新規需要創出活動計画書（記入例）
活動の内容
水素供給設備名称

名

称： ○○住所：〒XXX-YYYY

運用場所住所：①①

水素ステーション○○県△△市□□町○丁目△番□号

移動式ステーション運用場所住所の記入例 （定期的(1 日/週以上)に運用する場所を記載する）(1)〒(1)〒XX0-YY00○○県△△市□□町○丁目△番□号(2)〒VVV-WWWW●●県▲△市■□町▲丁目△番□号(2)〒〔移動式ステーションの場合：定期的(1 日/週以上)に運用する場所〕

補助金交付決定番号②－水素－ 第 ○Ｘ○○Ｘ 号

水素供給設備仕様

供給方式② 水素供給設備交付決定番号「燃料電池自動車の普及促進に向けた水素ステーション整備事業費補助金」 または、「水素供給設備整備事業費補助金」 を受けて設置された設備の交付決定番号を記載する。

： オフサイト方式

それ以外の場合においては空欄とする。

水素供給能力 ： ３００ Nm3/h 以上
運用場所数（移動式の場合）：

申請者

名称：

○○株式会社

住所：〒VVV-WWWW
名称：(運用を委託する場合)

住所：〒VV1-WW11

運用開始(予定)日 ③○○××●●県▲▲市■■町●丁目▲番■号

運用者

水素供給設備の従業員数

運用方法 ④箇所○○株式会社③

商用運用を最初に開始した日、および今年度の補助対象期間中に予定している商用運用日数。

●○県▲△市■□町●丁目▲番■□号

年○○◇名（うち臨時雇員

月○○日（○○○日間

但し、土曜、日曜、祝日、振替休日の営業１日は、１．５日としてカウントする。
）▽名）

営業日 ： 日曜、祝日を除く毎日
営業時間： 9：00 ～ 17：00
水素販売価格： 1,000 円/㎏（消費税抜き）
会員制／現金の取り扱い：何れも有り④◆営業日、◆営業時間、◆水素販売価格、◆会員制／現金の取り扱い、◆燃料の仕入先
なお、特有の運用形態あるいは営業上の事由等がある場合は、特記事項欄に記載すること。
【特記事項の例】

燃料の仕入先⑤：▽▽株式会社 ○○製造所・移動式ステーションの運用場所ごとの運用方法（複数の運用場所で営業を行う場合）

住所：○○県▽▽市◇◇町○丁目○番地○号

定期点検・保守計画

特記事項：

法定点検時（年１回

法定点検：

年１回

日常点検：○回／日

保守計画：○月▽▽▽、◇月△△△、・・・

当該ステーションの運用方法について下記を必ず記載すること。

・夏季、冬季の営業時間
・法定点検などの休業予定（特記事項に記載）○○○○年○○月予定）は休業○○○○年○○月予定

水素品質管理方法：・・・・・・・・・・・、・・・・・・・・・・・・・。

⑤

申請時において仕入先が未定の場合は、活動報告書において◆仕入先名、◆仕入先住所を明記すること。
※外注費の適正性を判断するため仕入先住所も必ず記載する。

定期点検等のお客様への周知方法（代替措置のご案内等）：
・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・。

1

水素供給設備の利用見込み⑥現在(申 請 時 )

当該年度末(2021 年度末)

翌年度
(2022 年度末)

翌々年度末
(2023 年度末)

○○台

○○台

○○台

○○台

対象燃料電池⑥・対象燃料電池自動車台数欄には、申請者が考える当該ステーションの商圏にある対象燃料電池自動車台数
月平均利用台数
新規需要創出活動の内容（水素ステーションの利便性確保、広報・需要喚起活動、自立化に向けた情報収集など）⑦

直近の当該ステーションの事業計画に基づき数字を記載すること。

○○台/月○○台/月○○台/月自動車の台数を記載する。

○○台/月・月平均利用台数には、対象燃料電池自動車へ水素を充填する延べ回数（月平均）を記載する。

<利便性の確保>・ＦＣＶの利便性確保に資する活動として、日曜、祝日を除く毎日（年間○○○日 ） を 営 業 日 と し 、 ○：○○～○○：○○を 営 業 時 間 と し て 運 用 を 行
い・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・、ユーザーが不便を感⑦

新規需要創出活動は、以下のものとする。
・ＦＣＶユーザーの利便性確保に資する活動、新規需要創出だけではなくユーザー視点のじることなく、燃料補給ができる運用方法をユーザーの声を踏まえつつ確保する。

