「第１の事業」補助金交付申請書（様式１－１）の記入例（1 ページ目）
この申請書は、第１の事業に該当する充電設備設置事業を対象にしています。なお、補助対象は充電設備機器費と設置工事費となり、補助率は２／３となります。

説明第１の事業 申請用※「一つの工事」（「申請の手引き」参照）ごとに申請書を作成してください。

次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付申請書
一般社団法人次世代自動車振興センター

代表理事 殿申請日 平成 25

年 5月 25日

申請日の記入私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第６条第１項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。
共同申請がある場合は✓してください。 ☑

１．申請者に関する事項（１）住所（２）氏名又は名称

港区虎ノ門2丁目5番5号○○ビル４Ｆ

氏名（法人等の場合は名称）

役職：代表取締役

株 桜式 捺電会 印気社

フリガナ

桜 太郎

サクラ タロウ

該当するものに✓してください。

（４）申請者の分類□ 地方公共団体、□ 個人、TEL☑ 法人（ﾏﾝｼｮﾝ管理組合を含み、ﾘｰｽ会社を除く）、FAX（ 03－所属・担当者（個人の場合は記入不要）

1111 － 9999 ） （ 03－桜 次郎

2222 － 8888 ） （）〒申請者の分類

役職：

代表者名：

フリガナ

リースの場合（個人の場合は記入不要）
TEL（４）連絡先等（FAX－－－） （）※日中連絡できる
ＴＥＬ番号を記入

設置場所

３．充電設備設置工事に関する事項〒 1 0 5-

0001

都道

東京

（１）設置場所等

府県

設置場所店舗等の名称 桜電気株式会社

港区虎ノ門2丁目5番5号

平成25

年

7月 1 0 日 （４）すべての支払完了予定日（３）設置工事完了予定日

平成25

年

8月

平成258年月 25日

1 日 工事区分： ☑急速、 □普通、 □特別 （該当するものに✓してください。）

工事開始・完了・支払完了予定日

申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と充電設備機器メーカーとの資本関係申請者自身が補助対象のメーカーである（自社製品を申請）。

□100%同一の資本に属するグループ企業である。

☑

関係会社（資本関係があるが100%未満）である。

□

資本関係はない。

工事区分※資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第６条第２項第五号及び業務実施細則
別表３による利益等排除が適用され、必要に応じて補助金申請額から減額の上で補助金交付決定いたします。

４－２．利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）(充電設備設置工事)申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と工事事業者との資本関係
申請者自身が補助対象のメーカーである（自社製品を申請）。

□100%同一の資本に属するグループ企業である。

□関係会社（資本関係があるが100%未満）である。

☑

資本関係はない。

＊一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という）の次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金は、経済産業省が定めた次世代自動車充電インフラ整備促進対策費補助金交付要綱第３条に基づく国庫補助金を民間団体等に交付するものです。

（ 03 － 3 3 3 3 － 7777 ） （ 03株 桜
式 捨電会 印気社
誤記修正に必要です。

自治体等の担当者名△△ ××

自治体等ビジョン
管理番号

東京-0 0 0 1

自治体等の承認印
又は担当者のサイン

自治体等ビジョン管理番号
自治体等の承認印またはサイン

到着した日の翌月末を目途に行います。工事開始日ご記入に当たっては、このスケジュールを考慮してご記入ください。）

自治体等から付与された管理番号を必ずご記入く－ 4 4 4 4 － 6666 ） ださい。

承認印またはサイン（確認フローによって必要な場合

自治体等ビジョンに係る情報チェックをしてください。資本関係が無い場合もチェック漏れが無いように自治体等から提供された管理番号を必ず記入してください。
ビジョンの要件を満たしていることの確認フロー③の場合、本欄に自治体等の承認印または担当者のサインが必要となります。
自治体等にご確認の上、必要な場合は自治体等に依頼してください。

治体等の名称、自治体等の担当部署・担当者・連絡先の情報をご記入ください。

仮ＩＤ（ＨＰから取得した８桁を記入）

仮パスワード（任意で４桁の数字を記入）

充電設備の種類が急速・普通の両方がある場合は「急速」に✔してください。

があります）＜補助金申請書進捗状況確認ＨＰ＞

Ｋ

特別な仕様に基づいて工事する場合は「特別」に✔してください。設置する

上記以外で「自治体ビジョン管理番号」「確認書」が発行されない場合は、自自治体等FAX

事開始は交付決定後である必要があります。交付決定は申請書がセンターにお願い致します。

※資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第６条第２項第五号及び業務実施細則
別表３による利益等排除が適用され、必要に応じて補助金申請額から減額の上で補助金交付決定いたします。

