【青森銀行】

お送りしたＤＭ（ハガキまたは封書）について
１．発送元および還付先○ 発送元（郵便切手欄）は「神奈川西局」と表示されています。
○ 還付先は「熊本中央郵便局」と表示されています。
※還付先とは、転居等によりＤＭをお届けできなかったときの返送先です。

２．お客さま情報確認センターのフリーダイヤル番号○ ２０２２年７月までにお届けしたＤＭには、下記番号が表示されています。
0120-068-030○ ２０２２年8月以降は、下記番号にお掛けくださいますようお願いいたします。
0120-101-134※次ページの記入見本は旧番号ですのでご注意ください。

３．お送りするＤＭ○ ハガキをお送りする方・70歳未満の個人（個人事業主）のお客様○ 封書をお送りする方・70歳以上の個人（個人事業主）のお客様
・法人のお客様321-1705̲AMLお取引目的等確認シート記入見本PDF作成-法人表-共通̲02.eps
2022.03.08

お客さまからお預かりした個人情報は、この取引目的等の確認のほか、銀行所定の利用目的で取り扱いいたします。
（青森銀行ホームページ：「個人情報のお取扱いについて」もご参照ください）

お取引目的等確認シート（法人・団体のお客さま）

ご提出の目安
年

記入例

月

日

STEP 1 以下の事項をご記入ください。

を目安にご投函ください。
※期日後も、ご回答は受付しております。

①以下の中から㾎でご選択ください。

法人・団体 のお客さま

□ 01．農業/林業/漁業□ 06.金融業/保険業

〈差出人〉

株式会社

青森銀行

リスク統括部
お客さま情報確認センター
０１２０−０６８−０３０

事業内容（複数選択可）□ 03.建設業□ 08.卸売/小売業□ 04.情報通信業□ 09.サービス業□ 05.運輸業□ 10.その他②上記で、「08.卸売/小売業」「09.サービス業」「10.その他」を選ばれた方は以下もお選びください。
（「99.上記以外」の場合は（ ）に必ず具体的にご記入ください）□ 11．美術商 □ 12.古美術・骨董品取扱事業□ 15.インターネット関連業 □ 16.ヤード業□ 19.中古車輸出業□ 20.解体業□ 23.法律・会計関係□ 24.民泊業〈還付先〉 〒８６０−８７９０
日本郵便株式会社 熊本中央郵便局
郵便私書箱第 63 号
DSN 内 青森銀行
お客さま情報確認センター 行□ 13.宝石・貴金属取扱事業□ 17.廃棄物収集・処理業□ 21.オークション業□ 99.上記以外（□ 14.金券ショップ□ 18.中古車販売業□ 22.警備業）（「99.その他」の場合は（ ）に必ず具体的にご記入ください）。
主なお取引目的 下記の中から㾎でご選択ください（最大4つまで選択可）「お取引目的等確認シート」ご提出のお願い

さて、近年、金融犯罪やテロ活動等の脅威が拡大する中、国際社会は協調して、それらの防止・撲滅を目指しております。弊行におきましても、犯罪者やテロリストなどに関わる資金の流れを断つための取組み強化に努めております。
この取組みへの指針として、金融庁から「マネー・ローンダリング及びテロ資金供与対策に関するガイドライン」が「 お取引目的」
公表されております。弊行ではこのガイドラインに基づき、お取引のある法人・団体のお客さまに対し、「事業内容」などを定期的に確認させていただいております。
また、取引担当者さま、実質的支配者さまにつきましても本人確認書類のご提出をもって確認させていただいております。
つきましては、この用紙へご記入いただき、「 ご提出いただきたい書類」とあわせてご提出いただきますようお願い申し上げます。

切り取らずにご返送ください︒

拝啓時下ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。

□ 01．事業費決済 □ 02.公共料金・税金等支払 □ 03.弊行からのお借入／お借入の返済 □ 04.投資／運用）□ 99.その他 （ 公的助成金の振込等

STEP 2 国籍（本店所在国）について選択ください。
□ 日本

STEP 3□ 日本以外（国名：）

取引担当者さまの氏名・連絡先、本人確認書類の写し貼付欄
取引担当者さまとは、口座の取引の任にあたる方です。
取引担当者さまと実質的支配者さまが同一の場合は裏面右側の本人確認書類貼付欄に貼付願います。

