群馬大学医学部附属病院諸料金規程

改正

（趣
第１条

平成 16. 4. 1

制定

平成 16.11. 9

平成 16.12.14

平成 17. 2. 8

平成 17. 5.10

平成 17. 7.12

平成 17. 9.13

平成 17.10.11

平成 17.11. 8

平成 18. 2.14

平成 18. 4. 1

平成 18. 4.11

平成 18. 5. 9

平成 18. 6.13

平成 18.10. 1

平成 18.11.14

平成 18.12.12

平成 19. 2.13

平成 19. 3.20

平成 19. 4.10

平成 19. 6.12

平成 19. 9.11

平成 20. 4. 1

平成 20.11.11

平成 20.12. 1

平成 20.12. 9

平成 21. 2.10

平成 21. 4. 1

平成 21. 6. 9

平成 21. 7.14

平成 21.11. 1

平成 21.12. 8

平成 22. 1.12

平成 22. 4. 1

平成 22. 5.11

平成 22. 6. 1

平成 22. 7.13

平成 22. 9.14

平成 23. 3. 8

平成 23. 4.12

平成 23. 7.12

平成 24. 3.13

平成 24. 4.10

平成 24. 6.12

平成 24. 7.10

平成 24. 9.11

平成 24.10. 9

平成 24.12.11

平成 25. 3.12

平成 25. 9.10

平成 26. 1.14

平成 26. 4. 1

平成 26. 7. 8

平成 26.10.14

平成 27. 3.10

平成 27. 5.12

平成 27. 7.14

平成 27.10.13

平成 28. 4. 1

平成 28. 4.12

平成 28. 6.14

平成 28. 8. 1

平成 29. 3. 1

平成 29. 4.11

平成 29. 8. 1

平成 29. 9.13

平成 29.12.12

平成 30. 1. 9

平成 30. 4. 1

平成 30. 6. 1

平成 30. 8.15

平成 30. 9. 7

平成 30. 9.14

平成 31. 1. 1

平成 31. 1.21

平成 31. 4. 1

令和元. 5. 1

令和元. 6. 1

令和元. 7. 1

令和元.10. 1

令和 2. 1 .6

令和 2. 2. 3

令和 2. 4. 1

令和 2. 7. 6

令和 2. 8. 1

令和 2. 9. 1

令和 3. 1. 4

令和 3. 2. 1

令和 3. 7. 6

令和 3. 9. 1

令和 3.11. 1

令和 4. 1. 4

令和 4. 4. 1

令和 4. 6. 7

令和 4. 7. 1

令和 4.10. 1

令和 5. 2. 1

令和 5. 3.21

令和 5. 4. 1

令和 5. 4. 6

令和 5. 5.12

令和 5. 9. 1

令和 6. 2. 1

令和 6. 4. 1

令和 6. 4. 4

旨)群馬大学医学部附属病院（以下「本院」という。）で徴収する診療等に関する料金の額及び徴収方法については，国立大学法人群馬大学授業料その他の費用に関する規程（平成 16 年４月１日制定）第 17 条の規定に基づき定められたこの規程によるものとする。
（診療等の料金）
第２条

本院で徴収する診療等の料金は，次に掲げるもの（消費税法（昭和 63 年法律第108 号）で非課税扱いとなる場合については，括弧内の金額とする。）のほか，診療報
酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）の別表第一医科診療報酬点数表及び別表第二歯科診療報酬点数表並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に- 1 -要する費用の額の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 93 号）の別表に定める点数に10 円（健康保険によらない交通事故に係る診療等の場合は 20 円）を乗じて得た額（ただし，消費税法の規定により消費税が課される診療等の料金については，その額に 100分の 110 を乗じて得た額）とする。
（１）特別室使用料
南病棟特別室Ａ
普通室の料金に１日につき 11,000 円（10,000 円）を加算する。
南病棟特別室Ｂ
普通室の料金に１日につき 6,600 円（6,000 円）を加算する。
南病棟特別室Ｃ
普通室の料金に１日につき 4,400 円（4,000 円）を加算する。
北病棟特別室Ａ
普通室の料金に１日につき 33,000 円（30,000 円）を加算する。
北病棟特別室Ｂ
普通室の料金に１日につき 11,000 円（10,000 円）を加算する。
北病棟特別室Ｃ
普通室の料金に１日につき 7,700 円（7,000 円）を加算する。
（２）文書料病院書式による証明書

１通につき2,200 円( 2,000 円)

病院書式による証明書（英文）１通につき2,200 円( 2,000 円）

出産証明書・出生（死産）証明書

１通につき2,750 円( 2,500 円)

分娩費・出産手当金証明書

１通につき1,100 円

( 1,000 円)

生命保険・損害保険用証明書

１通につき5,500 円( 5,000 円)

学校保険・健康証明書

１通につき

275 円

国民・厚生・各種福祉年金関係証明書

１通につき5,500 円( 5,000 円)

裁判所提出用証明書

１通につき13,200 円(12,000 円)

警察提出用証明書

１通につき10,450 円( 9,500 円)

福祉認定用証明書

１通につき4,400 円( 4,000 円)

病院書式による診断書

１通につき4,950 円( 4,500 円)

病院書式による診断書（英文）１通につき4,950 円( 4,500 円）

死亡診断書

１通につき

3,850 円( 3,500 円)

死体検案書（処置料含む）

１通につき20,900 円(19,000 円)

生命保険・損害保険用診断書

１通につき5,500 円( 5,000 円)

国民・厚生・各種福祉年金関係診断書

１通につき5,500 円( 5,000 円)

裁判所提出用診断書

１通につき13,200 円(12,000 円)

警察提出用診断書

１通につき10,450 円( 9,500 円)

福祉認定用診断書

１通につき4,400 円( 4,000 円)

診断書等原本証明手数料

１通につき

550 円

- 2 -

(

(

250 円)

500 円)

ただし，法令に基づき無料で交付すべきもの，官公署から文書をもって交付依頼のあったもの，独立行政法人日本スポーツ振興センターに対する災害給付請求書に添付する証明書（医師が証明するものを除く）及びその他病院長が特に必要と認めたものについては料金を徴収しない。
（３）診断書等文書発送料

