平成 23 年度「脱メタボリックシンドローム用食・生活支援ガイド」研修会資料

表 1 喫煙関連の病歴や検査異常など

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表 2 禁煙方法を選ぶ目安

病歴：喫煙関連疾患

禁煙法

勧められるタイプ

糖尿病、脳血管障害 ( 脳梗塞、くも膜下出血 )、大阪府立健康科学センター ͳಪ ร‫ؤ‬

医療機関で禁煙治療を受ける

虚血性心疾患 ( 異型狭心症を含む )、消化性潰瘍、慢性閉塞性肺疾患（COPD) など

健診は、医療とならんで多くの喫煙者に出会う場であり、かつ医療に比べて若い喫煙者への禁煙勧奨が可能です。

喫煙本数が多い人
禁煙する自信がない人
過去に禁煙して禁断症状が強かった人
精神疾患など、禁煙が難しい特性を有する人
薬剤の選択など、禁煙にあたって医師の判断を必要とする人

検査異常

健診や保健指導の場で、短時間でもよいので禁煙の働きかけを行い、禁煙の気づきを促し、禁煙のきっかけを提供

脂質系 (HDL↓、LDL↑、TG↑)、糖代謝 ( 血糖↑)することが必要です。短時間で効果的な禁煙の情報提供や支援の方法について、ポイントをまとめました。

多血症 (RBC↑、Hb↑)、白血球増多（WBC↑）ổṘ ‫ټ‬࿷Ἴ᫖Ἢ὜ὦ὿ώᾥᾷᾌ

※メタボリックシンドローム

健診の場での禁煙の働きかけを考えた場合、喫煙状況の質問に加えて、喫煙本数や喫煙ステージ喫煙本数や喫煙ステージ ( 禁煙の準備性 )呼吸器系 ( 咳、痰、息切れ ) など、喫煙関連症状

薬局・薬店でニコチンパッチやニコチンガムを購入して禁煙する

自覚症状

喫煙本数が少ない人
禁煙する自信が比較的ある人
忙しくて医療機関を受診できない人
保険による禁煙治療の条件を満たさない人( 注 ) 赤字は一般にあまり知られていない喫煙の健康影響に関する質問を加えておくとよいです。喫煙ステージを把握して対象者の禁煙の準備性にあった働きかけをするこに関する質問とにより、個別的かつ効果的な禁煙勧奨や支援が可能になります。そのほか、禁煙経験や禁煙の自信についてもỘẬ ቝ࿷঵Ἷϰ᧸ܾՉἹἮἿࡠጇ

把握しておくと、より個別化した禁煙の働きかけが可能となります。

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禁煙をすると、１年後には禁煙者の 8 割に平均約 2kg の体重増加がみられます。しかし、禁煙 2 年目以降体重がさらに増加する傾向はなく、一時的であることが明らかにされています。体重が 3kg 以上増加した人は禁煙者の約さらに増加するȩΏቝ࿷Ἷ᧸ᝯ৮ὣϞἙ὜

4 人に l 人にみられましたが、5kg 以上増加した割合は禁煙者の 7% と少数でした。禁煙後の体重は喫煙本数が多い
禁煙後の体重は喫煙本数が多い

まず「禁煙をするべきであること」をはっきり伝え、禁煙が「重要かつ優先順位が高い健康課題であること」をほど増加しやすいことがわかっています。

強調することが大切です。明確な禁煙のメッセージを伝えないと、受診者に「タバコは吸っていてもかまわない」強調することが大切です。

体重をできるだけ増やしたくない喫煙者には、禁煙補助薬の使用と禁煙後比較的早期から運動を勧めるのがよいという誤った考えを持たせてしまうことになりかねません。

です。禁煙補助薬を使用するメリットとしては、ニコチン離脱症状の抑制によって、間食等の摂取エネルギー量のです。

病歴や検査値の異常、自覚症状がある場合は、それらと喫煙との関係 ( 表 1) を結びつけて、喫煙の影響や禁煙の増加を抑制できるほか、禁煙直後から運動に取り組む余裕が生まれます。さらにニコチンパッチなどのニコチン製効果について説明します。病歴や検査値に問題がない喫煙者に対しては、異常がないことを誉めた上で、喫煙が解剤でも禁煙後の体重増加を遅らせる効果があります。身体活動については、中等度の身体活動強度の運動や生活活決すべき重要な健康課題であることを伝えて、禁煙を促します。

