燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）

業務実施細則平成３１年４月
一般社団法人

次世代自動車振興センター

1燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）
業務実施細則（趣 旨）
第１条

一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という。）が行う燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金を交付する業務は、燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（ 燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）交付規程（以下「交付規程」という。）に定めるもののほか、この業務実施細則による。
（用 語）
第２条 この実施細則で使用する用語は、特に定めのない限り交付規程において使用する用語の例、及び以下の各号に定めるものによる。
（１）「増設」とは、燃料電池自動車用水素供給設備に係わる水素製造装置、圧縮機、蓄圧器、プレクーラー及びディスペンサー等からなる系統の追加を行うものをいう。
（２）「改造」とは、燃料電池自動車用水素供給設備に係わる設備の設備形態の変更（水素製造装置、圧縮機、蓄圧器、プレクーラー、ディスペンサー等）に伴う工事をいう。
（補助金の交付申請書）
第３条 補助金の交付を受けようとする者は、別にセンターが指定する日までに、補助金交付申請書をセンターに提出しなければならない。ただし、センターは、申請書の募集を先着順に行うものとし、募集期限の前であっても補助金申請額が予算の範囲を超えた時点をもって申請の受付を停止する。同時に到着した申請書にて予算の範囲を超える場合は、抽選を行い当選したもののみ予算の範囲内で申請を受付けるものとする。補助事業の取り下げ等により受付が可能となった場合、申請書の受付を行えるものとする。また、予算額に到達しない場合は追加募集を行うことができる。
２

申請は、申請書正副各１通をセンターに郵送、又は持参することにより行う。

３

センターは、前項の規定による申請書の提出があり、必要書類が整っている場合には、申請書記載の連絡先にＦＡＸ等で受領の旨を通知する。

４

センターは原則として申請書類一式をセンターが受付した日から実働１０日以内に受領できる状態にする。

５

受領通知は交付決定を意味するものではなく、交付申請のための書類を受領したことを通知するものである。従って、審査の結果や本補助事業の予算の状況等により交付決定されない場合、又は交付上限額が申請額より減額される場合がある。

６

申請者は交付決定後に水素供給設備の契約及び着工を行うことができる。

７

交付規程第６条第２項に規定する添付書類は、別表細１に掲げるものの他、センターが特に定めるものとする。

８

交付規程第６条第２項に規定する添付書類のうち登記簿謄本、現在事項（又は、履歴事項）全部証明書及び財務諸表について、貸与等の場合は貸与元と貸与先両方のものが必要である。また、これらの書類は年度初めに提出していれば、その後の年度内の申請時には添付不要とする。

９

補助対象経費に自社製品の調達又は関係会社の調達分（工事等を含む。）がある場合、別表細２に定める方法により利益等を排除して交付申請すること。ただし、申請時において利益等の金額が明らかでないものについては、この限りでない。

10

センターは、申請書類等に不備が見つかった場合、訂正･差し替え等を申請者に指示する。なお、申請書等の受付から２週間以内に、訂正･差し替え等が済んで「受領」できる状態にならな
2

い場合には、その申請は無効とする。
（契約等）
第４条 交付規程第１０条に基づき一般競争又は指名競争を実施した場合は、実績報告書提出時に入札等の報告書（様式細１－１）を提出するものとする。なお、随意契約の場合は予め随意契約時の選定理由書（様式細１－２）を、実績報告書提出時に入札等の報告書（様式細１－１）を提出するものとする。
（計画変更の承認等）
第５条 交付規程第９条第１項第１号に規定する内容の変更は、次に掲げるものとする。
（１）水素供給設備関係（２）設備を設置する事業所（３）補助対象設備（４）該当補助事業の着手・完了予定月の大幅な変更
２

申請者は、下記の変更があったときは速やかに変更届出書（様式細２）を提出するものとする。
（１）申請者の住所、名称、代表者氏名、登録印（２）補助金振込先（３）その他、交付申請書に記載された内容について、補助事業の実施に支障を及ぼさない軽微な変更がある場合

