対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（様式２－１）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

改修工事等証明書
本事業の対象となる改修工事を実施した「空家」について記入してください。

１．改修後の空家の概要
対象住宅の○○○マンション
名称・棟番号
部屋番号

指定のない場合は、枠線内に左詰めで記入して下さい。

床面積（㎡）

402

改修工事後の家賃(円)

92,500円（管理費および共益費を除く家賃）

改修工事後の設備の有無 ☑ 台所
※右欄の該当するもの全てに☑をお願いします32※小数点以下切り捨て☑ 水洗便所

間取り☑ 収納設備㎡
1DK☑ 洗面設備☑ 浴室

居間、食堂、台所その他の住宅部分について、入居者が共同して□利用する住宅の場合、右欄に☑をお願いします。
共同して利用する部分に☑をお願いします。

□ 居間 □ 食堂 □ 台所 □ 収納設備 □ 浴室 □ その他（

地域住宅計画において別の空家住宅の面積が定められており、当床面積が当該面積に該当している。

□

該当する場合右欄に☑をお願いします。
地域住宅計画において空家の基準が定められており、当住宅はその当該基準に該当している。

□該当する場合右欄に☑をお願いします。

※ 本事業の補助を受けて改修工事を行った住宅の家賃については、下記の表に定める都道府県毎の家賃上限額を越えられません。
床面積が１８㎡以上の場合は必ず共同して利用している設備に☑チェックをして下さい（単位：円／月）
都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限 都道府県名 家賃上限

北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県

工事期間

81,000 鳥取県
85,000 埼玉県
89,000 岐阜県
72,000 千葉県
94,000 静岡県
89,000 島根県
72,000 東京都 111,000 愛知県
94,000 岡山県
85,000 神奈川県 102,000 三重県
72,000 広島県
85,000 山口県
72,000 新潟県
85,000 滋賀県
94,000 徳島県
72,000 富山県
81,000 京都府
77,000 石川県
85,000 大阪府 106,000 香川県
77,000 福井県
81,000 兵庫県 102,000 愛媛県
81,000 山梨県
77,000 奈良県
94,000 高知県
81,000 長野県
77,000 和歌山県 85,000 福岡県

工事着工日 平成 ○○年

○○月

○○日

77,000 佐賀県
72,000 長崎県
81,000 熊本県
94,000 大分県
68,000 宮崎県
81,000 鹿児島県
94,000 沖縄県
81,00081,00089,000

工事完了日 平成 ○○年

72,00085,00081,00072,00072,00081,00085,000○○月○○日

各戸（空家）が共同して利用している設備が無い場合は全てに☑チェックが必要となりますただし共用部分に共同して利用するため適切な台所、収納設備又は浴室を備えることにより各戸（空家）に備える場合と同等以上の居住環境が確保される場合にあっては各戸（空家）が台所・収納設備又は浴室を備えたものであることを要しません
工事着工日は交付決定日以降となります（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成25年度】改修工事等証明書

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了（様式２－２）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象となりませんのでご注意ください。

補助対象工事として施工した「施工部位等」及び「工事内容を確認する書類」に必ず☑チェックをして下さい☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい
空家毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

２．改修工事の内容（空家）

部屋番号402

実施した改修工事の施工部位等（工事チェック欄）に☑チェックをお願いします。なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
実施した改修工事にあわせて工事内容を確認する書類（添付）を☑して、書類等を添付した上で提出をお願いします。

分類

工事種別
手すりの設置工事
右記の施工部位のうち少なくとも３施工部位以上施工するもの
但し、共用部に手すり設置を行う場合は少なくとも２施工部位以上施工するもの※右記に上記の施工部位数以上に☑チェックがついた場合が対象となります（改バ修リア空 フ 段差解消
家 リ施工箇所の記載して下さいー）

