Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－1

Ⅲ．高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅充電設備設置事業の申請について事業内容申請できる方
補助対象経費補助率「高速道路ＳＡ・ＰＡ」等 (注１) および「道の駅」への充電設備の設置事業
地方公共団体、法人、個人※国（省庁等）はできません
充電設備の購入費および設置工事費
充電設備の購入費

定額

設置工事費

定額

注１：高速道路株式会社法が規定する高速道路株式会社６社が管理するＳＡ・ＰＡのほか、地方道路公社法が規定する地方道路会社が管理するＳＡ・ＰＡおよび隣接設置されたハイウェイオアシスを含みます。

１．公募申請について「公募申請」とは、本事業の補助金交付の採択を受けるための申請をいいます。また、公募申請にかかる書類の審査および必要に応じて行う現地調査などの公募審査により公募申請要件を満たし、予算の範囲内において本事業の目的およびセンタ－が求める事業ごとの要件に対して適切であると認められた場合、センタ－が事務局となる「採択委員会」にて採択され、「交付申請」を行うことができます。内容によっては、採択されないことがあります。さらに、採択される場合であっても、必要に応じて条件が付されることがあります。

１－１．公募申請の要件（１）公募申請における申請要件
補助金交付の採択を受けるためには、以下の要件をすべて満たす必要があります。
①公募申請は、一つの工事ごとに申請していること。
②国の他の補助金と重複していない申請であること。
③充電設備を設置する土地の使用権限を有していること。（借地の場合、所有者が充電設備を５年間設置することを許諾したことを証する書類の提出が必要です。
公募申請時に提出できない場合、交付申請時に提出する必要があります。
）④公募申請者が交付規程の別紙「暴力団排除に関する誓約事項」に該当していないこと。
⑤充電設備は「新品」で購入される充電設備であること。（ただし、その発注および支払いは交付決定通知書の受領後に行ってください。
）－47－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－2⑥充電設備の申請基数はセンタ－が事業ごとに定める目安の範囲内であること。
⑦設置工事の施工開始日は交付決定通知書の受領後であること。
⑧補助対象経費に申請者の自社または資本関係にある会社からの調達（工事等を含む。
）がある場合、申告をすること。
⑨充電設備の設置およびその支払いを実績報告書提出期限日（平成２９年１月３１日（火））までに完了すること。
⑩設置した充電設備（案内板等の付帯設備を含む。）は保有義務期間５年を満了できること。
⑪センタ－から充電設備の利用状況等の情報を求められた場合には、利用状況に関するデ－タ（利用頻度等）を提供し、当該デ－タを含む設備にかかる情報について国への提供を行うことを了承すること。
（２）「高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅充電設備設置事業」に特有の申請要件
当該事業に特有の以下の要件をすべて満たす必要があります。
①設置場所が公道に面した入口から誰もが自由に出入りできる場所にあること。
②充電設備の利用者を限定せず、他のサ－ビスまたは物品の購入を条件としないこと（ただし、駐車料金等センタ－が特に認める料金の徴収は可とします。
）③充電場所を示す案内板を高速道路ＳＡ・ＰＡや道の駅の入り口に設置すること。
④施設は新規に整備された場所で充電設備が設置されていないこと。
なお、新設の「道の駅」については、公募申請時に国土交通省へ道の駅として登録されていること、または公募申請時に国土交通省が平成２８年１２月までに行う「平成２８年度道の駅第４５回・第４６回登録」に向けての申請が完了しているか、完了する見込みであることが必要です。
⑤施設が既設である場合、電欠防止の観点から特に重要な場所で、充電設備が設置されていないこと。
（採択委員会が重要な場所であるかの判断は、様式１の別紙の申告に基づき行われます。）
なお、施設が既設であって、充電設備が設置されている場所への増設を内容とする申請も受付けますが、増設理由が採択の重要な判断項目となります。

１－２．公募申請時に必要な書類と作成上の注意・留意点
高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅充電設備設置事業に公募申請をする場合は、以下の書類が必要になります。
（１）提出書類①公募申請書：高速道路ＳＡ・ＰＡ用（様式１－１（本紙）、様式１－１（別紙））
道の駅用（様式１－１（本紙）、様式１－１（別紙））－48－Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－3

なお、高速道路ＳＡ・ＰＡ用の様式１－１（本紙）は基本的事項Ｐ
３５で解説した「特別な仕様に基づく工事」を前提に構成されています。同工事に基づかない公募申請は、工事に関する補助金の上限が異なることから、高速道路ＳＡ・ＰＡへの設置であっても道の駅用の様式１－１（本紙）を用いて申請してください。また、様式１－１は、本紙と別紙で一組です。留意してください。
②公募申請者本人確認書類（履歴事項全部証明書、運転免許証等）③充電設備設置にかかる見積書または概算見積書④充電設備の設置場所見取図および充電設備設置レイアウトを示す略図⑤「特別な仕様に基づく工事」申請事由書（様式３４）
特別な仕様に基づく工事で設置工事を行う場合に提出が必要となります。
⑥その他求める書類（２）書類作成上の留意点
採択にあたり特に重要な書類が「公募申請書」となります。
①公募申請書（様式１－１（本紙））・高速道路ＳＡ・ＰＡへ設置する公募申請で、特別な仕様に基づく工事を行う場合
は、（「高速道路ＳＡ・ＰＡ」用）を使用します。
・特別な仕様に基づく工事を行わず高速道路ＳＡ・ＰＡに設置する公募申請と道の駅に公募申請する場合は、（「道の駅」用）を使用します。
・申請者の氏名等必ず申請者自身で記入してください。
・充電設備の設置工事に関する事項の記入が求められますので、発注を予定している工事施工会社と相談の上、工事日程等を上記要件に従って、記入してください。
・充電設備を設置する土地が借地の場合は、「６．公募申請要件等の確認」欄の①のいずれかにチェックをしてください。
・必要事項を全て記入し、４ヶ所に押印してください。
①公募申請書：「高速道路ＳＡ・ＰＡ」用（様式１－１（別紙））・別紙は、施設等の説明および設置計画の目的と設置効果等、申請者の考えを申告する重要な書類です。この申告が採択の判断項目となります。
・リース申請の場合は、使用者（契約者）の考えを申告してください。
・必要項目を全て記入し、１ヶ所に押印してください。
ⅰ．施設について・充電設備を設置する高速道路ＳＡ・ＰＡが新設か既設かを申告してください。
今後営業を開始する場合は、営業開始予定日を記入してください。

－49－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－4

ⅱ．集客状況について・既設の場合、過去１年間の月平均の集客（人／月）を申告してください。
・既設の場合で営業が１年に満たない場合は直近の月平均等の集客状況を申告してください。
・新設で今後営業を開始する場合は、集客計画書等を添付し集客計画を申告してください。
・増設を前提とする公募申請の場合は、過去１年間の平日・休日を含む月平均の利用回数と常態化している利用ピーク曜日とその一日あたりの利用回数も申告してください。
ⅲ．路線および位置について
・ＳＡ・ＰＡが位置する高速道路名を記入してください。
・ＳＡ・ＰＡが位置する区間（ＩＣ名）と区間の過去１年間の月平均走行台数
実績、または計画されている月平均走行台数を申告してください。
・同一の高速道路（同一方面）において最近接のＳＡ・ＰＡに充電設備が既に設置されている場合、そのＳＡ・ＰＡ名と申請するＳＡ・ＰＡとの距離を申告してください。
ⅳ．充電設備の設置を判断するに至った理由
・設置を判断した理由を具体的に記入してください。
ⅴ．設置する充電設備の種類と基数およびその種類と基数を選定した理由
・充電設備の種類と設置する基数および選定理由を説明してください。

