資料 No.2
＜令和 5 年度地域包括医療・ケア研修会＞－令和 6 年 1 月 12 日（金）／1 日目－15：00～15：25

講演 Ⅱ

ポスト 2025 年の地域包括医療・ケア

■講師
国診協会長
秋田県：市立大森病院長

小野剛

令和5年度

地域包括医療・ケア研修会

ポスト2025年の地域包括医療・ケア（公）全国国保診療施設協議会会長
小野 剛（秋田県 市立大森病院 院長）

日本の人口推移
総人口は既に減少傾向にあり、生産年齢人口も減少が続く。一方、高齢者数は増加し、「団塊の世代」が後期高齢者になる
2025年は目前に迫り、高齢者人口がピークになる2040年も視野に入ってきた。2025年以降は「「高齢者急増」から「現役世代急減」に局面が変化する（第549回中医協総会資料令和5年7月12日）

2025

2040

2035年：85歳以上の高齢者が1000万人に増える
2040年：団塊の世代は90歳以上に達する2040年の「高齢化した高齢者が」増加する
社会のイメージ
家族と住まい方が多様化する
個人を単位とした仕組みへの再編が必要
家族介護が期待できない時代になる平均的な高齢者像では語れない、多様性と格差の時代が到来する

平成30年度老人保健健康増進等事業報告書（三菱UFJリサーチ＆コンサルティング株会社）

高齢社会における医療に求められるもの （上智大学教授 香取照幸氏講演から）医療の目的の変化：「治す医療」から「治し支える医療」へ• 生活の質（QOL)を重視した医療• 生活の中の医療（生活を犠牲にしない医療）病院に求められる役割の変化～病院機能の2つのベクトル～• 一方では、「治す」に特化した高次機能・専門治療機能• 他方では、「治し、支える」を担う在宅医療・地域医療を支える機能「治し、支える」は医療だけでは実現できない• 外来中心から往診・オンライン中心へ• 医療・看護・介護・生活支援、包括ケアが必要• 多職種連携を支える情報基盤は不可欠➡医療IT・IoT・Dxは在宅医療・地域包括ケアを支える不可欠のツール高齢社会に求められるもの〇これからの高齢社会は要介護高齢者の複合ニーズへの対応が重要〇要介護度悪化を防ぐためには、肺炎や心不全悪化などの急性期イベン
トを予防するMedical Care Managementが重要になる〇多くの地域で施設介護ニーズが増大するが、財政面から考えてそれに見合う施設を作ることは困難➡施設介護と居宅介護との柔軟な連携が必要である〇そのためには標準的な連携ツールが必要である

高齢社会は医療と介護の連携を求める
医療と介護の連携ツールが必要となる（産業医大

松田晋也先生

第34回全国老人保健施設大会講演から）

ポスト2025年の医療提供体制の変化
人口動態

マンパワー

医療需要の変化• 2040年に65歳以上人口がピーク• 生産年齢人口の減少• 高齢者減少と現役世代急減が同時に起こる2次医療圏が多くなる• 高齢者単独・夫婦のみ世帯の増加• 人材確保が困難になる• 医療・介護・福祉従事者の不足（2040年に100万人不足）• 「働き方改革」への対応が求められる• 医師の高齢化の進展• 医師供給は2032年頃に均衡し2040年には余剰となる• 入院患者は増加傾向（多くは65歳以上）• 外来患者は減少局面• 在宅患者の増加（訪問診療・訪問看護・訪問歯科利用者増加）• 高齢者救急増加• 85歳以上人口の増加で、医療と介護の複合ニーズ患者の増加• 看取り患者が増加（高齢多死時代）• 自宅へ退院できない患者増加• 認知症高齢者増加

厚労省「第7回第8次医療計画に関する検討会資料から

ポスト2025年の医療・介護提供体制の姿「ポスト2025年の医療・介護提供体制の姿」は、まさに国保直診が取り組んできた事です。これまでの私たち国保直診の取り組みは国が目指す方向と一致しています。今後はさらに深化させることが必要かと考えます。