利便性確保。
◆運用方法（日曜、祝日を除く毎日（年間○○○日）を営業日とする）<広報・需要喚起活動>◆定期点検時の案内や代替措置

・広報活動として◆○○○、◆△△△△、◆□□□、◆▽▽▽・・・・・・・、◆その他、水素ステーションのトラブル時に速やかなユーザーへの案内や代替案の提示等。

月○回実施する予定。

・潜在的ＦＣＶユーザーへの広報活動や、水素ステーションの社会受容性、認知度の向上に資する活動。

<自立化に向けた情報収集>◆試乗会の実施

・ユーザーの利便性確保の検討に資するデータ（リアルタイムの営業情報、水素◆クーポン・チラシ配布

ステーションのトラブル情報、定期点検日数や点検内容、ユーザーの声の収集）◆独自イベント開催◆関連イベントへの参加◆利用者ノベルティ配布

等

・効率的な水素ステーションの整備や運営に資する情報の収集。の提示と改善策の検討。

◆運営記録（運営日及び運営時間・充填回数・水素充填量等・利用者の声）◆収集したデータの活用方法

等◆「利便性の確保」、「広報・需要喚起活動」、「自立化に向けた情報収集」の観点から記述する
こと
需要創出活動により期待される効果⑧

・今後建設予定の○○水素ステーションの運営方法への反映、およびそれに伴うＦＣＶユーザーの拡大、・・・・・。

⑧

実施予定の新規需要創出活動により期待される効果あるいは効用を記載すること。

・また、・・・・・。
・これらのことから・・・・・効果が期待される。

2

⑧ 計画する本補助事業の補助対象経費の詳細を記載する。
（金額は、円単位とする）

補 助 対 象 経 費 内 容 (様 式 １ 付 表 １ の 詳 細 )
経費内容

項目内訳
12

新規
需
要創
出
活動費

人件費

修繕費

3

警備費

4

水道光熱費

5

通信費

6

備品費

7

消耗品費

・前年度に引き続き申請する場合、経費実績を参考にして経費内容を記載すること。

・＠3,700×8ｈ×200 日＝5,920,000
・＠4,200×8ｈ×200 日＝6,720,000
・定期点検費用 ＠3,000,000×2 回＝6,000,000
・水素供給設備補修費 ＠2,500,000
・パソコン保守料＠5,000×11 ヶ月＝55,000
・その他 ＠985,000

＠120,000×10 ヶ月＝1,200,000
・電気料金

＠〇〇,〇〇〇×〇ヶ月＝〇〇〇,〇〇〇

・水道料金

＠〇〇,〇〇〇×〇ヶ月＝〇〇〇,〇〇〇

・固定電話代＠5,000×10 ヶ月＝50,000

・ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ回線使用料 ＠7,000×10 ヶ月＝70,000

・○○使用の為○○○○購入

・○○使用の為○○○○購入

・○○使用の為○○○○購入

・○○使用の為○○○○

購入

・POS システム利用料

8

賃借料

9

印刷費

10

業務委託費

11

外注費

12

保険料

13

その他

＠20,000×10 ヶ月＝200,000
・ステーションＰＲ用パンフレット@100×1,000 部＝100,000※ 項目ごとの経費内容欄の合計金額と金額（概算）税抜欄の金額は、一致すること。

金 額 (概 算 )税抜⑧12,640,000⑨⑨

労務費単価 × 従事時間9,540,000※ 労務費単価を健保等級にて概算する場合は、「等級単価一覧表」(経済産業省)を参照すること。

⑩1,200,000 ⑪⑩

新規需要創出活動に供されている固定資産の修理、通常の維持管理に係る経費。
設備補修費、定期点検費、性能評価費、パソコン保守料など保守契約料

1,200,000
5,747,139

管理費

14

一般管理費

15

諸経費

管理費小計
合計（概算）
小計等⑫120,000⑪ 水素供給設備の警備業務（警備員、機械警備等）に係る経費。

400,000⑫

本補助事業のみに使用する水道光熱費および通信費。

500,000⑬ POS システム、PC／ソフト、事務機器／什器 等の賃借・リース料に係る経費。
200,000⑬100,000 ⑭※ 設備のリースは、補助対象外。

⑭

新規需要創出活動で使用する広報用資料等の印刷に係る経費。
パンフレット、リーフレット 等⑮
・水素供給設備への水素の輸送費
＠60,000×20 回＝1,200,000

1,200,000 ⑯⑮ 他の事業者に委任して行わせる経費（委任契約・準委任契約）。
※なお、経費内容には、委託内容を展開（必要に応じ別添を使用しても良い）して記載すること。

・火災保険料

活動費小計

人件費は、以下のように概算する。

＠100,000×10 ヶ月＝1,000,000（その他 燃料電池自動車の需要を創出する為に必要な費用）

1,000,000 ⑰0⑯

他の事業者に外注する際に掛かった経費（請負契約等）。
カードル輸送費等

32,647,139
3,352,861 ⑱

03,352,861⑰

火災保険・損害保険⑱（ 活 動 費 小 計 ） ×等。
10.27％＝一般管理費※ 金額は、一円未満を切り捨てとすること。

36,000,0003新規需要創出活動に係る人員計画書（記入例）
当該設備の運用に係る従事者
氏 名

年齢

勤続年数

年間給与（千円）

運用

太郎

○○

4○,○○○

運用一郎○○

3○,○○○

備⑲

考様式１付表１補助対象経費の「1人件費」にて積算している従事者の情報を記入すること。
○種○○責任者免状⑲4