J Health Care Dent. 2004; 6:42-55.
Printed in Japan. All rights reserved.

＜講演録＞歯周病の全体像と歯周病学の〈幹〉

J M アルバンダー

歯周病の地球規模の疫学とリスクファクター *J M ALBANDAR DDS, DMD, PhD
テンプル大学教授
Professor and Vice-Chairman
Temple University School of Dentistry
Department of Periodontology,
3223, North Broad Street, Philadelphia,
PA, USA

Global Epidemiology and Risk Factors of Periodontal Diseases, andPreliminary Assessment of the Periodontal Status in Japan
Gingivitis is a very common finding in most populations and in all age groups. On theother hand, chronic periodontitis is common in adults and older age groups, but isinfrequent in the young segment of the population. Severe chronic periodontitis affects a
subset of the population, and its prevalence is relatively low in most populations. In the
United States, a recent survey that used a partial examination showed that severe chronic
periodontitis affected approximately 3% of the 30 years and older, and 20% of the 65
years and older groups. A similar trend is found in other countries in the world. Earlyonset (juvenile) periodontitis is more prevalent in certain populations and racial groups,
particularly in Asia, South America and Africa. We studied data from recent surveys andfound marked differences in the periodontal status between the populations of Japan,
U.S., and south Brazil. There also seems to be different levels of exposures andperiodontal risk factors in these populations. Risk assessment could play an importantrole in the prevention and control of periodontal diseases, and clinicians should be
proficient in detecting periodontal risk factors in order to more efficiently prevent andtreat these diseases. J Health Care Dent. 2004; 6: 42-55.

キーワード： periodontal disease

epidemiology
risk factors

筆者の所属するテンプル大学は要性を有するのか，ほとんど知らな

1863 年に創立され，今年で 141 年目

いだろう．伝統的な概念では，疫学は歯科に関しても「少なくとも 6 本のを迎える，世界で 2 番目に古い歯科

は「疾患・感染がどの程度広がってい対合歯が残存していなければ入隊で大学である．テンプル大学に勤務するかを知るための科学である」
と考え

きない」
との基準があった．しかし，ることは，筆者らにとって非常に光られてきた．しかしここ数十年で，現実にはこの条件を満たす者で必要栄なことである．なぜならこの歯科疫学はきわめて包括的な科学となっな入隊者を見つけることは容易では大学は患者数が多く，さまざまな疾

た．疫学において，疾病または健康なかった．そこで，大戦終結時に米患を見ることが可能であり，フィラ

に対する生物学的影響，物理的・社

連邦議会はこの問題を取り上げ，

デルフィアの大半の患者をここで治会的環境の影響，あるいは生活習慣

1948 年に新法を制定した．そして，療することができるからである．

や遺伝的影響の有無が研究されるよ

同法に基づいて国立歯科学研究所

うになったのである．

（National Institutes of Health；NIH）
が設

はじめに歯科分野の疫学について

歯科分野における疫学は，1940 年
代に米国で広まった．当時，米国にたって一定の基準があり，この基準立され，米国の歯科医療の向上を目指すこととなったのである．

疫学は一つの科学であるが，一般

おいて歯牙喪失が非常に大きな健康

NIH 設立後の数年間に，主にう襍の人のみならず，おそらく歯科医師上の問題になっていたのである．第を対象とする大規模な疫学調査が多や医師も疫学がどのような意味と重二次世界大戦中，米国では徴兵に当数実施された．これらの疫学調査か* この論文は 2004 年 2 月ヘルスケアシンポジウム『歯周病の全体像と歯周病学の＜幹＞』における講演録である．

歯周病の地球規模の疫学とリスクファクター

表1

主要な国・地域の慢性歯周炎有病率（有歯顎者）

Chronic periodontitis is very common among dentate
adult populations:※ United States:
35% among *30 years old>80% among *65 years old(Albandar et al. 1999
Fox et al. 1994
Beck et al. 1990)

表2

重度の慢性歯周炎

Advanced chronic periodontitis occurs in a relatively
small subset of the population:※ United States:
3% among *30 years old>20% among *65 years old※ South America:
38 - 67% among *20 years old (Gjermo et al. 2002)
70 - 100% among *50 years old※ South America:
4 - 19% among *20 years old※ Europe:
46% in West Europe~80% in East Europe※ Europe:
10% in West Europe
30 - 40% in East Europe

表3(Sheiham & Netuveli 2002)

43

若年層の慢性歯周炎の有病率

表4(Albandar et al. 1999
Fox et al. 1994
Beck et al. 1990)(Gjermo et al. 2002)(Sheiham & Netuveli 2002)

侵襲性歯周炎の有病率

Chronic periodontitis is less common in young
populations:※ 1 - 3% in West Europe(Albandar & Tinoco 2002)※ 0.1 - 0.5% in West Europe※ 2 - 5% in North America※ 0.4 - 0.8% in North America※ 4 - 8% in South America※ 0.3 - 1.0% in South America※ 5 - 8% in Asia

※ 0.4 - 1.0% in Asia

※ 10 - 20% in Africa※ 0.5 - 5.0% in Africa(Albandar & Tinoco 2002)

ら発見されたことの一つが，「フッ素

関係者も人口全体から情報を吸い上くなる．米国と比べると，南米の有とう襍の予防との関係」
である．同研げ，何が疾病の原因であり，どのよう病率は高い．また，欧州では西欧よ

究所は仮説をもとにミシガン州で大な予防策が可能であるかを研究する．

りも東欧の有病率が高い．有病率にはこのような地域差がある．

規模な臨床試験を行ったが，結果として，フッ素はう襍の病因に最も深く関与し，また最も大切な予防因子

1．世界における歯周病の実態

歯周炎は成人に比較的よく見られる疾病である．しかし，重篤な慢性であることがわかった．その結果，

まず世界における歯周病の実態を歯周炎は，人口の一部が罹患してい世界中で水道水へのフッ素添加が行

概括的に説明しよう．もちろん世界

るだけで有病率はそれほど高くない．

われるようになったのである．フッ

各国をすべて取り上げることは困難

米国では，30 歳以上の成人で約 3 ％，化物製品も多数登場した．これによなので，主要な国の状況について述さらに 65 歳以上になると 20 ％以上でって口腔健康状態が向上し，歯の保べる．

