Ⅱ．申請者別補助金交付申請手続き

自家用・後付け【使用者】後付け装置を設置される、65 歳以上の使用者の方
１．必要書類 自動車運転免許証、自動車検査証の必要書類の他、印鑑をご用意ください。印鑑は認印で構いません。
 上記の書類とは別にセンター指定の必要書類は、取付けをされる店舗等が準備します。店舗等の指示にしたがって作成ください。

２．センター指定の必要書類の詳細説明（１）後付け装置設置申込書兼誓約書 ※１０ページに記入例があります。
 取り付けをされる店舗等で、後付け装置設置申込書兼誓約書（様式 S1-9）をご記入いただき、その店舗等に提出ください。
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-09.pdf
 補助金を受けた装置は、１年の保有義務期間（処分制限期間）があります。
記入項目

１．本人に関する事項

留意事項
・左側の枠内を漏れなく記入してください。（右側の確認欄は店舗等が記入します）
・「店舗等」とは、後付け装置を販売及び設置する店舗・整備工場等を指します。
・➆補助金の状況については、「受けている／受ける予定」か「受けない」かのいずれかの□に✓を記入してください。「受けている／受ける予定」と「受けない」の具体的な状況は次の通りです。
（１）「受けている／受ける予定」： 「対歩行者衝突被害軽減ブレーキ」のみ付
いたサポカー（新車又は中古車）を購入し、すでにその車両のサポカー補
助金を受領又は交付を申請した（含む、予定）状態であること。
（２）「受けない」： 所有車両がサポカー補助金対象外であること。
・➆補助金の状況において、車両補助（「対歩行者衝突被害軽減ブレーキ」装置のみ）を受けている（含む、予定）場合の補助額は次の通りです。

☆（注意） 障害物検知機能（センサー）付きペダル踏み間違い急発進抑制装置であっても、中古車で車両補助を受ける場合、後付け装置補助の上限
額は ２万円となります。

1２．誓約事項

・一から九の項目を読み、同意の上で□に✓を記入してください。
（各項目についての注意事項）
・三： ご自身が過去に以下のいずれの補助金も受けていないことを指します。
- 後付け装置に関する補助金- 新車又は中古車に関して「対歩行者衝突被害軽減ブレーキ」と「ペダル踏み間違い急発進抑制装置」の両方を搭載する場合の補助金☆（注意） 上記のいずれかを受けている場合補助金交付の対象外。
・五： 別紙（次ページ）の誓約事項をお読みください。
・七： 補助対象となる経費が同一である他の補助金と併用することはできません。自治体の実施する補助金との併用については、最寄りの自治体にご確認ください。

記名欄

・記名をお願いします。

【補助金交付申請者】後付け装置取扱事業者／店舗等
１．必要書類一覧
書類様式（センター指定）必要書類
交付申請書兼実績報告書（自家用 後付け装置）（書類申請）
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-07.pdf

様式 S１-7（電子申請）
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-07_e.xlsx

様式 S１-7-e（２）

後付け装置を設置しようとする使用者の確認書類（運転免許証のコピー）―（３）

申請車両の確認書類（自動車検査証のコピー）―（４）

代金の支払い手続きが完了したことを証する書類（領収書等）（※補助金の控除が確認できるもの）―（１）

使用者が記入した後付け装置設置申込書兼誓約書（５）

様式 S1-9
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/R1ho_sc_ys01-09.pdf（６）

国土交通省の後付けの急発進抑制装置の認定製品であることを証する書類―

 センターが様式を指定する書類は、センターのホームページ「Ⅳ．様式集」からダウンロードしてお使いください。http://www.cev-pc.or.jp/support-car/jika-atotsuke.html
 添付する書類コピーは、片面コピーで、Ａ４サイズでお願いします。
 申請書類の送付先は下記の宛先にお願いします。

