入札説明書の読み方（入札参加のための資料作成に当たって）【令和３年１２月版】

四国地方整備局

営繕部

赤字：特に注意をお願いしたい箇所

【解 説】

【本文 】
（例）

入
四国地方整備局の令和○年度

札 説

明 書

○○○○改修工事に係る入札公告（建設工事）に基づく

一般競争入札等（「政府調達に関する協定」適用外案件）については、関係法令に定める工事案件毎に適用される内容は異なりますので、競争参加に当たっては、参加される工事の入札説明書をご確認ください。

もののほか、この入札説明書によるものとする。
１．公告日 令和○年○月○日
２．契約担当官等支出負担行為担当官

四国地方整備局長 ○○ ○○香川県高松市サンポート３－３３３．工事概要（１）工 事 名

令和○年度 ○○○○改修工事（２）工事場所○○県○○市○○町○－○－○（３）工事内容

本工事は次に掲げる庁舎の△△改修工事を施工するものである。
建物用途：庁舎
建物構造：鉄筋コンクリート造
建物規模：地上○階建 延べ面積 ○○○○ m2
工事内容：１）庁舎 修繕一式

（４）工２）電気設備工事

改設一式

３）機械設備工事

改設一式

期

（４）工

期

（通常の場合） 令和○年○月○日（）まで。
余裕期間制度について（「余裕期間制度」適用工事の場合）
本工事は、受注者の円滑な工事施工体制の確保を図るため、事前に建設資材、労働者確保等の準備を行うことができる余裕期間を設定した工事である。
余裕期間内は、配置予定技術者を配置することを要しない。また、現場に搬入しない資材等の準備を行うことができるが、現場への資材等の搬入及び仮設物の設置
等工事の着手を行ってはならない。なお、余裕期間内に行う準備は受注者の責により行うものとする。
工期：令和〇年〇月〇日から令和〇年〇月〇日まで（余裕期間：契約締結の翌日から令和〇年〇月〇日まで）
なお、低入札価格調査等により、上記の工事の始期以降に契約締結となった場合には、余裕期間の適用はない。

左記の記載例は、発注者が工事の始期を指定する「発注者指定方式」です。
このほかに、発注者が示した余裕期間の終期の翌日までの間で、受注者が工事の始期を選択する「任意着手方式」と、発注者があらかじめ設定した全体工期（余裕期間と工期をあわせた期間）の内で、受注者が工事の始期と終期を決定する「フレックス方式」があります。

【本文 】【解 説】（５）工事の実施形態⑧入札時積算数量書活用方式①～⑦（省略）⑧

入札時積算数量書活用方式の適用（ア） 本工事は、入札時積算数量書活用方式の対象工事である。手続きの詳細は、（ア）入札時積算数量書活用方式は、契約締結後における積算数量に関する協議を円説明書」、「入滑に行うため、入札参加者が入札時積算数量書に記載された積算数量を活用して

札時積算数量書」及び「入札時積算数量書別紙明細」を参照すること。本方入札に参加する場合（※自社数量を使用しない場合）、工事請負契約の締結後に式では、入札時において発注者が入札時積算数量書を示し、入札参加者が入おいて、当該積算数量に疑義が生じた場合に、入札時積算数量書に基づき、積算

札時積算数量書に記載された積算数量を活用して入札に参加することを通じ、数量に関する協議を行うことができる方式です。

「入札時積算数量書

説明書」、「入札時積算数量書別紙明細

工事請負契約の締結後において、当該積算数量に疑義が生じた場合に、発注者及び受注者は、入札時積算数量書に基づき、積算数量に関する協議を行う
ことができる。
なお、入札時積算数量書に記載された積算数量については、当該積算数量に基づく工事費内訳書の提出や契約締結後における工事の施工を求めるものではない。
（イ） 受注者は、入札時積算数量書に記載された積算数量に疑義が生じた場合は、（イ）（ウ）受注者からの請求による疑義に関する協議は、入札時積算数量書におけ直ちに協議を求めるものとする。ただし、当該疑義に係る積算数量の部分のる当該疑義に係る積算数量と、これに対応する工事費内訳書における当該数量と工事が完了した場合、協議を求めることができないものとする。

が同一であると確認できた場合にのみ行うことができます。

（ウ）

受注者からの請求による（ア）の協議は、入札時積算数量書における当該疑義に係る積算数量と、これに対応する工事費内訳書における当該数量とが同一であると確認できた場合にのみ行うことができるものとする。
（エ）（ア）の協議（発注者が請求する場合も含む。
）は、入札時積算数量書に基（エ）「入札時積算数量書の別紙明細」は協議の対象となりません。

づき行うものとする。ただし、入札時積算数量書の細目別内訳において数量を

ただし、入札手続き時に入札時積算数量書及び入札時積算数量書別紙明細に疑一式としている細目（設計図書において施工条件が明示された項目を除く。
）

義が生じた場合には、質問受付期間中に、質問することができます。質問していを除く。

ただければ、発注者側で確認のうえ、必要に応じ積算数量を訂正し、訂正後の積（オ）（ア）の協議の結果、入札時積算数量書に記載された積算数量に訂正が必要となった場合は、契約書、設計図書及び数量基準に定めるところによるものとする。

算数量を公開したうえで、予定価格にその訂正を反映させます。

【本文 】

【解 説】

⑨（省略）
⑩

本工事は、受注者が工事着手前に発注者に対して週休２日（４週８休以上）に取⑩週休２日促進試行工事（受注者希望方式）

り組む意思を表示したうえで、工事を実施する週休２日促進試行工事（受注者希望

受注者が希望し、発注者との協議が整えば、週休２日に取り組むことが可能となり方式）であり、週休２日（４週８休以上）の取得に要する費用について、労務費、ます。４週８休を前提に予定価格を積算しており、現場閉所（現場休息）の状況を確

