様式第２号の１－②【⑴実務経験のある教員等による授業科目の配置】※専門学校は、この様式を用いること。大学・短期大学・高等専門学校は、様式第２号の１－①を用いること。
学校名
設置者名

横浜医療情報専門学校
学校法人岩崎学園

１．
「実務経験のある教員等による授業科目」の数

課程名

学科名

医療 IT 科
医療専門課程商業実務専門課程

診療情報管理専攻科
医療事務科
短期医療事務科

実務経験のあ夜間･る教員等によ通信る授業科目の制の単位数又は授場合
業時数

夜 ・通信
夜 ・通信
夜 ・通信
夜 ・通信

省令で定める基準単位数又は授業時数

1500 時間

320 時間705 時間80 時間

435 時間160 時間435 時間80 時間

配置
困難（備考）医療 IT 科 3・4 年は旧課程、左記以外は新課程。

２．
「実務経験のある教員等による授業科目」の一覧表の公表方法
教職員室に備え付ける「閲覧用シラバス」とともに一覧表をファイリングして公表

３．要件を満たすことが困難である学科
学科名 なし（困難である理由）なし様式第２号の２－①【⑵-①学外者である理事の複数配置】※ 国立大学法人・独立行政法人国立高等専門学校機構・公立大学法人・学校法人・準学校
法人は、この様式を用いること。これら以外の設置者は、様式第２号の２－②を用いること。
学校名
設置者名

横浜医療情報専門学校
学校法人岩崎学園

１．理事（役員）名簿の公表方法
法人本部事務所に備え付け

２．学外者である理事の一覧表
常勤・非常勤の別前職又は現職

任期担当する職務内容
や期待する役割

非常勤弁護士

平成 30 年 12 月 1 日～
令和 4 年 11 月 30 日

法人運営に関する助言と指導

非常勤

大学教授

平成 30 年 12 月 1 日～
令和 4 年 11 月 30 日

当法人教学組織への助言と指導（備考）

様式第２号の３【⑶厳格かつ適正な成績管理の実施及び公表】
学校名
設置者名

横浜医療情報専門学校
学校法人岩崎学園○厳格かつ適正な成績管理の実施及び公表の概要
１．授業科目について、授業の方法及び内容、到達目標、成績評価の方法や基準その他の事項を記載した授業計画書(シラバス)を作成し、公表していること。
（授業計画書の作成・公表に係る取組の概要）
授業計画（シラバス）を作成するにあたり、「授業計画（シラバス）作成ガイドライン」を定め、各教員はガイドラインに従って授業計画（シラバス）を作成している。
授業計画（シラバス）は、本校の教育課程編成委員会において、取り入れるべき技術要素の提案および改善点の指摘を受け、期末に見直しと内容の更新を行っている。
授業計画（シラバス）の内容については各教科目の第 1 回目の授業開始時に担当教員から学生に対して具体的な説明を行っている。

授業計画書の公表方法

教職員室に備え付け、希望者は誰でも閲覧が可能な状態にしている

２．学修意欲の把握、試験やレポート、卒業論文などの適切な方法により、学修成果を厳格かつ適正に評価して単位を与え、又は、履修を認定していること。
（授業科目の学修成果の評価に係る取組の概要）
学修成果の評価方法は、本校の「学則」「試験規程」「成績評価」「履修要項」に定め、その内容に従って評価を行っている。
また、授業計画（シラバス）においても、科目ごとに評価方法を記載し公表している。
なお、「学則」「試験規程」「成績評価」「履修要項」については「学生生活の手引き」
にて全学生に周知している。

３．成績評価において、ＧＰＡ等の客観的な指標を設定し、公表するとともに、成績の分布状況の把握をはじめ、適切に実施していること。
（客観的な指標の設定・公表及び成績評価の適切な実施に係る取組の概要）
「A」
「B」
「C」
「D」の 4 段階の評価をそれぞれ 3 点から 0 点までに点数化し、点数の合計を授業科目数で除すことで、学生一人一人の GPA の算出を行い、成績の分布状況の把握を行っている。
成績不振に該当する学生に対する個別指導等の判断材料として活用している。
なお、「認」「否」の 2 段階で成績評価を行う授業科目においては、点数化が困難であることから、上記 GPA の対象から除くものとする。

