【３保護者等の収入の状況について】アからカのうち、該当する□にレ印を付けてください。次の者の収入状況等確認書類を提出します。
親権者（両親）２名分
ア□
生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合親権者１名分（(ア)又は(イ)のいずれかの□にレ印を付けてください。）（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長又は児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）

イ (ア)□・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１名の課税証明書等を提出できない
場合 等(イ)□

親権者の１人が控除対象配偶者であり、都（道府県）民税所得割及び区(市町村)民税所得割を課されたとしても所得制限の要件に影響がないことが明らかな場合

ウ□エ□

未成年後見人（）名分（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。）
生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という。）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分（(ア)又は(イ)のいずれかの□にレ印を付けてください。）
生徒が在学中に成人した場合で、両親の１人が控除対象配偶者であり、都（道府県）民税所得割及び区（市町村）民税所得割を課されたとしても所得制限の要件に影響がないことが明らかな場合(ア) □□(イ) □

・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合、□・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合、・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合

オ等

生徒本人カ

□・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合、・未成年であるが、都（道府県）民税所得割及び区(市町村)民税所得割を課されるだけの収入を得ている
場合
等※家計急変の状況が解消された場合（就職等）、申し出てください。

収入状況等確認書類を添付する保護者等の氏名及び生徒との続柄
氏名
生徒との 扶養親族
続柄の人数（ふりがな）

氏名（ふりがな）

生徒との続柄

扶養親族の人数【学校使用欄】（提出書類のチェック）〈学校収受欄〉□

東京都立高等学校等給付型奨学金の受給に係る申請書（家計急変世帯）（本様式）□ 保護者等の家計急変の発生事由を証明する書類□ 離職票、雇用保険受給資格者証等、解雇通告書□ 休業の案内、勤務日が激減したシフト表、家計急変前後の給与明細□ その他（）□ 家計急変後の収入を証明する書類□ 会社作成の給与見込□ 直近の給与明細（３ヶ月分）□ 税理士・公認会計士の作成した証明書類□ その他（）□ 保護者等の扶養親族の人数・年齢を確認するための書類

学校番号

□

扶養親族の記載された課税証明書（の写し）

授業料年度

□

特別徴収税額通知書の写し

課程コード

□

住民税納税通知書の写し

生徒マスター番号□

健康保険証の写し

別記第１号の２様式（第４条関係）

記入例

東京都知事

令和６ 年

殿

5 月 20 日

東京都立高等学校等給付型奨学金の受給に係る申請書（家計急変世帯）
東京都立高等学校等における給付型奨学金の交付に関する要綱第３条に規定する交付対象者に該当するため、同要綱第11条に規定する支給方法について同意し、同要綱第４条の規定により以下のとおり申請します。
【１ 申請の状況について】次の３点を確認の上、□にレ印を付けてください。
□
この申請書の記載内容は、事実に相違ありません。
✓□
この申請書に虚偽の記載があった場合は、東京都の求めに従い、支給された給付金全額を即時返還します。
✓
この申請の対象となる生徒は児童福祉法による児童入所施設措置費（見学旅費又は特別育成費のうち加算分（母子生□✓
活支援施設の高校生等を除く。））の支弁対象ではありません。
【２対象となる生徒について】

たろう

とうきょう

ふりがな
生徒の氏名

東京姓
昭和
平成

生徒の生年月日〒
生徒の住所

18 年 10 月 23 日

163 － 8001

東京

都道
府県

新宿

保護者等の電話番号 ０９０－１２３４－××××
保護者等の電子メールアドレス
生徒が在学する学校の名称等

太郎

名

市区町村

西新宿0-0-0-405

正午から午後１時及び午後５時以降連絡可能

ichirotokyo1234@xxxx.ne.jp
東京都 立
令和５ 年

西新宿高等 学校 （課程・学科名）
全日制・普通科
４月
７ 日入学日中連絡可能な電話番号、メールアドレスを記入してください（複数可。）。
電話番号は、時間帯が限定される場合は、日中連絡可能な時間帯の記載をお願いします。

