第20回日本母性看護学会学術集会
2018.6.24.
ランチタイムセミナー１

助産師が知っておくべき麻酔分娩について
埼玉医科大学総合医療センター
産科麻酔科
照井克生
terui@saitama-med.ac.jp

内容• 「麻酔分娩」という用語について• 日本の硬膜外麻酔分娩率• 硬膜外麻酔分娩による事故の解説• 安全な提供体制についての提言• 麻酔分娩中の助産師によるケア

さまざまな産痛緩和法• 薬物によらない方法
精神予防性無痛分娩法(呼吸訓練など）、アロマテラピ
鍼、経皮的電気刺激法TENS• 薬物全身投与
オピオイド、ベンゾジアゼピン、静脈麻酔薬、吸入麻酔薬• 区域麻酔神経ブロック、脊髄くも膜下麻酔、硬膜外麻酔
CSE（脊髄くも膜下硬膜外麻酔併用法）

分娩出産の痛みの経路
分娩第Ⅰ期
子宮収縮・頸管拡張交感神経を介す

分娩第Ⅱ期
会陰・骨盤の伸展陰部神経を介す

硬膜外麻酔とは？

和歌山県立医科大学麻酔科作成

「硬膜外麻酔分娩」という用語について• 硬膜外麻酔分娩• 硬膜外無痛分娩

麻酔を使うことでお産自体が何か特別なものになってしまう？

完全な無痛・無感覚というわけではないんだけどな・・• 分娩時の硬膜外鎮痛法
Labor epidural analgesia

お産への影響を最小限として痛みだけを緩和したい内容• 「麻酔分娩」という用語について• 日本の硬膜外麻酔分娩率• 硬膜外麻酔分娩による事故の解説• 安全な提供体制についての提言• 麻酔分娩中の助産師によるケア

日本の硬膜外麻酔分娩は増えている？
• 2007年調査（厚生労働科学研究費補助金、主任研究者：池田智明）
硬膜外無痛分娩実施施設

回答率42.7％50

35.410833.2
29.8

30
20
10

無痛分娩率（％）

実施施設（％）

40

硬膜外無痛分娩率642.6200
病院

診療所
助産所
分娩機関種別3.3
1.80.00全体病院診療所
助産所
分娩機関種別全体

2016年調査
回答率59.5%

日本産婦人科医会調査、海野班公開検討会資料

内容• 「麻酔分娩」という用語について• 日本の硬膜外麻酔分娩率• 硬膜外麻酔分娩による事故の解説• 安全な提供体制についての提言• 麻酔分娩中の助産師によるケア

硬膜外麻酔分娩による事故• 硬膜外麻酔自体によるもの• 硬膜外麻酔を用いた分娩誘発例での大量出血
妊産婦死亡数

359例

806160454043402013

201448404240
2002010

2011

2012

2015 2016 2017
妊産婦死亡症例検討評価委員会

硬膜外麻酔分娩自体による妊産婦死亡• 局所麻酔薬中毒– 局所麻酔薬を長時間にわたり反復注入– 妊婦が不穏➔緊急帝王切開– 全身麻酔中に心停止• 全脊髄くも膜下麻酔– 局所麻酔薬投与後に呼吸停止– 胎児徐脈➔緊急帝王切開– 低酸素性脳症ママ・パパクラス
AM 10:00, PM 1:30お産の痛みと産科麻酔

埼玉医科大学総合医療センター
産科麻酔科

硬膜外無痛分娩の実際

20-30分で背中を消毒 → 硬膜外カテーテル（チューブ）を留置 → カテーテルから麻酔薬を注入 効果

痛くなくとも、陣痛は感じます。

いきむタイミングが判りにくい場合は、助産師さんがお手伝いします。

出産となります。

硬膜外無痛分娩の利点・欠点
利点

欠点

 産痛を軽減できる。
 母体のストレス・過換気等による児への悪影響を軽減できる。
 他の麻酔法と比べ、児への麻酔薬の移行が少ない。
 出産後の回復が早い。

 鉗子・吸引分娩となる確率が高くなる。
 麻酔合併症が発生する可能性がある。
 費用がかかる。

無痛分娩に関する、よくある質問
無痛分娩って、安全なのですか？
→キチンとした体制下で行われる限り、安全です。
無痛分娩にすると、「赤ちゃんへの愛情が薄れる」と聞きましたが、本当ですか？
→ウソです。
私は無痛分娩をしたいのですが、親や夫が反対しています。
どうしたら良いでしょうか？
→出産するのは貴方です。貴方が判断するべきです。