フリガナ

アオモリ

タロウ

所属部署

取引担当者

青森

太郎

日中のご連絡先
電話番号

誠にお手数をおかけいたしますが、何卒趣旨をご理解いただき、ご協力いただきますよう重ねてお願い申し上げます。

青森事業所
０８０ ー ００００ ー ００００

本人確認書類貼付欄

敬具

ご 提 出 方法

□ 02.製造業□ 07.不動産業

表面

裏面

青森 太郎さまの確認書類

青森 太郎さまの確認書類

表面

裏面

本業務の一部を株式会社イセトー、株式会社電算に委託しておりますので、あらかじめご了承願います。

の お取引目的等確認シート を STEP 1 〜 STEP 3 の手順でご記入ください。
❶ 右面の❷ STEP 3 は、取引担当者さまの本人確認書類の写しを貼付してください。なお、取引担当者さまと実質的支配者
さま STEP 4 が同一人の場合は、本人確認書類は裏面 STEP 4 に貼付願います。

❸ STEP 4 は実質的支配者（個人名）さまの情報をご記入いただき本人確認書類の写しを貼付願います。
❹ 必要書類 STEP 5 をご準備ください。
❺ STEP 6 でお取引目的等確認シートのご記入と本人確認書類の貼付・法人確認書類の添付をご確認いただき、返信用封筒に入れてご提出ください。
返信先につきましては、受付管理の都合上、日本郵便株式会社

熊本中央郵便局の私書箱宛に集約させて本件に関するお問い合わせ窓口

いただいております。

お客さま情報確認センター
ご提出いただきたい書類（法人・団体のお客さま）●取引担当者さまの本人確認書類の写し

STEP 3●実質的支配者さまの本人確認書類の写し

STEP 4●履歴事項全部証明書（発行後6か月以内）●法人税申告書における別表二（同族会社の判定に関する明細書）の写し

0120-068-030

受付時間 平日9：00〜17：00（但し、銀行休業日を除きます。）

STEP 5《ご回答にあたっての注意》
銀行の口座番号と暗証番号が第三者に知られると不正出金される恐れがありますので十分ご注意願います。青森銀行
ではいかなる理由であっても、青森銀行員がお客さまのキャッシュカードをお預かりしたり、口座番号や暗証番号をお聞きすることは絶対にありません。

裏面へ続く
返信確認用

321-1705̲AMLお取引目的等確認シート記入見本PDF作成-法人裏-個人̲01.eps
2022.03.08

STEP 4

法人のお客さまの「実質的支配者（個人名）さま」をご記入ください(任意団体のお客さまはご記入不要です）。

実質的支配者さまの本人確認書類の写し

１人目●対象となる方全員についてご記入ください（取引担当者さまと同一の場合もご記入願います）。
●実質的支配者さまは、原則個人となります。別掲①の議決権割合は、直接および間接保有の議決権割合です。
●実質的支配者さまが「国・地方公共団体・上場企業およびそれらの子会社」の場合、その名称と本店所在地をご記入ください。
フリガナ

氏名

法人との
法
ご関係
ご関
関係 別掲❶
国籍※該当にチェック
※該
該当にチェック
当

タロウ

青森

太郎

生年
月日

西暦

19XX 年 XX 月 XX日

本人確認書類貼付欄
実質的支配者さまが複数の場合、本人確認書類のコピーは、重ならないように貼付をお願いいたします（本紙の印刷部分が隠れても問題はございません）
。

裏面

表面

〒 030-XXXX

青森県青森市橋本１-〇-〇
国籍が日本以外の場合はアルファベット氏名をご記入ください

番号を記入

１人目

実質的支配者さまが
個人の場合

住所

アオモリ

貼付欄

３
□ 日本

青森 太郎さまの確認書類

青森 太郎さまの確認書類

表面

裏面

必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを□ 日本以外 （特別永住者含む）紙面右側の貼付欄に貼付願います。

お客さまが
お
お客
客さまが
客
「外国の重要な地位にある方」に該当するか否かか否否か㾎でごでご選択ください
で
選択くだ
選択
ください
くだ
さ
さい
（注）外国の重要な地位にある方については、位ににある方については、 別掲❷ をご確認ください。
だささい。
□ 該当する □ 該当しない （注）外国の重要な地位

スミス

マイク

氏名

SMITH

MIKE

住所

法人との
法
ご関係
ご関
関係 別掲❶
国籍※該当にチェック
※該
該当にチェック
当【本人確認書類について】【本【
本人確人確認書類について】確て】「特別永住者証明書」
氏名欄に 生
生年
月日
月
記載の通りにご記入願います。

西暦19XX 年 XX 月 XX日〒 030-XXXX
国籍が日本以外の場合はアルファベット氏名をご記入ください

３

SMITH

MIKE

□ 日本
必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを□ 日本以外 （特別永住者含む）紙面右側の貼付欄に貼付願います。

