精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 10

睡眠 覚醒障害要 約
本項では精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦における睡眠 覚醒障害の診断と治療の基本指針について解説する．本ガイドでは約 80 種類ある睡眠 覚醒障害のなかから，妊産婦に合併しやすいいくつかの代表的疾患を取り上げた．精神疾患を合併している場合，精神症状に影響を与えうる睡眠 覚醒障害治療薬については慎重に選択すべきであるし，精神状態
によっては実施が難しい治療も含まれる．患者ごとに判断が求められる．また，治療の基本方
針については本項Ⅱに記載したが，胎児，乳児への影響を考慮した薬物選択については本項Ⅲで解説した．治療上の有益性が母体や児への危険性を上まわると判断される場合にのみ慎重に投与すべきである．
Ⅰ．妊娠・出産に伴う睡眠の変化：周産期には身体的・心理的要因から睡眠構造に特有の変化が生じ，眠気や倦怠感，種々の身体不調の原因となりうるため，睡眠衛生指導を積極的に行うことが望ましい．
Ⅱ．睡眠–覚醒障害の病態と臨床症状：周産期にはいくつかの睡眠 覚醒障害が高率に合併し，時に母体と児に悪影響を及ぼしうるため，適切な診断を行い，必要に応じて治療介入を行うことを検討することが望ましい．妊産婦で頻度の高い睡眠 覚醒障害として，不眠症，睡眠関連呼吸障害，睡眠関連運動障害群（レストレスレッグス症候群，睡眠関連下肢こむらがえり）などが挙げられる．
Ⅲ．睡眠障害治療薬の児と母体に及ぼす影響：睡眠障害に用いられる抗不安薬・睡眠薬のほとんどは，通常用量において胎児・乳児に影響しないが，小児科も含めた情報共有を行う．

各論 10 睡眠 覚醒障害

G103

解 説
本睡眠学会睡眠医療認定医25）などにコンサルテーション

Ⅰ．妊娠・出産に伴う睡眠の変化を行う．
以下，周産期に合併しやすい代表的な睡眠 覚醒障害の妊娠期間には徐波睡眠（深いノンレム睡眠）の減少，中臨床症状と治療方針について解説する．

途覚醒の増加など睡眠の質が低下するため，日中の眠気やⅡ．睡眠–覚醒障害の病態と臨床症状疲労が生じやすい1）．
1．第 1 三半期

1．不眠症

プロゲステロンの傾眠作用，夜間頻尿，吐気，腰痛やそ約 8 割の妊産婦が妊娠経過中の一部もしくは全期間にわの他の身体的不快感（乳房の圧痛やヒリヒリ感など）などたり不眠症に罹患し，夜間の不眠症状とそれによる日中機による睡眠の質の低下のために日中の眠気が強まり，睡眠能障害（眠気，疲労，イライラ，集中力の欠如など）を呈パターンが多相性になる．

する．不眠の苦痛は大きく妊産婦のメンタルヘルスにも大きく影響するが，特に精神疾患を合併している場合には，

2．第 2 三半期

再燃・再発の前駆症状であったり，不眠自体が精神症状の女性ホルモンの変化に順応し睡眠も一時的に正常化する

悪化を招いたりするため看過しないよう注意する．

が，後期になると体重増加に伴ういびき，胸焼け，不規則治療で最初に行うべきことは，不眠の原因となる就床習

な子宮収縮（ブラクストン・ヒックス収縮）などにより睡慣やカフェイン摂取などの睡眠衛生上の問題を解決するこ眠の質は再び低下する．

とである16）．妊産婦の多くは児への影響を心配し，薬物療法には消極的であることが多い．症状の強い例では睡眠薬

3．第 3 三半期

による薬物療法が行われることがあるが，その際は投薬の大部分の妊産婦は頻尿，不規則な子宮収縮，下肢こむら

メリットとデメリットを慎重に検討し，治療上の有益性ががえり，背部痛，関節痛，手根管症状などにより安眠でき危険性を上まわると判断される場合にのみ投与する．国ない．さらに分娩や育児への不安や悩みなども加わる．ま内，欧米のガイドラインともに，長期使用時の安全性が最た，第 3 三半期には睡眠関連呼吸障害（sleep related breath-

重視されており，非ベンゾジアゼピン系睡眠薬，メラトニ

ing disorders：SBD），レストレスレッグス症候群（restless

ン受容体作動薬，オレキシン受容体拮抗薬が推奨されていlegs symdrome：RLS）などが合併しやすい．

る22,31,33）．ベンゾジアゼピン系睡眠薬の依存症がある場合には，長時間作用型薬剤を使用して漸減する．ただし，そ4．出産期（陣痛と分娩後）の場合でも医学的に可能な限り短期間に使用を限定するこ