客観的な指標の算出方法の公表方法教職員室に備え付ける「閲覧用シラバス」内に成績評価の方法を記載するとともに、それに基づく GPA の算出方法についても同シラバスにファイリングして公表し、希望者は誰でも閲覧が可能な状態にしている。また、学生に配布する「学生生活の手引き」においても公表している。

４．卒業の認定に関する方針を定め、公表するとともに、適切に実施していること。
（卒業の認定方針の策定・公表・適切な実施に係る取組の概要）
本校所定の全教育課程を修了し、「学則」に定めた卒業の要件を満たしている学生に関して、本校の教育方針である「高度な技術力の習得」「文書作成能力の育成」「豊かな人間性の涵養」の 3 項目の修得状況について会議により判定し、卒業後に活用・実践できる水準に達していることを確認できた場合に卒業認定を行っている。

卒業の認定に関する方針の公表方法

教職員室に備え付け、希望者は誰でも閲覧が可能な状態にしている。また、学生に配布する「学生生活の手引き」において公表している。

様式第２号の４－②【⑷財務・経営情報の公表（専門学校）】※専門学校は、この様式を用いること。大学・短期大学・高等専門学校は、様式第２号の４－①を用いること。
学校名
設置者名

横浜医療情報専門学校
学校法人岩崎学園

１．財務諸表等
財務諸表等
貸借対照表
収支計算書又は損益計算書
財産目録
事業報告書
監事による監査報告（書）公表方法
https://www.iwasaki.ac.jp/financial_2021.html
https://www.iwasaki.ac.jp/financial_2021.html
https://www.iwasaki.ac.jp/financial_2021.html
https://www.iwasaki.ac.jp/financial_2021.html
https://www.iwasaki.ac.jp/financial_2021.html

２．教育活動に係る情報①学科等の情報
分野
医療
修業
昼夜
年限
4年

昼

課程名
医療専門課程学科名
医療 IT 科講義

高度専門士○
開設している授業の種類
演習
実習
実験
実技

2,745(2,265)
単位時間/単位

1,155(1,335)
単位時間/単位

全課程の修了に必要な総授業時数又は総単位数

3,600(3，4 年生は 3,600)
単位時間/単位専門士

0(0)単位時間/単位0(0)
単位時間/単位0(0)
単位時間/単位

3,900(3,600)単位時間／単位

生徒総定員数

生徒実員

うち留学生数

専任教員数

兼任教員数

総教員数

80 人

57 人

0人

2人

7人

９人

カリキュラム（授業方法及び内容、年間の授業計画）（概要）
授業計画（シラバス）を作成するにあたり、「授業計画（シラバス）作成ガイドライン」を定め、各教員はガイドラインに従って授業計画（シラバス）を作成している。
授業計画（シラバス）は、本校の教育課程編成委員会において、取り入れるべき技術要素の提案および改善点の指摘を受け、期末に見直しと内容の更新を行っている。
授業計画（シラバス）の内容については各教科目の第 1 回目の授業開始時に担当教員から学生に対して具体的な説明を行っている。
成績評価の基準・方法（概要）「A」「B」「C」「D」の 4 段階の評価をそれぞれ 3 点から 0 点までに点数化し、点数の合計を授業科目数で除すことで、学生一人一人の GPA の算出を行い、成績の分布状況の把握を行っている。
成績不振に該当する学生に対する個別指導等の判断材料として活用している。
なお、「認」「否」の 2 段階で成績評価を行う授業科目においては、点数化が困難であることから、上記 GPA の対象から除くものとする。
卒業・進級の認定基準（概要）
本校所定の全教育課程を修了し、「学則」に定めた卒業の要件を満たしている学生に関して、本校の教育方針である「高度な技術力の習得」「文書作成能力の育成」「豊かな人間性の涵養」の 3 項目の修得状況について会議により判定し、卒業後に活用・実践できる水準に達していることを確認できた場合に卒業認定を行っている。
学修支援等
（概要）
個別相談・指導等で対応するほか、学生の事情に応じ、家庭への電話連絡、個人面談、保護者との連携、専門家によるカウンセリング等を実施している。