500 円（455 円）（４）医科領域の諸料金

別表第１のとおり（５）歯科領域の諸料金

別表第２のとおり（６）初診時選定療養費

7,700 円（7,000 円）（７）診療時間以外の時間における診察に係る時間外負担額
緊急の受診の必要性はないが，患者が自己の都合により時間外診察を希望した場合
4,400 円（4,000 円）（８）再診時選定療養費

3,300 円（3,000 円）（９）入院 180 日を超える際の入院時負担額
入院医療の必要性が低いが患者側の事情により入院している患者の場合
1,991 円（1,810 円）（10）治験に係る診療で保険外併用療養費支給対象外となる料金については，第１項の本文に規定する料金の額を準用する。
（11）新生児おむつ代

１日につき407 円（370 円）

１枚につき

21 円（

19 円）

切

１枚につき

825 円（750 円）

内視鏡画像複写料

１枚につき209 円（190 円）

ＣＤ複写料

１枚につき

2,200 円（2,000 円）（13）面談料

１回につき3,300 円（3,000 円）（14）診察券再発行料

１枚につき（12）複写料
診療録等複写料（電子式複写）
Ｘ線フィルム複写料
半

105 円（95 円）（15）先進医療
先進医療Ａ
神経変性疾患の遺伝子診断

１回

15,800 円

ウイルスに起因する難治性の眼感染症疾患に対する迅速診断（PCR 法）
１回

30,000 円

細菌又は真菌に起因する難治性の眼感染症疾患に対する迅速診断 (PCR 法)
子宮内細菌叢検査２

１回

30,000 円

１回

44,000 円

フローラ検査先進医療Ｂ
パクリタキセル静脈内投与及びカルボプラチン腹腔内投与の併用療法
１連

8,088 円S-1 内服投与並びにパクリタキセル静脈内及び腹腔内投与の併用療法
- 3 -

１連

927,350 円（16）使用薬剤の薬価（薬価基準）に収載されている医薬品の薬事法（昭和35年法律第145号）に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与に関する料金
当該医薬品について薬価基準別表に定める価格に相当する額（17）医科点数表及び歯科点数表に規定する回数を超えて受けた診療に関する料金①検査
癌胎児性抗原（CEA）精密測定

１回につき1,320 円（1,200 円）

α－フェトプロテイン（AFP）

１回につき1,320 円（1,200 円）

脳血管疾患等リハビリテーション料

１単位につき

2,750 円（2,500 円）

運動器リハビリテーション料

１単位につき

1,980 円（1,800 円）

呼吸器リハビリテーション料

１単位につき

1,980 円（1,800 円）

１回につき33,000 円（30,000 円）②リハビリテーション（18）セカンドオピニオン外来（19）移植医療における医師の派遣及び搬送に係る料金については，実費相当額とする。
(20）死後処置料

１回につき9,009 円（8,190 円）(21) 重粒子線治療

１連3,140,000 円(22) 重粒子線治療（医療滞在ビザにより治療目的で外国から本邦に渡航する外国人患者の場合）
１連

4,965,000 円

文書による適応相談

１件につき11,000 円（10,000 円）

画像による適応判断

１件につき33,000 円（30,000 円）

初診診察55,000 円（50,000 円）

文書による診療相談（治療後）１件につき33,000 円（30,000 円）

画像による診療相談（治療後）１件につき33,000 円（30,000 円）

ただし，重粒子線治療以外の診療等の料金は，各号列記以外の部分の料金とする。
(23) 患者申出療養
パクリタキセル腹腔内投与及び静脈内投与並びに S-1 内服療養
初回投与

既に先進医療等で腹腔内投与を受けている場合

38,000 円

腹腔内投与を受けてない場合

78,000 円

２回目以降

16,000 円(24) トラベル外来
診察料（初回）

4,070 円（3,700 円）

診察料（２回目以降）

1,760 円（1,600 円）（25）臍帯血移植中止時に発生する患者 HLA 検査料金は，各さい帯血バンクが設定する料金とする。
(26) 病理組織（事前）診断料

１件につき11,000 円（10,000 円）(27) 遺伝カウンセリング料
初回

11,000 円（10,000 円）

２回目以降１時間まで

5,500 円（5,000 円）

２回目以降１時間超え 30 分毎

5,500 円（5,000 円）- 4 -(28) がんゲノムプロファイリング検査（NCC オンコパネルシステム検査）
解析データ提供料
２

36,300 円（33,000 円）

社会保険，社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は，前項に定めるところによるほか，当該法令又は協定等の定めるところによる。

３

前２項の規定にかかわらず，同項の規定により難いものについては，個々の診療等の料金徴収の都度病院長が定める。
（特別室使用料）

第３条

入院又は退院当日の特別室使用料は，入院又は退院時の時間にかかわらず１日分の料金とする。
２

転室した日の特別室使用料は，転入した室の料金とする。
（料金の納入）第４条

外来患者に係る診療等の料金は原則として受診日に徴収し，入院患者に係る診療等の料金は，毎月１日から末日までの分を翌月に徴収する。ただし，退院の場合にあっては，退院までの分を原則として退院時に徴収する。
（規程の改廃）第５条

この規程の改廃は，病院運営会議の議を経て，病院長が行う。ただし，法令等に基づく条文の整備又は所掌事務を遂行するために必要な改正，その他軽微な改正に関しては，会議への付議を省略することができる。