3人目（注）外国の重要な地位にある方については、位にある方については、 別掲❷ をご確認ください。
位に
ださ
さい。
□ 該当する □ 該当しない （注）外国の重要な地位「在留カード」

実質的支配者さまが
個人の場合

フリガナ

ウー

ワ

氏名

胡

和

法人との
法
ご関係
ご関
関係 別掲❶
国籍※該当にチェック
※該
該当にチェック
当

SMITH

青森県青森市橋本１-〇-〇
番号を記入

お客さまが
お
客さまが
客
「外国の重要な地位にある方」に該当するか否かか否否か㾎でごでご選択ください
で
選択
択くだ
ください
さ
さい

住所

以下に記載の本人確認書類のうちいずれか1点をご準備し、以下に記載の本人確認書類のうちいずれか1
下に記記載の本人確認書類のうちいずれか
載の本
1点をご
ご
ご準備し、
本人確認書類添付欄に貼付願います。
本人確確認書
書類添付欄に貼付願います。
書類
類添付欄に貼付願いますさまのさまの《日本国籍のお客さま》《
日本国籍のお客さま》①運転免許証①
運転免許証 ②運転経歴証明書
証明書
書（2012年4月1日以降発行のもの）（2012年4
（20
（2012
2年
年4
4月1日
日
日以降発行のもものの） ③住民基本台帳カード
③
確認書類
確認書類
●上記①､②､③の本人確認書類につきまし上記①､②､③の本人確認書類につきましては、認書類に認書類につきま書類につきましては
は、表表面・裏面両方のコピーを貼付願います。
裏面両方方のコピーを貼付願います。
を貼付願います。
④マイナンバーカード④
マイナンバーカード
表面のみのコピー裏面●④につきましては④につきましては、表面のみのコピーを貼付願います。
表面のみのコピーを貼面のみのコ
みのコピーを貼貼付願願います。
⑤各種健康保険証⑤
各種健康保険証 ⑥各種年金手帳
各種健康保年金手帳 ⑦各種⑦各⑦⑦各種福祉手帳
各種
種福祉
祉手
手帳
●上記⑤の本人確認につきましては、上記⑤ののきましては 住所
住所、
氏名、
氏
、
生年月日が記載
生
生年月日が記載されている部分のコピーを貼付願います。
載されて
載さ
てい
いる部分のコピーを貼付願います。
貼付願います●各種健各種健康保険証や介護保険被保険者証の各種健康保険証
各種健康保険証や介護保険被保険
各種健康保険康保険証や介康保険証や介証や介護保険
介護保険被保険者証
介護保険
護保険被保険
被保険者
被保険者証の
被保険者
者証
者証の
証の
「保
「保険
「保険者番号」
保険者
保およびび「被保険者証の記号「被被保険
保険保険者証の記号
険者証
険者証の記
険者
者証の記号
証 記号
記号・番号」Q
番号」
番
番号「
号「Q
号「
号「QR
「QRコード
QR
QRコ
ドR」
も、
も 判別
判別
できないよう
できな
でき
きないよう
き
よう黒く塗
塗り
りつぶしをお
りつぶ
つぶ
ぶしをお
し
しをお願
しをお
をお願
願いしま
願いし
いしま
ます
ます。
す。
す。
できないよう黒く塗りつぶしをお願いします。
⑧住民票の写し
住民票 写し ⑨印鑑登録証明書
登⑧住民票の写し●上
上記⑧、
上記⑧
記⑧ ⑨の本人確認書類につきまして⑨の本人確認書類につきましては、⑨の本人確認書類につきましては
⑨
の
ては
は、発
発行後、
行
行後、
6か月以内の原本かコピーのいずれかを貼付願います。
6か月以内
内の原本かコピーのいずれかを貼付願います。
原本
本
ピ
ず
を貼付
●住民票に｢本籍｣や｢個人番号｣の記載があ
住民票に｢本籍｣や｢個人番号｣の記載がある場合は、人番号｣の記載が番号｣の記載がある場合
合
合は、
判別できな
判別できないように黒く塗りつぶしをお願いいたします。
ないよ
ように黒く塗りつぶしをお願いいたします。
よううに黒く塗りつぶしをお願いいたします。
さまの確認書類
さまの確認書類《日本国籍以外のお客さま》《
日本国籍以外のお客さま》⑩在留カード⑩
在留カード ⑪特別永住者⑪特別永住者証明書
者者証明書
者証●上記⑩､⑪
表 書類につきまし
面類につきまし裏面
上記⑩､⑪の本人確認書類につきましては、の本人確認書類につきましてはにつきま てはは、
表面
表面・裏面両方のコピーを貼付願います。
裏面両方のコピー
ーを貼付願います。
貼付願います。
貼付願います《補足事項》《
補足事項》◆ご提出期限までに本人確認書類の有効期限が到来する場合は、◆ご提出期限までに本人確認書類の有効期限
ご提出期限
認書類の有効期限が到来来する場合は、
来
更新後の本人確認書類の貼付をお願いいたします。
更新後
後の本人確認書類の貼付をお願いいたします。
本
本人確認書類の貼付をお願いいたします
本人確認書類の貼付。

