แนวทางการตรวจรัักษาและป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ประเทศไทย ปีี 2564/2565

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment
and Prevention 2021/2022

Citation : Ruxrungtham K, Chokephaibulkit K, Chetchotisakd P, Chariyalertsak S,
Kiertburanakul S, Putacharoen O, et al. Thailand National Guidelines on
HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022. Nonthaburi: Division of
AIDS and STIs, Department of Disease Control; 2022.

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/20221แนวทางการตรวจรัักษาและป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย ปีี 2564/2565
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2021/2022ที่่�ปรึึกษา
นพ.ปรีีชา เปรมปรีี			รองอธิิบดีีกรมควบคุุมโรค
นพ.ทวีีทรััพย์์ ศิิรประภาศิิริิ		ผู้้�ทรงคุุณวุุฒิิ กรมควบคุุมโรค
ศ.กิิตติิคุุณ นพ.ประพัันธ์์ ภานุุภาค		ผู้้�อำำ�นวยการศููนย์์วิิจััยโรคเอดส์์ สภากาชาดไทย
ศ. นพ.เกีียรติิ รัักษ์์รุ่่�งธรรม		คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย
เรีียบเรีียงและตรวจสอบความสมบููรณ์์ของเนื้้�อหา
ศ. นพ.เกีียรติิ รัักษ์์รุ่่�งธรรม		คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย
ศ. พญ.กุุลกััญญา โชคไพบููลย์์กิิจ		คณะแพทยศาสตร์์ศิริิ ริ าชพยาบาล มหาวิิทยาลััยมหิิดล
ศ. พญ.เพลิินจัันทร์์ เชษฐโชติิศัักดิ์์�		คณะแพทยศาสตร์์ มหาวิิทยาลััยขอนแก่่น
ศ. นพ.สุุวััฒน์์ จริิยาเลิิศศัักดิ์์�		สถาบัันวิิจัยวิั ิทยาศาสตร์์สุุขภาพ มหาวิิทยาลััยเชีียงใหม่่
ศ. พญ.ศศิิโสภิิณ เกีียรติบููริ ณกุุล		คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิิบดีี มหาวิิทยาลััยมหิิดล
รศ. นพ.วิินััย รััตนสุุวรรณ			คณะแพทยศาสตร์์ศิริิ ริ าชพยาบาล มหาวิิทยาลััยมหิิดล
รศ. พญ.ธัันยวีีร์์ ภููธนกิิจ			คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย
ผศ. นพ.โอภาส พุุทธเจริิญ		คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย
นพ.วีีรวััฒน์์ มโนสุุทธิิ			สถาบัันบำำ�ราศนราดููร
พญ.อััญชลีี อวิิหิิงสานนท์์			ศููนย์์วิิจัยั โรคเอดส์์ สภากาชาดไทย
พญ.นิิตยา ภานุุภาค พึ่่�งพาพงศ์์		สถาบัันเพื่่�อการวิิจัยั และนวััตกรรมด้้านเอชไอวีี
พญ.วรรษมน จัันทรเบญจกุุล		คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย
พญ.สุุพััตรา รุ่่�งไมตรีี			คณะแพทยศาสตร์์ศิริิ ริ าชพยาบาล มหาวิิทยาลััยมหิิดล
พญ.เอกจิิตรา สุุขกุุล			สถาบัันรัับรองคุุณภาพสถานพยาบาล (องค์์การมหาชน)พญ.รัังสิิมา โล่่ห์์เลขา			ศููนย์์ความร่่วมมืือไทย-สหรััฐ ด้้านสาธารณสุุข
ทนพ.สมบููรณ์์ หนููไข่่			ศููนย์์ความร่่วมมืือไทย-สหรััฐ ด้้านสาธารณสุุข

2แนวทางการตรวจวิินินิจฉััฉัย รััรักษา และป้้
แนวทางการตรวจวิ
และป้องกัั
งกันการติิ
การติดเชื้้เชื�อ้ เอชไอวีี
เอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565 ฉบัับปรัับปรุุง

บรรณาธิิการ
พญ.เสาวนีีย์์	วิบุิ ุลสัันติิ			กองโรคเอดส์์และโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
ศ. พญ.ศศิิโสภิิณ เกีียรติิบููรณกุุล		คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิิบดีี มหาวิิทยาลััยมหิิดล
ผศ. นพ.โอภาส พุุทธเจริิญ		คณะแพทยศาสตร์์ จุุฬาลงกรณ์์มหาวิิทยาลััย
พญ.เอกจิิตรา สุุขกุุล			สถาบัันรัับรองคุุณภาพสถานพยาบาล (องค์์การมหาชน)พญ.รัังสิิมา โล่่ห์์เลขา			ศููนย์์ความร่่วมมืือไทย-สหรััฐ ด้้านสาธารณสุุข
ผู้้�ช่่วยบรรณาธิิการ
นางเครืือทิิพย์์ จัันทรธานีีวััฒน์์		นางพััชรภรณ์์ ภวภููตานนท์์		
ภญ.ลาวััณย์์ สัันติิชิินกุุล			
ทนพญ.ภััทรศยา มุุกลีีมาศ		กองโรคเอดส์์และโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
กองโรคเอดส์์และโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
กองโรคเอดส์์และโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
กองโรคเอดส์์และโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์

จััดพิิมพ์์โดย
กองโรคเอดส์์และโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ กรมควบคุุมโรค กระทรวงสาธารณสุุข
พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1เมษายน 2565
สถานที่่�พิิมพ์์
ห้้างหุ้้�นส่่วนจำำ�กััดสำ�นัำ ักพิิมพ์์อัักษรกราฟฟิิคแอนด์์ดีีไซน์์

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/20223คำำ�นำำ�
		 การให้้บริิการดููแลรัักษาผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีและผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์ด้้วยยาต้้านเอชไอวีีในประเทศไทยได้้มีีการพััฒนามาเป็็นลำำ�ดับั
อย่่างต่่อเนื่่�องจาก “โครงการการเข้้าถึึงบริิการยาต้้านไวรััสสำำ�หรัับผู้้�ติิดเชื้้�อและผู้้�ป่่วยเอดส์์ ระดัับชาติิ” ซึ่่�งได้้ส่่งเสริิมให้้ผู้้�ติิด
เชื้้�อฯ มีีโอกาสเข้้าถึึงยาต้้านเอชไอวีีอย่่างครอบคลุุมและขยายขอบเขตการให้้บริิการไปยัังสิิทธิิประโยชน์์ของกองทุุนประกััน
สุุขภาพต่่างๆ อย่่างครอบคลุุมทั้้�งประเทศ ได้้แก่่ กองทุุนหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ กองทุุนผู้้ป� ระกัันตนของสำำ�นักั งานประกััน
สัังคม กองเศรษฐกิิจสุุขภาพและหลัักประกัันสุุขภาพ และสวััสดิิการข้้าราชการ นอกจากนี้้�ได้้มีีการพััฒนาแนวทางการดููแล
รัักษาและการพััฒนาองค์์ความรู้้�เพื่่�อให้้บุุคลากรสุุขภาพใช้้เป็็นแนวทางการตรวจวิินิิจฉััย การป้้องกััน การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อ
เอชไอวีีและผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์มาอย่่างต่่อเนื่่อ� ง ทุุก 2 ปีี โดยมีีแนวทางการตรวจวิินิจิ ฉััยและดููแลรัักษาผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีและผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์
ในปีี 2535 เป็็นฉบัับแรก และฉบัับที่่�มีผี ลต่่อการเปลี่่ย� นแปลงระบบสาธารณสุุขด้้านเอชไอวีีของประเทศไทยมากที่่�สุดุ คืือ ฉบัับ
ปีี 2545 ซึ่่�งนัับเป็็นจุุดเริ่่�มต้้นของ “ยุุคยาต้้าน” ซึ่่�งเป็็นช่่วงที่่�ประเทศไทยสามารถผลิิตยาต้้านเอชไอวีี 3 ชนิิด ในเม็็ดเดีียวได้้
และราคาถููกลง มีีผลให้้ผู้้ติ� ิดเชื้้�อฯ สามารถเข้้าถึึงการดููแลรัักษาได้้เพิ่่�มขึ้้�น และแนวทางฯ ฉบัับที่่�เป็็นการเริ่่�มมุ่่�งสู่่�เป้้าหมายการ
ยุุติิเอดส์์ของประเทศ คืือ ฉบัับปีี 2557 ซึ่่�งสาระสำำ�คััญคืือการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีที่่�ทุุกระดัับของเม็็ดเลืือดขาว CD4 หรืือหมาย
ถึึงการรัักษาทัันทีีเมื่่อ� ตรวจพบการติิดเชื้้อ� ซึ่่ง� เป็็นการผสมผสานการรัักษาและการป้้องกัันเพื่่อ� ประโยชน์์ต่่อการดููแลรัักษาผู้้ติ� ดิเชื้้�อเอชไอวีีให้้มีีความครอบคลุุมถึึงประโยชน์์ของการใช้้ผลของการรัักษาด้้วย
		ยาต้้านเอชไอวีีเพื่่�อการป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีสู่่�คู่่�สััมผััส และฉบัับปััจจุุบัันปีี 2564/2565 นี้้� มีีการปรัับปรุุง
สููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่มี� ปี ระสิิทธิิภาพต่่อการรัักษาเพิ่่�มมากขึ้้น� ลดการดื้้�อยา และอาการข้้างเคีียงจากยา โดยเน้้นให้้มีีการเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีภายในวัันเดีียวกัันกัับวัันวิินิิจฉััย หรืือ Same-day ART เพื่่�อช่่วยลดการแพร่่กระจายเชื้้�อ ลดการเกิิดโรคติิดเชื้้�อ
ฉวยโอกาส และลดอััตราการเสีียชีีวิิตได้้มากขึ้้�น
		 กองโรคเอดส์์และโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ร่่วมกัับผู้้เ� ชี่่ย� วชาญด้้านเอชไอวีี/เอดส์์ เครืือข่่ายวิิชาการและเครืือข่่ายภาค
ประชาชน ได้้จััดทำำ�แนวทางการตรวจรัักษาและป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ฉบัับปีี 2564/2565 โดยเรีียบเรีียงเนื้้�อหาสำำ�คััญให้้
มีีความกระชัับ ศึึกษาเข้้าใจได้้ง่่าย เพื่่อ� ให้้บุุคลากรสาธารณสุุขและผู้้ป� ฏิิบัติั หิ น้้าที่่�ในการดููแลรัักษาผู้้�ติดิ เชื้้อ� เอชไอวีีได้้มีีเอกสาร
วิิชาการสำำ�หรัับการปฏิิบััติิและอ้้างอิิงได้้อย่่างสะดวก สามารถใช้้ประโยชน์์เพื่่�อการปฏิิบััติิงานได้้อย่่างคล่่องตััวและให้้การดููแล
รัักษาเป็็นไปในแนวทางเดีียวกััน
กองโรคเอดส์์และโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
กรมควบคุุมโรค
มกราคม 2565

4แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

สารบััญ
บทที่่� การตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีและการตรวจติิดตามการรัักษา
(HIV Diagnosis and Treatment Monitoring)1

1.1 การให้้การปรึึกษาเพื่่�อตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีี (HIV Testing and Counseling: HTC)
1.2 การตรวจวิินิจิ ฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีทางห้้องปฏิิบััติิการ
1.3 แนวทางการตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีสำำ�หรัับผู้้�ใหญ่่และเด็็กที่่�มีีอายุุตั้้�งแต่่ 24 เดืือนขึ้้�นไป
1.4 แนวทางการตรวจทางห้้องปฏิิบัติั กิ ารเพื่่อ� วิินิจิ ฉััยการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีสำ�ำ หรัับเด็็กอายุุต่ำ��ำ กว่่า 24 เดืือน
1.5 การตรวจทางห้้องปฏิิบัติั กิ ารสำำ�หรัับตรวจติิดตามการดููแลรัักษาผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีและผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์
1.6 การประกัันคุุณภาพห้้องปฏิิบััติิการตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีและตรวจติิดตามการรัักษา

25
29
33
42
47
55

บทที่่� การดููแลรัักษาผู้้� ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
(Management of HIV-Infected Adult)

2

2.1 การประเมิินผู้้�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
2.2 เกณฑ์์การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในประเทศไทย
2.3	สููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�แนะนำำ�เป็็นสููตรแรกและสููตรทางเลืือกในประเทศไทย
2.4 การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ป่่วยที่่�มีีโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
2.5 การวิินิิจฉััยและการดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีการรัักษาล้้มเหลว
2.6 ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยา (Drug-drug interaction) ที่่�สำำ�คััญ
2.7 การรัักษาผลข้้างเคีียงและภาวะแทรกซ้้อนจากการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
2.8 ขนาดยาและการปรัับขนาดยาต้้านเอชไอวีีในผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีที่่ก� ารทำำ�งานของไตหรืือตัับบกพร่่อง
2.9 การติิดตามประเมิินผลการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
2.10		 การกิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่างต่่อเนื่่�องและสม่ำำ��เสมอ
2.11		 กลุ่่�มอาการอัักเสบจากภาวะฟื้้�นตััวของระบบภููมิิคุ้้�มกััน
			 (Immune reconstitution inflammatory syndrome หรืือ IRIS)
2.12		 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีเฉพาะกลุ่่�ม
			 2.12.1 การดููแลผู้้ที่่� �สงสััยว่่าจะมีีภาวะไตผิิดปกติิจาก Tenofovir disoproxil fumarate 		
				
(TDF)
			 2.12.2 การรัักษาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในระยะเฉีียบพลััน (Acute HIV infection) และ				การติิดเชื้้�อเอชไอวีีในช่่วง 6 เดืือนแรก (Recent HIV infection)
			 2.12.3 การวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีระยะเฉีียบพลััน (Acute HIV infection)				ระหว่่างกิินยาเพร็็พ
			 2.12.4 การรัักษาและติิดตามผู้้ติ� ิดเชื้้�อที่่�มีีไวรััสตัับอัักเสบบีีหรืือซีีร่่วมด้้วย
				
(HBV/HIV และ HCV/HIV Co-infection)
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

59
65
65
68
68
72
74
77
80
81
81
83
83
86
87
87

5

สารบััญ (ต่่อ)			 2.12.5 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีกลุ่่�มชายที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์กัับชายและบุุคคลข้้ามเพศ
			 2.12.6 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีมะเร็็งร่่วมด้้วย
			 2.12.7 การใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�สููงอายุุที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
			 2.12.8 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีความจำำ�เป็็นต้้องผ่่าตััดรัักษา
			 2.12.9 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�มีีการใช้้สารเสพติิด
			 2.12.10 การดููแลผู้้ติ� ิดเชื้้�อเอชไอวีีในช่่วงการแพร่่ระบาดของ COVID-19
2.13		 การสร้้างเสริิมภููมิิต้้านทานด้้วยวััคซีีน

91
94
96
98
98
100
101

บทที่่� การดููแลรัักษาเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี
(Management of HIV-Infected Children and Adolescent)3

3.1 การดููแลทารกที่่�คลอดจากแม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
3.2 การสร้้างเสริิมภููมิิคุ้้�มกัันโรคในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
3.3 การให้้ยาป้้องกัันโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาสในทารกที่่�ติดิ เชื้้อ� เอชไอวีีหรืือเกิิดจากแม่่ที่่�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีี
3.4 การวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในทารก (Early infant diagnosis)
3.5 การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีในทารกติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่กำ� �ลัำ งั ได้้ยาป้้องกัันการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีจากแม่่
		สู่่�ลููกตั้้�งแต่่แรกเกิิด (ARV therapy while taking PMTCT regimen)
3.6 การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กและวััยรุ่่น� ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่ไ� ม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
		 (ARV therapy in naïve HIV-infected children and adolescents)
3.7 การติิดตามเด็็กหลัังเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
3.8 การเฝ้้าระวัังและติิดตามผลข้้างเคีียงและภาวะแทรกซ้้อนจากการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
3.9 การปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี		 (Optimizing Antiretroviral Therapy in the Setting of Viral Suppression)
3.10		 การวิินิิจฉััยเด็็กที่่�มีีการรัักษาล้้มเหลว
			 (Diagnosis of treatment failure in HIV-infected children)
3.11		 การวางแผนการรัักษาในเด็็กที่่�มีีการรัักษาล้้มเหลว
3.12		 การดููแลเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีแบบเป็็นองค์์รวม และ วิินััยการกิินยา (Adherence)			 ของเด็็กตั้้�งแต่่แรกเกิิด

6แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

107
107
109
109
112
112
117
119
120
123
124
129

สารบััญ (ต่่อ)บทที่่� การป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููก
(Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission)4

4.1 การวางแผนครอบครััวสำำ�หรัับผู้้�ติิดเชื้้�อ
4.2 การบริิการที่่�หญิิงตั้้�งครรภ์์และสามีีทุุกคนควรได้้รัับระหว่่างมาฝากครรภ์์ครั้้�งแรก
4.3 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีเพื่่�อป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อจากแม่่สู่่�ลููก
		 4.3.1 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีขณะตั้้�งครรภ์์ในกรณีีทั่่�วไป
		 4.3.2 การให้้การดููแลหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีความเสี่่�ยงสููง และเพิ่่�งทราบว่่าติิดเชื้้�อเอชไอวีี 						 ขณะเจ็็บครรภ์์คลอดและไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
		 4.3.3 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีระหว่่างเจ็็บครรภ์์คลอด
		 4.3.4 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีแก่่หญิิงหลัังคลอด
		 4.3.5 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในทารกแรกเกิิดตามความเสี่่�ยงของการติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููก
		 4.3.6	ข้้อพิิจารณากรณีีพิิเศษต่่างๆ
				 ก. กรณีีที่่ห� ญิิงตั้้ง� ครรภ์์กินิ ยาต้้านเอชไอวีีและสงสััยว่่ามีีการรัักษาล้้มเหลวหรืือมีีการดื้้�อยา
				 ข. กรณีีที่่�หญิิงตั้้�งครรภ์์มีีผลเลืือดเป็็นลบในระหว่่างฝากครรภ์์หรืือมาคลอด
					 แต่่สามีีมีีผลเลืือดบวก
				 ค. กรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์มีีผลเลืือดเป็็นลบ แต่่ไม่่ทราบผลเลืือดสามีี
				 ง. กรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์มีีผลเลืือด HIV antibody เป็็น สรุุปผลไม่่ได้้ (inconclusive)				จ. การวิินิิจฉััยและรัักษาหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�เป็็น Acute HIV infection (AHI)
4.4 การให้้ยาป้้องกัันโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสในหญิิงตั้้�งครรภ์์ระหว่่างตั้้�งครรภ์์
4.5 การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี
4.6	วิิธีีคลอด
		 4.6.1 การคลอดทางช่่องคลอด
		 4.6.2 การผ่่าท้้องคลอด (caesarean section)
4.7 การดููแลทารกในห้้องคลอด
4.8 แนวทางการดููแลหญิิงหลัังคลอดและครอบครััวอย่่างต่่อเนื่่�องในช่่วงหลัังคลอด

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

133
136
139
140
143
144
144
145
146
146
146
147
149
149
152
153
154
154
155
156
156

7

สารบััญ (ต่่อ)บทที่่� การป้้องกัันและรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
(Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment)

5

5.1	วััณโรค (Tuberculosis)
		 5.1.1 การวิินิิจฉััยวััณโรค
		 5.1.2 การรัักษาผู้้�ป่่วยวััณโรคผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
		 5.1.3 การรัักษาวััณโรคในผู้้�ป่่วยเด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีี
		 5.1.4 การรัักษาวััณโรคในหญิิงตั้้�งครรภ์์
		 5.1.5 การติิดตามการรัักษาวััณโรค
		 5.1.6	ผลข้้างเคีียงจากยารัักษาวััณโรคสููตรมาตรฐานและการปรัับสููตรยา
		 5.1.7 การเริ่่�มยาวััณโรคขณะที่่�ผู้้�ป่่วยกำำ�ลัังได้้ยาต้้านเอชไอวีี
		 5.1.8 การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีขณะที่่�ผู้้�ป่่วยผู้้�ใหญ่่กำำ�ลัังได้้ยารัักษาวััณโรค
		 5.1.9 การรัักษาผู้้�ป่่วยเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีวััณโรคร่่วม
		 5.1.10 กลุ่่�มอาการอัักเสบจากภาวะฟื้้�นตััวของระบบภููมิิคุ้้�มกััน
					 (Immune reconstitution inflammatory syndrome: IRIS)
		 5.1.11 การตรวจคััดกรองและการรัักษาวััณโรคระยะแฝง
5.2 โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสอื่่�น ๆ
		 5.2.1 Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP)
		 5.2.2 Cryptococcosis
		 5.2.3 Candidiasis
		 5.2.4 Toxoplasmic encephalitis
		 5.2.5 Talaromycosis และ Histoplasmosis
		 5.2.6 Cytomegalovirus (CMV) infection
		 5.2.7 Mycobacterium avium complex (MAC) infection

8แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

159
160
166
167
169
169
170
171
171
172
173
175
181
181
184
186
188
191
193
194

สารบััญ (ต่่อ)บทที่่� การป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
(HIV Prevention)

6

6.1	ถุุงยางอนามััย ถุุงอนามััยสตรีี และสารหล่่อลื่่�น
6.2 การคััดกรองและรัักษาโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
6.3 การใช้้ยาต้้านเอชไอวีีเพื่่�อการป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
		 6.3.1 การป้้องกัันการติิดเชื้้อ� ก่่อนการสััมผััสเชื้้อ� เอชไอวีี (HIV Pre-Exposure Prophylaxis: HIV PrEP)
		 6.3.2 การป้้องกัันการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีหลัังการสััมผััส (HIV Post-Exposure Prophylaxis: HIV PEP)				 ก. การป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในบุุคลากรสาธารณสุุขหลัังการสััมผััสจากการทำำ�งาน
					 (HIV occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV oPEP)				 ข. การป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีหลัังการสััมผััสที่่�ไม่่ใช่่จากการทำำ�งาน
					 (HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis: HIV nPEP)
		 6.3.3 การรัักษาเสมืือนการป้้องกััน (Treatment as Prevention: TasP)
6.4 การขริิบหนัังหุ้้�มปลายอวััยวะเพศชาย (Male Circumcision)
6.5 มาตรการด้้านการลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิด (Harm Reduction)
6.6 การชวนคู่่�ของผู้้�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีมาตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี (Index Testing)

209
211
213
213
219
219
223
227
227
228
228

บทที่่� การจััดระบบบริิการเพื่่�อสนัับสนุุนการป้้องกัันดููแลและรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและผู้้�ป่่วยเอดส์์
(Service delivery guidance)

7

7.1 แนวทางส่่งเสริิมการเข้้าถึึงและจััดบริิการด้้านการป้้องกัันเอชไอวีี
7.2 แนวทางการจััดบริิการด้้านการดููแลรัักษาเอชไอวีี
		 7.2.1 แนวทางการส่่งเสริิมการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในวัันเดีียวกัับการวิินิิจฉััย
				 (Same-day ART initiation)
		 7.2.2 แนวทางการจััดบริิการเพื่่�อสนัับสนุุนการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีอย่่างต่่อเนื่่�อง
				 และคงอยู่่�ในระบบ
				 ก. การส่่งเสริิมความร่่วมใจในการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีอย่่างต่่อเนื่่�อง และติิดตาม
					 ปริิมาณไวรััสเอชไอวีีในเลืือด (Enhance Adherence Counseling					 and Viral Load monitoring)				 ข. การป้้องกัันเพื่่อ� ส่่งเสริิมสุุขภาพในผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีี (Prevention with Positives : PwP)
		 7.2.3 แนวทางการจััดบริิการรัับยาต้้านเอชไอวีีโดยผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีเป็็นศููนย์์กลางตามบริิบทของ
				 หน่่วยบริิการ Differentiated ART Delivery (DSD ART)
		 7.2.4	ระบบการส่่งต่่อเข้้าสู่่�กระบวนการดููแลรัักษา (Referral and linkage to care)Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

232
235
235
239
239
239
240
242

9

สารบััญ (ต่่อ)10

		 7.2.5 มาตรฐานการรัับรองเฉพาะโรค/เฉพาะระบบด้้านเอชไอวีีและโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
				 (Program and Disease Specific Standards; PDSS - HIV STIs)
7.3 แนวทางลดการตีีตราและเลืือกปฏิิบััติิที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับเอชไอวีี/เอดส์์และกลุ่่�มประชากรหลััก
		 ในระบบบริิการสุุขภาพ
7.4 แนวทางการใช้้ประโยชน์์ของข้้อมููลจากระบบบริิการข้้อมููลสารสนเทศการให้้บริิการ
		 ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี/ผู้้�ป่่วยเอดส์์ (NAP Web Report และ HIV Info Hub)

243ภาคผนวก
ภาคผนวก ก เทคโนโลยีีการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการแนวใหม่่
ภาคผนวก ข	รายชื่่�อชุุดตรวจที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีีเพื่่�อจำำ�หน่่ายในประเทศไทย
					 และองค์์ประกอบของโปรตีีนในชุุดตรวจ
ภาคผนวก ค การเกิิดผลบวกปลอม (False Positive)ภาคผนวก ง ขนาดและวิิธีีใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ป่่วยเด็็ก
ภาคผนวก จ	การตรวจรัักษาเอชไอวีีในเด็็กอายุุต่ำำ��กว่่า 18 ปีีภาคผนวก ฉ	การให้้วััคซีีนสำำ�หรัับเด็็กและทารกที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี หรืือคลอดจากแม่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ภาคผนวก ช การทำำ�การเพิ่่�มขนาดยาอย่่างรวดเร็็ว (Rapid Desensitization) โดยใช้้ยา TMP-SMX 				 แบบน้ำำ��แขวนตะกอนชนิิดกิิน
ภาคผนวก ซ การดููแลวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่แบบเป็็นองค์์รวม
ภาคผนวก ฌ มาตรการด้้านการลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิด (Harm Reduction)

251
252
256

บรรณานุุกรม

283

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

245
247

261
262
269
270
273
274
277

สารบััญตาราง
ตารางที่่� 1.1 การแปลผลการตรวจหาเชื้้�อหรืือส่่วนประกอบของเชื้้�อ
ตารางที่่� 1.2 	คุุณสมบััติขิ องชุุดตรวจหาการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีรุ่่น� ต่่างๆ (HIV assay diagnosis testing generation)ตารางที่่� 1.3 	ค่่าทำำ�นายความถููกต้้องของผลบวกและผลลบเปรีียบเทีียบกัับค่่าความชุุกที่่�แตกต่่างกััน
ตารางที่่� 1.4 หลัักการเลืือกชุุดตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 1.5 	สาเหตุุที่่�พบบ่่อยในการเกิิดผลปลอมของผลการตรวจ Anti - HIVตารางที่่� 1.6 แนวทางการสรุุปผลการตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีสำ�ำ หรัับผู้้�ใหญ่่และเด็็กที่่�มีีอายุุ
	ตั้้�งแต่่ 24 เดืือนขึ้้�นไป
ตารางที่่� 1.7 	คำำ�แนะนำำ�ในการรายงานผลการตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 1.8 การตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในหญิิงตั้้�งครรภ์์
ตารางที่่� 1.9 การตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีซ้ำำ�� (Repeat HIV testing) ในกรณีีต่่างๆ
ตารางที่่� 1.10 การแปลผล PCR ในทารกที่่�เสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่
ตารางที่่� 1.11 แนวทางการส่่งตรวจและรายงานผลการตรวจหา CD4ตารางที่่� 1.12 แนวทางการส่่งตรวจและรายงานผลการตรวจ HIV VLตารางที่่� 1.13 แนวทางการส่่งตรวจหาการดื้้�อต่่อยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 1.14 เปรีียบเทีียบการรายงานผลและแปลผลการตรวจการดื้้�อต่่อยาต้้านเอชไอวีีตามชนิิดของชุุดน้ำ�ย�ำ าตารางที่่� 1.15 แนวทางการเก็็บและจััดส่่งตััวอย่่างสำำ�หรัับส่่งตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับเอชไอวีี
ตารางที่่� 1.16 ประเภทการประกัันคุุณภาพกระบวนการตรวจวิิเคราะห์์ทางห้้องปฏิิบััติิการ
ตารางที่่� 1.17 การประกัันคุุณภาพกระบวนการตรวจวิิเคราะห์์ทางห้้องปฏิิบััติิการ
ตารางที่่� 1.18 	คำำ�แนะนำำ�การตรวจวิินิจิ ฉััยและตรวจติิดตามการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีทางห้้องปฎิิบัติั กิ ารให้้มีีคุณุ ภาพตารางที่่� 1.19 	คำำ�แนะนำำ�ในการพิิจารณาเลืือกใช้้น้ำำ�ย� าและเครื่อ�่ งมืือตรวจหาจำำ�นวน CD4, HIV VL และ HIV DRตารางที่่� 2.1 การเตรีียมตััวผู้้ติ� ิดเชื้้�อสำำ�หรัับการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีและประเด็็นซัักประวััติิ
ตารางที่่� 2.2 การประเมิินและติิดตามการดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 2.3 การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการสำำ�หรัับผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 2.4 	สููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�แนะนำำ�เป็็นสููตรแรกและสููตรทางเลืือก
ตารางที่่� 2.5 	คำำ�แนะนำำ�การใช้้ยาสููตรสองตััว กรณีีไม่่สามารถหายาสููตรสามตััวที่่�เหมาะสมได้้
ตารางที่่� 2.6 	คำำ�แนะนำำ�เกี่่�ยวกัับยาในการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 2.7 	ระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีภายหลัังรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
ตารางที่่� 2.8 	นิิยามของไวรััสต่่อผลการรัักษา
ตารางที่่� 2.9 หลัักการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีกรณีีดื้้�อยาต้้านเอชไอวีีหลายกลุ่่�ม
ตารางที่่� 2.10 หลัักการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีภายหลัังการดื้้�อยาสููตรแรก โดยปรัับสููตรตามการดื้้�อยา
ตารางที่่� 2.11 ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาต้้านเอชไอวีี กัับยาอื่่�น ๆ ที่่�สำำ�คััญ
ตารางที่่� 2.12 การรัักษาภาวะพร่่องและขาดวิิตามิินดีี
ตารางที่่� 2.13 ขนาดยาปกติิและการปรัับขนาดยาต้้านเอชไอวีีในผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีที่่ก� ารทำำ�งานของไตบกพร่่อง
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

30
30
31
32
32
38
39
40
40
45
47
48
50
51
53
55
55
56
56
59
60
62
66
66
66
68
69
70
71
72
76
77

11

สารบััญตาราง (ต่่อ)ตารางที่่� 2.14 ขนาดยาปกติิและการปรัับขนาดยาต้้านเอชไอวีีในผู้้ที่่� �การทำำ�งานตัับบกพร่่อง
ตารางที่่� 2.15 การติิดตามประเมิินผลการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 2.16 	คำำ�แนะนำำ�ที่่�สำำ�คััญต่่อการกิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่างต่่อเนื่่�องและสม่ำำ�� เสมอตารางที่่� 2.17 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อในกรณีีที่่�เกิิดภาวะ Immune Reconstitution inflammatory
Syndrome (IRIS)ตารางที่่� 2.18 การดููแลผู้้�ที่่�สงสััยว่่าจะมีีภาวะไตผิิดปกติิจากยา TDF
ตารางที่่� 2.19 การจััดการกรณีี Seroconversion ระหว่่างกิินเพร็็พ
ตารางที่่� 2.20 การรัักษาและติิดตามผู้้�ติิดเชื้้�อ HBV/HIV Co-infectionตารางที่่� 2.21 การรัักษาและติิดตามผู้้�ติิดเชื้้�อ HCV/HIV Co-infectionตารางที่่� 2.22 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�ติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีร่่วมด้้วย
ตารางที่่� 2.23 	คำำ�แนะนำำ�การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีกลุ่่�ม MSM และ Transgenderตารางที่่� 2.24 ขนาดฮอร์์โมนที่่�แนะนำำ�และขนาดสููงสุุดในกลุ่่�มคนข้้ามเพศ
ตารางที่่� 2.25 การพิิจารณาใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�สููงอายุุที่่�มีีโรคร่่วม
ตารางที่่� 2.26 การปรัับเปลี่่�ยนยาต้้านเอชไอวีีเมื่่�อมีีการผ่่าตััด
ตารางที่่� 2.27 ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาต้้านเอชไอวีีกัับสารเสพติิดกลุ่่�ม Recreational Drugsตารางที่่� 2.28 ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาต้้านเอชไอวีีกลุ่่�ม PIs กัับ เมทาโดน
ตารางที่่� 2.29 การเสริิมสร้้างภููมิิต้้านทานด้้วยวััคซีีนในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีผู้้�ใหญ่่ตามชนิิดวััคซีีน
ตารางที่่� 3.1 การแปลผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเพื่่�อวิินิจิ ฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในทารก
ตารางที่่� 3.2 การคััดกรองโรคร่่วม (Co-infection) และรัักษาโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาส (Opportunistic Infections) ก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 3.3 การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�แนะนำำ�ให้้ตรวจก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 3.4 	สููตรยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับเริ่่�มรัักษาในเด็็กและวััยรุ่่�นที่่�ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
ตารางที่่� 3.5 การประเมิินอาการและผลทางห้้องปฏิิบััติิการหลัังเริ่่�มรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 3.6 	ผลข้้างเคีียงที่่�พบบ่่อยจากยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 3.7 หลัักการปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี
ตารางที่่� 3.8 แนวทางการปรัับสููตรยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กและวััยรุ่่�นที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี
ตารางที่่� 3.9 	สููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�มีียาชนิิดเม็็ดรวมในเด็็กและวััยรุ่่�น
ตารางที่่� 3.10 	สาเหตุุที่่�ทำำ�ให้้เกิิด Immunological Failure และ Clinical Failure แต่่ Viral Suppresionตารางที่่� 3.11 แนวทางการเลืือกสููตรยาสำำ�หรัับเด็็กที่่�มีีปััญหาการรัักษาล้้มเหลว
ตารางที่่� 4.1 ทางเลืือกในการทำำ�ให้้เกิิดการตั้้�งครรภ์์ในครอบครััวผู้้�ติิดเชื้้�อ กรณีีที่่�ทั้้�งคู่่�ไม่่มีีปััญหาอื่่�นในการ
ทำำ�ให้้มีีบุุตรยาก
ตารางที่่� 4.2 	สููตรยาต้้านเอชไอวีี และระยะเวลาในการให้้ยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับหญิิงตั้้�งครรภ์์
	ที่่�ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีก่่อนเริ่่�มตั้้�งครรภ์์

12แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

79
80
81
82
83
87
88
89
90
91
92
96
98
98
99
101
111
113
114
115
118
119
121
122
122
124
128
134
140

สารบััญตาราง (ต่่อ)ตารางที่่� 4.3 	ข้้อพิิจารณากรณีีให้้ยาต้้านเอชไอวีีแล้้วมีีผลข้้างเคีียงหรืือไม่่สามารถทนยาได้้
ตารางที่่� 4.4 การรัักษากรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อนเริ่่�มตั้้�งครรภ์์
ตารางที่่� 4.5 การดููแลหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ที่่มี� คี วามเสี่่ย� งสููงมาคลอดไม่่เคยฝากครรภ์์ และไม่่ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีใด
มาก่่อน
ตารางที่่� 4.6 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีระหว่่างเจ็็บครรภ์์คลอด
ตารางที่่� 4.7 	ข้้อแนะนำำ�การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในหญิิงตั้้�งครรภ์์เพื่่�อการรัักษาและป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อ
เอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููก
ตารางที่่� 4.8 ขนาดยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกในเด็็กทารกแรกเกิิด
ตารางที่่� 4.9 แนวทางการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�แนะนำำ�สำำ�หรัับหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 4.10 	ข้้อพิิจารณาสำำ�หรัับการคลอดทางช่่องคลอด
ตารางที่่� 4.11 	ข้้อพิิจารณาสำำ�หรัับการผ่่าท้้องคลอด
ตารางที่่� 5.1 การวิินิิจฉััยวััณโรคในผู้้�ใหญ่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 5.2 การวิินิิจฉััยวััณโรคในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 5.3 	ระยะเวลาการรัักษาวััณโรคในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 5.4 ขนาดของยาหลัักในการรัักษาวััณโรคในผู้้�ใหญ่่
ตารางที่่� 5.5 กลุ่่�มยาที่่�ใช้้ในการรัักษาวััณโรคดื้้�อยา
ตารางที่่� 5.6 แนวทางการรัักษาวััณโรคที่่�ไม่่ดื้้�อยาในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 5.7 	สููตรยาสำำ�หรัับการรัักษาวััณโรคดื้้�อยาในเด็็ก (Mono และ Poly-Resistant Tuberculosis)ตารางที่่� 5.8 ขนาดยารัักษาวััณโรคในเด็็ก
ตารางที่่� 5.9 	สููตรยาวััณโรคขณะที่่�ผู้้�ป่่วยกำำ�ลัังได้้ยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 5.10 	ระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหลัังเริ่่�มยาวััณโรคในผู้้�ใหญ่่
ตารางที่่� 5.11 	สููตรยาต้้านเอชไอวีีหลัังเริ่่�มยาวััณโรคในผู้้�ใหญ่่
ตารางที่่� 5.12 	ระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีวััณโรคร่่วม
ตารางที่่� 5.13 	ยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�จะให้้ร่่วมกัับยาต้้านวััณโรคที่่�มีี Rifampicin ในสููตร
ตารางที่่� 5.14 กลุ่่� ม อาการอัั ก เสบจากภาวะฟื้้� น ตัั ว ของระบบภููมิิ คุ้้� ม กัั น (Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome: IRIS)ตารางที่่� 5.15 แนวทางการรัักษาวััณโรคระยะแฝง
ตารางที่่� 5.16 	ยาที่่�ใช้้ในการรัักษาวััณโรคระยะแฝงและระยะเวลา
ตารางที่่� 5.17 การรัักษาภาวะความดัันในกะโหลกศีีรษะสููง
ตารางที่่� 5.18 ขนาดยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน การรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส และการป้้องกัันการกลัับเป็็นซ้ำำ��
ในผู้้�ใหญ่่
ตารางที่่� 5.19 	สรุุปเกณฑ์์ CD4 ในการหยุุด Primary และ Secondary prophylaxis ของโรคติิดเชื้้�อ
ฉวยโอกาสในผู้้�ใหญ่่
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

141
141
143
144
150
152
153
154
155
160
162
166
166
166
168
168
168
171
171
171
172
172
173
175
176
186
197
203

13

สารบััญตาราง (ต่่อ)ตารางที่่� 5.20	สรุุปเกณฑ์์ CD4 ในการหยุุด Primary และ Secondary prophylaxis ของโรคติิดเชื้้�อ
ฉวยโอกาสในเด็็ก
ตารางที่่� 6.1 	ข้้อแนะนำำ�การใช้้สารหล่่อลื่่�นร่่วมกัับถุุงยางอนามััย
ตารางที่่� 6.2 การรัักษาผู้้�มารัับบริิการตรวจรัักษาโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์หลัักที่่�พบบ่่อย
ตารางที่่� 6.3 พฤติิกรรมเสี่่�ยงรายบุุคคลที่่�เหมาะกัับการนำำ�เสนอบริิการเพร็็พ
ตารางที่่� 6.4 	รููปแบบการกิินเพร็็พ
ตารางที่่� 6.5 การเริ่่�มเพร็็พ การติิดตามผู้้กิ� ินเพร็็พ และการหยุุดกิินเพร็็พ
ตารางที่่� 6.6 การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการก่่อนเริ่่�มเพร็็พและการติิดตามหลัังกิินเพร็็พ
ตารางที่่� 6.7 การประเมิินพื้้�นฐานก่่อนให้้ HIV PEP และการประเมิินติิดตามหลัังให้้ HIV PEPตารางที่่� 6.8 	สููตรยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับ HIV oPEP และ HIV nPEPตารางที่่� 6.9 ความเสี่่ย� งโดยประมาณต่่อการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีต่่อครั้้ง� จากการสััมผััสที่่ไ� ม่่ใช่่จากการทำำ�งาน และปััจจััยที่่�อาจเพิ่่�มความเสี่่�ยง
ตารางที่่� 6.10 	ข้้อพิิจารณาในการให้้ HIV nPEP แบ่่งตามชนิิดของการสััมผััส
ตารางที่่� 6.11 	วิิธีกี ารชวนคู่่ข� องผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีมาตรวจหาการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี สำำ�หรัับบริิการผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีี
(Index Testing)ตารางที่่� 7.1 	สาเหตุุที่่�หน่่วยบริิการไม่่สามารถจััดบริิการแบบ Same-Day ART และแนวทางแก้้ไขปััญหา
ตารางที่่� 7.2 การคััดกรองโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�ควรทำำ�ก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีภายในวัันเดีียว
ตารางที่่� 7.3 	ชุุ ดสิิทธิิป ระโยชน์์ในการเริ่่�ม ยาต้้านเอชไอวีี ห ลัั งจากตรวจพบการติิ ด เชื้้�อเอชไอวีี สำำ�หรัั บสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิและสำำ�นัักงานประกัันสัังคม
ตารางที่่� 7.4 	รููปแบบการจััดระบบบริิการ Differentiated ART service delivery สำำ�หรัับผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
อาการคงที่่�
ตารางที่่� 7.5 	ขั้้�นตอนการส่่งต่่อผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีเข้้าสู่่ก� ระบวนการดููแลรัักษา (Referral and Linkage to care)ตารางที่่� 7.6 การนำำ�เสนอข้้อมููลใน NAP Web Reportตารางที่่� 7.7 	ตััวอย่่างการแปลผลและนำำ�ผลการดำำ�เนิินงานตามตััวชี้้�วััดใน Dashboard ระดัับหน่่วยบริิการ
มาวิิเคราะห์์เพื่่�อกำำ�กัับติิดตามเชิิงคุุณภาพในมาตรการสำำ�คััญต่่างๆ

14แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

204
210
212
215
216
216
217
222
223
224
225
229
235
236
237
240
242
248
250

สารบััญแผนภููมิิ
แผนภููมิิที่่� 1.1 	รููปแบบการให้้การปรึึกษาเพื่่�อตรวจวิินิจิ ฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
แผนภููมิิที่่� 1.2 การดำำ�เนิินการอย่่างต่่อเนื่่�องของบริิการตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
แผนภููมิิที่่� 1.3 แนวทางการวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีทางห้้องปฏิิบััติิการสำำ�หรัับผู้้�ใหญ่่และเด็็กที่่�มีีอายุุ
24 เดืือนขึ้้�นไป โดยใช้้ชุุดตรวจที่่�ตรวจได้้ทั้้�งแอนติิเจนและแอนติิบอดีีเป็็นชุุดตรวจกรองที่่� 1แผนภููมิิที่่� 1.4 แนวทางการวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีทางห้้องปฏิิบััติิการสำำ�หรัับผู้้�ใหญ่่และเด็็กที่่�มีีอายุุ
24 เดืือนขึ้้�นไป โดยใช้้ชุุดตรวจที่่�ตรวจได้้เฉพาะแอนติิบอดีีเป็็นชุุดตรวจกรองที่่� 1แผนภููมิิที่่� 1.5 แนวทางการตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีทางห้้องปฏิิบััติิการในเด็็กที่่�อายุุต่ำำ��กว่่า 24 เดืือน
แผนภููมิิที่่� 1.6 แนวทางการเก็็บตััวอย่่างเพื่่�อส่่งตรวจหาการดื้้�อต่่อยาต้้านเอชไอวีี
แผนภููมิิที่่� 2.1 แนวทางการตรวจ Cryptococcal Antigen และการรัักษาในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
แผนภููมิิที่่� 2.2 หลัักการประเมิินและดููแลผู้้ติ� ิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีี Virological Failureแผนภููมิิที่่� 2.3 การป้้องกัันโรคหััวใจและหลอดเลืือด
แผนภููมิิที่่� 2.4 (A) การเฝ้้าระวัังภาวะแทรกซ้้อนทางไตกรณีีใช้้ TDF รัักษาผู้้ติ� ิดเชื้้�อเอชไอวีี
แผนภููมิิที่่� 2.4 (B) การเฝ้้าระวัังภาวะแทรกซ้้อนทางไตกรณีีใช้้ TDF รัักษาผู้้ติ� ิดเชื้้�อเอชไอวีี
แผนภููมิิที่่� 3.1 การวางแผนการรัักษาในเด็็กที่่�มีีการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีล้้มเหลว
แผนภููมิิที่่� 4.1 แนวทางการให้้การปรึึกษาก่่อนตรวจเลืือดในกรณีีฝากครรภ์์ที่่�คลิินิิกแบบคู่่�
แผนภููมิิที่่� 4.2 การบริิการให้้การปรึึกษาหญิิงที่่�มาคลอดโดยไม่่มีีผลการตรวจหาการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี และกรณีี
ไม่่ได้้ฝากครรภ์์
แผนภููมิิที่่� 4.3 แนวทางในการตรวจ HIV VL ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
แผนภููมิิที่่� 4.4	ข้้อพิิจารณาการให้้ยาในทารกแรกเกิิดตามความเสี่่�ยงของการติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููก
แผนภููมิิที่่� 4.5 แนวทางการดููแลหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ที่่มี� ผี ลเลืือดลบระหว่่างฝากครรภ์์ หรืือมาคลอดแต่่สามีีมีผี ลเลืือดบวก
แผนภููมิิที่่� 4.6 	ข้้อพิิจารณากรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์มีีผลเลืือด HIV antibody เป็็น สรุุปผลไม่่ได้้ (Inconclusive)แผนภููมิิที่่� 5.1 แนวทางปฏิิบััติิในการวิินิิจฉััยวััณโรคดื้้�อยาในผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ป่่วยเป็็นวััณโรครายใหม่่
แผนภููมิิที่่� 5.2 แนวทางปฏิิบัติั ใิ นการวิินิจิ ฉััยวัณั โรคดื้้อ� ยาในผู้้ใ� หญ่่ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่มี� ปัี จั จััยเสี่่ย� งต่่อวััณโรคดื้้อ� ยาแผนภููมิิที่่� 5.3 แนวทางปฏิิบััติิในการวิินิิจฉััยวััณโรคดื้้�อยาในเด็็ก
แผนภููมิิที่่� 5.4 แนวทางการให้้ยารัักษาวััณโรคระยะแฝงในผู้ป่�้ ว่ ยผู้ใ�้ หญ่่ (Tuberculosis Preventive Therapy : TPT)แผนภููมิิที่่� 5.5 แนวทางการคััดกรองและรัักษาวััณโรคระยะแฝงในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
แผนภููมิิที่่� 6.1 แนวปฏิิบััติิเมื่่�อบุุคลากรสาธารณสุุขสััมผััสเลืือดหรืือสารคััดหลั่่�งขณะปฏิิบััติิงาน
แผนภููมิิที่่� 7.1 	ขั้้�นตอนการจััดบริิการ Same-Day ARTแผนภููมิิที่่� 7.2	ชุุดการดำำ�เนิินงาน 3X4 เพื่่�อพััฒนาคุุณภาพบริิการเพื่่�อการส่่งเสริิมสถานบริิการสุุขภาพที่่�
ปราศจากการตีีตราและเลืือกปฏิิบััติิต่่อผู้้�มีีเอชไอวีีและกลุ่่�มประชากรหลััก
แผนภููมิิที่่� 7.3 หน้้าต่่างแสดงการลงข้้อมููลระบบสารสนเทศการให้้บริิการผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีี/ผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์แห่่งชาติิ
(NAP Plus)
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

26
28
34
36
43
52
64
69
75
84
85
125
137
138
142
145
148
149
163
164
165
178
180
221
238
246
247

15

สารบััญรููปภาพ
รููปที่่� 6.1 	ขั้้�นตอนการสวมใส่่และถอดถุุงอนามััยสตรีี ทางช่่องคลอด และทางช่่องทวารหนััก
รููปที่่� 6.2 	รููปแบบการจััดบริิการ Same-Day PrEP Flow โดยความร่่วมมืือกัันระหว่่างองค์์กรชุุมชนและ
			 โรงพยาบาล

16แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

209
214

อภิิธานศััพท์์
ยา
/r
3TC
ABC
ATV
ATV/r
AZT
CCBs
COBI
d4T
DCCBs
DMPA
DRV
DRV/r
DTG
E
EE
ENG
EFV
ETR
EVG
FTC
HRAs
LNG
INH, H, I
LPV/r
MVC
NET
NFV
NGM

Ritonavir boosted
Lamivudine
Abacavir
Atazanavir
Atazanavir/ritonavir
Zidovudine
Calcium channel blockers
Cobicistat
Stavudine
Dihydropyridine calcium channel blockers
Depot medroxyprogesterone acetate
Darunavir
Darunavir/ritonavir
Dolutegravir
Ethambutol
Ethinyl estradiol
Etonogestrel
Efavirenz
Etravirine
Elvitegravir
EmtricitabineH2-receptor antagonists
Levonorgestrel
Isoniazid
Lopinavir/ritonavir
Maraviroc
Norethindrone
Nelfinavir
Norgestimate
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

17

ยา
NRTI
NSAIDs
NVP
PAS
PI
PPIs
PZA, Z
R
RAL
RPV
RTV
TAF
TCAs
TDF
TMP
TXF
TMP-SMX
XTC

18

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Nevirapine
Para-aminosalicylic acid
Protease inhibitor
Proton pump inhibitors
Pyrazinamide
Rifampicin
Raltegravir
Rilpivirine
Ritonavir
Tenofovir alafenamide
Tricyclic antidepressantsTenofovir disoproxil fumarate
Trimethoprim
Tenofovir alafenamide (TAF) หรืือ Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)
Trimethoprim/sulfamethoxazole
Lamivudine (3TC) หรืือ Emtricitabine (FTC)แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

วััคซีีน
aP
BCG
DT/dT
DTaP/Tdap
DTP
DTwP
HAV
HBV
Hib
HPV
IPV
JE
MMR
OPV
PCV
PPSV-23, PS-23
PRP-T
Td
TT
VZV

Acellular pertussis vaccine
Bacillus Calmette-Guérin
Diphtherias, tetanus vaccine
Diphtherias, tetanus, acellular pertussis vaccine
Diphtherias, tetanus, pertussis vaccine
Diphtheria, tetanus, whole cell pertussis vaccine
Hepatitis A vaccine
Hepatitis B vaccine
Haemophilus influenza type B vaccine
Human papillomavirus vaccine
Injection polio vaccine
Japanese encephalitis vaccine
Measles, mumps, rubella vaccine
Oral polio vaccine
Pneumococcal conjugate vaccine
23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine
Polyribosylribitol phosphate-tetanus toxoid
Tetanus and diphtheria toxoid
Tetanus toxoid
Varicella-zoster virus vaccine

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202219อื่่�นๆ
AFB
AHI
ALT
ARS
AST
AUC
BMD
BMI
CBC
CD4
CITC
CMV
CrCl
CT
CXR
DAA
DOT
DSC
DXA
EBV
EID
EM
EWI
FBS
FDA
GCT
HAART
HAV
HBV
Hct
HCT
HCV
HDL

20

Acid-fast bacilli
Acute HIV infection
Alanine aminotransferase
Acute retroviral syndrome
Aspartate aminotransferase
Area under the curve
Bone mineral density
Body mass index
Complete blood count
Cluster of Differentiation
Client-initiated testing and counseling
Cytomegalovirus
Creatinine clearance
Chlamydia trachomatis
Chest x-ray
Direct Acting antivirals
Directly observed therapy
Disease specific certification
Dual energy x-ray absorptiometry
Ebstein-Barr virus
Early infant diagnosis
Erythema multiforme
Early warning indicators
Fasting blood sugar
Food and Drug Administration
Glucose challenge test
Highly active antiretroviral therapy
Hepatitis A virus
Hepatitis B virus
Hematocrit
HIV counseling and testing
Hepatitis C virus
High-density lipoproteinแนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

อื่่�นๆ
HHV
HPV
IGRA
INR
INSTI
IPT
IRIS
IRS
IUD
IUI
IVF
LDL
MAC
MEMS
MMT
NAT
NRTI
NNRTI
NTD
NTM
OGTT
OI
PCP
PCR
PDCA
PEP
PI
PITC
PML
PMTCT
PrEP
PwP
RPR

Human herpes virus
Human papillomavirus
Interferon gamma release assay
International normalized ratio
Integrase stand transfer inhibitors
Isoniazid preventive therapy
Immune reconstitution inflammatory syndrome
Immune restoration syndrome
Intrauterine device
Intrauterine insemination
In vitro fertilization
Low-density lipoprotein
Mycobacterium avium complex
Medication events monitoring system
Methadone maintenance treatment
Nucleic acid testing
Nucleoside reverse transcriptase inhibitors
Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors
Neural tube defectNontuberculous mycobacteria
Oral glucose tolerance test
Opportunistic infection
Pneumocystis carinii pneumonia
Polymerase chain reaction
Plan do check act
Post-Exposure Prophylaxis
Protease Inhibitor
Provider-initiated testing and counseling
Progressive multifocal leukoencephalopathy
Prevention of mother-to-child transmission
Pre-Exposure Prophylaxis
Prevention with positives
Rapid plasma reagin
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

21อื่่�นๆ
SDR
SJS
TAMs
TasP
TB
TEN
TG
TLTI
TST
UIC
UNAIDS
UP
VCT
VDRL
VL
WHO
สปสช.

22

Same day result
Stevens Johnson syndrome
Thymidine analog mutations
Treatment as Prevention
Tuberculosis
Major/Toxic epidermal necrolysis
Triglyceride
Treatment latent tuberculous infection
Tuberculin skin test
Unified identification codeโครงการเอดส์์แห่่งสหประชาชาติิ
Universal precaution
Voluntary counseling and testing
Venereal disease research laboratory test
Viral load
World Health Organizationสำำ�นัักงานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

บทที่่�
การตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
และการตรวจติิดตามการรัักษา
(HIV Diagnosis and Treatment Monitoring)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202223บทที่

การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี
และการตรวจติดตามการรักษา
(HIV Diagnosis and Treatment Monitoring)ค�ำแนะน�ำที่ส�ำคัญ
1. กระบวนการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีต้องปฎิบัติตามแนวทาง 5C ขององค์การอนามัยโลก คือ1) ต้องได้รับความยินยอมจากผู้รับบริการตรวจ (Consent)2) ต้องให้ค�ำปรึกษาแก่ผู้รับบริการตรวจทั้งก่อนและหลังการตรวจ (Counseling)3) ต้องเก็บรักษาความลับของผู้รับบริการตรวจอย่างเคร่งครัด (Confidential)4) ผลการตรวจมีความถูกต้องและชัดเจน (Correct Test Result)5) ส่งต่อผูร้ บั บริการทีผ่ ลเป็นบวกให้เข้าระบบการดูแลรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีตอ่ ไปโดยเร็ว (Connection to care)
2. การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีผู้ใหญ่และเด็กที่มีอายุตั้งแต่ 24 เดือนขึ้นไป
• ใช้แนวทางการตรวจด้วยชุดตรวจกรอง 3 ชุดตรวจ โดยชุดตรวจกรองที่ 1 มีความไวสูงสุด ชุดตรวจกรองที่ 2           มีความจ�ำเพาะสูงกว่าชุดตรวจกรองที่ 1 และชุดตรวจกรองที่ 3 มีความจ�ำเพาะสูงกว่าชุดตรวจกรองที่ 2• หน่วยงานที่มีความพร้อมแนะน�ำให้เริ่มด้วยชุดตรวจรุ่นที่ 4 ซึ่งตรวจได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวี
เพื่อประสิทธิภาพในการตรวจวินิจฉัยผู้ติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน
3. กรณีตรวจตามแผนภูมิที่ 1.3 แล้วผลการตรวจในตัวอย่างที่ส่งตรวจครั้งแรกเป็น สรุปผลไม่ได้ (Inconclusive) หากประเมินว่าผู้รับบริการอาจติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน (อยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้ให้การดูแลรักษา)• ควรด�ำเนินการส่งตรวจเพิ่มด้วยวิธี HIV qualitative NAT หรือหากแพทย์พิจารณาแล้วเห็นสมควรให้ส่งตรวจหา
ปริมาณไวรัส (HIV VL) เพื่อประกอบการตัดสินใจในการให้ยาต้านเอชไอวี หรือ• กรณียังไม่สามารถวินิจฉัยได้ ให้ตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีซ�้ำในอีก 2 สัปดาห์
4. การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ที่ฝากครรภ์ปกติ
5. กรณีหญิงตั้งครรภ์คลอดฉุกเฉินและไม่มีผลตรวจเอชไอวีมาก่อน
• ให้ตรวจโดยชุดตรวจอย่างเร็ว (Rapid Test) รุ่นที่ 4 หรือรุ่นที่ 3 ก็ได้ และ• รายงานผลตรวจเบื้องต้นให้แพทย์ทราบ เพื่อด�ำเนินการดูแลหญิงตั้งครรภ์ และ• ในกรณีทผี่ ลการตรวจมีปฏิกริ ยิ า (Reactive) ให้พจิ ารณาให้ยาต้านเอชไอวีเพือ่ การป้องกันทารกจากการติดเชือ้ จากมารดาในขณะคลอดตามรายละเอียดบทที่ 4 และ• ต้องน�ำตัวอย่างเลือดเข้าสู่การตรวจตามปกติอีกครั้งอย่างรวดเร็ว และรายงานให้แพทย์ทราบผลสรุปอีกครั้งหนึ่ง
6. การตรวจวินิจฉัยทารกที่คลอดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี ว่าติดเชื้อเอชไอวีหรือไม่ ให้ใช้วิธีตรวจ HIV DNA PCR ตามแผนภููมิิที่่� 1.5 แนวปฏิิบััติิในการส่่งตรวจ HIV DNA PCR ในเด็็กที่่�อายุุน้้อยกว่่า 12 เดืือน โดยการส่่งตรวจซ้ำำ��ครั้้�งที่่�สอง
ในกรณีีที่่�ผลการตรวจครั้้�งแรกเป็็นบวก ต้้องส่่งตรวจด้้วยวิิธีีตรวจเดิิมที่่�ห้้องปฏิิบัติั ิการแห่่งเดิิม

24แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

1.1 การให้การปรึกษาเพื่อตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี (HIV Testing and Counseling; HTC)การให้การปรึกษาเป็นกระบวนการที่ประกอบด้วยการสร้างความสัมพันธ์ระหว่างผู้ให้บริการและผู้รับบริการ การให้
ข้อมูลในด้านต่างๆ ช่วยให้ผู้รับบริการมีความเข้าใจ น�ำไปวางแผนและปรับตัวเข้ากับสภาวะความเจ็บป่วยหรือโรค ที่ด�ำเนิน
อยู่ ส�ำหรับการให้การปรึกษาเพือ่ ตรวจวินจิ ฉัยการติดเชือ้ เอชไอวี จ�ำเป็นต้องกระท�ำโดยความสมัครใจของผูร้ บั บริการ และให้
มีการลงนามในหนังสือแสดงความยินยอมหรือให้ค�ำยินยอมด้วยวาจา (verbal consent) เช่น กรณีการให้บริการในรูปแบบ
นิรนาม เป็นต้น ทั้งนี้ ต้องให้การปรึกษาทั้งก่อนและหลังการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี ทุกครั้งเสมอ (pre-test/posttest counseling) การให้การปรึกษาก่อนตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี สามารถกระท�ำเป็นกลุ่มได้ (group counseling)ส่วนการให้การปรึกษาหลังตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีไม่สามารถกระท�ำ  แบบเป็นกลุ่มได้ ต้องให้การปรึกษาแบบราย
บุคคล (individual counseling)		การให้การปรึกษาเพื่อตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี มีความส�ำคัญต่อประชาชน ชุมชน และประเทศ เพื่อส่งเสริม
ให้ทราบสถานะการติดเชื้อของตนเองและเพิ่มความรู้เกี่ยวกับการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวี แบ่งเป็น 2 รูปแบบ คือผู้รับบริการเป็นผู้เริ่มต้นกระบวนการต้องการตรวจหาการติดเชื้อด้วยตัวเอง (client-initiated testing and counselling:CITC) และผู้ให้บริการเป็นผู้เริ่มต้นกระบวนการ (provider-initiated testing and counselling: PITC) กระบวนการแบบPITC เป็นกระบวนการทีอ่ งค์การอนามัยโลก (WHO) และโครงการเอดส์แห่งสหประชาชาติ (UNAIDS) สนับสนุนให้หน่วยงาน
ที่มีความพร้อมด�ำเนินงานได้ โดยให้มีการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีส�ำหรับกลุ่มที่อยู่นอกเหนือจากกลุ่มที่ได้รับค�ำแนะน�ำให้
ตรวจ ทั้งนี้ ผู้รับบริการสามารถปฏิเสธการรับการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในสถานพยาบาลได้ ส�ำหรับหน่วยงานที่ให้
บริการ ควรมีความสะดวกและเป็นมิตรในการเข้าถึงบริการแก่ผู้รับบริการ เพิ่มการเข้าถึงการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี
ในกลุม่ ประชากรหลักทีเ่ ข้าถึงยาก เช่น ชายทีม่ เี พศสัมพันธ์กบั ชาย สาวประเภทสอง เป็นต้น ผูใ้ ห้บริการทางการแพทย์สามารถ
ร่วมมือกับองค์กรชุมชน จัดให้มีบริการการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในชุมชนได้ ซึ่งจะเพิ่มการเข้าถึงการตรวจในกลุ่มนี้ได้
มากขึ้น โดยรูปแบบการบริการให้การปรึกษาเพื่อตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี ดังแผนภูมิที่ 1.1
		การแจ้งผลตรวจเลือด ให้แจ้งเฉพาะผู้รับบริการเท่านั้น โดยผ่านกระบวนการให้การปรึกษาหลังทราบผลการตรวจ
ทั้งนี้ ไม่ควรแจ้งผลตรวจเลือดทางโทรศัพท์หรือทางสื่ออื่นๆ ที่ไม่เห็นหน้าผู้รับบริการหรือแจ้งผ่านผู้อื่น
การรักษาความลับ ให้ระมัดระวังและรักษาความลับของผู้รับบริการตรวจอย่างเคร่งครัด ผู้ที่เกี่ยวข้องที่ก�ำหนดไว้
สามารถเข้าถึงผลการตรวจได้ และไม่แจ้งผลตรวจให้ผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องทราบ เว้นแต่ต้องปฏิบัติหน้าที่ตามกฎหมาย

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

25

แผนภูมิที่ 1.1 รูปแบบการให้การปรึกษาเพื่อตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี
การใหการปรึกษาเพื่อตรวจ
วินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี

ประเภท
หนวยงาน

การใหบริการ
ในสถานพยาบาล

การสงเสริม
การเขาถึงการตรวจ

จุดใหบริการ

การใหบริการ
ในองคกรชุมชน

PICT

CICT

คลินิกฝากครรภ, OPD,
IPD, คลินิก TB,
คลินิก STI, คลินิกโรค
เรื้อรังตางๆ, งานเชิงรุก

คนไข Walk-in ใน
VCT,Anonymous Clinic,
Mobile Clinic

PICT

Drop-In
Center

CICT

MobileClinic

PITC: provider-initiated testing and counseling ผู้ให้บริการเป็นผู้เริ่มต้นกระบวนการ
CITC: client-initiated testing and counselling ผูร้ บั บริการเป็นผูเ้ ริม่ ต้นกระบวนการต้องการตรวจหาการติดเชือ้ ด้วยตัวเอง

26แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		
1.1.1 การให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีแบบรู้ผลวันเดียว (Same Day result)การให้บริการที่ต้องนัดมาฟังผล
ตรวจเลือดในวันถัดไป

ท�ำให้ผู้รับบริการจ�ำนวนหนึ่งไม่กลับมาฟังผลเลือด สถานพยาบาลจึง
ควรจัดให้มบี ริการให้การปรึกษาและตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวีแบบรู้
ผลวันเดียว  กลุ่มที่มีแนวโน้มสูงที่จะไม่กลับมาฟังผลการตรวจเลือด ได้แก่
กลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย
ผู้ใช้ยาเสพติดด้วยวิธีฉีด
พนักงานบริการหญิงและชาย
แรงงานต่างด้าว
สามีของหญิงตั้งครรภ์

การจั ดบ ริ ก ารให้ ก ารปรึ ก ษาและตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
แบบรู้ผลวันเดียว

กรณีรูปแบบการจัดบริการเชิงรับในสถานบริการ ปรับกระบวนการบริหารจัดการในห้องปฏิบัติการ เพื่อให้ออก
ผลการตรวจเอชไอวีให้ได้ภายใน 2 ชั่วโมง
กรณีรูปแบบการจัดบริการเชิงรุก การใช้ชุดตรวจเร็ว (rapid test) อาจมีความเหมาะสมกว่า
การใช้ชดุ ตรวจทีเ่ ป็นเครือ่ งอัตโนมัติ (machine based assay) ควรค�ำนึงถึงระยะเวลาของการรายงานผลตรวจของชุดตรวจที่
ใช้ในล�ำดับต่างๆ ทั้ง 3 ชุดตรวจ ห้องปฏิบัติการควรรายงาน
ผลตรวจได้ภายในเวลาประมาณ 1 - 2 ชั่วโมง
การจัดบริการให้ค�ำนึงถึงความเป็นส่วนตัวขณะฟังผลการตรวจ ควรหาพื้นที่ที่มิดชิดที่สุดเพื่อแจ้งผลการตรวจและพึงระวัง
ประเด็นอ่อนไหว เช่น การบอกผลบวกกับผู้รับบริการที่อาจมา
ตรวจกับกลุ่มเพื่อน

แนวปฎิบัติของการให้การปรึกษาเพื่อตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีเป็นรายบุคคล ต้องเป็นการตรวจโดยสมัครใจและได้รับการยินยอมจากผู้รับบริการ สถานบริการต้องให้บริการปรึกษาก่อนและหลังการตรวจทุกครั้ง ใช้วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ได้มาตรฐานและชุดตรวจที่ใช้ต้องผ่านการประเมินและขึ้นทะเบียน
จากส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา สถานบริการที่ให้บริการต้องมีมาตรการในการป้องกันการเปิดเผยความลับของผู้รับบริการ สถานบริการต้องจัดให้มีบริการส่งต่อผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้าสู่กระบวนการดูแลรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีโดยเร็ว

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202227

ผู้ที่ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี
1) ผู้ที่มีอาการหรืออาการแสดงที่เข้าได้กับการติดเชื้อเอชไอวีหรือเอดส์
2) ผู้ที่มีหรือเคยมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน รวมถึงเพศสัมพันธ์ระหว่างชาย - ชาย หรือ ชาย - หญิง3)  ผู้ป่วยวัณโรค4)  ผู้ติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
5) ผู้ใช้ยาเสพติดด้วยวิธีฉีดและใช้เข็มร่วมกัน
6) หญิงตั้งครรภ์และสามี
7) ทารกที่เกิดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี
8) บุคลากรทางการแพทย์ที่เกิดอุบัติเหตุที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
9) ผู้ถูกกล่าวหาและผู้ถูกละเมิดทางเพศ
10) ผู้ที่ต้องการตรวจเลือดก่อนแต่งงานหรือผู้ที่วางแผนมีบุตร
11) ผู้ที่อยู่ระหว่างการรับยาป้องกันก่อนและหลังการสัมผัสเชื้อเอชไอวี (PrEP หรือ PEP)  

		
1.1.2 การด�ำเนินการอย่างต่อเนื่องของบริการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
(HIV Testing Services continuum of care: HTS)การด�ำเนินงานเพื่อไปสู่เป้าหมายและกรอบแนวทางในยุทธศาสตร์ยุติปัญหาเอดส์นั้น ในส่วนของการให้บริการ
ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีต้องด�ำเนินงานอย่างต่อเนื่อง ดังแผนภูมิที่ 1.2 โดยผู้ให้บริการต้องมีกระบวนการที่ท�ำให้มั่นใจว่า
ผู้รับบริการจะไม่หายไปในแต่ละจุดของการด�ำเนินงาน (HTS Cascade)แผนภูมิที่ 1.2 การด�ำเนินการอย่างต่อเนื่องของบริการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี   สงเสริมใหเกิด
ความตองการใน
การตรวจและสงตอ
ไปยังหนวยตรวจ

ใหขอมูลความรู
HIV (Pretest
information)และการคัดกรอง
โรค STI

เขาสูกระบวนการ
ใหการปรึกษา
และตรวจหาการ
ติดเชื้อเอชไอวี

ที่มา https://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/

28แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ใหการปรึกษา
หลังการตรวจหา
การติดเชื้อเอชไอวี

สงตอและยืนยัน
การเขาถึงบริการ
ดูแลรักษาหรือ
บริการอื่นๆ ทันที

1.2 การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทางห้องปฏิบัติการมีความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีมาก ท�ำให้สามารถวินิจฉัย           การติดเชื้อได้อย่างรวดเร็วขึ้น
		
1.2.1 การตรวจเชื้อเอชไอวี (HIV viral testing)การตรวจหาเชื้อเอชไอวีหรือส่วนประกอบของเชื้อ ได้แก่
• การตรวจหาโปรตีนชนิด p24 antigen หรือสารพันธุกรรมของเชื้อเอชไอวี  • มีีประโยชน์์เพื่่�อวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อในระยะแรกที่่�ยัังตรวจไม่่พบแอนติิบอดีีจำำ�เพาะ (anti-HIV) และ/หรืือ             ไม่่สามารถใช้้แอนติิบอดีีแปลผลการติิดเชื้้�อ ได้้แก่่o การตรวจวินจิ ฉัยการติดเชือ้ ในเด็กอายุนอ้ ยกว่า 24 เดือน เนือ่ งจากอาจพบแอนติบอดีจำ� เพาะของแม่ทผี่ า่ นรกมายังทารกและยังคงพบได้ในขณะนั้น ต้องระมัดระวังในการแปลผลและมีเกณฑ์จ�ำเพาะในการวินิจฉัย
การติดเชื้อในทารกo การตรวจวินิจฉัยผู้ที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ที่มีเชื้อมาระยะเวลาไม่เกิน 1 เดือน หรือติดตามบุคลากรทางการ
แพทย์หลังได้รับอุบัติเหตุสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งของผู้ป่วยที่สงสัยว่าติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน
• การตรวจหาสารพันธุกรรมของเชื้อ เป็นการตรวจด้วยการใช้เทคนิค NAT (nucleic acid amplification
testing) แบบเชิงคุณภาพ (qualitative) สามารถตรวจได้ทั้ง RNA ของเชื้อในพลาสมา หรือ proviral DNA
ในเซลล์ที่ติดเชื้อ ดังตารางที่ 1.1• ไม่ว่าผลการตรวจเป็นผลบวกหรือผลลบ ควรตรวจแอนติบอดีจ�ำเพาะเพื่อยืนยันการติดเชื้อเอชไอวีต่อไป
• กรณีต้องการตรวจสารพันธุกรรมของเชื้อ สามารถตรวจหา proviral DNA ด้วยวิธี DNA PCR ในเม็ดเลือดขาว หรืือตรวจหา HIV RNA จากพลาสมา สำำ�หรัับการตรวจ HIV RNA ต้้องเลืือกใช้้วิิธีีการตรวจ HIV RNA     เชิิงคุุณภาพ (qualitative HIV RNA) โดยรายงานเป็็นผลบวกหรืือผลลบ ไม่่ควรใช้้วิิธีีการตรวจ HIV RNAเชิิงปริิมาณ (quantitative HIV RNA) ที่ร่� ายงานผลเป็็น copies/mL เนื่่�องจากเอกสารกำำ�กัับชุดตุ รวจระบุุให้้
ใช้้หาปริิมาณไวรััสในผู้้�ที่่�ติิดเชื้้�อแล้้วเท่่านั้้�น จึึงไม่่ควรใช้้ชุดตุ รวจนี้้�เพื่่�อการวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเป็็นวิิธีีหลััก
แต่่อาจใช้้เป็็นชุุดตรวจเสริิม (Suplemental test) ตามแผนภููมิิที่่� 1.3 ในกรณีีที่�ผ่ ลเป็็น “สรุุปผลไม่่ได้้
(Inconclusive)”• การผลิิตชุุดตรวจ HIV RNA เชิิงคุุณภาพ (qualitative HIV RNA) ของห้้องปฏิิบัติั กิ ารเพื่่�อใช้้ในหน่่วยงานตนเอง
ส�ำหรับงานบริการผูป้ ว่ ย หรือแจกให้ใช้ในหน่วยงานของภาครัฐ ได้รบั การยกเว้นตามกฎหมายไม่ตอ้ งขออนุญาต
จากส�ำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา แต่ตอ้ งปฏิบตั ติ ามหลักเกณฑ์ หากมีการจ�ำหน่ายหรือแจกจ่ายต้อง
ปฏิบัติให้ถูกต้องตามหลักเกณฑ์วิธีการและเงื่อนไขที่กฎหมายก�ำหนด

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202229ตารางที่�่ 1.1 การแปลผลการตรวจหาเชื้้�อหรืือส่่วนประกอบของเชื้้�อ
การทดสอบ
ทางห้องปฏิบัติการ
p24 Antigenผลบวกมีการติดเชื้อเอชไอวี

HIV RNA หรือ proviralมีการติดเชื้อเอชไอวี
DNA ด้วย HIV qualitative
NATการแปลผลจากผลตรวจพบเป็นผลลบ• ไม่่มีีการติิดเชื้้�อเอชไอวีี หรืือ
• มีการติดเชื้อเอชไอวี แต่ปริมาณ p24 Ag ต�่ำกว่าขีดความสามารถของ
เทคนิคการทดสอบ
• ไม่่มีีการติิดเชื้้�อเอชไอวีี หรืือ
• มีี ก ารติิ ด เชื้้�อเอชไอวีี แต่่ ป ริิ ม าณสารพัั น ธุุ ก รรมของเชื้้�อต่ำำ��กว่่ า ขีี ด         ความสามารถของเทคนิิคการทดสอบ หรืือ
• มีการติดเชือ้ เอชไอวีสายพันธุอ์ นื่ ๆ ทีว่ ธิ กี ารตรวจไม่สามารถครอบคลุมถึงได้

		
1.2.2 การตรวจหาแอนติิบอดีีต่่อเชื้้�อเอชไอวีี
การตรวจหาแอนติิบอดีีต่อ่ เชื้้�อเอชไอวีี เป็็นวิิธีมี าตรฐานสำำ�หรัับการวิินิจิ ฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีี หลัักการที่่�ใช้้ ได้้แก่่
Enzyme immunoassay (EIA), Chemiluminescent immunoassay (CLIA), Agglutination assay และ Immunochromatography ปัจจุบันยังมีชุดตรวจที่ตรวจได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดีต่อเชื้อในชุดตรวจเดียวกัน ซึ่งเพิ่มความไวในการ
วินิจฉัยผู้ที่เพิ่งติดเชื้อใหม่หรือติดเชื้อเฉียบพลันได้ดีขึ้น ดังตารางที่ 1.2
ตารางที่�่ 1.2  คุุณสมบััติิของชุุดตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีรุ่่�นต่่างๆ (HIV assay diagnosis testing generation)รุ่นของชุดตรวจ
(Generation)ชนิดของแอนติเจน

1st Generation 2nd Generation 3rd Generation 4th Generation 5th Generation
Virus infected
cell lysateวัตถุประสงค์
เพื่อตรวจหา

IgG
anti HIV-1

หลักการชุดตรวจ

IndirectImmunoassay
99%
95 - 98%
8 - 10 สัปดาห์

ความไว
ความจ�ำเพาะ
ช่วงเวลาทีย่ งั ตรวจไม่พบ(Window period)ผลการตรวจ

-Lysate &Recombinant &   Recombinant & Recombinant &Recombinant
Synthetic
Synthetic
Synthetic
peptidepeptidepeptideIgG
anti HIV-1 &anti HIV-1 &IgG and IgM
anti HIV-1 &HIV-2 and  
HIV-2
anti HIV-1,
anti HIV-2
HIV-1 Group O
and HIV-1
HIV-2 and HIV-1
Group O &Group O
HIV-1 p24 Ag & HIV-1 p24 Ag
Indirect
Sandwich
Sandwich
Sandwich
Immunoassay Immunoassay Immunoassay Immunoassay>99.5%>99.5%>99.8%
100%
>99%
99.5%
99.5%
99.5%
4 - 6 สัปดาห์
2 - 3 สัปดาห์
2 สัปดาห์
2 สัปดาห์
ผลรวมของ
ผลรวมของ
HIV-1/HIV-2 Ab HIV-1/HIV-2 Abที่่�มา : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4820517/*เหมาะสำำ�หรัับประเทศที่่�มีี HIV-2 แพร่่ระบาด

30แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ผลรวมหรืือ       ผลแยกของ
ผลแยกระหว่่าง HIV-1 Ab, HIV-2
HIV-1/HIV-2 Ab Ab และ HIV Ag*
และ HIV Ag		
1.2.3  กลวิธีในการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีรายบุคคล
กลวิธีการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี คือ ขั้นตอนการใช้ชุดตรวจหลายๆ ชุด เพื่อเป็นข้อมูลแปลผลตรวจหา     การติดเชื้อโดยค่าท�ำนายความถูกต้องของผลการตรวจ (predictive value) ทั้งผลเป็นบวก (positive predictive value:
PPV) และผลเป็นลบ (negative predictive value: NPV) มีความถูกต้องมากที่สุด  โดยค่า PPV และ NPV ค�ำนวณจาก      ค่าความไว ความจ�ำเพาะของชุดตรวจ และค่าความชุก (Prevalence) ของการติดเชื้อเอชไอวีในกลุ่มประชากรแต่ละประเทศ
ดังตารางที่ 1.3  ค่าความชุกของการติดเชื้อเอชไอวีจากการคาดประมาณในกลุ่มประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป ของประเทศไทย
พ.ศ. 2563 คือ 0.795โดยกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ได้ก�ำหนดแนวทางส�ำหรับการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีรายบุคคล
เพื่อให้ได้ค่า PPV และ NPV ของผลการตรวจมีความถูกต้องร้อยละ 99.99  โดยยึดกลวิธีการตรวจที่ 3 ซึ่งเป็นข้อก�ำหนด
แนะน�ำโดยองค์การอนามัยโลก และ UNAIDS คือ ใช้ชุดตรวจคัดกรอง 3 ชุดตรวจในการแปลผลบวก
ตารางที่ 1.3 ค่าท�ำนายความถูกต้องของผลบวกและผลลบเปรียบเทียบกับค่าความชุกที่แตกต่างกัน*HIV Prevalence
0.05
0.5
0.795**
1.00
5.00
10.00

%PPV
(1 test)14.2918
33.3333
44.206167.0034
83.9662
91.7051%PPV(2 tests)
83.2000
98.0296
98.7474
99.5075
99.8085
99.9092%PPV(3 tests)
99.9946
99.9798
99.987399.9950
99.998199.9991%NPV(1 test)100
99.9975
99.9960
99.9897
99.9734
99.9439หมายเหตุ : Positive predictive value  (PPV)  คือ ร้อยละของค่าท�ำนายความถูกต้องของผลบวก
              Negative predictive value (NPV)  คือ ร้อยละของค่าท�ำนายความถูกต้องของผลลบ
* ชุดตรวจกรองทั้งหมดมีความไวร้อยละ 99.5 และมีความจ�ำเพาะร้อยละ 99.0**	ข้้อมููลจาก AEM: HIV prevalence ในประชากรอายุุ 15+ ปีี 2563 เท่่ากัับ 0.795 (update 20 มีี.ค. 2563)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202231		
1.2.4 การเลือกชุดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
ตารางที่�่ 1.4 หลัักการเลืือกชุุดตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
หลัักการเลืือกชุุดตรวจ
ผ่่านการประเมิินและขึ้้�นทะเบีียน
• ชุุดตรวจที่่�ใช้้ต้้องผ่่านการประเมิินและขึ้้�นทะเบีียนจากสำำ�นัักงานคณะกรรมการอาหาร  และยา กระทรวงสาธารณสุุข
ชุุดตรวจกรองครบทั้้�ง 3 ชุุด• ห้้องปฏิิบัติั กิ ารทางการแพทย์์ในโรงพยาบาลทุุกแห่่งที่่�ให้้บริิการตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
รายบุุคคล ต้้องมีีชุดุ ตรวจกรองครบทั้้�ง 3 ชุุดตรวจ เพื่่�อสามารถรายงานผลการตรวจได้้ใน
กรณีีผลบวกทัันทีี
• หากเลืือกใช้้ชุุดตรวจกรองที่่�  1 ที่่�สามารถตรวจได้้ทั้้�งแอนติิเจนและแอนติิบอดีีต่่อเชื้้�อใน
ชุุดตรวจเดีียวกััน ชุุดตรวจกรองที่่� 3 ต้้องเป็็นชุุดตรวจที่่�ตรวจได้้เฉพาะแอนติิบอดีี
มีีแอนติิเจนสำำ�หรัับตรวจหา
• ชุุดตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีทั้้�ง 3 ชุุดที่่�เลืือกใช้้ ควรมีีแอนติิเจนสำำ�หรัับตรวจหา
แอนติิบอดีีที่่�แตกต่่างกััน
แอนติิบอดีีที่่�แตกต่่างกััน โดยพิิจารณาความแตกต่่างของแอนติิเจนจากชื่่�อของแอนติิเจน
ชนิิดของโปรตีีน/เปปไทด์์ หรืือแหล่่งผลิิตของแอนติิเจนชนิิดนั้้�น (ภาคผนวก ข)ความไวและความจำำ�เพาะของชุุด
• ชุุดตรวจกรองที่่� 1 ต้้องมีีความไวมากที่่�สุุด
ตรวจกรอง
• ชุุดตรวจกรองที่่� 2 และ 3 ควรมีีความจำำ�เพาะมากกว่่า ตามลำำ�ดัับ
ชนิิดของชุุดตรวจกรอง : ชุุดตรวจที่่� • ชุุดตรวจที่่�ใช้้เครื่่�อง (machine based assay) หรืือชุุดตรวจเร็็ว (rapid test) สามารถ
ใช้้เครื่่�อง (machine based assay)เลืือกใช้้เป็็นชุุดตรวจกรองที่่� 1 ชุุดตรวจกรองที่่� 2 หรืือชุุดตรวจกรองที่่� 3 ได้้ โดยพิิจารณา
หรืือชุุดตรวจเร็็ว (rapid test)ความเหมาะสมจากปริิมาณตััวอย่่าง
• หากตััวอย่่างตรวจ มีีจำำ�นวนน้้อย การใช้้ชุุดตรวจเร็็ว อาจจะมีีความเหมาะสมในการเลืือก
ใช้้เป็็นชุุดตรวจกรองที่่� 1 มากกว่่าชุุดตรวจแบบใช้้เครื่่�อง  • ชุุดตรวจทั้้�งสามชุุดตรวจสามารถใช้้ชุุดตรวจเร็็วได้้ทั้้�งหมด โดยชุุดตรวจทั้้�งสามต้้องมีี
แอนติิเจนที่่�ใช้้ในการผลิิตชุุดตรวจแตกต่่างกััน หรืือจากแหล่่งผลิิตแตกต่่างกััน (ภาคผนวก ข)อายุุการใช้้งานของชุุดตรวจและ
• ชุุดตรวจควรมีีอายุุการใช้้งานที่่�เหมาะสมกัับภาระงาน ความพร้้อมของสถานที่่�ตรวจ         ความพร้้อม
ทั้้�งด้้านอุุปกรณ์์เครื่่�องมืือและความรู้้�ความชำำ�นาญของเจ้้าหน้้าที่่�

		
1.2.5 สาเหตุุที่่�พบบ่่อยในการเกิิดผลปลอมของผลการตรวจเอชไอวีี
ตารางที่�่ 1.5 สาเหตุุที่่�พบบ่่อยในการเกิิดผลปลอมของผลการตรวจ Anti - HIV  สาเหตุุที่�อ่ าจทำำ�ให้้เกิิดผลลบปลอม
สาเหตุุที่�อ่ าจทำำ�ให้้เกิิดผลบวกปลอม
(False-Negative)(False-Positive)ความผิิดปกติิจากสารในร่่างกาย (biological error)• ตรวจอยู่่�ในช่่วงที่่�เป็็น Window period• มีีแอนติิบอดีีที่่�ไม่่จำำ�เพาะเกิิดขึ้้�นในร่่างกาย
• มีีสารบางอย่่างในเลืือดที่่�ยัับยั้้�งปฏิิกิริิ ิยาของชุุดตรวจ
• เกิิดปฏิิกิิริิยาข้้ามกลุ่่�มของแอนติิเจน
• Seroreversion ในคนไข้้ที่่� Acute Infection ที่่�รัักษาเร็็ว
ความผิิดพลาดที่่�เกิิดโดยผู้้�ปฏิิบัติั ิงาน (human error)• ไม่่ได้้ใส่่ตััวอย่่าง หรืือใส่่ตััวอย่่างน้้อยเกิินไป
• การเก็็บรัักษาชุุดตรวจไม่่ถููกต้้องตามคำำ�แนะนำำ�
• เติิมน้ำำ��ยามากเกิินไป
• การอ่่านผลผิิดพลาด กรณีีอ่่านด้้วยสายตา
• การเก็็บรัักษาชุุดตรวจไม่่ถููกต้้องตามคำำ�แนะนำำ�
• ขาดการบำำ�รุุงรัักษาเครื่่�องมืือ
• ใช้้น้ำำ��ยาหมดอายุุ
• มีีการปนเปื้้�อนของตััวอย่่างขณะตรวจ
ความผิดพลาดที่เกิดจากโรงงานผลิต (maufacturing error)• ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นในโรงงานผลิตชุดตรวจในส่วนที่ส่งผลต่อระบบคุณภาพของชุดตรวจ

ที่่�มา https://www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/

32แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 แนวทางการตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีสำำ�หรัับผู้้�ใหญ่่และเด็็กที่่�มีีอายุุตั้้�งแต่่ 24 เดืือนขึ้้�นไป
1.3

การตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีรายบุคคลส�ำหรับผู้ใหญ่และเด็กอายุ 24 เดือนขึ้นไป แบ่งออกเป็น 2 รูปแบบ ตามการเลือกใช้ชุดตรวจ
1. แผนภูมทิ ี่ 1.3 ชุดตรวจกรองที่ 1 (A1) ต้องเป็นชุดตรวจส�ำหรับแอนติเจนและแอนติบอดีในรุน่ ที่ 4 (4th generation
assay) และชุดตรวจกรองที่ 3 (A3) ต้องเป็นชุดตรวจในรุ่นที่ 3 (3rd generation assay)  เท่านั้น  
2. แผนภููมิิที่่� 1.4  ชุุดตรวจกรองที่่� 1 (A1) เป็็นชุุดตรวจสำำ�หรัับแอนติิบอดีีรุ่่�นที่่� 3โรงพยาบาลระดัับ M2 ขึ้้�นไป หรืือ หน่่วยงานที่่�มีีศัักยภาพหรืือมีีปริิมาณการตรวจมากพอ แนะนำำ�ให้้เลืือกใช้้แนวทาง
การตรวจวิินิิจฉััยดัังแผนภููมิิที่่�  1.3 สำำ�หรัับสถานพยาบาลอื่่�นๆ ที่่�มีีปริิมาณการตรวจไม่่มากพอ หรืือการให้้บริิการตรวจนอก
สถานที่่� (mobile testing) อาจเลืือกใช้้แนวทางการตรวจวิินิิจฉััยในแผนภููมิิที่่� 1.4 ได้้Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

33แผนภูมิที่ 1.3 แนวทางการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ใหญ่และเด็กที่มีอายุ 24 เดือนขึ้นไป โดยใช้
ชุดตรวจที่ตรวจได้ทั้งแอนติเจนและแอนติบอดีเป็นชุดตรวจกรองที่ 1  ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 1 (A1)(1)(ตรวจไดทั้งแอนติเจนและแอนติบอดี)
A1+

A1ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 2 (A2)(2)(ตรวจไดทั้งแอนติเจนและแอนติบอดี
หรือตรวจไดเฉพาะแอนติบอดี)A1+, A2-

A1+, A2+
ตรวจซ้ำในชุดตรวจกรอง A1 และ A2

A1-, A2-

A1+, A2+

A1+, A2-

ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 3 (A3)(3)(ตรวจเฉพาะแอนติบอดี)A1+, A2+, A3-

34

A1+, A2+, A3+รายงานผลลบ
(HiV Ag/Ab Negative)รายงาน “สรุปผลไมได”(Inconclusive)(5)รายงานผลบวก(4)(Anti-HIV Positive)สรุปผลการตรวจ
ตรวจไมพบการติดเชื้อ
เอชไอวี

ขึ้นอยูกับดุลพินิจของแพทย
อาจใหสงตรวจ
HIV qualitative NATหรือ HIV VL(6)สรุปผลการตรวจ
ตรวจพบการติดเชื้อ
เอชไอวี

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

หมายเหตุ
(1) A1 หมายถึง ชุดตรวจกรองที่ 1 ต้องเป็นชุดตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวีทตี่ รวจได้ทงั้ แอนติเจนและแอนติบอดีตอ่ เชือ้
ในชุดตรวจเดียวกัน (4th generation) และมีความไวสูงสุด
(2) A2 หมายถึง ชุดตรวจกรองที่ 2 อาจเป็นชุดตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวีทตี่ รวจได้ทงั้ แอนติเจนและแอนติบอดีตอ่ เชือ้
ในชุดตรวจเดียวกัน หรือตรวจได้เฉพาะแอนติบอดีอย่างเดียวก็ได้และต้องมีแอนติเจนส�ำหรับตรวจหาแอนติบอดี
แตกต่างจาก A1 และ A3  และมีความจ�ำเพาะสูงกว่าชุดตรวจกรองที่ 1 (A1)
(3) A3 หมายถึง ชุดตรวจกรองที่ 3 ต้องเป็นชุดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีที่ตรวจได้เฉพาะแอนติบอดีอย่างเดียวและ
ต้องมีแอนติเจนส�ำหรับตรวจหาแอนติบอดีแตกต่างจาก A1 และ A2 และมีความจ�ำเพาะสูงกว่าชุดตรวจกรองที่ 2(A2)(4) กรณีีผลบวก (positive) ให้้รายงานผลตรวจให้้กัับผู้้�เกี่่�ยวข้้องแล้้วตรวจสอบประวััติิ หากพบว่่าเป็็นผู้้�ติิดเชื้้�อรายใหม่่
หรืือตรวจเป็็นครั้้�งแรก (newly diagnosed) ควรแนะนำำ�ให้้เจาะเลืือดตััวอย่่างที่่� 2 เพื่่�อยืืนยัันตััวบุุคคล โดยใช้้ชุุด
ตรวจกรองเดิิมอย่่างน้้อย 1 วิิธีี
(5) การรายงานผลสรุุปผลไม่่ได้้ (inconclusive) ให้้ติิดตามผู้้�รัับบริิการมาตรวจซ้ำำ��ที่�่ 2 สััปดาห์์ โดยทดสอบใหม่่ตาม
ลำำ�ดัับขั้้�นตอน A1, A2 และ A3 เช่่นเดิิม หากผลการตรวจเป็็น “สรุุปผลไม่่ได้้” เหมืือนเดิิมให้้สรุุปผล ยัังไม่่พบการ
ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
(6) หากประเมิินว่่าผู้้�รัับบริกิ ารอาจติิดเชื้้�ออยู่่�ใน Window period สามารถส่่งตรวจเพิ่่�มเติิมได้้ ทั้้�งนี้้�ขึ้้�นกัับดุุลพิินิจิ ของแพทย์์ผู้้�ให้้การรัักษา โดยอาจส่่งตรวจเพิ่่�มด้้วยวิิธีีการ HIV qualitative NAT สำำ�หรัับการวิินิิจฉััยรายบุุคคล หรืือส่่ง
ตรวจหาปริิมาณไวรััส (HIV VL) เพื่่�อใช้้เป็็นข้้อมููลเพิ่่�มเติิมสำำ�หรัับให้้ผู้้�รัับบริิการได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
อย่่างรวดเร็็ว

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

35แผนภูมิที่ 1.4 แนวทางการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ใหญ่และเด็กที่มีอายุ 24 เดือนขึ้นไป โดยใช้
ชุดตรวจที่ตรวจได้เฉพาะแอนติบอดีเป็นชุดตรวจกรองที่ 1ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 1 (A1)(1)(ตรวจเฉพาะแอนติบอดี)
A1+

A1ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 2 (A2)(1)(ตรวจเฉพาะแอนติบอดี)A1+, A2-

A1+, A2+
ตรวจซ้ำในชุดตรวจกรอง A1 และ A2

A1-, A2-

A1+, A2-

A1+, A2+
ตรวจดวยชุดตรวจกรองที่ 3 (A3)(1)(ตรวจเฉพาะแอนติบอดี)A1+, A2+, A3-รายงานผลลบ
(Anti-HIV Negative)รายงาน “ยังสรุปผลไมได”(Inconclusive)(3)สรุปผลการตรวจ
ตรวจไมพบการติดเชื้อเอชไอวี

36แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

A1+, A2+, A3+รายงานผลบวก(2)(Anti-HIV Positive)สรุปผลการตรวจ
ตรวจพบการติดเชื้อเอชไอวี

หมายเหตุ
(1) A1, A2 และ A3 หมายถึง ชุดตรวจกรองที่ 1, 2 และ 3 ตามล�ำดับ โดยเป็นชุดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีที่สามารถ
ตรวจได้เฉพาะแอนติบอดีอย่างเดียว และต้องมีแอนติเจนส�ำหรับตรวจหาแอนติบอดีแตกต่างกันใน A1, A2 และ A3โดยชุดตรวจ A1 มีความไวสูงสุด และชุดตรวจ A2 และ A3 มีความจ�ำเพาะสูงขึ้นตามล�ำดับ
(2) ในกรณีผลบวก (positive) ให้รายงานผลตรวจให้กับผู้เกี่ยวข้องแล้วตรวจสอบประวัติ หากพบว่าเป็นผู้ติดเชื้อราย
ใหม่หรือตรวจเป็นครั้งแรก (newly diagnosed) ควรแนะน�ำให้เจาะเลือดตัวอย่างที่ 2 เพื่อยืนยันตัวบุคคล โดยใช้
ชุดตรวจกรองเดิมอย่างน้อย 1 วิธี(3) การรายงานผลสรุุปผลไม่่ได้้ (inconclusive) ให้้ติดิ ตามผู้้�รับั บริิการตรวจซ้ำำ��ที่่� 2 สััปดาห์์ โดยทดสอบใหม่่ตามลำำ�ดัับ
ขั้นตอน A1, A2 และ A3 เช่นเดิม หากผลการตรวจเป็น “สรุปผลไม่ได้” เหมือนเดิม ให้สรุปผล “ตรวจไม่พบการ
ติดเชื้อเอชไอวี”Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

37

38แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ห้องปฏิบัติการรายงานผล/แนวทางด�ำเนินการต่อ
ชุดตรวจกรองที่ 1 (A1)• รายงาน “HIV Ag/Ab Negative” ในกรณีใช้การตรวจในแผนภูมทิ ี่ 1.3 หรือ(ชุดเดียว)• รายงาน “Anti-HIV Negative” ในกรณีใช้การตรวจในแผนภูมิที่ 1.4• ท�ำการตรวจตัวอย่างเดิมซ�้ำด้วยชุดตรวจที่แตกต่างกันอีก 2 ชุดตรวจ โดยที่
ชุดตรวจทั้งหมด ต้องมีความแตกต่างกันของโปรตีนของตัวเชื้อที่ใช้ในชุด
ตรวจ (antigen) เพื่อป้องกันความผิดพลาดในเรื่องของปฏิกิริยาข้ามกลุ่ม
(cross-reactivity) ของชุดตรวจกรองที่ 1ทั้งสามชุดตรวจกรอง (A1, A2 และ A3) ให้ผลเป็นเกิดปฏิกิริยา หรือบวก (Reactive) ตรงกัน
• รายงานผลเป็น “Anti-HIV Positive”
โดยที่ทั้งสามชุดตรวจท�ำโดยห้องปฏิบัติ สรุปผลเป็น “ตรวจพบการติดเชื้อเอชไอวี”• ควรแนะน�ำให้สง่ ตัวอย่างที่ 2 เพือ่ ป้องกันการสลับคนหรือสลับตัวอย่างหรือ
การเดียวกัน
สลับผลการตรวจ
ผลการตรวจในชุดตรวจ A1 และ A2 ขัดแย้งกัน (A1+, A2-)• รายงานผลเป็น “Inconclusive” และในการรายงานผลต้องระบุให้ม       ีสรุปผลเป็น “สรุปผลไม่ได้”การส่งตรวจซ�้ำในตัวอย่างใหม่อีก 2 สัปดาห์
ผลการตรวจในชุดตรวจกรองที่ 3 ให้ผลขัดแย้งกับผลการตรวจในชุด • หากตรวจซ�้ำผลการตรวจยังเป็น “Inconclusive” ให้รายงานผลเป็น         “Inconclusive” และให้สรุปผลการตรวจครัง้ นีเ้ ป็น “ตรวจไม่พบการติด
ตรวจกรองที่ 1 และ 2 (A1+, A2+, A3-)
เชือ้ เอชไอวี” โดยต้องท�ำการแนบผลการตรวจทัง้ สองครัง้ เพือ่ ประกอบการ
สรุปผลเป็น “สรุปผลไม่ได้”พิจารณาของแพทย์ผู้รักษาต่อไป
หากใช้แนวทางการตรวจหา
ผลการตรวจในตัวอย่างที่ส่งตรวจครั้งแรกเป็น “สรุปผลไม่ได้”•	หากประเมิ น ว่ า ผู ้ รั บบ ริ ก ารอาจติ ด เชื้ อ อยู ่ ใ น Window periodการติดเชื้อเอชไอวีในแผนภูมิที่ 3ควรด�ำเนินการส่งตรวจเพิ่มด้วยวิธีการ HIV qualitative NAT หรือ(A1 เป็นชุดตรวจกรองรุ่นที่ 4)•	หากแพทย์พิจารณาแล้วเห็นสมควรให้ส่งการตรวจหาปริมาณไวรัส
(HIV VL) เพือ่ ประกอบการตัดสนิ ใจในการให้ยาต้านเอชไอวี หรืออาจใช้
การติ ดต ามผู ้ รั บบ ริ ก ารมาตรวจแอนติ บ อดี ต ่ อ เชื้ อ เอชไอวี ซ�้ ำ ในอี ก
2 สัปดาห์ ทั้งนี้ให้อยู่ในดุลพินิจของแพทย์ผู้ให้การดูแลรักษา

ผลการตรวจ
ให้ผลไม่เกิดปฏิกิริยา หรือลบ (Non-Reactive, A1-)
สรุปผลเป็น “ตรวจไม่พบการติดเชื้อเอชไอวี”ผลการตรวจให้ผลเป็นเกิดปฏิกิริยา หรือบวก (Reactive, A1+)
ยังไม่สามารถสรุปผลการตรวจได้

ตารางที่ 1.6 แนวทางการสรุปผลการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีส�ำหรับผู้ใหญ่และเด็กที่มีอายุตั้งแต่ 24 เดือนขึ้นไป

การเก็บบันทึกการรายงานผลตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
• ต้องมีมาตรการที่ท�ำให้เชื่อมั่นว่าผลการตรวจจะไม่ถูกเปิดเผยไปยังผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องในการใช้ผลการตรวจนี้ และ• ต้้องบัันทึึกในระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล โดยต้้องระบุุผลให้้ชััดเจนในส่่วนของการรายงานผลการตรวจเป็็น     ตัวอักษร และในห้องปฏิบัติการต้องสามารถตรวจสอบกลับได้ และ• มีการบันทึกข้อมูลเกี่ยวกับชุดตรวจอย่างครบถ้วน เช่น ชื่อ Lot ของการผลิต วันหมดอายุ และผลการตรวจ เป็นต้น
• การรายงานผลการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีและการสรุปผลการตรวจขึ้นอยู่กับใช้แผนภูมิการตรวจแบบใด

ค�ำแนะน�ำการเจาะเลือดตัวอย่างที่ 2• เพื่อเป็นการป้องกันความผิดพลาดจากการกระท�ำโดยบุคคล (human error) ที่อาจเกิดขึ้น ในกรณีที่ไม่มีมาตรการ
ในการป้้องกัันการเจาะเลืือดสลัับคน การสลัับตััวอย่่างระหว่่างขนส่่งหรืือขณะตรวจวิิเคราะห์์ หรืือสลัับผลการตรวจ
โดยห้้องปฏิิบัติั กิ ารต้้องรายงานผลการตรวจในตััวอย่่างที่่� 1 โดยไม่่จำำ�เป็็นต้้องรอให้้มีตัี วั อย่่างที่่� 2 แต่่ให้้ใส่่คำำ�แนะนำำ�
ว่่า “แนะนำำ�ให้้ส่ง่ ตััวอย่่างที่่� 2 เพื่่�อป้้องกัันการสลัับคน” ไปพร้้อมกัับการแจ้้งผลการตรวจตััวอย่่างที่่� 1 ในกรณีีรายงาน
ผลการตรวจเป็นบวก (Anti-HIV Positive)• การเจาะเลือดซ�้ำและส่งตัวอย่างที่ 2 ให้ท�ำการตรวจด้วยชุดตรวจใดชุดตรวจหนึ่งเพียงชุดเดียว และการด�ำเนินการ
เจาะเลือดตัวอย่างที่ 2 อาจด�ำเนินการไปพร้อมกับการส่งตรวจหาจ�ำนวน CD4 เพื่อประหยัดเวลาและจ�ำนวนครั้งที่   ผู้ติดเชื้อ/ผู้ป่วยเอดส์ต้องมารับบริการที่สถานบริการ
ตารางที่ 1.7 ค�ำแนะน�ำในการรายงานผลการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
ล�ำดับ

ผลตรวจ A1

ผลตรวจ A2

ผลตรวจ A3

1

Non Reactive

ND

ND

2

Reactive

Reactive

Reactive

3
4

Reactive
Reactive

Reactive Non Reactive
Non Reactive
NDการรายงานผลตาม การรายงานผลตาม
แผนภูมิที่ 1.3
แผนภูมิที่ 1.4
HIV Ag/Ab Negative Anti-HIV Negative
Anti-HIV Positive

Anti-HIV Positive

Inconclusive
Inconclusive

Inconclusive
Inconclusiveสรุปผลการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ
ตรวจไม่่พบการติิดเชื้้�อ    เอชไอวีี
ตรวจพบการติิดเชื้้�อ        เอชไอวีี
ยัังสรุุปผลไม่่ได้้
ยัังสรุุปผลไม่่ได้้

ND = Not done

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

39ตารางที่�่ 1.8 การตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในหญิิงตั้้�งครรภ์์
กรณีหญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์
ปกติกรณีหญิงตั้งครรภ์คลอดฉุกเฉิน
และไม่มีผลตรวจเอชไอวีมาก่อน

กรณีหลังการคลอดบุตร

• ใช้แนวทางตามแผนภูมิ 1.3 และ 1.4• ตรวจหญิงตั้งครรภ์รวมทั้งสามี เมื่อแรกรับและอายุครรภ์ได้ 32 สัปดาห์
• กรณีให้ผลบวกให้พจิ ารณารับยาต้านเอชไอวีเพือ่ การป้องกันทารกจากการติดเชือ้ จากมารดา
ในขณะคลอดตามรายละเอียดบทที่ 4• ให้ใช้การตรวจโดยชุดตรวจอย่างเร็ว (rapid test) รุ่นที่ 4 หรือรุ่นที่ 3 ได้ และรายงานผล
เบื้องต้นของชุดตรวจกรองที่ 1 ให้แพทย์ทราบ เพื่อด�ำเนินการดูแลหญิงตั้งครรภ์
• กรณีที่ผลการตรวจ “มีปฏิกิริยา” (reactive) ในชุดตรวจกรองที่ 1 ให้พิจารณารับยาต้าน
เอชไอวีเพื่อการป้องกันทารกจากการติดเชื้อจากมารดาในขณะคลอดตามรายละเอียด        บทที่ 4 และ• ต้องน�ำตัวอย่างเลือดเข้าสู่กระบวนการตรวจปกติอีกครั้งอย่างรวดเร็วและรายงานผลให้
แพทย์ทราบผลสรุปอีกครั้งหนึ่ง   • แม้ระหว่างตั้งครรภ์จนถึงคลอดผลการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีเป็น “ลบ” แต่หาก
ประเมินได้ว่าหญิงตั้งครรภ์นั้นอาจมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่วงระหว่างคลอด หรือ    ช่วงให้นมบุตร ให้ทำ� การตรวจซ�ำ้ ทัง้ ในหญิงตัง้ ครรภ์และบุตร เพือ่ ป้องกันการถ่ายทอดเชือ้
หลังคลอดบุตร

		
1.3.1 ระบบแจ้้งเตืือนผู้้�ประสานงานเอชไอวีีเมื่่�อพบผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากผลทางห้้องปฏิิบััติิการ
หน่่วยงานที่่�ทำำ�การตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี นอกจากการรายงานผลเพื่่�อแจ้้งกลัับไปยัังหน่่วยงานที่่�ส่่งตรวจแล้้ว
หากพบว่่ามีีผลการตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีเป็็นผลบวกเกิิดขึ้้�น ต้้องจััดให้้มีีระบบแจ้้งเตืือนผลการตรวจและรายละเอีียด   ของผู้ติดเชื้อไปยังผู้ประสานงานเอชไอวี (HIV coordinator) ของหน่วยงานนั้นอย่างรวดเร็ว ซึ่งระบบแจ้งเตือนต้องค�ำนึงถึง     การป้องกันการไม่เปิดเผยผลการตรวจให้กับผู้ที่ไม่เกี่ยวข้อง เมื่อผู้ประสานงานเอชไอวีทราบผลการตรวจแล้ว ต้องให้บริการ
ปรึกษาที่เกี่ยวกับการเข้าสู่กระบวนการดูแลรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีอย่างรวดเร็ว ทั้งนี้เพื่อให้การด�ำเนินงานเป็นไปอย่างมี
ประสิทธิภาพ ต้องก�ำหนดตัวชีว้ ดั เพือ่ วัดผลสัมฤทธิใ์ นการแจ้งเตือนเป็นร้อยละของผูท้ พี่ บการติดเชือ้ ในโรงพยาบาลแล้วได้รบั
บริการยาต้านเอชไอวีภายใน 7 วัน		
1.3.2 การตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีซ้ำำ�� (Repeat HIV testing)การตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีซ้ำำ�� เป็็นการตรวจสอบสถานะการติิดเชื้้�อเพิ่่�มเติิมจากการตรวจในครั้้�งแรก แนะนำำ�ดัังตารางที่่� 1.9
ตารางที่�่ 1.9 การตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีซ้ำำ��ในกรณีีต่่างๆ
กรณีผลตรวจครั้งแรกเป็น • บุคคลส่วนใหญ่ที่มีผลตรวจการติดเชื้อเอชไอวีเป็นลบ ไม่จ�ำเป็นต้องมีการตรวจซ�้ำ  ถ้าสามารถ     
“ลบ”

40

ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไม่ให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อ
• บุคคลจ�ำนวนหนึ่งที่มีความจ�ำเป็นต้องตรวจซ�้ำ  ถึงแม้ผลตรวจครั้งแรกจะเป็น ผลลบ โดยเฉพาะ
บุคคลที่ยังคงมีพฤติกรรมเสี่ยงอยู่ ได้แก่o ประชากรกลุม่ หลักทีม่ คี วามเสีย่ ง เช่น ชายทีม่ เี พศสัมพันธ์กบั ชาย ผูใ้ ช้ยาเสพติดด้วยวิธฉี ดี หญิง/ชายบริการทางเพศ เป็นต้นo คู่ที่มีผลเลือดต่าง (discordant couple)o บุคคลที่มีพฤติกรรมเสี่ยงและอาจอยู่ในระยะ window periodo หญิงที่ให้นมบุตรและมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อหลังคลอด เช่น มีเพศสัมพันธ์กับสามีo  ติิดเชื้้�อก่่อนคลอด ไม่่เกิิน 1 เดืือน หรืือมีีเพศสััมพัันธ์์กับั สามีีที่่�มีปี ระวััติเิ สี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อแต่่ไม่่มีี         ผลการตรวจของสามีี เป็็นต้้น

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

o ผู้ที่เข้ารับการรักษาซ�้ำเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์o ผู้ติดเชื้อวัณโรคที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีo ผู้ป่วยที่มีอาการบ่งชี้ถึงการติดเชื้อเอชไอวีo บุคคลทีไ่ ด้รบั ยาป้องกันการติดเชือ้ หลังการสัมผัส (PEP) หรือบุคคลทีไ่ ด้รบั ยาป้องกันการติดเชือ้

ก่อนการสัมผัส (PrEP) ควรตรวจอย่างน้อยทุก 3 เดือนตลอดระยะเวลาทีร่ บั ยาป้องกันการติดเชือ้o บุคคลที่มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอย่างต่อเนื่อง ควรได้รับการตรวจวินิจฉัยอย่าง
น้อยปีละ 1 ครั้ง เพื่อเป็นการเฝ้าติดตามสถานะการติดเชื้อ
กรณีผลตรวจครั้งแรกเป็น หากผลตรวจครั้งแรกให้ “สรุปผลไม่ได้” แนะน�ำให้ติดตามผู้รับบริการมาตรวจซ�้ำที่ 2 สัปดาห์            “สรุปผลไม่ได้”เพื่อค้นหา ดังนี้
การเกิ ด ผลบวกปลอม (false ผ ล ต ร ว จ ซ้ำำ�� จ ะ เ ป ลี่่� ย น จ า ก      รายงานผลเป็น “HIV Ag/Ab
positive)*“สรุุปผลไม่่ได้้” เป็็น “ผลลบ” Negative” หรื อ “Anti-HIV
Negative” สรุปผล
“ตรวจไม่พบการติดเชือ้ เอชไอวี”มีสารบางอย่างในร่างกายผู้รับ ผลตรวจซ�้ำ  จะให้ผลเหมือนเดิม รายงานผลเป็น “สรุปผลไม่ได้”บริการที่มีปฏิกริยาข้ามกลุ่มกับ คือ “สรุปผลไม่ได้” เหมือนเดิม และให้สรุปผลการตรวจครั้งนี้
ชุดตรวจ (cross Reactivity)เป็ น “ตรวจไม่ พ บการติ ด เชื้ อ      ท�ำให้เกิดผลบวกปลอม (falseเอชไอวี” กรณีใช้ชุดตรวจด้วย
positive)*เครื่ อ งที่ มี ค ่ า Signal/cutoff     (S/CO) ratio ให้รายงานค่าทั้ง
สองครั้งแนบไปกับผลการตรวจ
เพื่อประกอบการพิจารณาของ
แพทย์ผู้รักษาต่อไป
กรณีผลตรวจครั้งแรกเป็น ผู้รับบริการที่มีผลตรวจเป็นบวกและก�ำลังเข้ารับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้รับ
“บวก”บริการ ได้รับยาต้านเอชไอวีโดยไม่จ�ำเป็น จึงให้พิจารณาตรวจเลือดซ�้ำอีกครั้งในกรณีต่อไปนี้
1.1. ผูท้ ตี่ ดิ เชือ้ รายใหม่ แต่ไม่พบหลักฐานแสดงผลตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวีจากห้องปฏิบตั กิ ารทีไ่ ด้มาตรฐานเป็นลายลักษณ์อกั ษรแสดงอยูใ่ น OPD card ของผูร้ บั บริการในสถานพยาบาลนัน้ ๆ
1.2. ผู้รับบริการที่ส่งต่อจากสถานบริการแห่งอื่น และต้องการมาเริ่มการรักษาใหม่

การตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ที่รับยาต้านเอชไอวีแล้ว
ไม่แนะน�ำให้ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในผู้ที่รับยาต้านเอชไอวีอยู่
หากจ�ำเป็นต้องตรวจ ให้ระมัดระวังในการแปลผล
หากผลการตรวจไม่สอดคล้องกับการตรวจครั้งก่อน ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญก่อนการแปลผล

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202241

1.4 แนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีส�ำหรับเด็กอายุต�่ำกว่า 24 เดือน

นโยบายของกระทรวงสาธารณสุข ก�ำหนดให้เด็กที่เกิดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีทุกราย ต้องตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
ให้เร็วทีส่ ดุ ด้วยการตรวจสารพันธุกรรมของเชือ้ เอชไอวี ทีเ่ รียกว่า Nucleic Acid Amplification Testing (NAT) โดยสามารถ
ส่งตรวจเลือดเด็กได้อย่างน้อย 3 - 4 ครั้ง ดังแผนภูมิที่ 1.5
ความจ�ำเป็นและข้อดีของการวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีให้เร็วที่สุด
• เพื่อประเมินประสิทธิผลการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก และติดตามอัตราติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
• เพื่อติดตามป้องกันและการรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่อาจจะเกิดขึ้นในเด็ก
• เพื่อพิจารณาการให้และการหยุดยาต้านเอชไอวีได้อย่างเหมาะสมในเด็กที่ติดและไม่ติดเชื้อเอชไอวี

• เด็็กที่่�อายุุต่ำำ��กว่่า 12 เดืือน ไม่่แนะนำำ� ให้้วินิิ จิ ฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีด้ว้ ยวิิธีกี ารตรวจหาแอนติิบอดีี เนื่่�องจากแอนติิบอดีี
ต่อเชือ้ เอชไอวีของแม่สามารถส่งผ่านมาทางสายรกและคงอยูใ่ นร่างกายของเด็กได้นานถึงอายุ 12 - 24 เดือน แนะน�ำ
ให้ใช้การตรวจหาเชือ้ ไวรัส หรือส่วนประกอบของไวรัส ซึง่ ช่วยท�ำให้การวินจิ ฉัยการติดเชือ้ ในเด็กกลุม่ นีไ้ ด้แม่นย�ำ และรวดเร็วขึ้น เพื่อเกิดประโยชน์ ดังนี้o เพิ่่�มโอกาสการรัักษาเด็็กได้้อย่่างรวดเร็็วที่่�สุุด พบว่่าการดำำ�เนิินของโรคในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและได้้รับั การรัักษา                   ช้้าจะเร็็วกว่่าผู้้�ใหญ่่ เด็็กร้้อยละ 30 อาจเสีียชีีวิิตภายใน 1 ปีี และร้้อยละ 50 อาจเสีียชีีวิิตภายใน 2 ปีีo ถ้้าสามารถวิินิิจฉััยเด็็กได้้เร็็วว่่าไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี แพทย์์สามารถหยุุดการให้้ยาเพื่่�อป้้องกัันโรคปอดอัักเสบ         						 Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) ได้้เร็็วเช่่นกััน ลดการกิินยาโดยไม่่จำำ�เป็็น และยัังช่่วยลดค่่าใช้้จ่า่ ยของรััฐได้้o คลายความกัังวลของผู้้�ปกครองและมีีโอกาสในการวางแผนอนาคตมากขึ้้�น
• แอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีของแม่ที่ส่งผ่านมาทางสายรก และยังคงอยู่ในร่างกายเด็ก จะค่อย ๆ ลดลง โดยพบว่า เด็กที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี เมื่ออายุ 12 เดือน ประมาณร้อยละ 95 จะมีผลการตรวจของแอนติบอดีเป็นลบ และร้อยละ 99จะมีผลการตรวจของแอนติบอดีเป็นลบ ที่อายุเด็ก 18 เดือน
• ปัจจุบันห้องปฏิบัติการหลายแห่ง ใช้ชุดตรวจหาแอนติเจนและแอนติบอดีในชุดเดียวกัน ซึ่งมีความไวสูงมาก ท�ำให้
ในเด็กที่ไม่ติดเชื้อบางรายที่อายุ 18 - 24 เดือน อาจให้ผลบวก จากชุดตรวจดังกล่าวได้
• เพือ่ ให้เป็นการตอบสนองต่อนโยบายของกระทรวง ฯ ให้มกี ารตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวีให้ได้เร็วทีส่ ดุ ทารกทีค่ ลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี สามารถส่งตรวจหาการติดเชื้อด้วย DNA PCR หรือ Nucleic Acid Amplification Testing(NAT) ได้ตั้งแต่เด็กอายุ 0 – 7 วัน โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กที่คลอดจากแม่ที่มีความเสี่ยงสูง (high risk) และที่ อายุเด็ก
1 เดือน และ 2 - 4 เดือนในตัวอย่างถัดมา
• เด็กอายุระหว่าง 12 เดือนถึง 24 เดือน หากพบผลการตรวจด้วยแอนติบอดีเป็นบวก ในกรณีที่เด็กไม่เคยได้รับการ
ตรวจด้วย HIV DNA PCR มาก่อน เมื่อตรวจพบแอนติบอดีให้ผลบวกในครั้งแรก ควรส่งตรวจ HIV DNA PCR             โดยเร็ว เพื่อรับการวินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม และแนะน�ำให้ตรวจแอนติบอดีซ�้ำที่เด็กอายุ 24 เดือนขึ้นไป

42แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

43ผลเปนลบ(Negative)ผลเปนบวก
(Positive)สงตรวจ DNA PCRอีกครั้งทันที

ผลเปนบวก ผลเปนลบ
(Positive) (Negative)สงตรวจ DNA PCRอีกครั้งทันที

ผลเปนบวก
(Positive)ผลเปนลบ(Negative)ผลเปนลบ(Negative)สงตรวจ
HIV DNA PCR (9)ปรึกษาผูเชี่ยวชาญ
เพื่อพิจารณาถึง
สาเหตุของผลขัดแยง
ซึ่งอาจเกิดจาก
ผลบวกลวงหรือการ
รักษาที่เร็วที่สุด

ติดเชื้อเอชไอวี (6)ผลเปนบวก
(Positive)สงตรวจ DNA PCRอีกครั้งทันที

ความเสี่ยงในการ
ติดเชื้อทั่วไป (5)สงตรวจ DNA PCRเมื่อเด็กอายุได 4 เดือน

ความเสี่ยงในการ
ติดเชื้อสูง (4)ผลเปนบวก ผลเปนลบ ผลเปนลบ ผลเปนบวก
(Positive) (Negative) (Negative) (Positive)ติดเชื้อเอชไอวี (6) มีโอกาสติดเชื้อ (7) ไมติดเชื้อเอชไอวี สรุปผลไมได

ปรึกษาผูเชี่ยวชาญ
เพื่อพิจารณาถึง
สาเหตุของผลขัดแยง
ซึ่งอาจเกิดจาก
ผลบวกลวงหรือการ
รักษาที่เร็วที่สุด

ผลเปนบวก ผลเปนลบ
(Positive) (Negative)สงตรวจ HIV DNA PCR (2)เมื่อเด็กอายุตั้งแต 4 สัปดาหขึ้นไป

สงตรวจ HIV DNA PCRเมื่อทารกอายุ 0-7 วัน (3)สงตรวจ DNA PCRเมื่อเด็กอายุได 2 เดือน

เด็กที่อายุ > 1 สัปดาห และ < 12 เดือน

ทารกแรกคลอด

แนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทางหองปฏิบัติการในเด็กที่อายุต่ำกวา 24 เดือน (1)แผนภูมิที่ 1.5 แนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีทางห้องปฏิบัติการในเด็กที่อายุต�่ำกว่า 24 เดือน

ผลเปนลบ(Negative)ผลเปนลบ(Negative) (11)ผลเปนลบ(Negative)ติดเชื้อเอชไอวี

ไมติดเชื้อเอชไอวี

รายงานผล
รายงานผล (12)Anti-HIV Positive Anti-HIV Negativeผลเปนบวก
(Positive)สง Anti-HIVอีกครั้งเมื่อเด็กอายุ
ได 24 เดือน

ผลเปนบวก
(Positive)สงตรวจหา Anti-HIVอีกครั้งเมื่อเด็กอายุได 18 เดือน

ผลเปนบวก
(Positive)สงตรวจ Anti-HIV (8)เด็กที่อายุระหวาง 12-24 เดือน

หมายเหตุ
(1) ในกรณีไม่ทราบสถานะการติดเชื้อเอชไอวีของแม่ สามารถใช้วิธีการตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวี เพื่อช่วยใน
การวินจิ ฉัย หากผลการตรวจไม่มปี ฏิกริ ยิ าแสดงว่าเด็กไม่ตดิ เชือ้ แต่หากผลการตรวจมีปฏิกริ ยิ าและเด็กมีอายุตำ�่ กว่า24 เดือน ให้ท�ำการตรวจหาเชื้อไวรัสโดยตรงด้วยวิธี DNA PCR ต่อไป
(2) วิธีการตรวจหาเชื้อไวรัสโดยตรงโดยวิธี DNA PCR หรือ NAT เชิงคุณภาพมีหลายวิธี ผู้ใช้ควรศึกษาวิธีการแปลผลให้
เข้าใจก่อนน�ำไปใช้ในการวินิจฉัย
(3) เมื่อท�ำการตรวจเด็กอายุ 4 สัปดาห์ขึ้นไป เฉพาะเด็กที่คลอดจากแม่ที่มีความเสี่ยงสูง (high risk) ผลการตรวจ DNA
PCR เมื่อเป็นทารกอายุ 0 - 7 วัน จะไม่น�ำ “ผลลบ” มานับจ�ำนวนครั้ง
(4) เด็กมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ (high risk) ได้แก่ VL ของแม่ใกล้คลอด > 50 copies/mL แม่ไม่ได้กินยา หรือกิน
ยาไม่สม�่ำเสมอ หรือกินยาต่อเนื่องน้อยกว่า 12 สัปดาห์ เด็กกินนมแม่ที่ติดเชื้อในระยะเฉียบพลัน
(5) เด็กมีความเสี่ยงทั่วไป (standard risk) ได้แก่ VL ของแม่ใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL แม่กินยาสูตร 3 ตัว และกิน
ยาสม�่ำเสมอ และกินยาต่อเนื่องมากกว่า 12 สัปดาห์
(6) เด็กทุกรายที่รายงานผลการติดเชื้อเอชไอวีจากการตรวจ DNA PCR ให้ตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีซ�้ำอีกครั้ง    เมือ่ เด็กมีอายุ 18 - 24 เดือนขึน้ ไป* เพือ่ เป็นหลักฐานด้านการวินจิ ฉัย และการรักษา แล้วไม่วา่ ผลการตรวจแอนติบอดี
จะเป็นบวกหรือลบ ให้คงการรักษาเด็กด้วยยาต้านเอชไอวีต่อไป
(7) เด็กที่มีความเสี่ยงที่จะติดเชื้อ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเพื่อให้เด็กได้รับยาต้านเอชไอวี และให้ตรวจแอนติบอดีต่อเชื้อ
เอชไอวีซ�้ำอีกครั้งเมื่อเด็กมีอายุ 18 - 24 เดือนขึ้นไป* เพื่อเป็นหลักฐานด้านการวินิจฉัยและการรักษา แล้วไม่ว่าผล
การตรวจแอนติบอดีจะเป็นบวกหรือลบให้คงการรักษาเด็กด้วยยาต้านเอชไอวีต่อไป
(8) หากเป็นเด็กอายุ 24 เดือนขึ้นไป ให้ใช้แนวทางเดียวกันกับแนวทางการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีตามแผนภูมิ
ที่ 1.3 หรือ 1.4(9) เด็กอายุ 12 - 24 เดือน ที่ผลการตรวจ Anti-HIV เป็นบวก หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อเอชไอวี และยังไม่เคยได้รับ   การตรวจ HIV DNA PCR มาก่อน ให้ส่งตรวจ HIV DNA PCR เพื่อยืนยันการวินิจฉัย ถ้าผล PCR เป็นบวกแสดงว่า
ติดเชื้อ ให้ท�ำการรักษาโดยเร็ว ถ้าผลเป็นลบให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
(10) การตรวจด้วยชุดตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีด้วยน�้ำยาที่มีแอนติเจนต่างกัน 3 วิธี และให้ผลมีปฏิกิริยาทั้ง     3 วิธี รวมทั้งมีการตรวจซ�้ำด้วยเลือดครั้งที่ 2 หากเป็นการตรวจครั้งแรกหรือยังไม่มีอาการตามดุลยพินิจของแพทย์
(11) กรณีที่ผล PCR ได้ผลบวก 2 ครั้งและเด็กได้รับยาสม�่ำเสมอ แต่ตรวจหาแอนติบอดีต่อเชื้อเอชไอวีแล้วได้ผล          “ไม่มีปฏิกิริยา” ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
(12) ก่อนการแปลผลว่า “ไม่ติดเชื้อเอชไอวี” ควรตรวจสอบว่าเด็กไม่ได้กินนมแม่มาแล้วอย่างน้อย 6 สัปดาห์

*เนื่องจากปัจจุบันชุดตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีมีความไวเพิ่มมากขึ้น ท�ำให้สามารถตรวจปริมาณ
แอนติบอดีในระดับต�่ำ ๆ ได้ ดังนั้น แอนติบอดีของแม่ที่ยังค้างในเลือดของลูกถึงแม้จะมีระดับต�่ำ
แต่อาจให้ผลบวกกับชุดตรวจในปัจจุบันนี้ได้ จนเด็กมีอายุได้ 18 – 24 เดือน

44แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่�่ 1.10 การแปลผล PCR ในทารกที่่�เสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่
อายุเด็กที่ควรส่งตัวอย่างตรวจ
แรกคลอด (อายุุเด็็ก ≤ 7 วััน)1 เดือน
2 เดือน
4 เดือน
การแปลผล

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของทารกจากแม่
เสี่ยงสูง (high risk)เสี่ยงทั่วไป (standard risk)
PCR แรกคลอด
PCR ที่ 1 เดือน*PCR ที่ 1 เดือน
PCR ที่ 2 เดือน**PCR ที่ 2 หรือ 4 เดือน
PCR ที่ 4 เดือน
หาก PCR แรกคลอด ได้้ผลลบ แสดงว่่า เด็็ก
ไม่่ ไ ด้้ ติิ ด เชื้้�อตั้้�งแต่่ ร ะยะในครรภ์์ แต่่ ยัั ง     สรุุปไม่่ได้้ว่า่ ติิดเชื้้�อระหว่่างการคลอดหรืือไม่่
ให้้ตรวจติิดตามการติิดเชื้้�อในเด็็กต่่อ ที่่� PCR ที่่�
อายุุ 1 เดืือน
• *PCR ที่อายุ 1 เดือน เป็น ลบ ควรตรวจ • PCR ที่อายุ 1 เดือน เป็น ลบ ควรตรวจ
PCR ซ�้ำที่อายุ 2 เดือน
PCR ซ�้ำครั้งที่ 2 ที่อายุ 2 หรือ 4 เดือน
• **ถ้าผลเป็นลบทั้ง 2 ครั้ง และเด็กอายุ • ถ้าผลเป็นลบทั้ง 2 ครั้ง ร่วมกับเด็กไม่มี
น้อยกว่า 4 เดือน ให้ตรวจ PCR ซ�้ำ เมื่อ อาการแสดงของการติ ด เชื้ อ เอชไอวี        ทารกอายุ > 4 เดือน หากผลการตรวจ ให้แปลผลวินิจฉัยเบื้องต้นว่า “ไม่ติดเชื้อ
เป็นลบ ให้วนิ จิ ฉัยเบือ้ งต้นว่า “ไม่ตดิ เชือ้
เอชไอวี” และให้ตรวจซ�้ำด้วยการตรวจ
เอชไอวี” และให้ตรวจซ�้ำด้วยการตรวจ แอนติบอดีเมื่ออายุ 18 - 24 เดือนขึ้นไป
แอนติบอดีเมื่ออายุ 18 - 24 เดือนขึ้นไป เพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากเด็กไม่ติดเชื้อ
เพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากเด็กไม่ติดเชื้อ การตรวจแอนติ บ อดี ต ่ อ เอชไอวี จ ะให้การตรวจแอนติ บ อดี ต ่ อ เอชไอวี จ ะให้ ผลลบผลลบ
หาก PCR ครั้งใดครั้งหนึ่ง ได้ผลบวก แสดงว่า เด็กน่าจะติดเชื้อให้ส่งตรวจซ�้ำทันทีหรือเร็ว
ที่สุดเท่าที่ตามเด็กได้ โดยให้ดูการแปลผลตามแผนภูมิที่ 1.5
กรณีที่สรุปรายงานผล เด็กติดเชื้อเอชไอวี จากการตรวจ DNA PCR ให้ตรวจแอนติบอดี
ต่อเชือ้ เอชไอวี ซ�ำ้ อีกครัง้ เมือ่ เมือ่ อายุ 18 - 24 เดือนขึน้ ไป เพือ่ เป็นหลักฐานด้านการรักษา
แล้วไม่วา่ ผลการตรวจแอนติบอดีจะเป็นบวกหรือลบ ให้คงการรักษาเด็กด้วยยาต้านเอชไอวี
ต่อไป

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202245		
1.4.1  การสรุุปผลว่่า “ไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี” ในเด็็ก (เด็็กต้้องไม่่ ได้้กิินนมแม่่)						 1) ไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีแน่่นอน (definitive exclusion of HIV infection)ได้้แก่่ ผลการตรวจเป็็นดัังข้้อใดข้้อหนึ่่�งดัังข้้างล่่างนี้้� ร่ว่ มกัับผลการตรวจแอนติิบอดีีต่อ่ เอชไอวีีเป็็นลบ เมื่่�อเด็็กอายุุ 24 เดืือน
ก. มีีผลการตรวจหาเชื้้�อหรืือส่่วนประกอบของเชื้้�อ ด้้วยวิิธีี PCR เป็็นลบ 2 ครั้้�งติิดต่่อกััน โดยตรวจครั้้�งที่่� 2เมื่่�อเด็็กมีีอายุุมากกว่่าหรืือเท่่ากัับ 2 เดืือน ในกรณีีเด็็กที่่�มีีความเสี่่�ยงทั่่�วไป หรืือเมื่่�ออายุุมากกว่่า 4 เดืือน
ในกรณีีที่่�เด็็กมีีความเสี่่�ยงสููง
ข. มีีผลการตรวจแอนติิบอดีีต่อ่ เอชไอวีี เมื่่�ออายุุมากกว่่า 6 เดืือนขึ้้�นไป เป็็นลบ 2 ครั้้�ง โดยไม่่เคยตรวจพบผล
PCR บวก และได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
ค. มีีผล PCR เป็็นลบ 1 ครั้้�ง เมื่่�ออายุุมากกว่่า 4 เดืือน ร่่วมกัับผลตรวจแอนติิบอดีีต่่อเอชไอวีี เป็็นลบ 1 ครั้้�ง
เมื่่�ออายุุมากกว่่า 6 เดืือน ร่่วมกัับเด็็กจะต้้องไม่่เคยมีีอาการทางคลิินิิกใด ๆ ที่่�เข้้าได้้กัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
และต้้องไม่่มีีผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�ผิิดปกติิ เช่่น ต้้องมีีระดัับ CD4 ปกติิ
						 2)	น่่าจะไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี (presumptive exclusion of HIV infection)ได้้แก่่ ผลการตรวจเป็็นดัังข้้อใดข้้อหนึ่่�งต่่อไปนี้้� ก. มีีผลการตรวจหาเชื้้�อด้้วยวิิธีี PCR เป็็นลบ 2 ครั้้�งติิดต่่อกััน โดยครั้้�งที่่�สองอายุุมากกว่่า 2 เดืือนขึ้้�นไป
ข. มีีผลการตรวจหาเชื้้�อด้้วยวิิธีี PCR เป็็นลบ 1 ครั้้�ง เมื่่�ออายุุ 2 เดืือนขึ้้�นไป ในเด็็กที่่�มีีความเสี่่�ยงทั่่�วไปต่่อ
การติิดเชื้้�อจากแม่่สู่่�ลููก และที่่�อายุุ 4 เดืือนขึ้้�นไป ในเด็็กที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงต่่อการติิดเชื้้�อจากแม่่สู่่�ลููก         โดยต้้องไม่่เคยตรวจพบผล PCR บวกมาก่่อน
ค. มีีผลการตรวจแอนติิบอดีีเมื่่�อเด็็กอายุุ 6 เดืือนขึ้้�นไป เป็็นลบ 1 ครั้้�ง ร่่วมกัับเด็็กจะต้้องไม่่เคยมีีอาการทาง
คลิินิิกใดๆ ที่่�เข้้าได้้กัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ไม่่เคยตรวจพบผล PCR บวกมาก่่อนและต้้องไม่่มีีผลการตรวจ
ทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�ผิิดปกติิ เช่่น ต้้องมีีระดัับ CD4 ปกติิ
		
1.4.2 การส่่งเลืือดเด็็กเพื่่�อตรวจ HIV DNA PCRสำำ�หรัับประเทศไทยการตรวจหา DNA ของเชื้้�อเอชไอวีีในเลืือดด้้วยวิิธีี PCR เพื่่�อการวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีี              ในเด็็กอายุุต่ำำ��กว่่า 24 เดืือน เป็็นวิิธีีที่่�ได้้รัับการยอมรัับ และใช้้กัันอย่่างแพร่่หลาย มีีการส่่งเลืือดเด็็กได้้ 2 วิิธี คืี ือ					 1) การเก็็บตััวอย่่างด้้วยกระดาษซัับเลืือด (dried blood spot: DBS)โดยหยดเลืือดสดลงบนกระดาษซัับโดยตรง หรืือหยดเลืือดจากหลอด EDTA ลงบนกระดาษซัับเลืือดก็็ได้้     สามารถจััดส่่งตััวอย่่างตรวจที่่�ผึ่่�งแห้้งแล้้วผ่่านระบบไปรษณีีย์ ซึ่่�์ งมีีความสะดวก และครอบคลุุมทุุกพื้้�นที่่�ของประเทศไทย           ชุุดกระดาษซัับเลืือด (DBS) เด็็ก ให้้ติดิ ต่่อขอรัับได้้จากหน่่วยให้้บริิการที่่�จะส่่งตรวจเท่่านั้้�น ห้้ามส่่งสลัับหน่่วยให้้บริิการ          เพราะกระดาษที่่�เตรีียมไว้้ส่ง่ นั้้�นจะใช้้ได้้โดยเฉพาะแห่่ง และห้้ามขอจากหน่่วยงานที่่�ไม่่เกี่่�ยวข้้อง หรืือเตรีียมชุุดกระดาษ
เก็็บขึ้้�นเอง
โดยมีีหน่่วยให้้บริิการตรวจวิิเคราะห์์ ที่่�ขึ้้�นทะเบีียนกัับกองทุุนหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ ดัังนี้้�   (1) เครืือข่่ายห้้องปฏิิบััติิการ กรมวิิทยาศาสตร์์การแพทย์์
- ส่่วนกลาง ส่่งที่่�สถาบัันชีีววิิทยาศาสตร์์ทางการแพทย์์ กรมวิิทยาศาสตร์์การแพทย์์ จ.นนทบุุรีี
- ส่่วนภููมิิภาค ส่่งที่่�เครืือข่่ายห้้องปฏิิบััติิการ ศููนย์์วิิทยาศาสตร์์การแพทย์์ 12 แห่่ง
(2) ศููนย์์บริิการเทคนิิคการแพทย์์คลิินิิก คณะเทคนิิคการแพทย์์ มหาวิิทยาลััยเชีียงใหม่่
(3) ห้้องปฏิิบััติิการไวรััสวิิทยา คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิิบดีี มหาวิิทยาลััยมหิิดล
				 2) การเก็็บตััวอย่่างแบบหลอดเลืือด
โดยเจาะเลืือดปริิมาณ 0.5-1.0 mL ใส่่หลอดที่่�มีีสารกัันเลืือดแข็็งชนิิด EDTA หรืือ ACD ส่่งได้้ที่่�
(1) เครืือข่่ายห้้องปฏิิบััติิการ กรมวิิทยาศาสตร์์การแพทย์์
- ส่่วนกลาง ส่่งที่่�สถาบัันชีีววิิทยาศาสตร์์ทางการแพทย์์ กรมวิิทยาศาสตร์์การแพทย์์ จ.นนทบุุรีี
- ส่่วนภููมิิภาค ส่่งที่่�เครืือข่่ายห้้องปฏิิบััติิการ ศููนย์์วิิทยาศาสตร์์การแพทย์์ 12 แห่่ง
(2) ห้้องปฏิิบััติิการไวรััสวิิทยา คณะแพทยศาสตร์์โรงพยาบาลรามาธิิบดีี มหาวิิทยาลััยมหิิดล

46แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

1.5 การตรวจทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับตรวจติดตามการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์
		
1.5.1 แนวปฏิบัติการตรวจหาจ�ำนวน CD4 ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์
วัตถุประสงค์การตรวจหาจ�ำนวนเม็ดเลือดขาวชนิด CD4 (CD4 count) เพื่อการพยากรณ์โรค การตัดสินใจ        ในการให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสต่างๆ รวมถึงการติดตามการดูแลและประเมินผลการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี
ปัจจุบันเทคโนโลยีการตรวจหาจ�ำนวน CD4 แบ่งเป็น 2 ชนิด คือ การตรวจโดยใช้เครื่องมือที่มีหลักการ             โฟลไซโตเมทรี่และเครื่องมือที่ไม่ใช้หลักการโฟลไซโตเมทรี่ ทั้งนี้ มีเครื่องมือตรวจหาจ�ำนวน CD4 ขนาดเล็กและราคาไม่แพง
เรียกว่า point-of-care เพิ่มขึ้นในตลาด ซึ่งมีการน�ำเข้ามาจ�ำหน่ายในประเทศไทย เครื่องชนิด point-of-care นี้ มีทั้งที่ใช้
และไม่ใช้เทคโนโลยีของโฟลไซโตเมทรี่ ควรเลือกใช้เครื่องมือที่ได้มาตรฐานตามเกณฑ์การเลือกใช้น�้ำยาและเครื่องมือให้ได้
มาตรฐานที่มีระบบประกันคุณภาพรองรับทั้ง IQC และ EQA เป็นต้น
หน่วยงานที่ตรวจหาจ�ำนวน CD4 ต้องตอบผลกลับไปยังหน่วยงานส่งตรวจโดยเร็ว ถึงแม้ว่า CD4 จะไม่ใช้เป็น
เกณฑ์ในการให้ยาต้านเอชไอวี แต่ยังคงต้องใช้ในการคัดกรองโรคฉวยโอกาสบางชนิดก่อนการเริ่มยาต้านเอชไอวี ดังนั้น          หากผลการตรวจ CD4 ตอบกลับล่าช้า อาจมีผลท�ำให้ผรู้ บั บริการเสียโอกาสในการเริม่ ยาต้านเอชไอวีทเี่ ร็วขึน้ หน่วยงานทีด่ แู ลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ต้องบันทึกการตรวจหาจ�ำนวน CD4 ลงในระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล และ               มีมาตรการในการป้องกันการเปิดเผยผลการตรวจให้กับผู้ไม่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษา
ตารางที่ 1.11 แนวทางการส่งตรวจและรายงานผลการตรวจหา CD4การส่งตรวจ CD4การใช้ %CD4ร่วมกับ CD4• ผู้ที่ทราบว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับการตรวจหาจ�ำนวน CD4 โดยเร็ว
• ผลการตรวจต้องแสดงเป็นค่าร้อยละ (%CD4) และจ�ำนวน CD4 (absolute CD4)• หากจ�ำนวน CD4 มีค่าอยู่ ≥350 cells/mm3 อาจพิจารณาตรวจ CD4 ปีละ 1 ครั้ง
• ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มี NRBC (nucleated RBC) ควรพึงระวังในการแปลผลจ�ำนวน CD4• ใช้ในกรณีการประเมินผลการรักษาดังต่อไปนี้o การมีจ�ำนวน CD4 มากขึ้นหรือน้อยลงผิดปกติo เด็กอายุต�่ำกว่า 5 ปี เนื่องจากจ�ำนวน CD4 ในเด็กกลุ่มนี้จะมีความแปรปรวนสูง

การเก็บสิ่งส่งตรวจและ • ตัวอย่างเลือดต้องใช้สารกันเลือดแข็งชนิด EDTA เท่านั้น
การขนส่งตัวอย่างเลือดไป • ขณะขนส่งตัวอย่างเลือด ควรบรรจุในภาชนะที่ปลอดภัยและควบคุมอุณหภูมิอยู่ที่อุณหภูมิห้อง
ตรวจนอกสถานพยาบาล • แนะน�ำส่งเลือดเพื่อตรวจ CD4 ภายใน 48 ชั่วโมงหลังการเจาะเลือด
การใช้ platform• แนะน�ำให้ใช้ single platform เนื่องจากห้องปฏิบัติการสามารถเปลี่ยนจาก Dual platform         การตรวจ
เป็น single platform โดยใช้เครื่องมือเดิมได้
• กรณีใช้ Dual platform ต้องใช้ผลการตรวจ CBC ในการค�ำนวนค่า CD4 จึงควรตรวจ CBC ภายใน
6 ชั่วโมงหลังจากเจาะเลือดด้วย

		
1.5.2 ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อการแปลผลการตรวจหา CD4• การผ่าตัดใหญ่ การได้รับวัคซีน การติดเชื้อไวรัส และการได้รับยาในกลุ่มที่มี steroid มีผลต่อ CD4 ดังนั้น     ควรหลีกเลี่ยงการส่งตรวจในช่วงดังกล่าวหรือแปลผลด้วยความระมัดระวัง
• ความแปรปรวนจากการเปลี่ยนเครื่องมือ ชนิด และหลักการของเครื่องมือ รวมถึงน�้ำยาในการตรวจวิเคราะห์
แนะน�ำให้ตรวจติดตามโดยการใช้เครื่องมือและหลักการเดิม

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202247		
1.5.3 การตรวจหาปริิมาณเชื้้�อเอชไอวีีในกระแสเลืือด (HIV viral load, HIV VL)การตรวจ HIV VL เป็นการตรวจหาปริมาณสารพันธุกรรมชนิด RNA ของไวรัสในพลาสมาของผู้ติดเชื้อเอชไอวี
และผู้ป่วยเอดส์ โดยใช้เทคนิคการเพิ่มจ�ำนวนสารพันธุกรรมของไวรัส ด้วยหลักการ real time nucleic amplification โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อใช้ตรวจติดตามประเมินผลการรักษาในผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี
หน่่วยงานที่่�ตรวจ HIV VL ต้้องตอบผลกลัับไปยัังหน่่วยงานส่่งตรวจโดยเร็็ว เนื่่�องจากผลการตรวจ HIV VL ใช้้ตััดสิินใจเรื่่�องการส่่งตรวจการดื้้�อต่่อยาต้้านเอชไอวีี และอาจมีีความจำำ�เป็็นต้้องเปลี่่�ยนสููตรยาในผู้้�รัับบริิการบางรายได้้          หน่่วยงานที่่�ดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและผู้้�ป่ว่ ยเอดส์์ต้อ้ งบัันทึึกการตรวจหา HIV VL ลงในระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล และมีีมาตรการในการป้้องกัันการเปิิดเผยผลการตรวจให้้กัับผู้้�ไม่่เกี่่�ยวข้้องกัับการดููแลรัักษา
หมายเหตุุ ในกรณีีค่า่ HIV VL มากกว่่า 1,000 copies/mL หน่่วยงานบริิการตรวจ HIV VL ต้้องมีีระบบประสานงานกัับแพทย์์
พยาบาลผู้้�รับั ผล ให้้ตรวจสอบความสม่ำำ��เสมอในการกิินยาต้้านเอชไอวีี ก่อ่ นพิิจารณาส่่งตรวจหายีีนดื้้�อยาโดยใช้้ตัวั อย่่างพลาสมา
แช่่แข็็งสำำ�รองที่่�หน่่วยงานบริิการตรวจ HIV VL เก็็บไว้้
ตารางที่ 1.12 แนวทางการส่งตรวจและรายงานผลการตรวจ HIV VLการส่งตรวจ HIV VL• ส่งตรวจ VL ในเดือนที่ 3 - 6 และ 12 หลังเริ่มยาต้านเอชไอวีในปีแรก
• ส่งตรวจ VL ในเดือนที่ 3 หลังปรับเปลี่ยนยาต้านเอชไอวีจากสูตรที่ดื้อยา
• ส่งตรวจ VL อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เพื่อติดตามการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี
การรายงานผลการตรวจ • การรายงานผลการตรวจ VL มีีรููปแบบเป็็น copies/mL (หรืือ IU/mL) และ Log10 equivalence
HIV VL• ให้ประสานกับหน่วยบริการรับตรวจ เพื่อรับข้อมูลเกี่ยวกับชนิดและขนาดหลอดเลือด
วิธีเก็บเลือดส่งตรวจ
• ต้องใช้สารกันเลือดแข็งชนิด EDTA หรือ ACD โดยปริมาณตัวอย่างเลือดกับสารกันเลือดแข็ง          HIV VLต้องได้ตามสัดส่วนที่ก�ำหนดไว้
• ควรเก็บแยกพลาสมาอย่างน้อย 2 หลอด เนื่องจากอาจต้องมีการตรวจหา HIV Drug resistanceต่อไป และจ�ำนวนในแต่ละหลอดต้องไม่น้อยกว่า 1 mLการเก็บตัวอย่างเพื่อตรวจ HIV VLเจาะเก็บด้วยหลอด
Whole bloodทีอ่ ณุ หภูมิ 2 - 25 องศาเซลเซียส ไม่เกิน 24 ชั่วโมง
ปราศจากเชื้อชนิดสารกัน ปั่นแยกพลาสมาด้วยเครื่องปั่น ที่อุณหภูมิ 25 องศาเซลเซียส ควรปั่นแยกพลาสมาภายใน 6เลือดแข็ง EDTA
ด้วยแรงเหวี่ยง 800 - 1,600 g
ชั่วโมงหลังจากเจาะเลือด
นาน 20 นาทีเจาะเก็บด้วยหลอด
ปั่นแยกพลาสมาด้วยเครื่องปั่น ที่อุณหภูมิ 25 องศาเซลเซียส ไม่่เกิิน 24 ชั่่�วโมง
Plasma Preparation ด้วยแรงเหวี่ยง 800 – 1,600 g หรือเก็บรักษาไว้ในตู้เย็น
น�ำส่งภายใน 5 วันTube (PPT)นาน 20 นาทีอุณหภูมิ 2 - 8 องศาเซลเซียส

48

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

การแยกตัวอย่างพลาสมา ต้ อ งท� ำ ในตู ้ ชี ว นิ ร ภั ย ระดั บ 2 น�ำส่งที่อุณหภูมิ 2 - 8 องศา น�ำส่งภายใน 5 วัน(biosafety cabinet class II) เซลเซี ย ส หรื อ แช่ แ ข็ ง ที่ -20และใช้หลอดดูดพลาสติกชนิด องศาเซลเซียส และขนส่งด้วย
ปราศจากเอนไซม์ นิ ว คลี เ อส น�้ำแข็งแห้ง
(DNase/RNase Free) ใช้หลอด
ดูด (transfer pipette)ใส่หลอด
พลาสติ ก แบบฝาเกลี ย วชนิ ด
polypropylene screw-capซึ่งปราศจากเอนไซม์นิวคลีเอส
(DNase/RNase Free)ข้อควรระวัง
• ห้องปฏิบัติการควรมีการวางแผนการเก็บรักษาตัวอย่างพลาสมาที่ส่งตรวจ HIV VL เพิ่มอีก 1      หลอด เก็บแช่แข็งไว้ล่วงหน้าส�ำหรับการตรวจหา HIV DR หากผลการส่งตรวจ HIV VL > 1,000
copies/mL (ดูรายละเอียดในแผนภูมิที่ 1.6)
• ผลการตรวจ HIV VL ใช้เพื่อการติดตามประเมินผลการดูแลรักษา แต่อาจน�ำไปใช้เพื่อช่วยวินิจฉัย
การติดเชื้อเอชไอวีในระยะเฉียบพลันตามดุลยพินิจของแพทย์

		
1.5.4 ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อการแปลผลการตรวจ HIV VL• ผู้ป่วยมีอาการไข้ มีการติดเชื้อต่างๆ หรือได้รับวัคซีน จะท�ำให้ระบบภูมิต้านทานของร่างกายถูกกระตุ้นและ    มีผลในการเพิ่มปริมาณของเชื้อไวรัสได้มากกว่า 10 เท่า ดังนั้น ไม่ควรส่งตรวจ HIV VL เมื่อผู้ติดเชื้อเอชไอวี
และผู้ป่วยเอดส์มีภาวะดังกล่าว
• ความแปรปรวนจากการเปลี่ยนเครื่องมือ ชนิด และหลักการของเครื่องมือ รวมถึงน�้ำยาในการตรวจวิเคราะห์
แนะน�ำให้ตรวจติดตามโดยใช้เครื่องมือและหลักการเดิม โดยห้องปฏิบัติการเดิม
		
1.5.5 ระบบตรวจสอบเมื่อครบก�ำหนดการส่งตรวจ HIV VL ของผู้รับยาต้านเอชไอวี
หน่วยงานที่ดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี ต้องจัดให้มีระบบตรวจสอบและแจ้งเตือนเมื่อผู้รับยาต้านเอชไอวีครบ
ก�ำหนดการส่งตรวจ HIV VL แล้ว แต่ยังไม่ได้ส่งตรวจ HIV VL และต้องก�ำหนดตัวชี้วัดเพื่อวัดผลสัมฤทธิ์ในการแจ้งเตือนเป็น
ร้อยละของผู้ที่ได้รับการส่งตรวจ HIV VL ปีละ 1 ครั้ง ดูความครอบคลุมของการตรวจให้ได้เกินร้อยละ 90
		
1.5.6 ระบบแจ้งเตือนเมื่อพบผลการตรวจ HIV VL > 1,000 copies/mLหน่วยงานที่ท�ำการตรวจหา HIV VL ต้องจัดให้มีระบบแจ้งเตือนระบบใดระบบหนึ่ง เพื่อแจ้งรายละเอียดผลการ
ตรวจ HIV VL ที่มีผล > 1,000 copies/mL ไปยังผู้รับผิดชอบในหน่วยงานที่ส่งตรวจโดยเร็วหลังทราบผลการตรวจแล้ว          ซึ่งวิธีการแจ้งเตือนนั้น จะต้องค�ำนึงถึงการป้องกันและการไม่เปิดเผยผลการตรวจให้ผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องทราบ เพื่อให้ผู้ประสาน
งานเอชไอวีได้ประเมินการส่งตรวจหาการดือ้ ต่อยาต้านเอชไอวีตอ่ ไปได้อย่างรวดเร็ว และต้องก�ำหนดตัวชีว้ ดั เพือ่ วัดผลสัมฤทธิ์
ในการแจ้งเตือนเป็นร้อยละของการส่งตรวจการดื้อต่อยาต้านเอชไอวีภายในเวลา 14 วัน หลังการส่งตรวจ HIV VL

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202249		
1.5.7 การตรวจการดื้อต่อยาต้านเอชไอวี (HIV drug resistance testing)การตรวจหาเชือ้ เอชไอวีดอื้ ยาต้านเอชไอวีใช้การตรวจจีโนไทป์ (genotype)  เพือ่ ตรวจหาการเปลีย่ นแปลงของ
ล�ำดับเบสในสารพันธุกรรมของเชื้อเอชไอวี วัตถุประสงค์ของการตรวจ เพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการพิจารณาการตัดสินใจ
ของแพทย์ในการวินิจฉัยการรักษาล้มเหลว การติดตามการระบาดของเชื้อเอชไอวีดื้อยา การเลือกใช้และปรับเปลี่ยนสูตรยา
ปัจจุบันมีทั้งชุดตรวจส�ำเร็จรูปและชุดตรวจที่ห้องปฏิบัติการพัฒนาขึ้นมาใช้เอง (in-house) ชุดตรวจส�ำเร็จรูปที่ใช้เทคนิค   next generation sequencing (NGS) ได้ถูกพัฒนาขึ้น และให้ผลสอดคล้องกับชุดตรวจอื่นๆ แม้ว่าเทคนิค NGS นี้จะตรวจ
พบการกลายพันธุ์ได้ในระดับต�่ำๆ แต่ยังคงขาดข้อมูลเกี่ยวกับความส�ำคัญทางคลินิกในการตรวจพบ ดังนั้นการแปลผลการ
ดื้อยาต่อเชื้อเอชไอวีด้วยวิธี NGS จึงควรแปลผลด้วยความระมัดระวัง
ตารางที่ 1.13 แนวทางการส่งตรวจหาการดื้อต่อยาต้านเอชไอวี
ข้อบ่งชี้การส่งตรวจดื้อต่อ • หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีแล้ว เมื่อแพทย์ผู้ท�ำการรักษาประเมินหรือสงสัยว่าจะ
ยาต้านเอชไอวี
เกิดเชื้อดื้อต่อยาต้านเอชไอวีo ควรเจาะเลือดขณะที่ผู้ติดเชื้อเอชไอวียังรับประทานยาสูตรนั้นอยู่อย่างต่อเนื่องและสม�่ำเสมอ;หรือo ส่งตรวจทันทีหลังจากผู้ติดเชื้อเอชไอวีหยุดยาสูตรนั้น หรือหยุดยาไม่เกิน 4 สัปดาห์
• ถ้าผู้ติดเชื้อหยุดยาเกิน 4 สัปดาห์ไม่ควรส่งตรวจ เนื่องจากมีแนวโน้มที่จะไม่พบเชื้อดื้อยา
การเจาะและจัดเก็บเลือด • ควรใช้้ตััวอย่่างเดีียวกัับการตรวจ HIV VL และต้้องมีีผลการตรวจ VL > 1,000 copies/mL ซึ่่�งเก็็บ
เพื่อตรวจหาเชื้อดื้อต่อยา
แช่่แข็็งไว้้ล่่วงหน้้าแล้้ว ดัังแผนภููมิิที่่� 1.6
ต้านเอชไอวี
• หากไม่สามารถใช้ตัวอย่างเดียวกับที่ตรวจ HIV VL ได้และจ�ำเป็นต้องเจาะเลือดใหม่ ตัวอย่างเลือด
ที่ส่งตรวจต้องใช้สารกันเลือดแข็งชนิด EDTA หรือ ACD โดยปริมาณตัวอย่างเลือดกับสารกันเลือด
แข็ง ต้องได้สัดส่วนตามที่ก�ำหนดไว้
• ควรประสานกับหน่วยบริการรับตรวจ เพื่อรับข้อมูลเกี่ยวกับชนิดและขนาดหลอดเลือด
การขนส่งตัวอย่างเลือด • ใช้แนวทางเดียวกับการเก็บตัวอย่างและการขนส่งตัวอย่าง HIV VL  		
1.5.8 ระบบแจ้งเตือนเมื่อพบการกลายพันธุ์ที่มีผลต่อการดื้อต่อยาต้านเอชไอวี
หน่วยงานทีท่ ำ� การตรวจหาการดือ้ ต่อยาต้านเอชไอวี ต้องจัดให้มรี ะบบแจ้งเตือนระบบใดระบบหนึง่ เพือ่ แจ้งราย
ละเอียดผลการตรวจการดือ้ ต่อยาต้านเอชไอวี กรณีพบการกลายพันธุแ์ ละมีผลต่อการดือ้ ต่อยาต้านเอชไอวี ไปยังผูร้ บั ผิดชอบ
ในหน่วยงานที่ส่งตรวจโดยเร็วหลังทราบผลการตรวจแล้ว กรณีที่ไม่พบการกลายพันธุ์ที่มีผลต่อการดื้อต่อยาต้านเอชไอวี ควรแจ้งให้ผู้ดูแลรักษาตรวจสอบความสม�่ำเสมอ (Adhearance) ในการกินยาของผู้รับยาต้านเอชไอวีอีกครั้ง  		
1.5.9 ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อการแปลผลการตรวจหาการดื้อต่อยาต้านเอชไอวี
• ปริมาณไวรัสในตัวอย่างที่ส่งตรวจต้องมีมากพอ หากน้อยเกินไปจะท�ำให้ไม่สามารถตรวจพบได้
• ประวัตกิ ารกินยาต้านเอชไอวีของผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีและผูป้ ว่ ยเอดส์ รวมถึงความสม�ำ่ เสมอในการกินยาต้านเอชไอวี
• ระยะเวลาในการหยุดยาต้านเอชไอวี

50แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

1.5.10 การแปลผลการตรวจหาเชื้อดื้อต่อยาต้านเอชไอวี
ตารางที่ 1.14 เปรียบเทียบการรายงานผลและแปลผลการตรวจการดื้อต่อยาต้านเอชไอวีตามชนิดของชุดน�้ำยา
ViroSeq
None

Possible resistanceResistanceการรายงานผล*Stanford-based(In-house และ Vela)• Susceptible• Potential Low-level resistance• Low-level resistance• Intermediate resistance• High-level resistanceการแปลผล*ไม่พบต�ำแหน่ง mutation ทีส่ มั พันธ์กบั การดือ้ ต่อยาต้าน
เอชไอวี
ตรวจพบต�ำแหน่ง mutation ที่สัมพันธ์กับการดื้อต่อยา
ต้านเอชไอวีในระดับต�่ำ
ตรวจพบตำำ�แหน่่ง mutation ที่่�สััมพัันธ์์กัับการดื้้�อต่่อยา
ต้้านเอชไอวีีในระดัับปานกลาง
ตรวจพบต�ำแหน่ง mutation ที่สัมพันธ์กับการดื้อต่อยา
ต้านเอชไอวีในระดับสูง

*อ้างอิงจากฐานข้อมูลสถาบันนั้นๆ ที่จัดท�ำขึ้น

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

51แผนภูมิที่ 1.6 แนวทางการเก็บตัวอย่างเพื่อส่งตรวจหาการดื้อต่อยาต้านเอชไอวี
ผูติดเชื้อเอชไอวีที่รับยาตานเอชไอวีสงตรวจ HIV VL ตามกำหนด
ปนแยกพลาสมา 2 หลอด(1)หลอดที่ 1หลอดที่ 2เก็บสำรองในตูแชแข็ง(2)สงตรวจ HIV VL
VL < 1,000 copies/mLรักษาดวยยาตานเอชไอวี
และติดตามการรักษาตอไป

VL > 1,000 copies/mLตรวจสอบประวัติการกินยา
ตานเอชไอวีของผูุปวยอีกครั้ง

กินยาไมสม่ำเสมอ
เขาสูกระบวนการเรงรัดการ
กินยาอยางสม่ำเสมอ

กินยาสม่ำเสมอ
สงตรวจ Drug Resistance โดยประสานงานกับหองแล็บโดยเร็ว

หลังกินยาครบ 3 เดือน
สงตรวจ HIV VL อีกครั้ง
หมายเหตุ
(1) ในแต่ละหลอดต้องมีพลาสมาอย่างน้อย 1 มล. และปั่นแยกด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ โดยพลาสมาเก็บในหลอดที่เป็น     RNAse free tube(2) ต้องเก็บไว้ในตู้แช่แข็งภายใต้อุณหภูมิอย่างน้อย –20 องศาเซลเซียส (ห้ามเก็บไว้ในช่องแช่แข็งของตู้เย็นที่เก็บ
น�้ำยาหรือเก็บตัวอย่างตรวจในห้องปฏิบัติการ)52แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

53

Nucleic acid amplification
testing (NAT)

HIV testing(1)Flow cytometry POCTEIA /CMIA/ECIA, agglutination
test, immunochromatography

Anti-HIV testing

CD4 countหลักการ

การทดสอบEDTA fresh whole
blood

Dried blood spot

Clotted blood
Serum  or EDTA
plasmaEDTA blood
EDTA plasmaชนิดตัวอย่างตรวจ

2-3 มล.

