Ⅷ 総会役員及び書記の解任脇田議長から総会役員及び書記を解任する旨の通告と、協力への謝辞が述べられた。
Ⅸ 議長挨拶脇田議長から議事進行の協力に対して謝意が述べられた後、自らを解任する旨、宣告した。
Ⅹ 閉会の辞梅木副会長から一般社団法人 奈良県臨床検査技師会 平成 28 年度定時総会の閉会宣告が行われた。
以上、式次第はすべて終了し完了した。
平成 28 年 5 月 22 日
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3）BML 総合研究所（〒350-1101 埼玉県川越市的場 1361-1）責任著者氏名：寺口 皓連絡先住所：〒630-0293 奈良県生駒市乙田町1248-1電話番号：0743-77-0880E-mail：kensa@nara.med.kindai.ac.jp要旨菌血症患者の血中菌量は極わずかであり，血液培養1 セットのみの提出では十分な検出感度が得られない可能性があるため，複数セット率の向上はきわめて重要である．当院における血液培養検体数は，検査部と連携したICT の介入により，2014 年度以降大幅に増加したが，陽性率には大きな変化はみられなかった．複数セット率は2011 年度9.0%，2012 年度12.7%，2013 年度15.3%，2014 年度 36.2%，2015 年度 51.2%と 5.7 倍に増加し，1,000 patient-days あたりの採取セット数は 2011 年度8.9 セット，2012 年度 11.6 セット，2013 年度 10.4 セット，2014 年度 11.9セット，2015 年度 13.9 セットと増加した．汚染率は血液培養検体数の増加に伴って増加した．
この原因として，当院における医師負担軽減の取り組みの一環で血液培養の採血を看護師が担当する機会が増えたことにより，採血担当者それぞれの消毒手技の不統一が生じ，一部に不適切な消毒手技による採血が実施された可能性があることが推測された．血液培養検査の適正指標として，陽性率，複数セット率，1,000 patient-days あたりの採取セット数，汚染率等が推奨されているが，当院の現状は，陽性率を除くいずれの指標も低水準であった．しかし，現在，複数セット率が大きく増加傾向にあることや，採血時の消毒薬の見直しにより汚染率が改善したとする例も報告されていることから，今後も血液培養検査の精度管理に関する各種指標の集計および解析を継続し，臨床への積極的なアプローチを行っていくことで，これらの課題は解決可能であると考える．
キーワード：blood culture （血液培養），quality assessment（精度管理），obtaining multiple blood
culture sets（複数セット採血）序血液培養検査は，敗血症または血流感染が疑われる患者の診断と治療に大きく影響を及ぼす重要な検査である．一般に，菌血症において，血液1mL あたりに存在する細菌または真菌は，1 個未満といわれており1)，血液培養 1 セットのみの提出では十分な検出感度が得られない可能性がある．血液培養検査の検出感度は，1 セットのみの72.3%に対し，2 セットで93.9%まで向上したとの報告があり2)，2 セット採血の有用性が指摘されている．加えて，2014 年度 4 月より，診療報酬上，2 セット採血までの保険適用が可能となった．以上のことから，複数セット率の向上はきわめて重要であり，これを推進することが当微生物検査室の課題となっている．これを受けて，2014 年度 4 月より，ICT と連携して複数セット率向上のための啓蒙を行ってきた．
今回，当院で過去に提出された血液培養検体の，複数セット率をはじめとした血液培養検査の精度管理に関する各種指標の推移を調査し，当院の血液培養検査の現状と今後の課題を検討したので報告する．
Ⅰ．対象および方法1.

対象2011 年 4 月から2016 年 3 月までに提出された血液培養検体7,181 件とした．

2.