動 ( 速歩、自転車に乗る、風呂掃除、床磨きなど ) が推奨されます。
食事については、禁煙直後からの過度な食事制限は喫煙欲求を高める可能性がありますので、禁煙が安定するのȪΏඌἼቝ࿷Ἰ἞὜௻ຢἝἓ὜ἤἹὣϞἙ὜

を待って、高エネルギーの食品を減らし、代わりに野菜や果物を増やし、飲酒量を減らすのがよいとされています。
を待って次に、禁煙治療を受ければ「楽に」「確実に」｢あまりお金もかけずに」禁煙できることを伝えます。
｢あまりお金もかけずに」禁煙できることを伝えます。喫煙者の多くは「禁煙は自分の力で解決しなくてはならない」「禁煙はつらく苦しいもの J と思い込んでいる傾向がありますので、ỏቝ࿷঵Ἷᎁࢁᅌᆃᅍᾮώέ͢ఛὣἺ἗ᒈἙ὜ἜƘỐ

その思い込みを変え、禁煙には費用がそれほどかからず効果的な解決策があることを知らせることが大切です。

喫煙自体が糖尿病発症リスクを上昇させることは多くの研禁煙により起こりやすい体究により明らかですが，一方で，禁煙により起こりやすい体重増加により，短期的に糖尿病発症リスクが上昇することが報告されています。米国のコホート研究 ARIC によると，禁報告されています。
煙後 3 年以内の糖尿病の発症リスクは非喫煙者に比べて 1.91（95％ CI 1.19 - 3.0 5）と高く，その後は徐々に低下して 12 年後には過剰リスクはゼロになることがわかっています。これは，英国や韓国で行われたコホート研究でも同様の結果が報告されています。

禁煙に関心のない人には、いきなり禁煙方法について説明しても相手は反発するので、現在禁煙する気持ちがないことを受けとめた上で、「今後の禁煙のために覚えておかれるといいですよ」と前置きをして、上述の禁煙に関心のある人への情報提供と同じ内容を伝えます。そうすれば相手は抵抗感なく耳を傾けてくれます。

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禁煙に関する情報提供の結果、禁煙に取り組むことになった場合、次の患者要件をすべて満たしていれば、保険保険による禁煙治療の実施医療機関を紹介するのがよいでしょう。

では，喫煙者，特に耐糖能異常や家族歴のある糖尿病発症リスクの高い喫煙者は，禁煙しないほうがよいのでしょうか。
確かに，短期間の糖尿病発症リスクだけを考えればそうかもしれません。しかし、禁煙による健康改善効果は，短期間の糖尿病発症リスクの上昇を大きく超えることは明らかです。
すべての喫煙者に禁煙を勧めるべきであり，禁煙治
そこで，すべての喫煙者に禁煙を勧めるべきであり，禁煙治療も積極的に行う必要があります。その際，体重コントロー
ルのための生活指導に加えて，ニコチン製剤などの禁煙補助薬を積極的に使用し，定期的な血糖検査のモニタリングを行うことが必要です。

①ニコチン依存症に関するスクリーニングテスト (TDS) でニコチン依存症と診断された者

図1ᇷష᫐Ἷቝ࿷ἿѾ἞ἜἢἿՕ್

② 1 日の喫煙本数 × 喫煙年数 ( ブリンクマン指数 ) が 200 以上の者（％）
20

③ ただちに禁煙することを望み、禁煙治療プログラムの説明を受け、文書により同意している者
健診時に診察担当医師が 1 分程度の短時間の禁煙の情報保険による禁煙治療では、ニコチンパッチか内服薬のバレニクリンが保険薬として処方できます。

