ＮＤＰリスク因子予知分析

鎖骨下静脈穿刺＊ 商用無断転載を禁ず（著） 渡部、高橋（英）、寺田、矢作、加藤、安藤、及川、東、上原
起りうる傷害（ 合併症）

→

まとめ

気胸

血腫（皮下血腫、縦隔血腫）

動脈穿刺、動脈カニュレーション

血胸

胸腔内注入、水胸縦隔内注入、縦隔水腫

血管外漏出

乳び胸

心タンポナーデ

菌血症（ 敗 血 症 ） catheter-

刺入部の感染（直接原因）

胸腔内に空気が入ることによる 血液が皮下・縦隔に貯留するこ 動脈を穿刺することによるとによる2（メカニズム／間接原因）

3

傷害の発生頻度(調
査結果、文献情報、
または推定）

1.5～3.1%(ref.1) 遅発性気胸0.4%（ref.31）

皮下血腫：1.2-2.1%(ref.1) 縦隔血腫はまれ（ref.30）

3.1～4.9%(ref.1)

0.4-0.6%(ref.1)

まれ

まれ

まれ

まれ

ら数ヵ月後までと幅がある（ref.33,34）。⑥200ml程度の液体貯
まれ(0.0001～1.4%と報告によってば ①1000CVC日あたり2.9-11.3件
らつきが大きい)（ref.34）(ref.11) ②1000CVC日あたり1.2件（ref.3）

4

傷害の重大さ

3

2

1

4

4

3

4

3

5 死亡率65～100%(ref.34)

5

傷害を起こさないための留意事項（コツ／してはいけないこと）6傷害が発生したことを発見する手段7

傷害発生時の対処
方法／拡大防止措置

8

発生時の適切な対処を可能にするための備え（傷害の発生を想定してあらかじめ準備しておくべき
こと）

傷
害
に
つ
い
て

（注①） ＊（この欄は記載不要）

安
全
対
策
の
概
要

①合併症の発生頻度が増加するた ①血管のダメージを最小にするためめ、同一術者による多数回の穿刺は 太い穿刺針は避け、かつ穿刺針は避ける(3回までを目安とする)
皮下では横に動かさない。②動脈を（ref.2）。②困難が予想される患者 穿刺しないよう鎖骨中線より遠位で（穿刺部の手術・CVカテーテル挿入 の穿刺は避ける。③凝固異常・出血
失敗の既往、瘢痕、骨格の変形、傾向のある患者は避ける。
BMI <20 or>30 ）は注意して試行す
るか鎖骨下静脈アプローチは避ける（ref.2）。③夜間の挿入はできるだけ避ける（ref.3）。④high PEEPの陽圧
呼吸下、重症な低酸素血症患者は鎖骨下静脈アプローチは原則禁忌（ref.1）。⑤人工呼吸を装着する可能性がある場合は鎖骨下静脈アプロー
チは避ける。⑥肺病変が存在する側やchest tubeが挿入されている側から実施する（ref.31）。

静脈血栓症・血栓性静脈炎

キシ ロカインシ ョッ ク

留置カテーテルへの血栓形成
カテーテル留置部血管内膜への血栓形成①留置カテーテル周囲に血栓が形成されることによる。②留置
カテーテルによる機械的刺激，血管炎から血管内膜が障害され血栓が形成されることによる（ref.33）。③血流の低下がみられる病態で発生しやすい神経傷害

神経が直接穿刺または仮性動脈瘤・ ①気管を穿刺針で直接穿刺すること 空気を血管内に吸引することによる カテーテルの断片が体内に遺残する 血液が体外に失われることによる血腫による圧迫で傷害をうけることに による（ref.58）。②仮性動脈瘤またよるは血腫で気管が圧迫されることによ
局所麻酔で使用したキシロカイン（リ ①腕神経叢傷害：神経の直接穿刺 ①気管に達するまで深く穿刺針を刺 ①穿刺時に大気に開放された穿刺 ①自己抜去時、カテーテル抜去時、 カテーテルと輸液ラインの接続外れ、
ドカイン）によるⅠ型アレルギー反応 または血腫・仮性動脈瘤・動静脈ろ 入することによる。②動脈損傷により 針、カニューラ、カテーテルから空気 カテーテル固定時にカテーテルが切 三方活栓のキャップ閉め忘れ、自己（即時型アレルギー）
うによる圧迫（ref.37,50）。椎骨静脈 形成された仮性動脈瘤で気管が圧 が流入する（ref6..41）。②自己抜去 断され遺残カテーテルが静脈内に迷 抜去などにより、血液が体外へ流出に迷入したカテーテルから投与した 迫されるか、または血腫で気管が圧 により切断されたカテーテルから空 入することによる。②複数のカテーテ することによる。
薬剤による傷害（ref.50）。局所麻酔 迫されることによる。
気が流入する。③輸液回路の交換 ルを同じ部位から挿入する場合、穿薬の多量使用（ref.50）。②横隔神や三方活栓操作時に空気が流入す 刺針でカテーテルが切断されること
経傷害：神経の直接穿刺、カテーテる。④カテーテル抜去後の刺入部か による。③SVに長期留置中、鎖骨とル先端・血腫・血管外漏出・炎症がら空気が流入する（ref.39,41,51）。 第一肋骨の間でカテーテルがはさま生じた静脈による圧迫。血栓閉塞や⑤偶発的に輸液ラインが外れて空気 れ、擦り切れて切断されることによ
化学療法による血管外漏出が遠因とが流入する（ref.41）。
る。
なることがある（ref.35,36）。③反回
神経傷害：神経の直接穿刺または血腫・仮性動脈瘤による圧迫（ref.38）。

気管損傷・ 狭窄空気塞栓

カテ ーテ ル塞栓

失血

related blood-stream
infection:CRBSI

カテーテルを介しての菌の血管 カテーテル刺入部の感染
血管の穿通と血液の胸腔内へ カテーテルの胸腔内留置または カテーテルの縦隔内留置または 輸液内容が血管外に漏出する 胸管損傷または上大静脈・鎖骨 心嚢内への液体貯留
内への侵入
の漏出
縦隔に貯留した液体が流入す 縦隔内への逸脱ことによる下静脈の閉塞による乳びの逆る流①カテーテル先端が心嚢より中枢側 ①挿入部における皮膚細菌の皮 刺入部の細菌感染の成立①試験穿刺針ないし本穿刺針 ①血液が血管外（皮下、縦隔） ①動脈穿刺：試験穿刺ないし本 ①穿刺時に鎖骨下静脈または ①カテーテル挿入時、カテーテ ①カテーテルが血管を穿孔し縦 ①カテーテル先端が細い分枝に ①胸管を穿刺針やガイドワイの針によって肺を穿刺すること に漏出するか、または出血傾向 穿刺において動脈を誤穿刺する 鎖骨下動脈と同時に壁側胸膜 ルが胸腔または縦隔内に留置 隔内に留置される②カテーテル 迷入するか血管壁へ接触して ヤーで傷つけ乳びが胸腔内に にあり、かつ心臓・大血管に接してい 下のカテーテル経路への移動による。②鎖骨下静脈アプロー により止血が遅れ比較的多量 ことによる②動脈カニュレーショ も損傷し胸腔内に出血すること された状態で輸液を開始するこ 留置中に血管壁が圧迫壊死し いることで血管外に輸液が漏出 流入することによる（ref.47）。右 る場合、高張液の注入や血管壁の と、カテーテル先端部の菌の定拍動、心臓の収縮、体動・運動など 着による（ref.11）。②カテー
チで挿入されたカテーテルを抜 に皮下・軟部組織に貯留するこ ン：静脈と誤認しカテーテルを動 による④カテーテル留置中に血 とによる。②カテーテル留置中 カテーテル先端が縦隔内に逸 することによる。②化学療法薬、 側からのアプローチでも発生すにより上大静脈または心臓の内膜が テルのハブの汚染により内腔で管壁が圧迫壊死し胸腔内に出 にカテーテル先端の機械的移 脱する③カテーテルが抜けて縦 昇圧剤、濃厚電解質液、高浸透 ることがある（胸管は細いが右 傷害を受け穿孔することによる。
去したときに気胸が発生するこ とによる。②鎖骨下動脈の裂傷 脈に挿入してしまうことによる菌の定着が起ることによる側にもある）。②上大静脈やそ （ref.34）②血管外漏出により輸液が （ref.11）。③他の感染病巣か血することによる動や高濃度輸液の刺激などに 隔内に脱落する④マルチルーメ 圧液などが原因となりやすいとがある（ref.31）。③穿刺部の から縦隔血腫が発生することがンカテーテルで側管が血管内に （ref.45）。③埋め込み型CVカ れに近い静脈が血栓閉塞しリン 心嚢内に貯留することによる。③カ らカテーテルに血行性の播種が手術や以前のカテーテル挿入 ある（ref.30）より血管壁が壊死・穿孔しカの失敗の既往、瘢痕、骨格の変テーテル先端が胸腔に逸脱す 留置されていない、または血管 テーテルのポートに刺した針が パ管の圧が高まり乳びが胸腔 テーテル挿入時にガイドワイヤーま 起る場合もある（ref.11）。
たはカテーテルで血管・心臓の壁をることによる（ref.43）。③血管外 外に移動することによる外れ、輸液が血管外に漏出す 内に流入することによる形、咳、体動が激しい、多数回損傷することによる（ref.33,34）。④に漏出した液体が胸腔に貯留 （ref.11）⑤血管外に漏出した液 ることによる。④遠位部ポートが （ref.42）。
の試行などの要素により発生頻上大静脈やそれに近い静脈が血栓
体が胸腔や縦隔に貯留すること 血管外にあることによる⑤水することによる。
度が上昇する。
閉塞しリンパ管の圧が高まり乳びが
胸、縦隔水腫、心タンポナーデによる
心のう内に流入することによるなどの原因となる（ref.42）。⑤発生時間には挿入中か

