【オンライン・参集 共通】

演習事例提出シート作成の手引き≪ 課 題 提 出 に つ い て ≫本研修では、受講者の指導事例を使用して演習を行います。必ず、『演習で使用可能な指導事例』を提出してください。
事例は、以下の注意事項に留意し、受講者が他の介護支援専門員等に対して指導を行った『指導事例』を作成し、研修申込時に提出してください。

【◆ 提出内容 ◆】作成する書類（様式）提出【シートⅠ】
地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所に演習事例提出シート
勤務している方が介護支援専門員へ指導した事例【シートⅠ】
又は【シートⅡ】
上記以外の方（包括・居宅以外に勤務している方）が指導した事例(地域ケア会議又は事例検討会等で指導した事例も含みます。)【シートⅡ】

事例提供に関する誓約書・同意書

バイジーとバイザーが記入・押印した用紙(原本)は、バイジーに手渡し、コピーを提出してください。
※同意書が提出できない事例は不可。

いずれか１部(両面印刷)

１枚(コピー)※ 様式は『令和５年度 演習事例提出シート』を使用して作成してください。
※ 様式は、兵庫県介護支援専門員協会のホームページよりダウンロードできます。
※ 家族構成図(ジェノグラム)は、手書きでも構いません。パソコンが使用できない場合は、ボールペン等で記入してください。
※ パソコンで作成する場合、字体は「明朝体」で入力してください。
※ 原本は必ず１部、保管してください。

【◆ 支援・指導を行った事例（指導事例という) ◆】対象の事例について（支援・指導を行った事例）
バイザーとは バイジーを支援・指導したあなた自身（主任介護支援専門員の資格保有者）
バイジーとは 下記の利用者を担当している介護支援専門員又は相談員等

利用者

対象

在宅で生活しておられる方又は介護保険施設入所、グループホーム、サービス付高齢者住宅、ケアハウス、有料老人ホーム等に入居されている方、入院中で退院に向けて検討されている方のうち、要介護認定を受けている方

対象外

要介護認定を受けていない方
自分が担当している方（あなたが「支援・指導を行った事例」が対象のため）※裏面の注意事項をご確認ください【オンライン・参集 共通】【◆ 注意事項 ◆】記入する項目については、以下を参考にしてください。
バイザー及びバイジーの経験年数や利用者の年齢や要介護度等の状況等は、相談を受けた時点の情報を記入してください。
利用者及び介護支援専門員又は相談員等のプライバシー保護のため、以下の例に従って記入してください。
提出する指導事例の内容に含まれるカテゴリーをすべて選択してください。
※事例の内容により、選択されたカテゴリー以外の科目の演習で使用する場合があります。

カテゴリーとは

所属機関種別・「リハビリテーション及び福祉用具の活用」・・・【リハビリ】
・「看取り等における看護サービスの活用」・・・【看取り】・「認知症」・・・【認知症】
・「入退院時等における医療との連携」・・・【医療連携】
・「家族への支援の視点」・・・【家族支援】
・「社会資源の活用に向けた関係機関との連携」・・・【社会資源】
・「状態に応じた多様なサービス（地域密着型サービス、施設サービス等）の活用」・・・【多様なサービスの活用】
介護保険関係事業所の種類（例:地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、介護老人保健施設、小規模多機能型居宅介護…）を記入してください。

経験年数

相談を受けた時点での実務経験の通算年数を記入してください。

利用者氏名

Ａさん

(※イニシャルは使用しない。)

利用者の自立度「障害高齢者の日常生活自立度」「認知症高齢者の日常生活自立度」において、該当するランクを記入してください。

介護支援専門員
又は相談員等Ｂさん(※イニシャルは使用しない。)

事業所名

記号（例：Ｃ事業所

Ｄ医院

地域名称

記号（例：Ｇ県

固有名詞等

固有名詞はすべて記号で記載する（例：Ｌ大学

Ｈ市

Ｊ区

Ｅデイサービス
Ｋ町 等

Ｆ市サービスセンター 等）

ドイツ→外国）Ｍ会社 等）※『令和 5 年度演習事例提出シート』の作成については、本書と別添の「記入例」を参照してください。
※『令和 5 年度演習事例提出シート』の【Ａ】の内容は、表面(1 ページ目)にまとめてください。
【Ｂ】【Ｃ】の内容は、裏面(2 ページ目)にまとめてください。
※ 提出の際は、 Ａ４サイズ 両面 1 枚(もしくは、片面 2 枚)で提出してください。

