認知症対応型グループホームぱんたれい 重要事項説明書（認知症対応型共同生活介護 介護予防認知症対応型共同生活介護兼用）
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定認知症対応型共同生活介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、盛岡北部行政事務組合における指定地域密着型サービス事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例の規定に基づき、認知症対応型共同生活介護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
１ （介護予防）認知症対応型共同生活介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

特定非営利活動法人里・つむぎ八幡平

代 表 者 氏 名

理事長 髙橋 和人

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

岩手県八幡平市田頭第１２地割９４番地１
TEL0195-75-2310 FAX0195-68-7733

法人設立年月日

平成 22 年 6 月 21 日２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

認知症対応型グループホームぱんたれい

介護保険指定事 業 所 番 号

０３９１４００１０８

事業所所在地岩手県八幡平市田頭２２地割１０８番地４(2) 事業の目的及び運営の方針
特定非営利活動法人里・つむぎ八幡平が設置するグループホームぱん
たれいの人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の管理者、計画作成担当者、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の管理者、
事 業 の 目 的 計画作成担当者、介護職員等が要介護状態にある高齢者に対し、適切な指定認知症対応型共同生活介護を提供することを目的とする。

運 営 の 方 針認知症によって自立した生活が困難になった要介護状態の利用者に対して、家庭的な環境と地域住民との交流の下で、心身の特性を踏まえ、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、食事、入浴、排泄等の介護その他日常生活上の世話を行う。

(3)事業所の施設概要
建 築敷地面積

木造平屋建て389,15 ㎡
1,692,70 ㎡

開設年月日平成 30 年 6 月 1 日

ユニット数

１ユニット

＜主な設備等＞面積265,61 ㎡

居 室 数

１ユニット 9 室
１部屋につき 8,70 ㎡

居間・食堂

51,58 ㎡

台

所

１箇所

ト イ レ

４箇所

浴

4,13 ㎡（脱衣所含まず）

室

事 務 室

16,77 ㎡

(4)サービス提供時間、利用定員
サービス提供時間

24 時間体制

日中時間帯

8 時～17 時

利用定員内訳９名(5)事業所の職員体制
管理者

仙木 雅之職

職
1

管理者

計画作成担当者（介護支援専門員）

介護職員

2

務内

容

人員数

従業者及び業務の実施状況の把握その他の業務の管理を一元的に行います。
従業者に、法令等において規定されている指定認知症対応
常 勤 １名型共同生活介護（介護予防認知症対応型共同生活介護）の実施に関し、事業所の従業者に対し遵守すべき事項において指揮命令を行います。

1 適切なサービスが提供されるよう介護計画を作成します。
常 勤 １名2 連携する介護老人福祉施設、介護老人保健施設、医療機関等介護職員と兼務との連絡・調整を行います。
1 利用者に対し必要な介護および世話、支援を行います。

