CASO CLÍNICOREVISTA ADM /NOVIEMBRE-DICIEMBRE 2010/VOL .LXVII. N O.6. PP. 291-95

Carcinoma de células de Merkel:
Informe de dos casos.
Merkel cell carcinoma: A double case report.
Dra. Laura Gabriela González Valdez
Residente 4º año Cirugía Maxilofacial.
Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”
San Luis Potosí, SLP.

Dr. José Antonio Hidalgo Hurtado
Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”
San Luis Potosí, SLP.

Dr. Marco Antonio Metlich Medlich
Jefe del Servicio de Cirugía Plástica
Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”
San Luis Potosí, SLP.

Dr. Ricardo Martínez Rider
Cirujano Maxilofacial
Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

Dr. Miguel Angel Noyola Frías
Coordinador del Postgrado de Cirugía Maxilofacial.
Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”
San Luis Potosí, SLP.
Dr. José Martín Toranzo Fernández
Jefe del Servicio de Cirugía Maxilofacial
Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto”
San Luis Potosí, SLP.

Dr. Amaury de Jesús Pozos Guillén
Profesor Investigador
Universidad Autónoma de San Luis Potosí.

Recibido: Septiembre de 2010.
Aceptado para publicación: Octubre de 2010

Resumen.

Abstract.

El carcinoma de células de Merkel (CCM) también llamado carcinoma neuroendócrino de lapiel o cáncer trabecular, es un tipo poco frecuente de cáncer de piel que tiene un comportamiento agresivo y una alta recurrencia.
Se origina a partir de las células de Merkel oreceptores cutáneos del tacto y un elevadoíndice de mortalidad. Es frecuente en pacientes de edad avanzada y en un alto número depacientes inmunosuprimidos. En años recientes la incidencia de CCM se ha triplicado yen nuevos estudios sugieren una seria asociación con infecciones de polyomavirus. Clínicamente esta neoplasia se presenta en sitios
con marcada exposición a radiación actínica
en las zonas de cabeza y cuello. El propósito
de éste trabajo es describir dos casos de CCM
con afección en la zona periorbitaria.
Palabras Clave: Carcinoma de células
de Merkel, tumor de células de Merkel,
carcinoma trabecular, carcinoma
neuroendócrino.

The Merkel cell carcinoma (MCC), also known
as neuroendocrine carcinoma of the skin or
trabecular cancer, is a somewhat rare and aggressive type of cancer with a high rate of recurrence. It begins in the Merkel cells, the touch
receptors of the skin, and has a high mortality
rate. It is common in elderly patients and in asignificant number of immunosuppressed patients. In recent years, the incidence of MCC
has tripled and new studies suggest a close linkwith polyomavirus infections. Clinically, thisneoplasia appears in areas with a high levelof exposure to actinic radiation on the headand neck. The aim of this work is to describe
two cases of MCC in which the condition has
affected the periorbital region.
Keywords: Merkel cell carcinoma, Merkel
cell tumor, trabecular carcinoma,
neuroendocrine carcinoma.

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IntroducciónE292

l carcinoma de células de Merkel,
fue descrito por primera vez por
Fridrich Merkel en l875, quien
identificó lesiones en la piel delos ratones de campo. En 1972,
Toker1 reporta un caso originalmente llamado “carcinoma trabecular” debido a su apariencia histológica y origen incierto. Al inicio se creía que esta lesión
derivaba de estructuras sudoríparas primitivas,
y es entonces que en 1978 Tang y Toker identifican “gránulos citoplásmicos neuroendócrinos”
en las células lesionales muy semejantes a losencontrados en las células de la membrana basal epidérmicas que se localizan en sitios dereceptores táctiles llamados células de Merkel,
conociéndose desde entonces como: “carcinomade células de Merkel” 1-3
Esta rara enfermedad cutánea se ha asociado
a otros tumores como el carcinoma de células
basales, carcinoma de células escamosas, linfomas, leucemia linfática crónica, adenocarcinoma de páncreas3, neurofibromatosis, tumor deWilms, liposarcoma y melanomas entre otros4.
Su localización en áreas de la cabeza y cuello es
sobre todo en sitios muy expuestos a radiación
actínica en donde los párpados y las mejillas
se afectan con mayor frecuencia (47%), seguido
por la frente (17%), los labios (9%), orejas (7%),
nariz y cuello (5.4% respectivamente), cuero
cabelludo (4%) y mentón (2%).4
La etiología de esta neoformación es desconocida, aunque como en el melanoma maligno cutáneo, ésta se ha visto vinculada a una exposición solar incrementada, de ahí que la radiación
ultravioleta B juegue un papel importante en la
producción de la proteína mutante P53 derivada
de dicho gen supresor tumoral, producto del daño al DNA, donde ésta puede encontrarse hasta
en un 20 % de los casos. Otras fuentes de radiación, son atribuidas a los rayos ultravioletas A,en pacientes afectados con psoriasis, donde su
incidencia es mayor, así como en pacientes conquemaduras faciales provocadas por radiación
infrarroja durante el tratamiento para acné juvenil. La exposición a sustancias nocivas comoel arsénico también ha sido mencionada como

