一般社団法人兵庫県介護支援専門員協会

令和 2 年度

主任介護支援専門員更新研修

開催要項 （令和2 年10 月15 日 改訂）

１目 的
主任介護支援専門員に対して、継続的な資質向上を図るための定期的な研修受講の機会を確保し、主任
介護支援専門員（以下、「主任資格」という）の役割を果たして行くために必要な能力の保持・向上を図る
ことを目的とします。

２

主 催
一般社団法人 兵庫県介護支援専門員協会（兵庫県指定実施機関）

３ 受講対象者（受講資格）
下記の【A】に該当し、なおかつ【B】の要件を満たす者とする。
【A】令和 2 年度主任介護支援専門員更新研修（以下、「主任更新研修」という）に関しては、主任資格の有効期間満了日が令和 4 年度末（令和 5 年 3 月 31 日）までに到来する者。
ただし、令和 3 年 6 月 30 日までに、主任資格、または、介護支援専門員証の有効期間満了日が到来する者を優先して受講内定することとする。
ただし、兵庫県からの要請を受け、主任介護支援専門員資格及び介護支援専門員証の有効期間満了日が近い方を優先して受講内定いたします。
【B】下記の①～⑦のいずれかに該当し、受講するコースの全日程（9 日間）に参加できる者。
介護支援専門員に係る研修において企画の経験がある者①*行政及び地域包括支援センターに所属している(していた)期間に、行政及び地域包括支援センターが実施する研修において企画の経験があり、研修実施機関の証明があること。
*証明書には、「氏名、介護支援専門員登録番号、研修日、研修名、研修会場名、実施機関、役割、発行日」が記載されており、「実施機関代表者の職印」があること。
［研修の企画とは、内容検討・講師調整・募集・当日の研修実施に至るまでの一連の流れの行為をいう］

介護支援専門員に係る研修において講師やファシリテーターの経験がある者②*下記の機関が実施する研修において、講師・ファシリテーターの経験があり、研修実施機関の証明があること。
・兵庫県介護支援専門員協会（兵庫県介護支援専門員協会のエリア及び地域支部は対象とならない）
・各都道府県の介護支援専門員協会（各都道府県の介護支援専門員協会のエリア及び地域支部は対象とならない）
・日本介護支援専門員協会
・兵庫県福祉人材研修センター
・行政及び地域包括支援センター （兵庫県外の行政及び地域包括支援センター含む）*証明書には、「氏名、介護支援専門員登録番号、研修日、研修名、研修会場名、実施機関、役割、発行日」が記載されており、「実施機関代表者の職印」があること。

地域包括支援センターや職能団体等が開催する法定外の研修等に年４回以上参加した者。
ただし、兵庫県においては年６回以上参加した者*主任資格の有効期間内（主任更新研修受講前日まで）のいずれかの年度（4 月 1 日～翌 3 月 31 日）に6 回以上受講し、履修証明書の交付を受けていること。
（※2019 年度の対象期間については、当協会ホームページをご確認ください。）*履修証明書には、「氏名、介護支援専門員登録番号、研修日、研修名、研修会場名、実施機関、発行日」が記載されており、「実施機関代表者の職印」があること。

③*研修実施機関の範囲については、以下の機関とし、受講日等の必要事項を明記した履修証明書の交付がされる研修が対象。（詳しくは当協会のホームページに掲載しています）
・行政及び地域包括支援センター（兵庫県外の行政及び地域包括支援センター含む）
・兵庫県介護支援専門員協会
・兵庫県介護支援専門員協会のエリア及び地域支部
・各都道府県の介護支援専門員協会（各都道府県の介護支援専門員協会のエリア及び地域支部は対象とならない）
・日本介護支援専門員協会
・兵庫県福祉人材研修センター（介護支援専門員に関わる研修に限る）
・当協会が認めた機関（当協会のホームページをご参照ください）1

日本ケアマネジメント学会が開催する研究大会等において、演題発表等の経験がある者*日本介護支援専門員協会、各都道府県協会が行う研究大会も対象とする。

④ *申込時に以下の書類が提出できる者（発表抄録の中に氏名が記載されていれば、当日の発表者でなくとも可）・研究発表に係る自己申告書（当協会のホームページより様式をダウンロードしてください）・証拠書類（大会プログラム・分科会・抄録）の写し⑤

