JACVSD

記入用紙
基本情報 Part A - C
同意書の有無Yes

Not yetReject患者イニシャル(family)

主たる手術手技
Main Procedure

CABG

Valve

Aorta

患者イニシャル(first)

Congenital Others

付随する手術手技
Concomitant Procedure

CABG

性別

Valve

Aorta

Congenital Others(複数選択可)患者ID

MaleFemale

生年月日（西暦 年/月/日）

/

/

病院名

東大病院

入院日(転科日ではなく入院日)//

術前危険因子 Part D
身長 (cm)cm

体重 (kg)kg

喫煙歴No

心疾患家族暦(直系親族が55歳未満の時点で)

No

Yes

【Yes】の時、「病変部位」入力

病変部位

Yes

脳障害の既往胸部大動脈
末梢血管（腹部大動脈含む）
No
CVA

Yes

CVD Type【Yes】の時、「糖尿病治療は?」入力

精神神経障害の既往

食事療法のみ経口糖尿病治療内服
インスリン注射使用者糖尿病治療は？

高脂血症の既往（・TC>200・LDL>=130・HDL<30・入院時 TC>200mg/dl)）

No

腎機能障害の既往（Cr>2.0mg/dl）

No

Yes

慢性透析NoYes

TIACOMA

RIND【No】の以外の時、「CVD Type」入力

Recent(<=2w)
Remote(>2w)
No

Yes

マルファン症候群

グラフト感染

大動脈炎

弁輪部膿瘍

特殊合併疾患

川崎病

悪性新生物(複数選択可)ベーチェット

肝硬変（child B以上）

その他の膠原病

左房血栓

Yes

皮切部位の皮膚病変

術前クレアチニン値 (mg/dl)

頚動脈病変の既往（Non Invasive >= 75%）mg/dl

高血圧の既往No

感染性心内膜炎(IE)の既往（血液培養陽性、エコーでのVegitation、IEの既往の記載）

Yes【Yes】の時、「現在喫煙者」入力

NoNoNo(複数選択可)

Yes

現在喫煙者
（術前一ヶ月前に喫煙歴があるもの）

糖尿病

心臓外の血管病変

No

Yes

Infectious Endocarditis Type慢性呼吸障害( ※ )

Yes

肝機能障害
（肝硬変または逸脱酵素が100以上、またはT-Bilrubinが1.5以上）

NoNo

Yes

片側両側

【Yes】の時、「T-Bilrubin」、「Albumin」入力

T-Bilrubin (mg/dl)

mg/dl

Albumin (g/dl)

g/dl【Yes】の時、「Infectious
Endocarditis Type」入力

ActiveTreatedNo
Moderate

MildSevere

免疫抑制剤の使用（ステロイド含む。一回投与、局所投与、噴霧剤は除く）

No

24時間以内の意識障害（GCSで8点以下。術前24時間で最も重篤な状態）

No

Yes

※ 慢性呼吸障害
No : 肺機能正常
Mile : 1秒率 60-75% and /or 気管支拡張薬の吸入もしくは内服
Moderate : 1秒率 50-59% and/or 呼吸器疾患に対するステロイド使用
Severe : 1秒率 50%以下 and/or Room Air にてPO2<60 もしくは PCO2>50

Yes

以前の心臓手術 Part E
以前の心臓手術の既往

No

Yes

【Yes】の時、以下を入力以前の手術(CABG)

No

Yes

以前の手術(Valve)

No

Yes以前の手術(Aortic)

No

Yes

以前の手術
(Other Cardiac / Congenital)

No

Yes

以前手術回数(要人工心肺)回以前手術回数(不要人工心肺)回

末梢血管手術の既往（腹部大動脈含む）

No

Yes

経皮的大動脈ステント術の既往

No

Yes

冠動脈インターベンションの既往（今回入院中を含む）

No

Yes

1

術前心症状 Part F
心筋梗塞

No

Yes-6hWhen

心原性ショック（直前）【Yes】の時、「When」入力

6h-24h8-14day

1-7dayNo狭心症

NoTypeStable
UnstableType

Refractory ShockHemodynamic Instability

心蘇生の既往（手術1時間前以内の心蘇生）

No

不整脈の既往（手術2週間以内）「Type」入力

No

Type【Unstable】の時、

Yes

Yes

【Yes】の時、「Type」入力

Sust VT or VF

CAVB

Af or AF

Others「Unstable Type」入力（複数選択可）Recent Accel

New Class3
Variant

CCS（狭心症の評価方法として）

0

Non-Q

Post-infact Angina

NYHA

N/A

Rest Angina
UnstableType【Yes】の時、「Type」入力

Yes【Yes】の時、

Yes

Yes

14-21day 21day-

Unknown
鬱血性心不全（術前２週間）

NoⅠ

ⅡⅠ

Ⅲ
ⅡⅣⅢ

Ⅳ

術前投薬 Part G
術前投薬

No

Yes

「術前投薬」が【Yes】の時、以下を入力可

術前24時間以内に投与

Coumadin(ﾜｰﾌｧﾘﾝ)

t-PA術前48時間以内に投与

ステロイドUK（複数選択可）

スタチン

Digitalis

ACE Inhibitors

Beta Blockers

ARB

Nitrates (iv)

