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それ、給 付 金を装った詐 欺かもしれませ ん 。
「個人情報」「 通帳、キャッシュカード」「暗証番号」の詐取にご注意ください！

特別定額給付金のお知らせ
支給要件○対象者 令和２年４月２７日現在、練馬区に住民登録のある全ての方※令和２年４月２７日に生まれたお子様も対象になります。

○支給額 1人につき １0万円
（１回限り）

申請について特別定額給付金に関して○申請期限■区市町村や総務省などが現金自動預払機（ＡＴＭ）の操作をお願いすることは、絶対にありません。

○申請方法■区市町村や総務省などが「特別定額給付金」の給付のために、手数料の振込を求めることは、絶対にありません。
ご自宅や職場などに区市町村や総務省などをかたった電話がかかってきたり、郵便、メールが届いたら、お住まいの区市町村や最寄りの警察署にご連絡ください。

令和２年８月１４日（金）
当日消印有効（マイナポータルでの申請期間は5月7日（木）〜8月14日（金））
同封の申請書をご記入のうえ、返信用封筒にて練馬区役所あてに郵送してください。
（申請書は区ホームページからもダウンロードできます）

新型コロナウイルス感染症の感染拡大を防ぐため、なるべく郵送申請をご利用ください。
マイナンバーカードをお持ちの方は、マイナポータルからの申請も可能です。
マイナポータルの「ぴったりサービス」
から振込先の情報を入力し、申請してください。
スマートフォンなどの機種によっては、利用できない場合もあります。
マイナポータルに関するお問い合わせは、総務省特別定額給付金コールセンターへお電話ください。
総務省 特別定額給付金コールセンター：0120 260020 応対時間：
９時〜18時３０分＜マイナポータルURL＞https://myna.go.jp/SCK0101̲01̲001/SCK0101̲01̲001̲InitDiscsys.form※ オンラインと郵送で二重申請はできません。
オンラインで申請をされた方は、郵送での申請をご遠慮ください。

下記でもご相談を承っております◯警察相談専用電話 ＃9110◯消費者ホットライン 188（局番なし3ケタ）◯新型コロナウイルス給付金関連消費者ホットライン 0120-213-188

受取方法○申請書にご記入頂いた金融機関口座へ振り込みいたします。

・ご家族分をまとめて、世帯主の方が指定する金融機関口座に振り込みます。

制度に関する詳しい情報はこちら※令和2年5月7日現在〇 練馬区役所ホームページ

https://www.city.nerima.tokyo.jp/〇 総務省ホームページ

https://www.soumu.go.jp/〇 配偶者からの暴力を理由に避難している方への支援について（総務省ＨＰから抜粋）
https://kyufukin.soumu.go.jp/doc/32̲document.pdf〇 練馬区 特別定額給付金コールセンター ☎０３-５９８４-1041（9時〜19時）〇 総務省 特別定額給付金コールセンター ☎０120-260020（９時〜18時３０分）〇 東京都行政書士会無料相談☎０３-５４８９-２４１１（12時３０分〜16時３０分 ※土日祝日を除く）

・申請から支給まで審査に２週間程度かかります。
後日、支給決定の通知書をハガキにて郵送いたします。

※口座を持っていないなど、特に事情のある方は、練馬区特別定額給付金コールセンターまでご連絡をお願いします。

練馬区 特別定額給付金コールセンター：
０３ ５９８４ 1041

応対時間：９時〜19時ご注意○申請期間終了後の申請や、令和２年４月２７日時点で練馬区に住民票がない方の申請は原則受付できません。
○施設に入所中の方やＤＶ被害等を理由に避難している方は入所先や避難先の区市町村から給付金を受け取ることができます。
（原則４月３０日までに手続きを行った方）
ご不明な方は住民登録のある自治体もしくは自治体コールセンターまでお問い合わせください。
○一人ぐらし高齢者で入院や施設入所中の方など、自力で申請が難しい方は、代理申請ができます。

