精神疾患を合併した，或いは合併の可能性のある妊産婦の診療ガイド

各論 7

パーソナリティ障害

要 約
個人特有の知覚・行動・思考であるパーソナリティ機能が障害され，不安定な状態が持続する臨床群は，パーソナリティ障害と定義される．このパーソナリティ障害患者は，臨床場面において混乱や対立が生じやすく，患者を援助する医療者に困難が生じることが少なくない．本項では，特に周産期領域で重要な課題である境界性パーソナリティ障害（BPD）について述べる．
Ⅰ．境界性パーソナリティ障害（BPD）患者について知る：BPD は自殺念慮をもちながら衝動的で不安定な対人関係をもつため，しばしば医療現場に不信と混乱を生じさせるパーソナ
リティ障害である．さまざまな精神疾患を併存したり精神科主治医が患者に BPD と告知しにくかったりするため，患者は BPD と知らず，対応する医療者も気付かないことが少なくない．まずは BPD の特性を知ることが重要である．
Ⅱ．周産期 BPD 患者に対する臨床対応：薬物療法のみで無理に対応すると患者が被害的になりがちである．周産期を考慮した薬物療法の適正化に加え，患者を落ち着かせ，家族機能をサポートする包括的な対応が重要である．
Ⅲ．周産期 BPD 患者の特異的困難とその対策：BPD 患者は，自殺念慮・企図，激しい怒り，
分離不安を認めやすい．そのようなとき，臨床現場では大きな混乱や対立が生じてしまう
ため，産婦人科と精神科が連携・協力して BPD 患者に対応する必要がある．
Ⅳ．産婦人科と精神科との協働：BPD 患者は，しばしば臨床現場に不信感と混乱を生じさせる．医療者間のディスコミュニーションが生じないように産婦人科と精神科は多職種カンファレンスを開催し，情報を共有することが重要である．

G80

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

解 説2）
2．BPD の診断（DSM—5）

はじめに

対人関係，自己像，情動などの不安定性および著しい衝
動性の広範な様式で，成人期早期までに始まり，種々の状

BPD 患者に対して医療者が基本的知識なく対応すると，況で明らかになるとされ2），自殺念慮をもちながら衝動的

いつの間にか患者の病理に巻き込まれて混乱した臨床状況

で不安定な対人関係をもつため，しばしば医療現場に不信に陥ってしまう．こうした患者特性ゆえ，精神科臨床ではと混乱を生じさせる特徴をもつ．対応に困った患者についやむを得ず生じる治療中断も，子どもの命の責任を負う周て BPD と診断しがちだが，ベンゾジアゼピン系薬剤など産期領域では，倫理的にも道義的にも治療中断の判断は難使用薬剤の影響下にあったり，双極性障害など他疾患が不しい．その結果，医療者は BPD 患者の対応に追われて疲安定化して BPD と類似した状態像を呈したりする場合な

弊し，最悪の場合，患者は適切な出産の機会を失うというどが混在することがあるため，診断には注意を要する．具

不幸な状況に陥ってしまう．まずは精神科との連携をしつ

体的な診断基準については DSM 5 を参照されたい2）．

つ，BPD を理解し，できるだけ正確な診断・評価を実施したうえで，適切に介入する必要がある．本ガイドでは，幅3．BPD の併存精神疾患，自殺既遂率，長期予後広い職種を対象に安全な医療を提供できることを目的と有病率は，一般人口の 0.5〜5.9％で，精神科外来患者のし，臨床的に対応困難な BPD に対する具体的対策を中心

10％，精神科入院患者の 15〜25％である13）．BPD の併存に提示する．

疾患は，うつ病が 41〜83％，双極性障害が 10〜20％，物
質使用障害が 64〜66％，心的外傷後ストレス障害（post-

Ⅰ．境界性パーソナリティ障害（BPD）患者

traumatic stress disorder：PTSD）が 46〜56％，社会恐怖について知るが 23〜47％，強迫性障害が 16〜25％，パニック障害が31〜48％，摂食障害が 29〜53％とされる14）．近年，不変
近年，BPD の脳と心の生物学的基盤が明らかになってと考えられてきた BPD の長期予後は，16 年間でおよそ 8

