様式１０－１ ： 工事実績申告書（請求・工事金額）の記入例

充電インフラ補助金申請－様式１０－１ 工事実績申告書（請求・工事金額）

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申告する工事の請求情報および工事申告額の入力方法についての説明

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様式記入例！
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申告日
最終更新者

申請者
確定状況
最終更新者

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作成日

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注意事項

設置場所名称
作成者●

様式10-1作成時、「請求書情報の入力」以外は様式4-1の内容が表示されますので、確認してください。
※表示されている金額から変更がある場合は、提出する請求書を参照し、再度入力してください。
申告日は、請求書に記載されている日付以降となっていることを確認してください。
様式１０－１はＡ４で提出してください。尚、カラーコピー等の原本でないものや押印の無い申告書は受理することができません。

申請の情報欄

入力額の確認欄

様式7に表示されている項目が反映されますので確認してください。

入力額の確認欄

請求総額
充電設備等請求総額
工事請求総額

申告額
他の工事額

・ 請求総額・ 充電設備等請求総額
・ 工事請求総額
・ 申告額
・ 他の工事額「請求書情報の入力」に入力した請求金額の総計が表示されます。
様式７に表示されている充電設備等の請求金額が表示されます。
「請求総額」と「充電設備等請求総額」を差し引いた金額が表示されます。
「工事申告額の入力」で計上された金額の合算が表示されます。
「工事請求総額」と「申告額」を差し引いた金額が表示されます。

請求書情報の入力
請求書を発行した、充電設備販売会社名および工事施工会社名ごとに下記項目を入力し、追加ボタンを押してください。
特別措置に基づく受電工事費の請求額が工事施工会社の請求書に含まれている場合は、電力会社発行の請求書の入力は必要ありません。
発行会社名
発行日
請求合計金額

請求書を発行した会社名を入力してください。
請求書の発行日を入力してください。
請求書の合計金額を入力してください。（税抜）12※追加ボタンを押した後、下表に表示されます。登録数は5社までとしてください。
追加会社別請求書一覧
充電設備販売会社名および工事施工会社名

発行日

請求金額
削除

工事の利益相当額

工事申告額の入力（１）充電設備等設置工事費①充電設備等設置工事費
基礎・据付工事費
本体搬入費
設置場所②電気配線工事費（充電用コンセント請求額は除く）
充電用コンセント請求額③高圧受変電設備設置工事費④特別措置に基づく受電工事費○ 本州、北海道、九州、四国、沖縄本島○ 離島（上記５島を除く島）

○ 有
○ 無

（２）案内板設置工事費
案内板工事費□ 施設等の入り口が３か所以上で、案内板を３カ所以上の入り口に設置する場合はチェックしてください。

（３）付帯設備設置工事費①充電スペースのライン引き請求書情報の入力※ 充電設備販売会社および工事施工会社が発行した請求書の情報を入力してください。
・ 1つの会社ごとに入力を行い、追加ボタンを押してください。
・ 発行会社名
会社名は省略せずに入力してください。 （例）次世代○○株式会社
・ 発行日
カレンダーを使用しての入力も可になります。
・ 請求合計金額
金額は必ず税抜で入力してください。
利益等排除を含む申請の場合は、「利益相当額」の項目に対象と・ 工事の利益相当額なる金額を入力してください。（様式３１で申告する額と同額）

工事申告額の入力≪注意事項≫※ 公募時に入力した様式4-1の内容が表示されています。変更がある場合は、下記に従い再度入力してください。
※ 充電設備販売会社および工事施工会社が発行した請求書を参照し入力してください。
※ 申請の手引き「Ⅱ．３．補助対象となる設置工事と補助金の交付額に算定について」を確認の上、入力してください。
※ 「請求書」や「内訳書」から工事費用を各工事区分または項目ごとに申告してください。
※ 他用途のある部材（充電設備設置以外の工事と兼用している部材）および工事等は申告に含まないでください。
※ 工事施工会社が複数ある場合は、各工事施工会社の「請求書の金額等の数字を集約し、同一の「様式１０－１」に入力してください。
※ 特別措置で受電する場合は、電力会社が発行した「請求書」の金額等も入力してください。
※
は各工事区分または項目ごとに入力した金額を「一時保存」することにより自動計算で集計します。
入力した金額が一致しているか確認してください。

（１）充電設備等設置工事費の入力について① 充電設備等設置工事費
・ ≪基礎・据付工事費≫
充電設備等本体の基礎工事費用および本体据付費用等に係る材料費、労務費を合算し入力してください。
充電設備等と付帯設備の基礎が一体型の場合は、その基礎に係る費用も合算して入力してください。
・ ≪本体搬入費≫
充電設備等本体の運搬費用を入力してください。
・ ≪設置場所≫
申請している充電設備等の設置場所を選択してください。
② 電気配線工事費（充電用コンセント請求額は除く）
・ 充電設備等設置工事に係る材料費、労務費を合算して入力してください。
・ 充電用コンセント本体は、工事部材として「一時保存」後に自動計算されるので計上しないでください。
・ ≪充電用コンセント請求額≫
様式７に入力した充電設備等の請求金額が表示されます。

