研究会の記録
第 18 回ＰＣＰＳ（経皮的心肺補助）研究会

日 時2008 年 2 月 16 日（土） 13:00〜17:00

会 場

京王プラザホテル（5 階会

第 10 会場）

長 昭和大学横浜市北部病院救急センター

救命救急領域における PCPS兼坂

茂

2 ．院外心原性心停止症例に対する PCPS の導入時

1 ．院外心停止患者に対する PCPS を用いた intra‑
arrest cooling駿河台日本大学病院救命救急センター
八木 司

長尾

建

菊島公夫

渡辺和宏

立花栄三

冨永善照

多田勝重

千葉宣孝

石井 充

笠井あすか

西川

松崎真和

池田晴美

舘田

慶

豊

AHA CPR ガイドライン 2005 では初回心電図が心室細動（VF）で，心拍再開後に昏睡状態にある患者の低体温療法は Class Ⅱ a とされている。しかし，ER間に関する検討
市立札幌病院救命救急センター
鹿野 恒
山崎 圭 佐藤朝之

遠藤晃生

斉藤智誉

松井俊尚

牧野隆雄

五十嵐康己

牧瀬

平安山直美

博

人工心肺補助（PCPS）は，ACLS 抵抗性の院外心停止患者に対して，自己心拍に頼ることなく脳蘇生が可能な強力な心肺蘇生法であるが，その導入時間が脳蘇生の鍵となる。そこで，当院で院外心原性心停止症例に対して PCPS を導入した症例について retrospec-

収容時も心停止状態にある院外心停止患者に対するtive に PCPS の導入時間の検討を行った。

PCPS を用いた低体温療法の検証は少なく，今後の課題であるとした。我々はかかる患者に対して PCPS を

154 例の院外心停止症例に対して PCPS を導入した

用いて心停止下に低体温療法を導入する（intra‑arrest
cooling）を実施している。
症例：40 歳代，男性。目撃者かつ Bystander CPRがなかったが，救急隊到着時 VF であった。計 5 回の除細動が施行されるも，搬入時も VF が持続していた。収容時（覚知 32 分後）から 4℃の生理食塩水 2Lの急速静脈内投与を開始し，体外循環式 CPR（ECPR）を開始した。収容 30 分後に 34℃に到達し，冠動脈造
影は AHA Seg6 に完全閉塞を認め，PCI で再灌流に成功した。覚知から 123 分後に心拍が再開し，第 11 病
日には意識清明となった。尚，覚知から ECPR 作動開始までの時間は 76 分であった。
考察：我が蘇生チームは 1996 年から標準的 ACLSに反応しない VF 心停止に対し，ECPR として PCPS，
低体温療法，冠再灌流療法を施行している。この戦略として，最近では心拍再開前から低体温療法を導入する intra‑arrest cooling を施行している。今回の症例
は，ECPR を用いて可及的速やかな低体温導入下の冠再灌流療法が効を奏したと考えた。

方法：2000 年 1 月より 2008 年 1 月までの 8 年間にが，そのうち心原性症例は 118 例であった。これらを心停止から 60 分以内に PCPS が導入した群（Rapid
group：59 例）と 60 分以降に導入した群（Late group：
59 例）に分類し，自己心拍再開（ROSC）率，PCPS
離脱率，生存率，神経学的良好率について検討した。
結 果： 両 群 に お い て 自 己 心 拍 再 開 率 は 83.1% vs
72.9％，PCPS 離 脱 率 は 59.3% vs 45.8%， 生 存 率 は52.5％ vs 27.1％，神経学的良好率は 40.7％ vs 3.4% であ り， 特 に 生 存 率 お よ び 神 経 学 的 良 好 率 は Rapid
group において有意に高かった。
考察：良好な神経学的予後を期待するためには，心停止より 60 分以内に PCPS を導入することが必要である。しかし，心停止患者の心停止から病院搬送までの平均時間は 32‑35 分程度であり，院内で残された時
間は 25 分程度である。病院に搬送してから ACLS を開始し，その効果判定を待ってからでは，PCPS の導入時期を逸してしまう可能性が高い。PCPS のより効
果的な導入のためには，ドクターカーシステムや薬剤
救急救命士との連携が必要であると考えられた。

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3 ．経皮的心肺補助療法（PCPS），集中治療において救結果：薬物中毒に対する PCPS の使用頻度は，緊急命しえた院外心肺停止の 1 症例

PCPS 使用症例 170 例中，9 例（5％）であり，すべて薬昭和大学藤が丘病院救命救急センター

物過量服用である。過量服用した薬剤により分類する

前澤秀之

佐々木純

と，三環系抗うつ薬 4 例，長時間作用型降圧薬 3 例，抗

林

成原健太郎

宗貴

難波義知

佐藤督忠

不整脈薬 2 例であり，PCPS 開始時の状況により分類す

35 歳男性。仕事中に突然心肺停止となり当院救命セン

ると，院外 CPA2 例，院内 CPA3 例，急性循環不全 4 例

ター搬送となった。その後 CPR 施行し心室細動となりである。予後については，PCPS を使用した 9 例中 1 例

除細動にて洞調律へ。心電図にて急性前壁中隔心筋梗塞

のみ院内死亡しているが，その他の症例は完全社会復帰と診断し，右鼠径部に PCPS 留置。緊急心臓カテーテルしている。

にて＃① total・＃⑬ total・＃⑦ 99% の重症 3 枝病変で考察：死亡例は三環系抗うつ薬の過量服用による院外あった。責任病変と考えられた左前下行枝に対し PCI を

