２０１９年度 JKA 補助事業

「多用途な資格確認用スマート機器の開発と利用検討」事業「在宅医療・訪問介護向けスマート端末検討会」

報告書

令和２年 6 月

一般財団法人 ニューメディア開発協会

この事業は競輪の補助を受けて実施しました。

1

2

はじめに

我が国では、高齢化に伴う医療・介護需要の量的かつ質的変化に対し、限りある医療・介護資源を有効活用したケアの提供が求められている。これを背景とし、２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・
介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築が目指されている。これは、今まで病院に強く依存していたケア提供体制から、在宅医療と介護の連携を通じた新たなケア提供体制への変革が進められることを意味している。
しかしながら、在宅医療と介護の連携は、それぞれを支える保険制度が異なること、また、多職種の連携となるため、連携する情報の定義や連携方法、どこが連携主体となるか等、課題は多い。
これらの課題に対し、いくつかの地域でＩＴ活用による情報連携のための仕組みが作られ一定の成果を上げている。また、情報連携ではないが、介護サービス等で個々の業務効率向上のためのソフトウェア
も各種提供されている。さらに近年、在宅患者や家族等への利便性向上としてオンライン診療の規制緩和が行われている状況にある。
本検討では、これらの課題を整理し、スマートフォンやタブレット端末を用い、さらにマイナンバーカードによる認証や関連サービスを用いてこれらの課題を解決し、在宅医療と介護のより密接な連携やそれぞれの業務の効率化を図り、それにより患者・サービス利用者・家族に対して、より便利で快適な、そして安心・安全なサービスが提供されることを目指したものである。

令和２年 6 月
一般財団法人ニューメディア開発協会

3

目

次

はじめに
第１章 在宅医療・介護連携の現状と課題
1.1 少子高齢化の進展と地域包括ケアシステム

・・・・・・・・・・・・・・・・

1

1.2 在宅へのシフトの状況

・・・・・・・・・・・・・・・・

4

1.3 多職種連携とその課題

・・・・・・・・・・・・・・・・・

6

第２章 在宅医療・訪問看護業務の現状課題
2.1 業務分析（退院時／（再）入院時）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14

2.2 業務分析（在宅移行時）

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17

2.3 業務分析（日々の在宅ケア時）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19

2.4 課題の整理・・・・・・・・・・・・・・・・・ 25

第３章 IT による情報共有・連携の先行事例
3.1 Net４U

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27

3.2 洛和会ヘルスケアシステム

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 29

3.3 総務省「健康情報活用基盤構築事業」

・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 30

第４章 在宅医療・訪問介護向けスマート端末の要件
4.1 在宅医療・訪問介護における携帯端末利用のケース分析 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32
4.2 スマート端末の普及方法（案）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 48

第５章 患者・家族のネットワークへの組み込み
5.1 高齢者のスマートフォン普及・利用状況

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 52

5.2 オンライン診療・オンライン服薬指導

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 54

5.3 マイナポータルの機能拡充と PHR サービスモデル構想

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 56

5.4 防災・減災への対応

・・・・・・・・・・・・・・・・・ 59

5.5 狭義の地域包括ケアシステムから社会保障へ（参考）・・・・・・・・・・・・・・・・・ 62

謝辞・・・・・・・・・・・・・・・・・ 621

第 1 章 在宅医療・介護連携の現状と課題
1.1 少子高齢化の進展と地域包括ケアシステム（１）少子高齢化の進展
我が国は諸外国に例を見ないスピードで少子高齢化が進行しており、2020 年現在では、総人口は減少に転じると共に、65 歳以上の人口を 15～64 歳が支える割合が２を切ろうとしている状況にある。
（図 1.1）

図 1.1 高齢化の推移と将来推計（厚生労働省 「令和元年版高齢社会白書」）

1

（２）終末期の療養場所に関する希望
国民の終末期の療養場所に関する希望を見ると、「自宅で最期まで療養したい」「自宅で療養して、必要になれば医療機関等を利用したい」と回答した者の割合を合わせると、約 6 割にのぼっており、次第に増加している。（図 1.2）

図 1.2 終末期の療養場所に関する希望（厚生労働省 「終末期医療に関する調査」（各年））

一方、自宅で最期まで療養することが困難な理由では、「介護してくれる家族に負担がかかる」と「症状が急変したときの対応に不安がある」が多い。（図 1.3）

図 1.3 自宅で最期まで療養することが困難な理由（厚生労働省 「終末期医療に関する調査」（各年））

このことは、逆に言えば、介護サービスの充実により家族の負担が軽減でき、症状の変化にも適切に対応してもらえれば自宅での療養が一層進展するものと考えられる。政府で進めている「一億総活躍社
会の実現」の中でも「介護離職ゼロ」の方針のもと、必要な介護サービス人材の確保・処遇改善、介護ロボットの活用促進や ICT 等を活用した生産性向上の促進、働く環境改善・家族支援の各種施策が進められている。
2

（３）地域包括ケアシステム構想
こうした流れを受け、厚生労働省では、団塊の世代が 75 歳以上となる 2025 年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの構築を実現しようとしている。（図 1.4）

図 1.4 地域包括ケアシステム（厚生労働省 「地域包括ケアシステム」）

なお、高齢化の進展は人口が横ばいで 75 歳以上人口が急増する大都市部、75 歳以上人口の増
加は緩やかだが人口は減少する町村部等、地域により異なっているため、地域包括ケアシステムは保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくものとしている。

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1.2 在宅へのシフトの状況
国民医療費は増加傾向であるが、年齢層別にみると 75 歳以上の後期高齢者の伸びが目立っている。（表 1.1）
表 1.1 国民医療費の動向
単位：兆円、％

平成25年度 平成26年度 平成27年度 平成28年度 平成29年度 平成30年度
総計

39.3

40.0

41.5

41.3

42.2

42.6

（伸び率）

2.2

1.8

3.8

▲ 0.4

2.3

0.8

75歳未満

23.1

23.4

24.2

23.9

24.1

24.0

（伸び率）

1.3

1.5

3.3

▲ 1.4

1.0

▲ 0.2

75歳以上

14.2

14.5

15.2

15.3

16.0

16.4

（伸び率）

3.7

2.3

4.6

1.2

4.4

2.4

公費

2.0

2.0

2.1

2.1

2.1

2.1

(伸び率）

2.3

1.7

3.4

▲ 0.9

1.8

0.1

出典：厚生労働省 「医療費の動向」

医療費の増加等を背景として、政府では平成 27 年に地域医療構想を策定した。地域単位で病院ごとの役割を明確化し分担すること、「療養病棟に入院する医療区分 1 患者の 70％を在宅医療や介護サービスで対応する」ことが求められている。これに伴う診療報酬の改定や、日帰り手術・外来化学療法など医療技術の進展と相まって、入院患者の平均在院日数は減少傾向にある。（図 1.5）

図 1.5 施設種類別の退院患者の平均在院日数（平成 29 年 厚生労働省患者調査）

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入院患者の在院日数が減少していくのと逆比例する形で、在宅医療を受ける患者数の増加が見られる。（図 1.6）医療関係者の間で「時々入院、ほぼ在宅」という表現が聞かれるが、これらの数値はその現象を裏付けるものと言えよう。在宅医療の中でも、患者の要請に基づき訪問である「往診」に比べて「訪問診療」の伸びが著しいことから、定期的かつ計画的な診療が求められる在宅患者が増加していると思われる。

図 1.6 在宅医療を受けた外来患者数の推移（平成 29 年 厚生労働省患者調査）

介護サービスにおいても、居宅介護サービス（訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、訪問リハビリテーション、居宅療養管理指導）の利用者の増加が続いている。（図 1.7）（千人）

居宅介護サービス受給者数

38000
36000
34000
32000
30000
28000
26000
24000
22000
20000

図 1.7

居宅介護サービス受給者数の推移（厚生労働省 介護給付費実態調査）

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1.3 多職種連携とその課題（１）訪問介護サービスとその職種介護保険で利用できる訪問介護サービスとそのサービスの提供者の職種は表 1.2 の通りであり、様々な職種の人が関わることが分かる。
表 1.2 介護保険で利用できる訪問介護サービスとその提供者の職種

サービス

内

容

職

種

居宅介護支援要介護者のケアプランを作成する

ケアマネジャー

訪問介護

訪問介護員が自宅を訪問し、身体ホームヘルパー、（ホームヘルプサ

介護や生活援助、通院等の乗車・

介護福祉士

ービス）

乗降介助など日常生活のサポートをする

訪問入浴介護専門のスタッフが専用の浴槽を持

看護師

参し、自宅での入浴をサポートす

介護福祉士等る
訪問看護

看護師が自宅を訪問し、病気や障看護師

がいに応じた看護を行う
訪問リハビリテー

リハビリテーションの専門職が自理学療法士、

ション宅を訪問し、生活に合わせたリハ

作業療法士、

ビリテーションを行う

言語聴覚士

定期巡回・随時対

日中･夜間を通じて、訪問介護と訪看護師

応型訪問介護看護

問看護が一体的にまたは密接に連

介護福祉士等携しながら、定期巡回と随時の対応を行う
居宅療養管理指導通院が困難な療養者へ、療養上の医師、歯科医師、薬剤師、管理や指導、助言等を行う

歯科衛生士、管理栄養士、看護師

なお、訪問看護に関しては介護保険と医療保険の両方が適用できるが、介護保険での利用は以下の制約が付く。
①介護保険で訪問看護を利用できる人は、65 歳以上で、要支援・要介護認定を受けている人。
（第１号被保険者）②40～64 歳では介護保険上「特定疾病」とされている末期がんや関節リウマチ等が原因で要支援・要介護の認定を受けた場合に利用可能。（第２号被保険者）
いずれの保険も必ず主治医の訪問看護指示書が必要となる。
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（２）情報連携の必要性とその効果
このように在宅の患者もしくは介護サービス利用者（本報告書では医療と介護サービスが混在する場
合を主に論じるので、以下は単に「患者」と記する）においては、様々な職種の担当者が関わる可能性がある。この状況について、厚生労働省「在宅医療・介護連携推進事業について」等で、「医療と介護については、それぞれを支える保険制度が異なることや、多職種間の相互の理解や情報の共有が十分にできていないことなど、必ずしも円滑に連携がなされていないという課題がある。」と指摘されている。
多職種間の情報連携が実現した際の効果につき、検討会で洗い出しと整理を行い A.サービスの高度化・質の向上、B.効率向上、C.ミスの低減、D.セキュリティ向上、E.安心・満足の提供の５分類にまとめた。（表 1.3.）
表 1.3 多職種間の情報連携の効果
メリットを受ける主体