日本ケアマネジメント学会が認定する認定ケアマネジャー*有効期間のある認定ケアマネジャー認定書（写し）を提出すること。

介護支援専門員実務研修において、指導した実績がある者⑥ *兵庫県介護支援専門員実務研修の見学実習において、実習担当者として指導を行い、兵庫県より「実務研修見学実習担当証明書」の発行を受けていること。

⑦

主任介護支援専門員の業務に十分な知識と経験を有する者であり、都道府県が適当と認める者【注意事項】
・主任資格の有効期間については、修了証明書をご確認ください。
なお、平成27年度に主任資格を取得された方の主任資格の有効期間は、研修修了日より5年間です。
平成27年度以降に主任資格を取得、または、平成28年度以降に主任更新研修を修了された方で、研修修了日以降に介護支援専門員証の有効期限が切れた場合、主任資格は消滅します。
ただし、新型コロナウイルス感染症への対応に伴う主任介護支援専門員更新研修の延期により、主任資格及び介護支援専門員証の有効期間を経過した場合の兵庫県の特例措置については、兵庫県ホームペー
ジ（4ページ記載）をご確認ください。
・①～⑥の受講要件に係る証明書の有効期間は、今回更新する主任資格の有効期間内（主任更新研修受講の前日まで）です。
・受講要件①②③については、必要事項の記載があれば証明書の様式は問いません。様式参考例を当協会のホームページにて掲載しています。
・受講要件①②③⑥については、申込時点で受講要件を満たさない場合であっても、申込時に別添の誓約書を提出の上、受講予定コースの開講日の前日までに受講要件を満たし、証明書を受講初日までに提出することで受講可能となります。
・提出書類において現在の氏名と異なる場合、新旧両方の氏名が確認できる公的書類（写し）を添付してください。
（公的書類の例については、「提出物一覧表」をご参照ください。）
・平成 28 年度以降の法定研修に関しては、原則として介護支援専門員の登録地での受講となります。

４

研修日程（全 9 日間（54 時間））
E コース
(神戸会場)

５

研修会場

1 日目

令和 3 年 1 月 19 日(火)2 日目

1 月 20 日(水)3 日目

2 月 2 日(火)4 日目

2 月 17 日(水)5 日目

2 月 18 日(木)6 日目

3 月 3 日(水)7 日目

3 月 18 日(木)8 日目

3 月 19 日(金)9 日目

3 月 30 日(火)E コース（神戸会場）：兵庫県柔道整復師会館（神 戸 市 兵 庫 区 塚 本 通 2 丁 目 2 番 25 号 ）
2

６

定 員
E コース（神戸会場）： ５０名 ※新型コロナウイルス感染症拡大防止対策により定員を変更しております。

７

受講料
３９，５００円 （消費税、資料代含む）
一旦納入された受講料は、理由の如何を問わずお返しできませんのでご了承ください。

８

申込期間
Ｅコース（神戸）

令和２年１０月２６日（月）（到着分）～１１月１１日（水）(当日消印有効)※上記申込期間外の申込書類は受付できませんのでご注意ください。なお、受付できない申込書類は、着払いで返送いたします。

９

申込方法
・申込書類は、別添の「提出物一覧確認表」をご確認の上、申込期間内に、「16 申込み及び問合せ先」までご郵送ください。
・消印のないものは受付できない場合があります。
・直接当協会事務局に申込書類をご持参されても受付いたしません。
・不達等の事故が発生した場合、当協会では一切の責任を負いかねますので、できる限り配達の記録が残る郵便（簡易書留等）でご郵送ください。
・受付後の書類は受講の可否に関わらずお返しできませんので、必ず控えをお取りください。

