J Health Care Dent. 2001; 3: 33-49
Printed in Japan. All right reserved

講演ノート

フィリップ・フジョー
Philippe P. Hujoel, MSD, PhD, MS

明確な患者利益の追求における臨床疫学の役割◆ A note on lecture ◆The Role of Clinical Epidemiology in the Search of Tangible Benefits
The goal in clinical decision-making is to obtain tangible patient benefits. The word
tangible indicates that the end result of an intervention should be an outcome that patientsワシントン大学歯学部および公衆衛
生学部準教授Associate Professor, with joint
appointments in the School of Dentistry
and in the School of Public Health at the
University of Washington
Warren G. Magnuson Health Sciences
Center, Suite B-509, Box 357475, USA
訳閲：内藤徹 Toru NAITO

九州歯科大学

can perceive. Such outcomes are referred to as clinically relevant outcomes or true
endpoints. The clinically relevant outcomes in dentistry are saving teeth and improving
dental related quality of life by improving esthetics, minimizing pain, or improving
chewing function. In dentistry, there is almost no clinical research to assist clinicians indetermining which clinical decisions are associated with tangible patients benefits.
Dental clinical research has focused mostly on the study of intangible outcomes;
outcomes that patients cannot perceive. Intangible outcomes measures are referred to as
surrogate endpoints or measures of disease process. Examples of surrogate endpoints arechanges in probing pocket depths, changes in Streptococcus mutans levels, or changes incephalographic anatomical landmarks. It has been a common and pervasive assumption
in dental research that the study of factors that influence clinically relevant outcomes was
unnecessary. In the USA and Europe, billions of dollars have been spent on the study ofintangible outcomes, and yet almost none of these resources were focused on the study ofclinically relevant outcomes.
Such a one-sided approach to clinical research can be dangerous; clinical interventions
that influence intangible outcome measures do not necessary influence tangible outcome
measures. Improvements in intangible outcome measures may result in real harm, or
vice-versa. For instance, once widely used interventions that successfully lowered lipid
levels, increased immune function, or normalized heart rhythms, have now been shown toincrease mortality. In such instances, use of intangible outcome measures led to falsepositive results; conclusions that interventions had positive effects, while in fact theinterventions were harmful. Similarly, interventions have been identified that had no
impact on 'important' intangible outcomes measures, and yet provided real benefits. In
such instances, intangible outcome measures led to false-negative results; conclusions
that interventions were ineffective, while in fact the interventions were beneficial.
If we want to stay true to our goal of providing tangible patient benefits, clinicalepidemiology will have to start playing an increasingly important role in dental research.
Clinical epidemiology is defined as the study of the factors that influence tangible patient
outcomes. Clinical epidemiology can assist clinicians in providing reliable answers toimportant and controversial clinical questions related to etiology, diagnosis and treatment.
J Health Care Dent 2001; 3: 33-49.

キーワード： true endpoint
surrogate endpoint
clinical epidemiology
tangible patient benefit

34

HUJOELません．シンプルで臨床に深いかか

はじめにわりのあるエンドポイントに基づく

ほとんどの場合，歯科の研究は，臨床疫学的研究が，喫煙習慣が歯周生物学的な疾患のメカニズムの理解

疾患の大きな原因であることの強いについて焦点を当てています．歯の根拠を提供したのです．

喪失や QOL の低下といったシンプル

そこで今日は，疾患の原因を探す

で臨床に深いかかわりのある歯科疾場合でも，治療法，診断法を検討す

患のエンドポイント注 1）についての研る場合のいずれにおいても，はっき

究はきわめて少ないのです．20 世紀

りと認知できる患者利益に焦点を当の医学の進歩をもたらした大多数のてて研究することが必要であるとい研究は，シンプルで臨床に深いかかうことを述べたいと思います．歯科

わりのあるエンドポイントに基づく疾患の研究は，主に生物学的，免疫研究でした．生物学的なメカニズム

学的，解剖学的な指標に焦点が当ては，むしろ治療法が確立した後何年られてきて，患者にとっての有用性も経ってから解明されたのです．

には焦点が当てられてきませんでしシンプルで臨床に深いかかわりのた．もし医学の分野でも同じようなあるエンドポイントを用いた歯科疾アプローチがとられてきたとしたな

患の研究は，多くの他の慢性疾患にらば，私たちはまだ喫煙が肺ガンのおいて示されたのと同じ期待を抱か原因であるとか，あるいは汚い水がせます．そのような歯科の研究の始

コレラの原因であるとか，あるいはまりは，歯科疾患の疾患コードの導病気を治すと思われていた薬がかえ

入によって大いに助けられることでって死亡率を高めてしまう，というしょう．

ことを知らないままだったでしょう．

有名な歯周病学者であり臨床家であった Dr. Saul Shluger は，1980 年末，
多くの優れた免疫学者の存在が歯周1．代用エンドポイントの罠

病の病因の信頼に足る証明をもたらこれからいくつかの医学の分野でし，治療法に帰結するに違いないとの例を挙げます．そして歯科の研究いう大きな希望をもっていました．

がどうなっているか，対比させて考

彼自身，重度の歯周疾患に悩まされ

えていきましょう．

ていたのです．今にして言えること

図 1 は心拍曲線（心電図）です．まですが，私たちは今日，彼の深刻なず，正常な心拍につづき心室性異所

歯周疾患の原因の 8 割方は彼の喫煙性収縮（期外収縮）が見られますが，癖にあったと言うことができます（タ

心室に異常がありますと心室の期外バコを喫う Dr. Shluger の写真を示収縮として表れます．無症候性に正す）．喫煙習慣が歯周病の主たる原因

常になるのですが，ここでは持続しであることの発見は，生物学的なメ

た頻脈となって，さらに心室細動にカニズムの研究によるものではあり至り死亡しています．心室性異所性

図1

心拍曲線
（心電図）

注 1）エンドポイントとは，治療結果や観察の結果を判定するのに用いる指標．たとえば歯周治療では，プロービング測定値や臨床的アッタチメントレベルがエン
ドポイントの一つであるが，この講義ではそれが真のエンドポイントではないことが繰り返し強調されている．

明確な患者利益の追求における臨床疫学の役割

図 2 『New England Medical Journal』に掲載されたキニジンの広告

図4

図3

35

同，抗不整脈作用の説明

臨床試験の結果収縮を有する人は死亡率は 3 倍です．

あると書かれています．一度この薬

図2は『New England Medical Journal』の服用を開始しますと，多くの人が（注：世界的に権威あるイギリスの医

継続的に服用をつづけます．つまり学雑誌）の 1980 年代後半に掲載されひどい副作用がないので，服用をつたキニジンの抗不整脈作用についてづけられるのです．しかし，不整脈の広告です．副作用がきわめて少なが 70 ％減少するということが，このいと書いてあります．図 3 は ENKAID