機械経費（賃料）、共通仮設費率、現場管理費率を補正して当初より予定価格に計認後、達成できなければ、請負代金額の減額を行います。

上している試行工事である。また、４週６休以上の現場閉所（現場休息）を実施しなお、記載例のほかに「発注者指定方式」があります。

た場合は、週休２日履行証明書の交付を行う。
手続きの詳細は、「現場説明書」を参照すること。
⑪

本工事は、ICT 活用証明書を有する技術者を加点評価する試行工事である。

⑪⑫令和２年度の総合評価から、「ICT活用証明書」「週休２日履行証明書」を提出さ⑫

本工事は、週休２日履行証明書を有する企業を加点評価する試行工事である。

れた企業の加点評価を全ての工事で行っています。なお、証明書の有効期限内のもの
が評価の対象となります。

⑬

本工事は、建設業法第２６条第３項ただし書の規定の適用を受ける監理技術者（以下「特例監理技術者」という。
）の配置は認めない。

⑭

本工事は、工事成績相互利用登録機関（※１）が発注した「工事成績相互利用適⑬特例監理技術者の適用は、工事案件毎に異なりますので、競争参加に当たっては、参加される工事の入札説明書をご確認ください。

⑭工事成績相互利用適用対象工事

用対象工事」（以下「工事成績相互利用対象工事」という。）と直轄発注工事（「大大臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局（港湾空港関係を除く。）の発

臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局」（港湾空港関係を除く。）の発注

注工事（以下、「直轄発注工事」という）の実績が無くても、「工事成績相互利用登録工事）を「直轄発注等工事」と称して同列に扱う試行工事である。

機関※１」が発注した工事の実績であれば、直轄工事と同列の評価を行います。 た

なお、工事成績相互利用対象工事とは、国土交通省ホームページに掲載している

だし、国土交通省ホームページに掲載の工事のみになりますので、ご注意ください。
※１ 左表、記載の発注機関 （工事発注担当部局等によるものに限る）

工事をいう。
ホームページアドレス

http://www.mlit.go.jp/gobuild/gobuild_tk2_000001_1.html※１ 工事成績相互利用登録機関
発注機関

工事発注担当部局等

衆議院

衆議院庶務部営繕課及び電気施設課

参議院関係

参議院事務局管理部営繕課、電気施設課

最高裁判所

最高裁判所及び各高等裁判所

国立国会図書館

国立国会図書館総務部会計課及び国立国会図書館関西館総務課

内閣府

内閣府大臣官房会計課（内閣官房）

内閣総務官室（会計担当）
沖縄総合事務局開発建設部営繕課

警察庁

警察庁長官官房会計課
警察大学校、科学警察研究所、皇宮警察本部、各管区警察局、各管区警察学校、北海
道警察情報通信部及び東京都警察情報通信部
警視庁及び各道府県警察本部の発注に係る工事のうち支出負担行為担当官が発注するもの法務省

法務省大臣官房施設課及び各法務局、検察庁、行刑施設、少年施設、鑑別所、観察所、出入国在留管理庁（旧入国管理局を含む）、公安調査局

外務省

大臣官房会計課

【本文 】【解 説】

財務省

財務本省、国税庁及び地方支分部局の発注に係る工事

文部科学省

大臣官房会計課、大臣官房文教施設企画部、国立教育政策研究所、科学技術・学術政策研究所、日本学士院、文化庁、スポーツ庁
国立大学法人等（※２）

厚生労働省

厚生労働省

農林水産省

農林水産省大臣官房経理課（Ｈ２７．９．３０まで）

国土交通省

航空局空港技術課（旧空港安全・保安対策課、旧技術企画課、旧建設課を含む。
）
、

〃

〃

予算課（Ｈ２７．１０．１以降）

地 方 航 空 局 空 港 部 建 築 室 （ 旧 土 木 建 築 課 を含む 。）及び機械 課並び に航空
交通管制部施設運用管理官（旧施設課を含み、旧航空灯火・電気技術室を
除く。）
環境省

自然環境局、各国民公園等管理事務所、各地方環境事務所、各都道府県の自然公園等
事業担当部(局)(環境省から施行委任したものに限る)

防衛省① 北海道、東北、北関東、南関東、近畿中部、中国四国、九州、沖縄各防衛局(旧防衛施設局を含む。)及び帯広、東海、熊本各防衛支局(旧防衛施設支局を含む。)②

本省内部部局、防衛大学校、防衛医科大学校、防衛研究所、統合幕僚
監部、陸上幕僚監部、海上幕僚監部、航空幕僚監部、情報本部、防衛監
察本部、陸上自衛隊、海上自衛隊、航空自衛隊、防衛装備庁

石川県

石川県土木部営繕課（～平成２２年度迄）※２ 国立大学法人等対象国立大学法人等

工事発注担当部局等

国立大学法人

全ての国立大学法人

大学共同利用機関法人

人間文化研究機構

本部事務局
国立歴史民俗博物館
国文学研究資料館
国立国語研究所
国際日本文化研究センター
総合地球環境学研究所
国立民族学博物館

自然科学研究機構

本部事務局
国立天文台
核融合科学研究所
岡崎統合事務センター

高エネルギー加速器研究機構
情報・システム研究機構

本部事務局
国立極地研究所
国立情報学研究所
統計数理研究所
国立遺伝学研究所

【本文 】
独立行政法人等【解 説】
国立科学博物館
国立文化財機構
宇宙航空研究開発機構
日本スポーツ振興センター
日本学生支援機構
国立高等専門学校機構
大学改革支援・学位授与機構
科学技術振興機構
国立青少年教育振興機構
日本芸術文化振興会
日本原子力研究開発機構⑮～㉒（省略）

