健康保険 傷病手当金支給申請書 ( 第◎◎◎◎【【㋗記添添療入付付養箇書書 の所類類 た を】】 め訂
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ください。

㋐ 被保険者証の記号・番号㋑ 被保険者の生年月日㋓

年月(ﾌﾘｶﾞﾅ)

被保険者の住所

1/2枚目㋒ 事業所名日㋔

被保険者の氏名㋕回）

具体的な業務内容(ﾌﾘｶﾞﾅ)〒－(())

(1)

年月日

(2)

年

月日

固定電話
携帯電話

㋖
傷病名とその傷病の発病（負傷）年月日

被 ㋗

年

月日

から

年

月日

まで療養のため休んだ期間（申 請 期 間）

保（日間 ）㋘
発病（負傷）の状況を詳しく記入してください

険者㋙【提出書類】

第三者行為（交通事故や暴力行為等）によるものですか。

□ はい□ いいえ

「はい」の場合は、「第三者行為による傷病届」を別途提出してください。

が㋚記

労災保険から休業(補償)給付を受けている期間の傷病手当金の申請ですか。

入 ㋛「障害年金」または「障害手当金」を受給していますか。
障 受 受給している場合、どちらを受給してす 害 給 いますか。
年 の「はい」または「請求中」の場合は、受る 金 有 給原因の傷病名を記入してください。
等 無のと「はい」の場合は、支給開始年月日、年額を記入してください。

□ はい□
□はい□

いいえ

障害年金

□□

支給開始年月日
年【添付書類】□ 労災請求中 「はい」の場合は、「休業(補償)給付支給決定通知書」の写しを添付してください。

□ いいえ

月

障害手当金

年

【添付書類】

請求中額「はい」の場合は、以下の書類を添付してください。
① 受給原因の傷病名の分かる書類（障害者手帳等）の写し② 「年金証書」の写し③ 直近の「年金振込通知書」 または 「年金額改定通知書」の写し「請求中」の場合は、以下の書類を添付してください。
① 受給原因の傷病名の分かる書類（障害者手帳等）の写し

日円 ② 「年金見込額照会回答票」の写し)こ(㋜「老齢または退職を事由とする公的退申 年金」を受給していますか。
ろ職 請
後 さの れ期 る 「はい」の場合は、支給開始年月日、間 方 年額を記入してください。
を【添付書類】
□はい□

いいえ□

請求中

「はい」の場合は、以下の書類を添付してください。
① 直近の「年金振込通知書」 または 「年金額改定通知書」の写し

支給開始年月日年月年日

額「請求中」の場合は、以下の書類を添付してください。
円 ① 「年金見込額照会回答票」の写し)㋝【在籍中の方】

この給付金の受領を在籍している事業所に委任します。

(被保険者氏名受会社へ委任してください)＊支払日等の詳細は、所属会社の担当者にお問い合わせください。

取方
法銀行・信金信組・農協【退職後の方】
振込先を記入してください（任継者は登録口座へ振込のため記入不要）

本店支店

普通 ・ その他 （）（フリガナ）
口座番号

被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。

口座名義※年月日は元号でご記入ください。

（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。）

備考欄

R4.1 三井健康保険組合

健康保険 傷病手当金支給申請書 ( 第◎◎◎記証労
入明務
箇が不所漏能をれ と訂て認正いめするたる と期場支間
合給 がはで経、き過医な し師いたの場後
訂合 に正が証押あ明印り しがまて必す く
要のだ
でで さす、 い。全。ての項目を証明してください。

◎2/2枚目

Ⓐ
患者氏名
療Ⓑ

養(１)
(２)

担 Ⓒ 労務不能と年月日から認めた期間

年月日まで

年

月日から

当Ⓔした
医

入院期間
Ⓗ

年

診療

実日数師 Ⓙ年

発病（負傷）の年月日

傷 病 名を

月

月日

年

月日

年

月日療養の給付
開始年月日

年
Ⓓ日間日間
入院日まで

月日

発 病 （負傷）の原因Ⓕ

療養費用の別Ⓖ

転健保 ・ 自費 ・ 公費（治癒帰・繰越・） ・ その他
中止

・転医

Ⓘ

年

月 12345678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

診療日を

年

月 12345678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

年

月 123456789 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

日 ○で囲んでください。

労務不能と認めた期間に行った診療内容

が・ 投薬の有無： □ あり （意・ 療養の指示内容・経過概要 （検査や手術など、できるだけ詳しく記入してください。）

日分）

□ なし

・ 通院指導の有無： □ あり （回）□ なし （理由）見を・ 症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

記
入す Ⓚると障害年金診断書

障害年金用 診断書の記載

あり

・なし

受診状況等説明書の記載

上記のとおり相違ありません。

年

月名

①称
電話
年

労務に服さなかった期間

③が証

月給

す

日給その他（⑤ 欠勤控除の有無⑦日まで④①の期間の出勤日数日間

出勤日数と有給日数有給日数日間

給与締切日と固定給日締 、当月 ・ 翌月日支払

給 与 支 給 日

非固定給

日締 、当月 ・ 翌月日支払

・ なし

⑥あり

・ なし

「あり」の場合は、支給月の「賃金台帳」の写しを添付してください。

⑧ありの場合、⑩ 現物給与の有無⑫日間 ）)

