瀬戸内荘ショートステイ 重要事項説明書<主な職種の勤務体制>
職種

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岡山県指定 第 3370500 203 号）

当事業所はご利用者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。

（１）法人名（２）法人所在地（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月

務 体 制

１．医師

毎週火曜日 １４：００～１６：００

２．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早朝： ６：４０～ ９：３０
2 名程度
日中： ９：３０～１７：３０
6 名程度
夜間：１７：３０～ ６：４０
2 名程度

３．看護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早朝： ８：００～１７：００
1 名以上
日中： ９：３０～１８：３０
2 名程度

４．機能訓練指導員

日中： ９：３０～１７：３０※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果｢要支援｣「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービス利用は可能です。

１．事業経営法人

勤１名☆ 職員は指定介護老人福祉施設瀬戸内荘と兼務体制をとっております。
☆ 土日は上記と異なります。

社会福祉法人 かぶと会
岡山県笠岡市横島 1944 番地１0865-67-3100
理事長 阿曽沼 由加里
平成６年４月１日

４．当施設が提供するサービスと利用料金
当施設では、ご利用者に対して以下のサービスを提供します。
当施設が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合があります。
（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。

２．事業所の概要（１）事業の種類

指定短期入所生活介護事業所・平成 12 年 4 月 1 日指定 岡山県 3370500 203 号* 当事業所は特別養護老人ホーム瀬戸内荘に併設されています。
（２） 事業の目的 何らかの支援､介護を必要とする在宅の高齢者が､最期まで自分らしく､意志のま
まに生きていけるよう､個人の幸福追求権を最大限に尊重し､期限付き入所介護を行うことによって､利用者の心身機能の維持並びにその家族等介護者の負担軽減を図ります。
（３）設立年月
平成 6 年 4 月 1 日（４）利用定員
１６人（５）通常の事業(送迎に係る)実施地域 笠岡市､里庄町（他の地域の方でもご利用できます）（６）事業管理者氏名 阿曽沼 由加里（７）提供するサービスの第三者評価の実施状況

第三者評価の実施

有 →

実施年月日

評価機関名

評価結果の開示状況

無

３．職員の職種、員数、及び職務内容
当施設では、ご利用者に対して指定短期入所生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種員数
職務内容
１．施設長（管理者）

1名

施設職員の管理、業務の実施状況把握、サービス管理等を一元的に行い、職員に必要な指導命令を行います。

２．医師

1名

ご利用者の健康管理及び療養上の指導を行います。

３．生活相談員1 名以上

ご利用者の生活相談、処遇の企画や実施を行います。

４．介護職員13 名以上

ご利用者の日常生活全般にわたる介護業務を行います。

５．看護職員

1 名以上

ご利用者の保健衛生並びに看護業務を行います。

６．栄養士

1 名以上

食事の献立作業、栄養計算、ご利用者に対する栄養指導を行います。

７．機能訓練指導員

1 名以上

日常生活を営むのに必要な機能を改善し、またはその減退を防止するための訓練を行います。

８．事務職員2 名以上必要な事務を行います。

（１）介護保険の基準介護サービス（契約書第 4 条参照）
以下のサービスについては、居住費、食費を除き介護保険から給付されます。

<サービスの概要>①食事・ 当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご利用者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
ただし、ご利用者の心身の状態に合わせて、ご本人の居室等で食べて頂く場合もあります。
（食事時間） 朝食：８：００～ 昼食：１２：００～ 夕食：１７：００～②入浴・入浴又は清拭を最低週２回行います。
・ 身体の清潔保持のみならず、精神的安定・ﾘﾊﾋﾞﾘ効果も考慮した入浴を行います。
③排泄・排泄の自立を促すため、ご利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・ 機能訓練指導員により、ご利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑥送迎サービス・ご契約者の希望により､ご自宅と事業所間の送迎を行います。但し通常の送迎の事業実施地域外(笠岡市､里庄町､寄島町以外)のご利用の場合は､交通費実費を負担いただきます。
⑦その他自立への生活支援
・ ご本人､ご家族の同意を得た介護計画を立案・実施し、計画性のある継続した介護サービスをいたします。
・ 清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行なわれるよう援助します。

<サービスの利用料金（契約書第７条参照）>
別表Ⅰの料金表によって、ご利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（負担割合証に準じた自己負担額）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。
）① ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援､要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
② 短期入所の利用限度日数を超える場合もサービス利用料金の全額をお支払いただきます。
③ 介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご利用者の負担額を変更します。