分娩前日の夜は睡眠時間が短くなり，約 3 割の妊産婦がとが望まれる38）．バルビツール酸系および非バルビツール

覚醒している．またマタニティブルーの大部分で不眠を伴酸系睡眠薬は不眠症状の治療に用いないことが望まれる．

う．
このような睡眠機能の変化，およびそれに重乗した不眠

2．睡眠関連呼吸障害（SBD）症，睡眠関連呼吸障害，睡眠関連運動障害は，いくつかの妊娠による気道粘膜の充血，咽頭径の狭窄に加え，機能周産期合併症と関連しており，母体および胎児の健康状態

的残気量の低下や酸素消費量の増加により SBD が発症まに影響を与えうるため，睡眠衛生指導や個別の疾患の治療

たは悪化する．妊娠中の SBD は，妊産婦の妊娠高血圧症など，可能な限り第 1 三半期に対応することが望ましい．

候群，妊娠糖尿病，早産，帝王切開，術後創部合併症15,27），

具体的な睡眠衛生指導の内容については厚生労働省『健康新生児の低体重や NICU への入院，周産期死亡のリスクの16）

づくりのための睡眠指針 2014』 が参考になる（PDF で入増加と関連している2,4,32,39）．また肥満は閉塞性睡眠時無呼手可能）．本ガイドに沿って定型的な初期対応を行っても吸（obstructive sleep apnea：OSA）のリスクを高める14）．

症状の改善が認められない場合には，精神科医もしくは日OSA を有する妊産婦は，心筋症，肺水腫，うっ血性心不G104

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

全，子宮摘出術，妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病，入院期
2）

ではプラセボ群との差は認められなかったことに留意する．

間の長期化や集中治療室への入院のリスクが高い ．また，

睡眠関連下肢こむらがえりは不随意に突然起きる有痛性

OSA による母体の低酸素が胎盤機能不全を生じると，胎の筋収縮であり，特に第 3 三半期によく認められる．有病児もまた酸素欠乏に陥り，胎児発育不全を生じる可能性が率は妊娠前の 10％から妊娠に伴い増大し，第 3 三半期ではある．

70％以上まで増加する18）．本症は通常は良性であるが，症

SBD のリスクが高い妊産婦に対しては，健診時などに状が強い場合には睡眠や QOL に影響するため治療を要す

おける問診や体重および血圧管理，生活習慣改善のためのることがある21）．治療に先立ち，多くの妊産婦が経験するアドバイスを行う．可能であれば簡易無呼吸検査装置か経生理的現象であることを説明し不安を緩和する．睡眠時に皮的動脈血酸素飽和度モニターなどでスクリーニングを行下肢を暖かく保つように指導する．カルバマゼピン，フェう．必要に応じて睡眠ポリグラフ検査を行い，専門医によニトイン，ガバペンチンエナカルビルの有効性が報告される治療の要否を検討する．OSA に対しては持続性気道陽ており，妊婦にはマグネシウムが勧められる21）．頻回で長圧（continuous positive airway pressure：CPAP）や下顎前期間続く場合には，カルシウム欠乏や閉塞性動脈血栓症な方固定装置の使用など非薬物療法が第一選択肢になる．

どの可能性もあるため精査する．睡眠関連下肢こむらがえ

9）

しゃくやくかんぞうとう

ご しゃじん き がん

CPAP は妊産婦に対しても安全に用いることができ ，かりに対する芍薬甘草湯，牛車腎気丸の有効性が報告されてつ妊娠高血圧症候群を合併した妊産婦の降圧療法としてもいるが，妊娠に伴う本症に対する有効性と安全性に関する

8）

30）

有効であり ，妊娠転帰の改善をもたらす

エビデンスは乏しい．

．

Ⅲ．睡眠障害治療薬の児と母体に及ぼす影響

3．睡眠関連運動障害群

RLS は夜間に下肢や上肢に生ずる異常感覚により不眠が生ずる疾患で，むずむず脚症候群とも呼ばれる．国内の睡眠障害に用いられる抗不安薬・睡眠薬のほとんどは，調査によれば，約 2 割の妊産婦が本症を有し，妊娠の進行

通常用量において胎児・乳児に影響しないが，小児科も含に伴って有病率が高まる

35）．以下の 4 つの特徴がすべてそめた情報共有を行う．

ろえば診断される．①下肢や上肢を動かしたくなる強い衝GABAA 受容体作動薬（ベンゾジアゼピン受容体作動薬）

動，②ムズムズ，電撃痛などと表現される症状，③上下肢であるベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系睡を動かすことで症状が軽減，④夕方〜夜間に出現もしくは眠薬と胎児先天異常との関連性を示した報告はな

増悪する．脳内のドパミン機能低下，妊娠期の葉酸欠乏や

い3,7,10,13,24）．妊娠末期に使用した場合は新生児薬物離脱症

鉄欠乏，エストロゲン高値，妊娠に伴う血流不全による下候群に注意する必要があり，さらに，連日の大量使用ある

19）

肢への代謝産物の蓄積などが原因となりうる．本症を増いは過量使用時は新生児筋弛緩症のリスクが高くなること

悪させる嗜好品（カフェイン，ニコチン，アルコール）をから，小児科とも情報を共有し，新生児蘇生や観察が可能

避け，ストレッチ，下肢マッサージ，指圧，湿布（温・な施設で分娩および新生児管理を行う37）．児が母乳を介し冷），カイロ，適度な運動や歩行などの非薬物療法が推奨さて摂取する薬量はごく少量（例：ゾルビデムの母乳中検出1）