un factor etiológico. De igual forma esta lesión
guarda una estrecha relación con condiciones
inmunológicas incompetentes o en estados deinmunidad alterada.5
Afecta a adultos mayores entre la séptima yoctava década de la vida, con un espectro de
35 a 97 años de edad, predominando en mujeres aunque algunos reportes establecen igual
incidencia de géneros. Es una lesión agresiva,
impredecible, de crecimiento rápido, con un altoíndice de recurrencia (75%), involucrando víaslinfáticas en un 75% derivando en metástasis
hasta en un 20 a 50 % de los casos. 6 Presenta
una elevada tasa de mortalidad con un índicede 33% . 7 El manejo de esta lesión aun es controversial, su tratamiento suele ser la escisión
quirúrgica pero, al ser una lesión radiosensiblela posibilidad de radioterapia coadyuvante es
una alternativa. La biopsia de ganglios centinela
es de utilidad en la predicción de recurrencias
y determinar el manejo adecuado. 8

Caso 1Femenino de 76 años de edad, que se presenta
por primera vez a la consulta de cirugía maxilofacial después de haber sido manejada en forma previa por facultativo por tener una lesión
en región ciliar izquierda de 6 meses de evolución. La paciente refirió que de inicio la lesión
se presentó de forma espontánea y asintomática. En esa primera ocasión se le realizó una
biopsia excisional obteniéndose un diagnóstico histopatológico con inmunohistoquímica decarcinoma de células de Merkel con infiltracióna dermis y tejido celular subcutáneo, positivo
para citoqueratina 20 y cromogranina; un mes
después de la intervención evoluciona con leve dolor, prurito y un nuevo aumento de volumen en la zona; razón por el cual es referida
a nuestro hospital.
A la exploración física se aprecia una lesión deaproximadamente 4 x 3 cm, de coloración rojiza, con ligero sangrado de forma espontánea
y asintomático caracterizándose como recidiva(Fotografía 1). Como se aprecia en la imagen, lalesión abarcaba las porciones supraciliar y palpebral izquierda. Radiográficamente no existían
señales de afección ósea (Fotografía 2).

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Dos semanas después de la intervención la paciente inicia tratamiento complementario deradioterapia a 55 Gy en 2 fases en 30 sesiones.
Actualmente en un control postoperatorio a 7
meses no se aprecian recidivas de la lesión y lapaciente conserva la funcionalidad del parpado superior izquierdo, la paciente continúa conrevisiones periódicas (Fotografía 5).
Fotografía 1. Aspecto frontal del paciente donde se aprecia laextensión de la recidiva.

Fotografía 2. Radiografías posteroanterior y lateral de cráneo delmismo caso.

Con estos antecedentes la paciente es sometida
a una amplia resección quirúrgica que involucró músculo frontal, orbicular de los párpados
y septum orbitario. Exponiendo la grasa periorbitaria y resecándose hasta periostio, para
reconstruirse mediante un colgajo frontal medio
y cierre primario (Fotografía 3).

Fotografía 3. Dos aspectos de la resección de la lesión yreconstrucción del lecho quirúrgico con la rotación de un colgajo
frontal medio.

Fotografía 5. Control a 7 meses de postoperada, evolucionando demanera favorable, sin datos aparentes de recidiva.