３

センターは、交付規程第９条第３項の規定に基づき条件を付す場合において、計画変更に伴い費用が増減した場合の交付決定額の変更については、原則として減額のみとし、増額変更は行わないものとする。

４

交付決定前に交付規程第９条第１項及び交付規定第２１条第１項に掲げる事項に変更がある場合は、速やかに補助金申請済内容の変更届（様式細８）を提出するものとする。
（実績報告書等）
第６条 交付規程第１４条第２項に規定する添付書類は、別表細３に掲げるものの他、センターが定めるものとする。
２

補助事業の完了とは当該補助事業に係わる設置工事の完了及び補助事業者の補助対象経費全額の支払い完了をもって完了とする。交付規程第９条第２項の規定に基づく補助事業の中止又は廃止の承認を受けた日を含む。

３

交付規程第１４条第４項に規定する年度末実績報告書には、次の書類を添付するものとする。
（１）当該事業に係る支払済代金分の領収書等（写し）（２）水素供給設備についての高圧ガス保安法に基づく製造許可申請書及び同許可書の写し等当該設備の着工に要する公的書類（写し）４

貸与等の場合は、その貸与料の算定にあたり、交付する補助金に相当する額が貸与料算定基準額から控除されていること。

５

金融機関の振込証の場合は、補助対象経費に対するものが他のものから分離して振り込まれ、かつ銀行の出納印を受けたもの、ＡＴＭから出力される振込書、又は総合振込証明書等で、支払いの事実（支払の相手方、支払日、支払額等）を確認できるものに限り、領収書に代えることができる。なお、他の支払いと一括して振り込まれている場合は、補助対象経費の振込額であることを示す書類を別途提出すること。
６ 金融機関に対する振込手数料は原則補助対象外である。ただし、振込手数料を取引先が負担しており、取引価格の内数になっている場合は、補助対象として計上することができる。
７

振込額は請求書の金額と一致すること。ただし、請求書の金額に振込手数料を含む場合及び他の支払と一括して振り込まれ、補助対象経費の振込額を示す書類が別途提出されている場合はこの3限りではない。
８

請求書には、別途請求明細書を添付すること。

（補助金の返還）第７条

補助金の交付を受けた者は交付規程第１７条第４項の補助金の返還の命令を受けた場合、返還期限までに補助金の返還を行わなければいけない。
（燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金の管理規程の策定）
第８条 センターは燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金管理規
程を別表細４に定める。
（財産処分の制限等）
第９条 交付規程第１９条第２項に規定する耐用年数の起算日は検収年月日とし、耐用年数は別表細５の通りとする。
２ センターは交付規程第１９条第２項に規定する財産処分申請書の提出があった場合、以下の事
由による場合は補助金の返納を求めない。
（１）天災などにより使用不能となり抹消処分した場合（２）自己に過失のない事故等の事由により使用不能となり抹消処分した場合（３）その他、センターが別に定める場合
３

補助金の交付を受けた者は交付規程第１９条第２項に規定する財産処分承認結果通知書によりセンターから承認を受け、補助金返納を求められたとき、補助金の返納額は、譲渡額及び減価償却資産における償却方法の考え方に基づき、補助金交付額等を勘案して算出された額とする。
４

前項の返還納については、当該請求のなされた日から２０日以内とし、期限内に納付がない場合には、未納に係る金額に対して、補助事業者は、その未納に係る期間に応じて年利１０．９５パーセントの割合で計算した延滞金をセンターに納付しなければならない。

（審査委員会）
第１０条 センターは有識者等による審査委員会を組織し、その業務については審査委員会規約にて定める。

（附則）
１．この業務実施細則の制定は第１０条の審査委員会の審議を経て決定する。
２．この業務実施細則は平成２５年５月１６日より適用する。
（附則）
この業務実施細則は、平成２６年４月１日から適用する。ただし、改正前に交付した補助金に係る手続については、なお従前の例による。
（附則）
この業務実施細則は、平成２６年６月３０日から適用する。ただし、改正前に交付した補助金に係る手続については、なお従前の例による。
（附則）
この業務実施細則は、平成２７年２月２７日から適用する。ただし、改正前に交付した補助金に係る手続については、なお従前の例による。
4