※ 様式が変更されています。必ず「令和 5 年度の様式」で作成してください。

記入例

令和 5 年度演習事例提出シート【オンライン・参集 共通】※バイザー及びバイジーの経験年数、利用者の年齢や介護度等の※地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所に勤務している方は[シートⅠ]を使用、それ以外の方は[シートⅡ]を使用してください。

【シートⅠ】

内容は、相談を受けた時点の情報を記入してください。
演習事例提出シート【氏名：】※下記の 7 つのカテゴリーから事例の内容に含まれるカテゴリー１つ以上に☑を入れてください。(複数可)【カテゴリー】
□リハビリ
□看取り
□認知症
□医療連携
□家族支援
□社会資源
□多様なサービス活用

この指導事例を提出した理由（主任介護支援専門員として振り返ってみたい点）
事例の内容に含まれるカテゴリー1 つ以上に☑を入れてください。事例の内容により、選択されたカテゴリー以外の科目の演習で使用する場合があります。
主任ＣＭの所属機関種別：（ＣＭ経験年；主任ＣＭ取得年度年度）担当ケアマネ（バイジー）の基本属性
事業所名ではなく種別を記入してください。
性別
ＣＭ経
基礎
所属 種 別：約年
験年数
資格 「認知症自立度」を記入してください。
機関 ＣＭ数：「現在の要介護度」「自立度」【Ａ】利用者の状況と問題点・課題 －担当ケアマネ（バイジー）から聞き取った事例の概要など－
性別

利用者

Ａさん

本人と家族の要望

本人

才

現在の要介護度：自立度：

認知症自立度：

家族

性別を記入してください。

家族の状況（同居別居、年齢、本人との関係など）
家族構成図（ジェノグラム）■◎
利用者(本人)は又は ◎ で記入してください。
○ □ ○□

同居人は必ず枠で囲んでください。
本人・家族の主な生活歴（特記事項）など独居の場合は、本人だけ囲んでください。
担当ケアマネ（バイジー）が担当となった経緯（援助期間：）※地域名称、固有名詞等は必ず、記号で記入し医療的な状況など
日常生活動作の状況など(精神状態含む)その他の生活状況などてください。
（主な疾病・入院歴など） 移動：
経済状況※イニシャルにしないでください。
※国名は「外国」と記入してください。
食事：（例：Ｇ県、Ｈ市、Ｊ区、Ｋ町、Ｌ大学、Ｍ会社、Ｃ氏、Ｄ氏 等、ドイツ→外国）
住居状況
排泄：

医療的処置がない場合は、入浴：「なし」と記入してください。
更衣：（日常的な医療的処置の状況）

近隣等との関係、その他

コミュニケーション

認知症等の状況※【Ａ】は表面(1 ページ目)にまとめてください。【Ｂ】は裏面(2 ページ)から始めてください。
※ 未記入の欄や不備、指定のページを超過する場合は再提出となる場合もあります。

※【Ａ】は表面(1 ページ目)にまとめてください。【Ｂ】は裏面(2 ページ)から始めてください。
令和 5 年度演習事例提出シート【オンライン・参集 共通】※ ※未記入の欄や不備、指定のページを超過する場合は再提出となる場合もあります。
地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所に勤務している方は[シートⅠ]を使用、それ以外の方は[シートⅡ]を使用してください。
【Ｂ】バイジー（担当ケアマネ）による利用者への支援の概要
担当ケアマネ（バイジー）からみたこの利用者本人や家族の印象・特徴など※地域名称、固有名詞等は必ず、記号で記入してください。
担当ケアマネ（バイジー）の主な支援経過・社会資源の活用状況など※イニシャルにしないでください。
※国名は「外国」と記入してください。
（例：Ｇ県、Ｈ市、Ｊ区、Ｋ町、Ｌ大学
Ｍ会社 等
ドイツ→外国）担当ケアマネ（バイジー）が考えたこの事例に対する支援課題・支援目標

担当ケアマネ（バイジー）から主任ＣＭ（バイザー）へ相談の経緯とその理由
担当ケアマネ（バイジー）の悩んでいること、抱える問題、主任ＣＭへの相談理由など

主任ＣＭと担当ＣＭの関係※内部(同一職場)か外部かを記入【Ｃ】主任ＣＭ（バイザー）による担当ケアマネ（バイジー）への支援の内容・経過
主任ＣＭからみた
この事例の問題点・課題
主任ＣＭが考えた担当ＣＭへの支援
課題、支援（指導）の目標と計画など担当ＣＭに対して主任ＣＭが行った支援（指導）の経過（担当ＣＭの変化・主任ＣＭの支援の評価など）
主任ＣＭとしての振り返り[Ｂ][Ｃ]の内容は裏面(2 ページ目)にまとめてください