公共下水道使用開始（変更）届 記入上の注意

公共下水道使用開始（変更）届の書き方【対象 】
・ 工場 、事 業場 等にて、1 日当たり最 大 50m 3 以 上 の下水を継 続して下 水道へ流 すとき。
・ 届出を要する水 質の下 水 を継続 して下水 道へ流すとき。
・ 以前 、届 け出た下水の量 ・水質 を変 更しようとするとき。
（下水 道法 第 11 条の 2 第 1 項）

【期限 】
あらかじめ

【様式 】
届出に必 要な様式（用紙 ）は、伊丹 市上 下水 道局 のホームページからダウンロードできます。必 要 な場 合 は、下記のとおり検索 してください。
伊丹 市
上下 水道 局①②⇒

様式
⇒ 特 定施 設および⇒ 各種 届出 様 式
ダウンロード
除 害施 設に関する届 出について（水量 ・水 質）

届出 書
別紙 3～5〇公共 下水 道使 用開 始（変更）届出 書〇汚水の処 理の方法
〇下水の量 及び水 質〇用水 及び排 水の系統

※ 以下の様 式は自 由です③ 添付 図面〇工場 周辺の見 取り図〇工場 敷地 内の建物 等 の配置図 、施 設配 置図 、導水 路図〇汚水 排出 施設の構 造 概念 図
〇汚水 処理 施設の構 造 概念 図
〇汚水 排出 施設 を含む操業 系統 図、汚水 等の処 理系 統図〇用水 及び排 水の系統 図
公益財団法人日本下水道協会発行「事業場排水指導指針と解説 2016 年版」
をもとに伊丹市上下水道局が作成

公共下水道使用開始（変更）届 記入上の注意

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記 入 上 の注 意
１．届出書
この様式は使用の「開始」および「変更」の両方の場合に併用するので該当しないほうを抹消してください。
（１）
（２）
①
②③④
（３）
（４）
（５）

（６）
（７）
（８）

「年月日」
届出を行う年月日を記入してください。
「申請者の住所、電話、氏名」
法人の場合は本社などの所在地または当該届出事業場の所在地を記入してください。
申請者が個人にあっては、屋号を含めて記入してください。
申請者が法人にあっては、名称および代表者の肩書きおよび氏名を記入してください。
法人の工場等が申請者となる場合、名称は工場名まで記入し、代表者は工場長とし、法人の代表者から工場長あての委任状を添付してください。
「排除場所」
公共下水道を使用する事業場の所在地を記入してください。
「排水口数」
公共下水道への排水口の数を記入してください。
「排出汚水の水量および水質」
過去１年間の平均月量および日最大量とし、新設の場合は推定量を記入してください。
平 均 水 量：一年間の排水量を１２ヶ月で割った値（m 3 ）
日最大水量：一年間の排水量のうち期最大排水量を期工場操業日数（25 日操業/月×２ヶ月=50 日）で割った値（m 3 ）水
質：公共下水道への排水口ごとに番号を付け排水口毎に排水量および該当する水質の値（生活系統のみ排出する排水口の水質は不要。）「開始（変更）年月日」
使用開始または変更を行おうとする年月日を記入してください。
「処理方法」
水質項目別に処理方法を記載ください。例えば、中和法と記入してください。
「施設名称」
例えば、中和処理施設と記入してください。

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記入例
様式第四（第六条関係）

公 共 下 水 道 使 用 開 始 (変 更 )届
令和○○年○○月○○日

伊丹市上下水道事業管理者

様
申 請 者
住 所 伊丹市昆陽 1-1-2
電話番号 072-784-8072
氏 名 ○○株式会社
名称及び代表取締役社長
代表者名
伊丹 太郎

次のとおり公共下水道の使用を開始(変更)するので届け出ます。
○○株式会社伊丹工場
排 除 場 所

外壁工事

排出口数

1

月平均 600 ㎥

日最大 55 ㎥

伊丹市昆陽 1-1-2
排出汚水の水量

水量

および水質

水質

開始(変更)年月日

処理方法

別紙のとおり令和 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日

中和法、凝集沈殿法※整 理 番 号

施設名称

中和処理
凝集沈殿
施設

審査結果

※受 付 年 月 日※備 考※印 の欄 には記 入 しないこと

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記 入 上 の注 意２．別紙３ 汚水等の処理の方法
変更届出の場合は、変更箇所は２段書きとし、上段に変更前を『赤字』、下段に変更後を『黒字』にて記載ください。
処理施設名は１．届出書－（８）「施設名称」と同じ施設名を記載ください。
（１）「汚水処理施設の設置場所」
設置場所を記載した図面を添付し、図面番号を記入してください。

