対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（耐震改修）
部屋番号

1枚目／総枚数

1枚↑共用部の場合記入不要です。

・改修工事を実施したことがわかるように撮影した改修施工中の写真及び改修工事後の写真を貼り付けてください。

施工中の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

施工中の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

工事後の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

見 本

工事前、工事後の写真を貼り付けてください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

工事写真（耐震改修）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（バリアフリー改修－手すりの設置工事）
部屋番号

402

1枚目／総枚数○枚↑共用部の場合記入不要です。

・改修工事を行った施工部位毎に、改修工事前及び改修工事後の写真を貼り付けてください。
（本様式は少なくとも３枚以上作成・提出が必要です。）
施工部位
□ 浴室
□ 浴室・便所・洗面所・脱衣所以外の居室□ 共用の廊下又は階段右欄のいずれかの３施工部位以上について、□ 便所□ バルコニー□ 洗面所又は脱衣所 ☑ 空家内の廊下又は階段工事前の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事前の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

工事後の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

工事写真（手すり設置）

○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×

対象工事番号【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（バリアフリー改修－段差解消）
部屋番号402

1枚目／総枚数○枚↑共用部の場合記入不要です。

・改修工事を行った施工部位毎に、改修工事前及び改修工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位☑ 出入口(玄関・勝手口・便所・浴室・脱衣所・洗面所・居室等）
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 便所・浴室・脱衣所・洗面所・居室等の床□ 廊下の床工事前の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事前の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

工事後の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

工事写真（段差解消）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（バリアフリー改修－廊下幅等の拡張）
部屋番号402

1枚目／総枚数

3枚↑共用部の場合記入不要です。

・改修工事を行った施工部位毎に、改修工事前及び改修工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位☑ 出入口（玄関・勝手口・便所・浴室・脱衣所・洗面所・居室等）
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 廊下又は階段工事前の写真※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事前の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

工事後の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

工事写真（廊下等の拡幅）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
エレベーター1基毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。2基以上について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（バリアフリー改修－エレベーターの設置）
号機番号402

1枚目／総枚数

1枚

・改修工事を行った施工部位毎に、改修工事前及び改修工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位☑ 最下階のエレベータ乗場
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

☑ 最上階のエレベータ乗場※ 工事後の写真ではエレベーター乗場扉を含め撮影してください。
工事前の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

見 本
工事後の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

工事写真（エレベーターの設置）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（省エネルギー改修－窓の断熱改修）
部屋番号402

1枚目／総枚数○枚↑共用部の場合記入不要です。

・ガラス交換・内窓設置・外窓交換を行った窓毎に、当該窓全体が写るように撮影された工事写真を貼り付けてください。
施工部位☑ ガラスの交換（ガラス寸法0.8㎡以上）
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 内窓の設置(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)□ 外窓の交換(サッシの枠外寸法が1.6㎡以上)
工事後の写真工事後の写真見 本Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

工事写真（窓の断熱改修）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎、施工部位毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（省エネルギー改修－太陽熱利用システム設置工事）
部屋番号

1枚目／総枚数

1枚↑共用部の場合記入不要です。

・設置工事を行った施工部位毎に工事前及び設置工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位
□ 集熱器
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。
太陽熱利用システムの給湯利用箇所右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 貯蓄タンク☑ 空家□ 共用部分
工事前の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事前の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

工事後の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

工事写真（太陽熱利用システム設置）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（省エネルギー改修－節水型トイレ設置工事）
部屋番号

402

1枚目／総枚数

1枚↑共用部の場合記入不要です。

・設置工事を行った施工部位毎に工事前及び設置工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位
☑ 空家
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 共用部分
工事前の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事前の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

工事後の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

工事写真（節水トイレ設置）

対象工事番号○ × ○ × ○ × ○ ○ × ×【完了（証明写真様式）】↑「交付決定通知書」に記載の番号を忘れずに記入して下さい。
空家1戸毎に１枚のシートを作成して下さい。２戸以上の住宅について申請する場合はシートを追加して作成して下さい。

工事写真（省エネルギー改修－高断熱浴槽設置工事）
部屋番号

402

1枚目／総枚数

1枚↑共用部の場合記入不要です。

・設置工事を行った施工部位毎に工事前及び設置工事後の写真を貼り付けてください。
施工部位
☑ 空家
右欄のいずれかに☑をお願いいたします。

□ 共用部分
工事前の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事前の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください

工事後の写真

※申請の際に使用する写真は同箇所・同アングルにて、工事前・工事後の写真を貼り付けてください。

工事後の写真見 本

Ｌ版（89×127mm）程度の大きさで現像またはプリントアウトしたものをのりで貼り付けるか、エクセルのデータ上に画像データを貼り付けてください（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

工事写真（高断熱浴槽設置）