治療が有効だということを十分に示という抗不整脈薬の広告で，実際こす証拠と言えるのでしょうか．

の薬を服用しますと，不整脈は正常

確かにこの薬は不整脈を緩和するに戻ります．この薬を服用すると心ことには効果があります．この薬を室性異所性収縮が 70 ％減少し，また飲みますと心拍が正常に戻ります．

副作用による死亡例はわずか 9 ％でまた，疫学的な研究から，このよう36

HUJOEL表1

臨床研究のエンドポイント

代用エンドポイント― a surrogate endpoint is a laboratory sign or a physical sign used as a substitute fora clinically meaningful endpoint that measures directly how a patient feels, functions
or survives. Changes induced by therapy on a surrogate endpoint are expected toreflect changes in a clinically meaningful endpoint (Temple, 1995).
真のエンドポイント― a true endpoint reflects unequivocal evidence of tangible patient benefit.

な不整脈があると早期に死亡する確ドポイントにおいて効果があるとい率が 3 倍になるということもわかっうことと，それが真のエンドポインています．

トにおいて効果があるということにたとえばこのような病態をもったは大きな違いがあるのだということ友人がいたとします．あなたは，こを申し上げたいのです．これが今日れだけの証拠をもって，この薬を推の私のお話しの主題です．

奨しますか．正常な心拍ということは一つの代用エンドポイント（surrogate endpoint）
です．果して異所性収縮がなくなったということが，本当

2．真のエンドポイントと代用エンドポイントに真の効果と言えるのでしょうか．

臨床研究のエンドポイントには，

つまり心電図でいい結果が出るとい真のエンドポイントと代用エンドポ

うことは，延命につながるのでしょ

イントがあります（表 1）．代用エンうか．

ドポイントとは，患者が感じ，機能

これを評価するために，無作為割し，生存するというような直接認知

り付け比較試験が行われました（Nすることのできる患者にとって臨床

Engl J Med. 1991; 324）
．この無作為割的に意味のあるエンドポイントの代り付け比較試験では，1,489 名を抗不用として，臨床検査の値や身体的な整脈薬のグループとプラセボ（偽薬）兆候を用いるものです．代用エンド

群とにランダムに分けて被験者としポイントにおいて生じる変化は，臨ました．この研究では，エンドポイ

床的に意味のあるエンドポイントのントとして，心拍が正常であること反映であると受け取られます．真のではなく，延命効果があるというこ

エンドポイントとは，はっきりと分とを見ました．

かる患者利益（tangible patient benefit）

この臨床試験の結果を図 4 に示しを決定的に示す証拠です．ここでます．縦軸は生存率，横軸は投薬期

tangible patient benefit ということば

間を示します．500 日間この薬を服の意味を確認しておきましょう．ウ

用したわけですが，500 日後の生存

エブスターによると tangible とは理率が示されています．私の 12 歳の娘

性によって確実に同一視または実感に見せましたところ，すぐに理解でできること， benefit とは幸福を増きました．効果のないプラセボを投進 す る な に か で ， Outcomes of

与された方がよかったわけです．
「私

tangible patient benefit は臨床的な実際もそっちの方がいいわ」と子供が言っ的なアウトカム，真のエンドポインていました．

ト，臨床的に意味深いエンドポイン

プラセボ群は 95 ％ぐらいの生存率

トと同義です．

を維持していますが，不整脈を正常歯科で，患者さんがはっきりと認化するには有効であるはずのこのエ

知できるエンドポイントは何かとい

ンカイド（ENKAID）
投与群の生存率

いますと二つしかないでしょう．歯は，なんと 90 ％を割って 87 ％ぐらいの喪失と生活の質
（QOL）
です．代用

になってしまっています．代用エン

エンドポイントにはどんなものがあ明確な患者利益の追求における臨床疫学の役割

図 5 『アメリカ医師会雑誌』に掲載された高脂血症に非常に有効とうたう薬の広
告

図6

37

同，薬の効果の解説

るでしょう．研究のデータとして使に有効であることが示されています．

われているもののほとんどです．たまたコレステロールや中性脂肪が死とえば，プロービングアタッチメン

亡率を上げるということも確かに示

トレベルです．

されています．

それでは代用エンドポイントと真

しかし，本当に知りたいのは，このエンドポイントの違いをもう一つの薬を服用することによって長生きの例で示しましょう．

できるのかということです．たとえばこういう証拠を目の前につきつけ

2-1 高脂血症薬 Clofibrate の例

られ，自分の脂質レベルやコレステ

図 5 は『アメリカ医師会雑誌』に掲

ロール値が高かったとします．皆さ載された広告で，高脂血症に非常にんはこの高脂血症薬を飲みたいと思

有効な薬の広告です．高脂血症薬といますか．

してアメリカで一番よく処方されてクロフィブレイト（Clofibrate）
といいる薬の一つです．コレステロール

う高脂血症薬に関して WHO の呼びを下げ，脂質レベルを下げるのに非かけで共同研究が行われました

常に有効です．8 年間この薬を使用（WHO: Lancet, 1984; 600）
．Clofibrate

し続けても効果は失われず，脂質は群とプラセボ群に無作為に割り付け低いレベルに抑えられると書いてあました．そして結果はこの Clofibrate

ります．図 6 の上のグラフは「コレス

投与群の方が，何と 47 ％も死亡率がテロールがこんなに下がる」というこ高かったのです．このように代用エとを示しています．下のグラフは中ンドポイントだけを見ていると，効性脂肪（triglycerides：中性脂肪主成分）

果について誤解してしまうことにながどれだけ下がるかを示しています．

ります．

下の写真は，高脂血症では黄色腫という脂肪腫ができますが，この薬剤を飲むとこれが消えるという効果

2-2 歯科の例─エイズ患者におけるアフタ性潰瘍

が示されています．このように代用

Jacobson が 1997 年に『New England

エンドポイントであるコレステロー

Medical Journal』に発表したエイズ患

ル値や中性脂肪を下げるうえで非常者におるアフタ性潰瘍に対する

38

HUJOEL表2

エイズ患者におるアフタ性潰瘍に対する Thalidomide の効果

TNF-α（pg / m l）

Sample size

Median change
at 4 weeks

Inter quartile range

Placebo

22

0.9 pg / m l decrease− 9.49 to 6.66

Thalidomide

20

4.4 pg / m l increase

0.14 to 8.83

表3

患者が認知できるエンドポイントによる評価

Response

Thalidomide

PlaceboComplete healing

55 ％（16 / 29）7％
（2/ 28）Complete or partial healing

90 ％（26 / 29）25 ％（7/ 28）In addition, improved quality-of-life and weight gain associated with thalidomide.

