精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 5

摂食障害

要 約
摂食障害は，若年女性の有病率が高く，妊産婦にもしばしばみられる疾患である．精神科併存症も多く，産後の育児行動に影響がみられる場合もある．妊娠中に病状を正しく評価し援助することが重要である．
Ⅰ．摂食障害の有病率と産科での「発見」：摂食障害の部分回復状態での妊娠もあり，摂食に問題をもつ妊産婦は多い．しかし，治療歴がなかったり，症状について積極的に話さない場合もある．患者が困っていることを聴き取り，信頼関係を作っていくことが重要である．
Ⅱ．妊娠中と産後の症状の変化：神経性やせ症では，妊娠中の食事摂取量が持続的に少なく，胎児発育が小さくなる場合もあるが，そうでない場合もある．神経性過食症では，妊娠中は過食嘔吐が減じる場合もあるが，産後に悪化する可能性に注意が必要である．
Ⅲ．妊娠中の摂食障害への対応：妊娠中，体重増加がほとんどみられなかったり，体重の変動が大きい，あるいは過剰に体重が増加している場合は，食生活について聴き取る必要がある．また，食事量と体重だけではなく，睡眠や運動などにも注目し，総合的な病状評価を行う必要がある．この結果，摂食障害の症状があると思われる場合は，これまでの受診歴や相談歴を聞く．すでに治療歴がある場合は治療継続あるいは再開を勧める．未治療の場
合は，治療に関する抵抗があるかを聴き取り，妊娠中から産後には精神科との連携が望ましいことを説明する．
Ⅳ．精神科併存症：うつ病やパーソナリティ障害などの併存診断にも注意する．特に産後のうつ状態には注意を要する．これらの精神症状には，パートナーとの関係も影響する．
Ⅴ．児への影響：摂食障害が育児行動に影響している可能性にも注意する．

G72

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

解 説
問紙を活用して患者が困っていることを聴き取るという姿

Ⅰ．摂食障害の有病率と産科での「発見」勢が重要である．

NICE の摂食障害のガイドライン14）では，摂食障害患者
摂食障害とは，神経性やせ症，神経性過食症，過食性障の妊娠について，健康やメンタルヘルスを保つことに関す害などの食行動異常の総称である．アメリカ精神医学会

るアドバイスや教育が重要であることが強調され，かかりは，DSM 5 の診断基準を満たす神経性やせ症の 12 ヵ月有つけ医や助産師などが妊娠期を通じて援助をすることとさ

病率は 0.4％，神経性過食症は 1〜1.5％，過食性障害はれている．NICE の産前産後のメンタルヘルスのガイドラ

1）1.6％としている ．しかし，診断基準としてはグレーゾー

イン13）でも，精神疾患をもつ者全般への注意として，患者ンでも，摂食問題に留意すべき妊産婦は上記の有病率よりが自分の症状について語るのを恥ずかしく思ったりためらもかなり多い．過去には「思春期やせ症」という呼称もあっう場合もあることに留意し，治療者間での情報共有や治療たように，患者の多くは思春期年代であったが，近年は年関係を形成することが重要であることが強調されている．

齢層が広がっている．神経性やせ症を思春期に発症して長よい援助関係を形成し，維持することも援助目標として，期化する例もあり，成人期に発症する場合もある．また，対応することが望まれる．