ある（表 2）．世界の他の地域でも同存状態は改善された．

現在入手できる文献から，人口の様の傾向が見られ，有病率は高くな

本稿の読者の多くはおそらく臨床

ほとんどに歯肉炎が存在すること，歯科医であり，個々の患者に注目し，また口腔衛生と疾病には関連があり，

若年層の慢性歯周炎の有病率（表 3）

そのケアを行う立場にある．したが口腔衛生が良好でないと疾病発症率はさらに低い．そのなかで比較的高って，「人口全体，あるいは集団がども高いことがわかっている．しかし，

い地域はアジア，南米，アフリカでのような状態であるか」はあまり重要口腔衛生が良好でない人に必ずしもある．

ではないと思われるであろう．これ

重度の疾病が生じるわけではない．

侵襲性歯周炎はさらにまれな疾患に対して，疫学関係者は人口全体に口腔衛生以外の何らかの要因が疾病であり，西欧での有病率は 0.1 〜

注目する．

の重度に関与していると考えられる．

0.5 ％であり，1,000 人に 1 〜 5 人の割

臨床医は個々の患者から情報を集主要な国・地域の疾病有病率（表 1）合である（表 4）．しかし，世界的にめる．例えば，レントゲン写真や臨は，米国の場合，30 歳以上の成人で見ると一定の地域で罹患率が高くな

床的な測定値の情報をもとに治療あは 3 人に 1 人（35 ％）が歯周病に罹患っており，人種的・民族的集積が見るいは予防処置を行う．同様に疫学しており，高齢になると有病率は高

られる．

い．

44

ALBANDAR

Healthy

Have Periodontal Disease

Japan 1999％

80

Subjects

80
％

100

Subjects

100

60
40
20
0

USA 1985/86

USA 1988/94

Brazil 2001

60
40
20

10

20

30

40

50
Age

60

70

0

80

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80+
Age
Albandar(2002) Susin et al.(2004)

図1

日本の口腔内健常者と歯周病有病者の年齢別割（theactual status of dental diseases 1999）

図 2 プロービング値 4mm 以上の人の年齢別割合（Comparisonof Japan, USA & Brazil）
Japan 1999

2．日本の歯周病の状況

USA 1988/94

Brazil 200140

日本の歯周病の状況を米国および
30％

ブラジルと比較してみよう．基礎とSubjects

なる調査は以下の四つである．本稿で取り上げる比較データは筆者自身が作成したものであり，日本のデー

20

10

タは主催者側から提供を受けた．
日本については歯科疾患実態調査

0

報告（Report on the actual status of dental
diseases, 1999 年）を用いたが，これに15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80+
Age

Albandar(2002) Susin et al.(2004)

はアタッチメントロス（付着の喪失）図 3 6mm 以上のプロービング値を有する人の年齢別割合(Comparison of Japan, USA & Brazil）

に関する調査が十分ではないという欠点がある．米国については二つの調査を用いた．一つは 1985 〜 1986 年に実施された成人就業者と退職セン

2001, Susin et al. 2004）．対象地域は南

80 ％近くに 4mm 以上のプロービング

ター所属の高齢者を対象とする全国

ブラジルであり，歯科医師 4 名がデ値を認めた．日本はブラジルと米国調査（National Survey of Employed Adult

ンタルユニット搭載車両で各地を巡の中間に位置することがわかる．ブand Seniors, Albandar 2002）
である．他

回し調査した．

ラジルの調査地域は都市部だったのの一つは 1988 〜 1994 年に行われた全日本の口腔内健常者と歯周病有病で，対象者の口腔状態はむしろよい

国 健 康 栄 養 調 査（ NHANES III,者の割合を年齢別に見ると，口腔内と考えられる．ブラジル全土で見れでAlbandar et al. 1999, Albandar 2002）

健常者（折れ線グラフ）は加齢とともば，図 2 よりもさらに悪い結果が出ある．後者は巨費を投じた大規模調に低下し，歯肉炎・歯石・ポケットるであろう．米国の数字はまず妥当

査で，口腔内のみならず全身疾患をなど，歯周病の徴候が見られる患者なものであるが，それでも約 30 ％がも対象とし，心疾患，糖尿病，骨疾の割合（棒グラフ）が加齢とともに増4mm 以上のプロービング値を有して患，栄養学的調査など包括的な調査加している（図 1）．40 歳では全人口いた．

研究である．米国ではこのような大の 85 ％近くが歯周病の徴候をもって規模な全国調査が 10 年に一度必ず実いる．

図 3 はさらに進行した 6mm 以上のプロービング値を有する人の割合で施される．先述した NIH 設立の際，日本，米国，ブラジルの調査結果ある．ここでも日本（折れ線グラフ）米連邦議会が NIH を介して米国民のから，年齢別にプロービング値 4mmはアメリカとブラジルの中間に位置

健康向上をモニタリングすることを以上の人の割合（図 2）を見てみよう．

するが，人口の相当数が 6mm 以上の義務づけたためである．

ブラジル（グレーの棒グラフ）
は，そプロービング値を有している．

ブラジルでは筆者らが大規模な調の割合が 3 カ国中最も高く，われわ

日米の成人における歯周炎（歯周炎

査を実施した（Porto Alegre Survey:

れが診査した範囲では 30 歳の人のはアタッチメントロスとプロービン

45

歯周病の地球規模の疫学とリスクファクター

Japan 1999

USA 1988-94
Japan 1999

020

Subjects ％
40
60

80

100

0
35

45

45

10

USA 1988-94

％
40

50

60

Age

Age

35

Subjects
20
30

55

55

60+

60+

図4

図5

日米の成人における歯周炎患者のの年齢別割合

Japan 1999

USA 1985-86

重篤な歯周炎患者の年齢別割合の日米比較

Japan 1999

USA 1988-94

50

80

40

％
60

Subjects

Subjects

USA 1988/91

Brazil 2001

％

100

40

20
10

20
0

30

0

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80+
Age
Albandar(2002)

Marcus et al.(2002) Susin et al.(2004)

図 6 歯石を有する人の年齢別割合（Comparison of Japan &
USA）

32

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+
Age

図 7 無歯顎者の年齢別割合（Comparison of Japan, USA &Brazil）

Mean Number ofMissing Teeth

グ値で定義した）の割合を年齢別に示す（図 4）．若年層でも高齢層でも日24

本人の歯周炎の割合（緑色の棒グラフ）は米国人の 2 倍以上に達する．

% Subjects with *5
Missing Teeth

80
60

16
40

「この種のデータを見る際には控えめな見方が必要である」との指摘があ100

820

る．何をもって歯周炎を定義するか，何を評価するかによって調査ごとに違いが生じるのは当然である．しかし，日米で疾患の様相が異なることは事実であろう．

00
15 25 35 45 55 65 75 85+
15 25 35 45 55 65 75 85+
AgeAge
図 8 日本人の平均欠損歯数と 5 本以上の欠損歯のある者の年齢別割合（the actual status of dental diseases 1999）

さらに重篤な歯周炎の日米比較（図5）を見ると，35 歳程度の年齢層で日ている．日米の調査で歯石の有無のかを知ることが重要だからである．

米間に差はないが，55 歳あるいはそ評価法が異なるのではないかと思う

この情報が正しいとすれば，日本人

れ以上の年齢層になると差が際立っが，口腔衛生に関して日本人が米国は米国人より口腔衛生の状態が良いてくる．

人よりもよい状態にあることが示唆にもかかわらず，歯周病の罹患率が歯石を有する人の年齢別割合（図 6）

される．筆者にとってこれは非常に高いことになる．とすれば，日本人

では，日本は米国よりも歯石を有す

重要な情報である．疫学者の立場とは米国人にない何らかの重要なリスる人が少ないという調査結果になっして，なぜそのような違いが生じた

ク因子を有していると推測できる．

46

ALBANDAR

図 9 歯周炎は三つのの因子が重なると発症する疾患図 10

歯周炎は複数の因子が複雑に関与する疾患

1）病因とその形成

次に歯の喪失を見てみよう．当然し，歯肉炎は含めない．分類についのことながら，歯周炎の進行は歯のては村上伸也教授から詳しい報告（23

歯周炎は複数の因子が複雑に関与喪失につながる．年齢別の無歯顎者

ページ）があるので，ここでは，なぜする疾患である．まず感染があり，の割合（図 7）を見ると，筆者の解釈

歯周炎の分類が重要であるかを述べ

次に宿主の免疫系の応答があり，そが正しければ，日本，米国，ブラジ

たい．

して感染と免疫系に影響を与えるよ

ルを比較した場合，残存歯に関して

疾患分類は，疾患の病因を特定す

うな個人的修飾因子がある．この三つは日本（折れ線グラフ）の状態が最もるために非常に重要である．疾患がが重なると重篤な歯周炎となる（図 9）．

良いことになる．若年層から見てい違えば，その病因が異なる可能性が正常な人の場合，感染があったと

くと，無歯顎の人は米国（濃い棒グラある．疾患がどのように形成される

してもごくわずかであり，宿主はそフ）
では 25 〜 30 歳頃から現れ，ブラかが違うし，リスク因子が異なる可れに十分に対応することができる．

ジル（グレーの棒グラフ）
では 35 歳頃

能性もある．したがって，研究対象

感染がさらに強くなり，なおかつ宿から現れている．一方，日本では 45となる疾患を知ることによって，リ

主に何らかのリスク因子が存在すれ歳頃まで統計上無歯顎者は認められ

スク因子について結論が出せる．一ばどうであろうか．いずれにしても，ない．

方，疾患分類が正確にできなければ，感染と宿主の抵抗力とのバランスがリスク因子の測定やその重要性の評

変わり，その結果歯周炎が発症する．

図 8 左は日本人の平均欠損歯数，
図 8 右は 5 本以上欠損歯のある者の価で過ちをおかすことになる．

免疫系と細菌との関係に影響を与割合を示したものである．55 歳で平われわれが疾患を同定する方法は，

えるいろいろな因子がある．口腔衛

均 8 本の欠損歯があり，これは比較現在のところ正確ではない．すべて生があり，また細菌にもさまざまな的高い数字と言える．残念ながら日の人が同じリスク因子を持っている特殊な細菌があり，その他多くの因本，米国，ブラジル 3 カ国の平均歯わけではない．われわれが一つの疾子が関与する．これらの因子の関係

数を比較できるデータはないが，将患と思っているものでも，実はそのは非常に複雑であり（図 10），その中

来的にはこのようなデータが集積で中に違うものが含まれている可能性には強い影響力を持つ因子がいくつきると思う．日本からもこの種のデーがある．例えばある一つのリスク因か存在する．

タを世界的に発信していただきたい．

子の関わりが知られている疾患につリスク因子の評価は，それが疾患いて，別のリスク因子の存在が明らの予防に役立ち，また治療に役立つ

かになることで，疾患を適切に分類点で重要である．臨床歯科医は何がすることができるようになるだろう．

リスク因子であるかを知ることによ3．歯周病のリスク因子
歯周病のリスク因子とその評価は疾患の正確な分類ができれば，リって疾患をコントロールすることが非常に包括的かつ大きなテーマであスク因子を自信をもって見極めるこできる．行政は，母集団中にどのよる．したがって，ここでは重要な点とができる．残念ながら，現在われうなリスク因子がどれだけ存在するのみ触れることにしたい．

