令和2年3月13日： 島根県内で患者は確認されていません

新型コロナウイルス感染症

日常診療の注意点
ー呼吸器専門医の視点ー
クルーズ船からの下船者
健康状態は全員良好であり、健康観察最終日の検査で、全員陰性を確認

島根大学医学部附属病院
呼吸器・化学療法内科
礒部 威

調査件数（令和2年3月13日）
県保健環境科学研究所
PCR検査件数: 78件

共催：島根県医師会・島根県健康福祉部
Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital新型コロナウイルス感染症（2020年3月14日）
国

感染者

死亡者

国

感染者

死亡者

中国

80824

3189

日本

714

21

イタリア

17660

1266

アメリカ

2034

43

イラン

11364

514

韓国

8086

72

スペイン

4231

121

3/12 パンデミックフェーズ
2/25

中国 50000越え

中国 5000越え

1/16
2020/1/9
2019/12/31

2/14

21

136

2/28

休校要請

基本方針の公表

国内最初の死亡患者

2/1指定感染症

3/1

1/286

国内感染1例目

349

1

武漢から帰国者

地域別の柔軟対策

3/6

ウイルス検査保険適用

3/9

専門家会議の見解

新型コロナウイルス中国湖北省武漢市で原因不明のウイルス性肺炎の発症.
２７人の症例が確認され、うち７人が重体.
患者の多くは市内中心部の海鮮市場の店主.

患者数が大幅に増えたときに備えた医療提供体制の確保についてA

B

C

一般社会で急速に感染が拡大しているABC

出典：令和２年３月６日付け厚生労働省新型コロナウイルス感染症対策推進本部事務連絡「新型コロナウイルスの患者数が大幅に増えたときに備えた医療提供体制等の検討について（依頼）」（島根県健康福祉部 医療統括監

谷口 栄作先生から）島根大学医学部附属病院：COVID-19感染対策委員会組織図
島根感染対策セミナーCOVID-19（代表：礒部）
県内のICN（感染管理看護師）
薬剤師、検査技師

感染制御情報の共有

医学部 新型コロナウィルス
感染拡大対策学務関係会議
医学部長（鬼形）
島根大学
新型コロナウイルスの感染拡大防止に関わる対応について（HPに学生・職員向け広報）
Shimane University Faculty of Medicine

日本呼吸器学会
呼吸器学会新専門医制度
島根県専門研修施設群
県内の施設との連携、情報共有
肺炎に関する情報の共有
Shimane University Hospital

本日の内容1

新型コロナウイルス感染症とは？

2

臨床所見の概要

3

感染対策の要点

Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital疾患名：coronavirus disease 2019; COVID-19• 原因ウイルス: SARS-CoV-2• コロナウイルス科（βコロナウイルス）• コウモリ由来（中間宿主の有無は不明）• ヒトの気道上皮細胞に感染• ヒトACE2がSARS-CoV-2の受容体(angiotensin-converting enzyme 2)• ウイルス分離：気道分泌物・糞便
AT2

SARS-Cov-2

https://www.niid.go.jp/niid/ja/basicscience/virology/9369-2020-virology-s1.html

細胞膜（国立感染症研究所HPより）

ACE2↑

ACE2↓

肺炎

（川名: 日本内科学会 2020） （Zhou P: Nature 2020）

臨床経過：経過が長い！
7日

軽症• 鼻炎症状• 咽頭痛• 筋肉痛• 食欲不振発症

風邪症状が長引く

• 発熱
• 倦怠感
• 乾性咳嗽
• 呼吸困難軽快

繰り返し受診する
7日

10日

重症
発症

風邪症状が長引く

呼吸不全

呼吸困難

入院

（沖縄県立中部病院・厚生労働省：高山義弘先生資料を改変）

感冒・インフルエンザとの比較
感冒

COVID-19

季節性インフルエンザ

発症時期

1年中

2020年1月から冬季

潜伏期間

2-4日（ライノウイルス）

4-7日

1-3日

症状の進行

緩徐

緩徐⇨急激

急激

発熱

軽度

37.5℃以上

38.0℃以上

主たる症状

上気道炎

気道症状と全身症状

全身症状• くしゃみ• のどの痛み• 鼻水、鼻づまり• 感冒症状• インフルエンザ症状• 呼吸困難••••Shimane University Faculty of Medicine