硬膜外腔の解剖を知れば危険性がわかる
硬膜外腔

硬膜
くも膜下腔

硬膜外麻酔の2大合併症• くも膜下誤注入➔全脊髄くも膜下麻酔• 血管内誤注入（少量）• 過量投与➔局所麻酔薬中毒
硬膜外麻酔に用いる局所麻酔薬は
脊髄くも膜下麻酔に必要な量の約10倍

血管内に誤って注入すると局所麻酔薬中毒の症状
30
キ25
シロ
20
カ
イ
15
ン
濃度
10(μg/ml)
50

心血管系抑制
呼吸停止
昏睡
痙攣
意識消失
めまい
舌のしびれ、耳鳴くも膜下に誤って注入すると麻酔の広がり
T12
下肢手術
T10
無痛分娩

T4
帝王切開
C2（高位脊麻）影響低血圧（軽度）
低血圧
→胎児徐脈

重度低血圧
徐脈
横隔神経麻痺→呼吸停止

誤注入しても重大事に至らないように
少量分割注入1回の投与は3mlずつ

症状

下肢が重い

耳鳴・舌のしびれ

原因

くも膜下誤注入

血管内誤注入以後の注入を止める
結果

呼吸停止を回避

けいれんや心停止を回避

初回注入直後の観察が大切• 側臥位ですごす（仰臥位低血圧予防）• 血圧を5分間隔で30分間測定• 下肢運動不能は無いか？
• 耳鳴や舌のしびれは無いか？
• 放散痛は無いか？
• 痛みはとれたか？
麻酔範囲評価• 胎児心拍数に異常はないか？

硬膜外持続注入中の産婦の過ごし方• 側臥位とし、歩行はさせない• 血圧を15分毎測定• 飲水は許可、固形物は禁• 定期的導尿（3時間ごと）• 麻酔科医は1-1.5時間ごとに診察して記録

硬膜外麻酔分娩記録の例

母体安全への提言2015

トラブルシューティング
• 痛み
– 片効き
カテーテル引き戻して追加投与– まだら効き 体位を変えて追加投与– 効果なし血管内迷入・カテーテル入れ換え• 低血圧– 輸液負荷、エフェドリン、フェニレフリン• 胎児心拍数異常– 体位変換、酸素投与、低血圧治療• 下肢運動不能– くも膜下迷入

麻酔レベルチェック

循環補助、カテーテル抜去内容• 「麻酔分娩」という用語について• 日本の硬膜外麻酔分娩率• 硬膜外麻酔分娩による事故の解説• 安全な提供体制についての提言• 麻酔分娩中の助産師によるケア

海野班の提言• 安全な無痛分娩を提供するために必要な診療体制に関する提言• 無痛分娩に係る医療スタッフの研修体制の整備に関する提言• 無痛分娩の提供体制に関する情報公開の促進のための提言• 無痛分娩の安全性向上のためのインシデント・アクシデントの収集・分析・共有に関する提言• 「無痛分娩に関するワーキンググループ（仮称)」の設置に関する提言

Ⅱ．安全な無痛分娩を提供するために必要な診療体制に関する提言• 安全な無痛分娩を提供するためには、無痛分娩を取り扱う病院又は診療所（「無痛分娩取扱施設」）において以下が必要
1) 診療上の責任が明確である
2) 無痛分娩を担当する医療スタッフの技術的水準が担保されている
3) 必要な設備、医療機器等が整備されている
4) 担当する医療スタッフが認識を共有した上でチームとして対応できる
5) 無痛分娩に関する十分な説明が妊産婦に対して行われる• １. 無痛分娩取扱施設は、最新の「産婦人科診療ガイドライン産科編」を踏まえた上で、個々の妊産婦の状況に応じた適切な対応をとること。
• ２. 無痛分娩取扱施設は、安全な無痛分娩を提供するために必要な診療体制（別紙参照）を確保するよう努めること。

必要な診療体制
１．インフォームド・コンセントの実施に関すること① 合併症に関する説明を含む無痛分娩に関する説明書を整備すること② 妊産婦に対して、説明書を用いて無痛分娩に関する説明が行われ、妊産婦が署名した無痛分娩の同意書を保存すること