われに可能な分類はまだ確信をもて

かを知ることによって，地域のリソるほどのものではない．

ースの有効利用を計画することがで

まず歯周炎の分類について，ここでは「組織破壊を有するもの」
と定義

きる．

47

歯周病の地球規模の疫学とリスクファクター

表5

Main Risk Factors for Periodontitis※ Infection with pathogenic and/or opportunistic microorganisms※ Local factors that enhance plaque accumulation※ Host immune defects※ Smoking※ Genetic predisposition※ Receptive race-ethnic groups※ Low socioeconomic level※ Older age groups※ Systemic factors※ Viral infections
Teeth

Subjects

Attachment Loss *5 mm(United States)%
100

Odds Ratio*

128% Siteswith bone loss
25

Attachment Loss *5 mm(Brazil)

80

20

60

15

40

10

20

5

4

0

40-49 50-59 60-59 70-79 80-90
Age(*Compared to the age group 30-39 years)

0030-39 40-49 50-59 60-69 70+
Age

20

30

50

40

60

70

Age

図 11 付着の喪失が 5mm 以上の人の年齢別確率（米国；左）と年齢別割合（ブラ
ジル；右）歯槽骨の喪失率（Albandar 1990）

図 12

50
Males

Females

現在，歯周炎に関連すると考えら40である．これらのリスク因子によって歯周炎のリスクが高まるが，その証拠となる事実をいくつか紹介しよ% Subjects

れる主なリスク因子は表 5 のとおり
30
20

う．

10

（1）年齢

0
10

20

30

図 11 は，付着の喪失（attachment

50
40
Age

60

70

80

性 別 に よ る 健 康 な 者 の 年 齢 別 割 合（ the actualloss）が 5mm 以上の人の割合を示す

図 13（左が米国，右がブラジル）．年齢がstatus of dental diseases 1999）

高くなるにつれて歯周疾患が進行している人が多いことがわかる．ブラで「加齢に応じてその割合が高くなる

い．このように年齢は疾患のリスク

ジルでは付着の喪失が 5mm 以上の人のは当然」と考えられるであろう．筆

因子の一つである．しかし，年齢が

の割合
（黒の線）
は 50 〜 60 歳で 9 割程者がノルウェーで大規模なグループ

疾患をどのくらい複雑にするのかは度となり，その後は頭打ちでである（工場労働者）を対象に 6 年にわたっまだわかっていない．

が，付着喪失歯の数は年齢とともにて，エックス線的に骨喪失の進行を上昇している．左図は 30 〜 39 歳を 1調べた研究からは，骨喪失は加齢にとしたときの米国の 5mm 以上の人の応じて急速に進行するが，55 歳をピ

日本のデータをもとに性別の影響

オッズ比を示している．60 歳代では，ークに低下していくことが明らかにを見ると，健康な男性の割合は女性罹患の可能性は 8 倍高い．

なった
（図 12）．これは歯槽骨の喪失よりも低いことがわかる（図 13）．日率を示すが，歯牙喪失の影響も大き本の場合には男性のほうが有病率が付着の喪失量は累積するものなの

（2）性別

48

ALBANDAR

Males% Subjects

100

Females

100

80

80

60

60

40

40

20

20

0
10
図 14

20

30

40

50

60

70

80

0
10

20

30

歯周病のさまざまな徴候をもつ者の年齢別割合

40

50

図 15

60

70

80

70

80

歯石

60

40

30
% Subjects

40
20
20
10

0
10

30

20

40

50

60

70

80

0
10

30

20

40

Age
図 16
図 14 〜 17

50

60

Age

6mm 以上のプロービング値

図 17

4mm 以上のプロービング値（the actual status of dental diseases 1999）
歯周病のさまざまな徴候をもとにした年齢別の男女の比較
Females

Males

60

80

60
% Subjects

40
40
20
20

0

40

30

% Subjects

図 18

50

60

70

80+

0
30

4 mm 以上の付着の喪失

図 19

80

80

60

60

40

40

20

20

0
30

40

50

60

70

Age
図 20
図 18 〜 21

中等度から重度の歯周炎

40

80

50

4mm 以上のプロービング値

0
30

40

80+

70

60

50

60

70

80

Age
図 21

歯周炎

米国における歯周病のさまざまな徴候をもとにした年齢別の男女の比較（United States 1988-1994）

49

歯周病の地球規模の疫学とリスクファクター

表65mm 以上の付着の喪失を生じた者の年齢と性別の回帰分析 *Variable

表7

Moderate AL

Severe AL

Relativerisk ratio

Relativerisk ratiop

5mm 以上のプロービング値をもつ者の年齢と性別の回帰分析 *LocalizedpVariable

Age

Age

Generalized

Relativerisk ratiopRelativerisk ratio

p

*60

0.7

NS

1.9

NS

*50

5.9

0.01

25.4

0.01

50-59

0.8

NS

2.3

0.01

40-49

3.0

0.01

7.4

0.01

40-49

0.9

NS

2.1

0.05

30-39

1.0

30-39

1.0

Gender males

1.2

Gender males

2.0

females

1.0
NS

1.6

1.0

0.05

1.0

females

NS: not significant* Brazilian population: Susin et al., 2004

0.01

1.0

2.0

0.01

1.0

NS: not significant* Brazilian population: Susin et al., 2004
Attachment
Loss *5 mm