（附則）
この業務実施細則は、平成２８年４月１日から適用する。ただし、改正前に交付した補助金に係る手続については、なお従前の例による。
（附則）
この業務実施細則は、平成２９年４月３日から適用する。ただし、改正前に交付した補助金に係る手続については、なお従前の例による。
（附則）
この業務実施細則は、平成３０年４月２日から適用する。ただし、改正前に交付した補助金に係る手続については、なお従前の例による。
（附則）
この業務実施細則は、平成３１年４月１日から適用する。ただし、改正前に交付した補助金に係る手続については、なお従前の例による。

5

（別表細１）
手続交付規程・細則等

書式番号等

書式名称
・法人の場合：登記簿謄本、現在事項全部証明書又は履歴事項全部証明書（発行から 3 ヶ月以内のもの、写し）財務諸表（直近 2ヶ年分）
・個人事業者の場合：運転免許証、写真付き住民基本台帳カード、パスポートのいずれかの写し、並びに確定申告書Ｂ（直近 2 ヶ年分） 又は、銀行の当座預金口座開設に関する証明書（発行から 3 ヶ月以内のもの、写し）申請する施設に係る設備の仕様書

水素供給設備交付
申請

交付規程第 6 条
第 2 項第 2 号
業務実施細則第 3 条第 7 項

対象設備の計画図面
様式細７－１

補助対象設備積算書

様式細３

資金調達計画書
周辺地図

様式細４－１
様式細４－２

水素供給設備設置調査書／増設・改造調査書（事業計画含む）

様式細１－２

随意契約時の選定理由書（随意契約とする場合）
その他 説明書類（必要な場合）6

（別表細２）
補助事業における利益等排除
１．利益等排除の対象となる調達先補助事業者が以下の(1)～（3）の関係にある会社から調達を受ける場合（他の会社を経由した場合、いわゆる下請会社の場合も含む。
）は、利益等排除の対象とする。
利益等排除の対象範囲には、財務諸表等規則第８条で定義されている親会社、子会社、関連会社及び関係会社を用いる。
(1) 補助事業者自身(2) １００％同一の資本に属するグループ企業(3) 補助事業者の関係会社（上記（2）を除く）
２．利益等排除の方法（1） 補助事業者の自社調達の場合原価をもって補助対象経費として計上する。この場合の原価とは、当該調達品の製造原価をいう。
（2） １００％同一の資本に属するグループ企業からの調達の場合取引価格が当該調達品の製造原価以内であると証明できる場合は、取引価格をもって補助対象額とする。これによりがたい場合は、調達先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）における売上高に対する売上総利益の割合（以下「売上総利益率」といい、売上総利益率がマイナスの場合は０とする。
）をもって取引価格から利益相当額の排除を行う。
（3） 補助事業者の関係会社（上記（2）を除く。）からの調達の場合取引価格が製造原価と当該調達品に対する経費等の販売費及び一般管理費との合計以内であると証明できる場合、取引価格をもって補助対象経費として計上する。これによりがたい場
合は、調達先の直近年度の決算報告（単独の損益計算書）における売上高に対する営業利益の割合（以下「営業利益率」といい、営業利益率がマイナスの場合は０とする。
）をもって取引価格から利益相当額の排除を行う。
「製造原価」及び「販売費及び一般管理費」については、それが当該調達品に対する経費であることを証明するとともに、その根拠となる資料も提出すること。