※（２）～（４）は汚水処理施設の新設または構造等変更の場合に記入してください。
（２）「着工予定年月日」
汚水処理施設に係る工事の着手予定年月日を記入してください。
（３）「完成予定年月日」
汚水処理施設に係る工事の完了予定年月日を記入してください。
（４）「使用開始予定年月日」
汚水処理施設を使用開始する予定年月日を記入してください。
（５）「汚水処理施設の種類、型式、構造、主要寸法、能力及び処理方法」① 「種類」：処理対象汚水、処理機能等から判断し記入してください。
② 「形式」・「構造」・「主要寸法」：処理施設を構成する各種装置別に記入してください。
③ 「能力」：設計上の能力 1 日（稼働時間）あたりの数値を記入してください。また、槽などは有効容量を記入してください。
④ 「処理方法」：汚水の種類ごとに方法名を記入してください。
※必要に応じて設備図面やカタログ等を添付してください。
（６）「汚水等の処理系統」
処理施設の処理フローを記載した図面を添付し、図面番号を記入してください。必要に応じて処理の概要を記入してください。
（７）「汚水等の集水及び導水方法」
各施設から処理施設までの汚水の集水および導水方法を記載し系統別に色分けした図面を添付し、図面番号を記入してください。
（８）「汚水処理施設の使用時間」
処理施設の稼働時間帯を記入してください。間欠式運転の場合はそれぞれの時間帯を記入してください。また、１日あたりの延べ運転時間を記入してください。

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（９）

（１０）
①②③④（１１）①②③（１２）①②③（１３）（１４）「使用の季節的変動の概要」
処理施設の使用に関して季節変動の概要を記入してください。変動がない場合は空欄もしくは「なし」と記入してください。
「汚水等の処理に要する消耗資材（薬品を含む）１日当りの用途別使用量」「消耗資材名」：処理施設の稼働に必要な薬品等を記入してください。この場合、電気、上水、ガスは記入しないでください。
「用途別」：消耗資材別に用途を記入してください。１つの資材で複数の用途のあるものについてはそれぞれ記入してください。
「１日当りの使用量」：消耗資材別の量を記入してください。
「備考」：消耗資材のメーカー及び薬品の使用濃度を記入してください。
「処理前後の量及び水質」「汚水量」：処理施設での処理系統が複数である場合は、その系統毎に汚水量を記入してください。
「処理前水質」：作業工程、使用原材料等から判断して該当する項目を定め、その分析値または推定値を記入してください。
「処理後水質」：②「処理前水質」と同様に記入してください。
「残さの種類・月間の種類別生成量及びその処理方法」「残さの種類」：処理施設から生ずる各種廃棄物を記入してください。この廃棄物は通常汚泥ですが、その他に廃油、廃酸・廃アルカリ等がありますので残さの種類ごとに分けて記入してください。
「生成量」：残さの種類ごとに月間生成量を記入してください。（処理施設の設計上の能力から判断し、推定値を記入することもできます。）「処理方法」：残さの種類ごとに、保管方法、収集運搬業者名、処分業者名を記入してください。また、必要に応じて産業廃棄物処理委託契約書の写しを添付してください。
「排除方法（排出口の位置、数、排出先を含む）」
排水設備図面など排水経路を記載した図面を添付し、図面番号を記入してください。
「その他の記載事項」
そのほか参考となる事項を記載してください。残さの処理方法等記載欄が狭く書
ききれなかった内容を記入いただいても構いません。

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公共下水道使用開始（変更）届 記入上の注意
別紙３

汚 水 等 の 処 理 の 方 法
処理施設名●●排水処理施設項目（1）

汚水処理施設の設置場所

別図 2 のとおり（平面図等を添付）（2）

着工予定年月日

令和 ○○年 ○○月 ○○日

年月日

（3）

完成予定年月日

令和 ○○年 ○×月 ○△日

年月日

（4）

使用開始予定年月日

令和 ○○年 ○×月 ○△日

年月日

（5）

汚水処理施設の種類、型 式、構造、主要寸法、能力及び処理方法○○㈱製 ABC-1234
材質：鋼鉄製（別図○のとおり）（6）

汚水等の処理系統

別図 4,5 のとおり（処理フローを別図にて添付）（7）

汚水等の集水及び導水方法（8）

汚水処理施設の使用時間（9）

使用の季節的変動の概要

夏季は年平均の 130%程度

汚水等の処理に要する消耗資材(薬品を含む)1 日当りの用途別使用量
項目
通常
処 理 前 後 の量 及 処理前
最大び水質
通常処理後
最大
残さの種類・月間の種類別生成量及びその処理方法

