様式１

令和
静岡県教育委員会

年月日

様

静岡県高等学校等奨学給付金受給申請書（注：奨学給付金は、返済不要の給付金です。）

私は、別紙の「記入上の注意」及び「留意事項」を承諾し、関係書類を添えて、静岡県高等学校等奨学給付金の受給を申請します。(私が生活保護受給世帯の場合は、静岡県高等学校等奨学給付金認定事務にあたり、必要に応じ福祉事務所等へ照会されることについて同意します。)
〒
申請者
住 所

ふりがな

申請者氏名
Tel（）
－
親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・本人 ・その他（）

高校生等との関係※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

※ 下記の事項に間違いなければ、□に✔点を記入してください。

□ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
□ この申請書に虚偽の記載があった場合は、静岡県の求めに従いその全額を即時返還します。
□ 私（申請者）は、本申請に係る給付金について、静岡県以外の都道府県への申請を行っておりません。
□ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童施設措置費の支弁対象ではありません。

【振込口座について】
下記のとおり静岡県高等学校等奨学給付金の口座振込を依頼します。
(静岡県高等学校等奨学給付金の受領の権限を下記口座名義人に委任します。)
下記希望・承認する振込方法等の □ に✔を付けてください。
私が支給を受ける静岡県高等学校等奨学給付金を学校徴収金等（教材費、学用品費、校外活動費、生□ 徒会費、ＰＴＡ会費、修学旅行費等）に充てることについて、学校設置者（校長）に委任することを承認します。
□ 授業料等預金口座振替依頼書で指定した口座（諸会費口座と同じ口座）に振込を依頼します。

※□ 下記に記入した口座に振込を依頼します。（市立・県外高校の方は全員こちらをチェックしてください）
振込先金融機関名

銀行
金庫
農協（該当するものを○で囲む）

預貯金種別

店出張所
所

普通預金

預貯金口座番号（７桁）
フリガナ
口座名義人印※この申請書にご記入いただいた個人情報は、静岡県財務会計システムに登録し、静岡県の公金の口座振替払のみに利用します。
なお、ご提供いただきました個人情報は、静岡県個人情報保護条例に基づき、適切に管理します。
※ 上記口座名義人が申請者と異なる場合は、以下に口座名義人の住所を記入してください。

〒―【対象となる高校生等について】
ふりがな
生年月日
生徒氏名
学校名、課程等
高在等
学
学
す
校
る
等

(国・県・市)立

昭和
平成年月日

全日制・定時制・通信制

科

学校設置者
都道
府県

学校の所在地市区町村
次のページに進んでください。

＊以下、申請者は記入しないでください。
学校
※認定欄

生業扶助
兄・姉

全・定・通・専
未受給無・・受給有支給 生保 第１子 第２子 通信 専攻
可・否 32,300 122,100 143,700 50,500 50,500

過去、在学中に給付金を受給している回数

１回

２回

３回

４回

５回６回

□□□□□□

【対象となる世帯等について】(1) 基準日（令和６年７月１日）現在の保護者等の収入の状況が、次のいずれかに該当する場合に申請することができます。該当するいずれかの□に✔点を記入してください。
□ 生活保護世帯（または道府県民税所得割及び市町村民税所得割非課税世帯）で、生業扶助（高等学校等就学費）を受給しています。
【添付書類】生業扶助（高等学校等就学費）受給証明書（様式２）※生業扶助（高等学校等就学費）の措置状況がわかる証明書等にて代用を「可」とする。
→以下記載不要です。
□ 道府県民税所得割及び市町村民税所得割非課税世帯であり、生活保護法の規定による生業扶助は受給していません。
私（申請者）は、下記の者を扶養しています。
【扶養している高校生等が２人以上いる場合の添付書類】
扶養誓約書（様式１－２）(2)(扶養している高校生等（基準日現在、15歳以上(中学生を除く。)23歳未満の兄弟姉妹）を記入してください。
基準日課程 学年
続柄
氏 名
生年月日
学校名又は職業
現在年齢

中扶学養生
し以て下いをる
除者く）
※
※

本人

(○で囲む)

平成年月

日生

全日・定時
通信・専攻

平成年

月

日生

全日・定時
通信・専攻

平成年月

日生

全日・定時
通信・専攻

平成年月

日生

全日・定時
通信・専攻

平成年月

日生

全日・定時
通信・専攻

「続柄」欄は、対象となる高校生等を基準としてください。
【対象となる高校生等について】在学する高等学校等が「通信制課程」の場合は省略することができる。

(3)①から⑤までの該当する項目の□に✔点を記入してください。）（次の者の課税証明書等を提出します。）①□ 親権者（両親）２名分②□ 親権者１名分※下記３つのうち、該当する項目の□に✔点を記入□親権者のうち１人が無職・無収入（令和５年（１月～12月）給与等の収入がなかった者）であり、控除対象配偶者となっている場合□離婚・死別等により親権者が１名の場合□家庭の事情等によりやむを得ず、親権者のうち１人の課税証明書類を提出できない場合等
課税証明書類を提出できない場合等③□ 未成年後見人（）名分
親権者がおらず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、その全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
④□ 生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合⑤□ 主たる生計維持者 １名分
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合 等⑥□ 生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、・成人に達している場合
・未成年であるが道府県民税所得割及び市町村民税所得割が課されるだけの収入を得ている場合 等所得に関する書類を添付する者の氏名及び生徒との続柄を記入してください。
生徒との続柄生徒との続柄
氏名
氏名※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

