NCC Image Use Protocol Guide: Permission Request Templates

Institutional (museum, temple, library, etc.) holdings: Permission regarding
image of a work in their collection! Institutional holdings – Cover letter[Download an editable letter (MS Word)]! Institutional holdings – [Form A] Application for permission[Download an editable form (MS Word)]
Application for permission of image use of the work in their collection. While many
works/objects held in museums and temples may be out of copyright protection, theirownership still matters.
! Institutional holdings – [Form B] Procedure information[Download an editable form (MS Word)]
Information on procedures in detail for lending the image. Many museums just “lend” images,and you are often required to return them.

Notes to fill in the templates
All sample cover letters are bilingual (Japanese and English) in order to facilitate communication.
Usually Japan side prefers to receive letters in Japanese, and North American publishers accept
only English-language documents. Bilingual forms aim to fill this gap.
• Fill in the “1. Request” part of [Form A] fully, and write in your name and date of request
in the beginning of “2. Permission” part. Blue letters show important items to fill in.
• Fill in the top part of [Form B] (the rest to be filled by the respondent).
• Send all of them with a cover letter. If permission is given, you receive fully-filled [FormA], and [Form B] (when applicable) in response.

Institutional holdings – Cover letter 1/3

UNIVERSITY LETTERHEAD

NAME OF INSTITUTION _____ADDRESS_______________________________________________

rev. 04/03/09
Download an editable letter(MS Word)御中日付 Date(YMD)： YYYY _年 MM _月 DD _日

Dear [ADDRESSEE]:
拝啓 益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
I hope this communication finds you well.
私は、[YOUR UNIVERSITY NAME] で [YOUR DEPARTMENT] の [YOUR TITLE] をしております [YOUR NAME] と申します。
I am a [YOUR TITLE] in the department of [YOUR FIELD] at [YOUR UNIVERSITY NAME].
この度、[If applicable][YOUR CONTACT’S AFFILICATION] の [YOUR CONTACT’S NAME]

様のご紹介で、貴館に所蔵されております作品の図版掲載許可を申請いたしたく書状をお送りいたしました。
[If applicable]On the introduction of [CONTACT’S NAME AND AFFILIATION] I have taken
the liberty of writing you to request permission to reproduce an image of a work held in yourcollection in my publication.
申請の詳細は別紙の「特別利用承認申請書・承認書」Form A に記されております。利用をご承認いただける場合には、「特別利用承認申請書・承認書」後半の「２．承認書」該当箇所に記入し、ご署名をお願いします。
The details of my application are written in Form A, “Request for permission to use image of awork in the collection.” If you are willing to give permission for use, I would be most grateful if
you could return the Form A with your signature in the “2. Permission” part in the latter half ofthe form.
アメリカ（カナダ）の出版社では、図版の掲載使用に関して書面による承認を必要としております。また、書面には署名がないと無効とされます。この点をご理解いただき、押印ではなく書面発行者のご署名をお願い申し上げます。

Institutional holdings – Cover letter 2/3

rev. 04/03/09

American (Canadian) publishers require written permissions regarding image use. A written
permission will not be effective if there is no signature. It would be deeply appreciated if you
would extend your understanding of this North American practice and provide the signature of theperson issuing permission instead of a seal.
また、アメリカ（カナダ）の出版社では英語の書類が必要なため、書類は日英両語で作成しております。煩雑になっていますがどうぞご了解ください。
These documents are bilingual because American (Canadian) publishers need English language
documents. I greatly appreciate your tolerating this inconvenience.
ご署名いただいた Form A「特別利用承認申請書・承認書」（「１．申請書」および「２．
承認書」の両方を含み全体で [4] ページ）を、下記にあてて、郵便またはファックスでご返送ください。勝手を申しますが、[DEADLINE] までにお送りくださるようお願い申し上げます。
I would be deeply grateful if you could send Form A ([4] pages in total including applicationand permission parts) to me by fax or post by [DEADLINE].
氏名 Name： YOUR NAME______________
住所 Address： YOUR ADDRESS__________________________________________________
ファックス Fax number： FAX NUMBER WITH COUNTRY CODE if international call______
この件に関するご連絡は、できれば E メールで下記あてにお願いいたします。
If possible, I would like to use email if any communication regarding this matter is required.
E メール Email address： YOUR EMAIL ADDRESS__________
申請承認書をお送りいただく際に、図版貸出手続きの詳細について（Form B）の情報もお送りください。
When you return the permission, please provide information on Form B “Procedures in detail forlending the image.”[If applicable]

この作品の掲載にあたり、許可を得るべき権利関係者が他にありましたらご教示くださいますようお願いいたします。
Is there any other party or right holder from whom I should obtain permission for use of thisimage?

