「第４の事業」補助金交付申請書（様式１－４）の記入例（1 ページ目）

説明※「一つの工事」（「申請の手引き」参照）ごとに申請書を作成してください。
この申請書は、第１の事業、第２の事業及び第３の事業のいずれにも該当しない充電設備設置事業を対象にしています。なお、補助対象は充電設備機器費のみとなり、補助率は１／２となります。

第４の事業 申請用

申請日の記入次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付申請書
一般社団法人次世代自動車振興センター

代表理事 殿共同申請の場合は、✓をしてください。

申請日 平成 25

年 5月 25

日

共同申請の有無の確認

私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第６条第１項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。

共同申請の場合に必要となる書類（様式２）のご用意もお願い致します。

共同申請がある場合は✓してください。

１．申請者に関する事項

書類一式をそろえた上で、申請（発送）する日付をご記入ください。

捺印全てを記入の上捺印をしてください。

都道（１）住〒 1 0 5 - 0 0 0 1

所（２）氏名又は名称申請者の情報フリガナ

桜電気株式会社
役職：

サクラデンキ（ カ代表者名：代表取締役（個人の場合は記入不要）

法人からの申請は代表権をお持ちの方のお名前でお願い致します。

港区虎ノ門2丁目5番5号○○ビル４Ｆ

氏名（法人等の場合は名称）（法人等の場合は、名称）（３）代表者名

府県東京

株 桜式捺 電会印 気社

フリガナ

桜 太郎

サクラ タロウ

該当するものに✓してください。

（４）申請者の分類□ 地方公共団体、□ 個人、TEL（５）連絡先等☑ 法人（ﾏﾝｼｮﾝ管理組合を含み、ﾘｰｽ会社を除く）、
FAX（ 03－1111 － 9999 ） （ 032222 － 8888 ） （

申請者の分類□ リース会社

桜 次郎（１） 使用・賃借者住所

〒）

連絡先等

リースの場合フリガナ（２）使用・賃借者名
役職：（３）代表者名代表者名：

フリガナ

設置場所

（個人の場合は記入不要）
TEL（４）連絡先等FAX－） （－－－） （）充電設備を設置する場所を正確にご記入ください。
設置場所の名称は、良く使う通称でも構いません。
い。（「第４の事業」の場合、交付決定前に工事を開始しても構いませ都道
府県〒 1 0 5 - 0 0 0 1

東京（１）設置場所等

設置場所店舗等の名称 桜電気株式会社

港区虎ノ門2丁目5番5号

工事開始・完了・支払完了予定

んが、工事完了は交付決定後である必要があります。交付決定は申請日書がセンターに到着した日の翌月末までに行います。工事完了日ご記入に当たっては、このスケジュールを考慮してご記入ください。）

虎ノ門店 駐車場（２）設置工事開始予定日

平成25年

7月 1 0 日 （４）すべての支払完了予定日（３）設置工事完了予定日

平成25

年

8月

平成25年

8月

あわせて、支払い完了予定日をご記入ください。

25 日

充電器のメーカー、設置工事の発注先と申請者との資本関係の有無に

1 日 工事区分： □急速、 ☑普通、 □特別 （該当するものに✓してください。）

４．利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）（充電設備機器）

利益等排除

□

申請者自身が補助対象のメーカーである（自社製品を申請）。

☑

100%同一の資本に属するグループ企業である。

□

関係会社（資本関係があるが100%未満）である。

□

資本関係はない。

※資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第６条第２項第五号及び業務実施細則別表３による利益等排除が適用され、必要に応じて補助金申請額から減額の上で補助金交付決定いたします。
＊一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という）の次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金は、経済産業省が定めた次世代自動車充電インフラ整備促進対策費補助金交付要綱第３条に基づく国庫補助金を民間団体等に交付するものです。

センター
確認

ついてチェックをしてください。資本関係が無い場合もチェック漏れが無いようにお願い致します。

申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と充電設備機器メーカーとの資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）