表4

QOL を指標にインプラントとフルデンチャーを比較
Implant

図 7 二つの処置方法を比較
左は有床義歯によって修復されたもの．右はインプラントを 2 本支台としてオーバーデンチャーにしたもの．

Conventional

Functional limitations

14.4

18.5

Physical pain

12.5

18.7

Psychological comfort

7.1

10.3

Physical disability

12.1

15.8

Psychological disability

7.9

10.6

Social disability

5.5

7.0

Handicap

6.7

8.3

Thalidomide（サリドマイド）の効果にこの例は，代用エンドポイントで関する研究を見ましょう．アフタ性

偽陰性の結果が出してしまう例です．

潰瘍はひどい疼痛を伴います．腫瘍

代用エンドポイントだけを見ていたがアフタ性潰瘍の壊死因子（TNF-α）のでは，このサリドマイドという薬原因であるとする研究から新薬がつは役にたたず，害にすらなるというくられました．そして新薬の有効性

ような結果になってしまいます．とを調べるのに，TNF-α の産生を調べころが実際に治癒するかどうか，患ました．TNF- α という指標を使い，者の利益になるかどうかを見ると，プラセボとサリドマイドを比較しま

非常に有効な薬であるということにした．ところがサリドマイドを服用なったわけです．

しますと，TNF-α は増えてしまいます（表 2）．サリドマイドに関して臨
床試験をしている担当医師であれば2-3 有床義歯とインプラント支持の下顎義歯

エイズ患者のアフタ性潰瘍ではサリ

もう一つ歯科の例を見てみましょ

ドマイドは効かない，むしろ有害だう（図 7）．写真の左は有床義歯によということになってしまいます．

る修復，右はインプラントを 2 本支

この薬剤は，有効なのでしょうか，台としてオーバーデンチャーにした

無効なのでしょうか．そこで実際にものです．たとえば皆さんが，二つ患者が認知できるエンドポイントでの処置方法を比較するときに，どの評価してみました（表 3）．これを見ようなエンドポイントを使いますか．

るとサリドマイド群では完治した率

代用エンドポイントですか，それとが 55 ％，プラセボ群では 7 ％しかあも真のエンドポイントを使った方がりませんでした．完治したものと部いいのでしょうか．

分的に治癒したものを足すとサリド

どのようなエンドポイントを使え

マイド群では 90 ％になります．それば，実際に治療を受ける患者さんにに対してプラセボ群では 25 ％にしかとって利益になる結果が得られるのなりませんでした．

でしょうか．たとえば代用エンドポ

明確な患者利益の追求における臨床疫学の役割

表539

医学，科学の研究に携わる人にとって非常に重要なメッセージ『サイエンス』
誌がコンタクトした臨床試験を行った人たちの大多数が，異口同音に述べていることが一つあります．それは，たとえば患者の生存のような明確に定義された臨床エンドポイントの代わりに，不適切な「代用」
マーカーを用いたために，それがおそらくは臨床試験における最大の欠点となっているということです．
Science. 1994

臨床試験における代用エンドポイント：私たちは惑わされているのか？
Ann Intern Med. 1996: 605-613

私たちはこれまで臨床試験のアウトカムについての評
価を行ってきました．そのアウトカムというものは，臨床家たちが，判断の拠り所として，抵当権から何からあらゆる財産を賭けてきたのです．しかし，私たちはそうした臨床家の行動には無作法にもいくばくかの驚きを感じていました．
David DeMets: Statistics in Medicine. 1996, 15: 1282

私たちはガンの化学療法についての臨床試験をこの 20年間実施してきましたが，臨床試験の報告書にはごく最
近まで，いわゆる症候，機能的能力，QOL，もしくはヒトとラットを区別するような事柄について，何ら記載が見受けられませんでした．これは，私たちの時代の名誉にならないことです．
Alvan Feinstein: Statistics in Medicine. 1996, 15: 1282

イントとしては，ある一定の試験的

CD-4 の陽性細胞数はこの薬で上がりな食物（人参など）を与えてそれを両ますが，死亡率は変わりません．骨方の群で咀嚼してもらう，十分に噛粗鬆症に関して，フッ素は骨密度をみ砕くまでにどのくらい時間がかか上げますが，真のエンドポイントでるかを計るというのも一つの方法である骨折については，かえって骨がす．それに対して，患者さんが本当折れやすくなるという結果が出ていに自分で認識できるような利益があます．ガンの治療薬，抗ガン剤でもるかどうか，たとえば生活の質（QOL）

いろいろな薬が出ていますが，抗ガが改善したかどうかを見た方がいい

ン剤を服用すると腫瘍のサイズは小でしょうか．

さくなるけれども，逆に死亡率は上QOL を指標に比較したのが表 4 でがってしまいます．

す．機能的な制限，たとえば咀嚼において制約があるか．従来のデンチ
ャーよりもインプラントの方がいい
結果が出ています．

第一の結論
歯科疾患では，この 30 〜 40 年間は代用エンドポイントに焦点が当てら

このように代用エンドポイントとれてきました．たとえばポケットの真のエンドポイントでは，随分結果

測定値に焦点が当てられるのに対しが違ってくるという例はたくさんあて，歯の喪失や QOL などは評価の対ります．

象とはなっていません．
代用エンドポイントを使った場合

2-4 代用エンドポイントの導く結果には，偽陽性または偽陰性の結果が代用エンドポイントの導く結果に出ますが，それをそのまま信じてしついて，Fleming TR のおもしろい文

まうことがあります．偽陽性とは，

献注 2）があります．これは過去 10 年

代用エンドポイントで治療効果があ間に，どのような試験が行われて誤るにもかかわらず実際は効果がないった結果を出したかということをまというケースです．具体的な例としとめたものです．

てはエイズ，ガン，循環器疾患，骨ここに紹介されている例からザッ粗鬆症などがあります．

と挙げていきましょう．まず AZT とこれに対して偽陰性とは，代用エいうエイズの治療薬がありますが，

ンドポイントでは効果がない，ある

注 2）Fleming TR, DeMets DL: Surrogate end points in clinical trial: are we being
misled?. Ann Intern Med, 1996;125:605-613.

