「高速道路SA・PA及び道の駅充電設備設置事業（経路充電）」補助金交付申請書（様式３－１）の記入例（1／3ページ目）
この申請書は、高速道路SA・PA及び道の駅等への充電設備設置事業に該当する充電設備設置事業を対象にしています。なお、補助対象は充電設備費と設置工事費（定額（上限有））となります。

説明

高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅等への充電設備設置事業（経路充電）電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金交付申請書※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式３－１は3枚で１組です。必ず3枚合わせて提出してください。
※「申請の手引き」を確認のうえ、記入してください。

（「空白地域」用）

・すべての提出書類の用意が完了した日を記入してください。

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿
私（申請者）は、電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業
申請日費補助金交付規程第８条第１項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。

〒 1 0 3所-0 0 2 7

フリガナ（２） 氏名又は名称（法人等の場合は、名称）

東京

都道
府県

申請日

重要！

ﾄｳｷｮｳﾆﾎﾝﾊﾞｼｼｮｳｼﾞｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

法人番号（13桁）

東京日本橋商事株式会社

0 00000000＜地方公共団体・法人・リース会社の場合＞
・会社や団体を代表する印、または契約締結に使用する印を押印してください。
・申請者である法人・リース会社の場合は「社名」や「役職名」が読み取れることが必要です。
（代表者の個人印は認められません）

株 東橋
式印 京商
会 日事
社 本0000

代表者名

代表取締役

・書類提出より長期間さかのぼった日付や、未来日は記入しないでください。
・申請内容を間違いがないことを確認して、忘れずに押印してください。

ﾆﾎﾝﾊﾞｼ ｲﾁﾛｳ

フリガナ・必ず交付申請の日付を記入してください。

・センター到着日より未来日が記入された申請書は、受付できません。

□

中央区日本橋1丁目5番2号 ○○ビル2F

役職：（３） 代表者名

平成29年6月20日

共同申請がある場合は✓してください。

１．申請者に関する事項（１） 住－

申請者による押印（申請者印）

日本橋 一郎

＜個人以外の場合＞・認印を押印してください

該当するものに✓してください。

（４） 申請者の区分□ 地方公共団体□ 個人☑ 法人（ﾏﾝｼｮﾝの管理組合法人を含む） □ リース会社

TEL

103-0000-0000※日中連絡できる番号を記入

03-1111-1111（５） 連絡先等ﾆﾎﾝﾊﾞｼ ｼﾞﾛｳ

フリガナ
所属（個人の場合は記入不要）・担当者が所属異動等により申請書についての問い合わせ連絡先を変更する必要がある場合は変更してください。

担当者名（個人の場合は記入不要）

充電インフラ推進部

日本橋 二郎連絡先等

２．リース契約に関する事項（申請者がリース会社である場合に記入）（１） 使用・賃借者住所・提出書類に押印する印は、全て同一印で押印する必要があります。
（※共同申請がある場合は実印を押印してください）

