＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号

個人情報ファイルの名称

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

1

診療録

含む

非該当

無

2

請求明細書

含まない 非該当

無3

診療報酬請求一覧表

含まない 非該当

無4

増減点返戻通知書（査定・返戻通知書）

含まない 非該当

無

5

未収督促簿

含まない 非該当

無6

未収金管理簿含まない 非該当

無7

検体検査システム

含む

非該当

無

8

輸血検査システム

含む

非該当

無

9

微生物検査システム

含む

非該当

無

10

病理検査システム

含む

非該当

無

11

心臓カテーテル検査ファイル

含む

非該当

無

12

内視鏡検査システム

含む

非該当

無

13

処方箋

含む

非該当

無

14

薬剤管理指導業務記録（西館4階）

含む

非該当

無

15

薬剤管理指導業務記録（東館4階）

含む

非該当

無

16

薬剤管理指導業務記録（NICU）

含む

非該当

無

17

薬剤管理指導料取得者一覧（西館4階）

含む

非該当

無

18

薬剤管理指導業務記録（本館4階）

含む

非該当

無

19

薬剤管理指導業務記録（本館5階）

含む

非該当

無

20

薬剤管理指導料取得者一覧（本館4階）

含む

非該当

無

21

薬剤管理指導業務記録（南館4階）

含む

非該当

無

22

薬剤管理指導料取得者一覧（南館4階）

含む

非該当

無

23

薬剤管理指導業務記録（東館5階）

含む

非該当

無

24

薬剤管理指導料取得者一覧（東館5階）

含む

非該当

無

25

薬剤管理指導業務記録（南館5階）

含む

非該当

無

26

薬剤管理指導料取得者一覧（南館5階）

含む

非該当

無

27

薬剤管理指導業務記録（西館6階）

含む

非該当

無

28

薬剤管理指導業務記録（東館6階）

含む

非該当

無

29

薬剤管理指導料取得者一覧（東館6階）

含む

非該当

無

30

薬剤管理指導業務記録（西館7階）

含む

非該当

無

31

薬剤管理指導業務記録（東館7階）

含む

非該当

無

32

薬剤管理指導業務記録（ICU）

含む

非該当

無

33

薬剤管理指導業務記録（救命救急センター）

含む

非該当

無

34

薬剤管理指導料取得者一覧（7階）

含む

非該当

無

35

薬価基準未収載・健康保険適応外・副作用注意医薬品使用同意書

含む

非該当

無

36

特定生物由来製品使用同意書

含む

非該当

無

37

持込薬識別書

含む

非該当

無

38

血液製剤管理簿

含む

非該当

無

39

毒薬管理簿（内服）

含む

非該当

無

40

毒薬管理簿（注射）

含む

非該当

無

41

毒薬管理簿（冷所）

含む

非該当

無

42

向精神薬管理簿（注射）

含む

非該当

無

43

麻薬受払簿

含む

非該当

無

44

栄養指導報告書

含む

非該当

無

45

分娩台帳

含む

非該当

無

46

助産録

含む

非該当

無

＜様式１＞ 個人情報ファイル簿（一覧）
個人情報
ファイル簿番号

個人情報ファイルの名称

要配慮個
非識別 意見書の
人情報の
加工情報
提出機会
有無

47

在院患者一覧（病棟マップ）

含まない 非該当

無48

病棟管理日誌

含む

非該当

無

49

ＩＣＵ台帳

含む

非該当

無

50

ＩＣＵ管理日誌

含む

非該当

無

51

麻酔記録

含む

非該当

無

52

手術台帳

含む

非該当

無

53

手術看護記録

含む

非該当

無

54

手術処置伝票

含む

非該当

無

55

手術室管理日誌

含む

非該当

無

56

中央材料室管理日誌

含まない 非該当

無57

手術室当直日誌

含む

非該当

無

58

外出・外泊許可願及び許可書含まない 非該当

無59

救急外来 看護日誌

含む

非該当

無

60

救急外来日誌

含む

非該当

無

61

救命救急センター患者管理日誌

含む

非該当

無

62

感染症情報レポート

含む

非該当

無

63

治験症例ファイル

含む

非該当

無

64

NST診療録

含む

非該当

無

65

MRSAサーベイランス報告書

含む

非該当

無

66

手術部位サーベイランス 外科（胃・十二指腸疾患、小腸・大腸疾患）、婦人科、整形外科

含む

非該当

無

67

MRSA報告書

含む

非該当

無

68

感染症発生届（保健所提出の控え）

含む

非該当

無

69

針刺し切創事故報告書

含む

非該当

無

70

ケイツー指導患者一覧(本館5階）

含む

非該当

無

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

1

診療録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

記録項目

氏名、性別、病歴、診療経過、身体状況

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様、患者家族、紹介先45 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

