郵送申請用(OCR)Đơn đăng ký trợ cấp cố định đặc biệtMẫu dùng để gửiqua bưu điện (OCR)

宛て先特別定額給付金 申請書

プレプリント市町村長様

申請日

20年

マイナンバーカードをお持ちの方は、インターネットの「マイナポータル」から、オンラインでも申請できます。
Những người có thẻ My Number có thểđăng ký trực tuyến thông qua dịch vụ“Mynaportal” trên mạng Internet.

月日

Ngày đăng kýNgười đứng đầu thành phố,nămtháng
thị trấn và làng (in sẵn)下記の事項に同意のうえ、本人確認書類及び口座確認書類を添えて申請します。

Địa chỉ gửi đến様式２
Mẫu 2ngày

Tôi xin đồng ý với các điều khoản dưới đây, và đính kèm các tài giấy tờ tùy thân và giấy tờ xác minh tài khoản để xin trợ cấp.
【同意事項】・受給資格の確認に当たり、市区町村の保有する公簿等で確認が行われること。
[Điều khoản đồng ý]  Thành phố, quận, thị trấn và làng xã sẽ kiểm tra thông tin trên các hồ sơ công, v.v…. do thành phố, quận, thị trấn và làng xã lưugiữ để xác nhận điều kiện nhận trợ cấp của bạn.
・公簿等で確認できない場合には、関係書類の提出に応じること。また、他の市区町村に居在地の確認をさせていただくことがあること。

見本 Trường hợp không thể kiểm tra thông tin trên hồ sơ công, thì bạn cần nộp các tài liệu liên quan. Ngoài ra, thành phố, quận, thị trấn vàlàng xã cũng sẽ xác nhận nơi cư trú của bạn với các thành phố, quận, thị trấn và làng xã khác.
・口座の不備等で振り込みが完了せず、申請受付開始日から３ヶ月後までに、市区町村が、申請者 （代理人も含む）に連絡・確認できない場合、この申請が取り下げられたものとみなされること。

 Trường hợp không thể hoàn thành chuyển khoản do thông tin tài khoản không đủ, v.v…, hoặc thành phố, quận, thị trấn và làng xãkhông thể liên hệ, xác nhận với người đăng ký (bao gồm cả người đại diện) cho đến 3 tháng kể từ ngày bắt đầu tiếp nhận đăng ký, thìbên thành phố, quận, thị trấn và làng xã sẽ xem xét việc rút lại đơn đăng ký này.
・他の市区町村で重複して特別定額給付金を受給した場合には、返還に応じること。
 Trường hợp đã nhận tiền trợ cấp cố định đặc biệt tương tự tại các thành phố, quận, thị trấn và làng xã khác, thì bạn phải hoàn trả lạisố tiền.

・住民基本台帳に記録されている世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還に応じること。

 Đối với thành viên trong gia đình không phải là chủ hộ của hộ có tên trong Sổ đăng ký cư trú cơ bản, nếu xác nhận được người nàyđang nhận tiền trợ cấp cố định đặc biệt với lý do nhất định nào đó, thì người này sẽ phải hoàn trả lại số tiền.

住所プレプリント住所△プレプリント方書Địa chỉĐịa chỉ in sẵnフリガナPhiên âmFurigana

Thông tin chi tiết địa chỉ in sẵn

ﾌﾟﾚﾌﾟﾘﾝﾄｶﾅ

Ngày thángPhiên âm Furigana in sẵn

署名(自署) ※Họ tênKý tên (tự ký tên) *（フリガナ）※代理申請の場合

năm sinh
連絡先

氏名

代理人氏名

*Trường hợp đăng ký người Họ tên người đạiđại diện

生年月日diện (phiên âmFurigana)

プレプリント生年月日
Ngày tháng năm sinh in sẵn※昼間に連絡可能な電話番号を記載してください。
*Vui lòng điền số điện thoại có thể liên lạc được trong ngày

Thông tin㊞－－liên lạc申 請 者と の 関 係 代理人住所
Quan hệ vớingười đăng Địa chỉ củakýngười đại diện上記の者を代理人と認め、特別定額給付金のを委任します。
Tôi xin ủy quyền cho người đại diện được nêu bên trên thay mặt tôi nhận trợ cấp cố định đặc biệt.
申請・請求Đăng ký/yêu cầu受給Nhận trợ cấp
申請・請求及び受給Đăng ký/yêu cầu và nhận trợ cấp

署名（又は記名押印）
Ký tên (hoặc ký tên bằng dấu← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。
Nếu là người đại diện theo quyđịnh pháp luật, thì không cầnphải chọn cách thức ủy quyền.