10

受講決定
・申込締切後に当協会が定める受講要領に基づいて審査いたします。
・原則として先着順に受講者を内定しますが、令和 2 年度は、令和 3 年 6 月 30 日までに主任資格、
または、介護支援専門員証の有効期間満了日が到来する方を優先して受講内定いたします。
兵庫県からの要請を受け、主任介護支援専門員資格及び介護支援専門員証の有効期間満了日が近い方を優先して受講内定いたします。
・申し込み状況により希望コースを受講いただけない場合がありますのでご了承ください。
・申込者全員に、受講の可否を含め、結果をご自宅に郵送いたします。
・受講内定者には、受講内定通知及び振込用紙を送付し、指定期日内に受講料を納入された方を受講者として決定します。
・一旦納入された受講料は、理由の如何を問わずお返しいたしません。
※申込締切日以降、4 週間経過しても通知が届かない場合は、「16 申込み及び問合せ先」までご連絡く
ださい。

11

修了証明書
研修の全課程を修了した者には、当協会会長名による修了証明書を発行します。

12

個人情報の取扱いについて
主任介護支援専門員更新研修受講申込書に記載された個人情報につきましては、兵庫県介護支援専門員協会「個人情報管理規程」に基づき適切に管理し、無断で第三者に提供することはありません。
なお、当該研修の申込者及び修了者のデータは兵庫県に報告いたします。

13 研修の修了要件および研修修了評価について
・平成 28 年度の厚生労働省の研修実施要綱より、研修修了にかかる「評価制度」が導入されました。
・受講状況や課題の提出状況等により、研修受講の中断や退出を命じ、研修の修了を認めない場合があります。
・受講コース全日程（９日間）において、欠席・遅刻・早退・研修中の離席は認められません。

3

14

その他
・研修会場への直接のご連絡はご遠慮ください。
・研修会場には公共交通機関でお越しください。
・研修中はパソコン等の電子機器の使用はご遠慮ください。
15 カリキュラム
研

修

科

目

介護保険制度及び地域包括ケアシステムの動向①

演習(事例検討)の進め方について

②-1
②-2
②-3
②-4
②-5
②-6

主任介護支援専門員としての実践の振り返りと指導及び支援の実践「リハビリテーション及び福祉用具の活用に関する事例」「看取り等における看護サービスの活用に関する事例」「認知症に関する事例」「入退院時等における医療との連携に関する事例」「家族への支援の視点が必要な事例」「社会資源の活用に向けた関係機関との連携に関する事例」「状態に応じた多様なサービス(地域密着型サービス、施設サービス等)の活用に関する事例」②-7③

地域課題解決に向けたプロセスの理解と実践※研修を修了するためには、上記①～③のすべての科目の修了が必要です。
※「演習(事例検討)の進め方について」、「地域課題解決に向けたプロセスの理解と実践」は、兵庫県が独自科目として設けた科目です。研修修了には履修が必須となる科目です。
※正式なカリキュラムの順番は研修初日にお知らせいたします。
16

申込み及び問合せ先〒651－0062
神戸市中央区坂口通 2 丁目 1 番 1 号 兵庫県福祉センター5 階
一般社団法人 兵庫県介護支援専門員協会 事務局
Tel (078)221-4102
Fax (078)221-4122【受付時間】 月曜日～金曜日（土・日・祝日は除く） 9:00～17:00
ホームページアドレス http://www.hyogo-caremanet.com/

主任介護支援専門員資格及び介護支援専門員証の有効期間については、

兵庫県高齢政策課計画審査班にお問い合わせください。
Tel（078）341-7711

Fax (078)362-9470［兵庫県ホームページアドレス］

https://web.pref.hyogo.lg.jp/index2.html
兵庫県 HP ホーム＞暮らし・教育＞健康・福祉＞介護保険・サービス＞介護支援専門員について4令和２年度主任介護支援専門員更新研修
提出物一覧確認表
介護支援専門員登録番号
氏

名

書類の不備や不足等がないかをご確認の上、申込者チェック欄に「✔」をいれてください。
・ 下記の 「１～７」については全員提出してください。
・ 「８-1」については申込時点において「７」の受講要件①②③⑥が満たされない場合のみ提出してください。
なお、「８-２」については、確認が必要な方のみ提出してください。
・ 「３・４・７」の提出書類において現在の氏名と異なる書類がある場合は、新旧両方の氏名が確認できる公的書類(写し）を添付してください。
公的書類（例）： 運転免許証(裏書に氏名変更が記載されたもの）（写し）、住民票（写し）、
マイナンバーカード(写し）、戸籍抄本（写し）等

