仙台市立病院医誌

索引用語
急性腎障害
腎代替療法

43, 37-43, 2023

症例報告

ショックに併発した重症急性腎障害に対し，腎代替療法を施行せず良好な経過を辿った 1 例
中
山
鈴
青
宮

村
陰
木
木
下

美， 鈴 木 啓 資＊， 渡 部
浩＊＊， 古 田 恭 平＊＊， 宮 内
舞 ＊， 諸 沢
薦＊， 中 潟恒 介＊， 佐 藤 英 二＊， 山 科
武 彦＊， 三 引 義 明＊， 石 田
山 本 多 恵＊＊， 八 木 哲 夫＊
瑠

ともみ＊
健一郎＊＊
寛＊
順 裕＊
明 彦＊

要旨 : 88 歳男性，肺炎と急性心不全による低酸素血症で当院に救急搬送され，気管挿管後に確認した 12 誘導心電図で虚血性変化を認めた．緊急冠動脈造影を施行したところ 3 枝病変を認め，責任病変と考えられた対角枝に経皮的冠動脈形成術を施行した．ICU 入室時，ノルアドレナリン投与が必要
な低血圧の状態が遷延しておりショック状態となった．
経時的に尿量が低下し，血清クレアチニン 7.31
mg/dL と Kidney Disease Improving Global Outcomes（KDIGO） 分 類 Stage 3 の 急 性 腎 障 害（acutekidney injury，AKI）となった．患者家族と相談し，腎代替療法（renal replacement therapy，RRT）
は施行せず，肺炎への治療と，人工呼吸器，輸液制限，利尿薬，ノルアドレナリンによる治療を継続した．第 10 病日に尿量は良好となり，腎機能は改善した．一般的に，代償不能なアシデミア，電解質異常，うっ血等がある場合は緊急 RRT が考慮される．本症例では，ショックに併発した重症 AKIに対し，RRT を施行せず良好な経過を辿った．

緒言

ICU 患者の半数以上が，経過中に急性腎障害

RRT での治療が考慮されたが，RRT を施行せずに良好な経過を辿った症例を経験したため報告する．

（acute kidney injury，AKI）を合併するとされる．1）症

こ れ ま で，AKI に 対 す る 腎 代 替 療 法（renal
replacement therapy，RRT）の早期導入は有用と症例 : 88 歳 男性

例されていた． しかし，近年 RRT の早期開始は生

主訴 : 意識障害

命予後を改善しないばかりか，透析離脱困難に繋

現病歴 : 20XX 年浴槽内で意識朦朧となっていがる結果が報告された． 当院でも，RRT を開始

るところを妻が発見した．妻が救急要請し，当院せずに保存的加療を継続することが多くなってい搬送となった．

2）

3）

る．しかし，緊急 RRT 導入の適応に関しては研究ごとに少しずつ異なり明確な基準は示されていな い． 今 回， シ ョ ッ ク に 併 発 し た 重 症 AKI で既往歴 : 高血圧症，糖尿病，脳梗塞，大腸癌，
右肺癌（部分切除後）
内服歴 : アムロジピン 2.5 mg/ 日，ダパグリフ
ロジン 5 mg/ 日，レパグリニド 1.5 mg/ 日，ビル

仙台市立病院臨床研修医
同 循環器内科＊＊
同 腎臓内科＊

ダグリプチン 100 mg/ 日，シロスタゾール 150
mg/日
家族歴 : 特記事項なし

38

生活歴 : ADL 全自立，喫煙 20 本/ 日（20-40 歳）

1A）．

搬送時現症 : 身長 160 cm，体重 52 kg．JCS 200，

【 経 胸 壁 心 臓 超 音 波 検 査 】左 室 駆 出 率（left

血 圧 143/91 mmHg， 心 拍 数 156 回/ 分， 体 温ventricle ejection fraction，LVEF）20%，全周性に35.4℃，SpO2 84%（リザーバーマスク 15 L/ 分），

壁運動低下を認めた（図 1B）．

呼吸数 30 回/ 分．全肺野に断続性ラ音を聴取され，【胸部レントゲン検査】CTR 50%，両肺野に肺末梢冷感を認めた．

血管陰影の増強と，右上肺野に限局性の潤影を認めた．

搬送時検査所見 :【血液検査】WBC 16,000 /µL，Hb 13.7 g/dL，Plt

搬送後経過 :