Institutional holdings – Cover letter 3/3

rev. 04/03/09[If applicable]

なお、出版予定のものは非営利学術出版社刊行の学術書ですので、画像使用料金に関しましてはご配慮いただけますよう、お願い申し上げます。
Finally, because this image is to be used in a scholarly publication not primarily intended forprofit, I would greatly appreciate it if you could waive any fees associated with the image’s use.
お忙しいところ大変恐縮ですが、どうぞよろしくお願い申し上げます。
I thank you for your attention to my request despite what I am sure is a busy schedule.
YOUR SIGNATURE_
YOUR NAME IN PRINT and in KATAKANA, if possible_rev. 04/03/09

Institutional holdings – Form A: Application for permission 1/4
Form A 特別利用承認申請書・承認書
特別利用承認申請書・承認書 1/4

Download an editable form
(MS Word)

特 別 利 用 承 認 申 請 書・承 認 書Application for permission to use image of a work in the collection

１．申請書 Application
所蔵館名 Name of institution：

御 中

所蔵館住所 Address：

年月日 Date (YMD)：年月日(a) 申請者氏名
申請者氏名 Applicant’s name： YOUR NAMEYOUR NAME in katakana
住所 Address：
所属機関 Affiliation：
職名・専門 Title / Speciality：
電話 Telephone number with country code：
ファックス Fax number with country code：
E メールアドレス Email address：
貴館に所蔵されております下記(b)の作品の画像を(c)の出版物に掲載する許可を申請いたします。
I am applying to obtaining permission to reproduce an image of the following work (b) held inyour collection in my publication, as detailed below (c).
(b) 作品名および作品番号
作品名
The name of the work and/or catalog number of the work：[Highly recommended, if possible]

念のため作品のコピーを添付します。
To identify the work, a copy of the image is attached.

rev. 04/03/09

Institutional holdings – Form A: Application for permission 2/4
Form A 特別利用承認申請書・承認書
特別利用承認申請書・承認書 2/4(c) 掲載予定の出版物詳細
掲載予定の出版物詳細 Details of the planned publication
1. 著者 Author of publication： YOUR NAME
2. 書名または論文名および掲載誌/書(出版言語による表記)
Title of the book, or titles of paper/article and journal/anthology which include it (inlanguage of publication)：
上記の日本語訳 The above titles in Japanese：
3. ジャンル Genre：(Check appropriate box(es).)□学術研究書 Scholarly monograph；□□教科書 Textbook；□□その他 Other
4. 出版社名 Name of publisher：担当編集者名および連絡先 Publisher’s contact information：
5. 出版予定年月 Expected date of publication：
6. 予定ページ数 Approximate number of pages：

ページ

7. 対象とする読者 Expected readership：(Check appropriate box(es).)□学生 Students；□□研究者/専門家 Researchers/specialists；□□一般 General public
8. 販売地域 Sales region：(Check appropriate box(es).)□北米 North America；□□地域限定なし No regional limits
9. 出版形態 Publication format(s)：(Check appropriate box(es).)□書籍 Book form；□□電子出版 Digital publication（媒体 media□その他 Other
10. 発行部数 Number of copies：
11. 予定価格 Expected price：
12. 画像の使用 Use of the image：(Check appropriate box(es).)□カラーColor □白黒 B&W；□□ジャケット Jacket ；□□1 ページ大 Full-page size
13. 備考 Notes：[If applicable] possibility of reprinting or expanded publication etc.

