重要事項説明書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定（介護予防）居宅療養管理指導について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明致します。分からないこと、分かりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準に基づき、指定（介護予防）居宅療養管理指導契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
年月日現在
１ 指定（介護予防）居宅療養管理指導を提供する事業者について
事 業 者 名 称

医療法人社団 明佑会

代 表 者 氏 名

理事長 峯苫 貴明

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）〒866－0061
熊本県八代市渡町 1717 番地
TEL（0965）62-8721 FAX（0965）62-8725
E-Mail info@minetoma-hos.jp
URL http://www.minetoma-hos.jp

法人設立年月日

平成 16 年 10 月 20 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

峯苫医院

介護保険指定事 業 者 番 号

熊本県指定（指定事業者番号）4311711735

事業所所在地〒866-0061
熊本県八代市渡町 1717 番地

連絡
先相談担当者名TEL（0965）62-8721 FAX（0965）62-8725
E-Mail minetoma_drso@minetoma-hos.jp
URL http://www.minetoma-hos.jp
担当者：峯苫 貴明

事業所の通常の事業の実施地域

熊本県八代市 ※実施地域以外のご希望も相談ください。

(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

運 営 の 方 針（運営規程記載内容の要約）
要介護状態又は、要支援状態にある者（以下、「要介護者等」という）に対し、適正な居宅療養管理指導を提供する事を目的とする。

（運営規程記載内容の要約）
1. 峯苫医院が実施する居宅療養管理指導の従業員は、要介護者等がその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、通院が困難な利用者に対して、その居宅を訪問して、心身の状況や環境等を把握し、それらを踏まえて療養上の管理及び指導を行うことにより、療養生活の質の向上を図る事を目的とする。
2. 居宅療養管理指導の実施にあたっては、居宅介護事業所その他の保健医療サービス又は、福祉的なサービスを提供する者との密接な連携に努めるとともに、関係市町村、地域包括支援センターとも連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。

6

重要事項説明書(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
平日

毎週月曜日～金曜日（午前 8 時～午後 18 時）

土曜日

毎週土曜日

平日

毎週月曜日～金曜日（午前 9 時～午後 16 時）

土曜日

提供なし

医師のよる提供

管理栄養士による提供（午前 8 時～午後 12 時）

日曜祝祭日及び夏季(毎年 8 月 13,14,15 日)
冬季(毎年 12 月 31 日、1 月 1,2,3 日)

休業日(4) 事業所の職員体制
管理者（職名）医師（氏名）峯苫 貴明

職職
12

管理者

事務職員

1

務内容

人 員 数

適切な指定（介護予防）居宅管療養理指導が行われるよう必要な管理を行います。
要介護者等の方に対し、往診又は訪問診療による計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、居宅を訪問し、医学的観点から、ケアマネージャーやサービス事業所へ居宅介護サービス計画の作成等に必要な情報提供を行うとともに、介護方法についての指導、助言や、利用者・家族に対する療養上必要な事項の指導、助言を行う。

常勤 1 名介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

常勤 1 名３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類【医師が行う場合】（介護予防）居宅療養管理指導【管理栄養士が行う場合】（介護予防）居宅療養管理指導

サ ー ビ ス の 内 容
要介護者等の方に対し、往診又は訪問診療による計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、居宅を訪問し、医学的観点から、ケアマネージャーやサービス事業所へ居宅介護サービス計画の作成等に必要な情報提供を行うとともに、介護方法についての指導、助言や、利用者・家族に対する療養上必要な事項の指導、助言を行う。
医師などと連携して「栄養ケア計画」を作成し、利用者および家族に対して食事や栄養管理についての情報提供、相談、助言などを行う。また、栄養状態を定期的に記録して、ケアマネージャー等に情報提供を行う。

