本人確認

enRemit Send Money Form

受付

管主〔海外送金申込書兼告知書〕

御中■Remitter‘s particular /送金者基本情報( Please ﬁll out as shown as your ID card or document. /本人確認書類（身分証明書等）通りに記入して下さい.)
Please ﬁll in English. ローマ字表記でご記載ください。

Date of BirthYYYY/MM/DD/

Sender's NameFirst Name 名

Middle Name/

(生年月日)

Last Name 姓

Please ﬁll in japanese. 日本語名がある方は、かな漢字でご記載ください。

Gender(送金依頼人)

Male (男性)

Female (女性)

(性別)

Address〒

Occupation
(職業)

(ご住所)

Job Categoryemail

Type of Business(Home)（電話番号）(Mobile)Self-Employed（自営業）

Unemployed（無職）Housewife（主婦）Student（学生）Other（その他）

Sales/Planning/etc（営業・企画等)(職種)

＠(メールアドレス)

Phone Number

Employee（会社員）

IT/Service/etc（IT・サービス等）(業種)
Salary万円(年収)■Beneficiary‘s particular /受取基本情報
Please ﬁll in English. ローマ字表記でご記載ください。

Receiver's Name
(受取人名)First Name 名

Middle Name

Last Name 姓

2st Last Name

Receiver's Address Please ﬁll in English. ローマ字表記でご記載ください。
(ご住所)
Receiver's
Phone Number（電話番号）

City 都市名

Country 国名

Relationship toBeneficiary(Home)(Mobile)(受取人との関係)

Myself（本人）Spouse（配偶者）

Son or Daughter（子女）Parents（親）Relative（親戚）Brother or Sister（兄弟）Other（その他） （）■ Remittance information / 送金情報
Please choose any one from below./ 送金方法を以下のいずれかより選択してください。

Method ofremittance(送金方法）

Transfer
Amount (JPY)(送金金額)

Remittance In Cash (代理店現金受取)

Remittance To Account（口座宛送金）If Remittance To Account RRN is required for remittance to Acccount.口座宛送金の場合、必ずRRN登録番号をご記入ください.

Receiver Registration（RRN登録番号）
Receving currency￥,,(受取通貨)

Business income（事業所得）
Annuity income（年金所得）（送金資源の出処）

Salary income（給料所得）
Interest income(利子所得)（Other income (その他)

Purpose ofremittance（送金目的）

Living expenses（生活費）
Educational cost（学費）Other (その他) （Savings（貯金）Travel Expenses（旅行費）

Source of fund

Please specify currency.（ex,USD,AUD,EUR)

CountryDestination(送金先国名)）Payment for goods(商品代金) ：If Payment for goods
Name of Goods / 商品名

Origin(Country) / 原産地

Shipping Port/船積地）(Note) Sender's transaction data is confidential,please do not share them with those other than recevier.When informaing Reference Number,Please be careful to inform to the receiver by direct phone call.
送金人の取引データは機密情報です。受取人以外と共有しないでください。受取人あてRN(リファレンスナンバー)連絡する際は、電話等確実な手段で直接受取人にご連絡ください。
enRemitの会員ではないお客様および本人確認手続が完了していないお客様の場合、最大送金限度額は、10万円または、900米ドル相当以下です。本人確認書類のコピーをご送付ください。

この取引が「外国為替及び外国貿易法」の北朝鮮およびイランに関する規制に該当しないことを申告します。（NNK、NI）
私は、本書面をもって「内国税の適正な課税の確保を図るための外国送金等に係る調書の提出等に関する法律」第3条に定める告知を行います。
私が、国税通則法第117条第2項の規定による納税管理人の届出をしている場合には、当該納税管理人ついての情報を提供します。
私はマネーロンダリング、テロ資金供与防止の為、本申込書の記入内容を送金受取人の関係金融機関等に提供する事に同意し、資金移動業者による海外送金サービス提供について重要事項説明書、利用約款・規定、及び個人情報保護方針、経済制裁措置の内容を確認し、同意の上、送金サービスの利用を申し込みます。

It is not related to North Korea and Iran regulations in Foreign Exchange and Foreign Trade Law
I hereby make a notice as above according to the Act on Submission of Statement of OverSeas Wire Trancefer for Purpose of Securing Proper Domestic Taxation, article 3If I have submitted a notification of a tax manager(s) under the General Act on National Taxes, I will notify you of the details of my manager(s)I agree that my personal information and beneficiary's information can be provided to related financial institution in order to prevent money laundering and funding terrorism andI have understood and agreed to the documents provided online by submitting signed registration form

Date

Name and Signature

(日付)

(署名)

enRemit Use ／ enRemit 使用欄
Order No
(申込番号)
Transfer Amount（送金額）
Currency(通貨）￥

Menber No(会員ID)
Customer Fee
（手数料）
Rate
(為替）

￥Moneygram
Reference Number
Total Collected（合計）
Beneficiary's
Country CodeenRemitは株式会社シースクェア(資金移動業者
株式会社シースクェア￥

関東財務局長第00018号)による海外送金サービスです。

東京都新宿区新宿1-36-7新宿内野ビル２階

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