40

HUJOEL
表 6 代用エンドポイントが患者利益になる治療のエビデンスを提供することができない理由
・ Biological pathways are too complex
・ We commonly assume we know the causal pathway, while in reality ourunderstanding is incomplete or wrong
・ Treatments influence outcomes through pathways we do not know
・ Don’t rely on hypothesized causal pathways

いはむしろ害になるという結果が出

しょうか．

ているにもかかわらず，真のエンド

代用エンドポイントが，なぜ患者ポイントでは効果があるという場合利益になる治療のエビデンスを提供です．

することができないのか，その理由

医学，科学の研究に携わる人にとを挙げてみました（表 6）．まず第一って非常に重要なメッセージを引用に，慢性疾患の生物学的な原因結果し（表 5），本日の一つ目の結論をとの経路は，あまりにも複雑です．多したいと思います．

くの慢性疾患について，われわれは歯科の治療において信頼できるエ

その原因がわかっている，と考えてビデンスを得るためには，患者がはいるわけですが，現実にはわれわれっきりと認知できる利益を指標としの理解が間違っていたり不完全な場て用いる研究を行わなくてはならな

合が少なくありません．

らいということです．このことを歯

私は四つの例を挙げましたが，患周病の研究で考えてみますと，これ者が認知できるエンドポイントで評まで歯周治療に関して患者がはっき価を下すことができたと言っても，りと認知できるエンドポイントを用

それがどういう機序によるものか，

いた臨床試験は行われておりません．

その経路についてはわれわれはまだここで言うはっきりと認知できるエ

理解していません．たとえば最初にンドポイントとは，歯の喪失である

示した不整脈の例では，抗不整脈薬

とか，無歯顎になることであるとか，を使ってなぜ死亡率が上がったのか

あるいは生活の質といったものです．

ということは，現時点ではまだ分か

これまでの歯周治療に関する臨床試っていません．他の代用エンドポイ

験ではすべて代用エンドポイントがントの研究でも，同じような例がた

用いられています．このことを他のくさんあります．代用エンドポイン

医学分野の研究と比較してみると，

トを見ると有効なように思われるの

われわれは果たして歯周治療についに，なぜ最終的なところで有害な結て，どの程度の信頼性のあるエビデ果が出てしまうのか，現時点でもまンスをもっているのかという問いにだ分かっていないことがたくさんあ

向き合わざるをえません．

ります．
ですから，原因結果の仮説に基づ

3．代用エンドポイントが誤った結論を導くのはなぜか？

いた研究では，その治療が疑う余地なく患者の利益になるのだということは証明できません．

では代用エンドポイントが誤った

歯周外科の評価に関する研究の例

結果を導き出してしまうのは，なぜを図 8 に示しますが，たとえばプロなのでしょうか．患者がはっきりとービング・アタッチメントレベルを認知できる利益に比べて，代用エン

エンドポイントとして評価するとき

ドポイントが真実を私たちに教えてには，アタッチメントレベルに変化くれないのは，なぜなのでしょうか．

を起こさずに歯の喪失に至るような臨床研究において，代用エンドポイ

他の経路はないと仮定しているわけ

ントはどのような役割を果すべきでです．たとえば根面カリエスでも歯明確な患者利益の追求における臨床疫学の役割

41

Periodontal trials
Periodontal surgery

probing attachment
level

Treatment

root caries or other Surrogate endpoint
factors such as root
resorption

tooth loss

Other pathways throughwhich the investigatedtreatment affectthe ture endpoint

True endpoint
図8

歯周外科の評価に関する研究の例の喪失が起こるわけですが，歯周外だけのリソースも資金もありません．

科とそのような他の要因とは全く関認知できる患者利益をエンドポイン

係がないのだと仮定しているわけでトとして臨床試験を行うと非常に高す．ここで重要なことは，われわれ価になります．

がまだ気づいてもいないような多く

たとえば心疾患の例ですが，あるの因子があるかもしれないというこ

抗高血圧薬がどの程度血圧を下げるとです．そうであれば，歯周外科がかを評価をする場合，この血圧とい別の因子に影響を与えて歯の喪失にうのは代用エンドポイントです．こつながってしまうかもしれないのでのような研究であれば，臨床試験のす．

期間は 1 〜 2 年，対象患者数は 200 人

われわれが代用エンドポイントをくらい，臨床試験のコストはそんな用いてある治療の臨床評価をするとに高くありません（表 8）．これに対

きには，その治療によって代用エン

して同じ薬で患者がはっきりと認知ドポイントに何らかの影響が出て，できる利益，たとえば心臓発作の発それによって真のエンドポイントの生率で評価しようとすると，臨床試

評価の代わりにすることができるの験の期間は 5 年間と長くなり，対象だということを仮定しているわけで患者数も 25,000 人となって，非常にす．他にもいろいろな因子があって，お金のかかる臨床試験になります．

ひょっとしたら治療によってそちら歯科の例で見てみましょう（表 9）．

の因子に変化が出て，最終的な結果

たとえばクロルヘキシジンがストレに影響するのかもしれないという可プトコッカス・ミュータンスの菌数能性を見ていないわけです．

を 30 ％減らすということを証明するための臨床試験であれば，期間は 44．新しい治療の評価に際しての代用エンドポイントの役割

週間，患者数は 35 人となります．これに対してはっきりと認知できる患者利益，たとえば患者の歯の喪失がでは，代用エンドポイントの役割減ることを証明しようと思えば，臨はどこにあるのでしょう．それは，床試験の期間としては 5 年間，対象

毎年のように開発されている新しい患者は約 1,100 人が必要です．

治療方法の探索です．たとえば歯周言うまでもなく新しく出てくる薬，

治療の分野では，皆さんよくご存知

治療法一つひとつについて，すべてのように毎年のように新しい治療方認知できる患者利益を評価する臨床法が発表されます（表 7）．それらの試験を行うということは不可能です．

一つ一つについて，患者がはっきりですから代用エンドポイントを使っと認知できるような利益を評価するた臨床試験は，いわばスクリーニン

HUJOEL42

表7

歯周組織再生療法に関して発表された新しい治療法

barrier: Goretex,Temporary synthetic skin,Bio-resorbable type
I collagen mebrane(Perio-Barrier), Microfibrillar collagenhemostat (Avitene), FD dura mater allograft, Irradiated crosslinked human collagen membrane, collagen membrane,
Autogenous Periostal grafts.
filler : β -TCP/Plaster/Dox, β -TCP+HA:(BCP),syntered
HA(Durapatite),Granular porous HA(Interpore 200),FD
Decalcified allogeneic bone(DFDBA),FD allo bo(FDBA), FD
allo bo + Tetracyline, allogenic demineralized dentin,
Autogenous bone particles, Autolysed antigen-extracted

表8

エンドポイントの違いによる臨床試験のコスト（抗高血圧薬）allogeneic bone, Collagen gel, HTR polymer, Irradiatedhuman collagen,b-TCP(Synthograft)/TTC, β -TCP /collagengel (5:1), Granular porous HA(Interpore 200),Periograf (HA),
Granular porous HA(Interpore 200), AAA bone+collagen gel,Osteogenin+ DFBA, Osteogenin+collaplug, collaplug,
Lyophilized allogenic dura mater (lyodura),cartilage
allografts, Periograf (HA)/TTC, FDBA(4):TET(1), Blockporous HA(Interpore 200), Human allografts illiac
bone+marrow, Orthomatrix HA-500,Cartilage Allograft,
Lyophilized bone allografts.

