精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

総論 1

精神疾患合併または既往歴がある女性に対するプレコンセプションケア―Shared decision making を基本姿勢として―要 約
精神疾患合併または既往歴がある女性およびその家族やパートナーから，将来の妊娠に関する相談があった際，プレコンセプションケアを実施するが，自施設で十分な対応が困難と判断される場合は，他施設との連携も行うことが望まれる．具体的には以下のⅠ～Ⅳなどを実施す
るが，医療者と妊娠可能性のある女性とその家族，パートナーが共同して方針を決め（shareddecision making），妊娠・出産・育児に向けて適切な環境を整備していく．3～6 ヵ月程度，精神状態が安定していることを確認したうえでの妊娠成立をめざす．
Ⅰ．生活習慣の検討：禁煙，禁酒，食生活の改善などを患者・周囲の方々と検討（産婦人科，精神科）．
Ⅱ．妊娠に向けた薬の調整（精神科）
Ⅲ．遺伝カウンセリングの検討：必要に応じて遺伝カウンセリングを実施（産婦人科，精神科，遺伝診療科など）．
Ⅳ．出産・育児サポート体制の構築：家族や周囲の方々との良好な関係性の構築を支援（産婦人科，精神科，行政）．なお，妊娠前の介入ができず妊娠後の相談となった場合にも，可能な範囲で，上記の介入を開始する．

総論 1 精神疾患合併または既往歴がある女性に対するプレコンセプションケア

G7

解 説
談・質問をうけた医療スタッフが，必要に応じてその相談

プレコンセプションケアとはに対応するという流れを想定している．具体的には，妊娠前に，妊娠・出産に関係するリスク因子がないかを，食生「プレコンセプションケア（preconception care）」とは，活，喫煙・アルコールなどの嗜好，運動習慣など 16 項目

1980 年代に提唱されはじめた概念であり，「妊娠前からの（表 1 1）について自己チェックを行う2）．そのなかには，健康管理が，次世代の健康状態および自身のその後の人生

メンタルヘルスに関する項目も含まれている．妊娠成立前の健康状態を改善する」という考えに基づいている．典型

までにリスク因子を減らせるように，自分自身による生活的な成功例としては，糖尿病合併女性において，妊娠後に習慣の改善を行うことも含め，必要に応じて介入を行ってコントロールを開始した群と，妊娠前から血糖値をコント

いく．また世界保健機関（World Health Organization：

ロールしていた群の 2 群間で，児の大奇形の発症率は，前WHO）が 2013 年に公表した具体的なプレコンセプション

者が 10.9％であったのに比べ後者は 1.2％と有意な低下をケアである 13 項目中の 1 つにも，メンタルヘルスが取り8）認めたという報告がある ．狭義には，慢性疾患または先上げられており，妊娠可能な年齢層のカウンセリングや地

天性疾患を合併している女性において，妊娠が成立する前域におけるサポート体制の構築などを呼びかけている24）．

から十分に病状を安定させることで，安全な妊娠と出産に

このように，世界的には，すべての女性が，精神的に健導くことをめざしている．その背景には，前述の糖尿病の康な状態で妊娠・出産を迎えることをサポートしていくこ

知見などに基づいた，以下のような考え方がある．すなわとが課題として取り上げられつつある．しかしながら，わち，早産などの妊娠合併症の低下といった母児の周産期予が国では，「妊娠前にメンタルヘルスを整える」との意識は後のさらなる向上をめざすためには，妊娠成立後から医療いまだ浸透しておらず，すべての妊娠可能な年齢の女性と的介入をするよりも，妊娠成立前から医療的介入をしたほ

そのパートナーが妊娠前にメンタルヘルスチェックをう

うが，より有効である可能性がある，というものである．

け，必要に応じてケアやカウンセリングをうける体制が整

一方，妊娠前には診断されていない場合や，将来的に疾患備されているとはいえないのが現状であり，今後，体制整を発症するリスクの高い予備群も存在する．また明確な妊備が不可欠である．

