写○老老発第0119001号
平成１８年１月１９日

都

道

府

県

指

定

都

市

各

介護保険主管部（局）長

殿

厚生労働省老健局老人保健課長「要介護認定における『認定調査票記入の手引き』、『主治医意見書記入の手引き』及び『特定疾病にかかる診断基準』について」の一部改正について

要介護認定に係る認定調査票及び主治医意見書の記入方法等については、「要介護認定における「要介護認定における『認定調査票記入の手引き』、『主治医意見書記入の手引き』及び『特定疾病にかかる診断基準』について 」（平成15年３月24日老老発第0324001号厚生労働省老健局老人保健課長通知）により取り扱われているところであるが、今般「『要介護認定等の実施について』の一
部改正について」（平成18年１月19日老発第0119001号厚生労働省老健局長通知）により主治医意見書の様式を改正することとしたことから 、「主治医意見書記
入の手引き」(別添２)を別紙の通り改正することとしたので通知する。
この通知に示した「主治医意見書の記入の手引き」については、平成18年１月30日以降の要介護認定等の申請に係る主治医意見書の作成について適用することとされたい。
なお、「介護保険法等の一部を改正する法律」（平成17年法律第77号）の施行に伴う関係政省令の改正に合わせ、従前の通知の見直し等については、別途通知する予定であることを申し添える。

（ 別紙 ）

主治医意見書記入の手引き

Ⅰ 介護保険制度における主治医意見書について
１

主治医意見書の位置付け

介護保険の被保険者が保険によるサービスを利用するためには、介護の必要性の有
無やその程度等についての認定（要介護認定）を保険者である市町村から受ける必要があります。
この要介護認定は、市町村職員等による調査によって得られた情報及び主治医の意
見に基づき、市町村等に置かれる保健・医療・福祉の学識経験者から構成される介護認定審査会において、全国一律の基準に基づき公平・公正に行われます。
介護保険法では、被保険者から要介護認定の申請を受けた市町村は、当該被保険者の「身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等」について、申請者に主治医がいる場合には、主治医から意見を求めることとされています。主治医意見書（以下「意見書」という。）は、この規定に基づき、申請者に主治医がいる場合には、主治医がその意見を記入するものであり、その様式等については全国で一律のものを使用していただきます。
要介護認定の結果如何によって、申請を行った高齢者は介護保険によるサービスを利用できるかどうかが、また利用できる場合には在宅サービスの上限や施設に支払われる報酬が決定されることとなるものですから、審査判定に用いられる資料である意見書の役割は極めて大きいものです。
なお、介護認定審査会では、医療関係者以外の委員もその内容を理解した上で審査判定を行うことになりますので、なるべく難解な専門用語を用いることは避けていただき、平易にわかりやすく記入してください。

２

意見書の具体的な利用方法
意見書は、介護認定審査会において、主として以下のように用いられます。

１）第２号被保険者の場合、生活機能低下の直接の原因となっている疾病が特定疾病に該当するかどうかの確認
申請者が 40 歳以上 65 歳未満の場合は、要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が政令で定められた 15 疾病（特定疾病）によることが認定の要件となっています。介護認定審査会は、意見書に記入された診断名やその診断の根拠として記入されている内容に基づき、申請者の障害の原因となっている疾病がこの特定疾病に該当していることを確認します。その上で、介護の必要度等について、65 歳以上の方と同様に審査及び判定を行います。
従って、特定疾病に該当している場合の診断根拠については、本意見書内に記入してください。

２）介護の手間がどの程度になるのかの確認
介護認定審査会では心身の状況に関する 79 項目の調査項目と主治医意見書に基づく一次判定結果を原案として審査判定を行います。審査判定にあたっては、意見書に記入された医学的観点からの意見等を加味して、介護の手間の程度や状況等を総合的に勘案することとなりますので、必要に応じて一次判定結果は変更されます。
従って、意見書の記入にあたっては、介護の手間の程度や状況等について具体的な状況を挙げて記入されるようお願いいたします。
３）状態の維持･改善可能性の評価「介護保険法等の一部を改正する法律」（平成 17 年法律第 77 号）の規定に基づき、予防給付の対象者の選定を含む、新たな要介護認定を実施する場合には、介護認定審査会における介護の手間に係る審査において「要介護１相当」と判定された者に対しては、続いて、「要支援２」「要介護１」のいずれに該当するか、判定を行います。審査判定にあたっては、認定調査項目や、特記事項、意見書に記入された医学的観点からの意見等を加味して、心身の状態が安定していない者
や認知症等により予防給付の利用に係る適切な理解が困難な者を除いた者を｢要支援２｣とします。
４）認定調査による調査結果の確認・修正認定調査員による認定調査は、通常は１回の審査に対して１回行うこととされており、また、認定調査員の専門分野も医療分野に限らず様々です。従って、申請者に対して長期間にわたり医学的管理を行っている主治医の意見の方が、より申請者の状況について正確に把握していることが明らかな場合には、介護認定審
査会は認定調査員の調査結果を修正し、改めて一次判定からやり直すこととなります。
５）介護サービス計画作成時の利用
介護サービス計画の作成に際し、介護サービスを提供するにあたっての医学的観点からの意見や留意点等についての情報を、申請者等の同意を得てサービス提供者に提供することになります。
従って、介護サービス計画作成上有用となる留意点を具体的に記入してください。

Ⅱ 記入に際しての留意事項
１．記入者
意見書の記入は、申請者の主治医が行ってください。

２．記入方法
意見書への記入は、インク、またはボールペンを使用してください。なお、パーソ
ナルコンピュータ等を使用することはさしつかえありませんが、その場合には感熱紙
等長期間の保存に適さないものは用いないでください。記入欄に必要な文字または数
値を記入し、また□にレ印をつけてください。

Ⅲ 記入マニュアル
０．基本情報「申請者の氏名」等
申請者の氏名を記入し、ふりがなを併記してください。
性別については、該当する□にレ印をつけてください。
生年月日及び年齢(満年齢)については、該当するものに○印をつけ、必要事項を記入してください。
住所及び連絡先については、居住地(自宅)の住所及び電話番号も記入してください。施設に入院･入所している場合は、当該施設の施設名、住所及び電話番号を記入してください。
主治医として意見書が介護サービス計画作成の際に利用されることについて同意する場合は「□同意する」に、同意しない場合には「□同意しない」にレ印をつけてください。
同意する場合には、介護サービス計画の内容についての検討を行うサービス担当
者会議に本意見書は提示されます。
なお、申請者本人の同意を得た上で意見書をサービス担当者会議の参加者に示すことにより、主治医に「守秘義務」に関する問題が生じることはないことを申し添えます。
「医師氏名」等
意見書を記入する主治医の所属する医療機関の所在地及び名称、電話番号、主治医の氏名を記入してください。
なお、医師氏名の欄には、押印の必要はありません。また、医療機関の所在地及び名称等は、ゴム印等を用いても構いません。
ただし、医師本人の記入であることを確認する必要があることから、医師氏名のみは医師本人による自署をお願いします。氏名にもゴム印等を用いる場合は、押印
してください。

１）最終診察日
申請者を最後に診察した日を記入してください。

２）意見書作成回数
申請者について意見書を初めて作成する場合は「□初回」に、２回目以降の場
合は「□２回目以上」にレ印をつけてください。
３）他科受診の有無
申請者が他科を受診しているかどうかについて、ご存じの限りで結構ですので該当する□にレ印をつけてください。有の場合は、該当する診療科名の□にレ印をつけてください。意見書中に該当する診療科名がない場合には、その他の（）内に診療科名を記入してください。

１．傷病に関する意見
１）診断名
現在、罹患している傷病の診断名と、その発症年月日を記入してください。
発症年月日がはっきりわからない場合は、おおよその発症年月を記入してください。例えば、脳血管障害の再発や併発の場合には、直近の発作（発症）が起きた年月日を記入してください。
「１．」の傷病名には、65 歳以上の第１号被保険者については、生活機能（※）低下の直接の原因となっている傷病名を、40 歳以上 65 歳未満の第２号被保険者については、介護を必要とさせている生活機能低下等の直接の原因となっている特定疾病名を記入してください。
生活機能低下を引き起こしている傷病が複数ある場合もまれではありません
が、より主体であると考えられる傷病を優先して記入してください。
なお、４種類以上の傷病に罹患している場合については、主な傷病名の記入にとどめ、必要であれば、「５．特記すべき事項」の欄に記入してください。
特定疾病の診断については、以下に示す「特定疾病の症候・所見のポイント」
を参考としつつ、別添３の「特定疾病にかかる診断基準」に従って記入するとともに、診断上の主な所見については「（３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容」に記入してください。

※:

生活機能とは、①体・精神の働き、体の部分である「心身機能」、②ＡＤＬ（日常生活行為）・
外出・家事・職業に関する生活行為全般である「活動」、③家庭や社会での役割を果たすことである「参加」、のすべてを含む包括概念。
生活機能には健康状態（病気・怪我・ストレスなど）、環境因子（物的環境・人的環境・制度的環境）、個人因子（年齢・性別など）などが様々に影響する。

特定疾病の症候・所見のポイント
１

疾病名
初老期の認知症（ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病、血管性認知症等）２

脳血管疾患（脳出血、脳梗塞等）３４

筋萎縮性側索硬化症
パーキンソン病

５脊髄小脳変性症

６

ｼｬｲ･ﾄﾞﾚｰｶﾞｰ症候群
糖尿病性腎症・
糖尿病性網膜症・糖尿病性神経障害

７８

閉塞性動脈硬化症

９

慢性閉塞性肺疾
患（肺気腫、慢性気管支炎、気管支
喘息、びまん性汎細気管支炎）

10

両側の膝関節または股関節の著
しい変形を伴う
変形性関節症
慢性関節リウマチ

症候・所見
ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病 … 初期の主症状は、記憶障害である。また、意欲の低下、物事の整理整頓が困難となり、時間に関する見当識障害がみられる。 中期には、記憶の保持が短くなり、薬を飲んだことを忘れたり、同じ物を何回も買ってくるようになる。後期には、自分の名前を忘れたり、
トイレがわからなくなったり、部屋に放尿するようになる。また失禁状態に陥る。
血管性認知症 … 初発症状として物忘れで始まることが多い。深部腱反射の亢進、足底反射、仮性球麻痺、歩行異常等の局所神経徴候を伴いやすい。一般に、記憶障害はかなりあっても、判断力は保持されており、人格の崩壊は認められない。
脳出血 … 発症状況と経過は一般に頭痛、悪心、嘔吐をもって始まり、しだいに意識障害が進
み、昏睡状態になる。半身の片麻痺を起こすことが多く、感覚障害、失語症、失認、失行、視野障害等が見られる。
脳梗塞 … 発症状況と経過は、アテローム血栓症脳梗塞やラクナ梗塞では、夜間安静時に発症し起床時に気が付かれ、症状が徐々に完成することが多く、心原性脳塞栓症では、日中活動時に突発的に発症して症状が完成することが多い。
筋萎縮・筋力低下、球麻痺、筋肉の線維束性収縮、錐体路症状を認める。それに反して感覚障
害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡は原則として末期まで認めない。
①振戦 ②筋強剛（固縮） ③動作緩慢 ④姿勢反射障害 ⑤その他の症状（自律神経障害、突進現象、歩行障害、精神症状等）
初発症状は歩行のふらつき（歩行失調）が多い。非常にゆっくりと進行。病型により筋萎縮や不随意運動、自律神経症状等で始まる。最終的には能動的座位が不可能となり、寝たきり状態となる。
起立性低血圧によるたちくらみや失神、排尿困難、尿失禁、便秘等の自律神経障害を呈する。
進行により、小脳症状、パーキンソン症状、筋萎縮等や睡眠時無呼吸発作等を生じる。
糖尿病性腎症 … 糖尿病の罹病期間が長い。糖尿病に伴う蛋白尿を呈する。また、高血圧と浮腫を伴う腎機能障害を認める。
糖尿病性網膜症 … 主な症候は視力低下。末期まで視力が保たれることもあり、自覚症によると手遅れになりやすい。
糖尿病性神経障害 … 下肢のしびれ、痛み等を認める。
問診で閉塞病変に由来する症状－下肢冷感、しびれ感、安静時痛、壊死 等があるかどうか聞く。視診により下肢の皮膚色調、潰瘍、壊死の有無をチェックする。触診ですべての下肢動脈の拍動の有無を調べる。
肺気腫 … ほとんどが喫煙者で、男性に多い。体動時呼吸困難が特徴的であるが、出現するのはある程度病変が進行してからである。咳、痰を訴えることもある。
慢性気管支炎 … 喫煙者に多く、慢性の咳、痰を認める。体動時呼吸困難は、感染による急性増悪時には認めるが、通常は軽度である。身体所見では、やや肥満傾向を示す人が多いといわれる。
気管支喘息 … 発作性の呼吸困難、喘鳴、咳（特に夜間・早朝）が、症状がない時期をはさんで反復する。気道閉塞が自然に、または治療により改善し、気流制限は可逆的である。その他、
気道過敏症を示す。
びまん性汎細気管支炎 … 呼吸細気管支領域にびまん性炎症により、強い呼吸障害をきたす。
初期には肺炎球菌、インフルエンザ桿菌等が感染菌となりやすく、痰、咳、喘鳴を呈し、長引
くと菌交代現象を起こし、緑膿菌感染になり重症化しやすい。
初期の場合は、歩行し始めの痛みのみであるが、次第に、荷重時痛が増え、関節可動域制限が出現してくる。

