日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

当科の小児上腕骨外側顆骨折の治療成績
大村泰人

河野慎次郎

中山太郎

川邊保隆

埼玉医科大学整形外科

Clinical Results of Lateral Condyle Fractures of Humerus in Children
Yasuto Omura Shinjiro Kono Taro Nakayama Yasutaka Kawabe
Department of Orthopaedic Surgery, Saitama Medical University

小児上腕骨外側顆骨折を治療する際に内固定に著者らはギプス固定を併用した鋼線固定術を行っている．今回その治療成績を検討し報告する．対象は 18 例（男児 13 例，女児 5 例）．手術施行時平均年齢は 6.2 歳，術後平均経過観察期間 50.3 か月間．Wadsworth 分類で I 型 2 関節，II型 8 関節，III 型 8 関節．I 型は保存加療中に転位を生じたため手術した．最終診察時の疼痛の有無，ROM（屈曲 + 伸展），骨癒合，carrying angle（CA），fishtail deformity（FTD）の有無を調査し，治療成績を Flynn らの評価法と JOA-JES score で評価．結果は，全例疼痛なく，健側と同程度の ROM が得られた．全例骨癒合は得られ，最終診察時患側の CA は平均 169.1 度で外反肘，内反肘を生じた症例はないが FTD が 2 例みられた．Flynn らの評価法で cosmetic factor は全例excellent，functional factor は excellent 17 例，good 1 例，JOA-JES score では全例 100 点であった．
小児上腕骨外側顆骨折に対する鋼線固定術は有効な治療である．
【緒言】

小児上腕骨外側顆骨折は上腕骨顆上骨折に次いで多い小児肘周辺骨折である．上腕骨顆上骨折と異なり関節内骨折であるため正確な関節面の整復と安定した整復位保持が必要となる．観血的整復を行った後の内固定法としては Kirschner 鋼線単独による鋼線固定術と tension band wiring 法が一般的であるが，本邦では強固な固定を期待し tension band wiring 法を推奨する報告が多くみられる．著者らは正確な整復位の獲得が最も重要であり，その固定法としてはギプス固定を併用した Kirschner 鋼線固定のみで十分と考え鋼線固定術を行っている．今回その治療成績を検討し報告する．
【対象および方法】
対象は 2006 ～ 2016 年に当院で小児上腕骨外側顆骨折に対し手術を施行し術後 3 か月以上経過観察可能であった症例のうち，最終診察時に両肘関節の単純 X 線撮影を施行していた 18 例である．両側受傷例は調査対象から除外した．内訳は男児 13 例，女児 5 例で，手術施行時平均年齢は 6.2 歳（3 ～ 10 歳）
II 型が 8 例，であった．Wadsworth 分類で I 型が 2 例，III 型が 8 例であった．当科の小児上腕骨外側顆骨折に対する手術適応は Wadsworth 分類で II 型以上であり，Wadsworth 分類 I 型の 2 例は保存加療中に転位を生じたため手術適応となったものであった．
術後平均観察期間は 50.3 か月（5 ～ 119 か月）であった．
（表 1）

手術は外側アプローチで 4 ～ 5cm 程度の皮切を用いて侵入し肘関節前方を展開する．関節面を直視下に骨折部整復した後，皮切部遠位より経皮的に Kirschner 鋼線 2 本ないし 3 本による鋼線固定を行う．この際，関節面の骨折部を前方から確実に確認できることが重要であり，展開が不十分と判断した際には皮切の延長や，外側顆の筋付着部，前方関節包の切離を行う．筋付着部，前方関節包の切離を行う際には閉創時に縫合しやすいように一塊にして切離する．Kirschner 鋼線固定後は手関節を最大背屈位で把持し，骨折部に牽引力がかからないように細心の注意を払う．また骨折部の骨膜等軟部組織は可能な範囲で縫合するようにする．内固定を行った
Kirschner 鋼線は埋没させず皮膚外に出したままとする．
術後は 4 ～ 6 週間の肘上ギプス固定を手関節軽度背屈位で行う．Kirschner 鋼線はギプス除去と同時に抜去する．その後より自動可動域訓練を開始し，術後 2 か月以上経過し単純 X 線で骨癒合を確認できた時点で運動を許可する．
最終診察時の疼痛の有無，最終診察時の肘関節可動域（伸展＋屈曲），骨癒合の有無，最終診察時
1)の carrying angle，fishtail deformity の有無を調査し，
2)
治療成績を Flynn らの評価法 と JOA-JES score で評価した．