15（死亡率14～28% ref.5）①血管のダメージを最小にするため ①穿刺時、十分な血液の逆流を確認 ①十分な血液の逆流を確認する②カ ①X-pでカテーテル先端の位置異常 ①左側に比べ肺尖部が低位であるこ ①（できればX線透視下で）カテーテ ①maximal sterile barrier
太い穿刺針は避け、かつ穿刺針は する②カテーテル先端が血管壁に当 テーテル先端が血管壁に当たってい や微妙なコイリング（分枝に迷入して と、胸管が細いことから（ref.5）右鎖 ル先端が心嚢にかからない位置（気 precautionsを遵守する
横に動かさない。②カテーテル先端 たっていないことを確認する。③カないことを確認する③カテーテルが いる可能性がある）を見逃さない
骨下アプローチを第一選択とする。② 管分岐部かそれよりやや上）に留置 （ref.11）。②感染巣、熱傷、が血管壁にあたっていないことをX-p テーテルが容易に移動しないように 移動しないように固定する④すべて （ref.44）。②症状・バイタルサインに カテーテルの長期留置は避ける。③ する（ref.14, 15）。②確認の胸部レン 気切孔付近など高度にで確認する。
固定する。④右鎖骨下静脈からのア のルーメンの血液逆流を確認する⑤ 変化があればX-pなどで確認する。 血栓閉塞のリスクがある患者では抗 トゲン写真はすぐに撮影し、カテーテ colonizationのある部位からはプローチを第一選択とする。⑤左鎖 カテーテルが移動したと思ったらすぐ ③カテーテル先端の位置を経時的に 凝固療法を考慮する。
ル先端を確認するまでは輸液ライン 挿入しない（ref.5）③長期留
骨下静脈アプローチではカテーテル にX-pや逆流の確認をする⑥適切な 観察し変化がないか観察する④血管と接続しない。③胸部血管の壁にカ 置は避ける：挿入後5～7日までの先端が血管壁に当たりやすいので lumen数のカテーテルを使用する。 造影室などでX線透視下でカテーテ
テーテル先端が垂直に当たるなど、 はCRBSIのリスクは低い
位置確認を慎重に行う。
ル先端が適切な位置となるように挿ストレスがかかっていないことを確認 (ref.1)。④閉鎖回路を使用す
入する (ref.8）。⑤カテーテル先端がする。③カテーテル先端位置に変化 る。⑤TPNは専用ルートとする
上大静脈の壁に当たりやすい左鎖がないか経時的にX-pで確認する。 （ref.11,29）。⑥必要なlumen
骨下アプローチで発生しやすいた④カテーテル先端は最大2cm移動す 数のカテーテルを挿入し、不要
め、右側を第一選択とする。⑥静脈る（ref.33）ので大きい運動（体操な になれば早期に抜去する。⑦維
壁の傷害を防ぐため高浸透圧性輸液ど）は避ける。⑤左側からのアプロー 持管理中、感染防止に留意し，などは静脈壁と出口が接する可能性
チはカテーテル先端が血管壁と接触 不潔操作をしない。⑧挿入部位があれば遠位側のポートからは投与しやすいため右側からのアプローチを の局所的な抗生物質の軟膏やクしない（ref.34）。
第一選択とする。⑥カテーテルと皮 リームは、真菌感染や耐性菌の膚の固定をしっかり行う。
出現を促進する恐れがあるため①穿刺時に空気の吸引が認められ ①刺入部、頸部が腫脹する②胸部 ①逆流血が動脈血の色（鮮紅色）で ①X-p・US・CTなどで胸郭内の ①カテーテル留置時に血液の逆流 ①X-pでカテーテル先端が縦隔内に ①症状・バイタルサインの観察②単 ①呼吸苦、頻呼吸などの症状、血圧 ①X-pでカテーテル先端が心嚢内に ①敗血症症状がみられる：高熱る。②呼吸音が非対称である。③胸 X-pまたは胸部CTで縦隔の拡張が ある。②逆流血に拍動、勢いがあ低下、sO2低下などのバイタルサイン あり、心拡大を認める。②心電図上、 （体温38.0℃以上），悪寒，低液体貯留を認める。②血胸に伴 が見られない②呼吸循環の変化、呼 ある②十分な血液の逆流がない③ 純X-p
部打診で穿刺側に鼓音を認める。④ みられる③循環動態の悪化など血 る。②接続時の自然滴下で逆流す う症状、バイタルサインの変化、 吸苦などの出現する③X-p（立位、座 輸液の速度が遅い④胸部症状があの変化がある。②X-pで胸腔に液体 低電位を認める。③点滴落下が不良 血圧（収縮期圧90mHg以下）、
胸部X-ｐによる気胸の確認。（疑わし 腫・失血に伴う症状がある④気道の る。③輸液ポンプを使っていても逆流
位または側臥位）で液体貯留を認る⑤CTで縦隔の拡大がある⑥鎖骨貯留を認める。③胸水の成分がリン である。④心原性ショックとそれに伴 頻脈、乏尿（20ml/時以下）な
血液データ異常がある（呼吸困
い点があれば慎重に評価する。横隔 閉塞症状（呼吸困難感、嗄声、頻呼 する。④圧ラインに接続したとき波形
め、カテーテル先端の位置が変化し 下周辺の腫脹がみられる
パ球優位の高脂質である。
う症状（低血圧、呼吸困難、心電図 ど（ref.10,11）。②血液デー
膜の平低化のみが所見の緊張性気 吸、sO2の低下など）が出現すること が動脈波形である。⑤X-pでカテー 難、血圧低下、貧血など）。③胸 ている。④試験穿刺で穿刺液の糖分異常、低電位、頻脈、CVP上昇、嘔 タに炎症反応がある：白血球数
胸（ref.31）、呼気で撮影したX-pでな がある
テルの位置が動脈内である。⑥血液 水の試験穿刺で血管内と同程 が高い。
気、呼吸困難、胸骨裏の痛み、チア （左方移動）、CRP上昇、血小度のヘモグロビン濃度の血液がければ見逃される気胸（ref.55）、側ガスの所見が動脈血である。
ノーゼ、静脈怒張、奇脈、昏迷など） 板数低下、血糖値上昇など。④引ける。
面像を撮影してもわかりにくい気胸が出現する。⑤USで心嚢水貯留を認 血液培養、カテーテル先端培養がある（ref.56）。立位または座位のめる。⑥試験穿刺で糖分・脂肪を確 で陽性である（ref.11）。⑤カ
