精神神経学雑誌第 124 巻別冊 web 版

各論
序
日本精神神経学会・日本産科婦人科学会「精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド」作成委員会

妊娠，出産は，妊産婦の身体面だけでなく精神面にもさいて注意すべき精神疾患と精神科的問題，妊産婦と向精神

まざまな影響を及ぼす．すこやかな妊娠，出産のためには，

薬，医療・保健・福祉の連携をとりあげ，産婦人科医と精妊産婦のメンタルヘルスへの適切な配慮が不可欠である．

神科医向けに，『精神疾患を合併した，或いは合併の可能性

これまで，妊産婦のメンタルヘルスに関するガイドラインのある妊産婦の診療ガイド：各論編』（日本精神神経学会・やガイドは，産婦人科では，2020 年に『産婦人科診療ガイ

日本産科婦人科学会）としてまとめたものである．妊産婦

ドライン―産科編 2020』（日本産科婦人科学会・日本産婦のメンタルヘルスに関しては，総論編と同様，わが国にお人科医会），『周産期メンタルヘルス コンセンサスガイド

けるエビデンスは多くなく，今回は海外の文献も参考にし2017』（日本周産期メンタルヘルス学会），『妊産婦メンタ

た．エビデンスが十分でなく，現在のところはエキスパー

ルヘルスケアマニュアル』（日本産婦人科医会）が作成されト・コンセンサスの域を出ないと考え，指針としてのガイており，精神科では，『日本うつ病学会治療ガイドライン

ドラインではなく，解説としてのガイドとした．したがっⅡ．うつ病（DSM 5）/大うつ病性障害 2016』において妊てエビデンスレベルや推奨グレードの表示は行っていな

産婦のうつ病が取り上げられている．

い．本ガイドは完全なもの，絶対的，恒久的なものではな

妊産婦のメンタルヘルスを考えるには，産婦人科と精神く，医学の進歩により将来的には変わりうる流動的なもの

科の両専門領域の協働が理想であるが，従来，両領域の緊であり，1 つの目安と考えていただきたい．また本ガイド

密な連携のもとに作成されたガイドラインはなかった．日は法的な規範になるものではないことをお断りしておく．

本精神神経学会のガイドライン検討委員会では，両領域協

今後，本ガイドは新たなエビデンスや情報により，アッ働での『精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のあるプデートされていくべきものである．また産婦人科医と精妊産婦の診療ガイド』の作成をめざし，日本精神神経学会

神科医だけでなく，行政や多職種との連携・話し合いのと日本産科婦人科学会の連絡会を立ち上げ，両学会のそれツールとなることもめざしている．さらに当事者とその家ぞれの視点からの検討を重ね，2020 年 5 月に『精神疾患を族向けのガイドは必須であり，今後検討していく．本ガイ

合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイ

ドが，妊産婦のメンタルヘルスに資し，すこやかな妊娠，

ド：総論編』（日本精神神経学会・日本産科婦人科学会）を出産の一助となれば幸いである．

策定した．本診療ガイドはその各論編である．妊産婦にお精神神経学雑誌

第 124 巻 別冊（2022）

G37

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド 各論
精神神経学雑誌 2022 Vol. 124 別冊 目 次

G37

序

G39

執筆者一覧

G42

本ガイドの使用にあたって

G44
G47

各論 1 1

うつ病

うつ病の特徴と診断

各論 1 2

うつ病

うつ病の治療と対応

G55

各論 2

双極性障害

G62

各論 3

統合失調症

G67

各論 4

不安症，強迫症

G72

各論 5

摂食障害

G76

各論 6

アルコール，薬物依存

G80

各論 7

パーソナリティ障害

G86

各論 8

神経発達症（発達障害）を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応―通常と異なった発達障害特性のため生活上の困難がある妊産婦への対応―

G94

各論 9

てんかん

G103

各論 10

睡眠 覚醒障害

G108

各論 11

ボンディングとその形成不全

G114

各論 12

妊産婦と向精神薬

G127
G134

各論 13 1

医療・保健・福祉の連携

アウトリーチ

各論 13 2

医療・保健・福祉の連携

精神科救急

G139

利益相反

巻末

改訂情報，発行者情報

執筆者一覧
監

修

日本精神神経学会・日本産科婦人科学会

編集 「精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド」作成委員会
委

員

委

長

鈴 木 利 人（順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院メンタルクリニック）員

小笠原一能（名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター）（50 音順）尾 崎 紀 夫（名古屋大学大学院医学系研究科精神医学・親と子どもの心療学分野）
鹿 島 晴 雄（医療法人葛野会木野崎病院精神科）
小 谷 友 美（名古屋大学医学部附属病院総合周産期母子医療センター）
佐 藤 昌 司（大分県立病院総合周産期母子医療センター）
下屋浩一郎（川崎医科大学附属病院産婦人科）
鈴 木 映 二（東北医科薬科大学医学部精神科学教室）
鈴 木 俊 治（葛飾赤十字産院）
立 花 良 之（国立成育医療研究センターこころの診療部乳幼児メンタルヘルス診療科）

執

筆

者

（50 音順）伊 藤 直 樹（帝京大学医学部小児科）
伊 藤 結 生（秋田大学大学院医学系研究科精神科学講座）
薄 井 健 介（東北医科薬科大学薬学部）
臼倉

瞳（東北大学災害科学国際研究所災害精神医学分野）

馬 越 秋 瀬（秋田大学大学院医学系研究科精神科学講座）
衛藤英理子（岡山大学大学院医歯薬学総合研究科産科・婦人科学）
小笠原一能（名古屋大学医学部附属病院卒後臨床研修・キャリア形成支援センター）
尾 崎 紀 夫（名古屋大学大学院医学系研究科精神医学・親と子どもの心療学分野）
小 畠 真 奈（筑波大学医学医療系総合周産期医学）
小原拓（東北大学病院薬剤部）

鹿 島 晴 雄（医療法人葛野会木野崎病院精神科）
加 藤 昌 明（むさしの国分寺クリニック）
河 西 千 秋（札幌医科大学医学部神経精神医学講座）
菊 地 紗 耶（東北大学病院精神科）
岸本真希子（国立成育医療研究センターこころの診療部乳幼児メンタルヘルス診療科）
木 村 宏 之（名古屋大学大学院医学系研究科精神医学分野）
國 井 泰 人（東北大学災害科学国際研究所災害精神医学分野）
小 泉 典 章（長野県精神保健福祉センター）
小 谷 友 美（名古屋大学医学部附属病院総合周産期母子医療センター）
佐藤昌司（大分県立病院総合周産期母子医療センター）

下屋浩一郎（川崎医科大学附属病院産婦人科）
杉山

執筆者一覧

隆（愛媛大学医学部附属病院産婦人科）

G39

鈴 木 映 二（東北医科薬科大学医学部精神科学教室）
鈴 木 俊 治（葛飾赤十字産院）
鈴 木 利 人（順天堂大学医学部附属順天堂越谷病院メンタルクリニック）
清 野 仁 美（兵庫医科大学精神科神経科学講座）
武島稔（明心会柴田病院）

立 花 良 之（国立成育医療研究センターこころの診療部乳幼児メンタルヘルス診療科）
多 門 裕 貴（国立成育医療研究センターこころの診療部乳幼児メンタルヘルス診療科）
登 美 斉 俊（慶應義塾大学薬学部）
中 川 敦 夫（慶應義塾大学医学部精神神経科学教室）
西 郡 秀 和（福島県立医科大学ふくしま子ども・女性医療支援センター）
西園マーハ文（明治学院大学）
根 本 清 貴（筑波大学医学医療系精神医学）
原恵 子（原クリニック）

樋口進（独立行政法人国立病院機構久里浜医療センター）

平 賀 正 司（東京都立精神保健福祉センター）
細 谷 倫 子（秋田大学大学院医学系研究科精神科学講座）
牧野真太郎（順天堂大学医学部附属浦安病院産婦人科）
増山寿（岡山大学大学院医歯薬学総合研究科産科・婦人科学）

松 永 寿 人（兵庫医科大学精神科神経科学講座）
三 島 和 夫（秋田大学大学院医学系研究科精神科学講座）
光 田 信 明（大阪府立病院機構大阪母子医療センター）
山下洋（九州大学病院子どものこころの診療部）

山 田 和 男（東北医科薬科大学）
湯 本 洋 介（独立行政法人国立病院機構久里浜医療センター）
吉 田 敬 子（医療法人風のすずらん会メンタルクリニックあいりす）
日本精神神経学会

鵜飼万貴子（白水法律事務所）

ガイドライン検討委員会

尾 崎 紀 夫（名古屋大学大学院医学系研究科 精神医学・親と子どもの心療学分野）（50 音順）鹿 島 晴 雄（医療法人葛野会木野崎病院精神科）
金生由紀子（東京大学大学院医学系研究科こころの発達医学分野）
神 庭 重 信（栗山会飯田病院精神科・日本うつ病センター）
木ノ元直樹（木ノ元総合法律事務所）
久 住 一 郎（北海道大学大学院医学研究院精神医学教室）
佐久間啓（社会医療法人あさかホスピタル）

仙 波 純 一（東京愛成会たかつきクリニック）
中 川 敦 夫（慶應義塾大学医学部精神神経科学教室）
細 田 眞 司（こころの診療所細田クリニック）
前 田 貴 記（慶應義塾大学医学部精神神経科学教室）
森隆 夫（あいせい紀年病院）

吉 村 公 雄（慶應義塾大学医学部医療政策・管理学教室）
日本産科婦人科学会
周産期委員会（50 音順）

池 田 智 明（三重大学医学部産婦人科）
工 藤 美 樹（広島大学医学部産婦人科）
齋藤滋（富山大学学長）

左 合 治 彦（国立成育医療研究センター）
佐 藤 昌 司（大分県立病院総合周産期母子医療センター）
G40

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

下屋浩一郎（川崎医科大学産婦人科学 1）杉山隆（愛媛大学医学部産婦人科）

関 沢 明 彦（昭和大学病院産婦人科）
藤 森 敬 也（福島県立医科大学産婦人科）
増山寿（岡山大学大学院医歯薬学総合研究科

産科・婦人科学）

三 浦 清 徳（長崎大学医学部産婦人科）
光 田 信 明（大阪母子医療センター）
田 中 博 明（三重大学医学部産婦人科 / 日本産科婦人科学会専門委員会幹事）
作 成 協 力倉 田 知 佳（日本精神神経学会精神医療・精神医学情報センター）（50 音順）田 村 法 子（日本精神神経学会精神医療・精神医学情報センター）（2021 年 3 月時点）

執筆者一覧

G41

本ガイドの使用にあたって

本ガイドの使用法
本ガイドは，精神科医，産婦人科医をはじめとした医療スタッフが適切かつ妥当に診療或いはそのサポートを行うための臨床的判断を支援する目的で，現時点における医学的知見に基づいて作成されたものである．個々の患者の診療は，その患者のすべての臨床データをもとに主治医によって個別に決定がなされるべきものである．したがって，本ガイドは医師の裁量を拘束するものではない．また，本ガイドは，すべての患者に適用されるものではなく，患者の状態を正確に把握したう
えで，それぞれの診療の現場で参考とされるために作成されたものである．
「精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド」作成委員会は，本ガイドの記載内容については責任を負うが，個々の診療行為についての責任を負わない．また，本ガイドの内容は医療訴訟対策などの資料となるものではない．本ガイドの記載文言と一致しないことを根拠に医療過誤と短絡することは，本ガイドの誤用であることを銘記されたい．

G42

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

注記：妊娠期間の区分の記載について
基本的な事項であるが，精神科スタッフが産婦人科側と連携するにあたり，妊娠期間は通常以下のように 3 分割して認識されていることを念頭におく必要がある．
●第 1 三半期（妊娠初期）：〜13 週 6 日●第 2 三半期（妊娠中期）：14 週 0 日〜27 週 6 日●第 3 三半期（妊娠末期）：28 週 0 日〜

注記

G43

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 1—1

うつ病
うつ病の特徴と診断

要 約Ⅰ．周産期うつ病とは？：産後うつ病を含めた周産期うつ病の有病率は約 15％と高く軽視できない．精神科以外の医療者，行政関係者などは精神医学的な診断よりも「普段と様子が異なり生活に支障のある状態」を察知し，精神科受診につなげることを考える．
Ⅱ．どのような疾患との鑑別が必要なのか？：抑うつ状態の原因や程度は多様で，援助開始時に鑑別診断（併存症を含め）が必須であり，特に双極性障害の可能性に注意する．
Ⅲ．どのように対応するのか？：具体的な対応法について，本ガイドの該当部分を示している
ので，それぞれ参照されたい．

解 説
支援の要点を述べる．

Ⅰ．周産期うつ病とは？

2）
まず以下のように「DSM 5」の診断基準を理解することが，うつ病の治療・支援に役立つ．
周産期うつ病（産後うつ病を含む）の有病率は日本でも約 15％と高く，また経産婦より初産婦に多い5）．産後を含3）

め周産期全体でうつ病の発症や再発が生じやすく ，胎児の発育不全，分娩時合併症の増加，養育能力の低下や物質

1．DSM—5 でうつ病が満たすべき基準
まず，抑うつ状態の主たる以下の構成要素 9 つのうち，5 つが存在する．

乱用・自傷・自殺，児童虐待などにつながりうるため注意①気分の憂うつさ：気分が滅入る・落ち込むと患者が語する（総論 4「自殺念慮のある妊産婦への対応」参照）．

るか，あるいは暗く沈んだ表情，涙もろさなどが観察

うつ病の主症状である抑うつ状態とは気分・思考・行動

される．

の 3 領域すべてが病的な状態になったものだが，病的な状②趣味・娯楽・教養・仕事・学業など，かつては楽し態から正常範囲のものまで程度も，あるいは原因も多様なみ・興味・関心・やりがいをもてていた事柄にも，そため十分な検討が必要である．本項では主に『うつ病治療

れらを感じることができなくなっている．

ガイドライン』（日本うつ病学会）4）を参照しつつ，うつ病
G44③食欲の低下（もしくは亢進），あるいは，体重減少（も精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

しくは増加）が目立つ．
④不眠（入眠困難，中途覚醒，早朝覚醒のいずれもあり

Ⅱ．どのような疾患との鑑別が必要なのか？

うる）もしくは過眠が目立つ．
⑤周囲からみて，動き・会話が減る（抑制），もしくは落ち着かず無目的な動きが増える（焦燥）．
⑥疲れやすい・億劫・やる気が出ない・気力がわかないという感覚が強まる．

精神科領域では，患者の抑うつ状態の性質（上記 DSM

5 の基準 A）
・機能障害の程度（基準 B）の検討のため，以下のような点を把握する．
・現症⑦自己評価が極端に下がり，「自分はまったく役立たず

・生活歴：発達歴，学歴，職歴，結婚歴の人間だ」「罪深く皆に申し訳ない」
といった極端な考・病前の適応状態：家庭，学校，職場などえ方が生じる．

・現病歴：初発時期，再発時期，病相の期間，きっかけ・⑧考えが進まない，集中できない，迷って決められないといった感覚が強まる．
⑨死にたい・消えたいという強い感覚，あるいは自殺の具体的な計画やその企図がみられる．

悪化要因として挙げられるもの
・生活上の不都合（人間関係，仕事，家計など）
また，一見抑うつエピソードのようでも脳炎・脳症・脳腫瘍・神経変性疾患・自己免疫疾患・栄養障害など明確な（観察・聴取方法の具体例として，総論 3「精神症状を呈身体疾患によるもの（他の医学的疾患による抑うつ障害）

した妊産婦への対応―精神科への橋渡し―」も参照のこや処方薬・嗜好品・乱用薬物などの影響によるもの（物と．
）

質・医薬品誘発性抑うつ障害）がありうるため，以下を検討する（基準 C）．

そして同時に，これらによる苦痛や支障が治療の必要な・既往歴：身体疾患

レベルとなり，かつそれが薬剤性でなく，身体疾患や他の・生活歴：飲酒歴，薬物使用歴（治療，乱用含め）精神疾患（統合失調症や双極性障害など）によるものでは・現症：言い間違い・迂遠さなど意識障害や認知機能の低ないと確認できることも求められる（詳細は DSM 5 本文

下を疑わせる所見の有無，一般的身体診察所見（神経学1）

でご確認いただきたい ）．
このように症状の個数を数えるだけではうつ病の診断に的所見含め）
・血液尿検査，頭部画像検査，脳波検査

はつながらない．したがって周産期に頻用されるエジンバ

周囲の関係者からの情報収集も心掛ける．

ラ産後うつ病自己評価票（Edinburgh Postnatal Depression

さらに双極性障害や統合失調症など精神病性障害も抑う

Scale：EPDS）もスクリーニングに過ぎず，その高値のみ

つ状態を呈することがあり，抗うつ薬の投与で悪化しうるでは診断できない（総論 2「周産期うつ病に対するエジンため両者を鑑別する（基準 D・E）．そのため以下のようなバラ産後うつ病自己評価票（EPDS）の使用方法」）．精神点を把握する．

科以外の医療者，行政関係者などにとっては診断そのもの

・既往歴：過去の精神疾患の有無（疾病性）よりも「いつもと様子が異なり，生活に支障が出

・家族歴：精神疾患，自殺者の有無（配慮を要する情報なている状態」（事例性）を早めに感知して支援につなげるこので医師患者関係の形成度合いを勘案して尋ねる）とが重要なので，・暗い表情，活気のなさ，動作の遅さ，身なりの整わなさ

・現症：精神病症状の有無
うつ病の精神病症状には以下のような「気分に一致する（観察する）（うつ病患者が示す過度に否定的なとらえ方の延長にある・睡眠不良，食欲減退，疲労感（尋ねる）

妄想）」ものが特徴的である．

などに着目し，うつ病か否かにこだわらず精神科受診の勧・心気妄想：重い病気にかかったに違いない

奨を考える（総論 3「精神症状を呈した妊産婦への対応―

・罪業妄想：重い罪を犯したに違いない

精神科への橋渡し―」）．

・貧困妄想：お金がなくて生きていけないに違いない
しかし，時にこれらとは異なる被害妄想など「気分に一致しない」もの（例：他者から加害される，思考や行動を操作される）が生じることもあり，統合失調症との鑑別が各論 1 うつ病

G45

重要になる（特に若年者）．

医療機関とどのように連携し役割分担を進めるべきかにつ

双極性障害との鑑別のため，過去の軽躁状態（社会的ないては，本ガイド総論 3「精神症状を呈した妊産婦への対逸脱に至らない程度の高揚）の有無を把握する．それにつ応―精神科への橋渡し―」に述べている．また新生児科といては本ガイド各論 2「双極性障害」を参照されたい．

連携すべきケース，および授乳の取り扱いについては，同さらにうつ病では以下のような精神科的併存症が少なくない．その場合，これらも視野に入れて対応する（該当す
る各論を参照されたい）．

じく各論 1 2「うつ病の治療と対応」に挙げているのでそれぞれ参照されたい．
さらに，特定妊婦登録や個人情報保護に配慮した患者情・不安症，強迫症，心的外傷後ストレス障害報の提供，また医療 行政連携による診療加算（ハイリスク・神経発達症（発達障害）（自閉スペクトラム症，注意欠

妊産婦連携指導料）などの点も考慮する必要がある．これ

如・多動症）
・パーソナリティ障害については同じく各論 13 1「医療・保健・福祉の連携

アウトリーチ」の項をご参照いただきたい．

・アルコール・薬物などの使用障害
・原発性睡眠障害，他DSM 5 に沿って，うつ病の重症度の例を以下に示す2）．
重症度を考慮しての対応が求められる（各論 1 2「うつ病の治療と対応」参照）．
軽症：上記の構成要素 9 つ中 5 つをおおむね超えない程度に満たし，苦痛はあるが対人関係上・職業上の機能障害は軽度（例：不調でもこれまで通りの家事・育児が何とかできる）．
中等症：軽症と重症の中間に相当（例：家事・育児の遂行に支障が出てきているが，患者自身の身の回りのことはできる）．
重症：構成要素 9 つ中 5 つをはるかに超えて満たし，苦痛はきわめて大きく機能障害も著明（例：自身の身の回りのこともできなくなる）．

文献

1）American Psychiatric Association：Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 5th ed（DSM 5）. American Psychiatric Publishing, Arlington, 2013（日本精神神経学会 日本語版用
語監修，髙橋三郎，大野 裕監訳：DSM 5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，p.160 167, 2014）2）同書，p.186
3）Malhi, G. S., Bassett, D., Boyce, P., et al.：Royal Australian and
New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines
for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry, 49（12）；1087 1206,
20154）日本うつ病学会 気分障害の治療ガイドライン作成委員会：日本うつ病学会治療ガイドラインⅡ．うつ病（DSM 5）/大うつ病性障害 2016（https://www.secretariat.ne.jp/jsmd/iinkai/katsudou/
data/160731.pdf）（参照 2021 06 24）
5）Tokumitsu, K., Sugawara, N., Maruo, K., et al.：Prevalence of
perinatal depression among Japanese women：a meta analysis.
Ann Gen Psychiatry, 19（1）；41, 2020

Ⅲ．どのように対応するのか？
周産期うつ病への対応において，産科医療機関が精神科

G46

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

うつ病
うつ病の治療と対応

各論 1︱2

要 約
Ⅰ．周産期うつ病に対する治療方針の決定に関する一般原則
・医療者は，本人やパートナー，家族に対して，治療に関する正しい情報提供に努め，不安を軽減し，共同的に意思決定を行うことをめざす．
・本人，児そして育児への治療に伴うリスク・ベネフィットの検討は，治療を受けないことと，治療を受けることの長所短所の両面から行う．治療を受けないことによる病状悪化のリスクと服薬などの治療に伴うリスクの両者が最少になるようにバランスをとり，その患者にとって最適な治療となるよう調整する．
・初産婦は経産婦よりもメンタルヘルス的に脆弱な面があるので，ソーシャルサポートを含め積極的な支援を考える．
・妊娠前から，処方薬は病状安定維持のために必要最小限なものに整理し，服薬不要な患者には処方しない対応を確立しておく．
Ⅱ．周産期うつ病に対する予防・うつ病のハイリスク者を中心に，認知行動療法・対人関係療法・多職種連携による地域介入
プログラムなどによる予防的介入も検討しうる．
Ⅲ．軽症から中等症の周産期うつ病を示す女性に対する治療・対応
・患者の苦痛に対する共感的で支持的なかかわりは，治療者・支援者の面接の基本的態度となる．
・パンフレットや両親学級などにて，周産期うつ病について情報提供し，希望者に対して家庭訪問や電話などによる心理教育的支援を考えることも選択肢となる．
・支援付きセルフヘルプ，運動やヨガのメリットもありうる．
Ⅳ．中等症から重症のうつ病を示す女性に対する治療・対応
・妊娠をしたからというだけで安易に薬物療法を中止しないこと．中等症以上のうつ病や，うつ病を繰り返している反復例，精神病症状や自殺企図を伴う重症例に対しての薬物療法のメ

各論 1 うつ病

G47

リットは大きく，抗うつ薬を服用しながらの妊娠は基本的に可能である．そして，その患者の妊娠・出産にとって最適な処方となるよう調整していくことが大切である．
・抗うつ薬使用による母乳を介した曝露は一般的に低く，薬物療法と授乳との両立は基本的に可能である．早産児や基礎疾患がある児では，まれに薬物の蓄積による症状がでる可能性があるため，その点に配慮する．
・薬物療法を中止する場合，妊娠前からその可否についてあらかじめ検討し，精神科と産科ス
タッフの連携のもと，精神科医が定期的に評価しながら徐々に中止する．その際に，産後早期に薬物治療を再開することなどを考えておく．
・精神療法を導入する場合，基本的に薬物療法と併用して導入されることが多い．

解 説
者数が少ない小さな研究であることなども挙げられる．

Ⅰ．周産期うつ病に対する治療方針の決定に関する一般原則

本人の状況を考慮しながら，うつ病治療に伴うリスク・
ベネフィットとして以下のようなものを検討する19）．
・妊娠期から産後における悪化や再発のリスク（特に，産医療者は，本人とそのパートナーや家族に対して，治療のリスク・ベネフィットの情報を正しく共有・助言するた
2）

めに，できる限り以下について考える ．
・医療者と本人とそのパートナーなどとが共同して方針を決定する共同意思決定（shared decision making：SDM）の姿勢を基本とする．
・リスクをよりわかりやすく説明するためには，相対リス
クよりも絶対リスク（つまり，100 または 1,000 のうちの数字）を用いる．
・可能であれば，リスク・ベネフィットの見積もりには不確実性が伴うことも伝える．

後数週の急激な悪化など）
・うつ病の重症度を考慮に入れ，治療を受けることで期待できるメリット
・これまでのうつ病の治療への反応・治療を受けない場合，症状が悪化した場合に母体や児，育児に及ぼす影響と，症状の悪化時には薬物療法を早急に開始し，その後に定期的なモニタリングが必要となること・治療を開始もしくは継続する場合，それに伴う母体や児，授乳のリスク
軽症で自殺念慮が認められない場合は精神病床をもたな

妊産婦を対象とした多くの研究は，研究デザインの限い医療機関（精神科クリニック，無床総合病院精神科など）界が内在するために治療に伴う母体や児，授乳のリスクでも対応が可能だが，中等症以上もしくは自殺念慮・自殺評価に関するエビデンスの確実性（エビデンスの質）は，企図のある場合にはできる限り精神病床のある医療機関で高いとは言えない．その最も大きな理由は，倫理的な理対応することが望ましい．

由から妊婦を対象としたランダム化比較試験（random-

初産婦は経産婦よりも周産期うつ病を生じやすく13），例

ized controlled trial：RCT）が実施できないために，観えばマタニティーブルーズと産後うつ病を経験する率が高察研究からの知見が中心となっていることにある．観察く，特に不安因子が高い17）．また産後うつ病のある初産婦

研究は，うつ病の重症度，治療薬や併用薬，喫煙・飲酒は，産後うつ病のない初産婦よりもソーシャルサポートがなどの生活環境，そして家族歴などさまざまな交絡の影少ないと感じていることも少なくない．初産婦の支援にあ響をうけたバイアスが存在する．また，薬を服用していたりこの「脆弱性」への配慮が望まれる．

ない健常群を対照群に設定できないことや，対象者の背景要素が調整されていない対象集団の不均一性や，対象G48

治療のリスク・ベネフィットについて情報共有する内容
は適宜，更新する．
精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

総論 1「精神疾患合併または既往歴がある女性に対するプレコンセプションケア」および各論 12「妊産婦と向精神ログラムなどにより，予防的な介入を行うことも考えられる．

薬」でも触れているが，妊娠前に処方薬の構成を病状安定維持に必要な最小限のものに単純化しておく．例を以下にⅢ．軽症から中等症の周産期うつ病を示す女性に対する治療・対応示す．
・軽症うつ病で服薬が不要なケースでは，処方薬なしでのフォロー態勢を確立しておく．

患者の苦痛に対する共感的で支持的なかかわりは，医師・中等症以上のうつ病ケースで妊娠中も服薬継続が必要とだけでなく，保健師・助産師・看護師，心理技術職などに見込まれる場合にも，ベンゾジアゼピン受容体作動薬なよる面接の基本的態度となる．患者のもつニーズ，患者をど付加的な薬剤の整理・削減を徹底し，抗うつ薬も可能

取り巻く環境や医療・支援現場はさまざまであるため，な限り単剤化を図る．

個々の状況に応じて治療・対応する必要がある．軽症から中等症の周産期うつ病を示す女性に対する治療・対応に関Ⅱ．周産期うつ病に対する予防する証左を以下に示す．パンフレットや両親学級などにて周産期うつ病について情報提供し（心理教育），家庭訪問や患者のもつニーズ，患者を取り巻く環境や医療・支援現

電話などによる支援を検討する【データ 3】．

場はさまざまであるため，個々の状況に応じて治療・対応する必要がある．まず，周産期うつ病の予防に関する事項を以下に示す．

1．認知行動療法（CBT）・対人関係療法（IPT）

CBT と IPT を受けると，うつ病診断基準を満たす者が減

なお，以下の各項目に付した【データ】という記載は，り，抑うつ症状が改善する19）．また CBT は寛解（ほぼ抑

本章末尾の「補足：エビデンスとなるデータの紹介」の当

うつ症状がない状態）に至る者を増加させる21）．CBT や該部分と対応している．そこでは，各項目の記述の裏付け

IPT の考え方にもとづいた心理教育は，抑うつ症状を改善となるデータの詳細を示しているので併せて参考にされた）することが確認されている19【データ4】．

い．
・認知行動療法（cognitive behavioral therapy：CBT），対

2．支援付きセルフヘルプ（自助的ケア）

人関係療法（interpersonal psychotherapy：IPT）にもと

ワークブックや，インターネット，電話による支援をづく介入・支援は，有意なうつ病の発症予防効果を認行った行動活性化（認知行動療法アプローチの 1 つ）によ22）

め，特段有害事象が発生しなかった 【データ 1】．

るセルフヘルプは，妊娠期うつ病ならびに産後うつ病の抑・うつ病のハイリスク者をスクリーニングできる精度の高）うつ症状を幾分改善させる19【データ5】．

いツールは存在しないために，疫学研究の知見から以下のリスク因子を 1 つ以上有する者を予防的介入の対象者
5）

3．支持的カウンセリング・傾聴
支持的カウンセリングは，質が低い研究であるものの，として考慮すべきとの見解がある ．
31））
うつ病診断を満たす者を減少させる19【データ6】．

①うつ病の既往

26）②うつ病の診断基準を満たさない抑うつ（閾値下抑うつ）③妊娠に対する強い不安24）

4．運動・ヨガ
33）

産後うつ病に乳母車歩行運動は抑うつ症状を改善す

24）

6）

④ドメスティックバイオレンス（DV）
被害や虐待の既往⑤妊娠期や産褥早期のネガティブなライフイベントの経験
29）

・多職種連携による地域介入プログラム

によって，抑うる ．また，ヨガは抑うつ症状を改善することが確認され）ている7【データ
7】．

つ症状は有意に低下し，新生児訪問の受け入れ率，保健師による子育て相談利用率，両親学級への参加率が有意以上より，支持的な関与，軽度の運動療法，CBT・IPTに上昇した【データ 2】．

などは，患者の状態と支援者側の条件を勘案しつつ実施す

これらより，うつ病のハイリスク者を中心に，CBT・ることも考えられる．

IPT にもとづく介入・支援や多職種連携による地域介入プ
各論 1 うつ病

G49

ともに有意に増加する15,16）．なお産後うつ病に対してⅣ．中等症から重症のうつ病を示す女性に対するSSRI と三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressants：

治療・対応TCA）を比較した場合，抑うつ症状の改善に有意な違いは認められていない32）．

個々の状況に応じて治療・対応する必要があるが，中等・さらに，長期の抗うつ薬を服薬している女性が妊娠期に症以上の周産期うつ病を示す女性に対する治療に関する証

抗うつ薬を中断した場合，中断群の再発率 68％に対し左を，以下に示す．軽症うつ病に比べ，中等症から重症の）て，服薬継続群では 26％であった4【データ8】．

うつ病では一般的に薬物療法の意義・比重が増すことにも

2）リスク

20）

留意する

．周産期においても，中等症以上のうつ病や，

下記のような抗うつ薬服用による母体や児へのリスクがうつ病を繰り返している反復例，精神病症状や自殺企図を報告されている．

伴う重症例に対しては，抗うつ薬による薬物療法は基本的①児に対するリスクに可能である．その場合，過去の抗うつ薬への治療反応を・先天異常・先天性心疾患：第 1 三半期の SSRI の使用は，確認するとともに，抗うつ薬が産後出血のリスクを高めう

先天異常（congenital malformations）との関連を示唆するという報告もあることを踏まえ，従前からの産後出血のる報告があるが，大奇形（major congenital malforma-

リスクファクターの有無を考える．

tions）とは関連が認められていない19）．なお，パロキセ

薬物療法を中止する場合には，妊娠前からその可否につチンの添付文書には先天性心疾患（cardiac malforma-

いてあらかじめ検討し，精神科と産科スタッフの連携のもtions）のリスクが増加することが記載されているが，第と，精神科医が定期的に評価しながら徐々に中止する．そ1 三半期のパロキセチン使用と先天性心疾患との関連をの際には産後早期に薬物治療を再開することなど，その後示唆する報告と否定的な報告があり，結論は出ていないの治療計画も本人と協議しつつ考える．

【データ 9】．なお，SSRI 以外の抗うつ薬使用と先天異常・先天性心疾患の関連を検討した報告は少ないため，

1．抗うつ薬による薬物療法

リスク評価は現状においては困難である．

以下のリスク情報は妊産婦への抗うつ薬使用を正しく理・新生児へのリスク：抗うつ薬使用は，新生児遷延性肺高解していただくために示すものであって，安易に抗うつ薬

血圧症（persistent pulmonary hypertension of the new-

使用を手控えることはむしろ有害ともいえる．例えば，米born：PPHN）や新生児薬物離脱症候群（neonatal with-

国産婦人科学会（American College of Obstetricians anddrawal syndrome/ neonatal abstinence syndrome：

Gynecologists：ACOG）と米国精神医学会（American Psy-

NWS/NAS）のリスクを高めうるという報告もあるた

34）

chiatric Association：APA）の合同レポート では，中等め，出産後，その点も加味して児の慎重な観察を行うこ症以上の抑うつ症状や，反復性のうつ病エピソードがあるとが望まれる．

場合，精神病症状，自殺企図を伴う重症例には，薬物療法―新生児遷延性肺高血圧症（PPHN）

を考慮することを推奨している．すなわち，中等症以上の

PPHN は，出産後数時間以内に頻呼吸・陥没呼吸を認

うつ病には，抗うつ薬使用のベネフィットが大きい．ただめ，酸素投与に反応しないチアノーゼを呈する疾患であし状況が許す限り，妊娠前にリスクとベネフィットを提示る．母親の抗うつ薬使用により，PPHN を発症する児がして SDM で治療方針を確認しておくことが望ましい．

1,000 人に 1 人程度増加するという疫学研究もあるが，当該研究でも抗うつ薬以外で PPHN 発症に影響を与え得る

1）ベネフィット
・一般集団のうつ病患者ほど抗うつ薬の効果は検討なされていないものの

18），妊娠期うつ病に関しては，抗うつ薬は支持的ケアよりも有意に抑うつ症状を改善することが認められている27）．

因子（喫煙，糖尿病，肥満など：いずれもうつ病に伴う可能性がある）を調整した場合，母親の抗うつ薬使用と）PPHN との関連は示されていない3,10【データ10】．

―新生児薬物離脱症候群（NWS/NAS）・また産後うつ病に関しては，選択的セロトニン再取り込

妊娠中に服薬していた場合，NWS/NAS として，出生後み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor：SSRI）

数時間から数日以内に，離脱症状として振戦，易刺激性，を使用すると治療後 6〜8 週間において治療反応，寛解

興奮状態などの神経症状，哺乳不良，嘔吐や下痢などの消G50

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

化器症状，そして発熱や多汗の自律神経症状を発症する場

・医薬品添付文書では，多くの抗うつ薬に対して「治療上合がある．第 3 三半期に抗うつ薬を使用した女性のほうがの有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し，授乳の継続又認められやすく，まれに無呼吸発作やけいれんなどの重篤は中止を検討すること」と記載されているが，薬剤の減な症状が出現することもあるが，いずれの症状も一過性で量や授乳中止を強く勧めることは，母親のうつ病に悪影

数週間以内に自然回復する【データ 11】．

響を及ぼす場合があるので注意する．

なお，NWS/NAS については，薬物の離脱だけではな
く，薬物の直接作用の影響の可能性もあることから，最近

2．精神療法では「新生児不適応症候群（poor neonatal adaption syn-・中等症以上のうつ病患者に精神療法を導入する場合，基drome：PNAS）」と呼ばれることもある．
②母体に対するリスク

本的に薬物療法と併用して導入されることが多い20）．
・なお産後うつ病に不安症を合併した女性において，パロ・流産と早産：第 1 三半期の SSRI，SNRI，TCA の抗う
1）

キセチン単独療法とパロキセチン＋CBT の併用療法をつ薬使用は流産と関連を示唆する報告 と，関連しない

比較14）したところ，両群の間では効果に差は認められなという報告25）とがあり，結論は出ていない【データ 12】．

かったが，参加者数が 35 名の小規模な試験のため解釈関連を示唆する報告においても一般的な流産の頻度には留意が必要である【データ 14】．

（10〜15％程度）の範囲内である．なお，妊娠期の SSRIの使用は，早産とは統計的有意な関連は認められていな

補足：エビデンスとなるデータの紹介

い．一方で，妊娠期にうつ病治療を受けないこと自体が，治療を受けるよりも早産ならびに胎児発育不全と関連す上記に示した証左についての詳細なデータを以下に示す．

11）

ることが示されている 【データ 12】．
・その他：セロトニン再取り込み阻害作用をもつ抗うつ薬【データ 1】は中枢神経系に作用して抗うつ作用を示すと同時に，末

米国予防医療専門委員会（US Preventive Services Task

梢血中の血小板のセロトニン取り込みをも阻害する．そForce：USPSTF）の系統的レビュー22）によると，RCT のしてそれにより血小板凝集能を低下させ，血液凝固に阻知見から CBT にもとづくプログラム（CBT based Moth-

害的な作用を示すことが想定される8）．これと関連する

ers and Babies program：1〜2 時間×6〜12 回の集団セッと思われるが，妊産婦において SSRI，SNRI，これら以ション），IPT にもとづくプログラム〔IPT based Reach

外の抗うつ薬のいずれかを使用している場合，産後出血Out, Stand Strong, Essentials for New Mothers（ROSE）

が幾分起きやすくなるという可能性を示す報告もあprogram：1〜1.5 時間×4〜5 回の集団セッション〕は，統12）

る 【データ 13】．

計学的有意なうつ病の発症予防効果を認め〔CBT based：③授乳のリスクpooled risk ratio（RR）0.47, 95％CI 0.26〜0.84, n＝325；

・抗うつ薬を含めたほとんどすべての向精神薬は母乳中へ

IPT based：pooled RR 0.50, 95％CI 0.32〜0.80, n＝分泌される．児は母乳を通じて薬剤を摂取することにな

464〕，特段有害事象が発生しなかったことが確認されている．

るが，この摂取量は妊娠中の薬剤服用で胎児が経胎盤的に曝露する量に比べるとはるかに少なく（10％以下），【データ 2】

薬剤の大半において授乳を積極的に中止する必要はな

長野県須坂市29）において，保健師による心理社会的アセ

く，薬物療法と母乳育児を両立することは原則的に可能スメントとスクリーニング実施，多職種連携クリニカルパであることが国際的コンセンサスになっている．ただスにもとづく地域親子保健にかかわる医療・保健・福祉ス