・ 受付後の書類は、受講の可否に関わらずお返しできませんので、必ず、控えをお取りください。
・ 必要な書類が添付されていない場合や記載内容に不備がある場合は、受付できない場合があります。

提出物の内容１ 主任介護支援専門員更新研修 提出物一覧確認表
２ 主任介護支援専門員更新研修 受講申込書(捺印されたもの）
３ 介護支援専門員証 【写し】（Ａ4用紙にコピーしてください）
４ 主任介護支援専門員研修 修了証明書 【写し】 又は、主任介護支援専門員更新研修 修了証明書 【写し】
５ 事例提供に関する誓約書・同意書 【写し】
６ 演習事例シート（作成の手引き・記入例を参照）※個人情報(地域名称・固有名詞等）が記入されている場合や、２ページを超える
場合は、再提出となる場合がありますのでご確認の上、ご提出ください。

７ 受講要件：【※【】に関する証明書等【写し】】に開催要項1・2ページ掲載の受講要件①～⑦のいずれかをご記入ください。

８-1 受講要件に関する誓約書(捺印されたもの） 【必要な場合のみ提出】
８-２ 受講要件に関する予定研修等の確認表 【確認が必要な場合のみ提出】

事務局
記入欄

申込者
チェック欄

事務局
チェック欄

一般社団法人兵庫県介護支援専門員協会

令和２年度 主任介護支援専門員更新研修 受講申込書
記入日

令和

年

月

日 記入
※捺印して
ください

（ふりがな）
氏

名

印

生年月日

昭和 ・ 平成

年

月

性別

男 ・ 女

日

【登録都道府県名】

介護支援専門員登録番号
及び登録都道府県〒－

自宅住所（現在、勤務されていない方は、記入不要）

勤務先名
〒

－

勤務先所在地
事業所種別（☑を入れてください）

日中の連絡先□居宅介護支援事業所□地域包括支援センター

勤務先

－

－

携帯電話

－

－

自

－

－

宅

□その他（

）

※書類不備等でご連絡が取れない場合、受付できない場合がありますので、必ず日中に連絡の取れる電話番号をご記入ください。
主任介護支援専門員の
有効期間

平成

年

月

日 ～ 令和

介護支援専門員証の有効期間満了日

令和

年

月

日

年

月

日

受講要件：開催要項 3 の「【B】①～⑦」のうち該当する要件に☑を入れてください。

□ 要件①

申込みコース

□ 要件②

□ 要件③

□ 要件④

□ 要件⑤

□ 要件⑥

□ 要件⑦

コース

【受講申込みについての注意事項】※ 記入内容もれや捺印もれがある場合、必要な書類の添付がない場合は、受付できない場合がありますので、別添の「提出物一覧確認表」をご確認の上、お申込みください。
※ 申込期間以外のコースを記入された場合、受付できません。申込書類は着払いで返送させていただきます。
※ 主任介護支援専門員研修、または、主任介護支援専門員更新研修の修了後に介護支援専門員の有効期間が切れた
場合、有効期間内であっても主任介護支援専門員の資格は失効します。
また、主任介護支援専門員更新研修受講中に介護支援専門員証が失効した場合も主任介護支援専門員資格は失効します。

申込時点で受講要件①②③⑥を一般社団法人

満たしていない場合のみ提出

兵庫県介護支援専門員協会会長 様

令和 2 年度 主任介護支援専門員更新研修

受講要件に関する誓約書

私は、兵庫県介護支援専門員協会が実施する「主任介護支援専門員更新研修」の受講申込みにおいて、申込時点では受講要件を満たしていないため、研修開講日の前日までに受講要件を満たし、証明書を研修開講日までに提出することを誓約します。
なお、証明書が研修開講日に提出できない場合、もしくは、受講要件の対象外であった
場合は、受講が取り消されても異議はありません。
受講要件（該当の受講要件に☑してください）【 □①研修企画、□②講師・ファシリテーター、□③研修受講、□⑥実務研修指導】