２．無痛分娩に関する安全な人員体制に関すること① 無痛分娩麻酔管理者を配置すること② 麻酔担当医を明確化すること③ 無痛分娩研修修了助産師・看護師を活用すること

③ 無痛分娩研修修了助産師・看護師を活用すること（無痛分娩研修修了助産師・看護師の責務及び役割）• 無痛分娩研修修了助産師・看護師は、母子共に安全で、かつ産婦とその家族が納得のいく分娩ができるよう、支援すること• 無痛分娩研修修了助産師・看護師は、異常が予測される場合、医師と速やかに連携し、母子の安全を確保すること• 無痛分娩の経過中の産婦の全身状態及びバイタルサインを観察すること。無痛分娩研修修了助産師・看護師が直接観察できない場合は、自らの指導下に、助産師・看護師による観察を行う体制をとること• 無痛分娩の経過中の産婦について、全身状態、バイタルサイン又は鎮痛の状況に変化が生じた場合や、分娩の進行状況等について、麻酔担当医に適宜報告をすること。
（無痛分娩研修修了助産師・看護師の要件）• 有効期限内のNCPRの資格を有し、新生児の蘇生ができること• 救急蘇生コースの受講歴を有していること• 助産師についてはアドバンス助産師相当の能力を有することが望ましい• 安全な麻酔実施のための最新の知識を修得し、ケアの向上を図るため、関係学会又は関係団体が主催する講習会を２年に１回程度受講すること

Ⅳ．無痛分娩の提供体制に関する情報公開の促進のための提言
1． 無痛分娩取扱施設は、無痛分娩を希望する妊婦とその家族が、分かりやすく必要な情報に基づいて分娩施設を選択できるように、無痛分娩の診療体制に関する情報をウェブサイト等で公開すること
・無痛分娩の診療実績
・無痛分娩に関する標準的な説明文書
・無痛分娩の標準的な方法
・分娩に関連した急変時の体制
・危機対応シミュレーションの実施歴
・無痛分娩麻酔管理者の麻酔科研修歴、無痛分娩実施歴、講習会受講歴
・麻酔担当医の麻酔科研修歴、無痛分娩実施歴、講習会受講歴、救急蘇生コースの有効期限
・日本産婦人科医会偶発事例報告・妊産婦死亡報告事業への参画状況
・ウェブサイトの更新日時

2． 無痛分娩に関わる学会及び団体は、妊婦とその家族が、必要な情報へのアクセスを容易にするため、情報公開を行っている無痛分娩取扱施設をとりまとめたリストを作成し、ウェブサイト上で公開するとともに、妊婦とその家族、無痛分娩取扱施設等に対して、このような取組の更なる周知徹底を図ること。

無痛分娩って安全なのですか？
副作用についてたずねた際に、きちんと説明し、どのような対処を心がけているか説明してくれるか？

「自分は上手だから大丈夫」「そんな合併症は経験したことがない」

単なる自信過剰
知識不足（どのような合併症があるか知らない）
経験不足（まれな合併症は多数経験しないと遭遇しない）

硬膜外麻酔分娩の主な合併症
合併症

頻度

低血圧

17～37%

硬膜穿刺後頭痛1～2%

背部痛

30～40%

不成功

1.5～10%悪心

1.0～2.4%

掻痒

1.3%

硬膜下注入

0.1～0.82%

血管内誤注入

5～10%

痙攣

0.02%

くも膜下誤注入全脊髄くも膜下麻酔（全脊麻）放散痛<1.6～2.9%
0.02%
0.05～0.42%

運動神経障害

0 0.14%

硬膜外血腫

非常に希硬膜外膿瘍0.0015%

内容• 「麻酔分娩」という用語について• 日本の硬膜外麻酔分娩率• 硬膜外麻酔分娩による事故の解説• 安全な提供体制についての提言• 麻酔分娩中の助産師によるケア

麻酔分娩中の助産師によるケア• 痛みで分娩進行を評価することが難しくなります• 努責したい感じが弱くなるのでタイミング指導を• 麻酔による合併症を理解して、対処して医師コールを