全ての国立高等専門学校

【本文 】【解 説】

４．競争参加資格

４．競争参加資格（１）予決令第７０条及び第７１条の規定に該当しない者であること。
（２）四国地方整備局における令和○・△年度一般競争参加資格のうち、「○○工事」の（４）評価期間、過去１５年間の元請けとしての施工実績を求めています。

「○等級」に認定を受けている者であること（会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法（平成１１年法「工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）」に登録されているとして、提出された

律第２２５号）に基づき再生手続開始の申立てがなされている者については、手続開案件が、システム上「竣工登録」がされていない場合、工事の完了が確認出来ないこ

始の決定後、四国地方整備局長が別に定める手続に基づく一般競争参加資格の再認定とがあります。申請前に必ず「竣工登録」の有無を確認下さい。

を受けていること。
）。
（３）会社更生法に基づき更生手続開始の申立てがなされている者又は民事再生法に基づ
き再生手続開始の申立てがなされている者（上記（２）の再認定を受けた者を除く。
）

記載例の場合、ア）～ウ）全ての要件を満たす必要があります。
（要件を満たす例）
平成２５年度に完成・引き渡しが完了した、○○市庁舎（鉄筋コンクリート造）

でないこと。
（４）平成○年度以降に元請けとして、下記の条件を満足する同種工事を施工した実績を有すること（海外インフラプロジェクト技術者認定・表彰制度（以下「海外認定・表の○○改修工事（要件を満たさない例）

彰制度」という。）により認定された実績を含む。経常建設共同企業体にあっては、

平成２５年度に完成・引き渡しが完了した、△△町庁舎（鉄骨造）の○○改修工

構成員の１社が平成○年度以降に元請けとして、下記の条件を満足する同種工事の施事

工実績を有していればよい。）。なお、共同企業体の構成員としての実績は、出資比率→ 建物の構造がＮＧ（ＲＣ造又はＳＲＣ造以外）が20％以上の場合のものに限る。また、乙型共同企業体の施工実績については、出資

平成１４年度に完成・引き渡しが完了した、●●市庁舎（鉄筋コンクリート造）比率に関わらず構成員として施工を行った分担工事の実績に限る。

の新築工事→ 完成年度がＮＧ（過去１５年間以外）

同種工事とは、完成・引き渡しが完了した一件の工事で、次のア）、イ）及びウ）の要件を満たす建築工事とする。
ア）建物用途：庁舎要件を満たしていれば、民間の工事実績でも申請は可能ですが根拠資料の添付が必要です。

イ）建物構造：鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造ウ）工事内容：○○改修工事、新築工事又は増築工事（新築工事及び増築工事は、○○に関する工事を含む建築一式工事に限る。
）
なお、当該実績は民間・公共発注のいずれでも認めるが、直轄発注等工事（３．
（５）⑭参照）に係る実績である場合にあっては、工事成績評定通知書による評定点が６５点未満のものを除く。

直轄発注工事及び工事成績相互利用対象工事の実績については、工事の評定点が６５点未満の場合、施工実績とは認められないないため（欠格）注意が必要です。

【本文 】【解 説】（当初より専任性を求める場合）（５）次に掲げる①から⑤の基準を満たす主任技術者又は監理技術者（以下、「配置予定技術者」という。）を当該工事に専任で配置できること。なお、専任期間に本工事の準備期間を含まない事ができる。

（５）配置予定技術者の資格要件
工事規模により、専任・非専任の別で適用を変えています。
なお、余裕期間制度を適用した工事の場合、余裕期間内は配置予定技術者の配置を要しません。（ここで言う余裕期間内とは、契約締結の翌日から工事の始期前日まで

準備期間を含まない専任期間としては、令和○年○月○旬から令和○年○月○旬までを予定している。
（当初は専任性を求めていない場合）（５）次に掲げる①から⑤の基準を満たす主任技術者又は監理技術者（以下、「配置予定技術者」という。）を当該工事に配置できること。なお、工事費の増等により、建設業法第２６条第３項に該当することとなった場合は、配置予定技術者の専任をさせること。
（「余裕期間制度」を適用し、当初より専任性を求める場合）（５）次に掲げる①から⑤の基準を満たす主任技術者又は監理技術者（以下、「配置予定技術者」という。
）を当該工事に専任で配置できること。
なお、本工事は、受注者が工事の始期を発注者の示す余裕期間の終期の翌日までの間で設定することができる工事であり、契約締結日の翌日から工事の始期前日までの間は、配置予定技術者の配置を要しない。

の間を言い、任意着手方式及びフレックス方式では、受注者側で工事の始期を設定することが可能です。
）

【本文 】①

１級○○施工管理技士又はこれと同等以上の資格を有する者であること。なお、「これと同等以上の資格を有する者」とは、次の者をいう。

【解 説】①主任技術者として申請する工事の場合は、登録基幹技能者講習の修了者でも申請が可能です。

・１級建築士の免許を受けた者
・国土交通大臣が認める別表１に示す登録基幹技能者講習の修了者（当該工事の工事種別に応じた登録基幹技能者に限る）。なお、主任技術者として申請する場合のみ適用できる。
・国土交通大臣がこれらと同等以上の能力を有する者と認定した者②