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について

常勤 4 名以上
非常勤 1 名以上

サービス区分と種類

サ ー ビ ス の 内 容
1 サービスの提供開始時に、利用者の心身の状況、希望及びその置かれている環境を踏まえて、地域における活動への参加の機会の確保等、他の介護事業者と協議の上、援助の目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容を記載した（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成します。
（介護予防）認知症対応型共同 2 利用者に応じて作成した介護計画の内容について、利用者及びその家族に対して、説明し同意を得ます。
生活介護計画の作成
3 （介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を作成した際には、当該（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画を利用者に交付します。
4 計画作成後においても、（介護予防）認知症対応型共同生活介護計画の実施状況の把握を行い、必要に応じて介護計画の変更を行います。
1 利用者ごとの栄養状態を定期的に把握し、個々の利用者の栄養状態に応じた栄養管理を行います。
2 摂食・嚥下機能、その他入所者の身体状況、嗜好を考慮した食事を適切な時間に提供します。
食事
3 可能な限り離床して食堂で食事をとることを支援します。
4 食事の自立に必要な支援を行い、生活習慣を尊重した適切な時間に必要な時間を確保し、共同生活室で食事をとることを支援します。
1 食事の提供及び介助が必要な利用者に対して、介助を行いま食事の提供及びす。
介助
2 嚥下困難者のためのきざみ食、流動食等の提供を行います。
入浴の提供及び 1 １週間に 2 回以上、事前に健康管理を行い、適切な方法で介助
入浴の提供又は清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。
介助が必要な利用者に対して、自立支援を踏まえ、トイレ誘導やおむつ交換を行います。
1 寝たきり防止のため、できる限り離床していただくように配慮します。
2 生活リズムを考え、毎朝夕の着替えのほか、必要時に着替離床・着替え・整えを行います。
容等
3 個人の尊厳に配慮し、適切な整容が行われるように援助します。
4 シーツ交換は、定期的に週 1 回行い、汚れている場合は随時交換します。
介助が必要な利用者に対して、室内の移動、車いすへ移乗の移動･移乗介助介助を行います。
介助が必要な利用者に対して、配剤された薬の確認、服薬の服薬介助介助、服薬の確認を行います。
日常生活動作を 日常生活を営むのに必要な機能の減退を防止するための訓練通じた訓練を行います。
レクリエーショ 利用者の能力に応じて、集団的に行うレクリエーションや歌ンを通じた訓練 唱、体操などを通じた訓練を行います。
排せつ介助

日常生活上の世話

機能訓練

健康管理

1 かかりつけ医に最低月１回の受診を行い、利用者の健康管理につとめます。

若年性認知症利用者受入サービス

その他

若年性認知症（40 歳から 64 歳まで）の利用者ごとに担当者を定め、その者を中心にその利用者の特性やニーズに応じたサービス提供を行います。
1 利用者の選択に基づき、趣味･趣向に応じた創作活動等の場を提供します。
2 良好な人間関係と家庭的な生活環境の中で、日常生活が過ごせるよう、利用者と介護事業者等が、食事や掃除、洗濯、買い物、レクリエーション、外食、行事等を共同で行うよう努めます。
3 利用者・家族が必要な行政手続き等を行うことが困難な場合、同意を得て代わって行います。
4 常に利用者の心身の状況や置かれている環境等の的確な把握に努め、入所者、家族に対し、その相談に応じるとともに、必要な支援を行います。
5 常に家族と連携を図り、利用者・家族との交流等の機会を確保します。

