記載例
平成 30 年○○月 ○○日○○地方環境事務所長 殿
所

在 地

商号又は名称 □□□の会
代表者氏名

印

理事長 環境 恵

平成 30 年度持続可能な開発目標（SDGｓ）を活用した地域の環境課題と社会課題を同時解決するための民間活動支援事業（申請書）

標記の件について、次のとおり必要書類を添えて申請します。
１

応募様式

２

事業の費用の内訳

３

構想各メンバーの組織概要

４

その他必要書類
・定款もしくは寄付行為
・収支決算書・活動実績 等（担当者）※応募の内容について対応が可能で、10 時 00 分～18 時 00分の間に連絡の取れる方を記入してください。
所属部署名： □□□の会
役職名： 事務局長
氏名： 社会 優
TEL： ○○○○○○
FAX： ○○○○○○
E－mail： ○○○○○○ ＠○○○

平成 30 年度

持続可能な開発目標（SDGs）を活用した地域の環境課題と社会課題を同時解決するための民間活動支援事業（応募様式）
応募団体の組織概要□□□の会組

織名

所

在地

－○○○○○○

電話○○○○○○

FAX○○○○○○

e-mail）○○○○○○ ＠○○○

会

員

○ 名

専従者（社員）○ 名

ボランティア○ 名

パートタイム

○ 名

創○ 年

員

立年その）
法人設立年

＜例＞

環境活動の平成○○年 ○○○を目的とし、任意団体として設立

実績

平成○○年 □□事業を開始

※

他

（

これまでの過去５年間に理事長

○ 名役
組織体制

環境 恵

（役職名） （〒ホームページ

代表者名

○ 名
○ 年

法人格については、名称・取得年月日を正確に記入してください（所得予定含む）

平成○○年○○活動（○○助成事業）: ○○万円

受けたすべての補助金や助成金等の名称※

公的機関の補助、助成、委託等を受けた活動実績があれば、必ず記入してください。

及び金額
応募概要

事業名

○○ 地域

△△ 活動（活動内容がわかる具体的な名称を記入）

該当地方

○○ 地方
□□県××市にある△△町は、過疎化・高齢化に伴い、里山の荒廃と担い手不足が地域の大きな課題となっている。そこで、本事業では

事業概要

高齢者の知見を地域内外の人材に継承するための場づくりや里山保全活動等を実施し、持続可能な地域づくりのための地域資源循環プランの作成、実践を行う。

事業内容に

ゴール 8：包括的な持続可能な経済成長・雇用

直接関連するゴール 11：持続可能な都市

SDGs

ゴール 15：陸域生態系、森林管理、砂漠化への対処、生物多様性※該当ゴール
のみ記載

要望額

千円
（事業の費用の内訳は、別紙１のとおり）

応募内容等について、以下の項目について記入してください。
①

事業実施地域（事業を実施する地域の範囲を具体的にお書きください）□□県××市△△町（△△町と○○町にまたがる約●ha の森林地域）② 解決したい地域の課題（課題については、同時解決を目指すそれぞれの課題について、簡潔かつ明確にお書きください。また、SDGs を加味して記載してください。）□□県××市にある△△町は、典型的な中山間地域であり、過疎化・高齢化による担い手不足に伴って、里山の荒廃が進んでいる。里山の有する公益的機能が損なわれることで、土砂災害の危険性や生物多様性の損失が危ぶまれており、里山保全が地域の喫緊の課題となっている（ゴール 15）。
他方で、△△町の高齢化率は 44％と非常に高く、高齢者の健康促進と地域の担い手の確保も課題である（ゴール 8）。地域の担い手不足の課題が里山荒廃にも大きく影響しており、これらの課題を同時に解決することが持続可能な地域づくりには不可欠である（ゴール 11）。