右記の施工部位のうち少なくとも１施工部位以上施工するもの

廊下幅等の拡張
右記の施工部位のうち少なくとも１施工部位以上施工するもの

窓の断熱改修施工部位等（工事チェック欄）

工事内容を確認する書類（添付）

☑ 浴室
☑ 便所
□ 洗面所又は脱衣所
手すりの設置個所毎の改修工事☑ 前及び改修工事後の写真
浴室・便所・洗面所・脱衣所以外の居室□□ バルコニー☑ 玄関、廊下又は階段☑ 出入口 施工箇所を下記に記入して下さい。
便 所
施工箇所を下記に記入して下さい。
居室等の□床□ 廊下の床□ 出入口 施工箇所を下記に記入して下さい。
□ 廊下又は階段内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6☑ ㎡以上)

改修後の窓が、省エネ基準（平成11年基準）に規定する断熱性能に適合する右記のいずれかのもの

段差解消工事箇所毎の改修工事☑ 前及び改修工事後の写真

廊下幅等の拡張箇所毎の改修工□ 事前及び改修工事後の写真☑ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類※上記のどちらかの書類の提出が必要です

空家内の改修工事を行った窓毎☑ に当該窓全体が写るように撮影さ天井・床の断熱改修

☑ 天井
□ 床

改修後の天井・床の部位毎に、一定の量の断熱材（ノンフロンのものに限る）を用いるもの（改省修エネ
空ル家ギ※上記のどちらかの書類の提出が必要です

工事を実施する部位毎の改修工事☑ 施工中の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類

太陽熱利用システム設置ー）

強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A 4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る□

前及び改修工事後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類□※上記のどちらかの書類の提出が必要です

工事を実施する部位毎の改修工事□ 前、後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類

高断熱浴槽設置
JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事

節水型トイレ設置
JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限るれた改修工事後の写真☑ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類□（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

※上記のどちらかの書類の提出が必要です

工事を実施する部位毎の改修工事前及□ び改修工事後の状況を撮影した写真【平成25年度】改修工事等証明書

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了（様式２－３）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

※ 改修内容に応じて指定されている添付写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、補助対象工事として施工した「施工部位等」及び「工事内容を確認する書類」に必ず☑チェックをして下さい
補助対象となりませんのでご注意ください。
☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい
３．改修工事の内容（共用部分）実施した改修工事の施工部位等（工事チェック欄）に☑チェックをお願いします。なお、改修工事の要件の詳細については、手続きマニュアルを確認してください。
実施した改修工事にあわせて工事内容を確認する書類（添付）を☑して、書類等を添付した上で提出をお願いします。

分類

工事種別

施工部位等（工事チェック欄）

工事内容を確認する書類（添付）
現行の耐震基準に適合する改修

耐震改修

昭和56年5月31日以前に着工された住宅について、現行の耐震基準に適合させるも □の□ 工事であることを証明する書類

耐震改修工事を実施したことが分□ かる改修工事中及び改修工事後の写真※上記の全ての書類の提出が必要です（改バ
修リ
ア共フ用リー）☑ 共用の廊下又は階段☑ 前及び改修工事後の写真

段差解消☑ 共用の廊下又は階段☑ 前及び改修工事後の写真

廊下幅等の拡張□ 共用の廊下又は階段□ 事前及び改修工事後の写真

エレベーターの設置□□ 真□ ガラスの交換(ガラス面積0.8㎡以上)(サッシの枠外寸法が1.6㎡□ 内窓の設置以上)□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類(サッシの枠外寸法が1.6㎡□ 外窓の交換以上)※上記のどちらかの書類の提出が必要です

新たにエレベーターを設置するもの

窓の断熱改修改修後の窓が、省エネ基準（平成11年基準）に規定する断熱性能に適合する右記のいずれかのもの

外壁、屋根・天井又は床の断 □ 外壁
熱改修
□ 屋根又は天井
改修後の天井・床の部位毎に、一定の量の断熱材（ノンフロンのものに限る）を用いるもの

（改省修エ
ネ共ル
用ギ

手すりの設置個所毎の改修工事

手すりの設置工事□ 空家内の改修工事を行った窓毎に当該窓全体が写るように撮影された改修工事後の写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類※上記のどちらかの書類の提出が必要です