ⅵ．充電設備を設置した後に想定される充電設備の利用頻度
・休日平日を含む月平均の想定利用回数とその利用回数を想定した考え方を申告してください。
ⅶ．設置予算について
・充電設備の購入および設置工事にかかる予算額を申告してください。
・申告される額は、充電設備メーカー等の見積書、工事施工会社の見積書等を用いて申告してください。できない場合は、概算見積書等を用いて可能な限り見積額に近い額を申告してください。
・上記予算の調達方法について、借入の場合であれば借入金額、返済期間等を資金調達計画書等の内容を証するものを添付し申告してください。
・公募申請で採択された予算以上の額で交付申請することは原則できません。
ⅷ．設置後の５年間の運用について・設置された充電設備の維持にかかる年間の経費について、その試算方法と額を申告してください。
・課金等で収入を見込み充電設備を維持する場合、その計画について事業計画書等を添付し申告してください。課金をする場合は、料金、徴収単位、徴収－50－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－5

方法について申告してください。
・上記運用資金の調達方法について、借入の場合であれば借入金額、返済期間等を資金調達計画書等の内容を証するものを添付し申告してください。
①公募申請書：「道の駅」用（様式１－１（別紙））・別紙は、施設等の説明および設置計画の目的と設置効果等、申請者の考えを申告する重要な書類です。この申告が採択の判断項目となります。
・リース申請の場合は、使用者（契約者）の考えを申告してください。
・必要項目を全て記入し、１ヶ所に押印してください。
ⅰ．施設について・充電設備を設置する道の駅が新設か既設かを申告してください。今後営業を開始する新設の場合は、営業開始予定日を記入してください。
・その施設の駐車場の収容台数を申告してください。
ⅱ．集客状況について・既設の場合、過去１年間の平日と休日を含む月平均の集客（人／月）を申告
してください。
・既設の場合で営業が１年に満たない場合は直近の平日と休日を含む月平均等の集客状況を申告してください。
・新設で今後営業を開始する場合は、集客計画書等を添付し集客計画を申告してください。
・増設を前提とする公募申請の場合は、過去１年間の平日・休日を含む月平均の利用回数と常態化している利用ピーク曜日とその一日あたりの利用回数も申告してください。
ⅲ．アクセスについて
・施設に面する公道名を申告してください。
（国道ＸＹ線等）
・施設に面する公道が国道等主要道路ではない場合は、最近接の主要公道名と施設からの距離を記入してください。
・施設に面する、または最近接の公道の当該施設付近の区間月平均の交通量を申告してください。
ⅳ．充電設備を有する最近接の道の駅、またはその他施設の有無について
・当該施設から充電設備を有する最近接の道の駅または充電施設がある場合それら施設までの距離および設置されている充電設備の種類（急速充電設備または普通充電設備等）を申告してください。
（距離の算定はＷＥＢの地図情報等を活用してください。）
ⅴ．充電設備の設置を判断するに至った理由
・設置を判断した理由を具体的に記入してください。

－51－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－6ⅵ．設置する充電設備の種類と基数およびその種類と基数を選定した理由
・充電設備の種類と設置する基数および選定理由を説明してください。
ⅶ．充電設備を設置した後に想定される充電設備の利用頻度
・休日平日を含む月平均の想定利用回数とその利用回数を想定した考え方を申告してください。
ⅷ．設置予算について
・充電設備の購入および設置工事にかかる予算額を申告してください。
・申告される額は、充電設備メーカー等の見積書、工事施工会社の見積書等を用いて申告してください。できない場合は、概算見積書等を用いて可能な限り見積額に近い額を申告してください。
・上記予算の調達方法について、借入の場合であれば借入金額、返済期間等を資金調達計画書等の内容を証するものを添付し申告してください。
・公募申請で採択された予算以上の額で交付申請することは原則できません。
ⅸ．設置後の５年間の運用について・設置された充電設備の維持にかかる年間の経費について、その試算方法と額を申告してください。
・課金等で収入を見込み充電設備を維持する場合は、その計画について事業計
画書等を添付し申告してください。課金をする場合は、料金、徴収単位、徴収方法について申告してください。
・上記運用資金の調達方法について、借入の場合であれば借入金額、返済期間等を資金調達計画書等の内容を証するものを添付し申告してください。
②公募申請者本人確認書類
・公募申請者の区分ごとに異なります。（共同申請の場合は「共同申請について」を参照してください。
）
ⅰ．公募申請者が地方公共団体の場合
以下の書類のいずれか一つを提出してください。
書類

条件

・自治体のホ－ムペ－ジのコピ－

自治体の名称、自治体の長の氏名、自治体の・広報誌などのコピ－

住所、組織図が確認できるペ－ジや資料

ⅱ．公募申請者が法人の場合
以下の書類のいずれか一つを提出してください。
書類
・履歴事項全部証明書（原本）・現在事項全部証明書（原本）条件
発行から３ヶ月以内のものに限る－52－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－7【注意事項】
・複数の公募申請書をまとめて送付する場合は、上記いずれかの原本を一通添付し、同封の公募申請数分のコピ－を添付でも可能です。
・支社・支店等からの公募申請にあたり、法人の履歴事項全部証明書等に支社・支店の記載がない場合は、代表権者から公募申請者への委任状およびその支社・支店等が存在することが確認できる書類（事業・営業証明、納税証明書、会社案内の組織
図のコピ－等）を提出してください。
・支社・支店等からの公募申請にあたり、支社・支店等の長に契約締結権がない場合
は、代表権者から公募申請者への委任状が必要です。
・「暴力団排除に関する誓約事項」の内容を必ず確認し、謄本等に記載されている役
員全員を記入した役員名簿（様式３３）の提出が必須となります。記入例を参照して間違いのないように提出してください。
※役員とは、取締役・会計参与・監査役のことをいいます。
ⅲ．公募申請者が個人の場合
以下の書類のいずれか一つを提出してください。
書類
運転免許証のコピ－

条件
有効期限内のものに限る
表裏両面を同一用紙にコピ－

印鑑登録証明書の写し（原本）発行から３ヶ月以内のものに限る

住民票の写し（原本）発行から３ヶ月以内のものに限る

パスポ－トのコピ－
健康保険証等のコピ－

有効期限内のものに限る
氏名と住所の記載ペ－ジのコピ－
有効期限内のものに限る
現住所が記載されているもの【注意事項】
・公募申請書の住所・氏名は上記公的書類の住所・氏名と一致している必要があります。
・現住所の記載されていない健康保険証のコピ－や、公募申請者の住所と異なる住所が記載された運転免許証のコピ－等は、本人確認書類としては認めません。
③充電設備と設置工事費の見積書または概算見積書
申請された設置計画の予算面における合理性を審査するために以下の見積書の提出を求めます。なお、設置計画が検討段階で充電設備販売会社や工事施工会社
から正式な見積書の提出を受けることができない場合は、それらの概算見積書でも可としますが、採択された場合、公募申請で示した予算以上での交付申請は受－53－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－8

理できませんので注意してください。
ⅰ．充電設備の購入にかかる見積書のコピ－・充電設備を充電設備販売会社から直接購入する予定の場合は、公募申請者宛の見積書（充電設備販売会社の押印のあるもの）のコピ－を提出してください。
充電設備を工事施工会社から購入する予定の場合で、設置工事の見積書に充電設備の見積りが、下記下線の内容と共に明記されている場合は提出不要です。
・メ－カ－名、型式、本体価格、基数等が明記されていることが必要です。概算
見積書の場合でも、明記されていることが必要になります。
・見積書の作成日が明記されていることが必要です。原則として有効期限は３ヶ月以上としてください。
・原則、認める支払方法は、振込になります。センタ－は支払方法を確認する必要があるため、支払条件が明記されている見積書が必要です。他の取引との相殺払い、手形（電子手形を含む。）による支払および裏書譲渡、ファクタリング（債権譲渡）による支払、割賦販売やロ－ン契約を利用した支払等によるものは認めておりません。
ⅱ．充電設備の設置工事費にかかる見積書のコピ－
・部材や労務費などが記載された「内訳書」が付された公募申請者宛の「見積書」（工事施工会社の押印のあるもの）を提出してください。
「材工一式」といった簡略記載の「見積書」では設置計画の予算の合理性を審査できませんので、注意してください。なお、概算見積書の場合でも、部材や労務費などが記載された「内訳書」の添付は必要です。
・見積書の作成日が明記されていることが必要です。原則として有効期限は３ヶ月以上としてください。
・内訳が不明な場合は補助対象経費としてみなしません。
・原則、認める支払方法は、振込になります。センタ－は支払方法を確認する必要があるため、支払条件が明記されている見積書が必要です。他の取引との相殺払い、手形（電子手形を含む。）による支払および裏書譲渡、ファクタリング（債権譲渡）による支払、割賦販売やロ－ン契約を利用した支払等によるものは認めておりません。
④充電設備の設置場所見取図および充電設備設置レイアウトを示す略図
ⅰ．充電設備の設置場所見取図
充電設備を設置する場所（施設）の位置関係（接する公道や付近の主たる施設等との関係）のわかる図。市販の地図やＷＥＢサイトの地図を活用することも可とします。