現在は，神経性やせ症よりも神経性過食症の有病率のほうが高いが，神経性過食症の発症は主に成人期である．神経Ⅱ．妊娠中と産後の症状の変化

性やせ症の重症期には妊娠はほとんど成立しないが，回復期，また神経性過食症や過食性障害では妊娠の可能性があるということになる．

摂食障害では，摂食障害をもたない人に比較して，予定外の妊娠が多いという報告が多い．すなわち，神経性やせこのように，妊産婦のなかに摂食の問題をもった症例は症では，月経が規則化する前に妊娠することがある．神経多いはずだが，精神科からの紹介例以外では，産科での発性過食症でも，月経が不規則で，予定外の妊娠をすること見は容易ではなく，適切な援助が開始できないことがあがある．神経性過食症患者で，妊娠時点で月経が規則的る．神経性やせ症の診断基準1）には，「低体重の深刻さに対だったのは 71％で，28％は稀発月経だったとする報告もする認識の持続的欠如」という項目があるが，「否認」ともある12）．この報告では，45％が予定外の妊娠であり，月経言われるこの症状のために，そもそも精神科受診もしてい不順なので妊娠しないと思ったという患者が多かった．こないことがある．妊娠事例では，最低限の体重は維持し，のように，心の準備なく妊娠すれば，妊娠中の食行動の改社会参加をしている場合が多いが，食生活が非常に偏って善とメンタルヘルスの安定にはかなりの援助が必要となる．

いたり，過剰な運動をしている場合がある．このような神経性やせ症では，妊娠中も食事摂取量が少なく，胎児ケースでは，食事改善を指導されるのを怖れて，症状につ体重が低いとする報告が多い一方で，必ずしも低いとは限いて話さない場合も多い．

らないとする報告もある2,8）．臨床的にも，完全癖が強い症

神経性過食症では，体重が正常で外見からは診断しにく例で，児に栄養がいかずに障害が出ることなどを不安に思いことから，患者が話さない限り，さらに発見は難しい．

い，栄養摂取ができる場合もある．なかには，このような嘔吐や下剤乱用によると思われる低カリウム血症がみられ妊娠中の食生活の改善が産後も維持される場合もある．

たり，体重変動が大きいなど，摂食障害が疑われる妊産婦

神経性過食症については，妊娠中は過食嘔吐が減少するには，食生活や今後の体重管理などに懸念はないか，率直が，産後は悪化するという報告が多い5,12）．Morgan, J. F.に 聞 い て み る の が 望 ま し い．Eating Attitudes Test

らは，過食嘔吐に飲酒も伴う患者を観察し，第 3 三半期で，7,9）

11）など，摂食障害のスクリーニング用診断基準を満たすレベルの過食が続いているのは，約 20％の質問紙の活用もよい．自記式質問紙にはすぐ率直な回答のみであったとしている．一方，第 2 三半期の段階での過が得られないこともあるが，食行動は重要だというメッ

食や飲酒は，産後の症状悪化やうつ病の発生と関連がみらセージになり，面談のなかで話題にする糸口となる．診断れた．この報告では，過食と飲酒を伴う患者は，産後 34％項目があてはまるかをチェックするというだけでなく，質では過食が消失していた一方，58％では悪化していたとし（EAT） ，SCOFF

各論 5 摂食障害

G73

ている12）．妊娠中には，過食嘔吐は減少しても，質問紙で計測される「身体不満足」などの心理面は悪化するという
4）

報告もある ．妊娠中に過食嘔吐が減少していた症例でも，要である．
これらの症状は，第 1 三半期から精神科と共同で治療にあたることが重要である．

出産後の症状悪化やうつ病の発生には注意する必要があ

Ⅳ．精神科併存症

り，妊娠中に症状が高いレベルで続いている症例にはさらに注意が必要だと考えられる．

妊産婦にみられる摂食障害は，摂食障害単独の場合も多Ⅲ．妊娠中の摂食障害への対応

いが，精神科併存症をもっている場合も少なくない．特に多いのが，うつ病である．妊娠中からうつ状態がみられた

摂食障害をもつ患者に食事指導をする場合は，1 日の必り，産後にうつ病がみられる場合がある．必ずしも摂食障

要摂取カロリーなどの抽象的な数値ではなく，食事，間食害の現在症でなく，既往をもつことがうつ病に関連するとの時間，食べ方など，行動レベルに対応したアドバイスをいう報告もある3,5）．摂食障害は，体重回復や過食嘔吐の頻する必要がある．また，摂取カロリーは十分にみえても運度の軽減をもって回復とされることが多いが，これら以外動が過剰であったり，夜中に過食して昼夜逆転し，それがの心理的特徴もある．自己評価の低さや無力感，完全癖，日中の気分に影響しているような場合もある．負担のない「アレキシサイミア」（自分の感情を言語化することの困難）範囲で生活記録を付けながら，生活リズムを整えていくこや，「アレキシソミア」（空腹感，満腹感など身体感覚の弱とが望ましい．摂食障害の認知行動療法では，本格的な心さ）と呼ばれる心理である．食行動がある程度回復してい6）