多職種連携で、治し・支え・寄り添う医療を充実強化することが国保直診に求められています！
第19回医療介護総合確保促進会議参考資料

地域包括ケアシステムにおける在宅医療（イメージ）（第99回社会保障審議会医療部会資料令和5年6月2日）

在宅医療は、高齢になっても、病気や障害の有無に関わらず、住み慣れた地域で自分らしい生活を続けられるよう、入院医療や外来医療、介護、福祉サービスと相互に補完しながら、患者の日常を支える医療であり、地域包括ケアシステムの不可欠な構成要素です。
在宅医療では、在支診・在支病・在宅療養支援歯科診療所や訪問看護ステーションの役割は重要です！

在宅医療提供体制•

入院時の退院支援、退院後の日常療養支援、急変時の対応、人生の最終段階における看取り支援が必要な医療機能です。

•

在宅医療において積極的役割を担う医療機関として在宅療養支援診療所・病院が重要です•

訪問看護も大きな役割を担います•

在宅医療提供体制を整備することが地域包括ケアシステム構築の重要なポイントとです。

在宅医療の提供体制に求められる医療機能死亡場所の推移
 国民の約３割は「人生の最期を迎えるときに生活したい場所」として自宅を希望しています。

 場所別の死亡者の割合を見ると自宅で最期を迎える人は20％弱で、70％弱の人は病院で亡くなっていますが、自宅で最期を迎える割合は徐々に増加しています。

 重要なことは、「どこで最期を迎えるかではなく、どのように最期を迎えるか」ではないでしょうか。

 ACPの更なる推進も重要です「人生の最終段階における医療・ケア」に関する調査結果の概要（第99回社会保障審議会医療部会資料令和5年6月２日）

一般国民の51.6％は医療機関や介護施設で最期を迎えたいと思っている

人生会議の認知度は一般国民では、「よく知っている」5.9％「知らない」72.1％であり認知度が低いことがわかった

医療機関・介護施設と答えた理由① 介護してくれる家族等に負担がかかるから② 症状が急に悪くなった時の対応が不安だから自宅と答えた理由① 住み慣れた自宅で最期を迎えたいから② 最期まで自分らしく好きなように過ごしたいから③ 家族との時間を多くしたいから

地域完結型の医療・介護提供体制の構築

国保直診の活躍の場

人口構造の変化への対応「治す医療」を担う医療機関と「治し、支える医療」を担う医療機関の役割分担を明確化するとともに、「垂直連携」（急性期～回復期～慢性期・在宅（地域包括ケア））から、在宅を中心に入退院を繰り返し、最後は看取りを要する高齢者を支えるため、かかりつけ医機能を有する医療機関を中心とした患者に身近な地域での医療・介護の「水平連携」を推進し、「地域完結型」の医療・介護提供体制を構築する（第93回社会保障審議会医療部会資料（令和4年11月28日））

水平連携で地域の安心の拠点となる国保直診を目指したいものです！

地域包括ケアを支える病院の役割
地域や住民との関わり行政との連携とのかかわり

高度な医療を支える医療機関からの紹介

地域医包括ケアを支える病院

可能な範囲の救急受け
入れ

外来患者受け入れ診療所からの紹介・受け入れ

在宅診療
在宅看取り
施設診療

地域包括ケアを支える病院は、サブアキュート機能、ポストアキュート機能、在宅療養支援機能など多機能を持ち、地域連携を推進する地域密着型病院であると考えています。
多くの国保直診中小病院は「地域包括ケアを支える病院」として活躍すべきと思います診療所や介護施設を支援する病院を拠点としたネットワーク構築の必要性（産業医大松田晋也教授作成スライド）

地域における医療機関は地域包括ケアの枠組みの中で、どのような立ち位置と医療機能で地域に貢献するかを明確にして地域医療を実践することが求められている。
「地域医療連携推進法人」も選択肢のひとつになると考えます。

