008-06 2022/11/01

大学共同利用機関法人自然科学研究機構個人情報の開示及び訂正等に関する細則

平成１７年４月１日
自機細則第 ２６ 号

目次
第１章

総則（第１条－第３条）

第２章

開示請求（第４条－第１０条）

第３章

訂正請求（第１１条－第１４条）

第４章

利用停止請求（第１５条－第１８条）

第５章

審査請求（第１９条）

第６章

雑則（第２０条）

附則

第１章

総則

（趣旨）
第１条

この細則は，大学共同利用機関法人自然科学研究機構個人情報保護規程（平成１７年自機規程第５４号。以下「規程」という。）第４４条の規定に基づき，大学
共同利用機関法人自然科学研究機構（以下「機構」という。）が行う個人情報の開示及び訂正等の手続きに関し必要な事項を定めるものとする。
（個人情報窓口）
第２条

個人情報の開示及び訂正等の受付を行う窓口（以下「個人情報窓口」という。）

は，規程第３８条第２項に規定する窓口とし，個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号。以下「法」という。）第７５条に規定する個人情報ファイル簿を
一般の閲覧に供する閲覧所を兼ねるものとする。
（本人確認）
第３条

保有個人情報の開示，訂正及び利用停止の請求（以下「開示等請求」という。）

は，保有個人情報の本人又はその法定代理人，若しくは任意代理人のみが行うことができ，開示等請求が行われた場合には以下の各号に掲げる本人確認書類により本人確認を行うものとする。
一

個人情報の保護に関する法律施行令（平成１５年政令第５０７号。以下「令」という。）第２１条第１項各号に掲げる書類のいずれか又は同条第２項に掲げる書類

二

法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）が請求する場合は，前号

1

008-06 2022/11/01に加えて令第２１条第３項に規定する書類。ただし，委任状については，別紙第２－１号様式，別紙２－２号様式，別紙１８－１号様式，別紙１８－２号様式，別紙
２７－１号様式及び別紙２７－２号様式を用いるものとする。

第２章

開示請求

（開示請求の受付）
第４条

機構は，法第７６条に基づき，機構が保有する個人情報について，開示請求（以下「開示請求」という。）があった場合には，次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
一

開示請求者に対し，個人情報ファイル簿を用いて，当該開示請求者の個人情報の特定に資する情報を提供するものとする。

二

開示請求を受け付けるときには，開示請求者に保有個人情報開示請求書（別紙第 1 号様式）を提出させるとともに，前条に基づき当該開示請求に係る保有個人
情報の本人確認を行った上で，第 7 条に掲げる開示請求手数料を徴収するものとする。この場合において，開示請求書に形式上の不備があるときは，開示請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。

（開示等の検討）第５条

機構は，保有個人情報の開示又は不開示（以下「開示等」という。）を検討するに当たっては，必要に応じて大学共同利用機関法人自然科学研究機構情報公開規程（平成１６年自機規程第４１号）第３条に規定する情報公開委員会に意見を求めるものとする。
２

前項に基づき，情報公開委員会に意見を求めるときは，あらかじめ当該保有個人情報を保有する機関等に開示の決定について諮問する。
（開示等の決定）第６条

機構は，法第７７条第３項に規定する補正に要した日数を除き，開示請求があった日から３０日以内に開示等の決定をするものとする。
２

機構は，法第８３条第２項の規定に基づき，開示等の決定を更に３０日以内の期間で延長するときは，保有個人情報開示決定等期限延長通知書（別紙第６号様式）により当該開示請求者に通知しなければならない。

３

機構は，法第８４条の規定に基づき，開示決定等をすることにより事務の遂行に著しい支障が生ずるおそれがある場合には，前２項の規定にかかわらず，機構は，開示請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分につき当該期間内に開示決定等をし，残りの保有個人情報については相当の期間内に開示決定等をすることとする。この場合において，機構は，法第８３条第１項に規定する期間内に，開示請求者に対し，

2

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次に掲げる事項を記載した保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用通知書（別紙第７号様式）により通知しなければならない。
一法第８４条の規定を適用する旨及びその理由

二

残りの保有個人情報について開示決定等をする期限

４

機構は，開示請求に係る保有個人情報に不開示情報が含まれている場合において，不開示情報に該当する部分を容易に区分して除くことができるときは，開示請求者に対し，当該部分を除いた部分につき開示するものとする。