2

請求明細書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

請求管理

記録項目

氏名、ＩＤ番号、請求額

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様（平成２０年１１月以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

3

診療報酬請求一覧表
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求後の請求金額管理のため

記録項目

氏名、性別、ＩＤ番号、点数、金額

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様（平成２０年１１月以降）

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

増減点返戻通知書（査定・返戻通知書）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

42 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

診療報酬請求後の査定及び返戻金額管理のため

記録項目

氏名、保険者番号、点数

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

5

未収督促簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

未収金管理のための督促の記録

記録項目

氏名、ＩＤ番号、住所、債権額

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

6

未収金管理簿独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院医事課

3 個人情報ファイルの利用目的

未収金管理

記録項目

氏名、ＩＤ番号、住所、債権額

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

7

検体検査システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院臨床検査部

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID番号、検査結果

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

8

輸血検査システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院臨床検査部

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID番号、検査結果、輸血製剤番号、輸血実施記録

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

9

微生物検査システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院臨床検査部

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID番号、検査結果

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

10

病理検査システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院臨床検査部

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID番号、検査結果

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

11

心臓カテーテル検査ファイル
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院臨床検査部

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名、ID番号、検査記録、ペースメーカー管理記録

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

12

内視鏡検査システム
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院消化器内科

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名、性別、生年月日、ID番号、検査結果

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診療6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

13

処方箋
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

調剤のため

記録項目

氏名 性別 生年月日 処方内容 ID番号

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診察6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

higasi
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（西4階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

14

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（東館4階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

15

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（NICU）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

16

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導料取得者一覧（西館4階）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

17

記録項目

氏名 ID番号 薬剤管理指導料算定内容

記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

4

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（本館4階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

18

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（本館5階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

19

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導料取得者一覧（本館4階）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

20

記録項目

氏名 ID番号 薬剤管理指導料算定内容

記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

4

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（南館4階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

21

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導料取得者一覧（南館4階）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

22

記録項目

氏名 ID番号 薬剤管理指導料算定内容

記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

4

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（東館5階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

23

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導料取得者一覧（東館5階）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

24

記録項目

氏名 ID番号 薬剤管理指導料算定内容

記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

4

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（南館5階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

25

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導料取得者一覧（南5階）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

26

記録項目

氏名 ID番号 薬剤管理指導料算定内容

記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

4

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（西6階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

27

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導料取得者一覧（東館6階）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

28

記録項目

氏名 ID番号 薬剤管理指導料算定内容

記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

4

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（東館6階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

29

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（西館7階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

30

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（東館7階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

31

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（ＩＣＵ）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

32

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

薬剤管理指導業務記録（救命救急センター）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

33

氏名、投薬・注射歴、副作用歴、アレルギー歴、薬学的管理指導の内容、患者様への指導及び患者様からの相談事項、薬剤管理指導等の実施日、記録の作成日及びその他の事項

4
記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

34

薬剤管理指導料取得者一覧（7階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

氏名 ID番号 薬剤管理指導料算定内容

記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

4

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 17が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

35

薬価基準未収載・健康保険適応外・副作用注意医薬品使用同意書
独立行政法人地域医療機能推進機構
徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的 薬価基準未収載・健康保険適応外・副作用注意医薬品使用同意書の管理のため
記録項目

氏名 住所 ID番号 医薬品名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診察6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称36

特定生物由来製品使用同意書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

特定生物由来製品使用同意書の管理のため

記録項目

氏名 住所 ID番号 医薬品名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診察6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称37

持込薬識別書独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

持込薬の管理のため

記録項目

氏名 ID番号 医薬品名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

持込薬の鑑別6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

38

血液製剤管理簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

血液製剤の管理のため

記録項目

氏名 ID番号 医薬品名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

血液製剤処方箋による調剤

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

39

毒薬管理簿（内服）独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

毒薬の管理のため

記録項目

氏名 ID番号 医薬品名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

処方箋による調剤

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称40

毒薬管理簿（注射）独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

毒薬の管理のため

記録項目

氏名 ID番号 医薬品名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

処方箋による調剤

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

41

毒薬管理簿（冷所）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

毒薬の管理のため

記録項目

氏名 ID番号 医薬品名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

処方箋による調剤

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

42

向精神薬管理簿(注射）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

向精神薬の管理のため

記録項目

氏名 ID番号 医薬品名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

処方箋による調剤

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

43

麻薬受払簿
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

麻薬の管理のため

記録項目

氏名 ID番号 医薬品名

記録範囲

当院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

処方箋による調剤

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

44

栄養指導報告書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院栄養管理部

3 個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、報告内容の確認

記録項目

氏名、性別 生年月日 指導内容

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診察6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