娠の希望がなくても，妊娠が成立し出産に至る場合もあ

加えてプレコンセプションケアにおいて医療者は，個々る．以上を踏まえ，広義には，疾患の診断が下されているの患者・家族，パートナーの個別性を十分考慮に入れ，治

女性のみならず，また，妊娠希望の有無にかかわらず，妊療によるベネフィットとリスクをできるだけ早期から患者娠可能な年齢のすべての女性とそのパートナーに対象を広とその家族と十分に共有・検討し，患者・家族と治療者にげたスクリーニング（自己チェック）の実施も含まれる．

よる双方向性の治療方針決定（shared decision making：

将来の妊娠を希望していない場合でも，早期に介入するこSDM）に至るよう努めることが必要である9）．従来，パとは，その後のライフステージをより健康的に送ることをターナリズムによる診療方針決定，すなわち医療者が決めサポートするという考え方から，妊娠可能年齢に達したす

た方針により，一方的に患者・家族を指導する傾向があっ

べての女性に，妊娠前から健康チェックおよび生活習慣のたが，SDM のないエビデンスのみの診療は専制政治にも改善を含めた積極的介入を実施することが提唱されてい喩えられている6）．他方，SDM に基づく診療方針の決定

る．例えば，米国の疾病対策予防センター（Centers for Dis-は，患者・家族と医療者が共同してなされ，その結果，患ease Control and Prevention：CDC）は，妊娠可能な年齢

者・家族にとって最適な選択につながると考えられていとなったすべての女性に対し，妊娠について，「自分が何歳る．その際，医療者と患者・家族が，対話により「診療方までに何人の子どもを出産したいか，そのためには今後ど

針決定において，重要と考えていること（医療者の場合はんな生活を送るべきか」を考える機会をもち，チェック項

エビデンスや診療経験）」を共有することで，相互理解をめ

目（表 1 1）に基づき自身で生活習慣などを検討し，計画ざす姿勢が求められる．具体的には，医療者は一般的な治7）的な妊娠とすることを呼びかけている ．これは，あくま

療効果の情報のみでなく，他の治療法との効果の相違や合でも自己チェックであり，女性からその結果について相併症・副作用などの情報を，わかりやすく提供しながら，

G8

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

表 1—1

健康的な自分自身と将来の赤ちゃんのためへの
ステップ

1．学業，仕事などのライフプランの 1 つとして，いつ妊娠する
か計画を立てましょう．
2．食生活では，野菜の摂取を心がけましょう．
3．規則的な運動習慣を身に付けましょう．
4．毎日葉酸 400μg を摂取しましょう．
5．性行為感染症に注意し，感染予防をしましょう．
6．他の一般的な感染症についても，手洗い・うがいなどの感染予防をしましょう．
7．自宅や職場など身近な環境における有害物質について知識をもつようにしましょう．
8．自分の予防接種歴を調べ，必要な予防接種は受けておくようにしましょう．
9．ストレスを減らし，精神的にも健康で過ごせるように心がけましょう．
・メンタルヘルスについて学びましょう．
・自分にとってストレスとなっていることは何か，意識してみましょう．
・ストレスを減らすようにしましょう．
・十分な休息をとりましょう．
・運動をしましょう．
・必 要なら，自分を支えてくれる人やグループを見つけま
しょう．
10．喫煙をやめましょう．
11．自分自身に処方されたものではない薬は使用しないようにしましょう．
12．妊娠しようと思ったときから，飲酒はやめましょう．
13．パートナーからの暴力・虐待をうけているならば，自分で抱え込まず周囲に相談しましょう．
14．喘息，糖尿病，肥満などの自身の状態を管理していきましょう．
15．自分の家族の既往歴について知っておきましょう．
16．定期的に健康診断をうけて何か異常が見つかったら受診する
ようにしましょう．
CDC 作成のチェックリストを和訳し，項目 9 以外の小項目は割愛した．
（文献 2 より改変して引用）