５

開示請求に係る保有個人情報に法第７８条第２号に規定する情報（開示請求者以外の特定の個人を識別することができるものに限る。）が含まれている場合において，当該情報のうち，氏名，生年月日その他の開示請求者以外の特定の個人を識別することができることとなる記述等及び個人識別符号の部分を除くことにより，開示しても開示請求者以外の個人の権利利益が害されるおそれがないと認められるときは，当該部分を除いた部分は，同号の情報に含まれないものとみなして，前項の規定を
適用する。

６

機構は，開示請求に係る保有個人情報に不開示情報が含まれる場合であっても，個人の権利利益を保護するために特に必要があると認めるときは，開示請求者に対し，当該保有個人情報を開示することができる。

７

開示請求に対し，当該開示請求に係る保有個人情報が存在しているか否かを答えるだけで，不開示情報を開示することとなるときは，当該保有個人情報の存否を明らかにしないで，当該開示請求を拒否する事ができる。

８

機構は，法第８５条第１項の規定により事案を他の行政機関又は独立行政法人等（以下「行政機関等」という。）に移送するときは，保有個人情報開示請求に係る事
案移送通知書（別紙第８号様式）により，当該開示請求者に通知するとともに，当該行政機関等に保有個人情報の開示請求に係る事案の移送通知書（別紙第９号様式）
により移送しなければならない。

９

機構は，法第８６条第１項及び第２項の規定により第三者から意見を聴取するときは，第三者に係る保有個人情報の開示請求に関する意見照会書（別紙第１０号様式又は別紙第１１号様式）により当該第三者に対し，保有個人情報の開示決定等に関する意見書（別紙第１２号様式）により，意見を聴取するものとする。

１０

機構は，法第８６条第３項の規定により第三者の意に反して開示するときは，反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書（別紙第１３号様式）により当該第三者に開示決定をした旨及びその理由並びに開示を実施する日を通知しなければ
ならない。
１１

機構は，開示等の決定をしたときは，保有個人情報の開示をする旨の決定通知書（別紙第１４号様式）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書（別紙第１3008-06 2022/11/01

５号様式）により当該開示請求者に通知しなければならない。
（手数料等）
第７条

開示請求にかかる手数料（以下「手数料」という。）の額は，１件につき３００円とする。
２

前項の手数料は，現金又は銀行振込により納付しなければならない。

３

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号。以下「番号法」という。）第２条第８項に規定する特定個人情報（以下「特定個人情報」という。）に係る開示請求を行う場合，機構は，行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律施行令（平成２６年政令第１５５号。以下「番号令」という。）第３３条第１項の規定に基づき，手数料を免除することができる。

４

前項の規定による手数料の免除を受けようとする者は，開示請求に係る手数料の免除申請書（別紙第３号様式）及び番号令第３３条第３項に基づく書面を機構に提出するものとする。

５

機構は，第３項により，手数料を免除することを決定したときは，開示請求に係る手数料の免除決定通知書（別紙様式第４号）を，手数料を免除しないことを決定した
ときは，開示請求に係る手数料の免除をしない旨の決定通知書（別紙様式第５号）
を，当該開示請求者に通知するものとする。
（開示の実施方法）

第８条

機構が保有する個人情報の開示の実施方法は，機構長が別に定める。

（開示の実施）第９条

法第８７条第３項の規定により保有個人情報の開示を受ける者から保有個人情報の開示の実施方法等申出書（別紙第１６号様式）により申出があったときは，開示を受ける者の便宜を図って開示を実施する。
２

保有個人情報の開示は，個人情報窓口において実施するものとする。

３

開示を受ける者が保有個人情報の写しの送付による開示の実施を希望する場合は，
個人情報窓口において保有個人情報の写しを送付するものとする。この場合において，開示を受ける者は，送付に要する費用を郵便切手，現金又は銀行振込により納付しなければならない。
（移送された事案）

第１０条

法第８５条第１項の規定により他の行政機関等から移送された事案については，第４条に規定する開示請求とみなして規程及びこの細則の規定を適用する。

第３章

訂正請求

4

008-06 2022/11/01（訂正請求）
第１１条

機構は，法第９０条に基づき，自己を本人とする保有個人情報について訂

正請求（以下「訂正請求」という。）があった場合において，当該訂正請求に理由があると認めるときは，当該訂正請求に係る保有個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で，当該保有個人情報の訂正をしなければならない。
（訂正請求の受付）
第１２条

