仙台市立病院医誌

原索引用語
COVID-19 感染症合併妊娠帝王切開経腟分娩43, 9-15, 2023

著

新型コロナウイルス感染症合併妊婦における分娩時の医療従事者接触時間に関する後ろ向きコホート研究
四 釜小 林笹 瀬宇賀神真由亜智子，平 山佳，小 針弥，佐々木久，早 坂亜由子，濱諄 也，村恵，赤篤，大田川石槻

裕美健貴東穂郎

要旨 :【目的】 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）合併妊婦の分娩指針は各施設に委ねられる．
当初は分娩時間短縮目的で帝王切開を選択してきたが，その後経腟分娩も増加している．当施設において分娩方法毎に医療従事者の接触時間を明らかにすることを目的とし後ろ向きコホート研究を行った．【方法】 2021 年 7 月〜2022 年 12 月に当施設で周産期管理を行った妊産婦を対象とし，診療録よりデータ収集した．分娩方針を診察所見に応じ帝王切開（CS 群）又は経腟分娩（VD 群）に決定し，統計学的検定を行った．【結果】 CS : VD 群は各々 21 : 9 例であり，CS 群で全例が帝王切開分娩，VD 群で全例が経腟分娩であった．分娩室滞在時間（分）は CS 群で有意に短く（82 vs 310, p<0.05），医療従事者延べ接触時間（人× 分）は VD 群で有意に短かった（574 vs 410, p<0.05）．
【結論】 経腟
分娩でより医療資源が有効に活用されたことが示唆された．COVID-19 合併妊婦の分娩においては，適切な分娩方針決定と感染対策をした上で，経腟分娩も充分に考慮される．

はじめにりわけ分娩は，① 延期することが不可能，② 怒責や破水などウイルス飛沫の機会が多い，③ 母

新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症（Coronavirus

児の重症化リスク，などの観点から，周産期医療

disease-19 : 以下 COVID-19）は 2019 年 11 月に中の現場ではより厳重な感染予防策を強いられてき国 の 武 漢 市 で 発 生 し，World Health Organizationた．

（WHO）は 2020 年 3 月にパンデミックを宣言してCOVID-19 合併妊婦の分娩に関する管理指針に以来世界的な流行を認め，2023 年 5 月時点で延べついては，諸外国のガイドラインもその取扱いは感染者数 7 億 6,600 万人，死者 690 万人が記録さ多様を極めており4），国際的にも一定の見解は得れている1）．日本においては 2023 年 5 月 8 日に 5られておらず，本邦においても COVID-19 合併妊

類感染症に移行するまでは新型インフルエンザ等婦の分娩指針は各施設に委ねられているのが現状感染症（いわゆる 2 類相当）に分類されており，である．感染拡大当初は，感染対策に割く医療資

医療の現場においては院内感染予防の観点から厳源や感染予防の観点から，分娩管理時間の短縮を重な感染予防策を講じていた ．

目的として帝王切開を選択する施設も多くみられ

2）

COVID 19 の感染経路は主にエアロゾル，飛沫たが，人材や環境が確保できる施設では経腟分娩感染，接触感染であるとされており，周産期領域も選択され始めてきた一方で2），母体の体液接触においては経産道感染，経胎盤感染，子宮内感染，やエアロゾルによる曝露時間が長くなることによ

母乳感染などの垂直感染も報告されている3）．とる医療従事者や新生児への感染リスクが懸念され-ている．
仙台市立病院産婦人科

当施設は地域周産期母子医療センターとして年

10間約 1000 件の分娩を取り扱いながらも，2014 年病棟へ移動した．当院では COVID-19 専用の手術の新築移転の際に新興感染症を想定した分娩室が室は設備されておらず，全ての定期手術終了後に設置されており，かかりつけ妊婦のみならず，宮当該患者の手術室入室とした．麻酔方法は 1 例を

城県内から広く COVID-19 合併妊婦を受け入れ，除き接触時間短縮のため腰椎麻酔のみで行った．

充分な感染予防策を講じた上で COVID 19 合併妊

経腟分娩の場合は，救急外来より直通のエレ

婦 の 周 産 期 管 理 を 行 っ て き た．2021 年 7 月〜

ベーターで分娩室エリアへ入り，カーテンで仕切

2022 年 5 月頃までは，分娩開始（破水や陣痛発来）りを設け，非感染者の移動経路と動線を分けた．

していない場合でも満期で COVID-19 と診断され分娩室内では PPE 着用，ビニールカーテンの仕た時点で帝王切開の方針としていたが，2022 年 6

切り留置，陰圧の分娩室での対応にて，感染予防

月頃からは COVID-19 の診断後も産科的症状がな策を行った．分娩後 2 時間の経過観察後に感染症ければ自宅待機とし陣痛発来や破水を来した時点病棟へ移動した．