し，黄疸を伴う基礎疾患がある児や低出生体重児など肝タッフの情報共有，そしてハイリスク者に対する定期的な腎機能が不十分の場合は，まれに薬物の蓄積による症状ケース検討会議から構成される地域親子保健システムを基がでる可能性があり，児のより慎重な観察が望まれる．

盤とした地域介入プログラムを地域の妊産婦（n＝349）に・57 試験のデータを統合すると，授乳中の胎児の抗うつ薬実施し，介入群は対照群に比べて抑うつ症状は有意に低下

血中濃度ではセルトラリン，パロキセチン，ノリトリプ

し〔EPDS 得点：2.74（SD 2.89）vs 4.58（SD 2.62）, P

チリンでほとんど検出されなかった30）．

＜0.001〕，有意に新生児訪問の受け入れ率（93.8％ vs

各論 1 うつ病G51

82.6％, P＜0.001），保健師による子育て相談利用率（5.3％

持的カウンセリングは，質が低い研究であるものの〔ITTvs 0.7％, P＝0.02），両親学校への参加率が上昇した（46％

解析ではなく観測されたすべてのデータを用いて解析

vs 16％, P＝0.01）．

（available case analysis）の結果〕，うつ病診断基準を満たす者を減少させることが確認されている（RR 0.54, 95％CI【データ 3】0.31〜0.93）．

National Institute for Health and Care Excellence（NICE）の系統的レビュー19）によると，RCT の知見から【データ 7】

CBT や IPT の考え方にもとづいた心理教育プログラムは，

2 つの小さな RCT にて，産後うつ病に乳母車歩行運動は抑うつ症状を改善することが確認されている（RR 0.74,

抑うつ症状を改善することが確認されている6）．系統的レ

95％CI 0.62〜0.88）．初産婦（n＝122）を対象とした助産

ビュー7）によると，4 つの小さな RCT の知見から，ヨガは師による冊子を用いた家庭訪問（90 分）での心理教育と 3

抑うつ症状を改善することが確認されている〔標準化平均

回の電話フォローアップから構成されるプログラムは，抑差（standardized mean difference：SMD）〕−0.46, 95％CIうつ症状を改善させることが RCT

28）にて確認されている−0.90〜−0.03）．

（P＝0.004）．
【データ 8】【データ 4】

一般集団のうつ病患者ほど抗うつ薬の効果は検討なされ
19）

NICE の系統的レビュー によると，RCT の知見からていないものの18），妊娠期うつ病に関しては，RCT（n＝CBT と IPT を受けると，うつ病診断基準を満たす者が減り254）より，抗うつ薬は支持的ケアよりも有意に抑うつ症（RR 0.48, 95％CI 0.39〜0.60），抑うつ症状を改善するこ状を改善することが認められている（SMD −0.48；95％とが確認されている（RR 0.69, 95％CI 0.56〜0.85）．このCI −0.75〜−0.21）27）．

系統レビューに採用された RCT23）であるが，パキスタン

産後うつ病に関しては，RCT の系統的レビュー15,16）によの農村部に在住する第 3 三半期のうつ病患者に，訓練を受ると，産後うつ病（n＝146）に対して SSRI を使用するとけ た 保 健 ス タ ッ フ に よ る CBT プ ロ グ ラ ム（Thinking

治 療 後 6〜8 週 間 に お い て 治 療 反 応〔RR 1.43, 95％CI

Healthy Programme）を実施すると，少なくとも 12 ヵ月後

1.01〜2.03, SSRI vs プラセボ＝39/72（53.4％）vs 27/74

まではうつ病診断基準を満たす者を減少させることが確認（36.5％）［522/1,000 vs 365/1,000］〕，寛解〔RR 1.79, 95％

されている〔調整オッズ比（adjusted odds ratio：AOR）

CI 1.08〜2.98, SSRI vs プラセボ＝35/72（48.6％）vs 19/

0.23, 95％CI 0.15〜0.36, P＜0.0001；111/412［27％］vs74（25.7％）［460/1,000 vs 257/1,000］〕はともにプラセ

21）

226/386［59％］〕．また，USPSTF の系統的レビュー に

ボよりも有意な効果を認められている．産後うつ病に対しよると，RCT の知見から CBT は寛解（ほぼ抑うつ症状がて SSRI と TCA を比較した小さな RCT32）では抑うつ症状ない状態）に至る者を増加させることが確認されているの改善に有意な違いは認められていない（SMD 0.03, 95％（pooled RR, 1.34, 95％CI 1.19〜1.50）．

CI −0.40〜0.47）．長期の抗うつ薬を服薬している女性が妊娠期に抗うつ薬を中断した場合，コホート研究（n＝201）【データ 5】にて中断群の再発率は 68％に対して継続群は 26％であっ
19）

NICE の系統的レビュー によると，RCT の知見からたことが報告されている4）．

ワークブックや，インターネット，電話による支援を行った行動活性化（CBT アプローチの 1 つ）によるセルフヘル【データ 9】プは，妊娠期うつ病ならびに産後うつ病の抑うつ症状を幾NICE の系統的レビュー19）によると，コホート研究の知分改善させることが確認されている（RR 0.73, 95％CI

見から第 1 三半期の SSRI の使用は，1,000 人に 9 人程度

0.53〜0.99）．

の増加と絶対リスクは小さいものの先天異常とは統計的有意な関連が示されている（OR 1.16, 95％CI 1.00〜1.35, イ【データ 6】NICE の系統的レビュー19）によると，RCT の知見から支G52

ベント数 1,266/ 24,409［5.2％］vs 109,521/ 2,524,054［4.3％］）．大奇形とは関連が認められていない（OR 1.15,
精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

95％CI 0.98〜1.35, イ ベ ン ト 数 198/ 4,680［4.2％］vs

2.53, イベント数 55/1,391［4.0％］vs 51/4,297［1.2％］），

97,318/2,319,141［4.2％］）．また，コホート研究の知見か

カナダ・ケベック州の 41,964 例の保険データベースを用ら第 1 三半期の SSRI の使用は，1,000 人に 2 人程度の増いた研究によると，第 1 三半期の SSRI，SNRI，TCA の加と絶対リスクは小さいものの先天性心疾患とは統計学的使用はわずかな流産の増加と関連が認められているが，交有意な関連が認められる（OR 1.32, 95％CI 1.01〜1.73, イ

絡因子を補正するとリスク比は 1.2, 95％CI 1.0〜1.4 と関ベント数 293/22,047［1.3％］vs 26791/2,391,669［1.1％］）連はさらに弱まった10）．他方，抗うつ薬処方と流産の増加という報告19）と，交絡因子を補正すると SSRI と先天性心に関連を認めない報告もある25）また，NICE の系統的レ疾患との有意な関連が認められない（OR 1.06, 95％CI

ビュー19）によると，コホート研究の知見から妊娠期の0.93〜1.22）という報告がある9）．SSRI のうちパロキセチ

SSRI の使用は，早産とは統計的有意な関連は認められてンと先天性心疾患において関連が認められるという報いない（OR 1.38, 95％CI 0.99〜1.92, イベント数 473/

告

19）

と
（OR 1.46, 95％CI 1.12〜1.90, イベント数 58/4,046

4,722［10.0％］vs 10,801/220,649［4.9％］）．25,663 例を［1.4％］vs 26,599/2,367,641［1.1％］），関連が認められな対象とした観察研究の系統的レビューでは，妊娠期にうついとする否定的報告（OR 0.94, 95％CI 0.73〜1.21, イベン

病治療を受けないことが治療を受けるよりも早産（OR9）

ト数 93/11,126［0.8％］vs 6,403/885,115［0.7％］） があ

1.56, 95％CI 1.25〜1.94）ならびに胎児発育不全（OR 1.96,

り，結論は一致していない．

95％CI 1.24〜3.10）と関連することが示されている11）．

【データ 10】【データ 13】3,789,330 例の米国メディケイド（Medicaid）データベー

48,784 例の産後出血を対象とした系統的レビュー12）にス研究10）によると，PPHN の発症率は，抗うつ薬の未使用よると，妊娠期の抗うつ薬使用は産後出血のリスクを増加

で 10,000 出生あたり 20.8，第 3 三半期の SSRI 使用でさせ（RR 1.32, 95％CI 1.17〜1.48），産後出血のリスクの10,000 出生あたり 31.5，第 3 三半期の SSRI 以外の抗うつ増加は，抗うつ薬の種類ごとで SSRI は RR 1.2, 95％CI

薬使用で 10,000 出生あたり 29.1 と，抗うつ薬使用による

1.04〜1.38，SNRI は RR 1.62, 95％CI 1.41〜1.85，それ以絶対リスクは 1,000 人に 1 人程度の増加と推定される．統外の抗うつ薬は RR 1.31, 95％CI 1.1〜1.56 であった．

計学的解析では，母親のうつ病診断の有無，喫煙，糖尿病，肥満など関連する因子（交絡因子）を調整せずに計算した【データ 14】場合，PPHN のリスク増加は SSRI 使用群（OR 1.51, 95％

産後うつ病に不安症を合併した女性に対して，パロキセ

CI 1.35〜1.69）と，SSRI 以外の抗うつ薬使用群（OR 1.40,

チン単独療法とパロキセチン＋CBT の併用療法の 12 週間

95％CI 1.12〜1.75）の双方において有意差をもって関連がの RCT14）を行ったところ，両群の間では効果に差は認め認められたが，交絡因子を調整した場合には両群共に有意

ら れ な か っ た〔HAMD 得 点：4.50（SD4.27）vs 6.00

3）

差はなくなった ．このように現在のところ，リスク増加（SD7.09），P＝0.34〕．

の評価には幅がありうることに注意する必要がある．
【データ 11】NICE の系統的レビュー19）によると，コホート研究の知見から抗うつ薬の使用は，NWS/NAS とは統計的有意な関連が認められた（OR 4.13, 95％CI 2.14〜7.98, イベント数

177/484［36.6％］vs 127/1,470［8.6％］）．
【データ 12】NICE の系統的レビューによると，コホート研究の知見から SSRI の使用は，絶対リスクは小さいものの流産とは統計的有意な関連が認められ（OR 1.60, 95％CI 1.01〜
各論 1 うつ病

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精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 2

双極性障害

要 約
Ⅰ．双極性障害とは？：双極性障害は，抑うつ気分や興味または喜びの減退を特徴とする抑うつエピソードと，異常な気分高揚と活力増加を特徴とする躁病，軽躁病エピソードを反復する疾患であり，以前は躁うつ病と呼ばれていた．うつ病に比較して知名度は低いが，抑うつエピソードを示す主要な疾患である．うつ病とは治療方針が異なるので，両者の鑑別は重要である．
Ⅱ．周産期の病状と留意点：一般に妊娠可能年齢に発病するうえに，周産期，特に産後に発病や再発のリスクが著しく高まる．したがって，妊産婦におけるスクリーニングが必要であり，抑うつ状態のみならず軽躁状態の発生にも注意していく．薬物療法の中断は，周産期の再発リスクを高める．
Ⅲ．プレコンセプションケアと心理教育：患者・家族に再発予防の心理教育を行い，共同意思決定（SDM）を通じて妊娠前から妊娠・出産に向けた治療計画を決めておくことが望まし
い．
Ⅳ．周産期における治療の留意点：利益とリスクをバランスよく検討したうえで，妊娠・授乳の期間中に薬物療法を継続することも選択肢となる．新生児の管理や発育・発達のチェックにあたり，小児科医との連携を視野に入れる．バルプロ酸と炭酸リチウムの投与については特に慎重な検討が必要である．
Ⅴ．産婦人科と精神科の連携：妊娠中あるいは産後に抑うつ症状や躁症状を認めた場合，適切な精神科医療機関との連携を検討する．精神科や周産期の情報がスムーズに精神科医，産婦
人科医そして行政で共有される体制を各地域や施設で整えておく必要がある．

各論 2 双極性障害

G55

解 説
双極性障害の治療は，①躁病エピソード急性期，②抑う

Ⅰ．双極性障害とは？

つエピソード急性期，③気分エピソードの予防（維持療法）の 3 つに分けて考える．躁病エピソードに対しては，気分双極性障害は，現在または過去において，躁病エピソー

安定薬（炭酸リチウム，バルプロ酸，カルバマゼピン）や

ド，軽躁病エピソード，抑うつエピソードなどが存在する

第二世代抗精神病薬が，抑うつエピソードに対しては，ク

精神疾患である．DSM 5 では双極性障害は，1 回以上の躁エチアピン，オランザピン，ルラシドン，炭酸リチウム，

病エピソードがある「双極Ⅰ型障害」と，少なくとも 1 回

ラモトリギンが，それぞれ用いられる（抑うつエピソード

以上の軽躁病エピソードと，少なくとも 1 回以上の抑うつであっても，原則として抗うつ薬は用いない）18）．

エピソードがある「双極Ⅱ型障害」に大別される2）．

各々の気分エピソードは，治療により，あるいは自然経

米国における 12 ヵ月有病率は，Ⅰ型が 0.6％，Ⅱ型が過で寛解に至ることが多い．しかし，多くの双極性障害の0.8％であるが，わが国の疫学調査の結果はより低値であ患者において，気分エピソードの反復（再発）が認められる．わが国で統合国際診断面接（Composite International

る．初回と 2 回目のエピソードの間は 5 年以上であること

Diagnostic Interview：CIDI）を用いて 2 回実施された疫学が多いが，しだいにエピソード間の間欠期の期間が短くな調査によると，双極性障害全体の生涯有病率は，2002〜

ることが知られている27）．すなわち，双極性障害は，気分2006 年では 0.23％，2013〜2015 年では 0.16％と，他の諸エピソードの反復を繰り返し，慢性に移行する障害である

10）．男女比は，ほといえる．それゆえ，気分エピソードの予防（維持療法）

ぼ 1：1 である．発症時期は，20 歳前後であることが多が重要となる．維持療法には，気分安定薬や第二世代抗精国と比較して低い結果が報告されている
2,27）

神病薬が用いられるが，薬物療法のアドヒアランスを高め躁病エピソードでは，気分が異常かつ持続的に高揚し，るために，心理教育をはじめとする心理社会的療法を併用

い．

開放的または易怒的となる．さらに，異常にかつ持続的にするとよい18）．

亢進した活動または活力を特徴とする．そのほか，自尊心の肥大や誇大性，睡眠欲求の減少，多弁，観念奔逸，注意

Ⅱ．周産期の病状と留意点

散漫，目標志向性の活動の増加や焦燥などを認める．一部に，抑うつや不機嫌性を伴うこともある．これらの症状が双極性障害は 20 歳前後に発症することが多いため，女

持続することにより，社会生活に著しい障害を引き起こし

性患者は，妊娠可能年齢に気分エピソードの治療や維持療た状態をさす（社会生活における障害が著しくない場合に法が必要になる場合が多い22）．妊娠中の薬物療法の中断

2）は，軽躁病エピソードと診断される）．

は，一般に再発リスクを高めると考えられており22），薬物

抑うつエピソードは，2 週間以上にわたる，ほとんど 1

療法を続けた群では妊娠中の気分症状の再発率は 37.0％

日中，ほとんど毎日の抑うつ気分や，興味または喜びの減であったのに対して，妊娠前 6 ヵ月〜妊娠 12 週に薬物療退を特徴とする状態である．そのほか，漠然とした不安感，

法を中止した群は 85.5％が再発したという報告がある24）．

自己に対する無価値感や罪悪感，絶望感，集中力や記憶力

再発の半数は第 1 三半期（妊娠 0 週 0 日〜13 週 6 日）にの低下，不眠（または過眠），食欲の減退（または過食），生じ，急激（1〜14 日間）に薬物療法を中断した群では半体重の減少（または増加），性欲低下，希死念慮，自殺企図数が 2 週間以内に再発していた26,29）．計画外に妊娠した患などを認める．これらの症状により，社会生活に著しい障者は，胎児への薬物の悪影響を懸念して向精神薬を急激に害を引き起こした状態をさす．双極性障害の抑うつエピ

中止することが多く，再発の危険性が特に高い22）．再発のソードは，過眠や過食などの非定型の症状や精神病性の症

大部分は抑うつエピソードか，抑うつエピソードにイライ2）状が出現することが多いとされる ．双極Ⅱ型障害患者は，

ラや落ち着きのなさなどの躁症状が混合した状態（混合状

人生の長い期間において抑うつ症状を認め，典型的には気態）の形をとる29）．

分の不安定性により就労などの社会機能面で顕著な機能障

産後は双極性障害の気分エピソードの再発リスクが非常害を伴うこともあり，軽度な病態とは考えられていない．

に高まる時期である21）．再発形態は，ほとんどが抑うつエ

G56

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

表 2–1 「ハイ」質問票
1．気分が高揚する（高ぶったり，異常に明るくなる）と感じる
1）多いに

2）少し

3）全くない2．普段よりも活発に感じる
1）多いに

2）少し

3）全くない3．普段よりおしゃべりである，あるいは喋り続けなければならないような気分になる
1）多いに

2）少し

3）全くない4．考えが次々と飛ぶ
1）多いに

2）少し

3）全くない5．自分が特別な才能か能力をもった重量な人物になったような気がする
1）多いに

2）少し

3）全くない

6．睡眠時間を減らしてもいいと感じる
1）多いに

2）少し

3）全くない7．身の周りのささいなことに注意が向いてしまうため，集中できずに困る
1）多いに

2）少し

3）全くない上記の 1）・2）・3）がそれぞれ 2・1・0 ポイントで，7 項目の合計が 5 ポイント以上の場合を軽躁状態の可能性が高いとみなす．
（文献 9 より和訳して引用）（版権：Royal college of Psychiatrist） 訳：長谷川雅美

ピソードであり，80％は産後 4 週以内に生じる12,21）．産後状を不安定にする懸念があるため，使用すべきではなの再発は患者自身と児へのケア能力を低下させ，自殺や子い29）．また，産後うつ病が，その患者が経験した初回の抑殺しなど重大な結果を招くことがある21）．幻覚や妄想に，

うつエピソードである場合，出産直後に出現した場合，混

大きな気分変動，イライラ，落ち着かなさ，不安，多弁，合状態を呈している場合，双極性障害の家族歴がある場合

混乱，自殺念慮などを伴う状態は産褥精神病と呼ばれ，母は，双極性障害に移行する可能性があるため，抗うつ薬の児の安全を考慮して精神科救急入院の対象になることが多使用には注意する必要がある29）．双極性障害が産後うつ病

いが，これは双極性障害の一種と考えられる22）．双極性障に占める割合が多いこと，その治療方針がうつ病とは異な害の患者数千例の出産を検討した研究では，産後の再発率る点を考えると，うつ病のみならず，双極性障害のスクは全体で 35％，妊娠中から薬物療法を続けていた群ではリーニングもすべての妊産婦に行うことが望ましい29）．患

23％であったのに対して，薬物療法を行わなかった群は者は軽躁状態を「好調な時期」と見過ごしやすいため，「気66％が再発しており，薬物療法の再発予防効果は明らかで分がハイになった時期がありましたか（過去）」「今，気分

21）

ある

がハイになっていますか（現在）」などと気分変化を問うよ．

いわゆる産後うつ病は，うつ病のみならず，双極性障害の初回の抑うつエピソードや再発に由来することがあり，その割合は相当数に上る．産後うつ病が疑われる患者の22.6〜34.6％は双極性障害であり，うつ病と診断されていた患者の 6.5％が，産後半年以内に双極性障害に診断し直されたという報告もある

21）．抗うつ薬は，双極性障害に由来する産後うつ病では，躁病エピソードを誘発するなど病各論 2 双極性障害

り，むしろ以下を尋ねる．
・活動性の変化の確認（現在そう感じているか，あるいは
過去にそのような時期があったかを確認する）
・普段より活動的で調子よいと感じる（あるいは，今そう感じているか）・普段より仕事がはかどると感じる（あるいは，今そう感じているか）
G57

・よりたくさんアイデアが浮かぶ（あるいは，今そう感じ

リズム療法など）がある．妊娠希望の患者・家族と共に妊娠前から時間的余裕をもって，患者の再発リスクの程度をているか）
・生活歴の確認：離婚・結婚の反復，転職，急な起業踏まえ，妊娠中にどのような治療で病状安定維持を図るか

あるいは妊産婦の躁・軽躁状態の評価尺度として開発さを計画しておくことが望ましい．経過中に精神症状の悪化

れ，日本語版の妥当性や因子構造（高揚と焦燥）の確認がで適切な意思表明が難しくなった際，誰を患者の代理者となされている「ハイ」質問票（Highs Scale 日本語版）（表

するかも事前に確認する1）．

2 1）の使用なども望ましい28）．
1．妊産婦への薬物療法と児への影響

Ⅲ．プレコンセプションケアと心理教育

この点に関しては各論 12「妊産婦と向精神薬」も参照されたい．また服薬継続下の出産では，児への影響として例

妊娠・出産を踏まえた援助は妊娠が判明してからではな

えば新生児薬物離脱症候群などがありうる16）．これらは不く妊娠前から，妊娠可能な患者全員に行われることが望ま

可逆的なものではないが，新生児管理に向けて小児科医としい（総論 1「精神疾患合併または既往歴がある女性に対の連携を準備しておくことが望ましい．

するプレコンセプションケア―Shared decision making を

妊娠中の服薬についてはこれらの情報を提供したうえ，

基本姿勢として―」参照）．大前提として医療者は「性と生患者・家族らと共に利益とリスクをバランスよく検討す

殖に関する健康と権利」（Sexual and Reproductive Healthる．易再発性という疾患の性質からして，妊娠中も服薬を

13）

and Rights：SRHR） を踏まえ，いかに妊娠・出産，そし

継続することは合理的選択肢となりうる．患者が妊娠中のて育児を含めた出産後の生活を最大限安全で健康的なもの

薬物療法を希望しない場合，最低 4〜6 ヵ月病状が安定しにするかという観点から支援を行う．

再発リスクが少ないと評価できれば緩徐に薬剤を漸減中止

まず妊娠前の日常診療で，症状の寛解あるいは最大限の4）安定化を図っておくことが望ましい ．そして再発予防のすることが適切かもしれないが，その場合も基本的には出産後速やかに投薬再開を促すことを提案する29）．

心理教育と合わせ，患者・家族に，①疾患の性質として周予期せず妊娠が判明した場合も，基本は上述の内容を伝産期の再発および産褥精神病が発生しやすいこと，②無治

えその後の方針について SDM を行う．この場合すでに第療で妊娠・出産をめざす場合の高い精神症状悪化リスク，

1 三半期に服薬しており，患者・家族は催奇形性について③妊娠中の無治療が児の小頭症・低血糖などの頻度を増や極端な不安を抱えやすいため，特にバランスのとれた情報

す可能性

11）

，④児への薬物曝露の影響などを伝え，共同意
7）

思決定（shared decision making：SDM） を通じて妊娠前提供を心掛け，安易な妊娠中絶や服薬自己中断に至らないよう配慮する．

から妊娠・出産に向けた治療計画を決めておくことが望ましい．病相期に予期せぬ妊娠が生じないよう避妊手法につ8）いても助言する ．このやりとりの概要を診療録に記載し
12）

2．薬物療法『 日 本 う つ 病 学 会 治 療 ガ イ ド ラ イ ンⅠ． 双 極 性 障 害．また双極性障害の患者は肥2020』18）の躁病エピソード，抑うつエピソード，維持療法

満，甲状腺機能異常など各種の身体疾患が併存しやすいたにおける推奨される薬剤として，炭酸リチウム（lithium

め，それらへの対応も行う．

carbonate：Li），バルプロ酸（valproate：VPA）およびカておくことも重要である

家族などからどの程度の援助が受けられるのかもこの協

ルバマゼピン（carbamazepine：CBZ），ラモトリギン（lam-

議のなかで確認し，周囲のサポートが十分でなさそうな場

otorigine：LTG），第二世代抗精神病薬が挙げられている．

合には，それに代わる社会資源の利用を検討しておく．

1）バルプロ酸（VPA）とカルバマゼピン（CBZ）
VPA と CBZ は双極性障害の治療の躁病エピソードにおⅣ．周産期における治療の留意点

いて頻用される薬剤であるが，とくに VPA の催奇形性のリスクは神経管欠損や口蓋裂，筋・骨格系奇形などできわ

周産期に限らず双極性障害の治療法には大きく，①薬物

めて高く用量依存性である24）．催奇形性のほか，胎内曝露療法，②薬物以外の身体療法（修正型電気けいれん療法，

によって知的発達の遅延や自閉スペクトラム症（austim

光療法など），③精神療法（認知行動療法，対人関係・社会

spectrum disorder：ASD），注意欠如・多動症（attention

G58

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

deficit/hyperactivity disorder：ADHD）などの発症率が高3）炭酸リチウム（Li）

まることが知られている．NICE ガイドラインは，妊娠可Li は妊娠中も双極性障害の有効な維持療法薬の 1 つ25）で

能年齢であり，妊娠・授乳を考慮している患者には VPA

あるが，児において第 1 三半期の投与で心奇形のリスク

および CBZ を処方しないことを勧めている．そして，こが，また第 3 三半期の投与で呼吸器合併症，黄疸，頻脈，

れらを内服している患者が妊娠した場合には，VPA の場合

振戦，低血糖などのリスクが上昇し6），また母乳への移行は速やかに処方を中止すること，CBZ は処方の中止につがやや多いため添付文書上，妊産婦・授乳婦には禁忌とさ

15）．一方，添付文書上は双れている．したがって他剤が効果的でない場合を除き妊娠

極性障害に対して，これまで「原則禁忌」であったが，2019

中は処方を回避し，やむなく処方する場合も可能な限り低年度以降の改訂では「治療上やむを得ないと判断される場

用量にし，定期的な血中濃度測定と用量調整が提案され合を除き，投与しないこと」とされている．
『周産期メンタ

る16,20）．一方，母乳育児の利点を考えると患者・家族の希ルヘルスコンセンサスガイド 2017』においても，妊娠可能

望があれば，SDM と慎重な観察のもとに母乳栄養を許容

年齢の患者には VPA の使用を避けること，やむを得ずすることはありえよう1,5）．母乳としては初乳のみを与え，

VPA を妊娠中も継続して使用する場合は，その影響が用量

以後は人工乳を使用することも一法となろう．

いて話し合うことを勧めている

依存的であることを考慮し，可能な限り少量にとどめるこ

4）抗精神病薬とを勧めている17）．
『日本うつ病学会治療ガイドラインⅠ．

『 日 本 う つ 病 学 会 治 療 ガ イ ド ラ イ ンⅠ． 双 極 性 障 害

双極性障害 2020』には複数の薬物治療の選択肢が示されて2020』18）によれば，双極性障害の躁病エピソード，抑うついることから18），妊娠可能年齢の双極性障害の患者に対しエピソード，維持療法において，第二世代抗精神病薬の使ては，有効性が確認できれば VPA や CBZ 以外の代替の治用が推奨されている．本ガイドでも，妊娠中および産後の療薬で治療を行うこと，そして VPA 以外に有効性が確認

双極性障害の患者の薬物療法として使用されることが望まできない場合には，可能な限り低用量で治療することが提れる．その使用および安全性については，各論 3「統合失案される．

調症」および各論 12「妊産婦と向精神薬」を参照する．

授乳に関しては，VPA や CBZ について国内でも海外と同様に授乳と内服の両立が図られ，VPA に関する一部の添

Ⅴ．産婦人科と精神科の連携付文書では，「治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し，授乳の継続又は中止を検討すること」と記されてい双極性障害の発症は妊娠可能年齢と重なり，また周産期る（各論 9「てんかん」および各論 12「妊産婦と向精神薬」に再発，悪化しやすいことが知られている．さらに双極性参照）．

障害合併妊娠では，帝王切開率や妊娠高血圧症候群，前置
胎盤，早産などの周産期合併症発症率は有意に高い3,11,14）．

2）ラモトリギン（LTG）
LTG は双極性障害抑うつエピソードや維持療法に有効

妊娠中あるいは産後に抑うつ症状や躁症状を認めた場であることから VPA と同様に頻用される薬剤である．

合，患者・家族に精神症状の増悪に伴う母児への影響と専LTG の催奇形性はベースラインリスクと同等であり，知的門的治療の重要性についての医学的見解を，コメディカル

発達の遅延や ASD，ADHD などの増加も報告されていなとも連携しながら十分時間を取って説明する．緊急性およい（各論 9「てんかん」の第Ⅰ項参照）．LTG は妊娠中にび日常生活機能の支障の有無により，地域の精神科医療機

5）

血中濃度が変化することが知られている ．このことから，

関の紹介が妥当であるか，あるいは精神科救急に対応でき

NICE ガイドラインにおいては，妊婦が LTG を内服している医療機関の緊急搬送が必要かを決定していく．詳しくはる場合には，血中濃度を頻回に確認することを勧めてい各論 13「医療・保健・福祉の連携」を参照されたい．妊婦

る

15）．LTG を内服している妊婦は妊娠経過において血中濃の場合は産科併設の総合病院精神科で，かつ閉鎖病棟を度が大きく変わり得るということを念頭においておくこと

もっていないと入院治療が難しく，受け入れ先が限定されが重要と考えられる．

ることがある．

授乳に関しては，国内でも海外と同様に授乳と内服の両双極性障害の既往や治療中の患者の場合は，かかりつけ

立を図るようになっている（各論 9「てんかん」および各の精神科医による継続的治療や行政による介入がなされて論 12「妊産婦と向精神薬」参照）．

おり，さらに地域保健師，メディカルソーシャルワーカー，

各論 2 双極性障害

G59心理職あるいは公認心理師・臨床心理士などが症状の変化に気付くことも多い．精神科や周産期の情報がスムーズに精神科医，産婦人科医そして行政で共有される体制を各地
域や施設で整えておく必要がある．
双極性障害と診断され，産婦人科と精神科の両者が密接に連携して診療を行う必要がある患者には，地域の行政窓口に連絡し利用可能な社会資源を有効に活用する．自立支
援医療制度や居宅介護，精神科訪問看護といった，行政のさまざまな部門が支援を行っている23）．また，厚生労働省の産後ケア事業として，医療機関や助産院に入院してケアを受ける宿泊型，助産院などで日中ケアを受けるデイケア
型，助産師が家庭を訪問し自宅でケアを受けるアウトリー
チ型の 3 タイプがある19）．ケア事業の具体的な内容や経済的負担に対する援助については，各自治体のホームページなどから情報を得ることができる．産婦人科，精神科そして行政の連携が重要である．

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各論 2 双極性障害

lines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord, 20（2）；97 170, 2018

G61

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 3

統合失調症

要 約
妊娠中および産後の統合失調症に対しては，抗精神病薬の服用を継続することがよいと考えられる．
Ⅰ．統合失調症の特徴：幻覚や妄想を主体とし，慢性に経過する疾患であり継続的な抗精神病薬の服用が必要である．
Ⅱ．周産期における特徴：妊娠判明後の服薬中断，妊婦健診の受診率低下，分娩合併症リスクの増加，妊娠中のセルフケア低下が知られ，再発が懸念される．
Ⅲ．周産期の治療方針：妊娠中および産後の抗精神病薬継続のほか，育児支援体制の整備と多職種連携が必要である．
Ⅳ．妊娠中の抗精神病薬治療のリスク・ベネフィット：妊娠中の服薬により，妊娠糖尿病が増加する可能性はあるが，胎児の有害事象の増加や児の神経発達の遅れは認められない．
Ⅴ．産後の抗精神病薬治療のリスク・ベネフィット：抗精神病薬服用中の患者が，母乳を与えた場合でも，児への大きな影響は見込まれない．

G62

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

解 説が必要となっており，統合失調症を合併していると入院のⅠ．統合失調症の特徴

相対危険度が約 5 倍になることが示されている．さらに，精神病状態だけでなく，統合失調症は産後のうつ状態のリ

統合失調症の有病率は人口の約 1％であり，患者の多くスクを高めることにも注意が必要である2）．これらの背景

は思春期から青年期にかけて発症する．症状は陽性症状にあるものとして，産後の不眠や母親としての責任が増え（幻覚，妄想など），陰性症状（感情鈍麻，自発性の低下なるなどの心理的要因のほか，生物学的要因も大きいことがど），認知機能障害に大別され，いずれも日常生活に支障を推測されている．分娩によって引き起こされる女性ホルモ

5）

きたす ．慢性に経過することが多く，治療は抗精神病薬

ンの急激な低下がセロトニンやドパミンなどの神経伝達物による継続的な薬物治療や心理社会療法である．

質に影響を与えることが知られている1,19）．さらに，視床下部 下垂体 副腎系，免疫，炎症系なども関与する25）．

Ⅱ．周産期における特徴
Ⅲ．周産期の治療方針
かつては統合失調症の患者は，第一世代抗精神病薬の副作用や入院主体の治療環境の影響により，妊娠出産の機会
3）

妊娠可能年齢である患者に対してはプレコンセプション

が一般女性に比べると低いと言われていた ．しかし，第ケアが望ましく，妊娠中や産後を通じた服薬継続の必要性

二世代抗精神病薬の使用や早期退院を目的とした急性期治や喫煙や飲酒についての生活習慣の見直し，予期せぬ妊娠

療病棟の導入，精神科リハビリテーション機能の充実にを防ぐためにパートナーと事前に話し合う機会をもつこと

よって，統合失調症の患者の結婚や妊娠の機会が増えていも重要である．

22）

る

妊娠中と産後の統合失調症に限定した抗精神病薬治療に．

統合失調症合併妊婦の場合，抗精神病薬の処方率が，妊よる患者の再発と患者の入院についてのエビデンスレベル娠第 1 三半期と比べ，第 2 三半期，第 3 三半期のほうが低の高い研究は存在しないものの，一般の統合失調症においいという報告があり20），胎児への影響を懸念し服薬を中断て抗精神病薬治療によって再発と入院が減少することが示してしまう可能性がある．また，妊婦健診の受診率が低下されている11）．このことから，妊娠中と産後においても抗することが報告されている3）．さらに，統合失調症を合併

精神病薬治療を継続し，それまで精神状態の安定に寄与ししていると，妊娠高血圧症候群，胎児発育不全，早産，低ていた抗精神病薬を安易に他剤に変更しないことが提案さ

出生体重児，アプガースコアの低下，先天性形態異常，死れる16）．

産，新生児での死亡などの産科合併症や乳幼児突然死症候
7,12）群のリスクが高まることが知られている．

12）

Matevosyan, N. R. はメタ解析により，これらのリス
クは，高年齢での出産，妊娠期の喫煙，妊婦健診にあまり喫煙や飲酒は産科合併症の確率を高めることとなる．統合失調症自体が出生児低体重のリスクを有していることも鑑み，妊娠中の喫煙や飲酒に関して，患者および家族にそのリスクを丁寧に説明する．

行かないことなどで高まることを見出している．つまり，産後の再発の可能性を考慮し，産後は夜間も含めて育児その疾患を抱えることによる行動特性（禁煙できない，妊支援体制を整え，誰がどのように支援するのかを明らかに婦健診などに積極的に行かないなど）が産科的合併症に影する．このためには多職種連携が重要である．支援者間で響を及ぼしている可能性がある．

情報を共有していくことで患者および児のサポートが可能

統合失調症の患者は産後に精神症状が増悪しやすいことも知られている．前述の Matevosyan

12）によるメタ解析では，さまざまな交絡因子を調整した後でも統合失調症を有となる．具体的には，受診予定日に来院しない場合に地域に連絡する，普段の様子と違う印象があった場合に精神科
主治医と情報を共有するといったことが挙げられる．

していることが産後の精神病症状に関連していることが示されている．また，デンマークの国民登録台帳に基づいた
調査13）でも，出産した女性の約 0.1％が産褥精神病で入院
各論 3 統合失調症

G63

療が，出生児の神経発達に与える影響について，抗精神病

Ⅳ．妊娠中の抗精神病薬治療の薬曝露群（n＝76）と非曝露群（n＝76）で生後 52 週時のリスク・ベネフィット

発達検査の平均スコアや発達遅延率には統計学的有意差はみられなかったとした報告がある17）．統合失調症がほとん

先天異常（奇形）の自然発生率（ベースラインリスク）

ど含まれない他の精神疾患における抗精神病薬使用におけは全分娩のうち 2〜3％であり，そのほとんどが薬剤とは関る児の神経発達への影響に関して，曝露群（n＝21）のほ

6）

係していない ．抗精神病薬による治療によって先天大奇

うが非曝露群（n＝78）に比して神経学的検査の結果が悪形と早産のリスクが高まるという明確なエビデンスは得らかったとの報告もあるが，患者の精神症状の影響が調整されていない．

れていない8）．

妊娠中の抗精神病薬治療が胎児の先天大奇形に与える影

新生児薬物離脱症候群（neonatal withdrawal syndrome

響について，米国のメディケイド（Medicaid）受給者妊婦

or neonatal abstinence syndrome：NWS/NAS）は，妊娠のデータベースを用いた大規模な研究によると，第 1 三半

中に患者が服用した薬剤が胎盤を通って胎児に移行し，出期に第一世代抗精神病薬（n＝733），第二世代抗精神病薬

生後の新生児に振戦，嗜眠，筋緊張の低下や亢進，けいれ（n＝9,258）に曝露された場合，非曝露群と比較し先天大奇ん，易刺激性，呼吸異常，下痢，嘔吐，哺乳不良などが生形のリスク増加は認められなかった4）．心奇形に関してもじる症候群である．NWS/NAS は薬剤の直接作用である錐同様に有意な増加は認められなかった．また，クエチアピ

体外路症状や新生児の薬物血中濃度の急激な低下による離ン（n＝4,221），アリピプラゾール（n＝1,756），リスペリ

脱症状など，複数の因子が関与して発症するとされる．抗ドン（n＝1,566），オランザピン（n＝1,394）に曝露され精神病薬を内服している患者が出産する場合には，NWS/

た妊娠の薬剤別解析では，リスペリドン曝露患者においてNAS が発症する可能性には留意すべきであるが，NWS/

のみ先天大奇形全体のリスクがわずかではあるが有意な増NAS が増加するかについてのエビデンスは明確ではない．

4）

加がみられた ．リスペリドンの催奇形リスクに関しては第二世代抗精神病薬の曝露群（n＝133，原疾患は調査され追加研究が必要であると考えられる．なお，この研究の抗ておらず，統合失調症の割合は不明）と健常対照群（n＝精神病薬内服患者は統合失調症に限定されておらず，統合

133）を比較したコホート研究では，曝露群で 16.5％，健失調症の患者は第一世代抗精神病薬内服群で 21％，第二世常対照群で 5.2％と曝露群で有意に NWS/NAS の発症が多代抗精神病薬内服群で 8％にとどまっている．

18）
かった（P＝0.007）．しかし，曝露群の多くは抗うつ薬，

妊娠中の抗精神病薬治療が胎児の成長や早産に与える影

抗不安薬，抗てんかん薬など他の向精神薬を併用してお響については，2014 年の NICE ガイドラインでは，妊娠中り，第二世代抗精神病薬単剤群の NWS/NAS の発症は 37の抗精神病薬使用と在胎週数に比して小さい児（small for

