「第４の事業」補助金交付申請書（様式１－４）の記入例（１／３ページ目）

説明※「一つの工事」毎に申請してください。
※様式１－４は３ページで１組です。必ず３ページ合わせて提出してください。
※「申請の手引き」（以下「手引き」）にあるチェックリストの項目を確認のうえ、記入してください。

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申請日

・すべての添付書類を用意して、申請書の記入が完了した日を記入してください。
書類提出より長期間さかのぼった日付や、未来日は記入しないでください。

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共同申請の有無

・共同申請がある場合は、忘れずに✓をしてください。
・手引きP.25に記載されている共同申請の場合に必要な書類を、必ず同封してください。

申請者による押印

・申請内容を間違いなく記入したことを確認して、忘れずに押印（印鑑の種類については、手引き P.10の説明を参照）してください。
個人以外の申請の場合は代表者の個人印は認められませんので、社名や団体名の入った印鑑を使用してください。

申請者名
代表者役職
代表者名

・法人からの申請は、本人確認書類に記載のある代表権を持つ方の名前にしてください。支店等から申請する
場合、委任状等の資料が必要になりますので、手引き P.11の注意事項を確認してください。
記入する項目と提出する本人確認書類に違いがないか確認してください。
（例えば、名称の「株式会社」の有無や、住所の番地漏れ等に注意してください。また、登記簿に「代表取締役」と記載されている場合は「社長」をつけないでください。）
郵便番号の間違いや、記入漏れのないように気を付けてください。

申請者の区分・該当する区分に間違いのないよう１つだけ✓をしてください。

連絡先等・申請書について問い合わせをする場合がありますので、日中連絡のつく連絡先と担当者名を記入してください。FAX番号がない場合は、空欄のままにしてください。
工事施工会社等、申請者と異なる方の連絡先は記入しないでください。

リース会社の場合・申請者の区分が「リース会社」である場合にのみ、賃借者の情報を記入してください。リースについては、手引きのP.26を参考にしてください。

設置場所

・充電設備を実際に設置する場所の住所を正確に記入してください。
・個人宅に設置する場合は、「申請者名（フルネーム）邸 駐車場」と記入してください。
・設置場所の名称は、通称可とします。（例えば、建物名が〇○ビルであっても、「コンビニエンスストア虎ノ門」と記入することができます。）
提出するすべての書類で同一の設置場所であることが名称および住所で確認できるようにしてください。

工事スケジュール

・（2）～（4）のすべての予定日（「下旬」などではなく、具体的な日にち）を、記入してください。
・設置工事開始は、交付決定後である必要があります。
・申請の受付日から原則として３０日以内に交付の決定を行いますので、開始予定日は、センターに書類が届いた日より３１日以上後の日にちを記入してください。
・（5）申請者の区分が「地方公共団体」の場合のみ、入札前であれば予定日、入札済みであれば実際に入札が行われた日にちを記入してください。

4

利益等排除に関する事項

・申請者が法人である場合、申請者と充電設備のメーカー、および設置工事業者の資本関係の有無について、資本関係が「なし」の場合でも忘れずにチェックをしてください。
・資本関係がある場合には、利益等排除に関する必要書類がありますので、手引き P.27を確認してください。

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捨印・申請印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

123「第４の事業」補助金交付申請書（様式１－４）の記入例（１／３ページ目）

説明

５．手続代行者に関する事項（手続き代行を第三者に依頼する方のみ記入）
次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第１８条第１項に基づき、下記の者に申請の手続き代行を依頼いたします。

05 -000

手続代行者の情報

手続代行者による押印

・「申請の手引き」P.24の手続き代行者に関する事項をすべて確認したうえで、代行者の社印（契約締結に使用する印でも可)を押印してください。
申請者ではなく、手続代行者が押印をしてください。

充電設備の種類

・急速か普通のいずれか１つ、申請する充電設備の種類に✓をしてください。
・センターのＨＰに記載されている「充電設備型式毎の補助金交付上限額」一覧表の型式から、申請する充電設備のメーカー名と型式を記入してください。
型式が多数ありますので、メーカー名との組み合わせや、数字やアルファベットを１字でも間違えないように注意して記入ください。
添付する見積書と同一のメーカー名・型式であることが必要です。

（２）購入価格

・工事費、運搬費等、消費税を除く充電設備の購入価格を記入してください。
・申請者とメーカーに資本関係がある場合は、利益等排除後の価格を記入してください。
添付する見積書と同額の充電設備の購入価格であることが必要です。
・補助率（１／２）をかけて、千円未満を切り捨てた金額を記入してください。
（Excelのファイルをダウンロードして作成する場合は、自動計算されます）（申請者印）

5

都道
府県

東京

1

・法人名は、通称ではなく正式名称にしてください。
手続代行者は、原則として工事施工会社ですので、添付する見積や様式９に記載される法人名と異ならないようにしてください。
（施工会社が複数いる場合、他の施工会社が発行する書類には、手続代行者の情報は不要です）
・申請内容について日中問い合わせできる連絡先と担当者名を記入してください。連絡がつかない場合は、申請者へ直接連絡することがあります。

印〒 1・申請者は、手続代行を第三者に依頼する場合は、「手続代行者による不正行為等については、申請者が全ての責任を負うこと」等すべての留意点（P.24も参照）を確認したうえで、申請印と同じ印鑑を押印ください。
手続代行者ではなく、申請者が押印をしてください。

虎野※ 手続代行者は原則として工事施工会社に限ります。工事施工会社が複数いる場合には、申請者の責任において代表の一社を選定してください。なお、９ .申請要件等③を確認ください。

