扶養申請者の状況報告書※この報告書は、被保険者が日本語で扶養申請日現在の状況を記入をして下さい。
日本語での記載が難しい場合は、外国語で記入し、翻訳者の署名がされた日本語の翻訳文を添付して下さい。
※□をチェックし、必要事項を記入して下さい。
※0歳から15歳は、4.5.7.8の記入不要です。

1.申請対象者の氏名、年齢、続柄、配偶者の有無
氏名（フリガナ） メイジ ハナコ

年齢

明治 花子

続柄

27 歳

妻

配偶者 (配偶者、未成年は記入不要)□ 有り□ 無し （□未婚、□離婚、□死別）

2.扶養申請する具体的な理由〇年〇月〇日に退職。出産予定のため、今後、就労する予定が無いため。
3.申請対象者が扶養申請日現在加入している健康保険の種類□ 国民健康保険⇒任意継続の被保険者は、二重加入となるため扶養認定されません。
□ 退職後の任意継続 （□被保険者・□被扶養者）□ 国保・任継継続以外 （□被保険者・□被扶養者）で （□組合健保・□協会健保・□共済組合・□国保組合・□船員保険）に加入中＜直近に加入していた健康保険について下記に記載＞☑ 未加入⇒ （☑一般・□任意継続）の（□被保険者・□被扶養者）で（□組合健保・☑協会健保・□共済組合・□国保組合・□船員保険）に加入していたが、（昭和・平成・令和〇 年〇 月〇 日）に資格喪失している。

4.申請対象者の過去3年～現在の就労状況と退職金、雇用保険の有無等（上から現在⇒過去順に記載）【現在】□ 就労有り☑ 就労無し

勤務先の名称現在⇓☑ 就労有り就労期間、退職金、退職金額〇月〇日 ～昭・平・令〇年〇月〇日
雇用保険320,000円）
☑ 有り
加入有無
□ 無し
就労期間、退職金、退職金額〇年〇月〇日 ～昭・平・令〇年〇月〇日
就労期間 昭・平・令雇用保険円）
退職金 □ 有り （金額□ 有り有無
加入有無
☑ 無し
☑ 無し
就労期間、退職金、退職金額〇年〇月〇日 ～昭・平・令〇年〇月〇日
就労期間 昭・平・令雇用保険円）
退職金 □ 有り （金額□ 有り有無
加入有無
☑ 無し
☑ 無し
期間（和暦）
確認書類（その他の確認書類は手引書ｐ9-17参照）

勤務先の名称(株)B社
勤務先の名称(株)C社
5.退職時の雇用保険の状況

受給金額が日額3,612円未満であることが必要。

「受給資格者証の両面（写）」＊＊＊＊＊「離職票1.2」又は「雇用保険の資格喪失確認通知書」

自

年

月日～至年

月日

「雇用保険の受給状況報告書」及「受給期間延長通知書（写）」

自

年

月日～至年

月日

「受給資格者証の両面（写）」□ 加入無し「源泉徴収票（写）」、「退職前3ヶ月分の給与明細書（写）」（雇用保険料が控除されていないことが確認出来るもの）＊＊＊＊＊
受給金額が日額3,612円未満であることが必要。
それ以上の場合は、手当金支給日数期間内は扶養認定されないため、支給日数期間経過後に申請。

□ 再就職手当受給□ 就労無し〇年
就労期間 昭・平・令退職金 ☑ 有り （金額有無
□ 無し

(株)A社

□ 受給予定又は受給中☑ 受給していない□ 受給資格なし□ 受給延長中、延長予定□ 受給終了【過去3年間】「受給資格者証の両面（写）」6.被保険者とその他家族（申請対象者含む）の状況、被保険者との同別居、扶養申請日以降の年間収入（12か月間）見込み
年間収入
氏名

