シリーズ
シリーズ

書名
書名 改定
改定 ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０
ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０ コンセンサス・ドキュメント
コンセンサス・ドキュメント

作成日
2020年11月10日
作成日 2020年11月10日

初版発売日
初版発売日

2020年12月10日
2020年12月10日

改定DESIGN-R 2020

コンセンサス・ドキュメント褥 瘡状態 評価スケール®

コンセンサス・ドキュメント
Revised DESIGN-R®2020
Consensus Document
編集

一般社団法人 日本褥瘡学会

付録

DESIGN-RⓇ 2020
編集

コンセンサス・ドキュメント

改定DESIGN-R 2020®

ポケット・カード

A33526D

®

2
0
2
0

左

-

D
E
S
I
G
N
R

4C

分類：皮膚・排泄ケア

褥 瘡状 態 評価スケール

3

1 91 29 32 03 40 74 07 0 80 08 0 80 8

303
216

定価：本体800円＋税
定価：本体800円＋税(10%税込)(10%税込)

表紙 1-49 79 87 48 74 97 69 56 25 52 25 42 4 4定価880円
定価880円

2020

C3047
C3047\800E\800E

褥 瘡 状 態 評 価ス ケ ール 改定

ISBN978-4-7965-2524-4
ISBN978-4-7965-2524-4

2020年12月15日
2020年12月15日
改訂 DESING － R*表4の右端より原寸で製版ねがいます。
*表4の右端より原寸で製版ねがいます。

初版発行日
初版発行日

一般社団法人 日本褥瘡学会

褥 瘡状 態評価スケール

改定DESIGN-R 2020®

コンセンサス・ドキュメント
編集

一般社団法人 日本褥瘡学会

CONTENTS
はじめに���������������������������������������������������������������������������������� 坪井良治

3

DESIGN-R 2020 の主な変更点������������������������������������������������������������� 4®

DESIGN-R 2020 褥瘡経過評価用��������������������������������������������������������� 5®

1 DESIGN-R 改定の経緯®

田中マキ子 62 DESIGN-R 2020 と®

褥瘡予防・管理ガイドラインとの整合性

3 DESIGN-R 2020 の採点方法

門野岳史 10®

内藤亜由美、北村言、関根祐介 12

4 「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の見方と判断指標

磯貝善蔵、紺家千津子 19

5 「臨界的定着疑い」の見方と判断指標

寺師浩人、仲上豪二朗 26

おわりに������������������������������������������������������������������������������ 田中マキ子■付録

31

DESIGN-R 2020®

表紙デザイン・本文DTP：明昌堂

2

はじめに
DESIGNは日本褥瘡学会学術教育委員会が開発した褥瘡状態判定スケールで、
2002年に日本褥瘡学会が発表しました。褥瘡の重症度を分類するとともに、治癒過程を数量化することを目的に開発されました。DESIGNは、Depth（深さ）、Exudate（滲出液）、Size（大きさ）、Inflammation/Infection（炎症/感染）、Granulation（肉芽組織）、Necrotic tissue（壊死組織）、および末尾のPocket（ポケット）の７項目からなり、頭文字を使ったわかりやすい表記と、厚生労働省の褥瘡対策未実施減算と相まって褥瘡評価スケールとして広く使用されるようになりました。
その後、それぞれの項目の重みづけがエビデンスをもとに検討され、2008年にDESIGN-R として公表されました（ＲはRatingの意味）。深さ以外の６項目により褥®

瘡の重症度を絶対的に評価し、褥瘡の治癒過程を定量的に比較評価できるようになりました。さらに2013年の改定では、診療報酬の入院基本料において褥瘡の状態評
価にDESIGN-R が用いられることになったことを受け、急性期であっても評価でき®

るよう説明文が追加されました。これらの改定を通じてDESIGN-R は、国内はもち®

ろん、世界的にも高く評価されるようになりました。
その後の新しい知見として、急性褥瘡における「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」と「臨界的定着疑い」が項目候補としてあがりましたが、これらの現象をDESIGN-R に®

どのように落とし込んでいくかについて議論がありました。これらの現象については、
いまだわかりやすい判定方法とエビデンスが少ない状況です。そこで今回の改定では、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」と「臨界的定着疑い」を項目として追加することのみといたしました。
今回の改定は、初回の策定も含めると４回目となり、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」と「臨界的定着疑い」が提起されるなど挑戦的な取り組みとなりました。将来的にはエビデンスに基づく点数の再定量の検討も必要であり、今後も臨床現場で使いやすく、褥瘡の評価と治癒予測に優れたスケールを目指してさらに改定を重ねていく予定です。引き続き皆様のご協力とご意見をお願いいたします。
最後に、DESIGN策定当初より中心メンバーとして活躍され、今回の改定においても意見構築委員として貴重なご意見をいただいた宮地良樹先生と真田弘美先生に感謝するとともに、今回改定のワーキンググループの方々と委員長の田中マキ子先生のご尽力に深く感謝いたします。
2020年12月


一般社団法人 日本褥瘡学会 理事長



坪井良治

3

DESIGN-R 2020 の主な変更点®

１．
「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の追加

組織で覆われ深さの判定が不能」に変更する。

⿟深 さ（Depth）の 項 目 に、「DTI：深 部 損 傷 褥⿟「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の場合は、肉芽組織（Granulation）は基本的に「g0」と判定

瘡（DTI）疑い」を追加する。

する。

⿟深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補⿟それに伴い、「g0」の定義を「創が治癒した場

助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）

合、創が浅い場合、深部損傷褥瘡（DTI）疑いから判断する。

の場合」に変更する。

⿟深さ（Depth）の項目の「U」の定義を「壊死（青字は変更点）

Depth＊１

深さ創内の一番深い部分で評価し、改善に伴い創底が浅くなった場合、これと相応の深さとして評価する

０ 皮膚損傷・発赤なし
ｄ １ 持続する発赤Ｄ

３

皮下組織までの損傷

４

皮下組織を超える損傷

５

関節腔、体腔に至る損傷

DTI 深部損傷褥瘡（DTI）疑い＊２

２ 真皮までの損傷

Ｕ

壊死組織で覆われ深さの判定が不能＊２ 深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する

Granulation（青字は変更点）

肉芽組織

創が治癒した場合、創の浅い場合、深部損傷褥瘡０（DTI）疑いの場合
ｇ １ 良性肉芽が創面の90％以上を占める

Ｇ

３ 良性肉芽が創面の50％以上90％未満を占める

４

良性肉芽が創面の10％以上50％未満を占める

５

良性肉芽が創面の10％未満を占める

６

良性肉芽が全く形成されていない「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の場合の記載方法● D（深さ）のところに「DDTI」と表記する。Dは従来通り合計

DDTI-e0S15i1g0n0p0: 16点

点数に含めない。

２．
「臨界的定着疑い」の追加

弱など）」を追加する。

⿟炎 症/感 染（Inflammation/Infection）の 項 目

⿟「3C」あるいは「３」のいずれかを記載する場に、「3C：臨界的定着疑い（創面にぬめりがあ

合は、いずれも点数は3点とする。

り、滲出液が多い。肉芽があれば、浮腫性で脆（青字は変更点）

Inflammation/Infection

炎症/感染

０ 局所の炎症徴候なし
ｉ＊５ 臨界的定着疑い（創面にぬめりがあり、滲出液が多３Ｃ＊５

局所の明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭など）

９

全身的影響あり（発熱など）

Ｉ ３
１

局所の炎症徴候あり（創周囲の発赤・腫脹・熱感・疼痛）い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）＊５ 「3C」あるいは「３」のいずれかを記載する。いずれの場合も点数は３点とする「臨界的定着疑い」の場合の記載方法● I（炎症/感染）のところに「I3C」と表記する。

4

D3-E6s6I3CG6n0p0: 21点

DESIGN-R 2020 褥瘡経過評価用®

（今回の改定で変更された箇所を青字で示した）

カルテ番号（
患者氏名 （
＊１

Depth

深さ

月日

／

／

／

／

／

／

 内の一番深い部分で評価し、改善に伴い創底が浅くなった場合、これ
創と相応の深さとして評価する

０ 皮膚損傷・発赤なし
ｄ １ 持続する発赤Ｄ

２ 真皮までの損傷
Exudate））３

皮下組織までの損傷

４

皮下組織を超える損傷

５

関節腔、体腔に至る損傷

DTI 深部損傷褥瘡（DTI）疑い＊２

Ｕ

壊死組織で覆われ深さの判定が不能

６

多量：１日２回以上のドレッシン
グ交換を要する

滲出液

０ なし
ｅ

１

少量：毎日のドレッシング交換を
Ｅ
要しない

３

中等量：１日１回のドレッシング
交換を要するSize

大きさ

皮膚損傷範囲を測定：［長径（cm）×短径

＊３

＊４

（cm）
］

０ 皮膚損傷なし

ｓ

３

４未満

６

４以上

16未満

８ 16以上36未満

９ 36以上64未満

12 64以上

100未満

Inflammation/Infection

Ｓ＊５

臨界的定着疑い（創面にぬめりがあり、滲出液が多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）

３＊５

局所の明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭など）

９

全身的影響あり（発熱など）

４

良性肉芽が創面の10％以上50％未満を占める

良性肉芽が創面の90％以上を占めＧる

５

良性肉芽が創面の10％未満を占める

良性肉芽が創面の50％以上90％未
満を占める

６

良性肉芽が全く形成されていない

ｉ

３Ｃ
Ｉ

局所の炎症徴候あり（創周囲の発
赤・腫脹・熱感・疼痛）Granulation

肉芽組織

創が治癒した場合、創の浅い場合、
０
深部損傷褥瘡（DTI）疑いの場合
ｇ １
３

100以上

炎症/感染

０ 局所の炎症徴候なし

１

15Necrotic tissue 壊死組織 混在している場合は全体的に多い病態をもって評価する
ｎ０ 壊死組織なし

Pocketポケット

Ｎ

３

柔らかい壊死組織あり

６

硬く厚い密着した壊死組織あり毎回同じ体位で、ポケット全周（潰瘍面も含め）＊３］から潰瘍の大きさを差し引いたもの［長径（cm）×短径 （cm）
６ｐ

０ ポケットなし

部位 ［仙骨部、坐骨部、大転子部、踵骨部、その他（

Ｐ

４未満

９

４以上16未満12

16以上36未満

24

36以上
）
］

＊１ 深さ（Depth：d/D）の点数は合計には加えない＊２ 深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する＊３ “短径”とは“長径と直交する最大径”である＊４ 持続する発赤の場合も皮膚損傷に準じて評価する＊５ 「3C」あるいは「３」のいずれかを記載する。いずれの場合も点数は３点とする

