communication.
Usually Japan side prefers to receive letters in Japanese, and North American publishers accept
only English-language documents. Bilingual forms aim to fill this gap.
• Fill in the “1. Request” part of [Form A] fully, and write in your name and date of request
in the beginning of “2. Permission” part. Blue letters show important items to fill in.
• Send Form A with a cover letter. If permission is given, you receive fully-filled [Form A]in response.

Person as subject – Cover letter 1/2

rev. 04/03/09
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UNIVERSITY LETTERHEAD

NAME OF PERSONADDRESS_________________________________________________ 様

日付 Date(YMD)： YYYY _年 MM _月 DD _日

Dear [ADDRESSEE]:
拝啓 益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
I hope this communication finds you well.
私は、[YOUR UNIVERSITY NAME] で [YOUR DEPARTMENT] の [YOUR TITLE] をしております [YOUR NAME] と申します。
I am a [YOUR TITLE] in the department of [YOUR FIELD] at [YOUR UNIVERSITY NAME].
この度、[If applicable][YOUR CONTACT’S AFFILICATION] の [YOUR CONTACT’S NAME]

様のご紹介で、出版予定の私の著書に写真の掲載使用をご許可いただきたく書状をお送りいたしました。
[If applicable]On the introduction of [CONTACT’S NAME AND AFFILIATION] I have taken
the liberty of writing you to request permission to use an image of your work in my planned
publication.
依頼内容の詳細は別紙「写真掲載について」Form A に記されております。掲載をご承諾いただける場合には、「写真掲載について」後半の「２．承諾書」該当箇所に記入し、ご署名をお願いします。
The details of my application are written in Form A, “Request for permission to use image.” Ifyou are willing to give permission for use, I would be most grateful if you could return Form A
with your signature in the “2. Permission” part in the latter half of the form.
アメリカ（カナダ）の出版社では、写真の掲載使用に関して書面による承認を必要としております。また、書面に署名がないと無効とされます。この点をご理解いただき、押印ではなく書面発行者のご署名をお願い申し上げます。

Person as subject – Cover letter 2/2

rev. 04/03/09

American (Canadian) publishers require written permissions regarding image use. A written
permission will not be effective if there is no signature. It would be deeply appreciated if you
would extend your understanding of this North American practice and provide the signature of theperson issuing permission instead of a seal.
また、アメリカ（カナダ）の出版社では英語の書類しか有効でないため、書類は日英両語で作成しております。煩雑になっていますがどうぞご了解ください。
These documents are bilingual because American (Canadian) publishers need English language
documents. I greatly appreciate your tolerating this inconvenience.
ご署名いただいた Form A「写真掲載について」（「１．依頼書」および「２．承諾書」の両方を含み全体で [3] ページ）を、下記にあてて、郵便またはファックスでご返送ください。勝手を申しますが、[DEADLINE] までにお送りくださるようお願い申し上げます。
I would be deeply grateful if you could send Form A ([3] pages in total including request andpermission parts) to me by fax or post by [DEADLINE].
氏名 Name： YOUR NAME______________
住所 Address： YOUR ADDRESS__________________________________________________
ファックス Fax number： FAX NUMBER WITH COUNTRY CODE if international call______
この件に関するご連絡は、できれば E メールで下記あてにお願いいたします。
If possible, I would like to use email if any communication regarding this matter is required.
E メール Email address： YOUR EMAIL ADDRESS__________[If applicable]

この写真の掲載にあたり、許可を得るべき権利関係者が他にありましたらご教示くださいますようお願いいたします。
Is there any other party or right holder from whom I should obtain permission for use of thisimage?
お忙しいところ大変恐縮ですが、どうぞよろしくお願い申し上げます。
I thank you for your attention to my request despite what I am sure is a busy schedule.
YOUR SIGNATURE_
YOUR NAME IN PRINT and in KATAKANA, if possible_rev. 04/03/09