表9

エンドポイントの違いによる臨床試験のコスト（クロルヘキシジン）

・ Does a novel medication result in a blood pressure reduction ?
― study duration: 1-2 years― sample size: 200― Cost: moderate

・ Does CHX result in a 30% reduction in S. mutans ?
― study duration: 4 weeks― sample size: 35 patients― Cost: moderate

・ Does a novel medication reduce the incidence of stroke ?
― study duration: 5 years― sample size: 25,000 patients― Cost: expensive

・ Does CHX result in a 30% reduction in tooth loss rate ?
― study duration: 5 years― sample size: 1,100 patients― Cost: expensive

表 10

2 種類の歯周治療を比較するエンドポイントの違いによる臨床試験の必要な期間とサンプル数

・ To reliably detect that 2 periodontal treatments differ on
probing attachment level measurements requires a few 100
subjects followed for 1 or 2 years.
・ To reliably detect that 2 periodontal treatments differ by
about 35% in their respective tooth loss rates, about 2,000
patients need to be followed for 5 years.

グとしてどの治療，どの薬が特に見失率が 35 ％違うということを証明す

込みがありそうかということをふるるためには 2,000 人の患者を対象に，い分ける働きをします．代用エンド

5 年間フォローアップする必要があ

ポイントを使った臨床試験であれば，ります．

期間が短くなり，対象患者数も少な
くなり，コストも安くなります．こ

第二の結論

れに対して真のエンドポイントを評臨床試験における代用エンドポイ

価するとなると，期間も長く，対象ントの役割は，治療が影響を与える

患者数も多く，コストも非常に高く

生物学的な経路について，あまりコなります．ですからお金を出す側かストをかけずになおかつ短期間に探ら考えると，真のエンドポイントを索することにあります．たとえばガ評価する臨床試験にはかなり抵抗がンの新薬の臨床試験の場合では，患あるというのも理解できます．

者に認知できる利益を評価の指標に歯周炎の例で見て考えてみましょ

した臨床試験が 1 ％くらいありますう（表 10）．たとえば 2 種類の歯周治が，私はこれと同じようなことが歯療を比較してプロービング・アタッ

周治療の分野でも生ずることを願っ

チメントレベルに差があることを示ています．すなわち代用エンドポイ

すには 100 人ぐらいの患者を対象にントを使った臨床試験をたくさん行

して，1 〜 2 年フォローアップすればい，そのなかの少数のものについていいわけです．これに対して歯の喪は真のエンドポイントを評価する臨

43

明確な患者利益の追求における臨床疫学の役割

表 11

飲料水の会社の違いによるコレラの死亡者

Water supply Number ofhouses

図9

Deaths from
Death ratecholera （/ 10,000 houses）

Company A

40,0461,263

315

Company B

256,42398

37

コレラの死者をプロットした地図（1854 年 5 月）

床試験を行うという方法です．

けては通れない研究があります．そつまりこれまで行われてきた，いれはコレラと水質との関係を調べた

わば探索的な歯周治療の臨床研究を研究です．この研究は，とても基本ガイドとして，患者利益につながる的な方法で行われました．図 9 の地見込みがもっとも高い治療に的を絞

図に黒くマークされている部分は，った真のエンドポイントを評価する

コレラによる死亡者を示しています．

臨床試験を行うべきだと思います．

これを見ると非常に面白いことがわ

そこで本日の第二番目の結論になかります．これらの黒いマークは，

りますが，代用エンドポイントは真ほとんど水源となる井戸の周囲にあの患者利益にかかわる影響について，ります．そしてビールの醸造工場がその根拠を高い信頼性をもって提供あり，その工場には 150 人の従業員することはできません．代用エンドがいたわけで，多くの死亡者が出てポイントの役割は，さまざまな新しもよかったのに死亡者はゼロでした．

い治療の可能性をスクリーニングす

ビールで救われたのです．このコレることです．

ラによる死亡の原因を汚れた水に求めた研究は，次のような言葉で評価

5．病因論に関する研究
5-1 汚れた水とコレラされています．
英国において 150 年間コレラの

今までのお話は，「治療」
を評価す

流行がない．これはジョン・ス

るものでした．次に，病因論すなわ

ノウの鋭い観察と論理的な思考

ち疾患の原因を理解することをテーの結果であり，私たちはコレラ

マにしましょう，患者のはっきりとから解放されている

認知できる利益はどのような役割を果たすでしょうか．20 世紀には，いこれらが歯科と何の関係があるのろいろな臨床研究が行われ，医学のか，歯周疾患と何の関係があるのか進歩をもたらしましたが，ランドマと思われるかもしれませんね．歯周ークとなった研究は，いずれも患者