－54－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－9ⅱ．充電設備設置レイアウトを示す略図
施設における「駐車場」の位置および駐車場内で充電設備を設置する位置と分電盤（特別措置の場合は引き込み柱の位置）の位置およびその間の配線のル－トがわかる略図。手書きで可とします。
（ただし、電気配線の長さは必ず記入してください。
）⑤「特別な仕様に基づく工事」申請事由書（様式３４）・様式で指示されている通り、補助対象工事とこれら特別な仕様を規定する
規格や基準の関連をわかりやすくセンターに申告してください。
⑥その他求める書類
ⅰ．集客計画書
・既設で営業が１年に満たない場合は、直近の平日と休日を含む月平均等の集客状況を申告する際の資料として添付してください。
・新設で今後営業を開始する場合は、集客計画を申告する際の資料として添付
してください。
ⅱ．資金調達計画書
充電設備の購入や設置工事の資金について借入等を行う場合は、調達金額と返済に関する計画を申告する際の資料として添付してください。
ⅲ．事業計画書
課金等により充電設備を事業として単独で維持し管理する場合は、その計画を申告する際の資料として添付してください。
（３）申請の状況に応じて求める書類①自治体による入札前の申請の場合
入札前の公募申請を行う場合には、「（１）提出書類」に示されている各書類のほかに、以下の書類の提出が必要です。
ⅰ．当該工事の予算が担保されていることを証する書類。
ⅱ．当該工事について自治体がまとめた設計書（一般の工事における工事施工会
社が作成する見積書等に相当するもの）またはそれに準ずるもの。

ⅲ．
「設計書」の作成あたり、「公共建築工事共通費積算基準」を参照している場
合は、以下に留意してください。
ア．直接工事費の算定には「充電設備」を加えないでください。また、積算した直接工事費が５００万円以下の場合、５００万円と繰り上げず、積算された見積額としてください。
イ．純工事費、工事原価、工事価格の算定に用いる「共通仮設費」
、
「現場管理

－55－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－10

費」、「一般管理費」については、本事業で補助対象経費として認める費目のみを選択し、部材費と労務費に区分して申告してください。
ウ．工期は、工事開始予定日から工事完了予定日までの日数としてください。
②新設の道の駅に充電設備を設置する申請を行う場合
新設の「道の駅」については、公募申請時に国土交通省へ道の駅として登録されていることを証する書類、または公募申請時に国土交通省が平成２８年１２月までに行う「平成２８年度道の駅第４５回・第４６回登録」の申請の完了を証する書類を提出してください。なお、公募申請時に登録の申請が完了していない場
合は、様式１－１（別紙）に申請予定日を申告し、申請の準備をしていることを証する書類を提出してください。申請完了後は速やかに実施状況等報告書（様式３２）に申請の完了を証する書類を添付して報告してください。

③特別措置にて電力契約を結び急速充電設備を設置する申請を行う場合「同一敷地内複数契約を可能とする特別措置」にて充電設備を設置する場合は、「（１）提出書類」に示されている各書類のほかに、以下の書類の提出が必要です。
ⅰ．電力会社に提出する申込書
申込日、申込者名、設置場所住所・名称、申込み受領印、工事内容が明記された申込書が必要です。
ⅱ．電力会社が発行する請求書
請求書発行日、宛先、発行者、設置場所住所・名称、工事負担金額が確認できる請求書が必要です。
なお、電力会社が請求書を発行できない場合、電力会社との協議の結果「宛先、発行者(電力会社名)、設置場所名称、工事負担金額」等が記載されている概算見
積書でも可とします。
④共同申請を行う場合共同申請が含まれる公募申請を行う場合には、「（１）提出書類」に示されている各書類のほかに、以下の書類の提出が必要です。
ⅰ．共同申請書（様式８）ⅱ．共同申請者の印鑑登録証明書の写し（原本）共同申請者全員の印鑑登録証明書の写し（原本）ただし、発行後３ヶ月以内の
もの

－56－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－11ⅲ．本人確認書類
・法人の場合共同申請者に法人が含まれる場合は、当該共同申請者の履歴事項全部証明書、現在事項全部証明書のいずれか一つ（発行後３ヶ月以内のもの（原本））と役員名簿（様式３３）の提出が必要となります。
・個人の場合「（１）提出書類」に示されている本人確認書類で代用できます。
⑤リ－ス契約に基づく申請を行う場合
リ－ス契約が含まれる公募申請を行う場合には、「（１）提出書類」に示されている各書類のほかに、以下の書類の提出が必要です。
・充電設備をリ－スする目的で取得するものについては、リ－ス事業を生業とすることを証する書類の写しが必要となります。（履歴事項全部証明書等で代替することも可能です。
）
・リ－スの使用者（契約者）が法人の場合は、「暴力団排除に関する誓約事項」の内容を必ず確認し、法人の本人確認書類（履歴事項全部証明書等）と役員名簿（様式３３）の提出が必要です。

１－３．公募申請のプロセスと期間について公募申請される方は、公募申請受付期間内に「公募申請書」をセンタ－に郵送し応募します。センタ－は、公募申請を採択し事業目的等に鑑み適当とした公募申請に対してのみ「採択通知書」を発行し通知します。採択日は５月末、７月末、９月末になります。採択された公募申請はホ－ムペ－ジで公表するとともに、採択結果を郵送等で通知します。「採択通知書」を受けた公募申請者は、受領後１５日以内にセンタ－が定める様式とセンタ－が求める書類一式をそろえ「交付申請書」として提出します。
公募申請の受付期間は平成２８年５月９日（月）～９月３０日（金）です。
最終日までに公募申請書がセンタ－に到着しているものが有効となります。（消印有効ではありません。）なお採択された公募申請の額の累計が予算額を超えると予想される場合には公募申請の受付期間中であっても、公募申請の受付を終了する場合があります。その場合はセンタ－のホ－ムペ－ジ上で告知します。
不採択となった申請も、上記公募期間内であれば内容を変更し公募申請書の提出が可
能です。

－57－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－12

１－４．公募申請書の受理
申請書が到着しても必要書類が不足している、申請書が所定の様式でない、必要事項の記入がない、押印漏れがある場合等、センタ－が適正でないと認めた場合は、申請書の受付を行うことなく不備内容の説明書を同封してそのまま返却する場合があります。
記載の不備や記載の修正が必要な場合および確認すべき事由がある場合は、申請書を受付し、一定期間に不備を訂正、修正あるいは説明するようセンタ－から連絡し不備解消後審査の開始となります。
センタ－から連絡があったにもかかわらず、書類の不備等が是正されない場合は申請が無効になる場合があります。
※「２．交付申請書」、「３．実績報告書」についても上記の公募申請書同様の扱いとします。

２．交付申請についてセンターから「採択通知書」を受けた公募申請者は受領後１５日以内に交付申請書を提出してください。

２－１．交付申請の要件
以下の要件を全て満たすことが補助金を受ける条件となります。
①センタ－から採択通知書を受けている必要があります。
②交付申請の内容は採択された内容から変更がないようにしてください。
（「１－１．公募申請の要件」は交付申請時においても了承済みとみなします。
）③充電設備は、「新品」で購入されるものに限り、その発注および支払いは交付決
定通知書の受領後に行ってください。
④充電設備の設置工事は交付決定通知書の受領後に開始してください。
⑤支払方法は原則として銀行振込になります。