記入日

令和

年

月

日

自宅住所
申込者氏名

印

※取得済の証明書は、必ず申込書類に同封してください。
※提出予定の研修が対象の研修であるかの確認を希望される方は、「受講要件に関する予定研修等の確認表」をご提出ください。

※この様式は、受講要件①②③について「受講要件に関する誓約書」をご提出の方のみご利用いただけます。

令和 2 年度 主任介護支援専門員更新研修
受講要件に関する予定研修等の確認表

申込コース

令和２年度

コース

介護支援専門員登録番号
申込者氏名・受講要件［①研修企画 ②研修での講師・ファシリテーター ③研修受講］について、予定されている研修をご記入ください。
・予定されている研修について、受講要件の対象研修であるかの確認を行います。
・「受講要件の対象研修でない場合」のみ、ご連絡いたします。
・「受講要件に関する予定研修等の確認表」は、申込書類に同封いただくか、申込み後に FAX にて
ご提出ください。
・研修申込時点で取得済みの証明書は必ず申込書と共に提出してください 。
開催予定日
令和

日

日

年
月

令和

日

年
月

令和

日

年
月

令和

受講
要件

年
月

令和

研修名

年
月

令和

主催団体

日

年
月

日

※上記の予定に変更等ある場合で、対象の研修であるかの確認を希望される方は、兵庫県介護支援専門員協会事務局まで FAX をご送信いただき、FAX を送信後、必ず電話にて着信確認をしてください。

【兵庫県介護支援専門員協会 事務局

TEL:078-221-4102

FAX：078-221-4122】※予定されている研修の確認を希望される方のみご提出ください

演習事例シート作成の手引き≪ 課 題 提 出 に つ い て ≫本研修は受講生の指導事例を使用して演習を行いますので、必ず演習で使用可能な指導事例をご提出ください。
事例は、以下の注意事項に留意し、受講生が他の介護支援専門員等に対して指導を行った指導事例を作成し、研修申込時に提出してください。
【◆ 提出内容 ◆】作成する書類（様式）

演習事例提出シート【Ａシート】
又は【Ｂシート】

事例提供に関する誓約書・同意書

提出【Ａシート】
地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所に勤務している方が介護支援専門員へ指導した事例【Ｂシート】
上記以外の方（包括・居宅以外の方）が指導した
事例(地域ケア会議又は事例検討会等で指導した事例も含みます。)
バイジーとバイザーが押印した用紙（原本）は、
バイジーに手渡し、コピーを提出してください。
※同意書が提出できない事例は不可。

１部(両面印刷)

１枚（コピー）※ 課題様式は『兵庫県介護支援専門員協会』のホームページからダウンロードできます。家族構成については手書きでも構いません。パソコンが使用できない場合は、ボールペン等で記入してください。
※ パソコンで記入する場合は、字体は「明朝体」で入力してください。
※ 原本は必ず１部、保管しておいてください。

【◆ 支援・指導を行った事例（指導事例という)◆】
対象の事例について（支援・指導を行った事例）
バイザーとはバイジーを支援・指導したあなた自身（主任介護支援専門員の資格取得者）

バイジーとは

下記の利用者を担当している介護支援専門員又は相談員等

利
用
者

対象

在宅で生活しておられる方又は介護保険施設入所、グループホーム、
サービス付高齢者住宅、ケアハウス、有料老人ホーム等に入居されている方、入院中で退院に向けて検討されている方のうち、要介護認定を受けている方

対象外

要介護認定を受けていない方
自分が担当している方（あなたが「支援・指導を行った事例」が対象のため）※裏面の注意事項をご確認ください

【◆ 注意事項 ◆】記入する項目については、以下を参考にしてください。
バイザー及びバイジーの経験年数、利用者の年齢や要介護度等の状況等、事例の内容は、相談を受けた時点の情報を記入してください。
利用者及び介護支援専門員又は相談員等のプライバシー保護のため、以下の例に従って記入
してください。
提出する指導事例の内容に含まれるカテゴリーをすべて選択してください。
※内容により、選択されたカテゴリー以外の科目の演習で使用する場合があります。