提供やアドバイスを行なうだけでも効果が期待できる。

保険による禁煙治療の効果は、中医協による結果検証によると、治療を 5 回すべて受けた喫煙者の約半数が、治療

中村らが岡山の健診機関と共同して行った準ランダム化比較対照研究によると、短時間の禁煙の働きかけで喫煙者全体で禁煙率が 1.6 倍高まるという成績が得られている( 図 1)。特に 6 ヵ月以内に禁煙を考えている喫煙者に限ると禁煙率が 3.4 倍高まり、効果が大きい。

開始１年後時点で少なくとも 9 ヵ月間以上の禁煙を継続していたことが明らかになっています。
保険適用の患者要件を満たさない喫煙者に対しては、OTC 薬による方法か、自由診療になりますが医療機関での禁煙治療を勧めます。表 2 に医療機関での禁煙治療か薬局・薬店での OTC 薬のニコチン製剤 ( ニコチンパッチ、ニコチンガム ) の購入を選ぶかの目安を示します。ニコチンパッチの OTC 薬は 3 社から発売されていますが、いずれも医療用医薬品のニコチンパッチと比べて用量が少なく、ニコチンの補充が不十分となる可能性があります。OTC薬で禁煙できなければ医療機関での治療を勧めます。

( 注 ) 喫煙者全体ならびに熟考期 + 準備期において、いずれも有意差がみられていないが、対象者数を増やせば有意となる成績である。

特定健診・特定保健指導をはじめ、健診の場での禁煙の取り組み方の詳細については、筆者らが作成した ịᓫᾥᾃᾔίூ୯ᾢᾏᾩὦᾯỌ ( 大阪府立健康科学センターのホームページ http://www.kenkoukagaku.jp/ で公開）を参考にしてください。

対照群

短時間 (1 分間 ) の禁煙介入の効果
一 6 力月後断面禁煙率15

介入群

1050
全体1.56
粗オッズ比(95% 信頼区間）（0.56-4.38）
補正オッズ比1.56(95% 信頼区間）（0.50-4.80）

無関心期 + 関心期
1.20(0.26-5.43)
1.10（0.24-5.14）

熟考期 + 準備期
3.11(0.58-16.70)
3.41（0.52-22.44）( 注 ) 補正オッズ比は、年齢・喫煙本数で補正 ( 中村正和､他人間ドック 24(2):321,2009）㻝㻞ᾥᾃᾠࡠጇἼἛἢ὜ቝ࿷Ἷ੓ᑬ

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特定健診・特定保健指導では、減量を目的とした指導が中心となりますが、喫煙者に対してはᅗ䠑䠈⌧ᅾႚ↮䛚䜘䜃⚗↮ᖺᩘู䛻䜏䛯ྛ⩦័䛒䜚䛾䜸䝑䝈ẚ䠉⏨ᛶ㻺㻩㻠㻜㻜㻥