人中 1 人（4.0％）であったのに対し，多剤併用群は 96 人

gestational age）や早産との関連を調べたコホート研究の中 14 人（21.2％）であり，多剤併用群のほうが NWS/NAS

メタ解析を行っている．その結果，単純比較では抗精神病

18）の発症が多い傾向であった（P＝0.06）．抗精神病薬を服薬使用による有意なリスク増加が示されたが，対象を精神用していた患者（n＝147，うち精神病性障害は 42.5％）を疾患患者に限定して解析するとリスク増加は有意ではなく対象にした研究では，15％に NWS/ NAS が発症していなった14）．このメタ解析でも，抗精神病薬を服用した患者

た10）．妊娠中の抗精神病薬服用によって新生児が入院するは統合失調症に限られていない．その後のコホート研究で割合も高まることも報告されている10）が，NWS/NAS はも交絡因子を調整すると抗精神病薬使用者（n＝1,021）と対症療法のみで治癒することが多く，予防のために服薬を非使用者（n＝1,021）で早産率に差は認められず，原疾患中止する必要はない．服薬していることを分娩施設に周知

23）自体が影響していると考えられる．本研究も対象者は統合失調症に限られておらず，精神病性障害は 31.2％にとどまる．

し，出産後は新生児の状態について注意深く経過観察するべきである16）．
抗精神病薬の使用により，妊娠糖尿病（gestational dia-

妊娠中の統合失調症患者に対して抗精神病薬による治療

betes mellitus：GDM）が増える可能性があるが，疾患そを行うことによって児の神経発達の遅れが高まるという明のものの影響の可能性もあり，薬剤ごとの評価にはさらな

確なエビデンスも得られていない．妊娠中の抗精神病薬治るエビデンスが必要である．Kucukgoncu, S. らによるシ

G64

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

ステマティックレビューとメタ解析（抗精神病薬曝露群 n病症状の悪化などの再発が疑われる場合には，部分的な母＝6,213，抗精神病薬中止群 n＝6,836，非曝露対照群 n＝

乳育児や人工乳への切り替えなど患者が受け入れられる方

1,677,087）では，抗精神病薬投与と GDM のリスク増加に法を提案し，休息を促すといった方法も考えられる．

有意な関連がみられた．さらに，曝露群は対照群に比べ，GDM のリスク増加と有意な関連がみられたが，曝露群と中止群を比べると有意差はみられなかった9）．Wang, Z. ら
も同様にシステマティックレビューとメタ解析（曝露群 n＝6,642，非曝露群 n＝1,860,290）を行い，抗精神病薬投
与は GDM のリスク増加と有意に関連すると報告した24）．
以上のことから，妊娠中に抗精神病薬を使用する場合，

GDM 発症と過度の体重増加がないかモニターを行うことが望まれる．モニター方法については 2014 年の NICE ガ
イドラインでは，糖尿病の注意深いモニタリングと経口ブ
ドウ糖負荷試験の必要性を述べている14）．国内の『産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020』では，全妊婦を対象に
第 1 三半期に随時血糖，中期に随時血糖または経口ブドウ糖負荷試験（50gGCT）にてスクリーニングすることを推奨している15）．

Ⅴ．産後の抗精神病薬治療のリスク・ベネフィット
抗精神病薬は母乳中へ分泌されるため，児は母乳を通じて薬物を摂取することになる．母乳を通じて乳児が摂取する薬剤量に関する指標として，「相対的乳児薬物投与量（relative infant dose：RID）」がある（各論 12「妊産婦と
向精神薬」
を参照）
．第二世代抗精神病薬と母乳栄養に関してのレビューでは，いずれの薬剤も RID は 10％には満たず，児への重大な副作用の報告はなされていない21）．このため，抗精神病薬の内服と授乳は両立可能と考えられている．日本周産期メンタルヘルス学会による『周産期メンタ
ルヘルスコンセンサスガイド』においても，「母親が母乳育児を強く希望し，児の排泄・代謝機能が十分な場合，精神障害の治療に用いられる薬剤の大半において授乳を積極的に中止する必要はない」となっている16）．しかし，傾眠傾
向や易刺激性，体重増加不良といった症例報告は散見されるため，低出生体重児や早産児なども含め，抗精神病薬を内服している患者が児に母乳を与える場合には，飲み具
合，眠り方，機嫌，体重増加などに注意することを説明し，認められた場合には主治医に報告するように指導する．母
乳育児のメリットは大きいが，適切な母乳育児支援を行っても患者の母乳育児への困難感が強い場合や，不眠や精神各論 3 統合失調症

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gl_sanka_2020.pdf）（参照 2021 06 24）16）日本周産期メンタルヘルス学会：周産期メンタルヘルス コンセ
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精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 4

不安症，強迫症

要 約Ⅰ．不安症群：ある特定の対象や状況に対する強い恐怖感や不安感が高じて，パニック発作や回避行動がみられ，患者に著しい苦痛や生活機能障害をきたす疾患群である．
Ⅱ．強迫症：反復的・持続的な思考や衝動，イメージにとらわれる強迫観念と，手洗い，確認などを繰り返す強迫行為がみられる．
Ⅲ．妊産婦にみられる不安症，強迫症：不安症，強迫症は妊産婦において最も高率にみられる精神疾患であり，うつ病との合併率は高い．分娩恐怖，出産に関連したトラウマ記憶に伴う恐怖，児に対する汚染恐怖，加害恐怖，加害衝動など周産期特有の症状もみられる．周産期の不安，強迫症状が妊娠や児に与える影響も指摘されている．
Ⅳ．不安症，強迫症をもつ妊産婦への対応：産婦人科，母子保健においては，患者の不安，強迫症状に留意し，十分に傾聴・受容・共感する機会を患者に提供する．著しい苦痛や生活機能障害がみられる場合は精神科への受診勧奨が必要と考えられる．精神科治療は精神療法が主体となるが，薬物療法が望ましいことも少なくない．Shared decision making を通じ，治療のリスクやベネフィットに関して患者やその家族と十分に話し合い，治療方針の決定を支援することが重要である．

解 説
，
症群
（obsessive compulsive or related disorders：OCRD）

はじめに

さらに posttraumatic stress disorder（PTSD）などの心的外傷およびストレス因関連障害（ICD 11 ではストレス特異1）

不安症や強迫症については，近年の DSM 5 と ICD
17）関連症候群）群に三分割された（表 4 1）．

11 の改訂により，従来の不安障害の構成に大きな改変が概して不安症群あるいは OCRD 群に分類される精神疾加えられ，恐怖症を中心とした不安症（ICD 11 では不安患は，当初精神科よりもプライマリーケアなどの身体科を又は恐怖関連症）群，強迫症を中核とする強迫症又は関連受診する割合が高い．しかし患者自ら語ることは少なく，各論 4 不安症，強迫症

G67

表 4–1

DSM—5 における不安症カテゴリー

不安症群（anxiety disorders）
分離不安症，選択性緘黙，限局性恐怖症，社交不安症，パニッ
ク症，広場恐怖症，全般不安症
強迫症および関連症群（obsessive—compulsive and related disorders：OCRD）
強迫症，醜形恐怖症，ためこみ症，抜毛症，皮膚むしり症
心的外傷およびストレス因関連障害群（trauma—and stressor—related disorders）
反応性アタッチメント障害，脱抑制型対人交流障害，心的外傷
後ストレス障害，急性ストレス障害，適応障害（文献 1 をもとに著者作成）

え忍ぶか，避けてしまい（回避行動），患者に著しい苦痛や，社会的・職業的または他の重要な領域における機能の障害をきたす」こととなる．これを整理すると（表 4 2），
各々が不安を抱き恐怖する対象は異なるものの，回避などの行動的反応は，全般不安症（generalized anxiety disor-

der：GAD）を除けばほぼ一致している．
パニック発作については，米国成人における 12 ヵ月有病率は 11.2％とされている1）．この特徴は，数分以内にその頂点に達する強い恐怖，強烈な不快の突然の高まりであり，①動悸や心悸亢進，心拍数の増加，②発汗，③身震いや震え，④息切れ感または息苦しさ，⑤窒息感，⑥胸痛あるいは胸部不快感，⑦嘔気または腹部不快感，⑧めまい感

表 4–2

DSM—5 の不安症と行動的反応

恐怖・不安の対象

行動的反応

やふらつき感，⑨寒気または熱感，⑩異常感覚（感覚麻痺
やうずき感），⑪現実感の喪失，⑫抑制力を失うこと，または「どうかなってしまう」ことへの恐怖，⑬死ぬことへの

限局性恐怖症

特定の対象・状況（閉所， 回避，または耐え忍んで高所，雷，動物，トンネ いる
ル，飛行機など）

社交不安症

人前での行為，注目される状況

回避，または耐え忍んでいる

塞性肺疾患など）がかかわる場合，あるいはアルコールか

広場恐怖症

人込みや電車など，逃げることが困難な場所

回避，抵抗，または耐え忍んでいるが望まれる1）．

パニック発作不安発作に関連した非適
応的行動変化（運動など
発作が起こる状況を避け
る）

パニック症

全般不安症

浮動性不安

なし

（文献 1 をもとに著者作成）

恐怖，などのうち 4 つ以上が生じる状態である．この出現はさまざまな身体疾患（甲状腺機能亢進症，喘息，慢性閉らの離脱など物質誘発性の場合もあるため，これらの確認
一方 GAD は，表 4 2 にもあるように，不安の対象が浮動性で固定されず，多彩な出来事や活動，健康や家計，就労などの社会適応，あるいは対人関係など生活全般にわたる過度の憂慮がみられる．また病的に過度な不安を反映する徴候，例えば，落ち着きのなさや情緒の不安定性，緊張感，易疲労性，集中困難，易怒性，筋肉の緊張，睡眠障害などのなかで，少なくとも 3 つ以上が確認される必要があ

積極的に聴取する必要がある．このため，これらの患者にる1）．この疾患の一般人口中の有病率は 4〜7％とされ，ど適切な医療を行うためには，各々の臨床的特徴や治療ストの年代でも出現しうるが，20 歳代前半に発症し消長を繰りラテジーを共有するなどの精神科と身体科との連携が今後返しながら慢性的経過を辿ることが多い1）．

ますます重要になるものと思われる．

Ⅱ．強迫症
Ⅰ．不安症群
強迫症は一般人口中の生涯有病率が 1〜2％とされる精
現在の不安症群は，幼少時期にみられる分離不安症や選神疾患である．この中核をなす強迫症状は，反復的・持続択性緘黙を除けば，表 4 2 のような疾患により構成されて的な思考や衝動，イメージにとらわれる「強迫観念」と，

1,17）．これらでは，「ある特定の対象や状況に対して，

手洗い，確認などの繰り返しや儀式行為，呪文を唱える，

それに曝露（直面）した際に常に不合理で過剰，実際的な数えるなど心のなかの行為を含む「強迫行為」からなり，危険度とは不釣り合いなほど強い恐怖感や不安感が高じ両者は併存することが多い1,17）．すなわち強迫行為の多くて，その結果，動悸や発汗，震え，息苦しさといったパニッ

は，観念やそれに伴う認知的プロセスにより増大した不安

ク発作がしばしば生じる．そのような極度の恐怖体験によの緩和あるいは中和化，苦痛の予防などのための目的志向

り，患者はそれを惹起するような対象や状況をなんとか耐性行動である．いわゆる潔癖症や確認癖などの重症例は，

いる

G68

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

これに該当する場合がある．一般的に強迫症患者は，この3．周産期特有の不安，強迫症状

ような観念・行為の無意味さや不合理性，過剰性を十分に周産期における不安症，強迫症症状の多くは非周産期に認識し，なんとか制御しようと抵抗を試みているものの，みられる症状と同じであるが，一部に妊娠・出産・児に関不安や苦痛に圧倒され思うようにならず，この点からも大する周産期特有のものがある．

きな葛藤やストレスが生じている13）．さらに，自らのルー

1）分娩恐怖ルに頑なにこだわり，行為の強要や「大丈夫か」という保初産婦に多い．分娩時の耐え難い痛みや自己制御不能な証の要求などに家族を巻き込んだりしながら支障が拡大する13）．

状態に対する著しい恐怖がみられる5）．

2）出産に関連した PTSD
緊急帝王切開，著しい恐怖を伴う出産，過去の性的・身Ⅲ．妊産婦にみられる不安症，強迫症

体的暴力，児童虐待の既往，極低出生体重児の出産，早産，胎児奇形の診断，重度の産科合併症（重症悪阻・HELLP 症

1．周産期の不安症・強迫症のリスク因子

候群・妊娠高血圧症候群など）などにより出産体験がトラ

一般の妊産婦においても胎児の成長，身体や生活の変

ウマになり，恐怖や無力感などを生じることがある．

化，出産などに対する不安は広く認められるが，Fischbe-

Yildiz, P. D. らによると，産婦の 4.0％（95％CI 2.77〜

in, R. L. らは妊娠期に不安を引き起こすストレスの高い状5.71）に出産に関連した PTSD を認める18）．

態として，産科合併症，胎児の合併症を挙げている9）．ま3）児に対する汚染恐怖，加害恐怖，加害衝動

た，Biaggi, A. らによると，妊娠期のうつ症状，不安症状

妊娠期には，感染症，薬剤，放射能，電磁波など胎児にのリスク因子は，パートナーやソーシャルサポートの欠影響を与える可能性があるものへの不安や恐怖がみられ

如，虐待や家庭内暴力をうけた経験，精神疾患の既往，計る．また，産後は，子どもの安全や健康に対して過度に敏

画外/望まない妊娠，ストレスフルなライフイベント，現感になり，「（偶然または故意に）子どもを傷つけてしまう

在/過去の産科合併症，周産期の喪失体験（流産・死産・新のではないか」などの考えが繰り返し思い浮ぶ（侵入思考）

2）

生児死亡など）であるとしている ．Furtado, M. らは，周ことがある3）．これらの不安，恐怖，侵入思考は，多くの産期における不安症の発症に，教育年数の低さ，拡大家族

一般の妊産婦においてみられるが，通常は一時的であり著との同居，出産回数の多さ，精神疾患の家族歴，妊娠悪阻，

しい苦痛は伴わない．一方，高度な不安，恐怖，侵入思考

睡眠障害の合併，妊娠中のオキシトシン投与が関連するとが妊産婦に生活機能障害をもたらし，著しい苦痛を与えて11）

指摘しているいる場合には不安症または強迫症の可能性がある．強迫症．

強迫症は周産期に発症することが多く，妊娠前からみらの患者では不潔なものに汚される不安などを訴え，手洗いれる強迫症は周産期に悪化しやすい．これらは，生殖ホルや入浴などの洗浄行為を繰り返し，その行為に家族を巻きモンに関連する強迫症のサブタイプと考えられており，月込むといった汚染 洗浄タイプの強迫症状を示すものが多経前にも悪化する傾向を認める

10）

．

い．
また，望まない妊娠や思いどおりにいかない育児を担う

2．周産期における頻度

妊産婦に，児への加害衝動が生じ，恐怖や不安を伴うこと

Fawcett, E. J. らによると，妊産婦の 20.7％〔95％（high-がある．幼少期に被虐待経験のある親が「自分の親がした

est density interval（HDI）16.7〜25.4〕に不安症，強迫症

ように自分も子どもを叩いてしまう」と世代間伝達への怖7）がみられるとされ ，うつ病よりも頻度が高い．Russell, E.

れをもつことも少なくない．加害恐怖や加害衝動は，周産J. らによれば，強迫症の有病率は妊娠中 2.07％，産後期うつ病，ボンディング障害，産褥精神病などでもみられ，

2.43％であり，一般女性（1.08％）に比して高率で，その母親の育児負担の大きさやソーシャルサポートの欠如との15）

リスク比は 1.79 とされている．また，産後のうつ病の 3関連が指摘されている6）．

分の 2 に不安症を合併していたとの報告があり16），非周産期と同様にうつ病と不安症の合併率は高い．

4．周産期の不安，強迫症状が妊娠や児に与える影響
妊産婦に高度の不安がみられると産科合併症のリスクが高まり12），児の副交感神経系，免疫系，精神発達機能に影各論 4 不安症，強迫症

G69

表 4—3

GAD—7（Generalized Anxiety Disorder—7) 日本語版 (2018）
全くない

数日

半分以上

ほとんど
毎日

1．緊張感，不安感または神経過敏を感じる

□

□

□

□

2．心配することを止められない，または心配をコントロールできない

□

□

□

□

3．いろいろなことを心配しすぎる

□

□

□

□

4．くつろぐことが難しい

□

□

□

□

5．じっとしていることができないほど落ち着かない

□

□

□

□

6．いらいらしがちであり，怒りっぽい

□

□

□

□

7．何か恐ろしいことがおこるのではないかと恐れを感じる

□

□

□

□

この 2 週間，次のような問題にどのくらい頻繁に悩まされていますか？

あなたがいずれかの問題に一つでもチェックしているなら，それらの問題によって仕事をしたり，家事をしたり，他の人と仲良くやってい
くことがどのくらい困難になっていますか？
全く困難でない

やや困難

困難

極端に困難

□

□

□

□

©Kumiko. Muramatsu「GAD–7 日本語版 2018 版」
無断転載・複写・複製・電子化，転送化を禁じます．
（村松公美子：Patient Health Questionnaire（PHQ–9，PHQ–15）日本語版および Generalized Anxiety Disorder–7 日本語版―up to date―．新潟青陵大学大学院臨床心理学研究，7；35–39, 201414）より）響を及ぼす可能性が指摘されている8）．また母親が強迫症症状を軽減させると考えられる．患者の加害衝動が実際のを有していると，養育能力や quality of life が低下し，母子

攻撃性につながってしまうというエビデンスはない3）が，相互作用にも負の影響を与えることが報告されている4）．

加害衝動が長期にわたって続くケースなどでは不適切な養育につながりやすく，母子保健・児童福祉の連携のもと，

Ⅳ．不安症，強迫症をもつ妊産婦への対応

ソーシャルサポートや児の安全の確保に努める．不安・恐怖・侵入思考などが妊産婦に著しい苦痛や生活機能障害を

1．産婦人科，母子保健における対応
一般の妊産婦にみられる不安・恐怖・侵入思考と，精神もたらしている場合は，連携可能な精神科への受診勧奨が提案される．

科治療の対象となる不安症・強迫症の症状は連続性を有す

妊娠前より不安症・強迫症をもつ患者が精神科通院や服るため見過ごされやすい．産婦人科医，助産師，保健師ら

薬を中止している場合には，患者に現在の症状と中止理由

は妊産婦の不安症・強迫症の疾患特性や有病率を認識し，を尋ねる．著しい苦痛や生活機能障害を認める場合や，過エジンバラ産後うつ病自己評価票（Edinburgh Postnatal

去に薬物治療が奏功していた場合は，精神科（かかりつけ

Depression Scale：EPDS）の質問 3，4，5，Generalized

医もしくは連携可能な精神科）への受診勧奨が提案される．

14）

Anxiety Disorder 7（GAD 7） （表 4 3）などを参考に不安について尋ねてみる．

2．精神科における対応

不安・恐怖・侵入思考をもつ患者に対しては，産婦人科

精神科医は不安症，強迫症の診断と重症度を評価し，患医，助産師，保健師らが十分に傾聴・受容・共感する機会

者の不安や強迫症状が母児双方の心身の健康に与える影響を提供する．子どもの安全や健康を望む親としての心情にを考え，共同意思決定（shared decision making：SDM）に寄り添い，「（そのような状況で）不安や恐怖を感じるのはて治療のリスクやベネフィットに関して患者とその家族と当然のことです」と伝え，ノーマライズ（普遍化，一般化）

十分に話し合い，治療方針の決定を支援する．集中的な精する．それにより「不安や恐怖を感じるのは私だけではな

神療法を継続しても改善が得られない，または部分的な改い」と患者の孤独感を和らげ，安心感，肯定感をもたらし，

善しか得られず，患者とその家族がそのリスクを十分に理G70

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

解し希望する場合に薬物療法を選択することが提案される．一方，妄想や自殺念慮を伴う場合には，精神療法を実施すると共に，うつ病や精神病の合併の可能性を検討し，適切な薬物療法の導入が必要と考えられる．自殺，母子心
中，児に対する加害などのリスクが高いと判断される場合には精神科入院治療や母子分離も一案である．
妊婦，授乳婦に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor：SSRI），セロト
ニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（serotonin andnoradrenaline reuptake inhibitors：SNRI），ベンゾジアゼ
ピン系薬剤の投与がもたらすリスクの詳細については各論

12「妊産婦と向精神薬」を参照されたい．不安症・強迫症に対しては，妊産婦本人が過去に使用歴があり，有効性，受容性が確認されている SSRI を選択することが提案される．うつ病合併例，社交不安症，パニック症，全般不安症に対しては，SNRI（ベンラファキシン）も効果が期待される（不安症に対しては国内保険適用外）．ベンゾジアゼピン系薬剤は重度の不安に対する短期間の使用にとどめ，妊娠や授乳を計画する段階で徐々に減量・中止するように努める．

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各論 4 不安症，強迫症

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browse11/l-m/en）（参照 2021 05 24）18）Yildiz, P. D., Ayers, S., Phillips, L., et al.：The prevalence of posttraumatic stress disorder in pregnancy and after birth：a systematic review and meta analysis. J Affect Disord, 208；634 645,
2017

G71

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 5

摂食障害

要 約
摂食障害は，若年女性の有病率が高く，妊産婦にもしばしばみられる疾患である．精神科併存症も多く，産後の育児行動に影響がみられる場合もある．妊娠中に病状を正しく評価し援助することが重要である．
Ⅰ．摂食障害の有病率と産科での「発見」：摂食障害の部分回復状態での妊娠もあり，摂食に問題をもつ妊産婦は多い．しかし，治療歴がなかったり，症状について積極的に話さない場
合もある．患者が困っていることを聴き取り，信頼関係を作っていくことが重要である．
Ⅱ．妊娠中と産後の症状の変化：神経性やせ症では，妊娠中の食事摂取量が持続的に少なく，胎児発育が小さくなる場合もあるが，そうでない場合もある．神経性過食症では，妊娠中は過食嘔吐が減じる場合もあるが，産後に悪化する可能性に注意が必要である．
Ⅲ．妊娠中の摂食障害への対応：妊娠中，体重増加がほとんどみられなかったり，体重の変動が大きい，あるいは過剰に体重が増加している場合は，食生活について聴き取る必要がある．また，食事量と体重だけではなく，睡眠や運動などにも注目し，総合的な病状評価を行う必要がある．この結果，摂食障害の症状があると思われる場合は，これまでの受診歴や相談歴を聞く．すでに治療歴がある場合は治療継続あるいは再開を勧める．未治療の場
合は，治療に関する抵抗があるかを聴き取り，妊娠中から産後には精神科との連携が望ましいことを説明する．
Ⅳ．精神科併存症：うつ病やパーソナリティ障害などの併存診断にも注意する．特に産後のうつ状態には注意を要する．これらの精神症状には，パートナーとの関係も影響する．
Ⅴ．児への影響：摂食障害が育児行動に影響している可能性にも注意する．

G72

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

解 説
問紙を活用して患者が困っていることを聴き取るという姿

Ⅰ．摂食障害の有病率と産科での「発見」勢が重要である．

NICE の摂食障害のガイドライン14）では，摂食障害患者
摂食障害とは，神経性やせ症，神経性過食症，過食性障の妊娠について，健康やメンタルヘルスを保つことに関す害などの食行動異常の総称である．アメリカ精神医学会

るアドバイスや教育が重要であることが強調され，かかり

は，DSM 5 の診断基準を満たす神経性やせ症の 12 ヵ月有

つけ医や助産師などが妊娠期を通じて援助をすることとさ

病率は 0.4％，神経性過食症は 1〜1.5％，過食性障害はれている．NICE の産前産後のメンタルヘルスのガイドラ

1）1.6％としている ．しかし，診断基準としてはグレーゾー

イン13）でも，精神疾患をもつ者全般への注意として，患者ンでも，摂食問題に留意すべき妊産婦は上記の有病率よりが自分の症状について語るのを恥ずかしく思ったりためらもかなり多い．過去には「思春期やせ症」という呼称もあっう場合もあることに留意し，治療者間での情報共有や治療たように，患者の多くは思春期年代であったが，近年は年関係を形成することが重要であることが強調されている．

齢層が広がっている．神経性やせ症を思春期に発症して長よい援助関係を形成し，維持することも援助目標として，期化する例もあり，成人期に発症する場合もある．また，対応することが望まれる．

現在は，神経性やせ症よりも神経性過食症の有病率のほうが高いが，神経性過食症の発症は主に成人期である．神経Ⅱ．妊娠中と産後の症状の変化

性やせ症の重症期には妊娠はほとんど成立しないが，回復
期，また神経性過食症や過食性障害では妊娠の可能性があるということになる．

摂食障害では，摂食障害をもたない人に比較して，予定外の妊娠が多いという報告が多い．すなわち，神経性やせこのように，妊産婦のなかに摂食の問題をもった症例は症では，月経が規則化する前に妊娠することがある．神経多いはずだが，精神科からの紹介例以外では，産科での発性過食症でも，月経が不規則で，予定外の妊娠をすること見は容易ではなく，適切な援助が開始できないことがあがある．神経性過食症患者で，妊娠時点で月経が規則的

る．神経性やせ症の診断基準1）には，「低体重の深刻さに対だったのは 71％で，28％は稀発月経だったとする報告もする認識の持続的欠如」という項目があるが，「否認」ともある12）．この報告では，45％が予定外の妊娠であり，月経言われるこの症状のために，そもそも精神科受診もしてい不順なので妊娠しないと思ったという患者が多かった．こないことがある．妊娠事例では，最低限の体重は維持し，のように，心の準備なく妊娠すれば，妊娠中の食行動の改

社会参加をしている場合が多いが，食生活が非常に偏って善とメンタルヘルスの安定にはかなりの援助が必要となる．

いたり，過剰な運動をしている場合がある．このような神経性やせ症では，妊娠中も食事摂取量が少なく，胎児ケースでは，食事改善を指導されるのを怖れて，症状につ体重が低いとする報告が多い一方で，必ずしも低いとは限いて話さない場合も多い．

らないとする報告もある2,8）．臨床的にも，完全癖が強い症

神経性過食症では，体重が正常で外見からは診断しにく例で，児に栄養がいかずに障害が出ることなどを不安に思いことから，患者が話さない限り，さらに発見は難しい．

い，栄養摂取ができる場合もある．なかには，このような嘔吐や下剤乱用によると思われる低カリウム血症がみられ

妊娠中の食生活の改善が産後も維持される場合もある．

たり，体重変動が大きいなど，摂食障害が疑われる妊産婦

神経性過食症については，妊娠中は過食嘔吐が減少するには，食生活や今後の体重管理などに懸念はないか，率直が，産後は悪化するという報告が多い5,12）．Morgan, J. F.

に 聞 い て み る の が 望 ま し い．Eating Attitudes Test

らは，過食嘔吐に飲酒も伴う患者を観察し，第 3 三半期で，

7,9）

11）

など，摂食障害のスクリーニング用診断基準を満たすレベルの過食が続いているのは，約 20％の質問紙の活用もよい．自記式質問紙にはすぐ率直な回答のみであったとしている．一方，第 2 三半期の段階での過が得られないこともあるが，食行動は重要だというメッ

食や飲酒は，産後の症状悪化やうつ病の発生と関連がみらセージになり，面談のなかで話題にする糸口となる．診断れた．この報告では，過食と飲酒を伴う患者は，産後 34％

項目があてはまるかをチェックするというだけでなく，質では過食が消失していた一方，58％では悪化していたとし（EAT） ，SCOFF

各論 5 摂食障害

G73

ている12）．妊娠中には，過食嘔吐は減少しても，質問紙で計測される「身体不満足」などの心理面は悪化するという
4）

報告もある ．妊娠中に過食嘔吐が減少していた症例でも，要である．
これらの症状は，第 1 三半期から精神科と共同で治療にあたることが重要である．

出産後の症状悪化やうつ病の発生には注意する必要があ

Ⅳ．精神科併存症

り，妊娠中に症状が高いレベルで続いている症例にはさらに注意が必要だと考えられる．

妊産婦にみられる摂食障害は，摂食障害単独の場合も多Ⅲ．妊娠中の摂食障害への対応

いが，精神科併存症をもっている場合も少なくない．特に多いのが，うつ病である．妊娠中からうつ状態がみられた

摂食障害をもつ患者に食事指導をする場合は，1 日の必り，産後にうつ病がみられる場合がある．必ずしも摂食障

要摂取カロリーなどの抽象的な数値ではなく，食事，間食

害の現在症でなく，既往をもつことがうつ病に関連するとの時間，食べ方など，行動レベルに対応したアドバイスをいう報告もある3,5）．摂食障害は，体重回復や過食嘔吐の頻する必要がある．また，摂取カロリーは十分にみえても運度の軽減をもって回復とされることが多いが，これら以外

動が過剰であったり，夜中に過食して昼夜逆転し，それがの心理的特徴もある．自己評価の低さや無力感，完全癖，

日中の気分に影響しているような場合もある．負担のない「アレキシサイミア」（自分の感情を言語化することの困難）範囲で生活記録を付けながら，生活リズムを整えていくこ

や，「アレキシソミア」（空腹感，満腹感など身体感覚の弱とが望ましい．摂食障害の認知行動療法では，本格的な心さ）と呼ばれる心理である．食行動がある程度回復してい6）

理的援助の前に，生活の規則化，食の規則化を行うが ，ても，これらの心理が長く続き，うつ状態その他の精神症

認知行動療法を行わない症例でも，これが治療の基本と言状につながる場合があることに注意が必要である15,16）．

えるだろう．

うつ病以外にも，パニック障害やアルコール乱用などを体重が増えるのを心配している患者ほど体重が増加するという報告もあり

18）伴う場合もある．境界性パーソナリティ障害など，パーソ，神経性過食症や過食性障害など，過ナリティの問題を伴う症例では，過食以外の衝動性も高く食のみられる病型では注意すべき点である．このように，対人関係も不安定なため，継続的な心理的援助が必要とな

体重については，厳格な体重管理は逆効果なため，ある程る．

度の変動は許容するほうが，極端な体重増加を避けることができる．

英国での大規模前向きコホート研究によると，摂食障害
歴のない妊産婦に比較して，拒食症歴がある患者では，

神経性過食症に対しては，選択的セロトニン再取り込み

パートナーからの妊娠期の身体的暴力，心理的暴力，また，阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor：SSRI）が産後の身体的暴力や心理的暴力の体験が多かった．過食症

過食嘔吐の頻度を減らす効果があることは知られている．

歴がある患者ではこの率は拒食歴がある患者よりも高く，しかし，海外では，認知行動療法など心理的治療のほうが妊娠中にも体型懸念や嘔吐などの症状がある場合はさらに重視され，薬物療法は，神経性過食症の治療の選択肢の 1高い傾向がみられた10）．摂食障害とパートナーからの暴力つという位置付けである14）．わが国では，非妊娠時の神経（intimate partner violence：IPV）をつなぐ概念については

性過食症は，薬物療法を中心に治療されている場合も多今後検討が必要であるが，対人コミュニケーションの問題

い．妊娠中に初めて診断された神経性過食症の場合，うつが，摂食症状と，親しい関係のなかでの被害の両方をもた病が併存し，他の治療よりも薬物療法が推奨される場合をらしている可能性が考えられる．妊産婦の一部にはこのよ除き，第一選択として薬物療法を行うことには慎重である

うな背景をもつ者がいることには注意しておくべきだろう．

べきであり，薬物療法のみという対応も望ましくないだろう．

Ⅴ．児への影響

過食性障害は，過食はあっても嘔吐や下剤乱用などの排出行動が目立たず，摂食障害のなかでは比較的軽症に分類

摂食障害が産後の育児行動に影響する場合もある．自分される．治療を受けていない者も多いが，妊娠中は過剰な自身の食欲の読み取りが悪い症例のなかには，児の空腹の体重増加に伴う産科的合併症がある場合もあり，注意が必

読み取りも悪く，児の発育が遅れる場合もある．一方，児G74

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

が泣くとすぐミルクなどを与え，児が過体重となる場合もある．このように，摂食障害が，児の発育にも影響を与える可能性にも注意が必要である16）．摂食障害をもつ母親
は，児の食事場面でも遊びの場面でも児に対する支配的な態度や批判的な感情表出が多いという報告もある17）．
出産前後は医療関係者との接点も多く，それまで治療を受けていない患者については，治療のきっかけとなりう
る．児への影響を少なくするためにも，妊娠中から産科と精神科が連携して治療にあたることが望まれる．産科の診察場面で体重管理に不安をもつ者には，摂食障害の可能性を考えて丁寧な対応をすることが望まれる．精神科で摂食障害の治療中で，挙児希望の患者に対するアドバイスとしては，心身の準備がある程度整った状況での妊娠出産が児にとっても望ましいことを伝えるほうがよいだろう．

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and postnatal mental health：clinical management and service
guidance. 2014（https://www.nice.org.uk/guidance/cg192）（参照
2021 06 24）
14）National Institute for Health and Clinical Excellence：Eating disorders：recognition and treatment. 2017（https://www.nice.org.
uk/guidance/ng69）（参照 2021 06 24）
15）西園マーハ文：産後のメンタルヘルスと摂食障害．摂食障害の治療（西園マーハ文責任編集，専門医のための精神科臨床リュミ
エール 28）．中山書店，東京，p.207 216，201016）西園マーハ文：産後に見られるさまざまな病状．産後メンタルへルス援助の考え方と実践―地域で支える子育てのスタート―．
岩崎学術出版社，東京，p.56 114，201117）Stein, A., Woolley, H., Cooper, S. D., et al.：An observational
study of mothers with eating disorders and their infants. J Child
Psychol Psychiatry, 35（4）；733 748, 1994
18）Swann, R. A., von Holle, A., Torgersen, L., et. al.：Attitude
toward weight gain during pregnancy：Results from the Norwegian mother and child cohort study（MoBa）. Int J Eat Disord, 42（5）；394 401, 2009

G75

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 6

アルコール，薬物依存

要 約
妊娠中のアルコール使用や違法薬物，他の精神作用物質の使用は母体と児に多岐にわたる健
康問題や社会的問題を引き起こす．物質使用や使用障害のある妊産婦のケアの原則として，妊娠中の物質使用の予防を最優先とすること，予防や治療サービスへのアクセスを確保すること，物質使用障害の複雑性や多面性に合った包括的なケア，患者の自主性の尊重や差別やスティグ
マへの配慮が挙げられる．第 1 三半期の段階で物質使用の有無について尋ね，使用がある場合に短時間の介入を行うことが提案される．
Ⅰ．物質使用障害をもつ妊産婦のケアについての包括的原則：予防の最優先，予防や治療サー
ビスへのアクセスの確保，患者の自主性の尊重，包括的なケアの提供，差別やスティグマからの保護を図る．
Ⅱ．妊娠中の危険・有害な物質使用へのスクリーニングと短期介入：すべての妊産婦に過去および現在のアルコール使用や他の物質使用について，可能な限り妊娠早期の段階や出産前の診察で尋ねるべきである．
Ⅲ．妊娠中の物質使用障害への心理社会的介入について：物質使用障害のある妊産婦や産褥期の管理を行う医療従事者は，包括的なアセスメントと個別化されたケアを行うべきである．
心理社会的介入はトラウマへの視点をもつべきである．
Ⅳ．妊娠中の解毒あるいは断酒・断薬プログラムについて：アルコールや薬物に依存的な妊産婦に物質使用を中止するようにアドバイスし，必要かつ適切な医学的管理のもとで解毒治療を提供するか，または紹介する．
Ⅴ．物質依存のある妊産婦の維持／再発予防のための薬物療法：妊娠中のアルコール依存治療の
薬物療法の安全性と有効性は確立されていないため，それぞれの例でリスクとベネフィッ
トが鑑みられるべきである．
Ⅵ．アルコール依存や薬物依存の母体の授乳について：物質使用障害のある患者は，明確にリ

G76

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

スクが利益よりも上回ることがなければ母乳栄養が提案される．
Ⅶ．アルコールに曝露された乳児の管理：アルコール使用障害のある患者が出産したすべての乳児は，胎児性アルコール・スペクトラム障害（FASD）の兆候を評価されるべきである．

解 説
はじめに

Ⅰ．物質使用障害をもつ妊産婦のケアについての包括的原則

日本における妊娠中の女性の飲酒率については，2010
年の乳幼児身体発育調査10）によれば，8.7％が妊娠中に飲世界保健機関（World Health Organization：WHO）は酒を経験したと報告されている．2000 年の同調査では妊国際的に初となる妊産婦の物質使用や物質使用障害のマネ

9）

娠中の飲酒を経験した者の割合は 18.1％であり ，妊産婦

ジメントに関する指針15）を公表しており，これを中心に物の飲酒経験は減少傾向にあるものの一定数存在する．また質使用障害のある妊産婦を診療する際の留意事項を示す．

妊産婦の薬物使用率は明らかにされていないが，2017 年

すべての留意事項に適用される 5 つの原則について示す．

の薬物使用に関する全国住民調査において，日本の 15 歳

①予防を最優先する：妊娠中または妊娠後のアルコールや以上 64 歳以下の男女を対象とした薬物使用の生涯経験率

薬物使用を予防する，使用量を減らす，止めることは，

13）

は 2.3％と報告されている．

妊娠中のアルコール使用，違法薬物，他の精神作用物質

患者と児の健康を最良の状態にするために必要不可欠な要素である．

の使用は，母体と児に多岐にわたる健康問題や社会的問題②予防や治療サービスへのアクセスを確保する：物質使用を引き起こす．妊娠中のアルコール使用による胎児への悪障害の影響を受けているすべての患者と家族が，プライ影響を胎児性アルコール・スペクトラム障害（fetal alcohol

バシーが確保され，法律や人権の原則への配慮がなされ

spectrum disorder：FASD）と総称し，先天異常（特異的た適切な予防や治療のサービスへのアクセスをもつべき顔貌，多動や学習障害）と妊娠経過の異常（胎児発育不全）である．物質使用障害があるからといってヘルスケアへ

14）の双方を含み，さらに児の成人後の依存性リスク上昇なのアクセスから排除されるべきではない．

ど広範囲にわたる影響がみられる．また，妊娠中の飲酒は③患者の自主性を尊重する：妊娠中，母乳栄養を行ってい自然流産，死産，低体重出生児，早産，先天異常，妊娠高る患者の自主性は常に尊重されるべきである．物質使用

6）

障害のある患者は自身が受けるケアを決める際，患者自5）

身および胎児や児への治療選択上のリスクと利点を十分

血圧症候群の発症との関連性 ，常位胎盤早期剝離のリスク因子として重要であること が報告されている．
アルコールや他の薬物への依存が，親として，また配偶に伝えられる必要性がある．

者やパートナーとしての機能に大きな影響を生じ得るし，④包括的なケアを提供する：物質使用障害のある患者や授家庭内暴力の引き金にもなりうる．結果として児の身体，乳中の患者への医療サービスは，物質使用障害の複雑性

