※裏紙使用禁止・A4印刷限定

被保険者証
被保険者

記号(ﾌﾘｶﾞﾅ)

健康保険 傷病手当金請求書（第番号

本籍会社
社員番号

氏名
住所回目）2枚中の１枚目

昭和

生年月日

平成年

月日

〒TEL

傷病名

平成

初診日
原因がはっきりしない場合は「不明」と記入

発病または被負傷の原因
保
険
請求期間
令和年
月
者
（療養のために労務不能だった期間）
記
すべての方が記入必須
入 上
療養のため労務に服することが出来なかった
欄 記
障害厚生年金を受給した
請

年

令和月日

第三者行為による傷病ですか

はい

いいえ

業務に起因する傷病ですか

はい

いいえ

はい

いいえ

→

「はい」の場合、労災保険の休業補償給付を申請しますか

日 より 令和

年

はい

いいえ

はい

いいえ

月日まで

現時点で受給していないが申請中(又は申請予定)

障害手当金
障害厚生年金求
年金の種類「いいえ」以外の場合は右欄にご記入ください。
期対象傷病名間※請求期間に支払われた障害厚生年金の金額がわかる「年金証書」「年金額改定通知書」「年金振込通知書」の写を添付に今回の請求が退職後の期間分である方のみ記入必須
つ※年金証書および該当期間の支払通知書の写を添付
老齢厚生年金・老齢基礎年金を受給した
はいいいえ
い
はいいいえ
雇用保険失業給付を受給したて家族の扶養に入っている
TOTO任意継続
国民健康保険
現在の健康保険
すべての方が提出前に □記入もれはありません□請求前チェックシート・提出時チェックシートを確認しました□医師の意見書に間違いがないことを確認しました。不明点がある場合、健保が医師に照会することに同意します。
チェック給与形態□月給制 □時給制

支給した日に○・ 欠勤控除した日に△・公休日に/を記入。支給していない日が連続する場合は棒線でも可。(全額控除・全額支給の月は☑すれば記入不要。）

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□欠勤控除 □私傷病見舞金年月基 令和
基準内賃金円 ×
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
準 □全額控除 □全額支給＝円
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
内
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
□欠勤控除 □私傷病見舞金
賃 令和
年
月
基準内賃金円 ×
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
金□全額控除 □全額支給 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31＝円事
上記以外の月業 基□支払無主 準証 内 通勤費補助
明 賃 定期券補助
欄 金 住宅費補助

令和 年 月～ 令和 年 月
有の場合は、下欄に記入□支払有
月 日～ 月 日 分円円円円円％ × 欠勤日数日％ × 欠勤日数日□全額控除 □全額支給
月日～月

以 福利厚生手当
外被保険者請求期間について、上記のとおり証明します。
令和年月日

日 分円円円円円

月額で支給している場合は1日から末日までで記入してください。

記入担当者 氏名
（スタンプ印可)

所在地

事業主名 称氏 名※請求期間の給料支給明細書・就業記録表を全て添付してください。基準内賃金以外の報酬が給料明細に記載されていない場合は別途、記載があるもの(賃金台帳等)を添付ください。

待期期間 令和□加入中
年月日 ～ 令和健
被保取得接近調査□被保険者請求と同じ期間
保組□不要 □要□令和 年 月日～令和 年
険合
うち不支給期間者 □喪失（R . . 喪失） 支給期間
記資 □ 喪失前に1年以上資格有入格 □ 前回から中断していない欄□ 老齢年金受給していない

年月日

法第１０８条による調整□不要

月日（日間）□要(計算根拠は別紙)
令和年月日～令和年

月日円（R6.7改定）医師の意見書

健康保険 傷病手当金請求書

療養を担
当した
医師が意
見を記
入す
るところ

2枚中の２枚目

患者氏名
療養の給付

傷病手当金
対象の傷病名
発病または開始年月日
発病

発病または負傷

負傷の原因

日から日間

療養費用

健保

公費(日まで入院の別自費

その他

年

月日

労務不能と

令和

年

月日から認めた期間

令和年

月日まで

うち入院期間

令和年

月

令和年

月

診療実日数４か月以上の場合は用紙を追加してください。

年

月日

令和

（初診日）
令和

負傷の年月日平成) 転帰

治癒中止

繰越

転医

診療日を

月

123456789

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

〇で囲んで

月

12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

月

12345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

日 ください。

上記の期間中における「主たる症状及び経過」「治療内容、検査結果、療養指導」等（詳しく）

手術

令和年月日

退院

令和年月日

症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

人工透析を実施
または人工臓器人工透析の実施または人工臓器を装着した日

昭和

平成年

月

令和
人工臓器等

日の種類を装着したとき
上記のとおり相違ありません。

証明日

令和年

月日

人工肛門

人工関節

人工骨頭

心臓ペースメーカー

人工透析

その他(

労務不能と認めた期間の最終日以降の日付

医療機関所在地
名称
医師の氏名
電話番号

ご協力のお願い
不正防止の観点から、医療機関所在地・名称等はゴム印を使用し 医療機関印・医師印を押印いただきますよう ご協力をお願いします。

)