３人目

実質的支配者さまが
個人の場合

フリガナ

２人目

2人目

「在留カード」「特別永住者証明書」
氏名欄に 生生年記載の通りにご記入願います。

月日
月

MIKE

SMITH

胡和

西暦

19XX 年 XX 月 XX日

MIKE

胡和

〒 030-XXXX

青森県青森市橋本１-〇-〇
番号を記入

１

国籍が日本以外の場合はアルファベット氏名をご記入ください

HU

STEP 5

HUO

法人確認書類（下記①②の両方をご提出ください）①履歴事項全部証明書(発行後6か月以内)の原本・コピーのいずれか②法人税申告書における別表二(同族会社の判定に関する明細書)の写し⇒履歴事項全部証明書、法人税申告書における別表二については、貼付せずに、返信用封筒に同封願います。

□ 日本
必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを□ 日本以外 （特別永住者含む）紙面右側の貼付欄に貼付願います。

お客さまがお客さまが「外国の重要な地位にある方」
客に該当するか否か㾎でご選択ください□ 該当する □ 該当しない （注）外国の重要な地位にある方については、 別掲❷ をご確認ください。
別掲❶「法人とのご関係」
欄 は以下の中から該当する番号をご記入ください。
１.「議決権」
または「配当の分配割合」が２５%超
２. 出資･融資取引その他の関係を通じて、事業活動に支配的な影響あり
３. 法人の代表者（上記１または２に該当する方がいない場合に限ります）

別掲❷

外国において以下の重要な地位のいずれかにある方（１）現在、
Ａ．国家元首Ｂ．日本における内閣総理大臣、国務大臣（外務大臣・法務大臣等）、副大臣に相当する職
日本における衆議院議長、
Ｃ．
衆議院副議長、、参議院議長、参議院副議長に相当する職
Ｄ．
日本における最高裁判所の裁判官に相当する職
特命全権公使、特派大使、政府代表、
Ｅ．
日本における特命全権大使、全権委員に相当する職
Ｆ．日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職Ｇ．中央銀行の役員
Ｈ．予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員（２）過去に上記（１）
Ａ〜Ｈのいずれかの地位にあった方（３）上記（１）Ａ〜Ｈ、（２）のいずれかに該当する方の配偶者（配偶者には事実婚を含みます）、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、配偶者の子

STEP 6

記入・必要書類の点検
次の表で確認シートのご記入・本人確認書類・法人確認書類のご確認をお願いします。

ご提出いただきたい
書類一覧
株式会社･有限会社･合名会社･合資会社･合同会社･投資法人のお客さま
法人登記されている
上記以外のお客さま
例えば、一般財団法人、医療法人等

認可地縁団体のお客さま
市役所等の地縁台帳に登録されている団体

任意団体のお客さま
例えば、
同窓会、
親睦会等

○: 必要

確認シートの記入

法人確認書類

本人確認書類
取引担当者(STEP３)

実質的支配者(STEP４)