CPA 例であり，薬物過量服用による院外 CPA に対する

施行し，IABP を留置。低酸素脳症（GCS：E1VTM1）PCPS の使用に関してはさらなる検討を要する。

を認めたため低体温療法を行いつつ，第 3 病日に CABG

総括：抗不整脈薬，長時間作用型降圧薬，三環系抗う（LITA−LAD，SVG−PL1−PL2，SVG−4PD）を施行

つ薬などの過量服用による薬物治療抵抗性の急性循環した。血行動態は保たれたが，右下腿の発赤・潰瘍が出不全に対して PCPS は有効であり，それらの薬剤の過量現。第 6 病日に PCPS を，第 7 病日に IABP を抜去。その後右下腿の感染を認め膿瘍を形成したため，デブリー服用患者の治療においては，PCPS を使用できる環境下で対応すべきである。

ドメントに加え減張切開を行うもコントロールは不良

5 ．偶発的低体温症の復温に PCPS が有効であった 1 例であった。第 21 病日には右大腿動脈が感染性に損傷し聖マリアンナ医科大学

救急医学教室止血するも血流低下を認め，下腿の壊死が進行。第 30 病

森澤健一郎

高橋浩雄

柳井真知

石郷岡晋也

日に右股関節離断術を行ったところ，意識状態は GCS：

高橋洋子

藤谷茂樹

和田崇文

桝井良裕

E4VTM2 であり全身状態は安定した。

平泰彦

我々は，院外心肺停止・急性心筋梗塞患者に対し，はじめに：重度の低体温による心肺停止では，速やか

PCPS を留置し血行動態を保ちつつ PCI・CABG を施行

な復温と循環動態の維持を行う必要があり，熱交換器をし救命しえたが，PCPS 留置により下肢虚血・感染を繰併用した PCPS が有用とされている。しかし，当救命セ

り返したため下肢切断に至ってしまった症例を経験しンターで使用している熱交換器付の人工肺は，組立が煩たため報告する。

雑であり，熟練を要する点が問題であった。今回，われ4 ．急性薬物中毒に対する PCPS 使用例の検討

われは，偶発的低体温症に対して熱交換器の付属しない

横浜市立大学附属市民総合医療センター

人工肺（キャピオックス EBS，ポリプロピレン：テルモ

高度救命救急センター＊ 1，心臓血管センター＊ 2社製）による循環の維持を行いつつ，体温管理システム

田原良雄＊ 1 荒田慎寿＊ 1 山田朋樹＊ 1 南（Arctic Sun 2000：米国メディバンス社製）を併用して，

一敏＊ 1

岩本洋子＊ 1 松崎昇一＊ 1 佐々木勝教＊ 1 豊田洋＊ 1

速やかに復温を果たした 1 例を経験したので報告する。

石川淳哉＊ 1 柏崎裕一＊ 1 春成伸之＊ 1 岩下眞之＊ 1

症例：66 歳，男性。平成 19 年某日，自宅の台所で倒

＊1

小菅宇之

森脇義弘

＊1

杉山

貢

＊1

＊1

鈴木範行

れている状態を発見され救急搬送された。来院時は心肺

中山尚貴＊ 2 羽柴克孝＊ 2 奥田 純＊ 2 木村一雄＊ 2停止状態にあり，膀胱温は 23.6℃であった。心肺蘇生を

背景：AHA 心肺蘇生と救急心血管治療のためのガイ

継続しつつ PCPS を導入し，Arctic Sun 2000 による復温ドライン 2005 では，虚脱時間が短い心停止患者で，低を開始した。膀胱温が 28.2℃へ復した時点で自己心拍が体温や薬物中毒などの心停止の原因が治癒可能な場合

再開し，薬剤投与を必要とせずに Vital signs は安定しには，PCPS の使用を考慮すべきである（クラスⅡ b）とた。しかし，第 2 病日脳ヘルニアを生じ死亡確認となっ記載されているが，詳細は不明である。

た。

目的：薬物中毒に対する PCPS 使用例に関して調査し検討すること。

考察：熱交換器付き人工肺を用いた復温は，低体温による心肺停止に有効である一方で，組立が煩雑であり，方法：当施設における 1995 年 1 月から 2007 年 12 月

所有しない施設も存在する。熱交換器が使用できない状までに周術期を除く緊急 PCPS 使用症例のなかで薬物中況では，優れた体温管理システムを併用することによっ毒に対する PCPS 使用頻度，使用状況，および予後につて，熱交換器付き人工肺と同等の効果が期待できると考いて検討した。

えられた。

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6 ．PCPS 中に心腔内血栓を認めた 2 例
弘前大学医学部附属病院集中治療部＊ 1，ＭＥセンター

われるも，CAG にて閉塞病変なく集中管理となった。

＊2

Acute MR 及び moderate AR による心原性ショック，麻酔科学教室＊ 3
敏仁＊ 1

坪

橋場英二＊ 1

武＊ 2

小野朋子＊ 3

石原弘規＊ 3

廣田和美＊ 3後藤

搬送 5 日目に突然の血圧低下，低酸素血症を認めと診断。機械的サポートを要する状態であったが，弁膜症による心原性ショックのため開心術

PCPS 時には，十分な抗凝固薬が使用され，血栓の（AVR+MVP+CABG）を先行し術後機械的サポートを形成の報告は少ない。しかし，心腔内の血流は遅く，導入した。術後 3 日目に IABP，術後 5 日目に PCPS