傷病手当金 請求前チェックシート
対象者

すべての方

チェック項目

いいえの場合、傷病手当金はまだ請求できません。療養のため休んだ期間の後に請求してください。

業務に起因する傷病である。

はいの場合、傷病手当金を受けることはできません(労災による傷病は健康保険給付の対象外であるため）。
ただし労災の認定には時間がかかり不認定になることもあるため、先に傷病手当金として健保から支払を受けることは可能です。労災と認定された場合は、傷病手当金を返還いただく必要があります。

発病（負傷）の原因は、相手がいる事故やケンカなどの、第三者行為である。

はいの場合、傷病手当金は請求できません。
第三者行為により負傷され、保険証を使って病院にかかった方は、健康保険組合にご連絡ください。

今回の請求期間中は、有給休暇・積立休暇・公用欠勤・私傷病見舞金等により、基準内賃金の全額が会社から支払われている。

はいの場合は、傷病手当金の支給はありません。

請求期間は、TOTO健保に加入した日から1年6カ月以上経過している。

退 今職 回後 のの 請期 求間 が分である方を こ受 れけ かる ら
予 障
定 害の 年
方 金

はい いいえ過去の期間について請求している。
（見込ではなく実績で請求している）【以下は該当する方がチェックしてください】
チェック項目
対象者

今回が請
求
第１
回
目の方

※チェックシートの提出は不要です。

過去に同一傷病でTOTO健保から傷病手当金を受けている。
※病名が異なっても、医学的・社会的に一連とみなされる場合、および過去に傷病手当金対象となった傷病が今回の傷病の原因となった場合も同一傷病とみなされます。

はい いいえいいえの場合、別途、傷病手当金受給歴を確認するための照会調査をさせていただきます。完了までに日数がかかりますのでご了承ください。
TOTO健保加入前に同じ傷病で傷病手当金を受給されていた場合、TOTO健保からは傷病手当金をお支払いできないことがあります。
健康保険法により、傷病手当金の支給期間は「同一の傷病またはこれにより発した傷病に関しては支給開始日より1年6カ月分」と定められています。いったん完治して同一の傷病が再発した場合には再び傷病手当金を受給できますが、再発と認められるには、相当期間、客観的に無症状である必要があります。
よって、「はい」に該当する方は、傷病手当金を請求いただいても審査の結果不支給となる可能性が非常に高いのでご留意ください。

傷病手当金と同一の傷病で障害厚生年金を受給している。

障害年金より傷病手当金のほうが高い場合のみ、その差額を傷病手当金として受給できます。
傷病手当金日額が、障害厚生年金年額（障害基礎年金および加給年金がある方はそれも含む）の360分の１より高いことが条件です。
傷病手当金日額を確認されたい方はTOTO健康保険組合にお問い合わせください。
傷病手当金満了後は、障害が続いている限り、同じ傷病での傷病手当金は受給できません。

退職までの連続した健康保険被保険者期間が１年未満である。

はいの場合、傷病手当金は受給できません。

請求期間に労務可能な期間があった例）・いったん労務可能と診断が出た
・再就職先を退職後、再び労務不能となった・雇用保険失業給付を受給した

はいの場合、労務可能となった後は傷病手当金を受給できません。

今回の請求期間と前回の請求期間の間に空白期間がある

はいの場合、傷病手当金は受給できません。

老齢基礎年金、老齢厚生年金を受給している。

年金より傷病手当金のほうが高い場合のみ、その差額を傷病手当金として受給できます。老齢基礎年金・老齢厚生年金の年額合計（加給年金を含む）の360分の1が傷病手当金日額より高い場合は傷病手当金が不支給となります。（傷病手当金日額を確認されたい方はTOTO健康保険組合にお問い合わせください。）

傷病手当金と同じ傷病で障害厚生年金を申請中、または申請する予定で、障害年金が決定すれば傷病手当金の期間と重複する可能性がある。

健康保険法により、同一の傷病で障害厚生年金を受給される場合、傷病手当金は支給されません（傷病手当金のほうが高い場合は、障害年金分を差し引いてお支払いします）。
そのため、傷病手当金をお支払いした後に障害年金が決定すると、傷病手当金の全額または一部を、必ずご返還いただくことになります。傷病手当金の請求時効は２年ありますので、できるだけ障害年金が決定してからご請求ください。