れる ．鉄欠乏性貧血が疑われれば鉄剤の投与を行う．本量は母体の 0.004〜0.019％）であることから適応用量での症が疑われる場合，貧血がなくても血清フェリチンを測定

授乳は可能であるが29），乳児の鎮静や哺乳量低下による体し，50μg/L 以下の場合，鉄剤の投与を行う．本症の標準重減少などの有無を観察する．

的治療薬であるプラミペキソールやロチゴチン（ドパミン

メラトニン受容体作動薬は，適応用量において胎児・乳受容体作動薬）の胎児先天異常との関連性を示した報告は児に影響しない．授乳中は乳児の鎮静や哺乳量低下によるないが，低プロラクチン血症を惹起する可能性があり，妊体重減少などの有無を観察する．米国食品医薬品局（Food

3,10,13,24）

娠・授乳中の使用は避けるのが望ましい．症状がand Drug Administration：FDA）では，他剤と比較して妊強い例については，クロナゼパムや電位依存性カルシウム娠中の使用は安全であると評価されているが，ヒトでの情チャネル作動薬であるガバペンチンエナカルビルの使用を報が少ないことに留意して使用の是非を検討する3,10,13,24）．

検討する．ただし，クロナゼパムは適応外処方であること，

オレキシン受容体拮抗薬は，適応用量において胎児に影

ガバペンチンエナカルビルについては製造販売後臨床試験

響しないが，動物実験で母体血中より母乳中濃度が高かっ

各論 10 睡眠 覚醒障害

G105

たという報告がある23）．ヒトでの情報が少ないことに留意

ループのガイドラインにおいても妊娠・授乳中の使用が許して使用の是非を検討する．

容されているが，乳児の鎮静や哺乳量低下による体重減少

催眠鎮静系抗うつ薬の 1 つであるノルアドレナリン作動などの有無を観察する必要がある17,26）．

性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（noradrenergic and妊娠中の睡眠時無呼吸症候群に対する CPAP 治療は，いspecific serotonergic antidepressant：NaSSA）のミルタザ

くつかの介入試験で有効性が認められ，現時点において有ピンや四環系抗うつ薬と胎児先天異常との関連性は否定さ

害事象は認められない5,28）．

れている3,6,10,13,20,24）．GABAA 受容体作動薬などと同様に新生児薬物離脱症候群や新生児筋弛緩症のリスクに留意する必要がある．適応用量での授乳は可能である（例：ミルタザピンおよびマプロチリンの相対乳児摂取量は 1.6〜

6.3％および 1.4％）が，乳児の鎮静や哺乳量低下による体重減少などの有無を観察する必要がある．
バルビツール酸系睡眠薬のフェノバルビタールは，胎児先天異常との関連性について明らかになっていない11,36）．
その他のバルビツール酸系や非バルビツール酸系睡眠薬と胎児先天異常との関連性を示した報告はない3,10,13,24）．

GABAA 受容体作動薬と同様に新生児薬物離脱症候群や新生児筋弛緩症のリスクに留意する．例えばペントバルビ
タールの相対乳児摂取量は 1.78％（通常 10％未満は授乳可）と計算され12），適応用量での授乳は可能であるが，乳児の鎮静や哺乳量低下による体重減少などの有無を観察する必要がある．薬剤の特性から体内に蓄積する可能性を否定できないため，長期使用例では児の成長や発達の観察も必要となる．ブロムワレリル尿素，ブロモバレリル尿素および抱水クロラールについて，安全性を確保する情報は十分でないが，適応用量において胎児・乳児に影響しな
い3,10,13,24）．ただし，バルビツール酸系，非バルビツール酸
系睡眠薬，ブロムワレリル尿素，ブロモバレリル尿素および抱水クロラールは国内外の不眠症診療ガイドライ
ン22,25,33）で推奨されておらず原則として使用を控えることが望まれる．
よくかん

妊産婦の不眠に対して用いられる漢方薬において，抑肝さん

散は妊娠・授乳中の使用を否定する報告はない34）．一方，
かみ しょうようさん

さい こ か りゅうこつ ぼ れいとう

ぼ たん ぴだい加味 逍 遙散や柴胡加 竜 骨牡蛎湯は成分である牡丹皮や大おう

黄に子宮収縮作用があることから，切迫流早産加療中の妊婦に対しては可能であれば他剤を選択する．

RLS 治療薬の主流であるドパミン作動薬の胎児先天異常との関連性を示した報告はないが，添付文書上使用禁忌とされ，低プロラクチン血症を惹起する可能性もあることから，妊娠・授乳中の使用は避けるのが望ましい3,10,13,24）．
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