（様式1-1）

1/3
クリーンエネルギー自動車導入促進補助金 交付申請書

一般社団法人 次世代自動車振興センター 代表理事 殿

車両

職員使用欄

記入例_個人

管理ＮＯ
私（申請者）は、クリーンエネルギー自動車導入補助金 交付規程第6条1項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。

5

令和

申請書記入日

3年

31月日

１．申請者に関する事項
個人、法人、地方公共団体、個人_身障者申請（身障者減免適用で所有者≠使用者の場合）、リース会社

申請者の分類から選択してください。
個人
個人_身障者申請

リース使用者区分

地方公共団体
選択又は記入してください。
リース会社

申請者の分類でリース会社を選択した場合、以下を選択してください。

103

市区町村

中央区

町域

日本橋番地

8丁目8番8号－

00－

地方公共団体

法人

個人

郵便番号

電話番号

法人

0027

東京都

都道府県

8888

－

記入不要です。

9999

申請者の分類で個人を選択した場合記入してください。

フリガナ

サクラジロウ

氏名

桜次郎

申請者の分類で個人以外を選択した場合記入してください。

フリガナ
法人名記入不要です。

代表者役職
フリガナ
代表者名
法人番号

※国税庁指定の13桁の番号。国税庁法人番号公表サイトで検索可能。
※登記簿謄本に記載の会社法人等番号(12 桁)とは異なります。

--

-

支店申請

支店による申請の場合、支店申請

支店代表者の代表権支店申請支店による申請の場合、支店代表者に代表権があるかを選択してください。
代表権無

フリガナ

を選択してください。

代表権有(姓)

(名)

担当者名
所属部署名
直通電話番号－－－

直通FAX番号－

２．車両に関する事項
車両の種類選択又は記入してください。

自動車登録番号又は車両番号
車検証の通り記入してください。

登録年月日又は交付年月日
車両の車台番号

電気自動車
プラグインハイブリット自動車
超小型モビリティ
クリーンディーゼル自動車
原付（側車付きを含む）

自動車

〇〇〇

-

321

二輪車
5
令和年
〇〇〇-0001256-

3

燃料電池自動車
ミニカー

む-5678月

16日

（様式1-1）2/3

申請する車両の車名等補助対象車両一覧 に記載の番号を記入してください。

999「銘柄ごとの補助金交付

名称を記入してください。

額」の車両一覧表の通り

メーカ名●●●自動車に記入してください。

車名

〇〇〇車

グレード

Gパッケージ

型式

ZAA-▲▲▲

外部給電器・V2H充放電設備を経由して電力を取り出せる機能がある場合、選択又は記入してください。

外部給電機能有

車載コンセント

車両の所有者

申請者本人

販売会社・ローン会社

車検証上の使用者

申請者本人

リース使用者

車両管理責任者となる役員※

車両管理責任者名

有
リース会社
選択又は記入してください。
身障者関係者
車両管理責任者となる従業員※

AC100V/1500Wのコンセントがある場合、選択※車両管理責任者（役員または従業員）を選択した場合、記入してください。
又は記入してください。

記入不要です。

(姓)(名)

申請車両購入時の下取有無
下取車が補助金を受領車両

有

補助金受領の下取車両の車種名△△△車

補助金受領の下取車両の車台番号〇〇〇-01234567

補助金受領

有

カーシェアリングでの使用

下取車が有の場合、選択又は記入してください。

記入不要です。

有

リース契約の有無

リース契約が有の場合、下欄にリース使用者に関する事項を記入してください。
補助金を受領しているかどうか

フリガナ

不明で処分制限期間（4年又は3リース使用者名 年）を過ぎている場合は「補助郵便番号金受領」の☑は不要です。
－

記入不要です。

都道府県

住所

３．補助金額に関する事項
800

申請額（単位：千円）「銘柄ごとの補助金交付額」で千円確認してください。

４．補助金振込先に関する事項※ゆうちょをご利用の場合「金融機関コード」「支店コード」「口座番号」をお確かめの上ご記入ください。
※記入ミスにより振込ができないケースが多くあります。

フリガナ

サクラ

口座名義

桜 次郎
令和

金融機関名

ジロウ

必ず通帳等で確認の上、記入してください。
銀行

信金

信組

その他その他を選択した場合、区分を下欄に記入してください。

金融機関コード

数字4桁で右欄に記入してください。

9999

日本橋

店名

本店

支店コード

数字3桁で右欄に記入してください。

888

口座番号

数字7桁で右欄に記入してください。

1234568

預金種目

支店

出張所

選択又は記入してください。
当座
貯蓄
その他
普通・総合その他を選択した場合、下欄に記入してください。
口座番号が7桁未満の場合は先頭に0をつけて7桁としてください。

