Ver.2
届け出る知的財産の種類にチェックを入れてください。
様式第 1 号不明な場合は、産学知財課にご連絡ください。
（内線 2832～2835、Email：sanchi@adm.fukuoka-u.ac.jp）

発明

☐発明

☐考案

☐回路配置

福岡大学長

No.

届（記載例・解説：青字箇所）（発明以外の知的財産にも適用）☐意匠☐商標☐著作(ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ・ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽ・他)☐植物新品種☐成果有体物☐技術情報・ﾉｳﾊｳ等

学部長又は所属が病院の場合は病院長等

殿

所属長：○学部長/○○病院長

○○年月日

認印で可
○○

印

代表発明者(創作者)氏名

印

本件に関する連絡者

下記のとおり、発明等の創作をしましたので、福岡大学発明規程に基づき、発明届を提出します。

記

１．発明等の名称 ※仮称で結構です。
発明の名称を簡単、明瞭に表したものをご記入ください。
２．発明者（創作者）

所属

学内資格

発明等の持分

(TEL/E-mail)

寄与度(%)

(%)

工教授

福大太郎

内線/メールアドレス

3030

工学生

福大花子

電話番号/メールアドレス

20

20

連絡先

発明等の持分

(TEL/E-mail)

寄与度(%)(%)

企業・機関名

学外

氏名

連絡先

氏名

発明等の本学譲渡の可○、否×(学生のみ記入)○

発明等の本学譲渡の可○、否×(学生のみ記入)

㈱福大

福大

次郎

電話番号/メールアドレス

25

25

×

㈱福大

福大

三郎

電話番号/メールアドレス

25

25

×

1

Ver.2

２．発明者（創作者）についての解説「発明者（創作者）」について「発明者（創作者）」とは、発明等の具体的な着想を行ったものを指し、単なる管理者や補助者、助言者、後援者、委託者等は含まれません。

「発明等の寄与度」と「持分」について「発明等の寄与度」とは、届け出た発明等の完成に寄与した割合を指します。
「持分」とは、届け出た発明等に係る権利の割合を指します。（報奨金等の配分に使用します）「発明等の寄与度」と「持分」は、発明者（創作者）の間で協議しご記入ください。
なお、学外機関との共同出願においては、知的財産センター・産学知財課がヒアリングで確認した後に、共同出願人と交渉し、「持分」を決定する場合もあります。

「発明等の大学譲渡の可○、否×(学生のみ記入)」の記載方法について
１．学内（１）本学の教職員が発明者（創作者）となる場合
本学と教職員は雇用関係が有り、職務発明に該当するため、記入は不要です。
（２）本学の学生が発明者となる場合
学生は本学と雇用関係が無いため、学生自身が発明等の権利を大学に譲渡するか否か決める必要があります。事前に当該学生に意思をご確認ください。
①大学に譲渡する場合「○」をご記入ください。
本学が権利を承継した場合、本学が発明等を管理し権利化に必要な費用は本学が負担します。
学生自身が権利を譲渡した証として別途「知的財産譲渡等に関する承諾書（様式第 2 号）」の提出を産学知財課から当該学生に依頼します。
②大学に譲渡しない場合「×」をご記入ください。
本学の発明者ではなくなり、学生本人が出願人となるため、権利化に必要な費用負担等を当該学生に求めなければならない状況となりますので、事前に産学知財課にご連絡ください。
（内線 2832～2835、Email：sanchi@adm.fukuoka-u.ac.jp）
２．学外
企業等の学外機関が自己の権利を自己で持つ場合は「×」をご記入ください。
企業等の学外機関が自己の権利を本学に譲渡する場合は「○」をご記入ください。

2Ver.2
３．発明等の出願形態
出願形態

☐本学単独

費用負担割合（％）

本学

出願形態が本学単独の場合は記入不要

共同出願人☐共同出願％
企業・機関名％企業・機関名：
共同出願人情報

担当者名：

出願形態が本学単独の場合は記入不要

Email：
電話番号：

４．発明等の概要（詳細について出来る限り別途資料を添付してください。
）
従来技術とその問題点 届け出た発明等に関する従来技術とその問題点を簡潔にご記入ください。