合計＊１©日本褥瘡学会
http://jspu.org/jpn/info/pdf/design-r2020.pdf

5

1 DESIGN-R 改定の経緯®

POINT● 2002 年に策定されたDESIGN「重症度分類用」「経過評価用」は、2008 年の改定で「DESIGN-Ｒ®

褥瘡経過評価用」となり、2013 年にサイズの測定に関する要件を追加して最新版となった。
● 今回の改定では、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」と「臨界的定着疑い」が加えられた。

日本褥瘡学会では2002年、褥瘡を評価するためには、診療報酬の入院基本料において褥瘡を有すの共通ツールとして、「重症度分類用」と「経過る場合に褥瘡の状態の評価にDESIGN-R を用い

評 価 用」の ２ つ のDESIGNを 策 定 し た。そ の 後ることが決められたことを受け、急性期であって2008年には、褥瘡経過を相対的に評価するだけでも褥瘡と判定したときから採点できるようになく、点数の重み付けにより、深さ以外の６項目

DESIGN-R を見直し、サイズの測定（「持続するから絶対的評価が可能となる「DESIGN-R 褥瘡

発赤」について）に関する説明文を脚注に追加し経過評価用」へと改定を行った。さらに、2013年

た。

®

●

®

今回の改定の必要性

本学会では、褥瘡の状態評価にとどまらず、そ」を 取 り 上 げ て い る が、（Critical Colonization）の評価によって標準的な褥瘡管理がなされること

DESIGN-R にはそれらが含まれていないというを目的として、最新の知見を吟味し、実践に即し齟齬があった。そこで、褥瘡管理の現状に即するたガイドラインを策定してきている。

よ う に、DESIGN-R に、「 深 部 損 傷 褥 瘡（DTI）

sue Injury、以 下DTIと す る）」や「 臨 界 的 定 着●®

®

ガイドラインでは、「深部損傷褥瘡（Deep Tis-疑い」と「臨界的定着疑い」を組み入れることを検討する必要性が生じた。

DESIGN-R 2020において留意した点®

必要になることを鑑みる必要がある。

改定にあたり、以下の点に留意した。
①DESIGN-R による評価は、2002年よりデータ®

が蓄積されており、褥瘡対策の評価指標として幅

特に、②の観点においては、用語集での定義との関係から慎重に検討を重ねた。

広く使用されてきた。特に、各施設ではベンチマ

まず、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」を取り上ーキングなどにも利用されており、継続してそのげる際に、日本褥瘡学会が提唱してきた急性期褥

データを評価に使えるように対応する必要があ瘡と深部損傷褥瘡（DTI）との関連を整理する必る。さらに、入院基本料の褥瘡対策等の診療報酬要が生じた。急性期褥瘡は、「褥瘡が発生した直関係にも影響を及ぼす。そこで、DESIGN-R の後は局所病態が不安定な時期があり、これを急性枠組み（点数）は変更しないこととする。

期と呼ぶ。時期は発症後おおむね１～３週間であ②ガイドライン、用語集、実態調査との整合性がる。この間は褥瘡の状態は、発赤・紫斑・浮腫・

®

6

®

水疱・びらん・浅い潰瘍などの多彩な病態が短時

そこで、DESIGN-R 2020では、「急性期褥瘡で間に現れることがある。
」 と定義され、病態が深部組織の損傷が疑われる病態を深部損傷褥瘡「変化する」という時間的要素が加味される。

（DTI）疑いとみなして」判断することとし、深１）®

深部損傷褥瘡（DTI）においても、時間的変化

さ（D）に、「U」と 区 別 す る「DTI」を 追 加 しに伴い重症化するか軽症・治癒となるか、その過た。このことによって、従来急性期の褥瘡でみら程を観察する必要があり、急性期褥瘡のニュアン

れる水疱や表皮剥離を伴う深部組織の損傷の評価

スを取り込む必要が確認された。

の難しさを補うことができる。ただし、深部損傷

従来、深部損傷褥瘡（DTI）は、「NPUAP が褥瘡（DTI）疑いの場合、合計点数は予後予測に

2005年に使用した用語であり、表皮剥離のない褥

は利用できない。経過の観察から、褥瘡の深達度

瘡（stageⅠ）のうち、皮下組織より深部の組織が明らかになった場合は、適宜、深さの判断の変の損傷が疑われる所見がある褥瘡をいう。」 と定更を行うことは従来通りである。

注

２）

義 さ れ て い る。こ の こ と か ら、深 部 損 傷 褥 瘡

また、「臨界的定着疑い」においても、炎症・（DTI）と急性期褥瘡は一部重複する病態を呈し

感染等の変化に気づかず、同じケア・介入を漫然ていると考えられる。

と繰り返すことにより、治癒が遅延する症例を臨床現場では、急性期にみられる深部組織の損多々経験するようになった。そこで、臨界的定着傷を認識できず、創の経時的な観察が不十分にな疑いと気づく、あるいは注意する指標として明示

り、最初に「浅い褥瘡」と評価したにもかかわらすることが重要と考え、今回の改定では、観察項ず重症化するなどの事例が多く経験されるように目を示すとともに「臨界的定着疑い」と、意識化なった。

できるようにした。
山口県立大学看護栄養学部看護学科

田中マキ子

注：米 国 褥 瘡 諮 問 委 員 会（National Pressure Ulcer Advisory Panel）。2019年 よ りNPIAP（National Pressure Injury Advisory Panel）と名称変更された。
文献１）日本褥瘡学会用語集
html#kyuusei

http://jspu.org/jpn/journal/yougo.

２）日本褥瘡学会用語集

http://jspu.org/jpn/journal/yougo.

html#shinbu

7

●

DESIGN策定の歴代メンバー■DESIGN策定小委員会メンバー
役割

担当者氏名

責任者

メンバー

所属

＊

森口隆彦

川崎医科大学形成外科学

大浦武彦

北海道大学医学部形成外科学

中條俊夫

医療法人財団青葉会青葉病院

宮地良樹

京都大学大学院医学研究科皮膚生命科学講座皮膚科学

福井基成

田附興風会医学研究所北野病院呼吸器内科

徳永惠子

宮城大学看護学部

真田弘美

東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻老年看護学／創傷看護学分野

＊所属は当時のもの■DESIGN 改定グループメンバー
®

役割
責任者

メンバー



8

担当者氏名

所属

＊

立花隆夫

滋賀医科大学皮膚科学講座

松井優子

金沢大学大学院医学系研究科保健学専攻看護科学領域

須釜淳子

金沢大学医薬保健研究域保健学系看護科学領域

中山健夫

京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻健康情報学

古田勝経

国立長寿医療センター薬剤部館

東北大学大学院医学系研究科外科病態学講座形成外科学

正弘

徳永惠子

宮城大学看護学部

宮地良樹

京都大学大学院医学研究科皮膚生命科学講座皮膚科学

真田弘美

東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻老年看護学／創傷看護学分野

古江増隆

九州大学大学院医学研究院皮膚科学＊所属は当時のもの

■2013 年DESIGN 改定グループメンバー
®

役割

担当者氏名

意見構築委員

ワーキング
グループ

所属

＊

須釜淳子

金沢大学医薬保健学域保健学類看護科学領域臨床実践看護学講座

真田弘美

東京大学大学院医学系研究科健康科学・看護学専攻老年看護学/創傷看護学分野

川上重彦

金沢医科大学病院形成外科学教室

宮地良樹

京都大学大学院医学研究科皮膚科学

古江増隆

九州大学大学院医学研究院皮膚科

石澤美保子

公立大学法人奈良県立医科大学医学部看護学科成人看護学

鎌田直子

兵庫県立こども病院看護部

木下幸子

金沢医科大学看護学部成人看護学

仲上豪二朗

東京大学大学院医学系研究科老年看護学/創傷看護学分野

深川修司

九州大学病院皮膚科

松井優子

金沢医科大学看護学部基礎看護学

横尾和久

愛知医科大学病院形成外科＊所属は当時のもの※当時の日本褥瘡学会学術委員会のタスクとして、MDRPU（医療関連機器圧
迫創傷）の検討と同時に、「持続する発赤」に関して検討された■DESIGN-R 2020 改定グループメンバー®

役割

意見構築委員

ワーキング
グループ

担当者氏名

所属

坪井良治

前・東京医科大学皮膚科学

真田弘美

東京大学大学院医学系研究科老年看護学/創傷看護学分野

館

東北大学大学院医学系研究科外科病態学講座形成外科学

正弘

宮地良樹

静岡県立総合病院

田中マキ子

山口県立大学看護栄養学部看護学科

磯貝善蔵

国立長寿医療研究センター皮膚科

門野岳史

聖マリアンナ医科大学皮膚科

北村

東京大学大学院医学系研究科老年看護学/創傷看護学分野

言

紺家千津子

石川県立看護大学看護学部

関根祐介

東京医科大学病院薬剤部

寺師浩人

神戸大学大学院医学系研究科形成外科学

内藤亜由美

医療法人篠原湘南クリニッククローバーヴィラ創傷マネジメントセンター

仲上豪二朗

東京大学大学院医学系研究科老年看護学/創傷看護学分野

9

2

DESIGN-R 2020と褥瘡予防・管理ガイドラインとの整合性
®

POINT

● 本改定では、「深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する」という記載になっており「褥瘡予防・管理ガイドライン（第4版）」との整合性には問題ない。
● 本改定では、臨界的定着疑いを“創面にぬめりがあり、滲出液が多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など”と表現しているため、「褥瘡予防・管理ガイドライン（第4版）」との整合性には問題はない。
● 「褥瘡予防・管理ガイドライン（第5版）」では、深部損傷褥瘡（DTI）も臨界的定着も総論においての記載となっている。