血栓の危険はつねに存在すると思われる。我々は，離脱し術後 54 日目に独歩退院となった。弁膜症をPCPS 中に心腔内に血栓を生じた 2 症例を経験したの伴った心原性ショックに対し開心術を先行した我々で報告する。

の判断について文献的考察を踏まえ検討したので報症例 1：TK 73 歳男性。診断は急性心筋梗塞の診断で大学病院に搬送され，心カテでは左主幹部の100% 閉塞が指摘された。ステント挿入後，IABP・気告する。
8 ．下肢虚血を回避する新しい大腿動脈送血管の開発と使用経験

管挿管下に ICU 入室された。ICU2 日目に心不全が改北海道大学病院循環器外科

善せず，PCPS を挿入された。不整脈のコントロール

夷岡徳彦

松居喜郎

村下十志文

椎谷紀彦

が不良であった。ICU5 日：経食道エコーで左心耳に

山川哲士
若狭 哲

久保田卓
杉木孝司

橘
剛
松井欣哉

大岡智学
新宮康栄

血栓出現を確認した。ICU6 日目に回路不良により死

下肢虚血は大腿動脈送血による PCPS の深刻な合併亡された。
77 歳女性。心不全で市内医院から搬症の一つである。我々は新たな穿刺や外科的手技を要

送中で PEA となり，蘇生を受ける。緊急カテーテル

さずに下肢末梢に血流を供給できる，二つの側孔を備後 IABP，PCPS 補助下に ICU 入室。経食道エコーでえた大腿動脈用の送血管を開発し，動物実験でその安

乳頭筋断裂指摘され，緊急手術を受ける。ICU2 日目

全性と効果を確認し，臨床使用にて良好な結果を得たに手術室から帰室するが，術後止血困難で抗凝固薬をので報告する。側孔付き送血管は通常の Seldinger 手

一時中止した。ACT は 194 秒から 117 秒と低下し，技にて容易に挿入可能である。側孔からの下肢末梢へその後抗凝固薬を再開した。回路内に凝固は生じなの血流供給をドップラー血流計で確認し，送血管の位かった。翌日，経食道エコーで左心室内に心腔内血栓置の微調整を行うことで，最良の位置への留置が可能が出現していることを発見した。翌々日，さらに左心である。豚を用いた動物実験では，CPS の flow が

耳にも血栓を確認した。ICU8 日目に回路不良で死亡

1.5L/min の条件で，75‑90mL/min の末梢への送血がされた。PCPS 中の心腔内は，血流が鬱滞し，モヤモ確認された。我々は 8 例で臨床使用し，下肢虚血の出ヤエコーが常時観察される。また。重症患者ほど，弁

現はなかった。3 例はカニュレーション後に微調整のの開閉は障害され，血液が封入された状態となる。こ必要なく下肢の良好な血流を確認できた。4 例でカのような状態では，PCPS 回路内の血流は保たれていても，心腔内の血栓の可能性には留意すべきと思われニュレーション直後に下肢の血流が消失したが，微調た。

用したが，下肢虚血が出現し，側孔付きの送血管に交心臓血管領域における PCPS

換することで下肢虚血は改善した。一連の症例におい7 ．診断困難な下壁梗塞後 5 日目の Acute MR によて側孔からの血管外への出血は認めなかった。大腿送る心原性ショックに対し開心術を先行，術後血による PCPS の合併症である下肢虚血を回避する方

PCPS を導入し救命し得た症例法に関しては多くの報告があるが，特別な手技を要

症例 2：KE

浦添総合病院循環器科＊1，心臓血管外科

梅原英太郎＊ 1 小村泰雄＊ 1＊2

整により速やかに改善した。1 例で従来の送血管を使し，広く受け入れられているものはない。我々の開発

田村謙次＊ 1 小林和哉＊ 1

した送血管は，通常の送血管に側孔を二つあけた簡単

大城康一＊ 1

比嘉章子＊ 1 重歳正尚＊ 1 矢島俊巳＊ 2

な構造であり，通常の穿刺手技で挿入可能である。側藤井正大＊ 2

仁科 大＊ 2

孔付き送血管の構造と使用方法，動物実験から確認さ75 歳男性。離島在住。胸痛・意識消失発作にて近医搬 送。ECG 上 Ⅱ， Ⅲ，aVF で ST 上 昇， Ⅲ 度 A‑V

れた安全性と効果，臨床使用経験を，若干の文献的考察を加えて報告する。

block。挿管，CPR 施行，TCP 装着。急性心筋梗塞疑
いにてドクターヘリで当院搬送となる。下壁梗塞が疑ICU と CCU Vol. 32（6）2008

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9 ．当院 PCPS 改良型にて救命しえた急性大動脈解離破裂症例導入の適応は，残存肺高血圧 19 例（51.4％），LOS13
例（35.1％），出血 3 例（8.1％），肺出血 1 例（2.7％），

