様式コード
2 2 6 5令和

年

月

〒‐

常務理事

被保険者賞与支払届

健 康 保 険

事務長

担当

日 提出

係

受付印

事業所
整理記号

提出者
記
入欄

事業所
所在地
事業所
名 称

社会保険労務士記載欄

事業主
氏 名

氏

（電話番号項
目名共通名等）① 保険証の番号② 被保険者氏名③ 生年月日

⑦ 個人番号（基礎年金番号）④ 賞与支払年月日⑤ 賞与支払額⑥ 賞与額（千円未満は切捨て）

⑧ 備考

年

9．令和

④ 賞与支払年月日（共通）①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）月日※７０歳以上被用者の場合のみ← １枚ずつ必ず記入してください。
⑦③⑧

1９．令和

年

月

㋑（現物）

円日

①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て

3.

,000 円円

９．令和年

月㋑（現物）

円日①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て

９．令和年月㋑（現物）

円日①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て③９．令和年月㋑（現物）

円日①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て

９．令和年月㋑（現物）

円日①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て

９．令和年月㋑（現物）

円日①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て

９．令和年月㋑（現物）

円日①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て

③

９．令和年

月㋑（現物）

円日①②④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て

９．令和年

月円

日

①㋑（現物）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て②⑤ ㋐（通貨）㋑（現物）⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て

同じ場合は、記入不要です。

９．令和年

月日円円日）

2. 二以上勤務同一月内の賞与合算（初回支払日：日）⑦③⑧10 ④※上記「賞与支払年月日（共通）」と2. 二以上勤務

同一月内の賞与合算（初回支払日：1． 70歳以上被用者
3.

,000 円円日）

⑦

③

⑧9

2. 二以上勤務

同一月内の賞与合算（初回支払日：１． 70歳以上被用者
3.

,000 円円日）⑦⑧8

2. 二以上勤務

同一月内の賞与合算（初回支払日：1． 70歳以上被用者
3.

,000 円円日）

⑦

③

⑧

7

2. 二以上勤務

同一月内の賞与合算（初回支払日：1． 70歳以上被用者
3.

,000 円円日）

⑦

③

⑧6

2. 二以上勤務

同一月内の賞与合算（初回支払日：１． 70歳以上被用者
3.

,000 円円日）

⑦

③

⑧

5

2. 二以上勤務

同一月内の賞与合算（初回支払日：1． 70歳以上被用者
3.

,000 円円日）⑦⑧4

2. 二以上勤務

同一月内の賞与合算（初回支払日：１． 70歳以上被用者
3.

,000 円円日）⑦③⑧3

1． 70歳以上被用者
3.

,000 円円

2. 二以上勤務

同一月内の賞与合算（初回支払日：⑦③⑧2

1． 70歳以上被用者,000 円

1． 70歳以上被用者
3.

2. 二以上勤務

同一月内の賞与合算（初回支払日：日）

ＦＲ健康保険組合

この届書は、賞与を支給した場合にご提出いただくものです。
・年間４回以上支払われる賞与について、標準報酬月額の対象となっている場合は、この届書を提出する必要はありません。

記入例
共通年

9．令和

④ 賞与支払年月日（共通）①日← １枚ずつ必ず記入してください。

0 1 0 6 2 0②12345678
1月④※上記「賞与支払年月日（共通）」と同じ場合は、記入不要です。

⑤ ㋐（通貨）360,800
９．令和年

③

山口 太郎

月日

㋑（現物）

⑦

5－630503⑧

1． 70歳以上被用者⑥（合計㋐＋㋑）千円未満は切捨て

0円

3.
円

360 ,000 円

同一月内の賞与合算（初回支払日：2. 二以上勤務日）

記入方法
提出者記入欄： 事業所整理記号は下図を参照し、新規適用時または名称・所在地変更時に付された記号をご記入ください。
事業所
整理記号

100

1

①保険証の番号： 被保険者証の番号を、必ずご記入ください。

③生年月日： 該当する元号の番号と、年月日を下図のようにご記入ください。
【元号】
【記入例】

5．昭和 7．平成
昭和63年5月3日の場合③

5－630503④賞与支払年月日（共通）： 事業所における賞与支払年月日をご記入ください。
なお、各被保険者欄にある「④賞与支払年月日」欄は、「④賞与支払年月日（共通）」欄に記載した賞与支払年月日と支払日が異なる方のみご記入ください。

⑤賞与支払額： 「㋐（通貨）」には、賞与・手当等名称を問わず労働の対償として、3ヵ月を超える期間ごとに金銭（通貨）で支払われるすべての金額をご記入ください。
※年間4回以上支払われる賞与等については標準報酬月額の対象となりますので、『被保険者報酬月額算定基礎届』または『被保険者報酬月額変更届』に記入する報酬月額に算入してください。

「㋑（現物）」には、賞与のうち食事・住宅・被服等、金銭（通貨）以外で支払われるものについて記入してください。
現物によるものの額は、厚生労働大臣によって定められた額（食事・住宅については都道府県ごとに定められた価額、その他被服等は時価により算定した額）をご記入ください。
⑥賞与額： 「㋐通貨」と「㋑現物」の合計から1,000円未満を切捨てした金額をご記入ください。

⑦個人番号（基礎年金番号）： 健康保険組合への届出については、記入不要です。

⑧備考： 必要に応じてご記入ください。

お知らせ
・ 賞与にかかる保険料は、合計額から1,000円未満を切捨てした標準賞与額に保険料率をかけて計算されます。毎月の標準報酬月額の等級とは異なりますのでご注意ください。
※健康保険における標準賞与額の上限は、年間（4～3月）の累計で573万円となります。転職・転勤等、以前の勤務先での賞与額と合算して同一の保険者で健康保険の上限を超える場合は『健康保険標準賞与額累計申出書』の提出が必要となります。
※厚生年金保険における標準賞与額の上限は、1カ月あたり150万円となります。
・ 資格取得月（資格取得年月日以降）に支払われた賞与は保険料計算の対象となります。資格喪失月に支払われた賞与について、退職日以前のものは届出が必要となりますが、原則として、保険料計算の対象とはなりません。
・ 産前産後・育児休業の取得により、保険料が免除される期間中に支払われた賞与についても届出が必要となります。
・ 介護保険料については、賞与支払月内に40歳に到達した場合、誕生日が賞与支払日より後であっても介護保険料が徴収されます。
また、賞与支払月内に65歳に到達した場合は、誕生日が賞与支払日より前であっても介護保険料は徴収されません。
・ 賞与の支払いがなかった方は、該当者欄に斜線を引いてください。