２）だれ もが安 心し て暮らせ る体制 の確 立
（１）保健・医療・福祉の連携【現状と課題】○ 住 民 に 身 近 な 保 健・医 療・福 祉 サ ー ビ ス の 多 く は 県 か ら 市 町 村 へ 移 管 さ れ る と と も に 、介護サービス等の提供は、行政だけでなく民間事業者も行うことになるなど、サービスの提供システムは大きく変化しています。
○ 住 民 が 住 み 慣 れ た 地 域 で 安 心 し て 健 や か に 暮 ら す た め に は 、住 民 一 人 ひ と り の 日 常 における健康の維持・増進活動が重要です。そのため、疾病の予防、健康診査、治療、リハビリテーション、介護サービス等、保健・医療・福祉サービスが、健康状況に 応じて、切れ目なく相互に連携して行われることが必要です。
○高齢化の進行に伴い、継続的な医療や介護が必要な高齢者が増加してくることから、各制度の効率的な運用を図り、在宅医療・リハビリテーション等の体制充実を図る必要があります。
○ 患 者 が 医 療 機 関 か ら 退 院 後 に お い て も 継 続 的 に 適 切 な 医 療 が 受 け ら れ 、QOL（ 生 活 の質）を低下することのないよう、保健・医療・福祉分野との相互連携体制の構築が課題となっています。

【目 標】○ 保 健・医 療・福 祉 の 関 係 機 関 が 連 携 を 強 化 し 、患 者 の QOL（ 生 活 の 質 ）を 維 持 し た 在
宅医療や在宅福祉の充実に向けた取り組みを推進します。

【目指すべき方向】○複雑化・多様化する地域の課題に対応するため、保健・医療・福祉等の関係者が課題を共有し、役割分担と対応方法を協議するなど、相互に連携のとれた良質なサービスの提供に努めます。
○保健・医療・福祉の連携を図り、効率的なサービスを提供するため、各分野が有する情報の共有化に努めます。
○健康診断（早期発見）、急性期（早期治療）、回復期（リハビリ）、療養期（医療、介護）を経て在宅医療・福祉に至るまでを支援していくために、保健・医療・福祉の連携強化を図ります。
○介護保険制度や関連する事業等の効果的、効率的な運用に努め、適切な保健・医療・福祉サービスが提供されるよう、地域ケアシステムづくりを支援します。
○ 地 域 の 保 健 ・ 医 療 ・ 福 祉 関 係 機 関 の 密 接 な 連 携 の も と に 、 対 象 者 の QOL（ 生 活 の 質 ）の向上につながるリハビリテーションが提供できる体制の整備を図ります。
○少子高齢化社会に見合った持続可能なシステムを構築するため、地域活動を支える高齢 者 の 育 成 を 図 る な ど 、元 気 な 高 齢 者 が 支 え る 側 に 立 っ て 活 動 す る よ う な 意 識 改 革 を促し、元気な高齢者が地域社会の担い手となって活躍できる ような新たな公助の仕組みづくりを推進します。
◎公助
個人や周囲、地域あるいは民間の力では解決できないことについて、公共（公的機関）が行うこと。

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（２）地域ケア体制の充実【現状と課題】○ 那 智 勝 浦 町 の 高 齢 者 人 口 は 年 々 増 加 し て お り 、 高 齢 化 率 は 、 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在（ 住 民 基 本 台 帳 人 口 ）で は 33.9％ で あ り 、今 後 、団 塊 世 代 の 高 齢 化 に 伴 い 、特 に 前 期
高 齢 者 を 中 心 に 高 齢 化 率 が 上 昇 す る 見 込 み で 、平 成 32 年 に は 40％ を 超 え る と 推 計（ 人口問題研究所推計）されています。
○急速な高齢化に伴い医療・介護を必要とする方が、今後とも増加すると思われます。
○ 高 齢 者 な ど が 医 療 や 介 護 を 必 要 と す る よ う に な っ て も 、 で き る 限 り 住 み 慣 れ た 地 域や家庭で安心して暮らせるよう、地域全体で支える体制づくり（地域ケアシステム）が求められています。そのため、保健・医療・福祉・介護サービスの連携を推進していく必要があります。
○ 住 民 が 身 近 な と こ ろ で 相 談 等 が 行 な え る 「 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 」 が 平 成 18年 に 1か所設置され、高齢者の実態把握、専門職による相談支援を通じて行政機関、医療機関等との連携を図り、高齢者に必要なサービス提供に結びつけています。
○地域包括支援センターの地域の相談窓口と位置づけられる在宅介護支援センターが、4か 所 設 置 さ れ 、地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー と 連 携 し た 相 談・支 援 業 務 を 推 進 し て い ま す 。

