| Gesundheit
1 | Mobilität | Bildung |IGES

Kieferorthopädische
Behandlungsmaßnahmen

IGES Institut. Ein Unternehmen der IGES Gruppe.

| Gesundheit | Mobilität | Bildung |Kieferorthopädische
Behandlungsmaßnahmen
Anja Hoffmann
Simon Krupka
Cornelia Seidlitz
Stephanie Sussmann
Inga Sander
Holger Gothe

Gutachten
für das Bundesministerium für Gesundheit
Berlin, November 2018

IGES Institut. Ein Unternehmen der IGES Gruppe.

AutorenAnja Hoffmann
Simon Krupka
Cornelia Seidlitz
Stephanie Sussmann
Inga Sander
Dr. Holger Gothe
IGES Institut GmbHFriedrichstraße 18010117 Berlin© Alle Rechte vorbehalten

IGES

3

InhaltZusammenfassung

81.

Hintergrund

11

2.

Fragestellungen2.1
Nutzen und Wirksamkeit kieferorthopädischer
Behandlungsmaßnahmen (Fragestellung 1)
2.2
Finanzielle Aufwendungen der GKV und der gesetzlich
Versicherten (Fragestellung 2)
2.3
Forschungsbedarfe (Fragestellung 3)

13
13
21
21

3.

Methodische Vorgehensweise
3.1
Durchführung der Recherche
3.1.1
Bibliographische Recherche
3.1.2
Registerrecherche
3.1.3
Handrecherche
3.2
Selektion relevanter Studien
3.3
Bewertung der Studienqualität
3.4
Datenextraktion

25
25
25
26
26
27
28
29

4.

Ergebnisse
30
4.1
Nutzen und Wirksamkeit kieferorthopädischer
Behandlungsmaßnahmen (Fragestellung 1)
30
4.1.1
Diagnostik
30
4.1.2
Therapie
48
4.2
Analyse der finanziellen Aufwendungen für kieferorthopädische
Behandlungsmaßnahmen (Fragestellung 2)
81
4.2.1
Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung82
4.2.2
Private Ausgaben von gesetzlich Versicherten
94
4.3
Forschungsbedarfe (Fragestellung 3)
105
4.3.1
Nutzen und Wirksamkeit kieferorthopädischer
Behandlungsmaßnahmen
105
4.3.2
Ausgaben für kieferorthopädische Behandlungen
1085.

Schlussbetrachtung

113

6.

Anhang
A1
Suchstrategie bibliographische Recherche
A2Stichwortkombinationen der Handrecherche
A3
Entwicklung abgerechnete BEMA-Positionen

116
117
125
126

Abbildungen

4

Tabellen

4

Abkürzungsverzeichnis

6

IGES

4

AbbildungenAbbildung 1:

Übersicht KIG-Stufen inkl. Kennzeichnung der Populationen
A bis C

15

Abbildung 2:

Vorgehensweise bei Studienselektion

28

Abbildung 3:

PRISMA-Schema – Diagnostische kieferorthopädische
Maßnahmen

31

Abbildung 4:

Studiendesign Nijkamp et al. (2008)

34

Abbildung 5:

PRISMA Schema – Therapeutische kieferorthopädische
Maßnahmen

48

Abbildung 6:

Studiendesign O´Brien et al. (2009)

52

Abbildung 7:

PRISMA-Schema – Ausgaben GKV und Selbstkosten der GKVVersicherten

81

Abbildung 8:

Gesamtausgaben der GKV für kieferorthopädische Leistungen,2004–201785

Abbildung 9:

Entwicklung der GKV-Versicherten (Mitglieder und
Familienangehörige zusammen) bis < 20 Jahre, 2004–2018

86

Abbildung 10: GKV-Ausgaben für KfO nach Leistungsarten, 2004–2017

87

Abbildung 11: GKV-Ausgaben nach Leistungsarten je Versicherten und
Mitglied, 2004–2017

88

Abbildung 12: In Anspruch genommene und privat finanzierte Leistungenin der Wahrnehmung der Eltern

100

Abbildung 13: Inanspruchnahme kieferorthopädischer Privatleistungen101

Abbildung 14: Begründung für das Angebot von Privatleistungen

102

Abbildung 15: Höhe der Selbstkosten im Rahmen der kieferorthopädischen
Versorgung
103
TabellenTabelle 1:

Zusammenfassung der grundlegenden Festlegungen zu
Fragestellung 1 und 2

22

Tabelle 2:Übersicht der angewendeten Recherchemethodik je
Fragestellung

25

Tabelle 3:Übersicht der diagnostischen kieferorthopädischen Studien

38

Tabelle 4:Übersicht der therapeutischen kieferorthopädischen Studien 64

Tabelle 5:Übersicht inkludierter Studien in die Analyse zu GKV-Ausgaben 83

IGES

5

Tabelle 6:

Entwicklung der abgerechneten Fälle im Bereich
Kieferorthopädie, 2004–2016

89

Tabelle 7:

Auflistung der durchschnittlichen KfO-Behandlungskosten
und durchschnittliche Inanspruchnahme je behandeltem
Barmer-Versicherten nach Alter und Geschlecht

90

Bundesdurchschnitt der mittleren Ausgaben je behandelten
Versicherten < 20 Jahre für alle Leistungen des BEMA-Teil 3nach Leistungsbereichen

90

Tabelle 9:

Anzahl der Patientinnen und Patienten je Behandlungsart

91

Tabelle 10:

Kosten der kieferorthopädische Behandlung (laufende vs.
abgeschlossene Fälle) nach Braun und Spassov (2018)92

Tabelle 11:

Durch GKV erstattete Kosten für kieferorthopädische
Versorgung sowie je Behandlungstermin nach vonBremen et al. (2017)93

Tabelle 8:

Tabelle 12:Übersicht inkludierter Studien in Analyse zu Selbstkosten der
GKV-Versicherten
96

Tabelle 13:

Exemplarische Übersicht der Abrechnungsbestimmungen und
Hinweise einzelner GKV-Leistungen
111

Tabelle 14:

Suchstrategie für therapeutische Behandlungsmaßnahmen in
MEDLINE1 via OVID (Stand: 06.09.2018)
117

Tabelle 15:

Suchstrategie für therapeutische Behandlungsmaßnahmen in
CENTRAL1 via OVID (Stand: 06.09.2018)
119

Tabelle 16:

Suchstrategie für therapeutische Behandlungsmaßnahmen in
EMBASE1 via OVID (Stand: 06.09.2018)
122

Tabelle 17:

Entwicklung der Anzahl abgerechneter BEMA-Positionen
2013–2016

126

IGES

6

Abkürzungsverzeichnis
Abkürzung

Erläuterung(C)OHIP(Child) Oral Health Impact Profile(C)OIDP(Child) Oral Impacts on Daily Performances

AWMF

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen
Fachgesellschaften

BEL II

Bundeseinheitliches Leistungsverzeichnis

BEMA-Z

Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche
Leistungen

BMG

Bundesministerium für GesundheitBZÄKBundeszahnärztekammer

CBCT

Cone Bean Computer-Tomografie

CENTRAL

Cochrane Central Register of Controlled Trials

COHQoLChild Oral Health Quality of Life

CPI

Community Periodontal Index

CPQ

Child Perception QuestionnaireCT

Computer-Tomografie

DAI

Dental Aesthetic Index

DMFS

Decayed Missing Filled Surfaces Index

DMFT

Decayed Missing Filled Teeth Index

EARR

External Apical Root Resorption

GI

Gingiva-Index

GKV

Gesetzliche Krankenversicherung

GOHAI

General Oral Health Assessment Index

GOZ

Gebührenordnung für Zahnärzte

GSROH

Global Self-Rating of Oral Health

IGES

7

Abkürzung

Erläuterung

ICON

Index of Complexity Outcome

ICTRP

World Health Organization International Clinical Trials
Registry Platform

IOTN

Index of Orthodontic Treatment Need

IQWiG

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

KfO

Kieferorthopädie

KfO-RL

Richtlinien für die kieferorthopädische BehandlungKI

Konfidenzintervall

KIG

Kieferorthopädische Indikationsgruppen

KZBV

Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung

LCR

Lateral Cephalometric Radiography

OASIS

Oral Aesthetic Subjective Impact Score

OHRQoL

Oral Health Related Quality of Life

OPA

Overall Proportion of Agreement

PAR

Peer Assessment Rating Index

PD

Probing Depth (Sondierungstiefe)

PI

Plaque-Index

PSI

Parodontaler Screening Index

RCT

Randomized Controlled Trial

RME

Rapid Maxillary Expansion

SIGN

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

TAD

Temporary Anchorage Device

TSVG

Terminservice- und Versorgungsgesetz

YQoL

Youth Quality of Life

IGES

8

Zusammenfassung
Auf die Kieferorthopädie (KfO) entfielen im Jahr 2016 etwa 1.103 Mio. € (knapp
8 %) der Gesamtausgaben für zahnmedizinische Behandlungen in Höhe von13.793 Mio. €. Angesichts dieses Ausgabenvolumens wurde durch den Bundesrechnungshof eine Prüfung veranlasst, deren Ergebnis die Frage aufwirft, ob eine
ausreichende wissenschaftliche Grundlage zum medizinischen Nutzen und derWirtschaftlichkeit der kieferorthopädischen Versorgung besteht.
Aus bisherigen Untersuchungen, die im Wesentlichen auf Routinedaten einzelnerKrankenkassen oder auf Befragungen basieren, zeichnen sich Hinweise auf Versorgungsdefizite in der KfO ab. Hierzu gehören u. a. eine zu lange durchschnittliche
Behandlungsdauer oder die routinemäßige Durchführung einer nicht zwingend indizierten Röntgendiagnostik.
Vor diesem Hintergrund sollen im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit(BMG) mit dem vorliegenden Gutachten anhand wissenschaftlicher Belege (Evidenz) drei Fragen beantwortet werden:
Frage 1: Welche langfristigen Auswirkungen haben die wichtigsten kieferorthopädischen Behandlungsarten auf die Mundgesundheit?
Frage 2: Wie hoch sind die finanziellen Aufwendungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der Selbstzahler für kieferorthopädische Leistungen?
Frage 3: Welche weiteren Forschungsbedarfe bestehen, um die Evidenz und den
Nutzen kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen festzustellen, undin welchem voraussichtlichen Zeithorizont könnten weitere Studien
durchgeführt werden?
Zur Beantwortung der drei genannten Fragen wurden separate Evidenzrecherchen
durchgeführt.
Ad Frage 1
Als „relevante Interventionen“ wurden diejenigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verstanden, die 80 % aller durchgeführten kieferorthopädischen Leistungen bei GKV-Versicherten ausmachen. Die Evidenzlage wurde getrennt nach den beiden Maßnahmenarten (a) Diagnostik und (b) Therapie analysiert.
Ad Frage 1a
Das Ziel diagnostischer Maßnahmen in der KfO ist die Behandlungsplanung. Als
relevanter Endpunkt wurde daher im vorliegenden Gutachten die Auswirkung
diagnostischer Interventionen auf die Behandlungsplanung definiert.
In die evidenzbasierte Analyse diagnostischer KfO-Maßnahmen fanden insgesamt
neun Studien Eingang. Wesentliche Aussage der meisten dieser Studien ist, dassdie Art und der Umfang der diagnostischen Maßnahmen maßgeblich vom Grad der

IGES

9

Malokklusion abhängig sind. Die ausgewerteten Studien waren sowohl in Bezug
auf die evaluierten Methoden als auch im Hinblick auf die Studienmethodik sehrheterogen. Aufgrund dessen kann keine abschließende Einschätzung vorgenommen werden, welchen Einfluss die einzelnen diagnostischen Maßnahmen auf
die Behandlungsplanung haben und zu welchem (zusätzlichen) Erkenntnisgewinn
sie beitragen.
Ad Frage 1b
Therapeutische Maßnahmen wurden, wie gemeinhin üblich, nach ihrem medizinischen Nutzen und Schaden für die Patientinnen und Patienten bewertet. Dabei
standen insbesondere die Morbidität und die gesundheitsbezogene (orale) Lebensqualität im Vordergrund.
Insgesamt wurden 18 Studien in die evidenzbasierte Analyse zur kieferorthopädischen Therapie inkludiert. Der Schwerpunkt der meisten Untersuchungen lag auf
dem Vergleich unterschiedlicher intraoraler bzw. extraoraler kieferorthopädischer
Geräte. Ein Drittel der Studien betrachtete kieferorthopädische Behandlungen gegenüber keinerlei Intervention. Zudem konnten Studien identifiziert werden, dieeine Frühbehandlung bei Kindern mit Wechselgebiss einer Regelbehandlung bei
Jugendlichen mit bleibendem Gebiss gegenüberstellten.
Drei Viertel der Untersuchungen zur kieferorthopädischen Therapie (13 Studien)berichteten Indizes zum Ausmaß des Behandlungseffektes. Durchgängig zeigten
sich hierbei Verbesserungen der jeweiligen Malokklusion nach Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung.
Parameter zur Mundgesundheit wurden lediglich von vier der insgesamt 18 Studien berichtet. Bei den dabei verwendeten Indizes handelt es sich um Surrogatparameter, mit denen Auswirkungen auf die Morbidität der Patientinnen und Patienten mit kieferorthopädischer Therapie nur approximiert werden können. In den
eingeschlossenen Studien konnten für die verwendeten Indizes keine signifikanten
Unterschiede zwischen verschiedenen kieferorthopädischen Apparaturen oderkieferorthopädischen Behandlungsschemata vs. Nichtbehandlung gefunden werden. Langfristige patientenrelevante Endpunkte wie Zahnverlust, Zahnlockerung und
Schmerz wurden in keiner der eingeschlossen Studien berichtet.
In ebenfalls vier der 18 eingeschlossenen Studien wurde die orale Lebensqualität
erfasst. Es ist zu konstatieren, dass über die Studien hinweg für Patientinnen undPatienten mit kieferorthopädischer Behandlung eine hohe orale Lebensqualität
berichtet wird. Allerdings scheinen behandelte Personen in Abhängigkeit von ihrer
zugrunde liegenden Indikation und der daraufhin indizierten Behandlung unterschiedliche Verbesserungen der oralen Lebensqualität aufzuweisen.
Wie bereits bei der Betrachtung der diagnostischen Studien zeigt sich auch bei den
Therapie-Studien sich eine hohe Heterogenität bezüglich Studienmethodik, Studiendesign und untersuchten Indikationen. Zudem unterscheiden sich die inkludi-

IGES

10

erten Studien in den angewandten Interventionen sowie den Beobachtungszeiträumen. Da insgesamt nur wenige Untersuchungen zur Mundgesundheit identifiziert werden konnten, die zudem vornehmlich auf Surrogatendpunkten beruhen,
lässt sich keine abschließende Einschätzung vornehmen, ob und welche langfristigen Auswirkungen die angewendeten kieferorthopädischen Therapieregime auf
die Mundgesundheit haben.
Ad Frage 2
In die Analyse der Ausgaben der GKV für die kieferorthopädische Versorgung wurden zehn Statistiken und Analysen von verschiedenen Stakeholdern des Gesundheitswesens sowie eine retrospektive Beobachtungsstudie einbezogen. Die Analyse der verfügbaren Daten zeigt, dass die Kosten, die für die GKV im Rahmen derkieferorthopädischen Versorgung anfallen, über die vergangenen Jahre hinweg
kontinuierlich angestiegen sind und für das Jahr 2017 mit 1.115 Mio. € einen neuen
Höchststand erreicht haben. Dies ist vor allem auf eine erhöhte Anzahl an Behandlungsfällen zurückzuführen. Auch auf Ebene der Versicherten und Mitglieder
konnte ein Anstieg der durchschnittlichen Kosten beobachtet werden – bei gleichzeitigem Rückgang der für kieferorthopädische Leistungen vorrangig relevanten
Versichertenpopulation. Die Ausgaben selbst werden zum Großteil durch Honorare bzw. Material- und Laborkosten von praxiseigenen Laboren verursacht, die zusammen für mehr als 90 % der Ausgaben ursächlich sind.
Ad Frage 3
Im vorliegenden Gutachten werden die aktuellen wissenschaftlichen Belege zum
Nutzen und zur Wirksamkeit kieferorthopädischer Interventionen zusammengetragen. Zwar konnte eine hohe Anzahl an Studien und Dokumenten in den Recherchen gefunden werden, das identifizierte Material ist zur Beantwortung der zugrunde liegenden Fragen jedoch nur bedingt geeignet.
Mit dem Ziel, die Generierung von Evidenz zum Nutzen kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen in absehbarer Zeit zu fördern, sollten bereits implementierte epidemiologische Studien zukünftig in stärkerem Maße dazu genutzt werden, langfristige Ergebnisse kieferorthopädischer Maßnahmen zu evaluieren. Zudem sollten umfassende Primär- und/oder Sekundärstudien implementiert werden, damit langfristig eine deutliche Verbesserung der Evidenzlage erreicht werden kann. Evidenzbelege, die mit derartigen Studien beigebracht werden, sollten
insbesondere dafür herangezogen werden können, Standards in Diagnostik und
Therapie von Zahnfehlstellungen in Form von Leitlinien zu etablieren.

IGES

1.

11

Hintergrund

Die Kieferorthopädie (KfO) ist eine Fachrichtung der Zahnmedizin, die die Verbesserung der Funktion und Ästhetik sowie die Prävention von Karies und Parodontalerkrankungen zum Ziel hat [1]. Sie befasst sich mit der Erkennung, Verhütung
und Behandlung von morphologischen und funktionellen Abweichungen im
Bereich des orofazialen Systems [2].
Im Jahr 2004 wurden durch den Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in der Richtlinie für die kieferorthopädische Behandlung (KfO-RL) Art und Umfang der Leistungen festgelegt, deren Kosten die Gesetzliche Krankenversicherung(GKV) trägt [3]. Grundsätzlich sollen diese Leistungen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung sicherstellen. Es sollen ausschließlich solche Untersuchungs- und Heilmethoden Anwendung finden,
deren diagnostischer und therapeutischer Wert ausreichend gesichert ist [3].
Gemäß KfO-RL [3] zählt zur vertragszahnärztlichen Behandlung eine kieferorthopädische Intervention dann, wenn durch Fehlstellungen des Kiefers oder der Zähne
die Funktionen des Beißens, des Kauens, der Artikulation der Sprache, dieNasenatmung, der Mundschluss oder die Gelenkfunktion erheblich beeinträchtigt
ist oder eine Beeinträchtigung zu erwarten ist. Der Behandlungsbedarf wird auf
Basis befundbezogener kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KIG) gestellt.
Für die Kostenübernahme durch die GKV ist ein Behandlungsbedarfsgrad vonmindestens 3 erforderlich. Die Spannweite der KIG liegt zwischen 1 und 5.
Mit Ausnahme von schweren Kieferanomalien (angeborene Missbildung des Gesichts und der Kiefer, skelettale Dysganthien und verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen) muss für eine Kostenübernahme zudem die Behandlung vor Vollendung des 18. Lebensjahres begonnen worden sein [3]. Behandelte Personen
kieferorthopädischer Maßnahmen sind somit hauptsächlich Kinder und Jugendliche.
Die kieferorthopädische Behandlung erfolgt üblicherweise mit herausnehmbaren
Plattenapparaturen oder funktionskieferorthopädischen Apparaturen zur Kieferlagekorrektur, festsitzenden Zahnspangen zur Korrektur einer Zahnfehlstellung,
Palatinalbogen oder mit einer Kombination von herausnehmbaren und festen
Spangen [4]. Maßnahmen, die rein kosmetischer Natur sind, werden nicht durch
die Krankenkassen erstattet [3].
Behandlungsmaßnahmen der KfO sind teuer. So entfielen im Jahr 2016 etwa
1.103 Mio. € (knapp 8 %) der insgesamt 13.793 Mio. € für zahnmedizinische Behandlungen auf die KfO. Im gleichen Jahr wurden laut Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung (KZBV) 7.916 Mio. Behandlungsfälle abgerechnet [5]. Wegen derhohen Ausgaben wurde durch den Bundesrechnungshof eine Prüfung veranlasst,
deren Ergebnis die Frage aufwirft, ob eine ausreichende wissenschaftliche Grundlage zum medizinischen Nutzen und der Wirtschaftlichkeit der kieferorthopädischen Versorgung besteht [6]. Aus bisherigen Untersuchungen, die im Wesentlichen auf Routinedaten einzelner Krankenkassen oder auf Befragungen basieren,

IGES

12

zeichnen sich Hinweise auf Versorgungsdefizite in der KfO ab. Hierzu gehören u. a.
eine zu lange durchschnittliche Behandlungsdauer oder die routinemäßige Durchführung einer nicht zwingend indizierten Röntgendiagnostik [7].
Angesichts der Diskrepanz zwischen routinemäßiger Versorgung von GKV-Versicherten mit kieferorthopädischen Leistungen und dem bislang ausstehenden
Nachweis des Nutzens der zur Anwendung kommenden kieferorthopädischen
Behandlungsarten hat das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) das vorliegende Gutachten beauftragt, das anhand wissenschaftlicher Belege (Evidenz)beantwortet, welchen medizinischen Nutzen kieferorthopädische Behandlungenaufweisen. Ebenfalls erfolgt eine Betrachtung der Ausgaben der GKV sowie
Zuzahlungen der Versicherten für Leistungen der KfO. Ergänzt wird das Gutachten
durch die Identifikation von Evidenzlücken und die Darlegung möglicher Maßnahmen, die bewirken können, diese zu schließen.

IGES

2.

13

Fragestellungen

Im Rahmen des Gutachtens werden die folgenden drei wissenschaftlichen Fragestellungen evidenzbasiert beantwortet:•••

Welche langfristigen Auswirkungen haben die wichtigsten kieferorthopädischen Behandlungsarten auf die Mundgesundheit (Fragestellung 1)?
Wie hoch sind die finanziellen Aufwendungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der Selbstzahler für kieferorthopädische Leistungen (Fragestellung 2)?
Welche weiteren Forschungsbedarfe bestehen, um die Evidenz und den
Nutzen kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen festzustellen, undin welchem voraussichtlichen Zeithorizont könnten weitere Studien durchgeführt werden (Fragestellung 3)?

Im Folgenden werden die Zielstellungen der einzelnen Fragestellungen und die inBezug darauf getroffenen grundlegenden Festlegungen detailliert beschrieben.

2.1

Nutzen und Wirksamkeit kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen (Fragestellung 1)

Zielstellung dieser Betrachtung ist die systematische Identifikation und Aufarbeitung der vorhandenen wissenschaftlichen Literatur zur Wirksamkeit und dem Nutzen kieferorthopädischer Maßnahmen. Ein Nutzen medizinischer Interventionen
liegt gemäß dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen(IQWiG) dann vor, wenn nachgewiesen wurde, dass die Anwendung dieser Interventionen kausal positive Effekte auf patientenrelevante Endpunkte hat. Bei patientenrelevanten Zielgrößen handelt es sich um krankheits- und behandlungsbedingte Veränderungen in Bezug auf die Mortalität, Morbidität undgesundheitsbezogene Lebensqualität der behandelten Person [8].
Im Mittelpunkt der vorliegenden Untersuchung hatten die Auswirkungen auf die
Mundgesundheit zu stehen. Diese wird nach der FDI World Dental Federation wie
folgt definiert: „Mundgesundheit ist vielgestaltig und beinhaltet die Fähigkeit zu
sprechen, zu lächeln, zu riechen, zu schmecken, zu berühren, zu kauen, zu schlucken und Emotionen über Gesichtsausdrücke mit Selbstvertrauen und ohne
Schmerz oder Unbehagen sowie ohne Krankheit des kranofazialen Komplexes zuübermitteln.“ Darin spiegeln sich insbesondere die physiologischen Aspekte (Morbidität) und die sozialen und psychologischen Faktoren wider, die einen Einfluss
auf die mundgesundheitsbezogene/orale Lebensqualität (Oral Health-Related
Quality of Life – OHRQoL) haben [9].
Grundlage für die Bewertung des Nutzens medizinischer Interventionen bilden systematische Literaturrecherchen, die den aktuellen Stand der wissenschaftlichen
Evidenz zusammentragen und die Ergebnisse strukturiert aufarbeiten. Dies erforderte die Überführung der Fragestellung 1, unter Anwendung des PICO-Schemas,in eine adäquate, klinisch relevante Schlüsselfrage.

IGES

14

Dabei erfolgt die Spezifizierung der wissenschaftlichen Belege unter Berücksichtigung der Population (P), Intervention (I), Comparator (C) und der Outcomes (O).
Bei der Definition der Parameter wurden die Festlegungen des deutschen Rechtsrahmens und der kieferorthopädische Versorgungskontext zugrunde gelegt.
Population
Bei der im Fokus stehenden Population zu Fragestellung 1 handelt es sich um gesetzlich versicherte Personen, die einen Anspruch auf eine kieferorthopädische Behandlung haben. Grundlage für den Behandlungsanspruch bilden § 29 SGB V und
die KfO-RL, die am 01.01.2004 in Kraft getreten ist. Diese regelt in Abhängigkeit
befundbezogener kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KIG), welche Patientinnen und Patienten aus Sicht der GKV eine kieferorthopädische Behandlung benötigen. Erforderlich ist mindestens ein Behandlungsbedarfsgrad KIG 3. Weiterhin
werden im Rahmen der KfO-RL die behandelten Personen nach dem Alter und derSchwere der Kieferanomalie unterschieden. Grundsätzlich können drei Populationen differenziert werden:•••

Population A: Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr, nach der
2. Phase des Zahnwechsels (spätes Wechselgebiss) mit einem Behandlungsbedarfsgrad ≥ 3.
Population B: Patientinnen und Patienten mit schweren Kieferanomalien,
die eine kieferchirurgische und -orthopädische Behandlung erfordern (z. B.
angeborene Missbildungen des Gesichtes und der Kiefer, skelettale Dysgnathien, verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen) und einen Behandlungsbedarfsgrad A5, D4, M4, O5, B4, K4 aufweisen.
Population C: Kinder und Jugendliche vor der 2. Phase des Zahnwechsels(spätes Wechselgebiss) mit einem Behandlungsbedarfsgrad D5, M4, M5,
O4, O5, B4, K3, K4, P3.

Abbildung 1 gewährt eine Übersicht über die KIG-Stufen 3–5 und enthält eine farbige Kennzeichnung der Populationen A bis C.
Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr, bei denen eine KIG-Stufe 1 oder 2vorliegt, und Erwachsene ohne eine schwere Kieferanomalie (Population B) wurden in die vorliegende wissenschaftliche Untersuchung nicht eingeschlossen, dadiese nicht für eine kieferorthopädische Behandlung zu Lasten der GKV in Frage
kommen.
Im internationalen Kontext finden die KIG keine direkte Anwendung. Lediglich dieBeschreibung der Population innerhalb von Studien lässt einen Rückschluss auf die
KIG nach deutschem Standard zu. Aufgrund dessen wurden zur Definition der relevanten Population ergänzende Indizes herangezogen, mit denen die kieferorthopädische Behandlungsbedürftigkeit bestimmt werden kann.

IGES

15

Abbildung 1:

Übersicht KIG-Stufen inkl. Kennzeichnung der Populationen A bis C

Quelle:Anmerkung:

IGES – Modifizierte Darstellung nach Dental-Wiki [10]Grün: Population A, Orange: Population B, Rot: Population C

IGES

16

Dabei handelt es sich zum einen um den „Peer Assessment Rating“ Index (PARIndex; PAR). Dieser wurde grundlegend zur Eruierung des Behandlungserfolges
entwickelt, findet jedoch gleichzeitig auch Anwendung in der Messung von Abweichungen von der normalen bzw. idealen Zahnstellung [11]. In Validierungsstudien
konnte nachgewiesen werden, dass der PAR-Index einen guten prädiktiven Wert
bezüglich der Behandlungsnotwendigkeit aufweist. Die einzelnen Komponenten
des Index können gewichtet werden, um länderspezifische Auffassungen (z. B. Expertenmeinungen) abzubilden [12]. Gemäß Firestone et al. (2002a) [13] ist eineIndikation zu einer kieferorthopädischen Behandlung ab einem PAR ≥ 17 gegeben.
Des Weiteren wird der „Index of Complexity, Outcome and Need“ (ICON) als Instrument zur Bewertung der Behandlungsnotwendigkeit, der Komplexität eines
Behandlungsfalls und des Behandlungserfolgs eingesetzt. Eine Behandlungsindikation besteht dann, wenn der ICON-Wert > 43 ist. Eine Behandlung gilt als erfolgreich, wenn ein ICON-Wert < 31 erreicht wird [14].
Eine direkte Vergleichbarkeit zwischen den KIG und den Indizes PAR bzw. ICON ist
nicht möglich. Für die Definition der Population wurden daher sowohl die KIG alsauch der PAR-Index und der ICON gemäß den oben genannten Grenzwerten einbezogen.
Entsprechend dem geläufigen methodischen Vorgehen [8] wurde das Einschlusskriterium der Population als erfüllt angesehen, wenn mindestens 80 % der Studienpopulation den vorab beschriebenen Behandlungsindikationen entsprachen.
Fanden sich keine Angaben zur Ausprägung oder gar zum Typ der Zahnfehlstellung,fand die betreffende Studie keinen Eingang in das Gutachten.
Intervention
In der zugrunde liegenden Fragestellung wird prinzipiell von kieferorthopädischen
Behandlungsmaßnahmen gesprochen. Im Rahmen des Gutachtens wurden relevante Interventionen definiert als therapeutische und diagnostische Maßnahmen,
die 80 % aller durchgeführten kieferorthopädischen Leistungen bei GKV-Versicherten ausmachen.
Grundlage für die Identifikation dieser Leistungen waren die Abrechnungsstatistiken der kieferorthopädischen Leistungen, welche jährlich im Jahrbuch der KZBV
veröffentlicht werden. Die Abrechnung kieferorthopädischer Leistungen zwischen
den Leistungserbringern und den einzelnen gesetzlichen Krankenkassen erfolgt
grundsätzlich über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z, im Folgenden BEMA genannt). Werden im Rahmen der Behandlung zusätzliche zahntechnische Leistungen notwendig, erfolgt deren Abrechnungüber das Bundeseinheitliche Leistungsverzeichnis II (BEL II). Die abgerechneten
Leistungen werden jährlich von der KZBV ausgewertet und veröffentlicht. Auf Basisdes Jahrbuches 2017 wurden für das vorliegende Gutachten die mit den Primärund Ersatzkassen in 2016 abgerechneten BEMA-Positionen für kieferorthopädische Leistungen analysiert. Die am häufigsten abgerechneten Leistungen wurden
nach diagnostischen und therapeutischen Leistungen differenziert.

IGES

17

Diagnostische Maßnahmen in der KfO umfassen die Anamnese und die Befunderhebung (Allgemeinbefund, extraoraler- und intraoraler Befund, Funktionsstatus). Zusätzlich werden bildgebende Verfahren wie Röntgen und Fotografie
eingesetzt, um den Zahnstatus, Parodontien und die Knochenstrukturen zu beurteilen [2].
Am häufigsten werden Maßnahmen der klinischen Diagnostik und Beratungsleistungen kodiert (z. B. BEMA-Position 01 „Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung“), die zwingend notwendig sind, um die Art und den Umfang weiterer kieferorthopädischer
Maßnahmen abschätzen zu können. Diese Grundleistungen fanden keinen Eingang
in die vorliegende evidenzbasierte Analyse. Die Abrechnungsdaten zeigten, dassneben den Grundleistungen insbesondere bildgebende Verfahren im Rahmen der
Behandlungsplanung und Verlaufskontrolle eingesetzt werden [15].
Folgende diagnostische Leistungen konnten anhand der Anzahl der abgerechneten
BEMA-Positionen identifiziert werden, die 80 % der Leistungsmenge ausmachen
und somit innerhalb des Gutachtens analysiert wurden [16]:
•
•
•
•
•

Fotografie, Profil- oder En-face-Fotografie (BEMA-Position 116)
Abformung, Bissnahme in habitueller Okklusion für das Erstellen von dreidimensional orientierten Modellen des Ober- und Unterkiefers (BEMA-Position 7a)
Teilaufnahme des Schädels, Panorama(schicht)aufnahme (BEMA-Position
Ä 935)
Kephalometrische Auswertung (BEMA-Position 118)
Aufnahme des Schädels (auch Fernröntgenaufnahme) (BEMA-Position
Ä 934)

Therapeutische Maßnahmen in der KfO umfassen im Wesentlichen die Anwendung von extra- und intraoralen Geräten. Diese haben das Ziel, mittels dosierter
Kraftwirkungen auf das Parodontium einen Gewebeumbau oder eine Zahnstellungs- und Bisslageänderung herbeizuführen [1]. Je nach Art und Ausprägung der
Anomalie kommen verschiedene kieferorthopädische Geräte zum Einsatz.
Aufgrund der häufig komplexen therapeutischen Anwendungen, der Kombination
von Apparaturen im Behandlungsverlauf und der langjährigen Dauer der Therapie
existieren primär undifferenzierte Abrechnungspositionen, bei denen es sich teilweise auch um Abschlags- oder Verlängerungszahlungen handelt [15]. Darum ist
eine konkrete Identifikation der am häufigsten durchgeführten therapeutischen
Behandlungsmaßnahmen nur bedingt mit Hilfe der öffentlich zugänglichen Datenmöglich, da diese nicht zweifelsfrei einen Rückschluss auf die erbrachten Einzelleistungen zulassen.
Aufgrund der daraus resultierenden fehlenden Möglichkeit, die häufigsten Maßnahmen zweifelsfrei zu identifizieren, wurden als relevante therapeutische kieferorthopädische Interventionen intra- und extraoraler Geräte definiert.

IGES

18

Vergleichsintervention
Die korrekte wissenschaftliche Vorgehensweise sieht grundsätzlich die Definitioneines Comparators / einer Vergleichsintervention vor. Im Rahmen der vorliegenden Fragestellung wurde auf die Festlegung einer Vergleichsintervention verzichtet, da bei der Anwendung von diagnostischen und therapeutischen Behandlungsmaßnahmen in der KfO keine validierten Goldstandards abhängig vom Grad der
Malokklusion existieren. Daher wurden sowohl Studien eingeschlossen, bei denen
die Vergleichsintervention keine kieferorthopädische Behandlung war, als auchStudien, die einen Vergleich zwischen verschiedenen kieferorthopädischen Behandlungsarten zum Gegenstand haben.
Outcomes
Wie bereits erläutert standen im Mittelpunkt der Untersuchung die langfristigen
Auswirkungen der kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen auf die patientenrelevanten Endpunkte. Da die diagnostischen und therapeutischen Interventionen grundsätzlich unterschiedliche Ziele im Rahmen des Behandlungszyklus verfolgen, wurden unterschiedliche Endpunkte definiert.
Diagnostische Interventionen entfalten ihren Nutzen bzw. Schaden maßgeblich
durch die sich anschließenden therapeutischen Maßnahmen [8]. Im Bereich der
KfO dienen die für die Fragestellung relevanten diagnostischen Maßnahmen maßgeblich dazu, die Anatomie der Patientinnen und Patienten darzustellen und morphologische Messungen durchzuführen [17].
Das Ziel der diagnostischen Maßnahmen in der KfO ist demnach die Behandlungsplanung. Als relevanter Endpunkt wurde aufgrund dessen in der vorliegenden Untersuchung die Auswirkung auf die Behandlungsplanung definiert.
Therapeutische Interventionen werden, wie bereits beschrieben, nach ihrem medizinischen Nutzen und Schaden für die behandelte Person bewertet. Wesentlich
ist wie der Patient sich fühlt, wie dieser seine Funktionen und Aktivitäten wahrnehmen kann oder ob er überlebt. Dabei finden sowohl die beabsichtigten als auch
unbeabsichtigten Effekte der Interventionen Berücksichtigung [8].
In Bezug auf die kieferorthopädische Behandlung und die vorliegende Untersuchung standen insbesondere die Morbidität und die gesundheitsbezogene (orale)
Lebensqualität im Fokus. Bereits in vorangegangenen Untersuchungen wurden die
Besonderheiten der KfO in Bezug auf die Erfassung von patientenrelevanten Endpunkten thematisiert. Das primäre Ziel der kieferorthopädischen Therapie, die Korrektur von Fehlstellungen, führt erst dann zu einem patientenrelevanten Nutzen,
wenn die langfristige Mundgesundheit verbessert wird [4]. Bei der Durchführung
von Studien werden deshalb vordergründig Surrogatparameter genutzt, um die
kurzfristigen Ergebnisse zu messen.

IGES

19

Um sowohl der Studienpraxis als auch den Kriterien der evidenzbasierten Medizinin der vorliegenden Untersuchung Rechnung zu tragen, wurden als relevante Endpunkte sowohl gängige Surrogatparameter als auch patientenrelevante klinische
Endpunkte definiert.
In Bezug auf die Morbidität handelt es sich dabei um:••

Patientenrelevante Endpunkteo Karieso Gingivitis
o Parodontitiso Zahnverlusto Zahnlockerungo Schmerz
o Wurzelresorptiono Unerwünschte Ereignisse
Surrogatparametero Sondierungstiefe (Probing Depth – PD)o Attachmentlevelo Plaque-Index (PI)o Gingiva-Index (GI)o DMF-T-Index
o DMF-S-Index
o Community Periodontal Index (CPI)o Parodontaler Screening Index (PSI)

Weiterhin wurden verschiedene validierte Indizes betrachtet, die eine objektive
Beurteilung der Fehlstellung und Erhebung der Behandlungsbedürftigkeit einer
Person ermöglichen. Mit Hilfe dieser Indizes können die Ergebnisse einer therapeutischen, kieferorthopädischen Intervention gemessen und orthopädische Befunde wissenschaftlich vergleichbar gemacht werden. Diese fokussieren insbesondere die Malokklusion und deren Auswirkungen auf die dentale Gesundheit,
umfassen jedoch auch ästhetische und soziale Komponenten. Folgende Indizes
wurden im Rahmen der Untersuchung als Endpunkte definiert:••••

Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN)
Index of Complexity Outcome and Need (ICON)
Peer Assessment Rating Index (PAR)
Dental Aesthetic Index (DAI)

Patientenrelevante Endpunkte, die die mundgesundheitsbezogene oder orale Lebensqualität (Oral Health Related Quality of Life – OHRQoL) erfassen, wurden nur
berücksichtigt, wenn sie mit Hilfe von validen Messinstrumenten abgebildet wurden. Die Erhebungsinstrumente variieren in Abhängigkeit von der Population. So
existieren beispielsweise für Kinder und Jugendliche spezifisch angepasste Befragungsinstrumente.

IGES

20

Folgende Instrumente wurden für die Erhebung der OHRQoL betrachtet:
•
•
•
•
•
•
•

(Child) Oral Health Impact Profile ((C)OHIP)(Child) Oral Impacts on Daily Performances ((C)OIDP)Child Perception Questionnaire (CPQ)
WHO Oral Health Questionnaire (Adults, Children)
General Oral Health Assessment Index (GOHAI)UK Oral Health Related Quality of Life measure (OHQoL-UK)
Global Self-Rating of Oral Health (GSROH)

Im Rahmen des vorliegenden Gutachtens wurden lediglich Studien inkludiert, die
die relevanten Endpunkte nach Behandlungsende erhoben haben, da das Gutachten das Ziel verfolgt, die langfristigen Auswirkungen der kieferorthopädischen
Maßnahmen zu beurteilen [18]. Behandlungsende wurde definiert als:••

Ersichtlicher Abschluss aller Behandlungsmaßnahmen, einschließlich derRetentionsphase anhand der Studienmethodik oder
Bezeichnung des Erhebungszeitpunktes in der Studie als Behandlungsendebzw. angegebener Zeitraum nach Behandlungsende.

Die Darstellung der in den Studien erhobenen Endpunkte erfolgt aufgrund dessen
ausschließlich zu T0 (Baseline) und T1 (Behandlungsende).
Studiencharakteristika
In der Untersuchung zu Fragestellung 1 finden die Kriterien der evidenzbasierten
Medizin Anwendung. Damit einher geht auch die Festlegung von methodischen
Einschlusskriterien, die die inkludierten Studien erfüllen müssen. In Bezug auf die
Untersuchungsmethodik fanden lediglich Studien der Evidenzlevel Ia bis III Berücksichtigung [19]. Dabei handelt es sich konkret um:
•
•
•
•
•

Ia: Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe Ib
Ib: Randomisierte klinische Studien (RCT)
IIa: Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe IIb
IIb: Prospektive vergleichende Kohortenstudien
III: Retrospektive vergleichende Studien.

