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はじめに『津幡町地域包括ケア推進協議会 医療介護連携部会』では、津幡町で働く医療・介護の代表者等が集まり、これまで「津幡町で、安心して、生きて、最期を迎えるために」というテーマを元に議論を交わし、その体制作りや発信を行ってきました。
その発信の場として、平成28年度から毎年『津幡町医療介護フォーラム』を開催してきました。しかしながら、令和2年度は、新型コロナウイルスの感染状況がおさまらず、残念ながらフォーラム開催を見送ることになりました。
令和2年2月は、約240名の参加をいただき、「人生会議」「看取り」「エンディングノート」など、関心の高い内容だったことが伺えます。
今回、会場でのフォーラムを開催できない代わりに、これまでの活動の内容をまとめ、特に好評をいただいた第4回医療介護フォーラムの内容を中心に、冊子を作成いたしました。
人は、いつかは死を迎えてしまいます。ですから、その命を大切にし、一生懸命生きて、自分の最期を、家族の最期をどのようにしてゆくか、この冊子を読んで、考えるきっかけにしていただければと考えております。
このコロナ禍がおさまりましたら、「医療介護フォーラム 津幡町で生きて逝くために～一緒に考えまいか～」を再び発信させていただければと、考えております。
最後に、みずほ病院 越野先生の言葉をお借りして、「津幡町には、最期を相談すべき専門職がいるから心配するな、津幡町は安心や！」を胸に、再びフォーラムでお会いできる日を願っております。

津幡町地域包括ケア推進協議会 医療介護連携部会長
フロンティア津幡薬局 吉田 泉介- 1 -津幡町医療介護フォーラムのあゆみ
平成２８年度

医療介護フォーラム
（参加者）
（目的）

１８０名
最期まで暮らせる地域づくりに向け、医療や介護に関する理解を深めることで、津幡町地域包括ケアシステムの構築を目指すことを目的に、医療介護フォーラ
ムが開催されました。
（地域包括ケアシステムとは）たとえ病気になっても、障がいをもっても、介護が必要になっても、住み慣れた「津幡町」で、自分らしく暮らし続けるためには「予防・医療・介護・生活支援・住まい」が、地域の特徴に合わせて提供できる仕組みが必要になります。
少子高齢社会を迎え、働き手が減少し、要介護者が増えることを見据え、地域で支える「津幡町地域包括ケアシステム」を一緒に作っていきます。

平成２９年度

医療介護フォーラム

（参加者） １２０名
（参加者の感想）・自宅で受ける医療、介護のサービスについて、具体的により深く理解をすることができた。またぜひこのような、フォーラムを行ってほしい。
・津幡にはたくさんのサービスがあるが、何回も聞かないと忘れてしまうので、必要なフォーラムだと思う。
・介護保険で利用できることと、医療保険でできることが途中で混ざりわかりづらいことがあった。何をどう使えばよいのか分かりやすく示してもらった方がよい気がした。
・対象の介護度の変化に合わせた例題を挙げたリレートークが大変わかりやすかった。
- 2 -平成３０年度

医療介護フォーラム
（参加者）１００名（参加者の感想）・津幡町の現状、地域包括ケアシステムについてわかった。データがしっかりしていた。
・介護保険の申請方法がわかった。
・介護認定についてよくわかった。
・薬剤師が訪問してくれることを知ることができた。
・かかりつけ薬剤師のことを学べた。
・医療・介護保険のしくみが理解できた。
・津幡町の介護保険料が一番安いのはみん
なが健康でがんばっているからであり、それを維持していきたい。
・病気になったことがないのでいろいろ勉強になった。

令和元年度

医療介護フォーラム

（参加者） ２４０名
（参加者の感想）・人生会議という言葉を初めて聞いたが、家族との話し合いが大切であると感じた。今日のフォーラムの話を今後の生活に活かしていきたい。実際の現場からでは、実体験を踏まえた話を聞くことができ、とても参考になった。
・人生会議について少しでも家族へ伝えたい。
・最近"話し合いをしておかねば"と思いつつ、一歩が進まなかったが、これを機会に子供たちには少しずつ話を持っていきたいと思う。

- 3 -第４回目の開催となる、令和元年度医療介護フォーラムは、令和２年２月８日シグナス３階の多目的室で行われました。
テーマは「納得した最期の迎え方～もしものために～」とし、約２４０名の参加がありました。