FAX〒・担当者が変更となる場合は、届出が必要になりますのでセンターまで連絡してください。

都道
府県-・工事施工会社等、申請者と異なる方の連絡先は記入しないでください。

フリガナ（２） 使用・賃借者名

2

リース契約に関する事項

・記載内容が変更となる場合は、届出が必要になりますのでセンターまで連絡してください。

フリガナ（３） 代表者名

役職：代表者名

TEL

FAX（個人の場合は記入不要）

・交付申請および交付決定のスケジュールを考慮したうえで、遂行可能な工事工程を記入してください。

※日中連絡できる番号を記入（４） 連絡先等

フリガナ
所属（個人の場合は記入不要）

・（2)～(4）のすべての予定日(具体的な日にち)を記入してください。

担当者名（個人の場合は記入不要）

3

３．充電設備の設置工事に関する事項
住所〒 1 0 3-0 0 2 7東京

都道府県

コンビニエンス 日本橋店

緯度

経度

35.682407

139.776857（２） 設置工事開始予定日

平成29年7月30日（４） すべての支払完了予定日（３） 設置工事完了予定日

平成29年8月15日（５） 入札予定日（自治体のみ）

・（5）申請者の区分が「地方公共団体」の場合のみ、入札前であれば予定日、入札済みであれば実際に入札が行われた日にちに変更することができます。

平成29年8月31日

４－１．充電設備の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）
申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と充電設備メーカーとの資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）□ 資本関係がある※資本関係のある会社から調達を受ける場合には、電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金交付規程第７条☑ 資本関係はない－

捨印

・申請印と同じ印で押印ください。誤記修正に必要です。

－

確認番号
タイムスタンプ

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

第２項第八号および業務実施細則別表3による利益等排除が適用されます。

※変更できない事項について

４－２．充電設備設置工事の利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）
申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と工事施工会社との資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）□ 資本関係がある※資本関係のある会社から調達を受ける場合には、電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金交付規程第７条☑ 資本関係はない

・充電設備の発注および設置工事開始は、交付決定通知書の受領後である必要があります。
・「交付申請」から「交付決定通知書」が発行されるまでの期間（原則15営業日以内）も考慮して工事スケジュールを記入してください。

中央区日本橋1丁目5番2号（１） 設置場所
名称

工事スケジュール

公募申請時に入力した内容が表示されています。
公募時に入力した内容に誤記等がある場合はセンターまで連絡してください。

第２項第八号および業務実施細則別表3による利益等排除が適用されます。

＊ 一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という）の電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事
業費補助金は、経済産業省が定めた電気自動車・プラグインハイブリッド自動車の充電インフラ整備事業費補助金交付要綱第３条
第１項に基づく国庫補助金を民間団体等に交付するものです。

株 東捨橋式印 京商会 日事
誤記修正に必要です。
社 本（申請者印）

審査管理No.
000000-00

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒／
センター確認／／－

青色枠「申請者に係る事項」、「充電設備設置場所名称」、「地番から住所」に変更が生じた場合は、届出が必要になりますので、センターまで連絡してください。
「リース契約の有無」、「充電設備の設置場所住所」の変更はできません。
「申請者」の変更が認められるケースについては、申請の手引きの計画変更を参照してください。

「高速道路SA・PA及び道の駅充電設備設置事業（経路充電）」補助金交付申請書（様式３－１）の記入例（2／3ページ目）

説明※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式３－１は3枚で１組です。必ず3枚合わせて提出してください。
※「申請の手引き」を確認のうえ、記入してください。

５．手続代行者に関する事項（手続き代行を第三者に依頼する方のみ記入）
電気自動車・ プラグインハイブリ ッ ド自動車の充電インフラ整備事業費補助金交付規程第２０条第１項に基づき、 下記の者に申請の手続き代行を委託いたしま す。
※ 手続代行者は原則として工事施工会社に限ります。工事施工会社が複数いる場合には、申請者の責任において代表の一社を選定してください。なお、９.申請要件等④を確認ください。

株 東橋式 印京商会 日事社 本（申請者印）〒 1 0 3 - 0 0 2 7

東京

都道

申請者による確認印

中央区日本橋１－２－３

府県（１） 手続代行者 住所

・申請者は、手続代行を第三者に依頼する場合は、「手続代行者による不正行為等については、申請者が全ての責任を負うこと」等すべての留意点（「手引き」P.37も参照）を確認したうえで、申請印と同じ印で押印ください。
・手続代行者ではなく、申請者が押印をしてください。