（2）介護保険給付サービス利用料金≪認知症対応型共同生活介護費・短期利用共同生活介護費≫
サービス提供時間

利用者負担額
基本単位

利用料

7648008238408587,640 円
8,000 円
8,230 円
8,370 円
8,580 円事業所区分・要介護度

Ⅰ

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

サービス提供時間

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

2 割負担
1,528 円
1,600 円
1,646 円
1,680 円
1,716 円

利用者負担額
基本単位

利用料

792
828
853
869
886

7,920 円
8,280 円
8,530 円
8,690 円
8,860 円事業所区分・要介護度

短期
利用
Ⅰ

1 割負
担
764 円
800 円
823 円
840 円
858 円

1 割負
担
792 円
828 円
853 円
869 円
886 円

2 割負担
1,584 円
1,656 円
1,706 円
1,738 円
1,772 円

≪介護予防認知症対応型共同生活介護費・介護予防短期利用認知症対応型共同生活介護費≫

サービス提供時間

利用者負担額
基本単位

利用料

1 割負
担2 割負担760

7,600 円

760 円

1,520 円

基本単位

利用料

事業所区分

Ⅰ

サービス提供時間

利用者負担額

1 割負
担

2 割負担

788 円

1,576 円事業所区分・要介護度

Ⅰ(短期利用)788

7,880 円

(3)加算料金
以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
加算

基本単位

利用料

夜間支援体制加算（Ⅰ）

50

夜間支援体制加算（Ⅱ）
認知症行動・心理症状緊急対応加算

区分

算定回数等

1 割負担

2 割負担

500 円

50 円

100 円

25250 円

25 円

50 円

200

2,000 円

200 円

400 円

１日につき120

1,200 円

120 円

240 円

１日につき72720 円

72 円

144 円

看取り介護加算★

144

1,440 円

144 円

288 円

初期加算

680
1,28030

6,800 円12,800 円
300 円

680 円
1,280 円
30 円

1,360 円
2,560 円
60 円

１日につき医療連携体制加算(Ⅰ)★

39390 円

39 円

78 円

１日につき医療連携体制加算(Ⅱ)★

49490 円

49 円

980 円

１日につき医療連携体制加算(Ⅲ)★

59590 円

59 円

1,180 円

１日につき退居時相談援助加算

400

4,000 円

400 円

800 円

１回につき科学的介護推進体制加算★

40400 円

40 円

80 円

１月につき認知症専門ケア加算（Ⅰ）

330 円

3円

6円

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

440 円

4円

8円

100

1,000 円

100 円

200 円

１月につき2002,000 円

200 円

400 円

１月につき口腔衛生管理体制加算

30300 円

30 円

60 円

口腔・栄養スクリーニング加算★

20

200 円

20 円

40 円

栄養管理体制加算★

30300 円

30 円

60 円

１月につき１月につき６月に１回を限度とする
１月につきサービス提供体制強化加算（Ⅰ）

22220 円

22 円

44 円

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

18180 円

18 円

36 円

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）

660 円

6円

12 円

左記の1割

左記の2割

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）

左記の1割

左記の2割

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）若年性認知症利用者受入加算

要介護度

利用者負担

生活機能向上連携加算★

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅱ)

所定単位数の111/1000
所定単位数の81/1000
所定単位数の45/1000
所定単位数の31/1000
所定単位数の23/1000１日につき死亡日以前３１日以上４５日以
下死亡日以前４日以上３０日以
下死亡日以前２～３日
死亡日

１日につき１日につき左記の単位数
×地域区分
左記の単位数×地域区分
左記の単位数×地域区分
左記の単位数×地域区分
左記の単位数×地域区分

(4)その他の費用について
以下の金額は利用料金の全額が利用者の負担になります。
① 家賃

月額 36,000 円～37,200 円 （１日当たり 1,200 円）※生活保護受給者は住宅扶助の上限内で適用します。
（1 ヶ月 31,000 円）② 食費

月額 37,500 円～38,750 円 （１日当たり 1,250 円）
朝食 300 円/回 昼食 550 円/回 夕食 400 円/回③ 光熱水費

月額 12,000 円～12,400 円 （１日当たり 400 円）
共用部分の光熱水費は除きます。
また、外泊などにより、当該事業所に終日いない日に限っては、光熱水費を頂戴しません。
月額 12,000 円～12,400 円（1 日当たり 400 円）④ 管理費

共用部分冷暖房費、各種消耗品費等にかかる費用

日常生活において通常必要となるものに係る費用で、利用者が負担することが適当と認められるもの。
・八幡平市外の通院・受診同行の際は、１回 2,000 円を頂きます。
・利用者の希望によって、身の回り品として日常生活に必要なもの。
⑤その他
・利用者の希望によって、教養娯楽として日常生活に必要なもの。
・理美容代、おむつ代（オムツ・尿取りパット等）※経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。
※利用料等の支払いを受けたときは、利用者又はその家族に対し、利用料とその他の利用料（個別の費用ごとに区分）について記載した領収書を交付します。
※法定代理受領サービスに該当しない指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等に係る利用料の支払いを受けた場合は、提供した指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者又はその家族に対して交付します。
４ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
ア 利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の① 利用料、利用者負担費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額
額（介護保険を適用により請求いたします。
する場合）
、その他の
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 10 日前
費用の請求方法等
後に利用者あてにお届け（郵送）します。
ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控
えと内容を照合のうえ、請求月の 20 日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア) 事業者指定口座への振り込み② 利用料、利用者負担
岩手銀行 平舘支店 普通預金 2066746
額（介護保険を適用
口座名：特定非営利活動法人里・つむぎ八幡平
する場合）、その他の理事長 髙橋 和人
費用の支払い方法等(イ)現金支払い
イ 支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）