カテゴリーとは

所属機関種別・「リハビリテーション及び福祉用具の活用」（リハビリ）・「看取り等における看護サービスの活用」（看取り）・「認知症」（認知症）
・「入退院時等における医療との連携」（医療連携）
・「家族への支援の視点」（家族支援）
・「社会資源の活用に向けた関係機関との連携」（社会資源）
・「状態に応じた多様なサービス（地域密着型サービス、施設サービス等）の活用」（多様なサービスの活用）
介護保険関係事業所の種類（例:地域包括支援センター、居宅介護支援事業
所、介護老人保健施設、小規模多機能型居宅介護…）を記入してください。

経験年数

相談を受けた時点での実務経験の通算年数を記入してください。

利用者氏名

Ａさん

(※イニシャルは使用しない。)

利用者の自立度「障害高齢者の日常生活自立度」「認知症高齢者の日常生活自立度」において、該当するランクを記入してください。

介護支援専門員
又は相談員等Ｂさん(※イニシャルは使用しない。)

事業所名

記号（例：Ｃ事業所

Ｄ医院

地域名称

記号（例：Ｇ県

固有名詞等

固有名詞はすべて記号で記載する（例：Ｌ大学

Ｈ市

Ｊ区

Ｅデイサービス
Ｋ町 等

Ｆ市サービスセンター 等）

ドイツ→外国）Ｍ会社 等）※本書と別添の記入例をご参照いただき、所定の書式に記入の上、必ず、Ａ４サイズ１枚（両面）にまとめて提出してください。

記入例※不備等があった場合、再提出となる場合がございますのでご注意ください。

【Ａシート】 演習事例提出シート

【氏名：

】

事例の内容に含まれるカテゴリー1 つ以上に☑を入れてください。事例の内容※下記の 7 つのカテゴリーから事例の内容に含まれるカテゴリー１つ以上に☑を入れてください。(複数可)により、選択されたカテゴリー以外の科目の演習で使用する場合があります。
【カテゴリー】
□リハビリ

□看取り

□認知症

□医療連携

□家族支援

□社会資源

□多様なサービス活用

この指導事例を提出した理由（主任介護支援専門員として振り返ってみたい点）※バイザー及びバイジーの経験年数、利用者の年齢や介護度等の内容は、相談を受けた時点の情報を記入してください。
主任ＣＭの所属機関種別：（ＣＭ経験

年；主任ＣＭ取得年度

年度）

バイジー（担当ケアマネ）の基本属性
事業所名ではなく種別を記入してください。
ＣＭ経基礎
所属 種 別：
性別
約
年
験年数
資格
機関 ＣＭ数：
性別を○で囲んでください。
【Ａ】利用者の状況と問題点・課題 －バイジー（担当ケアマネ）から聞き取った事例の概要など－
男
Ａさん
利用者
才
現在の要介護度：自立度：
認知症自立度：
女
本人と
本人
家族
家族の
「現在の要介護度」「自立度」「認知症自立度」を記入。
要望
家族構成図
家族の状況（同居別居、年齢、本人との関係など）
利用者(本人)は又は ◎ で記入【記入例】
してください。
■◎※地域名称、固有名詞等は必ず、記号で記入してください。※イニシャルにしないでください。
○ □ ○
国名は海外と記入してください。
□（例：Ｇ県、Ｈ市、Ｊ区、Ｋ町、Ｌ大学、
Ｍ会社、Ｃ氏、Ｄ氏 等、 ドイツ→外国）
本人・家族の主な生活歴（特記事項）など
ジェノグラムで記入し、同居人は必ず枠で囲んでください。
独居の場合は、本人だけ囲んでください。
バイジー（担当ケアマネ）が担当となった経緯（援助期間：
医療的な状況など（主な疾病・入院歴など）