（複数選択可）

術前5日以内に投与（複数選択可）Anticoagulants（ﾜｰﾌｧﾘﾝ以外）
Inotropic Agents
Aspirin
Antiplatelets other than Aspirin

Ca Blockers

術前心カテ情報 Part H
Preop Cath was done?

No【Yes】の時、「No of Diseased」、

Yes

No of Diseased(Note : LMT ( >= 50% )counts fot two)

PA Mean Pressure

mmHg

PA Aortic Valve Gradient

mmHg「Left Main Disease >= 50%」入力

None

One

TwoThreeAortic Stenosis

NoYes

Aortic Valve Area
Left Main Disease >= 50%
LV function(by any method)( roughly ; good >EF60%,
bad <EF30% )No

goodMedium

bad%0

Mitral Stenosis

NoⅠⅡⅢ

Mitral Insufficiency

0ECHOTricuspid Stenosis

NoRadionucleotide

Estimate

Tricuspid Insufficiency

0Pulmonary Stenosis

NoPulmonary Insufficiency

0mmHg

ⅣYes

cm2

LV gram

OthersPA Systolic Pressure

Aortic Insufficiency

Mitral Valve Area

Hemodynamic Data EF(%)

Method

cm2

Yes

ⅠⅡⅢ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅲ

Ⅳ

Yes
Ⅰ

Ⅱ

Yes
ⅠⅡ2

手術 Part J
手術日/

術者（心臓血管外科学会員番号）

指導的助手（責任者）（心臓血管外科学会員番号）/--

指導的助手（Family name）術者(Family name)

指導的助手(First name)

術者（First name）

手術時間（hr）

hr

手術時間(min)

min

第一助手
（心臓血管外科学会員番号）-【Urgent】の時、第一助手（Family name）

Elective
Emergent

緊急度
第一助手(First name)
その他の助手（心臓血管外科学会員番号）「Emergent Type」入力

Urgent Type

Emergent TypeShock Circ Support
Shock No Circ Support
Ongoing Ischemia
Pulm Edema
AEMI
Valve related
Aorta related
Others

その他の助手（Family name）
その他の助手(First name)-「Urgent Type」入力【Emergent】の時、CHF
AMI
Worsening CP
Valve related
Anatomy-その他の助手（心臓血管外科学会員番号）

UrgentSalvage

その他の助手（Family name）

USAIABPRest Angina
Aorta related
Othersその他の助手(First name)アプローチ Part K
ApproachMedian(複数選択可)Rt lateral

SubxyphoidPort Access

NoCompleted

Not Completed

Partial Sternotomy

NoCompleted

Not Completed

Lt lateral

Others冠動脈手術 Part L
CABG

NoYes

NoYes

「CABG」 が 【Yes】 の時、以下を入力
予期しなかった冠動脈手術※ Harvestは、「使用」ではなく「採取」※ 吻合冠動脈の位置を示す Segment No. ではなく、末梢側吻合数を記入
Number ofUsed grafts
LAD
Harvest

Dx

LCx

RCA

LITA
RITA
Rt Radial
Lt RadialGEA
SVG
Others
上行Aorta操作
手術開始皮切り時にOff pumpを意図した
If yesNon Touch
NoYes
Complete

Cross Clamp

IMAの使用（「採取」ではなく「使用」）（複数選択可）Suture Devide【Yes】の時、「If yes」入力
Converted

Exposure/visualization
If Converted

Side Clamp【Converted】の時、「If Converted」入力
Bleeding

Inadequate size and/or diffuse disease of distal vessel
Hemodynamic instability
Other

左IMA

右IMA

Conduit quality and/or trauma

使用なし

3弁手術 Part M
Valve Surgery

NoYes「Valve Surgery」 が 【Yes】 の時、以下を入力
Rheumatic Heart Disease

AorticNoYesNo

Replacement

Resuspension Aortic Valve

Resection Sub-Aortic Stenosis

弁輪拡大Annuloplasty only

Replacement

Reconstruction w / Annuloplasty
Valvectomy

Replacement

Reconstruction w / AnnuloplastyValvectomy

Reconstruction w / out Annuloplasty
NoTricuspid

Annuloplasty only

Reconstruction w / out Annuloplasty

Pulmonic

Root Reconstruction Valve Conduit

Reconstruction w / Valve Sparing

No

MitralRepair / Reconstruction

No

Replacement

Reconstruction
Prostesis Name

Size

Aortic Prosthesis
Explant
Mitral Prosthesis
Explant
Tricuspid Prosthesis
Explant
Pulmonary Prosthesis
Explant

