ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設

海重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（笠岡市指定 第 3390500126 号）

当事業所はご入居者に対してユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設サービスを提供します。
事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※当施設への入所は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でも入所は可能です。

１．経営法人（１）法人名（２）法人所在地（３）電話番号（４）代表者氏名（５）設立年月

社会福祉法人 かぶと会
岡山県笠岡市横島 1944 番地 10865-67-3100
理事長 阿曽沼由加里
平成６年４月１日--

２．ご利用事業所（１）事業所の種類 ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設
平成 28 年 10 月 1 日指定 笠岡市 3390500126 号（２）事業所の目的 ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設(以下「事業所」という)は、介護保険法令に従い、ご契約者がその有する能力に応じ可能な限り、自律した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、介護福祉施設サービスを提供します。
この事業所は、身体上または精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、在宅においての介護が困難な方がご利用いただけます。
（３）施設の名称 特別養護老人ホーム 海（４）開設年月
平成 28 年 10 月 1 日（５）入所定員
20 人（６）施設長（管理者） 阿曽沼 由加里（７）当施設の運営方針 介護を必要とする高齢者が最期まで誇りを保って、意思のまま生きていけるよう個人の幸福追求権を最大限に尊重し、絶えずご入居者の想いに立ち返りながら、個々の生を尊び、できるだけ自律的な日常生活を営むことができるよう、精神、身体、生活全般を支えていくことを運営の方針とします。
（８）提供するサービスの第三者評価の実施状況

第三者評価の実施

有 →

実施年月日

評価機関名

評価結果の開示状況

無３．職員の職種、員数、及び職務内容
当事業所では、ご入居者に対して指定介護老人福祉施設サービスを提供する職員として、以下の1

職種の職員を配置しています。
[主な職員の配置状況]※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種員数

職務内容

１．施設長（管理者）

1名

職員の管理、業務の実施状況把握、サービス管理等を一元的に行い、職員に必要な指導命令を行います。

２．医師

1名

ご入居者の健康管理及び療養上の指導を行います。

３．生活相談員

1 名以上 ご入居者の生活相談、外部機関との調整等を行います。

４．介護職員6 名以上 ご入居者の日常生活全般にわたる支援・介護を行います。

５．看護職員1 名以上 ご入居者の健康管理・保健衛生・看護業務を行います。

６．管理栄養士（または栄養士）

1 名以上 食事の献立作業、栄養計算、ご入居者に対する栄養指導を行います。

７．機能訓練指導員

1 名以上 日常生活を営むのに必要な機能を改善し、またはその減退を防止するための訓練・指導を行います。

８．介護支援専門員

1 名以上 施設サービス計画の作成関連業務を行います。

９．事務職員1 名以上 必要な事務を行います。

<主な職種の標準的な勤務体制>
職種

勤 務 体 制

１．医師

毎週月曜日 １０：００～１２：００

２．介護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
早朝： ６：４０～ １０：００ ２名程度
日中： １０：００～１８：３０ ４名程度
夜間：１８：３０～ ２２：００ ２名程度
２２：００～ 翌６：４０ １名程度

３．看護職員

標準的な時間帯における最低配置人員
日中： ８：００～１８：３０
１名以上

４．機能訓練指導員

日中： ９：３０～１７：００

１名程度☆ 土・日曜日、祝日は、上記と異なる場合があります。

４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご入居者に対して以下のサービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合があります。
（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）当事業所が提供する基準介護サービス
以下のサービスについては、居住費、食費を除き介護保険から給付されます。
〈サービスの概要〉① 食事
・ 当事業所では、栄養士（管理栄養士）の立てる献立表により、栄養並びにご入居者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ ご入居者の自律支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
・ ただし、ご入居者の心身の状態に合わせて、ご本人の居室等で食べて頂く場合もあります。
（食事時間） 朝食：８：００～ 昼食：１２：００～ 夕食：１７：００～