きている17）．多くの併存精神疾患が認められるため，患者割が改善するほど良好20）である一方で，自殺既遂率は本人が BPD と知らされていなかったり，他の精神疾患と10％（一般人口の約 50 倍）と高率とされる13）．

して治療されていたりすることが少なくない．また，エビデンスに基づく薬物療法では，これまでしばしば用いられ

4．BPD と診断を誤りやすい類似の精神疾患たベンゾジアゼピン系抗不安薬や抗うつ薬は推奨されな

双極Ⅱ型障害（bipolar Ⅱ disorder）と注意欠如・多動症

い．特に周産期では，こうした疾患特性を踏まえたエビデ（attention deficit/hyperactivity disorder：ADHD）などにンスを確認したうえで，個々の患者・家族の個別性を十分ついて鑑別する必要がある．双極Ⅱ型障害は BPD と横断考慮に入れ，治療によるベネフィットとリスクをできるだ面において類似点が多い．衝動性，気分の易変性，対人関け早期から患者とその家族と十分に共有・検討し，真の係の困難である．精神医学的診断には，十分な病歴の聴取

shared decision making（患者・家族と治療者による双方向を行い，軽躁エピソードの有無，過去の対人関係や社会適性の治療方針決定法）に至るよう努めることが求められる．

応について検討する．BPD は成人期早期までに発症する
持続的なパーソナリティの障害であり，長期に精神症状が1．BPD の有病率認められる．一方，双極Ⅱ型障害では，それ以前にはみら

BPD は自殺念慮をもちながら衝動的で不安定な対人関れなかった不適応はある時点から始まり一定期間に限局さ係をもつため，しばしば医療現場に混乱を生じさせるパー

れる傾向にある．ADHD も BPD と横断面において類似点

ソナリティ障害である

13）．有病率は，一般人口の 0.5〜

が多い．対人関係の問題，衝動的な行動や多動性について

5.9％で，精神科外来患者の 10％，精神科入院患者の 15〜である．横断面の症状評価のみならず，養育者からの聴取

13）25％である ．

各論 7 パーソナリティ障害

や客観的な生育歴に基づいて慎重に診断する必要がある．

G81

表 7–1

Ⅱ．周産期 BPD 患者に対する臨床対応
1．周産期 BPD とは
日本の妊産婦の併存精神疾患を調査した研究9）では，

BPD を含むパーソナリティ障害全体が併存する妊産婦は13）
全体の 0.3％であり，BPD の一般人口（0.5〜5.9％）の有病率と比較して少なかった．しかし，国外の研究では，周承認（validation）と共感承認（validation）

共感

定義

患者がその状況にあれば，そう感じることも理解できる患者と同一の体験を面接者が体験する

面接者

知的な理解

情緒的な同一化患者

理解してもらえた

汲んでもらえた（文献 11 より引用）

産期メンタルヘルスサービスに紹介された妊産婦のうちBPD は 5.7％に併存していたと報告4）があり，ほぼ同様の18）結果であった．一方で頻度は増加しているという報告も以上より，BPD の周産期予後の改善のためには，併存精神疾患の治療，喫煙などの生活習慣への介入，産婦人科ス
タッフによる十分なケアが考えられる．

ある．
周産期 BPD 管理についてのエビデンスは他の精神疾患と比較してきわめて少ないが，限られた研究報告による

2．周産期 BPD 患者への対応と，産婦人科スタッフは，BPD 合併妊娠は周産期予後が不周産期 BPD 患者に安全に対応するため，3 つの側面から良である点と児の養育が困難となることがあるという点にの対応が必要になる．第 1 に患者と直接面談することによ

留意し，多職種連携による周産期管理にあたることを考えり精神状態を安定化させ（患者に対する精神療法的接近），

るほうがよい．以下に現在報告されているエビデンスを紹

第 2 に患者を不安定にさせかねない向精神薬の適正化を行介する．周産期 BPD 患者は，約 4 割が定期的妊婦健診ない（向精神薬の適正化），第 3 に家族のサポート機能を回どの標準的ケアをうけておらず，約 3 割が妊娠をトラウマ復させる必要がある（家族サポート機能の回復）．これらの体験と捉えており，約 1 割が妊娠中に精神科入院となって対応は，原則として精神科医が主導する．しかしながら，