方法血液培養検査はBacT/ALERT®（シスメックス・ビオメリュー）を用いて，37℃で7 日間実施した．好気ボトル 1 本，嫌気ボトル 1 本を一組とし，これを血液培養 1 セットとした．各年度別に，血液培養検体数，陽性率，複数セット率，1,000 patient-days あたりの採取セット数，汚染率を集計し，その推移を調査した．なお，各指標は日本臨床微生物学会発行の血液培養検査ガイド3)に則って算出した．
Ⅱ．結果血液培養検体数は 2011 年度 1,110 件，2012 年度1,490 件，2013 年度 1,333 件，2014 年度 1,475件，2015 年度 1,604 件であり，2011 年度に比べて2015 年度では 45%の増加がみられた．
陽性率は2011 年度17.8%，2012 年度16.8%，2013 年度16.7%，2014 年度14.3%，2015 年度14.1%であり，大きな変化はみられなかった（図1）．
複数セット率2011 年度9.0%，2012 年度 12.7%，2013 年度 15.3%，2014 年度 36.2%，2015 年度 51.2%と大きく増加し，2015 年度は 2011 年度のおよそ 5.7 倍であった．
1,000 patient-days あたりの採取セット数は2011 年度 8.9 セット，2012 年度11.6 セット，2013年度10.4 セット，2014 年度11.9 セット，2015 年度13.9 セットと，血液培養検体数とほぼ同様の推移をとっており，全体では増加傾向を示していた．
汚染率は 2011 年度2.2%，2012 年度 2.4%，2013 年度 1.1%，2014 年度 3.8%，2015 年度 3.7%と推移しており，2013 年度に一時改善したが，2014 年度以降は増加した（表1）．Ⅲ．考察血液培養検査は，感染症の起炎菌を決定するうえで非常に重要であるが，検体採取のタイミングや採取セット数により，臨床像を正しく反映しない可能性があるため，検査精度を高く保つ必要がある．ガイドライン3)によると，この精度を評価する指標として，陽性率，複数セット率，1,000 patient-days あたりの採取セット数，汚染率等が推奨されている．
今回検討した当院の血液培養検体数および複数セット率は，ICT が介入した2014 年を境に大きく上昇しており，複数セット採取率向上のための啓蒙活動の成果がうかがえた．しかしながら，大きな増加は見られたものの，複数セット率は50%程度にとどまっていた．この原因究明のため，2015 年度における血液培養検体を診療科別に集計した（表2）．
血液培養検体数の全体の約 4 割を占める血液内科が，41.2%と低い複数セット率を示していた一方で，血液内科を除く，血液培養提出数上位 5 診療科における平均は69.0%であり，当院の複数セット率が低い原因として，血液内科の低い複数セット率が大きく影響を及ぼしていることが考えられた．これを受けて，ICT を通じて 2 セット採血の重要性を改めて血液内科医師へ説明し，2 セット率向上への協力を仰いだ．その結果，2016 年 8 月現在で，血液内科の複数セット率は72.0%まで上昇し，全体では72.8%と，より大きな複数セット率の増加に寄与することができた(data not shown)．陽性率および1,000 patient-days あたりの採取セット数は，血液培養が適切なタイミングで行われているかを，それぞれ異なる観点から見る指標である．American Society for Microbiologyのガイドライン（Cumitech 1C:Blood Cultures Ⅳ2005）では，陽性率が5%〜15%の間でコントロールされることを推奨しており4)，当院の陽性率は概ね良好にコントロールされていた．
その一方で，1,000 patient-days あたりの採取セット数は，大曲らの報告5)によると，2009 年における国内6 施設の中央値は25.2 セットであり，当院は13.9 セットと明らかに低値であった．この二つの指標に乖離が生じた原因としては，当院の血液培養検体数の少なさにあると考えられる．大曲らの報告によると，2009 年における100 床あたりの採取セット数の中央値は694.8 セット5)であるのに対し，当院の2015 年度における100 床あたりの採取セット数は342.7 セットと，その半数以下であり，当院の血液培養検査は適切なタイミングで十分に実施できていない可能性があることが明らかとなった．
汚染率が2014 年度より上昇した原因としては，当院における医師負担軽減の取り組みの一環として，血液培養の採血を看護師が担当する機会が増えたことにより，採血担当者それぞれの消毒手技の不統一があり，一部に不適切な消毒手技による採血が実施された可能性があると推測された．また，ポピドンヨード製剤と，1%クロルヘキシジングルコン酸塩エタノール製剤の併用によって，汚染率の改善がみられたという例6)も報告されていることから，汚染率低減に向けて，消毒法の見直しをした上で，採血者の正しい手技の周知と統一化を図らなければならない．
今回の検討で明らかとなった，当院における血液培養検査の現状が抱える課題は決して少なくはないが，定期的に血液培養検査の精度管理に関する各種指標の集計および解析を行い，臨床への積極的なアプローチを継続していくことで，これらの課題は解決可能であると考える．
Ⅳ．結語血液培養検査の精度管理に関する各種指標の推移を調査し，当院の血液培養検査の現状を明らかにし，今後の課題を見出した．