指の小関節から股・膝のような大関節まであらゆる関節に炎症が起こり、疼痛・機能障害が出現する。とくに未明から早朝に痛みとこわばりが強い。筋、腱にも影響し筋力低下や動作緩慢が顕著になる。
靭帯の骨化は頚椎に最も多く、頚髄の圧迫では手足のしびれ感、運動障害、腱反射亢進、病的12
後縦靭帯骨化症
反射出現等の痙性四肢麻痺となる。胸髄圧迫では上肢は異常なく、下肢の痙性対麻痺となる。
腰部脊柱管狭窄症 … 腰痛、下肢痛、間欠性跛行を主訴とする。
13
脊柱管狭窄症
頚部脊柱管狭窄症 … 両側の手足のしびれで発症するものが多い。手足のしびれ感、腱反射亢
進、病的反射出現等の痙性四肢麻痺を呈する。
脊椎圧迫骨折 … 腰背部痛を伴う脊柱の変形が特徴的である。軽微な外傷後もしくは誘因なく
14骨折を伴う
急性の腰痛を生じ寝たきりになることが多い。
骨粗鬆症
大腿骨頚部骨折・転子部骨折 … 転倒等の後に、大転子部の痛みを訴え起立不能となる。膝の痛みを訴える場合もある。転位の少ない頚部骨折の場合、歩行可能な場合もある。
15
早老症（ｳｪﾙﾅｰ症 若年者で老人性顔貌、白髪、毛髪の脱落とともに肥満の割に四肢が細い。若年性白内障、皮膚の萎縮と角化、足部皮膚潰瘍、四肢の筋肉・脂肪組織・骨の萎縮、血管・軟部組織の石炭化、
候群等）
性腺機能低下症、糖尿病、髄膜腫等を認める。
（東京都医師会：介護保険における特定疾病診断の手引き．東京都医師会雑誌，51（９）：1763-1821,1999 を一部改変）
11２）症状としての安定性
上記１）で記入した「生活機能低下の直接の原因となっている傷病による症状」の安定性について、該当する□にレ印をつけてください。
脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期等で、積極的な医学的管理を必要とすることが予想される場合は「不安定」を選択し、具体的な内容を自由記載欄に記載してください。記載欄が不足する場合は「（３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容」に記載してください。
現在の全身状態から急激な変化が見込まれない場合は「安定」を選択してください。不明の場合は「不明」を選択してください。
なお、症状には日内変動や日差変動があるため、介護者からの情報にも留意してください。
３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬
内容を含む治療内容
上記「（１）１．診断名」に記入した生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容について要点を簡潔に記入してください。
高齢者においては、傷病による生活機能低下に、転倒、入院等を契機として日中の生活が不活発になったこと、外出の機会の減少、配偶者との死別や転居などを契機とする社会参加の機会の減少、家庭内での役割の喪失等の様々な要因が加わることにより、さらに生活機能が低下することが考えられます。これら更なる
生活機能低下を引き起こしている要因があれば、具体的に記載してください。
投薬内容については、生活機能低下の直接の原因となっている傷病以外についても、介護上特に留意すべき薬剤や相互作用の可能性がある薬剤の投薬治療を受けている場合は、この欄に記入してください。（ただ単に投薬内容を羅列するのではなく、必ず服用しなければならない薬剤、頓服の必要な薬剤等を整理して記入するようにしてください。）
また、意識障害がある場合には、その状況についても具体的に記載してください。

２．特別な医療申請者が過去１４日間に受けた１２項目の医療のうち、看護職員等が行った診療補助行為（医師が同様の行為を診療行為として行った場合を含む）について該当する□にレ印をつけてください。
「医師でなければ行えない行為」、「家族／本人が行える類似の行為」は含まれないので注意して下さい。

この項目は、認定調査においても、認定調査員によるチェックの対象となっていますが、認定調査員は必ずしも医療の専門家ではないことから、主治医意見書においても記入をお願いするものです。
なお、１２項目以外の医師が行った治療行為は含まれない点に留意してください。

３．心身の状態に関する意見
１）日常生活の自立度について
現状から考えられる障害高齢者の日常生活自立度および認知症高齢者の日常生
活自立度について、以下の判定基準を参考にして、該当する□にレ印をつけてください。
遷延性の意識障害等で、認知症高齢者の日常生活自立度が判断不能である場合は、□Ｍにレ印をつけ、「１．
（３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容」の欄に具体的な内容を記入して下さい。
障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準
生活自立

ランク
Ｊ

準寝たきり

ランク
Ａ

寝たきり

ランク
Ｂ
ランク
Ｃ

何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
１．交通機関等を利用して外出する
２．隣近所へなら外出する

屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
１．介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
２．外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ
１．車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
２．介助により車いすに移乗する
１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する
１．自力で寝返りをうつ
２．自力では寝返りもうたない（平成 3 年 11 月 18 日

老健第 102－2 号

厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知を改訂）

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準
ﾗﾝｸ

Ⅰ

Ⅱ

判 断 基 準何らかの認知症を有するが、日常
生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。
日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難
さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。

Ⅱa

家庭外で上記Ⅱの状態がみられる。

Ⅱｂ

家庭内でも上記Ⅱの状態がみられる。

Ⅲ

日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。

Ⅲa

日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

Ⅲｂ

Ⅳ

Ｍ

見られる症状・行動の例

夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。
日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難
さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。
著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。

たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理等それまでできたことにミスが目立つ等
服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応等一人で留守番ができない等判断にあたっての留意事項及び提供されるサービスの例
在宅生活が基本であり、一人暮らしも可能である。相談、指導等を実施することにより、症状の改善や進行の阻止を図る。
具体的なサービスの例としては、家族等への指導を含む訪問指導や健康相談がある。また、本人の友人づくり、生きがいづくり等心身の活動の機会づくりにも留意する。

在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難な場合もあるので、訪問指導を実施したり、日中の在宅サービスを利用することにより、在宅生活の支援と症状の改善及び進行の阻止を図る。
具体的なサービスの例としては、訪問指導による療養方法等の指導、訪問リハビリテーション、デイケア等を利用したリハビリテーション、
毎日通所型をはじめとしたデイサービスや日常生活支援のためのホー
ムヘルプサービス等がある。

日常生活に支障を来たすような行動や意思疎通の困難さがランクⅡ
より重度となり、介護が必要となる状態である。
「ときどき」とはどのくらいの頻度を指すかについては、症状・行動の種類等により異なるので一概には決められないが、一時も目を離せない状態ではない。
在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難であるので、訪問指導
着替え、食事、排便、排尿 や、夜間の利用も含めた在宅サービスを利用しこれらのサービスを組が上手にできない、時間がか み合わせることによる在宅での対応を図る。
かる。
具体的なサービスの例としては、訪問指導、訪問看護、訪問リハビ
やたらに物を口に入れる、 リテーション、ホームヘルプサービス、デイケア・デイサービス、症
物を拾い集める、徘徊、失禁、 状・行動が出現する時間帯を考慮したナイトケア等を含むショートス
大声、奇声をあげる、火の不 テイ等の在宅サービスがあり、これらを組み合わせて利用する。
始末、不潔行為、性的異常行
為等
ランクⅢa に同じ

ランクⅢに同じ

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する周辺症状が継続する状態等

常に目を離すことができない状態である。症状・行動はランクⅢと同じであるが、頻度の違いにより区分される。
家族の介護力等の在宅基盤の強弱により在宅サービスを利用しながら在宅生活を続けるか、または特別養護老人ホーム・老人保健施設等の施設サービスを利用するかを選択する。施設サービスを選択する場
合には、施設の特徴を踏まえた選択を行う。
ランクⅠ～Ⅳと判定されていた高齢者が、精神病院や認知症専門棟を有する老人保健施設等での治療が必要となったり、重篤な身体疾患が見られ老人病院等での治療が必要となった状態である。専門医療機関を受診するよう勧める必要がある。

（平成 5 年 10 月 26 日

老健第 135 号

厚生省老人保健福祉局長通知を改訂）

２）認知症の中核症状
申請者に認められる認知症の中核症状の有無について、以下に記載されている判定基準に基づき、該当する□にレ印をつけてください。なお、認知症の中核症状として列挙していますが、その他の疾患で同様の状態が認められる場合も、該当する□にレ印をつけてください。

短期記憶
例えば、身近にある３つのものを見せて、一旦それをしまい、５分後に聞いてみる等の方法を用いて、申請者および医師がともに一時的には記憶に残るような直前のことについて覚えているか否かを評価します。
記憶に問題がない場合には「□問題なし」に、覚えていないような場合には「□問題あり」にレ印をつけてください。
日常の意思決定を行うための認知能力
申請者の毎日の日課における判断能力を評価します。以下の各選択項目の状態
例にあてはめ、該当する□にレ印をつけてください。
自立

日常生活において首尾一貫した判断ができる。毎日するべきことに対して予定を立てたり、状況を判断できる。

いくらか困難日々繰り返される日課については判断できるが、新しい課題や状況に直面した時にのみ判断に多少の困難がある。
判断力が低下し、毎日の日課をこなすためにも合図や見守りが必要になる。
ほとんどまたは全く判断しないか、判断する能力が著しく低い。

見守りが必要判断できない自分の意思の伝達能力
本人が要求や意思、緊急の問題等を表現したり伝えたりする能力を評価します。
以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけてください。会話に限らず、筆談・手話あるいはその組合せで表現される内容で評価しても差し
支えありません。
伝えられる
いくらか困難自分の考えを容易に表現し、相手に理解させることができる。
適当な言葉を選んだり、考えをまとめるのに多少の困難があるため、応対に時間がかかる。自分の意思を理解させるのに、多少、相手の促しを要することもある。
具 体 的 要 求 に 限 時々は自分の意思を伝えることができるが、基本的な要求（飲食、睡眠、トイられるレ等）に限られる。
伝えられないほとんど伝えられない、または、限られた者にのみ理解できるサイン（本人固
有の音声あるいはジェスチャー）でしか自分の要求を伝えることができない。

３）認知症の周辺症状
申請者に認められる認知症の周辺症状の有無について、該当する□にレ印をつけてください。有の場合は、以下の定義を参考にして、該当する□にレ印をつけてください。複数の状態が認められる場合は、該当する□のすべてにレ印をつけてください。その他に該当する場合には、認められる具体的な状態について（）内に記入してください。
なお、認知症の周辺症状として列挙していますが、その他の疾患で同様の状態が認められる場合も、該当する□にレ印をつけてください。

幻視・幻聴

妄想

昼夜逆転
暴言
暴行
介護への抵抗
徘徊
火の不始末
不潔行為
異食行動
性的問題行動幻視とは、視覚に関する幻覚。外界に実在しないのに、物体、動物、人の顔や姿等が見えること。
幻聴とは、聴覚領域の幻覚の一種。実際には何も聞こえないのに、音や声が聞こえると感じるもの。
病的状態から生じた判断の誤りで、実際にはあり得ない不合理な内容を、正常を超えた訂正不能な主観的確信をもって信じていること。これに対し、訂正可能である場合
は錯覚という。
夜間不眠の状態が何日間か続いたり、明らかに昼夜が逆転し、日常生活に支障が生じている状態。
発語的暴力をいう。
物理的暴力をいう。
介護者の助言や介護に抵抗し、介護に支障がある状態。単に助言に従わない場合は含まない。
客観的には、目的も当てもなく歩き回る状態。認知症だけでなく心因性の葛藤からの逃避的行為やその他急性精神病等でもみられる。
たばこの火、ガスコンロ等あらゆる火の始末や火元の管理ができない状態。
排泄物を弄んだり撒き散らす場合等をいう。体が清潔でないことは含まれない。
食欲異常の一種。正常では忌避するような物体、味に対して特に異常な食欲や嗜好を示すこと。
周囲が迷惑している行為と判断される性的な問題行動。

４）その他の精神・神経症状
認知症以外の精神・神経症状があれば、「□有」にレ印をつけ、その症状名を記入してください。有の場合、専門医を受診している場合は「□有」にレ印をつけ、（）内に受診の科名を記入してください。
また、申請者の状態から判断して、以下に挙げる定義の中からあてはまるものがあれば、症状名に記入してください。
失語
構音障害

せん妄
傾眠傾向
失見当識

失認

失行

正常な言語機能をいったん獲得した後、多くは大脳半球の限定された器質的病変により、言語（口頭言語と文字言語の両方）表象の理解・表出に障害をきたした状態。
俗に“ろれつが回らない”という状態。構音器官（咽頭、軟口蓋、舌、口唇等）の麻痺による麻痺性構音障害と、筋相互の間の協調運動障害による協調運動障害性構音障
害とがある。後者は運動失調によるものと、錐体外路性運動障害によるものがある。
意識変容の一つ。軽度ないし中等度の意識混濁に妄想、錯覚、偽幻覚、幻覚、不安・恐怖、精神運動性の興奮を伴う。夜間に起こりやすい（夜間せん妄）。
意識の清明性の障害。意識混濁は軽度で、反復して強い刺激を与えればやや覚醒状態に回復するが、放置すればただちに入眠してしまうような状態。
見当識の機能が失われた状態。多くの場合、意識障害がある際にみられる（意識障害性）ため、意識障害の有無をみる必要がある。その他、認知症等で記銘力障害のある場合（健忘性）、妄想によって周囲を正しく判断していない場合（妄想性）等にも認められる。
局在性の大脳病変によって起こる後天性の知覚と認知の障害で、ある感覚を介する対象認知が障害されているが、その感覚自体の異常、また、知能低下、意識障害等に原因するとはいえず、また他の感覚を介すれば対象を正しく認知できるもの。視覚失認
および視空間失認、聴覚失認、触覚失認、身体失認等に大別される。
随意的、合目的的、象徴的な熟練を要する運動行為を行うことができない状態で、麻痺、運動失調等の要素的運動障害、また失語、失認、精神症状等で説明できないもの。
局在性の大脳病変で起こる後天性の行為障害。