4）

いた ．また，約 3 割が妊娠に伴うストレスから早期娩出

患者が精神科医の関与を拒んだり，精神科医が BPD の対を希望したという．対照群の妊婦とその周産期予後を比較

応に消極的だったり，患者が産婦人科スタッフの関与を望すると，37 週未満の早産および新生児蘇生を要する BPD

んだりする場合，産婦人科スタッフは，精神科医と情報共4）

妊婦が有意に多いという結果を示した ．育児に関しては，有しながら患者の対応をする．

虐待防止の観点から乳児は保護施設へ収容される可能性も

1）精神療法的接近16）高いことが示された．また，周産期予後に着目した比較的

BPD 患者は健常者よりも不安が高く被害的になりやす

大規模な研究18）においても，対照妊婦と比較して，37 週未

いため，患者の話を十分に傾聴し共感して不安や不満を軽満の早産になる BPD 妊婦が有意に多いことが示されてお減する必要がある．しかしながら，BPD 患者の一方的で対り，早産の要因でもある絨毛膜羊膜炎や前期破水も多かっ

応困難な要求に困惑することが少なくない．こうした場

た．したがって患者希望による早産の増加のみではないと合，パーソナリティ障害患者に対する面接技法である承認いえる．その他，妊娠糖尿病，帝王切開率，産後の深部静（validation），「患者の体験や感情を面接者が知的に理解

脈血栓症（deep venous thrombosis：DVT）発症リスクもし，それと認め肯定する」を用いる．共感とは異なり，必有意に高く，産科合併症が高いので注意が必要である．こずしも患者が訴える内容のすべてに納得できないが，患者の背景には，双極性障害などの併存疾患や薬物乱用の既がそのように感じることは知的に理解するように努める

往，喫煙が少なからず影響しているようである．喫煙は日（表 7 1）．

本でもしばしば問題となるが，早産リスクにつながること

2）向精神薬の適正化8,11）が知られている．なお，高い帝王切開率の理由としては，妊婦の向精神薬の調整については，6 つの原則（総論 1

前述の研究と同様に，患者が妊娠に耐えられないことによ「精神疾患合併または既往症がある女性に対するプレコン

るのではと推測されているが詳細は不明である．また，セプションケア―Shared decision making を基本姿勢とし

DVT は帝王切開の合併症として増加している可能性があて―」参照）に基づき慎重に行う．大量服薬などの逸脱行る．

動がしばしば認められる BPD 患者の薬物療法では，安全G82

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

性を第一に考える．BPD 患者の求めに応じてベンゾジア
ゼピン系薬剤を処方する場合が多いが，依存や乱用の危険性，脱抑制から衝動性の増悪（奇異反応）など，BPD 特有の問題行動を引き起こす可能性がある．BPD 患者に対する薬物療法で有用性が示されたのは，気分安定薬と第二世
代抗精神病薬で，前者ではトピラマート，ラモトリギン，

表 7–2
医療スタッフの原則

・自暴自棄にならないため，冷静な感情を維持する

患者の逸脱行動をコントロール
する

・一貫して対応する
・限界設定（リミットセッティング＊）を適切に用いる（したたかに戦う，ルールと結果を明示する，穏やかに対応する，落ち着いている時は前向きに応じる）

医療スタッフと患者との境界破綻を予防する・スタッフがルールを逸脱しないようにする・得られた情報をチームで共有する

バルプロ酸，後者ではオランザピン，アリピプラゾールであった15）．近年クエチアピン徐放製剤の少量（150 mg/日）
使用が，プラセボに比べて BPD の症状を優位に抑える成果が報告15）され，実際の処方も年々増加傾向にある3）．抗うつ薬は効果が不十分であるのみならず，単剤使用で不安・焦燥感を生じさせる可能性があり，使用しないことが推奨される5）．さらに，大量服用のリスクを鑑みれば，三環系抗うつ薬やバルビタール系薬剤は使用を控えなければ

BPD 患者の逸脱行動に対する一般原則＊限界設定（リミットセッティング）とは，BPD の治療で用いられる治療技法の 1 つ．治療契約を逸脱する患者の言動で安全な医療提供ができないとき，「ここまでは診療できるがこれ以上逸脱が大きくなると診療が困難にならざるを得ない」という限界を設けること．
（文献 7 より和訳して引用）ならない．このような BPD の薬物療法は，妊娠の過程ですでに減量中止されていることが少なくないが，一方で，1．自殺念慮，自殺企図1,10,16）（総論 4「精神症状を呈した