DESIGN-R 2020で は、深 部 損 傷 褥 瘡（Deep®

Tissue Injury: DTI）疑いおよび臨界的定着（Crit-

防・管理ガイドライン（第５版）」との整合性に関して記す。

ical Colonization）疑いを組み込んだことが主な

褥瘡予防・管理ガイドライン（第４版）では、改定点である。この稿では、当改定において、こ

深部損傷褥瘡（DTI）および臨界的定着にかかわれまでの「褥瘡予防・管理ガイドライン（第４るクリニカルクエスチョンは表１に示す通りであ版）」や、さ ら に 改 訂 が 進 み つ つ あ る「 褥 瘡 予

る 。

●

１）

深部損傷褥瘡（DTI）疑いについて

第４版における深部損傷褥瘡（DTI）に関する【CQ7.3】において、説明文としては、「DTIとは NPUAPの褥瘡分類①触診によって近接する組織と比較し、疼痛、硬（2007）に お い て 新 た に“suspected deep tissue

結・泥のような浮遊感・皮膚温の変化（温かinjury”として採択された概念で、初期の段階でい・冷たい）を観察する方法を行ってもよい。

は皮表から判断すると一見軽症の褥瘡にみえる②超音波画像診断法を行ってもよい（ともに推奨

が、時間の経過とともに深い褥瘡へと変化するものを指す」という一般的な定義の記載がある。
また、深部損傷褥瘡（DTI）の判別法として、

度C1）と記載されている。
このCQにおける説明文として、深部損傷褥瘡表１ 褥
 瘡予防・管理ガイドライン（第４版）における深部損傷褥瘡（DTI）および臨界的定着にかかわる
クリニカルクエスチョン■深部損傷褥瘡（DTI）【CQ1.2】深部損傷褥瘡（DTI）が疑われる場合、どのような外用薬を用いたらよいか【CQ2.2】深部損傷褥瘡（DTI）が疑われる場合、どのようなドレッシング材を用いたらよいか【CQ7.3】深部損傷褥瘡（DTI）を判別するにはどのような方法を行うとよいか■臨界的定着【CQ1.12】臨界的定着により肉芽形成期の創傷治癒遅延が疑われる場合、どのような外用薬を用いたらよいか【CQ 2.10】臨界的定着により肉芽形成期の創傷治癒遅延が疑われる場合、どのようなドレッシング材を用いたらよいか

10

（DTI）は、“圧迫、圧迫とずれにより深部の軟部から深部損傷褥瘡（DTI）を予測することが可能

組織が損傷したことによって生じた紫色，またはであると記載されている。

栗色に変色した欠損していない限局した皮膚また

今 回 のDESIGN-R 2020で は、「 深 部 損 傷 褥 瘡

は血腫のことである” 、と表現され、深部の軟（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生部組織の損傷は、皮膚表面からは観察されにくい

経緯、血液検査、画像診断等）から判断する」とと指摘し、知覚の変化や触診によるアセスメント

いう記載になっており、特に第４版との整合性に法を解説している。

は問題ないと思われる。

２）®

さらに、このCQでは発生早期から取得したサ

また、現在作成中の第５版では、それぞれのーモグラフィーの画像所見と超音波診断法の画像

CQに対してシステマティックレビューを行う方

所見を組み合わせたアセスメント結果を後方視的針で、深部損傷褥瘡（DTI）に関するエビデンスに確認した論文が取り上げられている 。

の高い論文がないことから、総論においての記載

３）

深部損傷褥瘡（DTI）に至った褥瘡では「褥瘡と な っ て い る。今 回 のDESIGN-R 2020に よ り、部の温度が周囲より高い」と「不均一な低エコー

さらに新たなデータ収集を行うことで、今後、深領域」が共通した所見であり、サーモグラフィー

部損傷褥瘡（DTI）疑いに関するエビデンスの集と超音波画像診断法を組み合わせることで、早期積が可能となるであろう。

●®

臨界的定着疑いについて＊

一方、臨界的定着に関しては、“臨界的定着は創の治癒遷延をきたす重要な病態”であり、“肉深部損傷褥瘡（DTI）と臨界的定着は両者とも、芽形成が不十分”と記載されているが、それ以上臨床的に重要な項目でありながら、その定義からの細かい描写までには踏み込まれていない。今回

して明確とは言い難く、これまでのエビデンスものDESIGN-R 2020では、臨界的定着疑いを“創乏しく、また適切な研究を組むのが困難である。

面にぬめりがあり、滲出液が多い。肉芽があれ前述したように、今回「深部損傷褥瘡（DTI）

ば、浮腫性で脆弱など”と表現しているが、この疑 い」と「 臨 界 的 定 着 疑 い」を と も に表現であれば、第４版との整合性には問題ないと

DESIGN-R 2020に 組 み 込 み、デ ー タ を 蓄 積 し、思われる。

適切な研究を組むことで、新しいエビデンスが築®

また、第５版では、臨界的定着も深部損傷褥瘡®

かれていくことが期待される。

（DTI）と同様の理由から、総論においての記載となっている。

聖マリアンナ医科大学皮膚科

門野岳史

文献
１）日本褥瘡学会

学術教育委員会ガイドライン改訂委員会:

褥 瘡 予 防・管 理 ガ イ ド ラ イ ン（ 第 ４ 版）. 褥 瘡 会 誌, 17（４）: 487-557, 2015.
２）Black J, Baharestani MM, Cuddigan J, et al: National
Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer

Adv Skin Wound Care, 20（５）：269-274, 2007.
３）Higashino T, Nakagami G, Kadono T, et al: Combinationof thermographic and ultrasonographic assessments forearly detection of deep tissue injury. Int Wound J, 11（５）: 509-516, 2014.

Advisory Panel’s update pressure ulcer staging system.

11

DESIGN-R 2020 の
採点方法
®

3

POINT
● DESIGN-R®

2020 でも、従来通り、褥瘡の深さ（D）、滲出液（E）、大きさ（S）、炎症/感染（I）、

肉芽組織（G）、壊死組織（N）、ポケット（P）を判定して褥瘡の経過評価を行う。
● 各項目で小文字よりも大文字のほうが重症度が高く、深さ（d/D）を除いた合計点数が大きいほど重症度が高い。
● 注意すべきは、“深さ（D）”の項目に「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」が、“I（炎症/感染）”の項目に「３C（臨界的定着疑い）」が新たに追加されたことである。
● 深部損傷褥瘡（DTI）疑いの追加に応じて「DU」の定義と「g0」の定義が変更されたが、それ以外に変更点はなく、従来のDESIGN-R に準ずる。
®

DESIGN-R 2020は、基本的に従来と同様、褥
®

瘡の深さ（D）、滲出液（E）、大きさ（S）、炎症/する。「臨界的定着疑い」は「炎症/感染（I）」の項目に「3C」と記載し点数は3点とする。

感染（I）、肉芽組織（G）、壊死組織（N）、ポケ
ット（P）を判定し、経過評価を行うツールであり、褥瘡の発生から治癒まで用いられる。合計０～66点の範囲で採点し、点数が大きいほど重症度が高いと判断する。各項目では、小文字より大文
評価結果の記載方法は、DESIGN-R と同様で®

ある。DとEの間にはハイフン「-」をつける。深
さd/Dは合計点数には含めず、ポケットPの後ろにコロン「：」をつけ、合計点数を記載する（図１）。
今回新たに追加された「深部損傷褥瘡（DTI）
疑い」は「深さ（D）」の項目に「DDTI」と記載

D3-e1s6i0g3n3p0: 13点

D（深さ）のところに「DDTI」と表記する。Dは従来通り合計点数に含めない

DDTI-e0S15i1g0n0p0: 16点● 「臨界的定着疑い」の場合の記載方法

I（炎症/感染）のところに「I3C」と表記する。

D3-E6ｓ6I3CG6n0p0: 21点
図１

DESIGN-R 2020 の記載方法®

深さ Depth

創内の一番深い部分で評価し、改善に伴い創底が浅くなった場合はこれと相当の深さとして評価する。DESIGN-R 2020では、「DTI」が新たに加®

わり、「U」の内容が変わった。

12い● 「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の場合の記載方法

字のほうが重症度が高いことを表す。

●● 従来通りの基本的な記載方法。Dは合計点数に含めな

d０：皮膚損傷・発赤なし
d１：持続する発赤d２：真皮までの損傷
D３：皮下組織までの損傷
D４：皮下組織を超え、筋肉、腱などに至る損傷
D５：関節腔、体腔に至る損傷
DDTI：深部損傷褥瘡（DTI）疑い
DU：壊死組織で覆われ深さの判定が不能

d0

d1

d2

D3

D4

D5

皮膚損傷・
発赤なし

持続する
発赤

真皮までの
損傷

皮下組織ま
での損傷

皮下組織を
超える損傷

関節腔、体腔
に至る損傷

DDTI

DU

深部損傷褥瘡 壊死組織で覆われ（DTI）疑い
深さの判定が不能

健康な皮膚

表皮
真皮
脂肪組織
筋
骨

表皮
真皮
脂肪組織
筋
骨

図２

深さの採点

１．Depth“深さ”の判定

⿟褥瘡が発生していない、または、治癒した場合①深さの採点（図２）は、d０とする。

⿟創縁と創底の段差の有無、創底の見える組織に②治癒過程の深さの判定

よって判定する。
⿟視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検

全層損傷の真皮を超える褥瘡の治癒過程（図査、画像診断等）から、深部組織の損傷が疑わ３）では、創縁と創底の段差の程度によって判定れる場合には、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」