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② 整容等
・入浴又は清拭を週２回程度行います。
・身体の清潔保持のみならず、精神的安定やﾘﾊﾋﾞﾘ効果も考慮した入浴を行います。
・ご本人の意思を尊重した整容を支援します。
③ 排泄・排泄の自立を促すため、ご入居者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・ 機能訓練指導員等により、ご入居者の心身等の状況に応じて、心身の自律支援と日常生活を送るのに必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。
⑤健康管理
・医師や看護職員が、健康管理を行います。
⑥その他自立への支援
・ご入居者がその有する能力に応じて、自らの生活様式及び生活習慣に沿って、心身共にできるだけ自律的な日常生活を営むことができるようにするため、施設サービス計画に基づき、ご入居者の日常生活上の活動について必要な支援を行います。
・ ご本人の同意を得た介護計画を立案・実施し、計画性のある継続した介護サービスを提供いたします。
〈サービス利用料金（１日あたり）〉（契約書第６条参照）
別表①の料金表によって、ご入居者の要介護度に応じた介護報酬から介護保険給付費額を除いた金額（負担割合証に準じた自己負担額）と、別表②の居室及び食事に係る標準自己負担額の合計金額をお支払い下さい。
（サービスの利用料金は、ご利用者の要介護度に応じて異なります。
）☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご入居者の負担額を変更します。
☆居室と食事に係る費用について、負担限度額認定を受けている場合には、認定証に記載している負担限度額とします。
☆笠岡第一病院以外の病院に短期入院、又は外泊をされた場合には、外泊加算を頂きます。
（別表①参照）（２）介護保険基準外のサービス（契約書第５条、第６条参照）
以下のサービスは、利用料金の全額がご利用者の負担となります。
（下記に金額を明示した項目以外の料金は重要事項説明書付属別表④を参照ください。
）① 貴重品の管理
ご利用者の希望により、財産管理サービスをご利用いただけます。詳細は以下の通りです。
○管理する金銭の形態：預貯金保管○お預かりする物：上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、年金証書、保険証等○保管管理者：施設長○出納方法：手続きの概要は以下の通りです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記の内容に従い、預金の預け入れ及び引き出しを行います。
・保管管理者は出入金記録を作成し、書面によりご利用者に報告します。
○預かり管理料：月額 500 円（基本料金 300 円 金銭出納事務手数料 200 円）

3ただし、日用品等個人のご希望による購入のための小額のお小遣い（3000 円程度）現金の預かりに関しては、管理料はいただきません。その場合、別に定める出納手順に従い、3 カ月毎にお小遣い内訳表により、ご本人又はご家族等に出納の確認をしていただきます。
② ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ、ｸﾗﾌﾞ活動
ご利用者の希望によりﾚｸﾘｴｰｼｮﾝやｸﾗﾌﾞ活動に参加していただくことができます。材料代等の実費をいただく場合もあります。
（特別な希望によるもの）③ 複写物の交付
ご利用者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費程度をご負担いただきます。
④ 個人所持の電気製品
個人所持の電気製品については電気代実費程度をいただきます。
⑤ 日常生活上必要となる諸費用実費
日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご利用者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
おむつ代は介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
⑥ 理髪［外部理髪事業所出張利用］
理容師の出張による理髪サービスをご利用いただけます。利用料金は直接理髪事業者にお支払いいただきます。
⑦ 契約終了後の料金（契約書第２０条）
ご利用者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金は、別表③のとおりです。この他に食事に係わる費用と居住費、日用品費などが必要です。
☆ 経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う１か月前までにご説明します。
（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）、（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し翌月 10 日頃に請求しますので、翌月 20日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
（１か月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア．瀬戸内荘事務所窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振り込み
中国銀行
笠岡支店 普通預金（口座番号１４６８８１１）✴送金料金はご負担願います。

（４）入所中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご入居者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。また、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものでもありません。
）

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①協力医療機関
医療機関の名称
所在地
電話番号②協力歯科医療機関
医療機関の名称
所在地
電話番号

医療法人清和会笠岡第一病院
岡山県笠岡市横島１９４５番地
０８６５－６７－０２１１
塚脇歯科医院、及び笠岡第一病院歯科(所在地他は上記)
岡山県笠岡市富岡６００番地
０８６５－６２－２０８４