Studien mit geringerer Evidenzstufe, wie Fallserien oder Expertenmeinungen, wurden ausgeschlossen.
Eine Einschränkung des Publikationszeitraumes der Studien erfolgte nicht. In das
Gutachten gingen ausschließlich Studien ein, zu denen eine Vollpublikation vorlag,
die in einem wissenschaftlichen Journal veröffentlicht worden sind und in deutscher oder englischer Sprache verfasst wurden. Abstracts, Kongresspublikationen,
Studienprotokolle, Dissertationen, vorläufige Versionen von Publikationen und unveröffentlichte Registerdaten wurden nicht eingeschlossen. Inkludiert werden
konnten auch lediglich solche Vollpublikationen, die quantitative, extrahierbare
und auswertbare Daten enthielten.

IGES

21

2.2

Finanzielle Aufwendungen der GKV und der gesetzlich Versicherten (Fragestellung 2)

In Deutschland sind aktuell (Stichtag 1. Juli 2018) ca. 72,8 Mio. Personen gesetzlich
krankenversichert [20]. Die Voraussetzungen für die Erbringung, der Leistungsumfang und die Erstattung kieferorthopädischer Maßnahmen für die Versichertenpopulation sind seit 2004 explizit durch die Richtlinie für die kieferorthopädische Behandlung definiert. Nach § 29 SGB V haben ausschließlich die darin beschriebenen
Versicherten (Abbildung 1) einen Anspruch auf die durch die Zahnärztin oder den
Zahnarzt festgelegten diagnostischen und therapeutischen Leistungen. Der Leistungsumfang der GKV ist im BEMA und dem BEL II definiert. Zielstellung der Fragestellung 2 ist die Darstellung der Ausgaben der GKV für kieferorthopädische Leistungen, die im Sinne des § 29 SGB V erbracht werden.
Weiterhin soll analysiert werden, in welchem Ausmaß Versicherte Leistungen in
Anspruch nehmen, die über das Maß einer ausreichenden, zweckmäßigen undwirtschaftlichen vertragszahnärztlichen Versorgung hinausgehen. Diese müssen
grundsätzlich durch die behandelte Person selbst finanziert werden. Die Abrechnung dieser diagnostischen und therapeutischen Behandlungsmaßnahmen erfolgtüber die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).
Grundlage für die Analyse der monetären Aufwände der GKV und der Versichertenbildeten öffentlich zugängliche Statistiken, gesundheitsökonomische Studien, Befragungsstudien und Routinedatenanalysen. Da es sich um eine Fragestellung ohneinternationalen Bezug handelte, wurde auf eine Recherche in internationalen wissenschaftlichen Datenbanken verzichtet. Stattdessen wurden Internetseiten von
Stakeholdern des deutschen Gesundheitssystems und einschlägige Internetsuchmaschinen zur Recherche genutzt. Mit Blick auf die gesetzlichen Grundlagen für
die kieferorthopädische Versorgung wurden lediglich Publikationen einbezogen,
die Daten mit dem Bezugsjahr 2004 (Inkrafttreten der KfO-RL) enthalten. Es wurden ausschließlich Dokumente in deutscher oder englischer Sprache berücksichtigt, die quantitative, extrahierbare und auswertbare Daten enthalten.

2.3

Forschungsbedarfe (Fragestellung 3)

Nachdem in Fragestellungen 1 und 2 die aktuelle Evidenz und Datenlage zur kieferorthopädischen Versorgung aufbereitet wurden, soll im Anschluss daran die
Notwendigkeit zur weiteren Beforschung der Thematik beurteilt werden.
Grundlage für die Beantwortung der Fragestellung 3 bilden die Erkenntnisse aus
den Rechercheprozessen und den identifizierten Studien zu den vorhergehenden
Analysen zum Nutzen sowie den Kosten der KfO. Da es sich bei den Äußerungenzu Forschungsbedarfen maßgeblich um qualitative Aussagen handelt, wurde die
Methodik der systematischen Textanalyse nach Mayring [21] angewendet.

IGES

Tabelle 1:

22

Zusammenfassung der grundlegenden Festlegungen zu Fragestellung 1 und 2
Fragestellung 1

Fragestellung 2

Population• Population A: Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr,nach der 2. Phase des Zahnwechsels (spätes Wechselgebiss)mit einem Behandlungsbedarfsgrad ≥ 3.
• Population B: Patientinnen und Patienten mit schweren Kieferanomalien, die eine kieferchirurgische und -orthopädische Behandlung erfordern (z. B. angeborene Missbildungen des Gesichtes und der Kiefer, skelettale Dysgnathien,verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen) und einen Behandlungsbedarfsgrad A5, D4, M4, O5, B4, K4 aufweisen.
• Population C: Kinder und Jugendliche vor der 2. Phase desZahnwechsels (spätes Wechselgebiss) mit einem Behandlungsbedarfsgrad D5, M4, M5, O4, O5, B4, K3, K4, P3.

• Population A: Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr,nach der 2. Phase des Zahnwechsels (spätes Wechselgebiss)mit einem Behandlungsbedarfsgrad ≥ 3.
• Population B: Patientinnen und Patienten mit schweren Kieferanomalien, die eine kieferchirurgische und -orthopädische Behandlung erfordern (z. B. angeborene Missbildungen des Gesichtes und der Kiefer, skelettale Dysgnathien,verletzungsbedingte Kieferfehlstellungen) und einen Behandlungsbedarfsgrad A5, D4, M4, O5, B4, K4 aufweisen.
• Population C: Kinder und Jugendliche vor der 2. Phase desZahnwechsels (spätes Wechselgebiss) mit einem Behandlungsbedarfsgrad D5, M4, M5, O4, O5, B4, K3, K4, P3.
• GKV-Versicherte, die Selbstzahlerleistungen in Anspruch nehmen.

Intervention• Diagnostische Maßnahmeno Fotografie, Profil- oder En-face-Fotografie (BEMA-Position
116)
o Abformung, Bissnahme in habitueller Okklusion für das
Erstellen von dreidimensional orientierten Modellen desOber- und Unterkiefers (BE-MA-Position 7a)o Teilaufnahme des Schädels, Panorama(schicht)aufnahme(BEMA-Position Ä 935)
o Kephalometrische Auswertung (BEMA-Position 118)o Aufnahme des Schädels (auch Fernröntgenaufnahme)(BEMA-Position Ä 934)
• Therapeutische Maßnahmeno Intra- und extraorale Geräte• GKV-Leistungen nach BEMA- und BEL II• Selbstzahlerleistungen

IGES

23

Fragestellung 1
Vergleichsintervention
Endpunkte

Fragestellung 2
Keine Einschränkung

Morbidität• Patientenrelevante Endpunkteo Karieso Gingivitis
o Parodontitiso Zahnverlusto Zahnlockerungo Schmerz
o Wurzelresorptiono Unerwünschte Ereignisse• Surrogatparametero Sondierungstiefe (PD)o Attachmentlevelo Plaque-Index (PI)o Gingiva-Index (GI)o DMF-T-Index
o DMF-S-Index
o Community Periodontal Index (CPI)o Parodontaler Screening Index (PSI)• Behandlungsbedürftigkeito Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN)o Index of Complexity Outcome and Need (ICON)o Peer Assessment Rating Index (PAR)o Dental Aesthetic Index (DAI)

Ausgaben (€)

IGES

24

Fragestellung 1

Fragestellung 2

OHRQoL• (Child) Oral Health Impact Profile ((C)OHIP)• (Child) Oral Impacts on Daily Performances ((C)OIDP)• Child Perception Questionnaire (CPQ)• WHO Oral Health Questionnaire (Adults, Children)• General Oral Health Assessment Index (GOHAI)• UK Oral Health Related Quality of Life measure (OHQoL-UK)• Global Self-Rating of Oral Health (GSROH)
Studientypen• Ia: Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe Ib• Ib: Randomisierte klinische Studien (RCT)• IIa: Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe IIb• IIb: Prospektive vergleichende Kohortenstudien• III: Retrospektive vergleichende Studien

•
•
•
•

Öffentlich zugängliche Statistiken
Gesundheitsökonomische Studien
Befragungsstudien
Routinedatenanalysen

Publikationszeitraum

Keine Einschränkung

Studiensprache

Deutsch, EnglischPublikationstyp
Quelle:Vollpublikationen aus nationalen und internationalen Journals
IGES – Eigene Darstellung

Vollpublikationen, Studienberichte, Power-Point-Präsentationen,
Statistiken (Excel, PDF)

IGES

3.

25

Methodische VorgehensweiseEs wurde ein systematischer Review der wissenschaftlichen Literatur auf Basis systematischer Literaturrecherchen in bibliografischen Datenbanken und Studienregistern sowie strukturierter Handrecherchen durchgeführt. Die Auswahl der Methodik erfolgte in Abhängigkeit der zuvor definierten Fragestellungen (Tabelle 2).
Tabelle 2:Übersicht der angewendeten Recherchemethodik je Fragestellung
Fragestellung 1

Systematische
Recherche

X

Strukturierte
Handrecherche

X

Quelle:

IGES – Eigene Darstellung

3.1

Durchführung der Recherche

Fragestellung 2

Fragestellung 3

X

Ableitung aus Ergebnissen der Recherchen für Fragestellung 1 und 2

3.1.1 Bibliographische Recherche
Ziel der systematischen Literaturrecherche in wissenschaftlichen Datenbanken
und Registern ist die Identifikation von international publizierter Literatur und Studien. Dabei fanden die Empfehlungen international anerkannter Institutionen Anwendung (z. B. Cochrane Collaboration). Die Dokumentation der methodischen
Vorgehensweise erfolgte nach den Vorgaben des „Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses“ – PRISMA Statements [22].
Eine systematische Recherche wurde für die Fragestellung 1 durchgeführt. Umeine adäquate Abbildung der in Kapitel 2.1 beschriebenen Kriterien zu gewährleisten, wurden zur Identifikation der Evidenz zu diagnostischen und therapeutischen
Maßnahmen getrennte Recherchen durchgeführt.
Die systematische Recherche zur Identifikation von Studien wurde nach den Empfehlungen des „Cochrane Handbuches für systematische Reviews zu Interventionen“ in folgenden bibliografischen Datenbanken durchgeführt:•••MEDLINE,EMBASE und
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) [23].

Unter Berücksichtigung der definierten Population, Intervention(en) und Endpunkte wurde eine Suchstrategie entwickelt. Verwendet wurden sowohl Oberbegriffe (MeSH-Terms und Emtree-Terms) als auch Freitextbegriffe. Diese wurden in
OVID, das den Zugang zu allen drei bibliografischen Datenbanken ermöglichte, implementiert. Die angewandten Suchstrategien sind detailliert, einschließlich der

IGES

26

verwendeten Suchbegriffe und der Anzahl der identifizierten Publikationen, in Tabelle 14 bis Tabelle 16 im Anhang A1 dokumentiert.
3.1.2

Registerrecherche

Es wurden folgende Studienregister durchsucht, die zahnmedizinische Studien umfassen:• US National Institutes of Health Ongoing Trials Registry (ClinicalTrials.gov)• World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP)
Das Cochrane Oral Health´s Trials Register konnte im Rahmen des vorliegenden
Gutachtens nicht durchsucht werden, da ein Zugang zu diesem ausschließlich Autoren von Cochrane-Reviews gewährt wird, die aktuell in die Erstellung eines
Cochrane-Reviews involviert sind.
3.1.3

Handrecherche

Fragestellung 1
Die Handrecherche wurde durchgeführt, um wissenschaftliche Studien zu identifizieren, die• in internationalen Fachjournalen publiziert wurden, welche jedoch nicht inden durchsuchten bibliografischen Datenbanken verzeichnet sind,oder• die ausschließlich im deutschsprachigen Raum publiziert wurden und in nationalen kieferorthopädischen Fachzeitschriften veröffentlicht wurden.
Weiterhin wurden im Rahmen der Handrecherche Einzelstudien analysiert, wenndiese:• Bestandteil eines systematischen Reviews waren, der die in dem vorliegenden Gutachten verwendeten Ein- und Ausschlusskriterien nicht erfüllte,oder• in von Registereinträgen als relevante Literatur angegeben wurden.
Bezüglich der Wirksamkeit und des Nutzens kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen einschließlich diagnostischer Maßnahmen, wurden die Literaturverzeichnisse der durch die systematische Recherche identifizierten relevanten Studien durchsucht. Außerdem erfolgte eine Suche in den folgenden internationalen
und nationalen Fachzeitschriften.
Internationale Fachjournals:• Seminars in Orthodontics• Australian Orthodontic Journal

IGES

27

Nationale Fachjournals:• Fortschritte der Kieferorthopädie/Journal of Orofacial Orthopedics (Organder deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie)• Zahnmedizin up2date• IOK – Informationen aus Orthodontie & Kieferorthopädie• DZZ – Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift• ZWR – Das deutsche Zahnärzteblatt• zm – Zahnärztliche Mitteilungen
Für die folgenden Fachzeitschriften konnte aufgrund des Fehlens strukturierter
Suchmöglichkeiten der verfügbaren Online-Oberflächen (z. B. keine Verwendungboolescher Operatoren) keine Suche durchgeführt werden:• Clinical Orthodontics and Research• Dental Magazin• Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde (Organ der Deutschen Gesellschaft
für Kinderzahnheilkunde – DGKiZ)In Abhängigkeit von der Recherchequelle wurden hierzu deutsche und englische
Schlagwortkombinationen verwendet. Die aufgeführten Strategien (Anhang A2)
wurden entsprechend den verfügbaren Suchoptionen auf den Homepages derFachzeitschriften bzw. Verlage angepasst (z. B. Verwendung boolescher Operatoren).
Fragestellung 2
Die Handsuche zu den Aufwendungen der GKV und der Selbstzahler für kieferorthopädische Leistungen fand unter Nutzung einschlägiger Suchmaschinen statt(Google, Google Scholar). Für die Recherche wurde die erweiterte Suchoberfläche
der Plattformen genutzt.
Zudem wurden einzelne Internetseiten von Stakeholdern des deutschen Gesundheitswesens durchsucht, die in Verbindung mit der kieferorthopädischen Versorgung stehen (z. B. BMG, KZBV, Bundeszahnärztekammer).

3.2

Selektion relevanter Studien

Die in der bibliographischen Recherche, Registerrecherche und Handrecherche
identifizierten Studien zu Fragestellung 1 wurden von zwei Personen unabhängig
voneinander unter Berücksichtigung der vorab definierten Ein- und Ausschlusskriterien hinsichtlich ihrer Relevanz für die Fragestellungen geprüft. Die Studienselektion wurde in zwei Schritten durchgeführt.
Im ersten Schritt (Filter 1) wurden zunächst Titel und Abstracts der Studien gesichtet, im zweiten Schritt (Filter 2) wurden die Studien anhand der Volltexte selektiert(Abbildung 2). Im Fall von Diskrepanzen bei der Bewertung wurde eine dritte Person zur Entscheidungsfindung hinzugezogen.

IGES

28

Abbildung 2:

Vorgehensweise bei Studienselektion

Quelle:

IGES nach PRISMA Statement [22]Für Studien, welche aufgrund des Volltextes ausgeschlossen wurden, erfolgte die
Angabe des Ausschlussgrundes anhand einer vordefinierten Kategorisierung(A1 – Population nicht erfüllt, A2 – Intervention nicht erfüllt, A3 – Outcome nicht
erfüllt, A4 – Studientyp nicht erfüllt, A5 – Keine Erhebung von Endpunkten nachdem Behandlungsende, A6 – Publikationssprache trifft nicht zu, A7 – Publikationstyp trifft nicht zu (kein Volltext), A8 – Mehrfachpublikation, A9 – Tierexperimentelle Studien, A10 –Keine extrahierbaren Ergebnisse).
Für die Fragestellung 2 erfolgte die Selektion der Studien durch eine Person. Im
Falle von Unsicherheiten bei der Bewertung wurde eine zweite unabhängige Person hinzugezogen.

3.3

Bewertung der Studienqualität

Die nach der Sichtung des Volltextes (Filter 2) eingeschlossenen Studien wurdenanschließend anhand standardisierter Checklisten bezüglich ihrer Studienqualität
bewertet. Die Auswahl der Bewertungsinstrumente erfolgte in Abhängigkeit vom
Evidenzlevel. Bevorzugt wurden die Checklisten des Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) verwendet, da diese für ein breites Spektrum an Studientypen vorliegen.

IGES

29

So existieren SIGN Checklisten für:
•
•
•
•
•
•

Systematic reviews and meta-analysis
Randomized controlled trials
Cohort studies
Case-control studies
Diagnostic studies
Economic studies (Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2018).

Die Bewertung der Studien erfolgte durch zwei Personen unabhängig voneinander.
Ein hohes Verzerrungspotenzial führte nicht zum Ausschluss einer Studie, sondern
fand Berücksichtigung in der Bewertung.

3.4

Datenextraktion

Nach der methodischen Bewertung der Studienqualität erfolgte die Datenextraktion mittels standardisierter Extraktionsbögen. Die zu extrahierenden Daten umfassen sowohl wichtige Aspekte der Studie (Population, Interventionen, Studiendauer, Ein- und Ausschlusskriterien etc.) als auch die Ergebnisse in Bezug auf die
Endpunkte, die im Rahmen der Untersuchung betrachtet wurden.
Wesentlicher Bestandteil der Datenextraktion ist zudem die Identifikation derForschungsbedarfe (Fragestellung 3). Aus den identifizierten Studien zu den
Fragestellungen 1 und 2 wurden die Hinweise und Äußerungen zu offenen
Forschungs-fragen extrahiert und strukturiert aufgearbeitet.
Die Datenextraktion erfolgte durch eine Person. Die extrahierten Daten wurden
durch eine zweite begutachtende Person geprüft und qualitätsgesichert. Mögliche
Diskrepanzen wurden im Dialog gelöst.

IGES

4.

30

Ergebnisse

Die Ergebnisdarstellung erfolgt differenziert nach den zugrunde liegenden Fragestellungen. Die systematische Recherche in den drei genannten bibliographischen
Datenbanken fand am 11. September 2018 statt. Die Resultate zu Fragestellung 1,
die den Nutzen und die Wirksamkeit kieferorthopädischer Behandlungsarten darlegen, werden getrennt nach diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erläutert.

4.1

Nutzen und Wirksamkeit kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen (Fragestellung 1)

4.1.1

Diagnostik

Im Rahmen der bibliographischen Recherche sowie der Register- und Handrecherche wurden insgesamt 526 Referenzen identifiziert. Nach Entfernung der Duplikate
verblieben 375 Beiträge, die den Selektionsprozess durchliefen. Nach Screening
der Titel und Abstracts (Filter 1) wurden 50 Publikationen als potenziell relevant
bewertet. Diese wurden anhand des Volltextes begutachtet (Filter 2). Anhand dervorab definierten Einschlusskriterien konnten neun Studien als für die Fragestellung relevant identifiziert werden. Diese wurden einer methodischen Bewertungunterzogen, um das Verzerrungspotenzial festzustellen. Es wurde keine Studie aufgrund mangelhafter Qualität ausgeschlossen. Vielmehr fanden die Erkenntnissebzgl. der Studienqualität Eingang in die Diskussion der Studienresultate. Die Ergebnisse des Selektionsprozesses sind nach den Vorgaben des PRISMA-Statements in
Abbildung 3 dargestellt.
Hinsichtlich der Auswirkungen der diagnostischen Maßnahmen auf die Behandlungsplanung zeigte sich über die neun eingeschlossenen Studien eine unterschiedliche Operationalisierung. In fünf der Untersuchungen wurde die Übereinstimmung der Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden bzgl. derBehandlungsentscheidungen als Prozentwert angegeben [24-28]. In einer dieser
fünf Untersuchungen erfolgte zusätzlich die Angabe des Kappa-Koeffizienten als
statistisches Maß für die Übereinstimmung zum therapeutischen Vorgehen [26].
In einer Studie [29] wurde als Übereinstimmungsmaß die „Overall Proportion of
Agreement“ (OPA) berichtet. Rheude et al. (2005) [30] ermittelten die Änderungen
im Behandlungsplan in Abhängigkeit vom Einsatz verschiedener diagnostischer
Maßnahmen [30]. In der Untersuchung von Pae et al. (2001) [31] wurden den behandelnden Personen zu verschiedenen Zeitpunkten unterschiedliche Arten vondiagnostischen Aufnahmen zur Verfügung gestellt, anhand derer sie einen Therapieplan aus vorgegebenen Behandlungsoptionen zu erstellen hatten.
Die in den Studien dargelegten Ergebnisse zu den Auswirkungen auf die Behandlungsplanung werden im Folgenden detailliert beschrieben. Weiterhin kann Tabelle 3 eine Übersicht der Studienergebnisse entnommen werden.

IGES

31

Abbildung 3:

PRISMA-Schema – Diagnostische kieferorthopädische Maßnahmen

Quelle:Anmerkung:

IGES – Eigene Darstellung
Literaturverzeichnisse der in Filter 1 eingeschlossenen systematischen Reviews
und Literaturangaben in Registereinträgen.
Ausschlussgründe: A1 –Population nicht erfüllt, A2 – Intervention nicht erfüllt,A3 – Outcome nicht erfüllt, A4 – Studientyp nicht erfüllt, A5 – Keine Erhebung
von Endpunkten nach dem Behandlungsende, A6 – Publikationssprache trifft
nicht zu, A7 – Publikationstyp trifft nicht zu (kein Volltext), A8 – Mehrfachpublikation, A9 – Tierexperimentelle Studien, A10 – Keine extrahierbaren Ergebnisse
1

Bjerklin und Ericson (2006) [27] analysierten die kieferorthopädische Therapieplanung mit und ohne den Einsatz einer Computertomographie (CT) bei 80 Kindern
mit 113 retinierten oder ektopischen Eckzähnen. Bei 39 Kindern lag zudem eine
Wurzelresorption an den Schneidezähnen vor. Zu T1 fand die Diagnosestellung und
Behandlungsplanung auf Basis von u. a. intra- und extraoralen Fotografien, Zahnabdrücken, konventionellen Röntgenaufnahmen, Panoramaschichtaufnahmen, intraoralen Röntgenaufnahmen und, sofern verfügbar, von Fernröntgenseitenbildern durch einen Untersucher statt. Zu T2, etwa zehn bis zwölf Monate später,erstellte derselbe Arzt einen neuen Therapieplan anhand der ursprünglichen diagnostischen Unterlagen und zusätzlicher CT-Aufnahmen. Die Ergänzung der CT-Bilder führte bei 35 Personen mit 43 retinierten Eckzähnen, d. h. in 43,7 % der Fälle,zu einer Änderung des Behandlungsplans. Bei Patientinnen und Patienten, die eine
Wurzelresorption an den Schneidezähnen aufwiesen (n=39), fand bei 21 Personen

IGES

32

(53,8 %) eine Änderung des Therapieplans statt. Für jene Personen ohne zusätzliche Wurzelresorption wurde die Behandlung in 14 Fällen (34,1 %) angepasst. Auf
Basis dieser Ergebnisse kommen die Autoren zu dem Fazit, dass die CT-Untersuchung in der vorliegenden Population ein wichtiges Instrument bei der Erstellungdes Behandlungsplanes ist [27].
In einer Befragungsstudie von Botticelli et al. (2011) [24], an der Kieferorthopädinnen, Kieferorthopäden bzw. zahnärztliches Fachpersonal in kieferorthopädischer
Ausbildung teilnahmen, wurde evaluiert, inwiefern Unterschiede hinsichtlich desdiagnostischen Nutzens zwischen zweidimensionalen und durch Cone Beam-Computertomografie (CBCT) erzeugten dreidimensionalen Aufnahmen bestehen. Ziel
war die Evaluation der Behandlungsentscheidungen durch acht Untersucherinnen
und Untersucher für das gleiche Kollektiv auf Basis der unterschiedlichen Bildgebung. Betrachtet wurden 27 Personen mit Durchbruchstörungen der Eckzähne,wobei insgesamt 39 Eckzähne durch jede untersuchende Person bewertet wurden.
Alle Untersucherinnen und Untersucher erhielten sowohl die 2D- als auch die 3DAufnahmen. In Summe beurteilten die begutachtenden Personen 312 Datensätze
für die 39 Eckzähne. Hinsichtlich der zweidimensionalen und der dreidimensionalen Aufnahmen zeigte sich eine signifikante Übereinstimmung (p=0,008) von 70 %hinsichtlich des geplanten therapeutischen Vorgehens. Systematische Unterschiede waren darauf zurückzuführen, dass eine zweidimensionale Darstellung eher zu konservativen Entscheidungen (inkl. Beobachtungsphase) führte. Dreidimensionale Darstellungen schienen dagegen mit weniger konservativen
Behandlungsentscheidungen einherzugehen. Eine Entscheidung zugunsten der Extraktion des permanenten Eckzahns und einer kieferchirurgischen Behandlung
wurde häufiger auf Basis der CBCT-Aufnahmen getroffen. Die Untersuchungkommt zu dem Schluss, dass die Anwendung der 3D-Technik zu mehr Interventionen und weniger Nachbeobachtungen bzw. Nichtbehandlungen führte [24].
Durao et al. (2015) [25] untersuchten den Einfluss des zusätzlichen Einsatzes einer
lateralen kephalometrischen Röntgenaufnahme (lateral cephalometric radiography; LCR) hinsichtlich der Diagnosestellung und der nachfolgenden Behandlungsplanung. Die diagnostischen Aufzeichnungen von 43 Personen mit Indikation
für eine kieferorthopädische Behandlung wurden dazu zufällig aus einem vorhandenen Pool ausgewählt. Zehn Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden mit unterschiedlich langer Berufserfahrung (Spannweite: 5 bis 24 Jahre) begutachteten
die diagnostischen Aufzeichnungen und gaben ihre Entscheidungen bezüglich der
Behandlungen in einem Fragebogen an. Zum ersten Messzeitpunkt (T1) erfolgte
die Beurteilung der diagnostischen Aufnahmen ohne LCR (Abbildung von Zahnmodellen, Panoramaröntgenaufnahmen, sieben intra- und vier extraorale Aufnahmen). Zum zweiten Messzeitpunt (T2) wurde das diagnostische Material aus T1 um
die LCR ergänzt, und es erfolgte eine erneute Bewertung. In Bezug auf die Behandlungsmethoden stimmten die untersuchenden Personen in 64 % der Fälle überein.
Dabei war zu beobachten, dass jene mit der längsten Berufserfahrung eine Übereinstimmung von 80 % erreichten und eine Änderung der Behandlungsplanung zu

IGES

33

T2 lediglich in acht Fällen vorgenommen wurde. Untersucherinnen und Untersucher, die dagegen zehn Jahre Berufserfahrung aufwiesen, erzielten eine Übereinstimmung von 37 %; eine Änderung der Behandlungsplanung zu T2 erfolgte in 26
Fällen. Die Autoren der Studie schlussfolgern, dass die meisten Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden in der untersuchten Stichprobe die LCR als wichtig für
die Entwicklung eines Therapieplans erachten, diese aber offenbar keinen maßgeblichen Einfluss auf die kieferorthopädische Behandlungsplanung hat [25].
In einer Studie von Han et al. (1991) [28] wurde die Relevanz verschiedenster diagnostischer Untersuchungen auf die kieferorthopädische Behandlungsentscheidungen evaluiert. Hierzu wurden mittels eines stratifizierten randomisierten Selektionsprozesses Krankenakten von 57 Personen mit einer Malokklusion AngleKlasse II/1 herangezogen und durch fünf weibliche und männliche Kieferorthopäden beurteilt. Die zu behandelnden Personen wiesen unterschiedliche Stadien ihrer Gebissentwicklung auf: Jeweils 20 Personen hatten ein spätes Wechselgebissbzw. ein frühes bleibendes Gebiss und 17 wiesen ein permanentes Gebiss auf. Folgende diagnostische Methoden fanden Anwendung: Studienmodelle bzw. Zahnabdrücke (S), extraorale Fotoaufnahmen (F), Panoramaschichtaufnahmen (P), laterales Kephalogramm (C) und Durchzeichnungen des Kephalogramms (T). Es wurden
insgesamt fünf Kombinationen dieser diagnostischen Aufzeichnungen den insgesamt fünf Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden in den folgenden Sequenzen
vorgelegt:
•
•
•
•
•

1. Sequenz: S
2. Sequenz: S + F
3. Sequenz: S + F + P
4. Sequenz: S + F + P + C
5. Sequenz: S + F + P + C + T

Die fünfte Sequenz und damit die simultane Verwendung aller beschriebenen
diagnostischen Methoden wurde von Han et al. (1991) als „diagnostischer
Standard“ festgelegt. Für jede beurteilende Person wurde eine Sitzung je Sequenz
zur Diagnosestellung und Therapieplanung anberaumt, wobei zwischen jeder
Begutachtung eine Zeitspanne von ca. einem Monat lag. Ermittelt wurde durch dieverfassenden Personen die Rate je Sequenz, bei der die Kombinationen an
diagnostischen Informationen ausreichte, um dem „diagnostischen Standard“ zuentsprechen. Folgende Raten wurden ermittelt: S = 54,9 %, S + F = 54,2 %, S + F +P = 60,9 %, S + F + P + C = 59,9 %. Hinsichtlich der Übereinstimmung mit dem„diagnostischen Standard“ stellte somit in 54,9 % der Fälle der einzelne
Zahnabdruck bzw. das Studienmodel bereits die adäquaten Informationen für die
Behandlungsplanung bereit. Die Ergänzung weiterer diagnostischer Befunde
führte nur zu geringen Unterschieden [28].
In der Studie von Manosudprasit et al. (2017) [26] fand eine Gegenüberstellung
von Diagnose- und Behandlungsentscheidungen anhand unterschiedlicher diagnostischer Methoden statt. Zum einen wurden, von den die Studie leitenden Per-

IGES

34

sonen als Standard definierte, diagnostische Aufnahmen (u. a. intra- und extraorale Fotoaufnahmen, Zahnabdruck, Panoramaröntgenaufnahmen, kephalometrische Röntgenaufnahmen) betrachtet, und zum anderen wurden dreidimensionale
dentofaziale photogrammetrische Aufzeichnungen erstellt. Dies erfolgte im Zuge
der Behandlung von 20 Personen. Die Diagnosestellung und Behandlungsplanung
nahmen zum Zeitpunkt T1 zwölf Untersucherinnen und Untersucher vor, wobei
ihnen das diagnostische Standardmaterial zur Verfügung gestellt wurde. Auf
Grundlage dessen fand die Befundung und Behandlungsplanung mit Hilfe eines
Fragebogens statt. Nach vier bis sechs Wochen wurde das gleiche Material erneut,jedoch in Verbindung mit den 3D-Aufzeichnungen, begutachtet. Die durchschnittliche Übereinstimmung zwischen dem Standardmaterial und den 3D-Aufnahmen
betrug im Mittel 72,1 % hinsichtlich der Behandlungsplanung. Betrachtet man dieeinzelnen Behandlungsplanungskomponenten, ergaben sich unterschiedlicheÜbereinstimmungsraten bzw. -koeffizienten: Im Hinblick auf die Notwendigkeit einer Extraktion betrug die Übereinstimmung 80,4 % (κ=0,58); bei der Frage, welcher Zahn extrahiert werden solle, lag diese bei 67,8 % (κ=0,49). Bezüglich der gewünschten Schneidezahnposition im Oberkiefer bzw. Unterkiefer ergaben sich
Kongruenzen von 60 % (κ=0,35) bzw. 59,6 % (κ=0,34). Bei der Erforderlichkeit eineschirurgischen Eingriffes wurde eine prozentuale Übereinstimmung von 87,5 %(κ=0,63) berichtet. Die Autorinnen und Autoren schlussfolgern, dass die Notwendigkeit zur Nutzung von 3D-Aufnahmen abhängig vom Schweregrad der Malokklusion ist. Bei geringen Ausmaßen der Malokklusion scheinen 3D-Aufnahmen keinenzusätzlichen Mehrwert für die Diagnose und Behandlungsplanung zu haben [26].
Nijkamp et al. (2008) [29] führten eine randomisierte Cross-Over-Studie zum Einfluss der kephalometrischen Radiographie auf die individuelle Therapieplanung
durch (Abbildung 4). In die Untersuchung gingen die diagnostischen Aufzeichnungen von 48 Personen mit einer Malokklusion der Klasse 2 (u. a. Überbiss in sagittaler Ebene von mind. 6 mm) ein, welche stratifiziert randomisiert einer von zwei
diagnostischen Sequenzen zugewiesen wurden. Die Sequenzen unterschieden sichin der Art der diagnostischen Informationen, die zu den jeweiligen Erhebungszeitpunkten begutachtet wurden. Zu jedem Zeitpunkt formulierten 14 Untersuchende,
davon zehn postgraduierte kieferorthopädisch ausgebildete Personen und vier Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden, Behandlungspläne unter Verwendung
der verfügbaren diagnostischen Daten.
Abbildung 4:

Studiendesign Nijkamp et al. (2008)

Quelle:

IGES nach Nijkamp et al. (2008) [29]

IGES

35

Ziel waren zum einen die Evaluation des Einflusses der Reihenfolge der Begutachtung der diagnostischen Aufnahmen und zum anderen mögliche Konsequenzen inder Behandlungsplanung. Bezüglich der Bedeutung der Reihenfolge der Betrachtung der diagnostischen Aufnahmen kamen Nijkamp et al. (2008) zu dem Schluss,dass dies keinen Effekt auf die Ergebnisse hatte. Bezüglich der Therapieplanung
standen den begutachtenden Ärzten drei dichotome Behandlungsoptionen zur
Auswahl: funktionelles Behandlungsgerät (FUNC), rasche Dehnung des Oberkiefers (Rapid Maxillary Expansion; RME) und Extraktion (EXTR). Die Kombination dieser dichotomen Entscheidungen (FUNC + RME + EXTR) bildete die Basis für die
Endpunktmessung. Die Behandlungsentscheidung aus den Blöcken A und B wurden zu T1 und T2 miteinander verglichen. Nur wenn die Entscheidung für die Blöcke A und B für alle drei Behandlungsmodalitäten identisch war, galt dies als Übereinstimmung. Die Übereinstimmung je Patientin bzw. Patient wurde als „Overall
Proportion of Agreement“ (OPA) berechnet. So bedeutet ein OPA von 0,5, dass die
Hälfte der Untersucher den Behandlungsplan auf Basis der erweiterten Diagnostik
nicht verändert hat. Für die zehn postgraduierten Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden betrug die mediane OPA zwischen den Blöcken A und B 0,60 und wies
eine Spannweite von 0,1–1 auf. Für die vier Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden belief sich die mediane OPA zwischen Block A und B auf 0,50 mit einer
Spannweite von 0–1. Aufgrund dessen schlussfolgern Nijkamp et al. [29], dass die
zusätzliche Verwendung von kephalometrischen Röntgenaufnahmen keinen Einfluss auf die Veränderung der Behandlungsplanung bei Jugendlichen mit einer
Malokklusion der Klasse II hat [29].
In einer Studie von Rheude et al. (2005) [30] wurde der Nutzen von digitalen Zahnmodellen gegenüber Abdrücken aus Gips hinsichtlich der Diagnostik und Therapieplanung miteinander verglichen. Aus einem Pool wurden zufällig 30 Personen mit
einer Indikation zur kieferorthopädischen Behandlung ausgewählt. Um die Berufserfahrung der Untersucher als möglichen Einflussfaktor zu berücksichtigen, wurden die sieben Ärztinnen und Ärzte in zwei Gruppen unterteilt. Der ersten Gruppe
wurden Untersuchende mit weniger als 15 Jahren Berufserfahrung, der zweiten
Gruppe untersuchende Personen mit mindestens 15 Jahren Berufserfahrung zugeteilt. Zum Zeitpunkt T1 wurden den begutachtenden Personen die jeweiligen Krankenakten (medizinische, dentale Anamnese, Panoramaröntgenaufnahme, kephalometrische Radiografie, extra- und intraorale Fotografie) und digitale
Zahnmodelle zur Verfügung gestellt. Des Weiteren erhielten sie einen standardisierten Fragebogen zur Diagnose und wurden gebeten, eine Beschreibung der Therapieplanung auf Basis der digitalen Zahnmodelle abzugeben. Zum Beurteilungszeitpunkt T2, welcher maximal 30 Minuten nach T1 stattfand, bekamen die
Untersucher zusätzlich zum diagnostischen Material von T1 die Gipsabdrücke. Anhand dessen fand erneut die Beurteilung und die Beantwortung des gleichen Fragebogens statt. Insgesamt wurden durch die sieben Untersucher 49 Behandlungspläne erstellt. Über alle Untersucher hinweg wurden drei von
49 Behandlungsplänen verändert, nachdem die Gipsabdrücke zusätzlich bewertet
wurden. Insgesamt änderten sich durch Hinzunahme der Gipsmodelle somit 6 %der Behandlungspläne [30].

