＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

請求書発行明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山口宇部医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

請求内容の確認のため利用する

患者氏名、患者番号、請求額、受診科（病棟）、支払区分、負担割合、診療年月日、診療点数、請求番号

記録範囲

山口宇部医療センターで受診した患者（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者による提出、診療、請求要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称入金一覧表

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山口宇部医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

領収内容の確認のため利用する

患者氏名、患者番号、領収額、受診科（病棟）、電話番号、診療開始日、請求番号、領収番号

記録範囲

山口宇部医療センターで支払した患者（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者による提出、診療、請求、領収要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

患者検査データ記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山口宇部医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査データの保存のため利用記録項目

患者氏名、患者番号、生年月日、性別、検査日、検査結果

記録範囲
記録情報の収集方法

山口宇部医療センターで受診（検査）した患者
（平成１５年度以降）
患者による提出、診療、検査要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山口宇部医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

処方薬調剤のため

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、薬剤記録範囲

山口宇部医療センターで受診した患者（平成１９年度以降）

記録情報の収集方法

患者による提出、診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

服薬指導記録独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山口宇部医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬物療法支援

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、薬歴

記録範囲

山口宇部医療センター入院中の患者（平成１９年度以降）

記録情報の収集方法

患者による提出、診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事状況一覧表独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 山口宇部医療センター統括診療部内科系診療部内科
される事務をつかさどる組織
栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

食歴、算定

記録項目

患者番号、氏名、特別職加算・非加算、欠食、外泊、選択食

記録範囲

山口宇部医療センターに入院した患者（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者による提出、診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

食事箋

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 山口宇部医療センター統括診療部内科系診療部内科
される事務をつかさどる組織
栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

食数把握

患者番号、氏名、性別、生年月日、病名、主治医、入力看護師、職種、病棟名

記録範囲

山口宇部医療センターに入院した患者（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者による提出、看護支援システム

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山口宇部医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究

記録項目

患者氏名、性別、住所、生年月日、病歴、診療経過、身体状況

記録範囲

患者、患者の家族、職員（平成１６年度以降）

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診察、家族からの聴取、患者からの書類の提出、他の病院からの情報提供

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山口宇部医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、保険情報、診療内容、病名

記録範囲

患者

記録情報の収集方法

患者の提出した保険証、患者の診療状況（平成１９年度以降）

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受人書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山口宇部医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

入院患者の情報、身元引受人の情報

患者氏名、住所、電話番号、身元引受人の氏名、住所、電話番
号

記録範囲

入院患者の情報、身元引受人の情報

記録情報の収集方法

患者及び身元引受人が提出した申込書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当
報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用管理簿独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 山口宇部医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

安全管理、購入・使用記録

記録項目

患者氏名、性別、生年月日、血液型

記録範囲

山口宇部医療センターに入院した患者（過去２０年間）

記録情報の収集方法

同意書

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－（名称）山口宇部医療センター事務部管理課（所在地）〒755-0241 山口県宇部市東岐波６８５番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有□無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考