グループホーム

フローレンスケアたかつ

重要事項説明書

１：事業主体概要
事業主体名

工藤建設株式会社

法人の種類

株式会社

代表者名

藤井

所在地

横浜市青葉区新石川四丁目33番地10

資本金（出捐金）8億6,750万円

研児【事業理念】
法人の理念

思いやりの心と確かな介護技術で介護高齢者の明るい未来を要介護状態にある高齢者をお客様（利用者）とし、居心地のよい環境･空間、確かな介護技術をサービスとして提供することを理念とする。
他の介護保険関連事業

・特定施設入居者生活介護・通所介護

・訪問介護

他の介護保険以外の状況

・総合建設業

・不動産業

ホーム名

グループホーム

フローレンスケアたかつ

ホームの目的認知症等によって、自立した生活が困難になった利用者に対し、家庭的な環境のもとで食事、入浴、排泄等の日常生活の世話及び機能訓練を行うことにより、安心と尊厳ある生活を利用者がその有する能力に応じ可能な限り自立して営むことができるよう支援する事を目的とします。

・建物総合管理業

２：ホーム概要

本事業において提供する介護予防・認知症対応型共同生活介護は介護保険法
並びに関係する厚生省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとします。
ホームの運営方針① 思いやりの心と確かな介護技術でサービスを提供します。
② 利用者の尊厳を守り、利用者の立場にたったサービスを提供します。
③ 利用者の個性(生活史）を尊重した個別介護計画を作成し、質の評価、管理を行います。
④ 地域住民、関係諸機関と連携し、地域社会に貢献します。
ホームの責任者

中島

操-1-開設年月日

平成15年12月1日

保険事業者指定番号1475300693

所在地〒213-0026

電話：ＦＡＸ

電話

交通の便

・武蔵新城（ＪＲ南武線）→綱島行（東急バス） 20分 →・溝の口（田園都市線）→蟹ヶ谷行（東急バス）30分 →

敷地概要（権利関係）

建物概要（権利関係）

神奈川県川崎市高津区久末1744番地2

044-753-2317

地

ＦＡＸ 044-753-2318

鷹巣橋下車

徒歩5分

鷹巣橋下車

徒歩5分

①

土

1,278.40㎡（公簿）②

事業主体の権利土地の賃借権

①

建

延床面積

②

建物の構造等

鉄骨造③

建物竣工時期

平成15年11月④

事業主体の権利

建物賃借権

物（１）全室個室
・右記参照
居室の概要

共用施設の概要（２）設備（全室共）
・物入れ付き・エアコン
・ＴＶ端子・呼び出しシステム

538.26㎡

1・
2階共
通居室№
居室１
居室２
居室３
居室４
居室５
居室６
居室７
居室８
居室９㎡
10.06
10.51
10.18
10.12
10.12
10.12
10.21
9.97
10.23

（１）居間兼食堂と台所（113.34㎡）
１ （２）トイレ → 各階3ヵ所（洋式）・車椅子対応トイレ2ヵ所含む → 手摺 呼び出しシステム
・２ （３）浴室・脱衣室（17.72㎡） → 手摺、呼び出しシステム
階 （４）洗面所 → 3ヵ所
共 （５）バルコニー（2階のみ） → １ヵ所
通 （６）エレベーター（定員３名）（７）事務室（7.37㎡） → 呼び出しシステム→ 漏電警報集約装置

緊急対応方法当該職員が現に指定介護予防・認知症対応型共同生活介護の提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合、その他必要な場合は本事業所に定められた緊急時の対応方法に基づき速やかに主治医又は協力医療機関等への連絡を行う等の措置を講じます。