主な情報提供者
A．サービスの高度化・質の向上

内

容

医療職

担当ケアマネ

退院時、要介護段階と担当ケアマネが分かれば短期間で在宅へ移行できる。

かかりつけ医担当ケアマネ

ケアプランを確認できると、往診等が確実に行え、ケアマネジャーのスケジュー
ル管理が行いやすくなる。

かかりつけ医

訪問看護師、ヘルパー「食欲がない」「熱がある」等、容態変化の先行情報を早期に知ることができ、適切な処置をすばやく行うことができる。

かかりつけ医、訪問看
ヘルパー
護師

患者の状態を訪問前に知ることができ、処置の準備を行える。
（例：「指がしびれることがあるようです」）

かかりつけ医、訪問看担当ケアマネ
護師（カルテにはない）本人・家族の気持ち・願いを知ることで適切な対応ができる。

情報共有により重度障碍者へのチームケアを実現できる。（不足している栄養
かかりつけ医、訪問看 かかりつけ医、訪問看 士等も情報連携によりチームに組み込める）
護師、介護職
護師、介護職現場で困っていることを専門職の人に相談し、アドバイスをもらえる。（例：「認知症」や「小児医療」等）
かかりつけ医、訪問看 かかりつけ医、訪問看 チームで患者の情報を共有することにより、チーム各人が休息を取りながら24時
護師
護師
間365日対応を行うことができる。
かかりつけ医、訪問看
介護職
護師

特に終末医療、看取り期において患者の状況の予測や適切な対応に役立つ。

かかりつけ医家族や地域における患者の役割等（ICF因子）、学歴・職業歴、価値観等（個人因子）は医療側でつかめないので共有すべき情報である。

担当ケアマネ

かかりつけ医、薬剤師 ヘルパー薬の服薬状況が分かるので診療において正しい判断ができる。また、飲めていない理由も分かるので対応ができる。

訪問看護師

かかりつけ医、薬剤師

特に重病の患者をみる際、薬や診療情報があると看護の質の向上につながる（転倒が多いのはこの薬のせいではないか？等）

訪問看護師

かかりつけ医、病院

インフォームドコンセント、外来の時の説明内容を知ることで適切な対応ができる。

担当ケアマネ

かかりつけ医、病院

介護職と医療職間の理解が進む。また自主的に学ぼうとする。
（患者側も繋がって欲しいというニーズあり）

担当ケアマネ

かかりつけ医、病院情報があることにより、医師へたずねなくても、状況・状態を把握することができるので、自発的に動くことができるようになる。

ヘルパー

かかりつけ医、薬剤師

薬が変わった等を知ることで、患者の変化の原因が分かり、適切な対応ができ
る。

ヘルパー

ヘルパー

見守りポイントを訪問者全員が即時に共有することで適切な見守りを行うことができる。（例：頭を打ったようなので、注意してください）

ヘルパー

看護師、担当ケアマネアレルギー情報や服薬情報、注意事項等を伝えることで看護の質の向上につながる（例：納豆を食べさせるのは良くない等）

7表 1.3 多職種間の情報連携の効果 （続き）
メリットを受ける主体

主な情報提供者内容

B.効率向上かかりつけ医、訪問看
ヘルパー
護師

患者の最新状況やサービス実施状況の確認に要する時間が短縮する。（現状、電話やFAXで確認している）

訪問薬剤師

かかりつけ医現状、居宅に置かれた処方箋を一度持ち帰り、その後、調剤するフローとなっている。

担当ケアマネ

訪問看護師、ヘルパー

サービス提供実績、訪問看護師実績等をFAXで受け取り、再入力する工数を軽減できる。

担当ケアマネ、家族

担当ケアマネ、家族オンライン要介護認定申請の利用により役所に申請に行く手間と時間を省くことができる。

ヘルパー、訪問介護事
ヘルパー
務所

サービス提供時に入力した情報を使ってサービス実施記録を作成でき、事務所に戻る必要がなくなる。事務所では電子データからレセプトを作成することにより２重入力を削減することができる。

医療職、担当ケアマ
ネ、介護職

ヘルパー

担当ケアマネ、かかりつけ医、ヘルパー同士に電話、LINE等により個別に連絡する手間を削減できる。

訪問看護師、訪問看
護ステーション

訪問看護師

訪問看護実施時に入力した情報を使って実施報告を作成でき、事務所に戻る必
要がなくなる。訪問看護ステーションでは電子データからレセプトを作成することにより２重入力を削減することができる。

救急医療

訪問看護師

在宅からの救急搬送時、訪問看護師の情報が役に立つ（緊急連絡先や薬情報等の入手）

かかりつけ医、訪問看担当ケアマネ
護師、ヘルパー

要介護度やケアプラン等が変わっていることに気づかないまま対応することを防ぐことができる。

C.ミスの低減

D.セキュリティ向上
担当ケアマネ

かかりつけ医、訪問看 FAXでの連絡で関係のない人に内容を見られる可能性や資料の紛失を防ぐこと
護師、ヘルパーができる。

E.安心・満足の提供
患者、家族、担当ケア
かかりつけ医マネ、ヘルパー

急な訪問診療等の理由を把握することで、患者・家族・ヘルパーに適切な説明
ができる。

家族

担当ケアマネ、ヘルパー

患者と同居していない家族が患者の状態を知ることができ、安心・満足につながる。

医療職

担当ケアマネ、ヘルパー

退院後の患者の様子を知ることができ、病院職員の満足度向上につながる。

訪問看護師

医療職、かかりつけ医

担当以外の患者に臨時・緊急で対応しなければならない時、情報があると安心できる。（不安なので離職する人が多い）

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（３）在宅医療・介護連携における課題
表 1.3 で示したように、非常に多くの効果が期待できる在宅医療・介護間の情報連携であるが、主に以下の理由で進んでいない。
①実施主体が不明確（自治体なのか、医師会なのか、病院なのか）②投資対効果が不明確③情報連携における技術的な課題（データ項目の標準化やデータ連携方法等）
厚生労働省では、「関係機関が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築するため、都道府県・保健所の支援の下、市区町村が中心となって、地域の医師会等と緊密に連携しながら、地域の関係機関の連携体制の構築を推進する」在宅医療・介護連携推進事業を平成 27 年より進めている。具体的な事業項目は以下の８項目である。（図 1.8）（ア） 地域の医療・介護の資源の把握（イ） 在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討（ウ） 切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進（エ） 医療・介護関係者の情報共有の支援（オ） 在宅医療・介護連携に関する相談支援（カ） 医療・介護関係者の研修（キ） 地域住民への普及啓発（ク） 在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携

図 1.8

在宅医療・介護推進事業（厚生労働省）

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在宅医療・介護推進事業では平成 30 年 4 月には 8 項目全てを全ての市区町村で実施することが義務づけられていたが、平成 30 年時点で全ての項目を実施したところは少なく、（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援については情報連携ツールの検討を行ったところが 77.2％、共有が必要な情報の棚卸しを行ったところが 66.8％にとどまっている。（図 1.9、1.10）

図 1.9 「（ア）地域の医療・介護の資源の把握」の実施状況（野村総研「地域包括ケアシステムにおける在宅医療・介護連携推進事業のあり方に関する調査研究事業」（平成 31 年））

図 1.10 「（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援」の実施状況（野村総研「地域包括ケアシステムにおける在宅医療・介護連携推進事業のあり方に関する調査研究事業」（平成 31 年））

10在宅医療・介護推進事業の実施時の課題としては、以下の 3 点が多い。（図 1.11）①地域の医療・介護資源の不足②事業推進のためのノウハウの不足③行政と関係機関（医師会、医療機関等）との協力関係の構築

図 1.11 事業推進時の課題（複数回答）（野村総研「地域包括ケアシステムにおける在宅医療・介護連携推進事
業のあり方に関する調査研究事業」（平成 31 年））

11医療等分野情報連携基盤技術ワーキンググループにおいて在宅医療介護の情報連携の課題を整理している。ここでは同意取得およびセキュリティ、資格確認に関する課題等があげられている。
（図 1.12）

図 1.12 「医療等分野の情報連携基盤となる全国的なネットワークやサービスに関する検討会・ＷＧでの構成員の主な意見」 （厚生労働省 医療等分野情報連携基盤技術ワーキンググループ（平成３０年７月））（アンダーラインは
執筆者）

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（４）入退院時の医療・介護連携の推進
入退院時の医療・介護連携を推進するために、相互の情報提供に対して診療報酬の加算が行われている。（図 1.12）入院時情報加算に関しては提供の速さにより加算が異なる仕組みとし、早期の情報提供を求めている。

図 1.12 退院時連携に係る介護・診療報酬の一覧（平成 29 年）（（公益社団法人）全国国民健康保険診療施設協議会）

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第２章 在宅医療・訪問看護業務の現状課題
以下では在宅医療・訪問看護における業務の現状課題を調べ、IT による改善ポイント、特に本検討会のテーマである携帯端末の利用が効果的なケースを洗い出す。現行業務は「在宅医療と介護間の情報連携におけるデータ項目仕様書」（JAHIS）、「在宅医療と介護の連携のための情報システムの共通基盤のあり方に関する調査研究報告書」（東京大学 高齢社会総合研究機構）等を参考にし、本検討では医療・介護間の連携を中心としているため、情報流通フローの観点から業務を整理した。
業務範囲は、1.退院時／（再）入院時、２.在宅移行時、３.日々の在宅ケア時とした。実際の業務では様々なケースがあると考えられるが、前記の資料を参考に標準的と思われるものに留めている。