-で受診を促し，診察所見に応じて経腟分娩も行っ

COVID-19 に対する治療介入は，感染者数増加てきた．
当施設で分娩を取り扱った症例において，やウイルス株の変異などに伴い，当施設感染症内分娩方法ごとの医療従事者接触時間を比較するこ科や呼吸器内科と相談の上，決定した．とで，必要とされる医療資源に違いがあるかを明対象と統計処理らかにすることを目的として，後ろ向きコホート

2.

研究を行った．

対 象 期 間 は 2021 年 7 月〜2022 年 12 月 と し，当施設で周産期管理を行った妊産婦を対象とし対象と方法
1.

た．当科で管理する分娩台帳より COVID-19 合併

当施設における COVID 19 合併妊婦の分妊婦症例を抽出し，診療録より後方視的にデータ

娩管理指針収集を行った．PCR 検査または抗原検査で陰性-

当施設での COVID-19 合併妊婦の管理指針を図を確認した COVID-19 濃厚接触者や，PCR 陽性

1 に 示 す． 当 施 設 に て 分 娩 予 定 の 妊 婦 がを 検 出 し た が 既 往 感 染 で あ っ た 疑 似 症 例，

COVID-19 に罹患した場合，10 日間の自宅待機

COVID-19 合併の週数不明な飛び込み分娩症例はとし，隔離期間に分娩開始した時点で受診を指示除外した．抽出項目は，周産期予後，COVID-19し救急外来で診察を行った．当施設にて分娩予定

感 染 症 経 過， 医 療 従 事 者 接 触 時 間 と し た．の妊婦が分娩開始にて入院した際に，COVID 19

COVID-19 合併妊婦を，帝王切開の方針とする様症状を呈していた場合は，救急外来にて診察をCS 群と，経腟分娩の方針とする VD 群に分類し行った．また，無症状であっても，全例 SARSた．CS 群では手術室内で対応した麻酔科医 1 名，CoV-2 PCR 検査によるスクリーニングを行い，執刀医 2 名，機械出し看護師 1 名，外回り看護師--

PCR 陽 性 の 場 合 は 個 人 防 護 具（Personal1 名，助産師 1 名，小児科医 1 名の計 7 名を接触Protective Equipment, PPE）着用の上，個室隔離医療従事者と定義した．VD 群では，分娩室入室とし診察を行った．他院で発生した COVID-19 妊時から助産師が 1 名，子宮口全開大時から胎盤娩婦は，宮城県新型コロナ調整本部産科アドバイザ

出時まで医師 1 名，外回り助産師 1 名が患者に接リーボードより受入依頼があり，関連各所へ連絡触し対応したと概算し，これらの分娩時室内で対の上，受け入れが可能と判断された場合，紹介元応する医療従事者の人数に滞在時間をかけた総時の病院及び患者と連絡を取り，救急外来受診を指間を医療従事者延べ接触時間（人× 分）として示し診察を行った．いずれの症例も，診察所見に算出した．

応じて分娩方法を決定した．

統計学的検定は Fisher 正確検定，t 検定を用い，帝王切開の場合は救急外来にて術前検査等をp<0.05 をもって統計学的有意と定義した．なお，行ったのちに手術室へ入室し手術終了後に感染症

本研究は当施設の倫理委員会の承認を得ている．

11

図 1.

当施設における COVID-19 合併妊婦の分娩管理指針
当施設で分娩予定である患者と他院からの紹介の患者により，来院までの経緯は異なるが，いずれの場合においても救急外来にて診察を行い，診察所見を踏まえ，CS 群，VD 群へ分類した．帝王切開の場合は救急外来にて術前検査等を行ったのちに手術室へ入室し手術終了後に感染症病棟へ移動した．経腟分娩の場合は，救急外来より分娩室へ入室，分娩管理を行い，分娩後 2 時間の経過観察後に感染症病棟へ移動した．