防犯防災設備
避難設備等の概要：消火器の状況（有） ：設置個数 （各階２基）：火災報知設備状況（有）：避難器具の状況（無）：エレベーター設備の状況（有）

損害賠償責任
保険加入先

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社-2-

３：職員体制（主たる職員）

令和6年3月31日現在

Aユニット（1階）
常勤
職員の職種

員数

非常勤

専従 兼務 専従 兼務

保有資格

研修会受講等内容

管理者

1

1

介護福祉士

認知症対応型サービス事業管理者研修
認知症介護実践者研修
認知症介護実践リーダー研修

計画作成担当者

1

1

介護支援専門員

認知症介護実践者研修

介護従事者

94140（ホームヘルパー１名）（初任者研修２人）（介護福祉士５人）（認知症介護実践者研修１人）

看護従事者

1000

1

正看護師（1名） ＡユニットＢユニット兼務

Ｂユニット（２階）
常勤
職員の職種

員数

非常勤

専従 兼務 専従 兼務

保有資格

研修会受講等内容

管理者

11

介護福祉士

認知症対応型サービス事業管理者研修
認知症介護実践者研修
認知症介護実践リーダー研修

計画作成担当者

1

1

介護支援専門員

認知症介護実践者研修

介護従事者

74

2

10（介護福祉士５人）（認知症介護実践者研修２人）

看護従事者

1000

1

正看護師（1名） ＡユニットＢユニット兼務

４：勤務体制～ 16:00 日勤（１人）

早番（1人） 7:00

昼間の体制

3人

夜間の体制

1人 夜勤（1人） 18:00 ～５：利用状況（9:00～18:00

遅番（1人） 11:00 ～ 20:00

令和6年4月1日現在9:00）

3
利用者数
要介護度別

総定員（18人）
要介護度３２人
要支援２０人１ユニット当たりの定員（９人） ユニット数（２）
要介護度１
要介護度４０人
８人

要介護度２
要介護度５１人
３人

６：ホーム利用にあたっての留意事項（１）居室の利用について① 居室の定員は1名です。同室に夫婦等であっても、複数が入居することはできません。
② 居室で使用する家具、電化製品（照明含む）、カーテン（防災）、絨毯、仏壇など日常生活に必要な調度品は、利用者及び利用者代理人・家族にてご用意下さい。
③ 居室の使用方法は、利用者及び利用者代理人・家族が、利用者に最適な空間を創出して頂きたいと思います。
④ 利用者個人の契約による、新聞、雑誌等の購読や携帯電話使用などもできます。
但し、お支払いについては原則利用者個人の負担になります。
⑤ ベッド使用も可能です。

-3-

（２）居室への持ち込み品の制限について①ピアノなど重量物や大型の調度品、調度品の量、許容量を超える電化製品など制限することがあります。
②針や刃物など制限することがあります。
③ペットについては、居室に限らずその種類等にもよりますので協議事項とします。
④居室の模様替え、手摺の取り付けなど、居室の改造を伴う事項は協議とします。

７：サービス及び利用料等

保険給付サービス

食事・排泄・入浴（清拭）・着替えの介助等の日常生活上の支援、日常生活の中での機能訓練、健康管理、相談、援助等。
上記については包括的に提供され、下記の表による要介護度別に応じて定められた金額（省令により変動有を自己負担とする。)
但し、ご自宅等の在宅に帰るため退去される場合は、退去時相談援助加算として、退去される月に１回限り４００単位加算されます。

基本料金

基本単位
（1日又は1ヶ月）

要支援２

７４９単位／日

要介護１７５３単位／日

要介護２７８８単位／日

要介護３８１２単位／日

要介護４８２８単位／日

要介護５８４５単位／日①サービス提供体制強化加算Ⅱ１８単位／日②医療連携体制加算Ⅰ（ハ）（要介護のみ）③医療連携体制加算Ⅱ（要介護のみ）④認知症専門ケア加算Ⅰ（対象者のみ）⑤看取り介護加算（対象者のみ）(※1）①＋②＋③＝60単位(※2) ⑨＋⑩＝130単位

５単位／日（Ａ×介護職員等遇改善加算（0.186））＝Ｂ

３単位／日(Ａ+Ｂ)×地域単価（10.72）＝Ｃ72～1,280／日

１０．７２円
３０単位／日⑦入院時費用（対象者のみ）（１月に最大６日間まで）

２４６単位／日（対象者のみ）⑨協力医療機関連携加算Ⅰ（要介護のみ）自己負担金額（基本単位＋加算単位（※１））×利用日数＋加算単位（※２）＝Ａ

３７単位／日⑥入居時初期加算（対象者のみ）（入居後30日間のみ）⑧若年性認知症利用者受入加算

単位単価（円） 介護保険給付費

１００単位／月
３０単位／月⑪退居時情報提供加算

２５０単位／回⑫退居時相談援助加算

４００単位（1回のみ）⑬介護職員等処遇改善加算(Ⅰ)