水酸化ナトリウム ○m 3 /日、硫酸 △m 3 /日ポリ塩化アルミニウム（PAC） ◇m 3 /日
水量
pHBOD
SSn-hex
30 ｍ 3 /日 8.0-9.0
100
800
150 ｍ 3 /日 7.5-10.0
150 1,200530 ｍ 3 /日 6.5-7.5
5020
150 ｍ 3 /日 6.0-8.0
100
60
5(10)

(11)

(12)

（

排出口の位置、数 、排 出 先 を含む

(13)

排除方法

(14)

その他の記載事項

別図

別図 2 のとおり（排出先から処理施設までの経路図を添付）
10 時から17 時まで連続（時間ごと）
7 時間／日）処理汚泥のとおり

別図のとおり別図のとおり時から時まで連続（時間ごと）

水時間／日

量ｍ 3 /日ｍ 3 /日
ｍ 3 /日ｍ 3 /日

□t/月

別図 2 のとおり（排水設備図面等を添付）

別図のとおり備考：処理前後の水質については、水質の基準が定められている事項について記載し、処理系統の図面と兼ねて記入しても良い。
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記入上の注意３．別紙４ 下水の量及び水質変更届出の場合は、変更箇所は２段書きとし、上段に変更前を『赤字』、下段に変更後を『黒字』にて記載ください。
①「排出口」：２．別紙３－（１３）「排除方法（排出口の位置、数、排出先を含む）」と同じ排出口名としてください。排除口は原則として工程系下水と生活系下水に分けて記入してください。
※以下、②～④までは通常値と最大値を記入してください。
② 「下水の量」：各々の排出口での日当りの下水の量を記入してください。
③ 「下水の水質」：排出口毎で該当する項目を定め、その分析値または推定値を記入してください。なお、工程系下水の場合、別紙３－（１１）「処理前後の量及び水質」の処理後水質と一致しないことがあります。また、生活系下水は水質の記入は不要です。
④ 「総合」：各排出口からの下水量を足し合わせた水量を記入してください。（３．別紙５ 用水及び排水の系統 ①排除下水量の合計値 と一致します。）水質は最終的に排除される工程系下水の水質を記入してください。

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公共下水道使用開始（変更）届 記入上の注意
別紙４

下 水 の 量 及 び 水 質
上段：変更前下段：変更後（mg/L（pH を除く））
下排出口

下 水 の 量水の水質
参 考 事 項pH

BOD

SSn-hex

排 出 口 ごとの水 量 及 び水 質

通常30 ｍ 3 /日

6.5-7.550201工程系

最大50 ｍ 3 /日

6.0-8.0100605工程系

通常

3 ｍ 3 /日

生活系最大5 ｍ 3 /日

生活系

通常ｍ 3 /日

最大ｍ 3 /日

通常

33 ｍ 3 /日

6.5-7.550201

最大55 ｍ 3 /日

6.0-8.0100

60

5下水-1下水-2総 合

備考：下水の水質は、水質の基準が定められている事項について記載すること。

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記入上の注意４．別紙５ 用水及び排水の系統
変更届出の場合は、変更箇所は２段書きとし、上段に変更前を『赤字』、下段に変更後を『黒字』にて記載ください。
① 「系統表」：汚水の総量に対する、水源（上水、工水等）と用途（製品の洗浄用 水、冷却用水等）を対応させて記入してください。なお、排除下水量の合計値は別紙４ 下水の量及び水質 ④総合（通常）の水量 と一致します。
② 「系統図」：各水源および用途の詳細図（フロー図）を添付し、図面番号を記入してください。
※ 免除下水量は排水設備 設置義務免除申請を行 った場合のみ記載する箇所です。
通常、公共下水道使用開始（変更）届出では下水量を記載することはありません。