Caso 2
Masculino de 71 años de edad, que es referido
a nuestro servicio desde un hospital comunitario con un aumento de volumen en la región
cigomática y malar izquierda. (Fotografía 6). El
paciente había notado un pequeño crecimientoen la zona infraorbitaria y malar desde hacía
3 años: evolucionando lentamente y de forma
asintomática. No refería ningún otro antecedente de importancia. Al paciente se le toma una
biopsia incisional en ese momento cuyo resultado fue: carcinoma de células de Merckel. Al
paciente se le realiza una resección de la lesión
bajo anestesia general y a los dos meses nota unnuevo aumento de volumen por lo que acude avaloración por nuestro servicio.

El resultado histopatológico con inmunohistoquímica confirma el diagnóstico de carcinomade células de Merkel, con positividad para citoqueratina 20 y cromogranina (Fotografía 4).

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Fotografía 4. Estudios de inmunohistoquímica positivos a
citoqueratina 20 y cromogranina.

Fotografía 6. Aspectos frontales donde se aprecia la lesión y su
compromiso orbitario.

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Se solicita una tomografía helicoidal con reconstrucción tridimensional que mostró una lesión
mixta, infiltrante al cuerpo y contrafuerte malar izquierdo extendiéndose al piso de órbita yprotruyendo ligeramente. (Fotografía 7).

Fotografía 7. Tomografía helicoidal que muestra la inﬁltraciónósea y su invasión a cavidad orbitaria, deformando el piso.

Debido a lo infiltrante de la lesión y al considerarse la recidiva el caso es enviado a oncología
médica para manejo con radioterapia antes deel manejo quirúrgico.

Discusión294

Dentro de los tumores cutáneos el carcinomade células de Merkel es una patología pocofrecuente con características neuroendócrinas
descrito por primera vez por Toker con una
marcada predilección a localizarse en zonasde la piel expuestas al sol o en sitios donde lapiel se encuentre lábil. 1
El 75 % se presenta en la piel de la cara, aunqueexisten pocos reportes que lo sitúan en cavidad
oral y el resto se presenta en extremidades, tórax y genitales. Aun cuando el rol etiológico
de la irritación actínica ha sido bien establecido
se ha asociado a la presencia de otras lesiones
dérmicas como queratosis actínica, melanomas
y carcinomas de células escamosas. En los dos
casos descritos en este trabajo las lesiones selocalizaban en la región periorbitaria con evidente exposición actínica coincidiendo con lo
antes reportado. 9, 10
La presentación clínica más común es de unnódulo subcutáneo, que varia desde una coloración normal a la del resto de la piel hasta
un color rojo violáceo, que puede o no estar
ulcerado, asintomático y firme a la palpación.
Los reportes en Estados Unidos sitúan la incidencia del carcinoma de células de Merckel
en 42 casos por cada 100 000 habitantes 10. En
nuestro medio se desconoce la casuística relacionada. El diagnóstico debe incluir análisis
clínico, histopatológico e inmuno histoquímico;

la histopatología muestra cuerpos apoptóticos,
así como numerosas mitosis de células pequeñas
ovaladas dispuestas en dos patrones: el nodularo de células pequeñas y el trabecular, siendo
más frecuente un patrón estructural mixto; enel patrón inmunohistoquímico es positivo a lacitoqueratina 20. El tratamiento de elección es
quirúrgico, tratando de cumplir con márgenes
de seguridad de 5 milímetros y hasta 3 centímetros; también se ha sugerido realizar la cirugíade Mohs para asegurar márgenes libres. 11
En la actualidad esta lesión puede clasificarseen diversos estadios:• Estadio 0 (carcinoma in situ), el tumor estácompuesto por un grupo de células anormales que permanecen en el lugar donde seformaron originalmente y no se diseminaron.
• Estadio IA, la lesión mide dos centímetroso menos en su parte más ancha y no seencuentra cáncer cuando se examinan losganglios linfáticos bajo un microscopio.
• Estadio IB, el tumor mide dos centímetroso menos en su parte más ancha y no seencuentran ganglios linfáticos agrandados
cuando se realiza un examen físico o pruebas de imágenes.
• Estadio IIA, el tumor mide más de dos centímetros y no se encuentra cáncer cuando
se examinan los ganglios linfáticos bajo un
microscopio.
• Estadio IIB, el tumor mide más de dos centímetros y no se encuentran ganglios linfáticosagrandados cuando se realiza un examen
físico o pruebas de imágenes.
• Estadio IIC, el tumor puede ser de cualquiertamaño y se diseminó hasta el hueso, el
músculo, el tejido conjuntivo o el cartílago
cercanos. No se diseminó hasta los ganglios
linfáticos o partes lejanas del cuerpo.
• Estadio IIIA, el tumor puede ser de cualquiertamaño y se puede haber diseminado hasta
el hueso, el músculo, tejido conjuntivo o el
cartílago cercanos. Se encuentra cáncer enlos ganglios linfáticos cuando se examinan
bajo un microscopio.
• Estadio IIIB, el tumor puede ser de cualquiertamaño y se puede haber diseminado hasta
el hueso, el músculo, tejido conjuntivo o el
cartílago cercanos. El cáncer se diseminó
hasta los ganglios linfáticos cerca del tumor
y se encuentra cuando se realiza un examen
físico o pruebas de imágenes. Los ganglios