全身倦怠感
関節痛、筋肉痛、頭痛
食欲不振、下痢
咳、鼻炎症状Shimane University Hospital

臨床経過の比較
感冒

4-5日 軽快インフルエンザ

7日 軽快

初期に全身症状が強い

風邪症状が長引く

軽症コロナ

80%

7日 軽快

中等症コロナ15%

7-10日

風邪症状が長引く
重症コロナ

5%
発症

快方に向かう肺炎
7-10日
呼吸困難・入院

呼吸不全
ICU管理

ECMO
（体外式膜型人工肺）

患者の年齢分布
インフルエンザ

2018/19:日本
N=1170万人

COVID-19

年齢2020:中国
N=44,672(China CDC Weekly)

0-9
10-19

10-19

20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
700

5101520253035

頻度（％）
Shimane University Faculty of Medicine

頻度（％）
Shimane University Hospital

死亡患者の年齢分布
新型コロナウイルス感染による致死率（中国）

新型コロナウイルス感染症の国内発生動向（3/13）

14
12

致 10
死率 8（％）
64
200-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-

年齢(China CDC Weekly 2020)

厚生労働省 新型コロナウイルス感染症について

本日の内容1

新型コロナウイルス感染症とは？

2

臨床所見の概要

3

感染対策の要点

Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital

画像所見

70代 男性： 4日前から発熱、倦怠感

肺炎発症

発症5日目
胸部X線写真

学会HPの公開資料ですが出典などは私の判断で記載しません両側、末梢性すりガラス陰影発症12日目

呼吸不全
重症化

両側、末梢性浸潤影

胸部CT所見の推移
早期群では胸部CT所見で異常陰影を認めないが56%
早期

1008890

中期(Bernheim A: Radiology, 2020)

後期

888880767267706060506460554439402830221720100

すりガラス浸潤影

Shimane University Faculty of Medicine

円形陰影・早期群：発症 0～2日目（36人）
・中期群：発症 3～5日目（33人）
・後期群：発症 6～12日目（25人）

両側性末梢性認められない所見
• 空洞
• 結節
• 胸水
• リンパ節腫脹
胸部単純X線
早期は指摘困難
発症 5日目以降に• 両側、末梢性• すりガラス陰影• 浸潤影、円形陰影
Shimane University Hospital

画像検査• 問診と経過で事前予測して、検査の可否を検討する！
• 胸部単純X線検査：すりガラス陰影主体のため、初期には診断困難である！
• 胸部CTは肺炎の検出感度が高いとされるが、安易な検査は禁忌！
• 他院にCT検査の紹介をする際には十分な情報提供を行うこと！
• 画像検査の際の動線、撮影介助スタッフの標準予防策を行うこと！
• 後日患者さんがCOVID-19と診断された場合、濃厚接触者扱いとなるので注意が必要！
(私見)
Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital日常診察時のポイント：背中から聴診！
• 画像所見の推移から、間質性肺炎の初期病変を聴診で探る！
• 両側の背部で背筋を伸ばしてもらい、しっかり深呼吸を繰り返してもらいながら聴診：捻髪音（fine crackles）を見つける（後ろから聴診）
臥位の場合：顔を反対側に向ける

咳を浴びないように背中の聴診

COVID-19感染者、または疑いがある場合はPPE
Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital

検査所見• 発症初期に白血球数は正常or減少、リンパ球減少• Dダイマー上昇（46％）• 生化学検査ではLDH上昇（40%）、AST/ALT上昇（20%）• CRP上昇（60％）、プロカルシトニン（5.5%）• 重症化、死亡例では，経過中に好中球増加，リンパ球減少，Dダイマー上昇がみられた(Wei J: N Engl J Med 2020)

Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital

入院が必か否か

重症度の見分け方
肺炎ですからShimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital市中肺炎: A-DROP✓

