重要事項説明書【介護予防訪問看護】

2024/6 改定

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定介護予防訪問看護サービ
スについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。
わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「豊中市指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」（平成 24 年豊中市条例第 73 号）及び「豊中市指定介護予防サービス等の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例施行規則」（平成 25 年豊中市規則第 14 号）の規定に基づき、指定介護予防訪問看護サービス提供契約締結に際してご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定介護予防訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

株式会社ソルア

代 表 者 氏 名

澤木 孝師

本 社 所 在 地
（連絡先及び電話番号等）

大阪府豊中市寺内 2 丁目 13 番 25-102
電話：06-6151-2786 FAX：06-6151-2787

法人設立年月日2013 年 11 月 5 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称 訪問看護ステーション ソルア
介護保険指定2764090557
事 業 所 番 号
事 業 所 所 在 地 大阪府豊中市寺内 2 丁目 13 番 25-102連
絡
先 電話：06-6151-2786 FAX：06-6151-2787
相 談 担 当 者 名 所長：𠮷本 耕三
出 張 所 の 名 称 訪問看護ステーションソルア 池田サテライト所
在地 大阪府池田市綾羽 2-4-6
事業所の通常の豊中市・吹田市・池田市事業の実施地域(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

訪問看護ステーションソルアにおいて実施する指定介護予防訪問看護事業の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、指定介護予防訪問看護の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意
思及び人格を尊重し、要支援状態の利用者の立場に立った適切な指定介護
予防訪問看護の提供を確保することを目的とする。

運 営 の 方 針

１事業所が実施する事業は、利用者が要支援状態となった場合においても可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよ
うに配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持回復を図るものとする。
２利用者の介護予防に資するよう、その目標を設定し、計画的に行うものとする。
３利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業

日（サービス提供日）

営

業

時

間

（サービス提供時間）

月曜日から金曜日までとする。
ただし、祝日、12 月 31 日から 1 月 3 日までを除く。
午前 8 時 45 分から午後 5 時 15 分までとする
上記営業時間のほか、電話等により 24 時間常時連絡が可能な体制とする。

(4) 事業所の職員体制
管理者
管理者 𠮷本 耕三
職種
1
管理者

2
3

看
護
職
員
の
う
ち
主
と
し
て
計
画
作
成
等
に
従
事
す
る
者

1

2
3
4
5
6

7
8
1

看護職員

2
1

理学療法士

2
1

作業療法士

2
1

言語聴覚士

事務職員

2
1

職 務 内 容人 員 数
主治の医師の指示に基づき適切な指定介護予防訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
常 勤１名
介護予防訪問看護計画書及び介護予防訪問看護報告書の作成に（看護職員関し、必要な指導及び管理を行います。
と兼務）
従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
指定介護予防訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書
による指示を受けるとともに、主治の医師に対して介護予防訪問
看護計画書及び介護予防訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
主治の医師の指示に基づく介護予防訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ介護予防訪問看護計画を交付します。
指定介護予防訪問看護の実施状況の把握及び介護予防訪問看護
計画の変更を行います。
常 勤 7名利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
サービス担当者会議への出席等により、介護予防支援事業者と連携を図ります。
訪問日、提供した看護内容等を記載した介護予防訪問看護報告書を作成します。
介護予防訪問看護計画に基づき、介護予防指定訪問看護のサービスを提供します。
介護予防訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。
介護予防訪問看護計画に基づき、理学療法士による介護予防指定
訪問看護のサービスを提供します。
介護予防訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。
介護予防訪問看護計画に基づき、作業療法士による介護予防指定
訪問看護のサービスを提供します。
介護予防訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。
介護予防訪問看護計画に基づき、作業療法士による介護予防指定
訪問看護のサービスを提供します。
介護予防訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。
介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

常 勤 7名非常勤 5 名常 勤 5名非常勤 3 名常 勤 2名非常勤 1 名常 勤 0名非常勤 0 名常 勤 1名非常勤 2 名３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
主治の医師の指示並びに利用者に係る介護予防支援事業者が作成した居宅サービス計画（介護予防サービス計画）に基づき、利用者
介護予防訪問看護計画の作の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて成
具体的なサービス内容を定めた介護予防訪問看護計画を作成します。
介護予防訪問看護計画に基づき、介護予防訪問看護を提供します。
具体的な介護予防訪問看護の内容① 病状・障害の観察② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 食事および排泄等日常生活の世話④ 床ずれの予防・処置
介護予防訪問看護の提供⑤ リハビリテーション⑥ ターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑩ その他医師の指示による医療処置(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）について
看護師による訪問の場合（単位：円）
利用者負担の目安
１割
２割
３割

