第１号様式（第３条第１項関係）
平成

中 国 運 輸 局 長

年月日

殿
住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者

申請者

回送運行許可申請書

道路運送車両法施行規則第２６条第１項の規定により、下記のとおり自動車の回送運行の許可の申請をします。
記
１． 氏名又は名称及び住所

２． 営業所の名称及び所在地、並びに営業所ごとの許可証交付希望枚数
名

称

(℡)

(℡)

(℡)

(℡)

(℡)

所

在地

許可証交付
希望枚数

３． 現に営んでいる事業の種類及び概要
事業の種類（該当するものに○を付けること）

概要

大正,昭和,平成,令和
㍽．㍼．㍻

年

（イ） 設立（開業）年月日
月円（ロ） 資本金（元入金）

製

作販

売

陸送

日

（ハ） 従業員数分 解 整 備全事業人

当該事業人

４． 許可を受けようとする終期日
平成年月日（注）１．該当欄に記入できないときは、該当欄に「別紙のとおり」と記入し、別葉で作成し添付すること。
２．営業所が２ヶ所以上ある場合は、主たる営業所を最初に記入すること。
３．新たに事業を開始する場合は、「現に営んでいる事業の種類及びその概要」欄を計画で記入すること。

添付書類

・商業登記の現在(履歴)事項全部証明又は住民票

共 通・運転者等に対する法令関係研修の実施状況（第２号様式） 共 通・運転者等に対する法令関係研修の実施計画（第３号様式） 共 通・社内取扱内規を記載した書面・管理責任者等の営業所への配置計画

共 通（第４号様式） 共 通・製作、販売、陸送又は分解整備を業とすることの書面（第５号〜第９号様式）
業 別特定

特定・製作、販売、陸送又は分解整備を業とすることの書面（その他の書面） 業 別・最近３ヶ月間の製作、販売又は陸送の実績（計画）（第１０号様式） 共 通・運転者名簿（第１１号様式） 陸 送・回送委託者一覧表（第１２号様式） 陸 送・運行実績を証する書面（第１４号様式） 分解整備・その他（）

共 通・その他（）

共 通（注）１．上記の順に添付すること。
２．添付した書類の（・）に○印を付けること。

第３号様式（第４条（２）イ関係）（申請書添付書類）

運転者等に対する法令関係研修の実施計画
平年 月成

年 〜 平成年

許可
申請
月

対象者
新 規 採 用 者
全そ体の他

（注）1 回送運行（事業）許可期間分の研修計画を記載すること。
2 毎年研修実施計画の変更を予定している方は、別葉に記載すること。

研 修 内 容講師

（管理責任者等の職務）
第４条 代表者は、回送運行許可番号標台帳等を設け、貸与を受けた番号標等にかかる所定の事項を管理責任者等に記録させなければならない。
２ 管理責任者及び取扱責任者は、次項の処理を行うほか回送運行業務に携わる者に対する教育、指導及び監督をしなければならない。
３ 管理責任者等は、次に掲げる事項について処理しなければならない。
（１） 許可証及び番号標（以下「許可証等」という。）を使用させるときは、回送を行おうとする者に対し安全かつ適切に行うよう指導するとともに、次条の許可証等の使用基準に適合しなければ使用させてはならない。
（２）前号により許可証等を使用させるとき及び返納があったときは、許可証等管理簿（以下「管理簿」という。）の記録をすること。
なお、管理簿は、パソコン等を使用して作成したファイルを含むものとし、直ちに書面に表示することができるよう保存しておかなければならない。ただし、少なくとも月１回は出力して確認すること。
（３）回送運行を終了したときは、遅滞なく許可証等を返納させること。
（４）許可証等を無断使用、紛失、盗難等が生じないよう施錠して保管すること。
（５）許可証等を他人に転貸しまたは無断で使用することがないようにさせること。
（６）許可証を前面の見やすい位置に表示して運行させること。
（７）番号標は落失等のないように自動車に確実に取り付けさせること。
（８）代務者は、管理責任者または取扱責任者の不在中に処理した事項を管理責任者又は取扱責任者に報告しその確認を得なければならない。
（９）管理責任者または取扱責任者は、代務者の行った処理について自らの責任を回避することはできない。また、管理責任者は、取扱責任者の行った処理についても同様である。

（許可証等の使用基準）
第５条 管理責任者等が、回送運行を行おうとする者に許可証等を使用させるときの使用基準は、次のとおりとする。
（１）回送自動車が、保安基準に適合していることの確認を受けていること。
（２）回送を行おうとする者が自己の営業所の者であること。
（３）回送の目的が許可証に記載されているものであること。
（４）使用の期間が適切なものであること。

（許可証等の使用手続き）
第６条 回送運行を行おうとする者は、管理責任者等に回送自動車に係る次条第１号の保安基準に適合している旨の報告並びに回送の目的、使用区間及び使用期間を申し出て、許可証等の貸与を受けなければならない。

（使用者の遵守事項）
第７条 回送運行を行う者は、次に掲げる事項を遵守して安全かつ適切に行わなければならない。
（１）回送自動車が保安基準に適合している旨の確認をしなければならない。
（２）許可証は、回送自動車の前面ガラスの見やすい位置に、有効期間を記載した面が見やすいように確実に表示しなければならない。ただし、前面ガラスがない自動車については、適切な位置に適宜表示しなければならない。
（３）番号標は、回送自動車の前面及び後面の見やすい位置に、かつ見やすいように確実に取り付け、遺失またはき損することのないようにしなければならない。ただし、二輪自動車、三輪自動車、被牽引車または国土交通大臣の指定する大型特殊自動車については、前面の番号標の取り付けを省略することができる。
（４）自動車損害賠償責任保険証明書は、必ず携帯しなければならない。
（５）回送自動車から離れるときは、許可証等の盗難等に留意し、適切な措置を講じなければならない。
（６）回送運行が終了したときは、遅滞なく許可証等を管理責任者等に返納しなければならない。

