仙台市立病院医誌

索引用語
頭蓋咽頭腫
術後髄液漏
細菌性髄膜炎41, 31-36, 2021

症例報告

頭蓋咽頭腫に対する経鼻内視鏡手術の 2 年 4 か月後に髄膜炎を発症した女児例
庄伊守成司
藤谷澤理以沙， 梶 野
貴 伸， 髙 橋充 司， 新 田
あゆみ＊，刈 部真莉子， 角 田亮
俊 成， 島彦 仁恩， 北 村 太 郎
博＊，藤 原 幾 磨

要旨 : 細菌性髄膜炎は，患者の生命および神経予後を左右する重篤な中枢神経系の感染症である．
ワクチン定期接種化で小児での発症数は大きく減少する一方で，頭部外傷後や脳外科的手術後など細菌性髄膜炎の発症リスクが高い症例が存在する．今回，我々は頭蓋咽頭腫術 2 年 4 か月後に，髄膜炎を発症した症例を経験した．画像検査から手術侵襲による硬膜破綻が感染の契機であることが考えら
れ，抗菌薬による内科的治療後に外科的再処置が施された．脳外科的手術から 1 年以上の期間が経ってからも髄膜炎を発症することがあり，術後に発熱や意識障害を呈した症例では積極的に中枢性感染症を鑑別に挙げて診察に臨むことが重要と考える．

はじめに細菌性髄膜炎は，患者の生命および神経予後を左右する重篤な中枢神経系の感染症である．
Hib および肺炎球菌ワクチンの定期接種化に伴い特に小児での発症数は大きく減少したが，迅速なアレルギー歴 : 花粉症
予防接種歴 : Hib 3 回，肺炎球菌（13 価）4 回，ロタ 3 回，4 種混合 4 回，麻疹風疹 2 回，水痘 2 回，
ムンプス 1 回，日本脳炎 3 回，BCG 1 回
常用薬 : レボチロキシン，ヒドロコルチゾン内服，成長ホルモン連日皮下注

診断と治療が重要であることに変わりはない．特

現病歴 : 5 歳 11 か月時に頭痛を主訴に当院受に頭部外傷後や脳外科的手術後は細菌性髄膜炎の診，頭部 MRI 検査にて頭蓋咽頭腫および閉塞性リスクが高く，致死率も高いため早急な診断と抗水頭症と診断，脳室ドレナージ術後，頭蓋咽頭腫菌薬による治療が望まれる．今回，我々は頭蓋咽に対する手術目的に同市内 A 病院へ転院搬送と頭腫に対する経鼻内視鏡手術の 2 年 4 か月後に髄なった．同院にて経鼻内視鏡手術が施行され腫瘍膜炎をきたし，髄液漏を伴っていた症例を経験しは全摘，病理組織学的にも頭蓋咽頭腫との診断がたので報告する．

得られた．術後，下垂体機能低下症に対し副腎皮症

例質ホルモン投与され，6 歳 8 か月時レボチロキシン内服開始，7 歳 9 か月時には成長ホルモン投与

症例 : 8 歳女児が開始．一般状態は良好であり，時々頭痛を認め

主訴 : 発熱，頭痛，意識レベルの低下

たものの頭部 MRI 検査でも再発の所見は認めら

出生歴 : 特記事項なし

れていなかった．8 歳 4 か月時（術後 2 年 4 か月後）

家族歴 : 両親ともに片頭痛に発熱と強い頭痛症状を主訴に，当院救急外来を仙台市立病院小児科
同 脳神経外科＊受診した．
初 診 時 現 症 : 身 長 121 cm， 体 重 25 kg，BMI32

判断し，セフトリアキソン 1,500 mg（60 mg/kg/17.0
体温 40.0°
C，脈拍 158 回/ 分，血圧 90/56 mmHg，day）を救急外来にて投与後，全身管理目的にICU 入院とした．

SpO2 100%（室内気）ICU 入室後に，脳外科的手術既往があることかJCS I-1，GCS 15（E4V5M6）， 項 部 硬 直 な し，

ら抗菌薬はメロペネムとバンコマイシンの 2 剤併

瞳孔不同なし心音整，肺音清用へと変更し，またヘルペス脳炎の可能性も否定

腹部平坦・軟，腹痛なしできないとして，アシクロビル投与を開始した（図四肢の動きに左右差なし

1）．急性脳症の可能性も考慮して，当院におけ経過 : 受診時は見当識が十分に保たれておりる脳症治療プロトコルに準じて，脳平温療法およ意識清明であったが，その後 1 時間程度で不穏状