附則

この規程は，平成 24 年４月 10 日から施行する。
附則

この規程は，平成 24 年６月 12 日から施行する。
附則

この規程は，平成 24 年７月 10 日から施行する。
附則

この規程は，平成 24 年９月 11 日から施行する。
附則

この規程は，平成 24 年 10 月９日から施行する。
附則

この規程は，平成 24 年 12 月 11 日から施行する。
附

則
- 5 -

この規程は，平成 25 年３月 12 日から施行する。
附則

この規程は，平成 25 年９月 10 日から施行する。
附則

この規程は，平成 26 年１月 14 日から施行する。
附

則１

この規程は，平成 26 年４月１日から施行する。

２

群馬大学医学部附属病院諸料金規程施行細則（平成 16 年４月１日制定）は，廃止する。
附則

この規程は，平成 26 年７月８日から施行する。
附則

この規程は，平成 26 年 10 月 14 日から施行する。
附則

この規程は，平成 27 年３月 10 日から施行する。
附則

この規程は，平成 27 年５月 12 日から施行する。
附則

この規程は，平成 27 年７月 14 日から施行する。
附則

この規程は，平成 27 年 10 月 13 日から施行する。
附則

この規程は，平成 28 年４月１日から施行する。
附則

この規程は，平成 28 年４月 12 日から施行し，平成 28 年４月１日から適用する。
附則

この規程は，平成 28 年６月 14 日から施行し，平成 28 年６月１日から適用する。

- 6 -

附

則

この規程は，平成 28 年８月１日から施行する。
附則

この規程は，平成 29 年３月１日から施行する。
附則

この規程は，平成 29 年４月 11 日から施行する。
附則

この規程は，平成 29 年８月１日から施行する。
附則

この規程は，平成 29 年９月 13 日から施行する。ただし，別表第一に掲げる医科領域の諸料金のうち，人工授精(Ａ．Ｉ．Ｈ)料については，平成 29 年 10 月１日から施行する。
附則

この規程は，平成 29 年 12 月 12 日から施行する。ただし，別表第一に掲げる医科領域の諸料金のうち，ＡＭＨ（抗ミュラー管ホルモン）料については，平成 29 年 11 月１日から適用する。
附則

この規程は，平成 30 年１月９日から施行する。
附則

この規程は，平成 30 年４月１日から施行する。
附則

この規程は，平成 30 年６月１日から施行する。
附則

この規程は，平成 30 年８月 15 日から施行する。
附則

この規程は，平成 30 年９月７日から施行する。
附則

この規程は，平成 30 年９月 14 日から施行する。
附

則
- 7 -

この規程は，平成 31 年１月１日から施行する。
附則

この規程は，平成 31 年１月 21 日から施行する。
附則

この規程は，平成 31 年４月１日から施行する。
附則

この規程は，令和元年５月１日から施行する。
附

則１

この規程は，令和元年６月１日から施行する。

２

別表第１の 3,4-ジアミノピリジン処方については，令和元年５月 30 日から適用す
る。
附

則

１

この規程は，令和元年７月１日から施行する。

２

別表第１の卵巣組織の項目については，令和元年６月 21 日から適用する。
附則

この規程は，令和元年 10 月１日から施行する。
附則

この規程は，令和２年１月６日から施行する。
附則

この規程は，令和２年２月３日から施行する。
附則

この規程は，令和２年４月１日から施行する。
附則

この規程は，令和２年 7 月６日から施行する。
附則

この規程は，令和２年８月１日から施行する。
附１

則

この規程は，令和２年９月１日から施行する。
- 8 -

２

第２条第 15 項先進医療 B の項目については，令和２年８月１日から適用する。
附則

この規程は，令和３年１月４日から施行する。
附則

この規程は，令和３年２月１日から施行する。
附則

この規程は，令和３年７月６日から施行する。
附則

この規程は，令和３年９月１日から施行する。
附則

この規程は，令和３年 11 月１日から施行する。
附則

この規程は，令和４年１月４日から施行する。
附則

この規程は，令和４年４月１日から施行する。
附則

この規程は，令和４年６月７日から施行する。
附則

この規程は，令和４年７月１日から施行する。
附則

この規程は，令和４年 10 月１日から施行する。
附則

この規程は，令和５年２月１日から施行する。
附則

この規程は，令和５年３月 21 日から施行する。
附則

この規程は，令和５年４月１日から施行する。
- 9 -

附

則

この規程は，令和５年４月６日から施行する。
附則

この規程は，令和５年５月 12 日から施行する。
附則

この規程は，令和５年９月１日から施行する。
附則

この規程は，令和６年２月１日から施行する。
附則

この改正は，令和６年４月１日から施行する。
附則

この改正は，令和６年４月４日から施行する。

- 10 -

別表第１
医科領域の諸料金
区

検

分

名

料

称

査 新生児スクリーニング検査
先天性代謝異常検査採血指導等基本料（初回）
新生児オプショナルスクリーニング １検体につき
先天性代謝異常検査（３回以上再検査）
副腎過形成症検査（３回以上再検査）
新生児聴覚検査料
GBS培養検査料
妊婦PCR検査等（COVID-19 無症状） １回につき出生前診断
クアトロ検査NT検査FirstScreen検査
NIPT検査
RevealSNPマイクロアレイ検査
羊水染色体検査料
羊水採取
羊水染色体検査(分染法)
未培養細胞Rapid FISH
微細欠失・重複症候群(FISH・22q11.2欠失・重複症候群)
微細欠失・重複症候群(FISH・Prader-Willi/Angelman症候群)
微細欠失・重複症候群(FISH・Williams症候群)
微細欠失・重複症候群(FISH・サブテロメア１座位)
微細欠失・重複症候群(FISH・サブテロメア２座位)
微細欠失・重複症候群(FISH・その他)
流死産胎児組織染色体検査（単胎）
流死産胎児組織染色体検査（双胎）単一遺伝子疾患の出生前遺伝学的検査(セットアップ)
単一遺伝子疾患の出生前遺伝学的検査(本検査)
抗精子抗体（不動化法）
精子DNA断片化指数検査(DFI検査)
トキソプラズマIｇG抗体アビディティ
抗カルジオリピン抗体（IgM)
ヒトパルボウイルスB19 IgG
ヒトパルボウイルスB19 DNA
HLA検査
HLA遺伝子型タイピング（NSG法） １回につき
HLA-A,B,C,DR遺伝子型検査（標準コース） １回につき
HLA-A,B,C,DR遺伝子型検査（至急コース） １回につき
HLA-A,B,C,DRB1,DQA1,DQB1,DPA1,DPB1

各遺伝子型検査(標準コース)

DQB1,DPA1,DPB1 各遺伝子型検査(至急コース) １回につきダイレクトクロスマッチ検査
１回につき家族性腫瘍関連遺伝子検査料
ＨＢＯＣスクリーニング
クイックＨＢＯＣスクリーニング
ＭＭＲスクリーニング
ＡＰＣスクリーニング
ＴＰ５３スクリーニング
ＰＴＥＮスクリーニング
ＭＥＮ１スクリーニング- 11 -

