第１号様式（第２条関係）
Form No. 1 (Re: Article 2)

申請日

年月日

Application date:

利用許諾申請書
APPLICATION FOR LICENSE

高知県知事

様

To: Governor of Kochi Prefecture「石元泰博氏の写真著作物利用等に関する要綱」（以下「要綱」という。）の規定により、別紙のとおり石元泰博氏の写真著作物の利用許諾を受けたいので、申請します。
I would like to obtain a license to use an item of Mr. Ishimoto Yasuhiro’s photographic works as described in the attachment,
pursuant to the provisions of the “Terms Of Use for Mr. Ishimoto Yasuhiro’s Photographic Works” (hereinafter referred to as the “TOU”),
so I would like to submit an application to you.

なお、本申請に当たっては、要綱を理解し、遵守することを誓約します。
I hereby represent that I have understood and will comply with the TOU.

申請者名
Name of Applicant（代表者名）(Representative)所属
Organization

住所〒Address

申請担当者名および所属
Name of a person in
charge of thisapplication and adepartment which
the person belongs to

TEL/FAXe-mail支払担当者名Name of a person in
charge of payment

支払担当者住所〒

Address of a personin charge of payment（納付書宛先）(address to which astatement of payment
is sent)

支払担当部署名Name of adepartment in chargeof payment

TEL/FAX8

申請者の誓約□要綱第３条第２項第５号に規定する者に該当しない

Applicant’s Promise

I do not fall into the category set forth in Article 3, paragraph 2, subparagraph (5) of the TOU.

使用料の減免Reduction orExemption ofRoyalties□希望する（要綱第７条

I request that Article 7, subparagraph号該当）of the TOU be applied to me.

※日本語又は英語でご記入ください。
Please write in Japanese or English.

※「申請担当者」は本申請に関してして実務を担当する方をご記入ください。
A “person in charge of application” is a person who is engaged in practical business in connection with thisapplication.

※「支払担当者」欄には、使用料の納付事務担当者の方をご記入ください。
A “person in charge of payment” is a person who is engaged in office work in connection with payment of royalties .

※「申請者」は、「暴力団（高知県暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団をいう。
）又は暴力団に関与する者」でないことを誓約する場合には、「申請者の誓約」欄のチェックボック
レス（□）内に、（チェック）を入れてください。
An applicant shall promise that he/she or his/her organization is neither an organized crime group (as set forth in Article 2,
item 1 of the Kochi Prefecture Ordinance to Eliminate Organized Crime Groups) nor a person involved with such an organized crime group,by placing a check mark ☒ on the box （□) in the column “Applicant’s Promise”.

※ 要綱第７条に基づき、使用料の減額を希望される場合には、「使用料の減免」欄のチェックボックス（□）内に、 レ （チェック）を入れてください。また、該当する号数を（ ）内に記入してください。
If you would like to request that royalties be reduced or exempted pursuant to Article 7 of the TOU, an applicant shallplace a check mark ☒ on the box (□) in the column “Reduction or Exemption of Royalties ”, and fill in the blank with thenumber of an applicable subparagraph of Article 7.

9別紙（第１号様式関係）
Attachment (Re: Form No. 1)

印刷物 （書籍、電子書籍、新聞、雑誌、教材、チラシ等）
Prints(books, E-books, newspapers, magazines, educational materials, flyers, etc.)

利用点数

撮影年

作品名
Name of Work

利用用途

Number ofworks(if series)

Year ofPhotographing

画像データの入手先

Intended
Use

Source of image data

123
45
※撮影年が不明な場合は「不明」とご記入ください。
If the year of photographing is unknown, please write in “Unknown” in the column.

※作品の確認のため、必ず図版コピーを添付してください。
Please attach a copy of the figure to confirm the work.

※作品利用が６件以上の場合は本様式をコピーして必要事項をご記入の上、添付してください。
If you would like to use 6 items or more, please fill in additional forms and attach them to the Application for License.

※利用用途は、次の１～14 の中から当てはまるものを選び、その番号を「利用用途」欄に記入してください。１つの作品を複数の用途に利用する場合には、その用途ごとに行を変えて記入してください。
Please select your intended use from the following No. 1～No.14, and write in the applicable number in the column“Intended Use”. If you would like to use an item for two or more purposes, please write in one applicable number foreach intended use in each line.