びビタミン補充療法，デキサメタゾン 0.6 mg/kg/態となり，意思疎通が困難となった．JCS II-10

day 投与，痙攣発作の予防としてレベチラセタム程度まで意識レベルの変容があったことに加え，500 mg/day の投与を行った．ホルモン補充療法は，多量の嘔吐も認められたことから，頭部 CT 検査

レボチロキシンは継続としたが，デキサメタゾンを行ったが，明らかな占拠性病変は認めなかった．

投与量がストレス対応に十分と考え，さらなる副臨床症状から急性脳炎・脳症および髄膜炎の可能腎皮質ホルモンの追加投与は行わなかった．

性も考え，簡易脳波検査と頭部 MRI，髄液検査

第 2 病日に自然覚醒が得られたが，強いシバリを追加施行したところ，MRI 検査 FLAIR 像にてングを生じたため，脳平温療法は中止，覚醒時に脳溝に沿った高信号と拡散強調像での右頭頂部の右眼瞼下垂や瞳孔左右差（右 5，左 4［mm］），右高信号を認め（図 2a, b），腰椎穿刺では白濁した

外斜位と左方視の際の内転制限が認められ，右動髄液が採取され，有意な細胞数増多と糖低下を認

眼神経麻痺による症状と考えられた．

めた（表 1）．脳波モニター上は，脳症を示唆す

入院時の画像検査上で蝶形骨洞内の液貯留を認る よ う な 高 振 幅 徐 波 は 認 め ら れ な か っ た．

めており（図 2c），また第 4 病日に施行した頭部

Bacterial Meningitis Score（表 2）などのスコアリ

MRI 検査（CISS 法）にて，視神経周囲に沿ったングを用いた結果，細菌性髄膜炎の疑いが高いと信号強度増強（図 2d）を認めたことから，頭蓋表 1.

入院時検査所見

<血液>

<髄液>

<抗原検査>

WBC

9,200/μlAST

30U/l

糖

<10mg/dl

インフルエンザ A （−）

RBC

473×104/μl

ALT

12U/l

蛋白305mg/dl

インフルエンザ B （−）

4645/μl

アデノウイルス（−）

A 群溶連菌（−）

Hb13.5g/dl

ALP

324U/l細胞数

Plt19.9×104 /μl

LDH

360U/l細胞比率
0% : 100%（単核 : 多核球）

PT-INR

1.16

APTT30.7

Fibrinogen 286
D-dimer

1.27

γ-GTP

12U/l

秒

CK

134U/l

mg/dl
μg/ml

T-Bil

0.5

NH3

53mg/dlμg/dl<尿><細菌培養>

pH5.5

血液陰性

比重1.015

尿陰性

髄液陰性

Na

138mmol/l

TP

6.4g/dl糖（−）

K3.3mmol/l

Alb

4.1g/dl蛋白（−）

Cl101mmol/l

BUN

10mg/dl

ケトン体

（−）

Ca

9.2mg/dlCre

0.44mg/dl

潜血反応

（−）

P

4.1mg/dl

UA5.5mg/dl

亜硝酸塩反応（−）

CRP

1.30mg/dl

血糖93mg/dl

白血球反応

（−）

33
表 2.
（1） Bacterial Meningitis Score（BMS）

細菌性髄膜炎

予測スコアリング（2） Meningitis Score for Emergencies（MSE）

点数

本症例

髄液グラム染色陽性

2×

プロカルシトニン＞ 1.2 ng/ml

3

未測定

髄液の好中球≧ 1,000/μL

1〇

CRP ＞ 4.0 mg/dL

1

髄液の蛋白≧ 80 mg/dL

1〇

第 1 病日×
第 2 病日〇痙攣の合併

1〇

髄液の好中球数＞ 1,000/μL

1〇

血液の好中球数≧ 10,000/μL

1〇

髄液の蛋白＞ 80 mg/dL

2〇

1 点以上で感度 97%

図 1.