５．契約締結からサービス提供までの流れ
ご入居者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する「施設サービス計画（ケアプラン）」に定めます。｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。

① 当 施 設の 介 護 支 援 専 門 員 （ ケ ア マネ ジ ャ ー ） に 施 設 サ ー ビ ス計 画 の原
案作成 やそ の ため に 必 要 な 調 査 等の 業 務 を 担 当さ せま す 。

② そ の 担当 者 は 施 設 サ ー ビ ス 計 画 の 原 案 に つ い て、 ご 利 用 者 及び そ の家族等に 対し て 説明 し 、 同 意 を 得 たう え で決 定し ま す。

③ 施 設 サー ビ ス 計 画 は 、 要 介 護 認 定 更 新 時 、 も しく は ご 入 居 者の 状 態変
化 時 、 ある い は ご 入 居 者 及 び そ の 家 族 等 の 要 請 に応 じ て 、 変 更の 必 要が
あ る か どう か を 確 認 し 、 変 更 の 必 要 の あ る 場 合 には 、 ご 利 用 者及 び その家族等 と協 議 して 、 施 設 サ ー ビ ス計 画 を変 更し ま す。

④ 施 設 サー ビ ス 計 画 が 変 更 さ れ た 場 合 に は 、 ご 入居 者 及 び そ の家 族 等に対して 説明 し 、同 意 を 得 た 上 で 書面 を 交付 しま す 。

６．サービス提供における事業者の義務事業所は、ご入居者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご入居者の 生命、身体、財産の安全･確保に配慮します。
②ご入居者の 体調、健康状態からみて必要な場合には 、医師又は看護職員と連携をとり 、適切な医療介 護のサービスを実施いたします。
③ご入居者が 受けている要介護認定の有効期間の満了 日の 30 日前までに、要介 護認定更新の申請のた めに必要な援助を行います。
④ご入居者に 提供したサービスについて記録を作成し 、5 年間保管するとと もに、ご入居者又は代理人の請求に 応じて閲覧させ、複写物を交付 します。
〈身体拘束 禁止・虐待防止〉⑤ご 入 居者 に 対 す る身 体 的 拘 束 そ の 他 行 動を 制 限 す る 行 為 及 び 高齢 者 虐 待 を 行 い ま せ ん。
ただし、ご入居者又 は他 のご入居者等の生命、身体を保護するた めに緊急やむを得ない

5場合には、記録を記載するなど 、適正な手続 きにより身体等を拘束する場合があり ます。
また、ご利用 者に関して虐待等が疑われる場合は、職 員は通報する義務があります。
〈守秘義務 〉
⑥事 業 者及 び 当 該 事業 所 職 員 は 、 サ ー ビ スを 提 供 す る に あ た っ て知 り 得 た ご 入 居 者 又 はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。また、職員退職後も同様に秘密 保持を厳守します。
た だ し､ご 入 居 者 に緊 急 な 医 療 上 の 必 要 性が あ る 場 合 に は 、 医 療機 関 等 に ご 入 居 者 の 心身等の情報を 提供します。
また 、 ご 入 居 者 の 円滑 な 退 所 の た め な ど 、ご 入 居 者 に 関 す る 情 報を 居 宅 介 護 支 援 事 業所等に提供す る際には、あらかじめ文書にて、ご入居 者の同意を得ます。

７．施設利用の留意事項
事業所のご利用にあたって、入居されている方々の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１）持ち込みの制限
危険物と判断される物は、介護室にてお預かりいたします。
（２）面会
面会時間は、特に制限ありませんが、夜９時以降のご面会はご遠慮ください。
※来訪時は、必ずその都度職員にお知らせください。
※なお、来訪される場合、食べ物等は他のご入居者に差し上げるのは控えてください。
（疾患により制限のある方もいらっしゃいます）また心身の状況により、食べ物等を職員がお預かりした方がよい場合は、介護室へお預けください。
（３）外出・外泊
外出、外泊をされる場合は、文書にて事前にお申し出下さい。その場合、送迎が必要であればご相談ください。
（送迎費については、重要事項説明書別表④参照）（４）食事
食事が不要な場合は、前日までにお申し出下さい。前日までに申し出があった場合には､重要事項説明書 ４．
（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。(1 日単位)
（５）施設・設備の使用上の注意
・居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用して下さい。
・故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご入居者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
・ご入居者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご本人の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
・職員や他の入居の方々に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（６）喫煙敷地内での喫煙はできません。