記入例
表
記載内容をご確認のうえ、間違いがなければ押印（署名）ください。
住所の下に日中つながる電話番号をご記入ください。

面

裏

この欄は、給付金を希望しない場合のみチェックします。

記入日をお書きください。

＜マイナンバーカードをお持ちの方は、本申請書の郵送のほか、マイナポータルでのオンライン申請も可能です＞

特別定額給付金申請書

練馬区長 殿●世帯主（申請・受給者）氏

✵㚍ᄥ㇢

印

※記名押印に代えて署名することができます。

令和㧜

年

現

明治・大正・昭和・平成⦎㤿༊㇏⋢໭୎┠␒ྕ

 年  月  日 日中に連絡可能な電話番号所

㧚㧣㧚 㧛㧜㧝㧞 㧟㧠㧡㧢（）

下記の事項に同意の上、特別定額給付金を申請します。
①受給資格の確認に当たり、公簿等で確認を行うことがあります。
②公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出をお願いします。また、他の区市町村に居住地の確認をさせていただくことがあります。
③区が、下記に記載された受取口座に振込手続後、記載間違い等の事由により振り込みが完了せず、かつ、申請受付開始日から３ヶ月後の申請期限までに、区市町村が、申請者（代理人も含みます。）に連絡・確認できない場合には、区市町村は当該申請が取り下げられたものとみなします。
④他の区市町村で特別定額給付金を受給した場合には、返還をしていただきます。
⑤住民基本台帳に記録されている者の属する世帯の世帯主以外の世帯員が、一定の事由により、特別定額給付金を受給していることが判明した場合には、返還をしていただきます。

記載内容と支給金額（人数×１０万円）のご確認をお願いします。
誤りがある場合は、赤字で訂正してください。

●給付対象者（下記の記載内容をご確認ください。もし記載に誤りがあれば、朱書きで訂正してください）
特別定額給付金を希望されない方につきましては、以下のチェック欄（□）に䘠印をご記入ください。

12345

氏名

続柄

生年月日

⦎㤿ኴ㑻⦎㤿ⰼᏊ⦎㤿೺ኴ㑻
⦎㤿ᗣ୍

ୡᖏ୺
ጔ
ᏊᏊ

᫛࿴ᖺ᭶᪥
᫛࿴ᖺ᭶᪥
ᖹᡂᖺ᭶᪥
௧࿴ᖺ᭶᪥

✵㚍౏৻઎๺㧜ᐕ㧜᦬㧛ᣣ
400,000円
㧝㧚㧚㧚㧚㧚౞

合計金額

●受取方法

6

給付金を受け取られない方がいる場合は対象者の右のチェック欄へ‫ݲ‬をいれてください。
氏名
続柄
生年月日あわせて合計金額の訂正をお願いします。

78910

口座振込をご希望の方金融機関口座があるにチェック続けて振込先金融機関の情報の記入をお願いします。

練馬区 特別定額給付金
口座振込での受給が困難な方
練馬区 特別定額給付金コールセンターまでご連絡ください。
コールセンターまでご連絡ください。
金融機関の口座がない、又は金融機関から金融機関の口座がないにチェック
03-5984-1041
著しく離れた場所に住んでいる
03-5984-1041（9時〜19時）

金融機関の口座がある（9時〜19時）※特段の事情のない限り、口座振込で受取をお願いしております。

ご理解・ご協力をお願いいたします。
【受取口座記入欄】（長期間入出金のない口座を記入しないでください。
）
口座名義人
（カナ）

ࡀ࡝ࡑ࠲ࡠ࠙

銀行
信連

銀行コード

0 ―

1

支店名
金庫
農協

信組
漁協

㧣㧢㧡㧠

᪉บ

支店コード

（全銀コード）

通帳番号1

9 9 0 0 ‒（全銀コード）

口座番号
本店支店

㧟㧞㧝普通当座㧛 㧜 㧝 㧞 㧟 㧠 㧡

代理人氏名代理人

⼾ፉ৻㇢㧝 年 㧢月 㧝㧛日を委任します。

← 法定代理の場合は、委任方法の選択は不要です。

区市町村事務処理欄
本人確認書類

口座確認書類対象人数✵㚍඙ਛ᧛ർ
世帯主氏名

㧚㧝（ 㧝㧣㧣㧝 ）㧛㧛㧛㧛✵㚍ᄥ㇢

Ⅱ 受取口座の確認書類

写し●金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人（カナ）が（キャ・ッシュカードも可）の写し
金融機関名・支店名・分かる通帳
口座番号
口座名義人が判読※ゆうちょ銀行は、通帳の表紙内側、見開き２ページを添付してください。
できる状態で貼り付けてください。
※書き間違いなどによる振込不能を防ぐため、ご協力ください。
通帳（キャッシュカード）のコピー）に、チェック(‫)ݲ‬を入れてください。
ック(）