【目 標】○保健・医療・福祉・介護の連携を図ることにより、在宅の高齢者等に安定したサービスが提供できるようにします。
○誰もが住みなれた地域、自宅で必要な医療、介護サービスを受け生活を継続することができるようにします。
○特に、地域包括支援センターを円滑に運営することで高齢者の心身の健康維持、生活の安定等のために必要な支援を包括的に行い、地域支援事業 、福祉サービス等を活用し、地域ケアを総合的に推進します。

【目指すべき方向】○地域包括支援センターの内容充実を図り、地域に根付いた地域包括支援センターを目指します。
○地域（民生委員・区長会・ボランティア組織等）のほか、医師や地域の介護サービス事業所との連携をさらに進め、高齢者を支援する地域でのネットワークづくりを確立します。
○情報交換や研修などを通じて、地域包括支援センター職員の資質向上に取り組んでいきます。
○地域ケア会議などを開催し、高齢者・家族、医療機関や福祉サービス機関などの関係者の情報共有ができる場を確保します。
○地域包括支援センターの公正・中立性の確保、センターの円滑かつ適正な運営を図るため、「地域包括支援センター運営協議会」を開催し、公正・中立性をチェックするとともに、事業運営における効果の評価を行い、必要に応じて是正・改善を求めていきます。
○高齢者虐待の早期発見と再発防止のためには、住民の理解と協力が必要であり、関係機関・団体と連携し、住民に対して高齢者虐待に関する周知と啓発を行います。
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【地域包括支援センターの機能】
地域包括支援センター
医師・医療機関総 合 相 談 ･支 援 事 業

虐 待 防 止・権
利擁護事業

住民民生委員
在 宅 介 護 支 援 ｾﾝﾀｰ（ 4 ヶ 所 ）介 護 ｻｰﾋﾞｽ事 業 者
連携介 護 予 防 ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ事 業
虚弱高齢者･
生活 機能 の低下 が見 られる人

・介護保険
｢要 支 援 1･2｣の 認 定 を 受 け た 方 へ の 介 護 予 防 事 業

福 祉 ｻｰﾋﾞｽ事 業 者

・介護保険外生活機能の低下が見られる人の把握及び予防事業

ボランティアケア マネ ジ

包 括 的 ・ 組 織 的 ﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ事 業ャー・ 日 常 的 個 別 指 導 ､相 談 ､支 援 困 難 事 例 等 へ の 支 援 ､助言・ 地 域 で の ｹｱﾏﾈｼﾞｬｰの ﾈｯﾄﾜｰｸ構 築26

行政機関

（３）在宅医療の充実【現状と課題】○高齢化による老人医療の需要拡大にともない、在宅で医療を必要とされる方が増加すると思われます。
○高齢者世帯や高齢者の単独世帯の増加など、家族に関する社会環境が変化しており、在宅医療に必要な家族の協力が得られにくくなっています。
○ 誰 も が 住 み 慣 れ た 地 域 で 安 心 し て 暮 ら す こ と が で き 、 家 庭 や 身 近 な 地 域 で 最 期 を 迎え
ら れ る よ う 、ま た 、患 者 の QOL（ 生 活 の 質 ）の 向 上 を 図 る た め 、在 宅 医 療 の 推 進 、地域における保健・医療・福祉の連携システムづくりが必要 になっています。
○ 現 在 、 在 宅 医 療 の 中 心 的 な 役 割 を 担 う 「 在 宅 医 療 実 施 病 院 」 は 新 宮 医 療 圏 に 7病 院 、入院から在宅療養に円滑に移行できるよう設けられた「在宅療養支援診療所」は那智
勝 浦 町 で 2診 療 所 、 新 宮 医 療 圏 で は 11診 療 所 （ 平 成 20年 2月 1日 現 在 ） で す 。 今 後 、 自宅等で療養を望む患者の増加が予想されるため、充実が必要となります。
○自宅等での療養を望む患者のために、在宅医療に係る在宅療養支援診療所、専門医療機関、訪問看護ステーション、薬局などの関係機関が互いに情報を共有し、患者が安心して在宅医療が受けられる連携体制 の構築が重要となっています。
○がん末期患者などでは、住み慣れた家庭や地域で最期を迎えたいと願う者も多く、疼痛緩和と看取りまでを含めた在宅での終末期ケアを提供できる体制の整備が望まれます。
新 宮 医 療 圏 在 宅 医 療 実 施 病 院 （ 平 成 20年 2月 1日 ）
在宅患
往診者訪問
診療