平成○年度以降に元請けの技術者として同種工事（上記（４）に掲げる工事）の経験を有する者であること（共同企業体の構成員としての経験は、出資比率が 20 ％②配置予定技術者の施工実績として提出する同種工事は、会社の施工実績として提出する同種工事と異なる工事でも構いません。

以上の場合のものに限る。また、乙型共同企業体の施工経験については、出資比率に関わらず構成員として施工を行った分担工事の経験に限る。）。ただし、経常建設
共同企業体にあっては、構成員のうち１社の配置予定技術者（様式－３－１に記載

要件を満たしていれば、民間の工事実績でも申請は可能です。（但し、加算点の対象とはなりません。
）

する技術者）が平成○年度以降に元請けとして同種工事（上記（４）に掲げる工事）の経験を有していること。
なお、当該経験は民間・公共発注のいずれでも認めるが、直轄発注等工事（３．

直轄発注工事及び工事成績相互利用対象工事の実績については、工事の評定点が６５点未満の場合、施工実績とは認められないないため（欠格）注意が必要です。

（５）⑭参照）に係る経験である場合にあっては、工事成績評定通知書による評定点が６５点未満のものを除く。
また、施工経験として求める上記期間中に、「労働基準法」（昭和２２年法律第４９号）第６５条第１項又は第２項の規定による産前産後の休業、「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律」（平成３年法律第７６号）第２条第１号に規定する育児休業及び同条第２号に規定する介護休業（以下「出産・育児等による休業」という。）を取得した場合には、施工経験として求める上
記期間に当該休業の取得期間を加算することができるものとする。この場合においては、出産・育児等による休業を取得したこと及び取得期間を証明する書面を提出すること。
配置予定技術者にあっては、直接的かつ恒常的な雇用関係が必要であるので、そ③恒常的な雇用関係とは、競争参加資格の確認申請日以前に３ヶ月以上の雇用関係にの旨を明示することができる資料を添付すること。その明示がなされない場合は入あることが必要であり（「監理技術者制度運用マニュアルについて」平成16年3月１日③

札に参加できないことがある。
なお、合併、営業譲渡又は会社分割等の組織変更に伴う所属建設業者の変更があった場合には、変更後に所属する建設業者との間にも恒常的な雇用関係にあるものとみなすこととし、雇用期間が限定されている継続雇用制度（再雇用制度、勤務延長制度）の適用を受けている者については、その雇用期間にかかわらず、恒常的な雇用関係にあるものとみなすこととする。
また、次に掲げる通達に該当する配置予定技術者にあっては、当該通達において定められた在籍出向の要件に適合しない場合、又は当該要件に適合することを証す
る資料の提出がなされない場合は入札に参加できない。なお、当該要件に適合しない者を配置予定技術者として設置していることが確認された場合は契約を解除する。

国総建第315号）、健康保険被保険証の交付年月日、又は監理技術者資格者証の交付
年月日若しくは変更履歴等により確認できることが必要です。

【本文 】【解 説】

イ～ニ（省略）④

監理技術者にあっては、監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証を有する者であること。

⑤

配置予定技術者は、建設業法（昭和２４年法律第１００号）第７条第２号及び第④証書の有効期限切れに注意をお願いします。有効期限は、監理技術者資格者証は交付日から５年間、監理技術者講習修了証は講習を受講した日から５年間です。
⑤特例措置を全て満足する証明を求めることがあります。

１５条第２号に定められた技術者（営業所専任技術者）でないこと。ただし、本工事が専任を要しないもので、特例措置を全て満足する場合等はこの限りでない。
⑥

上記①から④について確認できる書類を添付すること。該当書類が添付されない場合は、本競争に参加できないことがある。

⑥確認できる書類の例①施工管理技士合格証書、同等以上の資格の免許証 など②工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）登録している実績データの写し など（６）～（９）（省略）③健康保険証、監理技術者資格者証 など④監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証（有効期限内）（１０）○○管内に営業拠点（建設業法の「○○工事」の許可を有する本店、支店、又は（１０）工事規模等により、求める営業拠点の位置（四国管内や各県内など）や営業営業所）を有すること。なお、経常建設共同企業体においては、四国地方整備局管内に構所の種類について適用を変えています。

成員のうち代表者の本店を有すること。

（例）（11）～（13）
（省略）

は営業所）

四国管内に営業拠点（建設業法の「建築一式工事」の許可を有する本店、支店、又上記の営業拠点を有していれば、管内の工事への参加も可能となります。

【本文 】【解 説】

５．総合評価落札方式に関する事項（１）本工事は、令和○年度の四国地方整備局における総合評価落札方式の実施方針（以下「実施方針」という。）に基づき総合的に評価するものとする。(「四国地方整備局
における総合評価落札方式の実施方針について（改訂版R○.4.1～適用）」参照)（２）入札の評価に関する基準
本工事の総合評価に関する評価項目、評価基準及び加算点（評価点）、施工体制評価
点の配点は次のとおりとする。
１）技術者評価

１）技術者評価②（同種工事の施工経験）、③（同種工事の工事成績評点通知による評定点）は、

①ＣＰＤ
評価項目

評価基準

配点

配置予定技術者の建設系ＣＰＤ協議会に所属してい評価点

発注機関や従事の立場、同種性により評価点が異なります。
同じ配置予定技術者でも、記載する施工実績によって評価が変わってきますので、ＣＰＤ（継続教育） る団体又は建築設備士関係団体Ｃ
等ＰＤ協議会のＣＰＤ等において、留意願います。
5.0

