日本肘関節学会雑誌 24（2）2017

非拘束型人工肘関節置換術（K-NOW）の 5 年経過例の検討
白川健

代田雅彦

さいたま赤十字病院整形外科

K-NOW Total Elbow Arthroplasty in Rheumatoid Arthritis;
Results After Minimum 5 Years of Follow-up
Ken Shirakawa Masahiko Shirotai
Department of Orthopaedic Surgery, Saitama Red Cross Hospital

対象と方法：リウマチ肘に対して K-NOW unlinked type 人工肘関節置換術を行い，術後 5 年以上経過した 5 例 6 肘について検討した．手術は Campbell の後方アプローチを用いて進入し，内側側副靱帯（MCL）は実質部で切離して展開し，上腕骨側はセメントレス，尺骨側はセメント固定とした．
結果：術前平均可動域（伸展 / 屈曲）：－ 43°/103°，Mayo Elbow Performance Score（MEPS）：
47 点が，調査時 － 19°/131°，MEPS：97 点と改善した．X 線評価では，術前平均 CA は 12.7° で，術後 1 年の外反傾斜角は 11.7°，最終観察時の外反傾斜角は 14° であった．また，6 肘中 2 肘に15° 以上の外反傾斜を認めた．
考察：TEA 後の高度外反の原因として，展開時における MCL の切離の影響が考えられたが，症例数が少ないため，さらに症例を重ねて検討する必要がある．

【緒言】

としては，術前の carrying angle（CA）を，また，術後 1 年および最終観察時には過去の報告 2,3) と同様に上腕骨ステムと尺骨ステムのなす外反傾斜角（図1）を計測した．また，外反傾斜角と術前 CA および MEPS との相関の有無を Spearman 順位相関係数により統計学的に検討し，P<0.05 を有意差ありとした．

本 邦 で は，bone stock が 比 較 的 温 存 さ れ た 関 節
リウマチ肘に対しては非拘束性の人工肘関節置換（TEA）が好んで行われている．著者らは，2010 年以降，K-NOW 人工肘関節（ナカシマ・メディカル，岡山）を使用しているが，その長期成績に関する報告は少ない．今回，術後 5 年以上経過した症例について検討したので報告する．
【対象と方法】
Larsen grade III, VI の 関 節 リ ウ マ チ 肘 に 対 し て
K-NOW unlinked type 人工肘関節置換術を行い，術後 5 年以上経過した 5 例 6 肘を対象とした．手術時
平均年齢は 63.8 歳（36 ～ 74 歳）であった．
上腕三頭筋腱を V 字状に切離する Campbell の後方アプローチを用いて進入し，内側側副靱帯（MCL）は実質部で切離した．外側では，肘筋および輪状靱帯（AL）を切離した後に橈骨頭を切除し，腕尺関節を脱臼させて展開した．インプラントは，上腕骨側はセメントレス，尺骨側はセメント固定とした．
閉創時には，AL および肘筋は修復したが，MCL は特に修復せず，三頭筋腱は延長することなく確実に縫合した．後療法は，手術後 2 週間の外固定の後に可動域訓練を開始した．
検討項目は，臨床評価として術前，術後 1 年，最 終 観 察 時 の 肘 関 節 可 動 域 お よ び Mayo Elbow
Performance Score（MEPS）1) を計測した．X 線評価【結果】

術後平均経過観察期間は 5 年 4 か月（5 ～ 6 年 4か月）であった．
臨床評価では，術前には平均伸展 / 屈曲：－ 43.3°（－ 50 ～－ 35°） / 103.3°（75 ～ 125°），MEPS：46.7点（15 ～ 65 点 ） が， 術 後 1 年 で は 平 均 伸 展 / 屈曲：－ 20.0° （－ 40 ～－ 10°）/130.0°（120 ～ 140°），MEPS：96.7 点（90 ～ 100 点）と改善し，最終観察時の平均伸展 / 屈曲：－ 19.2°（－ 45 ～－ 5°）/131.7°（125 ～ 140°），MEPS：96.7 点（90 ～ 100 点）であった（図 2）．
X 線評価では，術前平均 CA は 12.7° で，術後 1 年，最終観察時の外反傾斜角は，それぞれ 11.7°，14.0°であった（表 1）．統計学的検討では，術前 CA と術後 1 年の外反傾斜角，最終観察時における MEPSと外反傾斜角には，いずれも相関を認めなかった．

Key words : total elbow arthroplasty（人工肘関節），unlinked type（非拘束型），K-NOW（K-NOW）
Address for reprints : Ken Shirakawa, Department of Orthopaedic Surgery, Saitama Red Cross Hospital, 1-5 Shintoshin, Chuoku, Saitama-shi, Saitama 338-8553 Japan- 360 -

非拘束型人工肘関節置換術（K-NOW）の 5 年経過例の検討【症例】

36 歳， 女 性． 術 前 伸 展 / 屈 曲： － 50°/120°，
MEPS：65 点，CA 角：9° の リ ウ マ チ 肘 に 対 し てTEA を施行した．術後 1 年の X 線では外反傾斜角：27° と著明な外反を呈したが，臨床評価では伸展 /屈曲：－ 10°/135°，MEPS：95 点と改善した．術後 5年の最終観察時では，1° の外反傾斜角の進行を認めたものの，伸展 / 屈曲：－ 5°/140°，MEPS:100 点と維持されていた（図 3）．

症例の内訳（術前 CA，外反傾斜角および ROM）．

表1

外反傾斜角
症例 No

図1

図2

上腕骨ステムと尺骨ステムのなす角を外反傾斜角とした．

術前 CA

11°

20°

26°

85°

28°

9°

13°

120°

318°

11°

11°

125°

420°

0°

3°

90°

59°

27°

28°

120°

610°

3°

3°

135°

平均

12.7°

11.7°

14.0°

112.5°

症例 5 の X 線正面像．
a：術前．CA 角は 9°．
b：術後 1 年．外反傾斜角は 27°
c: 最終観察時（術後 5 年）．外反傾斜角は 28°- 361 -最終時