病の病因論の研究と，このコレラのが直接はっきりと認知できる利益に研究を比較してみますと，コレラの焦点をあてたものでした．どの例をこの研究では，患者がはっきりと認

とっても同じ特徴があります．

知できるような利益を指標に観察を

まず疫学研究者ならば，絶対に避したわけです．

44

HUJOEL
表 12

肺ガンと喫煙との関係に関する研究

表 13

血中の脂質のレベルと冠動脈性心疾患の関係

・ Framingham

・ 59,600 questionnaires send out October 1951

― 2,022 males

・ 67 ％（n ＝ 40,564）
replied― 1,689 females

・ Deaths recorded through death certificates・ Livermore― 1,961 males

・ March, 1954 ― a fist preliminary report was prepared
Smoking Dose

Death Rate due to Lung Cancer

Parameters

Incident Heart DiseaseNon-smokers

0.00

Cholesterol

Sign. Elevated

1-14 g

0.48

Systolic blood pressure

Sign. Elevated

15-24 g0.67

Diastolic blood pressure

Sign. Elevated＞ 25 g1.14

WeightSign. ElevatedGofman, et al: Circulation, 1966; 679

Doll and Hill: BMJ, 1954; 4877

歯周炎に関して，どういう研究がとの関係ははっきりしています．

なされてきたかというと，コレラのこの研究と全く逆です．まず注目さ

5-2 喫煙と肺ガン

れた指標は，患者が認知できないよ

もう一つ有名な例を見てみましょうな項目でした．歯周疾患では，末う．表 12 は，肺ガンと喫煙との関係

期に歯の喪失がもたらされますが，に関する研究です．この Doll and Hill

それも無視してきました．コレラのの研究は，20 世紀の公衆衛生のラン

場合には非常に簡単な指標を用いまドマークとなった研究で，この研究した．たとえば，微生物のメカニズにより二人はサーの称号を受けていムがどうだとか，なぜ水質が悪いとます．この調査は，医師に対するア問題になるかという詳しいメカニズ

ンケート調査の形で行われましたが，ムではなく，水質だけを見たわけではっきりと認知できる患者の死亡です．歯周炎においては，疾患の生物評価しました．さてその結果は，喫学的なメカニズムがわかっていると

煙 を し て い な い グ ル ー プ（ N o n -いうことを前提として非常に複雑な，

smokers）
は肺ガンによる死亡が 0 でし

たとえば歯肉炎指数あるいはその他

た．それに対して，喫煙量を重量換の指数を指標としてきました．

算で集計していますが，喫煙量が増

このような疫学的に病因を探る研究においては，何かが原因になってえるにつれて死亡率も高くなってい
ることがわかりました．

いるという仮説を立てないで，それこの肺ガンの研究でも，はっきりを前提としないで研究した方がよいと認知できるエンドポイントを見てのです．そうすることによって非常います．死んだか死んでいないか，にシンプルな関係，たとえば水質がYES か NO かという見方をしていま悪いということとコレラとの関係がす．それに対して歯周炎の研究はど明らかになってきます．

うだったでしょう．患者が認知でき

表 11 は英国で飲料水を供給していない代用エンドポイントを評価の指る A 社と B 社を比較してみると，A標としています．その疾患の末期の社の水を使っている家では B 社の 9状態である歯の喪失は無視されてい倍もコレラによる死亡率が高いことます．

が分かりました．この統計からコレ

それから何に曝露されているのか

ラがこの水質と関係していることはということも，単純に喫煙というこ明らかです．その水に何が含まれてとに焦点をあてています．どういういて，どのようなメカニズムでコレ

生物学的なメカニズムで喫煙が肺ガラが発症しているかは，まったく分ンを起こすのか，あるいは全身疾患

かっていません．しかし水とコレラを起こすのかというところは見てい明確な患者利益の追求における臨床疫学の役割

表 14

45

B 型肝炎と肝ガンの関係

・ Most common malignant neoplasm in Asia
・ Suspected causes prior to 1981
― Aflatoxin
HBs status on
recruitment

PHC or cirrhosis

Population at risk

PHC incidence

HBsAG-positive
HBsAG-negative

57

3,454

1,158

3

19,2535
Beasley, et al.: Lancet, 1981; 1129

ないわけです．

死亡を引き起こすというような，おところが歯周病の研究では，全く

おまかなことがわかって，そこから反対のことが行われています．歯周生物学的なメカニズムは何なのかと病を起こす生物学的なメカニズムがいう，より詳細な研究に入っていく

わかっているかのような大前提のうべきであって，その逆であってはいえで研究が行われています．その一けません．この脂質のレベルを見た

つがプラークです．まだプラークが研究でも，患者がはっきりと認知で歯周疾患を起こすのかどうか，結論きる結果に焦点をあてています．そが出ていないのに，それを前提としれは末期の病態，死亡であり，心筋て研究がデザインされています．し梗塞であったり，狭心症に焦点を当かも使われるエンドポイントは代用てています．

エンドポイントです．
5-4 肝ガンと B 型肝炎
5-3 血中の脂質レベルと冠動脈性心疾患

最後の例を挙げましょう．20 世紀における医学研究のランドマークともう一つ例を挙げましょう．血中なる研究を見てきましたが，最後のの脂質のレベルと冠動脈性心疾患の例は，肝ガンと B 型肝炎の例です．

関係ですが，表 13 は最初のランドマ

1981 年以前は，肝ガンの原因につークとなった 1966 年に発表された研

いてさまざまな説があり，議論があ

究です．

りました．

Framingham と Livermore という町で

表 14 は Beasley らが 1981 年に行っ

約 5,000 人を対象にした研究です．こた研究の結果です．B 型肝炎の抗原の研究によってその後の一連の虚血陽性の人は抗原が陰性の人に比べて性心疾患に関する研究が導かれたと肝ガンの発現率が 250 倍も高いとい言っても過言ではありません．ここうことが示されました．いまでは，