５）身体の状態
利き腕
利き腕について、該当する方の□にレ印をつけてください。
身長・体重
体重及び身長について、おおよその数値を記入してください。また、過去６ヶ月程度における体重の変化について、３％程度の増減を目途に、該当する□にレ印をつけてください。
麻痺・褥瘡等
麻痺・褥瘡等の状態について、該当するものがあれば□にレ印をつけてください。介護の手間や生活機能を評価する観点から部位の記載が必要なものについては具体的に記入してください。程度については、麻痺・褥瘡等の状態が介護にどの程度影響するのかという観点から、あてはまる程度の□にレ印をつけてください。なお、麻痺については、訪問調査においても、同様の項目がありますが、訪問調査員は必ずしも医療の専門家ではないことから、日常生活に影響があるかどうかで判断することとしており、主治医意見書では、医学的観点からの麻痺の有無の記入をお願いするものです。
四肢欠損

腕、肢、指等について、欠損が生じている状態。

麻痺

主に神経系の異常によって起こった筋力低下あるいは随意運動の障害。

筋力の低下

麻痺以外の原因による随意運動に支障のある筋力の低下。

関節の拘縮

関節及び皮膚、筋肉等の関節構成体以外の軟部組織の変化によって生じる関節の可
動域制限。

関節の痛み

日常生活に支障をきたす程度の関節の痛みがある状態

失調

運動の円滑な遂行には多くの筋肉の協調が必要であるが、 その協調が失われた状態。個々の筋肉の力は正常でありながら運動が稚拙であることが特徴である。

不随意運動

意志や反射によらずに出現する、目的に添わない運動。多くは錐体外路系の病変によって生じる。

褥瘡

廃用症候群の代表的な症状。持続的圧迫およびずれ応力による局所の循環障害によって生じる阻血性壊死。

その他皮膚疾患

褥瘡以外で身体介助、入浴等に支障のある皮膚疾患がある状態。

４．生活機能とサービスに関する意見
１）移動
屋外歩行
日常生活での屋外歩行の状態について、以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけて下さい。
自立

介護があればしている
していない

自分だけで屋外を歩いている状態。歩行補助具や装具・義足を用いている場合も含みます。外出するようには促しが必要でも、屋外は一人で歩いている場合も含みます。
介護者と一緒に屋外を歩いている状態。直接介助されている場合だ
けでなく、そばで見守っている場合も含みます。
屋外歩行をしていない状態。
歩こうとすれば歩けるが実際は歩いていない場合や、訓練の時だけ屋外歩行をしている場合を含みます。また車いすで屋外を移動している
場合等を含みます。

車いすの使用車いす（電動車いすも含む）を用いていることがある場合に、主に誰が操作（駆動）しているかについて、以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけて下さい。車椅子を常時使っている場合だけでなく、例えば外出時だけの使用や、病院や通所施設等だけで使用している場合も含みます。
用いていない主に自分で操作

主に他人が操作全く使用していない状態
車いすを用いることがあり、その場合は主に自分だけで操作（駆動）している状態。
主に室内での状態で判断し、例えば室内は自分だけでこいでいるが、屋外は後ろから押してもらっている場合なども含みます。
車いすを用いていることがあり、その場合は主に他人に操作（押してもらう等）してもらっている状態。操作時に見守りを必要とする場
合を含みます。

歩行補助具・装具の使用
日常生活での室内歩行や屋外歩行で、歩行補助具（杖等）や装具を用いている状態について、以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけて下さい。屋内、屋外両方で使用している場合は両方の□にレ印をつけて下さい。
どちらか一方だけの使用の場合も含みますが、義足（切断の時に用いる）の使用は含めません。
使用していない
屋外で使用

日常生活では、歩行補助具も装具も全く使用していない状態。訓練
歩行の時だけは使っている場合も含みます。
日頃の屋外歩行の時に使用している状態。例えば遠出の時だけの使用のように、時々使用している場合も含みます。

室内で使用日頃の室内歩行のときに使用している状態。例えば家事の時だけの使用のように、特定の生活行為を行う時のみ使用している場合も含みます。

２）栄養・食生活
高齢者に多くみられる栄養問題は、慢性的なエネルギ－、たんぱく質の補給不
足、あるいは疾患によってエネルギ－、たんぱく質の欠乏した状態（以下「低栄養」という）」です。要介護高齢者の「低栄養」は、内臓たんぱく質及び筋たんぱ
く質の低下をきたし、身体機能及び生活機能の低下をはじめ、感染症、褥瘡などの誘発に関わります。そこで、要介護状態の改善及び重度化の予防の観点から、｢低栄養｣に関連する要因として考えられる食事行為、総合的な栄養状態（「低栄養」）
を評価します。医学的観点から栄養･食生活上の留意点を認める場合には具体的な内容を記載してください。
食事行為
日常生活行為のうち食事について、どの程度、どのように自分で行っているかを評価します。以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけてください。
自 立 な い し 何 と 自分一人で、ないし、見守り・励まし、身体的援助によって、自分で食べるこか 自 分 で 食 べ ら とができる。
れる
全面介助
他の者の全面的な介助が必要である。

現在の栄養状態
現在の栄養状態を評価します。以下の各選択項目の状態にあてはめ、該当する□にレ印をつけてください。また、医学的観点から、改善に向けた留意点について、（）内に記入してください。
良好

不良①過去６ヶ月程度の体重の維持（概ね３％未満）、②BMI（体重(kg)/身長２(m2)）
18.5 以上、③血清アルブミン値が明らかである場合には、3.5g/dlを上回る、の３項目全てが該当する状態。
上記指標が入手できない場合には、食事行為、食事摂取量、食欲、顔色や全身状態（浮腫、脱水、褥瘡などがない状態）から総合的に栄養状態が良いと判断される状態。
①過去６ヶ月程度の体重の減少（概ね３％以上）、②BMI（体重(kg)/身長２(m2)）
18.5 未満、③血清アルブミン値がある場合には、3.5g/dl以下、の３項目のうち１つでも該当する状態。
上記指標が入手できない場合には、食事行為、食事摂取量、食欲、顔色や全身状態（浮腫、脱水、褥瘡などがある状態）から総合的に栄養が不良と判断される状態。

３）現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針
日常の申請者の状態を勘案して、現在あるかまたは今後概ね６ヶ月以内に発生する可能性の高い状態があれば、該当する□にレ印をつけてください。また、具体的な状態とその際の対処方針（緊急時の対応を含む）について要点を記入してください。
４）サービス利用による生活機能の維持･改善の見通し
現在の状態から、概ね３ヶ月から６ヶ月間、申請者が介護保険によるサービス（予防給付によるサービスを含む)やその他の高齢者に対するサービスを利用した場合の、生活機能の維持･改善の見通しについて、該当する□にレ印をつけてください。
傷病の症状としての見通しではなく、生活機能の維持･改善がどの程度期待できるか、という観点であることに留意してください。
５）医学的管理の必要性
医学的観点から、申請者が利用する必要があると考えられる医療系サービスについて、以下の各サービスの内容を参考に、該当するサービスの□にレ印をつけてください。各サービスについては、予防給付で提供されるサービスも含みます。
訪問歯科診療及び訪問歯科衛生指導については、口腔内の状態（例えば、歯の崩壊や喪失状態、歯の動揺や歯肉からの出血の有無、義歯の不適合等）をもとに、口腔ケアの必要性に応じて該当する□にレ印をつけてください。
また、特に必要性が高いと判断されるサービスについては、項目に下線を引いてください。
なお、本項目の記入は、ここに記入されているサービスについての指示書に代わるものではありませんのでご注意ください。

訪問診療

通院することが困難な患者に対して、医師等が計画的に訪問して行う診療や居宅療養指導等。
訪問看護
訪問看護ステーション及び医療機関からの訪問看護等、保健師、看護師、准看護師が訪問して看護を行うことをいう。
なお、市町村の保健師等が市町村の老人保健事業の訪問指導として訪問して指導する行為は含まない。
訪 問 リ ハ ビ リ テ ー 病院、診療所及び訪問看護ステーションの理学療法士等が訪問して行うリハビリション
テーションをいう。なお、市町村の理学療法士、作業療法士あるいは言語療法士
等が市町村の老人保健事業の訪問指導として訪問して指導する行為は含まない。
通 所 リ ハ ビ リ テ ー 病院、診療所（医院）、老人保健施設が提供するリハビリテーションをいう。なション
お、病院、診療所（医院）の外来でリハビリテーションを診療行為として受けた
場合、保健所、市町村保健センターで老人保健法上の機能訓練を受けた場合はこれに含めない。
短期入所療養介護
介護老人保健施設、療養病床等に短期間入所させ、当該施設において、看護、医学的管理下における介護、機能訓練その他必要な医療及び日常生活上の世話を行うものをいう。

訪問歯科診療

居宅において療養を行っている患者であって、通院が困難なものに対して、患者の求めに応じ訪問して歯科診療を行った場合又は、当該歯科診療に基づき継続的な歯科治療が認められた患者に対してその同意を得て訪問して歯科診療を行うものをいう。
訪問歯科衛生指導
訪問歯科診療を行った歯科医師の指示に基づき、歯科衛生士、保健師、看護師または准看護師が訪問して療養上必要な指導として、患者の口腔内での清掃等に係わる指導を行うものをいう。
訪問薬剤管理指導
医師の診療に基づき計画的な医学的管理を継続して行い、かつ、薬剤師が訪問して薬学的管理指導を行うものをいう。
訪問栄養食事指導
医師の診療に基づき計画的な医学的管理を継続して行い、かつ、管理栄養士が訪問して具体的な献立等によって実技指導を行うものをいう。
そ の 他 の 医 療 系 サ 上記以外の医学的管理をいう。市町村の老人保健事業としての訪問指導、機能訓ービス
練、保健所が実施する保健指導、入院、短期入所 （老人保健施設・診療所）等が必要とされる場合にその種類とともに記入する。

６）サービス提供時における医学的観点からの留意事項
申請者がサ－ビスを利用するにあたって、医学的観点から、特に留意する点があれば、「□あり」にレ印をつけ、サービスを提供する上で不安感を助長させな
いよう、（）内に具体的な留意事項を記載してください。また、血圧・嚥下等以外に医学的観点からの留意事項があれば、「その他」の（）内に具体的な留意事項を記載してください。
血圧
血圧管理について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。また、どの程度の運動負荷なら可能なのかという点等についても記入してください。
嚥下嚥下運動機能（舌によって食塊を咽頭に移動する随意運動、食塊を咽頭から食道へ送るまでの反射運動、蠕動運動により食塊を胃に輸送する食道の反射運動）の障害について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。
摂食
摂食について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。
移動
移動（歩行に限らず、居室とトイレの移動や、ベッドと車椅子、車椅子と便座等への移乗等も含める）について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。

運動
運動負荷を伴うサービスの提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。特に運動負荷を伴うサービス提供について、医学的観点からリスクが高いと判断される場合には、その状態を具体的に記載してください。
その他
その他、医学的観点からの留意事項があれば、（ださい。

）内に具体的に記載してく

７）感染症の有無
サービスの提供時に、二次感染を防ぐ観点から留意すべき感染症の有無について、該当する□にレ印をつけてください。有の場合には、具体的な症病名・症状等を（）内に記入してください。

５．特記すべき事項
申請者の主治医として、要介護認定の審査判定上及び介護保険によるサービスを受ける上で、重要と考えられる事項があれば、要点を記入してください。特に、他の項目で記入しきれなかったことや選択式では表現できないことを簡潔に記入してください。口腔内の状況から口腔清潔に関して、特に留意事項があれば、要点を記載してください。
また、専門医に意見を求めた場合にはその結果、内容を簡潔に記入してください。
情報提供書や身体障害者申請診断書等の写しを添付していただいても構いません。な
お、その場合は情報提供者の了解をとるようにしてください。

○ 「要介護認定における『認定調査票記入の手引き』、『主治医意見書記入の手引き』及び『特定疾病にかかる診断基準』について」の一部改正について(傍線の部分は改正部分）
改

正

後

(新)

改

正

前

(旧)

（別添）

主治医意見書記入の手引き（別添）

主治医意見書記入の手引き

改
Ⅰ

正

後

(新)

介護保険制度における主治医意見書について
１

主治医意見書の位置付け

介護保険の被保険者が保険によるサービスを利用するためには、介護の必要性の有無やその程度等についての認定（要介護認定）を保険者である市町村から受ける必要があります。
この要介護認定は、市町村職員等による調査によって得られた情報及び主治医の意見に基づ
き、市町村等に置かれる保健・医療・福祉の学識経験者から構成される介護認定審査会において、全国一律の基準に基づき公平・公正に行われます。
介護保険法では、被保険者から要介護認定の申請を受けた市町村は、当該被保険者の「身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等」について、申請者に主治医がいる場合には、主治医から意見を求めることとされています。主治医意見書（以下「意見書」という。
）は、この規定に基づき、申請者に主治医がいる場合には、主治医がその意見を記入するものであり、その様式等については全国で一律のものを使用していただきます。
要介護認定の結果如何によって、申請を行った高齢者は介護保険によるサービスを利用できるかどうかが、また利用できる場合には在宅サービスの上限や施設に支払われる報酬が決定されることとなるものですから、審査判定に用いられる資料である意見書の役割は極めて大きいものです。
なお、介護認定審査会では、医療関係者以外の委員もその内容を理解した上で審査判定を行うことになりますので、なるべく難解な専門用語を用いることは避けていただき、平易にわかりやすく記入してください。
２

意見書の具体的な利用方法

改Ⅰ

申請者が 40 歳以上 65 歳未満の場合は、要介護状態の原因である身体上又は精神上の障害が政令で定められた 15 疾病（特定疾病）によることが認定の要件となっています。介護認
定審査会は、意見書に記入された診断名やその診断の根拠として記入されている内容に基づき、申請者の生活機能低下の原因となっている疾病がこの特定疾病に該当していることを確認します。その上で、介護の必要度等について、65 歳以上の方と同様に審査及び判定を行います。
従って、特定疾病に該当している場合の診断根拠については、本意見書内に記入してくだ
さい。