Key words : lateral condyle fracture in humerus
percutaneous pinning
open reduction（上腕骨外側顆骨折），（経皮鋼線固定），（観血的整復）
Address for reprints : Yasuto Omura, Department of Orthopaedic Surgery, Saitama Medical University, 38 Morohongo,
Morotama-machi, Iruma-gun, Saitama 350-0495 Japan- 51 -当科の小児上腕骨外側顆骨折の治療成績

表1

対象と結果

症例 年齢 性別JOAROM ROMCACA
観察
FTD Flynn（CF）Flynn（FF）
W 分類 疼痛骨癒合
JES（患側）（健側）（患側）
（健側）
期間

14

男

119

Ⅱ－

155

155＋

163

164

excellent

excellent

100

26

女

6Ⅲ－

150

155＋

168

166

excellent

excellent

100

36

男

86

Ⅲ－

160

160＋

165

162

excellent

excellent

100

410

男

83

Ⅱ－

160

160＋

171

166excellent

excellent

100

58

男

82

Ⅰ⇒Ⅱ－

155

155＋

177

173

excellent

excellent

100

63

男

75

Ⅲ－

160

160＋

163

165

excellent

excellent

100

73

男

70

Ⅱ

－

150

150＋

166

169

excellent

excellent

100

84

男

51

Ⅰ⇒Ⅱ

－

140

145＋

170

168

excellent

excellent

100

97

男

62

Ⅱ－

145

145＋

178

173

excellent

excellent

100

10

6

女

55

Ⅲ

－

160

160＋

166

164

excellent

excellent

100

116

男

48

Ⅱ－

150

150＋

170

167

excellent

excellent

100

1210

男

46

Ⅲ

－

165

165＋

170

169

excellent

excellent

100

139

男

38

Ⅱ－

155

155＋

163

162

excellent

excellent

100

145

女

33

Ⅲ－

155

155＋

169

171

excellent

excellent

100

156

女

18

Ⅱ－

155

155＋

172

167

excellent

excellent

100

16

9女

16Ⅱ－

155

165＋

173

169

excellent

good

100

176

男

14Ⅲ

－

155

155＋

173

174

excellent

excellent

100

18

5

男

5Ⅲ

－

150

168＋

168

168

excellent

excellent

100

平均

6.2

154.1

156.2

169.1

167.6

50.3＋

＋

100

W 分類 : Wadsworth 分類
CA: carrying angle
FTD: fishtail deformity
Flynn(CF): Flynn の評価法 cosmetic factor
Flynn(FF): Flynn の評価法 functional factor【結果】

結果は最終観察時には全例疼痛なく，最終診察時の肘関節可動域（伸展＋屈曲）は健側平均 156.2°に対し患側平均 154.1° で同程度の可動域が獲得できていた．鋼線刺入部の感染等により鋼線を早期に抜去した症例はなかった．骨癒合は全例で得られ，偽関節となった症例はなかった．Carrying angle は健側平均 167.6° に対し患側平均 169.1° であり，内反肘や外反肘をきたした症例はなかった．Fishtail
deformity は 2 例にみられ，井上の分類 3) で II 度が2 例であった．2 例ともに可動域制限や疼痛はなく最終診察時に問題はみられなかった．Flynn らの評
価法では cosmetic factor は全例 excellent，functionalfactor は excellent が 17 例，good が 1 例 で あ っ た．
JOA-JES score は全例 100 点であった．
【症例】