IGES

36

Pae et al. (2001) [31] untersuchten den Stellenwert lateraler kephalometrischer
Aufnahmen in der Beurteilung des Schwierigkeitsgrades kieferorthopädischer
Fälle. Hierzu wurden 80 Krankenakten von bereits behandelten Personen mit unterschiedlicher Indikation zu einer kieferorthopädischen Behandlung (Malokklusion Angle-Klasse III, Malokklusion Angle-Klasse II/1, Engstand, offener Biss undbimaxilläre Protrusion) von 16 Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden begutachtet. Zum ersten Zeitpunkt (T1) erhielten die untersuchenden Personen lediglich
Zahnabdrücke. Zum zweiten Messzeitpunkt (T2) (mindestens eine Woche später)wurden dagegen Zahnabdrücke und laterale kephalometrische Aufnahmen vorgelegt. Die Untersucherinnen und Untersucher konnten sich zwischen verschiedenen
vorgegebenen Therapieoptionen entscheiden. Kamen mehrere Behandlungspläne
in Betracht, sollte sich die Kieferorthopädin bzw. der Kieferorthopäde für die erfolgversprechendste Option entscheiden. Die Studienverfasser stellten fest, dasssich zwischen den Zeitpunkten T1 und T2 signifikante Unterschiede bezüglich derGruppe mit bimaxillärer Protrusion (Gruppe 1) und Personen mit Malokklusion
Angle-Klasse II/1 (Gruppe 2) ergaben. In der ersten Gruppe wurde zu T2 signifikant
häufiger die Extraktion von Prämolaren (T1: n=67 vs. T2: n=127) gewählt. In derzweiten Gruppe wurde sich dagegen zu T2 signifikant seltener für eine Extraktion
von Prämolaren (T1: n=34 vs. T2: n=17) entschieden. Aus diesen Ergebnissen
schlussfolgern Pae et al. (2001), dass die Verwendung eines Kephalogramms in Ergänzung zu einem Gebissabdruck die Behandlungsplanung signifikant in Bezug auf
die Extraktion von Zähnen in Abhängigkeit von der Indikationsstellung beeinflusst [31].
In der Studie von Whetten et al. (2006) [32] wurde analysiert, inwiefern die Verwendung von digitalen Zahnmodellen und konventionellen Gipsmodellen zu Unterschieden in der Therapieentscheidung bzgl. chirurgischer Eingriffe, Extraktionen
und der Verwendung von Hilfsapparaturen führt. Hierzu wurden zehn Akten von
Personen mit einer Malokklusion Angle-Klasse II verwendet. Die diagnostischen
Daten umfassten Studienmodelle, extraorale Aufnahmen, Panoramaschichtaufnahmen sowie laterale kephalometrische Aufnahmen und wurden den kieferorthopädischen Untersucherinnen und Untersuchern zur Bewertung vorgelegt. In
der Studie wurden zwei Gruppen von begutachtenden Personen gebildet, eine Experimentalgruppe (n=20) und eine Kontrollgruppe (n=11). In die Experimentalgruppe wurden ausschließlich Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden eingeschlossen, die keine Erfahrung mit digitalen Zahnmodellen hatten.
Kieferorthopädisches ärztliches Personal, das bereits Erfahrung in der Behandlungsplanung mit digitalen Modellen hatten, wurde der Kontrollgruppe zugewiesen. Die Gipsmodelle in Verbindung mit den anderen Materialien wurden als Goldstandard angenommen, gegen den digitale Modelle verglichen werden sollten.
Allen Untersucherinnen und Untersuchern wurde ein Entscheidungsbaum zur Verfügung gestellt, in welchem drei Behandlungskategorien dargelegt wurden: Chirurgie vs. keine Chirurgie; Extraktion vs. keine Extraktion und Hilfsapparaturen vs.
keine Hilfsapparaturen. Den begutachtenden Personen der Experimentalgruppe
wurden in der ersten Sitzung digitale Modelle und in der zweiten Sitzung Gipsmodelle bereitgestellt. Die Kontrollgruppe erhielt zur ersten und zur zweiten Sitzung

IGES

37

ausschließlich Gipsmodelle. In jeder Sitzung, welche in einem Abstand von mindestens einem Monat stattfanden, entwickelten die Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden einen Therapieplan anhand des Entscheidungsbaumes. Insgesamt
wurden in der Experimentalgruppe 400 Begutachtungen (200 pro Sitzung) und in
der Kontrollgruppe 220 Begutachtungen (110 pro Sitzung) durchgeführt. Bezüglichder Übereinstimmungen der Behandlungsentscheidungen zwischen den beiden
Sitzungen wurden bei der Experimentalgruppe folgende Ergebnisse berichtet: Fürdie chirurgischen Eingriffe (ĸ=0,55; p=1,000; Übereinstimmung: 0,775), für Extraktionen (ĸ=0,57; p=0,36; Übereinstimmung: 0,785) und für den Einsatz von Hilfsapparaturen (ĸ=0,54; p=1,000; Übereinstimmung: 0,870) zeigten sich keine signifikanten Unterschiede. In der Kontrollgruppe zeigten sich ebenfalls keine statistischsignifikanten Veränderungen hinsichtlich chirurgischer Eingriffe (ĸ=0,671; p=1,000;Übereinstimmung: 0,836), Extraktionen (ĸ=0,626; p=1,000; Übereinstimmung:
0,818) und Hilfsapparaturen (ĸ=0,672; p=1,000; Übereinstimmung: 0,873). Die allgemeine Übereinstimmung in der Experimentalgruppe (digitales Modell vs. Gipsmodell) lag zwischen 0,777 und 0,870; in der Kontrollgruppe (Gipsmodell vs. Gipsmodell) zwischen 0,818 und 0,873. Basierend auf den Ergebnissen zogen Whetten
et al. (2006) das Resümee, dass digitale Modelle keinen signifikanten Einfluss auf
die Behandlungsplanung hatten.
Kurzzusammenfassung
Im Fokus der Untersuchung zu den diagnostischen kieferorthopädischen Maßnahmen stand die Frage, inwiefern die diagnostischen Anwendungen Auswirkungenauf die Behandlungsplanung haben. In die evidenzbasierte Analyse fanden insgesamt neun Studien Eingang. Auffällig war, dass insbesondere das CBCT als dreidimensionale Bildgebung und digitale Zahnmodelle im Fokus der Untersuchung standen und den etablierten zweidimensionalen diagnostischen Verfahren
gegenübergestellt wurden. Wesentliche Aussage einer Vielzahl der Studien ist,
dass die Art und der Umfang der diagnostischen Maßnahmen maßgeblich von dem
Grad der Malokklusion abhängig sind. So können beispielsweise dreidimensionale
Aufnahmen bei Patientinnen und Patienten mit Durchbruchstörungen der Eckzähne eine wichtige Untersuchung zur Behandlungsplanung darstellen [24, 27],
wohingegen bei geringen Graden der Malokklusion die Anfertigung von kephalometrischen Aufnahmen in Ergänzung zu Zahnabdrücken die Behandlungsplanung
nicht signifikant beeinflusst [25, 28, 29]. Die ausgewerteten Studien waren sowohl
in Bezug auf die evaluierten Methoden als auch im Hinblick auf die Studienmethodik sehr heterogen. Aufgrund dessen kann keine abschließende Einschätzung erfolgen, welchen Einfluss die einzelnen diagnostischen Maßnahmen auf die Behandlungsplanung haben und zu welchem (zusätzlichen) Erkenntnisgewinn dieseführen.

IGES

38

Tabelle 3:Übersicht der diagnostischen kieferorthopädischen StudienStudiencharakteristika

Autor, Jahr

Studiensetting/Population
Bjerklin etal., 2006
[27]

•
•
•
•
•

•
•
•

Anzahl Personen/Stichproben in
Studie: 80
Anzahl untersuchende Personen: 1
Diagnostische Geräte: für CT: Siemens Somatome Plus CT Scanner(Siemens AG, Erlangen, Germany)
Instrument der Outcome-Erhebung: k. A.
Alter [MW (SD)]:o Diagnosestellung 11,7 Jahre(2,1 Jahre);o Behandlungsbeginn 12,7
Jahre (2,6 Jahre)
Geschlecht (m/w): 31/49
Indikation zur Behandlung: retinierte und ektopische Eckzähne
Diagnose:o 39 Personen mit Wurzelresorption an Schneidezähnen; dabei
57 betroffene EckzähnePalatal: n=24
Bukkal n=17

Outcomes
MethodikDiagnostikset 1•
Intra- und extraorale Bildaufnahmen + Arbeitsmodelle + Krankenakte + konventionelle Röntgenaufnahmen + Panoramaund intraorale Röntgenaufnahmen + seitliche Schädelaufnahme (falls verfügbar)
Diagnostikset 2
Intra- und extraorale Bildaufnahmen+ Arbeitsmodelle + Krankenakte +konventionelle Röntgenaufnahmen +Panorama- und intraorale Röntgenaufnahmen + seitliche Schädelaufnahme (falls verfügbar) + CT-Aufnahmen

Diagnostische Methode 1

Diagnostische Methode 2

Personen mit Wurzelresorption an
Schneidezähnen (n=39)

Personen mit Wurzelresorption an
Schneidezähnen (n=39)

•

•
•

•
•

Extraktion der beiden oberen
Schneidezähne: n=6
Keine Extraktion: n=9
Extraktion der ersten Prämolaren: n=6

•
•
•

•
•
•
•

Keine Extraktion: n=2
Ein Eckzahn und ein seitlicher
Schneidezahn entfernt: n=2
Ein seitlicher Schneidezahn entfernt: n=1
Prämolaren entfernt: n=1
Extraktion der beiden seitlichen
Schneidezähne: n=6; Extraktion
der beiden seitlichen Schneidezähne: n=3
Extraktion der beiden seitlichen
Schneidezähne: n=2
ein Eckzahn entfernt: n=2
Extraktion der zweiten Prämolaren: n=2
Extraktion eines Eckzahns unddreier Prämolaren n=1

IGES

39

Studiencharakteristika

Autor, Jahr

Studiensetting/Population

Outcomes
Methodik
Zentral n=16o 41 Personen ohne Wurzelresorption an Schneidezähnen;
dabei 56 betroffene EckzähnePalatal n=24
Bukkal n=27

Zentral n=5o 113 betroffene Eckzähne gesamt
Palatal n=48
Bukkal n=44
Zentral n=21
Botticelli etal., 2011
[24]

•

•
•

•
•
•

Anzahl Personen/Stichproben in
Studie:o Personen n=27
o Eckzähne n=39
o Datensets n=312
Anzahl untersuchende Personen: 8
Diagnostische Geräte:o 2D: DPT mit Digora Optime
System (Soredex, Tusuula,Finnland)o 3D: CBCT mit NewTom 3GScanner (Quantitative Radiology s.r.l., Verona, Italien);
Instrument der Outcome-Erhebung: Fragebogen
Alter [MW] = 11,8
Geschlecht (m/w): 10/17

Personen ohne Wurzelresorption an
Schneidezähnen (n=41)

Personen ohne Wurzelresorption an
Schneidezähnen (n=41)

•

•
•

•
•
•

Diagnostikset 1•
je Eckzahn (n=39): 2D-Aufnahmen (Pantomographie, seitliche
Schädelaufnahme und periapikale Aufnahme mit unterschiedlichen Projektionen)
Diagnostikset 2•
3D Cone Beam-Computertomografie (CBCT)

Extraktion der beiden oberen
Schneidezähne: n=7
Extraktion einer der oberen
Schneidezähne: n=4
Extraktion beider oberen ersten
Prämolaren: n=2
Extraktion der ersten Prämolaren: n=1

•
•
•
•

keine Extraktion: n=4
Extraktion der ersten Prämolaren: n=3
keine Extraktion: n=2
Extraktion der ersten Prämolaren: n=2
keine Extraktion: n=2
Extraktion eines Eckzahnes unddrei Prämolaren: n=1Übereinstimmung der Behandlungsentscheidung(2D vs. 3D) 70 %, p=0,008, signifikant
Diagnostische Methode 1

Diagnostische Methode 2

Behandlungsentscheidungen 2D•
Extraktion des primären Eckzahnes: n=26•
Beobachtung, keine Behandlung: n=63•
Extraktion des permanenten
Eckzahnes: n=6•
Kieferchirurgische-/kieferorthopädische Behandlung: n=211•
Chirurgische Transplantation desEckzahnes: n=6

Behandlungsentscheidungen 3D• Extraktion des primären Eckzahnes: n=12
• Beobachtung, keine Behandlung:n=50• Extraktion des permanenten Eckzahnes: n=15
• Kieferchirurgische-/kieferorthopädische Behandlung: n=230• Chirurgische Transplantation desEckzahnes: n=5

IGES

40

Studiencharakteristika

Autor, Jahr

Studiensetting/Population

Durao et al.,2015 [25]Methodik•Indikation zur Behandlung: Durchbruchstörung der Eckzähne; Indikation zur 3D-Evaluation•

Anzahl Personen/Stichproben in
Studie: 43Anzahl untersuchende Personen:
10, Unterschiede in Erfahrung (Berufserfahrung: 5 bis 24 Jahre)
Diagnostische Geräte: k. A
Instrument der Outcome-Erhebung: Fragebogen
Alter [Range]: 10–42 Jahre
Geschlecht (m/w): 19/24
Indikation zur Behandlung: k. A.

Diagnostikset 1•
Evaluation der diagnostischen
Aufnahmen ohne laterale Kephalometrie (LCR)

Anzahl Personen/Stichproben in
Studie: 57
Anzahl Untersucher: 5 Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden
Diagnostische Geräte: k. A.
Instrument der Outcome-Erhebung: Entscheidungsbaum
Alter: k. A.
Geschlecht (m/w): k. A.
Indikation zur Behandlung: Personen mit Klasse II, Bereich 1

5 Kombinationen der diagnostischen
Daten

•
•
•
•
•
•

Han et al.,1991 [28]Outcomes

•
•
•
•
•
•
•

•

Diagnostikset 2•
Evaluation der diagnostischen
Aufnahmen inklusive laterale
Kephalometrie (LCR)

•
•
•
•
•

1.) S
2.) S + F
3.) S + F + P
4.) S + F + P + C
5.) S + F + P + C + T (Festlegungals diagnostischer Standard)Übereinstimmung der Beurteilung des Schweregrades desFalls: 46 %; p≤0,05, signifikant• Übereinstimmung der Beurteilung
des Schweregrades des Falls:
46 %; p≤0,05, signifikantÜbereinstimmung/Veränderung der Behandlungsentscheidung•
Veränderung der Behandlungsentscheidung: 36 % der Fälle•
Untersuchende mit der meisten Erfahrung (24 Jahre): 80 % Übereinstimmung•
Untersuchende mit 10 Jahren Erfahrung: 37 % ÜbereinstimmungÜbereinstimmung der Behandlungsentscheidung nach Fragestellung•
F 4: "Folgende Behandlung wird durchgeführt: Orthopädische Wachstumsmodifikation, orthognathe Chirurgie oder dentoalveloäre Kompensation" = 64 %•F 6: "Würden Sie dem Patienten Zähne ziehen? Wenn ja, welche?" = 56 %•F 7: "Würden Sie den oberen Zahnbogen dehnen?" = 58 %•F 8: "Würden Sie die Verankerung im Ober- oder im Unterkiefer anbringen?“; Oberkiefer = 58 %; Unterkiefer = 67 %•F 9: "Erwarten Sie während der Behandlung Komplikationen?" = 65 %Erreichen des diagnostischen Standards (Rate)•
S: 54,9 %•S + F: 54,2 %•S + F + P: 60,9 %•S + F + P + C: 59,9 %Prozentuale Übereinstimmung zwischen Sessions(alle Untersucher, MW alle Gruppen):•
Session I: 55 %•Session II: 55 %•Session III: 65 %

IGES

41

Studiencharakteristika

Autor, Jahr

Studiensetting/Population•

Manosudprasit et al.,2017 [26]•••Outcomes
Methodik

Malokklusion; 3 Gruppen nach Gebissstatus:o(a) spätes Wechselgebiss(n=20),o(b) frühes bleibendes Gebiss(n=20),o(c) Erwachsenengebiss(n=17)
Diagnostische Dateno
Datensatz 1: Studienmodelle(S)oDatensatz 2: extraorale Fotoaufnahmen (F)oDatensatz 3: Panoramaröntgenaufnahme (P)oDatensatz 4: laterale Zephalometrie (C)oDatensatz 5: Tracing (T)Zeitintervall zwischen den Sequenzen
ca. 1 Monat•

Anzahl Personen/Stichproben in
Studie: 20
Anzahl Untersuchende: 12o Mitglied des kieferorthopädischen Fachbereichs: n=6o Abschluss eines mindestens
18 Monate langen Assistenzarzt-Programms: n=6
Diagnostische Geräte:o 3D-Aufnahmen extraoral:
Vectra M3 imaging system

Diagnostikset 1•
Standardaufnahmen (intra- undextraorale Fotoaufnahmen,
Zahnabdruck, Panoramaröntgenaufnahme, kephalometrische Röntgenaufnahme mit Tracing)

Prozentuale Übereinstimmung der Behandlungsentscheidungen(Standard vs. 3D): MD = 72,06 %Diagnostikset 2 (nach 4–6 Wochen)•Standardaufnahmen + 3D Aufnahmen

Session IV: 60 %Einzelne Fragen•"Ist eine Zahnextraktion erforderlich?" = 80,42 %, (κ=0,578)•"Welcher Zahn muss gezogen werden?" = 67,8 %, (κ=0,489)•"Ziel für die Schneidezahnposition im Oberkiefer" = 60 %, (κ=0,353)•"Ziel für die Schneidezahnposition im Unterkiefer" = 59,58 %, (κ=0,341)•"Ist eine Operation erforderlich?" = 87,5 %, (κ=0,633)•"Behandlungszeit (weniger oder mehr als ein Jahr)" = 77,08 %, (κ=0,457)

IGES

42

Studiencharakteristika

Autor, Jahr

Studiensetting/Population••••
Nijkamp etal., 2008
[29]

•
•

•

•
•
•
•

Outcomes
Methodik(Canfield Imaging Systems,
Fairfield, NJ)
o 3D-Aufnahmen dental: Ortho
insight scanner (Motion View
Software, Chattanooga TN)
Instrument der Outcome-Erhebung: Fragebogen
Alter: k. A.
Geschlecht (m/w): k. A.
Indikation zur Behandlung: k. A.
Anzahl Personen/Stichproben in
Studie: 48
Anzahl Untersucher: 14
o Postgraduierte Kieferorthopädinnen/Kieferorthopäden:n=10
o Kieferorthopädinnen/Kieferorthopäden: n=4
Diagnostische Geräte: Zephalometrie wurde digitalisiert unter Nutzung von Viewbox© 1.9 Software(dHAL Kifissia, Griechenland)
Instrument der Outcome-Erhebung: Fragebogen
Alter [Range]: 11–14 Jahre
Geschlecht (m/w): 24/24
Indikation zur Behandlung:oBilaterale Klasse II bukkale
Segmentbeziehung von mehr

Diagnostikset 1•
Zahnabdruck
Diagnostikset 2•
Zahnabdruck + Kephalometrie +Fernröntgenanalyse

Overall proportion of agreement (OPA)•OPA AB für Postgraduierte = 0,60 [Min 0,10; Max 1], nicht signifikant•
OPA AB Kieferorthopädin/Kieferorthopäde = 0,50 [Min 0; Max 1], nicht
signifikant

IGES

43

Studiencharakteristika

Autor, Jahr

Studiensetting/Population•

als einer halben Höckerbreite, wenn die primären
unteren zweiten Molarennoch vorhanden waren)oBilaterale Klasse II bukkale
Segmentbeziehung von mindestens einer halben Höckerbreite, wenn die bleibenden
Zähne in den lateralen Segmenten durchgebrochenwarenoÜberbiss von 6 mm odermehroKeine kranofazialen oderdentalen Fehlbildungen undkein Zahnausfall
Datenerfassung:2 Sequenzen:oI. T 1 (A), T 2 (B), T 3 (A) T 4
Z(B)oII. T 1 (B), T 2 (A) T 3 (B), T 4(A)(Zeitraum zwischen T1, T2, T3, T4
jeweils mind. 1 Monat)(Abbildung 4)

Outcomes
Methodik

IGES

44

Studiencharakteristika

Autor, Jahr

Studiensetting/Population
Pae et al.,2001 [31]

•
•

•
•
•
•
•

Rheude etal., 2005[30]•

Outcomes
Methodik

Anzahl Personen/Stichproben in
Studie: 80 Akten
Anzahl Untersuchende: 16 Kieferorthopädinnen/Kieferorthopädeno Berufserfahrung [MW; Range;
Median]: 11,4 Jahre; 1–35
Jahre; 7 Jahre
Diagnostische Geräte: k. A.
Instrument der Outcome-Erhebung: k. A.
Alter [MW (SD)]: 16,4 ± 6,16 Jahre
Geschlecht (m/w): 61/39
Indikation zur Behandlung:5 Subgruppen
1.
Klasse I Malokklusion mit
leichtem Engstand (n=14)2.
Klasse-II-Malokklusion Bereich 2 (n=17)
3.
Klasse-III-Malokklusion(n=16)
4.
Offener Biss (n=18)
5.
Bimaxilläre Protrusion (n=15)

Diagnostikset 1•
ModelleAnzahl Personen/Stichproben in
Studie: 30 zufällig ausgewählte
Fälle, davon 7 ausgewählt zur Begutachtung (nach American Boardof Orthodontics case record Kriterien) durch untersuchende Personen

Diagnostikset 1•
Akte (medizinische, dentale
Anamnese, Panoramaröntgenaufnahme, kephalometrische
Röntgenaufnahme, extra- undintraorale Fotografie) + digitale
ModelleDiagnostikset 2•
Modelle + seitliche Kephalometrie + Einschätzung „severity“ =Grad der Abweichung von Normalokklusion und „difficulty“ =die Wahrscheinlichkeit eine Normalokklusion zu erreichen;
Zeitintervall zwischen Diagnostikset 1
und Diagnostikset 2 mind. eine Woche

Signifikante Unterschiede:
Subgruppe 2: Klasse II Bereich 2•
Entscheidung für "4-premolar" Extraktion:o Diagnostikset 1: n=34
o Diagnostikset 2: n=17•

Entscheidung für Nichtextraktion:o Diagnostikset 1: n=45o Diagnostikset 2: n=51

Subgruppe 5: Bimaxilläre Protrusion•
Entscheidung für "4-premolar" Extraktion:o Diagnostikset 1: n=62
o Diagnostikset 2: n=127•

Entscheidung für Nichtextraktion:o Diagnostikset: n=126
o Diagnostikset 2: n=80Änderung des Behandlungsplanes•
Unterschied zwischen Diagnostikset 1 und Diagnostikset 2 signifikant(p=0,05)•
Unterschied bei n=3 (denselben Fall betreffend)Änderung der vorgeschlagenen mechanischen Behandlungsverfahren•
Unterschied zwischen Diagnostikset 1 und Diagnostikset 2 signifikant(p=0,05)

IGES

45

Studiencharakteristika

Autor, Jahr
•

•
•
•
•
•
•

Outcomes

Studiensetting/Population

Methodik

Anzahl untersuchende Personen: 7;
unterteilt nach der Erfahrung derUntersucher
o Gruppe 1: < 15 Jahre Erfahrungo Gruppe 2: ≥ 15 Jahre Berufserfahrung
Diagnostische Geräte: Erstellungdes digitalen Modells mit Geodigmy
Instrument der Outcome-Erhebung: Fragebogen
Alter: k. A.
Geschlecht (m/w): k. A.
Indikation zur Behandlung: k. A.
Anzahl Personen in Analyse: 49 Behandlungspläne

Diagnostikset 2•
Krankenakte + digitale Modelle+ Gipsmodelle•

Unterschied bei n=6 (durch 3 Untersucher/innen)

Gruppenunterschiede zwischen Untersuchergruppen•
Keine statistisch signifikanten Unterschiede (p=0,05) für die Anzahl derÄnderungen des Behandlungsplans und der vorgeschlagenen mechanischen Behandlungsverfahren

IGES

46

Studiencharakteristika

Autor, Jahr

Studiensetting/Population
Whetten etal., 2006
[32]

•
•

•
•
•

Anzahl Personen/Stichproben in
Studie: 10 Akten
Anzahl Untersuchende: 2 Gruppeno Interventionsgruppe: n=20;
Einschlusskriterien: keine Erfahrungen mit digitalen Modelleno Kontrollgruppe: n=11; Erfahrungen mit digitalen Modellen
Diagnostische Geräte: digitales Modell: Geodigm Corporation
Instrument der Outcome-Erhebung: Fragebogen
Alter: k. A.

Outcomes
MethodikInterventionsgruppe•
Session 1: Digitale Modelle•
Session 2: Gipsmodelle
Kontrollgruppe•
Session 1: Gipsmodelle•
Session 2: GipsmodelleZeitintervall zwischen den Sessions:mind. 1 Monat

Diagnostische Methode 1

Diagnostische Methode 2

Interventionsgruppe•
Operativer Eingriff: nicht signifikant (p=1,00, κ=0,549,
Übereinstimmung = 0,775)•
Extraktion (p=0,360, κ=0,570;
Übereinstimmung = 0,785)•
Zahnspange (p=1,00, κ=0,539;
Übereinstimmung = 0,870)

Kontrollgruppe•
Operativer Eingriff: nicht signifikant (p=1,00, κ=0,671,
Übereinstimmung = 0,836)•
Extraktion (p=1,00, κ=0,626,Übereinstimmung = 0,818)•
Zahnspange (p=0,791, κ=0,672,
Übereinstimmung = 0,873)

IGES

47

Studiencharakteristika

Autor, Jahr

Studiensetting/Population
•
•
•
•
•
•

•

Quelle:Geschlecht (m/w): k. A.
Indikation zur Behandlung: KlasseII-Malokklusion
Anzahl Personen in Analyse:
Interventionsgruppe:
n=400 Begutachtungen (200 pro
Session)Kontrollgruppe
n=220 Begutachtungen (110 pro
Session)Standardaufnahmen bzgl. Diagnostik: Akten inkl. Arbeitsmodelle, laterale Kephalometrie, Tracing, Panoramaröntgenaufnahme, intra- undextraorale Fotografie
2 Auswertungssessions:o Studienbeginn (T0): Standardaufnahmen + Digitales Modell
oder Gipsmodell
o 1 Monat nach Studienbeginn(T1): Standradaufnahmen +Digitales Modell oder Gipsmodell (Gegenteil von T1)

IGES – Eigene Darstellung

Outcomes
Methodik••

Overall Übereinstimmung zwischen 0,777 und 0,870 für digitales vs. Gipsmodell
Overall-Übereinstimmung zwischen 0,818 und 0,873 für Gipsmodell vs.
Gipsmodell

IGES

4.1.2

48

Therapie

Insgesamt konnten bezüglich kieferorthopädischer Therapiemaßnahmen mittels
der bibliografischen Datenbankrecherche, Registerrecherche und Handrecherche
4.976 Referenzen identifiziert werden. Nach Entfernung von 1.300 Duplikaten belief sich die Treffermenge auf 3.676 Publikationen.
Im Rahmen der Selektion dieser 3.676 Treffer anhand der Titel- und Abstracts (Filter 1) wurden 369 Publikationen als potenziell relevant bewertet. Im zweiten Selektionsschritt wurden diese 369 Publikationen anhand des Volltextes begutachtet. 18 Studien wurden letztlich in das vorliegende Gutachten eingeschlossen. Im
Anschluss erfolgte eine Bewertung dieser Publikationen im Hinblick auf die methodische Qualität. Ein hohes Verzerrungspotenzial führte nicht zum Ausschluss einer
Studie, sondern fand Berücksichtigung bei der Interpretation der Ergebnisse.
Nach den methodischen Vorgaben des PRISMA-Statements findet sich in Abbildung 5 eine Übersicht des Selektionsprozesses für die therapeutischen, kieferorthopädischen Interventionen.
Abbildung 5:

Quelle:Anmerkung:

PRISMA Schema – Therapeutische kieferorthopädische Maßnahmen

IGES – Eigene Darstellung
Literaturverzeichnisse der in Filter 1 eingeschlossenen systematischen Reviews
und Literaturangaben in Registereinträgen.

1

IGES

49

Ausschlussgründe: A1 –Population nicht erfüllt, A2 – Intervention nicht erfüllt,A3 – Outcome nicht erfüllt, A4 – Studientyp nicht erfüllt, A5 – Keine Erhebung
von Endpunkten nach dem Behandlungsende, A6 – Publikationssprache trifft
nicht zu, A7 – Publikationstyp trifft nicht zu (kein Volltext), A8 – Mehrfachpublikation, A9 – Tierexperimentelle Studien, A10 – Keine extrahierbaren Ergebnisse

Bei sieben der 18 identifizierten Studien handelte es sich um Interventionsstudien,
bei denen verschiedene intraorale bzw. extraorale kieferorthopädische Geräte zur
Behandlung einer Zahnfehlstellung miteinander verglichen wurden [33-39]. Beivier Studien [40-43] lag der Schwerpunkt auf dem Vergleich einer frühen Behandlung, beginnend im Kindesalter mit Wechselgebiss und mit einer späteren Behandlung bei Jugendlichen mit bleibendem Gebiss. Sechs der inkludierten Publikationen betrachteten sowohl eine behandelte als auch eine nicht behandelte
Population [44-49]. Bei allen anderen Studien wurden entweder sowohl die Interventions- als auch die Kontrollgruppe sofort mit einer kieferorthopädischen Apparatur behandelt, oder es wurde die Methodik der Wartegruppe [38, 39, 43] angewendet.
Die Darstellung der Resultate erfolgt differenziert nach Studien, die Parameter derMundgesundheit untersuchten, und jenen, die die orale Lebensqualität erfragten
oder den Behandlungserfolg anhand verschiedener Indizes ermittelten.
Eine detaillierte Übersicht der Studien im Hinblick auf deren Methodik und für das
Gutachten relevante Ergebnisse kann der Tabelle 4 entnommen werden.
4.1.2.1 Mundgesundheit
Vier von 18 in das Gutachten eingeschlossene Publikationen erfassten Parameter,
die im Zusammenhang mit der Mundgesundheit stehen [34, 40, 45, 50]. Dabei
handelt es sich maßgeblich um Indizes, die den oralen Gesundheitszustand und
Erkrankungen des Parodontiums erfassen. Hierzu gehören der Gingiva-Index (GI),die Sondierungstiefe (Probing Depth; PD), der Plaque-Index (PI), der Decayed-Missing-Filled-Teeth-Index (DMFT), der Decayed-Missing-Filled-Surfaces-Index (DMFS)
sowie Angaben zum Ausmaß der externen apikalen Wurzelresorption und Inzidenzen zu Zahnverletzungen.
Im Rahmen eines RCT führten Atik und Ciger (2014) [34] einen Vergleich zweier
Behandlungssysteme, dem Roth-Bracket-System und dem Damon-3MX-System,
durch. Insgesamt nahmen 33 weibliche Patienten im Alter zwischen 13 und 17 Jahren mit moderaten Engständen im Ober- und Unterkiefer an der Untersuchung teil.
17 Personen wurden der Gruppe mit Roth-Bracket-System und 16 Personen derGruppe mit Damon-3MX-System zugwiesen. Die Studienteilnehmerinnen mit
Roth-Bracket-System wiesen einen medianen Engstand im Oberkiefer von 3,5 mm(2,4–6,0 mm) und im Unterkiefer von 3,4mm (2,3–4,6 mm) auf, während Patientinnen mit Damon 3MX Bracket-System zur Baseline einen medianen Engstand im
Oberkiefer von 3,5 mm (2,4–6,2 mm) und im Unterkiefer von 3,9 mm (2,3–
5,5 mm) aufwiesen, was einer KIG-Stufe 3 entspricht. Erhoben wurden die drei fol-

IGES

50

genden klinischen Variablen zu Behandlungsbeginn sowie am Ende der Behandlung: GI, PI sowie PD. Für die Gruppe mit Roth-System betrug die mediane Behandlungsdauer 15,3 (10,0–23,0) und für die Gruppe mit Damon 3MX System 13,2
(10,0–22,0) Monate. Nach Behandlungsende lag die durchschnittliche mittlere
Veränderung des GI für Patientinnen, die mit dem mit Roth-Bracket-System behandelt wurden, bei MW=-0,08 (SD: 0,62), die mittlere Veränderung des PI bei
MW=0,23 (SD: 0,52) und die durchschnittliche Veränderung der PD bei MW=0,25(SD: 0,35). Für Patientinnen, welche eine Behandlung mit dem Damon 3MX Systemerhielten, lagen die korrespondierenden Werte für den GI bei MW=0,16 (SD: 0,39),
für den PI bei MW=0,17 (SD: 0,45) und für die PD bei MW=0,12 (SD: 0,27). In Bezug
auf die parodontalen Parameter konnten keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Behandlungssysteme gefunden werden. Atik und Ciger (2014)
kommen zu dem Schluss, dass sich das Damon 3MX System und das Roth-BracketSystem lediglich hinsichtlich der erreichten Neigung der Oberkiefermolaren unterscheiden [34].
Bondemark et al. (1998) [45] führten eine prospektive, kontrollierte Studie übereinen Zeitraum von fünf Jahren durch. Die für das Gutachten interessierenden erhobenen Parameter waren Indizes zur Kariesprävalenz (DMFT, DMFS) am Ende derBehandlung. Zu Beginn wurden 40 Personen in die Untersuchung aufgenommen.
Je 20 Jugendliche wurden einer Gruppe mit kieferorthopädischer und einer
Gruppe ohne kieferorthopädische Behandlung (Kontrollgruppe) zugeteilt. Die Personen der Interventionsgruppe wiesen zur Baseline einen Platzmangel zwischen
3,0 mm und 5,5 mm (KIG-Stufe 3) sowie einen frontalen Überbiss in vertikaler
Ebene auf (MW: 5,6 mm, SD: 1,26 mm, KIG-Stufe 2/3) und waren im Mittel
MW=14,3 (SD: 2,0) Jahre alt. Die Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer
der Kontrollgruppe hatten keine Indikation zu einer kieferorthopädischen Behandlung und waren im Durchschnitt MW=14,3 (SD: 1,9) Jahre alt. Zur Baseline lagen
der DMFT und der DMFS der Interventionsgruppe bei einem MW=3,8 (SD: 3,1)
bzw. bei einem MW=0,5 (SD: 1,2). Für die Kontrollgruppe lagen der DMFT und der
DMFS dagegen bei einem MW=3,3 (SD: 3,4) bzw. bei einem MW=0,7 (SD: 1,2). Die
Unterschiede zwischen den beiden Gruppen waren zur Baseline nicht signifikant.
Zum Follow-up von 5 Jahren wies die Interventionsgruppe einen DMFT von im
MW=4,4 (SD: 3,4) und einen DMFS von im MW=0,8 (SD: 1,9) auf. Die entsprechenden Werte der Kontrollgruppe betrugen für den DMFT im Mittel 3,9 (SD: 2,9) undfür den DMFS im Mittel 1,1 (SD: 1,2). Zum Ende der Untersuchung konnten keine
signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen festgestellt werden [51].
Die auf Krankenakten basierende Untersuchung von Brin et al. (2003) [40] inkludierte Patientinnen und Patienten, die zuvor an einem RCT zur kieferorthopädischen
Behandlung teilgenommen und bereits eine Behandlungsphase mit festsitzenden
Apparaturen abgeschlossen hatten. In der ersten Gruppe, bestehend aus 54 Kindern im Alter von 11,95 ± 1,12 Jahren (MW ± SD) und einem Überbiss in sagittaler
Ebene (MW ± SD: 8,94 ± 1,84 mm, KIG-Stufe 4), wurde eine einstufige Behandlung
mit fester Zahnspange durchgeführt. In der zweiten Gruppe wurde eine zweistu-

IGES

51

fige Behandlung mit Headgear und anschließend fester Zahnspange vorgenommen (n=50 Kinder; Alter MW ± SD: 12,14 ± 1,08 Jahre; Überbiss in sagittaler Ebene:
MW ± SD: 7,81 ± 2,48 mm, KIG-Stufe 4). In der dritten Gruppe wurde der Behandlungsphase mit einer festsitzenden Apparatur eine Behandlung mit einem Bionator vorgeschaltet (n=41; Alter MW ± SD: 12,21 ± 0,96 Jahre; Überbiss in sagittaler
Ebene: MW ± SD: 5,38 ± 2,67 mm). Ziel der Studie war die Untersuchung der Assoziation von prädisponierenden Faktoren wie dem Behandlungsplan und späterer
externer apikaler Wurzelapplikation (External Apical Root Resorption, EARR) bei
zentralen und lateralen Schneidezähnen. Bei den Personen, die ursprünglich einstufig mit fester Zahnspange behandelt wurden (Gruppe 1, n=49), wiesen 22 % der
Schneidezähne keine EARR, 60 % eine milde EARR und 19 % eine moderate bis
schwere EARR auf. Bei Personen der Gruppe 2 (n=49), die mit Headgear und danach mit einer festsitzenden Apparatur behandelt wurden, wiesen 15 % der
Schneidezähne keine EARR, 72 % eine milde EARR und 13 % eine moderate bis
schwere EARR auf. Die Patientinnen und Patienten, die im Vorfeld der festen Apparatur einen Bionator erhielten (Gruppe 3, n=40), wiesen zu 28 % keine EARR ihrer Schneidezähne, 78 % eine milde EARR und 5 % eine moderate bis schwere
EARR auf. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass das Behandlungsschema keinen direkten Einfluss auf das Ausmaß der Wurzelresorption hat.
Die RCT von O´Brien et al. (2009) [50] verglich eine Früh- und eine Regelbehandlung in Bezug auf die auftretenden Zahntraumata. Untersucht wurden 174 Kinder,
die zu Studienbeginn in der frühen Behandlungsgruppe durchschnittlich
9,7 (SD: 0,98) und in der Wartekontrollgruppe 9,8 (SD: 0,9) Jahre alt waren. Es wurden 48 Jungen und 41 Mädchen in der Gruppe mit früher Behandlung sowie
46 Jungen und 39 Mädchen in der Kontrollgruppe untersucht. Alle Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer mussten einen Überbiss von mindestens 7 mm
aufweisen, was einer KIG-Stufe 4 entspricht. Beide Gruppen erhielten als intraorales Gerät zur Korrektur der Zahnfehlstellung eine Twin-Block-Apparatur. Die Jugendlichen der Kontrollgruppe erhielten diese Therapie erst 15 Monate nach Studienbeginn (Abbildung 6).

IGES

52

Abbildung 6:

Studiendesign O´Brien et al. (2009)

Quelle:

IGES nach O´Brien et al. (2009) [50]Zehn Jahre nach Studienbeginn wiesen 8 % der Teilnehmerinnen und Teilnehmer
der frühen Behandlungsgruppe neue Zahnverletzungen (z. B. Beschädigung desZahnschmelzes) auf, in der Wartekontrollgruppe 14 %. Der Unterschied zwischenden beiden Gruppen war statistisch nicht signifikant (p=0,36). O´Brien et al. (2009)
kamen zu der Erkenntnis, dass eine Frühbehandlung nicht zu bedeutsamen Langzeiteffekten gegenüber der Regelbehandlung führt. Weiterhin wurde eine zweiphasige Behandlung mit deutlichen Nachteilen assoziiert, wie beispielsweise erhöhten Kosten, einer längeren Behandlungsdauer und einem schlechteren finalen
okklusalen Ergebnis [50].
In keiner der inkludierten Studien wurden langfristige patientenrelevante Endpunkte wie Zahnverlust, Zahnlockerung, Schmerz oder die orale gesundheitsbezogene Lebensqualität erfasst.
4.1.2.2 Orale Lebensqualität
Unter den 18 eingeschlossenen Studien waren vier Studien, in denen die orale Lebensqualität untersucht wurde. In diesen Studien kamen ein [33, 44] oder zwei
[46, 49] validierte Fragebögen zum Einsatz. Zur Messung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität kamen verschiedene Messinstrumente zum Einsatz.
An einer prospektiven Kohortenstudie von Agou et al. (2011) [44] nahmen 199 Kinder zwischen 11 und 14 Jahren teil, für die eine kieferorthopädische Behandlung
indiziert war. Die Interventionsgruppe aus 98 Personen (Baseline) wurde kieferorthopädisch behandelt (darunter 44,2 % aufgrund beeinträchtigender Malokklusion, 25,7 % mit schwerer Malokklusion, 23,9 % mit deutlicher Malokklusion sowie
6,2 % mit leichter Malokklusion). Kinder, die noch keine Behandlung begonnen
hatten, dienten als Kontrollgruppe (n=101 bei Baseline). Die Lebensqualität wurde
anhand des speziell für Kinder und Jugendliche entwickelten CPQ11-14 erfasst.