妊娠 38 週 5.5 日（37 週 5日-39 週 1 日）
，CS : VD

結果・成績

群で妊娠 38 週 5 日（37 週 5日-39 週 5 日）: 39 週

本研究のフローチャートを図 2 に示す．対象0 日（38 週 2日-39 週 2 日）であった．初産は全期間における総分娩数は 1,572 件であり，そのう体で 11（37%）例，
CS : VD 群で 10（48%）: 1（11%）

ち COVID-19 合併妊婦は 30 例であった．CS 群は例であった．当施設分娩予定の患者は，全体で21 例，VD 群は 9 例であり，CS 群で全例が帝王17（57%）例，CS : VD 群で 13（62%）: 4（44 %）切開分娩，VD 群で全例が経腟分娩であった（図例であった．入院時に分娩開始（破水や陣痛発来）

2）．

していた患者は全体で 17（57%）例，CS : VD 群

患者背景，新生児経過を表 1 に示す．年齢はで 8（38%）: 9（100%）例であった．COVID-19-

全体で 31.5（26.5 33）歳，CS : VD 群で 30（26の発症週数は全体で 38 週 1 日（37 週 3日-39 週 133）: 32（31-33）歳であった．分娩週数は全体で日），CS : VD 群 で 38 週 4 日（37 週 4日-39 週 2-12日）: 38 週 4 日（37 週 3日-39 週 2 日）であった．
出 血 量 は 全 体 で 540（412.5-670）mL，CS : VD
群で 650（540-700）: 260（205-430）mL であり，VD 群で有意に少なかった（p=0.001）．入院日数は全体で 7（5-8.7）日，CS : VD 群で 8（7-11）: 5（4-5）
日であり，VD 群で有意に少なかった（p<0.001）．
児 の 出 生 体 重 は 全 体 で 2,927（2,800-3,274.7）g，CS : VD 群で 2,929（2,866-3,189）: 2,925（2,7853,312）
g であった．児の入院日数は全体で 11（8-13）日，
CS : VD 群で 12（11-13）: 8（10-11）日であった．Apgar score（1 分値）は全体で 8，CS : VD 群
で 8 : 8，Apgar score（5 分 値 ） は 全 体 で 9，CS : VD 群で 9 : 9 であった．児の出生体重，入院期間，Apgar score（1/5 分値）のいずれの項目において，CS 群と VD 群で有意な差を認めなかっ
図 2.

対象症例
対象期間における総分娩数は 1,572 件，COVID-19 合併妊婦は 30 例であった．CS 群は21 例，VD 群は 9 例であった．

表 1.

た． 児 の SARS-CoV-2 PCR 検 査 は， 出 生 当 日，
および出生 72 時間後に行われ，全症例においてCOVID-19 の垂直感染は認めなかった．

患者背景と新生児予後
COVID-19 合併妊婦，全体と CS/VD 各郡における，各評価項目につき示している．値は中央値（四分位範囲），または n 数（割合）にて記した．

母体背景

新生児予後

全体（n=30）

CS 群（n=21）

VD 群（n=9）

年齢（歳）†

31.5（26.5-33）

30（26-33）

32（31-33）

初産

11（37%）

10（48%）

1（11%）

分娩週数†

38 週 5.5 日
38 週 5 日
39 週 0 日（37 週 5日-39 週 1 日） （37 週 5日-39 週 5 日） （38 週 2日-39 週 2 日）

発症週数†

38 週 1 日
38 週 4 日
38 週 4 日（37 週 3日-39 週 1 日） （37 週 4日-39 週 2 日） （37 週 3日-39 週 2 日）

当院分娩予定17（57%）

13（62%）

4（44%）†出血量（ml）

540（412.5-670）

650（540-700）

260（205-430）

入院期間（日）†7（5-8.7）8（7-11）5（4-5）

産科症状あり17（57%）

8（38%）

9（100%）

児出生体重（g）†

2,927（2,800-3,274.7）

2,929（2,866-3,189）

2,925（2,785-3,312）

児入院期間（日）†11（8-13）

12（11-13）

8（10-11）

Apgar score（1 分値）†

888

Apgar score（5 分値）†999† : 中央値（四分位範囲）

13（p<0.001）（図 3）．一方で，医療従事者延べ接触時間（人× 分）は CS : VD 群で 574（560-686）: 410（247-418） で あ り，VD 群 で 有 意 に 短 か っ た（p<0.001）（図 4）．
COVID-19 軽症の妊婦は全体で 25（83%）例，
CS : VD 群 で 17（81%）: 8（89%） 例 で あ り，
COVID-19 に対する治療介入を行った例は全体の11 例であった．全症例において医療従事者への水平感染は認めなかった．
考
図 3.