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linfáticos se extirpan y se encuentra cáncer
en los ganglios linfáticos cuando se examinan
bajo un microscopio. También podría haber
un segundo tumor, que podría estar:o Entre el tumor primario y ganglios linfáticos
cercanos; oo Más alejado aún del centro del cuerpo, delo que está el tumor primario.
• Estadio IV, el tumor puede ser de cualquiertamaño y se diseminó hasta partes alejadasdel cuerpo como el hígado, el pulmón, elhueso o el cerebro. El diagnóstico definitivo
se realiza con la correlación clínico, patológica pero es importante su confirmación
mediante la microscopía electrónica y la inmunohistoquímica.
Uno de los mayores problemas al tratar estas
lesiones es su elevado índice de recurrencia. Durante el primer año de la extirpación presenta
entre un 26 y un 44% de recurrencia local, lacual aumenta al doble en aquellos que se ubican en cabeza y cuello como consecuencia dela escisión tumoral incompleta o con márgenes
insuficientes.
Si se presentan, estas pueden estar en el sitio
de afección primario o en zonas adyacentes.
Cuando existe diseminación vascular se han
empleado combinaciones de quimioterapéuticos
como la doxorrubicina con ciclofosfamida con
respuesta completa en 38% de los casos y respuesta parcial en 30 % de ellos; la combinaciónde cisplatino con doxorrubicaina o 5-fluoracilotambién han resultado eficientes. La radioterapia se recomienda en casos de tumores de mas
de 1.5 cm de diámetro, con márgenes afectos,
en evidencia de lesión vascular o linfática, conmas de 10 mitosis por campo de gran aumento,
en el subtipo de células pequeñas o en lesiones localmente irresecables.12 Basados en estos
criterios se eligió el tratamiento combinado ennuestros pacientes, considerando el tamaño dela lesión, el antecedente de recidiva y el sitio
anatómico.
La sobrevida es directamente proporcional al
tratamiento agresivo del tumor primario y se
estima que la misma es del 88% al primer año,
72% al Segundo y 55% al tercero. La mortalidad
es de 45% para las lesiones ubicadas en cabeza ycuello y de 29% los que se presentan en extremidades para las ubicadas en las extremidades.
Se consideran factores de mal pronóstico tumor
mayor de 2 cm de diámetro, existencia de metástasis en el momento del diagnóstico, tumor
ubicado en cabeza y cuello, variedad histológica

de células pequeñas, existencia de mas de 10
mitosis por campo de alto poder edad de aparición temprana.
El seguimiento debe incluir un examen clínico
completo, pruebas de función hepática e imagenología: radiografías de tórax frente y perfil -ycentellografía con galio 131 o metilyodobencilguanidina (MIBG), para la detección de recurrencia.
Debe ser periódico, mensual durante los 6 primeros
meses, luego cada dos o tres meses los primeros dos
años y finalmente cada seis a doce meses de por vida.
En nuestros casos el pronóstico puede ser reservado ya que habían presentado recurrencias yla localización anatómica involucrando el malar
en el segundo complica su pronóstico a largo
plazo al ser un tumor muy agresivo.
En estudios recientes se ha descrito la integración
clonal de un poliomavirus en las células del carcinoma de Merckel en humanos y se ha determinado
que entre 77 y 80% de los pacientes que lo sufren
tienen este poliomavirus, también llamado poliomavirus de células de Merckel, por lo que puede
estar implicado en la carcinogénesis del tumor. 5

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Correspondencia.
Dra. Laura Gabriela González Valdez
Ave. Venustiano Carranza 2395
Zona Universitaria. CP 78210
San Luis Potosí, SLP, México.
dra_ggonzalez@yahoo.com.mx
manf001@uaslp.mx

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