※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
５ 入退居に当たっての留意事項（1） 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の対象者は、要介護（要支援者）であって認知症であるもののうち、少人数による共同生活を営むことに支障がない者とし、次のいずれかに該当する者は対象から除かれます。
①認知症の症状に伴う著しい精神症状を伴う者②認知症の症状に伴う著しい行動異常がある者③認知症の原因となる疾患が急性の状態にある者（2） 入居申込者の入居に際しては、主治医の診断書等により、当該入居申込者が認知症の状態にあることの確認を行います。
（3） 入居申込者が入院治療を要する者であること等、入居申込者に対して自ら必要なサービスの提供が困難であると認められた場合は、他の適切な施設、医療機関を紹介する等の適切な措置を速やかに講じます。
（4） 利用者の退居に際しては、利用者及びその家族の希望、退居後の生活環境や介護の連続性に配慮し適切な援助、指導を行うとともに、居宅介護支援事業者等や保健医療、福祉サービス提供者と密接な連携に努めます。
６ 衛生管理等① 衛生管理について利用者の使用する施設、食器その他の設備又は引用に供する水について、衛生的な管理に努めるとともに、衛生上必要な措置を講じます。
② 感染症対策マニュアル
ノロウイルス・インフルエンザ等の感染症予防マニュアルを整備し、従業者に周知徹底しています。
また、従業者への衛生管理に関する研修を年 2 回行っています。
③ 他関係機関との連携について事業所において食中毒及び感染症が発生し又は蔓延しないように必要な措置を講じます。
また、食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言、指導を求めるとともに、常に密接な連携に努めます。
７ 緊急時の対応方法について指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供中に、利用者の病状の急変が生じた場
合、その他必要な場合には、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。また、主治医への連絡が困難な場合は、救急搬送等の必要な措置を講じます。

医療機関名 八幡平市立病院
所 在 地 岩手県八幡平市大更 25-328-1
電 話 番 号 0195-76-3111
医療機関名 みんなのクリニック
所 在 地 岩手県盛岡市みたけ 2 丁目 21-42
電 話 番 号 019-656-0165【協力医療機関】（協力医療機関一覧）

医療機関名 ムラキ歯科クリニック
所 在 地 岩手県岩手郡岩手町大字五日市
第 11 地割上苗代沢 131-2
電 話 番 号 0195-61-1101
医療機関名 岡田歯科医院
所 在 地 岩手県八幡平市大更 25-117-2
電 話 番 号 0195-76-3613【主治医】医療機関名氏
名
電 話 番 号

【家族等緊急連絡先】

氏
名
住所
電 話 番 号携 帯 電 話
勤 務 先

続柄

８ 事故発生時の対応方法について利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。事故については、事業所として事故の状況、経過を記録し、原因の分析、再発防止のための取り組みを行います。
また、利用者に対する指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
【市町村（保険者）の窓口】
盛岡北部行政事務組合

所 在 地 岩手県八幡平市平舘 27-49
電話番号 0195-74-2716
ﾌｧｯｸｽ番号 0195-74-3696
受付時間 9：00～17：00(土日祝は休み)

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
損害賠償責任保険

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

保 険 名

介護保険・社会福祉事業総合保険補償の概要

事故対応、対人見舞い等

９ 非常災害対策① 事業所に災害対策に関する担当者（防火管理者）を置き、非常災害対策に関する取り組みを行います。
災害対策に関する担当者（防火管理者）職・氏名：（ 管理者 仙木 雅之 ）② 非常災害に備えて、消防計画、風水害、地震等の災害に対処するための計画を作成し、非常災害時の関係機関への通報及び連携体制を整備し、それらを定期的に従業員に周知します。
③ 定期的に避難、救出その他必要な訓練を行います。
避難訓練実施時期：（毎年２回）
10 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