地域包括ケアのポイント

専門職による支援

多様な主体による支援

日常生活圏域を単位として、何らかの支援を必要としている人々を含め、誰もが、望むなら、住み慣れた地域の住みかにおいて、自らも主体的な地域生活の参加者として、尊厳を保ちつつ安心して暮らし続けられるための仕組み
新版 地域包括ケアサクセスガイド（メディカ出版、2020年）

 予め決められた「制度」ではなく、地域の状況・ニーズ、医療機関やサービス事業者・人に応じて形作られる「ご当地ネットワーク」が本質
 事業者・自治体・当事者住民の「日ごろからの顔の見える関係」が育む ニーズは多様化しているため、提供側は「多機能・連携」が必須である
 医療・介護や予防・健康づくり、日常生活支援に加えて、住まい（空き家対策）、移動（交通手段）、賑わい・観光、防災・防犯までを視野に入れた「コミュニティづくり」
 「高齢者」だけでなく、困っている人を「世代や分野」「支え手・受け手の関係」を超えて「丸ごと」つながる。（例：こども、障がい、孤独・孤立、ひきこもり）➡「地域共生社会」

日本の地域別将来推計人口（令和5年推計）

2050年の総人口は東京都を除いたすべての道府県で2020年を下回り、秋田県など11県では2050年の総人口が2020年と比較して30％以上減少する（NHK News Web 2023年12月22日）

2050年の65歳以上時人口割合が40％を超えるのは、秋田
県（49.9％）をはじめとして25道、県にのぼる一方で、最も低いのは東京都（29.6％）となる

人口減少に見あった形のまちづくりや地域形成が必要になってくる（日本総合研究所 藤波 匠氏）

総人口の規模別にみた市区町村数と割合（国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（令和5年推計） 2023年12月23日）

ほとんどの市区町村で今後人口が減少する
ため、総人口5千人未満の市区町村は27.9%（概ね4分の１以上）に増加する。

総人口が半数未満になる市区町村が約2割に達する。

人口減少と生活関連サービス
財政制度等審議会資料（令和5年5月29日）

人口減少が進むと、小売りや医療・福祉などの生活関連サービスの立地に必要な人口規模を維持できなくなり、生活に必要な商品が入手できなくなったり、医療はじめ各種生活関連サービスを受けることができなくなる可能性がある
地域コミュニティ機能の低下につながるおそれがある

国保直診を取り巻く課題
国保直診を取り巻く課
題は多くあります。国診協では会員施設と双方向性に繋がり、皆さまの声をお聞きしながら有用な情報発信を行うと共に、課題解決に向けて可能な範囲で支援を行って行きたいと考えています。

人口減少

地域医療構想かかりつけ医機能医療従事者不足

AI/ICT/DX

国保直診

施設経営

医師偏在

診療報酬改定地域包括ケア
働き方改革

総合診療医

専門医制度

国保直診の理念

国保直診の「ありたい姿」• 離島・へき地・中山間地域で地域包括医療・ケアを展開• 医療の提供だけでなく、予防から介護・福祉までが一体となった事業を展開• 地域における住民のQOLを向上させるため保健・医療・介護・福祉の連携及び統合を図る地域包括ケアシステムの拠点としての役割を担ってきた

国保直診を取り巻く環境• 医師の臨床研修制度などによるキャリア形成の変化に伴う医師不足、• 医療の急速な高度専門分化による非コモディティ化• 自治体の合併• 人口減少・少子高齢化：国保直診が立地する中山間地域・離島でより著明• 医療需要の低下と支える側の減少• 「地域医療構想」「働き方改革」「医師偏在対策」「かかりつけ医制度」

国保直診の「ありたい姿」プロジェクト• 国診協にとってその会員施設である国保直診の運営上の課題を整理して対応策を提示することは喫緊の検討事項であり、プロジェクトチームを立ち上げ、外部有識者の意見も聞きながら検討を重ねるとともに「国保直診のありたい姿」を描くための提言をまとめる。国保直診が社会に対しどういった姿で貢献していくか、その「ありたい姿」を提示する。