1

術前，術後 1 年，最終観察時の MEPS．

図3

術後 1 年

ROM
（最終時）

白

【考川健察】K-NOW unlinked type の 臨 床 成 績 に つ い て，4)
池 上 ら は 42 肘について術後平均経過観察期間が 24 か 月 で 検 討 し て お り， 術 前 伸 展 / 屈 曲 可 動
域：－ 35°/105° および JOA-JES score：51 点がそれぞれ，－ 25°/128°，92 点に改善したと報告してい5)る．また，越智ら は 15 肘について術後平均経過観察期間が 23 か月で検討し，術前伸展 / 屈曲可動域：－ 28°/98°，JOA-JES score：47 点 が そ れ ぞ れ，－ 17°/134°，83 点に改善したと報告している．今回，著者らは 5 年以上経過例による中期成績について検討したが，これらの報告とほぼ同等であった．
TEA 後の外反傾斜について，許容される外反角度3)についての統一見解はないものの，Thilleman ら は
Kudo type III による TEA 後に 15° 以上の外反を 17
肘中 7 肘に認め，そのうち 5 肘では外反が進行したと報告している．著者らも 15° 以上の外反傾斜を6 肘中 2 肘に認めており，TEA 後の高度な外反傾斜の頻度は決して少なくない．今回の検討（術後平均5 年 4 か月）において，外反傾斜角と肘関節可動域の相関を認めておらず，また，工藤ら 6) は TEA 後の外反変形は好ましいものではないが臨床的に問題はないと述べている．しかしながら，Ewald ら 2) はCapitellocondylar TEA 後の脱臼例 5 肘中 2 肘は著明な外反（それぞれ 32°，27°）を呈していたと報告しており，また，長期的には edge loading によるポリエチレンの摩耗やメタローシスが危惧される 7)．
易脱臼性の一因となり得ることや長期的に人工関節の生存率を低下させる可能性があることを考慮すれば，可能な限り高度外反とならないように留意する必要があると思われる．
TEA 後の外反変形の原因について，今回の検討
では術前 carrying angle と術後の外反傾斜角の相関を認めないことから，手術時の操作が一因と考えられる．尺骨コンポーネントが内旋位設置とならな
8)いよう留意する必要があるほか ，TEA 後に高度外反を呈し脱臼が生じた例に対して MCL 再建により改善を得た報告例は散見される 5,9) ことは，MCL 切離が影響していることを示唆する．工藤式人工肘関節においては，術後の尺骨コンポーネントのスムースな外側移動および関節面の十分な展開のためにも MCL 切離は積極的に行われており，三頭筋腱膜の縫合を含めて軟部組織の修復により内外反バ
6)ランスを整えられるとされている ．さらに，岩堀
10)11)ら や Tanaka ら は，工藤式において MCL 切離群と MCL 温存群を比較すると MCL 切離群で伸展角度が有意に改善しており，緊張した MCL を温存することは伸展制限の原因になると報告している．
K-NOW unlinked type は，工藤式と同様に鞍状の関節面により尺骨コンポーネントは内外側に自由度を有する形状であるが，インプラントのもつ拘束性constraint が未知数である．そのため，MCL を切離することで中央化を促す一方で不安定性が生じる可能性もあり，MCL 切離の是非については未だ議論- 362 -ほかの余地があると思われる．さらに症例数，フォローアップ期間を重ねて検討する必要がある．
【結語】

K-NOW unlinked type の中期成績は，最終観察時にも術後 1 年時の成績を維持していた．TEA 後の高度な外反が 6 例中 2 例にみられたが，臨床成績は良好であった．
【文献】

1） Morrey BF, Adams RA: Semiconstrained arthroplasty forthe treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. J BoneJoint Surg Am. 1992；74：479-90.
2） E w a l d F C , S c h e i n b e r g R D , P o s s R , e t a l ：Capitellocondylar total elbow arthroplasty. J Bone JointSurg Am. 1980; 62: 1259-63.
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J Shoulder Elbow Surg. 2006; 15: 495-9.
4） 池上博泰，丹治 敦，堀内行雄ほか：K-NOW 人工肘関節の特徴と臨床成績．関節外科 . 2010；29：4957.
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肘に対する K-NOW 人工肘関節の使用経験．日肘会
誌．2009；16：57-9.
6） 工藤 洋：肘関節全置換術 − 概説と手術のポイント．
整・災外 . 1996；39：1027-36．
7） Qureshi F, Draviaraj K, Stanley D, et al: The Kudo 5 total
elbow replacement in treatment of the rheumatoid elbow.
J Bone Joint Surg Br. 2010；92：1416-21.
8） 池田 登，小谷博信，神庭悠介ほか：非拘束型人工肘関節置換術（K-ELBOW）の治療成績．日肘会誌．
2012；19：182-4．
9） 松田 智，加藤博之，内山茂晴：人工肘関節置換後の不安定症に肘 MCL 再建と上腕三頭筋腱短縮を行った 1 例．日肘会誌 . 2007；14：103-5.
10）岩堀裕介，服部大哉，加藤 真ほか：RA 肘に対する工藤式人工肘関節置換術の臨床成績 –MCL 温存群と切離群の比較 −．日肘会誌．2004；11：75-6.
11）Tanaka N, Sakahashi H, Ishii S, et al: Comparison of two
types of ulnar component in type-5 Kudo total elbow
arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J BoneJoint Surg Br. 2006；88：341-4.