サービス提供時間数

利用料（１回）

20 分未満

3,284

329

657

986

20 分以上 30 分未満

4,888

489

978

1,467

30 分以上 60 分未満

8,606

861

1,722

2,582

60 分以上 90 分未満

11,815

1,182

2,363

3,545

・准看護師による訪問の場合、上記金額の 100 分の 90 になります・サービス提供開始時刻が早朝・夜間の場合（6：00～8：00、18：00～22：00）は、1 回につき所定単位数の 100 分の 25、深夜の場合（22：00～6：00）は、100 分の 50 に相当する単位が加算されます。

理学療法士等による訪問の場合
サービス提供回数（単位：円）
１割

利用者負担の目安
２割

３割

3,078

308

616

924

(2,991)

(300)

(599)

(898)

1,539

154

308

462

(1,495)

(150)

(299)

(449)

利用料
（20 分 1 回）

1 日に 2 回までの場合

1 日に 2 回を超えて行う場合・ソルアでは当面下段のカッコ内の金額になります。
・サービス提供開始時刻が早朝・夜間の場合は、1 回につき所定単位数の 100 分の 25、深夜の場
合は、100 分の 50 に相当する単位が加算されます。
※ 加算分（単位：円）
利用者負担の目安
１割
２割
3割

加算

利用料

緊急時訪問看護加算（Ⅰ）

6,504

651

1,301

1,952

月に 1 回

特別管理加算(Ⅰ)

5,420

542

1,084

1,626

月に 1 回

特別管理加算(Ⅱ)

2,710

271

542

813

月に 1 回専門管理加算

2,710

271

542

813

月に 1 回

退院当日訪問あり

3,794

380

759

1,139

初回のみ

退院当日訪問なし

3,252

326

651

976

初回のみ

口腔連携強化加算

542

55

109

163

月に 1 回

退院時共同指導加算

6,504

651

1,301

1,952

1 回当たり看護介護職員連携強化加算

2,710

271

542

813

月に 1 回

複数名訪問看護加算

2,753

276

551

826

1 回当たり(30 分未満)

（看護師等が同行）

4,357

436

872

1,308

1 回当たり(30 分以上)

複数名訪問看護加算

2,178

218

436

654

1 回当たり(30 分未満)

（看護補助者が同行）

3,436

344

688

1,031

1 回当たり(30 分以上)

長時間介護予防訪問看護加算

3,252

326

651

976

1 回当たり

初回
加算

算定回数等

※ 緊急時介護予防訪問看護加算は、利用者の同意を得て、利用者又はその家族等に対して 24 時間連
絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う旨を説明し、同意を得た場合に加算します。
※ 特別管理加算は、指定介護予防訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者(別に厚生労働大臣が定める状態にあるものに限る。→次頁のかっこ内に記載しています。)に対して、指定介護予防
訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
※ 特別管理加算(Ⅰ)は①に、特別管理加算(Ⅱ)は②～⑤に該当する利用者に対して訪問看護を行った場合に加算します。

① 在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニュ
ーレ、留置カテーテルを使用している状態② 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法
指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態③ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態④ 真皮を超える褥瘡の状態⑤ 点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態※ 初回加算は新規に訪問看護計画を作成した利用者に対し、訪問看護を提供した場合に加算します。
また退院時共同指導料を算定する場合は算定しません。
※ 退院時共同指導料は入院若しくは入所中の者が退院退所するにあたり、主治医等と連携し在宅生
活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した後に場合に加算します。また初回加算を算定する場合は算定しません。
※ 複数名訪問看護加算における看護師等とは、保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であり、利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等に加算します。
※ 複数名訪問看護加算における看護補助者とは、担当する看護師等の指導の下に、療養生活上の世話（食事・清潔・排泄・入浴・移動等）の他、居室内の環境整備、看護用品及び消耗品の整理整頓等といった看護業務の補助を行うものであり、資格は問わないものとします。
※ 長時間介護予防訪問看護加算は、特別管理加算の対象者に対して、１回の時間が１時間３０分を超える介護予防訪問看護を行った場合、介護予防訪問看護の所定サービス費(１時間以上１時間３０分未満)に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、別途定めた１時間３０分を超過する部分の利用料は徴収しません。
※ 主治の医師(介護老人保健施設及び介護医療院の医師を除く)から、急性増悪等により一時的に頻回の介護予防訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を受けた場合は、その指示の日から 14 日間に限って、介護保険による介護予防訪問看護費は算定せず、別途医療保険による訪問看護の提供となります。
※ 当事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する利用者、又はこれ以外の同一の建物の利用者 20 人以上に対して、サービス提供を行った場合は、上記金額の 90/100 となります。
※ 当事業所と同一敷地内又は隣接する敷地内に所在する建物に居住する利用者 50 人以上に対して、
サービス提供を行った場合は、上記金額の 85/100 となります。
※ （利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収証｣を添えてお住まいの市町村に介護予防サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

４ その他の費用についてサービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた
時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。
無料① キャンセル料 前日までのご連絡の場合
当日のご連絡の場合
1,000 円
ご連絡のない場合
１提供当りの料金の 50％