増刷可能性の有無等(d) ご許可いただける場合の貸出画像
貸出画像についての希望
貸出画像
Desired image in case permission would be given）；

rev. 04/03/09

Institutional holdings – Form A: Application for permission 3/4
Form A 特別利用承認申請書・承認書
特別利用承認申請書・承認書 3/4

1. 出版用の画像 Requesting a publication-ready image： (Check appropriate box(es))□カラーColor □白黒 Black and white□デジタル画像 Digital image 希望のファイル形式 Desired file format：□ポジフィルム/デュープ Transparency□紙焼き写真 Paper photograph□以下の図録・ウェブサイトなどの掲載物からの画像作成の許可 CITATION OF
SUCH PUBLICATION or WEB ADDRESS
Permission of scanning the image from another publication such as catalogs ordownloading from Web CITATION OF SUCH PUBLICATION or WEB ADDRESS□新たに撮影を希望 Wants to take new photographs
2. 利用希望時期 When the image is needed：YYYY

年 MM 月 DD 日

3. 希望する利用期間 Desired period of borrowing the image：

週間/Weeks

以上 End of request

２．承諾書 Permission
年月日 Date (YMD)：

年

申請日[Date of application]
NAME in katakana

YYYY月日年 MM 月 DD 日付けで上記申請者(a) YOURより申請のあった当館所蔵の上記(b)の作品の画像を上記(c)の出版物に掲載することを承認します。
This is to give the above applicant (a) permission to reproduce an image of the above work (b)held in our collection in the applicant’s publication stated above (c) as requested on DATE OF
REQUEST .
所蔵館名 Name of institution：
英文館名またはローマ字 Institution’s name in English or romaji：
所蔵館住所（ローマ字）Address (in romaji)：
担当者名 Name of the person in charge：
担当者名（ローマ字）Name of the person in charge (in romaji)：
責任者の署名（ローマ字）Signature of responsible person：rev. 04/03/09

Institutional holdings – Form A: Application for permission 4/4Form A 特別利用承認申請書・承認書
特別利用承認申請書・承認書 4/4

責任者名のローマ字表記 Responsible person’s name in print：**********

なお、利用に際して以下のことを厳守してください。（該当する項目に V 印を入れてください。）
Conditions below should be observed. (Please check appropriate box(es).)□ 利用にあたっては作品が当館の所蔵である旨、掲載出版物に明記すること。
Source information of the work must be appropriately acknowledged in the publication.
□ 貸出時期および貸出期間 When the image is available and how long：
年月日

～年月日

□ 掲載出版物刊行の折には当該出版物を部納入すること。
copies of the publication to our institution.
Please send
□ 他に条件があればお書きください。（日本語でも結構です。）
Please specify if there is any other condition. (This may be in Japanese.)＊別紙貸出手続き詳細をご用意いただける場合には下記□□に V 印を入れてください。
□ 貸出の詳細については別紙があります。参照してください。
Please see the attached sheet for detailed lending procedures.
以上 End of permission

rev. 04/03/09

Institutional holdings – Form B: Procedure information
Form B 貸出手続きの詳細について

貸出手続きの詳細について

Download an editable form
(MS Word)

Procedures for lending the image
To: YOUR NAME

様

From: 所蔵館名_______________________________________________＊該当する項目の□□に V 印を入れてください。Check appropriate box(es).
1. 貸し出しできる画像について Type(s) of image available：□カラーColor； □白黒 Black and white□デジタル画像 Digital image ファイル形式 File format： _______________ ；□ポジフィルム（デュープ）Transparency；□紙焼き写真 Paper photograph□申請書に記載の図録など掲載物からの画像作成の許可
Permission for scanning the image from another publication specified in the application
form□新たに撮影が必要 A photograph needs to be newly taken.
2. 画像の貸出 Lending the image□画像はこの承認書に同封します。The image is enclosed here.
□画像貸出手続きはこの承認書のコピーを添えに宛ててまであらためてお申込みください。
（連絡先住所等）
Further action needed for obtaining the image; contact the above person with a copy of thispermission.
□画像は返却願います。Please return the image.
3. 料金 Fees
□貸出は無料です。No fees for lending the image.
□ただし送料の実費がかかります。Reimbursement of postage will be requested.
□ただし貸出画像製作費がかかります。Duplication cost will be charged.
□貸出は有料で、掲載料がかかります。Fees will be charged for lending the image.
およその合計金額
Estimated approximate amount in total_________

Institutional holdings – Form B: Procedure information

rev. 04/03/09

Form B 貸出手続きの詳細について円またはドルの通貨単位を記してください。In yen or in dollar?
4. 料金が発生した場合の送金方法 Method for money transfer□クレジット・カード（可能なカードの種類）

Credit card

□銀行口座振込み （詳細は請求書に明記）Bank transfer (Details specified in the bill)□その他の送金方法 Other. Please specify: ご指示ください。_______________________