精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 13—1

医療・保健・福祉の連携
アウトリーチ

要 約
母子保健において，妊娠中および産後の母子にはさまざまな職種・機関がかかわる．また，周産期メンタルヘルスの支援において，精神科でできることも限られている．それゆえ，周産期メンタルヘルス対応では精神科の診察室での治療だけでサポートが完結せず，母子保健のさまざまな職種との連携が必要となることが多い．本項では，周産期メンタルヘルスケアにおいて，母子保健にかかわるさまざまな職種・機関との連携のあり方について取りあげる．
Ⅰ．多職種連携における「顔の見える連携」づくりの場，および共通認識のプラットフォームの重要性：多職種で連携する地域の母子保健システムを構築するうえでは，関係者間の「顔の見える連携」がきわめて重要であり，関係者が一同に会して意見交換や検討会，あるいはケアプラン会議などを行うような仕組みが，地域の母子保健システムのなかに組み込まれるとよい．
Ⅱ．患者のアセスメント：母子保健関係者の間で母子をどのようにアセスメントし，ケアしていくかの共通認識をもつことで連携がスムーズになる．母親のこころの不調があるとき，母親の精神症状への緊急性・家庭状況・児の安全性の確保に留意するとよい．
Ⅲ．産科医療機関からのアプローチ：産科医療機関からのアウトリーチを含めたアプローチは，スタッフがすでに妊産婦との人間関係ができていることと，児を含めた状態の把握ができていることから，妊産婦も安心感をもって受け入れられ，支援者の介入およびその内容や効果の評価がスムーズに行える．
Ⅳ．産科・保健機関と精神科との連携：産科・保健機関と精神科の連携において，メンタルヘ
ルスのスクリーニングや問診による見立てをもとに，各関係機関の見立てや対処方針について確認する．また，本人のみならず，家族全体についての精神医学的評価を関係機関と共有し，対応を考えていく．
Ⅴ．児童虐待や養育不全の可能性が疑われた際の対応：親の養育態度から，児童虐待や養育不全各論 13 医療・保健・福祉の連携

G127

の可能性が疑われるときは，地域の児童福祉や母子保健と連携を取って支援を行う．
Ⅵ．新型コロナウイルス感染症（COVID—19）パンデミックを含む危機的状況・災害時における対応：妊産婦は，心身障害者などとともに「災害時要援護者（災害弱者）」に含まれており，精神疾患を合併した妊産婦は災害時などの危機的状況において，特別な配慮が必要であり，重点的に支援を受けるべき対象であるといえる．支援にかかわる各職種・機関が，平時から顔の見えるつながりをもち，連携やアウトリーチの枠組みを構築しておくことが最も有効な対応策となる．

解 説
スメントし，ケアしていくかの共通認識をもつことで連携

Ⅰ．多職種連携における「顔の見える連携」づくりがスムーズになると考えられる．下記はそのような共通認の場，および共通認識のプラットフォームの重要性

識のプラットフォームの 1 例である15,16）．
図 13 1，2 のフローチャートでは，母親のこころの不調

職種が異なると日頃使っている用語やものの見方が違うがあるとき，母親の精神症状への緊急性・家庭状況・児のことが多い．母子保健においても，普段母子に接している安全性の確保に留意し，地域の保健センター母子保健担当

さまざまな職種間であっても，自分たちが日常的に使って部署の保健師，精神科救急や精神科医療機関，女性相談セいる用語が他の職種には通じなかったり，ケアのうえで留ンター，児童福祉といった他機関とどのようなときにどの意している点が他の職種にとっては理解が難しいことがあように連携して本人や家族の支援を行うかについての内容

る．となっている．

多職種連携といっても，会ったこともない人，話したこ

周産期のメンタルヘルスケアにおいては，まず，母親のともない人同士で連携するのは難しい．実際に会って話す精神症状への緊急性がどのくらいかの見立てが重要であことで連携はスムーズになるであろう．多職種で連携する

る．これは，周産期の妊産婦では，産褥精神病や重症の産地域の母子保健システムを構築するうえでは，関係者間の後うつなどで自傷・他傷などの危険が懸念され，迅速な対「顔の見える連携」がきわめて重要であると考えられる．そ応が必要なケースが存在するからである．緊急性がある状のうえでは，自治体や医師会・地域の中核医療機関などが況としては，イニシアチブを取り，関係者が一同に会して意見交換や検①自殺念慮・希死念慮があり，本人がその気持を自分で抑討会，あるいはケアプラン会議などを行うような仕組みが，地域の母子保健システムのなかに組み込まれるとよいと考えられる14）．そのような地域母子保健システムにもとづく母子の支援は，地域の養育者のメンタルヘルス向上に有効である

