在宅における褥瘡治療・ケア～外用薬、被覆材を中心に2023年1月19日
町田市薬剤師会
ふくろ皮膚科クリニック
袋 秀平

講演内容
• 在宅の褥瘡の現状について• 褥瘡の予防• 外用薬はうまく使うとこんなによくなる！
• 創傷被覆材はこう使う！
• 創傷被覆材の保険請求について• 在宅褥瘡ケアにおける連携：take home message

在宅療養者における皮膚疾患症例数
250
208

222

200

日本臨床皮膚科医会調査

150
100
50

480
褥
瘡

湿
疹
・皮膚
炎

皮膚
真菌症

141

61015

疥
癬

潰
瘍

水疱症

皮膚の腫
瘍

細菌感
染症

タ・
ビ
ラン

コ・
ウ
オ
ノ
メ

54

49

オ
ム
ツ
かぶ
れその他

在宅療養者にての皮膚疾患有病率70.5％

高齢者入所施設における皮膚疾患症例数
人数
1600
1400

1277

13631200
1000
800
600
400

高齢者医療施設にての皮膚疾患有病率

70.1％

200236

208

174

59490

褥
瘡

湿疹
、皮膚
炎
他皮膚
真菌症

疥癬

そう
痒
症

潰瘍
、びらん

31

1735

紅皮症

熱傷

帯状
疱
疹

水疱
症

良性皮膚
腫
瘍

174
26

15

悪性皮
膚
腫
瘍

乾癬

その他

往診患者の疾患別分類（2004年～2022年・19年間）
ふくろ皮膚科クリニック
細菌感染症
3%

水疱症

皮膚腫瘍 疥癬
4%

1%

その他

634名・2458回

4%

3%
下肢潰瘍
6%

褥瘡

足爪疾患

41%

6%

湿疹皮膚炎
真菌症
10%

22%

深い褥瘡（D3以上）の転帰（2007年4月～2022年12月・約18年）205例
不明
手術

継続中

1%

13%

局所治療で治癒
41%

13%

褥瘡関連死
1%

他病死

31%

褥瘡有病率の変遷
％ 10

大学病院

在宅

8

一般病院

64

介護老人福祉施設

2

介護老人保健施設

0

訪問看護ステーション
2006年

2009年

2013年

2016年
引用：褥瘡実態調査（日本褥瘡学会）

在宅医療の主治医が連携を必要とした診療科
600
500
400
300
200100

その他

小児科

心療内科

産婦人科

脳神経外科

外科

耳鼻咽喉科

内科

精神科

泌尿器科

眼科

整形外科

皮膚科

歯科

0

東京の在宅医療の現在～東京都在宅医療実態調査より

大阪保険医新聞2019年6月5日

平成19年度厚生労働省老人保健健康増進等事業

有病率7.2％、発生リスク①栄養②寝たきり③骨突出• 在宅の褥瘡有病率調査• 在宅における褥瘡予防・悪化防止モデル• 在宅における褥瘡のケアガイドライン作成

神奈川県皮膚科医会が調査に参画

「在宅における褥瘡予防・悪化防止モデル」
結果を簡単にまとめると…

• 皮膚科医が治療したほうが、• 速やかに治癒する傾向がある• DESIGNが減少しやすい• 患者・家族の満足度が高い

袋秀平：MB Derma 161(1): 9-16, 2010

リスクアセスメント（OHスケール）
危険要因

自力体位変換能力

病的骨突出

点数

できる

０

どちらでもない

1.5

できない

3なし

0

軽度・中等度
浮腫
関節拘縮

1.5

高度3なし

0あり

3なし

0あり

1

リスクアセスメント（OHスケール）• 評価項目がシンプル• 日本人に合わせて開発された• 厚生連加茂病院でOHスケールのリスクに基づいた体圧分散マットレスの適応で34名の院内褥瘡
患者が5週間後に7名に減少