（１）手続代行者
住所

申請者による確認印

港区虎ノ門 2 丁目5 番55 号 △△ビル７ F

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｻｸﾗｾﾂﾋﾞ

フリガナ

印

（２）手続代行者
法人名等

株式会社桜設備（手続代行者印）
TEL

FAX

03-5555-8888（３）手続代行者
連絡先等※日中連絡できる番号を記入

03-2222-7777
フリガナ

所属

ｻｸﾗ ﾊ ﾅｺ

担当者名

管理部

桜 花子

６．充電設備の補助金申請額

✓ 普通□

□ 急速
（１）充電設備の種類□ コンセントスタンド㈱NEV電気

メーカー名（） 型式(ABCD-02

ア．

200,000円

×１／２＝イ．

（３）補助金交付上限額

ウ．

200,000円※申請の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

100,000円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（２）購入価格×補助率（１／２）（５）設置の基数

オ．

1基※設置予定の基数をご記入ください。

（３）補助上限額

・センターのＨＰ記載の「充電設備型式毎の補助金交付上限額」一覧表から転記してください。
型式が多数ありますので、間違えないように注意して記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

100,000円※ エ×オ（４）一基当たりの補助金申請額

・申請書について問い合わせをする場合がありますので、日中連絡のつく連絡先と担当者名を記入してください。FAX番号がない場合は、空欄のままにしてください。
工事施工会社等、申請者と異なる方の連絡先は記入しないでください。

（５）設置の基数・同じ型式を複数設置する場合は、その基数を記入してください。

（６）補助金申請額・（４）の金額と（５）の基数を掛けた金額を記入してください。（Excelのファイルをダウンロードして作成する場合は、自動計算されます）

２種以上の型式の充電設備を設置する場
合・設置する型式が２種類の場合は、この欄を使用してください。
・３種類以上の型式を設置するためにスペースが足りない場合は、本用紙をコピーし、使用してください。
本用紙が複数枚になる場合、キ．合計金額は1枚目にまとめて記入してください。

キ．充電設備補助金
申請額・（６）の金額の合計を記入してください。（Excelのファイルをダウンロードして作成する場合は、自動計算されます）
端数が出る場合は、千円未満を切り捨ててください。

（１）充電設備の種類□ 普通円※千円未満は切り捨ててく ださい。

（２）購入価格（工事費、消費税除く ）□ 急速100,000）□ コンセントスタンド） 型式(メーカー名（）※千円未満は切り捨ててく ださい。

（２）購入価格（工事費、消費税除く ）

ア．

円

×１／２＝イ．

（３）補助金交付上限額

ウ．

円※申請の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額

エ．

円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

基※設置予定の基数をご記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

円

※ エ×オ

充電設備補助金申請額円

100,000

キ．

円

※カの総計

※複数基設置の場合で記入スペースが足りないときは、本用紙をコピーし追記して提出してください。

７．充電設備設置工事の補助金申請額
補助対象設置工事項目（１）充電設備等設置工事費(a)申告額72,000※1 「実施細則・別表１－２」事業毎の設置工事に係る補助金交付上限額を参照の上ご記入く ださい。

(b)上限額円※150,000(a)と(b)のいずれか低い方円設置工事補助金申請額（千円未満は切り捨て）ク．

円

50,000円

充電設備設置工事の申告額
7虎野捨印

８．充電設備設置に係る補助金申請額（合計）

充電設備設置に係る補助金申請額(合計)50,000150,000円※キ＋ク・（ａ）申告額には、消費税額を除いた額を記入してください。
申告額には申請代行手数料や申請の手引きＰ22の「補助対象とならない工事」（センターＨＰにも掲載）を含まないように算出してください。
該当しない場合も、「0」を入れて、すべて埋めてください。
申請者と施工会社に資本関係がある場合は、利益等排除後の価格を記入してください。
・（ｂ）上限額の※１には、「事業毎の設置工事に係る補助金交付上限額」（「実施細則・別表１－２」またはセンターのＨＰに掲載）から該当する金額を間違いないようにいれてください。
・（ａ）と（ｂ）のいずれか低い方を記入してください。

ク．設置工事補助金
申請額・千円未満切り捨てた金額を記入してください。

8捨印

・申請印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

―

補助上限申請額（合計）・キとクの合計を誤りなく記入してください。
（Excelのファイルをダウンロードして作成する場合は、自動計算されます）（申請者印）

（様式１－４）

設備設置（平成２６年度補正）
全３枚中の３枚目

９．申請要件等の確認① 充電設備を設置する土地の使用権限を有しています。
② 私は反社会勢力の団体に属していません。
③ 手続き代行を依頼する場合、手続代行者による不正行為等については、申請者が全ての責任を負うことを了承します。
④ 申請する充電設備に対して、本補助金以外に国の補助金を申請、又は受領していません。
⑤ 新規に購入する充電設備（中古は除く。）の設置について申請します。
⑥ 申請時において、充電設備の設置工事を開始していません。
⑦ 申請者がリース会社である場合は、月々のリース料金に補助金相当額分の値下がり分を反映させます。
⑧ センターから求められた場合は、国・センター等への充電設備の利用状況等に関するデータの提供を了承します。
⑨ 充電設備の設置場所等に関する情報の一般への提供について了承します。
⑩ 本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び振込、財産処分制限に係る調査、本申請に係るビジョンに示された要件を満たしていることの確認を行った自治体への情報提供等、本補助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※）

印

虎野（申請者印）

以上の内容を確認の上同意し、申請内容に間違いがないことを誓約します。

※センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。