妊娠を機に向精神薬を突然中断し，その離脱症状により精妊産婦への対応―精神科への橋渡し―」参照）

神疾患を不安定にさせる場合は，薬物療法の再開について

BPD の自殺念慮については，自殺企図や自殺既遂につ患者や家族と相談する必要がある．なお，日本では BPD のながる可能性があり，注意深く観察する必要がある．BPD

薬物療法は適応外処方であるため，使用時には患者に説明

患者の場合，拒絶された感覚，見捨てられた感覚をもつと，する必要がある．

自殺念慮や自殺企図を急速に促進させることが考えられ

3）家族サポート機能の回復

る．具体的な評価手順としては，医療者が自殺念慮を察知

BPD 患者の混乱に影響され，家族自身の不安が高まっした場合，患者と面談して自殺念慮の具体性を評価する．

たり患者に対して自暴自棄的になったりして，患者に対す

例えば，患者が混乱しないように自殺念慮の程度や方法にるサポート機能が低下してしまう場合が少なくない．家族

ついて具体的に確認し，自殺企図や自殺既遂が生じるリスは適切な支援によって機能が回復する可能性が高いため，

クについて評価する（例「あなたのように死にたい気持ち

医療者は，家族自身のサポート機能を高めるという視点ををもっている人のなかに具体的に考えている人もいるのだ

もつ．BPD 患者の家族には，入院中の患者付添，転院時，けど，もしあなたが具体的に考えているなら教えてもらえ

退院後にわたり協力を要する場面が多い．BPD 患者を安ますか？」など）．医療者が焦って「自殺してはいけない」

定させるために，家族のサポート機能を回復させることはなどと無理矢理に説得する場合，患者は医療者に反発し，重要である．

かえって自殺企図を誘発することがある．このような自殺の兆候がある場合，産婦人科スタッフが精神科医に対応のⅢ．周産期 BPD 患者の特異的困難とその対策アドバイスを受けるなどの連携が必要になる．
医療者は，患者の死にたい気持ちについて十分に耳を傾

BPD の臨床場面では，自殺念慮・企図，激しい怒り，分けなければならない．また，自傷行為をしてしまった場合

離不安が生じやすい．医療者はさまざまな困難に直面するも，慌てることなく患者の精神症状を評価しながら不安を

10,16）．周

軽減し，落ち着いて処置を行う必要がある（表 7 3）
．自殺

産期 BPD の臨床マネージメントに関するエビデンスは乏既遂のリスクが高いと判断した場合，躊躇せずに精神医療

しく，終末期癌領域における BPD 臨床マネージメントのにつなげるように努める．前述のように，BPD 患者は，専が，それぞれについて適切に対応する必要がある

7）

行動指針（表 7 2） を参照したが，基本的な BPD 患者対門医への紹介を「拒絶された」「見捨てられた」と思い込み

応に違いはない．

転医を拒むことがある．医療者が焦って強引に転医を勧めるとかえってしがみつきが生じてしまうため，精神科医療各論 7 パーソナリティ障害

G83

表 7–3

BPD 患者が自傷したときの対応

1．処置をする前にこれから行う処置について具体的に説明する．患者は何をされるのかわからないと被害的になっていることが多く，安心感を与える．
2．患者の話を傾聴しながら，処置をしつつ，自殺に関する精神症状の評価を行う．
3．医療者側に患者を責める気持ちがあると，患者は容易に混乱するため，自傷行為に対して「患者にとって精一杯の対処法だった」と評価する．
（文献 19 をもとに著者作成）

表 7–4

BPD 患者の激しい怒りに対する対応

1．1 人での対応が可能な場合

2．複数での対応が必要な場合

しばらくの傾聴で患者の怒りが収まっていけば 1 人で対応できることが多い．

患者の怒りがどんどん高まり身の危険を感じる場合は，複数で対応する．必要なら医療安全部門や警備担当部門
とも連携をはかる．

1）内容を
把握する

1） 立 っ
たままで
話し合わ
ない

患者の怒りが高まっているとき，立ったまま話し合うと物理的距離も近づき，対立的な関係にエスカレートしやすい．お互いが，座って話しあうことが一案である．

2）穏やか 激しく怒る患者と同じ調子で応戦してい 2） 大 人な口調で ると，互いに高まって事態が収束できなく 数で取り対応する なる．医療者側は落ち着いてゆっくり話す 囲まないことにより，患者も徐々に落ち着いてくる．