A: age男性70歳以上、女性75歳以上✓

D: dehydration

BUN 21 mg/dL以上または脱水あり✓

R: respiration

SpO2 90％以下（PaO2 60 Torr以下）✓

O: orientation

意識障害

✓

P: pressure

血圧（収縮期） 90 mmHg以下✓数0

1 or 2

3

4 or 5

外来
治療

外来
または入院

入院
治療

ICU
入院

R

（日本呼吸器学会 成人市中肺炎ガイドライン）に注目！

米国感染症学会（IDSA）の重症度分類
病歴点数

年令のまま

老健施設に入所10

年令 -10

悪性腫瘍

30

肝疾患20心不全10脳梗塞

10腎不全

10

年令点数

男性
女性
検査所見
pH 7.35以下

30✓

BUN 30 mg/dl以上

20✓

Na 130以下

20✓

血糖 250 mg/dl以上

10✓

ヘマトクリット30以下

10

PaO2 60 mmHg以下
胸水貯留

✓点数

推奨される
死亡率 治療場所

70以下

0.6

外来

71～90

2.8

入院（短期）

91～130

8.2

入院

130以上

29.2

入院

理学所見
意識障害がある20

呼吸数30回以上

2010

収縮期血圧90以下

2010

体温40度以上

15

脈拍125以上

10✓

PORT(pneumonia outcomes research team)の指標

帰国者・接触者相談センターへの相談の判断基準
１．年齢65歳未満
・風邪の症状や37.5℃以上の発熱が４日以上続いている。
（解熱剤を飲み続けなければならないときを含みます）
・強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある。

□□□□２．年齢65歳以上または基礎疾患等＊のある方・風邪の症状や37.5℃以上の発熱が２日以上続いている。
（解熱剤を飲み続けなければならないときを含む）
・強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある。
＊基礎疾患について・糖尿病、心不全、呼吸器疾患（COPD 等）の基礎疾患がある・透析を受けている □、 免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている
・妊婦 □

□
□□
□
□
□

（島根大学医学部附属病院の外来受付問診票）

日常診療における医療面接のポイント①
１．自覚症状・風邪の症状：鼻炎、咽頭痛
・全身症状：筋肉痛、食欲不振、下痢
・コロナウイルス感染症状：発熱、倦怠感、乾性咳嗽
- 発熱の程度と持続期間、解熱剤を服用の有無- 強いだるさ（倦怠感）や息苦しさ（呼吸困難）がある。

２．基礎疾患について・糖尿病、心不全、虚血性心疾患、呼吸器疾患（COPD 等）
・透析を受けている、 免疫抑制剤や抗がん剤等を用いている
・妊婦
・喫煙歴
（私見）

日常診療における医療面接のポイント②
3．渡航歴、移動歴

・湖北省・浙江省
・上記以外の中国、韓国、欧州、米国など海外渡航歴
・コロナウイルス感染が多発している国内の地域
4．濃厚接触歴

コミュニティ内にCOVID-19感染者の有無

・スポーツジム、ビュッフェスタイルの会食、雀荘、屋形船、カラオケ
スキーのゲストハウス、密閉された仮設テントなど、人が集まる風通しの悪い場所
・職業歴：医療従事者

・肺炎/発熱がコミュニティ内で集団発生していないか– 家族内で肺炎/発熱症状が発生していないか？
– デイサービス内で肺炎/発熱患者が集団発生していないか？

（私見）鼻咽頭ぬぐい液や喀痰などの検体採取について飛沫

接触エアロゾル

2020年3月11日
日本医師会から通知

医療従事者の感染リスクを高める可能性があるため日常診療では行わない！

• 事前予測が重要：問診と臨床経過✔コロナウイルス感染が疑われる場合は直ちに帰国者・接触者相談センターに電話連絡をし、帰国者・接触者外来へ受診させる• 検体採取は感冒とインフルエンザ治療に必須ではない：✔感冒や発症後数日経過している季節性インフルエンザは対象療法✔急激な発症で全身症状が強い場合：高齢者、基礎疾患、妊婦（発症48時間以降も治療を検討）は抗インフルエンザ薬（吸入薬は吸入指導の際に薬剤師の感染リスクを高めるため避ける）を考慮する
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Shimane University Hospital

