重要事項説明書 (訪問看護サービス)
訪問看護の提供開始にあたり、厚生省令第37号第8条に基づいて、当事業者が説明すべき重要事項は次のとおりです。
１. 事業者概要
事業者名称

一般社団法人 桐生市医師会

主たる事業所の所在地

桐生市元宿町 １８－２

法人種別

一般社団法人

代表者名

菊地一真

電話番号

０２７７－４７－２５００

介護保険法令に基づき群馬県知事から各事業所につき介護保険法に基づき群馬県知事から指定を受けている事業所名称

指定を受けている居宅介護サービスの種類（指定番号）
訪問看護ステーション きりゅう

訪問看護、介護予防訪問看護( 群馬県 １０６０３９００１８ )２. ご利用事業所
ご利用事業所の名称

訪問看護ステーションきりゅう

指定番号群馬県 １０６０３９００１８

所在地

桐生市元宿町 １８－２

電話番号

０２７７－４７－２５３５

通常の事業の実施地域

桐生市、みどり市

３. 事業の目的と運営方針
事業の目的

訪問看護サービスを提供し、在宅療養の継続を支援する

運営の方針

医療・保健・福祉サービス機関との連携を保ち、公正中立、かつ質の良いサービスを提携する。

４. ご利用事業所の職員体制
ご利用事業所の職種及び職員数

勤務の体制

看護師

看護師のうち1名は管理者兼務

常勤換算

2.5名以上

勤務時間 午前９時～午後５時３０分（緊急時２４時間体制あり）

５. 営業日及び営業時間
営業日

月曜日から土曜日
国民の祝日、盆休み（８月中旬で２日間）、１２月２９日～１月３日を除く

営業時間

平日

午前９時～午後５時３０分

土曜日

午前９時～正午

６. 利用料
1割負担
看護師

2割負担

3割負担

３０分未満 （予防）

４７１円

（４５１円）

９４２円

３０分以上６０分未満 （予防）８２３円

（７９４円）

１６４６円 （１５８８円） ２４６９円 （２３８２円）

６０分以上９０分未満 （予防）

１１２８円 （１０９０円） ２２５６円 （２１８０円） ３３８４円 （３２７０円）

緊急時訪問看護加算

５７４円

１１４８円

１７２２円

特別管理加算Ⅰ （対象者のみ）

５００円

１０００円

１５００円

特別管理加算Ⅱ （対象者のみ）

２５０円

５００円

７５０円

専門管理加算 （対象者のみ）

２５０円

５００円

７５０円

（９０２円）

１４１３円

１３５３円

※特定行為項目
01. 気管カニューレの交換
02. 胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換
04. 褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去
06. 持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整
07. 脱水症状に対する輸液による補正
ターミナル加算 （対象者のみ）

２５００円

５０００円

７５００円

初回加算Ⅰ （退院日に訪問した場合）

３５０円

７００円

１０５０円

初回加算Ⅱ （対象者のみ）

３００円

６００円

９００円

退院時共同指導加算 (対象者のみ)

６００円

１２００円

１８００円

ご利用者によって加算が異なります。 サービス内容説明書をご覧ください。
その他の料金死後の処置料

１０，０００円

７. 身体拘束について身体拘束を発見した際には、しかるべき機関に報告致します。
８. 事故発生時の対応方法について● 当事業所は利用者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
● この事故の状況及び事故に際して採った処置について記録し、保管します。
● 利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
９. 虐待の防止ついて利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
管理者 髙草木千亜貴（2） 事業所内に「高齢者虐待防止検討委員会」を設置し、年２回以上に定期的な会議の開催および従業者に対する虐待発生の防止、早期発見、再発防止のため対策の検討等のための年１回以上の定期的な研修を実施し、周知徹底します。
（3） 高齢者虐待防止に関する指針を設備します。
（4） 成年後見制度の利用を支援します。
（5） 苦情解決体制を整備しています。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

１０. 感染症対策のための取り組みについて感染症予防およびまん延防止のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 感染症及びまん延防止に関する責任者を選定しています。
感染症に関する責任者
管理者 髙草木千亜貴（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

１１. 職場におけるハラスメント対策について職場におけるハラスメント防止のために、雇用管理上、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 事業者のハラスメント対策方針等の明確化及び従業者へ周知・啓発を行います。
（2） 従業者からの相談に応じ、適切に対応するための必要な体制の整備、相談に対応する窓口担当者をあらかじめ定め、事業者は従業者へ周知します。
（3） 事業所内に「ハラスメント対策委員会」を設置し、年に１回以上の定期的な会議の開催およびその結果について従業者へ周知します。
（4） 利用者等からの著しい迷惑行為（カスタマーハラスメント）の防止のために、事業者は雇用管理上の配慮を行うことが望ましい取り組みの提示や被害者への配慮を講じるとともに、従業者への研修を行います。
１２. 業務継続のための取り組みについて感染症や自然災害が発生した場合であっても、利用者が継続してサービスが受けられるよう継続的に業務が実施でき、非常時においても早期に業務が再開できるよう、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 事業者内で「業務継続計画」の策定および定期的な見直し、変更を行い、従業者へ周知します。
（2） 従業者に対して、策定した下記の「業務継続計画」の理解、確認のため、年１回以上の定期的な研修ならびに訓練（シミュレーション）を実施します。
① 感染症等発生時の業務継続計画② 自然災害発生時の業務継続計画
１３. 緊急時の対応方法 （２４時間）
電話

０９０－８７４６－６５８６

髙草木

０８０－２２９７－６０５６

高柳

１４. 苦情申立窓口
ご利用者ご相談窓口
桐生市長寿支援課

ご利用時間 平日 午前９時～午後５時３０分 土曜日 午前９時～正午

ご利用方法

電話 ０２７７－４７－２５３５

ご利用方法

電話 ０２７７－４６－１１１１

みどり市介護高齢課
ご利用方法
群馬県国民健康保険団体連合会 ご利用時間
介護保険課

ご利用方法

（髙草木）

電話 ０２７７－７６－２１１１
月曜日～金曜日 午前９時～午後５時
電話 ０２７－２９０－１３２３（苦情専用）

１５. 秘密の保持について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

令和年月日（乙） 当事業者は、甲１に対する訪問看護の提供開始にあたり、□甲１ に対して、□甲２重要事項説明書に基づいて、重要事項を説明しました。
（乙） 開設者

一般社団法人 桐生市医師会

所在地

桐生市元宿町 18-2

事業所名称

訪問看護ステーションきりゅう

管理者

髙草木千亜貴㊞

説明者（甲） 私は、重要事項説明書に基づいて、乙から重要事項の説明を受け、同意し、受領しました。
（甲１） 利用者

住所
氏名（甲１） 利用者の家族㊞

住所氏名㊞（利用者との続柄）