17）

えることができない場合②精神病症状（幻覚・妄想など）が急に出現または悪化した場合③自分やまわりの家族・他人を傷つけてしまう危険性がある場合．

が挙げられる9）．緊急性があるときの具体的な対応についⅡ．患者のアセスメントては，各論 13 2「医療・保健・福祉の連携精神科救急」の項を参照されたい．
「どのようなときに，どのように対応すればよいかわか産科スタッフが対応に苦慮することが多いこととして，らない」「どこに相談すればよいのかわからない」
ことが多

緊急性はないが精神科に紹介したほうがよいかどうか迷う

15）．このような問題を解決場合がある．本人の精神症状によって本人や家族の日常生するうえで，母子保健関係者の間で母子をどのようにアセ活に著しい支障をきたしている場合は，精神科に紹介する

職種連携の難しさの背景にある

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精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

緊急こころの不調

緊急性のアセスメント

非緊急

即日の対応が必須
まずは保健師へ連絡→精神科救急につなげる（直接入院施設のある精神科にコンタクトも可）
精神科受診の必要あり→精神科受診勧奨
・連携先があれば，直接コンタクト・上記対応に合わせて保健師に相談・本人が受診を拒否した場合も保健師に相談
精神科に受診するまでではない
・慎重な経過観察・保健師と連携してもよい
DV・育児困難・サポートが得られにくいなど

育児・家庭環境の問題

出生した乳児の安全性確保の必要性

図 13—1・まずスタッフが相談にのる・保健師へ連絡・DVがあれば女性相談センターへの相談も勧める
要保護・要支援児童と判断される
保健師または子ども家庭支援センター，児童相談所へ連絡

分娩施設用対応フローチャート（文献 16 より改変して引用）ことが推奨される．母子保健関係者から紹介を受ける側のあろう．また，それ以外の母子保健・児童福祉・女性相談精神科医として，そのような精神症状があるかについて紹センターなどの機関への連携については，産科医または院介側と検討し，対応を考えるとよいであろう．

内のソーシャルワークを担っているスタッフ（医療ソー母子保健における周産期メンタルヘルスケアにおいてシャルワーカーや看護スタッフ）が行うとよい．院内に精は，周囲の家族の支援がとても大切であるが，そのような神科医がいて対応していれば，これらの連絡を精神科医が支援者がいない場合がある．家族のサポートが得られない行うこともありうる．

ようであれば，産前・産後ケアやファミリーサポートなど社会資源の積極的な導入が望まれる．養育者がメンタルヘⅢ．産科医療機関からのアプローチ

ルス不調であると，児の養育に影響を及ぼし，養育不全や児童虐待のリスクにもなりうる2,12,18）．家庭内暴力（DV）

妊娠期から育児期におけるメンタルヘルスの問題のうなどがあるようであれば，迅速に女性相談センターなどとち，日常生活に大きな支障をきたすような重症といえる妊連携した対応が必要となる．それぞれの家庭環境に留意し産婦はできるだけ早急に精神科医に紹介する必要があるた内容となっている．さらに，母子保健におけるケアの特が，すべて精神科医に紹介することは非現実的である．一徴として，児の安全性確保に留意することの重要性があ方，この時期のメンタルヘルスの問題は産科医療機関あるる．保護者のメンタルヘルスが著しく悪い場合は養育不いは保健機関から積極的にアプローチすることで早期発見

全・児童虐待のリスクとなり，また，心中や嬰児殺にもつが可能であり，また，妊娠・育児のこころの負担を増すよながりかねない．児の安全のリスクがあると判断されれうな社会的要因が関連していることが多く，これらを支ば，地域の母子保健・児童福祉との連携が必要になる．医援・解決することによって，妊産婦が妊娠や育児に向き合療機関への紹介の場合は産科医が直接連絡を取るとよいでうことが期待できるとされている6）．

各論 13 医療・保健・福祉の連携

G129

即日の対応が必須
緊急こころの不調

本人・家族の了承のもと，かかりつけの精神科病院があれば，コンタクトをとる
かかりつけの精神科病院がなければ精神科救急に相談
本人の了承が取れなくても，希死念慮・自傷他害の問題があれば，医療保護入院・措置入院を検討

緊急性のアセスメント

非緊急

精神科受診の必要あり→精神科受診勧奨
本人の了承のもと，かかりつけの精神科医療機関があればコンタクトをとる
かかりつけの精神科医療機関がなければ，受診できる医療機関を調整
精神科に受診するまでではない
慎重な経過観察育児困難・サポートが得られにくいなど