メンタル，感情面の発達に重い影響をもたらす．

や多面性に合った包括性が担保されるべきである．

妊娠中の物質使用障害のある患者のケアを提供する医療⑤差別やスティグマから保護する：妊娠中と授乳中の患者

従事者は，妊娠中や産後期間を通して適切なアドバイスやに，スティグマや差別や孤立を防ぐ形で予防や治療の介サポートを提供するために，患者の社会面，精神面，身体入がなされるべきである．さらに，家族や地域コミュニ面それぞれの問題の複雑さを理解する必要がある．

ティや社会的サポート，また児のケアや教育や住居などの他のサービスとの強固な連携のもとにサービスが提供されるべきである．

各論 6 アルコール，薬物依存

G77

Ⅱ．妊娠中の危険・有害な物質使用へのⅢ．妊娠中の物質使用障害へのスクリーニングと短期介入

心理社会的介入について

・医療従事者が，すべての妊産婦に過去および現在のアル・アルコール使用障害または物質使用障害のある妊産婦やコール使用や他の物質使用について，可能な限り妊娠早産褥期の管理を行う医療従事者は，包括的なアセスメン

期の段階や出産前の診察で尋ねる．

トと個別化されたケアを行う．

・『産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020』
においても，

・アルコールや他の薬物使用のある妊産婦に向けた心理社

妊娠初診時には妊娠前の飲酒の有無や頻度を問診する

会的介入を用いた質の高い研究は不足している．オース〔問診内容：飲酒歴に関し，飲酒をしない，妊娠前はあトラリアのガイドライン3）によれば，心理社会的介入はり，現在飲酒している（

トラウマへの視点をもつべきとされている．物質使用障合/日）など〕ことが提案され

11）

ている

害のある女性の多くはトラウマを受けたことがある．認．

・医療従事者は，アルコールや薬物を使用しているすべて

知行動療法は物質使用についての不合理な思考を確認の妊産婦に，物質使用に関しての短時間の介入を行う．

し，適切な対処技術を身につけることへのサポートとな

・『産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020』によれば，る．また，動機付け面接は妊産婦の飲酒量を減らすエビ第 1 三半期の問診により飲酒習慣があることを把握した

デンスがある．産褥期には再発予防（リラプスプリベン

場合，早期に FASD のリスクについて説明し，禁酒を勧ション）スキルの獲得が特に重要である可能性がある．

11）

めることが考慮されるとしている．FASD は飲酒量に比例してリスクが増え，一般人口を対象にした調査では

Ⅳ．妊娠中の解毒あるいはビール 1.5 L に相当する 1 日 60 g 以上のアルコールを第断酒・断薬プログラムについて

1 三半期に飲酒した場合，児の体重や頭囲が明らかに小さくなることが示されている．また少量飲酒での FASD

・医療従事者は最も早いタイミングで，アルコールや薬物の報告例があるように，FASD の閾値はわかっていなに依存的な妊産婦に物質使用を中止するようにアドバイ

い．同量のアルコール摂取量であっても少量・長期間のスし，必要かつ適切な医学的管理のもとで解毒治療を提飲酒よりも，短期間であっても大量飲酒のリスクが高供するか，または紹介する．

く，また第 3 三半期より第 1 三半期のほうがリスクが高
いと考えられている．一方，成長障害や脳の障害は第 2・ベンゾジアゼピンに依存的な妊産婦は，長時間作用型のベンゾジアゼピンを用いて漸減を行う．

三半期から後期の飲酒が影響しているとされており，基・アルコール摂取の中止に伴う妊産婦の離脱症状の発現

本的には妊娠全期間を通してなんらかの影響を生じる可は，長時間作用型ベンゾジアゼピンの短期的使用で管理

8）

能性があると考えられている ．妊娠中に禁酒を指導すを行う．

るための介入については海外で複数の報告があり，物質・精神刺激薬の依存のある妊産婦の離脱管理については，使用障害の専門ではない医療従事者による介入ガイドを抗精神薬による薬物療法が精神症状の管理に有用である

用いた 10〜15 分の短時間の介入を行った妊産婦でより可能性があるが，ルーチンで必要ではない．

12）

断酒が達成されたなどの報告がある．

・妊娠中の安全なアルコール摂取量についてははっきりしⅤ．物質依存のある妊産婦の維持／再発予防のていない．最近のメタ解析では，妊娠中の少量ないし中ための薬物療法

等量のアルコール摂取は児の認知や精神発達などの心理
社会的アウトカムに影響を及ぼさないとする報告4）があるが，今後のさらなる研究結果が待たれる．

・妊産婦において，アンフェタミン系精神刺激薬やカンナ
ビス，コカイン，有機溶剤の依存において薬物療法はルーチンで必要ではない．
・妊娠中のアルコール依存治療の薬物療法の安全性と有効性は確立されていないため，それぞれの例でリスクとベ

G78

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

ネフィットが鑑みられるべきである．
『産婦人科診療ガ
イドライン 産科編 2020』によれば，アルコール依存症の場合，シアナミド（シアナマイド®）は原則禁忌，アカンプロサート（レグテクト®）は有益性投与であるが使用経験の報告は少ない11）．

Ⅵ．アルコール依存や薬物依存の
母体の授乳について
・物質使用障害のある患者は，明確にリスクが利益よりも上回ることがなければ母乳栄養が推奨される．アルコー
ルや薬物を使用している授乳中の患者は，アルコールや薬物使用の中止が薦められるべきである．しかし，これらの物質使用は母乳栄養にとって必ずしも禁忌ではない．
・飲酒はプロラクチンを抑制するなど，授乳のパフォーマ
ンス（分泌量や授乳期間など）を低下させることが知られている．また母体血中のアルコールは母乳に移行する．ただし蓄積されるものではなく，乳汁中アルコール濃度は飲酒後 2 時間をピークに達しその後低下するとされる．海外では母乳のメリットが人工乳に比し大きいため，飲酒をしたからといって授乳を忌避する必要はないと考えられているが，アルコールを 10 g（ビール 250

mL，ワイン 100 mL，日本酒 80 mL など）を摂取した場
合は 2 時間以上，それ以上飲酒した場合は 4〜8 時間飲酒授乳を避けることが提案される1,2,7,15）．
・スキン to スキン・コンタクトは母乳栄養の選択にかかわらず重要であり，乳児の要求に応じることができれば物質使用障害のある患者にも積極的に提案される．

Ⅶ．アルコールに曝露された乳児の管理

24）2）American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding：breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics, 129（3）；e827 e841, 2012
3）Centre for Alcohol and Other Drugs：Clinical Guidelines for theManagement of Substance Use during Pregnancy, Birth and the
Postnatal Period. NSW Department of Health, North Sydney,
20144）Flak, A. L., Su, S., Bertrand, J., et al.：The association of mild,moderate, and binge prenatal alcohol exposure and child neuropsychological outcomes：a meta analysis. Alcohol Clin Exp
Res, 38（1）；214 226, 20145）Ichizuka, K., Toyokawa, S., Ikenoue, T., et al.：Risk factors for
cerebral palsy in neonates due to placental abruption. J Obstet
Gynaecol Res, 47（1）；159 166, 2021
6）Iwama, N., Metoki, H., Nishigori, H., et al.：Association between
alcohol consumption during pregnancy and hypertensive disorders of pregnancy in Japan：the Japan Environment and Childrenʼs Study. Hypertens Res, 42（1）；85 94, 2019
7）Koren, G.：Drinking alcohol while breastfeeding. Will it harm
my baby? Can Fam Physician, 48；39 41, 2002
8）厚生労働省：e ヘルスネット胎児性アルコール・スペクトラム障害（https://www.e-healthnet.mhlw.go.jp/information/alcohol/
a-01-015.html）（参照 2021 06 24）
9）厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課：平成 12 年乳幼児
身 体 発 育 調 査 報 告 書．2 0 0 0（h t t p s :/ / w w w. m h lw. g o . j p /houdou/0110/h1024-4.html）（参照 2021 06 24）
10）厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課：平成 22 年乳幼児
身体発育調査報告書（概要）．2010（https://www.mhlw.go.jp/stf/
shingi/2r9852000001tmct-att/2r9852000001tmea.pdf）（参照
2021 06 24）
11）日本産科婦人科学会，日本産婦人科医会：産婦人科診療ガイド
ライン―産科編 2020．2020（http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/
gl_sanka_2020.pdf）（参照 2021 06 24）
12）OʼConnor, M. J., Whaley, S. E.：Brief intervention for alcohol
use by pregnant women. Am J Public Health, 97（2）；252 258,200713）嶋根卓也，邱 冬梅，和田 清：薬物使用に関する全国住民調査（2017 年）．平成 29 年度厚生労働科学研究費補助金医薬品・医療機器等レギュラトリーサイエンス政策研究事業「薬物乱用・依存状況等のモニタリング調査と薬物依存症者・家族に対する回復・アルコール使用障害のある患者が出産したすべての乳児
は，FASD の兆候の評価を行う．

文献

1）American Academy of Pediatrics：Alcohol and Breast milk
（https://www.healthychildren.org/English/ages-stages/baby/
breastfeeding/Pages/Alcohol-Breast-Milk.aspx）（参照 2021 06

各論 6 アルコール，薬物依存支援に関する研究（研究代表者：嶋根卓也）」分担研究報告書．

p.7 148，201814）Williams, J. F., Smith, V. C., COMMITTEE ON SUBSTANCE
ABUSE.：Fetal Alcohol Spectrum Disorders. Pediatrics, 136（5）；e1395 e1406, 201515）World Health Organization：Guidelines for the identification andmanagement of substance use and substance use disorders in
pregnancy. 2014（http://www.who.int/publication/i/item/
9789241548731）（参照 2021 06 24）

G79

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 7

パーソナリティ障害

要 約
個人特有の知覚・行動・思考であるパーソナリティ機能が障害され，不安定な状態が持続する臨床群は，パーソナリティ障害と定義される．このパーソナリティ障害患者は，臨床場面において混乱や対立が生じやすく，患者を援助する医療者に困難が生じることが少なくない．本項では，特に周産期領域で重要な課題である境界性パーソナリティ障害（BPD）について述べる．
Ⅰ．境界性パーソナリティ障害（BPD）患者について知る：BPD は自殺念慮をもちながら衝動的で不安定な対人関係をもつため，しばしば医療現場に不信と混乱を生じさせるパーソナ
リティ障害である．さまざまな精神疾患を併存したり精神科主治医が患者に BPD と告知しにくかったりするため，患者は BPD と知らず，対応する医療者も気付かないことが少なくない．まずは BPD の特性を知ることが重要である．
Ⅱ．周産期 BPD 患者に対する臨床対応：薬物療法のみで無理に対応すると患者が被害的になりがちである．周産期を考慮した薬物療法の適正化に加え，患者を落ち着かせ，家族機能をサポートする包括的な対応が重要である．
Ⅲ．周産期 BPD 患者の特異的困難とその対策：BPD 患者は，自殺念慮・企図，激しい怒り，
分離不安を認めやすい．そのようなとき，臨床現場では大きな混乱や対立が生じてしまう
ため，産婦人科と精神科が連携・協力して BPD 患者に対応する必要がある．
Ⅳ．産婦人科と精神科との協働：BPD 患者は，しばしば臨床現場に不信感と混乱を生じさせる．医療者間のディスコミュニーションが生じないように産婦人科と精神科は多職種カンファレンスを開催し，情報を共有することが重要である．

G80

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

解 説2）
2．BPD の診断（DSM—5）

はじめに

対人関係，自己像，情動などの不安定性および著しい衝
動性の広範な様式で，成人期早期までに始まり，種々の状

BPD 患者に対して医療者が基本的知識なく対応すると，況で明らかになるとされ2），自殺念慮をもちながら衝動的

いつの間にか患者の病理に巻き込まれて混乱した臨床状況

で不安定な対人関係をもつため，しばしば医療現場に不信に陥ってしまう．こうした患者特性ゆえ，精神科臨床ではと混乱を生じさせる特徴をもつ．対応に困った患者についやむを得ず生じる治療中断も，子どもの命の責任を負う周て BPD と診断しがちだが，ベンゾジアゼピン系薬剤など産期領域では，倫理的にも道義的にも治療中断の判断は難使用薬剤の影響下にあったり，双極性障害など他疾患が不しい．その結果，医療者は BPD 患者の対応に追われて疲安定化して BPD と類似した状態像を呈したりする場合な

弊し，最悪の場合，患者は適切な出産の機会を失うというどが混在することがあるため，診断には注意を要する．具

不幸な状況に陥ってしまう．まずは精神科との連携をしつ

体的な診断基準については DSM 5 を参照されたい2）．

つ，BPD を理解し，できるだけ正確な診断・評価を実施したうえで，適切に介入する必要がある．本ガイドでは，幅3．BPD の併存精神疾患，自殺既遂率，長期予後広い職種を対象に安全な医療を提供できることを目的と有病率は，一般人口の 0.5〜5.9％で，精神科外来患者のし，臨床的に対応困難な BPD に対する具体的対策を中心

10％，精神科入院患者の 15〜25％である13）．BPD の併存に提示する．

疾患は，うつ病が 41〜83％，双極性障害が 10〜20％，物
質使用障害が 64〜66％，心的外傷後ストレス障害（post-

Ⅰ．境界性パーソナリティ障害（BPD）患者

traumatic stress disorder：PTSD）が 46〜56％，社会恐怖について知るが 23〜47％，強迫性障害が 16〜25％，パニック障害が31〜48％，摂食障害が 29〜53％とされる14）．近年，不変
近年，BPD の脳と心の生物学的基盤が明らかになってと考えられてきた BPD の長期予後は，16 年間でおよそ 8

きている17）．多くの併存精神疾患が認められるため，患者割が改善するほど良好20）である一方で，自殺既遂率は本人が BPD と知らされていなかったり，他の精神疾患と10％（一般人口の約 50 倍）と高率とされる13）．

して治療されていたりすることが少なくない．また，エビデンスに基づく薬物療法では，これまでしばしば用いられ

4．BPD と診断を誤りやすい類似の精神疾患たベンゾジアゼピン系抗不安薬や抗うつ薬は推奨されな

双極Ⅱ型障害（bipolar Ⅱ disorder）と注意欠如・多動症

い．特に周産期では，こうした疾患特性を踏まえたエビデ（attention deficit/hyperactivity disorder：ADHD）などにンスを確認したうえで，個々の患者・家族の個別性を十分ついて鑑別する必要がある．双極Ⅱ型障害は BPD と横断考慮に入れ，治療によるベネフィットとリスクをできるだ面において類似点が多い．衝動性，気分の易変性，対人関け早期から患者とその家族と十分に共有・検討し，真の係の困難である．精神医学的診断には，十分な病歴の聴取

shared decision making（患者・家族と治療者による双方向を行い，軽躁エピソードの有無，過去の対人関係や社会適性の治療方針決定法）に至るよう努めることが求められる．

応について検討する．BPD は成人期早期までに発症する
持続的なパーソナリティの障害であり，長期に精神症状が1．BPD の有病率認められる．一方，双極Ⅱ型障害では，それ以前にはみら

BPD は自殺念慮をもちながら衝動的で不安定な対人関れなかった不適応はある時点から始まり一定期間に限局さ係をもつため，しばしば医療現場に混乱を生じさせるパー

れる傾向にある．ADHD も BPD と横断面において類似点

ソナリティ障害である

13）．有病率は，一般人口の 0.5〜

が多い．対人関係の問題，衝動的な行動や多動性について

5.9％で，精神科外来患者の 10％，精神科入院患者の 15〜である．横断面の症状評価のみならず，養育者からの聴取

13）25％である ．

各論 7 パーソナリティ障害

や客観的な生育歴に基づいて慎重に診断する必要がある．

G81

表 7–1

Ⅱ．周産期 BPD 患者に対する臨床対応
1．周産期 BPD とは
日本の妊産婦の併存精神疾患を調査した研究9）では，

BPD を含むパーソナリティ障害全体が併存する妊産婦は13）
全体の 0.3％であり，BPD の一般人口（0.5〜5.9％）の有病率と比較して少なかった．しかし，国外の研究では，周承認（validation）と共感承認（validation）

共感

定義

患者がその状況にあれば，そう感じることも理解できる患者と同一の体験を面接者が体験する

面接者

知的な理解

情緒的な同一化患者

理解してもらえた

汲んでもらえた（文献 11 より引用）

産期メンタルヘルスサービスに紹介された妊産婦のうちBPD は 5.7％に併存していたと報告4）があり，ほぼ同様の18）結果であった．一方で頻度は増加しているという報告も以上より，BPD の周産期予後の改善のためには，併存精神疾患の治療，喫煙などの生活習慣への介入，産婦人科ス
タッフによる十分なケアが考えられる．

ある．
周産期 BPD 管理についてのエビデンスは他の精神疾患と比較してきわめて少ないが，限られた研究報告による

2．周産期 BPD 患者への対応と，産婦人科スタッフは，BPD 合併妊娠は周産期予後が不周産期 BPD 患者に安全に対応するため，3 つの側面から良である点と児の養育が困難となることがあるという点にの対応が必要になる．第 1 に患者と直接面談することによ

留意し，多職種連携による周産期管理にあたることを考えり精神状態を安定化させ（患者に対する精神療法的接近），

るほうがよい．以下に現在報告されているエビデンスを紹

第 2 に患者を不安定にさせかねない向精神薬の適正化を行介する．周産期 BPD 患者は，約 4 割が定期的妊婦健診ない（向精神薬の適正化），第 3 に家族のサポート機能を回どの標準的ケアをうけておらず，約 3 割が妊娠をトラウマ復させる必要がある（家族サポート機能の回復）．これらの体験と捉えており，約 1 割が妊娠中に精神科入院となって対応は，原則として精神科医が主導する．しかしながら，

4）

いた ．また，約 3 割が妊娠に伴うストレスから早期娩出

患者が精神科医の関与を拒んだり，精神科医が BPD の対を希望したという．対照群の妊婦とその周産期予後を比較

応に消極的だったり，患者が産婦人科スタッフの関与を望すると，37 週未満の早産および新生児蘇生を要する BPD

んだりする場合，産婦人科スタッフは，精神科医と情報共4）

妊婦が有意に多いという結果を示した ．育児に関しては，有しながら患者の対応をする．

虐待防止の観点から乳児は保護施設へ収容される可能性も

1）精神療法的接近16）高いことが示された．また，周産期予後に着目した比較的

BPD 患者は健常者よりも不安が高く被害的になりやす

大規模な研究18）においても，対照妊婦と比較して，37 週未

いため，患者の話を十分に傾聴し共感して不安や不満を軽満の早産になる BPD 妊婦が有意に多いことが示されてお減する必要がある．しかしながら，BPD 患者の一方的で対り，早産の要因でもある絨毛膜羊膜炎や前期破水も多かっ

応困難な要求に困惑することが少なくない．こうした場

た．したがって患者希望による早産の増加のみではないと合，パーソナリティ障害患者に対する面接技法である承認いえる．その他，妊娠糖尿病，帝王切開率，産後の深部静（validation），「患者の体験や感情を面接者が知的に理解

脈血栓症（deep venous thrombosis：DVT）発症リスクもし，それと認め肯定する」を用いる．共感とは異なり，必有意に高く，産科合併症が高いので注意が必要である．こずしも患者が訴える内容のすべてに納得できないが，患者の背景には，双極性障害などの併存疾患や薬物乱用の既がそのように感じることは知的に理解するように努める

往，喫煙が少なからず影響しているようである．喫煙は日（表 7 1）．

本でもしばしば問題となるが，早産リスクにつながること

2）向精神薬の適正化8,11）が知られている．なお，高い帝王切開率の理由としては，妊婦の向精神薬の調整については，6 つの原則（総論 1

前述の研究と同様に，患者が妊娠に耐えられないことによ「精神疾患合併または既往症がある女性に対するプレコン

るのではと推測されているが詳細は不明である．また，セプションケア―Shared decision making を基本姿勢とし

DVT は帝王切開の合併症として増加している可能性があて―」参照）に基づき慎重に行う．大量服薬などの逸脱行る．

動がしばしば認められる BPD 患者の薬物療法では，安全G82

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

性を第一に考える．BPD 患者の求めに応じてベンゾジア
ゼピン系薬剤を処方する場合が多いが，依存や乱用の危険性，脱抑制から衝動性の増悪（奇異反応）など，BPD 特有の問題行動を引き起こす可能性がある．BPD 患者に対する薬物療法で有用性が示されたのは，気分安定薬と第二世
代抗精神病薬で，前者ではトピラマート，ラモトリギン，

表 7–2
医療スタッフの原則

・自暴自棄にならないため，冷静な感情を維持する

患者の逸脱行動をコントロール
する

・一貫して対応する
・限界設定（リミットセッティング＊）を適切に用いる（したたかに戦う，ルールと結果を明示する，穏やかに対応する，落ち着いている時は前向きに応じる）

医療スタッフと患者との境界破綻を予防する・スタッフがルールを逸脱しないようにする・得られた情報をチームで共有する

バルプロ酸，後者ではオランザピン，アリピプラゾールであった15）．近年クエチアピン徐放製剤の少量（150 mg/日）
使用が，プラセボに比べて BPD の症状を優位に抑える成果が報告15）され，実際の処方も年々増加傾向にある3）．抗うつ薬は効果が不十分であるのみならず，単剤使用で不安・焦燥感を生じさせる可能性があり，使用しないことが推奨される5）．さらに，大量服用のリスクを鑑みれば，三環系抗うつ薬やバルビタール系薬剤は使用を控えなければ

BPD 患者の逸脱行動に対する一般原則＊限界設定（リミットセッティング）とは，BPD の治療で用いられる治療技法の 1 つ．治療契約を逸脱する患者の言動で安全な医療提供ができないとき，「ここまでは診療できるがこれ以上逸脱が大きくなると診療が困難にならざるを得ない」という限界を設けること．
（文献 7 より和訳して引用）ならない．このような BPD の薬物療法は，妊娠の過程ですでに減量中止されていることが少なくないが，一方で，1．自殺念慮，自殺企図1,10,16）（総論 4「精神症状を呈した

妊娠を機に向精神薬を突然中断し，その離脱症状により精妊産婦への対応―精神科への橋渡し―」参照）

神疾患を不安定にさせる場合は，薬物療法の再開について

BPD の自殺念慮については，自殺企図や自殺既遂につ患者や家族と相談する必要がある．なお，日本では BPD のながる可能性があり，注意深く観察する必要がある．BPD

薬物療法は適応外処方であるため，使用時には患者に説明

患者の場合，拒絶された感覚，見捨てられた感覚をもつと，する必要がある．

自殺念慮や自殺企図を急速に促進させることが考えられ

3）家族サポート機能の回復

る．具体的な評価手順としては，医療者が自殺念慮を察知

BPD 患者の混乱に影響され，家族自身の不安が高まっした場合，患者と面談して自殺念慮の具体性を評価する．

たり患者に対して自暴自棄的になったりして，患者に対す

例えば，患者が混乱しないように自殺念慮の程度や方法にるサポート機能が低下してしまう場合が少なくない．家族

ついて具体的に確認し，自殺企図や自殺既遂が生じるリスは適切な支援によって機能が回復する可能性が高いため，

クについて評価する（例「あなたのように死にたい気持ち

医療者は，家族自身のサポート機能を高めるという視点ををもっている人のなかに具体的に考えている人もいるのだ

もつ．BPD 患者の家族には，入院中の患者付添，転院時，けど，もしあなたが具体的に考えているなら教えてもらえ

退院後にわたり協力を要する場面が多い．BPD 患者を安ますか？」など）．医療者が焦って「自殺してはいけない」

定させるために，家族のサポート機能を回復させることはなどと無理矢理に説得する場合，患者は医療者に反発し，重要である．

かえって自殺企図を誘発することがある．このような自殺の兆候がある場合，産婦人科スタッフが精神科医に対応のⅢ．周産期 BPD 患者の特異的困難とその対策アドバイスを受けるなどの連携が必要になる．
医療者は，患者の死にたい気持ちについて十分に耳を傾

BPD の臨床場面では，自殺念慮・企図，激しい怒り，分けなければならない．また，自傷行為をしてしまった場合

離不安が生じやすい．医療者はさまざまな困難に直面するも，慌てることなく患者の精神症状を評価しながら不安を

10,16）．周

軽減し，落ち着いて処置を行う必要がある（表 7 3）
．自殺

産期 BPD の臨床マネージメントに関するエビデンスは乏既遂のリスクが高いと判断した場合，躊躇せずに精神医療

しく，終末期癌領域における BPD 臨床マネージメントのにつなげるように努める．前述のように，BPD 患者は，専が，それぞれについて適切に対応する必要がある

7）

行動指針（表 7 2） を参照したが，基本的な BPD 患者対門医への紹介を「拒絶された」「見捨てられた」と思い込み

応に違いはない．

転医を拒むことがある．医療者が焦って強引に転医を勧めるとかえってしがみつきが生じてしまうため，精神科医療各論 7 パーソナリティ障害

G83

表 7–3

BPD 患者が自傷したときの対応

1．処置をする前にこれから行う処置について具体的に説明する．患者は何をされるのかわからないと被害的になっていることが多く，安心感を与える．
2．患者の話を傾聴しながら，処置をしつつ，自殺に関する精神症状の評価を行う．
3．医療者側に患者を責める気持ちがあると，患者は容易に混乱するため，自傷行為に対して「患者にとって精一杯の対処法だった」と評価する．
（文献 19 をもとに著者作成）

表 7–4

BPD 患者の激しい怒りに対する対応

1．1 人での対応が可能な場合

2．複数での対応が必要な場合

しばらくの傾聴で患者の怒りが収まっていけば 1 人で対応できることが多い．

患者の怒りがどんどん高まり身の危険を感じる場合は，複数で対応する．必要なら医療安全部門や警備担当部門
とも連携をはかる．

1）内容を
把握する

1） 立 っ
たままで
話し合わ
ない

患者の怒りが高まっているとき，立ったまま話し合うと物理的距離も近づき，対立的な関係にエスカレートしやすい．お互いが，座って話しあうことが一案である．

2）穏やか 激しく怒る患者と同じ調子で応戦してい 2） 大 人な口調で ると，互いに高まって事態が収束できなく 数で取り対応する なる．医療者側は落ち着いてゆっくり話す 囲まないことにより，患者も徐々に落ち着いてくる．

一度に大人数で取り囲むようにすると，患者も追い詰められたと感じ，逆に，攻撃性を助長してしまう．可能ならプライバシーの保たれた机と椅子のある個室を準備し，お互いが椅子に座り対応するほうが安全である．

患者が激しく怒れば怒るほど，その内容はまとまりに欠き理解が困難である．さらに激しい怒りに対して医療者も慌ててしまい，怒りの内容を理解しにくくなる．まずは怒りの内容の把握に努め，ゆっくりと患者に確認しながら落ち着いて理解することが一案である．

（文献 11 より引用）の必要性について患者や家族の理解が得られるよう時間をけ見捨てられ感が少なくなるように工夫する．例えば，精かけて説明する．

神科に紹介する場合，産科医療を終診するわけではなく，精神科と情報共有は十分に行いつつ必要なときは産科医療

2．激しい怒り（表 7–4）

BPD 患者が激しい怒りを表出するとき，患者は「ぞんざが提供されることを保証することがある（総論 3「精神症状を呈した妊産婦への対応―精神科への橋渡し―」
参照）．

いに扱われた」などと被害感をもっていることが多い．そのため「患者の歪んだ認知を修正しつつ，誤解を解いていⅣ．産婦人科と精神科との協働く姿勢」が求められる．このとき，医療者は，患者の激し
い怒りに反応して感情的に応じることがない（売り言葉に
買い言葉にならない）ように考える．

産婦人科スタッフ（産婦人科医，助産師，看護師）にとっては，診療に非常に困難を感じることが多い．その大きな要因は，疾患の特性が理解できていないことにある．例え

3．分離不安（見捨てられ感）

ば，医療者の接し方で「易怒性」「衝動性」といった症状が

BPD 患者は，分離する状況に対して見捨てられたと感表出することがあるという疾患の特性を理解していないた

じやすく，極端に不安が高まったり被害的になったりする

めに，医療者自身が感情的に反応してしまい，事態をさら傾向がある．不安の高まりは，自殺念慮や激しい怒りを容に悪化させてしまうこともある．そうした場合にも，精神易に誘発してしまう．周産期領域では，精神科への紹介，科で疾患が十分に治療されていないためではないかと誤解

退院（転院）時，乳児との分離などで生じやすい．医療者

している産婦人科スタッフも少なくない．周産期 BPD 患

は，患者の分離に伴う特異な心理状態に配慮し，できるだ者が問題行動を繰り返し，転院を余儀なくされるケースもG84

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

ある．したがって，精神科と産婦人科の双方がケースカン
ファレンスで話し合い，接し方についても情報を共有しておくことが重要と考えられる．しかしながら，精神科医にとっても不安定な BPD 患者の対応は非常に困難であるため，精神科医の関与が消極的になりがちである．精神科医
は，専門家としてカンファレンスに参加し，BPD 患者の臨床マネージメントに積極的に関与する姿勢が重要である．
このような精神科医のかかわりによって，産婦人科スタッ
フが，疾患の特性を理解することにより「共感的態度」で接することが可能となるかもしれない．それは結果として，症状の安定化をもたらし，妊娠・出産・育児といった各時期における必要なケア・サポートを提供しやすくなる
可能性が期待される．また，妊娠前や妊娠中に，患者がパートナーとともに，妊娠・出産・育児について専門医と話し合う機会を設けることが必要であるという意見もある．ただし，BPD 患者では，10 代，低所得層，予期せぬ妊娠が多いという報告6）もあり，こうした層への課題は残ったままである．

おわりに本ガイドを通して，産科スタッフの疾患への理解がすす
み，共感的，支持的対応により，妊娠・分娩によるストレスや不安が軽減し，妊娠継続・自然分娩につながるかもし
れない．医療者と患者・家族にとって安全で有効な援助が少しでも可能になることを期待する．

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各論 7 パーソナリティ障害

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Ⅱ comparison subjects：a 16 year prospective follow up study.
Am J Psychiatry, 169（5）；476 483, 2012G85

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 8

神経発達症（発達障害）を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応―通常と異なった発達障害特性のため生活上の困難がある妊産婦への対応―

要 約
Ⅰ．発達障害とは何か：広義の発達障害には，知的能力障害（知的障害），自閉スペクトラム症（ASD），注意欠如・多動症（ADHD），限局性学習症，発達性協調運動症などが含まれる．
成人期の未診断の ASD，ADHD は多く，特に女性では診断に至りにくい．発達障害特性は一般の集団のなかでも軽度から重度まで幅広く連続して分布しており診断の境界は恣意的である．
Ⅰ–1．ASD：成人では精神疾患の併存が多く，女性では想像力の豊かさ，社会的相互関係を構築することへの欲求をもち他者を模倣する傾向，対処戦略を開発し「普通のふりをする」傾向やそれによる被害を経験しやすいこと，完璧主義の傾向，葛藤をより内面に向け，不安，うつ病，摂食障害などの発生率が高いことが示唆されている．
Ⅰ–2．ADHD：成人では多動・衝動性が低下し，不注意症状が主な問題となる特徴がある
が，多動や集中力の持続困難が残存することも示唆されており，問題が多岐にわたる傾向がある．女性では自尊心の低下をきたしやすく併存疾患が多いこと，結婚や職業上の困難を抱えやすいことなどが指摘されている．
Ⅱ．発達障害特性と育児困難・養育不全のリスク：母親の発達障害特性は育児困難感をもつことにとどまらず，養育不全に至るリスクがある．ASD 特性は比較的軽い養育不全，ADHD
特性はより高度の養育不全のリスク要因であることが示唆されている．
Ⅲ．包括的アセスメントとケアプランの構築：ASD・ADHD いずれも精神疾患の合併や逆境的体験の経験者が多い．長期的なネガティブな対人関係のストレスを抱える場合は育児困難に陥るリスクが高いことから，妊娠期から専門家による包括的アセスメントと多職種によるケアプランの構築と支援が推奨される．

G86

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

Ⅳ．ASD を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応
Ⅳ–1．ASD 特性への理解と配慮・環境調整：コミュニケーションやさまざまな決断の困難
さ，感覚刺激の増大による負担の増加があることが指摘されており，ASD 特性に配慮した対応が望ましい．
Ⅳ–2．薬物療法：現時点で ASD の中核症状に対して承認された薬物療法はなく，易刺激性などの関連症状や併存疾患に対してリスペリドン，アリピプラゾールが用いられて
いる．
Ⅴ．ADHD を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応：ADHD 特性のある母親は一般集団と比較して産後うつの有病率が高い．また一貫して養育ストレスが高く，特に衝動性のコ
ントロール不全は虐待のリスク因子となることが示唆されており，より綿密で慎重なケア体制を構築し，薬物療法や心理療法を有効に活用しながら支援することが望ましい．
Ⅴ–1．心理社会的介入：最も推奨されている心理社会的介入は認知行動療法（CBT）であり，成人 ADHD に短期的な治療効果が期待される．さらに合併するうつ病，不安による心理ストレスや機能障害の改善に効果がある可能性がある．
Ⅴ–2．薬物療法：これまでに妊娠中と産後を含めた周産期における ADHD 患者の経過を評価した系統的な研究はなく，個々の症例でリスクとベネフィットの評価を行ったうえで治療を選択することが推奨される．
Ⅵ．知的能力障害を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応：知的能力障害と ASD および╱または ADHD を合併した妊婦では，母児の身体合併症のリスクが増加するという報告がある．また知的能力障害の女性では，10 代での妊娠，未婚，喫煙が多くネグレクトに至る
リスクもあるため，よりきめ細かい分娩前および分娩中・産後のケアとソーシャルサポー
トが望まれる．

解 説
限られたものから，社会的技能または知能の全般的な障害

Ⅰ．発達障害とは何かまで多岐にわたる」とされる．広義の発達障害には，知的能力障害，自閉スペクトラム症（autism spectrum disor-

国際的な精神疾患の診断基準である『精神疾患の診断・

der：ASD），注意欠如・多動症（attention deficit/hyper-

統計マニュアル』（Diagnostic and Statistical Manual ofactivity disorder：ADHD），限局性学習症，発達性協調運1）Mental Disorders, 5th ed）：DSM 5） では，発達障害は神動症などが含まれるが，本ガイドでは育児困難につながる

経発達症群に分類される．同マニュアルによると「発達期可能性が高い ASD 特性と ADHD 特性に主に焦点を当て，に発症する一群の疾患である．この障害は典型的には発達

最後に知的能力障害について触れる．

期早期，しばしば小中学校入学前に明らかとなり，個人

発達障害の妊産婦においては，妊娠前・妊娠中から育児的・社会的・学業・または職業における機能の障害を引き支援体制の構築が望ましいが，成人期の未診断の ASD，起こす発達の欠陥により特徴づけられる．発達の欠陥の範ADHD は多く，特に女性では診断への至りにくさが指摘

囲は，学習または実行機能の制御といった非常に特異的でされている17）．さらに ASD や ADHD の発達障害特性は，各論 8 神経発達症（発達障害）を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応

G87

一般の集団のなかでも軽度から重度まで幅広く連続して分布しており診断の境界は恣意的である25,33）．閾値以下でⅡ．発達障害特性と育児困難・養育不全のリスクあっても患者が生きづらさを抱え養育困難をきたす可能性があるため，本ガイドでは診断・未診断の場合を総括して扱う．

母親の発達障害特性は，育児困難感をもつことにとどまらず，養育不全に至るリスクがあることが報告されている13,45）．さらに日本人の疫学調査において ASD 特性は比1．自閉スペクトラム症（ASD）

較的軽い養育不全，ADHD 特性はより高度の養育不全の

ASD は，社会的コミュニケーションおよび相互関係に

リスク要因であることが示唆された45）．ADHD の母親はおける持続的障害，限定された反復する様式の行動，興味，

ADHD のない母親と比べて子どもへの観察能力の乏しさ，活動を特徴とし，症状は発達早期の段階で必ず出現する一貫性の乏しさ，育児における問題解決能力の乏しさが認が，後になって明らかになる場合もあり，社会や職業そのめられ35），これらの要因が育児困難に関連している可能性

他の重要な機能に重大な障害を引き起こしていることを特

がある．

1）

徴とする ．ASD の有病率は 1〜2％と報告されている

28）．

成人では精神疾患の併存が多いことが明らかになっていⅢ．包括的アセスメントとケアプランの構築

る．ASD の性差の研究はまだ少ないが，最近の研究から，想像力の豊かさ，社会的相互関係を構築することへの欲求

ASD・ADHD いずれにおいても，大うつ病性障害や双をもち他者を模倣する傾向，対処戦略を開発し「普通のふ極性障害などの気分障害・不安障害などの精神疾患の合併りをする」傾向やそれによる被害を経験しやすいこと，完率は高く36,38），マルトリートメントやいじめなどの逆境的璧主義の傾向など，いくつかの ASD の女性の特徴が示さ

体験の経験者も多い22）．長期的なネガティブな対人関係のれている27）．また ASD の女性は，葛藤をより内面に向け，ストレスを抱える場合は，育児困難に陥るリスクが高い6）．

不安，うつ病，摂食障害などの発生率が高いことも示唆さ

包括的アセスメントの方法を表 8 1 に示す．包括的アセス

3）1）

れている ．詳細な診断基準は DSM 5 を参照されたい．

メントは十分なスキルをもった専門家によってチームベースで行われることが理想である．可能であれば家族も交え

2．注意欠如・多動症（ADHD）

た場で患者に対し包括的アセスメントの目的を説明し，患ADHD は，不注意（不注意による過ちをおかす，注意を者の理解度に応じたフィードバックを行う．通常，診断を持続できない，順序だてて活動に取り組めない，物をなく受けることで，コミュニティ内での帰属意識が高まり，自す，など），多動 衝動性（不適切な状況で走り回ったり高己観が向上すると報告されているため3），可能な限り発達いところへ上ったりする，しばしばじっとしていない，しの特性を患者と共有することが望ましいと考えられる．家

ばしば順番を待つことが困難など）が 6 ヵ月以上持続し，族やキーパーソンに対しては特性に基づいた理解や対応を

12 歳以前よりそれらの特徴が認められ，家庭・学校・職場

促す．

など異なる 2 つ以上の状況で障害となっていることなどを
1）

ケアプランの構築は，ケアや治療の前に特性に配慮した特徴とする ．ADHD の世界的有病率は 2.5％程度とされ環境調整を行うこと，問題行動が起こる前の要因やその後ている44）．成人では多動・衝動性が低下し，不注意症状がの結果の情報共有を患者に行うことが推奨される．また全