2

【後付け装置購入補助金申請送付先】（自家用・後付け装置）
 書類申請の場合： 郵送先



電子申請の場合： メールアドレス ※メール件名は「電子申請（自家用後付け）」としてください。
sapoca-sinsei@cev-pc.or.jp※補助金の交付を申請する装置１台ごと（複数台不可）☆（注意） ・後付け装置取扱事業者の認定手続き関係の書類（認定申請書・変更申請書）の送付先ではありません。 正しい送付先は、後付け装置取扱事業者様認定手続き専用 HP
でご確認ください。
http://www.cev-pc.or.jp/support-car/dl_data/atoduke_tetuduki.pdf
・送付後に不備や不足が判明した場合、交付になる場合もありますのでセンターからの連絡を待つようにしてください。追送はご遠慮ください（返却となります）。

２．必要書類の詳細説明（１）交付申請書兼実績報告書（自家用 後付け装置） ※９ページに記入例があります。
 交付申請書兼実績報告書（様式 S1-7）は車両１台につき１部、提出ください。

また、電子申請をなされる場合は専用のエクセルファイル、又はその PDF のみ可。
記入項目

留意事項

１．申請者、使用者に ・枠内を漏れなく記入してください。
関する事項
・法人番号は必ず１３桁で記入してください。１２桁は無効です。
・該当する補助金交付申請額のいずれかに〇を付けてください。
☆（注意） 値引き等により補助対象経費が基準額（４万円／２万円）以外の場
合は、その金額（例：３５，０００円）が補助金額となります。その場
合、余白にその金額を記入してください。
２．申請内容に関する・後付け装置名、製造番号、装置設置日を記入してください。
事項
・登録年月日/交付年月日、登録番号(車両番号)、車台番号、有効期間の満了する日は取付け車両の自動車検査証から記入してください。
※後付け装置名は、実際に取付けたものを次表から選択して記入してください。
３．補助金の申請に際して交付規程に則・内容を確認しご理解ください。
る事及び以下の事
項に誓約、同意４．取扱担当者

・後付け装置を取り付けた店舗の名称と連絡先を記入してください。電話番号については、取扱事業者認定において認定された店舗等の一覧に記載の電話番号を必ず記入してください。