ほうが診断精度が高い（ref.57）こと認できる（TPNの場合）。⑦輸液ライ テーテル以外に敗血症の明らかに注意する。気胸の発生を疑った場
ンの原因不明の過負荷が発生しさら な感染源が存在しない
合、X-pは2方向で撮影するか胸部に突然それが解除される現象がみら （ref.11）。⑥カテーテル抜去CTを撮影することが推奨される。）⑤
れる。⑧カテーテルから注入した造 /適切な治療後に臨床症状の改
胸痛、呼吸困難、咳などの症状が出
影剤が心のう内に認められる
善がみられる。
現する（ref.31）。⑥緊張性気胸に進（ref.33）
展すればsO2低下、血圧低下、頻呼吸、頻脈などのバイタルサインの変化がある。⑦胸郭運動が非対称とな①空気の吸引を認めたらすぐに抜針 ①抜針し中止する②穿刺部をできる ①穿刺針またはカテーテルを抜 ①貯留血液量が多量であればドレ ①輸液中止、カテーテル抜去②貯留 ①輸液中止、カテーテル抜去②重症 ①輸液を中止し、カテーテルを抜去 ①カテーテルを抜去する。②胸腔ドレ ①CVカテーテルが挿入されている患 ①血液培養を実施後カテーテルする。試験穿刺針でも同様。②X-ｐ だけ圧迫する③X-ｐまたはCTで評 去後、できるだけ刺入部を圧迫 ナージする②バイタルサインと血液 胸水量が多量であればドレナージす であればICU移送の検討③手術の検 する。②必要であれば胸腔ドレナー ナージを施行する。③重症であれば 者で急激な呼吸・循環動態の悪化見 を抜去しカテーテル先端の培養で気胸の程度を診断する（X-pは直 価する④気道の閉塞症状があれば する。②血腫が形成されないか データをチェックし輸血を考慮する③ る③重症であればICU移送の検討
討
ジ、心嚢ドレナージを実施する。③組 ICU移送の検討する。④大静脈に血 られた場合は心タンポナーデを疑う。 を行う②適切な抗生剤を投与す後に撮影し状態に応じてその後追加 気管挿管し気道を確保する⑤必要が重症であればICUへの移送を検討す
織のダメージが大きければ手術を検 栓閉塞を認めれば抗凝固療法・血栓 ②X-p、心エコーなどで診断する。③ る
観察する。③循環動態が悪化する）。③バイタルサインを経時的に あれば輸液と輸血で循環を維持するる討する。
溶解療法を検討する（ref.43,47）。⑤ 対処可能な医師にすぐコンサルトす観察する。④脱気・ドレナージの適応 ⑥必要なら外科処置を検討する⑦血 すれば輸液/輸血を行う。④動
中鎖脂肪酸の制限が有効なことがあ る。④ICU管理とする。⑤心タンポ
静脈ろうを形成した場合や出血があれば実施する。⑤緊張性気胸で 腫の増大がないか経時的に観察する（ref.47）。⑥長期化すれば胸管の ナーデを疑えば輸液を止め、診断ががコントロールできない場合はあればただちにドレナージを行う。⑥ る⑧重症であればICUへの移送を検結紮が必要になる（ref.47）
確定するまでそのCVカテーテルから手術を考慮する。⑤逆流血の遅発性気胸がありうるので同日に反 討する
多量の輸液を投与しない。⑥心嚢穿対側から穿刺試行は避ける。⑦陽圧刺を行う。⑦CVカテーテルからの心色、拍動で疑わしければその他
呼吸下では陽圧呼吸を可能な限り減嚢液の吸引を試みる。
の手段による確認を追加する。
弱させる。⑧重症であればICUへの①実施中、気胸の診断と処置ができ ①気道の閉塞症状を診断し、気管挿 ①X-Pをすぐ撮影しカテーテルの位 ①血胸の診断とドレナージ処置がで ①診断とドレナージ処置ができる医 ①診断とドレナージ処置ができる医 ①診断とドレナージ処置ができる医 ①診断とドレナージ処置ができる医 ①上半身からのCVCでは心タンポ①CRBSIを疑う臨床症状を知るる医師が待機していること。②X-pが 管などで気道を確保できる医師が待 置が確認できる体制があること。② き、輸血の適否を判断できる医師が 師の待機②ICUまたはそれに準じた 師が待機していること②ICUまたはそ 師が待機していること②ICUまたはそ 師が待機していること。②ICUまたは ナーデの合併症がありうることを理解 。②血液培養・カテーテル培養
撮影可能な時間帯・状況で実施する 機していること②外科手術の体制が 外科手術の体制がすぐに準備できる 待機していること。②ICUまたはそれ ユニットがある③X-Pをすぐ撮影でき れに準じたユニットがあること。③X- れに準じたユニットがあること。③X- それに準じたユニットがあること。③ しカテーテル先端の位置が重要であ の採取保管の方法を覚える。③こと。③脱気・ドレナージの処置セット すぐに準備できること③全身管理が こと。③ICUまたはそれに準じたユに準じたユニットがある。③X-Pをす る体制があること。
Pをすぐ撮影できる体制があること。 Pをすぐ撮影できる体制があること。 X-Pをすぐ撮影できる体制があるこ ることを認識する。②USや胸部外科 定期的なバイタルサインチェッが常備されていること。④ICUまたは できる病棟・医師のバックアップがあ ニットがあること。
ぐ撮影できる体制があること。
と。
など対応が可能な医師が待機してい ク，刺入部の観察を実施する。
それに準じたユニットがあること。⑤ ること④ICUまたはそれに準じたユること。③USによる診断法を研修して ④起因菌の構成を知る(CNS37%,
すべての術者に気胸の応急脱気処 ニットがあることおく。④鎮静下で人工呼吸中の患者 黄色ブドウ球菌13%, 腸球菌
置を教育すること。
では訴えがきけないので早期診断が 13%, GNR14%, 大腸菌2%,困難であることを認識する。
Candida8%, Enterobacter 5%,
Ps 4%, 肺炎桿菌3%)①血管のダメージを最小にするため
太い穿刺針は避け、かつ穿刺針は皮下では横に動かさない。②動脈を穿刺しないよう鎖骨中線より遠位での穿刺は避ける。③凝固異常・出血傾向のある患者は避ける。