５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法
について① 利用料、利用者負担額
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の（介護保険を適用す
費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額にる場合）、その他の費より請求いたします。
用の請求方法等② 利用料、利用者負担 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控額（介護保険を適用
えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれか
する場合）
、その他の
の方法によりお支払いください。
費用の支払い方法等(ア)事業者指定口座への振り込み(イ)利用者指定口座からの自動振替(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収証をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただ
くことがあります。

６ 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する訪 ア 相談担当者氏名

𠮷本 耕三

問看護員の変更を希望される場合 イ 連絡先電話番号

06-6151-2786

は、右のご相談担当者までご相談く

06-6151-2787

ださい。

ＦＡＸ番号
ウ 受付日及び受付時間

月～金 8：45～17：15※ 担当する看護職員しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

７ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要支
援認定の有無及び要支援認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要支援認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、介護予防支援が利用者に対して行われていな
い等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る介護予防支援事業者が作成する「介護予防サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治の医師の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて｢介護予防訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「介護予防訪問看護計画」は利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「介護予防訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「介護予防訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

８ 虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 𠮷本 耕三（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） 介護相談員を受入れます。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」
及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
利用者及びそ② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービスの家族に関す提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、る秘密の保持第三者に漏らしません。
について③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会
議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会
議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意
個人情報の保をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとし
護について
ます。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10 緊急時の対応方法について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

利用者の主治医

主治医

所属医療機関名称

所在地及び電話番号

緊急連絡先の家族等
家族等
住所及び電話番号

11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定介護予防訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る介護予防支援事業者等（地域包括支援センターより介護予防支援の業務を受託している居宅介護支援事業者を含む。以下同じ。）に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定介護予防訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。

保険会社名保険名補償の概要

あいおいニッセイ同和損害保険会社
介護保険・社会福祉事業者総合保険
訪問介護・訪問看護・居宅療養管理指導を含む賠償責任保険

12 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

13 心身の状況の把握
指定介護予防訪問看護の提供に当たっては、介護予防支援事業者が開催するサービス担当者
会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

14 介護予防支援事業者等との連携① 指定介護予防訪問看護の提供に当り、介護予防支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「介護予防訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で介護予防支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに介護予防支援事業者に送付します。

15 サービス提供の記録① 指定介護予防訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定介護予防訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。

16 衛生管理等① 看護職員の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定介護予防訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

17 指定介護予防訪問看護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの介護予防サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)

介護予防訪問看護計画を作成する者
氏 名

(2)

（連絡先：

）

提供予定の指定介護予防訪問看護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する

場合）
曜
訪問時間帯
日

サービス内容

介護保険
適用の有無

利用料

利用者負
担額

月
火
水
木
金
土
日
１週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額(3)円

その他の費用➀キャンセル料(4)円

重要事項説明書 4-➀のとおりです。

１か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安

円※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。

18 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定介護予防訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するために必要に応じ訪問を

実施、状況の聞き取りや事情の確認を行う。
・管理者は、訪問看護員に事実関係の確認を行う
・相談担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、時下の対応を決定する
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へ必ず対応方法を含めた結果報告を行う。
（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡する。
）(2) 苦情申立の窓口【事業者の窓口】（苦情処理担当者：𠮷本 耕三）

所 在 地：豊中市寺内 2 丁目 13 番 25-102
電話番号：06-6151-2786 FAX 番号：06-6151-2787
受付時間：8：45～17：15（月曜日～金曜日）【市の窓口】
豊中市健康福祉部 高齢施策課

所 在 地:大阪府豊中市中桜塚 3-1-1
電話番号:06-6858-2838 FAX 番号:06-6858-3146
受付時間: 8：45～17：15（月曜日～金曜日）【市の窓口】「話して安心、困りごと相談」

所 在 地:大阪府豊中市中桜塚 3-1-1
電話番号:06-6858-2815 FAX 番号:06-6854-4344
受付時間: 9：00～17：15（月曜日～金曜日）【公的団体の窓口】
大阪府国民健康保険団体連合会

所 在 地:大阪府大阪市中央区常盤町 1-3-8
中央大通ＦＮビル
電話番号:06-6949-5418
受付時間: 9：00～17：00（月曜日～金曜日）

19 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

年

月

日

上記内容について、「豊中市指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定
介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」（平成 24 年豊中市条例第 73 号）及び「豊中市指定介護予防サービス等の人員、設備及び運営並
びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例施行規則」（平成 25 年豊中市規則第 14 号）に基づき、利用者に説明を行いました。

事
業
者

所

在

地

豊中市寺内 2 丁目 13 番 25-102

法

人

名

株式会社ソルア

代表者名
事 業 所 名澤木 孝師

印

訪問看護ステーション ソルア

説明者氏名

印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者
氏 名

印

住 所
代理人
氏 名

印

上記署名は、が代行しました。