三井健康保険組合被扶養者認定基準

（目的）
第１条

この基準は、被保険者から被扶養者届の提出があった者（以下「認定対象者」という。
）について、健康保険法第３条第７項に定める被扶養者資格の審査・認定等を三井健康保険組合（以下「組合」という。
）が厳正かつ公平に行なうための基本原則を定めたものである。
２ 既に被扶養者として認定されている者の再審査・再認定の取扱いについてもこの基準を準用する。
（被保険者の届出義務）
第２条

被保険者資格を取得した時点において、被扶養者の認定を受けようとする者があるときは、被保険者資格取得後５日以内に所定の被扶養者届に必要事項を記入し、組合が指定した被扶養者認定関連資料（以下「書類」という。
）を添え、事業主を経由して組合に届出なければならない。
２ 被保険者資格取得後に被扶養者の認定を受けようとする者が新たに生じたときは、その日から５日以内に前項に準じ被扶養者届に書類を添え、事業主を経由して組合に届出なければならない。
３ 既に被扶養者の認定を受けている者が被扶養者資格要件を満たさなくなったときは、直ちにその事実が発生した日を被扶養者届に記入し、事業主を経由して組合に届出なければならない。
４ 前三項の記載事項に変更がある場合は、被保険者はその都度事業主を経由してその事実を組合に届出なければならない。
（被扶養者の範囲）
第３条 健康保険法第３条第７項に定める被扶養者の範囲は次のとおりとする。
１ 主としてその被保険者により生計を維持するもので次の者(１) 直系尊属(２) 配偶者（内縁関係を含む）
(３) 子
(４) 孫
(５) 兄弟姉妹
２ 被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもので次の者(１) 被保険者の三親等内の親族(２) 内縁の配偶者の父母及び子(３) 内縁の配偶者の死亡後に、引き続き同一の世帯に属しているその父母及び子３ 前二項の「主としてその被保険者により生計を維持する」とは、継続してその生計

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費の大半を被保険者が負担していることをいう。
（認定の原則）第４条 被扶養者の認定は、被保険者から被扶養者届の提出があった場合、または資格の再審査を行なう必要が生じた場合に、健康保険法第３条第７項並びに関係法令、通達に基づき生活の実態、申請するに至った経緯、認定対象者に対する扶養義務、認定対象者の収入、被保険者の経済的扶養能力、被保険者により継続的に主として生計が維持されているか等を総合的に審査し、被扶養者として認定することが実態と著しくかけ離れたものでなく、かつ社会通念上妥当性を欠いていないと認められる場合に、被扶養者として認定する。
（扶養義務者が複数の場合の認定対象者の帰属）
第５条

認定対象者にかかわる扶養義務者が複数ある場合は、扶養義務者の収入および扶養能力、被保険者の被扶養者としなければならない経緯または理由、生計維持の事実などを総合的に審査して組合がその帰属を判定する。
２ 夫婦共同扶養の場合は、原則として年間収入の多い方の被扶養者とする。ただし社会通念上、妥当性を欠くと思われるときはこの限りではない。
（収入の範囲）第６条

被保険者の収入の範囲は、原則として被保険者の所属する事業所から支払われる勤労によるものとする。
２ 認定対象者の収入の範囲は、原則として以下に示すような現金収入、現物収入のすべてを含むものとする。
(１) 勤労による収入（パート、アルバイト、内職等を含む）(２) 各種年金収入（厚生年金、国民年金、船員保険年金、農業者年金、企業年金等）(３) 恩給収入（文官恩給、旧軍人恩給、旧軍人遺族恩給等）(４) 事業収入（自家営業、農業、漁業、林業等）(５) 雇用保険給付金およびこれに準ずるもの(６) 健康保険、労働者災害補償保険等における休業補償的給付金(７) 不動産収入、利子収入、配当金収入、有価証券等の譲渡収入およびこれに準ずるもの(８) 親族からの仕送り金等、その他収入と認められるもの（組合の調査権）
第７条