「国保直診のありたい姿」検討プロジェクト
4チームで検討して、最終的に2023年12月にとりまとめを行って、2024年1月の地域包括医療・ケア研修会で公表する

これからの地域医療を考える
コロナの間にも高齢化進行と人口減少が進み、コロナ前の医療に戻ることはで難しい可能性が高い。
人口減少と超高齢化に想定外のコロナが加わって地域は「縮小局面」が助長されることが予想される。
今後デジタル化・ICT・AIなどの価値観が変容する時代が近づいている。過去の経営の延長線ではなく、新しい考え方に基づいた戦略を練っていくことが必要今後は「役割分担」「連携強化」の一層の推進が必要と思われる
旧態依然とした施設運営をしていれば立ち行かなくなるのは明らか！
現状を見る「虫の眼」、全体を俯瞰する「鳥の眼」に加え、時の流れを見る「魚の眼」をフル活用して2025年の先における自施設の「あるべき姿」や「ありたい姿」を描いてみることも必要な時期ではないかと思います。

これからの地域医療のKeywordは・・・ Teamwork
 Network Footwork• 治す医療(cure)• 臓器別専門医• 病院完結• 待つ医療• 病診連携• 自医療機関のために何をするか（医療機関最適）• 支える医療(care)• 総合診療医• 地域完結• 出ていく医療• 医療介護多職種連携• 地域のために何をするか（地域最適）

地域包括ケア

これからの地域医療
これまでの地域医療
地域医療のパラダイムシフト • 延命期間の最大化 • 健康寿命の伸延より良い地域包括ケアの構築に向けて多職種連携
医療・介護・福祉職種の協働
多施設連携
住民との協働地域連携
行政との協働地域の実情に見合った医科・歯科・介護・福祉の連携推進
生活の質（QOL）・地域の質（QOC）・終末期の質（QOD）の向上

より良い地域包括ケアシステム構築
人口が減少しても、住民が住み慣れた地域で、活き活きと心豊かに暮らすことできるウェルビーイングを育む地域

何が起こるかわからない時代です
が、明るく・元気に・前向きに頑張りましょう！
・・・全ての人のウェルビーイン
グのために。
ご清聴、ありがとうございました。

講師略歴
小野剛 （おの つよし）

公益社団法人全国国民健康保険診療施設協議会会長／一般社団法人日本地域医療学会理事長
秋田県・市立大森病院長◆経歴
1983 年 3 月

自治医科大学医学部卒業

1983 年 6 月

秋田大学医学部附属病院 第一内科

1985 年 6 月

町立羽後病院 内科科長

1991 年 6 月

秋田大学医学部附属病院 第一内科

1993 年 5 月

秋田大学医学部 助手

1995 年 10 月

秋田大学医学部附属病院 講師

1996 年 4 月

町立大森病院 院長

1998 年 4 月大森町保健医療福祉総合施設「健康の丘おおもり」管理者兼院長

2005 年 10 月

市立大森病院 院長（市町村合併により名称変更）
現在に至る

◆賞罰
2007 年 8 月

全国自治体病院協議会 へき地医療貢献者表彰

2009 年 6 月

山下太郎顕彰育英会 第１８回山下太郎地域文化奨励賞

2011 年 2 月

住友生命社会福祉事業団 第４回地域医療貢献奨励賞

2014 年 2 月

読売新聞社 第４２回医療功労賞

2016 年 10 月

国民健康保険関係功績者厚生労働大臣表彰◆学会及び社会貢献活動・その他【社会貢献活動等】
全国国民健康保険診療施設協議会 会長
一般社団法人 日本地域医療学会 理事長
自治医科大学同窓会 会長
自治医科大学顧問指導委員会 委員
秋田県病院協会 副会長
全国自治体病院協議会 理事
全国自治体病院協議会 中小病院委員会 委員
秋田県医療審議会 委員
秋田大学医学部 臨床教授
東京医科歯科大学医学部 臨床教授
【資格】
日本内科学会認定医
日本消化器病学会専門医
日本肝臓学会専門医
日本人間ドック学会専門医・指導医
日本プライマリケア学会認定医・指導医
日本医師会認定産業医・認知症サポート医