Key : M=Mechanical, B=Bioprosthesis, H=Homograft, A=Autograft, R=Ring, Ba=Band, 777=Other

胸部大血管手術 Part N※術前CT所見(エコーを除く)
1. 中内膜の肥厚なし

Thoracic aortic surgery

No4. 内膜の粥腫が「いかにも飛びそう・遊離する・

2. 内膜に肥厚は見られるが、表面は平滑である

Yes

3. 内膜の状態が不整モバイルなど」の状態である
5. CTによる評価を行っていない「Thoracic aortic surgery」 が 【Yes】 の時、以下を入力
Aortic Aneurysm
TypeDissection
True
Pseudoaneurysm

Phase of Dissection

Chronic ( 2M> )【Dissection】の時、「Pase of Dissection」,「Dissection Type」入力

Subacute(2w>)

Acute（2w<=)

Dissection Type

Stanford A

Stanford B

Ope Indication

Dissection
RuptureEmbolism

Dilatation
Malperfusion
OthersRange of Replacement(indicate all)

(複数選択可)Root
AscendingArch
DescendingThoracoabdominal
Abdominal
N/A

Aortic Stent Graft

NoOperative

Percutaneous

術前CT所見（上行）

12345

術前CT所見（弓部）

12345

術前CT所見（下行）12345

術前CT所見（腹部）12345

術前CT所見（腸骨動脈）

12345

Thoracic aortic surgery
における体外循環の方法

Total バイパス(自己心拍出を残さないもの)
Partial バイパス(自己心拍出を残したもの)

Thoracic aortic surgery
遮断部位

弓部(Proximal descendingを含む)
None
下行 上行
腹部

「Range of Replacement」にて【Arch】を選択した場合、「Range of Arch」を入力
Range of Arch(複数選択可)

Innominate
Lt. subclavian

Lt. carotid
None4他の心臓手術 Part O
他の心臓手術NoYes「他の心臓手術」 が 【Yes】 の時、以下を入力
LV Procedure

No【Yes】の時、「Type」、Yes

Dor SAVE
Over-Lapping
心筋切開

Type

Arrhythmia Correction Surgery「OpIndication」入力

Batista
心筋切除
OthersNo

Yes

Full MazeType【Yes】の時、「Type」入力

左房 Maze

PV isolation

WPW に対する手術

心室性頻拍に対する手術
Op Indication

HCM

HOCM

LV Rapture Repair

No

Yes

VSP Closure

No

Yes

Congenital

No

Yes

DCM

Trauma移植

収縮性心膜炎Others(複数選択可)【Yes】の時、「Type」入力

MyxomaOther Tumor

Autom Impl Cardioverter Defibrillator

Epicardial Pacemaker

Permanent PacemakerTransmyocardial Laser

Myoplasty

RVAS
OthersASD repairVSD repair
Other congenital repair

TypeOthersAneurysm

慢性肺血栓塞栓症

LVAS

急性肺血栓塞栓症

他の非心臓手術 Part P
Other Non Cardiac Procedures

NoYes「Other Non Cardiac Procedures」 が 【Yes】 の時、以下を入力
頸動脈内膜摘除

No

Yes

肺移植

NoYes

OtherNoYes

人工心肺／補助手段 Part Q
人工心肺の使用

NoYes

心停止

NoYes

【Yes】の時、以下入力

IABP

No Yes(Preope) Yes(Preope) Yes(Preope)

PCPS

No Yes(Preope) Yes(Preope) Yes(Preope)

VAD

No Yes(Preope) Yes(Preope) Yes(Preope)

Total Artificial HeartNo Yes(Preope) Yes(Preope) Yes(Preope)【Yes】の時、「心停止手段」、「心停止時間」入力。

Vf【Vf】の時、「Vf時間」入力。

Cross-clamp
Non-clamp
Balloon Occlusion

心停止手段
心停止時間(min)min

Vf時間(min)min

人工心肺時間(min)min

最低体温(℃)℃

心筋保護
心筋保護液温度

N/A

脳保護

NoYesNo

Crystalloid

ColdTepid「PCPS」、「VAD」、「Total Artificial Heart」の3項目のうち、いずれかに【Yes】の入力がある時入力

Indication

Hemodynamic Instab
Unstable Angina

PTCA Support
CPB WeanProphylactic

Blood
Warm

【Yes】の時、「Type」入力

Deep Hypothermic Circulatory Arrest
Retrograde Cerebral Perfusion

Type

Antegrade Cerebral Perfusion
Other

術後 Part R
他家血輸血
When usedNoYes【Yes】の時、「When used」入力

Preoperative

自己血使用※ 「術後人工呼吸管理時間」、「再挿管後の人工呼吸管理時間は」、72時間以内の場合は時間(Hrs)を入力し、72時間を超えた場合は日数(Days)を入力してください 例) 73時間 = 4日