本日の内容1

新型コロナウイルス感染症とは？

2

臨床所見の概要

3

感染対策の要点

Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital

ウイルスの分離
気道分泌物・糞便

感染経路

キャップ

頭髪付着予防咳・くしゃみの症状がある

飛沫感染
拭き消毒
環境表面
・ドアノブ・手摺
・ボタン
不特定接触

手指消毒

接触感染

目、鼻、口感染防御

手指消毒

人が集まる風通しの悪い場所

日常生活

エアロゾル感染

N95
マスク
医療現場

エアロゾルが発生するのは• 咳、くしゃみ：検体採取の時に注意！インフルエンザ検査も危険！
• 喀痰の吸引：無理して痰は採らなくて良いです！

⇨ 肺炎球菌尿中抗原、レジオネラ尿中抗原、血液培養• 原因不明の肺炎：気管支鏡検査の適応は慎重に！
• 気管挿管：特に危険度が高い

陰圧室

Shimane University Faculty of Medicine

インフルエンザ迅速キット
感度は62％

PPE

コロナウイルスPCR検査
感度は70％

個人用防護具（Personal Protective Equipments) Shimane University Hospital

病院における感染対策のポイント• 標準予防策に加え、飛沫、接触予防策を行う• 診察室および入院病床は個室が望ましい• 診察室および入院病床は陰圧室である必要はないが、十分換気する• エアロゾルが発生する可能性のある手技（例えば気道吸引、気管挿管、下気道検体採取） を実施する場合には、N95 マスク、眼の防護具（ゴーグルまたはフェイスシールド）、キャップ、長袖ガウン、手袋を装着（PPE実施）する• 患者の移動は医学的に必要な目的に限定する（動線チェック）• 職員（受付、案内係、警備員など）も標準予防策を遵守する。
（国立感染症研究所, 国立国際医療研究センター 国際感染症センター. 新型コロナウイルス感染症に対する感染管理）
Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital動線分離の方法について

空間分離

時間分離

入口・出口を分ける

風邪外来専用時間帯

診察場所を分ける
車で診察

高危険群を専用時間帯で診察（最後の時間帯）

車内からの電話対応

定期処方日数を延長（名古屋検疫所 中部空港検疫所支部：守屋章成先生）
Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospitalどこが危険な環境側面となるのか？
ソファー

トイレ

診察室
Bed
ソファー
入口

外来待合室

処置室
検査室

外来受付
カウンター

採血場所

点滴台

Bed
処
置台

Bed

どのような対応をすれば良いのか？
換気

トイレ

車内診察

便器、ドアノブ

換気

ソファー

ソファー

診察室

換気

2m
2m

入口

キーボード

外来待合室

聴診器・血圧計

Bed

ソファー

環境側面の消毒

検査室

外来受付
カウンター

処置室
採血場所

検体採取は行わない
換気

SpO2モニタ

点滴台

Bed
処
置台

換気

Bed

• 機器や患者環境の被覆材などには、可能なかぎり使い捨て製品を使用。
使用後は，専用の容器に密閉、あるいはプラスチッ ク袋に二重に密閉し、焼却処理。
リネン類の洗濯にあたっては、通常の 80℃・10分間の熱水消毒後、洗浄を行う。
• 患者周囲の高頻度接触部位や物品などはアルコールあるいは次亜塩素酸ナトリウムで清拭、消毒。
• 高齢者施設、不特定多数が利用する施設内、自宅等において、患者が発生した際、長時間の滞在が認められた場所においては、換気をし、患者周囲の高頻度接触部位や物品などはアルコールあるいは次亜塩素酸ナトリウムで清拭、消毒。
• 新型コロナウイルス感染症の（疑い、濃厚接触者を含む）患者が使用した使用後のトイレは、次亜塩素酸ナトリウム、またはアルコールによる清拭を毎日実施。
急性の下痢症状などでトイレが汚れた場合には、その都度清拭する。
• 症状のない濃厚接触者の接触物等に対する消毒は不要。
（日本環境感染学会：医療機関における新型コロナウイルス感染症への対応ガイド 第 2 版）