金

備

円

円

2,970
149,600
1,390
1,390
5,500
4,400
20,000(13,600)(1,264)(1,264)(5,000)(4,000)(18,182)

19,000 (17,273)
17,000 (15,455)
36,000 (32,728)
121,000 (110,000)
173,800 (158,000)
3,000(2,727)61,800 (56,182)
24,200 (22,000)
31,400 (28,546)
36,500 (33,182)
47,400 (43,091)
34,700 (31,546)
38,900 (35,364)
47,400 (43,091)
60,500 (55,000)
121,000 (110,000)
72,600 (66,000)
73,900 (67,182)
3,300(3,000)10,300(9,364)
13,200 (12,000)
5,830(5,300)3,960(3,600)12,210 (11,100)

１回につき58,19047,19055,88018,59021,560
10,230(52,900)(42,900)(50,800)(16,900)(19,600)(9,300)167,739 (152,490)
244,739 (222,490)
123,739 (112,490)
90,739 (82,490)
90,739 (82,490)
90,739 (82,490)
52,239 (47,490)

考

区

分

名

料

称

円
ＭＥＮ２スクリーニング
シングルサイト１サイト
シングルサイト２サイト
シングルサイト３サイト
オンコタイプDX
１回につき酵素・膜異常症の遺伝子検査
総合セット（酵素セット+膜セット）
患者のみ・家族１人につき（別依頼）
総合セット（酵素セット+膜セット）
家族１人につき（同時依頼）
基本セット 患者のみ
酵素セット 患者のみ・家族１人につき（別依頼）
酵素セット 家族１人につき（同時依頼）
膜セット 患者のみ・家族１人につき（別依頼）
膜セット 家族１人につき（同時依頼）
酵素一種 患者のみ・家族１人につき（別依頼）
酵素一種 家族１人につき（同時依頼）
ダイヤモンド・ブラックファン貧血の生化学的検査
患者のみ・家族１人につき（別依頼）
ダイヤモンド・ブラックファン貧血の生化学的検査
家族１人につき（同時依頼）
ヘモグロビン異常症のスクリーニング検査（１次検査）
ヘモグロビン異常症の遺伝子検査（２次検査）
骨端異形成症遺伝子検査
MEFV遺伝子検査
遺伝性低リン血症性くる病遺伝子検査
ヒト遺伝子単一エクソン解析(sanger法)（１箇所）
ヒト遺伝子単一エクソン解析(sanger法)（２箇所）
ヒト遺伝子単一エクソン解析(sanger法)（３箇所）
ヒト遺伝子単一エクソン解析(sanger法)（４箇所）
ヒト遺伝子単一エクソン解析(sanger法)（５箇所）
小児四肢疼痛発作症遺伝子検査
近位指節癒合症遺伝子検査
注

射 破傷風予防接種
１回につき日本脳炎ワクチン
１回につき弱毒性麻疹ワクチン
１回につきインフルエンザ
１回につき四種混合（百日せき・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ）１回につき三種混合（百日せき・ジフテリア・破傷風）１回につき二種混合（ジフテリア・破傷風） １回につき
１回につき
風疹
１回につき
水痘
ツベルクリン（判定含む）
１回につき
ＢＣＧ
１回につき
Ａ型肝炎
１回につき
Ｂ型肝炎
１回につき
肺炎球菌ニューモバックス
１回につき肺炎球菌プレベナー
１回につき
狂犬病
１回につき

- 12 -

金

備
円

46,739 (42,490)
35,739 (32,490)
52,239 (47,490)
68,739 (62,490)
451,110 (410,100)

64,059(58,235)

28,41153,87458,96628,41133,503
13,94843,68913,133(25,828)(48,976)(53,605)(25,828)(30,457)(12,680)(39,717)(11,939)

23,319(21,199)

13,133
27,61031,24052,23954,74752,23921,78036,52051,15065,78080,41048,42048,420(11,939)(25,100)(28,400)(47,490)(49,770)(47,490)(19,800)(33,200)(46,500)(59,800)(73,100)(44,018)(44,018)

5,170
6,820
8,250
5,940
8,030
3,740
6,050
7,810
9,460
2,970
9,900
7,040
5,500
8,800
9,570
14,520(4,700)(6,200)(7,500)(5,400)(7,300)(3,400)(5,500)(7,100)(8,600)(2,700)(9,000)(6,400)(5,000)(8,000)(8,700)(13,200)

考

区

分

名

料

称

流行性耳下腺炎
１回につき
麻しん・風しん混合ワクチン
１回につきヘモフィルス・インフルエンザ菌ｂ型(Hib)ワクチン
ロタウイルスワクチン
１回につき子宮頸がんワクチン（２価）
１回につき子宮頸がんワクチン（９価）
１回につき不活化ポリオワクチン
１回につき帯状疱疹ワクチン（シングリックス） 1回につきフォリスチム注150
150国際単位につき
処

手

１回につき

置 子宮頸管熟化剤料
プロウペス膣用剤
子宮内リング挿入（レボノルゲストレルを使用したもの）
子宮内リング挿入
子宮内リング抜去
人工授精(Ａ．Ｉ．Ｈ)料 １回につき巻き爪ワイヤー治療
処置料
１趾１回につき
ワイヤー代
１本につき皮膚科レーザー治療
１発につき局所免疫療法（SADBE）
老人性血管腫に対する皮膚レーザー照射療法 １回につき１shot追加ごと
頭皮冷却装置使用料（初回、キャップ代含む）
頭皮冷却装置使用料（２回目以降） １回につき術 体外受精・胚移植料
卵巣組織採取料
開腹によるもの
腹腔鏡によるもの
卵巣組織自家移植料
開腹によるもの
腹腔鏡によるもの
精子凍結料
精子保存料（１年ごと）
精子保存料(医学的適応)(初回３年間)
精子保存料（医学的適応）(初回５年間）
精子保存料（医学的適応）(初回後１年ごと)
卵管結紮術（帝王切開時）
人工妊娠中絶
１回
妊娠12週未満
妊娠12週以上
診療時間内
１回
妊娠12週以上
診療時間外
１回
内視鏡的胃内バルーン留置術
１回につき腹腔鏡下調節性胃バンディング術 １回につきＣＴ透視ガイド下経皮的骨腫瘍ラジオ波焼灼法(類骨腫) １回につき肝悪性腫瘍に対する経皮的凍結療法
治療費
凍結針 １本につき- 13 -