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ ｻｸﾗｾﾂﾋﾞ

フリガナ

・法人名は、正式名称を記入してください。（通称名称は、不可）印（２） 手続代行者 法人名等

株式会社 桜設備（手続代行印）TEL

FAX※日中連絡できる03-9999-9999

03-9999-9999（３） 手続代行者 連絡先等

（施工会社が複数いる場合、他の施工会社が発行する書類には、手続代行者の情報は不要です）

担当者名

管理部
６．充電設備の補助金申請に関する事項☑ 急速（１） 購入する充電設備

手続代行者の情報

ｻｸﾗ ﾊﾅｺ

フリガナ
所属

5

番号を 記入・手続代行者は、原則として工事施工会社ですので、添付する見積書等に記載される法人名と異ならないようにしてください。

桜 花子

・申請内容について日中問い合わせできる連絡先と担当者名を記入してください。
連絡がつかない場合は、申請者へ直接連絡することがあります。

機械式駐車場の場合は✓してください。

□ 普通□ 充電用ｺﾝｾﾝﾄ）□ ｺﾝｾﾝﾄｽﾀﾝﾄﾞ□V2H

メーカー名（株式会社 NEV電気（２） 購入価格（工事費、消費税除く ）ア．

2 ,9 0 0 ,0 0 0円

（３） 補助金交付上限額

ウ．

3 ,0 0 0 ,0 0 0円

※申請の手引きまたはセンターのＨＰにて確認してください。

（４） 一基あたりの補助金申請額

エ．

2 ,9 0 0 ,0 0 0円

※イまたはウのいずれか安価な方を記入してください。

（５） 設置する基数

オ．

1基※設置予定の基数を記入してください。

（６） 補助金申請額

カ．

2 ,9 0 0 ,0 0 0円

※ エ×オ

□ 急速

□ 普通□ 充電用ｺﾝｾﾝﾄ（１） 購入する充電設備＝イ．

）

メーカー名（2 ,9 0 0 ,0 0 0 円 千円未満切捨て□ ｺﾝｾﾝﾄｽﾀﾝﾄﾞ□）型式(＝イ．

・「手引き」P.37の手続き代行者に関する事項をすべて確認したうえで、代行者の社印（契約締結に使用する印でも可)で押印してください。
・申請者ではなく、手続代行者が押印をしてください。

V2H

ア．

円

（３） 補助金交付上限額

ウ．

円※申請の手引きまたはセンターのＨＰにて確認してください。

（４） 一基あたりの補助金申請額

エ．

円※イまたはウのいずれか安価な方を記入してください。

（５） 設置する基数

オ．

基※設置予定の基数を記入してください。

（６） 補助金申請額

カ．

円

※ エ×オ

キ．

手続代行者による押印）（２） 購入価格（工事費、消費税除く ）充電設備補助金申請額

×１

EFG- 0 1

型式(×１□※変更できない事項について

円 千円未満切捨て

2 ,9 0 0 ,0 0 0

審査管理No.
000000-00円

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒

6

青色枠

公募申請時に入力した内容が表示されています。
公募時に入力した内容に誤記等がある場合はセンターまで連絡してください。

※カの総計株 東橋式捨京商会印日事社 本（申請者印）
誤記修正に必要です。

－

捨印・申請印と同じ印で押印ください。誤記修正に必要です。

－確認番号
タイムスタンプ

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

「高速道路SA・PA及び道の駅充電設備設置事業（経路充電）」補助金交付申請書（様式３－１）の記入例（3／3ページ目）

説明※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式３－１は3枚で１組です。必ず3枚合わせて提出してください。
※「申請の手引き」を確認のうえ、記入してください。