2.1 業務分析（退院時／（再）入院時）（１）退院時
退院時の情報流通フローを図 2.1 に示す。ここでは退院後に介護サービスを受けるケースとしている。

退院時カンファレンス
本人
家族

本人・家族の意向

MSW

退院後の方針、注意事項等

本人・家族の意向

医師・
歯科医

身体状況・状態情報
診療・治療記録、退院後の方針等

退院時情報
提供書

医療処置等
実施記録
看護
サマリー

病院看護
師等

ケアマネ
ケアマネ
ジャー
ジャー
MSW：Medical Social Worker（医療ソーシャルワーカー）

図 2.1 退院時の情報流通フロー

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在宅主治医・訪問看護師等在宅対応関係者

退院前カンファレンスは退院だけに焦点を 合わせるものではなく、持続可能な生活を過ごすために何が必要なのか考える事を目的とした話し合いであり、診療報酬加算が付く。
【業務の流れと情報流通】①退院が決まると、本人・家族が在宅での治療・介護につき MSW と相談する。
②担当ケアマネジャーが決められ、現在の状況や退院後の方針・注意事項等につき医師始め病院側ス
タッフ、ケアマネジャー始め在宅医療関係者と退院時カンファレンスで説明および話し合いが行われる。
③医療側から提出される情報は主に「退院時情報提供書」および「退院サマリー」である。
【課題】
・関係者全員がカンファレンスに参加できるわけではない。（主に時間的な都合により）・会議の資料や議事録は全て紙で提供されるため、在宅移行後に加わる関係者が情報を知るためには、
ケアマネジャー等のカンファレンス参加者から教えてもらうことになる。

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（２）（再）入院時（再）入院時の情報流通フローを図 2.2 に示す。ここでは介護サービスを受けていたケースとしている。
入院時にも図 1.12 に示した通り診療報酬加算（入院時情報連携加算（医療側）、入院時支援
加算（介護側））がつく。

入院時カンファレンス
本人
家族

本人・家族の意向

MSW

評価状況、
入院後の目標等

医師・
歯科医・
看護師

日常生活状況
介護サービス状況
家族の支援状況

ケアマネジャー

身体状況・状態情報
診療・治療記録

在宅医、
サービス
担当者等

図 2.2 （再）入院時の情報流通フロー【業務の流れと情報流通】①入院時、入院時カンファレンスの場等で在宅中の身体状況や身体状態、診療・治療記録、介護サービス実施状等についての情報の提供や説明が病院側スタッフに行われる。
②医師は入院時時点の身体状況や身体状態、入院後の目標等が本人・家族に伝えられる。
【課題】
・関係者全員がカンファレンスに参加できるわけではない。（主に時間的な都合により）・情報は全て紙で提供されるため、後日、その情報を知るためには紙資料を探す必要がある。

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2.２ 業務分析（在宅移行時）（１）要介護認定申請
介護サービスを受けるには、要介護認定を受ける必要がある。そのための要介護認定申請の情報流
通フローを図 2.3 に示す。令和２年現在、オンラインの要介護認定申請が実現しているが（第 4 章（５）参照）、まだ全自治体で実現していないので、ここでは郵送・持参によるケースにつき記載する。

要介護認定申請

本人
家族

本人・家族の意向
要介護認定申請

ケアマネ
ジャー

要介護認定
申請書

依頼（ケアマネ依頼時）
情報
提供書（患者の状況変化、
定期的に見直し）

病院
主治医
意見書

身体状況・状態確認

主治医

役所

郵送もしくは持ち込み

図 2.3 要介護認定申請の情報流通フロー【業務の流れと情報流通】①本人・家族の意向を受け、介護サービスを受ける際には要介護認定申請を役所に提出し、認定を得る必要がある。要介護認定申請は本人・家族の他、ケアマネジャーが代行して行うことができる。
②要介護認定申請の際には主治医がつくこと、およびその主治医の意見書が必要となる。主治医意見書は別途、役所に提出される。
③要介護認定は本人の状態変化に応じてもしくは定期的(12 か月等)に見直し・最申請が行われる。
【課題】
・全て紙による処理であり、要介護認定申請、主治医意見書共に役所に郵送もしくは持ち込みが行われている。（注：令和２年現在、オンラインでの要介護認定申請が一部行われている）
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（２）居宅介護サービス計画書の作成とサービス担当者会議
在宅介護サービスの実施においては居宅介護サービス計画書（ケアプラン）の作成とサービス担当者
会議が義務化されている。図 2.4 に居宅介護サービス計画書の作成とサービス担当者会議の情報流通フローを図 2.4 に示す。

身体状況・
状態、家族
の支援状況、
経済状況確認

本人
家族

同意
取得

ケアマネ
ジャー

意見

居宅サービス
計画書の説明、
調整・修正

居宅サービス
計画書

主治医
（訪問診療
医）

サービス担当者会議

看護師・
訪問薬剤
師・介護士

在宅対応関係者

決定通知

役所

図 2.4 居宅介護サービス計画書の作成とサービス担当者会議の情報流通フロー【業務の流れと情報流通】①要介護認定等級の決定通知を受け、ケアマネジャーは本人の身体状況や本人・家族の意向、家族の支援状況、経済状況等を踏まえ居宅介護サービス計画書を作成する。
②ケアマネジャーはサービス担当者会議を開催し、作成した居宅介護サービス計画書につき関係者に説明するとともに必要に応じて修正する。
③本人もしくは家族から作成した居宅介護サービス計画書の同意を取得する。
【課題】
・居宅介護サービス計画書、サービス担当者会議議事録共に紙での管理となっている。さらに居宅介護サービス計画書は更新されることがあるが、関係者がその最新版を取得していない、もしくは古いまま運用
していることがある。（居宅介護サービス計画書に記載されていないサービスの実施は保険の請求対象と
ならない）
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2.３ 業務分析（日々の在宅ケア時）（１）在宅医療
主治医もしくは訪問診療医による在宅医療の情報流通フローを図 2.5 に示す。

本人
家族

退院時情報
提供書

カルテ
参照／記載
連絡ノート情報
主治医

処方箋

（訪問診療
医）

居宅管理指導書

保険
資格確認
医療事務

診療情報

診療報酬
請求書

患者情報
（連絡）

（国保中央会へ）

処置実施と
その確認
処方箋

居宅管理指導書
薬剤師

ケアマネ
ジャー

図 2.5 在宅医療の情報流通フロー【業務の流れと情報流通】①患者状態を退院時情報提供書、（在宅以降後の）カルテ、連絡ノート、ケアマネジャー等からの情報により把握し、診療・処置の準備を行う。
②患者の（医療）保険証の確認を行い、診療・処置を実施。薬の提供が必要な場合は処方箋を作成する。
③患者・家族に診療・処置の結果を報告し、押印またはサインにより確認を得る。
④患者・家族は処方箋を薬局に持参、もしくは訪問薬剤師に渡し、処方薬を得る。
⑤医師・薬剤師は居宅管理指導書をケアマネジャーに渡し、日々の対応を依頼する。
⑥医療事務職が存在する場合は、医師より診療情報を得て、それを元に診療報酬請求を行う。

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【課題】
・連絡ノートを事前に見ることができないので、患者の最新状況を知るにはケアマネジャー等に問い合わせる必要がある。
・患者・家族の診療・処置確認は認印によっているので、確認書は紙のまま管理・保管しなければならない。
・診療報酬請求書の作成は紙に記載の診療情報から必要な項目を再入力となる。
・居宅管理指導書も紙のため、ヘルパー等には個々に連絡する必要がある。
・患者・家族は（紙の）処方箋により薬を調剤してもらう手間が発生する。
・医療保険資格確認と本人の確認は保険番号の控えと目視、本人情報の確認による。

20

（２）訪問看護
訪問看護師による訪問看護の情報流通フローを図 2.6 に示す。

本人
家族

カルテ
参照／記載

連絡ノート情報
訪問看護
計画書

主治医

訪問看護指示書

訪問看護
実施報告書

連絡ノートへの記録
訪問
看護師

実績報告書

保険資格確認
訪問看護実施と
その確認

訪問看護
ＳＴ

診療報酬
請求書
（国保中央会へ）

図 2.6 訪問看護の情報流通フロー【業務の流れと情報流通】①主治医はカルテ、連絡ノート等の情報から訪問看護指示書を作成する。
②訪問看護師は訪問看護計画書を作成し、主治医の了解を取る。
③保険証の確認により、訪問看護指示書に記載の本人であることを確認する。
④処置実施後、患者・家族に訪問看護実施報告を行い、押印またはサイン認印等により確認を得る。
⑤必要に応じ連携ノートに共有すると良い情報を記載する。
⑥訪問看護実施報告書を作成し、主治医に報告する。
⑦実績報告書を作成し、訪問看護 ST（の事務職）に渡し、診療報酬請求を行う。

21

【課題】
・訪問看護師は患者の最新状況を知ることが難しく、多くの場合、分からないまま訪問看護に出ている。
・実施結果は患者・家族の報告用、主治医への報告用、診療報酬請求用と目的別に作成する必要がある。
・実施報告書は患者宅に訪問後、訪問看護ステーションに戻り作成もしくは手書きしたものを担当者に渡していることが多い。
・患者・家族の処置確認は認印によっているので、確認書は紙のまま管理・保管しなければならない。
・診療報酬請求書の作成は紙に記載の報告書から必要な項目を再入力となる。
・医療保険資格確認と本人の確認は保険番号の控え、目視や本人情報の確認による。

22

（３）訪問介護ヘルパー等による訪問介護の情報流通フローを図 2.7 に示す。

本人
家族

居宅サービス
計画書

サービス
ケアマネ 提供票

サービス
提供票

ジャー
訪問介護
計画書
訪問介護
計画書
保険資格確認サービス実施報告とその確認

訪問介護
計画書

サービス
責任者

連絡ノートへの記録
サービス

ヘルパー 実施報告

居宅介護 サービス請求書
事業所（国保中央会へ）

図 2.7 訪問介護の情報流通フロー【業務の流れと情報流通】①ケアマネジャーが作成した居宅サービス計画書（ケアプラン）、サービス提供票を元に居宅介護事業
所のサービス責任者は訪問介護計画書を作成する。
②作成した訪問介護計画書はケアマネジャーに提出し了解を得る。
③ヘルパーは訪問介護計画書に沿って患者宅を訪問し、介護サービスを実施する。
④介護サービス実施後、患者もしくは家族に介護サービス実施報告を行い、認印等により確認を得る。
⑤必要に応じ連携ノートに共有すると良い情報を記載する。
⑥サービス実施報告を作成し、居宅介護事務所に渡し、サービス請求を行う。