2-3 มล.
1 มล.

5 มล.
1 มล.

ปริมาณตัวอย่าง

การขนส่งตัวอย่างตรวจ(2)18-25 ºCนาน 7 วันหยดเลือดสด หรือเลือดจากหลอด EDTA ลงบนกระดาษซับโดยตรง ผึ่งให้แห้ง สามารถจัดส่งตัว
อย่างตรวจผ่านระบบไปรษณีย์ ตามทีห่ น่วยบริการ
ก�ำหนด ภายใน 1 สัปดาห์
น�ำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 48 ชม. ที่อุณหภูมิ
18-25 ºC ตามที่หน่วยบริการก�ำหนด

18-25 ºCนาน 2 วัน4-8 ºCนาน 3 วันน�ำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 24 ชม. ที่อุณหภูมิ
18-25 ºCการเก็บรักษาตัวอย่างตรวจณ ห้องปฏิบัติการ
น�ำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 24 ชม. ที่อุณหภูมิ
4-8 ºC
18-25 ºCนาน 7 วันตารางที่ 1.15 แนวทางการเก็บและจัดส่งตัวอย่างส�ำหรับส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี

54แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

Genotypic Sequncing

Drug resistancetesting*ใช้ตัวอย่างพลาสมา
ชนิดเดียวกับที่ส่ง
ตรวจหาปริมาณไวรัส
(HIV-1 viral load)

PPT EDTA gel(หลอดชนิดเจล)EDTA หรือ
ACD plasma

EDTA หรือ
ACD bloodชนิดตัวอย่างตรวจ

เก็บที่อุณหภูมิ -20 ºCหรือเก็บที่ -70 ºC
นาน 30 วันการเก็บรักษาตัวอย่างตรวจณ ห้องปฏิบัติการ
น�ำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 6 ชม. หรือเก็บไว้ที่ ปั ่ น พลาสมาเก็ บ ที่ อุ ณ หภู ม     ิ18-25 ºC รอน�ำส่งห้องปฏิบัติการภายใน 24 ชม. -20 ºC หรือเก็บที่ -70 ºC หาก(ระยะเวลาขึ้นกับค�ำแนะน�ำของชุดน�้ำยา)ผลการส่งตรวจ VL > 1,000พลาสมายังไม่แช่แข็งให้ขนส่งที่อุณหภูมิ 4-8 ºC copies/mL และผู้ป่วยกินยา
น�ำส่งห้องปฏิบตั กิ ารภายใน 72 ชม. หรือพลาสมา สม�่ำเสมอ แนะน�ำ  ส่งตรวจหา
ยีนดื้อยาต้านเอชไอวี ภายใน      ที่แช่แข็งให้ขนส่งโดยใช้ Dry Ice
1 เดือน

การขนส่งตัวอย่างตรวจ(2)จ�ำนวน 2 หลอดหลอดละ 1.5 มล.
(อีกหนึ่งหลอดเก็บ
ไว้เพื่อรอส่งตรวจ
ยีนดื้อยา)6-9 มล.
ปั่นหลอดตัวอย่างที่แรงเหวี่ยง 1,100 g นาน 20นาที แล้วเก็บที่ 18-25 ºC ให้นำ� ส่งห้องปฏิบตั กิ ารภายใน 24 ชม. หรื อเก็ บ รั ก ษาไว้ ที่ อุณ หภู ม         ิ2-8 ºC น�ำส่งได้ภายใน 5 วันปริมาณอย่างน้อย * พลาสมาที่เก็บรักษาไว้ที่อุณหภูมิ -20 ºC และ
1.0  มล.
น�ำส่งโดยอุณหภูมิแบบแช่แข็ง โดยใช้ Dry Ice

6-9 มล.

ปริมาณตัวอย่าง

(1)เด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีสามารถส่งตรวจโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายได้ที่กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ นนทบุรี, ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ทั้ง 12 เขต, คณะเทคนิคการแพทย์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ และห้องปฏิบัติการไวรัสวิทยา คณะแพทยศาสตร์รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล
(2)การขนส่งต้องจัดให้มีการบรรจุในหีบห่อที่ได้มาตรฐานความปลอดภัยของการขนส่งตัวอย่างติดเชื้อ

Real-time nucleic acidamplificationหลักการ

HIV-1 viral load
testingการทดสอบ

1.6 การประกันคุณภาพห้องปฏิบัติการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีและตรวจติดตามการรักษา

• ห้องปฏิบัติการต้องมีการควบคุมคุณภาพผลการตรวจวิเคราะห์ ทั้งการควบคุมคุณภาพภายใน (Internal Quality
Control, IQC) และการเข้าร่วมแผนทดสอบความช�ำนาญกับหน่วยงานภายนอก (External Quality Assessment,
EQA) ดังตารางที่ 1.16 และ 1.17
• ห้องปฏิบัติการต้องได้รับการรับรองมาตรฐานคุณภาพห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ของประเทศหรือสากล ได้แก่
มาตรฐานห้องปฏิบัติการทางการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข มาตรฐานงานเทคนิคการแพทย์ ISO15189 หรือมาตรฐานอื่นที่เทียบเท่า เพื่อเป็นการประกันและพัฒนาคุณภาพระบบการบริการตรวจวิเคราะห์อย่างต่อเนื่อง

ตารางที่ 1.16 ประเภทการประกันคุณภาพกระบวนการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ
การควบคุมคุณภาพ
ภายใน (IQC)

การเข้าร่วมแผนทดสอบ
ความช�ำนาญ (EQA)การตรวจวิเคราะห์ประจ�ำวัน (ควรท�ำทุกข้อ)• ห้องปฏิบัติการควรจัดหาและทดสอบตัวอย่าง IQC ให้ถูกต้องเหมาะสมกับการตรวจวิเคราะห์
• ผลทดสอบ IQC ควรอยู่ในช่วงที่ก�ำหนดเพื่อประกันการทดสอบว่ามีความถูกต้องน่าเชื่อถิอ
• หากพบกรณีคา่ ผล IQC ออกนอกช่วงทีก่ ำ� หนด ควรทวนสอบและพิจารณาหาสาเหตุความผิดพลาด

ที่อาจมีส่วนเกี่ยวข้อง เช่น ชุดตรวจ เครื่องมือ ผู้ปฏิบัติงาน หรือขั้นตอนการทดสอบ เป็นต้น         เพื่อด�ำเนินการแก้ไข
• ทดสอบให้ได้ค่าผลทดสอบอยู่ในช่วงที่ก�ำหนด ก่อนท�ำการตรวจวิเคราะห์ตัวอย่างผู้ป่วย
• แผนทดสอบความช�ำนาญ (External Quality Assessment Scheme: EQAS) เป็นเครื่องมือที่ใช้
เปรียบเทียบศักยภาพและคุณภาพการตรวจวิเคราะห์ระหว่างห้องปฏิบัติการ และส่งเสริมการ
ประกันระบบคุณภาพมาตรฐานของห้องปฏิบัติการซึ่งสามารถประเมินผลการปฏิบัติงานได้ทุกขั้นตอน กล่าวคือ ขั้นตอนก่อนการทดสอบ ขั้นตอนการทดสอบ และขั้นตอนหลังการทดสอบ
• การทดสอบตัวอย่าง EQA ต้องด�ำเนินการด้วยกลวิธีเดียวกับการทดสอบตัวอย่างตรวจวิเคราะห์
ประจ�ำวันจึงจะเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนาคุณภาพบริการ

ตารางที่ 1.17 การประกันคุณภาพกระบวนการตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ
ชุดตรวจ

การควบคุมคุณภาพภายใน (IQC)

การเข้าร่วมแผนทดสอบความ
ช�ำนาญ (EQA)*

HIV testing(machine based assay)
HIV testing(GPA test)
HIV testing              (rapid test)
CD4 countทดสอบตััวอย่่างบวก และตััวอย่่างลบ (อย่่างน้้อย 2 ตััวอย่่าง)ทุกรอบการทดสอบ หรืออย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง
ทดสอบตััวอย่่างบวก (อย่่างน้้อย   1 ตััวอย่่าง) ทุุกรอบการ
เข้้าร่่วมอย่่างน้้อย 3 ครั้้�ง/ปีีทดสอบทดสอบตััวอย่่างบวก (อย่่างน้้อย 1 ตััวอย่่าง) ทุุกครั้้�งที่่�เปิิดกล่่อง
ใหม่่  หรืืออย่่างน้้อยเดืือนละ 1 ครั้้�ง
- ทดสอบ อย่่างน้้อย  1 ตััวอย่่าง (1 level) ทุุกรอบการทดสอบ
- ระบบ dual platform ควรมีีการควบคุุมคุุณภาพของเครื่่�อง
เข้้าร่่วมอย่่างน้้อย 6 ครั้้�ง/ปีี  ตรวจนัับเม็็ดเลืือด (CBC analysis machine) ด้้วย
Viral load testingทดสอบอย่่างน้้อย  1 ตััวอย่่าง (1 level) ทุุกรอบการทดสอบ เข้าร่วมอย่างน้อย 2 ครั้ง/ปี
Drug resistance testing ทดสอบอย่่างน้้อย  1 ตััวอย่่าง (1 level) ทุุกรอบการทดสอบ เข้าร่วมอย่างน้อย 2 ครั้ง/ปี* อ้้างอิิงตามจำำ�นวนรอบดำำ�เนิินการของผู้้�ให้้บริิการแผนทดสอบความชำำ�นาญภายในประเทศ ณ เดืือน มิิถุุนายน พ.ศ. 2562
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

55

ตารางที่�่ 1.18 คำำ�แนะนำำ�การตรวจวิินิิจฉััยและตรวจติิดตามการติิดเชื้้�อเอชไอวีีทางห้้องปฎิิบััติิการให้้มีีคุุณภาพ
1) ขั้นตอนก่อนการทดสอบ2) ขั้นตอนการทดสอบ

3) ขั้นตอนหลังการทดสอบ• ตรวจสอบชื่อ-สกุล HN หรือหมายเลขวิเคราะห์ ให้ถูกต้องตรงกับตัวอย่างและเอกสารส่งตรวจทุก

ครั้งก่อนการทดสอบ
• เลือกใช้กลวิธีทดสอบให้ถูกต้องตามแนวทางการตรวจเอชไอวีของประเทศไทย
• ใช้ตวั อย่างตรวจทีเ่ หมาะสมกับชุดตรวจและวิธกี ารตรวจ และจัดเก็บตัวอย่างในสภาวะและอุณหภูมิ
ตามค�ำแนะน�ำที่ระบุในเอกสารก�ำกับเครื่องมือแพทย์ของชุดตรวจนั้นๆ
• ผูป้ ฏิบตั งิ านต้องมีทกั ษะทีถ่ กู ต้องในการปฏิบตั งิ าน เช่น การใช้เครือ่ งมือตรวจวิเคราะห์ หรือการใช้
ปิเปตต์ เป็นต้น
• การวิเคราะห์ตัวอย่างต้องปฏิบัติตามค�ำแนะน�ำในเอกสารชุดตรวจอย่างเคร่งครัด โดยเฉพาะการ
อ่านผลการทดสอบชุดตรวจแบบรวดเร็ว ต้องอ่านผลภายในเวลาที่ชุดตรวจก�ำหนด
• ไม่ใช้น�้ำยาทดสอบที่หมดอายุ
• เครื่องมือตรวจวิเคราะห์ต้องได้รับการบ�ำรุงรักษา และสอบเทียบตามก�ำหนด
• ตรวจสอบบันทึกผลการทดสอบ การถ่ายโอนข้อมูล ให้ถูกต้องก่อนรายงานผลทดสอบทุกครั้ง
• แปลผลหรือสรุปผลการทดสอบตามเอกสารก�ำกับชุดตรวจ และตามแนวทางการวิเคราะห์ของแต่ละ
การทดสอบ ตามที่ระบุในเบื้องต้น

ตารางที่ 1.19 ค�ำแนะน�ำในการพิจารณาเลือกใช้น�้ำยาและเครื่องมือตรวจหาจ�ำนวน CD4, HIV VL และ HIV DRน้ำำ��ยาและเครื่่�องมืือ
• ต้้องปฏิิบััติิตามหลัักเกณฑ์์ วิิธีีการ และเงื่่�อนไขที่่�กฎหมายกำำ�หนดในการจััดจำำ�หน่่ายหรืือแจกจ่่าย
• ควรผ่่านเกณฑ์์การรัับรองมาตรฐานนานาชาติิ เช่่น US FDA หรืือ CE mark ชนิิด IVD เป็็นต้้น
• ควรผ่่านเกณฑ์์การทดสอบคุุณภาพก่่อนการขายขององค์์การอนามััยโลก (WHO prequalification of diagnostics program)•  ควรผ่่านการประเมิินคุุณภาพ และมีีการเผยแพร่่ในวารสารระดัับนานาชาติิอย่่างน้้อย 2 เรื่่�อง
• ควรผ่่านการประเมิินคุุณภาพ และให้้ผลการทดสอบที่่�ดีีเมื่่�อเทีียบกัับวิิธีีมาตรฐานด้้วยวิิธีีการที่่�ถููกต้้องตามหลัักวิิชาการ โดย        หน่่วยงานภายในประเทศอย่่างน้้อย 3 แห่่ง
• มีีระบบการควบคุุมคุุณภาพภายใน และ/หรืือระบบการควบคุุมคุุณภาพภายนอกที่่�น่่าเชื่่�อถืือ
• บริิษััทจััดจำำ�หน่่ายและ/หรืือนำำ�เข้้าน้ำำ��ยา มีีทีีมงานที่่�พร้้อมในการให้้บริิการทางเทคนิิค เพื่่�อช่่วยเหลืือห้้องปฏิิบััติิการที่่�ใช้้บริิการ    ดัังกล่่าว

56

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

บทที่่�
การดููแลรัักษาผู้้� ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
(Management of HIV-Infected Adult)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

57บทที่

การดูแลรักษาผู้ ใหญ่ติดเชื้อเอชไอวี
(Management of HIV-Infected Adult)ค�ำแนะน�ำที่ส�ำคัญ
• เริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านไวรััสในผู้้�ป่่วยติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกราย ทั้้�งนี้้�การรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีในขณะที่่�มีี CD4 สููง            มีีประโยชน์์ในการลดโรคที่่�เป็็น serious AIDS-related และ serious non-AIDS related และการรัักษายัังป้้องกััน
การแพร่่กระจายเชื้้�อทางเพศสััมพัันธ์์
• สูตรยาต้านเอชไอวีที่แนะน�ำเป็นสูตรแรก ได้แก่ (TAF หรือ TDF) + (3TC หรือ FTC) + DTG แนะน�ำเป็น fixed dosecombination ที่เรียกว่า TLD คือ tenofovir/lamivudine/dolutegravir• กรณีที่ยังไม่มียา DTG ใน รพ. หรือ ผู้ติดเชื้อไม่สามารถกินยา DTG ได้ พิจารณาเลือก EFV หรือ RPV แทน• สูตรยาต้านเอชไอวีที่แนะน�ำเป็นสูตรทางเลือก ได้แก่ ABC + 3TC หรือ AZT + 3TC ร่วมกับ DTG หรือ EFV หรือRPV (ส�ำหรับหญิงตั้งครรภ์ ดูค�ำแนะน�ำในบทที่ 4)• กรณีีปริิมาณ HIV Viral load วััดไม่่ได้้ (undetectable) ติิดต่่อกัันอย่่างน้้อย 2 ปีี และ CD4 > 350 cells/mm3        ไม่่จำำ�เป็็นต้้องตรวจ CD4• กรณีีมีปัี ญั หาผลข้้างเคีียงทางระบบประสาทจาก EFV ให้้พิิจารณาลดขนาดยา EFV จาก 600 มก./วััน เป็็น 400 มก./วัันหรืือเปลี่่�ยนเป็็น NNRTIs อื่่�น ได้้แก่่ RPV• กรณีใช้ RPV ก่อนเริ่มยา ควรตรวจปริมาณ HIV VL ถ้า VL > 500,000 copies/mL ไม่ควรใช้ เนื่องจากจะมีความ
เสี่ยงต่อการเกิดการรักษาล้มเหลว
• กรณีที่ไม่สามารถตรวจ HIV VL ก่อนเริ่ม RPV อาจพิจารณาใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่ CD4 > 350 cells/mm3• ผู้ที่ก�ำลังได้รับ TDF ควรตรวจติดตามการท�ำงานของไต โดยติดตาม eGFR ทุก 6 เดือน และ UA ปีละ 1 ครั้ง กรณีที่
มี CrCl < 50 มล./นาที ให้พิจารณาปรับเป็น TAF หรือ ปรับลดขนาดยา TDF• ในผู้ที่รับยาต้านเอชไอวีและกินยาสม�่ำเสมอ ไม่จ�ำเป็นต้องนัดบ่อยครั้ง แนะน�ำให้นัดติดตาม ทุก 3-6 เดือน

58แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

การดูแลรักษาเอชไอวีนั้นประกอบไปด้วย 2 ส่วน คือ การรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี และการดูแลด้านอื่น ๆ ซึ่งทั้งสอง
ส่วนนี้จ�ำเป็นต้องท�ำควบคู่กัน เพื่อให้เกิดผลดีที่สุดต่อผู้ติดเชื้อ เป้าหมายของการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี คือ เพื่อลดปริมาณ
เชื้อเอชไอวีในกระแสเลือดให้ต�่ำที่สุดจนตรวจไม่พบ (undetectable) และนานที่สุด รวมถึงให้จ�ำนวน CD4 กลับสู่ระดับใกล้
เคียงปกติมากที่สุด ท�ำให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีไม่เสี่ยงต่อโรคแทรกซ้อนต่าง ๆ ที่สัมพันธ์ต่อการติดเชื้อเอชไอวี (AIDS-related     illness) และลดโรคแทรกซ้อนที่ไม่สัมพันธ์กับต่อการติดเชื้อเอชไอวี (non AIDS-related illness)ผู้ติดเชื้อเอชไอวีจำ� เป็นต้องมีวนิ ยั การกนิ ยา (adherence) ที่ดมี าก คอื กนิ ยาอย่างถกู ต้องครบถ้วน และต่อเนอื่ งสม�่ำเสมอ
ไม่่ต่ำำ��กว่่าร้้อยละ 95 เช่่น ยาที่่�ต้้องกิินวัันละ 2 ครั้้�ง ต้้องแนะนำำ�ให้้กิินทุุก 12 ชั่่�วโมง หรืือยาที่่�กิินวัันละ 1 ครั้้�ง ต้้องแนะนำำ�       ให้้กิินทุุก 24 ชั่่�วโมง

2.1 การประเมินผู้ติดเชื้อเอชไอวีก่อนเริ่มยาต้านเอชไอวี

ก่อนเริ่มการรักษาควรมีการซักประวัติและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อคัดกรองอย่างน้อยตามตารางที่  2.1 - 2.3
โดยควรคัดกรองโรคร่วมด้วย
ตารางที่ 2.1 การเตรียมตัวผู้ติดเชื้อส�ำหรับการเริ่มยาต้านเอชไอวีและประเด็นซักประวัติ
การเตรียมตัวผู้ติดเชื้อ
เพื่อเริ่มยาต้านเอชไอวี
การซักประวัติ
ก่อนเริ่มยาต้านเอชไอวี

• ต้องเตรียมผู้ติดเชื้อให้พร้อมกับการต้องกินยาตลอดชีวิต (ประเด็นส�ำคัญมาก)• ผู้ติดเชื้อเอชไอวีตอ้ งทราบถึงความส�ำคัญของการมาติดตามการรักษาอย่างสม�่ำเสมอต่อเนอื่ ง• ค�ำนึงถึงทางเลือกของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในกรณีที่ไม่เลือกการกินยาเป็นสิทธิของผู้ป่วย
• ความเสีย่ งของการได้รบั เชื้อดื้อยาผ่านทางเพศสัมพันธ์ หรือการใช้สารเสพติดทางหลอดเลอื ดด�ำ• ประวัติโรคร่วมเพื่อหลีกเลี่ยงปฏิกิริยาระหว่างยาหรือการปรับขนาดยาตามความเหมาะสม
เช่น ประวัติโรคติดเชื้อฉวยโอกาส โรคทางจิตเวช
• ประวัติเกี่ยวกับการใช้สมุนไพร อาหารเสริม หรือการรักษาทางเลือก ควรซักประวัติทุกครั้ง
ที่มารับการรักษา
• ประวัติยาที่ใช้อยู่เป็นประจ�ำ หรือยาที่ใช้ในการรักษาอยู่ รวมถึงการใช้สารเสพติด
• ประวัติการแพ้ยา
• ประวัติผู้ดูแล/ผู้ให้การสนับสนุนในการกินยา เพื่อประเมินความพร้อมของผู้ดูแล
• ประวัติเพิ่มเติมในกรณีที่สงสัยการดื้อยามาก่อน ได้แก่ ประวัติการกินยาต้านเอชไอวีเดิม       การได้ยาป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สลู่ กู  ประวัติการดื้อยาหรือผลการตรวจการ
ดื้อยา ความสม�่ำเสมอในการกินยา   จ�ำนวน CD4 ทีเ่ ปลีย่ นแปลงในช่วงที่ผา่ นมา HIV VL รวมถึงข้อมลู ของคนู่ อน เช่น การติดเชื้อ
เอชไอวี สูตรยาที่ได้รับและการดื้อยา

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202259

60แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

√
√

√

√
√

√

√

การวางแผนครอบครัว
วิถีชีวิตปัจจุบัน (current lifestyle) ได้แก่
การดื่มสุรา การสูบบุหรี่ การกินอาหาร การใช้สารเสพติด การออกก�ำลังกาย
อาชีพสิทธิการรักษา

√

√

√

การเปิดเผยผลเลือด
และสถานะเอชไอวีแก่คู่หรือแก่ลูก

√√√แนะน�ำ
ในปีแรก
√√√√√เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
√ประวัติครอบครัว
ประวัติยาที่ใช้ร่วม
ประวัติวัคซีน
ประวัติเพศสัมพันธ์

ประวัติการเจ็บป่วย และประวัติโรคร่วม

การคัดกรองโดยการซักประวัติ

ตารางที่ 2.2 การประเมินและติดตามการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวี

√

√

√
√

√

√
√
√

แนะน�ำ
ในปีต่อๆ ไป√เพื่อเลือกสูตรยาทีเ่ หมาะสมกรณีเกิดอาการข้างเคียงจากยา เช่น หลีกเลี่ ย ง EFV ในผู้ ที่ต ้ อ งอยู ่ เ วรยามกลางคื น หรือท� ำ งานเกี่ ย วกั บเครื่องจักร
ควรประเมินสิทธิการรักษาทุกปี เพราะอาจจะมีการเปลี่ยนแปลงได้

ให้ค�ำแนะน�ำการปรึกษาเมื่อพบมีปัญหาและส่งต่อเพื่อรับการดูแล
รักษาที่เหมาะสม

เน้นวัคซีนไวรัสตับอักเสบบี วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่ วัคซีนโควิด-19• ปัญหา sexual dysfunction• ควรอธิบายเกี่ยวกับพฤติกรรมการมีเพศสัมพันธ์ที่มีความเสี่ยง
• เพื่ อ พิ จ ารณาเริ่มยาต้ า นเอชไอวี เ ร็ ว ในกลุ ่ ม ที่ มี ผ ลเลื อ ดต่ า ง              เพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อสู่คู่
• พจิ ารณาการตรวจเลอื ดในคหู่ รือลกู ทีย่ งั ไม่ทราบสถานะการติดเชื้อ

ซักประวัติครบทุกประเด็นเมอื่ ทราบผลการติดเชื้อและก่อนเริ่มยาต้าน
และประเมินซ�้ำหากมีปัญหา
เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ โรคไต เป็นต้น

หมายเหตุ

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

61

1

√
√
√
√
√

เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก

√

√
√
√
√

แนะน�ำ
ในปีแรก

√

√
√
√
√

แนะน�ำ
ในปีต่อๆ ไปประเมินทุกครั้งที่มารับบริการ

คัดกรองสุขภาพจิตทุกครั้งเมื่อสงสัย
ประเมินซ�้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้
ประเมินทุกครั้งที่มา รพ.
เมื่อมีข้อบ่งชี้ ตรวจซ�้ำอย่างน้อยปีละครั้ง

หมายเหตุ

ควรประเมิินด้้านจิิตใจทุุกรายในครั้้�งแรกที่่�มารัับบริิการ อาจพิิจารณาใช้้เครื่่�องมืือการประเมิินทางจิิตเวชเบื้้�องต้้น เช่่น กรณีีเครีียดใช้้แบบประเมิินความเครีียดด้้วยตนเอง กรณีีซึึมเศร้้าใช้้แบบประเมิิน Q2 และ
Q9 ของกรมสุุขภาพจิิต หรืือกรณีีมีีความคิิดฆ่่าตััวตายใช้้แบบประเมิินการฆ่่าตััวตายเนื่่�องจากผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีมัักมีีปััญหาซึึมเศร้้า ควรประเมิินทุุกครั้้�งที่่�มารัับบริิการเมื่่�อพบความผิิดปกติิของคำำ�ถาม Q2 และ
Q9 หรืือมีีสภาวะความเสี่่�ยง

การประเมินความพร้อมหรือการคัดกรองด้านต่าง ๆประเมินสุขภาพจิต1ประเมินสุขภาพจิตของผู้ดูแลหรือครอบครัว
คัดกรองวัณโรคโดยการซักประวัติ
คัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ประเมินความพร้อมของผู้ติดเชื้อเอชไอวี  ก่อนเริ่มยา
ในการกินยาระยะยาว
การประเมิน drug adherenceการคัดกรองโดยการซักประวัติ

ตารางที่่� 2.2 การประเมิินและติิดตามการดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี (ต่่อ)62แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ALT+alkaline phosphatase

Syphilis serology
STI อื่นๆ

Anti-HCV

HBsAg

ปริมาณไวรัส
(HIV VL)การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ
จ�ำนวน CD4ในปีแรก

ในปีต่อๆ ไปหมายเหตุ

• CD4 ≤ 350 cells/mm3 ตรวจปีละ 2 ครั้ง
ถ้าระดับ VL เพิ่มขึ้น > 1,000 copies/mL หรือ3
• CD4 > 350 cells/mmมีอาการบ่งชี้ว่ามีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ให้พิจารณาo กรณี VL ≥ 50 copies/mL ให้ตรวจตามข้อบ่งชี้ในกรณีที่สงสัย virologic         เรื่องดื้อยา และกลับมาตรวจ CD4 ซ�้ำfailureo กรณี VL < 50 copies/mL หลังจากกินยาต้านเอชไอวีนานติดต่อกันอย่าง        น้อย 2 ปี ไม่จ�ำเป็นต้องตรวจ CD4• ในเดือนที่  3-6 หลังเริ่มยาต้านเอชไอวี • กรณี VL ≥ 200 copies/mL ให้ตรวจ • ตรวจเพิ่ ม ได้ กรณี ห ลั ง เปลี่ ย นสูตรยา
ถ้าพบว่า VL ≥ 50 copies/ mL ตรวจ ซ้ำำ�� ได้้  พิิ จารณาเรื่่� อ งการดื้้� อ ยาและ (เนื่องจากผลข้างเคียงของยา) 3 เดือน
ซ�้ำอีกภายใน 3-6 เดือน
ปฏิิบััติิตามแนวทางการดื้้�อยา
• หญิงติดเชื้อเอชไอวีที่ต้ังครรภ์สามารถตรวจ
• กรณีี VL undetectable ให้้ ตร วจ   เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
อย่่างน้้อยปีีละ 1 ครั้้�ง
ในทารกได้ที่อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์
• ตรวจก่อนเริ่มยา กรณีเริ่มด้วย ABC + 3TC+ DTG√
ถ้าผลเป็นลบร่วมกับ anti-HBs เป็นลบ ควรให้
วัคซีนไวรัสตับอักเสบบี
√กรณี anti HCV: negative แต่มเี อนไซม์ตบั ผิดปกติไม่ทราบสาเหตุ หรือเป็นกลุม่ active IDU(ผู้ใช้สารเสพติดชนิดฉีด) ให้ตรวจซ�้ำปลี ะครัง้ กลุม่ ทีม่ คี วามเสีย่ งสูง CD4 < 100 cells/mm3อาจพบผลลบลวงได้ แนะน�ำให้ตรวจซ�้ำเมื่อรักษาจน CD4 สูงขึ้น
√เมื่อมีข้อบ่งชี้
บางกลุ่มควรคัดกรองซ�้ำ เช่น• MSM ทุก 6 เดือน
เมื่อมีประวัติเสี่ยง เมื่อมีประวัติเสี่ยง
เมื่อมีประวัติเสี่ยงหรือมีอาการ
• พนักงานบริการทางเพศ ทุก 3 เดือน
√เมื่อมีข้อบ่งชี้
เมื่อมีข้อบ่งชี้
ควรตรวจซ�้ำที่  3 เดือนแรกของการให้ยา ถ้ามี
ไวรัสตับอักเสบร่วมด้วย หรือดื่มสุรา หรือมีผล
ข้างเคียงของยา

เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
√ตารางที่ 2.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวี

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

63เมื่อทราบว่า
ติดเชื้อครั้งแรก
√ในปีแรก

ในปีต่อๆ ไปหมายเหตุ

• ได้ยาสูตรทีม่ ี TDF หรือ ATV หรือกลุม่ เสีย่ งสูงควรตรวจทุก 6 เดือน กลุม่ เสีย่ งสูง เช่น มีโรคประจ�ำตวั เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
อายุ ≥ 50 ปี น�้ำหนักตัว < 45 กก. เป็นต้น
• ถ้าได้สูตรอื่น ตรวจปีละ 1 ครั้ง
Cholesterol, Triglycerideกรณีกลุ่มเสี่ยง
ปีละ 1 ครั้ง
ปีละ 1 ครั้ง
• อายุ < 35 ปี ตรวจอย่างน้อย 1 ครั้ง/ปี
(+LDL cholesterol ถ้าท�ำได้) หรือมีโรคประจ�ำตัว
หรือเมื่อมีข้อบ่งชี้
หรือเมื่อมีข้อบ่งชี้
• อายุ 35 ปีขึ้นไป ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง/ปี
Fasting blood sugarกรณีีกลุ่่�มเสี่่�ยง
หรืือมีีโรคประจำำ�ตััว
Urinalysis√• ถ้าได้ยาสูตรที่มี TDF หรือ ATV ในกลุ่มผู้มีความเสี่ยงสูง มีโรคประจ�ำตัว เช่น             • ให้ ร ะวั ง การเกิด  Fanconi syndrome         เบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง อายุ ≥ 50 ปี น�้ำหนักตัว < 45 กก. หรือได้รับยาที่ จาก TDF โดยเฉพาะกลุ่มที่ใช้ PIs กับ TDF
มีผลกระทบต่อไต เช่น ยาแก้ปวด NSAIDs ระยะยาว ควรตรวจทุก 6 เดือน
ร่วมกัน
• กรณีอื่น ตรวจปีละ 1 ครั้ง
ดููรายละเอีียด  2.12.1 การดููแลผู้้�มีีปััญหา        โรคไตChest X-ray√
ควรตรวจซ�้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้
TST หรือ PPD หรือ IGRA
CD4≥200ตามแนวทางการคัดกรองและรักษาวัณโรคแฝง
3
cells/mm
บทที่ 5HIV drug resistanceกรณีสงสัยมีคู่ที่มี
เมื่อมีข้อบ่งชี้
เมื่อมีข้อบ่งชี้
เมื่อมี VL > 1,000 copies/mL หลังกินยา
ประวัติเชื้อดื้อยา
สม�่ำเสมอเกิน 6 เดือน
และในผู้ที่ได้เพร็พ
Pap smear√ปีละ 1 ครั้ง
ปีละ 1 ครั้ง
ควรตรวจซ�้ำเมื่อมีข้อบ่งชี้
Anal PAP
เฉพาะกลุ่มเสี่ยง
ปีละ 1 ครั้ง
ปีละ 1 ครั้ง
ในกลุ่มที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนัก
Serum cryptococcal Agเมื่อมีข้อบ่งชี้
เมื่อมีข้อบ่งชี้
เมื่อมีข้อบ่งชี้
ผู้ที่มี CD4 < 100 cells/mm3 (แผนภูมิที่ 2.1)
25(OH) vitamin Dเมื่อมีข้อบ่งชี้
เมื่อมีข้อบ่งชี้
เมื่อมีข้อบ่งชี้
เฉพาะผู้มคี วามเสีย่ งต่อกระดูกหัก หรือผู้ทสี่ งสัยว่าจะมีภาวะพร่องหรือขาดวิตามินดี

การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการCreatinineแผนภูมิที่ 2.1 แนวทางการตรวจ Cryptococcal Antigen และการรักษาในผู้ติดเชื้อเอชไอวี  
Anti HIV+
CD4 < 100 cells/mm3
Negativeสง serum cryptococcal
antigenเริ่มยาตานเอชไอวี +ใหยาปองกัน
การติดเชื้อ*Positive
Lumbar puncture**ปกติผิดปกติ

Fluconazole 400-800 มก./วันกินวันละครั้ง นาน 8-10 สัปดาห

CSF ผิดปกติ พบ WBC, sugar ต่ำ,cryptococcal Ag+เริ่มยาตานเอชไอวีเมื่อรักษาไปแลว
อยางนอย 2 สัปดาห

ครบ 10 สัปดาห ลดขนาดเปน
ﬂuconazole cap. 200 มก.
วันละครั้ง จะหยุดยาเมื่อไดรับ
ยาปองกันมานานอยางนอย 1 ปเมื่อไดรับยาตานเอชไอวีจน
CD4 ≥ 100 cells/mm3นานกวา 3 เดือน และ HIV VL
undetectable Amphotericin B 1.0 มก./กก./วัน IV +ﬂucytosine 100 มก./กก./วัน ชนิดกิน
แบงใหวนั ละ 4 ครัง้ นาน 1 สัปดาห
ตามดวย ﬂuconazole 1200 มก./วันนาน 1 สัปดาห หรือ
 Amphotericin B 0.7-1.0 มก./กก./วัน
IV + ﬂuconazole 800-1200 มก./วันนาน 2 สัปดาห และตอดวย Consolidation
phase จนครบตามแนวทางฯ

เริ่มยาตานเอชไอวี
เมื่อรักษา ครบ 4-6 สัปดาห

* อาจพิิจารณาให้้ primary prophylaxis ในผู้้ป่� ว่ ยผู้้ใ� หญ่่หรืือไม่่ก็ไ็ ด้้ ถ้า้ สามารถเริ่่ม� การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีได้้เร็็วและไม่่แนะนำำ� primary
prophylaxis ในเด็็ก
** หากมีีอาการซึึม ตามััว หรืืออ่่อนแรงเฉพาะที่่� ควรทำำ� CT brain ก่่อน lumbar puncture64แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ข้อควรระวัง: ผู้ป่วยบางรายอาจมีผลบวกปลอมต่อ cryptococcal antigen ได้ เช่น ผู้ที่มี rheumatoid factor            (ถ้าใช้วิธี LA และมักพบใน serum specimen มากกว่า CSF) การมี non-specific protein บางอย่างใน CSF เช่น     ใน autoimmune diseases, malignancy โดยเฉพาะถ้ามี CNS involvement และ/หรือเป็น lymphoma/leukemia,การติดเชื้อแบคทีเรียบางชนิด, การติดเชื้อรา Trichosporon spp. โดยทัว่ ไป false positive test จะมี titer ไม่เกนิ 1:8

2.2 เกณฑ์การเริ่มยาต้านเอชไอวีในประเทศไทย
การศึกษาพบว่าการรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีในขณะที่มีระดับของ CD4 ที่สูง มีประโยชน์ในการลดโรคที่เป็น serious
AIDS-related และ serious non-AIDS related มากกว่ากลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เริ่มรักษาเมื่อระดับของ CD4 ลดลงต�่ำ โดยเฉพาะการลดลงของวัณโรค Kaposi sarcoma และ malignant lymphoma นอกจากนี้การเริ่มยาต้านเอชไอวีในผู้ติดเชื้อ
เอชไอวี ที่ควบคุมระดับของ VL ต�่ำ ระดับไม่สามารถวัดได้ จะมีประโยชน์ในการป้องกันคู่ของผู้ติดเชื้อกลุ่มนี้ไม่ให้ติดเชื้อเอช
ไอวี ผา่ นทางเพศสัมพันธ์ จากข้อมูลดังกล่าวแนวทางการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีของประเทศไทยฉบับนี้ จงึ แนะน�ำให้เริ่มยา
ต้านเอชไอวี ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีทุกรายที่มีความพร้อมและเข้าใจเรื่องของการกินยาในระยะยาว ดังนี้
การเริ่มยาต้านเอชไอวีควรเริ่มเมื่อผู้ติดเชื้อเอชไอวีพร้อมในกรณีที่สถานบริการมีความพร้อมและแพทย์ผู้ท�ำการรักษา  พิจารณาแล้ว ควรเริ่มยาต้านเอชไอวีภายในวันเดียวกันกับวันที่วินิจฉัย (same day ART) หรือกรณีที่ท�ำไม่ได้ ควรพิจารณา         เริ่มยาต้านเอชไอวีโดยเร็วที่สุด  ภายในเวลา 7 วัน (rapid ART) ในผู้ที่การตรวจคัดกรองเบื้องต้นไม่พบว่ามีหลักฐานของ                โรคติดเชื้อฉวยโอกาส
ประโยชน์ของการเริ่มยาต้านเอชไอวีภายในวันเดียวกัน คอื สามารถกดเชื้อเอชไอวีได้เร็วทีส่ ด ุ ลดโอกาสการถ่ายทอดเชื้อ
ไปยังผู้อนื่ ลงอย่างรวดเร็ว ลดความเสีย่ งต่อการไม่เข้าสกู่ ารรักษา ลดโอกาสการขาดนัดก่อนเริ่มยา ช่วยสนับสนุนการคงอยใู่ นระบบ
การรักษาไปตลอด (retain) และลดอัตราการเสียชีวิตจากการเริ่มยาช้า (ดูค�ำแนะน�ำในการเริ่มยาต้านเอชไอวี ภายในวันเดียวกัน
(same day ART) หรือเริ่มยาต้านเอชไอวีโดยเร็วทีส่ ด ุ (rapid ART) (รายละเอียดในบทที่ 7)		 สูตรยาต้านเอชไอวีที่แนะน�ำเป็นสูตรแรกและสูตรทางเลือกในประเทศไทย
2.3
ยาต้้านเอชไอวีีที่่�แนะนำำ�ให้้ใช้้เป็็นสููตรแรกในประเทศไทย คืือ NRTIs + DTG ได้้แก่่ TDF หรืือ TAF ร่่วมกัับ 3TC หรืือ
FTC ร่่วมกัับ DTG โดยแนะนำำ�ให้้เป็็นแบบรวมเม็็ด  เนื่่�องจากเป็็นสููตรที่่�ได้้ผลในการควบคุุมไวรััสได้้ดีี มีีผลข้้างเคีียงน้้อย            และใช้้วัันละครั้้�ง สููตรทางเลืือกได้้แก่่ NRTIs + NNRTIs ได้้แก่่ (TDF หรืือ TAF) ร่่วมกัับ (3TC หรืือ FTC) + EFV หรืือ RPV
ดัังตารางที่่� 2.4 กรณีีที่่�ไม่่สามารถใช้้ TDF หรืือ TAF ได้้ แนะนำำ�ให้้ใช้้ backbone เป็็น ABC/3TC หรืือ AZT+3TC กรณีีใช้้ยา
ตััวที่่�สามตามคำำ�แนะนำำ�ไม่่ได้้ อาจใช้้ยากลุ่่�ม integrase inhibitor อื่่�น ๆ ได้้แก่่ BIC หรืือ EVG หรืือ RAL หรืือยาในกลุ่่�ม     protease inhibitors ได้้แก่่ ATV/r หรืือ DRV/r หรืือ LPV/rกรณีที่ไม่สามารถหายาสูตร 3 ตัวที่เหมาะสมได้ เช่น มีปัญหาโรคไต ไม่สามารถใช้ TDF หรือ TAF ได้ พิจารณาใช้             ยาสูตรสองตัวในสูตรหลัก ได้แก่  DTG+3TC  โดยควรพิจารณาใช้ในกลุม่ ที่ HBs Ag – negative และ Baseline VL < 500,000
copies/mL หรือ CD4 > 200 cell/mm3 และไม่มีการดื้อต่อ 3TC

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

65ตารางที่ 2.4 สูตรยาต้านเอชไอวีที่แนะน�ำเป็นสูตรแรกและสูตรทางเลือก
NRTIs backboneแนะน�ำ
(TDF หรือ TAF) ร่วมกับ (3TC หรือ FTC)หรือทางเลือก
ABC + 3TC
AZT + 3TC
1ยาตัวที่ 3+แนะน�ำ
DTG1หรือทางเลือก
EFV หรือ RPV

ควรใช้้ยารวมเม็็ด

ตารางที่ 2.5 ค�ำแนะน�ำการใช้ยาสูตรสองตัว กรณีไม่สามารถหายาสูตรสามตัวที่เหมาะสมได้
ยา
DTG+3TC1

1ค�ำแนะน�ำ
• ใช้ในกรณีไม่สามารถหายาสูตรสามตัวที่เหมาะสมได้ เช่น มีโรคไต ไม่สามารถใช้ TDF หรือ TAF ได้• โดยควรพิจารณาใช้ในกลุ่มที่ - HBs Ag – negative และ- Baseline VL < 500,000 copies/mL หรืือ CD4 > 200 cell/mm3 และ- ไม่มีการดื้อต่อ 3TCอ้้างอิิงจาก European AIDS Clinical Society. EACS Guidelines Version 10.1, October 2020. Available online: https://www.
eacsociety.org/ files/guidelines-10.1_30032021_1.pdf (accessed on 27 April 2021).

ตารางที่ 2.6 ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับยาในการเริ่มยาต้านเอชไอวี
ยา
DTG

66

ค�ำแนะน�ำ
• หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ใช้ DTG ควรแนะน�ำวิธีการคุมก�ำเนิด เนื่องจากมีรายงานของการเกิด neural tube
defect (NTD) ในทารกเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในหญิงที่เริ่ม DTG ก่อนการตั้งครรภ์ (หากได้ยาสูตร DTG ในช่วง
ปฏิิสนธิิเพิ่่�มอััตราการเกิิด  NTD จาก 1:1000 เป็็น 2:1000 ราย) แต่่เนื่่�องจากประโยชน์์ของยา DTG          มีีมากกว่่า การใช้้ยา DTG จึึงไม่่เป็็นข้้อห้้ามในหญิิงวััยเจริิญพัันธุ์์� ที่่�อาจจะมีีบุุตรได้้ แต่่หากต้้องการมีีบุุตร แพทย์์ควรให้้ข้้อมููลความเสี่่�ยง NTD ที่่�อาจเพิ่่�มขึ้้�นได้้ และแนะนำำ�ให้้กิิน folic acid เป็็นประจำำ�ร่่วมด้้วย
เพื่่�อลดโอกาสเกิิด NTD ในทารก รวมทั้้�งให้้ติิดตามอััลตราซาวด์์ทารกตามมาตรฐานที่่�อายุุครรภ์์ 18- 20สััปดาห์์
• ยาที่่�ห้้ามกิินร่่วมกัับ DTG เนื่่�องจากเพิ่่�มระดัับยาต้้านหััวใจเต้้นผิิดจัังหวะ (antiarrythmic drug) คืือDofetilide อาจทำำ�ให้้หััวใจเต้้นผิิดจัังหวะเป็็นอัันตรายถึึงชีีวิิตได้้ เช่่น QT prolong และภาวะ Torsadede points เป็็นต้้น
• ยาที่ต้องปรับระยะห่างของการกิน ไม่ให้ร่วมมื้อกับ DTG เนื่องจากยากลุ่มเหล่านี้ลดระดับ DTG              ได้แก่ Antacids, calcium, zinc, วิตามินรวม หรืออาหารเสริมที่มีแคลเซียมหรือธาตุเหล็กร่วม เช่นMultivitamin (MTV) โดยควรให้ DTG 2 ชม. ก่อน หรือ 6 ชม. หลังกินยากลุ่มเหล่านี้ • ยาที่ต้องจ�ำกัดปริมาณยา เช่น การใช้ DTG ร่วมกับ metformin เพราะ DTG เพิ่มระดับยา metforminควรจ�ำกัดขนาด metformin สูงสุดไม่เกิน 1,000 มก./วัน ไม่ว่าจะเพิ่งเริ่มให้ metformin หรือ DTG
ก็ตาม เมื่อหยุดให้ DTG อาจต้องปรับขนาดยาและติดตามระดับน�้ำตาลอย่างระมัดระวัง

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ยา
TAF
RPV

EFV
ABC

integrase
inhibitorsค�ำแนะน�ำ
• มีี 2 ขนาด คืือ 10 มก. และ 25 มก. ขึ้้�นกัับยาต้้านเอชไอวีีที่่�ได้้รัับร่่วม
• มีีผลข้้างเคีียงต่่อไตและกระดููกน้้อยกว่่า TDF
กรณีีไม่่ได้้เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน ใช้้เป็็นยาในสููตรแรก
• ควรตรวจ HIV VL ก่่อนเริ่่�ม RPV ถ้้า VL > 500,000 copies/mL ไม่่ควรใช้้เนื่่�องจากจะมีีความเสี่่�ยงต่่อ
การรัักษาล้้มเหลว
• กรณีีที่่�ไม่่สามารถตรวจ HIV VL ก่่อนรัักษาได้้ อาจพิิจารณาใช้้ยานี้้�ในผู้้�ที่่� CD4 > 350 cells/mm3กรณีีเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
• กรณีีต้อ้ งการเปลี่่�ยนสููตรยาเป็็น RPV เนื่่�องจากมีีผลข้้างเคีียงของยาอื่่น� หรืือปรัับเปลี่่�ยนเพื่่�อสะดวกในการ
กิินยา สามารถเปลี่่�ยนเป็็นยา RPV ได้้ แต่่ต้้องมีี HIV VL undetectable อย่่างน้้อย 6-12 เดืือน และ    ไม่่เคยดื้้�อยากลุ่่�ม NNRTIs มาก่่อน
• กรณีีเพิ่่�งเริ่่�ม EFV และมีี adherence ดีีต่่อ EFV แต่่มีีผลข้้างเคีียงไม่่สามารถกิิน EFV ต่่อได้้ เช่่น มีีอาการ
ข้้างเคีียงของระบบประสาทส่่วนกลางหลัังจากที่่�เริ่่�มยาได้้ 2 สััปดาห์์ สามารถเปลี่่�ยนเป็็น RPV ได้้  • กรณีีมีผี ลข้้างเคีียงต่่อระบบประสาทส่่วนกลาง แนะนำำ�ลดขนาดยา EFV ลงจาก 600 มก./วััน เป็็น 400 มก./วััน• ควรพิิจารณาให้้ในผู้้�ที่่�ก่่อนเริ่่�มการรัักษามีี HIV VL < 100,000 copies/mL (ยกเว้้นให้้ร่่วมกัับ DTG)
• ควรพิิจารณาส่่งตรวจเลืือดหา HLA-B*5701 ก่่อนเริ่่�มการรัักษาถ้้าทำำ�ได้้
• อาจพิิจารณาเริ่่�มการรัักษาด้้วยยา ABC โดยไม่่ทำำ�การตรวจ HLA-B*5701 ก่่อนเริ่่�มการรัักษา เนื่่�องจาก
อุุบััติิการณ์์ HLA-B*5701 ในคนเอเชีียต่ำำ�� - ต้้องให้้คำำ�แนะนำำ�แก่่ผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีและญาติิในการสัังเกตอาการแสดงของปฏิิกิิริิยาแพ้้ต่อ่ ABC ในช่่วง
6 สััปดาห์์แรกที่่�เริ่่�มยา
- อาการต่่อไปนี้้�อย่่างน้้อย 2 ข้้อ (1) ไข้้ (2) ผื่่�น (3) อาการของระบบทางเดิินอาหาร เช่่น คลื่่�นไส้้ อาเจีียน
ท้้องเสีีย ปวดท้้อง (4) อ่่อนเพลีีย ปวดเมื่่�อย (5) อาการของระบบทางเดิิน หายใจ เช่่น ไอ หายใจลำำ�บาก
คออัักเสบ หรืือมีีผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ ที่่�ผิิดปกติิ ได้้แก่่ เอนไซม์์ตับั ผิิดปกติิ creatine phosphokinase เพิ่่�มสููง lymphopenia หรืือมีีฝ้้า ในภาพถ่่ายรัังสีีทรวงอก เป็็นต้้น
- หากสงสััยว่่าอาจจะแพ้้ยาให้้หยุุดทัันทีีและไม่่ควรให้้ยาซ้ำำ��เพราะอาจเกิิดปฏิิกิิริิยาแพ้้อย่่างรุุนแรงและ
อัันตรายถึึงชีีวิิตได้้
• ห้้ามใช้้ ABC ในผู้้�ที่่�มีีปััญหาตัับแข็็ง Child-Pugh Score of 7-12
• ยากลุ่่�ม integrase inhibitors ตััวอื่่�น เช่่น BIC อาจเป็็นทางเลืือกตััวที่่� 3 ได้้		
2.3.1 การเปลี่่�ยนสููตรยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีระดัับไวรััสต่ำำ��จนตรวจไม่่พบ
กรณีีที่่�ต้้องการปรัับสููตรยาเดิิมเป็็นสููตรยาต้้านเอชไอวีีใหม่่ด้้วยข้้อบ่่งชี้้�ดัังต่่อไปนี้้� ต้้องมั่่�นใจว่่าผู้้�ติิดเชื้้�อได้้รัับการ
รัักษา จนระดัับไวรััสต่ำำ��จนตรวจไม่่พบ เป็็นเวลาต่่อเนื่่�องอย่่างน้้อย 6 เดืือน และไม่่ดื้้�อยา
					 ก.	ข้้อบ่่งชี้้�ของการเปลี่่�ยนสููตรยา
1. เกิิดภาวะข้้างเคีียงยาจากยาต้้านเอชไอวีี
2. ป้้องกัันการเกิิดผลข้้างเคีียงระยะยาว
3. drug-drug interaction และ drug-food interaction
4. กรณีีตั้้�งครรภ์์หรืือวางแผนที่่�จะมีีบุุตร จึึงมีีความจำำ�เป็็นที่่�จะปรัับเปลี่่�ยนสููตรยา
5. เพื่่�อให้้กิินยาง่่ายขึ้้�น เช่่น ปรัับสููตรยาหลายเม็็ด หรืือสููตรยาที่่�กิินหลายครั้้�งต่่อวััน
6. เปลี่่�ยนเป็็นสููตรแนะนำำ�ตามแนวทางการรัักษาที่่�มีีประสิิทธิิภาพดีีขึ้้�น
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

67						 ข.	คำำ�แนะนำำ�ในการเปลี่่�ยนสููตรยาต้้านเอชไอวีี
1. ควรมีีผลการตรวจปริิมาณไวรััสภายใน 6-12 เดืือน ได้้ประวััติิการกิินยาต้้านเอชไอวีีต่่อเนื่่�องสม่ำำ��เสมอ
2. ควรทบทวนประวััติิการรัักษาในอดีีต ผลข้้างเคีียงของยา การดื้้�อยาและผลการตรวจหายีีนดื้้�อยาในอดีีต
3. กรณีีที่่�ผู้�ติิด้ เชื้้�อเอชไอวีีมีีประวััติิการรัักษาที่่�ล้้มเหลวมาก่่อน การเลืือกสููตรยาใหม่่ควรทำำ�ด้้วยความ
ระมััดระวััง และหลีีกเลี่่�ยงการเปลี่่�ยนสููตรยาไปเป็็นสููตรยาที่่�มีีจำำ�นวนยาต้้านที่่�มีีประสิิทธิิภาพในการกด
ไวรััสน้้อยกว่่า โดยพิิจารณาจากการดื้้�อยาและผลการตรวจหายีีนดื้้�อยาในอดีีต
4. ควรทบทวนผลข้้างเคีียงของสููตรยาต้้านเอชไอวีีใหม่่ที่่�จะใช้้ รวมทั้้�ง drug-drug interaction และ          drug-food interaction ก่่อนที่่�จะเริ่่�มสููตรยาใหม่่
5. ผู้้�ที่่�มีีการติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีร่่วมด้้วย ให้้คง TDF หรืือ TAF ร่่วมกัับ FTC หรืือ 3TC หากจำำ�เป็็นต้้อง
มีีการหยุุดยาเหล่่านี้้� ควรได้้รับั ยาอื่่น� ที่่�มีผี ลในการกดไวรััสตัับอัักเสบบีีแทนยาเดิิม หรืือปรึึกษาผู้้เ� ชี่่ย� วชาญ		 การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ป่่วยที่่�มีีโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
2.4• เริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้ป่� ว่ ยที่่�มีโี รคติิดเชื้้อ� โรคฉวยโอกาสทุุกรายเมื่่อ� ผู้้ป่� ว่ ยพร้้อมและสามารถทนต่่อยาที่่�รักั ษาโรคติิดเชื้้อ�
ฉวยโอกาส
• ระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีที่่�เหมาะสมพิิจารณา ดัังตาราง 2.7
ตารางที่่� 2.7 ระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีภายหลัังรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
วััณโรคทุุกระดัับ CD4วััณโรคระบบประสาท
Cryptococcal meningitis
Non-CNS Cryptococcosis
Cerebral toxoplasmosisโรคติิดเชื้้�อ cytomegalovirusโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสอื่่�น ๆระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
เริ่่�มภายใน 2 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 4 สััปดาห์์
เริ่่�มหลัังรัักษาวััณโรคระบบประสาท แล้้วอย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 8 สััปดาห์์
ระหว่่าง 4-6 สััปดาห์์
ระหว่่าง 2-4 สััปดาห์์
ระหว่่าง 2-4 สััปดาห์์
ชะลอการเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีได้้ 2 สััปดาห์์ โดยเฉพาะผู้้ป่� ว่ ยที่่�มีี chorioretinitis และ encephalitisเร็็วที่่�สุุดภายใน 2 สััปดาห์์

		การวิินิิจฉััยและการดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีการรัักษาล้้มเหลว
2.5
		
2.5.1 การวิินิิจฉััยการล้้มเหลวต่่อการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
การรัักษาล้้มเหลวเกิิดได้้จากหลายสาเหตุุ ส่ว่ นใหญ่่มักั เกิิดจาก adherence ที่่�ไม่่ดีี และผลข้้างเคีียงหรืือการแพ้้ยา
สาเหตุุจากได้้รับั เชื้้อ� ดื้้อ� ยาตั้้ง� แต่่แรกยัังคงพบน้้อย สิ่่ง� สำำ�คััญที่่�ควรทราบ คืือ การวิินิิจฉััยการล้้มเหลวให้้รวดเร็็ว เพราะจะป้้องกััน
ไม่่ให้้มีกี ารสะสมของเชื้้อ� ดื้้อ� ยา จนทำำ�ให้้ดื้อ้� ต่่อยาอื่่น� ๆ รวมทั้้�งยาใหม่่ในกลุ่่�มยานั้้�นได้้ ดังั นั้้�นแนวทางฉบัับนี้้� จึงึ แนะนำำ�ให้้มุ่่�งเน้้น
การวิินิิจฉััย virological failure เป็็นสำำ�คััญ
						คำำ�จำำ�กััดความ : virological failure คืือมีีปริิมาณ HIV RNA ในเลืือด (VL) ≥ 200 copies/mL ในขณะที่่�กิิน
ยาต้้านเอชไอวีี มานานอย่่างน้้อย 6 เดืือน

68แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่่� 2.8 นิิยามของไวรััสต่่อผลการรัักษา
ลักษณะ
Virologic suppressionนิยามยืนยันว่าระดับ HIV RNA ในเลือด (VL) ต�่ำกว่าค่าต�่ำสุดที่เครื่องวัดได้ (lower limit ofdetection)
Virologic failureไม่่สามารถกดการแบ่่งตััวของไวรััสให้้มีีปริิมาณ HIV RNA < 200 copies/mL ได้้หรืือ         กดได้้ไม่่ต่่อเนื่่�อง
Incomplete virologic response ปริมาณ HIV RNA ในเลือด ≥ 200 copies/mL 2 ครั้งติดกันหลังกินยาต้านเอชไอวีมานาน
อย่างน้อย 24 สัปดาห์ในผู้ที่ไม่เคยสามารถกดไวรัสได้ในขณะที่กินยาต้านไวรัสสูตรนี้
Virologic reboundตรวจพบปริมาณ HIV RNA ในเลือด ≥ 200 copies/mL หลังจากที่ยืนยันว่าระดับ HIV
RNA ในเลือดต�่ำกว่าค่าต�่ำสุดที่เครื่องวัดได้
Virologic blipตรวจพบปริิมาณ HIV RNA ในเลืือด  หลัังจากที่่�ยืืนยัันว่่าระดัับ HIV RNA ในเลืือดต่ำำ��กว่่า                ค่่าต่ำำ�สุ� ดทีุ่่ เ� ครื่่อ� งวััดได้้แล้้ว และเมื่่อ� ตรวจซ้ำำ�� จะกลัับสู่่�ระดัับต่ำำ�� กว่่าค่่าต่ำำ�สุ� ดทีุ่่ เ� ครื่่อ� งวััดได้้อีกี ครั้้ง�
Low - level viremiaยืนยันว่าระดับ HIV RNA ในเลือด < 200 copies/mLแผนภูมิที่ 2.2 หลักการประเมินและดูแลผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มี Virological Failureประเมิน adherence
HIV VL

>1,000 copies/mL>50-1,000 copies/mL ย้ำเรื่องการกินยาใหสม่ำเสมอ ตรวจสอบผลขางเคียงของยา ตรวจ HIV VL ซ้ำภายใน 2 เดือน

รายงานผลวาดื้อยา

หากไมกินยาหรือกินไมสม่ำเสมอ
แนะนำใหกินยาสม่ำเสมอ
อยางนอย 2 เดือน

กินยาตอเนื่อง

ขาดยาDrug resistancegenotypic testingใหกินยาสูตรเดิมอยางนอย
2 เดือนและตรวจ HIV VLรายงานผลวาไวยา

VL ลดลง >10 เทาVL ลดลง < 10 เทาเปลี่ยนสูตรยาตาม ซักประวัติ กินยาสูตรเดิม ประเมิน adherenceผลการตรวจ genotype  ตรวจสอบผลขางเคียง ตรวจ HIV VL อีก 2 เดือน  ตรวจ drug resistanceและจนกวา
genotypicและตรวจ HIV VL ซ้ำ ประเมิน adherence ซ้ำถา VL >1,000 copies/mLในเดือนที่ 3 หลังปรับเปลี่ยน  ตรวจ HIV VL ซ้ำที่ 2 เดือน VL <50 copies/mLและประเมินผล
ยาตานเอชไอวีจาก
สูตรที่ดื้อยา

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

69ข้้อสัังเกตที่่�ควรทราบ คืือ(1) กรณีีการล้้มเหลวขณะกำำ�ลัังกิินยาสููตร  NNRTIs มัักเป็็นการดื้้�อยาจริิง คืือ HIV VL มัักจะเพิ่่�มสููงขึ้้�น > 1,000       copies/mL และจะตรวจพบว่่ามีีเชื้้�อดื้้�อยาจริิง
(2) กรณีีการล้้มเหลวขณะกำำ�ลัังกิินยาสููตร bPIs อยู่่� พบว่่ามัักจะเกิิดจาก poor adherence และมีีระดัับปริิมาณไวรััส
เพิ่่ม� ขึ้้น� หากผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีตั้้ง� ใจกิินยาสม่ำำ��เสมอ มัักพบการลดลงของ HIV VL จนต่ำำ��กว่่า 50 copies/mL ได้้อีกี หากได้้ประวััติิ
ขาดยา ไม่่ได้้กิินยาต้้านเอชไอวีี ควรซัักประวััติิหาสาเหตุุที่่�ไม่่กิินยาที่่�พบได้้บ่่อย ได้้แก่่ ผลข้้างเคีียงของยา โดยเฉพาะผู้้�หญิิง       ที่่�ได้้ LPV/r + AZT จะทำำ�ให้้มีีอาการคลื่่�นไส้้ได้้สููงขึ้้�น อาจจะต้้องพิิจารณาปรัับขนาดยาก่่อน และแนะนำำ�ให้้กิินยาสม่ำำ��เสมอ
อย่่างน้้อย 1 เดืือน จึึงตรวจ HIV VL ซ้ำำ��
• กรณีีที่่�ผล HIV VL > 1,000 copies/mL และผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีียืืนยัันว่่ากิินยาต่่อเนื่่�องจริิง ให้้ส่่งตรวจการดื้้�อต่่อ
ยาต้้านเอชไอวีี
• รวบรวมประวััติิโดยละเอีียดของการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีว่า่ เคยล้้มเหลวหรืือดื้้อ� ยาใดมาบ้้าง หรืือไม่่สามารถ
ทนต่่อยาใด เพราะจะนำำ�มาใช้้ในการพิิจารณาการเลืือกยาสููตรถััดไป
• ระหว่่างรอผลตรวจเชื้้อ� ดื้้อ� ยา ควรตามผลดื้้อ� ยาให้้ได้้เร็็วที่่�สุด ุ ไม่่เกิิน 4 สััปดาห์์ เพื่่�อปรัับเปลี่่�ยนสููตรยาที่่�เหมาะสม
		
2.5.2 หลัักการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีี กรณีีดื้อ้� ยาต้้านเอชไอวีีหลายกลุ่่ม� (Multi-class antiretroviral treatment failure)เป้้าหมายของการรัักษายัังคงเป็็นการรัักษาเพื่่�อลด HIV VL < 50 copies/mL ถ้้าสามารถทำำ�ได้้ เพื่่�อให้้ผู้้�ติิดเชื้้�อ
มีีอััตราการรอดชีีวิิตยืืนยาวที่่�สุุดและคงใช้้หลัักการเดิิม คืือ พยายามใช้้สููตรยาที่่�ประกอบด้้วยยาใหม่่ที่่�ยัังไม่่ดื้้�อยาทั้้�ง 3 ตััว      โดยพิิจารณา จากผลการดื้้�อยา หากไม่่สามารถหายาที่่�ยัังมีีฤทธิ์์�อยู่่�ให้้ครบ 3 ตััว ควรใช้้อย่่างน้้อย 2 ชนิิด และติิดตามผลการ
รัักษาอย่่างใกล้้ชิิด โดยการตรวจ HIV VL ที่่� 3 เดืือนหลัังการเปลี่่�ยนสููตรยา
ตารางที่่� 2.9 หลัักการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีกรณีีดื้้�อยาต้้านเอชไอวีีหลายกลุ่่�ม
หลัักการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีกรณีีดื้้�อยาต้้านเอชไอวีีหลายกลุ่่�ม
1. การเลืือกสููตรยาใหม่่ต้อ้ งอาศััยการทบทวนประวััติิสููตรยาในอดีีตทั้้ง� หมด รวมทั้้�งสููตรยาที่่�เคยล้้มเหลวหรืือดื้้อ� มาแล้้ว ผลตรวจเชื้้อ�
ดื้้�อยาในอดีีตมาประกอบ และให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญเสมอ
2. หลัักการเลืือกสููตรยาใหม่่โดยให้้ประกอบด้้วยยาใหม่่ที่่�ยัังไม่่ดื้้�อยาทั้้�ง 3 ชนิิด  เช่่น ใช้้ยาในกลุ่่�มที่่�ไม่่เคยใช้้มาก่่อน ร่่วมกัับยา           ในกลุ่่�มเดิิมที่่�เคยใช้้ แต่่ผลตรวจดื้้�อยาพบว่่าเชื้้�อยัังไวต่่อยาอยู่่�
3. ยาในกลุ่่�มที่่�ควรพิิจารณาได้้แก่่
1) Integrase inhibitors: DTG
2) Protease inhibitors: DRV (หากผลตรวจดื้้�อยาและประวััติิบ่่งว่่าใช้้ได้้)3) NNRTIs: ETR (หากผลตรวจดื้้�อยาและประวััติิบ่่งว่่าใช้้ได้้)70แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่่� 2.10 หลัักการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีภายหลัังการดื้้�อยาสููตรแรกโดยปรัับสููตรตามการดื้้�อยา
ยาสููตรแรก
DTG + NRTIs

NNRTI + NRTIs

bPIs + NRTIs

NRTIs + RAL

Mutation ที่่�คาดว่่าน่่าจะเกิิดขึ้้�น
NRTIs RAMsยาสููตรที่่� 2 ที่่�แนะนำำ�
• 2 active NRTIs + DTG หรืือ
• bPIs + DTG หรืือ
• 2 active NRTIs + bPIs หรืือ
• RPV + DTG• NNRTIs RAMs อย่่างเดีียว
• NRTIs เดิิม + DTG• NNRTIs RAMs + M184V/I• 2 active NRTIs + DTG• NNRTIs RAMs + NRTIs RAMs หลายตำำ�แหน่่ง • bPIs + DTG
NRTIs RAMs โดยไม่่พบ PIs RAMs
• 2 active NRTIs + DTG หรืือ bPIs
• RPV + DTG
NRTIs RAMs + PIs RAMS
• 2 active NRTIs + bPIs หรืือ DTG เลืือกสููตรยา
โดยใช้้ผลการตรวจ genotypic resistance หรืือ
• พิิจารณาปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญ
M184V/I + integrase inhibitor resistance พิิจารณาปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญ
mutationหมายเหตุุ
การเลืือกสููตรยาควรใช้้ผลการตรวจ genotypic resistance มาช่่วยในการพิิจารณา เพราะในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีบางราย ไวรััสอาจดื้้�อยาบางตััวใน
สููตรแรก
ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ติิดเชื้้�อวััณโรคร่่วม และต้้องใช้้ PI-based regimen• ปรัับ rifampicin ออกจากสููตรยาวััณโรค (ดููบทที่่� 5 การรัักษาวััณโรค)ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีร่่วม
• พิิจารณาใช้้ยา TDF + 3TC (FTC) ในยาสููตรที่่�สองเสมอเพื่่�อให้้มีียาต้้านไวรััสตัับอัักเสบบีี
หญิิงตั้้�งครรภ์์
• พิิจารณาใช้้สููตรเหมืือนหญิิงที่่�ไม่่ตั้้�งครรภ์์

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202271		 ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยา (Drug-drug interaction) ที่่�สำำ�คััญ
2.6ตารางที่่� 2.11 ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาต้้านเอชไอวีี กัับยาอื่่�น ๆ ที่่�สำำ�คััญ
ยาต้้านเอชไอวีี
PIs

ยาในกลุ่่�ม
ergotamine

EFV
Sildenafil
All PIsDTG

Antacid
Antacid

ATV, ATV/r

H2 blocker

PPI

RPV

AntacidH2 blocker
PPI

RAL

Antacid

DTG
NVP, EFVRPVDRV, DRV/c
ETR

72

Carbamazepine
Phenobarbital
Phenytoinคำำ�แนะนำำ�
ยา Ergot derivatives- ห้้ามใช้้ร่่วมกััน
- ไม่่แนะนำำ�ให้้ยา Methylergometrine ในหญิิงคลอดบุุตร  เนื่่�องจากมีี
รายงานการเกิิดภาวะ ergotism
Sildenafil- การเพิ่่�มขนาดยา Sildenafil อาจเกิิด overdose ได้้- รัักษา Erectile dysfunction เริ่่�มด้้วยขนาดต่ำำ��สุุดก่่อน เช่่น 25 มก.       ทุุก 48 ชม. และติิดตามผลข้้างเคีียง เพื่่�อปรัับขนาดยาที่่�ใช้้
- ห้้ามใช้้รัักษาโรค Pulmonary arterial hypertensionยาลดกรดในกระเพาะอาหาร
ให้้ DTG ก่่อน antacid อย่่างน้้อย 2 ชม. หรืือ ให้้หลัังอย่่างน้้อย 2 ชม. หรืือ
พิิจารณาใช้้ยาลดกรดกลุ่่�มอื่่�น
ให้้ ATV ก่่อน Antacid หรืือ buffered medicine  อย่่างน้้อย 2 ชม. หรืือ
ให้้หลัังอย่่างน้้อย 1-2 ชม.
ให้้ boosted ATV พร้้อมกัับ และ/หรืือห่่างจากการให้้ HRAs อย่่างน้้อย
10 ชม.
- ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ร่่วมกัับ ATV ในผู้้�ที่่�เคยได้้ PIs มาก่่อน
- ในผู้้�ที่่�ไม่่เคยได้้ PIs มาก่่อน ให้้ PPIs ก่่อนการให้้ ATV อย่่างน้้อย 12 ชม.
และต้้องใช้้ boosted ATV เท่่านั้้�น
ให้้ antacid ก่่อน RPV อย่่างน้้อย 2 ชม. หรืือหลัังอย่่างน้้อย 4 ชม.
ให้้ HRAs ก่่อน RPV อย่่างน้้อย 12 ชม. หรืือให้้หลัังอย่่างน้้อย 4 ชม.
ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ร่่วมกัับ RPV- ห้้ามให้้ RAL คู่่�กัับ Al-Mg hydroxide antacids พิิจารณาให้้ยาลดกรดตััว
อื่่น� แทน- ไม่่มีคี วามจำำ�เป็็นต้้องแยกการให้้ยาระหว่่าง RAL กัับ CaCO3 antacidยากัันชััก
ห้้ามใช้้ร่่วมกััน พิิจารณาใช้้ยากัันชัักกลุ่่�มอื่่�น
ควรติิดตามระดัับยากัันชััก และ NVP, EFV  หรืือ ควรเลืือกใช้้ยากัันชัักชนิิดอื่่�น
ไม่่ควรให้้ร่่วมกััน
ห้้ามใช้้ร่ว่ มกััน เนื่่�องจากยากัันชัักจะลดผลการรัักษา และอาจทำำ�ให้้เกิิดการ
ดื้้�อยา DRV ได้้ พิิจารณาใช้้ยากัันชัักกลุ่่�มอื่่�น
ไม่่ควรให้้ร่่วมกััน

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ยาต้้านเอชไอวีี
DTG
RAL
RPV
ETR
DTG
RPV
All PIsยาในกลุ่่�ม

Rifampicin

Rifapentineคำำ�แนะนำำ�
ยารัักษาวััณโรค
ถ้้าต้้องให้้ร่่วมกััน ปรัับเพิ่่�มขนาดยา DTG เป็็น 50 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง
เพิ่่�มขนาดยา RAL เป็็น 800 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง
ห้้ามให้้ร่่วมกััน
ห้้ามให้้ร่่วมกััน
ไม่่ควรให้้ร่่วมกััน
ห้้ามให้้ร่่วมกััน
ไม่่ควรให้้ร่่วมกััน
ยาต้้านเกร็็ดเลืือด
ไม่่ควรใช้้ร่่วมกััน (ใช้้ Prasugrel ได้้)Clopidogrel
Ticagrelor
Factor Xa inhibitors (Rivarox- - Apixaban: ลดขนาดยาลง 50% ถ้้าผู้้�ป่่วยได้้รัับยาขนาด 5 มก. วัันละ 2
RTV
aban,
ครั้้�ง และหลีีกเลี่่�ยงการใช้้ ถ้้าได้้รัับยาขนาด 2.5 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง
Apixaban, Edoxaban)- Dabigratan: ไม่่ต้้องปรัับขนาดยา ถ้้า CrCl ≥ 50 มล./นาทีี และ           หลีีกเลี่่�ยงถ้้า CrCl < 50 มล./นาทีี
- Rivaroxaban: หลีีกเลี่่�ยงการใช้้
ยาเสพติิดและยาแก้้ปวด
Methadone- โอกาสเกิิด methadone withdrawal น้้อย
- ปรัับขนาด methadone ตามอาการ
Tramadolมีีผลทำำ�ให้้ระดัับยาแก้้ปวดกลุ่่�มนี้้�เพิ่่�มขึ้้�น ระวัังยาแก้้ปวดเกิินขนาด
Boosted PIs
Codeine, Fentanyl
Recreation Drugมีีผลเพิ่่�มขนาดยา recreation drug อาจเกิิด overdose ได้้(Methamphetamine, MDMA,
GHB, Cocain, Ketamine)
Methadoneเพิ่่�มโอกาสการเกิิด  methadone withdrawal ต้้องปรัับเพิ่่�มขนาดยา
EFV, NVP
methadone
AZT
Methadoneระดัับยา AZT สููงขึ้้�น เฝ้้าระวัังผลข้้างเคีียงจาก AZTยาที่่�มีีผลต่่อไต
Antiviral drug เช่่น cidofovir, เพิ่่�มระดัับยา TDF ซึ่่�งส่่งผลกระทบต่่อไต
acyclovir, valacyclovir, ganciTDF
clovir, valganciclovir               กลุ่่�ม aminoglycosides และยา
แก้้อัักเสบกลุ่่�ม non-steroidalยารัักษาไวรััสตัับอัักเสบซีี

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

73ยาต้้านเอชไอวีี

TDF

ATV, DRV
EFV
RPVยาในกลุ่่�ม
ยากลุ่่�ม  DAA
• Ledipasvir/sofosbuvir• sofosbuvir/
velpatasvir• sofosbuvir/
velpatasvir/
voxilaprevirคำำ�แนะนำำ�
ทำำ�ให้้ระดัับยา   TDF สููงขึ้้�น   โดยเฉพาะถ้้าได้้ TDF คู่่�กัับ boosted PIs       จะเสี่่�ยงต่่อ tenofovir toxicity เนื่่�องจากยาไปยัับยั้้�ง p-glycoproteintransporter ทำำ�ให้้มีีปฏิิกิิริิยากัับยา TDF

การกิินร่่วมกัับอาหาร
กิินพร้้อมอาหาร เนื่่�องจากอาหารจะช่่วยเพิ่่�มการดููดซึึมยา
กิินก่่อนนอน ตอนท้้องว่่าง ไม่่ควรให้้ร่่วมกัับอาหารที่่�มีีไขมัันสููง เพราะเพิ่่�มการดููดซึึมยา เพิ่่�มผลข้้างเคีียง
กิินพร้้ อมอาหาร  (อย่่ างน้้ อย 400 กิิโลแคลอรีี ) และตรงเวลาทุุ กมื้้� อ ห้้ ามกิินตอนท้้ องว่่ างหรืือดื่่� ม เพีี ย ง                  เครื่่�องดื่่�ม จะลดการดููดซึึมยา

2.7 การรัักษาผลข้้างเคีียงและภาวะแทรกซ้้อนจากการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
		
2.7.1 การป้้องกัันโรคหััวใจและหลอดเลืือด
ความเสี่่ย� งต่่อการเกิิดโรคหััวใจและหลอดเลืือดในผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีอาจสููงกว่่าผู้้�ที่่ไ� ม่่ติิดเชื้้อ� เนื่่�องจากผลแทรกซ้้อน
ของยาต้้านเอชไอวีี ดัังนั้้�นควรประเมิินความเสี่่�ยงของการเกิิดเรื่่�องหลอดเลืือดหััวใจและสมองในอนาคตเพื่่�อวางแผนป้้องกััน
และการรัักษา เช่่น การประเมิินความเสี่่�ยงตามแนวทางของ National Cholesterol Education Program, Adult            Treatment Panel III (NCEP ATP III) ความเสี่่�ยงของการเกิิดโรคหััวใจและหลอดเลืือดที่่� 10 ปีีตามการศึึกษา Framinghamเป็็นต้้น
หลัังประเมิินความเสี่่�ยงให้้พิิจารณาระดัับ LDL ตามแนวทาง Thai CV risk score ตามแผนภููมิิที่่� 2.3 โดย            ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี ที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงหรืือมีีโรคหััวใจและหลอดเลืือดอยู่่�แล้้ว รวมทั้้�งในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ไม่่มีีโรคหััวใจและ           หลอดเลืือดแต่่มีีความเสี่่�ยงที่่� 10 ปีี มากกว่่าร้้อยละ 10 และผู้้�มีีโรคเบาหวาน หรืือมีีโรคหลอดเลืือดแข็็งบริิเวณอื่่�นถืือว่่าเป็็น   กลุ่่�มที่่�ต้้องควบคุุม LDL-C ต่ำำ��กว่่า 70 มก./ดล. เช่่นกััน

74แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

แผนภููมิิที่่� 2.3 การป้้องกัันโรคหััวใจและหลอดเลืือด  ประเมินความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจใน 10 ป (ตามการศึกษา Thai CV risk score)ปรับลดการสูบบุหรี่

แนะนำเรื่องอาหาร เปลี่ยนแปลงพฤติกรรม
แนะนำปรับสูตรยาตานเอชไอวี
หากความเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจใน 10 ป ขางหนา
ตั้งแตรอยละ 10คนหาปจจัยเสี่ยงที่สามารถเปลี่ยนแปลงได

ระดับน้ำตาลในเลือด

ความดันเลือด

ระดับไขมันในเลือด

ยืนยันการวินิจฉัย DM
และใหการรักษา

รักษาดวยยา ถา
SBP >140 หรือ DBP > 90 mmHg

ใหการรักษาดวยยา หากมี
โรคหลอดเลือดหัวใจ
เปนเบาหวานชนิดที่ 2 หรือความเสี่ยง
โรคหลอดเลือดหัวใจตั้งแตรอยละ 10เปาหมาย
HbA1C 6.5-7.0%

Age

BP
Aim*
SBP
120-130
18-65 ป
DBP
<80
SBP
120-130>65 ป
DBP<80*เฉพาะมี HT DM CVD or CKD รวมความเสี่ยง
เปาหมาย LDL-C เปาหมาย LDL-Cโรคหลอดเลือดหัวใจ (กรณี TG ≤ 400) (กรณี TG > 400)ต่ำ หรือ ยังไมมีโรค < 70 mg/dl< 100 mg/dl
หลอดเลือดหัวใจ
สูงมาก หรือ มีโรค
< 55 mg/dl< 85 mg/dl
หลอดเลือดหัวใจแลว

TG = Triglycerideหมายเหตุ :1. ประเมิินความเสี่่�ยงการเกิิดโรคหลอดเลืือดหััวใจใน 10 ปีีของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีตามการศึึกษา Thai CV risk score
2. แนะนำำ�ปรัับสููตรยาต้้านเอชไอวีี ดัังนี้้�
ผลข้้างเคีียง
โรคหััวใจและหลอดเลืือด
• กล้้ามเนื้้�อหััวใจขาดเลืือดและหลอดเลืือดสมองตีีบ
ไขมัันในเลืือดสููง
• ไตรกลีีเซอไรด์์สููง (มีีหรืือไม่่มีี LDL-C สููง)ยาต้้านเอชไอวีีเดิิม
• ABC• RTV หรืือ COBI boosted-Pls• EFV• RTV หรืือ COBI boosted-Pls• EFVยาต้้านเอชไอวีีใหม่่
• TDF หรืือ TAF• BIC, DTG, RAL หรืือ RPV• BIC, DTG, RAL หรืือ RPV

3. เป้้าหมายการรัักษากำำ�หนดไว้้เป็็นแนวทาง ไม่่จำำ�เป็็นต้้องรัักษาให้้ได้้ตามเป้้าหมายเสมอ ต้้องพิิจารณาปััจจััยต่่าง ๆ ร่่วมด้้วย กรณีีที่่�ใช้้วิิธีี
คำำ�นวณ LDL ต้้องระวัังในภาวะที่่�มีีระดัับไตรกลีีเซอไรด์์สููงมากกว่่า 400 มก./ดล. จะทำำ�ให้้ผลการตรวจ LDL จากการคำำ�นวณผิิดพลาดได้้
[คำำ�นวณจาก LDL = TC - HDL - (TG/5)] ในกลุ่่�มนี้้�ควรพิิจารณาเพิ่่�มระดัับเป้้าหมายระดัับไขมััน LDL ไปอีีก 30 มก./ดล.
4. ไม่่มีีการกำำ�หนดเป้้าหมายระดัับไตรกลีีเซอไรด์์ในการรัักษาไว้้ชััดเจน เนื่่�องจากระดัับไตรกลีีเซอไรด์์สููงยัังเป็็นความเสี่่�ยงของการเกิิดโรคหััวใจ
ที่่�ไม่่ชััดเจน อย่่างไรก็็ตามหากมีีระดัับไตรกลีีเซอไรด์์สููงมากกว่่า 500 มก./ดล. พิิจารณาปรัับสููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�เหมาะสมและพิิจารณาให้้
ยาลดระดัับไตรกลีีเซอไรด์์ เพราะระดัับไตรกลีีเซอไรด์์ที่่�สููงมากอาจก่่อให้้เกิิดตัับอ่่อนอัักเสบได้้

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202275		
2.7.2 ภาวะพร่่องหรืือขาดวิิตามิินดีี (Vitamin D insufficiency or deficiency)คนทั่่�วไปปกติิจะมีีระดัับวิิตามิินดีี มากกว่่า 30 นาโนกรััม/มล. โดยภาวะพร่่องวิิตามิินดีี (มีีระดัับวิิตามิินดีี          20-30 นาโนกรััม/มล.) หรืือขาดวิิตามิินดีี (มีีระดัับวิิตามิินดีี < 20 นาโนกรััม/มล.) พบได้้ทั้้�งในกลุ่่�ม HIV-positive และ      HIV-negative ซึ่่�งอาจจะไม่่ได้้เกี่่ย� วข้้องโดยตรงกัับการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี แต่่ภาวะที่่�ระดัับวิิตามิินดีี ในร่่างกายต่ำำ��กว่่าค่่าปกติิทำำ�ให้้
การดููดซึึมแคลเซีียมในร่่างกายลดลง ส่่งผลให้้มวลกระดููกลดลง จนนำำ�ไปสู่่�ภาวะกระดููกบาง และโรคกระดููกพรุุนได้้ ซึ่่ง� หากขาด
วิิตามิินดีีจะส่่งผลเมื่่�อลื่่น�  ตก หกล้้ม อาจเสี่่ย� งต่่อการเกิิดกระดููกหัักได้้มากขึ้้น� นอกจากนี้้� ภาวะขาดวิิตามิินดีีอาจทำำ�ให้้เกิิดภาวะ
แทรกซ้้อนรุุนแรง ได้้แก่่ ระดัับแคลเซีียมและฟอสฟอรััสในเลืือดต่ำำ��  โรคกระดููกอ่่อนในเด็็ก (ricket disease) และโรคกระดููก
อ่่อนในผู้้�ใหญ่่ (osteomalacia) เป็็นต้้น
การวิินิิจฉััยวััดจากระดัับวิิตามิินดีีในเลืือด 25-hydroxy-vitamin D และการรัักษาดัังตารางที่่� 2.12
ตารางที่่� 2.12 การรัักษาภาวะพร่่องและขาดวิิตามิินดีี
ข้้อบ่่งชี้้�ในการวััดระดัับวิิตามิินดีี
(ถ้้าขาดวิิตามิินดีี ควรตรวจค่่า
parathyroid hormone (PTH),
calcium, phosphate(1), alkaline
phosphatase ร่่วมด้้วย)การตรวจระดัับวิิตามิินดีีในเลืือด

• แนะนำำ�ตรวจระดัับวิิตามิินดีีในผู้้�ที่่�มีีประวััติิ

- มีีความเสี่่�ยง low bone mineral density และ/หรืือ กระดููกหััก
- มีีความเสี่่�ยงของกระดููกหััก
• อาจจะพิิจารณาตรวจระดัับวิิตามิินดีีในผู้้�ที่่�สงสััยว่่าจะมีีภาวะวิิตามิินดีีพร่่องหรืือขาด ในผู้้�ที่่มี� ปัี จั จััยจะมีีระดัับวิิตามิินดีีต่ำำ�� เช่่น ผิิวคล้ำำ�� ขาดสารอาหาร หรืือ Malabsorptionไม่่ถููกแสงแดด ภาวะอ้้วน หญิิงวััยหมดประจำำ�เดืือน Chronic kidney disease (CKD)
stage 3 และ 4 หรืือยาต้้านเอชไอวีีบางชนิิด เช่่น EFV และยากลุ่่�ม PIs(2) เป็็นต้้น
- หากพบระดัับวิิตามิินดีีพร่่อง < 30 นาโนกรััม/มล. พิิจารณาให้้วิิตามิินดีีทดแทน(3)- กรณีีที่่�ไม่่สามารถตรวจระดัับวิิตามิินดีีได้้และมีีปััจจััยเสี่่�ยง อาจพิิจารณาให้้วิิตามิินดีี
ทดแทนเลย

ภาวะ hypophosphataemia สััมพัันธ์์กัับการได้้ยา TDF ได้้ ดัังนั้้�นการตรวจพบภาวะ phosphate loss through proximal renal        tubulopathy อาจจะไม่่เกี่่�ยวกัับภาวะพร่่องหรืือขาดวิิตามิินดีี หากพบภาวะ calcium ต่ำำ�� + phosphate ต่ำำ�� +/- alkaline phosphataseสููง อาจจะบ่่งชี้้�ภาวะขาดวิิตามิินดีี และ osteomalacia(2)มีีการศึึกษาว่่า EFV จะลดระดัับ 25(OH)D แต่่ไม่่ลด 1,25(OH)₂D และยากลุ่่�ม PIs อาจจะมีีผลต่่อระดัับวิิตามิินดีี โดยการยัับยั้้�งการเปลี่่�ยน
25(OH)D ไปเป็็น 1,25(OH)₂D(3)การให้้วิิตามิินดีีทดแทน  - ความถี่่ข� องการให้้วิิตามิินดีี อาจรัับประทานทุุกวััน ทุุกสััปดาห์์ ทุุกเดืือน หรืือทุุก 3-4 เดืือนก็็ได้้ เนื่่�องจากสามารถเพิ่่ม� และคงระดัับ 25(OH)Dให้้ > 20 นาโนกรััม/มล. ได้้ รายละเอีียดตามสมาคมต่่อมไร้้ท่่อแห่่งประเทศไทย  http://www.thaiendocrine.org/th/wp-content/
uploads/2017/10/Vit-D-Booklet-20page_update-9Sep17-2.pdf(1)76แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

77

10-29

< 10

Hemodialysis

ไม่่ต้้องปรัับขนาด ไม่่ต้้องปรัับขนาด

ไม่่ต้้องปรัับขนาด

ไม่่ต้้องปรัับขนาด
ไม่่ต้้องปรัับขนาด
ไม่่ต้้องปรัับขนาด
ไม่่ต้้องปรัับขนาด

300 มก. ทุุก 24 ชม.
150 มก. ทุุก 24 ชม.
100 มก. ทุุก 24 ชม.(2) 50-25 มก. ทุุก 24 ชม.(2) 50-25 มก. ทุุก 24 ชม.(2) AD(3)200 มก. ทุุก 24 ชม.
200 มก. ทุุก 48 ชม.
200 มก. ทุุก 72 ชม.
200 มก. ทุุก 96 ชม.
200 มก. ทุุก 96 ชม. AD(3)25 มก. ทุุก 24 ชม.(4) หรืือ TAF/FTC 25/200 มก. ทุุก 24 ชม.
ไม่่มีีข้้อมููล
1 เม็็ด วัันละครั้้�ง
25/200 มก.ทุุก 24 ชม.(4)แนะนำำ�ยาเดี่่�ยว
ไม่่มีีข้้อมููล
1 เม็็ด วัันละครั้้�ง
300 มก. ทุุก 24 ชม.
300 มก. ทุุก 48 ชม.
ไม่่แนะนำำ�
ไม่่แนะนำำ�
300 มก. ทุุก 7 วััน AD(3)300 มก. ทุุก 12 ชม.
ไม่่ต้้องปรัับขนาด
ไม่่ต้้องปรัับขนาด
100 มก. ทุุก 8 ชม.
100 มก. ทุุก 8 ชม. AD(3)300 มก. ทุุก 12 ชม. หรืือ
ไม่่ต้้องปรัับขนาด
600 มก. ทุุก 24 ชม.

≥ 50

NNRTIsEFV
600 มก. ทุุก 24 ชม. ก่่อนนอน
ETR
200 มก. ทุุก 12 ชม. หลัังอาหาร
NVP
200 มก. ทุุก 12 ชม.
RPV
25 มก. ทุุก 24 ชม.
Protease inhibitors (PIs)
ATV
400 มก. ทุุก 24 ชม. หรืือ
ATV/RTV 300/100 มก. ทุุก 24 ชม.
DRV/r
800/100 มก. ทุุก 24 ชม. (naÏve) หรืือ
600/100 มก. ทุุก 12 ชม.
LPV/r
400/100 มก. ทุุก 12 ชม.

NRTIs
3TC
FTC
TAF
TAF/FTC
TDF(5), (6)AZTABCขนาดปกติต่อวัน

CrCl (มล./นาที)(1)30-49ตารางที่่� 2.13 ขนาดยาปกติิและการปรัับขนาดยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�การทำำ�งานของไตบกพร่่อง

				ขนาดยาและการปรัั
บขนาดยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�การทำำ�งานของไตหรืือตัับบกพร่่อง
2.8

78

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ไม่่แนะนำำ�ยาเม็็ดรวม

Hemodialysis

ให้้ใช้้ยาเม็็ดแยกแทน โดยปรัับขนาด 3TC ตาม CrClไม่่ต้้องปรัับขนาด
ไม่่ต้้องปรัับขนาด

< 10• ผู้้�หญิิง : (140 - อายุุเป็็นปีี) x น้ำำ��หนััก (กก.) x 0.85
72 x serum creatinineไม่่แนะนำำ� (ไม่่มีีข้้อมููล pharmacokinetic สำำ�หรัับ BIC ในผู้้�ที่่� CrCl <15 มล./นาทีี)

10-29

(3)

(2)

150 มก. loading dose  
AD: หลัังจากล้้างไต
(4)กรณีีใช้้ TAF ร่่วมกัับยากลุ่่�ม bPIs ลดขนาด TAF เป็็น 10 มก. ทุุก 24 ชม.
(5)กรณีีใช้้ TDF ร่่วมกัับยากลุ่่�ม Cobicistat boosted PIs ระดัับยา TDF จะสููงขึ้้�น ไม่่แนะนำำ� หากมีี CrCl < 70 มล./นาทีี
(6)ในกลุ่่�มเสี่่�ยงสููง เช่่น อายุุ ≥50 ปีี มีีโรคเบาหวาน หรืือความดัันโลหิิตสููง ถ้้า CrCl < 50 มล./นาทีี ควรพิิจารณาเปลี่่�ยน TDF เป็็นยาตััวอื่่�น แต่่ว่่าถ้้าเปลี่่�ยนไม่่ได้้ให้้ปรัับขนาด
หมายเหตุุ
• ในกลุ่่�มเสี่่�ยงสููงเช่่นอายุุ ≥ 50 ปีี มีีโรคเบาหวาน หรืือความดัันโลหิิตสููง ถ้้า CrCl < 60 มล./นาทีี ควรพิิจารณาเปลี่่�ยน TDF เป็็นยาตััวอื่่�น แต่่ว่่าถ้้าเปลี่่�ยนไม่่ได้้ก็็ปรัับขนาด TDF โดยในคนที่่�ได้้ TDF+ bPIs      ให้้พิิจารณาลดขนาดยาเมื่่�อ creatinine clearance (Cockcroft-Gault Equation) < 60 มล./นาทีี โดยให้้ TDF 300 มก. วัันเว้้นวััน หรืือให้้ TDF 150 มก. ต่่อวััน ในคนที่่�ใช้้ยา TDF ขององค์์การเภสััชกรรม
ซึ่่�งยา TDF สามารถตััดแบ่่งครึ่่�งได้้
• กรณีีที่่� eGFR < 30 มล./นาทีี ควรพิิจารณาส่่งปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญโรคไตเพื่่�อพิิจารณาการรัักษาโรคไตในระยะยาวต่่อไป

72 x serum creatinine   • ผู้้�ชาย : (140 - อายุุเป็็นปีี) x น้ำำ��หนััก (กก.)ที่่�มา : แนวทาง European AIDS Clinical Society Guidelines ฉบัับที่่� 10.0, พฤศจิิกายน 2019.
(1)การคำำ�นวณค่่า creatinine clearance:ขนาดปกติต่อวัน
≥ 50
Integrase inhibitors
DTG
50 มก. ทุุก 24 ชม.
RAL
400 มก. ทุุก 12 ชม. หรืือ
1,200 มก. ทุุก 24 ชม.
ABC/3TC/
600/300/50 ทุุก 24 ชม.
DTG
TAF/FTC/  
25/200/20 มก. ทุุก 24 ชม.
BIC

CrCl (มล./นาที)(1)30-49ตารางที่่� 2.14 ขนาดยาปกติิและการปรัับขนาดยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ที่่�การทำำ�งานตัับบกพร่่อง
5-6 หรืือเกรด A

Child-Pugh score
7-9 หรืือเกรด B≥ 10 หรืือเกรด C

NRTIs
200 มก. ทุุก 12 ชม.
ไม่แนะน�ำให้ใช้
ABC
ไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
FTCไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
3TCไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
TDFไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
AZT
ไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
TAF/FTCไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
TDF/FTC
NNRTIsไม่่มีีข้้อแนะนำำ� ใช้้ด้้วยความระมััดระวัังในผู้้�ที่่�การทำำ�งานของตัับบกพร่่อง
EFVไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้
ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้
NVP
ไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้
ETRไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่มีีขนาดยาที่่�แนะนำำ�
RPVไม่่มีีข้้อแนะนำำ� ใช้้ด้้วยความระมััดระวัังในผู้้�ที่่�มีีการทำำ�งานของตัับบกพร่่อง
EFV/TDF/FTCไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่มีีขนาดยาที่่�แนะนำำ�
RPV/TDF/FTC
PIsไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
300 มก. ทุุก 24 ชม.
ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้
ATVไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ Boosted ARV
ATV/rไม่่มีีขนาดยาที่่�แนะนำำ� ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ในผู้้�ที่่�มีีการทำำ�งานตัับบกพร่่องมาก
DRVไม่่มีีขนาดยาที่่�แนะนำำ� ใช้้ด้้วยความระมััดระวัังในผู้้�ที่่�มีีการทำำ�งานตัับบกพร่่อง
LPV/rไม่่มีีขนาดยาที่่�แนะนำำ� ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ในผู้้�ที่่�มีีการทำำ�งานตัับบกพร่่องมากDRV/c
INSTIsไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ในผู้้�ที่่�มีีการทำำ�งานตัับบกพร่่องมาก
RAL
ไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ในผู้้�ที่่�มีีการทำำ�งานตัับบกพร่่องมาก
EVG/COBI/TDF/FTCไม่่ต้้องปรัับขนาดยา
ไม่มีข้อมูล
DTG
ไม่ต้องปรับขนาดยา
ไม่มีข้อมูล
BIC
ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ
ABC/3TC/DTG
ไม่ต้องปรับขนาดยา
ไม่มีข้อมูล
TAF/FTC/BIC
ไม่แนะน�ำให้ใช้                                      ไม่มีข้อมูลหรือไม่มีขนาดยาที่แนะน�ำ
               ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
การคำำ�นวณ Child-Pugh score ดููที่่�
https://www.royalthaident.org/source/article/files/flowchart_dental_management_for_liver_cirrhosis.pdf
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

79		 การติิดตามประเมิินผลการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
2.9หลัังจากที่่�เริ่่ม� ให้้การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีแก่่ผู้�ติิด้ เชื้้อ� เอชไอวีีแล้้ว จำำ�เป็็นต้้องมีีการติิดตามผลการรัักษาอย่่างสม่ำำ��เสมอ
เพื่่�อประเมิินผลการรัักษาและผลข้้างเคีียงที่่�ไม่่พึงึ ประสงค์์จากการรัักษา ซึ่่�งการติิดตามประเมิินผลการรัักษาที่่�ดีที่่ี สุ� ดุ ในปััจจุุบันั
คืือการตรวจ HIV VL และจำำ�นวน CD4 โดย HIV VL เป็็นดััชนีที่่ี �บอกประสิิทธิิผลของการรัักษาได้้แม่่นยำำ�กว่่าจำำ�นวน CD4 และสามารถใช้้วิินิิจฉััยการรัักษาล้้มเหลวได้้เร็็วที่่�สุุด
ตารางที่่� 2.15 การติิดตามประเมิินผลการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
การติิดตามประเมิินผลการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
การนััดติิดตามอาการ • ในผู้้�ที่่รั� บั ยาต้้านเอชไอวีีแล้้วและมีีอาการคงที่่� มีี adherence ที่่�ดีี (stable on ART) มีี HIV VL ≤ 50
copies/mL มากกว่่า 1 ปีีขึ้้น� ไป ไม่่จำำ�เป็็นต้้องนััดบ่อ่ ยครั้้ง� แนะนำำ�ให้้นัดติิดต
ัาม ทุุก 3-6 เดืือน
ปริิมาณไวรััสในเลืือด
หลัังจากเริ่่ม� รัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีที่่มี� ปรี ะสิิทธิิภาพ 6 เดืือน ส่่วนใหญ่่ HIV VL จะน้้อยกว่่า 50 copies/mL• ถ้้า HIV VL ≥ 50 copies/mL โดยเฉพาะ ≥ 200 copies/mL ให้้สงสััยว่่า การรัักษาอาจล้้มเหลว
• ถ้้า HIV VL 50-200 copies/mL ให้้ถามข้้อมููลการกิินยา การเจ็็บป่่วย หรืือการไปฉีีดวััคซีีนของ            ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี เพราะอาจเป็็นไวรััสที่่�สููงชั่่�วคราว และพิิจารณาตรวจ HIV VL ซ้ำำ��ภายใน 3 เดืือน
• ควรตรวจ HIV VL อย่่างน้้อยทุุก 6 เดืือนในปีีแรก และต่่อไปจนกว่่า HIV VL < 50 copies/mL จึึงลด
ลงเหลืืออย่่างน้้อยปีีละ 1 ครั้้�ง
• กรณีีที่่�พบว่่ามีีปััญหากิินยาไม่่สม่ำำ��เสมอ ควรแนะนำำ�ให้้กิินต่่อเนื่่�อง อย่่างน้้อย 2-3 เดืือน แล้้วทำำ�การ
ตรวจ HIV VL ซ้ำำ�� เพื่่�อประเมิินว่่ามีีการรัักษาล้้มเหลวแล้้วหรืือไม่่
CD4การตรวจจำำ�นวน CD4 มีีความสำำ�คััญในการติิดตามผลการรัักษาของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีน้้อยลง แนะนำำ�
• CD4 ≤ 350 cells/mm3 ตรวจปีีละ 2 ครั้้�ง
• CD4 > 350 cells/mm3- กรณีี HIV VL ≥ 50 copies/mL ให้้ตรวจตามข้้อบ่่งชี้้�ในกรณีีที่่�สงสััย virological failure- กรณีี HIV VL < 50 copies/mL หลัังจากกิินยาต้้านเอชไอวีีนานติิดต่่อกััน อย่่างน้้อย 2 ปีี ไม่่จำำ�เป็็น
ต้้องตรวจ CD480แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 การกิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่างต่่อเนื่่�องและสม่ำำ��เสมอ
2.10
ตารางที่่� 2.16 คำำ�แนะนำำ�ที่่�สำำ�คััญต่่อการกิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่างต่่อเนื่่�องและสม่ำำ��เสมอ
หลักการ
รายละเอียดการกินยา

หาสาเหตุ
non-adherenceคำำ�แนะนำำ�
• ผู้้�ติิดเชื้้�อทุุกรายควรได้้รัับคํําแนะนำำ�และทํําความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับการกิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่างต่่อเนื่่�อง   และสม่ำำ��เสมอตลอดชีีวิิต • ประเมิิน adherence ในการกิินยาของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกครั้้�งที่่�มาพบแพทย์์
• อธิิบายเกี่่ย� วกัับรายละเอีียดการกิินยา เช่่น จำำ�นวนเม็็ดยา จำำ�นวนมื้้อ� ในการกิินยาต่่อวััน การกิินยาก่่อน
หรืือหลัังอาหาร ผลข้้างเคีียงจากยาที่่�มีีโอกาสพบได้้
• ยาที่่�แนะนำำ�ให้้กิินพร้้อมอาหารหรืือหลัังอาหารทัันทีีเพื่่�อการดููดซึึมยา อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ ได้้แก่่ RPV,ATV และ DRV• กรณีีกิินยาในกลุ่่�ม integrase inhibitor ควรตรวจสอบการกิินวิิตามิินหรืือยาที่่�มีีส่่วนประกอบของ
แมกนีีเซีียม อลููมิิเนีียม เหล็็ก แคลเซีียมและสัังกะสีี
• ยาที่่�ห้้ามให้้ร่่วมกัับ RPV เช่่น ยาลดกรด โดยเฉพาะยากลุ่่�ม proton pump inhibitor ถ้้าจำำ�เป็็นต้้อง
ใช้้ยาลดกรด ให้้ใช้้ ranitidine ตามเวลาที่่�กำำ�หนด
• ยาที่่�แนะนำำ�ให้้กิินก่่อนนอนและท้้องว่่าง เพื่่�อลดผลข้้างเคีียงยา ได้้แก่่ EFV• กรณีีที่่�มีี non-adherence ให้้ประเมิินสาเหตุุของ non-adherence เช่่น กิินยาไม่่ตรงเวลา กิินยา     ไม่่ตรงขนาด ลืืมกิินยาทั้้�งมื้้�อ เป็็นต้้น และพยายามหาสาเหตุุ ของ non-adherence ดัังกล่่าว เพื่่�อหา
แนวทางแก้้ไขต่่อไป

		 กลุ่่ม� อาการอัักเสบจากภาวะฟื้้น� ตััวของระบบภููมิคุ้้ิ ม� กััน (Immune reconstitution inflammatory syndrome หรืือ IRIS)
2.11

ภาวะ IRIS เป็็นกลุ่่�มอาการที่่�เกิิดขึ้้�นในผู้้�ที่่�มีีภููมิิต้้านทานต่ำำ��  โดยเฉพาะในผู้้�ป่่วยเอดส์์ที่่�มีีการติิดเชื้้�อฉวยโอกาสร่่วมด้้วย
เมื่่�อได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีจะทำำ�ให้้ภููมิิต้้านทานของผู้้�ป่่วยนั้้�นๆ ดีีขึ้้�น ภููมิิต้้านทานที่่�ดีีขึ้้�นนี้้� อาจทำำ�ให้้เกิิดการอัักเสบเกิิดขึ้้�น           ในตำำ�แหน่่งที่่�มีกี ารติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาสอยู่่� ควรนึึกถึึงภาวะ IRIS ในผู้้ป่� ว่ ยที่่�มีอี าการแสดงใหม่่ๆ หรืือมีีอาการที่่�แย่่ลงหลัังจากที่่�เพิ่่ง�   จะได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี โดยเฉพาะในช่่วง 6 เดืือนแรก มัักพบในผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�มีีจำำ�นวน CD4 ก่่อนการรัักษาต่ำำ��กว่่า
50-100 cells/mm3เชื้้�อที่่�พบทำำ�ให้้เกิิดภาวะ IRIS ได้้บ่่อย ได้้แก่่ mycobacteria (TB หรืือ MAC) และ cryptococcus โดยอาการของ IRISที่่�พบได้้บ่่อยคืือ มีีไข้้มากกว่่า 38.50 ๐C  มีีอาการทางปอดเพิ่่�มขึ้้�นจากเดิิม  ต่่อมน้ำำ��เหลืืองโตอัักเสบเพิ่่�มขึ้้�น หรืือมีีการอัักเสบ
เฉพาะที่่�ตามจุุดต่่าง ๆ ที่่�เชื้้�อซ่่อนอยู่่� (TB หรืือ MAC) ในขณะที่่� Cryptococcus จะเป็็นการเกิิดการอัักเสบของเยื่่�อหุ้้�มสมอง
ขึ้้�นอีีกหลัังจากที่่�รัักษาไปแล้้ว รวมทั้้�งมีีการอัักเสบเฉพาะที่่�ตามจุุดต่่าง ๆ ที่่�เชื้้�ออยู่่�

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

81ตารางที่่� 2.17 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อในกรณีีที่่�เกิิดภาวะ Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome หรืือ IRISนิยามและความหมาย
Paradoxical IRIS

Unmasking IRISการป้้องกัันการเกิิด IRIS
Cryptococcal meningitis
Paradoxical IRIS
Unmasking IRIS
Tuberculosis
Paradoxical IRIS
• วััณโรคทุุกระดัับ CD4 ยกเว้้น
วััณโรคระบบประสาท
• วััณโรคระบบประสาท
การรักษา IRISกรณีี Unmasking IRISกรณีี paradoxical IRISผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีการติิดเชื้้�อฉวยโอกาสร่่วมด้้วยได้้รัับการรัักษาการติิดเชื้้�อฉวยโอกาสนั้้�นๆ
แล้้วเริ่่�มมีีอาการที่่�ดีีขึ้้�น ต่่อมาได้้เริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี แล้้วมีีอาการที่่�แย่่ลง อาการที่่�
แย่่ลงนี้้�เกิิดจากการอัักเสบที่่�เกิิดจากภููมิิต้้านทานที่่�เริ่่�มดีีขึ้้�นมีี reaction ต่่อซากของเชื้้�อโรค      ฉวยโอกาสที่่�ถููกรัักษาไป ทั้้�งนี้้�ภาวะ paradoxical IRIS จะต้้องไม่่พบการติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�ยััง
active อยู่่�
ผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่มี� ภููมิิี ต้้านทานต่ำำ�� ได้้รับั การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีมาในช่่วงเดืือนแรกๆ แล้้ว
มีีอาการแย่่ลง โดยอาการนี้้�ได้้รับั การพิิสููจน์์ได้้ว่า่ เกิิดจากการอัักเสบ ซึ่่�งมีีสาเหตุุจากการที่่�มีี โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�ซ่่อนเร้้นอยู่่�

รัักษา Cryptococcal meningitis อย่่างน้้อย 4-6 สััปดาห์์ ก่่อนเริ่่�มยาต้้าน
ตรวจ serum cryptococcal antigen ในผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีรายใหม่่ที่่มี� ี CD4 ≤ 100 cells/mm3เพื่่�อวิินิิจฉััยแยกโรค ตามแผนภููมิิ 2.1
เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหลัังรัักษาวััณโรค โดยเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีภายใน 2 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 4 สััปดาห์์
เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี ภายใน 4 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 8 สััปดาห์์
• ให้้รัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�ซ่่อนเร้้นอยู่่� ร่่วมกัับการควบคุุมการอัักเสบที่่�เกิิดขึ้้�น
• การรัักษาการอัักเสบทำำ�ได้้โดยการให้้การรัักษาประคัับประคอง เช่่น ให้้ paracetamol เป็็นต้้น
แต่่ในบางครั้้�งอาจต้้องใช้้ยาในกลุ่่�ม NSAIDs หรืือการให้้ short course corticosteroids(เช่่น prednisone กิิน 1.5 มก./กก./วััน นาน 2 สััปดาห์์ และ 0.75 มก./กก./วััน                  นาน 2 สััปดาห์์)• ตรวจไม่่พบเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�ยัังก่่อโรคอยู่่� จึึงให้้รัักษาการอัักเสบเป็็นสำำ�คััญ
• โดยทั่่�วไปภาวะ IRIS ไม่่ต้้องหยุุดยาต้้านเอชไอวีี (ยกเว้้นกรณีีเกิิดอาการรุุนแรงถึึงชีีวิิต  เช่่น            สมองบวมมาก หรืือทางเดิินหายใจอุุดกั้้�น อาจจะจำำ�เป็็นต้้องหยุุดยาต้้านเอชไอวีีระยะสั้้�น    ร่่วมกัับการให้้ systemic corticosteroids)อื่นๆ• ความเสี่่�ยงจะเพิ่่�มขึ้้�นในกรณีี
- เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีใกล้้เคีียงกัับการรัักษาการติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
- กรณีีมีีระดัับเม็็ดเลืือดขาวชนิิด CD4 เพิ่่�มอย่่างรวดเร็็วภายในเดืือนแรกๆ ของการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
• บางกรณีี อาจสามารถพบภาวะ IRIS ที่่�ไม่่เกี่่�ยวข้้องกัับการติิดเชื้้�อได้้ เช่่น ภาวะต่่อมไทรอยด์์เป็็นพิิษ (Grave’s disease)82แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีเฉพาะกลุ่่�ม
2.12

		
2.12.1		 การดููแลผู้้�ที่่�สงสััยว่่าจะมีีภาวะไตผิิดปกติิจาก Tenofovir disoproxil fumarate (TDF)    
TDF มีีผลต่่อไตซึ่่�งอาจเกิิดขึ้้�นได้้ในเวลาตั้้�งแต่่ไม่่กี่่�สัปดั าห์์จนถึึงหลายเดืือนหลัังกิินยา หากพบว่่ามีีหลัักฐานว่่า
มีี proximal tubular dysfunction เช่่น
    
1. proteinuria มากกว่่า 1 ครั้้�ง [urine dipstick ≥ 1] หรืือมีีการเพิ่่�มขึ้้�นของ urine protein/creatinine(UP/C)¹ > 15มก./มิิลลิิโมล] หรืือ
    
2. glycosuria ในสภาวะที่่�น้ำำ��ตาลในเลืือดปกติิ หรืือ
    
3. มีีการลดลงของ eGFR² ≤ 90 มล./นาทีี โดยไม่่มีีสาเหตุุอื่่�นอธิิบาย หรืือ
    
4. phosphaturia ที่่�ยืืนยัันว่่ามีีฟอสเฟตในเลืือดต่ำำ��จากการเพิ่่�มขึ้้�นของการรั่่�วฟอสเฟตทางปััสสาวะ
    กรณีีที่่�มีี 2/4 ข้้อ ให้้ติิดตามใกล้้ชิิดและพิิจารณาเปลี่่�ยนยาเป็็นสููตรอื่่�นที่่�ไม่่มีี TDF
ตารางที่่� 2.18 การดููแลผู้้�ที่่�สงสััยว่่าจะมีีภาวะไตผิิดปกติิจากยา TDF
ความผิิดปกติิของไตที่่�เกิิดจาก TDF
การดูแลรักษา
อาการของ Fanconi syndromeการประเมิินภาวะไตผิิดปกติิจาก TDF
ความผิิดปกติิที่่� เ กิิดที่่� ท่่ อ ไตส่่ ว นต้้ น ที่่� อ อกมาจากการกรองที่่�            • ตรวจการทำำ�งานของ proximal renal tubulopathy เฝ้้าระวััง
โกเมอรููลััส ทำำ�ให้้กรดอะมิิโน กลููโคส กรดยููริิค ไบคาร์์บอเนต และ โรค Fanconi syndrome(3)ฟอสเฟต ที่่�ควรถููกดููดซึึม กลัับไม่่ดููดซึึม แต่่ผ่่านไปอยู่่�ในปััสสาวะ • พิิจารณาภาวะโรคเกี่่�ยวกัับไตและกระดููก ภาวะ hypophosแทน เกิิดปััญหาดัังต่่อไปนี้้�
phataemia จากไตผิิดปกติิ : ตรวจระดัับ 25(OH) vitamin D,
PTH, วััดความหนาแน่่นของมวลกระดููก
Proximal tubulopathy with any combination of:พิจารณาหยุด TDF ในกรณีต่อไปนี้:1. proteinuria มากกว่่า 1 ครั้้�ง [urine dipstick ≥ 1]         • Progressive decline in eGFR ที่่�ไม่่มีีสาเหตุุอื่่�นอธิิบายได้้
หรืือมีีการเพิ่่ม� ขึ้้น� ของ urine protein/creatinine (UP/C)¹ หรืืออาจมีีภาวะไตวายเฉีียบพลััน
• Confirmed hypophosphataemia จากไตผิิดปกติิ และไม่่มีี
> 15มก./มิิลลิิโมล] หรืือ
สาเหตุุอื่่�นอธิิบาย
2. glycosuria ในสภาวะที่่�น้ำำ��ตาลในเลืือดปกติิ หรืือ
3. มีีการลดลงของ eGFR ≤ 90 มล./นาทีี โดยไม่่มีีสาเหตุุอื่่�น • Osteopenia/osteoporosis ร่่วมกัับมีีการเพิ่่�มขึ้้�นของ urine
phosphate leakอธิิบาย หรืือ

4. phosphaturia ที่่�ยืืนยัันว่่ามีีฟอสเฟตในเลืือดต่ำำ��จากการ
เพิ่่�มขึ้้�นของการรั่่�วฟอสเฟตทางปััสสาวะ

หมายเหตุุ
(1)
spot urine urine protein/creatinine (UP/C) เป็็นการตรวจ total urinary protein รวมทั้้�งโปรตีีนจาก glomerular หรืือ tubular แต่่urine dipstick ตรวจได้้เพีียง albuminuria ซึ่่�งเป็็นการบ่่งชี้้�ความผิิดปกติิของ glomerular disease จึึงไม่่สามารถตรวจจัับ ความผิิดปกติิ
ของ tubular ได้้(2)
eGFR ใช้้การประเมิินโดยวิิธีี CKD-EPI formula(3)ดููการตรวจของ Proximal Renal Tubulopathy (PRT)ผู้้�เชี่่�ยวชาญบางท่่านอาจทำำ�การลดขนาดยา TDF หรืืออาจเปลี่่�ยนไปใช้้ยา TAF และพบว่่าสามารถแก้้ไขผลข้้างเคีียงได้้
แต่่ต้้องใช้้ความระมััดระวัังและติิดตามอย่่างใกล้้ชิิด

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

83แผนภููมิิที่่� 2.4 (A) การเฝ้้าระวัังภาวะแทรกซ้้อนทางไต กรณีีใช้้ TDF รัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
A. กอนเริ่ม TDF มี eGFR > 50 มล./นาที และไมมีภาวะ proteinuriaไมมีโรคไตหรือกำลังรับยาที่มี
ผลตอการทำงานของไต

ในผูที่มีความเสี่ยงสูง ชวงแรกควรติดตาม
การทำงานของไตใกลชิดในเดือนที่ 1-3หลังจากนั้นติดตามทุก 6 เดือน โดยตรวจ
Cr และตรวจปสสาวะ
- ตรวจ Cr (eGFR) และ UA ทุก 6 เดือน
- ตรวจระดับฟอสเฟตในเลือดหรือปสสาวะ
(optional)กลุมเสี่ยง ไดแก ผูที่ได PIs เบาหวาน อายุมาก
ความดันเลือดสูง หรือไดรับยาที่มีผลกระทบ
ตอไต เชน NSAIDs ระยะยาว

ติดตามการทำงานของไตสม่ำเสมอ
eGFR ตรวจ Cr ทุก 6 เดือน และ UAปละ 1 ครั้ง ยกเวนในกลุมเสี่ยง
ติดตามปละ 2 ครัง้ ตรวจระดับฟอสเฟต
ในเลือดหรือปสสาวะ (optional)กรณีที่พบวา มีการลดลงของ eGFR รวมกับมี proteinuria มากกวา 1+ หรือมี normoglycemic
glucosuria หรือฟอสเฟตในเลือดลดลง โดยเกิดจากการสูญเสียทางปสสาวะ

เปลี่ยนยา TDF เปนยาอื่น

84กรณีที่ตองใช TDF ตอ ใหติดตามการทำงานอยางใกลชิด
ทุก 1 เดือน ถาพบความผิดปกติใหเปลี่ยนเปนยาตัวอื่น

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

แผนภููมิิที่่� 2.4 (B) การเฝ้้าระวัังภาวะแทรกซ้้อนทางไต กรณีีใช้้ TDF รัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี (ต่่อ)B. กอนเริ่มยา TDF มี eGFR < 50 มล./นาที หรือมีโปรตีนในปสสาวะมากกวา 1+หากจำเปนตองใช TDF ตองปรับลด
ขนาดยาที่เหมาะสมตามการทำงานของไต

กรณีที่มีแตโปรตีนในปสสาวะ
แต eGFR >50 มล./นาทีหลังการเริ่มยา TDF ควร- ตรวจ Cr และ UA ที่ 1-2 สัปดาห และทุก
1-3 เดือน
- ตรวจระดับฟอสเฟตในเลือด หรือปสสาวะ
(optional)ควรสงปรึกษาแพทยโรคไต
หากมีปญหาในการแยกโรค

- กรณีทพ่ี บวามีการลดลงของ eGFR หรือ- มี proteinuria มากกวาเดิม หรือ- มี normoglycemic glucosuria หรือ- มีระดับฟอสเฟตในเลือดลดลง โดยเกิด
จากการสูญเสียฟอสเฟตทางปสสาวะ

หลีกเลี่ยงการใช TDF(ไมแนะนำลดขนาด TDF)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202285		
2.12.2 การรัักษาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในระยะเฉีียบพลััน (Acute HIV infection) และการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ในช่่วง 6 เดืือนแรก 									 (Recent HIV infection)							 Early HIV infection คืือ การติิดเชื้้อ� เอชไอวีีแบบเฉีียบพลัันหรืือการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีในช่่วง 6 เดืือนแรก มีีหลััก
การพิิจารณาดัังนี้้�
		 คำำ�จำำ�กััดความ
							การติิดเชื้้�อเอชไอวีีในระยะเฉีียบพลััน (Acute HIV infection หรืือ acute retroviral syndrome)• หมายถึึง การที่่�ผู้้�ที่่�เพิ่่�งได้้รัับเชื้้�อมาและร่่างกายยัังไม่่ได้้สร้้างภููมิิคุ้้�มกัันต่่อเอชไอวีี เมื่่�อตรวจ anti-HIV         จะให้้ผลลบ หรืือ inconclusive และมีีผล qualitative HIV RNA หรืือ p24Ag เป็็นบวก
									การติิดเชื้้�อเอชไอวีีในช่่วง 6 เดืือนแรก (Recent HIV infection)• การที่่�ผู้�ที่่้ มี� ี seroconversion ในช่่วงระยะเวลา 6 เดืือนที่่�ผ่า่ นมา กล่่าวคืือสามารถที่่�จะทราบว่่าได้้รับั เชื้้อ� มาในระยะไม่่เกิิน 6 เดืือนที่่�ผ่า่ นมา ซึ่่�งในกลุ่่�มนี้้�จะมีี anti-HIV positive		 การวิินิิจฉััย early HIV infection							 ความสำำ�คััญ
									 • ร้้อยละ 40-90 ของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีระยะเฉีียบพลัันจะแสดงอาการของ acute retroviral syndromeส่่วนใหญ่่มีีอาการไม่่เฉพาะเจาะจง คล้้ายอาการของการติิดเชื้้�อไวรััสทั่่�วไป พบอาการไข้้มากที่่�สุด รุ องลง
มาคืือ อาการอ่่อนเพลีีย
• การติิดเชื้้อ� เอชไอวีีในระยะเฉีียบพลัันมีีอาการและอาการแสดงคล้้ายคลึึงกัับการติิดเชื้้อ� อื่่น� ๆ เช่่น ไข้้หวััดใหญ่่
และในบางรายอาจไม่่มีีอาการ ทำำ�ให้้วิินิิจฉััยได้้ยาก หากสามารถวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อในระยะนี้้�ได้้ จะช่่วย
ป้้องกััน การถ่่ายทอดเชื้้อ� เอชไอวีีไปสู่่�ผู้้�อื่่น� ได้้ เนื่่�องจากในระยะนี้้�จะมีี HIV VL สููง (ส่่วนใหญ่่มักั > 100,000
copies/mL) ทำำ�ให้้มีีโอกาสถ่่ายทอดเชื้้�อสู่่�ผู้้�อื่่�นได้้ง่่าย
							 การวิินิิจฉััย
• มัักพบในกรณีีที่่มี� ผี ลยืืนยัันว่่าก่่อนหน้้านั้้�นมีีผล anti-HIV negative มาก่่อน เพิ่่ง� มีีผลเป็็น positive ภายใน
6 เดืือน กรณีีที่่�เป็็นกลุ่่�มที่่�มีีความเสี่่�ยงที่่�จะได้้รัับเชื้้�อเอชไอวีีแล้้วตรวจเลืือดหลัังจากที่่�มีีความเสี่่�ยงนั้้�น
- ตรวจพบ p24 Antigen หรืือตรวจพบไวรััส หรืือตรวจพบไวรััสด้้วยวิิธีีการตรวจ NAT แต่่การตรวจ    
antibody เป็็นลบ ในปััจจุุบัันการตรวจแบบ anti-HIV เครื่่�องตรวจรุ่่�นที่่� 4 ซึ่่�งสามารถตรวจได้้ทั้้�ง p24
Antigen และ antibody สามารถตรวจพบ window period ได้้ไวภายใน 3 สััปดาห์์
- การตรวจ anti-HIV เป็็นลบหรืือ inconclusive และตรวจพบ VL ในพลาสม่่าสููง ส่่วนใหญ่่มากกว่่า
100,000 copies/mL ในกรณีีที่่�ตรวจพบระดัับของไวรััสต่ำำ��กว่่า 10,000 copies/mL ให้้สงสััยว่่า          ผลบวกปลอม  		 การรัักษา early HIV infection• การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีมีีผลทำำ�ให้้ผู้้�ที่่�ได้้รัับการรัักษามีีอาการดีีขึ้้�นจากภาวะการติิดเชื้้�อแบบเฉีียบพลััน
ลดความเสี่่�ยงในการถ่่ายทอดเชื้้�อ เนื่่�องจากช่่วงนี้้�มีีโอกาสที่่�จะถ่่ายทอดเชื้้�อไปสู่่�คู่่�เพศสััมพัันธ์์สููง
• ประโยชน์์ของการรัักษาเร็็วจะช่่วยลด
- virological: ลด HIV-VL set-point ลดขนาดของ viral reservoir และลด viral genetic evolution- immunological: ลด immune activation และการอัักเสบ ป้้องกัันระบบภููมิิคุ้้�มกััน
		 การตรวจหาการดื้้�อยาในผู้้�ที่่�ติิดเชื้้�อระยะแรก
• ปััจจุุบันั ยัังไม่่แนะนำำ� เนื่่�องจากประเทศไทยยัังมีีอัตรั าการแพร่่เชื้้อ� ดื้้อ� ยา ยัังต่ำำ��กว่่าร้้อยละ 10 จึึงยััง ไม่่แนะนำำ�
ให้้ตรวจการดื้้�อยา เว้้นเสีียแต่่จะมีีข้้อสงสััยหรืือข้้อบ่่งชี้้�

86แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 ข้้อควรพิิจารณาอื่่�น ๆ• ควรพิิจารณาว่่าได้้รับั ยาป้้องกัันการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี (เป๊๊บ หรืือ เพร็็พ) มาก่่อนหรืือไม่่ เพื่่�อเลืือกสููตรยาที่่�เหมาะสม
• กลุ่่�มนี้้�ควรตรวจคััดกรองโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ และไวรััสตัับอัักเสบบีีและซีี เนื่่�องจาก antibody              seroconversion ช้้า ควรพิิจารณาตรวจ HCV RNA ในกรณีีสงสััย recent HCV infection
		
2.12.3 การวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีระยะเฉีียบพลััน (Acute HIV infection) ระหว่่างกิินยาเพร็็พ
• กรณีีมีีอาการที่่�สงสััยว่่าอาจจะมีี acute HIV infection แต่่ผล anti-HIV เป็็นลบ และผู้้�รัับบริิการยืืนยัันว่่า
ยัังคงกิินเพร็็พอยู่่�ต่่อเนื่่�อง ให้้พิิจารณาดัังนี้้�
- กรณีีที่่�สามารถตรวจยืืนยัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีได้้เร็็ว ให้้กิินยาต่่อ และรีีบตรวจ nucleic acid testing หรืือ
HIV RNA โดยเร็็วo หากยืืนยัันได้้ว่่าไม่่ติิดเชื้้�อให้้กิินเพร็็พต่่อเนื่่�องได้้ (หากยัังมีีความเสี่่�ยงและต้้องการกิินเพร็็พต่่อ)o หากยืืนยัันได้้ว่่าติิดเชื้้�อให้้เปลี่่�ยนเป็็นการให้้ยาต้้านเอชไอวีีเพื่่�อการรัักษาโดยทัันทีี
- กรณีีที่่ไ� ม่่สามารถตรวจยืืนยัันการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีได้้เร็็ว แนะนำำ�ให้้ผู้ใ้� ช้้เพร็็พรายนี้้� หลีีกเลี่่ย� งการมีีพฤติิกรรม
เสี่่ย� ง โดยเน้้นให้้ใช้้ถุงุ ยางอนามััยทุุกครั้้ง� และพิิจารณาเป็็นรายกรณีีตามความเห็็นแพทย์์ ว่า่ จะหยุุดยาและ
รอตรวจซ้ำำ�� หากผลการตรวจเลืือดซ้ำำ�� ยืืนยัันเป็็นลบ ใช้้เพร็็พเพื่่�อการป้้องกัันต่่อได้้ ในกรณีีที่่�ผู้้�มารัับบริิการ
ยัังมีีความเสี่่�ยงและต้้องการกิินเพร็็พต่่อ
• กรณีี seroconversion ให้้ซัักประวััติิว่่ากิินเพร็็พอยู่่�หรืือไม่่ และพิิจารณาตรวจการดื้้�อยาก่่อนเริ่่�มยาต้้าน       เอชไอวีี เพื่่�อการรัักษาให้้เร็็วที่่�สุุด
ตารางที่่� 2.19 การจััดการกรณีี Seroconversion ระหว่่างกิินเพร็็พ
การจััดการกรณีี seroconversion ระหว่่างกิินเพร็็พ
1. หากพบว่่ามีี HIV seroconversion ระหว่่างกิินเพร็็พ ให้้ซัักประวััติิว่่ายัังคงกิินเพร็็พอยู่่�หรืือไม่่
2. หยุุดเพร็็พ
3. พิิจารณาตรวจ HIV VL และ HIV drug resistance ทัันทีี
4. เริ่่�มการรัักษาให้้เร็็วที่่�สุุดด้้วยยาต้้านเอชไอวีี สููตร  2NRTIs + DTG และภายหลัังหากพบว่่าดื้้�อยา ให้้ปรัับเปลี่่�ยนสููตรยาตาม             ผลดื้้�อยา
5. เน้้นเรื่่�อง counselling การกิินยาสม่ำำ��เสมอ

		
2.12.4 การรัักษาและติิดตามผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�มีีไวรััสตัับอัักเสบบีีหรืือซีีร่่วมด้้วย (HBV/HIV และ HCV/HIV Co-infection)ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีไวรััสตัับอัักเสบบีีหรืือซีีเรื้้�อรัังร่่วมด้้วย การดำำ�เนิินโรคตัับเป็็นตัับแข็็ง ตัับวายและมะเร็็งตัับ
จะเป็็นมากขึ้้�นและเร็็วขึ้้�น และมีีโอกาสเกิิดการอัักเสบของตัับจากยาต้้านเอชไอวีี มากกว่่าผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี ที่่�ไม่่มีีการติิดเชื้้�อ
ไวรััสตัับอัักเสบบีีหรืือซีี และที่่�สำำ�คัญั ผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่มี� ไี วรััสตัับอัักเสบซีีเรื้้อ� รัังร่่วมด้้วย มีีโอกาสเกิิดโรคนอกตัับที่่�เกี่่ย� วข้้องกัับ
ไวรััสตัับอัักเสบซีีสููงกว่่าผู้้ไ� ม่่ติิดเชื้้อ� เอชไอวีี เช่่น ภาวะดื้้อ� ต่่ออิินซููลิินหรืือเบาหวาน มะเร็็งต่่อมน้ำำ��เหลืือง ไตวาย เป็็นต้้น ปััจจุุบันั
ไวรััสตัับอัักเสบบีีเรื้้�อรัังยัังไม่่มีีทางรัักษาให้้หายขาด แต่่ไวรััสตัับอัักเสบซีีเรื้้�อรััง ที่่�รัักษาด้้วย direct-acting antiviral (DAA)        มีีโอกาสหายขาดสููงถ้้าตรวจไม่่พบปริิมาณไวรััสตัับอัักเสบซีีในเลืือด 3 เดืือนหลัังจากการรัักษาครบ  

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

87ตารางที่่� 2.20 การรัักษาและติิดตามผู้้�ติิดเชื้้�อ HBV/HIV Co-Infectionเกณฑ์์ในการรัักษา
การติิดตามการรัักษา
1. ผู้้�ติิดเชื้้�อ HBV/HIV ควรได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีหลัักที่่�ประกอบ ALT, creatinineติิดตามทุุก 6 เดืือน
ด้้วย TDF หรืือ TAF เว้้นแต่่ว่่ามีีการแพ้้ TDF ร่่วมกัับ 3TC หรืือ
Alpha-fetoprotein ทุก 12 เดือน
FTC
2. ควรหลีีกเลี่่�ยงการหยุุด  TDF หรืือ TAF พร้้อมกัับ 3TC หรืือ
HBV DNAทุุก 6 เดืือนจนครบ 1 ปีี และต่่อด้้วย         FTC เนื่่�องจากมีีความเสี่่�ยงสููงต่่อการเกิิดตัับอัักเสบอย่่างรุุนแรง
ปีีละครั้้�ง
และตัับวาย (decompensation liver) หลัังเกิิดไวรััสตัับอัักเสบบีี
HBsAg
ทุุก 12 เดืือน เพื่่�อประเมิินว่่า HBs Agกำำ�เริิบ (reactivation)หายไปหรืือไม่่
อัลตร้าซาวด์ตับ
ทุุก 6-12 เดืือนในผู้้�ที่่�เป็็นตัับแข็็ง ผู้้�ชาย
อายุุ > 40 ปีี หรืือ ผู้้�หญิิงอายุุ > 50 ปีีหรืือในผู้้�ที่่�มีีมะเร็็งตัับในครอบครััว เพื่่�อ
เฝ้้าระวัังมะเร็็งตัับ
การเลืือกสููตรยารัักษา HBV/HIV Co-infection
HBV reactivation• หากมีีข้้อห้้ามใช้้ TDF หรืือ TAF ให้้ใช้้ entecavir ในผู้้�ติิดเชื้้�อ • ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีี HBsAg negative, anti-HBc positiveเอชไอวีีที่่�ไม่่เคยได้้ 3TC มาก่่อนร่่วมกัับยาต้้านเอชไอวีีอื่่�น
และได้้รัับการรัักษาด้้วยยากดภููมิิคุ้้�มกััน (เคมีีบำำ�บััดสำำ�หรัับ
• ผู้้�ติิดเชื้้อ� HBV/HIV ที่่�มีตัี บั แข็็งและจำำ�นวน CD4 ต่ำำ�� จำำ�เป็็นต้้อง มะเร็็ง หรืือการปลููกถ่่ายอวััยวะ) หรืือในผู้้�ที่่�ได้้การรัักษาด้้วย
มีีการติิดตามใกล้้ชิิดใน 3 เดืือนแรกหลัังเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี       B-cell-depleting agents (rituximab, ofatumumab,เพื่่�อเฝ้้าระวัังการเกิิด IRIS และตัับอัักเสบจากยา
natalizumab, alemtuzumab, ibritumomab) หรืือได้้ยา
• จะเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีที่่�ไม่่มีี TDF หรืือ TAF ได้้ ต้้องทราบ กดภููมิิคุ้้�มกัันอื่่�น ๆ เช่่น TNF alpha inhibitor, steroid >10สถานะ HBV DNA ทุุกครั้้�ง
มก./วััน นานกว่่า 2 สััปดาห์์ ควรจะได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีที่่�มีี
TAF หรืือ TDF เพื่่�อป้้องกัันไวรััสตัับอัักเสบบีีกำำ�เริิบ
• กรณีีที่่�ให้้ TDF หรืือ TAF ไม่่ได้้ ควรจะได้้ 3TC หรืือ FTC         แต่่ ไวรัั ส ตัั บ อัั ก เสบบีี ที่่� ดื้้� อ ต่่ อ 3TC ก็็ อ าจทำำ�ให้้ เ กิิดไวรัั ส            ตัับอัักเสบบีีกำำ�เริิบได้้
เป้าหมายการรักษา
เพื่่�อให้้การติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีหายขาด ลดการเกิิดตัับอัักเสบจากยาต้้านเอชไอวีี การเกิิดตัับแข็็ง มะเร็็งตัับ และตัับวาย

88แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่่� 2.21 การรัักษาและติิดตามผู้้�ติิดเชื้้�อ HCV/HIV Co-Infection
Treatment goalเพื่่�อให้้การติิดเชื้้อ� ไวรััสตัับอัักเสบซีีหายขาด ลดการเกิิดตัับอัักเสบจากยาต้้านเอชไอวีี การเกิิดตัับแข็็ง มะเร็็งตัับ ตัับวายและโรคนอกตัับ
และลดการแพร่่เชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบซีี โดยเฉพาะในกลุ่่�มชายที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์กัับชาย ผู้้�ใช้้สารเสพติิดชนิิดฉีีด  และกลุ่่�มไตวายเรื้้�อรัังที่่�          ฟอกไตเกณฑ์์ในการรัักษา/การเลืือกสููตรยารัักษา HCV/HIV Co-infection1) ผู้้�ติิดเชื้้�อ HCV/HIV ทุุกรายควรได้้รัับการรัักษาด้้วยยากลุ่่�ม DAA โดยไม่่คำำ�นึึงถึึงระยะพัังผืืดของตัับ
2) ข้้อบ่่งชี้้�ในการรัักษาและสููตรยาต้้านไวรััสตัับอัักเสบซีีในกลุ่่�ม DAA จะเหมืือนกัับผู้้�ไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี เนื่่�องจากอััตราการหายจาก
โรคไวรััสตัับอัักเสบซีีไม่่ต่่างกััน
3) ผู้้�ติิดเชื้้อ� HCV/HIV ทุุกรายที่่�มีตัี บั แข็็งควรได้้รับั การประเมิินว่่ามีี liver decompensation หรืือไม่่ โดยประเมิินจาก Child-Pughscore ถ้้าเป็็น Child-Pugh B และ C ควรส่่งต่่อให้้แพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญโรคตัับ เพื่่�อประเมิิน esophageal varices และการเปลี่่�ยนตัับ
4) ผู้้�ที่่�มีีทั้้�งไวรััสตัับอัักเสบบีีและซีี ควรจะรัักษาไวรััสตัับอัักเสบบีีก่่อนอย่่างน้้อย 3 เดืือน ก่่อนที่่�จะเริ่่�ม DAA เพื่่�อลดการเกิิดไวรััสตัับ
อัักเสบบีีกำำ�เริิบ
5) ยา sofosbuvir/velpatasvir ที่่�รัักษาไวรััสตัับอัักเสบซีีทุุกสายพัันธุ์์� ไม่่ควรใช้้ร่่วมกัับ EFV, NVP และ ETR ในผู้้�ที่่�ได้้ยานี้้� ควรเปลี่่�ยนเป็็น RPV หรืือ DTG ก่่อนอย่่างน้้อย 1 เดืือน
6) ให้้ DAA เช่่น sofosbuvir/velpatasvir (ทุุกสายพัันธุ์์�) หรืือ sofosbuvir/ledipasvir (เฉพาะสายพัันธ์์ 1, 4, 5 หรืือ 6) เป็็นเวลา
12 สััปดาห์์ ยกเว้้นในผู้้�ที่่�เป็็นตัับแข็็งแบบ Child-Pugh B และ C ควรให้้การรัักษาดัังนี้้�
ก. กรณีีที่่�ให้้ ribavirin ได้้ ให้้ sofosbuvir/velpatasvir หรืือ sofosbuvir/ledipasvir ร่่วมกัับ ribavirin ขนาดต่ำำ�� เช่่น 600 มก.
และปรัับเพิ่่�มขนาดตามน้ำำ��หนัักตััว นาน 12 สััปดาห์์ ยกเว้้นกรณีีตัับแข็็ง ควรปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญ
ข. กรณีีที่่�ให้้ ribavirin ไม่่ได้้ ให้้ sofosbuvir/velpatasvir หรืือ sofosbuvir/ledipasvir ตามข้้างต้้น นาน 24 สััปดาห์์
7) ผู้้�ที่่�เคยรัักษาล้้มเหลวด้้วย sofosbuvir หรืือ NS5A เช่่น ledipasvir, daclatasvir, velpatasvir, ravidasvir มาก่่อน ควรได้้ DAA
ร่่วมกัับ ribavirin ขนาดต่ำำ�� เช่่น 600 มก. และปรัับเพิ่่�มขนาดตามน้ำำ��หนัักตััว นาน 24 สััปดาห์์
การติดตามการรักษา
ALT, creatinine• ทุุก 6 เดืือน จนได้้รัับยา DAA และตรวจไม่่พบ HCV-RNA หลัังรัักษาครบ  • ติิดตาม ALT ต่่อทุุก 6 เดืือน ในผู้้�ที่่เ� สี่่ย� งต่่อการติิดเชื้้อ� ไวรััสตัับอัักเสบซีีซ้ำำ�� ได้้แก่่ ผู้้ใ� ช้้สารเสพติิดแบบ
ฉีีด และชายที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์กัับชายที่่�มีีคู่่�นอนหลายคน โดยเฉพาะถ้้าตรวจพบว่่ามีี ALT สููงขึ้้�น  
HCV RNAก่่อนการรัักษา และที่่� 3 เดืือน หลัังหยุุดยารัักษาไวรััสตัับอัักเสบซีี และ ตรวจเพิ่่�มเมื่่�อสงสััยว่่ามีี           reinfection เช่่น ALT สููงขึ้้�นมาใหม่่
Alpha-fetoproteinทุุก 6-12 เดืือน ถ้้ามีีตัับแข็็งแล้้ว
อััลตร้้าซาวด์์ตัับ
ควรตรวจคััดกรองมะเร็็งตัับด้้วยอััลตร้้าซาวด์์ตัับทุุก 12 เดืือน ในกรณีีที่่�มีีการตรวจพบว่่าเป็็นตัับแข็็ง
หรืือ fibroscan > 12.5kPa หรืือ APRI > 1.5 หรืือ FIB-4 > 3.25

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

89ตารางที่่� 2.22 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�ติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีร่่วมด้้วย
กรณีผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีียัังไม่่เคยเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี

การรักษา/สูตรยาที่แนะน�ำ
Backbone: TDF/FTC หรืือ TDF + 3TC หรืือ TAF/FTC• ห้้ามใช้้ 3TC หรืือ FTC ชนิิดเดีียว โดยไม่่มีี TDF หรืือ TAF เพราะเชื้้�อไวรััส
ตัับอัักเสบบีีดื้้�อยากลุ่่�มนี้้�ง่่าย
กรณีีที่่�ต้้องหยุุด FTC, 3TC หรืือ TDF ในระหว่่างการ • แนะนำำ�ให้้เฝ้้าระวัังและติิดตามเพราะมีีโอกาสเกิิด hepatic flare ได้้รัักษาเนื่่�องจากสาเหตุุใดก็็ตาม
• หากเป็็นไปได้้ให้้พิิจารณาใช้้ entecavir (ถ้้าเคยได้้ 3TC มาก่่อน ต้้องเพิ่่�ม
ขนาดยา entecavir เป็็น 1 มก./วััน) เพื่่�อป้้องกััน hepatic flareกรณีเชื้อเอชไอวี ดื้อต่อ FTC, 3TC หรือ TDF, TAF เพื่่�อคงการรัักษาไวรััสตัับอัักเสบบีี ให้้คง (TDF หรืือ TAF) ร่่วมกัับ (3TC หรืือ
FTC) ที่่�ได้้รัับอยู่่�เพื่่�อการรัักษาไวรััสตัับอัักเสบบีีต่่อ ส่่วนยาต้้านเอชไอวีีให้้
พิิจารณาเพิ่่�มยาใหม่่ตามความเหมาะสม
กรณีีที่่เ� ริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีสููตรอื่่น� ที่่�ไม่่มีี TDF หรืือ TAF ควรเปลี่่�ยนเป็็นสููตรที่่�มีี TDF หรืือ TAF ร่่วมกัับ FTC หรืือ 3TCมาก่่อน และตรวจพบไวรััสตัับอัักเสบบีีเรื้้�อรัังทีีหลััง
กรณีีที่่�การทำำ�งานของไตไม่่ดีี
• ควรมีีการปรัับลดขนาด FTC, 3TC, TDF หรืือ TAF ตาม eGFR ตามตาราง
2.13 และกรณีีที่่� eGFR < 30 มล./นาทีี/1.73 ตรม. พิิจารณาใช้้                entecavir แทน TDF• กรณีีที่่�ต้้องเลิิกใช้้ TDF หรืือ TAF ให้้พิิจารณายาต้้านเอชไอวีีอื่่�น ที่่�ไม่่มีีผล
ต่่อไตด้้วย เช่่น ABC

การประเมิินผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ตรวจซีีรั่่�ม anti-HCV ให้้ผลบวก ก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
- ในผู้้�ที่่�ไม่่มีีความเสี่่�ยง ควรตรวจ anti-HCV ใหม่่ เพื่่�อยืืนยัันว่่าไม่่ใช่่จากผลบวกลวง
- กรณีีที่่� anti-HCV เป็็นบวก ให้้ตรวจปริิมาณ HCV RNA ในเลืือดเพื่่�อยืืนยัันการติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบซีีเรื้้�อรััง ถ้้าตรวจ
ไม่่พบแสดงว่่ามีี spontaneous clearance ไม่่ต้้องรัักษาไวรััสตัับอัักเสบซีี
- ถ้้าตรวจพบ HCV RNA ให้้ตรวจการทำำ�งานของตัับ (liver function test: LFT) การตรวจทางรัังสีีวิิทยา เช่่น              ultrasound และ/หรืือวิิธีีอื่่�น ได้้แก่่ ตรวจวััดความยืืดหยุ่่�นของตัับ (liver stiffness) ด้้วย transient elastographyเป็็นต้้น และตรวจ HBsAg, anti-HBc และ anti-HAV เพื่่�อพิิจารณาแนวทางการดููแลรัักษาในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกราย
- ตรวจสายพัันธุ์์�ไวรััสตัับอัักเสบซีี (HCV genotype) เพื่่�อวางแนวทางการรัักษา เฉพาะในกรณีีที่่�ไม่่มีี DAA ที่่�รัักษาทุุก
สายพัันธุ์์� คืือ sofosbuvir/velpatasvirข้้อแนะนำำ�
ให้้ตรวจหาหลัักฐานการติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบซีีทุุกครั้้�งในผู้้�ที่่�ไม่่พบสาเหตุุของภาวะตัับอัักเสบ โดยเฉพาะกลุ่่�ม
เสี่่�ยง   เช่่น ใช้้สารเสพติิดชนิิดฉีีด ใช้้โคเคนแบบสููดดม ใช้้ไอซ์์ (crystal methamphetamine) ชายที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์กัับชาย คู่่�ของผู้้�ใช้้สารเสพติิดชนิิดฉีีด เป็็นต้้น
ในกรณีีกลุ่่�มเสี่่�ยงอาจจะตรวจผล anti-HCV เป็็นลบได้้ ถ้้า CD4 < 100 cells/mm3 แนะนำำ� 1) ตรวจ HCV RNAเพื่่�อยืืนยัันการวิินิิจฉััย หรืือ 2) ตรวจ anti-HCV ใหม่่ เมื่่�อ CD4 > 100 cells/mm3ในกรณีีที่่�มีีการติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบซีีเฉีียบพลัันในกลุ่่�มเสี่่�ยงดัังกล่่าว ควรตรวจ HCV RNA ในเลืือด เพื่่�อยืืนยััน
การติิดเชื้้อ� ไวรััสตัับอัักเสบซีี ถ้า้ HCV RNA สููง ควรตรวจ HCV RNA อีีกครั้้ง� ที่่� 6 เดืือน ถ้้าไม่่พบแสดงว่่ามีี spontaneousclearance ไม่่ต้้องรัักษาไวรััสตัับอัักเสบซีี ในช่่วง acute HCV infection มีีโอกาสแพร่่กระจายเชื้้�อ HCV ได้้สููงมาก
แนวทางปฏิิบััติิของต่่างประเทศ แนะนำำ�ให้้รัักษาการติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบซีีเลย

90แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		
2.12.5 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีกลุ่่�มชายที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์กัับชายและบุุคคลข้้ามเพศ
ควรผสมผสานการดููแลสุุขภาพของชายที่่�มีเี พศสััมพัันธ์์กับั ชาย (MSM) และบุุคคลข้้ามเพศ (transgender, TG)ในประเด็็นเฉพาะกลุ่่�ม ร่่วมกัับการดููแลของเอชไอวีีด้ว้ ยเพราะช่่วยส่่งเสริิมเพิ่่ม� adherence การมาติิดตามการดููแลรัักษา และการคงอยู่่�ในการรัักษา (retention) ของกลุ่่�มนี้้�
ตารางที่่� 2.23 คำำ�แนะนำำ�การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีกลุ่่�ม MSM และ Transgenderโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
ในช่่องทางต่่าง ๆการใช้้ฮอร์์โมนทดแทน

การคััดกรองมะเร็็ง
ในกลุ่่�มผู้้�ใช้้ฮอร์์โมน

การคััดกรองสุุขภาพจิิต
และสารเสพติิด

ค�ำแนะน�ำ
• มีีโอกาสที่่�จะมีีการติิดเชื้้อ� โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ต่า่ ง ๆ เช่่น ซิิฟิิลิิส หนองใน หนองในเทีียม และหููด  ได้้บ่่อย โดยสามารถเกิิดการติิดเชื้้�อได้้จากช่่องทาง การมีีเพศสััมพัันธ์์หลายช่่องทาง ได้้แก่่     ทวารหนััก ท่่อปััสสาวะ ช่่องปากและลำำ�คอ
• ควรสอบถามอาการและตรวจคััดกรองโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ในช่่องทางเหล่่านี้้�สม่ำำ��เสมอ         ทุุก 6 เดืือน
• ควรซัักประวััติิและให้้คำำ�แนะนำำ�เกี่่ย� วกัับประเด็็นสำำ�คััญ คืือ กลุ่่�ม TG มัักใช้้ฮอร์์โมนในปริิมาณและ
ขนาดที่่�สููงกว่่าที่่�แนะนำำ�  ใช้้ผลิิตภััณฑ์์ที่่�ไม่่มีีมาตรฐาน เช่่น ซื้้�อกิินเองโดยไม่่มีีแพทย์์แนะนำำ�            ทางอิินเทอร์์เน็็ตหรืือร้้านขายยาทั่่�วไป การใช้้เข็็มฉีีดฮอร์์โมนร่่วมกััน
• ควรให้้คำำ�แนะนำำ�ถึึงความเสี่่�ยงเกี่่�ยวกัับการใช้้ฮอร์์โมนทดแทน ต่่อไปนี้้�
- โรคหัั ว ใจและหลอดเลืือด  (cardiovascular disease) โดยเฉพาะ การอุุ ดตัั น ของ                            หลอดเลืือด
- มะเร็็งในกลุ่่�มมะเร็็งเต้้านมรัังไข่่และมะเร็็งมดลููก
- ผลข้้างเคีียงเกี่่�ยวกัับตัับทำำ�ให้้เอนไซม์์ตัับสููงขึ้้�น
- ความรู้้�สึึกทางเพศลดลงเนื่่�องจากการใช้้เอสโตรเจน ทำำ�ให้้เกิิด erectile dysfunction เพิ่่�มขึ้้�น
มีีการหลุุดลื่่�นของถุุงยางอนามััยได้้ง่่าย และทำำ�ให้้ไม่่อยากใช้้ถุุงยางอนามััย เพิ่่�มความเสี่่�ยงของ
การถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีี
• กลุ่่�มที่่�ใช้้ฮอร์์โมนเอสโตรเจนทดแทน ควรมีีการตรวจเต้้านม และมะเร็็งต่่อมลููกหมาก อย่่างน้้อย   ปีีละครั้้�ง
• แพทย์์ควรตรวจ (digital rectal examinations) และคััดกรองมะเร็็งทวารหนััก อย่่างน้้อยปีีละ
ครั้้�งหากอยู่่�ในสถานที่่�ที่่�ทำำ�ได้้
• ควรเข้้าใจบริิบท  การไม่่เปิิดเผยสถานะ ทั้้�งสถานะเอชไอวีีและอััตลัักษณ์์ทางเพศ ปััญหาสภาวะ
ทางจิิตใจ และครอบครััว เพื่่�อให้้คำำ�แนะนำำ�ที่่�ถููกต้้อง
• พบปััญหาสุุขภาพจิิต เช่่น ภาวะซึึมเศร้้า ขาดความเคารพตนเอง การคิิดฆ่่าตััวตาย และการใช้้สาร
เสพติิดมากกว่่ากลุ่่�มทั่่�วไป และพบว่่ากลุ่่�มที่่�มีอี าการซึึมเศร้้า มีีแนวโน้้มจะมีีเพศสััมพัันธ์์ไม่่ปลอดภััย
และมีีจำำ�นวนของคู่่�มากกว่่าคนที่่�ไม่่มีีอาการซึึมเศร้้า
• ควรคััดกรองประเมิินสุุขภาพจิิตและการใช้้สารเสพติิดก่่อนเริ่่�มรัักษา และควรประเมิินติิดตาม
ประเด็็นปััญหาสุุขภาพจิิตและด้้านอื่่�นที่่�เกี่่�ยวข้้อง เช่่น ปััญหาครอบครััว ปััญหาทางเศรษฐกิิจและ
สัังคม อย่่างน้้อยปีีละครั้้�ง
• ในกลุ่่�มผู้้�ที่่�มีปรี ะวััติิใช้้สารเสพติิดควรมีีการประเมิินซ้ำำ��อย่่างน้้อยทุุก 3 เดืือน และหากเป็็นผู้้�ที่่�ยััง
คงใช้้ยาอยู่่�อย่่างต่่อเนื่่�อง ควรจะส่่งเข้้ารัับการรัักษาหรืือบำำ�บััดยาเสพติิดร่่วมด้้วย
• หากพบว่่ามีีปัญั หาสุุขภาพจิิตควรพิิจารณาปรึึกษาจิิตแพทย์์ที่่มี� คี วามเชี่่ย� วชาญ เกี่่ย� วกัับประชากร
กลุ่่�มนี้้�
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

91การใช้ผลิตภัณฑ์ยา/อาหารเสริม

การท�ำศัลยกรรมพลาสติก

Chem sexอื่น ๆ

ค�ำแนะน�ำ
• ควรมีีการสอบถามประวััติิการใช้้ผลิิตภััณฑ์์เหล่่านี้้�ทุุกครั้้�งที่่�มารัับบริิการ
• ผลิิตภััณฑ์์เหล่่านี้้�อาจมีีผลต่่อการทำำ�งานของตัับหรืือไต • อาจมีีปฏิิกิิริิยากัับยาต้้านเอชไอวีีที่่ค� าดเดาได้้ยาก เนื่่�องจากมัักเป็็นผลิิตภััณฑ์์ที่่ไ� ม่่ได้้มีส่ี ว่ นประกอบ
ชััดเจน หรืือไม่่เคยมีีการศึึกษาปฏิิกิิริิยากัับยาต้้านเอชไอวีีแต่่ละตััว
ยัังไม่่มีข้ี ้อมููลสนัับสนุุนว่่าการใช้้ผลิิตภััณฑ์์เหล่่านี้้�มีีประโยชน์์ในการดููแลรัักษาเอชไอวีี
• การผ่่าตััดแปลงเพศหรืือการผ่่าตััดเสริิมเต้้านม ไม่่ได้้เป็็นข้้อห้้ามหรืือมีีผลข้้างเคีียง แตกต่่าง           กัันในกลุ่่�มที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี แต่่ขึ้้�นอยู่่�กัับระดัับภููมิิคุ้้�มกัันของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
• มีีการใช้้ซิิลิิโคน พบกลุ่่�มนี้้�ฉีีดซิิลิิโคนเสริิมแก้้ม คาง และก้้น ควรมีีการแนะนำำ� ผลข้้างเคีียง            และการเลืือกใช้้ซิิลิิโคนที่่�ได้้มาตรฐานภายใต้้คำำ�แนะนำำ�ของแพทย์์ผู้�เ้ ชี่่�ยวชาญ
• พบพฤติิกรรมการใช้้ ส ารเสพติิดขณะมีี เ พศสัั ม พัั น ธ์์ เ พื่่� อ เพิ่่� ม ความสนุุ ก ในการมีี เ พศสัั ม พัั น ธ์์        (chem sex) สููงในกลุ่่�ม MSM• ควรซัักประวััติิการใช้้ chem sex และให้้คำำ�แนะนำำ�การใช้้ยาให้้เหมาะสม ส่่วนใหญ่่ผู้ใ้� ช้้ chem sexไม่่คิิดว่่าตััวเองมีีปััญหาจากการใช้้ยา และไม่่คิิดว่่าตััวเองติิดยา
ทำำ�ความเข้้าใจและแนะนำำ�ผลข้้างเคีียงของยาต้้านเอชไอวีี เช่่น แก้้มตอบ สะโพกแฟบลง ผิิวคล้ำำ��ขึ้้�น
แก่่กลุ่่�มนี้้�ว่่าไม่่ได้้เกิิดกัับยาต้้านเอชไอวีีทุุกชนิิด อาจทำำ�ให้้เข้้าใจผิิด และไม่่ยอมกิินยาต้้านเอชไอวีีได้้

การใช้้ฮอร์์โมนทดแทนในกลุ่่�มสาวประเภทสองที่่�ใช้้ยาต้้านเอชไอวีีร่่วมด้้วย
โดยทั่่�วไปฮอร์์โมนเอสโตรเจนไม่่ได้้มีีผลต่่อระดัับยาต้้านเอชไอวีี (ยกเว้้น fosampinavirและ ampinavir ซึ่่�งไม่่มีีใช้้         ในประเทศไทย) แต่่ยาต้้านเอชไอวีีจะมีีผลต่่อระดัับของฮอร์์โมนเอสโตรเจน ตามตารางที่่� 2.24 แนะนำำ�ให้้พููดคุยุ ถึึง ความสำำ�คััญ
ของ adherence รวมถึึงความเสี่่ย� งของการหยุุดยาต้้านเอชไอวีี จะเกิิดความเสี่่ย� งที่่�ระดัับฮอร์์โมน สููงขึ้้น� หลัังหยุุดยาต้้านเอชไอวีี
ในผู้้�ที่่ยั� งั ไม่่ได้้เริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีควรให้้คำำ�แนะนำำ�ตั้้�งแต่่ต้น้ ว่่าสามารถใช้้ฮอร์์โมนทดแทนร่่วมกัับการกิินยาต้้านเอชไอวีีได้้
โดยอยู่่�ภายใต้้การแนะนำำ�ของแพทย์์ผู้้�ให้้การรัักษา ควรคำำ�นึึงถึึงว่่ากลุ่่�ม TG อาจจะปฏิิเสธการใช้้ยาต้้านเอชไอวีี หรืือไม่่มา
ติิดตามนััด หากต้้องเลิิกใช้้ฮอร์์โมน หรืือทำำ�ให้้ระดัับฮอร์์โมนลดลง ทำำ�ให้้รููปลัักษณ์์เปลี่่�ยนไป ดัังนั้้�นควรเข้้าใจบริิบทของกลุ่่�มนี้้�
เพื่่�อสร้้างความเข้้าใจที่่�ถููกต้้องและเพิ่่�มการคงอยู่่�กัับการรัักษาเพิ่่�มขึ้้�น
ตารางที่่� 2.24 ขนาดฮอร์์โมนที่่�แนะนำำ�และขนาดสููงสุุดในกลุ่่�มคนข้้ามเพศ
HIV Drugs
Estrogens

Estradiol oralไม่่มีีผลกระทบ(1)ยัับยั้้�งเมแทบอลิิซึึม(2)กระตุ้้�นเมแทบอลิิซึึม(3)Estradiol gel(เหมาะกัับกลุ่่�มอายุุ
>40 ปีี และ/หรืือ
สููบบุุหรี่่�)ไม่่มีีผลกระทบ(1)ยัับยั้้�งเมแทบอลิิซึึม(2)กระตุ้้�นเมแทบอลิิซึึม(3)92แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ขนาดเริ่มต้น
ขนาดยา
ขนาดสูงสุด(Starting Dose)2 มก./วััน
4 มก./วััน
8 มก./วััน
1 มก./วััน
2 มก./วััน
4 มก./วัันปรัับเพิ่่�มขนาด  estradiol ขึ้้�นอยู่่�กัับอาการทางคลิินิิกและ
ระดัับฮอร์์โมน
0.75 มก. เช้้า-เย็็น
0.75 มก.
1.5 มก.
สามครั้้�ง/วัันสามครั้้�ง/วััน
0.5 มก. เช้้า-เย็็น
0.5 มก.
1 มก.
สามครั้้�ง/วัันสามครั้้�ง/วัันปรัับเพิ่่�มขนาด  estradiol ขึ้้�นอยู่่�กัับอาการทางคลิินิิกและ
ระดัับ ฮอร์์โมน

HIV Drugs
Estradiol patch(เหมาะกับกลุ่มอายุ
>40 ปี และ/หรือสูบบุหรี่)ไม่มีผลกระทบ(1)ยับยั้งเมแทบอลิซึม(2)กระตุ้นเมแทบอลิซึม(3)Androgen
Blockers‡

Conjugatedestrogen†ไม่มีผลกระทบ(1)ยับยั้งเมแทบอลิซึม(2)กระตุ้นเมแทบอลิซึม(3)Ethinylestradiolไม่มีผลกระทบ(1)Spironolactone

Finasterideยับยั้งเมแทบอลิซึม(2)กระตุ้นเมแทบอลิซึม(3)ไม่มีผลกระทบ(1)ยับยั้งเมแทบอลิซึม(4)กระตุ้นเมแทบอลิซึม(5)ไม่มีผลกระทบ(1)ยับยั้งเมแทบอลิซึม(4)กระตุ้นเมแทบอลิซึม(5)Cyproterone acetate ไม่่มีีผลกระทบ(1)ไม่ทราบผล(1)กระตุ้นเมแทบอลิซึม(5)Androgens

Testosterone topical ไม่มีผลกระทบ(1)gel 1%
ยับยั้งเมแทบอลิซึม(4)กระตุ้นเมแทบอลิซึม(5)ขนาดเริ่มต้น(Starting Dose)25 ไมโครกรัม/วันขนาดยา

ขนาดสูงสุด

50-100150ไมโครกรัม/วัน ไมโครกรัม/วัน
25 ไมโครกรัม/วัน*37.5-75
100 ไมโครกรัม/ไมโครกรัม/วันวันปรัับเพิ่่�มขนาด  estradiol ขึ้้�นอยู่่�กัับอาการทางคลิินิิกและ
ระดัับฮอร์์โมน
1.25-2.5 มก./วัน
5 มก./วัน
10 มก./วัน
0.625-1.25 มก./วัน 2.5 มก./วัน
5 มก./วันปรัับเพิ่่�มขนาด  estradiol ขึ้้�นอยู่่�กัับอาการทางคลิินิิกและ
ระดัับ ฮอร์์โมน
ไม่่มีีปฏิิกิิริิยาระหว่่างยา แต่่ไม่่แนะนำำ�เนื่่�องจากมีีความเสี่่�ยง
ต่่อการเกิิดลิ่่�มเลืือด
ไม่่แนะนำำ�
ไม่่แนะนำำ�
50 มก./วัน
150 มก./วัน
400 มก./วันไม่มีปฏิกิริยาระหว่างยา ไม่ต้องปรับขนาดยา
ไม่มีปฏิกิริยาระหว่างยา ไม่ต้องปรับขนาดยา
2.5 มก./วัน
2.5 มก./วัน
5 มก./วัน
Finasteride มีคา่ ความปลอดภัยสงู ไม่จำ� เป็นต้องปรับขนาดยา
เพิ่มขนาด finasteride ตามต้องการขึ้นกับอาการทางคลินิก
และระดับฮอร์โมน
50 มก./วััน
150 มก./วััน
150 มก./วััน
25 มก./วัน75 มก./วัน75 มก./วันเพิ่มขนาด Cyproterone acetate ตามต้องการขึน้ กับอาการ ทางคลินิกและระดับฮอร์โมน
12.5-25 มก.
50-100 มก.
100 มก. ทุกเช้า
ทุกเช้า
ทุกเช้า
12.5-25 มก. 25-50 มก. ทุกเช้า 50-100 มก.
ทุกเช้า
ทุกเช้า
เพิ่มขนาด  testosterone ตามอาการทางคลินิกและระดับ
ฮอร์โมน

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

93HIV Drugs
Testosterone
enanthate or
cypionateขนาดเริ่มต้น(Starting Dose)ขนาดยา

ขนาดสูงสุด

ไม่มีผลกระทบ(1)ยับยั้งเมแทบอลิซึม(4)กระตุ้นเมแทบอลิซึม(5)50-100 มก./สัปดาห์
25-50 มก./สัปดาห์
เพิ่มขนาด  testosterone ตามอาการทางคลินิกและระดับ
ฮอร์โมน
Testosteroneไม่มีผลกระทบ(1)750 มก. เข้ากล้าม และฉีดซ�้ำที่  4 สัปดาห์ หลังจากนั้นทุก
undecanoate
10 สัปดาห์
ยับยั้งเมแทบอลิซึม(4)375-500 มก. เข้ากล้าม และฉีดซ�้ำที่ 4 สัปดาห์ หลังจากนั้น
ทุก 10 สัปดาห์
กระตุ้นเมแทบอลิซึม(5) เพิ่มขนาด  testosterone ตามอาการทางคลินิกและระดับ
ฮอร์โมน
Testosterone mixed ไม่มีผลกระทบ(1)250 มก./2-3 สัปดาห์
estersยับยั้งเมแทบอลิซึม(4)125 มก./2-3 สัปดาห์
กระตุ้นเมแทบอลิซึม(5) เพิ่มขนาด  testosterone ตามอาการทางคลินิกและระดับ
ฮอร์โมน
หมายเหตุ
* เอสโตรเจนแผ่่นแปะ (transdermal patch) สามารถตััด
(1)  ยาต้้านเอชไอวีี กลุ่่�มที่่�ไม่่มีผี ลกระทบ : RPV, AZT, BIC, DTG, เป็็นชิ้้�น ให้้ลดปริิมาณฮอร์์โมนได้้†RAL, ABC, FTC, 3TC, TAF, TDF
Conjugated estrogen สััมพัันธ์์กับั การเกิิดลิ่่ม� เลืือดอุุดตันั
(2)  ยาต้้านเอชไอวีี กลุ่่�มที่่�ยับั ยั้้ง� เอสโตรเจนเมแทบอลิิซึึม : ATV, ATV/ ให้้หลีีกเลี่่�ยงการใช้้‡COBI, DRV/COBI, EVG/COBIการขาดแอนโดรเจนเนื่่�องจากการใช้้ยาต้้านแอนโดรเจน           (3)   ยาต้้านเอชไอวีี กลุ่่�มที่่�กระตุ้้�นเมแทบอลิิซึึม : ATV/r, DRV/r, อาจทำำ�ให้้เกิิด prolong QT interval ให้้ระวัังการใช้้ร่่วม
LPV/r, EFV, NVP
กัับยาต้้านเอชไอวีีเอชไอวีีที่่อ� าจจะกระตุ้้�นให้้เกิิด prolong(4)   ยาต้้านเอชไอวีี กลุ่่�มที่่�ยัับยั้้�ง androgen และ androgen              QT interval เช่่น ATV, ATV/r, ATV/COBI, LPV/r, RPVเมแทบอลิิซึึม :  ATV, EVG/COBI, COBI Boosted, ATV/r, DRV/r,
LPV/r(5)   ยาต้้านเอชไอวีี กลุ่่�มที่่�กระตุ้้�น androgen blocker และ              ตารางนี้้�ดััดแปลงจาก European AIDS Clinical Society
androgen เมแทบอลิิซึึม : EFV, NVP(EACS) Guidelines ฉบัับ พฤศจิิกายน 2562 เวอร์์ชั่่�น 10.0		
2.12.6		 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีมะเร็็งร่่วมด้้วย
เนื่่�องจากการมีีชีีวิิตยืืนยาวขึ้้�นของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี ร่่วมกัับผู้้�ติิดเชื้้�อบางรายมีีปััจจััยเสี่่�ยงบางอย่่างของการเกิิด
โรคมะเร็็ง เช่่น สููบบุุหรี่่� ดื่่�มแอลกอฮอล์์ หรืือประวััติิมีีโรคมะเร็็งในครอบครััว จึึงพบอุุบััติิการณ์์ของโรคมะเร็็งสููง ในผู้้�ติิดเชื้้�อ     เอชไอวีี และเป็็นสาเหตุุของการเสีียชีีวิิต โรคมะเร็็งในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี แบ่่งได้้เป็็น 2 กลุ่่�ม กลุ่่�มแรกคืือ โรคมะเร็็งที่่�บ่่งชี้้�ภาวะเอดส์์ (AIDS-defining
cancers) ได้้แก่่ Kaposi’s sarcoma มะเร็็งต่่อมน้ำำ��เหลืืองชนิิด Non-Hodgkin’s (Non-Hodgkin’s lymphoma) มะเร็็งต่่อม
น้ำำ��เหลืืองที่่�ระบบประสาทส่่วนกลางชนิิดปฐมภููมิิ (primary central nervous system lymphoma) และมะเร็็งปากมดลููก
ซึ่่ง� ถ้้าผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีมีมี ะเร็็งเหล่่านี้้� ถืือได้้ว่า่ อยู่่�ในระยะเอดส์์แล้้ว และกลุ่่�มที่่� 2 คืือโรคมะเร็็งที่่�ไม่่บ่ง่ ชี้้ภ� าวะเอดส์์ (non-AIDS-   
defining cancers) ซึ่่�งหมายถึึงโรคมะเร็็งอื่่�น ๆ เช่่น มะเร็็งเต้้านม มะเร็็งปอด มะเร็็งทวารหนััก และมะเร็็งลำำ�ไส้้ใหญ่่ เป็็นต้้น

94แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

การรัักษาโรคมะเร็็ง
โดยทั่่�วไปแนวทางปฏิิบััติิหรืือคำำ�แนะนำำ�การรัักษาโรคมะเร็็งในผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีเหมืือนกัับผู้้�ที่่ไ� ม่่ได้้ติิดเชื้้อ� เอชไอวีี ถึงึ แม้้ว่า่
จะมีีข้อ้ มููลที่่�เกี่่ย� วกัับผลการรัักษาไม่่มาก และอาจมีีความแตกต่่างบางประการ  เช่่น การตอบสนองทางคลิินิิกในผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีี
อาจจะด้้อยกว่่า เนื่่�องจากมัักมีีอาการและหรืืออาการแสดงขณะที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยโรคมะเร็็งรุุนแรงกว่่า พบผลข้้างเคีียงจาก
การรัักษามากกว่่า และมีีอััตราการรอดชีีวิิตน้้อยกว่่า อย่่างไรก็็ตามยัังแนะนำำ�ให้้ทำำ�การประเมิินผู้้�ติิดเชื้้�อ เอชไอวีีที่่�มีีโรคมะเร็็ง
และวางแผนการรัักษาเช่่นเดีียวกัับผู้้�ที่่�ไม่่ได้้ติิดเชื้้�อเอชไอวีี เพราะการได้้รัับการรัักษามะเร็็ง จะทำำ�ให้้ ผู้้�ติิดเชื้้�อมีีชีวิิตยืืี นยาวขึ้้�น
มากกว่่าผู้้�ที่่�ไม่่ได้้รัับการรัักษาโรคมะเร็็ง
การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
เนื่่�องจากมีีสมมติิฐานว่่าภููมิิคุ้้�มกัันต่ำำ��เป็็นสาเหตุุสำำ�คััญของการเกิิดโรคมะเร็็ง โดยเฉพาะโรคมะเร็็งที่่�บ่่งชี้้�ภาวะเอดส์์          การมีีภููมิิคุ้้�มกัันที่่�ดีขึ้้ี น� จากการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีน่า่ จะทำำ�ให้้มีโี อกาสการเกิิดโรคมะเร็็งลดลงในผู้้�ที่่ยั� งั ไม่่เป็็นหรืือโรคมะเร็็ง
ลุุกลามช้้าในผู้้�ที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยโรคมะเร็็งแล้้ว นอกจากนี้้�ระดัับ CD4 อาจเป็็นตััวแปรสำำ�คััญในการทำำ�นายผลการรัักษา          กล่่าวคืือ ผู้้�ที่่�มีีจำำ�นวน CD4 ≥200 เซลล์์/ลบ.มม. จะมีีการตอบสนองต่่อการรัักษาโรคมะเร็็งดีีกว่่า ในขณะที่่�ผู้�ที่่้ �มีีจำำ�นวน CD4≤ 200 เซลล์์/ลบ.มม. จะมีีอััตราการเสีียชีีวิิตมากกว่่า ดัังนั้้�นควรเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีเร็็วที่่�สุุดเท่่าที่่�จะทำำ�ได้้
โดยไม่่ขึ้้�นกัับจำำ�นวน CD4 และ VL โดยเฉพาะในผู้้�ที่่�มีีโรคมะเร็็งที่่�บ่่งชี้้�ภาวะเอดส์์แล้้ว
โดยทั่่�วไป  แนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีก่่อนการรัักษาโรคมะเร็็งประมาณ 2-3 สััปดาห์์ เพื่่�อที่่�จะติิดตามผลข้้างเคีียง       ของยาต้้านเอชไอวีีก่่อน แต่่การรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�เป็็นมะเร็็งนั้้�นมีีความยุ่่�งยากซัับซ้้อน เนื่่�องจากทำำ�ให้้ภููมิิคุ้้�มกััน และ       เม็็ดเลืือดขาวชนิิดนิิวโทรฟิิลต่ำำ��ลง บางรายอาจมีีโรคร่่วมอื่่�นหรืือมีีโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสอื่่�นร่่วมด้้วย การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี     ก่่อนยาเคมีีบำำ�บััดหรืือการฉายแสงอาจทำำ�ให้้เกิิดความซัับซ้้อนได้้ ควรมีีการทบทวนการรัักษาโรคมะเร็็ง และทำำ�นายภาวะ
แทรกซ้้อนที่่�จะเกิิดขึ้้�น ถ้้ายาเคมีีบำำ�บัดทำำ�ั ให้้เกิิดอาการคลื่่น� ไส้้อาเจีียนมาก อาจพิิจารณาเลื่่อ� นการเริ่่ม� ยา ต้้านเอชไอวีีออกไปก่่อน
การเลือกสูตรยาต้านเอชไอวี
การเลืือกชนิิดของยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่เ� ป็็นมะเร็็งร่่วมด้้วย ไม่่ได้้มีคำำ�ี แนะนำำ�ที่่�จำำ�เพาะ ให้้คำำ�นึงึ ถึึง ผลข้้าง
เคีียงของยาและปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาเป็็นหลััก ยาต้้านเอชไอวีีโดยเฉพาะยากลุ่่�ม bPIs มีีปฏิิกิิริิยาระหว่่างยา กัับยาเคมีีบำำ�บััด
บางชนิิด เช่่น taxanes, vinca alkaloids, etoposide และ gefitinib เป็็นต้้น นอกจากนี้้�ยาต้้านเอชไอวีีบางชนิิดยัังมีีผลข้้าง
เคีียง เหมืือนหรืือคล้้ายกัับยาเคมีีบำำ�บััด ซึ่่�งอาจจะทำำ�ให้้ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี ไม่่สามารถทนต่่อผลข้้างเคีียงของยาได้้ ส่่งผลให้้อาจ
จะกิินยาต้้านเอชไอวีีไม่่สม่ำำ��เสมอและอาจเกิิดการดื้้�อยาตามมาได้้ ตััวอย่่างเช่่น ไม่่ควรใช้้ AZT เนื่่�องจากมีีผลข้้างเคีียงในการ
กดการทำำ�งานของไขกระดููกเช่่นเดีียวกัับยาเคมีีบำำ�บัด ั และอาจทำำ�ให้้คลื่่น� ไส้้อาเจีียน และยากลุ่่�ม NNRTIs ทำำ�ให้้เกิิดผลข้้างเคีียง
ต่่อตัับ เป็็นต้้น ผู้้�ที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีเหล่่านี้้�มาก่่อน ควรพิิจารณาเปลี่่�ยนเป็็นยาชนิิดอื่่�น ถ้้าไม่่มีีข้้อห้้ามและ/หรืือข้้อจำำ�กััด การป้องกัน
ควรแนะนำำ�ให้้ผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีเลิิกหรืือลดปััจจััยเสี่่ย� งบางอย่่างที่่�ทำำ�ให้้เกิิดมะเร็็งหรืือเพื่่�อลดโอกาสที่่�ทำำ�ให้้การพยากรณ์์
โรคแย่่ลง เช่่น การสููบบุุหรี่่� การดื่่�มแอลกอฮอล์์ และตรวจคััดกรองการติิดเชื้้�อบางอย่่างที่่�เป็็นความเสี่่�ยงของการเป็็นโรคมะเร็็ง
เช่่น การติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีี ไวรััสตัับอัักเสบซีี และ human papillomavirus เป็็นต้้น
การคััดกรองการเกิิดมะเร็็งในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีมีีคำำ�แนะนำำ�เหมืือนผู้้�ที่่�ไม่่ได้้ติิดเชื้้�อเอชไอวีี แต่่การคััดกรองบางอย่่างมีี       คำำ�แนะนำำ�ชััดเจนสำำ�หรัับผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี เช่่น การตรวจมะเร็็งปากมดลููก

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202295		
2.12.7		 การใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�สููงอายุุที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
คำำ�นิิยามของผู้้�สููงอายุุคืือผู้้�ที่่มี� อี ายุุตั้้ง� แต่่ 50 ปีีบริิบููรณ์์ขึ้้น� ไป การดููแลรัักษาผู้้�สููงอายุุที่่ติิด� เชื้้อ� เอชไอวีี ในปััจจุุบันั
มีีความสำำ�คััญมากขึ้้�น เนื่่�องจากผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีมีีอายุุยืืนนานขึ้้�น และสามารถกิินยาต้้านเอชไอวีีต่่อเนื่่�องเป็็นเวลานาน
การใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ป่่วยสููงอายุุมีีแนวทางและข้้อควรคำำ�นึึงต่่าง ๆ ดัังต่่อไปนี้้�
							 1. เหตุุผลในการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีเร็็วในผู้้�สููงอายุุ
ผู้้�สููงอายุุมีคี วามเสี่่ย� งสููงที่่�จะเกิิดภาวะแทรกซ้้อนที่่�เกี่่ย� วข้้องกัับการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี เช่่น โรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาส
และมะเร็็งบางชนิิด  และภาวะแทรกซ้้อนที่่�ไม่่เกี่่�ยวข้้องกัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีี เช่่น โรคตัับ โรคทางระบบประสาทส่่วนกลาง     โรคไต และโรคมะเร็็ง เป็็นต้้น ทั้้�งนี้้�สาเหตุุมาจากการตอบสนองต่่อยาต้้านเอชไอวีีทางด้้านภููมิิคุ้้�มกััน (การเพิ่่ม� ขึ้้น� ของระดัับเม็็ด
เลืือดขาว CD4) ที่่�ไม่่เพีียงพอและช้้ากว่่าผู้้�ที่่มี� อี ายุุน้อ้ ย การให้้ยาต้้านเอชไอวีีที่่เ� ร็็ว จะมีีประโยชน์์ในการป้้องกัันภาวะแทรกซ้้อน
ดัังกล่่าว และลดการเสีียชีีวิิตในผู้้�สููงอายุุ
							 2. การเปลี่่�ยนแปลงของเภสััชจลนศาสตร์์ (pharmacokinetic) ในผู้้�ป่่วยสููงอายุุ
ในผู้้�ที่่�อายุุมากกว่่า 40 ปีี จะมีีการทำำ�งานของไตลดลง โดยมีี glomerular filtration rate ลดลงประมาณ
1 มล./นาทีี/ปีี และมีีเมแทบอลิิซึึมที่่�ตัับลดลงจากการที่่�ตัับมีีขนาดเล็็กลง และมีีเลืือดไปเลี้้�ยงตัับลดลง ดัังนั้้�นการให้้ยาต้้าน      เอชไอวีีจำำ�เป็็นต้้องมีีการปรัับขนาดและความถี่่ต� าม CrCl และ Child-Pugh score ตามแต่่ชนิิดของยาต้้านเอชไอวีี นอกจากนี้้�      ในผู้้�สููงอายุุจะมีีการเพิ่่�มขึ้้�นของไขมััน แต่่ปริิมาณน้ำำ��ในร่่างกายและ มวลกล้้ามเนื้้�อลดลง ซึ่่�งจะมีีผลต่่อระดัับยาที่่�ละลาย             ในไขมััน และละลายในน้ำำ��ต่่างกััน หลัังการให้้ยาต้้านเอชไอวีี แพทย์์ควรติิดตาม การตอบสนองการรัักษา และผลข้้างเคีียงของ
ยาอย่่างใกล้้ชิิดในผู้้�ป่่วยสููงอายุุ
							 3. ผลข้้างเคีียงของยาที่่�เพิ่่�มขึ้้�น
ปััจจััยที่่�มีผี ลทำำ�ให้้ผู้้�สููงอายุุมีโี อกาสเกิิดผลข้้างเคีียงของยาต้้านเอชไอวีีเพิ่่ม� ขึ้้น� ได้้แก่่ การมีีปริิมาณแอลบููมิิน
ในเลืือดลดลง ทำำ�ให้้มีียาในรููปอิิสระเพิ่่�มขึ้้�น การลดลงของการทำำ�งานของ CYP450 ทำำ�ให้้การกำำ�จััดยาลดลง และโรคร่่วม           ที่่�ทำำ�ให้้การกำำ�จััดยาออกจากร่่างกายลดลง เช่่น โรคไตวาย โรคตัับแข็็ง และโรคหััวใจล้้มเหลว เป็็นต้้น ยาต้้านเอชไอวีีบางชนิิด
ที่่�ทำำ�ให้้เกิิดผลข้้างเคีียงได้้มากในผู้้�ป่่วยสููงอายุุ ได้้แก่่ AZT ทำำ�ให้้เกิิดภาวะซีีด TDF ทำำ�ให้้ไตทำำ�งานลดลง และ PIs ทำำ�ให้้มีีไขมััน
ในเลืือดเพิ่่�มสููงขึ้้�น
							 4. โรคและภาวะร่่วมอื่่�น ๆ ที่่�พบบ่่อยในผู้้�สููงอายุุ
ผู้้�สููงอายุุที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีอาจมีีโรคและภาวะเสี่่�ยงต่่อการเกิิดโรคร่่วมอื่่�น ๆ ได้้แก่่ โรคหััวใจและหลอดเลืือด โรคไต โรคตัับ เบาหวาน โรคไขมัันในเลืือดสููงและโรคทางประสาทจิิตเวช เป็็นต้้น แพทย์์ควรพิิจารณาให้้ และหลีีกเลี่่�ยงการให้้
ยาต้้านเอชไอวีีบางชนิิด ในผู้้�สููงอายุุที่่�มีีโรคและภาวะร่่วมอื่่�น ๆ เหล่่านี้้� ดัังแสดงในตารางที่่� 2.25
ตารางที่่� 2.25 การพิิจารณาใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�สููงอายุุที่่�มีีโรคร่่วม
โรคร่วม
เบาหวาน

ไขมันในเลือดสูง

96ข้อควรปฏิบัติและพึงระวัง
เหตุผล
ติิดตามการรัักษาเบาหวานอย่่างใกล้้ชิิดในผู้้�ที่่� • AZT และ LPV/r ทำำ�ให้้เกิิดภาวะดื้้�อต่่อ
ได้้รัับยา AZT, LPV/r และ DTG
อิินซููลิิน ควรหลีีกเลี่่ย� ง• DTG ทำำ�ให้้ระดัับยา metformin เพิ่่�มขึ้้�น
ควรติิดตามภาวะน้ำำ��ตาลในเลืือดต่ำำ��  และlactic acidosis เมื่่อ� ให้้ยา 2 ชนิิดนี้้�ร่ว่ มกััน
ติิดตามการรัักษาอย่่างใกล้้ชิิดในผู้้�ที่่ไ� ด้้รับั EFV, TDF มีีผลต่่อระดัับไขมัันน้้อยว่่า TAF และ ABC
EVG/COBI และ bPIs
ยากลุ่่�ม Intergrase inhibitors มีีผลต่่อระดัับ
ไขมัันน้้อยกว่่ายากลุ่่�มอื่่�น

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

โรคร่วม
มีีภาวะเสี่่�ยงต่่อการเป็็น
โรคหััวใจและหลอดเลืือด

ข้อควรปฏิบัติและพึงระวัง
หลีีกเลี่่�ยงการใช้้ ABC และ LPV/rเหตุผล
ABC และ LPV/r เพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อการเกิิด โร ค หัั ว ใจ แ ล ะ ห ล อ ด เ ลืื อ ด จ า ก ข้้ อ มูู ล                   บางการศึึกษา
ไตวายเรื้้อ� รัังหรืือไตทำำ�งาน หลีีกเลี่่�ยงการใช้้ยา TDF และใช้้ยา ATV อย่่าง TDF ทำำ�ให้้การทำำ�งานของไตแย่่ลง
ลดลง (CrCl <60 มล./นาทีี) ระมััดระวััง
ATV เพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดนิ่่�วในระบบ
ทางเดิินปััสสาวะและสััมพัันธ์์กัับภาวะไตวาย
เรื้้�อรััง
โรคตัับอัักเสบ หรืือตัับแข็็ง หลีีกเลี่่�ยงการใช้้ยาที่่�มีีข้้อห้้ามหรืือ ต้้องปรัับ ทำำ�ให้้ตับั อัักเสบหรืือมีีการทำำ�งานของตัับแย่่ลง
ขนาดในผู้้�ที่่�มีี Child Pugh score B หรืือ C ในความรุุนแรงที่่�ต่า่ งกััน
เช่่น ABC, EFV, NVP และ PIs
กระดููกบาง กระดููกพรุุน หรืือ หลีีกเลี่่�ยง TDF และใช้้ ATV/r และ EFV อย่่าง TAF และ ABC ทำำ�ให้้ความหนาแน่่นของมวล
มีีภาวะเสี่่�ยงต่่อกระดููกหััก ระมััดระวััง
กระดููกลดลงน้้อยกว่่า TDF
โรคทางจิตเวช
พิิจารณาหลีีกเลี่่�ยง EFV และ RPV การเริ่่�ม EFV และ RPV ทำำ�ให้้อาการทางจิิตเป็็นมากขึ้้น�
INSTIs ในผู้้�ที่่�มีีโรคทางจิิตเวช ให้้ติิดตามอย่่าง
ใกล้้ชิิด
Cognitive impairment พิิจารณาเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีเร็็ว หลีีกเลี่่ย� ง EFV การติิดเชื้้�อเอชไอวีีอาจเป็็นสาเหตุุ
							 5. การใช้ยาร่วมกันหลายชนิดในผู้สูงอายุ
ผู้้�สููงอายุุมัักมีีโรคประจำำ�ตััวร่่วมหลายโรคและมีีการใช้้ยาหลายชนิิดร่่วมกััน การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ป่่วย
สููงอายุุ จึึงจำำ�เป็็นต้้องพิิจารณาประเด็็นต่่อไปนี้้�
• ผู้้�ป่่วยสามารถกิินยาได้้ครบถ้้วนทั้้�งหมดหรืือไม่่
• ยาแต่่ละชนิิดมีีปฏิิกิิริิยาต่่อกัันอย่่างไรบ้้าง และปฏิิกิิริิยาดัังกล่่าวส่่งผลเสีียอย่่างไร โดยเฉพาะยาที่่�ใช้้บ่่อย
และยาต้้านเอชไอวีี
• ให้้คำำ�แนะนำำ�การใช้้ยาแต่่ละชนิิดให้้ผู้้�สููงอายุุเข้้าใจ  • แพทย์์ควรทบทวนรายชื่่�อยาทั้้�งหมดที่่�ผู้้�ป่่วยกิินในทุุกนััดที่่�ผู้้�ป่่วยมาพบ ทบทวนข้้อบ่่งชี้้�และขนาดของ    ยานั้้�นๆ
• พิิจารณาความเป็็นไปได้้ในการลดจำำ�นวนเม็็ดยาโดยใช้้ยาในรููปแบบเม็็ดรวมหากเป็็นไปได้้
• ซัักประวััติิการใช้้สารเสพติิด สมุุนไพร ยาอื่่�น ๆ ที่่�แพทย์์ไม่่ได้้สั่่�ง
							 6. การคัดกรองในผู้สูงอายุ
ควรคััดกรองภาวะซึึมเศร้้าโดยการถามคำำ�ถามเบื้้อ� งต้้น 2 คำำ�ถามทุุกครั้้�งที่่�มาตรวจรัักษาคืือ “ใน 2 สััปดาห์์
ที่่�ผ่่านมา รวมวัันนี้้�ท่่านรู้้�สึึกเศร้้าหดหู่่�หรืือท้้อแท้้สิ้้�นหวัังหรืือไม่่” และ “ใน 2 สััปดาห์์ที่่�ผ่่านมารวมวัันนี้้� ท่่านรู้้�สึึกเบื่่�อ ทำำ�อะไร ก็็ไม่่เพลิิดเพลิินหรืือไม่่” ร่่วมกัับการประเมิินอาการซึึมเศร้้าอื่่�น ได้้แก่่ น้ำำ��หนัักลด ตั้้�งแต่่ ร้้อยละ 5 ขึ้้�นไป ใน 1 เดืือน หรืือเบื่่�อ
อาหาร นอนไม่่หลัับ เหนื่่�อย เพลีีย พููดหรืือทำำ�กิิจกรรมได้้ช้้าลง รู้้�สึึกผิิดหรืือไร้้ค่่า สมาธิิและการตััดสิินใจลดลง มีีความคิิดฆ่่า
ตััวตาย หากพบความผิิดปกติิ  ควรพิิจารณาส่่งปรึึกษาจิิตแพทย์์ เพื่่�อประเมิินเพิ่่�มเติิมและให้้การรัักษา หากสงสััยมีีภาวะ          ซึึมเศร้้า ไม่่ควรใช้้ยา EFV หรืือหากใช้้ยา EFV อยู่่�แล้้ว และมีีอาการ พิิจารณาเปลี่่�ยนยากลุ่่�มอื่่น� แล้้วติิดตามอาการว่่าดีีขึ้้น� หรืือไม่่

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/202297		
2.12.8		 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีความจำำ�เป็็นต้้องผ่่าตััดรัักษา
เมื่่�อมีีการผ่่าตััด  โดยเฉพาะการผ่่าตััดใหญ่่ที่่�ต้้องอดอาหารหลายวััน ทำำ�ให้้ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีต้้องหยุุดยาชั่่�วคราว
การหยุุดยาที่่�ไม่่ถููกต้้องจะทำำ�ให้้ผู้�ติิด้ เชื้้�อเอชไอวีีเสี่่�ยงต่่อการเกิิดเชื้้�อเอชไอวีีดื้้�อยาได้้ เนื่่�องจากยาต้้านเอชไอวีีแต่่ละชนิิด              มีีค่่าครึ่่�งชีีวิิตในเลืือดไม่่เท่่ากััน การหยุุดยาที่่�ถููกต้้องจึึงขึ้้�นอยู่่�กัับสููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�กิินอยู่่�  การหยุุดยาสำำ�หรัับสููตรยา           แต่่ละชนิิดในการผ่่าตััดแต่่ละประเภท มีีความแตกต่่างกัันดัังแสดงตามตารางที่่� 2.26
ตารางที่่� 2.26 การปรัับเปลี่่�ยนยาต้้านเอชไอวีีเมื่่�อมีีการผ่่าตััด ชนิดของการผ่าตัด

สูตรยาที่ผู้ติดเชื้อกินอยู่

แนวทางการหยุดยา

การผ่าตัดเล็กที่ไม่ต้องอดอาหาร
การผ่าตัดฉุกเฉิน
การผ่าตัดชนิดที่สามารถนัดล่วงหน้า
(elective) ที่ต้องหยุดยานานกว่า
24 ชม. หลังผ่าตัด

ทุกสูตร
ทุกสูตร
สููตรยาที่่�มีี NNRTIs
เป็นยาหลัก

คงกินยาต้านไวรัสตามเวลาเดิม
• หยุดยาทุกชนิดทันทีเพราะไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้

สูตรยาที่มี DTG หรือ PIเป็นยาหลัก

• เปลี่่�ยน NNRTIs เป็็น PI 10-14 วัันก่่อนการผ่่าตััด
และหยุุดยาทุุกตััวพร้้อมกัันในวัันผ่่าตััด หรืือ
• ให้้หยุุดยา NNRTIs 7-10 วัันก่่อนการผ่่าตััดและหยุุด
ยากลุ่ม NRTIs คืนก่อนวันผ่าตัด
• ให้หยุดยาทุกชนิดพร้อมกันเมื่อต้องงดน�้ำและอาหาร
เพื่อเตรียมการผ่าตัด

ทุกกรณี ให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีกลับมากินยาสูตรเดิมอีกครั้งเมื่อแน่ใจว่าสามารถกินยาได้ และควรตรวจ HIV VL ที่  2 เดือน  หลังการผ่าตัด
		
2.12.9		 การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�มีีการใช้้สารเสพติิด
							การดููแลผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ใช้้สารเสพติิดกลุ่่�ม recreational drugsยากลุ่่�มนี้้�ใช้้เพื่่�อทำำ�ให้้ความรู้้�สึึกทางเพศอยู่่�นานขึ้้�น ผู้้�ให้้การดููแลควรถามประวััติิการใช้้ยาดัังกล่่าว โดยเฉพาะ
ในกลุ่่�ม MSM เนื่่�องจากการใช้้ยาดัังกล่่าวเพิ่่�มโอกาสการมีีโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์อื่่�น ๆ ขึ้้�นอย่่างมาก ทั้้�งแบบมีีอาการและ
ไม่่มีอี าการ ตลอดจนมีีโอกาสเกิิดภาวะแทรกซ้้อนจากยากลุ่่�มนี้้�ทั้้ง� ระยะสั้้น� และระยะยาว และในบางรายมีีปัญั หาเรื่่อ� งปฏิิกิิริิยา
ระหว่่างยา กัับยาต้้านเอชไอวีีที่่�ผู้้�ป่่วยได้้รัับอยู่่� ดัังตารางที่่� 2.27
ตารางที่่� 2.27 ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาต้้านเอชไอวีีกัับสารเสพติิดกลุ่่�ม Recreational Drugs
Amylกััญชา
Nitrateหรืือ THC
(Poppers)

Cocaine(Crack)Amphetamine Hallucinogens(MDMA,(LSD หรืือ
Ectasy)angle dust)

Protease Inhibitors (Ritonavir, Cobicistat)


ATV


LPV


DRV

98

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

แนวโน้้ม เพิ่่�มขนาดยาเสพติิด
ให้้ติิดตามใกล้้ชิิด อาจเกิิด overdose

GHB

KetamineAmylกััญชา
Nitrateหรืือ THC
(Poppers)
Integrase inhibitor

DTG

RAL
NNRTIs

EFV
NVP
RPV



Amphetamine Hallucinogens(MDMA,(LSD หรืือ
Ectasy)angle dust)

Cocaine(Crack)GHB

Ketamine





















แนวโน้ม เพิ่ม
hepatotoxic
metaboliteแนวโน้ม เพิ่ม QT
prolongationลดระดับ LSD
หรือ dissociative
drug




ลดระดับ
Ketamine









หมายเหตุ :  = ไม่มีปฏิกิริยาระหว่างยาต้านเอชไอวีกับสารเสพติด
การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ที่่�ใช้้ยาด้้วยวิิธีีฉีีดที่่�ได้้รัับ methadone ร่่วมด้้วย
การดููแลผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่เ� ป็็นผู้้ใ� ช้้ยาด้้วยวิิธีีฉีดทั้้ี ง� ที่่�หยุุดไปแล้้วหรืือยัังใช้้อยู่่� มีีความยุ่่�งยากในการให้้การดููแล เนื่่�องจาก
ข้้อมููลที่่�ผ่่านมาเป็็นกลุ่่�มผู้้�ติิดเชื้้�อซึ่่�งมัักเข้้ารัับการดููแลไม่่สม่ำำ��เสมอ ทำำ�ให้้เกิิดการล้้มเหลวในการรัักษาได้้ง่่าย ผู้้�ติิดเชื้้�อกลุ่่�มนี้้�    มัักจะมีีการติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบซีีร่่วมด้้วย จึึงอาจทำำ�ให้้มีีการทำำ�งานของตัับบกพร่่อง นอกจากนี้้�ยัังมีีปััญหาเรื่่�องปฏิิกิิริิยา
ระหว่่างยาต้้านเอชไอวีีกัับ methadone ซึ่่�งเป็็นสารที่่�ใช้้บำำ�บััดการติิดสารเสพติิดชนิิดฉีีด ดัังนั้้�นผู้้�ให้้การรัักษาควรมีีความรู้้�
เกี่่�ยวกัับ adherence และ HIV/HCV coinfection รายละเอีียดในหััวข้้อ 2.12.4 และปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาต้้านเอชไอวีีกัับ
methadone ดัังแสดงตามตารางที่่� 2.28 ถ้้าเป็็นไปได้้ควรใช้้ยาต้้านเอชไอวีีวัันละ 1 ครั้้�ง
ตารางที่่� 2.28 ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาต้้านเอชไอวีีกลุ่่�ม PIs กัับ เมทาโดน  ยาต้านเอชไอวี
ระดับเมทาโดน
Boosted PIs
DRV/rระดับ R-methadone* ลด 16%
LPV/rระดับ methadone ลด 26-53%

ATV/rระดับ R-methadone* ลด 16%

Unboosted PIs
ATVไม่มีผล

ข้อแนะน�ำ
โอกาสเกิิด methadone withdrawal น้้อย ปรัับขนาด methadoneตามอาการ
โอกาสเกิิด methadone withdrawal น้้อย ปรัับขนาด methadoneตามอาการ
โอกาสเกิด methadone withdrawal น้อย ปรับขนาด methadoneตามอาการ
ไม่ต้องปรับขนาดยา

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

99ยาต้านเอชไอวี
ระดับเมทาโดน
NNRTIsEFVระดับ methadone ลด 52%
NVPระดับ methadone ลด 50%

ETRไม่มีผล
RPVไม่มีผล
Integrase strand transfer inhibitors (INSTIs)
RALไม่มีผล
DTG
ไม่มีผล

ข้อแนะน�ำ
เพิ่มโอกาสเกิด methadone  withdrawal ต้องปรับขนาด         methadone เพิ่ม
เพิ่มโอกาสเกิด methadone  withdrawal ต้องปรับขนาด  
methadone เพิ่ม
ไม่ต้องปรับขนาดยา
ไม่ต้องปรับขนาดยา
ไม่ต้องปรับขนาดยา
ไม่ต้องปรับขนาดยา

* R-methadone = active form ของ methadone		
2.12.10 การดููแลผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีในช่่วงการแพร่่ระบาดของ COVID-19
								การจััดบริิการในคลิินิิกยาต้้านเอชไอวีี
• ในระหว่่างการรอตรวจ ผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีจะมีีความเสี่่ย� งสููงหากนั่่�งรวมกัันในที่่�อากาศถ่่ายเทไม่่สะดวก ควรจััด
ระบบให้้มีีระยะห่่างระหว่่างผู้้�ติิดเชื้้�อ แนะนำำ�ให้้ผู้้�ติิดเชื้้�อใส่่หน้้ากากอนามััย มีีแอลกอฮอล์์เจลล้้างมืือ และ      มีีการปรัับบริิการให้้เร็็ว เพื่่�อลดการรอคอยที่่�นาน ลดขั้้�นตอนการพบปะกัับบุุคลากรทางการแพทย์์หลายท่่าน
ในช่่วงการระบาดของโรคนี้้�
• ควรเลื่่อ� นการตรวจทางการแพทย์์และห้้องปฏิิบััติิการเป็็นประจำำ�ออกไปก่่อนในผู้้�ติิดเชื้้อ� ที่่�มีสุี ขุ ภาพดีี เพื่่�อลด
ความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อไวรััสโคโรนา ส่่วนผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีรายใหม่่ และผู้้�ติิดเชื้้�อ ที่่�มีีอาการผิิด
ปกติิ ควรติิดตามผลทางห้้องปฏิิบััติิการตามแนวทางเดิิม
								การป้้องกัันความเสี่่�ยงต่่อ COVID-19 ในโรงพยาบาล
• ใช้้หลัักการ standard precautions ในสถานพยาบาลเพื่่�อลดโอกาสรัับเชื้้อ� SAR CoV-2 ตามแนวทางปฏิิบััติิ เดีียวกัับที่่�แนะนำำ�โดยกระทรวงสาธารณสุุข  https://ddc.moph.go.th/viralpneumonia/g_health_care.php							 การจััดบริิการยาต้้านเอชไอวีี
เพื่่�อหลีีกเลี่่�ยงการมาโรงพยาบาลโดยไม่่จำำ�เป็็น ลดความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อและลดภาระงานของเจ้้าหน้้าที่่�         ในช่่วงที่่�มีีการระบาดของโรค แนะนำำ�ให้้เจ้้าหน้้าที่่�ติิดต่่อผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ถึึงคิิวนััดมารัับยาที่่�โรงพยาบาลทางโทรศััพท์์             หรืือ SMS และให้้ข้้อมููลเรื่่�องความปลอดภััยด้้านสุุขภาพ หลีีกเลี่่�ยงการมาโรงพยาบาลโดยไม่่จำำ�เป็็น สอบถามความสมััครใจ
ของผู้้�ติิดเชื้้�อถึึงวิิธีีการรัับยาที่่�สะดวก
• กรณีีผู้�ติิด้ เชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีสุุขภาพดีีและรัับยาต้้านเอชไอวีีมานานกว่่า 1 ปีี จนกดระดัับไวรััสได้้สำำ�เร็็จ ควรจ่่าย
ยานาน ครั้้�งละ 3-6 เดืือน (multi-month dispensing)• กรณีีผู้�ติิด้ เชื้้อ� เอชไอวีีที่่สุ� ขุ ภาพไม่่ดี วิินัี ยั การกิินยาไม่่ดีี หรืือกดระดัับไวรััสไม่่สำำ�เร็็จ ให้้ประเมิินความเสี่่ย� งของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีหากต้้องมารัับการรัักษาในโรงพยาบาล ให้้มารัับการตรวจที่่�โรงพยาบาล โดยนััดหมาย เวลาตรวจไม่่ให้้แออััด และพิิจารณาจ่่ายยา 1-2 เดืือน
• ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีควรได้้รัับวััคซีีนป้้องกัันการติิดเชื้้�อโควิิด-19100แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 การสร้้างเสริิมภููมิิต้้านทานด้้วยวััคซีีน
2.13

ผู้้�ใหญ่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีมีีโอกาสเสี่่�ยงเป็็นโรคติิดเชื้้�ออื่่�น ๆ ที่่�สามารถป้้องกัันได้้ด้้วยการฉีีดวััคซีีน แต่่ภาวะภููมิิคุ้้�มกััน
บกพร่่องที่่�เกิิดขึ้้�นในผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�มีีจำำ�นวน CD4 ต่ำำ�� อาจทำำ�ให้้การตอบสนองต่่อวััคซีีนบางชนิิดลดลง อย่่างไรก็็ตามการให้้วััคซีีน
ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีจำำ�นวน CD4 สููง หรืือปกติิ หรืือเมื่่�อรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีจน CD4 เพิ่่�มขึ้้�น จะสามารถตอบสนองต่่อ
วััคซีีนได้้เหมืือนผู้้�ที่่�ไม่่ได้้ติิดเชื้้�อเอชไอวีี มีีรายงานว่่าการฉีีดวััคซีีนอาจกระตุ้้�นให้้มีีการเพิ่่�มขึ้้�นของจำำ�นวนเชื้้�อเอชไอวีีใน        กระแสเลืือดชั่่�วคราว แต่่ยังั ไม่่มีหี ลัักฐานว่่าทำำ�ให้้การดำำ�เนิินโรค เร็็วขึ้้น� หรืือแย่่ลง เมื่่อ� คำำ�นึึงถึึงประโยชน์์ที่่จ� ะได้้รับั จากการฉีีดวัคั ซีีนซึ่่�งมีีมากกว่่า จึึงแนะนำำ�การสร้้างเสริิมภููมิิคุ้้�มกัันโรคด้้วยวััคซีีน โดยยึึดหลัักการว่่า ไม่่ควรให้้วััคซีีนชนิิดเชื้้�อเป็็นอ่่อนฤทธิ์์�    (live-attenuated vaccine) แก่่ผู้�ที่่้ ติิด� เชื้้อ� เอชไอวีี แต่่อาจพิิจารณาให้้วัคั ซีีนบางชนิิดได้้ ถ้า้ มีีจำำ�นวน CD4 มากกว่่า 200 เซลล์์/ลบ.มม.
และได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีแล้้ว รวมถึึงไม่่มีีโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�เพิ่่�งได้้รัับการรัักษา (active)วััคซีีนชนิิดเชื้้อ� เป็็นอ่่อนฤทธิ์์� ได้้แก่่ วัคั ซีีนป้้องกััน measles, mumps, rubella, varicella และ zoster live ไม่่แนะนำำ�
ให้้วััคซีีนเชื้้�อเป็็นอ่่อนฤทธิ์์�ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ การฉีีดวััคซีีนเชื้้�อตาย (inactivated vaccine) สามารถให้้พร้้อมกัันได้้ ในครั้้�งเดีียว
มากกว่่า 1 ชนิิด ส่่วนการฉีีดวััคซีีนชนิิดเชื้้�อเป็็นอ่่อนฤทธิ์์� สามารถให้้พร้้อมด้้วยกัันเอง หรืือพร้้อมกัับวััคซีีนเชื้้�อตายได้้                  แต่่ถ้้าไม่่ได้้ให้้วััคซีีนชนิิดเชื้้�อเป็็นอ่่อนฤทธิ์์�มากกว่่า 1 ชนิิดพร้้อมกััน ต้้องเว้้นระยะห่่างอย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์
วััคซีีนที่่�แนะนำำ�ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีผู้�ใ้ หญ่่ ประเทศไทย คืือ วััคซีีนป้้องกัันไข้้หวััดใหญ่่ ส่่วนวััคซีีนอื่่�น ๆ แนะนำำ� ให้้เป็็น
วััคซีีนทางเลืือก รายละเอีียดของวััคซีีนต่่าง ๆ ดัังแสดงตามตารางที่่� 2.29
ตารางที่่� 2.29 การเสริิมสร้้างภููมิิต้้านทานด้้วยวััคซีีนในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีผู้�ใ้ หญ่่ตามชนิิดวััคซีีน
วัคซีน
ไข้้หวััดใหญ่่ (influenza vaccine,
inactivated; IIV)ไวรััสตัับอัักเสบเอ
(hepatitis A vaccine; HepA)ขนาด
1 เข็ม

ไวรััสตัับอัักเสบบีี
(hepatitis B vaccine; HepB)

3 เข็ม

2 เข็ม

แนวคิดในการให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อ
• ฉีดเข้ากล้าม ทุกปี
• ให้้เลืือกฉีีดเฉพาะวััคซีีนเชื้้�อเป็็นเท่่านั้้�น  • พิิจารณาให้้เมื่่อ� มีีภาวะต่่อไปนี้้�คืือ มีีความเสี่่ย� งจากการติิดเชื้้อ� ไวรััสตัับอัักเสบเอ
จากการทำำ�งาน ชายที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์กัับชายใช้้ยาเสพติิด (รวมถึึงยาที่่�ไม่่ฉีีดเข้้า
เส้้นด้้วย) มีีโรคตัับเรื้้�อรััง ผู้้�ที่่�ต้้องได้้ clotting factor (เช่่น ผู้้�ป่่วยฮีีโมฟีีเลีีย)     ผู้้�ที่่ใ� กล้้ชิิดกับั ผู้้�มีคี วามเสี่่ย� งที่่�จะติิดเชื้้อ� ไวรััสตัับอัักเสบเอ และผู้้�ที่่จ� ะเดิินทางไป
ถิ่่�นที่่�มีีโรคนี้้�ชุุกชุุม
• ให้้ตรวจภููมิิต้้านทาน (anti-HAV IgG) ก่่อนฉีีดและต้้องมีีผลลบ
• ฉีีดเข้้ากล้้าม เข็็มที่่� 2 ห่่างจากเข็็มแรกอย่่างน้้อย 6-12 เดืือน
• สำำ�หรัับผู้้�ที่่ไ� ม่่มีภููมิิคุ้้�ี มกัันและไม่่ติิดเชื้้อ� ไวรััสตัับอัักเสบบีีเรื้้อ� รัังโดยตรวจ HBsAg,
anti-HBs และ anti-HBc ได้้ผลลบทั้้�งหมด
• ผู้้�ที่่�มีี CD4 <350 เซลล์์/ลบ.มม. การตอบสนองต่่อวััคซีีนอาจจะไม่่ดีี
• ฉีีดเข้้ากล้้าม ฉีีดเข็็มแรกเดืือนที่่� 0, เข็็มที่่� 2 ห่่างจากเข็็มแรกอย่่างน้้อย 1 เดืือน
และเข็็มที่่� 3 ห่่างจากเข็็มที่่� 2 อย่่างน้้อย 2 เดืือน และห่่างจากเข็็มแรกอย่่าง
น้้อย 4 เดืือน (มัักให้้เข็็มที่่� 2 และ 3 ที่่�เดืือนที่่� 1 และ 6 เดืือนตามลำำ�ดัับ)• สำำ�หรัับผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�เกิิดก่่อน พ.ศ. 2535 ควรตรวจ anti-HBs ภายหลััง
การรัับวััคซีีนเข็็มที่่� 3 ครบแล้้ว 1 เดืือน ถ้้า anti-HBs <10 IU/L พิิจารณาให้้
วััคซีีนเพิ่่�มอีีก 1 คอร์์ส (3 เข็็ม) และตรวจ anti-HBs ภายหลัังการรัับวััคซีีนเข็็ม
สุุดท้้าย ครบแล้้ว 1 เดืือน ถ้้ายัังไม่่มีี ภููมิิคุ้้�มกััน ไม่่แนะนำำ�ให้้ฉีีดวััคซีีนเพิ่่�ม
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

101วัคซีน

เอชพีีวีี
(human papillomavirus
vaccine; HPV)

3 เข็ม

บาดทะยััก คอตีีบและไอกรน
(tetanus and diphtheria
toxoids and acellular pertussis
vaccine; Td หรืือ Tdap)นิิวโมค็็อกคััสชนิิดคอนจููเกต 13สายพัันธุ์์� (pneumococcal
13-valent conjugate vaccine;
PCV13)

1 เข็ม

นิิวโมค็็อกคััสชนิิดโพลีีแซคคาไรด์์
23 สายพัันธุ์์� (pneumococcal
23-valent polysaccharide
vaccine; PPSV23)

102

ขนาด

แนวคิดในการให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อ
• สำำ�หรัับผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่เ� กิิดหลััง พ.ศ. 2535 มัักจะได้้รับั วััคซีีน มาแล้้วในช่่วง
วััยเด็็ก ถ้้าตรวจ HBsAg, anti-HBs และ anti-HBc ได้้ผลลบ อาจพิิจารณา
กระตุ้้�นด้้วยวััคซีีนไวรััสตัับอัักเสบบีี 1 เข็็มก่่อน (booster) และตรวจ anti-HBs
หลัังฉีีด  1 เดืือน ถ้้ายัังไม่่ตอบสนอง ให้้ฉีีดวััคซีีนเพิ่่�มอีีก 2 เข็็ม ตามกำำ�หนด
เวลาปกติิและตรวจ anti-HBs อีีกครั้้�งหลัังฉีีดเข็็มที่่� 3 แล้้ว 1 เดืือน ถ้้าฉีีดครบ
3 เข็็มแล้้ว ยัังไม่่มีีภููมิิคุ้้�มกััน พิิจารณาให้้วััคซีีนเพิ่่�มอีีก 1 คอร์์ส (3 เข็็ม) และตรวจ anti-HBs ภายหลัังการรัับวััคซีีนเข็็มสุุดท้้าย ครบแล้้ว 1 เดืือน
• ในกรณีีที่่�มีีแต่่ anti-HBc เป็็นบวก โดยที่่� HBsAg และ anti-HBs เป็็นลบ            ให้้พิิจารณาตรวจ HBV DNA เพื่่�อประเมิินว่่ามีีการติิดเชื้้�อ ไวรััสตัับอัักเสบบีีอยู่่�
ก่่อนแล้้วหรืือไม่่ ถ้้าไม่่พบ HBV DNA อาจพิิจารณาให้้วััคซีีน 1 คอร์์ส (3 เข็็ม)และตรวจ anti-HBs หลัังฉีีดเข็็มสุุดท้้าย 1 เดืือน
• ผู้้�ติิดเชื้้�อเพศหญิิง อายุุ 9-26 ปีี แนะนำำ�ให้้ฉีีดวััคซีีน HPV ชนิิด 2 สายพัันธุ์์� (bivalent) หรืือ 4 สายพัันธุ์์� (quadrivalent) หรืือ 9 สายพัันธุ์์� อาจพิิจารณา
ให้้ในผู้้�หญิิงที่่�อายุุเกิิน 26 ปีี พบว่่ายัังได้้ประโยชน์์
• ผู้้�ติิดเชื้้�อเพศชาย อายุุ 9-26 ปีี แนะนำำ�ให้้ฉีีดเฉพาะ 4 หรืือ 9 สายพัันธุ์์�              โดยเฉพาะกลุ่่�มชายรัักชาย
• ฉีีดเข้้ากล้้าม ฉีีดเข็็มแรกเดืือนที่่� 0, เข็็มที่่� 2 เดืือนที่่� 1-2 และเข็็มที่่� 3 เดืือนที่่� 6• ห้้ามให้้ในหญิิงตั้้�งครรภ์์
• ฉีีดเข้้ากล้้ามด้้วย Td 1 เข็็มทุุก 10 ปีี• พิิจารณาให้้เป็็น Tdap แทน Td 1 ครั้้�ง

1 เข็ม

• อาจพิิจารณาฉีีดเมื่่�อจำำ�นวน CD4 > 200 cells/mm3 เนื่่�องจากการฉีีดขณะมีี
CD4 ต่ำำ��จะทำำ�ให้้ภููมิิต้้านทานขึ้้�นไม่่ดีี แต่่เมื่่�อผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ได้้รัับการรัักษา
จนมีีจำำ�นวน CD4 สููงขึ้้�น ก็็จะมีีความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อนิิวโมค็็อกคััสลดลง       ดัังนั้้�นควรพิิจารณา ให้้วััคซีีนตามข้้อบ่่งชี้้�อื่่�นนอกจากการติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีี    ร่่วมด้้วย ได้้แก่่ อายุุตั้้�งแต่่ 65 ปีีขึ้้�นไป มีีโรคประจำำ�ตััวเรื้้�อรััง เช่่น โรคหััวใจ     โรคปอด  โรคตัับเรื้้�อรัังและตัับแข็็ง โรคเบาหวาน สููบบุุหรี่่� และดื่่�มเหล้้ามาก
(alcoholism) หรืือมีี ภาวะที่่� ทำำ�ให้้ ภููมิิคุ้้� มกัั นบกพร่่ อง ได้้ แ ก่่ โรคมะเร็็ ง             โรคไตวายเรื้้�อรััง ได้้รัับยากดภููมิิคุ้้�มกัันและไม่่มีีม้้าม เป็็นต้้น
• ฉีีดเข้้ากล้้ามครั้้�งเดีียว ยัังไม่่มีีคำำ�แนะนำำ�ให้้ฉีีดกระตุ้้�น
• ถ้้ามีีข้้อบ่่งชี้้�ของวััคซีีนนิิวโมค็็อกคััสทั้้�ง 2 ชนิิด ให้้ฉีีด PCV13 ก่่อน PPSV23
1-2 เข็ม
อาจพิิจารณาฉีีดเมื่่�อจำำ�นวน CD4 > 200 cells/mm3 เนื่่�องจากการฉีีดขณะมีี
CD4 ต่ำำ�� จะทำำ�ให้้ภููมิิต้้านทานขึ้้น� ไม่่ดีี แต่่เมื่่อ� ผู้้�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่ไ� ด้้รับั การรัักษา
จนมีีจำำ�นวน CD4 สููงขึ้้�น ก็็จะมีีความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อนิิวโมค็็อกคััสลดลง       ดัังนั้้�นควรพิิจารณาให้้ตามข้้อบ่่งชี้้อื่่� น� นอกจากการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี  ที่่มี� ร่ี ว่ มด้้วย
ได้้แก่่ อายุุตั้้�งแต่่ 65 ปีีขึ้้�นไป มีีโรคประจำำ�ตััวเรื้้�อรััง เช่่น โรคหััวใจ โรคปอด    โรคตัับเรื้้อ� รัังและตัับแข็็ง โรคเบาหวาน สููบบุุหรี่่� และดื่่ม� เหล้้ามาก (alcoholism)หรืือมีีภาวะที่่�ทำำ�ให้้ภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่อง ได้้แก่่ โรคมะเร็็ง โรคไตวายเรื้้�อรััง ได้้รัับ
ยากดภููมิิคุ้้�มกััน และไม่่มีีม้้าม เป็็นต้้น

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

วัคซีน

ขนาดแนวคิดในการให้วัคซีนแก่ผู้ติดเชื้อ
• ฉีีดเข้้ากล้้าม 1-2 เข็็ม ขึ้้�นกัับอายุุและโรคประจำำ�ตััวที่่�มีี
• ถ้้ามีีภาวะที่่�ทำำ�ให้้ภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่อง ให้้ฉีีด  PCV13 ก่่อน ตามด้้วย PPSV23
ห่่างกัันอย่่างน้้อย 8 สััปดาห์์ และให้้ฉีีด PPSV23 กระตุ้้�นซ้ำำ��อีีก 1 เข็็ม ห่่างจากPPSV23 เข็็มแรกอย่่างน้้อย 5 ปีี   • ถ้้าอายุุตั้้�งแต่่ 65 ปีีขึ้้�นไป  หรืือมีีโรคประจำำ�ตััวเรื้้�อรััง ให้้ฉีีด  PCV 13 ก่่อนPPSV23 ห่่างกััน 1 ปีี (อย่่างน้้อย 8 สััปดาห์์)อีสกุ อีใส (varicella vaccine; VAR) 2 เข็ม • พิิจารณาให้้ถ้้ายัังไม่่เคยเป็็นอีีสุุกอีีใสมาก่่อน ถ้้าไม่่แน่่ใจว่่า เคยเป็็นหรืือไม่่       ให้้ตรวจภููมิิคุ้้�มกัันก่่อนฉีีด โดยมีี anti-VZV IgG ต้้องเป็็นลบ
• ได้้รับั การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีแล้้ว และมีีจำำ�นวน CD4 ≥ 200 เซลล์์/ลบ.มม.
รวมถึึงไม่่มีีโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�เพิ่่�งได้้รัับการรัักษา
• ฉีีดเข้้ากล้้าม 2 เข็็ม ห่่างกัันอย่่างน้้อย 3 เดืือน
หััด คางทููมและหััดเยอรมััน
2 เข็ม • พิิจารณาให้้ถ้้ายัังไม่่มีีภููมิิคุ้้�มกััน ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีแล้้ว และ     (measles, mumps, andมีีจำำ�นวน CD4 >200 เซลล์์/ลบ.มม. รวมถึึงไม่่มีีโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�เพิ่่�งได้้
rubella vaccine; MMR)รัับการรัักษา
• ฉีีดเข้้ากล้้าม 2 เข็็ม ห่่างกัันอย่่างน้้อย 1 เดืือน
งููสวััด (zoster vaccine live; ZVL) 1 เข็ม • พิิจารณาให้้เมื่่�ออายุุตั้้�งแต่่ 60 ปีีขึ้้�นไป ไม่่ต้้องคำำ�นึึงถึึงว่่า เคยเป็็นอีีสุุกอีีใสมา
ก่่อนแล้้วหรืือไม่่
• ได้้รับั การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีแล้้วและมีีจำำ�นวน CD4 > 200 เซลล์์/ลบ.มม.
รวมถึึงไม่่มีีโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�เพิ่่�งได้้รัับการรัักษา
• ฉีีดเข้้าใต้้ผิิวหนััง (subcutaneous) 1 เข็็ม
ไข้้กาฬหลัังแอ่่น
1-2 เข็ม •   ผู้้�ที่่�ควรได้้รัับวััคซีีน ได้้แก่่ ผู้้�จะเดิินทางไปประกอบพิิธีีฮััจญ์์ และอุุมเราะห์์ที่่�
(meningococcal serogroups A,ประเทศซาอุุดิิอาระเบีีย ต้้องได้้รัับวััคซีีน ไข้้กาฬหลัังแอ่่น ล่่วงหน้้าก่่อนเข้้า
C, W, Y vaccine; MenACWY)ประเทศอย่่างน้้อย 10 วััน ผู้้�ที่่�จะเดิินทางหรืือไปอยู่่�อาศััยในทวีีปแอฟริิกา      ทางตอนใต้้ของทะเลทรายซาฮารา (meningitis belt) และผู้้�ที่่�ไม่่มีีม้้าม หรืือ
ม้้ามทำำ�งานบกพร่่อง (anatomic หรืือ functional asplenia)• ฉีีดเข้้ากล้้าม 1-2 เข็็ม ห่่างกัันอย่่างน้้อย 8 สััปดาห์์ ขึ้้น� กัับข้้อบ่่งชี้้� และฉีีดกระตุ้้�น
ทุุก 5 ปีี ถ้้ายัังมีีความเสี่่�ยง
วััคซีีน COVID-19• ไม่่มีีข้้อห้้ามในการให้้วััคซีีนป้้องกัันโควิิด  ควรให้้วััคซีีนแก่่ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี         ทุุกราย เนื่่�องจากเป็็นกลุ่่�มเสี่่�ยงที่่�จะเกิิดอาการรุุนแรงจากการติิดเชื้้�อโควิิด-19• วิิธีีการฉีีด เป็็นไปตามข้้อบ่่งชี้้�ของวััคซีีนแต่่ละชนิิด

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

103บทที่่�
การดููแลรัักษาเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี
(Management of HIV-Infected Children and Adolescent)104แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

บทที่

การดููแลรัักษาเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี
(Management of HIV-Infected Children and Adolescent)ค�ำแนะน�ำที่ส�ำคัญ
1. การดููแลทารกที่่�คลอดจากแม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี • ควรได้้รัับการประเมิินความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อว่่ามีี  “ความเสี่่�ยงสููง” หรืือ “ความเสี่่�ยงทั่่�วไป” และได้้รัับยาต้้าน      เอชไอวีีสููตรป้้องกัันอย่่างเหมาะสม เป็็นระยะเวลา 4 สััปดาห์์
• ความเสี่่�ยงสููง ได้้แก่่ แม่่มีี HIV VL > 50 copies/mL ที่่�อายุุครรภ์์อย่่างน้้อย 32 สััปดาห์์ หรืือกรณีไี ม่่มีีผล HIV VLให้้ใช้้เกณฑ์์ว่่าแม่่ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี <12 สััปดาห์์ หรืือแม่่มีีประวััติกิิ ินยาต้้านไม่่สม่ำ�ำ� เสมอ• การตรวจวิินิิจฉััยว่่าทารกติิดเชื้้�อเอชไอวีีหรืือไม่่ ให้้ใช้้การตรวจ HIV DNA PCR ทุุกราย โดย		o ทารก ความเสี่่�ยงสููง ควรตรวจ HIV DNA PCR 4 ครั้้�ง คืือ แรกเกิิด, 1, 2 และ 4 เดืือน		o ทารก ความเสี่่�ยงทั่่�วไป ควรได้้รัับการตรวจ HIV DNA PCR อย่่างน้้อย 2 ครั้้�งที่่�อายุุ 1 เดืือน และ 2-4 เดืือน
2. แนวปฏิิบััติิในทารกที่่�คลอดจากแม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี เมื่่�อผลตรวจ HIV DNA PCR เป็็นบวกครั้้�งแรก
• ให้้รีีบตามเด็็กมาตรวจเลืือด HIV DNA PCR ซ้ำำ��ทัันทีี ร่่วมกัับพิิจารณาตรวจปริิมาณเชื้้�อไวรััสเอชไอวีี (HIV VL) และตรวจการดื้้�อยาต่่อยาต้้านเอชไอวีี (HIV drug resistance) ให้้คำำ�แนะนำำ�ปรึึกษากัับครอบครััวเรื่่�องการรัักษาด้้วยยา
ต้้านเอชไอวีี และเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีสููตรการรัักษา AZT + 3TC + LPV/r ได้้ในระหว่่างรอผล HIV DNA PCR ซ้ำำ��
เพื่่�อยืืนยััน
• ถ้้าผล HIV DNA PCR เป็็นบวกอย่่างน้้อยสองครั้้�ง ให้้วิินิิจฉััยว่่าเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและให้้กิินยาต้้านเอชไอวีี          เพื่่�อการรัักษาต่่อเนื่่�องตลอดชีีวิิต
• ถ้้าผล HIV DNA PCR ที่่ต� รวจซ้ำำ��เป็็นผลลบ ไม่่สอดคล้้องกัับที่่เ� คยตรวจพบว่่าเป็็นบวก แนะนำำ�ให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่ย� วชาญ3. การรัักษาทารกติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�อายุุต่ำำ��กว่่า 1 ปีี มีีขนาดยาที่่�แตกต่่างจากยาที่่�ใช้้ในสููตรป้้องกัันการติิดเชื้้�อแม่่สู่่�ลููก       ซึ่่�งขนาดยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับรัักษาทารกแบ่่งตามขนาดน้ำำ��หนัักตััว (ภาคผนวก ง)
4. การตรวจหาแอนติิบอดีีต่่อเชื้้�อเอชไอวีีในเด็็กที่่�เกิิดจากแม่่ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี แนะนำำ�ให้้ตรวจเมื่่�ออายุุ 18-24 เดืือน
5. วััยรุ่่�นอายุุ 13-18 ปีี สามารถตรวจเลืือดเอชไอวีีได้้ โดยไม่่จำำ�เป็็นต้้องขอความยิินยอมจากผู้้�ปกครอง (ภาคผนวก จ)
6. เกณฑ์์การเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีใี นเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้อ� เอชไอวีี แนะนำำ�เริ่่ม� การรัักษาในเด็็กและวััยรุ่่�นทุุกรายโดยเร็็วที่สุ่� ด ุไม่่ว่่าจะมีีระดัับ CD4 เท่่าใดก็็ตาม
7. สููตรยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับเริ่่�มรัักษาในเด็็กติิดเชื้้�อที่่�ยัังไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน (สููตรยาดัังตารางที่่� 3.4 และขนาดยาในภาคผนวก ง) ประกอบด้้วยยากลุ่่�ม nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) 2 ตััว ร่วมกั่ ับยาตััวที่่� 3 (Third agent) อีีก 1 ตััว  โดยให้้เลืือกยาตามที่่ส� ามารถจััดหาได้้และใช้้ยารวมเม็็ดถ้้าเป็็นไปได้้ มีีวิิธีีเลืือกสููตร
แรกดัังนี้้�
• อายุุ < 3 ปีี : AZT + 3TC + LPV/r หรืือ DTG (กรณีีที่่มีี� ยาเม็็ดละลายน้ำำ�� dispersible tablet สำำ�หรัับเด็็ก)• อายุุ 3-<12 ปีี : TDF + (3TC หรืือ FTC) + EFV หากน้ำำ�� หนััก <15 กก. หรืือ DTG หากน้ำำ��หนััก >15 กก.
• อายุุ ≥ 12 ปีี : (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

105

8. การรัักษาวััณโรค ร่่วมกัับให้้ยาต้้านเอชไอวีี ต้้องระวัังเรื่่�อง drug interaction เมื่่�อใช้้ยา rifampicin ให้้เลืือกใช้้ยาสููตร
EFV โดยไม่่ต้้องปรัับขนาดยา หรืือยาสููตร DTG ในเด็็กที่่น้ำ� ำ��หนััก 20 กก.ขึ้้�นไป โดยให้้ปรัับขนาดยาเป็็นวัันละ 2 ครั้้�ง และควรเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีภายในเวลา 2 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 4 สััปดาห์์ ยกเว้้นกรณีีวััณโรคระบบประสาทให้้เริ่่�มยาต้้าน
เอชไอวีี หลัังรัักษาวััณโรคแล้้วอย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 8 สััปดาห์์ โดยไม่่คำำ�นึึงถึึงระดัับ CD4
9. การติิดตามเด็็กหลัังเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
• ตรวจ HIV VL ควรตรวจหลัังเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี  6 เดืือน หรืือเปลี่่�ยนสููตรยาเป็็นเวลา 3 เดืือน เพื่่�อประเมิิน
ประสิิทธิิภาพของสููตรยา หลัังจากนั้้น� ตรวจติิดตามทุุก 6-12 เดืือน และเมื่่อ� HIV VL undetectable ให้้ตรวจปีีละครั้้ง�
• ตรวจ CD4 เป็็นการตรวจจำำ�นวนภููมิคุ้้�มกัิ นั เพื่่�อประเมิินความเสี่่ย� งในการป่่วยด้้วยโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาสต่่างๆ แนะนำำ�
ให้้ตรวจทุุก 6 เดืือน ต่่อมาเมื่่�อเด็็กมีีอายุุ 6-12 ปีี ที่่� HIV VL undetectable ติิดต่่อกัันอย่่างน้้อย 2 ปีี โดยจำำ�นวน
CD4 > 500 cells/mm3 และกิินยาต้้านเอชไอวีอี ย่่างสม่ำำ�� เสมอ สามารถหยุุดตรวจ CD4 ได้้10. การปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี  โดยเน้้นสููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�เป็็นวัันละครั้้�ง และ     ผลข้้างเคีียงน้้อย ดัังแสดงรายละเอีียดในหััวข้้อ 3.10
11. การส่่งต่่อวััยรุ่่�นติิดเชื้้อ� เอชไอวีเี พื่่�อเข้้าสู่่�ระบบคลิินิกิ ผู้้�ใหญ่่ (Transition to adult clinic) รายละเอีียดในภาคผนวก ซบทนำำ�

การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีที่่�เข้้าถึึงได้้มากขึ้้�น ทำำ�ให้้เด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีสามารถเติิบโตเข้้าสู่่�วััยรุ่่�นได้้ไม่่แตกต่่างจาก
วััยรุ่่�นโดยทั่่�วไป ดัังนั้้�นการดููแลเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีตั้้�งแต่่วััยเด็็กนั้้�น นอกจากการดููแลเรื่่�องการให้้ยาต้้านเอชไอวีีแล้้ว ยัังมีีประเด็็นการรัักษาด้้านอื่่�นๆ อีีกหลายด้้านอาทิิ เช่่น การเตรีียมความพร้้อมวััยรุ่่�นเพื่่�อส่่งต่่อเข้้ารัับการรัักษาในคลิินิิกผู้้�ใหญ่่
โดยการส่่งเสริิมให้้วััยรุ่่�นดููแลตนเอง กิินยาและรัับบริิการต่่อเนื่่�องสม่ำำ��เสมอ ลดพฤติิกรรมเสี่่�ยงในการรัับและถ่่ายทอดเชื้้�อเอช
ไอวีีและโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ อัันจะนำำ�ไปสู่่�การมีีสุุขภาพดีีในระยะยาว
ในภาพรวมในแต่่ละปีีมีีเด็็กทารกประมาณ 5,000 คน ที่่ค� ลอดจากแม่่ที่ติ่� ิดเชื้้อ� เอชไอวีี โดยอััตราการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีจาก
แม่่สู่่�ลููกในปีี 2560-2561 ประมาณร้้อยละ 1.6 ดัังนั้้�นจะมีีทารกที่่�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่ประมาณ 80 รายต่่อปีี อย่่างไรก็็ตาม
จากข้้อมููลสำำ�รวจพฤติิกรรมในวััยรุ่่�นพบว่่า วััยรุ่่�นไทยมีีเพศสััมพันั ธ์์ก่อ่ นวััยอัันควรในอััตราที่่สู� งู ขึ้้น� และมากกว่่าครึ่่ง� มีีเพศสััมพันั ธ์์ครั้้�งแรกโดยไม่่ได้้ป้้องกััน ซึ่่�งอาจนำำ�ไปสู่่�การเพิ่่�มจำำ�นวนของการติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่ในเด็็กวััยรุ่่�นในอนาคตได้้ ในปััจจุุบััน    วััยรุ่่�นอายุุ 13-18 ปีี สามารถตรวจเลืือดหาการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีได้้ โดยไม่่จำ�ำ เป็็นต้้องขอความยิินยอมจากผู้้�ปกครอง ซึ่่�งน่่าจะทำำ�ให้้
วััยรุ่่�นกลุ่่�มเสี่่�ยงสามารถเข้้าถึึงการวิินิิจฉััยได้้ง่่ายขึ้้�น โดยวััยรุ่่�นกลุ่่�มเสี่่�ยงที่่�ควรแนะนำำ�การตรวจเอชไอวีี คืือ วััยรุ่่�นที่่�มีีโรคติิดต่่อ
ทางเพศสััมพัันธ์์ และวััยรุ่่�นที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์ที่่�ไม่่ป้้องกััน (อ่่านเพิ่่�มเติิมในบทที่่� 1 หััวข้้อ 1.1 การให้้การปรึึกษาเพื่่�อตรวจวิินิิจฉััย
การติิดเชื้้�อเอชไอวีี) อย่่างไรก็็ตามประเด็็นวุุฒิภิ าวะ การปรัับตััวของวััยรุ่่�น และปััญหาอื่่�นๆ ทางสัังคม เป็็นประเด็็นที่่ต้� ้องคำำ�นึึง
ถึึงในการดููแลวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี  ในอนาคตอัันใกล้้เมื่่�อเด็็กทารกติิดเชื้้�อจากแม่่รายใหม่่มีีจำำ�นวนน้้อยมากหรืือหมดไป            การติิดเชื้้อ� เอชไอวีีส่่วนใหญ่่จะเป็็นการติิดเชื้้อ� ในวััยรุ่่�นจากพฤติิกรรมเสี่่ย� งต่่างๆ ซึ่่ง� ต้้องมีีมาตรการตั้้ง� รัับที่่เ� หมาะสม การดููแลรัักษา
วััยรุ่่�นที่่�ติิดเชื้้�อใหม่่ที่่�มีีการเจริิญเติิบโตเต็็มที่่�แล้้ว ควรทำำ�ตามคำำ�แนะนำำ�ของผู้้�ใหญ่่ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี

106แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 การดููแลทารกที่่�คลอดจากแม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
3.1• ทารกที่่�คลอดจากแม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีควรได้้รัับการประเมิินความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อว่่ามีี “ความเสี่่�ยงสููง” หรืือ “ความเสี่่�ยงทั่่�วไป”เนื่่�องจากยาต้้านเอชไอวีีสููตรป้้องกัันของทารกในช่่วง 4 สััปดาห์์หลัังคลอดจะแตกต่่างกััน
• ทารกควรได้้รัับวััคซีีนเหมืือนเด็็กปกติิ
• ทารกควรได้้รัับยาป้้องกัันโรคปอดอัักเสบจากเชื้้�อ PCP ตั้้�งแต่่อายุุ 4-6 สััปดาห์์ จนกว่่าจะทราบว่่าไม่่ติดิ เชื้้�อ
• การตรวจวิินิิจฉััยว่่าทารกติิดเชื้้�อเอชไอวีีหรืือไม่่ ให้้ใช้้การตรวจ HIV DNA PCR ทุุกราย โดยo กรณีที ารกเสี่่�ยงสููง ควรตรวจ HIV DNA PCR 4 ครั้้�ง คืือ แรกเกิิด, 1, 2 และ 4 เดืือนo กรณีที ารกเสี่่�ยงทั่่�วไป ควรตรวจ HIV DNA PCR อย่่างน้้อย 2 ครั้้�ง ที่่�อายุุ 1 เดืือนและ 2-4 เดืือน

เป้้าหมายหลัักของการดููแลทารกที่่�คลอดจากแม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี มีี 2 ประการคืือ

		
3.1.1 การป้้องกัันมิิให้้ทารกติิดเชื้้�อเอชไอวีี
สิ่่�งสำำ�คััญคืือ การวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในหญิิงก่่อนตั้้�งครรภ์์ การฝากครรภ์์ การให้้ยาต้้านเอชไอวีใี นแม่่และ
ทารก เพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้�อ (รายละเอีียดในบทที่่� 4) และงดนมแม่่ ให้้กิินนมผสม ปััจจุุบัันกรมอนามััยให้้การสนัับสนุุน         นมผสมสำำ�หรัับทารกที่่ค� ลอดจากแม่่ที่ติ่� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีฟี รีีนาน 18 เดืือน รวมทั้้�งห้้ามมิิให้้แม่่หรืือผู้้�เลี้้ย� งเด็็กเคี้้ย� วข้้าว เพื่่�อป้้อนให้้
เด็็กกิิน เนื่่�องจากมีีโอกาสเกิิดการติิดเชื้้�อเอชไอวีีได้้
		
3.1.2 การส่่งเสริิมให้้เด็็กมีีสุุขภาพแข็็งแรงและมีีพััฒนาการดีี
• ติิดตามดููการเจริิญเติิบโตและพััฒนาการเช่่นเดีียวกัับเด็็กปกติิ
• ให้้วััคซีีนเพื่่�อสร้้างเสริิมภููมิิคุ้้�มกัันโรคตามกำำ�หนด (ภาคผนวก ฉ)• ให้้ยาป้้องกัันโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาส เช่่น โรคปอดอัักเสบจากการติิดเชื้้อ� Pneumocystis jiroveci pneumonia(PCP) ตั้้�งแต่่อายุุ 4-6 สััปดาห์์ และวััณโรคตามความเหมาะสม
• เฝ้้าระวัังผลข้้างเคีียงที่่�อาจพบได้้จากยาต้้านเอชไอวีีที่่�ได้้รัับในช่่วงที่่�อยู่่�ในครรภ์์และเดืือนแรกของชีีวิิต             โดยเฉพาะที่่�พบบ่่อยที่่�สุดคืืุ อ อาการซีีดจาก AZT ให้้พิิจารณาตรวจ CBC ที่่�อายุุ 1 เดืือน ถ้้ามีีอาการสงสััย
- ในกรณีีที่่�ฮีีโมโกลบิิน 7-10 กรััม/ดล. หรืือฮีีมาโตคริิต  21-30% ให้้นััดมาติิดตามอาการและผลเลืือดอีีก             2 สััปดาห์์
- ในกรณีีที่่�ฮีีโมโกลบิิน < 7 กรััม/ดล. หรืือฮีีมาโตคริิต < 21% ให้้นััดติิดตามอาการและผลเลืือดอีีก 1 สััปดาห์์
ในกรณีีที่่�เด็็กซีีดมากให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ พิิจารณาหยุุดยา co-trimoxazole เพื่่�อป้้องกััน PCP ไปก่่อน
เพราะอาจทำำ�ให้้ซีีดมากขึ้้�น หรืือให้้เลืือดถ้้ามีีอาการจากภาวะซีีดมาก
• ให้้คำำ�แนะนำำ�สำำ�หรัับผู้้�ปกครองเกี่่�ยวกัับการส่่งเสริิมสุุขภาพเด็็ก และแผนการดููแลรัักษา

		 การสร้้างเสริิมภููมิิคุ้้�มกัันโรคในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
3.2

มีีข้้อแนะนำำ�พิิเศษสำำ�หรัับเด็็กที่่�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี ดัังต่่อไปนี้้�		1) เวลาที่่�เหมาะสมในการให้้วััคซีีน นอกจากจะพิิจารณาตามเกณฑ์์อายุุที่่�แนะนำำ�ให้้รัับวััคซีีน ควรประเมิินภาวะ
ภููมิิคุ้้�มกัันของเด็็กด้้วย
• หากเด็็กมีีระดัับภููมิคุ้้�มกัิ นั CD4 ≥ ร้้อยละ 15 สามารถเริ่่ม� ให้้วัคั ซีีนได้้ทันั ทีีไม่่ว่า่ จะกำำ�ลังั ได้้รับั ยาต้้านเอชไอวีหี รืือไม่่
• หากเด็็กมีีระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 < ร้้อยละ 15 และเพิ่่�งเริ่่�มได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี  แนะนำำ�ให้้รอ          อย่่างน้้อย 6 เดืือน หลัังเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีและระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 ≥ ร้้อยละ 15 จึึงจะให้้วััคซีีน เนื่่�องจากการ
สร้้างภููมิิคุ้้�มกัันจะดีีขึ้้�นมากเมื่่�อควบคุุมปริิมาณไวรััสได้้และระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 ดีีแล้้ว
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

107• เด็็กที่่มีี� ระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 < ร้้อยละ 15 ควรหลีีกเลี่่�ยงการให้้วััคซีีนชนิิดเชื้้�อเป็็น ได้้แก่่ วััคซีีนหััด-หััดเยอรมัันคางทููม วััคซีีนสุุกใส วััคซีีนไข้้สมองอัักเสบเจอีีชนิิดเชื้้�อเป็็น ควรให้้การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีจี นระดัับภููมิิคุ้้�มกััน
CD4 ≥ ร้้อยละ 15 จึึงจะให้้วััคซีีน ทั้้�งนี้้�เพื่่�อลดความเสี่่�ยงในการเกิิดโรคจากวััคซีีนชนิิดเชื้้�อเป็็น		2) กรณีีการป้้องกัันหลัังสััมผััสโรค เช่่น เพื่่�อป้้องกัันบาดทะยััก หรืือเพื่่�อป้้องกัันโรคพิิษสุุนััขบ้้า เนื่่�องจากการสร้้าง
ภููมิคุ้้�มกัิ นั ในเด็็กที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีหี ลัังได้้รับั วััคซีีนอาจไม่่ดีีนักั  ถึึงแม้้จะเคยได้้รับั วััคซีีนมาครบแล้้ว ดังั นั้้�นควรพิิจารณา
ให้้ immunoglobulin จำำ�เพาะโรคหลัังสััมผััสโรคด้้วย ได้้แก่่ บาดทะยััก (TIG) และ พิิษสุุนััขบ้้า (RIG)		
3.2.1 การให้้วััคซีีนในทารกและเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีหรืือเกิิดจากแม่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
รายละเอีียดการให้้วัคั ซีีนในทารกและเด็็กที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีี  หรืือเกิิดจากแม่่ที่ติ�่ ดิ เชื้้อ� เอชไอวีี  แสดงในภาคผนวก ฉ และสามารถ  download ตารางวััคซีีนสำำ�หรัับเด็็กที่่�จะมีีการปรัับเปลี่่�ยนทุุกปีี โดยสมาคมโรคติิดเชื้้�อในเด็็กแห่่งประเทศไทย
ได้้จาก เว็็บไซต์์ https://www.pidst.or.th/		
3.2.2 การให้้วััคซีีนในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ไม่่มีีประวััติิการรัับวััคซีีนมาก่่อน
1) เด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกรายควรได้้รัับการประเมิินประวััติิการได้้รัับวััคซีีนในอดีีต  เนื่่�องจากในช่่วงที่่�มีี              การเจ็็บป่่วยอาจจะไม่่ได้้รัับวััคซีีนตามกำำ�หนด
• การประเมิินประวััติิการได้้รัับวััคซีีนสามารถทำำ�โดยการซัักประวััติิ และการทบทวนสมุุดวััคซีีน
• หากจำำ�ไม่่ได้้หรืือไม่่มีีประวััติิ ควรตามประวััติิจากสถานพยาบาลที่่�เคยไปรัับบริิการมาก่่อน
2) กรณีีที่่�ไม่่เคยได้้รัับวััคซีีนเลย หรืือจำำ�ประวััติิไม่่ได้้
• แนะนำำ�ให้้เริ่่�มวััคซีีนใหม่่ตามข้้อบ่่งชี้้� โดยปรัับจากตารางการให้้วััคซีีนสำำ�หรัับเด็็กที่่�ได้้รัับวััคซีีนไม่่ครบ
• หากเด็็กมีีจำำ�นวน CD4 ≥ ร้้อยละ 15 หรืือ ≥ 200 ในเด็็กอายุุ > 5 ปีี สามารถเริ่่�มให้้วััคซีีนได้้ทัันทีี • หากเด็็กมีีจำำ�นวน CD4 < ร้้อยละ 15 และกำำ�ลัังได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีแนะนำำ�ให้้รออย่่างน้้อย 6 เดืือน              หลัังเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีแี ละร้้อยละจำำ�นวน CD4 ≥ ร้้อยละ 15 จึึงจะเริ่่ม� ให้้วัคั ซีีน เนื่่�องจากการสร้้างภููมิคุ้้�มกัิ นัจะดีีขึ้้�นเมื่่�อควบคุุมไวรััสได้้และจำำ�นวน CD4 สููงแล้้ว  ยกเว้้นวััคซีีนไข้้หวััดใหญ่่ที่่�ควรให้้ทัันทีีโดยไม่่ต้้องรอ
จำำ�นวน CD4 และควรให้้ซ้ำำ��ทุุกปีี
		
3.2.3 การฉีีดวััคซีีนกระตุ้้�นซ้ำำ��ในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี หลัังจากได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี (revaccination)เด็็กที่่�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีที่่�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีขณะที่่�ระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 ≤ ร้้อยละ 15 แม้้ว่่าจะมีีประวััติิเคยได้้รัับ
วััคซีีนมาก่่อนแล้้ว ควรได้้รัับวััคซีีนกระตุ้้�นซ้ำำ� � เพื่่�อป้้องกัันตัับอัักเสบบีี ไข้้สมองอัักเสบเจอีี หััด-หััดเยอรมััน-คางทููม และคอตีีบบาดทะยััก-ไอกรน
แนะนำำ�ให้้ฉีีดวัคั ซีีนซ้ำำ��เมื่่อ� ได้้รับั ยาต้้านเอชไอวีีมาอย่่างน้้อย 1 ปีี และมีีระดัับภููมิคุ้้�มกัิ นั CD4 ดีีขึ้้�นแล้้ว (immune
recovery) ซึ่่�งใช้้เกณฑ์์ คืือ ในเด็็กอายุุ < 5 ปีี รอให้้ระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 ≥ ร้้อยละ 25 หรืือในเด็็กอายุุ ≥ 5 ปีี ระดัับภููมิิคุ้้�มกััน
CD4 ≥ 350 cells/mm3 อย่่างน้้อย 6 เดืือน หรืือ CD4 ≥ ร้้อยละ 15 และมีี HIV VL undetectable นานกว่่า 1 ปีี รายละเอีียดในภาคผนวก ฉ ทั้้�งนี้้�ในเด็็กที่่�เริ่่�มยาเมื่่�อจำำ�นวน CD4 ≥ ร้้อยละ 15 ยัังไม่่มีีคำำ�แนะนำำ�การให้้วััคซีีนซ้ำำ��

108แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 การให้้ยาป้้องกัันโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสในทารกที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีหรืือเกิิดจากแม่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
3.3
		 (อ่่านรายละเอีียดในบทที่่� 5)• โรคปอดบวมจาก PCP การติิดเชื้้�อ PCP ในเด็็กที่่�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีช่่วงขวบปีีแรกสามารถเกิิดได้้ แม้้จะมีีระดัับ CD4 สููงทารกอาจดููแข็็งแรงดีี และเกิิด PCP เป็็นอาการแรกของการติิดเชื้้�อเอชไอวีีก็็ได้้ จึึงแนะนำำ�ให้้ยาป้้องกัันดัังนี้้�
		ยาหลััก co-trimoxazole (TMP-SMX) ขนาด 150 มก./ม² หรืือ 5 มก./กก.ของ TMP ต่่อวััน กิินวัันละ 1-2 ครั้้�ง 3 วัันต่่อสััปดาห์์
		ยาทางเลืือก dapsone 2 มก./กก. (ไม่่เกิิน 100 มก.) กิินวัันละครั้้�ง หรืือ 4 มก./กก. (ไม่่เกิิน 200 มก.) กิินสััปดาห์์     ละครั้้�ง หรืือใช้้เทคนิิคการ desensitization ด้้วย TMP/SMX ตามความเหมาะสม รายละเอีียดในภาคผนวก ช		เริ่่�มยา ในทารกทุุกรายที่่�คลอดจากแม่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีเี มื่่�ออายุุ 4-6 สััปดาห์์
		หยุุดยา เมื่่�อผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการพบว่่า เด็็กไม่่ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี ในกรณีีที่่ต� รวจพบว่่าเด็็กที่่�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีควร
ให้้ยาป้้องกัันต่่อเนื่่�องไปจนถึึงอายุุ 12 เดืือน ทั้้�งนี้้�เมื่่�ออายุุ > 12 เดืือน หากพบว่่า CD4 < ร้้อยละ 15 ควรให้้ยาต่่อเนื่่�อง
ไปจนกว่่าภููมิิคุ้้�มกัันจะสููงขึ้้�นด้้วยการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีจนมากกว่่าร้้อยละ 15• วััณโรค
		กรณีีทารกเกิิดจากหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�เป็็นวััณโรค อาจได้้รัับเชื้้�อตั้้�งแต่่ในครรภ์์หรืือจากการสำำ�ลัักน้ำำ��คร่ำำ��ที่่�มีีเชื้้�อในระหว่่าง
การคลอด ทำำ�ให้้ทารกมีีโอกาสเกิิดวััณโรคแต่่กำำ�เนิิดได้้ จึึงแนะนำำ�ให้้ประเมิินและให้้การรัักษาดัังนี้้�
- ทารกเกิิดจากแม่่ที่่�รัักษามาน้้อยกว่่า 3 เดืือน ให้้ประเมิินรก/เยื่่�อบุุมดลููก และประเมิินทารกอย่่างละเอีียด  หากผล    ผิิดปกติิที่เ่� ข้้าได้้หรืือสงสััยวััณโรคให้้รักั ษาด้้วยยาต้้านวััณโรคทัันทีี หากผลปกติิพิจิ ารณาเริ่่�มยา isoniazid เพื่่�อป้้องกััน
วััณโรคหลัังฉีีดวััคซีีนบีีซีีจีีแล้้ว 3-7 วััน- ทารกเกิิดจากแม่่ที่่�รัักษามาอย่่างเหมาะสมมานานกว่่า 3 เดืือน และตอบสนองต่่อการรัักษาดีี ให้้ถืือว่่าไม่่มีีความเสี่่�ยง
ต่่อการติิดเชื้้�อ
		กรณีีทารกอาจสััมผัสั เชื้้�อหลัังคลอด จากแม่่หรืือผู้้�ใหญ่่คนอื่่�นๆ ในบ้้านที่่�เป็็นวััณโรค หากมีีประวััติสัิ ัมผัสวัั ัณโรคในเด็็ก
ควรตรวจร่่างกายและเอกซเรย์์ปอดเพื่่�อดููว่่าเด็็กป่่วยเป็็นวััณโรคหรืือไม่่ หากไม่่เป็็นวััณโรคแนะนำำ�ให้้ยาเพื่่�อรัักษาวััณโรค        ระยะแฝงในเด็็กที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีทุุกราย โดยไม่่คำำ�นึงึ ถึึงผลการตรวจ tuberculin skin test หรืือ Interferon gamma releaseassays (IGRAs)

		 การวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในทารก (Early infant diagnosis)
3.4การวิินิจิ ฉััยทารกที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีไี ด้้เร็็ว จะทำำ�ให้้มีีโอกาสให้้การรัักษาได้้ตั้้ง� แต่่อายุุน้อ้ ยๆ ซึ่่�งเชื่่อ� ว่่าจะทำำ�ให้้ผลการรัักษา
ดีีขึ้้�น เนื่่�องจากอััตราการเสีียชีีวิิตของทารกติิดเชื้้�อเอชไอวีีในขวบปีีแรกสููงมาก ประมาณร้้อยละ 10-15 ในทางกลัับกััน              การวิินิิจฉััยว่่าทารกไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีได้้เร็็วจะช่่วยคลายความกัังวลของบิิดามารดา และสามารถหยุุดการให้้ยาเพื่่�อป้้องกััน      โรคปอดบวมจากเชื้้�อ PCP ได้้เร็็ว
การวิินิจิ ฉััยการติิดเชื้้อ� เอชไอวีใี นทารกที่่ค� ลอดจากแม่่ติดิ เชื้้อ� เอชไอวีีสามารถทำำ�ได้้เร็็วขึ้้น� มาก โดยอาศััยการตรวจหาเชื้้อ�
เอชไอวีีด้้วยการตรวจ PCR ดัังนี้้� (ดููรายละเอีียดในบทที่่� 1)		1) การตรวจ HIV DNA PCR
				(1) เด็็กที่่�มีีความเสี่่�ยงในการติิดเชื้้�อสููง (high risk) ได้้แก่่ กรณีีที่่�แม่่มีี HIV VL หลัังอายุุครรภ์์ 32 สััปดาห์์ > 50
copies/mL หรืือกรณีีไม่่มีีผล HIV VL ให้้ใช้้เกณฑ์์ว่่าแม่่ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี <12 สััปดาห์์ หรืือ แม่่มีีประวััติิ
กิินยาต้้านไม่่สม่ำ�ำ� เสมอ แนะนำำ�ให้้ทารกตรวจ HIV DNA PCR 4 ครั้้�ง ที่่�แรกเกิิด  อายุุ 1 เดืือน 2 เดืือน และ       4 เดืือน
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

109				(2) เด็็กที่่�มีีความเสี่่�ยงทั่่�วไปในการติิดเชื้้�อ (standard risk) แนะนำำ�ให้้ตรวจ HIV DNA PCR 2 ครั้้�ง ที่่�อายุุ            1 เดืือน และ 2-4 เดืือน
				การแปลผล HIV DNA PCR ในกรณีีต่่างๆ แสดงในตารางที่่� 3.1 เนื่่�องจากแนวทางการให้้ยาป้้องกัันการติิดเชื้้�อ
เอชไอวีีในปััจจุุบััน ทำำ�ให้้การแปลผล HIV DNA PCR มีีความซัับซ้้อนมากขึ้้�น จากปััจจััยต่่อไปนี้้�
• การตรวจ HIV DNA PCR แรกเกิิด เป็็นการตรวจหาเด็็กที่่�การติิดเชื้้�อเกิิดขึ้้�นตั้้�งแต่่อยู่่�ในครรภ์์แม่่ ซึ่่�งพบว่่ามีีความ
ไวในการตรวจพบทารกที่่�ติิดเชื้้�อได้้ร้้อยละ 50-60 หมายถึึงในกรณีีที่่� “ผล HIV DNA PCR แรกเกิิดเป็็นบวก” เด็็กน่่าจะติิดเชื้้�อ
เอชไอวีีจากแม่่ตั้้ง� แต่่อยู่่�ในครรภ์์ แต่่หาก “ผล HIV DNA PCR แรกเกิิดเป็็นลบ” ยัังไม่่สามารถสรุุปได้้ว่า่ เด็็กไม่่ติิดเชื้้อ� เนื่่�องจาก
การถ่่ายทอดเชื้้�อจากแม่่สู่่�ลููกนั้้�นอาจจะเพิ่่�งเกิิดขึ้้�นในระหว่่างกระบวนการคลอด จึึงจำำ�เป็็นต้้องให้้ยาต้้านเอชไอวีี  เพื่่�อป้้องกััน
การติิดเชื้้�อไปจนครบเวลา 4 สััปดาห์์ และรอตรวจ HIV DNA PCR ซ้ำำ�อีี� กอย่่างน้้อย 2 ครั้้�ง ที่่�อายุุ 1 เดืือน และ 2-4 เดืือน    (โดยครั้้�งสุุดท้้ายที่่�ตรวจเด็็กควรหยุุดยาต้้านเอชไอวีีมา > 4 สััปดาห์์ขึ้้�นไป) ก่่อนที่่�จะสรุุปได้้ว่่า เด็็กไม่่ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี
• ในกรณีีที่่�ทารกถููกจััดอยู่่�ในกลุ่่�มเสี่่�ยงสููงและได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีเพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้�อจากแม่่สู่่�ลููก สููตรยา 3 ตััว อาจรบกวนความไวของการตรวจ HIV DNA PCR ได้้ โดยเฉพาะการเก็็บตััวอย่่างเลืือดบนกระดาษกรองซัับ (dried bloodspot) ซึ่่�งมีีปริิมาณเลืือดน้้อยกว่่าการตรวจโดยใช้้ whole blood จึึงอาจทำำ�ให้้ความไวในการตรวจลดลง อาจพบกรณีีที่่� HIV
DNA PCR เป็็นลบที่่�แรกเกิิด หรืืออายุุ 1 เดืือน แล้้วเมื่่�อตรวจซ้ำำ��ที่่�อายุุ 2 เดืือน หรืือ 4 เดืือน พบผลเป็็นบวกได้้ กรณีีนี้้�มีีโอกาส สูู งมากที่่� เด็็ ก จะติิ ด เชื้้� อจริิ ง ควรรีีบตามเด็็ ก มาเจาะเลืือด  HIV DNA PCR เพื่่� อ ยืืนยัั นการติิ ด เชื้้� อ อีีกครั้้� ง และรีีบเริ่่� ม                          ยาต้้านเอชไอวีเี พื่่�อการรัักษา		2) การตรวจหาแอนติิบอดีีต่่อเชื้้อ� เอชไอวีี ในปััจจุุบันั ที่่มีี� การตรวจ HIV DNA PCR ทำำ�ให้้ทารกที่่ค� ลอดจากแม่่ที่ติ่� ดิ เชื้้อ�
เอชไอวีีเกืือบทุุกรายจะได้้รัับการวิินิิจฉััยแล้้วว่่าติิดเชื้้�อเอชไอวีีหรืือไม่่ ภายในอายุุ 6 เดืือน อย่่างไรก็็ตาม  แนะนำำ�ให้้ตรวจ         หาแอนติิบอดีีต่่อเชื้้�อเอชไอวีี เมื่่�ออายุุ 18-24 เดืือนอีีกครั้้�ง โดยทั่่�วไปเด็็กที่่�ไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีจะมีีผลการตรวจหาแอนติิบอดีีต่่อ
เชื้้�อเอชไอวีีที่่� 18 เดืือน เป็็นลบ เนื่่�องจาก HIV antibody ของแม่่ที่่�ส่่งผ่่านรกมาให้้เด็็ก จะค่่อยๆ หมดไปจากในเลืือดของเด็็ก
แล้้วในช่่วงอายุุ 6-18 เดืือน อย่่างไรก็็ตามมีีข้้อควรระวัังในการแปลผล ดัังนี้้�
			 (1) “ผลบวกลวงในเด็็กไม่่ติดิ เชื้้อ� เอชไอวีี” อาจเกิิดจากชุุดทดสอบการตรวจหาแอนติิบอดีีต่่อเชื้้อ� เอชไอวีี มีีความ
ไวในการทดสอบสููงมาก อาจทำำ�ให้้ยัังตรวจพบแอนติิบอดีีปริิมาณน้้อยๆ ของแม่่ได้้ ดัังนั้้�นในกรณีีที่่�เคยได้้รัับ
การวิินิจิ ฉััยจากการตรวจ HIV DNA PCR ว่่าเด็็กไม่่ติดิ เชื้้อ� โดยเด็็กไม่่ได้้กินิ นมแม่่ และเด็็กไม่่มีีอาการแสดงของ
การติิดเชื้้�อเอชไอวีี ให้้ยืืนยัันว่่าเด็็กไม่่ติดิ เชื้้�อ และให้้นััดตรวจเลืือดหาแอนติิบอดีีต่่อเชื้้�อเอชไอวีีซ้ำำ��เมื่่�อเด็็กอายุุ
24 เดืือน ซึ่่�งหากเด็็กที่่�ไม่่ติดิ เชื้้�อ จะต้้องมีีผลการตรวจหาแอนติิบอดีีต่่อเชื้้�อเอชไอวีเี ป็็นลบ แต่่หากยัังมีีผลการ
ตรวจหาแอนติิบอดีีต่่อเชื้้�อเอชไอวีีเป็็นบวก ควรปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ
				(2) “ผลลบลวงในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี” อาจเกิิดจากการที่่�เด็็กทารกที่่�ติิดเชื้้�อได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
ตั้้�งแต่่อายุุ < 6 เดืือน จึึงมีีช่่วงเวลาเพีียงสั้้�นๆ ที่่�เชื้้�อไวรััสเอชไอวีีจะไปกระตุ้้�นให้้ร่่างกายสร้้างแอนติิบอดีี เมื่่�อ
แอนติิ บ อดีีต่่ อ เอชไอวีีที่่� ส่่ ง ผ่่ า นจากแม่่ ห มดไป เด็็ ก บางคนไม่่ สร้้ า งของตนเองขึ้้� น มาเพราะไม่่ มีี ไวรัั ส                       ในกระแสเลืือด จึึงมีีผลเลืือดเป็็นลบทั้้�งๆ ที่่�ติิดเชื้้�อ กรณีีนี้้�ให้้ยึึดถืือผลการตรวจด้้วย HIV DNA PCR ที่่�เป็็นบวก
อย่่างน้้อย 2 ครั้้ง� แสดงว่่าเด็็กติิดเชื้้อ� เอชไอวีี เป็็นหลััก หากมีีข้้อสงสััยไม่่ควรหยุุดยาต้้านเอชไอวีี และ ส่่งปรึึกษา
ผู้้�เชี่่�ยวชาญ

110แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

111

ลบ
ลบ

ลบ
ลบ

ลบ
ลบ

ลบ

ลบ
ลบ

4 เดืือน

บวก

HIV Ab ที่่�
18 เดืือน

N/Aแปลผลว่่า
ติิดตาม HIV PCR ต่่อตามแนวทาง

แนวทางการดููแล

ในเด็็กเสี่่�ยงสููงยัังต้้องตรวจ HIV PCR ยืืนยัันที่่�อายุุ 4 เดืือนอีีกครั้้�ง        หลัังหยุุดยาต้้านเอชไอวีีอย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์
ติิดตามผลการตรวจหาแอนติิบอดีีต่่อการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่� 18-24 เดืือน
ติิดตามผลการตรวจหาแอนติิบอดีีต่่อการติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่� 24 เดืือน       ถ้้าผลเป็็นลบ ยืืนยัันว่่าไม่่ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี
เด็็กมีีอาการ : อาจติิดเชื้้�อเอชไอวีีหลัังคลอด
ให้้ตรวจ HIV DNA PCR ซ้ำำ�อีี� กครั้้ง� ทัันทีี เพื่่อ� ตรวจดููว่า่ เด็็กติิดเชื้้อ� หรืือไม่่
เด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีตั้้�งแต่่ในครรภ์์
ให้้การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็วที่่�สุุด  ในรายที่่�มีีผลบวกช้้าอาจ
เกิิดจากเด็็กได้้รับั ยาต้้านเอชไอวีีเพื่่�อการป้้องกัันเป็็นเวลานาน ทำำ�ให้้กด
เด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีระหว่่างคลอด
เด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีระหว่่างคลอดหรืือหลัังคลอด ระดัับไวรััสให้้ต่ำำ��  การตรวจ HIV DNA PCR อาจไม่่ไวพอในการตรวจ
ปริิมาณเชื้้�อระดัับต่ำำ��
เด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีระหว่่างคลอดหรืือหลัังคลอด
เด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีแต่่มีีปริิมาณเชื้้�อต่ำำ�ม� าก ทำำ�ให้้ ติิดตามต่่อเนื่่�องให้้เด็็กกิินยาให้้ดีี  เด็็กมีีพยากรณ์์โรคที่่�ดีี  ควรบัันทึึกไว้้
ไม่่สร้้างภููมิิต้้านทาน
และลงสมุุดให้้เด็็กและผู้้�ปกครองเก็็บไว้้
เด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ให้้การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็วที่่�สุุด และกิินยาต่่อเนื่่�อง
อาจเป็็นผลบวกลวง หรืือให้้การรัักษาเร็็วมากจน ซัักประวััติกิ ารเริ่่ม� ยาและความเสี่่ย� งต่่อการติิดเชื้้อ� ดููผล HIV VL แรกรัับ
HIV antibody เป็็นลบ
- ถ้้ าไม่่ มีีความเสี่่� ย ง อาจเป็็ นผลบวกลวง ให้้ หยุุ ดยาต้้ านเอชไอวีี      อย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์ขึ้้�นไปและเจาะเลืือดใหม่่
- ถ้้ามีีความเสี่่�ยงและรัักษาเร็็ว  อาจเกิิดจากการให้้การรัักษาเร็็วมาก
ควรให้้กิินยาต่่อเนื่่�อง
ไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ถ้้าเด็็กมีีอาการน่่าสงสััย ให้้ตรวจซ้ำำ� � และให้้ติิดตามผลการตรวจหา
แอนติิบอดีีต่่อเชื้้�อเอชไอวีี

น่่าจะไม่่ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีจากในครรภ์์
แต่่ยัังสรุุปไม่่ได้้ว่่าติิดเชื้้�อระหว่่างคลอดหรืือไม่่
เด็็กเสี่่�ยงทั่่�วไป : ไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี เด็็กเสี่่�ยงสููง : ยัังสรุุปไม่่ได้้
เด็็กเสี่่�ยงสููง : ไม่่ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี
เด็็กไม่่มีีอาการ : น่่าจะไม่่ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี

บวก/บวก หมายถืืง เมื่่�อตรวจได้้ผลบวกครั้้�งแรก ให้้ตรวจซ้ำำ��ทัันทีี และพบว่่าเป็็นบวกเมื่่�อตรวจซ้ำำ��ด้ว้ ย

ลบ 2 ครั้้�ง โดยครั้้�งสุุดท้้ายอายุุ > 4 เดืือน

บวก
บวก
ลบ
บวก
บวก
ลบ
ลบ
บวก/บวกลบลบลบบวก/บวก
บวกต่่อเนื่่�องกััน 2 ครั้้�ง หลัังจากนั้้�นเป็็นบวกหรืือลบ ลบก็็ตาม
บวกต่่อเนื่่�องกััน 2 ครั้้�ง ที่่�ครั้้�งใดก็็ตาม
บวกบวกครั้้�งเดีียว จากนั้้�นเมื่่�อตรวจซ้ำำ��ก็็กลายเป็็นลบ
N/A

ลบ

ลบ

แรกเกิิด
ลบ

HIV DNA PCR
1 เดืือน
2 เดืือน

ตารางที่่� 3.1 การแปลผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเพื่่�อวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีใี นทารก

		 การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีในทารกติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�กำำ�ลัังได้้ยาป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููก
		 ตั้้�งแต่่แรกเกิิด (ARV therapy while taking PMTCT regimen)

3.5ในทารกกลุ่่�มที่่มีี� ความเสี่่ย� งสููงต่่อการติิดเชื้้อ� เอชไอวีจี ากแม่่ จะได้้รับั ยาต้้านเอชไอวีีสููตร 3 ตััว คืือ AZT/3TC/NVP ตั้้�งแต่่
แรกเกิิดจนถึึงอายุุ 4 สััปดาห์์ เพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้�อ
		 •		 หากผลตรวจเลืือด HIV DNA PCR ที่่�แรกเกิิดหรืืออายุุ 1 เดืือนเป็็นบวก ให้้รีีบตามเด็็กมาเจาะเลืือดตรวจ HIV
DNA PCR ซ้ำำ��ทัันทีี และพิิจารณาตรวจปริิมาณไวรััส  (HIV VL) ร่่วมกัับเปลี่่�ยนสููตรยาต้้านเอชไอวีี จากสููตรป้้องกััน
(AZT/3TC/NVP) เป็็นสููตรยาเพื่่�อการรัักษา AZT/3TC/LPV/r เมื่่อ� เด็็กอายุุมากกว่่า 14 วััน (หรืือในกรณีีที่่เ� ป็็นทารก
คลอดก่่อนกำำ�หนด จะต้้องมีีอายุุหลัังปฏิิสนธิิมากกว่่า 42 สััปดาห์์) โดยไม่่ต้้องรอผลการตรวจ HIV DNA PCR ซ้ำำ�� และจะต้้องปรัับขนาดยาให้้เหมาะสมด้้วยเพราะขนาดยาที่่�ใช้้ป้้องกัันจะต่ำำ��กว่่าที่่�ใช้้รัักษา (ตามภาคผนวก ง) กรณีีที่่�
ไม่่มีียา LPV/r ให้้ใช้้ AZT + 3TC + NVP ต่่อไปก่่อน
เมื่่อ� ผล HIV DNA PCR ที่่ต� รวจซ้ำำ�ยืื� นยัันกลัับมาว่่าเป็็นผลบวก สามารถวิินิจิ ฉััยได้้แน่่นอนแล้้วว่า่ เด็็กติิดเชื้้อ� เอชไอวีี     หากผลเป็็นลบซึ่่�งแตกต่่างจากผลการตรวจในครั้้�งแรกให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ
		 •		 หากผลตรวจเลืือด HIV DNA PCR ที่่�อายุุ 1 เดืือนเป็็นลบ หรืือยัังไม่่ได้้ผลตรวจ สามารถหยุุดยาต้้านเอชไอวีีสููตร
ป้้องกัันทั้้�งสามตััวพร้้อมกัันได้้เมื่่�อครบ 4 สััปดาห์์ และให้้นัดั เด็็กมาเจาะเลืือด HIV DNA PCR ซ้ำำ��อีีก 2 ครั้้�ง ที่่�อายุุ
2 เดืือน และ 4 เดืือน หากผลเลืือด HIV DNA PCR เป็็นลบทั้้�ง 3 ครั้้�ง แสดงว่่า “เด็็กไม่่ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี” หากผล
เลืือด  HIV DNA PCR ครั้้�งใดครั้้�งหนึ่่�งเป็็นบวก แสดงว่่า “เด็็กอาจติิดเชื้้�อเอชไอวีี” ให้้เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีสููตร           AZT/3TC/LPV/r ทัันทีี

		 การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่� ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
3.6
		 (ARV therapy in naïve HIV-infected children and adolescents)เกณฑ์์การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี
• เด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี แนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีทุุกราย
การเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีสููตรแรกในเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี
• ยาต้้านเอชไอวีีสููตรแรกที่่�แนะนำำ�คืือ
อายุุ < 3 ปีี : AZT + 3TC + LPV/r หรืือ DTG (กรณีีที่่�มีียาเม็็ดละลายน้ำำ� � dispersible tablet สำำ�หรัับเด็็ก)อายุุ 3-<12 ปีี : TDF + (3TC หรืือ FTC) + EFV หากน้ำำ��หนััก <15 กก. หรืือ DTG หากน้ำำ�� หนััก >15 กก.
อายุุ ≥ 12 ปีี : (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG

ยาต้้านเอชไอวีีถืือเป็็นปััจจััยสำำ�คััญของการรัักษาเด็็กที่่�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี ทำำ�ให้้ผู้้�ติิดเชื้้�อมีีชีีวิิตยืืนยาวและแข็็งแรงใกล้้เคีียง
กัับคนปกติิ ในขณะนี้้�เชื่่�อว่่าการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีเป็็นการรัักษาตลอดชีีวิิต ดัังนั้้�นการเริ่่�มให้้ยาที่่มีี� ประสิิทธิิภาพ ในช่่วง
เวลาที่่เ� หมาะสมและกิินยาอย่่างถููกต้้องจึึงเป็็นสิ่่ง� สำำ�คัญั ที่่จ� ะทำำ�ให้้การใช้้ยาเป็็นไปอย่่างราบรื่่น� และได้้ผลลััพธ์ที่์ ดีี ่� การเริ่่ม� ยาต้้าน
เอชไอวีีต้้องมีีความพร้้อมและความเข้้าใจของทั้้�งเด็็กและผู้้�ปกครอง โดยในส่่วนต่่อจากนี้้�จะเป็็นการดููแลเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
กรณีีที่่�ไม่่ได้้รัับการรัักษาต่่อเนื่่�องมาจากหลัังคลอด
		 3.6.1 การประเมิินเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
					 1) การตรวจประเมิินภาวะสุุขภาพ (medical evaluation)(1) การคััดกรองโรคร่่วม  (co-infection) และรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส  (opportunistic infections)  
ก่่อนเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีเี พื่่อ� ลดปััญหาการเกิิดภาวะ Immune reconstitution inflammatory syndrome(IRIS) (ตารางที่่� 3.2)

112แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่่� 3.2 การคััดกรองโรคร่่วม (Co-Infection) และรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส (Opportunistic Infections) ก่่อนเริ่่�มยา
ต้้านเอชไอวีี
ตรวจคััดกรอง
ข้้อพึึงพิิจารณา
วััณโรค
• ซัักประวััติิการสััมผััสวััณโรค
หากผลการตรวจไม่่พ บว่่ า เด็็ ก ป่่ ว ยด้้ ว ยวัั ณ โรค• ส่่งตรวจ CXR ก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีทุุกครั้้�ง แนะนำำ�ให้้ยารัักษาวััณโรคระยะแฝง (latent TB• โดยอาจไม่่จำำ�เป็็นต้้องทำำ� tuberculin skin test infection) ในกรณีี
หรืือ interferon-gamma releasing assay 1. มีีประวััติิสััมผััสวััณโรค ในช่่วง 2 ปีี ที่ผ่่� ่านมา
(IGRAs) เนื่่�องจากอาจให้้ผลลบลวงได้้
2. ไม่่มีีประวััติิสััมผััสวััณโรค แต่่มีี ภูมิู ิต้้านทานต่ำำ�� a. เด็็กอายุุ ≥ 6 ปีีที่่�มีี CD4 < 200 cells/mm3และb. เด็็กอายุุ < 6 ปีีที่่�มีี CD4 < 15%ไวรััสตัับอัักเสบบีี
HBsAg เฉพาะเด็็กที่่�ไม่่ได้้รัับวััคซีีน
กรณีีที่่� HBs Ag เป็็นบวก พิิจารณาใช้้ยาต้้าน           (ปััจจุุบัันเด็็กไทยได้้รัับวััคซีีนป้้องกัันการติิดเชื้้�อ เอชไอวีีกลุ่่�ม  NRTIs ที่่�มีีฤทธิ์์�ต่่อไวรััสตัับอัักเสบบีี
ไวรััสตัับอัักเสบบีีตั้้�งแต่่แรกเกิิด ส่่วนใหญ่่มีีภููมิิ ด้้วย ได้้แก่่ TDF หรืือ TAF ร่่วมกัับ 3TC หรืือ FTCต้้านทานต่่อไวรััสตัับอัักเสบบีีอยู่่�แล้้ว)ไวรััสตัับอัักเสบซีี
ตรวจ anti-HCV ในผู้้�ที่่มีี� ความเสี่่�ยงสููง
(เช่่น เด็็กที่่�คลอดจากแม่่ที่่�มีีประวััติิใช้้ยาเสพติิด
ชนิิดฉีีดยาเข้้าเส้้น แม่่มีีประวััติเิ ป็็นตัับอัักเสบซีี เด็็ก
วััยรุ่่�นที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี ที่่�มีีประวััติิใช้้ยาเสพติิดเข้้า
เส้้นเลืือด เป็็นต้้น)Cytomegalovirus (CMV) • ตรวจคััดกรองการติิดเชื้้อ� CMV ที่่จ� อประสาทตา
(CMV retinitis) ในเด็็กอายุุ < 6 ปีีที่�่ CD4 < 5 %หรืือจำำ�นวน CD4 < 50 cells/mm3• เด็็กอายุุ ≥ 6 ปีี ควรแนะนำำ�ให้้สัังเกตความผิิด
ปกติิของการมองเห็็น และ ให้้ทำำ�การตรวจหาก
มีีความผิิดปกติิ หรืือมองเห็็น floaterโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ • ซัั ก ประวัั ติิ ต รวจร่่ า งกาย และตรวจเลืือด           ควรคััดกรองในเด็็กวััยรุ่่�นติิดเชื้้อ� เอชไอวีี อายุุ    12คััดกรองโรคซิิฟิิลิิส
ปีีขึ้้น� ไป ทั้้�งกลุ่่�มเด็็กที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีจากแม่่แล้้วโต
• พิิจารณาตรวจโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์อื่่�นๆ เข้้าสู่่�ช่่วงวััยรุ่่�น และกลุ่่�มเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีจาก
เมื่่�อมีีข้้อบ่่งชี้้�
เพศสััมพัันธ์์

(2) ในกรณีีที่่�เด็็กมีีจำำ�นวน CD4 ต่ำำ��และเสี่่ย� งต่่อโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส แนะนำำ�ให้้เริ่่�มให้้ยาป้้องกัันโรคติิดเชื้้�อ
ฉวยโอกาสก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี ประมาณ 1-2 สััปดาห์์ เพื่่�อลดความสัับสนว่่าผลข้้างเคีียงที่่�อาจเกิิด
ขึ้้น� นั้้�นเกิิดจากยาป้้องกัันโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาสหรืือจากยาต้้านเอชไอวีี โดยเฉพาะ Co-trimoxazole ซึ่่�ง
พบผลข้้างเคีียงเป็็นผื่่�นได้้บ่่อย
(3) ซัักประวััติแิ ละประเมิินว่่าผู้้�ป่่วยเคยได้้รับั การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อนหรืือไม่่ รวมถึึงประวััติกิ ารใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในแม่่และช่่วงทารกเพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้อ� จากแม่่สู่่�ทารก เนื่่�องจากอาจมีีผลทำำ�ให้้ผู้้�ป่ว่ ยมีีปััญหาการดื้้�อยาต้้านเอชไอวีีโดยเฉพาะกลุ่่�ม  NNRTIs ได้้ รวมทั้้�งซัักประวััติิการได้้รัับยาอื่่�นๆ เช่่น
สมุุนไพร หรืืออาหารเสริิมซึ่่�งอาจมีีปฏิิกิิริิยาต่่อยาต้้านเอชไอวีไี ด้้(4) การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�แนะนำำ�ให้้ตรวจก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี ดัังตารางที่่� 3.3
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

113ตารางที่่� 3.3 การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�แนะนำำ�ให้้ตรวจก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี แนะนำำ�ให้้ตรวจ
CBC, ALTCreatinine
Urine pregnancy test
CD4ปริิมาณเชื้้�อไวรััส
(HIV VL)หมายเหตุุ
กรณีีที่่�จะเลืือกใช้้ยา Tenofovir (TDF) เพื่่�อประเมิิน estimated GFR (eGFR) ก่่อนเริ่่�มยา
กรณีีสงสััยการตั้้�งครรภ์์หรืือมีีภาวะขาดประจำำ�เดืือนในเด็็กหญิิงวััยเจริิญพัันธุ์์�
ช่่วยประเมิินโอกาสติิดเชื้้�อโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส  และการติิดตามการเปลี่่�ยนแปลงของจำำ�นวน CD4                      มีีความสำำ�คััญในการประเมิินผลการรัักษา โดยไม่่ต้้องรอผลก่่อนเริ่่�มยา
โดยทั่่ว� ไปไม่่มีีความจำำ�เป็็นต้้องตรวจก่่อนเริ่่ม� ยา เพราะไม่่ใช้้เป็็นเกณฑ์์ในการตััดสินิ การเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีี   แต่่แนะนำำ�ให้้ส่่งตรวจการดื้้�อยา (HIV drug resistance test) ก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีด้้วยสููตร Boosted
PIs ซึ่่�งมีีประสิิทธิิภาพสููงในการกดไวรััสเอชไอวีีสำำ�หรัับเด็็กเล็็กได้้ดีีกว่่าสููตร NNRTIs• เนื่่�องจากยาสููตร boosted PIs มีีผลข้้างเคีียงด้้านเมตาบอลิิกในระยะยาวสููง เมื่่�อเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
กิินยาต้้านเอชไอวีจี นอายุุครบ 3 ปีี และ HIV VL undetectable จะแนะนำำ�ให้้เปลี่่ย� นจาก LPV/r เป็็น
EFV เพื่่�อลดผลข้้างเคีียงระยะยาว • หากผลตรวจการดื้้อ� ยาของเด็็กก่่อนเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีพบว่่ามีีการดื้้อ� ต่่อยากลุ่่�ม NNRTIs ไม่่แนะนำำ�ให้้
เปลี่่�ยนเป็็นยาสููตร NNRTIs• การตรวจการดื้้�อยาอาจตรวจโดยใช้้ plasma เหมืือนที่่ทำ� ำ�ในผู้้�ป่่วยที่่�กิินยาต้้านเอชไอวีีตามปกติิ หรืือ
ใช้้ dried blood spot ก็็ได้้

					 2) การเตรีียมความพร้้อมของเด็็กที่่ติ� ิดเชื้้�อเอชไอวีีและผู้้�ปกครอง (ARV counseling)							 (1) อธิิบายให้้ความรู้้�ความเข้้าใจเกี่่�ยวกัับโรคแก่่ผู้้�ดููแลของเด็็ก ให้้เข้้าใจถึึงการดำำ�เนิินโรคของการติิดเชื้้�อ       เอชไอวีีให้้ความรู้้�เกี่่�ยวกัับยาต้้านเอชไอวีี  เช่่น ผลข้้างเคีียงที่่�พบได้้บ่่อย การปฏิิบััติิตััวในกรณีีที่่�เกิิด         ผลข้้างเคีียงจากยาเพื่่�อป้้องกัันการหยุุดยาเอง วิิธีีการจััดเตรีียมยาต้้านเอชไอวีีทั้้�งชนิิดยาน้ำำ��  ยาเม็็ด       การเก็็บยาและการให้้ยาแก่่เด็็ก
							 (2) สำำ�หรัับเด็็กวััยเรีียน (อายุุ 6 ปีีขึ้้�นไป) และวััยรุ่่�น ควรอธิิบายเหตุุผลในการกิินยาต้้านเอชไอวีเี พื่่�อให้้เด็็ก
ให้้ความร่่วมมืือและมีีส่่วนรัับผิิดชอบในการกิินยา ทั้้�งนี้้�การอธิิบายควรปรัับให้้เหมาะสมตามอายุุและ
พััฒนาการของเด็็ก
							 (3) ช่่วยวางแผนเวลากิินยาให้้เหมาะกัับกิิจกรรมของเด็็กและครอบครััวเพื่่�อให้้กิินยาได้้ตรงเวลาโดยไม่่ลืืม ควรซัักซ้้อมกัับผู้้�ปกครองเพื่่�อหาเทคนิิควิิธีีเตืือนเมื่่�อถึึงเวลากิินยา
							 (4) ให้้คำำ�แนะนำำ�การปฏิิบััติิในกรณีีต่่างๆ เช่่น เมื่่�อลืืมกิินยาต้้านเอชไอวีหี รืือมีีเหตุุใดๆ ทำำ�ให้้ต้้องเลื่่�อนเวลา
กิินยาต้้านเอชไอวีี  การเตรีียมตััวเมื่่�อต้้องเดิินทาง การเตรีียมพร้้อมเผื่่�อกรณีีฉุุกเฉิิน ไม่่ได้้กลัับบ้้าน         ตรงเวลา เป็็นต้้น และควรให้้ข้้อมููลสำำ�หรัับติิดต่่อทีีมรัักษาพยาบาลที่่�จะให้้คำำ�ปรึึกษาได้้ในกรณีีที่่�เกิิด
ปััญหาอุุปสรรคต่่างๆ
							 (5) การเตรีียมความพร้้อมเรื่่�องวิินััยในการกิินยาต้้านเอชไอวีี (adherence counseling) ดููรายละเอีียดใน
หััวข้้อ 3.12
		 3.6.2 เกณฑ์์การเริ่่�มใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี
เด็็กและวััยรุ่่�นที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกคน ควรได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี สามารถเริ่่�มยาได้้เลยโดยไม่่ต้้อง
รอผล CD4 เพราะการเริ่่�มยาล่่าช้้าจะทำำ�ให้้มีีโอกาสหายไปจากการติิดตาม  และสามารถแพร่่เชื้้�อให้้ผู้้�อื่่�นได้้ สิ่่�งสำำ�คััญคืือต้้อง
สนัับสนุุนให้้มีีความร่่วมมืือในการกิินยาที่่ดีี �114แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 3.6.3 การเลืือกยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน (antiretroviral naïve)สููตรยามาตรฐานที่่�ควรใช้้เป็็นสููตรแรกแสดงในตารางที่่� 3.4 ประกอบด้้วยยากลุ่่�ม NRTIs 2 ตััว ร่่วมกัับยาตััวที่่� 3(Third agent) อีีก 1 ตััว โดยให้้เลืือกใช้้ยาเม็็ดรวมเสมอถ้้าทำำ�ได้้ ขนาดยาและวิิธีใี ช้้ ดููภาคผนวก งตารางที่่� 3.4 สููตรยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับเริ่่�มรัักษาในเด็็กและวััยรุ่่�นที่่�ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน

ยาแนะนำำ�

ยาทางเลืือก

อายุุ < 3 ปีี
NRTI
Third agent
AZT1 หรืือ
LPV/r3 หรืือ
ABC2 + 3TC
DTG4
-

NVP5

อายุุ 3 - <12 ปีี
NRTI
Third agent
TDF6 หรืือDTG4
TAF7 + 3TCหรืือ FTC
ABC2 หรืือEFV8
AZT1 + 3TCอายุุ ≥ 12 ปีี
NRTI
Third agent
TDF6 หรืือDTG4
TAF7 + 3TCหรืือ FTC
ABC2 + 3TC
EFV8 หรืือ
RPV9

1 ในกรณีีที่เ�่ ด็็กมีีภาวะซีีด (Hb < 8 กรััม/ดล.) ให้้ตรวจสอบขนาดยาที่่กิ� นิ ว่่าถููกต้้อง หาสาเหตุุของการซีีดอื่่�นๆ ที่่เ� กี่่ย� วข้้อง หากกิินยาขนาดถููกต้้อง
แล้้วให้้พิจิ ารณาลดขนาดยา AZT ลงจากเดิิมร้อ้ ยละ 20-30 หรืือให้้ใช้้ ABC แทน โดยให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่ย� วชาญ หากกิินยา Co-trimoxazole อยู่่� เพื่่�อป้้องกััน PCP ควรหยุุดยาก่่อน หรืือพิิจารณาเปลี่่�ยนเป็็น dapsone
2 ABC แนะนำำ�ใช้้เพื่่�อเป็็นสููตรยาวัันละครั้้ง�  มีียาทั้้�งรููปแบบเม็็ดแยก และเม็็ดรวมกัับยา 3TC ผลข้้างเคีียงที่่สำ� ำ�คัญั คืือการเกิิดแพ้้ยาแบบ hypersensitivity ซึ่่�งมีีความสััมพัันธ์์กัับผู้้�ที่่�มีียีีน HLA-B*5701 ทั้้�งนี้้�อุุบััติิการณ์์ของ HLA-B*5701 ในเด็็กที่่�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีในประเทศไทยประมาณ
ร้้อยละ 4 ซึ่่�งต่ำำ�� กว่่าในกลุ่่�มคนผิิวขาว หากไม่่สามารถส่่งตรวจยีีน HLA-B*5701 ก่่อนเริ่่�มการรัักษา ต้้องให้้คำำ�แนะนำำ�แก่่ผู้้�ป่ว่ ยและผู้้�ปกครอง
ในการสัังเกตอาการแสดงของปฏิิกิิริิยาแพ้้ยา โดยเฉพาะในช่่วง 6 สััปดาห์์แรก หากสงสััยว่่าอาจจะแพ้้ยาให้้หยุุดทัันทีีและไม่่ควรให้้ยาซ้ำำ��
เพราะอาจเกิิดปฏิิกิิริิยาแพ้้อย่่างรุุนแรงและอัันตรายถึึงชีีวิิตได้้
3 LPV/r ให้้ระมััดระวัังในการใช้้ในทารกคลอดครบกำำ�หนดที่่�มีีอายุุน้้อยกว่่า 14 วััน และทารกคลอดก่่อนกำำ�หนดที่่�อายุุน้้อยกว่่า 42 สััปดาห์์
post conceptional age เนื่่�องจาก Lopinavir ชนิิดน้ำำ�� มีีส่่วนผสมของ propylene glycol ซึ่่�งทารกแรกเกิิดยัังไม่่สามารถขัับสารนั้้�น ออกจากร่่างกายได้้ดีีนััก จึึงอาจเกิิดผลข้้างเคีียงต่่อไต หััวใจ และระบบทางเดิินหายใจจนถึึงเสีียชีีวิิตได้้ หากจำำ�เป็็นต้้องใช้้ให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ
4 DTG เป็็นยากลุ่่�ม Integrase inhibitor มีี 2 ชนิิดคืือ
1) ชนิิดเม็็ด (film coated tablet) ขนาด 10 และ 50 มก.
• น้ำำ��หนััก <15 กก. ไม่่แนะนำำ�
• น้ำำ��หนััก 15-20 กก. สามารถใช้้ DTG ขนาด 40 มก. (กรณีไี ม่่มีียาเม็็ดขนาด 10 มก. อนุุโลมให้้ใช้้ยาเม็็ดขนาด 50 มก.วัันละครั้้�ง)• น้ำำ��หนััก > 20 กก. สามารถใช้้ DTG ขนาด 50 มก. ได้้• น้ำำ��หนััก ≥ 30 กก. สามารถใช้้ยาเม็็ดรวม (TDF/3TC/DTG) ได้้2) ชนิิดเม็็ดละลายน้ำำ�� dispersible tablet ขนาด 5 มก. สามารถให้้ได้้ในเด็็กที่่มีี� อายุุตั้้�งแต่่ 4 สััปดาห์์ขึ้้�นไป และน้ำำ��หนัักตััว > 3 กิิโลกรััม (ซึ่่�งยัังไม่่มีียาในประเทศไทยในขณะนี้้�) ซึ่่�งยาทั้้�ง 2 ชนิิด มีีการดููดซึึมไม่่เท่่ากััน จึึงไม่่สามารถใช้้ทดแทนกัันได้้ (ขนาดยา film coatedtablet 50 มก. เทีียบเท่่ายา dispersible tablet ขนาด 30 มก.)ข้้อมููลเกี่่�ยวกัับยา DTG ทำำ�ให้้ทารกในครรภ์์มีี neural tube defect สููงขึ้้�น (หากได้้ยาสููตร DTG ในช่่วงปฏิิสนธิิ เพิ่่�มอััตราการเกิิด NTD จาก
1:1000 เป็็น 2:1000 ราย) แต่่เนื่่�องจากยา DTG เป็็นยาที่่มีี � genetic barrier สููง และลดโอกาสเกิิดการดื้้�อยาในวััยรุ่่�นที่่�มีีความร่่วมมืือ        ในการกิินยาต้้านเอชไอวีีไม่่ดีี ดัังนั้้�นประโยชน์์ของยา DTG มีีมากกว่่า การใช้้ยา DTG จึึงไม่่เป็็นข้้อห้้ามในหญิิงวััยเจริิญพัันธุ์์�ที่่�อาจจะมีีบุุตร
ได้้ แต่่แนะนำำ�ให้้กินิ folic acid เป็็นประจำำ�ร่วมด้่ ว้ ย เพื่่�อลดโอกาสเกิิด NTD ในทารก รวมทั้้�งแนะนำำ�ให้้ติดติ ามอััลตราซาวด์์ทารกตามมาตรฐาน
ที่่�อายุุครรภ์์ 18-20 สััปดาห์์
5 NVP ไม่่ควรเลืือกใช้้เนื่่�องจากประสิิทธิิภาพด้้อยกว่่า LPV/r ให้้เลืือกใช้้ในกรณีีที่่�ไม่่สามารถทนต่่อยา LPV/r ชนิิดน้ำำ��ได้้
6 TDF สามารถให้้ได้้ตั้้�งแต่่อายุุ 2 ปีีขึ้้�นไป มีียาทั้้�งรููปแบบเม็็ดแยก และเม็็ดรวมกัับยา 3TC หรืือ FTC โดยเด็็กโตสามารถใช้้ยาเม็็ดรวมได้้ โดยมีีประสิิทธิิภาพและความปลอดภััยไม่่แตกต่่างกััน ไม่่ควรใช้้ในผู้้�ที่่มีีปั� ัญหาการทำำ�งานของไตบกพร่่อง
7 TAF เป็็นยากลุ่่�ม NRTIs ซึ่่�งสามารถให้้ร่่วมกัับ FTC และ EFV ได้้ในเด็็กที่่มีี� อายุุ ≥ 6 ปีี และมีีน้ำำ�� หนัักตััว ≥ 25 กิิโลกรััม 8 EFV สำำ�หรัับวััยรุ่่�นแนะนำำ�ใช้้ EFV ในขนาด 400 มิิลลิิกรััม/วััน ได้้ เพื่่�อลดผลข้้างเคีียงจากยา หรืืออาจใช้้เป็็นสููตร fixed dose combinationที่่�มีี EFV ขนาด 600 มิิลลิิกรััม/วััน ได้้เช่่นกััน
9 RPV เป็็นยากลุ่่�ม NNRTIs ที่่กิ� ินวัันละครั้้�ง มีีผลข้้างเคีียงต่่อระบบประสาทน้้อยกว่่ายา EFV แต่่อาจจะมีีประสิิทธิิภาพในการกดไวรััสด้้อยกว่่า
EFV ในกรณีีที่่� HIV VL >500,000 copies/mL แนะนำำ�ให้้ใช้้ในกรณีีมีี CD4 > 350 cells/mm3 สำำ�หรัับวััยรุ่่�นอายุุ ≥ 12 ปีี ควรมีีน้ำำ�� หนััก
ตััว ≥ 35 กก. และต้้องเน้้นย้ำำ��ว่่ากิินหลัังอาหาร ซึ่่�งจะทำำ�ให้้ยาดููดซึึมได้้ดีีขึ้้�น
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

115		 3.6.4 การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีการติิดเชื้้�อฉวยโอกาสร่่วมด้้วย
						 (antiretroviral therapy in children with opportunistic infection)• ในผู้้�ป่่วยรายที่่�มีีโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส  โดยทั่่�วไปควรรัักษาการติิดเชื้้�อฉวยโอกาสก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีประมาณ  2-8 สััปดาห์์   เพื่่�อลดการเกิิด  Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) โดยระยะห่่างขึ้้�นกัับระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4               ถ้้าระดัับภููมิคุ้้�มกัิ ัน CD4 ต่ำำ��มากให้้เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีเร็็วภายใน 2 สััปดาห์์ ยกเว้้นการติิดเชื้้�อ Cryptococcus แนะนำำ�ให้้ยาต้้าน
เอชไอวีหี ลัังรัักษาเชื้้�อราอย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์
• วััณโรค ควรเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีภายใน 2-4 สััปดาห์์ หลัังรัักษาวััณโรค และให้้เลืือกสููตรยาที่่�ไม่่มีีปฏิิกิิริิยากัับยาต้้านวััณโรค
• การติิดเชื้้�อ Cryptococcus ก่่อให้้เกิิด  IRIS ที่่รุ� ุนแรง ควรตรวจ Cryptococcus antigen ในเลืือด (ถ้้าทำำ�ได้้) ในเด็็กที่่มีี� ระดัับ
ภููมิคุ้้�มกัิ นั ต่ำำ�ม� าก กล่่าวคืือ เด็็กอายุุ < 6 ปีี ที่มีี�่ ระดัับภููมิคุ้้�มกัิ นั CD4 < 15% และในเด็็กอายุุ ≥ 6 ปีี ที่มีี �่ CD4 < 100 cells/mm3• การติิดเชื้้อ� Cytomegalovirus (CMV) ที่่จ� อประสาทตา อาจทำำ�ให้้เกิิดความพิิการได้้ ควรส่่งตรวจจอประสาทตา ในเด็็กที่่มีี� ความผิิดปกติิของการมองเห็็น หรืือในเด็็กที่่�มีีระดัับภููมิิคุ้้�มกัันต่ำำ��มาก กล่่าวคืือ ในเด็็กอายุุ < 6 ปีี ที่มีี่� ระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 ≤ 5% และในเด็็กอายุุ ≥ 6 ปีี ที่่�มีี CD4 < 50 cells/mm3						การรัักษาเด็็กที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีด้้วยยาต้้านเอชไอวีใี นขณะที่่มีี� การติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาสร่่วมด้ว้ ยนั้้�น มีีประเด็็นที่่สำ� ำ�คัญ
ัที่่�ควรคำำ�นึึง 3 อย่่าง ได้้แก่่ 1) ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยา (drug interaction) 2) ผลข้้างเคีียงของยาต้้านเอชไอวีีและยารัักษา             โรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาส (adverse drug reaction) และ 3) ปััญหาการเกิิด IRIS หลัังได้้รับั ยาต้้านเอชไอวีโี ดยเฉพาะในเด็็กที่่มีีจำ� �ำ นวน
CD4 ต่ำำ�ม� าก ประสบการณ์์ในเด็็กไทยที่่�เริ่่�มรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีใี นขณะที่่�จำำ�นวน CD4 ต่ำำ�ม� ากจะทำำ�ให้้มีีโอกาสเกิิด  IRISถึึงร้้อยละ 19 ซึ่่�งโดยเฉลี่่�ยมีีอาการแสดงเกิิดขึ้้�น 4 สััปดาห์์หลัังเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
						โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสแบ่่งออกเป็็น 2 กลุ่่�มหลััก คืือกลุ่่�มที่่�มีียารัักษาเฉพาะ เช่่น วััณโรค, Non-tuberculous
Mycobacterium (NTM) โดยเฉพาะ Mycobacterium avuim intracellularae complex (MAC), PCP, cryptococcosis,
CMV และกลุ่่�มที่่�ไม่่มีียารัักษาเฉพาะ เช่่น cryptosporidiosis, microsporidiosis, JC virus สำำ�หรัับโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�
ไม่่มีียารัักษาจำำ�เพาะ แนะนำำ�ให้้เริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีโี ดยเร็็วที่สุ่� ด ุ ในกลุ่่�มที่่มีี� ยารัักษาเฉพาะให้้รักั ษาโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาสก่่อนจน
เด็็ ก อาการดีีขึ้้� น จึึ ง เริ่่� ม ยาต้้ า นเอชไอวีีภายในเวลาประมาณ  2-8 สัั ป ดาห์์  ทั้้� ง นี้้� ขึ้้� น อยู่่�กัั บ จำำ� นวน CD4 ของเด็็ ก และ                       ชนิิด/ความรุุนแรงของโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส โดยให้้พิิจารณาตามความรุุนแรงของภาวะภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่อง ดัังนี้้�
						• ถ้้าภููมิคุ้้�มกัิ นั บกพร่่องมาก แนะนำำ�ให้้ยาต้้านเอชไอวีีภายในเวลา 2 สััปดาห์์ หลัังเริ่่มรั� กั ษาโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาส ยกเว้้นการติิดเชื้้�อ Cryptococcus ให้้เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหลััง 4 สััปดาห์์
						• ถ้้าภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่องไม่่มาก แนะนำำ�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในช่่วงเวลา 4-8 สััปดาห์์ หลัังเริ่่�มรัักษาโรคติิดเชื้้�อ    ฉวยโอกาส (ดููบทที่่� 5)						ในเด็็กทุุกรายที่่มีี� อาการผิิดปกติิทางสายตา และในเด็็กที่่มีีภู� มิู คุ้้�มกัิ นั บกพร่่องมาก คืือเด็็กที่่มีีจำ� ำ�นวน CD4 ≤ 5%3ในเด็็กอายุุ < 6 ปีี หรืือจำำ�นวน CD4 < 50 cells/mm ในเด็็กโตที่่�อายุุ ≥ 6 ปีี ควรแนะนำำ�ให้้สัังเกตความผิิดปกติิของการมอง
เห็็น และให้้ทำำ�การตรวจจอประสาทตาเรติินาหากมีีความผิิดปกติิ หรืือมองเห็็น floater และให้้รัักษาก่่อนเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี ทั้้�งนี้้�เพื่่�อไม่่ให้้เกิิด IRIS CMV ที่่�อาการรุุนแรงได้้
						นอกจากนี้้� เด็็กที่่มีีจำ� ำ�นวน CD4 < 15% ในเด็็กอายุุ < 6 ปีี และ CD4 < 100 cell/mm3 ในเด็็กอายุุ ≥ 6 ปีีควรตรวจ Cryptococcus antigen ก่่อนเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีี ซึ่่ง� หากพบจะได้้ให้้การรัักษาก่่อนเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีี เพื่่�อไม่่ให้้เกิิด IRIS Cryptococcus ที่่�อาการรุุนแรง

116แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 3.6.5 การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีวััณโรคร่่วม
วััณโรคเป็็นการติิดเชื้้�อที่่�พบร่่วมกัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีีได้้บ่่อย โดยสามารถเกิิดขึ้้�นได้้โดยไม่่ขึ้้�นกัับจำำ�นวน CD4การศึึกษาทั้้�งในผู้้�ใหญ่่และเด็็ก พบว่่าการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีภายใน 2-4 สััปดาห์์ของการเริ่่�มรัักษาวััณโรคจะลดอััตรา                การเสีียชีีวิิตได้้ การรัักษาวััณโรคร่่วมกัับการให้้ยาต้้านเอชไอวีี (ดููบทที่่� 5) โดยมีีประเด็็นที่่�ควรคำำ�นึึงถึึง ดัังนี้้�
• เด็็กต้้องกิินยาหลายชนิิด ครั้้�งละหลายเม็็ด อาจส่่งผลให้้ Adherence ไม่่ดีี
• ยารัักษาวััณโรคและยาต้้านเอชไอวีีทำำ�ให้้เกิิดอาการข้้างเคีียงคล้้ายๆ กัันได้้ ทำำ�ให้้แยกได้้ยากว่่าอาการข้้างเคีียง
ต่่างๆ เช่่น ผื่่�นหรืือตัับอัักเสบเกิิดจากยาชนิิดใด
• ปฏิิกิิริิยาระหว่่างยา โดยเฉพาะ rifampicin ซึ่่�งเป็็นยาหลัักในการรัักษาวััณโรคเมื่่�อใช้้ร่่วมกัับยาต้้านเอชไอวีี กลุ่่�ม NNRTIs หรืือกลุ่่�ม bPIs มีีผลทำำ�ให้้ระดัับยาต้้านเอชไอวีใี นเลืือดลดลง โดยมีีผลต่่อยา EFV, NVP, RAL,
DTG, RPV และ bPIs จากน้้อยไปมากตามลำำ�ดัับ โดยหลัักการคืือ ถ้้าใช้้ rifampicin ร่่วมกัับยา EFV หรืือ NVP
ไม่่ต้้องปรัับขนาด ถ้้าใช้้ rifampicin ร่่วมกัับยา DTG โดยปรัับขนาดยา DTG เป็็นวัันละ 2 ครั้้�ง และห้้ามใช้้
rifampicin ร่่วมกัับยา bPIs
		 3.6.6 การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีตัับอัักเสบบีีร่่วม
ข้้อมููลจากเด็็กและวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีในประเทศไทย พบว่่ามีีการติิดเชื้้�อตัับอัักเสบบีีร่่วมด้้วยร้้อยละ 3.3          โดยส่่วนใหญ่่ในช่่วงวััยเด็็กการติิดเชื้้อ� ตัับอัักเสบบีีจะอยู่่�ในระยะสงบ (immune tolerance) ยัังไม่่มีีภาวะตัับอัักเสบ การให้้ยา
ต้้านเอชไอวีีที่่มีี� ฤทธิ์์�ต่่อทั้้�งไวรััสเอชไอวีีและไวรััสตัับอัักเสบบีี เช่่น TDF, TAF, 3TC, FTC ควรให้้พร้้อมกัันอย่่างน้้อย 2 ชนิิด คืือTDF (หรืือ TAF) และ 3TC (หรืือ FTC) เนื่่�องจากหากใช้้ยา 3TC ตััวเดีียว เชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีจะเกิิดการดื้้�อต่่อยา 3TC ได้้โดยเฉลี่่�ยจะมีีความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดดื้้�อยาประมาณร้้อยละ 20 ต่่อปีี ดัังนั้้�นควรให้้ยาสููตรที่่�มีี  TDF (หรืือ TAF) ร่่วมกัับ 3TC(หรืือ FTC) ในเด็็กที่่�มีีการติิดเชื้้�อเอชไอวีีร่่วมกัับตัับอัักเสบบีีเสมอ
ในปััจจุุบัันยา TDF สามารถใช้้ได้้ในเด็็กตั้้�งแต่่อายุุ 2 ปีีขึ้้�นไป มีีการศึึกษาในผู้้�ป่่วยเด็็กที่่�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีีไทยที่่�เคย
ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี 3TC ตััวเดีียวเป็็นเวลาหลายปีี และเกิิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีดื้้�อยา ต่่อมาได้้รัับยา TDF พบว่่ายา TDF ยัังมีีประสิิทธิิภาพในการควบคุุมไวรััสตัับอัักเสบบีีได้้ดีี ดัังนั้้�นหากมาตรวจพบในภายหลัังว่่าเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ได้้รัับยาต้้าน      เอชไอวีีอยู่่� มีีการติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีร่่วมด้้วย ก็็แนะนำำ�ให้้พิิจารณาปรัับยาต้้านเอชไอวีใี ห้้มีีทั้้�ง TDF (หรืือ TAF) ร่่วมกัับ
3TC (หรืือ FTC) ในสููตร ในผู้้�ใหญ่่ที่่�ติิดเชื้้�อตัับอัักเสบบีีร่่วมกัับเอชไอวีี พบว่่ามีีภาวะตัับอัักเสบกำำ�เริิบ (hepatic flare) เกิิดขึ้้�น
ได้้ในช่่วงแรกของการให้้ยาต้้านเอชไอวีี แต่่ภาวะนี้้�พบได้้ไม่่บ่่อยในเด็็ก

		 การติิดตามเด็็กหลัังเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
3.7
การติิดตามเด็็กหลัังเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
• ติิดตามอาการทางคลิินิิกและวิินััยในการกิินยาทุุกครั้้�งที่่�มาตรวจในคลิินิิกทุุก 3-4 เดืือน
• Plasma HIV VL เป็็นเครื่่�องมืือหลัักในการประเมิินประสิิทธิิภาพของยาต้้านเอชไอวีี  และวิินััยในการกิินยา แนะนำำ�ให้้เจาะ         หลัังจากเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหรืือปรัับสููตรยาเป็็นเวลา 6 เดืือน หลัังจากนั้้�นควรตรวจทุุก 6-12 เดืือน และถ้้า HIV VL undetectable สามารถตรวจปีีละครั้้�งได้้หากรัับประทานยาสม่ำำ�� เสมอ• CD4 เป็็นการตรวจจำำ�นวนภููมิิคุ้้�มกััน เพื่่�อประเมิินความเสี่่�ยงในการป่่วยด้้วยโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสต่่างๆ แนะนำำ�ให้้ตรวจทุุก 6เดืือน ต่่อมาเมื่่�อเด็็กมีีอายุุ 6-12 ปีีที่่� HIV VL undetectable ติิดต่่อกัันอย่่างน้้อย 2 ปีี และจำำ�นวน CD4 > 500 cells/mm3และกิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่างสม่ำำ��เสมอ สามารถหยุุดตรวจ CD4 ได้้Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

117		การติิดตามเด็็กหลัังเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี  จะติิดตามผลการรัักษา เฝ้้าระวัังผลข้้างเคีียงของยาและรัักษา     โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสหรืือภาวะแทรกซ้้อนต่่างๆ โดยมีีแนวทางในการติิดตาม ดัังนี้้� (ตารางที่่� 3.5) และต้้องประเมิินความถููก
ต้้องและสม่ำำ��เสมอของการกิินยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 3.5 การประเมิินอาการและผลทางห้้องปฏิิบััติิการหลัังเริ่่�มรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี ปีีแรก
อาการทางคลิินิิก
อาการทางคลิินิิก

ทุุก 3 เดืือน

ปีีถััดไป

หมายเหตุุ

ทุุก 3-6 เดืือน ควรติิ ดต ามอาการครั้้� ง แรกหลัั ง เริ่่� ม ยาต้้ า น 1- 2
สััปดาห์์แรก และ 1 เดืือน อาการทางคลิินิิกที่่�เกิิดขึ้้�น
ใหม่่ (new clinical events) ซึ่่�งต้้องแยกว่่าเป็็น        ผลข้้างเคีียงจากยา หรืือเป็็นโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส หรืือ IRISทุุก 3-6 เดืือน

การเจริิญเติิบโต ส่่วนสููง น้ำำ�� หนััก
ทุุก 3-6 เดืือน
และการเปลี่่�ยนแปลงเข้้าสู่่�วััยรุ่่�น
พััฒนาการทางระบบประสาท และทุุก 3-6 เดืือน ทุุก 3-6 เดืือน วััดเส้้นรอบศีีรษะในเด็็กอายุุต่ำ�ำ� กว่่า 2 ปีีพััฒนาการตามวััย
โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ (STI)เมื่่�อมีีข้้อบ่่งชี้้�
เมื่่�อมีีข้้อบ่่งชี้้�
การเฝ้้าระวัังผลข้้างเคีียงจากการรัักษา (safety monitoring)CBCทุุก 6 เดืือน ทุุก 6-12 เดืือน กรณีีที่่� ไ ด้้ รัั บ AZT ควรตรวจเพิ่่� มอีี กครั้้� ง ภายใน             3 เดืือนแรกหลัังเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี เพื่่�อติิดตามภาวะ
ซีีดและเม็็ดเลืือดขาวต่ำำ��
Chemistry: ALT, cholesterol,ทุุก 6 เดืือน ทุุก 6-12 เดืือน กรณีีได้้ยาสููตรที่่�มีี NVP ควรเจาะที่่� 2-4 สััปดาห์์แรก
Triglyceride, creatinine, fastingเพิ่่�มด้ว้ ย
blood sugar (+LDL cholesterolถ้้าทำำ�ได้้)Urine analysis
ทุุก 6 เดืือน ทุุก 6-12 เดืือน โดยเฉพาะเด็็กที่่�ได้้รัับยา TDF
การติิดตามผลการรัักษา (immunological และ virological monitoring)ตรวจจำำ�นวน CD4ทุุก 6 เดืือน ทุุก 6-12 เดืือน กรณีีผู้้�ป่่ ว ยเด็็ ก อายุุ 6-12 ปีี  ที่่� รัั บ ยาจนสุุ ข ภาพ         แข็็ ง แรงดีีที่่� มีี  HIV VL undetectable จำำ� นวน         CD4 > 500 cells/mm3 ในการตรวจครั้้�งล่่าสุุด      และกิิ น ยาต้้ า นเอชไอวีี อ ย่่ า งสม่ำำ�� เสมอเป็็ น เวลา         อย่่างน้้อย 2 ปีี ให้้หยุุดเจาะจำำ�นวน CD4 ได้้ตรวจปริิมาณเชื้้�อไวรััส ทุุก 6 เดืือน ทุุก 6-12 เดืือน กรณีี HIV VLundetectable สามารถติิดตามทุุก 1 ปีี(Plasma HIV VL)กรณีี เ ปลี่่� ย นสูู ต รยาให้้ ต รวจหลัั ง กิิ น ยาเป็็ น เวลา            3 เดืือน เพื่่�อประเมิินประสิิทธิิภาพของสููตรยา
กรณีีวัยั รุ่่�นหรืือเด็็กที่่มีี� ความเสี่่ย� งสููงที่่จ� ะเกิิด virological
failure เช่่น มีีประวััติิกิินยาไม่่สม่ำำ��เสมอ ขาดยา             มีีการติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาส หรืือมีีจำำ�นวน CD4 ต่ำำ��ลงมาก
อาจพิิจารณาตรวจบ่่อยขึ้้�นตามความเหมาะสม

118

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตรวจการดื้้�อยาต่่อยาต้้านเอชไอวีี (HIV drug resistance)ปีีแรก
เมื่่�อมีีข้้อบ่่งชี้้�

ปีีถััดไป
เมื่่�อมีีข้้อบ่่งชี้้�

หมายเหตุุ
ควรส่่ งตรวจขณะที่่� ผู้้�ป่่ วยกำำ�ลัังกิิ นยาต้้ านเอชไอวีี     สููตรที่่�สงสััยว่่าเกิิดเชื้้�อดื้้�อยาอยู่่�  หรืือหยุุดยาไม่่เกิิน       4 สััปดาห์์ และตรวจพบ HIV VL > 1,000 copies/mL ไม่่ควรส่่งตรวจ genotype เพื่่�อหาการดื้้�อยา      ในผู้้�ป่่วยที่่ไ� ด้้ประวััติว่ิ า่ ขาดยา เนื่่�องจากหลัังจากหยุุด
ยาต้้านเอชไอวีไี ประยะเวลาหนึ่่ง� แล้้วเชื้้อ� ไวรััสจะเปลี่่ย� นกลัับไปเป็็นชนิิด wild type จึึงทำำ�ให้้ตรวจไม่่พบเชื้้�อ
ที่่�มีีการดื้้�อยา แนะนำำ�ให้้กิินยาสููตรเดิิมไปอย่่างน้้อย     4 สััปดาห์์แล้้วจึึงค่่อยส่่งตรวจ

		 3.7.1 การประเมิินความถููกต้้องและสม่ำำ��เสมอของการกิินยาต้้านเอชไอวีี
ผู้้�ป่่วยเด็็กมีีการเปลี่่�ยนแปลงทั้้�งทางด้้านร่่างกายตามวััยโดยเฉพาะน้ำำ��หนัักตััว มีีการเปลี่่�ยนแปลงด้้านจิิตใจ          รวมทั้้�งด้้านสัังคม เช่่น เข้้าสู่่�วััยรุ่่�น เปลี่่�ยนผู้้�ดููแล เปลี่่�ยนสถานศึึกษา ซึ่่�งการเปลี่่�ยนแปลงเหล่่านี้้�อาจมีีกระทบต่่อการกิินยาต้้าน
เอชไอวีี จึึงมีีประเด็็นที่่�ควรติิดตาม ดัังนี้้�
				 1) ขนาดยา ควรปรัับตามน้ำำ��หนัักตััวที่่�เพิ่่�มขึ้้�น และปรัับรููปแบบยาตามความสามารถและอายุุของเด็็ก เช่่น        จากยาน้ำำ��เป็็นยาเม็็ด
					 2) การร่่วมตััดสิินใจและเลืือกเวลากิินยาต้้านเอชไอวีีให้้สอดคล้้องกัับวิิถีีชีีวิิตของเด็็กแต่่ละราย สำำ�หรัับเด็็ก
วััยเรีียนควรเลืือกเวลากิินยาให้้สอดคล้้องกัับการไปโรงเรีียน เตรีียมความพร้้อมในการกิินยาด้้วยตนเอง          ในอนาคต แต่่ยังั คงต้้องมีีผู้้�ดูแู ลคอยควบคุุมดููแลเป็็นหลัักอยู่่� และควรค่่อยปรัับให้้ผู้้�ป่ว่ ยสามารถจััดการกิินยา
ได้้ด้้วยตนเอง สำำ�หรัับเด็็กวััยรุ่่�นควรประเมิินความรัับรู้้�และทััศนคติิต่่อการกิินยาต้้านเอชไอวีี  ควรให้้โอกาส   ในการเลืือกรููปแบบและวิิธีกี ารของการกิินยาด้้วยตนเอง เช่่น อาจพิิจารณาปรัับยาต้้านเอชไอวีเี ป็็นวัันละครั้้ง�
						3) การประเมิินความสม่ำำ��เสมอในการกิินยาต้้านเอชไอวีี (adherence assessment) ควรทำำ�ทุุกครั้้�งที่่�เด็็ก
มาพบแพทย์์ โดยการรวบรวมข้้อมููลจากหลายๆ เทคนิิค เช่่น การนัับเม็็ดยา ถามประวััติิการลืืมกิินยาในช่่วง
3 วัันที่่�ผ่่านมา การประเมิินจากผู้้�ให้้คำำ�ปรึึกษาหรืือแพทย์์ เป็็นต้้น

		 การเฝ้้าระวัังและติิดตามผลข้้างเคีียงและภาวะแทรกซ้้อนจากการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
3.8

ติิดตามผลข้้างเคีียงจากการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี โดยผลข้้างเคีียงทีีพบบ่่อยดัังแสดงในตารางที่่� 3.6

ตารางที่่� 3.6 ผลข้้างเคีียงที่่�พบบ่่อยจากยาต้้านเอชไอวีี
ผลข้้างเคีียงที่่�พบบ่่อย
นอนไม่่หลัับ/ฝัันร้้าย
ประสาทอัักเสบ (neuropathy)ปวดเมื่่�อยกล้้ามเนื้้�อ
คลื่่�นไส้้ อาเจีียน
ถ่่ายเหลว
ตััวเหลืือง ตาเหลืือง (Hyperbilirubinemia)ยาต้้านเอชไอวีีที่่�อาจเป็็นสาเหตุุของผลข้้างเคีียง
efavirenz, raltegravir, atazanavir, rilpivirine, dolutegravir
didanosine, stavudine, zidovudine
zidovudine
zidovudine, protease inhibitors
lopinavir, darunavir, didanosine
indinavir, atazanavir
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

119ผลข้้างเคีียงที่่�พบบ่่อย
ตัับอัักเสบ
ตัับอ่่อนอัักเสบ
การทำำ�งานของไตผิิดปกติิ
กระดููกบาง (Osteopenia)ผื่่�นแพ้้ยารุุนแรง (Steven Johnson syndrome)*ผื่่�น
แพ้้ยา (hypersensitivity)*ภาวะไขมัันย้้ายที่่� (lipohypertrophy)ภาวะไขมัันย้้ายที่่� (lipoatrophy)ไขมัันในเลืือดสููง
น้ำำ��ตาลในเลืือดสููง เบาหวาน (Glucose intolerance)
Lactic acidosis*ซีีด เม็็ดเลืือดขาวต่ำำ��
อาการระบบทางเดิินหายใจ
น้ำำ��หนัักเพิ่่�ม

ยาต้้านเอชไอวีีที่่�อาจเป็็นสาเหตุุของผลข้้างเคีียง
nevirapine, efavirenz, didanosine, abacavir, raltegravir
didanosine, stavudine, raltegravir
tenofovir, atazanavir
tenofovir, protease inhibitors esp. lopinavir, stavudine
nevirapine, efavirenz, etravirine
nevirapine, efavirenz, etravirine, emtricitabineabacavir, nevirapine
protease inhibitors, efavirenz
stavudine, zidovudine, didanosine
protease inhibitors, stavudine, efavirenz, elvitegravir/cobicistat
ritonavir-boosted lopinavir, stavudine, didanosine, zidovudine
didanosine, stavudine, zidovudine
zidovudine
abacavir, lamivudine, zidovudine
dolutegravir* อาการเหล่่านี้้� มีีภาวะอัันตราย ควรรีีบหยุุดยาและปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ

		 การปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี
3.9
		 (Optimizing Antiretroviral Therapy in the Setting of Viral Suppression)• เด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี  ควรได้้รัับการพิิจารณาการปรัับสููตรยาต้้านเอชไอวีีเป็็นระยะ เพื่่�อลดจำำ�นวนเม็็ดยาหรืือ
จำำ�นวนครั้้�งที่่�ต้้องกิิน เพื่่�อเพิ่่�มความสะดวกในการรัับประทานยา และลดผลข้้างเคีียงของยา โดยที่่�สููตรยาใหม่่จะต้้องยัังคงรัักษา
ประสิิทธิิภาพในการกดไวรััสได้้เป็็นอย่่างดีี
• ก่่อนการปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีีต้้องทบทวนประวััติิการรัักษาผลการตรวจการดื้้�อยาทั้้�งหมด
ในอดีีต ยาที่่รั� ับประทานร่่วม การติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีร่่วมด้ว้ ย และโอกาสการตั้้�งครรภ์์ เพื่่�อเลืือกปรัับสููตรยาให้้เหมาะสม • ในกรณีีที่่�มีีการติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีีร่่วมด้ว้ ย ควรมีียา TDF หรืือ TAF อยู่่�ในสููตรยา
• แนะนำำ�ให้้มีีการติิดตามอย่่างใกล้้ชิดิ ใน 3 เดืือนแรกหลัังการปรัับสููตรยา ว่่าผู้้�ป่่วยสามารถทนยาสููตรใหม่่ได้้ มีีวินัิ ยั ในการรัับประทานยา รวมทั้้�งติิดตามระดัับเชื้้�อไวรััส และความปลอดภััยของยาสููตรใหม่่

		 3.9.1 เหตุุผลในการพิิจารณาปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี
1) เพื่่�อความสะดวกในการรัับประทานยา ให้้เป็็นยาที่่�รัับประทานวัันละครั้้�ง และลดจำำ�นวนเม็็ดยา หรืือใช้้เป็็น
ยารวมเม็็ด
2) เพื่่�อลดผลข้้างเคีียงจากการรัับประทานยาทั้้�งระยะสั้้�นและระยะยาว
3) เพื่่�อป้้องกัันการเกิิดปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาแต่่ละชนิิด (drug-drug interaction)4) เพื่่�อลดข้้อจำำ�กััดในการรัับประทานอาหาร/เครื่่�องดื่่�ม

120แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

5) เพื่่�อให้้เป็็นสููตรยาที่่�เหมาะสมสำำ�หรัับหญิิงวััยเจริิญพัันธุ์์�ในกรณีีที่่�อาจมีีโอกาสในการตั้้�งครรภ์์ โดยปััจจุุบัันยา
DTG สามารถใช้้ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ได้้โดยไม่่เพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อความพิิการของทารก มีีข้้อมููลว่่า ยา DTG ทำำ�ให้้
ทารกในครรภ์์มีี neural tube defect สููงขึ้้�น (หากได้้ยาสููตร DTG ในช่่วงปฏิิสนธิิ เพิ่่�มอััตราการเกิิด NTD
จาก 1:1000 เป็็น 2:1000 ราย) แต่่เนื่่�องจากประโยชน์์ของยา DTG มีีมากกว่่า การใช้้ยา DTG จึึงไม่่เป็็นข้้อ
ห้้ามในหญิิงวััยเจริิญพัันธุ์์�ที่่�อาจจะมีีบุุตรได้้ แต่่แนะนำำ�ให้้กิิน folic acid เป็็นประจำำ�ร่วมด้่ ้วย เพื่่�อลดโอกาส
เกิิด NTD ในทารก รวมทั้้�งแนะนำำ�ให้้ติิดตามอััลตราซาวด์์ทารกตามมาตรฐานที่่�อายุุครรภ์์ 18-20 สััปดาห์์
		 3.9.2 หลัักการทั่่�วไปในการปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี
หลัักการสำำ�คััญของการปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี คืือ ต้้องทำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยยัังคง
สามารถรัักษาระดัับไวรััสให้้กดได้้ต่่อเนื่่�อง (ตารางที่่� 3.7)
ตารางที่่� 3.7 หลัักการปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่มีี� การตอบสนองต่่อการรัักษาดีี
หลัักการ
1. ทบทวนสููตรยาต้้านเอชไอวีี
ก่่อนการปรัับเปลี่่�ยนยา

2. ประเมิินปฏิิกิริิ ิยาระหว่่างยา
ก่่อนการปรัับเปลี่่�ยนยา
3. การปรัับสููตรยาในผู้้�ที่่มีี�
การติิดเชื้้�อเอชไอวีีร่่วมกัับ
ไวรััสตัับอัักเสบบีี
4. การติิดตามภายหลัังปรัับ
สููตรยา

ข้้อพิิจารณา
• ทบทวนประวััติิการได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีทั้้�งหมดของผู้้�ป่่วยในอดีีต • ทบทวนการตอบสนองต่่อการรัักษา และผลข้้างเคีียงจากการใช้้ยา
• ทบทวนประวััติิการดื้้�อยาต้้านเอชไอวีีทั้้�งหมดในอดีีต เนื่่�องจากหากมีีประวััติกิ ารดื้้อ� ยาต้้านเอชไอวีีเกิิดขึ้้น� แล้้ว เชื้้อ� ดื้้อ� ยาจะคงอยู่่�ตลอดไป แม้้ว่า่ อาจจะตรวจไม่่พบจากการตรวจการดื้้�อยาครั้้�งล่่าสุุดก็็ตาม โดยเฉพาะยาในกลุ่่�ม NNRTIs ซึ่่�งมีีการ
ดื้้�อยาข้้ามชนิิดกัันได้้
• ประเมิินว่่ายาใหม่่จะมีีปฏิิกิิริิยากัับยาอื่่�นที่่�ผู้้�ป่่วยรัับประทานร่่วมอยู่่�หรืือไม่่ เช่่น RPV        หลีีกเลี่่�ยงรัับประทานพร้้อมยาลดกรด ยา RAL หลีีกเลี่่�ยงยาลดกรดกลุ่่�ม antacid• การหยุุดยาบางชนิิดอาจทำำ�ให้้ต้้องพิิจารณาปรัับขนาดยาที่่รั� ับประทานร่่วมอยู่่�ด้้วย
• ควรมีียา TDF หรืือ TAF อยู่่�ในสููตรยาด้้วยเพราะยาทั้้�งสองมีีฤทธิ์์ต่� อ่ ไวรััสตับั อัักเสบบีี ยกเว้้น
มีีข้้อห้้ามในการใช้้ยานี้้�
• ไม่่แนะนำำ�การใช้้ 3TC หรืือ FTC เป็็นยาเพีียงชนิิดเดีียวที่่�มีีฤทธิ์์�ต่่อไวรััสตัับอัักเสบบีี         เพราะอาจส่่งผลให้้เกิิดการดื้้�อยาของไวรััสตัับอัักเสบบีีได้้อย่่างรวดเร็็ว
• แนะนำำ�ให้้มีีการติิดตามอย่่างใกล้้ชิดิ ใน 3 เดืือนแรก หลัังการปรัับสููตรยาว่่าผู้้�ป่่วยสามารถทน
ยาสููตรใหม่่ได้้
• ติิดตามระดัับเชื้้�อไวรััส วิินััยในการรัับประทานยาและความปลอดภััยของยาสููตรใหม่่

		 3.9.3	สููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�อาจพิิจารณาปรัับใช้้ ในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี
โดยทั่่�วไปแนะนำำ�ให้้ใช้้สููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�รัับประทานวัันละครั้้�งเป็็นเม็็ดรวมและยาที่่�มีีความปลอดภััยมากขึ้้�น
สามารถปรัับสููตรยาในกลุ่่�มเดีียวกััน (within class switches) หรืือปรัับสููตรยาต่่างกลุ่่�ม (between class switches) โดยข้้อ
ควรระวััง คืือ ควรทบทวนประวััติิการใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในอดีีต และพิิจารณาเรื่่�องความเสี่่�ยงเชื้้�อดื้้�อยา (ตารางที่่� 3.8 และ 3.9)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

121ตารางที่่� 3.8 แนวทางการปรัับสููตรยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กและวััยรุ่่�นที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี
ยาสููตรเดิิม
AZT + 3TC

EFV

RPV
LPV/r หรืือ ATV/r

RALยาสููตรใหม่่
ABC/3TC (น้ำำ��หนััก 14 กก.ขึ้้�นไป) วัันละครั้้�ง
TDF+3TC (อายุุ 2 ปีีขึ้้�นไป) วัันละครั้้�ง
TDF/FTC (น้ำำ��หนััก ≥ 17 กก.) วัันละครั้้�ง
TAF/3TC (อายุุ ≥ 6 ปีี และ นน. ≥ 25 กก.) วัันละครั้้�ง
• DTG ชนิิดเม็็ด วัันละครั้้�งเมื่่�อน้ำำ�� หนััก ≥ 20 กก. และถ้้าน้ำำ�� หนััก ≥ 30 กก. สามารถใช้้ยาเม็็ดรวม              (TDF/3TC/DTG) ได้้ หรืือ DTG ชนิิดเม็็ดละลายน้ำำ� � (dispersible tablet) สำำ�หรัับเด็็ก
• RPV เมื่่�อายุุ ≥ 12 ปีี เพื่่�อลดผลข้้างเคีียงด้้านระบบประสาท ขนาดเม็็ดยาเล็็กลง แต่่ต้้องรัับประทาน     พร้้อมอาหาร
DTG ชนิิดเม็็ด วัันละครั้้�งเมื่่�อน้ำำ��หนััก ≥ 20 กก. และถ้้าน้ำำ��หนััก ≥ 30 กก. สามารถใช้้ยาเม็็ดรวม            (TDF/3TC/DTG) ได้้ หรืือ DTG ชนิิดเม็็ดละลายน้ำำ� � (dispersible tablet) สำำ�หรัับเด็็ก
• DTG ชนิิดเม็็ด วัันละครั้้�งเมื่่�อน้ำำ�� หนััก ≥ 20 กก. และถ้้าน้ำำ�� หนััก ≥ 30 กก. สามารถใช้้ยาเม็็ดรวม             (TDF/3TC/DTG) ได้้ หรืือ DTG ชนิิดเม็็ดละลายน้ำำ� � (dispersible tablet) สำำ�หรัับเด็็ก
• EFV เมื่่�ออายุุ ≥ 3 ปีี วัันละครั้้�ง โดยทบทวนประวััติิความเสี่่�ยงการดื้้�อต่่อยา NNRTIs ของแม่่ และสููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�ทารกได้้รัับจากการป้้องกััน การถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกร่่วมด้้วย
DTG, BIC วัันละครั้้�ง

ตารางที่่� 3.9 สููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�มีียาชนิิดเม็็ดรวมในเด็็กและวััยรุ่่�น
สููตรยา
TDF/FTC/EFV
TDF/3TC/DTG
TAF/FTC/DTG
ABC/3TC/ DTG
TAF/FTC/BIC
TDF/FTC/RPV
TAF/FTC/RPVคำำ�แนะนำำ�การใช้้ในเด็็กและวััยรุ่่�น
น้ำำ��หนััก ≥ 35 กก.
น้ำำ��หนััก ≥ 30 กก.
น้ำำ��หนััก ≥ 25 กก.
น้ำำ��หนััก ≥ 25 กก.
อายุุ ≥ 12 ปีีอายุุ ≥ 12 ปีี และน้ำำ��หนััก ≥ 35 กก.
อายุุ ≥ 12 ปีี และน้ำำ��หนััก ≥ 35 กก.

		 3.9.4 การติิดตามภายหลัังการปรัับยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการตอบสนองต่่อการรัักษาดีี
ภายหลัังการปรัับยาต้้านเอชไอวีใี นเด็็กที่่มีี� การตอบสนองต่่อการรัักษาดีี ผู้้�ป่่วยควรได้้รับั การติิดตามอย่่างใกล้้ชิดิ
ใน 1-3 เดืือนแรกหลัังเปลี่่�ยนยา เพื่่�อประเมิินว่่าสามารถทนยาสููตรใหม่่ได้้ ในกรณีีผู้้�ป่่วยมีีผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ         ที่่�ผิิดปรกติิอยู่่�เดิิมหรืือมีีความกัังวลเกี่่�ยวกัับยาสููตรใหม่่ ควรพิิจารณาตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเพิ่่�มเติิมด้้วย เช่่น ระดัับไขมััน   ค่่าการทำำ�งานของไต เป็็นต้้น หากไม่่มีีปััญหาใดๆ ก็็สามารถติิดตามการรัักษาตามปรกติิได้้

122แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 การวิินิิจฉััยเด็็กที่่�มีีการรัักษาล้้มเหลว (Diagnosis of treatment failure in HIV-infected children)
3.10• การรัักษาล้้มเหลว ยึึดจาก virological failure เป็็นสำำ�คััญ ดัังนั้้�นการตรวจ plasma HIV VL จะเป็็นวิิธีีการในการวิินิิจฉััย          การรัักษาล้้มเหลวได้้ดีีที่สุ�่ ด ุ แนะนำำ�ให้้มีีการตรวจติิดตาม plasma HIV VL หลัังเริ่่ม� ยา 6 เดืือนหรืือปรัับสููตรยาต้้านเอชไอวีีเป็็นเวลา
3 เดืือน หลัังจากนั้้�นอย่่างน้้อยปีีละครั้้�งหากกดระดัับไวรััสได้้ดีี
• หากพบว่่าผู้้�ป่่วยมีีจำำ�นวน CD4 ต่ำำ��ลง หรืือมีีอาการการเจ็็บป่่วยด้้วยโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส ต้้องยืืนยัันว่่ามีี  virologic failure      หรืือไม่่เสมอ เพราะอาจมีีสาเหตุุอื่่�นที่่�ทำำ�ให้้เกิิดอาการหรืือมีีระดัับ CD4 ลดลง โดยมิิได้้เกิิดจากการรัักษาล้้มเหลว

		การรัักษาล้้มเหลวเป็็นสิ่่ง� ที่่เ� กิิดขึ้้น� ได้้ระหว่่างการรัักษา ควรต้้องมีีการประเมิินสาเหตุุของการรัักษาล้้มเหลว ว่่าเป็็นจาก
การรัับประทานยาไม่่สม่ำำ��เสมอ ปััญหาเชื้้อ� ดื้้อ� ยา ยาดููดซึมึ ได้้ไม่่ดีี ขนาดยาไม่่เพีียงพอและมีีปฏิิกิริิ ยิ าระหว่่างยาหรืือไม่่ อย่่างไร
ก็็ตามสาเหตุุส่ว่ นใหญ่่มาจากการรัับประทานยาไม่่สม่ำำ��เสมอ ซึ่่�งอาจเกิิดจากปััจจััยด้้านเด็็กหรืือผู้้�ดูแู ลที่่ยั� งั ขาดความเข้้าใจ หรืือ
แรงจููงใจในการรัักษา ทำำ�ให้้เด็็กไม่่ได้้รัับยาอย่่างถููกต้้อง หรืือบางครั้้�งอาจเกิิดจากทีีมผู้้�ให้้การรัักษา เช่่น แพทย์์สั่่�งสููตรยาหรืือ
ขนาดที่่�ไม่่ถููกต้้อง หรืือสั่่�งยาต้้านเอชไอวีีไม่่เพีียงพอ ทำำ�ให้้มีีการขาดยาเกิิดขึ้้�นก่่อนถึึงการนััดครั้้�งต่่อไป
		การรัักษาล้้มเหลวมีี 3 รููปแบบ คืือ 1) virological failure 2) immunological failure และ 3) clinical failure โดยทั่่�วไปเด็็กที่่�มีีการรัักษาล้้มเหลวจะพบว่่ามีีการเพิ่่�มขึ้้�นของจำำ�นวน HIV VL ก่่อน จากนั้้�นจะพบว่่ามีีจำำ�นวน CD4 ลดลง แล้้วจึึง
พบอาการทางคลิินิิก ระยะเวลาระหว่่างการมีี virological failure จนถึึงมีี immunological failure และ clinical failureไม่่เท่่ากัันในแต่่ละคน ในรายที่่� HIV VL สููงมากอาจมีีจำำ�นวน CD4 ลดลงเร็็ว เมื่่�อจำำ�นวน CD4 อยู่่�ในเกณฑ์์ที่่�ต่ำำ��มาก จะเสี่่�ยงต่่อ
โรคฉวยโอกาสและโรคแทรกซ้้อนจากการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ดัังนั้้�นจึึงต้้องติิดตามเจาะตรวจ plasma HIV VL อย่่างน้้อยปีีละครั้้�ง
และการรัักษาล้้มเหลวนั้้�นยึึดตาม Virological failure เป็็นหลััก
การตอบสนองด้้านไวรััสหลัังกิินยาต้้านเอชไอวีี (Virological response) สามารถแบ่่งเป็็น
		
1. Viral suppression ตรวจไม่่พบเชื้้�อเอชไอวีี
		
2. Virological failure ตรวจพบ HIV VL ≥ 200 copies/mL หลัังกิินยาแล้้ว 6 เดืือน
		
3. Virological rebound เคยตรวจไม่่พบเชื้้�อเอชไอวีีแล้้วกลัับมาสููงขึ้้�น (HIV VL ≥ 200 copies/mL)		
4. Virological blip เคยตรวจไม่่พบเชื้้อ� แล้้วกลัับมาตรวจพบเชื้้อ� ปริิมาณน้้อยๆ และเมื่่�อตรวจซ้ำำ��ไม่่พบเชื้้อ� อีีกรอบ อาจพบในเด็็กที่่มีีปั� ัญหาเรื่่�องการกิินยาไม่่ถููกต้้องหรืือไม่่สม่ำำ��เสมอ ดัังนั้้�นให้้พิิจารณาตรวจ HIV VL ซ้ำำ��หลัังจากได้้ปรัับ
พฤติิกรรมการกิินยาประมาณ 1-3 เดืือน ซึ่่�งจะมีีความเสี่่�ยงต่่อการดื้้�อยาในระยะยาว
		
5. Low-level viremia ตรวจพบเชื้้�อ HIV VL < 200 copies/mL		** ในกรณีเี ด็็กที่่กิ� นิ ยาสููตรที่่มีี � NNRTIs หากมีี plasma HIV VL > 1000 copies/mL มัักจะเกิิดการดื้้อ� ยาแล้้ว เนื่่�องจาก
การดื้้�อยาเกิิดได้้โดยมีีกลายพัันธุ์์� resistance mutation เพีียงตำำ�แหน่่งเดีียว จึึงควรส่่งตรวจ HIV drug resistance เพื่่�อปรัับ
สููตรยา		** ในกรณีีเด็็กที่่�กิินยาสููตร bPIs หากมีี plasma HIV VL > 1000 copies/mL อาจจะยัังไม่่ดื้้�อยา เนื่่�องจากการดื้้�อยา
ต้้องมีี resistance mutation 4-6 ตำำ�แหน่่ง หากกลัับไปกิินยาสม่ำำ��เสมอดีี อาจจะสามารถกดไวรััสให้้อยู่่�ในระดัับต่ำำ�� ได้้		ในบางรายอาจพบว่่า ระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 อยู่่�ในเกณฑ์์ต่ำำ�� ทั้้�งๆที่่�ปริิมาณไวรััสเอชไอวีีในพลาสมาถููกกดได้้ดีี  อาจเกิิด
จากที่่� CD4 cell count ลดลงตามวััยซึ่่�งเกิิดขึ้้�นในช่่วงอายุุ 5 ปีีแรก (วััยเด็็กปริิมาณเม็็ดเลืือดขาว CD4 สููงกว่่าเด็็กโตหรืือ        ในผู้้�ใหญ่่) หรืือ มัักพบในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีแต่่กำำ�เนิิดที่่�เริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีช้้าเมื่่�อเข้้าสู่่�วััยเรีียนวััยรุ่่�น ทำำ�ให้้การ
ฟื้้�นตััวของระบบภููมิคุ้้�มกัิ ัน (immune recovery) เกิิดขึ้้�นได้้ช้้ากว่่าเด็็กที่่�ได้้รัับการรัักษาตั้้�งแต่่ช่่วงวััยทารก กรณีีนี้้�ไม่่แนะนำำ�
การปรัับเปลี่่ย� นสููตรยาต้้านเอชไอวีี  และในเด็็กที่่มีี� อาการทางคลิินิกิ ที่่ทำ� �ำ ให้้สงสััยว่่าเกิิดจากการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีไี ม่่ได้้ผล
ควรตรวจยืืนยัันด้้วย plasma HIV VL เพื่่อ� แยกจากภาวะอื่่น� เช่่น วััณโรคปอด ทุุพโภชนาการ และมะเร็็ง เป็็นต้้น (ตารางที่่� 3.10)
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

123ตารางที่่� 3.10 สาเหตุุที่่�ทำำ�ให้้เกิิด Immunological Failure และ Clinical Failure แต่่ Viral Suppresion
Immunological failure แต่่ viral
Clinical failure แต่่ viral suppresssion
suppresssiono ไม่่ได้้แปลผล CD4 ตามอายุุ
o IRISo ใช้้ยา systemic corticosteroids หรืือยาเคมีีบำำ�บััดo มีีการติิดเชื้้�อที่่�ไม่่ได้้ตระหนััก หรืือมีีการติิดเชื้้�อมาก่่อน เช่่นo สภาพที่่�ทำำ�ให้้ระดัับ CD4 ต่ำำ��  เช่่น ติิดเชื้้�อไวรััส ตัับอัักเสบซีี       วััณโรค มะเร็็ง
ติิดเชื้้�อไวรััสเฉีียบพลััน วััณโรค ทุุพโภชนาการ และซิิฟิิลิิสo ทุุพโภชนาการo มีีอาการทางคลิินิิกของอวััยวะถููกทำำ�ลายมาก่่อน เช่่น สมองมีี strokes, vasculopathy ปอดมีี bronchiectasiso มีีอาการทางคลิินิิกใหม่่เกิิดขึ้้�นเนื่่�องจากป่่วย ที่่�ไม่่ได้้เป็็นจาก     ไวรััสเอชไอวีี 		 การวางแผนการรัักษาในเด็็กที่่�มีีการรัักษาล้้มเหลว
3.11• ควรปรัับเรื่่�องวิินััยการกิินยาให้้ดีีขึ้้�นก่่อนเปลี่่�ยนสููตรยาต้้านเอชไอวีีเสมอ
• การเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีี second-line ให้้พิิจารณาปรัับเปลี่่�ยน ดัังนี้้�
กรณีีที่่�ใช้้ AZT + 3TC ในยาสููตรแรก แนะนำำ�ให้้ใช้้ TDF หรืือ TAF ร่่วมกัับ 3TC หรืือ FTCกรณีีที่่�ใช้้ TDF + (3TC หรืือ FTC) ในยาสููตรแรก แนะนำำ�ให้้ใช้้ AZT ร่่วมกัับ 3TCกรณีีที่่�ใช้้ NVP หรืือ EFV ในยาสููตรแรก แนะนำำ�ให้้ใช้้ DTG
กรณีีที่่�ใช้้ LPV/r ในยาสููตรแรก แนะนำำ�ให้้ใช้้ DTG ซึ่่�งอาจต้้องใช้้ร่่วมกัับ DRV/r• กรณีีที่่�เชื้้�อดื้้�อต่่อยา ทั้้�ง 3 กลุ่่�ม คืือ NRTIs, NNRTIs, bPIs ให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ สามารถใช้้ยากลุ่่�มใหม่่รัักษาได้้ อาทิิเช่่น DRV/r,DTG, RAL, ETR		การวางแผนการรัักษาในเด็็กที่่มีี� การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีล้้มเหลวให้้ปฏิิบััติิดัังแสดงตามแผนภููมิิที่่� 3.1

124แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

แผนภููมิิที่่� 3.1 การวางแผนการรัักษาในเด็็กที่่มีี� การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีล้้มเหลว
เด็กมีปญหา
วินัยการกินยาไมดี

ไมใชใช• แกไขปญหา adherence• ระหวางนี้ใหยาตานเอชไอวีสูตรเดิมตอ
• ใหยาปองกันโรคฉวยโอกาสอยางเหมาะสม ถา CD4 < 200 cells/mm2• ติดตามอาการอยางใกลชิดอยางนอยทุก 1 เดือน
• ติดตามจำนวน CD4 และ plasma HIV VL เปนระยะ
• เปลี่ยนสูตรยาตานเอชไอวีใหม เมื่อแนใจวา adherence ดี• พิจารณาเปลี่ยนยาตานเอชไอวีตอเมื่อเด็กและครอบครัวพรอม
มีความเขาใจและมั่นใจวาสามารถมี adherence ที่ดี และติดตาม
การรักษาไดอยางสม่ำเสมอ
• ตรวจ HIV genotyping ถา VL > 1,000 copies/mL• เลือกสูตรยาตานเอชไอวีตามผล genotyping และประวัติการใช
ยาตานเอชไอวี อาจสงปรึกษาผูเชี่ยวชาญ

		 3.11.1		 การตรวจและแปลผลการดื้้�อต่่อยาต้้านเอชไอวีีโดยวิิธีี HIV genotypingการตรวจการดื้้�อต่่อยาต้้านเอชไอวีี (HIV drug resistance) เพื่่�อดูู HIV genotyping ทำำ�ได้้เมื่่�อ plasma HIV
VL ณ เวลาที่่�ตรวจ > 1,000 copies/mL และเด็็กได้้กิินยาต้้านเอชไอวีอี ย่่างสม่ำำ��เสมอมาเป็็นเวลาอย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์ หรืือ
หยุุดยามาไม่่เกิิน 4 สััปดาห์์ก่่อนหน้้านั้้�น (ถ้้าเด็็กไม่่ได้้กิินยาต้้านเอชไอวีี อาจไม่่พบเชื้้�อดื้้�อต่่อยาแม้้ในร่่างกายมีีเชื้้�อดื้้�อยาอยู่่�)การรายงานผล HIV genotyping จากห้้องปฏิิบััติิการจะรายงานผล 2 ส่่วน ส่่วนแรกจะบอกตำำ�แหน่่ง              mutations ส่่วนสองจะแปลผลต่่อยาต้้านเอชไอวีแี ต่่ละชนิิดว่า่ no evidence of resistance, possible resistance หรืือ resistanceสามารถศึึกษาเพิ่่�มเติิมเรื่่�องการแปลผล mutations ได้้จาก www.iasusa.org ซึ่่�งจะมีีการปรัับข้้อมููลให้้ทัันสมััยทุุกปีี การแปล
ผล genotyping ควรใช้้ข้้อมููลทั้้�งสองส่่วนในการส่่งปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ เพื่่�อนำำ�ข้้อมููลไปใช้้ในการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีี          ในบางครั้้�งถึึงแม้้ผลจะรายงานว่่ายากลุ่่�ม  NRTIs หรืือ boosted PIs เกิิด  possible resistance หรืือ resistance แล้้ว              ก็็ยัังอาจนำำ�กลัับมาใช้้ได้้อีีก โดยเฉพาะ 3TC ( หรืือ FTC) เนื่่�องจากในสููตรยาต้้านเอชไอวีี เมื่่�อใช้้ยาหลายชนิิด 3-4 ตััว ร่่วมกััน
จะทำำ�ให้้โดยรวมแล้้วสูตู รยานั้้�นยัังมีีประสิิทธิิภาพดีี หลัักการแปลผลการดื้้�อต่่อยาต้้านเอชไอวีโี ดยแบ่่งตามกลุ่่�มยาต้้านเอชไอวีี ดัังนี้้�			1) การดื้้�อต่่อยากลุ่่�ม NRTIs
						 (1) การดื้้อ� ต่่อยา TDF การเปลี่่ย� นแปลงสายพัันธุ์์�ของเชื้้อ� เอชไอวีีตำำ�แหน่่ง K65R จะทำำ�ให้้ฤทธิ์์ก� ารกดเชื้้อ�
เอชไอวีีของยา TDF ลดลง							 (2) การดื้้�อต่่อยา 3TC การเปลี่่�ยนแปลงสายพัันธุ์์�ของเชื้้�อเอชไอวีีตำำ�แหน่่ง M184V หรืือ M184I จะทำำ�ให้้
ดื้้อ� 3TC อย่่างมาก แต่่ยังั มีีการนำำ� 3TC กลัับมาใช้้ในยาสููตรใหม่่โดยหวัังผลว่่าไวรััสที่มีี่� การเปลี่่ย� นแปลง
สายพัันธุ์์� ในตำำ�แหน่่ง M184V มัักไม่่แข็็งแรงและแบ่่งตััวได้้ไม่่ดีี (less viral fitness) โดยใช้้ร่่วมกัับยา
ที่่�ออกฤทธิ์์�ดีีอีีก 1-2 ชนิิด Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

125						 (3) การดื้้�อต่่อยากลุ่่�ม thymidine analog เช่่น AZT/d4T ตำำ�แหน่่ง Thymidine Analog Mutations(TAMs) มีีหลายตำำ�แหน่่ง โดยทั่่�วไปถ้้ามีี TAMs < 4 ตำำ�แหน่่งจะยัังไม่่ดื้้�อ NRTIs ทั้้�งหมด อาจสามารถ
นำำ� NRTIs ที่่�เคยใช้้แล้้วมาใช้้ใหม่่ ส่่วนถ้้ามีี TAMs ≥ 4 ตำำ�แหน่่งจะดื้้�อยากลุ่่�ม NRTIs ทุุกชนิิด ยกเว้้น
แต่่ TDF และ ABC อาจยัังพอใช้้ได้้
						 (4) การดื้้�อต่่อยา multi-NRTI mutations• การกลายพัันธุ์์�ชนิิด 69 insertion ทำำ�ให้้ดื้้�อยากลุ่่�ม NRTIs ทุุกชนิิด
• การกลายพัันธุ์์�ที่ตำ่� ำ�แหน่่ง Q151M complex ดื้้�อยากลุ่่�ม NRTIs ทุุกชนิิด ยกเว้้น TDF			2) การดื้้�อยากลุ่่�ม NNRTIs• การกลายพัันธุ์์�ของยากลุ่่�มนี้้�ทำำ�ให้้เกิิดการดื้้�อยา และมีีผลทำำ�ให้้การรัักษาล้้มเหลวได้้ง่่าย (low genetic
barrier) เนื่่�องจากกลายพัันธุ์์�ที่ตำ่� ำ�แหน่่งสำำ�คััญเพีียงตำำ�แหน่่งเดีียว (major mutation) ก็็ทำ�ำ ให้้ยาเหล่่านี้้�
ใช้้ไม่่ได้้ผล นอกจากนี้้�มีี cross resistance หมายถึึง หากดื้้�อยา NVP หรืือ EFV ตััวใดตััวหนึ่่�งจะถืือว่่ายา
อีีกตััวจะหมดประสิิทธิิภาพไปด้้วย
• สำำ�หรัับยา etravirine (ETR) เป็็นยาในกลุ่่�ม NNRTIs ที่่ต้� อ้ งมีีการเปลี่่ย� นแปลงของสายพัันธุ์์�หลายตำำ�แหน่่ง
จึึงจะมีีผลต่่อประสิิทธิิภาพของยาโดยการแปลผลการดื้้�อยา ETR จะแปลตาม mutation score อย่่างไร
ก็็ตามหากมีีการดื้้�อต่่อยากลุ่่�ม NNRTI แล้้ว  ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ยา ETR เป็็นหลัักในสููตรยาใหม่่ ควรเปลี่่�ยน
เป็็นกลุ่่�ม Boosted PI หรืือ integrase inhibitors					3) การดื้้�อยากลุ่่�ม PIs ยาในกลุ่่�ม ritonavir boosted PIs ต้้องมีีการเปลี่่�ยนแปลงของสายพัันธุ์์� 5 ตำำ�แหน่่งขึ้้�นไป จึึงจะทำำ�ให้้ประสิิทธิิภาพลดลงอย่่างชััดเจน โดยเด็็กที่่ดื้� ้�อยา LPV/r หรืือ ATV/r มัักจะยัังไม่่ดื้้�อยา DRV/r					4) การดื้้�อยากลุ่่�ม Integrase inihibitors ยา RAL เกิิดการดื้้�อยาได้้ง่่าย ในขณะที่่�การดื้้�อยา DTG เกิิดได้้ยาก
เนื่่�องจากต้้องเกิิดการเปลี่่�ยนแปลงหลายตำำ�แหน่่ง ในกรณีีที่่�เคยได้้ RAL หรืือ Elvitegravir อาจสามารถใช้้     DTG ได้้ ให้้ตรวจ resistant mutation และปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ
		 3.11.2 การเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�มีีการรัักษาล้้มเหลว
หลัักการเปลี่่�ยนยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�การรัักษาล้้มเหลว คืือ1) ให้้เลืือกสููตรยาที่่มีี� ประสิิทธิิภาพอย่่างน้้อย 2 ตััว โดยให้้พิจิ ารณาจากผลตรวจทาง genotype หรืือประวััติกิ ารได้้รัับยาในอดีีต
2) แนะนำำ�ให้้ยาเม็็ดรวม วัันละครั้้�ง เพื่่�อเพิ่่�มความสามารถในการรัับประทานยา
3) การสามารถเข้้าถึึงยาได้้ระยะยาว
แนวทางการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่มีี� การรัักษาล้้มเหลวจากการใช้้ยาสููตร 2NRTIs + NNRTIs
		เด็็กที่่�มีีการรัักษาล้้มเหลวจากการใช้้ยาสููตรแรกที่่�เป็็น 2NRTIs + 1NNRTIs ควรเลืือกยาสููตรใหม่่ดัังนี้้�
1) การเลืือกยา 2NRTIs ควรเลืือกตามผลตรวจทาง genotype แต่่โดยทั่่ว� ไปสามารถใช้้ยาสููตรใหม่่ตามตารางที่่� 3.11 ได้้• กรณีีที่่�ใช้้ AZT ในยาสููตรแรก แนะนำำ�ให้้ใช้้ TDF หรืือ TAF ร่่วมกัับ 3TC หรืือ FTC ในสููตรใหม่่ (ถึึงแม้้ว่่าจะดื้้�อยา
3TC แล้้ว) หรืือ ABC+3TC ซึ่่�งมีีข้้อดีีคืือสามารถกิินยาวัันละครั้้�งได้้ ทางเลืือกอื่่�นคืือ TDF + AZT ซึ่่�งการใช้้ AZTร่่วมกัับ TDF จะลดโอกาสเกิิด K65R แต่่ข้้อด้้อยคืือต้้องกิิน AZT วัันละ 2 ครั้้�ง
• กรณีีที่่�ใช้้ TDF/3TC ในยาสููตรแรก แนะนำำ�ให้้ใช้้ AZT +3TC2) การเลืือกยาตััวที่่�สาม สามารถใช้้ได้้ทั้้�งยากลุ่่�ม DTG หรืือ bPIs โดยมีีตััวเลืือกดัังนี้้�
• DTG เนื่่�องจากสามารถรัับประทานวัันละครั้้�งได้้ มีี genetic barrier สููง ไม่่ค่่อยดื้้�อยา
• LPV/r เป็็นยา bPI ที่่�มีี RTV รวมอยู่่�ในยาเดีียวกััน มีีทั้้�งยาเม็็ดและน้ำำ� มีีข้� ้อมููลด้้านประสิิทธิิผลมากที่่สุ� ดุ ในเด็็กแต่่
มีีข้้อจำำ�กััดคืือ รัับประทานวัันละสองครั้้�ง

126แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

• ATV/r เป็็นยาสููตรที่่�กิินวัันละครั้้�ง ATV แนะนำำ�สำำ�หรัับเด็็กที่่มีีน้ำ� ำ��หนัักตััวตั้้�งแต่่ 20 กก. ขึ้้�นไป ข้้อควรระวัังการให้้
ยา ATV/r ร่่วมกัับ TDF มีีโอกาสเกิิดผลข้้างเคีียงต่่อไตได้้บ่่อยกว่่าสููตร LPV/r• DRV/r เป็็นยาสููตรที่่กิ� นิ วัันละครั้้ง�  มีีประสิิทธิิภาพดีีมาก กรณีีที่่ดื้� อ้� ต่่อยาทั้้�งสามกลุ่่�ม NRTI, NNRTI, bPIs แล้้วปรัับ
เป็็นยา DRV/r ร่่วมกัับ Integrase inhibitor เนื่่�องจากการดื้้�อยา LPV/r หรืือ ATV/r ถ้้ามีีตำำ�แหน่่งกลายพัันธุ์์�ไม่่มาก ยา DRV/r จะยัังออกฤทธิ์์�กดไวรััสได้้
แนวทางการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่มีี� การรัักษาล้้มเหลวจากการใช้้ยาสููตร 2NRTIs + PI		ในเด็็กเล็็กที่่�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีสููตรแรกด้้วยยา 2 NRTIs + LPV/r แล้้วมีี virological failure		1) การเลืือกยา 2NRTIs ควรเลืือกตาม drug resistance testing มีีหลัักการเลืือกเหมืือนข้้อ 3.11.1 โดยทั่่�วไปสามารถ
ใช้้ยาสููตรใหม่่ตามตารางที่่� 3.11 ได้้		2) การเลืือกยาตััวที่ส่� ามเพื่่�อใช้้กัับ 2NRTIs สามารถเลืือกใช้้ทั้้�งยากลุ่่�ม INSTI, bPIs และ NNRTIs และอาจต้้องใช้้ร่่วม
กัันหลายตััว ขึ้้�นกัับว่่าเด็็กเคยมีีประวััติิดื้้�อยา NNRTIs หรืือไม่่ และ 2NRTIs ที่่นำ� ำ�มาใช้้ในสููตรใหม่่นั้้�นมีีประสิิทธิิภาพ
เพีียงใด • ควรใช้้ยา DTG ประกอบในสููตรใหม่่ เนื่่�องจากมีีโอกาสดื้้�อน้้อย และมีีประสิิทธิิภาพสููง กิินวัันละครั้้�ง แต่่ถ้้าหากมีี
การดื้้�อ NRTIs ทุุกตััวที่่�มาประกอบสููตรร่่วมด้้วย ประสิิทธิิภาพของสููตร DTG + NRTIs ยัังไม่่ชััดเจน ในกรณีีดััง
กล่่าว ควรใช้้คู่่� DTG กัับ DRV/r แทน• ควรใช้้ยา DRV/r เพราะมีีประสิิทธิิภาพสููง และยัังได้้ผลดีีแม้้จะดื้้�อ LPV/r แต่่หากมีี mutation ที่่ดื้� ้�อ NRTIs ที่่ม� าประกอบสููตรใหม่่มาก และ/หรืือมีี mutation ที่่�ดื้้�ออยู่่�บ้้าง ควรใช้้ DRV/r ร่่วมกัับ DTG (หรืือ RAL)
• โดยทั่่�วไป ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ยา EFV หากมีีการดื้้�อต่่อ NRTIs ตััวใดตััวหนึ่่�งที่่�จะนำำ�มาใช้้ร่่วมในสููตรใหม่่ด้้วยเพราะ  ยากลุ่่�ม NNRTIs จำำ�เป็็นต้้องให้้ร่วมกั่ บั NRTIs ที่่ป� ระสิิทธิิภาพดีีด้้วย คืือไม่่มีีการดื้้อ� จึึงจะได้้ผลดีี แต่่ถ้า้ ไม่่ดื้อ�้ NNRTIs
สามารถใช้้ร่่วมกัับ DRV/rแนวทางการเลืือกสููตรยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�ดื้้�อยาทั้้�ง 3 กลุ่่�ม คืือกลุ่่�ม NRTIs, NNRTIs และ boosted PIs                     (salvage regimen)		ในการเลืือกสููตรยาสำำ�หรัับเด็็กที่่�ดื้้�อต่่อยาทั้้�ง 3 กลุ่่�ม  ควรปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญเสมอ ควรพยายามหายาที่่�ยัังไม่่ดื้้�อหรืือ     ดื้้อ� น้้อย 2 ตััวขึ้้น� ไปในยาสููตรใหม่่ เพื่่อ� ให้้ได้้ผลการรัักษาที่่ต้� อ้ งการ คืือ มีี HIV VL undetectable การเลืือกยาควรพิิจารณาจาก
ประวััติิการใช้้ยาต้้านเอชไอวีี ผลการตรวจการดื้้�อยาระหว่่างที่่�รัักษาล้้มเหลวในสููตรต่่างๆ ที่่�เด็็กเคยได้้ ร่่วมกัับคำำ�แนะนำำ�จาก
ผู้้�เชี่่ย� วชาญ โดยทั่่�วไปสููตรยากรณีีที่่ดื้� อ้� ยาหลายกลุ่่�มจะมีีจำำ�นวนยาและเม็็ดยามากขึ้้น�  ดัังนั้้�นการเตรีียมและช่่วยประคัับประคอง
เด็็กและครอบครััวเกี่่�ยวกัับ adherence จึึงมีีความสำำ�คััญมาก หลัักเกณฑ์์การเลืือกยาสููตรที่่�ใช้้รัักษากรณีีดื้้�อยาหลายกลุ่่�ม (salvage regimen) มีีดัังนี้้�		• กรณีีที่่�มีีการดื้้�อยา NNRTIs และ bPIs พิิจารณาให้้ DTG ร่่วมกัับ DRV/r ซึ่่�งเป็็นยาที่่�มีีฤทธิ์์�กดไวรััสเอชไอวีีได้้ดีีที่่�สุด ุ		• สำำ�หรัับยาในกลุ่่�ม NRTIs อาจพิิจารณาเลืือกใช้้ในกรณีีที่่ยั� ังมีีโอกาสออกฤทธิ์์�ได้้ (intermediate resistant) เช่่น 3TCหรืืออาจพิิจารณาใช้้ NRTIs ที่่�เป็็นเม็็ดรวม  เช่่น ใช้้ยารวมเม็็ด  AZT/3TC หรืือ ABC/3TC หรืือ TDF/3TC ที่่�ผล          genotype มีีตำำ�แหน่่ง mutation ไม่่หลายตำำ�แหน่่งในยาชนิิดนั้้�น

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

127ตารางที่่� 3.11 แนวทางการเลืือกสููตรยาสำำ�หรัับเด็็กที่่มีีปั� ัญหาการรัักษาล้้มเหลว 
NRTI

NNRTI
PI

ยาสููตรเดิิมที่่�ดื้้�อ
TDF/3TC หรืือ TDF/FTC
AZT/3TC
ABC/3TC
NVP, EFV, RPV
LPV/r

INSTI
DTG
ตััวอย่่างการเปลี่่�ยนสููตรยาที่่�ใช้้บ่่อย
AZT + 3TC + EFV (หรืือ NVP)TDF (หรืือ ABC) + 3TC (หรืือ FTC) + EFV (หรืือNVP)
AZT + 3TC + LPV/rยาต้้านใหม่่ที่่�แนะนำำ�
AZT/3TC[(TDF หรืือ TAF) / (3TC หรืือ FTC)] หรืือ ABC/3TC
AZT/3TC
INSTI: DTG
PI: ATV/r หรืือ LPV/r หรืือ DRV/r
INSTI: DTG
PI: DRV/r
NNRTI: EFV และต้้องไม่่ดื้้�อ NRTI และ NNRTI ทุุกตััวที่่�ประกอบในสููตร
PI: ATV/r หรืือ LPV/r หรืือ DRV/r(TDF หรืือ TAF หรืือ ABC) + (3TC หรืือ FTC) + DTG (หรืือ DRV/rหรืือ LPV/r หรืือ ATV/r)
AZT/3TC + DTG (หรืือ DRV/r หรืือ LPV/r หรืือ ATV/r)(TDF หรืือ TAF หรืือ ABC) + (3TC หรืือ FTC) + DTG (หรืือ DRV/r)หากดื้้�อยา NRTIs มาก แนะนำำ�ให้้ใช้้ DTG + DRV/rหากไม่่ดื้้�อ NNRTI และ NRTI ทุุกตััว อาจพิิจารณาใช้้ EFV ได้้		 3.11.3		 การติิดตามการรัักษาหลัังเปลี่่�ยนยาต้้านเอชไอวีีเป็็นยาสููตรใหม่่
1) การติิดตามผลข้้างเคีียงควรนััดเด็็กอย่่างน้้อยทุุก 1 เดืือน ในระยะ 3 เดืือนแรก ของการเปลี่่�ยนยา                เพื่่�อเฝ้้าระวัังผลข้้างเคีียงและติิดตาม  adherence ยากลุ่่�ม  bPIs มีีผลข้้างเคีียงทาง metabolic ได้้             หลัังจากนั้้น� ให้้ติดติ ามทุุก 2-3 เดืือน และควรตรวจทางห้้องปฏิิบัติั กิ าร คืือ lipid profile และ blood sugarปีีละ 1-2 ครั้้ง� ถ้้าได้้รับั TDF ควรตรวจ urinalysis และ creatinine ทุุก 6 เดืือน หากพบ CrCl < 50 มล./นาทีี       ต้้องปรัับลดขนาด TDF หรืือควรเปลี่่�ยน TDF เป็็นยาตััวอื่่�นที่่�ไม่่มีีผลข้้างเคีียงทางไต
2) การติิดตามผลการรัักษา ควรตรวจจำำ�นวน CD4 หลัังเปลี่่�ยนยา 3-6 เดืือน และตรวจ HIV VL หลัังเปลี่่�ยน
ยา 3 เดืือน หลัังจากนั้้�นทุุก 6 เดืือน เพื่่�อให้้แน่่ใจว่่ายาได้้ผลดีีและไม่่เกิิดเชื้้�อดื้้�อยาหลัังจากเปลี่่�ยนเป็็นยา
สููตรใหม่่ ถ้้า HIV VL ที่่� 6 เดืือน detectable ควรประเมิินและปรัับ adherence ให้้ดีี  และตรวจ HIV
VLซ้ำำ��อีีก 3-6 เดืือน และพิิจารณาปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ

128แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 การดููแลเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีแบบเป็็นองค์์รวม และ วิินััยการกิินยา (Adherence) ของเด็็กตั้้�งแต่่แรกเกิิด
3.12

		
3.12.1		 การดููแลเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีแบบเป็็นองค์์รวมโดยยึึดเด็็กเป็็นศููนย์์กลาง
ทีีมแพทย์์ควรฟัังและให้้คำำ�ปรึึกษาเพื่่�อหาทางออกที่่�ดีีที่่�สุุดสำำ�หรัับเด็็ก มากกว่่าการพููดเพื่่�อชี้้�นำำ�และอบรมสั่่�ง
สอนเพื่่�อให้้เป็็นไปตามที่่�เราคาดหวััง ความต้้องการพื้้�นฐานของวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีมีี 4 ประการ คืือ1) การรัักษาความเจ็็บป่่วยเป็็นความลัับ
2) การทำำ�กิิจกรรมต่่างๆ ได้้เหมืือนวััยรุ่่�นทั่่�วไป
3) ไม่่ต้้องการถููกตีีตรา
4) ต้้องการความเข้้าใจไม่่ว่่าจะเป็็นการเข้้าร่่วมกิิจกรรมต่่างๆ หรืือการมีีคู่่�รัักตามวััย
ควรมีีการพููดคุยุ เป็็นระยะๆ ระหว่่างทีีมแพทย์์ เด็็ก และครอบครััว  เพื่่อ� วางแผนการดููแลรัักษาและติิดตามระยะยาว สอบถามความต้้องการของเด็็กและครอบครััว  ให้้คำำ�แนะนำำ�และช่่วยเหลืือตามความเหมาะสมแต่่ละราย (รายละเอีียด                   ในภาคผนวก ซ)		
3.12.2		 การกิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่างสม่ำำ��เสมอและต่่อเนื่่�องในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
							 (Adherence to antiretroviral treatment in children)• ทีีมผู้้�รัักษา ต้้องสร้้างความเชื่่อ� ถืือไว้้วางใจจากเด็็กและผู้้�ดูแู ล กำำ�หนดเป้้าหมายการรัักษาร่่วมกันั เพื่่�อสนัับสนุุน ให้้เกิิด Adherenceที่่�ดีีอย่่างต่่อเนื่่�อง
• ก่่อนเริ่่�มยาและก่่อนเปลี่่�ยนสููตรยาทุุกครั้้�ง ต้้องเตรีียมความพร้้อมผู้้�ปกครองและเด็็ก โดยอธิิบายและเปิิดโอกาส  ให้้ซัักถาม          จนเข้้าใจ
• หลัังเริ่่�มยาควรติิดตามผลภายใน 7 วััน เพราะความผิิดพลาดส่่วนใหญ่่เกิิดขึ้้�นในสััปดาห์์แรก
• ทุุกครั้้ง� ที่่เ� ด็็กมารัับยา ต้้องเน้้นความเข้้าใจเรื่่อ� ง Adherence กัับผู้้�ดูแู ลและเด็็ก พร้้อมให้้คำ�ำ แนะนำำ�กรณีีที่เ�่ ด็็ก มีีปััญหาในการกิินยา
• ควรประเมิิน Adherence โดยใช้้อย่่างน้้อยหนึ่่�งวิิธีีการ เช่่น ซัักประวััติิการกิินยาย้้อนหลััง 3 วััน นัับเม็็ดยา ร่่วมกัับการตรวจ
ติิดตาม HIV VLการดำำ�เนิินการให้้เกิิด adherence ที่่�ดีีในการกิินยาต้้านเอชไอวีีของเด็็กและวััยรุ่่�นมีี 3 ขั้้�นตอน ดัังนี้้�
ขั้นตอนที่ 1 กอนเริ่มยาตานเอชไอวี

ขั้นตอนที่ 2 ขณะเริ่มยาตานเอชไอวี

ขั้นตอนที่ 3 ติดตามประเมินผล

• ควรเปนสูตรยาที่ไมยุงยาก
• แพทยประเมินขอบงชี้ในการกิน
• ติดตามทันทีหลังเริ่มยา (ภายใน 7 วัน)มีประสิทธิภาพดี
ยาตานเอชไอวี
• ติดตามหลังเริ่มยาในเดือนแรก
• ควรเลือกใชยารวมเม็ด
• สงตรวจทางหองปฏิบัติการ
• ติดตามระยะยาว ใหประเมิน
(fixed dose combination)ใหการรักษาโรคแทรกซอน
adherence อยางนอย 1 วิธี รวมไป
หรือใชสูตรยาวันละครั้ง
• ใหความรูเบื้องตน ประเมินปญหา
กับการตรวจ HIV VL และแจงผลให
• แจงวิธีการใชและเก็บรักษายา ใหผูดูแล เด็กและผูดูแลทราบ ควรติดตาม
ทางจิตสังคม ความสามารถ
และเด็กฝกการแบงยา จัดเตรียมและ
ในการกินยา
ตอเนื่องโดยใหคําปรึกษารายบุคคล
บรรจุยา พรอมทัง้ มอบอุปกรณชว ยตางๆ รวมถึงการจัดกิจกรรมกลุมเยี่ยมบาน
• ใหครอบครัวเลือกผูดูแล 1-2 คนตามความสนใจ เชน นาิกาปลุก
ที่จะดูแลการกินยา
หรือโทรศัพทติดตามในรายที่จําเปน
• ผูด แู ลควรทราบขอมูลเรือ่ งการดําเนินโรค กลองและซองยาสําหรับจัดยาเปนชุด
ในกรณีที่เด็กเผชิญผลกระทบ
การรักษาดวยยา ผลขางเคียงของยา • มอบบัตรหรือสมุดบันทึกกินยาที่มี
ดานจิตสังคมควรไดรับการชวยเหลือ
การสือ่ สารกับเด็กเพือ่ สงเสริมการกินยา ขอมูลสําคัญ เชน อาการอันตรายที่ตอง อยางเรงดวน เพราะมักสงผลตอ
ติดตอทีมรักษา และเบอรโทรศัพทที่
และการแจงขาวเรื่องโรคใหเด็ก
การกินยาของเด็ก
ติดตอไดกรณีฉุกเฉิน
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

129บทที่่�
การป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููก
(Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission)

130แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

บทที่

การป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููก
(Prevention of Mother-to-Child HIV Transmission)ค�ำแนะน�ำที่ส�ำคัญ
1. ยาต้้านเอชไอวีีสููตรแนะนำำ�
• สำำ�หรัับหญิิงตั้้�งครรภ์์ ได้้แก่่ (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) +DTG โดยแนะนำำ�ยารวมเม็็ด (TDF/3TC/DTG)หรืือ (TAF/3TC/DTG) หากไม่่มีียารวมเม็็ด สามารถใช้้ยาแยกเม็็ดได้้ และให้้เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็วที่่�สุุดในวััน
เดีียวกัันกัับการวิินิิจฉััย (same day ART)
2. กรณีีที่่�ไม่่สามารถทนยา (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) ซึ่่�งเป็็น backbone ได้้ แนะนำำ�ให้้ใช้้ AZT+3TC แทน
3. หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มาฝากครรภ์์หลัังอายุุครรภ์์ 32 สััปดาห์์ และไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
• แนะนำำ�ให้้ยาสููตร (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG• ถ้้าไม่่มีียาสููตร DTG พิิจารณาให้้ยา (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + EFV และให้้เพิ่่�มยา RAL เป็็นยาตััวที่่� 4เพื่่�อลดระดัับไวรััสโดยเร็็วที่่�สุด ุ ซึ่่�งจะช่่วยลดโอกาสถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกได้้มากขึ้�น้ โดยสามารถหยุุดยา
RAL ได้้ทัันทีีหลัังคลอด
4. หญิิงตั้้ง� ครรภ์์ที่เ่� จ็็บครรภ์์คลอดและมาคลอดโดยไม่่เคยได้้รับั ยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน แนะนำำ�ให้้ยาสููตร (TDF หรืือ TAF)
+ (3TC หรืือ FTC) + DTG ร่่วมกัับ AZT 600 มก. ครั้้�งเดีียวทัันทีี และใช้้ยาสููตรดัังกล่่าวต่่อหลัังคลอด เพื่่�อรัักษาต่่อเนื่่�อง
5. หญิิงตั้้ง� ครรภ์์ที่กิ่� นิ ยาต้้านเอชไอวีีสูตู ร DTG มานานกว่่า 12 สััปดาห์์ แต่่ยังั มีี HIV VL >1,000 copies/mL ที่่อ� ายุุครรภ์์
≥32 สััปดาห์์ อาจเกิิดจากระดัับ HIV VL ที่่�แรกรัับสููงหรืือกิินยาต้้านเอชไอวีีไม่่สม่ำำ��เสมอ ควรส่่งต่่อเพื่่�อให้้การปรึึกษา    ส่่งเสริิมวิินััยการกิินยาและติิดตาม HIV VL อย่่างต่่อเนื่่�อง
6. หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�กิินยาต้้านเอชไอวีีที่่�ไม่่ใช่่สููตร DTG มานานกว่่า 12 สััปดาห์์ แต่่ยัังมีี HIV VL >1,000 copies/mL ที่่�
อายุุครรภ์์ ≥32 สััปดาห์์ แนะนำำ�ให้้เปลี่่�ยนสููตรยาเป็็น (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG หรืือเพิ่่�มยา DTG
หรืือ RAL เป็็นยาตััวที่่� 4 จากสููตรยาที่่�ใช้้อยู่่� เพื่่�อลดระดัับไวรััสโดยเร็็วที่่�สุุด ซึ่่�งจะช่่วยลดโอกาสถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจาก
แม่่สู่่�ลููกได้้ และแนะนำำ�ให้้ยาสููตร (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG กิินต่่อหลัังคลอดเพื่่�อรัักษา
7. ให้้ยา AZT 600 มก. ครั้้�งเดีียวในระหว่่างเจ็็บครรภ์์คลอดร่่วมด้้วยเสมอ แต่่พิิจารณาให้้งดได้้ ถ้้าระดัับ HIV VL ที่่�อายุุ
ครรภ์์ 32-36 สััปดาห์์ ≤50 copies/mL
8. ข้้อแนะนำำ�ในการตรวจ HIV VL ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี พิิจารณาจากระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
• กรณีีเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีก่่อนอายุุครรภ์์ 20 สััปดาห์์ ให้้ตรวจ HIV VL ที่่�อายุุครรภ์์ 32 สััปดาห์์
• กรณีีเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหลัังอายุุครรภ์์ 20 สััปดาห์์ และกิินยาต้้านเอชไอวีีมา ≥12 สััปดาห์์ ให้้ตรวจ HIV VL ที่่�อายุุ
ครรภ์์ 34-36 สััปดาห์์ หากอายุุครรภ์์ 36 สััปดาห์์แล้้ว แต่่ยัังกิินยาต้้านเอชไอวีีไม่่ครบ 12 สััปดาห์์ ให้้ตรวจ HIV VLที่่�อายุุครรภ์์ 36 สััปดาห์์ได้้เลย เพื่่�อใช้้ระดัับ HIV VL วางแผนการคลอด Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

131บทนำำ�

ประเทศไทยได้้รัับการรัับรองการยุุติิการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกจากองค์์การอนามััยโลกในเดืือนมิิถุุนายน      พ.ศ. 2558 และได้้รัับการรัับรองต่่อเนื่่�องในการยุุติิการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีในเดืือนกัันยายน พ.ศ. 2561 ประเทศไทย               ตั้้�งเป้้าหมายที่่�จะลดอััตราการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลูกู ให้้ต่ำำ��กว่่าร้้อยละ 1 ในปีี พ.ศ. 2563 จากรายงานการติิดตาม                การป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้อ� เอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลูก กู รมอนามััย กระทรวงสาธารณสุุข พบค่่าเฉลี่่�ยอััตราการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีในหญิิง
ตั้้�งครรภ์์ในปีี พ.ศ. 2561 คิิดเป็็นร้้อยละ 0.58 และอััตราการติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกที่่�คาดประมาณจำำ�นวนเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อ
ทั้้�งหมดครอบคลุุมถึึงเด็็กที่่ไ� ม่่ได้้มารัับบริิการตรวจ PCR พบว่่าอััตราการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลูกู ลดลงอยู่่�ที่ร้่� อ้ ยละ 1.34 ในปีี
พ.ศ. 2561
จากการสอบสวนสาเหตุุการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในทารกรายใหม่่ 198 คน ระหว่่างปีี พ.ศ. 2558-2560 พบสาเหตุุที่่�สำ�คัำ ัญของการติิดเชื้้�อในทารก ได้้แก่่
1) หญิิงตั้้�งครรภ์์ไม่่ได้้มาฝากครรภ์์หรืือมาฝากครรภ์์หลัังอายุุครรภ์์ 28 สััปดาห์์ (ร้้อยละ 31)2) หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีกิินยาไม่่สม่ำ�ำ� เสมอหรืืออาจดื้้�อยา (ร้้อยละ 22)3) ความล่่าช้้าของระบบบริิการในการวิินิจิ ฉััยการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีในหญิิงตั้้ง� ครรภ์์และการเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีี (ร้้อยละ 20)4) ทารกที่่�คลอดจากแม่่ที่่�ตรวจไม่่พบการติิดเชื้้�อเอชไอวีีระหว่่างตั้้�งครรภ์์ แต่่แม่่ติิดเชื้้�อตอนใกล้้คลอดหรืือหลัังคลอด
และเด็็กได้้รัับนมแม่่ (ร้้อยละ 11)5) หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ขาดการติิดตามการรัักษา (ร้้อยละ 9) เป็็นกลุ่่�มหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ไม่่ได้้เปิิดเผยผลเลืือด กัับคู่่�วััยรุ่่�น
6) กลุ่่�มที่�มี่ ีปััญหาเรื่่�องสัังคมเศรษฐกิิจต่่างๆหรืือกลุ่่�มที่�ป่ ระสบปััญหาจากการรัังเกีียจตีีตราจากสถานพยาบาล
จากผลการสอบสวนสาเหตุุการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในทารกรายใหม่่ แสดงให้้เห็็นว่่าหากประเทศไทยต้้องการลดอััตรา           การถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกให้้ต่ำำ��กว่่าร้้อยละ 1 ควรส่่งเสริิมการฝากครรภ์์แต่่เนิ่่�นๆในหญิิงตั้้�งครรภ์์ และเริ่่�มยาต้้าน      เอชไอวีีโดยเร็็วที่่�สุุดในวัันเดีียวกัันหรืือไม่่เกิิน 7 วัันหลัังการวิินิิจฉััย (same day ART) โดยไม่่ต้้องรอผล CD4 ยกเว้้น                หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีอาการของโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส เพราะตามทฤษฎีีแล้้วหากทารกที่�ค่ ลอดจากแม่่ที่�กิ่ ินยา ART อย่่างต่่อเนื่่�อง
สม่ำำ��เสมอนานกว่่า 12 สััปดาห์์ หรืือมีีระดัับไวรััสในเลืือดเมื่่�อใกล้้คลอด ≤50 copies/mL จะมีีความเสี่่�ยงต่่อการถ่่ายทอดเชื้้�อ
สู่่�ทารกต่ำำ��กว่่าร้้อยละ 1 และในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มาฝากครรภ์์ช้้าควรเลืือกยาต้้านเอชไอวีีที่�มี่ ีผลลดระดัับไวรััสได้้เร็็ว เพื่่�อที่่�จะลด
ระดัับไวรััสในเลืือดเมื่่�อใกล้้คลอดได้้เร็็วที่่�สุุด  จากข้้อมููลการสำำ�รวจการดื้้�อยาในปีี พ.ศ. 2559-2560 ในผู้้�ใหญ่่ไทยพบมีี              primary drug resistance ร้้อยละ 8 ซึ่่ง� มีีแนวโน้้มสููงกว่่าการสำำ�รวจการดื้้อ� ยาในปีี พ.ศ. 2549-2556 ที่พ�่ บ primary drug resistanceเพีียงร้้อยละ 1.9-4.6 โดยองค์์การอนามััยโลกแนะนำำ�ว่่าหากมีี primary drug resistance มากกว่่าร้้อยละ 10 ควรเริ่่�มใช้้ยา
ต้้านเอชไอวีีสูตู รที่่�ไม่่มีี NNRTI เป็็นองค์์ประกอบ ดัังนั้้�นประเทศไทยในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีความเสี่่�ยงต่่อการดื้้�อยาควรหลีีกเลี่่�ยง
การใช้้สูตู รยาที่่�มีี NNRTI เป็็นองค์์ประกอบ ดัังนั้้�นยาต้้านเอชไอวีีสูตู รที่่�แนะนำำ� ได้้แก่่ (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) +DTG ซึ่่�งจะสามารถลดปััญหาหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีความเสี่่�ยงต่่อการดื้้�อยาได้้ นอกจากนี้้�ควรส่่งเสริิมการตรวจเลืือดหาการติิดเชื้้�อ
เอชไอวีีแบบคู่่�ให้้สามีีของหญิิงตั้้�งครรภ์์

132แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

			การวางแผนครอบครััวสำำ�หรัับผู้้�ติิดเชื้้�อ
4.1
คำำ�แนะนำำ�สำำ�คััญ
• ผู้้�ติิดเชื้้�อทุุกรายควรได้้รัับการประเมิินความประสงค์์ในการมีีบุุตร อนามััยเจริิญพัันธุ์์� และเพศสััมพัันธ์์อย่่างสม่ำำ��เสมอ
• สำำ�หรัับผู้้�ที่ยั่� งั ไม่่ประสงค์์จะตั้้ง� ครรภ์์ สามารถเลืือกใช้้วิธีิ คุี มุ กำำ�เนิิดได้้ทุกวิุ ธีิ โี ดยร่่วมกัับการใช้้ถุงุ ยางอนามััยเสมอ (dual protection)• ห่่วงอนามััยไม่่เหมาะในรายที่่�จำ�ำ นวน CD4 ต่ำำ��และ HIV VL ในเลืือดสููง
• ในผู้้�ติิดเชื้้อ� ที่ใ่� ช้้ยาเม็็ดคุมุ กำำ�เนิิดควรให้้ข้อ้ มููลว่่ายาต้้านเอชไอวีีบางชนิิดทำำ�ให้้ระดัับยาคุุมกำำ�เนิิดลดลง เช่่น LPV/r จึึงต้้องใช้้ยาเม็็ด
คุุมกำำ�เนิิดที่่�มีีระดัับ ethinyl estradiol (EE) ≥30 ไมโครกรััม
• หากประสงค์์จะตั้้�งครรภ์์
• ควรพููดคุุยถึึงข้้อดีีข้้อเสีียของการตั้้�งครรภ์์ ประเมิินความพร้้อมและแนะนำำ�ตรวจเลืือดทั้้�งสามีี ภรรยา วิิธีีการมีีบุุตร
        ที่่�เหมาะสมเพื่่�อลดโอกาสในการรัับและถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีี
•  ช่่วงเวลาที่่�เหมาะต่่อการมีีบุุตร คืือ มีี HIV VL ≤50 copies/mL และกิินยาต้้านเอชไอวีีสม่ำำ��เสมอมาอย่่างน้้อย 6 เดืือน           สุุขภาพแข็็งแรง ภาวะโภชนาการดีี ไม่่สููบบุุหรี่่� ไม่่มีีโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
• การตั้้�งครรภ์์ไม่่ได้้ทำำ�ให้้การดำำ�เนิินโรคเอชไอวีีเลวลงถ้้าดููแลกิินยาเหมาะสม

4.1.1 การวางแผนมีีบุุตรสำำ�หรัับผู้้�ติิดเชื้้�อและครอบครััว
ผู้้�ติิดเชื้้�อส่่วนใหญ่่อยู่่�ในช่่วงวััยเจริิญพัันธุ์์� การดููแลรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อกลุ่่�มนี้้�จึึงควรมีีการให้้คำำ�ปรึึกษาแนะนำำ�  และ    การดููแลด้้านอนามััยเจริิญพัันธุ์์�ที่่�เหมาะสม โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งการวางแผนครอบครััว  ซึ่่�งรวมถึึงการคุุมกำำ�เนิิดเพื่่�อป้้องกััน         การตั้้ง� ครรภ์์ที่ไ�่ ม่่พึึงประสงค์์ การเตรีียมสุุขภาพก่่อนตั้้ง� ครรภ์์ในหญิิงติิดเชื้้อ� เพื่่อ� ลดความเสี่่ย� งต่่อภาวะแทรกซ้้อนที่อ�่ าจเกิิดขึ้้น� ในระหว่่างตั้้�งครรภ์์และการคลอด ส่่งผลให้้แม่่และทารกที่่�เกิิดมามีีสุุขภาพที่่�ดีี และส่่งเสริิมการป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีี
จากแม่่สู่่�ลููก  นอกจากนี้้�กรณีีครอบครััวซึ่่�งฝ่่ายใดฝ่่ายหนึ่่�งหรืือทั้้�งคู่่�เป็็นผู้้�ติิดเชื้้�อต้้องการมีีบุุตรเองโดยไม่่เลืือกวิิธีีการรัับบุุตร
บุุญธรรม จำำ�เป็็นต้้องได้้รัับการประเมิินว่่าฝ่่ายใดฝ่่ายหนึ่่�งมีีสาเหตุุที่่�ทำำ�ให้้มีีบุุตรยากหรืือไม่่ เช่่น ฝ่่ายชายมีีจำำ�นวนอสุุจิิน้้อย
เป็็นต้้น ซึ่่�งหากตรวจพบจำำ�เป็็นต้้องส่่งปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญการช่่วยเจริิญพัันธุ์์�ต่่อไป
ครอบครััวที่่ไ� ม่่พบว่่ามีีภาวะมีีบุตุ รยาก ควรได้้รับั คำำ�ปรึึกษาแนะนำำ�ในทางเลืือกต่่างๆ ในการทำำ�ให้้เกิิดการตั้้ง� ครรภ์์
(ตารางที่�่ 4.1) เพื่่�อลดโอกาสในการถ่่ายทอดเชื้้�อไปยัังคู่่�ของตนเองก่่อนตั้้�งครรภ์์ ทั้้�งฝ่่ายชายและฝ่่ายหญิิงควรได้้รัับการตรวจ
คััดกรองและรัักษาโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ และผู้้�ติิดเชื้้�อควรได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีจนกระทั่่�งมีีระดัับ HIV VL <50 copies/mL ทั้้�งนี้้�กรณีีฝ่่ายหญิิงมีีการติิดเชื้้�อเมื่่�อตั้้�งครรภ์์แล้้วต้้องได้้รัับการดููแลรัักษาเพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกเสมอ
						การใช้้ยา DTG ในหญิิงวััยเจริิญพันั ธุ์์� ควรแนะนำำ�ใช้้ร่ว่ มกัับการคุุมกำำ�เนิิด เนื่่�องจากมีีรายงานของการเกิิด neuraltube defect (NTD) ในทารกเพิ่่�มขึ้้�นเล็็กน้้อยในหญิิงที่่�เริ่่�ม DTG ก่่อนการตั้้�งครรภ์์ (หากได้้ยาสููตร DTG ในช่่วงปฏิิสนธิิ เพิ่่�ม
อััตราการเกิิด NTD จาก 1:1000 เป็็น 2:1000 ราย) แต่่เนื่่�องจากประโยชน์์ของยา DTG มีีมากกว่่า การใช้้ยา DTG จึึงไม่่เป็็น
ข้้อห้้ามในหญิิงวััยเจริิญพันั ธุ์์�ที่อ่� าจจะมีีบุุตรได้้ แต่่หากต้้องการมีีบุุตร แพทย์์ควรให้้ข้อ้ มููลความเสี่่ย� ง NTD ที่อ�่ าจเพิ่่�มขึ้้น� ได้้และ
แนะนำำ�ให้้กินิ folic acid เป็็นประจำำ�ร่ว่ มด้้วย เพื่่�อลดโอกาสเกิิด NTD ในทารก รวมทั้้�งให้้ติดติ ามอััลตราซาวด์์ทารกตามมาตรฐาน
ที่่�อายุุครรภ์์ 18-20 สััปดาห์์
หากหญิิงตั้้�งครรภ์์กิินยาต้้านเอชไอวีีสููตร second-line หรืือ third-line หรืือ สููตรยาที่่�มีี Cobicistat,                  Elvitegravir, Etravirine, Maraviroc พิิจารณาส่่งปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญเพื่่�อปรัับยาเป็็นสููตรอื่่�น หรืือหากยัังกิินยาสููตรเดิิมต่่อ       ให้้ติิดตามระดัับ HIV VL อย่่างใกล้้ชิิดเนื่่�องจากมีีข้้อมููลว่่าระดัับยาอาจไม่่เพีียงพอ ทำำ�ให้้เกิิดการรัักษาล้้มเหลวได้้

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

133ตารางที่่� 4.1 ทางเลืือกในการทำำ�ให้้เกิิดการตั้้�งครรภ์์ในครอบครััวผู้้�ติิดเชื้้�อ กรณีีที่�ทั้้่ �งคู่่�ไม่่มีีปััญหาอื่่�นในการทำำ�ให้้มีีบุุตรยาก
ชายไม่่ติิดเชื้้�อ

หญิิงติิดเชื้้�อ

ติิดเชื้้�อ

ไม่่ติิดเชื้้�อ

ติิดเชื้้�อ

ติิดเชื้้�อ

ทางเลืือก
1. เมื่่อ� ฝ่่ายหญิิงมีีระดัับ HIV VL undetectable และกิินยาต้้านเอชไอวีีสม่ำำ��เสมอมาอย่่างน้้อย
6 เดืือน มีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ใช้้ถุุงยางวัันไข่่ตกเพื่่�อเพิ่่�มโอกาสในการตั้้�งครรภ์์
2. การฉีีดอสุุจิิเข้้าช่่องคลอดด้้วยตนเอง
3. ช่่วยเจริิญพัันธุ์์�โดยฉีีดอสุุจิิเข้้าโพรงมดลููก
1. เมื่่อ� ฝ่่ายชายมีีระดัับ HIV VL undetectable และกิินยาต้้านเอชไอวีีสม่ำำ��เสมอ มาอย่่างน้้อย
6 เดืือน มีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ใช้้ถุุงยางในวัันไข่่ตกเพื่่�อเพิ่่�มโอกาสในการตั้้�งครรภ์์
2. การช่่วยเจริิญพัันธุ์์�โดยใช้้อสุุจิิบริิจาค
3. การช่่วยเจริิญพัันธุ์์�หลัังการล้้างอสุุจิิ
มีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ใช้้ถุุงยางเมื่่�อทั้้�งคู่่�มีีระดัับ HIV VL undetectable และกิินยาต้้านเอชไอวีี
สม่ำำ��เสมอมาอย่่างน้้อย 6 เดืือน

การฉีีดอสุุจิิเข้้าช่่องคลอดด้้วยตนเอง
		วิิธีีนี้้�จะช่่วยให้้ฝ่่ายชายไม่่ต้้องสััมผััสกัับสิ่่�งคััดหลั่่�งในช่่องคลอด จึึงช่่วยป้้องกัันชายที่่�ไม่่ติิดเชื้้�อได้้อย่่างแน่่นอน ทั้้�งนี้้�ต้้อง
ฉีีดในวัันที่มี่� ไี ข่่ตกจึึงจะทำำ�ให้้เกิิดการตั้้ง� ครรภ์์ได้้ วิธีิ กี ารทำำ�โดยให้้ฝ่า่ ยชายหลั่่ง� อสุุจิใิ ส่่ภาชนะสะอาด หลัังจากนั้้�นใช้้หลอดฉีีดยา
ขนาดเล็็ก  (3-5 มล.) ดููดอสุุจิิและสอดเข้้าไปในช่่องคลอดแล้้วฉีีดอสุุจิิเข้้าในช่่องคลอด และให้้ฝ่่ายหญิิงนอนพัักประมาณ 30นาทีีหลัังฉีีด
การกำำ�หนดวัันไข่่ตกด้้วยตนเอง
		วิิ ธีี ก ารทำำ� นายวัั น ไข่่ ตกง่่ า ยและไม่่ สิ้้� น เปลืื อ งค่่ า ใช้้ จ่่ า ย สามารถทำำ� ได้้ โ ดยการนัั บ วัั น ซึ่่� ง จะใช้้ ไ ด้้ เ ฉพาะรายที่่�                         รอบประจำำ�เดืือนมาสม่ำำ��เสมอ และมีีระยะห่่างระหว่่างรอบประจำำ�เดืือนคงที่่� โดยทั่่�วไปไข่่จะตกก่่อนวัันที่่�มีีประจำำ�เดืือน              ครั้้�งต่่อไปประมาณ 14 วััน ทั้้�งนี้้�อาจใช้้การวััดอุุณหภููมิิร่่างกายตอนเช้้า (อุุณหภููมิิจะเพิ่่�มขึ้้�น 0.5-1 องศาเซลเซีียสหลัังไข่่ตก)หรืือสัังเกตมููกใสที่่�ออกมาจากช่่องคลอดในช่่วงไข่่ตกร่ว่ มด้้วยได้้
		วิิธีีที่่�อาจช่่วยให้้กำำ�หนดวัันไข่่ตกได้้แม่่นยำำ�ขึ้้�น คืือ การตรวจพบการเพิ่่�มขึ้้�นของฮอร์์โมน LH ในปััสสาวะ ซึ่่�งมีีชุุดทดสอบ
จำำ�หน่่ายตามร้้านขายยา วิิธีีใช้้คล้้ายกัับการตรวจการตั้้�งครรภ์์ เมื่่�อพบการเพิ่่�มขึ้้�นของฮอร์์โมน LH ในปััสสาวะ คาดว่่าไข่่จะตก
หลัังจากนั้้�นประมาณ 24-36 ชั่่�วโมง
การช่่วยเจริิญพัันธุ์�์
		การช่่วยเจริิญพัันธุ์์�ในกรณีีที่่�ฝ่่ายชายไม่่มีีปััญหาอสุุจิิ และฝ่่ายหญิิงไม่่มีีปััญหาท่่อนำำ�ไข่่ตัันทั้้�งสองข้้าง สามารถใช้้วิิธีีฉีีด
อสุุจิเิ ข้้าในโพรงมดลููก (intrauterine insemination, IUI) ในวัันที่มี่� ไี ข่่ตก ซึ่่ง� แพทย์์มักกำั ำ�หนดวัันโดยใช้้การตรวจด้้วยคลื่่น� เสีียง
ความถี่่�สููง (ultrasound) ร่่วมกัับการฉีีดฮอร์์โมนกระตุ้้�นให้้ไข่่ตก
		ส่่วนรายที่่�ฝ่่ายชายมีีปััญหาอสุุจิิหรืือฝ่่ายหญิิงมีีท่่อนำำ�ไข่่ตัันทั้้�งสองข้้าง หรืือใช้้วิิธีี IUI มาแล้้วมากกว่่า 3-6 รอบ                 และไม่่เกิิดการตั้้ง� ครรภ์์ จำำ�เป็็นต้้องใช้้วิิธีเี ด็็กหลอดแก้้ว (in vitro fertilization, IVF) เพื่่�อทำำ�ให้้เกิิดการปฏิิสนธิิโดยการฉีีดอสุุจิิ
สู่่�ไข่่โดยตรง (intracytoplasmic sperm injection) เพื่่�อเพิ่่�มอััตราการตั้้�งครรภ์์โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งรายที่�ฝ่่ ่ายชายมีีปััญหาอสุุจิิ
การล้้างอสุุจิิ (sperm washing)		ในกระบวนการช่่วยเจริิญพัันธุ์์�ไม่่ว่่าจะใช้้วิิธีี IUI หรืือ IVF จะต้้องมีีการคััดเลืือกอสุุจิิที่่�แข็็งแรงหรืือเคลื่่�อนไหวเร็็ว           ก่่อนนำำ�มาใช้้ เนื่่อ� งจากตััวอสุุจิไิ ม่่มีตัี วรัั บั HIV การคััดเลืือกอสุุจิดัิ งั กล่่าวจึึงเป็็นเสมืือนการแยกอสุุจิอิ อกจากเชื้้อ� HIV ซึ่่ง� จะอยู่่�ใน
น้ำำ�ก� าม (seminal fluid) และเซลล์์เม็็ดเลืือดขาว อย่่างไรก็็ตามวิิธีล้ี า้ งอสุุจิที่ิ มี�่ รี ายงานความปลอดภััยสููง กรณีีครอบครััวที่ฝ่�่ า่ ยชายติิดเชื้้�อ แต่่ฝ่่ายหญิิงไม่่ติิดเชื้้�อจะต้้องใช้้การคััดเลืือกอสุุจิิถึึง 3 ขั้้�นตอน และต้้องทำำ�ในสถาบัันที่่�มีีความพร้้อม

134แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

เพศสััมพัันธ์์วัันไข่่ตก (timed natural conception)		ปััจจุุบัันมีีข้้อมููลหากผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�กิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่างสม่ำำ��เสมอมาอย่่างน้้อย 6 เดืือนขึ้้�นไปและมีีระดัับ HIV VL ≤50
copies/mL จะไม่่แพร่่เชื้้�อให้้ผู้้�อื่่�นจากการมีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ป้้องกััน (U=U, Undetectable equals Untransmittable)ดัังนั้้�นการมีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ใช้้ถุุงยางอนามััยในวัันที่่�ฝ่่ายหญิิงมีีไข่่ตก ถืือเป็็นทางเลืือกหนึ่่�งที่่�แนะนำำ�  ในการทำำ�ให้้เกิิด              การตั้้�งครรภ์์ในครอบครััวผู้้�ติิดเชื้้�อ
4.1.2 การคุุมกำำ�เนิิดในหญิิงติิดเชื้้�อเอชไอวีีวััยเจริิญพัันธุ์์�
จากหลัักฐานที่่�มีีอยู่่�ในปััจจุุบััน WHO ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ยาฆ่่าอสุุจิิ (spermicides) เป็็นวิิธีีคุุมกำำ�เนิิดสำำ�หรัับ              หญิิงติิดเชื้้อ� เอชไอวีี เนื่่�องจากอาจทำำ�ให้้เกิิดการระคายเคืืองต่่อเยื่่อ� บุุปากมดลููกและผนัังช่่องคลอด ซึ่่ง� เป็็นการเพิ่่�มปริิมาณไวรััส
ในช่่องคลอด  และ เพิ่่�มโอกาสการถ่่ายทอดเชื้้�อไปยัังฝ่่ายชาย ส่่วนการคุุมกำำ�เนิิดที่่�มีีประสิิทธิิภาพอื่่�นๆ สามารถใช้้ร่่วมกัับ         ถุุงยางอนามััย ซึ่่ง� อาจเป็็นถุุงยางอนามััยหรืือถุุงอนามััยสตรีีก็ไ็ ด้้ การเลืือกใช้้วิธีิ คุี มุ กำำ�เนิิดใดขึ้น�้ กัับปััจจััยต่่างๆ เช่่น ความต้้องการมีีบุตุ รระยะเวลาในการคุุมกำำ�เนิิด ความสะดวกในการใช้้ และการยอมรัับผลข้้างเคีียงที่่อ� าจเกิิดขึ้้น� อย่่างไรก็็ตามควรให้้หญิิงผู้้�ติิดเชื้้อ�
เป็็นผู้้�ตััดสิินใจเลืือกใช้้วิิธีีคุุมกำำ�เนิิดของหญิิงติิดเชื้้�อเอง หลัังจากที่่�ได้้ให้้ข้้อมููลและคำำ�ปรึึกษาแนะนำำ�แล้้ว
การทำำ�หมััน
		การผ่่าตััดทำำ�หมัันชายหรืือหมัันหญิิงเป็็นทางเลืือกที่่�เหมาะสมสำำ�หรัับครอบครััวที่่�มีีบุุตรเพีียงพอแล้้ว
ห่่วงอนามััย (intrauterine device, IUD)		หญิิงติิดเชื้้�อเอชไอวีีสามารถใช้้ห่ว่ งอนามััยได้้อย่่างปลอดภััย ทั้้�งห่่วงอนามััยชนิิดทองแดง (copper IUD, Cu-IUD) หรืือ
ห่่วงอนามััยชนิิดฮอร์์โมน (levonorgestrel IUD, LNG-IUD) อย่่างไรก็็ตามการเริ่่ม� ใส่่ห่ว่ งอนามััยในผู้้�ที่มี่� ภี าวะภููมิคุ้้�ิ มกัันบกพร่่อง
หรืือเอดส์์ ซึ่่ง� ยัังไม่่ได้้รับั การรัักษา ต้้องระมััดระวัังความเสี่่ย� งต่่อการอัักเสบในอุ้้�งเชิิงกราน สำำ�หรัับหญิิงที่่ใ� ส่่ห่ว่ งอนามััยอยู่่�ก่อ่ นที่่�จะทราบว่่าติิดเชื้้�อเอชไอวีีไม่่จำำ�เป็็นต้้องเอาห่่วงอนามััยออก
ยาฝัังคุุมกำำ�เนิิด
		แนะนำำ�ให้้ยาฝัังคุุมกำำ�เนิิดเป็็นทางเลืือกหนึ่่�งในการคุุมกำำ�เนิิดสำำ�หรัับหญิิงติิดเชื้้�อเอชไอวีี เนื่่�องจากมีีประสิิทธิิภาพดีี        ใช้้ได้้นาน ปลอดภััย และสะดวก ยาฝัังคุุมกำำ�เนิิดในประเทศไทยมีี 2 ชนิิดได้้แก่่ Jadelle® ซึ่่�งมีีฮอร์์โมน LNG จำำ�นวน 2 แท่่ง
คุุมกำำ�เนิิดได้้นาน 5 ปีี และ Implanon® ซึ่่�งมีีฮอร์์โมน etonogestrel (ENG) จำำ�นวน 1 แท่่ง คุุมกำำ�เนิิดได้้นาน 3 ปีี		ปััจจุุบัันยัังไม่่มีีการศึึกษาถึึงผลของยาต้้านเอชไอวีีต่่อระดัับฮอร์์โมนจากยาฝัังคุุมกำำ�เนิิด  แต่่มีีรายงานการตั้้�งครรภ์์เกิิด
ขึ้้�น ในหญิิงติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีหลัังฝัังยาคุุม Implanon® นานกว่่า 24 เดืือนหลายราย ดัังนั้้�นในหญิิงกลุ่่�มนี้้�
อาจพิิจารณาเปลี่่�ยนยาฝัังคุุมกำำ�เนิิดอัันใหม่่เร็็วกว่่าเวลาที่่�กำำ�หนดไว้้
ยาฉีีดคุุมกำำ�เนิิด
		ประเทศไทยมีียาฉีีดคุมุ กำำ�เนิิดที่่�ประกอบด้้วยฮอร์์โมน depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) ขนาด 150
มก. ใช้้ฉีีดเข้้ากล้้ามทุุก  3 เดืือน ซึ่่�งมีีประสิิทธิิภาพดีี ปลอดภััย และสะดวกต่่อผู้้�ใช้้ ข้้อมููลการศึึกษาการใช้้ DMPA ในหญิิง       ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีสรุปุ ได้้ว่า่ ไม่่พบปฏิิกิริิ ยิ าระหว่่างยาต้้านเอชไอวีีและ DMPA จากการศึึกษาติิดตามหญิิงติิดเชื้้อ� เอชไอวีีทั้้ง� รายที่ยั�่ งั        ไม่่ได้้กิินยาต้้านเอชไอวีี และรายที่่�กิินยาต้้านเอชไอวีีแล้้วไม่่ว่่าจะเป็็นกลุ่่�ม NNRTIs หรืือ PIs ไม่่พบว่่ามีีการเปลี่่�ยนแปลงอย่่าง
มีีนัยั สำำ�คัญขั องจำำ�นวน CD4 หรืือระดัับ HIV VL หลัังจากได้้รับั DMPA และไม่่มีคี วามจำำ�เป็็นต้้องฉีีดยาคุุมกำำ�เนิิดบ่อ่ ยกว่่าระยะ
เวลาที่�กำ่ ำ�หนดไว้้
ยาเม็็ดคุุมกำำ�เนิิด
ยาเม็็ดคุุมกำำ�เนิิดที่่�นิิยมใช้้ในประเทศไทยเป็็นชนิิดฮอร์์โมนรวมซึ่่�งประกอบด้้วย เอสโตรเจนชนิิด ethinyl estradiol (EE)และโปรเจสติินซึ่่�งมีีหลายชนิิด เช่่น LNG, norethindrone (NET), norgestimate (NGM) เป็็นต้้น และยัังมีีปริิมาณฮอร์์โมน
ที่่�แตกต่่างกัันไป โดยทั่่�วไปยาเม็็ดคุุมกำำ�เนิิดขนาดมาตรฐานในปััจจุุบัันมีี EE ในแต่่ละเม็็ดเท่่ากัับ 30-35 ไมโครกรััม แต่่สำ�ำ หรัับ
ผู้้�ที่่�กิินยาต้้านเอชไอวีีสูตู รที่่�มีี ritonavir-boosted PIs (bPI) หรืือ EFV อาจมีีผลให้้ประสิิทธิิภาพการคุุมกำำ�เนิิดของยาเม็็ดคุุม
กำำ�เนิิดลดลง เพราะมีีผลต่่อระดัับยา ดัังนั้้�นจึึงแนะนำำ�ให้้ใช้้ยาเม็็ดคุุมกำำ�เนิิดชนิิดฮอร์์โมนที่่�มีี EE ในแต่่ละเม็็ดไม่่น้้อยกว่่า 30ไมโครกรััมในผู้้�ที่่� กิินยา bPI และเน้้นการใช้้ถุุงยางอนามััยทุุกครั้้�งที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

135

4.2 การบริิการที่่�หญิิงตั้้�งครรภ์์และสามีีทุุกคนควรได้้รัับระหว่่างมาฝากครรภ์์ครั้้�งแรก
คำำ�แนะนำำ�สำำ�คััญ
• หญิิงตั้้ง� ครรภ์์และสามีีควรได้้รับั บริิการให้้การปรึึกษาแบบคู่่� เพื่่�อการตรวจหาการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี และคััดกรองโรคต่่างๆ ที่่ถ่� า่ ยทอดจากพ่่อแม่่สู่่�ลููก เช่่น ไวรััสตัับอัักเสบบีี ซิิฟิิลิิส ธาลััสซีีเมีีย
• หญิิงตั้้�งครรภ์์ทุุกรายควรได้้รัับการตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี 2 ครั้้�ง เมื่่�อมาฝากครรภ์์ครั้้�งแรกและตรวจซ้ำำ��เมื่่�ออายุุครรภ์์ 28-32
สััปดาห์์ หากผลการตรวจครั้้�งแรกเป็็นลบ
• สามีีทุุกคนต้้องมีีผลเลืือดเอชไอวีีที่่�ตรวจในช่่วงระยะเวลาระหว่่างที่่�ภรรยาเริ่่�มมาฝากครรภ์์ และบัันทึึกลงในสมุุดฝากครรภ์์ของ
ภรรยาเสมอ หากสามีียัังไม่่มีีผลเลืือดเอชไอวีีจนถึึงวัันคลอด ให้้ตรวจให้้ได้้เร็็วที่่�สุุดในระหว่่างคลอดหรืือหลัังคลอด
• การให้้การปรึึกษาแบบคู่่�สามารถทำำ�ได้้ทั้้�งแบบทีีละคู่่�  หรืือทำำ�เป็็นกลุ่่�มก็็ได้้ โดยการให้้การปรึึกษาแบบคู่่�จะช่่วยลดปััญหา                การเปิิดเผยผลเลืือดต่่อคู่่�ได้้ดีีขึ้้�น และทำำ�ให้้เกิิดการดููแลคู่่�ที่่�ติิดเชื้้�อหรืือคู่่�ที่่�มีีผลเลืือดต่่างได้้อย่่างเหมาะสมและใช้้ศัักยภาพ              ของครอบครััวได้้เต็็มที่่�

แนวทางในการบริิการหญิิงตั้้�งครรภ์์ มีีดัังนี้้�
1. หญิิงตั้้�งครรภ์์และสามีีของหญิิงตั้้�งครรภ์์ควรได้้รัับการคััดกรองโรคต่่างๆ ตรวจปััสสาวะและตรวจเลืือดพื้้�นฐาน            โดยเชื่่�อมโยงกัับมาตรฐานงานอนามััยแม่่และเด็็ก ดัังนี้้�
• หญิิงตั้้ง� ครรภ์์: ตรวจ Hct/CBC, syphilis testing, HBsAg, blood gr ABO, Rh, anti-HIV, anti-HCV, thalassemia
screening และทำำ�  ultrasound ตามข้้อบ่่งชี้้� หากผลตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีและซิิฟิิลิิสที่่�แรกรัับเป็็นลบ            ให้้ตรวจซ้ำำ��เมื่่�ออายุุครรภ์์ 28-32 สััปดาห์์
• สามีีตรวจ anti-HIV, syphilis testing, HBsAg และ thalassemia screening (ในบางโรงพยาบาลมีีการจััดบริิการ
คััดกรองสามีีเป็็น package รวมคััดกรองเอชไอวีี ซิฟิิ ลิิ ส ตัิ บั อัักเสบบีีและธาลััสซีเี มีียในทุุกราย โดยให้้สามีีร่ว่ มจ่่ายบางส่่วน)2. สถานพยาบาลต้้องจััดให้้มีีบริิการฝากครรภ์์เป็็นคู่่�  หญิิงตั้้�งครรภ์์และสามีีควรได้้รัับบริิการปรึึกษาเพื่่�อตรวจหา           การติิดเชื้้อ� เอชไอวีีแบบคู่่�โดยสมััครใจในคลิินิกิ ฝากครรภ์์ โดยควรลงผลเลืือดของสามีีในสมุุดฝากครรภ์์ด้ว้ ย หากสามีีไม่่มาพร้้อม
หญิิงตั้้�งครรภ์์ในระหว่่างฝากครรภ์์ ควรตรวจเลืือดให้้สามีีในการฝากครรภ์์ครั้้�งต่่อไป  หรืือในช่่วงหลัังคลอดที่่�สามีีส่่วนใหญ่่         มัักมารัับภรรยาและลููกกลับั บ้้าน หากสามีียังั ไม่่มีผี ลเลืือดเมื่่อ� เด็็กมารัับวััคซีีนและกิินนมแม่่อยู่่� ควรแนะนำำ�ให้้สามีีตรวจเลืือดด้้วย
ทั้้ง� นี้้เ� พื่่อ� ป้้องกัันทารกที่เ�่ กิิดจากแม่่ที่ติ�่ ดิ เชื้้อ� ในระยะท้้ายของการตั้้ง� ครรภ์์หรืือให้้นมบุุตร ซึ่่ง� พบมากขึ้น�้ ในระยะหลััง ดัังแสดงตาม
แผนภููมิที่ิ ่� 4.1 โดยให้้ความสำำ�คัญั ในประเด็็นของการให้้การปรึึกษาและตรวจเลืือดแบบคู่่�ในประเด็็นการมีีโอกาสมีีผลเลืือดต่่าง
กััน การป้้องกัันการติิดเชื้้อ� และการแก้้ปัญั หาร่่วมกัันกรณีีที่มี่� กี ารติิดเชื้้อ� สำำ�หรัับหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ที่ส่� ามีีไม่่มาด้้วย ควรให้้การปรึึกษา
และสุุขศึึกษาเป็็นรายบุุคคลหรืือกลุ่่�ม และแนะนำำ�ให้้ชัักชวนสามีีมารัับบริิการในครั้้�งต่่อไป สำำ�หรัับหญิิงที่่�ไม่่มีีผลการตรวจหา
การติิดเชื้้�อเอชไอวีี และไม่่ได้้ฝากครรภ์์ให้้การปรึึกษาเพื่่�อเข้้ารัับการตรวจเลืือด ดัังแสดงตามแผนภููมิิที่่� 4.2
3. หากพบว่่าหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ติิดเชื้้อ� เอชไอวีี และไม่่มีอี าการหรืืออาการแสดงของโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาส ควรพิิจารณาเริ่่ม�
ยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็วที่่�สุุดภายในวัันเดีียวกัันของการวิินิิจฉััย (Same day ART) หรืืออย่่างช้้าไม่่ควรเกิิน 7 วััน (Rapid ART)โดยไม่่ต้้องรอผล CD4 และควรตรวจคััดกรองเพิ่่�มเติิมต่่อไปนี้้�
• CD4 และการตรวจทางห้้องปฏิิบัติั กิ ารพื้้น� ฐานทัันทีี และติิดตามทุุก 6 เดืือน ตามแนวทางในบทที่่� 2• ในช่่วงระหว่่างฝากครรภ์์ครั้้ง� แรกควรตรวจภายในและคััดกรองโรคติิดต่อ่ ทางเพศสััมพัันธ์์อื่่น� ๆ เช่่น หนองใน หนองในเทีียม
พยาธิิช่่องคลอด  ไม่่ว่่าจะมีีอาการหรืือไม่่มีีอาการก็็ตาม เนื่่�องจากหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่�ติ่ ิดเชื้้�อเอชไอวีี มีีความเสี่่�ยงต่่อ             การติิดเชื้้อ� โรคติิดต่อ่ ทางเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่มีอี าการสููงกว่่าหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ทั่่ว� ไป และอาจถ่่ายทอดไปยัังทารกในครรภ์์ได้้
• คััดกรองประวััติสัิ มั ผััสวัณั โรค อาการและอาการแสดงของวััณโรค
• ตรวจพิิเศษอื่่น� ๆ เพื่่อ� สืืบสวนโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาสตามอาการ

136แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

แผนภููมิิที่่� 4.1 แนวทางการให้้การปรึึกษาก่่อนตรวจเลืือดในกรณีีฝากครรภ์์ที่�ค่ ลิินิกิ แบบคู่่�
หญิงตั้งครรภและสามี
ใหการปรึกษากอนตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีแบบคู
สมัครใจตรวจเลือด

ไมสมัครใจตรวจเลือด (ทั้งคู/คนใดคนหนึ่ง)ตรวจเลือด1 (same day result)2ผลเลือดลบทั้งคู

ผลเลือดบวกทั้งคู

มีพฤติกรรมเสี่ยง
ตอการติดเชื้อเอชไอวี
หรืออยูใน window periodใหการปรึกษาและขอมูล
การตรวจเลือด
เพื่อดูแลบุตรในครรภ
ผลเลือดตาง

ยืนยันไมตรวจเลือด

ติดตามให
ดูแลตามแนวทางของ
ภรรยาเลือดลบ ภรรยาเลือดบวก
การปรึกษาตอเนื่องPMTCT และสงตอเขาสู
สามีเลือดบวก
สามีเลือดลบ
เพื่อใหสมัครใจ
ระบบการรักษาเอชไอวี
ตรวจโดยเร็ว
สงตอสามีเขาสูการรักษาและ ดูแลตามแนวทางการปองกันการติดเชื้อเอชไอวี
ดูแลภรรยา ตามขอพิจารณา จากแมสูลูกและใหยาตานไวรัสตอเนื่อง โดยไมให
กรณีพิเศษ หัวขอ 4.3.6
หยุดยาหลังคลอด ไมวาจะมี CD4 เทาใด

ไมมี

มี

- ใหการปรึกษาและ
ใหขอมูลการปองกันโรค
ติดตอทางเพศสัมพันธ
เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ
เอชไอวีในอนาคต
- ดูแลฝากครรภตามปกติ

- ใหการปรึกษาและ
ใหขอมูลการปองกัน
โรคติดตอทางเพศสัมพันธ
- แนะนำมาตรวจเลือด
ซ้ำอีก เมื่อครบ 1 เดือน
ตามแนวทางบทที่ 1- หากมีความเสี่ยงในระยะ window period พิจารณา
ตรวจเลือดซ้ำ เมื่อครบ 1 เดือน ตามแนวทางบทที่ 1- เนนการปองกันการถายทอดเชื้อเอชไอวีไปสูคูและการใช
ถุงยางอนามัยอยางสม่ำเสมอ
- คัดกรองโรคติดตอทางเพศสัมพันธจากคู
- ใหผูที่ติดเชื้อ กินยาตานไวรัส ไมวาจะมีระดับ CD4 เทาใด

1 หญิิงตั้้�งครรภ์์และสามีีควรได้้รัับบริิการให้้การปรึึกษาแบบคู่่�เพื่่�อการตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีและคััดกรองโรคต่่างๆ ที่่�ถ่่ายทอดจากพ่่อแม่่
สู่่�ลููก  เช่่น ตัับอัักเสบบีี ซิิฟิิลิิส  ธาลััสซีีเมีีย โดยหญิิงตั้้�งครรภ์์ควรได้้รัับการตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีและซิิฟิิลิิสที่่�แรกรัับและที่่�อายุุครรภ์์
28-32 สััปดาห์์
2 การตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีควรใช้้การตรวจที่�รู้้�่ ผลในวัันนั้้�นเลย (same day result) หรืือให้้ได้้ผลเลืือดโดยเร็็วที่่�สุด ุ โดยเฉพาะกรณีีผู้้�ที่่�มีี
ความเสี่่�ยงจะไม่่กลัับมาติิดตามผลเลืือด เช่่น สามีีหญิิงตั้้�งครรภ์์ หรืือกรณีีหญิิงมาฝากครรภ์์ช้้ากว่่า 28 สััปดาห์์
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

137แผนภููมิิที่่� 4.2 การบริิการให้้การปรึึกษาหญิิงที่่�มาคลอดโดยไม่่มีีผลการตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี และกรณีีไม่่ได้้ฝากครรภ์์
ใหคำปรึกษาและแนะนำให
ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
ในชวงเจ็บครรภคลอด

ไมยินดี

ใหคำปรึกษาและแนะนำให
ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
ในชวงหลังคลอด

ไมยินดี

ใหคำปรึกษาซ้ำและแนะนำ
ใหตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี
จนกระทั่งยอมตรวจโดยสมัครใจ

ยินดีใหตรวจ(b)ยินดีตรวจ

ยินดีใหตรวจ(b)Anti-HIVตรวจเลือดแบบรูผลรวดเร็ว
Reactive(a)Non-Reactive(a)Negative

Positive• ใหการปรึกษาเบื้องตน
เพื่อแจงผลเลือดบวก
• เริ่มใหยาตานเอชไอวีแก
หญิงตั้งครรภและทารก
ตามขอ 4.3.2• ใหการปรึกษาเรื่องวิธี
การคลอดและพิจารณา
เลือกวิธีคลอด
• งดใหนมแมหลังคลอด

• ใหการดูแลหลังคลอด
ตามปกติและใหการปรึกษา
หลังตรวจเลือด
- แจงผลเลือดหากมีความเสี่ยง
ตอการติดเชื้อหรืออยูใน
window period แนะนำใหมา
ตรวจเลือดซ้ำตามแนวทางบทที่ 1- ใหคำปรึกษาเพื่อปองกัน
การติดเชื้อตอไปในอนาคต
- แนะนำใหสามีรับคำปรึกษา
และตรวจเลือด

• ใหการปรึกษาหลังตรวจเลือด
• เริ่มใหทานนมแม

• ใหการปรึกษาเบื้องตน
เพื่อแจงผลเลือดบวก
• เริ่มใหยาตานเอชไอวี
เพื่อการปองกันแกทารก
กรณีที่เด็กมีอายุนอยกวา
2 วันตามขอ 4.3.5• งดใหนมแมหลังคลอด

สงตัวอยางเลือดตรวจวิธีตรวจประจำ(c)Positive• ใหการปรึกษาหลังตรวจเลือด
- แจงผลเลือด
- ปองกันการถายทอดเชื้อโดยการมีเพศสัมพันธอยางปลอดภัย
- แนะนำใหสามีรับคำปรึกษาและตรวจเลือด
- ใชวิดีทัศนหรือภาพพลิกในการใหสุขศึกษาตามความจำเปน
• ใหยาตานเอชไอวีแกทารกจนครบ
• งดใหนมแม

Negative• ใหการปรึกษาหลังตรวจเลือด
• หยุดการใหยาตานเอชไอวีแกทารก
• เริ่มใหทานนมแม

คำำ�อธิิบายแผนภููมิิที่่� 4.2(a) เป็็นการรายงานผลการตรวจโดยใช้้การตรวจเพีียงชุุดเดีียวเพื่่�อให้้ได้้ผลรวดเร็็ว  (rapid test) ก่่อนที่่�เด็็กจะคลอดและนำำ�ไปสู่่�การให้้ยาต้้าน     เอชไอวีีเพื่่�อป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกอย่่างเหมาะสมและทัันท่่วงทีี(b) ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่�ไ่ ม่่ได้้รัับการฝากครรภ์์และมาคลอดลููก  แนะนำำ�ให้้ทำำ�การตรวจ rapid test ในช่่วงที่่�มาคลอดถ้้าหญิิงตั้้�งครรภ์์ปฏิิเสธหรืือ
ไม่่สามารถตรวจเลืือดก่่อนคลอด แนะนำำ�ให้้ตรวจ anti-HIV หลัังคลอดเร็็วที่่�สุดุ เท่่าที่่�จะทำำ�ได้้ หรืือ ถ้้าทำำ�ได้้ควรทำำ�การตรวจด้้วย rapid testเพื่่�อให้้ได้้ผลเร็็ว ถ้้าเป็็นผลบวกควรรีีบเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในทารกทัันทีีเพื่่�อลดการถ่่ายทอดเชื้้�อจากแม่่สู่่�ลููก(c) ให้้ส่่งตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีตามวิิธีีประจำำ�ของห้้องปฏิิบััติิการนั้้�นๆ โดยยึึดการตรวจเลืือดตามแนวทางการตรวจวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อ          เอชไอวีีในห้้องปฏิิบััติิการเพื่่�อยืืนยัันผลเลืือดตามแนวทางบทที่่� 1 (แผนภููมิิที่่� 1.3 และ 1.4)
หมายเหตุุ หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ไม่่ได้้ฝากครรภ์์ หากมาคลอดควรได้้รัับการตรวจ anti HIV, syphilis screening test, HBsAg และ Anti-HCVทุุกราย

138แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

4.3 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีเพื่่�อป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อจากแม่่สู่่�ลููก
คำำ�แนะนำำ�สำำ�คััญ
• หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและคู่่�ที่่�ทราบผลเลืือดทุุกราย ควรได้้รัับการให้้การปรึึกษาเรื่่�องประโยชน์์ของยาต้้านเอชไอวีี              ผลข้้างเคีียงของยา และความสำำ�คััญของการกิินยาอย่่างสม่ำำ��เสมอ
• แนวทางการเริ่่�มยา: เริ่่�มยาโดยเร็็วที่่�สุุดในวัันเดีียวกัันกัับการวิินิิจฉััย (same day ART) ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ไม่่มีีอาการของ                โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส โดยไม่่คำำ�นึึงถึึงจำำ�นวน CD4 และอายุุครรภ์์
• สููตรยาที่่�แนะนำำ�ในหญิิงตั้้�งครรภ์์o สููตรแรกสำำ�หรัับผู้้�ที่่�ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน ได้้แก่่ ยารวมเม็็ด  (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG                   ในทุุกอายุุครรภ์์ โดยแนะนำำ�ให้้ยาต่่อหลัังคลอดทุุกราย ตามแนวทางการรัักษาบทที่่� 2o หากหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ได้้รับั ยาต้้านเอชไอวีีอยู่่�แล้้วก่่อนที่จ�่ ะตั้้ง� ครรภ์์ แนะนำำ�ให้้สูตู รยาที่ส�่ ามารถทำำ�ให้้ระดัับ HIV VL ≤50 copies/mLอย่่างต่่อเนื่่�อง
• กรณีีการตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงต่่อการติิดเชื้้�อสู่่�ทารก เช่่น หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่�ม่ าฝากครรภ์์หลัังอายุุครรภ์์ 32 สััปดาห์์ หรืือ ไม่่เคย
ฝากครรภ์์มาก่่อน และไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี แนะนำำ�ให้้ยาสููตร (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTGo ถ้้าไม่่มีียาสููตร DTG พิิจารณาให้้ยา (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + EFV และให้้เพิ่่�มยา RAL เป็็นยาตััวที่่� 4 เพื่่�อลด
ปริิมาณไวรััสให้้เร็็วที่่�สุุดซึ่่�งจะช่่วยลดอััตราการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกได้้มากขึ้้�น โดยสามารถหยุุดยา RAL ได้้ทัันทีี
หลัังคลอด
• แนะนำำ�ให้้กิินยาต่่อหลัังคลอดทุุกราย ตามแนวทางการรัักษาผู้้�ใหญ่่
• สููตรยาที่่�แนะนำำ�ในทารก แบ่่งตามความเสี่่�ยงo ความเสี่่�ยงทั่่�วไปต่่อการติิดเชื้้�อจากแม่่: AZT นาน 4 สััปดาห์์o ความเสี่่�ยงสููงต่่อการติิดเชื้้�อจากแม่่: AZT + 3TC + NVP นาน 4 สััปดาห์์

ก่่อนเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีควรให้้ข้อ้ มููลกัับหญิิงตั้้ง� ครรภ์์และสามีี (ในกรณีีที่ส่� ามีีทราบผลเลืือด) ในเรื่่อ� งประโยชน์์ที่ย่� าต้้าน
เอชไอวีีจะช่่วยลดโอกาสการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกได้้ ผลข้้างเคีียงของยาต้้านเอชไอวีี และความสำำ�คััญของการ           กิินยาอย่่างสม่ำำ�� เสมอ หากหญิิงตั้้ง� ครรภ์์มีคี วามสมััครใจในการกิินยา และมีีความรู้้�ความเข้้าใจข้้อมููลทุุกๆ ด้้านของการได้้รับั ยาต้้าน
เอชไอวีี ให้้เริ่่�มยาโดยเร็็วที่่�สุุดในวัันเดีียวกัันกัับการวิินิิจฉััย โดยไม่่คำำ�นึึงถึึงจำำ�นวน CD4 เพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้�อของทารก        ในครรภ์์ พร้อ้ มกัับมีีการสนัับสนุุนการกิินยาให้้เป็็นไปอย่่างต่่อเนื่่�องสม่ำำ��เสมอ โดยการให้้ยาต้้านเอชไอวีีจะได้้ผลดีีที่สุ่� ด ุ หากเริ่่ม�
โดยเร็็วในหญิิงตั้้�งครรภ์์เพื่่�อลดปริิมาณเชื้้�อไวรััสลงให้้ต่ำำ��ที่่�สุุด ร่่วมกัับให้้ยาระหว่่างคลอด และหลัังคลอดในทารกเพื่่�อให้้ทารก มีีระดัับยาเพีียงพอในการป้้องกัันการติิดเชื้้�อได้้ด้้วยตนเอง แนวทางการให้้ยาต้้านเอชไอวีีมีีดัังนี้้�

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

1394.3.1 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีขณะตั้้�งครรภ์์ ในกรณีีทั่่�วไป
						กรณีีที่่� 1 หญิิงตั้้�งครรภ์์ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีก่่อนเริ่่�มตั้้�งครรภ์์ให้้พิิจารณาตามตารางที่�่ 4.2
ตารางที่่� 4.2 สููตรยาต้้านเอชไอวีี และระยะเวลาในการให้้ยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี      ก่่อนเริ่่�มตั้้�งครรภ์์
สููตรที่่�แนะนำำ�
สููตรแรกที่่�แนะนำำ�1(TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG
สููตรทางเลืือก2สููตรทางเลืือกสููตรแรก:(TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + EFVสููตรทางเลืือกอื่่�นๆ3:(TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + LPV/rหรืือ(TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + ATV/rหรืือ
AZT + 3TC + LPV/r หรืือ
AZT + 3TC + ATV/rการเริ่่�มยา
การให้้ยาต่่อหลัังคลอด
(ไม่่ต้้องรอผล CD4 count)เริ่่�มยาทัันทีีโดยเร็็วที่่�สุุดในวัันเดีียวกััน ให้้ ย าต่่ อ เนื่่� อ งหลัั ง คลอดทุุ ก รายตาม
กัับการวิินิิจฉััย
แนวทางการดููแลรัักษาผู้้�ใหญ่่ โดยให้้ส่่ง
ต่่อเพื่่�อรัักษาต่่อเนื่่�องกัับแผนกที่่�ดููแล
ผู้้�ใหญ่่

หมายเหตุุ
1

2

3

140

สาเหตุุที่่�แนะนำำ� (TDF หรืือ TAF)+ (3TC หรืือ FTC) + DTG (ขนาดยา TDF 300 มก. ทุุก 24 ชม. หรืือ TAF 25 มก. ทุุก 24 ชม. + 3TC
300 มก. หรืือ FTC 200 มก. ทุุก 24 ชม. + DTG 50 มก. ทุุก 24 ชม.) เป็็นสููตรแรก เพราะเป็็นสููตรยาที่่�มีีประสิิทธิิภาพสููง ใช้้ได้้กัับเชื้้�อดื้้�อยา
ส่่วนใหญ่่ สามารถลดระดัับไวรััสได้้เร็็ว กิินสะดวก  โอกาสดื้้�อยาน้้อย และไม่่เพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดความพิิการของทารก  (ถ้้าเริ่่�มยาใน
ระหว่่างตั้้�งครรภ์์) โดยแนะนำำ�ยาเม็็ดรวม (TDF หรืือ TAF) / (3TC หรืือ FTC) / DTG แต่่หากไม่่มีีสามารถใช้้ยาแยกเม็็ดได้้
ในกรณีีไม่่มีียาสููตร DTG ใช้้ หรืือมีีข้้อห้้ามในการใช้้ DTG แนะนำำ�ให้้ใช้้
• (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + EFV เม็็ดรวม (ขนาดยา TDF 300 มก. หรืือ TAF 25 มก. ทุุก 24 ชม. + 3TC 300 มก. หรืือ FTC
200 มก. ทุุก 24 ชม. + EFV 600 หรืือ 400 มก. ทุุก 24 ชม.)• ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มาฝากครรภ์์หลัังอายุุครรภ์์ 32 สััปดาห์์ และไม่่มีียาสููตร DTG ให้้ใช้้สููตร (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + EFVหรืือสููตรทางเลืือกอื่่�นๆ และให้้เพิ่่�ม RAL (400 มก.) กิินทุุก  12 ชม. เพิ่่�มเป็็นยาตััวที่่� 4 เนื่่�องจากมีีการศึึกษาว่่า RAL สามารถลดระดัับ
ไวรััสได้้เร็็วและช่่วยลดโอกาสถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกได้้ จากนั้้�นควรตรวจระดัับ HIV VL ที่่�อายุุครรภ์์ 36 สััปดาห์์ ซึ่่�งในกรณีีที่่�ให้้
เป็็นยาเพิ่่�มเติิมเช่่นนี้้� และยัังไม่่มีี DTG สููตรรวมใช้้ในระบบสามารถหยุุดยา RAL ได้้หลัังคลอดทัันทีี
ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�รัับยาใหม่่และมีีประวััติิความเสี่่�ยงอย่่างน้้อย 1 ข้้อต่่อไปนี้้� แสดงถึึงความเสี่่�ยงที่่�อาจจะติิดเชื้้�อดื้้�อยา
- มีีประวััติสิ ามีีของหญิิงตั้้ง� ครรภ์์รับั การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีและสงสััยการดื้้อ� ยา เช่่น กิินยาไม่่สม่ำ��ำ เสมอ มีีผล HIV VL >50 copies/mLหรืือไม่่มีีผล HIV VL- หญิิงตั้้�งครรภ์์เคยรัับยาสููตร AZT + single dose NVP มาก่่อน หรืือเคยได้้รัับยาสููตรที่่�มีี NNRTI มาก่่อนและหยุุดยาไปก่่อนตั้้�งครรภ์์ หรืือ
ตรวจพบการดื้้�อยาต้้านเอชไอวีีกลุ่่�ม NNRTIs มาก่่อน

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่่� 4.3 ข้้อพิิจารณากรณีีให้้ยาต้้านเอชไอวีีแล้้วมีีผลข้้างเคีียงหรืือไม่่สามารถทนยาได้้
หากไม่่สามารถทนยาต่่อไปนี้้�ได้้
AZT เช่่น ซีีดมาก
TDF เช่่น ผลข้้างเคีียงทางไต หรืือแพ้้ยา
LPV/r เช่่น คลื่่�นไส้้ ถ่่ายเหลว ให้้เปลี่่�ยนยาต้้านเอชไอวีีเป็็น
TDF 300 มก. ทุุก 24 ชั่่�วโมง
AZT 300 มก. ทุุก 12 ชั่่�วโมง
DTG 50 มก. ทุุก 24 ชม.
EFV 600 มก. หรืือ 400 มก. ทุุก 24 ชม. (กรณีีไม่่เคยดื้้�อยาสููตรแรกมาก่่อน)DRV/r 600/100 มก. ทุุก 12 ชม.
ATV/r 300/100 มก. ทุุก 24 ชม.
EFV เช่่น เวีียนศีีรษะมาก
DTG 50 มก. ทุุก 24 ชม.
ถ้้าได้้ EFV ขนาด 600 มก. มาก่่อน ลดขนาดเป็็น 400 มก. ทุุก 24 ชม.
LPV/r (200/50) 2 เม็็ด ทุุก 12 ชม.
DRV/r 600/100 มก. ทุุก 12 ชม.
ATV/r 300/100 มก. ทุุก 24 ชม.
DTG เช่่น แพ้้ยา ได้้แก่่ ผื่่�น ตัับอัักเสบ ไข้้ออกผื่่�น     EFV 600 หรืือ 400 มก. ทุุก 24 ชม.
ปวดข้้ อ  ปวดกล้้ า มเนื้้� อ  ตาอัั ก เสบ แผลในปาก         LPV/r (200/50) 2 เม็็ด ทุุก 12 ชม.
หน้้าบวม หายใจลำำ�บาก  อาการทางระบบประสาท  DRV/r 600/100 มก. ทุุก 12 ชม.
นอนไม่่หลัับ
ATV/r 300/100 มก. ทุุก 24 ชม.