主な問題となる特徴があるが16），多動や集中力の持続困難
20）

体的な視点から，優先的に合併精神疾患の治療を行うこと．成人期 ADHD は，が必要な場合もある．地域連携については，他の精神疾患

職場の人間関係，仕事の締めきりを守れないなどの職務上を合併した妊産婦の支援とも共通するが，妊娠期から，精の問題や，交通事故やアルコールなどに依存しやすいな

神科医，ソーシャルワーカー，地域保健師，心理士，必要

ど，問題が多岐にわたる傾向があることが特徴的であに応じて子ども家庭支援センター，発達障害者支援センが残存することも示唆されている

20）．ADHD の女性は男性よりも自尊心の低下をきたし

ターとも連携し，患者も交えチームでケアプランを作成す

やすく併存疾患が多いこと，結婚や職務上の困難を抱えやる必要がある．ケアプランの構築のポイントを表 8 2 に示る

すいことなどが指摘されている

DSM 51）を参照されたい．
G88

18）

．詳細な診断基準は，す．さらに産後は，地域の保健師や助産師・看護師などがエジンバラ産後うつ病自己評価票（Edinburgh Postnatal
精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

表 8–1
診断・重症度

精神医学的
診断・評価

生活歴・
家族評価・
社会的資源とのつながり

包括的アセスメント

診断とその重症度の評価

治療歴

薬物療法，心理社会的介入による治療歴と，治療に対する反応

発達障害特性

社会的交流が苦手，コミュニケーションの難しさ，想像力の乏しさ，不注意，衝動性，感覚への過敏さ，
急な予定変更や見通しのつかない状況に適応できないなどの特徴，幼少期の発達状況

感覚

感覚過敏・感覚鈍麻の評価，SP 感覚プロファイルの使用

発達障害の重複

知的発達の問題，学習上の問題

合併精神疾患

現在の診断・治療歴の調査，自傷，他害歴

依存症の評価物質使用・アルコール使用

家族歴

第一親等の発達障害・精神疾患

評価スケール

AQ1，AQ—102，PARS—TR3，ADOS—24＊，ASRS—v1.15，CAARS6，CAADID7，WAIS—Ⅳ知能検査8

身体疾患

てんかんの合併の有無，身体疾患（ASD では身体症状の自覚が少ないことは考慮しておく）

機能分析

身体疾患，対人関係，感覚的要因，コミュニケーションの問題やルーティンの変化などによって問題行動が引き起こされ，維持される可能性を検討

生育歴・生活歴

教育歴，職歴，養育歴（マルトリートメント）や逆境体験

家族

家族機能，家族間の関係性の評価（特にパートナーや実家族との関係性）

ソーシャルサポート

福祉との連携体制，支援者との関係性やネットワーク

1：Autism—Spectrum Quotient（50 項目）：AQ 日本語版 自閉症スペクトラム指数
2：Autism—Spectrum Quotient—10：AQ 日本語版 自閉症スペクトラム指数 10 項目版
3：Parent—interview ASD Rating Scale—Text Revision：PARS–TR 親面接式自閉スペクトラム症評定尺度テキスト改訂版
4：Autism Diagnostic Observation Schedule Second Edition：ADOS–2 日本語版自閉スペクトラム症評価のための半構造化観察検査
5：Adult ADHD Self—Report Scale：成人期 ADHD の自己記入式症状チェックリスト
6：Conners’ Adult ADHD Rating Scales：CAARS 日本語版
7：Conners’ Adult ADHD Diagnostic Interview For DSM—Ⅳ：CAADID 日本語版
8：Wechsler Adult Intelligence Scale—Fourth Edition：WAIS—Ⅳウェクスラー式成人知能検査第 4 版＊
検査用具や質問項目を用いて，対象者に行動観察と面接を行う専門的な検査（文献 37 より作成）

Depression Scale：EPDS），育児支援チェックリスト，赤ちゃんへの気持ち質問票を合わせてスクリーニングする40）

2．薬物療法
現時点で ASD の中核症状に対して承認された薬物療法はなく，易刺激性などの関連症状や併存疾患に対して薬物．

療法が行われている．本邦では小児期の ASD の易刺激性

Ⅳ．ASD を合併した，または合併が疑われるに対してリスペリドン，アリピプラゾールが承認されてお妊産婦の対応り，成人期においても小児期に準じた薬物療法が行われている．妊娠・授乳中のリスペリドン，アリピプラゾールの1．ASD 特性への理解と配慮・環境調整

ASD をもつ患者の妊娠期や出産に関する研究は非常に安全性に関しては，各論 12「妊産婦と向精神薬」を参照のこと．

乏しいが，コミュニケーションやさまざまな決断の困難
さ，感覚刺激の増大による負担の増加があることが指摘さ
43）

れている

．ASD の患者に生じる可能性のある困難感の

Ⅴ．ADHD を合併した，または合併が疑われる
妊産婦の対応具体例を表 8 3 に，ASD 特性に配慮した全般的な注意点とポイントを表 8 4 に示す．

近年の報告で，ADHD 女性（n＝85）は過去の一般集団を対象としたシステマティックレビューの結果と比較して各論 8 神経発達症（発達障害）を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応

G89

表 8–2

ケアプランの構築

精神科受診体制

妊娠中・産後の精神科フォローアップ体制の計画

心理社会的介入

心理教育，認知行動療法，問題行動への心理社会的介入

合併精神疾患合併症の治療環境調整

家族や支援者への特性理解の促し，適切な住居環境，職業上の環境調整

薬物療法

早期からの妊娠中・授乳中の薬物療法の計画立案

感覚処理問題への配慮

視覚刺激の統制，聴覚刺激の軽減などへの配慮．大部屋・個室，照明，身体接触，偏食などについての配慮

地域連携

社会的資源の紹介・利用の検討，母子保健機関，保健所，子育て支援センターなどの関係機関との連携体制の構築

24 時間
危機対応計画危機の引き金となる事項のリストアップと対応方法についての確認．
各専門家の対応計画，危機状況の対応，救急受診先・連絡先の確認．
産科医・助産師など身体科との情報共有や対応についてのアドバイス，パートナーや家族に対する危機時のアドバイス，家族の役割の説明（文献 37 より作成）

表 8–3

ASD 特性をもつ女性に生じる可能性のある
困難感の具体例

・医療者から批判的な態度をとられたと受け取ってしまった場合，必要なサポートから遠のく傾向がある43）
・周囲が思ってもいない困難性を感じている可能性がある・出産や育児の過程で友達同士での情報交換ができない・相手からどう受け取られるか不安で相談できない・妊娠期に身体的な変化，ホルモンの変化に非常に過敏になる
・出産は予定通りではないことへの困惑
・痛みへの鈍感・過敏さ，入院時の騒音，夜間の照明に対する不快さ
・乳幼児の泣き声に対する過敏・他者と比較し自分の育児の不十分さを感じやすい19）
・育児指導を四角四面に受け止め，自分を追い詰める19）
・マルチタスクが必要となる育児の状況に困難さを感じやすい

産後うつの有病率が高いことが示唆された〔57.6％ vs

表 8–4

ASD の特性を考慮した全般的な注意点とポイント

・文字や絵などを使ったインストラクションと略図を使用する
・適切な方法を何回かにわたってモデルを示すなど，視覚的に提示する・皮肉や比喩を使用しない
・課題分析・細分化：1 つの課題をいくつかの工程やスキル，必要な概念に分けて，できる課題から取り組む46）
・グループよりも個人での指導を心がける
・多くの質問ができる機会を作る
・感覚過敏・感覚鈍麻の可能性について考慮する
・身体的な接触が必要な場合は，触る前に言葉をかける・変化を導入する際には，時間がかかること，追加情報が必要なことを考慮する・相談内容に応じた相談先をわかりやすく呈示する・批判されていると患者が感じないように注意する
・乳幼児の泣き方の特徴や見通し・対応方法を事前に説明しておく4）

19.6％（16.8〜22.6％）（低中所得国）15）vs 14.5％（高所得11,14）国）〕．本邦での最近のコホート調査から，産後 1 ヵ月

さらに ADHD に合併するうつ病，不安による心理ストレから 3 年の間，ADHD 特性のある母親は，ADHD 特性のスや機能障害の改善に効果がある可能性がある30）．またない母親に比べて一貫して養育ストレスが高く，特に衝動

CBT と薬物療法の併用は CBT 単独よりも治療効果が高性のコントロール不全は虐待のリスク因子となることが示い30）．ADHD をもつ親は養育における自己効力感や自己唆された45）．このことから，より綿密で慎重なケア体制を肯定感が下がる可能性があることが示唆され，ペアレン

構築し，薬物療法や心理療法を有効に活用しながら，養育

ト・トレーニングや自分自身のセルフケアを高めるなどの不全に陥ることを防ぐことが重要であると考えられる．

方法が期待される31）．ADHD の特性を考慮した全般的な注意点とポイントを表 8 5 に示す．

1．心理社会的介入

ADHD に対して推奨されている心理社会的介入は認知2．薬物療法行 動 療 法（cognitive behavioral therapy：CBT） で あ

1）妊娠中と産後の薬物療法の適応

る48,49）．CBT は成人 ADHD に短期的な治療効果がある30）．

薬物療法に関して，これまでに妊娠中と産後を含めた周G90

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

表 8–5ADHD の特性を考慮した全般的な注意点とポイント

・手帳やスマートフォンのスケジュール管理アプリ
・予定のリマインド・作業の進め方の工夫（作業を小分けにしたあと，優先順位を書き出す，作業スペースも区切る）
・
（ASD 同様，感覚処理問題の合併も指摘されており）感覚的な問題への配慮
・服薬や通院が安定してできるシステムを構築する
・ADHD の発達特性を理解したうえで，自己が有する ADHD 特性を理解し，自己理解や自己受容を深めていく
・家族にも特性理解を促し，協力体制を作る
・自分をサポートするネットワークを作っていく・医療機関や地域の生活支援，就労支援事業など，社会資源をうまく活用する（文献 39 より作成）

表 8–6

ADHD の薬物療法の目安

1．薬物療法なしで軽度の機能的障害がある場合は，薬物療法以外のセルフマネージメントの方略を最大限に活用する
2．薬物療法なしで一定程度の機能的障害がある中等度の ADHD
では，薬物療法以外の治療法を最大限に活用し，必要に応じて中枢刺激薬を使用する
3．運転の安全性が保てないなどを含む，重度の ADHD では薬物療法を維持し，胎児の成長や妊娠高血圧に対する慎重な産科的モニタリングの施行を継続することが推奨されている
4．中等度から高度の職業上の機能障害をきたしうる場合には，妊娠中には労働負担を軽減する，あるいは労働環境や条件を構造化することによって，ADHD 治療薬の中止による機能障害を最小限にとどめることが可能となる可能性がある
5．薬物療法を行う際には患者にそのリスクとベネフィットを説明す
る．また使用する際にも必要最低限の用量であることが望まし
く，薬物療法以外の治療法も最大限に活用することが望ましい

産期における ADHD 患者の経過を評価した系統的な研究（文献 12 より作成）はない．ただし最新の報告で，妊娠中の ADHD 治療薬の中断は，調整群・継続群と比較して EPDS 得点で評価された妊娠中の抑うつ症状が有意に増加したという報告2）があ確固とした証拠はない．ただしメチルフェニデートの曝り，妊娠による急な ADHD 治療薬の中断によるリスクを露群（n＝382，うち第 1 三半期 343 例）と同数の非曝露考慮する必要があることが示唆される．現段階では妊娠中群の比較にて，新生児薬物離脱症候群や周産期合併症における ADHD 治療薬使用の安全性に関する研究情報を（13/55 vs. 48/355）が増加した10）．さらに妊娠高血圧症

取り入れ，重症度・合併精神疾患や機能障害の程度を考慮

候群のリスクがわずかに増加したとの報告がある（調整しながら，個々の症例でリスクとベネフィットの評価をオッズ比：1.20）7）．デンマークの大規模研究による最新

行ったうえで，治療を選択する．

の報告では，妊娠中の ADHD 治療薬の使用（n＝569，

中枢刺激薬による治療によって交通事故のリスクが低下

うちメチルフェニデート使用 473 例）により先天奇形のすることから，運転の際の安全性を機能的アウトカムとし発生率の上昇を認めなかった（adjusted prevalence ratiosてとらえ，妊娠期においても運転の安全性や仕事上の機能

1.04, 95％CI 0.70〜1.55）26）．

を考慮することが重要であると主張する報告があり12），機②アトモキセチン：妊娠中にアトモキセチン曝露された

能障害の程度を判断するのに参考となりうる（表 8 6）．

ケース（n＝34，うち第 1 三半期 22 例）にて催奇形性に

2）妊娠中における ADHD 治療薬の安全性ついての報告は認めなかった24）．妊娠合併症のリスクのADHD 治療薬の種類を限定せずに行われた研究におい増加も認められなかった7）．神経発達に関する情報は乏て，8 つのコホート研究を含むメタアナリシスが行われ，しい．

妊娠中の ADHD 治療薬曝露群の新生児は非曝露群と比べ③グ ア ン フ ァ シ ン： 本 邦 で は， 本 ガ イ ド が 公開 さ れ たて NICU 搬入の増加を認めたが（相対危険度：1.88），母2021 年 4 月の時点において，添付文書上は「妊婦又は妊23）

児ともに有害転帰の事象は増加していなかった．同じ研娠している可能性のある女性には投与しないこと（禁究を扱った別のシステマティックレビューでは，研究間で忌）」となっている．海外での唯一の報告例として，妊娠の方法の相違，交絡因子の調整の不十分さから，妊娠中の高血圧症候群に伴う高血圧の治療薬として使用された妊ADHD 治療薬と児の催奇形性や妊娠合併症のリスクに関婦 30 名の新生児において，先天性奇形の合併は認めらするエビデンスは乏しいと結論付けている

29）．以下，薬剤れなかった．20％に低出生体重を認めたが，妊娠高血圧

別に報告された研究を挙げる．

症候群に起因することが推測されている42）．

①メチルフェニデート：メチルフェニデートの妊娠中の曝3）ADHD 治療薬と授乳

露により，心奇形の合併の増加（相対危険度：1.27）をADHD 治療薬と授乳に関する研究は非常に少ないが，認めたという報告があるが23），催奇形性のリスク増加のメチルフェニデートの相対的乳児薬物投与量（relative

各論 8 神経発達症（発達障害）を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応

G91infant dose：RID）は 0.16〜0.7％であり，乳幼児の安全上の懸念はなかったという報告がある

41）

アトモキセチンに関する情報は乏しい．グアンファシンと41）．

Ⅵ．知的能力障害を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応
知的能力障害と ASD および/または ADHD を合併した
妊産婦のメタ解析で，帝王切開と妊娠高血圧のリスクの増加47），コホート研究において肥満21），妊娠糖尿病21），早産および低出生体重児のリスクが増加するという報告がある5,21,34）．また知的能力障害のある女性は 10 代での妊娠，未婚，喫煙が多い26）．以上のことから知的能力障害のある妊産婦にはよりきめ細かい分娩前および分娩中・産後のケ
アとソーシャルサポートが必要であると考えられる．
知的能力障害のある親は，ネグレクトに至るリスクがあり8），知的能力障害のある親をもつ児の 40〜60％は，一時的または恒久的に代替ケアを受けていることが示唆されている32）．また知的能力障害のある親の児は発達および行動の問題8）などのリスクの増加が懸念されている．
知的能力障害をもつ養育者（対象はほとんどが母親）に対する 4 つのペアレント・トレーニングの介入研究を含んだレビューにて，エビデンスレベルとしては低いが，いず
れも未介入群と比べて 1 つの研究で児の病気をとらえて，薬を安全に使うといった安全面での改善，2 つ目の研究では児へのケアや安全の配慮面での改善，3 つ目の研究では養育ストレスが軽減されたと報告されている9）．

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各論 8 神経発達症（発達障害）を合併した，または合併が疑われる妊産婦の対応

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G93

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 9

てんかん

要 約
てんかん患者の妊娠・出産の支援にあたっては，妊娠に先立つ支援が最も重要である．正しい情報を提供し患者の不安を減らし，その患者にとって妊娠に最適な処方にあらかじめ調整する．妊娠後には，必要に応じて薬物の用量を調整し，産婦人科と連携して安全な妊娠・出産を支援する．抗てんかん薬を服用しながらの授乳は原則的に可能である．
Ⅰ．妊娠に先立つ支援

1）てんかん患者の児がてんかんになる可能性はそれほど高くない．
2）てんかんであっても基本的に通常の妊娠・出産が可能である．
3）転倒する発作や強直間代発作は胎児に高いリスクがある．
4）抗てんかん薬の胎児への主なリスクには，催奇形性の増加と，精神発達への負の影響がある．リスクの程度は，薬剤の種類と用量により大きく異なり，特に高用量（高血中濃度）のバルプロ酸は高リスクである．

5）患者への上記の情報提供は，早期（思春期頃）から開始する．
6）その患者にとっての妊娠に最適な処方（発作リスク最小，児へのリスク最小）に調整す
る．調整には長期間を要することもあるので，早めに開始する．

7）調整の原則は，①なるべく安全な薬を使用する（バルプロ酸はなるべく避ける）．
②できるだけ少量で使用する．
③できるだけ単剤で使用する．
（ⅰ）徐放剤を使用する，（ⅱ）極力少量（500～④バルプロ酸が必要不可欠な場合には，600 mg 以下），低血中濃度で使用する，（ⅲ）バルプロ酸の単剤少量で発作抑制困難な場合には，単剤多量より，2 剤併用となってもよいので極力バルプロ酸を減量する．

8）葉酸を補充する

G94

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊9）てんかん発作，抗てんかん薬と女性ホルモンは双方向に影響しあう．日頃からその点に注意を払い，必要に応じて産婦人科医と情報共有する．
Ⅱ．妊娠中・分娩時の支援

1）妊娠中は薬物血中濃度がしばしば低下する．必要に応じて用量を増やし，発作の増悪を防ぐ．

2）妊娠判明後は速やかに産婦人科医に情報提供（発作の症状と頻度，発作時の対応など）し，妊娠中を通じて連携を継続する．産婦人科医側は，得られた情報を院内共有する．

3）妊娠・分娩管理を行う施設は周産期母子医療センターが理想的である．
4）分娩中の全身けいれんには，抗けいれん薬投与とともに，母体・胎児の低酸素回避，鑑別診断が重要である．
Ⅲ．授乳の支援

1）抗てんかん薬服用中の授乳は原則的に可能である．一部の薬を高用量・多剤使用時には注意を要する．

2）寝不足と過労による発作を避けるため，混合栄養も柔軟に考慮する．

解 説
産，妊娠高血圧症候群，早産，胎児発育不全，低出生体重

Ⅰ．妊娠に先立つ支援児などのリスクがやや高く，抗てんかん薬服用例ではその傾向が少し強まる．ただしこれらの大半は相対危険度が 2

以下，1〜4 の情報を正しく提供し患者の不安を軽減するとともに，その患者の妊娠・出産にとって最適な処方にあ倍以下で，著しいリスク上昇はない7）．基本的に妊娠・出産が普通にできる．

らかじめ調整しておくことが大切である．
3．てんかん発作によるリスク
1．遺伝性

軽いてんかん発作（意識が保たれる発作）は胎児に影響

常染色体優性遺伝を示す一部のてんかん症候群を除けがない．中等度の発作（たとえば 2〜3 分意識を失い動作

ば，てんかん患者の児がてんかんになる可能性はそれほどが止まる発作）も，それ自体は胎児に影響がない．しかし高くない．最近の疫学調査では，40 歳までの累積てんかん発作が強くて転倒すると，母体のけがや，切迫流産，常位

発症率は，一般母集団での 1.3％に対して，てんかん患者

胎盤早期剝離，胎児の低酸素，胎児機能不全などのリスクの第一度近親者では 4.7％（親 4.5％，同胞 4.8％，子どもが生ずる．最も強い発作（強直間代発作）では，転倒と全3.9％）で，一般母集団とのリスク比は 3.3（95％信頼区間

身けいれんによる腹圧の上昇が高いリスクを生ずる．

16）

2.75〜5.99）である ．児のてんかん発症率を親の性別となおてんかん発作の頻度は妊娠により，患者の 60〜

てんかん病型別にみると，最も高いのは母親が全般てんか

80％が不変，10〜20％は増加，約 5〜10％は減少する．焦んの場合で約 8％であり，逆に父親が焦点てんかんの場合

点起始発作では増加する割合が多い5）．妊娠に先立つ 1 年は最も低く 1％弱である16）．

以上発作が消失していると，妊娠中に発作が起こりにくい23）．

2．妊娠・出産の安全性
てんかん患者の妊娠・出産は，健常者と比べて，自然流
各論 9 てんかん

G95

18
16
14
大奇形出現率（%）

12
10
8
6
4
2
0

Control

PB

PHT

図 9—1

CBZ

VPA CZP

LTG

LEV

OXC

GBP PGB TPM ZNS

第 1 三半期における各種抗てんかん薬単剤曝露時の大奇形出現率

世界の主要な研究から母集団（N）が 50 以上のもののみを，N の値と球体の表面積が比例するようにして表示した．N＝51～2514．
従来薬は濃い灰色の球体，新規薬は薄い茶色の球体で示した．コントロール（白の球体）は，抗てんかん薬を服用しなかったてんかん
女性．
PB：フェノバルビタール，PHT：フェニトイン，CBZ：カルバマゼピン，VPA：バルプロ酸，CZP：クロナゼパム，LTG：ラモトリ
ギン，LEV：レベチラセタム，OXC：オクスカルバゼピン（日本では販売中止），GBP：ガバペンチン，PGB：プレガバリン（2020 年
現在，日本では抗てんかん薬としての適応はない），TPM：トピラマート，ZNS：ゾニサミド（文献 8 より引用）

4．抗てんかん薬の胎児へのリスク

依存性を認めない．図 9 2a に催奇形性のリスクを概念的に示した8）．

1）催奇形性
抗てんかん薬を服用していないてんかん患者から生まれ

ただし薬物血中濃度には個体差があり，少量でも意外にた児の大奇形出現率は，一般母集団とほぼ同じ約 2〜3％で高いことがあるので，日頃から定期的に測定し，不必要なあり，これがベースラインリスクである．これに対し，妊高濃度を避けるべきである．例えば VPA は，70μg/mL 以

娠第 1 三半期に抗てんかん薬に胎内曝露した児の大奇形出

上は催奇形性リスクが非常に高い6）ので，なるべく低濃度

現率は，約 5〜6％である．

（可能であれば 40〜50μg/mL 以下）とする．
8）

各種抗てんかん薬の催奇形性の報告を俯瞰すると （図

催奇形性は単剤が最も低く，2，3，4 と剤数が増えるに

9 1），バルプロ酸（valproate：VPA）が高く，レベチラセ

つれ上昇する6）．VPA は例外で単剤と 2 剤で差がなく，用タム（levetiracetam：LEV），ラモトリギン（lamotrigine：

量の影響が強い．すなわち VPA の単剤・多量より，2 剤併LTG）などの新規抗てんかん薬（日本で 2006 年以降に市用でも VPA 少量のほうがリスクが低い22）．

販された薬）は概して低くベースラインリスクに近い．従2）知的能力を含む精神発達への負の影響

来薬のうちカルバマゼピン（carbamazepine：CBZ），フェ

まず知的発達面への負の影響は VPA が強い．VPA の胎ニトイン（phenytoin：PHT），フェノバルビタール（pheno-

内曝露は他の抗てんかん薬の胎内曝露と比べて 6 歳時のbarbital：PB）は，両者の中間に位置する．

IQ が約 10 低いという報告10）をはじめ，VPA による負の影

VPA，CBZ，LTG，PB で，催奇形性に用量依存性が確

響がさまざまな指標で示され，かつ複数の報告で用量依存認されている．特に VPA の用量依存性は顕著で，1,000性が示されている．一方，LEV，LTG はまだ報告が少ない

mg/日以上では 10％以上となる一方で，600 mg/日あるいが知的発達に負の影響を認めない．PB，PHT，CBZ はは 400 mg/日以下では他の薬と大差がない8）．LEV は用量

VPA と LEV，LTG の中間に位置づけられる8）．図 9 2b に

G96

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

High
Risk
VPA多量

CBZ
PB 多量

Low
Risk

VPA少量

CBZ
LTG PB 少量
LEV
ベースラインリスク

1,000mg

VPA多量

600mg
400mg

a：催奇形性

図 9—2

High
Risk

Low
Risk

LTG
LEV

PHT
PB
CBZ

1,000mg
800mg

VPA少量

ベースラインリスク
b：IQへの影響

てんかん薬の胎内曝露によるリスクの概念図（文献 8 より引用）

知的発達への負の影響を概念的に示した．また，自閉スペクトラム症や注意・欠如多動症の発症率は，VPA の胎内曝露で上昇する

2,3）．なお，これら精神発達への負の影響は，催奇形性と異なり全妊娠期間を通じてリスクがある．

①薬物調整の原則8）

1 なるべく安全な薬を使用する（VPA はなるべく避ける）．

2 できるだけ少量で使用する．
3 できるだけ単剤で使用する．

5．薬のリスクを患者にいつ，どのように情報提供するか

4 発作を抑えるために VPA が必要不可欠な場合には，患者からの質問を待たず，医師から早めに説明する．高（ⅰ）徐放剤を使用する（高濃度状態を避けるため），

校生の頃までに，あるいは小児科からの引継ぎで成人科を（ⅱ）極力少量（500〜600 mg 以下），低血中濃度で初診した患者には初診時に，概略的な説明をしておくとよ

使用する，（ⅲ）VPA の単剤少量で発作抑制困難な場

い．

合には，単剤多量より，2 剤併用となってもよいので例えば最初に，「もしもこの先長く薬を飲むことになっても，今は赤ちゃんに比較的安全な薬があります．妊娠中

極力 VPA を減量する．
②実際の第一選択薬

も薬を飲みながら，元気な赤ちゃんを産んでいる方が大勢

通常 LEV か LTG である．LEV を使用する際は，副作います」と説明しておく．妊娠より前に服用していた薬は用の精神症状（イライラ，抑うつ気分）が起こりうること

胎児に影響しないことも，患者が誤解しやすい点なので明を患者・家族に説明しておき，精神症状が見過ごされない

確に説明しておく．

ようにする．

より進んだ段階では，遺伝性，普通に妊娠・出産できる③VPA で発作消失中の患者を引き継いだときこと，薬物のリスクを説明したうえで「薬を飲んでいなく

VPA 多量（高血中濃度）の場合は，VPA の減量か，他ても誰でも一定のリスクがあります．それとあまり変わら剤への変更をめざす．変更する際は，VPA の漸減を開始す

ない低リスクの薬がいろいろあります．妊娠中に強い発作る前に，追加した他剤を十分に増量しておく．VPA 少量が起こらないように，あなたに最適な薬を続けながら妊（低血中濃度）の場合は，VPA 少量継続，他剤への変更を

娠・出産をめざしましょう」と話す．

試すのどちらも選択肢としてあり得る．薬のリスク，薬物変更による発作出現のリスクを適切に情報提供し，患者と6．その患者にとっての最適な処方を実現する

shared decision making する．

1）原則

2）早めに調整を開始する

発作のリスクと薬物のリスクの両者が最小になるように妊娠に気が付く前から胎児の器官形成が始まることに加バランスをとった処方が最適な処方であり，患者個別に異え，妊娠後の薬物変更は発作の悪化を生じかねないため，なる．

妊娠する前に処方調整を終えておく．調整期間は，合う薬各論 9 てんかん

G97

CBZ

（%）

VPA

LTG

LEV

120
100
80
60
40
20
0

0

14

28 w

0

14 28 w

BL TM1 TM2 TM3

BL TM1TM2TM3 PP

Reisinger（N＝6）

Johannessen
Landmark（N＝11～19）

図 9—3

0

14

28 w

BL TM1 TM2 TM3 PP
de Haan （N＝12）
Petrenaite（N＝11）
Fotopoulou
（N＝9）

0

14

28 w 1w2w

BL TM1TM2TM3 PP
Westin （N＝8～11）
Reisinger（N＝15）

妊娠経過に伴う CBZ，VPA，LTG，LEV の総血中濃度の変動

縦軸は非妊娠時を基準とした総血中濃度と投与量の比を示す．横軸は妊娠経過を示す．
BL：妊娠前 TM1：第 1 三半期 TM2：第 2 三半期 TM3：第 3 三半期 PP：産褥期（文献 8 より引用）がなかなか見つからない場合や，発作頻度が少ない場合な関係がある，いわゆる月経てんかんの患者は少なくない（例えば強直間代発作が年単位以下など）には，何年も要すので，日頃から両者の関係に注意を払う．抗てんかん薬のることがある．したがって調整の開始は早いほうがよく，

一部には経口避妊薬と相互作用があり，避妊効果の減弱，思春期発症の患者には最初から将来の妊娠を考慮に入れる．

てんかん発作の増悪があり得るが，個人差が大きい．した3）妊娠に最適な処方に調整できたらがって生理不順あるいは不妊治療などで患者が産婦人科を「あなたにとって妊娠に最適な処方にできました．妊娠受診する際には，産婦人科医に情報提供し，発作が増えた

後もこの薬を続けて，強い発作を抑えていきましょう」とらすぐ対応できるように連携しておく．

説明し，妊娠に気が付いたときの自己中断を防止する．

Ⅱ．妊娠中・分娩時の支援
7．葉酸を補充する
抗てんかん薬服用女性への葉酸補充により，児の形態異

1．妊娠による総血中濃度の低下と，その対応

常が減少するエビデンスはないが，自然流産の減少，6 歳

妊娠中は，抗てんかん薬の総血中濃度（結合型濃度と遊時の知能発達が良好，自閉傾向が少ないなどのエビデンス

離型濃度の総和．日常の臨床で測定しているのはこれであ7）があるので，葉酸を補充したほうがよい ．妊娠の 3 ヵ月る）がしばしば低下する．代表的な薬について図 9 3 に示

以上前から補充を開始し，全妊娠中および授乳中は継続す

した．

る．補充量は低用量（0.4〜0.6 mg/日程度），高用量（4〜

CBZ，VPA は，総血中濃度が低下しても，遊離型の血中5 mg/日）の 2 つの意見があるが，わが国の代表的な『て濃度はあまり低下せず8），薬理効果は比較的保たれる．こんかん診療ガイドライン 2018』（日本神経学会監修）ではのためこれらの従来薬は，妊娠中に総血中濃度が低下して一般妊娠可能女性とほぼ同じ低用量を推奨している

14）

．な

20）

お第 1 三半期を過ぎたら高用量は避けるべきである．

もただちに増量しなくてよいとされている．
しかし LTG は肝代謝の亢進，LEV は腎クリアランスの増加のために，個人差はあるが，妊娠中に総血中濃度が大8．女性ホルモンとの関係きく低下し，かつ遊離型濃度が著しく減少するので，薬理一般にエストロゲンはてんかん発作に促進的に，プロゲ効果が低下する可能性がある8）．特に LTG は妊娠中に発作

ステロンは保護的に作用する．発作頻度と生理周期に密接が増加しやすいので，総血中濃度が低下した場合には増量

G98

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

して濃度を一定に保つ必要がある．LEV も必要に応じて診療医側からみたリスクの評価が非常に重要である．産科

対応する．

管理上，特に周産期母子医療センターでの管理が望ましい

妊娠中に増加した LTG の肝代謝，LEV の腎クリアランと考えられる場合，およびその理由は以下のようなものでスは，産後 1〜2 週間で元に戻るので，妊娠中に増量したある．

ら，1〜2 週間後に元の量に戻す19）．出産の前にあらかじめ①医学的なリスク評価

患者に，産後 1 週間で元の量に戻すよう指示しておくとよ・日常生活で全身けいれん（強直間代発作）などの強い発い．

作あるいはけいれん性てんかん重積の起こる可能性がある患者：呼吸障害による低酸素状態，腹部打撲のリスク

2．産婦人科医との連携

・多剤高用量の薬を服用している患者：血中濃度測定の必

1）連携のタイミング

要性，相乗作用による呼吸障害などのリスク，新生児科

上述のようにてんかん合併妊娠においては，妊娠前から医の立ち合い・児の入院監視が必要（形態異常，sleep-

精神神経科，脳神経内科あるいは脳神経外科などでてんか

ing baby，新生児薬物離脱症候群，母乳による傾眠傾向んを専門的に診ている医師（以下てんかん診療医）のもとなど）で十分にコントロールがなされ，妊娠・分娩・授乳中のリスクや留意点について説明を受けていることが理想であ・コントロール不良の著しい患者（通院拒否，服薬不良・拒否など）：健診未受診，とびこみ分娩のリスク

る．そのうえで，妊娠成立後は速やかに産婦人科への紹介②社会的なリスク評価

受診を行い，産婦人科側からもてんかん診療医のもとで続・独居・特定妊婦：発作状態やコントロール状態が不明，

けてきた治療方針を踏まえた妊娠・分娩中の管理方法を提出産後の児のリスク

言することによって，漠然とした原疾患や薬物の影響に対する漠然とした不安や，さらには子育て・授乳に関する不抗てんかん薬の児への移行にともなう新生児期の呼吸循安を取り除くことができる場合が多い．近年の不妊治療の環障害の多寡が完全に予測できないことを踏まえれば，理普及にともなって，不妊治療前にてんかん診療医と産婦人

想的には周産期母子医療センターでの妊娠分娩管理を受け科医によるプレコンセプションケア（総論 1「精神疾患合ることが望ましい．しかしながら，日常生活で全身けいれ

併または既往歴がある女性に対するプレコンセプションケんなどの強い発作が起こる可能性がきわめて低いと考えら

ア―Shared decision making を基本姿勢として―」）を経てれる場合，あるいは上記の医学的，社会的リスクが低く，妊娠に至った患者，また挙児希望がありてんかん診療医にかつ地理的事情などから周産期母子医療センターでの妊婦相談した後に計画妊娠した患者などの場合には，てんかん

健診が困難な場合などでは，一般産婦人科の病院での管理診療医と産婦人科側が第 1 三半期から十分に余裕をもったを選択することも許容される．妊娠・分娩施設の選択にあ情報連絡が可能である．しかしながら，妊娠成立後にまずたっては，これら患者の病状および利便性などを勘案して患者自身が産婦人科を初診し，問診を経て連携診療が始ま個別に判断する．ただし，一般の産科医療機関で妊娠・分る場合が多いのが現状であり，その場合に産婦人科医は，

娩管理を行う場合でも，てんかん診療医との連携と情報交

可及的速やかに原疾患の病型やコントロール状態を把握す

換を継続しながら産科的診療を行うことが重要である．

べく，てんかんの現主治医から診療情報を得ることが大切

3）産婦人科への情報提供である．そうして院外から情報を得たら，なるべく早期に産婦人科医に対しててんかん診療医は，上述のハイリス

院内の脳神経内科などを受診させ，院内で情報共有するよ

ク分娩か否かの判断に必要な情報を提供する．産婦人科医

う努める．ただし，てんかん患者は一般内科などてんかん

がてんかん合併妊娠に慣れていない場合も想定し，規則的を特に専門としていない医師に通院していることも多いたな内服の必要性，最終発作の時期または妊娠前 1〜2 年間

め，必要な情報が得にくい場合には，てんかん診療医（日の発作頻度4,17,18），発作型（habitual seizure はどのような本てんかん学会認定のてんかん専門医であれば理想的）へ

ものか，意識減損の有無や全身けいれんの有無）などに加の受診指示を考慮する．

えて，てんかん発作時の対応についての情報提供が含まれ2）連携する産婦人科施設の選択

るとよい4）．てんかん発作時の対応は本項「3．分娩時の母

妊娠・分娩管理を行う施設を選択するうえで，てんかん児に対する留意点

各論 9 てんかん

2）発作時の対応」を参照．そのほか，
G99

抗てんかん薬の児への影響（催奇形性や新生児薬物離脱症
4）

費負担によるビタミン K2 シロップの投与が普及してい候群，乳汁移行） や，てんかん重積の既往の有無についてる．一方で，本症予防を目的とした母体への分娩前のビタも情報提供ができるとよい．患者がコントロール良好で特ミン K 投与の必要性については，投与時期や有用性の有無

段のエピソードがない場合，ともすれば両診療科の情報提についてさまざまな報告があり21,24），分娩施設によっても供が疎かになってしまいがちである．しかしながら，妊娠対応が異なっているのが現状である．

中の母体は呼吸循環動態，消化器機能あるいは生活サイクルなどが妊娠週数によって大きく変化するため，突然の顕Ⅲ．授乳の支援性発作につながるリスクがあることを念頭に，定時的なコンサルトの体制を保っておくことが肝要である．

1．薬物の特性：RID と新生児期の半減期
抗てんかん薬は医薬品添付文書上，授乳を避けると記載

3．分娩時の母児に対する留意点されている薬剤が多いが，わが国の代表的な『てんかん診

1）分娩中の発作の予防

療ガイドライン 2018』（日本神経学会監修）では，授乳は上記したように LEV，LTG は血中濃度が思いがけず低抗てんかん薬服用時でも原則的に可能であるとしてい下していることがあるので，妊娠中定期的に，満期産直前

る15）．妊娠中に抗てんかん薬を服用し続けると，出生時にも含めて血中濃度を測定しておくと安心である．また分娩は児の体内に一定量の薬物が存在していて，これに比べるが長引いたときに抗てんかん薬の定期的服用を忘れないよと母乳を介して児が摂取する薬物量は比較的少ない．しかうにする．

し出生後，乳児の代謝・排泄能力が十分に発達するまで，
薬によっては注意を要する場合がある．

2）発作時の対応
分娩中の発作に対しては，基本的には対症療法で対応す

横軸に相対的乳児摂取量（relative infant dose：RID），

る．特に産科的に重要な点は，てんかん発作時，とりわけ縦軸に新生児の半減期をとり，各種薬物を図示したのが図

全身けいれん（強直間代発作）をきたした際の鑑別診断と9 4 である．RID は 10％以下であればおおむね安全とされ

母体・胎児の低酸素回避である．
『産婦人科診療ガイドラ

るが，抗てんかん薬にはそれを超えるものが複数ある．図イン 産科編 2020』では，「妊産褥婦がけいれんを起こしたの原点に近い薬物群（LEV，CBZ，VPA など）は，母乳ときの対応は？」の CQ & A として，分娩中のけいれんにから摂取される量が少なく，乳児に蓄積しにくい．原点か

対しては母体救急処置（バイタルチェック，気道確保，静ら遠い薬物群〔PB，ゾニサミド（zonisamide：ZNS），エ脈ルート確保，酸素投与）を最優先として，その後に抗け