育児・家庭環境の問題

本人の悩んでいること・困っていることについて相談。育児環境の調整を本人・家族と相談し，適宜育児サービスを提供

出生した乳児の安全性確保の必要性

要保護・要支援児童と判断される

図 13—2

児童相談所へ連絡

保健センター母子保健担当部署の保健師用対応フローチャート（文献 16）より改変して引用）

産科医療機関からのアウトリーチを含めたアプローチ

後ケア事業を行う自治体において産後健康診査（産後 2 週

は，スタッフがすでに妊産婦との人間関係ができているこ

間，産後 1 ヵ月など 2 回まで）が公費補助されることにとと，児を含めた状態の把握ができていることから，妊産なった．そこでメンタルヘルスのスクリーニングを行いメ婦も安心感をもってスムーズに受け入れられるというメンタルヘルスケアに留意した対応を行政と連携して行うこ

リットがある22）．しかし，妊産婦のこころの負担となる社とが公的補助の要件となっており，EPDS などが以前に比会的要因を支援することは産科医療スタッフだけでは不可

べ産科医療機関で用いられるようになっている．スクリー

能である一方で，産科医療スタッフのアプローチ・協力がニングで陽性となった場合など，産科・保健機関側から精なければ，支援者が介入することもその内容や効果を評価

神科に対応を求めてくることがある．EPDS は，産科医療することも不可能である．

機関だけでなく，保健機関でも新生児訪問時などに実施している．

Ⅳ．産科・保健機関と精神科との連携

産科・保健機関において，メンタルヘルスのスクリーニングで陽性となったり問診でメンタルヘルス不調が疑われ近年，産科医療機関において妊娠中や産後に「エジンバたりした場合に，いまの状態が精神科治療を必要とするか

ラ産後うつ病自己評価票」（Edinburgh Postnatal Depression

どうかに悩むことも多いと考えられる．そのような際に，

4,11）

13,20）などがメンタルヘルス

精神科側から見立てを伝えることがとても有益である．まのスクリーニングとして用いられることが増えている．

た，メンタルヘルス不調以外にも心理社会的なリスクがあ2017（平成 29）年 4 月以後，産婦健康診査事業として産る場合に，対応をどのようにすればよいか悩んでいること

Scale：EPDS）

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や二質問法

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

も多いであろう．その際には，精神科側が図 13 1 のようれるときは，その予防に努める必要がある．その際に，地な「どのようなときに，どこの機関と連携をもって，どの域の児童福祉や母子保健と連携して支援を行う．本人の居ように対応すればよいか」について，緊急性/育児・家庭環住地区の児童相談所・子ども家庭支援センター（児童家庭境の問題/出生した児の安全性確保の必要性に留意してコ支援センター），または保健センターに連絡する．連絡にあンサルテーションし，また関係職種と共通認識をもつこと

たっては，医療スタッフが一個人の責任で連絡をするよりが大切であると考えられる．そのなかで，各関係機関の見も，医療機関内の児童虐待防止委員会などの組織として協立てや対処方針についてよく確認したうえで，精神科側と議し児童福祉に連絡することを決定したうえで，組織の管して，見立て，治療方針，家庭環境の調整など，精神医学理者名で連絡するとよいであろう．図 13 3 は連絡文書の的に重要と考えられる点を伝えるとよいであろう．また，例である．

本人のみならず，家族全体のケアについての視点も忘れてはならない．時には，児や母親の安全確保のために，見立要保護児童対策地域協議会への参画についててを関係者間で情報共有することが必要になる．家族全体

要保護児童対策地域協議会（以下，要対協）は虐待を受についての精神医学的評価を関係機関と共有し，対応を考けた児童などに対する市町村の体制を固めるため，関係機えていくことが大切である．

関がその児に関する情報や考え方を共有し，適切な連携の産科・保健機関と精神科との連携を後押しするため，診もとで対応していくために児童福祉法のもと，全国の市町療報酬上もハイリスク妊産婦連携指導料 1・2 でインセン村に設置されている協議会である．要対協のメンバーになティブが設定されている．ハイリスク妊産婦連携指導料 1ることで，治療している母親の養育不全や児童虐待が疑わ（1,000 点）では，産科または産婦人科を担当する医師またれた場合（ハイリスクの状態や特定妊婦を含む），地域の要は当該医師の指示を受けた保健師，助産師もしくは看護師