STEP1 〜 2

STEP４

○

○

○

○

○

○

○

○

○

△

○

○

○

○

○※

−

○

○

○

−

−

−

○

−

△: 作成されている場合 −: 不要

履歴事項全部証明書 法人税申告書別表二※地縁団体台帳 ( 発行後 6 か月以内 ) を添付してください。

STEP 7 ご記入いただいた内容に誤りがないことを、ご確認ください。
ご確認内容は以上となります。
同封の返信用封筒に入れ、ご提出期限までに投函願います。

321-1705̲AMLお取引目的等確認シート記入見本PDF作成-法人裏-公共団体̲01.eps
2022.03.08

STEP 4

法人のお客さまの「実質的支配者（個人名）さま」をご記入ください(任意団体のお客さまはご記入不要です）。

実質的支配者さまの本人確認書類の写し

〇〇ケン

フリガナ

〇〇県

氏名
住所

法人との
法
ご関係
ご関
関係 別掲❶
国籍※該当にチェック
※該
該当にチェック

生年 西 暦記入の必要はございません
月日
年月

本人確認書類貼付欄
日

実質的支配者さまが複数の場合、本人確認書類のコピーは、重ならないように貼付をお願いいたします（本紙の印刷部分が隠れても問題はございません）
。

裏面

表面

〒 000-XXXX〇〇県〇〇市〇〇町１-１-１
番号を記入

国籍が日本以外の場合はアルファベット氏名をご記入ください

実質的支配者さまが国・地方公共団体の場合は、１人目

実質的支配者さまが国・地方公共団体の場合

１人人人人人人人人人人人人人
人目●対象となる方全員についてご記入ください（取引担当者さまと同一の場合もご記入願います）。
●実質的支配者さまは、原則個人となります。別掲①の議決権割合は、直接および間接保有の議決権割合です。
●実質的支配者さまが「国・地方公共団体・上場企業およびそれらの子会社」の場合、その名称と本店所在地をご記入ください。

貼付欄

１
□ 日本

本人確認書類の貼付は必要ございません。

記入の必要はございません
必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを□ 日本以外 （特別永住者含む）紙面右側の貼付欄に貼付願います。

お客さまが
お
客さまが
客
「外国の重要な地位にある方」に該当するか否か㾎でご選択ください□ 該当する □ 該当しない （注）外国の重要な地位にある方については、 別掲❷ をご確認ください。
生年
月日

氏名

西暦
年

月

日

〒

以下に記載の本人確認書類のうちいずれか1点をご準備し、
以下に記載の本人確認書類のうちいずれか1
以
以下に記載の本人確認書類のうちいずれか
下に記載の本
1点をご準備し、
本人確認書
本人確認書類添付欄に貼付願います。
書類添付欄に貼付願います。
書類
類添付欄に貼付願います《日本国籍のお客さま》①運転免許証 ②運転経歴証明書
証明書
書（2012年（2012（20（2012年4月1日以降発行のもの）（2012年4年44月1日以降発行のもの） ③住民基本台帳カード③●上記①､②､③の本人確認書類につきまし上記①､②､③の本人確認書類につきましては、認書類につきま書類につき しては、
表面・裏面両方のコピーを貼付願います。
を貼付願います。
④④マイナンバーカード●④につきましては④につきましては、表面のみのコピーを貼付願います。
表面のみのコピーを貼
面のみのコピー
のみのコピー
みのコピ を貼
貼付願います。
⑤各種健康保険証 ⑥各種年金手帳⑤各種健康保
年金手帳 ⑦各種⑦各種福祉手帳
⑦各
⑦
各種
種福祉手帳
●上記⑤の本人確認につきましては、上記⑤ののきましては 住所、
住所 氏名、
氏 生年月日が記載されている部分のコピーを貼付願います。
生年月日が記載されてていいる部分のコピーを貼付願います。
貼付願います
●各種健康保険証
各種健康保険各種健康保険証や介護保険被保険者証の各種健康保険証や介護保険被保険者証
介護保険被保険者証
介護保険被保険者 「保険者番号」
および「被保険者証の記号
険者証の記号
険者
険者証
記号・番号」Q
番号「QRコ
番号「QR番号」
番 「QRコード
ドR」
も、
も 判別
できないよう黒く塗りつぶしをお願いしでききつぶしをお願い ます。
まできないよう黒く塗りつぶしをお願いします。
⑧住民票 写し ⑨印鑑登録証明書
登⑧住民票の写し
●上
上記⑧、
上記⑧
記⑧ ⑨
⑨の本人確認書類につきましては、⑨の本人確認書類につきましては⑨の本人確認書類につきまして
の
ては
は、
発行後、
6か月以内の原本かコピーのいずれかを貼付願います。
原本
本
ピ
ず
貼付
●住民票に｢本籍｣や｢個人番号｣の記載があ
住民票に｢本籍｣や｢個人番号｣の記載がある場合は、人番号｣の記載が番号｣の記載がある場合は、判別できないように黒く塗りつぶしをお願いいたします。
判別できないよように黒く塗りつぶしをお願いいたします。
よううに黒く塗りつぶしをお願いいたします。
《《日本国籍以外のお客さま》⑩在留カード ⑪特別永住者⑩⑪特別永住者証明書
者者証明書
者証●上記⑩､⑪
上記⑩､⑪の本人確認書類につきましては、の本人確認書類につきましては書類につきまし
類につきましにつきま てはは、表面・裏面両方のコピーを貼付願います。
裏面両方のコピー
ーを貼付願います。
貼付願います。
貼付願います《補足事項》◆ご提出期限までに本人確認書類の有効期限が到来する場合は、◆ご提出期限までに本人確認書類の有効期限◆ご提出期限認書類の有効期限が到来する場合は、更新後の本人確認書類の貼付をお願いいたします。
更新後後の本人確認書類の貼付をお願いいたします。
本
本人確認書類の貼付をお願いいたします
本人確認書類の貼
付

