書類記入見本
株式会社ビーライン＊＊＊ 目

次 ＊＊＊□ ビーラインビジネス登録 －概要書面－

1□ 商品購入申込書（ご契約の内容）①ご購入者控

2□ 商品購入申込書（ご契約の内容）②本社提出用

3□ ビーラインメンバー会員登録申請書 ①申請者控4□ ビーラインメンバー会員登録申請書 ②本社提出用

5□ 確認書（一般価格で購入された方） ①

6□ 確認書（メンバー登録された方） ②

7□ 確認書（７５才以上の方） ③＊

8□ 誓約書（ビーランメンバーシステム会員用）

9□ ビーライン協力店登録申請書 ①申請者控10□ ビーライン協力店登録申請書 ②本社提出用

11□ 確認書〈協力店登録/契約について〉12＊７５才以上の方は確認書 ① or ② のいずれかに加えて ③ も必要です。

改訂日記載の書類は、必ず日付をご確認の上、最新書類をご使用ください。
最新の書類記入見本は、弊社ホームページ『書面関係』に掲載しておりますのでご確認ください。
20201001

ビーラインビジネス登録 －概要書面－● 商品の説明時には、メンバー登録をするしないに関わらず、必ず概要書面を交付してください。
● 商談時には、「特定商取引法」他関連法を遵守し、お客様にわかり易く正しく説明を行ってください。
● 概要書面は大事に保管してもらってください。

○必ず書面を交付した会員名等をご記入の上、交付してください。（法人の場合は社名を記入）
1商品購入申込書（ご契約の内容） ①ご購入者控● 各項目を確認しながら、漏れが無いよう必ずご購入者本人に記入してもらってください。
● 商品の発送先が、ご購入者のご自宅以外の場合は、下部の「商品発送先」欄に必ずご記入ください。
● 万一、書き損じが生じた場合は、①②③の全てを重ね、複写になるようにし、１枚目から訂正箇所に二重線を引き、記入者本人の訂正印を全書面にご捺印ください。
● ご購入者には、必ず「①ご購入者控」をお渡しください。
日付は必ずご記入ください。

数量・金額を必ずご記入ください。
ショッピングローンをご利用の場合は□にチェックしてください。また、支払い回数もご記入ください。

性別・生年月日は必ずご記入ください。

フリガナを忘れずご記入ください。

ご捺印ください。
(１枚目－２ヶ所 ）１～３のいずれかを選択の上ご記入ください。

原則、商品はご購入者様住所へ発送いたしますが、発送先が異なる場合は、ご希望の発送先ご住所・名前・電話番号をご記入ください。但し、ショッピングローンでご購入の場合は、ローン用紙記載の住所or勤務先のいずれかになります。

ご購入者本人のご記入・ご捺印が必要です。

★商品購入申込書は、３枚の複写書面です。

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商品購入申込書（ご契約の内容） ②本社提出用● ２枚目の②本社提出用のご捺印は２ヶ所です。
● 中程の赤線枠内に、「了承日」の記入と「ご署名・ご捺印」が必要です。 （ 注意：③にも捺印要 ）● 万一、書き損じが生じた場合は、①②③の全てを重ね、複写になるようにし、１枚目から訂正箇所に二重線を引き、記入者本人の訂正印を全書面にご捺印ください。
● 「②本社提出用」は、㈱ビーラインへ原本をご提出ください。

ご捺印ください。
(２枚目－２ヶ所 ）１枚目からの複写になります。

★商品購入申込書は、３枚の複写書面です。

3

ビーラインメンバー会員登録申請書 ①申請者控● 各項目を確認しながら、漏れが無いよう必ず申請者本人に記入してもらってください。
● 中程の赤線枠内には、「受領確認」の記載及び日付・署名を申請者本人に記入してもらってください。
● 万一、書き損じが生じた場合は、①②③の全てを重ね、複写になるようにし、１枚目から訂正箇所に二重線を引き、記入該当者本人の訂正印を全書面にご捺印ください。
● 申請者本人に、必ず「①申請者控」を、お渡しください。
いずれかにチェックしてください。
日付は必ずご記入ください。
注意）手元商品で登録の場合は・アクアクローバー・エアクローバー・ウェーブクローバー
いずれかの製造番号をご記入ください。
枠をはみ出しても構いません。