23

【課題】
・訪問介護計画書は紙であるため、最新のものであることの確認が難しい。
・サービス実施報告書は患者・家族の報告用、サービス請求用等、目的別に作成する必要がある。
・サービス実施報告書は患者宅に訪問後、居宅介護事業所に戻り作成もしくは手書きしたものを担当者に渡していることが多い。
・患者・家族のサービス実施報告の確認は認印によっているので、確認書は紙のまま管理・保管しなければならない。
・サービス請求書の作成は紙に記載の報告書から必要な項目を再入力となる。

24

2.５ 課題の整理

2.1～2.3 で洗い出した課題のうち IT 技術（情報連携システムや携帯端末等）を用いて解決できるポイントを整理すると表 2.1 の通りとなる。これらの具体的な実現方法は第４章に記載する。
表 2.1 IT 技術による課題の解決ポイント

１．患者情報の記録・参照と情報連携
・会議の資料や議事録は全て紙で提供されるため、在宅移行後に加わる関係者が情報を知るためには、ケアマネジャー等のカンファレンス参加者から教えてもらうことになる。
・情報は全て紙で提供されるため、後日、その情報を知るためには紙資料を探す必要がある。
・居宅介護サービス計画書、サービス担当者会議議事録共に紙での管理となっている。さらに居宅介護サービス計画書は更新されることがあるが、関係者がその最新版を取得していない、もしくは古いまま運用していることがある。
・連絡ノートを事前に見ることができないので、患者の最新状況を知るにはケアマネジャー等に問い合わせる必要がある。
・診療報酬請求書の作成は紙に記載の診療情報から必要な項目を再入力となる。
・患者・家族は（紙の）処方箋により薬を調剤してもらう手間が発生する。
・訪問看護師は患者の最新状況を知ることが難しく、多くの場合、分からないまま訪問看護に出ている。
・訪問介護計画書は紙であるため、最新のものであることの確認が難しい。
２．訪問看護・介護サービスの指示参照と実施報告
・居宅管理指導書は紙のため、ヘルパー等には個々に連絡する必要がある。
・実施結果は患者・家族の報告用、主治医への報告用、診療報酬請求用と目的別に作成する必要がある。
・実施報告書は患者宅に訪問後、訪問看護ステーションに戻り作成もしくは手書きしたものを担当者に渡していることが多い。
・診療報酬請求書の作成は紙に記載の報告書から必要な項目を再入力となる。
・サービス実施報告書は患者・家族の報告用、サービス請求用等、目的別に作成する必要がある。
・サービス実施報告書は患者宅に訪問後、居宅介護事業所に戻り作成もしくは手書きしたものを担当者に渡していることが多い。
・サービス請求書の作成は紙に記載の報告書から必要な項目を再入力となる。

25

3. 患者の同意・確認取得
・患者・家族の診療・処置確認は認印によっているので、確認書は紙のまま管理・保管しなければならない。
・患者・家族の処置確認は認印によっているので、確認書は紙のまま管理・保管しなければならない。
・患者・家族のサービス実施報告の確認は認印によっているので、確認書は紙のまま管理・保管しなければならない。
4. 患者の医療保険資格確認
・医療保険資格確認と本人の確認は保険番号の控えと目視、本人情報の確認による。
5. 介護関係のオンライン申請（ワンストップ介護）
・全て紙による処理であり、要介護認定申請、主治医意見書共に役所に郵送もしくは持ち込みが行われている。
6. テレカンファレンス、テレビ会議を使ったサービス担当者会議
・関係者全員がカンファレンスに参加できるわけではない。

26

第３章 IT による情報共有・連携の先行事例
他職種間の情報共有・連携システム事例の調査を行った。調査結果を以下に示す。

3.1 Net4U（㈱ストローハット）
・Ｗｅｂ型の SNS 方式の情報共有システムで、通常のＳＮＳよりも医療色が強い画面となっている。
（図 3.1）
・指示書・報告書等、必要となる様々な文書テンプレートが用意されており、出力することができる。
（図 3.2）
・現在、８カ所の自治体・医師会に導入されている。使い方含めてのコンサルテーションも行い、システムを動かし続けるところをどう支援するかというところに力を入れてサービス提供している。
・文書を登録すると相手に通知が行くようになっており、登録された文書は９割が３日以内に閲覧されている。現在、算定・介護報酬書、入院時情報提供書を 3 日以内に持っていくと 200 点、7 日以内であれば 100 点というように迅速さが求められるようになったが、これらのハードルはかなり軽減された。
・ランニングコストは「保守サポート費用」と「サービス利用料」の２本立てとし、前者は自治体、後者は各事業所で支払いとしている。

図 3.1 Ｎｅｔ４Ｕの画面

27

図 3.2 Ｎｅｔ４Ｕで用意されている文書テンプレート

28

3.2 洛和会ヘルスケアシステム
・既存の情報システムに既に存在する情報で、訪問看護師が見たい情報を見たい時に提供するという発想で作った。（図 3.3）
・「見たい情報」を調べるためにアンケートを実施した。（図 3.4）
・端末は文字の見やすさと重さのバランスから iPad mini を選択。文字入力は音声入力を使用。
・１ボタンで見たい情報が見られるという配慮を行った。（図 3.5）
・記録作業を事務所に戻って行う必要がなくなり、直出直帰が可能となったので残業時間が減少した。
（図 3.6）
・看護師は常に同じ人が行くわけではない。夜中の急患の場合等、情報がないと不安でそれを理由に辞める人がいた。残業も減ったことと合わせ、看護師の定着率が向上した。
・介護との連携はまず人の連携から。退院時カンファレンスを徹底している。
・ケアマネには見せる情報・見せ方が変わってくるので、職種別に作ることを考えている。ヘルパーの人にも見せたいが人数が非常に多いので端末を家に置くということを考えている。

図 3.3 既存情報の所在

図 3.4 見たい情報の調査

図 3.5 画面例

図 3.6 導入効果

29

3.3 総務省「健康情報活用基盤構築事業」（平成 24 年度）
・各機関が持つ情報の中から共有すべき情報をクラウドに集め、モバイル端末で情報参照・入力する実証実験である。（図 3.7）
・情報を入力する担当者、タイミングを決めている。（図 3.8）
・多職種間のコミュニケーションが増加する一方、業務量は減少し、密度の濃いコミュニケーションが実現できた。（図 3.9）
・医療職－介護職間のメンタルバリアが低くなったという評価も得られている。
・既存システムに情報をアップすることができていないので、二重入力が発生。また、ヘルパー等、ICT リテ
ラシーが高くない人には入力等、使うのが難しい。情報システム間の連携と情報入力をサポートする担当者が必要。（図 3.10）

図 3.7 事業概要

図 3.８ 共有する情報と入力担当

30

図 3.9 情報連携の効果

図 3.10 課題と解決策

31

第４章 在宅医療・訪問介護向けスマート端末の要件
4.1 在宅医療・訪問介護における携帯端末利用のケース分析
第２章で分析した通り、在宅医療・訪問介護の現状課題において、IT 技術、特に携帯端末により解決できるポイントは以下の通りである。
（１）患者情報の記録・参照と情報連携（２）訪問看護・介護サービスの指示参照と実施報告（３）患者の同意取得（４）患者の医療保険資格確認（５）介護関係のオンライン申請（ワンストップ介護）（６）テレカンファレンス、テレビ会議を使ったサービス担当者会議
以下、これら各ケースの業務イメージ、必要となるシステム機能を整理するが、まず理想形に近いものを提示し、その実現に向けた課題を上げ、現実的な姿を提示することにする。
（１）患者情報の記録・参照と情報連携
ア）概要
患者に係る各種情報を記録し、必要な人が参照可能とするものである。実現方法としては、Net4U の事例のようにクラウドサーバー上に患者の各種情報を登録し、参照権限のある人がそれらを参照する。もしくは、洛和会ヘルスケアシステムの事例のように、電子カルテ等の既存システムの情報を参照権限のある人に開示することが考えられる。いずれのケースでも端末に関係することは、アクセス方法と暗号化、認証、必要なソフトウェアの搭載となる。
厚生労働省「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」（以下、「医療情報システムガイドライン」）によると携帯端末からのアクセスとしては現在のところ閉域ネットワーク（IP-VPN）経由を推奨している。（図 4.1）

図 4.1 閉域ネットワークによるアクセス（厚生労働省 「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第 5 版」）

32

・暗号化については、同じく医療情報システムガイドラインでは、①医療情報そのものに対する暗号化を施す等して、仮に送信元から送信先への通信経路上で通信
データの盗聴があっても、第三者がその情報を判読できないようにしておく処置を指す。また、改ざん検知を行うために電子署名を付与することも対策の一つである。（オブジェクト・セキュリティ）②ネットワークセキュリティの考え方で述べる暗号化とはネットワーク回線の経路の暗号化であり、情報の伝送途中で情報を盗み見られない処置を施すことを指す。（ネットワークセキュリティ）
このうち、②に関してはどのようなネットワークを利用するかである。①に関しては、例えば必要に応じて
マイナンバーカード/HPKI カードによる電子署名を行うことが考えられる。
・また端末の紛失による情報漏洩を防ぐためには、端末内に情報を残さないシンクライアント方式が望ましいと考えられる。
・認証に関しては、以下の２つのものがあり、医療情報システムガイドラインでは、以下のように記載されている。
①機器認証・・・登録されている IP アドレスの機器以外、システムにアクセス不可とする。これにより、
BYOD（Bring your own device：個人の端末）等、認められていない端末からのアクセスを防ぐことができる。
②個人認証・・・ID＋パスワードや IC カード等、「いずれの手段であっても、単独で用いた場合に十分な認証強度を保つことは一般には困難である。そこで、IC カード等のセキュリティ・デバイス＋パスワード
やバイオメトリクス＋IC カード、ID・パスワード＋バイオメトリクスのように 2 つの独立した要素を用いて行う方式（2 要素認証）を採用することが望ましい。
これらを遵守すると、例えばマイナンバーカード/HPKI カード＋パスワードのような方法が考えられる。
その実現のためには端末もマイナンバーカードを読むための機能が付いたものが必要となる。
・情報のアクセス制御に関しては以下の３パターンが考えられる。
①参照も書込みも不可 ・・・ 例：ヘルパーは検査結果や処方等の医療情報の参照も書込みもできない②参照可／書込み不可 ・・・ 例：訪問看護師もヘルパーもケアプランの参照可、ただし書込み(変更)はケアマネジャー以外できない③参照も書込みも可 ・・・ 例：患者のバイタルや見守り情報は各職種で参照・記入可能
これらをシステム的に保証するためには、認証結果に基づくアクセス制御が必要となる。
・サービス実施確認時の認印を電子的に代替する手段は、まだ方法が決められていないが、患者のマイナンバーカードのタッチ、タッチペンによるサイン、さらには GPS による訪問証明等が考えられる。
・これらを踏まえた一つの実現形態を図 4.2 に示す。現在、政府ではマイナポータルで特定健診データを見られるサービスを実現しようとしている。また、ケアマネジャーが作成したケアプランを共有する仕組みの検討が行われているが、それらを参考までに記載している。