２人目

2人目

【本人確認書類について】
本人確
確
て】
フリガナ

住所
法人との
ご関係 別掲❶
国籍

国籍が日本以外の場合はアルファベット氏名をご記入ください□ 日本
必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを□ 日本以外 （特別永住者含む）紙面右側の貼付欄に貼付願います。

３人目※該当にチェック

番号を記入

お客さまが「外国の重要な地位にある方」に該当するか否か㾎でご選択ください□ 該当する □ 該当しない （注）外国の重要な地位にある方については、 別掲❷ をご確認ください。
3人目

フリガナ

生年
月日

氏名

西暦
年

月

日

〒
住所
法人との
ご関係 別掲❶
国籍※該当にチェック

番号を記入

国籍が日本以外の場合はアルファベット氏名をご記入ください

STEP 5

法人確認書類（下記①②の両方をご提出ください）①履歴事項全部証明書(発行後6か月以内)の原本・コピーのいずれか②法人税申告書における別表二(同族会社の判定に関する明細書)の写し⇒履歴事項全部証明書、法人税申告書における別表二については、貼付せずに、返信用封筒に同封願います。

□ 日本
必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを□ 日本以外 （特別永住者含む）紙面右側の貼付欄に貼付願います。

お客さまが「外国の重要な地位にある方」に該当するか否か㾎でご選択ください□ 該当する □ 該当しない （注）外国の重要な地位にある方については、 別掲❷ をご確認ください。
別掲❶「法人とのご関係」
欄 は以下の中から該当する番号をご記入ください。
１.「議決権」
または「配当の分配割合」が２５%超
２. 出資･融資取引その他の関係を通じて、事業活動に支配的な影響あり
３. 法人の代表者（上記１または２に該当する方がいない場合に限ります）

別掲❷

外国において以下の重要な地位のいずれかにある方（１）現在、
Ａ．国家元首Ｂ．日本における内閣総理大臣、国務大臣（外務大臣・法務大臣等）、副大臣に相当する職
日本における衆議院議長、
Ｃ．
衆議院副議長、、参議院議長、参議院副議長に相当する職
Ｄ．
日本における最高裁判所の裁判官に相当する職
特命全権公使、特派大使、政府代表、
Ｅ．
日本における特命全権大使、全権委員に相当する職
Ｆ．日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職Ｇ．中央銀行の役員
Ｈ．予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員（２）過去に上記（１）
Ａ〜Ｈのいずれかの地位にあった方（３）上記（１）Ａ〜Ｈ、（２）のいずれかに該当する方の配偶者（配偶者には事実婚を含みます）、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、配偶者の子

STEP 6

記入・必要書類の点検
次の表で確認シートのご記入・本人確認書類・法人確認書類のご確認をお願いします。

ご提出いただきたい
書類一覧
株式会社･有限会社･合名会社･合資会社･合同会社･投資法人のお客さま
法人登記されている
上記以外のお客さま
例えば、一般財団法人、医療法人等

認可地縁団体のお客さま
市役所等の地縁台帳に登録されている団体

任意団体のお客さま
例えば、
同窓会、
親睦会等

○: 必要

確認シートの記入

法人確認書類

本人確認書類
取引担当者(STEP３)

実質的支配者(STEP４)