前

(旧)

介護保険制度における主治医意見書について
１

主治医意見書の位置付け

介護保険の被保険者が保険によるサービスを利用するためには、介護の必要性の有無やその程度等についての認定（要介護認定）を保険者である市町村から受ける必要があります。
この要介護認定は、市町村職員等による調査によって得られた情報及び主治医の意見に基づ
き、市町村等に置かれる保健・医療・福祉の学識経験者から構成される介護認定審査会において、全国一律の基準に基づき公平・公正に行われます。
介護保険法では、被保険者から要介護認定の申請を受けた市町村は、当該被保険者の「身体上又は精神上の障害の原因である疾病又は負傷の状況等」について、申請者に主治医がいる場合には、主治医から意見を求めることとされています。主治医意見書（以下「意見書」という。
）は、この規定に基づき、申請者に主治医がいる場合には、主治医がその意見を記入するものであり、その様式等については全国で一律のものを使用していただきます。
要介護認定の結果如何によって、申請を行った高齢者は介護保険によるサービスを利用できるかどうか、また利用できる場合には在宅サービスの上限や施設に支払われる報酬が決定されることとなるものですから、審査判定に用いられる資料である意見書の役割は極めて大きいものです。
なお、介護認定審査会では、医療関係者以外の委員もその内容を理解した上で審査判定を行うことになりますので、なるべく難解な専門用語を用いることを避けていただき、平易にわかりやすく記入してください。
２

意見書は、介護認定審査会において、主として以下のように用いられます。
1) 第２号被保険者の場合、生活機能低下の直接の原因となっている疾病が特定疾病に該当するかどうかの確認

正意見書の具体的な利用方法
意見書は、介護認定審査会において、主として以下のように用いられます。

1)

第２号被保険者の場合、障害の直接の原因となっている疾病が特定疾病に該当するかどうかの確認
申請者が 40 歳以上 65 歳未満の場合は、要介護状態の原因である身体上及び精神上の障害が政令で定められた 15 疾病（特定疾病）によることが認定の要件となっています。介護認
定審査会は、意見書に記入された診断名やその診断の根拠として記入されている内容に基づき、申請者の障害の原因となっている疾病がこの特定疾病に該当していることを確認します。その上で、介護の必要度等について、65 歳以上の方と同様に審査及び判定を行います。
従って、特定疾病に該当している場合の診断根拠については、本意見書内に記入してくだ
さい。

改

正

後

(新)

改

2) 介護の手間がどの程度になるのかの確認
介護認定審査会では心身の状況に関する 79 項目の調査項目と主治医意見書に基づく一次判定結果を原案として審査判定を行います。審査判定にあたっては、意見書に記入された医学的観点からの意見等を加味して、介護の手間の程度や状況等を総合的に勘案することとなりますので、必要に応じて一次判定結果は変更されます。

正

前

(旧)

2)

介護の手間がどの程度になるのかの確認
介護認定審査会では心身の状況に関する 79 項目の調査項目と主治医意見書に基づく一次判定結果を原案として審査判定を行います。審査判定にあたっては、意見書に記入された医学的観点からの意見等を加味して、介護の手間の程度や状況等を加味して、介護の手間の程
度や状況等を総合的に勘案することとなりますので、必要に応じて一次判定結果は変更されます。
従って、意見書の記入にあたっては、介護の手間の程度や状況等について具体的な状況を挙げて記入されるようお願いいたします。

4）認定調査による調査結果の確認・修正認定調査員による認定調査は、通常は１回の審査に対して１回行うこととされており、また、認定調査員の専門分野も医療分野に限らず様々です。従って、申請者に対して長期間にわたり医学的管理を行っている主治医の意見の方が、より申請者の状況について正確に把握していることが明らかな場合には、介護認定審査会は認定調査員の調査結果を修正し、改めて一次判定からやり直すこととなります。

3)

認定調査による調査結果の確認・修正
調査員による認定調査は、通常は１回の審査に対して１回行うこととされており、また、
訪問調査員の専門分野も医療分野に限らず様々です。従って、申請者に対して長期間にわたり医学的管理を行っている主治医の意見の方が、より申請者の状況について正確に把握していることが明らかな場合には、介護認定審査会は調査員の調査結果を修正し、改めて一次判
定からやり直すこととなります。

5）介護サービス計画作成時の利用
介護サービス計画の作成に際し、介護サービスを提供するにあたっての医学的観点からの意
見や留意点等についての情報を、申請者等の同意を得てサービス提供者に提供することになります。
従って、介護サービス計画作成上有用となる留意点を具体的に記入してください。

4)

従って、意見書の記入にあたっては、介護の手間の程度や状況等について具体的な状況を挙げて記入されるようお願いいたします。
3）状態の維持･改善可能性の評価「介護保険法等の一部を改正する法律」（平成 17 年法律第 77 号）の規定に基づき、予防給付の対象者の選定を含む、新たな要介護認定を実施する場合には、介護認定審査会における介護の手間に係る審査において「要介護１相当」と判定された者に対しては、続いて、「要支
援２」「要介護１」のいずれに該当するか、判定を行います。審査判定にあたっては、認定調査項目や、特記事項、意見書に記入された医学的観点からの意見等を加味して、心身の状態が安定していない者や認知症等により予防給付の利用に係る適切な理解が困難な者を除いた者を｢要支援２｣とします。

Ⅱ

記入に際しての留意事項
１．記入者
意見書の記入は、申請者の主治医が行ってください。

介護サービス計画作成時の利用
介護サービス計画の作成に際し、介護サービスを提供するにあたっての医学的観点からの意
見や留意点等についての情報を、申請者等の同意を得てサービス提供者に提供することになります。
従って、介護サービス計画作成上有用となる留意点を具体的に記入してください。

Ⅱ

記入に際しての留意事項
１

記入者
意見書の記入は、申請者の主治医が行ってください。

改

正

後

(新)

２．記入方法
意見書への記入は、インク、またはボールペンを使用してください。なお、パーソナルコンピ
ュータ等を使用することはさしつかえありませんが、その場合には感熱紙等長期間の保存に適さないものは用いないでください。記入欄に必要な文字または数値を記入し、また□にレ印をつけてください。

改

正

前

(旧)

２

記入方法
意見書への記入は、インク、またはボールペンを使用してください。なお、パーソナルコンピ
ュータ等を使用することはさしつかえありませんが、その場合には感熱紙等長期間の保存に適さないものは用いないでください。記入欄に必要な文字または数値を記入し、また□に∨印をつけてください。

Ⅲ

記入マニュアルⅢ 記入マニュアル
０．基本情報０ 基本情報「申請者の氏名」等「申請者の氏名」等
申請者の氏名を記入し、ふりがなを併記してください。
申請者の氏名を記入し、ふりがなを併記してください。
性別については、該当する□にレ印をつけてください。
性別については、該当する□にＶ印をつけてください。
生年月日及び年齢(満年齢)については、該当するものに○印をつけ、必要事項を記入してく
生年月日及び年齢(満年齢)については、該当するものに○印をつけ、必要事項を記入してく
ださい。
ださい。
住所及び連絡先については、居住地(自宅)の住所及び電話番号も記入してください。施設に
住所及び連絡先については、居住地(自宅)の住所及び電話番号も記入してください。施設に入院･入所している場合は、当該施設の施設名、住所及び電話番号を記入してください。
入院･入所している場合は、当該施設の施設名、住所及び電話番号を記入してください。
主治医として意見書が介護サービス計画作成の際に利用されることについて同意する場合
申請者の同意が得られた上で、主治医として意見書が介護サービス計画作成の際に利用されは「□同意する」に、同意しない場合には「□同意しない」にレ印をつけてください。
ることについて同意する場合は「□同意する」に、同意しない場合には「□同意しない」にＶ同意する場合には、介護サービス計画の内容についての検討を行うサービス担当者会議に本印をつけてください。
意見書は提示されます。
同意する場合には、介護サービス計画の内容についての検討を行うサービス担当者会議に本
なお、申請者本人の同意を得た上で意見書をサービス担当者会議の参加者に示すことによ
意見書は提示されます。
り、主治医に「守秘義務」に関する問題が生じることはないことを申し添えます。
なお、申請者本人の同意を得た上で意見書をサービス担当者会議の参加者に示すことにより、主治医に「守秘義務」に関する問題が生じることはないことを申し添えます。
「医師氏名」等
意見書を記入する主治医の所属する医療機関の所在地及び名称、電話番号、主治医の氏名を記入してください。
なお、医師氏名の欄には、押印の必要はありません。また、医療機関の所在地及び名称等は、ゴム印等を用いても構いません。
ただし、医師本人の記入であることを確認する必要があることから、医師氏名のみは医師本人による自署をお願いします。氏名にもゴム印等を用いる場合は、押印してください。

「医師氏名」等
意見書を記入する主治医の所属する医療機関の所在地及び名称、電話番号、主治医の氏名を記入してください。
なお、医師氏名の欄には、押印の必要はありません。また、医療機関の所在地及び名称等は、ゴム印等を用いても構いません。
ただし、医師本人の記入であることを確認する必要があることから、医師氏名のみは医師本人による自署をお願いします。

1） 最終診察日
申請者を最後に診察した日を記入してください。

1)

最終診察日
申請者を最後に診察した日を記入してください。

2)

2)

意見書作成回数
申請者について意見書を初めて作成する場合は「□初回」に、２回目以降の場合は「□２回目以上」にＶ印をつけてください。

意見書作成回数
申請者について意見書を初めて作成する場合は「□初回」に、２回目以降の場合は「□２回目以上」にレ印をつけてください。

改

正

後

(新)

改

3）他科受診の有無
申請者が他科を受診しているかどうかについて、ご存じの限りで結構ですので該当する□
にレ印をつけてください。有の場合は、該当する診療科名の□にレ印をつけてください。意見書中に該当する診療科名がない場合には、その他の（）内に診療科名を記入してください。

１．傷病に関する意見
1） 診断名
現在、罹患している傷病の診断名と、その発症年月日を記入してください。
発症年月日がはっきりわからない場合は、おおよその発症年月を記入してください。例えば、脳血管障害の再発や併発の場合には、直近の発作（発症）が起きた年月日を記入してください。
「１．」の傷病名には、65 歳以上の第１号被保険者については、生活機能（※）低下の直接の原因となっている傷病名を、40 歳以上 65 歳未満の第２号被保険者については、介護を必要とさせている生活機能低下等の直接の原因となっている特定疾病名を記入してください。
生活機能低下を引き起こしている傷病が複数ある場合もまれではありませんが、より主体であると考えられる傷病を優先して記入してください。
なお、４種類以上の傷病に罹患している場合については、主な傷病名の記入にとどめ、必要であれば、「５．特記すべき事項」の欄に記入してください。
特定疾病の診断については、以下に示す「特定疾病の症候・所見のポイント」を参考としつつ、別添３の「特定疾病にかかる診断基準」に従って記入するとともに、診断上の主な所
見については「３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容」に記入してください。

※:

生活機能とは、①体・精神の働き、体の部分である「心身機能」、②ＡＤＬ（日常生活行為）
・外出・家事・職業に関する生活行為全般である「活動」、③家庭や社会での役割を果たすことである「参加」、のすべてを含む包括概念。
生活機能には健康状態（病気・怪我・ストレスなど）、環境因子（物的環境・人的環境・制度的環境）、個人因子（年齢・性別など）などが様々に影響する。

3)

正

前

(旧)

他科受診の有無
申請者が他科を受診しているかどうかについて、ご存じの限りで結構ですので該当する□
にＶ印をつけてください。有の場合は、該当する診療科名の□にＶ印をつけてください。意見書中に該当する診療科名がない場合には、その他の（）内に診療科名を記入してください。

１

傷病に関する意見
1) 診断名
現在、罹患している傷病の診断名と、その発症年月日を記入してください。
発症年月日がはっきりわからない場合は、おおよその発症年月を記入してください。例えば、脳血管障害の再発や併発の場合には、直近の発作（発症）が起きた年月日を記入してください。
40 歳以上 65 歳未満の第２号被保険者については、介護を必要とさせている障害等の直接の原因となっている特定疾病名を「１．」に記入してください。
また、例えば脳血管障害と大腿骨頸部骨折等の併発等複数の疾病がある場合もまれではないですが、生活に支障を来している状態を主に引き起こしていると考えられる傷病を優先して記入してください。
なお、４種類以上の傷病に罹患している場合については、主な傷病名の記入にとどめ、必要であれば、「５．その他特記すべき事項」の欄に記入してください。
特定疾病の診断については、別添３の「特定疾病にかかる診断基準」及び以下に示す「特定疾病の症候・所見のポイント」を参考とし、診断上の主な所見については「（４）障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容」に記入してください。

改

正

後

(新)

改

特定疾病の症候・所見のポイント
１

疾病名
初老期の認知症（ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病、血管性認知症等）２

脳血管疾患（脳出血、脳梗塞等）３４

筋萎縮性側索硬化症
パーキンソン病

５脊髄小脳変性症

６

ｼｬｲ･ﾄﾞﾚｰｶﾞｰ症候群
糖尿病性腎症・
糖尿病性網膜症・糖尿病性神経障害

７８

閉塞性動脈硬化症

９

慢性閉塞性肺疾
患（肺気腫、慢性気管支炎、気管支
喘息、びまん性汎細気管支炎）

10

両側の膝関節または股関節の著
しい変形を伴う
変形性関節症
慢性関節リウマチ

11

12

後縦靭帯骨化症

13

脊柱管狭窄症

14

骨折を伴う
骨粗鬆症

症候・所見
ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病 … 初期の主症状は、記憶障害である。また、意欲の低下、物事の整理整頓が困難となり、時間に関する見当識障害がみられる。 中期には、記憶の保持が短くなり、薬を飲んだことを忘れたり、同じ物を何回も買ってくるようになる。後期には、自分の名前を忘れたり、
トイレがわからなくなったり、部屋に放尿するようになる。また失禁状態に陥る。
血管性認知症 … 初発症状として物忘れで始まることが多い。深部腱反射の亢進、足底反射、仮性球麻痺、歩行異常等の局所神経徴候を伴いやすい。一般に、記憶障害はかなりあっても、判断力は保持されており、人格の崩壊は認められない。
脳出血 … 発症状況と経過は一般に頭痛、悪心、嘔吐をもって始まり、しだいに意識障害が進
み、昏睡状態になる。半身の片麻痺を起こすことが多く、感覚障害、失語症、失認、失行、視野障害等が見られる。
脳梗塞 … 発症状況と経過は、アテローム血栓症脳梗塞やラクナ梗塞では、夜間安静時に発症し起床時に気が付かれ、症状が徐々に完成することが多く、心原性脳塞栓症では、日中活動時に突発的に発症して症状が完成することが多い。
筋萎縮・筋力低下、球麻痺、筋肉の線維束性収縮、錐体路症状を認める。それに反して感覚障
害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡は原則として末期まで認めない。