IGES

53

Dazu wurden die Teilnehmerinnen und Teilnehmer der Interventionsgruppe gebeten, zu Behandlungsbeginn (T0) sowie zum Zeitpunkt des ersten Kontrolltermins
nach der Behandlung (T1) die Fragen des CPQ11-14 zu beantworten. Die Daten der
Kontrollgruppe wurden zu vergleichbaren Zeitpunkten erhoben. Darüber hinaus
wurde zu beiden Zeitpunkten zusätzlich das psychische Wohlbefinden anhand einer Subskala des Fragebogens erhoben. Insgesamt lagen Follow-up-Daten zu
118 Kindern vor (74 Kinder der Interventionsgruppe sowie 44 Kinder der Kontrollgruppe). Die Auswertung für Kinder mit Werten zu beiden Zeitpunkten zeigten fürdie Gruppe der behandelten Kinder eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität: Zum Zeitpunkt T0 wiesen die Kinder der Interventionsgruppe insgesamt einenmittleren Score von 21,63 (SD: 14,19) auf, zum Zeitpunkt T1 lag der Score bei 16,16(SD: 10,99). Die Differenz war statistisch signifikant (p<0,01). Der Unterschied desLebensqualität-Scores in der Gruppe der Kinder, die noch nicht kieferorthopädischbehandelt wurden, war hingegen nicht signifikant (T0: 24,07 (SD: 16,5) vs. T1:
23,14 (SD: 17,97). Die vorliegenden Ergebnisse zur Lebensqualität wurden vonAgou et al. (2011) in Abhängigkeit vom psychischen Wohlbefinden beurteilt. Danach gehen diese davon aus, dass Kinder mit einem höheren psychischen Wohlbefinden grundsätzlich eine bessere Lebensqualität berichten, unabhängig von ihrem
kieferorthopädischen Behandlungsstatus [44].
In einer anderen prospektiven Kohortenstudie von Antoun et al. (2015) [33] wurden Patientinnen und Patienten zu ihrer Lebensqualität vor (T0) und nach einer
kieferorthopädischen bzw. chirurgischen Intervention (T1) anhand des OHIP-14 befragt. Die Kohorte bestand aus 83 konsekutiven Personen, die je nach Indikation
einer der folgenden drei Interventionsgruppen zugeordnet wurden: Interventionsgruppe 1: Schwere Malokklusion und kieferorthopädische Behandlung (30 Personen, mittleres Alter 14,5 Jahre), Interventionsgruppe 2: Schwere skelettale Diskrepanzen und kieferorthopädisch/-chirurgische Therapie (29 Personen, mittleres
Alter 19 Jahre), Interventionsgruppe 3: Lippenspalte/Gaumenspalte/Lippe-Gaumenspalte und kieferorthopädische Behandlung (24 Personen, mittleres Alter
12,6 Jahre). Bei Patientinnen und Patienten der Interventionsgruppe 2 war der OHIP-14 Score vor Behandlungsbeginn für die meisten der Items etwa doppelt sohoch vergleichen mit den anderen beiden Interventionsgruppen und signifikant
unterschiedlich (p<0,05). Für diese Personen verbesserte sich die Lebensqualität
nach der Intervention signifikant (p<0,01) gegenüber den Baseline-Werten für alle
Items am deutlichsten (T0: MW 19,52 (SD: 9,62) vs. T1: MW: 2,03 (SD: 3,13)). Fürdie Gruppe der „Standard-Personen“ (Gruppe 1) ergab sich insgesamt ebenfalls
eine signifikante Verbesserung des mittleren OHIP-14 Scores von 11,60 (SD: 10,93)
vor Behandlungsbeginn gegenüber 3,83 (SD: 5,04) zum Zeitpunkt nach der Behandlung (p<0,01). Bezogen auf die einzelnen Items waren die Verbesserungen infolgenden Bereichen signifikant: „körperlicher Schmerz“ (p<0,05), „Handicap“(p<0,05), „psychisches Unbehagen“ (p<0,01) sowie „psychische Beeinträchtigung“(p<0,01). Antoun et al. (2015) kommen zu dem Schluss, dass Patientinnen und Patienten, die eine kieferorthopädische Behandlung in Kombination mit einer orthognatischen Operation erhalten, bei relativ schlechten Ausgangswerten verglichen

IGES

54

mit Standardpersonen bzw. Patientinnen und Patienten mit Lippen und/oder Gaumenspalte am meisten von der Behandlung profitieren [33].
Inwieweit eine Malokklusion und deren Behandlung einen Einfluss auf die orale
Lebensqualität haben, untersuchten Taylor et al. (2009) [49] anhand einer Kohorte
von insgesamt 293 Kindern zwischen 11 und 14 Jahren. Folgende Gruppen wurden
miteinander verglichen: Interventionsgruppe 1: Personen mit abgeschlossener interzeptiver kieferorthopädischer Behandlung, Interventionsgruppe 2: Personen
mit Bedarf, aber noch nicht erfolgter kieferorthopädischer Behandlung sowie einer
Kontrollgruppe, die aus Kindern ohne abgeschlossene, laufende oder geplante kieferorthopädische Behandlung bestand. Die Kinder aller Gruppen wurden gebeten,zwei Fragebögen zur oralen Lebensqualität zu beantworten, zum einen den
COHQoL, zum anderen den YQoL. Von letzterem Fragebogen, der zur Beurteilung
der allgemeinen Lebensqualität herangezogen wurde, wurden zwei der insgesamt
40 Fragen gestrichen, da sie für die Altersgruppe der in die Studie eingeschlossenen Heranwachsenden ohne Relevanz waren. Die Beantwortung der Fragebögen
erfolgte entweder vor dem Behandlungsstart (Gruppe 2), nach Abschluss der kieferorthopädischen Behandlung (Gruppe 1) oder vor einem zahnärztlichen Routinetermin (Kontrollgruppe). Im Ergebnis zeigten sich keine Unterschiede zwischen
den Gruppen der Kohorte, weder hinsichtlich der allgemeinen noch der oralen Lebensqualität. Insgesamt konstatieren Taylor et al. (2009) eine hohe Lebensqualität
bei den Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmern [49].
Eine Kohorte von 1.675 zufällig ausgewählten Schülern im Alter von 15 und 16 Jahren wurde von de Oliveira und Sheiham (2004) [46] zu ihrer mundbezogenen Lebensqualität befragt. Die Personen wurden entsprechend ihrem kieferorthopädischen Behandlungsstatus einer der folgenden drei Gruppen zugeordnet:
Interventionsgruppe 1: abgeschlossene kieferorthopädische Behandlung (15,5 %),Interventionsgruppe 2: laufende kieferorthopädische Behandlung (21,3 %), Kontrollgruppe: ohne kieferorthopädische Behandlung (63,3 %). Die Messung der oralen Lebensqualität erfolgte einmalig anhand der beiden Erhebungsinstrumente
OHIP-14 sowie ODIP. Bei der Analyse zum Zusammenhang der im ODIP abgefragten
täglichen Aktivitäten und der kieferorthopädischen Behandlung zeigten sich statistisch signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen für die Parameter „Lachen“ und „Zeigen der Zähne ohne Schämen“ (p<0,001). Die Analyse zum Zusammenhang zwischen der allgemeinen oralen Mundgesundheit (OHIP-14) und derkieferorthopädischen Behandlung ergab für 12 von 14 täglichen Aktivitäten signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen (p<0,001 bzw. p<0,05). Jugendliche mit abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung berichteten weniger
Einschränkungen der oralen Lebensqualität als solche, die sich gegenwärtig in Behandlung befinden oder jene, die nie eine kieferorthopädische Therapie hatten.
Oliveira und Sheiham (2004) schlussfolgern, dass eine kieferorthopädische Intervention zur Reduktion mundgesundheitsbezogener Beeinträchtigungen führt, allerdings während der Behandlung negative Einflüsse auf die Lebensqualität hat.
[46].

IGES

55

4.1.2.3 Behandlungseffekt
Von den 18 eingeschlossenen Publikationen berichteten 14 der UntersuchungenIndizes, die das Ausmaß des Behandlungsergebnisses erfassen. Der PAR-Index
wurde in elf Studien [35-39, 41-43, 47, 48, 50] erhoben. Den ICON gaben zwei Studien an [42, 49]. Den DAI nutzen ebenfalls zwei Studien [33, 44], wobei dieser ineiner Publikation ausschließlich zur Bestimmung des Behandlungsbedarfsgrades
zu Beginn der Studie genutzt wurde [33].
In einer prospektiven Kohortenstudie von Agou et al. (2011) [44], die im Kapitel
orale Lebensqualität bereits näher beschrieben ist, wurde zu beiden Beobachtungszeitpunkten der DAI erhoben, um den klinischen Schweregrad der Malokklussion zu beurteilen. Dabei definiert ein niedriger DAI eine bessere Okklusion. Die
Beurteilung erfolgte anhand von Studienmodellen zu den Zeitpunkten T0 und T1.
Der DAI wurde gewählt, da er aus Sicht der verfassenden Personen im Unterschiedzu anderen Indizes zur Beurteilung der Behandlungsnotwendigkeiten auch die gesellschaftliche Akzeptanz von Kindern hinsichtlich ihres oralen Erscheinungsbildes
berücksichtigt. Für den DAI zeigt sich für die Interventionsgruppe ein signifikanter
Unterschied (p<0,01) zwischen den Werten zur Baseline (MW 34,21; SD: 8,18) und
dem mittleren Indexwert zum Zeitpunkt nach der Behandlung (22,49; SD: 2,86).
Eine Interpretation der Ergebnissen des DAI erfolgte durch Agou et al. (2011)
nicht [44].
In einem RCT von King et al. (2003) [41] wurden 276 Kinder mit einer Malokklusion
Klasse II eingeschlossen und die Resultate verschiedener Behandlungsregime im
Hinblick auf die dentoalveolären Effekte verglichen. Die Patientinnen und Patienten wurden stratifiziert randomisiert einer der folgenden drei Gruppen zugeordnet: 1-phasige Regelbehandlung, 2-phasige Therapie mit Anwendung eines Bionators während der Frühbehandlung oder 2-phasige Behandlung mit einer
Headgear/Aufbissplatte in der frühen Therapiephase. Weiterhin wurden die Personen der 2-phasigen Regime hinsichtlich der Durchführung einer Retentionsbehandlung randomisiert. Die einstufige Behandlung im Jugendalter wurde hinsichtlich der angewandten Therapie nicht spezifiziert. Die PAR-Indizes wurden anhand
der Studienmodelle vor der ersten Behandlungsphase sowie vor und nach derzweiten Phase bestimmt. Vor Beginn der ersten Behandlungsphase wies die einstufige Behandlungsgruppe einen mittleren PAR-Index von 21,9 (SD: 6,4) auf, diezweistufige Behandlungsgruppe mit Bionator von 20,5 (SD: 6,0) und die zweistufige Behandlungsgruppe mit Headgear von 21,5 (SD: 6,6). Es lag kein signifikanter
Unterschied zwischen den Gruppen vor (p=0,418). Die ersten Phasen der zweistufigen Behandlungsregime wurden beendet, wenn zwei begutachtende Personen
unabhängig voneinander übereinstimmten, dass eine zufriedenstellende Korrektur der Zahnfehlstellung erreicht wurde, oder zwei Jahre seit Anfang der Behandlung vergangen waren. Insgesamt schlossen 208 Personen die Studie ab, davon
70 in der einstufigen Behandlungsgruppe, 66 in der zweistufigen Behandlungsgruppe mit Bionator und 72 in der zweistufigen Behandlungsgruppe mit Headgear.
Nachdem in allen Gruppen die kieferorthopädische Behandlung beendet war,
wurde für die einstufige Behandlungsgruppe ein PAR-Index von im MW=6,0 (SD:

IGES

56

4,4) korrespondierend mit einer durchschnittlichen prozentualen Verbesserungvon 69,3 % (SD: 25,9) berichtet, für die zweistufige Behandlungsgruppe mit Bionator ein mittlerer PAR-Index von 6,0 (SD: 5,0) äquivalent zu einer durchschnittlichen
prozentualen Verbesserung von 67 % (SD: 32,5) und für die zweistufige Behandlungsgruppe mit Headgear ein PAR-Index von im Mittel 5,3 (SD: 4,5) entsprechend
einer durchschnittlichen prozentualen Verbesserung von 72,9 % (SD: 25,4). Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren nicht signifikant (p=0,424). Aufgrund derStudienergebnisse konnten die Autoren die Hypothese nicht bestätigen, dass das
Behandlungsregime einen Einfluss auf die dentoalveolären Effekte bei Patientinnen und Patienten mit Malokklusion Klasse II haben.
King et al. (2012) [42] untersuchten in einem RCT 170 Kinder, die entweder eineinterzeptive Behandlung (Gruppe 1) gefolgt von einer Beobachtungsphase erhielten oder bei denen zunächst nur eine Beobachtung und anschließend eine konventionelle kieferorthopädische Behandlung (Gruppe 2) durchgeführt wurde. Die
Gesamtstudiendauer betrug 48 Monate. 86 Kinder wurden der ersten Interventionsgruppe und 84 Kinder der zweiten Gruppe zugewiesen. In der Gruppe mit Interzeptivbehandlung lag der PAR-Index zu Studienbeginn bei einem Mittelwert von
30,6 (SD: 8,2), während der PAR-Index in der konventionellen Behandlungsgruppe
einen Mittelwert von 31,4 (SD: 9,0) aufwies. Der Gruppenunterschied war nicht
signifikant (p=0,56). Zusätzlich wurde zu Beginn der Untersuchung der ICON mit
einem Mittelwert von 75,1 (SD: 16,1) für die interzeptive und von 73,5 (SD: 14,9)
für die konventionelle Behandlungsgruppe berichtet. Zum Studienende betrug die
Drop-Out-Rate für Gruppe 1 ca. 24 % und für Gruppe 2 ca. 18 %. Für die verbliebenen Patientinnen und Patienten in der Gruppe 1 lag der mittlere PAR-Index zum
Studienende bei 21,0 (SD: 12,6). Die konventionelle Behandlungsgruppe hatte dagegen zum Untersuchungsende einen durchschnittlichen PAR-Index von im Mittel
13,1 (SD: 12,9). Der Gruppenunterschied war zugunsten der zweiten Therapiegruppe signifikant (p=0,001). Beide Gruppen wiesen hinsichtlich des PAR-Index im
Vergleich zur Baseline zudem eine signifikante Reduktion auf (p<0,001). Vergleichbare Ergebnisse zeigten sich auch für den ICON. Dieser betrug zum Ende der Behandlung im Durchschnitt für die Gruppe 1 40,7 (SD: 21,0), für die Gruppe 2 dagegen 23,8 (SD: 18,9). Auch hier war der Gruppenunterschied zugunsten der
konventionellen Behandlung signifikant (p=0,001). Der ICON zeigte jeweils innerhalb der Gruppen ebenfalls eine signifikante Verbesserung im Vergleich zur Baseline (p<0,001). King et al. (2012) kommen zu dem Fazit, dass beide Behandlungeneffektiv sind, die interzeptive Behandlung jedoch geringfügiger als die kontinuierliche Behandlung [42].
In einer multizentrischen, einfach-verblindeten RCT von Mandall et al. (2012) [47]
wurde die Effektivität einer frühen Behandlung einer Klasse-III-Dysgnathie mittels
Gesichtsmaske bei 35 Kindern unter zehn Jahren (mittleres Alter 8,7 Jahre, SD: 0,9)
untersucht. Die 38 Kinder, die randomisiert der Vergleichsgruppe zugeteilt wurden,
erhielten keine Behandlung und waren im Mittel 9,0 Jahre (SD: 0,8) alt. Bei allen
Patientinnen und Patienten lag eine Indikation zur Behandlung aufgrund eines
Kreuzbisses bei drei bis vier Schneidezähnen sowie eine skelettale Fehlstellung der

IGES

57

Klasse III vor. Mit der Studie sollte die Hypothese geprüft werden, dass sich bei
einer frühen Behandlung einer Klasse-III-Dysgnathie mittels Gesichtsmaske Unterschiede zur Nichtbehandlung hinsichtlich skelettaler und dentaler Zusammenhänge, des psychosozialen Wohlbefindens sowie einer temporomandibulären Dysfunktion ergeben. Zu Studienbeginn, nach 15 Monaten sowie zum Zeitpunkt des3-Jahres-Follow-up erfolgten eine kephalometrische Diagnostik per Röntgenbild
sowie eine Untersuchung zu Anzeichen und Symptomen einer temporomandibulären Dysfunktion. Gewichtete PAR-Scores wurden zu allen drei Zeitpunkten durcheinen Untersucher ermittelt. Darüber hinaus wurden die Kinder gebeten, einen
Fragebogen zur Selbstwertschätzung (Piers-Harris Children’s Self-Concept Scale)sowie zur Einschätzung der subjektiven ästhetischen Wahrnehmung (Oral Aesthetic Subjective Impact Score, OASIS). In die Analyse gingen Daten von insgesamt
63 Personen ein. Für die 33 Kinder der Interventionsgruppe zeigte die Auswertungeinen Unterschied des gewichteten PAR-Index von fast 30 % zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe. Bei Kindern, die mit einer Gesichtsmaske behandelt wurden, verbesserte sich der gewichtete PAR von der Baseline (MW 34,1
SD: 8,5) auf einen gewichteten PAR von 27,0 (SD: 12,0) zum Zeitpunkt des 3 JahresFollow-up. Diese Verbesserung um 21 % war statistisch signifikant (Regression
p=0,02). Im Unterschied dazu verschlechtere sich bei den 30 für die Auswertungberücksichtigten Kindern der Kontrollgruppe der mittlere PAR-Index im Mittel um
8,4 % von 31,0 (SD: 10,6) bei Studienbeginn auf 33,6 (SD: 10,6) nach drei Jahren.
Mandall et al. (2012) stellen anhand ihrer Ergebnisse fest, dass die frühe orthopädische Klasse-III-Behandlung für Patientinnen und Patienten unter zehn Jahreneine effektive Option hinsichtlich der skelettalen Parameter ist sowie zu einer Verbesserung der PAR führt [47].
O`Brien et al. (2003a) [43] führten einen multizentrischen RCT zur Wirksamkeit einer frühen kieferorthopädischen Behandlung mit einer Twin-Block-Apparatur
durch. Bei den in dieser Publikation berichteten Outcomes handelt es sich um die
Ergebnisse der ersten Behandlungsphase der in Kapitel 4.1.2.1 beschriebenen Studie von O´Brien et al. (2009) [50]. Die berichteten Endpunkte basieren auf der Analyse des gleichen Kollektivs. Die angegebenen PAR-Werte wurden für Großbritannien gewichtet. So wies die Gruppe mit früher Intervention einen mittleren PARIndex von 31,15 (95 %–KI: 29,03-32,26) und die Kontrollgruppe einen PAR-Index
von im Mittel 32,72 (95 %–KI 30,91-34,55) zu Studienbeginn auf. Nach 15 Monaten
zeigte sich in der frühen Behandlungsgruppe ein PAR-Index von im Mittel 18,04(95 %–KI: 16,24-19,84) entsprechend einer mittleren prozentualen Reduktion von
42 % (SD: 29,3) und in der Wartekontrollgruppe ein mittlerer PAR-Index von 35,70(95 %-KI: 33,9-37,5) entsprechend einer mittleren prozentualen Zunahme von 9 %(SD: 21,1). Der Unterschied zwischen den Gruppen war signifikant (p=0,001). Dies
kann darauf zurückgeführt werden, dass die Wartekontrollgruppe in diesem Zeitraum keiner Behandlung unterzogen wurde [43].
In einem anderen von O’Brien et al. (2003b) [35] durchgeführten multizentrischen
RCT mit einem Kollektiv von insgesamt 215 Kindern im Alter zwischen 11 und

IGES

58

14 Jahren und einem sagittalen Überbiss von mindestens 7 mm (KIG-Stufe 4) wurden die Patientinnen und Patienten entweder mit einer Herbst-Apparatur (n=105)
oder mit einer modifizierten Twin-Block-Apparatur (n=110) behandelt. Zu Beginn
der Behandlung hatten die Personen in Gruppe 1 (Herbst-Apparatur) einen mittleren PAR-Index (gewichtet für Großbritannien) von 31,1 (95 %–KI: 28,92-33,36) und
die Personen in Gruppe 2 (Twin-Block-Apparatur) einen PAR-Index von im Mittel
34 (95 %–KI: 31,74-36,25). Sobald der Überbiss vollständig reduziert war, wurdedie Herbst-Apparatur entfernt und die Behandlung beendet, wenn eine zufriedenstellende Okklusion erreicht werden konnte. Bezüglich der zweiten Gruppe entschieden die behandelten und behandelnden Personen nach vollständiger Reduktion des Überbisses, ob eine zweite Behandlungsphase mit einer festen Apparatur
durchgeführt werden sollte. Wenn die Patientin oder der Patient dies nicht
wünschte, wurde die Behandlung beendet. In der Gruppe 1 beendeten 82 von98 verbliebenen Personen (n=7 lost to follow-up) die Behandlung. In der Gruppe
mit Twin-Block-Gerät schlossen 69 von 85 verbliebenden Patientinnen und Patienten (n=25 lost to follow-up) die Behandlung ab. Nach Ende der kieferorthopädischen Therapie wies die Gruppe mit Herbst-Apparatur einen PAR-Index von im Mittel 7,3 (95 %–KI: 5,9-8,7) entsprechend einer mittleren Reduktion von 39 % (SD:21,1) und die Gruppe mit Twin-Block-Geräten einen mittleren PAR-Index von 10,6
(95 %–KI: 7,9-13,3) entsprechend einer mittleren Reduktion von 40 % (SD: 29,3)
auf. Ein p-Wert wurde nicht berichtet. O’Brien et al. (2003b) kamen hinsichtlich der
Reduktion des Überbisses zu dem Schluss, dass die Herbst-Apparatur in der ersten
Behandlungsphase effektiver war, dies jedoch nicht mit einer Reduktion der Gesamtbehandlungsdauer einherging, da im Anschluss eine längere Anschlussbehandlung mit einer festen Apparatur erfolgte [35].
In einer multizentrischen, randomisierten kontrollierten Studie (RCT) von O´Brienet al. (2009) [50] wurde eine frühe kieferorthopädische Behandlung (n=89 Personen) mit einer Wartekontrollgruppe (n=85 Personen) verglichen (Ausführliche Beschreibung in Kapitel 4.1.2.1). Beide Gruppen erhielten intraorale Apparaturen zur
Korrektur der Zahnfehlstellung. Patientinnen und Patienten der frühen Interventionsphase wiesen zu Beginn der Untersuchung einen mittleren PAR-Index von 31,9
(SD: 9,1) und Personen der Wartekontrollgruppe von 32,5 (SD: 7,9) auf. Am Endejeglicher Behandlungsmaßnahmen (10 Jahre nach Studienbeginn) wiesen die Patientinnen und Patienten der Gruppe mit früher Behandlung einen PAR-Index vonim Mittel 10,3 (SD: 10,7) und Personen der Wartekontrollgruppe einen mittleren
PAR-Index von 6,3 (SD: 6,2) auf. Der Unterschied zwischen den Gruppen war signifikant (p=0,002). Dieses Resultat wurde von den Autorinnen und Autoren auf die
signifikant reduzierte Adhärenz der frühen Interventionsgruppe in der zweiten Behandlungsphase zurückgeführt (p<0,001), da diese eine signifikant längere Therapiedauer gegenüber der Regelbehandlung aufwiesen (p<0,001) [50].
Eine RCT von Pavlow et al. (2008) [48] hatte zum Ziel, den Effekt einer frühen Behandlung auf die Stabilität der Okklusion bei Betroffenen mit Klasse-II-Malokklusionen zu untersuchen. Insgesamt wurden 325 Personen (keine Altersangabe) mit

IGES

59

Klasse-II-Malokklusionen randomisiert einer der folgenden drei Gruppen zugeordnet: Gruppe 1 – Anwendung eines Bionators (109 Personen), Gruppe 2 – Behandlung mit einer Headgear/Aufbissplatte (113 Personen), Gruppe 3 – Kontrollgruppe,
keine Behandlung (103 Personen). Die Patientinnen und Patienten wurden in einoder zwei Phasen behandelt. Die Therapie bestand aus drei Phasen: in Phase 1
erfolgte die Klasse-II-Frühbehandlung oder Beobachtung und Follow-up, in Phase
2 erfolgte eine umfassende Behandlung, in Phase 3 fand die Nachsorge statt. Bezüglich des PAR-Index konnten zum Ende der aktiven Behandlung für 208 Teilnehmerinnen und Teilnehmer der Studie folgende Mittelwerte berichtet werden: inder Bionator-Gruppe betrug der Mittelwert 7,4 (SD: 3,5), in der Gruppe mit Headgear/Aufbissplatte 7,1 (SD: 3,5) und in der Kontrollgruppe 7,7 (SD: 3,7). Pavlow etal. (2008) stellen fest, dass der PAR am Ende der Behandlung, der Zeitraum seit
Ende der Behandlung sowie der PAR-Index zum Start der Phase 2 einen signifikanten Einfluss auf den PAR-Index nach der Behandlung haben [48].
Ein multizentrisches RCT von Penning et al. (2017) [36] untersuchte den Unterschied zwischen dem individuell angepassten Insignia™-System und dem herkömmlichen Damon®-System hinsichtlich ihrer Wirksamkeit. Zur Baseline waren
die Personen mit Insignia™-System (n=90) durchschnittlich 14,6 (SD: 4,1) Jahre alt
und wiesen einen PAR-Index von im Mittel 23,3 (SD: 9,2) nach europäischen Gewichtungen auf. Die Gruppe bestand aus 36 Jungen und 54 Mädchen. Die Patientinnen und Patienten, die mit dem Damon®-System (n=90) behandelt wurden, waren zur Baseline durchschnittlich 13,7 (SD: 1,3) Jahre alt und hatten einen mittleren
PAR-Index von 21,8 (SD: 7,9) nach europäischen Gewichtungen. Die Geschlechterverteilung betrug 41 zu 49 nach Jungen und Mädchen. Nach Ablösen der Brackets
erhielten die Personen einen festen Retainer. Von initial 180 Personen schlossen
174 die jeweilige Behandlung ab. Zum Behandlungsende wies die Gruppe mit Insignia™-System einen PAR-Index von im Mittel 5,4 (SD: 3,8) entsprechend einer
Verbesserung von 78,9 % und die Gruppe mit Damon®-System einen PAR-Index
von im Mittel 5,9 (SD: 3,6) entsprechend einer Verbesserung von 73,3 % auf. Der
Unterschied zwischen den Gruppen war nicht signifikant (p>0,05). Somit kamen
die Studienautoren zu dem Schluss, dass der Einsatz des individuell angepassten
Systems die Behandlungsdauer nicht signifikant reduzierte und die Therapieeffekte zwischen den Systemen vergleichbar waren. Weiterhin wurde berichtet, dass
der Einsatz des Insignia-Systems signifikant mehr Zeit für die Behandlungsplanung
in Anspruch nahm und mehr Arztbesuche aufgrund loser Brackets notwendig waren [36].
In einem multizentrischen RCT von Sandler et al. (2014) [37] wurden drei verschiedene intra- bzw. extraorale Geräte bei 78 Personen miteinander verglichen, die fürihre kieferorthopädische Behandlung eine maximale Verankerung der jeweiligen
Apparaturen benötigten. Die Studienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer waren im Mittel 14,2 (SD: 1,5) Jahre alt. Die Studie wies drei Messzeitpunkte auf: T1
als initiale Behandlungsphase, in der die Verstärkung der Verankerung angewendet
wurde; T2, wenn dies nicht mehr erforderlich war; T3 zum Abschluss der kieferor-

IGES

60

thopädischen Behandlung. Bei 27 Personen wurden provisorische Verankerungsgeräte (TAD – Temporary Anchorage Device) unter lokaler Anästhesie platziert.
26 Patientinnen und Patienten erhielten eine Nance-Apparatur mit Palatinalbögen, und 25 Personen wurden mit einem Headgear behandelt. Zu Beginn der Untersuchung wiesen die behandelten Personen der Headgear-Gruppe einen PAR-Index von im Mittel 33,13 (SD: 13,40), die Teilnehmerinnen und Teilnehmer mit
Nance-Apparatur einen mittleren PAR-Index von 36,92 (SD: 12,52) und die Personen mit TADs einen PAR-Index von im Mittel 34,86 (SD: 13,39) auf. Angaben zu
signifikanten Unterschieden wurden zur Baseline nicht berichtet. Die Ergänzung
der Verankerung wurde nicht mehr fortgeführt, wenn ausreichend Platz im Oberkieferzahnbogen erreicht wurde, um die Korrektur der Zahnfehlstellung beenden
zu können. Zu diesem Zeitpunkt wurden die Headgear-Behandlung beendet sowie
die TADs und die Nance-Apparatur entfernt. Zum Behandlungsende verblieben in
der ursprünglichen Headgear-Gruppe noch 23 Personen, in der Gruppe mit NanceApparatur 26 Personen und in der Gruppe, denen TADs eingesetzt wurden, 22 Personen. Bezüglich des PAR-Index konnten zum Ende der aktiven Behandlung folgende Mittelwerte berichtet werden: in der Headgear-Gruppe betrug der Mittelwert 11,91 (SD: 7,39), in der Gruppe mit Nance-Apparatur 11,38 (SD: 5,73) und in
der TAD-Gruppe 8,27 (SD: 4,13). Die korrespondierenden Reduktionen des PAR-Index betrugen damit im Mittel 21,26 (SD: 10,61), 25,69 (SD:11,47) bzw.
26,59 (SD: 13,82). In einem linearen Regressionsmodell zur Abschätzung der Behandlungseffekte mittels der PAR-Werte nach Behandlungsende zeigte sich für die
TAD-Gruppe im Vergleich zur Headgear-Gruppe eine signifikante Verbesserung(p=0,05). Sandler et al. (2014) schlussfolgern, dass bezüglich der Effektivität derApparaturen keine Unterschiede vorliegen [37].
Taylor et al. (2009) haben in ihrer Studie zur oralen Lebensqualität (Details zur Studie s. Kapitel „orale Lebensqualität“) zusätzlich den ICON (total und ästhetisch) untersucht. Die Scores wurden aus den Werten zweier unabhängiger untersuchender
Personen gemittelt. Der Vergleich des Post-ICON zeigte für Patientinnen und Patienten mit abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung eine signifikante
Versbesserung beider ICON, sowohl gesamt wie auch ästhetisch (p<0,0001) [49].
In einem RCT von Tulloch et al. (1998) [38] wurden die Effekte verschiedener Behandlungsregime auf die Behandlung von Personen mit einer Malokklusion der
Klasse II untersucht. Die Therapie bestand grundsätzlich aus zwei Phasen, der Frühund Regelbehandlung. Die 166 Kinder im Alter von durchschnittlich 9,9 Jahren(Spannweite: 7,7–12,4 Jahre), mit einem Überbiss in sagittaler Ebene von mehr als
7 mm (KIG-Stufe 4), wurden für die erste Phase zwei Interventions- und einer Kontrollgruppe zugeteilt. Die Intervention umfasste entweder die Behandlung mit einer funktionellen Apparatur oder einem Headgear. In dieser Phase, welche sichüber einen Zeitraum von 15 Monaten erstreckte, wurden die Personen der jeweiligen Intervention unterzogen bzw. nicht behandelt. Die erste Behandlungsphasewurde von allen Patientinnen und Patienten abgeschlossen. Danach wurden die
verbliebenen 147 Kinder erneut, in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe inPhase 1, randomisiert und für die Regelbehandlung einem von vier behandelnden

IGES

61

Personen zugeordnet. Die Personen erhielten dann die von der behandelten Person als notwendig erachtete Therapie (nicht spezifizierte Behandlungsprotokolle).
Nach Ende der ersten Phase wurde für Patientinnen und Patienten der HeadgearGruppe ein medianer PAR-Index von ca. 27 angegeben, für Kinder mit einer funktionellen Apparatur ein medianer PAR-Index von ca. 24 und für die Kontrollgruppe
ohne Behandlung ein medianer PAR-Index von ca. 33 (Werte wurden Abbildung
entnommen). Nach Beendigung der zweiten Therapiephase beliefen sich die medianen PAR-Werte auf etwa 5 für die Headgear-Gruppe, für die funktionelle Intervention auf etwa 6 und für die Gruppe, die in der ersten Phase zunächst keine Behandlung erhielt, auf etwa 4,5. Eine Angabe von p-Werten zu
Gruppenunterschieden wurde nicht getätigt. Tulloch et al. (1998) stellen fest, dassdie PAR-Indizes bei Patientinnen und Patienten mit einer Malokklusion Klasse IInach der Behandlung für alle Gruppen in etwa gleich waren, unabhängig davon,ob eine Frühbehandlung stattgefunden hat oder nicht [38].
Tulloch et al. (2004) [39] untersuchten in einer RCT den Behandlungserfolg zweier
Behandlungsstrategien (2-phasige versus 1-phasige Therapie) bei Patientinnen
und Patienten mit Klasse-II-Malokklusion. Details zur Studie sind bereits bei Tulloch
et al. (1998) [38] beschrieben. In der Publikation aus 2004 sind die Studienergebnisse der zweiten Behandlungsphase dargestellt. Eingeschlossen wurden Kinder
mit einem Überbiss in sagittaler Ebene von mehr als 7 mm ohne bisherige kieferorthopädische Behandlung (KIG-Stufe 4). Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer
wurden stratifiziert randomisiert drei Gruppen zugeteilt: Insgesamt wurden
180 Personen für die erste Phase zwei Interventions- und einer Kontrollgruppe zugeteilt. Die Intervention umfasste entweder die Behandlung mit einer funktionellen Apparatur oder einem Headgear. In dieser Phase, welche sich über einen Zeitraum von 15 Monaten erstreckte, wurden die Patientinnen und Patienten derjeweiligen Intervention unterzogen bzw. nicht behandelt. Die erste Behandlungsphase wurde von 166 Personen abgeschlossen. Danach wurden die verbleibenden
145 Personen erneut, in Abhängigkeit von der Behandlungsgruppe in Phase 1, randomisiert und für die Regelbehandlung einem von vier Kieferorthopädinnen undKieferorthopäden zugeordnet. Die Patientinnen und Patienten erhielten dann die
von der behandelnden Person als notwendig erachtete Therapie (nicht spezifizierte Behandlungsprotokolle). Insgesamt schlossen 139 Personen die zweite
Phase ab, von denen 137 Patientinnen und Patienten für die Analyse berücksichtigt
wurden. Nach Ende der zweiten Phase wurde für Personen der Headgear-Gruppe,
die beide Phasen durchlaufen haben, ein mittlerer PAR-Index von 7,2 (SD: 5,7) angegeben, für Personen mit einer funktionellen Apparatur ein mittlerer PAR-Index
von 8,4 (SD: 7,7) und für die Kontrollgruppe ohne Behandlung ein mittlerer PARIndex von 9,3 (SD: 8,1). Die Veränderungen gegenüber den Ausgangswerten waren
nicht signifikant. Tulloch et al. (2004) stellen fest, dass die PAR-Indizes bei Patientinnen und Patienten mit einer Malokklusion Klasse II, die eine Frühbehandlung
erhielten, etwas besser waren [39].

IGES

62

Kurzzusammenfassung
Insgesamt wurden 18 Studien in die evidenzbasierte Analyse zur kieferorthopädischen Therapie inkludiert. Schwerpunkt der meisten Untersuchungen lag auf dem
Vergleich unterschiedlicher intraoraler bzw. extraoraler kieferorthopädischer Geräte. Ein Drittel der Studien betrachtete kieferorthopädische Behandlungen gegenüber keinerlei Intervention. Zudem konnten Studien identifiziert werden, die eine
Frühbehandlung bei Kindern mit Wechselgebiss einer Regelbehandlung bei Jugendlichen mit bleibendem Gebiss gegenüberstellten.
Drei Viertel der Untersuchungen zur kieferorthopädischen Therapie (13 Studien)berichteten Indizes zum Ausmaß des Behandlungseffektes, vor allem anhand desPAR-Index, gefolgt von dem ICON und dem DAI. Durchgängig zeigten sich hierbei
Verbesserungen der jeweiligen Malokklusion nach Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung, die jedoch zumeist unabhängig von den angewendeten intrabzw. extraoralen Apparaturen waren. Bei Gegenüberstellung von Früh- vs. Regelbehandlungen konnten zwei [38, 41] von fünf Studien hinsichtlich der Behandlungseffekte keine Vorteile einer Frühbehandlung berichten. Eine andere Studie[47] konnte positive Effekte einer Frühbehandlung gegenüber einer unbehandelten Kontrollgruppe zeigen. In Übereinstimmung damit berichteten die Autoren einer weiteren Untersuchung bessere Behandlungseffekte für Patientinnen und Patienten mit einer Frühbehandlung im Vergleich zu einer Regelbehandlung [39]. In
einer anderen Untersuchung schlussfolgern die Autoren, dass eine Frühbehandlung nicht mit bedeutsamen Langzeiteffekten assoziiert ist und mit erhöhten Kosten, einer längeren Behandlungsdauer und einer schlechteren Okklusion einhergeht [50].
Parameter zur Mundgesundheit wurden lediglich von vier der insgesamt 18 Studien berichtet. Hierbei erfolgten Angaben zu einschlägigen Indizes wie dem GI, PI,
DMFT-Index und DMFS-Index und der Sondierungstiefe. Untersucht wurden ebenfalls das Ausmaß der externen apikalen Wurzelresorption und mit kieferorthopädischen Behandlungen einhergehende Zahnverletzungen. Bei den verwendeten
Indizes handelt es sich um Surrogatendpunkte, mit denen Auswirkungen auf die
Morbidität der Patientinnen und Patienten mit kieferorthopädischer Therapie nur
approximiert werden können. In den eingeschlossenen Studien konnten für die genannten Indizes keine signifikanten Unterschiede zwischen verschiedenen kieferorthopädischen Apparaturen oder kieferorthopädischen Behandlungen vs. keine
Behandlungen (GI, PD, PI, DMFT-Index, DMFS-Index) gefunden werden [34, 50].
Hinsichtlich der externen apikalen Wurzelresorption scheinen verschiedene Behandlungsschemata (z. B. einstufige Behandlung vs. zweistufige Behandlung) keinen Effekt zu haben [40]. Auch hinsichtlich des Auftretens von Zahntraumata als
unerwünschte Ereignisse konnte kein signifikanter Unterschied zwischen einer
Frühbehandlung und einer Regelbehandlung gefunden werden [50]. Langfristige
patientenrelevante Endpunkte wie Zahnverlust, Zahnlockerung und Schmerz wurden in keiner der eingeschlossen Studien berichtet. Dies kann darauf zurückgeführt
werden, dass diese Endpunkte erst durch lange Beobachtungszeiträume nach Beendigung der Therapie erfasst werden können. Eine Messung dieser Endpunkte

IGES

63

müsste zudem in Kombination mit der Erhebung des Gesundheitsverhaltens (Ernährung, Mundhygiene) einhergehen. Dies würde die Identifikation von Einflussfaktoren ermöglichen und somit einen Rückschluss auf Kausalität zwischen kieferorthopädischer Behandlung und patientenrelevanten Endpunkten zulassen.
In vier der 18 eingeschlossenen Studien wurde die orale Lebensqualität erfasst.
Anzumerken ist, dass hierbei unterschiedliche Messinstrumente verwendet wurden und ein direkter Vergleich damit nicht möglich ist. Es lässt sich feststellen, dassüber die Studien hinweg für Patientinnen und Patienten mit kieferorthopädischer
Behandlung eine hohe orale Lebensqualität berichtet wird. Kinder oder Jugendliche, deren Behandlung bereits abgeschlossen ist, berichten dabei eine höhere
orale Lebensqualität als solche, die sich gerade in Behandlung befinden oder nie
eine Behandlung erhalten haben [46]. Besteht allerdings eine hohe Korrelation
zwischen der allgemeinen Lebensqualität bzw. dem psychischen Wohlbefinden
und der oralen Lebensqualität, ergeben sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen Behandelten und Unbehandelten [44, 49]. Des Weiteren deutet eine Untersuchung darauf hin, dass Patientinnen und Patienten in Abhängigkeit von ihrer zugrunde liegenden Indikation und der daraufhin indizierten Behandlung
unterschiedliche Verbesserungen der oralen Lebensqualität aufweisen. So zeigen
Personen mit Lippen- und/oder Gaumenspalte nach kieferorthopädischer Behandlung eine deutlich geringere orale Lebensqualität im Vergleich zu Patientinnen undPatienten mit Malokklusion und kieferorthopädischer Behandlung oder Menschen
mit schweren skelettalen Diskrepanzen und kieferorthopädisch/-chirurgischer
Therapie [33].
Bei Betrachtung der ausgewerteten Studien zu kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen zeigt sich eine hohe Heterogenität bezüglich der Studienmethodik, des Studiendesigns und der untersuchten Indikationen. Zudem unterschieden
sich diese in den angewandten Interventionen sowie den Beobachtungszeiträumen. Die Studienmethodik hinsichtlich der Untersuchungen zur kieferorthopädischen Therapie wurde anhand standardisierter Checklisten unabhängig von zwei
Personen insgesamt als moderat eingeschätzt. Mängel der Studienmethodik umfassten fehlende Vergleiche von Patientinnen und Patienten, Intention-to-TreatAnalysen und Erklärungen von Drop-Outs. Da nur wenige Untersuchungen zur
Mundgesundheit identifiziert werden konnten, die zudem vornehmlich auf Surrogatendpunkten beruhen, lässt sich keine abschließende Einschätzung abgeben, ob
und welche langfristigen Auswirkungen die eingesetzten kieferorthopädischen
Therapien auf die Mundgesundheit haben.