傷病手当金請求書 提出時チェックシート
傷病手当金支給申請書チェックシート
傷病手当金請求書に不備が多い項目を挙げています。必要なチェック項目をクリアしてからご提出ください。
※チェックシートの提出は不要です。
項目チェック【すべての方】
請求前チェックシートはチェック済みである。
【すべての方】
被保険者記入欄をもれなく記入し、チェックボックスにチェックを入れている。
黒色インクのペンで記入している。（消せるインクのペンは不可です）【障害厚生年金を受給している方】
傷病手当金の期間に支払われた障害厚生年金の金額がわかる「年金証書」「年金額改定通知書」「年金振込通知書」の写しを添付している。
※年金証書に年金金額が記載されていても、その後年金額が改定されていれば、「年金額改定通知書」または「年金振込通知書」が必要です。

【今回の請求が退職後の期間分である方】「今回の請求が退職後の期間分である方のみ記入必須」欄のチェックボックスにすべてチェックを入れている。
【今回の請求が退職後の期間分である方で、日本年金機構から老齢年金を受けている方】
傷病手当金の期間に支払われた障害厚生年金の金額がわかる「年金証書」「年金額改定通知書」「年金振込通知書」の写しを添付している。
※年金証書に年金金額が記載されていても、その後年金額が改定されていれば、「年金額改定通知書」または「年金振込通知書」が必要です。

健康保険 傷病手当金申請フロー
被保険者

請求前チェック
シートを確認

被保険者

傷病手当金請求書の「被保険者記入欄」に記入

被保険者「医師の意見書」を主治医に書いてもらう

被保険者

提出時チェックシートを確認

被保険者
傷病手当金請求書を提出。
【提出先】
TOTOに在職中の方：〒802-8601
福岡県北九州市小倉北区中島2-1-1
ＴＯＴＯビジネッツ（株）年金健保グループ
グループ会社に在職中の方：各グループ会社人事担当
退職後の期間分のみ請求する方は郵送で健保組合へ〒802-8601
福岡県北九州市小倉北区中島2-1-1
ＴＯＴＯ健康保険組合

TBN・年金健保G
G会社人事担当

事業主証明のうえ、TOTO健康保険組合に提出

TOTO健康保険組合
・原則20日までに健保に到着した傷病手当金請求書を審査の上、当月末に支払・支払日前後に「給付金決定通知書」を被保険者(※)に送付(※)健康ポータルサイト「PepUp」を登録されていない被保険者のみ。
PepUp利用可能な方は、支払日の翌月10日以降にサイトより給付内容をご確認ください。

記入見本

傷病手当金請求書

記号・番号は保険証に記載されています。

現在TOTO健保に加入されていない方も、TOTOでの記号・番号をご記入ください。

被保険者証に記載されています。
あなたが雇用されている会社です。退職された方は記入不要。

第三者行為とは、発病・負傷の原因に加害者が存在することです。
労災による傷病で傷病手当金をお支払した後に労災認定された場合は、傷病手当金を返還いただきます。

今回請求する期間を記入してください。
同じ期間を、医師の意見書の「労務不能と認めた期間」として主治医に証明してもらってください。
医師が証明した期間以外、お支払いすることはできませんので注意ください。
請求期間中の、障害厚生年金について記入してください。

退職後の期間分を請求する方は必ず記入してください。

傷病手当金 申請フロー
被保険者

被保険者

被保険者

被保険者

被保険者
傷病手当金請求書を提出＜提出先＞
ＴＯＴＯに在職中の方：ＴＢＮ・年金健保Ｇ
Ｇ会社に在籍中の方：Ｇ会社人事担当

請求前チェック
シートを確認

傷病手当金請求書の「被保険者記入欄」に記入「医師の意見書」を主治医に書いてもらう

提出時チェックシートを確認

TBN・年金健保G
G会社人事担当

事業主証明のうえ、TOTO健康保険組合に提出

退職後分を請求する方は郵送で健保組合へ〒802-8601
福岡県北九州市小倉北区中島2-1-1
ＴＯＴＯ健康保険組合

TOTO健康保険組合
・原則20日までに健保に到着した傷病手当金請求書を審査の上、当月末に支払・支払日前後に「給付金決定通知書」を被保険者(※)に送付(※)健康ポータルサイト「PepUp」を登録されていない被保険者のみ。
PepUp利用可能な方は、支払日の翌月10日以降にサイトより給付内容をご確認ください。

TOTO健康保険組合『請求前チェックシート』『提出時チェックシート』にてチェックを必ず行って、記入不備等のないことを確認のうえ ご提出ください。（各チェックシートは提出不要です）≪請求時効≫：労務不能の日１日ごとに、その翌日から起算して２年が経過したとき

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