家計急変
様式１－１

令和
静岡県教育委員会

年月日

様

静岡県高等学校等奨学給付金(家計急変)受給申請書（注：奨学給付金は、返済不要の給付金です。）

私は、別紙の「記入上の注意」及び「留意事項」を承諾し、関係書類を添えて、静岡県高等学校等奨学給付金の受給を申請します。(私が生活保護受給世帯の場合は、静岡県高等学校等奨学給付金認定事務にあたり、必要に応じ福祉事務所等へ照会されることについて同意します。)
〒
申請者
住 所

ふりがな

申請者氏名
Tel（）
－
親権者 ・ 未成年後見人 ・ 未成年後見人である里親 ・ 主たる生計維持者 ・本人 ・その他（）

高校生等との関係※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

※ 下記の事項に間違いなければ、□に✔点を記入してください。

□ この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
□ この申請書に虚偽の記載があった場合は、静岡県の求めに従いその全額を即時返還します。
□ 私（申請者）は、本申請に係る給付金について、静岡県以外の都道府県への申請を行っておりません。
□ この申請の対象となる高校生等は児童福祉法による児童施設措置費の支弁対象ではありません。
□ この申請書を提出後、受給認定前に家計急変事由が改善される等、年収見込額に変更があった場合は、遅滞なく申し出ます。

【振込口座について】
下記のとおり静岡県高等学校等奨学給付金の口座振込を依頼します。
(静岡県高等学校等奨学給付金の受領の権限を下記口座名義人に委任します。)
下記希望・承認する振込方法等の □ に✔を付けてください。
私が支給を受ける静岡県高等学校等奨学給付金を学校徴収金等（教材費、学用品費、校外活動費、生徒会□ 費、ＰＴＡ会費、修学旅行費等）に充てることについて、学校設置者（校長）に委任することを承認します。
□ 授業料等預金口座振替依頼書で指定した口座（諸会費口座と同じ口座）に振込を依頼します。

※□ 下記に記入した口座に振込を依頼します。
振込先金融機関名

銀行
金庫
農協（該当するものを○で囲む）

預貯金種別

店
出張所
所

普通預金

預貯金口座番号（７桁）
フリガナ
口座名義人

印

※この申請書にご記入いただいた個人情報は、静岡県財務会計システムに登録し、静岡県の公金の口座振替払のみに利用します。
なお、ご提供いただきました個人情報は、静岡県個人情報保護条例に基づき、適切に管理します。
※ 上記口座名義人が申請者と異なる場合は、以下に口座名義人の住所を記入してください。

〒―【対象となる高校生等について】
ふりがな
生年月日

生徒氏名
学校名、課程等
高在等
学
学校設置者
学
す
校
る 学校の所在地
等(国・県・市)立

都道
府県

昭和
平成年月日

全日制・定時制・通信制

科

市区町村
次のページに進んでください。

＊以下、申請者は記入しないでください。
学校
全・定・通・専※認定欄

生業扶助

未受給・受給兄・姉

無・有

支給 生保 第１子 第２子 通信 専攻
可・否 32,300 117,100 143,700 50,500 50,500

在学中に給付金を受給した回数
０回

１回

２回

３回

４回

５回

６回

□□□□□□□

【対象となる世帯の家計急変状況等について】(1)基準日現在の保護者等の収入の状況が、下記に該当する場合に申請することができます。
該当する場合は□に✔点を記入してください。
□ 道府県民税所得割及び市町村民税所得割非課税世帯相当であり、生活保護法の規定による生業扶助（高等学校等就学費）は受給していません。
私（申請者）は、下記の者を扶養しています。
【扶養している高校生等が２人以上いる場合の添付書類】
扶養誓約書（様式１－２）(2)

扶養している高校生等（基準日現在、15歳以上(中学生を除く。)23歳未満の兄弟姉妹）を記入してください。

(続柄中扶学養生
し以て下いをる
除者く）
※
※

本人

氏名

基準日現在
年齢

生年月日
平成年月日生

平成年月日生平成年月日生

平成年月日生

平成年月日生

学校名、課程等・学年・職業「続柄」欄は、対象となる高校生等を基準としてください。
【対象となる高校生等について】在学する高等学校等が「通信制課程」の場合は省略することができる。