卒業者数、進学者数、就職者数（直近の年度の状況を記載）
卒業者数

進学者数

就職者数
（自営業を含む。）

23 人
0人
22 人
（100％）（0.0％）（95.7％）（主な就職、業界等）
IT 企業、総合病院、介護職、事務職等のＩＴ業界・医療業界

その他
1人（4.3％）（就職指導内容）
IT 業界（特に医療用ソフトウェア開発や導入支援企業）、医療業界について学び、求められる人材像などを理解した上で、個人面談で学生の資質や就職先希望などを具体的に絞り込み履歴書作成、面接指導などを行っていく。
（主な学修成果（資格・検定等））
医療情報技師、診療情報管理士、基本情報技術者、IT パスポートの取得（備考）（任意記載事項）

中途退学の現状
年度当初在学者数76 人（中途退学の主な理由）
学費難のため就職、進路変更

年度の途中における退学者の数
2人

中退率
2.6％

（中退防止・中退者支援のための取組）
学生の様子（出席状況、授業態度、交友関係、小テストの成績等）を週次の担任会議で共有し、注意を要する学生に対する支援策を都度実施している。また、臨床心理資格を有する専任カウンセラーを設置している。

分野
医療修業
昼夜年限
1年

昼

課程名
医療専門課程

学科名
専門士
高度専門士
診療情報管理専攻科
全課程の修了に必要な総開設している授業の種類
授業時数又は総単位数
講義
演習
実習
実験
実技
465
単位時間
/単位

900
単位時間/単位435
単位時間
/単位0
単位時間
/単位0
単位時間
/単位0
単位時間
/単位

900 単位時間/単位

生徒総定員数

生徒実員

うち留学生数

専任教員数

兼任教員数

総教員数

40 人

25 人

0人

1人

4人

5人

カリキュラム（授業方法及び内容、年間の授業計画）（概要）
授業計画（シラバス）を作成するにあたり、「授業計画（シラバス）作成ガイドライン」を定め、各教員はガイドラインに従って授業計画（シラバス）を作成している。
授業計画（シラバス）は、本校の教育課程編成委員会において、取り入れるべき技術要素の提案および改善点の指摘を受け、期末に見直しと内容の更新を行っている。
授業計画（シラバス）の内容については各教科目の第 1 回目の授業開始時に担当教員から学生に対して具体的な説明を行っている。
成績評価の基準・方法（概要）「A」「B」「C」「D」の 4 段階の評価をそれぞれ 3 点から 0 点までに点数化し、点数の合計を授業科目数で除すことで、学生一人一人の GPA の算出を行い、成績の分布状況の把握を行っている。
成績不振に該当する学生に対する個別指導等の判断材料として活用している。
なお、「認」「否」の 2 段階で成績評価を行う授業科目においては、点数化が困難であることから、上記 GPA の対象から除くものとする。
卒業・進級の認定基準（概要）
本校所定の全教育課程を修了し、「学則」に定めた卒業の要件を満たしている学生に関して、本校の教育方針である「高度な技術力の習得」「文書作成能力の育成」「豊かな人間性の涵養」の 3 項目の修得状況について会議により判定し、卒業後に活用・実践できる水準に達していることを確認できた場合に卒業認定を行っている。
学修支援等
（概要）
個別相談・指導等で対応するほか、学生の事情に応じ、家庭への電話連絡、個人面談、保護者との連携、専門家によるカウンセリング等を実施している。

卒業者数、進学者数、就職者数（直近の年度の状況を記載）
卒業者数

進学者数

就職者数
（自営業を含む。）

10 人
0人
9人
（100％）（0.0％）（90.0％）（主な就職、業界等）
大学病院、総合病院、クリニック、介護事業所等、医療業界に就職

その他
1人（10.0％）（就職指導内容）求められる人材像などを理解した上で、個人面談で学生の資質や就職先希望などを具体的に絞り込み履歴書作成、面接指導などを行っていく。
（主な学修成果（資格・検定等））
診療情報管理士（備考）（任意記載事項）