キットの要・不要を選択してください。

ご捺印ください。
（ ２枚目の「②本社提出用」にも必ずご捺印の上、ご提出ください）

性別・生年月日は必ずご記入ください。

フリガナを忘れずにご記入ください。

振込口座・種別の○囲みを忘れずにご記入ください。口座名義はカタカナでご記入ください。

外国籍の方はご注意ください。
（外国人登録証明書要）概要書面及び申請書控えを受領されたら、必ずご記入ください。
紹介者の方がご記入ください。

★ハイドロゲン・オゾンメンバー会員登録申請書は３枚複写書面です。

4ビーラインメンバー会員登録申請書 ②本社提出用●②本社提出用のご捺印は１ヶ所です。

● 「②本社提出用」は、㈱ビーラインへ原本をご提出ください。

ご捺印ください。
（３枚目の「③紹介者控」にもご捺印ください。）★ハイドロゲン・オゾンメンバー会員登録申請書は３枚複写書面です。

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確認書（一般価格で購入された方）①● 確認書の内容をよくお読みいただき、①～⑥のいずれか該当するモノに○をつけてください。
※ショッピングローンをご利用の方は、⑦もいずれか該当するモノに〇をつけてください。
● 本確認書は、ハイドロゲン・オゾンメンバー会員登録申請書と同様、㈱ビーラインまでＦＡＸの上、その後、原本をご提出ください。
● ご提出の無い場合や、間違った勧誘方法でご契約されていることが判明した場合は、商品購入及び会員登録を お受け出来ませんのでご注意ください。

①～⑥の事項を確認して該当する回答に○印をつけてください。

※ショッピングローンをご利用の方のみ、⑦も回答してください。

電話確認が必要です。
忘れずにご記入ください。

ご購入者本人がご記入・ご捺印ください。

6確認書（メンバー登録された方） ②● 確認書の内容をよくお読みいただき、①～⑧のいずれか該当するモノに○をつけてください。
※ショッピングローンをご利用の方は、⑨もいずれか該当するモノに〇をつけてください。
● 本確認書は、ハイドロゲン・オゾンメンバー会員登録申請書と同様、㈱ビーラインまでＦＡＸの上、その後、原本をご提出ください。
● ご提出の無い場合や、間違った勧誘方法でご契約されていることが判明した場合は、商品購入及び会員登録を お受け出来ませんのでご注意ください。

①～⑧の事項を確認して該当する回答に○印をつけてください。

電話確認が必要です。
忘れずにご記入ください。
※ショッピング ローンをご利用の方のみ、⑨も回答してください。

ご購入者本人がご記入・ご捺印ください。

メールアドレスをご記入ください。

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確認書（７５才以上の方） ③●７５才以上の方は、本確認書が必要です。
※「一般価格で購入された方の確認書」若しくは「メンバー登録された方の確認書」いずれかの確認書も必要です。

ご家族（75歳未満）の方への電話確認が必要です。忘れずにご記入ください。

●● 該当する方は、で囲んでいる箇所に必要事項のご記入・ご捺印・チェックしてください。
もご記入ください。

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誓約書（ビーラインメンバーシステム会員用）● ビーライン販売店が開催する「ハイドロゲン・オゾンメンバー勉強会」に出席したメンバーは、本誓約書を㈱ビーラインへ提出してください。

記入日・住所・氏名をご記入・ご捺印ください。

9ビーライン協力店登録申請書 ①申請者控● 各項目を確認しながら、漏れが無いよう必ず申請者本人に記入してもらってください。
● 万一、書き損じが生じた場合は、①②③の全てを重ね、複写になるようにし、１枚目から訂正箇所に二重線を引き、記入該当者本人の訂正印を全書面にご捺印ください。
● 申請者本人に、必ず「①申請者控」を、お渡しください。
● ②本社提出用を、「確認書〈サブ協力店・協力店登録/契約について〉」と一緒に㈱ビーラインまでＦＡＸの上、原本をご提出ください。

申請日付は必ずご記入ください。入金予定日もご記入ください。
仕入商品の税込金額・数量・税込合計金額は必ずご記入ください。

必ずご捺印ください。

お手持ちの商品番号をご記入ください。
性別・生年月日は必ずご記入ください。

振込口座・種別の○囲みを忘れずにご記入ください。口座名義はカタカナでご記入ください。

フリガナを忘れずにご記入ください。

外国籍の方はご注意ください。
（外国人登録証明書要）概要書面及び申請書控えを受領されたら、必ずご記入ください。

紹介者の方がご記入ください。

★ビーライン協力店申請書は３枚複写書面です。

10ビーライン協力店登録申請書 ②本社提出用● ②本社提出用の捺印は、１ヶ所です。
● 「②本社提出用」は、㈱ビーラインへ原本をご提出ください。

必ずご捺印ください。
（ ３枚目の「③紹介者控」にもご捺印ください。）★ビーライン協力店登録申請書は３枚複写書面です。

11確認書〈サブ協力店・協力店登録/契約について〉● 確認書の内容をよくお読みいただき、①～⑩の確認事項の該当する回答に○をつけてください。
● 本確認書は、ビーライン協力店登録申請書と同様、㈱ビーラインまでＦＡＸの上、その後、原本をご提出ください。
● ご提出の無い場合や、間違った勧誘方法でご契約されていることが判明した場合は、契約をお受け出来ませんのでご注意ください。

①～⑩の事項を確認して該当する回答に○印をつけてください。

電話確認が必要です。
忘れずにご記入ください。

ご契約者本人がご記入・ご捺印ください。

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