２－２．交付申請時の提出書類
高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅充電設備設置事業の交付申請は、「設置工事着工前」に以下の書類を準備してセンターに送付することが必要となります。
必要な書類と書類の作成・準備にあたっての注意事項等は以下のとおりです。
（１）提出書類①補助金交付申請書（様式３－１）②充電設備および設置工事費の見積書③設置工事に関する提出書類－58－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－13④充電設備選定理由書（様式３５）⑤工事施工会社選定理由書（様式３６）
以下、それぞれの書類について説明をします。
①補助金交付申請書（様式３－１）
・高速道路ＳＡ・ＰＡへ設置する交付申請で、特別な仕様に基づく工事を行う場合
は（「高速道路ＳＡ・ＰＡ」用）を使用します。
・特別な仕様に基づく工事を行わず高速道路ＳＡ・ＰＡに設置する交付申請と道の駅に交付申請する場合は（「道の駅」用）を使用します。
・必要事項を全て記入し、４ヶ所に押印してください。
交付申請者が手続き代行を依頼する場合は、押印箇所は５ヶ所です。
（捨印２ヶ所は誤記修正に必要です。）②充電設備および設置工事費の見積書
ⅰ．充電設備見積書のコピ－
・公募申請時に概算の見積書を提出した方は正規の見積書の提出が必要です。
・充電設備を充電設備販売会社から直接購入する場合は、交付申請者宛の見積書（充電設備販売会社の押印のあるもの）のコピ－を提出してください。
充電設備を工事施工会社から購入する場合で、設置工事の見積書に充電設備の見積りが、下記下線の内容と共に明記されている場合は提出不要です。
・メ－カ－名、型式、本体価格、基数等が明記されていることが必要です。
・見積書の作成日が明記されていることが必要です。原則として有効期限は３ヶ月以上としてください。

・原則、認める支払方法は振込になります。センタ－は支払方法を確認する必要があるため、支払条件が明記されている見積書が必要です。他の取引との相殺払い、手形（電子手形を含む。）による支払および裏書譲渡、ファクタリング（債権譲渡）による支払、割賦販売やロ－ン契約を利用した支払等によるものは認めておりません。
ⅱ．充電設備設置工事費の見積書のコピ－
・公募申請時に概算の見積書を提出した方は正規の見積書の提出が必要です。
・部材や労務費などが記載された「内訳書」が付された交付申請者宛の「見積書」（工事施工会社の押印のあるもの）を提出してください。
「材工一式」といった簡略記載の「見積書」では設置計画の予算の合理性を審査できませんので注意して下さい。
・見積書の作成日が明記されていることが必要です。原則として有効期限は３ヶ月以上としてください。

－59－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－14・内訳が不明な場合は補助対象経費としてみなしません。
・原則、認める支払方法は振込になります。センタ－は支払方法を確認する必要があるため、支払条件が明記されている見積書が必要です。他の取引との相殺払い、手形（電子手形を含む。）による支払および裏書譲渡、ファクタリング（債権譲渡）による支払、割賦販売やロ－ン契約を利用した支払等によるものは認めておりません。
③設置工事に関する提出書類ⅰ．
「工事申告書」（様式４－１および様式４－２）工事に関する提出書類は、充電設備設置工事の「見積書」を参照し、補助対象経費を申告する「工事申告書（様式４－１、４－２）」、さらには工事内容を説明する「図面」および「要部写真」等となります。
ア．「様式４－１」
交付申請者（手続代行者）は「見積書」や「内訳書」を参照し、補助対象経費として申告する工事費用を「様式４－１」に記載された項目ごとに記入してください。工事区分によっては選択する工事項目がありますので注意してください。記入される金額等の数字は「見積書」と同じである必要があります。工事施工会社が複数いる場合は、交付申請者（手続代行者）が各工事施工会社の「見積書」の金額等の数字を集約し、同一の「様式４－１」に記入
してください。
イ．「様式４－２」「電気配線の詳細仕様」および交付申請者（手続代行者）が各工事の補助を申告するにあたり、センタ－の求める要件等に適合していることを申告する
書類が様式４－２です。内容をよく確認し、該当する全ての事項について申
告してください。特に「電気配線の詳細仕様」は見積書と同様の内容で申告してください。
ⅱ．図面・要部写真等交付申請者（手続代行者）は次頁の表にある図面・要部写真を提出してください。また説明をよく読み、記入漏れのないようにしてください。
・図面はＣＡＤ等を利用して作る必要は必ずしもありません。既存の図面を活用して作成し提出してください。（手書きでも可）ただし、縮尺は原則
１／１００を最低限の大きさとしてください。
・要部写真は、様式５を使用し提出してください。工事着工前や工事中に撮影が必要な写真もありますので、留意してください。提出すべき写真は「補足資料」で確認してください。

－60－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－15○：必ず提出が必要なもの△：他の図面と兼用できるもの

書類

説明
・工事の計画、工事が完了したことを確認するために

ア．要部写真○求めるもので、詳細内容は、補足資料を参照してください。
・レイアウトを確認するために求めるものです。

イ．平面図

○

充電設備設置場所を真上より見た図で、充電設備、付帯設備のレイアウトと寸法を示してください。
（センターホームページの記入例参照）
・増設もしくは新設される高圧受変電設備、または改修・交換もしくは新設される分電盤（受電盤）と充ウ．電気系統図○

電設備等とが専用配線で結合されていることを示すものです。
（センターホームページの記入例参照）
・配線ル－トの合理性、申請された配線費用の妥当性を審査するために求めるものです。

エ．配線ル－ト図△・配線・配管の経路、配線・配管の長さ、配線方法（埋設、架空など）および配線・配管の仕様（ア－ス線、通信線を含む）を示してください。
なお、平面図に示す場合、提出は不要です。

④充電設備選定理由書（様式３５）・予算との合致や納品スケジュ－ルの観点等、選定理由を充電設備ごとに説明してください。
⑤工事施工会社選定理由書（様式３６）・予算との合致や工事実績等、選定理由を説明してください。
（２）申請の状況に応じて求める書類①充電設備を設置する土地が借地の場合借地に充電設備を設置する予定の交付申請を行う場合には、「（１）提出書類」に示されている各書類のほかに、以下の書類の提出が必要です。
借地に充電設備を設置する場合は、交付申請までに土地の利用に関する許諾書および充電設備の保有義務期間（５年）以上において設置することの許諾書を土地所有者から得ることが必要になります。土地の利用に関する許諾を証する書類を提出してください。
ただし、公募申請時に提出した方は不要です。

－61－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－16②利益等排除を含む交付申請を行う場合
利益等排除を含む交付申請を行う場合には、「（１）提出書類」に示されている各書類のほかに、以下の書類の提出が必要です。
交付申請者（リ－ス契約の場合はその使用者（契約者））が自社または資本関係にある会社から調達（工事等を含む。）を受ける場合は、利益等排除の措置が必要となるため、利益等排除申告書（様式３０）の提出が必要となります。自社または資本関係にある会社から調達を受ける場合の利益等排除について詳しくは「Ⅱ．７．自社または資本関係にある会社から調達する場合について（利益等排除）」を参照してください。

２－３．手続代行者について交付申請者は、交付申請および実績報告にかかる業務等の手続を第三者へ依頼することができます。その場合の留意点は以下のとおりです。
・センタ－が認めた場合を除き、手続代行者は工事施工会社に限ります。工事施工会
社が複数いる場合には、工事全体をまとめることのできる一社を手続代行者としてください。
・手続き代行を第三者へ依頼する場合は、交付申請書および実績報告書の「５．手続代行者に関する事項」の欄に必要事項を記入・押印して書類を提出してください。なお、センタ－は補助金確定通知等の重要な通知書類は交付申請者にのみ送付します。
・交付申請者が手続代行者へ代行費用を支払う場合は、センタ－は代行費用を補助対
象経費と認めませんので注意してください。詳しくは「Ⅱ．４．手続代行者について」を参照してください。