中途退学の現状
年度当初在学者数10 人（中途退学の主な理由）
退学者がいないため記載不能

年度の途中における退学者の数0人

中退率0.0％（中退防止・中退者支援のための取組）
学生の様子（出席状況、授業態度、交友関係、小テストの成績等）を週次の担任会議で共有し、注意を要する学生に対する支援策を都度実施している。また、臨床心理資格を有する専任カウンセラーを設置している。

分野
商業実務
修業年限
2年

昼夜昼

課程名
商業実務専門課程

学科名

専門士

医療事務科

○講義

開設している授業の種類
演習
実習
実験

実技

135
単位時間
/単位2565
単位時間
/単位0
単位時間
/単位

全課程の修了に必要な総授業時数又は総単位数

1,800
単位時間/単位

高度専門士

0
単位時間
/単位0
単位時間
/単位

2,700 単位時間/単位

生徒総定員数

生徒実員

うち留学生数

専任教員数

兼任教員数

総教員数

160 人

267 人

0人

6人

12 人

18 人

カリキュラム（授業方法及び内容、年間の授業計画）（概要）
授業計画（シラバス）を作成するにあたり、「授業計画（シラバス）作成ガイドライン」を定め、各教員はガイドラインに従って授業計画（シラバス）を作成している。
授業計画（シラバス）は、本校の教育課程編成委員会において、取り入れるべき技術要素の提案および改善点の指摘を受け、期末に見直しと内容の更新を行っている。
授業計画（シラバス）の内容については各教科目の第 1 回目の授業開始時に担当教員から学生に対して具体的な説明を行っている。
成績評価の基準・方法（概要）「A」「B」「C」「D」の 4 段階の評価をそれぞれ 3 点から 0 点までに点数化し、点数の合計を授業科目数で除すことで、学生一人一人の GPA の算出を行い、成績の分布状況の把握を行っている。
成績不振に該当する学生に対する個別指導等の判断材料として活用している。
なお、「認」「否」の 2 段階で成績評価を行う授業科目においては、点数化が困難であることから、上記 GPA の対象から除くものとする。
卒業・進級の認定基準（概要）
本校所定の全教育課程を修了し、「学則」に定めた卒業の要件を満たしている学生に関して、本校の教育方針である「高度な技術力の習得」「文書作成能力の育成」「豊かな人間性の涵養」の 3 項目の修得状況について会議により判定し、卒業後に活用・実践できる水準に達していることを確認できた場合に卒業認定を行っている。
学修支援等
（概要）
個別相談・指導等で対応するほか、学生の事情に応じ、家庭への電話連絡、個人面談、保護者との連携、専門家によるカウンセリング等を実施している。

卒業者数、進学者数、就職者数（直近の年度の状況を記載）
卒業者数

進学者数

就職者数
（自営業を含む。）

134 人
26 人
95 人
（100％）（19.4％）（70.9％）（主な就職、業界等）
病院、クリニック、診療所、調剤薬局などの医療業界に就職

その他
13 人
（9.7％）（就職指導内容）
医療業界について学び、求められる人材像などを理解した上で、個人面談で学生の資質や就職先希望などを具体的に絞り込み履歴書を作成、面接指導などを行っていく。
（主な学修成果（資格・検定等））
診療報酬請求事務能力認定試験、医療秘書技能検定（備考）（任意記載事項）

中途退学の現状
年度当初在学者数

年度の途中における退学者の数

301 人（中途退学の主な理由）
病気療養及び進路変更、学費難のため就職

7人

中退率
2.3％

（中退防止・中退者支援のための取組）
学生の様子（出席状況、授業態度、交友関係、小テストの成績等）を週次の担任会議で共有し、注意を要する学生に対する支援策を都度実施している。また、臨床心理資格を有する専任カウンセラーを設置している。