続柄

年
齢

職業学生

給与

年金
↓該当番号を記入

明治 太郎

被保険者 30

事業

同
別居

その他

↓該当番号を記入

750万円

明治 花子

妻

27

明治 次郎

長男

2

明治 大五郎

父

63

会社員

明治 恭子

母

58

無職

海外：国名、州、省

東京都中央区

無職
380万円

居住地
日本：市区町村迄①② 230万円

同・別

大阪府大阪市

同・別大阪府大阪市

同・別東京都中央区

同・別

東京都中央区

同・別

上記6の年金収入、事業収入左欄に下記の該当番号を記入して下さい。
［年金］①国民年金、②厚生年金、③遺族年金、④障害年金、⑤恩給、⑥その他（）［事業］①事業収入、②不動産収入、③利子収入、④株配当収入、⑤その他（）

7.申請対象者が年金受給年齢に達しているが、年金受給しない（出来ない）理由
理由

8.申請対象者の収入が扶養認定基準内であるか（下記の収入範囲、収入基準を参照）☑ 基準内である□ 基準を超えている ⇒扶養申請をしても扶養認定されません［収入範囲］
・継続的又は一時的な現金、現物収入の全てを含みます。
・給与収入、事業収入、利子収入、不動産収入、農業収入、山林収入、譲渡収入、各種年金、恩給、退職金、失業給付、・健康保険の傷病手当金、出産手当金、被保険者以外からの仕送りや雑収入等（手当金、金額に関わらず申請時に支給終了していること）［扶養者の収入基準］
・年間収入が被保険者の年収の1/2を超えないこと。
・60歳未満の方は、年間収入が130万円未満（月額108,334円未満）
・身障年金受給者および60歳以上の方は、年間収入が180万円未満（月額150,000円未満）

9.申請対象者と被保険者との同別居と仕送り

□ 同居

☑ 別居

⇒別居理由

□被保険者が業務上の単身赴任☑業務上の単身赴任以外・・・・⇒

別居理由

出産と育児のため、実家で生活をしているため。

別居理由が”業務上の単身赴任以外”の場合は、仕送りについて☑ 仕送りしている

仕送り頻度

☑ 送金
☑ 毎月（月額仕送り金額年額

仕送り方法約□ 仕送りしていない□ 手渡ししている□ その他（具体的に18万円）

320万⇒仕送り事実が証明出来ないため、扶養認定されません。
）☑ 年間 2回（1回あたりの仕送り額 月々の送金とは別に賞与時に50万円）

円

10.申請対象者に被保険者以外で生計援助をしている方

□ いる

☑ いない

援助者の氏名

年齢続柄住所援助額月額（円）・仕送りを証明できる書類が無い場合は、仕送り事実が証明できないため扶養認定されません。
・被保険者から扶養申請対象者への送金日時、送金額が明確に分かる書類が必要です。
・同一口座内での入出金、手渡しは送金とは認められません。
・被保険者以外の扶養義務者と扶養申請対象者が同居している場合は、同居している方が優先扶養義務者となります。
また、複数の親族が生計費を援助している場合は、独立生計とみなします。

11.扶養申請時に必要な書類の提出（「被扶養者申請の必要書類一覧」に記載されたもの及び当組合で書類を指定し提出を求めたもの）☑ 期日までに提出することが出来る。
□ 期日までに提出することが出来ない。 ⇒扶養申請をしても判断が出来ないため、不認定となります。
12.誓約書明治グループ健康保険組合理事長殿
上記に虚偽の内容があった場合には、扶養認定日に遡り扶養者の認定取り消しをされても異議はありません。
認定基準を満たさなくなった日（事由発生日）以降に、貴健保が負担した医療費等は、全額返還します。
就職した場合や扶養認定基準に該当しなくなった場合は、速やかに扶養者削除の手続きをします。
令和〇年

被保険者証 記号

〇月
1234

〇日記入
番号

（扶養申請日以降に記入してください。）
123456

提出する前に、記入漏れがないか確認をしてください。

被保険者氏名明治

明治 太郎※事業所担当者が書類を受け取った日を記入してください。

（適用様式10号）01.05→

事業所受付日
令和 〇年
担当者印

〇月
担当者印

〇日