仙台市立病院医誌

原索引用語
超緊急帝王切開Decision to Delivery Interval
後ろ向きコホート43, 17-23, 2023著

超緊急帝王切開におけるシミュレーション導入と Decision toDelivery Interval : 後ろ向きコホート研究
鈴 木四 釜笹 瀬宇賀神由真亜智佳，赤 石子，小 針弥，佐々木久，早 坂美諄

穂，濱也，村恵，平篤，大田川山
槻裕

貴東亜由子
健 郎

要旨 : 背景・目的 : 超緊急帝王切開（Grade A Caesarian Section : Grade A-CS）は可及的速やかな児の娩出を図る術式で，方針決定から児娩出までの時間（decision to delivery interval ; DDI）は 30 分以内が望ましいとされる．比較的短期間で医師が入れ替わる当施設において，迅速な GradeA-CS 運用のために GradeA-CS システムを導入しマニュアルを作成し，継続してシミュレーションを行ってきた．当施設の Grade A-CS の質が担保されているかを明らかにすることを目的として後ろ向きコホート研究を行った．
方法 : 2015 年から 2022 年までの間に当施設で行われた帝王切開症例のうち，GradeA-CS システムに基づいて行われた 19 例について前半群と後半群に分け検討した．
結果 : 上記期間における分娩総数 7,906 件のうち GradeA-CS は 19 件（0.24%）であった．DDI は全例 15 分以下で，前半群と後半群で有意差を認めなかった．
考察 : Grade A-CS の DDI は全例で 15 分以内であった．母集団の医学的リスク上昇が見込まれる将来においても，Grade A-CS の質が担保されるよう継続的なシミュレーションを行うことが重要である．

緒言

胸部 X 線撮像などの術前検査，手術室への申し込み手続き，麻酔科や新生児科など関連各所への超 緊 急 帝 王 切 開（Grade A Caesarian Section :連絡，などを行った後，手術室が確保され次第のGrade A-CS）とは，母児の救命のために可及的入室となるため，1 時間〜数時間の時間を要する．

速やかに行う帝王切開であり，手術申し込み手続そのため，DDI 30 分以内を達成するためには，きや術前検査などといった要因を簡略化すること

各種手続きや連絡の簡略化と手術室の確保が必須で一刻も早い児の娩出を図るものである．適応とであるとともに，関与する医療従事者の理解と効なる疾患には常位胎盤早期剝離，臍帯脱出，持続率的な行動が求められる．これらを実現可能にす性胎児徐脈，子宮破裂など，いずれも母児の生命るためには，明確な役割分担と行動指針を明記し危機に直結する疾患が挙げられ，諸外国の提唱でたマニュアルの作成，および，医療従事者を対象は方針決定から胎児娩出までの時間（decision toとしたシミュレーションを行うことが有用である

delivery interval ; DDI）は 30 分以内が望ましいと考えられる．実際に，他施設において Gradeとされている1）．

A-CS に対するマニュアル作成およびシミュレー通常の臨時帝王切開では，手術決定後に，患者や家族への説明や同意書の取得，採血，心電図，ション実施が DDI の短縮に寄与したと報告されている2）．
当施設は地域周産期母子医療センターとして年

仙台市立病院産婦人科

間約 1,000 件の分娩を取り扱っており，ある一定

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確率で Grade A-CS が必要な症例が発生する環境

族への説明を分担，④ 術前検査は省略し全身麻である一方で，分娩を担当する医師が半年〜1 年

酔にて管理，の 4 点である．

程度と比較的短期間の周期で入れ替わる，というGrade A-CS の適応と判断した産科医 ① が，自特徴を有している．安全で確実な Grade A-CS 運

身の PHS から院内スタットコールを発報する．

用のために，2014 年にマニュアルを作成し Grade

その際，「Grade A-CS，Grade A-CS，（発報場所）」

A-CS システムを導入した．また，システム導入とコールすることにより通常のスタットコールと以降，関係部署と共にマニュアルに沿ったシミュ区別している．発報後，院内にいる産科医 ②・③，レーションを継続的に行い，Grade A-CS の質の小児科医，麻酔科医，助産師 ①・②，手術室スタッ維持を目指してきた．