IGES

Tabelle 4:64Übersicht der therapeutischen kieferorthopädischen Studien

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting

Agou et al., 2011
[44]

•
•
•

•
•
•
•

Antoun et al.,2015 [33]••••Studientyp: prospektive Kohortenstudie
Studiendauer: k. A.
Datenerfassung: Behandlungsbeginn(T0), Erster Kontrolltermin nach Behandlungsende (T1)
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 199/118
Interventionsgruppe: Kieferorthopädische Behandlung
Kontrollgruppe: Keine Behandlung
Indikation zur Behandlung: Patientinnen und Patienten mit Indikation zu
kieferorthopädischer Behandlung

Studientyp: prospektive Kohortenstudie
Studiendauer: k. A.
Datenerfassung: Vor Behandlung (T0),Nach Behandlung (T1)
Anzahl Personen: 83

Beschreibung der Population
Gesamtgruppe•
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 199/118•
Alter [MW (SD)]: 12,9 (0,98)•
Geschlecht (m/w): 59/59•
Indikation zur Behandlung:o Beeinträchtigende Malokklusion: 44,2 %o Schwere Malokklusion: 25,7 %o Deutliche Malokklusion: 23,9 %o Leichte Malokklusion: 6,2 %Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

DAI
Baseline ITT (T0) (n=98)[MW (SD)]: 34,21 (8,18)
Baseline (T0) (n=74)[MW (SD)]: 33,72 (7,78)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
22,49 (2,86)
Differenz T1–T0 signifikant(p<0,01)

DAI
Baseline ITT (T0) (n=101)[MW (SD)]: 36,53 (8,89)
Baseline (T0) (n=44)[MW (SD)]: 36,25 (7,25)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
33,56 (7,14)
Differenz T1–T0 nicht signifikant

Kontrollgruppe•
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 101/44

CPQ11-14
Baseline ITT (T0) (n=98)[MW (SD)]: 21,05 (15,09)
Baseline (T0) (n=74) [MW (SD)]:
21,63 (14,19)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
16,16 (10,99)
Differenz T1–T0 signifikant(p<0,01)

CPQ11-14
Baseline ITT (T0) (n=101)[MW (SD)]: 24,07 (16,15)
Baseline (T0) (n=44) [MW (SD)]:
24,07 (16,15)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
23,14 (17,97)
Differenz T1–T0 nicht signifikant

Interventionsgruppe 1•
Anzahl Personen: 30•
Alter [MW (SD)]: 14,5 [1,9]•Geschlecht (m/w): 17/13•
Indikation zur Behandlung: Schwere
Malokklusion

OHIP-14
Interventionsgruppe 1
Baseline (T0) [MW (SD)]:
11,60 (10,93)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
3,63 (5,04)

OHIP-14
Interventionsgruppe 2
Baseline (T0) [MW (SD)]:
19,52 (9,62)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
2,03 (3,13)Interventionsgruppe•
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 98/74

IGES

65

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting
•

•

•

•

Atik & Clger.,2014 [34]••••Indikation zur Behandlung: Patientinnen und Patienten mit schwerer
Malokklusion (DAI > 32), orofaziale
SpalteInterventionsgruppe 1: Patientinnen
und Patienten mit schwerer Malokklusion und kieferorthopädischer BehandlungInterventionsgruppe 2: Patientinnen
und Patienten mit schweren skelettalen Diskrepanzen und kieferorthopädisch/-chirurgischer Therapie
Interventionsgruppe 3: Nicht symptomatische Patientinnen und Patienten
mit Lippenspalte, Gaumenspalte oder
Lippen-Gaumenspalte und kieferorthopädischer Behandlung

Studientyp: RCT
Studiendauer: k. A.
Datenerfassung: Behandlungsbeginn(T0), Behandlungsende (T1)
Anzahl Personen: 33

Outcomes

Beschreibung der Populationo

DAI Baseline (T0) [MW (SD)]:
45,5 (9,0)

Interventionsgruppe
Differenz T1–T0 signifikant(p<0,01)

Interventionsgruppe 2•
Anzahl Personen: 29•
Alter [MW (SD)]: 19,0 [4,3]•Geschlecht (m/w): 15/14•
Indikation zur Behandlung: Schwere
skelettale Diskrepanzen
o DAI Baseline (T0) [MW (SD)]:
56,6 (12,8)

Kontrollgruppe
Differenz T1–T0 signifikant(p<0,01)
Interventionsgruppe 3
Baseline (T0) [MW (SD)]:
10,50 (10,80)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
7,25 (7,28)
Differenz T1–T0 n. s.

Interventionsgruppe 3•
Anzahl Personen: 24•
Alter [MW (SD)]: 12,6 (2,8)•
Geschlecht (m/w): 14/10•
Indikation zur Behandlung: Lippenspalte, Gaumenspalte, Lippe-Gaumenspalte
o DAI Baseline (T0) [MW (SD)]:
45,4 (13,4)Interventionsgruppe•
Anzahl Personen: 17•
Alter [MW (SD)]: 14,5 (1,2)•
Geschlecht (m/w): 0/17•
Indikation zur Behandlung:Gingivaindex
Baseline [MW (SD)]: k. A.
Durchschnittliche Veränderung(T0–T1) [MW (SD)]:(-)0,08 (0,62); [Gruppenunterschied n. s.]

Gingivaindex
Baseline [MW (SD)]: k. A.
Durchschnittliche Veränderung(T0–T1) [MW (SD)]:
0,16 (0,39); [Gruppenunterschied n. s.]

IGES

66

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting•••

Bondemark etal., 1998 [45]

•
•
•

•
•
•

Outcomes

Beschreibung der Population

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Indikation zur Behandlung: Engstandim Unter- und/oder Oberkiefer
Interventionsgruppe: 0.022-inch Damon 3MX appliance system (Ormco/A
Company, San Diego, Californien)
Kontrollgruppe: 0.022-inch Rothbracket system (Forestadent, Pforzheim, Germany)

Engstand im Unterkiefer (3,4 mm; 2,34,6 mm) p=0,094 [Gruppenunterschied n. s.]; Engstand im Oberkiefer(3,5 mm; 2,4-6,0 mm) p=0,763 [Gruppenunterschied n. s.]
Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 16•
Alter [MW (SD)]: 14,8 (1,0)•
Geschlecht (m/w): 0/16•
Indikation zur Behandlung:
Engstand im Unterkiefer (3,9 mm; 2,35,5 mm); Engstand im Oberkiefer(3,5 mm; 2,4-6,2 mm)

Probing depth
Baseline [MW (SD)]: k. A.
Durchschnittliche Veränderung(T0–T1) [MW (SD)]: 0,25 (0,35)[Gruppenunterschied n. s.]

Probing depth
Baseline [MW (SD)]: k. A.
Durchschnittliche Veränderung(T0–T1) [MW (SD)]: 0,12 (0,27);[Gruppenunterschied n. s.]

Plaqueindex
Baseline: k. A.
Durchschnittliche Veränderung(T0–T1):[MW (SD)] 0,23 (0,43) [Gruppenunterschied n. s.]

Plaqueindex
Baseline: k. A.
Durchschnittliche Veränderung(T0–T1):[MW (SD)] 0,45 (0,37) [Gruppenunterschied n. s.]

Studientyp: prospektive kontrollierte
StudieStudiendauer: k. A.
Datenerfassung: Behandlungsbeginn(T0); nach 2,8 Jahren (T1); Ende der 5jährigen Studiendauer (T2)
Anzahl Personen: 40
Interventionsgruppe: Behandlung
Kontrollgruppe: keine BehandlungInterventionsgruppe•
Anzahl Personen: 20•
Alter [MW (SD)]: 14,3 (2,03)•
Geschlecht (m/w): 5/15•
Indikation zur Behandlung: Platzmangel zw. 3,0 mm - 5,5 mm, vertikalerÜberbiss (MW (SD)): 5,6 mm(1,26 mm)

DMFT-Index
Baseline [MW (SD)]: 3,8 (3,07)
Follow-up (T2) [MW (SD)]: 4,4(3,38) [Gruppenunterschied n.
s.]

DMFT-Index
Baseline [MW (SD)]: 3.3 (3.42)[Gruppen nach Zahngesundheit
gematched]
Follow-up (T2): 3.9 (2.95)[Gruppenunterschied n. s.]

DMFS-Index
Baseline [MW (SD)]: 0,5 (1,15)
Follow-up (T2) [MW (SD)]: 0,8(1,86) [Gruppenunterschied n.
s.]

DMFS-Index
Baseline [MW (SD)]: 0,7 (1,21)[Gruppen nach Zahngesundheit
gematched]
Follow-up (T2) [MW (SD)]: 1,1(1,15) [Gruppenunterschiedn. s.]

Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 20•
Alter [MW (SD)]: 14,3 (1,99)•
Geschlecht (m/w): 5/15•
Indikation zur Behandlung: kein Befund

IGES

67

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting

Brin et al., 2003
[40]

•
•
•
•

•

•

•

De Oliveira etal., 2004 [46]

•
•
•
•

Outcomes

Beschreibung der Population

Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Studientyp: retrospektive Analyse vonKrankenaktenStudiendauer: k. A.
Datenerfassung: k. A.
Anzahl Personen: 138 Kinder (entsprechen 532 Schneidezähnen, in die
Ergebnisse gehen nur 512 Schneidezähne ein)Interventionsgruppe 1: 2-phaisge Behandlung mit Headgear (Wechselgebiss)
Interventionsgruppe 2: 2-phasige Behandlung mit Bionator während
Phase 1 und feste Geräte während
Phase 2
Kontrollgruppe: 1-phasige Behandlung mit festen Geräten (Permanentes
Gebiss)Interventionsgruppe 1•
Anzahl Personen:49•
Alter [MW (SD)]: 9,84 (1,07)•
Geschlecht (m/w): 57 %/43 %•Indikation zur Behandlung: Horizontaler Überbiss [MW (SD)]: 9,45 mm(2,07 mm)

EARR
Interventionsgruppe 1
Werte wurden abgelesen undgelten für zentrale und laterale
Schneidezähne:o Keine: 15 %o Milde: 72 %o Moderate Schwere: 13 %EARR
Werte wurden abgelesen undgelten für zentrale und laterale
Schneidezähne:o Keine: 22 %o Milde: 60 %o Moderate Schwere:19 %Studientyp: Fall-Kontroll-Studie
Studiendauer: k. A.
Datenerfassung: k. A.
Anzahl Personen: 1.675

Gesamt:•Anzahl Personen: 1.675•
Alter: 15–16 Jahre•
Geschlecht (m/w): 724/951

Interventionsgruppe 2•
Anzahl Personen: 49•
Alter [MW (SD)]: 9,98 (0,92)•
Geschlecht (m/w): 55 %/45 %•Indikation zur Behandlung: Horizontaler Überbiss [MW (SD)]: 9,18 mm(2,18 mm)Interventionsgruppe 2
Werte wurden abgelesen undgelten für zentrale und laterale
Schneidezähne:o Keine: 28 %o Milde: 78 %o Moderate: 5 %Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 40•
Alter [MW (SD)]: 9,77 (0,99)•
Geschlecht (m/w): 59,2 %/40,8 %•Indikation zur Behandlung: Horizontaler Überbiss [MW (SD)]: 9,10 mm(1,49 mm)
OIDP
Signifikanter Unterschied Parameter „Lachen“ (p<0,001)

OIDP
Signifikanter Unterschied Parameter „Lachen“ (p<0,001)

IGES

68

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting•••

King et al., 2003
[41]

•
•
•
•
•
•

•

Interventionsgruppe 1: Abgeschlossene kieferorthopädisch BehandlungInterventionsgruppe 2: Laufende kieferorthopädische Behandlung
Kontrollgruppe: Nicht kieferorthopädisch behandelt

Studientyp: RCT
Studiendauer: k. A.
Datenerfassung: k. A.
Anzahl Personen, die die Studie beendet haben: 208
Indikation zur Behandlung: Malokklusion Angle-Klasse II
Interventionsgruppe 1: 2-phasige Behandlung (Früh- und Regelbehandlung)o Phase 1: Bionatoro Phase 2: Retention vs. keine
RetentionsbehandlungInterventionsgruppe 2: 2-phasige Behandlung (Früh- und Regelbehandlung)

Beschreibung der Population•

Outcomes
Interventionsgruppe

Indikation zur Behandlung nach IOTN:o Grad 1, 2: 1031
o Grad 3: 351
o Grad 4, 5: 293
Kieferorthopädischer Behandlungsstatus:o Abgeschlossene Behandlung:
15,8 %o Keine Behandlung: 63,3 %o Laufende Behandlung: 21,3 %Interventionsgruppe 1 [n (MW(Rang)]
Lachen: 258 (768,17)

Gesamtpopulation*•
Alter [Median (Range)]: 9,5 (7,0–12,6)•
Geschlecht (m/w): 123/85

PAR-Index
Interventionsgruppe 1
Baseline [MW (SD)]: 20,5 (6,0)
ITT [MW (SD)]: 6,0 (4,4)
Total Change [MW (SD)]:
69,3 (25,9)•* Population am Ende der UntersuchungInterventionsgruppe 1•
Anzahl Personen, die die Studie beendet haben: 66•
Behandlung: Nach 1. Phase wurden
Patientinnen und Patienten erneut
bzgl. Retentionsbehandlung randomisiert. Bei Retention Tragen des Bionators in der Nacht.

Kontrollgruppe
Kontrollgruppe 1 [n (MW(Rang)]
Lachen: 1060 (857,46)

Interventionsgruppe 2 [n (MW(Rang)]
Lachen: 357 (830,70)
OHIP-14
Gruppenunterschiede in 12/14 täglichen Aktivitäten signifikant(p<0,001 bzw. p<0,05)

Interventionsgruppe 2
Baseline [MW (SD)]: 21,5 (6,6)
ITT [MW (SD)]: 5,3 (4,5)
Total Change [MW (SD)]:
72,9 (25,4) [n.s.]

PAR-Index
Baseline [MW (SD)]:21,9 (6,4)
ITT [MW (SD)]: 6,0 (5,0)
Total Change [MW (SD)]:
67,0 (32,5)

IGES

69

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting
Phase 1: Headgear/Aufbissplatteo Phase 2: Retention vs. keine
Retentionsbehandlung
Kontrollgruppe: 1-phasige Behandlung im Jugendalter (Regelbehandlung)o•Beschreibung der Population

Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Interventionsgruppe 2•
Anzahl Personen, die die Studie beendet haben: 72•
Behandlung: Nach 1. Phase wurden
Patientinnen und Patienten erneut
bzgl. Retentionsbehandlung randomisiert. Bei Retention Vollzeittragen der
Aufbissplatte oder über Nacht Headgear.
Kontrollgruppe•
Anzahl Personen, die die Studie beendet haben: 70

King et al., 2012
[42]

•
•
•
•

Studientyp: RCT
Studiendauer: 4 Jahre
Datenerfassung: Assessment nach 48
MonatenAnzahl Personen: 170 KinderInterventionsgruppe•
Anzahl Personen: 86; 65 wurden inder Auswertung berücksichtigt•
Alter [MW (SD)]: 9,4 (1,3)•
Geschlecht (m/w): 42/44•
Indikation zur Behandlung: PAR-Index
und ICON

PAR-Index
Baseline [MW (SD)]: 30,6 (8,2)
Follow-up [MW (SD)] : 21,0
(12,6) signifikante Reduktion zu
Baseline (p<0,001)

PAR-Index
Baseline [MW (SD)]:
31,4 (9,0) [n. s.]
Follow-up [MW (SD)]:
13,1 (12,9)
signifikante Reduktion zu
Baseline (p<0,001)

IGES

70

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting••

Mandall et al.,2012 [47]

•
•
•

•
•
•

Interventionsgruppe: Interzeptive Kieferorthopädie (IO, Frühbehandlung),
gefolgt von Beobachtung (OBS)
Kontrollgruppe: Beobachtung (OBS)
gefolgt von regelhafter (comprehensive) Kieferorthopädie (CO, Regelbehandlung)Studientyp: Multizentrisches RCT
Studiendauer: 3 Jahre
Datenerfassung: Studienbeginn (T1),nach 15 Monaten (T2), nach 3 Jahren(T2)
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 73/63
Interventionsgruppe: Gesichtsmaske
Kontrollgruppe: Keine Behandlung

Beschreibung der Population
Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 84; 69 wurden inder Auswertung berücksichtigt•
Alter [MW (SD)]: 9,2 (1,2)•
Geschlecht (m/w): 40/44•
Indikation zur Behandlung: PAR-Index
und ICON
Interventionsgruppe•
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 35/30•
Alter [MW (SD)]: 8,7 (0,9)*•
Geschlecht (m/w): 15/15•
Indikation zur Behandlung: Kreuzbiss
bei drei – vier Schneidezähnen,
skelettale Fehlstellung der Klasse III
Kontrollgruppe*•
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 38/33•
Alter [MW (SD)]: 9,0 (0,8)*•
Geschlecht (m/w): 15/18•
Indikation zur Behandlung: Kreuzbiss
bei drei – vier Schneidezähnen, Skelettale Fehlstellung der Klasse III*Werte entstammen der Publikation vonMandall et al. (2010) [52]Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

ICON
Baseline [MW (SD)]: 75,1 (16,1)
Follow-up [MW (SD)]:
13,1 (12,9)
Gruppendifferenz = 7,9; signifikant (p<0,001)

ICON
Baseline [MW (SD)]:
73,5 (14,9)
Follow-up [MW (SD)]:
8,3 (18,9)
Gruppenunterschied, Diff =
12,5; signifikant (p<0,001)

PAR-Index
Baseline (T0) [MW (SD)]:
34,1 (8,5)
Follow-up (T2) [MW (SD)]:
27,0 (12,0)
Differenz T2–T0 [MW (SD)]:
7,1 (14,3)

PAR-Index
Baseline (T0) [MW (SD)]:
31,0 (10,6)
Follow-up (T2) [MW (SD)]:
33,6 (10,6)
Differenz T2–T0 [MW (SD)]:-2,6 (10,2)
Gruppenunterschied signifikant(p=0,02)

IGES

71

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting

O’Brien et al.,2003a [43]

•
•
•
•
•

•

Studientyp: Multizentrisches RCT
Studiendauer: 15 Monate
Datenerfassung: Studienbeginn (T1),nach 15 Monaten (T2)
Anzahl Personen: 174 KinderInterventionsgruppe: Frühe Kieferorthopädische Behandlung während desÜbergangsgebisses (Frühbehandlung)
Kontrollgruppe: Wartekontrollgruppe(verzögerte Behandlung, die Patientinnen und Patienten konnten die Behandlung nach einem Minimum von
15 Monaten beginnen, Regelbehandlung)

Beschreibung der Population
Interventionsgruppe•
Anzahl Personen: 89•
Alter [MW (SD)]: 9,7 (0,98)•
Geschlecht (m/w): 48/41•
Indikation zur Behandlung: Malokklusion Angle-Klasse II/1
Behandlung: Alle Patientinnen undPatienten wurden instruiert, das Gerät 24 Stunden am Tag zu tragen (inkl.
Essen, Ausnahmen: Kontaktspotarten,
Schwimmen). Nach vollständiger Reduktion des horizontalen Überbisses
wurde Apparatur als Retainer in derNacht tragen oder Retainer mit stark
Aufbissfläche angepasst, abhängig
von der Präferenz der behandelnden
Person.

Outcomes
Interventionsgruppe
PAR-Index (UK-Gewichtung)Baseline [MW (95 % CI)]:31,15 (95 % CI 29,03-32,26)
Follow-up [MW (SD)]: 18,04(29,3); 95 % CI: 16,24-19,84
Es existierten zur Baseline keine
PAR-Werte aufgrund fehlerhafter Modelle. Diese Daten wurden imputiert.

Kontrollgruppe
PAR-Index (UK-Gewichtung)Baseline [MW (95 % CI)]:32,72 (95 % CI 30,91-34,55)
Follow-up [MW (SD)]: 35,70(21,1); (95 % CI: 33,95-37,46)(p=0,001) zwischen den Gruppen
Es existierten zur Baseline keine
PAR-Werte aufgrund fehlerhafter Modelle. Diese Daten wurden imputiert.

Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 85; 84 Personen bei
Follow-up•
Alter [MW (SD)]: 9,8 (0,94)•
Geschlecht (m/w): 46/39•
Indikation zur Behandlung: Malokklusion Angle-Klasse II/1
O’Brien et al.,2003b [35]••Studientyp: Multizentrisches RCT
Studiendauer: Bis die Behandlung beendet war

Interventionsgruppe•
Anzahl Personen: 105; analysiert wurden 98

PAR-Index (UK-Gewichtung)Baseline [MW (95 % CI)]:31,14 (95 % CI 28,92-33,36)

PAR-Index (UK-Gewichtung)Baseline [MW (95 % CI)]:34 (95 % CI 31,74-36,25)

IGES

72

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting••••

Datenerfassung: Studienbeginn (T1),
Ende der Behandlung (T2)
Anzahl Personen: 215
Interventionsgruppe: Herbst-Apparatur
Kontrollgruppe: Twin-Block-Apparatur

Beschreibung der Population•••

Alter [MW (95 % CI)]:12.74 (95 % CI 12.48-12.99)
Geschlecht (m/w): 50/55
Indikation zur Behandlung: Malokklussion, Angle-Klasse II/1

Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Follow-up [MW (95 % CI)]:
7,28 (21,1); (95 % CI: 5,87-8,70)

Follow-up [MW (95 % CI)]:
10,57 (29,3); (95 % CI: 7,8613,28)

PAR-Index
Baseline (n=63) [MW (SD)]:
31,91 (9,13)
Follow-up (n=63) [MW (SD)]:
10,25 (10,67)
signifikant höher am Ende derBehandlung (p=0,002)

PAR-Index
Baseline (n=70) [MW (SD)]:
32,55 (7,85)
Follow-up (n=70) [MW (SD)]:
6,30 (6,17)

Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 110; analysiert wurden 85•
Alter [MW (95 % CI)]:12.41 (12.17-12.63)•
Geschlecht (m/w): 48/62•
Indikation zur Behandlung: Malokklusion, Angle-Klasse II/1
O’Brien et al.,2009 [50]

•
•
•
•
•

•

Studientyp: Multizentrische RCT
Studiendauer: 10 Jahre
Datenerfassung: Studieneintritt (T1);
Entfernung der Apparatur (T2)
Anzahl Personen: 174
Interventionsgruppe: 2-phasige Behandlung (Frühbehandlung) mit TwinBlock-Apparatur
Kontrollgruppe: 1-phasige Behandlung, 15 Monate Wartezeit nach Eintritt in Studie, Regelbehandlung mit
funktioneller oder fester Apparatur

Interventionsgruppe•
Anzahl Personen: 1. Phase: 89;
2. Phase: 54•
Alter [MW (SD)]: 1. Phase: 9,7 Jahre(0,98); 2. Phase: 12.41 Jahre (1,16)•
Geschlecht (m/w): 48/41•
Indikation zur Behandlung: Malokklusion Angle-Klasse II/1•
Behandlung: Alle Patientinnen undPatienten wurden instruiert, das Gerät 24 Stunden am Tag zu tragen (inkl.
Essen, Ausnahmen: Kontaktspotarten,
Schwimmen).

Zahntrauma
n=4 (8 %) [Gruppenunterschiedn. s.]

Zahntrauma
n=7 (14 %) [Gruppenunterschied n. s.]

IGES

73

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting

Beschreibung der Population

Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 1. Phase: 85;
2. Phase: 73•
Alter [MW (SD)]: 1. Phase: 9,8 Jahre(0,94); 2. Phase: 12,1 Jahre (1,0)•
Geschlecht (m/w): 46/39•
Indikation zur Behandlung: Malokklusion Angle-Klasse II/1•
Behandlung: Alle Patientinnen undPatienten wurden instruiert, das Gerät 24 Stunden am Tag zu tragen (inkl.
Essen, Ausnahmen: Kontaktspotarten,
Schwimmen).
Pavlow et al.,2008 [48]

•
•
•

•
•

•

•

Studientyp: RCT
Studiendauer: k. A.
Datenerfassung: Behandlungsbeginn(T0), Start der 2. Behandlungsphase(T1), Behandlungsende (T2)
Anzahl Personen: 325; 174 haben die
Behandlung beendet
Interventionsgruppe 1:
o Phase 1: Bionatoro Phase 2: RegelbehandlungInterventionsgruppe 2:
o Phase 1: Headgear/Aufbissplatteo Phase 2: Regelbehandlung
Kontrollgruppe:

Interventionsgruppe 1•
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 109/59•
Alter [MW (SD)]: k. A.
•
Geschlecht (Follow-up Population)(m/w): 34/24•
Indikation zur Behandlung:o Hoher Schweregrad: 48 %o Mittlerer Schweregrad: 26 %o Geringer Schweregrad: 26 %Interventionsgruppe 2•
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 113/61

PAR-Index
Interventionsgruppe 1
Baseline (T0) [MW (SD)]:
21,1 (5,9)
Follow-up (T2) [MW (SD)]:
7,4 (3,5)Interventionsgruppe 2
Baseline (T0) [MW (SD)]:
20,7 (6,5)
Follow-up (T2) [MW (SD)]:
7,1 (3,5)

PAR-Index
Baseline (T0) [MW (SD)]:
22,3 (6,0)
Follow-up (T2) [MW (SD)]:
7,7 (3,7)

IGES

74

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
StudiensettingooPhase 1: keine Behandlung
Phase 2: Regelbehandlung

Beschreibung der Population•••

Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

PAR-Index (Europäische Gewichtung)Baseline [MW (SD)]: 23,32(9,15)
Follow-up [MW (SD)]: 5,38
(3,75) (Verbesserung bei 78,9 %der Personen) [Gruppenunterschied n. s.]

PAR-Index (Europäische Gewichtung)Baseline [MW (SD)]:
21,84 (7,95)
Follow-up [MW (SD)]:
5,93 (3,58)(Verbesserung bei 73,3 % der
Personen) [Gruppenunterschied n. s.]

Alter [MW (SD)]: k. A.
Geschlecht (Follow-up Population)(m/w): 30/28
Indikation zur Behandlung:o Hoher Schweregrad: 41 %o Mittlerer Schweregrad: 28 %o Geringer Schweregrad: 31 %Kontrollgruppe•
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 103/57•
Alter [MW (SD)]: k. A.
•
Geschlecht (Follow-up Population)(m/w): 38/19•
Indikation zur Behandlung:o Hoher Schweregrad: 49 %o Mittlerer Schweregrad: 25 %o Geringer Schweregrad: 26 %Penning et al.,2017 [36]

•
•
•
•
•
•

Studientyp: Multizentrisches RCT
Studiendauer: k. A.
Datenerfassung: Behandlungsbeginn(T0), Behandlungsende (T1)
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 180/174
Interventionsgruppe: Insignia-System(selbstligierende Brackets)
Kontrollgruppe: Damon Q-System(selbstligierende Brackets)

Interventionsgruppe•
Anzahl Personen: 85•
Alter [MW (SD)]: 14,55 (4,11)•
Geschlecht (m/w): 36/54•
Indikation zur Behandlung:o Malokklusion Angle-Klasse I:
47,8 %o Malokklusion Angle-Klasse II:44,4 %

IGES

75

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting

Beschreibung der Population
Malokklusion Angle-Klasse III:7,8 %Behandlung: Die Brackets wurden indirekt geklebt unter Zuhilfenahmevon Halterungspositionierungsvorrichtungeno•

Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 89•
Alter [MW (SD)]: 13,66 (1,34)•
Geschlecht (m/w): 41/49•
Indikation zur Behandlung:o Malokklusion Angle-Klasse I:
56,7 %o Malokklusion Angle-Klasse II:43,3 %o Malokklusion Angle-Klasse III: •Behandlung: Die Brackets wurden direkt geklebt

Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

IGES

76

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting

Sandler et al.,2014 [37]

•
•
•

•
•

•
•

Studientyp: Multizentrisches RCT
Studiendauer: Bis die Behandlung beendet war
Datenerfassung: Initiale Behandlungsphase (T1), Verstärkung der Verankerung (T2), Entfernung Verankerung(T3), Behandlungsende (T4)
Anzahl Personen: 78
Interventionsgruppe 1: Temporäre
Verankerungsvorrichtungen (temporary anchorage devices; TADS) zur
Verstärkung der Verankerung
Interventionsgruppe 2: Nance Apparatur mit Palatinalbogen
Kontrollgruppe: Headgear

Outcomes

Beschreibung der Population

Interventionsgruppe

Interventionsgruppe 1•
Anzahl Personen (Baseline/ITT): 27/22•
Alter [MW (SD)]: 14,15 (1,25)•
Geschlecht (m/w): 11/16•
Indikation zur Behandlung: Erfordernis einer maximalen Verankerung bei
kieferorthopädischer Behandlung•
Behandlung: Für die TAD-Patientinnen
und -Patienten wurden feste Geräte
im Ober- und Unterkiefer platziert.
Für die Seiten, welche eine Verankerungsverstärkung aufwiesen, wurden
8 x 1,6mm TADS unter lokaler Anästhesie platziert.

PAR-Index
Interventionsgruppe 1
Baseline (T1) [MW (SD)]:
34,86 (13,39)
Follow-up (T3) [MW (SD)]:
8,27 (4,13); Reduktion von 26,59(13,82)

Interventionsgruppe 2•
Anzahl Personen (Baseline/ITT): 26/26•
Alter [MW (SD)]: 14,14 (1,48)•
Geschlecht (m/w): 19/7

[Die TAD Gruppe zeigte im Vergleich zur Headgear-Gruppe
eine signifikante Verbesserung(p=0,05)]
Interventionsgruppe 2
Baseline (T1) [MW (SD)]:
36,92 (12,52)
Follow-up (T3) [MW (SD)]:
11,38 (5,73), Reduktion von25,69 (11,47)

Kontrollgruppe
PAR-Index
Baseline (T1) [MW (SD)]:
33,13 (13,40)
Follow-up (T3) [MW (SD)]:
11,91 (7,39); Reduktion von21,26 (10,61)
Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse
keine

IGES

77

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting

Beschreibung der Population••

Indikation zur Behandlung: Erfordernis einer maximalen Verankerung bei
kieferorthopädischer Behandlung
Behandlung: Nance-Apparatur mit einem 1,0-mm-Edelstahl-Palatinalbogen

Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 25; ITT: 23•
Alter [MW (SD)]: 14,38 (1,67)•
Geschlecht (m/w): 11/14•
Indikation zur Behandlung: Erfordernis einer maximalen Verankerung bei
kieferorthopädischer Behandlung•
Behandlung: Es wurden 250 g auf jeder Seite des Headgear-Bogens eingestellt. Erwünscht war es, dass das
Headgear mindestens 100 Stundenvon der behandelten Person getragenwurde.
Taylor et al.,2009 [49]

•
•
•
•
•

Studientyp: Kohortenstudie
Studiendauer: k. A.
Datenerfassung: Einmalig
Anzahl Personen: 107
Interventionsgruppe 1: Patientinnen
und Patienten mit abgeschlossener interzeptiver kieferorthopädischer Behandlung wurdenInterventionsgruppe 1•
Anzahl Personen: 44•
Alter [MW (SD)]: 12,6 (1,1)•
Geschlecht (m/w): 23/11•
Indikation zur Behandlung:o ICON total [MW (SD)]: 79,0
(20,1)o ICON ästhetisch [MW (SD)]: 7,8(1,8)

Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Schwerwiegende unerwünschte
EreignisseInterventionsgruppe 1
Keine
Interventionsgruppe 2
keine

COHQoLInterventionsgruppe 1
Total [MW (SD)]: 19,00 (12,73)
Interventionsgruppe 2
Total [MW (SD)]: 18,08 (11,83)
YQoL
Interventionsgruppe 1

COHQoL
Total [MW (SD)]: 19,97 (11,07)
YQoL
Total [MW (SD)]: 82,18 (12,26)

IGES

78

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting••

Interventionsgruppe 2: Patientinnen
und Patienten, die noch keiner kieferorthopädischen Regelbehandlung unterzogen wurden
Kontrollgruppe: Kinder ohne abgeschlossene, laufende oder geplante
kieferorthopädische Behandlung

Beschreibung der Population
Interventionsgruppe 2•
Anzahl Personen: 93•
Alter [MW (SD)]: 12,6 (1,1)•
Geschlecht (m/w): 48/45•
Indikation zur Behandlung:o ICON total [MW (SD)]: 69,0
(21,5)o ICON ästhetisch [MW (SD)]:
6,6 (2,2)
Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: 156•
Alter [MW (SD)]: 12,9 (1,1)•
Geschlecht (m/w): 80/76•
Indikation zur Behandlung:o ICON total [MW (SD)]: k. A.
o ICON ästhetisch [MW (SD)]:
4,0 (1,9)

Tulloch et al.,1998 [38]

•
•
•
•
•

Studientyp: RCT
Studiendauer: k. A.
Datenerfassung: k. A.
Anzahl Personen: 107
Interventionsgruppe 1:
o Phase 1: Headgear

Interventionsgruppe 1•
Anzahl Personen: k. A.
•
Alter [MW (SD)]: k. A.
•
Geschlecht (m/w): k. A.
•
Indikation zur Behandlung: k. A.
Interventionsgruppe 2•
Anzahl Personen: k. A.
•
Alter [MW (SD)]: k. A.

Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

Total [MW (SD)]: 82,33 (12,71)
Interventionsgruppe 2
Total [MW (SD)]: 82,59 (12,80)
Post-ICONInterventionsgruppe 1
ICON total [MW (SD)]:
48,9 (21,4)
ICON ästhetisch [MW (SD)]:
4,6 (2,2)
Pre-Post-Vergleich statistischsignifikant (p<0,0001)

PAR-Index
Interventionsgruppe 1
Nach Phase 1 [Median]: ca. 27
Nach Phase 2 [Median]: ca. 5
Werte wurden aus Abbildung
abgelesen.
Interventionsgruppe 2

PAR-Index
Nach Phase 1 [Median]: ca. 33
Nach Phase 2 [Median]: ca. 4,5Werte wurden aus Abbildung
abgelesen.

IGES

79

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting••

Tulloch et al.,2004 [39]

•
•
•
•
•

•

Beschreibung der Population

Interventionsgruppe

Geschlecht (m/w): k. A.
Indikation zur Behandlung: k. A.

Nach Phase 1 [Median]: ca.24
Nach Phase 2 [Median]: ca. 6
Werte wurden aus Abbildung
abgelesen.

Phase 2: Ermessen des Arztes(z. B. feste Geräte, Expansionsgerät, Lip Bumper, Headgearoder partielle Bebänderung)Interventionsgruppe 2:
o Phase 1: Funktionskieferorthopädie
o Phase 2: Ermessen der Ärztin / des Arztes
Kontrollgruppe:o Phase 1: Keine Behandlungo Phase 2: Ermessen Ermessen derÄrztin / des Arztes••

Studientyp: RCT
Studiendauer: 10 Jahre
Datenerfassung: Baseline (T0), Ende
Phase 2 (T1)
Anzahl Personen (Baseline/Followup): 180/139
2-fache Randomisierung: 1. Randomisierung vor Phase 1, Nach Ende Phase
1 erneute Randomisierung bzgl. weiterbehandelndem Arzt (A-C)
Interventionsgruppe 1:
o Phase 1: Headgear;o Phase 2: Ermessen der Ärztin / des Arztes (z. B. feste Ge-

Behandelnder Arzt/Arztin A•
Anzahl Personen: 40•
Alter Baseline [MW (SD)]: 9,76 (1,06)•
Geschlecht (m/w): 17/23•
Indikation zur Behandlung: Überbiss≥ 7 mm•Patientenverteilung:o Interventionsgruppe 1: 35,0 %o Interventionsgruppe 2: 25,0 %o Kontrollgruppe: 40,0 %oOutcomes

Kontrollgruppe•
Anzahl Personen: k. A.
•
Alter [MW (SD)]: k. A.
•
Geschlecht (m/w): k. A.
•
Indikation zur Behandlung: k. A.

Behandelnder Arzt/Ärztin B•
Anzahl Personen: 18•
Alter [MW (SD)]: 10,32 (0,86)•
Geschlecht (m/w): 8/10

PARInterventionsgruppe 1
Baseline (T0) [MW (SD)]:
32,3 (7,5)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
7,2 (5,7)Interventionsgruppe 2
Baseline (T0) [MW (SD)]:
30,4 (8,7)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
8,4 (7,7)

Kontrollgruppe

PAR
Baseline (T0) [MW (SD)]:
32,5 (6,9)
Follow-up (T1) [MW (SD)]:
9,3 (8,1)

IGES

80

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting••

räte, Expansionsgerät, Lip Bumper, Headgearoder partielle Bebänderung)Interventionsgruppe 2:
o Phase 1: Funktionskieferorthopädie
o Phase 2: Ermessen des Arztes
Kontrollgruppe:o Phase 1: Keine Behandlungo Phase 2: Ermessen des Arztes

Beschreibung der Population•

Indikation zur Behandlung: Überbiss≥ 7 mm•Patientenverteilung:o Interventionsgruppe 1: 44,4 %o Interventionsgruppe 2: 27,8 %o Kontrollgruppe: 27,8 %Behandelnder Arzt/Ärztin C•
Anzahl Personen: 36•
Alter [MW (SD)]: 9,66 (0,94)•
Geschlecht (m/w): 24/12•
Indikation zur Behandlung: Überbiss≥ 7 mm•Patientenverteilung:o Interventionsgruppe 1: 30,6 %o Interventionsgruppe 2: 33,3 %o Kontrollgruppe: 26,1 %Behandelnder Arzt/Ärztin D•
Anzahl Personen: 43•
Alter [MW (SD)]: 9,81 (0,98)•
Geschlecht (m/w): 29/14•
Indikation zur Behandlung: Überbiss≥ 7 mm Patientenverteilung:o Interventionsgruppe 1: 32,5 %o Interventionsgruppe 2: 28,0 %o Kontrollgruppe: 39,5 %Quelle:

IGES – Eigene Darstellung

Outcomes
Interventionsgruppe

Kontrollgruppe

IGES

81

4.2

Analyse der finanziellen Aufwendungen für kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen (Fragestellung 2)

Basis für die Identifikation relevanter Daten zu den Kosten in Bezug auf die kieferorthopädische Versorgung in Deutschland waren wissenschaftliche Untersuchungen, öffentlich zugängliche Statistiken, Sekundärdatenanalysen und Befragungsstudien. Diese wurden mittels einer Internetrecherche unter Zuhilfenahme
einschlägiger Suchmaschinen identifiziert.
Die Resultate der Recherchen wurden sowohl anhand des Titels als auch des Volltextes gescreent. Von den 8.408 identifizierten Dokumenten beinhalteten 14 Informationen zu den Ausgaben der GKV oder Selbstkosten der GKV-Versicherten fürkieferorthopädische Leistungen (Abbildung 7).
Abbildung 7:

PRISMA-Schema – Ausgaben GKV und Selbstkosten der GKV-Versicherten

Quelle:Anmerkung:

IGES – Eigene Darstellung
Ausschlussgründe: A1 – Population nicht erfüllt, A2 – Intervention nicht erfüllt,A3 – Outcome nicht erfüllt, A4 – Studientyp nicht erfüllt, A5 – Keine Erhebung
von Endpunkten nach dem Behandlungsende, A6 – Publikationssprache trifft
nicht zu, A7 – Publikationstyp trifft nicht zu (kein Volltext), A8 – Mehrfachpublikation, A9 – Tierexperimentelle Studien, A10 – Keine extrahierbaren Ergebnisse

IGES

82

In das Gutachten inkludierte Dokumente mussten eigens generierte, extrahierbare, numerische Angaben zu den Ausgaben beinhalten, um in die Analyse einzugehen. Internetseiten ohne Angabe von Quellen und keinen erkennbaren wissenschaftlichen Hintergrund wurden ausgeschlossen. Weiterhin wurden Dokumente
ausgeschlossen, die ausschließlich Daten aus öffentlich zugänglichen Statistiken zitierten und keine eigenen Erhebungen bzw. Berechnungen berichteten.
4.2.1

Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung

Zehn der identifizierten Studien bzw. jährlichen Statistiken enthielten Angaben zu
den Ausgaben der GKV für kieferorthopädische Leistungen. Dabei handelte es sichum eine international publizierte retrospektive Beobachtungsstudie sowie neun
Analysen von Abrechnungsdaten durch öffentliche Institutionen des deutschen
Gesundheitswesens wie das BMG, die KZBV und ausgewählte Krankenkassen (Tabelle 5).