IntraopNo

PostopYes

術後最高クレアチニン値(mg/dl)

mg/dl

集中治療室滞在日数(days)(Operation dya is not Counted)

day(s)

術後最初の人工呼吸管理時間(Hrs)

Hrs

術後最初の人工呼吸管理時間(Days)

Days

再挿管No

Yes

【Yes】の時、「再挿管後の人工呼吸管理時間」入力

再挿管後の人工呼吸管理時間(Hrs)

Hrs

再挿管後の人工呼吸管理時間(Days)

Days

5

合併症 Part S
Complications

No

Yes

「Complications」 が【Yes】 の時、以下を入力
(再手術)

出血No

Yes

(再手術)

弁機能不全No

Yes(再手術)

グラフト閉塞

No

Yes

(再手術)

他の心臓障害No

Yes(再手術)

他の非心臓障害No

Yes(再手術)
Reoperation for Re-suture

No(Neurologic)

No

Stroke(Neurologic)

TransientNo

Yes(Other)

Perioperative MINo

Yes(Other)

Heart BlockNo

Yes(Other)

Cardiac Arrest

No

Yes(Other)
Anticoagulant ComplicationNo

Yes(Other)

TamponadeNo

Yes(Other)
Gastro-Intestinal ComplicationNo

Yes(Other)

Multi-System FailureNo

Yes(Other)

Atrial Fibrillation

NoLeg

No

Yes

(Infection)

Septicemia

No

Yes(Infection)

Urinary Tract

No

Yes(Pulmonary)

Yes
Yes

No
Yes(24hを超え、72h未満)
Yes(72h以上)(Pulmonary)Pulmonary EmbolismNoYes(Pulmonary)Pneumonia

No

Yes

Aortic Dissection

No

Yes(Vascular)
Iliac / Femoral Dissection

No

Yes

Yes(Vascular)
Acute Limb Ischemia

No

Yes(Vascular)(Neurologic)
Continuous Coma >= 24H

No(Neurologic)
Paraplegia / Paraparesis

No

Yes(Infection)

Deep SternumNo

Yes(Renal)

NoYes(Infection)

Thoracotomy

No

Yes

Renal Failure(Infection)

Prolonged Vertilation

Yes

No(Renal)
Dialysis Required (Newly)

Yes

結果／成績 Part T
長期入院症例（術後90日を超えた場合）

No

長期入院症例理由

補助循環リハビリ（複数選択可）

手術30日後状態【Yes】の時、「長期入院症例理由」

Yes

Alive

NeurologicalOthersIf Alive

転科退院日/
Dead

死亡日/

/

OR
Hospital
Other Facility

Home

NeurologicalLOS
Arrhythmia
Valvular
Vascular
Infection
Pulmonary
Bleeding
OtherRenal【Alive】の時、「退院時全身状態」入力

severely compromised
moderately compromised
not affected

退院時全身状態

Home
My hospital
Other hospital
Others

/
死亡場所

Alive

【Alive】の時、「If Alive」入力「退院時」もしくは「手術30日後状態」 が【Dead】の時、「死亡日」、「死亡場所」、「死因」を必ず入力してください。

長期入院症例が【Yes】の時は、「退院日」、「退院時」、「退院時全身状態」は未入力でもOK

退院時

Dead

入力

死因

再入院 Part U
手術後30日以内の再入院

再入院理由

NoYes

【Yes】の時、「再入院理由」入力

Anticoagulant ControlArrhythmias

CHF

Incision Complication

Pericardial Effusion/Tamponade

Pneumonia
Other

Respiratory Complication

Valve Dysfunction

MI/Recurrent Angina

退院時投薬 Part V
ADP Inhibitors(ﾊﾟﾅﾙｼﾞﾝ、ﾌﾟﾗﾋﾞｯｸｽ)

No

Yes

Beta Blockers

No

Yes

AspirinNo

Yes

StatinNo

Yes

Other Antiplatelets

No

Yes

Coumadin(ﾜｰﾌｧﾘﾝ)

No

Yes

ACE-Inhibitors

No

Yes

Antiarrhythmics

No

Yes

ARB

No

Yes

Ca Blockers

No

Yes

6