【２月１２日現在 対象 後付け装置 一覧表】
製造者等

名称（製品番号）交付申請書「後付け装置名」への記入

トヨタ自動車株式会社

踏み間違い加速抑制システム

トヨタ踏み間違い加速抑制システム
3

トヨタ自動車株式会社

踏み間違い加速抑制システムⅡ

トヨタ踏み間違い加速抑制システムⅡ

ダイハツ工業株式会社

ペダル踏み間違い時加速抑制装置「つくつく防止」

ダイハツつくつく防止

株式会社サン自動車工業

S-DRIVE 誤発進防止システム 2（普通車専用タイプ）（SD0102S）

サン S-DRIVE

株式会社サン自動車工業

S-DRIVE 誤発進防止システム 2（軽自動車
専用タイプ）（SD0104S）

サン S-DRIVE

一般社団法人日本自動車
車体補修協会JARWA_S-DRIVE（SD0102S）

JARWA S-DRIVE

一般社団法人日本自動車
車体補修協会JARWA_S-DRIVE（SD0104S）

JARWA S-DRIVE

株式会社データシステム

ペダルの見張り番Ⅱ（AWD-01）

ペダルの見張り番Ⅱ

株式会社データシステム

アクセル見守り隊（SAG297）

アクセル見守り隊

ナルセ機材有限会社

ワンペダル

ワンペダル

スズキ株式会社

ふみまちがい時加速抑制システム

スズキ

マツダ株式会社

ペダル踏み間違い加速抑制装置

マツダ株式会社 SUBARU

ペダル踏み間違い時加速抑制装置

SUBARU株式会社 SUBARU

ペダル踏み間違い時加速抑制装置「つくつく防止」

SUBARU つくつく防止

株式会社ワールドウィング

あしもと見守るくん（AMS-101）

WW 見守るくん

株式会社ホンダアクセス

踏み間違い加速抑制システム（08Z35-PM0）

Honda

三菱自動車工業株式会社

ペダル踏み間違い時加速抑制アシスト（MZ6078）

三菱

日産自動車株式会社

後付け踏み間違い加速抑制アシスト

日産

株式会社英田エンジニアリ
ング

アイアクセル （AEAA-No.3）

アイアクセル株式会社エイタック

アクセルセイフティモジュールⅡ

アクセルセイフティモジュールⅡ

株式会社 ACR

踏み間違い防止オートアラート

踏み間違い防止オートアラート（２）後付け装置を設置しようとする使用者の確認書類（運転免許証のコピー）
 使用者の氏名、現住所が確認できるものとして下記の書類を添付してください。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
◉ 運転免許証のコピー（両面を１枚にコピー）※申請書到着時点（消印）で有効期限内のもの。尚、コピー時に有効期限が鮮明になっている
ことにご注意ください。
☆（注意） ・使用者は、後付け装置取付け前に、「暴力団排除に関する誓約」の内容を必ず確認しなければなりません。（暴力団排除に関する誓約書（交付規程別紙１/別紙 2）参照）
・上記書類における氏名と住所は、使用者と同一であることが必要です。

（３）申請車両の確認書類
4 申請車両が確認できる下記の書類を添付してください。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
◉ 自動車検査証のコピー※「登録事項等通知書」は無効。
☆（注意） 上記書類における「使用者の氏名」と「使用者の住所」（所有者と同じ場合は所有者）
は、申請書上の使用者欄と同一であることが必要です。

（４）代金支払い手続きが完了したことを証する書類（領収証、納品請求書、注文書等、コピーで可） 後付け装置の販売・取付け代金総額（消費税込み）から補助金相当分を控除して支払いを受けたことが確認できる書類を添付してください。また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
 以下の➀、➁の両方が確認できるもの。それぞれ別々の書類のコピーで構いません。
① 後付け装置の販売・取付け代金（消費税込み）から補助金相当分を控除したことが確認できる書類。（例：納品請求書、等）☆（注意） 控除した金額（例：４万円、２万円）が、補助金相当額であることが分かるように記述されている必要があります。印字されているものに記述がない場合は、手書きで補記してください。
② 後付け装置の販売・取付け代金の支払い手続きが完了したことが確認できる書類。（例：領収書、クレジットカード売上票、等）☆（注意） 領収証やクレジットカード売上票の宛先が使用者本人ではない場合や他の書類（納品請求書、等）から読み取れる金額と一致していない場合等は、何の領収書か不明になる恐れがあります。このような場合は、コピーした紙の余白に適宜説明を補記するようにしてください。 （例）「使用者のご子息が支払い」（５）後付け装置設置申込書兼誓約書 ※１０ページに記入例があります。
 センターが指定する「後付け装置設置申込書兼誓約書」（様式 S1-9）をご記入してください。
また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
記入項目

留意事項
・後付け装置取付けの申込者（使用者）に記入していただいてください。
・左側の枠内を漏れなく記入していただき、記入内容を、右側の書類（運転免許証又は自動車検査証）で確認の上で、□に✓を記入してください。
・➆補助金の状況において、車両補助（「対歩行者衝突被害軽減ブレーキ」装置のみ）を受けている（含む、予定）場合の補助額は次の通りです。

１．本人に関する事項☆（注意） 障害物検知機能（センサー）付きペダル踏み間違い急発進抑制装置であっても、中古車で車両補助を受ける場合、後付け装置補助の上限額は ２万円となります。

5２．誓約事項

・申込者に、一から九の項目、及び次ページの誓約事項を必ずよく読んでいた
だき、同意の上で、全ての項目の□に✓を記入していただいてください。
（いずれかが欠けている場合、補助金交付の対象となりません）（各項目についての注意事項）
・三： 申込者が過去に以下のいずれの補助金も受けていないことを指します。
- 後付け装置に関する補助金- 新車又は中古車に関する「対歩行者衝突被害軽減ブレーキ」と「ペダル踏み間違い急発進抑制装置」の両方を搭載する場合の補助金
上記のいずれかを受けている場合、補助金交付の対象外となります。
・五： 別紙（次ページ）の誓約事項をお読みいただいてください。
・七： 補助対象となる経費が同一である他の補助金と併用することはできません。自治体の実施する補助金との併用については、最寄りの自治体にご確認ください。