トスクシミド（ethosuximide：ESM）など〕はこれと逆のいれん薬投与，胎児心拍数の確認および自他覚所見（症候，

ため一応の注意を要し，高用量あるいは多剤の場合には状画像診断）に基づいた鑑別診断（てんかん発作，子癇，脳況に応じて混合栄養とし，乳児の状態に注意を払い，傾眠，

12）

卒中など）
を行うことを推奨している．抗けいれん薬は，

低緊張，哺乳力低下などがみられたら母乳を中止する．

ジアゼパムや，ホスフェニトイン（PHT の副作用を軽減す

LTG はこれら 2 群の中間に位置し，乳児の血中濃度が比較る目的で開発された）などが挙げられる

13）．

的高くなる1）が，通常の用量であればほぼ安全で，授乳を禁止する必要はない．

3）妊産婦の生体モニタリング
日本産婦人科医会による妊産婦死亡例の検討では，頻度

11）
なお，『産婦人科診療ガイドライン―産科編 2020』
では低いもののてんかん合併妊娠で妊娠中から産褥早期におは，授乳中の使用に際して慎重に検討する抗てんかん薬とける突然死の事例があり，入院中は妊産婦の生体モニタリ

して，「フェノバルビタール，エトスクシミド，プリミド

9）ングを考慮する，との提言がなされている ことから，事ン，ラモトリギンでは，RID が 10％あるいはそれ以上に達例によっては入院中の継続モニタリングも検討する．

する．他剤への変更を考慮する」と記載されている．しか

4）母児へのビタミン K 投与

し，長く服用してきた薬剤を産褥期に変更するのは発作が従来，抗てんかん薬のなかで PB，CBZ および PHT で増悪するリスクがある．また，単に RID の値のみをもっては，ビタミン K 依存性凝固因子の低下に起因する新生児出判断するのではなく，用量，剤数，薬の特性（鎮静傾向の血症を発症しうることが報告されている．新生児へのビタ強さ）などから総合的に判断する必要がある．

ミン K 投与に関しては現在，母体合併症の有無によらず公G100

いずれにしても新生児の状態に注意しておくことが重要
精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

（hour）
500
400
140

新生児の半減期

120

PB

DZP
CZP

100
ZNS

80
PHT

60
40
20
OXC

0

LTG

VPA
CBZ

ESM
PRM
TPM

LEV

GBP
5

10

15

図 9—4

20

25

30
RID

35

40

45

55

70

75
（%）

各種抗てんかん薬の RID と新生児の半減期原点に近いほど母乳を通じて薬が児に入りにくく，かつ児から出やすいことを意味する．
DZP：ジルチアゼム，PRM：プリミドン（文献 8 より引用）である．また，生後 1〜3 日をピークとして新生児薬物離脱症候群を呈することがあるため，生後 7 日程度は児の活動性に特に留意する．
2．授乳の指導患者によっては寝不足・疲労で発作が起こりやすくなるので，例えば夜間は人工栄養として家族が協力し睡眠を確保するなど，工夫をするとよい．発作が起きたときに児の外傷を防ぐために，児を抱くときは基本座位をとり，立位は避ける．授乳中には周囲を柔らかい布，クッションや枕などで保護しておく．

文献

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各論 9 てんかん

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15）同書，p.142 143
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drug clearance and seizure frequency during pregnancy in women with epilepsy. Epilepsy Behav, 29（1）；13 18, 201318）Richmond, J. R., Krishnamoorthy, P., Andermann, E., et al.：Epilepsy and pregnancy：an obstetric perspective. Am J Obstet

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精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 10

睡眠 覚醒障害要 約
本項では精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦における睡眠 覚醒障害の診断と治療の基本指針について解説する．本ガイドでは約 80 種類ある睡眠 覚醒障害のなかから，妊産婦に合併しやすいいくつかの代表的疾患を取り上げた．精神疾患を合併している場合，精神症状に影響を与えうる睡眠 覚醒障害治療薬については慎重に選択すべきであるし，精神状態
によっては実施が難しい治療も含まれる．患者ごとに判断が求められる．また，治療の基本方
針については本項Ⅱに記載したが，胎児，乳児への影響を考慮した薬物選択については本項Ⅲで解説した．治療上の有益性が母体や児への危険性を上まわると判断される場合にのみ慎重に投与すべきである．
Ⅰ．妊娠・出産に伴う睡眠の変化：周産期には身体的・心理的要因から睡眠構造に特有の変化が生じ，眠気や倦怠感，種々の身体不調の原因となりうるため，睡眠衛生指導を積極的に行うことが望ましい．
Ⅱ．睡眠–覚醒障害の病態と臨床症状：周産期にはいくつかの睡眠 覚醒障害が高率に合併し，時に母体と児に悪影響を及ぼしうるため，適切な診断を行い，必要に応じて治療介入を行うことを検討することが望ましい．妊産婦で頻度の高い睡眠 覚醒障害として，不眠症，睡眠関連呼吸障害，睡眠関連運動障害群（レストレスレッグス症候群，睡眠関連下肢こむらがえり）などが挙げられる．
Ⅲ．睡眠障害治療薬の児と母体に及ぼす影響：睡眠障害に用いられる抗不安薬・睡眠薬のほとんどは，通常用量において胎児・乳児に影響しないが，小児科も含めた情報共有を行う．

各論 10 睡眠 覚醒障害

G103

解 説
本睡眠学会睡眠医療認定医25）などにコンサルテーション

Ⅰ．妊娠・出産に伴う睡眠の変化を行う．
以下，周産期に合併しやすい代表的な睡眠 覚醒障害の妊娠期間には徐波睡眠（深いノンレム睡眠）の減少，中臨床症状と治療方針について解説する．

途覚醒の増加など睡眠の質が低下するため，日中の眠気やⅡ．睡眠–覚醒障害の病態と臨床症状疲労が生じやすい1）．
1．第 1 三半期

1．不眠症

プロゲステロンの傾眠作用，夜間頻尿，吐気，腰痛やそ約 8 割の妊産婦が妊娠経過中の一部もしくは全期間にわの他の身体的不快感（乳房の圧痛やヒリヒリ感など）などたり不眠症に罹患し，夜間の不眠症状とそれによる日中機による睡眠の質の低下のために日中の眠気が強まり，睡眠能障害（眠気，疲労，イライラ，集中力の欠如など）を呈パターンが多相性になる．

する．不眠の苦痛は大きく妊産婦のメンタルヘルスにも大きく影響するが，特に精神疾患を合併している場合には，

2．第 2 三半期

再燃・再発の前駆症状であったり，不眠自体が精神症状の女性ホルモンの変化に順応し睡眠も一時的に正常化する

悪化を招いたりするため看過しないよう注意する．

が，後期になると体重増加に伴ういびき，胸焼け，不規則治療で最初に行うべきことは，不眠の原因となる就床習

な子宮収縮（ブラクストン・ヒックス収縮）などにより睡慣やカフェイン摂取などの睡眠衛生上の問題を解決するこ眠の質は再び低下する．

とである16）．妊産婦の多くは児への影響を心配し，薬物療法には消極的であることが多い．症状の強い例では睡眠薬

3．第 3 三半期

による薬物療法が行われることがあるが，その際は投薬の大部分の妊産婦は頻尿，不規則な子宮収縮，下肢こむら

メリットとデメリットを慎重に検討し，治療上の有益性ががえり，背部痛，関節痛，手根管症状などにより安眠でき危険性を上まわると判断される場合にのみ投与する．国ない．さらに分娩や育児への不安や悩みなども加わる．ま内，欧米のガイドラインともに，長期使用時の安全性が最た，第 3 三半期には睡眠関連呼吸障害（sleep related breath-

重視されており，非ベンゾジアゼピン系睡眠薬，メラトニ

ing disorders：SBD），レストレスレッグス症候群（restless

ン受容体作動薬，オレキシン受容体拮抗薬が推奨されていlegs symdrome：RLS）などが合併しやすい．

る22,31,33）．ベンゾジアゼピン系睡眠薬の依存症がある場合には，長時間作用型薬剤を使用して漸減する．ただし，そ4．出産期（陣痛と分娩後）の場合でも医学的に可能な限り短期間に使用を限定するこ

分娩前日の夜は睡眠時間が短くなり，約 3 割の妊産婦がとが望まれる38）．バルビツール酸系および非バルビツール

覚醒している．またマタニティブルーの大部分で不眠を伴酸系睡眠薬は不眠症状の治療に用いないことが望まれる．

う．
このような睡眠機能の変化，およびそれに重乗した不眠

2．睡眠関連呼吸障害（SBD）症，睡眠関連呼吸障害，睡眠関連運動障害は，いくつかの妊娠による気道粘膜の充血，咽頭径の狭窄に加え，機能周産期合併症と関連しており，母体および胎児の健康状態

的残気量の低下や酸素消費量の増加により SBD が発症まに影響を与えうるため，睡眠衛生指導や個別の疾患の治療

たは悪化する．妊娠中の SBD は，妊産婦の妊娠高血圧症など，可能な限り第 1 三半期に対応することが望ましい．

候群，妊娠糖尿病，早産，帝王切開，術後創部合併症15,27），

具体的な睡眠衛生指導の内容については厚生労働省『健康新生児の低体重や NICU への入院，周産期死亡のリスクの16）

づくりのための睡眠指針 2014』 が参考になる（PDF で入増加と関連している2,4,32,39）．また肥満は閉塞性睡眠時無呼手可能）．本ガイドに沿って定型的な初期対応を行っても吸（obstructive sleep apnea：OSA）のリスクを高める14）．

症状の改善が認められない場合には，精神科医もしくは日OSA を有する妊産婦は，心筋症，肺水腫，うっ血性心不G104

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

全，子宮摘出術，妊娠高血圧症候群や妊娠糖尿病，入院期
2）

ではプラセボ群との差は認められなかったことに留意する．

間の長期化や集中治療室への入院のリスクが高い ．また，

睡眠関連下肢こむらがえりは不随意に突然起きる有痛性

OSA による母体の低酸素が胎盤機能不全を生じると，胎の筋収縮であり，特に第 3 三半期によく認められる．有病児もまた酸素欠乏に陥り，胎児発育不全を生じる可能性が率は妊娠前の 10％から妊娠に伴い増大し，第 3 三半期ではある．

70％以上まで増加する18）．本症は通常は良性であるが，症

SBD のリスクが高い妊産婦に対しては，健診時などに状が強い場合には睡眠や QOL に影響するため治療を要す

おける問診や体重および血圧管理，生活習慣改善のためのることがある21）．治療に先立ち，多くの妊産婦が経験するアドバイスを行う．可能であれば簡易無呼吸検査装置か経生理的現象であることを説明し不安を緩和する．睡眠時に皮的動脈血酸素飽和度モニターなどでスクリーニングを行下肢を暖かく保つように指導する．カルバマゼピン，フェう．必要に応じて睡眠ポリグラフ検査を行い，専門医によニトイン，ガバペンチンエナカルビルの有効性が報告される治療の要否を検討する．OSA に対しては持続性気道陽ており，妊婦にはマグネシウムが勧められる21）．頻回で長圧（continuous positive airway pressure：CPAP）や下顎前期間続く場合には，カルシウム欠乏や閉塞性動脈血栓症な方固定装置の使用など非薬物療法が第一選択肢になる．

どの可能性もあるため精査する．睡眠関連下肢こむらがえ

9）

しゃくやくかんぞうとう

ご しゃじん き がん

CPAP は妊産婦に対しても安全に用いることができ ，かりに対する芍薬甘草湯，牛車腎気丸の有効性が報告されてつ妊娠高血圧症候群を合併した妊産婦の降圧療法としてもいるが，妊娠に伴う本症に対する有効性と安全性に関する

8）

30）

有効であり ，妊娠転帰の改善をもたらす

エビデンスは乏しい．

．

Ⅲ．睡眠障害治療薬の児と母体に及ぼす影響

3．睡眠関連運動障害群

RLS は夜間に下肢や上肢に生ずる異常感覚により不眠が生ずる疾患で，むずむず脚症候群とも呼ばれる．国内の睡眠障害に用いられる抗不安薬・睡眠薬のほとんどは，調査によれば，約 2 割の妊産婦が本症を有し，妊娠の進行

通常用量において胎児・乳児に影響しないが，小児科も含に伴って有病率が高まる

35）．以下の 4 つの特徴がすべてそめた情報共有を行う．

ろえば診断される．①下肢や上肢を動かしたくなる強い衝GABAA 受容体作動薬（ベンゾジアゼピン受容体作動薬）

動，②ムズムズ，電撃痛などと表現される症状，③上下肢であるベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系睡を動かすことで症状が軽減，④夕方〜夜間に出現もしくは眠薬と胎児先天異常との関連性を示した報告はな

増悪する．脳内のドパミン機能低下，妊娠期の葉酸欠乏や

い3,7,10,13,24）．妊娠末期に使用した場合は新生児薬物離脱症

鉄欠乏，エストロゲン高値，妊娠に伴う血流不全による下候群に注意する必要があり，さらに，連日の大量使用ある

19）

肢への代謝産物の蓄積などが原因となりうる．本症を増いは過量使用時は新生児筋弛緩症のリスクが高くなること

悪させる嗜好品（カフェイン，ニコチン，アルコール）をから，小児科とも情報を共有し，新生児蘇生や観察が可能

避け，ストレッチ，下肢マッサージ，指圧，湿布（温・な施設で分娩および新生児管理を行う37）．児が母乳を介し冷），カイロ，適度な運動や歩行などの非薬物療法が推奨さて摂取する薬量はごく少量（例：ゾルビデムの母乳中検出1）

れる ．鉄欠乏性貧血が疑われれば鉄剤の投与を行う．本量は母体の 0.004〜0.019％）であることから適応用量での症が疑われる場合，貧血がなくても血清フェリチンを測定

授乳は可能であるが29），乳児の鎮静や哺乳量低下による体し，50μg/L 以下の場合，鉄剤の投与を行う．本症の標準重減少などの有無を観察する．

的治療薬であるプラミペキソールやロチゴチン（ドパミン

メラトニン受容体作動薬は，適応用量において胎児・乳受容体作動薬）の胎児先天異常との関連性を示した報告は児に影響しない．授乳中は乳児の鎮静や哺乳量低下によるないが，低プロラクチン血症を惹起する可能性があり，妊体重減少などの有無を観察する．米国食品医薬品局（Food

3,10,13,24）

娠・授乳中の使用は避けるのが望ましい．症状がand Drug Administration：FDA）では，他剤と比較して妊強い例については，クロナゼパムや電位依存性カルシウム娠中の使用は安全であると評価されているが，ヒトでの情チャネル作動薬であるガバペンチンエナカルビルの使用を報が少ないことに留意して使用の是非を検討する3,10,13,24）．

検討する．ただし，クロナゼパムは適応外処方であること，

オレキシン受容体拮抗薬は，適応用量において胎児に影

ガバペンチンエナカルビルについては製造販売後臨床試験

響しないが，動物実験で母体血中より母乳中濃度が高かっ

各論 10 睡眠 覚醒障害

G105

たという報告がある23）．ヒトでの情報が少ないことに留意

ループのガイドラインにおいても妊娠・授乳中の使用が許して使用の是非を検討する．

容されているが，乳児の鎮静や哺乳量低下による体重減少

催眠鎮静系抗うつ薬の 1 つであるノルアドレナリン作動などの有無を観察する必要がある17,26）．

性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬（noradrenergic and妊娠中の睡眠時無呼吸症候群に対する CPAP 治療は，いspecific serotonergic antidepressant：NaSSA）のミルタザ

くつかの介入試験で有効性が認められ，現時点において有ピンや四環系抗うつ薬と胎児先天異常との関連性は否定さ

害事象は認められない5,28）．

れている3,6,10,13,20,24）．GABAA 受容体作動薬などと同様に新生児薬物離脱症候群や新生児筋弛緩症のリスクに留意する必要がある．適応用量での授乳は可能である（例：ミルタザピンおよびマプロチリンの相対乳児摂取量は 1.6〜

6.3％および 1.4％）が，乳児の鎮静や哺乳量低下による体重減少などの有無を観察する必要がある．
バルビツール酸系睡眠薬のフェノバルビタールは，胎児先天異常との関連性について明らかになっていない11,36）．
その他のバルビツール酸系や非バルビツール酸系睡眠薬と胎児先天異常との関連性を示した報告はない3,10,13,24）．

GABAA 受容体作動薬と同様に新生児薬物離脱症候群や新生児筋弛緩症のリスクに留意する．例えばペントバルビ
タールの相対乳児摂取量は 1.78％（通常 10％未満は授乳可）と計算され12），適応用量での授乳は可能であるが，乳児の鎮静や哺乳量低下による体重減少などの有無を観察する必要がある．薬剤の特性から体内に蓄積する可能性を否定できないため，長期使用例では児の成長や発達の観察も必要となる．ブロムワレリル尿素，ブロモバレリル尿素および抱水クロラールについて，安全性を確保する情報は十分でないが，適応用量において胎児・乳児に影響しな
い3,10,13,24）．ただし，バルビツール酸系，非バルビツール酸
系睡眠薬，ブロムワレリル尿素，ブロモバレリル尿素および抱水クロラールは国内外の不眠症診療ガイドライ
ン22,25,33）で推奨されておらず原則として使用を控えることが望まれる．
よくかん

妊産婦の不眠に対して用いられる漢方薬において，抑肝さん

散は妊娠・授乳中の使用を否定する報告はない34）．一方，
かみ しょうようさん

さい こ か りゅうこつ ぼ れいとう

ぼ たん ぴだい加味 逍 遙散や柴胡加 竜 骨牡蛎湯は成分である牡丹皮や大おう

黄に子宮収縮作用があることから，切迫流早産加療中の妊婦に対しては可能であれば他剤を選択する．

RLS 治療薬の主流であるドパミン作動薬の胎児先天異常との関連性を示した報告はないが，添付文書上使用禁忌とされ，低プロラクチン血症を惹起する可能性もあることから，妊娠・授乳中の使用は避けるのが望ましい3,10,13,24）．
一方，ガバベンチンエナカビルは，まだ情報が少ないものの適応用量であれば国際レストレスレッグス症候群研究グ
G106

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各論 10 睡眠 覚醒障害

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G107

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 11

ボンディングとその形成不全

要 約
養育者から子どもへのボンディング（bonding または mother to infant bonding）形成の過程で生じる心理的困難は周産期のメンタルヘルスにおける重要な問題の 1 つである．養育者に心理的苦痛や育児困難感を生じ，うつ病などの精神疾患や心理社会的逆境の併存により不適切養育のリスクが高まる．ボンディングの形成不全（bonding failure または bonding disorder）
を狭義の精神疾患として位置づけるエビデンスは十分ではないが，養育者のウェルビーイングと子どもの安全な育ちのために重要な意義があるため，産科医療のみならず母子保健，精神保健および児童福祉の多領域が協働した包括的な支援および予防的介入が望まれる．
以下にスクリーニングとアセスメント，治療・支援計画の概要を示す．
Ⅰ．ボンディングとその形成不全の定義：ボンディングとは養育者から子どもへの情緒的絆を育てる過程であり，出生後の最初の週から 1 年間の成長の過程で形成される．ボンディングの形成不全とは養育者から乳幼児への情緒的絆︱肯定的感情が欠如した状態の持続および怒りや拒絶などの否定的な感情により，乳幼児の養育に必要な授乳や抱っこ，スキンシップな
どの親密なケアや交流が困難となることである．重度のケースでは育児場面を回避し放置したり，乳幼児に対する暴言や攻撃的なかかわりなど不適切養育のリスクの高い状態に至る6）．
Ⅱ．困難への気づきとスクリーニング・診断：赤ちゃんに否定的な感情をもつことは養育者自身や周囲にとって受け入れにくいことであるため自ら訴えることは少ない．助産師，保健師による妊産婦への健診や訪問の場面で自己記入式の質問票（『赤ちゃんへの気持ち質問票』）
や母子手帳のなかの育児感情についての所定の質問項目への回答をチェックすることは有効なスクリーニング法の 1 つである．ボンディングの形成不全（ボンディング障害）は現在のところ疾患単位としてのコンセンサスを得ておらず診断基準は確立されていない．しかしながら不適切養育のリスクとなる重要な臨床的問題であるため，その困難度や緊急性を判断する必要がある．軽度から重度まで母子保健スタッフと連携した切れ目のない見守りG108

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

と支援を継続するとともに，重度の事例では養育者の苦痛や精神症状について精神科医などメンタルヘルスの専門家との連携を行う．
Ⅲ．関連要因の包括的なアセスメント：ボンディングの形成不全の背景には，うつ病などのメ
ンタルヘルスの問題，予期しない・望まない妊娠やドメスティックバイオレンスなどの心
理社会的ハイリスク要因がしばしばみられる．これらの阻害要因の包括的なアセスメント
により支援計画を策定する．
Ⅳ．多職種協働による支援：個別の状況に応じて産科医療，精神医療，母子保健のスタッフが協働して養育者の精神的健康の問題と親子の交流への治療的介入および心理社会的逆境への総合的な支援を提供する．妊娠期からコメディカルの連携による切れ目ない見守りなど
により社会的サポートを強化することはボンディングの形成不全に対する予防的介入となる．養育者の否定的な感情が強く不適切な養育行動により子どもの安全が確保できない場
合には，子どもの保護のために児童福祉機関との連携を図る．

解 説
される怒りや拒絶の感情がみられる．精神疾患の治療を受

Ⅰ．ボンディングとその形成不全の定義

けている女性を中心にしたボンディング障害の実態の研究により，親密な絆の欠如，拒絶，病的な怒り，乳児につい養育者から子どもへの情緒的絆（ボンディング）は出産ての不安，差し迫った虐待のリスクなど多因子構造をもつ

直後の接触に始まり交流を重ねるごとに強まる「愛おし事象として定義され記述されている5）．妊娠期の胎児に対さ」「守りたい」「親密さ」などの肯定的な感情として表現

するボンディング形成の過程でも障害はみられ，怒りや拒される．親役割の獲得，母性行動，養育行動や子どもから絶の感情を訴え死産を望んで自己破壊的な行動をとる胎児のアタッチメント行動などの類似の概念が態度や行動を記

虐待の事例がある．

述しているのとは異なり，子どもと接触することで生じる
母親などの感情の変化として定義される．愛着形成というⅡ．困難への気づきとスクリーニング・診断

言葉も一般的にはよく用いられるが，愛着は子どもの側の行動や相互作用に関する用語であることに留意する．情緒

ボンディング障害のスクリーニングとしていくつかの評的な絆が形成されるタイミングには個人差があり乳児との価方法が国内外で開発されている．親密な絆の感情の欠

接触を制限されるような状況により時期が遅れる場合もあ如，怒りや拒絶の感情を評価する 10 項目の簡便な自己質

る．乳幼児と接触する前の妊娠中から胎動の実感とともに問紙として『赤ちゃんへの気持ち質問票』（Mother to Infant

胎児への情緒的絆の形成の過程は始まり，妊娠中の胎児へ

Bonding Scale）（図 11 1）がある25,28）．日本語版は国内のの情緒的絆は出産後のボンディングとの間に連続性がみら

産科医療や母子保健など周産期メンタルヘルスケアの実践

20）

れる

．予防の観点からは妊娠期から出産後まで切れ目のない継続的な支援体制が求められる．

の場で広く用いられている．日本語版『Postpartum Bond-ing Questionnaire』もまた周産期メンタルヘルスの臨床研

ボンディングの形成不全（以下，ボンディング障害）の究で広く用いられている自己質問票であり先述のボンディ

養育者では，赤ちゃんに対して親密な絆の感情がもてずング形成の困難のあり方の多因子構造を反映した 25 項目「自分の子であると感じられない」と訴えたり，「腹立たしが含まれている4）．

い」「こんな子でなかったら」「離れたくなる」などと表現
各論 11 ボンディングとその形成不全

ボンディング障害について関連要因も含めて包括的に診G109

赤ちゃんへの気持ち質問票
母氏名：



実施日

年

月

日（産後

日目）

あなたの赤ちゃんについてどのように感じていますか？
下にあげているそれぞれについて，いまのあなたの気持ちにいちばん近いと感じられる表現に○をつけて下さい．
ほとんどいつも強くそう感じる

たまに強く
そう感じる

たまに少し
そう感じる

全然
そう感じない1）

赤ちゃんをいとおしい
と感じる．

（

）

（

）

（

）

（

）

2）

赤ちゃんのためにしな
いといけないことがあるのに，おろおろして
どうしていいかわからない時がある．

（

）

（

）

（

）

（

）

3）

赤ちゃんのことが腹立
たしくいやになる．

（

）

（

）

（

）

（

）

4）

赤ちゃんに対して何も特別な気持ちがわかない．

（

）

（

）

（

）

（

）

5）

赤ちゃんに対して怒りがこみあげる．

（

）

（

）

（

）

（

）

6）

赤ちゃんの世話を楽し
みながらしている．

（

）

（

）

（

）

（

）

7）

こんな子でなかったらなあと思う．

（

）

（

）

（

）

（

）

8）

赤ちゃんを守ってあげたいと感じる．

（

）

（

）

（

）

（

）

9）

この子がいなかったらなあと思う．

（

）

（

）

（

）

（

）

10）

赤ちゃんをとても身近
に感じる．

（

）

（

）

（

）

（

）

図 11—1

赤ちゃんへの気持ち質問票（文献 25，28 より改変して引用）

断評価を行う半構造化面接法としてスタッフォード面接が的稀な状態である7）．

ある．赤ちゃんに対する感情についての聞き取りにより，スクリーニングの具体的な方法としては，助産師，保健

情緒的な絆の欠如に始まり，拒絶の怖れがある段階から，師による妊産婦への産婦健診や新生児訪問などの場面で自確立した拒絶までの情緒的拒絶（emotional rejection）およ

己記入式の質問票（『赤ちゃんへの気持ち質問票』17,25,28））

び病的な怒りの 2 つの次元についての下位診断がなされを予め配布し記入を依頼する，または母子手帳のなかに育

2,19）

児感情についての所定の質問項目（育児を楽しめているか，

7）

害の 有病率を推計すると，周産期メンタルヘルスケアの育児ストレスなどについて）があれば，その回答をチェッ対象となる妊産婦で 12〜18％，うつ病の女性で 32％と高クする．チェックに引き続いて養育者にとっての開示しづ

頻度にみられる一方で，地域一般人口では 1％前後と比較

らさに配慮した傾聴の態度による問診により赤ちゃんへの

る

G110

．診断面接にもとづく調査により，ボンディング障

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

気持ちをありのままに語る機会が得られる．養育者が赤る」といった特徴的な経過からボンディングの形成不全にちゃんへ否定的な感情をもちながら子育てを行っている育気づかれることも多い．産後うつ病を発症した女性のうち児困難の状況を理解することが支援関係を構築する糸口とボンディングの形成不全がみられる事例は一部にとどまなる．

り，産後うつ病がボンディングの形成不全を引き起こすと

産後 1 ヵ月までの早期では大多数の女性が『赤ちゃんへ

いう直接の因果的関連を示すエビデンスはない．精神科医の気持ち質問票』のほとんどの項目について否定的感情ははボンディングの形成不全と産後うつ病の併存例でも，うないと回答する．3 点ないし 4 点以上の場合，臨床的問題

つ病エピソードの改善後もボンディングの形成不全は持続17）．

する場合があることに留意し，不安や抑うつ症状などメンまた出産後の時間経過により絆の形成不全を判断する至適

タルヘルスの問題の改善を図りつつも，ボンディング形成となる程度の絆の感情の形成不全があると判断できるな区分点は異なるとの報告もある

14）．肯定的な情緒的絆の感情が乏しい状態のみであれば時間経過とともに赤ちゃん不全による育児困難の訴えにも注目しアセスメントする必要がある．

との交流の経験を重ねることで改善していく場合も多い．
拒絶の感情がある場合から拒絶の態度が確立している段階

2．育児環境要因

は重度のボンディング障害と判断できる．また病的な怒り

主な心理社会的リスク要因として望まない妊娠12），パーの感情を抱く場合も不適切養育のリスクと強い関連があり

トナーからの暴力18），幼少期15）および妊娠出産23）に関連す

ボンディング障害と判断される．拒絶や怒りの感情がみらる心的外傷的体験がある．子どもの側の要因として乳幼児れる場合は後述の関連要因との相互作用から深刻化する場の疝痛（コリック），夜泣きや睡眠の問題10），口唇口蓋裂27）合があるため助産師，保健師，産科医を交えた産科医療スなども慢性的な育児ストレスを生じる要因となり，赤ちゃ

タッフによる包括的なアセスメントを行い，関連領域と連んへの否定的な感情を高める場合がある．

携した治療と支援のプランを立てる．重度の事例ではうつ病などメンタルヘルスの問題の併存例も多いため精神科医

3．促進要因療との連携が必要である．また育児困難状況が切迫していボンディング形成を促す要因としては，養育者と子どもると判断される状況では子育て支援や児童福祉領域との連との身体的・情緒的接触および養育者への社会的サポート

携が必要となる．

に大別される．養育者が何でも心のうちを打ち明けられ自分の立場にたって受けとめてもらえる（情緒的サポート）

Ⅲ．関連要因の包括的なアセスメント

および子育てへの具体的な手助けや助言（道具的サポート）が得られる人的資源を利用できると認識することはストレ周産期のボンディング形成の過程には養育者，子ども，および育児環境のそれぞれの領域で促進する要因と阻害すスの緩和やセルフケアの改善につながりボンディングの形
成過程を促進する8）．

る要因とがある．

Ⅳ．多職種協働による支援
1．メンタルヘルスの問題
産後のボンディングを予測する養育者側の要因として数ボンディングの形成不全の問題への気づきと支援の多く報告されているのは妊娠中のボンディングと抑うつ症

ファーストラインに立つのは周産期医療スタッフおよび母

16,26）状である．またボンディングの形成不全がある女性の子保健スタッフである．支援関係の構築と共に包括的アセ

大多数で不安や抑うつ症状が併存していることからメンタ

スメントを行い，関連要因に応じて，精神医療，小児医療，

ルヘルスのニーズは看過されるべきではない．ボンディン

社会福祉，児童福祉領域との連携を行う．妊娠期から女性

グの形成不全については，養育者から開示されにくいこと

が自分への社会的サポートがあると認識していることは，もあり当初の訴えは「子育てが楽しくない，赤ちゃんと 2

うつ病などのメンタルヘルスのみならず出産後のボンディ人でいると気分が沈む」といった抑うつ症状である場合もング形成不全に対しても保護的効果がある21）．コメディカ

少なくない．精神科医がうつ病やその他の精神医学的な問ルを含む多職種による子育て支援や見守り，母親への精神題の診断を行うことで「赤ちゃんと離れると気分がよくな

面支援などの切れ目のない支援の提供により社会的サポー

各論 11 ボンディングとその形成不全

G111

トを強化することがすべての事例を通じたファースト・スの活用も試みられている．妊娠中から胎児に向けて子守歌

テップの予防的介入となる．

を歌い聞かせる試みも養育者のメンタルヘルスや赤ちゃん

ボンディング形成に焦点づけた治療の開始については，
望まない妊娠やパートナーからの暴力などが背景にある場への肯定的なボンディングの形成に有効であることが示されている13）．

合，妊娠中から強い情緒的拒絶を示している場合，および周産期の親子が関係性強化に向けて専門性の高いスタッ精神症状による生活機能不全が大きい場合は治療の合意やフによる継続的な支援を受けるには，治療サービスのアベ

動機づけが得られにくいため慎重を期す．このような場合

イラビリティー（利用可能性）やアクセシビリティー（利には家族や親族を含めた養育の支援や母子保健機関や児童用しやすさ），フィージビリティー（実施可能性）などの課福祉機関が仲立ちしての代替養育の提供など母児の安全確

題がある．このためボンディング形成に向けて母子保健・保の観点からの環境調整を優先する．

子育て支援を通じて地域でかかわるファーストタッチの多養育者が育児の継続と否定的な絆の感情の改善を望む場
3）

職種の共通理解にもとづく社会的サポートの提供が専門的

合には母子単位への精神療法的介入がなされる ．親子のな支援の土台となるメンタルヘルスケアの共通要素としてかかわり合いの場面に治療者も同席し，養育者の感情と赤重要である．

ちゃんへの反応の双方に注目し共感的に言語化しながら，養育者の否定的な感情を緩和し肯定的な関係性を育むガイ
ダンスを行う．メンタルヘルスの問題や心理社会的逆境状
況をもつ養育者についてはハイリスク・アプローチとしてボンディングの阻害要因を減らすための予防的介入が考えられる．妊娠期から産科と精神科が連携しメンタルヘルスの問題の治療を行い改善を図る．例えば養育者の側のリス
ク要因への介入としてうつ病や心的外傷に対する認知行動
療法や対人関係療法による治療的介入がある．親子のボン
ディング形成を主要なアウトカムに設定した介入研究はまだ限られているが，メンタルヘルスの問題への治療のト
レーニングを受けたスタッフによる妊産婦への心理社会的介入の有効性がいくつか報告されている1,24）．母子の関係性への介入として，家庭訪問や母子デイサービスにおいて養育的ケアや遊びによるかかわりを設定した場面での相互交流に対して直接のコーチングやビデオフィードバックなどの方法で働きかけ，養育者の赤ちゃんへの肯定的な反応を引き出し関係性を強化する介入がある11）．これらの介入を精神科デイサービスや精神科訪問看護，あるいはトレー
ニングを受けた母子保健スタッフが提供することが考えられる．
子どもの側の要因に対する介入として乳児の難しい気質や疝痛（コリック），睡眠の問題による養育者の育児ストレスや疲労を軽減することが考えられる9）．小児医療の現場
で，NICU など分離状況にある親子へのケアとしてカンガ
ルーケアやベビーマッサージ22）など身体的・情緒的接触の機会を提供することで情緒的な絆の形成が促進されることが報告されている．直接の接触が困難な状況では写真（妊娠中であれば 3D，4D 超音波画像など）やビデオ視聴
G112

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各論 11 ボンディングとその形成不全

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G113

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 12

妊産婦と向精神薬

要 約
Ⅰ．妊産婦の向精神薬使用にかかわる全般的記載
・将来の妊娠に向けて事前に向精神薬を調整することが提案される．
・妊娠判明後に服薬している向精神薬を中止することは慎重に行うことが望まれる．
・妊娠中に向精神薬を開始する場合は，精神科医に相談することが一案である．
Ⅱ．わが国における向精神薬使用の実態：わが国における向精神薬使用をレセプトデータベー
スとエコチル調査を用いて検討し，概要として以下の結果であった．
・抗うつ薬：妊娠判明前は約 1％，妊娠判明後は約 0.2～0.3％
・抗てんかん薬：妊娠判明前は約 0.5％，妊娠判明後は約 0.2％
・抗不安薬：妊娠判明前は約 1％，妊娠判明後は約 0.3～0.4％
Ⅲ．ベンゾジアゼピン系抗不安薬：ベンゾジアゼピン（BZP）系抗不安薬のヒト胚細胞と児に及ぼす影響は今日，大きくないと考えられているものの，薬理作用による有害作用には注意することが提案される．BZP 系抗不安薬は日本で汎用されており，妊娠可能年齢の女性に対してはより慎重に投与することが提案される．
・プレコンセプションケアにおいて減量および非薬物療法への転換を図ることが提案される．
・服用中に妊娠した場合には，無理のない範囲で減量することが提案される．
・授乳に関しては，母乳のメリットと乳児の薬への曝露のデメリットを患者・家族とともに shared decision making していくことが提案される．
Ⅳ．周産期における向精神薬の薬物動態：周産期における向精神薬の安全性に関しての臨床的エビデンスは限られている．薬物動態学は薬物の体内における動態を研究する学問分野で，そのデータは，周産期における妊産婦の薬物の効果の変化および胎児への影響を考えるう
えで参考になる．ただし，薬物動態学的データは，あくまで基礎的なものであり，shareddecision making を行ううえで，臨床データの不備を補うものとして活用されることを提案
する．

G114

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

・もともと女性は血中濃度が高くなりやすい．
・妊娠中（特に後期）は肝血流量および腎クリアランスが増加する．
・妊娠中 CYP1A2 活性は低下し 2D6，3A4，2C9，UGT1A4 活性は増加する．
・妊娠 12 週以降，母胎間の薬の移動が高まる．
・薬の乳汁移行性の指標として M／P 比，RID があり，低いほど児への影響は少ない．
Ⅴ．授乳と向精神薬：向精神薬を内服する患者の授乳に関して，医薬品添付文書では従来「やむを得ず投与する場合には授乳は避けること」とされてきた．そこで諸外国の動向と国内の最近の動きを検討し，以下の留意点を患者・家族と適切な共有を図ることが提案される．
・患者が使用する医薬品が児に大きな悪影響を及ぼすことは少なく，薬物療法中も母乳育児は可能なことがあることを説明する．
・母乳育児に伴う母児へのメリット・デメリットと医薬品の必要性と安全性を十分に説明し，自己決定権を尊重した shared decision making を実施する．
・産後に授乳と薬物療法を両立した際の，患者の心情や心身への負担に配慮し，服薬アドヒ
アランスの低下に注意して精神症状の増悪の予防に努める．

解 説招く可能性がある10,46）．向精神薬を処方している精神科医

Ⅰ．妊産婦の向精神薬使用にかかわる全般的記載

が，診断，病歴，服薬期間，現在症，精神依存・身体依存の有無などをもとに，継続するのか，減量および変更，あ患者が自己判断で服用中の向精神薬を中断することは好

るいは中止できるのかについて判断することが提案されましくなく，妊娠判明後の薬の調整も時間的制限があるたる．向精神薬の中止や減量を行うときは，精神症状の再発，め，プレコンセプションケアを行うことが提案される（総離脱症状，反跳性症状（薬を中止することによって症状が論 1「精神疾患合併または既往歴がある女性に対するプレ以前に増して悪化してしまうことで，例として睡眠薬中止

コンセプションケア―Shared decision making を基本姿勢

による反跳性不眠がある）について観察することが提案さとして―」参照）．特にバルプロ酸，炭酸リチウム，カルバ

れる．

マゼピン，パロキセチン，ベンゾジアゼピン（benzodiaze-

妊娠中は，精神疾患の再発，再燃，新たな不安や抑うつ

pine：BZD）に関しては，処方している精神科医と患者の症状を呈しやすい26）．しかし，例えば，うつ病患者の場合，間で shared decision making を行うことが提案される．

身体的訴えが前景に立ち，抑うつ感などの中核症状が捉え

BZD は可能な限り減量し，複数の同種薬が処方されていにくく29,32），日本のプライマリーケア医はうつ病患者の 9る場合は可能な限り単剤治療に切り替えることが提案され

