セカンドオピニオン外来

事前チェックリスト

セカンドオピニオン外来のお申し込みにあたり、次の項目をチェックしていただき、セカンドオピニオン申込用紙と併せて本紙もご提出をお願い致します。

□ セカンドオピニオン外来では診察や検査を行わないことを了承しています。
□ 現 在 か か り つ け の 主 治 医 が 作 成 し た 診 療 情 報 提 供 書 （ 紹 介 状 ）、 検 査 ・ 画 像 デ ー タ 等 を事前に送付することを了承しています。

□ セカンドオピニオンの費用について了承しています。
（税込）
対面方式

オンライン方式

30 分 以 内

22,000 円

30 分 以 上 60 分 ま で44,000 円

30 分 以 内

33,000 円

30 分 以 上 60 分 ま で66,000 円□ 当 院 に 申 込 書 類 が 届 い て か ら 、 1～ 2 週 間 ほ ど 日 程 調 整 に 時 間 が か か る こ と を 了 承 し て います。

□ 申込後、内容によってお受けできない場合があることを了承しています。

患者氏名
相談者氏名
【送付物】
□ セカンドオピニオン申込書□ 診 療 情 報 提 供 書 （ 紹 介 状 ）、 検 査 ・ 画 像 デ ー タ 等□ セカンドオピニオン外来

事前チェックリスト□ 委任状（患者さんご本人が来院されない場合）

【慈恵大学病院

セカンドオピニオンお申込みのご案内】

セカンドオピニオンをお受けするにあたり、患者さん及びご相談者の方ともに次の事項をご確認のうえ、お申込みくださいますようお願いいたします。
１．セカンドオピニオンの概要について
当院で実施するセカンドオピニオンの概要については、同封の『慈恵大学病院セカンドオピニオン外来について』をご覧ください。
２．お申し込みにあたりご確認いただきたいこと《想定される効果》
・現在の主治医の診断や治療方針について確認できる・診断や治療の妥当性を確認することで、納得して治療を受けることができる・主治医の提示する治療法以外の治療法を得られる可能性がある《相談内容》
相談内容は、現在の主治医の診断や治療方針に関することです。
以下の場合は、相談をお受けできない、またはお断りする場合がございます。
□ 当院での診療や検査、転院を希望されている方□ 診療情報提供書（紹介状）や検査データを提供されない方、および準備ができない方□ 主治医に対する不満や苦情などの相談□ 医療過誤の照会、訴訟に関する相談□ 死亡した方を対象とする相談□ 医療費、医療給付に関する相談□ ご本人、ご家族以外の方からの依頼□ 外国語による診療情報提供書（紹介状）や外国語による説明を要する場合
３．セカンドオピニオン実施までの手順について
１）『セカンドオピニオン申込書』に必要事項をご記入ください。患者さんおよびご相談者の方の氏名・住所欄は、いずれもご本人の自署でお願いします。「相談の目的」、「治療経過」「現在の状況」については、できるだけ詳しくご記入ください。
２）現在受診されている主治医からの診療情報提供書（紹介状）、画像データ、検査データ等の資料が必要となります。受診中の医療機関にご依頼いただき、お受け取りください。
３）申込書の記入が終わりましたら、診療情報提供書（紹介状）、画像データ、検査データ等の資料と一緒に当院、医療連携室へご持参いただくか、「慈恵大学病院 医療連携室 セカンドオピニオン担当宛」に簡易書留等でお送りください。
※ご家族のみ（患者さんが未成年の場合は除く）の相談の場合は、「セカンドオピニオン委任状」が必要となります。なお、相談当日は、ご相談者の方の身分を証明するものを確認させていただきます。
・運転免許証またはマイナンバーカード（個人番号カード）、健康保険証など・オンラインの場合は、画面上にご提示いただきます。
４）当院で申込書、診療情報提供書（紹介状）、画像データ、検査データ等を受け取りましたら、診療科と担当する医師を決定します。
５）担当医師と調整のうえ、相談日時、相談方式（対面もしくはオンライン）をご連絡いたします。

６）相談の実施
６-１：対面での相談当日の流れ
相談当日は、ご予約時間の約 15 分前に外来棟１階 １Ｊサポートエリアにお越しください。なお、時間外の対応となる場合は別途ご連絡させていただきます。ご相談前に相談者の方（患者ご本人またはご家族）の身分を証明するものを確認させていただきます。
・運転免許証またはマイナンバーカード（個人番号カード）、健康保険証など・相談が終了しましたら、相談料金をお支払いいただきます。
６-２：オンラインでの相談前の準備から当日の流れ①相談前の準備・相談日時とオンラインによる実施が決定しましたら、Webex の接続テスト及び当日の接続情報をお送りします。
・よくお読みいただき、速やかに、ご相談当日に使用する端末及びネットワーク環境
で Webex の接続テストを実施してください。
・接続ができない場合または完了できない場合は、医療連携室までお問い合わせください。
※休診日等でお問い合わせに対応できない場合がございます。余裕をもって接続テストを行ってください。
②相談当日の流れ
・当日は必ず相談開始時間の 10 分前にご準備のうえ、接続をしてください。
・相談開始時に事務担当者よりご同席される方の確認をさせていただきます。
運転免許証またはマイナンバーカード（個人番号カード）、健康保険証などを画面上にご提示いただきます。
・医師により相談を開始します。
※録音、録画は、お断りしております。
・万が一相談の途中で回線が途切れた場合などは再度接続を行ってください。
・相談が終了しましたら、事務担当者よりご請求に関する案内をいたします。
③相談料金の支払い
・後日請求書を送付いたします。相談日より３週間以内にお振込みにてお支払ください。
７）主治医への報告とその後の治療方針について
相談終了後は、セカンドオピニオンでご説明した内容を、担当した医師から書面にて、主治医に報告させていただきます。その後の治療方針については、主治医とご相談ください。
４．相談料金（税込）
対面方式