■文献1）Principles and procedures for Blood Cultures; Approved Guideline, CLSI document M-47A. CLSI 2007.
2）Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed.
J Clin Microbiol. 2007; 45: 3546-3548.
3）血液培養検査ガイド.日本臨床微生物学雑誌.2013;23(S1):125-128.
4) Baron, E.J. 2005. Cumitech 1C : Blood Cultures Ⅳ American Society for Microbiology, Washington,D.C.
5）大曲貴夫 他.日本の病院における血液培養採取状況および陽性率の実態調査— パイロットスタディ— .日本臨床微生物学雑誌.2012;22(1):13-19.
6）血液培養検査の適正さの評価法. 第 27 回日本臨床微生物学会総会・学術集会.ワークショップ小冊子 北海道地区.54-58.

血液培養検体数と陽性率(件) 180030 ( %)1600251400血1200液培1000養検 800体
数 600

20

17.8

16.816.714.114.3陽15 性率1040052000血液培養検体数陽性率

0図 1．血液培養検体数と陽性率

表1． 血液培養検査に関する各種指標の推移   年度        2011   2012  2013  2014  2015複数セット率 （%）9.012.715.336.251.21,000 patient-days あたりの採取セット数 （セット）8.911.610.412.013.9汚染率 （%）2.2

2.41.13.83.7表2．2015 年度における診療科別複数セット率複数セット率（%）

全体に占める提出検体数の割合（%）

血液内科

41.2

41.7

外科67.613.0呼吸器内科86.4

7.6消化器内科73.8

5.2循環器内科

65.5

5.0

腫瘍内科

52.04.3

小児科

2.7

3.2救命救急科52.8

3.1小児外科31.43.0

その他の診療科53.713.9多項目自動血球分析装置XN-3000 における HGB-O の評価髙橋 陸 永井 直治 津田 勝代 嶋田 昌司 岡山 幸成 中村 文彦公益財団法人 天理よろづ相談所病院 臨床検査部【要旨】多項目自動血球分析装置 XN-3000 におけるヘモグロビン測定は，比色法である SodiumLauryl Sulfate-ヘモグロビン法(SLS-HGB )のため，乳びは正誤差となる．一方，当機はフローサイトメトリー法より得られる HGB-O(Optical)も測定しており，SLS-HGB 法と比較し乳びの影響は受けにくいとされている．そこで今回，HGB-O の実用性について検討を行ったところ，HGB-O は乳びの影響は受けないものの SLS-HGB と比較し，0.42±0.41g/dL(Mean±SD)低値になる傾向があった．この原因は平均赤血球容積(MCV)や赤血球形態の影響などであった．以上より HGB-O の信頼性は低く，実用的でないと考えられた．

