「高速SA・PA及び道の駅充電設備設置事業」補助金実績報告書（様式７－１）の記入例（１／２ページ目）

説明
充電設備設置工事完了日またはすべての支払完了日のいずれか遅い方から３０日以内、かつ平成２９年１月３１日（火）までにセンターに到着するよう、郵便または特定信書便で提出してください。（提出期限内、必着）

高速道路SA・PA及び道の駅
充電設備設置事業
次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金実績報告書(「高速道路SA・PA」用）※上記提出期限にセンターに到着しなかった場合は、補助金が交付できませんのでご了承ください。

報告日 平成 28 年 9 月 1 日

一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿

私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第１４条第１項の規定に基づき、以下の通り報告いたします。

１．申請者に関する事項（1）住〒 105-0001

所―

報告日

重要！

書類提出に対してさかのぼった日付や、未来日は記入しないでください。
センター到着日より未来日が記載された申請書は、原則受付できません。

東京都港区虎ノ門2丁目5番5号○○ビル4F
ﾄﾗﾉﾓﾝｼｮｳｼﾞｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ

フリガナ（2）氏名又は名称（法人等の場合は、名称）

虎ノ門商事株式会社
フリガナ
役職：（3）代表者名

・すべての添付書類を用意して、報告書の記入が完了した日を記入してください。

□共同申請がある場合は✓してください。

申請者による押印式商虎印ノ会事社株門

ﾄﾗﾉ ｲﾁﾛｳ

代表取締役・担当者が所属異動等により申請書についての問い合わせ連絡先および所属を変更する必要がある場合は変更してください。

1

代表者名

（申請者印）

虎野 一郎

・報告内容を間違いなく記入したことを確認して、公募および交付申請時と同じ印を押印してください。

連絡先等・担当者が変更となる場合は、変更届けの提出が必要になりますのでセンターまで連絡してください。

該当するものに✓してください。

（4）申請者の分類□ 地方公共団体□ 個人☑ 法人(マンションの管理組合法人を含む） □ リース会社

TEL03-1111-9999
所属（個人の場合は記入不要）※変更できない事項についてﾄﾗﾉ ｼﾞﾛｳ

フリガナ

・交付申請時の内容が表示されています。
・内容に誤記等がある場合はセンターまで連絡してください。

担当者名（個人の場合は記入不要）

充電インフラ推進部
第 充電－※日中連絡できる番号を記入

03-222-8888（5）連絡先等（6）補助金交付決定番号

工事施工会社等、申請者と異なる方の連絡先は記入しないでください。

FAX040000

虎野 二郎号（交付決定日：平成 28 年

6 月 20 日 )青色枠

２．充電設備の設置工事に関する事項
住所「リース契約の有無」、「充電設備の設置場所住所」の変更はできません。
「申請者」の変更が認められるケースについては申請の手引きの計画変更を参照してください。

〒 105-0001

東京都港区虎ノ門2丁目5番5号（1）設置場所「申請者に係る事項」、「充電設備設置場所名称」、「地番から住所」に変更が生じた場合は、変更届け（様式15）の提出が必要です。

虎門高速道路 桜SA

名称（2）設置工事開始日

平成28 年 7 月 15 日 （4）すべての支払完了日（3）設置工事完了日

平成28 年 7 月 31 日

平成28 年 8 月25

日・工事開始・工事完了・支払完了日を正確に記入してください。

2

工事スケジュール

3

計画変更の有無

３．計画変更に関する有無について交付決定日前に工事を開始していた場合は、補助対象外になりますので注意してください。
設置工事完了日はすべての工事が完了した日付を記入してください。
支払完了日に未来日を記入しないでください。

（以下の該当するものに✓してください。）□ 補助金の交付決定通知後、申請内容又は工事内容に計画変更がある☑ 補助金の交付決定通知後、申請内容又は工事内容に計画変更がない・どちらか該当する方に✓をしてください。

※ 申請者は、第９条第２項の交付決定の通知を受けた後に、当該通知に係る申請の内容を変更しようとするときは、あらかじめセンターが定める様式による計画変更承認申請書をセンター

計画変更がある場合は既にセンターが定める様式を提出していなければなりません。に提出し、センターが定める様式による計画変更承認通知書により承認を受けなければならない。

４．振込先
口座名義・申請者の口座名義を記入してください。

ト ラ ノ モンシ ヨ ウシ ゛ （ カ（カタカナ）

補
助
金
振込
先

名称

虎ノ門

銀行コード

支店名等

信組 （その他） １ １ １ １

本店

一丁目

支店ｺｰﾄﾞ

口座名義

金融機関名と店名
銀行

信金

支店

預金種目（該当するものにレを記入）

口座番号

普通・総合式商虎捨会事 ノ印
社株門
誤記修正に必要です。

当座【センター使用欄】
保有期間：

貯蓄

リース期間：

出張所

８ ８ ８

4

口座番号（右詰で記入）

その他

０００５５９

申請者と同一でないと振込できませんので、必ず申請者の口座名義を記入してください。
また、記入の誤りにより振込みができないケースが多くありますので、口座名義・銀行コード・支店コード・口座番号がわかる通帳等のコピーを添付してください。

金融機関名と店名・振込先銀行と支店名を記入し、該当する部分に✓をしてください。

口座番号・右詰めで記入してください。
ゆうちょ銀行の場合は、他行からの送金の際に使用する「金融機関コード9900」＋「3桁の支店コード」＋「7桁の口座番号」を記入してください。

