（様式1-1）

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個人用

クリーンエネルギー自動車導入促進補助金 交付申請書

一般社団法人 次世代自動車振興センター 代表理事 殿

車両

職員使用欄

記入例

管理ＮＯ

私（申請者）は、クリーンエネルギー自動車導入促進補助金 交付規程第6条1項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。
申請書記入日

6

令和3

年

31月日

１．申請者に関する事項
申請者の分類選択してください。

個人_販売店購入

郵便番号

103

都道府県

東京都

個人_リース契約(4/1以降登録)※リース契約車両の使用者からの0027―

個人_身障者申請

申請は令和6年4月1日以降の登録車両に限ります。
中央区

市区町村

日中連絡の取れる電話番号を記入し町域日本橋てください。
8-8-8番地
00

電話番号
フリガナ

フリガナも正しく記入してください。

氏名

8888

―

9999

―

セイ

サクラ

メイ

ジロウ

姓桜

名次郎

２．車両に関する事項
車両の種類

車両の種類を選択し、車検証の通り記入してください。
自動車登録番号

自動車又は車両番号

二輪車

登録年月日又は交付年月日

電気自動車

プラグインハイブリッド自動車

燃料電池自動車

超小型モビリティ

ミニカー

原付（側車付きを含む）

○○○

３２１――
令和

63年月

15999

対象車両一覧の記載番号「補助対象車両一覧」に記載
燃料電池自動車、超名 る 車名

ニカーについては、

等 車

車載コンセントが●●●自動車○○○車
Ｇパッケージ「有」の場合に限り、選択してください。

ZAA-▲▲▲

外部給電機能有

無

車載コンセント（AC外部給電機能含）有無

印刷範囲はこの行までの通りに記入してください。

小型モビリティ、ミ

外部給電器・V2H充放電設備を経両 グレード
由して電力を取り出せる機能のの有無を選択してください。
型式

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５６７８―

○○○-0001256

請 メーカ名車 す（む―

車両の車台番号申―）

車載コンセント（AC100V/1500W）の有無を選択してください。

日（様式1-1）

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車検証上の所有者

選択してください。

車検証上の使用者

申請者本人

販売会社・ローン会社

申請者本人

身障者関係者

リース会社

補助金を受領しているかど

有

申請車両購入時の下取有無

うか不明で、処分制限期間補助金受領車両

下取車が補助金を受領した車両（4年又は3年）を過ぎている場合、「補助金受領車補助金を受領した下取車両の車種名下取車がある場合は「有」を選△△△車両」のチェックは不要です。

択の上、補助金を受領した車両
補助金を受領した下取車両の車台番号であれば「補助金受領車両」を○○○-01234567

選択し、車種名、車台番号を記

３．補助金額に関する事項「補助対象車両一覧」で補助金入してください。
650

申請額（単位：千円）千円

交付額を確認の上、記入してください。

４．補助金振込先に関する事項※ゆうちょをご利用の場合「金融機関コード」「支店コード」「口座番号」をお確かめの上ご記入ください。

フリガナも正確にｻｸﾗ ｼﾞﾛｳ

フリガナ記入してください。

通帳等で確認の上、正確に口座名義桜記入してください。

次郎

令和

金融機関名
金融機関区分

銀行

信金

信組

農協

その他の場合、区分

労金

その他「金融機関区分」で「その他」を選択し金融機関コード ※4桁のコード

9999

店名

日本橋

支店区分た場合は記入してください。

支店

本店

出張所

888

支店コード ※3桁のコード

口座番号が7桁未満の場合は先頭に1234568

口座番号 ※7桁の番号
預金種目

普通・総合

当座「0」をつけて7桁としてください。
その他

貯蓄

預金種目で「その他」を選択した場合は記入してください。

その他の場合、預金種目※定期預金へは振り込めません。
５．Jークレジット事業への参加※電気自動車・プラグインハイブリッド自動車・超小型モビリティ以外の方はいいえを選択してください。
個人申請、かつ型式指定車ですかはいいいえセンター指定団体

その他選択してください。
はい の場合、参加方法

その他 の場合、団体名3ページ目の「申請に関する誓約内容」を全て６．申請に関する誓約

ご確認の上、チェックを入れてください。

参加方法で「その他」を選択した場合は団体名を記入してください。

※同意がない場合、補助金は交付されません。
※内容に同意する場合、下欄□にチェックを入れてください。チェックがない場合補助金交付できません。

☑
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申請にあたり、次頁の項目①～⑫を確認し、全ての内容について同意します。

印刷範囲はこの行まで）

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7．充電に関する調査※「個人申請」で「電気自動車・プラグインハイブリッド自動車」を申請された方に、充電の方法について、お尋ねいたします。

問1

住宅の種類をお答えください。

「電気自動車」、「プラグイ戸建て

問2

その他ンハイブリッド自動車」を申購入した車両の駐車場の充電器の有無と、「あり」の場合は駐車場の形態をお答えください。 請された場合、充電の方法について回答をお願いします。
充電器あり または１年以内設置予定
充電器なし
（1）
（2）

問3

マンション等集合住宅

戸建て内の駐車場

マンション等集合住宅の契約駐車場

自宅敷地外の月極駐車場

その他

問2で「充電器なし」とお答えになった方にお尋ねします。充電を想定している場所をお答えください。(最も充電量が多い場所を１つ)

（1）

自宅周辺

職場等の定期的に駐車する場所

（2）

普通充電器

急速充電器

外出先経路

その他

＜申請に関する誓約内容＞①

私は、申請車両を処分制限期間内に処分する場合、センターの承認を受け、指示された補助金額を返納します。

②

私は、申請車両に関し、本補助金以外に国の補助金(センターが認める補助金は除く)を申請・受領していません。

③

私は、「暴力団排除に関する誓約事項」（※１）を確認し、これに同意します 。

④

私は、本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付などの通知及び振込、財産処分制限にかかる調査、その他センターが行う調査などを目的とし、センターが定める個人情報保護方針（※2）に従って使用されることを了承します。

（以下⑤は申請車両が給電機能を有した車両の場合のみ）⑤

私は、申請車両の所有に関する情報について国・地方公共団体へ情報提供を求められた場合は、センターが情報を提供することを了承します。また、災害時等に申請車両の貸与について国・地方公共団体から要請があった場合に、可能な範囲で協力するよう努めます。

⑥

私は、走行データ機材の搭載及び国等への走行データ提供等を求められた場合は了承します。

⑦

私は、申請車両の利用状況に関するデータ（利用頻度等）の提供を求められた場合は了承します。

⑧

私は、申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正することを了承します。

⑨

私は、補助金申請に伴いセンターに提出した書類が、理由を問わず返却されないことを了承します。

⑩

私は、交付申請兼実績報告及び変更届等の申請内容や添付した書類等について、真正な書類等であり、虚偽の内容は含まれていないことを表明し、保証します。

⑪

私は、「個人申請、かつ型式指定車」で「J-クレジット事業への参加方法」が未記入の場合は、「センター指定団体」に参加するとみなすことに同意します。

⑫

私は、車両販売店、または、センターが認めた手続代行者に手続代行を依頼する場合、手続代行者が申請の不備を解消できず補助金交付に至らない時は、私と手続代行者間で調整を行います。なお、私は、センターに対して直接不服を申し立てることはしません。

※1

交付規程別紙を参照してください。

※2 センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載しています。