在宅患
者訪問
看護・
指導

精神科訪
問看護・
指導

在宅訪問

訪問看護

ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼ

ｽﾃｰｼｮﾝ へｮﾝ指 導 管の指示書

理交付

在宅療養機器貸出
し国保直営串本病院○○

串本有田病院

○

○

○

○

○

○

国保古座川病院

○

潮岬病院

○

○

○

○
○

岩崎病院

○

新 宮 市 立 医 療 ｾﾝﾀｰ
新宮病院

○

○

○
和歌山県保健医療計画

新 宮 医 療 圏 在 宅 療 養 支 援 診 療 所 （ 平 成 20年 2月 1日 ）
診療所名

所在市町村

診療所名

所在市町村

米良医院

新宮市

坂野医院

太地町

要外科内科医院

新宮市

宮本医院

那智勝浦町

湊口医院

新宮市

木下医院

那智勝浦町

井畑医院

新宮市

覚前医院

串本町

湊口内科クリニック

新宮市

覚前医院田並診療所

串本町

玉置整形外科医院

新宮市
和歌山県保健医療計画

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【目標】

○ 保 健 ・ 医 療 ・ 福 祉 ・ 介 護 の 連 携 を 図 る こ と に よ り 、 安 心 し て 在 宅 療 養 を 受 け ら れ るようにします。
○誰もが住みなれた地域・自宅で必要な医療を受け、安心して生活を継続することができるようにします。
【目指すべき方向】○患者の在宅生活の支援のために、在宅医療を行う医療機関だけでなく、福祉、介護サービスを行う機関を含め、地域で連携していける体制づくりを促進しま す。
○医療機関等との連携の下に、保健師、看護師による訪問指導・訪問看護等の支援サービスの充実を図ります。
○緩和ケアを含む在宅医療、看取りを行う医療機関・在宅療養支援診療所・訪問看護ス
テーション・訪問リハビリテーション事業などの充実を促進します。
○住民が在宅医療を安心して受けられるよう、保健・医療・福祉・介護サービスなどの情報についてわかりやすく提供していきます。
○地域包括支援センターを核として、医療・介護・福祉各種サービスの連携や住民との協力により、地域の多様なケア機関のネットワーク化を図ることで、効果的なサービスを提供します。