２－４．計画変更
交付申請者は、交付決定通知書の受領後に、当該通知にかかる申請の内容を変更しようとするときは、あらかじめセンタ－が定める計画変更申告書（様式１４）を提出する必要があります。
ただし、交付申請者の名称、住所変更等、工事内容に関わらない変更は変更届出書（様式１５）をもってセンタ－へ届けてください。詳しくは「Ⅶ．５．計画変更」を参照
してください。なお、実績報告までに提出できない場合は、交付決定を取り消すことがあります。

３．実績報告について
交付決定通知書の受領後に充電設備の発注（代金支払い）並びに設置工事の施工に着手することができます。その期限は３０日以内とし、期限を過ぎると交付決定は無効－62－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－17となります。補助金の交付を受けるためには、充電設備等の設置工事を完了し、充電設備の購入費および設置工事費のすべての支払いを完了させ、実績報告書をセンタ－に提出する必要があります。

３－１．実績報告時の提出書類
提出期限は、充電設備設置完了日または補助対象経費の支払完了日のいずれか遅い日
から３０日以内の必着です。（ただし、平成２９年１月３１日（火）までに提出する必要があります。
）
必要な書類と書類の作成・準備にあたっての注意事項等は以下とおりです。
（１）提出書類①実績報告書（様式７－１）②充電設備の支払および設置工事費の支払を証する書類③設置工事の完了を証する書類④取得財産等管理台帳・取得財産等明細表（様式１１）⑤補助金の振込先口座名義と口座番号を証する書類
以下、それぞれの書類について説明をします。
①実績報告書（様式７－１）
・高速道路ＳＡ・ＰＡに設置する報告で特別な仕様に基づく工事の場合は、（「高速
道路ＳＡ・ＰＡ」用）を使用します。
・特別な仕様に基づく工事を行わず高速道路ＳＡ・ＰＡに設置する報告と道の駅に設置する報告の場合は、（「道の駅」用）を使用します。
・必要事項を全て記入し、３ヶ所に押印してください。
（捨印２ヶ所は誤記修正に必要です。
）
・交付申請者が手続き代行を依頼する場合は、押印箇所は５ヶ所です。
（捨印２ヶ所は誤記修正に必要です。）②充電設備および設置工事費の支払を証する書類
ⅰ．充電設備の支払を証する書類
ア．充電設備の購入価格を示す書類
・充電設備を充電設備販売会社から直接購入した場合は、交付申請者宛の請求書（充電設備販売会社の押印のあるもの）のコピ－を提出してください。充
電設備を工事施工会社から購入した場合で、設置工事の請求書に充電設備の請求が明記されている場合は提出不要です。
・メ－カ－名、型式、本体価格、基数等が記載されていることが必須です。

－63－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－18

・請求書の作成日が明記されていることが必要です。
・支払は原則、振込になります。支払方法を確認する必要があるため、支払条件が明記されていることが必要です。他の取引との相殺払い、手形（電子手形を含む。）による支払および裏書譲渡、ファクタリング（債権譲渡）による支払、割賦販売やロ－ン契約を利用した支払等によるものは認めておりません。
※複数の充電設備を設置した場合は、個々の充電設備の購入価格・充電設備型
式、基数を明示してください。
イ．充電設備本体購入の支払証憑
・充電設備を充電設備販売会社から直接購入した場合は、交付申請者宛の支払証憑（充電設備販売会社の押印のあるもの）のコピ－を提出してください。
充電設備を工事施工会社から購入した場合で、設置工事の支払証憑に充電設備の支払証憑が明記されている場合は提出不要です。
交付申請者宛の領収証および金融機関発行の振込証明書のコピ－（取引明細書、当座勘定照合表、振込金受取書等のコピ－）を提出してください。
・振込金額（補助金対象経費）、工事件名、発行先（振込先）と発行元（振込元）、支払完了日（領収日または振込日）、発行者の押印が必須です。
・インタ－ネット等による振込の場合には、領収証および金融機関発行の支払完了を証する書類を提出してください。ＷＥＢ取引の場合は画面をプリントアウトしてください。その際は振込手続完了ではなく振込完了（資金移動）が確認できる必要があります。
・自治体の支出命令書による振込の場合は、金融機関の押印がある書類を提出してください。
※金融機関への振込手数料は、補助対象経費と認めません。
※端数処理や出精値引き、振込手数料等は、請求内訳書等のどの費目へ計上しているのか明示してください。
※領収書の金額が不足しており、内訳が不明の場合は、センタ－が充電設備購入費として認めた補助対象経費からの値引きとみなします。
ウ．新規に購入された充電設備であることが分かる書類
ａ．交付申請者（発注者）が交付決定通知書の受領後に発注した充電設備の発注書のコピ－・充電設備の発注を行うのは交付申請者本人である必要があります。
・センタ－は必要に応じて発注請書を求める場合があります。
・発注書には、発注者（押印があること）、発注先、設置場所、工事件名、充電設備のメ－カ－、型式、本体価格、基数等が明記されている必要があ
ります。

－64－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－19

・充電設備を工事施工会社から購入する場合で、設置工事の請求書に充電設備の請求が含まれる場合は、発注書に工事費が含まれていても構いません。
ｂ．メ－カ－が発行する交付申請者宛の充電設備の保証書のコピ－
・メ－カ－が認めた第三者の発行する保証書（メ－カ－が定めたフォ－ムのもので、第三者の発行をメ－カ－が管理できる場合に限る。）のコピ－を提出してください。
※センタ－が補助対象経費と認めた充電設備のうち、付属の課金機が充電設備本体と別々に保証される場合は、それら課金機の保証書が必要です。
ⅱ．工事費の支払いを証する書類
ア．「請求書」
・工事施工会社が交付申請者宛に発行する工事施工会社の押印のある工事全体の請求額がわかる「請求書」に部材や労務費など詳細が記載された「内訳書」を添付し提出してください。
・「内訳書」は、補助対象経費とそれ以外とに分けて記入してください。
「材工一式」といった簡易記載の「請求書」では審査はできませんので注意してく
ださい。
・支払は原則、振込になります。支払方法を確認する必要があるため、支払条件が明記されていることが必要です。他の取引との相殺払い、手形（電子手形を含む。）による支払および裏書譲渡、ファクタリング（債権譲渡）による支払、割賦販売やロ－ン契約を利用した支払等によるものは認めておりま
せん。
イ．工事費の支払証憑・交付申請者宛の領収証および金融機関発行の振込証明書のコピ－（取引明細書、当座勘定照合表、振込金受取書等のコピ－）を提出してください。
・振込金額（補助金対象経費）、工事件名、発行先（振込先）と発行元（振込元）、支払完了日（領収日または振込日）、発行者の押印が必須です。
・インタ－ネット等による振込の場合には、領収証および金融機関発行の支払完了を証する書類を提出してください。ＷＥＢ取引の場合は画面をプリントアウトしてください。その際は振込手続完了ではなく振込完了（資金移動）が確認できる必要があります。
・自治体の支出命令書による振込の場合は、金融機関の押印がある書類を提出してください。
※金融機関への振込手数料は、補助対象経費と認めません。
※端数処理や出精値引き、振込手数料等は、請求内訳書等のどの費目へ計上しているか明示してください。
※領収書の金額が不足しており、内訳が不明の場合は、センタ－が充電設備設－65－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－20