Ⅰ．生活習慣の検討
精神疾患は，糖尿病や心循環系疾患などの身体疾患を合併することが多く，さらに身体疾患の予後に精神疾患が影響することが指摘されているが，その要因の 1 つとして，精神疾患に伴うことが多い食行動の問題，飲酒，喫煙などの生活習慣が関与していると考えられている18）．これら生活習慣のうち，例えば食行動の問題に起因する極端なやせや肥満は，妊娠合併症のリスクが高くなるので，妊娠前から適正体重になるよう患者と検討する．妊娠前の栄養状態について，やせ女性では，切迫早産，早産および低出生体
重児分娩のリスクが高く，肥満女性では，妊娠高血圧症候
群，妊娠糖尿病，帝王切開分娩，死産，巨大児，および児の神経管閉鎖障害などのリスクが高いことが知られている14）．肥満女性においては，妊娠前 BMI を標準に近づけることにより，これらのリスクは減少すると報告されている20）．また，喫煙については，「受動喫煙も，本人の健康，
妊娠・出産・児の健康に悪影響を及ぼす」ことを説明し，周囲の禁煙の可能性に関しても患者や周囲と検討する．さらに妊娠中の喫煙は，早産，常位胎盤早期剝離，前置胎盤などの妊娠合併症を増加させ，口唇裂などの奇形の発症率増加，児の出生体重の減少などの悪影響が知られている15）．アルコールに関しては，妊娠中の飲酒は「胎児性アルコール・スペクトラム障害」のリスクがあり，飲酒の安全量はないとされている16）．これらの情報は，産婦人科で妊娠初期に提供する基本的情報であるため，妊娠前に分娩予定施設と連携して情報提供し，最終的には，患者・家族の自主性に委ねざるを得ない部分が多く，医師の介入にも患者・家族の価値観や人生において重視している項目など

限界があるが，SDM として，患者・家族と検討するのも，個別的な事項を共有し，その結果，患者・家族自身によっ1 つの方法である．

て，自らにとって最適な選択をすることをサポートしていく．

Ⅱ．妊娠に向けた薬の調整

以上を踏まえ，本項においては精神疾患と診断されている女性を対象とした場合の SDM を基本としたプレコンセ

胎児への薬のリスクを不安に感じ，十分な情報が得られプションケアについて述べる．なお近年，生殖補助医療にないまま，患者が，妊娠判明後に薬の服用や受診そのもの

よる妊娠も増加しており，生殖補助医療にかかわる産婦人を中断してしまうことがある．あるいは，胎児へのリスク

科医が，妊娠希望者において精神疾患の既往を確認した場が知られている薬を内服している期間に，妊娠が判明する

合，産婦人科から精神科にコンサルトをして，両診療科がこともある．そういった状況を避けるための方策として，連携して妊娠までの環境を整えたうえで，妊娠成立をめざ

プレコンセプションケアが有用である可能性がある．例えすことが望まれる．

ば，薬物治療を行っている患者・家族には，薬の調整が必要となる可能性があるので，妊娠を希望するようになった

総論 1 精神疾患合併または既往歴がある女性に対するプレコンセプションケア

G9

表 1—2

妊娠に向けた薬の調整の 6 つの原則

1．必要に応じた薬の変更を行う．
2．少なくとも妊娠する 3 ヵ月前までには，精神疾患が安定していることが望ましい＊．
3．より多くのエビデンスがある薬を選択する．使用実績の少ない薬を使用する場合には，催奇形性などの胎児への影響に関するエビデンスが不十分であることを考慮する．
4．胎児が曝露される薬の種類・用量は最小限に抑える＊＊．
5．チーム医療と SDM＊＊＊：妊娠成立後は，精神科，産科，小児科，保健行政などが合同して多職種でのカンファレンスを行うなど連携して，集学的に周産期管理を行うことが望ましい．
また，家族も含めて，治療した場合と治療しない場合のそれ
ぞれのメリット，デメリット，注意すべき再発徴候や症状について情報を提供しておく．基本的な姿勢として，SDM を大事にする．
6．薬の使用など医療者が提案した方針について患者や家族の同意が得られない場合にも，支持的に対応する．同意しない理由を慎重に探りながら，他の方法を選択した場合のリスクを説明する．多診療科，多職種が連携して説明すると理解が進
むことが多い．
＊