45

分娩台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 本館5階病棟 産婦人科

3 個人情報ファイルの利用目的

症例研究 医学研究・学術研究への提供や共同利用

記録項目

母の氏名・ベビーの性別・母の年齢・症状等・住所・妊娠週数・ベビーの体重
出生日時・立会の医師,助産師名・母体搬送の有無・異常,備考・カルテＮｏ

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

出生時の記録

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

46

助産録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 本館5階 産婦人科

3 個人情報ファイルの利用目的

看護記録・分娩記録・新生児記録

記録項目

氏名・生年月日・年齢・職業・体重・非妊時の体重・身長・住所・連絡先
夫の氏名,連絡先,生年月日,年齢,職業,血液型,身長,喫煙の有無,アルコールの有無
既往歴・家族歴・既往妊娠,分娩・入院時の記録・分娩経過・新生児所見・分娩時間
アプガースコアー・分娩処置・胎盤所見・新生児処置・出産後の母体の経過・早期新生児期
授乳状況・特記・立会医師名・分娩介助者名・新生児計測者

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

看護記録・分娩記録・新生児記録

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

47

在院患者一覧（病棟マップ）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院

3 個人情報ファイルの利用目的

非常時の患者様の所在一覧

記録項目

氏名・病室Ｎｏ．

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

各病棟の患者様の記録

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

病棟管理日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 看護部

3 個人情報ファイルの利用目的

看護管理のため

記録項目
4
記録範囲

48

患者数・入院,転入の診療科,患者氏名,主病名,主治医名,時間・退院,転出の診療科,先病棟,患者氏名,転帰・外出外泊の病室,氏名,出棟帰棟・転科転室の手術患者情報・重症,要観察,要注意・ 転倒,連絡リスク患者・当日の勤務者情報

徳山中央病院で受診した患者様

5 記録情報の収集方法

各病棟の患者様の記録

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

49

ＩＣＵ台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 看護部

3 個人情報ファイルの利用目的

看護管理のため

記録項目

氏名・年齢・性別・病名・手術名・入退室日・転帰

記録範囲

平成元年4月4日～ＩＣＵに入室した患者様

4

5 記録情報の収集方法

診療記録

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

ICU管理日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 ICU

3 個人情報ファイルの利用目的

看護管理のため

記録項目
4
記録範囲

50

患者数・入院,転入の診療科,患者氏名,主病名,主治医名,時間・退院,転出の診療科,先病棟,患者氏名,転帰・外出外泊の病室,氏名,出棟帰棟・転科転室の手術患者情報・重症,要観察,要注意・ 転倒,連絡リスク患者・当日の勤務者情報

徳山中央病院で受診した患者様

5 記録情報の収集方法

患者様の記録

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称51

麻酔記録
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 看護部

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名・性別・年齢・ＩＤ・傷病名・術式

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診察6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

52

手術台帳
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名・性別・年齢・ＩＤ・傷病名・術式

記録範囲

徳山中央病院で手術を実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

麻酔記録、手術看護記録

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称53

手術看護記録独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名・性別・年齢・ＩＤ・傷病名・術式

記録範囲

徳山中央病院で手術を実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の観察6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称54

手術処置伝票独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名・性別・年齢・ＩＤ・傷病名・術式

記録範囲

徳山中央病院で手術を実施した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の観察6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

55

手術室管理日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 手術室

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

手術件数・時間外手術・勤務状況

記録範囲

徳山中央病院の手術室での、手術及び看護スタッフ

4

5 記録情報の収集方法

患者様の観察6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

56

中央材料室管理日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 中央材料室

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

滅菌・洗浄の状況・勤務状況

記録範囲

徳山中央病院 中央材料室の滅菌、洗浄及び看護スタッフ

4

5 記録情報の収集方法

職員による報告

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

57

手術室当直日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 手術室

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

患者氏名・性別・年齢・術式・看護スタッフの勤務状況

記録範囲

徳山中央病院 手術室の日勤以外の患者様及び看護スタッフ

4

5 記録情報の収集方法

職員による報告

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

58

外出・外泊許可願及び許可書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 看護部

3 個人情報ファイルの利用目的

適切な医療サービスの提供

記録項目

氏名・緊急連絡先

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診察6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