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（４）地域リハビリテーションの充実【現状と課題】○高齢化や生活環境の変化などにより、脳血管疾患、心疾患、筋骨栺系の疾患等の機能障がいを伴う患者、さらに交通事故、労働災害等による後遺症をもつ患者等のリハビリテーションの需要が増加しています。
○入院期間の短縮により、発病早期から行われる急性期リハビリテーションの期間が短縮され、回復期リハビリテーションの需要の増加が予測されます。
○生活習慣病および、生活機能の低下が原因である高齢者の要介護者が増加しています。
そのため、疾病予防、生活機能低下の予防を目的とした予防的リハビリテーションの普及への取り組みが必要です。
○病院から地域や家庭に戻っても、継続したリハビリテーションが適切に提供されないと、自宅に閉じこもってしまい、そのまま寝たきりとなってしまうこともあります。
○障がいのある人や高齢者をはじめすべての住民が、住み慣れた地域において、生涯を通じてできる限り自立した生活が送ることができるよう、疾病の発症、社会的自立に至るまでの一連の過程の中で、それぞれの状態に応じた適切なリハビリテーションを提供していくことが必要です。
○地域リハビリテーションの推進には行政や理学療法士などの専門職だけではなく、NPOや ボ ラ ン テ ィ ア 、自 主 グ ル ー プ な ど に よ る 地 域 活 動 も 重 要 で す 。高 齢 者 や 障 が い者の社会参加のための場づくりや送迎手段の確保などの場面では、地域の方々との協働が丌可欠です。
【目標】○早期からリハビリテーションが提供され、急性期から回復期、維持期へと遅怠なく効率的に継続される体制を整備していきます。
○病院、施設、在宅相互の連携を深め、共通の目標をもってより質の高いサービスを提供していきます。
○住み慣れたところでいつまでも安心して暮らしていけるよう、保健・医療・福祉・介護などの専門家だけでなく、ボランティアや住民など、まわりの人すべてが支援を行う体制づくりを進めます。
【目指すべき方向】○住民が生活習慣病や生活機能低下を予防するため、正しい知識の普及啓発や健康教室・介護予防教室を開催し、実践的な指導を行います。また、自主活動に取り組めるよう支援します。
○障がいの発生を予防するとともに、あらゆるライフステージに対応して継続的に リハビリテーションを提供できる支援システムづくりに、関係機関・団体と協力して取り組んでいきます。
○機能低下の予防および改善のためには、疾病や障がいが発生した当初よりリハビリテーション・サービスが提供されることが重要であり、そのサービスが急性期か ら回復期、維持期へと遅滞なく効率的に継続されるような体制づくりを進めます。
○患者が住みなれた地域や家庭で、それぞれの状態に応じた適切なリハビリテーションが受けられるように、保健・医療・福祉の関係機関がそれぞれの役割に応じて、連携を図りながらリハビリテーションを提供する体制（地域リハビリテーション体制）の整備を促進します。
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（５）介護サービスの充実【現状と課題】○高齢化率の伸びとともに、ひとり暮らしや日中独居の高齢者が増加しており、閉じこもりによる心身の機能低下が心配されます。また、介護を必要とする高齢者も増加して お り 、 介 護 保 険 事 業 に よ る 「 施 設 サ ー ビ ス 」、「 居 宅 サ ー ビ ス 」、「 地 域 密 着 型 サ ー ビス」等の一層の充実やサービスを利用しやすい体制づくりが求められています。
○特定高齢者（介護が必要となる心配がある高齢者）に対する介護予防の対策が重要ですが、特定高齢者介護予防教室等への参加者が少ないのが現状です。そのため、介護予防事業についての情報を、広く住民に知ってもらうための取り組みを強化する必要があります。
○ひとり暮らしや高齢者世帯で、日常生活に 丌安や丌便を感じている虚弱高齢者や、要介護高齢者と介助者を支援する町保健師の訪問事業を那智勝浦町の独自事業として実施しています。
○福祉・介護の職場において慢性的な人手丌足の状況にある中で、人材の確保が重要な課題となっています。また、研修の場を設け人材を育成することも必要です。
○事業所が提供する介護サービスは、利用者本人の機能状態などを十分に把握し、利用者本位の個別ケアプランに基づいたサービスの提供が行われることとなっています。
那智勝浦町独自の事業
事業名事

老人保護事業（養護老人ホーム入所）
生 活 管 理 指 導 員（ ﾎｰﾑﾍﾙﾊﾟｰ） の 派 遣
生活管理指導短期宿泊 （ ｼｮｰﾄｽﾃｨ）
閉じこもり予防事業（ ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ）
要介護者等短期入所（ ｼｮｰﾄｽﾃｨ）
緊急通報体制整備事
業