世帯主氏名

mộc và đóng dấu)Họ tên chủ hộ㊞

＜添付書類１＞（２枚目に貼付したらチェック欄（□）にレ）
vào ô trống (□) sau khi đã đính kèm vào tờ số 2)<Giấy tờ đính kèm 1> (Đánh dấu

申請者の「本人確認書類」□ 貼付しました“Giấy tờ tùy thân” củaĐã dán vàongười đăng kýいずれかにレ記入が無い場合は「希望する」として取り扱いますTrường hợp bạn không đánh dấu  vào một trong các mục này, chúngtôi sẽ tự động liệt vào ô “Mong muốn”＜給付対象者＞（住民票の世帯員）<Đối tượng nhận trợ cấp> (Thành viên có tên trên Giấy đăng ký cư trú)

千代田

123

氏名

生年月日

続柄

特別定額給付金を市区町村事務処理欄Họ tênNgày tháng năm sinh

Quan hệMong muốn nhận trợ cấpCột dành cho thành phố, quận, thịcố định đặc biệttrấn và làng xã xử lý công việc昭和 60 年 10 月 1 日

世帯主□希望するChiyoda Taro太郎

1985/10/01

Chủ hộMong muốn千代田

平成 2 年 4 月 1 日

妻Chiyoda Hanako

1990/04/01

VợMong muốn千代田

令和元年 12 月 31 日子□希望する2019/12/31

Con花子
直子

Chiyoda Naoko□希望する

Mong muốn

□希望する

4

見本Mong muốn□希望する

5Mong muốn

□希望する

6

Mong muốn

＜受取方法＞（いずれかにレ）<Cách thức nhận trợ cấp> (đánh dấu
口座の有無
Có tài khoản
hay không?

□ 金融機関の口座がある
Có tài khoản củatổ chức tài chính□不要
Không muốn□不要
Không muốn□不要
Không muốn□不要
Không muốn□不要
Không muốn□不要
Không muốn※誤りがあれば朱書きで訂正してください

vào một trong các ô trống dưới đây)*Nếu ghi nhầm thì vui lòng sửa lại bằng mực đỏ□金融機関の口座がない、又は金融機関から著しく離れた場所に住んでいる
Không có tài khoản của tổ chức tài chínhhoặc sống khá xa với tổ chức tài chính◆ やむを得ず窓口で受取
この申請書は郵送せず、市区町村の窓口に提出してくださいBuộc phải nhận tại quầy tiếp nhậnNộp đơn đăng ký này đến quầy tiếpnhận của thành phố, quận, thị trấn vàlàng xã mà không cần gửi qua bưuđiện

◆ 口座振込で受取（申請者ご本人名義の口座に限ります）

Nhận tiền bằng cách chuyển khoản ngân hàng (chỉ dành cho tài khoản đứng tên người đăng ký)
口座名義人（カナ）
Tên chủ tài khoản (viết bằngKatakana)⇒郵便局の通帳に振込の場合
 Trường hợp chuyển khoản qua tàikhoản Ngân hàng bưu điện Nhật Bản1

Cột dành cho thành phố,quận, thị trấn và làng xã xử lýcông việc

通帳の記号

通帳の番号

（全銀コード）Ký hiệu sổ tài khoảnSố sổ tài khoản(Mã ngân hàng)0―⇒銀行口座に振込の場合
 Trường hợp chuyển khoản qua tài khoản Ngân hàng

１

9 9 0 0 -

口座番号

（全銀コード）Số tài khoản(Mã ngân hàng)□ 普通カナ ViếtTài
khoản cánhân

bằng
Katakana□ 当座

銀行・金庫・信組

Tài

信連・農協・漁協

Ngân hàng, Shinkin Bank, Liên hiệp tín dụng,Ngân hàng JA, Hợp tác xã nông nghiệp,Hợp tác xã ngư nghiệp