					 กรณีีที่่� 2 หญิิงตั้้�งครรภ์์ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อนเริ่่�มตั้้�งครรภ์์ ไม่่ต้้องหยุุดยา ให้้พิิจารณารัักษาดัังนี้้�
ควรใช้้สููตรยาที่่�ทำำ�ให้้ HIV VL ลดลงจน ≤50 copies/mL ตลอดการตั้้�งครรภ์์จึึงจะดีีที่่�สุุด  และควรเลืือกใช้้         (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG เป็็นยาสููตรแรก
ตารางที่่� 4.4 การรัักษากรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อนเริ่่�มตั้้�งครรภ์์
ข้้อพิิจารณา
สููตรยาต้้านเอชไอวีี
กรณีีการรัักษายัังได้้ผลดีี
กรณีีได้้ยาสููตร Maraviroc, Etravirine,
cobicistat, Elvitegravirกรณีีสงสััยการรัักษาล้้มเหลว HIV VL≥1,000 copies/mL ทั้้�งที่่�กิินยาอย่่าง
สม่ำำ��เสมอ >6 เดืือน
กรณีีที่่�ได้้รัับยา DTG ก่่อนตั้้�งครรภ์์และ
กิินต่่อจนถึึงช่่วงปฏิิสนธิิ

การรัักษา
- ควรเลืือกใช้้ (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG เป็็นยาสููตรแรก
- สููตรยาที่่�ทำำ�ให้้ HIV VL ลดลงจน ≤50 copies/mL ตลอดการตั้้�งครรภ์์จึึงจะดีีที่่�สุุด
สามารถให้้สููตรเดิิมต่่อไปได้้
- พิิจารณาส่่งปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญเพื่่�อปรัับยาเป็็นสููตรอื่่�น หรืือ
- หากยัังกิินยาสููตรเดิิมต่่อให้้ติิดตามระดัับ HIV VL อย่่างใกล้้ชิิดเนื่่�องจากมีีข้้อมููลว่่า
ระดัับยาอาจไม่่เพีียงพอ ทำำ�ให้้เกิิดการรัักษาล้้มเหลวได้้ สำ�ำ หรัับ bictegravir ยัังไม่่มีี
ข้้อมููล
ให้้ส่่งปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญทัันทีี

- ควรให้้ข้อ้ มููลความเสี่่ย� งที่เ่� พิ่่�มขึ้น้� กัับหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ (มีีรายงานเพิ่่�มความเสี่่ย� งต่่อ NTDเพิ่่�มขึ้้�นเล็็กน้้อยจาก 1:1000 เป็็น 2:1000) และ- ให้้ยา DTG ต่่อเนื่่�อง ร่่วมกัับให้้กิิน folic acid- ตรวจอััลตราซาวด์์ทารกตามมาตรฐานที่่�อายุุครรภ์์ 18-20 สััปดาห์์
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

141ข้้อพิิจารณา
การรัักษา
กรณีีที่ใ�่ ช้้ยาต้้านเอชไอวีีสูตู รอื่่น� ๆ ที่่ไ� ม่่มีี DTG - ให้้ส่่งเสริิมวิินััยการกิินยาและ- กรณีีสงสััยดื้้�อยาให้้เจาะตรวจหาการดื้้�อยา และเพิ่่�มยา
หญิิงตั้้�งครรภ์์ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี ขณะตั้้ง�
o DTG (50 มก.) กิินวัันละครั้้ง� เป็็นยาตััวที่�่ 4 เพิ่่ม� เติิมจากสููตรยาต้้านเอชไอวีีที่กิ�่ นิ อยู่่� ครรภ์์มานานกว่่า 12 สััปดาห์์แล้้ว และ        o หากไม่่มีี DTG ให้้ใช้้ RAL (400 มก.) กิินทุุก 12 ชม. เพิ่่�มเป็็นยาตััวที่่� 4 จากสููตร
กิินยาต้้านเอชไอวีีไม่่สม่ำำ��เสมอ หรืือ HIVยาต้้านเอชไอวีีที่�กิ่ ินอยู่่� VL >1,000 copies/mL เมื่่�ออายุุครรภ์์o เนื่่�องจากมีีการศึึกษาว่่ายา RAL และ DTG สามารถลดระดัับไวรััสได้้เร็็ว  และ      ≥32 สััปดาห์์
อาจช่่วยลดโอกาสถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกได้้
- จากนั้้�นควรตรวจระดัับ HIV VL ซ้ำำ��อีกี ครั้้�งที่่�อายุุครรภ์์ 36 สััปดาห์์
- ควรปรึึกษาอายุุรแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญเพื่่�อปรัับสููตรยาต้้านเอชไอวีีหลัังคลอดตาม         ผลการตรวจดื้้�อยา
- หากไม่่ดื้้�อยาสามารถหยุุดยา RAL หรืือ DTG หลัังคลอดได้้ทัันทีี

แผนภููมิิที่่� 4.3 แนวทางในการตรวจ HIV VL ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
หญิงตั้งครรภติดเชื้อเอชไอวี (เริ่มยาตานเอชไอวีโดยเร็วที่สุดในวัน
เดียวกันกับการวินิจฉัย; same day ART)เริ่มยาหลัง 20 สัปดาห

เริ่มยากอน 20 สัปดาห
ตรวจ HIV VL ที่อายุครรภ 32 สัปดาห

HIV VL <50
copies/mLใหยาชนิดเดิม
ที่มีประสิทธิภาพ
ตอเนื่องจนคลอด

ตรวจ HIV VL ที่อายุครรภ 34-36* สัปดาห
และกินยาตานเอชไอวีมา > 12 สัปดาห

HIV VL >50-1,000
copies/mLใหการปรึกษา
เรื่องการกินยา
อยางเครงครัด

HIV VL > 1,000
copies/mLหากกินยาสูตร DTG สงตอเพื่อใหการปรึกษา
สงเสริมวินัยการกินยา
หากกินยาสูตรที่ไมมี DTG ใหเปลี่ยน
สูตรยาเปน (TDF หรือ TAF) + (3TC หรือ FTC)
+ DTG หรือเพิ่มยา DTG เปนยาตัวที่ 4(ถาไมมีใหใช RAL แทน)ตรวจ HIV VL ซ้ำอีกที่ 4 สัปดาห หลังจากกินยาสม่ำเสมอ
* หากอายุุครรภ์์ 36 สััปดาห์์แล้้ว และยัังไม่่ได้้ตรวจ HIV VL ให้้ตรวจทัันทีี แม้้จะกิินยาต้้านเอชไอวีีไม่่ครบ 12 สััปดาห์์

142แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

4.3.2 การให้้การดููแลหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีความเสี่่�ยงสููง และเพิ่่�งทราบว่่าติิดเชื้้�อเอชไอวีีขณะเจ็็บครรภ์์คลอด
และไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
การตั้้�งครรภ์์ที่มีีค่� วามเสี่่�ยงสููงต่่อการติิดเชื้้�อในทารก ได้้แก่่
• มาคลอดโดยไม่่เคยฝากครรภ์์ และไม่่เคยกิินยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
• เคยได้้รัับยามาก่่อน แต่่ผล HIV VL เมื่่�อใกล้้คลอด เช่่น เมื่่�ออายุุครรภ์์ที่่� 36 สััปดาห์์ >50 copies/mL• หากไม่่มีีผล HIV VL เมื่่�อใกล้้คลอด และมีีประวััติิต่่อไปนี้้�
- เริ่่�มกิินยาต้้านเอชไอวีีสููตร INSTI <4 สััปดาห์์ก่่อนคลอด หรืือ สููตรที่่�ไม่่มีี INSTI <12 สััปดาห์์ก่่อนคลอด
- กิินยาไม่่สม่ำำ��เสมอระหว่่างตั้้�งครรภ์์
• กรณีีมีกี ารติิดเชื้้อ� เอชไอวีีระหว่่างตั้้ง� ครรภ์์ เช่่น ผลเลืือดเป็็นลบเมื่่�อมาฝากครรภ์์ครั้้ง� แรกและผลเลืือดเปลี่่�ยนเป็็นบวก
ในระหว่่างตั้้�งครรภ์์ (seroconversion)กรณีีมาคลอดไม่่เคยฝากครรภ์์และไม่่ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีชนิิดใดมาก่่อน มีีโอกาสถ่่ายทอดเชื้้�อให้้ทารก                 สููงมากถึึงร้้อยละ 25-40 จึึงจำำ�เป็็นที่่�จะต้้องรีีบให้้การวิินิิจฉััย ดัังแผนภููมิิที่�่ 4.2 และให้้ยาในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้้�อโดยเร็็วที่่�สุุด              เพื่่�อหวัังผลไปเตรีียมระดัับยาในตััวลููกให้้สููงเพีียงพอในขณะคลอด และรีีบให้้ยาในลููกให้้เร็็วที่่�สุดุ หลัังคลอดด้้วย
ตารางที่่� 4.5 การดููแลหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงมาคลอดไม่่เคยฝากครรภ์์ และไม่่ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีใดมาก่่อน
ระยะต่่างๆของการตั้้�งครรภ์์
การดููแลและสููตรยาต้้านเอชไอวีี
กรณีีมาคลอดไม่่เคยฝากครรภ์์
ให้้การวิินิิจฉััยเร็็วที่่�สุุด ตามแผนภููมิิที่�่ 4.2
กรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์ตรวจแล้้วติิดเชื้้�อเอชไอวีี - ให้้ยาต้้านเอชไอวีีในหญิิงตั้้�งครรภ์์โดยเร็็วที่่�สุุด
- เริ่่�มยาในลููกให้้เร็็วที่่�สุุดหลัังคลอด (แผนภููมิิที่่� 4.4 และตารางที่่� 4.8)สููตรยาต้้านเอชไอวีีเมื่่�อเจ็็บครรภ์์คลอดo แม่่
- แนะนำำ�ให้้ (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) +DTG กิินทัันทีี ร่ว่ มกัับให้้ AZT 600
มก. ครั้้ง� เดีียว - หากไม่่สามารถใช้้ DTG ได้้ แนะนำำ�ให้้ใช้้ (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) +EFVหรืือ (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + bPIs เมื่่อ� เจ็็บครรภ์์คลอดแทน ร่่วมกัับ
ให้้ AZT 600 มก ครั้้ง� เดีียว - ปััจจุุบันั ไม่่แนะนำำ�ให้้ยา SD NVP ในหญิิงตั้้ง� ครรภ์์o ลููก
- เริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีี 3 ตััวโดยเร็็วในทารกที่ป�่ ระเมิินแล้้วเสี่่ย� งสููงต่่อการติิดเชื้้อ� จากแม่่
(แผนภููมิที่ิ �่ 4.4 และตารางที่�่ 4.8)การพิิจารณาการคลอด
- พิิจารณาผ่่าท้้องคลอดก่่อนเจ็็บครรภ์์ที่�่ 38 สััปดาห์์ หรืือมีีข้้อบ่่งชี้้�ทางสููติิกรรม
- ควรให้้ยา (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) +DTG และ AZT ดัังข้้างต้้น ก่่อนเริ่่�ม
ผ่่าตััดอย่่างน้้อย 4 ชั่่�วโมง (การผ่่าท้้องคลอดหลัังจากได้้รับั ยาต่่างๆ ไปแล้้วอย่่างน้้อย
4 ชั่่�วโมง อาจจะช่่วยลดโอกาสที่่�ลููกจะติิดเชื้้�อลงได้้)ระยะหลัังคลอด
- ให้้ยาต่่อเนื่่�องหลัังคลอดทุุกรายในหญิิงตั้้�งครรภ์์ตามข้้อแนะนำำ�การรัักษาของผู้้�ใหญ่่
และให้้คำำ�แนะนำำ�เรื่่�องการคุุมกำำ�เนิิด

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

1434.3.3 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีระหว่่างเจ็็บครรภ์์คลอด
พิิจารณาการให้้ยาต้้านเอชไอวีีระหว่่างเจ็็บครรภ์์คลอดตามผล HIV VL เมื่่�อใกล้้คลอด ดัังตารางที่่� 4.6
ตารางที่่� 4.6 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีระหว่่างเจ็็บครรภ์์คลอด
กรณีีไม่่มีีผล HIV VL หรืือมีีระดัับ HIV - ให้้ยาต้้านเอชไอวีีตามสููตรที่่�ได้้ในระหว่่างตั้้�งครรภ์์ต่่อเนื่่�องไปโดยไม่่ต้้องหยุุดยา +                   VLเมื่่�อใกล้้คลอด >50 copies/mLให้้ AZT 600 มก. ครั้้�งเดีียว เพิ่่�มเข้้าไปด้้วย
- กรณีียัังไม่่คลอดใน 24 ชม. ให้้เพิ่่�ม AZT 600 มก. ซ้ำำ��ได้้อีก ี ไม่่ว่่าสููตรยาที่่�ได้้รัับอยู่่�จะ
เป็็นสููตรใด หรืือแม้้ว่่าแม่่จะมีีประวััติดื้้ิ �อ AZT มาก่่อนก็็ตาม เพื่่�อเป็็นการเตรีียมระดัับ
AZT ในทารกให้้พร้้อมสำำ�หรัับป้้องกัันการติิดเชื้้�อระหว่่างคลอด - กรณีีจะคลอดโดยการผ่่าตััดให้้กิินยา AZT 600 มก. ก่่อนเริ่่�มผ่่าตััดอย่่างน้้อย 4 ชั่่�วโมง
- ให้้กิินยาที่่�ได้้ระหว่่างตั้้�งครรภ์์ต่่อเนื่่�อง และสามารถยกเว้้นการให้้ AZT เมื่่�อเจ็็บครรภ์์
กรณีีมีี HIV VL ≤50 copies/mLคลอดได้้
เมื่่�อใกล้้คลอดและมีีวิินััยการกิินยาที่่�ดีี
ข้้อพึึงระวััง/หลีีกเลี่่�ยง
- ไม่่ใช้้ NVP ระหว่่างคลอดในทุุกกรณีี เพราะยาต้้านเอชไอวีีที่่�ให้้มีีประสิิทธิิภาพสููงแล้้ว และไม่่ต้้องเสี่่�ยงกัับการดื้้�อยากลุ่่�ม NNRTIs ในภายหลััง
- หลีีกเลี่่�ยงการใช้้ยากลุ่่�ม ergotamines เช่่น methergin (ให้้ใช้้ oxytocin แทน)       เนื่่�องจากในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�กิิน LPV/r ซึ่่�งเป็็น potent CYP3A4 enzyme inhibitorsการให้้ ร่่ ว มกัั บ ยาในกลุ่่�ม ergotamines จะทำำ� ให้้ เ กิิ ดก ารหดตัั วข องเส้้ น เลืื อ ด                   (vasoconstriction) ที่่�รุุนแรงได้้
- กรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�กิิน EFV ซึ่่�งเป็็น CYP3A4 enzyme inducers ยา กลุ่่�มนี้้�มีีผลทำำ�ให้้
ระดัับยา methergin มีีประสิิทธิิภาพในการรัักษาลดลง
การคลอด
พิิจารณาผ่่าท้้องคลอดก่่อนเจ็็บครรภ์์ ที่่� 38 สััปดาห์์ ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีี HIV VL เมื่่�อใกล้้
คลอด >1,000 copies/mL โดยควรให้้ยาต้้านเอชไอวีีก่่อนเริ่่�มผ่่าตััดอย่่างน้้อย 4 ชั่่�วโมง

4.3.4 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีแก่่หญิิงหลัังคลอด
หลัักการทั่่�วไปต้้องให้้ยาต้้านเอชไอวีีต่อ่ เนื่่�องทุุกรายตามแนวทางการรัักษาบทผู้้�ใหญ่่ เนื่่�องจากการควบคุุมระดัับ
ไวรััสได้้ดีีส่่งผลดีีทั้้�งในด้้านการรัักษาและการป้้องกัันการติิดต่่อไปยัังผู้้�อื่่�น
• ควรเลืือกใช้้ยาสููตร (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) +DTG เป็็นสููตรแรกในการรัักษาต่่อเนื่่�องหลัังคลอด
• ควรให้้คำำ�ปรึึกษาและวางแผนครอบครััวอย่่างเหมาะสม โดยต้้องระวัังเรื่่�อง drug interaction ระหว่่างยาต้้าน
เอชไอวีีและยาคุุมกำำ�เนิิด

144

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

4.3.5 การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในทารกแรกเกิิดตามความเสี่่�ยงของการติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููก
ทารกที่่เ� กิิดจากแม่่ที่ติ�่ ดิ เชื้้อ� ทุุกคน มีีความเสี่่ย� งต่่อการติิดเชื้้อ�  ทั้้�งนี้้ขึ้� น�้ อยู่่�กับั การรัักษาในแม่่ การให้้ยาต้้านเอชไอวีี
ในทารกนัับเป็็นมาตรการในการป้้องกัันการติิดเชื้้อ� โดยเฉพาะถ้้าแม่่ยังั คงมีีระดัับไวรััสสููงในขณะที่่ค� ลอด จึึงควรให้้ยาต้้านเอชไอวีี
ตามลัักษณะความเสี่่�ยงดัังแผนภููมิิที่�่ 4.4 รวมทั้้�งต้้องงดนมแม่่ เพื่่�อไม่่เพิ่่�มความเสี่่�ยงหลัังคลอด
แผนภููมิิที่่� 4.4 ข้้อพิิจารณาการให้้ยาในทารกแรกเกิิดตามความเสี่่�ยงของการติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููก
ความเสี่ยงตอการติดเชื้อ
ทั่วไป (standard risk)ความเสี่ยงตอการติดเชื้อ
จากแมสูง (high risk)ให AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห โดยใหเริ่มยาตานเอชไอวีเร็วที่สุดหลังคลอด
ขนาดยาตานเอชไอวีสำหรับปองกันการติดเชื้อเอชไอวีในทารกแรกเกิดดังในตารางที่ 4.8

ควรใหยา 3 ตัวแกทารกเร็วที่สุด สูตรยา AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. + 3TC 2 มก./กก. ทุก 12 ชม.+ NVP 4 มก./กก.
ทุก 24 ชม. นาน 4 สัปดาห
ความเสีย่ งตอการติดเชือ้ ทัว่ ไป (standard risk) ไดแก ทารกทีแ่ มมี VL เมือ่ ใกลคลอด < 50 copies/mL หรือหากไมมผี ล VL ในแมชวงใกลคลอด ใหพิจารณาจากประวัติแม คือ แมกินยาตานเอชไอวีสม่ำเสมอ และไดรับยาตานเอชไอวี > 12 สัปดาหกอนคลอด
ความเสี่ยงตอการติดเชื้อจากแมสูง (high risk) ไดแก ทารกที่แมมี VL เมื่อใกลคลอด > 50 copies/mL หรือหากไมมีผล VL ใหพิจารณาจากประวัติแม คือ แมกินยาตานเอชไอวีไมสม่ำเสมอ หรือไดรับยาตานเอชไอวี < 12 สัปดาหกอนคลอด หรือมีประวัติกิน
นมแมหลังคลอด
ผลการตรวจ PCR ที่แรกเกิด หรืออายุ 1 เดือนเปนบวก
1. เปลี่ยนยาตานเอชไอวีเปนขนาดการรักษา

เปลี่ยนยาจาก NVP ขนาดปองกัน เปน LPV/r + เพิ่มขนาด AZT และ 3TC เปนขนาดรักษา (ภาคผนวก ง)หากไมมียา LPV/r ใหใช AZT + 3TC + NVP ตอไปกอน แตปรับขนาดยาเปน
ขนาดรักษา (ภาคผนวก ง)

2. เจาะ DNA PCR ซ้ำครั้งที่สองทันทีเพื่อยืนยันการวินิจฉัย กอนเริ่มการรักษา
หมายเหตุ:1. ไมควรใช LPV/r ในทารกคลอดครบกำหนดอายุ <14 วัน และทารกที่คลอดกอนกำหนดที่มีอายุ <14 วันหลังวันครบกำหนดคลอด
(expected date of conﬁnement, EDC) เนื่องจากมีรายงานการเกิดผลขางเคียงจากยาทางระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจอยาง
รุนแรงได หากจำเปนตองใชยา LPV/r ในทารกอายุ <14 วัน ใหปรึกษาผูเชี่ยวชาญ
2. กรณีที่ทารกอายุ < 48 ชั่วโมง และยังไมไดยาตานเอชไอวีใดๆ หลังคลอด ใหเริ่มยาดังขางตนทันทีโดยเร็วที่สุด แตหากทารกอายุ >48
ชั่วโมงแลว การใหยาปองกันจะไมมีประโยชนจึงไมแนะนำใหยา แตใหติดตามทารกอยางใกลชิดและวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารก
ใหไดโดยเร็ว เพราะทารกมีโอกาสติดเชื้อสูง

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

1454.3.6 ข้้อพิิจารณากรณีีพิิเศษต่่างๆ
						ก. กรณีีที่่�หญิิงตั้้�งครรภ์์กิินยาต้้านเอชไอวีีและสงสััยว่่ามีีการรัักษาล้้มเหลวหรืือมีีการดื้้�อยา
• ให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญโดยเร็็วเพื่่�อปรัับเปลี่่�ยนสููตรยาให้้เหมาะสมในการลด HIV VL ให้้ต่ำำ��ที่่�สุุด • ยัังแนะนำำ�ให้้ AZT ในระหว่่างเจ็็บครรภ์์คลอด เพราะถึึงแม้้แม่่ดื้้อ� ต่่อ AZT แต่่เชื้้อ� ที่ถ่่� า่ ยทอดไปยัังทารกอาจ
เป็็น wild type ซึ่่�งยา AZT ยัังได้้ผล
						ข. กรณีีที่่�หญิิงตั้้�งครรภ์์มีีผลเลืือดเป็็นลบในระหว่่างฝากครรภ์ห์ รืือมาคลอด แต่่สามีีมีีผลเลืือดบวก
ให้้ซัักประวััติิต่่อไปนี้้�
• ประวััติกิ ารมีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ได้้ป้้องกัันในช่่วง 1 เดืือนที่่�ผ่่านมา
• ประวััติิอาการของ acute retroviral syndrome (ARS) ได้้แก่่ ไข้้ ต่่อมน้ำำ�� เหลืืองโต ปวดข้้อ ปวดกล้้ามเนื้้�อ
เจ็็บคอ ผื่่�น
• ประวััติกิ ารรัักษาและระดัับไวรััสในเลืือดของสามีี
การดููแลหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ผลเลืือดลบแต่่สามีีผลเลืือดบวกตามความเสี่่�ยงที่่�ประเมิิน ดัังนี้้� (ดููแผนภููมิิที่่� 4.5)
		 1)	ความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อจากคู่่�ต่ำำ�� ได้้แก่่ สามีี HIV VL <200 copies/mL หรืือ ไม่่มีีเพศสััมพัันธ์์ หรืือมีีเพศสััมพัันธ์์
โดยป้้องกัันทุุกครั้้�งในช่่วง 1 เดืือนที่่�ผ่่านมา ให้้ปฏิิบััติิดัังนี้้�
• ติิดตามผลเลืือดต่่อเนื่่�องโดยตรวจ anti-HIV ซ้ำำ��เมื่่�ออายุุครรภ์์ 28-32 สััปดาห์์ เมื่่�อเจ็็บท้้องคลอด และ ทุุก 6 เดืือน
หลัังคลอด
• ดููแลแม่่และเด็็กเหมืือนปกติิ กิินนมแม่่ได้้หากผลเลืือดเป็็นลบ และไม่่มีีความเสี่่�ยงเพิ่่�มเติิม
• แนะนำำ�การป้้องกัันโดยใช้้ถุุงยางอนามััยทุุกครั้้�งที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์		2)	มีีความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อจากคู่่�* ได้้แก่่ มีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ได้้ป้้องกัันภายใน 1 เดืือนที่่�ผ่่านมา หรืือมีีความเสี่่�ยง
ที่่�จะอยู่่�ใน window period สามีียัังไม่่รัักษาหรืือ HIV VL ≥200 copies/mL หรืือไม่่แน่่ใจ (ซัักประวััติิไม่่ได้้)            ให้้ปฏิิบััติิดัังนี้้�
2.1) กรณีีมีีประวััติิเพศสััมพัันธ์์กัับผู้้�ติิดเชื้้�อโดยไม่่ได้้ป้้องกัันครั้้�งสุุดท้้าย ภายใน 72 ชั่่�วโมงที่�ผ่่ ่านมา
							o แนะนำำ�ให้้กิินยาป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีหลัังการสััมผััสที่่�ไม่่ใช่่จากการทำำ�งาน (HIV non-occupational
Post- Exposure Prophylaxis: HIV nPEP) รายละเอีียดในบทที่่� 6							o กรณีีมีข้ี ้อบ่่งชี้้�ในการให้้ HIV nPEP จะต้้องให้้โดยเร็็วที่่�สุุดหลัังสััมผััสภายใน 1-2 ชั่่�วโมง และอย่่างช้้าไม่่เกิิน
72 ชม. หลัังสััมผััส โดยต้้องกิินยาจนครบ 4 สััปดาห์์
							o สููตรยาที่่ใ� ช้้ในหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ควรเป็็นเหมืือนสููตรที่ใ่� ช้้ในตารางที่่� 4.2 และให้้การดููแลเหมืือนผู้้�ที่ไ่� ด้้รับั ยา nPEPและหากยัังมีีความเสี่่ย� งต่่อ ควรให้้กินิ ยาต้้านเอชไอวีีเพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีก่อ่ นสััมผััส (Pre-Exposure Prophylaxis: PrEP) ด้้วย TDF/FTC
2.2) กรณีีอายุุครรภ์์ <36 สััปดาห์์ และมีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ป้อ้ งกัันครั้้ง� สุุดท้า้ ย >72 ชั่่�วโมงขึ้น้� ไป แต่่ไม่่ถึึง 4 สััปดาห์์
							o ตรวจ HIV Ab ทัันทีี (ควรใช้้วิิธีี 4th generation) ถ้้าผลเป็็นลบให้้ตรวจซ้ำำ��ที่่� 2 สััปดาห์์ต่่อมา หากยัังคง
เป็็นลบให้้ตรวจเลืือดซ้ำำ��ที่่�อายุุครรภ์์ 28-32 สััปดาห์์และเมื่่�อเจ็็บท้้องคลอด
							o ดููแลรัักษาตามผลเลืือดที่่�พบ หากคนไข้้ไม่่ติิดเชื้้�อและยัังมีีพฤติิกรรมเสี่่�ยงสููงโดยไม่่ป้้องกััน แนะนำำ�ให้้             ยาต้้านเอชไอวีีก่อ่ นสััมผััส (PrEP) ทั้้�งนี้้�ความสม่ำำ��เสมอในการกิินยาเป็็นปััจจััยที่่สำ� ำ�คัญั ที่่สุ� ดสำุ ำ�หรัับประสิิทธิผิ ลของ PrEP ดููรายละเอีียดวิิธีีการกิินยาในบทที่�่ 6146แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

2.3) กรณีีอายุุครรภ์์ ≥36 สััปดาห์์ขึ้น�้ ไป และมีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ป้อ้ งกัันครั้้ง� สุุดท้า้ ย >72 ชั่่ว� โมงขึ้น�้ ไป แต่่ไม่่ถึึง 4 สััปดาห์์
							o พิิจารณาให้้การป้้องกัันเหมืือนหญิิงติิดเชื้้อ� ไปก่่อน งดนมแม่่ ติดติ ามผลเลืือดแม่่เช่่นเดีียวกัับที่่กล่� า่ วมาข้้างต้้น
							o ถ้้าผลเลืือดแม่่เป็็นลบ หลัังคลอดให้้หยุุดยาต้้านเอชไอวีีในแม่่ได้้ ติดติ ามผลเลืือดแม่่ต่อ่ เนื่่�องจนพ้้น window
period (4 สััปดาห์์) และให้้การดููแลทารกเหมืือนแม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ไม่่ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี จนกระทั่่�งพ้้น
ระยะ window period ของแม่่แล้้วจึึงหยุุดยาได้้ แต่่ควรจะงดนมแม่่
							o หากแม่่ยัังคงมีีความเสี่่�ยงสููงโดยไม่่ป้้องกัันและจะให้้นมแม่่ต่่อเนื่่�อง พิิจารณาให้้ PrEP กิินต่่อเนื่่�องในแม่่     เพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้�อจากคู่่� โดยให้้ข้้อมููลแม่่เพื่่�อพิิจารณาข้้อดีีข้้อเสีียของยา PrEP โดยเน้้นความสำำ�คััญว่่า
ประสิิทธิภิ าพของยา PrEP ขึ้้�นกัับวิินััยการกิินยา และแม้้กิินยา PrEP จะลดความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อจากคู่่�ลง แต่่ก็็ยัังมีีความจำำ�เป็็นต้้องใช้้ถุุงยางอนามััยเมื่่�อมีีเพศสััมพัันธ์์ ตามแผนภููมิิที่่� 4.5* ในกรณีีข้อ้ 2) นี้้�การตรวจ HIV DNA หรืือ RNA PCR อาจพิิจารณาทำำ�ได้้ในที่่ที่� มี�่ คี วามพร้้อมเพื่่อ� ช่่วยในการวิินิจิ ฉััยการติิดเชื้้อ�    ให้้เร็็วขึ้้�น
						ค. กรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์มีีผลเลืือดเป็็นลบแต่่ไม่่ทราบผลเลืือดสามีี
แนะนำำ�ให้้พาสามีีมาตรวจเลืือดหาการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีโดยเร็็วที่สุ่� ดตัุ้้ ง� แต่่ช่ว่ งฝากครรภ์์ แต่่หากยัังไม่่มีผี ลเลืือด
สามีีในระหว่่างตั้้�งครรภ์์ การติิดตามตรวจเลืือดสามีีในช่่วงระหว่่างคลอด  หรืือหลัังคลอดก็็ยัังมีีประโยชน์์ เพื่่�อป้้องกัันทารก          ที่่เ� กิิดจากแม่่ที่ติ่� ดิ เชื้้อ� ในระยะท้้ายของการตั้้ง� ครรภ์์หรืือให้้นมบุุตร ซึ่่ง� พบมากขึ้น้� ในระยะหลัังและเป็็นการส่่งเสริิมครรภ์์คุณภุ าพ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

147แผนภููมิิที่่� 4.5 แนวทางการดููแลหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีผลเลืือดลบระหว่่างฝากครรภ์์ หรืือมาคลอดแต่่สามีีมีีผลเลืือดบวก ซักประวัติหญิงตั้งครรภ
- พฤติกรรมเสี่ยงชวง 1 เดือนที่ผานมา การมีเพศสัมพันธ การใชถุงยางอนามัย
- ไข ตอมน้ำเหลืองโต ปวดขอ ปวดกลามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น- ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี

มีความเสี่ยง#เชน มีเพศสัมพันธไมปองกัน สามีไมไดรักษา
หรือ HIV VL >200 copies/mL หรือ ไมแนใจ

แนใจวาไมมีความเสี่ยงหรือเสี่ยงต่ำ
เชน ไมมีเพศสัมพันธใน 1 เดือนที่ผานมา
สามี HIV VL <200 copies/mL ตรวจ HIV Ab ซ้ำ เมื่ออายุครรภ 28-32 สัปดาห
เมื่อเจ็บทองคลอดและทุก 6 เดือน หลังคลอด ดูแลแมและเด็กเหมือนปกติ กินนมแมไดหากผลเลือดเปนลบและไมมีความเสี่ยง
เพิ่มเติม แนะนำการปองกันโดยใชถุงยางอนามัย

เสี่ยงใน 72 ชั่วโมงที่ผานมา

 nPEP* 4 สัปดาห ติดตาม HIV Ab ตอเนื่องตามแนวทางการให nPEP* ถาไมติดเชื้อเอชไอวี แตยังคงมีความเสี่ยงตอเนื่อง
พิจารณาใหการปองกันการติดเชื้อกอนการสัมผัสเชื้อ (PrEP)**อายุครรภ <36 สัปดาห ติดตามผลเลือด HIV Ab (4th generation) ทันที
(หากครั้งแรกตรวจดวย 3rd generation) และตรวจซ้ำ
อีก 2 สัปดาหตอมา หากผลเปนลบใหตรวจซ้ำที่อายุครรภ
28-32 สัปดาห และเมื่อเจ็บทองคลอด ถาหญิงตั้งครรภไมติดเชื้อแตยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูง
โดยไมปองกัน พิจารณา PrEP** ถาติดเชื้อใหยาตานเอชไอวี เพื่อการรักษาและปองกัน
การติดเชื้อเอชไอวีจากแมสูลูก

เสี่ยงใน 3 วัน - 1 เดือนที่ผานมา

อายุครรภ >36 สัปดาห ใหการปองกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแมสูลูกไปกอนเหมือนหญิงติดเชื้อเพื่อประโยชน
ในการปองกันการติดเชื้อกับทารกเพราะแมอาจติดเชื้อและอยูใน window period งดนมแม ติดตามผลเลือดแมเชนเดียวกับที่กลาวมา (เจาะเลือดกอนเริ่มยา) ถาผลเลือดแมเปนลบหลังคลอดและพนระยะ window period (4 สัปดาห) ใหหยุด
ยาตานเอชไอวีในแมได ถาแมไมติดเชื้อและยังคงมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไมปองกัน พิจาณา PrEP** ในแม ใหการดูแลทารกเหมือนทารกที่คลอดจากแมที่มีความเสี่ยงตอการติดเชื้อเอชไอวีจากแมสูง
จนกระทั่งพนระยะ window period (4 สัปดาห) ที่แมสัมผัสความเสี่ยงครั้งสุดทายแลว
จึงหยุดยาได แตควรจะงดนมแม ถาจะใหกินนมแมตอหลังคลอดและยังมีความเสี่ยง พิจารณาให PrEP** แม* HIV non-occupational Post-Exposure Prophylaxis (nPEP) ตองใหโดยเร็วที่สุดหลังสัมผัส (ภายใน 1-2 ชั่วโมง) และอยางชาไมเกิน 72 ชั่วโมงหลังสัมผัส โดยตองกินจนครบ 4 สัปดาห สูตรยาที่ใชใน
หญิงตั้งครรภควรเปน (TDF หรือ TAF) + (3TC หรือ FTC) + DTG หรือ LPV/r หรือ EFV** Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) มีประสิทธิผลในการปองกันการติดเชื้อเอชไอวีในคูผลเลือดตาง โดยการกินยา TDF/FTC ทุกวัน สามารถปองกันการติดเชื้อเอชไอวี ไดรอยละ 75 ในชายและหญิงที่มี
คูผลเลือดบวก (Partner PrEP) ทั้งนี้ความสม่ำเสมอในการกินยาเปนปจจัยที่สำคัญที่สุด สำหรับประสิทธิผลของ PrEP#

148หมายเหตุุ การตรวจ HIV DNA หรืือ RNA (Qualitative) ในหญิิงตั้้�งครรภ์์อาจพิิจารณาทำำ�ได้้ในที่�ที่่ �มี่ ีความพร้้อมเพื่่�อช่่วยในการวิินิิจฉััย
การติิดเชื้้�อ ให้้เร็็วขึ้้�น

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565						 ง. กรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์มีีผลเลืือด HIV antibody เป็็น สรุุปผลไม่่ได้้ (inconclusive)ให้้ซัักประวััติิ ความเสี่่�ยง การมีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ได้้ป้้องกััน อาการ Acute Retroviral Syndrome (ARS)แผนภููมิิที่่� 4.6 ข้้อพิิจารณากรณีีหญิิงตั้้�งครรภ์์มีีผลเลืือด HIV antibody เป็็น สรุุปผลไม่่ได้้ (Inconclusive)ความเสี่ยงต่ำ1ติดตามผลเลือดตามแนวทางบทที่ 1 ถาพบ inconclusive 2 ครั้ง ใหถือวา ไมติดเชื้อ

พิจารณาสง DNA PCR หรือ HIV VL เพื่อชวยในการตัดสินใจในการให
ยาปองกันการถายทอดเชื้อเอชไอวีจากแมสูลูก เริ่มยาตานเอชไอวีไปกอน หากไดผล DNA PCR หรือ HIV VLภายหลัง 1 สัปดาห เมื่อผล DNA PCR หรือ HIV VL กลับมา ใหดูแล
ตามผลที่พบถาผลเปนบวกใหยืนยันผลและกินยาตานเอชไอวี ถาผลเปน
ลบสามารถหยุดยาได
> 32 สัปดาห

ความเสี่ยงสูง2พิจารณาตามอายุครรภ

ใหนัดติดตามผล HIV Ab ซ้ำที่ 2 สัปดาห และติดตามสามีมาตรวจเลือด
หลังจากนั้น หากผลเลือดยังคงเปน inconclusive เชนเดิม ใหวินิจฉัยวาไมมี
การติดเชื้อเอชไอวี ดังนั้นไมตองใหยาปองกัน ควรติดตามผล HIV Ab เมื่อคลอดดวย ในชวงที่พบผลเลือด inconclusive ควรแนะนำใหมีเพศสัมพันธที่
ปลอดภัย
< 32 สัปดาห

หมายเหตุุ:1 ความเสี่่�ยงต่ำำ� � เช่่น สามีีไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี หรืือติิดเชื้้�อเอชไอวีีและกิินยาต้้านเอชไอวีีจนสามารถกดระดัับไวรััสในเลืือดได้้
2 ความเสี่่�ยงสููง เช่่น ไม่่ทราบผลเลืือดสามีี หรืือสามีีติิดเชื้้�อเอชไอวีีและมีีปริิมาณไวรััสในเลืือดสููง หรืือมีีอาการ Acute retroviral syndrome(ARS)						จ. การวิินิิจฉััยและรัักษาหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�เป็็น Acute HIV infection (AHI)จากการวิิจัยั ที่่ผ่� า่ นมาพบว่่า AHI มีีโอกาสแพร่่เชื้้อ� ไปสู่่�ผู้้�อื่่�นทางเพศสััมพัันธ์์ หรืือจากแม่่สู่่�ลูกู สููงกว่่าผู้้�ที่ติ่� ดิ เชื้้อ�
ระยะเรื้้�อรัังหลายเท่่า ดัังนั้้�นจึึงต้้องให้้การรัักษาแม่่ที่่�เป็็น AHI ระหว่่างตั้้�งครรภ์์ทัันทีี เพื่่�อลดโอกาสที่่�ลูกู จะได้้รัับเชื้้�อเอชไอวีี
							 แม่่• ควรได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีทัันทีี แนะนำำ�ให้้ใช้้ยาต้้านเอชไอวีีสูตู ร (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG
เป็็นยาสููตรแรก
• กรณีีที่่�พบว่่าแม่่เป็็นหรืืออาจเป็็น AHI ตอนใกล้้คลอด (<12 สััปดาห์์ก่่อนคลอด) หรืือตอนเจ็็บท้้องคลอด ไวรััสในแม่่อาจยัังสููงมากหญิิงตั้้�งครรภ์์ควรได้้ยาสููตร (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG• ถ้้าไม่่มีี DTG ควรเลืือกใช้้ยาที่่�แนะนำำ�ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ ดัังตารางที่�่ 4.2 ร่่วมกัับเพิ่่�ม RAL เป็็นยาตััวที่่� 4• ตรวจ HIV VL ตอนใกล้้คลอด เนื่่อ� งจากลููกมีโี อกาสเสี่่ย� งในการติิดเชื้้อ� สููง เพื่่อ� พิิจารณาทำำ� cesarean section• พิิจารณาผ่่าตััดคลอดก่่อนเจ็็บครรภ์์
• หลัังคลอดให้้ดููแลแม่่ตามแนวทางการดููแลในผู้้�ใหญ่่ทั่่�วไป
							 ลููก• ควรได้้รับั ยาต้้านเอชไอวีีสูตู ร AZT+3TC+NVP 3 ตััว  เพื่่อ� ป้้องกัันการติิดเชื้้อ� เช่่นเดีียวกัับกรณีีเสี่่ย� งสููงอื่่น� ๆ    ดููแลระหว่่างคลอดและหลัังคลอดเช่่นเดีียวกัับทารกที่มี�่ คี วามเสี่่ย� งสููง ยกเว้้นทราบว่่าผล HIV VL เมื่่อ� ใกล้้คลอด ≤50 copies/mL
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

149

150

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ระหว่่างคลอด (Intrapartum)หลัังคลอด (Postpartum)ทารก (Newborn)(งดนมแม่่ + เริ่่�มยา)กรณีีที่่� 1 ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน (เริ่่�มยาเร็็วที่่�สุุดไม่่ว่่าอายุุครรภ์์เท่่าใด โดยไม่่ต้้องรอผล CD4)1,3,4
ให้้ยาชนิิดเดิิม + AZT5 600 มก. ครั้้�งเดีียว  ให้้ ย าต่่ อ หลัั ง คลอดในหญิิ ง ตั้้� ง ครรภ์์            AZT Syrup 4 มก./กก. ทุุก  12 ชม.        สููตรแรกที่่�แนะนำำ�
จนคลอดเสร็็จ
ทุุกราย
นาน 4 สััปดาห์์ (เริ่่ม� ยาโดยเร็็วที่่สุ� ด ภุ ายใน
(TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG
1 ชม. หลัังคลอดดีีที่สุ่� ดุ ) หากเด็็กคลอดจาก
สููตรทางเลืือก2แม่่ที่่�มีีความเสี่่�ยงสููงต่่อการถ่่ายทอดเชื้้�อ     • สููตรทางเลืือกสููตรแรก (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC)เอชไอวีี จ ากแม่่ สู่่�ลูู ก  เด็็ ก ควรได้้ รัั บ ยา      + EFVAZT+3TC+NVP เช่่นเดีียวกัับกรณีีที่่� 3• สููตรทางเลืือกอื่่�นๆ TDF/FTC หรืือ AZT/3TC ร่่วมกัับ
LPV/r หรืือ ATV/rขนาดยา
- TDF+ (3TC หรืือ FTC) + DTG (TDF 300 มก.; FTC 200 มก.
หรืือ 3TC 300 มก.; DTG 50 มก.) 1 เม็็ด วัันละครั้้�ง
- TDF+ (3TC หรืือ FTC) + EFV (TDF 300 มก.; FTC          200 มก. หรืือ 3TC 300 มก.; EFV 400 มก.หรืือ 600 มก.)          1 เม็็ด วัันละครั้้�ง
- TDF/FTC (300/200 มก.) หรืือ TDF (300 มก.) + 3TC(300 มก.) 1 เม็็ด ทุุก 24 ชม.
- AZT/3TC (300/150) 1 เม็็ด ทุุก 12 ชม.
- DTG (50 มก.) 1 เม็็ด ทุุก 24 ชม.
- EFV (400 มก. หรืือ 600 มก.) 1 เม็็ด ทุุก 24 ชม.
- LPV/r (200/50 มก.) 2 เม็็ด ทุุก 12 ชม.
- ATV/r (300/100 มก.) 1 เม็็ด ทุุก 24 ชม.

ก่่อนคลอด (Antepartum)ตารางที่่� 4.7 ข้้อแนะนำำ�การให้้ยาต้้านเอชไอวีีในหญิิงตั้้�งครรภ์์เพื่่�อการรัักษาและป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลูกู

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

151หลัังคลอด (Postpartum)ทารก (Newborn)(งดนมแม่่ + เริ่่�มยา)(TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC)  + ให้้ยา (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) AZT (syr) 4 มก./กก. ทุุก 12 ชม. + 3TC
DTG กิินทัันทีี และ AZT 600 มก. ครั้้ง� เดีียว + DTG ต่่อเนื่่�องตามแนวทางการดููแลรัักษา (syr) 2 มก./กก. ทุุก 12 ชม. + NVP (syr)ผู้้�ใหญ่่
4 มก./กก. ทุุก 24 ชม. นาน 4 สััปดาห์์

ให้้ยาชนิิดเดิิมที่่�มีีประสิิทธิิภาพต่่อเนื่่�อง ให้้ยาสููตรเดิิมก่่อนเปลี่่�ยนหรืือปรัับสููตรยา เหมืือนกรณีีที่่� 1 ข้้างต้้น
ระหว่่างคลอด5ตามแนวทางการดููแลรัักษาผู้้�ใหญ่่

ระหว่่างคลอด (Intrapartum)1. ถ้้า CD4 <200 cells/mm3• ให้้ TMP-SMX (80/400 มก.) 2 เม็็ด ทุุก 24 ชม. หรืือ double strength TMP-SMX (160/800 มก.) 1 เม็็ด ทุุก 24 ชม. หลัังจากเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีอย่่างน้้อย 2 สััปดาห์์
• ให้้ Tuberuculosis Preventive Therapy (TPT)
2. ในกรณีีที่�ไ่ ม่่สามารถใช้้ DTG ได้้• ควรเลืือกใช้้ (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + EFV เป็็นสููตรทางเลืือกสููตรแรก หากไม่่สามารถทนยา EFV 600 มก. สามารถปรัับเป็็นสููตร EFV 400 มก. หรืือสููตร bPIs ได้้• ควรเลืือกใช้้ยาสููตร bPIs ในกรณีีที่่�
1) มีีประวััติิสามีีของหญิิงตั้้�งครรภ์์รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีและสงสััยการดื้้�อยา เช่่น กิินยาไม่่สม่ำำ��เสมอ มีีผล HIV VL >50 copies/mL หรืือไม่่มีีผล HIV VL
2) หญิิงตั้้�งครรภ์์เคยรัับยาสููตร AZT + single dose NVP มาก่่อน หรืือเคยได้้รัับยาสููตร NNRTIs-based มาก่่อนและหยุุดยาไปก่่อนตั้้�งครรภ์์ หรืือตรวจพบการดื้้�อยาต้้านเอชไอวีีกลุ่่�ม NNRTIs มาก่่อน
• กรณีีมาฝากครรภ์์หลัังอายุุครรภ์์ 32 สััปดาห์์ และไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน หรืือในรายที่�เ่ คยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อนนานเกิินกว่่า 12 สััปดาห์์ แต่่ระดัับ HIV VL >1,000 ที่่�อายุุครรภ์์มากกว่่า
32 สััปดาห์์ แนะนำำ�ให้้เริ่่�มหรืือเปลี่่�ยนสููตรยาเป็็น (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) +DTG หรืือเพิ่่�มยา DTG (50 มก.) กิินวัันละครั้้�ง เป็็นยาตััวที่่� 4 จากสููตรยาต้้านเอชไอวีีที่�กิ่ ินอยู่่� ในกรณีีที่่�ไม่่มีี DTG
ให้้ใช้้ RAL (400 มก.) ทุุก 12 ชม. เป็็นยาตััวที่่� 4
3. ในกรณีีที่�กิ่ ินยาสููตร DTG มาก่่อนตั้้�งครรภ์์และกิินต่่อเนื่่�องจนตั้้�งครรภ์์ ควรติิดตามตรวจอััลตราซาวด์์ทารกในครรภ์์ตามมาตรฐานที่่� 18-20 สััปดาห์์ เพื่่�อคััดกรอง NTD
4. หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ทราบว่่าติิดเชื้้�อ acute HIV infection ระหว่่างการตั้้�งครรภ์์ หากเป็็นไปได้้แนะนำำ�ให้้ใช้้ยาต้้านไวรััสสููตร (TDF หรืือ TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG หากใช้้ DTG ไม่่ได้้ ควรเลืือกสููตร                (TDF หรืือ TAF) + 3TC หรืือ FTC + ritonavir bPIs (ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ cobicistat ในหญิิงตั้้�งครรภ์์)5. พิิจารณายกเว้้นการให้้ AZT ระหว่่างคลอดเฉพาะในรายที่�่ HIV VL ≤50 copies/mL เมื่่�อใกล้้คลอด และมีีวิินััยการกิินยาที่�ดี่ ีต่่อเนื่่�อง หากไม่่มั่่�นใจในวิินััยการกิินยา ควรให้้ยา AZT ระหว่่างเจ็็บครรภ์์คลอด
ทุุกราย

กรณีีที่่� 3 ไม่่ได้้รัับการฝากครรภ์์ (no ANC)กรณีีที่่� 2 เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อน
ใช้้สููตรที่่�ทำำ�ให้้ระดัับ HIV VL <50 copies/mL3

ก่่อนคลอด (Antepartum)ตารางที่่� 4.8 ขนาดยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกในเด็็กทารกแรกเกิิด
น้ำำ��หนััก
แรกคลอด (g)4000-4499
3500-3999
3000-3499
2500-2999
2000-2499
1500-1999

AZT ชนิิดน้ำำ�� (10 มก./มล.) *3TC ชนิิดน้ำำ�� (10 มก./มล.)NVP ชนิิดน้ำำ�� (10 มก./มล.)18 มก. (1.8 มล. เช้้า-เย็็น)16 มก. (1.6 มล. เช้้า-เย็็น)14 มก. (1.4 มล. เช้้า-เย็็น)12 มก. (1.2 มล. เช้้า-เย็็น)10 มก. (1.0 มล.เช้้า-เย็็น)8 มก. (0.8 มล. เช้้า-เย็็น)9 มก. (0.9 มล. เช้้า-เย็็น)8 มก. (0.8 มล. เช้้า-เย็็น)7 มก. (0.7 มล. เช้้า-เย็็น)6 มก. (0.6 มล. เช้้า-เย็็น)5 มก. (0.5 มล. เช้้า-เย็็น)4 มก. (0.4 มล. เช้้า-เย็็น)18 มก. (1.8 มล. วัันละครั้้�ง)16 มก. (1.6 มล. วัันละครั้้�ง)14 มก. (1.4 มล. วัันละครั้้�ง)12 มก. (1.2 มล. วัันละครั้้�ง)10 มก. (1.0 มล. วัันละครั้้�ง)8 มก. (0.8 มล. วัันละครั้้�ง)* ทารกคลอดก่่อนกำำ�หนดอายุุครรภ์์ 30-35 สััปดาห์์: ลดขนาด AZT เป็็น 2 มก./กก.ทุุก 12 ชั่่�วโมง และปรัับเพิ่่�มเป็็นทุุก 8 ชั่่�วโมงหลัังอายุุ 2สััปดาห์์
ทารกคลอดก่่อนกำำ�หนดอายุุครรภ์์ <30 สััปดาห์์: ลดขนาด AZT เป็็น 2 มก./กก. ทุุก  12 ชั่่�วโมง และปรัับเพิ่่�มเป็็นทุุก  8 ชั่่�วโมง หลัังอายุุ 4สััปดาห์์

4.4 การให้้ยาป้้องกัันโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสในหญิิงตั้้�งครรภ์์ระหว่่างตั้้�งครรภ์์
• ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีจำำ�นวน CD4 <200 cells/mm3 ควรป้้องกัันการติิดเชื้้�อฉวยโอกาส PCP ด้้วยการกิิน TMP-SMX(80/400 มก.) 2 เม็็ด ทุุก 24 ชม. หรืือ double strength TMP-SMX (160/800 มก.) 1 เม็็ด ทุุก 24 ชม. ไม่่ต้้อง
หยุุด TMP-SMX ในหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ที่ไ่� ด้้รับั ยาอยู่่�แล้้ว กรณีีที่ยั่� งั ไม่่ได้้เริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีควรเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีก่อ่ นอย่่าง
น้้อย 2 สััปดาห์์ เพื่่�อให้้มั่่น� ใจว่่าไม่่มีผี ลข้้างเคีียงจากยาแล้้วจึึงเริ่่ม� ให้้ TMP-SMX ถึึงแม้้การตั้้ง� ครรภ์์จะอยู่่�ในช่่วงไตรมาส
แรกและให้้เสริิม folic acid 1 เม็็ดวัันละ 1 ครั้้�งไปด้้วย
• ในหญิิงตั้้�งครรภ์์มีีจำำ�นวน CD4 <100 cells/mm3 ไม่่แนะนำำ�การป้้องกัันการติิดเชื้้�อ cryptococcal meningitis      ด้้วยการให้้ fluconazole ในหญิิงตั้้�งครรภ์์
• ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ป่่วยเป็็นวััณโรคหรืือโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสระหว่่างตั้้�งครรภ์์ให้้ปฏิิบััติิตามแนวทางบทที่่� 5 แต่่หาก หญิิงตั้้�งครรภ์์ไม่่ป่่วยเป็็นวััณโรคแต่่มีีประวััติิสััมผััสหรืือใกล้้ชิิดกัับผู้้�ที่่�เป็็นวััณโรคปอด  หรืือวััณโรคกล่่องเสีียงภายใน       1 ปีี พิิจารณาให้้ TPT (Tuberculosis Preventive Therapy) ด้้วย isoniazid 6-9 เดืือน ถ้้าหากใช้้ isoniazid ไม่่ได้้
แนะนำำ�ให้้ใช้้ Rifampicin 4 เดืือน โดยให้้วิิตามิินบีี 6 ร่่วมด้้วย ร่่วมกัับติิดตามค่่าการทำำ�งานของตัับ (LFT) อย่่างใกล้้
ชิิด (ไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้ยา rifapentine ในหญิิงตั้้�งครรภ์์)• ให้้เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีก่่อนอย่่างน้้อย 2 สััปดาห์์แล้้วจึึงเริ่่�มให้้ TPT แต่่หากต้้องให้้ PCP prophylaxis ร่่วมด้้วย ให้้เริ่่�ม
ยาต้้านเอชไอวีีก่่อนอย่่างน้้อย 2 สััปดาห์์ แล้้วจึึงให้้ TMP-SMX อีีกอย่่างน้้อย 2 สััปดาห์์ แล้้วจึึงเริ่่�มให้้ TPTเริ่มยาตานเอชไอวี

เริ่ม TMP-SMX
2 สัปดาห

152

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

เริ่ม TPT
2 สัปดาห

4.5 การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี
ตารางที่่� 4.9 แนวทางการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�แนะนำำ�สำำ�หรัับหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี
การตรวจทาง
ก่่อนเริ่่�มยา
ห้้องปฏิิบััติิการ
CD4 count• หลัังทราบว่่าติิดเชื้้�อเอชไอวีี
HIV VL1

CBC

Creatinine

ALT

Urine sugar

50 กรััม GCT2ระหว่่างได้้รัับยา

• ตรวจ 6 เดืือนหลัังเริ่่�มยา
• ถ้้าเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีตั้้ง� แต่่ก่อ่ นตั้้ง� ครรภ์์หรืือเริ่่ม� ยาระหว่่าง
ตั้้ง� ครรภ์์และกิินยาอย่่างน้้อย 12 สััปดาห์์ ขึ้้น� ไปให้้ตรวจ HIV
VL ที่่� 32-36 สััปดาห์์
- หากพบว่่า HIV VL >50-1,000 copies/mL ให้้รีีบให้้
คำำ�ปรึึกษาเรื่่อ� งการกิินยาอย่่างเคร่่งครััด แล้้วตรวจซ้ำำ��อีกี
ที่่� 4 สััปดาห์์ หลัังจากกิินยาสม่ำำ��เสมอ
- หากพบว่่า HIV VL >1,000 copies/mL และกิินยาสููตร
ที่่�ไม่่มีี DTG แนะนำำ�ให้้เปลี่่�ยนสููตรยาเป็็น (TDF หรืือ
TAF) + (3TC หรืือ FTC) + DTG หรืือเพิ่่�มยา DTG เป็็น
ยาตััวที่่� 4 (ถ้้าไม่่มีีให้้ใช้้ RAL แทน) และตรวจ HIV VLซ้ำำ��ที่่� 36 สััปดาห์์
• ในรายที่่�อายุุครรภ์์ 36 สััปดาห์์แล้้ว และยัังไม่่ได้้ตรวจ HIV
VL ให้้ตรวจทัันทีี แม้้จะกิินยาต้้านเอชไอวีีไม่่ครบ 12 สััปดาห์์
• ตรวจก่่อนเริ่่�มยาทุุกราย
• ตรวจซ้ำำ��หลัังได้้รัับ AZT 4-8 สััปดาห์์
• หาก  Hb <8 กรััม/ดล. หรืือ Hct <24%           • หาก Hb <8 กรััม/ดล. หรืือ Hct <24% ให้้เปลี่่�ยน AZTไม่่ควรเริ่่ม� ด้้วย AZT ให้้ใช้้ TDF หรืือ TAF แทน เป็็น TDF หรืือ TAF• ตรวจก่่อนเริ่่�มยาทุุกราย
• ตรวจซ้ำำ��หลัังได้้รัับ TDF 3 เดืือนในผู้้�เริ่่�มยารายใหม่่ จากนั้้�น
• หากคำำ�นวณ  creatinine clearance <60 ตรวจทุุก 6 เดืือน
mL/min ไม่่ควรใช้้ TDF• หากคำำ�นวณ creatinine clearance <60 mL/min และได้้รัับ TDF อยู่่�ควรเปลี่่�ยนเป็็น AZT• ตรวจก่่อนเริ่่�มยาทุุกราย
• ตรวจซ้ำำ��หากมีีอาการสงสััยตัับอัักเสบ และ ทุุก 6 เดืือน
• หากผลสููงกว่่า 2.5 เท่่าของ upper limit          • หากผลสููงกว่่า 2.5 เท่่าของ upper limit และได้้รัับ EFVไม่่ควรใช้้ EFVอยู่่� ควรเปลี่่�ยนเป็็น LPV/r• ตรวจก่่อนเริ่่�มยาทุุกราย
• ทุุกครั้้�งที่่�มาตรวจครรภ์์
• หากตรวจพบ urine sugar เป็็นบวกและใช้้ยาสููตร LPV/rควรเปลี่่�ยนเป็็น EFV• ถ้้าใช้้ TDF ควรตรวจ UA ทุุก 6 เดืือน และดูู urine protein• ตรวจก่่อนเริ่่�มยาสููตร LPV/r ในรายที่่�มีีความ • ผู้้�ที่่�ได้้ยาสููตร LPV/r ทุุกรายตรวจที่่� 24-28 สััปดาห์์ หรืือ
เสี่่�ยงต่่อการเกิิดเบาหวาน ขณะตั้้�งครรภ์์ หาก หลัังเริ่่ม� LPV/r อย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์ขึ้น้� ไป หากได้้ผล bloodได้้ผล blood sugar ≥ 140 มก./ดล. ให้้ทำำ�  sugar ≥140 มก./ดล. ให้้ทำำ�  100 กรััม OGTT3 ต่่อหรืือ
100 กรััม OGTT3ต่่อหรืือปรึึกษาสููติิแพทย์์
ปรึึกษาสููติิแพทย์์

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022153

1 โดยทั่่�วไปหากหญิิงตั้้ง� ครรภ์์กินิ ยาต้้านเอชไอวีีอย่่างสม่ำำ��เสมอนานเกิิน 8-12 สััปดาห์์ ส่ว่ นใหญ่่จะมีีระดัับ HIV VL <50 copies/ml การตรวจ
HIV VL ที่่อ� ายุุครรภ์์ 32-36 สััปดาห์์จะมีีประโยชน์์ เพื่่�อใช้้ในการจำำ�แนกความเสี่่ย� งต่่อการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีของทารก โดยเฉพาะอย่่างยิ่่ง� ในหญิิง
ตั้้�งครรภ์์ที่่�กิินยาไม่่สม่ำำ��เสมอ หรืือกิินยาน้้อยกว่่า 12 สััปดาห์์ หรืือสงสััยว่่าอาจมีีการดื้้�อยา โดยถ้้าระดัับ HIV VL >1,000 copies/mL          ควรพิิจารณาผ่่าตััดคลอดก่่อนเจ็็บครรภ์์ และถ้้าระดัับ HIV VL >50 copies/mL ควรให้้ยา 3 ตััวคืือ AZT+3TC+NVP แก่่ทารกนาน 4สััปดาห์์ เพื่่�อป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกได้้ดีีที่่�สุดุ
2 50 กรััม GCT (glucose challenge test) ทำำ�โดยการให้้หญิิงตั้้�งครรภ์์กิิน glucose ปริิมาณ 50 กรััม เช่่น ให้้ 50% glucose 100 มล. และเจาะดููระดัับ blood glucose หลัังกิิน glucose 1 ชั่่�วโมง
3 100 กรััม OGTT (oral glucose tolerance test) ทำำ�โดยการเจาะเลืือดหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�งดอาหารมาอย่่างน้้อย 8 ชั่่�วโมง ดููระดัับ fastingblood glucose จากนั้้�นให้้หญิิงตั้้�งครรภ์์กิิน glucose ปริิมาณ 100 กรััม และเจาะดููระดัับ blood glucose ที่่� 1, 2 และ 3 ชั่่�วโมงหลัังกิิน
glucose หากผลผิิดปกติิให้้ปรึึกษาสููติิแพทย์์

4.6 วิิธีีคลอด
4.6.1 การคลอดทางช่่องคลอด
ตารางที่่� 4.10 ข้้อพิิจารณาสำำ�หรัับการคลอดทางช่่องคลอด
กรณีีพิิจารณา
กรณีีที่่�หญิิงตั้้�งครรภ์์มีีระดัับ HIV VL <1,000 • สามารถเลืือกคลอดทางช่่องคลอดได้้ และสามารถรอให้้มีีการเจ็็บครรภ์์คลอดเอง
copies/mL ที่ใ่� กล้้คลอด (อายุุครรภ์์ 32 - 36 (spontaneous labor)สััปดาห์์) หรืือเคยมีีผล HIV VL ก่่อนหน้้านั้้�น • สามารถใช้้แนวทางหรืือข้้อแนะนำำ�ต่่าง ๆ ทางสููติิศาสตร์์ ได้้เหมืือนกัับหญิิงตั้้�งครรภ์์
ภายใน 1 ปีี และมีีวินัิ ัยในการกิินยาดีี
ที่่�ไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
กรณีีที่่�ตััดสิินใจให้้หญิิงตั้้�งครรภ์์คลอดบุุตร • ควรหลีีกเลี่่�ยงการเจาะถุุงน้ำำ�� คร่ำำ�� (artificial rupture of membranes) โดยเฉพาะ
ผ่่านทางช่่องคลอด
ในช่่วงเริ่่�มต้้นของขบวนการคลอด • ควรหลีีกเลี่่�ยงหััตถการที่่�อาจจะทำำ�ให้้เด็็กได้้รัับบาดเจ็็บและ เพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อการ
สััมผััสเลืือดแม่่ เว้้นแต่่มีีข้้อบ่่งชี้้�ทาง สููติกิ รรมที่่�ชััดเจน
กรณีีที่่�มีีน้ำำ��เดิินเกิิดขึ้้�นเอง
• ระยะเวลาการแตกของถุุงน้ำำ��คร่ำำ��ก่่อนคลอดไม่่ถืือเป็็น ปััจจััยเสี่่�ยงต่่อการถ่่ายทอด
เชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่ไปสู่่�ลููก ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ระดัับ HIV VL <1,000 copies/mL• ควรพิิจารณาให้้คลอดภายใน 24 ชั่่�วโมง แต่่ไม่่ถืือเป็็นข้้อบ่่งชี้้�ในการผ่่าตััดคลอด
ฉุุกเฉิิน
กรณีีที่่�มีีน้ำำ��เดิินขณะที่่�อายุุครรภ์์ยัังไม่่ครบ • พิิจารณาปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญเพื่่�อให้้การดููแลและตััดสิินเลืือก วิิธีีคลอดตามข้้อบ่่งชี้้�
กำำ�หนด
ทางสููติิกรรม โดยคำำ�นึึงถึึงภาวะแทรกซ้้อนจากการคลอดก่่อนกำำ�หนดเป็็นสำำ�คััญ

154

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

4.6.2 การผ่่าท้้องคลอด (caesarean section)ตารางที่่� 4.11 ข้้อพิิจารณาสำำ�หรัับการผ่่าท้้องคลอด กรณีี
1. ผ่่าท้้องคลอดก่่อนการเจ็็บครรภ์์คลอด (elective caesarean section)

2. การผ่่าตััดคลอดบุุตรแบบเร่่งด่่วน
(emergency caesarean section)พิิจารณา
• หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีระดัับ HIV VL ≤50 copies/mL ที่่�อายุุครรภ์์ 32-36 สััปดาห์์       อาจเลืือกวิิธีกี ารผ่่าท้้องคลอดก่่อนการเจ็็บครรภ์์คลอด และสามารถนััดผ่า่ ท้้องคลอด
ที่่�อายุุครรภ์์ 39 สััปดาห์์
• หญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีีลัักษณะต่่อไปนี้้� ควรนััดผ่่าท้้องคลอด  ที่่�อายุุครรภ์์ 38 สััปดาห์์       เพื่่�อลดความเสี่่�ยงภาวะเจ็็บครรภ์์ และ น้ำำ�� เดิินก่่อนคลอด
1. มีีระดัับ HIV VL ที่่�อายุุครรภ์์ 36 สััปดาห์์ ≥1,000 copies/mL
2. ไม่่มีีผล HIV VL ให้้พิิจารณาจากระยะเวลาที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี หากกิินยาไม่่
สมํ่่�าเสมอหรืือมาฝากครรภ์์ช้้า ทำำ�ให้้ได้้รัับยาต้้านไวรััสน้้อยกว่่า 4 สััปดาห์์ หรืือ
ไม่่เคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี
3. ผู้้�ที่่�ไม่่เคยได้้รัับการฝากครรภ์์มาก่่อน
4. ผู้้�มีีความเสี่่�ยงที่่�จะต้้องได้้รัับการผ่่าตััดคลอดบุุตรตามข้้อบ่่งชี้้�ทางสููติิกรรม หรืือ
ในรายที่่�คาดน้ำำ�� หนัักทารกในครรภ์์ >3,500 กรััม มีีการดำำ�เนิินการคลอดช้้าผิิด
ปกติิ มีภี าวะน้ำำ�� คร่ำำ��น้้อย (oligohydramnios) หรืือมีีอายุุครรภ์์ใกล้้เกิินกำำ�หนด เป็็นต้้น
ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�เริ่่�มมีีอาการเจ็็บครรภ์์และมีีน้ำำ��เดิินแล้้ว สามารถทำำ�ได้้ตามข้้อบ่่งชี้้�
ทางสููติิกรรม อย่่างไรก็็ตามประโยชน์์ในการป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�
ลููกยัังไม่่ชััดเจน และอาจเพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดภาวะทุุพพลภาพหลัังคลอดได้้
(postpartum morbidity)		สำำ�หรัับการให้้ยาต้้านไวรััสในระหว่่างเจ็็บครรภ์์คลอดให้้อ้้างอิิงตามหััวข้้อ 4.3.2
		เมื่่�อทารกคลอดแล้้วไม่่ว่่าจะด้้วยวิิธีีใดก็็ตาม ให้้หลีีกเลี่่�ยงการใช้้ยา methergin ซึ่่�งเป็็นยาในกลุ่่�ม ergotamines ในผู้้�ที่�่
ได้้รัับสููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่�มีียา PIs เนื่่�องจากยาในกลุ่่�ม PIs เป็็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors จะทำำ�ให้้เกิิดการหด
ตััวของเส้้นเลืือด  (vasoconstriction) ที่่�รุุนแรง หากจำำ�เป็็นต้้องใช้้ให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ  นอกจากนี้้�การใช้้ยากระตุ้้�นการหด
รััดตัวขั องมดลููกในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ได้้รัับยาต้้านไวรััสที่่�เป็็น CYP3A4 enzyme inducers เช่่น nevirapine, efavirenz, และ
etravirine ยากลุ่่�มนี้้�มีีผลทำำ�ให้้ระดัับยา methergin และประสิิทธิิภาพในการรัักษาลดลง

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

1554.7 การดููแลทารกในห้้องคลอด
		มีีข้้อแนะนำำ�ดัังนี้้�		• ใส่่ถุุงมืือทุุกครั้้�งเมื่่�อจัับตััวทารกที่่�ปนเปื้้�อนเลืือดและสิ่่�งคััดหลั่่�ง		• ตััดสายสะดืือด้้วยความระมััดระวัังไม่่ให้้เลืือดกระเด็็น		• เช็็ดตััวทารกทัันทีีหลัังคลอดเพื่่�อล้้างสิ่่�งปนเปื้้�อนออกไป  ก่่อนที่่�จะย้้ายออกจากห้้องคลอดและก่่อนฉีีดยา แต่่ควรทำำ�
ด้้วยความระมััดระวััง เนื่่�องจากทารกอาจมีีภาวะ hypothermia ได้้ ถ้้าไม่่ได้้ให้้ความอบอุ่่�นอย่่างเพีียงพอ		• หลีีกเลี่่�ยงการใส่่สายยางสวนอาหารในกระเพาะทารก โดยไม่่จำำ�เป็็นเพื่่�อหลีีกเลี่่�ยงการเกิิดบาดแผล		• ให้้นมผสมและงดการให้้นมแม่่อย่่างเด็็ดขาด เพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้�อจากนมแม่่ ห้้ามให้้นมแม่่สลัับกัับนมผง		• ในสถานการณ์์การยุุติิการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่สู่่�ลููกในไทย ควรงดนมแม่่ แม้้ในแม่่ที่่�มีีระดัับ HIV VL <50    
copies/mL เนื่่�องจากมีีรายงานการติิดเชื้้�อในทารกที่่�ได้้รัับนมแม่่จากหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�มีี HIV VL undetectable ดัังนั้้�นแนวคิิด U=U ไม่่สามารถนำำ�มาใช้้ในการให้้นมแม่่ เพราะอาจมีีปัจั จััยอื่่น� ๆ มาเกี่่ย� วข้้อง เช่่น เต้้านมอัักเสบ แผลที่เ่� ต้้านมการติิดเชื้้อ� หรืือ
แผลที่่�ช่่องปากของทารก เป็็นต้้น ในกรณีีที่่�แม่่มีีความประสงค์์จะให้้นมแม่่ ควรให้้ข้้อแนะนำำ�ถึึงความเสี่่�ยงและประโยชน์์ที่่�จะ
ได้้รัับกัับแม่่เพื่่�อใช้้ในการตััดสิินใจ		• เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีแก่่ทารก รายละเอีียดในแผนภููมิิที่่� 4.3 และตารางที่�่ 4.8
		• สามารถให้้ vitamin K วััคซีีน BCG และวััคซีีน HBV ได้้เช่่นเดีียวกัับเด็็กปกติิ

4.8 แนวทางการดููแลหญิิงหลัังคลอดและครอบครััวอย่่างต่่อเนื่่�องในช่่วงหลัังคลอด
		
4.8.1 การดููแลหญิิงหลัังคลอดและครอบครััว
1)  การดููแลสุุขภาพกายในหญิิงหลัังคลอด ได้้แก่่
• การดูู แ ลตามมาตรฐานของหญิิ ง หลัั ง คลอด  บางภาวะที่่� ค วรคำำ�นึึ งและให้้ ก ารดูู แ ลเป็็ น พิิ เ ศษ ได้้ แ ก่่                การเฝ้้าระวัังการติิดเชื้้อ� หลัังคลอด ผลข้้างเคีียงที่เ่� กิิดจากการให้้ยาต้้านเอชไอวีี การให้้ยาระงัับการหลั่่ง� น้ำำ��นม        การป้้องกัันและคััดกรองการอัักเสบของเต้้านม การตรวจหลัังคลอดที่่� 4-6 สััปดาห์์ โดยตรวจ pap smearร่่วมด้้วย (และตรวจซ้ำำ��อย่่างน้้อยปีีละ 1 ครั้้�ง)• การส่่งเสริิมสุุขภาพทางด้้านต่่างๆ เช่่น โภชนาการ การออกกำำ�ลัังกาย
• การส่่งต่่อแพทย์์ด้า้ นอายุุรกรรม เพื่่�อให้้การดููแลตามแนวทางการดููแลรัักษาผู้้�ใหญ่่ เช่่น การประเมิินอาการ
และระยะของโรค โดยการซัักประวััติิ ตรวจร่่างกาย และตรวจระดัับ CD4 อย่่างน้้อยทุุก  6 เดืือน การรัับ
ยาป้้องกัันโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส และให้้ยาต้้านเอชไอวีีตามข้้อบ่่งชี้้�
2) การดููแลสุุขภาพจิิตในหญิิงหลัังคลอด เช่่น ภาวะซึึมเศร้้าหลัังคลอด รวมทั้้�งการให้้การสนัับสนุุนทางจิิตใจ และวางแผนการเลี้้�ยงดููทารกและครอบครััวในระยะยาว
3) การดููแลสามีี ในกรณีีที่่�สามีียัังไม่่ทราบผลเลืือด  ควรประเมิินความพร้้อมเรื่่�องการเปิิดเผยผลเลืือดแก่่สามีี     ให้้ความช่่วยเหลืือสนัับสนุุนในการเปิิดเผยผลเลืือดซึ่่ง� กัันและกััน และการชัักชวนให้้สามีีมาตรวจเลืือดเพื่่�อหา
การติิดเชื้้�อโดยสมััครใจ
(1) สามีีติดิ เชื้้�อเอชไอวีี ให้้การดููแลและรัักษาตามแนวทางการดููแลรัักษาผู้้�ใหญ่่
(2) สามีีไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี ควรแนะนำำ�ให้้ปฏิิบััติิดัังนี้้�
• ส่่งเสริิมการมีีเพศสััมพัันธ์์ที่ป่� ลอดภััยเพื่่�อมิิให้้เกิิดการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีขึ้น้� ในอนาคต โดยแนะนำำ�ให้้ใช้้ PrEPและการหลีีกเลี่่�ยงพฤติิกรรมเสี่่�ยงที่่�จะติิดเชื้้�อเอชไอวีี
• ส่่งเสริิมสุุขภาพในด้้านโภชนาการ การออกกำำ�ลัังกาย และหลีีกเลี่่�ยงสิ่่�งเสพติิด

156

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

• แนะนำำ�/ให้้ความรู้้�เรื่่�องการใช้้ชีวิี ิตร่ว่ มกัับภรรยาที่�ติ่ ิดเชื้้�อได้้อย่่างเป็็นสุุข
• นััดสามีีมาตรวจเลืือดซ้ำำ��เพื่่�อหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีเป็็นระยะ อย่่างน้้อยปีีละ 2 ครั้้�ง
4) การป้้องกัันการแพร่่เชื้้�อและการรัับเชื้้�อเอชไอวีีเพิ่่�ม ไม่่ว่่าคู่่�สามีีภรรยาจะมีีผลเลืือดบวกเหมืือนกัันหรืือผล
เลืือดต่่าง ควรส่่งเสริิมการมีีเพศสััมพัันธ์์ที่�ป่ ลอดภััย เหมาะสมสำำ�หรัับแต่่ละคู่่� เช่่น การใช้้ถุุงยางอนามััยอย่่าง
ถููกวิิธีี เป็็นต้้น
5) การวางแผนครอบครััว ให้้ประเมิินความประสงค์์ของคู่่�สามีีภรรยาในการมีีบุตุ ร ให้้การปรึึกษาแนะนำำ�การคุุม
กำำ�เนิิด และการวางแผนมีีบุุตรตามรายละเอีียดในข้้อ 4.1
		
4.8.2 การดููแลเด็็กหลัังคลอด
ทารกควรได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีจนครบ ดัังตารางที่่� 4.8• ให้้งดนมแม่่ เพราะแม้้ว่่าแม่่จะมีีระดัับไวรััสต่ำำ��จนวััดไม่่ได้้ แต่่ก็็ยัังอาจทำำ�ให้้ทารกติิดเชื้้�อจากการกิินนมได้้         ควรให้้ทารกกิินนมผสมและให้้การปรึึกษาแนะนำำ�เกี่่�ยวกัับการให้้นมผสมแก่่ทารก ปััจจุุบัันกรมอนามััยให้้การ
สนัับสนุุนนมผสมสำำ�หรัับทารกที่่�คลอดจากแม่่ที่�ติ่ ิดเชื้้�อเอชไอวีีฟรีีนาน 18 เดืือน
• ห้้ามมิิให้้แม่่หรืือผู้้�เลี้้ย� งเด็็กเคี้้ย� วข้้าวเพื่่�อป้้อนให้้เด็็กกินิ เนื่่�องจากมีีโอกาสเกิิดการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีได้้ ควรแนะนำำ�
ให้้จััดหาอาหารที่่�ปลอดภััย สะอาดและถููกสุุขลัักษณะในการเลี้้�ยงเด็็กทารก
• ติิดตามดููผลข้้างเคีียงจากยาต้้านเอชไอวีี หรืืออาการที่่�เกี่่�ยวกัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในกรณีีที่่�ลููกได้้รัับสููตรยา
ป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีี หากตรวจร่่างกายพบภาวะซีีด  ซึ่่�งอาจเกิิดจาก AZT พิิจารณาให้้ตรวจเลืือด (CBC) เด็็ ก  เพื่่� อ หาค่่ า ฮีี โ มโกลบิิ น และจำำ� นวนเม็็ ด เลืื อ ดขาวนิิ ว โทรฟิิ ล เพราะอาจพบภาวะซีี ด และ                        เม็็ดเลืือดขาวนิิวโทรฟิิลต่ำำ��จากยาได้้
							o หากพบภาวะซีีดฮีโี มโกลบิิน 7-10 กรััม/เดซิิลิติ ร หรืือฮีีมาโตคริิต 21-30% ถ้้าเด็็กไม่่มีอี าการให้้นัดั มาติิดตาม
อาการและผลเลืือดอีีก 2 สััปดาห์์
							o ในกรณีีที่่�ฮีีโมโกลบิิน <7 กรััม/เดซิิลิิตร หรืือฮีีมาโตคริิต  <21% ให้้ซัักประวััติิว่่าขนาดยาที่�กิ่ ินถููกต้้อง และหาสาเหตุุของการซีีดอื่่น� ๆ ที่เ่� กี่่ย� วข้้อง หากกิินยาขนาดถููกต้้องแล้้วให้้พิจิ ารณาปรัับลดขนาดยา AZT ลงจาก
เดิิมร้้อยละ 20-30 และติิดตามอาการและผลเลืือดอีีก 1 สััปดาห์์ ในกรณีีที่เ�่ ด็็กซีดี มากและยัังไม่่ดีขึ้ี ้น� หลัังลด
ขนาดยา AZT ให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ เพื่่�อพิิจารณาหยุุดหรืือเปลี่่�ยนยา AZT ก่่อนกำำ�หนด หรืือให้้เลืือดถ้้ามีี
อาการจากภาวะซีีดมาก • ให้้วััคซีีนเพื่่�อสร้้างเสริิมภููมิิคุ้้�มกัันโรค และให้้ยาป้้องกัันการติิดเชื้้�อฉวยโอกาส  เช่่น PCP เริ่่�มที่่�อายุุ 1 เดืือน        ดููรายละเอีียด ในบทที่่� 3

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

157บทที่่�
การป้้องกัันและรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
(Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment)158แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

บทที่

การป้้องกัันและรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
(Opportunistic Infections: Prophylaxis and Treatment)

5.1 วััณโรค (Tuberculosis)คำำ�แนะนำำ�ที่่�สำำ�คััญ
• ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกราย รวมทั้้�งหญิิงตั้้�งครรภ์์ ควรได้้รัับการคััดกรองวััณโรค ทั้้�งก่่อนและระหว่่างการรัักษาโดยการ       ซัักประวััติิทุุกครั้้�งที่่�มารัับบริิการ
• ส่่งเสมหะเพาะเชื้้�อวััณโรคเพื่่�อยืืนยัันการวิินิิจฉััยวััณโรคและวิินิิจฉััยแยกโรค รวมถึึงทดสอบความไวของเชื้้�อวััณโรค        ต่่อยาก่่อนเริ่่�มรัักษา โดยพิิจารณาส่่งตรวจทางอณููชีีววิิทยา เช่่น Xpert MTB/RIF อย่่างน้้อย 1 ครั้้�ง
• การรัักษาวััณโรคที่่�ไม่่ดื้้�อยา กรณีีทั่่�วไป ให้้รัักษา 6 เดืือน กรณีีที่่�มีีการตอบสนองช้้า มีีโพรงฝีีในภาพถ่่ายรัังสีีทรวงอก หรืือเสมหะยัังย้้อมพบเชื้้�อเมื่่�อรัักษาครบ 2 เดืือน            ให้้รัักษา 9 เดืือน วััณโรคกระดููก ข้้อ และสมอง ให้้รัักษา 12 เดืือน
• การรัักษาควรอยู่่�ภายใต้้ Directly Observed Treatment (DOT) หรืือ Video Observed Treatment (VOT)• เริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีทุกุ ราย เมื่่อ� ผู้้ป่� ว่ ยพร้้อมและสามารถทนต่่อยารัักษาวััณโรค ควรเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีี
หลัังเริ่่�มยารัักษาวััณโรคภายใน 2 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 4 สััปดาห์์ ยกเว้้นกรณีีวััณโรคเยื่่�อหุ้้�มสมอง หรืือวััณโรค         ในระบบประสาทให้้เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหลัังรัักษาวััณโรคแล้้วอย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 8 สััปดาห์์
• กรณีีที่่มี� ี rifampicin ในสููตรยารัักษาวััณโรค ให้้ใช้้ร่่วมกัับสููตรยาต้้านเอชไอวีีที่่มี� ี efavirenz ถ้้าไม่่สามารถใช้้ efavirenz ได้้ ให้้พิิจารณา dolutegravir ร่่วมกัับยาในกลุ่่�ม NRTIs อีีก 2 ชนิิด
• หากจำำ�เป็็นต้้องใช้้ยากลุ่่�ม protease inhibitor ให้้ปรัับสููตรยารัักษาวััณโรคเป็็นสููตรที่่�ไม่่มีี rifampicin• แนะนำำ�ให้้การรัักษาวััณโรคระยะแฝง (Tuberculosis Preventive Therapy; TPT) ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่ที่่�เริ่่�ม
ยาต้้านเอชไอวีี ไม่่เกิิน 6 เดืือน
 CD4 <200 cells/mm3 ให้้การรัักษาโดยไม่่ต้้องทดสอบปฏิิกิิริิยาทุุเบอร์์คุุลิินหรืือ IGRA CD4 ≥200 cells/mm3 ให้้การรัักษาเมื่่�อผลการทดสอบปฏิิกิิริิยาทุุเบอร์์คุุลิินหรืือ IGRA เป็็นบวก กรณีีที่่�ไม่่ได้้
ทดสอบ TST และ IGRA ขึ้้�นกัับดุุลยพิินิิจของแพทย์์เป็็นราย ๆ ไป
• แนะนำำ�ให้้การรัักษาวััณโรคระยะแฝง (TPT) ในผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีทุกุ รายที่่�มีปี ระวััติิสััมผััสหรืือใกล้้ชิิดกัับผู้้ไ� ด้้รัับการวิินิจิ ฉัยัเป็็นวััณโรคปอดหรืือวััณโรคกล่่องเสีียงภายใน 1 ปีี โดยไม่่จำำ�เป็็นต้้องทำำ� TST หรืือ IGRA

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

159วััณโรคเป็็นโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาสที่่�พบบ่่อยที่่�สุดุ ของผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์และเป็็นสาเหตุุการตายที่่�สำำ�คััญของผู้้ป่� ว่ ยในประเทศไทย
นอกจากนั้้�น วััณโรคยัังส่่งผลให้้การดำำ�เนิินโรคของการติิดเชื้้�อเอชไอวีีเร็็วขึ้้�น มีีโอกาสป่่วยจากโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสหรืือ            โรคอื่่น� ๆ มากขึ้้น� การติิดเชื้้อ� เอชไอวีีถืือเป็็นปััจจััยเสี่่ย� งที่่สำ� �คััญที่่
ำสุ� ดุ ต่่อการเกิิดวััณโรค ในผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีที่่มี� ี CD4 <200 cells/mm3มีีโอกาสเกิิดวััณโรคนอกปอดหรืือมีีการติิดเชื้้�อแบบแพร่่กระจายสููงขึ้้�น ตอบสนองต่่อการรัักษาลดลง ส่่งผลให้้ต้้องขยายระยะ
เวลาในการรัักษานานขึ้้น� ผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีียัังมีีโอกาสเกิิดผลข้้างเคีียงที่่�รุนุ แรงจากยาวััณโรคได้้บ่่อยขึ้้น� เช่่น ผื่่�นแพ้้ยาแบบรุุนแรง
และตัับอัักเสบ รวมถึึงยัังมีีผลข้้างเคีียงที่่�ทัับซ้้อนกัับยาต้้านเอชไอวีีอีีกด้้วย นอกจากนี้้� ยัังมีีโอกาสเกิิดปฏิิกิิริิยาระหว่่างยา      rifampicin กัับยาต้้านเอชไอวีีบางชนิิดและมีีโอกาสเกิิดภาวะ paradoxical reaction หรืือ immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) มากขึ้้�น ขณะเดีียวกัันผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับการวิินิิจฉััยว่่าเป็็นวััณโรคควรได้้รัับการตรวจหาการติิดเชื้้�อ      เอชไอวีีทุุกราย ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและเป็็นวััณโรค มีีความเสี่่�ยงที่่�จะเกิิดภาวะแทรกซ้้อนของการตั้้�งครรภ์์สููงขึ้้�น
เช่่น คลอดก่่อนกำำ�หนด น้ำำ�� หนัักตััวน้้อย การได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีอย่่างเหมาะสม สามารถลดอััตราการเสีียชีีวิิตได้้อย่่างมาก
วััณโรคในเด็็ก มัักเกิิดจากการได้้รัับเชื้้�อจากผู้้�ใหญ่่ที่่�ใกล้้ชิิด เด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีจึึงมีีความเสี่่�ยงสููง เพราะอยู่่�ร่ว่ มบ้้านกัับผู้้�ใหญ่่
ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีซึ่่�งมีีโอกาสเป็็นวััณโรคมากกว่่าครอบครััวผู้้�ไม่่ติิดเชื้้�อ วััณโรคในเด็็กมีีอาการรุุนแรงกว่่าผู้้�ใหญ่่และมีีโอกาสเกิิด
โรคนอกปอด โดยเฉพาะเยื่่�อหุ้้�มสมองอัักเสบและกระดููกได้้มากกว่่าผู้้�ใหญ่่ แต่่อาการในเด็็กมัักไม่่จำำ�เพาะและคล้้ายคลึึงกัับ
อาการของการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
		
5.1.1 การวิินิิจฉััยวััณโรค (ศึึกษารายละเอีียดได้้จากแนวทางการวิินิิจฉััยและการดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยวััณโรคในประเทศไทย
ของกรมการแพทย์์ สำำ�นัักวััณโรค กรมควบคุุมโรค สมาคมโรคติิดเชื้้�อแห่่งประเทศไทย สมาคมอุุรเวชช์์แห่่งประเทศไทย
และสมาคมปราบวััณโรคในพระบรมราชููปถััมภ์์)						5.1.1.1 การวิินิิจฉััยวััณโรคในผู้้�ใหญ่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 5.1 การวิินิิจฉััยวััณโรคในผู้้�ใหญ่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
การตรวจ AFB• ผู้้ที่่� พ� บความผิิดปกติิของภาพถ่่ายรัังสีีทรวงอกทุุกรายต้้องได้้รัับการตรวจเสมหะหาเชื้้อ� วััณโรคด้้วยการย้้อม acid fast bacilli (AFB)• ตรวจเสมหะที่่�มีคุี ุณภาพอย่่างน้้อย 2 ครั้้�ง คืือ วัันแรกที่่�ผู้้�ป่่วยมาพบแพทย์์และวัันต่่อมาเป็็นเสมหะตอนตื่่�นนอนเช้้า
ข้้อควรระวััง
• การวิินิจิ ฉัยั วััณโรคด้้วยการย้้อม AFB จากสิ่่ง� ส่่งตรวจทางคลิินิกิ ไม่่สามารถแยกเชื้้อ� วััณโรคจากเชื้้อ� nontuberculous mycobacteria (NTM) ได้้ จึึงจำำ�เป็็นต้้องทำำ�การเพาะเชื้้�อหรืือตรวจทางอณููชีีววิิทยาเพื่่�อวิินิิจฉััยแยกโรคและตรวจหาความไวของเชื้้�อต่่อยา
เพื่่�อพิิจารณาการรัักษาที่่�เหมาะสม
• กรณีีที่่�พบความผิิดปกติิของภาพถ่่ายรัังสีีทรวงอก แต่่ตรวจเสมหะไม่่พบเชื้้�อวััณโรค ให้้ตรวจหาความผิิดปกติิของอวััยวะนอกปอด
ที่่�จะสามารถเก็็บสิ่่�งส่่งตรวจย้้อมและเพาะเชื้้�อวััณโรคได้้ เช่่น
• ต่่อมน้ำำ��เหลืือง ตัับหรืือม้้ามโตผิิดปกติิ พิิจารณาทำำ� needle aspiration หรืือ tissue biopsy• รายที่่�มีีภาวะ pancytopenia ให้้ทำำ� bone marrow aspiration• รายที่่�มีีอาการของเยื่่�อหุ้้�มสมองอัักเสบ ให้้ส่่งตรวจน้ำำ��หล่่อเลี้้�ยงไขสัันหลััง (cerebrospinal fluid)• ควรทำำ�การเพาะเชื้้�อวััณโรคจากเลืือดในกรณีีที่่�มีีไข้้ไม่่ทราบสาเหตุุ

160

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

การตรวจภาพรัังสีีทรวงอก ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่ทุุกราย แม้้จะไม่่มีีอาการก็็ตาม ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีอาการสงสััยวััณโรคทุุกราย ผู้้�ป่่วยที่่�ตั้้�งครรภ์์ให้้ถ่่ายภาพรัังสีีทรวงอกเมื่่�ออายุุครรภ์์ >14 สััปดาห์์ โดยใช้้เสื้้�อป้้องกัันรัังสีีบริิเวณหน้้าท้้องด้้วย ความผิิดปกติิในปอดมีีลัักษณะไม่่จํําเพาะเหมืือนวััณโรคทั่่�วไป และพบลัักษณะของแผลโพรงได้้น้้อยกว่่าผู้้ที่่� �ไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
กรณีีภาพรัังสีีทรวงอกปกติิ ควรส่่งเสมหะตรวจ AFB หากสงสััยวััณโรค พิิจารณาตามความเห็็นของแพทย์์
การเพาะเชื้้�อวััณโรค ส่่งเสมหะเพาะเชื้้�อวััณโรคเพื่่�อยืืนยัันการวิินิิจฉััยวััณโรคและวิินิิจฉััยแยกโรค NTM ทุุกราย ทดสอบความไวของเชื้้�อวััณโรคต่่อยาก่่อนเริ่่�มรัักษาทุุกราย
การตรวจทางอณููชีีวิิทยา เพื่่�อการวิินิจิ ฉัยั วััณโรคปอดและทดสอบความไวของเชื้้อ� วััณโรคต่่อยาบางชนิิด เช่่น polymerase chain reaction (PCR), real-time
PCR, Xpert MTB/RIF, line probe assay เป็็นต้้น ช่่วยในการวิินิิจฉััยแยกโรคจาก NTM หรืือ ช่่วยในการวิินิิจฉััยผู้้�ป่่วยที่่�สงสััย
วััณโรคดื้้�อยา ปััจจุุบัันแนะนำำ�ให้้ส่่งตรวจเพื่่�อวิินิิจฉััยวััณโรคให้้เร็็วขึ้้�น ไม่่ใช่่ส่่งเฉพาะกรณีีสงสััยวััณโรคดื้้�อยา ควรส่่งตรวจทางอณููชีีววิิทยา               ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�สงสััยวััณโรคทุุกราย ทั้้�งเสมหะบวกและลบo กรณีีที่่�ผลออกมาเป็็นลบ ไม่่พบเชื้้�อวััณโรค แต่่ยัังสงสััยวััณโรค ให้้พิิจารณาส่่งตรวจทางอณููชีีววิิทยาซ้ำำ��
การตรวจหา lipoarabinomannan ในปััสสาวะโดยวิิธีี lateral flow (urine LF-LAM assay)เป็็นวิิธีีตรวจที่่�ใช้้สำำ�หรัับช่่วยเสริิมในการวิินิิจฉััยวััณโรคในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี โดยเฉพาะในรายที่่�เป็็นเอดส์์แล้้ว  หรืือมีีอาการเจ็็บป่่วย
รุุนแรง หรืือไม่่สามารถเก็็บเสมหะส่่งตรวจได้้  อย่่างไรก็็ตามการตรวจนี้้�ไม่่สามารถนำำ�มาใช้้ทดแทนการตรวจวิินิิจฉััยวััณโรคตามวิิธีี
มาตรฐาน หรืือนำำ�มาใช้้ในการคััดกรองผู้้�ป่่วยวััณโรคได้้ทั่่�วไป
พิิจารณาส่่งตรวจในผู้้�ป่่วยติิดเชื้้�อเอชไอวีี ที่่�มีีลัักษณะข้้อใดข้้อหนึ่่�ง ดัังนี้้�
1. มีีอาการและอาการแสดงของวััณโรค (ทั้้�งวััณโรคปอดและวััณโรคนอกปอด)2. ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีี CD4 < 100 cells/mm3 หรืืออยู่่�ในระยะ 3 หรืือ 4 ของการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ตามเกณฑ์์ขององค์์การ       อนามััยโลก หรืือมีีอาการเจ็็บป่่วยรุุนแรง (การหายใจ > 30 ครั้้�ง/นาทีี วััดอุุณหภููมิิ > 39๐C ชีีพจร > 120 ครั้้�ง/นาทีี และไม่่สามารถ
เดิินเองได้้) โดยที่่�ผู้ป่้� ่วยอาจจะมีีหรืือไม่่มีอี าการแสดงของวััณโรค ทั้้ง� นี้้�ต้้องมีีการประเมิินอาการและอาการแสดงของวััณโรคในผู้้ป่� ่วยทุุกราย และส่่งตรวจประเมิินตามการวิินิิจฉััยวััณโรค ตามวิิธีีมาตรฐานเสมอ
หมายเหตุุ การตรวจหา lipoarabinomannan ในปััสสาวะโดยวิิธีี lateral flow (urine LF-LAM assay) ใช้้เกณฑ์์ CD4 < 100 cells/mm3(เปลี่่�ยนแปลงจากเล่่มพกพา) ข้้อมููล ณ วัันที่่� 10 พฤษภาคม 2564

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

161				 5.1.1.2 การวิินิิจฉััยวััณโรคในที่่�เด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 5.2 การวิินิิจฉััยวััณโรคในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
การวิินิิจฉััยวััณโรคในผู้้�ป่่วยเด็็ก
การวิินิิจฉััยวััณโรค ในผู้้ป่� ่วยเด็็ก  ซัักประวััติิสััมผััสโรคและอาการ ทุุกครั้้�งที่่�มาตรวจรัักษา ตรวจภาพรัังสีีทรวงอกทุุกราย ต้้องแยกโรคที่่�คล้้ายคลึึงออก หากวิินิิจฉััยเบื้้�องต้้นว่่าเป็็นวััณโรค การตรวจหาเชื้้อ� วััณโรคเพื่่�อยืืนยัันการวิินิจิ ฉัยั ควรทำำ�เสมอ ยกเว้้นกรณีีที่่มี� ปี ระวััติิผู้ป่้� ว่ ยต้้นตอ
ที่่�ชััดเจน อาจพิิจารณาไม่่ต้้องเก็็บสิ่่�งส่่งตรวจ การเก็็บสิ่่�งส่่งตรวจสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยเด็็กที่่�สงสััยวััณโรคปอด ในเด็็กโตที่่�ให้้ความร่่วมมืือและไอมีี
เสมหะ สามารถเก็็บเสมหะตอนเช้้าได้้ ส่่วนในเด็็กเล็็กแม้้จะมีีอาการไอ แต่่จะไม่่เพีียงพอ ที่่�จะ
ได้้เสมหะที่่�แท้้จริิงในการตรวจ แนะนำำ�ให้้ใช้้วิิธีีดููดน้ำำ��ในกระเพาะอาหาร (gastric aspirate)ในตอนเช้้าก่่อนกิินอาหาร โดยให้้ส่่งตรวจย้้อมสีี AFB และเพาะเชื้้�อวััณโรค 3 ครั้้�ง พร้้อมตรวจ
ความไวต่่อยา และควรส่่งตรวจทางอณููชีีววิิทยา เช่่น Xpert MTB/RIF อย่่างน้้อย 1 ครั้้�ง ผู้้�ป่่วยเด็็กที่่�สงสััยวััณโรคนอกปอด พิิจารณาเก็็บสิ่่�งส่่งตรวจจากอวััยวะนั้้�น ๆ เพื่่�อตรวจย้้อมสีี
AFB เพาะเชื้้�อวััณโรค และส่่งตรวจทางอณููชีีววิิทยา เช่่น Xpert MTB/RIF รวมทั้้�งพิิจารณาส่่ง
adenosine deaminase (ADA) ตามความเหมาะสม (โดยทั่่�วไป ใช้้ค่่า cut off 40 IU/L) เมื่่�อให้้การวิินิิจฉััยแล้้วควรให้้การรัักษาไปก่่อนที่่�จะได้้ผลเพาะเชื้้�อยืืนยัันกลัับมา ผู้้�ป่่วยเด็็กที่่�เป็็นวััณโรคส่่วนใหญ่่ มัักเป็็นการติิดเชื้้�อครั้้�งแรก (primary infection) โดยมัักได้้
ข้้อควรปฏิิบััติิ
รัับเชื้้�อวััณโรคจากบิิดามารดาหรืือบุุคคลในบ้้าน จึึงควรค้้นหาและรัักษาผู้้�ป่่วยวััณโรครายอื่่�น
จากกลุ่่�มผู้้�อยู่่�ใกล้้ชิิดด้้วยเสมอ เมื่่�อมีีผู้้�ป่่วยผู้้�ใหญ่่เป็็นวััณโรครายใหม่่ ควรซัักถามว่่ามีีเด็็กอยู่่�ร่่วมบ้้านหรืือไม่่ และให้้นำำ�เด็็ก   มาตรวจเสมอ
การตรวจการติิดเชื้้�อวััณโรค อาจเกิิ ด ผลบวกลวง (false positive) จากหลายปัั จ จััย เช่่ น ปฏิิ กิิ ริิ ย าจากวััคซีี น บีี ซีี จีี                  ด้้วยปฏิิกิิริิยา ทุุเบอร์์คุุลิิน การติิดเชื้้อ� ในกลุ่่�ม NTM และเกิิดผลลบลวง (false negative) ได้้จากภาวะภููมิิคุ้้ม� กัันบกพร่่อง
(Tuberculin skin testเด็็กอายุุน้้อยกว่่า 6 เดืือน หรืือเพิ่่ง� ติิดเชื้้อ� มาได้้ไม่่นาน (น้้อยกว่่า 8-10 สััปดาห์์) เป็็นต้้น ขนาดของ
หรืือ TST)ปฏิิกิริิ ยิ าที่่�ใช้้ในการแปลผลขึ้้น� กัับหลายปััจจััยโดยเฉพาะสภาวะภููมิิคุ้้ม� กััน การแปลผลปฏิิกิริิ ยิ าทุุเบอร์์คุลิุ นิ ในผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีจะถืือว่่าให้้ผลเป็็นบวกถ้้าตรวจพบขนาดรอยนููน ≥ 5 มิิลลิิเมตร
การตรวจ interferon gamma  เด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีอาจให้้ผลลบ หรืือ indetermined ทั้้�งที่่�เป็็นวััณโรค จึึงไม่่ค่่อยช่่วยในการ
release assay (IGRA)
วิินิิจฉััยโรคหากได้้ผลลบ หากได้้ผลบวก ถืือเป็็นหลัักฐานในการช่่วยสนัับสนุุนการวิินิจิ ฉัยั การติิดเชื้้อ� วััณโรค (TB infection)แต่่มิิได้้เป็็นการยืืนยัันว่่าเป็็นวััณโรค (TB disease)หมายเหตุุ
ระมััดระวัังการแปลผล เนื่่�องจากการตรวจ TST และ IGRA บ่่งชี้้�เพีียงว่่าเคยติิดเชื้้�อหรืือกำำ�ลัังติิดเชื้้�อวััณโรค (TB infection) มิิได้้       บ่่งบอกว่่าเป็็นโรค (TB disease) โดยทั่่�วไปไม่่แนะนำำ�ให้้ตรวจคััดกรองด้้วยการทดสอบปฏิิกิริิ ยิ าทุุเบอร์์คุลิุ นิ หรืือ IGRA ในกรณีีที่่ไ� ม่่มีี
ประวััติิสััมผััสวััณโรค หรืือสงสััยว่่าจะเป็็นวััณโรค

162แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565						5.1.1.3 การตรวจวิินิิจฉััยวััณโรคดื้้�อยาในผู้้�ใหญ่่และเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
										 ก. กรณีีผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�เป็็นวััณโรครายใหม่่และไม่่มีีปััจจััยเสี่่�ยงต่่อวััณโรคดื้้�อยา
แผนภููมิิที่่� 5.1 แนวทางปฏิิบััติิในการวิินิิจฉััยวััณโรคดื้้�อยาในผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ป่่วยเป็็นวััณโรครายใหม่่
ผูติดเชื้อเอชไอวีที่เปนวัณโรครายใหม
วินิจฉัยวัณโรคดวย molecular เชน Xpert MTB/RIF+

MTB, R resistantsmear

LPA + TB culture& DST
MTB, non MDR-TB-

MTB, R indeterminedหรือ Invalid หรือ Error

TB culture &DST (phenotypic DST)

MDR-TB
Repeat Xpert
MTB/RIFรักษาดวย 1st line
drug regimenรักษาดวย
MDR
regimenรักษาดวย 1stline drug
regimenผลตรวจซ้ำเหมือนเดิม
รักษาดวย 1st line
drug regimenปรับสูตรยาตามผล phenotypic DSTหมายเหตุ : DST = drug susceptibility testing
LPA = line probe assay

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

163										 ข. กรณีีผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�เป็็นวััณโรคและมีีปััจจััยเสี่่�ยงต่่อวััณโรคดื้้�อยา
แผนภููมิิที่่� 5.2 แนวทางปฏิิบััติิในการวิินิิจฉััยวััณโรคดื้้�อยาในผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีปััจจััยเสี่่�ยงต่่อวััณโรคดื้้�อยา
 TB/HIV with contact MDR-TB หรือ
 TB/HIV ที่กำลังรักษา มีผลเสมหะบวกหลังเดือนที่ 3 หรือ
 TB/HIV ที่เคยรักษาวัณโรคมากอนแลว
ตรวจทั้งคู
Sputum smear

TB culture & DST (phenotypic DST)

LPA(1)

XpertMTB/RIF (2)MTB, R not resistant or MTB, R resistant(3) MTB, R indetermined
MTB, not detected
or Invalid or Error
Repeat XpertMTB/RIF

non
MDR-TB

MDR-TB

start or continue
1 line drug regimenst

MDR regimenผลตรวจซ้ำเหมือนเดิม
รักษาดวย 1st line
drug regimen

MDR regimen

Individualized drug regimen (Depend on phenotypic DST result)หมายเหตุ : 1 ตรวจไดเฉพาะตัวอยางเสมหะที่มีผล Smear +2 ตรวจไดทั้งตัวอยางเสมหะที่มีผล Smear + และ 3 สงตรวจ second-line DST

164แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565										 ค. กรณีีเด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�เป็็นวััณโรคและมีีปััจจััยเสี่่�ยงต่่อวััณโรคดื้้�อยา
แผนภููมิิที่่� 5.3 แนวทางปฏิิบััติิในการวิินิิจฉััยวััณโรคดื้้�อยาในเด็็ก
เด็กเปนวัณโรคยอม AFB เสมหะลบ
(มีอาการของโรควัณโรคในหรือนอกปอด

หากสามารถสงได พิจารณาสง
สิ่งสงตรวจทดสอบ Xpert MTBผลบวกไวตอยา RIF/
Inconclusive หรือ ผลลบผลบวกดื้อยา RIF

ผูปวยตนตอเปน MDR-TBผูปวยตนตอสงสัย MDR-TBหรือเปนผูปวยกลับเปนซ้ำ

ผูปวยตนตอเปนวัณโรคไมดื้อยา/รักษาหาย/ไมมีประวัติสัมผัสวัณโรค

เด็กนาจะเปน MDR-TBอาจจะเปน MDR-TBนาจะไมเปน MDR-TBสงตรวจ Xpert MTB/RIF หรือ LPA
สงเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไว§สงเพาะเชื้อวัณโรคและทดสอบความไว§จากสิ่งสงตรวจของเด็ก
และของผูปวยตนตอ

ใหการรักษาดวยสูตรยาวัณโรคดื้อยา
ไปเลย โดยไมตองรอผลยืนยัน*ใหการรักษาดวยสูตรยาวัณโรคแนวที่ 1และติดตามใกลชิด

สงเพาะเชื้อวัณโรค
ใหการรักษาดวยสูตรยา
วัณโรคแนวที่ 1ไมตอบสนองตอการรักษา
(รับประทานยาครบไมขาดยา)ไมตอบสนองตอการรักษา (รับประทานยาครบไมขาดยา
และแยกโรคหรือภาวะอื่น) และ/หรือผลการทดสอบ
ความไวของผูปวยและ/หรือผูปวยตนตอพบเชื้อดื้อยา MDR-TBเปลี่ยนเปนสูตรวัณโรคดื้อยา
MDR-TB§ หากสามารถตรวจได้้ให้้ทดสอบความไวต่่อยาต้้านวััณโรคแนวที่่� 2 ด้้วย
* กรณีีที่่�ผลตรวจ Xpert MTB/RIF บอกว่่าดื้้�อยา rifampicin แต่่ผู้้�ป่่วยต้้นตอสามารถยืืนยัันได้้ชััดเจนว่่าเป็็นวััณโรคไม่่ดื้้�อยาที่่�ได้้รัับการรัักษา
หายแล้้ว เด็็กอาการไม่่รุุนแรง อาจรัักษาด้้วยสููตรยาต้้านวััณโรคแนวที่่� 1 และติิดตามผู้้�ป่่วยไปก่่อนระหว่่างรอผลเพาะเชื้้�อ (ให้้พิิจารณาส่่ง
ตรวจซ้ำำ��เพื่่�อยืืนยัันภาวะดื้้�อยาด้้วยวิิธีี Xpert MTB/RIF หรืือ LPA หรืือปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญเป็็นรายๆ ไป)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022165		
5.1.2 การรัักษาผู้้�ป่่วยวััณโรคผู้้� ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
การรัักษาวััณโรคในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี ให้้การรัักษานาน 6 เดืือน เหมืือนกรณีีผู้ป่้� ่วยวััณโรคทั่่�วไป และให้้การรัักษา
ผู้้�ป่่วยวััณโรคนอกปอดเช่่นเดีียวกัับวััณโรคปอด ระยะเวลาในการรัักษาวััณโรคและสููตรยา ตามตารางที่่� 5.3 และ 5.4
ตารางที่่� 5.3 ระยะเวลาการรัักษาวััณโรคในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ระยะเวลาการรัักษาวััณโรค
กรณีีทั่่�วไป รัักษา 6 เดืือน กรณีีที่่�มีีการตอบสนองช้้า

รัักษา 9 เดืือน รัักษาผู้้�ป่่วยวััณโรคนอกปอดเช่่นเดีียวกัับวััณโรคปอด มีีโพรงฝีีขนาดใหญ่่ในปอด ตรวจย้้อมเสมหะยัังพบเชื้้�อ และผลเพาะเชื้้�อวััณโรคในเดืือน       ที่่� 2 หรืือ 3 หลัังการรัักษายัังให้้ผลบวก โดยผลทดสอบความไว ไม่่พบเชื้้�อดื้้�อยา
วััณโรคกระดููกและข้้อ/วััณโรคระบบประสาท
รัักษา 12 เดืือน

ตารางที่่� 5.4 ขนาดของยาหลัักในการรัักษาวััณโรคในผู้้�ใหญ่่
ชนิิดยา
Isoniazid (INH) *Rifampicin (RIF)
Ethambutol (ETB)
Pyrazinamide (PZA)วิิธีีบริิหารยา
4-6 มก./กก. (300 มก.) กิินวัันละครั้้�ง
8-12 มก./กก. (450-600 มก.) กิินวัันละครั้้�ง
15-20 มก./กก. (800-1,200 มก.) กิินวัันละครั้้�ง
20-30 มก./กก. (1,000-2,000 มก.) กิินวัันละครั้้�ง

* ให้้ pyridoxine 25-50 มก. วัันละครั้้�งร่่วมด้้วยกรณีีให้้ isoniazid• แนะนำำ�ให้้ใช้้ยาชนิิดรวมเม็็ด เพื่่�อเพิ่่�มความสะดวกในการบริิหารจััดการ และในการกิินยา
• กรณีีพบวััณโรคดื้้�อยาหลายขนาน (multi-drug resistant TB) ซึ่่�งเชื้้�อดื้้�ออย่่างน้้อยต่่อยา isoniazid และ rifampicin ควรให้้ยาใหม่่ 4 ชนิิด
โดยเลืือกยา 3 ชนิิด จากยาในกลุ่่�มที่่� 1 ร่่วมกัับยาอีีก 1 ชนิิด จากยาในกลุ่่�มที่่� 2 และให้้พิิจารณายาในกลุ่่�มที่่� 3 ในกรณีีที่่�ยัังไม่่สามารถเลืือก
ยาจากกลุ่่�มที่่� 1 และ 2 ได้้ครบ 4 ชนิิด การรัักษาวััณโรคดื้้�อยาหลายขนานให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญโดยพิิจารณาเลืือกให้้ยาตามแนวทางการ
รัักษาวััณโรคในผู้้�ใหญ่่ของสำำ�นัักวััณโรค กรมควบคุุมโรค สมาคมอุุรเวชช์์แห่่งประเทศไทย และสมาคมปราบวััณโรค

ตารางที่่� 5.5 กลุ่่�มยาที่่�ใช้้ในการรัักษาวััณโรคดื้้�อยา
ชนิิดยา
กลุ่่�มที่่� 1 บริิหารยา 3 ชนิิดร่่วมกััน
Levofloxacin หรืือ moxifloxacin
Bedaquiline
Linezolid

166วิิธีีบริิหารยา
Levofloxacin 500-750 มก. กิินวัันละครั้้�ง
Moxifloxacin 400 มก. กิินวัันละครั้้�ง
400 มก. กิินวัันละครั้้�งนาน 2 สััปดาห์์ ตามด้้วย 200 มก. กิินวัันละครั้้�ง          (3 ครั้้�งต่่อสััปดาห์์) นาน 22 สััปดาห์์
600 มก. กิินวัันละครั้้�ง

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ชนิิดยา
กลุ่่�มที่่� 2 บริิหารยา 1 หรืือ 2 ชนิิดร่่วมกััน
Clofazimine
Cycloserine หรืือ terizidoneวิิธีีบริิหารยา

100 มก. กิินวัันละครั้้�ง
Cycloserine หรืือ terizidone 10 มก./กก./วััน (500-750 มก./วััน)             แบ่่งกิินวัันละ 2-3 ครั้้�ง
กลุ่่�มที่่� 3 เลืือกบริิหารยา โดยนำำ�มารวมกัับยาในกลุ่่�มที่่� 1 และ 2
Ethambutol
15-20 มก./กก. (800-1,200 มก.) กิินวัันละครั้้�ง
Delamanid
100 มก. กิินวัันละ 2 ครั้้�ง
Pyrazinamide
20-30 มก./กก. (1,000-2,000 มก.) กิินวัันละครั้้�ง
Imipenem-cilastatin หรืือ meropenem
Imipenem-cilastatin 1 ก. หยดเข้้าหลอดเลืือดดำำ�วัันละ 2 ครั้้�ง
Meropenem 1 ก. หยดเข้้าหลอดเลืือดดำำ�วัันละ 3 ครั้้�ง หรืือ 2 ก. หยดเข้้า
หลอดเลืือดดำำ�วัันละ 2 ครั้้�ง
Amikacin หรืือ streptomycin
Amikacin หรืือ streptomycin 15 มก./กก. (ไม่่เกิิน 1,000 มก.) ฉีีดเข้้า
กล้้ามวัันละครั้้�ง
Ethionamide หรืือ prothionamide
Ethionamide หรืือ prothionamide 15 มก./กก./วััน (500-750 มก./วััน)แบ่่งกิินวัันละ 2-3 ครั้้�ง
p-aminosalicylic acid
8,000 ถึึง 12,000 มก./วััน แบ่่งกิินวัันละ 2-3 ครั้้�ง
• พิิจารณาการให้้สเตีียรอยด์์ กรณีีที่่�เป็็นวััณโรคระบบประสาท (CNS) โดยให้้ prednisolone 1 มก./กก./วััน เป็็นเวลา 3 สััปดาห์์ และค่่อย
ลดขนาดยาจนหยุุดยาได้้ภายในระยะเวลา 3 สััปดาห์์

		
5.1.3 การรัักษาวััณโรคในผู้้�ป่่วยเด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีี
หลัักการรัักษาวััณโรคในเด็็กเหมืือนกัับในผู้้�ใหญ่่ คืือสำำ�หรัับผู้้�ป่่วยวััณโรคที่่�ไม่่ดื้้�อยา ระยะเวลารัักษาทั้้�งหมด       อย่่างน้้อย 6-9 เดืือน (ตารางที่่� 5.6) สำำ�หรัับกรณีีที่่�ตรวจพบว่่าเป็็นวััณโรคดื้้�อยาหรืือผู้้�ที่่�แพร่่เชื้้�อเป็็นวััณโรคดื้้�อยา ให้้รัักษาดัังนี้้�         หากพบว่่าเป็็นวััณโรคดื้้�อยา INH ตััวเดีียว ให้้ใช้้สููตร RIF-PZA-ETB-Lfx นาน 6 เดืือน หากพบว่่าเป็็นวััณโรคดื้้�อยาหลายขนาน(MDR-TB) แนะนำำ�สููตรดื้้�อยารัักษาระยะสั้้�นชนิิดรัับประทาน (all-oral shorter MDR regimen) สููตรยา 4-6 Bdq-Lfx-EtoCfz-PZA-Hhigh dose-ETB/5 Lfx-Cfz-PZA-ETB ระยะเวลา 9-11 เดืือน โดยสามารถใช้้ Linezolid 2 เดืือน แทน Ethionamide
4 เดืือนได้้ ซึ่่�งสููตร all-oral shorter regimen ไม่่แนะนำำ�ในผู้้�ป่่วยดัังต่่อไปนี้้�
1. ดื้้�อยากลุ่่�ม fluoroquinolone
2. ดื้้�อยาสููตรสอง หรืือยา PZA
3. ใช้้ยาสููตรสองมานานเกิิน 1 เดืือน
4. เป็็นวััณโรคปอดชนิิดรุุนแรง (severe pulmonary TB) และวััณโรคนอกปอดชนิิดรุุนแรง (extrapulmonary TB)
5. ในหญิิงตั้้�งครรภ์์
หากไม่่สามารถใช้้สููตรยาระยะสั้้น� ได้้ ให้้ใช้้การรัักษาแบบยาว (longer MDR TB regimen) สููตรยาจะประกอบด้้วย
ยา 4-5 ชนิิด รัักษานาน 18-24 เดืือน เช่่นเดีียวกัับการรัักษาในผู้้�ใหญ่่ แนะนำำ�ให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ  โดยควรพิิจารณา               เลืือกให้้ยาตามผลการทดสอบความไวของเชื้้อ� วััณโรคของผู้้ป่� ว่ ยเองหรืือพิิจารณาอ้้างอิิงตามผลความไวของผู้้ป่� ว่ ยวััณโรคต้้นตอ            หากไม่่มีีผลความไวของเชื้้อ� วััณโรคให้้ใช้้สููตรยาที่่�ประกอบด้้วยยาที่่�ไม่่เคยได้้รัับและน่่าจะยัังรัักษาได้้ผลอย่่างน้้อย 4 ชนิิดเสมอ
และควรตรวจความไวของเชื้้�อวััณโรคต่่อยาในสููตรสองทุุกรายที่่�เป็็น MDR-TB เพื่่�อดููว่่ามีียาตััวไหนที่่�สามารถมาประกอบเป็็น
สููตรสองได้้ จะไม่่เพิ่่�มยาทีีละ 1 ชนิิดเข้้าไปในสููตรยาที่่�กำำ�ลัังรัักษาไม่่ได้้ผลอย่่างเด็็ดขาด
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

167ตารางที่่� 5.6 แนวทางการรัักษาวััณโรคที่่�ไม่่ดื้้�อยาในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ชนิิดของวััณโรค
การรัักษา
วััณโรคปอด วััณโรคต่่อมน้ำำ��เหลืือง Intensive phase ใช้้ยาหลััก 4 ตััว คืือ isoniazid, rifampicin, pyrazinamide และ ethambutolในช่่วง 2 เดืือนแรก
Continuation phase ถ้้าเชื้้�อไวต่่อยา isoniazid และ rifampicin ให้้หยุุดยา pyrazinamide
และ ethambutol และให้้ยา isoniazid และ rifampicin ต่่อไปเป็็นระยะเวลา 4-7 เดืือน
กรณีีวััณโรคกระดููกและข้้อ
Intensive phase ใช้้ยาหลััก 4 ตััว คืือ isoniazid, rifampicin, pyrazinamide และ ethambutolระบบประสาท หรืือวััณโรคปอด ในช่่วง 2 เดืือนแรก
ชนิิด miliary
Continuation phase ควรให้้ยา isoniazid ร่่วมกัับ rifampicin นานขึ้้�นเป็็น 10 เดืือน              จนครบการรัักษารวมอย่่างน้้อย 12 เดืือน
ควรให้้ steroid กรณีีวััณโรคระบบประสาท รวมทั้้�งพิิจารณาให้้ในกรณีีวััณโรคปอดชนิิด miliary วััณโรคที่่�มีีน้ำำ��ในช่่อง เยื่่�อหุ้้�มหััวใจ
หรืือเยื่่�อหุ้้�มปอด และ endobronchial TB (ขนาดยา prednisolone 1-2 มก./วััน เป็็นเวลา 4-6 สััปดาห์์)ตารางที่่� 5.7 สููตรยาสำำ�หรัับการรัักษาวััณโรคดื้้�อยาในเด็็ก (Mono และ Poly-Resistant Tuberculosis)การดื้้�อยา

สููตรยาที่่�แนะนำำ�

INH +/- SM +/- EMB RIF, EMB, PZA,+/- PZA
Lfx +/- INH(10-15 mg/kg)

ระยะเวลารัักษา
(เดืือน)6 เดืือน ด้้วยยา
ทั้้�งหมด โดยไม่่ลดยา
ตลอดการรัักษา

ข้้อเสนอแนะ

ตรวจการดื้้�อยา RIF ด้้วย Xpert MTB/RIF ก่่อนเปลี่่�ยน
สููตรยา และถ้้าเสมหะยัังพบเชื้้�อหลัังการรัักษาตั้้�งแต่่       2 เดืือน เป็็นต้้นไป เพื่่�อตรวจการดื้้�อยาหลายขนาน
(MDR) สููตร 6(H) RZELfx นี้้�จะใช้้เมื่่�อมั่่�นใจว่่าไม่่ดื้้�อยา
rifampicin และสามารถใช้้ยา levofloxacin ได้้INH และ levofloxacin เลืือกยาตามผล
พิิจารณาเป็็นราย ๆ ไป ตรวจการดื้้�อยา RIF ด้้วย Xpert MTB/RIF ก่่อนเปลี่่�ยน
ร่่วมกัับ PZA หรืือ
ทดสอบความไวของ ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ
สููตรยา และถ้้าเสมหะยัังพบเชื้้�อ หลัังการรัักษาตั้้�งแต่่      EMB (+/-SM)เชื้้�อต่่อยา ให้้มีียาที่่�ได้้
2 เดืือน เป็็นต้้นไป เพื่่�อตรวจการดื้้�อยาหลายขนาน
ผลในสููตรอย่่างน้้อย
(MDR)
3-4 ชนิิด และปรึึกษา
ผู้้�เชี่่�ยวชาญ
RIF mono หรืือ RIF สููตรยา shorter MDR TB 9-11 เดืือน
อาจพิิจารณาสููตรยา longer MDR TB regimen         with poly-drug
regimen  4-6 Bdq-Lfxหากไม่่สามารถให้้สููตรยา shorter ได้้resistance
Eto-Cfz-PZA-Hhigh dose
-ETB/5 Lfx-Cfz-PZA-ETBหากไม่่มีข้้ี อห้้าม

ตารางที่่� 5.8 ขนาดยารัักษาวััณโรคในเด็็ก
ยาขนาดยา
ยารัักษาวััณโรคสููตรพื้้�นฐาน (first line drug)
isoniazid (H,INH)
10 (10-15) มก./กก./วััน (สููงสุุด 300 มก.) วัันละครั้้�ง
rifampin (R,RIF)
15 (10-20) มก./กก./วััน (สููงสุุด 600 มก.) วัันละครั้้�ง
pyrazinamide (Z,PZA)
35 (30-40) มก./กก./วััน (สููงสุุด 2 กรััม) วัันละครั้้�ง

168แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ยาขนาดยา
ethambutol (E,EMB)
20 (15-25) มก./กก./วััน ไม่่ควรเกิิน 25 มก./กก./วััน (สููงสุุด 1.2 กรััม) วัันละครั้้�ง
ยารัักษาวััณโรคสููตร second-line drug
Levofloxacin (Lfx)
15-20 มก./กก. (สููงสุุด 1.5 กรััม) วัันละครั้้�ง
Moxifloxacin (Mfx)
10-15 มก./กก./วััน (สููงสุุด 400 มก.) วัันละครั้้�ง
Bedaquiline (Bdq)• น้ำำ��หนััก 15-29 กก. 200 มก. วัันละครั้้�ง นาน 2 สััปดาห์์ ต่่อด้้วย 100 มก. สััปดาห์์ละ
3 ครั้้�ง นาน 22 สััปดาห์์
• น้ำำ�� หนััก 30 กก. ขึ้้�นไป 400 มก. วัันละครั้ง�้ นาน 2 สััปดาห์์ ต่อ่ ด้้วย 200 มก. สััปดาห์์ละ
3 ครั้้�ง นาน 22 สััปดาห์์
Linezolid (Lzd)น้ำำ��หนััก 1-15 กก. 15 มก./กก./วัันน้ำำ��หนััก > 15 กก 10-12 มก./กก./วััน (สููงสุุด 600 มก.) วัันละครั้้�ง
Clofazimine (Cfz)
2-5 มก./กก./วััน (สููงสุุด 100 มก.) วัันละครั้้�ง
Cycloserine (Cs)น้ำำ��หนััก 7 - <30 กก. 15-20 มก./กก./วัันน้ำำ��หนััก 30 กก.ขึ้้�นไป 10-15 มก./กก./วััน (สููงสุุด 1 กรััม)แบ่่งให้้วัันละ 2 ครั้้�ง
Delamanid (Dlm)อายุุ 3-5 ปีี 25 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง
อายุุ 6-11 ปีี 50 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง
อายุุ 12-17 ปีี 100 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง
Imipenem-cilastatin (Ipm-Clin)
60-100 มก./กก./วััน วัันละ 4 ครั้้�ง*Meropenem (Mpm)
60-120 มก./กก./วััน วัันละ 3 ครั้้�ง*Amoxicillin/clavulanate
50 มก./กก./วััน วัันละ 2 ครั้้�ง
Ethionamide (Eto)
15-20 มก./กก./วััน (สููงสุุด 1 กรััม) แบ่่งให้้วัันละ 2-3 ครั้้�ง**Para-aminosalicylic acid (PAS)200-300 มก./กก./วััน (สููงสุุด 10 กรััม) วัันละ 2-4 ครั้้�ง
* ต้้องให้้ร่่วมกัับ clavulanic acid เสมอ ปััจจุุบัันมีีเฉพาะรููปแบบ amoxicillin/clavulante เท่่านั้้น� โดยไม่่นัับว่่ายา amoxicillin/clavulanteเป็็นยาในสููตร
** องค์์การอนามััยโลกแนะนำำ�ให้้ขนาดยาเท่่ากััน และสามารถให้้วัันละครั้้�งได้้

		
5.1.4 การรัักษาวััณโรคในหญิิงตั้้�งครรภ์์
• หญิิงตั้้ง� ครรภ์์ที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีและเป็็นวััณโรค มีีความเสี่่ย� งที่่�จะเกิิดภาวะแทรกซ้้อนของการตั้้ง� ครรภ์์สููงขึ้้น� เช่่น
คลอดก่่อนกำำ�หนด ทารกน้ำำ��หนัักตััวน้้อย
• สามารถให้้ยาตามสููตรมาตรฐานได้้ตามปกติิ
• ยาที่่�ห้้ามใช้้ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ ได้้แก่่ streptomycin, kanamycin, amikacin และ ethionamide ยาที่่�ควร  หลีีกเลี่่�ยง คืือ ยากลุ่่�ม quinolones, cycloserine และ PAS
		
5.1.5 การติิดตามการรัักษาวััณโรค (ศึึกษารายละเอียี ดได้้จากแนวทางการวิินิจิ ฉััยและการดููแลรัักษาผู้ป่้� ว่ ยวััณโรคในประเทศไทย
ของกรมการแพทย์์ สำำ�นัักวััณโรค กรมควบคุุมโรค สมาคมโรคติิดเชื้้�อแห่่งประเทศไทย สมาคมอุุรเวชช์์แห่่งประเทศไทย
และสมาคมปราบวััณโรคในพระบรมราชููปถััมภ์์)• พิิจารณาจากลัักษณะทางคลิินิิกร่่วมกัับตรวจย้้อมเสมหะเป็็นสำำ�คััญ
• ภาพถ่่ายรัังสีีทรวงอก พิิจารณาทำำ�เมื่่อ� ลัักษณะทางคลิินิกิ แย่่ลงระหว่่างการรัักษา ก่่อนพิิจารณาเปลี่่ย� นแนวทาง
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

169การรัักษา และเมื่่�อรัักษาครบเพื่่�อพิิจารณาหยุุดการรัักษา
• ติิดตามการตรวจย้้อมเสมหะเมื่่อ� สิ้้น� สุุดระยะเข้้มข้้น (intensive phase) ของการรัักษาที่่� 2 เดืือน ถ้้าผลย้้อมเสมหะ
ไม่่พบเชื้้�อเมื่่�อสิ้้�นสุุดเดืือนที่่� 2 และเชื้้�อไม่่ดื้้�อต่่อยา isoniazid และ rifampicin ให้้ลดยาเหลืือ isoniazid และ
rifampicin• การรัักษา ควรใช้้วิิธีี DOT โดยเจ้้าหน้้าที่่�สาธารณสุุข หรืืออาสาสมััคร อาจใช้้วิิธีี Video Observe Treatment(VOT) เพื่่�อให้้เจ้้าหน้้าที่่�สามารถดููแลการรัับประทานยาของผู้้ป่� ว่ ยผ่่านอุุปกรณ์์สื่่อ� สารอิิเล็็กทรอนิิกส์์ เข้้ามาช่่วย
เสริิมหรืือทดแทน DOT ได้้ ในกรณีีที่่�ผู้้�ดููแลผู้้�ป่่วยมีีความพร้้อม
		
5.1.6 ผลข้้างเคีียงจากยารัักษาวััณโรคสููตรมาตรฐานและการปรัับสููตรยา (ศึึกษารายละเอีียดได้้จากแนวทาง การรัักษาวััณโรค
ในผู้้�ใหญ่่ของสำำ�นัักวััณโรค กรมควบคุุมโรค สมาคมอุุรเวชช์์แห่่งประเทศไทย และสมาคมปราบวััณโรค
ในพระบรมราชููปถััมภ์์)						ปฏิิกิิริิยาผื่่�นแพ้้ยา
• ยาทุุกชนิิดเป็็นสาเหตุุที่่�ทำำ�ให้้เกิิดปฏิิกิิริิยาทางผิิวหนััง
• กรณีีเกิิดผื่่�นผิิวหนัังรุุนแรงหรืือมีีรอยโรคในเยื่่�อบุุต่่าง ๆ ร่่วมด้้วย ให้้หยุุดยาทุุกชนิิด ให้้ยาต้้านฮีีสตามีีน และพิิจารณาให้้สเตีียรอยด์์
• เมื่่�อผื่่�นหายดีีจากกรณีีผื่่�นผิิวหนัังที่่�ไม่่รุุนแรงมาก พิิจารณาให้้ยาใหม่่ทีีละชนิิด โดยมีีแนวทางดัังนี้้� เริ่่�มให้้ยา
isoniazid หรืือ rifampicin ต่่อด้้วย ethambutol และ pyrazinamide เป็็นตััวสุุดท้้าย ระยะห่่างของการให้้
ยาแต่่ละชนิิด คืือ 3-5 วััน ถ้้าผื่่น� ขึ้้น� ขณะได้้ยาชนิิดใด ให้้หยุุดยาตััวดัังกล่่าว รอให้้ผื่่�นยุุบหมดแล้้วจึึงเริ่่ม� ยาชนิิด
ถััดไป
						ปฏิิกิิริิยาตัับอัักเสบ
• ยาที่่�เป็็นสาเหตุุให้้เกิิดตัับอัักเสบ ได้้แก่่ isoniazid, rifampicin และ pyrazinamide ส่่วนกรณีีที่่�มีีเฉพาะค่่า
alkaline phosphatase และ bilirubin สููงขึ้้�นโดยไม่่ค่่อยมีีความผิิดปกติิของ transaminase enzyme มัักเกิิดจากยา rifampicin• ถ้้า AST หรืือ ALT > 5 เท่่าของค่่าปกติิ หรืือ > 3 เท่่าของค่่าปกติิ ร่ว่ มกัับมีีอาการ ให้้หยุุดยา isoniazid,     rifampicin และ pyrazinamide และให้้ยา ethambutol, quinolones และ streptomycin ไปก่่อน
• เริ่่ม� ให้้ยาใหม่่เมื่่อ� AST และ ALT ลดลงจน < 2 เท่่าของค่่าปกติิ และ total bilirubin ลดลงจน < 1.5 มิิลลิิกรััม/เดซิิลิติ ร โดยเรีียงลำำ�ดัับการให้้ยาจาก isoniazid, rifampicin และ pyrazinamide ตามลำำ�ดัับ ให้้เริ่่ม� จากขนาด
ยาปกติิ ระยะห่่างของการให้้ยาแต่่ละชนิิดคืือ 1 สััปดาห์์
						การปรัับสููตรยาวััณโรคในผู้้ป่� ่วยโรคตัับ
• ผู้้ที่่� �มีีอาการแสดงของโรคตัับเรื้้�อรััง และค่่า ALT > 3 เท่่าของค่่าปกติิ ให้้เลืือกสููตรยาที่่�มีีผลต่่อการทำำ�งานของ
ตัับน้้อย
• สููตรยาที่่�มีียาที่่�มีผี ลต่่อการทำำ�งานของตัับ 2 ชนิิด ได้้แก่่ 2SHRE/7HR, 9HRE, 9RZE• สููตรยาที่่�มีียาที่่�มีผี ลต่่อการทำำ�งานของตัับ 1 ชนิิด ได้้แก่่ 2SHE/16HE, 18-24HE + quiniolone						การปรัับสููตรยาวััณโรคในผู้้ป่� ่วยโรคไต
• ยา ethambutol และ metabolites ของ pyrazinamide ขัับออกทางไต ดัังนั้้�นจึึงต้้องปรัับยาดัังกล่่าว           ในผู้้�ป่่วยโรคไต ที่่�มีี creatinine clearance < 30 มล./นาทีี การให้้ยาจะไม่่ลดขนาดยาลง แต่่จะยืืดระยะเวลา
ในการให้้ยานานขึ้้�น โดยปรัับเป็็น 3 วัันต่่อสััปดาห์์
• ยา streptomycin และ amikacin ควรหลีีกเลี่่�ยงในผู้้�ป่่วยโรคไต เนื่่�องจากเพิ่่�มความเสี่่�ยงในการเกิิดพิิษต่่อไต
และหูู มากขึ้้�น

170แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

• ในผู้้ป่� ่วยไตวายที่่�ต้้องล้้างไตด้้วยการฟอกเลืือดด้้วยเครื่่�องไตเทีียม (hemodialysis) ควรให้้ยาหลัังล้้างไต
		
5.1.7 การเริ่่�มยาวััณโรคขณะที่่�ผู้้�ป่่วยกำำ�ลัังได้้ยาต้้านเอชไอวีี
• Rifampicin เป็็นยาหลัักในสููตรยารัักษาวััณโรคระยะสั้้�น และสามารถกระตุ้้�น CYP450 ในตัับ และเพิ่่�มการ
ทำำ�งานของ efflux multi-drug transporter P-glycoprotein ทำำ�ให้้ระดัับของยากลุ่่�ม non-nucleosidereverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) และ protease inhibitors ในเลืือดลดลง
• Rifampicin สามารถกระตุ้้�นกระบวนการ glucuronidation (UGT1A1) ทำำ�ให้้ระดัับของยากลุ่่�ม integrase
inhibitor ลดลงได้้
ตารางที่่� 5.9 สููตรยาวััณโรคขณะที่่�ผู้ป่้� ่วยกำำ�ลัังได้้ยาต้้านเอชไอวีี
ยาต้้านเอชไอวีีที่่�ได้้รัับ
NNRTIsProtease inhibitorsคำำ�แนะนำำ�
• กรณีีใช้้สููตร EFV ให้้สููตรยาวััณโรคตามปกติิ
• กรณีีใช้้สููตร RPV ห้้ามให้้ร่่วมกัับสููตร rifampicin หรืือ rifapentine• ปรัับยาเป็็น EFV แทน และให้้สููตรยารัักษาวััณโรคตามปกติิ หรืือ
• ปรัับยาเป็็น DTG แทน แต่่ถ้้าให้้ร่่วมกัับ rifampicin ให้้ปรัับ DTG เป็็น 50 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง
• ทั้้�งนี้้�ต้้องตรวจสอบและควรระวัังว่่าผู้้�ป่่วยไม่่เคยมีีประวััติิดื้้�อยาหรืือแพ้้ยาที่่�กำำ�ลัังจะเปลี่่�ยน
• ถ้้าไม่่สามารถใช้้ยากลุ่่�ม NNRTIs และ INSTIs ได้้ ให้้พิิจารณาปรัับสููตรยาวััณโรคเป็็น 2HEZ +quinolone/10-16HE + quinolone อาจพิิจารณาเพิ่่�ม streptomycin ในช่่วง 2 เดืือนแรก
ให้้ระวัังการดื้้�อกลุ่่�มยา quinolone ควรส่่งตรวจดื้้�อยาหากสงสััยมีีการดื้้�อยา

		
5.1.8 การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีขณะที่่�ผู้้�ป่่วยผู้้� ใหญ่่กำำ�ลัังได้้ยารัักษาวััณโรค
• เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกรายเมื่่�อผู้้�ป่่วยพร้้อมและสามารถทนต่่อยารัักษาวััณโรคได้้
• ระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีที่่�เหมาะสมพิิจารณาจากตำำ�แหน่่งการติิดเชื้้�อวััณโรค ดัังตารางที่่� 5.10
ตารางที่่� 5.10 ระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหลัังเริ่่�มยาวััณโรคในผู้้�ใหญ่่
จำำ�นวน CD4คำำ�แนะนำำ�การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหลัังเริ่่�มยารัักษาวััณโรค
ทุุกระดัับ CD4เริ่่�มภายใน 2 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 4 สััปดาห์์
กรณีีวิินิิจฉััยวััณโรคในระบบประสาท เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหลัังรัักษาวััณโรคแล้้วอย่่างน้้อย 4 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 8 สััปดาห์์

ตารางที่่� 5.11 สููตรยาต้้านเอชไอวีีหลัังเริ่่�มยาวััณโรคในผู้้�ใหญ่่
การรัักษาวััณโรค
กรณีีที่่�ไม่่มีียา rifampicin ในสููตรยารัักษา วััณโรค
กรณีีที่่�มีียา rifampicin ในสููตรยารัักษาวััณโรค

คำำ�แนะนำำ�สููตรยาต้้านเอชไอวีี
• ให้้พิิจารณาเริ่่�มสููตรยาต้้านเอชไอวีีตามปกติิ
• เริ่่�มสููตรยาต้้านเอชไอวีีด้้วยยาในกลุ่่�ม NRTIs 2 ชนิิด ร่่วมกัับเลืือกใช้้ยา
ชนิิดที่่� 3 ดัังนี้้�
1. EFV 400-600 มก. วัันละครั้้�ง หรืือ
2. DTG 50 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง
* Rifampicin ทำำ�ให้้ระดัับยาของ TAF ลดลง ยัังมีีข้้อมููลจำำ�กััดเรื่่�องปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาที่่�อาจมีีผลต่่อระดัับยา TAF ยัังไม่่แนะนำำ�ให้้
ใช้้ TAF ร่่วมกัับ rifampicin จนกว่่าจะมีีข้้อมููลมากกว่่านี้้�

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

171		
5.1.9 การรัักษาผู้้�ป่่วยเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีวััณโรคร่่วม
เด็็กที่่�มีีการติิดเชื้้�อวััณโรคร่่วมกัับเอชไอวีี ควรได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีทุุกราย เมื่่�อผู้้�ป่่วยพร้้อมและทนต่่อยารัักษา
วััณโรคได้้  โดยระยะเวลาที่่เ� ริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่ไ� ม่่เคยได้้ยาต้้านเอชไอวีีมาก่่อนตามตารางที่่� 5.12 และสููตรยาต้้านเอชไอวีี    ให้้เลืือกตามตารางที่่� 5.13 ทั้้ง� นี้้�หากวิินิจิ ฉัยั วััณโรคขณะกิินยาต้้านเอชไอวีีอยู่่�แล้้วสามารถเริ่่ม� ยาต้้านวััณโรคได้้เลย โดยพิิจารณา
ปรัับสููตรยาตามตารางที่่� 5.13
ตารางที่่� 5.12 ระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีวััณโรคร่่วม
กรณีีผู้้�ป่่วย
วััณโรคทุุกชนิิดยกเว้้นวััณโรคในระบบประสาท
วััณโรคในระบบประสาท

ระยะเวลาเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี
เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็ว ภายใน 2 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่เกิิน 4 สััปดาห์์ โดยไม่่
คำำ�นึึงถึึงระดัับ CD4เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี หลัังจากรัักษาวััณโรคแล้้วอย่่างน้้อย 2 สััปดาห์์ อย่่างช้้าไม่่
เกิิน 8 สััปดาห์์

ตารางที่่� 5.13 ยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�จะให้้ร่่วมกัับยาต้้านวััณโรคที่่�มีี Rifampicin ในสููตร
สููตรยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่ยั� ังไม่่เคยเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี (naïve HIV-infected children)คำำ�แนะนำำ�หลััก
อายุุ < 3 ปีี• ให้้ใช้้ 2NRTI + NVP โดยไม่่ต้้องปรัับยา และ Lead-in• ให้้ใช้้ 2NRTI + DTG ชนิิดละลายน้ำำ�� (dispersible tablet) โดยให้้ปรัับขนาด
ยา DTG เป็็นวัันละ 2 ครั้้�ง (หากมีียา)อายุุ 3-6 ปีี• ให้้ใช้้ 2NRTI + EFV โดยไม่่ต้้องปรัับยา
• ให้้ใช้้ 2NRTI +DTG โดยให้้ปรัับขนาดยา DTG เป็็นวัันละ 2 ครั้้�ง
(น้ำำ��หนััก > 15 กก. 50 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง)อายุุ > 6 ปีี• ให้้ใช้้ 2NRTI + EFV โดยไม่่ต้้องปรัับยา หรืือ
• ให้้ใช้้ 2NRTI + DTG โดยให้้ปรัับขนาดยา DTG เป็็นวัันละ 2 ครั้้�ง
กรณีีที่่จำ� ำ�เป็็นต้้องใช้้ มีีภููมิิคุ้้�มกัันต่ำำ��มาก
ปรัับสููตรยารัักษาวััณโรคเป็็นสููตรที่่�ไม่่มีี rifampicin โดยแนะนำำ�ระยะเวลาในการ
ยากลุ่่�ม boosted PIs CD4 < 15%รัักษาวััณโรคเป็็น 12-18 เดืือน แบ่่งเป็็นระยะเข้้มข้้น 2 เดืือนแรก เป็็นยา 4 ตััวในสููตรยา
คืือ INH + PZA + ETB ร่่วมกัับ fluroquinolones (Lfx หรืือ Mfx) หรืือ           ยากลุ่่�ม aminoglycoside แล้้วต่่อด้้วยระยะต่่อเนื่่�องนาน 10-16 เดืือนด้้วยสููตร
ยา 3 ตััวคืือ INH + (PZA หรืือ ETB) + fluoroquinolones ร่่วมกัับใช้้ยาต้้าน
เอชไอวีีกลุ่่�ม boosted PIs
ระดัับภููมิิคุ้้�มกััน
แนะนำำ�ให้้รัักษาด้้วยยารัักษาวััณโรคสููตรที่่�มีี RIF จนครบ 2 เดืือนแรกก่่อน แล้้ว
ไม่่ต่ำำ��มาก
จึึงพิิจารณาปรัับสููตรยารัักษาวััณโรคในระยะต่่อเนื่่�อง เป็็นสููตรที่่�ไม่่มีี RIF โดยใช้้
CD4 ≥ 15%ยากลุ่่�ม fluoroquinolone แทน โดยแนะนำำ�สููตรยา 3 ตััวคืือ INH + (PZA หรืือ
ETB) + fluoroquinolones นาน 10-16 เดืือน โดยแนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาต้้าน           เอชไอวีีกลุ่่�ม boosted PIs หลัังจากหยุุดยา RIF ไปแล้้ว 2 สััปดาห์์ (รอระยะ
เวลาที่่�ยา RIF ถููกขัับออกจากร่่างกายหมด)172แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

สููตรยาต้้านเอชไอวีีในเด็็กที่่กิ� ินยาต้้านเอชไอวีีอยู่่�แล้้ว (ให้้พิิจารณาเรื่่�องผลการดื้้�อยาต้้านเอชไอวีีร่่วมด้้วย)กรณีีกิินยาสููตร NRTI
สามารถใช้้ยาสููตรเดิิม NPV, EFV ได้้หากใช้้ RPV ควรเปลี่่�ยนสููตรยาต้้านเอชไอวีี เนื่่�องจากระดัับยา RPV จะต่ำำ��ลง
หากให้้ร่่วมกัับ RIF
กรณีีกิินยาสููตร boosted PIs
เด็็กอายุุ < 3 ปีี ปรัับเป็็น NVP โดยไม่่ต้้อง Lead-inเด็็กอายุุ ≥ 3 ปีี ปรัับเป็็น EFV โดยไม่่ต้้องปรัับขนาดยา หรืือ ปรัับเป็็น DTG
โดยเพิ่่�มขนาดยาเป็็นวัันละ 2 ครั้้�ง
กรณีีกิินยาสููตร DTG
ปรัับขนาดยา DTG เป็็นวัันละ 2 ครั้้�ง
หมายเหตุุ หากผู้้�ป่ว่ ยได้้รัับยารัักษาวััณโรคสููตรดื้้�อยา ในการพิิจารณาเลืือกยาต้้านเอชไอวีี ให้้ปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ เพื่่�อพิิจารณาเรื่่�อง
drug-drug interaction		
5.1.10 กลุ่่�มอาการอัักเสบจากภาวะฟื้้�นตััวของระบบภููมิิคุ้้�มกััน
(Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS)ตารางที่่� 5.14 กลุ่่�มอาการอัักเสบจากภาวะฟื้้น� ตััวของระบบภููมิิคุ้้ม� กััน (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS)ภาวะ TB IRIS คืือ• ภาวะที่่�มีีอาการทรุุดลงของวััณโรคหลัังเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีเรีียกว่่า TB paradoxical IRIS หรืือ
• ภาวะที่่�เกิิดจากเชื้้อ� วััณโรคที่่�ซ่อ่ นอยู่่� แสดงอาการหลัังเริ่่ม� ยาต้้านเอชไอวีีไม่่นาน เรีียกว่่า unmasking
TB IRIS• เชื่่�อว่่าเกิิดจากการฟื้้�นตััวอย่่างรวดเร็็วของระบบภููมิิคุ้้�มกัันต่่อเชื้้�อวััณโรค ส่่งผลให้้เกิิดการตอบสนอง
ของการอัักเสบที่่�รุนุ แรงต่่อเชื้้อ� ก่่อโรคหรืือแอนติิเจนที่่�ยัังหลงเหลืืออยู่่�ทั้ง้� ที่่�ยัังมีีชีวิี ติ และเป็็นซากที่่�ตายแล้้ว• โดยทั่่�วไปแล้้วกลุ่่�มอาการการอัักเสบจากการฟื้้น� ตััวของระบบภููมิิคุ้้ม� กัันไม่่ส่ง่ ผลอัันตรายร้้ายแรงยกเว้้น
ในระบบประสาทส่่วนกลางนั้้�นก่่อให้้เกิิดอัันตรายถึึงชีีวิิตได้้จากภาวะความดัันในสมองที่่�สููงขึ้้�น
ภาวะ TB paradoxical • ภาวะ TB paradoxical IRIS มีีรายงานการเกิิดหลัังจากการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี ร้้อยละ 8 ถึึง 43
IRIS• มัักพบในรายที่่�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีเร็็ว เป็็นวััณโรคนอกปอด หรืือมีีเม็็ดเลืือดขาว CD4 ต่ำำ�� ก่่อนที่่�จะได้้
รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
อาการแสดง
• โดยทั่่�วไปอาการของการอัักเสบจากการฟื้้�นตััวของระบบภููมิิคุ้้�มกัันมัักจะรุุนแรงกว่่าอาการแสดงของ
การติิดเชื้้�อชนิิดนั้้�น เนื่่�องจากมีีปฏิิกิิริิยาการอัักเสบมาเกี่่�ยวข้้องด้้วยมาก และยัังอาจมีีรููปแบบ                ผิิดไปจากอาการแสดงปกติิของโรคนั้้�นอีีกด้้วย
• กรณีีของ TB paradoxical IRIS นั้้�น อาการวััณโรคที่่�เป็็นอยู่่�ควรจะคงที่่�หรืือดีีขึ้้�นภายหลัังการรัักษา
วััณโรค และก่่อนที่่�จะได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี เช่่น มีีอาการไข้้ลดลง ไอน้้อยลง น้ำำ�� หนัักตััวเพิ่่�มขึ้้�น ทั้้�งนี้้�
ยกเว้้นกรณีีที่่�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีภายใน 2 สััปดาห์์หลัังการรัักษาวััณโรค เนื่่�องจากอาการของวััณโรค
อาจยัังไม่่ดีีขึ้้�นภายในระยะเวลาอัันสั้้�น
• มีีไข้้

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

173ระยะเวลาแสดงอาการ

ต้้องวิินิิจฉััยแยกจาก

การรัักษา

174• ตำำ�แหน่่งที่่�เคยเป็็นวััณโรคมีีอาการแย่่ลง เช่่นo วััณโรคปอด มีีแผลในปอดเป็็นมากขึ้้�น ไอมากขึ้้�น มีีลัักษณะภาพถ่่ายรัังสีีที่่�แย่่ลงจากเดิิมหรืือ     เกิิดขึ้้�นใหม่่o วััณโรคต่่อมน้ำำ��เหลืือง มีีต่่อมน้ำำ�� เหลืืองโตและเจ็็บมากขึ้้�นo วััณโรคเยื่่�อหุ้้�มสมองอัักเสบ มีีอาการของเยื่่�อหุ้้�มสมองอัักเสบมากขึ้้�น หรืืออาจเป็็นรอยโรคที่่�เกิิด
ขึ้้�นใหม่่ในตำำ�แหน่่งอื่่�นก็็ได้้  กลุ่่�มอาการการอัักเสบจากการฟื้้�นตััวของระบบภููมิิคุ้้�มกัันของวััณโรค
ในระบบประสาท พบได้้ร้้อยละ 12 อาการแสดง ได้้แก่่ เยื่่�อหุ้้�มสมองอัักเสบ ก้้อนฝีีในสมองและ
ไขสัันหลััง และเกิิด radiculomyelitis• มีีเยื่่�อบุุตามร่่างกายอัักเสบ (serositis) เช่่น ตรวจพบน้ำำ�� ในเยื่่�อหุ้้�มปอด น้ำำ�� ในช่่องท้้อง น้ำำ�� ในเยื่่�อหุ้้�ม
หััวใจ
• ส่่วนใหญ่่มัักเริ่่�มปรากฏหลัังจากการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีใน 3 เดืือนแรกของการรัักษา ไม่่ว่่าจะ
เป็็นจากการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีสููตรแรกหรืือภายหลัังการเปลี่่�ยนยาต้้านเอชไอวีีเนื่่�องจากการ
รัักษาล้้มเหลว
• ส่่วนใหญ่่อาการดีีขึ้้�นได้้เองภายในประมาณ 2-4 สััปดาห์์
• พบอาการรุุนแรงในบางราย
• อััตราการเสีียชีีวิิตจากภาวะ IRIS พบได้้น้้อยมาก มีีรายงานเสีียชีีวิติ ในกรณีีเกิิดภาวะนี้้�ที่่�สมอง และ     ที่่�ปอด
• ในปััจจุุบัันยัังไม่่มีีการทดสอบทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�ใช้้ในการวิินิิจฉััย IRIS ได้้แน่่ชััด หลัักการวิินิิจฉััย
สำำ�คััญจำำ�เป็็นที่่�จะต้้องตััดสาเหตุุอื่่�น ๆ ออก ได้้แก่่o วััณโรคดื้้�อยาo การติิดเชื้้�อใหม่่หรืือภาวะความเจ็็บป่่วยใหม่่o ผลข้้างเคีียงของยาต้้านเอชไอวีีและยาวััณโรคo ความล้้มเหลวของยาต้้านเอชไอวีีo ผู้้ป่� ว่ ยไม่่กิินยาวััณโรคหรืือกิินไม่่สม่ำำ��เสมอo มีีโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส มะเร็็งหรืือเนื้้�องอกo ระดัับยาที่่�ใช้้ในการรัักษาโรคติิดเชื้้อ� ฉวยโอกาสในร่่างกายไม่่เพีียงพอเนื่่�องจากปฏิิกิริิ ยิ าระหว่่างยา
• ให้้การรัักษาวััณโรคและยาต้้านเอชไอวีีต่่อเนื่่�อง โดยไม่่ต้้องมีีการปรัับชนิิดและขนาดของยา
• การรัักษา TB paradoxical IRIS ให้้ยาต้้านการอัักเสบ (non-steroidal drugs หรืือ systemic
corticosteroids) ตามแต่่ความรุุนแรงของการอัักเสบนั้้น� ๆ เพื่่อ� ยัับยั้้ง� การอัักเสบที่่เ� กิิดจาก ภาวะ IRIS
• ให้้ prednisolone 1 มก./กก./วััน และค่่อยลดขนาดยาทุุก 2 สััปดาห์์ จนหยุุดยาได้้ ภายในระยะ
เวลา 4-8 สััปดาห์์
• ส่่วนการรัักษา unmasking TB IRIS นั้้�นให้้การรัักษาด้้วยยาวััณโรคตามปกติิ

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		
5.1.11 การตรวจคััดกรองและการรัักษาวััณโรคระยะแฝง
การตรวจคััดกรองว่่าเป็็นวััณโรคระยะแฝง สามารถทำำ�ได้้โดยการทดสอบปฏิิกิริิ ยิ าทุุเบอร์์คุลิุ นิ หรืือการส่่งตรวจ
interferon-gamma release assay (IGRA) โดยถ้้าเกิิดปฏิิกิริิ ิยาต่่อทุุเบอร์์คุุลิินตั้้�งแต่่ 5 มม. ขึ้้�นไป หรืือผล IGRA เป็็นผลบวก
ให้้ถืือว่่าผลการทดสอบเป็็นบวก ให้้พิิจารณาว่่าผู้้ป่� ว่ ยมีีอาการของวััณโรคหรืือมีีภาพถ่่ายรัังสีีปอดที่่�สงสััยวััณโรคหรืือไม่่ ถ้้าไม่่มีี
ก็็เข้้าข่่ายว่่าเป็็นวััณโรคระยะแฝง (Latent TB infection) ไม่่ใช่่เป็็นโรควััณโรค (TB disease) การรัักษาวััณโรคระยะแฝง             ก็็สามารถกำำ�จััดเชื้้�อวััณโรคที่่�แฝงอยู่่�ในร่่างกายได้้ ข้้อจำำ�กััดของการทดสอบปฏิิกิิริิยาทุุเบอร์์คุุลิิน คืือ น้ำำ��ยา tuberculin ที่่�ใช้้ในโรงพยาบาลในประเทศไทย          นำำ�เข้้าโดยสภากาชาดไทย ซึ่่�งมีีข้้อจำำ�กััดในการบริิหารให้้ทั่่�วถึึง และสม่ำำ�� เสมอ บุุคลากรผู้้ทำ� ำ�การทดสอบปฏิิกิิริิยาทุุเบอร์์คุุลิิน
ต้้องได้้รัับการฝึึกทั้้ง� การทำำ�และการอ่่านเพื่่�อให้้ได้้ผลที่่�ถููกต้้อง และผู้้ป่� ว่ ยต้้องกลัับมาที่่�สถานบริิการเพื่่�ออ่่านผลใน 48-72 ชั่่�วโมง
ซึ่่�งไม่่สะดวกต่่อผู้้�ป่่วยและสิ้้�นเปลืือง ผู้้�ป่่วยที่่�มีีภาวะภููมิิคุ้้�มกัันต่ำำ��ก็็ยัังอาจให้้ผลลบอีีก (anergic) ส่่วนข้้อจำำ�กััด IGRA คืือ            ไม่่สามารถทำำ�ในโรงพยาบาลทั่่�วไป มีีค่่าใช้้จ่่ายสููง และในเด็็กอายุุ < 5 ปีี (โดยเฉพาะ < 2 ปีี) รวมทั้้�งเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี           มีีโอกาสเกิิดผลลบลวงได้้สููง (false negative)ตารางที่่� 5.15 แนวทางการรัักษาวััณโรคระยะแฝง
ผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่ที่่�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีไม่่เกิิน 6 เดืือน
ผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่� CD4 <200 cells/mm3 แนะนำำ�รัักษาวััณโรคระยะแฝงภายหลัังจากที่่�ผู้ป่้� ว่ ยทนต่่อยาต้้านเอชไอวีีและยา
co-trimoxazole และไม่่มีีอาการหรืืออาการแสดงของวััณโรค รวมถึึงภาพรัังสีี
ปอดปกติิ โดยไม่่ต้้องทำำ� TST หรืือ IGRA
ผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่� CD4 ≥ 200 cells/mm3 แนะนำำ�รัักษาวััณโรคระยะแฝง ถ้้าผู้้ป่� ่วยไม่่มีอี าการหรืืออาการแสดงของวััณโรคและ มีีภาพรัังสีีปอดปกติิ ร่ว่ มกัับมีีผล TST เป็็นบวก (induration ≥5 มิิลลิิเมตร)หรืือ IGRA ให้้ผลบวก
ในกรณีีที่่ไ� ม่่ได้้ทดสอบ TST และ IGRA ขึ้้�นกัับดุุลยพิินิจิ ของแพทย์์เป็็นราย ๆ ไปผู้้�ใหญ่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกราย
มีีประวััติิสััมผััสหรืือใกล้้ชิิดกัับผู้้�ได้้รัับการวิินิิจฉััย • พิิจารณารัักษาวััณโรคระยะแฝงโดยไม่่จำำ�เป็็นต้้องทำำ� TST หรืือ IGRA
เป็็นวััณโรคปอด หรืือวััณโรคกล่่องเสีียงภายใน 1 ปีี • ต้้องมั่่� น ใจว่่ า ผู้้� ป่่ ว ยคนนั้้� น ไม่่ มีี อ าการหรืืออาการแสดงของวััณโรคและ                  มีีภาพรัังสีีปอดปกติิ
หญิิงตั้้�งครรภ์์
มีีประวััติิสััมผััสหรืือใกล้้ชิิดกัับผู้้�ที่่�เป็็นวััณโรคปอด ให้้เริ่่ม� ยารัักษาวััณโรคระยะแฝงระหว่่างตั้้ง� ครรภ์์ได้้ในทุุกอายุุครรภ์์ โดยไม่่จำำ�เป็็น
หรืือวััณโรคกล่่องเสีียงภายใน 1 ปีี (recent TB ต้้องทำำ� TST หรืือ IGRA ทั้้ง� นี้้�ต้้องมั่่น� ใจว่่าผู้้ป่� ว่ ยไม่่มีอี าการหรืืออาการแสดงของ
exposure)วััณโรคและ มีีภาพรัังสีีปอดปกติิ
เด็็กและวััยรุ่่�นที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่ที่่�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีไม่่เกิิน 6 เดืือน
• วััยรุ่่�นที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่อายุุ 12 ปีีขึ้้�นไปและน้ำำ�� หนััก ≥ 30 กิิโลกรััม ให้้ปฏิิบััติิตามแนวทางของผู้้�ใหญ่่
• เด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่แนะนำำ�ให้้ยารัักษาวััณโรคระยะแฝงเมื่่�อ 1) มีีประวััติิสััมผััสวััณโรค และ 2) ไม่่มีีประวััติิสััมผััสวััณโรค
แต่่มีีภููมิิต้้านทานต่ำำ�� คืือ CD4 < 200 cells/mm3 ในเด็็กอายุุ ≥ 5 ปีี หรืือ CD4 < 15% ในเด็็กอายุุ < 5 ปีี โดยไม่่ต้้องทำำ� TSTหรืือ IGRA

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

175เด็็กและวััยรุ่่�นที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีอยู่่�แล้้ว
มีีประวััติิสััมผััสวััณโรคกัับผู้้�ใหญ่่ที่่�ใกล้้ชิิด
• พิิจารณาให้้ยารัักษาวััณโรคระยะแฝง โดยไม่่จำำ�เป็็นต้้องทำำ� TST หรืือ IGRA
• ต้้องมั่่�นใจว่่าเด็็กไม่่มีีอาการหรืืออาการแสดงของวััณโรค
ไม่่มีีประวััติิสััมผััสวััณโรค
ไม่่ต้้องให้้ยารัักษาวััณโรคระยะแฝง
ข้้อห้้ามในการให้้การรัักษาวััณโรคระยะแฝง
• active hepatitis (acute or chronic)• symptoms of peripheral neuropathy• แพ้้ยาที่่�จะใช้้ในการรัักษาแบบยารัักษาวััณโรคระยะแฝง

ตารางที่่� 5.16 ยาที่่�ใช้้ในการรัักษาวััณโรคระยะแฝงและระยะเวลา
สููตรยา
3HP weekly(12 doses)

1HP (daily)(28 doses)สููตรยา
4R
3HR
6-9H

ขนาดยา
อายุุ 2-14 ปีีอายุุ >14 ปีี

Isoniazid
Rifapentine
Isoniazid
10-15 kg. = 300 mg. 10-15 kg. = 300 mg. ≥ 30 kg. = 900 mg.
16-23 kg. = 500 mg. 16-23 kg. = 450 mg.
24-30 kg. = 600 mg. 24-30 kg. = 600 mg.
>30 kg. = 700 mg.
>30 kg. = 750 mg.
อายุุ ≥ 13 ปีี Isoniazid 300 mg. และ Rifapentine 600 mg.

Rifapentine≥ 30 kg. = 900 mg.

ขนาดยา ต่่อน้ำำ��หนัักตััวต่่อวััน (mg/kg./day)อายุุ <10 ปีี : Rifampicin  15 mg. (10-20 mg.) อายุุ ≥10 ปีี : Rifampicin 10 mg. (max 600 mg.)อายุุ <10 ปีี : Isoniazid 10 mg. (7-15 mg.)อายุุ ≥10 ปีี : Isoniazid 5 mg.  (max 300 mg.)                 Rifampicin 15 mg. (10-20 mg.)                  Rifampicin 10 mg.
อายุุ <10 ปีี : Isoniazid 10 mg. (7-15 mg.)อายุุ ≥10 ปีี : Isoniazid 5 mg.