／ 5.0
（例

過去５年間で学習したユニット数

0.0

上記以外

②同種工事の施工経験）求める同種工事の施工実績

が50ユニット以上の場合

ア）建物用途：庁舎②同種工事の施工経験

イ）建物構造：鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造

平成○年度以降の主任（監理）技術者 直轄発注等工事

他省庁、旧公団等、等又は担当技術者としての同種工事の（３．（５）⑭

都道府県又は政令指

市町村

参照）

定都市発注工事

発注工事

10.0

5.0

3.0

0.0

7.0

3.0

1.0

0.0

１．○○庁舎（発注機関：○○地方整備局）（ＲＣ造）の○○改修工事

7.0

3.0

1.0

0.0

→評価点 １０点

施工経験より同種性の高いウ）工事内容：○○改修工事、新築工事又は増築工事（新築工事及び増築工事は、「より同種性の高い工事」：○○改修工事主任（監理）技 工事
術者等

同種性 が認められ

配置予定技術者Ａさんの施工実績
監理技術者として従事る工事
より同種性の高い

担当技術者

る工事

※下記工事で申請を行うより評価点が７点高くなります。

２．△△市庁舎（発注機関：△△市）（ＲＣ造）の○○改修工事

工事
同種性が認められ○○に関する工事を含む建築一式工事に限る。
）

その他

5.0

1.0

0.0

0.0

監理技術者として従事
→評価点

３点

【本文 】【解 説】③同種工事の工事成績評点通知による評定点
平成○年度以降 直轄発注等工事（３．
（５） 直轄発注等工事（３．
（５）⑭参照）の配置予定技術者 ⑭参照）において主任（監 において担当技術者又は四国四県のの同種工事の評定 理）技術者等

発注工事において主任（監理）技術

点

者等
より同 種性の 同種性が認 より同 種性の 同種性が認められる
高い工事

められる工 高い工事

工事

事
80点以上

30.0

20.0

20.0

10.0

80点未満

25.0

15.0

15.0

5.0

20.0

10.0

10.0

0.0

15.0

5.0

5.0

0.0

10.0

0.0

0.0

0.0

5.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

0.0

78点以上
78点未満
76点以上
76点未満
74点以上
74点未満
72点以上
72点未満
70点以上
70点未満

④優良技術者表彰の実績
平成△年度以降の四国地方整備局長表彰の実績有り

5.0

優良技術者表彰の 四国地方整備局管内の部長等（部

3.0

有無

／5.0

長、統括防災官、事務所長、管理所長及び営繕部保全指導・監
督室長を含む）表彰、大臣官房官
庁営繕部長表彰又は「他の地方整備局、北海道開発局、内閣府沖縄総合事務局」の局長表彰の実績有り「他の地方整備局、北海道開発局

1.0の部長等（部長、統括防災官、事務所長、管理所長及び営繕部保全
指導・監督室長を含む）及びを含む）表彰の実績有りなし

0.0⑤ ICT 活用工事の実績（四国地方整備局（港湾空港部を除く）の発注実績に限る）
評価項目

評価基準

ICT 活用証明書の ICT 活用証明書有り

配点
2.0

評価点

【本文 】

【解 説】

有無

／2.0
なし

0.0

※１：配置予定技術者の評価対象団体のＣＰＤ等ユニット数が、評価ユニット数以上※１

評価するユニット数は５０以上です。申請を行う場合、競争参加確認資料の提であることを証明する書類を提出すること。なお、「単位取得証明書」は、技術出期限から過去１年以内の「単位取得証明書（証明期間に入札説明書に記載されてい資料の提出期限から過去１年以内のものとする。

る日以降の期間を含んでいること）」の提出が必要です。

なお、証明期間に令和○年○月○日以降の期間を含まない場合は評価の対象としない。
※２：「同種工事」とは上記４．
（５）②に記載している同種工事を示す。ただし、「②※２

同種性の考え方について注釈しています。

同種工事の施工経験」及び「③同種工事の工事成績評点通知書による評定点」に「同種工事」、「より同種性の高い工事」で建物規模等が求められている場合は、図面

おける「より同種性の高い工事」とは、同種工事のうち「○○○○○○」とする。

等でその範囲が明確に分かるようにして下さい。

なお、この条件が明確に確認できる資料（面積、寸法等で「より同種性の高い」
が分かるよう明示したもの。
）を提出すること。また、「同種性が認められる工事」とは、上記４．（５）②に記載している同種工事を示す。なお、③同種工事等の工事成績評定通知書による評定点」において、海外認定・表彰制度により認定された実績については、成績評定点が与えられていないため、評価点の付与は行わない。
※３：「主任（監理）技術者等」とは、様式－３－１に記載する工事について、主任※３

現場代理人として、主任（監理）技術者に義務付けられた専任義務期間（専任（監理）技術者に義務付けられた専任義務期間（専任期間を要しない工事につい期間を要しない工事については工期）の半分以上を従事していれば、主任（監理）技ては工期）の半分以上を主任（監理）技術者又は現場代理人として従事した者と術者の施工経験と同等の評価を行います。

する。
※４：「担当技術者」とは、様式－３－１に記載する工事について、主任（監理）技※４

担当技術者として従事した施工実績の申請を行う場合、その工事に従事する以術者に義務付けられた専任義務期間（専任期間を要しない工事については工期）

前から４．競争参加資格（５）①に示す資格を有していなければ得点が与えられませの半分以上に従事し、かつ、その工事に従事する以前から４.（５）①に示す資格んので留意願います。