マットレス選択基準 介護力あり褥瘡リスク 自力体位変換能力

適応マットレスあり

1.5点以下厚10cm未満静止型マットレス
ウレタン ゲル ゴム系などなし

3点

上記に加え、ポジショニングクッション使用あり 1.5点以下

厚10cm以上静止型
ウレタン ゲル ゴム ウォーター系など

なし

3点

上記に加え、ポジショニングクッション使用
または体重設定タイプ エアセルマットレス

あり 1.5点以下

コンピューター制御圧モニター調節型マットレスなし

上記に加え、ポジショニングクッション使用

軽度

中等度

高度
3点

マットレス選択基準 介護力不足褥瘡リスク 自力体位変換能力

適応マットレスあり

1.5点以下厚10cm以上静止型マットレスなし

3点

上記に加え、ポジショニングクッション使用
または体重設定タイプ エアセルマットレス

あり

1.5点以下コンピューター制御圧モニター調節型マット
レス

なし

3点

上記に加え、ポジショニングクッション使用あり

1.5点以下コンピューター制御圧モニター調節型マット
レス

なし

3点

上記に加え、ポジショニングクッション使用

軽度

中等度

高度

ケアマネジャー向けアセスメントツール

床ずれ危険度チェック表• ケアマネジャーが活用することを前提に開発• ブレ―デンスケール、OHスケールとも相関性

床ずれ危険度チェック表
項目１

自分で寝返りがうてない

２

痩せて、骨張っている３

足や腕の関節を伸ばすことができない４

食事量（回数）が減った

５

体が汗で湿っていることがある

６

おむつを常時使用している

７

足が浮腫んでいる

８

ギャッチアップ機能を利用して体を起こしている

合計4個以上にチェックが付いたら「床ずれハイリスク」と判定する。

チェック個

創傷治癒の大きな柱
wound bed
preparation

moist woundhealing• 創傷治癒を促進するため、創面の環境を整えること• 具体的には→ＴＩＭＥ• 創面を湿潤した環境に保持し、治癒に必要な細胞や物質を創面に保持する。
• 自己融解促進・壊死組織除去・細胞遊走を妨げない

創傷治癒を妨げるものを積極的に除去

自然治癒力を最大限に生かす

“Wound Bed Preparation”• wound＝傷• bed ＝ベッド、床、底• preparation＝準備

創傷治癒を阻害する因子を取り除くこと「創傷環境調整」「創底管理」

TIME：創傷アセスメントの視点の確立と共有化
Tissue non-viable or deficient
不活性組織（＝壊死組織）の存在→デブリドメント

Infection or inflammation
感染と炎症→抗菌治療、炎症管理

Moisture imbalance
乾燥または過剰な湿潤→滲出液バランスの正常化

Edge of wound non advancing or undermined
上皮化の遷延、ポケット形成→原因の再評価と治療

外力の除去栄養（全身状態）の改善

適切な局所治療褥瘡はどうしたら治るか？
在宅でも褥瘡は治る！

褥瘡発生リスク＜在宅高齢者（褥瘡あり290人、褥瘡なし456人）での研究＞

年齢
性別
要介護度

Referenceなし―
男性
要介護3-5脳血管疾患
糖尿病
2 ベッド上安静座位
4 病的骨突出
関節拘縮
3 皮膚の湿潤
浮腫

なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし
なし

1 低栄養

Category
あり
―
女性
自立
要支援
要介護1-2ありありありあり
あり
あり
あり
あり

オッズ比
2.29
0.99
0.95
0.76
1.31
1.3
0.54
1.2
1.91
1.181.43
1.18
1.66
1.28

95％Cl
1.53-3.44
0.97-1.02
0.63-1.44
0.18-3.10
0.44-3.89
0.60-2.80
0.36-0.80
0.70-2.05
1.14-3.22
0.76-1.83
0.95-2.16
0.72-1.93
1.08-2.53
0.86-1.91

Iizaka S, Okuwa M, Sugawa J, Sanada H:The impact of malnutrition and nutrition-related factors on the development and severity ofpressure ulcer in older patients receiving home care. Clin Nutr,29(1),47-53,2010. より和訳