③ 高圧受変電設備設置工事費
・ 高圧受変電設備設置工事費に係る部材費、労務費を合算し入力してください。
④ 特別措置に基づく受電工事費
・ 特別措置で受電する場合は、有を選択し、電力会社への支払額（税抜）を入力してください。
ただし、振込手数料等は含みません。
・ 既設の受電元等から工事をする場合は、無を選択してください。

（３）付帯設備設置工事費①充電スペースのライン引き②路面表示
路面表示（シート等）本体のみの費用
その他路面表示に係る工事費③屋根
屋根本体のみの費用
その他屋根に係る工事費（２）案内板設置工事費
・ 公道に面する施設の入り口に設置する案内板の材料費、労務費を合算して入力してください。
・ 施設内に設置する誘導板や説明板等は計上しないでください。

④小屋
小屋本体のみの費用
その他小屋に係る工事費（３）付帯設備設置工事費⑤充電設備防護用部材
充電設備防護用部材本体のみの費用
その他充電設備防護用部材に係る費用⑥電灯
電灯本体のみの費用
その他電灯に係る費用（４）その他設置に係る費用①雑材・消耗品費・養成費②レイアウト検討費
図面作成費
レイアウト検討費
電力会社立会・協議費③安全誘導員費④充電スペース造成費⑤現場監督等の労務費

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一時保存確定① 充電スペースのライン引き・ 充電スペースに係るライン引きの材料費、労務費を合算してください。
・ 新たにラインを引く場合で、既設のライン消しが必要な場合も合算して下さい。
・ 待機スペースを設ける場合で、ライン引きを行う場合は、その費用も合算して下さい。
・ 新たに待機スペースのラインを引く場合で、既設のライン消しが必要な場合は、その費用も合算してください。
② 路面表示・ ≪路面表示（シート等）本体のみの費用≫
請求書に計上されている路面表示（シート等）本体の費用を入力してください。
・ ≪その他路面表示に係る工事費≫
路面表示の設置に係る本体費用以外の材料費、労務費を合算してください。
③ 屋根
・ ≪屋根本体のみの費用≫
請求書に計上されている屋根本体の費用を入力してください。
・ ≪その他屋根に係る工事費≫
屋根の設置に係る本体費用以外の材料費（別体型の基礎材料費も含む）、労務費を合算してください。
※ 充電設備等本体と一体型の基礎の場合は、（1）-①充電設備等設置工事費の基礎工事費に計上してください。
④ 小屋
・ ≪小屋本体のみの費用≫請求書に計上されている小屋本体の費用を入力してください。
・ ≪その他小屋に係る工事費≫
小屋の設置に係る本体費用以外の材料費（別体型の基礎材料費も含む）、労務費を合算してください。
※ 充電設備等本体と一体型の基礎の場合は、（1）-①充電設備等設置工事費の基礎工事費に計上してください。
⑤ 充電設備防護部材
・ ≪防護用部材のみの費用≫
請求書に計上されている充電設備防護用部材本体の費用を入力してください。
・ ≪その他充電設備防護部材に係る工事費≫
充電設備防護部材の設置に係る本体費用以外の材料費（別体型の基礎材料費も含む）、労務費を合算してください。
※ 充電設備等本体と一体型の基礎の場合は、（1）-①充電設備等設置工事費の基礎工事費に計上してください。
⑥ 電灯
・ ≪電灯本体のみの費用≫
請求書に計上されている電灯本体の費用を入力してください。
・ ≪その他電灯に係る工事費≫
電灯の設置に係る本体費用以外の材料費、労務費を合算してください。

（４）その他設置に係る費用① 雑材・消耗品費・養成費
・ 雑材・消耗品等の費用や養生に係る費用を合算して入力してください。
② レイアウト検討費
・ ≪図面作成費≫センターが求める図面の作成にかかる費用を入力してください。
・ ≪レイアウト検討費≫
設置場所への充電設備の設置・配置に関する検討にかかる費用を入力してください。
・ ≪電力会社立会・協議費≫
特別措置の受電により、電力会社との協議にかかる費用を入力してください。
③ 安全誘導員費
・ 設置工事期間中に発生する安全誘導員の労務費を入力してください。
④ 充電スペース造成費
・ 充電スペースを新たに造成するための土木工事に係る材料費、労務費を合算して入力してください。
⑤ 現場監督等の労務費
・ （１）～（３）の工事で発生する、監督・世話役の労務費を入力してください。