(3)①から⑤までの該当する項目の□に✔点を記入してください。）（次の者の収入確認書類を提出します。）①□ 親権者（両親）２名分②□ 親権者１名分 ※下記３つのうち、該当する項目の□に✔点を記入□親権者のうち１人が無職・無収入（家計急変対象期間の給与等の収入がなかった者）であり、控除対象配偶者となっている場合□離婚・死別等により親権者が１名の場合□家庭の事情等によりやむを得ず、親権者のうち１人の収入確認書類を提出できない場合等
課税証明書類を提出できない場合等③□ 未成年後見人（）名分
親権者がおらず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、その全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
④□ 生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合⑤□ 主たる生計維持者 １名分
・親権者又は未成年後見人が存在しない場合
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合

等⑥□ 生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、・成人に達している場合
・未成年であるが道府県民税所得割及び市町村民税所得割が課されるだけの収入を得ている場合収入に関する書類を添付する者の氏名及び生徒との続柄を記入してください。
生徒との続柄
氏名
氏名※専攻科の場合、「親権者」とあるのは「父母」と読み替えるものとする。

等

生徒との続柄

（別紙）

様式１－１

記入上の注意【対象となる高校生等について】の欄は次によって記入してください｡
イ 現在通っている学校の在学期間について，記入してください。また、過去に高等学校等に在学したことがある場合には、当該学校の在学期間についても記入してください。
ロ 「高等学校等」とは，国公私立の高等学校（専攻科を含む），中等教育学校の後期課程（専攻科を含む），高等専門学校（第１学年から第３学年まで），専修学校及び各種学校のうち高等学校の課程に類する課程を置くものとして文部科学省令で定めるものをいいます。
ハ 「学校の種類・課程・学科」の欄には，｢①高等学校（全日制）｣，｢②高等学校（定時制）｣，｢③高等学校（通信制）｣，「④高等学校（専攻科）」，｢⑤中等教育学校（後期課程）｣，｢⑥中等教育学校（専攻科）｣，「⑦高等専門学校（１～３学年）」，「⑧専修学校（高等課程）昼間学科」，「⑨専修学校（一般課程）昼間学科」，「⑩専修学校（高等課程）夜間等学科」，「⑪専修学校（一般課程）夜間等学科」，｢⑫専修学校（高等課程）通信制学科｣，「⑬専修学校（一般課程）通信制学科」，「⑭各種学校（外国人学校）」，「⑮各種学校（その他）」の別を記入してください。
【保護者等の家計急変の状況について】の欄は，次によって記入してください。
イ 保護者等とは，親権を行う者（親権を行う者のないときは，未成年後見人）をいい，次の１～５は除きます。
１児童福祉法第33条の２第１項，第33条の８第２項又は第47条第２項の規定により親権を行う児童相談所長
２児童福祉法第47条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長３法人である未成年後見人
４民法第857条の２第２項に規定する財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人
５その他生徒の就学に要する経費の負担を求めることが困難と認められる保護者
ロ 家計急変に該当する場合は，保護者等の家計急変の発生事由を証明する書類、家計急変前及び家計急変後の収入を証明する書類等（確認書類）を提出してください。
ハ ②に該当するときは、必ず「親権者」全員の状況を確認の上、記入してください。
②の「家庭の事情によりやむを得ず，親権者の１人の確認書類を提出できない場合」とは，例えば，ドメスティックバイオレンス，養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。この「家庭の事情によりやむを得ず，親権者の確認書類を提出できない場合」は，⑤及び⑥の「親権者が存在しない場合」に含まれます。
ニ ①、③、④に該当するときは，保護者等全員の確認書類を添付してください。
ホ ⑤又は⑥に該当するときは，生徒本人又は主として生徒の生計をその収入により維持している者（医療保険各法（注）における扶養者等）の確認書類を添付してください。また，主として生徒の生計をその収入により維持する者がいるかどうかについて確認できる書類（生徒の健康保険証等の写し等）を添付してください。
（注） 医療保険各法とは，健康保険法，船員保険法，国民健康保険法，国家公務員共済組合法，地方公務員等共済組合法又は私立学校教職員共済法をいう。

【扶養親族の状況について】の欄は，次によって記入してください。
15歳以上（中学生を除く。）23歳未満の子を２人以上扶養している場合は，扶養誓約書（様式１－２）を添付してください。

留意事項
イ 過去に国公私立を問わず高等学校等（修業年限が３年未満のものを除く。）又は高等学校等専攻科を卒業し又は修了したことがある場合には，奨学給付金の受給資格はありません。
ロ ２つ以上の課程に在学している場合は，いずれか１つの課程を選んで申請をしてください。
ハ 児童福祉法による児童入所施設措置費等国庫負担金について（平成１１年４月３０日厚生省発児第８６号）による措置費等の支弁対象となる高校生等であって、見学旅行費又は特別育成費（母子生活支援施設の高校生等を除く）が措置されている場合には、原則として補助対象外となります。
備考

この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。