１．

人生会議（アドバンス・ケア・プランニング）ってなに？
河北中央病院 院長 寺﨑 修一
人生の最終段階では７０％の人が自分の意思表示が難しくなります。
本人や家族が納得して最期を迎えるためには、自分の最期の医療やケアについて意思表示をしておく必要があります。
ここでは、２種類の「人生会議」が言えます。
１つは健康なうちからの「人生会議」です。
健康なうちは、人生の最終段階のイメージがつきにくく、あいまいで、気持ちも変化します。ここでは、遠い未来に対する仮の選択をしておくことで、未来への備えになります。
２つ目は、病気になってからの「人生会議」です。
病気になってからの「人生会議」は、実際の医療・ケアをどのように受けたいかを医療や介護の従事者と共に具体的に話し合うため、現実の選択に近くなります。
「死」の訪れかたはいろいろです。突然死・がん・心臓肺疾患などの臓器不全・老衰・認知症など病気によって、本人の意思決定能力が確かな時期は変わります。
「人生会議」で注意すべきことは、本人・家族にとってつらい体験になる可能性があることを踏まえて、無理じいをしないことです。
「人生会議」とは、本人と家族と医療者の皆が考えられる最善を達成するための会議です。
「今は決めたくない」「考えたくない」人には無理じいをせず、自分の想いを大切な人に何度でも伝える機会です。

- 4 -

２．

救急救命の立場から
津幡町消防本部
津幡町における救急搬送の実態として、救急搬送の約６割は高齢者です。
また心肺停止の人に対して、約９割の方に救急救助係長

島 護

傷病者情報（救急隊引継ぎ用）
住所

津幡町字加賀爪ハ１０９－１

氏

名

津幡

生年月日

太郎

Ｍ Ｔ Ｓ Ｈ見 本（ふりがなつばた

９月９日（※３年たろう90）歳）

救急要請した理由、訴え、経過等救命処置を実施しています。本人が心肺蘇生※概法を望まない場合であっても、本人の意思がアレルギー

書面として残っていない場合には、必ず心肺蘇生法を実施しながら病院に搬送することに

要･昨日から発熱 ３８．２℃
・呼吸困難
・意識レベルの低下

有内 服 薬

降圧剤、血栓抗凝固薬

かかりつけ医河北中央健在津幡町では、町内の介護入所施設で救急要あらかじめ作成依頼しています。

）

病院

無医院

１日

ＡＭ

ＰＭ

１時１９分頃※最終飲水食

１日

ＡＭ

ＰＭ

１１時４５分頃

介 護 度

要介護３

※家族連絡連絡済

連絡未呼３０請があった場合、迅速、確実な情報収集手段として、救急隊引継ぎ用の傷病者情報用紙をカニ、エビ

高血圧、脳梗塞※最終 未発症目撃時刻なります。

（アレルゲン既 往 歴※バイタル吸

要支援

脈拍１００

血圧１６０／９０

ＳｐＯ２※心肺停止時の対応 救命処置をＡＤＬ

連絡先（体温左半身麻痺あり

続柄・氏名・電話）

長女・町子・２８８－３０００

３８．２℃

９０％

希望する

聴取先

長女・津幡 町子

希望しない

一番下の欄には、救命処置を希望するかど※印は救急要請時に記入し、それ以外は事前に記入をお願いします。
２０１９．１

津幡町消防本部

作成

うかの意思表示の欄を設けて、本人・家族の希望を事前に記入しておくことができます。
紙面に残してあるものがすべてではありませんが緊急の場面でどのような選択をするかということを考える機会になっています。

３．

エンディングノートってなに？
津幡町地域包括支援センター 社会福祉士 亀本 美紀代
健康なうちにできる「人生会議」の一つの手段として、エンディングノートの活用があります。
エンディングノートとは、自分の死後、または病気などで判断力を失うような状況になったときに備えて家族や友人に伝えたいこと・遺したいものについて記入するものです。
法的な強制力は持ちませんので、何度でも書き直すことができますので、その時その時の自分の思いを伝えるツールとして使うことができます。

- 5 -

４．

実際の現場から在宅療養支援診療所 さとうクリニック

院長 佐藤 宏和

在宅医療は、本人が家に帰りたい・住み慣れた我が家で暮らしたいという思いと、家族がそばで寄り添ってあげたい・家族みんなで見送ってあげたいという気持ちがあり、それを支えるために整えられます。
より良い最期を迎えるために、病状についてしっかりと説明を聞き、理解し、受け入れることができているか確認していきます。延命・心肺蘇生などが必要な状態であるのか医療従事者や家族でしっかりと話し合いしていきます。
自宅で最期を迎えるために、自分の意思を明確に周囲に知らせておき、家族や地域の人たちが本人の意思を理解し尊重する力を持つことが大切です。また、周囲がそのような気持ちが持てるような医療・介護の体制を整えることを専門職も心がけています。

