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特定（介護予防）福祉用具販売

重要事項説明書

あなた（又はあなたのご家族の方）が利用しようと考えている特定福祉用具販売又は特定介護予防
福祉用具販売（以下、「特定福祉用具販売等」という。）について、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、ご説明いたします。ご不明な点やわかりにくいこと等があれば、ご遠慮なくご質問ください。
事業所を設置する運営法人について
運営法人
代 表 者 氏 名
本 社 所 在 地
TEL

株式会社ヒューマンケアー
代表取締役 萩原 守
法人設立年月日
横浜市青葉区あざみ野一丁目４番地３
三橋ビル４階045-905-1320
FAX

平成１１年１1 月８日

045-904-9355

ご利用者様に対して特定福祉用具販売等のサービスの提供を実施する事業所について
事業所名称
事業所所在地

ヘルパーステーション青葉ひまわり
神奈川県横浜市青葉区美しが丘西２－３－２

介護保険指定横浜市 指定1473700928
事 業 所 番 号
通常の事業実施地域 横浜市（青葉区・都筑区・港北区）川崎市全域・町田市全域
営業日
月曜日から金曜日 ただし、国民の祝日、12 月 30 日から 1 月 3 日までを除く
営業時間
午前 9 時から午後 5 時までとする。
連絡先相談担当者
佐藤 康子
職名
管理者（福祉用具専門相談員兼務）
管理者
氏名
佐藤 康子
専門相談員
常勤兼務
３名 非常勤兼務
1名
事務員
併設サービス

常勤

0名

非常勤0名

訪問介護・介護予防・日常生活支援総合事業・障害福祉サービス（事業の目的）第１条 株式会社ヒューマンケアー（以下、「運営法人」という。）が開設するヘルパーステーション青葉ひまわり（以下「事業所」という。）が行う指定特定福祉用具販売事業及び指定特定介護予防福祉用具販売事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、要介護者又は要支援者に対し、事業所の福祉用具専門相談員が適正な特定福祉用具販売又は特定介護予防福祉用具販売（以下、「特定福祉用具販売等」という。）を提供することを目的とする。
（運営の方針）第２条 事業の実施に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
２

事業所の福祉用具専門相談員は、要介護者の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境等を踏まえた適切な特定福祉用具の選定の援助、取付け、調整等を行い、特定福祉用具等を販売することにより、利用者の日常生活上の便宜を図り、その機能訓練に資するとともに、利用者を介護する者の負担の軽減を図るよう援助を行う。

３

事業所の福祉用具専門相談員は、要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえた適切な特定介護予防福祉用具の選定の援助、取付け、調整等を行い、特定介護予防福祉用具を販売することにより、要支援者の生活機能の維持又は改善を図る。

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４

事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、市町村、地域包括支援センター、老人介護支援センター、居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、他の居宅サービス事業者及び介護予防サービス事業者、その他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者、住民による自発的な活動によるサービスを含めた地域における様々な取り組みを行う者等と密接な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。

５

事業の実施に当たっては、自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図る。

（職員の職種、員数及び職務内容）
第３条 事業所に勤務する職員の職種、及び職務内容は次のとおりとする。
１ 管理者
管理者は事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行い、また、当該事業所の従業者に法令及びこの規程を遵守させるため必要な命令を行う。
２ 福祉用具専門相談員① 専門的知識に基づき相談に応じる。
② 特定福祉用具又は特定介護予防福祉用具（以下「特定福祉用具等」という）の機能、使用方法、利用料等に関する情報を提供する。
③ 販売する特定福祉用具等の機能、安全性、衛生状態等に関し、点検を行う。
④ 特定福祉用具等の調整を行う。
⑤ 特定福祉用具等の使用方法の指導、修理等を行う。
⑥ 特定福祉用具販売計画又は特定介護予防福祉用具販売計画（以下「特定福祉用具販売計画等」という）を作成する。
⑦ 常に自己研鑽に励み、指定福祉用具等の目的を達成するために必要な知識及び技能の修得、維持 及び向上に努めなければならない。
⑧ 福祉用具専門相談員は常に身分証を携行し初回訪問時、及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示する。
３ 事務員
介護給付費等の請求事務及び連絡事務等を行う。
（福祉用具専門相談員の禁止行為）
第４条 福祉用具専門相談員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑤ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑥ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑦ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動（サービス提供にあたり）
第５条 サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証、介護保険負担割合証に記載された内容を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください。
（事業の提供方法、取扱種目）
第６条 事業の提供に当たっては、利用者の身体の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえ、提供方法を次のとおりとする。
① 専門的知識に基づき相談に応じるとともに、特定福祉用具等の機能、使用方法、販売費用の額等に関する情報を提供する。
② 特定福祉用具等の機能、安全性、衛生状態等に関し、点検を行う。
③ 特定福祉用具等の調整を行うとともに、使用方法、使用上の留意事項、故障時の対応等を記載した文書を利用者に交付し、十分な説明を行った上で、必要に応じて利用者に実際に当該特定福祉用具等を使用させながら使用方法の指導を行う。
④ 特定福祉用具販売等の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載