正

前

(旧)

特定疾病の症候・所見のポイント
１

疾病名
初老期の痴呆（ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病、脳血管
性痴呆等）

２

脳血管疾患（脳出血、脳梗塞等）３①振戦 ②筋強剛（固縮） ③動作緩慢 ④姿勢反射障害 ⑤その他の症状（自律神経障害、突進現象、歩行障害、精神症状等）
初発症状は歩行のふらつき（歩行失調）が多い。非常にゆっくりと進行。病型により筋萎縮や不随意運動、自律神経症状等で始まる。最終的には能動的座位が不可能となり、寝たきり状態となる。
起立性低血圧によるたちくらみや失神、排尿困難、尿失禁、便秘等の自律神経障害を呈する。
進行により、小脳症状、パーキンソン症状、筋萎縮等や睡眠時無呼吸発作等を生じる。

４

筋萎縮性側索硬化症
パーキンソン病

５脊髄小脳変性症

６

糖尿病性腎症 … 糖尿病の罹病期間が長い。糖尿病に伴う蛋白尿を呈する。また、高血圧と浮腫を伴う腎機能障害を認める。
糖尿病性網膜症 … 主な症候は視力低下。末期まで視力が保たれることもあり、自覚症によると手遅れになりやすい。
糖尿病性神経障害 … 下肢のしびれ、痛み等を認める。
問診で閉塞病変に由来する症状－下肢冷感、しびれ感、安静時痛、壊死 等があるかどうか聞く。視診により下肢の皮膚色調、潰瘍、壊死の有無をチェックする。触診ですべての下肢動脈の拍動の有無を調べる。
肺気腫 … ほとんどが喫煙者で、男性に多い。体動時呼吸困難が特徴的であるが、出現するのはある程度病変が進行してからである。咳、痰を訴えることもある。
慢性気管支炎 … 喫煙者に多く、慢性の咳、痰を認める。体動時呼吸困難は、感染による急性増悪時には認めるが、通常は軽度である。身体所見では、やや肥満傾向を示す人が多いといわれる。
気管支喘息 … 発作性の呼吸困難、喘鳴、咳（特に夜間・早朝）が、症状がない時期をはさんで反復する。気道閉塞が自然に、または治療により改善し、気流制限は可逆的である。その他、
気道過敏症を示す。
びまん性汎細気管支炎 … 呼吸細気管支領域にびまん性炎症により、強い呼吸障害をきたす。
初期には肺炎球菌、インフルエンザ桿菌等が感染菌となりやすく、痰、咳、喘鳴を呈し、長引
くと菌交代現象を起こし、緑膿菌感染になり重症化しやすい。
初期の場合は、歩行し始めの痛みのみであるが、次第に、荷重時痛が増え、関節可動域制限が出現してくる。

７

ｼｬｲ･ﾄﾞﾚｰｶﾞｰ症候群
糖尿病性腎症・
糖尿病性網膜症・糖尿病性神経障害

指の小関節から股・膝のような大関節まであらゆる関節に炎症が起こり、疼痛・機能障害が出現する。とくに未明から早朝に痛みとこわばりが強い。筋、腱にも影響し筋力低下や動作緩慢が顕著になる。
靭帯の骨化は頚椎に最も多く、頚髄の圧迫では手足のしびれ感、運動障害、腱反射亢進、病的反射出現等の痙性四肢麻痺となる。胸髄圧迫では上肢は異常なく、下肢の痙性対麻痺となる。
腰部脊柱管狭窄症 … 腰痛、下肢痛、間欠性跛行を主訴とする。
頚部脊柱管狭窄症 … 両側の手足のしびれで発症するものが多い。手足のしびれ感、腱反射亢
進、病的反射出現等の痙性四肢麻痺を呈する。
脊椎圧迫骨折 … 腰背部痛を伴う脊柱の変形が特徴的である。軽微な外傷後もしくは誘因なく急性の腰痛を生じ寝たきりになることが多い。
大腿骨頚部骨折・転子部骨折 … 転倒等の後に、大転子部の痛みを訴え起立不能となる。膝の痛みを訴える場合もある。転位の少ない頚部骨折の場合、歩行可能な場合もある。

11８閉塞性動脈硬化症

９

慢性閉塞性肺疾
患（肺気腫、慢性気管支炎、気管支
喘息、びまん性汎細気管支炎）

10

両側の膝関節または股関節の著
しい変形を伴う
変形性関節症
慢性関節リウマチ

12

後縦靭帯骨化症

13

脊柱管狭窄症

14

骨折を伴う
骨粗鬆症

症候・所見
ｱﾙﾂﾊｲﾏｰ病 … 初期の主症状は、記憶障害である。また、意欲の低下、物事の整理整頓が困難となり、時間に関する見当識障害がみられる。 中期には、記憶の保持が短くなり、薬を飲んだことを忘れたり、同じ物を何回も買ってくるようになる。後期には、自分の名前を忘れたり、
トイレがわからなくなったり、部屋に放尿するようになる。また失禁状態に陥る。
脳血管性痴呆 … 初発症状として物忘れで始まることが多い。深部腱反射の亢進、足底反射、仮性球麻痺、歩行異常等の局所神経徴候を伴いやすい。一般に、記憶障害はかなりあっても、判断力は保持されており、人格の崩壊は認められない。
脳出血 … 発症状況と経過は一般に頭痛、悪心、嘔吐をもって始まり、しだいに意識障害が進
み、昏睡状態になる。半身の片麻痺を起こすことが多く、感覚障害、失語症、失認、失行、視野障害等が見られる。
脳梗塞 … 発症状況と経過は、アテローム血栓症脳梗塞やラクナ梗塞では、夜間安静時に発症し起床時に気が付かれ、症状が徐々に完成することが多く、心原性脳塞栓症では、日中活動時に突発的に発症して症状が完成することが多い。
筋萎縮・筋力低下、球麻痺、筋肉の線維束性収縮、錐体路症状を認める。それに反して感覚障
害、眼球運動障害、膀胱直腸障害、褥瘡は原則として末期まで認めない。
①振戦 ②筋強剛（固縮） ③動作緩慢 ④姿勢反射障害 ⑤その他の症状（自律神経障害、突進現象、歩行障害、精神症状等）
初発症状は歩行のふらつき（歩行失調）が多い。非常にゆっくりと進行。病型により筋萎縮や不随意運動、自律神経症状等で始まる。最終的には能動的座位が不可能となり、寝たきり状態となる。
起立性低血圧によるたちくらみや失神、排尿困難、尿失禁、便秘等の自律神経障害を呈する。
進行により、小脳症状、パーキンソン症状、筋萎縮等や睡眠時無呼吸発作等を生じる。
糖尿病性腎症 … 糖尿病の罹病期間が長い。糖尿病に伴う蛋白尿を呈する。また、高血圧と浮腫を伴う腎機能障害を認める。
糖尿病性網膜症 … 主な症候は視力低下。末期まで視力が保たれることもあり、自覚症によると手遅れになりやすい。
糖尿病性神経障害 … 下肢のしびれ、痛み等を認める。
問診で閉塞病変に由来する症状－下肢冷感、しびれ感、安静時痛、壊死 等－があるかどうか聞く。視診により下肢の皮膚色調、潰瘍、壊死の有無をチェックする。触診ですべての下肢動
脈の拍動の有無を調べる。
肺気腫 … ほとんどが喫煙者で、男性に多い。体動時呼吸困難が特徴的であるが、出現するのはある程度病変が進行してからである。咳、痰を訴えることもある。
慢性気管支炎 … 喫煙者に多く、慢性の咳、痰を認める。体動時呼吸困難は、感染による急性増悪時には認めるが、通常は軽度である。身体所見では、やや肥満傾向を示す人が多いといわれる。
気管支喘息 … 発作性の呼吸困難、喘鳴、咳（特に夜間・早朝）が、症状がない時期をはさんで反復する。気道閉塞が自然に、または治療により改善し、気流制限は可逆的である。その他、
気道過敏症を示す。
びまん性汎細気管支炎 … 呼吸細気管支領域にびまん性炎症により、強い呼吸障害をきたす。
初期には肺炎球菌、インフルエンザ桿菌等が感染菌となりやすく、痰、咳、喘鳴を呈し、長引
くと菌交代現象を起こし、緑膿菌感染になり重症化しやすい。
初期の場合は、歩行し始めの痛みのみであるが、次第に、荷重時痛が増え、関節可動域制限が出現してくる。

指の小関節から股・膝のような大関節まであらゆる関節に炎症が起こり、疼痛・機能障害が出現する。とくに未明から早朝に痛みとこわばりが強い。筋、腱にも影響し筋力低下や動作緩慢が顕著になる。
靭帯の骨化は頚椎に最も多く、頚髄の圧迫では手足のしびれ感、運動障害、腱反射亢進、病的反射出現等の痙性四肢麻痺となる。胸髄圧迫では上肢は異常なく、下肢の痙性対麻痺となる。
腰部脊柱管狭窄症 … 腰痛、下肢痛、間欠性跛行を主訴とする。
頚部脊柱管狭窄症 … 両側の手足のしびれで発症するものが多い。手足のしびれ感、腱反射亢
進、病的反射出現等の痙性四肢麻痺を呈する。
脊椎圧迫骨折 … 腰背部痛を伴う脊柱の変形が特徴的である。軽微な外傷後もしくは誘因なく急性の腰痛を生じ寝たきりになることが多い。
大腿骨頚部骨折・転子部骨折 … 転倒等の後に、大転子部の痛みを訴え起立不能となる。膝の痛みを訴える場合もある。転位の少ない頚部骨折の場合、歩行可能な場合もある。

改

正

後

(新)

若年者で老人性顔貌、白髪、毛髪の脱落とともに肥満の割に四肢が細い。若年性白内障、皮膚の萎縮と角化、足部皮膚潰瘍、四肢の筋肉・脂肪組織・骨の萎縮、血管・軟部組織の石炭化、性腺機能低下症、糖尿病、髄膜腫等を認める。
（東京都医師会：介護保険における特定疾病診断の手引き．東京都医師会雑誌，51（９）：1763-1821,1999 を一部改変）
15

早老症（ｳｪﾙﾅｰ症
候群等）

改

前

(旧)

若年者で老人性顔貌、白髪、毛髪の脱落とともに肥満の割に四肢が細い。若年性白内障、皮膚の萎縮と角化、足部皮膚潰瘍、四肢の筋肉・脂肪組織・骨の萎縮、血管・軟部組織の石炭化、性腺機能低下症、糖尿病、髄膜腫等を認める。
（東京都医師会：介護保険における特定疾病診断の手引き．東京都医師会雑誌，51（９）：1763-1821,1999 を一部改変）
15

早老症（ｳｪﾙﾅｰ症
候群等）

2） 症状としての安定性
上記１）で記入した「生活機能低下の直接の原因となっている傷病による症状」の安定性について、該当する□にレ印をつけてください。
脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期等で、積極的な医学的管理を必要とすることが予想される場合は「不安定」を選択し、具体的な内容を自由記載欄に記載してください。記載欄が不足する場合は「（３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容」に記載してください。
現在の全身状態から急激な変化が見込まれない場合は「安定」を選択してください。不明の場合は「不明」を選択してください。
なお、症状には日内変動や日差変動があるため、介護者からの情報にも留意してください。

2)症状としての安定性
上記１)で記入した「障害の直接の原因となっている傷病による症状」の安定性について、該当する□にＶ印をつけてください。

特に痴呆性疾患の場合には、日内変動や日差変動があるため、介護者からの情報にも留意してください。
3)

介護の必要の程度に関する予後の見通し
現状から考えられる介護の必要の程度に関する予後の見通しについて、概ね３ヶ月から６ヶ月を目途に、該当する□にＶ印をつけてください。
傷病の症状としての見通しではなく、介護をどの程度必要とするかという観点であることに留意してください。

4)

障害の直接の原因となっている傷病の経過及び投薬内容を含む治療内容

3） 生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容
上記「1）１．診断名」に記入した生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容について要点を簡潔に記入してください。
高齢者においては、傷病による生活機能低下に、転倒、入院等を契機として日中の生活が不活発になったこと、外出の機会の減少、配偶者との死別や転居などを契機とする社会参加の機会の減少、家庭内での役割の喪失等の様々な要因が加わることにより、さらに生活機能が低下することが考えられます。これら更なる生活機能低下を引き起こしている要因があれば、具体的に記載してください。
投薬内容については、生活機能低下の直接の原因となっている傷病以外についても、介護上特に留意すべき薬剤や相互作用の可能性がある薬剤の投薬治療を受けている場合は、この欄に記入してください。（ただ単に投薬内容を羅列するのではなく、必ず服用しなければな
らない薬剤、頓服の必要な薬剤等を整理して記入するようにしてください。）
また、意識障害がある場合には、その状況についても具体的に記載してください。
２．特別な医療申請者が過去１４日間に受けた１２項目の医療のうち、看護職員等が行った診療補助行為