置工事費として認めた補助対象経費からの値引きとみなします。
③設置工事の完了を証する書類
交付申請者（手続代行者）は以下の書類を提出してください。
ⅰ．充電設備等設置工事完了報告書（様式９）
交付申請者（手続代行者）が工事施工会社ごとに作成を依頼して提出してくだ
さい。
設置工事費として申告している場合は、充電設備の運搬費や部材費のみであっても提出が必要となります。ただし、設計業務のみを委託した場合は除きます。
ⅱ．工事実績申告書（様式１０）
交付申請者（手続代行者）は「請求書」と請求書に添付される「内訳書」を参照し、支払った補助対象経費を様式１０に記載された項目ごとに記入してください。工事によっては選択する工事がありますので注意して記入してください。
なお、交付申請時の申告額と異なる金額の支払いを行った場合は、当該工事は計画変更の報告が必要です。
（「Ⅶ．５．計画変更」を参照）記入する金額等の数字と「請求書」の金額等の数字は同じである必要があります。工事施工会社が複数いる場合は、交付申請者（手続代行者）が各工事施工会社の「請求書」の金額等の数字を集約して、同一の様式１０に記入してください。
ⅲ．図面・要部写真等交付申請者（手続代行者）は次頁の表にある図面・要部写真を提出してください。また説明をよく読み、記入漏れのないようにしてください。
・「完成平面図」「完成電気系統図」「完成配線ル－ト図」の提出が必要です。
・交付申請時に作成した図面を利用することができます。計画変更の承認を得た
方は計画変更時に作成した図面を提出してください。
（「完成」の記入は手書き
でも構いません。
）
・要部写真は、様式５を使用し作成してください。工事着工前に撮影した写真と比較する必要のある写真もありますので留意してください。提出すべき写真は「補足資料」で確認してください。

－66－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－21○：必ず提出が必要なもの△：他の図面と兼用できるもの

書類

説明
・充電設備が設置された現状を証明する
写真。

ア．要部写真○・様式５を用い、着工前・完成後の対比が必要となるものがあります。補足資料を参照してください。
・充電設備設置場所を真上より見た図。
・充電設備、付帯設備のレイアウトが示されたもの。

イ．完成平面図○

・交付申請時に作成した図面を利用することができます。計画変更の承認を得た場
合は計画変更時に作成した図面を提出してください。
・増設もしくは新設される高圧受変電設備、改修・交換もしくは新設される分電盤と充電設備との専用配線が示されたもの。

ウ．完成電気系統図○

・交付申請時に作成した図面を利用することができます。計画変更の承認を得た場
合は計画変更時に作成した図面を提出してください。
・完成した経路、長さ、配線方法（埋設、架空など）および配線・配管の仕様（アエ．完成配線ル－ト図△－ス線、通信線を含む。）がわかるもの。
・完成平面図にこれらの記入がある場合
は、提出は不要です。

④取得財産等管理台帳・取得財産等明細表（様式１１）
・様式１１に付記されている記入例を参考に「充電設備およびトランス、付帯設備等」を各項目に記入してください。
・充電設備本体に課金機等が付属する場合は、付属する機器も取得財産として記入が必要です。
⑤補助金の振込先口座名義と口座番号を証する書類
・実績報告書に記入された補助金の振込先口座を証する書類として、通帳のコピー等を提出してください。
・補助金の振込先は原則として、交付申請者名義に限ります。

－67－

Ⅲ.高速道路 SA･PA 及び道の駅充電設備設置事業の申請について－22（２）申請の状況に応じて求める書類①共同申請を行う場合
代表申請者が全ての必要書類をとりまとめて提出してください。
②リ－ス契約に基づく実績報告を行う場合
リ－ス契約が含まれる実績報告を行う場合には、「（１）提出書類」に示されている各書類のほかに、以下の書類が必要となります。
ⅰ．賃貸借契約書（リ－ス契約書）のコピ－
・リ－ス契約成立後の契約書であることが必要です。（リ－スの契約期間、
リ－ス料金、充電設備の型式および製造番号等を確認します。）
・転リ－スの場合、中間リ－ス会社の書類も必要です。
ⅱ．貸与料金の算定根拠明細書（様式１２）・月々のリ－ス料金に補助金相当額が還元されていることを確認します。転リ－スの場合、中間リ－ス会社作成の書類も必要です。
③利益等排除を含む実績報告を行う場合
交付申請者（リ－ス契約の場合はその使用者（契約者））が自社または資本関係にある会社から調達（工事等を含む。
）を受ける場合は、利益等排除の措置が必要となるため、利益等排除申立書（様式３１）の提出が必要となります。
自社または資本関係にある会社から調達を受ける場合の利益等排除について詳
しくは「Ⅱ．７．自社または資本関係にある会社から調達する場合について（利益等排除）」を参照してください。
④保証等プログラム付充電設備を選択する場合「定期点検費用」、「コールセンター費用」、「通信費用」についての契約は全て購入者（公募申請者）とメーカーがプログラム履行に関する契約の締結を行い、実績報告書一式提出時に契約書の提出が必要です。

－68－補足資料（要部写真の説明）
撮影対象となる工事
項
目

内容

提出の
目的

：提出不要な写真
提出時期
申請 実績

＜高速道路SA・PA及び道の駅充電設備設置事業＞
撮影のタイミングと撮影内容

工事着工前

工事完了後

設置工事共通
設置場所
（注1）

計画報告
事実説明

○

○

・設置場所の全景

・充電設備を含む設置場所の全景

設置事実
確認
（注2）

○

○

・計画されている
充電設備本体設置場所・設置した充電設備本体の外観※別体型機器がある場合には、個々に必要（1）充電設備設置工事①
急速充電設備設充
普通充電設備置電および工 設 充電用コンセント
事 備 （コンセントスタンド）

②
電
気
配
線
工
事

仕様確認

○

・設置した充電設備の銘板※別体型機器がある場合には、個々に必要

通電確認

○

設置した充電設備の電圧および相回転の確認（3相の場合）分
交換もしくは
等電
増設
盤

回路確認

○

・増設された分電盤の内部写真
・増設・交換されたブレーカー

（注3）

新設

回路確認

○

・分電盤（受電盤）・手元開閉器の内部写真
・新設されたブレーカー

柱

新設

設置事実
確認

○

・設置された引込柱・建柱の全景

埋設

設置事実
確認

○

架空

設置事実
確認

○

露出

設置事実
確認

○

その他
（注4）

設置事実
確認

○

・機械式駐車場については（注4）参照

仕様確認

○

・増設した高圧受変電設備の変圧器銘板

設置事実
確認

○

・増設した高圧受変電設備の外観・増設した高圧受変電設備の内部写真

仕様確認

○

・新設した高圧受変電設備の変圧器の銘板

設置事実
確認

○

・新設した高圧受変電設備の外観・新設した高圧受変電設備の内部写真
・区分開閉器の外観（PAS、UGSなど）

配
線
ル
ー
ト

③
高
圧
受
変
電
設
備
工
事

高圧受変電設備増設

高圧受変電設備新設

注：工事中に撮影が必要な写真

・掘削状況の分かる写真（埋設経路の中間地点を撮影すること）

高速道路SA・PA等のみ

・代表的な露出状況の分かる写真

・支持点と架空状況の分かる写真（2）案内板設置工事
案内板設置工事
（注5）

設置事実
確認

○

○

・設置予定場所（入口案内板設置場所は、公道から撮影したもの）－69－

・設置された案内板の外観（記載内容が判別できるもの）
・入口に設置された案内板は、公道から撮影したもの

撮影対象となる工事
項
目

内容

提出の
目的

提出時期

撮影のタイミングと撮影内容

申請 実績

工事着工前

工事完了後

（3）付帯設備設置工事①充電スペースのライン引き

設置事実確認○

・設置されたラインの全景

②路面表示

設置事実
確認

○

・設置された路面表示の外観③屋根（注6）

設置事実
確認

○

・設置された屋根の外観（全景）④小屋（注6）

設置事実
確認

○

・設置された小屋の外観（全景）・設置された小屋の内部写真⑤充電設備
防護用部材（注7）

設置事実
確認

○

・設置された充電設備防護用部材の外観

⑥電灯

設置事実
確認

○

・設置された電灯の外観（4）その他設置に係る費用⑤充電スペース
造成工事（注8）

設置事実
確認

○

○

・造成前の全景写真

・造成完了後の全景写真※撮影対象となる機器：課金機、蓄電池等※機械式駐車場の場合は、注記の要部写真を提出してください。
（注1）＜工事着工前＞機械式駐車場設置場所の全景＜工事完了後＞コンセントを含む機械式駐車場の全景（注2）＜工事着工前＞計画されている充電用コンセント設置場所＜工事完了後＞設置した充電用コンセント本体の外観（ポールタイプの場合はポール部を含む全景）（注3）