養 護 老 人 ホ ー ム へ の 入 所 の 手 続 き を し ま す 。（ 環 境 上 や 経 済 的 理 由 に
より自宅での生活が困難な方で生活困窮者）
社 会 適 応 が 困 難 な お 年 寄 り に 、日 常 生 活 に 対 す る 指 導 、支 援 を 行 い ます 。（ 介 護 保 険 の 対 象 と な ら な い 方 ）一時的に介護施設等に短期間宿泊し、生活習慣の指導等を行います。
（介護保険の対象とならない方）
通 所 介 護 事 業 所 等 に 通 所 し 、 各 種 サ ー ビ ス を 提 供 し ま す 。（ 介 護 保 険の対象とならない方）
介 護 保 険 の 限 度 を 超 え て 短 期 入 所 が 必 要 な 場 合 、超 過 し た サ ー ビ ス を
実 施 し ま す 。（ 施 設 の 入 所 手 続 を 行 い 、 待 機 中 の 方 ）簡 単 な 操 作 で 緊 急 事 態 を 通 報 で き る シ ス テ ム を 貸 不 し ま す 。（ 単 身 世帯、高齢者のみの世帯）
介 護 の 必 要 な お 年 寄 り の 日 常 生 活 の 利 便 性 を 向 上 さ せ る た め 、住 宅 を改 修 す る 方 に 費 用 の 3/4 を 補 助 し ま す 。（ 介 護 保 険 の 要 支 援 以 上 の 判定を受けた方で、所得税非課税世帯の世帯）
在宅でおむつの必要なお年寄りを介護している家族に紙おむつ等を支 給 し ま す 。（ ね た き り 、 又 は 常 時 失 禁 状 態 で 、 所 得 税 非 課 税 世 帯 の世帯）
ね た き り 、一 人 暮 ら し の お 年 寄 り に 、日 常 生 活 用 具（ 火 災 報 知 器 、老人電話、自動消化器）を給付します。
過去一年間介護保険のサービスを受けなかった者を介護しているご家 族 に 年 間 10 万 円 を 支 給 し ま す 。（ 要 介 護 4・5 の お 年 寄 り を 介 護 する住民税非課税世帯の家族）
身 体 的 理 由 に よ り 一 般 の 交 通 機 関 の 利 用 が 困 難 で 、家 族 や 親 族 に よ る
移送用車輌で医療機関等に送迎を行います。
徘徊する認知症老人を早期に発見するための位置情報装置を購入する費用を補助します。
高 齢 者 や 介 護 し て い る 家 族 等 に 歯 科 衛 生 士 等 が 訪 問 し 、口 腔 内 清 掃 や飲み込み方について相談・助言を行います。
寝 た き り の お 年 寄 り 、又 は 重 度 の 認 知 症 の お 年 寄 り を 、在 宅 で 介 護 している方に支給されます。
バ ス 、タ ク シ ー の 利 用 券 を 交 付 し ま す 。
（町内に 1 年以上住所を有し、前年度の住民税非課税世帯の方）

高齢者居宅改修補助事業
要介護高齢者紙おむつ給付
老人日常生活用具の給付
家族介護慰労事業
外出支援
徘徊高齢者家族支援
高齢者訪問口腔衛生
指導
要援護老人（寝たきり）扶養手当
福祉乗車券助成事業

業

内容30

【目標】

○介護予防を中心に総合的な健康づくりを推進します。
○一人ひとりにあった介護サービスの充実を図ります。
○施設・在宅支援の充実を図ります。

【目指すべき方向】○介護保険事業計画に基づき、施設・居住系サービスの基盤整備を進めるとともに、必要な人が利用できるよう、適正利用を進めていきます。
・施設・居宅系サービス及び地域密着型サービスの基盤整備を図ります。
○介護予防サービスにおいては、訪問リハビリ・訪問看護等、適切なサービスの組み合わせにより、在宅での生活を継続できるよう支援します。
・介護予防サービス・居宅サービスの基盤整備を充実させます。
○ケアマネジメント機能を充実させます。
・介護支援専門員の資質向上を目指します。
・地域包括支援センターを中心に、高齢者の総合的な相談や権利擁護のための支援を行うなど、高齢者に必要な支援を包括的に提供していきます。
・地域包括支援センター、在宅介護支援センターなどと連携し、包括的、継続的なケア体制の構築を図ります。
○町内外の病院、診療所、介護保険施設などとの間で、定期的な情報交換を行い、相互理解を図り、地域の介護・医療水準の向上と住民が安心する地域連携の強化を図ります。
○介護知識や技能の習得のための研修会や雇用対策を充実し、介護事業所の人材確保と人材育成を支援して行きます。
○在宅高齢者に対して要介護状態になることを予防し、自立した生活を支援するため、介護保険サービス以外の町単独のきめ細かな福祉サービスを実施します。

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