榊原記念病院臨床工学科＊ 1，心臓血管外科＊ 2

低酸素血症 1 例（2.7％）であった。

山田将志＊ 1 石曽根明浩＊ 1 田辺克也＊ 1 佐藤耕一＊ 1
山下雄作＊ 1 大竹 純＊ 1 曽根慎一＊ 1 下川智樹＊ 2

結果：18 例（48.6％）を救命し得た。残存肺高血圧
にて導入した症例では 19 例中 12 例（63.2％）を救命

高梨秀一郎＊ 2

し IABP 併 用 は 5 例（41.7％） で あ っ た。LOS に て

はじめに：急性大動脈解離破裂症例を，当院 PCPS

PCPS 導入した症例は 13 例中 5 例（38.5％）を救命し改良型回路にて，上行弓部置換術および冠状動脈バイ

IABP 併用は 3 例（60％）であった。出血にて導入しパス術を行い救命しえた一例をここに報告する。

た症例は全例失った。LOS で導入した症例での死亡例

症例：患者は 64 歳の男性，急性大動脈解離破裂の診断で当院搬送された。経食道エコーにて心嚢水の増において，PCPS に IABP を併用した割合は 75％と高率であった。

加を認め，心嚢穿刺施行。ドレナージ不十分のため胸考察：PCPS は右心不全，呼吸不全に有効な補助手

骨剣状突起下を切開し，心膜を開放してドレナージし段であり，残存肺高血圧症例に対しては再灌流障害にた。出血のため循環動態悪化し，PCPS 送血管を右鼠よる肺高血圧が続く急性期を PCPS にて補助すること

径部より挿入した。出血をリザーバーに回収し遠心ポで救命可能である。これに対し，LOS にて導入する症

ンプにより返血，循環を維持しながら脱血管を挿入

例では IABP を 75% に併用したが救命率は低く，左心し，閉鎖回路にて補助循環をスタート。その後オペ室不全に PCPS+IABP の補助では限界があることが示入室となった。

された。

方法：モニタリングは，右 Radial・中心静脈圧・咽結語：残存肺高血圧に対し PCPS は有効な補助手段

頭温。新たに右房へ脱血管を挿入し，送血温 20 度にであると考えられた。

て体外循環スタート，ベンティングは左房とした。大11．LVAS 装 着 時 に PCPS 回 路 を 用 い た RVAS‑

動脈遮断は咽頭温 25 度，循環停止は咽頭温 20 度としECMO を追加した重症両心不全症例の検討た。心筋保護は順・逆行併用間欠的心筋保護液注と大阪大学大学院医学系研究科心臓血管外科学

し，脳保護は逆行性脳循環を行った。

坂口太一

松宮護郎

松江

斎藤洋輔

市川

澤

結果：体外循環時間 197 分，大動脈遮断時間 172 分，
体循環停止時間 60 分，脳分離時間逆行 37 分，順行 23
分，ICU 滞在日数 30 日だった。

肇

一

藤田知之

芳樹

重症心不全症例に対する左室補助人工心臓（LVAS）
装着術において，重篤な右心不全や肺障害に遭遇し，まとめ：当院 PCPS 改良型回路は静脈ハードリザー

治療に難渋する事がある。そのような症例に対し，

バーを有する Open 回路であり，大量出血時の急速輸

我々は 2000 年より PCPS 回路を用いた RVAS‑ECMO

液やボリューム管理が容易にでき，開心術への移行がを積極的に使用しており，今回その成績について検討

速やかに行えた。

した。

10．当科における過去 5 年間の PCPS 使用症例 37 例

対象と方法：当科で 2000 年以降に施行した LVAS
装着症例 78 例のうち，術中に RVAS‑ECMO を追加の検討した 11 例（男性 7 例，9‑50 才，平均 2312 才）が対藤田保健衛生大学医学部心臓血管外科象。疾患は DCM9 例，HCM1 例，心筋炎 1 例。術前山下

人工呼吸管理を要したのが 10 例，IABP または PCPS満

はじめに：当科における過去 5 年間の PCPS 使用症
例 37 例について検討したので報告する。

が施行されていたのは，それぞれ 5 例，9 例であった。
使用した LVAS は Toyobo LVAS（心尖脱血）が 10

対象：2003 年〜2007 年の 5 年間に当科で施行した

例，HeartMate Ⅰが 1 例で，MAP と TAP をそれぞ心大血管手術は 606 例で内 PCPS を使用した症例は 37

れ 4 例，2 例に併施した。RVAS‑ECMO の脱血は大例（6.1％）であった。男性 18 例，女性 19 例。待機手腿静脈経由右房より，送血は肺動脈に直接行ったが，術 30 例，緊急手術 7 例。IABP 併用症例 17 例
（45.9％）

術前より著明な肺高血圧と肺出血を認めた 2 例には，であった。疾患別では慢性肺血栓塞栓症 21 例，虚血

肺動脈送血に代えて左房送血を施行した。全例閉胸は性心疾患 8 例，慢性大動脈解離（胸腹部瘤）3 例，急せず，3‑7 日後に右室機能の再評価を行い，RVASー性大動脈解離 2 例，急性肺血栓塞栓症 1 例，弁膜症 1

ECMO 離脱の有無を決定した。

例，Ehlers‑Danlos（腕頭動脈瘤）1 例であった。PCPS
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結果：術前より MOF を呈した 2 例と脳出血を来し

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た 1 例の計 3 例を周術期に失った。それ以外の 8 例
中，右室機能の回復が得られず第 4 病日に Toyobo

