＜記載例＞

様式第２号

令和○年○月○日「菊池 正勝」と正しく記載してください。

公益財団法人 いきいき岩手支援財団
理事長

菊池 正勝 様住 所 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○
代表者の肩書きを必ず付してください。

名 称 ○○○○○○○○○（例）理事長、会長など

代表者 職氏名 ○○○ ○○○○ 印

助 成 金 交 付 申 請 書
下記のとおり令和○○年度助成金の交付を受けたく申請します。
記
１ 助成事業の名称○○○○○○○ 事業

２ 助成金交付申請額○○○,０００ 円

内定通知の助成内示額を記載してください。

３ 申請事業区分（下記の中から該当する番号に 1 つだけ○をつけてください）（１）i・出会い応援事業（２）地域子育て活動支援事業

４ 添付書類

該当する数字に○をつける。

⑴ 団体概況書（付表１）⑵ 事業計画書（付表２）⑶ 申請額調書（収支予算書）（付表３）⑷ 年間スケジュール表（付表４）⑸ 年次計画書（付表５）⑹ その他参考資料※留意事項
助成金により作成する印刷物等には、当財団（基金）から助成を受けている旨を明示すること。

様式第２号付表 1

団 体 概 況 書団体

名○○○○○○○○○

代
職

表氏

者
名

○○○ ○○○○

担当者
職氏名○○○ ○○○○

代表者及び〒０００-００００〒０００-００００

担 当 者 の○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

住所・電話番号

電 話 ○○○-○○○-○○○○
ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○
Ｅ-mail：○○○○○○○○

電 話 ○○○-○○○-○○○○
ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○
Ｅ-mail：○○○○○○○○

設立年月日
団体設立目的○○年○月○日

会員数○○人

目 的

職員数

○○人

日中、連絡可能なところを記載してく○○○○○○○○のため○○○○○○○○を行う。

ださい。仕事などにより連絡がつきにくい場合は「（勤務先）」、「(携帯)」等の区別を記載してください。

主な活動内容活動内容
１．○○○○○○○○○○○○○○○○
２．○○○○○○○○○○○○○○○○
３．○○○○○○○○○○○○○○○○
４．○○○○○○○○○○○○○○○○
５．○○○○○○○○○○○○○○○○

過去の助成実績

年度
○○年

事

業

○○○○○○○○事業名

助成額（円）

備 考○○○, ○○○円

その他特記事項

注 １ 箇条書き等で簡潔に記載してください。
２ 団体の規約及び申請書提出時点の最新の予算書を添付してください。
３ 会員名簿を添付してください。
（個人情報保護上で、支障ある場合は役員名簿でも結構です）４ この用紙で足りない場合は、別途資料を添付してください。

様式第１号の助成事業の名称を記載してください。

様式第２号付表２

事 業 計 画 書
事 業 名○○○○○○○ 事業

実施期間

令和○○年○○月

事業目的等(1) 目的 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○～

令和○○年○○月

新規・継続

○○

(2) 現状 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○(3) 課題 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○(4) 必要性 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業の対象者を記載してください。
（例）就学前の子ども、小学生など参加対象者の居住地域
実施地域○○○○○○○○○

参加対象者○○○○○○○○○（例）○○○のための研修会の開催①開催日時：令和○年○月○日○曜日②開催場所：○○○○ホール
事業内容③参加人数：○○人予定④講師：○○○○○（○○大学○○学部教授）

活動内容、実施内容及び実施方法等が具体的にわかるよう記載してください。（いつ、どこで、なにを、誰に、どのくらい、どのように・・・など）

期待される

１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業の効果

２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業を実施したことによりどのような効果があり現状がどのように変わることが期待されるかなどを箇条書きで記載してください。