○○部○○課

設置場所の名称は、良く使う通称でも構いません。

充電器のメーカー、設置工事の発注先と申請者との資本関係の有無について利益等排除（以下の該当するものに✓してください。）□自治体等の担当者の所属・役職

充電設備を設置する場所を正確にご記入ください。

（以下の該当するものに✓してください。）□東京都

リース会社でない場合は記入不要です。

あわせて、支払い完了予定日をご記入ください。

４－１．利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）（充電設備機器）

自治体等ビジョンの要件を満たしていることの確認欄（自治体等のビジョン担当者に確認の上、記 TEL入してください。）

申請者がリース会社である場合はご記入ください。

工事開始・完了予定日は現地工事の開始・完了予定日をご記入ください。
（工虎ノ門店 駐車場（２）設置工事開始予定日

自治体等の名称

日中に申請書に関してご連絡できる連絡先、ご担当のお名前をご記入くださ

所属・担当者（個人の場合は記入不要）） （－該当する部分に✓をしてください。

い。（FAX がない場合は“FAX なし”と記入お願い致します）

フリガナ（２）使用・賃借者名（３）代表者名

支店等から申請する場合は委任状等の資料を御用意ください。

申請書に係るお問い合わせをする場合があります。

府県

使用者名

全てを記入の上捺印をしてください。

御用意頂きます申請者本人確認書類と違いが無いかご確認をお願いします。

連絡先等

都道

-

申請者の情報

ＴＥＬ番号を記入

２．リース契約に関する事項（申請者がリース会社である場合に記入）（１） 使用・賃借者住所

共同申請の場合に必要となる書類（様式２）のご用意もお願い致します。

□ リース会社※日中連絡できる（５）連絡先等

共同申請の場合は、✓をしてください。

法人からの申請は代表権をお持ちの方のお名前でお願い致します。

サクラデンキ（ カ代表者名：（個人の場合は記入不要）

捺印フリガナ

桜電気株式会社（法人等の場合は、名称）（３）代表者名

都道
府県

東京〒 1 0 5 - 0 0 0 1

共同申請の有無の確認

書類一式をそろえた上で、申請（発送）する日付をご記入ください。

センター
確認捨印

申請書のそれぞれのページに捨印(申請印と同じ)をしてください。

「第１の事業」補助金交付申請書（様式１－１）の記入例（２ページ目）□普通 メーカ名(✓急速●●製作所) 型式(□□□-△△△3,630,000円）※１万円未満は切り（２）本体価格（工事費、消費税除く ）