局所麻酔薬によるアナフィラキシー
ショック①1.9%(ref.3)、②10.5%（ref.20）

0.01%

極めて稀（症例報告のみ）

極めて稀（症例報告のみ）

非常に稀

埋め込み型カテーテルで0.1%（ref.54）

不明

2

3

4

2

3

4

3

4

①刺入時の不潔操作をさけ，維持管理中も清潔を維持する。②
定期的に刺入部を観察する。③
清潔操作が十分できず緊急で挿入した場合は早期に入れ替える。

①カテーテル先端位置を正しい
位置（血管壁に接触しない位置）におく 。②CVを短期に使用する患者ではヘパリンの投与、長期に使用する患者ではワ
ルファリンの投与が有効（ref.17,18）(コメント参照)④血栓症を疑えば早期にUSやシンチで評価する。④risk facｔ
orは65歳以上、CVC留置中にヘパリン投与がないこと（ref.20）。⑤骨髄移植を受けた患者は過凝固状態であることが多いため（ref.42）、CVCの決定は慎重に行うこと。

①皮膚と血管との距離が短い、咳を ①留置カテーテルがある場合には、 ①ラインの接続部は外れないように頻回にする、CVPが低いなど、空気 近傍部位から重ねて穿刺しない。② 工夫する。②不穏患者、意識障害患
塞栓のhigh-risk患者を認識し、十分 カテーテルの固定は慎重に行う。③ 者、指示に従いにくい患者は特に注注意して施行するか、中止または挿 自己抜去の防止に努める。④胸部レ 意する。③閉鎖式回路を使用する。
④ラインの定期的なチェックを実施す
入部位の変更を考慮する。②CVC実 ントゲン写真で“pinch-off sign（カ施中を通じて、また、維持管理中に テーテル径が鎖骨と第一肋骨付近 る。
針やカテーテルをできるだけ大気に で狭小化している像）”をみたらカ開放しない。③太い穿刺針は避ける テーテルを抜去する。⑤刺入点を内（ref.41）。④カテーテルを抜去すると 側に寄せすぎない。
きは胸腔内圧低下を軽減するために臥位で行う（ref.39）。⑤空気塞栓の合併症の存在を認識し、ⅰ）臥位またはTrendelenburg体位でⅱ）最大吸気の状態で抜去しⅲ）しばらく圧迫
後刺入部に軟膏を塗布するか通気性のないドレッシング材を少なくとも24時間使用して穿刺部をカバーする（ref.41,52）。⑥カテーテルの長期留①数分以内に呼吸困難、血圧低下、 ①腕神経叢傷害：上肢の運動・知覚 ①穿刺時の空気吸引 ②呼吸困難、 ①穿刺部で空気の流入する笛声音 ①抜去カテーテルの確認②X-pによ ①患者周辺に血液がみられる。②低頻脈、喘鳴、便意、胸部不快感、口 障害、上肢の灼熱感・電撃痛
皮下気腫、血痰などの臨床症状が聞こえることがある（ref.41）。②空 る遺残カテーテルの確認
血圧、頻脈、皮膚・眼瞼結膜蒼白な
唇のしびれ、口内異常感、悪心、皮 （ref.50）②横隔神経傷害：胸部X-p
気吸引時の所見（呼吸困難、頻呼
ど失血に伴う症状が現れる。
膚発赤、蕁麻疹、眼臉浮腫などの症 で患側横隔膜の挙上、縦隔の拡大
吸、mill wheel murmur・wheezeの聴状が出現する。②重症では意識低 が見られる。呼吸苦、吃逆、低酸素取、胸部圧迫感、胸痛、前胸部の下・喪失、高度の気道閉塞、脈拍微 血症、肩の痛み（ref.35,36）などの症‘crunching sensation’、チアノー
弱、血圧測定不能、不整脈（期外収 状がみられる。③反回神経傷害：嗄
ゼ、低酸素血症、けいれん、昏睡、縮、発作性頻拍）、痙攣、高度の喘 声、咽頭痛（ref.38）
X-pで肺動脈または心臓内に空気を鳴、泡沫状の喀出痰、四肢蒼白、チ認める、不整脈、ショック、心肺停止
アノ－ゼ出現、心肺停止状態が出現など）がある（ref.39,51）。③神経学し得る。
的異常の出現する脳塞栓は空気塞
栓の64%で発生する（ref.41）。頭部
CTで空気が認められることがある。

カテーテル出口から2cm以内の ①カテーテル留置領域の腫脹，
発赤，圧痛，硬結，化膿の有無 発赤，疼痛が見られる。②点滴の確認の滴下不良がみられる。③上大静脈症候群、乳び胸が発生する。④肺塞栓が発生する（低酸素血症、頻呼吸、頻脈、低血圧などの症状が現れる。肺血流、胸部造影CT、心エコーなどで診断）。

①アレルギーに関する問診を行い、 ①深く刺しすぎない ②基本的な穿 ①深く刺しすぎない ②基本的な穿アレルギー疾患やキシロカイン以外 刺手技を遵守する③解剖学的知識を 刺手技を遵守するの薬剤に対するアレルギー歴がある 再確認する
患者の場合は、慎重な投与を行う。

①気道確保②酸素吸入③エピネフリ ①経過観察②仮性動脈瘤形成時は ①慎重に経過観察する。②呼吸状態 ①開存卵円孔を通じた脳空気塞栓 ①遺残カテーテル抜去の経験がある ①三方活栓を締める、カテーテルをン投与（すぐに静脈ルートが使用でき 外科的処置を検討する。③横隔神経 が悪化すれば気管挿管し気道を確 予防のため頭低位で左側臥位とす 循環器内科、放射線科または他施 抜去するなどの手段で失血を止めれば静注、使用できなければ皮下注 麻痺で呼吸状態が悪化すれば適正 保する。③仮性動脈瘤形成時は外 る。②留置カテーテルから空気の吸 設へ早期にコンサルトする。②snere る。②輸液を負荷し、多量出血であれば輸血を考慮する。
あるいは筋注）④ステロイド投与⑤輸 化を図る。
科的処置を検討する
引を試みる。②100%酸素を吸引させ catheterで除去する（ref.53）。
液負荷
窒素の吸収促進を図る。③バーマ
ン・カテーテルによる空気吸引を考慮
する（ref.41）。④高圧酸素療法（HBO）について検討する（ref.41）。
⑤輸液を負荷し循環動態の安定化を図る（ref.41）。⑥心停止すれば心臓マッサージで空気を肺動脈以遠へ送るようにする（ref.39）。
①定期的なバイタルサイン①CVCによる血栓症のリスクを ①即座に救急蘇生処置ができる体循環器内科、ＩＣＵ、麻酔科 を含め コンサルトできる部門、他施設をあら ①院内救急体制を整備する。②24時
チェック、刺入部の観察を実施 理解していること。②血栓症の 制整備、②麻酔科医、救急医を含めた対策計画
かじめ認識しておく。
間輸血が可能な体制を整備する。
する。
臨床症状を診断できること。③ た対策計画 挿管困難の場合のプロ
HBOが可能な施設との連携を決めて血栓症発生時に適切にコンサル トコールの作成
おく
トできること。④コンサルトする部門をあらかじめ決めておくこと①カテーテルを抜去する。②敗血症であれば抗生剤を投与する。③別の部位からのカテーテ
ル留置を考慮する。④刺入部の培養検査を提出する。