金

備

円

円

6,820
12,1009,680
15,73018,37033,0008,030
20,1307,480(6,200)(11,000)(8,800)(14,300)(16,700)(30,000)(7,300)(18,300)(6,800)29,59083,93022,00011,00015,400(26,900)(76,300)(20,000)(10,000)(14,000)(2,240)2,464(4,000)
4,400
524
(476)
2,779
(2,526)3,300(3,000)1,650(1,500)112,200 (102,000)
13,200(12,000)

61,050 (55,500)
124,520 (113,200)
61,050 (55,500)
124,520 (113,200)
12,540 (11,400)
10,896(9,905)32,687 (29,715)
54,478 (49,525)
10,896(9,905)47,850 (43,500)
100,834
173,250
207,900
4,924
129,591
149,600(91,667)(157,500)(189,000)(4,476)(117,810)(136,000)

161,048 (146,407)
165,000 (150,000)

考

区

分

名

料

称

金

備

円

円

その他 乳児１か月健診料
5,940
妊婦保健指導料（母親学級）
1,650
妊婦健診料
妊婦健診基本料（多胎健診の場合も同様）
4,000
妊婦初期検査料
22,400
妊婦中期検査料
3,310
妊婦後期検査料（多胎健診の場合も同様）
1,760
妊婦ノンストレステスト料
2,000
妊婦健診超音波検査（多胎健診の場合も同様）
1,000
無痛分娩外来料
１回につき3,200
分娩介助料（診療時間内）
１児につき300,000
分娩介助料（診療時間外）
１児につき347,000
分娩介助料 子宮頸管熟化剤使用（診療時間内） １児につき323,000
分娩介助料 子宮頸管熟化剤使用（診療時間外） １児につき370,000
無痛分娩料
１入院につき
120,000
新生児介補料
１日につき8,500
育児練習指導入院料
１回につき11,000
産後２週間健診料（EPDSを含む）
5,100
産後１ヵ月健診料（EPDSを含む）
5,100
産後１ヶ月健診料
2,600
産後健診料その他（EPDSを含む）
5,500
乳房ケアー指導料
3,300
母性看護相談料
１回につき1,000
子宮がん検診料
子宮がん検診料（頚癌）6,558
子宮がん検診料（頚癌＋超音波）
12,383子宮がん検診料（頚癌＋体癌＋超音波）
16,238
ノルレボ錠
１回につき22,000
タミフルカプセル75 ７カプセル
１回につき
3,740
タミフルカプセル75 ８カプセル
１回につき
3,960
タミフルカプセル75 ９カプセル
１回につき
4,290
タミフルカプセル75 10カプセル
１回につき
4,620
タミフルドライシロップ３％ 75㎎
１回につき
8,250
タミフルドライシロップ３％ 70mg
１回につき
7,810
タミフルドライシロップ３％ 65mg
１回につき
7,370
タミフルドライシロップ３％ 60mg
１回につき
6,930
タミフルドライシロップ３％ 55mg
１回につき
6,490
タミフルドライシロップ３％ 50mg
１回につき
5,940
タミフルドライシロップ３％ 45mg
１回につき
5,500
タミフルドライシロップ３％ 40mg
１回につき
5,060
タミフルドライシロップ３％ 35mg
１回につき
4,620
タミフルドライシロップ３％ 30mg
１回につき
4,180
タミフルドライシロップ３％ 25mg
１回につき
3,740
イナビル吸入粉末剤20mg
１キット
１回につき
3,850
イナビル吸入粉末剤20㎎
２キット
１回につき
6,160
リレンザ4吸入20ブリスター １回につき
4,840
3,4-ジアミノピリジン処方 １mgにつき2.75
エバシェルド筋注セット（中和抗体薬「チキサゲビマブ及びシルガビマブ」）
3,100(5,400)(1,500)- 14 -(10,000)(5,000)(3,000)(910)(5,962)(11,257)(14,762)(20,000)(3,400)
3,600
3,900
4,200
(7,500)(7,100)(6,700)(6,300)(5,900)(5,400)(5,000)(4,600)(4,200)(3,800)(3,400)(3,500)5,600(4,400)(2.5)(2,818)考別表第２歯科領域の諸料金１

保険適用外の料金
区

分

金
円

額

区

分

円

予防歯科

金

額

円

円
(26,671)

歯の挺出

口腔衛生指導料

4,154(3,776)

磁性アタッチメント応用法

29,338

刷掃指導料

3,845

(3,495)

ノンフィラー型接着性レジン応用法

7,601(6,910)

歯面塗布料

2,708

(2,462)45,546(41,405)

4,243(3,857) 細菌検査
9,240

(8,400)〃（家庭管理）

検査料
口臭検査料（ガスセンサー，官能検査）
口臭ガスクロマト検査料

歯根分割後の分離処置
ペリオチェック

844(767) ＧＴＲ法（選択加算）

5,159(4,690)膜（吸収性膜を含む）

29,977(27,252)

う蝕のリスク診断Ⅰ

4,290(3,900)歯周組織誘導剤

35,462(32,238)

う蝕のリスク診断Ⅱ

9,240(8,400) 根管内細菌嫌気培養検査

機械的歯面清掃

2,756(2,505)

培養検査

2,640

(2,400)＋感受性試験

4,840(4,400)

保存科

歯周病原性菌血清抗体価検査

4,840(4,400)

鋳造歯冠修復料（インレー，アンレー）

歯科ドック専門外来

16,830(15,300)

白金加金
大臼歯

34,441(31,890) 補綴科

前歯・小臼歯33,295(30,829) 支台築造料

34,436(31,305)

金合金
大臼歯
前歯・小臼歯白金加金

17,412(15,829)

金合金

16,976(15,433)(14,252)

33,482(30,438)

金パラ銀合金15,677チタン（前歯・小臼歯・大臼歯）

32,262(29,329)

チタン

15,154(13,776)

ハイブリットセラミックレジンインレー

30,967(28,152)

ハイブリッドセラミック（ファイバーコア）

18,363(16,694)