記名欄

・記名していただいてください。

（６）国土交通省の後付けの急発進等抑制装置の認定製品であることを証する書類
下記➀・➁のいずれかでお願いします。（いずれもメーカーにお問合せください）また、電子申請をなされる場合は PDF で可。
① 国土交通大臣から各認定申請者（メーカー等）に発出されている認定審査結果の通知書
 先行個別認定による認定製品の場合： 「認定審査結果通知書」のコピー
 性能認定制度による認定製品の場合： 「後付安全運転支援装置の性能認定について」のコピー② ➀が提出できない場合は、「（製品名）については、国土交通省後付け急発進等抑制装置の認定において、〇月〇日に国土交通省より認定を受けている製品です」という趣旨のメーカーで作成の書面を、メーカーから入手してください。

※ 身体障がい者等に対する自動車税等の減免の適用の関係で、有効な運転免許証をもっていない者を車検証上の使用者名義として登録（届出）している場合の実際に運転を行っている
満６５歳以上の方の申請について

以下の 4 つの要件について、それぞれ確認できる公的な書面を追加で添付して申請ください。
◉ 車検証上の使用者が減免を受ける方（減免対象者）であること◉ 申請車両が減免の対象となる車両であること◉ 実際に運転を行う者が使用者と生計同一であり、代理運転者であること◉ 代理運転者が２０２１年度中に満６５歳以上となる者であること
また、使用者名義を変更できる場合は、変更前名義人が減免対象者であることが確認できる公的な書面（障がい者手帳のコピー等）と、変更後の名義人が２０２１年度中に満６５歳以上となる者で、かつ、減免対象者と生計と一にする者（代理運転者）であることが確認出来る書類と、名義変更前後の車検証のコピー、また 自動車検査証上の使用者名義変更理由書【減免】を申請
書類と併せて申請ください。
（※変更前後の使用者名義人がいずれも満６５歳以上の場合は【Q＆A_自家用： 補助対象についてー２１】の手続きでも可。→ http://www.cev-pc.or.jp/support-car/qa.html#p-qa-jika）

6

※書類提出にあたり、以下の点をもう一度確認ください※＜自家用・後付け装置＞✰（注意） 書類に不備がある場合は申請受付とはなりません。

□ 提出期限には間に合っていますか？
【提出期限】装置設置から１ヶ月以内（翌月の前日）（消印有効）□ 申請書及びその他様式に、必要事項が、漏れなく誤りなく記入されていますか？
□ 申請書（使用者）及びその他様式の名前と書類等に記載された名前は、全て一致していますか？
（自動車検査証の使用者名・運転免許証の氏名・領収書、注文書の買主名（使用者名）等）□ 必要書類は全て整っていますか？
添付する書類コピーは、片面コピーで、Ａ４サイズでお願いします。
◇ 交付申請書兼実績報告書（様式 S1-7） ＜申請書は原本＞※電子申請をなされる場合はこの様式のみ専用のエクセルファイル、又はその PDF のみ可とし、これ以下の書類は PDF で可。
◇ 運転免許証のコピー◇ 自動車検査証のコピー◇ 代金の支払い手続きが完了したことを証する書類（領収書、注文書等）◇ 後付け装置設置申込書兼誓約書（様式 S1-9）＜申込書は原本＞◇ 国土交通省の後付けの急発進抑制装置の認定製品であることを証する書類□ 申請する補助対象車両の保有義務期間（処分制限期間）を使用者に確認しましたか？
□ 使用者が反社会的勢力及びそれに準ずる者でないことを「暴力団排除に関する誓約」に基づいて確認しましたか？

7

〇自家用・後付け装置 取扱事業者/店舗の交付申請※申請に必要な書類と書類提出にあたってのお願い

必要な書類

様式番号

①

交付申請書兼実績報告書（自家用自動車②

後付け装置を設置しようとする高齢運転者確認書類（運転免許証のコピー）

ー③

後付け装置を設置しようとする自動車検査証のコピー

ー④

後付け装置）

様式 S1-7

代金の支払い手続きが完了したことを証する書類（領収証のコピー）

ー（※補助金の控除が確認できるもの）⑤

後付け装置設置申込書兼誓約書（自家用自動車

後付け装置）

様式 S1-9⑥

国土交通省の後付けの急発進抑制装置の認定製品であることを証する書類ー

１．【書類申請】に関する注意事項（申請書類の送付準備等について）〇申請書類は、必要な添付書類と一緒に折らずに左上をクリップで留めてＡ４角形２号封筒に同封して指定の宛先に送付してください。なお、封筒表面に赤字で補助金申請書在中と書いてください。
〇提出書類は、印刷が鮮明なものに限ります。
〇申請書に添付する書類の内、コピーになるものはＡ４サイズの用紙にコピーし、切り抜いたり、折り畳んだ
りしないで、➀の申請書の後ろに他の添付する書類とともに➁ ③ ④ ⑤ ➅の順にクリップで綴じてください。（ホチキス留めはしないでください）● 自家用・後付け装置 申請書類 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ の番号順に重ねてください。
①