施工中の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類□※上記のどちらかの書類の提出が必要ですー）□ 工事を実施する部位毎の改修工事前及び改修工事後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類□※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事前及び改修工事後の状況を撮影した写真□ 施工業者の発行する施工証明書□ その他性能を証明する書類

高断熱浴槽設置
JIS A 5532の「高断熱浴槽」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

改修工事前及び改修工事後の写□ 工事を実施する部位毎の改修工事

節水型トイレ設置
JIS A 5207の「節水Ⅱ形大便器」の認証を受けているもの又はそれと同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

廊下幅等の拡張箇所毎の改修工□ 床

太陽熱利用システム設置
強制循環型の太陽熱利用システムであって、それを構成する集熱器及び蓄熱槽がそれぞれJIS A 4112及びJIS A 4113で規定される性能と同等以上の性能を有することが証明されているものに限る

段差解消工事箇所毎の改修工事□（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

※上記のどちらかの書類の提出が必要です□ 工事を実施する部位毎の改修工事前及び改修工事後の状況を撮影した写真【平成25年度】改修工事等証明書

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了(様式２－４)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

※1 改修内容に応じて指定されている添付補助対象工事として施工した「施工部位等」及び「工事内容を確認する書類」に必ず☑チェックをして下さい
写真（工事前・施工中・工事後）がない場合、☑が無いと補助対象外となりますので、ご注意下さい
補助対象となりませんのでご注意ください。
４．改修工事の内容（共用部分 その他）
実施した改修工事の共用部分その他の工事種別に☑チェックをお願いします。また、施工部位等（記入欄）に施工箇所について記入して下さい。
実施した改修工事にあわせて工事内容を確認する書類（添付）を☑して、書類等を添付した上で提出をお願いします。

分類

工事内容を確認する書類（添付）

工事種別☑ 塗装工事

施工部位等（記入欄）（施工箇所※２外壁□ 修繕工事

（施工箇所※２） □ 施工中及び改修工事後の写真□ 防水工事

（施工箇所※２） □ 施工中及び改修工事後の写真☑ 施工中及び改修工事後の写真）

施工箇所の記載して下さい

その他□□ 施工中及び改修工事後の写真

太陽光発電設備設置設置した太陽光発電設備は、配線方式が全量配線※３ではありません。
工事□ （当該工事を実施した場合は、全量配線でないことを誓約する必要があります。）

□ その他
（）

（施工箇所※1） □ 施工中及び改修工事後の写真※1 屋根、外壁、外部に面する窓等の賃貸住宅の部分（各住戸用の給湯器、エアコンの室外機等の設備部分は除く）は、全て共用部分として取り扱います。
※1 管理人室等、空家部分の賃借人が通常の生活では使用しない室の部分及び外構部分を除きます。
※2 施工箇所は、屋根、外壁、階段手すり等施工する箇所について記入して下さい。
※3 全量配線とは、太陽光発電設備で発電した電気をすべて電力会社の系統に送電する配線です。
空家戸数は補助限度額を算出する際に必要となりますので、正しく記入して下さい

５．対象住宅における空家戸数

総戸数戸 のうち空家戸数A16６．補助対象費用（改修工事費用）【円単位】

Ｃ Ｂ（補助対象費用）×１／３
Ｄ Ａ（空家戸数）×百万円

金額欄

4121戸

↓千円未満切り捨て・税抜で記載して下さい。

項目
Ｂ 補助対象費用

2240400000000

備考

0000Ｅ 補助申請額※※ 補助申請額は交付決定額を上回ることはできません。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

00000000円

補助対象工事費（全体）の金額とします。

円円円※CとDの金額のうち、低い方を記入する【平成25年度】改修工事等証明書

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了(様式２－５)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

