NPO 地域共生を支える
医療・介護・市民全国ネットワーク
第３回全国の集い in 福岡 2024

協賛各種申込書

E-mail:rsnn2024@yamada-planning.co.jp
FAX:019-635-6033
協賛金締切日：2024 年 10 月 31 日（木）迄
【申込み先】有限会社ヤマダプランニング〒020-0857 岩手県盛岡市北飯岡 1 丁目 5-5
TEL：019-635-6011 FAX：019-635-6033
E-mail：rsnn2024@yamada-planning.co.jp
NPO 地域共生を支える医療・介護・市民全国ネットワーク
第３回全国の集い in 福岡 2024

【寄附申込書】
NPO 地域共生全国ネット第３回全国の集い in 福岡 2024
大会長 内田 直樹 様年月

本会の趣旨に賛同し、下記のとおり寄附を申し込みます。
記
１. 寄 附 金 額

一口申込金額口２. 振込予定日年

貴社名・団体名

22,000 円
金月円也
日(予定)

フリガナ

〒

住所
所属部署
担当者

氏名

役職
フリガナ

TEL

FAX

E-mail※ ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本学会の連絡のご案内以外には使用いたしません。
※ 本申込書はお手数ですが E-mail または FAX にて送付下さいますよう宜しくお願い申し上げます。
※ ご支援いただいた企業様・団体様のお名前をプログラム・抄録集に掲載致します。
製作の都合上、2024年8月30日(金)お申込み分までの掲載とさせて頂きますので、予めご了承ください。
※ お振込確認後に、事務局より領収証を発行・郵送致します。
※ 振込手数料は貴社にてご負担ください。

《銀 行 名》《口座番号》《名 義 人》

岩手銀行《支 店 名》 本宮支店
《店番》 107
普通 2167268
NPO 地域共生全国ネット第 3 回全国の集い 大会長 内田直樹
(ｴﾇﾋﾟｰｵｰﾁｲｷｷﾖｳｾｲｾﾞﾝｺｸﾈﾂﾄ ﾀﾞｲｻﾝ ｶｲｾﾞﾝｺｸﾉﾂﾄﾞｲ ﾀｲｶｲﾁｮｳ ｳﾁﾀﾞﾅｵｷ)

日E-mail:rsnn2024@yamada-planning.co.jp
FAX:019-635-6033
広告申込締切日：2024 年 8 月 30 日（金）迄
【申込み先】有限会社ヤマダプランニング〒020-0857 岩手県盛岡市北飯岡 1 丁目 5-5
TEL：019-635-6011 FAX：019-635-6033
E-mail：rsnn2024@yamada-planning.co.jp
NPO 地域共生を支える医療・介護・市民全国ネットワーク
第 3 回全国の集い in 福岡 2024

【プログラム・抄録集広告掲載申込書】
年

貴社名・団体名

日

フリガナ

〒

住所
所属部署
氏名

担当者

月

役職
フリガナ

TEL

FAX

E-mail※ ご記入いたただいた個人情報の内容につきましては、本学会の連絡のご案内以外には使用いたしません。
※ 本申込書はお手数ですが E-mail または FAX にて送付下さいますよう宜しくお願い申し上げます。