誤記修正に必要です。

リース会社でない場合は記入不要です。

工事開始・完了予定日は現地工事の開始・完了予定日をご記入くださ

ＴＥＬ番号を記入

３．充電設備設置工事に関する事項

株 桜式 捨電会 印気社

申請者がリース会社である場合はご記入ください。

所属・担当者（個人の場合は記入不要）※日中連絡できる（

日中に申請書に関してご連絡できる連絡先、ご担当のお名前をご記入ください。（FAX がない場合は“FAX なし”と記入お願い致します）

都道
府県

使用者名該当する部分に✓をしてください。
申請書に係るお問い合わせをする場合があります。

※日中連絡できる
ＴＥＬ番号を記入

２．リース契約に関する事項（申請者がリース会社である場合に記入）-

御用意頂きます申請者本人確認書類と違いが無いかご確認をお願いします。

所属・担当者（個人の場合は記入不要）－

支店等から申請する場合は委任状等の資料を御用意ください。

捨印

申請書のそれぞれのページに捨印(申請印と同じ)をしてください。

「第４の事業」補助金交付申請書（様式１－４）の記入例（２ページ目）□急速

明

機械式駐車場の場合は✓してください。

５．充電設備機器の補助金申請額（１）充電設備の種類

説✓普通 メーカ名(●●製作所) 型式(□□□-△△△500,000）※１万円未満は切り

５．充電設備機器
機械式駐車場

機械式駐車場への充電設備設置の場合✓してください。

（２）本体価格（工事費、消費税除く ）

ア．

1,000,000円

×１／２＝イ．

（３）補助上限額

ウ．

400,000円※手続の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

400,000円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

助対象機器であることを確認の上、ご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

2基※設置予定の基数をご記入ください。

工事費、運搬費等および消費税を除いた、充電設備本体価格をご記入（６）補助金申請額

カ．

800,000円※ エ×オ（１）充電設備の種類□急速（２）本体価格（工事費、消費税除く ）

ア．

円

×１／２＝イ．

（３）補助上限額

ウ．

円※手続の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

円

捨ててく ださい。

メーカ名・型式□普通 メーカ名(ア．本体価格) 型式(（５）設置の基数

オ．

基※設置予定の基数をご記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

円

※ エ×オ

充電設備機器補助金申請額

キ．

800,000円※１万円未満は切り捨ててく ださい。

イ．本体価格×補助率（１／２）
ウ．補助上限額※カの総計①②③④⑤⑥

申請充電設備に対して、本補助金以外に国からの補助金(センターが認める補助金は除く)を申請又は受領していません。
センターから求められた場合は、国・センター等への充電器の利用状況等に関するデータの提供を了承します。
新設される充電設備（中古は除く。）の設置について申請します。
申請者がリース会社である場合は、月々のリース料金に補助金相当額分の値下がり分を反映させます。
私は反社会的勢力の団体に属していません。
本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び振込、財産処分制限に係る調査等、本補助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※）※センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。

株 桜式 電会 印気社
必ず要件を 確認し押印を お願いしま す

センターＨＰの「充電設備銘柄ごとの補助金交付上限額」一覧表から転記してください。

オ．設置の基数同じ機種を複数設置する場合は、その基数をご記入ください。

カ．補助金申請額

エの金額とオの基数を掛けた金額をご記入ください。

合以下の内容に間違いありません。

さい。

イとウの金額を比べて、低い金額をご記入ください。

二種類以上の充電器を設置する場

６．申請要件等の確認補助率（１／２）を掛けて、１万円未満切り捨てた金額をご記入くだエ．一基当たりの補助金申請額※充電設備機器の記載スペースが足りないときは、本用紙をコピーし追記して、提出願います。

株 桜式 捨電会 印気社

ください。
（ここでは 1 万円未満を切り捨てていただく必要はありません。））
円センターＨＰの「充電設備銘柄ごとの補助金交付上限額」一覧表の補設置する機種が二種類の場合は、この欄を使用してください。
もし三種類以上の機種を設置する場合は、本用紙を追加で使用しご記入ください。

キ．充電設備機器補助金申請額全ての設置機種のカの金額の合計をご記入ください。

６．申請要件等の確認

申請要件をしっかり確認の上、捺印(申請印と同じ)してください。

捨印

申請書のそれぞれのページに捨印(申請印と同じ)をしてください。