【平成２５年１０月１５日以降に応募・交付申請を行い、その後完了実績報告を行う場合はこちらの様式を活用してください】
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

５．建築士による応募・交付申請書に記載されている改修工事内容への適合確認
当該報告について、次の通り改修工事内容を確認し、応募・交付申請書に記載されている改修工事内容と適合することを証明します。

平成○○年○○月○○日（一級・二級・木造）建築士 登録○○○○○号
建築士の氏名

建築 幸造

建印
築建築士事務所名 ○○○建築設計事務所
知事登録
所在地

○○知事登録第○○○○○ 号
東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F

現地において、改修工事の状況及び改修工事が完了していることを確認してい応募・交付申請書に ☑
る。
記載されている改修工事内容と、実際の改修工事内容の適合 ☑ その上で応募・交付申請書に記載されている改修工事内容と、実際の改修工事内容が適合していることを確認している。
確認（確認し☑を記入）【完了（証明写真様式）】の改修工事前・施工中・工事完了後の改修工事箇所の【3.(2)】☑ 写真について、実際の改修工事箇所のものであることを確認している。
（【】書きは平成25年度民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアルの事業要件該当部分）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成25年度】改修工事等証明書

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了(様式２－６)】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。

【平成２５年１０月１５日以降に応募・交付申請を行い、その後完了実績報告を行う場合はこちらの様式を活用してください】
対象住宅１棟毎に１枚のシートを作成して下さい。

確 認 書
様式２「改修工事等証明書」のうち、改修工事内容に係る証明について、補助金額の確定の際及び補助金の支払い後の現場検査等の結果、故意又は悪意による虚偽の証明、未確認での証明などの行為があったことが判明した場合には、建築士法第10条の規定に基づく懲戒処分の対象となることを十分に理解した上で、証明したものであることを確認します。
平成○○年○○月○○日（一級・二級・木造）建築士 登録○○○○○号
建築士の氏名

建築 幸造

建印
築建築士事務所名 ○○○建築設計事務所
知事登録
所在地

○○知事登録第○○○○○ 号
東京都○○区○×○ ○丁目○○ ○×ビル2F○建築士法（昭和 25 年 5 月 24 日法律第 202 号）（抄）（懲戒）
第 10 条 国土交通大臣又は都道府県知事は、その免許を受けた一級建築士又は二級建築士若しくは木造建築士が次の各号のいずれかに該当する場合においては、当該一級建築士又は二級建築士若しくは木造建築士に対し、戒告し、若しくは一年以内の期間を定めて業務の停止を命じ、又はその免許を取り消すことができる。
一 この法律若しくは建築物の建築に関する他の法律又はこれらに基づく命令若しくは条例の規定に違反したとき。
二 業務に関して不誠実な行為をしたとき。
２～６ 略○平成 25 年度 民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業手続きマニュアル（抄）３．
（２）⑥補助金の額の確定及び支払い（前略）
交付する補助金額の確定にあたり、補助事業者に対して、空家の状況、改修工事の実施状況等を確認するための補助対象となった住宅（住棟）の現場検査、事業所への現場検査等を行うこととしています。検査等の結果、適正に事業が完了していないことが確認された場合は、補助金が交付されないこととなります。また、こうした調査の実施を拒まれる場合も、補助金が交付されないこととなりますのでご注意下さい。
４．
（２）調査の実施
補助金の支払い後も、本事業の実施状況、補助対象となった住宅の管理状況等について、国土交通省、民間住宅活用型住宅セーフティネット整備推進事業実施支援室、地方公共団体、居住支援協議会等が調査を行うこととしています。その際、補助対象となった住宅の現場検査、事業所への現場検査等を行うことがあります。こうした調査の実施を拒まれる場合は、補助金の返還を請求することとなりますのでご注意下さい。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【平成25年度】改修工事等証明書-確認書