黒色期：T,I• 黒く乾燥した壊死組織が固着• 下に膿貯留の可能性• 除去して創を清浄化• 外科的デブリドマン• 化学的デブリドマン• ブロメライン• 感染対策• ゲーベンカデックス

Ｔ：壊死組織Ｉ：感染・炎症黄色期：T,I,M• 黄色い壊死組織、不良肉芽• 除去して創を清浄化• 滲出液のコントロール• 化学的デブリドマン• ブロメライン• 自己融解促進• ハイドロジェルドレッシング• 感染対策・滲出液吸収• ヨードコートユーパスタ

Ｔ：壊死組織Ｉ：感染・炎症
Ｍ：湿潤状態

赤色期：I,M,E• 肉芽形成期• 湿潤環境の維持、感染制御• 滲出液のコントロール• 創の保護• 肉芽形成促進• オルセノンプロスタンディン
フィブラスト• 上皮形成促進• アクトシンオルセノン

Ｉ：感染・炎症
Ｍ：湿潤状態Ｅ：上皮化

白色期：E• 表皮の形成• 創の保護• 創の収縮・上皮化促進• アクトシンフィブラスト• ハイドロコロイドドレッシング材、フィルム材

Ｅ：上皮化

ブロメライン（ブロメライン軟膏）• 基剤：水溶性（マクロゴール）• 作用機序：• 壊死組織・痂皮除去• パイナップル由来のタンパク分解
酵素• 留意点：• 金属元素と反応、酵素活性低下• 創周囲の皮膚面を保護する

C1（壊死組織）ヨードホルム• ガーゼ• 作用機序：• 殺菌作用・壊死組織除去• Ⅰ型コラーゲン（壊死組織の主な構成成分）の分解• 留意点：• ヨウ素過敏、甲状腺異常

C1（炎症・感染、壊死組織）
ヨードホルムの極量：1日2ｇ（30cm×30cmで0.33g）

保険収載
なし

トレチノイントコフェリル（オルセノン®軟膏）• 基剤：乳剤性（水中油型）• 作用機序：• 創傷治癒促進（血管新生を伴う肉芽形成）• 留意点：• 補水性があるB（肉芽形成）
C1（滲出液が少ない非感染創、同ポケット）アルプロスタジルアルファデクス（プロスタンディン®軟膏）• 基剤：油脂性• 作用機序：• 創傷治癒促進（循環障害改善、血管新生、表皮細胞増殖）• 留意点：• 重篤な心不全、出血、緑内障、抗血小板薬など• 1日10gまでB（大きさ）C1（肉芽形成、びらん・浅い潰瘍）

トラフェルミン（フィブラスト®スプレー）• 基剤：水溶液• 作用機序：• 創傷治癒促進（塩基性細胞増殖因子）• 留意点：• 投与部位に悪性腫瘍がある場合は禁忌• 溶解後2週間で失活• 高価であるB（肉芽形成、創縮小）
C1（滲出液が少ないポケット）250 : 6988.1円/瓶
500 : 8176.5円/瓶ヨード製剤• 白糖・ポビドンヨード軟膏：水溶性（マクロゴール）、精製白糖• カデキソマー・ヨウ素軟膏：カデキソマー、マクロゴール• ヨウ素軟膏：マクロゴールその他

能動的吸水：浸透圧により組織から吸水する（白糖・ポビドンヨード軟膏）
受動的吸水：創からあふれた滲出液を吸収する（ヨウ素軟膏、カデキソマー・ヨウ素軟膏）

ブクラデシンナトリウム（アクトシン®軟膏）• 基剤：水溶性（マクロゴール）• 作用機序：• 肉芽・表皮形成促進（細胞増殖・分化）• 血管新生・肉芽増殖、表皮細胞 増殖• 留意点：• 大量長期広範囲：心・血管系に注意• 冷蔵が必要