市区町村事務処理用本店
Trụ sở chínhkhoảndoanh支店
Chi nhánhnghiệp-＜添付書類２＞（当てはまるものにレ）<Giấy tờ đính kèm 2> Đánh dấu
上記口座で市区町村と入出金（引去又は振込）した実績があるものGiấy tờ chứng minh đã từng gửihoặc và rút tiền (rút hoặc chuyểnkhoản) với thành phố, quận, thịtrấn và làng xã bằng tài khoản
trênvào ô trống tương ứng□ なし⇒振込先口座がわかるもののコ
ピーを２枚目に貼付
Không có Dán bản sao giấy tờ có thể chứng
minh tài khoản vào tờ số 2

□ あり ⇒ 振込先口座がわかるものの貼付は不要（選択）□ 市区町村の税金、保険料等□水道料の引落□ 児童手当の振込(公務員を除く)
Có  Không cần phải dán giấy tờ chứng minh tài khoản(Lựa chọn) Phí bảo hiểm, tiền thuế, v.v… của thành phố, quận, thị trấnvà làng xãTự động thanh toán tiền nướcChuyển khoản tiền trợ cấp trẻ em(ngoại trừ nhân viên công chức)市区町村事務処理欄
Cột dành cho thành phố, quận, thị trấn và làng xã xử lý công việc本人確認書類

口座確認書類

対象人数

給付決定額

Giấy tờ tùy thânGiấy tờ xác minh tài khoảnSố người nhậnSố tiền trợ cấptrợ cấp円
yên

見本123456-01

123456-02（申請書２枚目）(Đơn đăng ký tờ số 2)

添付書類

貼り付け用紙Giấy dùng để dán các giấy tờ đính kèm
貼り付け欄

その１

Mục dán số 1

申請者（住民票の世帯主）の「本人確認書類の写し」“Bản sao giấy tờ tùy thân” của người đăng ký (chủ hộtrong Giấy đăng ký cư trú)

下記のうち、どれかを添付してください。
Vui lòng đính kèm một trong các giấy tờ sau đây.

見本・運転免許証のコピー
 Bản sao giấy phép lái xe・マイナンバーカードのコピー Bản sao thẻ My number・健康保険証のコピー
 Bản sao thẻ bảo hiểm sức khỏe・年金手帳のコピー 等 Bản sao sổ chứng nhận trợ cấp, v.v…

貼り付け欄

その２

Mục dán số 2

振込先口座がわかる書類

Giấy tờ xác minh tài khoản để chuyển khoản・通帳（口座番号が書かれた部分）のコピー
 Bản sao sổ tài khoản ngân hàng (phần có ghi số tài khoản)またはHoặc
・キャッシュカードのコピー 等 Bản sao thẻ ngân hàng, v.v…
■お住まいの市区町村で、水道料や地方税等の引落し又は払込みに現在使用している口座であって、申請者(受給者本人)の名義である場合は、通帳またはキャッシュカードのコピーを添付する必要はありません。

 Trường hợp tài khoản ngân hàng này đứng tên người đăng ký (người nhận trợ cấp), và hiện đangđược sử dụng để chuyển khoản, hoặc tự động thanh toán tiền nước, thuế địa phương, v.v.... tại các
thành phố, quận, thị trấn và làng xã nơi đang sinh sống, thì không cần phải đính kèm bản sao củasổ tài khoản ngân hàng hoặc thẻ ngân hàng.

チェックリスト

Hạng mục cần kiểm tra以下の項目について必ず御確認の上、確認後はチェック欄（□）にレを入れてください。
Vui lòng kiểm tra các mục dưới đây, và đánh dấu vào ô trống (□) sau khi đãkiểm tra.

□□□

① 御記入いただきました項目に記載漏れ、記載誤りがないか再度御確認ください。
1 Vui lòng kiểm tra lại lần nữa xem có điền sót hoặc điền sai trong các
mục đã điền hay không.
② 特に、御記入いただいた通帳番号と添付した通帳のコピーの番号が一致することを御確認ください。
2 Đặc biệt vui lòng kiểm tra xem số sổ tài khoản ngân hàng đã điền cókhớp với số trên bản sao của sổ tài khoản ngân hàng đã đính kèm haykhông.
③ 添付資料に漏れがないか御確認ください。
3 Vui lòng kiểm tra xem giấy tờ đính kèm có bị thiếu hay không.

見本