分娩室（手術室）滞在時間
X 軸は分娩室（手術室）滞在時間（分）である．CS 群を黒色，VD 群を白色にて示している．中央値は中央線（数値），四分位を箱，最小値／最大値をひげにて示している．t 検定にて両群間を比較し，p<0.05（*）を統計学的有意とした．

察

本研究は，当施設における COVID-19 合併妊婦の分娩方法と，医療従事者の接触時間を検討した
後ろ向きコホート研究である．その結果，分娩方法は 30% で経腟分娩が選択され，分娩室滞在時間は帝王切開に比べて経腟分娩で長いものの，医療従事者延べ接触時間は経腟分娩で短いことが明らかとなり，経腟分娩を選択した症例では医療資源がより有効活用されていることが示唆された．
当施設で分娩管理を行った COVID-19 合併妊婦の43% は他施設からの紹介であり，COVID-19 合併妊婦の対応が難しいクリニックの症例や感染症病棟の確保が難しい他施設から多くの患者を受け入れたことを反映しているものと考えられ，地域周産期母子医療センターとして大きな役割を果たしたと言えよう．
本邦における COVID-19 合併妊婦の現状は，妊娠 36 週未満で COVID-19 と診断された妊婦は基本的に待機，妊娠 36 週以降に COVID-19 軽症ま図 4.

医療従事者延べ接触時間
X 軸は医療従事者延べ接触時間（分×人）である．CS 群を黒色，VD 群を白色にて示している．中央値は中央線（数値），四分位を箱，最小値／最大値をひげにて示している．t 検定にて両群間を比較し，p<0.05（*）を統計学的有意とした．

たは中等症Ⅰと診断された妊婦の約 6 割がCOVID-19 を適応として帝王切開分娩と報告されている5）．一方で諸外国のガイドラインに目をむけると，COVID-19 合併妊婦というだけでの帝王切開分娩は推奨されておらず，77.7% のガイドラ
インが COVID-19 の重症例においては母体適応での帝王切開を考慮する，としている4）．つまり，帝王切開の手術時間（分）は中央値 40（39-46）

COVID-19 合併妊婦の COVID-19 の重症度に応じであった．VD 群の分娩所要時間（分）は中央値て分娩方法を検討する，というのが世界的な主流326（289-363）であった．手術室・分娩室滞在時の考え方なのであろう．本邦では 2023 年 5 月 8間（分）は CS : VD 群で中央値 82（81 98）: 310

日に 5 類感染症に移行するまでは新型インフルエ（235-380） で あ り，CS 群 で 有 意 に 短 か っ た

ンザ等感染症（いわゆる 2 類相当）に分類されて-

14

おり，諸外国に比べてより厳重な感染症対策を求患者に接触する医療従事者の人数と時間の両方をめられてきたため，必ずしも諸外国のガイドライ考慮した．その結果，帝王切開に比べ経腟分娩でンの考え方が適応されるべきではない．こうした従事者延べ接触時間が短いことが明らかとなっ背景を踏まえ，本邦でも，以前は感染対策に割くた．つまり，経腟分娩を選択すると，分娩室滞在医療資源や感染予防の観点から，分娩管理時間の時間は長いものの，接触する医療従事者が少ない短縮を目的として帝王切開を選択する施設も多くため，総合的に評価すると，帝王切開より経腟分みられたが，近年では人材や環境が確保できる施娩を選択した症例で医療資源がより有効活用され設では経腟分娩も選択され始めてきた1）．当施設ていることが示唆された．近年日本産科婦人科学での COVID 19 合併妊婦の分娩方針もそうした世会より発表された指針2）では必ずしも陰圧個室等界的・全国的な流れに沿った管理指針である．幸の設備は必須ではなく，最低限の感染予防策に対いにして当施設においては，① 陰圧対応の分娩応ができる環境であれば経腟分娩も可能であると室が設置されていたこと，② COVID 19 陽性者示されており，施設に応じて感染予防策を講じたがその他の患者との接触を避けられるような動線上で経腟分娩も充分に考慮されるだろう．一方でを 確 保 し や す い 施 設 の 構 造 を し て い た こ と，経腟分娩を選択する上での課題となるのは，入院③ 関係各所の COVID-19 合併妊婦の分娩指針に時に適切な分娩方針決定であり，内診所見や陣痛--対する理解が得られたこと，の 3 点が備わっていの状況を加味した判断が対応した医師に委ねられたため，COVID-19 合併妊婦の経腟分娩に踏み切る点である．また分娩進行中に胎児機能不全等がれたのであろう．