（４）サービス利用中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご利用者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。）①協力医療機関
医療機関の名称
医療法人清和会 笠岡第一病院
所在地
岡山県笠岡市横島１９４５番地
電話番号
０８６５－６７－０２１１②協力歯科医療機関
医療機関の名称
医療法人清和会 笠岡第一病院 歯科所在地
岡山県笠岡市横島１９４５番地
電話番号
０８６５－６７－０２１１④ 居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載してある負担限度額とします。
⑤ 送迎サービスの自己負担分は､通常の送迎実施地域（笠岡市､里庄町､寄島町）の場合､片道 184 円です。通常の送迎実施地域外からのご利用の場合、次項に定める交通費実費をいただきます。
⑥ おむつ､パット代は､介護保険給付対象となっておりますので､ご負担の必要はありません。

（２）（１）以外のサービス（契約書第 5 条、第７条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
（別表Ⅱ）<サービスの概要と利用料金（契約書第７条・第８条参照） 〉①送迎サービス（送迎費実費分）
通常の送迎実施地域外からのご利用の場合､送迎費実費をいただきます。
料金：500 円／15 分（通常の送迎実施地域を越えてから）②複写物の交付
ご利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費程度をご負担いただきます。(重要事項説明書付属別表Ⅱ参照)③個人所持の電気製品
個人所持の電気製品については電気代実費程度をいただきます。また､ご希望に応じてテレビの貸し出しをいたします。(重要事項説明書付属別表Ⅱ参照)④日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を実費分負担いただきます。
⑤理髪サービス
理容師の出張による理髪サービスをご利用いただけます。
利用料金は直接理髪サービス事業者にお支払いいただきます。
⑥洗濯サービス
ご利用者の衣類等は､事業所において洗濯します。この場合､洗濯代は無料です。
但し､特別なクリーニング等､専門業者に依頼する場合は､直接クリーニング業者にその費用をお支払いただきます。
⑦ 取消料
ご利用開始の当日、ご本人の都合により急なサービス利用取り消しの申出があった場合、取消料を頂く場合がございます。取消料は、当日の介護保険給付費の 10％と居室に係る費用となります。ただし、ご本人の体調不良等やむを得ない場合は、取消料は頂きません。
☆経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。
その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う１か月前までにご説明します。

５．契約締結からサービス提供までの流れ
ご利用者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については､｢居宅サービス計画(ケアプラン)｣の内容を踏まえ､入所後に作成する「短期入所生活介護計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次のとおりです。
（契約書第 3 条参照）
①当事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）に短期入所生活介護計
画の 原 案 作 成 やそ の た め に必 要 な 調査 等 の 業 務を 担 当 させ ま す 。

② そ の 担当 者 は 短 期 入 所 生 活 介 護 計 画の 原 案 に つ い て 、 ご 利 用 者 及 びその家 族 等 に 対 して 説 明 し 、同 意 を 得た う え で 決定 し ま す。

③ 短 期 入 所 生 活 介 護 計 画 は ､居 宅 介 護計 画 (ケ ア プ ラ ン )が 変 更 さ れ た 場合 ､も し く は ご 利 用 者 の 心 身 の 状 態 変 化 に 応 じ て ､あ る い は ご 利 用 者 及び そ の 家 族 等 の 要 請 に よ り ､変 更 の 必 要 が あ る か ど う か を 確 認 し ､変 更の 必 要 の あ る 場 合 に は ､ご 利 用 者 及 び そ の 家 族 等 と 協 議 し て ､短 期 入 所
生活 介 護 計 画 を変 更 し ま す。

④ 短 期 入所 生 活 介 護 計 画 が 変 更 さ れ た場 合 に は ､ご 利 用 者 に 対 して 書 面を交 付 し ､そ の 内 容 を確 認 し て いた だ き ま す。

６．サービス提供における事業者の義務（契約書第１０条、第１１条参照）
当施設は、ご利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご利用者の生命､身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご利用者の体調､健康状態からみて必要な場合には､医師又は看護職員と連携し､ご利用者から聴取､確認の上でサービスを実施いたします。
③ ご 利 用 者 へ の サ ー ビ ス 提 供 時 に お い て ､ご 利 用 者 の 状 態 に 急 変 が 生 じ た 場 合 ､そ の 他 必 要な場 合 ､速 やか に ご 家族､主 治医､あるい は予め定め た協力医療 機関への 連絡を行う 等必要（３）利用料金のお支払い方法（契約書第 7 条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は､月毎の請求時またはサービス終了時にご利用期間分の合計金額を､瀬戸内荘事務所窓口までお支払ください。