リングとガス交換性能の計測
PCPS 施行時における人工肺のガス吹送圧力変化とRVAS に移行した 1 例以外，全例 RVAS からの離脱

ガス交換性能低下の関係を計測するため，慢性動物実が可能であった（平均補助期間 5 2 日）
。 肺出血のため左房送血を施行した 1 例では，RVAS 離脱後も 3験を行った。使用した人工肺の構造において有効膜面積割合＝（1 ガス流路閉塞率）× 100[%] であること

日間の ECMO 補助を要した。 RVAS‑ECMO 装着にから，前述の理論式を用いて，モニタリングしたガス起因する合併症は認めなかった。遠隔死亡は 4 例（感吹送圧力から有効膜面積の連続的な推定を試みた。こ

染 2，出血 1，脳出血 1）であり，現在 4 例が生存中の際，人工肺前後の回路に設けた採血ポートより人工（心移植 1，LVAS 離脱 2，現在装着中 1）である。

肺流入血および流出血を採取し，その血液ガスデータ

結語：LVAS 装着後の重篤な右心不全や肺障害に対よりガス交換性能を算出した。

する，積極的な RVAS‑ECMO の使用は有用であると結果：考えられた。

1．ガス流路閉塞率に対するガス圧力変化

12．PCPS 施行時における経時的な人工肺 wet‑lung

ガス吹送圧力の実測値は，ガス流路閉塞率の増加にの進行とガス交換性能低下に関する検討

伴って指数関数的に増加し，吹送ガス流量条件の増加―人工肺ガス吹送圧力モニタリングによる有効に応じて，高くなる傾向を示していた。一方，本検討

膜面積の連続的推定―にて導いたガス層圧力損失の理論値は，ガス吹送圧力

国立循環器病センター研究所先進医工学センター＊ 1，＊2

東京電機大学理工学部電子情報工学科
片桐伸将＊ 1

水野敏秀＊ 1

巽英介＊ 1

本間章彦＊ 1

妙中義之＊ 1

舟久保昭夫＊ 2の実測値とほぼ同様の結果であった。
2．慢性 PCPS 施行時におけるガス吹送圧力とガス

築谷朋典＊ 1＊2

福井康裕

交換性能の変化灌 流 開 始 か ら 約 120 分 ま で に， ガ ス 吹 送 圧 力 は 3mmHg から 9 mmHg まで急上昇し，有効膜面積の推

はじめに：有効膜面積の減少を招くガス流路内の血定割合は 39％まで減少していた。その後 400 分までに

漿漏出やガス流出端の結露水付着による wet‑lung 状

ガス吹送圧力は 13 mmHg まで緩やかに上昇し続け，態をガス流路閉塞として定量的にモニタリングする

有効膜面積の推定割合は 30％まで斬減していた。こことができれば，一時的なガス交換性能低下の改善やの間ガス交換性能は，ガス吹送圧力の変化に応じて低人工肺交換に関わる指標となり，PCPS 施行時の連続下していた。

的な人工肺使用に際して，より安全で安定した管理がまとめ：膜型人工肺のガス吹送圧力モニタリングに可能になると考えられる。本検討では，人工肺ガス吹よる有効膜面積の連続的推定を行うことで，wet‑

送圧力の計測により，ガス流路の閉塞状態を捉えられ

lung 進行の評価が可能となり，この有効膜面積推定値

ることに着目し，ガス吹送圧力モニタリングによる有とガス交換性能低下の関係から，PCPS 施行時の人工

効膜面積の連続的推定を指標として中空糸膜型人工肺連続使用における管理指標としての有用性が示さ肺（Bio Cube 6000：（株）ニプロ）における wet‑lungの進行を評価し，ガス交換性能低下との関係を明らかれた。
集中治療室における PCPSにすることを目的とした。

13．胸腹部大動脈人工血管置換術後の呼吸不全に対する ECMO の経験

方法：―段階的送血部位変更についての評価検討―

1．ガス流路閉塞率に対するガス吹送圧力計測とガス層圧力損失推定

埼玉医科大学国際医療センター･ ME サービス部

まず，人工肺（Bio Cube 6000）のガス流路閉塞率

角田卓哉

吉田

に対するガス吹送圧力の変化を計測した。本検討で佐藤智明

は，人工肺ガス流出部分が大気開放であることから，

徳永

満

流出部を 0 mmHg とみなすことにより，ガス吹送圧

関口

敦

譲

森田高志

大木康則

小塚アユ子

矢島真知子

渥美杜季子

黒澤美緒

松本貴澄

横山慎二

力をもってガス層圧力損失と見なした。次に，人工肺目的：胸腹部大動脈人工血管置換術後に呼吸不全とのガス層圧力損失は，ほぼ中空糸内の圧力損失が占めなった患者に ECMO を導入し，送血部位を段階的にると考え，中空糸内圧力損失を円管内圧力損失として変更することで離脱し得た症例を経験した。送血部位理論式より計算し，実測値と比較した。

の違いによる補助効果を評価検討したので報告する。

2．慢性 PCPS 施行時におけるガス吹送圧力モニタ

症例：61 歳男性，DCM，解離性大動脈瘤。

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経過：体外循環下に胸腹部大動脈人工血管置換・腹対象と方法：2005 年 4 月より 2008 年 1 月までに当部分枝再建術施行後，術直後より肺水腫による呼吸不院に入院した重症肺炎球菌肺炎の症例は 5 例であり，全状態（呼吸器 FiO2=1.0，PaO2=78mmHg）が継続