する。

（DDTI）と判定する。
③「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の表記方法

⿟創底が壊死組織で覆われており深さの判定が不D（ 深 さ）の と こ ろ に「DDTI」と 表 記 す る。

能な場合は、「DU」と判定する。

Dは従来通り合計点数に含めない。図４に記載例

⿟DDTI、DUともに、深さの判定が可能となっを示す。

た時点で、判定の変更が必要である。

● 部位：右臀部● るい痩なし

治癒経過
d0

d2

D3

D4

DU

皮膚損傷・
発赤なし

真皮までの
損傷

皮下組織ま
での損傷

皮下組織を
超える損傷

壊死組織で覆われ深さの判定が不能

治癒

創縁と創底の段 創底に肉芽組差がなくなり、表 織が 増殖する
皮化が見られる も、創縁と創底に段差がある

表皮
真皮
脂肪組織
筋
骨

図３

● 意 識 消 失 し、24時 間 程

全層損傷の真皮を超える褥瘡の治癒過程

度、患部を床に接触する状態で倒れていた● 滲出液なし● 創サイズ：15×15cm● 創部を触ると硬い深さの判定が可能となった時点
で変更する

DDTI-e0S15i1g0n0p0: 16点
図４ 「 深 部 損 傷 褥 瘡（DTI）疑 い」の 記
載例

13

●

滲出液 Exudate⇒今回の改定での変更はない
⿟ガーゼを貼付した場合を想定して判定する。ドe０：滲出液なし
e１：少量（毎日のドレッシング交換を要しない）
e３：中等量（１日１回のドレッシング交換を要する）
E６：多 量（１日２回以上のドレッシング交換を要す
る）

レッシング材は種類によって吸水力が異なり、標準化した滲出液量の評価を行うためである。
⿟１日１回の交換でもドレッシング材から滲出液があふれ出る場合は、E６と判定する。

１．滲出液の採点方法

⿟１日２回の交換でもごく少量の滲出液が付着し⿟ドレッシング材、あるいはガーゼに付着していているガーゼの場合は、e１と判定する。

る滲出液の量で判定する（図５）
。
e1：少量

図５

●

大きさ Size

e3：中等量E6：多量

滲出液の評価の目安（ガーゼ貼付の場合をイメージ）⇒今回の改定での変更はない

皮膚損傷範囲（持続する発赤の範囲も含む）の、長径と短径（長径と直交する最大径）を測定
し（cm）、それぞれを掛け合わせた数値を０から15点に分類した。
s０：皮膚損傷なし
s３：４未満s６：４以上、16未満
s８：16以上、36未満
s９：36以上、64未満
s12：64以上、100未満
S15：100以上

皮膚損傷の範囲を測定＊
長径（cm）×短径 （cm）
＊短径は長径と直交する最大径

いびつな形の褥瘡での測定

水疱を伴う褥瘡では、水疱部分も測定範囲に含まれる上皮化している部分や周囲皮膚の浸軟している部分（矢頭）は測定範囲に含まれない

なお、大きさの目安として、円形の創をイメー
ジし、s３は直径２cm未満、s６は４cm未満、s８
は６cm未満、s９は８cm未満、s12は10cm未満、
S15は10cm以上と考えると理解しやすい。

１．大きさの採点方法（図６）⿟毎回同一体位で測定する。
⿟ポケット部は測定せず、肉眼的に外から見える
皮膚損傷を測定する。

14

図６

大きさの採点方法

●炎症/感染 Inflammation/Infection

創周辺の炎症あるいは創自体の感染につき０か
ら９点に分類した。DESIGN-R 2020では「I３C」®

（臨界的定着疑い）が新たに追加された。
i０：局所の炎症徴候が見られないもの
i１：局所の炎症徴候が見られるもの（創周囲の発赤・
腫脹・熱感・疼痛）I３C：臨界的定着が疑われるもの（創面にぬめりがあり、滲出液が多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）
I３：局所に明らかに感染徴候が見られるもの（炎症徴
候、膿、悪臭など）
I９：全身的影響が見られるもの（発熱など）

１．炎症/感染の採点方法（図７）⿟炎症とは、壊死組織、圧迫、摩擦などによる機械的刺激により局所に起こった組織反応で、創周囲の発赤、腫脹、発熱、疼痛を伴う。
⿟臨界的定着疑いの場合は、「創面にぬめりがあり、滲出液が多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など」から判断する。
⿟I３C、I３のいずれの場合も点数は３点とする（図８）。
⿟感染は、細菌が生体内に侵入し、宿主体内において増殖し、感染の症状としては上記の症状に加え排膿、悪臭、全身的発熱などを伴う。

i0

i1

局所の炎症なし

局所の炎症徴候あり（創周 囲 の 発 赤・腫 脹・熱感・疼痛）● 部位：右坐骨結節部● 病的骨突出あり● 脊髄損傷で車いす生活● 同部位に褥瘡再発を繰り返している● 滲出液多量● 臭いはあるが、発赤、腫

I3C

I3

I9

臨界的定着疑い（創面にぬめりがあり、滲出液が多い。
肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）局所に明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭など）

全身的影響あり（発熱など）脹、熱感など明らかな炎症徴候はない● 創サイズ：５×３㎝● 創部にぬめりと浮腫性で出血しやすい肉芽を認める

D3-E6ｓ6I3CG6n0p0: 21点
図７

炎症/感染の採点方法

図８ 「臨界的定着疑い」

の記載例

15

●

肉芽組織 Granulation（図９）。

創面の肉芽組織の量により０から６点に分類し⿟良性肉芽が創面積に占める割合で判定する（図

た。

10）。

g０：創 が治癒した場合、創の浅い場合、深部損傷褥
瘡（DTI）疑いの場合
g１：良性肉芽が創面の90%以上を占める
g３：良性肉芽が創面の50%以上、90%未満を占める
G４：良 性肉芽が創面の10%以上、50%未満を占める
G５：良性肉芽が創面の10%未満を占める
G６：良性肉芽が全く形成されていない⿟d０、d１の場合はg０となる。
⿟創底が壊死組織で覆われている場合（深さの判定がDUの場合）は、顕在化している肉芽組織
で評価する。
⿟深部損傷褥瘡（DTI）疑いの場合（深さの判定
がDDTIの場合）は、基本的にg０と判定する。

１．肉芽形成の採点方法

⿟g０の定義を「創が治癒した場合、創が浅い場合、

⿟肉芽組織は、良性か不良かで２つに大別される

深部損傷褥瘡（DTI）疑いの場合」に変更する。

良性肉芽組織

不良肉芽組織浮腫のある肉芽組織

図９

暗赤色の肉芽組織

良性肉芽と不良肉芽g0
創が治癒した場合、創が浅い場合、深部損傷褥瘡（DTI）疑いの場合

g1
良性肉芽が創面の90％以上を占めるG4
良性肉芽が創面の10％以
上50％未満を占める

図10
16

白っぽい肉芽組織

G5

g3
良性肉芽が創面の50％以上90％未満を占める

G6

良性肉芽が創面の10％未 良性肉芽が全く形成さ
満を占める
れていない

肉芽形成の採点方法

●壊死組織 Necrotic tissue⇒今回の改定での変更はない

壊死組織の病態が混在している場合は、全体的

１．壊死組織の採点方法（図11）に多い像をもって表現し、０から６点に分類し⿟壊死組織の有無、柔らかさで判定する。

た。
n０：壊死組織はみられない
N３：柔らかい壊死組織あり
N６：硬く厚い密着した壊死組織あり

n0

N3

N6

壊死組織は
みられない

柔らかい壊死組織あり

硬く厚い壊死組織あり

図11

フィブリン様壊死組織

真皮層の壊死組織遊離した壊死組織

自己融解が進んでいる
壊死組織

壊死組織の採点方法

17●ポケット Pocket⇒今回の改定での変更はない

ポケットの広さの計測は、褥瘡潰瘍面とポケッ
トを含めた外形を描き、その長径と短径（長径と直交する最大径）を測定し（cm）、それぞれを掛け合わせた数値から「褥瘡の大きさで測定した数値」を差し引いたものを０から24点に分類した。

p０：ポケットなし
P６：４未満P９：４以上、16未満
P12：16以上、36未満
P24：36以上

１．ポケットの採点方法（図12）⿟測定時には、毎回同一体位で測定する。
⿟ポケット部に鑷子や綿棒を挿入し、ポケットの開口範囲を確認する。

「ポケット全周［（潰瘍面も含め）長径a（㎝）×短径 b（㎝）］」＊］」を差し引いたものから「潰瘍面の大きさ［長径c（㎝）×短径 d（㎝）
＊短径は長径と直交する最大径
＊

c

c
d

図12

d

ポケットの採点方法

医療法人篠原湘南クリニック クローバーヴィラ 創傷マネジメントセンター

内藤亜由美

東京大学大学院医学系研究科老年看護学/創傷看護学分野
東京医科大学病院薬剤部

18

北村

言

関根祐介

4

「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の見方と判断指標POINT● 従来のDESIGN-R®

では「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の褥瘡を表記することができず、ガイドラ

インを活用した褥瘡管理を導き出せていなかった。
● DESIGN-R®

2020 における「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」とは、表皮剥離のない褥瘡に限定することなく、急性期褥瘡で皮下組織より深部の損傷が疑われる病態を含むため、「深部損傷褥瘡（DTI）」とは異なる。
● DESIGN-R®

2020 では、深さ“D”に、“U”と区別して“DTI”を追加したことによって、急性期

褥瘡でみられる水疱や表皮剥離を伴う深部組織の損傷の評価の難しさを補うことができた。
● “深さ”の記載は、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」であることが共通認識できるよう「DDTI」とした。

本稿では、DESIGN-R の“深さ”の項目に「深®

部損傷褥瘡（DTI）疑い」を組み入れることにつメカニズムと「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」のア
セスメント方法について解説する。

いて検討した背景を述べる。続いて、DTI発生の「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」を“深さ”に組み入れた背景●

１．従来のDESIGN-R では深部損傷褥瘡®

においては「NPUAPが2005年に使用した用語で（DTI）疑いをスコア化できなかった

あ り、表 皮 剥 離 の な い 褥 瘡（stageⅠ）の う ち、

DESIGN-R では急性期の段階で深部損傷褥瘡

皮下組織より深部の組織の損傷が疑われる所見が®

（DTI）を疑う褥瘡の深さをスコア化できなかっある褥瘡をいう。」 と定義されている。
１）た。そのため、臨床では便宜的にDUの「深さの一方、急性期褥瘡は同用語集においては「褥瘡

判定が不能の場合」を選択するか、もしくは浅いが発生した直後は局所病態が不安定な時期があ深達度として評価をしている場合があったと考えり、これを急性期と呼ぶ。時期は発症後おおむねられた。つまり、深部組織の損傷を疑う褥瘡に対