正上記「1)１．診断名」に記入した障害の直接の原因となっている傷病名の経過及び投薬内容を含む治療内容について要点を簡潔に記入してください。

投薬内容については、障害の直接の原因となっている傷病以外についても、介護上特に留意すべき薬剤や相互作用の可能性がある薬剤の投薬治療を受けている場合は、この欄に記入
してください。（ただ単に投薬内容を羅列するのではなく、必ず服用しなければならない薬剤、頓服の必要な薬剤等を整理して記入するようにしてください。）
また、意識障害がある場合には、その状況についても具体的に記載してください。
２

特別な医療申請者が過去１４日間に受けた１２項目の医療のうち、看護職員等が行った診療補助行為

改

正

後

(新)

改

（医師が同様の行為を診療行為として行った場合を含む）について該当する□にレ印をつけてください。
「医師でなければ行えない行為」、「家族／本人が行える類似の行為」は含まれないので注意
してください。
この項目は、認定調査においても、認定調査員によるチェックの対象となっていますが、認定調査員は必ずしも医療の専門家ではないことから、主治医意見書においても記入をお願いするものです。
なお、１２項目以外の医師が行った治療行為は含まれない点に留意してください。
３．心身の状態に関する意見
1） 日常生活の自立度について
現状から考えられる障害高齢者の日常生活自立度および認知症高齢者の日常生活自立度について、以下の判定基準を参考にして、該当する□にレ印をつけてください。
遷延性の意識障害等で、認知症高齢者の日常生活自立度が判断不能である場合は、□Ｍにレ印をつけ、「１．３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容」の欄に具体的な内容を記入してください。

３

心身の状態に関する意見
1) 日常生活の自立度について
現状から考えられる障害老人の日常生活自立度および痴呆性老人の日常生活自立度について、以下の判定基準を参考にして、該当する□にＶ印をつけてください。
遷延性の意識障害等で、痴呆性老人の日常生活自立度が判断不能である場合は、□ＭにＶ印をつけ、「１．４）障害の直接の原因となっている傷病の経過」の欄に具体的な内容を記入し
て下さい。

Ａ

Ｂ
ランク
Ｃ

何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
１．交通機関等を利用して外出する
２．隣近所へなら外出する

屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
１．介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
２．外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ
１．車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
２．介助により車いすに移乗する

寝たきり

寝たきり

ランク

障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準

準寝たきり

準寝たきり

ランク

１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する
１．自力で寝返りをうつ
２．自力では寝返りもうたない（平成 3 年 11 月 18 日

老健第 102－2 号

ランク
Ｊ
ランク
Ａ

ランク
Ｂ
ランク
Ｃ

何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する
１．交通機関等を利用して外出する
２．隣近所へなら外出する

屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない
１．介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活する
２．外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている
屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッド上での生活が主体であるが、座位を保つ
１．車いすに移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行う
２．介助により車いすに移乗する
１日中ベッド上で過ごし、排泄、食事、着替において介助を要する
１．自力で寝返りをうつ
２．自力では寝返りもうたない

厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知を改訂）（平成 3 年 11 月 18 日

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準

判 断 基 準Ⅰ

何らかの認知症を有するが、日常
生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している。

見られる症状・行動の例

提供されるサービスの例
在宅生活が基本であり、一人暮らしも可能である。相談、指導等を実施することにより、症状の改善や進行の阻止を図る。
具体的なサービスの例としては、家族等への指導を含む訪問指導や健康相談がある。また、本人の友人づくり、生きがいづくり等心身の活動の機会づくりにも留意する。

老健第 102－2 号

厚生省大臣官房老人保健福祉部長通知）

痴呆性老人の日常生活自立度判定基準

判断にあたっての留意事項及び
ﾗﾝｸ

(旧)

なお、１２項目以外の医師が行った治療行為は含まれない点に留意してください。

生活自立

生活自立

Ｊ

前

（医師が同様の行為を診療行為として行った場合を含む）について該当する□にＶ印をつけてください。
「医師でなければ行えない行為」、「家族／本人が行える類似の行為」は含まれないので注意して下さい。
この項目は、訪問調査においても、調査員によってチェックの対象となるものですが、訪問調査員は必ずしも医療の専門家ではないことから、記入をお願いするものです。

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準
ランク

正判断にあたっての留意事項及びﾗﾝｸ

判 断 基 準Ⅰ

何らかの痴呆を有するが、日常生
活は家庭内及び
社会的にほぼ自立している。

見られる症状・行動の例

提供されるサービスの例
在宅生活が基本であり、一人暮らしも可能である。相談、指導等を実施することにより、症状の改善や進行の阻止を図る。
具体的なサービスの例としては、家族等への指導を含む訪問指導や健康相談がある。また、本人の友人づくり、生きがいづくり等心身の活動の機会づくりにも留意する。

改

Ⅱ

日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。

Ⅱa

家庭外で上記Ⅱの状態がみられる。

Ⅱｂ

家庭内でも上記Ⅱの状態がみられる。

Ⅲ

日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。

Ⅲa

日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

Ⅲｂ

Ⅳ

Ｍ

夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。
日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。
著しい精神症状や周辺症状あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。

たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理等それまでできたことにミスが目立つ等
服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応等一人で留守番ができない等

正

後

(新)

改

在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難な場合もあるので、訪問指導を実施したり、日中の在宅サービスを利用することにより、在宅生活の支援と症状の改善及び進行の阻止を図る。
具体的なサービスの例としては、訪問指導による療養方法等の指導、訪問リハビリテーション、デイケア等を利用したリハビリテーション、
毎日通所型をはじめとしたデイサービスや日常生活支援のためのホー
ムヘルプサービス等がある。

日常生活に支障を来たすような行動や意思疎通の困難さがランクⅡ
より重度となり、介護が必要となる状態である。
「ときどき」とはどのくらいの頻度を指すかについては、症状・行動の種類等により異なるので一概には決められないが、一時も目を離せない状態ではない。
在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難であるので、訪問指導
着替え、食事、排便、排尿 や、夜間の利用も含めた在宅サービスを利用しこれらのサービスを組が上手にできない、時間がか み合わせることによる在宅での対応を図る。
かる。
具体的なサービスの例としては、訪問指導、訪問看護、訪問リハビ
やたらに物を口に入れる、 リテーション、ホームヘルプサービス、デイケア・デイサービス、症
物を拾い集める、徘徊、失禁、 状・行動が出現する時間帯を考慮したナイトケア等を含むショートス
大声、奇声をあげる、火の不 テイ等の在宅サービスがあり、これらを組み合わせて利用する。
始末、不潔行為、性的異常行為等

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する周辺症状が継続す
る状態等

Ⅱa

家庭外で上記Ⅱの状態がみられる。

Ⅱｂ

家庭内でも上記Ⅱの状態がみられる。

Ⅲ

日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが見られ、介護を必要とする。

Ⅲa

日中を中心として上記Ⅲの状態が見られる。

夜間を中心として上記Ⅲの状態が見られる。
日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を必要とする。
著しい精神症状や問題行動あるいは重篤な身体疾患が見られ、専門医療を必要とする。

Ⅲｂ

ランクⅢa に同じ

ランクⅢに同じ

Ⅱ

日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば自立できる。

常に目を離すことができない状態である。症状・行動はランクⅢと同じであるが、頻度の違いにより区分される。
家族の介護力等の在宅基盤の強弱により在宅サービスを利用しながら在宅生活を続けるか、または特別養護老人ホーム・老人保健施設等の施設サービスを利用するかを選択する。施設サービスを選択する場
合には、施設の特徴を踏まえた選択を行う。
ランクⅠ～Ⅳと判定されていた高齢者が、精神病院や認知症専門棟を有する老人保健施設等での治療が必要となったり、重篤な身体疾患が見られ老人病院等での治療が必要となった状態である。専門医療機関を受診するよう勧める必要がある。

（平成 5 年 10 月 26 日

老健第 135 号

ⅣＭ

たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理等それまでできたことにミスが目立つ等
服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との対応等一人で留守番ができない等

前(旧)

在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難な場合もあるので、訪問指導を実施したり、日中の在宅サービスを利用することにより、在宅生活の支援と症状の改善及び進行の阻止を図る。
具体的なサービスの例としては、訪問指導による療養方法等の指導、訪問リハビリテーション、デイケア等を利用したリハビリテーション、
毎日通所型をはじめとしたデイサービスや日常生活支援のためのホー
ムヘルプサービス等がある。

日常生活に支障を来たすような行動や意思疎通の困難さがランクⅡ
より重度となり、介護が必要となる状態である。
「ときどき」とはどのくらいの頻度を指すかについては、症状・行動の種類等により異なるので一概には決められないが、一時も目を離せない状態ではない。
在宅生活が基本であるが、一人暮らしは困難であるので、訪問指導
着替え、食事、排便、排尿 や、夜間の利用も含めた在宅サービスを利用しこれらのサービスを組が上手にできない、時間がか み合わせることによる在宅での対応を図る。
かる。
具体的なサービスの例としては、訪問指導、訪問看護、訪問リハビ
やたらに物を口に入れる、 リテーション、ホームヘルプサービス、デイケア・デイサービス、症
物を拾い集める、徘徊、失禁、 状・行動が出現する時間帯を考慮したナイトケア等を含むショートス
大声、奇声をあげる、火の不 テイ等の在宅サービスがあり、これらを組み合わせて利用する。
始末、不潔行為、性的異常行
為等
ランクⅢa に同じ

ランクⅢに同じ

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や精神症状に起因する問題行動が継続する状態等

厚生省老人保健福祉局長通知を改訂）

2）認知症の中核症状
申請者に認められる認知症の中核症状の有無について、以下に記載されている判定基準に基づき、該当する□にレ印をつけてください。なお、認知症の中核症状として列挙していますが、その他の疾患で同様の状態が認められる場合も、該当する□にレ印をつけてください。
短期記憶
例えば、身近にある３つのものを見せて、一旦それをしまい、５分後に聞いてみる等の方法を用いて、申請者および医師がともに一時的には記憶に残るような直前のことについて覚えているか否かを評価します。
記憶に問題がない場合には「□問題なし」に、覚えていないような場合には「□問題あり」にレ印をつけてください。

正

常に目を離すことができない状態である。症状・行動はランクⅢと同じであるが、頻度の違いにより区分される。
家族の介護力等の在宅基盤の強弱により在宅サービスを利用しながら在宅生活を続けるか、または特別養護老人ホーム・老人保健施設等の施設サービスを利用するかを選択する。施設サービスを選択する場
合には、施設の特徴を踏まえた選択を行う。
ランクⅠ～Ⅳと判定されていた高齢者が、精神病院や痴呆専門棟を有する老人保健施設等での治療が必要となったり、重篤な身体疾患が見られ老人病院等での治療が必要となった状態である。専門医療機関を受診するよう勧める必要がある。

（平成 5 年 10 月 26 日

2)

老健第 135 号

厚生省老人保健福祉局長通知）

理解及び記憶

短期記憶
例えば、身近にある３つのものを見せて、一旦それをしまい、５分後に聞いてみる等の方法を用いて、申請者および医師がともに一時的には記憶に残るような直前のことについて覚えているか否かを評価します。
記憶に問題がない場合には「□問題なし」に、覚えていないような場合には「□問題あり」にＶ印をつけてください。

改

正

後

(新)

改

日常の意思決定を行うための認知能力
申請者の毎日の日課における判断能力を評価します。以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけてください。
自立

日常生活において首尾一貫した判断ができる。毎日するべきことに対して予定

日々繰り返される日課については判断できるが、新しい課題や状況に直面した

前(旧)

日常の意思決定を行うための認知能力
申請者の毎日の日課における判断能力を評価します。以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にＶ印をつけてください。
日常生活において首尾一貫した判断ができる。毎日するべきことに対して予定自立を立てたり、状況を判断できる。
いくらか困難正を立てたり、状況を判断できる。
いくらか困難時にのみ判断に多少の困難がある。

日々繰り返される日課については判断できるが、新しい課題や状況に直面した時にのみ判断に多少の困難がある。

見守りが必要判断力が低下し、毎日の日課をこなすためにも合図や見守りが必要になる。

見守りが必要判断力が低下し、毎日の日課をこなすためにも合図や見守りが必要になる。

判断できないほとんどまたは全く判断しないか、判断する能力が著しく低い。

判断できないほとんどまたは全く判断しないか、判断する能力が著しく低い。

自分の意思の伝達能力
本人が要求や意思、緊急の問題等を表現したり伝えたりする能力を評価します。以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけてください。会話に限らず、筆談・
手話あるいはその組合せで表現される内容で評価しても差し支えありません。

自分の意思の伝達能力
本人が要求や意思、緊急の問題等を表現したり伝えたりする能力を評価します。以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にＶ印をつけてください。会話に限らず、筆談・
手話あるいはその組合せで表現される内容で評価してもさしつかえありません。

伝えられる自分の考えを容易に表現し、相手に理解させることができる。

伝えられる

自分の考えを容易に表現し、相手に理解させることができる。

いくらか困難適当な言葉を選んだり、考えをまとめるのに多少の困難があるため、応対に時いくらか困難適当な言葉を選んだり、考えをまとめるのに多少の困難があるため、応対に時間がかかる。自分の意思を理解させるのに、多少、相手の促しを要することも間がかかる。自分の意思を理解させるのに、多少、相手の促しを要することも