割を不眠症と診断する40）など精神疾患の診断には熟練をる．ただし，処方を変更できない患者が一部にいることは要すため，精神科医と連携することが提案される（総論 3

事実であり，その場合は特に，葉酸（400μg/日）の併用を「精神症状を呈した妊産婦への対応―精神科への橋渡し―」

13,17,37）

提案する

．

参照）
．向精神薬は，早産，流産，催奇形性，胎児発育不妊娠判明後に，服薬している向精神薬をあわてて中止し

全，新生児薬物離脱症候群 (neonatal withdrawl syndrome

たり急激に減量したりすることは，離脱症状，重篤な精神or neonatal abstinence syndrome），長期的神経行動学的影

病症状およびてんかん発作などの再発，躁転，自殺などを響などと関連している可能性はあるものの，薬物はそれら各論 12 妊産婦と向精神薬

G115

表 12—1

向精神薬・抗うつ薬を処方された妊産褥婦（33,941 人対象，レセプトデータベース）
妊娠判明前
180 日以内

妊娠
第 1 三半期

妊娠
第 2 三半期

妊娠
第 3 三半期

妊娠期
いずれか

産褥期
180 日以内

抗うつ薬（経口薬）全体

339（1.00）

229（0.67）

89（0.26）74（0.22）241（0.71）

212（0.62）

SSRIs
エスシタロプラム
フルボキサミン
パロキセチン
セルトラリン263（0.77） 174（0.51）
26（0.08）16（0.05）70（0.21）49（0.14）84（0.25）58（0.17）105（0.31）
58（0.17）65（0.19）4（0.01）21（0.06）
20（0.06）21（0.06）

57（0.17）4（0.01）19（0.06）
17（0.05）19（0.06）

188（0.55）
18（0.05）51（0.15）59（0.17）68（0.20）161（0.47）
32（0.09）32（0.09）46（0.14）62（0.18）

SNRIs
デュロキセチン
ミルナシプラン32（0.09）26（0.08）7（0.02）20（0.06）
18（0.05）4（0.01）8（0.02）5（0.01）3（0.01）8（0.02）6（0.02）2（0.01）21（0.06）
19（0.06）
4（0.01）26（0.08）21（0.06）
5（0.01）NaSSAs
ミルタザピン29（0.09）29（0.09）

14（0.04）
14（0.04）3（0.01）3（0.01）3（0.01）3（0.01）15（0.04）
15（0.04）25（0.07）25（0.07）

TCAs／non—TCAs
アミトリプチリン
アモキサピン
クロミプラミン
ドスレピン
イミプラミンロフェプラミン
マプロチリン
ミアンセリン
ノルトリプチリン
セチプチリン
トラゾドン
トリミプラミン97（0.22）12（0.04）
13（0.04）10（0.03）1（0.00）5（0.01）1（0.00）6（0.02）7（0.02）4（0.01）46（0.14）5（0.01）7（0.02）8（0.02）22（0.06）2（0.01）2（0.01）4（0.01）14（0.04）

54（0.16）6（0.02）9（0.03）9（0.03）33（0.10）4（0.01）10（0.03）2（0.01）4（0.01）1（0.00）5（0.01）7（0.02）2（0.01）1（0.00）12（0.04）1（0.00）1（0.00）2（0.01）3（0.01）4（0.01）1（0.00）6（0.02）8（0.02）2（0.01）1（0.00）14（0.04）1（0.00）1（0.00）3（0.01）4（0.01）2（0.01）21（0.06）
1（0.00）1（0.00）8（0.02）2（0.01）1（0.00）1（0.00）2（0.01）2（0.01）10（0.03）

処方された人数（％）
SSRIs：selective serotonin reuptake inhibitors，SNRIs：serotonin noradrenaline reuptake inhibitors，
NaSSAs：noradrenergic and specific serotonergic antidepressants，TCAs：tricylic antidepressants（文献 18 を改変して引用）の危険性の 1 つに過ぎないと考えられる25,28,50）．多くの抗婦のレセプトデータベースを用いて，抗うつ薬（妊産褥婦

精神病薬や抗うつ薬などは比較的安全と考えられてい33,941 人対象）18）と抗てんかん薬（妊産褥婦 33,836 人対る14,15,45）ため，妊娠中に発症した精神症状に対して，病状

16）
象）の処方状況を解析した結果を表 12 1 と表 12 2 に示にあった薬物を最低用量投与することは母子の健康に相対した．妊娠第 2・3 三半期に比較して，妊娠第 1 三半期に的にメリットになると考えられる

46）．

処方率が高い理由として，妊娠が判明してから処方が中止

わが国では，妊産婦に対する向精神薬を用いた治療が十されたので，妊娠が判明するまでの期間が含まれていたと分に慎重に行われていると考えられるが，患者がより安心考えられる（排卵日は妊娠 2 週 0 日であり，一般的には妊して妊娠出産を迎えられるよう，この分野のさらなる発展娠 4 週頃以降に検査キットなどで調べる）．

が望まれる．

環境省・子どもの健康と環境に関する全国調査（エコチル調査：2011 年 1 月〜2014 年 3 月に参加登録した妊産褥

Ⅱ．わが国における向精神薬使用の実態

婦 97,464 人対象）のデータを用いて解析した結果を表 12

3 に示した39）．エコチル調査は，妊産褥婦に実際に使用しわが国における向精神薬使用について，2005 年 1 月〜

た向精神薬について直接に聞き取り調査が行われた．レセ

2016 年 8 月の間に特定の健康保険組合に在籍した男女

プトデータベースに比較して詳細な医薬品別での調査は行3,836,202 人（累計）のうち，この期間に出産した妊産褥

われていないが，妊産褥婦の向精神薬使用実態の概要の参G116

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

表 12—2

向精神薬・抗てんかん薬を処方された妊産褥婦（33,836 人対象，レセプトデータベース）
妊娠判明前
180 日以内

妊娠
第 1 三半期

妊娠
第 2 三半期

妊娠
第 3 三半期

妊娠期
いずれか

産褥期
180 日以内

抗てんかん薬全体

164（0.48）

111（0.33）

63（0.19）76（0.22）135（0.40）

110（0.32）

経口薬
アセタゾラミド
カルバマゼピンクロバザム
クロナゼパムガバペンチン
ラモトリギン
レベチラセタム
フェノバルビタール
フェニトイン
トピラマート
バルプロ酸
・徐放製剤
・その他
ゾニサミド

3（0.01）21（0.06）2（0.01）43（0.13）3（0.01）26（0.08）9（0.03）14（0.04）2（0.01）5（0.01）75（0.22）64（0.19）12（0.04）2（0.01）1（0.00）15（0.04）2（0.01）27（0.08）2（0.01）21（0.06）
7（0.02）12（0.04）2（0.01）3（0.01）49（0.14）42（0.12）9（0.03）1（0.00）10（0.03）2（0.01）12（0.04）1（0.00）13（0.04）8（0.02）12（0.04）3（0.01）3（0.01）21（0.06）
18（0.05）4（0.01）1（0.00）11（0.03）2（0.01）13（0.04）1（0.00）13（0.04）
11（0.03）12（0.04）3（0.01）1（0.00）20（0.06）
15（0.04）6（0.02）1（0.00）1（0.00）16（0.05）2（0.01）32（0.09）2（0.01）23（0.07）11（0.03）14（0.04）3（0.01）4（0.01）52（0.15）43（0.13）11（0.03）1（0.00）1（0.00）14（0.04）2（0.01）26（0.08）1（0.00）16（0.05）10（0.03）16（0.05）3（0.01）2（0.01）44（0.13）36（0.11）11（0.03）2（0.01）3（0.01）3（0.01）6（0.02）6（0.02）1（0.00）1（0.00）坐剤
フェノバルビタール
注射薬
ホスフェニトイン
フェノバルビタール
フェニトイン2（0.01）1（0.00）

多剤併用状況
多剤併用全体30（0.09）27（0.08）20（0.06）21（0.06）31（0.09）25（0.07）

バルプロ酸含む多剤併用
カルバマゼピン含む多剤併用
ラモトリギン含む多剤併用
その他多剤併用

16（0.05）5（0.01）12（0.04）
12（0.04）

12（0.04）5（0.01）13（0.04）9（0.03）8（0.02）4（0.01）8（0.02）6（0.02）6（0.02）4（0.01）7（0.02）5（0.01）13（0.04）5（0.01）14（0.04）10（0.03）9（0.03）5（0.01）9（0.03）8（0.02）

処方された人数（％）（文献 16 を改変して引用）考となると考えられる．エコチル調査ではセロトニン再取の，海外においてもおよそ 3％の妊産婦が BZP 系薬剤を服り込み阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor：

用している可能性が指摘されている5）．BZP 系薬剤の長期SSRI）の使用は，妊娠判明前 0.53％，妊娠期 0.18〜0.15％

処方が精神疾患によい予後をもたらすというエビデンスはであり，レセプトデータ（表 12 1）の妊娠前判明前 0.77％，

乏しい3）．したがって，プレコンセプションケアにおいて，

妊娠第 2・3 三半期 0.19〜0.17％と同様であった．またバ

BZP 系薬剤を精神療法などに置き換え，減量あるいは中止

ルプロ酸の使用は，妊娠判明前 0.18％，妊娠期 0.07％であすることが提案される．

り，レセプトデータ（表 12 2）の妊娠判明前 0.22％，妊娠第 2・3 三半期 0.06％と同様であった．

BZP 系薬剤の催奇形性については，当初口唇口蓋裂との関連性が問題視されていたが，いくつかのメタアナリシス研究において催奇形性について有意差が認められなかっ

Ⅲ．ベンゾジアゼピン系抗不安薬

た19）．したがって，妊娠判明後にあわてて BZP 系薬剤を中止することは，かえって危険な場合もあるので慎重に減2001 年，日本の BZP 系薬剤の処方数が欧米各国に比べ31）て非常に多いことが報告された．その後，さまざまな取り組みによって一定の歯止めがかかってきている30）もの
各論 12 妊産婦と向精神薬量することを提案する（本項「Ⅰ．妊産婦の向精神薬使用にかかわる全般的記載」を参照のこと）．

Floppy infant syndrome（FIS）は炭酸リチウムと BZP 系
G117

表 12—3

向精神薬を使用した妊婦（妊婦 97,464 人対象，エコチル調査）

SSRI
SSRI 以外の抗うつ薬三環系，四環系，SNRI など
抗不安薬
睡眠薬
抗精神病薬
バルプロ酸
上記以外の抗けいれん薬
炭酸リチウムその他の向精神薬

妊娠判明前
1 年以内

妊娠
12 週頃まで

妊娠
中期・末期

518（0.53）
265（0.27）

173（0.18）
91（0.09）

149（0.15）
79（0.08）

992（1.02）946（0.97）
233（0.24）
180（0.18）
142（0.15）30（0.03）116（0.12）326（0.33）
228（0.23）
104（0.11）
66（0.07）117（0.12）   3（0.00）
32（0.03）372（0.38）
238（0.24）
119（0.12）68（0.07）133（0.14）   4（0.00）
33（0.03）

使用した人数（％）（文献 39 を改変して引用）

薬剤でみられる新生児薬物離脱症候群（各論 1 2「うつ病

たにもかかわらず，血中濃度は女性のほうが有意に高かっの治療と対応」参照）であるが，半減期の長い薬物およびた6）．医薬品の副作用は，女性のほうが男性に比べて高い

N デスメチルジアゼパムなどの半減期の長い活性代謝物

頻度で起きる48）ことが知られており，データベースによるを有する薬物は BZP 系薬剤としての毒性が高く21），これと副作用報告のおよそ 60％は女性1）で，薬物の副作用で入らを高用量用いることは避けること27）が提案される．FIS

院した患者の 57％が女性であった41）．したがって，妊娠前

は BZP 系薬剤単独でも重篤になる可能性が否定できず，から，女性に対して必要以上の量の薬物が処方されていな

43）

SSRI と併用した場合，さらに重篤になる可能性もある ．

いかどうか検討することが提案される．

したがって，妊娠末期にかけて BZP 系薬剤の投与は可能

妊娠中（特に後期）は肝血流量および腎クリアランスがな限り少量にするか中止することが提案される．なお，医増加する．向精神薬は一般に脂溶性が高いため，肝臓で代薬品添付文書においては，ヒドロキシジンが使用禁忌と謝されて水溶性代謝物となることで排泄される．そのたなっているが，海外では比較的安全との評価もあり（表 12め，肝血流量増加の影響を受ける可能性がある．クリアラ

4,7,12）ンスが腎クリアランスに依存している薬物は妊娠中に血中授乳に関しては，医薬品添付文書で一律「避けること」

濃度が下がりやすい．

4），本邦においても臨床実績がある．

とされているが，海外の書籍では両立可能となっているも妊 娠 中 CYP1A2 活 性 は 低 下 し，2D6，3A4，2C9，のもある（表 12 4）．いくつかの薬では乳汁への分布が高UGT1A4 活性は増加する2,8,47）ため，これらの代謝酵素でくないことが示されている（詳しくは本項「Ⅳ．周産期に代謝される向精神薬の量を調整することが提案される9,44）．

おける向精神薬の薬物動態」を参照されたい）．しかし，

妊娠 12 週以降，胎盤関門を介して母胎間の薬物の移動

BZP 系薬剤の母乳を介した児への薬理学的な影響は完全が高まる．器官形成期である妊娠 4〜12 週（特に 7 週まで）には避けられないので，母乳育児のメリット，医薬品の必は母胎間の薬の移動は活発ではないが，一部の薬物は胎児要性と安全性などの情報を患者・家族と共有し sharedに到達し，形態的異常を引き起こすことがある．表 12 5〜

decision making を実施すること，投与する場合は，なるべ

10 に胎盤透過性についてインタビューフォームに記載のく少量，なるべく併用を避け，児への影響の有無を観察しあるものを抜粋した．

ながら行うことが提案される．

薬物の母乳移行性の指標として，母乳中濃度の母体血漿中濃度に対する比（milk/plasma ratio：M/P 比）や，母体

Ⅳ．周産期における向精神薬の薬物動態

への体重あたりの投与量に対して，乳児体重あたりの摂取量が何％に相当するかを示した相対的乳児薬物投与量

同じ量の薬物を服用しても，女性は男性に比べ，39％の20）

薬物で 20％以上血中濃度が高く，海外の臨床データでは，女性は男性より有意に少量の向精神薬を処方されていG118（relative infant dose：RID）があり，いずれも低いほど児への影響は少ない．各薬の M/P 比，RID をそれぞれ表 12

5〜10 に示した12）．
精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

表 12—4

抗不安薬

妊娠
＊

添付文書

授乳

TGA

Briggs

＊

添付文書

Risk

Briggscategories

第 1 三半期（3 ヵ月以内）と第 3 三半期には有益性が危険性を上禁忌

授乳を避けさせる．

回るの場合のみ．
アルプラゾラム○

オキサゾラム○クロキサゾラム○

クロラゼプ酸

クロルジア
ゼポキシド

○

○

薬理作用による有害

ヒトと動物データに作用の可能性がある

よって有害作用の可が，催奇形性はない．

能性が示唆．

○○―○

ヒトのデータによっ作用の可能性があるて有害作用の可能性

が，催奇形性はない．

が示唆．

薬理作用による有害

ヒトのデータによっ作用の可能性があるて有害作用の可能性

が，催奇形性はない．

が示唆．

限られたヒトのデー

両立可能

タが乳児への毒性の（有益性投与） 可能性を示している．

―

薬理作用による有害

おおむね

○

―
―
おおむね

ヒトのデータがなく，両立可能

乳児への毒性の可能（有益性投与） 性あり．
○

おおむね

ヒトのデータがなく，両立可能

乳児への毒性の可能（有益性投与） 性あり．

ヒトのデータによって

ベ

ジアゼパム

○

ン
ゾ

薬理作用による有害

第 1 三半期（1～16 週）作用の可能性があると第 3 三半期（28 週～

が，催奇形性はない．

出産）において有害作

○

おおむね

ヒトのデータがなく，両立可能

乳児への毒性の可能（有益性投与） 性あり．

用の可能性が示唆．

ジトフィソパム

○

―

○

―

ア

フルジアゼパム

○

―

○

―

フルタゾラム○―○―フルトプラゼパム

○

―

○

―

―

○

―

ゼ
ピ
ン
系

薬理作用による有害ブロマゼパム○作用の可能性がある
が，催奇形性はない．

メキサゾラム

○

―

○

―

メダゼパム

○

―

○

―

○

―

○

―

ロフラゼプ酸エチル

ヒトのデータによって
ロラゼパム

○

薬理作用による有害

第 1 三半期（1～16 週）作用の可能性があると第 3 三半期（28 週～

が，催奇形性はない．

出産）において有害作

ヒトのデータは限ら○れているが，おそらく両立可能両立可能（他の中枢抑（有益性投与） 制 薬 と の 併 用 で は 毒用の可能性が示唆．

非おおむね性の可能性あり）．

エチゾラム

○

―

○

クロチアゼパム

○

―

○

―
―

タンドスピロン

○

―

○

―

ベ
ン
ゾ
ジ
ア
ゼ

ヒドロキシジン○ピ

多くの使用経験があ

ヒトのデータによっり，奇形や有害作用のて危険性が低いこと

頻度は増加させない．

が示唆．

○

ヒトのデータはない
が，おそらく両立可能．

ン
系＊
2020 年 12 月 10 日における最新のものより（文献 4，7，12 より作成）

各論 12 妊産婦と向精神薬

G119

24）
でも，
「寄り添いを重視した授乳・離乳の支支援ガイド』

Ⅴ．授乳と向精神薬

援」と「多職種の医療従事者が基本的事項を共有する一貫した支援」の 2 点が基本的な考え方である．

患者が使用している医薬品が児に明らかな悪影響を及ぼ

一方で，薬物の中止・変更，あるいは授乳中止を強く勧すことは少なく，薬物療法中も母乳育児は可能なことがあめることは，患者の精神疾患に悪影響を及ぼす場合もあことが提案される．向精神病薬，

る36）．母乳のみの授乳に固執せず混合栄養を検討する，母抗うつ薬，抗不安薬，睡眠薬，気分安定薬，抗てんかん薬

乳期間を具体的に目標設定する，乳児の哺乳状況や体重経などは，授乳中止を必要とする医薬品は非常に少ない．抗過および発達をフォローする，関連診療科との連携をとる

精神病薬，抗うつ薬や非 BZP 系薬剤など母乳中へ移行しなど柔軟に対応することが提案される．こうした情報を十母乳を介する曝露量は，体重補正した母体の臨床的治療量分に説明し，shared decision making を繰り返すことで，の 10％未満と少なく，多くの乳児は無症状である（本項

自己決定権を尊重した支援を継続的に行うことが提案され「Ⅳ．周産期における向精神薬の薬物動態」に記載されておる35,38）．また国立成育医療研究センター「妊娠と薬情報セり参照のこと）．傾眠をはじめとした鎮静や体重増加不良

ンター」では，患者自身からの電話相談に対応している．

の報告を認めることもあるが，いずれも一時的で重大なも情報を希望する授乳婦には，ホームページから相談方法をのや不可逆的な影響は指摘されていない．半減期の長い睡確認するよう勧めることを提案する22）．

ることを説明する

35,38,42,49）

眠薬では蓄積性を指摘する報告49）もあるが，乳児の不可逆

早産児・低出生体重児に対する母乳栄養はきわめて重要的な影響は指摘されていない．SSRI およびセロトニン・である．未熟な排泄機能と薬物蓄積のリスクのため，母乳ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（serotonin noradrena-を介した薬物への曝露のリスクが高くなるが，中止を勧告

line reuptake inhibitor：SNRI）においても，傾眠，不眠やするほどではない11,33）．

過覚醒，易刺激性や振戦，ミオクローヌスなどの報告41）が産後に授乳と薬物療法を両立しようとすると，児への影

あるが，いずれも一時的で自然軽快しており，重大なもの

響を懸念して服薬アドヒアランスの低下を招き，患者の精や不可逆的な影響は指摘されていない．個々の薬剤のリス神疾患を増悪させることがある．また，母乳育児をするこ

ク評価は，アメリカ国立衛生研究所（National Institutes ofと自体で，患者の心身への負担や睡眠障害などを惹起しHealth：NIH）が情報提供している Lactmed のウェブサイて，増悪させることもある．事実，SSRI 内服中の患者で34）

トを参照することが提案される．医薬品添付文書も服薬と母乳の両立に困難が生じた際，その原因が両立の困2019 年から記載要領が改正され，順次新しい添付文書に難さというより，精神疾患の重篤度を理由とする報告もあ置き換えられている．授乳婦に関してはデータがない場合

る11）．したがって，母乳栄養と薬物療法の両立には，患者は「安全性は確立していない」とは記載せず，「治療上の有の心情や心身への負担に配慮し，服薬アドヒアランスの低益性及び母乳栄養の有益性を考慮し，授乳の継続又は中止

下や睡眠障害に注意して，精神症状の増悪の予防に努めるを検討すること」として，リスクを判断できる情報を記載ことが提案される．

23）

することとなった．

母乳育児に伴う母児へのメリット・デメリットと医薬品の必要性と安全性を十分に説明し，自己決定権を尊重した

shared decision making を実施することが提案される．
母乳育児支援にあたって，患者自らが母乳育児を希望し協力的であることが理想と考えられる．母乳育児に不安を抱く患者に母乳育児を強いることは避け，患者が十分に理解し行動できるように支援し，出産前から患者・家族と時間をかけて授乳と薬物療法について話し合うこと，可能であればその過程と結果を精神科医，産婦人科医，小児科医などかかわる医療スタッフ全員と共有することが提案される．2019 年に改訂された厚生労働省による『授乳・離乳のG120

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

表 12—5

薬物動態（抗うつ薬）
Medications and Mothers’ Milk12）

インタビューフォーム（IF）（2020 年 12 月 10 日における最新のものより）
血液―胎盤関門通過性
一般名

クロミプラミン
アモキサピンロフェプラミン
ベンラファキシン

胎児移行

動物種

投与

投与後

妊娠日数

経過時間（h）

する＊

検出されないラット（オートラジオグラフィー）わずか

12，17 日

RID

M／P 比

2.8％

0.84～1.62

0.6％

0.21

6.8～8.1％

2.75

ラット

胎児血漿 AUC／母体血漿 AUC＞1

ウサギ（未変化体および活性代謝物）

デュロキセチン

胎児移行量／経口投与量＜0.0002＊

ラット

12 日

セルトラリン

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝1.1＊

ラット

17 日

0.1～1.1％

0.267～1.29

4，24

0.4～2.2％

0.89

＞0.25

2.8％

0.142

0.3～1.4％

1.34

0.1～4.4％

0.5～1.5

1.08～2.8％

1

トリミプラミン
セチプチリン
トラゾドン
ミアンセリン

胎児組織中濃度／母体血漿中濃度＜0.5

ラット（肺を除く）
胎児中濃度／母体血漿中濃度≈0.1＊

ラット

胎児側灌流液中濃度／母体側灌流液中濃度≦0.1

ヒト（胎盤灌流）

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.19＊
フルボキサミン

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.33＊

1
ラット

18 日

後半期

＊

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.40

24

イミプラミン

すみやかにするラット

アミトリプチリン

する（未変化体および活性代謝物）

ヒト＊

ミルナシプラン

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.50

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.67＊

4

ラット

18 日

ノルトリプチリン

するヒト

パロキセチン

する＊

ラット

18 日

胎児移行量／経口投与量＝0.00027～0.00044＊

ラット

18 日

1

3

24

（IF：ラット）＞0.5

1.7～3.36％

0.87～3.71

1.2～2.8％

0.056～1.3

1.6～6.3％

0.76

1.4％

1.5

5.2～7.9％

2.2

ドスレピン
ペモリン
ミルタザピンマプロチリン
エスシタロプラムする（ラセミ体での投与）＊

ボルチオキセチン

胎児組織中濃度／母体組織中濃度＜1＊

ラット，
マウス
ラット

19 日

2，4，8

0.5～1.2（IF：ラット）

IF：2020 年 12 月 10 日現在のインタビューフォーム＊
放射性同位体標識薬物投与後の放射能での評価

各論 12 妊産婦と向精神薬

G121

表 12—6

薬物動態（抗精神病薬）

インタビューフォーム（IF）（2020 年 12 月 10 日における最新のものより）

Medications and Mothers’ Milk12）

血液―胎盤関門通過性
一般名

クロルプロマジン

胎児移行臍帯血中濃度／母体血中濃度＝0.37

動物種

投与

投与後

妊娠日数

経過時間（h）

ヒト

RID

M／P 比

0.3％

＜0.5

プロクロルペラジン （フェノチアジン系薬物は）する
フェノチアジン系

プロペリシアジン（類薬のクロルプロマジンは）する

フルフェナジン

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.38＊

ペルフェナジンする

レボメプロマジン臍帯血中濃度／母体血中濃度＝0.24

ヒト

スピペロン

する＊

ラット

ラット

5日

胎児中濃度／母体血漿中濃度＝4.6＊

4ラット

ハロペリドール臍帯（新生児）血中濃度／母体血中濃度＝0.1～0.5（個人差が大きく，この範囲を超える報告もある）

0.7～1.1218 日

胎児中濃度／母体血漿中濃度＝4.0＊
ブチロフェノン系

2（IF：ラット）
0.1％

胎児中濃度／母体血漿中濃度＝2.2＊
チミペロン

336

6.6～11.5

24（IF：ラット）48
ヒト

0.2～12％0.58～0.81
0.66（IF）

ピパンペロン
ピモジド
ブロムペリドールする＊

ラット

18～19 日スルトプリドスルピリド
ベンズアミド系

イミノベンジル系

2.7～20.7％

チアプリド

胎児中濃度／母体血清中濃度＝0.3＊

ラット

ネモナプリド

胎児中濃度／母体血漿中濃度＝0.47＊

ラット

する＊

ラット

1.2
（IF：ラット）
14 日

0.5

2（IF：ラット）

クロカプラミン
モサプラミンオキシペルチン

その他

ゾテピン

する＊

アセナピン

胎児移行量／静脈内投与量＜0.00014

アリピプラゾール

胎児組織中濃度／母体組織中濃度＜1（ただし，胎児脳中濃度≧母体脳中濃度）

ラット，
マウス
ウサギ

1.5

0.25，24（IF：ラット）
0.2

ラット

0.7～6.44％

0.2（IF：1 例報告）

オランザピン

わずかにする＊ラット

クエチアピン臍帯血漿中濃度／母体血漿中濃度＝0.24

ヒト

12 日

0.28～2.24％

0.38
0.46（IF）
0.29

0.02～0.1％

1～2（IF：ラット）

クロザピン
非定型抗精神病薬
パリペリドンブレクスピプラゾー
ルブロナンセリン
ペロスピロン

リスペリドンルラシドン

胎児血漿中濃度／母体血漿中濃度＝1.9
胎児移行量／経口投与量＜0.01＊（前駆体であるリスペリドンを投与）

ヒト
ラット

胎児中濃度／母体血液中濃度≦1＊ラット

胎児中濃度／母体血漿中濃度≈1＊ラット

胎児血清中濃度／母体血清中濃度＝0.21＊
胎児血清中濃度／母体血清中濃度＝4.5＊
胎児中濃度／母体血漿中濃度≈0.5＊
胎児中濃度／母体血清中濃度≈1＊
胎児組織中濃度／母体組織中濃度＜1＊ラット

1.33～1.4％
18 日

0.24（IF：1 例）
0.7～1.7（IF：ラット）

13，17 日
20 日

ラット

ラット

2.8～4.3
2.8（IF：1 例）

4

7（IF：ラット）

0.52（IF：ラット）

241～22.8～9.1％

0.42
0.42（IF：1 例）

12 日

13

20 日

（IF：ラット）

IF：2020 年 12 月 10 日現在のインタビューフォーム＊
放射性同位体標識薬物投与後の放射能での評価
G122

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

表 12—7

薬物動態（抗不安薬）

インタビューフォーム（IF）（2020 年 12 月 10 日における最新のものより）

Medications and Mothers’ Milk12）

血液―胎盤関門通過性
一般名

胎児移行

動物種

投与妊娠日

投与後

（週）数

経過時間（h）

胎児中濃度／母体血中濃度＝0.72＊
アルプラゾラム

RID

0.5
ラット

胎児中濃度／母体血中濃度＝0.49＊

2.5

M／P 比

0.36
8.5％

4.22
（IF：ラット）

オキサゾラムクロキサゾラム
クロラゼプ酸クロルジアゼポキシド
ジアゼパム

臍帯血中濃度／母体血中濃度＝0.72

ヒト

臍帯血漿中濃度／母体血漿中濃度＝1～1.8臍帯血漿中濃度／母体血漿中濃度＝0.4

ヒト

0.2～2.7

トフィソパム

胎児中濃度／母体血中濃度＜1ラット

フルジアゼパムする

ラット

フルタゾラム

胎児中濃度／母体血中濃度≈0.3＊ラット

胎児中濃度／母体血漿中濃度≈1／3

ラット

およそ 1

胎児中濃度／母体血漿中濃度≈1

マウス（IF：ラット）

フルトプラゼパム
BZP 系抗不安薬
ブロマゼパム

胎児中濃度／母体血中濃度≈0.5＊ラット＊

胎児中濃度／母体血中濃度≈0.6

0.7（IF：ラット）
1～6

メキサゾラム

胎児中濃度／母体血漿中濃度＝1.8＊＊

胎児中濃度／母体血漿中濃度＝0.94

1

0.7～0.9

19 日

1（IF：ラット）

0.5
ラット

18 日

胎児中濃度／母体血漿中濃度＝4.2＊
速やかにするヒト

ロフラゼプ酸エチル

胎児組織中濃度／母体血漿中濃度＝0.05～0.17＊ラット

臍帯血漿中濃度／母体血漿中濃度＝1.0臍帯血漿中濃度／母体血漿中濃度＝0.76

1

0.5

4

（IF：ラット）

24

メダゼパム

ロラゼパム

2（IF：ラット）

14 日

胎児中濃度／母体血漿中濃度＝1.3＊

非 BZP 系抗不安薬

0.88～7.14％

12～15 週

18 日

3～8

ヒト

＜1

エチゾラム

胎児組織中濃度／母体組織中濃度≦1＊

マウス

17 日

クロチアゼパム

胎児組織中濃度／母体血中・組織中濃度＜1＊

マウス

17 日

タンドスピロン

胎児中濃度／母体血漿中濃度≈1＊ラット

13，20 日ヒドロキシジン

する

0.38

0.5

（IF：ラット）
0.15～0.26
2.6～2.9％

およそ 1（IF：ラット）

およそ 1（IF：マウス）
2.1～2.6（IF：ラット）

IF：2020 年 12 月 10 日現在のインタビューフォーム＊
放射性同位体標識薬物投与後の放射能での評価

各論 12 妊産婦と向精神薬

G123

表 12—8

薬物動態（睡眠薬）
Medications and Mothers’ Milk12）

インタビューフォーム（IF）（2020 年 12 月 10 日における最新のものより）
血液―胎盤関門通過性
一般名

エスタゾラム
クアゼパム

トリアゾラムニトラゼパムハロキサゾラム
BZP 系睡眠薬
フルニトラゼパム

胎児移行

動物種

胎児血中濃度／母体血中濃度＝0.60～0.70＊
胎児中濃度／母体組織中濃度＜1

ラット

＊

ラット

胎児組織中濃度／母体組織中濃度＜1＊
胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.53

ラット

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.17臍帯血漿中濃度／母体血漿中濃度＝0.90

ヒト

臍帯血漿中濃度／母体血漿中濃度＝0.55
胎児中濃度／母体血液中濃度＝0.26＊

ラット

胎児中濃度／母体血液中濃度＝0.17＊
胎児頭部，胴部中濃度／母体血中濃度＝0.40，0.49＊
胎児頭部，胴部中濃度／母体血中濃度＝0.78，0.53＊

ラット

RID

投与妊娠日

投与後

（週）数

経過時間（h）

20 日

0.5～6

12 日
18 日
18 日
36～40 週14～17 週
18 日
14 日
19 日

1，5，24

1.4％

M／P 比

4.18
1.69～7.74（IF）

0.5
1
約 12

2.9％

0.27
0.27（IF）

0.5，1

1.32～1.95

4，24（IF：ラット）

2＜1（IF）

フルラゼパムブロチゾラム

胎児中濃度／母体中濃度＜1＊（全般的に）ラット

臍帯静脈血清中濃度／母体静脈血清中濃度＝0.56
ミダゾラム
リルマザホン臍帯動脈血清中濃度／母体静脈血清中濃度＝0.32
＊

0.15
ヒト

0.30～0.75

0.63％

0.28～0.38（IF：1 例報告）

胎児組織中濃度／母体血漿中濃度＝0.48～0.95

ラット

胎児中濃度／母体血液中濃度＜1＊

ラット

19 日

2

ロルメタゼパム
エスゾピクロン
ゾピクロン
非 BZP 系睡眠薬

する
ゾルピデム

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.50

ヒト＊

胎児血液中濃度／母体血液中濃度＝0.57＊
スボレキサント1.5％

胎児血漿中濃度／母体血漿中濃度＝0.49～0.95（主要代謝物 M9：0.15～0.54）

ラット

ラット

18 日
6～20 日（1 日 1 回）

胎児血漿中濃度／母体血漿中濃度＝4.5

ラメルテオン

胎児血漿中濃度／母体血漿中濃度＝13（主要代謝物 M—Ⅱ：11）

ラット

19 日

胎児血漿中濃度／母体血漿中濃度＝3.5
胎児中濃度／母体血漿中濃度＝0.19～0.34＊
胎児中濃度／母体血漿中濃度＝0.36～0.60＊

4

0.13～0.18
0.11～0.18（IF）
8.5～9.3

1，24（IF：ラット）

0.86～4.83

2（IF：ラット）

4（主要代謝物 M—Ⅱ：15）
レンボレキサント

0.02～0.18％

0.5（主要代謝物 M—Ⅱ：5.4）
新世代睡眠薬0.5

0.51
0.5（IF）

ラット

13 日
18 日

3.06

～24

（IF：ラット）

アモバルビタールバルビツール酸系
睡眠薬

ペントバルビタール

胎児血中濃度／母体血漿中濃度≈1

ヒト

フェノバルビタール

臍帯血清中濃度／母体血清中濃度≈1

ヒト

セコバルビタール

する

ヒト

24％

0.4～0.6
0.46（IF）

ブロモバレリル尿素
バルビツール酸系
以前の薬

3.23～

抱水クロラール
トリクロホスナトリ
ウム

11.84％
する

IF：2020 年 12 月 10 日現在のインタビューフォーム＊
放射性同位体標識薬物投与後の放射能での評価

G124

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

表 12—9

薬物動態（気分安定薬）
Medications and Mothers’ Milk12）

インタビューフォーム（IF）（2020 年 12 月 10 日における最新のものより）
血液―胎盤関門通過性
一般名

胎児移行

動物種

投与

投与後

妊娠日数

経過時間（h）

RID

M／P 比

0.69

カルバマゼピン臍帯血中濃度／母体血清中濃度≈0.75

ヒト

3.8～5.9％

ラモトリギン臍帯血漿中濃度／母体血漿中濃度＝0.9

ヒト

9.2～18.27％

炭酸リチウム臍帯血清中リチウム濃度／母体血清中リチウム濃度＝1.0

ヒト

0.87～30％

バルプロ酸

臍帯血中濃度／母体血中濃度＝1.7

ヒト

0.99～5.6％

0.562
0.50～0.77（IF）
0.24～0.66
1.5（IF：1 例報告）
0.42

IF：2020 年 12 月 10 日現在のインタビューフォーム

表 12—10

薬物動態（ADHD 治療薬）

インタビューフォーム（IF）（2020 年 12 月 10 日における最新のものより）

Medications and Mothers’ Milk12）

血液―胎盤関門通過性
一般名メチルフェニデート
リスデキサンフェタミン

胎児移行する
胎児組織中濃度／母体組織中濃度＜1＊（活性代謝物 d—アンフェタミンのラセミ体を投与）

動物種
ウサギ

投与

投与後

妊娠日数

経過時間（h）

7～20 日反復投与

マウス

アトモキセチン

胎児組織中濃度／母体組織中濃度＜1＊ラット

グアンファシン

胎児組織中濃度／母体血液中濃度＝0.09～0.18＊

ラット

0.08

RID

M／P 比

0.2～0.4％

2.8

1.8～6.2％

2～5.2
きわめて小さい（IF：ラット）

17 日

0.5～480.75（IF：ラット）

IF：2020 年 12 月 10 日現在のインタビューフォーム＊
放射性同位体標識薬物投与後の放射能での評価

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精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 13—1

医療・保健・福祉の連携
アウトリーチ

要 約
母子保健において，妊娠中および産後の母子にはさまざまな職種・機関がかかわる．また，周産期メンタルヘルスの支援において，精神科でできることも限られている．それゆえ，周産期メンタルヘルス対応では精神科の診察室での治療だけでサポートが完結せず，母子保健のさ
まざまな職種との連携が必要となることが多い．本項では，周産期メンタルヘルスケアにおいて，母子保健にかかわるさまざまな職種・機関との連携のあり方について取りあげる．
Ⅰ．多職種連携における「顔の見える連携」づくりの場，および共通認識のプラットフォームの重要性：多職種で連携する地域の母子保健システムを構築するうえでは，関係者間の「顔の見える連携」がきわめて重要であり，関係者が一同に会して意見交換や検討会，あるいはケアプラン会議などを行うような仕組みが，地域の母子保健システムのなかに組み込まれるとよい．
Ⅱ．患者のアセスメント：母子保健関係者の間で母子をどのようにアセスメントし，ケアしていくかの共通認識をもつことで連携がスムーズになる．母親のこころの不調があるとき，母親の精神症状への緊急性・家庭状況・児の安全性の確保に留意するとよい．
Ⅲ．産科医療機関からのアプローチ：産科医療機関からのアウトリーチを含めたアプローチは，スタッフがすでに妊産婦との人間関係ができていることと，児を含めた状態の把握ができていることから，妊産婦も安心感をもって受け入れられ，支援者の介入およびその内容や効果の評価がスムーズに行える．
Ⅳ．産科・保健機関と精神科との連携：産科・保健機関と精神科の連携において，メンタルヘ
ルスのスクリーニングや問診による見立てをもとに，各関係機関の見立てや対処方針について確認する．また，本人のみならず，家族全体についての精神医学的評価を関係機関と共有し，対応を考えていく．
Ⅴ．児童虐待や養育不全の可能性が疑われた際の対応：親の養育態度から，児童虐待や養育不全

各論 13 医療・保健・福祉の連携

G127

の可能性が疑われるときは，地域の児童福祉や母子保健と連携を取って支援を行う．
Ⅵ．新型コロナウイルス感染症（COVID—19）パンデミックを含む危機的状況・災害時における
対応：妊産婦は，心身障害者などとともに「災害時要援護者（災害弱者）」に含まれており，精神疾患を合併した妊産婦は災害時などの危機的状況において，特別な配慮が必要であり，重点的に支援を受けるべき対象であるといえる．支援にかかわる各職種・機関が，平時から顔の見えるつながりをもち，連携やアウトリーチの枠組みを構築しておくことが最も有効な対応策となる．

解 説
スメントし，ケアしていくかの共通認識をもつことで連携

Ⅰ．多職種連携における「顔の見える連携」づくりがスムーズになると考えられる．下記はそのような共通認の場，および共通認識のプラットフォームの重要性

識のプラットフォームの 1 例である15,16）．
図 13 1，2 のフローチャートでは，母親のこころの不調

職種が異なると日頃使っている用語やものの見方が違うがあるとき，母親の精神症状への緊急性・家庭状況・児のことが多い．母子保健においても，普段母子に接している

安全性の確保に留意し，地域の保健センター母子保健担当

さまざまな職種間であっても，自分たちが日常的に使って部署の保健師，精神科救急や精神科医療機関，女性相談セいる用語が他の職種には通じなかったり，ケアのうえで留ンター，児童福祉といった他機関とどのようなときにどの意している点が他の職種にとっては理解が難しいことがあように連携して本人や家族の支援を行うかについての内容

