お申し込みいただく際にご回答いただく必要があります《たすけあい》は 満 65 歳満期後も安心です

健康状態についての質問（告知事項）●《あいぷらす》
プラチナ85と《ずっとあい》終身医療は、《たすけあい》とは別の共済です。満期前のコースとは掛金・保障内容が異なります。
●詳しくは《たすけあい》満期時にご案内いたします。●保障は1名につき1コースお選びいただけます。

申込日当日における被共済者の健康状態について、「いいえ」
または「はい」でお答えください。
告知事項 A 《たすけあい》V1000円コースおよびJ1900円コース用告知事項

健康状態にかかわらず《あいぷらす》プラチナ85に移行できます保障
期間満65歳の満期日まで

女性

いいえお申し込みの際は加入！ 入院する日や退院する日に申し込む場合も「はい」となります。
はい●「 は い 」となる場 合
申込書には、加入いただけま「今後１年以内の入院または手術」をすすめられている状況ですか？
❷ 現在、医師から、告知事項のいいえ！ 実施するか否か、または実施時期の判断を、本人や家族にまかせられている場合も「はい」となります。 回答をご記入 せん。
●
はい！ 実施時期が未定の場合も「はい」となります。
ください。
●❶ 現在、入院中ですか？

男性

L3000円コース・L4000円コース・
V4000円コース・R4000円コース

V2000円コース・V4000円コース・
R3000円コース・R4000円コース

L2000円コース・V2000円コース・
R3000円コース

V1000円コース

告知事項 B 《たすけあい》各コース（V1000円コースおよびJ1900円コース以外）
用告知事項

V1000円コース
満85歳の満期日まで

1型

月掛金
1,000円2型

月掛金
2,000円3型

月掛金
3,000円4型

月掛金
4,000円5型

月掛金
5,000円

日額
日額
日額
日額
日額
病気入院・事故（ケガ）入院（1日目から184日分） 1,500円 3,000円 4,500円 6,000円 7,500円

3万円

死亡（病気・事故）

6万円

9万円

手術サポート特約（任意付帯）

12万円

1型

いいえ
はい

月掛金
5,000円

日額

日額

日額

日額

日額

❸ 過去1年以内に、病気やケガで、医師の診療（検査・診察・治療・薬の処方・通院指示など）

2万円

4万円

6万円

8万円

10万円

※診療が終了し、今後の診療の必要がないと医師から伝えられている場合は「いいえ」となります。
！ 今後、診療の予定がある場合は、次回の受診日が確定していなくても「はい」となります。
●！ 自己判断によって、通院や服薬を中断した場合も「はい」となります。
●

1,000円 2,000円 3,000円 4,000円 5,000円

月掛金：女性600円・男性1,300円

特約は1名につきそれぞれ1口まで加入できます。特約のみの加入はできません。
プラチナ85に解約返戻金はありません。
プラチナ85には、事故（ケガ）通院、長期入院、事故後遺障害、重度障害、家族死亡・家族重度障害、住宅災害等の保障はありません。

❷ 現在、医師から、入院または手術をすすめられている状況ですか？

月掛金
4,000円

15万円

30万円

5型

月掛金
3,000円

基本コースの死亡保障にプラス

共済事業規約に定める支払対象手術を受けた場合

4型

月掛金
2,000円

死亡保障上乗せ特約

23型

いいえはい！ 入院する日や退院する日に申し込む場合も「はい」となります。
●

月掛金
1,000円

先進医療特約（任意付帯）万円
手術1回につき一律
月掛金：女性600円・男性800円

2型❶ 現在、入院中ですか？

（任意付帯）

先進医療1回あたり 最高
月掛金：100円

告知事項Bへの回答が必要です。

1,000万円＊＊先進医療共済金・先進医療一時金を合算した限度額《たすけあい》にて先進医療特約、個人賠償責任保険に加入していた場
合、プラチナ85への移行後も継続していただけます（未加入の方も追加で加入できます。先進医療特約を追加する場合は、告知事項への回答が必要です）。詳しくはご加入の生協にお問い合わせください。