33

特定健診
データ

病院

診療所
歯科

訪看ＳＴ

介護ｻｰﾋﾞ
ｽ事務所

居宅介護
事業所

システム
連携

システム
連携

システム
連携

システム
連携

システム
連携

システム
連携

システム
連携

集約ＤＢ

計画中

マイナ
ポータル

計画中
患者単位での情報参照・書き込み

ケアプラン
連携ICT基盤

情報共有システム（患者単位ビュー）

職種によるアクセス範囲制御アクセス管理認証局
・マイナンバーカード
・ＨＰＫＩカード

機器認証による個人端末のアクセス排除

認証基盤
機器認証／個人認証
アクセスログ

IP-VPN網
携帯電話網

インターネット
HPKIカードによる認証
電子署名による暗号化

スマホ
タブレット端末

マイナンバーカードによる同意確認、サービ
ス実施確認
シンクライアント方式により端末内に情報を残さない

サインによる同意確認、サービス実施確認（マイナンバーカード非保有者）

図 4.2 患者情報の記録・参照と情報連携の実現例

34

イ）課題
図 4.2 の方式にはいくつかの課題がある。その中で特に大きなものは下記の４点である。
①規模が非常に大きく、高コストなものとなっている・・・誰がそのコストを負担するか？
②医療も介護もデータ項目や情報システムのインタフェース仕様が規格化されていない
・・・複数の事業者が異なるベンダーのシステムを使っている場合はこれらの変換をそれぞれ行う必要がある。（図 4.3）
③各事業所で異なる（特に保険制度が異なる医療と介護）でどのように患者 ID を結びつけるか・・・マイナンバーもしくはマイナンバーカードで連携？
④各事業者が業務の効率化を進めるためには、訪問看護実施・サービス提供記録の情報を各事業者のレセコン・請求ソフトと連携し一気通貫の仕組みにすることが有効だが、その仕組みの実現は簡単ではなく、また各事業者の対応となる。

病院
病院
病院

診療所
歯科
診療所
歯科
診療所
歯科

システム
連携
システム
連携
システム
連携

システム
連携
システム
連携
システム
連携

各機関でインターフェース、
データ項目・形式、患者IDが異なる可能性⇒ 連携インタフェースが個別開発となる

図 4.3 複数の事業者が関わる場合の課題

ウ）解決策
第３章で示した先行事例から各職種の参照形態を分析すると、訪問看護師は病院内システムに存在する治療・処方等の情報を参考したいが、ヘルパーは事業所が保有する患者情報を参照することは少なく、主に参照するのは最新ケアプラン、サービス担当者会議の記録、自身のスケジュール等である。すなわち、ヘルパーに関しては介護サービス実施時点で生まれる情報を記録して、それらを他の職種の人が参考とすることの意義が大きい。
医療側の情報についてはヘルパーが参照できないものが多い。またヘルパーは参照しても意味が分からない情報もある。そこでケアマネジャーが仲介してヘルパーに伝えることが合理的と考えられる。
これらを勘案すると、コスト削減のため下記の仕組みが想定される。
①医療に関しては関連機関から情報を集約するが、介護に関しては居宅介護事業所のシステムからの情報収集は行わない。居宅介護支援事業所のサービス担当者会議の要点・ケアプランはシステムにインポート可能とする。
②介護に関しては事務システムからのデータのダウンロードはせず、訪問時のヘルパーの入力のみ。入力
された情報からサービス実施記録・日報が作成できるよう、何らかのフォーマットでその情報が出力される
35

（エクスポート）ようにし、事務所のシステムに入力（インポート）可能とする。事務所のシステムと直接のインタフェースがない場合は、そのデータを端末からメールで送信もしくは端末内に保存。
③ヘルパー等介護職のログインに関しては ID およびパスワード（PW）に簡略化
・これらを踏まえた一つの実現形態を図 4.4 に示す。

病院

診療所
歯科

システム
連携

システム
連携

介護ｻｰﾋﾞ
ｽ事務所

訪看ＳＴ

居宅介護
事業所

事業所との情報連携は行わない
中核病院の情報を元に他の機関の情報を追加

集約ＤＢ
患者単位での情報参照・書き込み

認証局
・マイナンバーカード
・ＨＰＫＩカード
機器認証による個人端末のアク
セス排除

医療向け
ビュー

介護向け
ビュー

認証基盤

認証基盤

医療向け

医療向け

介護側はID/PWの認証も可能に

IP-VPN網
看護師

インターネット
携帯電話網
ケアマネ

ヘルパー
・介護側の情報の参照・書込み可能・医療側の情報は参照 不可

スマホ/タブレット端末
・医療側の情報の参照・
書込み
・介護側の情報の参照
が可能

スマホ/タブレット端末

HPKIカード、マイナン
バーカードによる認証
電子署名による暗号化

ケアマネは医療系にも介護系にもアクセス可能・医療の情報を咀嚼し介護側に伝える ケアプラン
・ケアプラン等の情報アップ（場合によりPCからも）図 4.4 患者情報の記録・参照と情報連携の実現例（その２）36

サインによる同意確認、サービス実施確認（マイナンバーカード非保有者）

なお、医療・介護におけるデータ項目の標準化、在宅医療と介護の連携のための情報システムの共通基盤の構築に関しては、現在、厚生労働省で検討が進められている。図 4.5 にその一例を示す。

図 4.5 「在宅医療と介護の連携のための情報システムの共通基盤のあり方に関する調査研究報告書」（東京大学 高齢社会総合研究機構（平成 25 年度厚労省老人保健健康増進事業））（２）訪問看護・介護サービスの指示参照と実施報告ア）概要
訪問看護の場合は訪問指示書の参照、実施後の訪問看護実施報告書、訪問介護の場合は、訪問
介護計画書とサービス実施記録が紙で取り交わされている。（訪問介護計画書は毎回の指示ではなく最新状況の確認となる）これらを電子化し、特に実施後に事務所に戻ることなく報告できると業務時間を短縮できると共に、事務所でのレセプト投入における２重入力を削減できる可能性がある。
この実現方式としてはシステム経由で情報の受け渡しを行うことと、メールに添付で受け渡す方法があり、特に情報漏洩を防止するためには HPKI/マイナンバーカードで電子署名を行うことが考えられる。これは
e-Tax で行われている方式（図 4.6）と同じものである。

図 4.6 電子署名によるセキュアな文書の送付例（「マイナンバーカードの利活用のユースケース」総務省）

37

サービスの実施確認では患者（もしくは家族）から認印をもらうこととなっているが、2019 年に成立したデジタルファースト法、さらに 2020 年の新型コロナウイルスの流行を受けての新たな生活様式の流れで今後は認印も電子化もしくは不要とされる可能性がある。2019 年 3 月 1 日に実施された「第 32 回
新戦略推進専門調査会電子行政分科会」での中間整理案では表 4.1 の通りとなっている。
表 4.1 本人確認手続きの簡素化に関する方向性について（中間整理案）

イ）課題
・特に訪問看護の場合は、本人に間違いなく処置を実施したことを証跡として残す必要があり、この場合は上記には当てはまらない面がある。また、在宅介護では本人の代わりに別の人がサービスを受けていてもそれが分からないという問題もある。
ウ）解決策
解決策としてはマイナンバーカードによる認証を行い、その記録を取るということが考えられる。その際、PIN の入力は患者にとって負担となる。在宅サービスの際は、マイナンバーカードの顔写真で本人確認が行えるので、PIN 無し相互認証方式が考えらえる。（この詳細は「（４）患者のマイナンバーカードによる保険資格確認」で記載する）

38

（３）患者の同意取得
居宅サービス計画書等、各種方針につき患者の同意を取るものである。これも訪問看護・介護サービスの実施確認と同様、これまでは認印によっていたが、令和２年の診療報酬改定で電磁的記録でもよいことになった。（図 4.7）実現方法は「（２）訪問看護・介護サービスの実施確認」と同じである。

図 4.7 電磁的記録による同意の取得（「令和２年診療報酬改定の概要」（厚生労働省））（４）患者の医療保険資格確認ア）概要
政府では病院におけるマイナンバーカードによる医療保険資格確認を令和３年３月からの利用開始
予定で、厚生労働省・社会保険診療報酬支払基金、各保険者において、システム整備・改修を実施中である。その仕組みとメリットを図 4.8 に示す。

図 4.8 マイナンバーカードによる医療保険資格確認の仕組みとメリット（デジタル・ガバメント閣僚会議(第６回)）

イ）課題
図 4.8 で「仕組み」「②オンラインによる資格照会」では既存のオンライン請求の閉域網のインフラを活用することとしているため、そのオンライン網に入ることができない在宅医療・看護においてはこのマイナンバー
カードによる保険資格確認を行うことができない。
ウ）解決策
この問題を解決するため、（一財）ニューメディア開発協会ではスマートフォンに医療機関の特定機関
秘密鍵を搭載し、マイナンバーカードとの間で特定機関認証（ローカル認証）を行う「スマート端末」を
令和元年に開発した。スマート端末のイメージを図 4.9 に示す。

39

HPKIカード（医師・看護師・薬剤師等）

スマート端末（携行可能）

アクセス制御タッチ

端末個別の特定機関認証鍵
UIM/SE

マイナンバーカード
（介護士）
タッチ

診療所・薬局用途

マイナンバーカード（患者）

在宅訪問用途図 4.9 スマート端末の全体イメージ

特定機関認証は PIN なしの認証であり、マイナンバーカードをスマート端末にタッチするだけで相互認証を行うことができる。マイナンバーカードと特定機関秘密鍵との間の特定機関認証の流れを図 4.10 に示す。特定機関認証の結果、特定機関認証が行われた日時（いつ）、医療機関の機関コード（どの医療機関と）、認証したマイナンバーカードの電子証明書（だれと）の記録が残されるので、この記録を訪
問看護・介護サービスでの実施結果として利用することができる。
ＳＡＭ／ＳＥ