H: isoniazid, R: rifampicin, P: rifapentineที่่�มา : WHO consolidated guidelines on tuberculosis Module 1 :Preventive Tuberculosis preventive treatment 2020

•
•
•
•

176

ยา rifapentine สามารถให้้้�ร่่่�วมกััั�บยาต้้้�านเอชไอวีีี�สููตร efavirenz (EFV) หรืืื�อ dolutegravir (DTG) ร่่วมกััั�บ            ABC/3TC หรืืื�อ TDF/FTC ได้้้� แต่่่�ไม่่่�แนะนำำ�ให้้้�ร่่�ว่ มกััั�บยากลุ่่่��ม boosted PIs, NNRTI (NVP, RPV) และ NRTI (TAF)ยา rifampicin ห้้ามใช้้ร่่วมกัับยาต้้านเอชไอวีีกลุ่่�ม boosted PIs แต่่ให้้ร่่วมกัับยา efavirenz ได้้  โดยไม่่ต้้อง                ปรัับขนาด หรืือ ร่่วมกัับ DTG โดยปรัับ DTG เป็็นวัันละ 2 ครั้้�ง
ผู้้มี� ปี ระวััติิสััมผััสผู้้ป่� ว่ ยวััณโรคปอดที่่�ดื้อ้� ต่่อยา rifampicin (RR-TB) ให้้ใช้้ยา isoniazid 10 มก./กก. (ไม่่เกิิน 300 มก.)วัันละครั้้�ง ตอนท้้องว่่าง เป็็นเวลา 9 เดืือน
ผู้้� มีี ป ระวััติิ สัั มผััสผู้้� ป่่ ว ยวััณโรคปอดที่่� ดื้้� อ ต่่ อ ยา isoniazid (Hr-TB) ให้้ใช้้ยา Rifampicin 10 มก./กก.                                  (ไม่่เกิิน 600 มก.) กิินวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา 4 เดืือน

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

•ผู้้ที่่� �มีีประวััติิสััมผััสผู้้ป่� ่วยวััณโรคปอดระยะติิดต่่อที่่�มีีโอกาสเป็็นเชื้้�อวััณโรคที่่�ดื้้�อต่่อยาหลายขนาน (MDR-TB)- แนะนำำ� ให้้ปรึึ ก ษาผู้้� เชี่่� ย วชาญ  องค์์ ก ารอนามััยโลกแนะนำำ� ให้้ประเมิิ น ความเสี่่� ย งของการสััมผััสโรค                             ผลความไวของเชื้้�อต่่อยา isoniazid, rifampicin และ fluoroquinolone รวมทั้้�งยืืนยัันการติิดเชื้้�อวััณโรค
ระยะแฝงด้้วย IGRAs หรืือ TST และพิิ จารณารัักษาวััณโรคระยะแฝง แนะนำำ� ใช้้ยา levofloxacin                     ขนาด 15-20 มก./กก./วััน คู่่�กัับยาวััณโรคตััวอื่่� น เช่่ น ethambutol หรืือ ethionamide                                                      เป็็นระยะเวลา 6 เดืือน
- ให้้ติิดตามอาการ อาการแสดง ทุุก 3-6 เดืือนอย่่างน้้อย 2 ปีีThailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

177แผนภููมิิที่่� 5.4 แนวทางการให้้ยารัักษาวััณโรคระยะแฝงในผู้้�ป่่วยผู้้�ใหญ่่ (Tuberculosis Preventive Therapy: TPT)ผูติดเชื้อเอชไอวี
คัดกรองและวินิจฉัย
ไมเปนวัณโรคและภาพรังสีทรวงอกปกติ
มีประวัติสัมผัสวัณโรคปอดหรือกลองเสียง
มีไมมี*

ใหยารักษาวัณโรคระยะแฝง (TPT)

CD4 < 200 cell/mm3ใหยารักษาวัณโรคระยะแฝง (TPT)บวกใหยารักษาวัณโรคระยะแฝง (TPT)

CD4 > 200 cell/mm3
TST/IGRAลบไมให ยารักษาวัณโรคระยะแฝง (TPT)*เฉพาะผูใหญติดเชื้อเอชไอวี รายใหมที่เริ่มยาตานเอชไอวีไมเกิน 6 เดือน และไมไดมีประวัติสัมผัส
วัณโรคที่จะพิจารณาการรักษาวัณโรคระยะแฝงดวยระดับ CD4178แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

การคััดกรองว่่าเป็็นวััณโรคระหว่่างการกิินยาต้้านเอชไอวีี
เนื่่�องจากวััณโรคเป็็นเชื้้�อที่่�รุุนแรงสามารถก่่อโรคในผู้้ที่่� �มีีภููมิิคุ้้�มกัันปกติิได้้ ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีถึึงแม้้จะได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี
จนกระทั่่�ง CD4 สููงขึ้้�นเทีียบเท่่าคนปกติิก็็ยัังสามารถเป็็นวััณโรคได้้ ดัังนั้้�น ผู้้�ติิดเชื้้�อทุุกรายจึึงควรได้้รัับการซัักประวััติิเพื่่�อ         คััดกรองวััณโรคทุุกครั้้�งที่่�มารัับบริิการ ทั้้�งก่่อนและระหว่่างรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
• ในผู้้�ใหญ่่ แนะนำำ�ให้้ใช้้คำำ�ถามคััดกรอง ดัังนี้้�
1. มีีอาการไอที่่�ไม่่สามารถอธิิบายสาเหตุุได้้ (unexplained)*
2. มีีอาการไข้้ภายใน 1 เดืือน
3. มีีน้ำำ��หนัักลดเกิินร้้อยละ 5 ของน้ำำ��หนัักเดิิมภายใน 1 เดืือน
4. มีีเหงื่่�อออกมากผิิดปกติิตอนกลางคืืน > 3 สััปดาห์์ภายใน 1 เดืือน
ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีผู้้�ใหญ่่ที่่�มีีอาการดัังกล่่าวตั้้�งแต่่ 2 ข้้อขึ้้�นไป ให้้ตรวจเพิ่่�มเติิมเพื่่�อหาวััณโรค
หมายเหตุุ *หากพบอาการไอเป็็นเลืือด หรืือไอนานกว่่า 2 สััปดาห์์เพีียงข้้อเดีียว ให้้พิิจารณาตรวจเพิ่่ม� เติิมเพื่่อ� หาวััณโรคต่่อ
• ในเด็็ก แนะนำำ�ให้้ใช้้คำำ�ถามคััดกรอง ดัังนี้้�
1. ไข้้ไม่่ทราบสาเหตุุอื่่�นนานกว่่า 1 สััปดาห์์
2. ไอเรื้้�อรััง (โดยเฉพาะนานกว่่า 2 สััปดาห์์)3. น้ำำ��หนัักลด หรืือไม่่เพิ่่�มขึ้้�นตามเกณฑ์์
4. มีีประวััติิสััมผััสวััณโรค
ในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�มีีอาการดัังกล่่าวตั้้�งแต่่ 1 ข้้อขึ้้�นไป ให้้ตรวจเพิ่่�มเติิมเพื่่�อหาวััณโรค (ตามแผนภููมิิที่่� 5.5)แนวทางการตรวจคััดกรองและรัักษาวััณโรคระยะแฝงในเด็็กหรืือทารกติิดเชื้้�อเอชไอวีี
• เด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีมีีโอกาสป่่วยเป็็นวััณโรคหลัังได้้รัับเชื้้�อวััณโรคสููงกว่่าผู้้�ใหญ่่ ดัังนั้้�นเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและมีีประวััติิ
สััมผััสวััณโรคกัับผู้้�ใหญ่่ที่่�ใกล้้ชิิด ให้้ถืือว่่ามีีโอกาสเป็็นวััณโรคระยะแฝงได้้สููงมาก และควรพิิจารณาให้้ยารัักษาวััณโรค
ระยะแฝงไปเลยโดยไม่่จำำ�เป็็นต้้องทำำ�การทดสอบทุุเบอร์์คุลิุ นิ หรืือ IGRA แต่่ต้้องมั่่�นไจว่่าเด็็กไม่่มีอี าการหรืืออาการแสดง
ของวััณโรค และมีีภาพรัังสีีปอดปกติิโดยไม่่ต้้องคำำ�นึึงถึึงอายุุเด็็ก

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

179แผนภููมิิที่่� 5.5 แนวทางการคััดกรองและรัักษาวััณโรคระยะแฝงในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
เด็กหรือทารกที่ติดเชื้อเอชไอวี
คัดกรองวัณโรค ดวยคำถาม 4 ขอ
1. ไขที่ไมทราบสาเหตุอื่นนานกวา 1 สัปดาห
2. ไอเรื้อรัง (โดยเฉพาะนานกวา 2 สัปดาห)3. น้ำหนักลด หรือไมเพิ่มขึ้นตามเกณฑ1
4. มีประวัติสัมผัสวัณโรค
ไมมีอาการหรืออาการแสดงวัณโรค
และภาพรังสีทรวงอกปกติ

มีอาการหรืออาการแสดงของวัณโรค หรือภาพรังสีทรวงอกผิดปกติ
สืบคนเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรค2มีประวัติสัมผัสวัณโรค

ไมมีประวัติสัมผัสวัณโรค

ใหยารักษาวัณโรค
ระยะแฝง3เด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม
ใหประเมินตามเกณฑ CD4ในการใหยารักษาวัณโรค
ระยะแฝง4เปนวัณโรค

เปนโรคปอดอื่นๆ

รักษาวัณโรค

รักษาตามสาเหตุ

เด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีรายเกา
ใหคัดกรองทุกครั้งที่มา
ตรวจติดตามอาการ

หมายเหตุุ
1 น้ำำ��หนัักตััวไม่่เพิ่่�มขึ้้�น หมายถึึง น้ำำ�� หนัักลดหรืือน้ำำ��หนัักน้้อยมาก (น้ำำ��หนัักของเด็็กที่่�อายุุขณะนั้้�นน้้อยกว่่า –3 z-score) หรืือน้ำำ��หนัักน้้อยกว่่า
เกณฑ์์ (น้ำำ��หนัักของเด็็กที่่�อายุุขณะนั้้�นน้้อยกว่่า –2 z-score) หรืือยืืนยัันได้้ว่่าน้ำำ��หนัักลด (> ร้้อยละ 5) เทีียบกัับการตรวจติิดตามครั้้�งก่่อน
หรืือดููจากเส้้นกราฟการเจริิญเติิบโตไม่่เพิ่่�ม (strong recommendations, low quality of evidence)
2 ตรวจสืืบค้้นเพิ่่�มเติิมเพื่่�อวิินิจิ ฉััยวััณโรค ได้้แก่่ ตรวจภาพรัังสีีปอด ตรวจเสมหะ หรืือน้ำำ��จากกระเพาะอาหาร การทำำ� contact investigationภาพรัังสีีปอดของสมาชิิกผู้้�ใหญ่่ทุุกคนในครอบครััว
3 การเริ่่�มการให้้ยารัักษาวััณโรคระยะแฝง ในผู้้ป่� ่วยเด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีไม่่จำำ�เป็็นต้้องทำำ�การทดสอบทุุเบอร์์คุุลิินหรืือ IGRA
4 เด็็กเอชไอวีีรายใหม่่ที่่�อายุุ ≥ 5 ปีี ที่่�มีี CD4 < 200 cells/mm3 หรืือเด็็กอายุุ < 5 ปีีที่่�มีี CD4 < 15% พิิจารณาให้้ยารัักษาวััณโรคระยะแฝง
โดยไม่่ต้้องทำำ� TST หรืือ IGRA ส่่วนวััยรุ่่�นรายใหม่่ที่่�อายุุ ≥ 12 ปีีขึ้้�นไปพิิจารณาตามเกณฑ์์ผู้้�ใหญ่่

180แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

5.2 โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสอื่่�น ๆคำำ�แนะนำำ�โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสอื่่�น ๆ• ให้้ยา co-trimoxazole เพื่่�อป้้องกััน Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) ในผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�มีี CD4 < 200 cells/mm3• ในกรณีีที่่�ให้้เป็็นการป้้องกัันการติิดเชื้้�อปฐมภููมิิ พิิจารณาให้้เริ่่�มยา co-trimoxazole หลัังเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีไปแล้้ว 2-4 สััปดาห์์
• การให้้ primary prophylaxis สำำ�หรัับป้้องกััน cryptococcosis, talaromycosis, histoplasmosis และ MAC ในผู้้�ติิดเชื้้�อ      เอชไอวีีที่่�มีีข้้อบ่่งชี้้�นั้้�น อาจพิิจารณาให้้เฉพาะในรายที่่�ไม่่สามารถเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีได้้เร็็วภายใน 4 สััปดาห์์หลััง
ให้้การวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีี (optional) และสามารถหยุุดยาป้้องกัันได้้ เมื่่�อเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
• ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีแล้้ว  CD4 เพิ่่�มสููงขึ้้�น ในระยะเวลาหนึ่่�ง (ขึ้้�นอยู่่�กัับโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
และชนิิดของ prophylaxis) และไม่่สามารถวััดจำำ�นวนเชื้้�อไวรััสเอชไอวีีได้้แล้้ว สามารถหยุุดยาป้้องกัันโรคได้้

โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสยัังเป็็นปััญหาสำำ�คััญของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีในประเทศไทย เนื่่�องจากผู้้�ติิดเชื้้�อจำำ�นวนมากไม่่ทราบ
ภาวะการติิดเชื้้�อของตนเองจึึงไม่่ได้้เข้้าสู่่�การดููแลรัักษาแต่่เนิ่่�น ๆ จนกระทั่่�งเมื่่�อภููมิิต้้านทานต่ำำ��มาก ทำำ�ให้้เกิิดโรคติิดเชื้้�อ           ฉวยโอกาสต่่าง ๆ และนำำ�ไปสู่่�การวิินิิจฉััยการติิดเชื้้�อเอชไอวีี นอกจากนี้้�ผู้้�ที่่�ทราบว่่าตนเองติิดเชื้้�อส่่วนหนึ่่�งไม่่เข้้ารัับการรัักษา
เนื่่�องจากปััจจััยทางด้้านจิิตใจ สัังคมหรืือเศรษฐกิิจ และผู้้�ป่่วยส่่วนหนึ่่�งที่่�ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีแล้้วแต่่เกิิดปััญหา
การรัักษาล้้มเหลว จากปััจจััยต่่าง ๆ ก็็ส่่งผลให้้มีีการติิดเชื้้�อฉวยโอกาสตามมา
ในบทนี้้�จะกล่่าวถึึงการป้้องกัันโรคทั้้�งแบบปฐมภููมิิและทุุติิยภููมิิ (primary and secondary prophylaxis)         รวมทั้้�งการรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�สำำ�คััญและพบบ่่อยในผู้้�ติิดเชื้้�อผู้้�ใหญ่่และเด็็ก โดยจะไม่่รวมในส่่วนของวััณโรคซึ่่�งจะ       อยู่่�ในหััวข้้อก่่อนหน้้านี้้�
		
5.2.1 Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP)						Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) (ก่่อนหน้้านี้้�คืือเชื้้�อ P. carinii, PCP) เป็็นโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
ที่่�พบได้้บ่่อยทั้้�งในผู้้�ป่่วยผู้้�ใหญ่่และเด็็ก โดยเฉพาะในช่่วงที่่�ผู้้�ติิดเชื้้�อมีีภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่อง เชื้้�อที่่�เป็็นสาเหตุุคืือ Pneumocystis
jirovecii ซึ่่�งจััดอยู่่�ในกลุ่่�มเชื้้�อรา มัักทำำ�ให้้เกิิดปอดอัักเสบ โดยผู้้�ป่่วยจะมีีอาการไข้้เรื้้�อรััง ไอแห้้ง ๆ และเหนื่่�อยหอบมากขึ้้�น   เรื่่�อย ๆ มัักตรวจไม่่พบเชื้้�อในเสมหะ แต่่ควรตรวจเสมหะเพื่่�อแยกจากเชื้้�อก่่อโรคอื่่�น ๆในเด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีี PCP มัักเกิิดในช่่วงอายุุ 3-6 เดืือน บางรายอาจเป็็นอาการนำำ�เริ่่�มแรกสุุดที่่�ผู้้�ป่่วยมาพบ
แพทย์์ และนำำ�ไปสู่่�การวิินิจิ ฉัยั การติิดเชื้้อ� เอชไอวีี ในเด็็กอายุุต่ำำ��กว่่า 1 ปีี สามารถเป็็นโรคนี้้�ได้้แม้้ CD4 ยัังอยู่่�ในเกณฑ์์ปกติิ และอาจยัังดููแข็็งแรง ไม่่มีีอาการอื่่�นใดของการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ในยุุคก่่อนที่่�จะมีียาต้้านเอชไอวีีใช้้ พบ P. jirovecii เป็็นเชื้้�อต้้นเหตุุ
ถึึงร้้อยละ 30-65 ของโรคปอดบวมทั้้�งหมดของเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ต้้องพัักรัักษาในโรงพยาบาล
						A. การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)						 ข้้อบ่่งชี้้�
• ในผู้้�ใหญ่่ มีีข้้อบ่่งชี้้�เมื่่�อจำำ�นวน CD4 < 200 cells/mm3 หรืือ CD4 < 14% หรืือมีี oropharyngeal    candidiasis หรืือ มีี AIDS-defining illness (ซึ่่�งรวมถึึงวััณโรค)• ในเด็็กที่่�คลอดจากมารดาที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกราย ถืือว่่าอาจติิดเชื้้�อเอชไอวีีได้้ จึึงมีีความเสี่่�ยงต่่อ PCP และควรได้้รัับยาเพื่่�อป้้องกััน PCP ตั้้�งแต่่อายุุ 4-6 สััปดาห์์ โดยไม่่ขึ้้�นกัับ CD4 และให้้หยุุดยาป้้องกััน PCP         เมื่่�อสามารถพิิสููจน์์ได้้ว่่า ผู้้�ป่่วยเด็็กรายนั้้�นไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากมารดา ส่่วนเด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากมารดา
หรืือยัังไม่่ทราบการวิินิิจฉััยที่่�แน่่นอน ควรได้้รัับยาไปจนอายุุ 12 เดืือน หลัังจากนั้้�นให้้ดููจำำ�นวน CD4 ถ้้ามีี
CD4 < 15% หรืือ CD4 < 500 cells/mm3 ในเด็็กอายุุ 1-5 ปีี หรืือ CD4 < 200 cells/mm3 ในเด็็กอายุุ
≥ 6 ปีี รวมถึึงเด็็กที่่�มีี CD4 ลดลงอย่่างรวดเร็็ว หรืือ อยู่่�ในระยะ clinical CDC category C
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

181							 ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
							 ยาหลััก คืือ• ในผู้้�ใหญ่่รวมทั้้�งหญิิงตั้้�งครรภ์์ให้้ co-trimoxazole หรืือ TMP-SMX single-strength (SS) (TMP 80 มก.SMX 400 มก.) กิิน 1-2 เม็็ด วัันละครั้้�ง การให้้ยาในขนาด 2 เม็็ดต่่อวััน อาจมีีประสิิทธิิภาพในการป้้องกััน
toxoplasmosis ได้้ดีีกว่่า
• ในเด็็กให้้ co-trimoxazole ขนาด TMP 5 มก./กก. หรืือ 150 มก./ตรม./วััน ร่่วมกัับ SMX 750 มก./ตรม./วััน (ไม่่เกิิน TMP 320 มก. และ SMX 1,600 มก.) แบ่่งให้้วัันละ 1-2 ครั้้�ง กิิน 3 วัันต่่อสััปดาห์์
กรณีีที่่�ไม่่สามารถกิินยา co-trimoxazole ได้้ ให้้ใช้้ยาทางเลืือก คืือ• ในผู้้�ใหญ่่ ให้้ dapsone 100 มก. กิินวัันละครั้้�ง
• ในเด็็กอายุุ ≥ 1 เดืือน ให้้ dapsone 2 มก./กก. กิินวัันละครั้้ง� (ไม่่เกิิน 100 มก.) หรืือ 4 มก./กก. กิินสััปดาห์์
ละครั้้�ง (ไม่่เกิิน 200 มก.) (ในกรณีีที่่�แพ้้ dapsone อาจพิิจารณาให้้ atovaquone โดยในเด็็กอายุุ 1-3เดืือน และอายุุ 2 - 12 ปีี ให้้ 30 มก./กก. กิินวัันละครั้้�ง สำำ�หรัับเด็็กอายุุ 4-24 เดืือนให้้ 45 มก./กก.          กิินวัันละครั้้�งและสำำ�หรัับเด็็ก อายุุ 12 ปีีขึ้้�นไป ให้้ 1,500 มก. วัันละครั้้�ง)ยาสููตรอื่่�น ๆ ที่่�ใช้้ในการรัักษา เช่่น clindamycin ร่่วมกัับ primaquine ยัังไม่่มีีการศึึกษามากพอที่่�นำำ�มาใช้้
ในการป้้องกััน อาจพิิจารณาให้้ได้้เฉพาะกรณีีที่่ไ� ม่่สามารถให้้ยาที่่�แนะนำำ�ข้้างต้้น และคิิดว่่าการป้้องกััน PCP จำำ�เป็็นมากสำำ�หรัับ
ผู้้�ป่่วยรายนั้้�น
การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
• ในผู้้�ใหญ่่ที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีจนมีี CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่่า 3 เดืือน สามารถหยุุด primary
prophylaxis ได้้ และถ้้า CD4 < 200 cells/mm3 ควรเริ่่�มให้้ยาป้้องกัันใหม่่
• ในเด็็กพิิจารณาหยุุด primary prophylaxis หลัังจากได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีตั้้�งแต่่ 6 เดืือนขึ้้�นไป ร่่วมกัับมีี
จำำ�นวน CD4 สููงกว่่าเกณฑ์์เป็็นเวลาอย่่างน้้อย 3 เดืือน โดยเกณฑ์์พิิจารณา คืือ ในเด็็กอายุุ 1-5 ปีี ที่่�มีี CD4≥ 15% หรืือ ≥ 500 cells/mm3 ในเด็็กอายุุ 6 ปีีขึ้้�นไปที่่�มีี CD4 ≥ 15% หรืือ ≥ 200 cells/mm3 สำำ�หรัับ
เด็็กอายุุน้้อยกว่่า 1 ปีี ต้้องให้้ยาป้้องกัันจนกว่่าอายุุจะครบ 1 ปีีไม่่ว่่าจะมีี CD4 เท่่าใดก็็ตาม
• ผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีที่่�มีีค่่า HIV VL undetectable นานกว่่า 3-6 เดืือน และมีี
CD4 100-200 cells/mm3 พิิจารณาหยุุดยาป้้องกัันได้้ 			
B. การรัักษา (Treatment)							 ยาหลััก คืือ• Co-trimoxazole โดยให้้ TMP 15-20 มก./กก./วััน หรืือ SMX 75-100 มก./กก./วััน กิินในกรณีีอาการ
ไม่่รุุนแรง หรืือให้้ทางหลอดเลืือดดำำ�ในกรณีีอาการรุุนแรง โดยการให้้ทางหลอดเลืือดดำำ�แต่่ละครั้้�งนานกว่่า
1 ชม. แบ่่งให้้ วัันละ 3-4 ครั้้ง� นาน 21 วััน ในกรณีีให้้ยาทางหลอดเลืือดดำำ�จนผู้้ป่� ว่ ยอาการดีีขึ้้น� แล้้วสามารถ
เปลี่่�ยนเป็็นยากิินได้้
รายที่่�แพ้้ยา co-trimoxazole แบบไม่่รุุนแรง ยัังแนะนำำ�ให้้ยานี้้�ได้้หลัังจากที่่�อาการแพ้้นั้้�นหายแล้้ว ในรายที่่�
เกิิดผลข้้างเคีียงของยาเป็็นไข้้และผื่่�น มัักจะสามารถกลัับมากิินยาได้้ เมื่่�อให้้แบบค่่อย ๆ เพิ่่�มขนาดยา (desensitization) หรืือ
ใช้้วิิธีีลดขนาดยาต่่อครั้้�ง พบว่่าร้้อยละ 70 ของผู้้ป่� ่วยเหล่่านี้้�จะกลัับมารัับยาได้้อีีก
							 ยาทางเลืือก คืือ• Clindamycin 600 มก. ทางหลอดเลืือดดำำ�  ทุุก 6 ชม. หรืือ 900 มก. ทางหลอดเลืือดดำำ�  ทุุก 8 ชม.          หรืือ 300 มก. กิินทุุก 6 ชม. หรืือ 450 มก. กิินทุุก 8 ชม. ร่่วมกัับ primaquine 30 มก. กิินวัันละครั้้�ง      นาน 21 วััน182แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

• Pentamidine 3-4 มก./กก. ทางหลอดเลืือดดำำ�นานกว่่า 1 ชม. วัันละครั้้�ง
ผู้้ป่� ่วยที่่�มีี PaO2 น้้อยกว่่า 70 มม.ปรอท หรืือ alveolar-arterial (A-a) gradient มากกว่่าหรืือเท่่ากัับ 35
มม.ปรอท ควรให้้ prednisolone ร่่วมด้้วยโดยเร็็วที่่�สุุด (ภายใน 72 ชม. ของการรัักษา) เพื่่�อช่่วยลดอััตราการเสีียชีีวิต ิ โดยให้้
ขนาด 40 มก. กิินวัันละ 2 ครั้้�ง นาน 5 วััน ต่่อด้้วย 40 มก. วัันละครั้้�ง นาน 5 วััน และต่่อด้้วย 20 มก. วัันละครั้้�ง อีีก 11 วัันในผู้้�ป่่วยเด็็ก ให้้ methylprednisolone หรืือ prednisolone ขนาด 1 มก./กก. ทุุก 12 ชม. ในวัันที่่� 1-5 จากนั้้�นลดเหลืือ
0.5 มก./กก. ทุุก 12 ชม. ในวัันที่่� 6-10 จากนั้้�นลดเหลืือ 0.5 มก./กก. วัันละครั้้�งจนครบ 21 วััน						 การรัักษาในหญิิงตั้้�งครรภ์์และเด็็ก
						 1) หญิิงตั้้�งครรภ์์
การรัักษา PCP ในหญิิงตั้้ง� ครรภ์์ไม่่แตกต่่างจากผู้้ป่� ว่ ยที่่�ไม่่ตั้ง้� ครรภ์์ ในทางทฤษฎีีการให้้ co-trimoxazoleในช่่วงใกล้้คลอดอาจเพิ่่�มโอกาสในการเกิิด kernicterus ในทารก ดัังนั้้น� จึึงควรแจ้้งแก่่กุมุ ารแพทย์์ผู้ดูู้� แลในการติิดตามดููระดัับ
bilirubin ในทารกแรกเกิิด
						 2) เด็็ก
เมื่่อ� พบผู้้ป่� ว่ ยที่่อ� าการเข้้าได้้กัับ PCP ต้้องตััดสิินใจให้้การรัักษาไปก่่อนด้้วยยา co-trimoxazole ดัังข้้างต้้น
อาการข้้างเคีียงของยา co-trimoxazole ในผู้้ป่� ่วยเด็็กพบมากกว่่าในผู้้ป่� ่วยผู้้�ใหญ่่ ถ้้ามีีอาการข้้างเคีียงหรืือผื่่�นแบบไม่่รุุนแรง
เมื่่�อหยุุดยาจนอาการข้้างเคีียงหรืือผื่่�นหายแล้้ว สามารถกลัับมาให้้ใหม่่ได้้ พบว่่าร้้อยละ 50 จะกลัับมารัับยาได้้อีีก
ถ้้าแพ้้ยา co-trimoxazole หรืือรัักษาแล้้วไม่่ได้้ผลใน 5-7 วัันสามารถใช้้ pentamidine isethionate     4 มก./กก./วััน วัันละครั้้�งทางหลอดเลืือดดำำ� นาน 60-90 นาทีี เมื่่�อดีีขึ้้�นแล้้วอาจให้้กิินยา dapsone 2 มก./กก./วััน วัันละครั้้�ง
หรืือ atovaquone 30-40 มก./กก./วััน แบ่่งให้้วัันละ 2 ครั้้�ง จนครบ 21 วััน ในกรณีีแพ้้ยา co-trimoxazole และไม่่มีียาที่่�
เป็็นตััวเลืือกอื่่�น ให้้ทำำ� rapid desensitization รายละเอีียดขั้้�นตอนการ desensitization ในภาคผนวก ช			 			C. การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ (Secondary prophylaxis)								ข้้อบ่่งชี้้�
• เคยเป็็น PCP มาก่่อน
								ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
• เช่่นเดีียวกัับ primary prophylaxis								การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
							 • เมื่่�อผู้้�ป่่วยมีีจำำ�นวน CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่่า 3 เดืือน ตามหลัังการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
สามารถหยุุดยาได้้ ถ้้า CD4 < 200 cells/mm3 อีีก แนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาป้้องกัันใหม่่
							 • ผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีที่่�มีีค่่า HIV VL undetectable นานกว่่า 3-6 เดืือน และมีี
CD4 100-200 cells/mm3 พิิจารณาหยุุดยาป้้องกัันได้้ 							 ผู้้�ป่่วยที่่�เป็็น PCP ขณะที่่�จำำ�นวน CD4 > 200 cells/mm3 อาจพิิจารณาให้้ยา secondary prophylaxis    ไปตลอด ถึึงแม้้ CD4 จะเพิ่่�มขึ้้�นจากการได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีแล้้วก็็ตาม
							 • ผู้้�ป่่วยเด็็กใช้้หลัักเกณฑ์์เช่่นเดีียวกัับ primary prophylaxis ไม่่มีีการหยุุดการป้้องกัันในทารกอายุุต่ำำ��กว่่า    
1 ปีี เด็็กที่่�หยุุดการป้้องกัันแล้้ว หากมีีอาการที่่�เข้้าได้้กัับ PCP ควรได้้รัับการประเมิินว่่าเป็็น PCP หรืือไม่่     แม้้จะมีีจำำ�นวน CD4 สููงThailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

183

5.2.2 Cryptococcosis
Cryptococcosis เกิิดจากการติิดเชื้้�อ Cryptococcus neoformans เป็็นการติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�พบได้้บ่่อย
เป็็นอัันดัับ 3 ของผู้้�ป่่วยเอดส์์ในประเทศไทย รองจากวััณโรค และ PCP และเป็็นสาเหตุุสำ�คััญที่่
ำ�สุุดของผู้้ป่� ่วยที่่�มีีเยื่่�อหุ้้�มสมอง
อัักเสบในผู้้�ป่่วยเหล่่านี้้� นอกจากการติิดเชื้้�อที่่�เยื่่�อหุ้้�มสมองแล้้วอาจพบการติิดเชื้้�อในอวััยวะใดก็็ได้้  เช่่น ปอด ผิิวหนััง                  ต่่อมน้ำำ��เหลืือง ตัับม้้าม และไขกระดููก เป็็นต้้น การวิินิิจฉััยเบื้้�องต้้นทำำ�ได้้ง่่ายโดยการตรวจเลืือดหา Cryptococcal antigen     ผู้้�ที่่�มีี CD4 < 100 cells/mm3 ควรได้้รัับการตรวจ cryptococcal antigen ทุุกราย การติิดเชื้้�อ Cryptococcus ในผู้้�ป่่วยเด็็ก
อาจจะมาด้้วยเยื่่�อหุ้้�มสมองอัักเสบ ปอดอัักเสบ หรืือเป็็นแบบแพร่่กระจาย พบในผู้้�ป่่วยเด็็กโตมากกว่่าเด็็กเล็็ก อาการแสดง
ส่่วนใหญ่่มาด้้วย ไข้้ ปวดศีีรษะ อ่่อนเพลีีย
						A. การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)ก่่อนหน้้านี้้� ผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีผู้ใ้� หญ่่ในประเทศไทยมีีอุบััุ ติิการณ์์โรคนี้้�สููง อย่่างไรก็็ตามพบว่่าอุุบััติิการณ์์ของโรค
นี้้�ลดลงอย่่างมากหลัังจากผู้้�ป่่วยสามารถเข้้าถึึงยาต้้านเอชไอวีีได้้มากขึ้้�น จากการศึึกษาพบว่่าผู้้�ที่่�ได้้รัับ fluconazole                   ในการป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิจะมีีอััตราการเป็็นโรคนี้้�ลดลงแต่่ไม่่ลดอััตราการเสีียชีีวิิต ดัังนั้้�น จึึงพิิจารณาให้้  Primary           prophylaxis สำำ�หรัับโรคนี้้�ในผู้้�ป่่วยผู้้�ใหญ่่ที่่�ไม่่สามารถเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีได้้เร็็ ว  ส่่วนผู้้�ป่่วยเด็็กนั้้�นกลัับมีี อุุบัั ติิการณ์์                     ของการติิดเชื้้อ� นี้้ต่ำ� � �ำ ในเด็็กอายุุ < 12 ปีี ไม่่แนะนำำ� Primary prophylaxis ส่่วนวััยรุ่่�นอายุุ ≥ 12 ปีีให้้พิิจารณาข้้อบ่่งชี้้ต� ามผู้้ใ� หญ่่							 ข้้อบ่่งชี้้�ในกรณีีที่่�จะใช้้ยาป้้องกััน (มีีครบทุุกข้อ้ ดัังนี้้�)• CD4 < 100 cells/mm3• ไม่่มีีอาการและอาการแสดงของโรคจากเชื้้�อ C. neoformans• มีีผลตรวจ cryptococcal antigen ในเลืือดเป็็นลบ หรืือไม่่สามารถตรวจ cryptococcal antigen ได้้ • ไม่่สามารถเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีได้้ภายใน 4 สััปดาห์์
						 ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
• Fluconazole 400 มก. กิินสััปดาห์์ละครั้้�ง
						 การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
• สามารถหยุุดยาป้้องกัันได้้เมื่่�อเริ่่�มรัักษาผู้้ป่� ่วยด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
						B. การรัักษา (Treatment)						 Induction phase: อย่่างน้้อย 2 สััปดาห์์แรก หรืือจนกว่่าผู้้�ป่่วยจะมีีอาการดีีขึ้้�น
							 ยาหลััก คืือ• Amphotericin B 1.0 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ�ร่ว่ มกัับ flucytosine 100 มก./กก./วััน ชนิิดกิิน
แบ่่งให้้ วัันละ 4 ครั้้�งเป็็นเวลา 1 สััปดาห์์ ตามด้้วย fluconazole 1200 มก./วััน ชนิิดกิิน นาน 1 สััปดาห์์
• Amphotericin B 0.7-1.0 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ�ร่่วมกัับ fluconazole 800-1200 มก./วััน    ชนิิดกิิน เป็็นเวลา 2 สััปดาห์์
สำำ�หรัับการติิดเชื้้�อที่่�เยื่่�อหุ้้�มสมอง หรืือในรายที่่�มีีอาการติิดเชื้้�อรุุนแรง หรืือมีีการติิดเชื้้�อแบบแพร่่กระจาย
							 ยาทางเลืือก คืือ• Flucytosine 100 มก./กก./วััน ชนิิดกิิน แบ่่งให้้วัันละ 4 ครั้้�ง ร่่วมกัับ fluconazole 1,200 มก./วััน        ชนิิดกิิน เป็็นเวลา 2 สััปดาห์์
• Amphotericin B 1.0 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ� ในกรณีีที่่�ไม่่สามารถใช้้ fluconazole ได้้							 Consolidation phase: 8-10 สััปดาห์์
							 ยาหลััก คืือ• Fluconazole 400-800 มก./วััน กิินวัันละครั้้�ง
							 ยาทางเลืือก คืือ• Itraconazole 400 มก. แบ่่งกิินวัันละ 2 ครั้้�ง

184แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ในผู้้�ป่่วยที่่�มีีผลตรวจ cryptococcal antigen ในเลืือดเป็็นบวก และตรวจไม่่พบตำำ�แหน่่งการติิดเชื้้�อ             รวมทั้้�งตรวจน้ำำ��ไขสัันหลัังแล้้วไม่่พบการติิดเชื้้�อ (cryptococcal antigenemia) ให้้เริ่่�มการรัักษาในระยะ consolidation
phase ได้้เลย
การรัักษาในหญิิงตั้้�งครรภ์์และเด็็ก
1) หญิิงตั้้�งครรภ์์
เนื่่�องจาก fluconazole, itraconazole และ flucytosine มีี teratogenic effect ในสััตว์์ทดลอง ดัังนั้้�นจึึงไม่่ควร
ใช้้ยาทั้้�ง 3 ชนิิดนี้้�ในหญิิงตั้้�งครรภ์์ในช่่วงไตรมาสแรก ให้้ใช้้ amphotericin B แทน2) เด็็ก
Induction phase: อย่่างน้้อย 2 สััปดาห์์แรก และจนกว่่าผลเพาะเชื้้�อจากน้ำำ�� ไขสัันหลัังไม่่พบเชื้้�อ
ยาหลััก amphotericin B 1.0 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ�ร่ว่ มกัับ flucytosine 100 มก./กก./วััน ชนิิดกิิน
แบ่่งให้้ 4 เวลา เป็็นระยะเวลา 1 สััปดาห์์ ต่่อด้้วย fluconazole 12 มก./กก./วััน (ขนาดสููงสุุดในเด็็กไม่่เกิิน 800 มก./วััน)ชนิิดกิิน วัันละครั้้�ง นาน 1 สััปดาห์์
ยาทางเลืือก amphotericin B 1.0 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ� ร่่วมกัับ fluconazole 12 มก./กก./วััน ชนิิด
กิิน วัันละครั้้�ง เป็็นระยะเวลา 2 สััปดาห์์ หรืือ fluconazole 12 มก./กก./วััน วัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ flucytosine 100 มก./กก./วััน ชนิิดกิิน แบ่่งให้้ 4 เวลา เป็็นระยะเวลา 2 สััปดาห์์ หากเป็็นการติิดเชื้้�อเฉพาะที่่�โดยเฉพาะในปอดแบบไม่่รุุนแรง สามารถ
ใช้้ fluconazole 12 มก./กก./วััน อย่่างเดีียวได้้
Consolidation phase: อย่่างน้้อย 8 สััปดาห์์ เป็็น fluconazole 6-12 มก./กก./วััน วัันละครั้้�ง ชนิิดกิิน
				 C. การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ (Secondary prophylaxis)						 ข้้อบ่่งชี้้�
• ผู้้�ป่่วยที่่�เคยเป็็น cryptococcosis ทุุกรายที่่�ได้้รัับยาในช่่วง induction และ consolidation แล้้วต้้อง       ได้้รัับ secondary prophylaxis เสมอเพื่่�อป้้องกัันการกลัับเป็็นซ้ำำ��
			ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
					 ยาหลััก คืือ• ในผู้้�ใหญ่่ ให้้ fluconazole 200 มก./วััน กิินวัันละครั้้�ง
• ในเด็็ก ให้้ fluconazole 6 มก./กก. (ไม่่เกิิน 200 มก.) กิินวัันละครั้้�ง
						 ยาทางเลืือก คืือ• ในผู้้�ใหญ่่ ให้้ itraconazole 200 มก./วััน กิินวัันละครั้้�ง
• ในเด็็ก ให้้ itraconazole 5 มก./กก. (ไม่่เกิิน 200 มก.) กิินวัันละครั้้�ง
		การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
• ผู้้�ใหญ่่ที่่�ได้้รัับการรัักษา cryptococcosis จนครบถ้้วนแล้้วไม่่มีีอาการและอาการแสดงของการติิดเชื้้�อ
cryptococcosis และได้้ยาป้้องกัันมานานอย่่างน้้อย 1 ปีี เมื่่อ� ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีจน CD4 ≥ 100 cells/mm3นานกว่่า 3 เดืือนและ HIV VL undetectable สามารถหยุุดยาได้้ และถ้้า CD4 ลดลงต่ำำ�� กว่่า 100 cells/mm3แนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาป้้องกัันใหม่่
• ไม่่มีข้้ี อมููลจากการศึึกษาการหยุุดยาในเด็็กมากพอ แต่่อ้้างอิิงการศึึกษาในผู้้ใ� หญ่่ จึงึ แนะนำำ�ให้้หยุุดยาป้้องกัันดัังนี้้�
• สำำ�หรัับเด็็กอายุุมากกว่่า 6 ปีี CD4 > 100 cells/mm3 นาน 6 เดืือน และได้้รัับยาป้้องกัันเชื้้�อรามาอย่่าง
น้้อย 1 ปีี• สำำ�หรัับเด็็กอายุุ 2-5 ปีี CD4 > 25% หรืือ >750 cells/mm3 นาน 6 เดืือนและได้้รัับยาป้้องกัันเชื้้�อรา  มาอย่่างน้้อย 1 ปีี• สำำ�หรัับเด็็กอายุุน้้อยกว่่า 2 ปีี ไม่่แนะนำำ�ให้้หยุุดยาป้้องกััน
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

185ตารางที่่� 5.17 การรัักษาภาวะความดัันในกะโหลกศีีรษะสููง
ภาวะความดัันในกะโหลก • ภาวะความดัันในกะโหลกศีีรษะสููงเป็็นภาวะแทรกซ้้อนที่่�พบได้้บ่่อยถึึงร้้อยละ 80 ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ศีีรษะสููง
ที่่�มีีเยื่่�อหุ้้�มสมองอัักเสบจากการติิดเชื้้�อ Cryptococcus และเป็็นสาเหตุุทำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยเสีียชีีวิิตได้้ • อาการของภาวะความดัันในกะโหลกศีีรษะสููง คืือ ปวดศีีรษะ อาเจีียนพุ่่�ง อาจมองเห็็นภาพซ้้อน ซึึมลง
• ต้้องเจาะน้ำำ��ไขสัันหลัังเพื่่�อประเมิินภาวะนี้้�ในผู้้�ป่่วยที่่�มีีการติิดเชื้้�อเยื่่�อหุ้้�มสมองทุุกราย
การรัักษาภาวะความดััน ระดัับความดัันในกะโหลกศีีรษะ
• เจาะน้ำำ�� ไขสัันหลัังซ้ำำ�� เพื่่� อ ตรวจติิ ด ตามและ
ในกะโหลกศีีรษะ
- 20 mm H2O เมื่่�อแรกเริ่่�ม หรืือ
ประเมิิน
- มีีอาการหรืืออาการแสดงบ่่งชี้้ว่� า่  มีีภาวะความดััน • เจาะออกให้้ได้้ระดัับความดัันในกะโหลกศีีรษะ    ในกะโหลกศีีรษะสููง
< 20 mm H 2O หรืือ ลดลงครึ่่� ง หนึ่่� ง ของ          ค่่าที่่�ตรวจได้้ในเบื้้�องต้้น
ระดัับความดัันในกะโหลกศีีรษะสููงมาก
• ให้้ทำำ� การเจาะระบายน้ำำ�� ไขสัันหลัังซ้ำำ�� ทุุ ก วัันจนกว่่าผู้้�ป่่วยไม่่มีีอาการ หรืืออาการแสดงบ่่งชี้้�
ภาวะความดัันในกะโหลกศีีรษะสููง และความดััน
ในกะโหลกศีีรษะอยู่่�ในเกณฑ์์ปกติิเป็็นเวลาอย่่าง
น้้อย 2 วััน• อาจต้้องได้้รัับการเจาะระบายน้ำำ�� ไขสัันหลััง
มากกว่่า 1 ครั้้�งต่่อวััน ทั้้�งนี้้�ขึ้้�นกัับอาการและ
ระดัับความดัันในกะโหลกศีีรษะ
ผู้้�ป่่วยที่่�มีีภาวะความดัันในกะโหลกศีีรษะสููงอย่่าง • ให้้ส่่งตรวจ CT scan ของสมองเพื่่�อประเมิินภาวะ
ต่่อเนื่่�องแม้้ได้้รัับการเจาะระบายน้ำำ��ไขสัันหลัังหลาย hydrocephalus และปรึึกษาศััลยแพทย์์ระบบ
ครั้้�งแล้้ว
ประสาทเพื่่�อทำำ� shunt ต่่อไป

อนึ่่�ง ผู้้�ป่่วยที่่�ตรวจพบความดัันในกะโหลกศีีรษะเมื่่�อแรกวิินิิจฉััยอยู่่�ในเกณฑ์์ปกติิ ควรได้้รัับการเจาะน้ำำ��ไขสัันหลัังซ้ำำ��      เพื่่�อประเมิินความดัันในกะโหลกศีีรษะอย่่างน้้อย 1 ครั้้�ง ในระหว่่างการรัักษา แม้้ผู้้ป่� ่วยไม่่มีีอาการหรืืออาการแสดงบ่่งชี้้�ว่่ามีี
ภาวะความดัันในกะโหลกศีีรษะสููง
5.2.3 Candidiasis
Candidiasis ที่่�พบในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีมัักจะเป็็น mucocutaneous candidiasis คืือ oropharyngeal             candidiasis, cervicovaginal candidiasis, esophageal candidiasis และ diaper dermatitis ในเด็็ก ส่่วน invasive
candidiasis ที่่�อวััยวะภายในอื่่�น ๆ พบได้้น้้อยและมัักพบในผู้้ที่่� �เป็็นเอดส์์ การติิดเชื้้�อแบบแพร่่กระจายพบไม่่บ่่อยในผู้้�ป่่วยทั้้�ง
เด็็กและผู้้�ใหญ่่ ปััจจััยเสี่่�ยงสำำ�หรัับ oropharyngeal candidiasis ได้้แก่่ จำ�ำ นวน CD4 < 100 cells/mm3, VL สููง, WBC           < 500 cells/mm3 อาจพบ esophageal candidiasis ร่่วมกัับ herpes simplex virus หรืือ CMV						A. การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)ไม่่แนะนำำ�
						B. การรัักษา (Treatment)								1. Oropharyngeal candidiasis										ยาหลััก คืือ• Clotrimazole oral troches 10 มก. อมวัันละ 4-5 ครั้้�งเป็็นเวลา 7-14 วััน• Fluconazole 100 มก. กิินวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา 7-14 วััน186

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565										ยาทางเลืือก คืือ• Nystatin oral solution 500,000 หน่่วย หยดในปากวัันละ 5 ครั้้�ง เป็็นเวลา 7-14 วััน• Itraconazole capsule 100 มก. กิินวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา 7-14 วััน• Itraconazole oral solution 100 มก. กิินวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา 7-14 วััน• Amphotericin B 0.3-0.5 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ� เป็็นเวลา 7-14 วััน						 2. Esophageal candidiasis										ยาหลััก คืือ• Fluconazole 200 มก. กิินวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา 14-21 วััน										ยาทางเลืือก คืือ• Itraconazole capsule 200 มก. กิินวัันละ 2 ครั้้�งเป็็นเวลา 14-21 วััน• Itraconazole oral solution 200 มก. กิินวัันละ 2 ครั้้�ง เป็็นเวลา 14-21 วััน• AmphotericinB 0.3-0.5 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ� เป็็นเวลา 14-21 วััน						 3. Cervicovaginal candidiasis										ยาหลััก คืือ• Clotrimazole vaginal cream 5 gm/วััน หรืือ clotrimazole vaginal suppository tablet          100 มก. เหน็็บวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา 3-7 วััน หรืือจนกระทั่่�งไม่่มีีอาการ
• Fluconazole 200 มก. กิินครั้้�งเดีียว 										ยาทางเลืือก คืือ• Miconazole cream 5 gm/วััน หรืือ miconazole vaginal suppository tablet 100 มก.               เหน็็บวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา 7 วััน• Itraconazole capsule 200 มก. กิินวัันละครั้้�งเป็็นเวลา 3 วััน• Itraconazole oral solution200 มก. กิินวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา 3 วัันการรัักษาในหญิิงตั้้�งครรภ์์และเด็็ก
1) หญิิงตั้้�งครรภ์์
ให้้หลีีกเลี่่�ยงการใช้้ fluconazole และ itraconazole ในไตรมาสแรกของการตั้้�งครรภ์์ เนื่่�องจากมีี teratogenic
effect ในกรณีีจำำ�เป็็นให้้ใช้้ amphotericin B แทน2) เด็็ก
Oropharyngeal candidiasis ที่่�เริ่่�มเป็็นหรืืออาการไม่่มากอาจให้้ยาเฉพาะที่่� คืือ clotrimazole troches               หรืือ oral polyenes (เช่่น nystatin) ยาทางเลืือก คืือ fluconazole 3-6 มก./กก. กิินวัันละครั้้�ง หรืือ itraconazole           (ชนิิดน้ำำ�� จะดููดซึึมดีีกว่่าชนิิดแคปซููล) 2.5 มก./กก./มื้้�อ กิินวัันละ 2 ครั้้�ง เป็็นเวลา 7-14 วัันEsophageal candidiasis ควรรัักษาด้้วย fluconazole 6 มก./กก. กิินวัันละครั้ง�้ ในวัันแรก หลัังจากนั้้น� 3-6 มก./กก.
วัันละครั้้�ง เป็็นเวลาอย่่างน้้อย 14-21 วััน หรืือ itraconazole 2.5 มก./กก.กิินวัันละ 2 ครั้้�ง หรืือ 5 มก./กก. วัันละครั้้�ง          เป็็นเวลาอย่่างน้้อย 14-21 วััน หรืือ amphotericin B 0.3-0.5 มก./กก. ทางหลอดเลืือดดำำ�วัันละครั้ง�้ เป็็นเวลาอย่่างน้้อย 7 วััน					 C. การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ (Secondary prophylaxis)								ข้้อบ่่งชี้้�
• ไม่่แนะนำำ�ให้้ยาป้้องกัันหลัังจากหายจากโรค พิิจารณาให้้เฉพาะรายที่่�มีีการกลัับเป็็นซ้ำำ�บ่� ่อย ๆ และ/หรืือมีี
อาการรุุนแรง
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

187							 ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
• ในผู้้�ใหญ่่ ให้้ fluconazole 100-200 มก. หรืือ itraconazole ชนิิดน้ำำ� � 100-200 มก. กิินวัันละครั้้�ง
• ในเด็็ก ให้้  fluconazole 3-6 มก./กก. (ไม่่เกิิน 200 มก.) หรืือ itraconazole ชนิิดน้ำำ��  5 มก./กก.                (ไม่่เกิิน 200 มก.) กิินวัันละครั้้�ง
							 การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
• ผู้้ที่่� �ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีจนมีีจำำ�นวน CD4 > 200 cells/mm3 ในผู้้�ใหญ่่และเด็็กที่่�อายุุ > 6 ปีี ขึ้้�นไป หรืือ
CD4 >15% ในเด็็ก < 6 ปีี
5.2.4 Toxoplasmic encephalitis
Toxoplasmic encephalitis เกิิดจากการติิดเชื้้�อ Toxoplasma gondii เป็็นสาเหตุุที่่�พบบ่่อยที่่�สุุดของรอยโรค
ที่่�มีีลัักษณะเป็็นก้้อนในสมองในผู้้�ป่่วยเอดส์์ ผู้้�ป่่วยมัักมีีอาการสำำ�คััญคืือ ไข้้  ปวดศีีรษะ มีีอาการผิิดปกติิเฉพาะที่่�ของระบบ
ประสาท  เช่่ น แขนขาอ่่ อ นแรงครึ่่� ง ซีี ก ประสาทสมองพิิ ก าร บางรายมีี อ าการชััก ซึึ ม หรืือสัับสนได้้  อาการเหล่่ า นี้้�                           อาจกลัับคืืนมาเป็็นปกติิได้้หลัังการรัักษา
โรคนี้้�พบน้้อยในเด็็ก การเกิิดโรคในเด็็กโตมัักเกิิดในระยะที่่�มีี CD4 ต่ำำ��มาก และมีีอาการเหมืือนผู้้�ใหญ่่แต่่การเกิิด
โรคในเด็็กเล็็กเกืือบทั้้�งหมดจะเป็็น congenital toxoplasmosis เกิิดจากที่่�ทารกได้้รัับเชื้้�อจากมารดาในขณะตั้้�งครรภ์์                  มัักเกิิดขึ้้น� ถ้้ามารดาติิดเชื้้อ� ครั้้ง� แรกในขณะตั้้ง� ครรภ์์ โดยมีีโอกาสติิดเชื้้อ� มากที่่�สุดุ  ถ้้ามารดาติิดเชื้้อ� ในช่่วงไตรมาสที่่� 3 แต่่อาการ          ในเด็็กจะรุุนแรงที่่�สุดุ  ถ้้าติิดเชื้้อ� ในช่่วงไตรมาสแรก โดยส่่วนใหญ่่เด็็กที่่�ติดิ เชื้้อ� จะไม่่ค่อ่ ยมีีอาการในช่่วงแรกเกิิด แล้้วค่่อยมาเกิิด
ความผิิดปกติิในภายหลัังเช่่น retinitis, neurologic impairment แต่่ส่่วนน้้อยอาจพบตัับ ม้้ามโต  hydrocephalus,                  intracranial calcification หรืือ bone marrow suppression ตั้้�งแต่่วััยแรกเกิิด
นอกจากนี้้เ� ด็็กทารกที่่เ� กิิดจากมารดาติิดเชื้้อ� เอชไอวีี และมีีหลัักฐานว่่าเคยติิดเชื้้อ� T.gondii มาก่่อน (seropositive)แนะนำำ�ให้้มีีการตรวจคััดกรอง congenital toxoplasmosis โดยการดููระดัับ IgM หรืือ IgA ต่่อเชื้้�อ T.gondii ในช่่วงอายุุ         6 เดืือนแรก หรืือดููระดัับ IgG ต่่อเชื้้�อ T.gondii หลัังอายุุ 12 เดืือนไปแล้้ว  หรืือสามารถตรวจหาเชื้้�อโดยตรงด้้วยวิิธีี PCR          จากเลืือด น้ำำ��คร่ำำ�� เนื่่�อเยื่่�อ และ CSF
						A. การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)							 ข้้อบ่่งชี้้�
• ผู้้ที่่� �มีีจำำ�นวน CD4 < 100 cells/mm3• ในกรณีีผู้ป่้� ่วยเด็็ก มีีข้้อบ่่งชี้้� คืือ ตรวจพบ IgG antibody ต่่อ toxoplasma และมีีภาวะภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่อง
อย่่างรุุนแรง ได้้แก่่ เด็็กอายุุน้้อยกว่่า 6 ปีี ที่่มี� ี CD4 < 15% หรืือ เด็็กอายุุ ≥ 6 ปีี ที่่� CD4 < 100 cells/mm3							 ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
							 ยาหลััก คืือ• ในผู้้�ใหญ่่แนะนำำ�ให้้ co-trimoxazole (80/400) 2 เม็็ด วัันละครั้้�ง
• ในเด็็กให้้ co-trimoxazole ขนาด TMP-SMX 150/750 มก./ตรม./วััน หรืือ 6/30 มก./กก./วััน แบ่่งให้้ วัันละ 1 หรืือ 2 ครั้้�ง กิินทุุกวััน หรืือ 3 วัันต่่อสััปดาห์์
							 ยาทางเลืือก คืือ• Co-trimoxazole (80/400) 1 เม็็ด วัันละครั้้�ง หรืือ 2 เม็็ด สััปดาห์์ละ 3 วััน• Dapsone 50 มก./วััน ร่่วมกัับ pyrimethamine 50 มก./สััปดาห์์ ร่่วมกัับ folinic acid (leucovorin)   
25 มก./สััปดาห์์
• Dapsone 200 มก. ร่่วมกัับ pyrimethamine 75 มก./สััปดาห์์ ร่่วมกัับ folinic acid 25 มก./สััปดาห์์

188แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

• สำำ�หรัับเด็็กอายุุ > 1 เดืือน แนะนำำ�ให้้  dapsone 2 มก./กก. หรืือ 15 มก./ตรม. วัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ          pyrimethamine 1 มก./กก. วัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ folinic acid 5 มก. ทุุก 3 วััน• สำำ�หรัับเด็็กอายุุ 1-3 เดืือน และในเด็็กอายุุ > 24 เดืือน สามารถให้้ atovaquone 30 มก./กก. วัันละครั้้�ง
เด็็กอายุุ 4-24 เดืือน สามารถให้้  atovaquone 45 มก./กก. วัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ pyrimethamine                 1 มก./กก. ขนาดสููงสุุด 25 มก. วัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ folinic acid 5 mg ทุุก 3 วัันการให้้  co-trimoxazole เป็็น primary prophylaxis สำำ�หรัับ PCP สามารถป้้องกััน toxoplasmosis          ได้้ แต่่ dapsone อย่่างเดีียว ไม่่ให้้ผลในการป้้องกััน
การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
• ผู้้�ที่่�ได้้ยาต้้านเอชไอวีีและ CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่่า 3 เดืือนสามารถหยุุดยาได้้ และถ้้าจำำ�นวน CD4 ลดลง      < 100-200 cells/mm3 แนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาป้้องกัันใหม่่
• ผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีที่่�มีีค่่า HIV VL undetectable นานกว่่า 3-6 เดืือน และมีี CD4 100-200
cells/mm3 พิิจารณาหยุุดยาป้้องกัันได้้ • ในเด็็กอายุุ 6 ปีีขึ้้�นไป ให้้ใช้้เกณฑ์์เหมืือนผู้้�ใหญ่่ คืือ CD4 ≥ 200 cells/mm3 นานกว่่า 3 เดืือน ส่่วนเด็็กอายุุ 1-5 ปีี     ให้้ใช้้เกณฑ์์ CD4 ≥ 15% นานกว่่า 3 เดืือน และได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมาแล้้วอย่่างน้้อย 6 เดืือน โดยไม่่หยุุดยาป้้องกััน
ในเด็็กอายุุน้้อยกว่่า 1 ปีี						B. การรัักษา (Treatment)								ยาหลััก คืือ• Co-trimoxazole ในขนาดของ TMP 5-10 มก./กก./วััน หรืือ SMX 25-50 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือด
ดำำ�หรืือกิินแบ่่งให้้วัันละ 2 ครั้้�ง• Pyrimethamine 200 มก. 1 ครั้้�ง ตามด้้วย 50 มก./วััน (น้ำำ��หนััก ≤ 60 กก.) หรืือ 75 มก./วััน (น้ำำ��หนััก
> 60 กก.) ร่่วมกัับ sulfadiazine 1,000 มก. (น้ำำ��หนััก ≤ 60 กก.) หรืือ 1,500 มก. (น้ำำ��หนััก > 60 กก.)วัันละ 4 ครั้้�ง ร่่วมกัับ folinic acid 10-25 มก./วััน อย่่างน้้อย 6 สััปดาห์์
							ยาทางเลืือก คืือ• Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลััก ร่่วมกัับ clindamycin 600 มก. ทุุก 6 ชม.
• Pyrimethamine ตามขนาดในยาหลััก ร่่วมกัับ azithromycin 1,000-1,250 มก./วััน
• Atovaquone ขนาด 1500 มก. รัับประทานวัันละ 2 ครั้้�ง
กรณีีผู้ป่้� ่วยแพ้้ยากลุ่่�มซััลฟาแบบรุุนแรงและไม่่สามารถหายา pyrimethamine หรืือ atovaquone ได้้ ยัังไม่่มีกี ารศึึกษาที่่�ดีพี อถึึงประสิิทธิภิ าพของยาสููตรอื่่น� อาจพิิจารณาเลืือกใช้้ยาที่่�มีฤี ทธิ์์�ต้้านต่่อเชื้้อ� จากการศึึกษาในหลอดทดลอง
ร่่วมกััน เช่่น azithromycin ร่่วมกัับ clindamycin อย่่างไรก็็ตาม ในกรณีีผู้ป่้� ่วยแพ้้ยากลุ่่�มซััลฟาแบบไม่่รุุนแรง แนะนำำ�ให้้ทำำ� sulfa desensitization อาจทำำ�ให้้ผู้้�ป่่วยกลัับมาใช้้ยาได้้อีีก
							การรัักษาในหญิิงตั้้�งครรภ์์และเด็็ก
							1) หญิิงตั้้�งครรภ์์
ใช้้สููตรเดีียวกััน แต่่ให้้แจ้้งกุุมารแพทย์์ทราบ ถ้้าหญิิงตั้้�งครรภ์์ต้้องได้้ยากลุ่่�มซัลั ฟาจนคลอด เนื่่�องจากทารก
อาจมีี hyperbilirubinemia และ kernicterus ได้้					 2) เด็็ก
Congenital toxoplasmosis ใช้้ pyrimethamine 2 มก./กก./วััน นาน 2 วััน ตามด้้วย 1 มก./กก./วัันวัันละครั้้�ง นาน 2-6 เดืือน หลัังจากนั้้�นให้้ 1 มก./กก. 3 ครั้้�งต่่อสััปดาห์์ ร่่วมกัับ sulfadiazine 50 มก./กก. วัันละ 2 ครั้้�ง        ร่่วมกัับ folinic acid 10 มก. ทุุกครั้้�งที่่�ให้้ pyrimethamine ระยะเวลาการรัักษานานประมาณ 12 เดืือน
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

189สำำ�หรัับ acquired CNS, ocular หรืือ systemic toxoplasmosis ใช้้ pyrimethamine 2 กรััม/กก./วัันนาน 3 วััน ตามด้้วย 1 มก./กก./วััน ร่่วมกัับ sulfadiazine 25-50 มก./กก. วัันละ 4 ครั้้�ง ร่่วมกัับ folinic acid 10-25              มก./วััน วัันละครั้้�ง หรืือใช้้ TMP/SMX 10 มก./กก./วััน ของ TMP วัันละ 2 ครั้้�ง รัักษานานประมาณ 6 สััปดาห์์หรืือมากกว่่า
ขึ้้น� อยู่่�กัับอาการทางคลิินิกิ และการเปลี่่ย� นแปลงจากการตรวจทางรัังสีีวินิิ จิ ฉัยั ในรายที่่แ� พ้้ sulfadiazine สามารถใช้้ clindamycin
5-7.5 มก./กก. กิินวัันละ 4 ครั้้�ง (ไม่่เกิิน 600 มก./ครั้้�ง) ร่่วมกัับ pyrimethamine และ folinic acid อาจให้้ dexamethasone ในระยะแรก ในกรณีีที่่�มีโี ปรตีีนในน้ำำ�� หล่่อไขสัันหลัังสููงมาก (> 1,000 มก./เดซิิลิิตร) หรืือสมองบวมมากจนมีีผลกดเบีียดและ ให้้หยุุดทัันทีีที่่�หมดความจำำ�เป็็น ยากัันชัักให้้เมื่่�อผู้้�ป่่วยมีีอาการชัักร่่วมด้้วยเท่่านั้้�น โดยระหว่่างที่่�ให้้ยา pyrimethamineจำำ�เป็็นต้้องคอยตรวจ CBC เป็็นระยะ ช่่วงที่่�ให้้ยาทุุกวััน ควรดููทุุก 1-2 สััปดาห์์ และในช่่วงหลััง 6 เดืือนไปแล้้วที่่�ลดขนาดยา
เป็็นสััปดาห์์ละ 3 วััน สามารถติิดตามทุุก 1 เดืือน หรืือตามความเหมาะสม ทั้้�งนี้้�เพื่่�อดููว่่ามีี bone marrow suppression     หรืือไม่่ ถ้้ามีีอาจต้้องพิิจารณาเพิ่่�มขนาดของยา folinic acid และควรให้้ folinic acid ต่่อหลัังหยุุดยา pyrimethamine แล้้ว
อย่่างน้้อย 1 สััปดาห์์ หากผู้้�ป่่วยไม่่ตอบสนองต่่อการรัักษาหลัังเริ่่�มรัักษาไปแล้้ว 10-14 วััน ควรปรึึกษาผู้้�เชี่่�ยวชาญ
						C. การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ (Secondary prophylaxis)								ข้้อบ่่งชี้้�
• ผู้้ป่� ่วยที่่�เคยเป็็นสมองอัักเสบจาก toxoplasma มาก่่อน
								ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
								ยาหลััก คืือ• ในผู้้�ใหญ่่ ให้้  pyrimethamine 25-50 มก./วััน ร่่วมกัับ sulfadiazine 500-1,000 มก. วัันละ 4 ครั้้�ง         ร่่วมกัับ folinic acid 10-25 มก./วััน• ในเด็็กให้้ pyrimethamine 1 มก./กก./วััน หรืือ 15 มก./ตรม./วััน (ไม่่เกิิน 25 มก.) กิินทุุกวััน ร่่วมกัับ
sulfadiazine 85-120 มก./กก./วััน แบ่่งให้้วัันละ 2-4 ครั้้�ง กิินทุุกวััน ร่่วมกัับ folinic acid 5 มก. กิินทุุก
3 วััน
							ยาทางเลืือก คืือ• ในผู้้�ใหญ่่ ให้้  pyrimethamine 25-50 มก./วััน ร่่วมกัับ clindamycin 600 มก. ทุุก 8 ชม. ร่่วมกัับ           folinic acid 10-25 มก./วััน หรืือ ให้้ co-trimoxazole (80/400) 2 เม็็ด วัันละครั้้�ง
• ในเด็็ก ให้้  clindamycin 7-10 มก./กก./วััน แบ่่งให้้วัันละ 3 ครั้้�ง กิินทุุกวัันร่่วมกัับ pyrimethamine          1 มก./กก./วััน วัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ folinic acid 5 มก. กิินทุุก 3 วััน หรืือ atovaquone ขนาด                        ตามอายุุคืือ ในเด็็กอายุุ 1-3 เดืือน และ ในเด็็กอายุุ > 24 เดืือน ขนาด 30 มก./กก./วััน วัันละครั้ง�้ ในเด็็กอายุุ
4-24 เดืือน ขนาด 45 มก./กก./วััน วัันละครั้ง�้  กิินทุุกวัันร่่วมกัับ pyrimethamine 1 มก./กก./วััน วัันละครั้ง�้    ร่่วมกัับ folinic acid 5 มก. กิินทุุก 3 วััน หรืือ TMP/SMX ขนาด 150 มก./ตร.ม./วััน วัันละครั้้�ง
								การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
• ผู้้ป่� ว่ ยที่่ไ� ม่่มีอี าการของสมองอัักเสบแล้้ว และได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีจน CD4 > 200 cells/mm3นานกว่่า 6 เดืือน สามารถหยุุดยาได้้ และถ้้า CD4 ลดลง < 200 cells/mm3 แนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาป้้องกัันใหม่่
• เด็็กอายุุ 6 ปีีขึ้้�นไปที่่�มีี CD4 > 200 cells/mm3 หรืือ > 15% ส่่วนเด็็กอายุุ 1-5 ปีี ที่่�มีี CD4 ≥ 15%         (หรืือ CD4 > 500 cells/mm3) นานกว่่า 3 เดืือน และกิินยาต้้านเอชไอวีีมานานกว่่า 6 เดืือน ไม่่หยุุด         ยาป้้องกัันในเด็็กอายุุน้้อยกว่่า 1 ปีี

190แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

5.2.5 Talaromycosis และ Histoplasmosis
Talaromycosis และ Histoplasmosis เป็็นการติิดเชื้้�อราตามระบบที่่�มัักพบในผู้้�ป่่วยเอดส์์ที่่�มีีจำำ�นวน CD4        < 100 cells/mm3 (สำำ�หรัับ talaromycosis) และ 150 cells/mm3 (สำำ�หรัับ histoplasmosis) อาการทางคลิินิกิ จะมีีลัักษณะ
คล้้ายกััน แต่่ผู้้�ป่่วย talaromycosis จะพบ papulonecrotic skin lesions บริิเวณหน้้าและแขนมากกว่่า ในขณะที่่�                 histoplasmosis จะพบรอยโรคที่่�ปอดและเยื่่อ� บุุทางเดิินอาหารมากกว่่า การวิินิจิ ฉััยเบื้้อ� งต้้นอาศััยการขููดหรืือตััดชิ้้น� เนื้้อ� บริิเวณ
รอยโรคที่่�ผิิวหนัังและย้้อม Wright’s stain การวิินิิจฉัยั ที่่�แน่่นอนอาศััยการเพาะเชื้้�อในผู้้ป่� ่วยเด็็ก talaromycosis มัักมาด้้วย
อาการไข้้เรื้้�อรััง ต่่อมน้ำำ��เหลืืองโต ตัับม้้ามโต และพบรอยโรคที่่�ผิิวหนัังได้้ร้้อยละ 65 ผลทางห้้องปฏิิบััติิการมัักพบ ซีีด เม็็ดเลืือด
ขาวต่ำำ�� เกล็็ดเลืือดต่ำำ�� ค่่า transaminase ขึ้้�น ส่่วนใน histoplasmosis มัักมาด้้วยไข้้เรื้้�อรััง ไอ น้ำำ��หนัักลด
						A. การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (primary prophylaxis)อุุบััติิการณ์์ของ talaromycosis และ histoplasmosis ในประเทศไทยพบน้้อยกว่่า cryptococcosis และยิ่่�งลดลงอย่่างมากหลัังจากผู้้�ป่่วยสามารถเข้้าถึึงยาต้้านเอชไอวีีได้้มากขึ้้�น นอกจากนี้้�ความรุุนแรงของโรคและโอกาสเสีียชีีวิิต
น้้อยกว่่า cryptococcosis ดัังนั้้�น จึึงอาจพิิจารณาให้้  primary prophylaxiss สำำ�หรัับ 2 โรคนี้้�ในผู้้ป่� ่วยผู้้�ใหญ่่หรืือไม่่ก็็ได้้        ถ้้าสามารถเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีได้้เร็็ว (optional)								ข้้อบ่่งชี้้�ในกรณีีที่่�จะใช้้ยาป้้องกััน
• ในผู้้�ใหญ่่ที่่�มีี CD4 < 100 cells/mm3 (สำำ�หรัับ talaromycosis) และ 150 cells/mm3 (สำำ�หรัับ               histoplasmosis) ที่่�อยู่่�ในพื้้�นที่่�ที่่�มีีเชื้้�อนี้้�ชุุกชุุม
• ไม่่สามารถเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีได้้ภายใน 4 สััปดาห์์
• ในผู้้�ป่่วยเด็็กโดยทั่่�วไปไม่่แนะนำำ�ให้้ยาป้้องกััน แต่่อาจพิิจารณาให้้เฉพาะเด็็กที่่�มีีภาวะภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่อง
อย่่างรุุนแรงและอยู่่�ในพื้้�นที่่�ที่่�มีีเชื้้�อนี้้�ชุุกชุุม เช่่น ทางภาคเหนืือ
								ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
								ยาหลััก คืือ• ในผู้้�ใหญ่่ ให้้ itraconazole 200 มก. กิินวัันละครั้้�ง
• ในเด็็ก ให้้ itraconazole 5 มก./กก. กิินวัันละครั้้�ง (ไม่่เกิิน 200 มก.)หากใช้้  itraconazole ป้้องกััน histoplasmosis หรืือ talaromycosis แล้้ว  ไม่่ต้้องให้้  fluconazole           เพื่่�อป้้องกััน cryptococcosis อีีก								การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
• สามารถหยุุดยาป้้องกัันได้้เมื่่�อเริ่่�มรัักษาผู้้ป่� ่วยด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
						B. การรัักษา (Treatment)							 Induction phase								ยาหลััก คืือ• Amphotericin B 0.6-0.7 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ�เป็็นเวลา 7-14 วััน								ยาทางเลืือก คืือ• Itraconazole 200 มก. กิินวัันละ 3 ครั้้�ง เป็็นเวลา 3 วััน ตามด้้วย 200 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง เป็็นเวลา 14วััน ในผู้้ป่� ่วยที่่�มีีอาการน้้อยถึึงปานกลาง
								Consolidation phase								ยาหลััก คืือ• Itraconazole 200 มก. กิินวัันละ 2 ครั้้�ง เป็็นเวลา 10-12 สััปดาห์์
								ยาทางเลืือก คืือ• Amphotericin B 0.4-0.5 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ�เป็็นเวลา 10-12 สััปดาห์์
• Fluconazole 800 มก. กิินวัันละครั้้�ง
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

191								การรัักษาในหญิิงตั้้�งครรภ์์และเด็็ก
							 1) หญิิงตั้้�งครรภ์์
ให้้การรัักษาเช่่นเดีียวกััน หลีีกเลี่่�ยงการให้้ itraconazole ในช่่วงไตรมาสแรก เนื่่�องจาก itraconazoleขนาดสููง มีี teratogenic effect ถ้้าจำำ�เป็็นพิิจารณาให้้ amphotericin B แทน							 2) ผู้้�ป่่วยเด็็ก
• Talaromycosis ให้้ induction phase ด้้วย amphotericin B ขนาด 0.7-1 มก./กก./วััน อย่่างน้้อย
2 สััปดาห์์ ต่่อ consolidation phase ด้้วย itraconazole 5 มก./กก./ครั้้�ง ให้้วัันละ 2 ครั้้�ง นาน 10สััปดาห์์ กรณีีที่่�มีีการติิดเชื้้�อที่่�กระดููกร่่วมด้้วย อาจต้้องให้้ amphotericin B นานกว่่า 2 สััปดาห์์ขึ้้�นอยู่่�
กัับอาการทางคลิินิิก
• Histoplasmosis ในรายที่่มี� อี าการรุุนแรงและจำำ�เป็็นต้้องรัับไว้้รัักษาในโรงพยาบาล แนะนำำ�ให้้ induction
phase ด้้วย amphotericin B ขนาด 1 มก./กก./วััน อย่่างน้้อย 2 สััปดาห์์หรืือจนกว่่าอาการดีีขึ้้�น       ต่่อ consolidation phase ด้้วย itraconazole โดยให้้ขนาด 2–5 มก./กก./ครั้้�ง วัันละ 3 ครั้้�ง เป็็น
ระยะเวลา 3 วััน ตามด้้วย 2–5 มก./กก./ครั้้�ง วัันละ 2 ครั้้�ง นาน 12 เดืือนขึ้้�นกัับระดัับภููมิิต้้านทาน
หากวิินิิจฉััยเป็็นเยื่่�อหุ้้�มสมองอัักเสบ แนะนำำ�  induction phase อย่่างน้้อย 4-6 สััปดาห์์ และต่่อด้้วย
consolidation phase อย่่างน้้อย 12 เดืือน หรืือจนกว่่าผลตรวจน้ำำ��ในเยื่่อ� หุ้้�มสมองปกติิ ในรายที่่�อาการ
ไม่่รุุนแรง สามารถให้้ itraconazole ขนาด 2–5 มก./กก./ครั้้�ง วัันละ 3 ครั้้�ง เป็็นระยะเวลา 3 วััน ตามด้้วย 2–5 มก./กก./ครั้้�ง วัันละ 2 ครั้้�ง (ไม่่เกิิน 400 มก./วััน) นาน 12 เดืือน โดยแนะนำำ�เป็็นยาในรููป
แบบน้ำำ�� (solution)						C. การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ (Secondary prophylaxis)							 ข้้อบ่่งชี้้�
• ผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์ที่่ไ� ด้้รัับการรัักษา talaromycosis หรืือ histoplasmosis จนครบแล้้ว เพื่่อ� ป้้องกัันการกลัับเป็็นซ้ำำ��
								ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
								ยาหลััก คืือ• Itraconazole 200 มก. กิินวัันละครั้้�ง ในเด็็กใช้้ itraconazole ขนาด 5 มก./กก. กิินวัันละครั้้�ง
								ยาทางเลืือก คืือ• Fluconazole 400 มก. กิินวัันละครั้้�ง
• Amphotericin B 0.6-0.7 มก./กก. ทางหลอดเลืือดดำำ� สััปดาห์์ละครั้้ง� ในผู้้ป่� ว่ ยที่่�มีภี าวะ malabsorption								การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
• ผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� ที่่�ได้้ยาต้้านเอชไอวีีและ CD4 > 100 cells/mm3 (สำำ�หรัับ talaromycosis) และ 150 cells/mm3(สำำ�หรัับhistoplasmosis) เป็็นเวลาอย่่างน้้อย 6 เดืือน สามารถหยุุดยาได้้ และถ้้า CD4 ลดลงต่ำำ��กว่่าเกณฑ์์
ดัังกล่่าว แนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาป้้องกัันใหม่่
• ผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีที่่�มีีค่่า HIV VL undetectable นานกว่่า 6 เดืือน พิิจารณา
หยุุดยาป้้องกัันได้้
• ในเด็็กโต อายุุ ≥6 ปีี ให้้ใช้้เกณฑ์์เหมืือนผู้้ใ� หญ่่คืือมีี CD4 > 100 cells/mm3 (สำำ�หรัับtalaromycosis) และ>150 cells/mm3 (สำำ�หรัับ histoplasmosis) ส่่วนในเด็็กอายุุ 1-5 ปีี ใช้้เกณฑ์์ CD4 ≥15% เป็็นเวลา  อย่่างน้้อย 6 เดืือน หลัังจากได้้รัับยา itraconazole มานานอย่่างน้้อย 1 ปีี และได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมา
นานกว่่า 6 เดืือน

192

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

5.2.6 Cytomegalovirus (CMV) infection
CMV เป็็นเชื้้�อไวรััสสำำ�คััญที่่�ก่่อให้้เกิิดโรคในผู้้ป่� ่วยเอดส์์ โดยเฉพาะผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�มีี CD4 น้้อยกว่่า 50 cells/mm3ตำำ�แหน่่งที่่�พบการติิดเชื้้�อได้้บ่่อยที่่�สุุด คืือ จอประสาทตา ตำำ�แหน่่งอื่่�นที่่�พบได้้ คืือ ทางเดิินอาหาร ระบบประสาท และปอด
โรคติิดเชื้้�อ CMV พบในผู้้�ป่่วยเด็็กน้้อยกว่่าในผู้้�ป่่วยผู้้�ใหญ่่ โดยมัักจะติิดเชื้้�อและแสดงอาการในกรณีีที่่� CD4         ต่ำำ��มาก ๆ และยัังไม่่ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี ผู้้�ป่่วยเด็็กที่่�เป็็นโรคนี้้�จะพบอััตราความพิิการและอััตราตายสููง ส่่วนใหญ่่การติิดเชื้้�อ  จะเกิิดในช่่วงอายุุน้้อยกว่่า 1 ปีี ติิดเชื้้อ� โดยการสััมผััสน้ำำ��ลาย ปััสสาวะ สารคััดหลั่่ง� นมแม่่หรืือได้้รัับเลืือด และติิดเชื้้อ� จากมารดา
ตั้้�งแต่่อยู่่�ในครรภ์์ (congenital infection) การติิดเชื้้�อสามารถทำำ�ให้้เกิิดโรคกัับหลายอวััยวะ เช่่น จอประสาทตาอัักเสบ ปอดอัักเสบ ลำำ�ไส้้อัักเสบ หลอดอาหารอัักเสบ เป็็นต้้น ส่่วน congenital CMV โดยปกติิจะมีีอาการและอาการแสดงตั้้�งแต่่แรกเกิิด
พบได้้ประมาณร้้อยละ 10 แต่่เด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีจะมีีโอกาสมีีอาการมากกว่่าเกืือบ 4 เท่่า อาการที่่�พบบ่่อยคืือ น้ำำ��หนััก         แรกเกิิดน้้อย ตัับม้้ามโต ศีีรษะเล็็ก intracranial calcification, bone marrow suppression หรืือเด็็กอาจไม่่มีีอาการใด ๆแต่่เกิิดผลแทรกซ้้อนในระยะต่่อมา เช่่น การได้้ยิินผิิดปกติิ พััฒนาการผิิดปกติิ หรืือ chorioretinitis ได้้ถึึงร้้อยละ 10-15 ในเด็็ก   ที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีี เมื่่อ� มีีการติิดเชื้้อ� ครั้ง�้ หนึ่่ง� แล้้ว  เชื้้อ� จะอยู่่�ในร่่างกายตลอดไป และเมื่่อ� ร่่างกายมีีภููมิต้้ิ านทานลดลงเชื้้อ� นี้้จ� ะกำำ�เริิบ
ทำำ�ให้้เกิิดโรคต่่าง ๆ ขึ้้�นมาได้้อีีก
CMV retinitis เป็็นการติิดเชื้้�อของตาที่่�พบได้้บ่่อยที่่�สุุดในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี โดยเฉพาะในรายที่่�มีี CD4 น้้อยกว่่า
50 cells/mm3 ในระยะต้้นของโรคอาจไม่่แสดงอาการ จนเมื่่�อเป็็นมากขึ้้�นจึึงมาพบแพทย์์ด้้วยอาการมองไม่่เห็็น ในผู้้�ป่่วยเด็็ก
เล็็กที่่�มัักไม่่มีีอาการ วิินิิจฉััยได้้จากการตรวจ fundus เท่่านั้้�น จึึงแนะนำำ�ให้้มีีการตรวจคััดกรอง CMV retinitis โดยการตรวจ
จอประสาทตาโดยจัักษุุแพทย์์ ทุุก 4-6 เดืือน ในเด็็กทุุกรายที่่�มีีอาการผิิดปกติิทางสายตา หรืือในเด็็กอายุุน้้อยกว่่า 6 ปีีทุุกราย
แม้้ไม่่มีอี าการผิิดปกติิทางสายตาแต่่มีี CD4 ≤ 5% หรืือ CD4 < 50 cells/mm3 ส่่วนเด็็กโตที่่�อายุุ ≥ 6 ปีี ควรแนะนำำ�ให้้สัังเกต
ความผิิดปกติิของการมองเห็็นหรืือการเห็็น floater ถ้้าพบว่่าผิิดปกติิให้้รีีบทำำ�การตรวจและให้้การรัักษาก่่อนเริ่่�มยาต้้าน           เอชไอวีี ทั้้�งนี้้�เพื่่�อไม่่ให้้เกิิด CMV IRIS ที่่�อาการรุุนแรงได้้ 						A. การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (primary prophylaxis)ไม่่แนะนำำ�การให้้ยาป้้องกัันเนื่่�องจากยามีีราคาแพง ประสิิทธิิผลในการป้้องกัันการเกิิดโรคยัังไม่่ดีีเท่่าที่่�ควรและ มีีผลข้้างเคีียงมาก การเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีก่่อนที่่� CD4 จะต่ำำ��กว่่า 100 cells/mm3 จะช่่วยป้้องกัันการเกิิด
โรคนี้้� แต่่แนะนำำ�ให้้ผู้้ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีสัังเกตความผิิดปกติิที่่เ� กิิดขึ้้น� กัับตััวเอง เช่่น การมองเป็็นจุุดลอยไปมา หรืือการอ่่านหนัังสืือ
ไม่่ชััด และรีีบมาพบแพทย์์เมื่่�อมีีความผิิดปกติิเพื่่�อรีีบให้้การรัักษา
						B. การรัักษา (Treatment)								ยาหลััก คืือ							• Ganciclovir 5 มก./กก. ทุุก 12 ชม. หยดทางหลอดเลืือดดำำ�เป็็นเวลา 2-3 สััปดาห์์ หรืือจนกว่่าผู้้ป่� ่วยจะมีี
อาการดีีขึ้้น� หรืือคงที่่� ถ้้ามีีการติิดเชื้้อ� ของระบบประสาท หรืือทางเดิินอาหารอาจต้้องให้้การรัักษาในช่่วงแรก
นาน 3-6 สััปดาห์์
							• Valganciclovir 900 มก. กิินวัันละ 2 ครั้้�ง เป็็นเวลา 2-3 สััปดาห์์
								ยาทางเลืือก คืือ• Ganciclovir intravitreous 2 มก./ครั้ง�้ โดยความถี่่แ� ละระยะเวลาในการฉีีดขึ้้น� กัับความรุุนแรงของรอยโรค
การให้้ยาต้้านเอชไอวีีจะทำำ�ให้้ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีมีีภููมิิต้้านทานหรืือ CD4 เพิ่่�มขึ้้�น ส่่งผลให้้พยาธิิสภาพของการ
ติิดเชื้้อ� CMV ที่่�ตาดีีขึ้้น� แม้้ว่่าผู้้ป่� ว่ ยจะไม่่ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาที่่�มีฤี ทธิ์์�ต่อ่ CMV โดยตรง และการให้้ยาไม่่ได้้ช่่วยให้้พยาธิิสภาพ
ที่่�ตากลัับมาเป็็นปกติิ แต่่เป็็นการป้้องกัันโรคไม่่ให้้โรคลุุกลามมากขึ้้�น กรณีีไม่่มีียา ganciclovir และในกรณีีที่่�มีีรอยโรคไม่่มาก
ควรรีีบให้้ยาต้้านเอชไอวีี เพื่่�อเพิ่่�ม CD4 และลดปริิมาณ VL ลงให้้เร็็วที่่�สุุด

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

193								การรัักษาในหญิิงตั้้�งครรภ์์และเด็็ก
								1) หญิิงตั้้�งครรภ์์
มีีหลัักการเช่่นเดีียวกัับผู้้�ป่่วยที่่�ไม่่ตั้้�งครรภ์์				2) เด็็ก
สำำ�หรัับเด็็กที่่�วิินิิจฉััย congenital CMV infection ที่่�มีีอาการข้้างต้้น พิิจารณาให้้ยารัักษา เนื่่�องจากพบ
ว่่ามีีผลต่่อพััฒนาการที่่�ดีีกว่่า โดยให้้ยา valganciclovir 16 มก./กก./ครั้้�ง ทุุก 12 ชั่่�วโมง เป็็นเวลา 6 เดืือน ถ้้าไม่่สามารถให้้
ได้้พิิจารณาให้้ ganciclovir ขนาด 6 มก./กก./ครั้้�ง ฉีีดเข้้าหลอดเลืือดดำำ� ทุุก 12 ชั่่�วโมง เป็็นระยะเวลาอย่่างน้้อย 6 สััปดาห์์
และต่่อด้้วย valganciclovir แบบรัับประทานจนครบ 6 เดืือน โดยในช่่วงที่่�ได้้รัับยา valganciclovir ควรติิดตาม CBC             ทุุก 1-2 เดืือน เพราะมีีผลกดไขกระดููก และควรตรวจการได้้ยิินเป็็นระยะ อย่่างน้้อยถึึงอายุุ 2 ปีี แม้้ผลการตรวจคััดกรองเบื้้อ� งต้้น
จะปกติิ ผู้้�ป่่วย congenital CMV infection ที่่�ไม่่มีีอาการ ไม่่จำำ�เป็็นต้้องรัักษา
สำำ�หรัับ acquired CMV infection ชนิิดแพร่่กระจาย และ CMV retinitis รัักษาตามผู้้�ใหญ่่ คืือ            ganciclovir 5 มก./กก. ทางหลอดเลืือดดำำ�ทุุก 12 ชม. เป็็นเวลา 2-3 สััปดาห์์ หรืือจนอาการหายดีี ถ้้าเป็็น CMV retinitis     ควรดููแลร่่วมกัับจัักษุุแพทย์์
					 C. การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ (Secondary prophylaxis)								ข้้อบ่่งชี้้�
• ผู้้ป่� ่วยที่่�มีีการติิดเชื้้�อ CMV retinitis หลัังจากรัักษาแล้้ว เพื่่�อป้้องกัันการกลัับเป็็นซ้ำำ��
								ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
								ยาหลััก คืือ• Valganciclovir 900 มก. กิินวัันละครั้้�ง ในเด็็กขนาดเท่่ากัับการรัักษา แต่่ให้้วัันละครั้้�ง
								ยาทางเลืือก คืือ							• Ganciclovir 5 มก./กก. ทางหลอดเลืือดดำำ�วัันละครั้้�ง
							• Ganciclovir intravitreous 2 มก./ครั้้�ง โดยความถี่่�และระยะเวลาในการฉีีดขึ้้�นกัับความรุุนแรงของ           รอยโรค (ในเด็็กไม่่แนะนำำ�)								การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
							• ผู้้�ป่่วยผู้้�ใหญ่่ที่่�ไม่่มีีอาการของ retinitis หรืืออาการคงที่่�แล้้ว และได้้รัับการรัักษา CMV retinitis นานกว่่า
3-6 เดืือน เมื่่อ� ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีจน CD4 > 100 cells/mm3 นานกว่่า 3-6 เดืือน สามารถ
หยุุดยาป้้องกัันได้้ และถ้้า CD4 ลดลง < 100 cells/mm3 แนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาป้้องกัันใหม่่
							• ผู้้�ป่่วยเด็็กอายุุ 6 ปีีขึ้้�นไป ที่่�มีี CD4 > 100 cells/mm3 และผู้้�ป่่วยอายุุ 1-5 ปีี ที่่�มีี CD4 ≥ 15% หรืือ CD4≥ 500 cells/mm3 นานกว่่า 6 เดืือนและได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีมานานกว่่า 6 เดืือน
ควรมีีการตรวจติิดตามจอประสาทตาทุุก 3-6 เดืือน เพื่่�อให้้สามารถวิินิิจฉััยการกลัับเป็็นซ้ำำ��ได้้เร็็ว
5.2.7 Mycobacterium avium complex (MAC) infection
MAC เป็็นกลุ่่�มของเชื้้�อ nontuberculous mycobacterium ที่่�พบได้้ทั่่�วไปในธรรมชาติิและเป็็นสาเหตุุของ    โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสที่่�พบได้้บ่่อยในผู้้�ป่่วยเอดส์์ที่่� CD4 น้้อยกว่่า 50 cells/mm3 เป็็นสาเหตุุการเสีียชีีวิิตที่่�พบบ่่อยในผู้้�ป่่วย
เอดส์์ ระยะสุุดท้้าย MAC ที่่�เกิิดในผู้้ป่� ่วยเอดส์์ จะเป็็นชนิิดแพร่่กระจายไปตามอวััยวะต่่าง ๆ เช่่น ต่่อมน้ำำ�� เหลืือง ไขกระดููก ตัับ         การวิินิิจฉััย คืือ การเพาะเชื้้�อ mycobacteria จากกระแสเลืือดหรืือจากอวััยวะที่่�มีีรอยโรค เช่่น ต่่อมน้ำำ��เหลืือง หรืือไขกระดููก
การติิดเชื้้�อ MAC ในผู้้�ป่่วยเด็็กมัักพบในเด็็กโต  ส่่วนใหญ่่เป็็นแบบแพร่่กระจายเหมืือนผู้้�ใหญ่่ อาการแสดง ได้้แก่่ ไข้้เรื้้�อรััง          น้ำำ��หนัักลด อ่่อนเพลีีย ท้้องเสีียเรื้้อ� รััง และเม็็ดเลืือดขาวต่ำำ�� มีส่ี ว่ นน้้อยที่่�เป็็นการติิดเชื้้อ� เฉพาะที่่� เช่่น ต่่อมน้ำำ��เหลืืองอัักเสบ หรืือ
ปอดอัักเสบ

194แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565					 A. การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (primary prophylaxis)จากการศึึกษาพบว่่าการให้้ยา clarithromycin หรืือ azithromycin ในผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์ที่่มี� ี CD4 < 50 cells/mm3ยาทั้้�ง 2 ชนิิด ช่่วยป้้องกัันการติิดเชื้้�อ MAC และ clarithromycin ลดอััตราการเสีียชีีวิิตของผู้้�ป่่วยลงได้้  อย่่างไรก็็ตาม              อุุบััติิการณ์์ของ MAC ในผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์ลดลงมากเมื่่อ� ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี นอกจากนี้้ก� ารให้้ยาป้้องกัันโรคนี้้ใ� นผู้้ป่� ว่ ยเอดส์์
อาจก่่อให้้เกิิดปััญหาเชื้้อ� MAC ดื้้อ� ต่่อยาที่่�ใช้้ในการป้้องกัันซึ่่ง� จะก่่อให้้เกิิดปััญหาในการรัักษาผู้้ป่� ว่ ยตามมา ดัังนั้้น�  จึึงอาจพิิจารณา
ให้้ primary prophylaxis สำำ�หรัับ MAC ในผู้้�ที่่�ไม่่สามารถเริ่่�มการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีได้้ภายใน 4 สััปดาห์์ (optional)								ข้้อบ่่งชี้้�ในกรณีีที่่�จะใช้้ยาป้้องกััน
• ผู้้�ใหญ่่ที่่�มีี CD4 < 50 cells/mm3 และต้้องไม่่มีีลัักษณะทางคลิินิิกบ่่งชี้้�หรืือสงสััยว่่าจะมีีการติิดเชื้้�อนี้้�
• เด็็ก มีีข้้อบ่่งชี้้�ดัังนี้้�
									 เด็็กอายุุ 6 ปีีขึ้้�นไป ที่่�มีี CD4 < 50 cells/mm3									 เด็็กอายุุ 2-5 ปีีที่่�มีี CD4 < 75 cells/mm3									 เด็็กอายุุ 1-2 ปีีที่่�มีี CD4 < 500 cells/mm3									 เด็็กอายุุ < 1 ปีีที่่�มีี CD4 < 750 cells/mm3								ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
							• ในผู้้ใ� หญ่่ ให้้ clarithromycin 500 มก. กิินวัันละ 2 ครั้้ง� หรืือ azithromycin 1,000-1,250 มก. กิินสััปดาห์์
ละครั้้�ง
• ในเด็็ก ให้้ clarithromycin 7.5 มก./กก./ครั้ง�้  กิินวัันละ 2 ครั้ง�้ (ขนาดสููงสุุด 500 มก.) หรืือ azithromycin
20 มก./กก./ครั้้�ง (ขนาดสููงสุุด 1,250 มก.) กิินสััปดาห์์ละครั้้�ง หรืือ 5 มก./กก./ครั้้�ง (ขนาดสููงสุุด 250 มก.)กิินวัันละครั้้�ง
								การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
• สามารถหยุุดยาป้้องกัันได้้เมื่่�อเริ่่�มรัักษาผู้้ป่� ่วยด้้วยยาต้้านเอชไอวีี
							• เด็็กอายุุ 6 ปีีขึ้้�นไปที่่� CD4 > 100 cells/mm3 และเด็็กอายุุ 2-5 ปีีที่่� CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่่า
3 เดืือน รวมทั้้�งได้้ยาต้้านเอชไอวีี นาน 6 เดืือนขึ้้�นไป สามารถหยุุดยาป้้องกัันได้้ โดยเด็็กอายุุน้้อยกว่่า 2 ปีีไม่่แนะนำำ�ให้้หยุุดยา
					 B. การรัักษา (Treatment)							• Clarithromycin 500 มก. กิินวัันละ 2 ครั้้�ง หรืือ azithromycin 500 มก. กิินวัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ                ethambutol 15 มก./กก./วัันในกรณีีที่่�อาการรุุนแรงหรืือมีี CD4 <50 cells/mm3 ควรใช้้ยาอื่่�นร่่วมด้้วยอีีก 1-2 ชนิิด ได้้แก่่ ยากลุ่่�ม
quinolones (levofloxacin 500 มก. วัันละครั้้�ง หรืือ moxifloxacin 400 มก. วัันละครั้้�ง) หรืือ amikacin 10-15 มก./กก.
ทางหลอดเลืือดดำำ�วัันละครั้้�งในกรณีีที่่�มีีการรัักษาไม่่ได้้ผล คืือ หลัังการรัักษา 4-8 สััปดาห์์ แล้้วผลเพาะเชื้้�อจากเลืือดยัังคงให้้
ผลบวก ให้้ส่่งเพาะเชื้้�อตรวจหาความไวต่่อยา ให้้เพิ่่�มยาใหม่่อย่่างน้้อยอีีก 2 ชนิิด เข้้าไปในสููตรยาเดิิมที่่�ใช้้รัักษาอยู่่�
								ข้้อพิิจารณาในกรณีีพิิเศษ
					 1) หญิิงตั้้�งครรภ์์
ควรหลีีกเลี่่ย� ง clarithromycin เนื่่อ� งจากพบว่่าในสััตว์์ทดลองมีีผลต่่อทารกในครรภ์์ ให้้ใช้้ azithromycin แทน					 2) เด็็ก
ใช้้ยาเหมืือนผู้้�ใหญ่่คืือ clarithromycin 7.5-15 มก./กก. (ไม่่เกิิน 500 มก.) กิินวัันละ 2 ครั้้�ง หรืือ          azithromycin 10-12 มก./กก. (ไม่่เกิิน 500 มก.) กิินวัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ ethambutol 15-25 มก./กก. (ไม่่เกิิน 2,500 มก.)กิินวัันละครั้้�ง ควรให้้ยานานอย่่างน้้อย 1 ปีีThailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

195หากมีีอาการรุุนแรงควรเพิ่่�มยากลุ่่�ม quinolone เช่่น levofloxacin 500 มก. กิินวัันละครั้้�ง หรืือยากลุ่่�ม
aminoglycoside เช่่น amikacin 15-30 มก./กก. (ไม่่เกิิน 1,500 มก.) ทางหลอดเลืือดดำำ�วัันละครั้้�ง
										กรณีีอื่่�น ๆ: clarithromycin เป็็นยาที่่�ถููกทำำ�ลายโดย CYP3A4 และขณะเดีียวกัันยัังยัับยั้้�งการทำำ�งานของCYP3A4 ด้้วย จึึงมีีปฏิิกิิริิยาระหว่่างยากัับยาต้้านเอชไอวีี โดยเฉพาะกลุ่่�ม PIs ดัังนั้้�นจึึงควรตรวจสอบข้้อมููลปฏิิกิิริิยาระหว่่างยา และไม่่ควรใช้้ clarithromycin ร่่วมกัับ rifampin, ergot alkaloids, carbamazepine, cisapride ขณะที่่� azithromycinมีีปฏิิกิิริิยาระหว่่างยาน้้อยกว่่า และสามารถใช้้ร่่วมกัับ rifampicin ได้้					 B. การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ (Secondary prophylaxis)							 ข้้อบ่่งชี้้�
• ผู้้ป่� ่วยที่่�เคยเป็็น disseminated MAC มาก่่อน
								ยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน
• เหมืือนในกรณีีให้้การรัักษา
• ผู้้�ป่่วยเด็็ก ให้้ขนาดยา คืือ clarithromycin 7.5 มก./กก. (ไม่่เกิิน 500 มก.) กิินวัันละ 2 ครั้้�ง หรืือ             azithromycin 5 มก./กก. (ไม่่เกิิน 500 มก.) กิินวัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ ethambutol 15-25 มก./กก.            (ไม่่เกิิน 2,500 มก.) กิินวัันละครั้้�ง
								การหยุุดให้้ยาป้้องกััน
หลัังจากได้้รัับยารัักษา MAC มาอย่่างน้้อย 12 เดืือน และไม่่มีีอาการของโรค สามารถหยุุดยารัักษา MAC ได้้ หลัังจาก ที่่�ได้้รัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีจนมีี CD4 สููงขึ้้�นดัังนี้้�
• ผู้้ป่� ่วยผู้้�ใหญ่่ที่่� CD4 >100 cells/mm3 นานกว่่า 6 เดืือน สามารถหยุุดยาป้้องกัันได้้ และถ้้า CD4 ลดลง      < 100 cells/mm3 แนะนำำ�ให้้เริ่่�มยาป้้องกัันใหม่่
• เด็็กอายุุ 6 ปีีขึ้้�นไป ที่่� CD4 > 100 cells/mm3 และผู้้�ป่่วยเด็็กอายุุ 2-5 ปีี ใช้้ CD4 ≥ 200 cells/mm3นานกว่่า 6 เดืือน ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมานานกว่่า 6 เดืือน และได้้รัับยารัักษา MAC มาแล้้วอย่่างน้้อย 1 ปีี• ผู้้ป่� ่วยเด็็กอายุุน้้อยกว่่า 2 ปีี ไม่่แนะนำำ�ให้้หยุุดยา

196

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

197

โรค

• Fluconazole 400 มก. กิินสััปดาห์์ละครั้้�ง

แนะนำำ�
• Co-trimoxazole(TMP 80 มก.-SMX
400 มก.) กิิน 1-2 เม็็ด
วัันละครั้้�ง

ไม่่มีี

ทางเลืือก
กรณีีไม่่สามารถกิินยา
Co-trimoxazole ได้้• Dapsone 100 มก.
กิินวัันละครั้้�ง

การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)การรัักษา (Treatment)การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ
(Secondary prophylaxis)แนะนำำ�
ทางเลืือก
แนะนำำ�
ทางเลืือก
• Co-trimoxazole โดยให้้  Clindamycin 600 มก. • Co-trimoxazole• Dapsone 100 มก.
TMP 15-20 มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ� ทุุก 6(80-400 มก. or singleกิินวัันละครั้้�ง
หรืือ SMX 75-100 มก./ชม. หรืือ 900 มก. ทาง
strength, SS) กิิน 2 เม็็ด
กก./วััน แบ่่งให้้วัันละ 3-4
หลอดเลืือดดำำ� ทุุก 8 ชม.
วัันละครั้้�ง
ครั้ง�้ นาน 21 วัันหรืือ 300 มก. กิินทุุก 6 ชม.
หรืือ 450 มก. กิินทุุก 8 ชม.
+ primaquine 30 มก.
กิินวัันละครั้้�ง นาน 21 วััน• Pentamidine 3-4 มก./กก.
วัันละครั้ง�้  ทางหลอดเลืือด
ดำำ� นาน 21 วัันInduction phase:• Flucytosine 100 มก./ • Fluconazole 200 มก. • Itraconazole 200 มก./วััน
• Amphotericin B 1.0
กก./วััน ชนิิดกิิน แบ่่งให้้
กิินวัันละครั้้�ง อย่่างน้้อย
กิินวัันละครั้้�ง
มก./กก./วััน ทางวัันละ 4 ครั้้�ง ร่่วมกัับ
12 เดืือน
หลอดเลืือดดำำ�ร่่วมกัับ
Fluconazole 1,200
flucytosine 100 มก./มก./วััน ชนิิดกิิน เป็็นเวลา
กก./วััน ชนิิดกิิน แบ่่งให้้
2 สััปดาห์์
วัันละ 4 ครั้้�งเป็็นเวลา 1 • Amphotericin B 1.0สััปดาห์์ ตามด้้วย
มก./กก./วััน ทางหลอด
fluconazole 1200 มก./วััน เลืือดดำำ� กรณีีไม่่สามารถ
ชนิิดกิิน นาน 1 สััปดาห์์
ใช้้ Fluconazole ได้้ตารางที่่� 5.18 ขนาดยาที่่�ใช้้ในการป้้องกััน การรัักษาโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส และการป้้องกัันการกลัับเป็็นซ้ำำ��ในผู้้�ใหญ่่

Pneumocystis pneumonia (PCP)

CryptococcosisโรคCandidiasis

198แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ทางเลืือก

ไม่่มีี

แนะนำำ�

ไม่่แนะนำำ�

การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ
(Secondary prophylaxis)แนะนำำ�
ทางเลืือก

แนะนำำ�
ทางเลืือก
• Amphotericin B 0.7-1.0
มก./กก./วััน ทางหลอดเลืือดดำำ�ร่่วมกัับ
fluconazole 800-1200
มก./วััน ชนิิดกิิน เป็็นเวลา
2 สััปดาห์์
Consolidation phase• Fluconazole 400-800 • Itraconazole 400 มก./วััน
มก./วััน กิินวัันละครั้้�ง
แบ่่งกิินวัันละ 2 ครั้้�ง
นาน 8-10 สััปดาห์์
นาน 8-10 สััปดาห์์
1. Oropharyngeal• Nystatin oral solution fluconazole 100-200 มก.
candidiasis
500,000 หน่่วย หยดใน หรืือ itraconazole ชนิิดน้ำำ� �• Clotrimazole oralปากวัันละ 5 ครั้ง�้ เป็็นเวลา 100-200 มก. กิินวัันละครั้้�ง
troches 10 มก. อมวัันละ 7-14 วััน4-5 ครั้ง�้ เป็็นเวลา 7-14 วััน • Itraconazole capsule• Fluconazole 100 มก.
100 มก. กิินวัันละครั้้�ง
กิินวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา
เป็็นเวลา 7-14 วััน7-14 วััน

การรัักษา (Treatment)Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

199

โรค

แนะนำำ�

ทางเลืือก

การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)ทางเลืือก
• Itraconazole oral
solution 100 มก.
กิินวัันละครั้้�ง เป็็นเวลา
7-14 วััน
• Amphotericin B
0.3-0.5 มก./กก./วัันทางหลอดเลืือดดำำ� เป็็นเวลา 7-14 วััน2. Cervicovaginal• Miconazole cream
candidiasis
5 gm/วััน หรืือ
• Clotrimazole vaginal
miconazole vaginal
cream 5 gm/วััน หรืือ
suppository tablet
clotrimazole vaginal
100 มก. เหน็็บ วัันละครั้้�ง
suppository tabletเป็็นเวลา 7 วััน100 มก. เหน็็บวัันละครั้้�ง • Itraconazole capsuleเป็็นเวลา 3-7 วััน หรืือจน 200 มก. กิินวัันละครั้้�งเป็็น
กระทั่่�งไม่่มีีอาการ
เวลา 3 วััน• Fluconazole 200 มก. • Itraconazole oralกิินครั้้�งเดีียว
solution200 มก.
กิินวัันละครั้ง�้ เป็็นเวลา 3 วัันแนะนำำ�

การรัักษา (Treatment)การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ
(Secondary prophylaxis)แนะนำำ�
ทางเลืือก

โรค

Toxoplasmosis

200แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

การรัักษา (Treatment)แนะนำำ�
ทางเลืือก
แนะนำำ�
ทางเลืือก
co-trimoxazole (80/400) co-trimoxazole (80/400) • Co-trimoxazole• Pyrimethamine
2 เม็็ด วัันละครั้้�ง
2 เม็็ด วัันละครั้้�ง
(TMP 5-10 มก./กก./วัันตามขนาดในยาหลััก +• Co-trimoxazoleหรืือ SMX 25-50 มก./clindamycin 600 มก.
(80/400) 1 เม็็ด วัันละครั้ง�้
กก./วััน) ทางหลอดเลืือดดำำ�  ทุุก 6 ชั่่�วโมง
หรืือ 2 เม็็ด สััปดาห์์ละ 3 วััน หรืือ กิินวัันละ 2 ครั้้�ง นาน • Pyrimethamine• Dapsone 50 มก./วััน
6 สััปดาห์์
ตามขนาดในยาหลััก +ร่่วมกัับ pyrimethamine • Pyrimethamine 200 มก. azithromycin 1,00050 มก./สััปดาห์์ ร่่วมกัับ
1 ครั้ง�้  ตามด้้วย 50 มก./วััน 1,250 มก./วััน
folinic acid 25 มก./(นน. ≤ 60 กก.) หรืือ
• Atovaquone 1,500 มก.
สััปดาห์์
75 มก./วััน (นน. > 60 กก.) กิินวัันละ 2 ครั้้�ง
• Dapsone 200 มก.
+ sulfadiazine 1,000 มก.
ร่่วมกัับ pyrimethamine (นน.≤ 60 กก.) หรืือ
75 มก./สััปดาห์์ ร่ว่ มกัับ
1,500 มก. (นน. > 60 กก.)folinic acid 25 มก./วัันละ 4 ครั้้�ง + folinicสััปดาห์์
acid 10-25 มก./วัันอย่่างน้้อย 6 สััปดาห์์

การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ
(Secondary prophylaxis)แนะนำำ�
ทางเลืือก• Pyrimethamine 25-50 • Pyrimethamine 25-50
มก./วััน + sulfadiazine
มก./วััน + clindamycin
500-1,000 มก. วัันละ
600 มก. ทุุก 8 ชม. +4 ครั้้�ง + folinic acidfolinic acid 10-25 มก./วััน
10-25 มก./วััน
• Co-trimoxazole SS
2 เม็็ด วัันละครั้้�ง

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

201

โรค

Talaromycosis/Histoplasmosis

CMVไม่่แนะนำำ�ให้้ใช้้

แนะนำำ�
itraconazole 200 มก.
กิินวัันละครั้้�ง

ไม่่มีี

ทางเลืือก
ไม่่มีี

การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ
(Secondary prophylaxis)แนะนำำ�
ทางเลืือก
แนะนำำ�
ทางเลืือก
Induction phase• Itraconazole 200 มก. • Itraconazole 200 มก. • Fluconazole 400 มก.
• Amphotericin Bกิินวัันละ 3 ครั้้�ง เป็็นเวลา กิินวัันละครั้้�ง
กิินวัันละครั้้�ง
0.6-0.7 มก./กก./วััน
3 วััน ตามด้้วย 200 มก.
• Amphotericin Bทางหลอดเลืือดดำำ� วัันละ 2 ครั้้�ง นาน 14 วััน0.6-0.7 มก./กก./วััน ทางเป็็นเวลา 7-14 วัันหลอดเลืือดดำำ� สััปดาห์์ละ
Consolidation phaseครั้้�ง
• Itraconazole 200 มก. • Amphotericin Bกิินวัันละ 2 ครั้้�ง เป็็นเวลา 0.4-0.5 มก./กก./วััน
10-12 สััปดาห์์
ทางหลอดเลืือดดำำ� นาน 10-12 สััปดาห์์
• Fluconazole 800 มก.
กิินวัันละครั้้�ง นาน 10-12สััปดาห์์
• Ganciclovir 5 มก./กก. • Ganciclovir intravitreous • Valganciclovir 900 มก. • Ganciclovir 5 มก./กก.
ทุุก 12 ชม. หยดทาง
2 มก./ครั้้�ง โดยความถี่่�
กิินวัันละครั้้�ง
ทางหลอดเลืือดดำำ� วัันละครั้ง�้
หลอดเลืือดดำำ�นาน 2-3
และระยะเวลาในการฉีีด
• Ganciclovir intravitreousสััปดาห์์
ขึ้้�นกัับความรุุนแรงของ
2 มก./ครั้้�ง โดยความถี่่�และ
• Valganciclovir 900 มก. รอยโรค
ระยะเวลาในการฉีีดขึ้้�นกัับ
กิินวัันละ 2 ครั้้�ง นาน 2-3
ความรุุนแรงของรอยโรค
สััปดาห์์
การรัักษา (Treatment)

โรค

MAC

202

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

แนะนำำ�
• clarithromycin 500 มก.
กิินวัันละ 2 ครั้้�ง หรืือ
• azithromycin 1,0001,250 มก. กิินสััปดาห์์ละ
ครั้้�ง

ทางเลืือก
ไม่่มีี

การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ (Primary prophylaxis)แนะนำำ�
• Clarithromycin 500 มก.
กิินวัันละ 2 ครั้้�ง หรืือAzithromycin 500 มก.
กิินวัันละครั้้�ง ร่่วมกัับ
Ethambutol 15 มก./กก./วััน
ในกรณีีที่�อ่ าการรุุนแรง
ควรใช้้ยาอื่่�นร่่วมด้้วย เช่่น
Levofloxacin 500 มก.
กิินวัันละครั้้�ง หรืือ
Moxifloxacin 400 มก.
กิินวัันละครั้้�ง หรืือ
Amikacin 10-15 มก./กก.
ทางหลอดเลืือดดำำ� วัันละครั้ง�้

ทางเลืือก

การรัักษา (Treatment)การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ
(Secondary prophylaxis)แนะนำำ�
ทางเลืือก
เหมืือนในกรณีีที่่�ให้้การรัักษา เหมืือนในกรณีีที่่�ให้้การรัักษา
ทุุกประการ ให้้ต่่ออย่่างน้้อย ทุุกประการ ให้้ต่่ออย่่างน้้อย
12 เดืือน
12 เดืือน

ตารางที่่� 5.19 สรุุปเกณฑ์์ CD4 ในการหยุุด Primary และ Secondary Prophylaxis ของโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสในผู้้�ใหญ่่
โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
(Opportunistic
Infections)
PCP

Cryptococcosis

Candidiasis
Toxoplasmosisการป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ
(Primary prophylaxis)การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ
(Secondary prophylaxis)• CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่่า 3 เดืือน
• CD4 100-200 cells/mm3 แต่่มีี HIV VL
undetectable นานกว่่า 3-6 เดืือน
หยุุดยาได้้เมื่่�อเริ่่�มรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี

• CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่่า 3 เดืือน
• CD4 100-200 cells/mm3 แต่่มีี HIV VL
undetectable นานกว่่า 3-6 เดืือน
• ได้้รัับ secondary prophylaxis อย่่างน้้อย     1 ปีี และ CD4 ≥ 100 cells/mm3 นานกว่่า
3 เดืือน และ HIV VL undetectableได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีจนมีีจำำ�นวน CD4 > 200
cells/mm3• CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่่า 3 เดืือน CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่่า 6 เดืือน
• CD4 100-200 cells/mm3 แต่่มีี HIV VL
undetectable นานอย่่างน้้อย 3-6 เดืือน

Talaromycosis/
Histoplasmosisหยุุดยาได้้เมื่่�อเริ่่�มรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี

MAC

หยุุดยาได้้เมื่่�อเริ่่�มรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี

CMV retinitis

Not applicable• CD4 > 100 cells/mm3(สำำ�หรัับ talaromycosis) และ > 150
cells/mm3 (สำำ�หรัับ histoplasmosis)นานกว่่า 6 เดืือน
• HIV VL undetectable นานกว่่า 6 เดืือน
ได้้รัับการรัักษา MAC อย่่างน้้อย 12 เดืือน และไม่่มีอี าการของโรค และ CD4 > 100 cells/mm3นานกว่่า 6 เดืือน
ได้้รัับการรัักษา CMV retinitis นานกว่่า 3-6
เดืือน และ CD4 > 100 cells/mm3 อย่่างน้้อย
3-6 เดืือน

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

203ตารางที่่� 5.20 สรุุปเกณฑ์์ CD4 ในการหยุุด Primary และ Secondary Prophylaxis ของโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาสในเด็็ก
โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ
การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ
(Opportunistic Infections)(Primary prophylaxis)(Secondary prophylaxis)
PCPหยุุดหลัังได้้ยาต้้านเอชไอวีี 6 เดืือน ร่่วมกัับมีี หยุุดหลัังได้้ยาต้้านเอชไอวีี ≥ 6 เดืือน ร่่วมกัับมีี
จำำ�นวน CD4 ในช่่วงอายุุ ดัังนี้้�
จำำ�นวน CD4 ในช่่วงอายุุ ดัังนี้้�
< 1 ปีี: ไม่่ให้้หยุุด
< 1 ปีี : ไม่่ให้้หยุุด
3
1-5 ปีี : CD4 500 cells/mm หรืือ ≥ 15% 1-5 ปีี : CD4 ≥ 500 cells/mm3 หรืือ ≥ 15%นานกว่่า 3 เดืือน
นานกว่่า 3 เดืือน
3≥ 6 ปีี : CD4 ≥ 200 cells/mm หรืือ ≥ 15% ≥ 6 ปีี : CD4 ≥ 200 cells/mm3 หรืือ ≥ 15%นานกว่่า 3 เดืือน
นานกว่่า 3 เดืือน
Cryptococcosisไม่่มีีข้้อแนะนำำ�
< 2 ปีี : ไม่่ให้้หยุุด
2-5 ปีี : CD4 > 25% หรืือ > 750 cells/mm3
นาน 6 เดืือน และได้้รัับยาป้้องกัันเชื้้อ� รา มาอย่่าง
น้้อย 1 ปีี≥ 6 ปีี : CD4 > 100 cells/mm3 นานกว่่า 6 เดืือน
และได้้รัับยาป้้องกัันเชื้้�อรา มาอย่่างน้้อย 1 ปีี
Candidiasis
ไม่่มีีข้้อแนะนำำ�
< 6 ปีี CD4 >15%
≥ 6 ปีี CD4 > 200 cells/mm3
Toxoplasmosis< 1 ปีี : ไม่่ให้้หยุุด
< 1 ปีี : ไม่่ให้้หยุุด
1-5 ปีี : CD4 ≥ 15% นานกว่่า 3 เดืือน และ 1-5 ปีี : CD4 > 500 cells/mm3 หรืือ > 15%
กิินยาต้้านเอชไอวีีนานกว่่า 6 เดืือน
นานกว่่า 3 เดืือน และกิินยาต้้านเอชไอวีีนานกว่่า
3≥ 6 ปีี : CD4 > 200 cells/mm นานกว่่า 6 เดืือน
3 เดืือน
≥ 6 ปีี : CD4 > 200 cells/mm3 หรืือ > 15%
นานกว่่า 3 เดืือน
Talaromycosis/ไม่่มีีข้้อแนะนำำ�
< 1 ปีี : ไม่่ให้้หยุุด
Histoplasmosisอายุุ 1-5 ปีี : CD4 ≥ 15% นานกว่่า 6 เดืือน
อายุุ ≥ 6 ปีี : CD4 > 100 cells/mm3(สำำ�หรัับ talaromycosis) และ > 150 cells/mm3(สำำ�หรัับ histoplasmosis) นานกว่่า 6 เดืือน
โดยต้้องได้้รัับยา itraconazole อย่่างน้้อย 1 ปีีและได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี นานกว่่า 6 เดืือน
CMVไม่่มีีข้้อแนะนำำ�
< 1 ปีี : ไม่่ให้้หยุุด
1-5 ปีี : CD4 ≥ 15% หรืือ CD4 ≥ 500 cell/ mm3นานกว่่า 6 เดืือน
≥ 6 ปีี : CD4 > 100 cells/mm3 นานกว่่า 6 เดืือน
โดยได้้รัับยาต้้านเอขไอวีีมานานกว่่า 6 เดืือน

≥

≥

204

แนวทางการตรวจวิินิิจฉััย รัักษา และป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

โรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
การป้้องกัันโรคแบบปฐมภููมิิ
การป้้องกัันโรคแบบทุุติิยภููมิิ
(Opportunistic Infections)(Primary prophylaxis)(Secondary prophylaxis)
MAC< 2 ปีี : ไม่่ให้้หยุุด
< 2 ปีี : ไม่่ให้้หยุุด
3
2-5 ปีี : CD4 > 200 cells/mm นานกว่่า 3 เดืือน 2-5 ปีี : CD4 > 200 cells/mm3 นานกว่่า 6 เดืือน
> 6 ปีี : CD4 >100 cells/mm3 นานกว่่า 3 เดืือน ≥ 6 ปีี : CD4 > 100 cells/mm3 นานกว่่า 6 เดืือน
โดยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมานานกว่่า 6 เดืือน โดยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีมานานกว่่า 6 เดืือนและ
ต้้องได้้รัับการรัักษา MAC มาแล้้วอย่่างน้้อย 1 ปีีและไม่่มีีอาการของโรค MAC แล้้ว

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

205บทที่่�
การป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
(HIV Prevention)

206แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

บทที่

การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
(HIV Prevention)ค�ำแนะน�ำที่ส�ำคัญ
กลยุุทธ์์ที่่�มีีประสิิทธิิภาพสููงสุุดในการป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี คืือ Combination Prevention Methodsหมายถึึง การผสมผสานการใช้้เครื่่�องมืือหรืือมาตรการที่่มี� หี ลัักฐานสนัับสนุุนว่่ามีปี ระสิิทธิิผลสููงร่่วมกับั มาตรการการป้้องกััน
ด้้านอื่่�น ๆ เสริิมเข้้าด้้วยกััน โดยต้้องให้้เหมาะสมกัับบริิบทและการยอมรัับของประชากรเป้้าหมาย แต่่ละกลุ่่�มด้้วย
ถุงยางอนามัย และสารหล่อลื่น  บุคลากรสาธารณสุขเป็นผู้มีส่วนส�ำคัญในการปรับเปลี่ยนทัศนคติของผู้รับบริการ             ต่อการใช้ถุงยางอนามัยให้เป็นไปในเชิงบวก เพื่อแสดงความรับผิดชอบต่อชีวิตและ
สุขภาพของตนเอง และคู่ของตน กรณีี ที่่�ผู้้�รัั บ บริิ การได้้ รัั บข้้ อมูู ล ที่่�ครบถ้้ ว นเรื่่� องถุุ งยางอนามัั ย แล้้ ว หากประเมิิ น ว่่ า              ไม่่สามารถใช้้ถุุงยางอนามััยได้้ทุุกครั้้�งที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์ ให้้แนะนำำ�รููปแบบการป้้องกััน      การติิดเชื้้�อเอชไอวีีอย่่างอื่่�น ๆ เพื่่�อเป็็นทางเลืือกให้้ผู้้�รัับบริิการสามารถตััดสิินใจเลืือกใช้้
ให้้เหมาะสมกัับวิิถีีชีีวิิตของตนให้้มากที่่�สุุด
การคัดกรองและรักษา โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การคััดกรองโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์อย่่างสม่ำำ��เสมอในผู้้�ที่่�มีีความเสี่่�ยง ไม่่ว่่าจะมีี       หรืือไม่่มีีอาการ จึึงมีีความสำำ�คััญอย่่างยิ่่�ง แนะน� ำ การคั ด กรองในทุ ก ช่ อ งทางที่ ใ ช้ ใ นการมี เ พศสั ม พั น ธ์ และใช้ วิ ธี ก ารตรวจ               ทางห้องปฏิบัติการที่มีความไวสูง รวมถึงให้การรักษาเพื่อให้หายขาด
HIV PrEP รูู ป แบบการกิิ น เพร็็ พ  มีี ส องแบบ ได้้ แ ก่่ การกิิ น เพร็็ พ แบบทุุ ก วัั น (Daily PrEP)                 และ การกิินเพร็็พเฉพาะช่่วง (On-demand PrEP) ทั้้�งสองแบบใช้้ TDF/FTC ประเทศไทยยังแนะน�ำ Daily PrEP เป็นหลักส�ำหรับทุกกลุ่มประชากร แต่อาจพิจารณา
On-demand PrEP ในกลุม่ MSM ทีม่ คี วามเสีย่ งไม่บอ่ ยนัก และเป็นความเสีย่ งทีว่ างแผนได้
HIV PEP สููตร HIV PEP ที่่�แนะนำำ�  ได้้แก่่ TDF + 3TC วัันละครั้้�ง หรืือ TDF/FTC วัันละครั้้�ง           หรืือ TAF/FTC วัันละครั้้�ง ร่่วมกัับยา
• DTG 50 มก. วันละครั้ง หรือ• RPV 25 มก. วันละครั้ง หรือ• ATV/r 300/100 มก. วันละครั้ง หรือ• DRV/r 800/100 มก. วันละครั้ง หรือ• BIC 50 มก. วันละครั้ง

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

207

Treatment as Prevention

Harm reduction

Index testingการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีเร็็วและการกิินยาที่่�ดีีนั้้�น สามารถนำำ�ไปสู่่�การกดเชื้้�อไวรััสให้้อยู่่�           ในระดัับ undetectable ทำำ�ให้้ไม่่สามารถถ่่ายทอดเชื้้�อไวรััสไปสู่่�คู่่�นอนได้้ หรืือที่่�เรีียกว่่า
Undetectable = Untransmittable (U=U) ซึ่งถือได้ว่าการรักษาเป็นการป้องกัน              เอชไอวีแบบหนึ่งมีี เ ป้้ า หมายหลัั ก ในการป้้ อ งกัั น  ดูู แ ล หรืื อ ลดผลกระทบจากอัั น ตราย ความรุุ น แรง              และการสููญเสีียชีีวิิต ที่่�อาจเกิิดขึ้้�นจากการใช้้สารเสพติิดในทุุกๆ ครั้้�งที่่�มีีการใช้้ ซึ่่�งสามารถ
ทำำ�ได้้โดยไม่่ต้้องรอให้้มีีการเลิิกใช้้สารเสพติิด โดยใช้้วิิธีีต่่าง ๆ ที่่�มีีหลัักฐานเชิิงประจัักษ์์
Index testing สามารถเพิม่ การเข้ารับบริการตรวจเลือด และช่วยหาคูท่ ยี่ งั ไม่ทราบสถานะ
การติดเชื้อเอชไอวีเพื่อส่งเข้ารับบริการที่เหมาะสม โดยเน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง

การจััดบริิการป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีนัับเป็็นมาตรการที่่�สำำ�คััญและคุ้้�มค่่าที่่�สุุดในการยุุติิปััญหาเอดส์์ ปััจจุุบัันได้้          มีี การศึึ ก ษาวิิ จััย เพื่่�อพัั ฒนาเครื่่�องมืื อและกระบวนการป้้ อ งกัั นการติิ ดเชื้้� อ เอชไอวีี ที่่�มีี ประสิิ ท ธิิ ผ ลสูู ง และเป็็ นที่่�ยอมรัั บ                    ในระดัับนานาชาติิเพิ่่�มขึ้้�น โดยวิิธีีที่่�ได้้ประสิิทธิิผลสููงสุุดในการป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี คืือ การป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
แบบผสมผสาน (Combination Prevention Methods) หมายถึึง การผสมผสานการใช้้เครื่่�องมืือหรืือมาตรการที่่�มีีหลัักฐาน
สนัั บ สนุุ น ว่่ า มีี ป ระสิิ ท ธิิ ผลสูู งร่่ วมกัั บมาตรการการป้้ อ งกัั นด้้ า นอื่่�นๆ เสริิ ม เข้้ า ด้้ วยกัั น โดยต้้ อ งให้้ เ หมาะสมกัั บ บริิ บ ท                      และการยอมรัับของประชากรเป้้าหมายแต่่ละกลุ่่�มด้้วย
โดยทั่วไป จัดแบ่งประเภทการป้องกันออกเป็น 3 กลุ่มด้วยกันคือ
1. Biomedical intervention (มาตรการทางชีวการแพทย์) หมายถึง มาตรการหรือเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่มีต่อ
กระบวนการชีววิทยาของไวรัสที่ส่งต่อหรือติดไปยังบุคคลอื่น (Host) เช่น• การขััดขวางการติิดเชื้้�อ ตััวอย่่างคืือ ถุุงยางอนามััย ถุุงอนามััยสตรีี การให้้ยาต้้านเอชไอวีีทั้้�งแบบก่่อนหรืือหลััง       การสััมผััสเชื้้�อ (Pre-exposure prophylaxis and Post-exposure prophylaxis) เป็็นต้้น
• การลดความเข้มข้นของการส่งต่อเชื้อ (Decrease infectiousness) คือ การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อการรักษา        ในผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวี จนสามารถกดจ�ำนวนเชือ้ ไวรัสอยูใ่ นระดับต�ำ ่ ท�ำให้ไม่มกี ารส่งต่อเชือ้ ฯ ต่อไป (Treatment as
prevention) และการรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในผูร้ บั บริการเพือ่ ช่วยลดโอกาสการติดเชือ้ เอชไอวี เป็นต้น
• การลดพื้นที่ของร่างกายที่จะรับเชื้อ คือ การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย เป็นต้น
2. Behavioral Intervention (มาตรการทางพฤติิกรรม) รวมตั้้�งแต่่การปรัับเปลี่่�ยนพฤติิกรรม การสื่่�อสาร
ประชาสััมพัันธ์์ในช่่องทางต่่าง ๆ ทั้้�งแบบสื่่�อสารมวลชน (mass media) ระดัับชุุมชน และระดัับบุุคคล ทั้้�งนี้้�              เพื่่�อที่่�จะลดพฤติิกรรมที่่�เพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อเอชไอวีี หรืือเพิ่่�มพฤติิกรรมเชิิงป้้องกัันให้้มากขึ้้�น มาตรการ               ทางพฤติกรรมยังรวมถึงการที่จะช่วยเพิ่มการยอมรับและความต้องการที่จะใช้เครื่องมือหรือมาตรการป้องกัน         ทางชีวการแพทย์ร่วมด้วย
3. Structural intervention or approach (มาตรการเชิงโครงสร้าง) หมายถึง ปัจจัยด้านสังคม เศรษฐกิจ
วัฒนธรรม ชุมชน นโยบาย กฎเกณฑ์ต่าง ๆ และสภาพแวดล้อมอื่น ๆ ในระดับมหภาค และผลกระทบโดยตรง       ต่อบุคคลที่มีผลในการขัดขวางหรือเอื้อให้บุคคลเข้าถึงการป้องกันหรือเข้าไปสัมผัสหรือตกอยู่ในความเสี่ยงต่อ         การติดเชื้อ

208แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

วิธีการที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีที่หน่วยบริการควรให้บริการ ดังต่อไปนี้
1. การให้บริการวิธีการหรือเครื่องมือ หรืออุปกรณ์ที่มีประสิทธิผลสูงในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่                     ถุงยางอนามัย ถุงอนามัยสตรี และสารหล่อลื่น
2. การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
3. การใช้ยาต้านเอชไอวีเพื่อการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
4. การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย (male circumcision)
5. มาตรการด้านการลดอันตรายจากการใช้สารเสพติด (harm reduction)
6. การชวนคู่ของผู้ติดเชื้อเอชไอวีมาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (Index testing)		 ถุงยางอนามัย ถุงอนามัยสตรี และสารหล่อลื่น
6.1

		
6.1.1 ถุงยางอนามัย (Male condom)ถุงยางอนามัยทีม่ จี ำ� หน่ายในประเทศไทยปัจจุบนั นี้ มคี วามหลากหลายของวัสดุสำ� หรับการผลิต ขนาด และความหนา
วััสดุุที่่�นำำ�มาผลิิตนั้้�นมีีด้้วยกััน 3 ประเภทใหญ่่ คืือ น้ำำ��ยางธรรมชาติิ (Latex) โพลีียููรีีเทน (Polyurethane) และยางสัังเคราะห์์
(Polyisoprene) ซึ่่�งใช้้ได้้สำำ�หรัับผู้้�ที่่�แพ้้ยางธรรมชาติิ ในขณะที่่�ขนาดถุุงยางอนามััยนั้้�น มีีตั้้ง� แต่่ขนาด 49 มิิลลิิเมตร ขนาด 52 มิิลลิิเมตร
ขนาด 54 มิิลลิิเมตร ไปจนถึึงขนาด 56 มิิลลิิเมตร ส่่วนของความหนานั้้�น ก็็มีีตั้้�งแต่่ 0.02 จนถึึง 0.07 มิิลลิิเมตร
การศึึกษาทบทวนพบว่่าการใช้้ถุงุ ยางอนามััยทุุกครั้้ง� ที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์โดยการสอดใส่่ (consistent condom use)สามารถลดโอกาสการติิดเชื้้�อเอชไอวีีระหว่่างคู่่�ผลเลืือดต่่างที่่�เป็็น heterosexual couples ได้้ ร้้อยละ 80 และการศึึกษา      จากโครงการ EXPLORE และ VAX 004 พบว่่าการใช้้ถุุงยางอนามััยทุุกครั้้�ง สามารถลดโอกาสการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในกลุ่่�มชายมีี     เพศสัมพันธ์กับชายที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักกับคู่ที่ติดเชื้อเอชไอวีได้ร้อยละ 70 เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้ใช้ถุงยางอนามัย
6.1.2 ถุงอนามัยสตรี (Female condom)ถุงอนามัยสตรีเป็นถุงโปร่งแสงทรงกระบอกยาว 15 เซนติเมตร ปลายมน ท�ำจากสารโพลียรู เี ทน (polyurethane)ปลายเปิิดของถุุงอนามััยสตรีีมีีขอบคล้้ายห่่วงติิดอยู่่�เรีียกว่่า “ขอบนอก” มีีเส้้นผ่่านศููนย์์กลาง 7 เซนติิเมตร ภายในก้้นถุุงเป็็น
ปลายตััน จะมีีห่่วงอีีกอัันหนึ่่�งวางอยู่่� มีีเส้้นผ่่านศููนย์์กลาง 5.5 เซนติิเมตร เรีียกว่่า “ขอบใน” ถุุงอนามััยสตรีีมีีชื่่�อเรีียก                  อีีกชื่่�อหนึ่่�งว่่า Internal condom เนื่่�องจากสามารถใช้้ได้้ทั้้�งเพื่่�อสอดใส่่ในช่่องคลอดสำำ�หรัับผู้้�หญิิง และสอดใส่่ในทวารหนััก
สำำ�หรัับผู้้�หญิิงและผู้้�ชาย

รูปที่ 6.1 ขั้นตอนการสวมใส่และถอดถุงอนามัยสตรี ทางช่องคลอด และทางช่องทวารหนัก
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

209ถุุงอนามััยสตรีีนั้้�นสามารถสอดใส่่ไว้้ได้้ก่่อนการมีีเพศสััมพัันธ์์ โดยหากเป็็นการสอดใส่่ในช่่องคลอดให้้บีีบขอบใน
แล้้วสอดเข้้าไปจนสุุด เพื่่�อให้้ขอบในเข้้าไปครอบอยู่่�บนปากมดลููกและยึึดถุุงไว้้ไม่่ให้้หลุุดออกมา แต่่หากใช้้กัับทวารหนัักก็็      สามารถถอดขอบในนี้้�ออกได้้ก่่อนทำำ�การสอดใส่่ ในขณะที่่�ขอบนอกจะช่่วยให้้ถุุงอนามััยสตรีีแผ่่ปิิดตรงบริิเวณปากช่่องคลอด                  หรืือปากทวารหนััก ภายในถุุงอนามััยสตรีี จะมีีน้ำำ��ยาหล่่อลื่่�นแต่่ไม่่มีียาฆ่่าเชื้้�อสเปิิร์์มถุุงอนามััยสตรีีมีีความนุ่่�มนวลบางกว่่า                         ถุุงยางอนามััยที่่�ทำำ�จากน้ำำ��ยางธรรมชาติิ (latex) และสามารถใช้้กัับสารหล่่อลื่่�นที่่�มีีส่่วนผสมของน้ำำ��มัันเป็็นหลััก (oil-based
lubricant) ได้้6.1.3 สารหล่อลื่น (Lubricant)สารหล่่อลื่่�นนั้้�นที่่�มีีจำำ�หน่่ายและแจกจ่่ายในประเทศไทยอยู่่�ในปััจจุุบััน มีีหลายประเภท อาทิิ สารหล่่อลื่่�นที่่�มีี     ส่่วนผสมของน้ำำ��เป็็นหลััก (water-based lubricant) สารหล่่อลื่่�นที่่�มีีส่ว่ นผสมของซิิลิโิ คนเป็็นหลััก (silicone-based lubricant)และสารหล่อลื่นที่มีส่วนผสมของน�้ำมันเป็นหลัก (oil-based lubricant) ควรพิจารณาเลือกใช้ดังนี้
ตารางที่ 6.1 ข้อแนะน�ำการใช้สารหล่อลื่นร่วมกับถุงยางอนามัย*สารหล่อลื่น

แนะน�ำ

สารหล่อลื่นที่มีส่วนผสมของน�้ำ     เป็นหลัก

√สารหล่อลื่นที่มีส่วนผสมของ
ซิลิโคนเป็นหลัก

√สารหล่อลื่นที่มีส่วนผสมของ
น�้ำมันเป็นหลัก

ค�ำแนะน�ำ
• ไม่่ก่่อให้้เกิิดความร้้อนที่่�เกิิดจากการเสีียดสีีระหว่่างการมีีเพศสััมพัันธ์์        แบบสอดใส่่ ลดโอกาสในการเกิิดการฉีีกขาดของถุุงยางอนามััย
• ไม่กอ่ ให้เกิดความร้อนทีเ่ กิดจากการเสียดสีระหว่างการมีเพศสัมพันธ์แบบสอดใส่
ลดโอกาสในการเกิดการฉีกขาดของถุงยางอนามัย
• มีีฤทธิ์์�หล่่อลื่่�นได้้ยาวนาน เนื่่�องจากมีีการระเหยของน้ำำ��น้้อยกว่่าสารหล่่อลื่่�น       ที่่�มีีส่่วนผสมของน้ำำ��เป็็นหลััก
• มีราคาขายแพงกว่าสารหล่อลื่นที่มีส่วนผสมของน�้ำเป็นหลัก

ไม่แนะน�ำ • ก่่ อ ให้้ เ กิิ ด ความร้้ อ นจากการเสีี ย ดสีี ใ นขณะร่่ ว มเพศและทำำ�ให้้ เ กิิ ด              การฉีีกขาดของถุุงยางอนามััยได้้ง่่าย
• ห้ามใช้สารหล่อลืน่ ประเภทนีก้ บั ถุงยางอนามัยทีท่ ำ� มาจากน�้ำยางธรรมชาติ
และยางสังเคราะห์
• สามารถใช้ได้กับถุงยางอนามัยที่ท�ำมาจากโพลียูรีเทน (Polyurethane)* ในกล่่ อ งบรรจุุ ถุุ ง ยางอนามัั ย หรืื อ ฉลากกำำ�กัั บ มีี คำำ� เตืื อ นเกี่่�ยวกัั บ สารหล่่ อ ลื่่�นที่่�ควรและไม่่ ค วรใช้้ กัั บ ถุุ ง ยางอนามัั ย                         ผู้้�ใช้้ควรอ่่านฉลากกำำ�กัับและศึึกษาเพิ่่�มเติิมด้้วยตนเอง
6.1.4 ทัศนคติต่อถุงยางอนามัย และเทคนิคการเพิ่มการเข้าถึง และการใช้ถุงยางอนามัย
ทััศนคติิทางลบของประชาชนทั่่�วไปในประเทศไทยที่่�มีีต่่อถุุงยางอนามััย ที่่�เป็็นอุุปสรรคสำำ�คััญต่่อการรณรงค์์     การเข้้าถึึง และการใช้้ถุุงยางอนามััย บุุคลากรสาธารณสุุขเป็็นผู้้�มีีส่่วนสำำ�คััญในการช่่วยสร้้างความเข้้าใจ ความคิิดเชิิงบวก         และเน้้นย้ำำ�� ใน 2 ประการหลััก ดัังนี้้�
1. ผู้้�ใช้้ถุุงยางอนามััย คืือ ผู้้�ที่่�รัับผิิดชอบต่่อชีีวิิตและสุุขภาพของตนเอง คู่่�ของตน และสัังคม ดููแลสุุขภาพ           ป้้องกัันโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ต่่าง ๆ ป้้องกัันการตั้้�งครรภ์์ไม่่พร้้อม และลดการถ่่ายทอดเชื้้�อไปยัังผู้้�อื่่�น
2. การเข้้าถึึงถุุงยางอนามััย การพกพา และการใช้้ถุุงยางอนามััย เป็็นสิ่่�งที่่�เปิิดเผยได้้ สร้้างความสบายใจใน        การมีีเพศสััมพัันธ์์ (การใช้้ถุุงยางอนามััยกัับคู่่�ของตนนั้้�น ขึ้้�นอยู่่�กัับวิิถีีชีีวิิตของแต่่ละบุุคคล หรืือกลุ่่�มประชากร เนื่่�องจาก               มีีความหลากหลายแตกต่่างกัันในการมีีเพศสััมพัันธ์์กับั คู่่�คนอื่่�น ๆ ในขณะที่่�มีีคู่่�ประจำำ� แฟน หรืือสามีี/ภรรยา ทั้้�งแบบเปิิดเผยและปิิดบััง)210แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

เทคนิคที่ควรแนะน�ำผู้มารับบริการเพื่อเพิ่มการเข้าถึงถุงยางอนามัย ได้แก่
• การให้ขอ้ มูลด้านการป้องกันทีค่ รบถ้วน เรือ่ งการพกพาถุงยางอนามัย สารหล่อลืน่ เพือ่ ป้องกันตนเองและผูอ้ นื่การจัดเตรียมถุงยางอนามัยในสถานที่ใกล้มือทุกครั้ง เมื่อสามารถจัดเตรียมได้
• การให้ข้อมูลเชิงหลักฐานว่า ปัจจัยการพกพาและจ�ำนวนชิ้นของถุงยางอนามัยที่พกพาสัมพันธ์กับการได้มี
กิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ทผี่ รู้ บั บริการคาดหวัง โดยสือ่ สารให้เห็นว่าผูร้ บั บริการจะไม่พลาดการสานต่อกิจกรรม
ทางเพศกับคู่ในทุก ๆ ครั้ง หากมีการพกพาถุงยางอนามัยไว้ทุกที่ ทุกโอกาส
• ทักษะในการชวนคู่คุย และชวนให้คู่ใช้ถุงยางอนามัย เช่น ลดความกังวลเกี่ยวกับการติดเชื้อโรคติดต่อ              ทางเพศสัมพันธ์ เพิ่มความมั่นใจและความสุขในการมีเพศสัมพันธ์
• การใช้เทคนิคให้คู่เป็นผู้ใส่ถุงยางอนามัยให้เพื่อเพิ่มความตื่นเต้น
• การเชิญชวนให้ใช้ถุงยางอนามัยที่มีกลิ่น สี หรือรูปแบบที่แตกต่างกันไปในท้องตลาดเพื่อเพิ่มอรรถรสของการ
มีเพศสัมพันธ์

		 การคัดกรองและรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
6.2
		
6.2.1 ความสัมพันธ์ระหว่างโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กับการรับและส่งต่อเชื้อเอชไอวี
โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ (sexually transmitted infections, STIs) สามารถเพิ่่�มความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี
ด้้วยหลายปััจจััย โดย STIs ที่่�ก่่อให้้เกิิดการอัักเสบของอวััยวะเพศ เช่่น โรคหนองใน โรคหนองในเทีียม และโรคพยาธิิช่อ่ งคลอด
จะเพิ่่�มโอกาสการติิดเชื้้�อเอชไอวีี สููงขี้้�น 2-5 เท่่า ส่่วน STIs ที่่�ก่่อให้้เกิิดแผลที่่�อวััยวะเพศ เช่่น เริิม ซิิฟิิลิิส และแผลริิมอ่่อน     จะเพิ่่�มโอกาสการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีสูงู ขี้้น� 3-11 เท่่า และยัังทำำ�ให้้เพิ่่�มการแพร่่กระจายโรคต่่อไป การติิดเชื้้อ� STIs ถึึงแม้้ไม่่มีอี าการแสดงก็็ ส ามารถเพิ่่�มปริิ ม าณการขัั บ เชื้้� อ ไวรัั ส เอชไอวีี อ อกมาในสารคัั ด หลั่่�งเพิ่่�มขึ้้� น และเมื่่�อรัั ก ษา STIs แล้้ ว จะ                                   พบปริิมาณไวรััสเอชไอวีีในสารคััดหลั่่�งลดลง ดัังนั้้�นการดููแลรัักษา ป้้องกััน และควบคุุม STIs จึึงถืือเป็็นแนวทางหลัักที่่�สำำ�คััญ
ในการป้้องกัันควบคุุมการถ่่ายทอดเชื้้อ� เอชไอวีี เป็็นมาตรการที่่�มีีความคุ้้�มทุุนสููง (cost effectiveness strategy) เห็็นผลได้้ชัดั เจนสามารถดำำ�เนิินการได้้ง่า่ ย และได้้รับั การผลัักดัันให้้เป็็นนโยบายที่่�สำำ�คััญของการป้้องกัันการแพร่่ระบาดของการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี         ในประเทศไทยและในระดัับนานาชาติิ
ทั้้�งนี้้� STIs ส่่วนใหญ่่ไม่่มีอี าการ โดยเฉพาะหนองในและหนองในเทีียมในช่่องคอและช่่องทวารหนััก รวมถึึงซิิฟิลิิ สิดัังนั้้�น การคััดกรอง STIs ในกลุ่่�มประชากรที่่�มีีความเสี่่�ยง ไม่่ว่่าจะมีีหรืือไม่่มีีอาการอย่่างสม่ำำ��เสมอ จึึงมีีความสำำ�คััญอย่่างยิ่่�ง
โดยคัดกรองในทุกช่องทางที่ใช้ในการมีเพศสัมพันธ์ และใช้วิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความไวสูง รวมถึงให้การรักษา
STIs ทั้งในผู้ที่มีอาการและผู้ที่ไม่มีอาการแต่พบการติดเชื้อ STIs จากบริการคัดกรองโรคให้ครบถ้วนตามมาตรฐาน (แนวทาง
การดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558) เพื่อให้หายขาด
		
6.2.2 การรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หลักที่พบบ่อย
การรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หลักที่พบบ่อย ที่ผู้ให้บริการดูแลรักษาและป้องกันเอชไอวี ดังตารางที่ 6.2

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

211ตารางที่ 6.2 การรักษาผู้มารับบริการตรวจรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หลักที่พบบ่อย
หนองใน (Gonorrhea) ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง และ ให้การรักษาหนองในเทียมร่วมด้วย
อวัยวะเพศ
Ceftriaxone 500 มก.
ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว
และทวารหนัก
Cefixime 400 มก.
กินครั้งเดียว
(กรณีที่ไม่สามารถใช้ Ceftriaxone ได้)Gentamicin 160 - 240 มก.และ Azithromycin 2 ก. ฉีี ด เข้้ า กล้้ า มเนื้้� อ หรืื อ ฉีี ด เข้้ า ทางหลอดเลืื อ ดดำำ�          (กรณีที่ไม่สามารถใช้ยากลุ่ม Cephalosporin ได้) ครั้้� ง เดีี ย ว และไม่่ จำำ� เป็็ น ต้้ อ งเพิ่่�มยาที่่�ใช้้ รัั ก ษา       หนองในเทีียมร่่วมด้้วย
ช่องคอ
Ceftriaxone 500 มก.
ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว
เยื่อบุตา (ผู้ใหญ่)Ceftriaxone 1 กรัมฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียวและล้างตา
หนองในชนิดมีภาวะแทรกซ้อนเฉพาะที่
ให้การรักษาเหมือนหนองในชนิดไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่ให้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 2 วัน หรือจนกว่าจะหาย
หนองในเทียม (Non-gonococcal urethritis/cervicitis) ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง
1. Azithromycin 1 กรัม            กินครั้งเดียวขณะท้องว่าง ก่อนอาหาร 1 ชม.
2. Doxycycline 100 มก.
กินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร นาน 14 วันซิฟิลิส (Syphlis) ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง
ระยะแรก/ต้น
Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต
ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามที่สะโพก
ข้างละ 1.2 ล้านยูนิต)ระยะหลัง
Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต
ฉีดเข้ากล้าม สัปดาห์ละ 1 ครัง้ นาน 3 สัปดาห์ ติดต่อกัน
(ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามที่สะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต)ระบบประสาท
Aqueous crystalline penicillin G 18-24
ฉีดเข้าเส้นโดยแบ่งฉีด 3 - 4 ล้านหน่วย ทุก 4 ชั่วโมง
ล้านหน่วย/วันนาน 10 - 14 วัน
Ceftriaxone 2 กรัมฉีดเข้ากล้ามหรือเข้าเส้น วันละ 1 ครัง้ นาน 10 - 14 วันกรณีแพ้ Penicillin ใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่ง
ระยะแรก/ต้นระยะหลัง
1. Doxycyclineกินวันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร
นาน 14 วันนาน 30 วัน
100 มก.  
2. Azithromycin กินขณะท้องว่าง*และก่อนอาหาร 1 ชม.
ครั้งเดียว
2 กรัม
3. Ceftriaxoneฉีดเข้ากล้ามหรือเข้าเส้นวันละ 1 ครั้ง
นาน 10-14 วัน
1 - 2 กรัมกรณีที่ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย รักษาเหมือนผู้ไม่ติดเชื้อเอชไอวี แต่ต้องติดตามผลการรักษาใกล้ชิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง

212

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 การใช้ยาต้านเอชไอวีเพื่อการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
6.3
		 6.3.1 การป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัสเชื้อเอชไอวี (HIV Pre-Exposure Prophylaxis: HIV PrEP)
HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) หรืือเพร็็พ เป็็นองค์์ประกอบที่่�สำำ�คััญยิ่่�งของชุุดบริิการเพื่่�อการป้้องกััน
การติิดเชื้้�อเอชไอวีี โดยการให้้ยาต้้านเอชไอวีีแก่่ผู้้�ที่่�ยัังไม่่ติิดเชื้้�อเอชไอวีีก่่อนการมีีพฤติิกรรมที่่�เสี่่�ยงต่่อการสััมผััสเชื้้�อ                  ยาต้้านเอชไอวีีที่่�แนะนำำ�ให้้ใช้้สำำ�หรัับบริิการเพร็็พในประเทศไทยมาตั้้�งแต่่ปีี พ.ศ. 2557 ได้้แก่่ Tenofovir disoproxil fumarate(TDF) ขนาด 300 มิลลิกรัม และ Emtricitabine (FTC) ขนาด 200 มิลลิกรัม ซึ่งรวมอยู่ในเม็ดเดียวกัน
						 ประสิทธิผลของเพร็พ
						 เพร็็พมีีประสิิทธิิผลสููงมากกว่่าร้้อยละ 90 ในการป้้องกัันการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี โดยผลการศึึกษาจาก Randomized
controlled trials พบว่่าเพร็็พสามารถป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีได้้ร้้อยละ 92 ในชายมีีเพศสััมพัันธ์์กัับชาย (iPrEx)                 ร้้อยละ 78 ในชายและหญิิงรัักต่่างเพศ (TDF2) และร้้อยละ 90 ในชายและหญิิงที่่�มีีคู่่�ผลเลืือดต่่าง (Partners PrEP) หากกิินยาได้้จริิง
อย่่างสม่ำำ��เสมอตามคำำ�แนะนำำ�สำำ�หรัับแต่่ละกลุ่่�มประชากร (4 เม็็ดขึ้้น� ไปต่่อสััปดาห์์สำำ�หรัับชายมีีเพศสััมพัันธ์์กับั ชาย และ 6-7 เม็็ด
ต่่อสััปดาห์์สำำ�หรัับผู้้�หญิิง) ทั้้�งนี้้�ความสม่ำำ��เสมอและต่่อเนื่่�องในการกิินยาเป็็นปััจจััยที่่�สำำ�คััญที่่�สุุดที่่�มีีผลต่่อประสิิทธิิผลของเพร็็พ
ในการศึึกษาเหล่่านี้้�
						 ในปี 2562 จากผลการศึกษาการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ ของโครงการประเมินเทคโนโลยีและ
นโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) พบว่าบริการ PrEP (PrEP) มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์และเมื่อประเมินความคุ้มค่า            โดยพิจารณาร่วมกับเป้าหมายการยุติปัญหาเอดส์ในปี 2573 การให้บริการ PrEP (PrEP) ในทุกกลุ่มเสี่ยงนับว่ามีความคุ้มค่า
เพราะสามารถช่วยลดอัตราผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ให้ต�่ำกว่า 1,000 รายต่อปีได้
						 ประสิทธิภาพของเพร็พในการจัดบริการจริง
						 นัั บ จนถึึ ง เดืื อ นกรกฏาคม พ.ศ. 2563 ทั่่�วโลกมีี ผู้้� ใช้้ เ พร็็ พ อยู่่�ประมาณ 650,000 คน และพบว่่ า เพร็็ พ                         มีีประสิิทธิิภาพสููงมากเมื่่�อนำำ�มาใช้้เป็็นองค์์ประกอบสำำ�คััญในชุุดบริิการเพื่่�อการป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี โดยมีีรายงาน         อย่่างเป็็นทางการของการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีในผู้้�ที่่�กินิ เพร็็พอย่่างสม่ำำ��เสมอและต่่อเนื่่�องอยู่่� 6 ราย ซึ่่�งบางรายไม่่สามารถตััดประเด็็น        การติิดเชื้้�อเอชไอวีีอยู่่�ก่่อนแล้้ว แต่่อาจตรวจไม่่พบการติิดเชื้้�อเอชไอวีีก่่อนเริ่่�มยา หรืือเป็็นการติิดเชื้้�อเอชไอวีีสายพัันธุ์์�ดื้้�อยา
TDF/FTC อัันสอดคล้้องกัับข้้อมููลประสิิทธิิผลของเพร็็พในโครงการวิิจััยที่่�กล่่าวมาข้้างต้้น
						 นอกจากนี้  ข้อมูลจากเมืองใหญ่ ๆ ที่มีผู้เข้าถึงเพร็พอย่างกว้างขวางเป็นจ�ำนวนมากในช่วงระยะเวลาที่ผ่านมา
พบว่่าการใช้้เพร็็พถืือเป็็นยุุทธศาสตร์์ที่่�สำำ�คัญั ในการช่่วยลดอััตราการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีรายใหม่่ลงได้้จริิงอย่่างชััดเจน ช่่วยสนัับสนุุน
ว่่าจะไม่่สามารถยุุติปัิ ญั หาเอชไอวีีได้้หากไม่่มีกี ารใช้้เพร็็พเข้้ามาร่่วมในการยุุติกิ ารแพร่่ระบาดของการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี เนื่่�องจาก
พบว่่า ถึึงแม้้จะมีีการจััดบริิการเพื่่�อเพิ่่�มการเข้้าถึึงการตรวจเอชไอวีี และให้้การรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อด้้วยยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็ว           จนบรรลุุเป้้าหมาย 90-90-90 ของ UNAIDS แล้้วก็็ตาม เมืืองใหญ่่เหล่่านี้้�สามารถลดจำำ�นวนการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีรายใหม่่ลงถึึงเพีียง
ระดัับหนึ่่�ง แต่่ถ้า้ หากมีีการเพิ่่�มยุุทธศาสตร์์การใช้้เพร็็พเข้้ามาร่่วมด้้วย จะมีีผลต่่อการลดการติิดเชื้้อ� รายใหม่่ลงไปได้้อย่่างมีีนัยั สำำ�คััญ
						 การเข้าถึงบริการเพร็พในประเทศไทย
						 สปสช. บรรจุุบริิการเพร็็พในสิิทธิิประโยชน์์แก่่ประชาชนไทยในปีีงบประมาณ 2563 จำำ�นวน 2,000 ราย                    และเพิ่่�มอีีกจำำ�นวน 3,000 รายในปีีงบประมาณ 2564 มีีหน่่วยบริิการสมััครเข้้าร่่วมทั้้�งสิ้้�น 154 แห่่ง จาก 56 จัังหวััด                   โดยเป็็นการจััดบริิการโดยความร่่วมมืือกัันระหว่่างองค์์กรชุุมชนและโรงพยาบาลในหลายจัังหวััด ผลการดำำ�เนิินงานในปีี 2563 ที่่�ผ่่านมา   มีีผู้้�ที่่�ได้้รัับบริิการ PrEP ภาพรวมทั้้�งประเทศไทย ทั้้�งสิ้้�น จำำ�นวน 11,925 ราย ซึ่่�งคิิดเป็็นความครอบคลุุมเพีียงร้้อยละ 8.3              ของจำำ�นวนกลุ่่�มเป้้าหมายทั้้�งหมด ซึ่่�งพบว่่ายัังคงมีีช่่องว่่างต้้องเร่่งรััด ขยายความครอบคลุุมการดำำ�เนิินงานเพื่่�อให้้ประชากร
กลุ่่�มที่่�มีีพฤติิกรรมเสี่่�ยงต่่อการรัับและถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีให้้ได้้รัับ PrEP มากขึ้้�น

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

213						 ปัจจุบันบริการเพร็พนอกสถานบริการที่มีผู้เข้าถึงมากที่สุดในประเทศไทย ได้แก่ บริการ PrEP-30/PrEP-15    แบบเสีียค่่าใช้้จ่่ายเองที่่�คลิินิิกนิิรนาม และโครงการ Princess PrEP แบบไม่่มีีค่่าใช้้จ่่ายของสภากาชาดไทยทั้้�งสองบริิการนี้้�ใช้้
รููปแบบ Same-Day PrEP Flow ซึ่่�งเน้้นการจััดบริิการให้้สามารถประเมิินผู้้�รัับบริิการว่่ามีีความพร้้อม ความตั้้�งใจ และ                ความปลอดภััยในการเริ่่�มเพร็็พ ให้้เสร็็จภายในวัันเดีียวกัับวัันที่่�เข้้ามารัับการตรวจหาการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี โครงการ Princess PrEPเป็็ น ความร่่ ว มมืื อ กัั น อย่่ า งใกล้้ ชิิ ด ระหว่่ า งองค์์ ก รชุุ ม ชน กัั บ โรงพยาบาลในพื้้� น ที่่�  โดยแบ่่ ง บทบาทการให้้ คำำ� ปรึึ ก ษา                      เกี่่�ยวกัับเพร็็พและจ่่ายเพร็็พให้้แก่่ผู้้�รัับบริิการให้้สามารถเกิิดในคลิินิิกขององค์์กรชุุมชนโดยเจ้้าหน้้าที่่�ขององค์์กรชุุมชนที่่�ผ่่าน
การอบรมและควบคุุมคุุณภาพ และบทบาทการประเมิินผลตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการเพื่่�อดููความปลอดภััย และการตััดสิินใจ   สั่่�งจ่่ายเพร็็พให้้เป็็นของบุุคลากรในโรงพยาบาล (รููปที่่� 6.2)

รูปที่ 6.2 รูปแบบการจัดบริการ Same-Day PrEP Flow โดยความร่วมมือกันระหว่างองค์กรชุมชนและโรงพยาบาล
						 การพิจารณาผู้ที่มีความเหมาะสมกับการกินเพร็พ
กลุ่มผู้ที่มีความเหมาะสมกับการกินเพร็พ คือ ผู้รับบริการที่มีความชุกและอุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีสูง
ได้้แก่่ ชายมีีเพศสััมพัันธ์์กัับชาย บุุคคลข้้ามเพศ ชายหรืือหญิิงที่่�ทำำ�งานบริิการ ผู้้�ใช้้สารเสพติิดด้้วยวิิธีีฉีีดที่่�กำำ�ลัังฉีีดอยู่่�หรืือ       ฉีีดครั้้�งสุุดท้้ายภายใน 3 เดืือน ผู้้�ที่่�มาขอรัับบริิการ Post-Exposure Prophylaxis (PEP) อยู่่�เป็็นประจำำ�โดยไม่่สามารถ               ลดพฤติิกรรมเสี่่�ยงลงได้้ เป็็นต้้น
ในการพิจารณาผู้รับบริการที่มีความเหมาะสมในการน�ำเสนอบริการเพร็พ ควรพิจารณาถึงพฤติกรรมเสี่ยงราย
บุคคล ดังนี้ 214แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่ 6.3 พฤติกรรมเสี่ยงรายบุคคลที่เหมาะกับการน�ำเสนอบริการเพร็พ
พฤติกรรมเสี่ยงแนะน�ำให้เริ่มกินเพร็พวันละครั้ง
มีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ใน 6 เดือนสุดท้าย
• มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยกับคู่ประจ�ำที่ติดเชื้อ        เอชไอวี ที่ยังไม่ได้รับยาต้านเอชไอวีหรือยังกดไวรัสไม่ส�ำเร็จ
• มีีเพศสััมพัันธ์์ทางทวารหนัักโดยไม่่ใช้้ถุุงยางอนามััยกัับผู้้�ที่่�       ไม่่ทราบผลการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
• มีีโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ เช่่น หนองในทางทวารหนััก       หรืือ ซิิฟิิลิิส
• ใช้สารเสพติดซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี เช่น     สารกลุ่ม amphetamine• มีีการใช้้เข็็มฉีีดยาร่่วมกัันกัับผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี หรืือผู้้�ที่่�ไม่่ทราบ
สถานะการติดเชื้อเอชไอวีและ• มีแนวโน้มจะมีเพศสัมพันธ์ไม่ปอ้ งกันอีก ภายใน
3 เดือนข้างหน้า (บ่งชีว้ า่ มีพฤติกรรมเสีย่ งต่อเนือ่ ง)และ• มี แ นวโน้ ม จะมี พ ฤติ ก รรมเสี่ ย งนี้ อี ก ภายใน          3 เดือนข้างหน้า (บ่งชีว้ า่ มีพฤติกรรมเสีย่ งต่อเนือ่ ง)• ไม่อยู่ในสถานะที่จะเข้าถึงเข็มสะอาด