なお、(2)及び(3)が当該会社を含む 3 社以上の一般競争入札又は指名競争入札の結果、最低価格であった場合にはこの限りではない。

7

（別表細３）
手続交付規程
・細則等

書式番号等

書式名称
請求書（写し）請求明細書（写し）
領収書（写し）領収書が出ない場合（金融機関発行の振込証）（写し）

水素供給
実績報告
設備交付規程
第１４条
第２項
業務実施細則第６条

様式細７－２

補助対象設備明細書（確定）様式細６

補助対象設備
共通費按分表様式細５

補 助 対 象 設 備 ・取 得 財産 等明細表 対照表様式第１３

取得財産等管理台帳・取得財産等明細表様式細１－１

入札等の報告書
設備の完成を証する書類・
高圧ガス保安法に基づく製造施設完成検査証（写し）取得した設備の写真

完成図書

工程表

その他

8

（別表細４）

燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金管理規程
１．補助金の交付を受けた者は、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付目的にしたがって、その効率的運用を図らなければならない。（交付規程第１８条）
２．補助金の交付を受けた者は、取得財産等について、取得財産等管理台帳・取得財産等明細表（様式第１３）を作成し、管理しなければならない。（交付規程第１８条第２項）
３．補助金の交付を受けた者は、一定期間その処分（補助金交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、廃棄し、又は担保に供することをいう。）を行ってはならない。
（交付規程第１９条第２項）
４．前項の期間は、補助金の交付の目的及び減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定める耐用年数の期間どおりとする。（交付規程第１９条第２項）
５．補助金の交付を受けた者は、前項の規定により定められた期間内において処分しようとするときは、あらかじめ財産処分承認申請書（様式第１４）をセンターに提出し、その承認を受けなくてはならない。
（交付規程第１９条第２項）
６．補助金の交付を受けた者は、上記５項の規定により定められた期間内において取得財産を処分することにより収入があったときは、速やかにセンターに報告しなければならない。
７．センターは、前項の場合には、期限を付してその収入の全部又は一部の納付を補助金の交付を受けた者に対して命ずることができる。ただし、納付を命ずることができる額は、補助金の確定額を限度とする。（交付規程第１９条第３項）
８．補助事業関係の文書保管期間は、取得財産の処分制限が終了した日の属する会計年度末、又は補助事業の廃止の承認があった場合にはその日の属する会計年度の終了後５年間保存しておかなければならない。（交付規程第２０条）

9（別表細５）
減価償却資産としての水素供給設備の耐用年数

保管書類

取得財産等管理台帳・取得財産等明細表（様式第１３）

水素供給設備一式

工事負担金

敷地外の中圧ガス本支管工事に関する負担金、給水配管/排水配管工事に関する負担金
電気の供給設備に関する工事費負担金[無形固定資産で全額償却（定額）]

８年

１５年

取得財産等のうち取得価格が５０万円以上のものについては、処分制限期間内は処分（目的外使用、売却、譲渡、交換、貸与、廃棄、担保提供することをいう。）することはできません。
ただし、あらかじめ「財産処分承認申請書（様式第１４）」をセンターに提出し、その承認を受けた場合には処分することができます。
処分にあたっては、補助金の返納義務が生じることがありますので速やかにセンターに報告してください。

処 分 の 制 限備

受電設備、原料ガス設備、水素製造装置、液化水素貯槽・気化器、水素燃料輸送用設備・接続装置、圧縮機、蓄圧器、ディスペンサー、プレクーラー、冷却水装置、計装空気設備・窒素設備、散水設備・貯水槽、制御・監視・検知警報設備等
その他水素を燃料として燃料電池自動車等に供給するために必要な設備考上記以外の財産については、「減価償却資産の耐用年数等に関する省令」（昭和４０年３月３１日大蔵省令第１５号）に定める期間によるものとする。

10

（様式細１－１）

入札等の報告書年月日

一般社団法人 次世代自動車振興センター
代表理事

殿
（申請者）
補助金交付決定番号－ －第号

住所
名称(又は氏名)代表者役職・氏名
本件「登録印」の業者選定(売買・請負・その他契約)に際し、以下のように執り行いましたので報告致します。
記
１．方法（下記のいずれかを○で囲む）(１)一般競争入札(２)指名競争入札(３)随意契約（相見積・特命）
２．上記１の方法にした理由