スマート端末

特定機関
認証用
電子証明書

特定機関
認証用
秘密鍵

検証

署名
乱数１

Ｊ
Ｐ
Ｋ
Ｉ
❘
Ａ
Ｐ

乱数１

生成

検証

生成

乱数１

乱数
(カード→端末)

特定機関認証
機関コード

J-LIS
公開鍵

乱数
(端末→カード)

乱数１

検証

コード
乱数2 ＋ 機関コード

乱数2

署名情報
(端末)

乱数2

機関コード

証明書読出

検証
J-LIS
公開鍵

照合 医療機関

利用者証明用
電子証明書

署名情報
(カード)

乱数2 ＋ 機関コード

乱数２,機関コードを組み合わせたものに署名処理
利用者証明用秘密鍵

マイナンバーカード
J-LIS：
地方公共団体情報システム機構。JPKIの運用を実施する機関。
JPKI-AP： マイナンバーカード内のセキュアな領域に搭載される、JPKI処理を行うカード内アプリケーションプログラム。

図 4.10 特定機関認証の流れ

40

医療機関では初診時等にマイナンバーカードと被保険者番号の紐づけを行っておきテーブルを作成。
在宅医療・訪問看護を実施した後、医療機関にて端末に保存された（もしくは端末から送信された）
特定機関認証結果から患者の被保険者番号を求め、被保険者番号によるオンライン保険資格確認を行うことで保険資格の更新を行うことができる。（図 4.11）

医療機関

支払基金・国保中央会

スマート端末認証結果

オンライン
資格確認端末

患者資格
保存情報オンライン資格確認システム
被保険者番号
被保険者番号
医療保険資格情報

医療保険資格情報

最新情報

図 4.11 患者の保険資格更新（５）介護関係のオンライン申請（ワンストップ介護）ア）概要および課題
介護保険を利用するサービスは各種あるが、実際に介護に直面するまでサービス内容や支援策の知識を充分に持っていない実情があり、どこに相談すればよいか、情報はどこにあるかわからず不安がある。各
種申請はオンライン化されているものは少なく、書面で取り付け、自治体への持ち込み又は郵送であり負担がかかっている。
一方、地域包括支援センターにおいては、高齢者の増加により、相談窓口としてますます業務多忙とな
っている。
イ）解決策
このため政府では、オンラインで時間・場所を問わず、介護や介護予防のために必要なサービスの検索から申請までを可能とすることにより、介護者（家族）の不安を軽減し、行政手続を申請する者の負担を軽減するワンストップサービスの構築を進めている。これにより、担当するケアマネジャー等、介護従事者の負担軽減も図られ、介護サービス利用者の自立支援や悪化の予防につながるような支援への注力が期待できる。
表 4.2 に介護保険を利用する主なサービスとその特徴および申請件数を示す。

41

表 4.2 介護保険を利用する主なサービス
対象手続

手続の特徴

備考

①

要介護・要支援認定申請（新規・更新・区分変更）

 対象者数が多い
 定期的に更新申請が発生（12ヶ月が多い） ケアマネ等の事業者による申請が多い
 申請時に被保険者証の添付が必要
 被保険者証に要介護度等の記入欄あり②

居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

 対象者数が多い
 ケアマネ等の事業者により手続の支援をしている 申請時に被保険者証の添付が必要
 被保険者証に居宅介護支援事業所名称等の記入欄あり③④

負担割合証の再交付申請
被保険者証の再交付申請

 被保険者証・負担割合証は各種手続で添付が求められる
 独居の方など紛失しやすく繰り返し再交付申請される
 紛失の場合を除き汚損等した被保険者証の添付が必要

 申請件数：10万件以上（自治体調査結果より推計）⑤

高額介護（予防）サービス費の支給申請

 1度申請すれば以降は申請不要
 自治体より対象者宛に申請書が郵送され返送する方法が一般的

 申請件数：10万件以上⑥

介護保険負担限度額認定申請

 適用を受けるためには、1年に1度申請が必要
 本人・配偶者の預貯金、有価証券、借用証書など資産勘案の対象となる預貯金の通帳等のコピーが必要
 申請時に被保険者証の添付が必要

 申請件数：10万件以上⑦

居宅介護（介護予防）福祉用具購
入費の支給申請

 用具等の販売事業者への委任が多い 当該福祉用具のパンフレット等の他、領収証が必要

 申請件数：居宅介護 35万件、介護予防 14万件（※給付件数を記載）⑧

居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請

 住宅改修の事業者への委任が多い
 住宅改修の予定の状態が確認できる物等の他、領収証が必要

 申請件数：居宅介護 29万件、介護予防 18万件（※給付件数を記載）⑨

住所移転後の要介護・要支援認定
申請

 転入後14日以内の申請が必要
 受給資格証明書が必要

 要介護・要支援の申請件数 新規：186万件、更新：340万件、区分変更：41万件

 申請件数：10万件以上（自治体調査結果より推計）「IT 新戦略と介護ワンストップ」（内閣官房）

表 4.2 の申請を順にオンライン化していく計画となっている。
・サービスの提供方法は自治体との接続基盤であるマイナポータルの「サービス検索・電子申請機能」による。平成 31 年 1 月よりサービスの提供を開始した。（図 4.12）
１．サービスの検索 市区町村、手続の分類等を指定

２．手続の案内 手続の方法等を知ることができる

３．オンライン申請 選んだ手続の申請ができる

自治体へ申請情報を送信できる。
※ 自治体側で電子申請を受け付けるシステム改修が必要。
補助金で支援し導入促進を図っている。

図 4.12 マイナポータルから介護サービス検索・申請の例（マイナポータル画面）

42

・介護サービスの被保険者に係る行政手続きは、現状、本人・家族以外にケアマネジャーも行うことができる。（図 4.13）

図 4.13 介護サービス利用における関係者整理（「介護保険に係る申請手続のオンライン化（介護ワンストップサービス）実現に向けた方策の取りまとめ」（内閣官房））

オンライン申請においても本人以外も家族・ケアマネが行えることが想定されている。（図 4.14）

図 4.14 介護サービスの申請者の分類（「介護保険に係る申請手続のオンライン化（介護ワンストップサービス）実現に向けた方策の取りまとめ」（内閣官房））43

図 4.15 に要介護・要支援認定申請をケアマネが代理申請を行う場合のフローを示す。実際の運用としては、ケアマネの PC/タブレットに申請フォームを作成し、本人・家族の合意が得られたところでその PC/
タブレットを患者に渡しマイナンバーカードのタッチおよび暗証番号の入力を依頼することが考えられる。

図 4.15 要介護・要支援認定申請のフロー例（「介護保険に係る申請手続のオンライン化 （介護ワンストップサービス） 実現に向けた 方策の取りまとめ」（内閣官房））

これらの実現のためには、マイナンバーカードを読めるようにした PC もしくはタブレット（スマートフォンでは画面が小さすぎるため実用的ではない）に申請書フォームを作成、何らかの方法でインターネットにつなげればよい。介護ワンストップサービスの利用イメージを図 4.16 に示す。

図 4.16 介護ワンストップサービスの利用イメージ（厚生労働省）

44

（６）テレカンファレンス、テレビ会議を使ったサービス担当者会議ア）概要
いわゆるテレビ会議（オンライン会議）システムを用いて、医療分野におけるカンファレンス（医療を提供するスタッフが、情報の共有や共通理解を図ったり、問題解決を図ったりするために開催される会議）
や介護分野におけるサービス担当者会議（サービス担当者会議は介護支援相談員（ケアマネジャー）が主催者となる会議で、厚生省令第 38 号 第 13 条の 9 にて、その開催が定められている）に対面ではなく参加するものである。
在宅医療の分野においては、現在、以下の制約の下で認められている。
在宅患者緊急時等カンファレンス料：訪問診療を実施している保険医療機関の保険医が、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものの状態の急変等に伴い、当該保険医の求め又は当該患者の在宅療養を担う
保険医療機関の保険医の求めにより、歯科訪問診療を実施している保険医療機関の保険医である歯科医師等、
訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局の保険薬剤師、訪問看護ステーションの保健師、助産師、看護師、理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士、介護支援専門員又は相談支援専門員と共同でカンファレンスを行い又はカンファレンスに参加し、それらの者と共同で療養上必要な指導を行った場合に、月２回に限り算定する。
（令和２年度 診療報酬点数）

テレカンファレンスに関しては、令和２年の診療報酬改定にて従来の「やむを得ない場合に限り」の制約
が「必要な場合」に緩和されている。（図 4.17）

図 4.17 テレカンファレンスの要件の緩和（「令和２年診療報酬改定の概要」（厚生労働省））

45

・サービス担当者会議に関しては、平成元年の台風による被災および平成２年に発生した新型コロナウ
イルスの流行に対応して、下記の通知が出されている。（Q&A 形式）
問 12 居宅介護等の特定事業所加算等の算定要件のひとつである「定期的な会議の開催やサービス提供前の文書による指示・サービス提供後の報告」について、新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止の観点から、電話、文書、メール、テレビ会議等の対面を伴わない代替手段をもって開催の扱いとすることは可能か。
（答）可能である。
「新型コロナウイルス感染症に係る障害福祉サービス等事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて」（令和２年２月 17 日付厚生労働省障害保健福祉部障害福祉課事務連絡）においては、「令和元年度台風第 19 号により被災した障害者等に対する支給決定等について」（令和元年 10 月 15 日付厚生労働省
障害保健福祉部企画課自立支援振興室ほか連名事務連絡）における取扱いの考え方を参考にするよう示しているところ、（中略）感染拡大防止の観点からやむを得ない理由がある場合について、電話、文書、メール、テレビ
会議等を活用するなどにより、柔軟に対応することも可能である。
（「新型コロナウイルス感染症に係る障害福祉サービス等事業所の人員基準等の臨時的な取扱いについて」）（令和２年２月 17 日付厚生労働省障害保健福祉部障害福祉課事務連絡）イ）期待される効果
・参加者の移動の時間および移動に係る経費が削減される。ケアマネジャーは業務多忙のため、全員のケアプランが十分に作成できないという指摘があるが、業務効率化によりその時間を活用することができる。（図 4.18）