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８．事故発生時の対応
当施設において、事業者の責任によりご入居者に生じた損害については、事業者は速やかに､ご家族等への連絡を行うと共に必要な措置を講じ、その損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご入居者に故意又は過失が認められる場合には、ご入居者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。

９．緊急時の対応
緊急の場合には、協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。また、緊急連絡先に速やかに連絡いたします。
協力医療機関医療機関の名称
医療法人社団清和会 笠岡第一病院
理事長名

宮島厚介

所在地

岡山県笠岡市横島１９４５

電話番号

０８６５－６７－０２１１

１０．契約の終了
ご利用に関する契約が終了する期日は特に定めていません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には、当事業所との契約は終了し、ご入居者に退所していただくことになります。
① 要介護認定によりご入居者の心身の状況が自立又は要支援と判定された場合② 事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合③ 施設の滅失や重大な毀損により、ご入居者に対するサービスの提供が不可能になった場合④ 当事業所が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑤ ご入居者から退所の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい。
）⑥ 事業者から退所の申し出を行った場合（詳細は以下をご参照下さい。
）（１）ご利用者からの退所の申し出契約の有効期間であっても、ご利用者から当施設からの退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の７日前までに解約届出書をご提出ください。ただし、以下の場合には、即時に契約を解約・解除し、施設を退所することができます。
① 介護保険給付 対象外サービスの利用料金の変更に同意 できない場合② ご入居者が入 院された場合③ 事業者 もし くは 職員が正当な 理由 なく本契 約に 定める介 護福祉施 設 サービスを 実施
しない場合④ 事業者もしく は職員が守秘義務に違反した場合⑤ 事業者もしく は職員が故意又は過失によりご入居者の 身体・財物・信用等を傷つけ、又は著しい不 信行為、その他本契約を継続しがたい重 大な事情が認められる場合⑥ 他のご入居者がご本人の身体・財物・信用等を傷つけた場合もしくは傷つける恐れがある場
合において、事業者が適切な対応をとらない場合

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（２）事業者からの申し出により退所していただく場合
以下の事項に該当する場合には、当施設からの退所していただくことがあります。
① ご入居者が、契約締結時にその心身の状況及 び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず 、又は不実の告 知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な 事情を生じさせた場 合② ご入居 者に よる 、サービス利 用料 金の支払 いが ２か月以 上遅延し 、 催告にもか かわらずこれが支 払われない場合③ ご入居 者が 、故 意又は重大な 過失 により事 業者 又は職員 もしくは 他 のご入居者 等の生 命・身 体・財 物・信用 等 を傷 つけ、 又は著 し い不信 行為を 行うこと などに よ って 、本契約を継続 しがたい重大な事情を生じさせた場合④ ご入居 者が 連続 して３か月を 超え て病院又 は診 療所に入 院すると 見 込まれる場 合、もしくは入院 した場合
⑤ ご入居者が他 の介護施設に入所した場合＊ご入居者が病院等に入院された場合の対応について①検査入院等、短期入院の場合
１ヵ月につき６日以内（連続して７泊、複数の月にまたがる場合は１２泊）の短期入院の場
合は、笠岡第一病院以外の病院に入院の場合は、入院期間中も所定の利用料金(外泊加算)をご負担いただきます。退院後は再び施設に入所することができます。
（笠岡第一病院入院の場合は、入退院の日を含み、介護保険サービス利用自己負担分は無料となります。
）ただし、いずれの場合も、入退院日の食費と入院期間中の居住費はお支払いいただきます。