STEP1 〜 2

STEP４

○

○

○

○

○

○

○

○

○

△

○

○

○

○

○※

−

○

○

○

−

−

−

○

−

△: 作成されている場合 −: 不要

履歴事項全部証明書 法人税申告書別表二※地縁団体台帳 ( 発行後 6 か月以内 ) を添付してください。

STEP 7 ご記入いただいた内容に誤りがないことを、ご確認ください。
ご確認内容は以上となります。
同封の返信用封筒に入れ、ご提出期限までに投函願います。

321-1705̲AMLお取引目的等確認シート記入見本PDF作成-法人裏-上場企業̲01.eps
2022.03.08

STEP 4

法人のお客さまの「実質的支配者（個人名）さま」をご記入ください(任意団体のお客さまはご記入不要です）。

実質的支配者さまの本人確認書類の写し〇〇カブシキガイシャ

フリガナ〇〇株式会社

氏名
住所

法人との
法
ご関係
ご関
関係 別掲❶
国籍※該当にチェック
※該
該当にチェック

生年
月日

本人確認書類貼付欄

西暦19XX 年 XX 月 XX日

実質的支配者さまが複数の場合、本人確認書類のコピーは、重ならないように貼付をお願いいたします（本紙の印刷部分が隠れても問題はございません）
。

裏面

表面

〒 000-XXXX〇〇県〇〇市〇〇町１-１-１
番号を記入

国籍が日本以外の場合はアルファベット氏名をご記入ください

実質的支配者さまが、上場企業の場合は、１人目

実質的支配者さまが上場企業の場合

１人人人人人人人人人人人人人
人目●対象となる方全員についてご記入ください（取引担当者さまと同一の場合もご記入願います）。
●実質的支配者さまは、原則個人となります。別掲①の議決権割合は、直接および間接保有の議決権割合です。
●実質的支配者さまが「国・地方公共団体・上場企業およびそれらの子会社」の場合、その名称と本店所在地をご記入ください。

貼付欄

１
□ 日本

本人確認書類の貼付は必要ございません。

記入の必要はございません
必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを□ 日本以外 （特別永住者含む）紙面右側の貼付欄に貼付願います。

お客さまが
お
客さまが
客
「外国の重要な地位にある方」に該当するか否か㾎でご選択ください□ 該当する □ 該当しない （注）外国の重要な地位にある方については、 別掲❷ をご確認ください。
生年
月日

氏名

西暦
年

月

日

〒

以下に記載の本人確認書類のうちいずれか1点をご準備し、
以下に記載の本人確認書類のうちいずれか1
以
以下に記載の本人確認書類のうちいずれか
下に記載の本
1点をご準備し、
本人確認書
本人確認書類添付欄に貼付願います。
書類添付欄に貼付願います。
書類
類添付欄に貼付願います《日本国籍のお客さま》①運転免許証 ②運転経歴証明書
証明書
書（2012年（2012（20（2012年4月1日以降発行のもの）（2012年4年44月1日以降発行のもの） ③住民基本台帳カード③●上記①､②､③の本人確認書類につきまし上記①､②､③の本人確認書類につきましては、認書類につきま書類につき しては、
表面・裏面両方のコピーを貼付願います。
を貼付願います。
④④マイナンバーカード●④につきましては④につきましては、表面のみのコピーを貼付願います。
表面のみのコピーを貼
面のみのコピー
のみのコピー
みのコピ を貼
貼付願います。
⑤各種健康保険証 ⑥各種年金手帳⑤各種健康保
年金手帳 ⑦各種⑦各種福祉手帳
⑦各
⑦
各種
種福祉手帳
●上記⑤の本人確認につきましては、上記⑤ののきましては 住所、
住所 氏名、
氏 生年月日が記載されている部分のコピーを貼付願います。
生年月日が記載されてていいる部分のコピーを貼付願います。
貼付願います
●各種健康保険証
各種健康保険各種健康保険証や介護保険被保険者証の各種健康保険証や介護保険被保険者証
介護保険被保険者証
介護保険被保険者 「保険者番号」
および「被保険者証の記号
険者証の記号
険者
険者証
記号・番号」Q
番号「QRコ
番号「QR番号」
番 「QRコード
ドR」
も、
も 判別
できないよう黒く塗りつぶしをお願いしでききつぶしをお願い ます。
まできないよう黒く塗りつぶしをお願いします。
⑧住民票 写し ⑨印鑑登録証明書
登⑧住民票の写し
●上
上記⑧、
上記⑧
記⑧ ⑨
⑨の本人確認書類につきましては、⑨の本人確認書類につきましては⑨の本人確認書類につきまして
の
ては
は、
発行後、
6か月以内の原本かコピーのいずれかを貼付願います。
原本
本
ピ
ず
貼付
●住民票に｢本籍｣や｢個人番号｣の記載があ
住民票に｢本籍｣や｢個人番号｣の記載がある場合は、人番号｣の記載が番号｣の記載がある場合は、判別できないように黒く塗りつぶしをお願いいたします。
判別できないよように黒く塗りつぶしをお願いいたします。
よううに黒く塗りつぶしをお願いいたします。
《《日本国籍以外のお客さま》⑩在留カード ⑪特別永住者⑩⑪特別永住者証明書
者者証明書
者証●上記⑩､⑪
上記⑩､⑪の本人確認書類につきましては、の本人確認書類につきましては書類につきまし
類につきましにつきま てはは、表面・裏面両方のコピーを貼付願います。
裏面両方のコピー
ーを貼付願います。
貼付願います。
貼付願います《補足事項》◆ご提出期限までに本人確認書類の有効期限が到来する場合は、◆ご提出期限までに本人確認書類の有効期限◆ご提出期限認書類の有効期限が到来する場合は、更新後の本人確認書類の貼付をお願いいたします。
更新後後の本人確認書類の貼付をお願いいたします。
本
本人確認書類の貼付をお願いいたします
本人確認書類の貼
付