を有している者とする。なお、様式－３－１は配置予定技術者１人につき１件とする。
※５：「他省庁発注工事」とは「直轄発注等工事」を除く、H7.12.8 条約第２３号「政府調達に関する協定」付属書Ⅰ付表１の機関の発注工事、また「旧公団等発注工事」とは、H7.12.8 条約第２３号「政府調達に関する協定」付属書Ⅰ付表３の機関の発注工事を示す。
※６：施工経験及び同種性について、一般財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）」に登録の実績データで確認できる場合は、その写しを添付すること。ただし、その実績データのみでは必要とする施工経験
及び同種性の全ての内容が確認できない場合は、実績データに併せて契約図書等の写し（施工経験及び同種性の全てを明確に確認ができる資料）を提出すること。
また、民間実績等によりＣＯＲＩＮＳ登録していない工事の場合は、当申請書に記載の役職により当該工事に従事した経験、施工経験及び同種工事の全てを明※６提出された資料で同種性の確認が不明確であっても、追加での資料提出をお願いする事ができませんので、確実に同種性の確認ができる資料の提出をお願いします。

【本文 】【解 説】
確に確認出来る資料を提出すること。（例：契約書、設計図書、施主又は行政機関等に提出し受領された書類の写し、法令に基づき工事現場に掲示した標識の写真、施工体制台帳、施主等からの従事証明書等。図面等の場合は施工場所、
建物用途、工事種目、工事内容等が確認できること。一つの書類では確認できない場合、根拠となる全ての書類を提出すること。）(別紙、「施工（従事役職・従事期間）証明書」参考)
なお、契約図書等の写しで必要とする施工経験及び同種性の全てを明確に確認できる場合は、ＣＯＲＩＮＳ登録している実績データでなく契約図書等の写しのみでも構わない。
また、海外認定・表彰制度により認定された実績でＣＯＲＩＮＳに登録が行われていない場合は、契約図書等の写しに加え、国土交通省が発行する海外認定・表彰制度の認定証（以下「認定証」という。）の写しを提出すること。なお、認定証が実績認定申請を行った企業等に未達の場合等、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を当該企業等に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。
※７：「担当技術者」としての施工経験において、様式－３－１に記載した工事に従※７担当技術者の施工経験でも、発注機関や同種性により評価が可能となります。

※９

申請のあった同種工事の成績評価は、入札説明書記載の年度以降に完成し、引事する以前から４.（５）①に示す資格を有している者であることが明確に確認できる資料を提出するものとし、確認できない場合は得点を与えない。
※８（省略）※９：同種工事の成績評価は、平成○年度以降に完成し、引き渡された工事を対象としている。
※10：平成○年度以降の優良技術者表彰については、四国地方整備局発注工事を対象

き渡された工事のみを対象としています。同種工事の施工実績であっても完成年度によって評価が出来ない場合がありますので、留意願います。

としている。なお、「優秀下請技術者表彰」も対象とする。
また、海外認定・表彰制度により表彰された実績は、以下①②のとおり、優良技術者表彰と同様に評価する。
①「海外インフラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣賞」については四国地方整備局長表彰相当とする。
②「海外インフラプロジェクト優秀技術者 国土交通大臣奨励賞」について
は四国地方整備局の部長等表彰相当とする。
※11：配置予定技術者が複数申請されている場合、最も評価の低い申請者での配点と※11

配置予定技術者を複数申請することは可能ですが、最も評価の低い者で評価をする。なお、申請者の中に要件を満たさない者が含まれる場合は欠格とし、競争行います。なお、申請者の中に要件を満たさない者が含まれる場合、競争参加資格が参加を認めない。

得られません（欠格）ので、留意願います。

※12：経常建設共同企業体の構成員としての経験は、主たる主任（監理）技術者等として完成した工事の経験を主任（監理）技術者等として評価し、その他の技術者
は担当技術者として評価する。なお、確認できる資料を添付すること。
※13：「ICT活用証明書」の資料については、配置予定技術者１人につき１枚とする。
※14：「ICT活用証明書」の資料については、四国地方整備局（港湾空港部を除く）以外の機関で交付された証明書は評価しない。
※15：技術者評価項目①から⑤の対象期間中に、出産・育児等による休業を取得した

【本文 】
場合には、①から⑤の対象期間に当該休業の取得期間を加算することができるものとする。この場合においては、出産・育児等による休業を取得したこと及び取得期間を証明する書面を提出すること。なお、確認できない場合には得点を与え
ない。

【解 説】

【本文 】【解 説】

２）企業評価２）企業評価① 基本企業評価①基本企業評価

Ⅰ．企業の施工実績
評価項目

評価基準

平成○年度以降の同種 より同種性の高い工事の実績
工事の施工実績

同種性が認められる工事の実績

過去５年度間の工事成 ８０点以上

配点

評価点

10.0

／10.0

0.0
30.0

績評定通知書による評 ７８点以上

８０点未満

25.0

定点の平均点

７６点以上

７８点未満

20.0

７４点以上

７６点未満

15.0

７２点以上

７４点未満

10.0

７０点以上

７２点未満

5.0

上記以外

0.0

平成○年度以降の表彰 四国地方整備局長表彰(工事)又はi

5.0（工事に限る）-Construction大賞（国土交通大臣(i-Construction大賞

賞、優秀賞）の実績有り

は、平成○年度以降の 四国地方整備局管内の部長等（部表彰とする。)