！ 実施するか否かの判断を、本人や家族にまかせられている場合も「はい」となります。
●

を受けたことがありますか？

❹ 過去1年以内に、健康診断、妊婦健診、乳幼児健診などで、異常を指摘されたこと（要再検査・要精密検査・要治療の判定が出たこと）がありますか？

※再検査や精密検査の結果が異常なしの場合、または、診察、治療などが終了し、今後の診療の必要がないと医師から伝えられている場合は「いいえ」となります。
！「健康診断」には、人間ドック、がん検診など、健康維持や病気の発見のための診察、検査全般を●含みます。

❺ 過去5年以内に、つぎの病気で、医師の診療（検査・診察・治療・薬の処方・通院指示など）を受けたことがありますか？

悪性新生物 白血病 肉腫 骨肉腫 悪性リンパ腫
脳卒中 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 脳動脈瘤
狭心症 心筋梗塞 心臓弁膜症 先天性心疾患 心筋症 上室性頻拍
心房細動 心房粗動
脂肪肝 肝硬変 肝炎 肝炎ウイルスキャリア 肝機能障害
高血圧症 糖尿病 統合失調症 アルコール依存症 薬物依存症

一定の条件★を満たした場合、《ずっとあい》終身医療に移行できます保障
期間

満65歳の満期日まで

L2000円コース・L3000円コース・L4000円コース・V2000円コース・V4000円コース・R3000円コース・
R4000円コース
V1000円

一生涯（終身）コース・月掛金・入院日額
入院日額
入院日額
終身払
2,000円コース 3,000円コース 5,000円コース
65歳
女性
男性
女性
男性
女性
男性
お支払い
2,636円 3,524円 3,954円 5,286円 6,590円 8,810円
内容
病気入院・事故（ケガ）入院
1日目から180日分
手術
共済事業規約に定める支払対象
手術を受けた場合
手術の内容により金額が変わります

日額

2,000円

日額

3,000円

日額

5,000円❷現在、医師から、入院または手術をすすめられている状況ですか？
！ 実施するか否かの判断を、本人や家族にまか●せられている場合も「はい」となります。

いいえは いいいえは いがん
脳心臓

悪性新生物 白血病 肉腫 骨肉腫
悪性リンパ腫脳卒中 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血
脳動脈瘤
狭心症 心筋梗塞 心臓弁膜症
先天性心疾患 心筋症 上室性頻拍
心室頻拍 心房細動 心房粗動

2・4・8万円

3・6・12万円

5・10・20万円！ 上記の病気で、過去５年以内に「医師の診療を受けたこと」があれば、現在、診療を受けていない●状況であっても「はい」となります。

！ 健康診断、人間ドック、がん検診などで上記の病気と診断された場合も「はい」となります。
●

過去5年以内に、帝王切開を受けたことがありますか？

❼ 15歳以上の女性のみ

現在、妊娠中で、妊娠や分娩にともなう異常（※）により、健康保険適用の検査、診察、治療、薬の処方、通院指示などを受けていますか？

告知不要な病気やケガであっても、入院しているとき、または医師から入！ 下記の「告知不要な病気やケガ」●

いいえは い脂肪肝 肝硬変 肝炎
肝炎ウイルスキャリア 肝機能障害
高血圧症 糖尿病 統合失調症
その他
アルコール依存症 薬物依存症❹過去2年以内に、上記3以外の病気で、入院または手術をしたことがありますか？
いいえ※診察や治療などの終了により、今後の検査、診察、治療、薬の処方、通院の必要がないと医師 は いから伝えられている場合は「いいえ」となります。
注）移行の際には、《ずっとあい》移行加入申込書に記載の告知事項Cをご確認ください。

院、手術または先進医療をすすめられているときは、告知する必要があります。

虫歯 さし歯 入歯 歯槽膿漏症 歯髄炎 歯周炎 歯周症 歯肉炎 湿疹 アトピー性皮膚炎 じんま疹 かぶれ いぼ 水虫 かぜ（インフルエンザは除く） 急性鼻炎（慢性鼻炎は除く） 花粉症 食物アレルギー 動物アレルギー 単純近視 ものもらい 結膜炎
月経不順 手足(注)のケガ（打撲・ねんざ・脱臼・骨折） 切傷 火傷（注）「手足」とは、「鎖骨、上腕骨から手先（鎖骨、上腕骨を含みます。）」および「大腿骨から足先（大腿骨を含みます。）」をいいます。肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。
※傷病名が確定しているものに限ります。
（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」ではありません。）※上記以外でも、当会が定める「告知不要な病気やケガ」であれば、加入いただける場合があります。ご加入の生協にお問い合わせください。