症例 3：6 歳の男児． Wadsworth 分類 III 型の上腕骨外側顆骨折であった（図 1a）．同日観血的整復を行った後に 1.2mm Kirschner 鋼線 3 本による鋼線固定を施行した（図 1b）．術後 4 週経過時の単純 X 線像で仮骨形成がみられたため Kirschner 鋼線を抜去- 52 -しギプス固定も除去した（図 1c）．この際の単純 X線像では術直後の単純 X 線像と比較すると骨接合面にわずかな gap が生じており，外側顆骨片の術後転位の可能性を疑う所見であった．その後転位進行なく骨癒合した．術後 86 か月経過した最終観察時
では疼痛等の自覚症状はなく，肘関節可動域（屈曲＋伸展）は健側 160° に対し患側 160° と可動域制限もない．最終観察時の単純 X 線像（図 1d）では井上の分類で II 度の fishtail deformity がみられた
が，Flynn らの評価法では cosmetic factor，functionalfactor は と も に excellent で あ り，JOA-JES score は100 点であった．
症例 16：9 歳の女児．初診時単純 X 線像（図 2a）で Wadsworth 分類 Ⅲ型の上腕骨外側顆骨折であり，同日手術施行した．1.2mm Kirschner 鋼線 3 本による鋼線固定術を施行（図 2b）．術後創感染や疼痛増強もなく経過していたが，術後 3 か月後の単純 X線像で小頭核に骨透亮像が見られた（図 2c）．感染兆候ないため経過観察した．その後小頭核の骨透亮像は消失し骨癒合した（図 2d）．現在術後 14 か
月経過し，疼痛はなく肘関節可動域（屈曲＋伸展）は健側 165° に対し患側 155° と可動域制限が残存大図1abcd

村泰

人

図2

症例 3 6 歳の男児 Wadsworth III 型
a. 初診時b. 術後
c. 術後 4 週間経過時（ギプス除去，Kirschner鋼線抜去時）
d. 最終診察時している．Flynn らの評価法では cosmetic factor はexcellent，functional factor は good であり，JOA-JES
score は 100 点であった．滑車核が骨化していない
ため fishtail deformity は評価できないが，今後生じる可能性が考えられる．今後も経過観察を継続する予定である．
【考ほか

察】

小児上腕骨外側顆骨折に対し直視下に関節面を整復した後に現在一般的に行われる内固定法は，Kirschner 鋼線単独による鋼線固定術と tension bandwiring 法である．tension band wiring 法による固定4,5)を推奨する報告 は本邦では多く，その理由としては強固な固定力が得られることと，早期からの可動域訓練が可能なことがあげられている．
6)
一方で Rockwood and Wilkins’ Fractures in Children
では，小児上腕骨外側顆骨折に対し Kirschner 鋼線単独による鋼線固定術を推奨しており，良好な成績を出すためのもっとも大事なことは正確な整復位であり，特に滑車の関節面を直視下に整復することが重要と記載されている．後療法に関しては，シーネ
固定を 2 ～ 3 週間継続し，骨癒合傾向がみられるよ- 53 -abcd