Ⅰ．企業の施工実績

／30.0

／5.0
3.0

長、統括防災官、事務所長、管理所長及び営繕部保全指導・監督室長を含む）表彰（工事）の実績有
り
四国四県の知事及び土木部長又は2.0

県土整備部長(工事)表彰実績有り
３ R 推進功労者等表彰の実績有り

2.0

なし又は上記以外

0.0※１：「同種工事」とは４．（４）に記載している同種工事を示す。「より同種性の高い※１

同種工事の考え方を注釈に記載しています。
「より同種性の高い」工事と、「同工事」とは、同種工事のうち「○○○○○○」とする。なお、この条件が明確

種性が認められる工事」では評価点に１０点の差が出ますので留意願います。

に確認できる資料を（面積、寸法等で「より同種性の高い」が分かるよう明示「同種工事」、「より同種性の高い工事」で建物規模等が求められている場合は、図面したもの。）提出すること。また、「同種性が認められる工事」とは、４．（４）

等でその範囲が明確に分かるようにして下さい。

に記載している同種工事を示す。
※２：記載する同種工事の施工実績の件数は１件とし、複数件数の提出が有る場合は競争参加を認めない。
※３：経常建設共同企業体の「同種工事の施工実績」の評価については、同一構成員※２記載する同種工事の施工実績の件数は１件です。複数件の申請や、同種性が認められない施工実績の申請の場合、競争参加資格が得られません（欠格）ので、留意願います。

での経常建設共同企業体としての施工実績、又は全ての構成員が施工実績を有している場合に限り、評価の対象とし、最も評価の低い実績で評価する。
なお、記載する同種工事の施工実績の件数は、同一構成員での経常建設共同企
業体の場合は１件、又は全ての構成員の施工実績を提出する場合は構成員毎に※４ 「過去５年度間の工事成績評定通知書による評定点の平均点」の評価にかかる、１件とし、複数件数の提出が有る場合は競争参加を認めない。

資料の提出は不要です。

※４：「過去５年度間の工事成績評定通知書による評定点の平均点」とは、四国地方整備局（港湾空港関係を除く。）発注及び工事成績相互利用対象工事（四国地方整【本文 】【解 説】
備局管内に限る）で平成○～○年度間に完成し、引き渡された○○工事を対象としている。ただし、経常建設共同企業体については、同一構成員での経常建設共同企業体としての工事に限り、評価の対象とする。

※５：「平成○年度以降の表彰（工事に限る）」とは、四国地方整備局の発注工事又は四国四県の発注工事に対しての表彰（「優良下請企業表彰」を含む）及び、リデュース・リユース・リサイクル（3R）推進功労者等表彰(内閣総理大臣賞、国土交通大臣賞、3R 推進協議会会長賞のいずれかに限る)及び、i-Construction大賞（国土交通大臣賞、優秀賞）としている。ただし、i-Construction大賞に限り、令和５年度までは「平成２９年度以降の表彰」を評価対象とし、令和６年
度以降は工事に係る表彰と同じく当該年度を含む過去３年度間とする。なお、3R推進功労者等表彰及びi-Construction大賞は、四国地方整備局の局長表彰、事務所長表彰及び四国四県の知事及び土木部長又は県土整備部長の表彰とは重複
評価は行わない。提出された１件の表彰について、上表に掲げる評価基準を満足する場合に評価点を与える。
※６：単体として申請する経常建設共同企業体での実績は、同種工事の施工実績は評価の対象とするが、工事成績及び工事表彰は評価の対象としない。
※７：施工実績及び同種性が、一般財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）」に登録の実績データで確認できる場合は、その写しを添付すること。ただし、その実績データのみでは必要とする施工実績及び同種性の全てが確認できない場合は、実績データに併せて契約図書等の写し（施工実績及び同種性を全て明確に確認ができる資料）を提出すること。
また、民間実績等によりＣＯＲＩＮＳ登録していない工事の場合は、当申請書に記載の工事内容及び同種工事が全て明確に確認出来る資料を提出すること。
（例：契約書、設計図書、施主又は行政機関等に提出し受領された書類の写し、法令に基づき工事現場に掲示した標識の写真、施工体制台帳、施主等からの従事証明書等。図面等の場合は施工場所、建物用途、工事種目、工事内容等が確認できること。一つの書類では確認できない場合、根拠となる全ての書類を提出すること。
）（別紙、「施工（従事役職・従事期間）証明書」参考）
なお、契約図書等の写しで必要とする全ての工事内容及び同種性が全て明確に確認できる場合は、ＣＯＲＩＮＳ登録している実績データでなく契約図書等の写しのみでも構わない。
海外認定・表彰制度により認定された実績でＣＯＲＩＮＳに登録が行われていない場合は、契約図書等の写しに加え、国土交通省が発行する認定証を提出すること。なお、認定証が実績認定申請を行った企業等に未達の場合等、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を当該企業等に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。

※７

提出された資料で同種性の確認が不明確であっても、追加での資料提出をお願いする事ができませんので、確実に同種性の確認ができる資料の提出をお願いします。

【本文 】【解 説】

Ⅱ．地域精通度、災害支援、社会性

Ⅱ．地域精通度、災害支援、社会性

Ⅱ－ⅰ 近隣地域の施工実績

Ⅱ－ⅰ 近隣地域の施工実績

近隣実績については、様式－２に記載された内容に応じて、該当する部分の配点を評価点として与える。
直轄発注等工 他省庁・旧公団
事 （３．
（５） 等・都道府県・⑭参照）

政令指定都市発

市町村

その他

発注工事

注工事

同種工事

地域内

10.0

5.0

3.0

○○県内

5.0

3.0

1.0

0.0

同種工事

地域内

5.0

3.0

1.0

0.0

以

○○県内

3.0

1.0

0.0

0.0

外

0.0

※１：
「同種工事」とは、上記４．
（４）を示す。

※１※３：「他省庁発注工事」とは「直轄発注等工事」を除く、H7.12.8条約第２３号「政「同種工事以外」でも発注機関や施工された地域によっては、同種工事より評価が高くなる場合があります。