フ ① ･ ② が持ち場へ移動する．通常の帝王切開

そこで，当施設の Grade A-CS の質，すなわちに必要な術前検査（採血・胸部レントゲン・心電「DDI 30 分以内」が担保されているか否かを明ら図）は省略する．産科病棟は 5 階，手術室は 4 階

かにすることを目的として，後ろ向きコホート研にあり，分娩室の近傍に設置されている緊急用エ究を行った．シミュレーション導入直後の前半群レベーターを使用し手術室への移動を行う．と，数年継続後の後半群を比較し経時的な変化のスタットコールを発報した産科医 ① は患者に口 頭 で 状 況 を 説 明 し， 患 者 と と も に ス ト レ ッ

有無について検討した．
対象と方法チャーで手術室へ入室し，術者（執刀医）となる．
患者確認については患者とともに担当助産師・産当施設での Grade A CS マニュアル概要

科医が入室することを条件として省略する．手術

Grade A-CS マニュアルの概要を図 1 に示す．

を行う医師は通常の手洗いは省略しアルコールでその特徴は ① 各所への連絡はスタットコールをの手指消毒のみ行う．産科医 ② は発報後，患者用いて 1 本化，② 患者情報はあらかじめ準備さより先に手術室に向かい，図 2 に示す超緊急帝れた超緊急帝切連絡票で共有，③ 患者やその家王切開連絡票を麻酔科医に説明する．この連絡票

1.

-

図 1.

GradeA-CS マニュアル概要．各役割分担を縦軸に，目標時間を横軸に示す．

19

図 2.

超緊急帝王切開連絡票．GradeA-CS 時に産科医から麻酔科医・小児科医への申し送りを最小限にするために用いられており，患者背景や感染症などの検査結果，Grade A CS の適応は現状などが記されている．

は，産科医から麻酔科・小児科医への申し送りをバイタルサインが落ち着いた時点で麻酔科医が超最小限とするために，出産の可能性のある妊婦が緊急対応の解除を宣言する．小児科医は手術室に入院した際に必ず紙で出力するものであり，分娩向かい，児の蘇生の準備を行う．手術室スタッフ

予定日，妊娠分娩歴，合併症・既往歴，アレルギー，① は手術室の準備を行い，手術開始後記録を行

感染症，血液型，身長・体重が記載されている．

う．手術室スタッフ ② は器械の準備を行い，手産科医 ③ は家族への連絡を担当し，術者（第一術開始後外回りの役割を行う．

助手）を担当する．助産師 ① は，患者の準備をその他の取り決めとして，以下のようなものが行い，患者と共にストレッチャーで手術室に入室ある．手術室が満床の場合に限り，麻酔器の置いする．助産師 ② は，分娩室にストレッチャーをてある分娩室で手術を行うため，第 2 報で場所変搬入し，その後手術室でインファントウォーマー更の連絡を行う．Grade A-CS の発報は，原則，の準備を行う．麻酔科医は産科医 ② から超緊急

平日日中の 8 時 30 分〜17 時 00 分に限っている．

帝王切開連絡票を受け取り，麻酔の準備を行う．

それ以外の平日夜間や休日については産婦人科医

麻酔は全例全身麻酔とする．児が娩出され母体のが 1 人で当直をしており，もう一人の産科医はオ

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ンコール制，麻酔科医もオンコール制であるためいた．なお，本研究は当施設の倫理委員会の承認

Grade A-CS システムは使用できない．マニュアを得ている．

ルは最低人数での役割分担であるが，実際には人数に余裕があることが多いため流動的に役割を分担することも許容している．
Grade A-CS シミュレーションは年に 2 回行っ結果

本研究のフローチャートを図 3 に示す．対象
期間における総分娩総数は 7,906 件であり，2015ている．関係各署のスタッフが参加し，実際に年 1 月から 2018 年 12 月までの前半群の分娩数はGrade A-CS を発報することにより実際の状況に3,856 件，2019 年 1 月から 2022 年 12 月までの後即して行動し，細かな動きの確認や疑問点等の修半群の分娩数は 4,050 件であった．そのうち前半正・解決を行っている．

群での Grade A-CS は 9 件で 0.23%，後半群でのGrade A-CS は 10 件 で 0.25%， 全 体 と し て は 192.