訂正請求を受け付けるときは，訂正請求者に保有個人情報訂正請求書（別紙第１７号様式）を提出させるとともに，第３条に基づき，当該訂正請求に係る保有個人情報の本人確認を行う。この場合において訂正請求書に形式上の不備があるときは，訂正請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。
（訂正決定等の検討）
第１３条

訂正請求に係る保有個人情報を訂正するかどうかの決定（以下「訂正決定等」という。）については，第５条の規定を適用する。
（訂正決定等）第１４条

機構は，法第９１条第３項に規定する補正に要した日数を除き，訂正請求があった日から３０日以内に訂正決定等をするものとする。
２

機構は，法第９４条第２項の規定に基づき，訂正決定等を更に３０日以内の期間で延長するときは，保有個人情報訂正決定等の期限の延長通知書（別紙第１９号様式により当該訂正請求者に通知しなければならない。

３

機構は，法第９５条の規定に基づき，訂正決定等に特に長期間を要すると認める
ときは，前２項の規定にかかわらず，相当の期間内に訂正決定等を行うことができる。この場合において，機構は，法第９４条第１項に規定する期間内に，訂正請求者
に対し，次に掲げる事項を記載した保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用通知書（別紙第２０号様式）により通知しなければならない。

４一

法第９５条の規定を適用する旨及びその理由

二訂正決定等をする期限
機構は，法第９６条第１項の規定により事案を他の行政機関等に移送するときは，保有個人情報訂正請求に係る事案の移送通知書（別紙第２１号様式）により当該訂正請求者に通知するとともに，当該行政機関等に保有個人情報訂正請求に係る事案の移送通知書（別紙第２２号様式）により移送しなければならない。
５

機構は，訂正決定等を行ったときには，保有個人情報の訂正をする旨の決定通知書（別紙第２３号様式）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（別紙第２４号様式）により当該訂正請求者に通知するものとする。

６

機構は，保有個人情報の訂正の実施をした場合において，必要があると認めるときは，当該保有個人情報の提出先に対し，遅滞なく提供をしている保有個人情報の5008-06 2022/11/01

訂正をする旨の決定通知書（別紙第２５号様式）により，通知するものとする。

第４章

利用停止請求（利用停止請求）第１５条

機構は，法第９８条の規定に基づき，自己を本人とする保有個人情報の利用停止，消去，又は提供の停止（以下「利用停止」という。）の請求（以下「利用停止請求」という。）があった場合において，当該利用停止請求に理由があると認める
ときは，機構における個人情報の適正な取扱いを確保するために必要な限度で，当該利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止を行うこととする。
（利用停止請求の受付）
第１６条

前条の利用停止請求を受け付けるときは，利用停止請求者に保有個人情報

利用停止請求書（別紙第２６号様式）の利用停止請求書を提出させるとともに，第３条に基づき，当該利用停止請求に係る保有個人情報の本人確認を行う。この場合において，機構は利用停止請求書に形式上の不備があるときは，利用停止請求者に参考となる情報を提供し，その補正を求めることができる。
（利用停止請求の検討）
第１７条

利用停止請求に係る保有個人情報を利用停止するかどうかの決定（以下「利用停止決定等」という。）については，第５条の規定を適用する。
（利用停止決定等）
第１８条

機構は，法第９９条第３項に規定する補正に要した日数を除き，利用停止請求があった日から３０日以内に利用停止決定等をするものとする。
２

機構は，法第１０２条第２項の規定に基づき，利用停止決定等を更に３０日以内の期間で延長するときは，保有個人情報利用停止決定等の期限の延長通知書（別紙第２８号様式）により当該利用停止請求者に通知しなければならない。

３

機構は，法第１０３条の規定に基づき，利用停止決定等に特に長期間を要すると認めるときは，前２項の規定にかかわらず，相当の期間内に利用停止決定等を行うことができる。この場合において，機構長は，法第１０２条第１項に規定する期間内に，利用停止請求者に対し，次に掲げる事項を記載した保有個人情報利用停止決定
等の期限の特例規定の適用通知書（別紙第２９号様式）により通知しなければなら
ない。