การจัดการรายกรณี
พิจารณาตามบริบทพฤติกรรมเสีย่ ง หากได้ประวัตวิ า่ มีพฤติกรรมเสีย่ ง จากการทีม่ เี พศสัมพันธ์รว่ มกับการดืม่ สุราหรือการใช้สารเสพติด
แม้ผู้รับบริการอาจจะให้ประวัติว่าใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง และคิดว่าตนเองไม่มีความเสี่ยง หากแพทย์/พยาบาลมีความเห็นว่า            ผู้มารับบริการยังมีโอกาสเสี่ยงอยู่ ควรพิจารณาพูดคุยเรื่องการกินเพร็พกับผู้มารับบริการเสมอ
การจ่ายเพร็พในผู้ที่อายุต�่ำกว่า 18 ปี• สามารถทำำ�ได้้หากเป็็นผู้้�ที่่�มีีพฤติิกรรมเสี่่�ยง ดัังที่่�ได้้อธิิบายข้้างต้้น และ/หรืืออยู่่�ในกลุ่่�มประชากรที่่�มีีอุุบััติิการณ์์ของการ                   ติิดเชื้้�อเอชไอวีีสููงมากในช่่วงอายุุนี้้�
• เนื่องจากข้อมูลผลข้างเคียงและ adherence ในกลุ่มประชากรในช่วงอายุน้ยี ังคงมีอยู่จ�ำกัด หากมีการกินเพร็พควรจะต้องมี      การติดตามความสม�่ำเสมอในการกินยาและผลข้างเคียงอย่างใกล้ชิด

อย่างไรก็ตาม หากมีผรู้ บั บริการทีป่ ระสงค์อยากกินเพร็พ แต่ไม่ได้อยูใ่ นกลุม่ ผูร้ บั บริการ และ/หรือไม่มพี ฤติกรรม
เสี่ยงดังข้างต้น ควรให้การพิจารณาเป็นรายกรณี โดยท�ำความเข้าใจเชิงลึกว่าผู้รับบริการมีความกังวลเรื่องใด และยึดหลักว่า
ทุกคนมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีได้ในอนาคต ถึงแม้จะไม่มีพฤติกรรมเสี่ยงในอดีตที่ผ่านมาหรือในปัจจุบัน
						 รูปแบบการกินเพร็พ
รูปแบบการกินเพร็พ มีสองแบบ ได้แก่ 1) การกินเพร็พแบบทุกวัน (Daily PrEP) และ 2) การกินเพร็พ              เฉพาะช่วง (On-demand PrEP) โดยประเทศไทยแนะน�ำการกินเพร็พแบบทุกวัน (Daily PrEP) เป็นวิธีหลักส�ำหรับประชากร           ทุกกลุ่ม เนื่องจากปฏิบัติได้ง่ายที่สุดโดยเฉพาะผู้ที่มีความเสี่ยงเป็นประจ�ำ ดังนี้

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

215

ตารางที่ 6.4 รูปแบบการกินเพร็พ*รูปแบบการกิน
แนวทาง
หมายเหตุ
1. การกินเพร็พแบบทุกวัน (Daily PrEP)สูตรยาหลัก
• TDF/FTC วัันละ 1 เม็็ด ไปตลอดในช่่วงที่่�มีี    งานวิิจััย DISCOVER ใน MSM (โดยมีีผู้้�เข้้าร่่วม
ความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
โครงการที่่�เป็็ น transgender women                   • ระดัับยาในเนื้้�อเยื่่�อทวารหนัักและช่่องคลอด    เพีียงจำำ�นวนเล็็กน้้อย) พบว่่าการใช้้ TAF/FTC        จะขึ้้น� ถึึงระดัับที่่�สามารถป้้องกัันเอชไอวีีได้้สูงู สุุด ได้้ผลไม่่แตกต่่างจาก  TDF/FTC วัันละครั้้�ง ทั้้�งนี้้�
หลังกินยาต่อเนื่องนาน 7 วัน (ดังนั้นช่วงกิน ไม่่มีีข้้อมููลประสิิทธิิผลในกลุ่่�มอื่่�น
ยาใน 7 วันแรกควรป้องกันด้วยถุงยางทุกครั้ง)*2. การกินเพร็พเฉพาะช่วง (On-demand PrEP)กลุ่มที่แนะน�ำและวิธีใช้ • มี ข ้ อ มู ล จ� ำ กั ด เฉพาะกลุ ่ ม ชายมี เ พศสั ม พั น ธ์          เป็นวิธีที่เหมาะสมกับผู้ที่มีความเสี่ยงไม่บ่อยนัก
กับชาย
และเป็็ น ความเสี่่�ยงที่่�วางแผนได้้ ตามที่่�  WHO         • TDF/FTC 2 เม็็ด ในช่่วง 2-24 ชั่่�วโมง ก่่อนมีีเพศ ไ ด้้ อ อ ก คำำ� แ น ะ นำำ� อ ย่่ า ง เ ป็็ น ท า ง ก า ร เ มื่่� อ                      สัั ม พัั น ธ์์ และกิิ น ต่่ อ เนื่่�องวัั น ละ 1 เม็็ ด                     เดืือนกรกฎาคม พ.ศ. 2562
ไปจนถึึง 2 วัันหลัังมีีเพศสััมพัันธ์์ครั้้�งสุุดท้้าย
• ต้้ อ งกิิ น ให้้ ค รบตามคำำ�แนะนำำ�ในแนวทาง               จึึงมีีประสิิทธิิภาพในการป้้องกััน
ไม่แนะน�ำ
On-demand PrEP ในผู้้�หญิิง และหญิิงข้้ามเพศ
โดยเฉพาะหญิิ ง ข้้ า มเพศที่่�มีี ก ารใช้้ ฮ อร์์ โ มน             เพื่่�อการข้้ามเพศอยู่่�ด้้วย
*สามารถอ่่านรายละเอีียดเพิ่่�มเติิมได้้ใน แนวทางการจััดบริิการยาป้้องกัันก่่อนการสััมผััสเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย ปีี 2564
http://www.prepthai.net/ViewPDFDetail.aspx?id=83ตารางที่่� 6.5 การเริ่่�มเพร็็พ การติิดตามผู้้�กิินเพร็็พ และการหยุุดกิินเพร็็พ
ค�ำแนะน�ำ
ก่อนเริ่มเพร็พ

ระดับยากรณีกินเพร็พ
แบบทุกวัน
หลังเริ่มกินเพร็พ

216• ซักประวัตแิ ละตรวจเลือดเพือ่ ให้แน่ใจว่าผูร้ บั บริการไม่มกี ารติดเชือ้ เอชไอวีมกี ารตรวจ Creatinineและ Creatinine Clearance เพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีปัญหาการท�ำงานของไตอยู่ก่อนเริ่มเพร็พ
• ตรวจคััดกรองการติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบบีี และตัับอัักเสบซีี เพื่่�อให้้การรัักษาและติิดตามอย่่าง       เหมาะสมร่่วมไปด้้วย พร้้อมกัับการกิินเพร็็พ
• ตรวจคัดกรองการตั้งครรภ์ (ถ้ามีโอกาสตั้งครรภ์ได้) และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เพื่อให้การดูแล
และรักษาอย่างเหมาะสมในระหว่างที่กินเพร็พ (ตารางที่ 6.6)ระดัับยาในเนื้้�อเยื่่�อทวารหนัักและช่่องคลอดจะขึ้้�นถึึงระดัับที่่�สามารถป้้องกัันเอชไอวีีได้้สููงสุุดหลััง          กิินยาต่่อเนื่่�องนาน 7 วััน (ดัังนั้้�นช่่วงกิินยาใน 7 วัันแรกควรป้้องกัันด้้วยถุุงยางทุุกครั้้�ง)จะต้องมีการนัดตรวจติดตามผู้ที่กินเพร็พ (ตารางที่ 6.6) เพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีการติดเชื้อเอชไอวีขึ้นมา
ในระหว่างที่กินเพร็พ คัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ต่าง ๆ และเพื่อติดตามอาการข้างเคียงที่อาจ
เกิดขึ้น ได้แก่
- อาการคลืน่ ไส้ พบประมาณ 1 ใน 10 และอาการจะดีขนึ้ จนเป็นปกติ ภายใน 3-4 สัปดาห์หลังเริม่ ยา- ภาวะมวลกระดูกที่อาจจะบางลงจากเดิมประมาณ ร้อยละ 1 และจะกลับสู่ภาวะปกติได้หลังหยุด
กินเพร็พ
- การเพิม่ ขึน้ ของค่า Creatinine พบประมาณ 1 ใน 200 และจะกลับสูภ่ าวะปกติได้หลังหยุดกินเพร็พ

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ค�ำแนะน�ำ
การหยุดเพร็พ

หมายเหตุ

- ให้สอบถามระยะเวลาของการมีพฤติกรรมเสีย่ งต่อการติดเชือ้ ครัง้ สุดท้าย
- ประเทศไทยแนะน�ำการกินเพร็พต่ออีก 4 สัปดาห์หลังความเสี่ยงครั้งสุดท้าย เสมือนเป็นการให้
post-exposure prophylaxis- ตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวีกอ่ นหยุดกินเพร็พทุกครัง้
- ควรแนะน�ำให้ผรู้ บั บริการกลับมาปรึกษาเพือ่ กินเพร็พใหม่ได้ หากประเมินว่าตนเองเริม่ มีพฤติกรรม
เสีย่ งต่อการติดเชือ้ เอชไอวีอกี ในอนาคต
แนวทางของ British HIV Association ค.ศ. 2018
• แนะน�ำการเริม่ กินเพร็พ ในกลุม่ ชายมีเพศสัมพันธ์กบั ชาย ให้เริม่ กินเพร็พ TDF/FTC 2 เม็ดในครัง้ แรก(เพือ่ ให้ได้ผลการป้องกันทีเ่ ร็วขึน้ โดยอ้างอิงข้อมูลจากการเริม่ กิน 2 เม็ดแบบ On-demand PrEP)และกินต่อเนื่องทุกวันไปตลอดช่วงที่มีความเสี่ยง
• แนะน�ำการหยุดเพร็พ ในกลุ่มชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายให้กินเพร็พต่ออีก 2 วัน หลังความเสี่ยง
ครั้งสุดท้าย และแนะน�ำในกลุ่มผู้หญิงให้กินเพร็พต่ออีก 7 วัน หลังความเสี่ยงครั้งสุดท้าย

ตารางที่่� 6.6 การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการก่่อนเริ่่�มเพร็็พและการติิดตามหลัังกิินเพร็็พ
การตรวจติดตามหลังได้กินเพร็พ
แรกเข้า เดือน 1 เดือน 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน12• การตรวจหาการ
ติดเชื้อเอชไอวี
• Creatinine√• โรคติดต่อทาง
เพศสัมพันธ์
(ซิฟิลิส หนองใน
หนองในเทียม)• การตรวจตั้งครรภ์

√• ไวรัสตับอักเสบบี
(HBsAg)√• Anti HCV2

√

√

√

√

√

√

√

√

√1

√

√1

√

√

√

ก่อนหยุด
หมายเหตุ
ยา√หลังจากนั้นติดตาม
ทุก 3 เดือน
ตรวจ creatinineเพื่อค�ำนวณ CrClทุก 6 เดือน พิจารณา
การหยุุดเพร็็พหากค่่า
CrCl ลดลง ≤ 50มิลลิลิตรต่อนาที
ตรวจทุก 6 เดือน

ในวัยเจริญพันธุ์
ตรวจทุกครั้งที่สงสัย
ตรวจทุกปี หากมี
พฤติกรรมเสี่ยง HBs
Ag – negative และไม่ได้ฉีดวัคซีน4อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

217การตรวจติดตามหลังได้กินเพร็พ
แรกเข้า เดือน 1 เดือน 3 เดือน 6 เดือน 9 เดือน12• การติดตาม3ผลข้างเคียง

√

√

√

√

√

ก่อนหยุด
ยาหมายเหตุ
หากพบความผิิดปกติิ
ปรึึกษาแพทย์์         เพื่่�อพิิจารณาหยุุดกิินเพร็็พ

หมายเหตุ
1. เฉพาะผู้มีความเสี่ยงต่อค่าไตผิดปกติหลังกินเพร็พ ได้แก่ กลุ่มผู้มีอายุมากกว่า 40 ปี มีโรคประจ�ำตัวที่มีผลต่อไตร่วมด้วย เช่น  เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือมีค่า creatinine clearance ก่อนเริ่มกินยา น้อยกว่า 90 mL/min เป็นต้น
2. การตรวจไวรัสตับอักเสบซี ในกลุ่มผู้ใช้สารเสพติดด้วยวิธีฉีด อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง เนื่องจากกลุ่มนี้มีความเสี่ยงและมีอัตรา       ความชุกต่อการติดเชื้อเอชไอวีสูง สามารถรับบริการตรวจคัดกรองและตรวจยืนยันผลไวรัสตับอักเสบซีตามเงื่อนไขที่ สปสช.
ก�ำหนด (ตามชุดสิทธิประโยชน์ผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์  ปีงบประมาณ 2561)
3. ซัักประวััติิหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีระยะเฉีียบพลััน (acute HIV infection) ทุุกครั้้�งที่่�มาติิดตาม หากมีีอาการสงสััยให้้ตรวจหา         การติิดเชื้้�อเอชไอวีี ระยะเฉีียบพลัันทัันทีี  
4. กระทรวงสาธารณสุขเริ่มมีนโยบายควบคุมป้องกันไวรัสตับอักเสบบีด้วยการฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบบีให้เด็กไทยทุกคนตั้งแต่
พ.ศ. 2535 ผูร้ บั บริการทีเ่ กิดหลัง พ.ศ. 2535 ให้ฉดี วัคซีนไวรัสตับอักเสบบีหนึง่ เข็ม และตรวจเลือดหาภูมคิ มุ้ กันไวรัสตับอักเสบบี
(หลังฉีด 1-2 เดือน ถ้ามีระดับภูมิคุ้มกันไม่ต้องฉีดเข็มสองและสาม)						 ผู้้�รัับบริิการที่่�กิินเพร็็พ ส่่วนหนึ่่�งจะมีีการประเมิินความเสี่่�ยงของตนและเลืือกกิินเพร็็พเป็็นระยะ ๆ ตาม              ความเสี่่�ยงในช่่วงเวลาหนึ่่�ง ๆ นั้้�น ดัังนั้้�น ผู้้�รัับบริิการจะมีีการหยุุดกิินเพร็็พ และกลัับมาเริ่่�มใหม่่ได้้เป็็นช่่วง ๆ นอกจากนี้้�อาจ   มีีผู้้�รัับบริิการที่่�ไม่่สามารถทนอาการข้้างเคีียงจากเพร็็พได้้และต้้องการหยุุดกิินเพร็็พ โดยก่่อนการหยุุดกิินเพร็็พทุุกครั้้�งนั้้�น        จะต้้องมีีการประเมิินด้้วยการซัักประวััติิและตรวจเลืือด เพื่่�อให้้แน่่ใจว่่าผู้้�รัับบริิการไม่่ได้้มีีการติิดเชื้้�อเอชไอวีี หรืืออยู่่�ในระยะ
window period อยู่่�ในขณะนั้้�น ให้้คำำ�แนะนำำ�ในการกิินเพร็็พต่่อหลัังความเสี่่�ยงครั้้ง� สุุดท้้ายก่่อนจะหยุุดยา และแนะนำำ�การกลัับมา  เริ่่�มกิินเพร็็พใหม่่เมื่่�อคาดว่่าจะมีีความเสี่่�ยงในอนาคต
						 การคััดกรองโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์สำำ�หรัับผู้้�รัับบริิการเพร็็พ
เนื่่�องจากบริิการเพร็็พจะทำำ�ให้้ผู้้�ที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์ที่่�ไม่่สามารถใช้้ถุุงยางอนามััยได้้ทุุกครั้้�ง สนใจเข้้าถึึงบริิการ          เพื่่�อการป้้องกัันการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีในจำำ�นวนที่่�เพิ่่�มขึ้้น� ประกอบกัับแนวโน้้มความชุุกและอุุบัติั กิ ารณ์์ของโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
ที่่�เพิ่่�มสููงขึ้้�นทั่่�วโลกในช่่วงทศวรรษที่่�ผ่่านมาอยู่่�แล้้ว ตั้้�งแต่่ก่่อนเริ่่�มมีีบริิการเพร็็พ ผู้้�ให้้บริิการเพร็็พ จึึงต้้องใช้้โอกาสในการที่่�      ผู้้�ที่่�มีคี วามเสี่่�ยงสููงต่่อการมีีโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ต่า่ ง ๆ ได้้มาเข้้าสู่่�ระบบบริิการเพิ่่�มขึ้้น� ในการนำำ�เสนอบริิการคััดกรองโรค
ติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์อย่่างเต็็มที่่� โดยเฉพาะการคััดกรองซิิฟิลิิ สิ หนองใน และหนองในเทีียม ในผู้้�รับั บริิการที่่�สนใจจะเริ่่�มกิินเพร็็พ
และการคััดกรองอย่่างสม่ำำ��เสมอในผู้้�รัับบริิการที่่�กำำ�ลัังกิินเพร็็พอยู่่� เนื่่�องจากเพร็็พไม่่สามารถป้้องกัันโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์
อื่่�น ๆ นอกจากเอชไอวีี หากไม่่ได้้มีีการใช้้ถุุงยางอนามััยร่่วมด้้วยทุุกครั้้�ง
						ความกังวลเรื่องเพร็พและโอกาสการเกิดเชื้อดื้อยาต้านเอชไอวี
เพร็พอาจท�ำให้เกิดเชือ้ ดือ้ ยาได้หากเริม่ กินในผูท้ มี่ กี ารติดเชือ้ เอชไอวีอยู่ โดยเฉพาะในช่วงของการติดเชือ้ เอชไอวี
ระยะเฉียบพลันที่อาจยังตรวจไม่พบการติดเชื้อด้วยการตรวจ anti-HIV โดยทั่วไป การซักประวัติ เพื่อพิจารณา window
period รวมถึงการประเมินอาการของการติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน จึงเป็นสิ่งที่ส�ำคัญมากก่อนการเริ่มกินเพร็พ
ส�ำหรับผู้ที่กินเพร็พไม่สม�่ำเสมอ ท�ำให้ระดับยาในเลือดไม่สูงพอในการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี หากเกิดการ
ติดเชื้อขึ้นมาและไม่ได้กินเพร็พต่อ ก็จะไม่ดื้อยา แต่หากยังคงกินเพร็พต่ออีกระยะหนึ่งก่อนมาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี         ก็จะมีความเสี่ยงที่จะเกิดการดื้อยาขึ้นได้ ดังนั้น การกินเพร็พอย่างสม�่ำเสมอและการตรวจเอชไอวีอย่างสม�่ำเสมอ จึงเป็น        218แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

สิ่งส�ำคัญที่สุดที่จะท�ำให้ผู้รับบริการได้รับประโยชน์สูงสุดในการป้องกันเอชไอวี และลดความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวีที่อาจ
ตามมาด้วยการดื้อยา
		 6.3.2 การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัส (HIV Post-Exposure Prophylaxis: HIV PEP)การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสหรือ HIV PEP แบ่งเป็น 2 ชนิดคือ
1. การป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในบุุคลากรสาธารณสุุขหลัังการสััมผััสจากการทำำ�งาน (HIV occupational
PEP: HIV oPEP) เป็็นการป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีสำำ�หรัับบุุคลากรสาธารณสุุขซึ่่�งสััมผััสเลืือดและสารคััดหลั่่�งต่่าง ๆ                 จากการทำำ�งาน ผ่่านทางผิิวหนััง (เช่่น ถููกเข็็มตำำ�) ผ่่านทางเยื่่�อบุุ (เช่่น กระเซ็็นเข้้าตา ปาก) หรืือผ่่านผิิวหนัังที่่�ไม่่ปกติิ เช่่น            มีีบาดแผล รอยแตก มีีผื่่�น เป็็นต้้น
2. การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการท�ำงาน (HIV non-occupational PEP: HIV
nPEP) เป็นการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีส�ำหรับการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งที่เกิดจากการมีเพศสัมพันธ์ การใช้เข็มฉีดยา
ร่วมกัน การถูกเข็มต�ำนอกสถานพยาบาลและการได้รับบาดเจ็บ เป็นต้น
ทั้้�งนี้้� สารคััดหลั่่�งที่่�สััมผััสที่่�ก่่อให้้เกิิดการติิดเชื้้�อได้้ ได้้แก่่ น้ำำ��อสุุจิิ สารคััดหลั่่�งในช่่องคลอด น้ำำ��ไขสัันหลััง        น้ำำ��ในข้้อ น้ำำ��ในช่่องปอด น้ำำ��ในช่่องท้้อง น้ำำ��ในช่่องหััวใจ น้ำำ��คร่ำำ�� และหนอง สำำ�หรัับน้ำำ��มููก น้ำำ��ลาย น้ำำ��ตา เหงื่่�อ เสมหะ อาเจีียน
อุุจจาระ และปััสสาวะ โดยทั่่�วไปหากไม่่มีีการปนเปื้้�อนเลืือดซึ่่�งมองเห็็นได้้ ถืือว่่ามีีจำำ�นวนเชื้้�อไม่่เพีียงพอต่่อการถ่่ายทอด           เชื้้�อเอชไอวีีไปสู่่�ผู้้�สััมผััส
ก. การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีในบุคลากรสาธารณสุขหลังการสัมผัสจากการท�ำงาน (HIV occupational PostExposure Prophylaxis: HIV oPEP)		 นิยาม
- บุคลากรสาธารณสุข หมายถึง บุคลากรใด ๆ ทีท่ ำ� งานในหน่วยงานต่าง ๆ ภายในสถานพยาบาล ซึง่ มีโอกาสทีจ่ ะสัมผัส
กับสิ่งปนเปื้อนที่ก่อให้เกิดการติดเชื้อ ซึ่งมีความหมายรวมถึงเลือดและสารคัดหลั่งต่าง ๆ เช่น น�้ำอสุจิ สารคัดหลั่งใน
ช่องคลอด เนื้อเยื่อ น�้ำไขสันหลัง น�้ำในข้อ น�้ำในช่องปอด เป็นต้น
- การสัมผัสจากการท�ำงาน (occupational exposures) หมายถึง การสัมผัสที่ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ       เอชไอวี ได้แก่
- การได้รับบาดเจ็บผ่านผิวหนัง (percutaneous injury) ได้แก่ ถูกเข็มต�ำ ถูกมีดบาด เป็นต้น
- การสัมผัสเยื่อบุ (contact of mucous membrane) ได้แก่ เลือดกระเซ็นเข้าตา ปาก เป็นต้น
- การสัมผัสผิวหนังที่ไม่ปกติ (contact of non-intact skin) ได้แก่ การสัมผัสกับผิวหนังที่มีบาดแผล หรือผิวหนังที่มี
ผื่นแพ้ ผิวหนังอักเสบ (dermatitis) เป็นต้น
		ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
		 ความเสี่ยงโดยเฉลี่ยต่อการติดเชื้อเอชไอวีในบุคลากรสาธารณสุข จากการถูกเข็มต�ำหรือมีดบาด เท่ากับร้อยละ 0.3     ต่อครั้ง (ระดับความเชื่อมั่นร้อยละ 95 เท่ากับ 0.2-0.5) การสัมผัสเยื่อบุเท่ากับร้อยละ 0.09 ต่อครั้ง (ระดับความเชื่อมั่น       ร้อยละ 95 เท่ากับ 0.006-0.5) และการสัมผัสผิวหนังที่ไม่ปกติน้อยกว่าร้อยละ 0.09 ต่อครั้ง โดยทั่วไปการสัมผัสกับผิวหนัง
ปกติไม่ถือว่าเป็นความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี และไม่มีความจ�ำเป็นที่จะต้องได้รับยาป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
		แนวทางปฏิบัติการให้ HIV oPEP
- HIV oPEP มีีแนวทางปฏิิบััติิดัังแสดงตามแผนภููมิิที่่� 6.1 และการประเมิินพื้้�นฐานก่่อนให้้ HIV oPEP ดัังตารางที่่� 6.7
กรณีีมีีข้้อบ่่งชี้้�ในการให้้ HIV oPEP จะต้้องให้้โดยเร็็วที่่�สุุดหลัังสััมผััส (ภายใน 1-2 ชั่่�วโมง) และอย่่างช้้าที่่�สุุดไม่่เกิิน   72 ชั่่�วโมงหลัังสััมผััส โดยต้้องกิินยาจนครบ 4 สััปดาห์์ และควรอยู่่�ภายใต้้การติิดตามดููแลของแพทย์์
- การเลือกสูตรยาต้านเอชไอวีส�ำหรับ HIV oPEP ให้พิจารณาโดยใช้ข้อมูลของแหล่งสัมผัส (source) เท่าที่จะหาได้
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

219

หากแหล่งสัมผัสเป็นผู้ติดเชื้อเอชไอวี ให้พิจารณาสูตรยาต้านเอชไอวีที่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายนั้นได้รับอยู่ ผล HIV VLล่าสุดและผลการตรวจการดื้อยาต้านเอชไอวี (หากมี) ดังนี้
- กรณีแหล่งสัมผัสที่ไม่มีผล VL หรือมี detectable VL หากแหล่งสัมผัสได้รับ NNRTI based regimen อยู่ พิจารณา
ให้ TDF/FTC หรือ TDF + 3TC หรือ TAF/FTC + DTG หรือ bPI หากแหล่งสัมผัส ได้รับ PI-based regimen          อยู่ และมีประวัติ NNRTI resistance พิจารณาให้ TDF/FTC หรือ TDF + 3TC หรือ TAF/FTC + DTG หรือ DRV/rหรือ BIC (ดูสูตรยาและขนาดยาในตาราง ที่ 6.8)
- กรณีแหล่งสัมผัสที่มี undetectable VL ยังต้องพิจารณา HIV oPEP อยู่- กรณีไม่มีข้อมูลแหล่งโรค ให้พิจารณาสูตรยาตามตารางที่ 6.8- การประเมินติดตามบุคลากรสาธารณสุขทีส่ มั ผัสเชือ้ หลังให้ HIV oPEP ทัง้ นี้ ควรแนะน�ำถึงความส�ำคัญของการปฏิบตั ิตามมาตรฐานการป้องกันการติดเชื้อ (standard precautions) เพื่อป้องกันการสัมผัส และการติดเชื้อหลังสัมผัส
ระหว่างการปฏิบัติงาน ทั้งนี้  บุคลากรที่สัมผัสควรได้รับการติดตาม ประเมินหลังสัมผัสภายใน 72 ชั่วโมง ติดตาม   เจาะเลือดบุคลากรเพื่อตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีซ�้ำหลังสัมผัส 1 เดือน และ 3 เดือน แต่ถ้าบุคลากรที่สัมผัสมีการ
ติดเชือ้ ไวรัสตับอักเสบซีจากแหล่งสัมผัสด้วย ควรเจาะเลือดตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวีซ้ำ� หลังสัมผัส 6 เดือน อีกหนึง่ ครัง้
เนื่องจากพบ delayed HIV seroconversion ในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีและไวรัสตับอักเสบซีพร้อมกัน ในช่วงเวลานี้
บุคลากรที่สัมผัสควรงดบริจาคเลือด อวัยวะ และอสุจิ ให้สวมถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์ทุกครั้ง นอกจากนี้         ให้ค�ำแนะน�ำเกี่ยวกับอาการ และ/หรืออาการแสดงของการติดเชื้อเอชไอวีระยะเฉียบพลัน และให้มาพบแพทย์ทันที
ในกรณีที่สงสัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินผลข้างเคียงของ HIV oPEP เช่น CBC, Cr และ SGPT         ควรตรวจเป็นพื้นฐาน และติดตามในกรณีที่มีอาการและ/หรืออาการแสดงสงสัยผลข้างเคียงจากยาต้านเอชไอวี
- ในกรณีีที่่�สััมผััสเกิิน 72 ชั่่�วโมง และแพทย์์ผู้้�ดููแลเบื้้�องต้้นเห็็นว่่ามีีความจำำ�เป็็นในการให้้ยาหรืือผู้้�สััมผััสประสงค์์            จะรัับยา HIV oPEP หลัังได้้รัับคำำ�แนะนำำ�แล้้ว หรืือไม่่ทราบข้้อมููลของแหล่่งสััมผััส ให้้ปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญ              ด้้านโรคติิดเชื้้�อและพิิจารณาการให้้ HIV oPEP เป็็นราย ๆ ไป

220แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

แผนภูมิที่ 6.1 แนวปฏิบัติเมื่อบุคลากรสาธารณสุขสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งขณะปฏิบัติงาน
ถูกเข็มหรือของมีคม
ที่เปอนเลือดหรือ
สารคัดหลั่งตำหรือบาด
เลือดหรือสารคัดหลั่ง
กระเซ็นถูกผิวหนังที่ไมปกติ
ไมตองบีบเคนบริเวณที่
สัมผัส ลางดวยน้ำสะอาด
หรือน้ำสบู เช็ดดวย 70%
alcohol หรือ betadine
solution หรือ 5%
Chlorhexidine gluconateเลือดหรือสารคัดหลั่ง
กระเด็นเขาตา

เลือดหรือสารคัดหลั่ง
กระเด็นเขาปาก

ลางตาดวยน้ำสะอาด
หรือ 0.9% NSS มากๆบวนปากและกลั้วคอ
ดวยน้ำสะอาด หรือ0.9% NSSแจงผูบังคับบัญชา หรือผูรับผิดชอบ
ซักประวัติรายละเอียดของการสัมผัส
และบันทึกหลักฐาน

เจาะเลือดบุคลากร
เพื่อตรวจ anti-HIVภายใน 24 ชม.
หลังสัมผัส

ปรึกษาแพทยผูดูแลผูปวย
เพื่อขอทราบรายละเอียด
source และตรวจ anti-HIV
ของ source ในกรณีที่
ยังไมทราบสถานะ

ประเมินความเสี่ยง
และใหคำแนะนำ

source มีผลanti-HIV -veไมทราบวา Sourceติดเชื้อ HIV หรือไม
หรือไมทราบ source

Source มีผล anti-HIV +veและบุคลากรที่สัมผัสมีความ
เสี่ยงตอการติดเชื้อ HIV

Source มีความเสี่ยง
สูงตอการติดเชื้อ
HIV หรือเลือด หรือสารคัดหลั่งที่สัมผัส
นาจะเปนของ
ผูติดเชื้อ HIVใชไมตองให oPEPและไมตองติดตาม
บุคลากรที่สัมผัส

ไมใช

พิจารณาให oPEPโดยเลือกสูตร
ยาตานเอชไอวี
ตามตารางที่ 6.8

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

221ตารางที่ 6.7 การประเมินพื้นฐานก่อนให้ HIV PEP และการประเมินติดตามหลังให้ HIV PEPผู้สัมผัสเชื้อ
การตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ1ผลเลือด Source

Anti-HIV (same-day)1,2
CBC, Cr, SGPTHIV PCR or VL
HBsAg

√

+

Anti-HBs
Anti-HCV√+

Syphilis และ STIs อื่น ๆ(เฉพาะ HIV nPEP)
Pregnancy test (เฉพาะ HIV
nPEP ผู้ที่มีโอกาสตั้งครรภ์)9√1√3

ระหว่างกินยา
เมื่อมีอาการ
Baselineบ่งชี้
√
√3
√
√4
√3
√
√5
√
√5
√6
√
√
√7
√7
√

-

การติดตาม
1 เดือน

3 เดือน

6 เดือน

√
√7

√
√7

√2
√
-

√9

-

-

√
√8

หากระบุแหล่งสัมผัสได้
• ให้ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี VDRL หรือ RPR และคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ (กรณีเป็นการสัมผัสจาก
การมีเพศสัมพันธ์) ตามช่องทางทีใ่ ช้ในการมีเพศสัมพันธ์ ใช้ผลการติดเชือ้ เอชไอวีของแหล่งสัมผัสมาพิจารณาตัดสินใจว่า
จะให้ผู้สัมผัสเชื้อรับ HIV PEP หรือไม่ โดยอาจพิจารณาเริ่ม HIV PEP ไปก่อนหากไม่แน่ใจ
• ไม่ต้องตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในแหล่งสัมผัส (source) หากทราบว่าแหล่งสัมผัสเป็นผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวี
2ตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในผู้้�สััมผััสเชื้้�อที่่�พบ anti-HCV บวก หรืือมีีการสััมผััสแหล่่งสััมผััสที่่�ติิดเชื้้�อไวรััสตัับอัักเสบซีี            และตรวจไม่่พบเอชไอวีีในครั้้�งแรกในเดืือนที่่�  6 เนื่่�องจากพบ delayed HIV seroconversion ในผู้้�ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี            และไวรััสตัับอัักเสบซีีพร้้อมกััน
3ตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวี และ HIV PCR หรือ VL เมือ่ มีอาการหรืออาการแสดงทีส่ งสัยการติดเชือ้ เอชไอวีระยะเฉียบพลัน
เช่น ไข้ ต่อมน�้ำเหลืองโต ผื่น เป็นต้น
4ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยผลข้างเคียงของยาต้านเอชไอวี เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผื่น เป็นต้น
5ตรวจเมื่อมีอาการหรืออาการแสดงที่สงสัยการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีระยะเฉียบพลัน
6กรณีที่เคยตรวจมาก่อนและทราบว่าผลเป็นบวก อาจจะพิจารณาไม่ส่งตรวจซ�้ำ
7กรณีเป็นการสัมผัสจากการมีเพศสัมพันธ์ โดยตรวจ VDRL หรือ RPR ก่อนเริ่มยา และที่ 1 เดือน และ 3 เดือน และตรวจ
หาหนองใน/หนองในเทียม ตามช่องทางที่ใช้ในการมีเพศสัมพันธ์ ก่อนเริ่มยาและที่ 1 เดือน
8กรณีตดิ เชือ้ ซิฟลิ สิ และได้รบั การรักษา ควรติดตามไตเตอร์ซ�้ำทุก 3 เดือน หลังการรักษาในปีแรก และทุก 6 เดือนในปีทสี่ อง
9กรณีผลตรวจครั้งก่อนหน้านี้เป็นลบ
1

222

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่ 6.8 สูตรยาต้านเอชไอวีส�ำหรับ HIV oPEP(1) และ HIV nPEPสูตรแนะน�ำ

สูตรทางเลือก

สูตรยาต้านเอชไอวี(2)TDF/FTC 300/200 มก.        + • DTG 50 มก. วันละครั้ง  วันละครั้ง; หรือTDF 300 มก. + 3TC
300 มก. วันละครั้ง; หรือTAF/FTC 25/200 มก.     วันละครั้ง
+หมายเหตุ
• หากกินยาสูตร RPV ควรกินพร้อม
มื้ออาหาร
• หลีกเลี่ยงการให้ DTG ในหญิงวัย
เจริิ ญ พัั น ธุ์์�ที่่�ไม่่ ตั้้� ง ครรภ์์ แต่่ ใ ห้้ป ร ะ วัั ติิ ก า ร มีี เ พ ศ สัั ม พัั น ธ์์ ที่่�               ไม่่ได้้คุุมกำำ�เนิิดหรืือถููกล่่วงละเมิิด
ทางเพศ
• RPV 25 มก. วันละครั้ง(3) หรือ • ห้ามใช้ bPIs เช่น ATV/r หรือ• ATV/r 300/100 มก. วันละครั้ง DRV/r ร่วมกับยากลุ่ม ergotaหรือmine เช่น cafergot และต้อง
• DRV/r 800/100 มก. วันละครั้ง แนะนำำ�ไม่่ให้้ผู้้�สััมผััสเชื้้�อใช้้ยาหรืือ
หรือซื้้�อยาแก้้ปวดไมเกรนเอง
• BIC 50 มก. วันละครั้ง

กรณีมีปัญหาไต AZT 300 มก. ทุก 12 ชม. แทน TDF ในสูตรแนะน�ำหรือสูตรทางเลือก

ในผู้ที่มี CrCI < 50 มล./นาทีบุคลากรที่สัมผัสทุกรายควรติดต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาลได้ก�ำหนดให้เป็นแพทย์ที่ปรึกษากรณีที่มีการสัมผัสจาก
การท�ำงานภายใน 3 วัน(2)การสั่งยาอื่น ๆ นอกเหนือจากนี้  เช่น กรณีผู้ป่วยที่เป็นแหล่งสัมผัสมีปัญหาหรือสงสัยว่าจะมีปัญหาการดื้อยาต้านเอชไอวี
เช่น กิน bPI-based regimen อยู่ และดื้อ NNRTIs แนะน�ำเป็น DRV/r + DTG ให้ปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่โรงพยาบาล
ก�ำหนดให้เป็นแพทย์ที่ปรึกษากรณีที่มีการสัมผัสจากการท�ำงาน
(3)ไม่ควรให้ RPV ในกรณีที่แหล่งสัมผัสมีประวัติดื้อต่อ NNRTIs หรือสงสัยว่าจะดื้อยา เช่น กลุ่มที่มี multiple partner หรือกินยาแล้วมี HIV VL สูง เป็นต้น
(1)

ข. การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการท�ำงาน (HIV non-occupational Post-Exposure
Prophylaxis: HIV nPEP)นิยามการสัั ม ผัั ส ที่่�ไม่่ ใช่่ จ ากการทำำ�งาน หมายถึึ ง การสัั ม ผัั ส เลืื อ ดและ/หรืื อ สารคัั ด หลั่่�งที่่�เกิิ ด จากการมีี เ พศสัั ม พัั น ธ์์                           การใช้้เข็็มฉีีดยาร่่วมกััน การถููกเข็็มตำำ�นอกสถานพยาบาลและการได้้รัับบาดเจ็็บ ซึ่่�งทำำ�ให้้ผู้้�สััมผััสมีีความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อ       เอชไอวีี
		ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี
ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการท�ำงานได้แสดงไว้ในตารางที่ 6.9

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022223ตารางที่ 6.9 ความเสี่ยงโดยประมาณต่อการติดเชื้อเอชไอวีต่อครั้งจากการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการท�ำงานและปัจจัยที่อาจเพิ่ม
ความเสี่ยง
ชนิดของการสัมผัส

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากแหล่งสัมผัสที่ติดเชื้อ
(ต่อ 10,000 expose)การสัมผัสเลือด
การได้รับเลือด (blood transfusion)
9,250การใช้เข็มร่วมกันในผู้ใช้สารเสพติดชนิดฉีด
63การถูกเข็มทิ่มต�ำ
23ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากการใช้เข็มร่วมกัน
• แหล่งสัมผัสติดเชือ้ เอชไอวี และไม่ได้กำ� ลังรับยาต้านเอชไอวี หรือมีการกดเชือ้ เอชไอวีทไี่ ม่สมบูรณ์ ทัง้ นี้ ความเสีย่ งต่อการติดเชือ้
เพิ่มขึ้นตามปริมาณเชื้อเอชไอวีในแหล่งสัมผัส
• เข็มที่ต�ำเป็นเข็มกลวง
• ถูกเข็มต�ำลึก
• มีเลือดติดอยู่ที่เข็มซึ่งมองเห็นได้ อย่างไรก็ตามในกรณีที่เลือดที่ติดอยู่เป็นเลือดที่แห้งหรือเข็มที่ต�ำเป็นเข็มที่ทิ้งแล้ว มีความเสี่ยง
ต่อการติดเชื้อต�่ำมาก
การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกัน
ทางทวารหนักโดยเป็นฝ่ายรับ
138ทางทวารหนักโดยเป็นฝ่ายรุก
11ทางช่องคลอดโดยเป็นฝ่ายรับ
8ทางช่องคลอดโดยเป็นฝ่ายรุก
4ทางปากโดยเป็นฝ่ายรับ
ต�่ำทางปากโดยเป็นฝ่ายรุก
ต�่ำการสัมผัสทางอื่น ๆ*โดนคนกัด
ไม่มีข้อมูล
การใช้อุปกรณ์ในการร่วมเพศ
ไม่มีข้อมูล
ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีจากการสัมผัสทางอื่น ๆ• แหล่งสัมผัสติดเชื้อเอชไอวีและมีปริมาณเชื้อเอชไอวีในเลือดสูง
• กิจกรรมที่ท�ำมีการสัมผัสเลือด

* ในทางทฤษฎีการสัมผัสเหล่านี้มีโอกาสติดเชื้อได้ แต่น้อยมาก และยังไม่มีรายงานว่ามีการติดเชื้อโดยการสัมผัสดังกล่าว
หมายเหตุ : ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี ได้แก่ โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ acute HIV infection หรือป่วย
เป็็นเอดส์์ ระยะท้้าย ปริิมาณเชื้้�อเอชไอวีีสููง ปััจจััยที่่�ลดความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ได้้แก่่ การใช้้ถุุงยางอนามััย การขริิบ
หนัังหุ้้�มปลาย การรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีี และการได้้รัับยาป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีี ข้้อมููลในตารางนี้้� ไม่่ได้้นำำ�ปััจจััย           เกี่่�ยวกัับความเสี่่�ยงดัังกล่่าวมาประกอบการประมาณการที่่�นำำ�เสนอในตาราง

224

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

แนวทางปฏิบัติการให้ HIV nPEP
		 - ข้อบ่งชี้ในการให้ HIV nPEP แสดงไว้ในตารางที่ 6.10
		 - การประเมิินพื้้�นฐานก่่อนให้้ HIV nPEP และการประเมิินติิดตามหลัังให้้ HIV nPEP แล้้ว แสดงในตารางที่่�  6.7                ซึ่่�งใช้้หลัักการเดีียวกัันกัับ HIV oPEP แต่่เพิ่่�มการตรวจคััดกรองโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์และการทดสอบการตั้้ง� ครรภ์์
นอกจากนี้้� ในการสััมผััสที่่�ไม่่ใช่่จากการทำำ�งาน ส่่วนใหญ่่จะไม่่พบหรืือไม่่สามารถตรวจเลืือดแหล่่งสััมผััสได้้ กรณีี          มีีข้อ้ บ่่งชี้้ใ� นการให้้ HIV nPEP จะต้้องให้้โดยเร็็วที่่�สุุดหลัังสััมผััส (ภายใน 1-2 ชั่่�วโมง) และอย่่างช้้าที่่�สุุดไม่่เกิิน 72 ชั่่�วโมง
หลัังสััมผััส โดยต้้องกิินจนครบ 4 สััปดาห์์ เช่่นเดีียวกัับ HIV oPEP และควรอยู่่�ภายใต้้การติิดตามดููแลของแพทย์์
		 - การเลือกสูตรยาต้านเอชไอวีส�ำหรับ HIV nPEP ให้พิจารณาเช่นเดียวกับในกรณี HIV oPEP และตารางที่ 6.8 ข้างต้น
		 - หากมีความเสี่ยงเกิดขึ้นอีกในระหว่างได้รับ HIV nPEP โดยเกิดในช่วงสัปดาห์ที่ 1-3 ไม่ต้องเพิ่มยา แต่หากเกิดใน
สัปดาห์สุดท้าย แนะน�ำให้ยา HIV nPEP เพิ่มอีก 1 สัปดาห์ และแนะน�ำเพร็พให้กับผู้ที่มีความเสี่ยงซ�้ำ ในลักษณะนี้
		 - การประเมินติดตามหลังให้ HIV nPEP ผู้ที่สัมผัสควรได้รับการติดตามเจาะเลือดเพื่อตรวจ anti-HIV ซ�้ำ  หลังสัมผัส   
1 เดือน และ 3 เดือน ในช่วงเวลานีผ้ สู้ มั ผัสควรงดบริจาคเลือด อวัยวะและอสุจิ ให้สวมถุงยางอนามัยเมือ่ มีเพศสัมพันธ์
ทุกครัง้ นอกจากนี้ ให้คำ� แนะน�ำเกีย่ วกับอาการและ/หรืออาการแสดงของการติดเชือ้ เอชไอวีระยะเฉียบพลัน และให้
มาพบแพทย์ทันทีกรณีที่สงสัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินผลข้างเคียงของ HIV nPEP เช่น CBC, Crและ SGPT ควรตรวจเป็นพื้นฐาน และติดตามในกรณีที่มีอาการและ/หรืออาการแสดงสงสัยผลข้างเคียงจาก                ยาต้านเอชไอวี
		 - ในกรณีีที่่�สััมผััสเกิิน 72 ชั่่�วโมง และแพทย์์ผู้้�ดููแลเบื้้�องต้้นเห็็นว่่ามีีความจำำ�เป็็นในการให้้ยา หรืือผู้้�สััมผััสประสงค์์             จะรัับยา HIV nPEP หลัังได้้รับั คำำ�แนะนำำ�แล้้ว หรืือไม่่ทราบข้้อมููลของแหล่่งสััมผััส ให้้ปรึึกษาแพทย์์ผู้้�เชี่่�ยวชาญด้้านโรคติิดเชื้้อ�
และพิิจารณาการให้้ HIV nPEP เป็็นราย ๆ ไป		 - กรณีแหล่งสัมผัสติดเชื้อเอชไอวีและกินยาต้านเอชไอวี ให้ผู้สัมผัสเริ่มกิน HIV nPEP ก่อน และให้ตรวจแหล่งสัมผัสที่
ติดเชื้อเอชไอวี ดูปริมาณ HIV VL ถ้า undetectable ผู้สัมผัสสามารถหยุด HIV nPEP ได้ตารางที่ 6.10 ข้อพิจารณาในการให้ HIV nPEP แบ่งตามชนิดของการสัมผัส
ระดับของความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวี
และการแนะน�ำ HIV nPEP
1. ชนิดของการสัมผัสที่มีความเสี่ยงสูง
- แนะน�ำให้ HIV nPEPลักษณะกิจกรรมตามระดับของความเสี่ยง
ต่อการติดเชื้อเอชไอวี
- การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักและทางช่องคลอด ทัง้ เป็นฝ่าย
รับและฝ่ายรุก โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยหรือถุงยางอนามัยแตก
รวมกรณีถูกข่มขืน และการมีเพศสัมพันธ์กับหญิง/ชายบริการ
ทางเพศ การใช้ เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น
- การได้รับบาดเจ็บ ได้แก่ ถูกเข็มกลวงต�ำนอกสถานพยาบาล
หรือประสบอุบัติเหตุที่มีการสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่งที่มี
โอกาสถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีสูง

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

225ระดับของความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวี
ลักษณะกิจกรรมตามระดับของความเสี่ยง
และการแนะน�ำ HIV nPEPต่อการติดเชื้อเอชไอวี
2. ชนิดของการสัมผัสที่มีความเสี่ยงต�่ำกว่าข้อ 1- การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้องคชาตกับปาก ไม่ว่าจะเป็นฝ่ายรับ
- พิจารณาให้ HIV nPEP เป็นรายๆ ไป*หรือฝ่ายรุก ไม่ว่าจะมีหรือไม่มีการหลั่งน�้ำอสุจิ
ปัจจัยทีเ่ พิม่ ความเสีย่ งต่อการติดเชือ้ เอชไอวีและควรพิจารณาให้ - การมีีเพศสััมพัันธ์์ โดยใช้้ปากกัับช่่องคลอด ไม่่ว่า่ จะเป็็นฝ่่ายรัับ
HIV nPEP ได้แก่
หรืือฝ่่ายรุุก
2.1 แหล่งสัมผัสทราบว่าติดเชื้อเอชไอวีและ HIV VL > 1,500 - การมีเพศสัมพันธ์โดยใช้ปากกับทวารหนัก ไม่ว่าเป็นฝ่ายรับ
copies/mLหรือฝ่ายรุก
2.2 ในกรณีมีเพศสัมพันธ์ทางปาก เยื่อบุช่องปาก มีรอยโรค     เป็นแผล หรือมีเหงือกอักเสบ
2.3 มีการสัมผัสเลือดซึ่งมองเห็นได้
2.4 มีโรคที่ท�ำให้เกิดแผลที่อวัยวะเพศ หรือ มีโรคติดต่อทาง      เพศสัมพันธ์อื่น ๆ
3. ชนิดของการสัมผัสที่ไม่มีความเสี่ยง
- การจูบแบบปิดปาก (อาจมีความเสีย่ งในกรณีทเี่ ป็นการจูบแบบ
- ไม่ต้องให้ HIV nPEPเปิดปากและมีแผลในปากหรือมีเลือดออกจากเหงือก)- การสัมผัสปากต่อปาก โดยไม่มีการบาดเจ็บ ต่อเยื่อบุ เช่น      การกู้ชีพโดยใช้ปากต่อปาก
- การกัดหรือถูกคนกัด โดยไม่มีเลือดออก
- การถูกเข็มต�ำ  หรือของมีคมบาดนอกสถานพยาบาล โดยเป็น
เข็มตัน (เช่น เข็มที่ใช้สักผิวหนัง หรือเข็มเจาะเลือดปลายนิ้วที่
ใช้ตรวจน�้ำตาลในเลือด) และเข็มหรือของมีคมนั้นไม่ได้มีการ
สัมผัสเลือดใหม่ ๆ- มีการช่วยผู้อื่นส�ำเร็จความใคร่ โดยไม่มีการแตกของผิวหนัง
หรือไม่มีการสัมผัสเลือด หรือสารคัดหลั่ง

หมายเหตุ
* กรณีแหล่งสัมผัสติดเชื้อเอชไอวีและกินยาต้านเอชไอวี ให้ผู้สัมผัสเริ่มกิน HIV nPEP ก่อน และให้ตรวจแหล่งสัมผัสที่ติดเชื้อ
เอชไอวี ดูปริมาณ HIV VL ถ้า undetectable ผู้สัมผัสสามารถหยุด HIV nPEP ได้การเข้าถึงการให้บริการ HIV PEP และการติดตามผลลัพธ์
		 จากข้อมูลคลินิกนิรนาม ศูนย์วิจัยโรคเอดส์ สภากาชาดไทยพบมีผู้มาขอรับบริการ HIV nPEP เพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ       โดยส่วนใหญ่เป็นกลุ่มชายมีเพศสัมพันธ์กับชาย พบว่ามีผู้ที่รับ HIV nPEP แล้วไม่กลับมาตรวจเอชไอวี หลังกินยาครบอยู่ถึง
ร้อยละ 17 ดังนัน้ ผูใ้ ห้บริการควรเน้นเรือ่ งการติดตามผลเลือดสม�ำ่ เสมอ และการลดพฤติกรรมเสีย่ ง หากยังมีความเสีย่ งตลอด
ควรพิจารณาให้ค�ำแนะน�ำการใช้เพร็พ
		 ด้วยความรู้ความเข้าใจเรื่อง HIV nPEP ที่ยังจ�ำกัดในประเทศไทยนี้ ชี้ให้เห็นถึงความส�ำคัญของการต้องเพิ่มมาตรการ
เพื่อสร้างความรับรู้เกี่ยวกับ HIV nPEP ในผู้ให้บริการและผู้รับบริการที่มีพฤติกรรมเสี่ยง เพื่อบูรณาการ HIV nPEP เข้าเป็น
ส่วนหนึ่งของชุดบริการการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีแบบผสมผสานอย่างจริงจังในสถานพยาบาลทุกแห่ง

226

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 6.3.3 การรักษาเสมือนการป้องกัน (Treatment as Prevention: TasP)					 การเริ่มยาต้านเอชไอวีโดยไม่ค�ำนึงถึงระดับ CD4ยาต้้านเอชไอวีีช่่วยให้้ผู้้�อยู่่�ร่่วมกัับเชื้้�อสามารถมีีชีีวิิตที่่�ยืืนยาวเกืือบเทีียบเท่่าผู้้�ไม่่มีีเชื้้�อ และลดความเสี่่�ยงของ      การเกิิดโรคแทรกซ้้อนที่่�สััมพัันธ์์กับั การติิดเชื้้อ� เอชไอวีี (AIDS-related illness) ได้้ โดยผลการศึึกษาจากโครงการ TEMPRANO,START และ HPTN 052 พบว่่าการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็วในผู้้�อยู่่�ร่่วมกัับเชื้้�อที่่�มีีค่่า CD4 ที่่�ยัังสููงอยู่่� จะสามารถลดอััตรา
การเสีียชีีวิิต การเกิิดโรคแทรกซ้้อนทั้้�งที่่�สััมพัันธ์์กัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีี (AIDS-related illness) และ ที่่�ไม่่สััมพัันธ์์กัับการ           ติิดเชื้้อ� เอชไอวีี (Non-AIDS-related illness) และการถ่่ายทอดเชื้้อ� เอชไอวีีไปให้้คู่่�นอนที่่�ไม่่มีเี ชื้้อ� (linked transmission) ลงได้้
ผลวิิจัยั จากโครงการ TEMPRANO และโครงการ START พบว่่า โอกาสเสี่่�ยงในการเกิิดโรคแทรกซ้้อน ชนิิดรุุนแรง
ลดน้้อยลงในกลุ่่�มที่่�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็ว และไม่่รอให้้ค่า่ CD4 ลดลง ถึึงร้้อยละ 44 และร้้อยละ 57 ตามลำำ�ดัับ ทั้้�ง 3 โครงการ       พบว่่า การเริ่่�มยาในช่่วงที่่�มีีค่่า CD4 สููง สามารถลดความเสี่่�ยงของการเกิิดภาวะเอดส์์ และวััณโรค และยัังมีีความสััมพัันธ์์        กัับการลดโอกาสการติิดเชื้้อ� แบคทีีเรีียรุุนแรง (TEMPRANO และ START) และ Kaposi’s Sarcoma (START) รวมถึึงโครงการ
HPTN 052 ยัังพบว่่าการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็วยัังสามารถช่่วยลดการถ่่ายทอดเชื้้�อเอชไอวีีไปให้้คู่่�นอนลงได้้ถึึงร้้อยละ 93  ใน heterosexual population ในขณะเดีียวกััน โครงการวิิจััย Opposites Attract, PARTNER และ PARTNER 2 ไม่่พบว่่า
มีีการถ่่ายทอดเชื้้�อในคู่่�ผลเลืือดต่่างที่่�เป็็นชายมีีเพศสััมพัันธ์์กัับชาย หากฝ่่ายที่่�อยู่่�ร่่วมกัับเชื้้�อมีีเชื้้�อเอชไอวีีอยู่่�ในระดัับ                undetectable ถึึงแม้้จะมีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ได้้ใช้้ถุุงยางอนามััย นอกจากนี้้� ผลวิิจััยจากโครงการ ACTG A5164 ยัังพบว่่า       การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีโดยเร็็วในผู้้�อยู่่�ร่ว่ มกัับเชื้้อ� ที่่�มีี CD4 < 200 cells/mm3 และมีีโรคฉวยโอกาสระยะฉัับพลััน (Acute opportunistic
infections) ซึ่่�งได้้แก่่ Pneumocytis jirovecii pneumonia, Cryptococcal meningitis และ Bacterial infections สามารถ
ชะลอการดำำ�เนิินของภาวะเอดส์์ (delayed AIDS progression) และลดอััตราการเสีียชีีวิติ โดยไม่่ก่อ่ ให้้เกิิดอาการไม่่พึงึ ประสงค์์
(adverse events) เพิ่่�มขึ้้�น หรืือทำำ�ให้้การกดเชื้้�อเอชไอวีีเสีียไป (loss of virologic response) เมื่่�อเปรีียบเทีียบ                          กัับการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีช้้ากว่่า 1 เดืือน ในผู้้�อยู่่�ร่่วมกัับเชื้้�อที่่�มีีลัักษณะทางคลิินิิก (clinical profiles) ใกล้้เคีียงกััน
					 ดังนัน้ การเริม่ ยาต้านเอชไอวีโดยไม่คำ� นึงถึงค่า CD4 จะสามารถฟนื้ ฟูภมู คิ มุ้ กันของผูอ้ ยูร่ ว่ มกับเชือ้ และป้องกัน
การเกิดโรคฉวยโอกาส นอกจากนี้  การเริ่มยาต้านเอชไอวีเร็วและการกินยาที่ดีนั้น สามารถน�ำไปสู่การกดเชื้อไวรัสให้อยู่ใน
ระดับ undetectable ท�ำให้ไม่สามารถถ่ายทอดเชื้อไวรัสไปสู่คู่นอนได้หรือที่เรียกว่า Undetectable = Untransmittable(U=U) ซึ่งถือได้ว่าการรักษาเป็นการป้องกันแบบหนึ่ง

		 การขริบหนังหุ้มปลายอวัยวะเพศชาย (Male Circumcision)
6.4		ประสิทธิผล
ผลการศึกษาแบบ Randomized controlled trial จ�ำนวน 3 การศึกษา แสดงให้เห็นตรงกันว่าการขริบหนังหุ้มปลาย
อวััยวะเพศชายช่่วยลดโอกาสการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีจากการมีีเพศสััมพัันธ์์แบบต่่างเพศ จากคู่่�เพศสััมพัันธ์์หญิิงที่่�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีีแล้้ว
มายัั ง ชายได้้ ร้้ อ ยละ 51-60 ต่่ อ มาในปีี พ.ศ. 2550 องค์์ ก ารอนามัั ย โลกและโครงการโรคเอดส์์ แ ห่่ ง สหประชาชาติิ                          ได้้ร่ว่ มกัันประกาศรัับรองให้้การขริิบฯ เป็็นการป้้องกัันการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีที่่�มีปี ระสิิทธิิผล และแนะนำำ�ให้้ประเทศต่่าง ๆ พิิจารณาใช้้
การขริิบหนัังหุ้้�มปลายอวััยวะเพศชายเป็็นมาตรการเสริิมที่่�สำำ�คััญในการป้้องกัันเอชไอวีี นอกจากนั้้�นองค์์การอนามััยโลก   
American Academy of Pediatrics และ American College of Obstetricians ยัังแนะนำำ�ให้้ประเทศต่่าง ๆ ที่่�มีี                การระบาดของเอชไอวีีรุนุ แรง พิิจารณาให้้การขริิบฯ ในทารกแรกเกิิดเป็็นมาตรการป้้องกัันเอชไอวีีที่่�สำำ�คัญั อีีกด้้วย อย่่างไรก็็ตาม
จนถึึงปััจจุุบัันยัังไม่่มีีผลการศึึกษาเชิิงทดลองที่่�แสดงว่่าการขริิบฯ ช่่วยลดความเสี่่�ยงของการติิดเชื้้�อเอชไอวีีในเพศสััมพัันธ์์ทาง
ทวารหนัักระหว่่างชายกัับชาย รวมถึึงกรณีีทำำ�การขริิบหนัังหุ้้�มปลายอวััยวะเพศชายในผู้้�ชายที่่�ติิดเชื้้อ� เอชไอวีี เพื่่�อลดความเสี่่�ยง
ต่่อการติิดเชื้้�อเอชไอวีีของคู่่�เพศสััมพัันธ์์ที่่�เป็็นสตรีี
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

227ข้้อดีีของการขริิบหนัังหุ้้�มปลายอวััยวะเพศชายเมื่่�อเทีียบกัับมาตรการป้้องกัันเอชไอวีีอื่่�น ได้้แก่่ ทำำ�เพีียงครั้้�งเดีียว            แต่่ส่่งผลในการป้้องกัันเอชไอวีีตลอดชีีวิิต โดยประสิิทธิิผลของการป้้องกัันเอชไอวีีจากการขริิบฯ ไม่่ต้้องพึ่่�งพฤติิกรรมสุุขภาพ
ที่่�ต้้องการความสม่ำำ��เสมอ เช่่น การสวมถุุงยางอนามััย หรืือการกิินยาต้้านเอชไอวีี และเชื่่�อกัันว่่าผลของการป้้องกัันการติิดเชื้้�อ
เอชไอวีีจะเพิ่่�มขึ้้�นเมื่่�อเวลาผ่่านไป เนื่่�องจากกระบวนการสร้้างเซลล์์ใหม่่ (keratinization) บริิเวณส่่วนปลายสุุดขององคชาต
(glans) ที่่�จะทำำ�ให้้ผิิวบริิเวณนั้้�นหนาตััวขึ้้�นเป็็นชั้้�นป้้องกัันเชื้้�อเข้้าสู่่�ร่่างกาย
ประโยชน์อื่น ๆ นอกจากการลดโอกาสการติดเชื้อเอชไอวี คือ ช่วยป้องกันการอักเสบขององคชาต (balanitis)              การอัักเสบของหนัังหุ้้�มปลาย (posthitis) โอกาสป่่วยเป็็นมะเร็็งองคชาตและมะเร็็งปากมดลููกในคู่่�นอนสตรีีผ่่านทางการกำำ�จััด
โอกาสการเกิิดภาวะหนัังหุ้้�มปลายตีีบ (phimosis) ซึ่่�งเป็็นปััจจััยเสี่่�ยงที่่�สำำ�คััญของมะเร็็งองคชาตให้้หมดไป นอกจากนั้้�น                การขริิบหนัังหุ้้�มปลายอวััยวะเพศชายยัังช่่วยลดความเสี่่�ยงของการติิดเชื้้อ� HSV-2 และ high-risk human papillomavirus อีีกด้้วย           ในเด็็กการขริิบหนัังหุ้้�มปลายอวััยวะเพศชายช่่วยลดความเสี่่�ยงต่่อการติิดเชื้้อ� ในทางเดิินปััสสาวะ โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�งในขวบปีีแรก

		 มาตรการด้านการลดอันตรายจากการใช้สารเสพติด (Harm Reduction)
6.5มาตรการด้านการลดอันตรายจากการใช้สารเสพติด หรือ Harm Reduction นัน้ เป็นมาตรการทีม่ หี ลักฐานเชิงประจักษ์
สนับสนุนมากมายและได้รบั การยอมรับในระดับนานาชาติวา่ เป็นมาตรการทีม่ ปี ระสิทธิภาพ ราคาถูกและมีความคุม้ ค่า คุม้ ทุนในการแก้ไขปัญหาสารเสพติด การป้องกันการรับและถ่ายทอดเชื้อโรคที่ติดต่อทางเลือดอย่าง เช่น เชื้อไวรัสตับอักเสบบี ซีรวมถึงเชื้อเอชไอวี ส�ำหรับกลุ่มประชากรที่ใช้สารเสพติดด้วยวิธีการฉีด ที่ใช้เข็มและอุปกรณ์ในการฉีดร่วมกัน อย่างไรก็ตาม
มาตรการนี้้�ให้้ความสำำ�คััญกัับความปลอดภััยของประชากรที่่�ใช้้สารเสพติิดไม่่ว่่าด้้วยวิิธีีการใด ๆ มิิใช่่เพีียงแต่่กลุ่่�มที่่�ใช้้ด้้วยวิิธีี
การฉีีดที่่�เข้้าใจกัันอย่่างเช่่นที่่�ผ่่านมา นอกจากนี้้� ยัังพบว่่าสถานการณ์์การใช้้สารเสพติิดแบบฉีีดในชายมีีเพศสััมพัันธ์์กัับชาย
และกลุ่่�มคนข้้ า มเพศสูู ง ขึ้้� น  ซึ่่�งอาจไม่่ ไ ด้้ เ ป็็ น กลุ่่�มประชากรเป้้ า หมายสำำ�หรัั บ การดำำ�เนิิ น การด้้ า น harm reduction                      ในอดีีตที่่�ผ่่านมา กำำ�ลัังมีีแนวโน้้มสููงขึ้้�น จึึงมีีความจำำ�เป็็นอย่่างยิ่่�ง ที่่�ผู้้�ให้้บริิการจะต้้องสามารถปรัับรููปแบบการดำำ�เนิินงาน        harm reduction ให้้เหมาะสมกัับกลุ่่�มประชากรที่่�หลากหลายมากขึ้้�นด้้วย (รายละเอีียดศึึกษาได้้จากภาคผนวก ฌ และ        แนวทางการดำำ�เนิินการลดอัันตรายจากยาเสพติิด (Harm Reduction) พ.ศ. 2560, สำำ�นัักบริิหารการสาธารณสุุข)		 การชวนคู่ของผู้ติดเชื้อเอชไอวีมาตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (Index Testing)
6.6องค์์การอนามััยโลกได้้แนะนำำ�การชวนคู่่� (partner) ของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี (index client) มาตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตั้้�งแต่่ปีี พ.ศ 2559 และจากหลายการศึึกษาพบว่่าบริิการ index testing สามารถเพิ่่�มการเข้้ารัับบริิการตรวจเลืือด                  และช่่วยหาคู่่�ที่่�ยังั ไม่่ทราบสถานะการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีเพื่่�อส่่งเข้้ารัับบริิการที่่�เหมาะสม โดยบริิการนี้้�เน้้นผู้้�รับั บริิการเป็็นศููนย์์กลาง              ทัง้ ผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีและคู่ ไม่จำ� เป็นต้องเปิดเผยผลเลือดแก่กนั และกัน มีการขอค�ำยินยอมด้วยวาจา มีการประเมินความรุนแรง
ระหว่างคู่และด�ำเนินการสอดคล้องหลักการ 5Cs อ่านรายละเอียดเพิ่มเติมใน http://www.prepthai.net/

228แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 6.6.1 ขั้นตอนการจัดบริการ index testing 10 ขั้นตอน
1) แนะน�ำบริการ index testing ขณะ Pre-test counseling2) เสนอบริการ index testing แก่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ทุกราย และ/หรือรายเก่าที่กดไวรัสไม่ได้
3) หากผู้ติดเชื้อเอชไอวียอมรับ ขอค�ำยินยอมเพื่อสอบถามข้อมูลคู่และลูก
4) สอบถามรายชื่อของคู่ที่มีเพศสัมพันธ์ คู่ที่ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน และคู่แม่/ลูก เช่น เด็กอายุ <15 ปี    ที่คลอดจากแม่ติดเชื้อเอชไอวี
5) ประเมินความรุนแรงระหว่างคู่ของคู่แต่ละราย
6) ระบุวิธีการที่เหมาะสมในการชวนคู่แต่ละคนเพื่อให้ตรวจเอชไอวี
7) ติดต่อกับคู่ตามวิธีการที่ได้เลือกไว้
8) บันทึกผลการติดต่อและการตรวจของคู่
9) ให้บริการที่เหมาะสมแก่คู่ตามสถานะการติดเชื้อเอชไอวี
10) ติดตามเพื่อประเมินเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์จากบริการ index testing*Index testing ไม่ใช่การให้บริการเพื่อให้เสร็จภายในครั้งเดียว อาจมีให้ข้อมูล พูดคุย
และชักชวนมากกว่า 1 ครั้ง โดยเน้นผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง
ตารางที่ 6.11 วิธกี ารชวนคูข่ องผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีมาตรวจหาการติดเชือ้ เอชไอวี ส�ำหรับบริการผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวี (Index Testing)
Provider Referral   
Client Referral
Contract Referral
Dual Referralผู้ให้บริการติดต่อคู่ของ index client โดยตรงและแจ้งเหตุจ�ำเป็นของการตรวจเอชไอวี โดยไม่ต้องบอก     ชื่อของ index client ท�ำเป็นแบบ anonymous
index client ติดต่อคู่ของตนเองและชวนคู่มาโรงพยาบาลเพื่อตรวจเอชไอวี โดยไม่จ�ำเป็นต้องเปิดเผย      ผลเลือดของตนเอง
ผูใ้ ห้บริการและ index client ท�ำงานด้วยกันในการชวนคูม่ าตรวจเอชไอวี โดยให้เวลา index client ติดต่อ
คู่ของตนภายใน 14 วัน ถ้าคู่ยังไม่มาพบผู้ให้บริการ ผู้ให้บริการจะเป็นผู้ติดต่อคู่  ผู้ให้บริการนั่งกับ index client และคู่ของเขา เพื่อช่วย index client คุยกับคู่และชวนตรวจเอชไอวี

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

229

บทที่่�
การจััดระบบบริิการเพื่่�อสนัับสนุุนการป้้องกัันดููแล
และรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและผู้้�ป่่วยเอดส์์
(Service delivery guidance)

230แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

บทที่

การจััดระบบบริิการเพื่่�อสนัับสนุุนการป้้องกัันดููแล
และรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและผู้้�ป่่วยเอดส์์
(Service delivery guidance)ค�ำแนะน�ำที่ส�ำคัญ
1. เพือ่ สนับสนุนให้หน่วยบริการสุขภาพสามารถจัดบริการป้องกัน บริการดูแลและรักษาผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีและผูป้ ว่ ยเอดส์
อย่างมีคุณภาพและประสิทธิภาพ กลุ่มเป้าหมายที่จะใช้ประโยชน์จากบทนี้คือผู้ให้บริการป้องกัน ดูแล และรักษา              ผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีและผูป้ ว่ ยเอดส์
2. แนวทางการจััดบริิการดููแลและรัักษาผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีและผู้้�ป่่วยเอดส์์ ใช้้มาตรการ RRTTR เป็็นแนวทางหลัักสำำ�หรัับ    การจััดบริิการเพื่่�อให้้ครอบคลุุมทุุกกระบวนการตั้้�งแต่่การค้้นหาผู้้�ติิดเชื้้�อในกลุ่่�มเสี่่�ยงต่่างๆ การนำำ�เข้้าสู่่�บริิการ                  การตรวจหาการติิดเชื้้�อ การป้้องกัันการติิดเชื้้�อ การดููแลรัักษาผู้้�ป่่วยอย่่างต่่อเนื่่�อง
3. การใช้้ ข้้อ มูู ลผลการดำำ�เนิิ นงานสำำ�หรัั บการพัั ฒ นาคุุ ณ ภาพการดูู แ ลรัั ก ษา รวมถึึ ง การดำำ� เนิิ นงานลดการตีี ต รา                      และเลืือกปฏิิบัติั ใิ นสถานบริิการสุุขภาพ

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

231		 แนวทางส่งเสริมการเข้าถึงและจัดบริการด้านการป้องกันเอชไอวี
7.1

เพือ่ ส่งเสริมให้กลุม่ ประชากรเป้าหมาย สามารถเข้าถึงบริการตรวจ การป้องกันและดูแลรักษาให้มากทีส่ ดุ อย่างมีประสิทธิภาพ

7.1.1 การค้นหาและเข้าถึงกลุ่มประชากรเป้าหมายเพื่อส่งต่อเข้าสู่บริการเอชไอวี (Reach and Recruit)หน่วยงานหรือองค์กรภาคประชาสังคมที่จัดกิจกรรมการค้นหาและเข้าถึงกลุ่มประชากรเป้าหมายควรสามารถ
สร้างความตระหนักให้กับกลุ่มประชากรเป้าหมายที่ส่วนใหญ่ยังไม่เข้ามารับบริการ หรือได้รับข้อมูลด้านบริการเอชไอวีที่มีอยู่
ควรครอบคลุมกระบวนการดังต่อไปนี้
กระบวนการ/รูปแบบ

ประเด็นส�ำคัญ

การประสานงานระหว่างองค์กร
• ท�ำงานร่วมกันระหว่างภาคประชาสังคมและภาครัฐ
ภาคประชาสังคมหรือหน่วยงาน
• ค้นหาและเข้าถึงกลุ่มประชากรเป้าหมายในชุมชน
เชิงรุก กับ หน่วยบริการที่ให้บริการ • ก�ำหนดขั้นตอนการส่งต่อร่วมกัน เพื่อส่งต่อกลุ่มประชากรเป้าหมาย
ตรวจเอชไอวี ป้องกันและดูแลรักษา • จััดกิิจกรรมเชิิงรุุก จะต้้องมีีความจำำ�เพาะและเหมาะสมกัับแต่่ละกลุ่่�มประชากรหลััก         และกัับแต่่ละพื้้�นที่่�
จัดกิจกรรมให้ความรู้เรื่องเอดส์และ • ด�ำเนินงานผ่านเครือข่ายชุมชนโดยการท�ำงานเชิงรุก
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และ• การใช้สื่อสาธารณะและสื่อสังคมอิเล็กทรอนิกส์ที่เจาะกลุ่มประชากรเป้าหมาย
ใช้ถุงยางอนามัย หรืออุปกรณ์ฉีดยา • การสร้างเครือข่ายร้านยาทีข่ ยายการเข้าถึงข้อมูลความรูเ้ รือ่ งเอชไอวีรวมถึงสถานทีบ่ ริการ
ปลอดเชื้อ รวมถึงต้องเข้าถึง
ตรวจเอชไอวีให้แก่ลูกค้า
เพื่อสร้างความต้องการตรวจเอชไอวี • การท�ำงานกับเจ้าของหรือผู้จัดการสถานบันเทิงให้เป็นผู้กระจายความรู้
• การพัฒนา รพ.สต. ให้ส่งเสริมการตรวจเอชไอวีควบคู่ไปกับวัณโรค
• หน่วยงานหรือองค์กรภาคประชาสังคมที่จัดกิจกรรมเชิงรุกต้องมีระบบและวิธีการส่งต่อ
การส่งต่อกลุ่มเป้าหมายที่เข้าถึง
กลุ่มเป้าหมายที่สนใจเข้ารับบริการให้สามารถเข้ารับบริการได้อย่างรวดเร็ว
บริการเอชไอวีที่หน่วยงานหรือ
• สถานพยาบาลควรท�ำงานร่วมกับแกนน�ำในพื้นที่ ที่รู้จักกลุ่มเป้าหมาย เพื่อช่วยส่งต่อ
สถานพยาบาลที่ใกล้เคียงหรือ
ท�ำงานร่วมกับพื้นที่ที่กลุ่มเป้าหมายรวมตัวอื่นๆ เช่น สถานบันเทิง หรือร้านขายยาที่กลุ่ม
สะดวกต่อกลุ่มเป้าหมาย
เป้าหมายไปใช้บริการ
• หากทำำ� ได้้ ส ถานพยาบาลสามารถเพิ่่�มบริิ ก ารจองตรวจเอชไอวีี อ อนไลน์์ และหากมีี              งบประมาณสามารถกำำ�หนดช่่วงโปรโมชั่่�นเป็็นครั้้�งคราว (เช่่น วััน VCT) เพื่่�อจููงใจ                 ให้้ผู้้�มารัับบริิการมาตรวจเอชไอวีี

7.1.2 การให้การปรึกษาและตรวจเอชไอวี
เพื่อสนับสนุนให้กลุ่มเป้าหมายเข้ารับบริการเอชไอวีได้มากขึ้น การจัดบริการให้การปรึกษาและตรวจเอชไอวี         ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของบริการเอชไอวี ทั้งนี้บริการให้การปรึกษาและตรวจเอชไอวีที่เอื้อให้กลุ่มเป้าหมายอยากเข้ารับบริการ     ควรมีองค์ประกอบดังนี้
กระบวนการ/รูปแบบ
มีรูปแบบบริการที่สะดวกกับ
กลุ่มเป้าหมาย
มีบริการสุขภาพด้านอื่นๆ
ที่กลุ่มเป้าหมายสนใจ
ร่วมในชุดบริการ

232

ประเด็นส�ำคัญ
• ขยายเวลาเปิดบริการให้มีนอกเวลาราชการ
• มีบริการแบบจุดเดียว (One-Stop Service)• การให้การปรึกษาและบริการฮอร์โมนส�ำหรับกลุม่ ประชากรข้ามเพศ หรือการให้การปรึกษา
และบริการเรื่องไวรัสตับอักเสบซีในกลุ่มผู้ใช้สารเสพติดชนิดฉีด เป็นต้น

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

กระบวนการ/รูปแบบ

ประเด็นส�ำคัญ

มีบริการทั้งแบบตั้งรับในหน่วยงาน • บริการมีความสะดวกและเป็นมิตร
หรือสถานพยาบาล และออกหน่วย • ควรสนับสนุนให้โรงพยาบาลขนาดเล็กในชุมชน หรือองค์กรภาคประชาสังคมทีท่ �ำงานด้าน
บริการในชุมชน
เอชไอวีในชุมชน ให้สามารถจัดบริการให้การปรึกษาเพื่อตรวจเอชไอวี หรือตรวจเอชไอวี
แบบคัดกรองได้ เช่น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพต�ำบล (รพ.สต.) หรือศูนย์สุขภาพชุมชน
ที่ด�ำเนินการโดยองค์กรภาคประชาสังคม เป็นต้น
• หน่ ว ยงานเล็ ก หรื อ องค์ ก รภาคประชาสั ง คมสามารถร่ ว มจั ด บริ ก ารกั บ โรงพยาบาล          ขนาดใหญ่ เป็นการเพิ่มจุดบริการให้มีมากขึ้น
บริการด้วยความเป็นมิตร
• เจ้าหน้าที่ผ่านการอบรม หรือมีความรู้เรื่องการตีตราและเลือกปฏิบัติ
ไม่ตีตราและเลือกปฏิบัติ
มีระบบส่งต่อและติดตาม
• มีี ผู้้�ช่่ ว ยให้้ คำำ� แนะนำำ� เพื่่�อรัั บ บริิ ก ารต่่ อ หรืื อ ช่่ ว ยพาไป เพื่่�อสนัั บ สนุุ น ให้้ รัั บ การตรวจ        หลังการตรวจ
รัักษาเพิ่่�มเติิมที่่�สะดวก

7.1.3 การให้บริการเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี
เพื่่�อให้้ผู้้�ที่่�เข้้าสู่่�บริิการแล้้วและตรวจไม่่พบการติิดเชื้้�อเอชไอวีี มีีความสามารถที่่�จะป้้องกัันเอชไอวีีต่่อไป            อย่่างมีีประสิิทธิิภาพที่่�สุุด และยัังคงสถานะผลตรวจเป็็นลบไปตลอด การให้้บริิการเพื่่�อป้้องกัันการติิดเชื้้�อเอชไอวีีแก่่                  กลุ่่�มเป้้าหมาย ควรมีีองค์์ประกอบดัังนี้้�
กระบวนการ/รูปแบบ

ประเด็นส�ำคัญ

การสนับสนุนการใช้ถุงยางอนามัย
อย่างถูกต้อง

• ควรมีการประเมินวิธีการใช้ถุงยางอนามัยกับผู้ที่มารับบริการทุกครั้ง พร้อมทั้งเน้นย�้ำ        การใช้อย่างถูกวิธีและใช้ร่วมกับวิธีการป้องกันอื่นๆ
• สนับสนุนให้ผู้รับบริการมีถุงยางอนามัยและสารหล่อลื่นใช้อย่างเพียงพอ
การให้บริการเพื่อป้องกันการติดเชื้อ • โรงพยาบาลทุกแห่งที่สามารถจ่ายยาต้านเอชไอวีได้ ควรมีบริการจ่ายยาต้านเอชไอวี       เอชไอวี (PrEP และ PEP)เพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ทั้ง PrEP และ PEP• ศูนย์สุขภาพชุมชนที่มีบริการให้การปรึกษาเพื่อตรวจเอชไอวี และบริการตรวจเอชไอวี
พร้อมทั้งมีแพทย์ที่สามารถสั่งจ่ายยาได้ สามารถเป็นจุดให้บริการ หรือ ส่งต่อเพื่อให้กลุ่ม
เป้าหมายได้รับ PrEP และ PEP อย่างรวดเร็วได้
การให้ความรู้และทักษะ พร้อมทั้ง • ควรมีการประเมินการใช้สารเสพติดในผู้รับบริการเอชไอวีทุกครั้ง
อุปกรณ์เพื่อลดอันตรายจากการใช้ • ให้ค�ำแนะน�ำหรือส่งต่อเมื่อพบว่าผู้บริการมีการใช้สารเสพติด
สารเสพติด (Harm reduction)• สนับสนุนชุดอุปกรณ์เพือ่ ลดอันตรายจากการใช้สารเสพติดแก่ผรู้ บั บริการตามความเหมาะสม
การรักษาเพื่อป้องกัน
• เริ่มยาต้านเอชไอวีเร็วและการกินยาที่ดี สามารถน�ำไปสู่การกดเชื้อไวรัสให้อยู่ในระดับ
(Treatment as prevention)
Undetectable ท�ำให้ไม่สามารถถ่ายทอดเชือ้ ไวรัสไปสูค่ นู่ อนได้ หรือ ทีเ่ รียกว่า Undetectable= Untransmittable (U=U) ซึ่งถือได้ว่าการรักษาเป็นการป้องกันเอชไอวีแบบหนึ่ง
คัดกรอง STIs
• การคัั ด กรองโรคติิ ด ต่่ อ ทางเพศสัั ม พัั น ธ์์ อ ย่่ า งสม่ำำ�� เสมอในผู้้�ที่่�มีี ค วามเสี่่�ยง ไม่่ ว่่ า จะ                 มีีหรืือไม่่มีีอาการ
• แนะนำำ� การคัั ด กรองในทุุ ก ช่่ อ งทางที่่�ใช้้ ใ นการมีี เ พศสัั ม พัั น ธ์์ และใช้้ วิิ ธีี ก ารตรวจ                    ทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�มีีความไวสููง รวมถึึงให้้การรัักษาเพื่่�อให้้หายขาด
การพาคู่มาตรวจ
• การพาคู่มาตรวจ สามารถเพิ่มการเข้ารับบริการตรวจเลือด และช่วยหาคู่ที่ยังไม่ทราบ
(Index testing)สถานะการติดเชือ้ เอชไอวี เพือ่ ส่งเข้ารับบริการทีเ่ หมาะสมโดยเน้นผูร้ บั บริการเป็นศูนย์กลาง
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

233

7.1.4 การติดตามกลุ่มเป้าหมายที่มีความเสี่ยงเพื่อคงผลตรวจเป็นลบ (Stay Negative)หน่วยบริการที่ให้บริการตรวจเอชไอวีควรจัดให้มีบริการติดตามหลังการตรวจ เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายคงอยู่ใน
ระบบบริการเอชไอวีอย่างต่อเนื่อง ควรมีองค์ประกอบดังนี้
กระบวนการ/รูปแบบ

ประเด็นส�ำคัญ

มีีผู้้�รัับผิิดชอบด้้านการติิดตาม        • หน่วยบริการของรัฐอาจร่วมมือ และสนับสนุนเจ้าหน้าทีอ่ งค์กรภาคประชาสังคมทีม่ บี ทบาทที่่�ชััดเจน
ในการท�ำงานเชิงรุกเพื่อค้นหาและเข้าถึงกลุ่มประชากรเป้าหมายในการท�ำหน้าที่ติดตาม
กลุ่มเป้าหมายที่เข้ารับบริการ และให้กลับมาตรวจติดตามอย่างสม�่ำเสมอ
ทักษะบริการในการติดตาม
• สามารถให้บริการที่เป็นมิตร ปราศจากอคติและการเลือกปฏิบัติต่อผู้มารับบริการ
• สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้รับบริการ จนเกิดความเชื่อถือและยอมรับให้ติดตามหลังการ
ตรวจได้อย่างต่อเนื่อง
• มีความรูแ้ ละทักษะการใช้ชอ่ งทางการติดต่อ รูปแบบทีเ่ ป็นทีน่ ยิ มเพือ่ สือ่ สารกับผูร้ บั บริการได้
• มีความรู้พื้นฐานด้านเอชไอวี รวมถึงการป้องกันวิธีต่างๆ เพื่อสามารถให้ค�ำแนะน�ำที่ต่อ
เนื่องกับผู้รับบริการในระหว่างการติดตามได้
มีแผนและด�ำเนินการติดตาม
• มีบันทึกการติดตามที่ชัดเจนและสรุปผลได้
ผู้รับบริการอย่างเป็นระบบ

7.1.5 การท�ำงานร่วมกับเครือข่ายองค์กรภาคประชาสังคม
บทบาทขององค์กรภาคประชาสังคมในการร่วมด�ำเนินการด้านเอชไอวี สามารถครอบคลุมด้านต่างๆ ดังนี้
กระบวนการ/รูปแบบ

ประเด็นส�ำคัญ

การจัดกิจกรรมเชิงรุกเพื่อค้นหา
• องค์กรภาคประชาสังคมควรมีความใกล้ชิด เข้าใจบริบทและวิถีชีวิตของกลุ่มเป้าหมาย   และเข้าถึงกลุ่มประชากรเป้าหมาย
อย่างดี
พร้อมทั้งชักชวนและส่งต่อให้เข้ารับ • สนับสนุนให้กลุม่ ประชากรเป้าหมายทีส่ ว่ นใหญ่อยูใ่ นชุมชน และยังไม่สะดวกเข้ารับบริการ
บริการ
ได้เข้าสู่ระบบบริการและคงอยู่ในระบบอย่างต่อเนื่อง
ร่วมจัดบริการเอชไอวีภายใต้
• องค์กรภาคประชาสังคมที่มีความพร้อมและได้รับการฝึกอบรมด้าน การให้บริการเอชไอวี
การก�ำกับดูแลของเจ้าหน้าที่
จากหลักสูตรที่กระทรวงสาธารณสุขรับรองแล้ว ควรสนับสนุนให้มีบริการดังต่อไปนี้
ผู้ประกอบวิชาชีพo การให้การปรึกษาเพื่อตรวจเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์o การตรวจคัดกรองเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์o การจ่ายยาต้านเอชไอวีตามค�ำสั่งแพทย์ เพื่อให้บริการป้องกันเอชไอวี และการดูแล    รักษาเอชไอวี
การติดตามกลุ่มเป้าหมาย
• กลุ่่�มที่่�ตรวจพบว่่าติิดเชื้้�อ ให้้สามารถเข้้ารัับการรัักษาด้้วยยาต้้านเอชไอวีีอย่่างรวดเร็็ว      และต่่อเนื่่�อง อีีกทั้้�งมีีวิินััยการกิินยาที่่�ดีี
• กลุ่มที่มีความเสี่ยงและผลเลือดเป็นลบ เพื่อคงสถานะเป็นลบ

234

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

		 แนวทางการจัดบริการด้านการดูแลรักษาเอชไอวี
7.2
		 7.2.1 แนวทางการส่งเสริมการเริ่มยาต้านเอชไอวีในวันเดียวกับการวินิจฉัย (Same-day ART initiation)ควรเริม่ ยาต้านเอชไอวีให้แก่ผตู้ ดิ เชือ้ เอชไอวี/เอดส์ โดยไม่ค�ำนึงถึงระดับ CD4 ภายในวันเดียวกันกับการวินจิ ฉัยหากไม่สามารถท�ำได้ภายในวันเดียว ควรเริ่มยาภายใน 7 วัน หลังการวินิจฉัยหรือโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะด�ำเนินการได้
การเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีเอชไอวีีภายในวัันเดีียวกัับที่่�วิินิิจฉััยว่่าติิดเชื้้�อเอชไอวีี (Same-Day ART initiation)           หรืือรวดเร็็วที่่�สุุดหลัังจากที่่�ทราบผลการติิดเชื้้�อ
เพื่อให้ผู้ติดเชื้อที่มีความพร้อมในการเริ่มยาและไม่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่เป็นข้อห้ามในการเริ่มยาต้านเอชไอวี
สามารถเข้าถึงกระบวนการรักษาและกินยาต้านเอชไอวีให้เร็วที่สุด นับจากที่ทราบว่ามีการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งจะช่วย
ลดโอกาสการขาดนัดก่อนเริ่มยา ช่วยสนับสนุนการคงอยู่ในระบบการรักษาไปตลอด (retain) และส่งเสริมให้                ผู้ติดเชื้อสามารถกดเชื้อเอชไอวีได้เร็วที่สุด ลดอัตราการเสียชีวิตจากการเริ่มยาช้า ลดโอกาสการถ่ายทอดเชื้อไปยัง     ผูอ้ นื่ ลงอย่างรวดเร็ว เมือ่ ยาต้านเอชไอวีสามารถกดเชือ้ เอชไอวีลงจนอยูใ่ นระดับทีไ่ ม่สามารถตรวจพบได้ ตามแนวคิด
ไม่พบเท่ากับไม่แพร่ (Undetectable = Untransmittable หรือ U=U) ด้วยระบบบริการที่เน้นผู้รับบริการเป็น
ศูนย์กลาง และยังเป็นระบบที่ช่วยน�ำผู้ติดเชื้อเข้าสู่สิทธิการรักษาพยาบาลของตนเองได้อย่างเป็นระบบ ส่งผลให้         ผูต้ ดิ เชือ้ รูส้ กึ ว่าตนเองสามารถจัดการกับภาวะการติดเชือ้ เอชไอวี ทัง้ ทางด้านจิตสังคมและทางคลินกิ ได้อย่างรวดเร็ว
และเหมาะสม และสามารถใช้ชีวิตต่อไปได้อย่างปกติ
ตารางที่ 7.1 สาเหตุที่หน่วยบริการไม่สามารถจัดบริการแบบ Same-Day ART และแนวทางแก้ไขปัญหา
สาเหตุที่หน่วยบริการไม่สามารถจัด
แนวทางแก้ไขปัญหา
บริการแบบ Same-day ART
1) การรอคััดกรองโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส สถานพยาบาลสามารถพิิจารณาจััดลำำ�ดัับความสำำ�คััญของผลการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ
(opportunistic infections)         และผลการตรวจร่่ า งกาย เพื่่�อคัั ด กรองโรคติิ ด เชื้้�อฉวยโอกาส ก่่ อ นการพิิ จ ารณา                      และการตรวจภาวะพื้้�นฐานของร่่างกาย เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีี (ดููตารางที่่� 7.2)
2) การเข้าถึงบริการยาต้านเอชไอวี
การจัดบริการ Same-Day ART ควรเน้นให้เกิดกระบวนการเริ่มยาต้านเอชไอวีไปพร้อมๆ
ตามสิทธิการรักษา การเริ่มยาต้าน       กัับการสนัับสนุุนให้้เกิิดการย้้ายสิิทธิิหากจำำ�เป็็น โดยไม่่จำำ�เป็็นต้้องรอให้้การย้้ายสิิทธิิเกิิด
เอชไอวีตามสิทธิการรักษา เฉพาะใน เสร็็จสิ้้�นก่่อน การเริ่่�มตรวจร่่างกายและส่่งตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการทุุกอย่่าง และเริ่่�ม                 หน่วยบริการที่มีสิทธิ
ยาต้้ านเอชไอวีี เลยในวัั นเดีี ย วกัั นนั้้�น หากไม่่ มีีข้้อสงสัั ยว่่ าจะมีี โรคติิ ดเชื้้�อฉวยโอกาส               โดยเบิิกค่่าใช้้จ่า่ ยจากชุุดสิิทธิิประโยชน์์ด้า้ นเอชไอวีีของสำำ�นักั งานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ
แล้้วจึึงดำำ�เนิินการย้้ายสิิทธิิในระหว่่าง 2-4 สััปดาห์์แรก ก่่อนกลัับมาตรวจตามนััดในครั้้�งถััดไป
เป็็นต้้น (ดููตารางที่่� 7.3)
3) ความพร้อมของผู้ติดเชื้อในการเริ่ม ผู้ติดเชื้อควรมีความพร้อมโดยสมัครใจ คือยาต้านเอชไอวี
• ผู้้�ติิดเชื้้�อต้้องเข้้าใจถึึงข้้อดีีและประโยชน์์ของการรัักษาเร็็ว เช่่น ลดโอกาสเกิิดโรคติิดเชื้้�อ
แทรกซ้้ อ น ลดความอัั ก เสบและความเสื่่�อมของอวัั ย วะต่่ า งๆ ภายในร่่ า งกาย                    และลดโอกาสถ่่ายทอดเชื้้�อไปยัังผู้้�อื่่�น
• ผู้้�ติิดเชื้้�อต้้องมีีแรงจููงใจในการรัักษาเร็็ว เข้้าใจถึึงการกิินยาอย่่างสม่ำำ��เสมอและต่่อเนื่่�อง
ซึ่่�งอาจใช้้ คำำ�ถามสั้้�นๆ ในการประเมิิ นความพร้้ อมและแรงจูู งใจของผู้้�ติิ ดเชื้้�อ เช่่ น              อะไรคืือแรงจููงใจที่่�ทำำ�ให้้ต้้องการรัักษา
• มีีข้้อกัังวลใจหรืืออุุปสรรคอะไรบ้้างในการกิินยาอย่่างต่่อเนื่่�องมีีวิิธีีการหรืือเครื่่�องมืือ           ที่่�ช่่วยให้้กินิ ยาได้้ดีแี ละต่่อเนื่่�องอย่่างไรเพื่่�อจะได้้ให้้ความช่่วยเหลืือเบื้้�องต้้นตามบริิบทของ
ผู้้�ติิดเชื้้�อแต่่ละรายก่่อนเริ่่�มกิินยา และสนัับสนุุนให้้ผู้้�ติดิ เชื้้�อเข้้าใจความต้้องการกิินยาของ
ตนเองอย่่างชััดเจน ซึ่่�งจะส่่งผลทางบวกต่่อกระบวนการรัักษาเอชไอวีีด้ว้ ยยาต้้านเอชไอวีี
ในระยะยาว
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

235

ตารางที่ 7.2 การคัดกรองโรคติดเชื้อฉวยโอกาสที่ควรท�ำก่อนเริ่มยาต้านเอชไอวีภายในวันเดียว
โรคที่ต้องการคัดกรอง
Tuberculosis (TB)หลักการตรวจ
เกณฑ์การน�ำส่งตรวจ
Chest X-Ray (CXR)
ตรวจและรอผลในทุกรายก่อนเริ่มยาต้านเอชไอวี
Nucleic-acid amplification testing ตรวจและรอผลในทุกราย หากเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง
(เช่น Gene Xpert MTB/RIF)ต่อไปนี้
1. มีอาการไอที่ไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้
2. มีอาการไอมีเลือดปน
3. ผลการเอกซเรย์ปอดผิดปกติ
Cryptococcal meningitis Serum Cryptococcal Ag• ตรวจและรอผลในทุกราย หากมีอาการข้อใดข้อหนึ่ง
ต่อไปนี้
1. ปวดศีรษะ
2. อาเจียน (Projectile vomiting)
3. คอแข็ง หรือก้มคอล�ำบาก (Stiff neck)• ตรวจทุกรายทีม่ ี CD4 <100 cells/mm3 (เจาะเลือด
เผื่อไว้และสั่งตรวจเมื่อได้ผล CD4)
Serious opportunisticตรวจร่างกายโดยละเอียด
ส่งวินิจฉัยเพิ่มเติมหากมีอาการข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
infections
1. มีีไข้้ ≥ 2 อาทิิตย์์ ภายใน 1 เดืือน
2. น�ำ้ หนักตัวลด > 5% ของน�ำ้ หนักตัว ภายใน 1 เดือน
3. มี CD4 <100 cells/mm3สำำ�หรัับการตรวจภาวะพื้้�นฐานของร่่างกายโดยการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการอื่่�นๆ นั้้�น ไม่่จำำ�เป็็นต้้องนำำ�ผลมาพิิจารณาก่่อนการเริ่่�ม       ยาต้้านเอชไอวีี โดยสามารถปรัับเปลี่่�ยนสููตรยาต้้านเอชไอวีีได้้ในภายหลัังเมื่่�อได้้ผลการตรวจ

236

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่ 7.3 ชุดสิทธิประโยชน์ในการเริ่มยาต้านเอชไอวีหลังจากตรวจพบการติดเชื้อเอชไอวี ส�ำหรับส�ำนักงานหลักประกัน
สุขภาพแห่งชาติและส�ำนักงานประกันสังคม
ชุดสิทธิประโยชน์
สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า
สิทธิประกันสังคม
1. ตรวจเลือดหาเชื้อเอชไอวี ตรวจฟรี ปีละ 2 ครัง้ ทุกสถานพยาบาล ตรวจฟรี ปีละ 2 ครั้ง ทุกสถานพยาบาล
2. เริ่มรับยาต้านเอชไอวี
รับได้จากทุกสถานพยาบาลที่เข้ารับ 1. กรณีี รัั บ ยาต้้ า นเอชไอวีี ที่่� สถานพยาบาลตามสิิ ท ธิิ         การตรวจหาเชื้ อ กรณี ฉุ ก เฉิ น เช่ น สถานพยาบาลสามารถเริ่่�มยาได้้เลยอุ บั ติ ภั ย การระบาด เช่ น โควิ ด -19         2. กรณีรับยาต้านเอชไอวีที่สถานพยาบาลนอกสิทธิ
ผู้ติดเชื้อสามารถรับยาต้านเอชไอวีที่ - ผู้ติดเชื้อควรไปรับยาต้านเอชไอวีจากสถานพยาบาล        สถานพยาบาลนอกสิทธิได้
ที่ลงทะเบียนไว้เท่านั้น
- หน่วยบริการควรมีชอ่ งทางในการจัดหายาต้านเอชไอวี
ให้แก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ก่อนไปรับการรักษาที่สถานพยาบาล    ตามสิทธิ- แ น ะ นำำ� ใ ห้้ ผู้้�ติิ ด เชื้้� อ ดำำ� เ นิิ น ก า ร ย้้ า ย สิิ ท ธิิ ม า                          ยัังสถานพยาบาลที่่�ต้้องการรัับยาต้้านเอชไอวีี
3. กรณีฉุกเฉิน เช่น อุบัติภัย การระบาด เช่น โควิด-19      ผู ้ ติ ด เชื้ อ สามารถรั บ ยาต้ า นเอชไอวี ที่ ส ถานพยาบาล        นอกสิทธิได้
สถานพยาบาลสามารถพิจารณาจัดให้มกี ารส่งเสริมให้ผตู้ ดิ เชือ้ ทราบและเข้าใจถึงเรือ่ งสิทธิ การรักษาพยาบาลของแต่ละสิทธิประโยชน์
โดยจัดให้มีเจ้าหน้าที่ที่ท�ำหน้าที่ให้ความรู้ ช่วยจัดเตรียมเอกสารและความพร้อมอื่นๆ ของผู้ติดเชื้อ ประสานงานระหว่างผู้ติดเชื้อ
และหน่วยงานที่รับผิดชอบด้านสิทธิประโยชน์ ซึ่งเจ้าหน้าที่ดังกล่าวอาจเป็น เจ้าหน้าที่ประสานงาน นักจัดการรายกรณี                      นักสังคมสงเคราะห์ หรือเจ้าหน้าที่อื่นๆ ตามบริบทของสถานพยาบาล

ขั้นตอนการจัดบริการ Same day ARTขั้นตอนการจัดบริการ Same day ART เน้นประเด็นส�ำคัญขั้นตอนในการจัดบริการ โดยเริ่มต้นหลังจากที่ผู้ติดเชื้อได้
รับการแจ้งผลตรวจวินิจฉัยมีการติดเชื้อเอชไอวี ซึ่งสามารถปรับเปลี่ยนเพื่อให้เหมาะสมตรงกับบริบทในการจัดบริการของ
แต่ละหน่วยบริการสุขภาพ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 7.1

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

237

แผนภูมิที่ 7.1 ขั้นตอนการจัดบริการ Same-Day ART
1. เสนอบริการ Same-day ARTสงตอเขาสูระบบปกติ
กลุมเปาหมายหลักในการเริ่มรักษาแบบ Same-day ART หรือโดยเร็วที่สุด
เคยรั
ก
ษา
เพื่อตรวจประเมิน และคือ กลุม ทีไ่ มเคยรักษาดวยยาตานเอชไอวีมากอน (new case/ART naïve patient)พิจารณาดูแลรักษาตาม
• ซักประวัติ/ทบทวนรายงานการตรวจเอชไอวี (HIV Pre-Posttest counseling)ความเหมาะสม
เพื่อคัดกรองและพิจารณาเริ่มยาตานเอชไอวีอยางเหมาะสมและรวดเร็วที่สุด
ไมเคยรักษา
2. ประเมินความพรอมกอนเริ่มยา
เนนผูติดเชื้อเปนศูนยกลาง และพรอมเริ่มยารักษาดวยความสมัครใจ
• ใหการปรึกษาเพื่อเขาใจถึงขอดีและประโยชนของการรักษาเร็ว
• ประเมินความพรอมและแรงจูงใจเพื่อเริ่มการรักษาและรักษาอยางตอเนื่อง

ไมพรอม

ใหการปรึกษาเพิ่มเติม
และนัดติดตาม
เพื่อพิจารณาเริ่มยา
ตานเอชไอวีอกี ครัง้ โดยเร็ว

พรอม
3. ตรวจรางกาย ซักประวัติอาการเจ็บปวย คัดกรองโรคฉวยโอกาส

สงตอเขาสูระบบปกติ
• ตรวจรางกายและซักถามอาการเจ็บปวยในปจจุบัน เพื่อคัดกรองโรคฉวยโอกาส พบโรค/ เพื่อตรวจวินิจฉัยและ
ทีร่ นุ แรงและเปนอันตรายเมือ่ เริม่ ยาตานไวรัส ไดแก วัณโรค (Tuberculosis) และ มีอาการ
รักษาเพิ่มเติม
เยื่อหุมสมองอักเสบจากเชื้อคริปโตคอคคัส (Cryptococcal Meningitis) หรือกอนพิจารณาเริ่ม
มีอาการสงสัยอืน่ ๆ เชน มีไข ทองเสียเรือ้ รัง จำเปนตองมีการตรวจวินจิ ฉัยและรักษา
ยาตานเอชไอวีอีกครั้ง
กอนเริ่มยาตานเอชไอวี
ปกติ
4. ตรวจเลือดพื้นฐานกอนเริ่มยา
ถาผลตรวจรางกายปกติ ใหสงตรวจเลือดพื้นฐานทุกตัวตามแนวทางของประเทศ
แตรอดูผลเฉพาะบางตัว กอนเริ่มยา เชน CXR รอดูผลกอนเริ่มยาทุกราย สำหรับ
การตรวจ serum Crypto.Ag (CrAg) ขึ้นอยูกับดุลยพินิจของแพทยและระบบ
บริการในการออกผล CD4 ดังนี้
(1) กรณีไดผลเร็วในวันเดียวกัน ถา CD4 < 100 cell/mm3 ควรตรวจ CrAg
ทุกรายกอนเริ่มยา
(2) กรณีตองรอผล CD4 หลายวัน สามารถเลือกพิจารณาได ดังนี้
1. เริ่มยาตานเอชไอวีไปกอน เมื่อผลกลับมา ถา CD4 < 100 cell/mm3ติดตามกลับมาตรวจ CrAg โดยเร็วกอนวันนัดทุกราย
2. เริม่ ยาตานเอชไอวีไปกอน และเจาะเลือดเก็บไวเพือ่ ทำ reﬂective CrAg testโดยอัตโนมัติในทุกราย ถาผล CD4 < 100 cell/mm3
3. ตรวจแบบรูผลเร็ว (CrAg. rapid test) รายงานผลทันทีกอนเริ่มยา
สำหรับผลตรวจอืน่ ๆ เชน HBsAg, Syphilis, Anti-HCV, Urinalysis, CD4 สามารถ
ดูผลภายหลังเริ่มยา
เริ่มยาตานเอชไอวีทันที ภายในวันเดียวกับการตรวจวินิจฉัย (Same-day ART)ในกรณีเริ่ม Same-day ART โดยที่ผล Lab บางตัวยังไมครบ
**ควรนัดติดตามภายใน 2 สัปดาห หลังเริ่มยา**238

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

เริ่มยาโดยเร็วที่สุด
(Rapid ART)

7.2.2 แนวทางการจัดบริการเพื่อสนับสนุนการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีอย่างต่อเนื่องและคงอยู่ในระบบ
ก. การส่งเสริมความร่วมใจในการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีอย่างต่อเนื่อง และติดตามปริมาณไวรัสเอชไอวีในเลือด
(Enhance Adherence Counseling and Viral Load monitoring)
Enhance adherence counseling (EAC) หมายถึง รูปแบบการให้บริการปรึกษาแบบเข้มข้นเพื่อส่งเสริม               ความร่วมใจในการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีอย่างต่อเนื่อง และติดตามปริมาณไวรัสเอชไอวีในเลือด
ส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่กินยาต้านเอชไอวีต่อเนื่องและมีวินัยการกินยาที่ดี สามารถกดระดับไวรัสในเลือดได้ส�ำเร็จ
ควรใช้ EAC ในการชื่นชมสนับสนุนให้รักษาวินัยการกินยาที่ดีอย่างต่อเนื่อง
กลุ่มเป้าหมายที่ควรได้รับ Enhance adherence counseling (EAC)• ผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ที่ยังไม่เริ่มยาต้านเอชไอวี
• ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีต่่อเนื่่�องและประสบอุุปสรรคต่่างๆ ที่่�ส่่งผลต่่อการกดปริิมาณไวรััส      ในเลืือด เช่่น การไม่่มาตามนััด วิินััยการกิินยาต้้านเอชไอวีีไม่่ดีี (Adherence น้้อยกว่่าร้้อยละ 95)                 ขาดยาต้้านเอชไอวีี มีีการดื้้�อยาต้้านเอชไอวีี เป็็นต้้น
ดาวน์โหลดเครื่องมือได้ที่ https://ddc.moph.go.th/das/journal_detail.php?publish=10309

ข. การป้องกันเพื่อส่งเสริมสุขภาพในผู้ติดเชื้อเอชไอวี (Prevention with Positives; PwP)การให้บริการป้องกันเพื่อส่งเสริมสุขภาพในกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี (PwP) ประกอบด้วย  6 แนวทาง ดังนี้
แนวทางส�ำคัญในการให้บริการป้องกันเพื่อส่งเสริมสุขภาพในกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวี (PwP)
1. การให้ยาและการรับประทานยาต้านเอชไอวีอย่างต่อเนื่อง ตรงเวลา และสม�่ำเสมอ
(Provision of ARV/Adherence)
2. การลดความเสี่ยงด้านพฤติกรรม (Behavior risk reduction)
3. การคัดกรองและดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีและคู่เพศสัมพันธ์(STI screening and care for PLHAs and their partners)
4. การส่งเสริมการเปิดเผยสถานะการติดเชื้อเอชไอวีให้กับคู่เพศสัมพันธ์
(Promote HIV disclosure to partner)
5. การส่งเสริมการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีของคู่เพศสัมพันธ์ บุตร และผู้ใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน 		(Promote partner HIV testing/ index testing)
6. การวางแผนครอบครัวและการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

239

7.2.3 แนวทางการจัดบริการรับยาต้านเอชไอวีโดยผู้ตดิ เชื้อเอชไอวีเป็นศูนย์กลางตามบริบทของหน่วยบริการ DifferentiatedART Delivery (DSD ART)ความส�ำคัญของการจัดบริการ Differentiated service deliveryการจัั ด บริิ ก าร Differentiated service delivery: DSD หมายถึึ ง  รูู ป แบบการจัั ด บริิ ก ารการดูู แ ลรัั ก ษา                            ที่่�ให้้ความสำำ�คัญั กัับผู้้�รับั บริิการเป็็นศููนย์์กลาง โดยการปรัับระบบบริิการให้้ง่า่ ย ลดความซัับซ้้อน สะท้้อนความต้้องการตามบริิบท
และลัักษณะอาการทางคลิินิิกของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี รวมทั้้�งความคาดหวัังของกลุ่่�มผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีแต่่ละกลุ่่�มเพื่่�อลดภาระที่่�ไม่่
จำำ�เป็็นต่่อระบบบริิการสุุขภาพ ทำำ�ให้้บริิหารทรััพยากรได้้อย่่างมีีประสิิทธิิภาพ การจััดบริิการ DSD สามารถเกิิดขึ้้�นได้้ในทุุกขั้้�นตอน
ตั้้�งแต่่การป้้องกััน การตรวจวิินิิจฉััย และการรัักษา เพื่่�อให้้ผู้้�ติิดเชื้้�อคงอยู่่�ในระบบการรัักษา
Differentiated ART Delivery (DSD ART) เป็นรูปแบบทีเ่ น้นการจัดบริการการให้ยาต้านเอชไอวี โดยแบ่งตามอาการ
ทางคลินิกและตามความต้องการของผู้รับบริการตามบริบทของหน่วยบริการสุขภาพในแต่ละพื้นที่
รูปแบบการจัดบริการรับยาต้านเอชไอวี Differentiated service delivery ส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีอาการคงที่

รูปแบบ DSD ART
การจัดบริการยาตานเอชไอวี
ในหนวยบริการสุขภาพ
• 6-Month Multi-Month Dispensing:
MMD• Reﬁll• Refer to Reﬁll• Refer Outการจัดบริการยาตานเอชไอวี
นอกหนวยบริการสุขภาพ
• Community Based Organization(CBO)• สงยาทางไปรษณีย

DSD ส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวี อาการคงที่ มีหลากหลายรูปแบบ เช่น รูปแบบการให้บริการรายบุคคล รายกลุ่ม ทั้งใน
และนอกสถานบริการ การจัดเวลาทีส่ อดคล้องกับบริบทของผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวี รูปแบบ Differentiated ART service deliveryดังตารางที่ 7.4
ตารางที่ 7.4 รูปแบบการจัดระบบบริการ Differentiated ART Service Delivery ส�ำหรับผู้ติดเชื้อเอชไอวีอาการคงที่
1. รูปแบบการจัดบริการยาต้านเอชไอวีในหน่วยบริการสุขภาพ (Facility-based ART delivery models)ความถี่
การจัดระบบบริการ
ประเภทบริการ
ผู้ให้บริการ
สถานที่
Prescribe Dispenseยาต้านเอชไอวี
การสั่งยา การจ่ายยา
1. 6 Multi-monthทุกทุก 6 เดือน - พบแพทย์ (อย่างน้อย 1ครั้ง/ปี) - แพทย์
คลินิกเอชไอวี
dispensing (MMD)
6 เดือน
- ตรวจ lab- ARV team- ฟังผลเลือด
- พยาบาล/เภสัช
- รับยาต้านฯ นาน 6 เดือน
- ประเมินและส่งเสริมวินยั การกิน
ยารายบุคคล
- ให้ความรู้รายกลุ่ม/บุคคล
- ให้บริการปรึกษารายกลุ่ม

240แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

1. รูปแบบการจัดบริการยาต้านเอชไอวีในหน่วยบริการสุขภาพ (Facility-based ART delivery models)ความถี่
การจัดระบบบริการ
ประเภทบริการ
ผู้ให้บริการ
สถานที่
Prescribe Dispenseยาต้านเอชไอวี
การสั่งยา การจ่ายยา
2. ARV refillทุกทุก 3-6 เดือน - พบแพทย์ทุก 6-12 เดือน
- แพทย์
คลินิกเอชไอวี
6 เดือน
- ตรวจ labพยาบาล/เภสัช
- ฟังผลเลือด
- รับยาต้านเอชไอวีเพิ่ม
- ประเมินวินยั การกินยารายบุคคล
- ส่งเสริมเรื่องวินัยการกินยา
- ให้ความรู้รายกลุ่ม/บุคคล
- ให้บริการปรึกษารายกลุ่ม
3. Refer to refillทุกทุก- พบแพทย์ (อย่างน้อย 1ครั้ง/ปี) - แพทย์
- คลินิกเอชไอวี
3-6 เดือน
3-6 เดือน - ตรวจ lab- พยาบาล/- โรงพยาบาล
- ฟังผลเลือด
เภสัชส่งเสริมสุข
- รับยาต้านเอชไอวีเพิ่ม
- สหวิชาชีพ
ภาพต�ำบล
- ประเมินวินยั การกินยารายบุคคล - CBO ที่ได้รับ
(รพ.สต.)- ส่งเสริมเรื่องวินัยการกินยา
การอบรมและ - PCU/ศูนย์
- ให้ความรู้รายกลุ่ม/บุคคล
ขึ้นทะเบียน
บริการ
ตามมาตรฐาน สาธารณสุข
- CBO ที่ได้รับ
การรับรอง
มาตรฐาน
- คลินิกเอกชน
4. Refer out
3-6 เดือน
3-6 เดือน ส่งต่อผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวี ไปรับบริการ
โรงพยาบาล
ที่หน่วยบริการขนาดรองหรือตาม
ชุมชน (รพช.)สิทธิการรักษา
2. รูปแบบการจัดบริการยาต้านเอชไอวีนอกหน่วยบริการสุขภาพ (Out-of-facility ART delivery models)
1. ส่งยาทางไปรษณีย์ ทุก 3-6 เดือน ทุก 3-6 เดือน - พบแพทย์
- แพทย์
ชุมชนแกนน�ำไปรับ - ตรวจ lab- พยาบาล/แกนน�ำจัดส่ง
ยาต้านเอชไอวี - ฟังผลเลือด
เภสัชยาต้ า นเอชไอวี
เพิ่มที่คลินิก - รับยาต้านเอชไอวีเพิ่ม
- แกนน�ำ CBO ทางไปรษณีย์
เอชไอวี - ประเมินวินยั การกินยารายบุคคล ที่ได้รับการ
- ส่งเสริมเรื่องวินัยการกินยา
อบรมและขึ้น
- ให้ความรู้รายกลุ่ม/บุคคล
ทะเบียนตาม
มาตรฐาน

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

241หมายเหตุ
• โรงพยาบาลควรจะมีการจัดท�ำบัญชีรายชือ่ ผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวี ทีม่ อี าการคงทีต่ ามเกณฑ์ ตามสิทธิการรักษา และความสมัครใจ
ในการรับบริการo กรณีผู้ติดเชื้อเอชไอวี มีสิทธิการรักษาที่อื่นและยินดีกลับไปรักษาต่อใกล้บ้าน อาจส่งต่อ refer out ตามสิทธิการรักษา
ต้นสังกัดo กรณีผู้ติดเชื้อเอชไอวี มีสิทธิการรักษาที่ รพ.เดิมที่รับยา หรือมีสิทธิที่อื่นแต่ต้องการรับยาที่เดิม ควรจะมีการจัดระบบ
บริการเพือ่ ให้มคี วามสะดวก รวดเร็ว และผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีมคี วามพึงพอใจ เช่น นัดรับยาห่างขึน้ หรือรับยาใน refill คลินกิ
หรือไปรับยาที่หน่วยบริการใกล้บ้าน โดยที่คุณภาพและประสิทธิภาพของการดูแลรักษาไม่ลดลง

(ดูรายละเอียดในแนวทางการจัดบริการรับยาต้านเอชไอวีส�ำหรับผู้อยู่ร่วมกับมีเชื้อเอชไอวีที่มีอาการคงที่ โดยมีผู้รับบริการเป็นศูนย์กลาง          ตามบริบทของหน่วยบริการสุขภาพในไทย ดาวน์โหลดคู่มือได้ที่ https://ddc.moph.go.th/das/publishbooksub.php?5)7.2.4 ระบบการส่งต่อเข้าสู่กระบวนการดูแลรักษา (Referral and linkage to care)การส่งต่อผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้าสู่กระบวนการรักษา มีเป้าหมายเพื่อเพิ่มการเข้าถึง การดูแลรักษาอย่างต่อเนื่อง
และการคงอยู่ในระบบของผู้ติดเชื้อเอชไอวี
						 แนวทางการด�ำเนินงาน มี 2 รูปแบบ คือ						1. การส่งต่อผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้าสู่กระบวนการดูแลรักษา (Referral and Linkage to care)การส่งต่อและกระบวนการเชื่อมโยงบริการเริ่มต้น เมื่อผลการตรวจเอชไอวีเป็นบวกทั้งในสถานบริการ         และนอกสถานบริการ รวมถึงกิจกรรมเชิงรุกอื่นๆ โดยแบ่งออกเป็น 4 ขั้นตอน คือ 1) การระบุตัวตนผู้ติดเชื้อเอชไอวี                   2) การเตรียมความพร้อมเข้าสูก่ ารรักษา 3) การส่งต่อหรือเชือ่ มต่อเข้าสูก่ ารรักษา 4) ติดตามผลการส่งต่อ รายละเอียดกิจกรรม
ในแต่ละขั้นตอนมีดังนี้
ตารางที่ 7.5 ขั้นตอนการส่งต่อผู้ติดเชื้อเอชไอวีเข้าสู่กระบวนการดูแลรักษา (Referral and Linkage to care)  
ขั้นตอนการส่งต่อ
1) การระบุตัวตน
ผู้ติดเชื้อเอชไอวี
2) การเตรียมความพร้อมเข้าสู่
การรักษา

242

กิจกรรมหลักที่ส�ำคัญ
• การให้การปรึกษาหลังการตรวจเลือดในกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ โดยทั่วไปจะเกิด
ขึ้นทันทีภายหลังการตรวจเลือดเมื่อทราบผล
• การตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวีควรเป็นแบบการแจ้งผลภายในวันเดียว
• ก�ำหนดสถานที่หรือจุดที่บริการหรือรับส่งต่อo เพื่่�อให้้ ผู้้�ติิ ด เชื้้�อเอชไอวีี ไ ด้้ เข้้ า ถึึ ง บริิ ก าร สามารถเชื่่�อมโยงกัั บ จุุ ด บริิ ก ารต่่ า งๆ                    ในสถานบริิการได้้o อำำ�นวยความสะดวกในการส่่งต่่อผู้้�ป่่วยจากจุุดบริิการที่่�พบผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีo สือ่ สารแนวทางการส่งต่อผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีมารับบริการดูแลรักษา ให้ทกุ จุดบริการของ
สถานบริการได้รับทราบและถือปฏิบัติโดยทั่วกัน
• การส่งต่อผู้ที่ทราบผลการตรวจเลือดo ควรมีีแบบฟอร์์มการส่่งต่่อที่่�มีีรายละเอีียดของผู้้�ป่่วยและมอบให้้แก่่ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
น�ำไปยังสถานที่ให้บริการดูแลรักษาo ควรมีีการติิดต่่อกัันระหว่่างเจ้้าหน้้าที่่�ของหน่่วยที่่�ทำำ�การตรวจฯ และหน่่วยที่่�รัับการ
ส่่งต่่อผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี มีีรายละเอีียดการติิดต่่อของ ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี การนััดหมาย        ให้้คำำ�แนะนำำ�ไปยัังหน่่วยบริิการดููแลรัักษาo ควรมีี ก ารติิ ด ตามเพื่่�อให้้ แ น่่ ใ จว่่ า มีี ก ารติิ ด ต่่ อ กัั น ระหว่่ า งผู้้�ติิ ด เชื้้�อเอชไอวีี                                 กัับหน่่วยบริิการดููแลรัักษาแห่่งใหม่่

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ขั้นตอนการส่งต่อ
3) การส่งต่อหรือเชื่อมต่อเข้าสู่
การรักษา
4) ติดตามผลการส่งต่อ

กิจกรรมหลักที่ส�ำคัญ
• การส่งต่อเข้าสู่ระบบบริการ การพบแพทย์ที่ท�ำการรักษาเป็นครั้งแรก ควรได้รับการ
วินิจฉัยและได้รับยาต้านเอชไอวีโดยเร็วที่สุด ภายในวันเดียว อย่างช้าไม่ควรเกิน 7 วันการติดตามกระบวนส่งต่อและการเชื่อมโยง ภายในช่วงเวลาที่ก�ำหนด โดย รายสัปดาห์    รายเดือน รายไตรมาส รายปี มีตัวชี้วัดหลักที่ส�ำคัญ ได้แก่
1. จ�ำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับการส่งต่อเข้าสู่ระบบบริการดูแลรักษา
2. สััดส่่วนของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ได้้รัับการส่่งต่่อเข้้าสู่่�ระบบบริิการดููแลรัักษาได้้สำำ�เร็็จ
3. สััดส่่วนของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ได้้รัับการส่่งต่่อเข้้าสู่่�ระบบบริิการดููแลรัักษาได้้สำำ�เร็็จ
ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี
• ภายในวันเดียว
• ภายใน 1-7 วัน• มากกว่า 7 วัน
4. สััดส่่วนของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ได้้รัับการส่่งต่่อเข้้าสู่่�ระบบบริิการดููแลรัักษาได้้สำำ�เร็็จ          ยัังคงอยู่่�ในระบบบริิการในช่่วง 12 เดืือนแรก

						 2. การส่งต่อผู้ติดเชื้อเอชไอวีระหว่างสถานบริการเพื่อให้เกิดการดูแลอย่างต่อเนื่อง
เมือ่ ผูต้ ดิ เชือ้ เอชไอวีมคี วามจ�ำเป็นทีจ่ ะต้องย้ายไปรับบริการทีส่ ถานบริการอืน่ หน่วยบริการควรมีกระบวนการ
เตรียมตัวผู้ติดเชื้อเอชไอวี ในการส่งต่อไปรับบริการยาต้านเอชไอวีที่สถานบริการอื่น (Refer Out) เพื่อให้ผู้ติดเชื้อเอชไอวีได้
รับการดูแลรักษาต่อเนื่อง เหมาะสม ปลอดภัยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน หรือการขาดยา โดยมีแนวทาง ดังนี้
1. ให้การปรึกษาในเรื่องข้อมูลการรักษา รวมถึงสิทธิต่างๆ ที่เกี่ยวข้องในการรับยาต้านฯ
2. ผู้้�ประสานงานด้้าน HIV (HIV-co) ของสถานบริิการต้้นทาง ประสานกัับเจ้้าหน้้าที่่�หน่่วยบริิการ                     ที่่�จะรัับการส่่งต่่อ และออกใบนััด
3. แพทย์เขียนประวัติการรักษาและใบส่งตัวตามแบบฟอร์ม
4. ผูป้ ระสานงานด้าน HIV (HIV-co) ของสถานบริการต้นทาง เบิกยาในระบบให้เพียงพอกับทีผ่ ปู้ ว่ ยจะด�ำเนิน
งานไปรับยาต่อเนื่องได้โดยไม่ขาดยา
5. ติดตามการส่งต่อ ทั้งในระบบ NAP การประสานงานระหว่างสถานบริการ รวมถึงการติดตามตัวผู้ป่วย
เช่น โทรศัพท์ เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยส่งตัวต่อได้ส�ำเร็จ
6. ในกรณีที่ผู้ติดเชื้อเอชไอวีมีชื่ออยู่ในระบบฐานข้อมูล NAP ให้ท�ำการย้ายออก (Refer out) และแจ้งให้
สถานบริการปลายทางท�ำการรับตัวผู้ป่วยเข้าในระบบ (Refer in)
7.2.5 มาตรฐานการรับรองเฉพาะโรค/เฉพาะระบบด้านเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (Program and Disease
Specific Standards; PDSS - HIV STIs)
เพือ่ ค้นหาวิธกี ารปฏิบตั ทิ ดี่ ี (good practice) เฉพาะด้านเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพือ่ เป็นต้นแบบ
และแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ยกระดับระบบบริการสู่ความเป็นเลิศ โดยการทบทวนการดูแลรักษาการตามรอยโรคและตัวชี้วัด
						 หลักการในการพิจารณาเพื่อการรับรองเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ
สถานพยาบาลที่ขอรับการรับรองเฉพาะโรค/เฉพาะระบบ ต้องแสดงให้เห็นถึงกระบวนการพัฒนาในโรคหรือ
ระบบที่สะท้อนหลักพื้นฐานดังนี้

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

243

Good Result

1. Result แสดงใหเห็นถึงผลลัพธที่ดีถึงดีมาก และมีแนวโนมที่ดีขึ้น มีการใชขอมูลเทียบเคียง
ที่ทาทายอยางเปนรูปธรรม

Systematic
Process
Management

2. Process management แสดงใหเห็นการจัดการกระบวนการอยางเปนระบบ
สําหรับกระบวนการสําคัญที่ครอบคลุม ตลอดสายธารแหงคุณคา (Value Stream)

Improvement
Integration
Innovation

3. Learning (Evaluation & Improvement, Integration, Innovation) แสดงใหเห็น
การประเมินและปรับปรุงอยางตอเนื่องในโรค/ระบบที่ขอรับการรับรอง โดยระบบงาน
มีการบูรณาการ การสรางนวัตกรรม และ/หรืองานวิจัยจากงานประจํา หรือการสราง
องคความรูที่สําคัญ

QualityConcepts(Lean, safety,
standard, spiritual,
health promotion)

4. Quality Concepts แสดงใหเห็นกระบวนการการพัฒนาที่ขจัดความสูญเปลา
ปองกันความเสี่ยง ใชหลักฐานทางวิชาการ รวมถึง การสรางเสริมสุขภาพและ
มิติดานจิตวิญญาณ (Waste, Safety, Standard, Spiritual, Health Promotion)

นพ.อนุวัฒน ศุภชุติกุล 28 พฤศจิกายน 2563 การสัมมนาบุคลากรภาควิชากุมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตร รพ.รามาธิบดี

						 การประเมินตนเองตามมาตรฐานระบบบริการสุขภาพด้านโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
						 เป็นมาตรฐานส�ำหรับให้โรงพยาบาลได้ประเมินตนเองว่ามีการพัฒนาคุณภาพครบถ้วนทุกด้านหรือไม่ โดยเนือ้ หาของมาตรฐานจะครอบคลุมการด�ำเนินงานทัง้ การป้องกัน และการดูแลรักษาของหน่วยงานทีเ่ กีย่ วข้องและเชือ่ มโยงกันระหว่าง
หน่วยงาน ซึ่งเนื้อหาประกอบด้วย 4 หมวด ดังนี้  ตอนที่ 1 การบริหารจัดการทั่วไป
I-2 การวางแผนและ
การบริหารแผน
I-1 การนํา

I-3 การมุงเนนผูปวย
และสิทธิผูปวย

ตอนที่ IV ผลลัพธ

I-5 การมุงเนน
ทรัพยากรบุคคล
I-6.1 การจัดกระบวนการ
I-6.2 การพัฒนาคุณภาพ
และบริหารความเสี่ยง

ผลการดําเนินงาน

IV-1 การดูแลผูปวย
IV-2 ผูรับบริการ
IV-3 บุคลากร
IV-4 ระบบงานสําคัญ
IV-5 การบรรลุแผน

I-4 การวัด วิเคราะหและจัดการความรู

244

ตอนที่ II ระบบงานสําคัญ

ตอนที่ III กระบวนการดูแลผูปวย

II-1 การพัฒนาคุณภาพและการบริหารความเสี่ยง
II-2 สิ่งแวดลอมในการดูแลผูปวย
II-3 ระบบปองกันและควบคุมการติดเชื้อ
II-4 ระบบเวชระเบียน
II-5 ระบบการจัดการดานยา
II-6 ระบบหองปฏิบัติการ

III-1 การเขาถึงและการเขารับบริการ
III-2 การประเมินผูปวย
III-3 การวางแผนดูแลผูปวย
III-4 การดูแลผูปวย
III-5 การใหความรู เสริมพลัง วางแผน จําหนาย
III-6 การดูแลตอเนื่อง

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

เมื่อโรงพยาบาลประเมินตามแบบประเมินมาตรฐานฯ นี้แล้ว จะได้ทราบถึงช่องว่าง/ปัญหาที่พบในแต่ละด้าน      และสามารถน�ำไปวางแผนพัฒนาระบบบริการให้ครอบคลุมทุกด้านต่อไป การขอรับการประเมินเพือ่ การรับรองคุณภาพเฉพาะ
รายโรคเอดส์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (DSC-HIV/STI) สามารถอ่านรายละเอียดต่อได้ท  ี่ http://49.231.15.21/deptw1/
upload/files/haF256304221429081587.pdf

		 แนวทางลดการตีตราและเลือกปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวี/เอดส์และกลุ่มประชากรหลักในระบบบริการสุขภาพ
7.3
		
7.3.1 ความส�ำคัญ
					หนึ่่�งในยุุทธศาสตร์์ที่่�สำำ�คััญในการยุุติิปััญหาเอดส์์ คืือ ปรัับภาพลัักษณ์์ ความเข้้าใจ เสริิมสร้้างความเข้้มแข็็ง      ระดัับบุุคคล ครอบครััว ชุุมชน รวมทั้้�งกลไกการคุ้้�มครองสิิทธิิ เพื่่�อลดการรัังเกีียจ การตีีตรา การเลืือกปฏิิบััติิที่่�เกี่่�ยวกัับเอชไอวีี
และเพศภาวะ โดยอยู่่�บนหลัักการพื้้�นฐาน การเคารพ ปกป้้ อง คุ้้�มครองสิิ ท ธิิ ม นุุ ษยชนและความเสมอภาคทางเพศ                      ดัังนั้้�น หากจะมุ่่�งเป้้า “ยุุติปัิ ญั หาเอดส์์” ให้้ได้้ภายในปีี 2573 จึึงจำำ�เป็็นอย่่างยิ่่�งที่่�จะต้้องมีีการป้้องกัันและแก้้ไขปััญหาการตีีตรา
และเลืือกปฏิิบััติิ โดยมาตรการหลัักที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับหน่่วยบริิการสุุขภาพโดยตรง คืือ การสร้้างความเข้้าใจเรื่่�องการลดการตีีตรา
และเลืือกปฏิิบััติิในสถานบริิการสุุขภาพ
		 7.3.2 แนวทางการด�ำเนินงานลดการตีตราและเลอื กปฏิบตั ทิ เี่ กีย่ วขอ้ งกับเอชไอวี/เอดส์ และกลุม่ ประชากรหลักในสถานบริการ
สุขภาพ
มีี 2 มาตรการหลััก คืือ 1) การสร้้างความเข้้าใจและลดการตีีตราและเลืือกปฏิิบััติิที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับเอชไอวีี                 และกลุ่่�มประชากรหลัักในสถานบริิการสุุขภาพ 2) การส่่งเสริิมการอยู่่�ร่่วมกัันในที่่�ทำำ�งานโดยไม่่มีีการรัังเกีียจ กีีดกััน                 และเลืือกปฏิิบััติิ รายละเอีียดดัังนี้้�
						 1. การสร้างความเข้าใจและลดการตีตราและเลือกปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับเอชไอวีและกลุ่มประชากรหลัก
ในสถานบริการสุขภาพ ใช้กรอบแนวคิด ดังแผนภูมิที่ 7.2

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

245

แผนภูมิที่ 7.2 ชุดการด�ำเนินงาน 3X4 เพื่อพัฒนาคุณภาพบริการเพื่อการส่งเสริมสถานบริการสุขภาพที่ปราศจากการตีตรา
และเลือกปฏิบัติต่อผู้มีเอชไอวีและกลุ่มประชากรหลัก

ชุดการดําเนินงาน 3 x 4 เพื่อพัฒนาคุณภาพบริการสงเสริมสถานบริการสุขภาพ
ที่ปราศจากการตีตราและเลือกปฏิบัติที่เกี่ยวของกับเอชไอวีและกลุมประชากรหลัก

คณะกรรมการบริหาร/ทีมนําโรงพยาบาล
• กําหนดนโยบายและแนวปฏิบัติเพื่อลดการตีตราและการเลือกปฏิบัติในโรงพยาบาล
• ประชุมติดตามความกาวหนาและสรุปผลการดําเนินงานทุก 3-4 เดือน

ทีมคณะทํางาน/ทีมเเชมปเปยน
จัดกิจกรรมเรียนรูรายบุคคล
มาตรการระดับบุคคล

จัดกิจกรรมเพื่อพัฒนาคุณภาพระบบ
มาตรการเชิงโครงสราง/ระบบ• การจัดอบรมสรางความเขาใจเรื่อง
การตีตราและเลือกปฏิบัติ
(อยางนอย 50%)• เวทีเเลกเปลี่ยนเรียนรูกลุมเล็ก
เฉพาะเรื่องหรือเฉพาะกลุม (บางแผนก)หรือการอบรมเพือ่ ฟนฟู/การอบรมเจาหนาที่ใหม
• การเรียนรูผาน E-learning• การเก็บขอมูลพื้นฐานหลังการดําเนินงาน(Baseline, Post Intervention
และ Long-term)• การกําหนดนโยบายสถานพยาบาล
• การปรับปรุงระบบบริการ/การทํางาน
• กิจกรรมพัฒนาคุณภาพบริการ
• การกําหนดแนวปฏิบัติเรื่องเออดส
ในที่ทํางาน/ใหบริการที่ปราศจากการตีตรา
และเลือกปฏิบัติ
• การประชุมทีมอยางนอยทุก 2-3 เดือน

3 มาตรการหลัก ในการดําเนินงาน

1. มาตรการเชิงบุคคล
2. มาตรการเชิงโครงสราง/ระบบ
3. มาตรการเชื่อมประสานระหวางสถานบริการสุขภาพ-ชุมชน

จัดกิจกรรมเชื่อมประสานระหวาง
สถานบริการสุขภาพ - ชุมชน
มาตรการเชื่อมประสานกับชุมชน
1. การรับฟงความคิดเห็น
2. Empowerment/selfstigma
3. Network Colloborative• รวมจัดบริการสุขภาพ
• สงตอ
• ติดตามตอเนื่อง

กลุมผูบริการPLHIV/KPs
ชุมชนองคกรภาค
ประชาสังคม

ปจจัย 4 ดาน เพื่อลดการตีตราและเลือกปฏิบัติ

1. ความไมตระหนักรู
2. ความกลัวการติดเชื้อเอชไอวี
3. ทัศนคติทางสังคม ในเชิงเหมารวม ตัดสิน ตําหนิ
4. สภาวะแวดลอมในสถานบริการสุขภาพ

รายละเอียดอ่านต่อที่ https://hivhub.ddc.moph.go.th/report.php					 2. การพัฒนาคุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง (Continuous Quality Improvement: CQI)นำำ�ข้้อมููลอุุบััติิการณ์์การตีีตราและเลืือกปฏิิบััติิในสถานบริิการสุุขภาพที่่�ค้้นพบ เช่่น ข้้อมููลจากการอบรม       แบบมีีส่่วนร่่วมของบุุคลากร การสำำ�รวจข้้อมููลสถานการณ์์การตีีตราและเลืือกปฏิิบััติิในสถานบริิการสุุขภาพ และจากการรัับ
ฟัังความคิิดเห็็นจากผู้้�รัับบริิการ เป็็นต้้น มาวางแผนพััฒนาคุุณภาพ โดยใช้้เครื่่�องมืือการพััฒนาคุุณภาพ เช่่น Root Cause
Analysis (RCA), Driver Diagram, 3 Ps (Purpose, Process, Performance), PDCA เป็็นต้้น ช่่วยในการวิิเคราะห์์ปััญหา
กำำ�หนดมาตรการแก้้ไขปััญหา การควบคุุมและติิดตามผลอย่่างมีีประสิิทธิิภาพเพื่่�อไม่่ให้้มีกี ารตีีตราและการเลืือกปฏิิบัติั ใิ นสถานบริิการ
สุุขภาพ
สถานบริิการสุุขภาพควรจััดวางโครงสร้้างผู้้�รับั ผิิดชอบเพื่่�อให้้เกิิดการทำำ�งานอย่่างชััดเจนและจริิงจััง ได้้แก่่ (1)คณะกรรมการบริิ ห ารที่่�จะกำำ� หนดนโยบายและให้้ ก ารสนัั บ สนุุ น การทำำ� งานเพื่่�อสร้้ า งความเข้้ า ใจและลดการตีี ต รา                      และการเลืือกปฏิิบััติิฯ ซึ่่�งอาจจะตั้้�งใหม่่หรืือใช้้โครงสร้้างที่่�มีีอยู่่� เช่่น คณะกรรมการเอดส์์ของโรงพยาบาล หรืือคณะกรรมการ
HA เป็็นต้้น และ (2) คณะทำำ�งานที่่�เป็็นเสมืือนทีีมแชมป์์เปี้้�ยน (ทีีมนำำ�  S&D) ของโรงพยาบาล ที่่�จะรัับผิิดชอบกิิจกรรม            สร้้างความเข้้าใจลดการตีีตราและการเลืือกปฏิิบััติิฯ ซึ่่�งมีีบทบาทหลัักในการดำำ�เนิินกิิจกรรมที่่�กล่่าวมาแล้้วข้้างต้้น

246แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

แนวทางการใช้้ประโยชน์์ของข้้อมููลจากระบบบริิการข้้อมููลสารสนเทศการให้้บริิการ
7.4
		 ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี/ผู้้�ป่่วยเอดส์์ (NAP Web Report และ HIV Info Hub)		
7.4.1 ความส�ำคัญและวัตถุประสงค์
สามารถใช้ประโยชน์จากการบันทึกข้อมูลในระบบการดูแลรักษาเอชไอวีและเอดส์ เพื่อก�ำกับติดตามพัฒนา
คุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง
		
7.4.2 ระบบจัดเก็บข้อมูล
ระบบสารสนเทศการให้้บริิการผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี/ผู้้�ป่่วยเอดส์์แห่่งชาติิ (NAP Plus) http://dmis.nhso.go.th/
NAPPLUS/login.jsp เป็็นระบบจััดเก็็บข้้อมููลหลัักที่่�สำำ�คัญั ในการให้้บริิการผู้้�ติดิ เชื้้�อเอชไอวีี/ผู้้�ป่ว่ ยเอดส์์  สำ�นัำ กั งานหลัักประกัันสุุขภาพแห่่งชาติิ
(สปสช.) เป็็นผู้้�ดููแลระบบฐานข้้อมููล วััตถุุประสงค์์หลัักในการพััฒนาคืือ เพื่่�อจััดเก็็บข้้อมููลไปใช้้ในการบริิหารจััดการกองทุุนและ
การเบิิ ก ชดเชยการให้้ บ ริิ ก ารป้้ อ งกัั น  ดูู แ ลรัั ก ษาผู้้�ติิ ด เชื้้�อเอชไอวีี แ ละผู้้�ป่่ ว ยเอดส์์  ซึ่่� งข้้ อ มูู ล เหล่่ า นี้้�สามารถ                                                            นำำ�มาใช้้เพื่่�อกำำ�กัับติิดตามพััฒนาคุุณภาพบริิการได้้
ผู้้�รัับผิิดชอบงานเอชไอวีีหรืือผู้้�ที่่�ได้้รัับมอบหมายในหน่่วยบริิการจะเป็็นผู้้�บัันทึึกข้้อมููลเข้้าสู่่�ระบบ NAP Plus     หลัังจากได้้ให้้บริิการเอชไอวีี ตั้้�งแต่่การให้้บริิการป้้องกััน จนถึึงข้้อมููลการจ่่ายยาต้้านเอชไอวีี การนััด การมารัับการรัักษา          อย่่างต่่อเนื่่�องตามแผนการรัักษา หรืือผลการกดไวรััส ดัังแผนภููมิิที่่� 7.3
แผนภูมิที่ 7.3 หน้าต่างแสดงการลงข้อมูลระบบสารสนเทศการให้บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์แห่งชาติ (NAP Plus)การใหบริการผูติดเชื้อ/ผูปวยเอดส

การจัดการขอมูลระบบ

การบริหารจัดการยา

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

247

		
7.4.3 การแสดงผลข้อมูลเพื่อน�ำข้อมูลไปใช้ประโยชน์
						 1. ระบบบริการข้อมูลสารสนเทศการให้บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ (NAP Web Report)ข้อมูลที่หน่วยบริการบันทึกในระบบสารสนเทศการให้บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์แห่งชาติ             (NAP Plus) จะถูกประมวลและน�ำไปแสดงผลเป็นรายงานให้ผู้เกี่ยวข้องสามารถน�ำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ได้ทั้งเพื่อพัฒนา
คุุณภาพบริิการ และติิดตามผลการดำำ�เนิินงานตามตััวชี้้�วััดที่่�สำำ�คัญั โดยแสดงผลผ่่านระบบบริิการข้้อมููลสารสนเทศการให้้บริิการ              ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี/ผู้้�ป่่วยเอดส์์ (NAP Web Report) การเข้้าถึึงข้้อมููลระดัับประเทศ เขต และจัังหวััด สามารถเข้้าถึึงได้้                  โดยไม่่ต้้องมีีรหััสผู้้�ใช้้งาน แต่่สำำ�หรัับข้้อมููลระดัับหน่่วยบริิการ จำำ�เป็็นต้้องมีีชื่่�อผู้้�ใช้้งาน และรหััสผ่่าน ของหน่่วยบริิการนั้้�นๆ
เพื่่�อเข้้าถึึงข้้อมููล ดัังตารางที่่� 7.6
ตารางที่ 7.6 การน�ำเสนอข้อมูลใน NAP Web Report248เมนูข้อมูล
1) ข้อมูลบริการดูแลรักษา
(ปริมาณงาน)ค�ำอธิบาย
เป็็นการแสดงผลข้้อมููลการให้้บริิการตามกิิจกรรมต่่างๆ ที่่�ได้้บัันทึึกลงในระบบข้้อมููล          NAP Plus ทั้้�งจํําแนกเป็็นจํํานวนคน และจํํานวนครั้้�งที่่�มารัับบริิการ สะท้้อนให้้เห็็นปริิมาณ
งานที่่�เกิิดขึ้้�น รายละเอีียดรายกิิจกรรม เช่่น
- การให้บริการปรึกษาการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวี (VCT)- ผลการตรวจ HIV- การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ กำำ�หนดการรายงานผลการตรวจ CD4 , Viral Load                    และ Drug resistance เป็็นต้้น
- การให้บริการยาก่อนการสัมผัสเพื่อป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี (PrEP)หมายเหตุ ข้อมูลส่วนนี้ประมวลผลตามการบันทึกเป็นรายวัน

2) ข้อมูลเพื่อติดตามผู้ป่วย
(เพื่อการพัฒนาคุณภาพบริการ)แสดงข้้ อ มูู ล ของผู้้�ติิ ด เชื้้�อเอชไอวีี ใ นหน่่ ว ยบริิ ก าร ที่่�ตรวจพบว่่ า ติิ ด เชื้้�อเอชไอวีี แ ล้้ ว                แต่่ยังั ไม่่ได้้รับั การดููแลตามแนวทางการรัักษา จำำ�แนกได้้ทั้้�งจำำ�นวนคน (สะสม) และจำำ�นวนคน       (ตามช่่วงเวลา) ที่่�เลืือก หน่่วยบริิการทุุกแห่่งจะมีีรหััสผ่่านที่่�สามารถเข้้าถึึงข้้อมููลของผู้้�ติิด
เชื้้�อเหล่่านี้้�เป็็นรายบุุคคล และดาวน์์โหลดข้้อมููลไปใช้้เพื่่�อติิดตามผู้้�ที่่�ขาดการรัักษา วิิเคราะห์์
สาเหตุุ และพััฒนาคุุณภาพบริิการได้้ รายงานข้้อมููลการรัับบริิการในขั้้�นตอนสำำ�คััญ ได้้แก่่
- ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ยังไม่ลงทะเบียนเข้าสู่ระบบ
- ผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ ที่ลงทะเบียน แต่ยังไม่ได้กินยา
- ผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่ลงทะเบียน และกินยา จ�ำแนกข้อมูลเป็น
- จำำ�นวนผู้้�ที่่�กิินยาต้้านเอชไอวีี และเสีียชีีวิิต
- จำำ�นวนผู้้�ที่่�กิินยารายใหม่่
- จำำ�นวนผู้้�กิินยาต้้านเอชไอวีีสููตรต่่างๆ
- จำำ�นวนผู้้�กิินยาต้้านไวรััสที่่�ไม่่มารัับบริิการตรงตามนััดมากกว่่า 90 วััน- จำำ�นวนผู้้�ไม่่ได้้รัับการตรวจ Viral load- จำำ�นวนผู้้�ที่่�มีค่ี า่ Viral Load  น้้อยกว่่า 50  copies/mL และมากกว่่า 1,000 copies/mLหมายเหตุุ ข้้อมููลส่่วนนี้้�ประมวลผลตามการบัันทึึกเป็็นรายวััน

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

เมนูข้อมูล
3) รายงานตัวชี้วัด
(ก�ำกับติดตามงาน)ค�ำอธิบาย
เป็็ น การแสดงผลข้้ อ มูู ล ตามตัั ว ชี้้�วัั ด สำำ�คัั ญ  ทั้้�งที่่�ใช้้ ใ นการติิ ด ตามการดูู แ ลรัั ก ษา                            และเพื่่�อติิดตามความก้้าวหน้้าการดำำ�เนิินงานภายใต้้ยุทุ ธศาสตร์์แห่่งชาติิว่า่ ด้้วยการยุุติปัิ ญั หาเอดส์์
ตลอดจนตััวชี้้�วััดที่่�ต้้องรายงานไปยัังหน่่วยงานต่่างประเทศตามข้้อตกลงพัันธสััญญาต่่างๆ
เช่่น UNAIDS WHO เป็็นต้้น รายงานตััวชี้้�วััดแบ่่งเป็็น 4 หมวดตามช่่วงเวลาการรัับบริิการ
ได้้แก่่ ก่่อนลงทะเบีียน ลงทะเบีียนแต่่ยัังไม่่รัับยา หลัังรัับยาต้้านไวรััส และภาพรวม            การดำำ�เนิินงาน ข้้อมููลที่่�นำำ�มาวิิเคราะห์์ตามตััวชี้้�วััดที่่�สำำ�คัญั เพื่่�อกำำ�กับั ติิดตามพััฒนาคุุณภาพ
บริิการอย่่างต่่อเนื่่�อง ได้้แก่่
- จ�ำนวนผู้ที่ได้รับการตรวจเอชไอวีและผู้รู้ผลการตรวจใน 12 เดือนที่ผ่านมา
- จ�ำนวนผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ที่มีระดับ CD4 ระดับต่างๆ
- จ�ำนวนผู้ใหญ่และเด็กที่ได้รับการดูแลรักษาเฉพาะรายใหม่
- จ�ำนวนผู้ใหญ่และเด็กที่ได้รับการดูแลรักษาด้วยยาต้านเอชไอวีเฉพาะปัจจุบัน
- ร้อยละของผู้ติดเชื้อเอชไอวี ที่ได้รับยาต้านเอชไอวีที่คงอยู่ในระบบที่ 12, 24 และ 60เดือน หลังเริ่มยาต้านเอชไอวี
- ร้อยละของผู้ติดเชื้อเอชไอวี  ที่ได้รับการรักษาฯ สามารถกดไวรัสลงได้
(< 1,000 copies/ml และ < 50 copies/ml) หลังจากการรักษาที่ 12 เดือน
หมายเหตุ ข้อมูลตัวชี้วัดไม่ได้ประมวลผลรายวัน แต่ประมวลรายไตรมาส ระบบตัดข้อมูลณ ช่วงเวลาที่ก�ำหนด เป็นข้อมูลสะสม ณ ไตรมาสนั้นๆ ของปีงบประมาณ และยึดข้อมูล
ดังกล่าวเป็นข้อมูลอ้างอิง ณ ช่วงเวลานั้น (ไม่ประมวลใหม่)สามารถดาวน์โหลดคูม่ อื การใช้ NAP Plus และ NAP Web Report ได้ที่ http://dmis.nhso.go.th/NAPPLUS/knowledge/knowledge.do						 2. ศูนย์รวมข้อมูลสารสนเทศด้านเอชไอวีของประเทศไทย (HIV INFO HUB)เป็็นเครื่่�องมืือที่่�ช่่วยรวบรวมข้้อมููลสารสนเทศด้้านเอชไอวีีที่่�สำำ�คััญที่่�กระจััดกระจายอยู่่�ตามหน่่วยงานต่่างๆ
มานํําเสนอไว้้ในที่่�เดีียวบนเว็็บไซต์์ ในรููปแบบที่่�เข้้าใจง่่าย และเป็็นช่่องทางที่่�สามารถเข้้าถึึงได้้ทุุกคน เพื่่�อส่่งเสริิมการใช้้ข้้อมููล
ทั้งระดับประเทศและระดับพื้นที่ การน�ำเสนอข้อมูลใน HIV INFO HUB แบ่งออกเป็น 2 ส่วน ตามวัตถุประสงค์การใช้ข้อมูล
ได้แก่
ส่วนที่ 1 ข้อมูลเพื่อการอ้างอิง เพื่อน�ำเสนอข้อมูลเชิงยุทธศาสตร์ที่ส�ำคัญระดับประเทศ ตามการรายงาน
อย่างเป็นทางการ (Official report) สามารถใช้ในการอ้างอิง การแสดงผลข้อมูลส่วนนี้ปรับปรุงข้อมูลรายปี เนื้อหาข้อมูลจัด
เป็น 3 หมวด ได้แก่ 1) การระบาด (Epidemic)  2) ปัจจัยน�ำเข้า (Input) และ 3) ผลการด�ำเนินงาน (Response)ส่่วนที่่�  2 ข้้อมููลเพื่่�อการติิดตามงาน เพื่่�อติิดตามผลการดำำ�เนิินงานยุุติิปััญหาเอดส์์ ตามตััวชี้้�วััดที่่�สำำ�คััญ            ดัังตารางที่่�  7.7 โดยเป็็นข้้อมููลที่่�ปรัับปรุุงรายไตรมาส เพื่่�อให้้ทัันเวลาต่่อการติิดตามผลการดำำ�เนิินงาน ข้้อมููลตามตััวชี้้�วััด           ที่่�สำำ�คััญเหล่่านี้้�  จะถููกนำำ�มาออกแบบแสดงผลเป็็น Dashboard การดำำ�เนิินงาน 4 ระดัับ ได้้แก่่ ประเทศ เขต จัังหวััด                  และ หน่่วยบริิการ เพื่่�อให้้เหมาะกัับลัักษณะการติิดตามผลการดำำ�เนิินงานของผู้้�ปฏิิบััติิงานแต่่ละระดัับ

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

249

ตารางที่่� 7.7 ตััวอย่่างการแปลผลและนำำ�ผลการดำำ�เนิินงานตามตััวชี้้�วััดใน Dashboard ระดัับหน่่วยบริิการมาวิิเคราะห์์          เพื่่�อกำำ�กัับติิดตามเชิิงคุุณภาพในมาตรการสำำ�คััญต่่างๆ
ตัวชี้วัด
การแปลผล/การน�ำไปใช้อัั ต ราการตรวจพบเอชไอวีี บ วก                ประเมิินการตรวจ/เข้้าถึึงประชากรกลุ่่�มเสี่่�ยง ถููกกลุ่่�มหรืือไม่่ โดยเฉพาะอย่่างยิ่่�ง               จำำ�แนกตามกลุ่่�มเป้้าหมาย (HIV posi- การทำำ�งานเชิิงรุุกและประชากรกลุ่่�มเสี่่�ยงควรมีี HIV positive yield สููง แสดงถึึง
tive yield)ประสิิทธิิผลที่่�ดีี
Service Delivery Cascadeเป็็นการนำำ�เสนอข้้อมููลที่่�แสดงผลตลอดระยะเวลาของการให้้บริิการในหน่่วยบริิการ    ตั้้�งแต่่ผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีเข้้าสู่่�ระบบบริิการ และชี้้�ให้้เห็็นจำำ�นวนผู้้�รัับบริิการที่่�หายไป               ในแต่่ละขั้้�นตอน ซึ่่�งนำำ�ไปสู่่�การค้้นหาเหตุุผล ข้้อจำำ�กััดต่่างๆ เพื่่�อพััฒนาคุุณภาพบริิการ
ให้้ดีียิ่่�งขึ้้�น
ค่ามัธยฐาน หรือสัดส่วนของ CD4ความรวดเร็วของการเข้าถึงการตรวจเอชไอวี และภาวะภูมิคุ้มกัน
เมื่อวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวี
ค่ามัธยฐาน หรือสัดส่วนของ CD4ความรวดเร็็ ว ของการได้้ รัั บ ยาต้้ า นเอชไอวีี ตามเกณฑ์์ ที่่� ให้้ เริ่่�มการรัั ก ษาด้้ ว ย                               เมื่อเริ่มยาต้านเอชไอวี
ยาต้้านเอชไอวีีแก่่ผู้้�ตรวจพบการติิดเชื้้�อทุุกคนทัันทีีที่่�ตรวจพบ โดยไม่่คำำ�นึงึ ถึึงระดัับ CD4ผู้ติดเชื้อที่ก�ำลังรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี การบรรลุุ เ ป้้ า หมายร้้ อ ยละ 95 ของผู้้�วิิ นิิ จ ฉัั ย ว่่ า ติิ ด เชื้้�อฯ ได้้ รัั บ ยาต้้ า นเอชไอวีี                  95 (ที่สอง)ภายในปีี 2573
ผู้ที่รับยาต้านเอชไอวีและกดไวรัสได้
การบรรลุุเป้้าหมายร้้อยละ 95 ของผู้้�กิินยาต้้านเอชไอวีีสามารถกดปริิมาณไวรััสได้้     ส�ำเร็จ VL<1,000 copies/mlภายในปีี 2573
อัตราการคงอยู่ในระบบบริการหลังเริ่ม ค้นหาปัจจัยที่ผู้รับบริการเสียชีวิต หรือขาดนัด
ยา 12, 24, 60 เดือน