でもはっきりと患者に認知できるあ

このウイルス感染によって肝炎になるいは死亡を評価の指標にして，コるということが肝ガンの唯一の原因

レステロール，あるい収縮期血圧（最であろうと言われています．

大血圧），拡張期血圧（最小血圧）などが検討されています．
一つの分野のランドマークとなる

ここでもやはり，患者にはっきりと認知できるエンドポイントを見ています．死亡です．

研究というものは，何が疾患を引き起こす原因か，その証拠を見つけて，それを基に，そこから一連の研究がはじまるのです．

5-5 病因論の研究のまとめ
ここまで医学分野におる主な四つの臨床研究を紹介しましたが，どのですから喫煙が肺ガンを起こす，試験においてもサンプルサイズが非

汚い水がコレラを起こす，あるいは

常に大きいということ．そしてどの血中脂質の高いことが心疾患による研究においても患者がはっきりと認

46

HUJOEL
表 15

歯周病の原因表 16

プラークと歯周病の関係

Association

Oral hygiene and Periodontitis

Dental assessment

Students

Tea Pickers

Year
Sample size

1963
12 healthy subjects(〜 23 years old)
Gingival Index
Plaque Index

Plaque

1.5
（0.8）

2.5
（1.0）

Gingivitis

0.3
（0.3）

0.6
（0.4）

no

Periodontitis

3.9 ％

4.2 ％

Endpoint
Tangible Outcome

Löe, et al.: J Periodontol, 1965; 177

Lancet, 1993; 342: 471-72

知できるエンドポイントを評価対象

われわれは歯周病の原因についてのとしています．

われわれの理解を過信して，疾患のそれでは疾患の原因を研究するにプロセスにおける生物学的な指標の当たり，臨床的に深い意味のあるエ測定に焦点を当ててきたわけです．

ンドポイントを評価することがどう

病因に焦点を当てた疫学的な研究，して重要なのでしょう．

すなわち歯の喪失という最終的な結まず 20 世紀の医学の歴史では，臨床に深い関連のあるエンドポイント

果に注目した研究はこれまでほとん
ど行われていません．

を指標とすることによって疾患また死亡の原因が確認されました．栄養

5-6 プラークと歯周病不良，汚れた水，喫煙などなどです．

表 15 は，歯周病の病因に関する研まずこれらの因果関係が最初に判明

究で，非常に重要な役割を果たしてし，その生物学的なメカニズムの理いる研究です．この研究が現在の歯解は，その後かなり後になってから周病研究のベースになったと言う人

わかっています．

もいます．この研究は 1965 年に発表

たとえば水が汚いこととコレラでされたもので，12 名の健康な被験者は，その両者の関係がわかってからを対象に口腔内の清掃を行わなかっ

30 年経ってやっとビブリオコレラ菌

たら歯肉炎指数（GI）がどう変化するが発見されました．喫煙と肺ガンにかということを調べたものです．こ関しても，さきに示した最初の論文のような実験的な研究が，プラークが出てからかなり経過して，1990 年と歯周炎に関係があるという仮説のの後半になってやっとそのメカニズ基礎になったわけです．これに矛盾

ムがわかりつつあります．肝ガンにするようなエビデンスは無視されて関しては，まだ現時点でも，なぜウきました．

イルス感染によって肝ガンが起こる

たとえばこちら，表 16 は 1993 年のかそのメカニズムはわかっていまに『Lancet』に発表された論文です．

せん．疫学的な研究は，生物学的なこの研究では大学生と茶摘み労働者

メカニズムはわからなくても死亡のとを比較しています．まず，茶摘み

原因をつきとめることが可能なので労働者の方が大学生よりもプラーク

す．歯周病の研究では，病因の生物が多い．歯肉炎についても茶摘み労

学的なメカニズムについて仮説が立働者の方が多い．ところが歯周炎をてられ，それにもとづいてより詳細評価すると差がありません．結論となメカニズムを明らかにするためのしてこの論文の著者はプラークコン

たくさんの研究が行われています．

トロールを通じて歯周炎を予防しよはっきりと認知できるエンドポイン

うとする試みは成果が得られないか

トを使った疫学的な研究は，ほとんもしれないと言っています．

ど試みられてきませんでした．よう私は，何もこの論文の著者と同じ

やく最近になって喫煙と歯周疾患と意見だからこの論文を出してきたわの関連が指摘されるようになるといけではありません．そうではなくて，う事態になってしまったわけです．

他の医学分野の疾患で病因について

47

明確な患者利益の追求における臨床疫学の役割

表 17
Study Characteristics

臨床研究の比較

Poor water（5-1）

Smoking（5-2）

Hep B Lipids plaque（5-4） （5-3） （5-6）

Tangible Endpoint

Yes

Yes

Yes

Yes

No

Biology Understood

No

No

No

No

-

Large Samples

Yes

Yes

Yes

Yes

No

言われているようなエビデンスが，ムについては，理解していると考え歯周病の領域ではまだない，というています．歯科の研究分野では代用ことを言いたいのです．歯肉炎指数

エンドポイントを使った研究に何十（GI）も一つの代用エンドポイントで億ドルもの資金が投資されてきまし

すが，プラークであるとか，あるいた．アメリカでは毎月のように，新は微生物学的評価，あるいは臨床的しい微生物が歯周病の原因菌としてなさまざまな指標と歯周炎との関係取り沙汰されています．そのほとんはもうイヤというほど研究されてきどすべての研究は，生物学的なメカ

ました．これらの研究は「歯周病の原ニズムの仮説に基づいて行われてい因はわかっている」「プラークがある

ます．そして患者が認知できる歯のから歯周病になる」「プラークが多い

喪失のような結果に焦点を当てた疫

から歯を喪失する」という認識に基づ学的研究はほとんど行われておりまいて行われてきたものです．しかしせん．

その前提となる仮説を立証した研究

そこで今日の第三番目の結論になはないのです．そのかわりに，なさります．歯科疾患の病因について信れるべき研究がなされず，たとえば

頼性の高いエビデンスを得るために喫煙が歯周炎における非常に重要なは，はっきりと認知できる患者利益

リスク因子であるということが，ごを評価項目として用いる研究を行わ

く最近（90 年代）まで何十年にもわた

なくてはならない．

って見逃されてきたということは非常に残念なことです．われわれが今後，患者の利益を評価するような臨
床試験を行っていくことによって，歯周病の原因は明確になってくることでしょう．

6 疾患の診査
6-1 胸部レントゲン写真では最後のトピックス，疾患の診断について話したいと思います．ここで重要な問いは，「その診査が患者第三の結論にとっての明確な利益になりうるか」

これまで見てきたさまざまな臨床ということです．たとえば胸部レン研究（表 17）
を振り返ってみましょう．

トゲン写真を撮ることで肺ガンの死

まず汚れた水の研究では，はっきり亡率は減るのでしょうか．ここでもと認知できる明確なエンドポイント

重要な問いとなるのは，胸部レントを使っていました．そして病因の生ゲン写真による診査が患者にとって物学的な機序についてはわかっていの明確な利益になるかということでなかったので，大きなサンプル数をす．たとえば，胸部レントゲン写真

使っています．他の三つの臨床研究，の診査で，肺ガンの死亡率は減るの

肺ガン，B 型肝炎，そして血中脂質でしょうか．胸部レントゲン写真をについても同様です．これに対して撮ったことで，肺ガンを検出できるプラークと歯周病の関係では，われかどうか，それだけでは意味のある