163×103 /µL，PT 13.3 秒，APTT 25.5 秒，D-dimer
11.86 µg/mL，AST 36 U/L，ALT 19 U/L，ALP 98

当 院 到 着 時，SpO2 84%（ リ ザ ー バ ー マ ス ク
15L/ 分）の低酸素血症かつ呼吸数は 30 回/ 分とU/L，LDH 281 U/L，γGTP 24 U/L，T Bil 1.0 mg/

頻呼吸の状態であったため，経口挿管を行い人工

dL，D-Bil 0.3 mg/dL，CK 87 IU/L，CK-MB 18 IU/L，

呼吸器管理とした．状態を安定化させた後の心電-

Troponin I 793 ng/mL，TP 7.5 mg/dL，Alb 3.8 mg/dL，

図，経胸壁心臓超音波検査から急性冠症候群を疑

BUN 29 mg/dL，クレアチニン 1.57 mg/dL，eGFR

い，緊急冠動脈造影を施行した．造影の結果，右32.8 mL/ 分/1.73m ，UA 7.5 mg/dL，Na 136 mmol/L，

冠動脈 #4 後下行枝（posterior descending branch，

K 3.5 mmol/L，Cl 101 mmol/L，BNP 55.9 pg/mL，PD）に 75%，左冠動脈 #9 第一対角枝（first dia--2

CRP 0.49 mg/mL，プロカルシトニン 0.13 ng/mL，gonal branch）に 90%，#14 に 75% を認め引き続Glu 367 mg/dL

き 経 皮 的 冠 動 脈 形 成 術（percutaneous coronary【12 誘導心電図検査】心拍数 145 回/ 分，心房intervention，PCI） を 施 行 し た（ 図 2）
．心電図細動．I，aVL，V2-6 誘導で ST 上昇を認めた（図では側壁誘導の ST 上昇を認めていたため，#9

図 1.

12 誘導心電図（A），経胸壁心臓超音波所見（B）
A. HR 145 bpm，心房細動，I，aVL，V2-6 誘導で ST 上昇を認め III，aVF で ST 低下を認める．
B. 経胸壁心臓超音波では心臓の収縮力は全周性に低下しており dyskinesis となっている．

39

図 2.

冠動脈造影所見
A. 右冠動脈造影の図．#4PD に 75% 狭窄を認める．
B. 左冠動脈造影の図．#9 に 90%，#14 に 75% を認める．

が責任病変と考え，薬剤溶出性バルーンでの治療とから，心原性ショックと敗血症性ショックの合を行い，最終造影では Thrombolysis In Myocardial

併と診断し，重炭酸を緩衝剤としている輸液やノInfarction 分類 3 で終了した．術後は ICU での全ルアドレナリン，広域抗菌薬，ステロイド，免疫身管理を行った．

グロブリン製剤等で加療を行った．しかし，第 3
病日には尿量が 640 mL/ 日と減少傾向となり，第入院後経過 :

4 病日には血清クレアチニン値 3.35 mg/dL と上昇

ICU 入室時はノルアドレナリン 0.3 µg/kg/min

し Kidney Disease Improving Global Outcomes投与下でも平均血圧 50 mmHg 台であった．第 1（KDIGO）分類 stage 3 の AKI の定義を満たした．

病日から炎症反応上昇を認めていたが，第 2 病日

同日にフロセミド 40 mg，第 5 病日にフロセミドには WBC 16,900 /µL，CRP 21.72 mg/mL，プロカ

160 mg を投与したが，利尿剤への反応性は不良

ルシトニン 0.74 ng/mL となった．この時点でのであった．RRT 導入を検討したが，患者は挿管SOFA score は 12 点であり，搬送時の 8 点と比較中であり意思決定ができる状況ではないと判断

し増悪傾向であった．敗血症を疑い，単純 CT 検

し，患者家族と治療方針を検討したところ RRT査を施行したところ，右肺上葉に気管支透亮像をの希望はなかったため現行治療を継続していくこ伴う浸潤影を認め（図 3），肺炎による敗血症ととになった．第 9 病日には血清クレアチニン値は診断した．また，来院時から左冠動脈 #9 のみの