用語の解説

生協が加入申込書を受け付けた日（郵送の場合は消印日、消印がない場合は到着日）です。
検査入院、教育入院を含みますが、正常分娩による入院は除きます。
切開術、切除術の他に内視鏡による手術や放射線治療も含みます。
ただし、健康保険適用外の美容整形の手術は含みません。
白血病や肉腫などを含みますが、上皮内新生物は含みません。
厚生労働大臣が定める医療技術で、技術ごとに決められた適応症に対し施設基準に適合する医療機関にて行われるものに限ります。

いいえ
はい

いいえ
はい

「 は い 」となる場 合【条件付でご加入は、できる病気】をご確認ください。
そ れ以 外 の 病 気やケガで「はい」となる場合は、加入いただけません。

いいえ
はい

いいえはい

❻ 15歳以上の女性のみ※妊娠や分娩にともなう異常の一例
切迫流産、切迫早産、逆子、子宮頸管無力症、妊娠高血圧症候群（妊娠中毒症）、妊娠糖尿病、貧血やつわりなどによる薬の処方など❸過去2年以内に、つぎの病気により、入院または手術をしたことがありますか？

肝臓※2021年5月現在の月掛金です。
（2011.9.1設定）
掛金払込期間中に被共済者が重度障がい状態に該当したとき、それ以降の掛金の払い込みを免除します。
《ずっとあい》終身医療に解約返戻金はありません。
《ずっとあい》終身生命のコースを付帯できる場合もあります。
掛金の払込方法はこの他に年払もございます。

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申込日当日における被共済者の健康状態について、「いいえ」
または「はい」でお答えください。
❶現在、入院中ですか？
！ 入院する日や退院する日に申し込む場合も●「はい」となります。

コース

共済期間

★ 移行の条件《たすけあい》に2年以上加入している移行専用の告知事項C（下記）
がすべて「いいえ」
である

心室頻拍

お 申 し 込 みの 際 は 加 入 申 込 書 に 告 知 事 項 の 回 答 を
ご 記 入 く だ さい ︒

保障期間

※すでにご加入の《たすけあい》
コースに先進医療特約を新たに付帯する場合も回答が必要です。

いいえ
はい「はい 」となる場 合は、加入いただけません。

条件付でご加入できる病気
下記の病気により告知事項の回答が「はい」となる場合は、お支払いに一定の条件を付けること等により、加入いただける場合があります。症状の程度をお伺いしたり、支払条件を確認いただくため、ご加入の生協にお問い合わせください（詳しいご案内をお送りします）。
《たすけあい》Ｊ1000円コース、J1000円コース先進医療特約付にお申し込みの方■扁桃・アデノイドの慢性疾患 ■中耳炎 ■停留精巣・移動性精巣・陰嚢水腫■そけいヘルニア ■斜視■心理的発達の障がい・多動性障がい ■口唇裂・口蓋裂■ぜんそく（告知事項❸･❹のみが「はい」となる場合）※ぜんそくで、過去2年以内に入院または手術をしている場合は加入いただけません。

《たすけあい》ジュニアコースを除く）の各コースにお申し込みの方（Ｖ1000円コース、■子宮筋腫 ■痔 ■帝王切開（告知事項❻のみが「はい」となる場合）■高血圧症（または高血圧）
・脂肪肝※（告知事項❸･❹･❺のみが「はい」となる場合）■脂質異常症・高脂血症 ※（告知事項❸･❹のみが「はい」となる場合）※満30歳以上の方に限ります。高血圧症・脂肪肝・脂質異常症・高脂血症で、過去5年以内に入院をしている場合は加入いただけません。

※詳しくはお問い合わせください。

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