【はじめに】自動血球分析装置におけるヘモグロビン(HGB)の測定は比色法が汎用されている．しかし，その原理上，乳びの影響を受けHGB が偽高値となることが知られている1）．HGB の偽高値は，赤血球恒数のアンバランスの原因となり，MCHC などの補正が必要となる．一方，多項目自動血球分析装置XN-3000 は，比色法を原理としたSLS-ヘモグロビン法以外にもリサーチ項目としてHGB-O を測定している． HGB-O はフローサイトメトリー法を原理としており，血液を希釈，浮遊させ半導体レーザーの散乱光を検知しているため，乳びの影響は受けにくいと考えられる．そこで今回，HBG-O の実用性について検討した．
【原理】HGB-O は網赤血球チャンネル(RET ch)にて網赤血球(RET)を測定値した際に付属的に算出される項目である．RET ch はフローサイトメトリー法より得られる前方散乱光，側光蛍光の2 つのパラメータを利用してスキャッタグラムを作成し，RET を算出している2)．その際に得られる前方散乱光強度(RBC-Y)や赤血球数(RBC-O)等の値を用いて HGB-O は算出される．【対象および方法】2014 年〜2015 年に当院にて採血された患者 EDTA2K 加血を用いた．
測定機器は Sysmex社製，多項目自動血球分析装置 XN-3000 を用い以下の検討を実施した．1)SLS-HGB およびHGB-O の基礎的検討同時再現性はHGB 濃度の異なる3 検体を連続10 回測定した．希釈直線性はHGB 高値検体を用いて8 段階の希釈系列を作製し2 重測定を実施した．また，無作為に抽出した患者検体 5,000 検体を用いて，HGB-O と SLS-HGB の差を比較した．
2)HGB-O 測定における MCV の影響HGB-O へのMCV の影響を調べるため，小球性(MCV<80)250 件，正球性(80≦MCV≦100)850 件，および大球性(MCV<100)400 件の計 1,500 件を抽出し，HGB-O とSLS-HGBの差とMCV の関係を調べた．
3) HGB-O 測定における乳びの影響健常人の EDTA2K 加血，静注用脂肪乳剤イントラリポス(精製大豆油 25g/250mL)，生理食塩水を用いて乳剤希釈系列を作製し、HGB-O と SLS-HGB を比較した(表 1)．
表 1 乳び（乳剤）希釈系列4) HGB-O 測定における赤血球形態の影響スメア標本にて赤血球形態異常を認めた破砕赤血球群(33 例)，球状赤血球群(43 例)，標的赤血球群(152 例)，およびRET が5.0％以上であったRET 高値群(168 例)と上記の異常を認めない陰性群(152 例)を用いた．HGB-O とSLS-HGB の差について，陰性群と各群の2 群間の差をMann-Whitney のU 検定にて検定した(p＜0.05)．統計計算処理はStatFlexV6.0 を使用した．
【結果】1)SLS-HGB およびHGB-O の基礎的検討表 2 に同時再現性の結果を示す．HGB-O は SLS-HGB と比較し，3 濃度すべてにおいてバラツキは大きかった．希釈直線性は，ほぼ原点に収束する良好な直線性を認めた（図 1）．
また HGB-O は SLS-HGB と比較し，0.42±0.41g/dL (Mean±SD)低値になる傾向があった(図 2)．2)HGB-O 測定におけるMCV の影響赤血球が小球性または大球性になるにつれ低値を示す傾向を認めた(図 3)．
3) HGB-O 測定における乳び検体の影響SLS-HGB は添加する乳び量に比例して偽高値を示したが，HGB-O は乳びの影響を受けなかった(図 4)．
表 2 同時再現性図 1 希釈直線性図 2 HGB-O とSLS-HGB の差       図 3 MCV によるHGB-O と SLS-HGB の差の変動図 4 乳びの影響4)HGB-O 測定における赤血球形態の影響HGB-O と SLS-HGB の差について，陰性群と各群の 2 群間の差を比較したところ，標的赤血球群および RET 高値群において有意差を認めた．破砕赤血球群と球状赤血球群は有意差を認めなかった（表3）．
表 3 赤血球形態による影響【考察】今回，HGB-O が実用可能であるかを検討した．SLS-HGB と異なり，HGB-O は乳びの影響を受けなかった．希釈直線性は良好な結果を示したが，同時再現性はSLS-HGB と比較しバラツキが大きかった．SLS-HGB は赤血球を溶血後，吸光度から直接濃度を求めるのに対し，HGB-O はフローサイトメトリー法にて得られたRBC-Y やRBC-O などの項目を組み合わせ算出している．各々の項目のバラツキが累積し，CV が大きくなったと考えられた．また，HGB-O は SLS-HGB と比較して低値を示す傾向にあった．HGB-O の算出はRBC-YとMCH が相関することを利用している．しかしRBC-Y とMCH の相関図を確認すると，MCH が基準範囲より低値，または高値になるにつれ一次近似直線より下回る傾向があった(図 5)．RBC-Y と MCV の相関図も同様に小球性，または大球性になるにつれて一次近似直線より下回る傾向があった (図 6)．以上より，HGB-O は正球性以外では低値となることが示唆された．またスメア標本の観察より，HGB-O は赤血球形態の影響もうけ，今回の検討では，RET 高値群と標的赤血球群において有意差を認めた．
以上の結果より，HGB-O は乳びの影響は受けないが，MCV や赤血球形態の影響を受けるため，実用的ではないと考えられた．                            

図 5 MCH とRBC-Y の相関

図 6 MCV とRBC-Y の相関【結語】HGB-O は乳びの影響を回避できるが，バラツキが大きく，MCV，赤血球形態により誤差が生じ信頼性に欠ける．
【参考文献】1)岸孝彦ほか：愛知県臨床検査標準化ガイドライン「CBC の誤差要因と対策」 第1 版愛知県臨床検査標準化協議会：4〜5，2013.
2)松下弘道ほか：XN-Series Clinical case report Vol.1 Sysmex：12，2011.58