下記のとおりプログラム・抄録集広告掲載を申込みます。
区分種類※チェック欄に☑をお願いします。

ページ

掲載料（税込）

募集数

チェック①表４ 裏表紙

A4カラー

1頁￥220,000−

1件□②表２ 表紙裏

A4カラー/モノクロ

1頁￥165,000−1件□③表３ 裏表紙裏

A4カラー/モノクロ

1頁￥165,000−

1件

□

④表３対向

A4モノクロ

1頁￥110,000−

1件□⑤後付A4A4モノクロ

1頁￥99,000−

5件□⑥後付A4 1/2（横）A4モノクロ

1/2頁￥55,000−

10件□⑦後付A4 1/3（横）A4モノクロ

1/3頁￥33,000−

12件

□

版下の送付

メール□ / 宅配（USB□・CD-R□・清刷□）/ 持込（USB□・CD-R□・清刷□）

データ種類

ai □

版下送付予定日
請求書

年

要 □ / 不要 □月日（お振込予定日/psd □/pdf □）※版下送付締切 2024年8月30日（金）必着年月日（） 予定

※その他、ご希望・質問などございましたらご記入ください。（データ作成など）

備考※ お振込手数料は貴社にてご負担ください。※ 領収証は振込金受取書にてお願いします。

《銀 行 名》《口座番号》《名 義 人》

岩手銀行《支 店 名》 本宮支店
《店番》 107
普通 2167268
NPO 地域共生全国ネット第 3 回全国の集い 大会長 内田直樹
(ｴﾇﾋﾟｰｵｰﾁｲｷｷﾖｳｾｲｾﾞﾝｺｸﾈﾂﾄ ﾀﾞｲｻﾝ ｶｲｾﾞﾝｺｸﾉﾂﾄﾞｲ ﾀｲｶｲﾁｮｳ ｳﾁﾀﾞﾅｵｷ)

E-mail:rsnn2024@yamada-planning.co.jp
FAX:019-635-6033
展示締切日：2024 年 7 月 31 日（水）迄
【申込み先】有限会社ヤマダプランニング〒020-0857 岩手県盛岡市北飯岡 1 丁目 5-5
TEL：019-635-6011 FAX：019-635-6033
E-mail：rsnn2024@yamada-planning.co.jp
NPO 地域共生を支える医療・介護・市民全国ネットワーク
第３回全国の集い in 福岡 2024

【企業展示会出展申込書】
年

日

フリガナ

貴社名・団体名

〒

住所
所属部署

役職
フリガナ

氏名
担当者

月TEL

FAX

E-mail当日人数名※ ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本学会の連絡のご案内以外には使用いたしません。
※ 本申込書はお手数ですが E-mail または FAX にて送付下さいますよう宜しくお願い申し上げます。

下記のとおり企業展示会を申込みます。
形式

区分

小間サイズ

現地開催

①基礎展示
②書籍展示

1小間 W1,800×D1,800×H2,100
1小間 W5,400×D900※申込み小間数をご記入下さい
小計
出展料（税込） 申込数 （出展料×申込小間数）￥220,000￥33,000-

小間小間

出展料合計金額（税込）※ 電気使用ならびに電気工事は別途オプション（有料）にて申し受けます。

造作・特別装飾有り □ ・ 無し □※有りの場合は図面を添付してください。

※概略/予定で結構です。（寸法・重量など）

展示物
配布物

※その他、ご希望・質問などございましたらご記入ください。（レンタル備品など）

備考※ お申込書受領後、出展料の請求書を発行いたします。振込手数料は貴社にてご負担ください。
※ 領収証は振込金受取書にてお願いします。

《銀 行 名》《口座番号》《名 義 人》

岩手銀行《支 店 名》 本宮支店
《店番》 107
普通 2167268
NPO 地域共生全国ネット第 3 回全国の集い 大会長 内田直樹
(ｴﾇﾋﾟｰｵｰﾁｲｷｷﾖｳｾｲｾﾞﾝｺｸﾈﾂﾄ ﾀﾞｲｻﾝ ｶｲｾﾞﾝｺｸﾉﾂﾄﾞｲ ﾀｲｶｲﾁｮｳ ｳﾁﾀﾞﾅｵｷ)

E-mail:rsnn2024@yamada-planning.co.jp
FAX:019-635-6033
共催セミナー締切日：2024 年 6 月 28 日（金）迄
【申込み先】有限会社ヤマダプランニング〒020-0857 岩手県盛岡市北飯岡 1 丁目 5-5
TEL：019-635-6011 FAX：019-635-6033
E-mail：rsnn2024@yamada-planning.co.jp
NPO 地域共生を支える医療・介護・市民全国ネットワーク
第３回全国の集い in 福岡 2024