IGES

Tabelle 5:
Autor, Jahr

83Übersicht inkludierter Studien in die Analyse zu GKV-Ausgaben
Titel

Datenbasis

Erhobene Parameter

Barmer, 2018 [53]Zahnreport 2018. Schriftenreihe zur
Gesundheitsanalyse• Versicherte der Barmer• Inanspruchnahmeraten• Mittlere Ausgaben je behandelten Versicherten• Kosten je kieferorthopädischem Leistungsbereich

Barmer, 2017 [54]Zahnreport 2017. Schriftenreihe zur
Gesundheitsanalyse• Versicherte der Barmer• Inanspruchnahmeraten• Mittlere Ausgaben je behandelten Versicherten• Kosten je kieferorthopädischem Leistungsbereich

BMG, 2005–2018[55-68]Endgültige Rechnungsergebnisse dergesetzlichen Krankenversicherung (KJ1)• GKV-Versicherte• Einnahmen und Ausgaben der GKV absolut• Einnahmen und Ausgaben je Versichertem / Veränderungsrate
zum Vorjahr

BMG, 2004–2018[20, 69-82]

GKV-Versicherte nach Alter und Wohnort (GKV-Statistik KM6)

• GKV-Versicherte• Anzahl der Pflichtmitglieder• Anzahl der Familienangehörigen• Mitglieder und Familienangehörige zusammen

HKK, 2018 [7]Gesundheitsreport: Kieferorthopädische Behandlung von Kindern und Jugendlichen im Spiegel von Routinedaten (2012–2017)• Versicherte der HKK, denen die KfOBehandlung durch die HKK oder die
vorherige Krankenkasse bei einem
Kassenwechsel im Jahr 2016 genehmigt worden ist und die seitdem in
Behandlung sind.

•
•
•
•

Art der Behandlung (Früh-, Regelbehandlung, Diagnosephase)
Diagnostische Maßnahmen
Behandlungstechnik
Art und Höhe der bis Ende 2017 abgerechneten Kosten (ZA-Honorare, Begleitleistungen, Kosten für Leistungen im eigenen oder
fremden Labor)

IGES

Autor, Jahr
KZBV, 2014–2017[15, 16, 83, 84]

84

Titel
Jahrbuch 2017. Statistische Basisdaten
zur vertragszahnärztlichen Versorgung

Datenbasis• Daten der KZVen• Gesamtausgaben für kieferorthopädische Leistungen absolut• Gesamtausgaben für kieferorthopädische Leistungen, Veränderungsrate zum Vorjahr• Ausgaben für kieferorthopädische Leistungen je Mitglied• Ausgaben für kieferorthopädische Leistungen je Mitglied, Veränderungsrate zum Vorjahr• Entwicklung der Leistungsmenge• Über die KZVen mit den Primär- und Ersatzkassen abgerechnete
Beträge• Über die KZVen mit den Primär- und Ersatzkassen abgerechnete
Fälle• Über die KZVen mit den Primär- und Ersatzkassen abgerechnete
BEMA-Punkte – Leistungsmenge• Über die KZVen mit den Primär- und Ersatzkassen abgerechnete
Beträge, Jährliche Veränderungsraten• Über die KZVen mit den Primär- und Ersatzkassen abgerechnete
Fälle, Jährliche Veränderungsraten• Über die KZVen mit den Primär- und Ersatzkassen abgerechnete
BEMA-Punkte – Leistungsmenge, Jährliche Veränderungsraten• Mit den Primär- und Ersatzkassen abgerechnete BEMA-Positionen• Krankenakten kieferorthopädisch behandelter, gesetzlich krankenversicherter Patientinnen und Patienten
zwischen 1992 und 2012

•
•
•
•

Jahrbuch 2016. Statistische Basisdaten
zur vertragszahnärztlichen Versorgung
Jahrbuch 2015. Statistische Basisdaten
zur vertragszahnärztlichen Versorgung
Jahrbuch 2014. Statistische Basisdaten
zur vertragszahnärztlichen Versorgung

von Bremen et al.,2017 [85]Quelle:Veränderungen der kieferorthopädischen Versorgung an einer Universitäts-Poliklinik über einen Zeitraum von
20 Jahren

IGES – Eigene Darstellung

Erhobene Parameter

Patientencharakteristika
Behandlungsdauer
Behandlungsergebnis
KostenIGES

85

Grundsätzlich umfassen die Ausgaben der GKV für kieferorthopädische Leistungenseit 2004 ausschließlich die Aufwände für gesetzlich Versicherte, die nach§ 29 SGB V einen Anspruch darauf haben. Diese beliefen sich im Jahr 2017 auf
1.115 Mio. € (Abbildung 8) und wiesen seit 2005 eine kontinuierliche Steigerungauf [68].
Abbildung 8:

Gesamtausgaben der GKV für kieferorthopädische Leistungen,2004–2017

GKV-Ausgaben (Mio. €)

1.200
1.000
800

979

978
921 954886
827 828 829 858

1.115
1.0661.103
1.024
993

600
400
200
0

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Jahr
Quelle:BMG (2005–2018 KJ1) [55-68]

Aufgrund der vom Alter und Grad der Fehlstellung abhängigen Erstattungsregelungen im Bereich der KfO (Kapitel 2.1 – Population) stellen Kinder und Jugendliche,
die das Kriterium einer vor dem 18. Lebensjahr begonnenen Behandlung erfüllen,die überwiegend interessierende Behandlungsgruppe dar. Daher wird in Abbildung 9 die zahlenmäßige Entwicklung dieser Altersgruppe innerhalb der GKV seit
2004 dargestellt. Die Zahlen werden dabei getrennt für beide Geschlechter ausgewiesen. Dass kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen hauptsächlich in dieser Versichertenpopulation angewendet werden, zeigt auch eine Analyse der Abrechnungsdaten der Barmer-GEK-Versicherten aus dem Jahr 2016. Die höchsten
Inanspruchnahmeraten weisen Kinder und Jugendliche im Alter von 10 bis unter
15 Jahre auf. In dieser Altersgruppe erhalten fast 50 % der weiblichen und ca. 40 %der männlichen Versicherten kieferorthopädische Leistungen, die Bestandteil des3. Teils des BEMA sind. Mit zunehmendem Alter sinkt die Inanspruchnahme von
GKV-Leistungen im Bereich der KfO [53].

IGES

86

Abbildung 9:

Entwicklung der GKV-Versicherten (Mitglieder und Familienangehörige zusammen) bis < 20 Jahre, 2004–2018

8.000.000

Anzahl Mitglieder

7.000.000
6.000.000
5.000.000
4.000.000
3.000.000
2.000.000
1.000.000
0mwmwmwmwmwmwmwmwmwmwmwmwmwmwmw
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Jahr
< 15 Jahre

Quelle:15 bis < 20 Jahre

BMG (2004–2018 KM6) [20, 69-82]

In Bezug auf die maßgeblich relevante Versichertenpopulation kann festgestellt
werden, dass sich diese im Gegensatz zu den GKV-Ausgaben für KfO rückläufig entwickelt. So verringerte sich die Population der Kinder und Jugendlichen unter
20 Jahren von 14,1 Mio. im Jahr 2004 auf 12,8 Mio. im Jahr 2018.
Die Entwicklung der GKV-Ausgaben ist dabei differenziert nach Leistungsarten zu
betrachten. Grundlegend wird in der kieferorthopädischen Versorgung nach folgenden drei bzw. seit 2015 nach vier Leistungsarten unterschieden:••••

HonorarMaterial- und Laborkosten von gewerblichen/fremden Laboren
Material- und Laborkosten von praxiseigenen Laboren
Pauschalzahlung (seit 2015)

Diese für die Abrechnung relevanten Leistungen haben sich in den vergangenen
Jahren unterschiedlich entwickelt, wie Abbildung 10 zu entnehmen ist.

IGES

87

Abbildung 10: GKV-Ausgaben für KfO nach Leistungsarten, 2004–2017

GKV-Ausgaben (Mio. €)1.200.000
1.000.000
800.000
600.000
400.000
200.000
020042005200620072008200920102011201220132014201520162017

Jahr
Material -und Laborkosten von gewerblichen/fremden Laboren
Pauschalzahlung
Material -und Laborkosten von praxiseigenen Laboren
HonorarQuelle:BMG (2005–2018 KJ1) [55-68]

Der Großteil der Ausgaben ist auf das Honorar der Kieferorthopädinnen/Kieferorthopäden bzw. Zahnärztinnen/Zahnärzte zurückzuführen, das je nach Jahr zwischen 68 % und 74 % (2017: ca. 825 Mio. €; 74 %) an den Gesamtausgaben ausmacht. Den zweitgrößten Kostenblock bilden Material- und Laborkosten vonpraxiseigenen Laboren, deren Anteile zwischen 23 % und 27 % liegen (2017:ca. 256 Mio. €; 23 %). Nur marginale Bedeutung kommt den Ausgaben für praxisfremde Labore zu. Ihr Kostenanteil liegt bei etwa 2 % bis 4 % (2017: ca. 26 Mio. €;2,4 %) (eigene Berechnungen nach BMG 2005-2018 KJ1, [55-68]). Die Differenzierung in eine weitere Leistungsart, die Pauschalzahlung, fand erstmals 2015 statt.
Dabei handelt es sich um, auf Länderebene zwischen Krankenkassen und KZVenverhandelte, jährliche pauschale Zahlungen auf Basis von KfO-Qualitätsvertragen.
Diese stellen Rahmenverträge dar, die eine höherwertige kieferorthopädische Versorgung ermöglichen sollen, indem bislang nicht im GKV-Erstattungskanon berücksichtigte Leistungen durch die jeweilige Krankenkasse finanziert werden. Ein Beispiel ist der 2010 in Kraft getretene Rahmenvertrag zwischen derKassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns und dem BKK Landesverband Bayern,
welcher den Versicherten eine zusatzkostenfreie Versorgung mit verschiedenen
Spezial-Brackets oder hochelastische, zahnschonende Nickel-Titan-Drähte ermöglicht [86]. Der Anteil der Ausgaben hat sich jedoch seit 2015, aufgrund von Kündigungen dieser Verträge, stetig verringert [87]. So belief sich dieser in 2017 auf

IGES

88

0,68 % der Gesamtausgaben für KfO (eigene Berechnungen nach BMG 2006-2018
KJ1, [55-68]).
Die individuellen Ausgaben für die kieferorthopädische Versorgung in Deutschland
auf Versicherten- und Mitgliederebene der GKV werden im Folgenden dargestellt(Abbildung 11). Bei Mitgliedern handelt es sich um beitragszahlende Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte. Dabei handelte es sich in 2018 um 56,58 Mio.
Personen in Deutschland. Unter Versicherte sind die Mitglieder sowie die beitragsfrei GKV-Versicherten subsummiert. Insgesamt belief sich diese Zahl in 2018 auf
72,81 Mio. Personen [20].
Abbildung 11: GKV-Ausgaben nach Leistungsarten je Versicherten und Mitglied,
2004–2017

20
15
10
5
0

Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder
Versicherte
Mitglieder

GKV-Ausgaben (€)

25

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Jahr
Material- und Laborkosten von gewerblichen/fremden Laboren
Pauschalzahlung
Material- und Laborkosten von praxiseigenen Laborenlabor
HonorarQuelle:

IGES – Eigene Darstellung unter Verwendung von BMG 2004–2018 KM6 [20, 6982] und BMG 2005–2018 KJ1 [55-68]

Abbildung 11 zeigt, dass insbesondere die Honorarkosten seit dem Jahr 2005 nahezu kontinuierlich angestiegen sind und 2017 im Durchschnitt 11,49 € je Versicherten und 14,48 € je Mitglied betragen. Eine Ausgabensteigerung ist zudem bei
den Material- und Laborkosten praxiseigener Labore zu verzeichnen. Seit 2013 sinddiese bis einschließlich 2016 kontinuierlich gestiegen; in 2017 sanken sie erstmals.

IGES

89

Ein Vergleich der Veränderungsraten je Versichertem hinsichtlich der Gesamtausgaben in der KfO und der zahnärztlichen Versorgung ohne Zahnersatz (hier nicht
dargestellt), zeigt eine ähnliche Entwicklung.
Im Zusammenhang mit der Ausgabenentwicklung der GKV für kieferorthopädische
Leistungen müssen zudem die Entwicklungen der Fallzahlen berücksichtigt werden. Diese sind für die Jahre 2004–2016 in Tabelle 6 aufgezeigt. Die KZBV berichtet,
dass die Leistungsmenge zwischen 2005 und 2016 je Mitglied um 1,5 % p. a. zugenommen hat.
Tabelle 6:
Jahr

Entwicklung der abgerechneten Fälle im Bereich Kieferorthopädie,2004–2016
Fallzahl in Tsd. (Veränderung je Mitglied in %)Jahr

Fallzahl in Tsd. (Veränderung je Mitglied in %)2004

7.266,5 (-9,6)

2011

7.533,3 (+1,2)

2005

6.783,5 (-6,2)

2012

7.564,9 (-0,4)

2006

6.661,2 (-1,9)

2013

7.636,1 (+0,2)

2007

6.710,7 (+0,2)

2014

7.742,3 (+0,3)

2008

6.957,0 (+3,0)2015

7.803,3 (-0,4)2009

7.214,8 (+3,4)

2016

7.915,9 (-1,4)Quelle:KZBV (2017) [15]Die Entwicklung der abgerechneten GKV-Leistungen in der Kieferorthopädie derJahre 2013 bis 2016, welche grundsätzlich über die BEMA-Positionen erfolgt,
wurde aufgrund des Umfanges dem Anhang A3 beigefügt. Auch hier zeigt sich einekontinuierliche Steigerung. So entfielen 11,5 % des in 2016 gesamten abgerechneten BEMA-Punktevolumens der zahnärztlichen Behandlungen (ohne Zahnersatz)
auf die KfO [15].
Einzelne Krankenkassen haben in den vergangenen Jahren gezielte Analysen im
Bereich der Zahnmedizin und kieferorthopädischen Versorgung durchgeführt. Im
Mittelpunkt standen dabei die Inanspruchnahmeraten sowie die Ausgaben je Versicherten differenziert nach den einzelnen Leistungsbereichen in der KfO.
Die Barmer wertete sowohl 2017 als auch 2018 die Daten ihrer 8,5 Mio. Versicherten in Bezug auf die vertragszahnärztliche Versorgung aus. Dies spiegelt das Behandlungsgeschehen von 12,0 % bzw. 11,8 % der GKV-Versicherten wider. Die Auswertungen im Bereich der KfO umfassen die Datenjahre 2015 bzw. 2016 und allein diesem Zeitraum direkt mit den Versicherten der Barmer abgerechneten Leistungen [53, 54]. Berichtet werden sowohl die Inanspruchnahmeraten kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen als auch die durchschnittlichen Behandlungskosten (Tabelle 7).

IGES

Tabelle 7:

90

Auflistung der durchschnittlichen KfO-Behandlungskosten unddurchschnittliche Inanspruchnahme je behandeltem Barmer-Versicherten nach Alter und Geschlecht

Versichertengruppe

Durchschnittliche Inanspruchnahme (%)

Durchschnittliche
KfO-Behandlungskosten (€)

2015

2016

2015

2016

Gesamt4,44,5108,44

108,28Männer4,14,1116,67

114,91

Frauen4,74,8100,44

101,82

Gesamt < 20 Jahre

18,11

18,13

252,18255,22

Männer < 20 Jahre

16,41

16,43

255,05257,33Frauen < 20 Jahre

19,95

19,97

249,10252,94

Gesamt 10 – < 15 Jahre

k. A.

k. A.

450,00460,00Jungen 10 – < 15 Jahre

~40

~40

k. A.

k. A.

Mädchen 10 – < 15 Jahre

~50

~50

k. A.

k. A.

Gesamt > 20 Jahre

k. A.

k. A.

~100

~100

Gesamt > 60 Jahre

k. A.

k. A.

<50€

<50€

Quelle:Barmer Zahnreport (2017, 2018) [53, 54]

Die Daten zeigen einen minimalen Anstieg in der Inanspruchnahme sowie den Kosten. Hinsichtlich der Kosten stellt der Barmer Zahnreport 2018 auch die
Verteilung auf die verschiedenen Leistungsbereiche innerhalb der KfO dar (Tabelle 8).
Tabelle 8:

Bundesdurchschnitt der mittleren Ausgaben je behandelten Versicherten < 20 Jahre für alle Leistungen des BEMA-Teil 3 nach Leistungsbereichen

Jahr

Ausgaben (€)
GesamtKfO

Labor

Begleitleistungen

2015

252,2

137,7

63,0

51,1

2016

255,2

138,9

64,0

52,3

Quelle:Barmer Zahnreport (2017, 2018) [53, 54]

Zwar handelt es sich bei den Barmer Zahnreporten um eine Publikationsreihe, jedoch beinhalten die vorangegangenen Berichte keine Sonderauswertung zum Leistungsbereich der KfO. Daher ist die Ableitung eines Trends aus diesen Daten nicht
möglich.

IGES

91

Neben der Barmer ließ auch die HKK 2018 eine Auswertung ihrer Abrechnungsdaten durchführen und fokussierte dabei die kieferorthopädische Behandlung vonKindern und Jugendlichen. Datenbasis stellten die Routinedaten der Jahre 2012 bis
2017 dar. Im Rahmen der Auswertung wurden zwei Versichertenpopulationen betrachtet. Zum einen analysierten Braun und Spassov (2018) [7] die Daten von
4.288 Versicherten 1 (46,6 % männlich, 53,4 % weiblich), denen in 2016 durch die
HKK oder bei Kassenwechslern die vorherige Krankenkasse eine kieferorthopädische Behandlung basierend auf den KIG-Stufen genehmigt wurde. Zum anderen
standen Versicherte im Fokus der Auswertung, die zwischen 2012 und 2016 die
Behandlung abgeschlossen hatten. Um in die Untersuchung einbezogen zu werden, mussten die Kinder und Jugendlichen während des gesamten Zeitraums bei
der HKK versichert sein. Dies traf auf 5.535 Personen zu. Informationen zur KIGEinstufung lagen bei diesen Versicherten nicht vor. Auf Basis der vorliegenden Daten konnten differenzierte Auswertungen in Bezug auf die Art der Behandlung(Früh-, Regelbehandlung, Diagnosephase), durchgeführte diagnostische und therapeutische Maßnahmen sowie zu der Art und Höhe der abgerechneten Kosten
erstellt werden. Im Rahmen des vorliegenden Gutachtens werden ausschließlich
die berichteten Inanspruchnahmeraten sowie die Kosten differenziert nach den
beiden Versichertenpopulationen berichtet, da diese ausschlaggebend für die zugrunde liegende Fragestellung sind.
Im Hinblick auf die Inanspruchnahme zeigte sich, dass die Mehrzahl der Versicherten einer Regelbehandlung unterzogen werden, sprich die Behandlung erst nach
Beginn der 2. Phase des Zahnwechsels durchgeführt wird. Die Frühbehandlung,welche die kieferorthopädische Intervention in der frühen Phase der Gebissentwicklung (Milchgebiss) bezeichnet, soll ausschließlich in Ausnahmefällen stattfinden. Weitere Behandlungsarten stellen die Verlängerung und das Leerquartal dar.
Eine Verlängerung der Behandlung kann beantragt werden, wenn über das 4. Jahr
hinaus Maßnahmen erforderlich sind. Leerquartale sind gekennzeichnet durch die
fehlende Abrechnung von Abschlagszahlungen, wobei trotz dessen Behandlungsmaßnahmen durchgeführt werden können (z. B. Einsatz/Reparatur von Apparaturen) (Tabelle 9).
Tabelle 9:

Anzahl der Patientinnen und Patienten je Behandlungsart

Population

Regelbehandlung

Frühbehandlung

Verlängerung

Leerquartal

Laufende Behandlung (n=4.288)

2.543

644

k. A.

k. A.

Abgeschlossene
Behandlung(n=5.535)

4.520

912

426

3.426

Quelle:1

Braun und Spassov (2018) [7]

Die Information zur KIG-Einstufung lag bei 4.123 der 4.288 Versicherten vor.

IGES

92

In der Population der Kinder und Heranwachsenden, bei denen die Behandlung
bereits abgeschlossen wurde, zeigte sich, dass mehrere Behandlungsarten in Anspruch genommen wurden. So erhielten 386 der 4.520 Patientinnen und Patienten
sowohl eine Früh- als auch eine Regelbehandlung, und bei 305 Versicherten wurde
die Regelbehandlung verlängert.
Die Kosten der abgerechneten kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen in
Abhängigkeit von der Leistungsart und differenziert nach den beiden analysierten
Gruppen wurden ebenfalls berichtet (Tabelle 10). Bei den abgeschlossenen Behandlungsfällen wurden die durchschnittlichen abgerechneten Kosten zwischen
2012 und 2017 dargestellt. Bei Kinder und Jugendlichen, denen in 2016 die Behandlung genehmigt wurde, bezogen sich die Daten auf den Abrechnungszeitraum
2016 bis 2017.
Tabelle 10:

Kosten der kieferorthopädische Behandlung (laufende vs. abgeschlossene Fälle) nach Braun und Spassov (2018)

Leistungsart

Population

Minimaler
Betrag je
Fall (€)

Maximaler Betragje Fall (€)

Zahnarzthonorar

laufende Fälle

13,14

3.098,74

2.223.060

727,44abgeschl. Fälle

11,39

3.322,22

6.674.892,61

1.227,45

Eigenlabor

laufende Fälle

1,10

2.606,55

929.993,55

299,51abgeschl. Fälle

0,98

2.520,68

2.328.913,30

431,84

laufende Fälle

12,63

1.724,63

140.901,88

310,36abgeschl. Fälle

20,33

1.857,39408.419,12

406,39Begleitleistung

laufende Fälle

0,55

963,20622.190,04

198,91abgeschl. Fälle

0,55

1.237,29

1.513.877,93

278,39Gesamtbetrag(Durchschnittskosten
je Fall)laufende Fälle

1.536,22

abgeschl. Fälle

2.344,07

Fremdlabor

Quelle:GesamtDurchbetrag aller Fäll schnittskos(€)
ten je Fall(€)

Braun und Spassov (2018) [7]

Braun und Spassov (2018) [7] kommen zu dem Schluss, dass die Kostenprofile der
Personen mit KIG-Einstufung, die sich in der Behandlung befanden, und jenen, deren Behandlung bereits abgeschlossen war, einander ähnlich sind. Die höchsten
Kosten entstehen in den Bereichen Zahnarzthonorar sowie praxiseigene Laborkosten, wobei die Laborkosten bei der Frühbehandlung aufgrund des häufigen Einsatzes herausnehmbarer Apparaturen am höchsten ausfallen.

IGES

93

Neben den bereits berichteten nationalen Statistiken und Analysen von Abrechnungsdaten einzelner Krankenkassen konnte im Rahmen der Recherche auch eine
retrospektive Beobachtungsstudie basierend auf Krankenakten identifiziert werden. Von Bremen et al. (2017) [85] analysierten die Daten von 3.210 Patientinnen
und Patienten, die im Zeitraum zwischen 1992 und 2012 in einer Universitätsklinik
kieferorthopädisch behandelt wurden und gesetzlich krankenversichert waren.
Aufgrund des umfassenden Zeithorizonts fanden in die Auswertung sowohl Daten
vor Einführung der KIG-Stufen (1992–2002: 1.273) als auch danach (2002–2012:
1.937) Eingang. In Bezug auf die Kosten bzw. die Erstattung der Behandlung durch
die gesetzliche Krankenkasse wurden 300 Krankenakten zufällig ausgewählt. Dabei
handelte es sich um je 100 in den KIG-Stufen 3, 4 und 5 (Behandlungszeitraum:
2004–2012). Somit fand kein Vergleich der Kosten vor und nach der Systemumstellung statt. Die Auswertungen zeigten, dass im Median Kosten von 2.183,95 € pro
Patient für die Material- und Laboraufwände durch die GKV erstattet wurden. EineÜbersicht der medianen durch die GKV erstatteten Kosten sowie der Erstattungsbeträge je Behandlungstermin ist in Tabelle 11 dargestellt.
Tabelle 11:

Durch GKV erstattete Kosten für kieferorthopädische Versorgungsowie je Behandlungstermin nach von Bremen et al. (2017)
KIG 3

KIG 4

KIG 5

Erstattungsbetrag je Termin (€)

74,27

76,93

68,07

Erstattungsbetrag gesamte Behandlung (€)

2.097,52

2.155,55

2.332,00

Quelle:von Bremen et al. (2017) [85]Diese Ergebnisse zeigen, dass die erstatteten Behandlungskosten nicht zwingend
mit dem Schweregrad der Zahnfehlstellung in Zusammenhang stehen. Von Bremen
et al. [85] verweisen darauf, dass sich die Erstattungssituation in Universitätskliniken von jener in niedergelassenen Praxen unterscheidet.
Kurzzusammenfassung
In die Analyse der Ausgaben der GKV für die kieferorthopädische Versorgung wurden zehn Statistiken und Analysen von verschiedenen Stakeholdern des Gesundheitswesens sowie eine retrospektive Beobachtungsstudie einbezogen. Die Analyse der verfügbaren Daten zeigt, dass die Kosten, die für die GKV im Rahmen derkieferorthopädischen Versorgung anfallen, über die vergangenen Jahre hinweg
kontinuierlich anstiegen und für das Jahr 2017 mit 1.115 Mio. € einen neuen
Höchststand erreicht haben. Dies ist vor allem auf eine erhöhte Anzahl an Behandlungsfällen zurückzuführen. Auch auf Ebene der Versicherten und Mitglieder
konnte ein Anstieg der durchschnittlichen Kosten beobachtet werden. Im Gegensatz dazu nahm die für kieferorthopädische Leistungen vorrangig relevante Versichertenpopulation – Kinder und Jugendliche zwischen 10 und 20 Jahren – im gleichen Zeitraum ab. Die Ausgaben selbst werden zum Großteil durch Honorare bzw.
Material- und Laborkosten von praxiseigenen Laboren verursacht, die zusammen

IGES

94

für mehr als 90 % der Ausgaben ursächlich sind. Die dargestellten Daten sind aufgrund der den Auswertungen zugrunde liegenden Populationen nur eingeschränkt
vergleichbar. So bilden die deutschlandweiten Daten ausschließlich die getätigten
monetären Aufwände für die Gesamtpopulation der GKV-Versicherten ab. Die detaillierten Fall- und Kostendaten, die den Auswertungen der einzelnen Krankenkassen entnommen werden können, stellen hingegen lediglich eine bestimmte Versichertenpopulation dar. Auf Basis der Daten kann daher nicht beurteilt werden, ob
die Ausgaben in der kieferorthopädischen Versorgung den Kriterien der Wirtschaftlichkeit genügen.
4.2.2

Private Ausgaben von gesetzlich Versicherten

Im Rahmen der kieferorthopädischen Versorgung besteht für die GKV-Versicherten
die Möglichkeit, diagnostische oder therapeutische Behandlungsmaßnahmen in
Anspruch zu nehmen, die nicht integraler Bestandteil der vom § 29 Abs. 1 SGB V
umfassten Leistungen der GKV sind. Grundlage für die Abrechnung von Privatleistungen bildet eine schriftliche Vereinbarung zwischen der Vertragszahnärztin / dem Vertragszahnarzt und dem gesetzlich Versicherten (Mehrkostenvereinbarung). Diese Leistungen werden dem Versicherten über die Gebührenordnung
für Zahnärzte (GOZ) in Rechnung gestellt. Die Inanspruchnahme von Zusatzleistungen und die damit einhergehende Privatliquidation ist nur erlaubt, wenn der Versicherte ausdrücklich den Wunsch oder das Verlangen nach einer Privatbehandlung äußert [88]. In § 128 SGB V wird weiterhin konkretisiert, dass „Vertragsärzte,
die unzulässige Zuwendungen fordern oder annehmen oder Versicherte zur Inanspruchnahme einer privatärztlichen Versorgung anstelle der ihnen zustehenden
Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung beeinflussen, gegen ihre vertragsärztlichen Pflichten verstoßen“. Vor dem Hintergrund dieses Spannungsfeldes wurden im Rahmen dieses Gutachtens Untersuchungen identifiziert und ausgewertet,die die Inanspruchnahme von Privatleistungen und die damit in Verbindung stehenden Kosten durch GKV-Versicherte zum Gegenstand hatten.
Insgesamt konnten vier relevante Beiträge identifiziert werden. Dabei handelte essich um Befragungsstudien, wobei eine telefonisch und drei schriftlich erfolgten.
Initiatoren der Befragungen waren gesetzliche und private Krankenversicherungen. Die Ziele sowie die befragten Populationen unterschieden sich zwischen den
Erhebungen deutlich.
Die HKK (2012) [89] befragte Kinder und Jugendliche, deren kieferorthopädische
Behandlung bereits abgeschlossen war. Ziel war die Erhebung der Motive, Umstände, Folgen und Ergebnisse der kieferorthopädischen Versorgung. Weiterhin
wurden die Eltern in die Befragung einbezogen, um Erkenntnisse zu der Höhe derprivaten Zuzahlungen oder des Haushaltseinkommens in Erfahrung zu bringen. Um
die Teilnahme an der Befragung wurden 1.309 Versicherte gebeten, deren Behandlung im Jahr 2010 abgeschlossen wurde. Die Rücklaufquote betrug 33,2 %, sodass
435 Fragebögen in die Auswertung eingingen. Aufgrund der Strukturdaten wurde

IGES

95

die Gruppe der Antwortenden als repräsentativ für die Population der HKK-Versicherten beurteilt. Das Durchschnittsalter aller Befragten betrug 16 Jahre. Bei 56 %der behandelten handelte es sich um Mädchen, bei 44 % um Jungen [89].
Bei der Befragung der DAK-Gesundheit (2015) [90] wurden Versicherte einbezogen, deren Kinder sich aktuell einer Regelbehandlung unterzogen. Hintergrund derBefragung waren die Fragestellungen, wie es um die kieferorthopädische Beratung
und Behandlung in Deutschland bestellt ist, wie zufrieden die Versicherten im Rahmen dessen sind und in welchem Maße für diese Selbstkosten entstehen. Insgesamt wurden 8.900 Fragebögen an Versicherte der DAK-Gesundheit versendet. In
die Auswertung gingen 3.500 Antworten ein, was einer Rücklaufquote von 39 %entspricht [90].
Bestandteil des Barmer GEK Gesundheitsmonitors 2016 war auch eine durch
Spassov et al. 2016 [91] initiierte Befragung von Kindern, bei denen im Befragungszeitraum kieferorthopädische therapeutische Interventionen angewendet wurden(Kindergruppe) und Jugendlichen, deren Behandlung bereits abgeschlossen wurde(Jugendgruppe). Diese sollte Erkenntnisse über die Rolle der Kinder, Jugendlichen
und deren Eltern im Entscheidungsprozess (z. B. Beratungsleistungen, Prozess- undErgebnisqualität) und die Art sowie den Umfang von Zusatzleistungen im Rahmen
der kieferorthopädischen Versorgung untersuchen. Eingesetzt wurden mehrere,teilweise validierte Fragebögen, die „mit eigenen zielführenden Fragen“ ergänzt
wurden. In der Kindergruppe (10–14 Jahre) wurden 2.991 Fragebögen versendet,
von denen 865 (29 %) antworteten. In der Jugendgruppe (15–17 Jahre) betrug die
Rücklaufquote 25 %, sodass von 3.015 Fragbögen 750 Eingang in die Auswertungfanden. Die Auswertung der Fragen erfolgte nicht gruppenbezogen [91].
Die jährlich mit unterschiedlichen Schwerpunkten durchgeführte repräsentative
Bevölkerungsbefragung der private Krankenversicherung Continentale a. G. untersuchte 2017 die Selbst- und Zuzahlungen von GKV-Versicherten. Bei Zuzahlungenhandelt es sich um die in § 61 SGB V festgelegten monetären Beträge, die GKVVersicherte bei der Inanspruchnahme von Leistungen aufzubringen haben. Selbstleistungen wurden im Rahmen der Studie als Privatausgaben für Gesundheitsleistungen (z. B. Heilpraktiker, IGeL-Leistungen) definiert. Insgesamt wurden
1.365 Personen ab einem Alter von 25 Jahren telefonisch befragt. Rund 87 %(1.195) waren gesetzlich krankenversichert. Die im Rahmen dieser Befragung
adressierte Population entspricht nicht maßgeblich den durch die KfO-Richtlinie
betroffenen Patientinnen und Patienten.

IGES

Tabelle 12:96Übersicht inkludierter Studien in Analyse zu Selbstkosten der GKV-Versicherten

Autor, Jahr

HKK, 2012 [89]Studiencharakteristika

ErgebnisseStudiensetting

Beschreibung der Population

Erhobene Parameter

Ergebnisse in Bezug auf die relevanten ParamaterStudientyp: Befragung
Befragungsart: Schriftlich
Erhebungszeitraum: unbekannt
Population:o Versichertenbestand derHKKo Kinder und Jugendliche, deren Behandlung im Jahr
2012 abgeschlossen wurde,sowie deren Eltern• Anzahl initial befragter Personen:
1.309• Rücklaufquote: 33,2 % (435)• Befragungsinstrument: Standardisierter, elfseitiger Fragebogen• Alter (Min–Max (Ø)): 8–38 Jahre(16 Jahre)
o 8–13 Jahre: 23,9 %o 14–17 Jahre 47,8 %o ≥ 18 Jahre: 28,4 %• Geschlecht (m/w): 244/191• Rahmendaten zur Inanspruchnahme• Motive, Gründe, Anlässe für kieferorthopädische Behandlung• Wichtigkeit und Zufriedenheit• Unerwünschte Ereignisse• Langfristige Wirkungen• %-Anteil der Eltern und Kinder,
die mindestens eine Zusatzleistung angeboten bekommen oder
genutzt haben: 75,2 %• Zuzahlungshöhe:o ≤ 500 €: 50 %o 500–1.000 €: 32 %o > 1.000–2.000 €: 15 %o > 2.000 €: 3 %

•
•
•
•

IGES

97

Autor, Jahr

Studiencharakteristika
Studiensetting

DAK-Gesundheit,
2015 [90]••••Studientyp: Befragung
Befragungsart: Schriftlich
Erhebungszeitraum: Juni 2015
Population:o Versichertenbestand der
DAK-Gesundheito Versicherte, deren Kinder
sich bereits seit fast einem
Jahr in einer laufenden Regelbehandlung befinden• Anzahl initial befragter Personen:
8.900• Rücklaufquote: 39 % (3.500)• Befragungsinstrument: Fragebogen (Art unbekannt)

Beschreibung der Population
k. A.

Ergebnisse
Erhobene Parameter

Ergebnisse in Bezug auf die relevanten Paramater• Beratung und Behandlung in derkieferorthopädischen Versorgung• Zufriedenheit der Versicherten• Mehrkosten• %-Anteil der Familien die das Angebot einer zuzahlungsfreien Behandlung erhielten: 74,9 %• %-Anteil der Familien, die einen
Kostenvoranschlag erhalten haben: 88,3 %• Geplanten Mehrkosteno500 €: 13 %o > 500–1.000 €: 28 %o > 1.000: 45 %o Nicht bekannt: 14 %• %-Anteil der Familien, die einemonatliche Pauschale zahlen:
70 %• Bundesweite, durchschnittliche
Kosten der DAK-Gesundheit pro
Fall: 3.100 €

IGES

98

Autor, Jahr

Spassov et al., 2016[91]

Studiencharakteristika
Studiensetting

Beschreibung der Population

Studientyp: Befragung
Befragungsart: Schriftlich
Erhebungszeitraum: unbekannt
Population: Versichertenbestandder BARMER GEK• Anzahl initial befragter Personen:
6.006• Rücklaufquote: 27 % (1.615)• Befragungsinstrumente: Fragebögeno C-OIDPo QPQ 11-14
o KINDL-Fragebogeno Instrumente wurden derStudien angepasst und mit
eigenen zielführenden Fragen angereichert

Kindergruppe• Befragte Personen: Kinder mit ihren Eltern• Anzahl initial befragter Personen:
2.991• Rücklaufquote: 29 % (865)• Alter: 10–14 Jahre• Geschlecht (m/w): 415/450• Behandlung innerhalb der letzten
drei bis sechs Monate vor der Befragung begonnen

•
•
•
•

Jugendgruppe• Befragte Personen: Jugendliche
mit ihren Eltern• Anzahl initial befragter Personen:
3.015• Rücklaufquote: 25 % (750)• Alter: 15–17 Jahre• Geschlecht (m/w): 352/398• Behandlung mit einer festsitzenden Apparatur innerhalb des Jahres vor der Befragung abgeschlossen

Ergebnisse
Erhobene Parameter

Ergebnisse in Bezug auf die relevanten Paramater

Zufriedenheit mit der Behandlung sowie Informationen und Beratung vonjungen Patientinnen undPatienten und ihren Eltern
Was oder wer veranlasst eine
KfO-Behandlung?
Wichtige Aspekte der Behandlung von Kindern und jugendlichen
Prozess- und Ergebnisqualität derabgeschlossenen kieferorthopädischen Behandlung
Mehrkosten• Häufigkeit zusätzlich in Anspruchgenommener und privat gezahlter außervertraglicher Leistungen: 85 %• Höhe der privaten Zuzahlungenfür zusätzliche Leistungen überdie gesamte Behandlungsdauer:o < 500 €: 24 %o > 500–1.000 €: 38 %o > 1.000–2.000 €: 29 %o > 2.000 €: 9 %o Durchschnittliche private Zuzahlung: 1.200 €o Erhalt zusätzlicher Leistungen wirkte sich nicht signifikant auf Behandlungszufriedenheit aus

•

•
•

•

•

IGES

99

Autor, Jahr

Studiencharakteristika

Continentale Krankenversicherung,2017 [92]Quelle:Anmerkung:Studiensetting

Beschreibung der Population

Studientyp: Befragung
Befragungsart: TelefonischErhebungszeitraum: unbekannt
Population: Menschen ab 25 Jahren• Anzahl initial befragter Personen:
1.365• Rücklaufquote: • Befragungsinstrument: Fragebogen• Alter:o 25–39 Jahre: 21 %o 40–49 Jahre: 21 %o 50–59 Jahre: 22 %o > 60 Jahre: 37 %• Geschlecht (m/w): 660/705• Versichertenstatus (GKV/PKV):
1.195/170••••

Ergebnisse
Erhobene Parameter• Selbst- und Zuzahlungen nach
Leistungsarten

Ergebnisse in Bezug auf die relevanten Paramater• %-Anteil der Personen, die in denvergangenen 12 Monaten eine
Zuzahlung im Bereich KfO geleistet haben: 15 %IGES – Eigene Darstellung
Bei den kursiv gedruckten Parametern handelt es sich um die innerhalb der Untersuchung erhobenen relevanten Parameter für die zugrunde liegende Fragestellung 2 des Gutachtens

IGES

100

Inanspruchnahme und Art von ZusatzleistungenPrivat zu finanzierende Leistungen wurden in Abhängigkeit von der Art der Leistung unterschiedlich oft in Anspruch genommen und bezahlt. Die Befragung derHKK (2012) [89] ergab dahingehend, dass 24,8 % der Eltern eine kostenfreie Behandlung ohne Privatleistungen angeboten wurde (Abbildung 12) [89]. Auch die
DAK-Gesundheit (2015) [90] erfragte, ob den Versicherten eine zuzahlungsfreie Behandlung angeboten wurde. Dies bejahten 74,9 % der Versicherten.
Eine Auflistung der Häufigkeit der in Anspruch genommen Leistungen beinhalteten
die Studienberichte der HKK [89] und der Barmer [53]. Insbesondere Leistungen
im Zusammenhang mit festsitzenden Apparaturen, wie beispielsweise spezielle
Drähte oder Bögen und Maßnahmen zur Förderung der Mundgesundheit (Zahnreinigung/Zahnprophylaxe, Fluoridierung) standen dabei im Fokus.
Abbildung 12: In Anspruch genommene und privat finanzierte Leistungen in derWahrnehmung der Eltern

Kein Angebot privat zu finanzierender
Leistungen erhalten

24,8

Funktionsdiagnostik(Kiefergelenksuntersuchung)

6,7

Leistung

Brackets mit Schließmechanismus statt
Gummibefestigung

12,6Diagnostik (Abdruck, Bilder,
Röntgenbilder)23,0

Fluoridierung

24,4
33,8

Spezielle Zahnreinigung/Zahnprophylaxe

35,6Flexible Drähte/Bögen

0

Quelle:Anmerkung:

10
20
30
Inanspruchnahme (%)

40

HKK (2012) [89]Mehrfachnennungen waren möglich

Die Art und die Kategorisierung der in den Befragungen thematisierten Behandlungsmaßnahmen unterscheiden sich dabei zwischen den Berichten der HKK [89]

IGES

101

sowie Spassov et al. [91] (Abbildung 13). Weiterhin unterscheiden sich die befragten Populationen, sodass nur eine eingeschränkte Vergleichbarkeit zwischen den
Befragungsergebnissen gegeben ist.
Abbildung 13: Inanspruchnahme kieferorthopädischer Privatleistungen
Keine privat zu finanzierenden Leistungen erhalten

15,0Bestimmte Apparatur (z. B. Jasper)

8,0Leistung

Fernröntgenaufnahme

10,0Funktionsdiagnostik

12,0

Fotographie

12,0Panoramaaufnahme der Zähne

19,0

Abdruck

21,0Brackets mit Schließmechanismus

25,0Feste Retainer

34,0Glattflächenversiegelung

37,0Besondere Bögen

37,0Professionelle Zahnreinigung

48,0
0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

%-Anteil

Quelle:Spassov et al. (2016) [91]Die berichtete Inanspruchnahme von Privatleistungen innerhalb der vergangenen
12 Monate für kieferorthopädische Leistungen betrug in der Continentale Studie
15 % [92].
Grundsätzlich müssen Angaben zu Zuzahlungen im Rahmen der kieferorthopädischen Versorgung vor dem Hintergrund der Vorgaben des SGB V betrachtet werden. Nach § 29 Abs. 2 SGB V müssen Versicherte einen Eigenanteil von 20 % 2 derKosten tragen. Diese werden dem Versicherten von der Krankenversicherung zurückerstattet, wenn die „durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen“ Leistungen abgeschlossen sind. Aufgrund dessen ist nicht abzuschätzen, in wie weit es sich bei den angegebenen Zahlen um Selbstzahlungen fürkieferorthopädische Leistungen außerhalb des GKV-Leistungskataloges oder Zahlungen im Rahmen des Eigenanteils handelt.
Im Rahmen der Befragung der HKK wurde zudem erhoben, mit welcher Begründung die Privatleistungen den Versicherten angeboten wurden (Abbildung 14). Am
häufigsten wird das Argument angeführt, dass es sich um eine Maßnahme handelt,2

Für das zweite und jedes weitere Kind beläuft sich der Eigenanteil auf 10 %.