双極性障害の場合は再発のリスクを抑えるために，妊娠成立
前少なくとも 6 ヵ月間は安定していることが望ましいとの意
見もある23）．
＊＊
使用実績の少ない新薬を投与していた患者に，妊娠が判明した場合，それから調整を行うことになる．その場合，妊娠判
明後に，胎児への影響のエビデンスが複数存在するような薬に変更することになる．ところが変更によって，疾患が再燃してしまうことがあり，母親の精神疾患再発の影響に胎児はさらされることになる．さらに，安定化のために第 3 の薬に変更が必要になると，結果として胎児は多種類の薬に曝露されることになる．以上のリスクを考慮すると，妊娠前に準備期間を設け，胎児への安全性にも配慮された薬で疾患をできるだけコントロールした状態で，妊娠成立にもっていくことが望ましいと考えられる．
＊＊＊
SDM：shared decision making．
（文献 3 より和訳して引用）

Ⅲ．遺伝カウンセリングの検討
プレコンセプションケアの際に，患者・パートナー，さらには家族が有する精神疾患の児への遺伝的影響を相談されることもある．あるいは，すでに妊婦が以前出産した児に精神疾患が発症している場合，今後生まれてくる同胞にも発症するリスクを相談されることもある．遺伝カウンセ
リングは，遺伝や遺伝子（ゲノム）が関係する疾患や体質について，患者・パートナー，家族の抱えるさまざまな問
題や不安を傾聴し，ゲノムと医療の最新の情報をできるだ
けわかりやすく説明し，その理解を深めることにより，さまざまな選択における自己決定をサポートする手段の 1 つとして実施されている．近年，出生前検査，着床前検査の対象疾患が拡大しつつあり，妊娠前の遺伝学的検査などを含めて，専門的知識を求められることも多いので，必要に応じて，遺伝カウンセリング体制の整った施設への紹介を行う．

Ⅳ．出産・育児サポート体制の構築
安心して出産・育児を行うためには，「精神科・産婦人科連携」が必要であることを，妊娠前に患者・家族，パートナーに伝える．必要に応じて，精神科・産婦人科連携の可能な分娩施設に，事前に情報提供し受診させておくことも 1 つの方法である．具体例が日本うつ病学会ホームペー
ジに掲載されている「妊娠・出産を体験した双極性障害患ら相談していただく必要があること，妊娠にあたっては，者さんの事例紹介」に紹介されているので，参照された

胎児への影響も含め薬のリスク・ベネフィットを評価してい17）．少なくとも，妊娠が判明したらすぐに受診するよう治療内容を検討し妊娠前から調整していくことが望ましい

伝えておき，患者の同意のもと，精神科・産婦人科連携のこと，妊娠前に精神疾患の安定化をはかることが重要であ可能な分娩施設に速やかに情報提供を行い，産婦人科と連ることなどを，伝えることなどが考えられる．上に示した

携して周産期管理を行うのが望ましい．しかし，現在，わ

6 つの原則（表 1 2）は，プレコンセプションケアの参考が国において，そうした施設にすべての患者がアクセスで

3）

になる ．

きる状況ではなく，今後の整備が望まれる．初診時の問診

一方，妊娠のための準備に長期間費やすことは，加齢がでは，自身の疾患について産婦人科医に伝えにくいことも進むことにより，児の合併症や妊娠高血圧症候群などの産あるということ，そのため精神症状が悪化してはじめて産科合併症のリスクが増加してしまう可能性がある．した婦人科医が精神疾患の存在に気づくというような事態が起がって，そのバランスにも配慮する必要があり，妊娠の準

こりえることを，精神科・産婦人科双方で認識し，連携し備が整ったかどうかの判断には，精神科と産婦人科が連携ていくことは重要である．

したうえで，よりよい SDM が行われるべきである．

また，現在，医療機関と地方自治体との情報共有に関し

なお，代表的な例として，抗てんかん薬の妊娠前の調整て，法制化が進んでいる．「特定妊婦」は「出産後の子どもが挙げられる．詳細は，各論 9「てんかん」
を参照されたい．