３．落札・契約業者

４．決定金額

５．入札・契約に関しての資料（別添）11（様式細１－２）
随意契約時の選定理由書年月日

一般社団法人 次世代自動車振興センター
代表理事

殿
（申請者）
住所
名称(又は氏名)代表者役職・氏名

本件「登録印」の業者選定(売買・請負・その他契約)に際し、以下理由により随意契約にて執り行うことを、報告致します。
１．品名

２．選定品

３．選定先業者

４．設備機器の概要（当該選定品の概要、必要性、利用目的）

５．選定理由（当該設備機器等に必要不可欠な機能、性能等及びその必要理由を記載すると共に当該選定品及び業者選定理由を記載）

12

（様式細２）
燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）
変更届出書
年月日

一般社団法人 次世代自動車振興センター
代表理事

殿
（申請者）
補助金交付決定番号（受付番号）
－－第号

住 所
名称（又は氏名）代表者役職・氏名

登録印

上記の補助金交付決定番号をもって補助金の交付決定を受けた標記補助事業について下記の事
項に変更がありましたので、燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）業務実施細則第５条第２項の規定に基づき、下記のとおり届出します。

記
１．変更等の内容
変

更 事 項

変

更前変

更後

変更年月日

２．変更等を必要とする理由（注）交付申請に添付した書類のうち変更のあるものは、変更後の書類を添付すること。

13

（様式細３）
燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）（水素供給設備） 資金調達計画書

当該事業に係る所要金額

千円（単位：千円）
資金調達先
自資金

借己資入

資金調達金額

備考金
金（ 市 中 銀 行）

調
達計画（ そ の 他 ）
補助

金

その他

計（ 注 ）・補 助 金 に よ る 調 達 額 に つ い て は 、補 助 金 が 交 付 さ れ る ま で の 間 の 資 金 手 当 て方法（調達先、金額）を備考欄に記入してください。
・千円未満は切り捨て。
・借入に当たり、当該水素供給設備を担保とする予定がある場合には、 備考欄に記入してください。

14

（様式細４－１）
燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）
水素 供給設備設

置調査

１．水素供給設備を必要とする理由

２．当該設備を設置することにより期待される効果

３．事業性の検討（別添含）

４．設備運用の方法（運用委託の場合は、内諾を示す資料を添付）

５．その他

15

書

（様式細４－２）
燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）
増 設 ・ 改 造 調 査 書

１．増設・改造を必要とする理由（既存設備の過去における助成等の有無とその内容を含む）

２．当該設備を設置することにより期待される効果

３．事業性の検討（別添含）

４．設備運用の方法（運用委託の場合は、内諾を示す資料を添付）

５．その他

16

（様式細５）
補助対象設備・取得財産等明細表
取得財産等明細書
補助対象設備

受電設備

対照表(例)

原料ガス設備

水素製造装置（単位：円）
液化水素
貯槽・気化器

燃料輸送用設備・接続装置

圧縮機

蓄圧器

制御/監
計装空気 散水設
ディスペ プレクー 冷却水装
設備・窒 備・貯水 視/検知
ンサー
ラー
置槽
警報設備
素設備

受電設備
原料ガス設備
水素製造装置
液化水素貯槽・気化器
燃料輸送用設備・接続装置
圧縮機
蓄圧器
ディスペンサープレクーラー
冷却水装置
計装空気設備・窒
素設備
散水設備・貯水槽
制御/監視/検知警
報設備
その他、必要な設
備
設計費
官公庁申請費
基礎工事費
撤去工事費
現地配管工事
据付工事費
試運転調整費
舗装工事費
給排水設備工事費
照明設備工事費
電気工事費
共通仮設費
現場管理費
一般管理費
諸経費
工事負担金
合
※

計

合計金額を「取得財産等明細書」及び「取得財産等管理台帳」に転記する。（５０万円以上のもの）

17

舗装

給排水施設

照明施設

工事負担金

合計

（様式細６）
補助対象設備（単位：円）

共通費按分表（例）

取得財産等明細書
受電設備

原料ガス設
備

水素製造装
置

液化水素貯
槽・気化器

燃料輸送用
設備・接続
装置

圧縮機

蓄圧器

ディスペン
サー

プレクー
ラー

補助対象設備
按分割合
設計費
按分金額
按分割合
官公庁申請費
按分金額
按分割合
基礎工事費
按分金額
按分割合
撤去工事
按分金額
按分割合
配管工事
按分金額
据付工事費