１～３週間である。この間は褥瘡の状態は発赤・して従来のDESIGN-R を参照しながらスコア化

紫斑・浮腫・水疱・びらん・浅い潰瘍などの多彩

すると、d1と評価してしまう可能性がある。こな病態が短時間に現れることがある。
」のような状況から、後に褥瘡の深達度が異なるとされ、病態が「変化する」という時間的要素が加判断される危険性が生じる。

味されている。

®

と定義

２）

DESIGN-R により採点する利点として、「医療

これらの定義自体を直ちに変更することは難し

者が褥瘡の状態を共通理解できること」が挙げら

いが、深部損傷褥瘡（DTI）と急性期褥瘡は一部れるが、現行のDESIGN-R では「深部損傷褥瘡

重複する病態を示していると考えられる。しか（DTI）疑い」の褥瘡であることを表記すること

し、定義を厳密に解釈すると臨床上（狭義の）深ができなかった。

部損傷褥瘡（DTI）は多くはない可能性が高い。

®

®

深部損傷褥瘡（DTI）は、日本褥瘡学会用語集

DESIGN-R により採点するもう１つの利点とし
®

19

て、
「ガイドラインを活用して褥瘡管理を導き出せ

スケールでアセスメントすることが簡便であり、ること」がある。しかし、これまでのDESIGN-R

その結果を共通理解できるようにする必要があ®

の採点からでは、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の褥瘡に対してガイドラインを活用して褥瘡管理を導き出せていなかった。

る。
そ こ で、DESIGN-R 2020で は、本 来 の「 深 部®

損傷褥瘡（DTI）」の定義と異なり、「表皮剥離のない褥瘡に限定されることなく、急性期褥瘡で皮

２．DESIGN-R 2020 では深部損傷褥瘡®

（DTI）疑いの褥瘡を採点可能になった

下組織より深部の組織の損傷が疑われる病態を深部損傷褥瘡（DTI）疑いとみなして」判断することとし、深さ（D）に、“U”と区別する“DTI”®

これまでのDESIGN-R は、急性期は病態の変を追加した。このことによって、従来急性期の褥化が多岐にわたり、この時期の評価を含めると複瘡でみられる水疱や表皮剥離を伴う深部組織の損雑になり、１つのスケールとしてまとめるのは困傷の評価の難しさを補うことができる。ただし、難と判断された。そのため、DESIGN-R は急性

その後の経過によって、褥瘡の深達度が明らかに期には使用しないことをとりあえずの原則としてなった場合は、適宜深さの判断の変更を行うこときた。しかし、臨床では急性期の状態から単一のは従来通りである。

Ⓡ●

深部損傷褥瘡（DTI）発生のメカニズム

生体に加わる外力は、“圧力”だけでなく“ずじているといえる。

れ力”もある。生体に外力が加わると、この力にまた、コンピュータによるシミュレーションに対応してバランスをとるために“応力”が生じより、BMIが17未満でも22を超えても座位時に坐る。応力となった力は、各組織によって配列、組

骨結節付近で生じる応力が高まり、特にBMIが高成、物性が異なるため、生体内で均一には伝達さいほど応力は上昇しているという報告がある 。

れない。コンピュータモデルによるシミュレーシ

そのため、臨床において「深部損傷褥瘡（DTI）

ョンでは、骨突出近傍の筋肉および深部の皮下組疑い」は、深部組織層が薄い高齢者では発見され織が皮膚浅層よりも強いストレスを受けているこることは少ないが、比較的体格のよい対象者の術とが検証されている 。さらに、脂肪組織や筋肉後や脊髄損傷者に発見されることが多いとされは皮膚よりも虚血に対して脆弱であるという特徴

る。

３）

５）

がある 。これらにより、深部組織にて損傷が生
４）●

DESIGN-R 2020における「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の意義とは®

今回評価に加えた、「深部損傷褥瘡（DTI）疑下組織より深部の組織の損傷が疑われる病態を深い」の褥瘡は、深部の組織の傷害を有する急性期

部損傷褥瘡（DTI）疑いとみなして」判断するこ褥瘡であるため、発赤、紫斑、浮腫、水疱、びらとによって、深達度が確定しにくい褥瘡の深さをん、浅い潰瘍などの多彩な所見を呈している。た採点することが可能になった。

だし、深部の組織の損傷が疑われる所見を有している褥瘡のみが該当する。つまり、「表皮剥離のない褥瘡に限定されることなく、急性期褥瘡で皮20

ただし、深部損傷褥瘡（DTI）疑いの場合、合計点数は予後予測には利用できない。

●

DESIGN-R 2020における深部損傷褥瘡（DTI）疑いのアセスメント方法®

発見した皮膚所見が、持続する外力にて生じた

皮膚の硬さや皮膚温、疼痛も併せて観察して判断

褥瘡か否かを、視診、問診、触診にて確認する。

に用いることが必要である。なお、皮膚温の変化

さらに、必要であれば種々の検査を用いる。

はサーモグラフィーを使用すると補助的判断に有褥瘡であることを確認してから、アセスメント

効である （図１、２）。
７）

を行う。

３．画像診断１．視診

非観血的に組織内部をアセスメントできる画像「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」を含む急性期褥

診断法は有用な場合がある。また、褥瘡に合併し瘡の所見は発赤、紫斑、浮腫、水疱、びらん、浅た軟部組織感染症の評価に不可欠である。

い潰瘍などがある。参考までに、NPIAPのDTIの定義では、皮膚が濃い赤色、紫、栗色の変色①X線単純写真や、血疱の所見がある と述べられている。しかX線単純写真では、気体はX線の吸収が少ない

しながら、この時期、急性期の皮下脂肪組織の変ため、褥瘡に合併しやすい壊死性軟部組織感染症

化は視診のみでは把握しにくいため、経時的な観のアセスメントが可能であるものの、CTと比較

察や触診と併用し、判断することが重要になる。

すると有用性は限定的である。また、骨折の有無

5）や骨髄炎の評価にもスクリーニング的に使われ

２．触診

る。

ガイドラインの記述では、「DTIではその部位を触診によって近接する組織と比較し、硬結・泥のような浮遊感・皮膚温の変化（温かい・冷たい）を観察する」とされている。
また、NPIAPでは、皮膚の色調の変化より先
行して、皮膚温の変化と疼痛を認めることがよくあると述べられている 。そのため、触診時には
６）

（a）
a

b

（b）

図１

 部損傷褥瘡（DTI）疑いのサーモグラフィー
深画像

暗紫色を呈しDTIが疑われる。皮膚欠損は認めない（図a：矢頭で囲まれた部位）。対応部位の温度が周囲皮膚の温度よりも低い（図b：矢頭で囲まれた部位）
。

図２

（c）

 床で用いやすい小型サーモグラフィーの臨
機器例（a）サーモショットF30S（日本アビオニクス株式会社）（b）サーモトレーサTH7800（日本アビオニクス株式会社）（c）FLIR ONE Pro（フリアーシステムズ株式会社）21

②CT、MRI「超音波画像診断法を行ってもよい」と記載されCTは立体的に骨との関連を評価することが可ている。超音波画像診断においては、皮膚、皮下能であり、気体成分も描出でき、情報量が多い。

組織、筋を明瞭に観察できる、可能な限り高画質

MRIは、褥瘡の病変がある軟部組織の評価にすぐなものを選択し、8MHz以上の周波数帯域を有すれている。さらに、これらの画像診断は褥瘡に合るリニアプローブを使用する。プローブは創部か併しやすい壊死性軟部組織感染症の診断に有用でら離れた健常部から創部、健常部へと直線的に走ある。MRIは保険適応に関する問題もあり、合併

査させ、健常部と創部の違いが明確になるように症のない褥瘡の深達度評価のためには、わが国で画像を撮影し、深部組織の損傷の程度を評価すは標準的に行われているとはいいがたい。しかる （図３）。超音波画像診断法は、非侵襲的にポし、褥瘡に合併した壊死性軟部組織感染症の評価

イントオブケア が実践できる。今回の改定で取には非常に有用である。

り上げた「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」において

８）

注

も、他の方法と利点を勘案しながら用いることが③超音波画像診断法

できる。

ガイドラインでは、DTIについて、触診以外にエコーによる観察褥瘡部の観察
創周囲の観察なし

不明瞭な層構造

あり

なし

低エコー域
及び無エコー域

明瞭

あり
低エコー域
及び無エコー域の境界

不明瞭
不均一な
低エコー像

膿瘍/血腫
/水腫疑い

低エコー域
及び無エコー域の形状

敷石像

Cloud-like像

弱い浮腫

深部に
異常なし

強い浮腫

壊死組織疑い深部損傷褥瘡（DTI）疑い
図３

22

エコーによる深部損傷褥瘡（DTI）疑いの判断方法

８）

注：患者の傍らで医療従事者（医師や看護師など）自らが行う簡便な検査をいう。検査の実施が早急にできるため、迅速かつ適切な診療や看護などに活かせる。

４．血液生化学的検査できる。深部損傷褥瘡（DTI）疑いの経過例を図４に示した。

バイオマーカーの１つとして血清中のクレアチの使用が有用といわれまた、より侵襲の少ない方法としては、試験切ているため、この数値をアセスメントに活用する。

開がある。脂肪組織まで切開して、出血がなく組一般に筋肉の損傷を伴う褥瘡では、いわゆる筋織壊死が観察されれば、直接的に深部損傷褥瘡

ンホスホキナーゼCK

９－12）（DTI）が診断できる。

原性酵素の上昇が起こることは必然である。そのため、LDH、アルドラーゼやミオグロビンなど

さらにゾンデ（消息子）を用いることで、深部が上昇することもある。したがって、褥瘡発症部

壊死組織の同定が可能である。３次元的な拡がり

位や体格によって荷重部の筋肉量は異なるため、の程度を把握することも可能である。

総合的な判断が必要である。

６．経時的な観察（毎日アセスメントを行

５．観血的な処置う）

深部損傷褥瘡（DTI）を疑う場合には医師に報「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の場合において告し、対象者の全身状態を鑑みて、適宜デブリー

重要なことは、経時的な観察である。時間の経過

ドマンを行い、創底の状態を確認し、深達度を判により真の深達度が明らかとなる。したがって、断する。これによって、壊死組織を減少させ、創毎日フィジカルアセスメントを行う必要があるを開放することによって、褥瘡からの軟部組織感（図５）。