①カテーテルを抜去する。②肺塞栓・深部静脈血栓を疑えば抗凝固療法を開始する。③重症例
では血栓溶解療法を行う。

刺入部の感染静脈血栓症・血栓性静脈炎＜安全な実施手順と遵守事項＞
起りうる傷害（ 合併症）
作業区分（プロセ
ス）

→

実施手順
（ 作業事項･操
作事項）

事前準備

まとめ

気胸

血腫（皮下血腫、縦隔血腫）

血胸

胸腔内注入、水胸縦隔内注入、縦隔水腫

血管外漏出

乳び胸

心タンポナーデ

菌血症（ 敗 血 症 ） catheter-

キシ ロカインシ ョッ ク

神経傷害

気管損傷・ 狭窄空気塞栓

カテ ーテ ル塞栓

失血

related blood-stream
infection:CRBSI(留意事項）

プロセスのまとめ
予備検査＆情 ①聴診で対称性の確認②肺野・胸郭異常 ①聴診で対称性の確認②肺野・胸 凝固異常・出血傾向の有無確認（血 ←報整理の有無確認③BMIの確認④穿刺部の手郭異常の有無確認③BMIの確認④ 小板数、PT、APTT、FDP、Fib、血友術・CVC・放射線療法の既往・瘢痕の有無 穿刺部の手術・CVC・放射線療法の 病・DIC・ワーファリン内服・ヘパリンを確認（ref.2）⑤合併症が発生した場合の 既往・瘢痕の有無を確認（ref.2）⑤合 投与の有無）、肝不全・腎不全では重症度の予測⑥凝固亢進状態の有無(悪 併症が発生した場合の重症度の予 注意して施行性腫瘍、ステロイド、避妊薬、寝たきり、骨 測⑥high PEEPの陽圧呼吸下でない
髄移植後)・出血傾向の有無確認⑦発熱 か⑦重症な低酸素血症の有無の有無，他の感染巣の有無をチェックし菌 （ref.1）血症を除外⑧刺入予定部近傍の感染の有無⑨アレルギーの有無⑩high PEEPの陽圧呼吸下でないか⑪重症な低酸素血症の有無（ref.1）⑫意識状態の評価⑬アレル
評価と適応決 ①適応：中心静脈栄養、化学療法、カテコ ①適応：中心静脈栄養、化学療法、 ①出血傾向のある患者は他部位か ←定
ラミン類の使用、末梢静脈ラインの確保困 カテコラミン類の使用、末梢静脈ライ らの挿入を検討する②血小板減少症
難、循環動態のモニタリング、一時ペーシ ンの確保困難、循環動態のモニタリ があれば血小板輸血などを事前に考ング、透析・血漿交換②禁忌：重症呼吸不 ング、一時ペーシング、透析・血漿交 慮する（ref.8）
全、high PEEPで呼吸管理している患者、 換（ref.5）②禁忌：重症呼吸不全、SVアプローチが困難であると総合的に評 high PEEPで呼吸管理している患者
価された患者③出血傾向のある患者は他 （ref.5）、鎖骨下静脈アプローチが困部位からの挿入を検討するか、血小板輸 難であると総合的に評価された患者
血などを事前に考慮する④必要なlumenの ③明らかに腸管の使用が可能な場数を評価する⑤患者の意識レベル、協力 合（脳出血、脳梗塞後遺症、痴呆、が得られるか否かを評価する⑤明らかに 植物状態、各種神経疾患、頭頸部腸管の使用が可能な場合（脳出血、脳梗 癌）、5～7日以内に腸管栄養を開始
塞後遺症、痴呆、植物状態、各種神経疾 することが可能な場合、単に水分補
患、頭頸部癌）、5～7日以内に腸管栄養を 給のためのラインとして、治療不能な開始することが可能な場合、単に水分補 状態にある患者、などは適応外。
給のためのラインとして、治療不能な状態←
施行者決定①経験が不足している者は熟達者とともに ①経験が不足している者は熟達者と ←実施する(ref.4)②研修医は指導医の監督 ともに実施する(ref.4)②研修医は指下に実施すること③事前評価合格者とする 導医の監督下に実施すること③事前④失敗した場合のﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟの術者を確保 評価合格者とする④失敗した場合のﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟの術者を確保しておく。
しておく。
施行場所、時 ①十分な広さと明るさが確保できる場所② ①十分な広さと明るさが確保できる ←←間の決定
中心静脈穿刺の介助に慣れているユニット 場所②中心静脈穿刺の介助に慣れで施行する③夜間の実施は合併症が増え ているユニットで施行する③夜間のるためなるべく避ける（ref.3）④透視室、血 実施は合併症が増えるためなるべく
管造影室などの利用を考慮する
避ける（ref.3）←

患者さんへの説明（説明書作成）ポイント：①CVCの必要性② （説明書作成）ポイント：①CVCの必 ←
穿刺部位の選択③合併症のリスクと種類 要性②穿刺部位の選択③合併症の④合併症発生時の症状⑤合併症発生時 リスクと種類④合併症発生時の症状の対処法⑥息止めとその意味⑤合併症発生時の対処法⑥息止めとその意味

物品の準備指 ①CVカテーテルキット（セルジンガーキット CVカテーテルキット（セルジンガー
示を推奨）、その他標準物品②輸液製剤は キットを推奨）、その他標準物品
全て無菌操作を用いて，層流フード内で混合する③TPNは単独ルートにする④救急蘇生薬剤・器具←←①物品の確認②カテーテルの異常の有無 物品の確認を確認③ヘパリン生食でカテーテル腔は充填しておく
体位とり、穿刺 ①10～25度のトレンデレンブルグ体位とし ①10～25度のトレンデレンブルグ体 ←
部位決定
頭位は反対側に向けるのを原則とする② 位とし頭位は反対側に向けるのを原
背部に縦に枕を当ててもよい。③右鎖骨下 則とする。②背部に縦に枕を当ててを第一選択とする。④必要に応じて鎮静す もよいがいろいろな意見がある
消毒
脱脂はしない（ref.23）。0.5%クロルヘキシ 脱脂はしない（ref.23）。0.5%クロルヘ ←ジン、またはポピドン・ヨード（乾燥2分間）， キシジン、またはポピドン・ヨード（乾70%アルコール燥2分間），70%アルコール

ガウンテクニッ ①手洗いまたは手指消毒②maximalク
sterile barrier precautionを標準とする（ref.1,10,17)
オリエンテーションがつけやすく患者の状態を観察しやすい半透明で穴の開いた大きいドレープを推奨

ドレーピング①聴診で対称性の確認②肺野・胸郭異常の有無確認③BMIの確認④
穿刺部の手術・CVC・放射線療法の既往・瘢痕の有無を確認⑤合併症が発生した場合の重症度の予測⑥high PEEPの陽圧呼吸下でないか⑦
重症な低酸素血症の有無←

感染部から離れた部位からの穿
刺を検討

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

清潔操作の確保できる場所が望 ←
ましい

←

←

←

←

←

←

←

感染をおこす可能性があり，その場合は血液培養，抗生剤投与，カテーテル抜去が必要な場合がある。発熱があればすぐに申告。 清潔管理の重要性を理解してもらう。

←

←

←

←

←

←

←

①輸液製剤は全て無菌操作を用いて，層流フード内で混合する。②TPNは単独ルートにする（ref.10,29）。

←

←

←

←

←

←

←

←

←

→

→

→

オリエンテーションがつけやすい半透 ←明で穴の開いた大きいドレープを推
奨

←

←

→

発熱の有無，他の感染巣の有無 刺入予定部近傍の感染の有無を 凝固亢進状態の有無(悪性腫アレルギー問診に準じるの確認しておく確認
瘍、ステロイド、前立腺癌、避妊薬、寝たきり、骨髄移植後)必要なlumenの数を評価する（TPNだ 必要なlumenの数を評価する（TPNだ
けであれば基本的にsingle lumenを けであれば基本的にsingle lumenを
推奨する）
推奨する）

←

物品準備

穿刺準備

動脈穿刺、動脈カニュレー
ション

総合的遵守事項

感染をおこす可能性があり，その場合はカテーテル抜去が必要な場合がある。発熱があればすぐに申告。

①凝固･止血検査が正常であること、及び既往歴・家族暦のチェック②穿
刺予定部位のチェック、

特に既往がなければ適応

カテーテル自己抜去のリスクがある
か意識状態を評価する

通常のCVルート作成基準（TPN、圧 患者の意識レベル、協力が得られる 自己抜去のリスクが高い患者は鎖骨モニタリング、化学療法、点滴ルート か否かを評価
下静脈アプローチは避ける
の確保等）

←

←

←

血栓を起こす可能性があり，その場合はカテーテル抜去，抗凝固剤の投与が必要になる場合がある。疼痛，腫脹があればすぐに申告

上肢に走る電撃痛、しびれなどが出
キシロカインショックが発生した場
合、ありうる症状の説明、既往の再 現した場合は直ちに申告
確認、呼吸困難、便意、胸部不快感、口唇のしびれ、口内異常感、悪心などが出現した場合は、直ちに申告するよう指示
救急蘇生薬剤・器具←①経験が不足している者は熟達者と ←ともに実施する(ref.4)②研修医は指導医の監督下に実施すること③事前評価合格者とする④失敗した場合のﾊﾞｯｸｱｯﾌﾟの術者を確保しておく。