7.31 mg/dL，BUN 値は 118 mg/dL，動脈血液ガス

血流低下では説明困難な全周性の壁運動低下を認では pH 7.144 とアシデミアが進行，PaO2/FiO2 比

め て い た が，PCI 治 療 後 の 第 2 病 日 に も LVEF

は 181 まで増悪した（図 4）．RRT は施行できな

20% と同様に壁運動が全周性に低下していた．

いため輸液制限によりこれ以上のうっ血増悪を避

左 室 流 出路-時 間 速 度 積 分 値（left ventricular

け，人工呼吸器管理の設定や重炭酸リンゲル液でoutflow tract velocity time integral，LVOT VTI）4.0

アシデミアへの対応を行い，原疾患への治療を継cm と心拍出量も低下しているものと考えられた．

続した．また，血液培養では起因菌が同定されな末梢冷感に加え，血液ガス所見での乳酸値は常時かったが，全身状態を考慮し抗 MRSA 薬の追加

2.0 mmol/L 以上で組織低灌流所見も認めているこを行った．その結果，第 10 病日からは血清クレ

-

-

-

40

図 3.

図 4.

胸部単純 CT 検査所見
右肺上葉に，気管支透亮像を伴う浸潤影を認める．

血清 BUN 値，血清 K 値，pH，P/F 比の経過
STARRT-AKI study で設定された緊急 RRT の適応（血清 K> 6.0 mg/dL，pH< 7.2，PaO2/FiO2 比 <200）と，AKIKI study で設定された血清 BUN> 112 mg/dL を黄色背景で示す．
A. 血清 BUN の経過．
B. 血清カリウムの経過．
C. 血液ガス pH の経過．
D. 血液ガスでの PaO2 とその時点での FiO2 の比（P/F 比）．
本症例は，経過中に血清 K 値以外は RRT 適応を満たしている．

アチニン値は減少傾向へ転じ，利尿が得られ，第移し，利尿が得られてからは体重減少傾向となり，

11 病日の尿量は 2,740 mL/ 日であった．また，輸呼吸状態も安定した（図 5）．第 14 病日には自発液制限により腎機能増悪時も体重はほぼ一定で推呼吸数も増加し，ノルアドレナリンも漸減できて

41

図 5.

治療経過
図上段にノルアドレナリン使用量を提示する．第 4 病日に KDIGO 分類 stage 3 の AKI を発症している．
第 4 病日，第 5 病日利尿剤を投与したが尿量の増加は認めなかった．血清クレアチニン値は第 9 病日でピークアウトし，改善傾向に転じた．クレアチニン低下後は利尿剤への反応性は良好となり，
体液バランスはマイナスとなり体重は低下した．第 20 病日 ICU を退室した．この時点で血清クレア
チニンは 1.65 mg/dL であった．青矢印 ; フロセミド投与，赤線 ; 血清クレアチニンの推移，黒線 ; 体
重の推移，左の縦軸 ; 血清クレアチニン値，右の縦軸 ; 1 日尿量，横軸 ; 入院日数．

いたため，抜管を行い，高流量鼻カニュラ酸素療なる．ノルアドレナリンを使用しなければ血圧を法へ変更した．第 20 病日にはノルアドレナリン

維持できない状況から敗血症性ショックの状態もは中止となり，血液検査では血清クレアチニン値

あるものと考えられた．加えて，経胸壁心臓超音1.65 mg/dL，WBC 7,300 /µL，CRP 3.03 mg/dL と波検査では左室壁運動が全周性に低下し，心原性な り， 腎 機 能 と 炎 症 反 応 は 改 善 し た． 同 日 の酵素が逸脱しているのにも関わらず，冠動脈造影

Vigileo-FloTracTM システム（Edwards LifeSciences,

での虚血部位と一致しておらず，Type 1 心筋梗塞

Irvine，California）では Cardiac index 4.0 L/min/m ，ではなく Type 2 心筋梗塞または敗血症性心筋症

経 胸 壁 心 臓 超 音 波 検 査 で は LVEF 40%，LVOT-

で心機能が低下している可能性が考えられた．

VTI 11.0 cm と左室収縮能と心拍出は改善しておICU 退室時に心収縮能が改善していたことは，敗り，ショックは離脱できたものと考えられたため，血症性心筋症やストレス心筋症を示唆する所見で一般病棟へ転棟した．その後も全身状態は安定しあった．虚血性心筋症とストレス心筋症の鑑別とて経過し，第 60 病日に転院した．同日の血清ク