４

一

法第１０３条の規定を適用する旨及びその理由

二

利用停止決定等をする期限
機構は，利用停止決定等を行ったときには，保有個人情報の利用停止をする旨の決定通知書（別紙第３０号様式）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通6008-06 2022/11/01

知書（別紙第３１号様式）により，当該利用停止請求者に通知するものとする。

第５章

審査請求

（審査請求）
第１９条

機構は，機構が行った開示決定等，訂正決定等，利用停止決定等又は開示等請求に係る不作為について審査請求があったときには，情報公開委員会の意見を求めるものとする。
２

機構は，前項の審査請求があったときは，法第１０５条第１項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問しなければならない。

３

機構は，前項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問したときは，法第１０５条第２項の規定に基づき，情報公開・個人情報保護審査会への諮問通知書（別紙第３２号様式）により同項各号に揚げる者に通知するものとする。

第６章

雑則

（雑則）
第２０条

附

この細則に定めるもののほか，必要な事項は機構長が別に定める。

則

この細則は，平成１７年４月１日から施行する。
附

則

この細則は，平成１８年４月１日から施行する。
附

則

この細則は，平成２４年７月９日から施行する。
附

則

この細則は，平成２８年５月１３日から施行し，平成２８年４月１日から適用する。
附則

この細則は，令和２年１０月１日から施行する。
附

則

この細則は，令和４年１１月１日から施行する。

7

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別紙第１号様式（第４条関係）（表）

保有個人情報開示請求書
年月日

大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長 宛（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記１

開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付□その他（＜実施の希望日＞
年
月
イ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
ウ 写しの送付を希望する。

３

手数料
手数料
（1件300円）

４）
日

支払い方法（どちらか一つを選択してください。）□ 銀行振込（領収書等を添付してください。）□ 現
金（請求受付印）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票等の写しを添付してください。
ウ

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)

本人の状況

□未成年者（□任意代理人委任者

年月日生）□成年被後見人（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状（別紙様式第２－１号又は別紙様式第２－２号）

8）

008-06 2022/11/01（裏）保有個人情報開示請求書の記載要領
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている法人文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は大学共同利用機関法人自然科学研究機構個人情報の開示及び訂正等に関する細則によりますので、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について３００円を納付する必要があります。手数料の納付方法は、次の２通りあります。
（１）指定の銀行口座への振込により納付（領収書等を本請求書に添付してください。）（２）開示を請求する個人情報窓口に現金で直接納付※手数料の免除を受けようとする場合には、別紙第３号様式の免除申請書も提出する必要があります。

５

本人確認書類等（１）

窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２１条に規定する運転免許
証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カー
ド、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、個人情報窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。

（２）

送付による開示請求の場合

保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住
民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合
は、個人情報窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してください。
また、住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。

（３）

代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

9

008-06 2022/11/01
別紙第２－１号様式（第３条関係）委任状（個人情報に係る開示請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 開示請求に係る個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける
権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号（注）委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付してください。

10008-06 2022/11/01
別紙第２－２号様式（第３条関係）委任状（特定個人情報に係る開示請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 特定個人情報の開示請求を行う権限
２ 開示請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 開示決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 開示決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 開示請求に係る特定個人情報の全部又は一部を開示する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る特定個人情報の全部を開示しない旨の決定通知を受ける権限
６ 開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限
７ 開示請求に係る手数料の免除申請を行う権限並びに開示請求に係る手数料を免除する旨の決定通知を受ける権限及び開示請求に係る手数料を免除しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号（注）委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付してください。

11008-06 2022/11/01
別紙第３号様式（第７条関係）

年

月

日

開示請求に係る手数料の免除申請書

大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長 宛

氏名
住所又は居所
連絡先電話番号

行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律施行令第３３条第２項に基づき、下記のとおり、保有個人情報の開示請求に係る手数料の免除を申請します。
記１

開示を請求する保有個人情報

２

免除を求める理由① 生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第１１条第１項第○号に掲げる扶助を受けており、手数料を納付する資力がないため。
②