最大３０％の人に卵円孔は開存し、 既にカテーテルが挿入されており、paradoxical air embolismが起こる危 同一場所から刺入する場合には可険性がある、症状･神経学的予後に 能性を説明
ついて、呼吸停止の重要性と事前練習

意識状態と自己抜去・失血のリスクにつき家族へ説明する

←

←

←

←

←

←

カテーテルの材質はテフロン，
ポリウレタン，弾性シリコン製
がよい。
←
←

カテーテルの材質はテフロン，
ポリウレタン，弾性シリコン製がよい。鎖骨下静脈が最も危険
←
←

←

←

トレンデレンブルグ体位、必要ならば ←ベッドの足台を準備する（ref.5）

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

→

→

→

→

→

←

←

←

←

←

←

←

←

←

←

マキシマルバリアプレコーショ ←ン：帽子，マスク，滅菌ガウ
ン，滅菌手袋大型の滅菌ドレープ←←←

患者の様子を常に観察できるものが オリエンテーションがつけやすい半透 ←最適
明で穴の開いた大きいドレープを推奨←

～続き＜安全な実施手順と遵守事項＞
起りうる傷害（ 合併症）
作業区分（プロセ
ス）
穿刺施行

→

まとめ

実施手順
（ 作業事項･操作事項）

気胸

血腫（皮下血腫、縦隔血腫）

動脈穿刺、動脈カニュレー
ション

ドレシング

血管外漏出

乳び胸

心タンポナーデ

菌血症（ 敗 血 症 ） catheter-

刺入部の感染静脈血栓症・血栓性静脈炎

キシ ロカインシ ョッ ク

神経傷害

気管損傷・ 狭窄空気塞栓

カテ ーテ ル塞栓

失血

related blood-stream
infection:CRBSI(留意事項）①ガイドワイヤーにカテーテルを通して刺 ①ガイドワイヤーにカテーテルを通し ①刺入部を圧迫し出血を抑えつつカ 勢いのあるまたは拍動性の逆流が入部を圧迫し出血を抑えつつカテーテルを て適切な深さまで挿入する。②ガイド テーテルを挿入する
ないか確認する
適切な深さまで挿入する②抵抗があれば ワイヤーを抜去する。③シリンジで静無理に進めない③ガイドワイヤーを抜去す 脈血の逆流を確認するとともにカテーる④シリンジで静脈血の逆流をすべての テル内のエアー抜きをする。④ヘパ
lumenで確認するとともにカテーテル内の リン生食でロックする。
エアー抜きをする⑤ヘパリン生食でロックする

皮下局麻時に声をかけ、アレルギー
症状出現時は直ちに申告するよう指示

十分な逆流を確認する

十分な逆流を確認する

十分な逆流を確認する

抵抗があれば無理に進めない

←

←

←

キシロカイン（１％）、アレルギー歴は確認しておくこと

標準的な穿刺角度、深度を維持する 深く刺入しない←

抵抗があれば無理に進めない

抵抗があれば無理に進めない、十分 すべてのlumenの十分な逆流を確認 抵抗があれば無理に進めないな逆流を確認する
する

抵抗があれば胸管に迷入している可 抵抗があれば無理に進めない能性があるため無理に進めない

カテーテルの挿入長を確認（右：14～16cm、左：16～18cm）（ref.5）←

sub-lumenの開口部の位置が確実 ←に血管内にある深さを確認する。
（sub-lumenとmain-lumenの間隔が2～5cmある事に注意）

←

逆流確認

逆流確認

滴下速度は正常か、動脈性の逆流がないか

ルートにつなぐ ①X-pで位置を確認するまでは輸液ラインにつながない②三方活栓は避け閉鎖回路につなぐ③接続部に緩みがないか確認する④滴下速度は正常か確認する
最終固定①ナイロン糸で直接カテーテルと皮膚を固 ナイロン糸ないしは専用の固定具で定するか付属の固定具で固定する
固定する

抜去

縦隔内注入、縦隔水腫

総合的遵守事項

カテーテルの深 ①カテーテルの挿入長を確認：右：14～
さ確認
16cm、左：16～18cm②sub-lumenの開口部の位置が確実に血管内にある深さを確
認する

維持管理

胸腔内注入、水胸

局所麻酔・試験 ①23G針を用いキシロカインで刺入部の皮 ①23G針を用いキシロカインで刺入 逆流血が動脈の色である場合はすぐ ←←穿刺
膚と鎖骨骨膜周辺を麻酔する②皮下局麻 部の皮膚と鎖骨骨膜周辺を麻酔する 抜針する
時に声をかけ、アレルギー症状出現時は ②皮下局麻時に声をかけ、アレル直ちに申告するよう指示する③カテラン針 ギー症状出現時は直ちに申告するよで試験穿刺をする場合は局所麻酔を行い う指示する③カテラン針で試験穿刺ながら試験穿刺する④針先が肺尖に向か をする場合は局所麻酔を行いながらわないように注意し空気が引けたら中止す 試験穿刺する④針先が肺尖に向かる⑤静脈に当たり、静脈血の十分な逆流 わないように注意し空気が引けたらが得られればその角度と深さを記憶する⑥ 中止する⑤静脈に当たり、静脈血の逆流血が動脈の色である場合や拍動性の 十分な逆流が得られればその角度と場合はすぐ抜針し数分圧迫する⑦血腫の 深さを記憶する
本穿刺（金属針 ①軽く陰圧をかけながら標準的な穿刺角 ①軽く陰圧をかけながら刺入②いっ ①逆流血が動脈の色である場合や ①逆流血が動脈の色である場合、拍 ①逆流血が動脈の色である場合、拍 十分な逆流を確認する。外套式針の ←または外套式 度、深度を維持して刺入②いったん必ず鎖 たん必ず鎖骨に針先を当てて鎖骨の 拍動性の場合はすぐ抜針し数分圧 動性の場合ははすぐ抜針し数分圧 動性の場合ははすぐ抜針し数分圧 場合、内筒を抜去する際に外套が血針を使用 ）
骨に針先を当てて鎖骨の位置を確かめる 位置を確かめる③鎖骨を針がくぐれ 迫する②血腫の拡大がないか観察 迫する②血腫の拡大がないか観察 迫する②血腫の拡大がないか観察 管外に逸脱しやすいため、外套を押③鎖骨を針がくぐれば、患者に呼気で息止 ば、患者に呼気で息止めをさせ静脈 するする③動脈穿刺を疑う場合、水柱に する
し込みながら抜去する。
めをさせ静脈を穿刺する④静脈血が引け を穿刺する（ref.2）④静脈血が引け
接続、BGAを測定する、透視でガイド
れば金属針はベベルを中枢側に向けシリ れば金属針はベベルを中枢側に向ワイヤーの位置を確認する、圧ライン
ンジとの接続を外して固定。外套式針は内 けシリンジとの接続を外して固定。外に接続して波形を見る、などの確認
筒を抜去しその位置で固定⑤静脈血が引 套式針は内筒を抜去しその位置で固方法を追加する。
けなければ陰圧をかけながらゆっくり穿刺 定⑤静脈血が引けなければ陰圧を針を引き抜いてくる⑥刺し直す場合必ず一 かけながらゆっくり穿刺針を引き抜い
旦皮下まで戻してから⑦3回失敗したら中 てくる⑥刺し直す場合必ず一旦皮下止し術者を交代するか穿刺部位を鎖骨下 まで戻してから⑦3回失敗したら中止
以外に変更する⑧同日は反対側穿刺をし し術者を交代するか穿刺部位を鎖骨ない⑨airが引けた場合はすぐ抜針し中止 下以外に変更する⑧同日は反対側
する⑩逆流血が動脈の色である場合、拍 穿刺をしない⑨airが引けた場合はすぐ抜針し中止する。
動性の場合ははすぐ抜針し数分圧迫する。⑪血腫の拡大がないか観察する⑫外套式針の場合、内筒を抜去する際に外套が血管外に滑り落ちやすいため、外套を押し込みながら抜去する⑬外套を指で閉鎖
抵抗があれば無理に進めない
抵抗があれば血管外を進む可能性 ←ガイドワイヤー ①抵抗があれば血管外進入している可能 ①抵抗があれば無理に進めず再試があるため無理に進めない
挿入性があるため無理に進めず再試行する② 行する②首、耳、後頭部に痛みが生
首、耳、後頭部に痛みが生じた場合、内頚 じた場合、内頚ないし外頚静脈へ迷ないし外頚静脈へ迷入している可能性が 入している可能性があるため再試行あるため再試行する③ガイドワイヤーを抜 する。③ガイドワイヤーを抜去する際
去する際に抵抗があれば金属針ごと抜去 に抵抗があれば金属針ごと抜去す
する④スムーズにガイドワイヤーが挿入さ る。④スムーズにガイドワイヤーが挿れれば金属針ないし外套針を抜去する
入されれば金属針ないし外套針を抜ダイレーター挿 ①ダイレーターにガイドワイヤーを通し挿入 ①ダイレーターにガイドワイヤーを通入する②抵抗が大きければ皮切をおく③ガイ し挿入する。②抵抗が大きければ皮
ドワイヤーを残しダイレーターを抜去する切をおく。③ガイドワイヤーを残しダイ
レーターを抜去する。