染症のリスクを軽減できると同時に深達度を決定

入院時

図４

第21病日
壊死組織の融解を図るため格子状の切込みを入れている

深部損傷褥瘡（DTI）疑いの経過

以上より、深部損傷褥瘡（DTI）疑いを判断す

第30病日
外科的デブリードマン後、皮下組織を超える損傷である
ことが明らかになった

第48病日
皮弁形成術で創閉鎖となった

１か月後

不均一な
低エコー画像図５

深部損傷褥瘡（DTI）疑いの褥瘡（エコー画像）と１か月後の状態

全層損傷となった例

23

る指標は、視診・触診と、補助データである発生

対し、DUは慢性化し、壊死組織が明瞭な場合を

経 緯、血 液 検 査、画 像 診 断 等 で あ る た め、DE-

とらえた病変としているのが現状だろう。つまSIGN-R 2020の欄外に、これらの注釈を加えた。

り、時間的な要素を考慮した分類と考えられる。

［ 付 記 １］ 深 部 損 傷 褥 瘡（DTI）疑 い とDUの「付記２」 触診上、泥のような浮遊感がある場「深さの判定が不能の場合」との関係

合、膿が貯留しているとき、握雪感を認める場合®

深部損傷褥瘡（DTI）疑いとDUは深部組織損には、褥瘡に合併した壊死性軟部組織感染症を十傷を伴う褥瘡であることが多い。現時点で、明確分考慮する。壊死性軟部組織感染症は適切な診断な線引きはないと思われる。しかし、深部損傷褥

と治療が行われなければ、死に至る場合がある。

瘡（DTI）疑いが比較的急性期の褥瘡を表すのに●

DESIGN-R 2020での表記方法®

深さの記載は、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」

した際に「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の褥瘡はであることが医療者に共通して理解できるよう含まれていなかったため、「DDTI」と評価した「DDTI」とした（図６）。
「DDTI」と評価した場

場合には対応していない。

合の、DESIGN-R 2020の肉芽組織の評価は、原

ただし、経過を追うことで深さが明確になれば則としてｇ0と表記する。今回、ｇ0を「創が治癒D3などと表記し、肉芽組織の評価を含めすべてした場合、創が浅い場合、深部損傷褥瘡（DTI）の項目は現在の創状態に即した点数を記載するこ疑いの場合」と変更した（図７）。

とは従来のDESIGN-R と同じである。

®

また、合計点による治癒期間の予測

®

13）

は、検証

■DESIGN-R における「d/D」の項目
Ⓡ

Depth

深さ

創内の一番深い部分で評価し、改善に伴い創底が浅くなった場合、これと相応の深さとして評価する

0 皮膚損傷・発赤なし
ｄ

1 持続する発赤D

2 真皮までの損傷

3

皮下組織までの損傷

4

皮下組織を超える損傷

5

関節腔、体腔に至る損傷

Ｕ

深さ判定が不能の場合■DESIGN-R 2020 における「d/D」の項目
Ⓡ

Depth

*1

深さ 創内の一番深い部分で評価し、改善に伴い創底が浅くなった場合、これと相応の深さとして評価する

0 皮膚損傷・発赤なし
ｄ

1 持続する発赤2 真皮までの損傷

皮下組織までの損傷

4

皮下組織を超える損傷

5

関節腔、体腔に至る損傷

DTI 深部損傷褥瘡（DTI）疑い
Ｕ＊２

壊死組織で覆われ深さの判定が不能＊１

深さ（Depth：d/D）の点数は合計には加えない＊２

深部損傷褥瘡（DTI）疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する

図６

24

D

3

DESIGN-R 2020 における「深さ（Depth）」の項目の定義の変更（青字は変更箇所）®

■DESIGN-R における「肉芽組織（Granulation）」の項目®

Granulation
０
ｇ

肉芽組織

治癒あるいは創が浅いため肉芽形成の評価ができない

１ 良性肉芽が創面の90％以上を占める

４Ｇ

３ 良性肉芽が創面の50％以上90％未満を占める

良性肉芽が創面の10％以上50％未満を占める

５

良性肉芽が創面の10％未満を占める

６

良性肉芽が全く形成されていない■DESIGN-R 2020 における「肉芽組織（Granulation）」の項目®

Granulation
０
ｇ

肉芽組織

創が治癒した場合、創の浅い場合、深部損傷褥
瘡（DTI）疑いの場合

１ 良性肉芽が創面の90％以上を占める
３ 良性肉芽が創面の50％以上90％未満を占める

図７

４
Ｇ

良性肉芽が創面の10％以上50％未満を占める

５

良性肉芽が創面の10％未満を占める

６

良性肉芽が全く形成されていない

DESIGN-R 2020 における「肉芽組織（Granulation）」の項目の定義の変更（青字は変更箇所）®

国立長寿医療研究センター皮膚科
石川県立看護大学看護学部

磯貝善蔵

紺家千津子

文献
１）日本褥瘡学会用語集

http://jspu.org/jpn/journal/yougo.

html#shinbu
２）日本褥瘡学会用語集: http://jspu.org/jpn/journal/yougo.
html#kyuusei

Ultrasound assessment of deep tissue on the wound bed
and periwound skin: A classification system using
ultrasound images. J Tissue Viability 2020. doi: 10.1016/
j.jtv.2020.08.002

３）Bouten CV, Oomens CW, Baaijens FP, et al: The etiology

９）Hagisawa S, Ferguson-Pell M W, Palmieri V R, et al:of pressure ulcers: skin deep or muscle bound? Arch

Pressure sores: a biochemical test for early detection ofPhys Med Rehabil 2003；84（４）：616-619.
４）Nola GT, Vistnes LM: Differential response of skin andmuscle in the experimental production of pressure sores.
Plast Reconstr Surg 1980；66（５）：728-733.
５）Sopher R, Nixon J, Gorecki C, ete al: Exposure to internal

tissue damage. Arch Phys Med Rehabil 1988；69（９）：668-671.
10）西田睦美, 森安麻美, 井上和之, 他：手術中の持続的圧迫により生じた外傷性横紋筋融解症の１例. 臨床皮膚科, 62（７）：462-465, 2008.

muscle tissue loads under the ischial tuberosities during11）西躰隆太, 三浦歓之, 江嵜秀和, 他：砕石位による腹腔鏡補sitting is elevated at abnormally high or low body mass

助下直腸切除時に発生したdeep tissue injuryの４例. 日本

indices. J Biomech 2010；43（２）：280-286.

消化器外科学会雑誌, 44（３）：353-360, 2011.

６）NPIAP Pressure Injury stages: https://cdn.ymaws.com/

12）Minematsu T, Nakagami G, Sari Y, et al: Candidate

npiap.com/resource/resmgr/online_store/npiap_

biomarkers for deep tissue damage from molecularpressure_injury_stages.pdf

biological and biochemical aspects. J Tissue Viability７）Higashino T, Nakagami G, Kadono T, et al: Combinationof thermographic and ultrasonographic assessments for

2010；19（２）：77-83.
13）第3期学術教育委員会DESIGN改訂グループ：第3期学術教

early detection of deep tissue injury. Int Wound J 2014 ；

育委員会報告11（５）：509-516.

妥当性. 褥瘡会誌,  12（２）：141-147, 2010.

DESIGN-R合計点の褥瘡治癒に対する予測

８）Mat sum o t o M, Nak ag ami G , Kitamu ra A, e t a l :25

5「臨界的定着疑い」の見方と判断指標POINT● 臨床では、「i1」と「I3」の間に位置すると思われる創傷の治療に難渋することがよく経験される。
● 臨界的定着は、「定着」と「感染」の間に位置し、「両者のバランスにより、定着よりも細菌数が多くなり感染へと移行しかけた状態」を指す。
● 臨界的定着状態の褥瘡は、肉眼的には明らかでないものの炎症が生じており、バイオフィルムを伴う細菌による感染が生じている。
● DESIGN-R®

2020 によって、臨界的定着状態であることを認識し、感染褥瘡に準じた対応をすることで、感染への進展を抑止でき、また治癒を促進させることが可能となる。

本稿では、日本褥瘡学会の褥瘡評価ツールであ背景を述べる。続いて、現在考えられている臨界

るDESIGN-R の炎症/感染の項目に、「I3C：臨界的定着の病態と、それを疑う際のアセスメント方的定着疑い」を組み入れることについて検討した法について解説する。

®

「臨界的定着疑い」を“炎症/感染”に組み入れた背景●

１．臨 床では、i1とI3の間に位置すると思われる創傷がある

肉眼的に感染徴候はないものの、治癒が停滞しており、経験的に、２週間以上経過しても治癒が

DESIGN-R に お い て、炎 症/感 染 は「I」項 目

進まないときに、消毒剤/抗菌薬を使用すると治で判断されており、「局所の感染徴候のないもの

癒が促進することで判定しているのが現状であをｉ、感染徴候のあるものをＩとする。」となっる。褥瘡などの難治性創傷では常に環境の細菌やている。i1の褥瘡では、創周囲の発赤、腫脹、熱

皮膚常在細菌叢に曝露しているため、創部の細菌感、疼痛などの炎症所見を呈するが、I3で認めら数を測ることで、感染や臨界的定着を判定するこれるような膿や悪臭などの局所の明らかな感染徴とは困難であるためである。

®

候はない。
一方で、臨床ではi1とI3の間に位置すると思われる創傷の治療に難渋することがよく経験され

２．臨界的定着とは臨界的定着は「侵襲を伴わないが創傷治癒を阻る。つまり、局所の炎症と感染の間の状態があるのではないかと考えられる。このような状態が「臨界的定着」といえる。宿主と細菌の関係をピ

感染

ラミッドで表すと（図１）、創傷治癒に影響を及
ぼさない汚染・定着と、明らかな感染徴候を示

臨界的定着（クリティカルコロナイゼーション）

し、創の悪化・治癒停滞を引き起こす感染との間定着に位置する状態に位置し、一般的に「クリティカ

汚染

ルコロナイゼーション」として知られている。

26

図１

宿主と細菌の関係

害する微生物の増殖」として1996年に初めて記述

菌状態を汚染（contamination）、定着（coloniza-

された比較的新しい概念であり、2000年代から臨tion）、感染（infection）というように連続的に捉

床的に議論が広まってきた 。そのため、2002年

え、そ の 菌 の 創 部 へ の 負 担（bacterial burden）にDESIGN が制定された当時は臨界的定着につと生体側の抵抗力のバランスにより感染が生じる