ある。

ある。

具 体 的 要 求 に 限 時々は自分の意思を伝えることができるが、基本的な要求（飲食、睡眠、トイ

具 体 的 要 求 に 限 時々は自分の意思を伝えることができるが、基本的な要求（飲食、睡眠、トイられるレ等）に限られる。

られるレ等）に限られる。

伝えられないほとんど伝えられない、または、限られた者にのみ理解できるサイン（本人固

伝えられないほとんど伝えられない、または、限られた者にのみ理解できるサイン（本人固

有の音声あるいはジェスチャー）でしか自分の要求を伝えることができない。

有の音声あるいはジェスチャー）でしか自分の要求を伝えることができない。

食事
日常生活動作のうち食事について、どの程度、どのように自分で行っているかを評価します。以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にＶ印をつけてください。
自 立 な い し 何 と 自分一人で、ないし、見守り・励まし、身体的援助によって、自分で食べるこか 自 分 で 食 べ ら とができる。
れる
全面介助

3） 認知症の周辺症状
申請者に認められる認知症の周辺症状の有無について、該当する□にレ印をつけてくださ

3)

他の者の全面的な介助が必要である。

問題行動の有無
申請者に認められる問題行動の有無について、該当する□にＶ印をつけてください。有の

改

正

後

(新)

改

い。有の場合は、以下の定義を参考にして、該当する□にレ印をつけてください。複数の状態が認められる場合は、該当する□のすべてにレ印をつけてください。その他に該当する場
合には、認められる具体的な状態について（）内に記入してください。
なお、認知症の周辺症状として列挙していますが、その他の疾患で同様の状態が認められる場
合も、該当する□にレ印をつけてください。
幻視・幻聴

妄想

幻視とは、視覚に関する幻覚。外界に実在しないのに、物体、動物、人の顔や姿等が

正

前

(旧)

場合は、以下の定義を参考にして、該当する□にＶ印をつけてください。複数の状態が認められる場合は、該当する□のすべてにＶ印をつけてください。その他に該当する場合には、認められる具体的な状態について（）内に記入してください。

幻視・幻聴

幻視とは、視覚に関する幻覚。外界に実在しないのに、物体、動物、人の顔や姿等が見えること。

見えること。意識障害を伴っている時に出現することが多い。

幻聴とは、聴覚領域の幻覚の一種。実際には何も聞こえないのに、音や声が聞こえる

幻聴とは、聴覚領域の幻覚の一種。実際には何も聞こえないのに、音や声が聞こえると感じるもの。

と感じるもの。幻覚の中では一番多い。

病的状態から生じた判断の誤りで、実際にはあり得ない不合理な内容を、正常を超え妄想

病的状態から生じた判断の誤りで、実際にはあり得ない不合理な内容を、正常を超えた訂正不能な主観的確信をもって信じていること。これに対し、訂正可能である場合

た訂正不能な（錯覚は訂正可能）主観的確信をもって信じていること。

は錯覚という。
昼夜逆転

夜間不眠の状態が何日間か続いたり、明らかに昼夜が逆転し、日常生活に支障が生じ

昼夜逆転

夜間不眠の状態が何日間か続いたり、明らかに昼夜が逆転し、日常生活に支障が生じている状態。

ている状態。

暴言

発語的暴力をいう。

暴言

発語的暴力をいう。

暴行

物理的暴力をいう。

暴行

物理的暴力をいう。

介護への抵抗介護者の助言や介護に抵抗し、介護に支障がある状態。単に助言に従わない場合は含

介護への抵抗介護者の助言や介護に抵抗し、介護に支障がある状態。単に助言に従わない場合は含

まない。
徘徊

客観的には、目的も当てもなく歩き回る状態。認知症だけでなく心因性の葛藤からの

まない。
徘徊

客観的には、目的も当てもなく歩き回る状態。痴呆だけでなく心因性の葛藤からの逃

逃避的行為やその他急性精神病等でもみられる。

避的行為やその他急性精神病等でもみられる。

火の不始末

たばこの火、ガスコンロ等あらゆる火の始末や火元の管理ができない状態。

火の不始末

たばこの火、ガスコンロ等あらゆる火の始末や火元の管理ができない状態。

不潔行為

排泄物を弄んだり撒き散らす場合等をいう。体が清潔でないことは含まれない。

不潔行為

排泄物を弄んだり撒き散らす場合等をいう。体が清潔でないことは含まれない。

異食行動

食欲異常の一種。正常では忌避するような物体、味に対して特に異常な食欲や嗜好を異食行動

食欲異常の一種。正常では忌避するような物体、味に対して特に異常な食欲や嗜好を示すこと。
性的問題行動

周囲が迷惑している行為と判断される性的な問題行動。

4） その他の精神・神経症状
認知症以外の精神・神経症状があれば、「□有」にレ印をつけ、その症状名を記入してください。有の場合、専門医を受診している場合は「□有」にレ印をつけ、（）内に受診の科名を記入してください。
また、申請者の状態から判断して、以下に挙げる定義の中からあてはまるものがあれば、症状名に記入してください。
失語

正常な言語機能をいったん獲得した後、多くは大脳半球の限定された器質的病変により、言語（口頭言語と文字言語の両方）表象の理解・表出に障害をきたした状態。

示すこと。
性的問題行動4)

失語

周囲が迷惑している行為と判断される性的な問題行動。

精神・神経症状の有無
痴呆以外の精神・神経症状があれば、「□有」にＶ印をつけ、その症状名を記入してください。有の場合、専門医を受診している場合は「□有」にＶ印をつけ、（）内に受診の科名を記入してください。
また、申請者の状態から判断して、以下に挙げる定義の中からあてはまるものがあれば、症状名に記入してください。
正常な言語機能をいったん獲得した後、大脳半球の限定された器質的病変により、言語（口頭言語と文字言語の両方）表象の理解・表出に障害をきたした状態。

改
構音障害

せん妄

正

後

(新)

俗に“ろれつが回らない”という状態。構音器官（咽頭、軟口蓋、舌、口唇等）の麻

改
構音障害

失認

失行

(旧)

俗に“ろれつが回らない”という状態。構音器官（咽頭、軟口蓋、舌、口唇等）の麻痺による麻痺性構音障害と、筋相互の間の協調運動障害による協調運動障害性構音障

害とがある。後者は運動失調によるものと、錐体外路性運動障害によるものがある。

害とがある。後者は運動失調によるものと、錐体外路性運動障害によるものがある。

意識変容の一つ。軽度ないし中等度の意識混濁に妄想、錯覚、偽幻覚、幻覚、不安・せん妄

意識の清明性の障害。意識混濁は軽度で、反復して強い刺激を与えればやや覚醒状態

見当識の機能が失われた状態。多くの場合、意識障害がある際にみられる（意識障害

意識変容の一つ。軽度ないし中等度の意識混濁に妄想、錯覚、偽幻覚、幻覚、不安・恐怖、精神運動性の興奮を伴う。夜間に起こりやすい（夜間せん妄）。

傾眠傾向に回復するが、放置すればただちに入眠してしまうような状態。
失見当識

前

痺による麻痺性構音障害と、筋相互の間の協調運動障害による協調運動障害性構音障

恐怖、精神運動性の興奮を伴う。夜間に起こりやすい（夜間せん妄）
。
傾眠傾向

正

意識の清明性の障害。意識混濁は軽度で、反復して強い刺激を与えればやや覚醒状態に回復するが、放置すればただちに入眠してしまうような状態。

失見当識

見当識の機能が失われた状態。多くの場合、意識障害がある際にみられる（意識障害性）ため、意識障害の有無をみる必要がある。その他、認知症等で記銘力障害のある性）ため、意識障害の有無をみる必要がある。その他、老人性痴呆等で記銘力障害の場合（健忘性）、妄想によって周囲を正しく判断していない場合（妄想性）等にも認ある場合（健忘性）、妄想によって周囲を正しく判断していない場合（妄想性）等にめられる。

も認められる。

局在性の大脳病変によって起こる後天性の知覚と認知の障害で、ある感覚を介する対

失認

局在性の大脳病変によって起こる後天性の知覚と認知の障害で、ある感覚を介する対象認知が障害されているが、その感覚自体の異常、また、知能低下、意識障害等に原象認知が障害されているが、その感覚自体の異常、また、知能低下、意識障害等に原因するとはいえず、また他の感覚を介すれば対象を正しく認知できるもの。視覚失認

因するとはいえず、また他の感覚を介すれば対象を正しく認知できるもの。視覚失認

および視空間失認、聴覚失認、触覚失認、身体失認等に大別される。

および視空間失認、聴覚失認、触覚失認、身体失認等に大別される。

随意的、合目的的、象徴的な熟練を要する運動行為を行うことができない状態で、麻失行

随意的、合目的的、象徴的な熟練を要する運動行為を行うことができない状態で、麻痺、運動失調等の要素的運動障害、また失語、失認、精神症状等で説明できないもの。

痺、運動失調等の要素的運動障害、また失語、失認、精神症状等で説明できないもの。

局在性の大脳病変で起こる後天性の行為障害。

局在性の大脳病変で起こる後天性の行為障害。

5） 身体の状態
利き腕
利き腕について、該当する方の□にレ印をつけてください。

5)

身体の状態
利き腕
利き腕について、該当する方の□にＶ印をつけてください。

身長・体重
体重及び身長について、おおよその数値を記入してください。また、過去６ヶ月程度における体重の変化について、３％程度の増減を目途に、該当する□にレ印をつけてください。

体重・身長
体重及び身長について、おおよその数値を記入してください。

麻痺・褥瘡等
麻痺・褥瘡等の状態について、該当するものがあれば□にレ印をつけてください。介護の手間や生活機能を評価する観点から部位の記載が必要なものについては具体的に記入してください。程度については、麻痺・褥瘡等の状態が介護にどの程度影響するのかという観点から、あてはまる程度の□にレ印をつけてください。なお、麻痺については、訪問調査においても、同様の項目がありますが、訪問調査員は必ずしも医療の専門家ではないことから、日常生活に影響があるかどうかで判断することとしており、主治医意見書では、医学的観点からの麻痺の有無の記入をお願いするものです。

麻痺・褥瘡等
麻痺・褥瘡等の状態について、該当するものがあれば□にＶ印をつけてください。部位は具体的に記入してください。程度については、麻痺・褥瘡等の状態が介護にどの程度影響するのかという観点から、あてはまる程度の□にＶ印をつけてください。また、それぞれの項目に対応する凡例を用いて、右側にある身体図の該当箇所に、斜線、塗りつぶし等、分かりやすく具体的にご記入ください。

改

正

後

(新)

改

正

前

(旧)

四肢欠損

腕、肢、指等について、欠損が生じている状態。

四肢欠損

腕、肢、指等について、欠損が生じている状態。

麻痺

主に神経系の異常によって起こった筋力低下あるいは随意運動の障害。

麻痺

主に神経系の異常によって起こった筋力低下あるいは随意運動の障害。

筋力の低下

麻痺以外の原因による随意運動に支障のある筋力の低下。

筋力の低下

麻痺以外の原因による随意運動に支障のある筋力の低下。

関節の拘縮

関節、皮膚及び筋肉等の関節構成体以外の軟部組織の変化によって生じる関節の可褥瘡

廃用症候群の代表的な症状。持続的圧迫およびずれ応力による局所の循環障害によっ動域制限。

て生じる阻血性壊死。

関節の痛み

日常生活に支障をきたす程度の関節の痛みがある状態

その他皮膚疾患

褥瘡以外で身体介助、入浴等に支障のある皮膚疾患がある状態。

失調

運動の円滑な遂行には多くの筋肉の協調が必要であるが、 その協調が失われた状

関節の拘縮

皮膚、筋肉等の関節構成体以外の軟部組織の変化によって生じる関節の可動域制限。

態。個々の筋肉の力は正常でありながら運動が稚拙であることが特徴である。

失調

運動の円滑な遂行には多くの筋肉の協調が必要であるが、 その協調が失われた状

不随意運動

意志や反射によらずに出現する、目的に添わない運動。多くは錐体外路系の病変によって生じる。

褥瘡態。個々の筋肉の力は正常でありながら運動が稚拙であることが特徴である。
不随意運動

意志や反射によらずに出現する、目的に添わない運動。多くは錐体外路系の病変によって生じる。

廃用症候群の代表的な症状。持続的圧迫およびずれ応力による局所の循環障害によって生じる阻血性壊死。

その他皮膚疾患

褥瘡以外で身体介助、入浴等に支障のある皮膚疾患がある状態。

４．生活機能とサービスに関する意見
1） 移動
屋外歩行
日常生活での屋外歩行の状態について、以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけて下さい。
自立

自分だけで屋外を歩いている状態。歩行補助具や装具・義足を用いている場合も含みます。外出するようには促しが必要でも、屋外は一人で歩いている場合も含みます。

介護があればしている

介護者と一緒に屋外を歩いている状態。直接介助されている場合だ
けでなく、そばで見守っている場合も含みます。

していない

屋外歩行をしていない状態。
歩こうとすれば歩けるが実際は歩いていない場合や、訓練の時だけ屋外歩行をしている場合を含みます。また車いすで屋外を移動している
場合等を含みます。

車いすの使用車いす（電動車いすも含む）を用いていることがある場合に、主に誰が操作（駆動）しているかについて、以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけて下さい。
車椅子を常時使っている場合だけでなく、例えば外出時だけの使用や、病院や通所施設等だけで使用している場合も含みます。

４

介護に関する意見

改

正

後

(新)

用いていない全く使用していない状態

主に自分で操作

車いすを用いることがあり、その場合は主に自分だけで操作（駆動）している状態。
主に室内での状態で判断し、例えば室内は自分だけでこいでいるが、屋外は後ろから押してもらっている場合なども含みます。

主に他人が操作

車いすを用いていることがあり、その場合は主に他人に操作（押してもらう等）してもらっている状態。操作時に見守りを必要とする場
合を含みます。

歩行補助具・装具の使用
日常生活での室内歩行や屋外歩行で、歩行補助具（杖等）や装具を用いている状態について、以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけて下さい。屋内、屋外両方で使用している場合は両方の□にレ印をつけて下さい。
どちらか一方だけの使用の場合も含みますが、義足（切断の時に用いる）の使用は含めません。
使用していない