禁煙について働きかけを行うことが大切です。その理由は次のとおりです。

௿᫱ἢἻὅἋ相対リスク

図２． 喫煙状況別にみた糖尿病の発症リスク（健康成人 25 のコホート研究のメタアナリシス )現在喫煙Ȫ ‫ټ‬࿷ὀᎁχ᠐ὕᓟᢈχ᠐Ἷᄫचὣॺ἞ᢧἤἨẩ

᫩ᣒ
禁煙者

喫煙者

20 本未満20 本以上図３．

喫煙によるメタボリックシンドロームの発症リスク（健診受診者 コホート研究）

現在喫煙ɟᣠ҄ᆷእǍȗȭǹǿǵǤǯȪȳƳƲƷᘉሥਘࢌཋឋƷငဃ˯ɦᣠ҄.&. ǳȬǹȆȭȸȫƷ‫ف‬ьᲬᲨϹ‫׍‬ȷዴܾኒᨦܹ㻞否名呎吠ẚ

表 3．喫煙による動脈硬化のメカニズムᲫᲨᘉሥϋႝƷͻܹ㻝ᵏᵌᵓᵗᵈᵏᵌᵏᵒᵏᵌᵎᵎ

21-30 本 / 日

31 本以上 / 日

したがって、禁煙の働きかけを先送りして減量の目指す動脈硬化性疾患の予防に十分つながらないこ㻟㻚㻡㻢䠆䠆⤫ィᏛⓗ䛻᭷ព

現在喫煙

Ỻ἟ἽἀὊ

魚介類が少ない(3 日 / 週未満）

禁煙
禁煙
禁煙 非喫煙
３年未満 3~5 年未満 5 年以上

砂糖入り飲料を毎日とるᾡὨᾷᾌźṡṘṛ
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現在喫煙

禁煙
禁煙
禁煙 非喫煙
３年未満 3~5 年未満 5 年以上

現在喫煙

禁煙
禁煙
禁煙 非喫煙
３年未満 3~5 年未満 5 年以上

解析対象：現在喫煙 N=1348、禁煙 3 年未満 N=249、禁煙 3 〜 5 年未満 N=168、禁煙 5 年以上 N=889、
非喫煙 N=1355
調整因子：『栄養バランス、油脂、エネルギー』；年齢、職業、身体活動、飲酒
p for trend の検定においては、現在喫煙者および過去喫煙者を解析対象とした（平成 22 年度 厚労科学 循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業 津下班）

禁煙の働きかけを先送りすると、特定健診・特定保健指導が目指す動脈硬化性疾患の予防に十分つながらない。

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対象者の準備性（ステージ）にあった働きかけをすることで、個別的かつ効果的な禁煙勧奨や支援が可能になる。

㻝㻚㻜㻜

㻝㻚㻜㻜

非喫煙かつ非メタボ

㻞㻚㻟㻟䠆

喫煙のみ

まず｢禁煙するべきであること｣をはっきり伝え、禁煙がᅠ໺඙ၲỉѰỜ｢重要かつ優先順位が高い健康課題であること｣を強調する。 Ṟൔ᠋ႎಏỆởỜỤủỦ
ṟợụᄩܱỆởỜỤủỦ

非喫煙かつ非メタボ 喫煙のみ
メタボのみ

メタボのみ
喫煙かつメタボ

禁煙には費用がそれほどかからず効果的な解決策があることを知らせる。右図に示すように、
「楽に」
「確実に」
「あまりお金も費用もかけずに」禁煙できるがキーワード。

喫煙かつメタボṿከኚ㔞ゎᯒ䠄ᖺ㱋䚸㣧㓇䚸㻳㻲㻾 䚸㼚㼛㼚㻴㻰㻸 䝁䝺䝇䝔䝻䞊䝹䛷⿵ṇ䠅䈜㻌䝯䝍䝪䝸䝑䜽䞉䝅䞁䝗䝻䞊䝮䛾ᐃ⩏䛿 㻺㻯㻱㻼㻛㻭㼀㻼䊢䛻䜘䜛(Higashiyama A, et al. Circ J 73: 2258 ᵋ 2263,2009)ᅠૺၐཞ⎡ࢍ⎈されています。厚生労働省科学研究津下班において、されています。