B（創縮小）
C1（肉芽形成、びらん・浅い潰瘍）

繰り返しになりますが・・・
黒黒↓：壊死組織を取るには
黄↓：肉芽を上げるには赤↓：上皮化させるには
白

もちろん、感染に留意
湿潤状態の調整ブレンド軟膏• 個々の薬剤の吸水性や補水性の機能には差があり、単剤で創の水分コントロールを行うのは困難• 異なる基剤の混合により創の適正な水分コントロールを行う

基剤による使い分け（褥瘡の場合）• 乾燥した創面の場合• 油脂性基剤で創面を保護する• プロスタンディン軟膏• 補水性のある乳剤性基剤で水分を補給• ゲーベンクリーム、オルセノン軟膏• 水分過剰な創面の場合• 吸水性の高いマクロゴール基剤の薬剤• アクトシン軟膏• 感染を考慮してヨード製剤• ユーパスタコーワ軟膏、カデックス軟膏

主成分と基剤による外用薬の分類
主成分による分類

基剤による分類

主な商品名

壊死組織除去

水溶性

カデックス、ブロメライン

乳剤性

ゲーベン

その他

ヨードホルムガーゼ

水溶性

カデックス、ユーパスタ

乳剤性

ゲーベン

水溶性

アクトシン

乳剤性

オルセノン

油脂性

プロスタンディンその他

フィブラスト

抗菌作用・滲出液調整

肉芽形成
and/or上皮化促進

在宅での外用治療の限界• 正確な診断のもとに適切な処方がされているか• うまく塗布・充填できるか•だれがやるの？

在宅には道具がない
医療スタッフがいない相談する相手がいない

外用薬による局所治療にあたって
• 外用薬について正しい知識を持つ• 主成分と基剤• 創面を正しく判断する• 多少の訓練が必要• 目先の外用薬選びにとらわれてはダメ• 基本は外力除去と栄養ドレッシング材とは（日本褥瘡学会）
創における湿潤環境維持を目的とした近代的な創傷被覆材のことで、滅菌ガーゼは除外する。
ガーゼなどの古典的創傷被覆材

ドレッシング材（近代的創傷被覆材）

最近の創傷被覆材の傾向
1. 抗菌性
2. シリコン等粘着剤
3. 抗菌性+シリコン等粘着剤
4. バイオフィルム除去バイオフィルムとは• 微生物の集合体• 創面に定着した細菌が自らを守るために産生した多糖類による外壁に包まれて存在している• 消毒や抗生物質では除去が難しい• 台所や風呂場の排水口などのヌルヌルした膜や歯垢などがその例

Wound hygiene/
創傷衛生

バイオフィルムに着目した創傷ケア

創底を洗浄、壊死組織やバイオフィルムを除去、創周囲も洗浄、鱗屑、角化物質、よこれを除去• Step1：Cleanse/洗浄

被覆材を交換するたびに壊死組織、スラフ、組織の残骸、バイオフィルムを除去する• Step2：Debride/デブリ―ドマン• Step3：Refashion/創縁の新鮮化• Step4：Dress/創傷の被覆
残留バイオフィルムに対抗するため、抗菌性を有する被覆材が推奨される。

バイオフィルムは創縁でもっとも活性化されている。創縁が「崖」のようになっているよりも「砂浜」のように なだらかであると治癒が早い。

創傷被覆材請求の大前提として• 皮下組織に至る褥瘡• いずれかの在宅療養指導管理料を算定している

この2つが算定要件
ここから先のお話は上記2点を満たしているものとして進めます。

在宅療養指導管理料とはC100 退院前在宅療養指導管理料
C101 在宅自己注射指導管理料
C101-2 在宅小児低血糖症患者指導管理料
C101-3 在宅妊娠糖尿病患者指導管理料
C102 在宅自己腹膜灌流指導管理料
C102-2 在宅血液透析指導管理料
C103 在宅酸素療法指導管理料
C104 在宅中心静脈栄養法指導管理料
C105 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料
C105-2 在宅小児経管栄養法指導管理料
C106 在宅自己導尿指導管理料
C107 在宅人工呼吸指導管理料
C107-2 在宅持続陽圧呼吸法指導管理料