届け出た発明等の従来技術との差異や権利化したいポイントを簡潔にご記入く

発明等の特徴権利化したいポイント ださい。
発明等の効果届け出た発明等の効果を簡潔にご記入ください。

実施例・図面☐あり（資料を添付してください。
）

発明等の技術分野(複数回答可)☐なし☐医薬・医療・健康☐バイオ・食品☐環境・エネルギー☐情報・通信☐電子・電気☐機械・加工☐化学・材料☐その他：
プルダウンから選択してください。
☐その他（プルダウン以外のレベルである場合は以下に具体的なレベルをご記載ください。）

発明等の完成度

具体的なレベル：☐未完成：理由☐調査済☐先行技術あり（先行技術の文献を添付してください。）

先行技術調査☐先行技術なし
☐未調査
☐あり

関連出願

出願番号等：☐なし
新規性(先行技術が無く新しいこと)

特許性の自己評価☐あり☐可能性あり☐不明

発明･考案以外は記入不要

進歩性（公知技術を利用して容易に創作することが困難であること）☐あり☐可能性あり☐不明「関連出願」は、届け出た発明等を実施するためには、別の発明等を使わなければならない関係にある発明等の知的財産権についてご記載ください。
3Ver.2
５．発明等の発表について(発明･考案以外は記入不要)
出願前に発明等の内容を公開（予稿集発行を含む。
）した場合は、新規性を喪失しますのでご留意ください。
☐発表予定なし☐発表予定あり①発表年月日
②予稿集発行年月日（予稿集がある場合のみ）③発表方法（学会名・刊行物・サイト名等）☐発表済（発表資料を添付してください。
）※発表済であっても新規性喪失の例外規定の適用が可能か検討しますので、早急に届け出てください。
①発表年月日
②予稿集発行年月日（予稿集がある場合のみ）③発表方法（学会名・刊行物・サイト名等）

６．出願後の予定について☐あり
発明等の実施予定

企業名：企業の有無

実施予定時期：☐なし

今後の対応課題や届け出た発明等の権利化、技術移転に関しての対応課題や今後追加すべき研追加研究項目

究データ・研究項目等について簡潔にご記載ください。

技術移転企業等の探索（展 ☐あり
示会等）への参加希望
共同出願の場合は記入不要 ☐なし 理由：

単独で出願後は、知的財産権を活用する「技術移転候補先」を探索する必要があります。
本学では、主に「新技術説明会」（主催：JST・福岡大学、開催時期：5 月頃）、「イノベーションジャパン～大学見本市～」（主催：JST、開催時期：8 月下旬）に参加しています。
募集の際は、FU ポータル等でお知らせします。

4Ver.2
７．発明等に使用した研究経費等について
研究経費総額

研究経費￥☐教育研究経費☐研究推進部の研究経費※1☐科学研究費☐寄付研究費※2☐その他※2☐共同研究費☐受託研究費☐研究助成寄附金※2

経費名：

研究テーマ
研究の実施年度

複数年度の実施の場合は、○○○○年度～○○○○年度とご記載ください。
共同研究契約

受託研究契約MTA※3関係する契約秘密保持契約☐あり 相手先：☐なし☐あり 相手先：☐なし☐あり 相手先：☐なし☐あり 相手先：☐なし☐あり

その他の契約

契約書名：
相手先：
☐なし

施設・設備の名称使用した施設・設備設備の設置場所※1「研究推進部の研究経費」とは、以下のものを指します。
①総合科学研究部の研究経費、②領域別研究部の研究経費、③推奨研究プロジェクトの研究経費、④若手・女性研究基盤構築支援事業の研究経費、⑤産学官共同研究機関の研究経費、⑥産学官連携センターの研究経費※2「寄付研究費」や「研究助成寄附金」等の寄付金によりなされた発明等の知的財産権について、寄付者を「出願人」とした場合、利益相反及び税法上の問題が発生する恐れがありますのでご留意ください。
※3 ｢MTA｣とは、“Material Transfer Agreement“や”成果有体物提供契約書“のような試料の提供又は受領にあたり交わした契約を指します。
８．特記事項5