禁煙
禁煙
禁煙 非喫煙
３年未満 3~5 年未満 5 年以上

喫煙はそれだけで動脈硬化の主要なリスク因子。
㻞㻚㻢㻣䠆㻞㻚㻜㻣䠆 㻞㻚㻜㻥䠆

特定保健指導の 6 ヵ月および 12 ヵ月後の体重減少

果物を毎日とらないṛṛṘṣṏとになります。

最近、特定保健指導において、喫煙者は非喫煙者
喫煙者は非喫煙者

௿᫱ἢἻὅἋ

野菜・海藻を毎日とらない

現在喫煙

඗Ꮲのがよいと思います。

㻠㻚㻤㻠䠆䠆⤫ィᏛⓗ䛻᭷ព௿᫱ἢἻὅἋ

ら取り組むこと（禁煙ファースト）を提案してみるら取り組むこと（禁煙ファースト）を提案

図４．喫煙 とメタボの組み合わせによる循環器疾患のリスク指導に終始していては、特定健診・特定保健指導がに比べて減量に成功しにくいという研究結果が報告

禁煙
禁煙
禁煙 非喫煙
３年未満 3~5 年未満 5 年以上らすという禁煙のメリットを考えると、まず禁煙かまず禁煙かᵋ㻠㻜㻙㻣㻠ṓ⏨ዪ㻟㻘㻥㻝㻝౛䠖㻝㻞ᖺ㛫䛾㏣㊧ㄪᰝ‫ټ‬࿷ᒊὀ༓᧺ἼષՈἨἼἠἕѹ‫׹‬Ἕἓ὜ᅗ䠒䠊⌧ᅾႚ↮䛚䜘䜃⚗↮ᖺᩘู䛻䜏䛯ྛ⩦័䛒䜚䛾䜸䝑䝈ẚ䠉⏨ᛶ㻺㻩㻠㻜㻜㻥
現在喫煙に禁煙できることや、将来の健康リスクを大幅に減(Nakanishi N, et al. Ind Health 43: 295- 301, 2005)「健康生活を開く扉」になる印象を持っています。
「健康生活を開く扉」

多変量調整オッズ比

1-20 本 / 日䈜 䝯䝍䝪䝸䝑䜽䝅䞁䝗䝻䞊䝮䛾ᐃ⩏䛿 㻺㻯㻱㻼㻛㻭㼀㻼䊢䛻䜘䜛ᲮᲨᏢឋˊᜓᨦܹᏢᏆኵጢƷȪȝᖨႉЎᚐᣞእƷ˯ɦă 6) Ʒ‫ف‬ьǍ *&.Ʒ˯ɦ

味付けが濃い禁煙治療や禁煙補助薬の利用によって比較的容易
非喫煙者

煙後の体重増加を上手に対処するといった生活習慣改善の「良循環」がみられる方が少なくありません。禁煙が禁煙が‫ط‬Ў

多変量調整オッズ比໒ၐǍᣠ҄ǹȈȬǹƳƲǛʼƢǔǤȳǹȪȳज़ӖࣱƷ˯ɦèᣠ҄ǹȈȬǹ ă ǢȇǣȝȍǯȁȳƷถ‫ݲ‬Ǎ60( Ʒ‫ف‬ьʩज़ᅕኺƷዬࢌƴǑǔᘉኄƷɥଞ㻜

禁煙禁煙
禁煙 非喫煙
３年未満 3~5 年未満 5 年以上὏Ἱὒᘉ‫ݱ‬ெϹᨼ̟ᡶŴȕǣȖȪȎȸǲȳƷ‫ف‬ь
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現在喫煙解析対象：現在喫煙 N=1348、禁煙 3 年未満 N=249、禁煙 3 〜 5 年未満 N=168、禁煙 5 年以上 N=889、非喫煙 N=1355
調整因子：『栄養バランス、塩分』；年齢、職業、身体活動、飲酒、『身体活動』；年齢、職業、食事スコア、飲酒、『飲酒』；年齢、職業、身体活動、食事スコア
p for trend の検定においては、現在喫煙者および過去喫煙者を解析対象とした（平成２２年度厚労科学循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業 津下班）

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著者の禁煙外来での経験からも、禁煙した人は自信がつい

多変量調整オッズ比㻟㻡 ᵋ㻡㻥 ṓ⫋ሙ೺デཷデ⪅䚸⏨ᛶ 㻞㻘㻥㻥㻠ྡ

禁煙
禁煙
禁煙 非喫煙
３年未満 3~5 年未満 5 年以上

身体活動では非喫煙者以上に望ましい方向に変化することも多変量調整オッズ比ᾥᾃᾠὙὛὓ‫ټ‬࿷Ἷ௻Ἕֻ‫ۃ‬ἹἨἷἿࡀͥἿԸ‫װ‬Ἕ‫ݸ‬἞ἕẪ飲酒２合 / 日以上

一方、禁煙すると、喫煙と結びついていた生活習慣の偏りが禁煙後の年数とともに改善して、喫煙しない人に近づくか、て何事にも積極的になり、食事の改善や運動に取り組んで禁多変量調整オッズ比