(2) 禁止行為
サービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

7

重要事項説明書(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について居宅療養管理指導等を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、窓口負担金は下記の額とする。尚、介護保険の一部負担金につき公費負担がある場合は、その分を減免する。
【 医師による居宅療養管理指導等 】（1 回につき：月 2 回まで）
単一建物加算

居住者数
1人

加算なし
中山間地域等居住者
サービス提供加算

2～9 人

加算なし
中山間地域等居住者
サービス提供加算

10 人以上加算なし
中山間地域等居住者
サービス提供加算

在医総管・施設総管を算定しない場合

単位：円
在医総管・施設総管を算定する場合

1 割負担

2 割負担

3 割負担

1 割負担

2 割負担

3 割負担

515+26

1,030+52

1,545+78

299+15598+30

897+45487+24974+48

1,461+72

287+14574+28861+42446+22892+441,338+66

260+13520+26780+39【 管理栄養士による居宅療養管理指導等 】（1 回につき：月 2 回まで）
単一建物加算居住者数1人加算なし
中山間地域等居住者
サービス提供加算

2～9 人

加算なし
中山間地域等居住者
サービス提供加算

10 人以上加算なし
中山間地域等居住者
サービス提供加算

事業所の管理栄養士が行った場合

単位：円

事業所以外の管理栄養士が行った場合

1 割負担

2 割負担

3 割負担

1 割負担

2 割負担

3 割負担

545+27

1,090+54

1,635
+81

525
+26

1,050
+52

1,575+78

487+24

974+481,461+72

467+23

934+461,401+69

444+22888+44

1,332+66

424+21

848+42

1,272+63※中山間地域等居住者サービス提供加算は、厚生労働大臣が定める中山間地域等（通常の事業実施地域以外に限る）の居住者にサービス提供を行った場合に算定します。
※介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、お客様は１ヶ月につき料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払と引き換えにサービス提供証明書と領収書を発行します。

４ その他の費用について【医師による居宅療養管理指導の場合】
訪問診療により交通費を算定しているため、徴収しません。

交通費【管理栄養士による居宅療養管理指導の場合】事業所から片道概ね 2～ 5km 未満
330 円
事業所から片道概ね 5～10km 未満
440 円事業所から片道概ね 10～15km 未満
550 円事業所から片道概ね 15km 以上
660 円※ 公共交通機関を使用する場合は実費とする

居宅療養管理指導の利用中止については、前日までにご連絡いただければ、予定されたサービスを変更又は中止する事ができます。
尚、ご利用者様の急な入院等の場合は、キャンセル料は請求しません。

8重要事項説明書
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について

請求方法

支払い方法利用料、利用者負担額その他の費用の額は、サービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求致します。
上記に係る請求書は、毎月、10 日までに「サービスの内容と費用」に記載の金額を基に算定した前月分の利用料等を利用料明細書により請求いたします。

利用者負担額及びその他の費用の支払いは、原則として現金徴収とさせていただきます。利用料は、１カ月単位とし、当該月の利用料は、翌月 10 日までに集金させて頂きますので、10 日までにご準備下さい。入金確認後、領収証を発行致します。

※法定代理受領分においては介護報酬告示上の額に、各利用者の介護保険負担割合証に記載された負担割合を乗じた額とし、法定代理受領分以外は介護報酬告示上の１０割の支払いを受けます。
※利用者負担額、減免を受けている場合は、減免率に応じた負担額となります。介護保険適用の場合でも、保険料の滞納等により、事業者に直接介護保険給付が行われない場合があります。その場合、料金表の利用料金全額をお支払いください。利用料のお支払いと引き換えに領収証を発行します。領収証は、後に利用料の償還払いを受ける時に必要となりますので保管ください。
※利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

６ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護（要支援）認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢居宅療養管理指導｣を実施します。
７ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者（医師）峯苫 ゆき子