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公共下水道使用開始（変更）届 記入上の注意
別紙５

用 水 及 び 排 水 の 系 統
上段：変更前下段：変更後水源
上水道水

工業用水道水

河川水

用途
原料用水
洗浄用水
冷却用水
ボイラー用水
生活用水
その他（）

合計

その他
（）

合計

排除下水量

免除下水量

排水量合計

ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日30 ｍ 3 /日

ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日30 ｍ 3 /日30 ｍ 3 /日

ｍ 3 /日30 ｍ 3 /日ｍ 3 /日

ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日

ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日

ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日3 ｍ 3 /日

ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日3 ｍ 3 /日3 ｍ 3 /日

ｍ 3 /日3 ｍ 3 /日

ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日33 ｍ 3 /日

ｍ 3 /日ｍ 3 /日ｍ 3 /日33 ｍ 3 /日

33 ｍ 3 /日

ｍ 3 /日33 ｍ 3 /日

別図のとおり別図のとおり

用水及び排水の系統図

備考 １. 用水及び排水の量は、通常の値を記載すること。
２.
用水の用途別使用量は（日糧）は、系統図に記載すること。
３.
用水を循環使用する場合は、用水の種類及び量の欄のその他に記載し、循環回数等詳細については系統図に記載すること。

添付図面
１.
工場又は事業場の周辺の見取図
２.
工場又は事業場の敷地内の建物等の配置図、特定（汚水排出）施設・汚水処理施設・主要機械・主要装置の配置図、特定（汚水排出）施設から汚水処理施設に至る導水路図３.
特定（汚水排出）施設の構造概要図
４.
汚水処理施設の構造概要図
５.
特定（汚水排出）施設を含む操業系統図、汚水等の処理系統図
６.
用水及び排水の系統図
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記入上の注意５．添付図面
１． 工場又は事業場の周辺の見取り図（１）事業場の付近の道路、目印となるものおよび鉄道等をわかりやすく記入してください。
なお、インターネット等の地図を使用していただいても構いません。
２． 工場又は事業場の敷地内の建物等の配置図、特定（汚水排出）施設・汚水処理施設・主要機械・主要装置の配置図、特定（汚水排出）施設から汚水処理施設に至る導水路図（１）汚水排出施設、汚水処理施設の位置および排出口の位置ならびに給水・汚水の系統を記入し、給水・汚水の系統についてはその名称と色分けを行ってください。（例：給水→上水、工水/汚水→工程系、生活系等。）（２）工場または事業場を俯瞰する図面を作成してください。
（３）一つの図面で記載しきれない場合は、図面を何枚かに分けて図示してください。
３． 特定（汚水排出）施設の構造概要図（１）汚水排出施設毎に構造概要図を添付してください。
（２）各施設で行う工程がわかる図面（フロー図等）を添付してください。
（３）各施設の図面を添付してください。なお、施設図面に工程フロー図を落とし込んでいただても構いません。
４． 汚水処理施設の構造概要図（１）汚水処理施設毎に構造概要図を添付してください。
（２）各施設で行う処理工程がわかる図面（フロー図等）を添付してください。なお、各処理槽の大きさ等の情報も記入してください。
（３）必要に応じて、各施設の図面を添付してください。なお、施設図面に処理フロー図を落とし込んでいただいても構いません。
５． 特定（汚水排出）施設を含む操業系統図、汚水等の処理系統図（１）届出汚水排出施設に関係する操業を系統図（フロー図等）にして添付してください。
（２）届出汚水排出施設からの排出経路を含め処理系統図を添付ください。なお、５－（１）操業系統図に処理系統図を落とし込んでいただいても構いません。
６． 用水及び排水の系統図（１）事業場内の用水（給水）および排水を系統図にして添付ください。その際、水量も合わせて記入ください。
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記載例
別図１ 工場周辺の見取り図
住所：伊丹市昆陽 1-1-2 ○○株式会社伊丹工場

拡大図

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記載例
別図 2 工場又は事業場の敷地内の建物等の配置図、特定（汚水排出）施設・汚水処理施設・主要機械・主要装置の配置図、特定（汚水排出）施設から汚水処理施設に至る導水路図

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記載例
別図 3 特定（汚水排出）施設の構造概要図

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記載例
別図 4 汚水処理施設の構造概要図

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記載例
別図 5 特定（汚水排出）施設を含む操業系統図、汚水等の処理系統図

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記載例
別図 6 用水及び排水の系統図

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