分野
商業実務
修業年限
1年

昼夜
昼

課程名
商業実務専門
課程

学科名

専門士

高度専門士

短期医療事務科
講義

開設している授業の種類
演習
実習
実験

実技

120
単位時間
/単位

780
単位時間
/単位0
単位時間
/単位

全課程の修了に必要な総授業時数又は総単位数

900
単位時間/単位0
単位時間
/単位0
単位時間
/単位

900 単位時間/単位

生徒総定員数

生徒実員

うち留学生数

専任教員数

兼任教員数

総教員数

10 人

0人

0人

1人

18 人

19 人

カリキュラム（授業方法及び内容、年間の授業計画）（概要）
授業計画（シラバス）を作成するにあたり、「授業計画（シラバス）作成ガイドライン」を定め、各教員はガイドラインに従って授業計画（シラバス）を作成している。
授業計画（シラバス）は、本校の教育課程編成委員会において、取り入れるべき技術要素の提案および改善点の指摘を受け、期末に見直しと内容の更新を行っている。
授業計画（シラバス）の内容については各教科目の第 1 回目の授業開始時に担当教員から学生に対して具体的な説明を行っている。
成績評価の基準・方法（概要）「A」「B」「C」「D」の 4 段階の評価をそれぞれ 3 点から 0 点までに点数化し、点数の合計を授業科目数で除すことで、学生一人一人の GPA の算出を行い、成績の分布状況の把握を行っている。
成績不振に該当する学生に対する個別指導等の判断材料として活用している。
なお、「認」「否」の 2 段階で成績評価を行う授業科目においては、点数化が困難であることから、上記 GPA の対象から除くものとする。
卒業・進級の認定基準（概要）
本校所定の全教育課程を修了し、「学則」に定めた卒業の要件を満たしている学生に関して、本校の教育方針である「高度な技術力の習得」「文書作成能力の育成」「豊かな人間性の涵養」の 3 項目の修得状況について会議により判定し、卒業後に活用・実践できる水準に達していることを確認できた場合に卒業認定を行っている。
学修支援等
（概要）
個別相談・指導等で対応するほか、学生の事情に応じ、家庭への電話連絡、個人面談、保護者との連携、専門家によるカウンセリング等を実施している。

卒業者数、進学者数、就職者数（直近の年度の状況を記載）
卒業者数
0人（100％）（主な就職、業界等）
卒業者がいないため記載不能

進学者数0人（0.0％）

就職者数（自営業を含む。）
0人（0.0％）

その他
0人（0.0％）（就職指導内容）
医療業界について学び、求められる人材像などを理解し上で、個人面談で学生の資質や就職先希望などを具体的に絞り込み履歴書作成、面接指導などを行っていく。
（主な学修成果（資格・検定等））
診療報酬請求事務能力認定試験、医療秘書技能検定（備考）（任意記載事項）中途退学の現状
年度当初在学者数0人（中途退学の主な理由）
退学者がいないため記載不能

年度の途中における退学者の数0人

中退率0.0％（中退防止・中退者支援のための取組）
学生の様子（出席状況、授業態度、交友関係、小テストの成績等）を週次の担任会議で共有し、注意を要する学生に対する支援策を都度実施している。また、臨床心理資格を有する専任カウンセラーを設置している。

②学校単位の情報ａ）「生徒納付金」等
学科名

入学金

医療 IT 科

授業料
（年間）605,000 円
605,000 円
605,000 円
605,000 円

その他

備考（任意記載事項）

200,000 円
475,000 円
その他：
診療情報管理専攻科 200,000 円
175,000 円
維持費、実習費、施設費、
医療事務科
200,000 円
175,000 円
学生諸費
短期医療事務科 200,000 円
175,000 円
修学支援（任意記載事項）
岩崎学園奨学生制度、岩崎学園震災特別対応基金制度、特待生制度、等ｂ）学校評価
自己評価結果の公表方法（ホームページアドレス又は刊行物等の名称及び入手方法）
https://iscs.iwasaki.ac.jp/info_disclosure/index.html
学校関係者評価の基本方針（実施方法・体制）
各年度の学校運営について、委員として委嘱した 5 名の委員により以下に関する意見を求める。
①本校の教育目標、教育方針、教育計画に関すること、②教育活動の実施に関すること、③学校と地域の連携の進め方に関すること、④その他本校の学校運営に関すること。
委員からの意見・指摘事項については、学校長指示のもと教務部長が主催する職員会議等で共有・検討の上、年度内での改善を目指す。また、結果について公表することで対外的に説明責任を果たす。
学校関係者評価の委員
所属
任期
種別
神奈川県総合教育センター
人材育成課