一度に大人数で取り囲むようにすると，患者も追い詰められたと感じ，逆に，攻撃性を助長してしまう．可能ならプライバシーの保たれた机と椅子のある個室を準備し，お互いが椅子に座り対応するほうが安全である．

患者が激しく怒れば怒るほど，その内容はまとまりに欠き理解が困難である．さらに激しい怒りに対して医療者も慌ててしまい，怒りの内容を理解しにくくなる．まずは怒りの内容の把握に努め，ゆっくりと患者に確認しながら落ち着いて理解することが一案である．

（文献 11 より引用）の必要性について患者や家族の理解が得られるよう時間をけ見捨てられ感が少なくなるように工夫する．例えば，精かけて説明する．

神科に紹介する場合，産科医療を終診するわけではなく，精神科と情報共有は十分に行いつつ必要なときは産科医療

2．激しい怒り（表 7–4）

BPD 患者が激しい怒りを表出するとき，患者は「ぞんざが提供されることを保証することがある（総論 3「精神症状を呈した妊産婦への対応―精神科への橋渡し―」
参照）．

いに扱われた」などと被害感をもっていることが多い．そのため「患者の歪んだ認知を修正しつつ，誤解を解いていⅣ．産婦人科と精神科との協働く姿勢」が求められる．このとき，医療者は，患者の激し
い怒りに反応して感情的に応じることがない（売り言葉に
買い言葉にならない）ように考える．

産婦人科スタッフ（産婦人科医，助産師，看護師）にとっては，診療に非常に困難を感じることが多い．その大きな要因は，疾患の特性が理解できていないことにある．例え

3．分離不安（見捨てられ感）

ば，医療者の接し方で「易怒性」「衝動性」といった症状が

BPD 患者は，分離する状況に対して見捨てられたと感表出することがあるという疾患の特性を理解していないた

じやすく，極端に不安が高まったり被害的になったりする

めに，医療者自身が感情的に反応してしまい，事態をさら傾向がある．不安の高まりは，自殺念慮や激しい怒りを容に悪化させてしまうこともある．そうした場合にも，精神易に誘発してしまう．周産期領域では，精神科への紹介，科で疾患が十分に治療されていないためではないかと誤解

退院（転院）時，乳児との分離などで生じやすい．医療者

している産婦人科スタッフも少なくない．周産期 BPD 患

は，患者の分離に伴う特異な心理状態に配慮し，できるだ者が問題行動を繰り返し，転院を余儀なくされるケースもG84

精神経誌（2022）第 124 巻 別冊

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ある．したがって，精神科と産婦人科の双方がケースカン
ファレンスで話し合い，接し方についても情報を共有しておくことが重要と考えられる．しかしながら，精神科医にとっても不安定な BPD 患者の対応は非常に困難であるため，精神科医の関与が消極的になりがちである．精神科医
は，専門家としてカンファレンスに参加し，BPD 患者の臨床マネージメントに積極的に関与する姿勢が重要である．
このような精神科医のかかわりによって，産婦人科スタッ
フが，疾患の特性を理解することにより「共感的態度」で接することが可能となるかもしれない．それは結果として，症状の安定化をもたらし，妊娠・出産・育児といった各時期における必要なケア・サポートを提供しやすくなる
可能性が期待される．また，妊娠前や妊娠中に，患者がパートナーとともに，妊娠・出産・育児について専門医と話し合う機会を設けることが必要であるという意見もある．ただし，BPD 患者では，10 代，低所得層，予期せぬ妊娠が多いという報告6）もあり，こうした層への課題は残ったままである．

おわりに本ガイドを通して，産科スタッフの疾患への理解がすす
み，共感的，支持的対応により，妊娠・分娩によるストレスや不安が軽減し，妊娠継続・自然分娩につながるかもし
れない．医療者と患者・家族にとって安全で有効な援助が少しでも可能になることを期待する．

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