按分割合
按分金額

試運転調整費

按分割合
按分金額

舗装工事費

按分割合
按分金額
按分割合

給排水設備工
事費

按分金額
按分割合

照明設備工事費
按分金額
電気工事費

按分割合
按分金額
按分割合

共通仮設費
按分金額
按分割合
現場管理費
按分金額
按分割合
一般管理費
按分金額
按分割合
諸経費按分金額
按分割合
工事負担金
按分金額
合※

計

合計金額を「取得財産等明細書」及び「取得財産等管理台帳」に転記する。（５０万円以上のもの）

18

冷却水装置

計装空気設
備・窒素設
備

散水設備・貯水槽

制御/監視/検知警報設
備

舗装

給排水施設

照明施設

工事負担金

合計

（様式細７－１）

燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）

補 助 対 象 設 備 積 算 書（単位：円）

内機器

訳

1

受電設備

2

原料ガス設備3

水素製造装置4

液化水素貯槽・気化器

5

水素燃料輸送用設備・接続装置

6

圧縮機

7

蓄圧器

8

ディスペンサー9

プレクーラー

金 額 (概 算 )10 冷 却 水 装 置
11 計 装 空 気 設 備 ・ 窒 素 設 備
費

12 散 水 設 備 ・ 貯 水 槽
13 制 御 装 置 ・ 監 視 装 置 ・ 検 知 警 報 設 備
14 そ の 他 設 備
機器費小計15 設 計 費
16 官 公 庁 申 請 費
17 基 礎 工 事 費

設

18 撤 去 工 事 費
19 現 地 配 管 工 事
20 据 付 工 事 費

置

21 試 運 転 調 整 費
22 舗 装 工 事 費

工23 給 排 水 設 備 工 事 費
24 照 明 設 備 工 事 費事

25 電 気 工 事 費
26 共 通 仮 設 費

費

27 現 場 管 理 費
28 一 般 管 理 費等

29 諸 経 費
30 工 事 負 担 金
設置工事費等小計

合計（概算）19

消費税計

（様式細７－２）

燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）

補 助 対 象 設 備 明 細 書 （確定）
（単位：円）

内機器

訳

1

受電設備

2

原料ガス設備3

水素製造装置4

液化水素貯槽・気化器

5

水素燃料輸送用設備・接続装置

6圧縮機

7蓄圧器

8ディスペンサー

9プレクーラー

金額

10 冷 却 水 装 置
11 計 装 空 気 設 備 ・ 窒 素 設 備
費

12 散 水 設 備 ・ 貯 水 槽
13 制 御 装 置 ・ 監 視 装 置 ・ 検 知 警 報 設 備
14 そ の 他 設 備
機器費小計15 設 計 費
16 官 公 庁 申 請 費
17 基 礎 工 事 費

設

18 撤 去 工 事 費
19 現 地 配 管 工 事
20 据 付 工 事 費

置

21 試 運 転 調 整 費
22 舗 装 工 事 費

工23 給 排 水 設 備 工 事 費
24 照 明 設 備 工 事 費事

25 電 気 工 事 費
26 共 通 仮 設 費

費

27 現 場 管 理 費
28 一 般 管 理 費等

29 諸 経 費
30 工 事 負 担 金
設置工事費等小計

合計
20

消費税

計

（様式細８）
燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）
補助金申請済内容の変更届
年月日

一般社団法人 次世代自動車振興センター
代表理事

殿（申 請 者）
受付番号
住 所
名称（又は氏名）代表者役職・氏名

登録印

上記の受付番号をもって補助金交付申請の「受領」通知を受けた標記事業について下記の事項に変更がありましたので、燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金（燃料電池自動車用水素供給設備設置補助事業）業務実施細則第５条第４項の規定に基づき、下記のとおり届出します。

記
１．変更等の内容
変 更 事 項変更前

変

更後

変更年月日

２．変更等を必要とする理由（注）交付申請に添付した書類のうち変更のあるものは、変更後の書類を添付すること。
21