いての理解は十分でなかったため、組み込まれてとする考え方である。臨界的定着はその中の定着こなかった。

と感染の間に位置し、両者のバランスにより、定１）®

臨界的定着の類義語としては「局所感染：local

着よりも細菌数が多くなり感染へと移行しかけた

infection」、「不顕性感染：silent infection, covert

状態を指す。」と整理した 。つまり、臨界的定

infection, occult infection, subclinical infection」、

着は感染に移行する可能性が高く、感染に準ずる「亜急性感染：subacute infection」などの表現が治療を開始するためにその客観的な同定が必要とあり、いずれも同じものを指している。

なる。

２）

日本褥瘡学会では用語集において、「臨界的定したがって、DESIGN-R 2020の中に組み込み、着」という訳語を与え、「創部の微生物学的環境

その特徴的な所見を明示することで臨床への注意

を、これまでの無菌あるいは有菌という捉え方か喚起を図り、それによって感染/臨界的定着状態

ら、両者を連続的に捉えるのが主流となっているの褥瘡の低減に寄与することを意図している。

®

（bacterial balance の概念）。すなわち、創部の有●臨界的定着の病態

臨界的定着がどのようなメカニズムで発症するEPS）によって細菌の菌体が宿主免疫や抗菌剤、のかは完全に解明されているとは言えない。た消毒剤から防御されている状態を指す。EPSは多だ、臨界的定着は「細菌が宿主に侵入することで糖類やたんぱく質で構成されており、宿主免疫は創傷治癒を阻害しているが、臨床的に明かな感染

バイオフィルムを除去するためにタンパク分解酵徴候が現れるほどの宿主の免疫反応が生じていな素や活性酸素種を産生するが、浮遊細菌に対してい状態」とは言える。近年、臨界的定着、つまりの免疫反応よりも弱いため、臨床的に明らかな感菌が増えているにもかかわらず宿主免疫がある程

染徴候を引き起こさないと考えられる。

度抑制されており、治癒が阻害される状態を作りすなわち、臨界的定着状態の褥瘡は、肉眼的に出す原因として、バイオフィルムの存在が指摘さは明らかでないものの炎症が生じており、バイオれている。

フィルムを伴う細菌による感染が生じていると言バイオフィルムとは、細菌が産生する細胞外高える。

分子物質（Extracellular Polymeric Substances：●

DESIGN-R 2020における臨界的定着疑いの意義®

臨床では臨界的定着状態をよく経験するが、そさせることが可能となる。

の同定方法およびケア方法については周知されて臨界的定着やバイオフィルムに対する関心は世いない。今回の改定により、臨界的定着状態であ界的に高く、2019年に発刊された国際褥瘡ガイド

ることを認識し、感染褥瘡に準じた対応をするこ

ラインにおいてもバイオフィルム可視化ツールにとで、感染への進展を抑止でき、また治癒を促進

よるバイオフィルムの検出方法が記載されてい

27

３）

の評価方法を標準化し、アセスメント結果に基づ

また、ポリヘキサニドや新たな銀入りドレッシ

いて正しく治療する時代になったといえる。このング材、バイオフィルム除去のための創部清拭材

ように世界的に標準治療が確立されつつある現状

や超音波デブリードマン装置など、バイオフィルを踏まえると、褥瘡の評価方法に臨界的定着を疑ムに対応できる治療法の開発が急速に進んでいる

うための所見を明示していくことは意義がある。

る 。

ことから、DESIGN-R 2020において臨界的定着®

●

DESIGN-R 2020における臨界的定着疑いのアセスメント方法®

１．視診・触診

フィルムが存在することによって生じる臨床所見

DESIGN-R 2020に お い て は、「I3C：臨 界 的 定が重要となる。スライム上のEPSで構成されてい着疑い」として、「創面にぬめりがあり、滲出液

るため、創面にはぬめりがあり、炎症が持続してが多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など」といいるため滲出液が多くなる。肉芽が形成されていう所見を提唱する。これは、Wooら（2009）による場合は、浮腫性で脆弱である。組織炎症の亢進る、生検サンプルの細菌数定量に基づいて臨界的により滲出液が増加するために肉芽が浮腫性とな定着状態を診断し、それに付随する臨床所見を調り、細菌・宿主由来のプロテアーゼの影響により査した論文の中で挙げられたものを、意見構築委

細胞外マトリックスが分解されるため、脆弱であ員会ならびにワーキンググループのメンバーが、る。

®

臨床的観点から整理したものである 。
４）２．細菌学的検査

その際に、例えば治癒が遅延している、滲出液が増加した、など、変化を表す言葉を用いると１

細菌数は臨界的定着や感染を判断する根拠とは回の観察では評価できなくなるため避けること、ならない。特に臨床では組織生検をすることが困

臨界的定着以外でもみられる所見では特異性が低難であるため、確定診断としての組織中の細菌学くなるため、複数の所見を組み合わせることなど的検査は推奨しない。一方で、臨界的定着の本態が提案された。特に重要な点として、「I」（ラーであるバイオフィルムの検出は簡便な手法が考案ジアイ）に分類することで、感染褥瘡に準じた治されている。滅菌されたメンブレンシートを創部療を開始することを周知できることについて合意に10秒間貼付し、専用の前処理液・染色液・脱色した。

液により合計２分間処理することにより創面にバ

図２に肉眼所見を示す。臨界的定着ではバイオ

創面のぬめりと多量の滲出液

図２28

イオフィルムがどの程度、どの部分に形成されて浮腫性で脆弱な肉芽

臨界的定着褥瘡の臨床的所見

いるかを可視化することが可能である（図３） 。
5，6）

壊死形成や創傷治癒に関する予測妥当性も証明されており、臨界的定着状態を把握するのに有6，7）用である。本ツールを補助的に使用することによって、臨界的定着疑いを判断することが可能にな

図３ バイオフィルムの臨床での検出（バイオフィルムの可視化）５）る。

●

仙骨部褥瘡。バイオフィルム検出ツールを用いることで創面のバイオフィルムを臨床現場で可視化することができる。

DESIGN-R 2020での表記方法®

今回の改定では、臨界的定着疑いを含めることは３点となる。I（ラージアイ）であるため、治で点数の配分に影響がないように、「Iの「３」」

療はIに対するものを準用することとなる。混乱に「3C」を追加することとした（図４）。

を避けるため、以下のような脚注を入れている。

これにより、臨界的定着疑いであっても、局所＊４「3C」あるいは「３」のいずれかを記載する。い

に明らかな感染徴候がある場合であってもI項目

ずれの場合も点数は「３点」とする。

■DESIGN-R における「i/I」の項目®

Inflammation/Infection

炎症/感染

０ 局所の炎症徴候なし
ｉ１

局所の炎症徴候あり（創周囲の発赤、腫脹、熱
感、疼痛）

３

局所の明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭など）

９

全身的影響あり（発熱など）

Ｉ■DESIGN-R 2020 における「i/I」の項目®

Inflammation/Infection

炎症/感染

ｉ

Ｉ
１

３Ｃ

臨界的定着疑い（創面にぬめりがあり、滲出液が多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）

３

局所の明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭など）

９

全身的影響あり（発熱など）＊５０ 局所の炎症徴候なし

局所の炎症徴候あり（創周囲の発赤・腫脹・熱
感・疼痛）

＊５

＊５「3C」あるいは「３」のいずれかを記載する。いずれの場合も点数は３点とする

図４ DESIGN-R 2020 における「炎症/感染（Inflammation/Infection）」の項目の定義の変更®

（青字は変更箇所）

神戸大学大学院医学系研究科形成外科学
東京大学大学院医学系研究科老年看護学/創傷看護学分野

寺師浩人

仲上豪二朗

29

文献
１）Davis E. Don‘t deny the chance to heal! Presented at: 2nd５）倉繁祐太.「バイオフィルム検出ツール」を用いて治療前後

European Tissue Repair Society, Boston, Mass; May 15-で褥瘡創面のバイオフィルムの比較を試みた ２ 症例の報

19, 1996.
２）日本褥瘡学会用語集：http://www.jspu.org/jpn/journal/
yougo.html#rinkai

告. 褥瘡会誌, 22（２）：131-135, 2020６）Nakagami G, Schultz G, Gibson DJ, et al. Biofilm detection
by wound blotting can predict slough development in３）European Pressure Ulcer Advisory Panel, Nationalpressure ulcers: A prospective observational study.

Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure

W o u n d R e p a i r R e g e n . 2 0 1 7 ； 2 5 （ １）： 1 3 1 - 1 3 8 .

Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure

doi:10.1111/wrr.12505

Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The

７）Wu YF, Lee TY, Liao WT, Chuan HH, Cheng NC, Cheng

International Guideline. Emily Haesler（Ed.）. EPUAP/

CM. Rapid detection of biofilm with modified alcian blue

NPIAP/PPPIA: 2019.

staining: In-vitro protocol improvement and validation４）Woo KY, Sibbald RG. A cross-sectional validation studyof using NERDS and STONEES to assess bacterial

30

burden. Ostomy Wound Manage. 2009；55（８）：40-48.