Socioeconomic
Status
20.6
22.7

Attachment
Loss 4+ mm

1.0

Brazilian population
Porto Alegre Survey, 2001

1.0

High

Generalized

High-middle

**

26.6
Low-middle

33.3

1.6 Socioeconomic
Status** 1.8

High

Low

45.7
50.3

Gingival
Bleeding

Middle1.0

Low

Localized

1.5

57.1
1.3

63.4
0

20

40
% Subjects

60

80

0
**: P< 0.01

図 22 社会経済的因子から見た米国の全国健康調査の結果（USA: Drury et al. 1999）

1
2
Relative Risk Ratio

3

図 23 社会経済的因子から見たブラジルの全国健康調査の結果（Susin et al. 2004）

高い．歯周病のさまざまな徴候をも

重篤な付着の喪失を生じる確率は女層よりも付着喪失を生じる可能性がとに年齢別に男女を比較してみよう

性より男性が 60 ％も高い．プロービ

高く，また歯肉出血の割合も高い（図（図 14）．歯石（図 15），6mm 以上のング値の差はそれほど大きくなく，

22）．ブラジルでは，高所得層に比べプロービング値（図 16），4mm 以上の高齢層では有意差がないことがわかると，低所得層あるいは中等度の所

プロービング値（図 17）．男性の方が，っ た（ 表 7 ）． 表 6 は 付 着 の 喪 失 量

得層の場合，全般的な付着喪失が見ほとんどの年齢で問題をもっている（attachment loss）
で，経年的に軽減さられる可能性は 1.8 倍も高い
（図 23）．

人が多い．

れるものではないが，表 7 のプロー

このような社会経済的因子も，臨ビング値は歯肉退縮によって減少す

床歯科医にとってどの患者が疾患にることがある．

かかりやすいかを判断するための重米国の調査でも日本とほぼ同じ結果が出ている．米国でも付着の喪失（図 18），プロービング値（図 19），軽結論的にいえば，付着の喪失の量要な因子となる．人口動態的なデー

度〜重篤な歯周炎の有病率のいずれの重篤な人は高齢層に多い．また慢

タを臨床のガイドラインとすることも，男性のほうが高い（図 20，21）．

性的な歯周炎も年齢が高いほどリス

により，患者ごとのメインテナンス

この結果はグローバルなもので，世クが高くなる．これによって，目の期間を設定することも可能である．

界的に見て，男性は女性より歯周病前の患者が重篤な疾患かどうかをあ

例えば経済的に豊かでない高齢男性の有病率が高い．

る程度判断することができる．

の場合，一般的にはより頻繁なリコ

ブラジルの調査結果について年齢と性別の回帰分析をした結果を示す

ールが必要である．

（3）社会経済的因子（4）口腔衛生状態（表 6）．高年齢層は重篤な付着の喪

次に社会経済的因子を見てみよう

失を生じる確率が若年層の 25 倍も高（図 22，23）．米国で実施された全国

口腔衛生状態は重要な因子である

い．50 歳以上では非常な高率になる．

健康調査の結果（Drury et al. 1999）
かが，細菌が歯周病にどのような関係

年齢を調整して性別の差異を見ると，ら，社会経済的な低所得層は高所得

するかはまだはっきりわかっている

50

ALBANDAR
white males

black females

black males

white females

Calculus Index
1.5

Periodontal Index
4

Calculus

Brazilian population
Porto Alegre Survey, 2001

>50%

**

25-50%

3

2.2**

Generalized Gingival
Recession

<25%

1.0
2
0.5

>50%

1.6

25-50%

1.4

6.4

Localized Gingival
Recession

1
<25%
0

0.0
6-11 12-17 18-44 45-64 65-74
Age

06-11 12-17 18-44 45-64 65-74
Age

図 25

図 24 PI および CI に対する年齢，人種，性別の影響（ USA 19711974）%
subjects
100

African-American

2

4
6
Relative Risk Ratio**: P< 0.018

歯石と歯肉退縮（歯肉退縮 3mm 以上）の関係（Susin et al. 2004）

whites

Mexican Americans

80
Attachment loss *4 mm

Probing Depth *4 mm

80

60

60
40
40
20

20
0
30

40

50

70

60

80+

0
30

40

50

Age

80+

70

60
Age

全米健康調査における人種民族による年齢別割合．左は付着喪失量，右はプロービング値（United States 1988-1994）

図 26%
subjects
80

100
All Periodontitis

Moderate & Advanced Periodontitis
80

60

60
40
40
20

20

0
30

40

50

60
Age

図 27

70

80

0
30

40

50

60

70

Age

全米健康調査における人種民族による歯周炎罹患率の年齢別割合（United States 1988-1994）

80

51

歯周病の地球規模の疫学とリスクファクター

Brazilian population
Porto Alegre Survey, 2001

Race
Nonwhite

**

White

2.2

U.S. Subjects *18 years (NHANESIII Survey)

Attachment
loss

Nonsmokers****

2.0-2.9 mm

Smokers

Generalized probing depth
3.0-3.9 mm

Nonwhite

1.4
Localized probing depth

White
0

1

2

3

4+ mm
4

0

2

Relative Risk Ratio**: P< 0.01

図 28 5mm 以上のプロービング値を有する人種別の確率（Brazilian population: Susin et al. 2004）

図 29

6

付着の喪失と喫煙の関係（Tomar & Asma 2000）

U.S. Subjects *18 years (NHANESIII Survey)