点数

1 点以上で感度 100%

特異度 51%

本症例

特異度 83%

入院経過
ACV : ア シ ク ロ ビ ル，MEPM : メ ロ ペ ネ ム，VCM : バ ン コ マ イ シ ン，DEX : デ キ サ メ タ ゾ ン，PSL : プレドニゾロン，HDC : ヒドロコルチゾン

内圧亢進による脳神経障害が疑われた．第 5 病日

一般病棟へ転棟した後も頭痛症状は遷延していに行った眼科診察では，うっ血乳頭所見は認めなたが，発熱はなく，一旦著増していた CRP も低かった．腫瘍摘出術を施行した A 病院の担当医

下（図 1），活気は少しずつ改善傾向にあり，食と相談し，全身状態が安定するまでは抗菌薬加療事も摂取できるようになっていた．第 12 病日にを優先する方針となった．

は視力の左右差（右 0.6，左 1.2），右眼瞼下垂と入院後多尿（7 ml/kg/ 時間）を認めたため，デスモプレシン点鼻薬を開始，第 5 病日には HSV-右外斜位を認めたが，眼圧の左右差は認めなかった（右 14，左 13［mmHg］）．

DNA 陰性を確認し，アシクロビルは投与終了と第 16 病日に頭痛症状の増悪傾向と，鼻汁およし，第 7 病日には一般病棟へ転棟し，第 8 病日かび後鼻漏の訴えあり，鼻汁検体に対して尿検査用らは成長ホルモンの皮下注射も再開した．

試験紙を用いたところ糖が検出されたことから髄

34

図 2.

頭部 MRI 検査（a） FLAIR 像（入院時）: 脳溝に沿った高信号の散在を認める（矢印）（b） 拡散強調像（入院時）: 右頭頂部に高信号病変を認める（矢印）（c） T2 強調像（入院時）: 蝶形骨洞内の軟部組織濃度の上昇あり（矢頭）（d） CISS 法（第 4 病日）: 両視神経に沿った平行な高信号（tram-track sign，矢頭）を認める液が漏出している状態と判断，常時安静臥床とした．術後経過は良好で，転院 19 日目（第 52 病日）た．抗菌薬投与期間が 4 週を過ぎ，第 31 病日にに A 病院を退院した．

施行した頭部 MRI 検査では，右頭頂部の拡散強調像での高信号域は縮小傾向にあり，CISS 法による視神経周囲の高信号もほとんど認めない状態に改善していた．
第 33 病日 A 病院へ転院し，7 日後，経鼻的に頭蓋底を大腿四頭筋で被覆する手術が施行され

考察

トルコ鞍および鞍上部に好発する頭蓋咽頭腫
は，小児の脳腫瘍のおよそ 1 割を占めており1），6-10 歳で好発する2）．
組織学的には良性とされている一方で，重要な35

血管や神経の近傍に発生するという解剖学的位置（CNS） や 基 質 特 異 性 拡 張 型 β ラ ク タ マ ー ゼから手術が困難な腫瘍とされていた．従来は開頭（ESBL）産生腸内細菌などの耐性菌も問題視され手術による完全摘除が第一選択であったが，周辺ており，過去に手術歴がある症例に対しては，よ組織を損傷するリスクが高く，術後に汎下垂体機り広域なスペクトラムを有する抗菌薬が選択され能不全や脳神経障害など重篤な後遺症をきたすこることが望ましい．とが多かった．近年は，開頭術に代わって経鼻内本邦の細菌性髄膜炎診療ガイドラインにおいて視鏡手術が選択されることが増加してきていも，脳外科的処置や頭部外傷後の症例に対してはる 1 3）．経鼻内視鏡手術の長所としては，より拡メロペネム（MEPM）またはパニペネム・ベタ大した視野が得られることや，直接病変にアプミプロンとバンコマイシン（VCM）の併用を推ローチできることで安全かつ効果的な摘除が可能

奨されている9）．本症例では初回抗生剤は第 3 世となることが挙げられる．
開頭手術と比較すると，代セフェム系であるセフトリアキソンを選択して腫瘍自体の再発率だけではなく，脳血管障害や術いたが，手術の既往を考慮して，入院から数時間後肥満などの合併率も低いことが報告されてい経過した段階で MEPM+VCM の投与へと切り替るえた．

