中京病院緩和ケアガイド、せん妄

2019/02/06 文責吉本

6. せん妄で全員の QOL 低下● せん妄は本人・家族だけでなく医療者にも苦痛であり、そのＱＯＬを大きく低下させる重要な症状です。

● 急性意識障害であり、「緊急事態、（エマージェンス）」です。
しばらく様子をみる、というアプローチは危険です。
● 在宅のほうが「慣れ親しんで安心」「感覚遮断が少ない」ので多少有利ですが、過活動性せん妄（危険行動や異常言動）は在宅療養の大きなバリアです。
● そもそも、せん妄か？を推定・診断が必要です。以下のように見逃しや不適切な「経過観察」になっている事も多いです。

・・せん妄？のときに、経過観察(wait-and-see)は絶対ダメ！
「何か変」＝単一質問でのスクリーニングツール

・

さっきは「まとも」だった＝せん妄の変動のサイン

・・

せん妄についても、強烈な痛み同様に対応「Ｏ」と「Ｐ」ミニマム聞き取りで対応せよ
意識障害なので、家族とともに聞き取るべし

・ このＯ（発症と契機）およびＰ（寛解増悪、変動）が診断につながります
我々は、既存の診断フローチャート＊を参考にして作成した以下のような診断推定アルゴリズムを使っています。
＊

考える技術第３版、日経ＢＰ社

せん妄を、医療者が理解する為の 6 原則①

変動：日内変動が大きいことが多い＝この変動が診断（ＣＡＭやＤＳＭ-Ⅴ）の重要なファクター。

注意、「良い状態」もあるが故に、医療者見逃しや家族が限界以上の負担になりがちです。

火事と同じ）② 自然寛解を期待すべからず（＝弱い治療薬で様子をみていると、どんどん重症化する病気です。
すこしづつ薬剤を増やしたり、強くしてもダメ（難治性）であれば、戦力の逐次投入を止めて、速やかに注射薬による集中的治療で納めましょう。
鎮火（せん妄の重症度が低下）してから、内服や弱い治療にするのがセオリーです。
注意。がん疼痛のＷＨＯ方式と同じく第一目標は、「夜間の睡眠確保」です。

③

複数の病因がある事が多い、たいていは２～３つあり、「まだあるかも」と探索し対応を考えましょう。
したがって、診断リスト（疾患と薬剤）を常備するべきです。

注意。 ３つの病因のうち２つを良くしても、せん妄重症度が変わらないことがあります。
不快感（例、口腔カンジダや排尿障害）の訴えをしない事が多いので注意を。

● 中京病院の緩和ケアチームが原因を検索する時のチェックリストを示します。

・ 精密機械である脳が正常に機能することを妨げる 4 つの因子があります
完璧に記憶できないですし、見逃しは「治療失敗」になってしまいますから、こういうリストを作って検索することを推奨します。

● 代謝障害： 酸素や栄養、電解質、ホルモン、ビタミン、血糖、血流量など 「すべてが正常であるべきもの」 です。

● 薬剤性： せん妄にならない薬物はない（血中濃度が上がる限り）のですが、頻度の高いものは オピオイドやステロイドなどが知られています。
添付文書やインタビューフオームには、せん妄としての頻度は記載されていない事が少なくないです。
よって、「タイミング的にせん妄の原因が疑われたものは、一時的にでも全部やめる」のが妥当です。
ただし、やめることで、ＱＯＬが悪化する事が予想（オピオイド中止で激痛や呼吸困難になる）される場合は、続行し、せん妄対症療法で管理しましょう。
● 環境性： 脳が正常に働くためには感覚器から入ってくる刺激・情報が耐えられるようなものでなければなりません。

・脳への情報は、多すぎても、少なすぎてもダメです。
手術や未知の環境からの情報過多、逆に感覚遮断として（１日中天井だけとか）情報がなくなる、睡眠休息がない、と脳機能が低下してせん妄が発症することになります。

●

感染性：肺炎や尿路感染の２つが最多です。

急なせん妄（不穏）をみたら、感染症を疑って採血・聴診・レ線・検尿など行うことをご検討ください。

を● 脳の器質病変： 脳転移やがん性髄膜炎も重要な原因疾患です。
てんかん（非痙攣性のものがある事に注意が必要）も異常放電ダメージとして、せん妄の重要な原因です。

・ 採血で調べるもの＝肝機能・アンモニア、腎機能、カルシウム、ナトリウム、感染症マーカー ホルモンなど上記リストをみて症例ごとに可能性のあるものをチェック。
・ 酸素飽和度か血液ガス（低酸素・高炭酸ガス血症・代謝性アシドーシス）

・ 神経所見（状況によっては頭部 CT・MRI）

・ 頻度の高い薬剤＝ ベンジアゼピン系薬剤、抗コリン性薬剤（オピオイド、抗うつ薬、キシロカイン、H2 ブロッカーなど）、ステロイド● 原因治療が「不可能」か「可能」かを判断することは大変重要です。患者さん、ご家族の価値観を聞きながら、個別に目標を立てることになります。

④

閾値が低下している事が多い。悪循環＝過活動せん妄は、患者が感じる不快な刺激（苦痛として表現）を増幅するし、この刺激もせん妄を悪化させる。
注意。オピオイド増量が効かない、パターンの３つの内の１つ（疼痛のセクション参照）として、せん妄を見逃している可能性があります。
痛みは第 5 の、意識は第１のバイタル・サインなので、せん妄の診断と治療を先行しましょう。

⑤「火に油」となりうる薬剤を探索しましょう。
＝眠らせるための薬が逆効果になり、不眠・不穏になることは少なくない（例 ベンゾジアゼピン薬の単独投与やアタラックスＰなど）疾患以外に、見落としのない、薬剤リストを用意して治療にあたるべきです。