加算率 18.6％⑭身体拘束廃止未実施減算

無⑮高齢者虐待防止措置未実施減算

無⑯業務継続計画未実施減算

無自己負担額＝Ｃ-（Ｃ×（（10-負担割合）/10））※④～⑧の加算につきましては対象者のみ算定します。
※介護保険自己負担割合につきましては個人毎に1割負担若しくは、2割・3割負担と相違がございます。
（詳しくは介護保険負担割合証に記載してございます。）

１００単位／日⑩口腔衛生管理体制加算

７割～９割-4-保険対象外サービス

利用料

備

居室の提供（家賃）月額 70,000円
1,520円考① 朝食（370円） ② 昼食（500円）③ 夕食（550円） ④ おやつ（100円）※一食でも召し上がった場合は、一日分の食事代を請求させていただきます。

食事の提供

１日

水道光熱費

月額 18,000円

電気、上下水道、ガス等

管理費

月額 19,000円

施設維持費等金200,000円

退居時のリフォーム代及び退去月の利用料等の精算、居室クリーニング代（27,500円消費税込）利用料等の滞納があった場合に充当し、残額は精算致します。

サポート費

最初の1時間
1,650円（税込）（以後30分毎に825円（税込）加算）

協力医療機関以外への受診の付き添い、個別なレクリエーションや外出へ職員が付き添う場合の費用

敷

個人消耗品の費用

実費

体験入居

11,000円

日用品で個人が使用するもの
1泊2日11,000円です。
宿泊費、食費、介護サービス費を含みます。
介護保険は適用外となります。

８：協力医療機関
協 力 医 療 機 関 名
診

療科

住連

絡

医療法人社団和五会

鷺沼ファミリークリニック

目

内科

ベッド数

所

川崎市宮前区鷺沼３－２－６

先（TEL）044-871-4300

鷺沼センタービル６Ｆ（FAX）044-871-4301）

協 力 医 療 機 関 名

医療法人社団山本記念会

診目

内科・外科・整形外科・泌尿器科他所

神奈川県横浜市都筑区東山田町1552

先（TEL）045-593-2211

療科

住連

絡

山本記念病院
ベッド数

鳥居歯科医院

診目

歯科所

神奈川県横浜市都筑区すみれが丘２４－１

先（TEL）045-593-6667

協 力 医 療 機 関 名

医療法人社団栄和会

科

住連

診

絡

療科

住連

絡

目

61 床（FAX）045-593-5410

協 力 医 療 機 関 名療

無だんのうえ眼科クリニック

眼科

ベッド数

所

神奈川県川崎市中原区上小田中3－23－34

先(TEL) 044-777-7700-5-無し
メディ中原ビル3F

９：苦情相談機関
ホーム苦情相談窓口

担当者名：

電話番号

電話

外部苦情申立て機関（連絡先電話番号）

令和年

月

中島

操

044-753-2317

ＦＡＸ 044-753-2318

機関名

神奈川県国民健康保険団体連合会

連絡先0570-022110（苦情専用窓口）

機関名

川崎市健康福祉局 長寿社会部 高齢者事業推進課

連絡先044-200-2454

日認知症対応型共同生活介護サービスの利用にあたり、事業者は利用者に対して契約書及び本書面で重要な事項について説明をしました。

（事業者）
所在地

神奈川県川崎市高津区久末1744番地2

名

工藤建設株式会社
グループホーム フローレンスケアたかつ称

説明者名

㊞

私は、本書面により、事業者から認知症対応型共同生活介護サービスについての重要事項の説明を受け、同意のうえ交付を受けました。

（利用者）
住所

氏名

㊞

（利用者代理人）
住所

氏

名

住所

氏名

㊞

（身元引受人）㊞-6-