対象，統計処理件で 0.24% であった．Grade A-CS の適応疾患は，対象期間は 2015 年 1 月から 2022 年 12 月までの 8 年間とし，Grade A CS システムで手術が行-

胎児機能不全が 17 件（89.5%），常位胎盤早期剝離疑いが 2 件（10.5%）であった．

われた症例を当科で管理する手術台帳より抽出全体，および前半群，後半群の患者背景，手術し，診療録より後方視的にデータを収集した．

成績，新生児予後を表 1 に示す．母体年齢は，全2015 年 1 月から 2018 年 12 月までの 4 年間の症

体の中央値（範囲）は 31 歳（29歳-36 歳），前半例を前半群，2019 年 1 月から 2022 年 12 月まで

群では 30 歳（27歳-33 歳），後半群では 35.5 歳（30の 4 年間の症例を後半群に分類し，それぞれの歳-37 歳）であった．妊娠週数は，全体では 40データについて比較を行った．各群の統計学的比

週 4 日（39 週 1日-40 週 6 日），前半群では 40 週

較検定には t 検定，および Fisher の正確検定を用3 日（39 週 6.5日-41 週 0 日），後半群では 40 週 4

図 3.

本研究のフローチャート．対象期間における総分娩総数は 7,906 件，2015 年 1 月から 2018 年 12 月までの前半群の分娩数は 3,856 件，2019 年 1 月から 2022 年 12 月までの後半群の分娩数は 4,050 件であった．

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表 1.

患者背景と新生児予後．GradeA-CS 全体と前半/後半の各群における，各評価項目につき示している．値は中央値（四分位範囲），または n 数（割合）にて記した．
全体
中央値（四分位点）

母体年齢

31 歳（29歳-36 歳）

前半群
後半群
2015 年 1 月〜2018 年 12 月 2019 年 1 月〜2022 年 12 月
30 歳
（27歳-33 歳）

40 週 3 日
中央値
40 週 4 日（四分位点） （39 週 1日-40 週 6 日） （39 週 6.5日-41 週 0 日）

週数35.5 歳（30歳-37 歳）
40 週 4 日（39 週 4日-40 週 6 日）

初産数
（割合）

17 例（89.5%）8例（88.9%）

9例
（90%）

経産数
（割合）

2例
（10.5%）

1例（11.1%）

1例
（10%）

手術時間

中央値
（四分位点）

42 分（34分-46 分）

42 分（32分-50 分）

41 分（38分-44 分）

出血量

中央値
（四分位点）

995 ml（640 ml-1,250 ml）

995ml（470 ml-1,317.5 ml）

940 ml（720 ml-1,250 ml）

出生体重

中央値
（四分位点）

3,075 g（2,910 g-3,300 g）

3,075 g（2,610.5 g-3,289.5 g）

3,117.5 g（3,015 g-3,300 g）

8-10 点

数
（割合）

15 例
（78.9%）

7例（77.8%）

8例（80%）

4-7 点数（割合）

3例（15.8%）

2例（22.2%）

1例（10%）

0-3 点数（割合）1例（5.3%）0例（0%）

1例（10%）

8-10 点数（割合）18 例（94.7%）9例（100%）9例（90%）

4-7 点数（割合）1例（5.3%）0例（0%）

1例（10%）

0-3 点数（割合）

0例
（0%）

0例（0%）

0例
（0%）

出産歴

Apgar スコア
1 分値

Apgar スコア
5 分値

日（39 週 4日-40 週 6 日）であった．初産婦と経4-7 点 が 3 例（15.8%），0-3 点 が 1 例（5.3%），産婦の割合は，全体で初産 17 例（89.5%），経産