日常生活動作の状況など(精神状態含む)
移動：）

その他の生活状況など
経済状況

食事：
排泄：

住居状況

医療的処置がない場合は、入浴：「なし」と記入してください。
更衣：
近隣等との関係、その他（日常的な医療的処置の状況）
コミュニケーション

認知症等の状況※【Ａ】の情報は表面(1 ページ目)にまとめてください。【Ｂ】は裏面(2 ページ目）から始めてください。
※未記入の欄や不備、次ページにわたる場合、再提出となる場合もございますので、確認の上ご提出ください。

※ 裏面(2 ページ目）は【Ｂ】から始めてください。
【Ｂ】バイジー（担当ケアマネ）による利用者への支援の概要
バイジー（担当ケアマネ）からみたこの利用者本人や家族の印象・特徴など◆地域名称、固有名詞等は必ず、記号で記入
してください。
バイジー（担当ケアマネ）の主な支援経過・社会資源の活用状況など
国名は海外と記入してください。
（例：Ｇ県、Ｈ市、Ｊ区、Ｋ町、Ｌ大学
Ｍ会社 等
ドイツ→外国）※イニシャルにしないでください。

バイジー（担当ケアマネ）が考えたこの事例に対する支援課題・支援目標

バイジー（担当ケアマネ）から主任ＣＭ（バイザー）へ相談の経緯とその理由
バイジー（担当ケアマネ）の悩んでいること、抱える問題、主任ＣＭへの相談理由など

主任ＣＭと担当ＣＭの関係※内部(同一職場)か外部かを記入【Ｃ】主任ＣＭ（バイザー）によるバイジー（担当ケアマネ）への支援の内容・経過
主任ＣＭからみた
この事例の問題点・課題
主任ＣＭが考えたバイジー（担当ケア
マネ）への支援課
題、支援（指導）の目標と計画などバイザーによる
支援（指導）の経過（バイジーの変化・バイザーの支援の評価など）バイザーとしての振り返り※【Ｂ】・【Ｃ】の内容は裏面(2 ページ目)にまとめてください。
※未記入の欄や不備、次ページにわたる場合、再提出となる場合もございますので、確認の上ご提出ください。

【Ａシート】 演習事例提出シート

【氏名：

】

※下記の 7 つのカテゴリーから事例の内容に含まれるカテゴリー１つ以上に☑を入れてください。(複数可)【カテゴリー】
□リハビリ
□看取り
□認知症
□医療連携
□家族支援
□社会資源
□多様なサービス活用

この指導事例を提出した理由（主任介護支援専門員として振り返ってみたい点）

主任ＣＭの所属機関種別：（ＣＭ経験

バイジー（担当ケアマネ）の基本属性
ＣＭ経
基礎
性別
約
年
験年数
資格

年；主任ＣＭ取得年度
所属
機関

年度）

種 別：
ＣＭ数：

【Ａ】利用者の状況と問題点・課題 －バイジー（担当ケアマネ）から聞き取った事例の概要など－
男
Ａさん
利用者
才
現在の要介護度：自立度：
認知症自立度：
女
本人と
本人
家族
家族の
要望
家族構成図
家族の状況（同居別居、年齢、本人との関係など）

本人・家族の主な生活歴（特記事項）など

バイジー（担当ケアマネ）が担当となった経緯（援助期間：
医療的な状況など（主な疾病・入院歴など）

日常生活動作の状況など(精神状態含む)
移動：）

その他の生活状況など
経済状況

食事：
排泄：

住居状況

入浴：
更衣：
近隣等との関係、その他（日常的な医療的処置の状況）
コミュニケーション

認知症等の状況[Ａ]の内容は表面(1 ページ目)にまとめてください【Ｂ】バイジー（担当ケアマネ）による利用者への支援の概要
バイジー（担当ケアマネ）からみたこの利用者本人や家族の印象・特徴など