オンライン方式

30 分以内22,000 円

30 分以上 60 分まで

44,000 円

30 分以内33,000 円

30 分以上 60 分まで

66,000 円※相談時間は原則 30 分以内とさせていただきます。なお、相談内容によって最長 60 分までとさせていただきます。
※健康保険の適用にはなりません。ご相談者の自費負担となります。

５．同封書類について次の書類を各一部ずつお送りしていますのでご確認ください。
『慈恵大学病院 セカンドオピニオンお申込みのご案内』『慈恵大学病院 セカンドオピニオン外来について』『セカンドオピニオン申込書』『セカンドオピニオン委任状』『セカンドオピニオン委任状の記入について』『病院案内図』
６．セカンドオピニオンのお申込み・お問い合わせ等についてお申込み・お問い合わせ等は、下記までお願いいたします。

慈恵大学病院
患者支援・医療連携センター
医療連携室 セカンドオピニオン担当〒105-8471
東京都港区西新橋 3－19－18
電話 ：03－5400－1202（直通）
FAX ：03－5401－1879
受付時間：月曜日～金曜日 午前 9 時～18 時 30 分
土曜日 午前 9 時～17 時
休日 ：日曜、祝祭日、年末年始、大学記念日（5/1、10 月第 2 土曜）※送付用宛名ラベルとしてご使用ください。
〈送付用宛名ラベル〉--------------------------キリトリ線---------------------------------------------〒105-8471
東京都港区西新橋 3－19－18
慈恵大学病院
患者支援・医療連携センター
医療連携室 セカンドオピニオン担当

行慈恵大学病院 セカンドオピニオン外来について（ 対面方式 ／ オンライン方式 ）当院では、当院以外の主治医におかかりの患者さんを対象に、セカンドオピニオン外来を実施しております。
セカンドオピニオン外来では、治療法に関して当院の専門医の客観的な意見を提供いたします。
その意見を、患者さんがご自身の治療に際して参考にしていただくことを目的としております。
希望される方は、下記事項をご理解の上、お申込みくださいますようお願いいたします。

■ 相談に必要な資料
現在受診されている主治医が作成したセカンドオピニオン用の診療情報提供書（紹介状）と画像データ、検査データ等が必要になります。

■ 相談を受けることができる方成年患者本人。ご家族が一緒でも構いません。
但し、ご家族のみでお受けになる際は、原則としてご本人（未成年を除く）の委任状が必要となります。
当日は、相談者の方（患者ご本人またはご家族）の身分を証明するものを確認させていただきます。
・ 運転免許証またはマイナンバーカード（個人番号カード）、 健康保険証など■ 相談診療科と担当医相談は、当院の外来開設診療科となりますが、一部お受けしていない科もあります。
診療科は申込書並びに資料の内容を検討のうえ、当方で決めさせていただきます。
また、担当する医師は診療科が指定した専門医となります。

■ 相談方式
相談は、ご来院による対面方式とオンライン方式のいずれかで行います。
申込書にご希望の方法を記入ください。ただし、診療科やご相談内容によりご希望に添えない場合がございますので、ご了承ください。

■ 相談時間および費用
相談時間は原則３０分以内です。相談内容によっては最長６０分とさせていただきます。
対面方式：３０分以内：２２，０００円、３０分以上６０分まで：４４，０００円
オンライン方式：３０分以内：３３，０００円、３０分以上６０分まで：６６，０００円※健康保険の適用にはなりません。ご相談者の自費負担となります。
料 金(税込)■ 主治医への報告書の提出
相談内容につきましては、書面にて主治医にご報告させていただきます。

■ 予約受付窓口（完全予約制）
セカンドオピニオン外来は完全予約制となっております。
お申込みは患者さんご本人、ご家族から承っております。下記までお問合せください。

■ その他
・主治医が慈恵大学病院（新橋・葛飾・第三・柏・晴海トリトンクリニック）医師の場合は、お受けできません。
・相談中の録音・録画は、ご遠慮願います。

慈恵大学病院 医療連携室【 電 話 】 ０３－５４００－１２０２（直通）【 Ｆ Ａ Ｘ 】 ０３－５４０１－１８７９【 受 付 時 間 】 月曜日～金曜日 午前９時～１８時３０分
土曜日 午前９時～１７時
慈恵大学病院 医療連携室 ’21.02.01