５．

実際の現場から ～本人と家族が満足された事例を通して～みんなで笑顔「木のおうち」訪問看護リハビリステーション
看護師 藤崎 享子
事例：春子さん（79歳）の看取りを経験された当事者家族が登壇され、思いを語られました。
小腸末期がんの診断を受けた春子さん本人の気持ちは「じいちゃん（夫）と一緒にいたい。」
息子さん夫婦は「じいちゃんとばあちゃんを離ればなれにしたくない」
お孫さんは「ばあちゃんが家にいるのは、あたり前」というそれぞれの思いがあり、自宅で最期を迎えました。
本人・家族の思いと、自宅で過ごすために必要な、医療や介護について紹介しました。

６．

納得しない最期を迎えないためにみずほ病院理事長 越野慶隆

家族の気持ちや考え方はあるが大事なのは本人の気持ちだ。
最期を相談すべき専門職が越野先生からの温かいメッセージ

津幡町には、いるから。

でした。

そんなに心配するな。
津幡町では安心だ。

- 6 -- 7 -

介護者の手記
津幡町で、在宅の医療・介護を経験された山田さんの手記を紹介いたします。
コロナ渦で、病院で会えない中で最期を迎えるより、家に帰って孫の顔を見せてあげたい。という思いで、在宅で夫の介護を決意された山田さん。苦しいつらい時もあったけれど、在宅介護が家族にエネルギーを与えてくれた。そして、在宅でできる医療・介護をもっと知ってもらいたいと振り返っておられます。

『おうちで介護』山田 喜久代（津幡町字横浜在住）「お父さん、癒されにきたよ。」
長女の陽子が父親の耳元で大きな声で呼びかける。
目を開け娘の顔を見るが焦点の定まっていない美しい目、その目に薄っすらと涙が浮かぶ。陽子は愛おしそうに父親のひたいに手を当て「お父さん！」一時間余り車を走らせて父親の枕元にたどり着いた瞬間の会話。
「お母さん、今晩泊まるわ。お母さんゆっくり寝てね。」
時計は午後九時を回っている。
「ありがとう。安心して寝るわ。」
陽子は、医療・介護連携ノート※１を見ながら「お父さん、安定しているね。よかった。」と、安堵した顔を私に向ける。
襖が空いて長男の啓一が入ってくるなり父親のひたいを撫で「お父さん、大丈夫か？」「うん、変わりないよ。」「よかった！おれ、ヒゲそろうか？」
啓一は電気カミソリを手に父親の歯のない深く窪んだ
頬をなぞり、骨の出た顎を持ち上げて丁寧にそっていく。
温かいタオルを顔に当て「お父さん、きれいになったよ。」手を握り※１ 医療・介護連携ノート「俺、帰るわ、姉ちゃん頼むね。」

このノートは、病院を受診する「気を付けて帰ってね。」

とき、介護サービスを利用する「お母さん、私、お父さんの側で寝るから。」

ときに、情報の共有を目的とし「じゃ今夜は任せる。」私は自分の部屋へ。

て利用します。また、ご家族とサービス提供者との連絡帳としての役割もあります。

こんな日が何日続いたのだろう。
また続くのだろうか。

- 8 -あの夜、ポータブルトイレでトイレをしていた夫、トイレに座って首を垂れ、両手をだらりとしている夫。「どうしたの！お父さん！お父さん！」肩をゆすっても反応がない。顔を持ち上げてもだらり、死んでいる、救急車で医科大の救急センターに搬送されて心臓が動き、人工呼吸器をつけるなどして生命はとりとめたが、蘇生後脳症で植物状態に。
どんな状態であれ生きている。あったかいぬくもりの体に触れて生きている喜びと安堵に浸る私と孫たち。
「この状態で退院したら一週間も持ちませんよ。」
医師から言われたが私と陽子は「だれにも会わずに病院でしなせたくない。じいちゃんが命と思っている孫に会わせたい家に連れて帰ろう。一週間でも住みなれた大好きな家ならお父さんも後悔しないと思う。大変だけどみんなで看取ろう。」
子ども達の声に背中を押されて私も覚悟。
訪問看護、訪問診療を入れての在宅介護、子ども達協力するよと言いながらも、忙しい仕事をしている子ども達、老老介護のスタートです。
不安と責任感、心細さでおしつぶされそう。
でも、ここは開き直ってさあー頑張るぞ。
気管切開、ＣＶポート※２留置、在宅酸素の器械、吸痰器眠り続ける夫、枯れた一本の棒のようにベッドに仰臥している手も足、首も動かない姿（お父さん、神様から再びもらった尊い命、私たちにまだ何か伝えたいことがあるのね。子ども達も応援すると言うから頑張ろうね）夫に問い