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した特定福祉用具販売計画等を作成し、利用者及び家族にその内容を説明し、同意を得て、交付する。
２ 取扱う特定福祉用具等の種目は以下のものとする。
① 腰掛便座② 自動排泄処理装置の交換可能部品③ 入浴補助用具④ 簡易浴槽⑤ 移動用リフトのつり具の部分（利用料等）
第７条 特定福祉用具販売等を提供した場合の費用の額は契約書のとおりとする。
２

通常の事業の実施地域を越えて行う事業に要した交通費は、通常の事業の実施地域を越えた所から公共交通機関を利用した実費を徴収する。なお、自動車を利用した場合の交通費は次の額を徴収する。
通常の事業の実施地域を越えた所から、片道分を１キロメートルあたり２５円徴収する

３

商品の搬入出に際して（クレーン等）特別な作業が必要になる場合は別途、実費となります４

前各項の費用の支払いを受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明をした上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受ける。

５

事業所が利用者から第１項から第３項の費用の支払いを受けたときは、事業所の名称、特定福祉用具等の種目及び品目の名称、販売日、並びに料金を記載した証明書及び領収書、当該特定福祉用具等のパンフレットを利用者に交付する。

６

販売費用は全額を現金にて支払いいただきます。
（償還払い）保険給付手続き完了後、市町村より介護保険適応分の９割又は８割、７割の金額が支払われます（減額ある場合除く）

７

領収書の再発行は出来ませんので大切に保管してください。

※要介護状態にかかわらず、限度額は年間１０万円で、年度が変わると新たな利用が認められます。
同一品目、破損修理の場合、市町村へ事前の相談が必要です。
（サービス提供にあたり）
第８条 サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証、介護保険負担割合証に記載された内容を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業所にお知らせください。
（衛生管理等）第９条 事業所は衛生的に管理している特定福祉用具等を提供するとともに、従業者の清潔の保持と健康状態について必要な管理を行い、事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に努める。
２

事業所において感染症の発生又は、まん延を防止するため、次に掲げる措置を講じる。
① 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ること。
② 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備すること。
③ 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施すること。
④ 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと。

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（苦情に対する対応方針）
第１０条 事業所は、自らが提供したサービスに係る利用者からの苦情に迅速かつ適切に対応する。
２

事業所は、自らが提供したサービスに関し、介護保険法の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じ、及び利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行う。

３

提供した特定福祉用具等に係るご利用者及びそのご家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置いたします。「相談窓口および苦情申立の窓口」欄をご参照ください。

（個人情報の保護）第１１条 利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が作成した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し適切な取扱いに努めるものとする。
２

事業所が得た利用者又はその家族の個人情報については、事業所での介護サービスの提供以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については必要に応じて利用者又はその家族の同意を得るものとする。

（虐待の防止）第１２条 事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に定める措置を講じるよう努めるものとする。
① 事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ること。
② 事業所における虐待の防止のための指針を整備すること。
③ 事業所において、従業者に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。
④ 前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置くこと。
（業務継続計画の策定等について）第１３条 事業所は、感染症や災害が発生した場合でも必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を構築するため、次に掲げる措置を講じる。
① 感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する介護サービスの提供を継続的に実施するための、計画等の策定し当該計画に従って必要な措置を講じる。
② 事業所において、従業者に対し計画等について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施すること。
③ 定期的に計画の見直しを行い、必要に応じて計画の変更を行うこと。