（許可証等の紛失等、き損の場合の措置）
第８条 許可証等を紛失、盗難（以下「紛失等」という。）及びき損した者はすみやかに管理責任者等に報告するとともに、紛失等の場合、警察署長に届け出なければならない。
２ 代表者は、前項の事由があったときは、すみやかに紛失等・き損届を当該許可証等の交付を行った支局長及び自動車検査登録事務所長（以下「支局長等」という。）に提出しなければならない。
３ 代表者は、前項の届けを提出する場合において、届出にかかる許可証等が存するときはあわせて返納しなければならない。
４ 代表者は、番号標を紛失等若しくは過失によりき損したときは弁償しなければならない。
５ 代表者は、許可証等が紛失等した場合には、管理責任者等に対し発見に努めるとともに、再発防止に全力をあげるよう適宜指示しなければならない。
６ 代表者は、紛失等による第２項の届出を提出した後、届出にかかる許可証等を発見したときは、すみやかに支局長等に返納しなければならない。

（届出）第９条 代表者は、次に掲げる事由があったときは、遅滞なく届出書を主たる営業所を管轄する支局長等を経由して局長に提出しなければならない。
（１）許可を受けた者の氏名若しくは名称又は住所の変更（事実を証する書面を添付）（２）営業所の名称または所在地を変更したとき（３）管理責任者を変更したとき（４）社内取扱内規を変更したとき（変更後の社内取扱内規を添付）（５）業を廃止したとき（６）営業所を新設または廃止したとき（新設にあっては、営業所の名称、所在地、管理責任者等の記載及び、社内取扱内規を添付）（７）法人を合併したとき（事実を証する書面を添付）（８）分解整備に係る回送を目的として許可証の交付を受けている場合にあっては、道路運送車両法第93条の認証の取消しを受けたとき（帳簿等の保存）第１０条 代表者は、帳票等については当該許可期限の経過後６ヶ月間保存しなければならない。
２ 引き続き許可を受けた場合にあっては、番号標台帳及び最新の社内取扱内規は、事業を廃止するときまで継続して使用しなければならない。

附則
１．この社内取扱内規は、平成年月日から実施する。

２．この社内取扱内規に規定する帳簿等の様式は、中国運輸局公示「自動車の回送運行許可等事務の取扱要領について」による。

第４号様式（第４条（３）関係）（申請書添付書類）管理責任者等の営業所への配置計画
営 業 所 名管理又は取扱責任者の種別

職

名

氏

名代職

（注）1 古物営業許可番号は、中古車を販売する営業所のみ記載すること。
2 営業所が１箇所の場合は、管理責任者となる。

名務者
氏

名

古物営業許可番 号

第９号様式（第４条（４）ニ関係）（申請書添付書類）
自動車の分解整備を業とする者の関係団体の会員であることの書面
特定（認証番号）（氏名又は名称）（住所）（指定番号）

上記の者は、当団体の会員であって、自動車の分解整備を業としており、その実績は、下記のとおりである
特定ことを証明いたします。
平成年月日
（住所）
（団体名）
（代表者名）

印

記
自らの分解整備を伴う車検※１実績
特定月平 成月

月

月

月

月

年

計台

（上記のうち６ヶ月の月平均）
臨時運行許可に基づく運行実績※２
臨時運行を許可し許可年月日
た 市 区 町 村

合

車台番号又は登録番号台

目的※１ 車検とは、法第５９条の新規検査、第６２条の継続検査、第６７条の構造等変更検査又は第７１条の予備検査をいう。

特定※２ 車検のために自ら分解整備しようとする自動車の引き取り、車検のために自ら分解整備した自動車の特定引き渡しのための回送及び自ら分解整備した自動車の車検のため車検場までの回送であること。２回目以特定降の許可の場合は直前１年間の回送運行の許可に基づく回送運行実績を記載すること。

第２１号様式 (第１３条関係）

平成
山口運輸支局長

年月日

殿

住所又は所在地
氏名又は名称及び代表者名申請者

回送運行許可証の交付及び回送運行許可番号標の貸与申請書
道路運送車両法第３６条の２第３項の規定により、回送運行許可証の交付及び回送運行許可番号標の貸与を受けたく、下記のとおり申請します。
記
１．

営業所の名称及び所在地（別紙のとおり）２．

事業の種類（製作・陸送・販売・分解整備）
特定３．

交付を受けようとする回送運行許可証及び貸与を受けようとする回送運行許可番号
標の有効期間ごとの数
月

４．

回送運行許可番号及び年月日
中国技管第５．

枚（組）号

平成年

回送運行許可証交付手数料の額円

収

入 印

紙貼付

月日

第２２号様式（第13条第２項関係）（許可証の交付等申請書添付書類）

回送運行許可証の交付及び番号標の貸与表（ヶ月）（営業所名）（許可事業者名）

番号標番号

許可証交付番号

備考

番号標番号

許可証交付番号

備考

番号標番号

許可証交付番号

備考