７．充電設備設置工事の補助金申請額
申告額

3 ,0 1 0 ,0 0 0 円

補助対象設置工事費

設置工事補助金申請額

上限額(※ 2 )（千円未満は切捨て）

2 ,2 5 8 ,0 0 0 円

2 ,2 5 8 ,0 0 0ク．

円□※1 自治体の入札等により、充電設備設置工事費に変更があった場合は、右欄にチェックが入ります。
※2 補助金採択通知書記載の採択決定額

８．充電設備設置に係る補助金申請額（合計）
充電設備設置に係る補助金申請額(合計)5 ,1 5 8 ,0 0 0 円

※キ＋ク

申告額

・公募申請時の様式4-1で申請者が入力した値が表示されます。

ク．設置工事補助金
申請額

・申告額と上限額のいずれか低い方が表示されます。

充電設備設置に係る補助金申請額（合計）・キとクの合計の値が表示されます。

申請者による押印

・左記①から⑯までを読み、同意することを示すために、申請印と同一の印で押印してください。

確認番号
タイムスタンプ

・最新のタイムスタンプが記載された様式を提出してください。
・印刷後、すべての様式に記載されている確認番号が同一であることを確認してください。
印刷後に情報を更新した場合は、必ず更新した様式すべてを印刷し、押印の上提出してください。

捨印

・申請印と同じ印で押印ください。誤記修正に必要です。

9．申請要件等の確認

7① 充電設備を設置する土地の使用権限を有しています。
② 私は「暴力団排除に関する誓約事項」に該当していません。
③ 設置した充電設備等の保有義務期間を満了します。
④ 手続き代行を依頼する場合、手続代行者による不正行為等については、申請者が全ての責任を負うことを了承します。

8⑤ 申請する充電設備および設置工事に関して、本補助金以外に国の補助金を申請、または受領していません。
⑥ 新規に購入する充電設備の設置について申請し、その発注および支払は交付決定日後に行います。
⑦ 申請時において、充電設備の設置にかかる工事を開始せず、交付決定日後に着手します。
⑧ 充電設備を公道に面した入口から誰もが自由に出入りできる場所に設置します。
⑨ 充電設備の利用を他のサービスの利用または物品の購入を条件としません。

－⑩ 充電設備の利用者を限定しません。
⑪ 充電場所を示す案内板を設置します。
⑫

補助金の交付決定等に関する情報（申請者名（採択先および交付決定先）、法人番号、採択日、交付決定日、交付決定額等）がオープンデータとして法人インフォメーションに公表されることを了承します（申請者が個人の場合を除く）。（※3）⑬ 充電設備等をリースする場合は、月々のリース料金に補助金相当額分の値下がり分を反映させます。
（申請者がリース会社の場合のみ）⑭ センターから求められた場合は、国・センター等への充電設備の利用状況等に関するデータの提供を了承します。

【お願い】⑮ 充電設備の設置場所等に関する情報の一般への提供について了承します。
⑯ 本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付等の通知および振込、財産処分制限にかかる調査、その他センターが行う調査、主に公共用充電設備設置にかかる申請は一般への情報提供等、本補助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※4）
以上の内容を確認の上同意し、申請内容に間違いがないこ とを誓約しま す 。

株 東橋
式印京商会 日事社 本

・「申請の手引き」を使用して申請書類のチェックを確認してください。

（申請者印）

・ホッチキス留めはしないでください。
・３ページともＡ４サイズで印刷（両面印刷不可） し、申請書類一式の一番手前にして封筒に入れてください。

※3 法人インフォメーションとは、マイナンバー制度の開始を踏まえ、法人番号と補助金や表彰情報などの法人情報を紐づけ、どなたでも一括検索、閲覧ができるシステムです。（http://hojin-info.go.jp）に掲載されております。
※4 センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。

・複数の申請をまとめて送付する場合には、申請ごとに申請書と必要書類を一式ずつクリアファイルに入れる か、クリップ留め（ホッチキス留め不可）を行って、送付してください。
（その際も、申請ごとの１番手前が様式３-１になるようにしてください）
・提出された補助金関係書類は、返却できませんので、必ず控え（コピー）を取り保管してください 。
・公募申請から実績報告に至るセンターへの提出書類の押印は、全て同一の印である必要があります。

審査管理No.
000000-00

5

最終データ更新時刻
2017年○月○日 ○時○分○秒

株 東橋式捨 京印
商会 日事社 本（申請者印）
誤記修正に必要です。