IGES

102

die nicht Bestandteil des GKV-Leistungskatalogs sei. Weiterhin spielt der Behandlungserfolg eine wesentliche Rolle.
Abbildung 14: Begründung für das Angebot von Privatleistungen
Kürzere Behandlungsdauer
9,7%
Kassenleistung
entspricht nicht
aktuellem
medizinischen Stand
11,0%

Keine
Kassenleistung
37,2%

Besserer
Behandlungserfolg
32,0%Ästhetischere Optik
10,2%

Quelle:

IGES – Eigene Darstellung nach HKK (2012) [89]Selbstkosten
Im Rahmen der Befragung durch die HKK (2012) [89] wurde erhoben, wie hoch die
Selbstkosten der Versicherten für die kieferorthopädische Versorgung waren. Da
die Behandlung der Kinder und Jugendlichen bereits abgeschlossen war, konnten
hier bereits geleistete Zahlungen erfasst werden. Ebenso erhoben Spassov et al.
(2016) [91] die Mehrkosten der Behandlung. Dabei wurden jedoch sowohl Eltern
befragt, deren Kinder die Behandlung bereits abgeschlossen hatten, als auch Kinder, die noch aktiv behandelt wurden (Abbildung 15). Eine getrennte Darstellungbzgl. der bereits geleisteten und zu erwartenden finanziellen Ausgaben erfolgte
dabei nicht.

IGES

103

Abbildung 15: Höhe der Selbstkosten im Rahmen der kieferorthopädischen Versorgung
60,0Anteil (%)

50,0

50,0

40,0
30,0

32,0

38,0
29,0

24,0

20,0

15,0

10,0

3,0

9,0

0,0
<500

500 - 1.000
1.000 - 2.000
Höhe der Selbstkosten (€)

HKK Versorgungsforschung (2012)
Quelle:>2.000Barmer GEK Gesundheitsmonitor (2016)

HKK (2012) [89] und Spassov et al. (2016) [91]Auch die Continentale-Studie erfragte die Höhe der Zahlungen. In Bezug auf die
KfO gaben die Befragten an, durchschnittlich 777 € ausgegeben zu haben [92].
Kurzzusammenfassung
Gesetzlich Versicherte haben grundsätzlich die Möglichkeit, im Rahmen der kieferorthopädischen Versorgung Leistungen in Anspruch zu nehmen, die nicht Bestandteil des GKV-Leistungskataloges sind. Diese Kosten werden nicht durch die GKV getragen, sondern müssen durch den Versicherten privat finanziert werden. Die
Inanspruchnahme sowie die damit in Verbindung stehenden monetären Aufwände wurden in vier Befragungsstudien analysiert, die Eingang in das Gutachten
fanden. Die Studien wurden durch verschiedene Krankenkassen initiiert und anhand der jeweiligen Versichertenpopulation durchgeführt. Laut Befragungsergebnissen nehmen 75 bis 85 % der Versicherten Privatleistungen in Anspruch. Dabei
handelt es sich insbesondere um Behandlungsmaßnahmen zur Mundhygiene sowie die Versorgung mit speziellen Bögen und Drähten. In Bezug auf die Gründe für
die Inanspruchnahme zusätzlicher Leistungen gaben beispielsweise die HKK-Versicherten an, dass ihnen durch die Ärzte vermittelt wurde, dass die gewünschte Leistung nicht Bestandteil des GKV-Leistungskataloges sei oder die Zusatzleistung zu
einem schnelleren Behandlungserfolg führe [89]. Bezüglich der Höhe der Selbstkosten zeigten die Befragungen, dass die Mehrheit der Versicherten mit Kosten bis
zu 1.000 € rechnet oder diesen Betrag bereits aufgebracht hat. Grundsätzlich mussin Zusammenhang mit den Kosten berücksichtigt werden, dass die Versicherten

IGES

104

einen Selbstkostenanteil von 20 % tragen, der ihnen nach erfolgreicher Beendigung der kieferorthopädischen Behandlung zurückerstattet wird. Es kann an dieser
Stelle nicht beurteilt werden, inwiefern die verwendeten Fragebögen diesen Sachverhalt in Form einer Erläuterung oder der Formulierung der Frage adressiert haben. Insgesamt muss bei der Interpretation berücksichtigt werden, dass die Vergleichbarkeit der berichteten Daten stark eingeschränkt ist. Zum einen spiegeln die
Befragten lediglich die Versichertenklientel einzelner großer Krankenkassen wider.
Zum anderen befanden sich die Kinder und Jugendlichen im Hinblick auf die kieferorthopädische Versorgung in unterschiedlichen Behandlungsstadien (laufende
vs. abgeschlossene Behandlung). Weiterhin enthielten die Studienberichte nur wenige Angaben zu der Befragungsmethodik und ließen nicht erkennen, dass validierte Fragebögen verwendet wurden. Eine unabhängige Analyse der durch die
GKV-Versicherten getragenen Selbstkosten im Verlauf einer kieferorthopädischen
Behandlung konnte im Rahmen der Recherche nicht identifiziert werden.

IGES

4.3

105

Forschungsbedarfe (Fragestellung 3)

Im vorliegenden Gutachten wurden die aktuellen wissenschaftlichen Belege zum
Nutzen und der Wirksamkeit kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen sowie den damit in Verbindung stehenden Kosten für die kieferorthopädische Versorgung in Deutschland zusammengetragen. Zwar konnte eine hohe Anzahl an Studien und Dokumenten in den Recherchen gefunden werden; die identifizierten
Studien sind zur Beantwortung der zugrunde liegenden Fragen jedoch nur bedingt
geeignet. Aufgrund dessen soll im Folgenden erläutert werden, welche Erkenntnisse nach aktuellem Stand fehlen und welche spezifischen Forschungsbedarfe daraus abzuleiten sind. Weiterhin werden erste Ansätze formuliert, wie die identifizierten Forschungsbedarfe zukünftig adressiert werden könnten.
4.3.1

Nutzen und Wirksamkeit kieferorthopädischer Behandlungsmaßnahmen

Die Recherche und Analyse der vorhandenen Literatur zu kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen hat neben den erläuterten Erkenntnissen auch gezeigt,
dass im Hinblick auf die Generierung von Studien- und Versorgungsdaten in der
KfO einige methodische Besonderheiten Beachtung finden müssen. Dies betrifft
insbesondere die Anwendung standardisierter Interventionen sowie die Messung
patientenrelevanter Endpunkte. Diese im Folgenden detaillierter beschriebenen
methodischen Einschränkungen führen auch zu Konsequenzen bei der Ableitung
evidenzbasierter Leitlinien. Aufgrund dessen entsprechen die hier abgeleiteten
Forschungsbedarfe nicht durchweg den allgemein bekannten und anerkannten Ansprüchen der evidenzbasierten Medizin.
Evidenz mittels klinischer Studien generieren – Randomisierung, Vergleichsintervention und Zeithorizont als Hindernisse
Die medizinische Wirkung sowie der Nutzen therapeutischer Interventionen soll
gemäß den Standards der evidenzbasierten Medizin mittels RCTs nachgewiesen
werden. Im Mittelpunkt dieser Studien soll die Erhebung patientenrelevanter Endpunkte stehen, die zum Ausdruck bringen, welche langfristigen Auswirkungen die
Anwendung der jeweiligen Methode hat. Mit Blick auf die diagnostischen Maßnahmen spiegelt sich der patientenrelevante Nutzen erst dann wider, wenn durcheine adäquate Behandlungsplanung die patientenrelevanten Endpunkte positiv
beeinflusst werden. Diagnostische Maßnahmen können beispielsweise ihren Nutzen dadurch entfalten, dass sie risikobehaftete oder komplikationsträchtige Interventionen vermeiden helfen oder einen gezielteren Einsatz von therapeutischen
Maßnahmen ermöglichen [8].
Im Rahmen der in diesem Gutachten durchgeführten Recherchen wurden in Bezug
auf die therapeutischen Maßnahmen RCTs identifiziert, die jedoch nur in Einzelfällen langfristige patientenrelevante Endpunkte erhoben haben. Patientenrelevantsind im kieferorthopädischen Kontext vor allem die Mundgesundheit, schwerwiegende Erkrankungen des Parodontiums, Zahnverlust und die mundgesundheitsbe-

IGES

106

zogene Lebensqualität. In Bezug auf die Diagnostik evaluierte keine der inkludierten Studien sowohl die Ableitung des Behandlungsplanes auf Basis der verschiedenen diagnostischen Maßnahmen als auch die daraus resultierenden therapeutischen Maßnahmen. Demzufolge kann aktuell weder für die im Rahmen desGutachtens relevanten therapeutischen noch diagnostischen kieferorthopädischen Maßnahmen beurteilt werden, welchen patientenrelevanten Nutzen diesehaben.
Um diese Frage zu beantworten, wäre als Goldstandard grundsätzlich die Durchführung einer klinischen Studie in Form eines RCTs mit einem langen Nachbeobachtungszeitraum notwendig. Im Zusammenhang damit müssten jedoch verschiedene methodische Aspekte berücksichtigt werden. Dabei handelt es sichinsbesondere um die Definition der Vergleichsintervention sowie die Bereitschaft
der Patientinnen und Patienten zu einer Randomisierung. Nach dem Prinzip einer
klassischen Interventionsstudie und vor dem Hintergrund des beabsichtigten
Nachweises des Nutzens einer kieferorthopädischen Behandlung gegenüber einer
Nichtbehandlung, müsste die Vergleichsintervention das Unterlassen der kieferorthopädischen Versorgung sein. Genau genommen würde dies für die Patientinnen
und Patienten der Kontrollgruppe jedoch bedeuten, dass ihnen Leistungen der kieferorthopädischen Versorgung vorenthalten werden, die ihnen nach § 29 SGB V
zustehen. Zudem könnten die Patientinnen und Patienten aufgrund der vorgesehenen Randomisierung nicht frei entscheiden, ob es für sie überhaupt in Betracht
kommt, auf eine Behandlung zu verzichten.
Eine weitere wesentliche Herausforderung bei der Erfassung der genannten Endpunkte ist der Erhebungszeitraum. So treten Parodontalerkrankungen und Zahnverluste ggf. erst nach Jahren oder Jahrzehnten auf; ein entsprechend langer Beobachtungszeitraum wäre somit vonnöten. Unter den genannten Gesichtspunktenerscheint die Durchführung solcher Studien daher nicht realistisch. Aufgrund dessen werden für die Evaluation kieferorthopädischer Interventionen kontrollierte,nicht randomisierte, klinische Studien empfohlen, die verschiedene diagnostische
Maßnahmen, die darauf basierende Behandlungsplanung (z. B. festsitzende vs.
herausnehmbare Apparaturen, Früh- vs. Regelbehandlung) sowie die patientenrelevanten Endpunkte nach der Therapie erfassen. Jedoch bleibt auch in einem solchen Studiensetting die Problematik der langen Beobachtungszeit bestehen; sie ist
unumgänglich, sollen harte klinische Endpunkte erfasst werden.
Sekundärdatenanalysen zur Begutachtung der langfristigen Auswirkungen in Betracht ziehen
Um die langfristigen Endpunkte unabhängig von einer klinischen Studie abbilden
zu können, wäre auch eine retrospektive Analyse der Abrechnungsdaten derdeutschen Krankenkassen denkbar. Für eine sachgerechte Abbildung der Population müsste diese Analyse um die Diagnosedaten inkl. der KIG-Stufe, die
Bestandteil des Heil- und Kostenplans sind, erweitert werden. Anhand einessolchen Datenpools könnten Patientinnen und Patienten mit bereits
abgeschlossener kieferorthopädischer Behandlung nachverfolgt werden, und

IGES

107

Anschlussdiagnosen wie Karies, Parodontalerkrankungen oder Zahnverlust
könnten erhoben werden. Jedoch würde auch eine solche Untersuchungmethodischen Limitationen unterliegen. So könnten beispielsweisesozioökonomische Faktoren nicht berücksichtigt werden, und die Abbildung dermundgesundheitsbezogenen Lebensqualität wäre ebenfalls nicht möglich. Diese
beiden Variablen könnten ausschließlich mittels ergänzender Befragung erhoben
werden.
Standardisierte Behandlungspfade in Abhängigkeit von Art und Umfang der
Malokklusion entwickeln
Im Rahmen der Recherche sowie der Auswertung der Studien zu den therapeutischen kieferorthopädischen Interventionen konnten keine standardisierten
Empfehlungen identifiziert werden, die in Abhängigkeit von der Diagnose ein
Therapieschema aufzeigen würden. Solche diagnostischen und therapeutischen
Behandlungspfade basieren in der Regel auf Studienerkenntnissen und wurden inanderen medizinischen Fachgebieten bereits implementiert. Vorbild könnten die
existierenden Vorgaben im Bereich des Zahnersatzes sein. Hier gibt es durch den
G-BA festgelegte Diagnosen, die mit den für ihre Versorgung indizierten zahnärztlichen Leistungen verknüpft sind [93].
Erweiterten Erkenntnisgewinn durch Nutzung bereits implementierter Studienvorhaben realisieren
Um weitere Evidenz in Bezug auf die kieferorthopädische Versorgung zu generieren und dabei bereits bestehende Strukturen zu nutzen, wäre auch die Erweiterung der Befragung der Deutschen Mundgesundheitsstudie möglich. Dabei handelt es sich um eine bevölkerungsrepräsentative Erhebung zahnmedizinischer undsozialwissenschaftlicher Parameter in ausgewählten Alterskohorten. Eine Gruppe
bilden Jugendliche. Im Rahmen der sozialwissenschaftlichen Befragung werdendiese auch dahingehend befragt, ob eine Zahn- oder Kieferregulierung vorgenommen wurde oder aktuell vorgenommen wird [94]. Es ist anzunehmen, dass auchbefragte Erwachsene eine kieferorthopädische Behandlung erhalten haben undgrundsätzlich Auskunft über deren Art geben können. Somit wäre eine Erweiterung der Mundgesundheitsstudie um den Teilaspekt der kieferorthopädischen Versorgung möglich und könnte zu einem gesteigerten Erkenntnisgewinn im Hinblick
auf die Anzahl der kieferorthopädisch behandelten Deutschen und deren langfristiger oraler Mundgesundheit beitragen.
Weiterhin könnte die NAKO-Gesundheitsstudie, als Langzeit-Bevölkerungsstudie
mit einer Dauer von 20 bis 30 Jahren, dazu genutzt werden, kieferorthopädische
Behandlungen und ihre Langzeitauswirkungen zu untersuchen. Die Studie hat das
Ziel, die Entstehung von Volkskrankheiten zu erforschen. Die Auswahl der Personen erfolgt zufällig. Um Repräsentativität zu gewährleisten, erfolgt die Auswahl derStudienteilnehmerinnen und Studienteilnehmer nach dem Zufallsprinzip basierend auf Daten der Einwohnermeldeämter. Die im Rahmen der Studie durchgeführten Untersuchungen sind in verschiedene Levels untergliedert. Level 1 umfasst
Basisuntersuchungen, Level 2 Zusatzuntersuchungen. Ergänzt werden kann dies

IGES

108

durch MRT-Aufnahmen und Bioproben. Aktuell schließt Level 2 (Zusatzuntersuchungen) eine zahnmedizinische Untersuchung ein, deren Bestandteil die Erfassung des Zahnstatus sowie die Feststellung von Karies, Zahnfleischschwund undZahnverlust sind [95]. Ebenso wie die Deutsche Mundgesundheitsstudie könnten
auch hier ergänzende Informationen zu bereits erfolgten kieferorthopädischen Behandlungsmaßnahmen erhoben werden.
Mangel an evidenzbasierten Leitlinien für die kieferorthopädische Versorgung
behebenNeben dem Aspekt des Nutzens wurde im Rahmen der Recherche festgestellt, dassStudienautoren häufig darauf hinweisen, dass keine Empfehlungen im Hinblick auf
die Art und den Umfang diagnostischer Maßnahmen in Abhängigkeit vom Indikationsgebiet formuliert wurden [25, 28, 29]. Grundsätzlich existieren im Bereich derkieferorthopädischen Versorgung lediglich wenige nationale und internationale
Leitlinien. In Bezug auf die Anwendung diagnostischer Maßnahmen sei als Beispiel
die Leitlinie der British Orthodontic Society (2015) [96] genannt, die Empfehlungenfür den Einsatz radiologischer Verfahren formuliert. Auf nationaler Ebene findet
sich ausschließlich die S2k-Leitlinie zur dentalen Volumentomographie [97], wobei
diese nicht für die kieferorthopädische Routinediagnostik bei Kindern und Jugendlichen geeignet und kein Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung ist. In
Bezug auf die therapeutischen kieferorthopädischen Maßnahmen konnten keine
Leitlinien identifiziert werden, die das Management der verschiedenen Malokklusionen thematisieren würden. Die amerikanische Akademie für pädiatrische Zahnmedizin veröffentlichte 2014 eine Leitlinie, die grundlegend die Zahnfehlstellungen und deren Behandlung adressiert [98]. Inwieweit diese Leitlinie vor dem
Hintergrund der deutschen KIG-Stufen und des GKV-Leistungskatalogs auf diedeutsche Versorgungssituation übertragbar ist, wäre zu prüfen. Grundsätzlich
sollte jedoch die Entwicklung nationaler, auf das deutsche Versorgungssystem angepasster Leitlinien angestrebt werden. Hierzu sollten die Standards der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlich Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) als
Grundlage dienen.
4.3.2

Ausgaben für kieferorthopädische Behandlungen

GKV-Ausgaben: Bereits bestehende Analysemethoden auf Gesamtversicherte
ausweiten
Die Ausgaben der GKV werden in Deutschland jährlich aufbereitet und auch in Bezug auf die kieferorthopädische Versorgung detailliert dokumentiert. Ergänzt
durch die Auswertungen der Abrechnungsdaten einzelner Krankenkassen konnte
somit die Fragestellung 2 des vorliegenden Gutachtens detailliert analysiert werden. Auf Basis der verfügbaren Daten ist jedoch kein Rückschluss auf die genauen
durchschnittlichen Kosten pro Fall und somit auch keine Beurteilung möglich, ob
die derzeitige kieferorthopädische Versorgung den gesetzlichen Ansprüchen aneine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gerecht wird.

IGES

109

Die Sekundärdatenanalyse von Braun und Spassov (2018) [7] stellt grundsätzlicheinen geeigneten Ansatz dar, umfangreiche Analysen zur Versorgung der Patientinnen und Patienten sowie den abgerechneten Kosten durchzuführen. Sie bildet
jedoch lediglich das Versorgungsgeschehen in der Versichertenpopulation einer
einzelnen Krankenkasse mit relativ kurzem Zeithorizont ab.
Aufbauend auf der angewendeten Methodik könnte eine umfassendere Analyseder Abrechnungsdaten bezogen auf die gesamte Versichertenpopulation durchgeführt werden. Vorstellbar wäre auch eine Ergänzung einer solchen Sekundärdatenanalyse um Primärdaten aus Befragungen von Versicherten.
In Kombination mit den erläuterten Ansätzen in Abschnitt 4.3.1 wäre somit langfristig eine ganzheitliche Betrachtung der kieferorthopädischen Versorgung einschließlich der Abschätzung eines Kosten-Nutzen-Verhältnisses möglich und anzustreben.
Selbstkosten der GKV-Versicherten: Chancen unabhängiger Untersuchungen desprivat-zahnärztlichen Versorgungsgeschehens schon jetzt nutzen
In Bezug auf die Selbstkosten der GKV-Versicherten konnte keine unabhängige,
wissenschaftlich fundierte Untersuchung identifiziert werden. Ausschließlich
Befragungsstudien unter Anwendung nicht validierter Fragebögen konnten in die
Auswertung einbezogen werden. Somit kann keine evidenzbasierte Aussage inBezug auf den Umfang und die Angemessenheit von Selbstzahlerleistungen im
kieferorthopädischen Bereich getroffen werden.
Eine Analyse der Selbstkosten der GKV-Versicherten ist in Deutschland jedoch
grundsätzlich möglich. Private Leistungen werden nach der Gebührenordnung fürZahnärzte (GOZ) vergütet und den Versicherten in Rechnung gestellt. Um das privatzahnärztliche Versorgungsgeschehen in Deutschland zu verfolgen, haben die
Bundeszahnärztekammer (BZÄK), die KZBV sowie das Institut der Deutschen Zahnärzte bereits 2013/2014 das Projekt „GOZ-Analyse“ initiiert. Diese erfasst die Daten von 3.000 zufällig ausgewählten deutschen zahnmedizinischen Praxen. Eine
jährliche Auswertung wird im Jahrbuch der BZÄK veröffentlicht. Die Standardauswertung der Daten umfasst aktuell jedoch ausschließlich privatversicherte Patientinnen und Patienten. Erfasst werden laut BZÄK die personenidentifizierbaren Daten von Patientinnen und Patient sowie Zahnärztinnen und Zahnärzten, die ergänzt
werden durch wesentliche Informationen sämtlicher privatzahnärztlicher Rechnungen [15, 99]. Dies umfasst auch den Versichertenstatus der Patientin / des Patienten (privat/gesetzlich). Derzeit erfolgt ausschließlich eine Analyse der Daten
von privatversicherten Personen. Da kieferorthopädische Leistungen über den Abschnitt G der GOZ abgerechnet werden, ist die Abbildung des Versorgungsgeschehens in diesem Fachbereich möglich. Es ist zu vermuten, dass derartige Auswertungen auch für Mitglieder der GKV möglich sind. Somit könnte eine datenbasierte
Analyse der Selbstzahlerkosten im kieferorthopädischen Bereich sowohl retrospektiv als auch prospektiv erfolgen.

IGES

110

Unklarheiten in Bezug auf Privatzahlungen für GKV-Leistungen adressieren
Sowohl im Bericht der HKK (2012) [89] als auch in der Befragung von Spassov et al.
(2016) [91] wurde von den Versicherten angegeben, dass das angebotene und in
Anspruch genommene Portfolio der Privatleistungen kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen umfasst, die Bestandteil des BEMA sind und damit dem
Sachleistungsprinzip der GKV unterstehen. Dabei handelt es sich zum einen um
diagnostische Maßnahmen, wie Abdrücke des Gebisses und bildgebende
Verfahren, und zum anderen den Einsatz von speziellen Ergänzungen vonApparaturen (spezielle Bögen, Drähte oder Brackets). Weitere Details zu diesem
Sachverhalt wurden innerhalb der Befragung nicht erhoben. Bei der Interpretation
dieser Ergebnisse sollten die Abrechnungsvorschriften des BEMA in Bezug auf
einzelne Leistungen in Betracht gezogen werden. Tabelle 13 zeigt exemplarischeinige BEMA-Leistungen sowie die dazugehörigen Abrechnungsbestimmungenund Hinweise der KZBV. Auf Basis der vorliegenden Daten kann keine Einschätzung
erfolgen, ob die zusätzlichen Maßnahmen medizinisch indiziert sind und mit
welcher Begründung den Versicherten grundsätzlich vom Leistungskatalog der
GKV umfasste kieferorthopädische Maßnahmen als Privatleistungen angeboten
werden.
Informationsmöglichkeiten für Versicherte strukturiert ausbauen
Im Rahmen der Recherchen zum Gutachten wurde festgestellt, dass im Gegensatz
zu vielen anderen medizinischen Indikationsgebieten im Bereich der kieferorthopädischen Versorgung nur wenige unabhängige wissensbasierte Informationsportale für Patientinnen und Patienten existieren. Lediglich die Internetseitewww.kostenfalle-zahn.de, ein durch das Bundesministerium für Justiz und Verbraucherschutz gefördertes Angebot der Verbraucherzentrale, stellt unter anderem Informationen zur kieferorthopädischen Versorgung bereit. Bei dieser Internetseite stehen jedoch besonders die Kosten der Versorgung im Vordergrund,ohne dass umfassend und transparent dargestellt werden würde, welche Behandlungsoptionen existieren und ob es hierzu Erkenntnisse aus wissenschaftlichen
Studien gibt.
In Bezug auf den Domain-Namen dieser Internetseite wurde zudem Kritik seitens
der KZBV geäußert, die die negative gefärbte Benennung als störend für das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient wertet [100]. Im selben Kontext wird
auf die Websites der KZBV und der BZÄK verwiesen, welche ebenfalls Informationen für Patientinnen und Patienten bereitstellen. Eine Sichtung dieser Seiten hat
allerdings gezeigt, dass die kieferorthopädische Behandlung dort inhaltlich nicht
im Fokus steht [101, 102]. Aufgrund dessen sollte eine Erweiterung des bestehenden Angebotes und im Zusammenhang damit eine Bündelung der Informationen
in Betracht gezogen werden, auf dass die Mündigkeit der Patientinnen und Patienten im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Versorgung gefördert werde.

IGES

Tabelle 13:

3111

Exemplarische Übersicht der Abrechnungsbestimmungen und Hinweise einzelner GKV-Leistungen

BEMAPosition

Leistungsbezeichnung

Abrechnungsbestimmungen, Hinweise

116

Fotographie (Profil- oder En-face-Fotographie)

Im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung bis zu viermal abrechnungsfähig.

7a

Vorbereitende Maßnahmen: Abformung, Bissnahmen

Kieferorthopädische Behandlung 3:• bis zu dreimal im Verlauf abrechnungsfähig
Kombinierte kieferorthopädische/-chirurgische Behandlung:• bis zu viermal im Verlauf abrechnungsfähig
Sofern diese Leistung mehr als viermal erbracht werden muss, stellt diese keine GKV-Leistung dar.

Ä 934aEine Aufnahme des Schädels (auch Fernröntgenaufnahme)

Höchstens zweimal, in begründeten Fällen maximal dreimal im Verlauf einer kieferorthopädischen Behandlung abrechenbar. Sofern mehr als drei Aufnahmen im Rahmen der Behandlung
notwendig sind, stellen diese keine GKV-Leistung dar.

Ä 935

Teilaufnahme des Schädels (auch in Spezialprojektion)

Gehört zu vertragszahnärztlicher Versorgung, wenn klinische Untersuchung für Diagnose nicht
ausreicht oder bestimmte Behandlungsschritte dies erfordern. Dürfen nur durchgeführt werden,
wenn dies aus zahnärztlicher Indikation geboten ist. 4

IP 4

Lokale Fluoridierung der Zähne

Je Kalenderhalbjahr einmal abrechnungsfähig.

Abrechnungshinweise gelten nicht für frühe Behandlung einer Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalte oder anderer kraniofazialer Anomalien, eines skelettal-offenen Bisses,
einer Progenie oder verletzungsbedingter Kieferfehlstellungen.
4
Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Behandlung einen Anteil in Höhe von 20 vom Hundert der Kosten an die Vertragszahnärztin / den Vertragszahnarzt.
Dies gilt nicht für im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung erbrachte konservierend-chirurgische und Röntgenleistungen.

IGES

112

BEMAPosition

Leistungsbezeichnung

Abrechnungsbestimmungen, Hinweise120

Maßnahmen zur Einstellung des Unterkiefers
in den Regelbiss in sagittaler oder lateraler
Richtung einschließlich Retention

Alle nachfolgenden Behandlungsmittel und -systeme sind in der Regel unwirtschaftlich und nicht
notwendig (§ 12 Abs. 1 SGB V).
1. Malu-System
2. Tubular Jumper
3. Jasper-Jumper
4. Magnetic Molar-Distalization System
5. Pendulum Springs
6. entfällt
7. BioPendic Appliance
8. Bite Jumping Appliance
9. Ribbondretainer
10. Retainer
11. Eurekafeder
12. Adjustable Bite Corrector
13. Essix-Retainer
14. Positioner
15. Elasto-Geräte
16. Flex-Developer
Ein reines Herbstscharnier ist unter folgenden Voraussetzungen ausnahmsweise abrechenbar:a) später Behandlungsbeginn (Plandatum!), Wachstumshöhepunkt muss überschritten seinb) Bisslagekorrektur kann mit alternativen konventionellen Maßnahmen nicht erreicht werdenc) Maßnahme muss unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes einzelfallbezogen vertretbar sein
Als Non-Compliance-Alternative ist ein Herbstscharnier nie abrechenbar.

126aEingliedern eines Brackets oder eines Attachments, einschließlich Material- und Laborkosten

Keramik-, Gold-, Saphir- oder Kunststoff-Brackets stellen keine vertragszahnärztliche Leistung dar.

Quelle:KZBV (2018) [103]

IGES

5.

113

Schlussbetrachtung

Mit diesem Gutachten werden die Ergebnisse einer Analyse des versorgungsrelevanten Erkenntnisstandes der medizinischen und gesundheitsökonomischen Aspekte der kieferorthopädischen Versorgung vorgelegt. Die Erkenntnisse resultierten aus einer systematischen Recherche und Aufarbeitung der im internationalen
und nationalen Umfeld vorhandene Literatur.
Um sowohl den Nutzen der diagnostischen als auch der therapeutischen kieferorthopädischen Maßnahmen abbilden zu können, wurden getrennte Recherchen
durchgeführt. Dies war zur Berücksichtigung der unterschiedlichen Interventionen
und Outcomes erforderlich.
Mit Blick auf die kieferorthopädische Diagnostik wurden die fünf am häufigsten in
Deutschland abgerechneten Interventionen untersucht. Dabei handelte es sich um
bildgebende Untersuchungen (Fotografie, Panoramaschichtaufnahme, Fernröntgenaufnahme), deren Auswertung (Kephalometrie) sowie Modellabformungen. Diese dienen der Bestimmung des Ausmaßes der Zahnfehlstellung und sindmaßgeblicher Bestandteil der Ableitung notwendiger Behandlungsmaßnahmen.
Ausgewertet wurden neun Studien, die die Bedeutung der genannten Untersuchungen auf die Behandlungsplanung untersuchten. Diese Studien waren sowohl
im Hinblick auf die evaluierten Methoden als auch die Studiendurchführungäußerst heterogen. Aufgrund dessen können im vorliegenden Gutachten keine
Empfehlungen für oder gegen die Anwendung einzelner diagnostischer Maßnahmen ausgesprochen werden.
Jedoch weist die Großzahl der Studien darauf hin, dass die Anzahl sowie die Art
der einzusetzenden diagnostischen Methoden von der Art und dem Ausmaß der
Malokklusion abhängig sind. Somit erscheint es sinnvoll, zukünftig zu untersuchen,
bei welchen Subpopulationen welche kieferorthopädischen diagnostischen
Untersuchungen notwendig sind, um eine ausreichende und zweckmäßige Behandlungsplanung durchführen zu können und unnötige Maßnahmen zu verhindern. Zu beachten ist dabei, dass sich der diagnostische Nutzen in der Regel erst
dadurch manifestiert, dass die infolge der Diagnosestellung eingeleiteten therapeutischen Interventionen ihre Wirkung mit erheblicher Latenz entfalten. Um dies
angemessen zu evaluieren, müssen lang angelegte, qualitativ hochwertige Studien
durchgeführt werden, denn nach deutschen Standards der Methodenbewertungkönnen „Informationen zu Managementänderungen allein […] nicht für einen
Nutzennachweis herangezogen werden, solange keine Informationen über diepatientenrelevanten Auswirkungen solcher Änderungen vorliegen“ [8]. Somit
muss sachgerecht geprüft werden, wie eine evidenzbasierte Ableitung vondiagnostischen Maßnahmen in der Kieferorthopädie angelegt sein kann.
Im Rahmen der Recherche zum medizinischen Nutzen und der Wirksamkeit kieferorthopädischer Interventionen zur Behandlung von Fehlstellungen der Zähne
konnten 18 Studien identifiziert werden. Diese erhoben mittels unterschiedlicher

IGES

114

Parameter die Auswirkungen der Behandlung mit festsitzenden und herausnehmbaren Apparaturen auf die Mundgesundheit, die orale Lebensqualität sowie die
Effekte in Bezug auf die Zahnstellung. Auch hier zeigte sich, dass die Studien sowohl
in ihrem Studiendesign als auch hinsichtlich der Populationen, den kieferorthopädischen Interventionen als auch bei der Erhebung der Endpunkte stark heterogensind. Auffällig ist, dass langfristige patientenrelevante Endpunkte wie Zahnausfall,
Parodontitis und andere Folgeerkrankungen in keiner Studie erhoben wurden. Am
häufigsten wurden Behandlungseffekte mittels Indizes evaluiert, mit Hilfe derer
die Korrektur der Zahnfehlstellung und deren Auswirkungen erhoben werden. Unabhängig von den genutzten Indizes zeigten sich hier durch die Anwendung vonkieferorthopädischen Apparaturen Verbesserungen. Bei der Interpretation dieser
Ergebnisse muss jedoch beachtet werden, dass es sich lediglich um Surrogatparameter handelt, die keine Auskunft darüber geben, ob die Behandlung die Morbidität oder die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten relevant beeinflusst
hat. Die orale Lebensqualität wurde ebenfalls mittels validierter Instrumente in einigen Studien erhoben. Hier zeigte sich, dass Patientinnen und Patienten mit einerabgeschlossenen kieferorthopädischen Behandlung eine höhere Lebensqualität
berichteten als nicht behandelte Studienteilnehmerinnen oder Patienten, die sichaktuell kieferorthopädischen Maßnahmen unterzogen. Diese Messungen wurden
jedoch mit unterschiedlichen Erhebungsinstrumenten durchgeführt, sodass eine
Vergleichbarkeit an dieser Stelle nicht gegeben ist.
Insgesamt lassen die identifizierten Studien in Bezug auf die diagnostischen undtherapeutischen kieferorthopädischen Maßnahmen keinen Rückschluss auf einenpatientenrelevanten Nutzen zu. Dies ist insbesondere durch die Heterogenität derStudien in Bezug auf die betrachteten Populationen, die angewendeten Interventionen und die Studiendesigns bedingt und darauf zurückzuführen, dass morbiditätsrelevante Endpunkte wie Zahnverlust, Karies oder Parodontitis und Parodontose i. d. R. erst mehrere Jahre nach der Behandlung auftreten und somit sehrlange Beobachtungszeiten erfordern.
Mit dem Ziel, die Generierung von Evidenz zum Nutzen kieferorthopädischer
Behandlungsmaßnahmen in absehbarer Zeit zu fördern, sollten bereits implementierte epidemiologische Studien zukünftig in stärkerem Maße dazu genutzt
werden, langfristige Ergebnisse kieferorthopädischer Maßnahmen zu evaluieren.
Zudem sollten umfassende Primär- und/oder Sekundärstudien implementiert
werden, damit langfristig eine deutliche Verbesserung der Evidenzlage in
Deutschland erreicht werden kann. Evidenzbelege, die mit derartigen Studien
beigebracht werden, sollten insbesondere dafür herangezogen werden können,
Standards in der Diagnostik und Therapie von Zahnfehlstellungen in Form vonLeitlinien zu etablieren.
Ein weiterer Schwerpunkt des Gutachtens war die Analyse der Kosten, die in Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung entstehen. Der Großteil
der finanziellen Aufwendungen fällt dabei aufseiten der GKV an. Die Ausgaben
steigen seit 2005 kontinuierlich an und beliefen sich in 2017 auf 1.115 Mio. €. Er-

IGES

115

gänzt werden diese durch Ausgaben für Zusatzleistungen, die den Versicherten außerhalb des Erstattungsrahmens für GKV-Leistungen durch die Kieferorthopädinnen und Kieferorthopäden angeboten werden. Befragungen durch Krankenkassen
haben gezeigt, dass für 75 bis 80 % der Versicherten angegeben wurde, mindestens eine solche Leistung in Anspruch genommen zu haben. Derzeit nicht wissenschaftlich untersucht ist die Notwendigkeit und Art dieser Zusatzleistungen sowie,
in welchem Umfang diese erbracht werden.
Im Rahmen der Weiterentwicklung der GKV-Versorgung in Deutschland wurde im
September 2018 der Referentenentwurf des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) vorgestellt. Dieser adressiert auch Maßnahmen in Bezug auf die KfO,
insbesondere mit Blick auf Förderung der Transparenz. Die Gesetzesänderung
sieht die Erstellung eines Kataloges vor, der die vereinbarungs- und abrechnungsfähigen Mehrleistungen in der KfO enthält. Zusätzlich sollen diesem auch Hinweisedarauf zu entnehmen sein, welche Leistungen nicht von der GKV getragen werdenund somit vollständig durch die Versicherten zu finanzieren sind. Dabei handelt essich um kieferorthopädische Maßnahmen, die in besonderem Maße von den im
BEMA enthaltenen Leistungen abweichen. Weiterhin wird die bereits in der KfO
geübte Praxis der Mehrkostenregelung in das SGB V integriert. Die Mehrkosten im
Zusammenhang mit Leistungen, die über die im BEMA abgebildete und somit vonder GKV finanzierte Versorgung hinausgehen, müssen Versicherte weiter wie bisher eigenständig tragen. Für den Differenzbetrag zwischen der gewählten Behandlung und der durch die GKV getragenen Behandlung müssen die Patientinnen undPatienten finanziell aufkommen. Die schriftliche Formerfordernis in Bezug auf die
Mehrkosten wird im Referentenentwurf durch eine Ergänzung der §§ 630c, 630e
BGB betont [104]. Diese Maßnahmen fördern die transparente Abgrenzung zwischen GKV-Leistungen und Selbstzahlerleistungen in der kieferorthopädischen Versorgung und werden auch durch die BZÄK sowie die KZBV begrüßt [105, 106].
Zusätzlich zu diesen Neuregelungen ist die Implementierung einer zentralen Informationsplattform für Patientinnen und Patienten anzustreben. Diese sollte eineübersichtliche und allgemeinverständliche Aufbereitung beinhalten, welche diagnostischen und therapeutischen kieferorthopädischen Interventionen verfügbar
sind, welche von der GKV als zweckmäßig erachtet und finanziert werden und welche Mehr- bzw. Zusatzleistungen möglich sind. Insbesondere im Hinblick auf die
Zusatzleistungen sollten Studiendaten zur medizinischen Wirksamkeit, den Nebenwirkungen und den zusätzlichen Kosten auf einer Plattform dargestellt werden, sodass Patientinnen und Patienten sich ausreichend informieren können und dazu
befähigt werden, mündig Entscheidungen zu treffen.