われははっきりと認知できるエンド

問いにはなりません．患者として知ポイントを評価項目としてこなかっ

りたいのは，胸部レントゲン診査をた，そしてサンプル数も大きくなか受けることによって「長生きにつながった，それでも生物学的なメカニズ

るのか，あるいは生活の質が高まる

48

HUJOELのか」ということです．

せん．

この最初の問いの答えは，ノーで残念ながら現時点ではその診断がす．信頼できる研究によると，定期

歯の喪失，あるいは患者の QOL にど的に胸部レントゲン検査を行うと，のような影響を与えるかという研究

死亡率はむしろ高まります．

は行われていないのですが，ワシントン州でいわば予備実験のようなこ

6-2 マンモグラフィー
次に同じような問いですが，マンとをやりましたので，その例をご紹介したいと思います．

モグラフィー（乳房のレントゲン検

ここで掲げる問いは，治療を始め査）を行うことで，女性の死亡率は減る前に歯周病の重症化を左右する遺るでしょうか．マンモグラフィーに伝的因子であるといわれるインター

よって，乳ガンが見つかるかどうか

ロイキン-1（IL-1）の遺伝子型を診査すということは問題ではありません．

ることに価値があるかという問題でそうではなくて，その検査を受けれす．もちろん，もっとも確かな方法

ば，「私の QOL は高まるのでしょう

は，患者を二つのグループに無作為か．私は長生きできるのでしょうか」

割り付けて，一方の群の人には遺伝ということが，患者の知りたいこと子試験を受けてもらう，他方は受けです．この 2 番目の問いの答えはイてもらわない，結果的に歯の喪失がエスです．定期的にマンモグラフィ

どうだったかという明確な評価指標

ーの検査を受ければ，寿命は長くなで判定する方法です．ここではそのります．

理想的な試験ではなく，いわばシミュレーションを行いました．

6-3 前立腺の表面抗原のスクリーニ
ング試験

IL-1 の遺伝子型の検査は，重篤な歯周疾患になる可能性のある人を検3 番目の質問も同じようなことで出できるとされています．この試験

す．PSA，前立腺特異抗原のスクリが歯周治療の進行にどのような影響

ーニング試験はどうでしょう．このを与えるのか，またコストに関して試験によって前立腺ガンが見つかるはどのような影響を与えるのかを検かどうかではなくて，この試験を受討しました．

けることによって「寿命が長くなる

まずこの検査をします．IL-1 の型

か，あるいは QOL がよくなるか」とを調べることにより，陽性か陰性かいうことを知りたいわけです．

にまず分かれます．それからテスト臨床研究の目的が，新しい治療方を行って偽陽性か偽陰性かを振り分法を検討するときでも，あるいは疾け，最後の段階でこの検査結果から患の原因を調べているものでも，あ推奨される治療に従うか従わないか

るいは診査の有効性について検討しここでまた分かれます．そして歯周ている場合でも，常に重要なのはそ

疾患が進行していく確率をシミュレ

れが患者の生存あるいは QOL の改善ーションしてみました．

に貢献するかどうかということです．

まずこの IL-1 陽性の人，つまり遺伝学的に重篤な歯周疾患になる素因

6-4 シミュレーション試験─

をもっている人が 30 ％と考えます．

歯周病の治療決定における IL-1

陽性者は，喫煙者と非喫煙者にわかの遺伝子診査の価値れます．喫煙者だとわかれば，われ歯科の多くの研究において，臨床

われはまず「タバコをやめなさい」と的に深い意義のあるエンドポイント，言うわけですが，その結果タバコを

たとえば歯の喪失でや患者の生活の止める人と依然としてタバコを吸っ質とかそういった事柄に，ある診査ている人に分かれます．そして最終がどのような影響を与えるかという的に，治療を受けるか受けないか，

ことについては答えが出されていま

そのテストの結果から推奨される治明確な患者利益の追求における臨床疫学の役割

療に従うか，従わないかに分かれています．
シミュレーションモデルは，軽度

49

おわりに
歯科疾患の疾患コードの作成が急務

あるいは中等度から始まって，そこ

今日の話の最初に引用したから治療を受けて軽度あるいは中等

Feinstein A の言葉を，少し変えても度のままメインテナンスに移行する

う一度出したいと思います．

かもしれないし，あるいは重度の状態になって，さらに重篤度がひどく歯科の臨床試験は 35 年来行わなるかもしれません．それぞれのパ

れてきたが，ごく最近まで，たターンの確率を考えてみます．

とえば症状や，機能的な能力，

このようなシミュレーションをし

QOL のようにヒトとラットを区てみますと，最悪の場合，30 万ドル

別するような要因については，

近くコストが増えて，なおかつ重篤

ほとんど報告がなかったというな歯周炎になる人が患者 1,000 人当たことは，非常に残念なことであり 3.6 人増えるという結果が計算さると言えますれ，また，逆にコストが 80 万ドル以上減って，重篤な歯周炎の人も21 世紀に入って，認知できる患者

52.8 ％減少するという結果まで，非利益を評価する臨床試験をスタート

常にバラツキのある結論が出ました．

するのにいい時期になっています．

ともかく，この検査が患者のはっき

これまで様々な慢性疾患の医学研究

りと認知できる利益につながるかどから学んだことを活用していけば，

うかについては，有用な結論を導き歯科の分野でも大きな進歩が期待で出すことができなかったわけです．

きると思います．

なぜこのように不確実な結果が出治療であれ，あるいは疾患の原因たかと言いますと，第 1 にはテストの研究であれ，診査方法の評価であ結果に患者がどの程度従うか，協力

れ，臨床的に深い関連のあるエンド

するか，その度合いが不明です．そポイント，たとえば歯の喪失などのして第 2 に非外科療法の効果がどの原因を明らかにし，あるいはそれを程度あるのか分からない．第 3 に IL-

予防するような因子について研究を

1 の遺伝子型による疾患の進行の相しなくてはなりません．そしてわれ

対的リスクが明確ではないというこ

われの中の多くの人々が，歯科の疾とです．

患コードの導入に向けて，仕事をしたとえば，ある種の人たちは，われわれがどんな治療をしようと全くその疾患の進行に変化がない，とい
うこともあり得るわけです．

ています．これも非常に重要なことです．
この疾患コードは，医学分野では
17 世紀からあります．この疾患コー
ドがなかったら，たとえば喫煙が肺第四の結論

ガンを引き起こすとか，あるいは水そして結論の第四番目になりますの質が悪いとコレラになるとか，Bが，診査の価値について信頼性の高型肝炎から肝ガンになるとか，そういエビデンスを得るためには，そのいった事実は明らかになっていなか

診査が歯の喪失，あるいは患者のったでしょう．そういった研究成果

QOL にどのような影響を与えるかともこの疾患コードがあってこそ得らいうことを調べなくてはなりません．

れたわけです．ぜひとも歯科の疾患

やはりはっきりと患者が認知できる

コードを急いで作らなくてはなりま

利益を評価して，長期的にその患者せん．それがあって初めて治療を評にどのような利益がもたらされるの価し，あるいは疾患の原因や診断のかということを検討しなければならための試験などを評価することがでないのです．

きるわけです．