な処置を講じます。
④ご利用者に 提供したサービスについて記録を作成し､5 年間保管するとともに､ご利用者又は代理人の請 求に応じて閲覧させ､複写物を交付します。

《身体拘束禁止・虐待防止》⑤ご利用者に対 する身 体的拘束その他行動を制限する行為及び高齢者虐待を行い ません。
ただし、ご利用者又は他の利用者等の生命 、身体 を保護するために緊急や むを得ない場合には、記録を 記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があ ります。
また、ご利用者に関して虐待等が疑われる場合は、職員は通報する義務があります。
《守秘義務》

ただし、その損害の発生について、ご利用者に故意又は過失が認められる場合には、ご利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

９．緊急時の対応
協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。緊急連絡先や､必要な場合はかかりつけ医への連絡をとります。

⑥事業 者及び サ ー ビス従 事 者又 は従 業員は ､サー ビス を 提供す る に あた っ て 知 り 得 た ご 利用者又は ご家族 等 に関 する 事 項を 正当 な理由 なく ､第 三 者に漏 洩 し ま せん 。 ま た 、 職 員 退 職後も同様に秘密保持を厳守します。

かかりつけ医医療機関

医療機関名

ただし､ご利用者に緊急な医療上の必要性がある場合には､医療機関等に ご利用者の心身の協力医療機関

医療機関名 医療法人社団清和会 笠岡第一病院

情報を提供し ます。
ご利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理 由がある場合には、ご利用者及び そのご家族から予め文書で同意を得た上で、ご利用者及びその ご家族等の個人情報を用い ることがあります。

医師名
理事長名

宮島厚介

所在地

岡山県笠岡市横島１９４５

電話番号

０８６５－６７－０２１１

緊急連絡先
氏名

７．施設利用の留意事項
当事業所のご利用にあたって､サービスを利用されている利用者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限○危険物と判断される物は、事務室または介護室にてお預かりいたします。
（２）面会○面会時間 特に制限ありませんが、夜９時以降のご面会はご遠慮ください。
※来訪者は、必ずその都度職員に届け出てください。
※尚､他のご利用者に食べ物等を差し上げることは､ご遠慮ください。疾患により､食事制限のある方もいらっしゃいます。
※ご利用者の心身の状況により､持ち物､食べ物等､お預かりした方がよい場合には､職員にご相談ください。
※ご利用開始以降､衣類等お持ちになりました際には､必ず職員にお知らせください。
（３）施設・設備の使用上の注意（契約書第 12 条参照）
○居室及び共用施設､敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
○故意に､又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず､施設､設備を壊したり､汚したりした
場合には､ご利用者に自己負担により原状に復していただくか､又は相当の代価をお支払いいただくことがあります。
○ご利用者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には､ご利用者の居室内に立ち入り､必要な措置を取ることができるものとします。但し､その場合､ご本人のプライバシー等の保護について､十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の入所者に対し､迷惑を及ぼすような宗教活動､政治活動､営利活動を行うことはできません。
（４）喫煙○敷地内での喫煙はできません。
（５）その他○衣類、持ち物等の所持品には必ずお名前をお書きください。お名前がないと、ご本人の所持が確認できない場合もあります。

８．事故発生時の対応（契約書第１３条、第１４条参照）
当事業所において、事業者の責任によりご利用者に生じた損害については、事業者は速やかに､ご家族等への連絡を行うと共に必要な措置を講じ、その損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします

住所
電話番号①
連絡先②
連絡先③

１０．契約の終了（契約書第 1６条参照）
契約の有効期間は､契約締結の日からご利用者の要介護認定の有効期間満了日までですが､契約期間満了の 7 日前までにご利用者から契約終了の申し入れがない場合には､契約は更に同じ条件で更新され､以後も同様となります。
契約期間中､以下のような事項に該当するに至った場合には､当事業所との契約は終了します。
① 要介護認定によりご利用者の心身の状況が自立と判定された場合② ご利用者が死亡した場合③ 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合④ 施設の滅失や重大な毀損により、ご利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥ ご利用者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。
）⑦ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。
）（１）ご契約者からの解約・契約解除の申し出（契約書第 17 条第 18 条参照）
契約の有効期間であっても、ご利用者から利用契約を解約することができます。その場合には､契約終了を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。
ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除することができます。
① 介護保険 給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合② ご利用者 が入院された場合③ 事 業 者もし く はサービス 従事者が正 当な理由な く本契約に 定める短期入 所生活介 護サービスを実施しな い場合④ 事業者も しくはサービス従事者が守秘義務に違反した場合⑤ 事 業 者もし く はサービス 従事者が故 意又は過失 によりご利 用者の身体・ 財物・信 用等を傷つけ、又は著 しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情が認められる場合⑥ 他の利用者がご利用者の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場合において、事業者が適切な対応をとらない場合

