成人下垂体機能低下症 QOL 尺度（AHQ）
Version 1

質問にお答えになる方へ

この質問表は、下垂体機能低下症の症状があなたの生活にどのように影響を及ぼしているのかをお伺いするものです。裏面の注意事項をお読みの上、すべての質問にお答え下さい。

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記入時の注意事項（必ずお読み下さい。）

1．記入方法※ペンまたはボールペンで記入して下さい。

※

それぞれの質問に対し、一番よくあてはまる番号を１つだけ選び、番号に○をつけて下さい。

例．

※

5４32

102

10

番号と番号の間には○をつけないで下さい。

例．

※

6

6

5４3

訂正される際には、まず訂正箇所を二重線で消し、新しい回答の番号に○をつけて下さい。

例．

65４32

102．感じたとおりにお答え下さい
それぞれの質問に正解はありません。ありのまま、感じたとおりにお答え下さい。

３．すべての質問にお答え下さい
必ず最後のページまで、すべての質問にお答え下さい。
質問が多く大変恐縮ですが、何卒よろしくお願い申し上げます。

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A．最近 1 ヵ月のあなたの体や気持ちの状態についてお答え下さい。それぞれの質問について、あなたの考えに近い番号を1 つだけ選んで○をつけて下さい。
回答方法：下の１）からはじまるそれぞれの質問について、あなたの答えが、「全くその通り」、「いつもそうである」なら「だいたいそうである」なら「ややそうである」なら「中間、どちらでもない」なら「ややそうではない」なら「ほとんどそうではない」、「ほとんどそんなことはない」なら「全くそうではない」、「全くそんなことはない」なら６に○５に○４に○３に○２に○１に○０に○

１）自宅以外のところで泊まるのがおっくうである。
全くその通りである
6

5

４321

全くそうではない0２）外出することがおっくうである。
全くその通りである6

全くそうではない
5４3210３）外出時、トイレが見つからずに困ることがある。
全くその通りである
65４321

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
0４）その日になって予定をとりやめることがある。
全くその通りである
65４32５）人の輪の中に入るのが苦手である。
全くその通りである
65４32６）外見が気になる。
全くその通りである
65４

3

2

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７）友人が少ないと感じる。
全くその通りである
65４321

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01全くそうではない08）気分が他人の影響を受けやすい。
全くその通りである
65４32９）したいことが制約されていると感じる。
全くその通りである
65４32１０）治療のために仕事や活動がさまたげられる。
全くその通りである
65４32１１）家事や仕事が思うようにできない。
全くその通りである
65４32１２）行事や活動で疲れやすい。
全くその通りである
65４32１３）何もしていないのに疲れやすい。
全くその通りである
65４32１４）休日に出かける気分にならない。
全くその通りである
65４32１５）物事をやり通すのが大変である。
全くその通りである
65４32

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１６）集中力を保つことが難しい。
全くその通りである
65４321

全くそうではない0１７）頑張りがきかない。
全くその通りである6

全くそうではない
5４3210１８）物事にあきやすい。
全くその通りである
65４321

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
0１９）物事への関心がうすい。
全くその通りである
65４32２０）気分が落ち込みやすい。
全くその通りである
65４32２１）やる気がでない。
全くその通りである
65４32２２）気分が変わりやすい。
全くその通りである
65４32２３）寝つきが悪い。
全くその通りである
65４32２４）日中、眠気をきたすことがある。
全くその通りである
65４32

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２５）熟睡できない。
全くその通りである
65４321

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
01

全くそうではない
0２６）目覚めが悪い。
全くその通りである
65４32２７）イライラしやすい。
全くその通りである
65４32２８）悲しい気持ちになりやすい。
全くその通りである
65４32２９）ゆううつである。
全くその通りである
65４32３０）自分の将来を考えると不安になる。
全くその通りである
65４32３１）経済的なことが不安である。
全くその通りである
65４32３２）治療を続けることに不安がある。
全くその通りである
65４32３３）他人は自分の症状をわかってくれない。
全くその通りである65４

32

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３４）治療を続けることが面倒である。
全くその通りである
65４

321

全くそうではない0

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Ｂ．あなたの考えでは、以下に示すようなことがらが、あなたにとってどのくらい負担になっていますか？ それぞれの質問について、最近 1 ヶ月間のあなたの気持ちに近い番号を1 つだけ選んで○をつけて下さい。
回答方法：
下の 35）からはじまるそれぞれの質問について、あなたの答えが、「大変（たいへん）困っている」、「大変悩んでいる」なら「かなり困っている」、「かなり悩んでいる」なら「少し困っている」、「少し悩んでいる」なら「中間、どちらでもない」なら「あまり困っていない」、「あまり悩んでいない」なら「ほとんど困っていない」、「ほとんど悩んでいない」なら「全く困っていない」、「全く悩んでいない」、「全くそうではない」なら

6 に○5 に○4 に○3 に○2 に○1 に○0 に○３５）疲れやすい。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210３６）体力がない。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210３７）冷え性である。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210３８）体温の調節が難しい。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210３９）暑さに弱い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5

４3210

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禁転載、禁無断使用４０）寒さに弱い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210４１）汗をかかない。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210４２）性的欲求がない。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210４３）異性への関心がない。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210４４）ウエスト周りが太い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210４５）太りやすい。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210４６）体重が多い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210４７）脇毛や陰毛が薄い。
そのことで大変困っている6

そのことで全く困っていない

5４3210

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４８）体毛が薄い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210４９）頭髪が薄い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210５０）肩がこる。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210５１）顔や足がむくむ。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210５２）風邪をひきやすい。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210５３）関節が痛い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210５４）目が疲れやすい。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210５５）口内炎ができる。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210次のページに進んで下さい
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５６）食欲がない。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210５７）吐き気がある。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210５８）体調がよくない。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210５９）大きい声が出ない。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210６０）傷が治りにくい。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210６１）青あざができる。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210６２）皮膚の張りがない。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210６３）長い距離が歩けない。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5

４

32

10

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６４）階段がのぼりづらい。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210６５）日中の尿の回数が多い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210６６）排尿のため夜に何回も起きる。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210６７）一日をとおして尿の量が多い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210６８）のどがかわく。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210６９）食欲がありすぎる。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210７０）体が冷えたりのぼせたりする。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210７１）物忘れがひどい。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5

４32

10

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７２）見える範囲が狭い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210７３）視力が低下した。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210７４）頭痛がある。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5

４32

10

あなたが男性の場合、次の質問にお答え下さい。女性の方は答えないで下さい。
ひげ７５）髭が薄い。
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5４3210７６）インポテンツである
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5

４

3

2

10

あなたが女性の場合、次の質問にお答え下さい。男性の方は答えないで下さい。
７７）月経がない
そのことで大変困っている

6

そのことで全く困っていない

5

４

32

1013
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！ 記入後のご確認をお願いいたします。
大変お疲れ様でした。
ひとつでもお答えいただいていない質問があったり、重複した回答がありますと、せっかくお答えいただいた質問表が無効となってしまいます。

恐れ入りますが、もう一度最初からご確認下さい。
① 記入漏れ（回答していない項目）はありませんか？
② それぞれの質問に 1 つずつ○がついていますか？

以上の２点をご確認下さいますようお願い申し上げます。

ご協力ありがとうございました。

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