１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

将来計画

２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

次年度以降、この事業をどのようにする計画なのかなどを箇条書きで記載してください。

（注）１ 箇条書き等で簡潔に記載してください。
２ この用紙で足りない場合は、事業の詳細が分かる要綱等の資料を添付してください。

様式第２号付表３（団体名： ○○○○○○○申請額調）

書（収支予算書）

１ 収 入（円）
科

目

予 算 額

積算

内訳

参加者負担金○○,○○○ ＠○○○円×人×○回＝○○,○○○円

寄付金○○,○○○

その他○○,○○○

助成金※要望時点に比べて事業費が増加する場合は、自己資金を投入してください。
○○○,○○○ 〔助成金＝合計額－(負担金、寄付金、合計額〕

計○○○,○○○

合

助成金の額は内定通知書記載の内示額を超えないでください。

※ 合計は支出合計と一致すること

２ 支 出科（円）目

予 算 額

人 件 費 (賃 金 )積算

内訳○○,○○○ ○○のための人件費

5 月 人件費○○,○○○円、旅費・交通費○○,○○○円

＠○○○円×○人×○回＝○○,○○○円

謝金・報償費○○,○○○○○講師の謝金

旅費・交通費○○,○○○ ＠○○○円×○回×○人＝○○,○○○円

茶菓・弁当代○○,○○○ ○○の弁当代 ＠○○○円×○人×○回＝○○,○○○円

会場・機器等○○,○○○ ○○○ホール ○月○日 ○○,○○○円

借上料○○,○○○

印

刷費○○,○○○ ポスタ—印刷代 ○○部印刷 ○○,○○○円

その他○○,○○○ ○○○の購入 ○○,○○○円、○○○の購入 ○○,○○○円○○,○○○ ○○○ ○○,○○○円

取得価格 3 万円以上の物品を記載してください。

※ 費用の明細は、要望時点、財団の調整額と相違して構いません（自己資金を投入できる範囲まで可能です）。
合計

茶菓・弁当代○○,○○○円 計○○,○○○円※上記のとおり、各月の各科目の支出額及び合計額を記載してください。

業務委託費
備品購入費

消耗品購入費○○,○○○円 計○○,○○○円
6 月 人件費○○,○○○円、旅費・交通費○○,○○○円

＠○○○円×○回（ｈ）＝○○,○○○円

消耗品購入費支 出 額 の 月 別 内 訳○○,○○○○ 合計は収入合計と一致すること（注）１ 科目欄は適宜修正してください。なお、記載欄が不足する場合は２ページ目に記載してください。
２ 支出額の月別内訳は、各月の各科目ごとの支出額及び合計を記載すること。
３ 要望時との多少の変更は結構ですが、助成金の額は内示額を超えないようにしてください。

様式第２号付表４

年 間 ス ケ ジ ュ ー ル 表（団体名 ○○○○○○○ ）実施の体制(人)月事業計画

主な活動場所
会員

会員以外

４月

５月

左記の事業計画に携わる事務局員等の人数を記載してください。

６月７月

８月

９月

前金払の参考とするので具体的な取組計画を記載してください。

10 月

11 月

12 月

１月

２月

３月
（注）この表の記載は、前金払の際の参考資料になります。

様式第２号付表５

年 次 計 画書

（年次計画により段階的に実施する予定の事業のみ）
団体名○○○○○○○○○○○○○○事業

事業名

1 年次（令和 年度）

2 年次（令和 年度）

3 年次（令和 年度）

4 年次（令和 年度）以降○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

実 施 月 日○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

実 施 場 所○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事 業 内 容参 加 者 数様式第１号の団体名称を記載してください。

実施内容等

事 業 費
助 成 金

様式第１号の助成事業の名称を記載してください。

○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円

財源

会費○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円

内訳

寄 附 金

○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円

そ の 他○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円

実施効

果

期待される効果

参加人数
年 次 計 画 で実施する理由○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○人○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（注）４年次以降の（理由）欄には、助成期間終了後の財源確保策を記載してください。

○○人○○人人