（２）事業者からの契約解除の申し出（契約書第 19 条参照）
以下の事項に該当する場合には､本契約を解除させていただくことがあります。
① ご 利用者が 、 契約 締結時 に その 心身 の状況及び 病 歴等の重 要事 項に つ い て、 故 意 にこ れを告げず、又 は不実 の告 知を 行い、その結果 本契約を継続しがた い重 大な事情 を 生じさ せた場合② ご 利用者に よ る、 サービ ス 利用 料金 の支払いが ３ か月以上 遅延 し、 相 当 期間 を 定 めた 催告にもかかわら ずこれが支払われない場合③ ご 利用者が 、 故意 又は重 大 な過 失に より事業者 又 はサービ ス従 事者 も し くは 他 の 利用 者等の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不信行為を行うことな どによって、本契約を継続し がたい重大な事情を生じさせた場合

3. 担当者は、苦情・要望解決委員会を招集して問題解決のための検討会議を開きます。
4. 担当者は、ご利用者及び家族に対して、検討会議における改善内容について報告・説明、必要な場合謝罪し、納得が得られるまで、充分話し合いの時間をもちます。
5. ご利用者及び家族の承認のもとに、担当者は関係職員に改善方法を徹底し、それに基づいた具体的な対応を指示します。
6. 一定期間を経て、必ずご利用者及び家族へ、その後の改善の確認を行います。
7. 苦情処理結果を検討会報告書に記録し、再発防止について全職員に徹底を図ります。

年月日（３）契約の終了に伴う援助（契約書第 16 条参照）
契約が終了する場合には、ご利用者の希望により、事業者はご利用者の心身の状況､置かれている環境等を勘案し､必要な援助を行うよう努めます。

指定短期入所生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事業者住所
事業者名
代表者

１１．苦情の受付について（契約書第 21 条参照）

岡山県笠岡市横島 1944 番地 1
瀬戸内荘ショートステイ
理事長 阿曽沼 由加里（１）当事業所における苦情の受付
説明者 職名当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
介護支援専門員 堀内有規子・青木聡子○受付時間
平日・８：３０～１７：３０
また、苦情受付ボックスを瀬戸内荘事務所窓口に設置しています。
（２）行政その他苦情受付機関
下記の公的機関でも苦情やご相談を受け付けています。
笠岡市

長寿支援課

浅口郡里庄町 健康福祉課

所在地：笠岡市中央町１－１
TEL：０８６５－６９－２１３９
受付時間：８：３０～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）

氏名

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。
また、介護保険法に基づく契約書第１１条（重要事項説明書６．⑥）守秘義務・個人情報の保護に関し、事業者がサービス担当者会議等の、サービス提供を目的とした情報の共有の場面において、私の個人情報を用いることに同意します。
契約者

所在地：里庄町里見１１０７－２
TEL：０８６５－６４－７２１１
受付時間：８：３０～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）

住所

氏名

浅口市 高齢者支援課

所在地：浅口市鴨方町２２４４－２６浅口市健康福祉センター
TEL:０８６５－４４－７１１３
受付時間：８：３０～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）

岡山県国民健康保険団体連合会

所在地：岡山市北区桑田町１７-５
TEL：０８６－２２３－８８１１
受付時間：８：３０～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）

氏名

所在地：岡山市北区南方 2 丁目 13－１
TEL：０８６５－２２６－９４００
受付時間：９：００～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）

また、介護保険法に基づく契約書第１１条（重要事項説明書６．⑥）守秘義務・個人情報の保護に関し、事業者がサービス担当者会議等の、サービス提供を目的とした情報の共有の場面において、本人の家族等の個人情報を用いることに同意します。

岡山県社会福祉協議会（岡山県運営適正化委員会）

署名代筆者

住所

（ 続柄）

氏名

（３）苦情処理を行うための処理体制及び手順
1. 苦情相談報告書または要望書に、具体的な内容を記載します。
2. 担当者は、直ちにご利用者及び家族と連絡をとり、事情を詳細に聴取し、苦情の内容について具体的に事実確認を行います。

（ 続柄）