②

③

④

⑤

⑥

交付申

運転免

車検証

購入の

後付

国土

請書

許証

コピー

領収書

装置

交通省

コピー

設置

の後付

コピー

④補足
後付け装置購入の代金支払い完了証
する書類（領収書のコピー）※必要となる書類（縦）Ａ４サイズを指定順、順番にまとめてください。左上をクリップで留めて、封入してください。

２． 【電子申請】に関する注意事項（e メールでの送付準備等について）〇申請書類は、上記書類申請と同じ順番で添付して指定のメールアドレスに装置１台ごとに送付してください（複数台での１メールは不可）。

インター
ネット
名簿
車検証

PDF

8

（様式Ｓ１－７）
安全運転サポート車普及促進事業費補助金交付申請書兼実績報告書
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事
殿

様式S1-7

記入例

自家用後付け(白 ・ 黄 ﾅﾝﾊﾞｰ)■記入箇所
安全運転サポート車普及促進事業費補助金交付規程（以下「交付規程」という）
第7条第1項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
（フリガナ）/代表者氏名ダイヒョウトリシマリヤク スズキ イチロウ

申請者 （ 後 付 け 装 置 取 扱 事 業 者 ） 名称（フリガナ）

受付日

サクラバックスカブシキガイシャ
受付時に日付をサクラバックス株式会社

スタンプ

105

住 〒
所

代表取締役 鈴木 一郎

0003

－

都・道
府・県

東京

港

市

区
郡

こちらの年月日を「免許証有効期限」へご記載ください。

虎ノ門2丁目5番5号

法人番号

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 法人番号を保有していない場合、センター指定の事業者番号を右詰めで記入

電話番号

（

03

1234

）

7890

－

使用者 氏名
田中 次郎
住
所

１１１

〒

１２１２

－

都・道
府・県

東京

品川

市

区
郡

上大崎１－２－３

使用者

大正
昭和

生年月日

26

4

年

月

22

日
平成

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 免許証有効期限 令和

電話番号

（

4

免許証番号

03

）

所有者は使用者と同一ですか？

はい

1234

－

・

いいえ

年 4

月 21

日

7890
⇒ いいえの場合は下記所有者を記入

所有者

所有者はリース会社ですか？

はい・いいえ

申請内容
補助金交付申請額（該当に○）①４万円②２万円

１２３４５６７８９

製造番号（シリアルナンバー）

登録年月日/
交付年月日

平成
令和

1

年

4

月

28

後付け装置名トヨタ自動車

装置設置日

令和

登録番号
日
（車両番号）

2

踏み間違い加速抑制システム

年

4

月

28

①
②

品川 ５８０ た １２３４

Ｌ２７５Ｓ－０１２５６８３

車台番号
平成
令和

有効期間の満了する日

店舗等

登録情報等の開示

4

4

年

月

27

日

日

補助金の申請に際して交付規程に則る事及び以下の事項に誓約、同意します。
取付けた店舗等が、後付け装置取扱事業者決定通知書に記載のものと相違無いこと。
国土交通省の後付け急発進等抑制装置の先行個別認定において、本件後付け装置を設置する取付け事業者として申請し認定されていること。
一般社団法人次世代自動車振興センター(以下「センター」)が、安全運転サポート車普及促進事業費補助金の交付申請の審査等のため軽自動車検査協会または財団法人自動車検査登録情報協会に対し、個人情報を含む申請車両の軽自動車検査情報又は自動車検査登録情報の提供を請求し、検査・登録情報を受けること。
また、申請者又は使用者による他の補助金の申請状況について確認する為に、センターと自治体等が交付・申請情報を共有する場合があること。
申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正すること。
補助事業の適正な実施を目的に行う、事前・事後調査に、協力すること。
補助金の申請において、交付規程第11条第3項に相違ないこと。
取付けた後付け装置の機能、動作条件及び適切な使用方法について、店舗等から説明を行ったこと。