59

救急外来看護日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 看護部

3 個人情報ファイルの利用目的

看護管理日誌

記録項目

勤務者名･患者数・急患の対応・気づき・救急車数・業務時間

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

救急外来での患者様の診察

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称60

救急外来日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 救命救急センター(外来)

3 個人情報ファイルの利用目的

救急外来の受信者情報管理

記録項目

氏名・性別・年齢・病名・診察医・処置内容・転帰・時間・来院方法

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

救急外来での患者様の診察

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称61

救命救急センター患者管理日誌
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 救命救急センター

3 個人情報ファイルの利用目的

看護管理

記録項目

入退院患者・手術患者・重病度分類・転倒・転落・リスク患者・看護師勤務者

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

救急外来での患者様の診察

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

62

感染症情報レポート
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 感染防止対策室

3 個人情報ファイルの利用目的

感染状況の把握、対策の改善

記録項目

氏名・年齢・ID・感染症情報

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

カルテ・病棟訪問

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称63

治験症例ファイル
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

治験薬管理のため

記録項目

ID番号 治験名 医薬品名 有害事象

記録範囲

当院で治験に参加した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診察6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

64

NST診療録独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院栄養管理部

3 個人情報ファイルの利用目的

医療のサービスの提供

記録項目

氏名、性別、生年月日、傷病名、病状

記録範囲

病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

患者様の診察6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

65

MRSAサーベイランス報告書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 感染防止対策室

3 個人情報ファイルの利用目的

感染状況の把握、対策の改善

記録項目

氏名・年齢・ID・基礎疾患・MRSA分離状況・感染、保菌の別

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

患者の診察・検査結果

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称

66

手術部位サーベイランス
外科(胃･十二指腸疾患、小腸･大腸疾患)、婦人科、整形外科
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 感染防止対策室

3 個人情報ファイルの利用目的

感染状況の把握、対策の改善

記録項目

ID・生年月日・年齢・手術情報

記録範囲

入院患者

4

5 記録情報の収集方法

患者の診察

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称67

MRSA報告書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 感染防止対策室

3 個人情報ファイルの利用目的

感染状況の把握、対策の改善

記録項目

氏名・年齢・ID・所属病棟・検体種類

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

検査結果

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称

感染症発生届(保健所提出の控え）

独立行政法人名称

独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 感染防止対策室

3 個人情報ファイルの利用目的

感染状況の把握、対策の改善

記録項目

感染症法届け出基準による

記録範囲

徳山中央病院で受診した患者様68

4

5 記録情報の収集方法

患者の診察

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称69

針刺し切創事故報告書
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 感染防止対策室

3 個人情報ファイルの利用目的

感染状況の把握、対策の改善

記録項目

受傷者（職員）の氏名・年齢・職歴・自己原因
原因となった患者の氏名・年齢・ID・感染症検査の結果

記録範囲

職員・徳山中央病院で受診した患者様

4

5 記録情報の収集方法

職員からの報告書

6 記録情報の経常的提供先‐（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続が定められている場合の当
該法令の名称等‐法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称70

ケイツー指導患者一覧（本館5階）
独立行政法人地域医療機能推進機構

2 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称

徳山中央病院 薬剤部

3 個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導業務のため

記録項目

氏名 ID番号 薬剤管理指導料算定内容

記録範囲

当院に入院し薬剤管理指導料を算定した患者様

4

5 記録情報の収集方法

薬剤管理指導業務

6 記録情報の経常的提供先－（名称） JCHO徳山中央病院総務企画課
開示請求等を受理する組織
7の名称及び所在地（所在地）山口県周南市孝田町1番1号
訂正及び利用停止について、他の法律又はこれに基づく命
8 令の規定による特別の手続 －が定められている場合の当
該法令の名称等法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）

法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）

9 個人情報ファイルの種別
令第20条第７項に該当するファイル（電算処理ファイルの原本等）
有
行政機関等匿名加工情報
ファイル
行政機関等匿名加工情報の11 提案を受ける組織の名称及び所在地
行政機関等匿名加工情報の12
概要作成された行政機関等匿名
13 加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名
14 加工情報に関する提案をすることができる期間
10

15 備

考

無
－

要配慮個人情報の有無
含む

含まない