症例 16 9 歳の女児 Wadsworth III 型
a. 初診時b. 術後
c. 術後 3 か月（骨透亮像出現時）
d. 最終診察時

うなら Kirschner 鋼線の抜去は 3 週でも可能であるが，年長者の場合には必要に応じて 1，2 週間鋼線抜去を遅らせ，その後より自動可動域訓練を開始するとされている．Kirschner 鋼線を皮下に埋没させる方法もあるが，その場合には鋼線抜去のために 2 度目の手術が必要となる上に，固定力は鋼線を皮膚外に出した場合と同様となるため利点が多いとは言えない．Kirschner 鋼線の単独固定法と tension
band wiring 法の選択に関しては，国内で過去にも直視下の整復が確実であれば新鮮例では tension bandwiring までは必要ないとする報告 7) はあり，まずはKirschner 鋼線単独による固定を行い，骨折片の安定性に不安が残れば tension band wiring を追加する
報告もみられる 7,8)．
Tension band wiring 法と比較して鋼線固定術の利点は抜釘手術が不要なことである．一方で欠点は固定性が劣ることと考えており，そのため術後に最低4 週間の外固定を継続している．
小児上腕骨外側顆骨折に対し観血的整復内固定術を施行した 50 例を検討した過去の報告 5) では，感染や骨癒合の遷延を生じた，または再手術が必要になった成績不良例は全例鋼線固定術で施行した症例

当科の小児上腕骨外側顆骨折の治療成績で生じたとし，一方 tension band wiring 法で施行した症例では全例で成績良好であり，鋼線固定術の固定性の弱さが成績不良因子であると結論付けている．固定性の観点では Kirschner 鋼線単独による鋼線固定術は tension band wiring 法に劣ることは事実であり，今回症例提示した症例 3 においても術後経過中にわずかに転位を生じていた．しかし，小児上腕骨外側顆骨折の治療成績は固定性のみに因るものではないと著者らは考えている．直視下に確実な関節面の整復を行うこと，また鋼線固定後もギプス固定を行うまでは，外側顆骨片に付着する前腕伸筋群に過度な緊張がかからないように手関節背屈位の把持し，乱雑な肘関節の屈伸をさけるようにこころがけることで Kirschner 鋼線単独による鋼線固定術でも良好な治療成績が得られると考えている．今回の著者らの症例でも全例骨癒合し，感染を起こした症例もみられなかった．また，可動域訓練の開始が遅れることに関しても，鋼線抜去後からの自動運動訓練により十分可動域は改善すると考えており，今回の検討においても最終診察時には健側と同程度の肘関節可動域が得られた．Flynn らの評価法で全例 good 以上，JOA-JES score で全例 100 点と良好な成績であり，抜釘のための追加手術を必要としない
Kirschner 鋼線単独による鋼線固定術は，小児上腕骨外側顆骨折に対する有効な治療法である．
【結語】

当科における小児上腕骨外側顆骨折の治療成績を検討し報告した．小児上腕骨外側顆骨折に対するKirschner 鋼線単独による鋼線固定術は有効な治療法である．
【文献】

1）Wadsworth TG: Premature epiphysial fusion after injuryof the capitulum. J Bone Joint Surg. 1964; 46: 46-9.
2）Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL: Blind pinning ofdisplaced supracondylar fractures of the humerus. Inchildren. J Bone Joint Surg. 1974; 56: 755-7.
3）井上 博，宮城成圭，井手隆俊ほか：成長期上腕骨外顆骨折に対する Zuggurtung 法の予後．整・災外．
1983；26：1615-21．
4）瓜生拓也，坂井健介，吉田健治ほか：小児上腕骨外顆 骨 折 の 治 療 経 験． 整 外 と 災 外．2010；59：5648．
5）西尾昭彦：外傷治療の Controversies 骨折 小児外顆骨折・偽関節小児上腕骨外顆骨折の治療と問題点．
別冊整形外科．2000；37：18-23．
6）Beaty JH, Kasser JR: The elbow: physeal fractures,apophyseal injuries of the distal humerus, osteonecrosisof trochlea and T-condylar fractures. In: Beaty JH, Kasser
JR: Rockwood and Wilkins’ fractures in children. 7thedition. Wolters Kluwer, Philadelphia. 2010; 533-93.
7）井上貞宏：小児上腕骨外顆骨折に対する保存療法と経皮ピンニング－適応と限界－．J MIOS．2012；
62：45-52．
8）澤泉卓哉，南野光彦，八百板仁志ほか：小児上腕骨外顆骨折新鮮例の手術成績の検討．骨折．2003；
25：722-5．

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