その他（注） ①又は②のいずれかに○印を付してください。
①に○を付した場合は、生活保護法第１１条第１項のうち該当する号を記載するとともに、当該扶助を受けていることを証明する書面を添付してください。
②に○を付した場合は、その理由を具体的に記載するとともに、その事実を証明する書面を添付してください。

12

008-06 2022/11/01
別紙第４号様式（第７条関係）

文

書
年

番
月

号
日

開示請求に係る手数料の免除決定通知書（開示請求者）

様

大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで請求のありました開示請求に係る手数料の免除申請について、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律第８９条第４項の規定に基づき、下記のとおり、免除することとしましたので通知します。
記対象となる保有個人情報の名称

13008-06 2022/11/01
別紙第５号様式（第７条関係）

文

書
年

番
月

号
日

開示請求に係る手数料の免除をしない旨の決定通知書（開示請求者）

様

大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで請求のありました開示請求に係る手数料の免除申請については、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第３０条第１項の規定により読み替えて適用する個人情報の保護に関する法律に規定する
免除理由に該当しませんので通知します。
記１

対象となる保有個人情報の名称

２ 免除が認められない理由等（注）
この決定に不服があるときは、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構長に対して審査請求をすることができます。
なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構長を被告として、東京地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消
しの訴えを提起することができなくなります。）。

14

008-06 2022/11/01
別紙第６号様式（第６条関係）

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報開示決定等期限延長通知書（開示請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８３条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日 （開示決定等期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:15

008-06 2022/11/01
別紙第７号様式（第６条関係）文（開示請求者）

書
年

番
月

号
日

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用通知書

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８４条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等

法第８４条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由（
年 月 日までに可能な部分について開示決定等を残りの保有個人情報に行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決ついて開示決定等をす定等を行う予定です。）
る期限
年 月 日
＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:16

008-06 2022/11/01
別紙第８号様式（第６条関係）開示請求者への開示請求事案移送通知書

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報開示請求に係る事案移送通知書（開示請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等移送をした日

年

月 日

移送の理由
（行政機関等の名称）

移送先の行政機関等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：
＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:17

008-06 2022/11/01
別紙第９号様式（第６条関係）他の行政機関等の長への開示請求事案移送通知書

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送通知書（他の行政機関等の長）殿
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８５条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所

添付資料等

備考

・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の行政機関等に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○局○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:18

008-06 2022/11/01
別紙第１０号様式（第６条関係）第三者意見照会書（法第86条第1項適用）

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報の開示請求に関する意見照会書（第三者利害関係人）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきま
すようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あな
た、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

（課室名）
（連絡先）

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構〇〇研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:19

008-06 2022/11/01
別紙第１１号様式（第６条関係）第三者意見照会書（法第86条第2項適用）

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報の開示請求に関する意見照会書（第三者利害関係人）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第７７条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第８６条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきま
すようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

法第８６条第２項第１適用区分 □第１号、 □第２号
号又は第２号の規定の（適用理由）
適用区分及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

(課室名)
(連絡先)
年

月

日
＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構〇〇研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:20

008-06 2022/11/01
別紙第１２号様式（第６条関係）（表）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年月日

大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長 宛（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月を提出します。

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
開示に関しての御意見（1） 支障（不利益）がある部分（2） 支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

21

008-06 2022/11/01
（裏）
（説明）
1

「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（1）支障がある部分、（2）支障の具体的理由について記載してください。

2

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話
番号等を記載してください。

3

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構〇〇研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:22

008-06 2022/11/01
別紙第１３号様式（第６条関係）

文

書
年

番
月

号
日

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書（反対意見書を提出した第三者） 様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長（あなた、貴社等）から
年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８６条第３項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示することとした理
由
開示決定をした日

年 月 日

開示を実施する日

年 月 日※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構を被告として、東京地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:23

008-06 2022/11/01
別紙第１４号様式（第６条関係）

（表）

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報の開示をする旨の決定通知書（開示請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（

全部開示

２

不開示とした部分とその理由

・

部分開示

）

※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構を被告として、東京地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
３

開示する保有個人情報の利用目的

４

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）(1) 開示の実施の方法等(2) 個人情報窓口における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(3) 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合(4) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:24

008-06 2022/11/01（裏）
1「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の4（1）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
個人情報窓口における開示の実施を選択される場合は、通知書の4（2）「事務所における開示を実施することができる日時及び場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡
してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」は開示を受ける希望日の●日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。

