東海スポーツ傷害研究会会誌：Vol.30（Dec.2012）

鏡視下手術を施行した大腿四頭筋血腫の１例
三菱名古屋病院

與田正樹

整形外科・関節鏡センター

高橋成夫

黒河内和俊

山本隆一郎

【手術方法】【はじめに】
大腿四頭筋血腫はコンタクトスポーツでおこりやす

腰椎麻酔下で仰臥位にて行った . 超音波検査で血い外傷である. 保存療法が奏功することが多いが , ス

腫の部位を確 認後に（図 2）, 左 大 腿部外 側に 2 ヶポーツ復帰に時間がかかる症例も少なからず認める .

所のポータルを作製した（膝蓋骨上極より近位 10cm

今回 , 我々は大腿四頭筋血腫に対して , 超音波検査をと 16cm）. ポータルからの血腫の流出は少量であっ利用した鏡視下血腫除去術を施行したので報告する .

た . 鏡視では器質化した血腫を大量に認めた . シェー【症例】

バーを用いて血腫を可及的に除去した. 鏡視によって17 歳 , 男性 . 柔道部所属 .

血 腫の消失と止血を確認した. さらに超音波検査に既往歴・家族歴：特記事項なし .

よって , 血腫を示す無信号域がほぼ消失していること

現病歴：柔道中に相手の膝で左大腿部を打撲したためを確認し（図 3）, サクションドレーンを留置して手術を疼痛出現 . その後左大腿部痛を認めるも , 練習可能で終了した. 術後は左大腿部を圧迫包帯固定した .

あった. 受傷後 1ヶ月時の練習後に左大腿部痛悪化し,歩行困難となったため, 接骨院から紹介受診した .
初診時現症：左膝関節可動域が伸展 0° 屈曲 70° であり, 屈曲が著明に制限されていた. 左大腿部外側に腫脹・圧痛を認めた. 他には有意な所見は認めなかった .
画像所見：MRI にて中間広筋内に血腫と断裂像を認めた（図 1）. 水平断像では血腫内にニボーを認めた . 血腫の最大長径は 13cm であった .
血腫が広範囲であること , 早期に柔道復帰を希望していること , 膝の屈曲制限が比較的強いこと , 症状

図２. 術前超音波検査像（a 長軸像ｂ短軸像）

図３. 術中超音波検査像（a 長軸像ｂ短軸像）が慢性化していることから手術適応と判断し , 歩行困難出現後 7 日目に鏡視下血腫除去術を施行した .

図１. 初診時 MRI 像（T2 強調画像、a 矢状断 ｂ水平断）23

【術後経過】スポーツ復帰が可能とされている . 膝屈曲 45 ～ 90

術翌日にサクションドレーンを抜去し , 全荷重歩行度の場合は中等症であり, ３週間以上症状が持続するおよび膝関節可動域訓練（他動・自動）を開始した . 筋

場合は早期復帰のために手術が勧められている 4）. 膝力トレーニングに関しては疼痛自制内の範囲で許可し屈曲 45 度以下の場合は重症であり , 大きな出血が止た . 術後 16 日目では大腿周囲径に患健差は認めなまったと予想されれば早期に手術すべきとされている４）.

かったが , 膝関節軽度屈曲制限・SLR での伸展位保また重症例では骨化性筋炎の合併も懸念されている１）.

持制限・高負荷のレッグエクステンションでの疼痛を

本症例は中等症に分類されたが , 症状が３週間以上認めた . 試合参加の断念を勧めたが , 術後 18 日目の続いていることもあり , 手術療法を選択した .

試合に圧迫包帯固定にて強行出場 . 幸い再受傷等を手術療法には直視下血腫除去術５）, 筋膜切開術（直認めず, 県大会で優勝した . 術後 32 日目には膝関節視下６)・鏡視下７)）, 鏡視下血腫除去術 4）が報告され屈曲制限・SLR での伸展位保持制限・高負荷のレッている . 鏡視下血腫除去術の利点として山下ら４）は皮グエクステンションでの疼痛は消失しており , 柔道の膚・筋膜の切開が小さいので低侵襲であること , 筋際の愁訴も認めなかった .

膜や筋肉を縫合する必要がないこと , 確実かつ徹底

画像所見：術後 10 日目の MRI において , 術前に認的に血腫除去が可能であることとしており , 超音波検めた血腫はおおむね消失していた（図 4）.

査を併用することで , さらに低侵襲となると述べている . 実際に鏡視下血腫除去術を施行してみて , 鏡視下手術の利点のひとつである拡大像にて処置を行えるということが , 出血源の確認や血腫の取り残しを判断する際に威力を発揮した .
日下ら８) は超音波検査による筋損傷分類を考案し ,異常所見なしをⅠ型 , 高エコーをⅡ型 , 低エコーをⅢ型（最大 径 50mm 以内をⅢ a・50 ～ 100mm をⅢ b・100mm 以上をⅢ c）と定義した . 同分類において ,Ⅲ型はⅠ・Ⅱ型より罹病期間が長期化しやすいと報告

図４. 術後10日目 MRI 像（T2 強調画像、a 矢状断 ｂ水平断）した . また経時的に血腫を観察し, 血腫が拡大している間は運動強度をあげないようにすることを求めてい【考察】

る . 同分類は肉離れの診断治療に用いるものである

大腿四頭筋血腫は RICE・免荷等の初期治療が重が , 肉離れによる血腫と外傷による血腫は鑑別できな要である . 好発部位である中間広筋の血腫においていこともあるため , 外傷性の血腫においても有用であは膝伸展位固定ではなく , 可能な範囲での膝屈曲位ると考える . 本症例はⅢｃ型に分類されるものであっを保持し続けることが筋緊張と出血を最小限にするた

た . 今回は超音波検査を術中にしか用いなかったが ,めに必要とされている１）. またその際に膝屈曲角度を

今後は大腿四頭筋血腫の術前診断・手術適応を決め

120 度以上とすることが , 早期復帰のための目標とさる補助診断および経過観察時にも使用することを考れている２）. 初期治療を怠ると続発する出血・浮腫等慮している .

により, 大腿コンパートメント圧が上昇し, 歩行困難を来すこともありうる . 適切な初期治療を受けた大腿四【結語】

頭筋血腫は保存的加療にて軽快することが多いとさ

大腿四頭筋血腫に対して , 超音波検査を利用したれているが , 重症例および保存療法での効果が不十鏡視下血腫除去術を施行した . 低侵襲であるため ,分な症例が手術適応とされている . 本症例では初期比較的早期に柔道に復帰しえた治療は全く施行されていなかったので, 症状の遷延・悪化を来していた .
大腿四頭筋血腫の重症度分類として , 腹臥位での患側膝の屈曲角度によるもの３）が広く用いられている .
膝屈曲 90 度以上の場合は軽症であり , ３週間以内
24【参考文献】
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3）Jackson DW et al:Quadriceps contusions inyoung athletes.J Bone Joint Surg,55-A:95105,19734）山下琢ほか : 超音波ガイド下に関節鏡機械を用いて除去した大腿四頭筋内血腫 . 日本整形外科超音波研究会会誌 ,15:33-38,2003
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