ア．

5,450,000円

×２／３＝イ．

（３）補助上限額

ウ．

3,330,000円※手続の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。

捨ててく ださい。

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

3,330,000円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

2基※設置予定の基数をご記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

6,660,000円※ エ×オ（１）充電設備の種類□急速（２）本体価格（工事費、消費税除く ）

ア．

550,000円

×２／３＝イ．

（３）補助上限額

ウ．

260,000円※手続の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

260,000円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

2基※設置予定の基数をご記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

520,000円※ エ×オ✓普通 メーカ名(５．充電設備機器
機械式駐車場
メーカ名・型式) 型式(●●●-×××
360,000

7,180,000

キ．

円

円

※１万円未満は切り捨ててく ださい。

イ．本体価格×補助率（２／３）
ウ．補助上限額②工事項目ごとの補助上限額※カの総計①と②のいずれか低い方（１）高圧受変電設備

1,500,000円

1,000,000円

1,330,000円

1,000,000円（２）電気配線

6,000,000円

4,000,000円

1,660,000円

1,660,000円（３）電力供給対応

200,000円

130,000円

800,000円

130,000円（４）充電器本体据付

1,500,000円

1,000,000円

400,000円

400,000円（５）充電スペース整備

250,000円

160,000円

1,330,000円

160,000円

1,500,000円

1,000,000円

2,230,000円

1,000,000円

500,000円

330,000円

2,000,000円

330,000円

ク． 4,680,000円（６）付帯設備（７）その他工事に係る費用合計(1万円未満は切り捨て）

工事区分に応じた補助上限額 ケ．

7,630,000円

設置工事補助金申請額 コ．

4,680,000

11,860,000円

８．申請要件等の確認

株 桜式捨 電会印 気社

以下の内容に間違いありません。
①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪

申請充電設備に対して、本補助金以外に国からの補助金(センターが認める補助金は除く)を申請又は受領していません。
センターから求められた場合は、国・センター等への充電器の利用状況等に関するデータの提供を了承します。
充電設備の設置場所等に関する情報の一般への提供について了承します。
新設される充電設備（中古は除く。）の設置について申請します。
充電設備が公道に面した入口から誰もが自由に出入りできる場所にあります。
充電設備の利用を他のサービスの利用又は物品の購入を条件としません。
充電設備の利用者を限定しません。
充電場所を示す案内看板を設置します。
申請者がリース会社である場合は、月々のリース料金に補助金相当額分の値下がり分を反映させます。
私は反社会的勢力の団体に属していません。
本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び振込、財産処分制限に係る調査、本申請に係るビジョンに示された要件を満たしていることの確認を行った自治体等への情報提供等、本補助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※）※センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。

必ず要件を 確認し押印を お願いしま すさい。
センターＨＰの「充電設備銘柄ごとの補助金交付上限額」一覧表から転記してください。

同じ機種を複数設置する場合は、その基数をご記入ください。

カ．補助金申請額

エの金額とオの基数を掛けた金額をご記入ください。

二種類以上の充電器を設置する場
合キ．充電設備機器補助金申請額
６．充電設備設置工事
見積額
① 見積額

設置する機種が二種類の場合は、この欄を使用してください。
もし三種類以上の機種を設置する場合は、本用紙を追加で使用しご記入ください。
全ての設置機種のカの金額の合計をご記入ください。
見積額をご記入ください。
（様式４の見積額と一致している必要があります。）
工事項目ごとの消費税を除いた見積額をご記入ください。
補助率（２／３）を掛けて、1円単位で小数点以下を切り捨てた金額をご記入ください。
センターＨＰの「設置工事の詳細項目毎の補助金交付上限額」を確認② 見積額×補助率（２／３）の上、工事項目ごとの上限額をご記入ください。
急速充電器と普通充電器の両種を設置する場合は、急速充電器の上限額をご記入ください。

①と②のいずれか低い方①と②の金額を比べて、低い金額をご記入ください。

ク．合計

合計金額は1万円未満切り捨て後を、ご記入ください。

ケ．工事区分に応じた補助上限額
株 桜式 印電会 気社

補助率（２／３）を掛けて、１万円未満切り捨てた金額をご記入くだオ．設置の基数※クとケ のいずれか低い※キ＋コください。(ここでは 1 万円未満を切り捨てていただく必要はありませ

イとウの金額を比べて、低い金額をご記入ください。

円 方を ご 記入く ださい。

７．充電設備設置に係る補助金申請額（合計）
充電設備設置に係る補助金申請額(合計)

助対象機器であることを確認の上、ご記入ください。

エ．一基当たりの補助金申請額

６．充電設備設置工事の補助金申請額①見積額×補助率（2/3）(１円単位で小数点以下切捨て）センターＨＰの「充電設備銘柄ごとの補助金交付上限額」一覧表の補ん)）※充電設備機器の記載スペースが足りないときは、本用紙をコピーし追記して、提出願います。
見積額（消費税除く）

機械式駐車場への充電設備設置の場合✓してください。

工事費、運搬費等および消費税を除いた、充電設備本体価格をご記入
ア．本体価格□□電気

充電設備機器補助金申請額

補助対象設置工事項目

明

機械式駐車場の場合は✓してください。

５．充電設備機器の補助金申請額（１）充電設備の種類

説センターＨＰの「設置工事の詳細項目毎の補助金交付上限額」を確認の上、工事区分に応じた上限額をご記入ください。

コ．設置工事補助金申請額

クとケの金額を比べて、低い金額をご記入ください。

補助金申請額（合計）

キとコの合計の金額をご記入ください。

８．申請要件等の確認

申請要件をしっかり確認の上、捺印(申請印と同じ)してください。

捨印

申請書のそれぞれのページに捨印(申請印と同じ)をしてください。