【共催セミナー申込書】
年

貴社名・団体名

日

〒

住所
所属部署
氏名

担当者

月

フリガナ

役職
フリガナ

TEL
E-mailFAX
当日人数名※ ご記入いただいた個人情報の内容につきましては、本大会の連絡のご案内以外には使用いたしません。
※ 本申込書はお手数ですが E-mail または FAX にて送付下さいますよう宜しくお願い申し上げます。

下記のとおり共催セミナーを申込みます。
開催日

施設

11/3
（日・祝日）

中村学園大学

開催日

施設

11/4
（月・振替）

中村学園大学

演者１
演者２

人数

セッション名共催費280 名

スポンサードセミナーA￥330,000-

150 名

スポンサードセミナーB￥275,000-

人数

セッション名

共催費

280 名

スポンサードセミナーC￥330,000-

150 名

スポンサードセミナーD￥275,000-

第１

第２第３

第１

第２

第３

《講演内容》 ※現時点での予定で結構です。
内容氏
名氏
名氏
名

演題名
座長

※希望日に○を記入してください。

所
属
所属
所
属

※ 開催日・会場決定後、共催費の請求書を発行いたします。振込手数料は貴社にてご負担ください。
※ 領収証は振込金受取書にてお願いします。

《銀 行 名》《口座番号》《名 義 人》

岩手銀行《支 店 名》 本宮支店
《店番》 107
普通 2167268
NPO 地域共生全国ネット第 3 回全国の集い 大会長 内田直樹
(ｴﾇﾋﾟｰｵｰﾁｲｷｷﾖｳｾｲｾﾞﾝｺｸﾈﾂﾄ ﾀﾞｲｻﾝ ｶｲｾﾞﾝｺｸﾉﾂﾄﾞｲ ﾀｲｶｲﾁｮｳ ｳﾁﾀﾞﾅｵｷ)

E-mail:rsnn2024@yamada-planning.co.jp
FAX:019-635-6033
締切日：2024 年 10 月 31 日（木）迄
【申込み先】有限会社ヤマダプランニング〒020-0857 岩手県盛岡市北飯岡 1 丁目 5-5
TEL：019-635-6011 FAX：019-635-6033
E-mail：rsnn2024@yamada-planning.co.jp
NPO 地域共生を支える医療・介護・市民全国ネットワーク
第３回全国の集い in 福岡 2024

【ホームページバナー広告掲載申込書】
年日

フリガナ

貴社名・団体名

〒

住所
所属部署
担当者

月役職
フリガナ

氏名
TEL

FAX

E-mail※ ご記入いたただいた個人情報の内容につきましては、本大会の連絡のご案内以外には使用いたしません。
※ 本申込書はお手数ですが E-mail または FAX にて送付下さいますよう宜しくお願い申し上げます。

※チェック欄に☑をお願いします。

下記のとおりバナー広告掲載を申込みます。
区分サイズ

表示位置

掲載料（税込）枠

チェック① バナー広告

横434×縦72ピクセル

TOPページ￥55,000−

１枠□バナーリンク先

URL :

データ種類
データ送付予定日
請求書

年月gif □/日（）※データ送付締切 2024年10月31日（金）必着

要 □ / 不要 □jpeg □お振込予定日/年png □月日（

※その他、ご希望・質問などございましたらご記入ください。（データ作成など）

備考※ お振込手数料は貴社にてご負担ください。
※ 領収証は振込金受取書にてお願いします。

《銀 行 名》《口座番号》《名 義 人》

岩手銀行《支 店 名》 本宮支店
《店番》 107
普通 2167268
NPO 地域共生全国ネット第 3 回全国の集い 大会長 内田直樹
(ｴﾇﾋﾟｰｵｰﾁｲｷｷﾖｳｾｲｾﾞﾝｺｸﾈﾂﾄ ﾀﾞｲｻﾝ ｶｲｾﾞﾝｺｸﾉﾂﾄﾞｲ ﾀｲｶｲﾁｮｳ ｳﾁﾀﾞﾅｵｷ)） 予定