C108 在宅悪性腫瘍患者指導管理料
C108-2 在宅悪性狩猟患者協働指導管理料
C109 在宅寝たきり患者処置指導管理料
C110 在宅自己疼痛管理指導管理料
C110-2 在宅振戦等刺激装置治療指導管理料
C110-3 在宅迷走神経電気刺激治療指導管理料
C110-4 在宅仙骨神経刺激療法指導管理料
C111 在宅肺高血圧疾患患者指導管理料
C112 在宅気管切開患者指導管理料
C114 在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料
C116 在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料

ここでの問題点！
• 皮膚科医に往診依頼がある在宅褥瘡患者の多くは、すでに内科などの在宅主治医が存在する。
• またその多くは、「在宅時医学総合管理料」を算定している。
• その場合、後から介入した医療機関は、在宅療養指導管理料を取ることはできない。
• つまり、創傷被覆材を保険で使用・支給することができない！

創傷被覆材の供給方法
医療機関から直接供給

在宅療養指導管理料

創傷被覆材は医療機関が供給
特定保険医療材料代も医療機関が保険請求

保険薬局
院外処
方
箋
で供給

創傷被覆材
院外処方箋
特定保険医療材料代
は薬局が保険請求

在宅療養指導管理料

①被覆材を訪問診療時に使用したとき• それぞれの処置面積以内の創傷被覆材であれば問題ない• 処置面積以上の創傷被覆材を処置用に置いてきた場合↓「自宅処置のため創傷被覆材を分与」• 摘要欄に記入すれば、3週間を超えて使用してもよい

事実上、無制限に使用できる♡

①被覆材を訪問診療時に使用したとき• 医療施設から供給する場合は使用した面積分を請求• 院外処方箋による場合は処方箋料を請求

②訪問診療しない日に被覆材を供給する
場合• 医療施設から供給する場合• 創傷被覆材の面積分を請求• 再診料は請求できない• 「自宅処置のため創傷被覆材を支給」でOK• 院外処方箋による場合• 処方箋料のみ請求• 「自宅処置のため創傷被覆材を支給」でOK

医療機器の分類
薬事法分類

クラス

リスクと医療機器例

一般医療機器Ⅰ

不具合が生じても人体への影響が軽微（例）体外診断用機器、X線フィルム、聴診器等

管理医療機器Ⅱ

人の生命の危険又は重大な機能障害に直結する可能性は低い（例）画像診断機器、電子体温計、電子式血圧計、電子内視鏡、歯科用合金等

高度管理医療機器

Ⅲ

不具合が生じた場合、人体への影響が大きいもの（例）透析機器、人工骨頭、血管用ステント、汎用輸液ポンプ、創傷被覆材等

Ⅳ

患者への侵襲性が高く、不具合が生じた場合、人の生命の危険に直結するおそれがあるもの（例）ペースメーカー、冠動脈ステント、吸収性縫合糸、中心静脈用カテーテル等

院外処方箋で供給する場合

皮膚欠損用創傷被覆材などに関して、医師の処方箋に基づき支給する場合に限って、要件を満たす薬局は高度管理医療機器等販売業の許可を取得する必要がない旨の通知が発出された。
（薬生機審発0510第1号平成29年5月10日）

要件とは：

在宅において褥瘡治療に必要な技術・知識と主な担当職種
診断・鑑別褥瘡治療医（皮膚科・形成外科など）

局所治療

褥瘡治療医

全身状態（栄養面、 在宅主治医、栄養士、歯科医口腔ケア）

全体の目配り：
ケアマネジャー、訪問看護師

薬剤の整理と管理薬剤師

褥瘡予防に関する介護用品

ケアマネジャー

介護保険の知識・制度の利用

ケアマネジャー

リハビリ関連理学療法士、作業療法士、言語聴覚士

日々のケア・治療

介護者、ヘルパー、訪問看護師、利用施設スタッフ