重 篤 化 し ECLA を 使 用 し た も の は 3 例 で あ っ た。

し，翌日①左大腿動脈送血（左大腿静脈脱血）でECLA 導入の理由としては，低酸素血症が 1 例，高炭

ECMO 開始。しかし，上肢 PaO2 に左右差があり（左：酸ガス血症が 2 例であり，それにより循環が不安定と88 mmHg，右：54mmHg），低酸素脳症と考えられるなったためであった。全例大腿静脈より脱血，右内頚けいれんが発生していたため，導入 2 日目に②右鎖骨静脈より送血を行い，Flow は 3〜4L/min にて調整し下静脈に送血を追加して V‑（V＋A）とした。A 送血た。人工呼吸管理としては，BIPAP，APRV あるいはは V 送血不良時や心補助目的に継続した。SvO2 ス

HFOV を施行した。

テップアップを主とするために送血流量配分を調節

結果および考察：年齢 46〜68 歳，ECLA 前人工呼した（V：A=5：1）。同時に CHD による徐水も開始

吸施行期間 0〜12 日（6 日），ECLA 開始前 P/F 比 0.48

し，肺水腫の改善にも努めたが，上半身の低酸素状態〜0.58（0.53），ECLA 施行期間 9〜12 日，ECLA 開始

継続し，心筋虚血によるものと思われる不整脈（PVC，時の PaO2 52.3〜220mmHg（130.1mmHg）であった

VT）出現したため，導入 3 日目に動脈中枢側への直（カッコ内は平均値）。3 症例のうち，2 名の社会復帰接送血目的に，V 送血を③右鎖骨下動脈送血に切り替を得たが，1 例は臓器不全の進行とともに死亡した。

え V‑（A＋A）とし，右鎖骨下動脈送血流量が主とな

劇症型の肺炎球菌肺炎による呼吸不全では，ECLA 導

るように調節した（鎖骨下：大腿 =7：1，左右上肢入により急性期を離脱できれば救命可能な症例が存PaO2= 左： 99 mmHg，右：347 mmHg）。導入 5 日目

在すると考えられた。

の回路交換の際に右鎖骨下動脈送血のみとし，7 日目に自己肺の改善傾向がみられ離脱となった。

15．小児遠心ポンプ ECMO の安全駆動に対する回路
内シャントの効果

考察・結語：術後肺水腫に対して，呼吸補助の第一宮崎大学医学部附属病院集中治療部＊ 1，大分大学医学選択として，当初 V‑V でのアプローチを試みたが，送血静脈の確保ができず方式①となった。下肢動脈か部附属病院心臓血管外科＊ 2，宮崎大学医学部附属病院
第二外科＊ 3，宮崎大学医学部附属病院医療情報部＊ 4

らの逆行送血では，高流量補助でも mixing zone は左押川満雄＊ 1

穴井博文＊ 2 遠藤穣冶＊ 3

荒木賢二＊ 4鎖骨下動脈近位が限界であり，脳と心筋への酸素加血

目的：小児 ECMO の遠心ポンプは送血流量の精度

供給は困難であったと考える。脳と心筋へ酸素加血をに問題がある。人工肺から遠心ポンプへの逆行シャン

確実に供給するために V‑V ECMO による SvO2 ス

ト回路（以下シャント）が，送血流量精度を向上させ

テップアップを期待して方式②に切り替えたが，IVCると考えた。急性動物実験で遠心ポンプ ECMO の還流酸素加状態が著しく悪かったことに加え，静脈送シャントの効果を評価した。

‑ 脱血間の若干のシャントもあったと考えられ，効果

方法：体重約 10 kg のビーグル犬に全身麻酔下に上が薄かった。方式③で右鎖骨下動脈送血にてフルサ

下大静脈脱血，上行大動脈送血で体外循環（基準送血ポートしたことは，中枢側動脈送血によって酸素加血流量 1 L/min）を行った。シャントチューブ（3/8 イ

を脳へ送血するとともに，心拡張期には心筋へも十分

ンチ，30 cm）と脱血側チューブに超音波血流計を装な酸素加血が供給でき，呼吸補助とともに脳や心筋の着しシャント流量と脱血流量（＝送血流量）をモニタ

低酸素状態の改善に効果的であったと考える。

した。シャント流量は可変抵抗で調節した。①ポンプ

14．肺炎球菌による重症肺炎，ARDS に対して PCPS

回転数を固定し，シャント流量を変化させ，送血流を用いた 3 症例の検討

量，血行動態の変化を観察した。②送血流量を固定

広島大学病院高度救命救急センター

し，シャント流量を変化させ，人工肺出口の血液ガス酒井を測定した。

浩

近藤丈博

廣橋伸之

谷川攻一

武田

卓

岩崎泰昌

結果と考察：①シャント流量増加により送血流量は肺炎球菌による重症肺炎，ARDS の中には，多量の0.15 L/min まで制限できた。動脈圧は低下したが，中水様喀痰を排出し，低酸素血症が急速に進行，通常の心静脈圧，ポンプ入口・出口圧の変化はなかった。