ポーセレンインレー

32,236(29,305) 全部鋳造冠料

隣接面加算料（１面）

10,786(9,805)白金加金

65,706(59,733)

咬頭被覆料

12,597(11,452)

金合金

65,795(59,814)チタン

61,035(55,486)

診断料
歯周疾患診断料

10,236(9,305) 前装冠料

写真診断料

5,735

(5,214)

11,026(10,024)

歯肉テスト料（ポケット浸出液定量）
歯槽骨テスト料（形態分岐部）

9,339(8,490)

習癖テスト料（口呼吸，舌習癖）
う蝕の電気診断料

4,829(4,390)3,766(3,424)（硬質）レジン前装冠
白金加金72,841(66,219)

金合金

71,976(65,433)

チタン

68,346(62,133)

14Ｋ

61,841(56,219)

金パラ

59,411(54,010)

白金加金

79,048(71,862)

ハイブリッドセラミック冠（硬質）レジン前装冠料準用
陶歯前装冠

処置料
習慣矯正指導料

5,045(4,586)

オーラルスクリーン料（装着料含む）

29,564(26,876)

金合金

78,189(71,081)

オーラルスクリーン料監視料

4,510(4,100)

陶材焼付冠

81,719(74,290)

ファルカプラスティー

6,196(5,633)チタン

74,292(67,538)

トンネリング

10,293(9,357)

陶材焼付用チタン

74,963(68,148)

歯根分割

11,194(10,176) 歯冠継続歯料

漂白処置料

6,684

(6,076)

白金加金76,319(69,381)

18,239(16,581)

金合金

75,460(68,600)

チタン

72,107(65,552)

歯槽骨欠損修復料（燐酸カルシウム系）
口腔衛生相談指導料（歯周疾患）

レジン前装金属裏装

10,241(9,310)白金加金79,215(72,014)

床装置によるもの

34,419(31,290)

金合金

78,356(71,233)

アップライトを主にしたもの

45,546(41,405)チタン

74,737(67,943)

病的移動歯の復位処置

陶歯前装金属裏装- 15 -

区

分

金
円

額

区

分

円

全部レジン冠金

額円円

ろう着料（１か所）

白金加金

76,670(69,700)

白金加金

7,962

(7,238)金合金

75,805(68,914)

金合金

7,873

(7,157)チタン

72,249(65,681)

陶材焼付用合金

9,691(8,810)

アタッチメント

11,226(10,205)

全部陶歯冠
白金加金

78,975(71,795) 根面キャップ料

金合金

78,115(71,014)白金加金

18,816(17,105)チタン

74,172(67,429)

金合金

17,951(16,319)チタン

14,871(13,519)

ジャケット冠陶材

83,663(76,057) 隙

オールハイブリットセラミック

79,310(72,100)

白金加金

16,176(14,705)

ハイブリットセラミックポストクラウン

68,996(62,724)

金合金

15,961(14,510)

オールセラミックポストクラウン

82,768(75,244)チタン

15,563(14,148)

全部被覆冠（オールセラミック冠を含む）

橋体

有床義歯料

前歯部

金属床義歯（維持装置等を含む）

レジン前装金属裏装

12～14歯欠損床（ハイブリットセラミック前装を含む）
白金加金

69,353

白金加金

336,972 (306,338)(63,048)

金合金

322,399 (293,090)

金合金

68,494(62,267)

特殊合金

209,586 (190,533)

チタン

64,733(58,848)

チタン合金

301,127 (273,752)

14Ｋ

69,656(63,324)９～11歯欠損床

金パラ

67,225(61,114)

陶歯前装金属裏装白金加金287,404 (261,276)

金合金

272,182 (247,438)

白金加金

78,969(71,790)

特殊合金

198,209 (180,190)

金合金

78,111(71,010)

チタン合金

250,910 (228,100)

陶材焼付用合金80,137(72,852)

５～８歯欠損床

チタン

74,506(67,733)

白金加金

239,324 (217,567)

陶材焼付用チタン

74,648(67,862)

金合金

224,096 (203,724)

臼歯部

特殊合金

187,099 (170,090)

金属

チタン合金

216,051 (196,410)

白金加金64,324(58,476)

１～４歯欠損床

金合金

63,459(57,690)

白金加金

190,515 (173,195)

チタン

59,594(54,176)

金合金

175,617 (159,652)

特殊合金

168,892 (153,538)

白金加金78,817(71,652)

チタン合金

167,085 (151,895)

金合金

77,958(70,871)

陶材焼付用合金

83,579(75,981) （人工歯は含むが，維持装置等は含まない）

チタン

73,983(67,257)９～14歯欠損177,867 (161,697)

陶材焼付用チタン

77,351(70,319)１～８歯欠損141,737 (128,852)

63,910(58,100)

陶歯・陶材

レジン前装金属裏装
白金加金

レジン床義歯特殊義歯料（維持装置等を含む）
全部床

187,865 (170,786)

金合金

63,140(57,400)

９～14歯欠損床

151,428 (137,662)

チタン

59,400(54,000)

１～８歯欠損床

133,430 (121,300)

14Ｋ

62,700(57,000) 軟質裏装材によるリベース料

金パラ

61,050(55,500) 軟質裏装義歯（レジン床）
全部床

200,446 (182,224)

ハイブリッドセラミックス

70,792(64,356)９～14歯欠損床

160,799 (146,181)

オールハイブリットセラミックス

69,960(63,600)

１～８歯欠損床

126,212 (114,738)

前歯・臼歯部

仮義歯料
全部床113,023 (102,748)

９～14歯欠損床

97,104(88,276)

１～８歯欠損床

81,468(74,062)

アタッチメント・テレスコープ設計料（１装置）

59,337(53,943)

金属アレルギー検査料（１試料分）

3,399(3,090)- 16 -

33,671(30,610)

区

分

金
円

額

区

分

円

鋳造バー

金

額

円

円

磁性アタッチメント

白金加金

31,392(28,538) （根面キャップ料は別に算定）

46,849(42,590)

金合金

29,668(26,971) インプラント仮封冠（１歯分）

11,246(10,224)

特殊合金

17,815(16,195) インプラント関連補綴料

チタン合金

27,925(25,386)

87,503(79,548)