充電用コンセントの分岐に係る分電盤の内部写真（注4）

給電部・受電部とその配線が分かる写真（注5）「高速道路SA・PA及び道の駅充電設備設置事業」・「その他公共用充電設備設置事業」で設置する場合（注6）

機械式駐車場には適応しない（注7）

パレット上端に装備されたガイド等（注8）

高速道路等、道の駅および共同住宅等の内既設の分譲マンションへの設置工事でセンターが認めた場合－70－

平成28年度事業 補助金公募申請書 チェックリスト
高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅充電設備設置事業★提出する前に必ずチェックしてください。
□申請書類は、センターへ到着した日をもって（受付に必要な書類が不足している場合は、不足書類の到着をもって）受付日とします。
□工事開始予定日は、採択決定のスケジュール（採択日：5月末、7月末、9月末）を考慮していますか。
□各様式を作成する際、センターが提示する記入例を確認しましたか。
□手引きの提出方法に則り、書類を揃え（大きさ・記入方法を要確認）封筒に、赤字で「充電インフラ整備事業 平成２８年度事業公募申請書在中」と 明記していますか。
□申請者の控えとして、申請書のコピーを取りましたか。

項
番

書類の
有無

提出書類の名称と内容

主なチェックポイント1

補助金公募申請書（様式１－１）
・「特別な仕様に基づく工事」による申請の場合は、専用書式を使用
・両面印刷不可□押印された原本（コピー不可） □申請日（未来日不可） □様式１－１（３枚）□本人確認書類の申請者情報と一致□センター承認の充電設備□充電設備の型式（見積書と一致）

2

補助金公募申請書（様式１－１別紙）□押印された原本（コピー不可） □申請日（未来日不可）□本人確認書類の申請者情報と一致 □審査管理番号3

共同申請書（様式８）・共同申請者の印鑑証明書□様式１－１の共同申請者に☑
□設置場所名称□日付（未来日不可）□甲乙両者の社印（実印）を押印された原本（コピー不可）□申請者（甲）（□住所 □氏名、名称 □代表者名）□申請者（乙）（□住所 □氏名、名称 □代表者名）□申請者（甲）の印鑑証明書（様式８の押印と同一）□申請者（乙）の印鑑証明書（様式８の押印と同一）

4「特別な仕様に基づく工事」申請事由書(様式３４)□押印された原本（コピー不可） □日付（未来日不可）□申請者（□住所 □氏名、名称 □代表者名）□充電設備の設置場所（住所・名称）□特別な仕様に基づく工事を証する書類

5

本人確認書類共通事項□申請書（様式１－１）に記入した申請者名・住所・代表者名と一致《法人の場合》※リース使用者（契約者）が法人の場合を含む
履歴事項全部証明書、または現在事項全部証明書□発行から３ヶ月以内のもの（原本）

役員名簿（様式３３）□履歴事項全部証明書等に記載されている役員を記入《個人の場合》
免許証、パスポート、住民票（原本）等□有効期限以内のもの□表裏両面のある証明書は１枚の用紙にコピー《地方公共団体の場合》□自治体名称 □自治体の長の氏名
代表者の名前と申請者住所の確認の取れるWEBサイト□組織図が確認できる資料のコピー等□自治体の住所

6

充電設備の見積書※設置工事費の見積書に確認項目が含まれている場合は、省略可□宛名（申請者） □作成者（社印）□工事件名 □合計金額□支払条件(原則、振込み）□作成日 □有効期限（３ケ月以上）□充電設備情報（□メーカー名 □型式□基数 □単価）

7

設置工事費の見積書□宛名（申請者） □作成者（社印） □工事件名□有効期限（３ケ月以上）□支払条件(原則、振込み）□作成日□見積内訳書 （□材工分離計上）

8

設置場所見取図※市販の地図等を活用し作成することも可能□図面名称 □工事件名 □作成日 □作成者 □縮尺□入口の印 □充電設備設置位置 □充電スペースの位置□案内板の設置位置・向き

9

充電設備設置レイアウトを示す略図□図面名称 □工事件名□作成日□作成者 □縮尺□充電設備設置位置 □各付帯設備の設置位置□受電方法 □配線ルート □配線・配管種類 □配線方法（架空、露出、埋設）□配線・配管長さ □引込柱の設置位置□充電スペースの位置

10

特別措置による受電の場合

11

電力会社に提出する申込書

□申込日

□申込者

電力会社が発行する請求書□請求書発行日□宛先□設置場所住所□設置場所名称□設置場所住所□設置場所名称□発行者（電力会社名）

予算が担保されていることを証明する書類□充電設備設置工事に係る予算に印を付けて提出
自治体が入札前に申請する場合に必要な□宛名（申請者） □作成者（社印）□工事件名
当該工事について自治体がまとめた設計書等（一般の書類□作成日 □有効期限（３ケ月以上）工事における工事業者が作成する見積りに相当するも□充電設備情報（□メーカー名 □型式□基数の）□設置工事費（□材工分離計上）

－71－

□公道名

□工事内容
□工事負担金額

□合計金額
□単価）

平成28年度事業 補助金交付申請書 チェックリスト
高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅充電設備設置事業★提出する前に必ずチェックしてください。

□申請書類は、センターへ到着した日をもって（受付に必要な書類が不足している場合は、不足書類の到着をもって）受付日とします。
□工事開始予定日は、交付決定のスケジュール（受付日より原則１５日以内）を考慮していますか。
□手続代行者に依頼する場合は、申請者と手続代行者が手引きの確認事項を了承したうえで、手続代行者の社印を押印していますか。
□各様式を作成する際、センターが提示する記入例を確認しましたか。
□手引きの提出方法に則り、書類を揃え（大きさ・記入方法を要確認）封筒に、赤字で「充電インフラ整備事業 平成２８年度事業交付申請書在中」と 明記していますか。
□申請者の控えとして、申請書のコピーを取りましたか。
項
番

書類の
有無

提出書類の名称と内容

主なチェックポイント1

補助金交付申請書（様式３－１）
・「特別な仕様に基づく工事」による申請の場合は、専用書式を使用
・両面印刷不可□押印された原本（コピー不可） □申請日（未来日不可） □様式３－１（３枚）□本人確認書類の申請者情報と一致□センター承認の充電設備□充電設備の型式（見積書と一致）

2

工事申告書（様式４－１）（様式４－２）※申告内容の修正はできません。申告に誤りがないか確認してください。

□押印された原本（コピー不可）□申請者、設置工事名称の一致

3

公募申請時に概算の見積書で提出した場
合□申告日（未来日不可）□工事見積総額の一致

充電設備の見積書□宛名（申請者） □作成者（社印）□工事件名 □合計金額※設置工事費の見積書に確認項目が含まれている場 □支払条件(原則、振込み）□作成日 □有効期限（３ケ月以上）
合は、省略可□充電設備情報（□メーカー名 □型式□基数 □単価）

設置工事費の見積書□宛名（申請者） □作成者（社印） □工事件名□有効期限（３ケ月以上）□支払条件(原則、振込み）□作成日□見積内訳書 （□材工分離計上）

4

要部写真（様式５）□作成日(未来日不可） □申請者名□設置場所名称 □報告者
□カラー写真 □充電設備本体設置予定場所 □案内板設置予定場所

5

平面図□図面名称 □工事件名
□作成日
□作成者
□充電設備設置位置 □各付帯設備の設置位置・寸法□充電スペースの位置・寸法 □路面表示の設置位置・寸法□各付帯設備の設置位置・寸法

6

電気系統図

□図面名称 □工事件名□充電設備メーカー名・型式□ブレーカーの各仕様・容量□別体装置配線

7

配線ルート図※右記必要事項が平面図で示されていれば兼用可能。

□図面名称 □工事件名□作成日□配線・配管種類 □配線ルート□配線・配管長さ□引込柱の設置位置

8・利益等排除申告書（様式３０）メーカーおよび工事
施工会社と資本関係 ・資本関係が分かる資料がある場合に必要な （ウェブサイトの株主情報等のコピー）
書類
・算定根拠を証する書類（損益計算書等のコピー）