る．

となっている．

多職種連携といっても，会ったこともない人，話したこ

周産期のメンタルヘルスケアにおいては，まず，母親のともない人同士で連携するのは難しい．実際に会って話す

精神症状への緊急性がどのくらいかの見立てが重要であことで連携はスムーズになるであろう．多職種で連携する

る．これは，周産期の妊産婦では，産褥精神病や重症の産

地域の母子保健システムを構築するうえでは，関係者間の後うつなどで自傷・他傷などの危険が懸念され，迅速な対「顔の見える連携」
がきわめて重要であると考えられる．そ応が必要なケースが存在するからである．緊急性がある状のうえでは，自治体や医師会・地域の中核医療機関などが況としては，

イニシアチブを取り，関係者が一同に会して意見交換や検①自殺念慮・希死念慮があり，本人がその気持を自分で抑討会，あるいはケアプラン会議などを行うような仕組み
が，地域の母子保健システムのなかに組み込まれるとよいと考えられる14）．そのような地域母子保健システムにもとづく母子の支援は，地域の養育者のメンタルヘルス向上に
有効である

17）

えることができない場合②精神病症状（幻覚・妄想など）が急に出現または悪化した場合③自分やまわりの家族・他人を傷つけてしまう危険性がある場合．

が挙げられる9）．緊急性があるときの具体的な対応についⅡ．患者のアセスメントては，各論 13 2「医療・保健・福祉の連携

精神科救急」の項を参照されたい．
「どのようなときに，どのように対応すればよいかわか

産科スタッフが対応に苦慮することが多いこととして，らない」「どこに相談すればよいのかわからない」
ことが多

緊急性はないが精神科に紹介したほうがよいかどうか迷う

15）．このような問題を解決場合がある．本人の精神症状によって本人や家族の日常生するうえで，母子保健関係者の間で母子をどのようにアセ活に著しい支障をきたしている場合は，精神科に紹介する

職種連携の難しさの背景にある

G128

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

緊急

こころ
の
不調

緊急性の
アセスメント

非緊急

即日の対応が必須
まずは保健師へ連絡→精神科救急につなげる（直接入院施設のある精神科にコンタクトも可）
精神科受診の必要あり→精神科受診勧奨
・連携先があれば，直接コンタクト・上記対応に合わせて保健師に相談・本人が受診を拒否した場合も保健師に相談
精神科に受診するまでではない
・慎重な経過観察・保健師と連携してもよい
DV・育児困難・サポートが得られにくいなど

育児・家庭環境の問題

出生した乳児の安全性確保の必要性

図 13—1・まずスタッフが相談にのる・保健師へ連絡・DVがあれば女性相談センターへの相談も勧める
要保護・要支援児童と判断される
保健師または子ども家庭支援センター，児童相談所へ連絡

分娩施設用対応フローチャート（文献 16 より改変して引用）ことが推奨される．母子保健関係者から紹介を受ける側のあろう．また，それ以外の母子保健・児童福祉・女性相談

精神科医として，そのような精神症状があるかについて紹センターなどの機関への連携については，産科医または院介側と検討し，対応を考えるとよいであろう．

内のソーシャルワークを担っているスタッフ（医療ソー

母子保健における周産期メンタルヘルスケアにおいて

シャルワーカーや看護スタッフ）が行うとよい．院内に精は，周囲の家族の支援がとても大切であるが，そのような神科医がいて対応していれば，これらの連絡を精神科医が支援者がいない場合がある．家族のサポートが得られない行うこともありうる．

ようであれば，産前・産後ケアやファミリーサポートなど
社会資源の積極的な導入が望まれる．養育者がメンタルヘ

Ⅲ．産科医療機関からのアプローチ

ルス不調であると，児の養育に影響を及ぼし，養育不全や児童虐待のリスクにもなりうる2,12,18）．家庭内暴力（DV）

妊娠期から育児期におけるメンタルヘルスの問題のうなどがあるようであれば，迅速に女性相談センターなどとち，日常生活に大きな支障をきたすような重症といえる妊

連携した対応が必要となる．それぞれの家庭環境に留意し産婦はできるだけ早急に精神科医に紹介する必要がある

た内容となっている．さらに，母子保健におけるケアの特が，すべて精神科医に紹介することは非現実的である．一徴として，児の安全性確保に留意することの重要性があ方，この時期のメンタルヘルスの問題は産科医療機関あるる．保護者のメンタルヘルスが著しく悪い場合は養育不いは保健機関から積極的にアプローチすることで早期発見

全・児童虐待のリスクとなり，また，心中や嬰児殺にもつが可能であり，また，妊娠・育児のこころの負担を増すよ

ながりかねない．児の安全のリスクがあると判断されれうな社会的要因が関連していることが多く，これらを支ば，地域の母子保健・児童福祉との連携が必要になる．医援・解決することによって，妊産婦が妊娠や育児に向き合療機関への紹介の場合は産科医が直接連絡を取るとよいでうことが期待できるとされている6）．

各論 13 医療・保健・福祉の連携

G129

即日の対応が必須
緊急

こころ
の
不調

本人・家族の了承のもと，かかりつけの精神科病院があれば，コンタクトをとる
かかりつけの精神科病院がなければ精神科救急に相談
本人の了承が取れなくても，希死念慮・自傷他害の問題があれば，医療保護入院・措置入院を検討

緊急性のアセスメント

非緊急

精神科受診の必要あり→精神科受診勧奨
本人の了承のもと，かかりつけの精神科医療機関があればコンタクトをとる
かかりつけの精神科医療機関がなければ，受診できる医療機関を調整
精神科に受診するまでではない
慎重な経過観察育児困難・サポートが得られにくいなど

育児・家庭環境の問題

本人の悩んでいること・困っていることについて相談。育児環境の調整を本人・家族と相談し，適宜
育児サービスを提供

出生した乳児の安全性確保の必要性

要保護・要支援児童と判断される

図 13—2

児童相談所へ連絡

保健センター母子保健担当部署の保健師用対応フローチャート（文献 16）より改変して引用）

産科医療機関からのアウトリーチを含めたアプローチ

後ケア事業を行う自治体において産後健康診査（産後 2 週

は，スタッフがすでに妊産婦との人間関係ができているこ

間，産後 1 ヵ月など 2 回まで）が公費補助されることにとと，児を含めた状態の把握ができていることから，妊産なった．そこでメンタルヘルスのスクリーニングを行いメ

婦も安心感をもってスムーズに受け入れられるというメ

ンタルヘルスケアに留意した対応を行政と連携して行うこ

リットがある22）．しかし，妊産婦のこころの負担となる社とが公的補助の要件となっており，EPDS などが以前に比会的要因を支援することは産科医療スタッフだけでは不可

べ産科医療機関で用いられるようになっている．スクリー

能である一方で，産科医療スタッフのアプローチ・協力がニングで陽性となった場合など，産科・保健機関側から精なければ，支援者が介入することもその内容や効果を評価

神科に対応を求めてくることがある．EPDS は，産科医療

することも不可能である．

機関だけでなく，保健機関でも新生児訪問時などに実施している．

Ⅳ．産科・保健機関と精神科との連携

産科・保健機関において，メンタルヘルスのスクリーニ
ングで陽性となったり問診でメンタルヘルス不調が疑われ

近年，産科医療機関において妊娠中や産後に「エジンバたりした場合に，いまの状態が精神科治療を必要とするか

ラ産後うつ病自己評価票」（Edinburgh Postnatal Depression

どうかに悩むことも多いと考えられる．そのような際に，

4,11）

13,20）などがメンタルヘルス

精神科側から見立てを伝えることがとても有益である．まのスクリーニングとして用いられることが増えている．

た，メンタルヘルス不調以外にも心理社会的なリスクがあ2017（平成 29）年 4 月以後，産婦健康診査事業として産る場合に，対応をどのようにすればよいか悩んでいること

Scale：EPDS）

G130

や二質問法

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

も多いであろう．その際には，精神科側が図 13 1 のようれるときは，その予防に努める必要がある．その際に，地な「どのようなときに，どこの機関と連携をもって，どの域の児童福祉や母子保健と連携して支援を行う．本人の居ように対応すればよいか」について，緊急性/育児・家庭環

住地区の児童相談所・子ども家庭支援センター（児童家庭境の問題/出生した児の安全性確保の必要性に留意してコ支援センター），または保健センターに連絡する．連絡にあンサルテーションし，また関係職種と共通認識をもつこと

たっては，医療スタッフが一個人の責任で連絡をするよりが大切であると考えられる．そのなかで，各関係機関の見も，医療機関内の児童虐待防止委員会などの組織として協立てや対処方針についてよく確認したうえで，精神科側と議し児童福祉に連絡することを決定したうえで，組織の管して，見立て，治療方針，家庭環境の調整など，精神医学

理者名で連絡するとよいであろう．図 13 3 は連絡文書の的に重要と考えられる点を伝えるとよいであろう．また，例である．

本人のみならず，家族全体のケアについての視点も忘れてはならない．時には，児や母親の安全確保のために，見立

要保護児童対策地域協議会への参画についててを関係者間で情報共有することが必要になる．家族全体

要保護児童対策地域協議会（以下，要対協）は虐待を受についての精神医学的評価を関係機関と共有し，対応を考けた児童などに対する市町村の体制を固めるため，関係機

えていくことが大切である．

関がその児に関する情報や考え方を共有し，適切な連携の産科・保健機関と精神科との連携を後押しするため，診もとで対応していくために児童福祉法のもと，全国の市町

療報酬上もハイリスク妊産婦連携指導料 1・2 でインセン村に設置されている協議会である．要対協のメンバーになティブが設定されている．ハイリスク妊産婦連携指導料 1ることで，治療している母親の養育不全や児童虐待が疑わ（1,000 点）では，産科または産婦人科を担当する医師またれた場合（ハイリスクの状態や特定妊婦を含む），地域の要は当該医師の指示を受けた保健師，助産師もしくは看護師

対協メンバーと情報共有できることが児童福祉法上，保証が，おおむね月に 1 回の頻度で，患者の心理的不安を軽減されている．要対協の構成員は，児童福祉関係（市町村のするための面接および療養上の指導を行い，当該患者への児童福祉，親子保健などの担当部局，児童相談所，福祉事

診療方針などにかかわるカンファレンスをおおむね 2 ヵ月

務所，保育所，児童福祉司，児童館など），保健医療関係に 1 回の頻度で開催した場合，ハイリスク妊産婦連携指導（市町村保健センター，保健所，医師会，医療機関，医師，料 2（750 点）では，精神科または心療内科を担当する医歯科医師，コメディカル・スタッフなど），教育関係（教育師が，精神疾患およびその治療による妊娠，出産などへの委員会，幼稚園，小学校，中学校，高等学校，盲学校，ろ影響について患者に説明し，療養上の指導を行った場合にう学校，養護学校など），警察・司法関係（警察，弁護士算定できる．どちらの指導料も，当該患者の診療を担当す会，弁護士），人権擁護関係（法務局，人権擁護委員），女る産科または産婦人科を担当する医師，保健師，助産師ま性相談，その他（NPO，ボランティア，民間団体）であたは看護師，当該患者の診療を担当する精神科または心療る．精神科医が要対協メンバーになり地域の児童虐待予防内科を担当する医師，保健師または看護師ならびに必要にに関与を希望する場合は，市町村児童家庭主管課が窓口に応じて精神保健福祉士，社会福祉士，公認心理師，市町村なる．

もしくは都道府県の担当者などが参加していることが要件とされている．上記カンファレンスはビデオ通話が可能なⅥ．新型コロナウイルス感染症（COVID—19）パン

機器を使って行ってもよく，また，カンファレンスに市町

デミックを含む危機的状況・災害時における対応

村などの担当者が参加しなかった場合は，その都度，患者の同意を得たうえで，市町村などの担当者にその結果を文書により情報提供すればよい．

一般的に，女性は，男性よりも災害による精神的な影響を受けやすいことが指摘されている10）．また，女性において災害前に精神疾患に罹患していることは，災害後の精神Ⅴ．児童虐待や養育不全の可能性が

疾患罹患の顕著なリスク要因となりうる19）．さらに，妊産疑われた際の対応

婦は，心身障害者などとともに「災害時要援護者（災害弱者）」に含まれていることから7），精神疾患を合併した妊産

親の養育態度から，児童虐待や養育不全の可能性が疑わ
各論 13 医療・保健・福祉の連携

婦は，災害時などの危機的状況において，特別な配慮が必G131

児童虐待・胎児虐待（防止）連絡票
年
児童相談所長または，子ども家庭支援センター所長宛に記載する．

月日

殿
児童虐待・胎児虐待（防止）について次の通りに連絡いたします．

児
胎児虐待の場合は記載しない．

童
氏名：

性別：

生年月日：

年

月

日

（

歳

ヵ月）

住所：
保護者

家族構成

診断名

連絡理由

連絡者
病院名：

院長名：

住所：
TEL：

備

考：

図 13—3

連絡文書の例

要であり，重点的に支援を受けるべき対象であるといえる．

不安，抑うつ，ストレス関連症状，不眠，自傷，自殺企図

COVID 19 パンデミック下においては，感染拡大抑制をなどのメンタルヘルスへの影響が多数報告されており8），目的とした 3 つの密（密閉，密集，密接）の回避や，外出

その影響は，妊産婦においても同様にみられる3,5）．経済的

自粛や休業要請などの取り組みを受け，人々の生活や社会問題を抱えていること，孤立し支援を受けられていないこ

活動に大きな影響が及んでおり，このような事態は人々にとに加え，精神疾患の既往や合併，また家族歴を有する妊

きわめて強いストレスをもたらすと考えられる8）．例えば，

産婦では周産期の精神疾患罹患のリスクが高いとの予測が

G132

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

なされている21）．
上記のような危機的状況・災害時においては，平時から存在している問題点や課題が集約化されて表面化する．したがって，上記対象者の支援にかかわる各職種・機関が，平時から顔の見えるつながりをもち，連携やアウトリーチの枠組みを構築しておくことが最も有効な対応策となる．
また，これからの災害時アウトリーチでは，感染拡大抑制
も含め，オンラインで妊産婦の支援・相談活動を行うための体制整備も求められる．例えば，コロンビア大学医学部
附属病院（Columbia University Irving Medical Center）では，メンタルヘルスケアなどの特別な支援を必要とする妊婦に対して，遠隔ヘルスサービスを開始するなど新たな取り組みがみられている1）．

文献

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各論 13 医療・保健・福祉の連携

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；909 914，1997
助産雑誌，51（11）G133精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 13—2

医療・保健・福祉の連携
精神科救急

要 約
Ⅰ．精神科救急におけるアセスメント：妊産婦が著しい精神症状を呈していて精神科救急の対応の必要性を検討する場合，まず緊急性・家庭状況・児の安全性確保に留意して患者・家族を総合的にアセスメントするとよい．
Ⅱ．興奮・攻撃性がある場合の対処：妊産婦の精神科救急症例で精神状態に由来した興奮や攻撃性を呈している際には，患者のディエスカレーションを図る．
Ⅲ．トラウマ・インフォームドケア：トラウマ・インフォームドケアの概念を精神科救急における患者対応に取り入れることで，当事者と医療者との治療関係や予後の改善効果が期待される．
Ⅳ．母子保健・児童福祉および精神科救急への連絡：妊産婦の精神科救急対応の必要がある場
合，下記のように母子保健・児童福祉および精神科救急と連携して支援を行うとよい．

1）母子保健・児童福祉との連携
平日日中に産後の母親が著しい精神症状をきたしている場合，また，上の子どものいる妊婦の場合，子どもの安全性確保や支援の観点から，地域の母子保健・児童福祉と連携した
家族への支援が重要である．
・要保護児童と判断される場合
保健センター母子保健担当部署の保健師または児童相談所と連携して支援を行う．
・要支援児童と判断される場合
保健センター母子保健担当部署の保健師または子ども家庭支援センターと連携して家族の支援を行う．
休日夜間の場合に緊急に要保護児童・要支援児童への対応が必要な場合には児童相談所
へ連絡を取る．

G134

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

2）精神科救急との連携
・かかりつけの精神科医療機関がある場合
まずその医療機関に連絡する（院内に精神科が併設されていれば，精神科に連絡する）．
精神科医と相談する場合は産科医が連絡する．精神科医療機関の医療ソーシャルワー
カーと相談する場合は，産科医か産科コメディカル・スタッフが連絡する．
・かかりつけがない場合，あるいは，かかりつけ医療機関主治医と連絡が取れない場合
平日日中：圏域保健所の精神保健福祉担当部署や市区町村自治体保健センターの母子保健担当部署か精神保健福祉担当部署に，産科医か産科コメディカル・スタッフが相談する．
夜間・休日：地域の精神科救急情報センターに産科医が相談する．受診できる病院を教えてもらいたい場合，患者か家族が連絡する必要がある．
Ⅴ．精神科入院形態の種別：精神科の入院形態には，自発入院形態である任意入院と，非自発入院形態である医療保護入院・措置入院・緊急措置入院・応急入院がある．
Ⅵ．精神科入院施設の種別：妊産婦の精神科入院において，身体的に問題のない産婦であれば精神科病院への入院が可能であるが，妊婦の場合，有床総合病院精神科への入院を検討す
る．
Ⅶ．児童福祉との連携：育児の問題が懸念されるようであれば，子ども家庭支援センターや児童相談所と連携をもちつつ，患者・家族をサポートすることが望ましい．

解 説
本項では，精神科救急において遭遇することのある患者の攻撃性・暴力への対応やディエスカレーションの技術，

Ⅱ．興奮・攻撃性がある場合の対処

トラウマ・インフォームドケアについて説明する．さらに，精神科救急場面において，精神科救急情報センターな

妊産婦の精神科救急症例では，時に精神状態に由来したどへの連絡による搬送先の選定の仕方，入院形態の種別，

興奮や攻撃性を呈することがある．そのような際に，患者精神科入院施設の種別について述べる．

のディエスカレーションを図る6）．ディエスカレーションとは，心理学的知見を基に言語的・非言語的なコミュニ

Ⅰ．精神科救急におけるアセスメント

ケーション技法によって怒りや衝動性，攻撃性を和らげ，患者を普段の穏やかな状態に戻すことをいう．ディエスカ

妊産婦が著しい精神症状を呈していて精神科救急の対応

レーションのテクニックでは，もし患者が焦燥状態にあっの必要性を検討する場合，まず緊急性・家庭状況・児の安たり怒っていたりすれば，1 人のスタッフがその患者との全性確保に留意して本人・家族を総合的にアセスメントす主たるコミュニケーションの責任をもつ．スタッフメン

るとよい．具体的なアセスメントの方法については，各論

バーは安全を確保し，患者をアセスメントしながら，患者

13 1「医療・保健・福祉の連携 アウトリーチ」の項目をを刺激しないような方法での解決を図るための方法を考え参照されたい．

る．ディエスカレーションをするときは，（体の姿勢や視線など）不安やいらだちの言語的・非言語的表出をコントロールするように気をつける．患者が静かになれるような各論 13 医療・保健・福祉の連携

G135

場所で行う．

を『精神障害者の精神症状』というレッテル貼りをして患

英国の国立医療技術評価機構（National Institute for

者の気持ちを無視すること」「病院の都合を一方的に患者

Health and Care Excellence：NICE）のガイドラインでは，に押し付けて有無を言わさずにケアを行うこと」「ケアを患者の興奮や攻撃性に対し，下記のようなスタッフの対応する際に患者の自尊心を傷つけるような言動をすること」

を推奨している4）．

などがある．一方で，そのような再トラウマ体験を避ける

・焦燥・易刺激性・怒り・攻撃性の早期の徴候に気づく．

ようなケアとして，「行動に焦点をあてず，その行動を起こ・攻撃性や暴力のよくある原因を理解する．

した患者の気持ちや考えを理解して共感を示す」「患者が・攻撃性や暴力をかわし，なだめたり，落ち着かせたりさ

希望をもてるように，『何をしたいのか』『どうなりたいか』ということを話し合う」「思いやりをもって，そうせざせる．
・暴力を避けるためのパーソナルスペースの重要性を理解るを得ない患者の状況を理解する」「暴力や興奮が生じた
ら，ディエスカレーションを行う」「患者と一緒に解決すする．

る，あるいは同意に至ることを探す」「スタッフは自分自一般的原則

身の感情の表出をコントロールする」などがある．スタッ・良好な患者 医療者関係のなかで，攻撃性や暴力につな

フがそのような再トラウマ体験を避けることに意識して対がるような患者の気分の変動に気づく．
・興奮している患者を他の人達から離すと同時に，スタッフが 1 人きりにならないようにする．

応することで，患者はスタッフが自分たちのために努力し工夫してくれていることに気づき，患者とスタッフの間に信頼関係が築かれ，それが患者にとっての「癒やし」の関・患者を刺激しないように，言語的・非言語的コミュニ係につながる2）．トラウマ・インフォームドケアの概念をケーションや患者との相互作用に留意して興奮・攻撃性

精神科救急における患者対応に取り入れることで，当事者の発火点となるようなシチュエーションを避ける．

と医療者との治療関係や予後の改善効果が期待される5）．

・患者が自身の暴力や攻撃性の引き金や徴候を認識するのを促し，また，患者ののぞんでいることについて話し合う．

Ⅳ．母子保健・児童福祉および

・ディエスカレーションのなかでは，患者を尊重し共感する．

精神科救急への連絡

Ⅲ．トラウマ・インフォームドケア

平日日中に産後の母親が著しい精神症状をきたしている
場合，また，上の子どものいる妊婦の場合，子どもの安全時に患者の意に反する治療手段を用いざるを得ないこともある精神科救急医療現場では，治療自体がトラウマ/再性確保や支援の観点から，地域の母子保健・児童福祉と連携した家族への支援が重要である．

トラウマ体験になる危険性が高く，それは当事者のみならずスタッフにとっても同様である．このようなことを避けよりよいケアをするために，トラウマ・インフォームドケ

1．要保護児童と判断される場合
保健センター母子保健担当部署の保健師または児童相談所と連携して支援を行う．

アの概念がある．
トラウマ・インフォームドケアは，トラウマの個人への影響を理解し，またそれについての感受性をもって身体的・心理的・情緒的な安全を患者と医療者に確保し，患者にコントロールやエンパワメントの感覚を取り戻す機会を1）

与えるものである ．トラウマ歴のある患者がトラウマ再体験をしてしまうことのないよう，施設の手続き・スタッ

2．要支援児童と判断される場合
保健センター母子保健担当部署の保健師または子ども家
庭支援センターと連携して家族の支援を行う．
休日夜間の場合に緊急に要保護児童・要支援児童への対応が必要な場合には児童相談所へ連絡を取る．

フの振る舞いに対策を講じ，また，サービスの作成・提供・評価に際しては患者参加を重視する．

妊産婦の精神科救急対応のため他院へ紹介する必要があ

再トラウマ体験には，例えば，「患者がスタッフとのやりる場合，一般的には下記のように連絡を取るとよい．ただ取りのなかで傷ついて怒っているのに，その精神的な反応

し，精神科救急システムのあり方や充実度には依然として

G136

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

地域差が大きく，自治体ごとに実情は異なっているため，

救急情報センターが当番病院を家族に伝え，家族が患者を各自治体の実情に即して精神科救急システムを利用する必その病院に連れていくこととなる．

要がある．

患者が自身を傷つけたり，他人を害する恐れがあると考えられる場合は警察へ連絡し保護を求める．
（警察に保護3．かかりつけの精神科医療機関がある場合
まずその医療機関に連絡する（院内に精神科が併設されされた後に，警察からの通報で措置診察が行われ，措置入院となる可能性がある．）ていれば，精神科に連絡する）．精神科医と相談する場合は飲酒・違法薬物使用により精神状態に著しい問題を呈し産科医が連絡する．精神科医療機関の医療ソーシャルワーていて患者の安全確保が必要な場合は，警察へ連絡するこ

カーと相談する場合は，産科医か産科コメディカル・ス

ととなる．また，外傷や身体症状がある場合は，まずは，タッフが連絡する．

身体科の救急対応が優先となる．

Ⅴ．精神科入院形態の種別

4．かかりつけがない場合，あるいは，かかりつけ医療機
関主治医と連絡が取れない場合
平日日中と夜間・休日で相談窓口が異なることがある．

精神的な問題で日常生活に著しい支障をきたし，入院が平日日中：圏域保健所の精神保健福祉担当部署や市区町

必要と判断される場合，精神科の入院形態には下記のよう村自治体保健センターの母子保健担当部署か精神保健福祉

なものがある．入院には患者のインフォームド・コンセン

担当部署に，産科医か産科コメディカル・スタッフが相談トを得ることが基本であるが，精神科病院への入院に際しする．

ては，病状悪化時には患者が自己の病態や疾患を理解せ

夜間・休日：地域の精神科救急情報センターに産科医がず，入院治療の必要性を理解できない場合があるため，患相談する．受診できる病院を教えてもらいたい場合，患者者の同意にもとづく自発入院以外に，患者の同意が得られか家族が連絡する必要がある．

ない場合の非自発入院がある．

地域の精神科救急は輪番病院体制となっており，各日精

自発入院は任意入院という．任意入院は患者の治療への神科救急対応の当番病院がある．精神科救急情報センター

同意による入院であるが，他科における自由入院とは異なに患者または家族が問い合わせると，その日の精神科当番

り，必要に応じて医師の判断によって，行動や外出，ある病院を教えてくれる．精神科救急情報センターが当番病院

いは希望しても退院を一時的に制限される場合がある．

を紹介するのは，基本的に，患者の精神症状が重篤で平日
日中まで待てずに休日や夜間に緊急の対応が必要な際であ

非自発入院には医療保護入院，措置入院，緊急措置入院，応急入院の形態がある．

る．ただし，上記精神科救急情報センターが紹介する精神科入院施設の多くは精神科単科であり，妊産婦の入院管理

1．医療保護入院は基本的に不可能である．妊産婦の場合は，別途，精神科『精神保健及び精神障害者福祉に関する法律』33 条に定病棟を有する産科のある総合病院へ担当医が入院の相談をめられている精神障害者の入院形態の 1 つである．入院にすることとなる．妊産婦で精神科救急対応が必要，かつ，よる精神科治療が必要と考えられるが，患者のインフォー

産科などの身体管理が不要の場合は，精神科救急情報セン

ムド・コンセントが得られず，また，措置入院・緊急措置

ターで精神科病院を紹介してもらえる．

入院・応急入院の要件を満たさない場合に行われる．

精神科救急情報センターで当日の当番病院を受診・入院

医療保護入院のための家族の同意は，法改正により医療希望のために相談した場合は，精神科救急情報センターか保護入院における保護者の同意要件が外れ，配偶者，親権ら当番病院を紹介してもらうことになるが，入院形態は医者，扶養義務者，後見人，保佐人などのうちのいずれかの療保護入院（本項「Ⅴ．精神科入院形態の種別」項目を参者の同意を要件とする．なお，該当者がいない場合などは，

照）となる可能性が高く，家族が電話口で受診や入院に同市町村長が同意の判断を行う．

意できることが前提となる．可能であれば，患者を紹介する担当医が，産科医の専門的視点から患者の状態を説明することが望ましい．救急での受診の調整がつけば，精神科各論 13 医療・保健・福祉の連携

2．措置入院
自傷他害の恐れがある場合，都道府県知事（または政令G137

指定都市の市長）の権限と責任において精神科病院に強制3）携のもと，心身両面からサポートできる体制が望ましい．

入院により治療を行う入院形態である ．対象者が，興奮，有床総合病院精神科は，精神科病床での入院管理が必要

混乱，重度のうつ状態など精神状態が不安定で，精神疾患な妊産婦に対応できる精神科医療機関であるが，数は少なが疑われ，自分の身体を傷つけたり，他人を身体的，あるく，紹介可能な範囲にそのような医療機関がない場合も多いは社会的に害する恐れがある場合には，誰もが保健所をいと考えられる．上記精神科救急情報センターでは妊産婦

通して都道府県知事に通報でき，知事命により 2 名の精神の入院先は紹介してもらえるものの，妊産婦の場合は対象

保健指定医が診察（措置診察）し「精神障害者であり，か外となる．そのため，妊産婦で精神科入院が必要と考えらつ，医療及び保護のために入院させなければその精神障害れる場合には，担当医が個別に有床総合病院精神科に連絡のために自身を傷つけ又は他人に害を及ぼすおそれがあるして入院受け入れを打診する必要がある．また，適切な医と認める」
ことで一致した場合に，措置入院が適応される．

療機関がない場合には，入院後に病々連携，病診連携を密

なお，保健所には警察官，検察官，保護観察所の長，矯正に行うことによって対応することが求められる．

施設の長，精神科病院管理者，一般市民が通報できる．

Ⅶ．児童福祉との連携
3．緊急措置入院
自傷他害のおそれのある患者を強制入院させる措置入院

育児の問題が懸念されるようであれば，子ども家庭支援

は，2 名の精神保健指定医の診察が一致するなどの要件がセンターや児童相談所と連携を持ちつつ，患者・家族をサ課されている，しかし，精神保健指定医 2 名の診察を行う

ポートすることが望ましい．児童福祉との連携についてことができない場合，1 名の診察によって緊急的に 72 時間

は，各論 13 1「医療・保健・福祉の連携に限って知事命によって強制入院を行う制度である．知事

を参照されたい．

アウトリーチ」

命として，72 時間以内に改めて精神保健指定医 2 名が診察を行い，その後の処遇を決定することになる．
4．応急入院
緊急に保護や入院が必要であるが，同意を得られる家族が見つからない場合や，身元不明で同意を得るべき家族の存否も不明の場合に，72 時間に限って病院の管理者の権限
で本人の同意によらない，非自発性の入院を行う制度である．緊急医療保護入院として理解することが可能である．

Ⅵ．精神科入院施設の種別
精神科入院施設は精神科病院と総合病院に大別される．
産後に身体に特に問題がなく，精神科入院治療が必要な場
合，入院施設は精神科病院が適当であるが，妊産婦の患者の受け入れ可能な精神科病院のリソースが不足している地域もある．精神科病院は一般的には身体疾患の専門的な検査・診断・治療を行うことが難しい場合が多いため，身体文献

1）Hopper, E. K., Bassuk, E. L., Olivet, J.：Shelter from the storm：
Trauma informed care in homelessness services settings. The
Open Health Services and Policy Journal, 3（2）；80 100, 20102）川野雅資：トラウマ・インフォームドケア．精神看護出版，東京，2018．
3）厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部長：「措置入院の運用に（平成 30 年
関するガイドライン」について（障発 0327 第 15 号）
3 月 27 日 ）（https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=
00tc3289&dataType=1&pageNo=1）（参照 2021 06 24）
4）National Institute for Health and Care Excellence：Violence andaggression：short term management in mental health, health andcommunity settings, updated edition. British Psychological Society, London, 20155）日本臨床救急医学会総監，日本臨床救急医学会「自殺企図者のケ
アに関する検討委員会」監，PEEC ガイドブック改定第 2 版編集委員会編：救急現場における精神科的問題の初期対応 PEEC ガ
イドブック 改訂第 2 版．へるす出版，東京，2018
6）日本精神科救急学会監，平田豊明，杉山直也編：精神科救急医療
ガイドライン 2015 年版．へるす出版，東京，2015

的な合併症がない場合でも，紹介元の医療機関との密な連

G138

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

利益相反「精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド」作成委員会では，委員長・執筆者一覧掲載者と製薬企業との間の経済的関係につき，以下の基準で過去 3 年間の利益相反状況の申告を得た．
委員長・筆者一覧掲載者はすべて「精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド」の内容に関して，関連疾患の医療・医学の専門家として，科学的および医学的公正さと妥当性を担保し，周産期メンタルヘルスの診療レベルの向上を旨として編集作業を行った．利益相反の扱いに関しては，日本医学会「診療ガイドライン策定参加資格基準ガイダンス」（平成 29 年 3月）に従った．
申告された企業は以下の通りである（対象期間は 2018 年 1 月 1 日〜 2020 年 12 月 31 日）．

①企 業や営利を目的とした団体の役員，顧問職の有無と報酬額が年間 100 万円を超えている②株 の保有と，その株式から得られる利益が年間100 万円を超えている③企 業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬が年間 100 万円を超えている⑤ 1 つの企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料が年間 50 万円を超えている⑥ 1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する研究費が年間 100 万円を超えている⑦ 1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄附金が年間 100 万円を超えてい④ 1 つの企業や営利を目的とした団体より，会議の出席や講演に対し支払われた報酬が年間 50万円を超えているる⑧企 業などが提供する寄附講座に所属し，実際に割り当てられた寄付額が年間 100 万円を超えている⑨そ の他の報酬（研究とは直接に関係しない旅行など）が年間 5 万円を超えている池田智明

すべて該当なし

伊藤直樹

すべて該当なし伊藤結生

すべて該当なし

鵜飼万貴子

すべて該当なし

薄井健介

すべて該当なし

臼倉瞳

すべて該当なし

馬越秋瀬

すべて該当なし

衛藤英理子

すべて該当なし

小笠原一能①顧問：大日本住友製薬株式会社⑧寄附講座：愛知県⑨その他：大日本住友製薬株式会社

利益相反

G139

尾崎

紀夫

④講演料：ファイザー株式会社，大塚製薬株式会社，MSD 株式会社，ヤンセンファーマ株式会社，

Meiji Seika ファルマ株式会社，アステラス製薬株式会社，エーザイ株式会社，武田薬品工業株式
会社⑥研究費：株式会社地球快適化インスティテュート，大正製薬株式会社，大日本住友製薬株式会社⑦寄附金：大塚製薬株式会社，大日本住友製薬株式会社，Meiji Seika ファルマ株式会社，田辺三菱製薬株式会社，アステラス製薬株式会社，ファイザー株式会社，日本イーライリリー株式会社，
エーザイ株式会社，株式会社地球快適化インスティテュート
小畠

真奈

小原

拓

すべて該当なし

鹿島晴雄

すべて該当なし

加藤昌明

すべて該当なし

金生由紀子

すべて該当なし

河西千秋⑦寄附金：医療法人社団心優会中江病院，エーザイ株式会社

神庭重信①顧問：ウェルビー株式会社⑧寄附講座：つくば市④講演料：ファイザー株式会社，Meiji Seika ファルマ株式会社，大塚製薬株式会社，塩野義製薬株
式会社⑦寄附金：大塚製薬株式会社，エーザイ株式会社，大日本住友製薬株式会社
菊地紗耶

すべて該当なし

岸本真希子

すべて該当なし

木ノ元直樹

すべて該当なし

木村宏之

すべて該当なし

久住一郎④講演料：Meiji Seika ファルマ株式会社，大日本住友製薬株式会社，大塚製薬株式会社⑥研究費：日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社，旭化成ファーマ株式会社，日本イーライリ
リー株式会社⑦寄附金：田辺三菱製薬株式会社，アステラス製薬株式会社，エーザイ株式会社，塩野義製薬株式会社，大日本住友製薬株式会社，大塚製薬株式会社⑧寄附講座：札幌市

工藤

美樹

すべて該当なし

國井泰人④講演料：大塚製薬株式会社⑥研究費：三菱財団

G140

倉田

知佳

すべて該当なし

小泉

典章

すべて該当なし

小谷友美

すべて該当なし

齋藤滋④講演料：アステラス製薬株式会社，ユーシービージャパン株式会社

佐久間啓

すべて該当なし

左合治彦

すべて該当なし

佐藤昌司

すべて該当なし

下屋浩一郎

すべて該当なし

杉山隆

すべて該当なし

鈴木

映二⑦寄附金：エーザイ株式会社，塩野義製薬株式会社

鈴木俊治

すべて該当なし

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

鈴木

利人

④講演料：大塚製薬株式会社，ヤンセンファーマ株式会社，日本イーライリリー株式会社，大日本
住友製薬株式会社⑦寄附金：エーザイ株式会社

清野

仁美

すべて該当なし

関沢明彦

すべて該当なし

仙波純一

すべて該当なし

武島稔

すべて該当なし

立花良之

すべて該当なし

田中博明

すべて該当なし

田村法子

すべて該当なし

多門裕貴

すべて該当なし

登美

斉俊

すべて該当なし

中川敦夫⑥研究費：The General Hospital Corporation（MGH）/その他（業務委託）

西郡

秀和

すべて該当なし

西園マーハ文

すべて該当なし

根本④講演料：日本イーライリリー株式会社，大塚製薬株式会社

清貴⑥研究費：BHQ 株式会社
原

恵子

樋口

進

すべて該当なし④講演料：大塚製薬株式会社，日本新薬株式会社⑥研究費：サントリーホールディングス株式会社

平賀正司

すべて該当なし

藤森敬也⑦寄附金：温和会会津中央病院，竹田健康財団竹田綜合病院，湯浅報恩会寿泉堂綜合病院，福島県
厚生農業協同組合連合会，太田綜合病院，脳神経疾患研究所⑧寄附講座：いわき市医療センター（地域産婦人科支援講座）

細田眞司

すべて該当なし

細谷倫子

すべて該当なし

前田貴記⑥研究費：株式会社 NTT ドコモ/産学協同研究

牧野真太郎

すべて該当なし

増山寿

すべて該当なし

松永寿人④講演料：日本イーライリリー株式会社⑧寄附講座：社会福祉法人牧方療育園

三島和夫④講演料：MSD 株式会社，エーザイ株式会社，ノーベルファーマ株式会社⑥研究費：大塚製薬株式会社⑦寄附金：エーザイ株式会社

光田

信明

すべて該当なし

三浦清徳

すべて該当なし

森隆夫④講演料：大塚製薬株式会社

山下

洋

山田

和男

④講演料：吉富薬品株式会社

湯本洋介

すべて該当なし

吉田敬子

すべて該当なし

吉村公雄

すべて該当なし

利益相反

すべて該当なし

G141

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改訂情報2021 年 4 月

第 1 版公開2021 年 5 月

第 1.1 版公開（執筆者一覧，利益相反一部追記）

2022 年 6 月 16 日

第 1.3 版公開（精神神経学雑誌第 124 巻別冊 web 版）Ⓒ 2022

精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある
妊産婦の診療ガイド：各論編
日本精神神経学会・日本産科婦人科学会

監

修

編

集 「精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある発

行

妊産婦の診療ガイド」作成委員会
公益社団法人日本精神神経学会

発行日2022 年 6 月 16 日

発行者

公益社団法人日本精神神経学会

代表人

久住一郎

〒 113 0033 東京都文京区本郷 2 38 4 本郷弓町ビル 5 Ｆ
TEL：03 3814 2991/FAX：03 3814 2992
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