※２

ＣＶポート

皮膚の上から専用の針を穿刺するだけで、確実に薬剤を静脈内に投与する事ができる器具のことです。

かけ私は夫の額に私の額をくっつける。
都合の悪いときや苦しいときに表す夫のみけんの三本の皺は、（頼むぞ）と言わんばかりに今は消えている。
56歳で胃がんの全摘手術、糖尿病の後遺症の足のしびれ、むくみ、歩行困難、誤えん性肺炎などで入退院を繰り返していた夫、訪問診療を依頼しようと主治医と相談しようとしていた矢先の出来事でした。
私も子ども達もそれぞれの思いを抱きながら、在宅での介護スタートです。
介護には思っていた以上の覚悟が必要でした。
今まで自由にボランティア、カルチャー、趣味の会合に、外に生き甲斐を求めて活動していたのに、自由に活動ができない苛立ち、気管切開の呼吸確認、時間ごとの吸痰など昼夜を問わない管理、確認が私に課せられました。
幸いと言うべきか、コロナでいろいろな会合や集まりなどが自粛されて、活動できないのが私の気持ちと行動にゆとりができ、介護に専念できます。
- 9 -陽子が週2～3回泊まりに来てくれ、敬一、次男の孝士も昼休みや仕事を終えると、必ず顔を見せて、お父さんの病状の確認、私の体を心配して帰っていく。
子ども達がこんなにお父さんを大切に思っている、健康な時はよほど用事がないかぎり家に立ち寄らなかった子ども達なのに、ありがとう、感謝です。
24時間の介護、時々、ため息を洩らし、頭をかきむしるくらいイライラするけど、あなたたちの愛するお父さん、3人の子どもや孫たち7人の大切なお父さん、お祖父ちゃん、その思いに背中を押されて、今日もお父さんの動かぬ手、足、顔をなでまわしています。
この頃は私の声に目を動かし、口をもごもごさせる夫、それだけのしぐさでも喜びを見出して、お父さんが（ありがとう、迷惑かけるな）と言っているよと解説する私に子ども達は苦笑い。
訪問診療の先生がリハビリを少し強化してリクライニングの車イスに乗れるようになろうねと、夢のまた夢の言葉にも奮起して見舞う子ども達や孫たちと手、足のマッサージ。
「じいちゃん頑張れ、じいちゃん頑張れ」幼い手と動かぬ手が絡む。
訪問看護師、訪問診療の先生の助けを借りながら、日に何回かの吸痰も上手になり、顔を見ての介護も慣れてきました。
可能性は零に近いとわかっていても奇跡を起こすかもしれないと介護の姿勢を持つことは、心にゆとりを与えてくれました。
私も子ども達も夢だとわかっていても、もしかしたらお父さんに奇跡が起こるかもしれないと小さな、小さな希望の光を求めて今日もお父さんの額に手を当て（お父さん）とつぶやいています。

- 10 -඾ࠪထ‫؏ע‬ѼਙǱǢਖ਼ᡶңᜭ˟ Ҕၲʼᜱᡲઃᢿ˟ ‫ۀ‬ՃӸቐᲢ᪯ɧӷᲣ৑‫ޓ‬ᎰӸ൞ǈƣǄ၏ᨈҔࠖឭ᣼ඕ҅ɶ‫ځ‬၏ᨈҔࠖ‫ݢ‬᱾  ̲ɟ*᳸4Ҕࠖณ᱾‫ܢ‬ɟᢹ4᳸Ҕࠖ˱ᕲ‫ܨ‬ԧ*᳸‫ܡנ‬ၲ᫱ૅੲᚮၲ৑Ӹ˓অᨙ஖*᳸ƞƱƏᴐᴰᴞᴇᴐƢǈǑƠഫᅹҔᨈഫᅹҔా  ծҦ*᳸*ɶʟഫᅹҔᨈഫᅹҔɶʟ፯Ҧ*᳸ȕȭȳȆǣǢ඾ࠪᕤ‫ޅ‬ᕤдࠖӴဋඡʼ*᳸඾ࠪᚧբჃᜱᴕᴛᴈᴔᴆᴵ‫ܡއ‬ʼᜱૅੲʙಅ৑ʼᜱૅੲ‫ᧉݦ‬Ճʼᜱૅੲ‫ᧉݦ‬Ճ‫ޛ‬ឭӴဋʣဌ፦ǈƪˊǈǜƳưᇰ᫊žஙƷƓƏƪſᚧբჃᜱᴰᴢᴣᴶᴰᴕᴛᴈᴔᴆᴵჃᜱࠖᕲ߃ʭ‫܇‬ཎК᫱ᜱᎊʴᴦᴈᴩƾƌǒȸơǎʙѦᧈႻᛩՃʙѦᧈ᜿ӝ  Мᘍ‫ٻ‬Ӑ  ɟࢀ‫ف‬ʟ  ˦Ӵ*᳸**᳸44᳸ཎК᫱ᜱᎊʴᴦᴈᴩƋƕƨƷ᣺Ⴣᜱࠖ

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