□縮尺

□作成日
□作成者
□受電方法 □分電盤のメーカー名・型式□電源線の仕様□接地線 □接地極□電灯配線□押印された原本（コピー不可）□設置場所名 □手続代行者情報□作成者 □縮尺□配線方法（架空、露出、埋設）□申告日（未来日不可） □申請者情報□１、２、３、４項目の記載□資本関係がわかる資料□算出根拠を証する資料

9

充電設備選定理由書（様式35）□押印された原本（コピー不可）□報告日（未来日不可） □審査管理番号□本人確認書類の申請者情報と一致 □設置場所名称 □手続代行者（□住所）10

工事施工会社選定理由書（様式36）□押印された原本（コピー不可）□報告日（未来日不可） □審査管理番号□本人確認書類の申請者情報と一致 □設置場所名称□手続代行者（□住所）－72－平成28年度事業 補助金実績報告書 チェックリスト
高速道路ＳＡ・ＰＡ及び道の駅充電設備設置事業★提出する前に必ずチェックしてください。
□申請書類は、センターへ到着した日をもって（受付に必要な書類が不足している場合は、不足書類の到着をもって）受付日とします。
□すべての工事と支払いが完了し、証憑を揃えていますか。
□工事完了日は、工事完了予定日から遅れていませんか。（ 遅れていない ・ 遅れている ）・遅れている場合 → 工事完了日遅延等報告書（様式１８）が必要です。提出は済んでいますか。
□実績報告書の提出は、工事完了日またはすべての支払完了日のいずれか遅い日から30日以上遅れていませんか。（ 遅れていない ・ 遅れている ）・遅れている場合 → 実績報告日期限遅延事由書（様式１９）の提出が必要です。提出は済んでいますか。
□交付決定時の内容から変更は発生していますか。 （ 発生していない ・ 発生している）
・発生している場合 → 変更内容に応じた書類の提出が必要です。提出は済んでいますか。（ 提出した ・ 提出していない）□各様式を作成する際、センターが提示する記入例を確認しましたか。
□申請者控えとして、報告書のコピーを取りましたか。
□手引きの提出方法に則り、書類を揃え（大きさ・記入方法を用確認）、封筒に赤字で「充電インフラ整備事業 平成２８年度事業実績報告書在中」と明記していますか。

項
番

書類の
有無

提出書類の名称と内容

主なチェックポイント

1

補助金実績報告書（様式７－１）
・「特別な仕様に基づく工事」による申請の場合は、専用書式を使用
・両面印刷不可□押印された原本（コピー不可） □報告日（未来日不可） □様式７－１（２枚）□交付申請者情報と一致□センター承認の充電設備□充電設備の型式（請求書と一致）

2

補助金の振込先口座を 通帳のコピー証する書類（交付申請者名義のもの）

□口座名義
□口座番号

3

工事申告書（様式１０）※申告内容の修正はできません。申告に誤りがないか確認してください。

□押印された原本（コピー不可）□申請者、設置工事名称の一致□金融機関名□預金種目□店名□銀行コード□支店名□支店コード□申告日（未来日不可）□工事請求総額の一致□発注者（交付申請者） □発注者の押印 □発注先
交付申請者が交付決定通知書の受領後に発注した充□設置場所名称 又は □工事件名
電設備の発注書のコピー□充電設備メーカー □型式 □本体価格 □基数

4

新規に購入された充電
メーカーが発行する交付申請者宛の充電設備の保証設備であることが分かる
書のコピー
書類

□発行元（充電設備メーカー） □発行先（交付申請者名）□設置場所名称 □型式 □製造番号 □保証開始日□充電設備メーカー名

保証等プログラム付充電器を選択した場合、□発行元（充電設備メーカー） □契約者（交付申請者名） □設置場所名称
購入者（公募申請者）と充電設備メーカーとのプログラ□工事件名 □メーカー名 □型式 □プログラム履行に関する契約内容
ム履行に関する契約の締結を証する契約書

5

充電設備の請求書のコピー□宛名（交付申請者名） □発行元（社印） □工事件名 □設置場所名称※設置工事費の請求書に確認項目が含まれている場 □合計金額 □支払条件(原則、振込み）□作成日
合は、省略可□充電設備情報（□メーカー名 □型式
□基数
□単価）
6

充電設備の支払および本体購入を証する書類 領収書のコピー

□領収金額
□発行先

金融機関発行の振込証明書のコピー（取引明細書、当 □振込金額
座勘定照合表、振込金受取書等のコピー）□振込先工事全体の請求書および請求内訳書のコピー
7

工事費の支払いを証す
る書類
領収書のコピー□工事件名 □設置場所名称□発行元（社印）
□工事件名
□振込元

□支払完了日（領収日または振込日）□設置場所名称 □支払完了日（振込日）□発行元（金融機関名） □発行日

□宛名（交付申請者名） □発行元（社印） □工事件名□合計金額 □支払条件(原則、振込み）□作成日□請求内訳書 （□材工分離計上）
□領収金額
□発行先

金融機関発行の振込証明書のコピー（取引明細書、当 □振込金額
座勘定照合表、振込金受取書等のコピー）□振込先□工事件名 □設置場所名称□発行元（社印）
□工事件名
□振込元

□設置場所名称□支払完了日（領収日または振込日）□設置場所名称 □支払完了日（振込日）□発行元（金融機関名） □発行日

8

特別措置による受電の電力会社への支払いを証する書類
場合

□振込金額
□設置場所名称 □支払完了日（領収日または振込日）□振込先□振込元（電力会社名）□出納印又は収納印

9

要部写真（様式５）□作成日(未来日不可） □申請者名□設置場所名称 □報告者
□カラー写真 □充電設備本体設置場所の全景 □案内板設置場所□設置した付帯設備

10

充電設備等設置工事完了報告書（様式９）□報告日 □工事前、完了の写真（設置工事業者： □住所 □工事施工業者の社印 □責任者の押印（工事施工業者）（交付申請者：□設置場所住所、名称 □設置工事完了日）

11

完成平面図

□図面名称 □工事件名□作成日□作成者 □縮尺□充電設備設置位置 □各付帯設備の設置位置・寸法□充電スペースの位置・寸法 □路面表示の設置位置・寸法□各付帯設備の設置位置・寸法

12

完成電気系統図□図面名称 □工事件名□充電設備メーカー名・型式□ブレーカーの各仕様・容量□別体装置配線

13

完成配線ルート図※右記必要事項が平面図で示されていれば兼用可能。

□図面名称 □工事件名□作成日□配線・配管種類 □配線ルート□配線・配管長さ□引込柱の設置位置

14

取得財産等管理台帳・取得財産等明細表（様式11）□財産名 □メーカー名 □充電設備等型式 □製造番号またはシリアルナンバー□単価 □設置工事完了日 □処分制限期間 □設置場所住所 □設置場所名称□充電設備・課金装置等本体金額

15

利益等排除申立書（様式３１）
メーカーおよび工事施工会社と資本関係がある
算定根拠を証する書類
場合に必要な書類（損益計算書等のコピー）

16

□作成日
□作成者
□受電方法 □分電盤のメーカー名・型式□電源線の仕様□接地線 □接地極□電灯配線□押印された原本（コピー不可）□設置場所名 □手続代行者情報□作成者 □縮尺□配線方法（架空、露出、埋設）□申告日（未来日不可） □申請者情報□１、２、３、４項目の記載□算出根拠を証する資料□リース契約成立後の契約書□充電設備型式

リース契約に係る書類 賃貸借契約書（リース契約書）のコピー※転リースの場合、中間リース会社作成の書類も貸与料金の算定根拠明細書（様式１２）
必要□リースの契約期間□製造番号□リース料金□月々のリース料金に補助金相当額が還元されていることが確認できる書類－73－