預金項目・該当する部分に✓をしてください。

捨印・申請印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

５センター確認（申請者印）―

「高速SA・PA及び道の駅充電設備設置事業」補助金実績報告書（様式７－１）の記入例（２／２ページ目）
５．手続代行者に関する事項（手続き代行を第三者に依頼する方のみ記入）〒（１）手続代行者
住所105-0001

説明※「一つの工事」ごとに申請してください。
※様式７－１は２ページで１組です。必ず２ページ合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）にあるチェックリストの項目を確認のうえ、記入してください。

東京都港区虎ノ門2丁目5番55号

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｻｸﾗｾﾂﾋﾞ

フリガナ（２）手続代行者
法人名等

株式会社桜設備（手続代行者印）TELFAX※日中連絡できる

03-5555-8888（３）手続代行者
連絡先等

03-2222-7777

・交付申請時と同じ代行者の社印（契約締結に使用する印でも可）を押印してください。

番号を記入

手続代行者連絡先等

・報告書について問い合わせする場合の、日中連絡のつく連絡先と所属を変更することができます。

ｻｸﾗ ﾊﾅｺ

フリガナ
所属

手続代行者による押印

5

担当者名

管理部

桜 花子

・今回の工事で設置した充電設備の製造番号を記入してください。

６．充電設備の補助金交付見込額☑ 急速充電器 □ 普通充電器 □ 充電用コンセント
株式会社NEV電気メーカー名（1）充電設備の種類□ V2H □□ コンセントスタンド（複数台ある場合は全て記入してください）（2）購入価格（工事費、消費税除く）

ア．

5,700,000円

×1＝イ．

（3）補助金交付上限額

ウ．

5,700,000円※センターのＨＰにてご確認ください。

（4）一基あたりの補助金申請額

エ．

5,700,000円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（5）設置する基数

オ．

1基※設置基数をご記入ください。

（6）補助金申請額

カ．

5,700,000円※ エ×オ5,700,000※千円未満は切り円捨ててください。

（複数台ある場合は全て記入してください）円（2）購入価格（工事費、消費税除く）

ア．

円（3）補助金交付上限額

ウ．

円※センターのＨＰにてご確認ください。

（4）一基あたりの補助金申請額

エ．

円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（5）設置する基数

オ．

基※設置基数をご記入ください。

（6）補助金申請額

カ．

円

※ エ×オ

×1＝イ．

※千円未満は切り捨ててください。

【お願い】・「補助金実績報告書 チェックリスト」（「申請の手引き」）を使用して報告書類のチェックを確認してください。
・ホッチキス留めはしない でください。

合計 キ．

5,700,000円

カの合計を記入ください。

交付決定額 ク．

5,700,000円※交付決定通知に記載の充電設備の交付決定額をご補助金の額 ケ．

5,700,000円※キまたはクの低い方を記入してくださ い。

・２ページともＡ４サイズで印刷（両面印刷不可） し、報告書類一式の一番手前にして封筒に入れてください。

記入くださ い。

※３種類目以降の型式の充電設備は別紙に記載されています。キは別紙を含めた総計です。
交付決定額

確定額

・複数の申請をまとめて送付する場合には、申請ごとに報告書と必要書類を一式ずつクリアファイルに入れる か、クリップ留め（ホッチキス留め不可）を行って、送付してください。
（その際も、申請ごとの１番手前が様式７-１になるようにしてください）
・提出された補助金関係書類は、返却いたしません。必ず控え（コピー）を取り保管してください 。

７．充電設備設置工事の補助金交付見込額（1）充電設備等設置工事費

・キとクの金額を比べて、低い金額が表示されます。

蓄電池付

型式

製造番号

補助対象設置工事項目

・交付申請時の購入価格が表示されています。
ア．購入価格ケ．充電設備補助金
交付見込額

メーカー名

【センター記入欄】6

購入価格が変更となった場合はセンターまで連絡してください。

V2H（1）充電設備の種類

充電設備のメーカー名、型式、基数を変更する事はできません。
変更する場合は交付決定通知書が無効となります。

EFG-01

型式987654321

製造番号

充電設備の製造番号

蓄電池付(a)支払額(b)交付決定額(a)と(b)のいずれか低い方・公募申請から実績報告に至るセンターへの提出書類の押印は、全て同一の印である必要があります。

①316,000円

316,000円

316,000円②580,100円

580,100円

580,100円

③0円

0円

0円

④
（2）案内板設置工事費（3）付帯設備設置工事

19,170円

19,170円

19,170円

163,000円

163,000円

150,000円

307,000円

307,000円

280,000円

482,000円

482,200円

482,000円

1,827,000円

・印の修正は不可です。修正が必要な場合は、申請用紙を再度印刷後、押印し直して提出してください。

① 様式10を作成すると自動反映されます。
② 様式10の作成が完了してから様式7-1を確定し、プリントアウトしてください。

①～⑥の合計値を記入してください。
（4）その他設置に係る費用

設置工事の支払額

・充電設備設置工事の支払額は様式10で入力した値が表示されます。

コ．合計

・(1)～(4)を合計し、千円未満切り捨てた補助金交付見込額が表示されます。

シ．設置工事補助金
交付見込額

・コとサの金額を比べて、低い金額が表示されます。

捨印

・申請印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

7①～⑥の合計値を記入してください。
合計（千円未満は切り捨て）

設置工事交付決定額※

サ．

1,827,000 円

設置工事補助金交付見込額

コ．

1,827,000

シ．

※補助金交付決定通知に記載された金額をご記入下さい。
【センター記入欄】

交付決定額

式商虎
捨会印事ノ社株門
誤記修正に必要です。
（申請者印）円※コとサのいずれか低い方をご記入ください。

確定額