Person as subject – Form A: Request for permission 1/3
Form A 写真掲載について 1/3

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写 真 掲 載 に つ い てRequest for permission to use image

１．依頼書 Request
氏名 To：

様

住所 Address：

年月日 Date (YMD)：年月日(a) 依頼者氏名
依頼者氏名 Requester’s name： YOUR NAMEYOUR NAME in katakana
住所 Address：
所属機関 Affiliation：
職名・専門 Title / Speciality：
電話 Telephone number with country code：
ファックス Fax number with country code：
E メールアドレス Email address：
私が撮影した添付の写真(b)に貴方が写っています。この写真を私の出版物(c)に掲載することを許可して下さいますようお願い申し上げます。
The photograph (b) attached here was taken by myself, and you are in the picture. I am asking
for permission to reproduce it in my publication, as detailed below (c).
(b) 写真の詳細（撮影日時、場所）
写真の詳細
Details of the photograph (When and where it was taken)：(c) 掲載予定の出版物詳細
掲載予定の出版物詳細 Details of the planned publication
1. 著者 Author of publication： YOUR NAME

rev. 04/03/09

Person as subject – Form A: Request for permission 2/3
Form A 写真掲載について 2/3

2. 書名または論文名および掲載誌/書(出版言語による表記)
Title of the book, or titles of paper/article and journal/anthology which include it (inlanguage of publication)：
上記の日本語訳 The above titles in Japanese：
3. ジャンル Genre：(Check appropriate box(es).)□学術研究書 Scholarly monograph；□□教科書 Textbook；□□その他 Other_________
4. 出版社名 Name of publisher：
担当編集者名および連絡先 Publisher’s contact information：
5. 出版予定年月 Expected date of publication：
6. 予定ページ数 Approximate number of pages：

ページ

7. 対象とする読者 Expected readership：(Check appropriate box(es).)□学生 Students；□□研究者/専門家 Researchers/specialists；□□一般 General public
8. 販売地域 Sales region：(Check appropriate box(es).)□北米 North America；□□地域限定なし No regional limits
9. 出版形態 Publication format(s)：(Check appropriate box(es).)）；□書籍 Book form；□□電子出版 Digital publication（媒体 media□その他 Other
10. 発行部数 Number of copies：
11. 予定価格 Expected price：
12. 画像の使用 Use of the image：(Check appropriate box(es).)□カラーColor □白黒 B&W；□□ジャケット Jacket ；□□1 ページ大 Full-page size
13. 備考 Notes：[If applicable] possibility of reprinting or expanded publication etc.

増刷可能性の有無等

以上 End of request

２．承諾書 Permission

rev. 04/03/09

Person as subject – Form A: Request for permission 3/3
Form A 写真掲載について 3/3

年

年月日 Date (YMD)：
申請日[Date of application]katakana

YYYY

月日年 MM 月 DD 日付けで上記(a) YOUR NAME inより依頼のあった上記(b)の写真を上記(c)の出版物に掲載することを承諾します。
permission to reproduce
This is to give the above person (a) YOUR NAME
an image of my work, above (b), in the (a)’s publication stated as (c) as requested on DATE OFREQUEST .
氏名 Name：
氏名ローマ字 Name in alphabet：
住所ローマ字 Address in alphabet：
署名（ローマ字）Signature：**********

なお、利用に際して以下のことを厳守してください。（該当する項目に V 印を入れてください。）
Conditions below should be observed. (Please check appropriate box(es).)□ 掲載にあたっては、被写体である私の許可を得て掲載する旨、出版物に明記すること。
Acknowledgment must be appropriately given in the publication.
部納入すること。
□ 掲載出版物刊行の折には当該出版物をWhen available, please send me _____copies of the publication.
□ 他に条件があればお書きください。（日本語でも結構です。）
Please specify if there is any other condition. (This may be in Japanese.)

以上 End of permission