鉤インプラント補綴設計料（１人工歯根につき）

鋳造鉤

人工歯，アタッチメント

白金加金

25,766(23,424)

金合金

25,253(22,957)

特殊合金

23,032(20,938)

チタン合金

26,876(24,433) 口腔外科

白金加金

19,544(17,767) 便宜抜去

特殊合金

18,715(17,014)

屈曲鉤（アバットメントを含む）

100分の110を乗じた額

根端充填料

フック・スパー，スティー・レスト料
鋳造フック・スパー，スティー・レスト

使用材料の購入価格に

2,185(1,986)

前歯

1,734(1,576)臼歯

3,006(2,733)

難抜歯

5,316

(4,833)

白金加金

16,904(15,367)

埋伏歯11,550(10,500)

金合金

16,479(14,981)

下顎完全埋伏智歯（骨性）

12,707(11,552)

特殊合金

14,619(13,290)

下顎水平埋伏智歯12,707(11,552)

チタン合金

16,515(15,014) 歯の移植術（歯根完成歯）12,707(11,552)

22,136(20,124)

屈曲フック・スパー，スティー・レスト
白金加金

歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定
11,728(10,662) 上顎洞底挙上術
68,566(62,333)

白金加金

20,885(18,986)〃（口腔内両側）99,645(90,586)

金合金

20,449(18,590)〃（口腔外両側）184,214 (167,467)

金パラ銀合金19,151(17,410) 矯正用アンカーインプラント埋入術（Ａ）

チタン

20,166(18,333)

特殊合金

20,088(18,262)

臼歯金属歯料

上顎洞底挙上術（口腔内片側）

テレスコープクラウン

56,210(51,100)

アンカープレート２枚目以上１枚当り

20,790(18,900)

アンカースクリュウ４本目以上１本当り

4,620(4,200)(34,600)

インプラント材使用加算

白金加金

95,271(86,610) 矯正用アンカーインプラント埋入術（Ｂ）

38,060金パラ銀合金89,472(81,338) 発音嚥下補助装置用金属床164,340 (149,400)

可徹式メタルオンレー

発音嚥下補助装置の付加料

27,170(24,700)

3,630(3,300)

診断料

7,753

(7,048)

検査料

9,361

(8,510)

単純可撤式（片）21,346(19,405)

複雑可撤式（片）27,333(24,848)(47,486)

バンド・ループ

13,614(12,376)(56,319)

クラウン・ループ

14,484(13,167)

26,290(23,900)

クラウン・ループ（鋳造）10,670(9,700)44,565(40,514)嚥下補助床64,020(58,200)

クラウン・ディスタル・シュー

20,449(18,590)

下顎運動機能検査

16,610(15,100)

クラウン・ディスタル・シュー（鋳造）
金パラ銀合金54,759(49,781)

リンガルアーチ型

21,204(19,276)

白金加金

102,300(93,000) 発音嚥下補助装置調整料

金合金

88,880(80,800)

金パラ

66,330(60,300) 小児歯科

91,656(83,324)

87,198(79,271)

特殊義歯修理料

21,241(19,310)

装置料

マウスガード（マウスプロテクター）

22,497(20,452)

簡易型マウスガード

5,464(4,967)

睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床

52,235ラミネートベニア

61,951

補綴前処置としての残根の艇出
唾液分泌機能検査

ミーリング装置（１歯分）
支台歯
支台歯

バー・ダミー

保隙料

金パラ銀合金金属スプリント（接着性，可撤式を含む）
白金加金

243,608 (221,462)

チタン

222,399 (202,181)

その他の合金165,759 (150,690)- 17 -

区

分

金
円

額

区

分

円

調整料

金
円

額
円

特殊検査料

単純

2,289

(2,081)

複雑

5,479(4,981)

コンピュータ解析検査

4,908(4,462)

定期観察料

10,602(9,638)

顔貌形態予測11,696(10,633)

簡単な検査を含む

4,961(4,510)

顎運動機能検査33,461(30,419)

主に口腔内検査2,289(2,081)

生体振動解析

12,771(11,610)

染色体検査

24,834(22,576)(4,200)

小児定期観察料

形態検査

機能検査

歯列誘導料
診断料

19,371(17,610)

分染法加算

4,620

検査料

20,407(18,552)

形態異常病因検査

9,790(8,900)

セットアップモデル

41,758(37,962)(28,610)

装置料
単純

22,267(20,243) 診断料

31,471複雑（１）28,945(26,314) 基本施術料

168,546 (153,224)

複雑（２）44,383(40,348) 基本施術料（小数歯）59,191(53,810)保定

18,076(16,433) 装置料

9,816(8,924)

異所萌出誘導処置
調整料

舌側弧線装置（片顎）38,500(35,000)

唇側弧線装置（片顎）33,455(30,414)

全帯環式矯正装置（片顎）90,651(82,410)

単純

2,488

(2,262)

複雑

7,956(7,233) ダイレクトボンディング装置（片顎）経過観察料（複雑）

6,281(5,710)金属ブラケット

90,718(82,471)

経過観察料（単純）

1,100(1,000)プラスチックブラケット

91,850(83,500)

歯列誘導相談料

4,846(4,405)

セラミックブラケット

102,975(93,614)

口腔衛生指導料
小児刷掃指導料
母子口腔保健指導料

ＮiＴi使用加算（片顎１回限）

8,114(7,376)723(657) セクショナルアーチ（８歯以下）（片顎）49,955(45,414)2,420(2,200) インダイレクトボンディング装置（片顎）歯科麻酔科

108,691(98,810)

機能的顎矯正装置

62,423(56,748)

機能的顎矯正装置（拡大ネジ付）

71,982(65,438)

局所麻酔薬アレルギーテスト

4,762(4,329) 床矯正装置（片顎）40,082(36,438)

表面電極通電療法

5,845(5,314) 拡大床矯正装置（片顎）46,566(42,333)

針治療

3,772

(3,429) Ｗタイプ拡大装置

50,276(45,705)

針通電療法

5,138

(4,671) 急速拡大装置

51,763(47,057)

灸

2,519(2,290)51,522(46,838)

ヘッドギアー38,636(35,124)

チンキャップ

31,581(28,710)