人工呼吸器単独では生命維持が困難となりうる劇症

シャントにより，ポンプ駆動・血行動態に影響を与え型があり，治療に苦慮するところである。われわれは，PCPS による v‑vECLA を使用した 3 症例を経験ず送血量制限が可能であった。②人工肺出口の酸素分
圧にはシャント流量増加の影響はわずかだが，炭酸ガしたため報告する。

ス分圧は高くなった。しかしガス流量の影響が強く，

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調節可能で臨床使用に問題はないと思われた。

族歴】心疾患（−），突然死（−）【現病歴】平成 12 年

結語：人工肺出口−遠心ポンプ入口シャントは，小頃より健診にて高血圧を指摘され，平成 15 年より近児・低体重患者の遠心ポンプ ECMO に対し，安全で医で内服治療を開始されていた。同時に耐糖能障害も流量精度の高い駆動を可能にすることが示唆された。

指摘されたが経過観察されていた。平成 19 年 6 月下16．当院 PCPS/ECMO 症例の検討（治療成績と管理

旬より 38℃台の発熱，感冒症状を認め，6 月 28 日近

運用面の現状）

医受診，感冒薬，NSAIDs の処方を受けるも，発熱は＊1

昭和大学横浜市北部病院 ME センター

，循環器センター＊ 2 救急センター＊ 3
林 嘉仁＊ 1

寺島敏晃＊ 1

持続し胸痛も伴うようになり，7 月 1 日近医救急外来を受診，心電図上，下壁誘導で ST 上昇，CK も 1292

大石

竜＊ 1 小宅卓也＊ 1と高値を認め AMI 疑いで同院循環器内科入院。心エ

山二綾子＊ 1 佐藤宜伯＊ 1 黒子洋介＊ 2

伊藤篤志＊ 2

コーではびまん性壁運動の低下（EF25%）を認め，入石野幸三＊ 2 山邊洋子＊ 2 冨田 英＊ 2

上村 茂＊ 2

院翌日には房停止・高度房室ブロックを頻発するよう

兼坂 茂＊ 3になり，心不全の増悪も認めたため，精査加療目的ではじめに：当院の PCPS/ECMO 施行症例の治療成績と管理運用面の現状を報告する。

7 月 2 日当科救急搬入された。転院後，速やかに心臓
カテーテル検査・冠動脈造影を施行し冠動脈狭窄・閉対象：2001 年 4 月開院時から 2007 年 12 月までの塞所見を認めず冠動脈疾患は否定され心筋炎と診断

PCPS/ECMO 施行全 27 症例を対象とした。内訳は成した。ショック状態を呈していたため，引き続き，人 22 例（年齢 46 から 81 歳），小児 5 例（日齢 1 日かPCPS を導入した。導入 8 日目には EF30% へ改善し，ら 20 日）であった。

PCPS を離脱，救命しえた。心筋炎の心内膜下生検を治療成績：含めた急性期の診断法また補助循環導入のタイミン

1．装着理由は成人で Pre shock 13 例，開心術後グ等検討したく症例報告する。

LOS 4 例，肺塞栓症 3 例，その他 2 例であった。小児

18．キャピオックスＥＢＳ心肺キットの長期使用がでは開心術後 LOS 4 例，その他 1 例であった。
2．成人 22 症例中，生存は 12 例（救命率 54.5％）で奏効した劇症型心筋炎の一症例
医療法人天神会新古賀病院臨床工学部＊ 1，同心臓血管あり，小児 5 症例中，生存は 2 例（救命率 40％）でセンター内科＊ 2あった。

富村英樹＊ 1

3．成人例，小児例ともに生存例では，死亡例に比し，PCPS/ECMO 導入時の平均血圧が有意に高値であった。

森光祐輔＊ 1 小林俊郎＊ 1

矢野宏貴＊ 1

＊1

川崎友裕＊ 2

＊1

千代島雅志

新谷嘉章

＊2

＊2

＊2

湯浅竜一

田中秀憲

古賀久士

＊2

芹川 威

古賀伸彦＊ 2

はじめに：劇症型心筋炎の急性期治療としてキャピ

管理運用面：当院では日頃から臨床工学技士（CE）
全員が安全かつ迅速に PCPS/ECMO の導入に対応出来るようにマニュアルを作成した。また，プライミン

オックス EBS 心肺キットを回路・人工肺の交換なし
で長期に使用し救命した 1 症例を報告する。
症例：43 歳

男性。他院紹介で劇症型心筋炎と診断

グや水回し等のトレーニングを実施している。その結され，当院で IABP 施行。発症 5 日目に心室細動出果，PCPS/ECMO の準備時間は短縮されたと考えて現，直ちに PCPS 施行となる。その後，徐々に心機能いる。

回復したため PCPS 施行 10 日目に離脱となった。そまとめ：PCPS/ECMO 治療の救命率向上には，循環不全に至る前の早期導入が肝要であり，CE の知識，の 3 日後に IABP 離脱した。
方法：PCPS 回路は，テルモ社製キャピオックス EBS

