補助金交付を受けた年度の様式を使用(様式 12)（令和 4 年度補正/令和 5 年度）

クリーンエネルギー自動車導入促進補助金
財産処分承認申請書

記入例１：売却

発送日を記入申請日 2023 年 7 月 24 日
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事 殿（申請者）

交付決定番号が不明な時は、車検証コピー添付交

補助金交付決定番号
販売店名の記入は不可

第R4HXX1234号

住所 〒103-0027

東京都中央区日本橋 8 丁目 8 番 8 号
氏名又は名称及び代表者名

桜 次郎

担当者（法人・地方公共団体、リース会社の場合）

00-8888-9999

日中連絡が可能な電話番号

上記の補助金交付決定番号をもって補助金の額の確定通知を受けた補助事業に関する財産処分について、クリーンエ
ネルギー自動車導入促進補助金交付規程第１４条第４項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。

メーカー名と車名を記入

記

１．処分する財産及び処分の方法
財産の名称

型 式

自動車登録番号又は車両番号

車台番号●●●自動車○○○車ZAA-▲ ▲ ▲○ ○ ○ 321 む
5678○ ○ ○ -0001256

処分の方法（該当項目に○）
１ 売 却 （ 含 下 取 り等 ）2 譲渡（含相続等）

3 抹消

4 その他 （）

２．処分の理由（乗換え、事故等）
乗換えのため
３．処分の条件（該当項目に○ 条件等がある場合にはその他にその条件等を記入）①補助金を返納②その他
４ .車 両 の 財 産 処 分 の 場 合 、 以 下 を 記 入
４．①は必須②③④の記入は任意① 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 種 類 (該 当 項 目 に 〇 )1.ｶﾞｿﾘﾝ車
2 ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ自 動 車
3.電 気 自 動 車
4.ﾌﾟﾗｸﾞｲﾝﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ自 動 車
5.燃料電池自動車 6.ｸﾘｰﾝﾃﾞｨｰｾﾞﾙ自動車 7.その他の車両（二輪車等）8.自動車を購入しない等乗換えなし② 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 車 名 (任 意 )③ 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 選 択 理 由 (任 意 )（ 種 類 や 車 種 を変更する理由又は変更しない理由等）④ 財 産 処 分 す る 自 動 車 に対する感想（任意）以上(様式 12)（令和 4 年度補正/令和 5 年度）

補助金交付を受けた年度の様式を使用
クリーンエネルギー自動車導入促進補助金
財産処分承認申請書

記入例２：天災(水害等)発送日を記入申請日 2023 年 7 月 24 日
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事 殿（申請者）
販売店名の記入は不可
補助金交付決定番号

交付決定番号が不明な時は、車検証コピー添付

第R4HXX1234号

住所 〒103-0027

必要書類
・り災（被災）証明証（写）・車両の損害金額が分るもの(写)（修理の見積書等）
・車両の写真 （ナンバープレートが確認東京都中央区日本橋 8 丁目 8 番 8 号
氏名又は名称及び代表者名

できて車両全体が写っているもの）

桜 次郎

担当者（法人・地方公共団体、リース会社の場合）※財産処分報告送付時でも可

00-8888-9999

日中連絡が可能な電話番号

上記の補助金交付決定番号をもって補助金の額の確定通知を受けた補助事業に関する財産処分について、クリーンエ
ネルギー自動車導入促進補助金交付規程第１４条第４項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。

メーカー名と車名を記入

記

１．処分する財産及び処分の方法
財産の名称

型 式

自動車登録番号又は車両番号

車台番号●●●自動車○○○車

ZAA-▲ ▲ ▲○ ○ ○ 321 む
5678○ ○ ○ -0001256

処分の方法（該当項目に○）
１ 売 却 （ 含 下 取 り等 ）2 譲渡（含相続等）

3 抹消

4 その他 （

２．処分の理由（乗換え、事故等）
水害で使用が不可能となり、車両を抹消するため）抹消に〇をしてください。

３．処分の条件（該当項目に○ 条件等がある場合にはその他にその条件等を記入）①補助金を返納②その他抹消します

センターから承認後の抹消は必須です。

４ .車 両 の 財 産 処 分 の 場 合 、 以 下 を 記 入
４．①は必須②③④の記入は任意① 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 種 類 (該 当 項 目 に 〇 )1.ｶﾞｿﾘﾝ車
2 ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ自 動 車
3.電 気 自 動 車
4.ﾌﾟﾗｸﾞｲﾝﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ自 動 車
5.燃料電池自動車 6.ｸﾘｰﾝﾃﾞｨｰｾﾞﾙ自動車 7.その他の車両（二輪車等）8.自動車を購入しない等乗換えなし② 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 車 名 (任 意 )③ 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 選 択 理 由 (任 意 )（ 種 類 や 車 種 を変更する理由又は変更しない理由等）④ 財 産 処 分 す る 自 動 車 に対する感想（任意）以上(様式 12)（令和 4 年度補正/令和 5 年度）

補助金交付を受けた年度の様式を使用
クリーンエネルギー自動車導入促進補助金
財産処分承認申請書

記入例３：事故(過失なし全損)