周知されない疾患の１つです。

⑥ せん妄は、世間でＴＶの医療番組でも、せん妄のメカニズムを説明したものは、非常に稀ですので医療者が、「解り易く」本人とご家族に情報提供しましょう、●

せん妄病態を説明する：理性をつかさどる新皮質のダメージが、感情や本能を司る旧皮質のダメージより大きいことが、過活動性せん妄の原因です。

・ 上記のメカニズムで、「不穏」「興奮しているが意識が不明瞭」＝活動型せん妄となる、と説明してください。
・ またこの２つの皮質アンバランスは、以下の３つと見かけ上同じです。
①認知症（加齢・梗塞のダメージ）②乳児（新皮質が未発達）③夢をみているＲＥＭ睡眠（新皮質が休眠）
患者さんの異常な言動が、見かけ似ていると説明ができます。

・ 活動性が低いが、幻覚やオリエンテーション低下がある場合は旧皮質のダメージも同じように強い、として、「低活動（意欲・感情も低下）せん妄」を説明することができます。

● 精神疾患ではないのに、なぜ向精神薬を使うのかを説明
過活動性のせん妄（不穏・危険行動・妄想幻覚）に対して、旧皮質を抑制する向精神薬で、バランスをとる必要がある、と説明することができます。

そのためにも、そもそもせん妄とは何か？を 医学用語をなるべく使用せず医療者でないご家族に理解してもらう必要があります。
ご家族自体も高齢者であることが多いので、以下のようにポイントを絞って図解して、説明したものをハンドアウトすることを推奨します。

● せん妄の対症療法
戦略的なイメージは、シンプルに考えれば以下のような図になります。ご家族への治療方法の説明として、実際に我々チームが使用しているものです。

＊

以下は 市立三次中央病院 佐伯俊成先生の講義資料--- Schwartz et al,2002 を一部改変---を参考にしています。

● せん妄の治療も、「３段階ラダー」のように、症状と薬剤の強さを合わせる必要があります。経口摂取可能・経管栄養ルートがある症例＜中等症～重症のせん妄＞ に対して 以下の薬剤を最小ドーズから回、または 夕、および 寝る前 の定期投薬

眠前１– 新規（非定型）抗精神病薬• リスペリドン（リスパダールⓇ）• ペロスピロン（ルーランⓇ）• クエチアピン（セロクエルⓇ）• オランザピン（ジプレキサⓇ）– 定型抗精神病薬• ハロペリドール（セレネースⓇ）• クロルプロマジン（コントミンⓇ）（注意）上記のセロクエル・オランザピンは国内でケトアシドーシスの死亡例が報告されており、糖尿病での使用を避けてください。
オランザピンは、せん妄の治療薬でもありますが、逆にせん妄を悪化・誘発ささせたとする症例報告が複数あり注意してください。
オピオイドと同じく抗コリン作用（制吐作用の１つ）せん妄を誘発すると推定されています。
● 経口摂取不能・経管栄養ルートなしの症例
 抗精神病薬
ハロペリドール（セレネースⓇ）点滴静注（輸液ポンプ）または静注（シリンジ・ポンプ）
ラインがないときは皮下注または筋注
 睡眠導入薬ミダゾラムⓇ
フルニトラゼパム（サイレースⓇ）
ハロペリドール注を 1 週間以上継続する場合には，アキネトンⓇを混注併用（錐体外路症状予防）が推奨されます。
● 難治例では、以下の方法で 「とにかく、患者・家族が眠れるように」対応しましょう。
（サイレースの代わりに、ミダゾラムを、同じアンプル数で投与可能です）

 ベース（それまでの経過によって適宜変更）
生食 100ml＋セレネースⓇ2Ａ＋サイレースⓇ2Ａ持続点滴6～10 時間以上かけて（Ex： 21 時～3 時，18 時～6 時など）

 覚醒したら・・・
生食 100ml＋セレネースⓇ1Ａ＋サイレースⓇ1Ａ 急速点滴（時間 50～100ｃｃ症状によって変えます）

入眠したら中止⇒覚醒したら再開⇒入眠したら中止■ 翌日は前夜入眠に要した総量をベースとする● がん性疼痛に対するオピオイドの投与方法（By the Ladder, For the Individual

せん妄の治療では、錐体外路症状の観察と治療情報が必須です。

以下 三次市立中央病院 佐伯先生のレクチャーより 錐体外路症状の評価と治療情報

薬剤性錐体外路症状
寡動（活動性低下），仮面様顔貌が前景アカシジア（静坐不能症）が混じることもある

振戦，筋強剛はむしろ目立たない

悪化すると，嚥下障害，歩行障害，臥床傾向も

うつ病と誤診されることも多い



他覚的所見


Myerson 徴候陽性（眉間を軽く叩打すると瞬目が持続）血中プロラクチン値↑



原因薬剤を中止しても，症状軽減に週-月単位の時間を要する

素因のあるケースではパーキンソン病発症の可能性も 進行期・終末期のがん患者では、原疾患による衰弱と誤診されうる例。 活気がない，表情に乏しい，傾眠，嚥下障害 など■ もし、薬剤性錐体外路症状（ＥＰＳ）を知ってれば制吐剤を疑って、薬剤のスクリーニングをしましょう。
例、セレネースⓇ，ノバミンⓇ，ドグマチールⓇ，プリンペランⓇ，ナウゼリンⓇ□ 治療としては・原因薬剤を中止し，2-４週間の経過観察が必要

・または抗パーキンソン薬（アキネトンⓇ，ネオドパストンⓇなど）の投与も考慮