理的援助の前に，生活の規則化，食の規則化を行うが ，ても，これらの心理が長く続き，うつ状態その他の精神症

認知行動療法を行わない症例でも，これが治療の基本と言状につながる場合があることに注意が必要である15,16）．

えるだろう．

うつ病以外にも，パニック障害やアルコール乱用などを体重が増えるのを心配している患者ほど体重が増加するという報告もあり

18）伴う場合もある．境界性パーソナリティ障害など，パーソ，神経性過食症や過食性障害など，過ナリティの問題を伴う症例では，過食以外の衝動性も高く食のみられる病型では注意すべき点である．このように，対人関係も不安定なため，継続的な心理的援助が必要とな体重については，厳格な体重管理は逆効果なため，ある程る．

度の変動は許容するほうが，極端な体重増加を避けることができる．

英国での大規模前向きコホート研究によると，摂食障害歴のない妊産婦に比較して，拒食症歴がある患者では，神経性過食症に対しては，選択的セロトニン再取り込みパートナーからの妊娠期の身体的暴力，心理的暴力，また，阻害薬（selective serotonin reuptake inhibitor：SSRI）が産後の身体的暴力や心理的暴力の体験が多かった．過食症

過食嘔吐の頻度を減らす効果があることは知られている．

歴がある患者ではこの率は拒食歴がある患者よりも高く，しかし，海外では，認知行動療法など心理的治療のほうが妊娠中にも体型懸念や嘔吐などの症状がある場合はさらに重視され，薬物療法は，神経性過食症の治療の選択肢の 1高い傾向がみられた10）．摂食障害とパートナーからの暴力つという位置付けである14）．わが国では，非妊娠時の神経（intimate partner violence：IPV）をつなぐ概念については

性過食症は，薬物療法を中心に治療されている場合も多今後検討が必要であるが，対人コミュニケーションの問題い．妊娠中に初めて診断された神経性過食症の場合，うつが，摂食症状と，親しい関係のなかでの被害の両方をもた病が併存し，他の治療よりも薬物療法が推奨される場合をらしている可能性が考えられる．妊産婦の一部にはこのよ除き，第一選択として薬物療法を行うことには慎重である

うな背景をもつ者がいることには注意しておくべきだろう．

べきであり，薬物療法のみという対応も望ましくないだろう．

Ⅴ．児への影響

過食性障害は，過食はあっても嘔吐や下剤乱用などの排出行動が目立たず，摂食障害のなかでは比較的軽症に分類

摂食障害が産後の育児行動に影響する場合もある．自分される．治療を受けていない者も多いが，妊娠中は過剰な自身の食欲の読み取りが悪い症例のなかには，児の空腹の体重増加に伴う産科的合併症がある場合もあり，注意が必

読み取りも悪く，児の発育が遅れる場合もある．一方，児G74

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

が泣くとすぐミルクなどを与え，児が過体重となる場合もある．このように，摂食障害が，児の発育にも影響を与える可能性にも注意が必要である16）．摂食障害をもつ母親は，児の食事場面でも遊びの場面でも児に対する支配的な態度や批判的な感情表出が多いという報告もある17）．
出産前後は医療関係者との接点も多く，それまで治療を受けていない患者については，治療のきっかけとなりうる．児への影響を少なくするためにも，妊娠中から産科と精神科が連携して治療にあたることが望まれる．産科の診察場面で体重管理に不安をもつ者には，摂食障害の可能性を考えて丁寧な対応をすることが望まれる．精神科で摂食障害の治療中で，挙児希望の患者に対するアドバイスとしては，心身の準備がある程度整った状況での妊娠出産が児にとっても望ましいことを伝えるほうがよいだろう．