図 4.18 ケアマネジャーが困難に感じる点（居宅介護支援事業所および介護支援専門員の実態に関する調査報告書（厚生労働省））46

・サービス担当者会議に担当医も必要に応じて出席することが期待されているが、多忙のためと移動による時間効率が悪いこともあり、ほとんど出席していないことが指摘されている。（図 4.19）
このことは図 4.16 で指摘されている「医師との連携が取りにくい」ことの一つの要因になっていると思われる。テレビ会議を利用することで、担当医も病院等から参加できるので、出席率が向上することが期待される。

図 4.19 多職種連携を深めるサービス担当者会議とケアマネジャーの在り方について（第 53 回全国国保地域医療学会）

テレカンファレンス／テレビ会議に関しては、各種ソフトウェアに加えネットでのサービス（Web 会議）も行われており、新規に開発するよりもそれらの利用が妥当と考えられる。Web 会議では時間制限が付く
が、無料のものもある。セキュリティを高めるためには、暗号化および接続端末を制限するための接続 ID
や端末特定のためには IP アドレスもしくは MAC アドレスを指定するものもあり、セキュリティの要求に応じて必要な機能を持つものを選択することになる。
また、資料の共有機能を持つものもあり、これを使うと資料を見てもらいながら説明することもできる。

47

4.2 スマート端末の普及方法（案）
以下に 4.1 で論じたスマートフォン／タブレット端末（以下「スマート端末」）を含む情報システムをどのような費用で普及させるかを考察する。下記（１）～（３）は単独だけでなく組み合わせることも場合
によっては可能である。
（１）事業者による投資と費用回収（定量効果）
以下のような効果が期待できる。現状の業務状況を調べることにより、費用の削減効果を想定できる。
①看護や介護サービスの実施情報入力からの実施記録等の各種資料の生成、レセコンや請求ソフトとのデータ連携等により業務効率化を行うことで業務時間（残業時間）の短縮を実現し、それにより投資回収を行う。特に訪問看護師・介護士の直出・直帰が実現できると効果が大きいと思われる。
②医療介護連携の加算がある。特に入院時加算は３日以内の情報提供で 200 単位となるなど、スピードが求められるようになってきている。これは端末および情報共有システムの利用により、実現が容易となる。また、緊急時等居宅カンファレンス加算もあるが、テレカンファレンスの利用によりその実行を進めることができる。
③端末および通信費のコストに関しては、テレカンファレンス／テレビ会議の利用による移動時間および交通費の削減により回収を行うことが可能である。
④第３章（２）洛和会ヘルスケアシステムでの事例によると、残業が多いことや急な訪問看護に行く
際に患者情報がないと不安なことによる離職者を減らす効果もあり、それらも定量的な効果として算定できる可能性がある。
⑤容態変化の先行指標（参考：表 1.3）を掴むことで事前に準備を行うことができ、業務効率をあげることができる。
（２）自治体等の予算による構築（定性的効果・付帯効果）
自治体が中心となり、地域包括ケアシステム関連の予算や安心・安全関連の予算等を活用して構築を進めるもの。（１）の直接的な効果以外に以下のような定性的な効果も評価対象となり得る。
①医療・介護の質の向上。
例えば、・「食欲がない」「熱がある」等、容態変化の先行情報を早期に知ることができ、適切な処理をすばやく行うことができる
・本人・家族の気持ち、願いを知ることで適切な対応ができる・不足している栄養士等も含め、チームケアを実現できる・救急搬送時に必要な情報がすぐに得られる
等（その他、表 1.3 を参照）
②災害時等に避難者の持病等に関する情報参照が行える（公益的なメリットの訴求）
48

（３）補助金の活用
各種補助金を活用し、導入費用の一部を補填する。
例えば、以下のような補助金を活用できる。
①IT 導入補助金（経済産業省）
補助額：40～450 万円、補助率：１／２、補助対象：中小企業・小規模事業者等
介護では以下のようなケースで活用した実績がある。
・利用者一人ひとりの情報や介護サービス記録を電子化して、介護士同士でも情報を共有しやすい環境を作る・介護士が現場でサービスをしながら紙に介護の記録を取り、後でその記録をパソコンに転記し書類を作成する作業は、二度手間となり介護士の大きな負担となっている。この業務をタブレット端末を使った方法に置き換えることで、介護サービスを行ったらその場でタブレットにチェックを入れ、情報をすぐにデータとして記録できるようにし、書類作成にかかる時間を減らすことがでる。
・介護計画書の作成から介護保険の請求まで、トータルで管理できるツールなら、システムの誘導に沿って情報を入力することで必要なデータを正しく保存するサポートをしてくれる。それによってミスも減少し、事務作業時間も短縮される。
・介護計画やサービスの記録、利用者の状況などをタブレット端末から更新できる環境にすることで、記録簿をデジタル化して管理。紙ベースではなくデジタル化することで、必要な事案を検索し取り出すことが可能となり、紙ベースで管理されていた記録簿を探すよりも大幅に少ない時間で、必要な情報をピックアップできます。行政から求められた事案のみをプリントアウトして提出するので、受け渡し作業も簡潔となり、さらに記録簿の保管スペースも不要になる。
・担当介護士が変わっても前回のケアや投薬などの詳細がチェック可能に。申し送りの漏れがなくなったことで、介護士が安心して現場に向かえるようになる。
・文章で報告書を作成するスタイルから、タブレット端末からクラウドサービスにアクセスして、ケア内容の詳細や状況を選択式で報告できるよう、記録の方法を変更。それによって報告内容のレベルを均一化することができる。（選択肢にない状況は文章で伝えることも可能）報告を選択式とすることで、ケ
ア内容の集計がしやすくなるという効果もある。
・クラウドに保存されている訪問介護の計画や報告書を、タブレット端末やスマートフォンから現場にいる介護士がすぐに確認できるようになります。確認と同時に実施したケアの記録も入力して情報を更新できるため、訪問先から利用者さまの情報や報告書を作成することも可能となる。事務所へ立ち寄ることなく最新の報告書を送信できる。
資料：（令和元年度補正予算「サービス等生産性向上 IT 導入支援事業費補助金」（中小企業
基盤整備機構））49

以下は自治体の補助金事例である。
②ICT 機器活用による介護事業所の負担軽減支援事業（東京都）
補助額：100 万円、補助率：３／４、対象：都内に所在する訪問介護事業所。介護職員処
遇改善加算Ｉを取得していることが条件（介護業務支援システム導入経費））
・介護業務支援システムの導入のために必要なソフトウェア等の購入費、リース料、保守料、工事費
・介護業務支援システムの導入支援に係る講習やセミナー等の受講料
・介護業務支援システムの導入に当たって、最低限必要な備品等の購入費③介護事業所 ICT 導入支援事業（愛知県の例）
補助額：１事業所につき３０万円上限
・記録業務、情報共有業務（事業所内外の情報連携含む。）、請求業務を一気通貫（転記等の業務が発生しないこと）で行うことが可能となっている介護ソフトであること。また、既に導入済みである介護ソフトに新たに業務機能を追加すること等により、一気通貫となる場合も対象とする。
・既に介護ソフトによって一気通貫となっている場合には、新たにタブレット端末等を導入することのみも対象とする。ただし、タブレット端末等を導入する際にあっては、必ず介護ソフトをインストールのうえ、業
務にのみ使用すること。また個人情報保護の観点から、十分なセキュリティ対策を講じること。
（４）居宅に端末を置き、それをサービス提供者が利用する方式（注）本項目は実施例がまだなく、アイデアレベルである。ただし検討しているところは複数ある。
・介護サービスの特にヘルパーは、①人数が多いこと（それにより紛失リスクも高くなる）、②高齢者が多く、端末の操作が苦手な人もいること、③個人情報管理に関する研修を受けていない人もいることなどにより端末の導入・配布に関しての課題が大きい。
・そこで、端末を家庭に置き、それをサービス提供者が利用するという案が研究会で出された。
①導入費用は（１）～（３）に記載の方法に加え、介護事業者の IT 加算や介護用具費等も使える可能性がある。
②端末の設置および管理は①で加算等の導入費を得ている事業所が行う③この端末を医療側（あるいは設置した事業者以外の事業者）が使えるかどうかは検討が必要
ただし、医療従事者やケアマネジャーは個々に端末を持つというハイブリッド的な形も考えられる。
図 4.4 では医療側と介護側での情報連携は行われているが、双方でアクセスする先は異なる形式を示している。このような形式で医療従事者およびケアマネジャーは個々の端末を持つということが考えられる。
・データ連携ではなくなるが、端末やアプリを使いこなせないヘルパーのため、また家族のため連携ノートは使い続け、ヘルパーはこれまで通り連携ノートに記録。そのページを写真に撮影し、その画像を使い医療・介護の連携を行う実証実験が行われている。（図 4.20）
現在、端末搭載カメラの性能が上がってきており、この方法でも実用性はあるようである。
50

図 4.20 画像の利用（「在宅療養推進のための地域包括ケアにおける 病診連携を活用したモデル事業」について（第２７回「医療と IT シンポジウム」（東京都医師会））

51

第５章 患者・家族のネットワークへの組み込み
本検討では「在宅医療・訪問介護向けスマート端末」の検討という枠組みから、患者本人もしくは家族
が端末を持ち、医療・介護、さらには地域包括ケアシステムの（IT の）ネットワークに入ることについては
当初は範囲外と考えていた。しかし、テレカンファレンスやテレビ会議への患者・家族の参加、患者のマイナポータルの中に格納される特定健診データ等の共有、オンライン診療の実施、自治体等との直接的な情報連携を考えると、患者・家族がスマホやタブレットを利用しネットワークに入ることと、それによる効果は無視できないものと思われる。
そこで、本章では視点を患者・家族に移し、端末を持ち、IT ネットワークに直接組み込まれた場合の効
果につき整理する。

5.1 高齢者のスマートフォン普及・利用状況
・スマートフォンの年代別普及状況を図 5.1 に示す。75 歳以上で 2018 年から 2019 年にかけて伸びが止まっているが、それ以外の各年齢層では急速な伸びが続いている。