バイジー（担当ケアマネ）の主な支援経過・社会資源の活用状況など

バイジー（担当ケアマネ）が考えたこの事例に対する支援課題・支援目標

バイジー（担当ケアマネ）から主任ＣＭ（バイザー）へ相談の経緯とその理由
バイジー（担当ケアマネ）の悩んでいること、抱える問題、主任ＣＭへの相談理由など

主任ＣＭと担当ＣＭの関係※内部(同一職場)か外部かを記入【Ｃ】主任ＣＭ（バイザー）によるバイジー（担当ケアマネ）への支援の内容・経過
主任ＣＭからみた
この事例の問題点・課題
主任ＣＭが考えたバイジー（担当ケア
マネ）への支援課
題、支援（指導）の目標と計画などバイザーによる
支援（指導）の経過（バイジーの変化・バイザーの支援の評価など）バイザーとしての振り返り[Ｂ][Ｃ]の内容は裏面(2 ページ目)にまとめてください【Ｂシート】 演習事例提出シート

【氏名：

】

※下記の 7 つのカテゴリーから事例の内容に含まれるカテゴリー１つ以上に☑をつけてください。(複数可)【カテゴリー】
□リハビリ
□看取り
□認知症
□医療連携
□家族支援
□社会資源
□多様なサービス活用

この指導事例を提出した理由（指導者：スーパーバイザーとして振り返ってみたい点）

バイザーの役職など：（ＣＭ経験

年；主任ＣＭ取得年度

年度）

バイジー（担当者）の基本属性
性別

実務経
験年数

約

基礎
資格

年

【Ａ】利用者の状況と問題点・課題
男
Ａさん
利用者
才
女
本人と
本人
家族の
要望
家族構成図

現在の職種：

所属
機関（事業所種別など）－バイジー（担当者）から聞き取った事例の概要など－

現在の要介護度：自立度：

認知症自立度：家族

家族の状況（同居別居、年齢、本人との関係など）

本人・家族の主な生活歴（特記事項）など

利用者が所属事業所を利用した経緯（特記事項）など

医療的な状況など（主な疾病･入院歴など）

日常生活動作の状況など(精神状態含む)
移動：

その他、特記事項など
家族との関係、経済状況、所属事業所の利用状況などに食事：関する特記事項があれば記
入する

排泄：
入浴：
更衣：
（日常的な医療的処置の状況）
コミュニケーション

認知症等の状況[Ａ]の内容は表面(1 ページ目)にまとめてください【Ｂ】バイジー（担当者）による利用者への支援の概要
バイジー（担当者）からみたこの利用者本人や家族の印象・特徴など

バイジー（担当者）の役割・担当業務など

バイジー（担当者）が行っている主な支援（ケア）の内容など

バイジー（担当者）が考えたこの事例に対する支援課題・支援目標

バイジー（担当者）からバイザー（指導者）へ相談の経緯とその理由
バイジー（担当者）の悩んでいること、バイザーへの相談理由など

バイザー（指導者）とバイジー（担当者）との関係【Ｃ】バイザー（指導者）によるバイジー（担当者）への支援の内容・経過
バイザーからみた
この事例の問題点・課題
バイザーが考えたバイジー（担当者）
への支援課題、支援(指導)の目標と計画などバイザーによる
支援（指導）の経過（バイジーの変化・バイザーの支援の評価など）バイザーとしての振り返り[Ｂ][Ｃ]の内容は裏面(2 ページ目)にまとめてください主任介護支援専門員更新研修
事例提供に関する誓約書
私（バイザー）は、主任介護支援専門員更新研修の受講の際の事例提出において、以下のことをお約束し、研修修了後も誠実に守ることを誓います。
1. 研修では「演習事例提出シート」に記載した内容以外の文書は使用しません。
2. 研修のために知り得た情報は、研修以外の目的で使用いたしません。また、研修以外の場所で情報を漏らすことはいたしません。
3. 事例を研修で使用する際は、個人名や個人が特定できる情報は記載しません。
4. 研修中の事例検討では、個人が特定される情報は話しません。
5. 研修中はもちろん、研修終了後においても、あなた（バイジー）に不利益になることはいたしません。
令和

年

月

日

研修申込者（バイザー）
自宅住所
氏

名

印

主任介護支援専門員更新研修
事例提供に関する同意書
私（バイジー）は、バイザーが主任介護支援専門員更新研修受講の際、事例提出にあたり、下記の文書を使用することに同意します。
○ 演習事例提出シート

令和

年

月

日

事例相談者（バイジー）
自宅住所
氏

名

印