東海スポーツ傷害研究会会誌：Vol.32（Nov.2014）

両側同時に鏡視下手術を行った両三角骨障害の一例
名鉄病院

後藤悠助

整形外科

長谷川伸一

名鉄病院

大藪直子

関節鏡センター

土屋篤志

公立陶生病院

西森康浩【はじめに】STIR 像で高 輝度 変化を認めた（図２）. 以上より

三角骨は距骨後方にみられる過剰骨で通常は無両足関節三角骨障害及び左 長母趾 屈筋腱（以下症状である . 捻挫などの外傷 , バレエのポアント, サFHL）腱鞘炎と診断した .

ッカーでボールを蹴る動作など足関節底屈位の繰り返しで足関節後方の疼痛を起こす. また長母趾屈筋
腱の腱鞘炎など軟部組織の炎症を合併することもある . 治療の第１選択は保存治療であるが , 保存治療抵抗例や再発例では手術治療を検討することになる . 今回 , 保存治療抵抗例であった両三角骨障害に対して両側同時に鏡視下手術を行った 1 例を経験したため報告する .

図１：上段

単純 X 線両側三角骨を認める

症例：23 歳 男性 プロフットサルチームサテライト選手
主訴：両足後方の疼痛
既往歴：特記すべきことなし
現病歴：数年前からフットサル中に疼痛があったが何とかプレーできていた . ２か月前に右足でキックをした際に他のプレーヤーの足と蹴りあう形になり右足後方の疼痛が増悪した . 右足をかばっているうちに左足の疼痛も増悪したため受診 .
初診時身体所見：足関節可動域は 背屈 / 底屈

図１：下段 CT 横断像
認める

右20°/30° 左 20°/40° であり右足関節底屈制限と両足最大底屈位での疼痛を認めた . また左では母趾底屈抵抗テスト陽性であった .
画像 所見：両足単純 X 線 ,CT で両側三角骨を認めた（図１）.MRI では左三角骨およびその周囲にKey words：三角骨（os trigonum）, 鏡視下手術 (arthroscopic surgery),
両側同時手術 (simultaneous bilateral surgery)28

両側とも距骨外側結節で分離を東海スポーツ傷害研究会会誌：Vol.32（Nov.2014）
考察：足関節後方障害に対する手術は直視下手術と鏡視下手術に大別される . これまで直視下手術は３つのアプローチ , 鏡視下手術には２つのアプロー
チが報告されている .
鏡視下手術には Ferkel ら１）５）の報告した関節内法 ,van Dijk ら２）の報告した関節外法がある . 関節内法は足関節外果の前下方（足根洞）に１カ所 , 後
図 2：MRI STIR 像変化を認めた。

下方に２カ所（中間 , 後外側ポータル）, 計３ポータル

左三角骨およびその周囲に高輝度を作成し距骨下関節内よりアプローチする方法である . 関節外法は外果先端レベルでアキレス腱の内外側にポータルを作成し関節外よりアプローチする方

術前経過：エコーガイド下に両側とも FHL 腱鞘内法である .と三角骨周囲にリドカインとヒアルロン酸を注射し疼

関節内法の利点は三角骨と距骨後部の境界が分痛はやや軽減した . しかしボールを蹴る際に痛みがかりやすく , 足根洞の処置が可能なことが挙げられあり , プレーに支障が強いため手術を施行した .

る . 欠点は距骨下関節後内側の鏡視が困難 ,FHL

手術所見：全身麻酔および硬膜外麻酔下に鏡視下の処置が煩雑 , 2.7㎜から 2.9㎜の小径関節鏡シス手術を施行 . 腹臥位で関節外アプローチを用い左テムのため組織の切除に時間がかかることなどが挙足 , 右足の順に行った . まずエコーで神経血管束とげられる .