Joint Meeting of the Wound Healing Society and thewith clinical cases. Wound Repair Regen. 2020.
doi:10.1111/wrr.12845

おわりにここに、改定DESIGN-R 2020コンセンサス・ドキュメントを公表することができ、®

率直な気持ちとしては、まさに「安堵」の一言につきます。改定にいたるまでには、
改定ワーキンググループ設置に関しての理事会での承認、意見構築委員会におけるワーキンググループ案の修正、その後理事会での検討を経て、2020年９月の第22回学術集会でのコンセンサス・シンポジウムの開催と進みました。その後、パブリッ
ク・コメントの収集と分析を行い、最終的には理事会での承認を得て、このコンセ
ンサス・ドキュメントの発刊にいたりました。
このプロセスをわずか２か月余りという超短期間で乗り切れたのは、学識高い意
見構築委員会の先生方や、豊かな臨床経験を有するワーキンググループの先生方のお力によるもので、素晴らしい臨床力とチームワーク力によるものでした。ここに改めて、ともに激走いただいた先生方に感謝を申し上げたく思います。
この改定には、「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」や「臨界的定着疑い」を追加することに対して、「現実に即しているのでぜひ必要」との肯定的意見が大半であった一方、「根拠がそろっていないから、時期尚早ではないか」という意見もあったのは事実です。DESIGNツール作成に際して初版からリードされた真田弘美先生が「リアルワールド・データとしての考え方が重要よね」と言われ、今回の改定の意義を再認識いたしました。
エビデンスを追及する場合は、RCTを行うことが理想的ですが、時間とお金を使う割には、外挿性が問題にあがり、限られた対象者のみへの適応が可能になります。
確かに、現実社会にあるデータには、バイアスが混入しやすく、分析過程での交絡など、調整しなくてはいけないことが多くありますが、対象者に制限を加えず、観察によって得られたデータを利用するリアルワールド・データの活用が近年注目されています。私たちがかかわる褥瘡症例は、まさしくリアルワールドのデータであり、このデータへのこだわりに意味があると確信しました。
日本で生まれ・日本で育っているDESIGN-R ですが、その信頼性・妥当性は世界®

でも高く評価されています。今後もさらにDESIGN-R は変化し続けると思われます®

が、今回できなかった重みづけへの検討は、症例を重ね、その確からしさを確認し、次の改定に向けて進めなくてはならない宿題として残されております。
この10年間に日本褥瘡学会は深部損傷褥瘡（DTI）と臨界的定着といった新しい病態に対する治療やケアを提唱し進化してまいりました。今回改定された実臨床に即したDESIGN-R 2020を使うことにより、褥瘡で苦しむ療養者の１日も早い回復に®

つながることを願ってやみません。


一般社団法人 日本褥瘡学会 学術・教育委員会委員長



田中マキ子

31

かい

てい

改定DESIGN-R 2020 コンセンサス・
ドキュメント2020 年 12 月 23 日Ⓡ

第１版第１刷発行

いっぱんしゃだんほうじんに

ほん じょく そう がっ かい編 集 一般社団法人 日本褥瘡学会
発行者 有賀 洋文
発行所 株式会社 照林社〒 112-0002
東京都文京区小石川２丁目３− 23
電話 03 − 3815 − 4921（編集）03 − 5689 − 7377（営業）http://www.shorinsha.co.jp/
印刷所 共同印刷株式会社●本書に掲載された著作物（記事・写真・イラスト等）の翻訳・複写・転載・データベースへの取り込み、および送信に関する許諾権は、照林社が保有します。
●本書の無断複写は、著作権法上での例外を除き禁じられています。本書を複写される場合は、事前に許諾を受けてください。また、本書をスキャンして  PDF  化するなどの電子化は、私的使用に限り著作権法上認められていますが、代行業者等の第三者による電子データ化および書籍化は、いかなる場合も認められていません。
●万一、落丁・乱丁などの不良品がございましたら、「制作部」あてにお送りください。送料小社負担にて良品とお取り替えいたします（制作部   0120 - 87 - 1174）。
検印省略（定価は表紙に表示してあります）
ISBN 978 - 4 - 7965 - 2524 - 4©日本褥瘡学会（Japanese Society of Pressure Ulcers）/2020/Printed in JapanDESIGN-R 2020 褥瘡経過評価用®

Depth＊１ 深さｄ０

皮膚損傷・発赤なし

１

持続する発赤２
Exudate
ｅ
Size

ｓ

Ｄ

）

月日

／

／

／

３

皮下組織までの損傷

４

皮下組織を超える損傷

５

関節腔、体腔に至る損傷

DTI 深部損傷褥瘡（DTI）疑い＊２

真皮までの損傷

０

なし

１

少量：毎日のドレッシング交換を要しない

３

中等量：１日１回のドレッシング交換を要する

大きさ

＊３

皮膚損傷範囲を測定：［長径（cm）×短径

０

皮膚損傷なし

３

４未満

６

４以上

16未満

８

16以上

36未満

９

36以上

64未満

12

64以上

100未満

U

壊死組織で覆われ深さの判定が不能

Ｅ

６

多量：１日２回以上のドレッシング交換を要する

Ｓ

15

100以上

＊４

（cm）
］

炎症/感染

０

局所の炎症徴候なし

１

局所の炎症徴候あり（創周囲の発赤・腫脹・熱感・疼痛）Granulationｇ） 患者氏名 （滲出液Inflammation/Infectionｉ

カルテ番号（

創内の一番深い部分で評価し、改善に伴い創底が浅くなった場合、これと相応の深さとして評価する

３Ｃ＊５ 臨界的定着疑い（創面にぬめりがあり、滲出液が多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など）
Ｉ

３＊５ 局所の明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭など）
９

全身的影響あり（発熱など）

４

良性肉芽が創面の10％以上50％未満を占める

５

良性肉芽が創面の10％未満を占める

６

良性肉芽が全く形成されていない

３

柔らかい壊死組織あり

６

硬く厚い密着した壊死組織あり

肉芽組織

０

創が治癒した場合、創の浅い場合、深部損傷褥瘡（DTI）疑いの場合

１

良性肉芽が創面の90％以上を占める

３

良性肉芽が創面の50％以上90％未満を占める

Ｇ

Necrotic tissue 壊死組織 混在している場合は全体的に多い病態をもって評価する
ｎ０

Pocket壊死組織なしＮ＊３

ポケット 毎 回同じ体位で、ポケット全周（潰瘍面も含め）［長径（cm）×短径（cm）］から潰瘍の大きさを差し引いたもの
6ｐ

０

ポケットなし部位 ［仙骨部、坐骨部、大転子部、踵骨部、その他（

Ｐ

４未満

９

４以上16未満12

16以上36未満

24

36以上
合計＊１

）
］

＊１ 深さ
（Depth：d/D）の点数は合計には加えない＊２ 深部損傷褥瘡（DTI）
疑いは、視診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）
から判断する＊３ “短径”とは“長径と直交する最大径”である＊４ 持続する発赤の場合も皮膚損傷に準じて評価する＊５ 「3C」あるいは「３」のいずれかを記載する。いずれの場合も点数は3点とする©日本褥瘡学会
http://jspu.org/jpn/info/pdf/design-r2020.pdf
照林社「改定DESIGN-R 2020コンセンサス・ドキュメント」付録Ⓡ

深部損傷褥瘡（DTI）疑いのアセスメント

臨界的定着疑いのアセスメント●「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」は、表皮剥離のない褥瘡に限定する
●「臨界的定着」は、
「定着」と「感染」の間に位置し、両者のバラ

1．視診：深部損傷褥瘡（DTI）疑いを含む急性期褥瘡の所見は、発赤、紫1．視診・触診ことなく、急性期褥瘡で皮下組織より深部の損傷が疑われる病態を含むため、深部損傷褥瘡（DTI）とは異なる。
●視 診・触診、補助データ（発生経緯、血液検査、画像診断等）から判断する。
斑、浮腫、水疱、びらん、浅い潰瘍などがある。NPIAPの定義では、ンスにより、定着よりも細菌数が多くなった感染へと移行しかけた状態。
●
創面にぬめりがあり、滲出液が多い。肉芽があれば、浮腫性で脆弱など。
・創面にはぬめりがあり、炎症が持続しているため滲出液が多くなる。

皮膚が濃い赤色、紫、栗色の変色や、血疱の所見があるとされるが、・肉芽が形成されている場合は、浮腫性で脆弱である。

急性期の皮下脂肪組織の変化は視診のみでは把握しくいため、経時的な観察や触診を併用して判断する。

創面のぬめりと多量 浮腫性で脆弱な肉芽の滲出液

2．触 診：皮膚の硬さや皮膚温、疼痛も合わせて観察する。皮膚温にはサ

2．細菌学的検査

・組織中の細菌学的検査は、確定診断としては推奨しない。

・臨界的定着の本態であるバイオフィルムの検出には、以下のようなーモグラフィー所見も補助的に活用する。

簡便な手法が考案されている。

3．画像診断：①X線単純写真、②CT、MRI、③超音波画像診断法

・滅菌されたメンブレンシートを創部に10秒間貼付する。専用の前処

3．血液生化学的検査：血清中のクレアチンホスホキナーゼの使用が有用

理液・染色液・脱色液によって合計2分間処理することで、創面の4．観血的な処置

バイオフィルムを可視化できる。

5．経時的な観察（毎日アセスメントを行う）●表記の仕方「深部損傷褥瘡（DTI）疑い」の場合は、D（深さ）のところに「DDTI」と表記する

DDTI-e0S15i1g0n0p0: 16点●表記の仕方「臨界的定着疑い」の場合は、I（炎症/感染）のところに「I3C」と表記する

D3-E6s6I3CG6n0p0: 21点

シリーズ
シリーズ

書名
書名 改定
改定 ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０
ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ２０２０ コンセンサス・ドキュメント
コンセンサス・ドキュメント

作成日
2020年11月10日
作成日 2020年11月10日

初版発売日
初版発売日

2020年12月10日
2020年12月10日

改定DESIGN-R 2020

コンセンサス・ドキュメント褥 瘡状態 評価スケール®

コンセンサス・ドキュメント
Revised DESIGN-R®2020
Consensus Document
編集

一般社団法人 日本褥瘡学会

付録

DESIGN-RⓇ 2020
編集

コンセンサス・ドキュメント

改定DESIGN-R 2020®

ポケット・カード

A33526D

®

2
0
2
0

左

-

D
E
S
I
G
N
R

4C

分類：皮膚・排泄ケア

褥 瘡状 態 評価スケール

3

1 91 29 32 03 40 74 07 0 80 08 0 80 8

303
216

定価：本体800円＋税
定価：本体800円＋税(10%税込)(10%税込)

表紙 1-49 79 87 48 74 97 69 56 25 52 25 42 4 4定価880円
定価880円

2020

C3047
C3047\800E\800E

褥 瘡 状 態 評 価ス ケ ール 改定

ISBN978-4-7965-2524-4
ISBN978-4-7965-2524-4

2020年12月15日
2020年12月15日
改訂 DESING － R*表4の右端より原寸で製版ねがいます。
*表4の右端より原寸で製版ねがいます。

初版発行日
初版発行日

一般社団法人 日本褥瘡学会