前 半 群 で 8-10 点 が 7 例（77.8%），4-7 点 が 2 例

2 例（10.5%），前半群で初産 8 例（88.9%），経産（22.2%），0-3 点が 0 例（0%），後半群で 8-10 点

1 例（11.1%），後半群で初産 9 例（90%），経産 1が 8 例（80%），4-7 点が 1 例（10%），0-3 点が 1例（10%）であった．手術時間は，全体で 42 分（34例（10%）であった．Apgar スコア 5 分値は，全分-46 分），前半群で 42 分（32分-50 分），後半群

体で 8-10 点が 18 例
（94.7%），4-7 点が 1 例（5.3%），で 41 分（38分 44 分）であった．出血量（羊水

0-3 点が 0 例（0%），前半群で 8-10 点が 9 例（100%），を 含 む ） は， 全 体 で 995 ml（640 ml-1,250 ml），4-7 点 が 0 例（0%），0-3 点 が 0 例（0%）， 後 半

前半群で 995 ml（470 ml 1,317.5 ml），後半群で群で 8-10 点が 9 例（90%），4-7 点が 1 例（10%），940 ml（720 ml-1,250 ml）であった．児の出生体

0-3 点が 0 例（0%）であった．児の Apgar スコア

重は，全体は 3,075 g（2,910 g 3,300 g），前半群（5 分 値 ） に つ い て，Apgar ス コ ア 8点-10 点，で は 3075 g（2,610.5 g-3,289.5 g），後半群ではApgar スコア 7 点以下の 2 群に分けて検討した．

3,117.5 g（3,010 g 3,300 g）であった．児の Apgar

前 半 群 で Apgar ス コ ア 8-10 点 : Apgar ス コ ア 7

スコア 1 分値は，全体で 8-10 点が 15 例（78.9%），点以下は 9 例 : 0 例，後半群で 9 例 : 1 例であり，----

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前半群と後半群で統計学的有意差を認めなかった考（p=1.000）．

察

DDI は，既報で用いられている 30 分以内，さ本 研 究 は， 当 施 設 で の Grade A-CS に お け る

らには，当施設のマニュアルで目標とされているDDI を検討した後ろ向きコホート研究である．そ15 分未満を，全例で達成していた．全体の中央の結果，Grade A-CS システムが導入された 2014

値（ 範 囲 ） は 9 分（8分-11 分 ），前半群は 9 分

年以来，DDI は全例で 15 分以内を達成しており，（8.5 11 分），後半群は 9.5 分（8 10 分）であり，また，母体予後，新生児予後も高水準で維持でき統計 学 的 有 意 差 を 認めなかった（p=0.62）（図ていることが明らかとなった．

--4a）．さらに厳しい基準である DDI 10 分を基準地域周産期母子医療センターとして年間約にし，DDI 10 分未満と DDI 10 分以上の 2 群に分1,000 件の分娩を取り扱っている当施設において，けて検討したところ，DDI10 分未満 : DDI10 分

Grade A-CS は 0.24% であった．これは既報に比

以上は前半群で 5 例 : 4 例，後半群で 5 例 : 5 例

して，低い割合であった3）5）．その理由としては，であり，両群間で統計学的有意差は見られなかっ当施設の Grade A CS が平日日中の症例に限られた（p=1.000）（図 4b）．ていること，当施設で扱っている分娩が 34 週以-降，単胎のみであり比較的低リスクの症例に限られ る こ と な ど が 関 与 し て い る と 考 え ら れ る．
Grade A-CS の適応となる疾患には，一般的には常位胎盤早期剝離，臍帯脱出，持続性胎児徐脈，子宮破裂などが挙げられ6），本研究においては胎児機能不全と常位胎盤早期剝離疑いであった．当施 設 で は 帝 王 切 開 後 経 腟 分 娩（Vaginal delivery
after Caesarian Section : VBAC）は行っていない
ため，子宮破裂は含まれなかったものと考えられる．
Grade A-CS 群での母体年齢の中央値は，前半群が 30 歳，後半群で 35.5 歳であった．対象期間における当施設全例の母体年齢の中央値は 32 歳，前半群・後半群の中央値も 32 歳であり，GradeA-CS 群とほぼ同等と言える．妊娠週数の中央値
は 40 週 4 日，出生体重の中央値は 3,075 g であり，ほぼ全例が満期産であった．Apgar score は全体的に良好であった．当施設の分娩取り扱いは 34週以降，単胎と，比較的低リスク症例であること
図 4.