（その他運営についての重要事項）
第１４条 事業所は、従業者の質的向上を図るための研修（外部における研修を含む）の機会を次のとおり設けるものとし、又、業務体制を整備する。
① 採用時研修 採用後３ヶ月以内② 継続研修月１回
２
３

４

従業者は業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持する。
従業者であった者に業務上知り得た利用者及びその家族の秘密を保持させるため、従業者でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とする。
事業所は、特定福祉用具販売等の提供に関する記録を整備し、保管する。

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（緊急時等における対応方法）
第１５条 事業の提供を行っているときに、利用者の病状に急変、その他緊急事態が生じたときは速やかに主治医に連絡する等の措置を講ずるとともに、管理者に報告する。主治医への連絡が困難な場合は、緊急搬送等の必要な措置を講ずる。
２

事業所は、利用者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講ずる。

３

利用者に対するサービスの提供により、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を適正に行う。

４

緊急時、故障、不具合発生時の連絡先
営業時間内：０４５－９０９－５７２２（ヘルパーステーション青葉ひまわり）
営業時間外：同上へ連絡、転送電話にて折り返し担当より連絡。

医療機関連絡先

医療機関名
担当医氏名
連絡先

家族様等緊急時連絡先

緊急連絡先
住所
連絡先

氏名

（続柄：）

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居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターの連絡先

名所称
在地

TEL

FAX

損害賠償保険の情報
保険会社名
保険種類

東京海上日動火災保険株式会社
超ビジネス保険（事業活動包括保険）
保障の概要

業種区分（老人介護・介護事業）

相談窓口および苦情申立の窓口

事業所の窓口

市町村（保険者）の窓口

名称

ヘルパーステーション青葉ひまわり

所在地
TEL
責任者
役職

神奈川県横浜市青葉区美しが丘西 2-3-2
045-909-5722
FAX
佐藤 康子
管理者（福祉用具専門相談員兼務）

名称

いきいき健康部 高齢者福祉課
東京都町田市森野 2-2-22

所在地
TEL
受付時間
名称

公的団体の窓口

042-724-4048
平日 8：30～17：00

045-909-5833

FAX

東京都国民健康保険団体連合会

千代田区飯田橋 3-5-1 東京区政会館１１階
介護福祉部 介護相談指導課 介護保険窓口
TEL
03-6238-0177
FAX
受付時間 平日 9：00～17：00
重要事項についての文章を交付し、説明しました。
年
月日
所在地

運営法人及び事業所名
法人名株式会社ヒューマンケアー
事業所名 ヘルパーステーション青葉ひまわり
所在地
神奈川県横浜市青葉区美しが丘西２-３-２
代表者名 萩原 守
説明者氏名印
私は重要事項について交付、説明を受け、同意しました。

年月日

ご利用者様
住所

氏名

代理人様（続柄：住所印

氏名）印

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介護保険に関する相談・苦情窓口一覧
電話
横浜市（本庁）

介護事業指導課（居宅サービス・地域密着型サービス）

045(671)2356

青葉区
都筑区
港北区

高齢・障害支援課
高齢・障害支援課
高齢・障害支援課

045(978)2479
045(948)2306
045(540)2325

川崎市（本庁）
川崎区
幸区
中原区
高津区
麻生区
多摩区
宮前区

介護保険課
高齢・障害課
高齢・障害課
高齢・障害課
高齢・障害課
高齢・障害課
高齢・障害課
高齢・障害課044(200)2678
044(201)3080
044(556)6619
044(744)3217
044(861)3255
044(965)3185
044(935)3185
044(856)3238

神奈川県国民健康保険団体連合会
介護保険課 介護苦情相談係〒220-0003

東京都
町田市

045(329)3447

横浜市西区楠町 27 番 1

いきいき健康部

東京都国民健康保険団体連合会
東京都国保連合会苦情相談窓口〒102-0072 千代田区飯田橋 3-5-1
東京区政会館 10 階

高齢者福祉課042(724)4048

03(6238)0177