IGES

116

6. Anhang
A1

Suchstrategie bibliographische Recherche

A2Stichwortkombinationen der Handrecherche

A3

Entwicklung abgerechnete BEMA-Positionen

IGES

A1

117

Suchstrategie bibliographische Recherche

Tabelle 14:

Suchstrategie für therapeutische Behandlungsmaßnahmen in
MEDLINE1 via OVID (Stand: 06.09.2018)#

Suchbegriff

Anzahl Treffer1

exp orthodontics/

50411

2

orthodontic*.ti,ab,kf.

34841

3

exp malocclusion/

32159

4

malocclusion.ti,ab,kf.

9508

5

Or/1-476026

6

exp orthodontic appliances/

21801

7

orthodontic applianc*.ti,ab,kf.

2431

8

exp Braces/

5161

9

exp Orthodontic Brackets/

3887

10

exp Orthodontic Wires/

3309

11

appliance*.ti,ab,kf.

16311

12

intraoral.ti,ab,kf.

11281

13

intra-oral.ti,ab,kf.

2782

14

Intra oral.ti,ab,kf.

2782

15

extraoral.ti,ab,kf.

2252

16

extra-oral.ti,ab,kf.

886

17

extra oral.ti,ab,kf.

886

18

fix*.ti,ab,kf.

360812

19

remov*.ti,ab,kf.

57270220

extract*.ti,ab,kf.

70948421

function*.ti,ab,kf.

3287244

22

Or/6-214672325

23

exp dental caries/

43043

24

"tooth decay".ti,ab,kf.

1113

25

caries.ti,ab,kf.

40165

26

exp periodontal diseases/

81957

27

periodont*.ti,ab,kf.

70193

IGES

118

#

Suchbegriff

Anzahl Treffer28

exp Chronic periodontitis/

2600

29

exp Periodontitis/

28191

30

exp Tooth Extraction/

19063

31

exp tooth loss/

3549

32

tooth loss.ti,ab,kf.

3677

33

exp gingival diseases/

25904

34

exp Gingivitis/

10956

35

gingiv*.ti,ab,kf.

46936

36

"attachment loss".ti,ab,kf.

2585

37

exp PERIODONTAL ATTACHMENT LOSS/

3382

38

"tooth pain".ti,ab,kf.

244

39

exp toothache/

2685

40

toothache.ti,ab,kf.

1131

41

exp Dental Health surveys/

21378

42

"dental health".ti,ab,kf.

7932

43

exp Oral Health/

14148

44

"oral health".ti,ab,kf.

22308

45

"oral health related quality of life".ti,ab,kf.

1835

46

OHRQoL.ti,ab,kf.

978

47

"Index of Complexity Outcome and Need".ti,ab,kf.

72

48

exp "Index of Orthodontic Treatment Need"/

161

49

"peer assessment rating index".ti,ab,kf.

51

50"Dental Aesthetic index".ti,ab,kf.

235

51

"Periodontal Index".ti,ab,kf.

987

52

"Community Periodontal Index".ti,ab,kf.

756

53

"periodontal screening index".ti,ab,kf.

37

54"Periodontal Screening and Recording".ti,ab,kf.

42

55

exp DMF Index/

9022

56

(DMF*.ti,ab. AND index.ti,ab,kf.)

2341

57

"oral health impact profile".ti,ab,kf.

1119

IGES

119

#

Suchbegriff

Anzahl Treffer

58"oral impacts on daily performance".ti,ab,kf.

78

59"child perception questionnaire".ti,ab,kf.

41

60"oral health questionnaire".ti,ab,kf.

44

61"oral health assessment".ti,ab,kf.

402

62

Or/23-61

63

5 and 22 and 62

64

randomized controlled trial.pt.

46803565

randomized.mp.

75427766

placebo.mp.

19794467

Or/64-66

81344768

meta analysis.mp,pt.

14873469

review.pt.

242704170

search*.tw.

38489771

Or/68-70

2706151

72

67 or 71337537673

63 and 72

1212

2113308669

1

Anmerkung:Ovid MEDLINE(R) and Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed
Citations and Daily 1946 to September 04, 2018

Tabelle 15:

Suchstrategie für therapeutische Behandlungsmaßnahmen in
CENTRAL1 via OVID (Stand: 06.09.2018)#

Suchbegriff

Anzahl Treffer1

exp orthodontics/

2440

2

orthodontic*.ti,ab.

2120

3

exp malocclusion/779

4

malocclusion.ti,ab.

424

5

Or/1-43772

6

exp orthodontic appliances/

1507

7

orthodontic applianc*.ti,ab.

313

8

exp Braces/

373

9

exp Orthodontic Brackets/

550

IGES

120

#

Suchbegriff

Anzahl Treffer

10

exp Orthodontic Wires/

210

11

appliance*.ti,ab.

1750

12

intraoral.ti,ab.

802

13

intra-oral.ti,ab.

296

14

Intra oral.ti,ab.

296

15

extraoral.ti,ab.

119

16

extra-oral.ti,ab.

58

17extra oral.ti,ab.

58

18

fix*.ti,ab.

22301

19

remov*.ti,ab.

22609

20

extract*.ti,ab.

20635

21

function*.ti,ab.

16449922

Or/6-1922061723

exp dental caries/

2111

24

"tooth decay".ti,ab.

69

25

caries.ti,ab.

3554

26

exp periodontal diseases/

5364

27

periodont*.ti,ab.

5698

28

exp Chronic periodontitis/

666

29

exp Periodontitis/

2533

30

exp Tooth Extraction/

1607

31

exp tooth loss/

99

32

tooth loss.ti,ab.

122

33

exp gingival diseases/

2330

34

exp Gingivitis/

1207

35

gingiv*.ti,ab.

5360

36

"attachment loss".ti,ab.

305

37

exp PERIODONTAL ATTACHMENT LOSS/

793

38

"tooth pain".ti,ab.

33

39

exp toothache/

216

IGES

121

#

Suchbegriff

Anzahl Treffer40

toothache.ti,ab.

41

exp Dental Health surveys/

2953

42

"dental health".ti,ab.

303

43

exp Oral Health/

330

44

"oral health".ti,ab.

1329

45

"oral health related quality of life".ti,ab.

199

46

OHRQoL.ti,ab.

92

47"Index of Complexity Outcome and Need".ti,ab.

5

48

exp "Index of Orthodontic Treatment Need"/

349"peer assessment rating index".ti,ab.

650"Dental Aesthetic index".ti,ab.

2

51"Periodontal Index".ti,ab.

37

52"Community Periodontal Index".ti,ab.

2153"periodontal screening index".ti,ab.

3

54"Periodontal Screening and Recording".ti,ab.

555

exp DMF Index/

526

56

(DMF*.ti,ab. AND index.ti,ab.)

129

57

"oral health impact profile".ti,ab.

178

58

"oral impacts on daily performance".ti,ab.

659"child perception questionnaire".ti,ab.

160"oral health questionnaire".ti,ab.

461"oral health assessment".ti,ab.

32

62

Or/23-61

63

5 and 22 and 61

64

randomized controlled trial.pt.

45712165

randomized.mp.

59122666

placebo.mp.

23056467

Or/64-66

83947868

meta analysis.mp,pt.

7172

69

review.pt.

3098

62

16526
712

IGES

122

#

Suchbegriff

Anzahl Treffer

70

search*.tw.

8452

71

Or/68-70

16224

72

67 or 7184224373

63 and 72

529

Anmerkung:1

Tabelle 16:

Suchstrategie für therapeutische Behandlungsmaßnahmen in EMBASE1 via OVID (Stand: 06.09.2018)

Cochrane Central Register of Controlled Trials August 2018#

Suchbegriff

Anzahl Treffer1

exp orthodontics/

28716

2

orthodontic*.ti,ab.

30337

3

exp malocclusion/

25368

4

malocclusion.ti,ab.

7975

5

Or/1-456274

6

exp orthodontic appliances/

18411

7

orthodontic applianc*.ti,ab.

2042

8

exp Braces/

10072

9

exp Orthodontic Brackets/

1314

10

exp Orthodontic Wires/

954

11

appliance*.ti,ab.

15103

12

intraoral.ti,ab.

11067

13

intra-oral.ti,ab.

2835

14

Intra oral.ti,ab.

2835

15

extraoral.ti,ab.

2135

16

extra-oral.ti,ab.

912

17

extra oral.ti,ab.

912

18

fix*.ti,ab.

423587

19

remov*.ti,ab.

70909820

extract*.ti,ab.

88250321

function*.ti,ab.

3951825

22

Or/6-195629102

IGES

123

#

Suchbegriff

Anzahl Treffer23

exp dental caries/

42417

24

"tooth decay".ti,ab.

1176

25

caries.ti,ab.

34048

26

exp periodontal diseases/

87691

27

periodont*.ti,ab.

64226

28

exp Chronic periodontitis/

3511

29

exp Periodontitis/

37206

30

exp Tooth Extraction/

19939

31

exp tooth loss/

87691

32

tooth loss.ti,ab.

3665

33

exp gingival diseases/

31189

34

exp Gingivitis/

14321

35

gingiv*.ti,ab.

44667

36

"attachment loss".ti,ab.

2461

37

exp PERIODONTAL ATTACHMENT LOSS/

87691

38

"tooth pain".ti,ab.

236

39

exp toothache/

6427

40

toothache.ti,ab.

1302

41

exp Dental Health surveys/

2215

42

"dental health".ti,ab.

6997

43

exp Oral Health/60169844"oral health".ti,ab.

21173

45

"oral health related quality of life".ti,ab.

1671

46

OHRQoL.ti,ab.

879

47

"Index of Complexity Outcome and Need".ti,ab.

63

48

exp "Index of Orthodontic Treatment Need"/

5349"peer assessment rating index".ti,ab.

41

50"Dental Aesthetic index".ti,ab.

204

51

"Periodontal Index".ti,ab.

897

52

"Community Periodontal Index".ti,ab.

712

IGES

124

#

Suchbegriff

53"periodontal screening index".ti,ab.

43

54"Periodontal Screening and Recording".ti,ab.

46

55

exp DMF Index/

561

56

(DMF*.ti,ab. AND index.ti,ab.)

2463

57

"oral health impact profile".ti,ab.

1045

58

"oral impacts on daily performance".ti,ab.

69

59"child perception questionnaire".ti,ab.

35

60"oral health questionnaire".ti,ab.

44

61"oral health assessment".ti,ab.

389

62

Or/23-61

63

5 and 22 and 61

64

random*.tw.

132231365

placebo*.mp.

41636166

double-blind*.tw.

18950067

Or/64-66

1563532

68

meta analysis*.mp.

22511869

search*.tw.

47652070

review.pt.

234513471

Or/68-702787198

72

67 or 71410636573

63 and 72

1492

Anmerkung:1

Anzahl Treffer

783935EMBASE 1974 to 2018 September 5

9668

IGES

A2

125

Stichwortkombinationen der Handrecherche

Fragestellung 1 – Recherche in nationalen und internationalen Fachzeitschriften••

Deutscho Kieferorthopädie UND Nutzeno Kieferorthopädie UND Wirksamkeito Kieferorthopädie UND Schadeno Kieferorthopädie UND Nebenwirkungeno Kieferorthopädie UND Evidenz
o Kieferorthopädie UND Studie
o Kieferorthopädie UND Untersuchung
Englischo Orthodontic AND Benefito Orthodontic AND Effectivenesso Orthodontic AND Efficacy
o Orthodontic AND Harmo Orthodontic AND Adverse Eventso Orthodontic AND Evidenceo Orthodontic AND Studyo Orthodontic AND Analysis

Fragestellung 2 – Recherche über Google und Google Scholar unter Verwendungvon deutsch- und englischsprachigen Schlagworten••

Deutscho Kieferorthopädie Studie Kosten
o Kieferorthopädie Studie Zahlungo Kieferorthopädie Studie Rechnungo Kieferorthopädie Untersuchung Kosten
o Kieferorthopädie Untersuchung Zahlungo Kieferorthopädie Untersuchung Rechnungo Kieferorthopädie Befragung Kosten
o Kieferorthopädie Befragung Zahlungo Kieferorthopädie Privat Kosten
Englischo Orthodontic study cost germano Orthodontic study invoice germano Orthodontic study account germano Orthodontic study payment germano Orthodontic survey cost germano Orthodontic survey invoice germano Orthodontic survey account germano Orthodontic survey payment german

IGES

A3

126

Entwicklung abgerechnete BEMA-Positionen

Tabelle 17:

Entwicklung der Anzahl abgerechneter BEMA-Positionen 2013–2016

BEMA-Position

Gekürzte Bezeichnung

2013

2014

2015

2016

116

Fotografie, Profil- oder En-face-Fotografie mit diagnostischer Auswertung

1.410,8

1.443,4

1.480,5

1.507,4117

Modellanalyse, zusätzliche Anwendung von Methoden zur Analyse vonKiefermodellen (dreidimensionale Analyse, graphische oder metrische
Analyse, Diagramme), je Nr. 7a1.147,6

1.164,8

1.174,01.180,8118

Kephalometrische Auswertung

714,9

722,8

725,9

725,5

119a-dMaßnahmen zur Umformung eines Kiefers einschließlich Retention

8.690,08.809,88.853,2

8.937,9120a-dMaßnahmen zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss in sagittaler oder lateraler Richtung einschließlich Retention

3.912,5

3.987,84.029,84.087,8121

Beseitigung von Habits bei einem habituellen Distalbiss oder bei einem
habituell offenen Biss

23,6

22,3

20,3

19,0

122a-cKieferorthopädische Verrichtungen als alleinige Leistung

34,1

34,2

33,5

31,2

123a-b

Kieferorthopädische Maßnahmen mit herausnehmbaren Geräten zum
Offenhalten von Lücken infolge vorzeitigen Milchzahnverlustes

266,0

275,5

285,3

294,0

124

Einschleifen von Milchzähnen bei Kreuz- oder Zwangsbiss

4,0

4,0

3,7

3,5

125

Maßnahmen zur Wiederherstellung von Behandlungsmitteln inkl. Wiedereinfügen

148,9

143,3

133,0

128,8

IGES

127

BEMA-Position

Gekürzte Bezeichnung

126a-dEingliederung/Wiedereingliederung/Entfernung eines Brackets, Attachments oder Bandes einschließlich Material- und Laborkosten

127a-bEingliederung/Ausgliederung Teilbogen einschließlich Material- undLaborkosten

128a-cEingliederung eines konfektionierten/individualisierten Vollbogens, Ausgliederung von Vollbögen einschließlich Material- und Laborkosten

129

2013

2014

2015

2016

16.959,717.415,3

17.696,2

17.818,7

545,4

565,4

588,9

601,7

8.211,78.530,98.715,6

8.847,8

Wiedereingliederung eines Voll- oder Teilbogens

445,1

447,2

447,9

447,4

130

Eingliederung ergänzender festsitzender Apparaturen (Palatinal- oder
Transversalbogen, Quadhelix, Lingualbogen, Lipbumper, Headgear überje zwei Ankerbänder) einschließlich Material- und Laborkosten

158,4

158,9

158,0

155,1

131a-cEingliederung und Ausgliederung einer Gaumennahterweiterungsapparatur

34,9

36,4

36,1

37,4

Ä 925a-d

Röntgendiagnostik der Zähne, bis zwei Aufnahmen

6,6

5,9

5,3

4,8

Ä 928

Röntgenaufnahme der Hand

23,8

22,5

21,1

19,2

Ä 934a-b

Aufnahme des Schädels (auch Fernröntgenaufnahme)

709,9

711,3

721,9

721,5

Ä 935a-d

Teilaufnahme des Schädels (auch in Spezialprojektion), auch Nebenhöhlen, Unterkiefer, Panoramaaufnahme der Zähne eines Kiefers bzw. derZähne des Ober- und Unterkiefers derselben Seite

1127,4

1147,81162,51173,0Ä1

Beratung eines Kranken, auch fernmündlich

1605,51.626,50

1676,1

1693,201

Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung

2044,52.095,50

2142,82164,2

IGES

128

BEMA-Position

Gekürzte Bezeichnung

01k

Kieferorthopädische Untersuchung zur Klärung von Indikation und Zeitpunkt kieferorthopädisch-therapeutischer Maßnahmen

1040,3

1.071,70

1089,11123,85

Gewinnung von Zellmaterial aus der Mundhöhle und Aufbereitung zur zytologischen Untersuchung, einschließlich Materialkosten

413,8418,20

418,7

422,2

7a

Vorbereitende Maßnahmen: Abformung, Bissnahme in habitueller Okklusion für das Erstellen von dreidimensional orientierten Modellen desOber- und Unterkiefers zur diagnostischen Auswertung und Planung
sowie schriftliche Niederlegung

1153,81.170,70

1179,81186,1

12

Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen (Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Anlegen von Spanngummi, Stillung
einer übermäßigen Papillenblutung)1136,51.147,40

1147,1

1143,5

IP1

Mundhygienestatus

469,1

463,30

448,7

449,4

IP2

Mundgesundheitsaufklärung bei Kindern und Jugendlichen

499,9

495,80

481,2

483,5

IP4

Lokale Fluoridierung der Zähne

529,7

526,60

509,8

506,5

IP5

Versiegelung von kariesfreien Fissuren und Grübchen der bleibenden
Molaren (Zähne 6 und 7) mit aushärtenden Kunststoffen

7,7

8,30

7,1

6,6

FU

Zahnärztliche Früherkennungsuntersuchung eines Kindes vom 30. biszum 72. Lebensmonat

1,2

1,10

1,1

1,2

715,4

712,70

685,5

684,4

IP-Fälle
Quelle:

BEMA

2013

2014

2015

2016

IGES

129

Literaturverzeichnis
1.
Harzer W. Checklisten der Zahnmedizin: Kieferorthopädie. Stuttgart:
Georg Thieme Verlag; 2011.
2.
Kahl-Nieke B. Einführung in die Kieferorthopädie. Diagnostik, Behandlungsplanung, Therapie. 3., überarbeitete Auflage ed. Köln: Deutscher Zahnärzte Verlag; 2010.
3.
Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen. Richtlinie des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische
Behandlung in der Fassung vom 16.09.2003. In Kraft getreten am: 01.01.2004.
4.
Frank W, Pfaller K, Konta B. Mundgesundheit nach kieferorthopädischer
Behandlung mit festsitzenden Apparaten. Köln: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information [DIMDI], 2008.
5.
Bundeszahnärztekammer [BZÄK] und Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV]. Daten & Fakten. KZBV Jahrbuch 2017. 2018.
6.
Bundesrechnungshof. Bemerkungen 2017 zur Haushalts- und Wirtschaftsführung des Bundes. Ergänzungsband. 2018.
7.
Braun B, Spassov A. Kieferorthopädische Behandlung von Kindern undJugendlichen im Spiegel von Routinedaten (2012-2017). hkk Gesundheitsreport2018. Bremen: hkk Krankenkasse, 2018.
8.
IQWiG. Allgemeine Methoden. Version 5.0 vom 10.07.2017. Köln:
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen; 2017.
9.
FDI World Dental Federation. FDI präsentiert erstmals neue
allgemeingültige Definition von "Zahngesundheit" 2016 [cited 2018 Jun 05].
Available from: https://www.presseportal.de/pm/121680/3422729.
10.
Dental-Wiki. KIG-Stufen. Grafik: © ACIO Premiumvorsorge GmbH; 2013[cited 2018 Aug 28]. Available from: http://dental-wiki.gebizz.de/wp-content/
uploads/2013/05/KIG-Stufen_Grafik_Zahn.pdf.
11.
Czarnota J. Der kieferorthopädische Behandlungsbedarf ermittelt mit
verschiedenen kieferorthopädischen Indizes – eine bevölkerungsrepräsentative
Studie der Städte Halle und Leipzig [Dissertation]. Halle (Saale): Martin-LutherUniversität Halle-Wittenberg; 2011.
12.
Richmond S, Shaw WC, O'Brien KD, Buchanan IB, Jones R, Stephens CD,
et al. The development of the PAR Index (Peer Assessment Rating): reliability
and validity. European journal of orthodontics. 1992;14(2):125-39.

IGES

130

13.
Firestone AR, Beck FM, Beglin FM, Vig KW. Validity of the Index of Complexity, Outcome, and Need (ICON) in determining orthodontic treatment need.
The Angle orthodontist. 2002;72(1):15-20.
14.
Daniels C, Richmond S. The development of the index of complexity,
outcome and need (ICON). Journal of orthodontics. 2000;27(2):149-62.
15.
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV]. Jahrbuch 2017.
Statistische Basisdaten zur vertragsärztlichen Versorgung einschließlich GOZAnalyse. Köln: 2017.
16.
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV]. Jahrbuch 2015.
Statistische Basisdaten zur vertragsärztlichen Versorgung einschließlich GOZAnalyse. Köln: 2015.
17.
Graber LW, Vanarsdall RL, Vig KWL. Orthodontics: Current principles andtechniques. 5. Edition ed. Graber LW, editor. Philadelphia: Elsevier Inc.; 2012.
18.
Bundesministerium für Gesundheit. Leistungbeschreibung (Anlage A)
für die Öffentliche Ausschreibung zur Erbringung der folgenden Dienst-/Lieferleistung: „Erstellung eines systematischen Überblicks und Bewertung des aktuellen medizinischen Wissensstandes über die langfristigen Auswirkungen deram häufigsten eingesetzten kieferorthopädischen Behandlungsarten auf die
Mundgesundheit sowie eine Darstellung des weiteren Forschungsbedarfs zur
Feststellung der Evidenz und des Nutzens kieferorthopädischer Behandlungen“.
2018 Contract No.: 227-20303.
19.
G-BA. Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses in derFassung vom 18. Dezember 2008, veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 84a(Beilage) vom 10. Juni 2009, in Kraft getreten am 1. April 2009, zuletzt geändert
am 17. November 2017, veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 11.04.2018
B2, in Kraft getreten am 12. April 2018.
20.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2004 Stand: 10.11.04 [cited 2018 Nov
1]. Available from: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/
Dateien/3_Downloads/Statistiken/GKV/Mitglieder_Versicherte/2004_KM6-pdf4626.pdf.
21.
Mayring P. Qualitative Inhaltsanalyse. FQS Forum: Qualitative Sozialforschung. 2000;1(2, Art. 20).
22.
Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gotzsche PC, Ioannidis JP, etal. The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analysesof studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration.
Journal of clinical epidemiology. 2009;62(10):e1-34.

IGES

131

23.
Higgins JPT, Green S, (Hrsg.). Cochrane Handbook for Systematic Reviewsof Interventions. Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration, 2011.
24.
Botticelli S, Verna C, Cattaneo PM, Heidmann J, Melsen B. Two- versus
three-dimensional imaging in subjects with unerupted maxillary canines.
European journal of orthodontics. 2011;33(4):344-9.
25.
Durao AR, Alqerban A, Ferreira AP, Jacobs R. Influence of lateral cephalometric radiography in orthodontic diagnosis and treatment planning. The Angle
orthodontist. 2015;85(2):206-10.
26.
Manosudprasit A, Haghi A, Allareddy V, Masoud MI. Diagnosis and treatment planning of orthodontic patients with 3-dimensional dentofacial records.
American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and
the American Board of Orthodontics. 2017;151(6):1083-91.
27.
Bjerklin K, Ericson S. How a computerized tomography examination
changed the treatment plans of 80 children with retained and ectopically
positioned maxillary canines. The Angle orthodontist. 2006;76(1):43-51.
28.
Han UK, Vig KW, Weintraub JA, Vig PS, Kowalski CJ. Consistency of orthodontic treatment decisions relative to diagnostic records. American journal of
orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American
Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Boardof Orthodontics. 1991;100(3):212-9.
29.
Nijkamp PG, Habets L, Aartman IHA, Zentner A. The influence of cephalometrics on orthodontic treatment planning. European journal of orthodontics.
2008;30:630-5.
30.
Rheude B, Sadowsky PL, Ferriera A, Jacobson A. An evaluation of the useof digital study models in orthodontic diagnosis and treatment planning. The
Angle orthodontist. 2005;75(3):300-4.
31.
Pae EK, McKenna GA, Sheehan TJ, Garcia R, Kuhlberg A, Nanda R. Role oflateral cephalograms in assessing severity and difficulty of orthodontic cases.
American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and
the American Board of Orthodontics. 2001;120(3):254-62.
32.
Whetten JL, Williamson PC, Heo G, Varnhagen C, Major PW. Variations inorthodontic treatment planning decisions of Class II patients between virtual 3dimensional models and traditional plaster study models. American journal of
orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American
Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Boardof Orthodontics. 2006;130(4):485-91.

IGES

132

33.
Antoun JS, Fowler PV, Jack HC, Farella M. Oral health-related quality oflife changes in standard, cleft, and surgery patients after orthodontic treatment.
American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and
the American Board of Orthodontics. 2015;148(4):568-75.
34.
Atik E, Ciger S. An assessment of conventional and self-ligating brackets
in Class I maxillary constriction patients. The Angle orthodontist. 2014;84:61522.
35.
O'Brien K, Wright J, Conboy F, Sanjie Y, Mandall N, Chadwick S, et al.
Effectiveness of treatment for Class II malocclusion with the Herbst or twinblock appliances: a randomized, controlled trial. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of
Orthodontics. 2003;124(2):128-37.
36.
Penning EW, Peerlings RHJ, Govers JDM, Rischen RJ, Zinad K, Bronkhorst
EM, et al. Orthodontics with Customized versus Noncustomized Appliances: A
Randomized Controlled Clinical Trial. Journal of dental research.
2017;96(13):1498-504.
37.
Sandler J, Murray A, Thiruvenkatachari B, Gutierrez R, Speight P, O'Brien
K. Effectiveness of 3 methods of anchorage reinforcement for maximum anchorage in adolescents: A 3-arm multicenter randomized clinical trial. American
journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of theAmerican Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2014;146(1):10-20.
38.
Tulloch JF, Phillips C, Proffit WR. Benefit of early Class II treatment: progress report of a two-phase randomized clinical trial. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of
Orthodontics. 1998;113(1):62-72, quiz 3-4.
39.
Tulloch JF, Proffit WR, Phillips C. Outcomes in a 2-phase randomized
clinical trial of early Class II treatment. American journal of orthodontics anddentofacial orthopedics : official publication of the American Association of
Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2004;125(6):657-67.
40.
Brin I, Tulloch JFC, Koroluk L, Philips C. External apical root resorption inClass II malocclusion: A retrospective review of 1- versus 2-phase treatment.
American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and
the American Board of Orthodontics. 2003;124:151-6.

IGES

133

41.
King GJ, McGorray SP, Wheeler TT, Dolce C, Taylor M. Comparison ofpeer assessment ratings (PAR) from 1-phase and 2-phase treatment protocols
for Class II malocclusions. American journal of orthodontics and dentofacial
orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists,
its constituent societies, and the American Board of Orthodontics.
2003;123:489-96.
42.
King GJ, Spiekerman CF, Greenlee GM, Huang GJ. Randomized clinical
trial of interceptive and comprehensive orthodontics. Journal of dental research. 2012;91(7 Suppl):59S-64S.
43.
O'Brien K, Wright J, Conboy F, Sanjie Y, Mandall N, Chadwick S, et al.
Effectiveness of early orthodontic treatment with the Twin-block appliance:
a multicenter, randomized, controlled trial. Part 1: Dental and skeletal effects.
American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and
the American Board of Orthodontics. 2003;124(3):234-43; quiz 339.
44.
Agou S, Locker D, Muirhead V, Tompson B, Streiner DL. Does psychological well-being influence oral-health-related quality of life reports in children
receiving orthodontic treatment? American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics.
2011;139(3):369-77.
45.
Bondemark L. Interdental bone changes after orthodontic treatment:
A 5-year longitudinal study. American journal of orthodontics and dentofacial
orthopedics : official publication of the American Association of Orthodontists,
its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 1998;114:2531.
46.
de Oliveira CM, Sheiham A. Orthodontic treatment and its impact onoral health-related quality of life in Brazilian adolescents. Journal of orthodontics. 2004;31(1):20-7; discussion 15.
47.
Mandall N, Cousley R, DiBiase A, Dyer F, Littlewood S, Mattick R, et al.
Is early class III protraction facemask treatment effective? A multicentre,
randomized, controlled trial: 3-year follow-up. Journal of orthodontics.
2012;39(3):176-85.
48.
Pavlow SS, McGorray SP, Taylor MG, Dolce C, King GJ, Wheeler TT. Effectof early treatment on stability of occlusion in patients with Class II malocclusion. American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official
publication of the American Association of Orthodontists, its constituent
societies, and the American Board of Orthodontics. 2008;133(2):235-44.

IGES

134

49.
Taylor KR, Kiyak A, Huang GJ, Greenlee GM, Jolley CJ, King GJ. Effects ofmalocclusion and its treatment on the quality of life of adolescents. American
journal of orthodontics and dentofacial orthopedics : official publication of theAmerican Association of Orthodontists, its constituent societies, and theAmerican Board of Orthodontics. 2009;136(3):382-92.
50.
O'Brien K, Wright J, Conboy F, Appelbe P, Davies L, Connolly I, et al. Early
treatment for Class II Division 1 malocclusion with the Twin-block appliance: amulti-center, randomized, controlled trial. American journal of orthodontics anddentofacial orthopedics : official publication of the American Association of
Orthodontists, its constituent societies, and the American Board of Orthodontics. 2009;135(5):573-9.
51.
Bondemark L, Holm AK, Hansen K, Axelsson S, Mohlin B, Brattstrom V,
et al. Long-term stability of orthodontic treatment and patient satisfaction.
A systematic review. The Angle orthodontist. 2007;77(1):181-91.
52.
Mandall N, DiBiase A, Littlewood S, Nute S, Stivaros N, McDowall R, et al.
Is early class III protraction facemask treatment effective? A multicentre,
randomized, controlled trial: 15-month follow-up. Journal of orthodontics.
2010;37(3):149-61.
53.
Rädel M, S. B, Priess H-W, Walter M, editors. BARMER Zahnreport 2018.
Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse. Band 8. Siegburg: Müller Verlagsservice;
2018.
54.
Rädel M, S. B, Priess H-W, Walter M, editors. BARMER Zahnreport 2017.
Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse. Band 2. Siegburg: Asgard Verlagsservice;
2017.
55.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2004. Datenquelle: KJ1. Stand: 15. Juli 2005
[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ12004-pdf-4620.pdf.
56.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2005. Datenquelle: KJ1. Stand: 04. Sept. 2006
[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ12005.pdf.
57.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2006. Datenquelle: KJ1. Stand: 2007 [cited
2018 Nov 15]. Available from: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloads/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ12006endgueltige_Rechnungsergebnisse.pdf.

IGES

135

58.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2007. Datenquelle: KJ1. Stand: 06. Jan. 2009[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ1-2007.pdf.
59.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2008. Datenquelle: KJ1. Stand: 7. Juli 2009[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/kj-2008-endgueltigerechnungsergebnisse.pdf.
60.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2009. Datenquelle: KJ1. Stand: 16. Juli 2012
[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/Rechnungsergebnisse_KJ1_2009_120716.
pdf.
61.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2010. Datenquelle: KJ1. Stand: 30. Juni 2011
[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ1_2010.pdf.
62.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2011. Datenquelle: KJ1. Stand: 16. Juli 2012
[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/Rechnungsergebnisse_KJ1_2011.pdf.
63.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2012. Datenquelle: KJ1. Stand: 19. Juni 2013[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ1_2012_korr.pdf.
64.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2013. Datenquelle: KJ1. Stand: 25. Juni 2014[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ1_2013.pdf.

IGES

136

65.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2014. Datenquelle: KJ1. Stand: 23. Juni 2015
[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ1_2014.pdf.
66.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2015. Datenquelle: KJ1. Stand: 23. Juni 2016[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ1_2015.pdf.
67.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2016. Datenquelle: KJ1. Stand: 12. Juli 2017[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ1_2016.pdf.
68.
Bundesministerium für Gesundheit. Gesetzliche Krankenversicherung:
Endgültige Rechnungsergebnisse 2017. Datenquelle: KJ1. Stand: 25. Juni 2018[cited 2018 Nov 15]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Finanzergebnisse/KJ1_2017_Internet.pdf.
69.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2005 Stand: 25.10.2005 [cited 2018 Nov
1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/3_Downloa
ds/Statistiken/GKV/Mitglieder_Versicherte/2004_KM6-pdf-4626.pdf.
70.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2006 Stand: 12.09.2006 [cited 2018 Nov
1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
71.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2007 Stand: 05.09.2007 [cited 2018 Nov
1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
72.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2008 Stand: 05.09.2008 [cited 2018 Nov
1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.

IGES

137

73.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2009 Stand: 04.09.2009 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
74.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2010 Stand: 07.09.2010 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
75.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2011 Stand: 02.09.2011 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
76.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2012 Stand: 16.11.2012 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
77.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2013 Stand: 06.09.2013 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
78.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2014 Stand: 18.08.2014 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
79.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2015 Stand: 14.08.2015 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
80.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2016 Stand: 16.08.2016 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.

IGES

138

81.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2017 Stand: 16.08.2017 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
82.
Bundesministerium für Gesundheit. GKV-Versicherte nach Alter undWohnort. GKV-Statistik KM6 zum 1. Juli 2018 Stand: 20.08.2018 [cited 2018
Nov 1]. Available from:https://www.bundesgesundheitsministerium.de/themen/krankenversicherung/zahlen-und-fakten-zur-krankenversicherung/mitglieder-und-versicherte.html.
83.
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV]. Jahrbuch 2016.
Statistische Basisdaten zur vertragsärztlichen Versorgung einschließlich GOZAnalyse. Köln: 2016.
84.
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV]. Jahrbuch 2014.
Statistische Basisdaten zur vertragsärztlichen Versorgung einschließlich GOZAnalyse. Köln: 2014.
85.
von Bremen J, Streckbein EM, Ruf S. Changes in university orthodontic
care over a period of 20 years : Patient characteristics, treatment quality, andtreatment costs. Journal of orofacial orthopedics = Fortschritte der Kieferorthopadie : Organ/official journal Deutsche Gesellschaft fur Kieferorthopadie.
2017;78(4):321-9.
86.
Betriebskrankenkasse Landesverband Bayern. Qualitätsoffensive in derKieferorthopädie - BKK Landesverband Bayern schließt Rahmenvertrag mit der
KZVB 2009 [cited 2018 Nov 19]. Available from: http://www.bkkbayern.de/pressepolitik/presse/pressemeldungen-archiv/pressemeldungen2009/artikel-detailansicht/article/qualitaetsoffensive-in-der-kieferorthopaediebkk-landesverband-bayern-schliesst-rahmenvertrag-mit/.
87.
Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV]. BKK KFO Pauschalvertrag. Teilnehmende Betriebskrankenkassen. 2016 [cited 2018 Nov 19]. Available
from: https://www.kzvb.de/fileadmin/user_upload/Zahnarztpraxis/
Betriebskrankenkassen/KFO_QV_BKK_Teilnehmer.pdf.
88.
PKV-Verbund (Hrsg.). Unzulässige Doppelberechnung in der Kieferorthopädie 2018 [cited 2018 Nov 08]. Available from:https://www.pkv.de/w/files/goz-kommentierungfaq/online-artikel-2018-2.pdf.
89.
hkk Krankenkasse. Kieferorthopädische Behandlung von Jugendlichen
2012 [cited 2018 Nov 12]. Available from: https://www.hkk.de/-/media/
files/website/infomaterial/gesundheitsreport/2012_gesundheitsreport_versorg
ungsforschung_kieferortho-kinder.ashx?la=de-de&hash=
4B9F10FF438DBE4E41BC4976836AC8A96562E745.

IGES

139

90.
DAK Gesundheit. Kieferorthopädische Versorgung. Versichertenbefragung 2015 [cited 2018 Jul 11]. Available from:https://www.dak.de/dak/download/studie-kieferorthopaedische-versorgung1703654.pdf.
91.
Spassov A, Braun B, Bettin H, Meyer-Moock S. Kieferorthopädische
Behandlung aus der Perspektive junger Patienten und ihrer Eltern. In: Böcken J,
Braun B, Meierjürgen R (Hrsg.). Gesundheitsmonitor 2016. S. 192-217.
92.
Continentale Krankenversicherung a.G. Selbst- und Zuzahlungen – dasbezahlen GKV-Versicherte: Continentale-Studie 2017 [cited 2018 Nov 12].
Available from:https://www.continentale.de/documents/80036/673562/ContinentaleStudie_2017/aa414f22-352c-4e8c-8f0f-1d8366e5acfd.
93.
G-BA. Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bestimmung
der Befunde und der Regelversorgungsleistungen für die Festzuschüsse nach §§55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie) sowie über die Höheder auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach § 56 Absatz 4
SGB V Stand: 1. Juli 2018 [cited 2018 Nov 11]. Available from: https://www.gba.de/informationen/richtlinien/27/.
94.
Micheelis W, Reich E. Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS III).
Ergebnisse, Trends und Problemanalysen auf der Grundlage bevölkerungsrepäsentativer Stichproben in Deutschland 1997. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag;
1999.
95.
Nako e.V. NAKO-Gesundheitsstudie 2018 [cited 2018 Nov 20]. Available
from: https://nako.de/.
96.
Isaacson KG, Thom AR, Atack NE, Horner K, Whaites E. Guidelines fot theUse of Radiographs in Clinical Orthodontics. 4. Edition ed. London: British
Orthodentic Society; 2015.
97.
S2k-Leitlinie Dentale digitale Volumentomographie. Version Nr. 9 vom 5.
August 2013. AWMF-Register-Nr. 083-005 2013 [cited 2018 Nov 20]. Available
from: http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/083005l_S2k_Dentale_Volumentomographie_2013-10.pdf.
98.
Guideline on Management of the Developing Dentition and Occlusion in
Pediatric Dentistry. Clinical Practice Guidelines. 2014;37(6):253-65.
99.
Bundeszahnärztekammer [BZÄK]. GOZ-Analyse. Das Wichtigste (FAQ)2018 [cited 2018 Nov 19]. Available from: https://www.bzaek.de/wir-ueberuns/daten-und-zahlen/goz-analyse/das-wichtigste-faq.html.

IGES

140

100. DZW. KZBV: Intersetseite stört das vertrauensvolle Zahnarzt-PatientenVerhältnis 2018 [cited 2018 Dec 04]. Available from: https://www.dzw.de/kzbvinternetseite-stoert-das-vertrauensvolle-zahnarzt-patienten-verhaeltnis.
101. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV]. Medizinische Infos 2018[cited 2018 Dec 04]. Available from: https://www.kzbv.de/medizinische-infos.
26.de.html.
102. Bundeszahnärztekammer [BZÄK]. Für Patienten. Qualitätsgesicherte
Informationen rund um Behandlung und Zahnmedizin 2018 [cited 2018 Dec 04].
Available from: https://www.bzaek.de/fuer-patienten.html.
103. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV]. BEMA - Einheitlicher
Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 87 Abs. 2 und 2h
SGB V. Anlage A zum BMV-Z. Stand 1. Juli 2018.
104. Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit. Entwurf
eines Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminserviceund Versorgungsgesetz - TSVG) 23. Juli 2018 [cited 2018 Nov 25]. Available
from: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/
3_Downloads/Gesetze_und_Verordnungen/GuV/T/TSVG_RefE.pdf.
105. Bundeszahnärztekammer [BZÄK]. TSVG: Ein guter Schritt, aber an entscheidender Stelle nicht genug. Pressemitteilung vom 26.07.2018 [cited 2018
Nov 25]. Available from: https://www.bzaek.de/fuer-medien/presseinformationen/presseinformation/bzaek/2018/07/26/tsvg-ein-guterschritt-aber-an-entscheidender-stelle-nicht-genug.html.
106. Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung [KZBV] und Bundeszahnärztekammer [ZÄK]. Stellungnahme der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung(KZBV) und Bundeszahnärztekammer (BZÄK) zum Referentenentwurf eines
Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und
Versorgungsgesetz - TSVG) 2018 [cited 2018 Nov 25]. Available from:https://www.kzbv.de/kzbv-bzaek-tsvg-refe-stellungnahme-2018-0816.download.392548e726fc509fb4b19e1f39d59a99.pdf.

IGES Institut GmbHFriedrichstraße 18010117 Berlinwww.iges.com