生じた場合に，経腟分娩から帝王切開への切り替

CS 群と VD 群の患者背景や新生児予後においえも容易ではない．来院時より手術室との連携をて，出血量と入院期間が CS 群で有意に多かった行い，経腟分娩の方針とした場合も可能であればが，これは帝王切開の手術操作が関与していると術前検査を施行するなど十分に備える必要はある考えられる．本研究で用いたその他の評価項目でだろう．

は，両群に統計学的な有意差を認めなかった．こ本研究の強みは，医療従事者延べ接触時間につのことは，両群の分娩方針決定には，患者背景がいて検討した初の研究であり，医療資源を接触時あまり関与していなかったと考察される．
ただし，間と接触人数の両面から評価したことである．ま

初産率が CS 群で 48%，VD 群で 11% と CS 群でた， 当 施 設 で は 東 北 医 療 圏 に お い て 多 数 の初産率が高い傾向があり，分娩経過が長いことがCOVID-19 合併症例を取り扱っており，経腟分娩予想される初産の症例では帝王切開分娩が選択さの症例数も県内随一である点である．一方，本研れやすかったのかもしれない．母体から児への垂究の限界は，単施設の研究結果であることや，医直感染については 0.5〜5% 程度で報告があるも療従事者延べ接触時間を検討した研究はこれまでのの，分娩方法による差は明らかでなく，本研に報告がなく，結果の解釈が限定的である点であ究においては全症例で垂直感染は認めなかった．

る．今後，宮城県，さらには全国的にデータを収

5,6）分娩室滞在時間は経腟分娩に比べて帝王切開で集することにより，さらなる知見の集積が必要で短かった．一見すると，分娩管理時間を短縮するあると考える．また，診察所見に加えて患者背景という目的を達成しているように見える．
しかし，等により分娩の経過が長いことが予想された患者

帝王切開を施行するためには，麻酔科医 1 名，執は帝王切開が選択されやすいバイアスや，入院時刀医 2 名，機械出し看護師 1 名，外回り看護師 1 名，の手術室状況によって分娩方針へのバイアスが助産師 1 名，小児科医 1 名の計 7 名の医療従事者あった可能性があり，本研究の限界と考えられる．

を必要とするため，医療資源の観点からは，決して効率が良いとは言えない．そこで本研究においては，医療従事者延べ接触時間を算出することで，謝辞・結語
当施設における COVID-19 合併妊婦の分娩方法

15と，医療従事者の接触時間を検討した後ろ向きコホート研究を行った結果，分娩室滞在時間は帝王切開に比べて経腟分娩で長いものの，医療従事者延べ接触時間は経腟分娩で短いことが明らかとなった．経腟分娩を選択した症例において医療資源がより有効活用されていることが示唆され，今後，新興感染症合併妊婦の分娩管理においても，こうした知見を応用することが可能であると考える．

ス感染症への対応第 6 版
https://www.jsog.or.jp/news/pdf/20211220_COVID-19.
pdf 令和 3 年 12 月 20 日3） Jafari M et al. : Clinical characteristics and outcomesof pregnant women with COVID-19 and comparison
with control patients : A systematic review and metaanalysis.

Rev Med Virol 31 : e2208, doi : 10.1002/rmv.2208, 2021
4） Di Girolamo R et al. : Systematic review and criticalevaluation of quality of clinical practice guidelines on themanagement of SARS- CoV-2 infection in pregnancy.

なお，本論文に関して，開示すべき利益相反関連事項はない．
文Am J Obstet Gynecol MFM 4 : 100654, 2022
5） 出口雅士，山田秀人 : 日本における COVID-19 妊婦の現状〜妊婦レジストリの解析結果
https://www.jsog.or.jp/news/pdf/20220607_COVID19.pdf

献6） Di Guardo F et al. : Poor maternal-neonatal outcomes

1） World Health Organization. : COVID 19 Weekly Epi-

demiological Update 143 : 20232） 公益社団法人日本産婦人科学会 : 新型コロナウイル

in pregnant patients with confrmed SARS CoV 2
infection : analysis of 145 cases”, Archives of Gynecology and Obstetrics 303 : 1483-1488, 2021