-．一方で，経鼻内視鏡手術では，硬膜の欠損1,2）による髄液漏が最も頻度の高い合併症として挙げ

本症例においては，髄液培養および血液培養のられる．報告によって差異はあるものの，経鼻内いずれからも菌の検出が得られなかったため，無視鏡による頭蓋咽頭腫摘除での髄液漏の発生率は菌性髄膜炎との鑑別を要した．脳外科的手術後におよそ 5 20% との報告がある ．術後の髄液漏発起こる無菌性髄膜炎は，手術中の血管操作による生には，術中の髄液漏の有無が大きく関与してい侵襲性や，赤血球の炎症反応，腫瘍病変からの嚢ると考えられている ．同じ経鼻内視鏡を用いた胞液の流出などによる化学的刺激によって引き起手術でも，頭蓋咽頭腫は同部位に好発する他の下こされると考えられている10）．Zarrouk V らの報

垂体腺腫やラトケ嚢胞などの腫瘍と比較しても術告では，術後髄膜炎 75 症例のうち，細菌性髄膜後髄液漏のリスクが高い傾向にあった ．

炎が 21 例であったのに対して第 3 病日まで培養

3）-4）

4）

本症例でも術後に髄液漏をきたしたが，手術から 1 年以上経ったタイミングでの発症は比較的少ないと言える．しかし，頭部外傷による髄液漏の陰性であった無菌性髄膜炎は 54 症例と 7 割以上と高い割合であった11）．
細菌性髄膜炎を無菌性髄膜炎と識別するための場合は，受傷から数か月もしくは数年経過してかスコアリングとして，Bacterial Meningitis Score

らも発症することが知られおり5,6），遠隔期に髄液（BMS） に 加 え て， 新 た に Meningitis Score for

漏が起こる要因として，脳浮腫の軽減や凝血の吸Emergencies（MSE）というスコアリング（表 2）

収，瘢痕拘縮，結合組織や骨組織の壊死などが考が提唱されており，いずれも感度は 95-100% とえられている ．外部からの侵襲によって硬膜に高い12,13）．

6）欠損を生じるという点では，頭部外傷も脳外科的本症例では細菌培養は陰性であったが，BMS手術も 同様であり，脳外科的手術後においてもおよび MSE がいずれも高値となることから細菌遠隔期の髄液漏は起こり得ると考える．

性髄膜炎を積極的に疑い，退院まで MEPM およ

本症例では，細菌性髄膜炎の治療としての抗菌薬選択には様々な検討を要した．診断時は起因菌

び VCM 投与を継続したところ，発熱や CRP 値の再上昇は認めなかった．

が判明していないことが多いため，empiric な抗また，血液培養では起因菌によって陽性率は異菌薬の選択が求められる．脳外科的手術後の細菌なり，肺炎球菌では 90%，インフルエンザ菌で性髄膜炎の起因菌としては，ブドウ球菌に加えては 86%，髄膜炎菌では 75%，リステリア菌では緑膿菌をふくむグラム陰性桿菌も原因となり得50% 以下との報告がある9）．

る．また，昨今はコアグラーゼ陰性ブドウ球菌

7,8）採取した検体量や起因菌によって培養陽性率が36変わることから，本症例でも細菌性髄膜炎であったのにも関わらず培養検査が陰性であった可能性は十分に考慮される．
髄膜炎による致死率や後遺症の発生率を考慮した場合，培養陰性であるからといって抗菌薬中止を早急に判断するのは危険と言えるだろう．

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小児の細菌性髄膜炎は成人と比較して初発症状が非典型的であることが知られている9）．頭蓋内
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本症例では，片側の動眼神経麻痺を認めたが，細cephalitis in post-neurosurgical patients : A compara-

菌性髄膜炎では，患者の身体症状や既往歴，検査所見を総合的に評価し，一刻も早い治療介入が望まれる．

tive cohort study during 2014-2019.

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頭蓋咽頭腫術後 2 年 4 か月後に髄膜炎を発症した症例を経験した．脳外科的手術から長時間経過した症例でも髄液漏をきたすことがあり，髄膜炎が疑われた場合には迅速な治療介入が求められる．

https://www.neurology-jp.org/guidelinem/zuimaku.
html
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本論文の発表にあたり開示すべき COI（利益相反）はありません．

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