②上記期間を超える入院の場合(３ヵ月以内)
３ヶ月以内に退院される場合には、退院後再び施設に入所することができます。但し、予定された退院日よりも早く退院した場合等、退院時にホームの受入準備が整っていない時には、併設されている短期入所生活介護の居室等をご利用いただく場合があります。上記①の入院期間を超える期間については、介護保険サービス利用自己負担分、食費等はお支払いいただきません。

③３ヶ月以内の退院が見込まれない場合３ヶ月以内の退院が見込まれない場合には、契約を解除する場合があります。
（３）円滑な退所のための援助
ご入居者が事業所を退所する場合には、ご入居者のご希望により、事業者はご入居者の心身の状
況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助を速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保健医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介※ご契約者が退所後、在宅に戻られる場合には、その際の相談援助にかかる費用（介護保険から給付される費用の一部）をご負担いただく場合もあります。

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１１．残置物引取人契約が終了した後、当事業所に残されたご入居者の所持品(残置物)をご入居者自身が引き取れない場合に備えて、「残置物引取人」を定めていただきます。
契約終了後、｢残置物引取人｣に連絡のうえ、残置物を引き取っていただきます。
また、引渡しにかかる費用については、ご入居者又は残置物引取人にご負担いただきます。

残置物引取人氏名
続柄

１２．苦情の受付について（１）苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
介護支援専門員 青木聡子・堀内有規子○受付時間
平日・８：３０～１７：３０また、苦情受付ボックスを事務所窓口に設置しています。
（２）行政その他苦情受付機関
下記の公的機関でも苦情やご相談を受け付けています。
笠岡市 長寿支援課
所在地：笠岡市中央町１－１
TEL：０８６５－６９－２１３９
受付時間：８：３０～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）
岡山県国民健康保険団体連合会 所在地：岡山市北区桑田町１７-５
TEL：０８６－２２３－８８１１
受付時間：８：３０～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）
岡山県社会福祉協議会
所在地：岡山市北区南方 2 丁目 13－1
（岡山県運営適正化委員会）
TEL：０８６－２２６－９４００
受付時間：９：００～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）
岡山県備中県民局
所在地：倉敷市羽島 1083
健康福祉部 健康福祉課
TEL：０８６－４３４－７０５４
受付時間：９：００～１７：００（土・日曜日、祝日を除く）（３）苦情処理を行うための処理体制及び手順
1. 苦情相談報告書または要望書に、具体的な内容を記載します。
2. 担当者は、直ちにご入居者及びご家族と連絡をとり、事情を詳細に聴取し、苦情の内容について具体的に事実確認を行います。
3. 担当者は、苦情・要望解決委員会を招集して問題解決のための検討会議を開きます。
4. 担当者は、ご入居者及びご家族に対して、検討会議における改善内容について報告・説明、必要な場合謝罪し、納得が得られるまで充分話し合いをさせていただきます。
5. ご入居者及びご家族の承認のもとに、担当者は関係職員に改善方法を徹底し、それに基づいた具体的な対応を指示します。
6. 一定期間を経て、必ずご入居者及びご家族利用者へ、その後の改善の確認を行います。
7. 苦情処理結果を検討会報告書に記録し、再発防止について全職員に徹底を図ります。
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年月日

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
事業者住所
事業者名

岡山県笠岡市横島 1944 番地 1
社会福法人かぶと会
ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設 海

代表者氏名

理事長 阿曽沼由加里

ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設 海
説明者 職名
氏名
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、ユニット型指定地域密着型介護老人福祉施設サービスの提供開始に同意しました。
また、介護保険法に基づく契約書第９条（重要事項説明書６．⑥）守秘義務・個人情報の保護に関し、事業者がサービス担当者会議等の、サービス提供を目的とした情報の共有の場面において、私に関わる個人情報を用いることに同意します。
利用者住所
氏名

署名代筆者住所
氏名（続柄）

また、上記介護保険法に基づく守秘義務・個人情報の保護に関し、事業者がサービス担当者会議等の、サービス提供を目的とした情報の共有の場面において、私の家族等に関わる個人情報を用いることに同意します。
氏名（続柄10）