Smoking
Status4
Odds Ratio

U.S. Subjects *18 years (NHANESIII Survey)# Cigarettes in
Current smokers

Current smokers>30 cig./day

3.97

Former smokers

1.68

5.88

10-30 cig./day

Nonsmokers

2.79<10 cig./day

0

2

4

6

0

Odds Ratio

2

4

6

Odds Ratio

図 30 喫煙者と喫煙経験者，非喫煙者の 3 群における歯周炎（Tomar & Asma 2000）
のリスク

図 31

喫煙本数と歯周炎のリスク（Tomar & Asma 2000）

わけではない．米国で 1971 〜 1974 年

歯石が蓄積していると，重篤な歯周に実施されたやや古い調査結果（図炎になるリスクはそれだけ高くなる

グ値を有する確率は白人の約 2 倍で24）によれば．PI（periodontal index）
はし，広範な歯肉退縮を起こす可能性ある（図 28）．

重篤な疾患をもつ可能性のある人をも高くなる．

特定できるが，現在はあまり使われ占めるが，広範かつ深いプロービン

リスクを高める因子は，社会経済的要因や歯科治療に対する理解，食ていない．図 24 左の緑の線は黒人男（5）人種民族性因子

習慣ばかりでなく，免疫系の問題が性，グレーの破線は白人女性である．

人種民族差の因子は日本ではさほある人種もある．例えば黒人では，重篤な歯周炎の罹患率は黒人男性がど重要でないであろうが，米国では一定の遺伝的欠損が知られている．

最も高い．歯石（図 24 右）について見

歯周病の診断において，この因子がある研究によれば，アフリカ系米国

ると黒人男性が最も高くなっており，重要である．

人・アフリカ人は，侵襲性の高い細菌

口腔衛生が良好ではないことを示唆

全米健康調査（1988-1994）の結果する．一方，白人女性は重篤な歯周（図 26，27）から，米国の白人，メキ炎の罹患率が低く，また歯石から見シコ系米国人（メキシコおよび南米かると口腔衛生状態も良好である．

らの移民，ヒスパニック）
，アフリカ

（6）喫煙

（Actinobacillus actinomycetemcomitance）
を有するといわれる．

ブラジルの調査（図 25）
で，歯石と系米国人を比較した．付着喪失量，喫煙もリスク因子の一つである．

の関係
歯肉退縮
（歯肉退縮 3mm 以上）

プロービング値，歯周炎罹患率を比Tomar & Asma
（2000）
が米国で行っを見ると，歯の 50 ％以上に歯石が見べると，いずれも白人が最も低いこた調査（図 29 〜 31）で，付着の喪失られる場合には，歯肉退縮は歯石のとがわかる．

と喫煙の関係が明確に示された．喫少ない者（歯の 25 ％未満）の約 6 倍と南ブラジルにおいては黒人系（非白

煙者・非喫煙者間で付着喪失量の重なっている．口腔衛生状態が不良で人； nonwhite と記載）
が人口の半数を度の者を比較したところ，喫煙者は

52

ALBANDAR

Brazilian population Porto Alegre Survey, 2001

Brazilian population Porto Alegre Survey, 2001

Smoking Status

Smoking Status

Heavy
Moderate
Light

Heavy
Moderate

8.2**** 3.4Light
Nonsmokers

1.4

Nonsmokers

Severe attachment loss

Heavy
Moderate

Heavy
Moderate** 3.02.1**
Moderate attachment loss
1.1

Light
Nonsmokers
02**: P< 0.01

4
6
Relative Risk Ratio

8

Nonsmokers

Generalized probing depth** 1.51.2

0

10

Localized probing depth

24
6
Relative Risk Ratio**: P< 0.01

図 33

6.8

** 3.2Light
Nonsmokers

図 32 喫煙量と 5mm 以上の付着喪失となる危険率（Susin etal. 2004）30**** 2.41.3

810

喫煙量と 5mm 以上のプロービング値となる危険率（Susin et al. 2004）

Current smokers

Former smokers
30

8

8

6

6

*

20

*

**

20
**

10

4

4

2

2

**

10

0
0
Moderate or severe periodontitis Attachment Loss 5+ mm*: P< 0.05 **: P< 0.01

図 34

**

0

0
Probing Depth 5+ mm

Tooth loss

Adjusted for age, gender and race

喫煙と歯周炎との関係（Baltimore Study of Aging, Albandar et al. 2000）

Smoking
Status

重度の人が多く，特に重篤な疾患を持っている場合に付着喪失が大きい
ことがわかった（図 29）．喫煙者と過去の喫煙者（喫煙経験者），非喫煙者の 3 群を比較すると，喫煙群は，歯Brazilian population
Porto Alegre Survey, 2001

Heavy

**

Moderate
Light
Nonsmokers

3.0

1.7
1.1
Generalized recession

周炎のリスクが非喫煙群の 4 倍になる（図 30）．喫煙本数と歯周炎の罹患率とを比較すると，ヘビースモーカ
ーほど歯周炎罹患率が高い（図 31）．

Heavy

1.4

Moderate

1.3

Light

1.2

Nonsmokers

1 日 30 本以上喫煙する人の罹患率は0

非喫煙者あるいは 1 日 10 本未満の喫煙者の約 6 倍になる．
喫煙と付着喪失の関係では，ヘビLocalized recession**: P< 0.01

24
Relative Risk Ratio

6

図 35 3mm 以 上 の 歯 肉 退 縮 と 喫 煙 と の 関 係（ Susin et al.
2004）

ースモーカーの場合には，重篤なア

タッチメントロスを起こす確率が非非喫煙者の約 7 倍となっている（図初めてのものであるが，3mm 以上の

喫煙者の約 8 倍になる．また，中等33）．性別，年齢，人種による差を調歯肉退縮が広範に見られる確率は，度喫煙者の場合，その確率は非喫煙

整し，喫煙者と喫煙経験者，非喫煙

ヘビースモーカーの場合，非喫煙者者の約 3 倍である
（図 32）．

者の間には，付着の喪失について有の 3 倍に達する．

喫煙とプロービング値との関係を意の差がある（図 34）．

筆者には日本の喫煙率についての

見ると，ヘビースモーカーで広範か

喫煙と歯肉退縮の関係は，ここに知識はないが，見た限りでは若年者

つ深い歯周ポケットが生じる確率は示す Susin ら（2004）の研究（図 35）がに喫煙が多いと思う．したがって，

歯周病の地球規模の疫学とリスクファクター

Diabetics*: p<0.05 **: p<0.01

Non-Diabetics

表853

歯周炎のリスク因子と考えられる細菌

70

40% Teeth% Persons

60

30

**

・ Porphyromonas gingivalis
・ Prevotella intermedia
・ Tannerella forsythensis(Bacteroides forsythus)