歯科放射線科〃（スケルトン型）

ＣＴ検査

17,636(16,033) 前方牽引装置

多層断層撮影

7,139(6,490)

顎関節撮影

マスクタイプ

48,646(44,224)

ホルンタイプ

51,072(46,429)

シュラー氏法（４画像）

2,892(2,629)

ホールディングアーチ

33,503(30,457)

眼か関節法（２画像）

1,865(1,695)

リップバンパー

32,769(29,790)

ＭＲＩ検査

21,382(19,438)

タングクリブ（可撤・固定）

43,465(39,514)

ＣＴ画像再構築処理

13,090(11,900)

スライディングプレート

29,732(27,029)

診療情報の提供に係る料金
頭部Ｘ線規格撮影：セファログラフィ

オーラルスクリーン22,482(20,438)

ダイナミックポジショナー

65,126(59,205)（デジタル画像）

4,730(4,300)ﾍｯﾄﾞｷﾞｱｰ付ﾀﾞｲﾅﾐｯｸﾎﾟｼﾞｼｮﾅｰ

75,449(68,590)

Ｘ線画像複製料（デジタル画像）

2,200(2,000)

可撤式保定装置（片顎）39,941(36,310)

パノラマ撮影（デジタル画像）

4,620(4,200)固定式保定装置（片顎）30,333(27,575)

頭部単純撮影（デジタル画像）

4,730(4,300)

ＦＳＷリテーナ

16,741(15,219)

リンガルブラケット

255,090 (231,900)

パラタルバー

矯正科

32,670(29,700)

相談料

4,846

(4,405) 咬合力検査

11,000(10,000)

基本検査料

80,175(72,886) 調節料

6,092(5,538)

補足検査料

82,595(75,086) 観察料

3,876(3,524)- 18 -

区

分

転医資料料
口腔衛生指導料

金

額

区

円

円

17,945(16,314)

5,726(5,205)

分

金

額

円

円

46,299(42,090)

複数本数埋入加算（７～10本目まで,１本当り）
インプラント材

定価25,000円未満

各装置料の50％〃

定価25,000円以上30,000円未満

48,609(44,190)

相談料

2,299

(2,090)〃

定価30,000円以上

52,072(47,338)

基本検査料

9,276

(8,433)〃

10,372(9,429)59,385(53,986)

装置修理料（共通）
インプラント材植立料（共通）（デジタル画像）

複数本数埋入加算（11本目以降,１本当り）
インプラント材

定価25,000円未満〃

定価25,000円以上30,000円未満

61,695(56,086)〃

定価30,000円以上

65,156(59,233)

28,877(26,252)

顎骨精密検査・植立可否診断
基本診療料

707

(643)

顎骨精密検査・植立可否診断（選択加算）

埋入インプラント新規使用加算（１本につき）

紹介状作成

3,353

(3,048)

インプラント埋込時，骨の緻密度などの理由にＸ線検査（大判４枚）

16,851(15,319)より植立途中で断念，同日別のインプラントを

5,511(5,010)

さらに使用した場合

１～６歯

11,366(10,333)７～10歯13,676(12,433)

11歯以上

19,455(17,686)〃（パントモ１枚）

ステント作成・調整料

診断用べｱﾘﾝｸﾞを加えた場合（加算）インプラント材

定価25,000円未満〃

定価25,000円以上30,000円未満

31,187(28,352)〃

定価30,000円以上

34,650(31,500)

707

(643)

口腔内洗浄料

１～６歯

3,143

(2,857) 口腔外科後処理料

707

(643)

７～10歯

5,238

(4,762) 一次手術後観察料

707

(643)

11歯以上

7,334

(6,667) インプラント材植立（二次手術）

１歯

6,412

(5,829)１歯増す毎に

4,285(3,895)

診断用ワックスアップ

基本診療料（矯正を伴う）セットアップモデル
１～６歯インプラント材植立料（二次手術）
治療用アバットメント使用加算（１歯当たり）

(643)

1,745

(1,586)

9,056(8,233)11歯以上

10,791(9,810)

直接顎骨診査料（測定用釘打ち込み）

22,618(20,562) 【加算項目】

機能訓練用・診査用義歯作成

80,577(73,252)
(643)

心電図

1,734

(1,576)

血液検査

13,409(12,190)

紹介状作成

3,353

(3,048)

707

(643)

全身精密検査・診断（選択加算）（診療行為の都度徴収）
デンタル撮影加算（１枚当たり）

707

(643)

パノラマ撮影加算（１枚当たり）

5,511(5,010)

582

(529)

スタディーモデル（複雑）採得加算
アタッチメント（アバットメントを含む）

インプラント材植立（一次手術）
基本診療料
インプラント材植立料（一次手術）
１本目（選択）
インプラント材

定価25,000円未満〃

定価25,000円以上30,000円未満

143,425 (130,386)〃

定価30,000円以上

146,886 (133,533)

141,115 (128,286)

複数本数埋入加算（２～６本目まで，１本当り）
インプラント材

定価25,000円未満〃

定価25,000円以上

40,491(36,810)〃30,000円未満

42,801(38,910)

定価30,000円以上

46,263(42,057)(6,724)

定期観察料

７～10歯

707

7,396
707

(6,133)

基本診療料

(643)
(19,438)

口腔内診断料6,746

全身精密検査・診断

707
21,382- 19 -

使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額

２

差額徴収の対象となる料金
区

分

差

額

徴

収

額

（保存料，補綴料，小児歯科領域）
鋳造歯冠修復料
使用材料の購入価格から健康保険法の規定による療養に要する費用の額の算定方法別表第２歯科診療報酬点数表の第２章第12部第２節に定める使用材料
料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額

白金加金又は金合金
前歯
歯冠継続歯料
白金加金又は金合金
前歯３

保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金
１床当たりの価格

白金加金（上顎・下顎）410,900円

金合金（上顎・下顎）386,900円

特殊合金（上顎・下顎）188,600円

チタン合金（上顎・下顎）287,800円

４

徴

収

額

左記に定める１床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額

保険外併用療養費に係る齲蝕に罹患している患者の指導管理に関する料金
区

分

フッ化物局所応用（１口腔１回につき）2,100円

徴

収

額

左記に定める価格に 100分の110を乗じて得た額- 20 -