※

本事業で解決したい地域の環境課題と社会課題について、地域の状況及び活動の背景、現状を含め、簡潔に記入してください。
※

解決したい課題が、それぞれどの SDGs に繋がるか分かるように記入してください。

③ 同時解決によって目指すビジョン
本取組では、当該地域における里山荒廃と地域の担い手不足の課題の同時解決を目的として、地域住民による里山の価値の見直しを通じた取組を実施する。取組では、地域住民だけではなく福祉や教育等の分野の関係者を巻き込むことで、多様な視点を積極的に取り入れる。そして、福祉施設利用者の参画や環境教育の導入など、里山保全を入口として地域全体が自然環境と共生できる地域づくりを目指す。

※

活動を行う目的、目指すビジョンを簡潔に記入してください。

④ 同時解決にむけたアイディアとロードマップ△△町の里山は、昔から住民が自然に触れる大切な自然であり、地域住民からは里山再生に意欲的な意見も上がっているため、里山の再生と活用のきっかけになると考えている。そこで、NPO 法人○○や株式会社○○と連携し、取組の中核メンバーとして、これまで里山保全を担っていた高齢者の知見を地域内外の人材に継承するための場づくりを行う。また、里山保全活動等の具体策の検討および試行も行い、新たな担い手の確保と雇用体制の構築を行う。さらに、○○NPO センターとの連携によって、この取組を隣接する○○町や××市全体に共有し、広げることで、持続可能な地域づくりのための地域資源循環プランの作成、実践ができるのではないかと考える。
本事業の期間では、地域住民への啓発セミナーや里山保全講座の試験的実施等を行いつつ、今後協働主体となりうる主体の掘り起こしを進め、持続的に取組進めるための体制づくりを行う。そして、地域資源循環プランは継続しながら、里山をフィールドにした新たなプログラム事業を開発していく。

※

同時解決にむけたアイディアは、箇条書き等の簡潔な様式で記入してもかまいません。

※

ロードマップは、必要に応じて図や表を活用し、5 年間を見据えた取組を簡潔に記入してください。

⑤ 事業の取組体制（想定している事業主体の構成と現時点での見込み及び巻き込むことを予定している団体、企業、自治体等を含む。なお、調整「済」及び「打診中」の主体は別紙２にも記入してください。）
組織名

セクター

役割

現時点での調整状況（済・打診中・未調整）

NPO 法人○○

民間団体

○○○○

済

○○NPO センター

中間支援組織○○○○済株式会社○○

企業

○○○○

打診中

○○小学校 PTA

教育機関

○○○○

打診中

○○保健センター

地方公共団体○○○○未調整⑥ 実施体制（リーダー、連絡体制について記入して下さい。特に、本事業の責任者については、明確にして下さい。）

責任者

協働主体

連携主体

□□□の会
理事長

NPO 法人○○○○NPO センター

域の NPO

株式会社○○

株式会社○○○○小学校 PTA

小学校○○保健センター○○市役所※「協働主体」は取組の中核となる主体を、「連携主体」は取組に参加する主体を記入してください。

⑦ 具体的な事業の取組の内容とスケジュール○○年○○月 第1回協議会の開催○○年○○月 アンケート調査 △件○○年××月～□□月 現地状況事前調査○○年○○月 地域住民への啓発セミナー開催（第1 回）○○年○○月 第3回協議会の開催○○年○○月～ 実証実験の開始
・ ・・ ・○○年××月～□□月 現地状況事後調査○○年○○月 第3回協議会の開催○○年○○月 活動の取りまとめ、報告書の作成

○○年○○月 報告会への参加○○年○○月 関係機関への状況報告※平成30年度の実施スケジュールをできるだけ詳細に記述し、また、費用の概ねの支出予定時期がわかるようにしてください。必要に応じて、フローチャートや日程表等を添付してください。