しては 123I MIBI シンチなどがあるが，今回は施

レアチニン値は 0.99 mg/dL であった．

行しておらず確定診断には至っていない．

2

考

察

経過中に KDIGO 分類 stage3 の重症 AKI に至った原因としては，前述の心筋症や敗血症による本症例は，虚血性心筋症と敗血症性心筋症を原

ショック状態に加え造影剤動脈内投与の関与も考因疾患としたショックの状態に併発した重症 AKI

えられる．PCI と AKI の関連については，多施に対し RRT を施行せずに治療した症例である．

設共同前向き登録試験である ADAPT-DES study4）

当院搬送時から炎症反応と SOFA score の経時的で，ST 上昇型心筋梗塞，Killip 分類 II-IV，低血圧，な上昇，
右上肺野の限局性の浸潤影を認めており，糖尿病の既往，高齢などが AKI 発症の独立したSepsis 3 の定義からは肺炎による敗血症の診断と危険因子であることが示されており，本症例と合42

致する部分も多い．

では腎臓内科医などと協議しながら総合的に導入

一般に，本症例のような重症 AKI に対し RRTを判断しているのが現状である．仮に STARRTは考慮すべき治療法であるが，導入時期に関する

AKI study で 設 定 さ れ た 血 清 K> 6.0 mmol/L，

エビデンスは乏しく，その研究は以前から盛んにpH< 7.2，PaO2/FiO2 比< 200 と，AKIKI study で議論されている．2016 年には 2 つの大規模無作設定された血清 BUN> 112 mg/dL を緊急 RRT の為化比較試験（ELAIN trial，AKIKI study）が発導入基準と設定した場合，本症例は血清 K 値以表された． 前者では，RRT の早期導入群が遅延外の適応を満たしており，RRT 導入は十分に考導入群と比較し有意に死亡率が低い結果となり，慮される重篤な状態であった．しかし，患者家族

2,5）

後者では 2 群間に有意差はなかったが，この 2 つとの合意により RRT は施行できない状況であっの試験では早期導入の具体的な時期や緊急 RRTたため，呼吸不全やアシデミアに関しては人工呼の導入基準が異なることから，明確な結論には至吸器や輸液制限，重炭酸による緩衝に頼らざるをらなかった．2018 年には，研究対象を ICU 患者

得なかった．

に限定した大規模無作為化比較試験（IDEAL-ICU

今回，肺炎と心不全を認めていたことから，肺trial）が発表された． この研究でも，早期導入群

での酸素化予備能が低いことが予想された．従っと遅延導入群で死亡率に有意差はなく，必ずしもて，腎機能が増悪している状況での輸液負荷は早期の RRT 導入が生命予後を改善しない可能性

うっ血による酸素化不良につながる可能性が高が示唆され始めた．さらに 2020 年に，先行研究

く，輸液制限を行った．なお，本症例は敗血症性の中で最も大規模である STARRT AKI study がショックも合併しているが，近年報告されたラン

3）
NEJM で発表された．
これは，15 か国 168 施設

ダム化比較試験である CLASSIC trial と CLOVERSを対象とした無作為化比較試験であるが，ICU にtrial では，敗血症性ショックにおける輸液制限は入 室 し た KDIGO 分 類 stage 2 ま た は stage 3 の

7 8）
死亡率を増加させなかった．
CLASSIC trial のAKI 患 者 を 対 象 に， 無 作 為 化 後 12 時 間 以 内 に

AKI，人工呼吸器使用状況でのサブ解析では，有

6）

-

-

RRT を開始する早期導入群と，STTAR AKI study

意差はないものの輸液制限は死亡率を減少させるで 設 定 さ れ た 緊 急 RRT の 適 応（ 血 清 K> 6.0

傾向があった．CLOVERS trial の末期腎不全患者-

mmol/L，pH< 7.2 ま た は HCO3 < 12 mmol/L，のサブ解析でもいずれも見かけ上輸液制限が死亡

PaO2/FiO2 比< 200，volume overload）を満たすか，リスク低下に関与しているように見えたが，こち72 時間以上 AKI が改善しない場合に RRT を導入