50
*

40

20
30
*

*

・ Peptostreptococcus micros

**

20

10

・ Actinobacillus actinomycetemcomitans****

・ Campylobacter rectus
・ Selenomonas noxia*

10・ Streptococcus constellatus

0
Attachment Probing Gingival Gingival
Loss
Depth Recession Bleeding・ Streptococcus intermedius

0
Attachment Probing Gingival Gingival
Loss
Depth Recession Bleeding・ Fusobacterium nucleatum・ Treponema denticola

図 36 糖尿病患者と非糖尿病患者との歯周病の比較（ Selwitz, Albandar etal. 1998）

0

Subjects ％
40
60

20

P. gingivalis

80

100

0

3

・ Eubacterium species

6

Odds Ratio
9

12

15

**
**

B. forsythus
P. micros**

F. nucleatum***

P. intermedia
A. actinomycetemcomitans*

C. rectus*: p<0.01 **: p<0.001

図 37

Healthy

Periodontitis

歯周炎と細菌の関係（Van Winkelhoff et al. 2001）
Healthy

禁煙キャンペーンを行えば母集団全が高い．したがって，糖尿病は歯周に深くかかわっているかであった．

体に影響を与え，十分な価値がある

病の疾患形成および治療に影響を与

表 8 にプラーク中の細菌で，われであろう．

え，それを複雑化する重要な因子のわれが歯周炎の重要な因子となると一つといえる．

考えているものを羅列した．オラン

喫煙には，歯周炎との因果関係を示す証拠がほとんど揃っている．し肥満も，それが糖尿病と関係性を

ダの Van Winkelhoff ら（2001）
は，いくたがって，「喫煙は歯周病に関連し，有し，あるいはインスリン反応性につかの細菌について，その存在がどその原因となる重要な因子の一つで影響を与え，修飾因子となるなどのの程度歯周炎のリスク因子となるかある」と結論づけることができる．禁観点から興味深い．肥満についてはを調べた（図 37）．Porphyromonas

煙を助ける新製品がいくつか登場し2003 年に発表された複数の研究によgingivalis（以下 P.g.菌）の保菌者は，付ているが，歯科医はこうした製品にって，肥満者で歯周炎がより進行す

着喪失や歯周ポケット形成を起こす

ついての知識を患者にもたらすことる傾向が見られた．ただし，この点割合が非保菌者より 12 倍も高くなっ

で，禁煙をサポートすることができについて，現時点でわれわれが理解ていた．もう一つ重要な細菌はると思う．

できていないメカニズム，今後の研B.forsythus である．その他の細菌はこ究を待たなければならないメカニズの 2 菌種ほどの重要性はない．

（7）糖尿病ムが存在している．

米国で実施された全国調査をもとに，糖尿病患者と非糖尿病患者につTran ら
（2001）
は，6 カ月のリコールを実施しているメインテナンス中の（8）プラーク中の細菌患者で，ポケット内細菌と組織破壊

いて歯周病の状態を比較した（図 36）．

1970 年代に米国で実施された全国の頻度の関係を調べ，B.forsythus が存

左は歯についての，右は患者数につ調査によれば，不良な口腔衛生と重在すると，組織破壊の頻度は約 5 倍

いての評価であるが，いずれの項目

篤な歯周炎には相関がある．問題はになることを示した．この事実から，も糖尿病患者（濃い棒グラフ）の割合

プラーク中でどのような因子が疾患

通常の治療に対して患者の反応がよ54

ALBANDAR

0.0

Intraclass Correlation Coefficient
0.2
0.4
0.6
0.8

1.0

Nonsmokers: Odds Ratio: 18.9
40

Positive

Negative

Mean attachment loss
Mean probing depth

30

Mean gingival index% persons
20

Mean plaque index% teeth with AL * 2 mm
% teeth with AL * 3 mm
% teeth with PD * 4 mm

Dizygous

10

Monozygous
0% teeth with PD * 5 mm

35-40*: p<0.01 **: p<0.001

41-45

46-50

51-55

56-60

>60

*: p<0.05 **: p<0.01

図 38 歯周炎に対する遺伝因子の影響（ Michalowicz et al.
．二卵性双生児と一卵性双生児の比較
2000）

図 39 IL-1 の特定の遺伝子型と 30 ％以上の骨の喪失者の年齢別割合（Kornman et al. 1997）

くない場合には，細菌学的検査を行

主に環境によるものである．付着喪は正しいと思われる．個人がもつ特うことが推奨される．例えば難治性失に関しては遺伝的影響が非常に大定の素因，あるいは遺伝子型によっの症例にこの検査を行えば，どの細きいことがわかる．また，プロービて特定のサイトカインが多量に産生菌が存在するかを，またその細菌にング値については環境的要因もかなされ，そのために歯周炎のリスクが有効な抗生物質を確かめることがでり重要である．Michalowicz らは，歯高くなる−−これは十分に説明可能できる．もちろん，すべての患者につ周状態の類似性のほぼ 50 ％は遺伝学ある．ただし，特定のサイトカイン