５．J-クレジット事業への参加※電気自動車・プラグインハイブリッド自動車・超小型モビリティ以外の方はいいえを選択してください。

個人申請、かつ型式指定車ですか
はい の場合、参加方法
その他 の場合、団体名

はいいいえセンター指定団体

その他

選択又は記入してください。
参加方法で「その他」を選択した場

６．申請に関する誓約合は団体名を記入してください。
※内容に同意する場合、下欄□にチェックを入れてください。チェックがない場合補助金交付できません。

☑ 申請にあたり、次頁の項目①～⑰を確認し、全ての内容について同意します。

（様式1-1）＜申請に関する誓約内容＞①

私は、申請車両を処分制限期間内に処分する場合、センターの承認を受け、指示された補助金額を返納します。

② 私は、申請車両に関し、本補助金以外に国の補助金(センターが認める補助金は除く)を申請・受領していません。
③

私は、「暴力団排除に関する誓約事項」（※１）を確認し、これに同意します 。

④ 私は、本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付などの通知及び振込、財産処分制限にかかる調査、その他センターが行う調査などを目的とし、センターが定める個人情報保護方針（※2）に従って使用されることを了承します。

（以下⑤は申請車両が給電機能を有した車両の場合のみ）⑤

私は、申請車両の所有に関する情報について国・地方公共団体へ情報提供を求められた場合は、センターが情報を提供することを了承します。また、災害時等に申請車両の貸与について国・地方公共団体から要請があった場合には、可能な範囲で協力するよう努めます。

⑥

私は、走行データ機材の搭載及び国等への走行データ提供等を求められた場合は了承します。

⑦

私は、申請車両の利用状況に関するデータ（利用頻度等）の提供を求められた場合は了承します。

⑧

申請車両は、展示車、試乗車等の販売促進活動の目的で使用するものではありません。

⑨

私は、申請書の記載内容が誤っていた場合、その誤内容をセンターが修正することを了承します。

⑩

私は、補助金申請に伴いセンターに提出した書類が、理由を問わず返却されないことを了承します。

（以下⑪は申請者（リースの場合はリース使用者）が「主として自動車を販売する業を営む者」に該当する場合のみ）⑪

私は、過去１年以内に申請車両と同種の車両を販売しておらず、また、今後１年以内に販売しません。

（以下⑫は申請者がリース会社の場合のみ）⑫

申請車両をリースする場合、そのリース料金は補助金相当額を引下げて設定します。

（以下⑬は申請者が法人の場合のみ）⑬

私は、私に対する補助金の交付決定等に関する情報（申請者名（交付決定先）、法人番号、交付決定日、交付決定額等）がオープンデータとしてgBizINFO（ジービズインフォ）に公表されることを了承します。（※⑭3）（電子申請により申請する場合）私は、電子申請を行うに当たり、取得したＩＤ、パスワード（以下「ＰＷ」という）を第三者に漏えいしないよう厳格に管理します。当該ＩＤ及びＰＷを使って電子申請された場合は、申請者の手続きとみなすことを承諾します。この手続きにより申請者が不利益又は損害を被ったとし⑮ても、センターに対して何ら賠償を求めません。
私は、交付申請、実績報告及び変更届等の申請内容や添付した書類等は、申請者の責任の下に確認した真正な書類等であり、虚偽の内容は含まれていないことを表明し、保証します。

⑯

私は、「個人申請、かつ型式指定車」で「J-クレジット事業への参加方法」が未記入の場合は、「センター指定団体」に参加するとみなすことに同意します。

⑰

私は、車両販売店に手続代行者として代理申請を依頼する場合、手続代行者が申請の不備を解消できず補助金交付に至らない時は、申請者と手続代行者間で調整を行います。なお、私は、センターに対して直接不服を申し立てることはしません。

※1 交付規程別紙を参照してください。
※2 センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載しています。

※3 gBizINFO（ジービズインフォ）とは、マイナンバー制度の開始を踏まえ、法人番号と補助金や表彰情報などの法人情報を 紐づけ、どなたでも一括検索、閲覧ができるシステムです。（https://info.gbiz.go.jp）に掲載
しています。

3/3