硬膜外麻酔による母体や分娩経過への影響
アウトカム

該当研究数 硬膜外群 オピオイド群 オッズ比または加重平均差

器械分娩
5
難産による器械分娩 2
分娩第Ⅰ期延長5
分娩第Ⅱ期延長
6
開始後のオキシトシン 4
38℃以上の発熱
2
低血圧
3
悪心
5
分娩第Ⅰ期VAS(mm) 6
分娩第Ⅱ期VAS(mm) 5
不満足
5179/1155 104/1164
13/106
18/105
524人
555人
581人
609人
218/467 165/514
156/67537/696
312/839
1/845
31/41723/418
1017人
1014人
536人
526人
117/781 324/800

2.19(1.32-7.78)
0.68(0.31-1.49)
42分(17-68)
14分(5-23)
1.80(1.01-3.21)
5.35(3.67-7.80)
74.2(4.0-1375)
1.17(0.50-2.78)-40(-38から-42)-29(-21から-38)
0.25(0.20-0.92)

P値
0.02
0.25
0.02
0.003
0.04
<0.001<0.0010.78<0.001<0.001<0.001

オッズ比が1を下回る場合は硬膜外鎮痛法が優れている。加重平均差がマイナスの値の場合は硬膜外鎮痛法が優れている。
Halpern SH, et al. JAMA 1998;280:2105-10.

硬膜外麻酔分娩により帝王切開は増加しない
硬膜外オッズ比(95%CI)

0.1
硬膜外群が優る110

オピオイドオッズ比(95% CI)100

オピオイド全身投与群が優る

個々の研究による帝王切開リスクをオッズ比と95%信頼区間で示す。全体の集計をtotal欄に示す。箱の大きさはその研究での患者数に比例する。菱形は個々の研究を総合したオッズ比の点推定を示し、対角線の長さが95%信頼区間に相当する。Nは解析対象患者数、nは観測された事例数を示す（文献44より改変）。

努責コーチングの重要性• 産婦が痛みを感じてから努責させると痛がりはじめ

努責持続時間痛み持続時間出血量は増える？
• 硬膜外麻酔による交感神経遮断、血管拡張• 鉗子・吸引分娩率の増加• 会陰裂傷の増加・重症化• 出血量は増えるとの報告も、減るとの報告もあり• 輸血頻度は増えない

児にどれだけ薬物が移行するか？
母体新生児

母体新生児

母体血
母体血
臍帯血

局所麻酔薬ブピバカイン

臍帯血鎮痛薬フェンタニル

Bader AM, et al. Anesth Analg 1995;81:829-32

硬膜外麻酔分娩による新生児への影響
影響

研究数

オッズ比（95%信頼区間）
または加重平均差

P値

胎児心拍数異常または羊水混濁

3108/562

110/5640.98(0.73-1.32)

0.81

アプガースコア
1分値7点未満
5分値7点未満6
7

39/1004
9/108968/101125/10870.54(0.35-0.82)
0.38(0.18-0.81)

0.001
0.003

NACS 生後早期
生後24時間

3347人
48人

40人
41人

-0.55(-1.8から0.70)-0.20(-1.0から0.62)

0.30
0.60

臍動脈pH低値*

6139/1025

173/1009

0.76(0.60-0.97)

0.04

重度新生児仮死5(臍動脈pH<6.99）

2/857

2/858

1.0(0.14-7.15)>0.99

ナロキソン必要例

3/407

14/4080.24(0.07-0.77)<0.0012

硬膜外群 オピオイド群

オッズ比が1を下回る場合は硬膜外鎮痛法が優れている。加重平均差がマイナスの値の場合は硬膜外鎮痛法が優れている。
NACS: neurologic and adaptive capacity score：神経学的適応能力スコア。*:3つの研究ではpH<7.15、他の3つの研究ではpH<7.20と定義
Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, et al. JAMA 1998;280:2105-10

硬膜外麻酔無しの経腟分娩

ミネソタ州オルムステッド郡
1976-82年に生まれた5,320 人の小児
全身麻酔下 全身麻酔での帝王切開: 193人
帝王切開 区域麻酔での帝王切開: 304
学習障害の頻度を比較

区域麻酔下帝王切開

区域麻酔による交感神経遮断が児のストレス減らした？
同じ集団で硬膜外無痛分娩と無痛なし群を比較したら、学習障害率に差はなかった

内容• 「麻酔分娩」という用語について• 日本の硬膜外麻酔分娩率• 硬膜外麻酔分娩による事故の解説• 安全な提供体制についての提言• 麻酔分娩中の助産師によるケア
硬膜外麻酔による母体合併症と分娩への影響を理解し麻酔を必要とする産婦にも的確で共感をもったケアを