(2) 苦情申立の窓口
所 在 地
電話番号
認知症対応型グループホームぱんたれい
ﾌｧｯｸｽ番号担当 高橋寿美恵、大坪智美、仙木雅之
受付時間【市町村（保険者）の窓口】
所 在 地
八幡平市役所健康福祉課 介護保険課 電話番号
受付時間

岩手県八幡平市田頭 22-108-4
0195-68-7227
0195-68-7228
8：00～17：00
岩手県八幡平市野駄 21-170
0195-74-2111
9：00～17：00(土日祝は休み)

盛岡北部行政事務組合

岩手県八幡平市平舘 27-49
0195-74-2716
9：00～17：00(土日祝は休み)
岩手県盛岡市大沢川原三丁目 7-30
019-623-4322
9:00～17:00（土日祝は休み）【事業者の窓口】【公的団体の窓口】
岩手県国民健康保険団体連合会

岩手県社会福祉協議会

所 在 地
電話番号
受付時間
所 在 地
電話番号
受付時間

所 在 地 岩手県盛岡市三本柳８地割１番３
電話番号 019-637-4466
受付時間 9:00～17:00（土日祝は休み）

11 情報公開について
事業所において実施する事業の内容については、パンフレット及び HP において公開しています。
12 秘密の保持と個人情報の保護について① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者にお② 個人情報の保護についてける個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

13 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

理事長 髙橋 和人（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。それらの研修等を通じて、従業者の人権意識の向上や、知識・技術の向上に努めます。
（5） 個別支援計画の作成など適切な支援の実施に努めます。
（6） 従業者が支援にあたっての悩みや苦労を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者等の権利擁護に取り組める環境の整備に努めます。

14 身体拘束について
事業者は、原則として利用者に対して身体拘束を行いません。ただし、自傷他害等のおそれがある場合など、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことが考えられるときは、利用者に対して説明し同意を得た上で、次に掲げることに留意して、必要最小限の範囲内で行うことがあります。その場合は、身体拘束の内容、目的、拘束の時間、経過観察や検討内容を記録し、５年間保存します。
また事業者として、身体拘束をなくしていくための取り組みを積極的に行います。
（1） 緊急性･･････直ちに身体拘束を行わなければ、利用者本人または他人の生命・身体に危険が及ぶことが考えられる場合に限ります。
（2） 非代替性････身体拘束以外に、利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。
（3） 一時性･･････利用者本人または他人の生命・身体に対して危険が及ぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。
15 地域との連携について① 運営に当たっては、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う等地域との交流に努めます。
② 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護の提供に当たっては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者、本事業所が所在する圏域の地域包括支援センターの職員、（介護予防）
認知症対応型共同生活介護について知見を有する者等により構成される協議会（以下、この項において「運営推進会議」と言います。
）を設置し、概ね２月に１回以上運営推進会議を開催します。
③ 運営推進会議に対し、サービス内容及び活動状況を報告し、運営推進会議による評価をうけるとともに、必要な要望・助言等を聴く機会を設けます。また、報告・評価・要望・助言等についての記録を作成し、公表します。
16 サービス提供の記録① 指定（介護予防）認知症対応型共同生活介護等を提供した際には、提供した具体的なサービス内容等の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。
② 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
③ 入居に際して入居年月日及び事業所名称を、退居に際して退居年月日を介護保険被保険者証に記載いたします。

17 重要事項説明の年月日

この重要事項説明書の説明年月日

令和年月日

指定認知症対応型共同生活介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

事所

在地

八幡平市田頭第 12 地割 94 番地 1

法人名

特定非営利活動法人里・つむぎ八幡平

代 表 者 名理事長 髙橋 和人

事 業 所 名認知症対応型グループホーム ぱんたれい

事業所所在地八幡平市田頭 22 地割 108 番地 4

印

業者

説明者氏名

印

事業者から上記の内容の説明を受け、内容について同意し、重要事項説明書の交付を受けました。なお、本書面記載事項、利用料金及び個人情報の使用にあたる利用範囲とその内容について併せて同意します。

住 所
利用者
氏 名印

住 所
代理人
氏 名印