FHL の位置関係を確認しマーキングした . 外果先端

関節外法の利点は視野が広くオリエンテーションの高位でアキレス腱外側に 5㎜の皮切を加え , 皮下がとりやすいこと , 直径 4㎜の標準径の関節鏡を用をモスキートで鈍的に剥離し 4.0mm 径関節鏡を第いるため手技が容易なこと ,FHL のリリースが行い１, ２趾間に向けて挿入した . 三角骨後方の脂肪組やすいことが挙げられる . また欠点は距骨下関節内織に先端を留置し , その後内側皮切より 4.5㎜シェ部 , 足関節前方の鏡視が困難で足根洞が見えないこーバーを挿入した . 挿入の際にシェーバーをアキレスと , 内側ポータルと神経血管束が近く損傷する恐れ

腱直前で関節鏡に干渉させ鏡の先端まで誘導した . シがあることなどが挙げられる . これらの位置関係は

ェーバーや RFで脂肪組織を切除して , 三角骨を露FHL の内側に脛骨神経及び動脈が位置している .つ出した . 三角骨に沿って徐々に剥離を内側に進めてまり手術の際に FHL をメルクマールとし ,FHL よりいくと FHL を認めた. FHL に発赤を及び腫脹は認めも外側で処置を行うことで神経血管損傷を避けるこられなかった. 三角骨をピースバイピースで摘出 . 右とができると考えられる .

も同様の手術を行ったが FHL に異常は認められな合併 症についての報告はいくつかある . 直視下かった . 単純 X 線で両側三角骨が摘出されている

手 術 では Hamilton ら3) が 40例中 6 例（15%） にことを確認し終了した .

感染 , 血 腫 , 知覚異常を , Abramowitz 4) は 41 例

術後経過：手術翌日より全荷重歩行を許可した . 術中 10 例（24%）に腓腹神経障害 , 感染 ,CRPS を認

後 1 週間で右母趾に力を入れると多少痛みが出現しめたと報告している . これに対して鏡視下手術ではたが , 術後 2 週で改善した . エコーで確認したところ

Marumoto ら 5) が関節外法で 11 例 1 例に浅 腓骨

長母趾屈筋腱周囲に血腫を認めこのための疼痛と思神経麻痺 , Scholten ら 6) が関節内法で 58 例中 1

われた . 術後 2 週間から軽度のジョギング開始 . 術例に一過性の知覚脱失を認めたと報告しており鏡視後1か月より部分復帰し, 術後 6 週で完全復帰した . 術

下手術は比較的合併症の報告は少ない .
手術時間について山門ら 7) は三角骨障害７足の後 1 年の現在 , サテライトチームの主力としてプレー

平均手術時間について検討し , 関節内法 110 分にしている .

対して関節外法 41.5 分であったと報告した . またス
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ポーツ復帰は鏡視下手術で平均 6 ～ 8 週 8)9), 直視下手術で平均 13 週～ 25 週3)10)

9）北圭介 , 堀部秀二 , 夏梅隆至ほか : 有痛性三角骨障害に対する鏡視下摘出術 . 関節鏡 ,30:97-と , 鏡視下手術の101,2005

方が早いと報告されている .

10）Marotta JJ,Micheli LJ:Ostrigonum

今回は手術合併症が少なく手技が容易であること ,FHL 周囲の操作を要する可能性があること , さ

impingement in dancers .Am J Sports

らにスポーツへの早期復帰を考え関節外法を選択しMed20:533-536,1992

良好な結果を得た . 手術に際し解剖を熟知することが重要であると思われた .

【文献】
1）Williams,M.M,Ferkel,R.D,:.Subtalar
arthroscopy :indications,technique,andresults.Arthroscopy 1998,; 14: 373-381
2）van Dijk,C.N,Scholten,P.E.Krips,R:A
2portal endoscopic approach for diagnosis
and Treatment of posterior ankle
pathology. Arthroscopy 2000;16:871-6.
3）Hamilton,W.G:Stenosing tenosynovitisof the flexor halluces longus tendon
and posterior impingement upon theos trigonum in ballet dancers.Footankle,3:74-80,1982
4）Abramowitz,Y,Wollstein,R,Barzilay,Y,etal:outcome of a symptomatic os trigonum.
J.Bone Joint Surg.85-A:1051-1057,2003
5）Marumoto,J.M,Ferkel,R.D:Arthroscopic
excision of the os trigonum :new techniquewith preliminary clinical results. Foot
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6）Scholten PE,Sierevelt IN,Van Dijk
CN.Hindfoot endoscopy for posterior
ankle impingement .J Bone Joint Surg
Am.2008;90:2665-2672
7）山門浩太朗 , 勝尾信一 , 水野勝則ほか：足関節
後方インピンジメントに対する鏡視下手術 . 日足外会誌 32.2:89-93,20118）Calder,J.D,Sexton,S.A,Pearce,C.J:Return totraining and playing after posterior Ankle
arthroscopy for the posterior impingement
in elite professional soccer.Am.J Sports
Med,38:120-124,201030