の養育について出産前において支援を行うことが特に必要G10

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

と認められる妊婦」として定義されており（児童福祉法第んに対して行う妊娠前からの薬の調整の有効性は報告され6 条の 3 第 5 項），医療機関は，「当該者の情報をその現在ているが11），それ以外の精神疾患領域では，今後，その有地の市町村に提供するよう努めなければならない．
」（児童

効性を検証することが，特に臨床研究による証左がほとん

福祉法第 21 条 10 の 5）とある．情報共有に関する同意のど存在しないわが国においては，求められている．例えば，取得についても，原則として情報共有に関する同意を妊産

妊娠中の抑うつ状態が，児の精神神経発達に悪影響を及ぼ婦から取得することが望ましいが，「刑法の秘密漏示罪のす可能性が指摘されている1,19）．その背景因子としては，

規定その他の守秘義務に関する法律の規定は，前項の規定

エピジェネティックな変化＊1を示唆する報告とともに12），による情報の提供をすることを妨げるものと解釈してはな

遺伝的な影響を示唆する報告もあり5），未解明な部分も多らない．」（児童福祉法第 21 条 10 の 5 第 2 項）としていい．しかしながら，妊娠中の抑うつ状態が産後の抑うつ状

る．こうした情報共有により，医療機関だけでなく地域の態に影響することも知られており4），妊娠前からの精神状

保健師やソーシャルワーカーなどが SDM にかかわること態の安定化は，産後の抑うつ状態の悪化を予防する可能性が可能となると考えられ，地域における患者への切れ目のはある．また，精神疾患合併または既往歴のある男性に対ない支援へとつながることが期待される．

するプレコンセプションケアに関するエビデンスは，女性厚生労働省によると，精神疾患をもつ患者に対しても出に比べ，より一層乏しいが，こうした男性においては，産後の子どもの養育について早期から支援を行うことが望パートナーの妊娠期に精神疾患が増悪することも報告され．医療機関と地方自治体の間で情報ており22），プレコンセプションケアの必要性を推測させる．

共有などの連携をはかることにより，家族，パートナーか

SDM により，方針を決めるためには，妊娠可能性のあらの暴力・虐待などの情報を共有し，サポートできる場合る女性およびその家族，パートナーと医療者が共有すべきもある．また，患者の社会機能が不十分であるなど，自宅情報が整備されていることが不可欠である．今後，エビデでの養育が困難であることが予想される場合もあるたンスレベルの高い情報整備は喫緊の課題である．

ましいとされている

10）

め

21）

，サポート体制を予め準備しておくことも必要になる．情報収集，連携，サポート体制構築のためには時間を要することも多く，妊娠判明から出産までの限られた時間では困難なケースもある．また，社会的サポートの数が，産後の抑うつ状態に防御的に作用するという報告があ注＊1 遺伝情報である DNA の塩基配列や DNA が巻きつくタンパク質（ヒストン）が，環境因子により修飾されることで生じる変化とされる．このエピジェネティックな変化とさまざまな疾患との関連が明らかになりつつある．

り12），早期のサポート体制構築により，周産期における疾患の悪化を予防できる可能性が期待されている．妊娠前から，育児などを視野に入れて，パートナー，家族などとともに，地方自治体の担当者も含めサポート体制構築の準備ができるのが理想的である．
なお，患者・家族，パートナーから一時的に妊娠を見合
わせたいと相談された際は，産婦人科に，適切な避妊方法について相談することも方法の 1 つとして提案する．また希望しない妊娠を避けるために，SDM として，妊娠可能となる時期まで一定期間避妊する選択肢についても，患者・家族，パートナーとともに検討する．

現時点の課題，今後の研究に向けて
精神疾患合併または既往歴がある女性に対するプレコン
セプションケアの実施が，母児の予後改善につながったと
いうエビデンスレベルの高い報告はいまだ乏しい．てんか総論 1 精神疾患合併または既往歴がある女性に対するプレコンセプションケア

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