登録情報の修正
調査への協力申請の要件等について
安全装置の確認について
注） １． 本申請書等によりセンターが入手する『個人情報』は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び補助金の振込、一年間の使用義務調査など、補助金に関する業務のみを目的として使用します。なお、センターの個人情報保護方針については、
センターＨＰプライバシーポリシー（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に掲載されております。

２．
取
扱
担
当
者
※

氏名：

提出した申請書類一式の写しはセンターからの問い合わせ等に備え、補助金が交付されるまでは保管しておいてください。

山田 太郎

社名、店舗名：TEL：①

虎ノ門オート販売 目黒店

03-2345-5678

FAX：

不備区分(ｾﾝﾀｰ使用欄）
③
⑤

②

④

03-2345-5690
書類チェック（ｾﾝﾀｰ使用欄）※取扱事業者が申請した店舗等の一覧に記載の電話番号を必ず記入ください。

必ず補助対象装置の購入先情報を記入ください。審査の過程でセンターが確認する場合があります。

9

申請書

車検

免許

証明書

領収書

申･誓

こちらの番号を「免許証番号」へご記載ください。

（様式Ｓ１－９） 後付け装置導入事業申込書兼誓約書（交付規程第７条第１項関係）

■記入箇所

記入例
後付け装置設置申込書兼誓約書

私（申込者）は、後付け装置設置に係る費用から安全運転サポート車普及促進事業費補助金相当額の控除を受けるため、以下を確認及び誓約の上、後付け装置の設置を申し込みま店舗等で確認をす。
行い欄に✓を記
入第１ 本人に関する確認事項
店舗等確認欄□に✓ 確認書類(原本確認)

①

氏名

田中 次郎

☑

運転免許証

②

住所

〒105-0003
東京都港区虎ノ門 3 丁目 5 番地 5 号

☑

運転免許証

③

生年月日

昭和●●年●月●日

☑

運転免許証

④

電話番号

03-1234-7890

―

⑤

免許証番
号
車台番号

●●●●-●●●●-●●●●

☑

運転免許証

L275S-0125683☑

自動車検査証

補助金の状況

この車両につきサポカー補助金の車両補助を□ 受けている／受ける予定 ☑ 受けない―⑥⑦

第２ 誓約事項 （□に✓を入れてください）
次の事項を確認し、遵守することを、ここに誓約いたします。
☑ 一 転売を目的として後付け装置を設置しないこと。
☑ 二 後付け装置を設置する自動車を、個人の用途に供すること。
☑ 三 過去に補助対象事業の適用を受けていないこと。
☑ 四 設置した後付け装置については、設置日から１年間は、原則として処分（補助金交付の目的に反して使用、譲り渡し、交換、貸し付け、廃棄又は担保に供することをいう。以下同じ。
）を行わないものとし、処分しようとするときは、設置した店舗等に申し出るとともに、九号の適用を受ける場合があることについて了承したこと。
☑ 五 暴力団排除に関する誓約事項（別紙）の記に記載されている事項に該当しないこと。
☑ 六 後付け装置の機能と適切な使用方法について、店舗等から説明を受けたこと。
☑ 七 同一の補助対象経費に対する他の補助金の交付を受けないこと。
☑ 八 後付け装置設置後に発生した事故や車両の故障等について、補助事業者である一般
社団法人次世代自動車振興センターが一切の責任を負わないことについて了承したこと。
☑ 九 第１の各号及び前号までの誓約事項に虚偽があった場合は、後付け装置取扱事業者または店舗等に対して、後付け装置の購入及び設置に係る費用から自己負担分を差し引いた額を支払うこと。
令和２年
氏名（自署）

10

●月

●日

田中

次郎

（別紙）
暴力団排除に関する誓約事項
私は、後付け装置設置の申込みをするに当たって、また、一般社団法人次世代自動車
振興センターの補助の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記(１) 私が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77 号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき。
(２) 私が、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき。
(３) 私が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき。
(４) 私が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき。

11