2021 年 4 月 1 日～2023
年 3 月 31 日（2 年）

地域等

医療法人社団 顕鐘会
神戸百年記念病院

2021 年 4 月 1 日～2023
年 3 月 31 日（2 年）

企業等

日本電気株式会社
医療ソリューション事業部

2021 年 4 月 1 日～2023
年 3 月 31 日（2 年）

企業等

株式会社カケハシ

2020 年 4 月 1 日～2022
年 3 月 31 日（2 年）

卒業生

保護者代表

2020 年 4 月 1 日～2022
年 3 月 31 日（2 年）

保護者

学校関係者評価結果の公表方法（ホームページアドレス又は刊行物等の名称及び入手方法）
https://iscs.iwasaki.ac.jp/info_disclosure/index.html
第三者による学校評価（任意記載事項）

ｃ）当該学校に係る情報（ホームページアドレス又は刊行物等の名称及び入手方法）
https://iscs.iwasaki.ac.jp/

（別紙）※この別紙は、更新確認申請書を提出する場合に提出すること。
※以下に掲げる人数を記載すべき全ての欄について、該当する人数が 1 人以上 10 人以下の場合には、当該欄に「－」を記載すること。該当する人数が 0 人の場合には、「0 人」と記載すること。

横浜医療情報専門学校
学校法人岩崎学園

学校名
設置者名

１．前年度の授業料等減免対象者及び給付奨学生の数前半期
支援対象者（家計急変による者を除く）

内
訳

後半期

年間

42 人

39 人

第Ⅰ区分

25 人

24 人

第Ⅱ区分

－人－人

第Ⅲ区分

－人－人

42 人

家計急変による支援対象者（年間）0人

合計（年間）42 人（備考）※本表において、第Ⅰ区分、第Ⅱ区分、第Ⅲ区分とは、それぞれ大学等における修学の支援に関する法律施行令（令和元年政令第４９号）第２条第１項第１号、第２号、第３号に掲げる区分をいう。
※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

２．前年度に授業料等減免対象者としての認定の取消しを受けた者及び給付奨学生認定の取消しを受けた者の数（１）偽りその他不正の手段により授業料等減免又は学資支給金の支給を受けたことにより認定の取消しを受けた者の数
年間

0人（２）適格認定における学業成績の判定の結果、学業成績が廃止の区分に該当したことにより認定の取消しを受けた者の数

右以外の大学等

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

年間修業年限で卒業又は修了できないことが確定
修得単位数が標準単位数の５割以下（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間数が標準時間数の５割以下）

出席率が５割以下その他
学修意欲が著しく低い状況「警告」の区分に連続して該当
計

前半期

後半期

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

0人

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

上記の（２）のうち、学業成績が著しく不良であると認められる者であって、当該学業成績が著しく不良であることについて災害、傷病その他やむを得ない事由があると認められず、遡って認定の効力を失った者の数
右以外の大学等
年間

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

0 人 前半期

0 人 後半期

0人

（３）退学又は停学（期間の定めのないもの又は３月以上の期間のものに限る。）の処分を受けたことにより認定の取消しを受けた者の数
退学

0人

３月以上の停学

0人

年間計0人

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

３．前年度に授業料等減免対象者としての認定の効力の停止を受けた者及び給付奨学生認定の効力の停止を受けた者の数
停学（３月未満の期間のものに限る。）又は訓告の処分を受けたことにより認定の効力の停止を受けた者の数
３月未満の停学

0人

訓告

0人

年間計0人

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

４．適格認定における学業成績の判定の結果、警告を受けた者の数

右以外の大学等

短期大学（修業年限が２年のものに限り、認定専攻科を含む。）、高等専門学校（認定専攻科を含む。）及び専門学校（修業年限が２年以下のものに限る。）

年間
修得単位数が標準単位数の６割以下

前半期

後半期

（単位制によらない専門学校にあっては、履修科目の単位時間数が標準時間数の６割以下）

0人

0人

0人

ＧＰＡ等が下位４分の１

－人

0人

－人

出席率が８割以下その他
学修意欲が低い状況

0人

0人

0人

計－人

0人

－人

（備考）

※備考欄は、特記事項がある場合に記載すること。

備考 この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とする。