非喫煙者

喫煙者
＊95％CI 値より有意差あり(Willi C, et al. JAMA 298: 2654-2664, 2007)

運動習慣少ない（４Eｘ/ 週未満）

わかってきています（図 5、6）。
わかってきています

禁煙
禁煙
禁煙 非喫煙
３年未満 3~5 年未満 5 年以上

多変量調整オッズ比ᎁࢁᅌὕᾥᾃᾠἿᆃᅍᾮώέὣ᱔ὒ὜ ế‫ ۈ‬Ṝẩ ṝỀȫ ᾥᾃᾠἹ‫ټ‬࿷Ἕ᧸Ἳ὜ἤἹἼὙὛՠᓣሏց৮ᅉਤἿᾮώέἝᆸ΅ᆋἼ᱔὏὜ ế‫ ۈ‬ṞỀẪ ἨἜὓᄌ৮Ἰὀ៲˳෇ѣ

多変量調整オッズ比

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朝食を欠食するếỤẟᅠ໺ᵐ῍ᵑଐ

3 つの患者要件を満たしていれば、保険による禁煙治療の実施医療機関を紹介するのがよい。の及ぼす要因を検討したところ、両時点とも喫煙は減量に対してマイナスに働いていました。同研究班に参加した大阪府立健康科学センターのデータに限った

禁煙後の体重増加については、禁煙補助薬の使用と禁煙後比較的早期から運動を勧めるのがよい。食事制限は禁煙が安定してから。

解析でも、喫煙者は非喫煙者に比べて 4% の減量に成功する可能性が約 1/2 と低い結果でした。
この理由は必ずしも明らかではありませんが、以下の可能性が考えられます。まず、喫煙者においては、①喫煙と上述した飲酒や食事の偏り、身体活動の不足がより強固に結びつき、非喫煙者に比べて改善が困難ᅠ໺ỉӧᏡࣱầᅠ໺ᙀяᕤỂᵐ῍ᵑ̿ỴἕἩਦ‫ݰ‬ửӖẬỦểẸỉϋܾỆࣖẳềᵑ̿ᡈẪộỂỴἕἩ໯ྸễẪᅠ໺ᵆЈχᵘᴾᵳᵌᵱᵊ ᵢᶃᶎᵿᶐᶒᶋᶃᶌᶒᴾᶍᶄᴾᵦᶃᵿᶊᶒᶆᴾᵿᶌᶂᴾᵦᶓᶋᵿᶌᴾᵱᶃᶐᶔᶇᶁᶃᶑᵌᴾᵲᶐᶃᵿᶒᶇᶌᶅᴾᵲᶍᶀᵿᶁᶁᶍᴾᵳᶑᶃᴾᵿᶌᶂᴾᵢᶃᶎᶃᶌᶂᶃᶌᶁᶃᵊᴾᵐᵎᵎᵖᵌᵇίᶂᵿᶗὸ

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参考文献や教材1) 中村正和、増居志津子編著 : 脱メタバコ支援マニュアル ; ノバルティスファーマ , 2008.（http://www.kenkoukagaku.jp/annual/img/nosmoking̲01.pdf）
2) 中村正和 編著 : 糖尿病の治療も予防も禁煙が大切です . ノバルティスファーマ , 2011.
(http://www.nicotinell.jp/tts/sizai/img/diabetic̲and̲nosmoking.pdf, 2011 年 8 月 2 日アクセス )3) 中村正和、福田洋監修：禁煙ファースト通信№1 〜 3； ジョンソン・エンド・ジョンソン , 2010.（http://www.nicorette-j.com/kinen̲company/ﬁrst.html）
4) 日本禁煙推進医師歯科医師連盟 : J-STOP ホームページ（http://www.j-stop.jp）.になっていること、②ニコチン依存症のため生活の中で喫煙を優先してしまうこと、③喫煙者では非喫煙者に比べて健康意識が低く、減量をはじめ生活習慣改善全般に対する取り組みの意欲が低いために減量に成功しにくかったなどの理由が考えられます。

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