カテーテル挿入、逆流確認

事後処置

血胸呼吸の指導方法。 逆流を確認する セルジンガー方式で、plastic性の外
場合に、外套を指で閉鎖し、空気を 套の穿刺針を使用する。金属針の内吸引されないようにすること。
腔にガイドワイヤーを進める場合には、ガイドワイヤーのみを抜去しない（必ず穿刺針と一緒に抜去する）

必ず開口部分をシールする。深呼吸しないように再確認患者の管理に必要最低限のポート数またはルーメン数のカテー
テルを使用

血液の逆流を全てのチャンネルで確 ①ダイレーター挿入前の皮切でガイ認する
ドワイヤーを損傷しないように気をつける②皮切が不要なダイレーター
キットの使用③カテーテルをガイドワ
イヤーに被せて進める時に、ガイドワ
イヤーを確実に保持し、カテーテルの
みを進める

←

X-pで位置を確認するまでは輸 活栓の汚染率は45-50%であり，使用しない、または閉鎖回路を液ラインにつながない

接続の緩みがないか、適切な滴下速度か確認する。

無縫合式固定器具の使用に関しては勧告を行うことはできない（ref.10）

針でカテーテルを切断しないように刺 ナイロン糸ないしは専用の固定具で入方向に注意、直接糸で固定すると 固定する
切断･閉塞の危険性があることを認
識する

使う①滅菌ガーゼ又は滅菌透明半透過性のド ドレシング材で刺入部をドレシングすレッシング材を使用②ドレッシング材は最 る。
低週一回交換③ドレッシングがしめった場
合，ゆるんだ場合，汚れた場合は交換①滅菌ガーゼ又は滅菌透明半透過性のドレッシング材を使用②
ドレッシング材は最低週一回交換③ドレッシングがしめった場
合，ゆるんだ場合，汚れた場合は交換④ムピロシン軟膏は使用

胸郭挙上と呼吸音の左右差がない①胸郭挙上と呼吸音の左右差がないかを 胸郭挙上と呼吸音の左右差がない 頻脈、低血圧、刺入部・頸部の腫脹 ←の有無かを視診・聴診し確認する
視診・聴診し確認する②頻脈、低血圧、刺 かを視診・聴診し確認する。
入部・頸部の腫脹の有無
患者への説明 歩行時の注意事項と自己申告すべき症状 歩行時の注意事項と自己申告すべ ←←←を説明（文書化して渡す）き症状を説明（文書化して渡す）呼吸
ＸＰ確認①気胸の有無を確認する疑わしい場合は2 ①気胸の有無を確認する。疑わしい 縦隔血腫が疑われた場合胸部CTを カテーテルが大動脈内に位置してい 胸水の貯留がないかないか
方向で確認②カテーテル先端の位置確認 場合は2方向で確認。②カテーテル チェックする
先端の位置確認。
③縦隔血腫が疑われた場合胸部CTをチェックする④カテーテルが大動脈内に位置していないか⑤縦隔の拡大、胸水がな
いか⑥カテーテル先端がSCV内にあるか滴下観察①通常の速度で滴下するか確認②すべて 通常の速度で滴下するか確認。
①通常の速度で滴下するか確認。 通常の速度で滴下するか確認。
のlumenで逆流はスムーズか
聴診・視診

2時間後、半日 ①呼吸苦などの症状がないか②バイタル ①呼吸苦などの症状がないか②バイ 縦隔の拡大がないか、血腫の拡大 血腫形成がないか
後診察所見観 サインの変化がないか③縦隔の拡大がな タルサインの変化がないかがないか
察
いか、血腫の形成・拡大がないか④胸腔内に液体貯留の所見がないか⑤カテーテ
ル先端がSCV内にありかつ血管壁にストレスを与えていないか⑥カテーテル先端がコ
翌日ＸＰ①気胸が発生した場合、または疑われる ①気胸が発生した場合、または疑わ 単純X-pまたはCT再検
場合にチェックし座位／立位／側臥位正面 れる場合にチェックし座位／立位／などで実施②カテーテル先端の位置に変 側臥位正面などで実施②カテーテル
先端の位置に変化がないか確認。
化がないか確認①定期的なカテーテルの交換は行わない ドレシングの定期的な交換、刺入部 ドレシングの定期的な交換、刺入部②ガイドワイヤーを用いた定期的なカテー の観察、カテーテル挿入長の観察、 の観察、カテーテル挿入長の観察、テル交換は行わない③点滴セットの交換 症状・バイタルサインの確認
症状・バイタルサインの確認
は72時間（血液製剤，脂肪乳剤を投与した
場合は24時間以内）④抗生物質の予防的
全身投与は通常使用しない⑤刺入部の観察⑥カテーテル挿入長の観察⑦症状・バ
イタルサインの確認⑧基本は閉鎖式回路とする(三方活栓不使用）⑨回路のゆるみ、三方活栓のキャップ締め忘れ、周辺の血液、患者の意識状態などについて定期
的にチェックする。
①不必要になったカテーテルはすぐに抜去する②カテーテル感染が証明されたり，敗血症性ショックの患者ではカテーテルを抜去する③カテーテル抜去時はⅰ）臥位またはTrendelenburg体位でⅱ）最大吸気の状態で抜去しⅲ）しばらく圧迫後刺入部に軟膏を塗布するか通気性のないドレッシング
材を少なくとも24時間使用して穿刺部をカバーする（ref.41,52）。④圧迫止血後約2時間は安静を保つ⑤抜いたカテーテルを調べ、体内遺残残存の有無を確認する。
⑥血栓形成時は抜去←←

バイタルサインの観察←

刺入部のかゆみ、痛み

胸水の貯留がないか

縦隔の拡大がないか

縦隔の拡大、胸水がないか

逆流はスムーズか

すべてのlumenで逆流はスムーズか 逆流はスムーズか①胸腔内に液体貯留の所見がない ①心拡大がないか②カテーテル
か②カテーテル先端がSCV内にある 先端の位置は適切かか

通常の速度で滴下するか確認①胸腔内に液体貯留の所見がない ①胸腔内に液体貯留の所見がない ①縦隔の拡張がないか②カテーテル ①カテーテル先端がSVC内にあるこか②カテーテル先端が上大静脈内 か②カテーテル先端が上大内にあ 先端、sub-lumen開口部がSCV内に と②カテーテル先端がコイリングしてにあるかり、かつ血管壁にストレスを与えてい あり、かつ血管壁にストレスを与えて いないこと
ないか
いないか