「○○立○○学校長 学校長氏名」を記載

委任状

東京都立西新宿高等学校長
西新宿 太郎私はを代理人と定め、 令和６ 年度東京都立高等学校等における給付型奨学金に係る交付申請、請求及び受領その他一切の手続の権限を委任します。

原則として申請日と同日付

令和６ 年
学校名日
5 月20
東京都立西新宿高等学校

委任者 生徒氏名
保護者氏名（裏面へ続く）・生徒が未成年の場合、生徒氏名欄は記名のみで可。（下の保護者欄に保護者が記名・押印すること。）
・生徒が成年の場合、押印すること。

東京 太郎
東京一郎

印
東印
京

【３保護者等の収入の状況について】アからカのうち、該当する□にレ印を付けてください。次の者の収入状況等確認書類を提出します。
親権者（両親）２名分
ア□✓
生徒が未成年（18歳未満）であり、親権者（両親）が２人存在する場合親権者１名分（(ア)又は(イ)のいずれかの□にレ印を付けてください。）（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長又は児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）

イ (ア)□・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１名の課税証明書等を提出できない
場合 等

(イ)

□

親権者の１人が控除対象配偶者であり、都（道府県）民税所得割及び区(市町村)民税所得割を課されたとしても所得制限の要件に影響がないことが明らかな場合

ウ□エ□

未成年後見人（）名分（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。）
生徒の生計をその収入により維持している者（以下「主たる生計維持者」という。）（両親等）２名分
生徒が在学中に成人した場合で、成人する直前の未成年の時点から申請の時点まで生計を維持する者に変更がない場合

主たる生計維持者１名分（(ア)又は(イ)のいずれかの□にレ印を付けてください。）
生徒が在学中に成人した場合で、両親の１人が控除対象配偶者であり、都（道府県）民税所得割及び区（市町村）民税所得割を課されたとしても所得制限の要件に影響がないことが明らかな場合(ア) □□(イ) □

・生徒が未成年だが、親権者又は未成年後見人が存在しない場合、・入学時点で生徒が成人であったが、主たる生計維持者が存在する場合、□・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者が１人だった場合、・生徒が成人であり、未成年の時点で親権者又は未成年後見人が存在しなかった場合

オ

等

生徒本人
カ

□・親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合、保護者の氏名を記入してください。

・未成年であるが、都（道府県）民税所得割及び区(市町村)民税所得割を課されるだけの収入を得ている
場合
等※家計急変の状況が解消された場合（就職等）、申し出てください。

収入状況等確認書類を添付する保護者等の氏名及び生徒との続柄
氏名
生徒との 扶養親族
続柄の人数（ふりがな）とうきょう いちろう

東京一郎

父

氏名
（ふりがな）とうきょう３

東京

はなこ花子生徒との続柄

扶養親族の人数

母０【学校使用欄】（提出書類のチェック）〈学校収受欄〉□保護者が扶養する親族
東京都立高等学校等給付型奨学金の受給に係る申請書（家計急変世帯）全員の人数を記入してください。
※控除対象配偶者も含みます。
（本様式）□ 保護者等の家計急変の発生事由を証明する書類□ 離職票、雇用保険受給資格者証等、解雇通告書□ 休業の案内、勤務日が激減したシフト表、家計急変前後の給与明細□ その他（）□ 家計急変後の収入を証明する書類□ 会社作成の給与見込□ 直近の給与明細（３ヶ月分）□ 税理士・公認会計士の作成した証明書類□ その他（）□ 保護者等の扶養親族の人数・年齢を確認するための書類

学校番号

□

扶養親族の記載された課税証明書（の写し）

授業料年度

□

特別徴収税額通知書の写し

課程コード

□

住民税納税通知書の写し

生徒マスター番号□

健康保険証の写し