２人目

2人目

【本人確認書類について】
本人確
確
て】
フリガナ

住所
法人との
ご関係 別掲❶
国籍

国籍が日本以外の場合はアルファベット氏名をご記入ください□ 日本
必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを□ 日本以外 （特別永住者含む）紙面右側の貼付欄に貼付願います。

３人目※該当にチェック

番号を記入

お客さまが「外国の重要な地位にある方」に該当するか否か㾎でご選択ください□ 該当する □ 該当しない （注）外国の重要な地位にある方については、 別掲❷ をご確認ください。
3人目

フリガナ

生年
月日

氏名

西暦
年

月

日

〒
住所
法人との
ご関係 別掲❶
国籍※該当にチェック

番号を記入

国籍が日本以外の場合はアルファベット氏名をご記入ください

STEP 5

法人確認書類（下記①②の両方をご提出ください）①履歴事項全部証明書(発行後6か月以内)の原本・コピーのいずれか②法人税申告書における別表二(同族会社の判定に関する明細書)の写し⇒履歴事項全部証明書、法人税申告書における別表二については、貼付せずに、返信用封筒に同封願います。

□ 日本
必ず「在留カード」もしくは「特別永住者証明証」の表面・裏面両方のコピーを□ 日本以外 （特別永住者含む）紙面右側の貼付欄に貼付願います。

お客さまが「外国の重要な地位にある方」に該当するか否か㾎でご選択ください□ 該当する □ 該当しない （注）外国の重要な地位にある方については、 別掲❷ をご確認ください。
別掲❶「法人とのご関係」
欄 は以下の中から該当する番号をご記入ください。
１.「議決権」
または「配当の分配割合」が２５%超
２. 出資･融資取引その他の関係を通じて、事業活動に支配的な影響あり
３. 法人の代表者（上記１または２に該当する方がいない場合に限ります）

別掲❷

外国において以下の重要な地位のいずれかにある方（１）現在、
Ａ．国家元首Ｂ．日本における内閣総理大臣、国務大臣（外務大臣・法務大臣等）、副大臣に相当する職
日本における衆議院議長、
Ｃ．
衆議院副議長、、参議院議長、参議院副議長に相当する職
Ｄ．
日本における最高裁判所の裁判官に相当する職
特命全権公使、特派大使、政府代表、
Ｅ．
日本における特命全権大使、全権委員に相当する職
Ｆ．日本における統合幕僚長、統合幕僚副長、陸上幕僚長、陸上幕僚副長、海上幕僚長、海上幕僚副長、航空幕僚長、航空幕僚副長に相当する職Ｇ．中央銀行の役員
Ｈ．予算について国会の議決を経るか、承認を受けなければならない法人（国営企業等）の役員（２）過去に上記（１）
Ａ〜Ｈのいずれかの地位にあった方（３）上記（１）Ａ〜Ｈ、（２）のいずれかに該当する方の配偶者（配偶者には事実婚を含みます）、父母、子、兄弟姉妹、配偶者の父母、配偶者の子

STEP 6

記入・必要書類の点検
次の表で確認シートのご記入・本人確認書類・法人確認書類のご確認をお願いします。

ご提出いただきたい
書類一覧
株式会社･有限会社･合名会社･合資会社･合同会社･投資法人のお客さま
法人登記されている
上記以外のお客さま
例えば、一般財団法人、医療法人等

認可地縁団体のお客さま
市役所等の地縁台帳に登録されている団体

任意団体のお客さま
例えば、
同窓会、
親睦会等

○: 必要

確認シートの記入

法人確認書類

本人確認書類
取引担当者(STEP３)

実質的支配者(STEP４)

STEP1 〜 2

STEP４

○

○

○

○

○

○

○

○

○

△

○

○

○

○

○※

−

○

○

○

−

−

−

○

−

△: 作成されている場合 −: 不要

履歴事項全部証明書 法人税申告書別表二※地縁団体台帳 ( 発行後 6 か月以内 ) を添付してください。

STEP 7 ご記入いただいた内容に誤りがないことを、ご確認ください。
ご確認内容は以上となります。
同封の返信用封筒に入れ、ご提出期限までに投函願います。