＜ A＞

北陸大学入学志願書

受験番号Application Form for Admission to Hokuriku University(この志願書は、必ず本人が記入すること。This form must be filled out by the applicant)

コース名／Course:

留 学 生 別 科 Japanese Language Course for International Students
入学希望時期／Entry Period（Circle One)： 4 月/April

・9 月/September

希望試験地／

写

真 欄
Photo

4cm 3cm
3 か月以内近影taken withinlast 3 months

Preferred Test Location:
氏

名

漢字

姓／Family Name

名／Given Name(s)Alphabet

生年月日／Date of Birth
年月日
Year1Month

1．男／Male
2．女／FemaleDay

9
国籍／Nationality

配偶者の有無／Marital Status

性別／Sex

1．有／Married
2．無／Single

戸籍住所／Registered Domicile

出生地(市･県)／City of Birth

現住所／Present Address

携帯番号／Mobile No:

電 話 番 号／Tel. No:
ファックス番号／Fax No:
メールアドレス／Email address:

スカイプアドレス／Skype address:

現在の職業・身分／Current Occupation
勤務先名・在籍校名・職業
Company・School・Occupation
所在地
Address

電話番号／Telephone No.

ファックス番号／Fax No.

＊既に旅券を持っている場合／Passport Information
旅券番号／Passport Number
発行年月日／Date of Issue
有効期間満了年月日／Date of Expiry＊既に日本に在住している場合／If you are already living in Japan, fill in the following information
在留資格／Residence Status
在留期間／Authorized Period of Stay From:
在留カード番号／Residence Card No.

to:＜ A＞1． 学 歴 ‐ 小学校を含む全ての正式な学校を年代順に記入すること。
Educational background (Please list all schools attended including primary school, in chronological order)
所在地／電話番号
就学期間
学校名・学科
年数
Location of school／Telephone No.

Name of school (major)

自 from至 to
自 from至 to
自 from至 to
自 from至 to
自 from至 to

小学校
Elementary

TEL

中学校
Junior High School

TEL

高等学校･高級中学
Senior High School

学科

TEL

Univ. / College学科

TEL

その他
Other学科

TEL

Year／MonthYears

大学・専科学校

2． 履 歴 ‐ 最終学校卒業後、現在にいたるまで、兵役・職歴を含め詳しく記入すること。
Work experience (List all jobs including military service since leaving school)
勤務先職種
勤務先所在地在職期間
Company

Type of Job

Location of Company

自 from至 to
自 from
至 to

年
年
年
年
年
年
年
年
年
年月月月月月月月
月月
月

PeriodYear / Month年
年
年年月月月
月

3． 日 本 語 お よ び そ の 他 言 語 の 知 識 / Knowledge or study of foreign languages including Japanese
日 本 語 能 力 試 験 ／JLPT: Passed (Circle One):
N1
N2
N3
N4
N5
日 本 語 能 力 試 験 受 験 予 定 ／W ill sit JLPT: レ ベ ル ／Level: ________ い つ ／W hen: ______________

外国語名

学校名一週あたり時間数

Name of Language

Name of School

Time studied (number of hours per week)

履修期間

時間／週
time／week
時間／週
time／week
時間／週
time／week

自 from至 to
自 from至 to
自 from至 to

4． 来 日 歴 ／ Previous stay(s) in Japan
1. あり／Yes (回／Times) →下表に詳細記入／Please fill out the below table in detail
2. なし／No
出国年月日 Date of Departure
入国年月日 Date of Entry
入国目的
滞 在 先
Year / month / day)Year / month / day)

年

月日

年

月日

年

月日

Purpose

年

月日

年月日

年月日

Places Visited

5. そ の 他 の 履 歴 ／ 0ther history
日本国内の学校への出願歴
Application to other schools in Japan?

在留資格認定証明書の申請暦
Previously applied for Certificate of Eligibility (for residence in Japan)?

犯罪を理由とする処分を受けたことの有無
Criminal record?

1.あり／ Yes

2.なし ／ No

1.あり／ Yes

2.なし ／ No

1.あり／ Yes

2.なし ／ No

PeriodYear / Month年
年
年
年
年
年

月
月
月
月
月
月

在留資格
Visa Status

＜ A＞
6．保 証 人

保証人は、学生の在学中に関わる一切の事項(一身上および在学中の経費等)につき連帯の責任を負うことのできる身元保証人であること(学生不可)。学生の父母、親戚もしくは知人の中から保証人を定めることもできる。

G uarantor A guarantor is a person who can assume all responsibilities for the personal conductand financial obligations of the student while enrolled at the university (a student cannot
be a guarantor). The applicant’s parent, relative or acquaintance can be the guarantor.
氏名

生年月日

Name in Full

Date of Birth

現住所

自宅電話

Present Address

Home Tel. No.

勤務先・職業(詳細に)Company Name・Occupation (in Detail)
勤務先電話

勤務先ファックス

Business Tel. No.

Business Fax No.

本人との関係(詳細に)携帯電話

Relationship to the Applicant (in Detail)

Mobile Tel. No.

7． 経 費 支 弁 者 ‐６の保証人以外の者が留学経費を負担する場合に記入。
Person responsible for expenses while in Japan (If different from guarantor as mentioned in 6)
氏名

生年月日

Name in Full

Date of Birth

現住所

自宅電話

Present Address

Home Tel. No.

勤務先・職業

勤務先電話

Company Name・Occupation

Business Tel. No.

本人との関係(詳細に)勤務先ファックス

Relationship to the Applicant (in Detail)Business Fax No.

8 ． 家 族 ‐ 配偶者、子ども、結婚した兄弟姉妹および志望した父母も含む全ての家族を記入すること。
Family (Fill in all members of your family, including married brothers and sisters and deceased parents, if any)
氏 名
年齢
職 業
住 所
続 柄
Relationship
Full Name
AgeOccupation
Address
父Father
TEL
母MotherTELTEL
TELTELTELTEL＜ A＞
受験番号9． 日 本 在 住 の 友 人 ・ 家 族 ・ 親 戚Friends, family or relatives who live in Japan
氏 名年齢
職 業
続 柄Relationship
Full Name
AgeOccupation

住 所Address
TELTELTELTEL

10． 北 陸 大 学 を 希 望 す る 理 由 ― 本人直筆の日本語、英語又は中国語で書くこと。
Reasons for applying to Hokuriku University (The applicant should write in Japanese, English or Chinese)

11． 北 陸 大 学 に お け る 学 習 計 画 ‐本人直筆の日本語、英語又は中国語で書くこと。
Study objectives at Hokuriku University (The applicant should write in Japanese, English or Chinese)

12． 別 科 卒 業 後 の 予 定 ‐本人直筆の日本語又は英語で書くこと。
Plans after graduation (The applicant should write in Japanese or English) (Circle One)
１．帰国 / Return to home country
２．日本での進学 / Enter a school of higher education in Japan
３．日本での就職 / Find work in Japan
４．その他 / Other (Please write below):◯専門学校 / Vocational School◯大学 / University◯大学院 / Graduate School(専攻分野 /Field of Major):____________________

上記の通り相違ありません。
I hereby confirm the above to be true and correct in every detail.
日付／Date
署名／Signature