①バイタルサインに変化がない
か②モニタリングに変化がないか

カテーテル先端の位置が移動していないか
CVを短期に使用する患者ではヘドレシングの定期的な交換、刺入部 ドレシングの定期的な交換、刺入部 ドレシングの定期的な交換、刺入部 ドレシングの定期的な交換、刺入部 ドレシングの定期的な交換、刺入部 ①新規穿刺による定期的なカ
パリンの投与、長期に使用するの観察、カテーテル挿入長の観察、 の観察、カテーテル挿入長の観察、 の観察、カテーテル挿入長の観察、 の観察、カテーテル挿入長の観察、 の観察、カテーテル挿入長の観察、 テーテルの交換は感染率を減少
患者ではワルファリンの投与が症状・バイタルサインの確認
症状・バイタルサインの確認
症状・バイタルサインの確認
症状・バイタルサインの確認
症状・バイタルサインの確認させないので行わない②ガイド
有効（ref.17,18）
ワイヤーを用いた定期的なカテーテル交換は感染を増加させるので行わない③点滴セットの交換は72時間（血液製剤，脂肪乳剤を投与した場合は24時間以内）④
抗生物質の予防的全身投与は感染率を下げるが，耐性菌の問題があるので通常使用しない⑤ヘ①不必要になったカテーテルは 挿入部位に感染の兆候がみられ 血栓形成の可能性がある場合
は，造影CT、肺血流シンチなど
すぐに抜去する②カテーテル留 た場合は抜去で評価し抜去置期間が5-7日以内では感染の危険は少ない③カテーテル感染が疑われるが敗血症性ショックがない場合は，ガイドワイヤーを用いてカテーテルを入れ替え，抜去したカテーテル先端を培養する④カテーテル感染が証明されたり，敗血症性ショックの患者ではカテーテルを抜去す
る⑤菌血症がある場合にはガイ
ドワイヤーによりカテーテルを
インラインフィルターは日常的には用いない ＊フィルターによる有意差はない ＊岡田指針
では推奨

その他

基本は閉鎖式回路とする(三方活栓不使用） －三方活栓締め忘れがな
くなる

回路のゆるみ、三方活栓のキャップ
締め忘れ、周辺の血液、患者の意識状態などについて定期的にチェックする。

①カテーテル抜去時はⅰ）臥位また カテーテルの残存の有無の確認（カはTrendelenburg体位でⅱ）最大吸 テーテル形状、長さ）気の状態で抜去しⅲ）しばらく圧迫後
刺入部に軟膏を塗布するか通気性のないドレッシング材を少なくとも24
時間使用して穿刺部をカバーする（ref.41,52）。②圧迫止血 後約2時
間は安静を保つ③抜いたカテーテルを調べ、体内遺残残存の有無を確認する。

穿刺後に神経症状出現の有無を確 ①穿刺時空気を吸引した場合は気認。動脈を穿刺し、血腫を形成した場 胸以外にも気管損傷に注意②動脈を合は特に注意。
穿刺し、血腫を形成した場合は特に注意③血液が気管に流入し呼吸状態が悪化することがある＜安全な研修環境＞
起りうる傷害（ 合併症）1

研修･指導計画で考慮すべき事項2

手技訓練を実施する事項

3

その他 （シミュレー
ターの活用や開発
要否など）

4

病棟･院内の体制

5使用する資機材の標準化

6実施するとよい調査と調査方法
患者さんへの説明
のポイント

7

→

まとめ

＊重大さのスコアとその基準

5
4
3
2
1

死亡する確率がたぶん10％以上死亡する確率は多分10％以下だが死亡する例がある
死亡することはまずないが相当な治療を必要とする
死亡することはまずないが何らかの治療手段が必要
死亡することはまずないが経過観察が必要

気胸

血腫（皮下血腫、縦隔血腫）

動脈穿刺、動脈カニュレーション

血胸①X-ｐによる気胸の診断方法（X-p 解剖理解（血管走行のバリエーショ 解剖理解（血管走行のバリエーショ ドレナージ手技、エコーによるのとり方を含む）②気胸の応急処置 ン）
ン）
胸水の診断、聴音の左右差判（穿刺脱気手技）③ドレナージ手技④定、皮下気腫感触⑤解剖理解⑥聴音の皮下気腫の感触、シミュレーター：合 シミュレーターによる動脈穿刺の経 シミュレーターによる動脈穿刺の経 胸腔ドレナージが可能なシミュレー
併症の経験ができるもの（方向・角 験、デジタル画像を使用した解剖の 験、デジタル画像を使用した解剖の ター（ユニバーサルSimManシムマン
度）京都科学では気胸と動脈穿刺の 学習
学習
K）
合併症の経験ができる機種が開発さ①ポータブルＸＰの実施推奨時間帯 外科（血管外科）のバックアップの体 外科（血管外科）のバックアップの体 他科対診の基準②気胸の診断と処置ができる医師が 制と連絡手続き
制と連絡手続き待機している時間帯③夜間は鎖骨下穿刺をなるべく避ける④チェックリ
ストを作成し一連の経過をNｓが記録
ドレナージキット（アスピレーション
ドレナージキットの標準化
キット、トロッカー）の標準化

胸腔内注入、水胸縦隔内注入、縦隔水腫

血管外漏出

乳び胸

心タンポナーデ

菌血症（ 敗 血 症 ） catheter-

胸腔・縦隔の解剖、,X-p、ライブラ
リー

胸腔、縦隔の解剖、,X-p、ライブラ
リー

胸腔、縦隔の解剖、,X-p、ライブラ
リー

胸腔、縦隔の解剖、,X-p、ライブラリー

外科（胸部外科）のバックアップの体 外科（胸部外科）のバックアップの体 外科（胸部外科）のバックアップの体制と連絡手続き
制と連絡手続き
制と連絡手続きドレナージキットの標準化

ドレナージキットの標準化

USによる心タンポナーデの診断、緊急心のう穿刺、合併症機序の理解、カテーテルの固定と観察
心のう穿刺が可能なシミュレー
ター
院内対応体制、看護師に対する教育

ドレナージキットの標準化

ICT, NSTの整備（標準指針の決定）

静脈血栓症・血栓性静脈炎

キシ ロカインシ ョッ ク

神経傷害

気管損傷・ 狭窄ACLS、アナフィラキシーショックの治 解剖の理解、症例（及川先生）、3種 ACLS
療標準、症例のビデオ、緊急CTM切 類の神経損傷の症状と診断の方法
開肺塞栓チーム

即座に救急蘇生処置ができる体制
整備、対応指針（担当科）
emergency cardの整備

空気塞栓

カテ ーテ ル塞栓

失血

ビデオ、ＤＶＤ等の教材の設置（空気 ガイドワイヤーやカテーテルを机上で塞栓時の対応） 要調査
操作する練習、教え方の標準化（パッケージ化）

緊急対応のためのバックアップ体制 緊急対応のためのバックアップ体制 supervise体制の標準化、発生時のと連絡先を決めておくと連絡先を決めておく
バックアップ体制と連絡先を決める（脳外科、循環器内科、HBO）

緊急時エコーの利用方法、心の カテーテル、ドレシング、フィ
ルターなど
う穿刺キット
研修最初のオリエンテーション
で教えている内容

呼吸静止の意味の説明と事前練
気道の圧迫症状
習、咳がでそうになったときの合図のしかた

刺入部の感染related blood-stream
infection:CRBSI

1)感染対策の基礎知識（手の衛 感染対策の基礎知識
生手順）2)中心静脈栄養とCVCの正しい適応
プレコーション
静脈炎、刺入部感染の見方

セルジンガータイプに標準化
実態調査、他のものでアレルギーが 事例調査
ある場合のありうることの説明、既往の再確認、 症状の告知（嗄声）
歯科医受診経験

事例調査

経験の有無、対応の実際、院内体制
可能性を必ず説明する。説明パンフ
レットの作成院内救急体制の整備