GradeA-CS 前半群・後半群における DDI の比 較．a : 前 半 群 と 後 半 群 の DDI． 縦 軸 にDDI（分），横軸に群を示す．前半群の各症
例は黒丸点にて，後半群は黒角点にて図示す
る．各群における中央値を横棒で，四分位範囲をひげにて示す． b : 前半群と後半群における DDI 10 分未満/以上の症例数の比較．縦軸に症例数（人），横軸に群を示す．DDI 10分未満の症例数は濃い灰色で，DDI 10 分以上の症例数は薄い灰色で示す．

を反映していると考えられる．
当施設における Grade A-CS の DDI は，世界的な基準である 30 分以内，さらには当施設の目標である 15 分以内を全例で満たしており，既存の報告と比較して高水準に保たれていると言える3 5）．緒-言でも述べた通り，当施設では分娩担当医師が 6か月〜1 年単位と比較的頻繁に入れ替わっている環境下であるにもかかわらず，DDI が 8 年間にわ

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た り 15 分 以 内 を 維 持 で き た こ と に は，Grade援助を受けた．研究対象の患者様，Grade A CS

A-CS のマニュアルの完成度が高いこと，継続的のマニュアル作成やシミュレーションに関わったなシミュレーションを行なっていることが貢献し医療スタッフの皆様に心より感謝する．ていると考えられる．実際に，マニュアル導入やシミュレーション実施により，DDI が改善することが報告されている2）．一方で，当施設におけるなお，本論文に関して，開示すべき利益相反関連事項はない．

Grade A-CS の発報は平日日中に限定しており，

文

比較的医療資源が潤沢にある環境下に行われた症献例のみを対象としていることや，分娩取り扱い症

1） ACOG Committee Opinion 64, 1998

例が比較的低リスクであることも大きく影響して

2） Yukako Iitani et al. : Simulation training is useful forいると考える．人員確保が難しい夜間・休日でのGrade A-CS 導入につきマニュアル導入を検討中である．また，今後，妊婦の高年齢化に伴い分娩ハイリスク症例が増加する見込みであり，そうしshortening the decision-to-delivery interval in cases ofemergent cesarean section.

The Journal of Maternal-

Fetal & Neonatal Medicine 31 : 3128-3132, 20183） 奥田亜紀子，大井理恵，田中智子

他 : 当施設における超緊急帝王切開（Grade A 帝切）に関する取りたハイリスク症例も想定したシミュレーションを組 み と 成 果． 日 本 周 産 期・ 新 生 児 医 学 会 雑 誌

行うことで，母集団のリスクが上がってもなお，

49 : 907-912, 2013

Grade A-CS の質が担保されるよう努めることが重要である．

4） 佐藤新平，糸永由衣，佐藤初美

他 : 当施設において施行した超緊急帝王切開術の検討．月刊地域医学
30 : 212-216, 2016

謝辞・結語
当施設における Grade A-CS では，全例で 15分以内の目標を達成していた．今後も継続したシミュレーションを行い，Grade A-CS の質を保つことが重要である．
本研究は令和 4 年度仙台市立病院医師研究費の5） 上野たまき，上野有生，金田大介

他 : 地方都市基幹病院における超緊急帝王切開の取り組みとその効果．日本周産期・新生児医学会雑誌 50 : 982-989,
20166） Tomlinson JH et al. : Decision-to-delivery interval : Is
30 min the magic time ?
Does it work ?

What is the evidence ?

Best Practice & Research ClinicalAnaesthesiology 31 : 49-56, 2017