技術向上も重要な因子と考えられる。

心肺キットを使用した。回収した回路・遠心ポンプ

17．PCPS により救命し得た急性心筋炎の 1 例

ヘッド・人工肺をメーカーにて電子顕微鏡で観察した。

旭川医科大学内科学講座循環・呼吸・神経病態内科学

結果：PCPS 施行時間は，9 日 21 時間 6 分（237 時

分野＊ 1，同外科学循環・呼吸・腫瘍病態外科学分野＊

間 6 分）。回路交換は，人工肺の性能低下や血漿リー2クを認めなかったため一度も行わなかった。電子顕微，同救急医学講座＊ 3

中川直樹＊ 1

井川貴行＊ 1

藤野貴行＊ 1

長谷部直幸＊ 1 八巻

多＊ 3

＊3

＊3

＊3

杉本昌也
赤坂伸之＊ 2

清川恵子
藤田 智＊ 3

【症例】53 歳

太田久宣＊ 1岡田 基
郷 一知＊ 3

田邊康子＊ 1

鏡所見は，①人工肺部ファイバー上の血栓形成は，

圭＊ 3

In‑port 及びその反対側の部位が顕著であった。②遠＊3心ポンプでは，軸部分が最も顕著でフィブリンが繊維形を留めない状態にまで至っており全ての観察部位

相沢

小北直宏

男性。
【既往歴】特記事項なし。【家の中で最も成長した血栓形成箇所となっていた。

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考察：今回，PCPS 回路の長期使用が可能だった原に ECMO 導入することで救命できる症例が存在する。

因として，安定した血流が保たれたこと，ACT を 250

迅速な ECMO 導入を可能とする体制作りが，今後の秒以上に保っていたこと，定期的な酸素フラッシュな

小児の cardiac ECMO の発展に不可欠である。

どが考えられた。

20．DIC 合併のため早期に人工肺の劣化を来たし頻結語：今回の症例は，PCPS を積極的に導入し長期回の PCPS 回路交換を要した劇症型心筋炎の 1 例

使用が奏効し救命できた。今後も PCPS 施行時は，十東邦大学医療センター大橋病院循環器内科＊ 1，臨床工分な観察が必要であると考えられる。

学部＊ 2

19．小児劇症型心筋炎に対する extracorporeal mem-

佐藤香織＊ 1brane oxygenation の当院における使用状況

＊1

中村正人

＊2

国立成育医療センター手術集中治療部

堀米慎吾

今井一徳

清水直樹

斎藤

修

六車

唐木千晶

斎藤一郎

中川

聡

阪井裕一

崇

高木拓郎＊ 1 原
＊1

鈴木真事
加藤文彦

＊2

杉

久男＊ 1

諸井雅男＊ 1

＊1

岡本裕美＊ 2

＊2

別所郁夫＊ 2

薫

大沢光行

＊2

森下正樹

生来健康の 27 歳女性。平成 19 年 6 月 25 日より発目的：小児集中治療領域における extracorporeal

熱，消化器症状が出現，28 日よりめまい，四肢脱力を

membrane oxygenation（以下 ECMO）の当院におけ自覚したため救急車で他院を受診した。受診直後に心る使用状況を，劇症型心筋炎に対する適応を中心に検

肺停止状態となり，心肺蘇生が行われた。蘇生後の心討する。

電図において広範囲の ST 上昇を認め，また心エコー

対象と方法：NCH 群（国立小児病院群；2001 年以

ではびまん性の高度左室収縮低下を認めた。心原性前）および NCCHD 群（国立成育医療センター；2002

ショックに対し IABP が挿入されたが循環動態が維持

年以降）の各 ICU で ECMO を実施した全症例を，後出来ず当院転送となった。循環虚脱およびこれに伴う方視的に検討した。さらに劇症型心筋炎を対象とし多臓器不全を呈した劇症型心筋炎と診断し，直ちにて，適応および転帰等を検討した。

PCPS による補助循環と昇圧剤投与を開始し，また結果：調査期間中の対象症例は，NCH 群 45 例，
NCCHD 群 35 例であった。Cardiac ECMO は NCH 群

CHDF，FFP 大量投与，および DIC 治療を開始した。
経過中 PCPS 回路の人工肺ガス交換能が異常早期に低の 20%，NCCHD 群の 54％を占めていた。劇症型心筋下し 1〜2 日毎の回路交換を要し，8 日後の PCPS 離脱

炎については，当センターで 19 例を経験した。10 例まで計 4 回の回路交換を行った。循環動態維持によりが内科的治療により軽快した。9 例においては ECMO

心収縮の回復および多臓器不全の改善が得られ，第適応とされたが 1 例は導入前に死亡した。ECMO 離脱

14 病日に人工呼吸器離脱，第 18 病日に CHDF 離脱にの中央値は導入後 121 時間であり，ECMO 導入された

成功し，後遺症を残すことなく独歩にて退院となっ

8 例中 5 例が生存した。死亡した 3 例は全て ECPR 症

た。人工肺ガス交換能の早期悪化の原因として通常考例であった。ECMO 導入後 24 時間後の CK 値と乳酸えられる人工肺の異常（wet lung，plasma leak）や不値は，生存群と死亡群の間で有意な差を認めた。

適切な抗凝固療法は本症例には存在せず，また HIT

考察：旧来，小児に対する ECMO は新生児を主た（ヘパリン起因性血小板減少症）を考え HIT 抗体を測る対象とする respiratory ECMO が主流であった。し定したが陰性であったことから重症 DIC 合併より膜か し，ELSO 国 際 報 告 に お い て も 経 年 的 に cardiac

表面にガス交換を阻害する因子（フィブリンネット）

ECMO が増加傾向にあり，当院の経験でも同様でが形成された可能性が考えられる。

あった。小児の劇症型心筋炎に対しては，適切な時期

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