9重要事項説明書（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） 介護相談員を受入れます。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
８ 身体拘束について事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合、利用者本人又は他人の生命・身体に対して危険が及と考えられる際は、利用者及び利用者の代理人、家族又は身元引受人もしくはその後見人に対して、説明し同意を得た上で必要最小限の範囲で行うことがあります。その場合は身体拘束を行った日時、理由及び様態等についての記録を行います。また事業者として、身体拘束をなくすための取り組みを積極的に行います。
９ 秘密の保持について① 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
利用者及びその家族に関する秘② また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約密の保持についてが終了した後においても継続します。
③ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医へ連絡を行う等の必要な措置を講じると共に、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
【緊急連絡先一覧】
主治医

緊急連絡先１

緊急連絡先２

緊急連絡先３

主治医名
峯苫 貴明
病院名及び所在地 峯苫医院
八代市渡町 1717 番地
電話番号0965-62-8721
氏名
続柄
住所
電話番号
携帯
氏名
続柄住所
電話番号
携帯
氏名
続柄住所
電話番号
携帯

10

重要事項説明書
11 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定（介護予防）居宅療養管理指導の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、利用者に対する指定（介護予防）居宅療養管理指導の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 東京海上日動火災保険株式会社
保険名

居宅介護事業者賠償責任保険

12 心身の状況の把握指定(介護予防)居宅療養管理指導の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
13 居宅介護支援事業者等との連携① 指定（介護予防）居宅療養管理指導の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービ
スまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
14 サービス提供の記録① 指定（介護予防）居宅療養管理指導の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定（介護予防）居宅療養管理指導の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から 5 年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
15 サービス提供に関する相談、苦情について(1)

苦情処理の体制及び手順

ア 提供した指定（介護予防）居宅療養管理指導に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（【事業者の窓口】のとおり）(2)

苦情申立の窓口（担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口も含む）
医療法人社団 明佑会
苦情・相談窓口（担当）
峯苫 貴明℡（0965）62-8721
Fax（0965）62-8725
E-mail minetoma_drso@minetoma-hos.jp
受付時間 午前 8:00～午後 17:00※事業所訪問によるご相談は随時対応可

熊本県健康福祉部高齢者支援課℡

096-383-1111

熊本県国民健康保険団体連合会℡

096-214-1101※担当する職員は、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

11

重要事項説明書

16 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

当事業者は、重要事項説明書に基づいて、指定（介護予防）居宅療養管理指導のサービス内容及び重要事項の説明をしました。

事業者

所

在地

〒866-0061
熊本県八代市渡町 1717 番地

法人

名

医療法人社団 明佑会

代 表 者 名理事長 峯苫 貴明

事 業 所 名

峯苫医院

説明者氏名

医師 峯苫 貴明印

印

私は、契約書及び本書面により、重要事項説明書に基づいて、指定（介護予防）居宅療養管理指導のサービス内容と重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意します。

住 所
利用者
氏 名
□任意
□法定

住 所

代理人

氏 名印

印

※この重要事項説明書の内容説明に基づき、この後、契約を締結する場合には利用者及び事業者の双方が、事前に契約内容の確認を行った旨を文書で確認するため、利用者及び事業者の双方が（署名）記名押印を行います。サービス提供を行うに際しては、介護保険の給付を受ける利用者本人の意思に基づくものでなければならないことはいうまでもありません。したがって、重要事項の説明を受けること及びその内容に同意し、かつサービス提供契約を締結することは、利用者本人が行うことが原則です。しかしながら、本人の意思に基づくものであることが前提であるが、利用者が契約によって生じる権利義務の履行を行い得る能力（行為能力）が十分でない場合は、代理人（法定代理人・任意代理人）を選任し、これを行うことができます。なお、任意代理人については、本人の意思や立場を理解しうる立場の者（たとえば同居親族や近縁の親族など）であることが望ましいものと考えます。な
お手指の障害などで、単に文字が書けないなどといった場合は、利用者氏名欄の欄外に、署名を代行した旨、署名した者の続柄、氏名を付記することで差し支えないものと考えます。

12