文献

1）American Psychiatric Association：Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 5th ed（DSM 5）. American Psychiatric Publishing, Arlington, 2013（日本精神神経学会 日本語版用語監修，髙橋三郎，大野 裕監訳：DSM 5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2014）2）Bulik, C. M., von Holle, A., Siega Riz, A. M., et al.：Birth outcomes in women with eating disorders in the Norwegian Motherand Child cohort study（MoBa）. Int J Eat Disord, 42（1）；9 18,
20093）Chua, Y. W., Lewis, G., Easter, A., et al.：Eighteen year trajectories of depressive symptoms in mothers with a lifetime eatingdisorder：finding from the ALSPAC cohort. Br J Psychiatry, 216（2）；90 96, 20204）Crow, S. J., Keel, P. K., Thuras, P., et al.：Bulimia symptoms andother risk behaviors during pregnancy in women with bulimia
nervosa. Int J Eat Disord, 36（2）；220 223, 2004
5）Easter, A., Solmi, F., Bye, A., et al.：Antenatal and postnatal psychopathology among women with current and past eating disorders：longitudinal patterns. Eur Eat Disord Rev, 23（1）；19 27,
20156）Fairburn, C. G.：Cognitive behavior therapy and eating disorders.

各論 5 摂食障害

Guilford Press, New York, 2008（切池信夫監訳：摂食障害の認知行動療法．医学書院，東京，2010）7）Garner, D. M., Garfinkel, P. E.：The eating attitude test：an indexof the symptoms of anorexia nervosa. Psychol Med, 9（2）；273279, 19798）Kimmel, M. C., Ferguson, E. H., Zerwas, S., et al.：Obstetric andgynecologic problems associated with eating disorders. Int J EatDisord, 49（3）；260 275, 20169）切池信夫：摂食障害第 2 版―食べない，食べられない，食べたら止まらない―．医学書院，東京，p.109 111，200910）Kothari, R., Easter, A., Lewis, R., et al.：Intimate partner violence
among women with eating disorders during the perinatal period.
Int J Eat Disord, 48（6）；727 735, 201511）Morgan, J. F., Reid, F., Lacey, J. H.：The SCOFF questionnaire：assessment of a new screening tool for eating disorders. BMJ,319（7223）；1467 1468, 1999〔日本摂食障害学会訳：摂食障害―医学的ケアのためのガイド―，第 3 版．2016（http://www.
jsed.org/wp-content/uploads/2019/03/AEDGuide_JP.pdf）〕（参照2021 06 24）
12）Morgan, J. F., Lacey, J. H., Chung, E.：Risk of postnatal depression, miscarriage, and preterm birth in bulimia nervosa：Retrospective controlled study. Psychosom Med, 68（3）；487 492,
200613）National Institute for Health and Clinical Excellence：Antenataland postnatal mental health：clinical management and service
guidance. 2014（https://www.nice.org.uk/guidance/cg192）（参照2021 06 24）
14）National Institute for Health and Clinical Excellence：Eating disorders：recognition and treatment. 2017（https://www.nice.org.
uk/guidance/ng69）（参照 2021 06 24）
15）西園マーハ文：産後のメンタルヘルスと摂食障害．摂食障害の治療（西園マーハ文責任編集，専門医のための精神科臨床リュミ
エール 28）．中山書店，東京，p.207 216，201016）西園マーハ文：産後に見られるさまざまな病状．産後メンタルへルス援助の考え方と実践―地域で支える子育てのスタート―．
岩崎学術出版社，東京，p.56 114，201117）Stein, A., Woolley, H., Cooper, S. D., et al.：An observational
study of mothers with eating disorders and their infants. J Child
Psychol Psychiatry, 35（4）；733 748, 199418）Swann, R. A., von Holle, A., Torgersen, L., et. al.：Attitude
toward weight gain during pregnancy：Results from the Norwegian mother and child cohort study（MoBa）. Int J Eat Disord, 42（5）；394 401, 2009

G75