⑧ 本取組の実施により、期待される環境及び地域活性化の効果（SDGs を加味して記載してください。）
里山保全という共通テーマを持ち、地域住民や異なる分野の関係者が参加できる仕組みを作ることにより、里山が再生され、地域の魅力を再発見し、人と自然が共生する関係性が生まれることが期待される（ゴール 15）。また、持続可能な地域づくりのための地域資源循環プランの実施によって、新たな担い手の発掘と次世代への知見の継承機会が創出され、地域の後継者育成が進むことが期待される（ゴール 8、11）。

※期待される効果について、それぞれの効果がどの SDGs に繋がるか分かるように記入してください。

⑨ 事業の結果を測る指標（アウトプット）
１）里山保全講座を年 6 回程度開催し、合計□□人の参加を得る。
２）合計 3 ヘクタールの里山保全を行う。
３）○ヶ所の地区において、協議会を 3 回行う。協議会では、国内事例の取りまとめ及び海外の動向調査・分析を行い、新たな視点を取り入れる。

※事業 2 年間の結果を測るための具体的な内容や数字を簡潔に記入してください。

⑩ 事業の効果を測る指標（アウトカム）
１）

本事業前と比較して当該地域住民の地域の自然に触れる機会が増加し、2 年間でフォローアップ調査を行う。対象者の○％以上の地域住民が里山保全活動への参加またはイベントへ 2 回以上参加した状態にする。

２）

定住人口が 5 年後に 2 世帯以上の増加。

３）

地域の後継者の育成が進み、新たな里山活用に向けた事業が展開される。

４） 本事業の取組実績を踏まえ、市役所担当部局および関係者と市全体への活動拡大に向けた協議が本格化する。

※事業終了後に得られる成果について、簡潔に記入してください。

＊必要に応じて行を追加していただいて構いませんが、全体の頁数は（申請書と別紙 1、2 を除く）6 頁以内にして下さい。

別紙１：事業の費用の内訳（単位：円）
科目明

細金額

人件費

スタッフ＠10,000×30 日＝300,000 円

300,000 円謝金

講師謝金＠20,000×10 人日＝200,000 円

200,000 円

旅費

講師（東京―××）＠60,000×5 人日＝300,000円

600,000 円

スタッフ（東京―××）＠40,000×5 人日＝200,000円
アルバイト（東京―××）＠20,000×5 人日＝100,000 円
消耗品費

直接経費

印刷製本費

パンフレット印刷 ＠200 円×1,000 部＝200,000 円

200,000 円

通信運搬費

切手代＠80×1,000 枚＝80,000 円

80,000 円

借料及び損料

レンタルバス ＠50,000×1 日＝50,000円

200,000 円

会場借料 ＠50,000×3 日＝150,000 円
会議費

会議お茶代 ＠3,000×3 日＝9,000 円

9,000 円

賃金

アルバイト＠1,000×8 時間×7 日＝56,000 円

56,000 円

雑役労務費

翻訳（日→英） ＠6,000×10 ページ＝60,000 円

60,000 円

その他経費

一般管理費消費税

総額（合計）

1,705,000 円

別紙２：応募団体以外の各事業主体の詳細
１

NPO 法人○○組

織

所

在代表者名

名
地

（役職名） （〒－電話
FAX

ホームページe-mail役

組織体制員ボランティア）

名名○○NPO センター

組

織

名

所

在地

〒－FAX
e-mail員

名

所

在地専従者（従業員）
ボランティア）名名〒－FAXe-mail員

名

所

在地専従者（従業員）
ボランティア）

名
名

本事業の担当者

代表者名（役職名） （〒－）電話
FAX
e-mailホームページ
役
組織体制@

名○○小学校 PTA織）

電話

その他（組担当者（役職名） （役４

本事業の代表者名

ホームページ

組織体制@名株式会社○○織）電話

その他（組担当者（役職名） （役３

本事業の代表者名

ホームページ

組織体制@

名

専従者（従業員）

その他（２）員名

専従者（従業員）
ボランティア
その他（）

名
名

本事業の担当者@