ส�ำหรับการน�ำเสนอข้อมูลใน Dashboard ระดับหน่วยบริการ เป็นการให้บริการด้านการดูแลรักษาข้อมูล    ที่น�ำเสนอมาจาก NAP web report ทั้งหมด เพียงแต่ HIV INFO HUB เน้นด้าน data visualization น�ำข้อมูลมาจัดการ
และน�ำเสนอให้อยู่ในรูปที่แปลผลได้ง่าย พร้อมใช้ ทั้งในรูปแบบของตาราง แผนภูมิ และอื่นๆ เพื่อช่วยชี้ประเด็นส�ำคัญ             ให้ค้นหาค�ำตอบเพิ่ม น�ำไปสู่การพัฒนาคุณภาพบริการ

250แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ภาคผนวก

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022251ภาคผนวก กเทคโนโลยีีการตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการแนวใหม่่
1. เภสััชพัันธุุศาสตร์์
เภสััชพัันธุุศาสตร์์ (pharmacogenomics หรืือ pharmacogenetics) คืือการศึึกษาปััจจััยทางพัันธุุกรรมที่่�เกี่่�ยวข้้องการ
ตอบสนองต่่อยาจากความหลากหลายทางพัันธุุกรรมในแต่่ละบุุคคล (individual) โดยครอบคลุุมทั้้�งในส่่วนของประสิิทธิิผล
จากการใช้้ยา (efficacy) และการเกิิดอาการไม่่พึงึ ประสงค์์จากการใช้้ยา (adverse drug reaction) ซึ่ง่� จะทำำ�ให้้แพทย์์สามารถ
วางแผนการรัักษาให้้ผู้้�ป่ว่ ยได้้อย่่างเหมาะสมและมีีประสิิทธิิภาพ ด้้วยการเลืือกชนิิดของยาให้้เหมาะสมกัับผู้้�ป่ว่ ยแต่่ละรายเพื่่�อ
ลดโอกาสเกิิดผื่่�นแพ้้ยาแบบผื่่�นผิิวหนัังชนิิดรุุนแรง (severe cutaneous adverse drug reactions) หรืือการเลืือกชนิิดของ
ยาให้้ผู้้�ป่ว่ ยที่่จ� ะได้้รับั ประสิิทธิิผลของยาเต็็มที่่� (responder) หรืือทำำ�การปรัับขนาดยาให้้เหมาะสมกัับผู้้�ป่ว่ ยแต่่ละรายเพื่่�อเพิ่่�ม
ประสิิทธิิผลของยาและลดโอกาสการเกิิดอาการไม่่พึึงประสงค์์จากการมีีระดัับยาในกระแสเลืือดเกิินช่่วงของการรัักษา           (therapeutic window)ดัังนั้้�นเป้้าหมายหลัักของการตรวจวิิเคราะห์์ยีีนทางเภสััชพัันธุุศาสตร์์ก็เ็ พื่่�อให้้เกิิดประโยชน์์ในการดููแลรัักษาผู้้�ป่ว่ ยในระดัับ
เวชปฏิิบััติิ ให้้ผู้้�ป่่วยแต่่ละรายได้้รัับประสิิทธิิผลจากการรัักษาด้้วยยาสููงสุุด และลดโอกาสเกิิดอาการไม่่พึึงประสงค์์จากการใช้้
ยาให้้ได้้มากที่่สุ� ุดการตรวจวิินิิจฉััยทางเภสััชพัันธุุศาสตร์์สำำ�หรัับยาต้้านเอชไอวีี
1. HLA-B*5701 สำำ�หรัับบ่่งชี้้�ความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดภาวะภููมิิไวเกิินต่่อยา abacavir (ABC) (abacavir-induced
hypersensitivity syndrome)อาการไม่่พึึงประสงค์์จากการใช้้ยา ABC ที่่�สำำ�คััญคืือ การเกิิดภาวะภููมิิไวเกิินต่่อยา ABC (abacavir-induced               hypersensitivity syndrome) โดยพบว่่ากลุ่่�มผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�มีียีีน HLA-B*5701 จะมีีความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดภาวะภููมิิไวเกิินต่่อยา
ABC สููงขึ้้�น 117 เท่่า ดัังนั้้�นการตรวจคััดกรองผู้้�ป่่วยก่่อนเริ่่�มการรัักษาด้้วยยา ABC จะสามารถช่่วยป้้องกัันการเกิิดภาวะภููมิิไว
เกิินต่่อยาชนิิดนี้้�ได้้
2. UGT1A1 สำำ�หรัั บบ่่ ง ชี้้� ความเสี่่�ย งต่่ อการเกิิ ดภาวะบิิ ลิิรููบิิ น ในเลืื อ ดสูู ง (hyperbilirubinemia) จากยา
Atazanavir (ATV)ATV สามารถยัับยั้้�งการทำำ�งานของเอนไซม์์ UDP-glucuronosyltransferase (UGT) ซึ่�ง่ โดยปกติิจะทำำ�หน้้าที่่�เปลี่่�ยน
บิิลิิรููบิินในรููปไม่่ละลายน้ำำ��  (unconjugated bilirubin) ไปเป็็นบิิลิรููบิิ ินในรููปละลายน้ำำ��  (conjugated bilirubin) เป็็นเหตุุให้้
มัักพบอุุบััติิการณ์์การเกิิดภาวะบิิลิิรููบิินในเลืือดสููง (hyperbilirubinemia) ในกลุ่่�มผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�ใช้้ยาดัังกล่่าว โดยมีีการศึึกษาใน
กลุ่่�มประชากรไทยจำำ�นวน 91 ราย พบความถี่่จีี� โนไทป์์ของยีีน UGT1A1 ดัังนี้้� *1/*1 (homozygous wild type) ร้้อยละ
54.95, แบบ *1/*28 (heterozygous variant) ร้้อยละ 25.27 และแบบ *28/*28 (homozygous variant) ร้้อยละ 2.20
จากการศึึกษาของ Avihingsanon และคณะ พบว่่าผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีชาวไทยที่่�ได้้รัับ ATV 200 มิิลลิิกรััมร่่วมกัับ ritonavirขนาด 100 มิิลลิิกรััม ร่่วมกัับมีียีีน UGT1A1*1/*28 จะเกิิดภาวะบิิลิิรููบิินในเลืือดสููงระดัับเกรด 3-4 มากกว่่าในผู้้�ติิดเชื้้�อ               เอชไอวีีที่่มีียีี
� น UGT1A1*1/*1 ดัังนั้้น� การตรวจหาความผิิดแผกทางพัันธุุกรรมของยีีน UGT1A1 จะประโยชน์์ในพิิจารณาเลืือกใช้้ยา
ATV ในผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีชาวไทยเพื่่�อป้้องกัันการเกิิดภาวะบิิลิิรููบิินในเลืือดสููง

252

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

3. CYP2B6 สำำ�หรัับบ่่งชี้้�ความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดภาวะความเป็็นพิิษทางระบบประสาท (neurotoxicity) จากยา
Efavirenz (EFV)CYP2B6 เป็็นเอนไซม์์ที่สำ่� ำ�คัญั ในการเมตาบอลิิซึมึ EFV จากการศึึกษาในกลุ่่�มผู้้�ติดิ เชื้้อ� เอชไอวีีชาวไทย พบว่่าผู้้�ที่มีีค่� วาม
ผิิดแผกของยีีนแบบ CYP2B6*6 จะมีีระดัับ EFV สููงขึ้้�น และเหนี่่�ยวนำำ�ให้้เกิิดความเป็็นพิิษต่่อระบบประสาทส่่วนกลาง และอาจส่่งผลให้้ผู้้�ติิดเชื้้�อรัับประทานยาไม่่สม่ำ�ำ� เสมอ จนเกิิดปััญหาการดื้้�อยาต้้านเอชไอวีีในเวลาต่่อมา
ซึ่่�งผู้้�ติิดเชื้้�อควรได้้รัับการปรัับลดขนาดยาลดลงจากขนาดยาปกติิ นอกจากนี้้�ยัังพบว่่าความผิิดแผกทางพัันธุุกรรมที่่�
ตำำ�แหน่่ง g.18492T>C แบบ TC,CC (heterozygous and homozygous variant) จะมีีระดัับ EFV ต่ำำ��กว่่าแบบ TT             (homozygous wild-type) ซึ่ง่� ผู้้�ติดิ เชื้้อ� อาจมีีความเสี่่ย� งต่่อการเกิิดระดัับยาต่ำำ��กว่่าการรัักษาได้้ (sub-optimal level) ซึ่ง่� อาจส่่งผลให้้เกิิดการกลายพัันธุ์์�ของเชื้้�อเอชไอวีีซึ่่�งสััมพัันธ์์ต่่อการเกิิดภาวะดื้้�อยา (drug resistance) ได้้ง่่าย ที่่�สำำ�คััญกว่่านั้้�นคืือ          ผู้้�ติิดเชื้้�ออาจมีีการส่่งผ่่านเชื้้�อที่่�มีียีีนดื้้�อยาเหล่่านี้้�ไปให้้กัับผู้้�ติิดเชื้้�อรายใหม่่ได้้ (treatment naïve infection) ซึ่่�งผู้้�ติิดเชื้้�อ        รายใหม่่ก็จ็ ะไม่่สามารถใช้้ยาต้้านเอชไอวีีสููตรพื้้�นฐานของประเทศไทย จำำ�เป็็นต้้องใช้้ยาสููตรอื่่�นที่่แ� พงขึ้้น�  ทำำ�ให้้สิ้้น� เปลืืองงบประมาณ
ในการดููแลรัักษา และยัังส่่งผลกระทบในวงกว้้างทางการสาธารณสุุขของประเทศได้้
4. HLA-B*35:05 และ HLA-C*04:01 สำำ�หรัับบ่่งชี้้�ความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดภาวะภููมิิไวเกิินต่่อยา Nevirapine (NVP)มีีการรายงานการเกิิดอาการไม่่พึึงประสงค์์จาก NVP โดยพบการเกิิดผื่่�นแพ้้ยาที่่ผิ� ิวหนััง (NVP-induced skin rash)ประมาณร้้อยละ 15 – 20 ในผู้้�ป่่วยชาวไทย ซึ่่�งความรุุนแรงของการเกิิดอาการไม่่พึึงประสงค์์จะแตกต่่างกัันไป โดยอาจรุุนแรง
จนเป็็น SJS และ TEN ได้้ จากการศึึกษาในกลุ่่�มผู้้�ติิดเชื้้�อชาวไทย พบว่่าผู้้�ติิดเชื้้�อที่่�มีียีีน HLA-B*35:05 จะมีีโอกาสเกิิดผื่่�นแพ้้
ต่่อ NVP ได้้สููงกว่่าคนที่่�ไม่่มีียีีนรููปแบบนี้้� นอกจากนี้้�ยัังพบว่่ายีีน HLA-Cw*04 สามารถใช้้เป็็นตััวบ่่งชี้้�ต่่อการเกิิดผื่่�นแพ้้ NVP
ในผู้้�ป่่วยเอชไอวีีชาวไทยได้้อีีกตััวหนึ่่�งด้้วย ดัังนั้้�นการตรวจหาตััวบ่่งชี้้�ทางเภสััชพัันธุุศาสตร์์ทั้้�งสองชนิิดนี้้�ในผู้้�ป่่วยเอชไอวีีที่่�จะ
เริ่่�มการรัักษาด้้วยยาที่่�มีี NVP เป็็นส่่วนประกอบจะช่่วยลดอุุบััติิการณ์์ผื่่�นแพ้้ยาในผู้้�ป่่วยเอชไอวีีชาวไทยได้้
5. ABCC2*1C สำำ�หรัับบ่่งชี้้�ความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดภาวะความเป็็นพิิษที่่�ไต (renal toxicity) จากยา Tenofovir(TDF)อาการไม่่พึึงประสงค์์ที่่�สำำ�คััญของ TDF คืือการเกิิดภาวะพิิษต่่อไต (renal toxicity) เนื่่�องจากยาถููกกำำ�จััดออกทางไต
เป็็นหลััก จากการศึึกษาที่่ผ่� ่านมาพบว่่าผู้้�ป่่วยที่่�เป็็น ABCC2*1C (-24 C>T) homozygous CC จะมีีระดัับ TDF ที่่สูู� งร่่วมกัับ
การมีีค่่าอััตราการกรองของไต (estimated glomerular filtration rate, eGFR) ที่่�ลดลงเมื่่�อเทีียบกัับผู้้�ที่มีี ่� heterozygousCT และ homozygous TT นอกจากนี้้�จากการวิิเคราะห์์พหุุตััวแปรพบว่่า การลดลงของค่่า eGFR ในสััปดาห์์ที่่� 48 มีีความ
สััมพัันธ์์กัับการที่่มีียีี
� น ABCC2*1C homozygous CC (p = 0.001), การที่่มีีค่� ่า eGFR ที่่ต่ำ� ำ��ก่่อนเริ่่�มยา (p = 0.006), การที่่�มีี
ระดัับ TDF ที่่�สููง (p = 0.001) และการมีีอายุุที่่�เพิ่่�มมากขึ้้�น (p = 0.048) และในการศึึกษาความสััมพัันธ์์ของยีีน ABCC2          และ ABCC4 กัับระดัับ TDF ในผู้้�ป่่วยชาวไทยที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีพบว่่า ผู้้�ป่่วยที่่�มีียีีน ABCC4 4131 heterozygous TG หรืือ
homozygous GG จะมีีระดัับ TDF เพิ่่�มขึ้้�นประมาณ 30% เมื่่�อเทีียบกัับผู้้�ที่มีี ่� ABCC4 4131 homozygous TT ระดัับของ
TDF ในพลาสมาที่่สูู� งขึ้้น�  มีีความสััมพัันธ์์กับั การเกิิดภาวะเป็็นพิิษที่่ไ� ตในผู้้�ป่ว่ ยที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีี จะเห็็นได้้ว่า่ การที่่ผู้� ้�ป่ว่ ยมีีความ
หลากหลายทางพัันธุุกรรมของยีีนที่่เ� กี่่ย� วข้้องกัับการขนส่่ง TDF มีีความสััมพัันธ์์กับั ระดัับของ TDF ของผู้้�ป่ว่ ยและการเกิิดภาวะ
พิิษต่่อไตของผู้้�ป่ว่ ยที่่ติ� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีี ดัังนั้้�นการตรวจทางเภสััชพัันธุุศาสตร์์ของยีีนที่่เ� กี่่ย� วข้้องกัับ TDF เช่่น ABCC2 และ ABCC4สามารถช่่วยในการทำำ�นายระดัับของ TDF ในกระแสเลืือดของผู้้�ป่่วยได้้ อีีกทั้้�งยัังเป็็นการลดความเสี่่�ยงในการเกิิดภาวะ                ไม่่พึึงประสงค์์จากการใช้้ยา เช่่น ภาวะพิิษต่่อไต ได้้Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

253การตรวจวิินิิจฉััยทางเภสััชพัันธุุศาสตร์์สำำ�หรัับยาป้้องกัันโรคติิดเชื้้�อฉวยโอกาส
1. HLA-B*13:01 สำำ�หรัั บบ่่ ง ชี้้� ความเสี่่� ย งต่่ อ การเกิิ ดภาวะภูู มิิ ไวเกิิ นต่่ อ dapsone (dapsone-induced
hypersensitivity syndrome)อาการไม่่พึึงประสงค์์ (adverse drug reactions) จาก dapsone นั้้�น พบได้้ทั้้�งชนิิด ADR type A (dose-related)อัันได้้แก่่ ภาวะ hemolytic anemia และ methemoglobinemia และชนิิด ADR type B (dose-independent) อัันได้้แก่่
ผื่่�นแพ้้ยารุุนแรงทางผิิวหนัังจาก dapsone (dapsone-induced hypersensitivity syndrome) จากการศึึกษาในกลุ่่�ม
ประชากรไทย พบว่่า HLA-B*13:01 มีีความสััมพัันธ์์กัับการเกิิดอาการผื่่�นแพ้้ยาทางผิิวหนัังชนิิดรุุนแรงต่่าง ๆ คืือ SJS/TEN(40/50 เท่่า) และ DRESS (60/75 เท่่า) ดัังนั้้�นการตรวจคััดกรอง HLA-B*13:01 จะสามารถช่่วยป้้องกัันการเกิิด                           ผื่่�นแพ้้ยารุุนแรงทางผิิวหนัังจาก dapsone ในกลุ่่�มผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีได้้
2. HLA-B*13:01 และ HLA-B*15:02 สำำ�หรัับบ่่งชี้้�ความเสี่่�ยงต่่อการเกิิดภาวะภููมิิไวเกิินต่่อ co-trimoxazole(co-trimoxazole-induced hypersensitivity syndrome)
Co-trimoxazole ประกอบด้้วย trimethoprim และ sulfamethoxazole ซึ่�ง่ เป็็นยาที่่�ใช้้ในการรัักษาการติิดเชื้้�อทั้้�ง
ในกลุ่่�มของเชื้้�อแบคทีีเรีีย เชื้้�อรา และโปรโตซััว นอกจากนี้้�ยัังเป็็นยาที่่�ใช้้ป้้องกัันการติิดเชื้้�อฉวยโอกาสของผู้้�ป่่วยที่่�ติิดเชื้้�อ             เอชไอวีี อัันได้้แก่่ Pneumocystis jiroveci pneumonia (PJP) ศููนย์์เฝ้้าระวัังความปลอดภััยด้้านผลิิตภััณฑ์์สุขุ ภาพ สำำ�นักั งานคณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสุุข  ได้้รายงานว่่ายา co-trimoxazole เป็็นสาเหตุุที่่�ทำำ�ให้้เกิิดผื่่�นแพ้้ยาที่่�มีี
อาการรุุนแรงแบบ SJS/TEN มากที่่�สุุด และเป็็นยาลำำ�ดัับที่่� 4 ที่่�ทำำ�ให้้เกิิดผื่่�นแพ้้ยารุุนแรงชนิิด DRESS จากการศึึกษา              เภสััชพัันธุุศาสตร์์ พบว่่าผู้้�ที่่�มีียีีน HLA-B*15:02 จะมีีโอกาสเกิิดภาวะผื่่�นแพ้้ยารุุนแรงชนิิด SJS/TEN ประมาณ  3.91 เท่่า        ในขณะที่่ผู้� ้�ที่มีียีี่� น HLA-B*13:01 จะมีีโอกาสเกิิดภาวะผื่่น� แพ้้ยารุุนแรงชนิิด DRESS ประมาณ 15 เท่่า ดัังนั้้�นการตรวจคััดกรอง
HLA-B*15:02 และ HLA-B*13:01 จะสามารถช่่วยป้้องกัันการเกิิดผื่่�นแพ้้ยารุุนแรงทางผิิวหนัังจาก co-trimoxazole                ในกลุ่่�มผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีได้้

2. การตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีด้้วยตนเอง (HIV self-testing)ในเดืือนธัันวาคม พ.ศ. 2559 องค์์การอนามััยโลกได้้ประกาศแนวทางสนัับสนุุนการลดช่่องว่่างการตรวจหาการติิดเชื้้�อ     เอชไอวีี ด้้วยการใช้้ชุดุ ตรวจเอชไอวีีด้้วยตนเอง หรืือ HIV self-testing (HIVST) ซึ่่ง� เป็็นกระบวนการที่่บุ� คคุ ลหนึ่่�งต้้องการทราบ
สถานะการติิดเชื้้�อเอชไอวีีของตนเอง ดำำ�เนิินกระบวนการตรวจด้้วยตนเองตั้้�งแต่่การเก็็บตััวอย่่าง (น้ำำ��ในช่่องปาก หรืือเลืือด)การตรวจการอ่่านผล และแปลผลการตรวจด้้วยตนเองโดยส่่วนใหญ่่ทำำ�ในสถานที่่ที่� ่�มีีความเป็็นส่่วนตััว ระหว่่างการตรวจอาจ
อยู่่�คนเดีียว หรืือมีีผู้้�อื่่�นที่่�ไว้้ใจอยู่่�ด้้วย HIVST เป็็นการตรวจก่่อนการคััดกรอง และผลการตรวจนั้้�นยัังไม่่ใช้้ในการวิินิิจฉััย            ในกรณีีชุุดตรวจด้้วยตนเองมีีผลบวก ผู้้�ที่ต่� รวจด้้วยวิิธีีนี้้ยั� งั ต้้องเข้้ารัับบริิการตรวจที่่ห� น่่วยบริิการเพื่่�อยืืนยัันผล ตามแนวทางการ
ตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีของประเทศอีีกครั้้�งหนึ่่�ง
สำำ�หรัับประเทศไทย ได้้มีีประกาศกระทรวงสาธารณสุุขลงวัันที่่� 9 เมษายน พ.ศ. 2562 เรื่่�อง ชุุดตรวจที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการ
ตรวจคััดกรองการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีด้้วยตนเอง พ.ศ. 2562 ช่่วยส่่งเสริิมให้้ประชาชนรู้้�สถานการณ์์ติดิ เชื้้อ� ตนเอง ซึ่ง�่ เป็็นมาตรการ
หนึ่่�งที่่สำ� ำ�คัญั ของการดำำ�เนิินงานเพื่่�อเป้้าหมายยุุติปัิ ญั หาเอดส์์ของประเทศ โดยชุุดตรวจเอชไอวีีด้้วยตนเองที่่จ� ะนำำ�เข้้ามาจำำ�หน่่าย
ในประเทศไทยต้้องผ่่านการประเมิินคุุณภาพชุุดตรวจและขึ้้�นทะเบีียนชุุดตรวจกัับสำำ�นัักงานคณะกรรมการอาหารและยาตาม
ประกาศกระทรวงสาธารณสุุข เรื่่�อง ชุุดตรวจที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการตรวจคััดกรองการติิดเชื้้�อเอชไอวีีด้้วยตนเอง พ.ศ. 2562

254แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

3. การตรวจเพื่่�อหาผู้้�เพิ่่�งติิดเชื้้�อเอชไอวีีใหม่่ทางห้้องปฏิิบััติิการ (HIV incidence testing)การดำำ�เนิินการเรื่่�องการป้้องกัันควบคุุมโรคตามนโยบาย การร่่วมยุุติิปััญหาเอดส์์ภายในปีี พ.ศ. 2573 โดยเป้้าหมายหลััก
อัันหนึ่่�งคืือ การลดการติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่ให้้เหลืือปีีละไม่่เกิิน 1,000 ราย ซึ่่�งการวััดผลของตััวชี้้�วััดเรื่่�องการติิดเชื้้�อรายใหม่่
หรืือ ค่่าอุุบััติิการณ์์การติิดเชื้้�อเอชไอวีี  (HIV incidence) จะทำำ�ให้้สามารถกำำ�หนดนโยบายและทิิศทางในการเข้้าถึึง ป้้องกััน
และควบคุุมโรค  ในกลุ่่�มประชากรเป้้าหมายได้้อย่่างรวดเร็็วและถููกกลุ่่�มเป้้าหมาย อาจทำำ�ได้้จากการคำำ�นวณทางคณิิตศาสตร์์
หรืือ การเก็็บข้้อมููลกลุ่่�มประชากรไปข้้างหน้้า (Prospective cohort studies) หรืือ ใช้้การตรวจทางห้้องปฏิิบััติิการ ปััจจุุบััน
การพััฒนาการทางด้้านห้้องปฏิิบัติั กิ ารในการที่่จ� ะตรวจว่่าผู้้�ติดิ เชื้้อ� เอชไอวีีที่่ใ� ห้้ผลเป็็นบวกว่่าการติิดเชื้้อ� เอชไอวีีนั้้�นเป็็นการติิด
เชื้้�อมานานแล้้ว (Long-term infection) หรืือเพิ่่�งติิดเชื้้�อใหม่่ (Recent infection) โดยอนุุมานอยู่่�ที่น้่� ้อยกว่่า 180 วััน วิิธีีการ
ทางห้้องปฏิิบััติิการที่่�ใช้้สำำ�หรัับการตรวจหาผู้้�ติิดเชื้้�อรายใหม่่อาจแบ่่งตามหลัักการได้้ดัังนี้้�
1. BED Capture-EIA (BED Assay) วิิธีีนี้้�ใช้้สำำ�หรัับผู้้�ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีสายพัันธุ์์� B, E และ D (ซึ่่�งเป็็นที่่�มาของชื่่�อชุุด
ตรวจด้้วย) หลัักการของการทดสอบ โดยดููสััดส่่วนของแอนติิบอดีีชนิิด IgG ที่่จำ� ำ�เพาะกัับเชื้้อ� เอชไอวีีต่่อ IgG ทั้้�งหมดในตััวอย่่าง
ในผู้้�ที่่�เพิ่่�งติิดเชื้้�อมาใหม่่จะมีีสััดส่่วนน้้อย ในขณะที่่�ในผู้้�ที่่�ติิดเชื้้�อมานานแล้้วมีีสััดส่่วนสููง สามารถบ่่งชี้้�ในรายที่่�ติิดเชื้้�อมาแล้้ว    ไม่่เกิิน 153 วััน (95% CI 146–165) ข้้อด้้อยของวิิธีีการนี้้�คือื พบการจำำ�แนกผิิดเป็็นผู้้�ติดิ เชื้้อ� รายใหม่่ในผู้้�ที่ติ�่ ดิ เชื้้อ� มานานซึ่ง�่ มีีอาการ
ของเอดส์์ เนื่่�องจากระบบภููมิิคุ้้�มกัันของผู้้�ป่่วยเอดส์์นั้้�นถููกทำำ�ลายไปมากแล้้ว อััตราการสร้้างแอนติิบอดีีค่่อนข้้างต่ำำ� ทำ� �ำ ให้้แปล
ผลผิิดพลาดเป็็นผู้้�ติิดเชื้้�อรายใหม่่ประมาณร้้อยละ 5-10
2. Avidity Assay ความหมายของ avidity หมายถึึง แรงในการจัับของแอนติิบอดีีที่่มีีต่� ่อแอนติิเจน หลัักการของการ
ทดสอบจึึงอาศััยว่่าแอนติิบอดีีที่่�เพิ่่�งสร้้างขึ้้�นมาใหม่่จะมีี  avidity ในการจัับระหว่่างแอนติิเจนกัับแอนติิบอดีีได้้ต่ำำ��  ซึ่่�งจะถููก
ทำำ�ลายด้้วยสารเคมีีได้้ง่่าย ในขณะที่่� avidity จะเพิ่่�มขึ้้�นตามช่่วงเวลาของการติิดเชื้้�อ ดัังนั้้�นในการทดสอบหาแอนติิบอดีีด้้วย
วิิธีี ELISA จะแบ่่งตััวอย่่างเป็็นสองส่่วน ส่่วนแรกนำำ�ไปใส่่สารเคมีี และส่่วนที่่�สองไม่่ใส่่สารเคมีี แล้้วเปรีียบเทีียบผลการทดสอบ
ของค่่า optical density (OD) ระหว่่าง OD ของตััวอย่่างที่่�ใส่่สารเคมีีเป็็นตััวตั้้�ง หารด้้วยค่่า OD ที่่�ไม่่ได้้ใส่่สารเคมีี จะได้้ค่่า
Avidity index หากได้้ค่่าที่่�ต่ำำ��กว่่าค่่า cutoff แสดงว่่าเป็็นผู้้�ติิดเชื้้�อรายใหม่่ หากสููงกว่่าแสดงว่่าเป็็นผู้้�ที่ติ่� ิดเชื้้�อมานานแล้้ว ต่่อมาชุุดตรวจโดยหลัักการของ avidity ได้้มีีการพััฒนามาใช้้เป็็นการเจืือจางแอนติิเจนเพื่่�อให้้มีีแอนติิเจนจำำ�กััดบนหลุุมทดสอบ
หรืือเรีียกว่่า Limiting Antigen Avidity EIA แทนการใช้้สารเคมีี ทำำ�ให้้ลดค่่าความแปรปรวนของการทดสอบ ถ้้าแอนติิบอดีี
ที่่�มีี  avidity สููง จะสามารถจัับกัับแอนติิเจนได้้ดีี  ในขณะที่่�แอนติิบอดีีที่่มีี � avidity ต่ำำ�� จะจัับแอนติิเจนได้้น้้อยลงหรืือจัับไม่่ได้้
ทำำ�ให้้ค่่า OD ต่ำำ��ซึ่่�งเป็็นการบ่่งชี้้�ผู้้�ที่่�ติิดเชื้้�อรายใหม่่ไม่่เกิิน 141 วััน (95% CI 119–160)ในปััจจุุบันั มีีการพััฒนาชุุดตรวจที่่ใ� ช้้หลัักการ Avidity Assay นี้้�มาเป็็นชุุดตรวจประเภท Rapid test ที่่ส� ามารถใช้้ตรวจ
ในพื้้�นที่่�ได้้ และหากผลการตรวจเอชไอวีีเป็็นบวก สามารถทราบได้้ว่่าผู้้�ติิดเชื้้�อนั้้�นติิดเชื้้�อมานานแล้้วหรืือเพิ่่�งติิดเชื้้�อใหม่่
ประโยชน์์ในตรวจเพื่่�อคาดประมาณอุุบััติิการณ์์ติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่
(1) ใช้้สำำ�หรัับติิดตามสถานการณ์์ระบาดของโรคในกลุ่่�มต่่างๆ
(2) เพื่่�อใช้้ในการพััฒนารููปแบบการป้้องกัันในกลุ่่�มเฉพาะได้้ถููกกลุ่่�มเป้้าหมาย
(3) เพื่่�อประเมิินผลสััมฤทธิ์์�ในการดำำ�เนิินการป้้องกััน ดููแลรัักษา

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

255

256

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ONE STEP ANTI-HIV (1&2) TRI-LINE TEST Immunochromatography

OraQuick Rapid HIV-1/2 Antibody Test

6

7

5

Diagnostic Kit for HIV (1+2)
Antibody (Colloidal Gold) V2
FIRST RESPONSE HIV 1-2.O CARD TEST

4

Immunochromatography

Immunochromatography

Immunochromatography

Immunochromatography

Bioline HIV 1/2

3

Immunochromatography

Alere HIV Combo

Immunochromatographyหลัักการ

2ลำำ�ดัับ
ชื่่�อผลิิตภััณฑ์์
Simple / Rapid Assay
1 Alere Determine HIV-1/2

THAILAND

CHINA

INDIA

CHINA

THAILAND

JAPAN

JAPAN

แหล่่งผลิิต

HIV-1 : r-gp41, p-gp41
HIV-2 : r-gp36, p-gp36
HIV-1 : r-gp41, p-gp41
HIV-2 : r-gp36, p-gp36 Monoclonal anti HIV p24(mouse)HIV-1 : r-gp41, r-p24
HIV-2 : r-gp36
HIV-1 : r-gp41, r-gp160
HIV-2 : r-gp36
HIV-1 : r-gp41, r-p24
HIV-2 : r-gp36
HIV-1 : r-gp120, r-gp41, r-p24
HIV-2 : r-gp36
HIV-1 : p-gp41
HIV-2 : p-gp36

องค์์ประกอบของโปรตีีนที่่�ใช้้ในชุุดตรวจ

รายละเอีียดตารางรายชื่่�อผู้้�รัับอนุุญาตผลิิต – นำำ�เข้้าชุุดตรวจที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีีเพื่่�อจำำ�หน่่ายในประเทศไทย ประกอบด้้วยผลิิตภััณฑ์์ชุุดตรวจทาง immunoassay(antibody assay, antigen/antibody assay และ antigen assay สำำ�หรัับการวิินิิจฉััยรายบุุคคลและความปลอดภััย) โดยสรุุปดัังต่่อไปนี้้�

(ข้้อมููล ณ วัันที่่� 17 สิิงหาคม พ.ศ. 2564)

ภาคผนวก ขรายชื่่�อชุุดตรวจที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีีเพื่่�อจำำ�หน่่ายในประเทศไทย และองค์์ประกอบของโปรตีีนในชุุดตรวจ

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

257

16

VITROS Immunodiagnostic Products
Anti-HIV 1+2

Antibody Assay (Machine Based Assay)
14 ADVIA CENTAUR® HIV 1/O/2
Enhanced (EHIV)
15 AutoBio Anti-HIV CLIA Microparticles

Wondfo Diagnostic Kit for HIV 1/2
Antibody (Colloidal Gold)
Antigen Assay
12 Elecsys HIV AgSERODIA HIV-1/2 MIX

1112SD BIOLINE HIV-1/2 3.0

10

CHINA

Chemiluminescence EIA (CMIA)

Chemiluminescence EIA (CMIA)

Chemiluminescence EIA (CMIA)

HIV-1 : r-gp41, p-gp41
HIV-2 : r-gp36
HIV-1 : r-gp41
HIV-2 : r-gp36
UNITED KINGDOM HIV-1 : r-gp120, r-gp41, r-p24
HIV-2 : r-gp36

UNITED STATESof AMERICA
CHINA

Monoclonal anti HIV p24 (mouse)

HIV-1 : r-gp120, r-gp41, r-p24
HIV-2 : r-gp36, p-gp36
HIV-1 : r-gp41, r-p24
HIV-2 : r-gp36
HIV-1 : r-gp41, r-p24
HIV-2 : r-gp36
HIV-1 : r-gp41
HIV-2 : r-gp36

INDIA
REPUBLIC OF
KOREA
JAPAN

องค์์ประกอบของโปรตีีนที่่�ใช้้ในชุุดตรวจ
HIV-1 : r-gp120, r-gp41
HIV-2 : r-gp36

แหล่่งผลิิตCHINA

Electrochemiluminescence Immuno- GERMANY
assay

Immunochromatography

Gel particle agglutination

Immunochromatographyลำำ�ดัับ
ชื่่�อผลิิตภััณฑ์์
หลัักการ
8 Rapid Test for Antibody to Human
Immunochromatography
Immunodeficiency Virus (HIV) (Colloidal
Gold Device)
9 RETROSCREEN HIV 3.0
Immunochromatography258แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

Alinity i HIV Ag/Ab Combo

Alinity s HIV Ag/Ab Combo Reagent Kit

ARCHITECT HIV Ag/Ab COMBO

Elecsys HIV Combi PT

Elecsys HIV DuoHISCLTM HIV Ag+Ab Assay Kit

20

21

22

23

24

Chemiluminescence EIA (CMIA)Electrochemiluminescence
Immunoassay

Electrochemiluminescence
Immunoassay

Chemiluminescence EIA (CMIA)

Chemiluminescence EIA (CMIA)

Chemiluminescence EIA (CMIA)JAPANGERMANYGERMANYGERMANYGERMANYGERMANY

UNITED STATESof AMERICA

Antigen and Antibody Combination Assay (Machine Based Assay)
18 ADVIA CENTAUR® HIV Ag/Ab Combo
Chemiluminescence EIA (CMIA)(CHIV)

19

FRANCEแหล่่งผลิิต

ลำำ�ดัับ
ชื่่�อผลิิตภััณฑ์์
หลัักการ
Antigen and Antibody Combination Assay (Microplate EIA)
17 GENSCREEN ULTRA HIV Ag-Ab
Microplate Sandwich ELISA

HIV-1 : r-gp41, p-gp41, r-gp120
HIV-2 : r-gp36
Monoclonal anti HIV p24 (mouse)
HIV-1 : r-gp41, p-gp41
HIV-2 : r-gp36, p-gp36 Monoclonal anti HIV p24(mouse)HIV-1 : r-gp41, p-gp41
HIV-2 : r-gp36, p-gp36
Monoclonal anti HIV p24 (mouse)
HIV-1 : r-gp41, p-gp41
HIV-2 : r-gp36, p-gp36 Monoclonal anti HIV p24(mouse)HIV-1 : r-gp41, p-gp41
HIV-2 : r-gp36, p-gp36 Monoclonal anti HIV p24(mouse)HIV-1 : r-gp41, p-gp41
HIV-2 : r-gp36, p-gp36 Monoclonal anti HIV p24(mouse)HIV-1 : r-gp41, p-gp41
HIV-2 : p-gp36 Monoclonal anti HIV p24 (human)

HIV-1 : r-gp160, p-gp41
HIV-2 : p-gp36
Monoclonal anti HIV p24 (mouse)องค์์ประกอบของโปรตีีนที่่�ใช้้ในชุุดตรวจ

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

259

VITROS Immunodiagnostic Products
HIV COMBO Reagent Pack

29

Immunochromatography

Chemiluminescence EIA (CMIA)

Enzyme-linked
Fluorescent Assay

FRANCE

HIV-1 : p-p31, p-gp41, r-gp160, r-p24
HIV-2 : p-gp36, p-gp140

องค์์ประกอบของโปรตีีนที่่�ใช้้ในชุุดตรวจ
HIV-1 : r-gp41
HIV-2 : r-gp36
Monoclonal anti HIV p24 (mouse)
CHINA
HIV-1 : r-gp120, r-gp41
HIV-2 : r-gp36
Monoclonal anti HIV p24 (mouse)
CHINA
HIV-1 : r-gp120, r-gp41
HIV-2 : r-gp36
Monoclonal anti HIV p24 (mouse)
FRANCE
HIV-1 : p-gp160
HIV-2 : p-gp36
Monoclonal anti HIV p24 (rabbit)
UNITED KINGDOM HIV-1 : r-gp120, r-gp41
HIV-2 : r-gp105, r-gp36
Monoclonal anti HIV p24 (mouse)แหล่่งผลิิต
ITALYคำำ�ย่่อ r = recombinant protein, p = synthetic peptideหมายเหตุุ: สามารถติิดตามข้้อมููลฉบัับเต็็มและข้้อมููลล่่าสุุดได้้ทางเว็็บไซต์์ของกรมวิิทยาศาสตร์์การแพทย์์ ดาวน์์โหลดได้้ที่่� http://ttp.dmsc.moph.go.th

Antibody Confirmatory Assay
30 Geenius HIV 1/2 Confirmatory Assay

VIDAS HIV DUO Ultra

Mindray Antigen and Antibodies to
Human Immunodeficiency Virus (CLIA)

27

28

Chemiluminescence EIA (CMIA)MAGLUMI HIV Ab/Ag Combi (CLIA)

26

Chemiluminescence EIA (CMIA)

หลัักการ
Chemiluminescence EIA (CMIA)

ลำำ�ดัับ
ชื่่�อผลิิตภััณฑ์์
25 LIAISON XL murex HIV Ab/Agการควบคุุมคุุณภาพชุุดตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ชุุดตรวจหาการติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�จำำ�หน่่ายในประเทศไทย ต้้องผ่่านการกำำ�กัับดููแลคุุณภาพของชุุดตรวจก่่อนและหลััง         การขาย โดยสำำ�นัักงานคณะกรรมการอาหารและยา ตามพระราชบััญญััติิเครื่่�องมืือแพทย์์ พ.ศ.2551 และประกาศกระทรวง
สาธารณสุุขเรื่่อ� งชุุดตรวจที่่เ� กี่่ย� วข้้องกัับการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี พ.ศ.2552 ซึ่ง่� กำำ�หนดให้้ชุดุ ตรวจการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี เพื่่�อวิินิจิ ฉััยราย
บุุคคลต้้องผ่่านการประเมิินและรัับรองคุุณภาพมาตรฐานตามเกณฑ์์ความไว (sensitivity) และความจำำ�เพาะ (specificity)เกณฑ์์ความไวและความจำำ�เพาะของชุุดตรวจการติิดเชื้้�อเอชไอวีีประเภทต่่างๆ*ลำำ�ดัับ
ประเภทของชุุดตรวจ
1 การตรวจหา p24 antigenความไว
ร้้อยละ 100

2การตรวจหาสารพัันธุุกรรมของเชื้้�อเอชไอวีี

ร้้อยละ 100

3การตรวจหา anti-HIVไม่่น้้อยกว่่า
ร้้อยละ 99.5

ที่่�มา : http://www.fda.moph.go.th/sites/Medical/MinistryofHealth/17.PDF*วััตถุุประสงค์์เพื่่�อการตรวจวิินิิจฉััยรายบุุคคล สำำ�หรัับการพิิจารณาขึ้้�นทะเบีียนของประเทศไทย

260แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ความจำำ�เพาะ
ไม่่น้้อยกว่่า
ร้้อยละ 99.5
ไม่่น้้อยกว่่า
ร้้อยละ 99.5
ไม่่น้้อยกว่่า
ร้้อยละ 99.0

ภาคผนวก คการเกิิดผลบวกปลอม (False positive)การเกิิดผลบวกปลอม (false positive) เนื่่�องจากความผิิดปกติิจากสารในร่่างกายมนุุษย์์
สาเหตุุการเกิิดผลบวกปลอม การสร้้างแอนติิบอดีีไม่่จำำ�เพาะในบุุคคลที่่ไ� ด้้รับั การฉีีดวััคซีีน เพื่่�อป้้องกัันโรคต่่างๆ ทำำ�ให้้เกิิด
(false positive) เนื่่�องจากความ แอนติิบอดีีไม่่จำำ�เพาะและมีีปฏิิกิิริิยากัับชุุดตรวจอาจทำำ�ให้้เกิิดผลบวกปลอมได้้
ผิิดปกติิจากสารในร่่างกายมนุุษย์์  การเกิิดปฏิิกิริิ ิยาข้้ามกลุ่่�มของแอนติิบอดีี (antibody cross reactivity) มัักเกิิดขึ้้�นในกลุ่่�ม
ของบุุคคลที่่ติ� ดิ เชื้้อ� จำำ�พวกแบคทีีเรีีย ไวรััส และปรสิิต เช่่น เชื้้อ� ที่่ก่� อ่ ให้้เกิิดโรคหนองใน  ไวรััส
ตัับอัักเสบชนิิดเอและบีี เชื้้�อไมโคแบคทีีเรีีย (mycobacteria) เชื้้�อปรสิิตไกอาเดีีย (giardia)และไซโตเมกะโลไวรััส  (cytomegalovirus; CMV) เป็็นต้้น ซึ่่�งจะกระตุ้้�นให้้ร่่างกายสร้้าง
แอนติิบอดีีที่่�ไม่่จำำ�เพาะ และสามารถทำำ�ปฏิิกิิริิยากัับแอนติิเจนที่่�ใช้้ผลิิตชุุดตรวจเอชไอวีี         บางชนิิดได้้ การสร้้างแอนติิบอดีีต่่อโปรตีีนบนเม็็ดเลืือดขาวของมนุุษย์์ (human leukocyte antigen;HLA) โดยเฉพาะหญิิงที่่ตั้้� ง� ครรภ์์มาแล้้วมากกว่่า 1 ครั้้�ง และแอนติิบอดีีนี้้�สามารถทำำ�ปฏิิกิริิ ยิ าข้้ามกลุ่่�มกัับแอนติิเจนของเอชไอวีีที่่�ใช้้ในการผลิิตชุุดตรวจบางชุุดตรวจได้้ อาจทำำ�ให้้เกิิด         ผลบวกปลอมได้้
การลดโอกาสการเกิิด การเลืื อ กชุุ ด ตรวจที่่� ใช้้ แ อนติิ เจนในการผลิิ ต ที่่� แ ตกต่่ า งกัั น จะช่่ ว ยลดโอกาสการเกิิ ด                   ผลบวกปลอมจากสาเหตุุความผิิด ผลบวกปลอมจากสาเหตุุความผิิดปกติิจากสารในร่่างกายมนุุษย์์ได้้
ปกติิจากสารในร่่างกายมนุุษย์์ การพิิจารณาความแตกต่่างของแอนติิเจนนั้้�น พิิจารณาจากo ชื่่�อของชนิิดโปรตีีนที่่�ผลิิต เช่่น gp120, gp41, p24 เป็็นต้้น หรืือo พิิจารณาจากชนิิดของวิิธีีการได้้มาของแอนติิเจนเหล่่านั้้�น เช่่น recombinant protein,synthetic peptide เป็็นต้้น หรืือo พิิจารณาจากแหล่่งผลิิต เช่่น บริิษััทที่่�ผลิิต ประเทศที่่�ตั้้�งของโรงงานผลิิต เป็็นต้้น

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

261

262

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

AZT ชนิิดน้ำำ�� (10 มก./มล.)180-240 มก./ตร.ม. ทุุก 12 ชม.
4 ซีีซีี เช้้า เย็็น
5 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
6 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
7 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
8 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
9 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
12 ซีีซีี  เช้้า เย็็น

3TC ชนิิดน้ำำ�� (10 มก./มล.)4 มก./กก.ทุุก 12 ชม.
1.5 ซีีซีี เช้้า เย็็น
2 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
2.5 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
3 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
3.5 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
5 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
5 ซีีซีี  เช้้า เย็็น

LPV/r ชนิิดน้ำำ�� (80 มก./มล.)300 มก./ตร.ม.ทุุก 12 ชม.
1 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
1 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
1.2 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
1.4 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
1.6 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
1.6 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
1.8 ซีีซีี  เช้้า เย็็น

หมายเหตุุ
* ขนาดยาที่่�ใช้้ในการรัักษาจะสููงกว่่าขนาดที่่�ใช้้ในการป้้องกัันมากกว่่าเท่่าตััว
* แนะนำำ�ให้้ใช้้ LPV/r ในกรณีีที่่�ไม่่สามารถกิินยาได้้ จึึงใช้้ NVP เป็็นทางเลืือกรอง
* สููตรคำำ�นวณพื้้�นที่่�ผิิวของร่่างกาย : (Body Surface Area) = √ น้ำำ�� หนััก (กิิโลกรััม) x ความยาว (เซนติิเมตร)> 3-4 กก.
> 4-5 กก.
> 5-6 กก.
> 6-7 กก.
> 7-9 กก.
> 9-11 กก.
12-15 กก.

น้ำำ��หนััก (กก.)ตารางที่่� 1 ขนาดยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับรัักษาทารกอายุุต่ำำ��กว่่า 1 ปีี ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีตามเกณฑ์์น้ำำ��หนััก
NVP ชนิิดน้ำำ�� * (10 มก./มล.)200 มก./ตร.ม.ทุุก 12 ชม.
5 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
5 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
6 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
7 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
9 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
10 ซีีซีี  เช้้า เย็็น
12 ซีีซีี  เช้้า เย็็น

ภาคผนวก งขนาดและวิิธีีใช้้ยาต้้านเอชไอวีีในผู้้�ป่่วยเด็็ก (Dose and Route of HIV Medication in Pediatrics)

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

263

Lamivudine (3TC)น้ำำ�� : 10 มก./มล.
(ขวด 60 ซีีซีี)เม็็ด : 150, 300 มก.

ทุุกอายุุ

ชนิิดลัักษณะ
อายุุที่่�ใช้้ได้้
Nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
Zidovudine (AZT)น้ำำ�� : 10 มก./มล.
ทุุกอายุุ
(ขวด 60 ซีีซีี)แคปซููล : 100 มก.
เม็็ด : 300 มก.

ตารางที่่� 2 ขนาดยาต้้านเอชไอวีีสำำ�หรัับรัักษาเด็็ก
ข้้อสัังเกต

อายุุ ≥ 6 สััปดาห์์ (ขนาดตามพื้้�นที่่�ผิิว) :• ชนิิดน้ำำ��ต้อ้ งเก็็บในขวดแก้้วสีีชา เนื่่�องจากยาไว
• 180-240 มก./ตร.ม./ครั้้�ง ทุุก12 ชม. (ขนาดสููงสุุด
ต่่อแสง
300 mg/dose)• สามารถกิินพร้้อมอาหารได้้
อายุุ > 4 สััปดาห์์ (ขนาดตามน้ำำ��หนัักตััว) :• สามารถเปิิ ด แคปซููลหรืื อ นำำ� เม็็ ด ยามาบด
• 4-< 9 กก. 12 มก./กก. ทุุก 12 ชม.
ละลายน้ำำ��แล้้วรัับประทานทัันทีีได้้  แต่่มีีรสชาติิ
• 9-30 กก. 9 มก./กก. ทุุก 12 ชม.
ขมมาก• ≥ 30 กก. 300 มก. ทุุก 12 ชม.
• ไม่่ควรใช้้ร่่วมกัับ d4T เนื่่�องจากมีีผลต้้านกััน
< 4 สััปดาห์์ 2 มก./กก. ทุุก 12 ชม.
• กิินง่่าย
≥ 4 สััปดาห์์ 4 มก./กก. ทุุก 12 ชม. (สููงสุุด 150 มก./ครั้้�ง) • ยาน้ำำ��เปิิดแล้้วเก็็บณอุุณหภููมิิห้อ้ งได้้ (ควรใช้้ให้้
หรืือหมดภายในระยะเวลา 30 วััน)สำำ�หรัับเด็็กอายุุ > 3 ปีี ขนาด 8-10 มก./กก. วัันละครั้้�ง • ชนิิดเม็็ดสามารถบดละลายน้ำำ��หรืือผสมอาหาร
(สููงสุุด 300 มก.)กิินได้้
หากมีีการทำำ�งานของไตบกพร่่อง CrCl < 50 มล./นาทีี ต้้อง
ปรัับลดขนาดยา
ขนาดยาตามน้ำำ�� หนัักตััว
14- < 20 กก. 75 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง หรืือ 150 มก.             วัันละครั้้�ง
20 – < 25 กก. 75 มก. เช้้า 105 มก. เย็็น หรืือ 225 มก.
วัันละครั้้�ง
≥ 25 กก. 150 มก. วัันละ 2 ครั้้�ง หรืือ 300 มก. วัันละครั้้�ง

วิิธีีใช้้

264แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

น้ำำ�� : 20 มก./มล.
(ไม่่มีีในประเทศไทย)เม็็ด : 100 มก.,  300 มก.

เม็็ด: 300 มก.

Abacavir (ABC)

Tenofovir (TDF)

Fixed dose combined pills of NRTIs
AZT + 3TCเม็็ด : AZT 300 มก. +3TC 150 มก.

ลัักษณะ
เม็็ด 200 มก. แคปซููล
หรืือยาเม็็ดรวม
น้ำำ�� : 10 มก./มล.

ชนิิด
Emtricitabine
(FTC)

-

อายุุ ≥ 2 ปีีอายุุ ≥3 เดืือน

อายุุที่่�ใช้้ได้้
ทุุกอายุุ

น้ำำ��หนััก ≥ 30 กก. 1 เม็็ด ทุุก 12 ชม.

• ระมััดระวัังผลข้้างเคีียงเรื่่�องซีีด โดยเฉพาะใน
เด็็กที่่�มีีน้ำำ��หนัักระหว่่าง 30-60 กก. ถ้้าพบ
ปััญหาซีีด พิิจารณาเปลี่่ย� นเป็็นยาชนิิดแยกเม็็ด
และลดยา AZT ลงเหลืือ 200 mg/doseวิิธีีใช้้
ข้้อสัังเกต
3 เดืือน - 17 ปีี 6 มก./กก. (สููงสุุด 240 มก.) วัันละครั้้�ง
ยาชนิิดเม็็ด น้ำำ�� หนััก > 33 กก. ขนาด 200 มก. วัันละครั้้�ง
สำำ�หรัับยาเม็็ดรวม พิิจารณาตามขนาดยาอื่่�นๆ ที่่�ร่่วมด้้วย
โดยทั่่�วไปน้ำำ��หนััก
> 25 กิิโลกรััม สามารถใช้้ยา FTC ขนาด 200 มิิลลิิกรััมได้้
16 มก./กก. วัันละครั้้�ง
• กิินพร้้อมอาหารได้้ บดผสมน้ำำ�� หรืืออาหารได้้
ขนาดยาตามน้ำำ�� หนัักตััว
• ต้้ อ งแจ้้ ง ให้้ ผู้้�ป กครองทราบเรื่่� อ งอาการแพ้้
14-< 20 กก.      300 มก. วัันละครั้้�ง
รุุนแรงที่่�อาจจะเกิิดขึ้้�นได้้ มีีการเกิิดในช่่วง         ≥ 20-< 25 กก.   450 มก. วัันละครั้้�ง
6 สััปดาห์์แรก
> 25 กก.           600 มก. วัันละครั้้�ง
• หากทำำ�ได้้ควรตรวจ HLA-B* 5701 ก่่อน
2 - < 12 ปีี  8 มก./กก. วัันละครั้้�ง
• ถ้้าใช้้ร่่วมกัับ Lopinavir หรืือ Atazanavir     ≥ 12 ปีี และ น้ำำ��หนััก ≥ 35 กก.  300 มก. วัันละครั้้�ง จะเพิ่่ม� ระดัับยา Tenofovir เฝ้้าระวัังผลข้้างเคีียง
ขนาดยาตามช่่วงน้ำำ�� หนัักตััว
• หากการทำำ�งานของไตบกพร่่อง CrCl < 50
17 - < 22 กก. : 150 มก. วัันละครั้้�ง
มล./นาทีี พิิจารณาปรัับขนาดยาโดยใช้้หลััก
22 - < 28 กก. : 200 มก. วัันละครั้้�ง
การเดีียวกัับผู้้�ใหญ่่ ดัังนี้้�
28 - < 35 กก. : 250 มก. วัันละครั้้�ง
 CrCl 30-49 มล./นาทีี ให้้ทุุก 48 ชม.
≥ 35 กก. : 300 มก. วัันละครั้้�ง
 CrCl 10-29 มล./นาทีี ให้้ทุุก 72-96 ชม.
และจำำ�เป็็นต้้องติิดตามการทำำ�งานของไตอย่่าง
ใกล้้ชิิด

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

265

TDF 300 มก. + FTC
200 มก.

TDF + FTC-อายุุที่่�ใช้้ได้้
-TAF + FTCTAF 25 มก. + FTC 200 มก.
อายุุ ≥ 6 ปีีNonnucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)
Nevirapine (NVP)น้ำำ�� : 10 มก./มล.
ทุุกอายุุ
เม็็ด : 200 มก.

ลัักษณะ
ABC 600 มก. + 3TC
300 มก.

ชนิิดABC + 3TCข้้อสัังเกต
• กิินพร้้อมอาหารได้้ บดผสมน้ำำ�� หรืืออาหารได้้
• ต้้ อ งแจ้้ ง ให้้ ผู้้�ป กครองทราบเรื่่� อ งอาการแพ้้
รุุนแรงที่่อ� าจจะเกิิดขึ้้น� ได้้ในช่่วง 6 สััปดาห์์แรก
• หากทำำ�ได้้ควรตรวจ HLA-B* 5701 ก่่อนถ้้ า ใช้้ ร่่ ว มกัั บ Lopinavir หรืื อ Atazanavir        จะเพิ่่�มระดัับยา Tenofovir เฝ้้าระวัังผลข้้างเคีียง
หากการทำำ�งานของไตบกพร่่อง CrCl < 50 มล./นาทีี พิิจารณาปรัับขนาดยาโดยใช้้หลัักการเดีียว
กัับผู้้�ใหญ่่ ดัังนี้้�
• CrCl 30-49 มล./นาทีี ให้้ทุุก 48 ชม.
• CrCl 10-29 มล./นาทีี ให้้ทุุก 72-96 ชม.
และจำำ�เป็็นต้้องติิดตามการทำำ�งานของไตอย่่าง
ใกล้้ชิิด

< 1 เดืือน 6 มก./กก. ทุุก 12 ชม. (โดยไม่่ต้้อง Lead-in) • Rifampicin มีีผลลดระดัับยา NVP ลงประมาณ 1 เดืือน ถึึง < 8 ปีี 200 mg/m2 ทุุก 12 ชม.
20-30% แต่่ไม่่จำำ�เป็็นต้้องปรัับขนาดยา NVP
2≥ 8 ปีี 120-150 mg/m  ทุุก 12 ชม. (ขนาดสููงสุุด 200 • ควรตรวจการทำำ�งานของตัับหลัังเริ่่�มยา 2-4
mg/dose)สััปดาห์์
การเริ่่ม� ยา (Lead-in) ใน 14 วัันแรกของการกิินยา ให้้ทุกุ • ต้้องเตืือนเรื่่อ� งผื่่น� แก่่ผู้้�ปกครองก่่อนเสมอ ห้้าม
24 ชม. เพื่่�อลดปััญหาฤทธิ์์ข้� า้ งเคีียงและมิิให้้ระดัับยาสููงไป ปรัับขนาดยาลง ถ้้ามีีผื่่�นให้้มาพบแพทย์์ทัันทีี ในช่่วงแรก หากไม่่มีีปััญหาให้้เพิ่่�มเป็็นขนาดมาตรฐาน คืือ ถ้้าผื่่�นไม่่รุุนแรงอาจไม่่ต้้องหยุุดยา แต่่ถ้้าเกิิด
ให้้ทุุก 12 ชม. ได้้หลััง 14 วัันร่่วมกัับไข้้สููง เป็็นตุ่่�มน้ำำ��  ตาแดง หรืือมีีแผล      ในปาก ให้้หยุุดยาแล้้วมาพบแพทย์์ทัันทีี
• กรณีีเปลี่่�ยนยา EFV เป็็น NVP สามารถเริ่่�มยา
ทุุก 12 ชม. ตามมาตรฐานได้้เลยไม่่ต้อ้ ง lead-inน้ำำ��หนััก ≥ 25 กก. ขนาด 1 เม็็ด วัันละครั้้�ง

ขนาดยาตามน้ำำ�� หนััก
> 14 กก. ขนาด ½ เม็็ด วัันละครั้้�ง
> 20 กก. ขนาด ¾ เม็็ด วัันละครั้้�ง
> 25 กก. ขนาด 1 เม็็ด วัันละครั้้�ง
ขนาดยาตามน้ำำ�� หนััก
> 17 กก. ขนาด ½ เม็็ด วัันละครั้้�ง
> 22 กก. ขนาด ¾ เม็็ด วัันละครั้้�ง
> 35 กก. ขนาด 1 เม็็ด วัันละครั้้�ง

วิิธีีใช้้

266

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ลัักษณะ
แคปซููล : 50, 200 มก.
เม็็ด : 600 มก.

เม็็ด : 200 มก.

เม็็ด 25 มก.

ชนิิดEfavirenz (EFV)

Etravirine (ETR)

Rilpivirineอายุุ ≥ 12 ปีีอายุุ ≥ 2 ปีีอายุุที่่�ใช้้ได้้
อายุุ ≥ 3 เดืือน
(ทั้้�งนี้้�ข้้อมููล
ในเด็็ก 3-36 เดืือน
ยัังมีีไม่่มากนััก)10-< 20 กก. 100 มก. ทุุก 12 ชม.
20-< 25 กก. 125 มก. ทุุก 12 ชม.
25-< 30 กก. 150 มก. ทุุก 12 ชม.
≥ 30 กก. 200 มก. ทุุก 12 ชม.
≥ 35 กก. 25 มก. วัันละครั้้�ง

วิิธีีใช้้
ขนาดตามน้ำำ��หนัักตััวสำำ�หรัับเด็็กอายุุ > 3 ปีี10-< 15 กก. 200 มก. วัันละครั้้�ง
15-< 20 กก. 250 มก. วัันละครั้้�ง
20-< 25 กก. 300 มก. วัันละครั้้�ง
25-< 32.5 กก. 350 มก. วัันละครั้้�ง
≥ 32.5 400 มก. วัันละครั้้�ง

ข้้อสัังเกต
• ผลข้้างเคีียงสำำ�คััญต่่อระบบประสาท มึึนงง
เวีียนศีีรษะ ฝัันร้้าย มีีความคิิดฆ่่าตััวตาย
• สามารถกิิ น พร้้ อ มอาหารได้้ (แต่่ ไ ม่่ ค วรกิิ นพร้้ อ มหรืื อ หลัั ง อาหารมื้้� อ ที่่� มีี ไขมัั น มาก     เพราะจะเพิ่่�มการดููดซึึมอีีกถึึง 50%)• แนะนำำ�ให้้กิินก่่อนนอนเพื่่�อลดผลข้้างเคีียงต่่อ
ระบบประสาทส่่วนกลาง
• กิินพร้้อมอาหาร
• ผลข้้างเคีียงที่่�พบบ่่อยผื่่�นในช่่วง 1-2 สััปดาห์์
แรกผู้้�ป่่ ว ยที่่� เ คยมีีประวัั ติิ ผื่่� น หลัั ง ได้้ รัั บ ยา       NNRTI ตััวอื่่�นยัังสามารถใช้้ยา ETR ได้้• แนะนำำ� ให้้ ใ นผู้้�ป่่ ว ยที่่� ยัั ง ไม่่ เ คยได้้ รัั บ ยาต้้ า น        เอชไอวีีที่่�มีี  VL < 500,000 copies/มล.       หรืือควรจะมีี CD4 > 350 cells/mm3 หรืือใช้้
ในผู้้�ป่ว่ ยที่่เ� คยกิินยาต้้านเอชไอวีีมาจน VL < 50copies/มล. แล้้ว
• กิินยาพร้้อมอาหาร

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

267

เม็็ด : 100 มก.
น้ำำ�� : 80 มก./มล.

แคปซููล : 200, 300 มก.

Ritonavir (RTV)

Atazanavir (ATV)ชนิิดลัักษณะ
Protease inhibitor (PI)Lopinavir +น้ำำ�� : LPV 80 มก./มล. +ritonavir (LPV/r)
RTV 20 มก./มล.
เม็็ด : LPV 200 มก. +RTV 50 มก., LPV 100
มก. + RTV 25 มก.

อายุุ ≥ 6 ปีีอายุุ ≥ 1 เดืือน

อายุุ ≥ 2สััปดาห์์

อายุุที่่�ใช้้ได้้

ข้้อสัังเกต

อายุุ 2 สััปดาห์์ - 1 ปีี• ชนิิดน้ำำ��ต้้องแช่่เย็็น ถ้้าเก็็บยาในอุุณหภููมิิห้้อง
LPV 300 mg/m2 + RTV 75 mg/m2 ทุุก 12 ชม.
(25 ํํC) ยามีีอายุุ 2 เดืือน
อายุุ 1 - 18 ปีี:• ชนิิดน้ำำ��ควรกิินพร้้อมอาหารเพื่่�อช่่วยการดููดซึึม
• LPV 230 mg/m2 + RTV 57.5 mg/m2 ทุุก 12 ชม. • ชนิิดเม็็ดกิินช่่วงเวลาใดก็็ได้้
(ขนาดสููงสุุด LPV 400 มก. + RTV 100 มก.)• ในกรณีีที่่�ใช้้ยา LPV/r ขนาด 200/50 มก.
• ผู้้�ป่่วยที่่�รัับยา LPV/r มาตั้้�งแต่่อายุุน้้อยกว่่า 1 ปีีไม่่ต้้อง สามารถตััดแบ่่งครึ่่�งเม็็ดยาได้้
ลดขนาดยา รอให้้น้ำำ��หนัักเพิ่่�มขึ้้�นจนยา LPV ได้้ขนาด • จากการศึึ ก ษาในเด็็ ก ไทยพบว่่ า มีีระดัั บ ยา
230 mg/m2 ได้้LPV/r ค่่อนข้้างสููง ในเด็็กที่่กิ� ินยา LPV/r และขนาดยา LPV/r ชนิิดเม็็ดตามน้ำำ��หนัักตััว
มีี VL < 50 copies สามารถลดขนาดยาลงได้้
• 15-25 กก. LPV/r 200/50 มก. ทุุก 12 ชม.
เพื่่�อลดผลข้้างเคีียงด้้านเมตาบอลิิก ดัังนี้้�
• >25-35 กก. LPV/r 300/75 มก. ทุุก 12 ชม.
- 25-35 กก. LPV/r 200/50 มก. ทุุก 12 ชม.
• >35 กก. LPV/r 400/100 มก. ทุุก 12 ชม.
- >35-50 กก. LPV/r 300/75 มก. ทุุก 12 ชม.
ยา LPV/r อาจพิิ จ ารณาให้้ เ ป็็ น วัั น ละครั้้� ง ได้้ แต่่ มีี - > 50 กก. LPV/r 400/100 มก. ทุุก 12 ชม.
ประสิิทธิิภาพในการกดไวรััสด้้อยกว่่าให้้วัันละ 2 ครั้้�ง
ขนาดสำำ�หรัับเพิ่่�มระดัับยา PI ตััวอื่่�น
• กิินพร้้อมอาหาร
< 15 กก. 3 มก./กก. ทุุก 12 ชม.
• ยาน้ำำ��ควรเก็็บพ้้นแสง
≥ 15 กก. 2.5 มก./กก. ทุุก 12 ชม.
ให้้ขนาดยาตามน้ำำ��หนััก วัันละครั้้�ง โดยแนะนำำ�ให้้คู่่�กับั RTV • กิินพร้้อมอาหาร
15-< 35 กก. ATV 200 mg/r 100 มก. วัันละครั้้�ง
• ผลข้้างเคีียงที่่พ� บ คืือ เหลืืองแบบ asymptomatic≥ 35 กก. ATV 300 mg/r 100 มก. วัันละครั้้�ง
indirect hyperbilirubinemia ปวดศีีรษะ ไข้้ในผู้้�ใหญ่่เริ่่�มมีีการใช้้ ATV คู่่�กัับ Cobicistat และ TDF        เป็็นต้้น
ในขนาด ATV 300 มก./Cobicistat 150 มก./TDF           • ในผู้้�ใหญ่่มีีการศึึกษาว่่าสามารถใช้้ยาขนาด
300 มก.
ATV 200 มก./100 มก. ได้้วิิธีีใช้้

268

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ลัักษณะ
เม็็ด : 300, 600 มก.

Raltegravir (RAL)

Film-coated tablet
400 มก. หรืือ 600 มกเม็็ดละลายน้ำำ�� 5 มก.

Integrase strand transfer inhibitor (INSTI)
Dolutegravir (DTG)เม็็ด 50 มก.

ชนิิดDarunavir (DRV)วิิธีีใช้้
ข้้อสัังเกต
ในเด็็กที่่�ไม่่มีีการดื้้�อ DRV ไม่่ว่่าจะเคยได้้รัับยาต้้านเอชไอวีี  • กิินพร้้อมอาหาร
มาก่่อนหรืือไม่่ก็็ตาม ขนาดยาตามน้ำำ��หนััก วัันละครั้้�ง โดย • ผลข้้างเคีียงที่่�พบ คืือ อุุจจาระร่่วง คลื่่�นไส้้
แนะนำำ�ให้้คู่่�กับั RTV จากการศึึกษาเภสััชจลนศาสตร์์ในเด็็ก อาเจีียน
ไทยแนะนำำ�ขนาดยาดัังนี้้�
15-40 กก. : DRV 600 มก. + RTV 100 มก. วัันละครั้้�ง
> 40 กก.   : DRV 900 มก. + RTV 100 มก. วัันละครั้้�ง
ขนาดการให้้ยา วัันละ 2 ครั้้�ง ในกรณีีที่่เ� คยมีีการดื้้�อยากลุ่่�ม
boosted PI
12 - < 15 กก. : DRV 300 มก. + RTV 50 หรืือ 100 มก.
ทุุก 12 ชม.   
15- < 30 กก. : DRV 450 มก.  / RTV 100 มก. เช้้า +DRV 300 มก. / RTV 100 มก. เย็็น      30- <40 กก. : DRV 450 มก. + RTV 100 มก. ทุุก 12 ชม.
≥ 40 กก. : DRV 600 มก. + RTV 100 มก. ทุุก 12 ชม.

อายุุ ≥ 6 ปีี  หรืือ ≥ 20 กก. 50 มก. วัันละครั้้�ง
หากใช้้ร่่วมกัับ rifampicin ให้้เพิ่่�มเป็็น                น้ำำ��หนััก ≥ 20 กก. ≥ 30 กก. ให้้ TDF/3TC/DTG (300/300/50)วัันละ 2 ครั้้�ง
อายุุ ≥4 สััปดาห์์ 3- < 6 กก. 5 มก. วัันละครั้้�ง
ขนาดยาเม็็ด และยาเม็็ดละลายน้ำำ�� ให้้ปริมิ าณยาและน้ำำ�� หนััก ≥ 3 กก. 6- < 10 กก. 15 มก. วัันละครั้้�ง
และการดููดซืืมไม่่เท่่ากััน และไม่่สามารถเปลี่่�ยน
10- < 14 กก. 20 มก. วัันละครั้้�ง
โดยเทีียบมิิลลิิกรััมได้้
14- < 20 กก. 25 มก. วัันละครั้้�ง
อายุุ ≥ 12 ปีี≥ 25 กก. ใช้้ยาชนิิด film-coated tablet 400 มก. 1 เม็็ด หากใช้้ร่่วมกัับ rifampicin ให้้เพิ่่�มเป็็น 400 มกวัันละ 2 ครั้้�ง
วัันละ 2 ครั้้�ง
≥ 50 กก. ใช้้ยาชนิิด 600 มก. 2 เม็็ด วัันละครั้้�ง แบบเดีียว
กัับในผู้้�ใหญ่่ได้้

อายุุที่่�ใช้้ได้้
อายุุ ≥ 3 ปีีภาคผนวก จการตรวจรัักษาเอชไอวีีในเด็็กอายุุต่ำำ��กว่่า 18 ปีีอายุุที่่�มีีประกาศหรืือแนวทางรัับรอง
คำำ�แนะนำำ�ที่่�ควรให้้
การตรวจเลืือดเพื่่�อหาการ ผู้้�ที่ม่� าขอการตรวจการติิดเชื้้อ� เอชไอวีี ที่่อ� ายุุต่ำำ��กว่่า หากผู้้�รัับการตรวจไม่่มีีความสามารถเข้้าใจหรืือ
ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
18 ปีี ไม่่จำำ�เป็็นต้้องขออนุุญาตผู้้�ปกครอง ถ้้าผู้้�ที่ม่� า ตััดสิินใจในขั้้�นตอนการให้้การปรึึกษาก่่อนตรวจ
ขอตรวจเข้้าใจเรื่่อ� งการติิดเชื้้อ� และความหมายของ การขอความยิินยอมในการตรวจ การแจ้้งผลต่่อ
การตรวจเลืือด (การตรวจเพื่่�อวิินิิจฉััยไม่่ใข่่การทำำ� ผู้้�รัับการตรวจ และ การรัักษาความลัับของผู้้�รัับ
นิิติิกรรม)*การตรวจ ให้้ดำำ�เนิินการดัังกล่่าวแก่่ผู้้�ปกครอง หรืือ
ผู้้�แทนโดยชอบธรรมของผู้้�รัับการตรวจแทน*การกิินยาต้้านเอชไอวีี
ทุุกอายุุถ้้ า อายุุ ต่ำำ�� กว่่ า 18 ปีี  ต้้ อ งมีีผู้้�ป กครองมาด้้ ว ย        เพื่่� อ สนัั บ สนุุ น การกิิ น ยา หากไม่่ มีีค วรให้้ ก าร counselingการกิินเพร็็พ ทุุกอายุุ
ผู้้�ที่่�มีีอายุุต่ำำ��กว่่า 18 ปีี สามารถรัับเพร็็พได้้ หากมีี   ข้้อบ่่งชี้้� คืือ ผู้้�ที่่�มีีผลการตรวจเอชไอวีีเป็็นลบ และมีีข้้อใดข้้อหนึ่่�งใน 6 เดืือนสุุดท้้าย ดัังนี้้�
1. มีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ใช้้ถุุงยางอนามััยกัับผู้้�อยู่่�
ร่่วมกัับเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ยัังกดไวรััสไม่่สำำ�เร็็จ
2. มีีเพศสััมพัันธ์์โดยไม่่ใช้้ถุุงยางอนามััยกัับผู้้�ที่่�ไม่่
ทราบผลการติิดเชื้้�อเอชไอวีี
3. มีีโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ เช่่น หนองใน
ซิิฟิิลิิส
4. ใช้้สารเสพติิดก่่อนหรืือระหว่่างมีีเพศสััมพัันธ์์
5. ใช้้เข็็มฉีีดยาร่่วมกัันกัับผู้้�อื่่�น
6. เคยได้้ รัั บ ยาป้้ อ งกัั น หลัั ง สัั ม ผัั ส เชื้้� อ เอชไอวีี (nPEP)
7. ต้้องการรัับ PrEP*** ที่่�มา :  แนวทางปฏิิบััติขิ องแพทย์์เกี่่�ยวกัับเอชไอวีี พ.ศ. 2557** ที่่�มา : แนวทางการจััดบริิการยาป้้องกัันก่่อนการสััมผััสเชื้้�อเอชไอวีี ประเทศไทย ปีี 2564

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

269

ภาคผนวก ฉการให้้วััคซีีนสำำ�หรัับเด็็กและทารกที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี หรืือคลอดจากแม่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
ตารางที่่� 1 การให้้วััคซีีนสำำ�หรัับเด็็กและทารกที่่ติ� ิดเชื้้�อเอชไอวีี หรืือคลอดจากแม่่ที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีี
วััคซีีน

การให้้วััคซีีนเพื่่�อเสริิมสร้้างภููมิิคุ้้�มกััน

การให้้วััคซีีนกระตุ้้�นซ้ำำ��ในกลุ่่�ม
ที่่�เคยมีีภููมิิคุ้้�มกััน CD4< ร้้อยละ15*วััคซีีนในแผนสร้้างเสริิมภููมิิคุ้้�มกัันโรค (EPI)วััคซีีนบีีซีีจีี
ในทารกแรกเกิิดทุุกคนที่่ค� ลอดจากแม่่ที่ติ่� ดิ เชื้้อ� เอชไอวีีฉีีด ไม่่ควรฉีีดกระตุ้้�นซ้ำำ�� ถึงึ แม้้จะไม่่มีี BCG scarวััคซีีนบีีซีีจีีได้้  แต่่ในกรณีีที่่�ไม่่ได้้ฉีีดช่่วงแรกเกิิด หากพบ
ว่่า ติิดเชื้้�อเอชไอวีี ไม่่ควรฉีีดบีีซีีจีี
วััคซีีนตัับอัักเสบบีี
ให้้เหมืือนเด็็กปกติิ
ควรให้้กระตุ้้�นซ้ำำ� � 3 เข็็ม
วััคซีีนรวมคอตีีบให้้เหมืือนเด็็กปกติิ และในเด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีี แนะนำำ�ให้้ ควรได้้รัับวััคซีีน dT เข็็มกระตุ้้�นทุุก 10 ปีีบาดทะยััก-ไอกรนฉีีดกระตุ้้�นฮิิบอีีก 1 ครั้้�งเมื่่�ออายุุ 12-18 เดืือน และห่่าง
ตัับอัักเสบบีี-ฮิิบจากเข็็มสุุดท้้ายอย่่างน้้อย 2 เดืือน
วััคซีีนโปลิิโอ
ใช้้ได้้ทั้้ง� IPV และ OPV ทั้้�งนี้้�ในกรณีีที่่ผู้� ้�ป่ว่ ยมีีอาการแสดง ไม่่มีี
ของเอดส์์ ควรเลืือก IPVวััคซีีนโรต้้า
เป็็นวััคซีีนเชื้้�อเป็็น แต่่ยัังสามารถให้้เหมืือนเด็็กปกติิ
ไม่่มีี
วััคซีีนไข้้สมองอัักเสบเจอีี วััคซีีนใน EPI เป็็นวััคซีีนชนิิดเชื้้�อเป็็นไม่่ควรให้้วััคซีีน          ในเด็็กที่่�เคยได้้รัับวััคซีีนไข้้สมองอัักเสบเจอีี
ในขณะที่่� เ ด็็ ก มีีระดัั บ ภููมิิ คุ้้� มกัั น CD4 < ร้้ อ ยละ 15           ชนิิดเชื้้�อตาย
ควรให้้การรัักษาด้้วยยาต้้านไวรััสจนระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 พิิจารณากระตุ้้�นซ้ำำ��ด้้วยวััคซีีนชนิิดเชื้้�อตาย
ดีีขึ้้�นแล้้วเป็็นเวลาอย่่างน้้อย 6 เดืือน หรืือเลืือกใช้้วััคซีีน 2 เข็็ม
ไข้้สมองอัักเสบเจอีีชนิิดเชื้้�อตาย
(ยัังไม่่มีีข้้อมููลด้้านความปลอดภััยของวััคซีีน
ชนิิดเชื้้�อเป็็น)วััคซีีนหััด-หััดเยอรมัันคางทููม

ไม่่ควรให้้วััคซีีนในขณะที่่�เด็็กมีีระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 < ควรให้้กระตุ้้�นซ้ำำ� � 1 เข็็ม
ร้้อยละ 15 หรืือมีีอาการแสดงในระยะเอดส์์ ควรให้้การ
รัักษาด้้วยยาต้้านไวรััสจนระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 ดีีขึ้้�นแล้้ว
เป็็นเวลาอย่่างน้้อย 6 เดืือน
วััคซีีนเสริิมที่่�เด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีควรได้้รัับ
วััคซีีนไข้้หวััดใหญ่่
ควรให้้วััคซีีนไข้้หวััดใหญ่่ประจำำ�ทุุกปีี
ไม่่มีี
วััคซีีนนิิวโมคอคคััส
วััคซีีนให้้ 3 ครั้้�งเมื่่�ออายุุ 2, 4 และ 6 เดืือน และให้้ฉีีด ไม่่มีี
กระตุ้้�นที่่อ� ายุุ 12-15 เดืือน ควรพิิจารณาฉีีดต่่อด้้วยวััคซีีน
นิิวโมคอคคััส ชนิิดโพลีีแซคคาไรด์์ (23 สายพัันธุ์์�) เมื่่อ� อายุุ
2 ปีี ขึ้้�นไป 270แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

วััคซีีน
วััคซีีนเอชพีีวีี

วััคซีีนสุุกใส

วััคซีีนพิิษสุุนััขบ้้า

การให้้วััคซีีนกระตุ้้�นซ้ำำ��ในกลุ่่�ม
ที่่�เคยมีีภููมิิคุ้้�มกััน CD4< ร้้อยละ15*ควรให้้วััคซีีนในเด็็กติิดเชื้้�อเอชไอวีีทุุกรายเนื่่�องจากผู้้�ที่่�มีี ไม่่มีี
ภููมิิคุ้้�มกัันบกพร่่องจะมีีความเสี่่ย� งในการเกิิดมะเร็็งมากขึ้้น�
แนะนำำ�ให้้วััคซีีน 3 เข็็ม ในเดืือนที่่� 0, 1-2, และ 6            (ถึึงแม้้ในเด็็กปกติิอายุุ 9-14 ปีี ให้้วััคซีีน 2 เข็็ม แต่่ในเด็็ก
ติิดเชื้้�อเอชไอวีี ควรให้้ 3 เข็็ม)ไม่่ควรให้้วัคซีีั นในขณะที่่เ� ด็็กมีีระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 < ร้้อยละ 15 ไม่่มีี
หรืือมีีอาการแสดงในระยะเอดส์์ ควรให้้การรัักษาด้้วย    ยาต้้านไวรััสจนระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 ดีีขึ้้�นแล้้วเป็็นเวลา
อย่่างน้้อย 6 เดืือน
การให้้วััคซีีนก่่อนการสััมผััสโรค  : สำำ�หรัับเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อ        ไม่่มีี
เอชไอวีี  แนะนำำ�ให้้ฉีีดวััคซีีนแบบเข้้ากล้้าม รวม 3 ครั้้�ง     ในวัันที่่� 0, 7 และ 21-28 (ซี่่�งต่่างจากผู้้�ที่ภููมิ่� ิคุ้้�มกัันปกติิ
ซึ่่�งแนะนำำ�แบบ 2 เข็็ม)กรณีีเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�ภููมิิคุ้้�มกัันต่ำำ� � (clinical stage
C หรืือ ระดัับ CD4 < ร้้อยละ 15) ที่่�เคยฉีีดวััคซีีนก่่อน
การสััมผััสโรค  หากถููกสุุนััขหรืือสััตว์์เลี้้�ยงลููกด้้วยนมกััด    ยัังควรให้้วััคซีีนหลัังสััมผััสโรค ครบ 5 ครั้้�ง ในวัันที่่� 0, 3,
7, 14 และ 28 โดยการฉีีดเข้้ากล้้ามเท่่านั้้�น และยัังคงได้้
รัับอิิมมููโนโกลบููลิินหากมีีข้้อบ่่งชี้้�  การให้้วััคซีีนเพื่่�อเสริิมสร้้างภููมิิคุ้้�มกััน

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

271ตารางที่่� 2 การให้้วััคซีีนจำำ�เป็็นซ้ำำ��ในเด็็กที่่�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�เคยได้้รัับวััคซีีนมาก่่อนการเริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีหรืือได้้รัับวััคซีีน      ขณะที่่� CD4 < 15%ระยะเวลา
HBV vaccine1
JE vaccine (ชนิิดเชื้้�อตาย)2
JE vaccine (ชนิิดเชื้้�อเป็็น)MMR vaccine3dT หรืือ Tdap ในเด็็กอายุุ ≥ 7 ปีี4เข็็มแรก
HBV1

1 เดืือน

2 เดืือนHBV2

JE1
live JE

JE2

MMR1

6 เดืือน
HBV3

จำำ�นวนครั้้�ง
3
2
1
1

ให้้ทุุก 10 ปีีหมายเหตุุ
1. วััคซีีนตัับอัักเสบบีี ควรพิิจารณาฉีีดวััคซีีนกระตุ้้�นซ้ำำ��ตามวิิธีีใดวิิธีีหนึ่่�ง ดัังนี้้�
• วิิธีีที่่� 1 กรณีีไม่่สามารถตรวจเลืือดหาระดัับภููมิิคุ้้�มกัันต่่อตัับอัักเสบบีีได้้ ให้้ฉีีดวััคซีีนอีีก 3 เข็็มเลย (อาจพิิจารณาให้้วััคซีีนในขนาดผู้้�ใหญ่่)เนื่่�องจากข้้อมููลที่่�ศึึกษาในเด็็กไทยติิดเชื้้�อเอชไอวีีที่่�เริ่่�มยาต้้านเอชไอวีีเมื่่�อมีีจำำ�นวน CD4 ต่ำำ��กว่่า 15% มีีเด็็กเพีียงร้้อยละ 1 เท่่านั้้�นที่่�มีี anti-HBS Ab > 10 mIU/ml หรืือ
• วิิธีีที่่� 2 ให้้ตรวจ anti-HBs Ab ก่่อนและให้้วััคซีีนตัับอัักเสบบีี ตามระดัับแอนติิบอดี้้� ดัังนี้้�
ระดัับ anti-HBs 		วิิธีีฉีีดวััคซีีนตัับอัักเสบบีี
ถ้้า < 10 mIU/mLให้้ฉีีดวััคซีีนใหม่่ทั้้�ง 3 เข็็ม (โดยให้้วัคซีีั นในขนาดของเด็็ก หรืือพิิจารณาเพิ่่�มขนาดเท่่ากัับผู้้�ใหญ่่)10-100 mIU/mLให้้ฉีีดกระตุ้้�น 1 เข็็ม ในผู้้�ป่่วยที่่�ได้้รัับยาต้้านเอชไอวีีและมีีระดัับภููมิิคุ้้�มกััน CD4 ใกล้้เคีียงปกติิ
> 100 mIU/mLผู้้�ป่่วยมีีภููมิิคุ้้�มกัันต่่อโรค ยัังไม่่จำำ�เป็็นต้้องฉีีดกระตุ้้�นอีีก
2. วััคซีีนไข้้สมองอัักเสบเจอีี ควรพิิจารณาให้้วััคซีีนไข้้สมองอัักเสบชนิิดเชื้้�อตายซ้ำำ�อีี
� ก 2 เข็็ม ห่่างกัันอย่่างน้้อย 1 เดืือน หลัังจากจำำ�นวน CD4ดีีแล้้วเป็็นเวลาอย่่างน้้อย 6 เดืือน หากจำำ�เป็็นต้้องใช้้วััคซีีนชนิิดเชื้้�อเป็็นให้้ฉีีดเพีียง 1 ครั้้�ง
3. วััคซีีนหััด-หััดเยอรมััน-คางทููม ควรให้้วััคซีีนซ้ำำ�� 1 ครั้้�งเมื่่�อจำำ�นวน CD4 ดีีแล้้วเป็็นเวลาอย่่างน้้อย 6 เดืือน การให้้วััคซีีน MMR ครั้้�งนี้้� จะไม่่ขึ้้�น
กัับประวััติิการเป็็นหััด หััดเยอรมััน หรืือคางทููมในอดีีต
4. วััคซีีนคอตีีบ-บาดทะยััก-ไอกรน (DTwP, DTaP และ Tdap) ในเด็็กอายุุ < 7 ปีี แนะนำำ�ให้้ใช้้ DTwP หรืือ DTaP และ ในเด็็กอายุุ ≥ 7 ปีี         ให้้ใช้้ dT หรืือ Tdap ตามความเหมาะสม

272

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ภาคผนวก ชการทำำ�การเพิ่่�มขนาดยาอย่่างรวดเร็็ว (Rapid Desensitization)โดยใช้้ยา TMP-SMX แบบน้ำำ��แขวนตะกอนชนิิดกิิน
การทำำ�การเพิ่่�มขนาดยาอย่่างรวดเร็็ว(rapid desensitization)โดยใช้้ยา TMP-SMX แบบน้ำำ��แขวนตะกอนชนิิดกิิน
1. ต้้องกระทำำ�ในโรงพยาบาลหรืือสถานที่่ที่� ่�มีีอุุปกรณ์์การกู้้�ชีีวิติ พร้้อม เผื่่อ� ในกรณีีเกิิดภาวะแพ้้อย่่าง anaphylaxis ขณะทำำ�แนะนำำ�ให้้เตรีียมยา adrenaline ไว้้ข้้างตััวเสมอ ใช้้ยาน้ำำ�� แขวนตะกอนชนิิดกิินที่่ข� นาด 5 mL มีีตััวยา TMP 40 mg และ
SMX 200 mg
2. ทำำ�ยาน้ำำ�� แขวนตะกอนนี้้�ให้้มีีขนาดความเข้้มข้้นต่่างๆ ดัังนี้้�
• นำำ�ยาความเข้้มข้้นปกติิ 1 mL ผสมน้ำำ� � 9 mL (ความเข้้มข้้น A)• นำำ�ยาความเข้้มข้้น A 1 mL ผสมน้ำำ� � 9 mL (ความเข้้มข้้น B)• นำำ�ยาความเข้้มข้้น B 1 mL ผสมน้ำำ� � 9 mL (ความเข้้มข้้น C)• นำำ�ยาความเข้้มข้้น C 1 mL ผสมน้ำำ� � 9 mL (ความเข้้มข้้น D)ตารางการทำำ�การเพิ่่�มขนาดยาอย่่างรวดเร็็ว (rapid desensitization) โดยใช้้ยา TMP-SMX แบบน้ำำ�� แขวนตะกอนชนิิดกิิน
เวลาที่่�ให้้กิิน
เริ่่�มให้้
ชั่่�วโมงที่่� 1ชั่่�วโมงที่่� 2ชั่่�วโมงที่่� 3ชั่่�วโมงที่่� 4ชั่่�วโมงที่่� 5ยาความเข้้มข้้น
D
C
B
A
ปกติิ
ปกติิ

ปริิมาณ TMP/SMX (mg)0.004 / 0.02
0.04/0.2
0.4/2
4/20
40/200160/800จำำ�นวน (mL)
5
5
5
5
5
20

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

273

ภาคผนวก ซการดููแลวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่แบบเป็็นองค์์รวม
วััยรุ่่�นติิดเชื้้อ� เอชไอวีี มีีสองกลุ่่�มสำำ�คัญั คืือ วััยรุ่่�นติิดเชื้้อ� เอชไอวีีตั้้�งแต่่ช่ว่ งวััยทารก และวััยรุ่่�นติิดเชื้้อ� เอชไอวีีจากเพศสััมพัันธ์์
วััยรุ่่�นกลุ่่�มแรกมัักมีีปััญหาในด้้านความไม่่สมบููรณ์์ของครอบครััวเนื่่�องจากวััยรุ่่�นอาจกำำ�พร้้าพ่่อแม่่และบางคนอาจรู้้�สึึกว่่าเป็็น
ความผิิดของพ่่อแม่่ที่่�ทำ�ำ ให้้เขาต้้องติิดเชื้้�อ ในขณะที่่�วััยรุ่่�นกลุ่่�มหลัังมัักมีีปััญหาจากการตีีตราและ เลืือกปฏิิบััติิจากเพศวิิถีี และการไม่่กล้้าเปิิดเผยเรื่่�องการติิดเชื้้�อให้้กัับคนในครอบครััวทราบ

เข้้าใจวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี

ทีีมผู้้�รัักษาควรเข้้าใจธรรมชาติิของวััยรุ่่�นและเข้้าใจความรู้้�สึึกของผู้้�ติิดเชื้้�อเอชไอวีีดัังนี้้�
1. เข้้าใจวััยรุ่่�น เนื่่�องจากสมองบางส่่วนของวััยรุ่่�นยัังไม่่ได้้พััฒนาอย่่างเต็็มที่่ ทำ� ำ�ให้้วััยรุ่่�นมีีข้้อจำำ�กััดหลายเรื่่�อง ซึ่�ง่ ต้้องการ
ความเข้้าใจจากผู้้�ใหญ่่ทั้้�งคนในครอบครััว คนในสัังคม และทีีมผู้้�รัักษา วััยรุ่่�นไม่่ต้้องการแตกต่่างจากวััยรุ่่�นคนอื่่�น ดัังนั้้�นวััยรุ่่�น
ติิดเชื้้�อเอชไอวีีจากแม่่จึึงมีีคำำ�ถามว่่าทำำ�ไมเขาต้้องติิดเชื้้�อทั้้�งๆ ที่่�ไม่่ใช่่ความผิิดของเขา ทำำ�ไมเขาต้้องกิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่าง
สม่ำำ��เสมอและตรงเวลาไปตลอดชีีวิิต วััยรุ่่�นยัังไม่่สามารถควบคุุมอารมณ์์ของตนเองได้้ดีีนััก อาจทำำ�ให้้ผู้�ใ้ หญ่่รู้�สึ้ ึกไม่่พอใจ และเกิิดสััมพัันธภาพที่่�ไม่่ดีีขึ้้�นภายในครอบครััว
2. เข้้าใจผู้้�อยู่่�ร่่วมกัับเชื้้�อเอชไอวีี ผู้้�อยู่่�ร่่วมกัับเชื้้�อเอชไอวีีให้้ความสำำ�คััญกัับการรัักษาความลัับ โดยเฉพาะเกี่่�ยวกัับ            การเปิิดเผยผลเลืือดของตนกัับคนอื่่น� เขาไม่่ต้อ้ งการการปฏิิบัติั ที่ิ แ�่ ตกต่่างจากคนอื่่น� ไม่่ต้อ้ งการถููกตีีตรา และต้้องการความเข้้าใจ        ว่่าเขาต้้องการทำำ�อะไรได้้เช่่นเดีียวกัับคนทั่่�วไป  ไม่่ว่่าจะเป็็นการเข้้าร่่วมกิิจกรรมต่่างๆ การยอมรัับและการเคารพจาก             คนในสัังคม ตลอดจนการมีีคู่่�รัักและการมีีครอบครััว
ก. การดููแลวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีรายใหม่่แบบเป็็นองค์์รวม
การดููแลวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อรายใหม่่แบบเป็็นองค์์รวม ควรใช้้หลัักการยึึดผู้้�ป่่วยเป็็นศููนย์์กลาง ทำำ�ความเข้้าใจกัับวััยรุ่่�นโดยการ
รัับฟัังอย่่างใส่่ใจ มีีการสนทนาระหว่่างทีีมผู้้�รัักษา วััยรุ่่�น และครอบครััว เพื่่�อวางแผนดููแลรัักษาและติิดตาม ระยะยาว ค้้นหา
ความต้้องการของวััยรุ่่�นและครอบครััว ให้้การปรึึกษา และสนัับสนุุนช่่วยเหลืือให้้เหมาะสมสำำ�หรัับวััยรุ่่�นแต่่ละราย เพื่่�อหา
ทางออกที่่�ดีีที่่�สุุดและเป็็นการส่่งเสริิมศัักยภาพของวััยรุ่่�นมากกว่่าการใช้้วิิธีีชี้้�นำำ�และอบรมสั่่�งสอน ให้้เขาเป็็นไปตามที่่�เรา           คาดหวััง การจััดค่่ายวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อจะช่่วยให้้ทีีมผู้้�รัักษาและครอบครััวเข้้าใจวััยรุ่่�นมากขึ้้�น ให้้โอกาสเขาในการแลกเปลี่่�ยน
ประสบการณ์์กัับวััยรุ่่�นคนอื่่�น และช่่วยปรัับเปลี่่�ยนเจตคติิของวััยรุ่่�น ครอบครััว และทีีมผู้้�รัักษา
ข. การให้้การปรึึกษาวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีี (Adolescent HIV counseling)
1. หลัักการให้้การปรึึกษาทั่่�วไป การให้้การปรึึกษาเป็็นหััวใจสำำ�คััญในการดููแลวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีสำำ�หรัับ ทีีมผู้้�รัักษา
และครอบครััว โดยยึึดหลัักการพููดให้้น้้อยลงและรัับฟัังให้้มากขึ้้�น เพื่่�อให้้เข้้าใจปััญหาและความรู้้�สึึกของวััยรุ่่�น ทั้้�งนี้้�ต้้องอาศััย
ทัักษะการสื่่�อสารที่่�หลากหลาย จากนั้้�นพยายามกระตุ้้�นให้้วััยรุ่่�นหาหนทางในการแก้้ไขปััญหาด้้วยตนเอง การสััมภาษณ์์เพื่่�อ
สร้้างแรงจููงใจ (motivation interview) จะช่่วยสร้้างพลัังใจ ให้้วััยรุ่่�นต่่อสู้้�กัับชีีวิิตต่่อไปได้้

274

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

2. การให้้การปรึึกษาด้้านวิินััยในการกิินยาต้้านเอชไอวีี เพื่่�อให้้การรัักษาวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีด้้วยยาต้้าน เอชไอวีีได้้ผล
ดีีและและเกิิดการดื้้�อต่่อยาน้้อยที่่สุ� ดุ  วััยรุ่่�นจำำ�เป็็นต้้องมีีวิินัยั ในการกิินยาอย่่างถููกต้้อง ครบถ้้วน ตรงเวลา และมีีความสม่ำำ��เสมอ
ซึ่ง่� ต้้องอาศััยความรู้้�ความเข้้าใจและกำำ�ลังั ใจ ทีีมผู้้�รักั ษาและครอบครััวควรเข้้าใจว่่าวััยรุ่่�นส่่วนใหญ่่ มีีความรู้้�ความเข้้าใจเกี่่ย� วกัับ
การกิินยาแต่่วัยั รุ่่�นจำำ�นวนไม่่น้อ้ ยที่่ข� าดวิินัยั ในการกิินยา ทีีมผู้้�รักั ษาและครอบครััวควรพยายามค้้นหาเหตุุผลที่่อ� ยู่่�เบื้้�องหลัังของ
การกิินยาไม่่สม่ำำ��เสมอหรืือการหยุุดยาซึ่่�งมีีความยุ่่�งยากและสลัับซัับซ้้อน และ มีีความสััมพัันธ์์กัับการรัักษาความลัับ                  การถููกตีีตรา และภาวะทางจิิตสัังคมของครอบครััว ทีีมผู้้�รัักษาและครอบครััวควรทำำ�ให้้วััยรุ่่�นรู้้�สึึกไว้้เนื้้�อเชื่่�อใจ ให้้กำ�ลัำ ังใจเขา    มีีความเมตตา มีีความอดทนที่่�จะรอ และควรมีีการอนุุโลมตามสมควร ซึ่�ง่ มัักได้้ผลดีีกว่่าการใช้้วิธีีตำิ ำ�หนิิหรืือการดุุด่่าว่่ากล่่าว
3. การให้้การปรึึกษาด้้านการเปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อเอชไอวีี (HIV disclosure) ดููตามแนวทาง disclosure 					3.1 การเปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อกัับวััยรุ่่�นที่่�ติิดเชื้้�อจากแม่่ ทีีมผู้้�รัักษาควรเริ่่�มพููดคุุยกัับเด็็กและครอบครััว เพื่่�อเตรีียม
ความพร้้อมในการเปิิดเผยผลเลืือด โดยเด็็กควรสามารถรัับรู้้�และเข้้าใจเกี่่�ยวกัับภาวะติิดเชื้้�อ มีีความเข้้าใจแบบสมเหตุุสมผล
และรู้้�จัักการรัักษาความลัับ ซึ่่�งส่่วนใหญ่่มัักมีีอายุุมากกว่่า 10 ปีี การเปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อควรทำำ�โดยเร็็วกรณีีเด็็กมีีปััญหาเรื่่�อง
การกิินยา เด็็กเริ่่�มมีีเพศสััมพัันธ์์ และเด็็กมีีความสงสััยในความเจ็็บป่่วยของตนเอง ผู้้�ดููแลที่่�มีีความใกล้้ชิิดกัับเด็็กควรเป็็น            ผู้้�เ ปิิดเผยด้้ วยตนเองโดยจะดำำ�เนิินการที่่�บ้้านหรืือ ที่่� สถานพยาบาลต่่ อหน้้ าทีีมผู้้�รัั กษาก็็ ไ ด้้ หลัั งจากนั้้� นควรให้้ กำำ�ลัังใจ                 อย่่างต่่อเนื่่อ� งและติิดตามประเมิินผลกระทบที่่อ� าจเกิิดขึ้้น� ตามมา โดยเฉพาะสภาพจิิตใจและอารมณ์์ของเด็็ก ทีีมผู้้�รักั ษาไม่่ควรกดดััน
หรืือบีีบบัังคัับให้้เปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อหากเด็็กและครอบครััวยัังไม่่มีีความพร้้อม
การเปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อกัับวััยรุ่่�นจะช่่วยให้้เด็็กรัับทราบสถานะของการติิดเชื้้�อของตนเอง ยอมรัับและร่่วมมืือ
ในการดููแลสุุขภาพของตนอย่่างถููกต้้อง โดยเฉพาะมีีวิินััยในการกิินยามากขึ้้�น เด็็กที่่�รัับทราบภาวะติิดเชื้้�อก่่อนเข้้าสู่่�วััยรุ่่�น          มัักปรัับตััวได้้ดีี การเปิิดเผยภาวะติิดเชื้้อ� จะช่่วยทำำ�ให้้การให้้ความรู้้เ� กี่่ย� วกัับโรคเป็็นไปได้้โดยง่่าย และสามารถสร้้าง ความเชื่่อ� มั่่น�
ไว้้วางใจให้้กัับเด็็ก นอกจากนี้้�ควรส่่งเสริิมการนัับถืือตนเองและวิิธีีการบริิหารจััดการความเครีียดที่่�เหมาะสม สื่่�อสารเพื่่�อช่่วย
ให้้เด็็กเคารพตนเอง เห็็นคุุณค่่าของชีีวิิต และตั้้�งใจในการกิินยาต้้านเอชไอวีีอย่่างสม่ำำ��เสมอ
		3.2 การเปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อของวััยรุ่่�นกัับผู้้�อื่่�น ไม่่ว่่าจะเป็็นคนในครอบครััว เพื่่�อนสนิิท และคู่่�รััก วััยรุ่่�นติิดเชื้้�อมััก
เปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อของตนเองกัับแฟนเมื่่�อเขารู้้�สึึกมั่่�นใจว่่าความสััมพัันธ์์ของเขากัับแฟนได้้ยกระดัับไปสู่่�การเป็็นคู่่�รััก                 ทีีมผู้้�รัักษาควรเคารพการตััดสิินใจที่่วั� ัยรุ่่�นจะเปิิดเผยหรืือไม่่เปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อของเขากัับคนอื่่�น
4. การให้้การปรึึกษาด้้านการใช้้ชีีวิิตของวััยรุ่่�น ทีีมผู้้�รัักษาควรส่่งเสริิมให้้วััยรุ่่�นรู้้�สึึกมั่่�นใจในการดำำ�รงชีีวิิตตามปกติิ     เช่่นเดีียวกัับวััยรุ่่�นทั่่�วไป และควรเตรีียมความพร้้อมของเด็็กให้้เข้้าสู่่�คลิินิกิ ผู้้ใ� หญ่่ โดยอาศััยหลัักการเพิ่่�มศัักยภาพการดููแลตนเอง
สนัับสนุุนให้้เด็็กได้้วางแผนชีีวิิตทั้้�งด้้านการศึึกษาและการทำำ�งานในอนาคต
ทีีมรัักษาควรพููดคุุยให้้คำำ�ปรึึกษาเกี่่�ยวกัับความรู้้�ในการดููแลตนเองเมื่่�อเข้้าสู่่�วััยรุ่่�นในเรื่่�องเพศวิิถีีศึึกษา เช่่น การมีี       เพศสััมพัันธ์์ที่่�ปลอดภััย ทัักษะการปฏิิเสธการมีีเพศสััมพัันธ์์ โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ การวางแผนครอบครััว การคุุมกำำ�เนิิด
การเปิิดเผยผลเลืือดกัับคนรััก และการชวนคนรัักมาตรวจเลืือด เป็็นต้้น
ค. การส่่งต่่อวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อไปยัังคลิินิิกผู้้�ใหญ่่
เมื่่�อวััยรุ่่�นติิดเชื้้อ� เอชไอวีีเติิบโตขึ้้น� เป็็นผู้้ใ� หญ่่ มีีความจำำ�เป็็นที่่จ� ะต้้องย้้ายการรัับบริิการจากคลิินิกิ เด็็กไปรัับบริิการในคลิินิกิ
ผู้้�ใหญ่่ กระบวนการเตรีียมวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อที่่�เป็็นระบบจะช่่วยให้้วััยรุ่่�นเปลี่่�ยนผ่่านเข้้าสู่่�วััยผู้้�ใหญ่่ รัับผิิดชอบในการดููแลสุุขภาพ
ตนเองและเข้้ารัับบริิการแบบผู้้�ใหญ่่ได้้อย่่างราบรื่่�น ส่่งผลดีีต่่อการดููแลสุุขภาพและผลการรัักษาในระยะยาว
การส่่งต่่อวััยรุ่่�นติิดเชื้้�อเอชไอวีีไปยัังคลิินิิกผู้้�ใหญ่่แบ่่งเป็็น 3 ขั้้�นตอนคืือ
1. การเตรีียมความพร้้อมก่่อนส่่งต่่อ (Before transition) ประกอบด้้วย
1.1 เตรีียมบุุคลากร ทีีมผู้้�รัักษาทั้้�งในคลิินิิกเด็็กและคลิินิิกผู้้�ใหญ่่ควรมีีความรู้้�ความเข้้าใจ มีีทัักษะการให้้การปรึึกษา
กัับวััยรุ่่�น และสามารถประสานงานในการส่่งต่่อ
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

275

1.2 จััดระบบบริิการแบบเป็็นองค์์รวมและทีีมผู้้�รัักษาแบบสหสาขาวิิชาชีีพ มีีระบบการส่่งต่่อข้้อมููลด้้านการรัักษา
ข้้อมููลด้้านจิิตสัังคม ครอบครััว การเปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อ มีีแบบบัันทึึกการประเมิินความพร้้อมและปััญหาที่่ต้� ้องติิดตาม ควรมีี
การประชุุมร่่วมกัันระหว่่างวััยรุ่่�น ครอบครััว และทีีมผู้้�รักั ษาทั้้�งสองทีีม คลิินิกิ ผู้้ใ� หญ่่ควรมีีการจััดบริิการที่่เ� ป็็นมิิตรกัับวััยรุ่่�นและ
มีีความยืืดหยุ่่�น
1.3 เตรีียมวััยรุ่่�นและครอบครััว ควรทำำ�ต่่อเนื่่�องหลัังจากการเปิิดเผยภาวะติิดเชื้้�อ แจ้้งความจำำ�เป็็นของการส่่งต่่อ         เพื่่�อรัับการดููแลแบบผู้้ใ� หญ่่ ทราบลัักษณะการให้้บริิการและขั้้น� ตอนในคลิินิกิ ผู้้ใ� หญ่่ และให้้วัยั รุ่่�นมีีส่่วนร่่วมในการตััดสิินใจเลืือก
คลิินิกิ ผู้้�ใหญ่่ที่่�ต้อ้ งการ นอกจากนั้้�นควรทบทวนความรู้้�ความเข้้าใจเกี่่ย� วกัับโรค การรัักษา การป้้องกัันการถ่่ายทอดเชื้้อ� เอชไอวีี การลดพฤติิกรรมเสี่่ย� งทางเพศและสารเสพติิด การเปิิดเผยภาวะติิดเชื้้อ� กัับคู่่�รััก และการวางแผนเป้้าหมายในชีีวิิตด้้านการเรีียน
อาชีีพ และการมีีครอบครััว
2. การดำำ�เนิินการส่่งต่่อ (Transition)
			 2.1 เวลาที่่�ควรส่่งต่่อ ขึ้้�นอยู่่�กัับความพร้้อมของวััยรุ่่�นแต่่ละคนมากกว่่าอายุุของวััยรุ่่�น ซึ่่�งรวมความมั่่�นคงของชีีวิิต     วััยรุ่่�นและครอบครััวด้้วย
2.2 คลิินิิกที่่�ส่่งต่่อ อาจเป็็นคลิินิิกผู้้�ใหญ่่ในสถานพยาบาลเดีียวกัันหรืือคลิินิิกภายนอก ทีีมคลิินิิกเด็็ก ควรประสาน
งานและสื่่�อสารกัับทีีมคลิินิิกผู้้�ใหญ่่ และพาวััยรุ่่�นไปส่่งต่่อที่่�คลิินิิกผู้้�ใหญ่่ในครั้้�งแรกๆ ซึ่่�งจะช่่วยให้้วััยรุ่่�นรู้้�สึึกอุ่่�นใจ
3. การติิดตามผลหลัังการส่่งต่่อ (After transition) ควรติิดตามดููวััยรุ่่�นหลัังจากส่่งต่่ออย่่างน้้อย 1 ปีี เพื่่�อประเมิินว่่า
วััยรุ่่�นที่่�ได้้รัับการส่่งต่่อมีีการปรัับตััวได้้ดีีหรืือไม่่ และสามารถดููแลสุุขภาพของตนได้้อย่่างเหมาะสมหรืือไม่่ ควรประเมิินว่่า        วััยรุ่่�นมีีอุุปสรรคอะไรบ้้าง ควรได้้รับั การสนัับสนุุนช่่วยเหลืืออย่่างไร พฤติิกรรมบางอย่่างของวััยรุ่่�นอาจเป็็นสััญญาณเตืือนให้้ทีีม    ผู้้�รักั ษาทราบว่่าวััยรุ่่�นต้้องการความช่่วยเหลืือ เช่่น การไม่่มาตามนััด การใช้้สารเสพติิดหรืือ มีีพฤติิกรรมอื่่น� ที่่แ� สดงว่่าวััยรุ่่�นปรัับ
ตััวได้้ไม่่ดีี การเสีียสิิทธิ์์�ต่่างๆ การมีีที่่�พัักอาศััยไม่่เป็็นหลัักแหล่่งแน่่นอน การออกจากโรงเรีียนก่่อนจบการศึึกษา เป็็นต้้น

276

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ภาคผนวก ฌมาตรการด้้านการลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิด (Harm Reduction)การลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิด หรืือ Harm Reduction นั้้�นก็็เช่่นเดีียวกัันกัับการรณรงค์์สวมหมวกกัันน็็อค             ที่่ไ� ม่่ได้้มีีเป้้าหมายให้้คนเลิิกขัับขี่่ร� ถจัักรยานยนต์์ หากแต่่มีีเป้้าหมายเพื่่�อลดความรุุนแรงของการบาดเจ็็บ ทุุพพลภาพ หรืือเสีีย
ชีีวิิตจากการเกิิดอุุบััติิเหตุุ โดยใช้้วิิธีีป้้องกัันที่่มีี� หลัักฐานเชิิงประจัักษ์์ ดัังนั้้�น Harm Reduction จึึงมีีเป้้าหมายหลัักในการให้้
ความสำำ�คััญกัับการป้้องกััน ดููแล หรืือลดผลกระทบจากอัันตราย ความรุุนแรง และการสููญเสีียชีีวิิตที่่�อาจเกิิดขึ้้�นจากการใช้้   สารเสพติิดในทุุกๆ ครั้้�งที่่มีี� การใช้้ ซึ่่ง� สามารถทำำ�ได้้โดยไม่่ต้อ้ งรอให้้มีีการเลิิกใช้้สารเสพติิด โดยใช้้วิธีีต่ิ า่ งๆ ที่่มีี� หลัักฐานเชิิงประจัักษ์์
การลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิดนั้้�นอยู่่�บนพื้้�นฐานของการให้้ความสำำ�คััญ ยอมรัับ และเคารพในคุุณค่่าและศัักดิ์์�ศรีี
ของความเป็็นมนุุษย์์ แนวทาง วิิธีีการ กิิจกรรม และบริิการต่่างๆ ที่่ทำ� ำ�จึงึ ต้้องตั้้ง� อยู่่�บนพื้้�นฐานดัังกล่่าวด้้วย จึึงจะส่่งผลให้้เพื่่�อน
ผู้้�ใช้้สารเสพติิดที่่�ได้้รัับบริิการเหล่่านี้้� สามารถสััมผััสและรู้้�สึึกได้้ถึึงความห่่วงใย ยอมรัับ เข้้าใจ ไม่่รัังเกีียจ ไม่่ตััดสิิน และได้้รัับ
การเคารพ สิ่่�งเหล่่านี้้�นำำ�มาซึ่ง่� ความรู้้�สึกึ ว่่าคุุณค่า่ และศัักดิ์์ศ� รีีในตััวเองนั้้�นยัังคงมีีอยู่่� เกิิดแรงจููงใจต่่อการมีีชีีวิิตที่่ดีี� กว่่าในอนาคต
นำำ�มาซึ่�ง่ การที่่�จะเริ่่�มต้้นสำำ�รวจ ทบทวนตนเอง รวมถึึงวางแผนลด ละ เลิิก หรืือจััดการการใช้้สารเสพติิด อย่่างค่่อยเป็็นค่่อยไป หากเชื่่�อว่่าจะช่่วยให้้มีีชีีวิิตที่่�ดีีขึ้้�น
แนวทางการทำำ�งานและการให้้บริิการภายใต้้แนวคิิดด้้านการลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิด
Harm Reduction ประกอบด้้วยคำำ� 2 คำำ�ที่่�มีีนััยสำำ�คััญดัังนี้้� คืือ- Harm หมายถึึง ความเสี่่�ยง อัันตรายหรืือผลกระทบที่่�อาจเกิิดขึ้้�นอัันเนื่่�องมาจากการใช้้สารเสพติิดในแต่่ละครั้้�งไม่่ว่่าจะ
เป็็นครั้้�งไหนๆ
- Reduction หมายถึึง การลด การบรรเทา หรืืออาจหมายรวมถึึงการป้้องกัันไม่่ให้้เกิิดขึ้้�น
ดัังนั้้�น แนวทางในการทำำ�งาน Harm Reduction จึึงต้้องให้้ความสำำ�คััญกัับการวิิเคราะห์์ ประเมิินความเสี่่�ยง อัันตราย
หรืือผลกระทบที่่�อาจเกิิดขึ้้�นอัันเนื่่�องมาจากการใช้้สารเสพติิดก่่อนว่่ามีีอะไรบ้้าง โดยกระทำำ�อย่่างเข้้าใจ ด้้วยความมีีเหตุุมีีผล
และมีีหลัักฐานสนัับสนุุนอย่่างเหมาะสมเพีียงพอ แล้้วจึึงนำำ�ผลการวิิเคราะห์์ที่่�ได้้มาออกแบบกิิจกรรมหรืือบริิการเพื่่�อ                เป็็นทางเลืือกที่่จ� ะช่่วยลดความเสี่่ย� ง อัันตราย หรืือผลกระทบดัังกล่่าว จากนั้้�นจึึงค่่อยมาออกแบบวิิธีีการ รููปแบบและช่่องทาง  การให้้บริิการต่่อไป ทั้้�งนี้้� สามารถสรุุปขั้้�นตอนที่่สำ� ำ�คััญในการทำำ�งานเป็็น 3 ขั้้�นตอน ดัังนี้้�
ขั้้�นตอนที่่� 1 การวิิเคราะห์์/ประเมิินความเสี่่�ยง อัันตราย หรืือผลกระทบ หรืืออาจหมายถึึงการระบุุความต้้องการของ                  ผู้้�ใช้้สารเสพติิด (How to identify “Harm”?)ขั้้�นตอนที่่� 2 การออกแบบชุุดกิิจกรรมหรืือบริิการ  (How to design Harm Reduction “service package”?) เพื่่�อลด
อัันตรายจากการใช้้สารเสพติิด หรืือตอบสนองความต้้องการของผู้้ใ� ช้้สารเสพติิด ทั้้�งนี้้� จะต้้องมีีความสััมพัันธ์์และสอดคล้้องกััน
กัับข้้อมููลหรืือผลการวิิเคราะห์์ที่่�ได้้จากขั้้�นตอนที่่� 1ขั้้�นตอนที่่� 3 การออกแบบรููปแบบ ช่่องทาง หรืือวิิธีีการในการเข้้าถึึงชุุดบริิการดัังกล่่าว (How to “provide” service package?) เพื่่�อให้้ผู้�ใ้ ช้้สารเสพติิดสามารถเข้้าถึึงได้้จริิง ครอบคลุุม เพีียงพออย่่างเสมอภาคและเท่่าเทีียม

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022277

1. ขั้้�นตอนที่่� 1 การวิิเคราะห์์/ประเมิินความเสี่่�ยง อัันตราย หรืือผลกระทบหรืืออาจหมายถึึงการระบุุความต้้องการของ            ผู้้�ใช้้สารเสพติิด
การวิิเคราะห์์และประเมิินความเสี่่ย� ง หรืืออัันตรายที่่อ� าจเกิิดขึ้้น� อัันเนื่่�องมาจากการใช้้สารเสพติิด ในอดีีตที่่ผ่� า่ นมา เรามััก
ด่่วนสรุุปและตััดสิินว่่าอัันตรายที่่�เกิิดจากการใช้้สารเสพติิดนั้้�นมีีสาเหตุุหลัักมาจากตััวของสารเสพติิดที่่�คนนั้้�นนำำ�มาใช้้แต่่เพีียง
อย่่างเดีียว ในปััจจุุบันั จากบทเรีียนการทำำ�งานและหลัักฐานต่่างๆ ชี้้�ให้้เห็็นว่่า ความเสี่่ย� ง อัันตราย และผลกระทบที่่อ� าจเกิิดขึ้้น�
จากการใช้้สารเสพติิดนั้้น� มีีความสััมพัันธ์์โดยตรงกัับองค์์ประกอบสำำ�คัญ
ั 3 ประการ คืือ หนึ่่ง�  ประเภทหรืือตััวยาที่่ใ� ช้้ (Drug) สองตััวผู้้ใ� ช้้ยา (User) และสาม สภาพแวดล้้อมรอบข้้าง (Environment) หรืือเรีียกสั้้น� ๆว่่า DUE (แผนภููมิิที่�่ 1 และตารางที่่� 1 และ 2)แผนภููมิิที่่� 1 ผัังแสดงองค์์ประกอบที่่มีีค� วามสััมพัันธ์์กับั ระดัับความเสี่่ย� ง อัันตราย หรืือผลกระทบที่่อ� าจเกิิดจากการใช้้สารเสพติิด

- ประเภทหรืือตััวยาที่่�ใช้้ (Drug) หมายรวมถึึง สารสำำ�คััญหรืือองค์์ประกอบของตััวยา ความเข้้มข้้น ความบริิสุุทธิ์์� และการ     ปนเปื้้�อน กลไกการออกฤทธิ์์� อาการไม่่พึึงประสงค์์และผลข้้างเคีียง เป็็นต้้น
- ตััวผู้้�ใช้้ยา (User) หมายรวมถึึง เพศ อายุุ ข้้อมููล ความรู้้� ความเชื่่�อ ประสบการณ์์ ปริิมาณ/ความถี่่�ในการใช้้ วิิธีีการใช้้ เหตุุผล
ในการใช้้ ภาวะสุุขภาพ ความสามารถในการจััดการและความทนของร่่างกายต่่อยาที่่�ใช้้ เป็็นต้้น
- สภาพแวดล้้อมรอบข้้าง (Environment) หมายรวมถึึง การรัับรู้้แ� ละการเปิิดเผยเรื่่อ� งการใช้้ยากัับคนรอบข้้าง มุุมมอง ทััศนคติิ
หรืือท่่าทีีของคนรอบข้้างต่่อการใช้้ สถานที่่�ในการใช้้ ช่่วงเวลาในการใช้้ ความเร่่งรีีบ กฎหมาย นโยบายเกี่่�ยวกัับสารเสพติิด
การตอบสนองของชุุมชนต่่อสารเสพติิด เป็็นต้้น

278

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

ตารางที่่� 1 การเปรีียบเทีียบผลการวิิเคราะห์์ความเสี่่�ยง อัันตราย หรืือผลกระทบที่่�อาจเกิิดจากการใช้้สารเสพติิด เมื่่�อองค์์
ประกอบสำำ�คััญเปลี่่�ยนแปลงหรืือแตกต่่างกััน
กรณีีศึึกษา/ตััวยาที่่�ใช้้
ตััวผู้้�ใช้้
สภาพแวดล้้อม
ผลการวิิเคราะห์์
องค์์ประกอบ
กรณีีศึึกษา 1 Met- amphetamine เพศหญิิง อายุุ 22 ปีี พนัักงาน อาศััยอยู่่�กัับแฟนที่่�คอนโดมิิเนีียม
tabletโรงแรม ตั้้�งครรภ์์ได้้ 5 เดืือน ใช้้ ใกล้้กัับสถานีีรถไฟฟ้้า เดิินทางไป
ด้้วยวิิธีีการสููบ ใช้้ด้้วยกัันกัับแฟน ทำำ�งานโดยรถไฟฟ้้า ครอบครััว
สััปดาห์์ละ 1-2 ครั้้�งๆละ 1-2 เม็็ด คนรอบข้้างและเพื่่�อนร่่วมงานไม่่
ในช่่วงเช้้าวัันหยุุดเสาร์์-อาทิิตย์์ ทราบเรื่่�องการใช้้สารเสพติิด ซื้้�อ
ตั้้� ง ใ จ จ ะ ไ ปฝ า ก ครรภ์์ ที่่�                        ยาจากเพื่่�อนสนิิทที่่�ไว้้ใจกัันและ
โรงพยาบาลแต่่ไม่่กล้้าบอกเรื่่�อง ซื้้�อประจำำ�มาหลายปีีแล้้วในราคา
การใช้้ ส ารเสพติิ ด กัั บ พยาบาล เม็็ดละ 100 บาทเพราะกลััว
กรณีีศึึกษา 2 Met- amphetamine เพศชาย โสด อายุุ 35 ปีี อาชีีพขัับ ต้้องดููแลพ่่อและแม่่อายุุ 60 ปีี
tabletรถรัับจ้้างและต้้องเดิินทางออก เนื่่� องจากพี่่� น้้องคนอื่่�นแยกไปมีี
ต่่างจัังหวััดสััปดาห์์ละ 1-2 ครั้้�ง ครอบครััวกัันหมดแล้้ว อาศััยอยู่่�
เพราะมีีรายได้้ ดีี เฉลี่่� ย วัั น ละ   ในชุุมชนที่่�มีีการแพร่่ระบาดของ
1000 บาท ใช้้ ด้้ ว ยวิิ ธีี การสููบ                    สารเสพติิด เคยมีีประวััติถููิ กบัังคัับ
เกืือบทุุกวัันๆ ละ 1-2 ครั้้ง� ๆ ละ 1-2 เม็็ด ตรวจปััสสาวะและบัังคัับเข้้ารัับ
วัันไหนไม่่ได้้ใช้้จะทำำ�ให้้ทำำ�งานได้้ การบำำ�บััด มีีประวััติิต้้องโทษคดีี
ไม่่เต็็มที่่� ใช้้ที่่�บ้้าน หรืือระหว่่าง เสพ-ขาย พ้้ น โทษออกมาได้้ทาง หรืือโรงแรมเวลาออกต่่าง ประมาณ  6 เดืือน พ่่อแม่่ทราบ
จัังหวััด
เรื่่�องการใช้้ยาแต่่ห้้ามไม่่ได้้
กรณีีศึึกษา 3 Crystalเพศชาย อายุุ 25 ปีี วิิถีีทางเพศ มัักจะมีีกิิจกรรมลัักษณะนี้้�เดืือน
Met- amphetamine เป็็น MSM พนัักงานธนาคาร ใช้้ ละ 2-3 ครั้้�งๆ ละ 1-2 วัันต่่อเนื่่�อง
ด้้วยวิิธีีการฉีีดเมื่่�อจะมีีกิิจกรรม แ ต่่ ล ะ ครั้้� ง จ ะ มีีส ม า ชิิ ก ร่่ ว มทางเพศแบบหมู่่�กัับกลุ่่�มเพื่่�อนที่่� กิิจกรรม 4-5 คน การมีีกิิจกรรม
คุ้้�นเคยกััน แต่่จะมีีสมาชิิกใหม่่มา แต่่ละครั้้�งจะมีีกิิจกรรมทางเพศ
ร่่วมบ้้างนานๆ ครั้้�ง ไม่่สามารถหา แบบหมู่่� 4-5 ครั้้�ง จะมีีการใช้้สาร
สารเสพติิดและอุุปกรณ์์สะอาดได้้ เสพติิดด้้วยวิิธีีฉีีดตามจำำ�นวนครั้้�ง
ด้้วยตััวเอง และไม่่สามารถพููด ของการมีีกิิจกรรมทางเพศ โดยมีี
เรื่่�องนี้้�ในกลุ่่�มเพื่่�อนสนิิทแต่่ไม่่ได้้ คนทำำ�หน้้าที่่�เตรีียมอุุปกรณ์์และ
ใช้้สารเสพติิดเพราะรัับไม่่ได้้
ฉีีดให้้เนื่่�องจากไม่่สามารถหาสาร
เสพติิดและอุุปกรณ์์ได้้ด้้วยตััวเองใ น กิิ จ ก รร ม จ ะ มีี เ ครื่่� อ ง ดื่่� มแอลกอฮอล์์ด้้วยเสมอ

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

279

ตารางที่่� 2 ตััวอย่่างผลการวิิเคราะห์์ความเสี่่ย� ง อัันตราย และผลกระทบที่่อ� าจเกิิดขึ้้น� จากการใช้้สารเสพติิด ความเสี่่ย� ง อัันตราย
และผลกระทบที่่�อาจเกิิดขึ้้�น
ทางกาย รัับและแพร่่เชื้้�อโรคติิดต่่อทางเลืือด/เพศสััมพัันธ์์ เช่่น STIs, HCV, HBV, HIV เป็็นต้้น เกิิดการบาดเจ็็บ/พิิการจากการใช้้ยาด้้วยวิิธีีฉีีด เช่่น บ่่อเลืือดระเบิิด, เส้้นเลืือดอุุดตััน, ผิิวหนัังอัักเสบ เป็็นหนอง เป็็นต้้น การพึ่่�งพึึง/ติิดสารเสพติิด เสีียชีีวิิตจากการใช้้ยาเกิินขนาด
ทางใจ เครีียด รู้้�สึึกสิ้้�นหวััง ด้้อยค่่าและตีีตราตนเอง รู้้�สึึกโดดเดี่่�ยว ไร้้ที่่�พึ่่�ง แยกตััว อัันเนื่่�องมาจากการถููกรัังเกีียจ ตีีตราและเลืือกปฏิิบััติิจากคนรอบข้้าง อยู่่�ในภาวะซึึมเศร้้า อื่่�นๆ โปรดระบุุ_________________________
ด้้านครอบครััว และสัังคม สููญเสีียสััมพัันธภาพและเกิิดความขััดแย้้งจากคนในครอบครััว ชุุมชน และสัังคมรอบข้้าง ถููกกีีดกั้้�นการเข้้าร่่วมกิิจกรรม/บริิการ/สวััสดิิการต่่างๆ ถููกขัับไล่่ออกจากครอบครััวหรืือชุุมชน ไม่่ได้้รัับโอกาส ตกงาน/ขาดรายได้้ ครอบครััวและคนรอบข้้างได้้รัับผลกระทบจากการใช้้ยาของตนเอง อื่่�นๆ โปรดระบุุ_________________________
ด้้านกฎหมาย/นโยบาย ถููกบัังคัับให้้ตรวจปััสสาวะ/ถููกบัังคัับบำำ�บััด ถููกกลั่่�นแกล้้ง บัังคัับให้้ช่่วยราชการ เป็็นสาย ทำำ�ร้้ายร่่างกาย ล่่วงละเมิิดทางเพศ เป็็นต้้น ถููกเรีียกรัับผลประโยชน์์ เช่่น เงิิน เป็็นต้้น ถููกจัับ/ดำำ�เนิินคดีีและติิดคุุก อื่่�นๆ โปรดระบุุ_________________________

280แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

2. ขั้้�นตอนที่่� 2 การออกแบบชุุดกิิจกรรมหรืือบริิการ เพื่่�อลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิด หรืือตอบสนองความต้้องการของ
ผู้้�ใช้้สารเสพติิด ทั้้�งนี้้�จะต้้องมีีความสััมพัันธ์์และสอดคล้้องกัันกัับข้้อมููลหรืือผลการวิิเคราะห์์ที่่�ได้้จากขั้้�นตอนที่่� 1 (ตารางที่่� 3)ตารางที่่� 3 ตััวอย่่างชุุดบริิการด้้านการลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิดสำำ�หรัับกลุ่่�มประชากรผู้้�ใช้้สารเสพติิด
ข้้อมููลข่่าวสาร
1. เอชไอวีี (HIV)  
9. กฎหมายและนโยบายที่่�เกี่่�ยวข้้องกัับผู้้�ใช้้
แนะนำำ�สถานที่่�สำำ�หรัับรัับบริิการ 2. ไวรััสตัับอัักเสบซีี (HCV)สารเสพติิด
3. ไวรััสตัับอัักเสบบีี (HBV)
10. การวิิเคราะห์์ความเสี่่�ยง อัันตรายและ   
4. โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ (STIs)
ผลกระทบที่่�อาจเกิิดขึ้้�นจากการใช้้สารเสพติิด
5. วััณโรค (TB)
(DUE)
6. สารเสพติิดที่่�ใช้้
11. การป้้องกััน/การจััดการการกลัับไปเสพซ้ำำ��
7. การป้้ อ งกัั น และช่่ ว ยเหลืื อ การใช้้ ย า             12. การป้้ อ งกัั น ก่่ อ นการสัั ม ผัั ส เชื้้� อ เอชไอวีี เกิินขนาด (Overdose)(PrEP)
8. สารทดแทนอนุุพัันธุ์์�ฝิ่่�น เช่่น เมทาโดน
การให้้คำำ�ปรึึกษา
บริิการให้้คำำ�ปรึึกษา ส่่งต่่อ
ติิดตาม
การส่่งต่่อ
1. เอชไอวีี (HIV)1. เอชไอวีี (HIV)การติิดตาม
2. ไวรััสตัับอัักเสบบีี (HBV)
2. ไวรััสตัับอัักเสบบีี (HBV)
3. ไวรััสตัับอัักเสบซีี (HCV)
3. ไวรััสตัับอัักเสบซีี (HCV)
4. โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ (STIs)
4. โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ (STIs)
5. วััณโรค (TB)
5. วััณโรค (TB)
6. อื่่�นๆ ระบุุ
6. อื่่�นๆ ระบุุ
อุุปกรณ์์ป้้องกััน
1. คืืนเข็็ม
9. เข็็มเบอร์์ 27*0.5 หััวเข็็มถอดได้้
2. ถุุงยางอนามััยขนาด 49
10. เข็็มเบอร์์ 27*0.5 หััวเข็็มติิด
3. ถุุงยางอนามััยขนาด 52
11. เข็็มเบอร์์ 29*0.5 หััวเข็็มถอดได้้
4. ถุุงยางอนามััยขนาด 54
12. เข็็มเบอร์์ 30*0.5
5. เข็็มเบอร์์ 24*1 1 ml
13. นาล็็อกโซน
6. เข็็มเบอร์์ 24*1 3 ml
14. กล่่องทิ้้�งเข็็ม
7. เข็็มเบอร์์ 25*1 1 ml
15. อื่่�นๆ
8. เข็็มเบอร์์ 25*1 3 ml

3. ขั้้�นตอนที่่� 3 การออกแบบรููปแบบ ช่่องทาง หรืือวิิธีีการ  ในการเข้้าถึึงชุุดบริิการดัังกล่่าวนี้้� มุ่่�งเน้้นเพื่่�อให้้ผู้้�ใช้้สารเสพติิด
สามารถเข้้าถึึงบริิการได้้จริิง ครอบคลุุม รอบด้้าน เพีียงพออย่่างเสมอภาคและเท่่าเทีียม
รููปแบบและช่่องทางการให้้บริิการด้้านการลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิดที่่�ผ่่านมานั้้�นมีีข้้อจำำ�กััดอย่่างมาก เนื่่�องจาก
บริิการบางอย่่าง บางหน่่วยงานไม่่สามารถดำำ�เนิินการและให้้บริิการได้้ด้้วยติิดขััดเกี่่�ยวกัับระเบีียบ นโยบาย ข้้อจำำ�กััดด้้าน
บุุคลากรรวมถึึงทััศคติิ มุุมมอง และความเข้้าใจของผู้้�ปฏิิบััติิงาน ส่่งผลให้้บริิการบางอย่่างไม่่มีีให้้บริิการ  บริิการบางอย่่าง         จััดให้้มีีแต่่ไม่่สามารถเข้้าถึึงได้้จริิง บริิการบางอย่่างเข้้าถึึงได้้จริิงแต่่ไม่่เพีียงพอ จึึงมีีความจำำ�เป็็นอย่่างมากที่่�เมื่่�อได้้ชุุดบริิการที่่�
สอดคล้้องกัับสถานการณ์์และความต้้องการที่่�แท้้จริิงของผู้้�รัับบริิการแล้้ว จะต้้องนำำ�มาวิิเคราะห์์และจััดกลุ่่�มชุุดบริิการและ
ความต้้องการเหล่่านั้้�นออกเป็็น 3 กลุ่่�ม เพื่่�อเป็็นข้้อมููลทางเลืือกประกอบการตััดสิินใจ ของผู้้�รัับบริิการ คืือThailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

281

- กลุ่่�มที่่ห� นึ่่�ง บริิการหรืือความต้้องการที่่ผู้� ้�รับั บริิการมีีความสามารถ หรืือพััฒนาให้้มีีความสามารถในการดููแลหรืือจััดการ
ได้้ด้้วยตนเอง
- กลุ่่�มที่่�สอง บริิการหรืือความต้้องการที่่�ผู้้�รัับบริิการไม่่สามารถดููแล หรืือจััดการได้้ด้้วยตััวเอง แต่่องค์์กรหรืือหน่่วยงานที่่�
ดำำ�เนิินการอยู่่� (ผู้้�ให้้บริิการ) สามารถจััดบริิการ หรืือพััฒนาศัักยภาพให้้สามารถจััดบริิการช่่วยเหลืือดููแลให้้ได้้
- กลุ่่�มที่่�สาม บริิการหรืือความต้้องการที่่�องค์์กรหรืือหน่่วยงานที่่�ดำำ�เนิินการอยู่่�  (ผู้้�ให้้บริิการ) ไม่่สามารถดำำ�เนิินการได้้      ต้้องส่่งต่่อไปยัังองค์์กรหรืือหน่่วยงานอื่่�น
ตััวอย่่างช่่องทางการให้้บริิการด้้านการลดอัันตรายจากการใช้้สารเสพติิด
1. ในโรงพยาบาลของรััฐ
2. ในศููนย์์บำำ�บััดรัักษายาเสพติิด
3. รายบุุคคล (ในศููนย์์บริิการลดอัันตราย)4. รายบุุคคล (นอกศููนย์์บริิการลดอัันตราย)5. กลุ่่�มย่่อย (ในศููนย์์บริิการลดอัันตราย)6. กลุ่่�มย่่อย (นอกศููนย์์บริิการลดอัันตราย)7. คลิินิิกเคลื่่�อนที่่�
8. โซเชีียลมีีเดีีย (เฟสบุ๊๊�ก/ไลน์์ เป็็นต้้น)9. อื่่�นๆ เช่่น ทางไปรษณีีย์์/ขนส่่งเอกชน/Grab-bike

282แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

บรรณานุุกรม
American Academy of Pediatrics. Circumcision policy statement. Pediatrics. 3 Sep 2012; 130;e7562012.
doi:10.1542.
Anugulruengkitt S, Suntarattiwong P, Ounchanum P, Srirompotong U, Jantarabenjakul W, Sophonphan J,
et al. Safety of 6-week triple antiretroviral prophylaxis in high risk HIV- exposed infants. Poster             presentation CROI 2017;2017 February 13–16; Seattle, USA Abstract Number : 759.Available at http://
www.croiconference.org/sessions/safety-6-week-triple-antiretroviral-prophylaxis-high-risk-hiv-exposed-infants.
AuvertB,TaljaardD, Lagarde E, Sobngwi-TambekouJ, Sitta R, andPuren A. Puren. Randomized, ControlledIntervention Trial of Male Circumcision for Reduction of HIV Infection Risk: The ANRS 1265 Trial.         PLoS Medicine2005; 2 (11): 1112–22.doi: 10.1371 /journal. pmed.0020298.
BaileyRC, MosesS, Parker CB, Agot K, Maclean I, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men
in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet2007; 369 : 643–656. doi:10.1016/S01406736(07)60312-2.
Bamford A, Turkova A, Lyall H, Foster C, Klein N, Bastiaans D, et al. Paediatric European Network for        Treatment of AIDS (PENTA) guidelines for treatment of paediatric HIV-1 infection 2015:optimizing healthin preparation for adult life. HIV Med; 2018;19 (1):e1-42. Doi: 10.1111/hiv.12217
Boily MC, Desai K, Masse B, Gumel A. Incremental role of male circumcision on a generalised HIV epidemic
through its protective effect against other sexually transmitted infections: from efficacy to effectivenessto population-level impact. SexTransm Infect 2008; 84 (suppl 2): ii28-34.
Boucoiran I, Tulloch K, Pick N, Kakkar F, van Schalkwyk J, Money D, et al. A case series of third-trimester
raltegravir initiation: Impact on maternal HIV-1 viral load and obstetrical outcomes. 2015;26(3):145-50;
doi: 10.1155/2015/731043. Pubmed PMID: 26236356; Pubmed central PMIC: PMC4507840.
Gilleece Y, Tariq S, Awosusi F, Bamford A, Bhagan S, Byrne L, et al.British HIV association. BHIVA guidelines
on the management of HIV in pregnancy and postpartum 2018 (2019 interim update). available at:https://www.bhiva.org/file/5bfd30be95deb/BHIVA-guidelines-for-the-management-of-HIV-in-pregnancy.pdf
Buimer M, Van Dornum GJJ, Ching S et al. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae
by Ligase chain reaction-based assays with clinical specimens from various sites: Implications for   diagnostic testing and screening. Journal of clinical microbiology 1996; 34 (10): 2395–2400. Available
at: https://jcm.asm.org/content/jcm/34/10/2395.full.pdf
Centers for Disease C, Prevention. Interim guidance for clinicians considering the use of preexposure       prophylaxis for the prevention of HIV infection in heterosexually active adults. MMWR Morbidity andmortality weekly report. 2012;61(31):586-9.

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

283

Chokephaibulkit K, Nuntarukchaikul M, Phongsamart W, Wittawatmongkol O, Lapphra K, Vanprapar N, et al.
Once-versus twice-daily lopinavir/ritonavir tablets in virologically suppressed, HIV-infected, treatment-experienced children: comparative pharmacokinetics and virological outcome after switching
to once-daily lopinavir/ritonavir. J Antimicrob Chemother. 2012 Dec;67(12):2927-31.
Cohen MS, Pilcher CD. Amplified HIV transmission and new approaches to HIV prevention. J Infect Dis 2005;
191:1391–3.
Cohen SE, Sachdev D, Lee SA, et al. Acquisition of tenofovir-susceptible, emtricitabine-resistant HIV despitehigh adherence to daily pre-exposure prophylaxis: a case report. Lancet HIV 2018; S2352-3018(18)30288.
doi: 10.1016/S2352-3018(18)30288-1. Pubmed PMID: 30503324; Pubmed central PMIC: PMC6541554.
World Health Organization. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating andpreventing HIV infection: Recommendations for a public health approach June 2013. 2nd edition.
Geneva: World Health Organization; 2016.
De Hoffer L, Di Biagio A, Bruzzone B, Sticchi L, Prinapori R, Gerbaldo D, et al. Use of raltegravir in a latepresenter HIV-1 woman in advanced gestational age: case report and literature review. J Chemother.
2013 Jun;25(3):181-3. doi: 10.1179/1973947812Y.0000000066. Pubmed PMID: 23783144.
Detels R, MD, Green AM, Klausner JD, et al. The incidence and correlates of symptomatic and asymptomatic
Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections in selected populations in five countries.
Sex Transm Dis. 2011 Jun; 38(6): 503–509. Available at https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC3408314/.
Gray RH, Wawer MJ. Reassessing the hypothesis on STI control for HIV prevention. Lancet 2008; 371:2064–5.
DOI: 10.1016/s0140-6736(08)60896-x. Pubmed PMID: 18572064.
Gray, R.H.; et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomised trial”.         Lancet2007; 369: 657–66. doi:10.1016/S0140-6736(07)60313-4. Pubmed PMID: 17321311.
Gupta A, Montepiedra G, Aaron L, Theron G, McCarthy K, Bradford S, et al. Isoniazid Preventive Therapy in
HIV-Infected Pregnant and Postpartum Women. N Engl J Med. 2019 Oct 3;381(14):1333-1346. doi:
10.1056/NEJMoa1813060. Pubmed PMID: 31577875; PubMed central PMIC: PMC7051859.
Hallet TB, Alsallaq RA, Baeten JM, et al. Willcircumcision provide even more protectionfrom HIV to womenand men? Newestimates of the population impact of circumcision interventions. Sex Transm Infect2011; 87: 88-93.
Hiransuthikul A, Janamnuaysook R, Sungsing T, et al. High burden of chlamydia andgonorrhoea in pharyngeal,
rectal and urethral sites among Thai transgender women: implications for anatomical site selection
for the screening of STI. Sex Transm Infect 2019. Nov;95(7):534-539. doi: 10.1136/sextrans-2018-053835.
Pubmed PMID: 30982000.
Hiransuthikul A, Sungsing T, Jantarapakde J, et al. Correlations of chlamydia and gonorrhoea among        pharyngeal, rectal and urethral sites among Thai men who have sex with men: multicentre community-led test and treat cohort in Thailand. BMJ open 2019; 9(6): e028162. doi: 10.1136/bmjopen-2018-028162. Pubmed PMID: 31253622; Pubmed central PMIC:PMC6609041.

284แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

Hitti J, Andersen J, McComsey G, Liu T, Melvin A, Smith L, et al. Protease inhibitor-based antiretroviraltherapy and glucose tolerance in pregnancy: AIDS Clinical Trials Group A5084. American journal ofobstetrics and gynecology. 2007;196(4):331 e1-7. doi: 10.1 016/j.ajog. 2006.11.037. Pubmed PMID:
17403409.
HIV Epidemiology Government Report In: Health DoP, Division PH, editors. San Francisco2017. HIV Strategy 2016-2020 Quarter 2 2018 Data Report In: GOVERNMENT N, editor. New South Wales, Australia2018.
https://academic.oup.com/jid/article/184/9/1216/915518.
In: London PH, editor.: Health Protection Report Advanced Access report 2018 Jane A, Cecil M, Rene HJJ,
et al. Features of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae Infection in Male Army Recruits.
JID 2001; 184 (9) 1216–19. doi: 10.1086/323662. Punmed PMID: 11598849.
Kaul R, Nagelkerke NJ, Kimani J, Ngugi E, Bwayo JJ, Macdonald KS, et al. Prevalent herpes simplex virus
type 2 infection is associated with altered vaginal flora and an increased susceptibility to multiple
sexually transmitted infections. J Infect Dis 2007; 196:1692–7. doi: 10.1086/522006.
Kent CK, Chaw JK, Wong W, et al. Prevalence of rectal, urethral, and pharyngeal chlamydia and gonorrhea
detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California, 2003.
Clin Infect Dis. 2005; 41:67–74. Doi: 10.1086/430704.
Kiertiburanakul S, Pinsai S, Chantratita W, Pasomsub E, Leechawengwongs M, Thipmontree W, et al.          Prevalence of Primary HIV Drug Resistance in Thailand Detected by Short Reverse Transcriptase        Genotypic Resistance Assay. PloS one. 2016;11(2):e0147945. Doi: 10.1371/journal.pone.0147945.
Pubmed PMID: 26828876 ; Pubmed central PMIC: PMC4734770.
Lertpiriyasuwat C, Kohreanudom S, Pattaraprayoon N, Saeng-aroon S (2018) National Survey of Pretreatment HIV-Drug Resistance in Thai HIV-1-Infected Adults. J Hum Virol Retrovirol 6(1): 00190. doi: 10.15406/
jhvrv.2018.06.00190.
Lolekha R, Pavaputanondh P, Puthanakit T, Kosalaraksa P, Petdachai W, Borkird T. Implementation of anactive case management network to identify HIV-infected infants and accelerate the initiation of      antiretroviral therapy, Thailand 2015. Poster number: TUPEE483.Presented at the 21st international
AIDS conference, Durban, South Africa July 2016.doi: 10.1002/jia2.25450. Pubmed PMID: 32107884 ;Pubmed centra l PMIC: PMC7046526.
Mccoombe SG, Short RV. Potential HIV-1 target cells in the human penis. AIDS 2006; 20:1491-5. doi:
10.1097/01.aids.0000237364.11123.98.
Nobrega I, Travassos AG, Haguihara T, Amorim F, Brites C. Short communication: Use of raltegravir inlate-presenting HIV-infected pregnant women. AIDS research and human retroviruses. 2013;29(11):1451-4.
doi: 10.1089/aid.2013.0059. Pubmed PMID: 23731224; Pubmed central PMIC: PMC3809937.
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the Use of Antiretroviral
Agents in Adults and Adolescents Living with HIV. Department of Health and Human Services. Available
at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Adultand AdolescentGL.pdf. Accessed Aug 04, 2019

Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

285

Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the
Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Available at http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/
lvguidelines/pediatricguidelines.pdf. Accessed Aug 04, 2019
Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of Children Living with HIV. Guidelines for the
Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. April 16, 2019. Available at: http://aidsinfo.nih.
gov/contentfiles/lvguidelines/pediatricguidelines.pdf. Accessed Aug 1, 2019
Panel on Treatment of HIV-Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health andInterventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. December 7,2018. Available
at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/PerinatalGL.pdf. Accessed Aug 1, 2019.
Patterson BK, Landay A, Siegel JN, et al. Susceptibility to human immunodeficiency virus-1 infection ofhuman foreskin and cervical tissue grown in explant culture.Am J Pathol 2002; 161: 867-73. doi:
10.1016/S0002-9440(10)64247-2. Pubmed PMID: 12213715; Pubmed central PMIC: PMC1867269.
Puthanakit T, Thepnarong N, Chaithongwongwatthana S, Anugulruengkitt S, Anunsittichai O, Theerawit T,
Ubolyam S, Pancharoen C, Phanuphak P. Intensification of antiretroviral treatment with raltegravir for
pregnant women living with HIV at high risk of vertical transmission. Journal of Virus Eradication 2018;
4: 61–65. Pubmed PMID: 29682296; Pubmed central PMIC: PMC5892679.
Read JS, Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmissionof HIV-1. The Cochrane database of systematic reviews. 2005(4):CD005479.doi: 10.1002/14651858.
CD005479. Pubmed PMID: 16235405.
Richard Hayes, Deborah Watson-Jones, Connie Celum, Janneke van de Wijgert, and Judith Wasserheit.
Treatment of sexually transmitted infections for HIV prevention: end of the road or new beginning?
AIDS 2010, 24 (suppl 4):S15–26. doi: 10.1097/01.aids.0000390704. 35642.47. Pubmed PMID: 21042049;
Pubmed central PMIC: PMC3827743.
Rieg G et al. Asymptomatic sexually transmitted infections in HIV-infected men who have sex with men:prevalence, incidence, predictors, and screening strategies. AIDS Patient Care and STDs 2008; 22:947–
5411. doi: 10.1089/apc.2007.0240. Pubmed PMID: 19072101; Pubmed central PMIC: PMC2929381.
Rodger A, Bruun T, Cambiano V, Vernazza P, Estrada V, Lunzen J, et al. HIV transmission risk through        condomless sex if HIV+ partner on suppressive ART: PARTNER study. 21st Conference on Retroviruses
and Opportunistic Infections, Boston, abstract 153LB, 2014. Available at http://www.croiconference.
org/sessions/hiv-transmission-risk-through-condomless-sex- if-hiv-partner-suppressive-art-partner-study.
Accessed Jan 25, 2017.
Schoen EJ, Colby CJ, Ray GT. Newborn cir¬cumcision decreases incidence and costs of urinary tract infections
during the first year of life. Pediatrics 2000; 105: 789-93. doi: 10.1542/peds.105.4.789. Pubmed PMID:
10742321.
Shankar Prinja, Pankaj Bahuguna, Shalini Rudra, and et al. Cost Effectiveness of Targeted HIV Prevention
Interventions for Female Sex Workers in India. Sex Transm Infect 2011: 1-8.Available from http://www.
nswp.org/fr/news-story/world-bank-study-shows-cost-effectiveness-targeted-hiv-prevention. Access
Nov 01, 2011.

286

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565

Shapiro RL, Hughes MD, Ogwu A, et al. Antiretroviral regimens in pregnancy and breast-feeding in Botswana.
N Engl J Med. 2010;362(24):2282-2294. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20554983.
Srithanaviboonchai K, Pruenglampoo B, Thaikla K, Srirak N, Suwanteerangkul J, Khorana J, Grimes RM,
Grimes DE, Danthamrongkul V, Paileeklee S, Pattanasutnyavong U. Thai health care provider knowledgeof neonatal male circumcision in reducing transmissionof HIV and other STIs. BMC Health Serv Res
2015; 15: 520. doi: 10.1186/s12913-015-1182-8. Pubmed PMID: 26607066; Pubmed central PMIC:
PMC4660842.
Srithanaviboonchai K, Srirak N, Pruenglampoo B, Thaikla K, Suwanteerangkul J, Khorana J, Danthamrongkul
V, Paileeklee S, Pattanasattayavong U, Grimes DE, Grimes RM. Physicians’ and nurses’ thoughts andconcerns about introducing neonatal male circumcision in Thailand: a qualitative study. BMC HealthServ Res. 2018 Apr 11;18(1):275. doi: 10.1186/s 12913-018-3093-y.
Szabo, R.; R.V. Short (June 2000). How does male circumcision protect against HIV infection?BMJ 2000; 320:
1592–4. doi:10.1136/bmj.320.7249.1592. Pubmed PMID: 10845974; Pubmed central PMIC: PMC1127372.
Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC, Kigozi G, Gravitt PE, Laeyendecker O, et al. Male circumcision for theprevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis.NEngl J Med 2009;360(13):1298-309. doi: 10.1056/
NEJMoa0802556.
Tonpudsa C, Lolekha R, Pavaputanondh P, Puthanakit T, Kosalaraksa P, Petdachai W, et al. Remaining
causes of Mother-to-Child HIV Transmission (MTCT) in Thailand: barriers form achieving <1% of MTCT
rate. Poster exhibition, abstract number: A-854-0250-02238. The abstract will be presented at the 9th
IAS Conference on HIV Science 23 - 26 July, 2017, Paris, France.
Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M, Thorne C, de Ruiter A, Lyall H, et al. Earlier initiation of ART and
further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000-2011. Aids. 2014;28(7):1049- 57.
Public Health England. Trends in new HIV diagnoses and people receiving HIV-related care in the United
Kingdom: data to the end of December 2017.
Global HIV, Hepatitis and Sexually Transmitted Infections Programmes, Guidelines Review Committee.
Updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure
prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: interim guidance. Geneva: World
Health Organization; 2018 (WHO/CDS/HIV/18.18).
Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 1992; 19:61–77.Pubmed PMID: 1595015.
WHO Guidelines: Prevention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections among men
who have sex with men and transgender people, Recommendations for a public health approach
2011: 1-86. Available from http://www.who.int/about/ licensing/copyright_form/en/index.html. Access
Nov 01, 2011.
World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 4th ed. Geneva: WHO Press,
2010.
World Health Organization. New Data on Male Circumcision and HIV Prevention: Policy and Programme
Implications. 2007.
Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Diagnosis, Tratment and Prevention
2021/2022

287

World Health Organization. Update of recommendations on first- and second-line antiretroviral regimens.
Policy brief. July 2019. Available at: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/325892/WHOCDS-HIV-19.15-eng.pdf?ua=1. Accessed Aug 1, 2019.
Zash R, Makhema J, Shapiro RL. Neural-Tube Defects with Dolutegravir Treatment from the Time of         Conception. N Engl J Med 2018;379(10):979-981. doi: 10.1056/NEJMc1807653. Epub 2018 Jul 24.
ผลการเฝ้้าระวัังความชุุกของการติิดเชื้้�อเอชไอวีีและพฤติิกรรมที่่�สััมพัันธ์์กัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีี  ในกลุ่่�มชายที่่�มีีเพศสััมพัันธ์์กัับชาย ปีี พ.ศ. 2555. นนทบุุรีี: สำำ�นัักระบาดวิิทยา กรมควบคุุมโรค.2555
การเฝ้้าระวัังความชุุกการติิดเชื้้�อเอชไอวีี  โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ และพฤติิกรรมที่่�สััมพัันธ์์กัับการติิดเชื้้�อเอชไอวีี  ในกลุ่่�ม
พนัักงานบริิการที่่�มีีสำ�นัำ ัก ปีี พ.ศ. 2553 2555 และ 2557 (HIV Integrated biological behavioral surveillance invenue-base female sex workers) สำำ�นัักระบาดวิิทยา กรมควบคุุมโรค สไลด์์นำำ�เสนอในที่่ปร� ะชุุม ข้้อมููล 2557
นายแพทย์์นิิสิิต คงเกริิกเกีียรติิ, แพทย์์หญิิงรสพร กิิตติิเยาวมาลย์์, นายเอกชััย แดงสอาด. แนวทางการดููแลรัักษาโรคติิดต่่อ
ทางเพศสััมพัันธ์์ พ.ศ. 2558. พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1. กรุุงเทพมหานคร: หจก.สำำ�นัักพิิมพ์์อัักษรกราฟฟิิคแอนด์์ดีีไซน์์; 2558.
แพทย์์หญิิงรสพร กิิตติิเยาวมาลย์์, นายแพทย์์ศุุภโชค คงเทีียน. แนวทางการดููแลรัักษาโรคหนองใน พ.ศ. 2562. พิิมพ์์ครั้้�งที่่� 1.
กรุุงเทพมหานคร: หจก.สำำ�นัักพิิมพ์์อัักษรกราฟฟิิคแอนด์์ดีีไซน์์; 2562.
ข้้อมููลผู้้�ป่่วยโรคซิิฟิิลิิสที่่�มาตรวจรัักษาที่่�โรงพยาบาลบางรััก (กลุ่่�มงานวิิจััยทางคลิินิิก กลุ่่�มโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ สำำ�นััก      โรคเอดส์์ วััณโรคและโรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์) ปีี พ.ศ. 2546-2549
สถานการณ์์โรคติิดต่่อทางเพศสััมพัันธ์์ ปีี 2557-2561 ข้้อมููล ณ วัันที่่� 15 กุุมภาพัันธ์์ 2562

288

แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษา และป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทย
ปีี 2564/2565