らも有意差は認められなかった．以上のように，する遅延導入群に割り付け，90 日死亡率を比較

輸液制限の生命予後に関する有用性は示されなしている．結果として，両者で死亡率に有意差はかったが，RRT 導入とした場合については詳し

なく，遅延導入群においても 90 日時点での腎機い解析がなされていない．本症例では，輸液制限能に有意差はなかった．一方で，90 日時点でのと人工呼吸器使用により過度な溢水とならず，透析依存率は早期導入群で有意に高い結果とな

RRT を避けられた可能性はある．

-

り，RRT の早期開始は生命予後を改善しないばまた，代謝性アシデミアに関しては，pH 7.2 まかりか，腎予後不良に繋がる可能性が示唆され，では CO2 の貯留を許容し，一回換気量を下げ過現在では早期の RRT を控える根拠となっている．

換気を許容する肺保護換気を行った．これは，急

しかし，前述した 4 つの報告全てで緊急 RRT の性 呼 吸 促 迫 症 候 群（acute respiratory distress

適応はそれぞれ異なっており，
議論の余地がある．

syndrome，ARDS）で使用される方法に準じてい

本邦では AKI 診療ガイドライン 2016 において，

9）る．
さらに，重炭酸リンゲル液での補正をおこ

RRT の適応は利尿薬に反応しない溢水，高カリなったが，重炭酸は AKI を改善させるとの報告や，

ウム血症，尿毒症症状，重度代謝性アシドーシス

RRT の必要性の低下，生命予後改善の報告に基と表記されるに留まっており，1） 実際の臨床現場づいている．10）

43

本症例は，肺炎など原疾患の治療に加え，上記

2） Zarbock A et al. : Effect of Early vs Delayed Initiationの集学的治療により，重症 AKI を合併したにもof Renal Replacement Therapy on Mortality in

関わらず過度な溢水やアシデミアとならず，RRTを避けられたと考える．このように，従来であれ
ば RRT 開始が検討される重症 AKI を発症しても，原疾患の治療と恒常性の維持に努めることで，RRT を施行せず改善する例もある．RRT は AKIに対して有力な治療選択肢ではあるが，不要な導入は腎予後増悪に繋がる可能性もあり，その適応は臨床状況や患者背景により慎重に検討する必要があると考える．

Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury : The
ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA 315 : 21902199, 2016
3） Bagshaw SM et al. : Timing of Initiation of RenalReplacement Therapy in Acute Kidney Injury. NEJM
383 : 240-251, 2020
4） Reza Mohebi MD et al. : Long-Term Clinical Impact ofContrast-Associated Acute Kidney Injury Following
PCI : An ADAPT-DES Substudy. JACC 15 : 753-766,
2022
5） Barbar SD et al. : Timing of Renal-Replacement

結語

AKI に対する緊急 RRT 導入の適応は，臨床状
況や患者背景により慎重に適応を検討する必要がある．AKI 発症時には，原疾患の治療と恒常性の維持に努めることで，RRT を施行せず改善する例もあることを経験した．

Therapy in Patients with Acute Kidney Injury and
NEJM 379 : 1431-1442, 2018

Sepsis.

6） Gaudry S et al. : Initiation Strategies for RenalRe p l a c e m e n t T h e r a p y i n t h e I n t e n s i v e C a reUnit.

NEJM 375 : 122-133, 20167） Meyhoff TS et al. : Restriction of Intravenous Fluid in
ICU Patients with Septic Shock.

NEJM 387 : 856-

857, 2022
8） Shapiro NI et al. : Early Restrictive or Liberal Fluid

本論文に関して，開示すべき利益相反状態は無い．

Management for Sepsis-Induced Hypotension. NEJM
388 : 499-510, 2023
9） Mancebo J. : Permissive hypercapnia in ARDS.

文献1） AKI（急性腎障害）診療ガイドライン作成委員会，
AKI（急性腎障害）診療ガイドライン 2016，東京医学社，pp 22-23，pp 54-56，2016 年 12 月

Intensive Care Med 24 : 1339-1340, 1998
10） Yagi K et al. : Management of acute metabolic acidosis
in the ICU : sodium bicarbonate and renal replacement
therapy.

Crit Care 25 : 314, 2021