対協メンバーと情報共有できることが児童福祉法上，保証が，おおむね月に 1 回の頻度で，患者の心理的不安を軽減されている．要対協の構成員は，児童福祉関係（市町村のするための面接および療養上の指導を行い，当該患者への児童福祉，親子保健などの担当部局，児童相談所，福祉事診療方針などにかかわるカンファレンスをおおむね 2 ヵ月

務所，保育所，児童福祉司，児童館など），保健医療関係に 1 回の頻度で開催した場合，ハイリスク妊産婦連携指導（市町村保健センター，保健所，医師会，医療機関，医師，料 2（750 点）では，精神科または心療内科を担当する医歯科医師，コメディカル・スタッフなど），教育関係（教育師が，精神疾患およびその治療による妊娠，出産などへの委員会，幼稚園，小学校，中学校，高等学校，盲学校，ろ影響について患者に説明し，療養上の指導を行った場合にう学校，養護学校など），警察・司法関係（警察，弁護士算定できる．どちらの指導料も，当該患者の診療を担当す会，弁護士），人権擁護関係（法務局，人権擁護委員），女る産科または産婦人科を担当する医師，保健師，助産師ま性相談，その他（NPO，ボランティア，民間団体）であたは看護師，当該患者の診療を担当する精神科または心療る．精神科医が要対協メンバーになり地域の児童虐待予防内科を担当する医師，保健師または看護師ならびに必要にに関与を希望する場合は，市町村児童家庭主管課が窓口に応じて精神保健福祉士，社会福祉士，公認心理師，市町村なる．

もしくは都道府県の担当者などが参加していることが要件とされている．上記カンファレンスはビデオ通話が可能なⅥ．新型コロナウイルス感染症（COVID—19）パン

機器を使って行ってもよく，また，カンファレンスに市町デミックを含む危機的状況・災害時における対応

村などの担当者が参加しなかった場合は，その都度，患者の同意を得たうえで，市町村などの担当者にその結果を文書により情報提供すればよい．

一般的に，女性は，男性よりも災害による精神的な影響を受けやすいことが指摘されている10）．また，女性において災害前に精神疾患に罹患していることは，災害後の精神Ⅴ．児童虐待や養育不全の可能性が疾患罹患の顕著なリスク要因となりうる19）．さらに，妊産疑われた際の対応

婦は，心身障害者などとともに「災害時要援護者（災害弱者）」に含まれていることから7），精神疾患を合併した妊産

親の養育態度から，児童虐待や養育不全の可能性が疑わ
各論 13 医療・保健・福祉の連携

婦は，災害時などの危機的状況において，特別な配慮が必G131

児童虐待・胎児虐待（防止）連絡票
年
児童相談所長または，子ども家庭支援センター所長宛に記載する．

月日殿
児童虐待・胎児虐待（防止）について次の通りに連絡いたします．

児
胎児虐待の場合は記載しない．

童
氏名：

性別：

生年月日：年月日

（歳ヵ月）

住所：
保護者

家族構成

診断名

連絡理由

連絡者
病院名：

院長名：

住所：
TEL：

備考：

図 13—3

連絡文書の例

要であり，重点的に支援を受けるべき対象であるといえる．

不安，抑うつ，ストレス関連症状，不眠，自傷，自殺企図

COVID 19 パンデミック下においては，感染拡大抑制をなどのメンタルヘルスへの影響が多数報告されており8），目的とした 3 つの密（密閉，密集，密接）の回避や，外出その影響は，妊産婦においても同様にみられる3,5）．経済的自粛や休業要請などの取り組みを受け，人々の生活や社会問題を抱えていること，孤立し支援を受けられていないこ活動に大きな影響が及んでおり，このような事態は人々にとに加え，精神疾患の既往や合併，また家族歴を有する妊きわめて強いストレスをもたらすと考えられる8）．例えば，産婦では周産期の精神疾患罹患のリスクが高いとの予測が

G132

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

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なされている21）．
上記のような危機的状況・災害時においては，平時から存在している問題点や課題が集約化されて表面化する．したがって，上記対象者の支援にかかわる各職種・機関が，平時から顔の見えるつながりをもち，連携やアウトリーチの枠組みを構築しておくことが最も有効な対応策となる．
また，これからの災害時アウトリーチでは，感染拡大抑制も含め，オンラインで妊産婦の支援・相談活動を行うための体制整備も求められる．例えば，コロンビア大学医学部附属病院（Columbia University Irving Medical Center）では，メンタルヘルスケアなどの特別な支援を必要とする妊婦に対して，遠隔ヘルスサービスを開始するなど新たな取り組みがみられている1）．

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各論 13 医療・保健・福祉の連携

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