日常生活では、歩行補助具も装具も全く使用していない状態。訓練
歩行の時だけは使っている場合も含みます。

屋外で使用

日頃の屋外歩行の時に使用している状態。例えば遠出の時だけの使用のように、時々使用している場合も含みます。

室内で使用

日頃の室内歩行のときに使用している状態。例えば家事の時だけの使用のように、特定の生活行為を行う時のみ使用している場合も含みます。

2）栄養・食生活
高齢者に多くみられる栄養問題は、慢性的なエネルギ－、たんぱく質の補給不足、あるいは疾患によってエネルギ－、たんぱく質の欠乏した状態（以下「低栄養」という）」です。要介
護高齢者の「低栄養」は、内臓たんぱく質及び筋たんぱく質の低下をきたし、身体機能及び生活機能の低下をはじめ、感染症、褥瘡などの誘発に関わります。そこで、要介護状態の改善及び重度化の予防の観点から、｢低栄養｣に関連する要因として考えられる食事行為、総合的な栄養状態（「低栄養」）を評価します。医学的観点から栄養･食生活上の留意点を認める場合には具体的な内容を記載してください。
食事行為
日常生活行為のうち食事について、どの程度、どのように自分で行っているかを評価します。
以下の各選択項目の状態例にあてはめ、該当する□にレ印をつけてください。

改

正

前

(旧)

改

正

後

(新)

改

正

前

(旧)

自 立 な い し 何 と 自分一人で、ないし、見守り・励まし、身体的援助によって、自分で食べるこか 自 分 で 食 べ ら とができる。
れる
全面介助

他の者の全面的な介助が必要である。

現在の栄養状態
現在の栄養状態を評価します。以下の各選択項目の状態にあてはめ、該当する□にレ印をつけてください。また、医学的観点から、改善に向けた留意点について、（）内に記入してください。
良好①過去６ヶ月程度の体重の維持（概ね３％未満）、②BMI（体重(kg)/身長２(m2)）
18.5 以上、③血清アルブミン値が明らかである場合には、3.5g/dlを上回る、の３項目全てが該当する状態。
上記指標が入手できない場合には、食事行為、食事摂取量、食欲、顔色や全身状態（浮腫、脱水、褥瘡などがない状態）から総合的に栄養状態が良いと判断される状態。

不良①過去６ヶ月程度の体重の減少（概ね３％以上）、②BMI（体重(kg)/身長２(m2)）
18.5 未満、③血清アルブミン値がある場合には、3.5g/dl以下、の３項目のうち１つでも該当する状態。
上記指標が入手できない場合には、食事行為、食事摂取量、食欲、顔色や全身状態（浮腫、脱水、褥瘡などがある状態）から総合的に栄養が不良と判断される状態。

3） 現在あるかまたは今後発生の可能性の高い状態とその対処方針
日常の申請者の状態を勘案して、現在あるかまたは今後概ね６ヶ月以内に発生する可能性の高い状態があれば、該当する□にレ印をつけてください。また、具体的な状態とその際の対処方針（緊急時の対応を含む）について要点を記入してください。
4） サービス利用による生活機能の維持･改善の見通し
現在の状態から、概ね３ヶ月から６ヶ月間、申請者が介護保険によるサービス（予防給付によるサービスを含む)やその他の高齢者に対するサービスを利用した場合の、生活機能の維持･改善の見通しについて、該当する□にレ印をつけてください。
傷病の症状としての見通しではなく、生活機能の維持･改善がどの程度期待できるか、という観点であることに留意してください。

1)

現在、発生の可能性が高い病態とその対処方針
常日頃の申請者の状態を勘案して、発生する可能性が高い病態があれば、該当する□にＶ印をつけてください。また、具体的な病態とその際の対処方針（緊急時の対応を含む）について要点を記入してください。

改

正

後

(新)

5） 医学的管理の必要性
医学的観点から、申請者が利用する必要があると考えられる医療系サービスについて、以下の各サービスの内容を参考に、該当するサービスの□にレ印をつけてください。各サービスについては、予防給付で提供されるサービスも含みます。
訪問歯科診療及び訪問歯科衛生指導については、口腔内の状態（例えば、歯の崩壊や喪失状態、歯の動揺や歯肉からの出血の有無、義歯の不適合等）をもとに、口腔ケアの必要性に応じて該当する□にレ印をつけてください。
また、特に必要性が高いと判断されるサービスについては、項目に下線を引いてください。
なお、本項目の記入は、ここに記入されているサービスについての指示書に代わるものではありませんのでご注意ください。

訪問診療

通院することが困難な患者に対して、医師等が計画的に訪問して行う診療や居宅

改
2)

正

前

(旧)

医学的管理の必要性
医学的観点から、申請者が利用する必要があると考えられるサービスについて、以下の各サービスの内容を参考に、該当するサービスの□にＶ印をつけてください。
訪問歯科診療及び訪問歯科衛生指導については、口腔内の状態像（例えば、歯の崩壊や喪失状態、歯の動揺や歯肉からの出血の有無、義歯の不適合等）をもとに、必要に応じて該当する□にＶ印をつけてください。
また、特に必要性が高いと判断されるサービスについては、項目に下線を引いてください。
なお、本項目の記入は、ここに記入されているサービスについての指示書に代わるものではありませんのでご注意ください。

訪問診療

通院することができない患者に対して、医師等が計画的に訪問して行う診療等。

訪問看護

保健婦（士）、看護婦（士）、准看護婦（士）が訪問して看護を行うことをいう。

療養指導等。
訪問看護

訪問看護ステーション及び医療機関からの訪問看護等、保健師、看護師、准看護師が訪問して看護を行うことをいう。

訪問看護ステーション及び医療機関からの訪問看護等。

なお、市町村の保健師等が市町村の老人保健事業の訪問指導として訪問して指導

なお、市町村の保健婦等が市町村の老人保健事業の訪問指導として訪問して指導する行為は含まない。

する行為は含まない。

訪 問 リ ハ ビ リ テ ー 病院、診療所及び訪問看護ステーションの理学療法士等が訪問して行うリハビリ

訪 問 リ ハ ビ リ テ ー 病院、診療所及び訪問看護ステーションの理学療法士等が訪問して行うリハビリ

ション

ション

テーションをいう。なお、市町村の理学療法士、作業療法士あるいは言語療法士

テーションをいう。なお、市町村の理学療法士、作業療法士あるいは言語療法士

等が市町村の老人保健事業の訪問指導として訪問して指導する行為は含まない。

等が市町村の老人保健事業の訪問指導として訪問して指導する行為は含まない。

通 所 リ ハ ビ リ テ ー 病院、診療所（医院）、老人保健施設が提供するリハビリテーションをいう。な通 所 リ ハ ビ リ テ ー 病院、診療所（医院）、老人保健施設が提供するデイケアをいう。通所リハビリ

ション

ション

短期入所療養介護

訪問歯科診療訪問歯科衛生指導

訪問薬剤管理指導

お、病院、診療所（医院）の外来でリハビリテーションを診療行為として受けたテーションについては、ナイトケアも含むものとする。なお、病院、診療所（医場合、保健所、市町村保健センターで老人保健法上の機能訓練を受けた場合はこ院）の外来でリハビリテーションを診療行為として受けた場合、保健所、市町村

れに含めない。

保健センターで老人保健法上の機能訓練を受けた場合はこれに含めない。

介護老人保健施設、療養病床等に短期間入所させ、当該施設において、看護、医短期入所療養介護

介護老人保健施設、療養型病床群等に短期間入所させ、当該施設において、看護、学的管理下における介護、機能訓練その他必要な医療及び日常生活上の世話を行

医学的管理下における介護、機能訓練その他必要な医療及び日常生活上の世話をうものをいう。

行うものをいう。

居宅において療養を行っている患者であって、通院が困難なものに対して、患者

訪問歯科診療居宅において療養を行っている患者であって、通院が困難なものに対して、患者の求めに応じ訪問して歯科診療を行った場合又は、当該歯科診療に基づき継続的の求めに応じ訪問して歯科診療を行った場合又は、当該歯科診療に基づき継続的な歯科治療が認められた患者に対してその同意を得て訪問して歯科診療を行う

な歯科治療が認められた患者に対してその同意を得て訪問して歯科診療を行うものをいう。

ものをいう。

訪問歯科診療を行った歯科医師の指示に基づき、歯科衛生士、保健師、看護師ま訪問歯科衛生指導

訪問歯科診療を行った歯科医師の指示に基づき、歯科衛生士、保健婦（士）、看たは准看護師が訪問して療養上必要な指導として、患者の口腔内での清掃等に係護婦（士）または准看護婦（士）が訪問して療養上必要な指導として、患者の口わる指導を行うものをいう。

腔内での清掃等に係わる指導を行うものをいう。

医師の診療に基づき計画的な医学的管理を継続して行い、かつ、薬剤師が訪問して薬学的管理指導を行うものをいう。

訪問薬剤管理指導

医師の診療に基づき計画的な医学的管理を継続して行い、かつ、薬剤師が訪問して薬学的管理指導を行うものをいう。

改
訪問栄養食事指導

正

後

(新)

医師の診療に基づき計画的な医学的管理を継続して行い、かつ、管理栄養士が訪改
訪問栄養食事指導

ービス

前

(旧)

医師の診療に基づき計画的な医学的管理を継続して行い、かつ、管理栄養士が訪問して具体的な献立等によって実技指導を行うものをいう。

問して具体的な献立等によって実技指導を行うものをいう。

そ の 他 の 医 療 系 サ 上記以外の医学的管理をいう。市町村の老人保健事業としての訪問指導、機能訓正その他

上記以外の医学的管理をいう。市町村の老人保健事業としての訪問指導、機能訓練、保健所が実施する保健指導、入院、短期入所 （老人保健施設・診療所）等

練、保健所が実施する保健指導、入院、短期入所 （老人保健施設・診療所）等が必要とされる場合にその種類とともに記入する。

が必要とされる場合にその種類とともに記入する。

6） サービス提供時における医学的観点からの留意事項
申請者がサ－ビスを利用するにあたって、医学的観点から、特に留意する点があれば、「□あり」にレ印をつけ、サービスを提供する上で不安感を助長させないよう、（）内に具体的な留意事項を記載してください。また、血圧・嚥下等以外に医学的観点からの留意事項
があれば、「その他」の（）内に具体的な留意事項を記載してください。

3)

介護サービス(入浴サービス、訪問介護等)における医学的観点からの留意事項
申請者が介護サ－ビスを利用するにあたって、医学的観点から、特に留意する点があれば、「□あり」にＶ印をつけ、（）内に具体的な留意事項を記載してください。
また、血圧・嚥下等以外に医学的観点からの留意事項があれば、「その他」の（）内に具体的な留意事項を記載してください。

血圧
血圧管理について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。また、どの程度の運動負荷なら可能なのかという点等についても記入してください。

血圧について「あり」とする場合、介護をする上で不安感を助長させないよう、具体的な注意点と共にどの程度の運動負荷等なら可能なのかという点についても記入してください。

嚥下嚥下運動機能（舌によって食塊を咽頭に移動する随意運動、食塊を咽頭から食道へ送るまでの反射運動、蠕動運動により食塊を胃に輸送する食道の反射運動）の障害について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。

嚥下について
嚥下運動機能（舌によって食塊を咽頭に移動する随意運動、食塊を咽頭から食道へ送るまでの反射運動、蠕動運動により食塊を胃に輸送する食道の反射運動）の障害について、介護サービス上の留意事項があれば、具体的な留意事項を記載してください。

摂食
摂食について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。

摂食について摂食について、介護サービス上の留意事項があれば、具体的な留意事項を記載してください。

移動
移動（歩行に限らず、居室とトイレの移動や、ベッドと車椅子、車椅子と便座等への移乗等も含める）について、サービス提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。

移動について移動（歩行に限らず、居室とトイレの移動や、ベッドと車椅子、車椅子と便座等への移乗等も含める）について、介護サービス上の留意事項があれば、具体的な留意事項を記載して
ください。

運動
運動負荷を伴うサービスの提供時の留意事項があれば、具体的に記載してください。特に運動負荷を伴うサービス提供について、医学的観点からリスクが高いと判断される場合には、その状態を具体的に記載してください。
その他
その他、医学的観点からの留意事項があれば、（）内に具体的に記載してください。

改

正

後

(新)

改

7） 感染症の有無
サービスの提供時に、二次感染を防ぐ観点から留意すべき感染症の有無について、該当する□にレ印をつけてください。有の場合には、具体的な症病名・症状等を（）内に記入してください。
５．特記すべき事項
申請者の主治医として、要介護認定の審査判定上及び介護保険によるサービスを受ける上で、重要と考えられる事項があれば、要点を記入してください。特に、他の項目で記入しきれなかったことや選択式では表現できないことを簡潔に記入してください。口腔内の状況から口腔清潔に関して、特に留意事項があれば、要点を記載してください。
また、専門医に意見を求めた場合にはその結果、内容を簡潔に記入してください。情報提供書
や身体障害者申請診断書等の写しを添付していただいても構いません。なお、その場合は情報提供者の了解をとるようにしてください。

4)

正

前

(旧)

感染症の有無感染症の有無について、該当する□にＶ印をつけてください。有の場合には、具体的な症名・症状等を（）内に記入してください。

５

その他特記すべき事項
申請者の主治医として、要介護認定の審査判定上および介護サービスを受ける上で、重要と考えられる事項があれば、要点を記入してください。特に、他の項目で記入しきれなかったことや選択式では表現できないことを簡潔に記入してください。
また、専門医に意見を求めた場合にはその結果、内容を簡潔に記入してください。情報提供書
や身体障害者申請診断書等の写しを添付していただいても構いません。なお、その場合は情報提供者の了解をとるようにしてください。

（参考）別添