表面に記入した通帳番号と、添付した通帳のコピーの番号は一致していますか？
※必ず、もう一度ご確認ください。

代理人住所

日中に連絡可能な電話番号

のりづ け

ご記入いただきました項目に記入漏れや記載誤りはありませんか？

添付書類に漏れがありませんか？
印※記名押印に代えて署名することができます。

給付決定額
本人による申請が困難な場合は、代理人による申請・円受給ができます。

①代理人の氏名・生年月日・住所をご記入ください。
②委任内容をお選びください（◯で囲む）。
③ご本人様の記名・押印（もしくは署名）をお願いします。

区職員の使用欄のため、記入は不要です。

親権者や親族の場合・・・戸籍謄本※練馬区に住民登録があり、住民票上同一世帯の方が代理人である場合や、受取の口座名義人と世帯主（申請・受給者）が同じ場合は、添付不要
イ 成年後見人の場合・・・登記事項証明書（審判書でも可）の写し※ご不明な点は、練馬区特別定額給付金コールセンターお問い合わせください。
（電話番号：03-5984-1041）

ጀᬔ

上記の者を代理人と認め、申請・請求
特別定額給付金の受給申請・請求及び受給代理人生年月日
明治・大正・昭和・平成

ア（以下の項目について、必ずご確認の上、確認後はチェック欄（【代理申請（受給）を行う場合】本人による申請（受給）が困難な場合は、代理人の氏名や委任する内容をご記入ください。

（フリガナ） ࠻ࠪࡑࠗ࠴ࡠ࠙

代理人の本人確認と代理人の資格が確認できる書類
（アかイ）
を添付

※絶対に原本は郵送しないでください。
チェックリスト‒

口座番号は右詰めで記入してください。

（フリガナ）※絶対に原本は郵送しないでください。
在留カード
（コピー）

［代理申請（受給）を行う方］※海外口座及び非居住者預金口座には振り込めません。
・ゆうちょ銀行の場合は、通帳の表紙内側の見開き２ページのコピーを貼り付けてください。
・キャッシュカードのコピーも利用可能です。

区市町村事務処理欄

通帳記号

郵便局の通帳に振込の場合どちらか片方のみ記入銀行口座に振込の場合してください。
カナ※両方、記入しないこと。 ⼾₹※在留カード・特別永住者証明書とみなされている外国人登録証明書も可

どちらかにチェック（‫）ݲ‬
を入れてください。

口座の有無について該当するチェック欄（□）に『䘠』を入れてください。
口座の有無（ご利用可能な書類）
・運転免許証・顔写真付きの住基カード
・健康保険証・パスポート
各種健康保険証
運転免許証
（コピー）
（コピー）
・各種障害者手帳・介護保険被保険者証［外国籍の方］
・公的年金の証書●外国籍の方は、支給決定時に中長期滞在者である在留資格と在留期間内であることが・写真付きのマイナンバーカード 等確認できる書類が必要※顔写真付住基カード（コピー）、パスポート（コピー）、各種障害者手帳（コピー）、介護保険証（コピー）、公的年金の証書（コピー）、写真付のマイナンバーカード
（コピー）
等でも可

日

住のりづ け

貼り付けてください。

受付印

㧟 㧜㧚
月

上に本人確認書類の写し、下に受取口座の確認書類の写しをそれぞれ重ならないように貼り付けてください。
※「写し」とあるものは、絶対に原本を送らないでください。

Ⅰ 本人確認書類（写し）
貼り付け欄（下記のうちいずれか１点）
世帯主ご本人を確認できる書類のコピーを１部

練馬区役所

生年月日名ࢿ࣐ࣜࢱࣟ࢘ጀᬔ

（フリガナ）（フリガナ）

申請日面【上記以外の書類が必要な方】

外国籍の方・・・令和２年４月２７日現在で中長期滞在者である在留資格と在留期間内であることが確認できる書類 （在留カード、特別永住者証明書）
代理申請（受給）を行う方・・・① 代理人の本人確認書類② 代理人資格が確認できる書類※親権者や親族の場合は戸籍謄本、成年後見人の場合は登記事項証明書（審判書も可）です。