組合は、被扶養者の認定を厳正かつ公平に行なうため、必要に応じて被保険者に対して書類の提出もしくは提示を要求し、またはその他の方法により事実を確認することができる。
（扶養に関する事実の立証義務）
第８条 被保険者は、認定対象者が被扶養者の要件に該当することを書類をもって立証しなければならない。
(１) 被保険者との親族関係

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(２) 生計維持の事実（認定対象者の収入状況を含む）(３) 第３条第２項該当者については「同一の世帯に属している」ことの事実
２ 被保険者は、認定対象者が１８歳以上の通常就業年齢にある場合、就業ができない事情または就業していない旨の事実を書類をもって立証しなければならない。
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被保険者は、原則として認定対象者が被保険者と別居状態にある場合には、送金または生計費支弁の事実について書類をもって立証しなければならない。

（被扶養者資格審査の放棄）
第９条 組合が提出または提示を要求する書類を、被保険者が正当な理由なく指定した期日までに提出もしくは提示しないとき、またはその他の方法によって組合が要求する事実確認の回答を拒否したときは、被保険者が認定対象者にかかわる資格の審査を受ける意思を放棄したものとみなし、審査の対象から外すものとする。
（被扶養者資格付与の日）
第１０条 組合が認定対象者を被扶養者と認めた場合の資格付与の日は、次のいずれかによるものとする。
(１) 被保険者資格取得後５日以内に、所定の被扶養者届および書類を組合に提出したときは、原則として被保険者資格取得の日とする。
(２) 被保険者資格取得後６日以上経過して、所定の被扶養者届および書類を組合に提出したときは、原則として組合受付日とする。
(３) 組合が求めている書類の提出、提示に時間がかかり、資格付与の日を被保険者資格取得の日または組合受付日とすることが適当でないと判断したときは、原則として全ての書類が組合に提出された日とする。
２ 被保険者資格取得後、新たに認定対象者が生じたときの扱いは、前項の「被保険者資格取得」を「認定対象者資格発生」と読み換えて準用する。
３ 被扶養者資格の再審査を受け、資格を有すると組合が判断したときの資格の効力は引き続き継続するものとする。
（認定後の事実確認調査および検認）第１１条 組合は、定期的または随時に被扶養者を有する被保険者に対し、扶養事実の確認のための調査を行なうものとし、被保険者は組合の要請に応じて被保険者証を提出しなければならない。
（職権による被扶養者資格の失効）
第１２条 被保険者から被扶養者資格喪失の届出がなされていない被扶養者について、被扶養者資格の要件を有しなくなった事実が判明した場合、事実の発生日を確定できるときはその日、確定できないときはその事実が判明した日をもって被保険者証を無効とするものとする。
２ 被扶養者となる資格を有しない事実を隠し、または虚偽、その他不正な内容を含む被扶養者届および書類に基づき被扶養者の認定を受けていたことが判明した場合は、前項に準じて被保険者証を無効とするものとする。

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３ 前二項において、既に保険給付等を受けていた場合、組合はその保険給付等に要した費用の全部または一部を被保険者に返還させるものとする。
（再審査請求）第１３条 被扶養者の認定に関する組合の決定に不服がある場合、被保険者は認定の対象となることの妥当性を立証できる書類等を追加したうえ、事業主を経由して組合に再審査の請求をすることができる。
（特別の事例）
第１４条 被扶養者の認定について新たな事例が発生した場合は、その都度組合が審査・決定を行なうものとする。

附則
この基準は、平成１６年３月１日から施行する。
附則
この改正基準は、平成１７年４月１日から施行する。
附則（第４条、第６条、第８条の改正）
この改正基準は、平成２３年４月１日から施行する。
附則 （第３条の改正）
この改正基準は、平成２８年１０月１日から施行する。
附則 （第６条、第８条、第１２条の改正）
この改正基準は、令和４年４月１日から施行する。

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