いて細菌学的検査を日常的に行う必的に説明できると結論づけている．

に対する拮抗性物質についても見て要はない．

Kornman ら（1997）
は，歯周炎においく必要がある．

米国には細菌学的検査を実施する

ける IL-1（interleukin-1）の関与を初め

筆者らは遺伝子型ではなく，IL-1

大規模な施設が 3 カ所あり，その一て示唆した．IL-1 の特定の遺伝子型の産生について検討した（図 40）．6

つはテンプル大学にあって，各地かが陽性である人の場合，非喫煙者で年間，侵襲性歯周炎の患者群と対照

ら多数のサンプルが送られてくる．

は歯周炎になる確率が 19 倍高いとい群で IL-1 の量を比較した．結果を見欧州にもこのような施設が数カ所存．
う興味深い事実が示された（図 39）

ると，侵襲性の患者群は対照群より

IL-1 はサイトカインの一種で，宿も IL-1 βの産生が少なかった．この主の細胞，すなわち白血球細胞，線問題は複雑であり，われわれはまだ（9）遺伝因子

維芽細胞などがこれを分泌している．

十分に理解できていないのである．

歯周炎に関与する遺伝因子につい

細胞表面には IL-1 の受容体が存在す

ここ数年で遺伝子研究はかなり進て，いくつかデータがある．証拠とるが，拮抗性物質（抗炎症性のサイト

展した．特に特定遺伝子と疾患とのなる研究は 3 種類に分けることがで

カイン）も存在し，IL-1 の受容体への関連が広範に研究されている．

きる．すなわち，双生児研究，家族結合を妨げている．IL-1 が受容体にバッファローのグループは FNLP

研究，集団研究である．

結合すると，そこから細胞核に向かに関する研究を行った．これは好中在する．

Michalowicz ら（2000）
は，二卵性双って炎症性物質の産生を促す指令が球に存在する受容体であるが，ある生児（緑色の棒グラフ）と一卵性双生送られる．一方，拮抗性物質が受容種の細菌の構成分子によってその産児（グレーの棒グラフ）
を対象に比較

体に結合した場合にはこの種の指令生が活性化される．彼らは患者 20 人を行った．一卵性双生児は 1 個の受は出ないので，何も起こらない．

中 19 人でその遺伝子型を示し，精卵から発生しているので，遺伝学

ここで述べたいのは，「各個人がもFNLP 受容体が増加していることを突的にほぼ同じである．図 38 は，相関つ遺伝学的素因と疾患の有り様とのき止めた．しかし，この結果はその係数を示したものだが，付着喪失な結び付きは非常に複雑である」という

後，他の研究者によって再現されてどで一卵性双生児の相関係数は二卵ことである．この研究は，1997 年以いない．

性双生児と比較して非常に高い．一降複数の研究者が追試を試みたが，卵性双生児で共通の結果が出たとす「特定の遺伝子型を持つ人に歯周炎のれば，それは遺伝によるものであり，リスクが高い」という再現結果はまだ環境によるものではない．一方，二得られていない．

卵性双生児で共通の結果が出た場合，

Kornman らの研究は考え方として筆者が強調したいのは，次のようなことである．
遺伝的因子の重要性は間違いない
が，研究の解釈については慎重を要する．すでに述べたように，疫学的55

歯周病の地球規模の疫学とリスクファクター

0Odds Ratio
1

2

3

26

Attachment loss
22

No stress
Financial stress

Bone loss

pg / mL
18

0

1

2

3

14

Attachment loss10
図 40

Generalized AgP

Localized AgP

No stress
Inadequate coping

Controls

侵襲性歯周炎の患者群と対照群で IL-1 の量を比較

Bone loss（Albandar et al. 2002）

Adjusted for age, gender, and smoking
図 41 歯周病に対する心理的因子とストレスの影響（Genco etal. 1998）

観点からリスク因子を確立するには，いくつかの基準を満たす必要がある．

Relative Risk Ratio

例えば，一貫して整合性を有すること，あるいは複数の研究で再現性がAttachment
loss *5 mm 0

得られること，経時的な観察でコン

Localized

1

3
Dental Visits
Regular
Irregular

スタントに同じ結果が出ること，などである．遺伝的リスク因子の評価が確立し，そのようなツールを用い

2

Generalized

ることが可能になれば，臨床にも大いに役立つであろう．

図 42 受 診 頻 度 と 治 療 結 果 の 関 係（ Susin et al. 2004）
Brazilian Population（10）心理的因子とストレス
歯周病のリスク因子には，さらに心理的因子とストレスがある．これがらない症例では心理的要因の関与喪失量が 5mm 以上になる確率が前者

らの因子も歯周病の素因となりうる．

を疑う必要があろう．ストレスがあの 2 倍であった．

Genco ら（図 41）
は経済的に危機状る患者，すでにうつ状態にある患者

すでに述べたが，喫煙者の治療結況にある患者とそうでない患者を比では，体内でサイトカインが産生さ果は良好ではない．では，喫煙者で較した集団研究で，経済的ストレス

れ，それが免疫系に作用することがコンプライアンスのよい患者（定期的を感じている患者群はアタッチメン

わかっている．

にメインテナンスを行っている患者）

トロスや骨欠損の割合が高い．通常

結論として，動物系実験ではストと，非喫煙者でコンプライアンスのストレスがあるとコーピング行動，レスが動物の免疫反応に変化を与え，よくない患者では，どのように違う

つまりストレスに対処する行動が見その結果，感染に対する反応が変化のであろうか．

られる．図 41 下では，ストレスに対することがわかった．ヒトの実験で治療で良好な結果を得てメインテ

処できた群とストレスのなかった群も，あるタイプのストレスあるいはナンス期に移行した患者の場合，喫を緑色の棒で，コーピング行動をとうつ症状は治療結果に影響を及ぼし，煙者でコンプライアンスがよくない

ったがストレスに耐えられなかった

また疾病状況を左右する．

とその後の結果は最も悪く，特に再群をグレーで表した．このように，ストレスに耐えられなかった群では発のリスクは最も高い（Jansson ら，（11）受診頻度とメインテナンス期間

2002）．したがって，喫煙者としてリ受診頻度とメインテナンス期間もスク群に入っていたとしても，治療また，うつ状態にある患者の研究

治療結果に大きく影響する（図 42）．

後のメインテナンスを定期的に行えでは，患者群の歯周病発症率は対照

定期的なメインテナンスを受けていば，コンプライアンスの悪い喫煙者

群の約 2 倍と報告されている（Elter ら，る患者群とそうでない患者群を比較よりも歯周の状態はよりよく維持さ

2002）
．

したところ，定期的なメインテナン

れるといえよう．

疾病罹患率がはるかに高かった．

これを考慮すると，治療効果が上スを受けていない患者では，付着の