医療スタッフ間のコミュニケーションが重要• セルフモニタリング（診療開始前、終了時）• 新型コロナウイルス感染情報の共有• 患者情報共有• 感染対策• 職員の体温・健康状態マスクさせたか？
2m以上あけたか？
2分以内• 新型コロナウイルス感染患者との接触• 保健所に連絡• 14日間の自宅待機と症状モニタリング

Shimane University Faculty of Medicine• PPEを装着せずに気道分泌物やエアロゾルに強い曝露を受けた• マスクをせず患者と2m以内の距離で長時間（2分以上）接触• 患者の排泄物や体液に手袋無しで接触し即座に消毒ができなかった
Shimane University Hospital

入院・入所中の家族に面会できない！
趣味が楽しめなくなる
食生活のバランスが低下

身体活動性低下Shimane University Faculty of Medicine

会話がなくなるShimane University Hospital我々医療従事者と行政の務めは正確かつ最新の情報収集
地域住民への啓発活動

医療従事者の感染を防ぐ
COVID-19の現状と地域に適合する十分な連携と対策を取ることです！
Shimane University Faculty of Medicine

Shimane University Hospital県民向けメッセージ• 全県民共通で実践：• 人が集まる風通しの悪い場所にいかない！
• 手指衛生が重要• 風邪症状がある人：咳エチケット（マスク）• 外出を控えて自宅で安静に！
• 職場の上司、管理者などにも連絡する• 地域の相談窓口に相談するポイント

感染者や施設・病院などは見えない敵の被害者です！
決して誹謗・中傷はしないでください！

感染拡大と医療崩壊を地域・グループで防ぐことが重要です！

①症状が4日継続し37.5℃以上の発熱が４日以上続く（高齢者・基礎疾患がある・妊婦さんの場合2日以上）②強い倦怠感、呼吸困難
高齢者・基礎疾患がある・妊婦さんは、自身、家族、周りが注意してみてあげてください！
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おすすめのサイト• 新型コロナウイルス感染症について：厚生労働省HP• 新型コロナウイルス(COVID-19) 関連情報ページ：国立感染症研究所• 新型コロナウイルス感染症について（令和元年12月～）：島根県HP• 新型コロナウイルス感染症：日本感染症学会HP• 新型コロナウイルス感染症への対応について：日本環境感染学会HP

おすすめの資料• JPCA_新型コロナウイルス感染症_診療所病院のプライマリケア初期診療の手引き：
日本プライマリ・ケア連合学会• 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）：日本内科学会 特別寄稿
• 高齢者施設における新型コロナウイルス感染症への対応指針（高山 義浩先生）

島根県内の相談先（平日：８時３０分～１７時１５分）
帰国者・接触者相談センター

一般相談窓口健所

専用電話番号

県庁・保健所

松江市・島根県共同設
置松江保健所

０８５２ー３３ー７６７３

松江市・島根県共同設置
０８５２ー３３ー７６３８
松江保健所

雲南保健所

０８５４ー４７ー７７７８

雲南保健所

０８５４ー４７ー７７７７

出雲保健所

０８５３ー２４ー７０２８

出雲保健所

０８５３ー２４ー７０１７

県央保健所

０８５４ー８４ー９８１２

県央保健所

０８５４ー８４ー９８１０

浜田保健所０８５５ー２９ー５９７０

浜田保健所

０８５５ー２９ー５９６７

益田保健所

０８５６ー３１ー９５１２

益田保健所

０８５６ー２５ー７０１１

隠岐保健所

０８５１２ー２ー９６００

隠岐保健所

０８５１２ー２ー９９００

専用電話番号

県庁健康推進課：０８５２ー２２ー５８４２（FAX：０８５２ー２２ー６３２８）
聴覚等に障がいのある方はFAXをご利用いただけます。

ご清聴ありがとうございました
本動画に関する問い合わせ先：島根大学医学部 呼吸器・臨床腫瘍学 礒部 威
isobeti@med.shimane-u.ac.jp
資料は講座のホームページ（ https://shimane-u-pulmonary-oncology.jp/ ）に開示します。

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