当月給与⑤「あり」の場合、精算方法

・翌月給与・その他 （）⑤ありの場合、欠勤控除の算出方法⑧ 通勤手当の支給の有無
⑨）

（

(あり

月日 ～月日分円精算する

・精算しない月日 ～月日分円精算する

・精算しない

あり

・ なし

⑪

報酬の名称

月日 ～円

⑩「あり」の場合、現物給与の名称、金額①の期間を含む給与締切日に支払われた報酬について【 月給者 ・ 日給月給者 ・ 日給者 】 → 固定給・日給以外の報酬を記入してください。

期間る

月・ 日給月給 ・②日から給与の種類期間、金額、精算の有無

明

月

年

時間給 ・主なし

日

医 師 の 氏 名

業

・医療機関の所在地

ろ事あり

診断書の傷病名について

こ◎記記労入入務箇しに所て服をく さ訂だな
正さかすいっる。た場 期
合 間は を、 含事 む
業 賃
主 金の 計訂 算
正 期
押 間
印 のが 勤必 務
要 状で 況す お。 よび
賃
金
支払状
況等を回）

月日分

【 時給者 】 → 時間内・時間外手当以外の報酬を記入してください。

月日 ～

支 給 額

月日分

月

支 給 額

日 ～

月日分

支 給 額とこ上記のとおり相違ないことを証明します。
ろ年

月

事業所の所在地
名 称
名 称

日

担当者氏名
電 話（）

事業主の氏名【事業主の添付書類 等】
・労務に服さなかった期間（賃金計算期間）の「賃金台帳」と「出勤簿」の写しを添付してください。
・労務に服さなかった期間以外の「賃金台帳」と「出勤簿」等の写しを追加でご提出いただく場合があります。

R4.1 三井健康保険組合

傷病手当金の支給要件等■支給を受ける条件
被保険者が下記４つの条件すべてに該当しているときは、傷病手当金が支給されます。

１．業務外の事由による病気やけがのため療養中であること
２．仕事につけないこと（労務不能）
労務不能の判定は、療養を担当した医師の意見を基に被保険者の従事する業務の種別を考慮し、本来の業務に耐えられるか否かを基準として行います。

３．連続する３日間を含み、４日以上労務に服せなかったこと連続して休んだ場合の４日目から支給対象となります。
はじめの３日間は「待機期間」といい、傷病手当金は支給されません。

★傷病手当金の「待期」と「起算日」
例１

支給開始日(起算日)

例２
休み

休み

出勤休み休み休み※待期が完成されていないため傷病手当金不支給

休み

休み

休み

連続した３日間(待期完成)

出勤

休み

連続した３日間(待期完成)

支給開始日(起算日)

例３

休み

休み

傷病手当金支給

休み

休み

傷病手当金支給支給開始日(起算日)

例４
休み

公休

公休

連続した３日間(待期完成)

休み

休み

傷病手当金支給（注１）就労時間中に業務外の事由で発生した傷病について労務不能となった場合は、その日を待期期間の初日として起算されます。
（注２）土日、祝日等の公休日も待期期間に算入されます。

４．給与（報酬）の支払いがないこと
休んだ期間について給与等の支払いがあっても、傷病手当金の額より少ない場合はその差額が支給されます。

＜資格喪失後の継続給付について＞
資格喪失日の前日（退職日等）までに被保険者期間が継続して１年以上あり、資格喪失日の前日（退職日等）に傷病手当金の支給を受けているか、受けられる状態（上記１～３の条件を満たしている）であれば、資格喪失後も同一（関連）傷病について引き続き支給を受けることができます。なお、退職後に労務可能となった場合、退職後の継続給付は終了します。

■

支給期間と支給額

１．支給期間支給開始日から通算して１年６ヵ月に達する日まで、支給要件を満たした日について支給されます。（※法改正による経過措置あり）
支給開始日は、実際に傷病手当金の支給が開始された日で、これを「起算日」とします。
※令和４年１月１日施行の法改正による経過措置
支給開始日が令和２年７月１日以前の傷病手当金は支給期間の通算の対象外です。
そのため、支給期間は支給開始日から継続して最長で１年６ヵ月の期間となります。
２．支給額
１日当たりの金額 ＝ 支給開始日以前の継続した１２ヶ月間の標準報酬月額平均額 ÷ ３０ × ２/３相当額（１円未満四捨五入）
給与等の支払いがあり、その額が傷病手当金より少ない場合は、傷病手当金と給与等の差額が支給されます。
被保険者期間が１２ヶ月に満たない場合は、次の①②のいずれか低い額の３分の２相当額で計算します。
①支給開始日の属する月以前の被保険者期間の標準報酬月額の平均額の日額②支給開始日の属する年度の前年度の三井健康保険組合全被保険者の平均標準報酬月額の日額●出産手当金を同時に受けられるとき
傷病手当金と出産手当金を同時に受けられる場合は、出産手当員の支給が優先し、その間、傷病手当金は支給されません。
ただし、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給します。
●障害年金または障害手当金を受けるようになったとき
傷病手当金を受けられる期間が残っている場合でも、同一の傷病等により厚生年金保険の障害厚生（基礎）年金や障害手当金を受けるようになったときは、傷病手当金は打ち切られます。
ただし、障害厚生（基礎）年金の額の３６０分の１が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。
障害手当金の場合は、傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、傷病手当金は支給されません。
●老齢厚生（基礎）年金を受けるようになったとき退職後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢厚生（基礎）年金を受けるときは、傷病手当金は支給されません。
ただし、老齢厚生（基礎）年金の額の３６０分の１が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。
●労災保険から休業（補償）給付を受けているとき労災保険から休業（補償）給付を受けている期間に、業務外の理由による傷病で労務不能となった場合、その期間中傷病手当金は支給されません。ただし、休業（補償）給付の日額が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。
R4.1 三井健康保険組合