2

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴
訟を提起することができます。これについて詳しくは、この通知書の「2 不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。

3 開示の実施について（1） 個人情報窓口における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、この通知書をお持ちください。
（2） 写しの送付を希望された場合は、「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」に併せて、お知らせした送付に要する費用を郵便切手で送付してください。
4

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担
当までお問合せください。

25

008-06 2022/11/01
別紙第１５号様式（第６条関係）

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書（開示請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８２条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等

開示をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構を被告として、東京地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:26

008-06 2022/11/01
別紙第１６号様式（第９条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年月日

大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長 宛（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第８７条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日
付：

２

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情報の名称
実 施 の 方 法
等
①全部
②一部 （

）

(２)複写したもの ①全部
の交付
②一部 （

）

(３)その他
（

）

(１)閲覧

３

開示の実施を希望する日
年 月 日 午前・午後

４「写しの送付」の希望の有無①全部） ②一部 （有 ：同封する郵便切手等の額
無円＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:27

008-06 2022/11/01
別紙第１７号様式（第１２条関係）（表）

保有個人情報訂正請求書
年月日

大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長 宛（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９１条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開年示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報

月

開示決定通知書の文書番号：

日
日付：

年

月

日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

１
２

（理由）

訂正請求者
□ 本人
□ 法定代理人□ 任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア本人の状況 □未成年者（

年

月

日生）

□成年被後見人 □任意代理人委任者（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類□委任状（別紙様式第１８－１号又は別紙様式第１８－２号）
□その他（
）

28

）

008-06 2022/11/01（裏）（記入要領）
１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。
）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）

４「訂正請求の趣旨及び理由」（１）

訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。

（２）

訂正請求の理由

訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第９０条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６

本人確認書類等（１）

窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、個人情報窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。

（２）

送付による訂正請求の場合

保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住
民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合
は、個人情報窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてく
ださい。

（３）

代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

29

008-06 2022/11/01
別紙第１８－１号様式（第３条関係）委任状（個人情報に係る訂正請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 訂正請求に係る個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号（注）委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付してください。

30

008-06 2022/11/01
別紙第１８－２号様式（第３条関係）委任状（特定個人情報に係る訂正請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。
記
１ 特定個人情報の訂正請求を行う権限
２ 訂正請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限
３ 訂正決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限
４ 訂正決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限
５ 訂正請求に係る特定個人情報を訂正する旨の決定通知を受ける権限及び訂正請求に係る特定個人情報を訂正しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号（注）委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付してください。

31008-06 2022/11/01
別紙第１９号様式（第１４条関係）

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報訂正決定等の期限の延長通知書（訂正請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９４条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:32

008-06 2022/11/01
別紙第２０号様式（第１４条関係）

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用通知書（訂正請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:33

008-06 2022/11/01
別紙第２１号様式（第１４条関係）訂正請求者への訂正請求事案移送通知書

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送通知書（訂正請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条１項の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日

年 月 日

移送の理由
（行政機関等の名称）

移送先の行政機関等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

備考
＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:34

008-06 2022/11/01
別紙第２２号様式（第１４条関係）他の行政機関等の長への訂正請求事案移送書
文

書

番

号

月

日

年

保有個人情報訂正請求に係る事案の移送通知書（他の行政機関等の長）殿
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９６条第１項の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況□未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人

本人の氏名
本人の住所又は居所

添付資料等

備考

・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関等の長に移送する場合には、その旨）＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:35

008-06 2022/11/01
別紙第２３号様式（第１４条関係）

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報の訂正をする旨の決定通知書（訂正請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第１項の規定により、下記のとおり
訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内（訂正理由）
容及び理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構を被告として、東京地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:36

008-06 2022/11/01
別紙第２４号様式（第１４条関係）

文

書
年

番
月

号
日

保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（訂正請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９３条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構を被告として、東京地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:37

008-06 2022/11/01
別紙第２５号様式（第１４条関係）

文

書
年

番
月

号
日

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定通知書（他の行政機関等の長）殿
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長（他の行政機関の長）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９２条の規定により訂正を実施しました
ので、同法第９７条の規定により、通知します。
記
訂 正 請 求 に係 る 保
有 個 人 情 報の 名 称等
訂 正 請 求 者の 氏 名 （氏名、住所等）
等 保 有 個 人情 報 の
特 定 す る ため の 情
報
訂正請求の趣旨訂 正 決 定 をす る 内 （訂正内容）
容及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話：
ＦＡＸ：
e-mail：38