１書籍

２電子書籍

Book

E－book３展覧会図録

４新聞

５雑誌

６教材

Exhibition Catalog

Newspaper

Magazine

Educational material

７チラシ ８リーフレット

９パンフレット 10 ポスター 11 ポストカード

12 カレンダー

Flyer

PamphletCalendarLeaflet13 パ ネ ル
Panel

14 看 板Poster

Postcard

15 そ の 他 （Sign）

Other

利用目的、企画内容
Purpose of Use, Details ofProject

タイトル
Title

発行者／著者、監修者
Publisher/Author, Editor

発行年月日
Date of Publication

年(Date)

発行部数／小売価格

日☐予定

yen (tax-inclusive)

cm ／ 総頁数

Format/Size, etc.

Total number of pages

10

Determined円（税込）

copies×☐決定Scheduled／部 ／Number of Copies printed/Retail Price

版型／サイズ等

月／頁pages

刷り

□カラー

PrintingColor☐モノクロ
Monochrome

画像使用希望サイズ
Intended Size of Image

画像受領希望日Date you expect to receive theImage

年(Date)月/日/

備考Remarks※企画書や掲載イメージが分かる資料等を添付してください。
Please attach a written proposal of your project or any materials which could show the image to be inserted, etc.

※高知県立美術館所蔵の画像データの借用については、別途申請が必要です。
If you would like to borrow any image data possessed by The MUSEUM of ART, KOCHI, you are required to submit aseparate application.

※書籍等の販促活動を行う場合は、その詳細を備考欄にご記入ください。
If you would like to conduct any promotional activities for books etc., please describe the details of those activities inthe column “Remarks”.

※発行部数、版型等が複数にわたる場合は、必要に応じて本様式をコピーしてご記入の上、添付してください。
If you would like to make multiple copies printed or formats etc., please fill in additional copies of this form and attach
them to the Application for License.

11別紙（第１号様式関係）
Attachment (Re: Form No. 1)

映像 （テレビ、ウェブサイト等）
Screen Image （television, website, etc.）

作品名Name of Work

撮影年

利用点数

Year ofPhotographin
gNnmber ofwork(if series)

利用用途
IntendedUse

画像データの入手先
Source of image data12345※撮影年が不明な場合は「不明」とご記入ください。
If the year of photographing is unknown, please write in “Unknown” on the column.

※作品の確認のため、必ず図版コピーを添付してください。
Please do attach a copy of the figure to confirm the work.

※作品利用が６件以上の場合は本様式をコピーして必要事項をご記入の上、添付してください。
If you would like to use 6 items or more, please fill in additional forms and attach them to the Application for License.

※利用用途は、次の１～10 の中から当てはまるものを選び、その番号を「利用用途」欄に記入してください。１つの作品を複数の用途に利用する場合には、その用途ごとに行を変えて記入してください。
Please select your intended use from the following No. 1～No.10, and write in the number in the column “IntendedUse”. If you would like to use an item for two or more purposes, please write in one applicable number for each intended
use in each line.

１地上波（全国ネット）テレビ番組

２地上波（地方局）テレビ番組 ３CM

Terrestrial (nationwide network) television program

Terrestrial (local) television program

４BS・CS・CATV 番組 ５スクリーニング ６映画 ７ウェブサイト ８スライド
BS/CS/CATV program

Screening

Movie

WebsiteSlide

９ビデオ／DVD／CD（カバーへの使用 ☐あり ☐なし）
Video／DVD／CD(use for the coverYesNo)

10 その他（）

Other

利用目的、企画内容
Purpose of Use, Details of Project

番組名・ウェブサイト名等
Name of Program, Website, etc.

放送局・ウェブ管理者等
Manager of Broadcasting Station,Website, etc.

製作者・監修者等
Producer, Editor, etc.

放送日、配信・上映開始日
Starting Date of Broadcasting,Distribution, or Screening

年(Date)

月//12日☐予定
Scheduled☐決定
Determined再放送の有無（有りの場合は、回数）
Rebroadcasting (if any, the numberof times of rebroadcasting)有（Yes (回）times)

無No

放映回数／ダウンロード数／配信等時間／掲載期間
Number of times ofbroadcasting/downloading/time for
distribution, etc. /posting period

料金（有料の場合）

円

Charge (if any)

Yen

画像受領希望日
Date you expect to receive image

年(Date)

月/日/備考Remarks※企画書や掲載イメージが分かる資料等を添付してください。
Please attach a written proposal of your project or any materials which could show the image to be inserted, etc.

※高知県立美術館の画像データの借用については、別途申請が必要です。
If you would like to borrow any image data by possessed by The MUSEUM of ART, KOCHI, you are required to submit
a separate application.

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