申請日 2023 年 7 月 24 日

一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事 殿

交付決定番号が不明な時は、車検証コピー添付（申請者）

販売店名の記入は不可

発送日を記入

補助金交付決定番号

第R4HXX1234号

住所 〒103-0027

必要書類
・事故に過失がないことが証明できるもの(写)（示談書・免責証書等）
・事故車の損害金額が分るもの(写)（修理の見積書等）
・事故車の写真（ナンバープレートが確認

東京都中央区日本橋 8 丁目 8 番 8 号
氏名又は名称及び代表者名

できて車両全体が写っているもの）

桜 次郎

担当者（法人・地方公共団体、リース会社の場合）

・事故証明(写)※財産処分報告送付時でも可

00-8888-9999

日中連絡が可能な電話番号

上記の補助金交付決定番号をもって補助金の額の確定通知を受けた補助事業に関する財産処分について、クリーンエ
ネルギー自動車導入促進補助金交付規程第１４条第４項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。

メーカー名と車名を記入

記

１．処分する財産及び処分の方法
財産の名称

型 式

自動車登録番号又は車両番号

車台番号●●●自動車○○○車

ZAA-▲ ▲ ▲○ ○ ○ 321 む
5678○ ○ ○ -0001256

処分の方法（該当項目に○）
１ 売 却 （ 含 下 取 り等 ）2 譲渡（含相続等）

3 抹消

4 その他 （

２．処分の理由（乗換え、事故等）
過失のない全損事故により車両を抹消するため）抹消に〇をしてください。

３．処分の条件（該当項目に○ 条件等がある場合にはその他にその条件等を記入）①補助金を返納②その他抹消します

センターから承認後の抹消は必須です。

４ .車 両 の 財 産 処 分 の 場 合 、 以 下 を 記 入
４．①は必須②③④の記入は任意① 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 種 類 (該 当 項 目 に 〇 )1.ｶﾞｿﾘﾝ車
2 ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ自 動 車
3.電 気 自 動 車
4.ﾌﾟﾗｸﾞｲﾝﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ自 動 車
5.燃料電池自動車 6.ｸﾘｰﾝﾃﾞｨｰｾﾞﾙ自動車 7.その他の車両（二輪車等）8.自動車を購入しない等乗換えなし② 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 車 名 (任 意 )③ 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 選 択 理 由 (任 意 )（ 種 類 や 車 種 を変更する理由又は変更しない理由等）④ 財 産 処 分 す る 自 動 車 に対する感想（任意）以上(様式 12)（令和 4 年度補正/令和 5 年度）

補助金交付を受けた年度の様式を使用クリーンエネルギー自動車導入促進補助金
財産処分承認申請書

記入例４：相続
相続
記入例

発送日を記入申請日 2023 年 7 月 24 日
一般社団法人次世代自動車振興センター
代表理事 殿（申請者）
二親等以内の法定相続人の補助金交付決定番号
住所、氏名、連絡先を記入

交付決定番号が不明な時は、車検証コピー添付

第R4HXX1234号

住所 〒103-0027

東京都中央区日本橋 8 丁目 8 番 8 号

必要書類
・亡くなった事が分かる書類(写)・続柄を証明し法定相続人と分かる書類（除籍謄本の写し、戸籍謄本の写し等）

氏名又は名称及び代表者名

法定相続人 桜 三郎

担当者（法人・地方公共団体、リース会社の場合）

00-8888-9999

日中連絡が可能な電話番号

上記の補助金交付決定番号をもって補助金の額の確定通知を受けた補助事業に関する財産処分について、クリーンエ
ネルギー自動車導入促進補助金交付規程第１４条第４項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。

メーカー名と車名を記入

記

１．処分する財産及び処分の方法
財産の名称

型 式自動車登録番号又は車両番号

車台番号●●●自動車○○○車

ZAA-▲ ▲ ▲○ ○ ○ 321 む
5678○ ○ ○ -0001256

処分の方法（該当項目に○）
１ 売 却 （ 含 下 取 り等 ）2 譲渡（含相続等）

3 抹消

4 その他 （）

２．処分の理由（乗換え、事故等）
申請者死亡により法定相続人に名義変更するため
３．処分の条件（該当項目に○ 条件等がある場合にはその他にその条件等を記入）①補助金を返納②その他相続人が保有期間所有します

４ .車 両 の 財 産 処 分 の 場 合 、 以 下 を 記 入
４．①は必須②③④の記入は任意① 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 種 類 (該 当 項 目 に 〇 )1.ｶﾞｿﾘﾝ車
2 ﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ自 動 車
3.電 気 自 動 車
4.ﾌﾟﾗｸﾞｲﾝﾊｲﾌﾞﾘｯﾄﾞ自 動 車
5.燃料電池自動車 6.ｸﾘｰﾝﾃﾞｨｰｾﾞﾙ自動車 7.その他の車両（二輪車等）8.自動車を購入しない等乗換えなし② 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 車 名 (任 意 )③ 新 た に 乗 換 え 予 定 の 自 動 車 の 選 択 理 由 (任 意 )（ 種 類 や 車 種 を変更する理由又は変更しない理由等）④ 財 産 処 分 す る 自 動 車 に対する感想（任意）以上