008-06 2022/11/01
別紙第２６号様式（第１６条関係）（表）

保有個人情報利用停止請求書
年月日

大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長 宛（ふりがな）

氏

名

住所又は居所〒℡（）

個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第９９条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨及び理由

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（趣旨）□第１号該当□第２号該当（理由）→→□利用の停止、□消去
提供の停止

１ 利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□ その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３

本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 □未成年者（□任意代理人委任者

年

月

日生）

□成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
請求資格確認書類（□ 委 任 状 （ 別 紙 様 式 第 27-1 号 又 は 別 紙 様 式 第 27-2 号 ）

）

39

□その他

008-06 2022/11/01（裏）（記入要領）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。
）による利用停止請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第９０条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第８８条第１項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示を受けたもの（法第９０条第１項第２号）。

４「利用停止請求の趣旨及び理由」（１）

利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、法で定める個人情報の保有制限に違反して保有されているとき、法で定める不適正な利用の禁止に違反して取り扱われているとき、法で定める適正取得に違反して取得されたものであるとき又は法で定める目的外利用制限に違反して利用されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、法で定める目的外提供制限又は法で定める外国第三者提供制限に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。

（２）

利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。

５

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第９８条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６

本人確認書類等（１）

窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第２８条において読み替えて準用する同令第２１条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認
書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、個人情報窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。

（２）

送付による利用停止請求の場合

保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、個人情報窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号を黒塗りにしてく
ださい。

（３）

代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本
人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法
定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が利用停止請求をする場合には、委任状その他資格を証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

40

008-06 2022/11/01
別紙第２７－１号様式（第３条関係）委任状（個人情報に係る利用停止請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記
１

個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

利用停止請求に係る個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限及び利用停止請求に係る個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号（注）委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付してください。

41008-06 2022/11/01
別紙第２７－２号様式（第３条関係）委任状（特定個人情報に係る利用停止請求用）

委

任

状

（代理人）住所
氏名

上記の者を代理人と定め、下記の事項を委任します。

記１

特定個人情報の利用停止請求を行う権限

２

利用停止決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限

３

利用停止決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限

４

利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止する旨の決定通知を受ける権限

及び利用停止請求に係る特定個人情報を利用停止しない旨の決定通知を受ける
権限

年

月

日

（委任者）住所
氏名連絡先電話番号（注）委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付してください。

42008-06 2022/11/01

別紙第２８号様式（第１８条関係）

文

書

番

号

年

月

日

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長通知書（利用停止請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０２条第２項の規定により、下記のとおり
利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利 用停止請 求に係 る
保 有個人情 報の名 称
等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:43

008-06 2022/11/01

別紙第２９号様式（第１８条関係）

文

書

番

号

年

月

日

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用通知書（利用停止請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０３条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記

利用停止請求に係る保有個人情報の名称等法第１０３条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由
利用停止決定等をする期
年 月 日限＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:44

008-06 2022/11/01

別紙第３０号様式（第１８条関係）

文

書

番

号

年

月

日

保有個人情報の利用停止をする旨の決定通知書（利用停止請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内
容及び理由

※

（利用停止の理由）

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構を被告として、東京地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:45

008-06 2022/11/01

別紙第３１号様式（第１８条関係）

文

書

番

号

年

月

日

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定通知書（利用停止請求者）

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等

利用停止をしないこととした理由※

この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、大学共同利用機関法人自然科学研究機構を被告として、東京地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:46

008-06 2022/11/01

別紙第３２号様式（第１９条関係）情報公開・個人情報保護審査会への諮問通知書
文（審査請求人等）

書

番

号

年

月

日

様
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構長

年月日付けの大学共同利用機関法人自然科学研究機構に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５７号）第１０５条第２項の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個
人情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、利用停止決定等](1)審査請求日
審査請求(2)審査請求の趣旨
諮問日・諮問番号年 月 日・ 諮問号＜本件連絡先＞
大学共同利用機関法人
自然科学研究機構○○○研究所○○部○○課○○係
電 話:
ＦＡＸ:
e-mail:47