80%

スマートフォン年代別普及率

70%60%
55-59歳50%

60-64歳65-69歳40%

70-74歳75-79歳

30%
20%
10%
0%

図 5.1 スマートフォンの年代別普及率（「生活者１万人調査」（NRI））

52

・SNS の利用状況を年代別に見ると、LINE の利用者が 60 代では 51.5％、70 代でも 34.5%と比較的高い状況にある。（図 5.2）高齢者層の LINE 利用は主に家族との連絡用と想定されるが、目的があればスマートフォンを利用する傾向があることが見て取れる。

図 5.2 SNS 利用状況（モバイル社会研究所）(2019 年１月調査、サンプル数 6926)

・高齢者のデジタルデバイド問題を解消するため、総務省では「デジタル活用支援員」制度を整備しようとしている。（図 5.3）将来的にはこのデジタル活用支援員が機器操作に関して相談や指導に対応してくれる可能性がある。

図 5.3 デジタル活用支援員制度について（総務省)535.2 オンライン診療・オンライン服薬指導
・平成 30 年度（2018 年度）の診療報酬改定で、「対面診療の原則の上で」ではあるが、オンライン診療料が新設された。また、同時に遠隔モニタリング加算も新設されている。（図 5.4）

図 5.4 オンライン診療料・遠隔モニタリング加算（「平成 30 年度診療報酬改定の概要」（厚生労働省））

オンライン診療の目的は、「診療の原則は「医師と患者が相対するもの」（対面診療）という考え方を維持した上で、テレビ電話会議システムなどの ICT 技術を活用し、「生活習慣病などの慢性疾患で定期的に医療機関の外来を受診する患者が、通院負担から治療中断し、重症化してしまうことを防止する」
こと、あるいは「在宅療養中の患者に対し、訪問診療を行う医療機関の負担を軽減する」ことなどが期待される」ことにある。
令和２年（2020 年）に起こった、新型コロナウイルス感染症の拡大に対処するため、厚生労働省
は時限的・特例的に初診時のオンライン診療を容認することを決定。これにより、音声通話やビデオ通話のための IT ツールを用いた診察や処方、服薬指導が「初診」から実施可能になっている。
また、その際に医薬品を処方し、FAX（ファクシミリ）などの通信手段で処方箋情報を送付する場合
は、処方料や処方箋料を算定できることとなった。薬局においても、IT ツールを使ったオンライン服薬指導ができるようになっている。ここで処方箋情報を FAX で送付しているのは、処方箋は紙に記載されないといけない制約があるためである。処方箋の電子化とそれによるオンライン診療・オンライン服薬指導の連携（「一気通貫のオンライン診療」）は従来から様々な形で検討されてきている。平成 31 年度に厚生労働省から「電子処方箋の本格運用に向けた実証事業」を受託し実証を行った（株）メドレーの一気通
貫のオンライン診療のイメージ（注：これは実証事業を発展させた構想）を図 5.5 に示す。
課題は、①オンライン診療受診者以外の患者で紙の処方箋が必要な患者および電子処方箋に非対応の薬局への対応、②在宅医療・訪問看護の際に、病院側で出した処方を参考にするのか、薬局側で出した薬の情報（ジェネリック薬を含め）を参考にするのか、③薬局での本人確認の方法（特にオンライン時）、④本システムの費用（病院側・薬局側含め）をどのように捻出するかにあると思われる。
54

図 5.5 一気通貫のオンライン診療のイメージ（（株）メドレー）55

5.3 マイナポータルの機能拡充と PHR サービスモデル構想
・政府ではマイナポータルから各人の特定健診データを閲覧できるサービスを令和 3 年 3 月を目途に開始する予定である。その後、令和 3 年 10 月には薬剤情報等も閲覧可能とする予定であり、その後も各種の個人データをマイナポータルで閲覧可能とすると共に、本人の同意を得た上で、それらのデータを
PHR 事業者に移し、さらにそのデータを各種機関で活用するという計画が進められている。（図 5.6）

図 5.6 マイナポータルの機能拡充と PHR サービスモデル構想（「総務省が推進する医療 ICT 政策について」）

・この仕組みが実現・普及すると、個人の医療等の情報はその個人のものであり、個人が認めた場合に各機関はその情報を参照できる、という形になる可能性がある。また、情報共有システムとの切り分けでは、過去（PAST）情報はマイナポータルから PHR 事業者経由、現在（ON GOING）情報は病院等からとなり、さらには情報共有システム全体が PHR 事業者管理となることも考えられる。（図 5.7）
56

病院

診療所
歯科

システム
連携

システム
連携

情報共有システム

ON GOINGデータ
PHR事業者よりPASTデータ

医療向け
ビュー

介護向け
ビュー

図 5.7 PHR 事業者との連携イメージ

・図 5.7 は PHR 事業者のデータと情報共有システムのデータが重複しているが、前者は全国分、後者
は特定の関与者分となる。ただし、将来的には「情報共有システム」にはリアルなデータは持たず、関係各
システムから都度データを集約し、参照者に都合の良い形で見せるという形も考えられる。

57

・ただし、薬剤情報・特定健診情報の閲覧に際しては、①同意意思を明示的に確認した上でマイナンバーカードによる本人確認をしていただくことにより、患者本人からの同意取得を毎回行うことをシステム上で担保する②アクセス制限により、有資格者等のみが取得できることをシステム上で担保することが考えられている。（図 5.8）これを在宅の場で実現するためには、4.1（４）患者のマイナンバー
カードによる医療保険資格確認で示した患者のマイナンバーカードと医療機関の特定認証用秘密鍵による相互認証可能な端末が必要となると思われる。

図 5.8 特定健診情報、薬剤情報の閲覧に関して（「オンライン資格確認等の普及に向けた取組状況について」
第 123 回社会保障審議会医療保険部会資料（厚生労働省））

58

5.4 防災・減災への対応
・東日本大震災の際、高齢者の人で震災関連死が多い。その背景には疲労の他に、医療・介護サービ
スを受けていた人も避難の後で情報が途切れるという問題が指摘されている。（図 5.9）

メンバーは、普段高齢者や障害者施設、生活保護の現場などで働く福祉専門職です。災害発生の2日後に避難所に入りました。避難してきた人から聞き取りをして、必要であれば施設に移す手配をしたり、避難所の段差をなくすための環境を整えたりする。

図 5.9 震災関連死の動向（「東日本大震災から８年 “震災関連死”を防ぐために」 NHK）

・この避難に伴って情報が途切れる問題の背景として、現行の地域包括ケアシステムに災害時対応の考え方がない点が指摘されている。
・「災害時に対応した地域包括ケアシステム」という考え方が自治体にない。本事業が検討のきっかけになると良い・地域包括ケアシステムとはネットワークである。「つながる」という住民意識が大切である
・地域包括ケアシステムは、自分たちのものという視点が一番大事である。上から降ってくるものではない。
・ケアプランの中に必ず高齢者の方の避難先を記載するべきである。
・復興のまちづくりに必要なのは情報の共有化である。法律で要配慮者の個人情報リストやマップを作ることになっているが、殆どできてないのが現状である。

「災害支援の視点にたった地域包括ケアシステムの検討」（認定特定非営利活動法人災害福祉広域支援ネットワーク・サンダーバード（平成 28 年度 老人保健健康増進等事業）

59

・マイナポータルで薬剤情報が閲覧できた後の議論であるが、災害時にかかりつけ医以外の医師が薬剤情報を参照する際の対応につき、下記の検討がなされている。

特定健診情報、薬剤情報の閲覧に関して（「オンライン資格確認等の普及に向けた取組状況について」
第 123 回社会保障審議会医療保険部会資料（厚生労働省））

60

・被災地で、避難者がマイナンバーカードを保有している場合であるが、4.1（４）で記載したスマート端末を用いることで、図 5.10 のような運用で避難者が病院に赴くことなく、飲んでいる薬を調べることが可能となる。（マイナンバーカードを保有していない場合、本人確認の状況を動画で撮影すれば、信憑性の保証ができるのではないか）

避難所
スマート端末看護師等
HPKIカードによる認証
ローカル認証病院

持ち帰り

HPKIカードによる認証（オペレータ認証＋電子署名）
NFCで読取国保中央会等

電子カルテシステム
資格確認システム
院内LAN等

認証結果

認証結果
薬剤情報
特定健診情報図 5.10 避難所でのローカル認証に基づく薬剤情報等の閲覧61

5.5 狭義の地域包括ケアシステムから社会保障へ（参考）・前節では防災・減災について触れたが、元々、地域包括ケアシステムは図 1.4 の定義にも書かれているように「住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される」ものである。それは言い換えると、高齢者を意識した「街づくり」とも言える。住民が参加し、専門職と行政と住民の３者によるネットワーク
ができると個々の連携から面の連携となり、それが街づくりの基礎となっていくと考えられる。
4.1（５）患者のマイナンバーカードによる介護関係オンライン申請（ワンストップ介護）で触れたように今後は患者・家族、さらには住民全体がこうしたネットワークに入っていくことが重要であり、例えば第５章（１）で触れたデジタル活用支援員等によるデジタル機器の利用支援や生きがい創出のための支援なども必要になっていくものと思われる。
・社会保障なども含め高齢者も意識した「街づくり」の要件を図 5.11 に示す。これは高齢者の視点に立った Smart City の要件とも言えるものである。
高齢者の視点に立った Smart City

狭義の地域包括ケア
医療・看護
介護・リハビリテーション

地域包括ケア全体

保健・予防

社会保障

地域の見守りすまいとすまい方
生活支援・福祉サービス
防災・減災
障碍者支援、ひきこもり対応 高齢者の生きがい創出

図 5.11 狭義の地域包括ケアシステムから社会保障へ

謝 辞
本検討会の実施に当たり、ご参加頂いただき真剣に討論を頂いた検討会メンバーの皆さま、および講師としてご参加下さいました方々に、感謝致します。また、事業の実施に当たり事業補助をくださいました
公益算団法人 JKA には、心より御礼を申し上げます。

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検討会メンバー（50 音順。敬称略）

委員長
秋山 祐治

川崎医療福祉大学 副学長

委員
杉浦 太亮

スギウラオフィス 代表

鈴木 哲

株式会社ストローハット 代表取締役

西原 栄太郎 キヤノンメディカルシステムズ株式会社 顧問
光城 元博（一社）保健医療福祉情報システム工業会

オブザーバー岡田 貴文

内閣官房 情報通信技術(IT)総合戦略室

国分 明男（一財）インターネット協会 副理事長

山田 栄子

内閣官房 情報通信技術(IT)総合戦略室 参事官

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