(4)□

次の理由により、課税証明書等を提出しません。
所得確認の対象の生徒本人（(3)の⑤に該当する場合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合

（別紙）記入上の注意【対象となる高校生等について】の欄は次により記入してください｡
１ 「高等学校等」とは、国公私立の高等学校、中等教育学校の後期課程、特別支援学校の高等部、高等専門学校（第１学年から第３学年まで）、専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
【対象となる世帯等について】の欄は、次により記入してください。
１ 課税証明書等は、保護者等全員の当該年度（前年の所得を証明するもの）の課税証明書等をいいます。
２ 保護者等とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは、未成年後見人）をいい、次の①～⑤は除きます。
①児童福祉法第33条の２第１項、第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長②児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長③法人である未成年後見人④民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた
未成年後見人⑤その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者
３ 「【対象となる世帯等について】（３）④又は⑤」に該当するときは、生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）の所得に関する書類を添付してください。また、主として生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかについて確認できる書類（健康保険証等の写し等）を添付してください。
（注） 医療保険各法とは、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう。

４ 15歳以上（中学生を除く。）23歳未満の子を２人以上扶養している場合は、扶養誓約書（様式１－２）を添付してください。
【所得に関する書類を添付する者】の欄は，次により記入してください。
イ 生計維持者とは，①生徒に父母がいる場合当該父母とします。（収入の有無・多寡を問わず、両親がいる場合は両親（２名）。
ひとり親等の場合は父又は母のみ）②生徒に父母がいない場合又は生徒が以下の（１）～（４）に掲げる者である場合当該生徒又は父母に代わって生計を維持する者がいる場合は、当該者とします。
（１）満18歳となる日の前日において児童福祉法第27条第1項第3号の規定により同法第6条の4に規定する里親に委託されていた者又は同号の規定により入所措置が採られて同法第41条に規定する児童養護施設に入所していた者（２）満18歳となる日の前日において児童福祉法第27条第1項第3号の規定により同法第6条の3第8項に規定する小規模住居型児童養育事業を行う者に委託されていた者又は同号の規定により入所措置が採られて同法第43条の2に規定する児童心理治療施設若しくは同法第四十四条に規定する児童自立支援施設に入所していた者（３）満18歳となる日の前日において児童福祉法第6条の3第1項に規定する児童自立生活援助事業を行う者に委託されていた者（４）そのほか、社会的養護が必要と認められる者

ロ ①に該当するときは，父母全員の課税証明書等を添付してください。

ハ ②に該当するときは，必ず「父母」全員の状況を確認の上，記入してください。
②の「家庭の事情によりやむを得ず，父母の１人の課税証明書等を添付できない場合」とは，例
えば，行方不明，ドメスティックバイオレンス，精神疾患・意識不明で意思疎通ができない等の事情が存在する場合が該当します。一方，家庭の事情によりやむを得ず，父母全員の課税証明書等を添付できない場合は，父母が存在しない場合に含まれるものとして，⑤又は⑥のうちいずれか該当するものを選択してください。
ニ ⑤又は⑥に該当するときは，生徒本人又は生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）１名分の課税証明書等を添付してください。また，生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかを確認できる書類（生徒の健康保険証等の写し等）を添付してください。
（注）

医療保険各法とは，健康保険法，船員保険法，国民健康保険法，国家公務員共済組合法，地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいいます。

留意事項○ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）を卒業し又は修了したことがある場合には、静岡県高等学校等奨学給付金の受給資格はありません。
○ 生徒が児童養護施設等に入所または里親に養育されており、見学旅行費または特別育成費（母子生活支援施設の生徒を除く）が措置されている場合には、静岡県高等学校等奨学給付金の受給資格はありません。
○ 生業扶助受給状況のほか、認定者が正確な認定に必要と判断する事項については、認定事務の過程において公的機関等に確認を行う場合があります。
○ 同一生徒が２校以上の学校に在学している場合は、いずれか１校を選んで申請してください。
○ 偽りその他不正の手段による申請により受給した場合、支給された給付金の一部又は全部について返還の対象となり、また、別途加算金等が課せられるほか、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律の規定に基づき，刑罰が科されることがあります。
○ その他、不利益が生じる恐れがありますので、基準日現在の内容を正しく記入して下さい。
備考

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。