※２：「地域内」とは、○○地方生活圏（○○市、○町）内を示す。
※２

工事により地域内の適用が異なりますので留意願います。

※４

同種工事の施工実績と同じ工事を記載することが可能です。

府調達に関する協定」付属書Ⅰ付表１の機関の発注工事、また「旧公団等発注工事」とは、H7.12.8 条約第２３号「政府調達に関する協定（抄）」付属書
Ⅰ付表３の機関の発注工事を示す。
※４：同種工事の施工実績（様式－１）に記載する施工実績と重複してもよい。
※５：単体として申請する経常建設共同企業体での実績及び経常建設共同企業体として申請する構成員の実績は評価の対象とする。

【本文 】

Ⅱ－ⅱ【解 説】

災害支援に係る表彰等
評価項目

平成○年度以

評価基準

配点

国土交通大臣又は四国地方整備局長からの5.0

表彰状、感謝状

降の表彰（表災害支援 四国地方整備局管内の事務所長からの表彰

彰は災害支援に係る表 状、感謝状に限る）又は彰

災害時における緊急復旧等
の実績

評価点

3.0

四国地方整備局の事務所長等からの感謝状

2.0

四国四県の知事等からの表彰状、感謝状

2.0

四国内の市町村長からの表彰状、感謝状
災害時に 四国地方整備局の指示、要請により実施し

1.0

／10.0

5.0

おける緊 た緊急復旧等の実績
急復旧等 四国四県の指示、要請により実施した緊急
の実績
※６

3.0

復旧等の実績
四国内の市町村の指示、要請により実施し1.0

た緊急復旧等の実績※１（省略）※２：「災害支援に係る表彰」は、競争参加資格確認申請書の提出日において、四国※２

広報、物資の寄付等直接災害復旧作業を行っていないものは除きます。

※６

災害時における緊急復旧等の実績は、技術管理課から交付された有効期間内の地方整備局又は四国地方整備局の事務所等と災害協定を締結している企業又は団体に所属し、かつ、災害復旧等（広報、物資の寄付等直接災害復旧作業を行っていないものを除く）に関して、平成３０年度以降に国土交通大臣、四国地方整備局長、四国地方整備局の事務所長等、四国四県の知事等又は四国内の市町村長から受けた表彰状、感謝状を対象とする。なお、「災害支援に係る表彰」として表
彰等の写しを提出する場合は、併せて四国地方整備局又は四国地方整備局の事務所等との災害協定の締結が確認できる資料（協会等に所属している者で、その所属する協会等が四国地方整備局又は四国地方整備局の事務所等と災害協定を締結している場合は、当該協会に所属していることが確認できる資料）を提出すること。
※３～※５（省略）※６：災害時における緊急復旧等の実績は、四国地方整備局企画部技術管理課制定「災害時における緊急復旧等の実績確認書交付申請要領」に基づき交付された｢災害時における緊急復旧等の実績確認書｣により評価する。
Ⅱ－ⅲ（省略）「実績確認書」を添付のこと。市町村、建設業団体発行の証明書では認められないので注意のこと。

【本文 】【解 説】②その他企業評価Ⅰ②その他企業評価

地域内での営業拠点
評価項目

評価基準

配点

地域内の営業拠点

地域内に本店有り

5.0の有無

地域内に支店又は営業所有り

3.0

地域内に営業拠点無し

0.0

評価点
／5.0

※１：「地域内」は、○○県内又は○○地方生活圏（○○市、○○町内）を示す。
※２：経常建設共同企業体の場合は、構成員の代表者が該当すれば評価する。
Ⅱ

Ⅱ 登録基幹技能者の活用

登録基幹技能者の活用
評価項目

評価基準

配点

登録基幹技能者の施工期間中に登録基幹技能者を活用する。

5.0

活用

上記を活用しない

0.0

評価点
／5.0

※１：申請した登録基幹技能者が対象工種のうち担当する工事の施工期間に継続して、当該現場作業へ従事しなければならない。
※２：登録基幹技能者の活用については施工計画書にも記載すること。
※３：本工事における登録基幹技能者とは、下表のいずれかをいう。
なお、複数の対象工種がある場合は、いずれかの工種の施工期間に従事すればよい。
登録基幹技能者の種類

Ⅲ

対象工種

○○基幹技能者○○、○○、○○△△基幹技能者△△△△□□基幹技能者□□□□

週休２日工事の実績（四国地方整備局（港湾空港部を除く）の発注実績に限る）
評価項目
週休２日履行証明

評価基準

配点

４週８休以上3.0

４週７休以上、４週８休未満

2.0

４週６休以上、４週７休未満

1.0

なし

0.0

評価点
／ 3.0

書の有無

※１：
「週休２日履行証明書」の提出については、１件とする。
※２：「週休２日履行証明書」の資料については、四国地方整備局（港湾空港部を除く）以外の機関で交付された証明書は評価しない。

表に記載されている、いずれか１つでも基幹技能者の活用を行えば、加点が可能となります。

【本文 】【解 説】※３：経常建設共同企業体の「週休２日工事の実績」の評価については、①同一構成員での経常建設共同企業体としての実績、又は②全ての構成員が実績を有している場合に限り、評価の対象とする。なお、②の場合は、※１に関わらず、全ての構成員が「週休２日履行証明書」を提出すること。
※４：単体として申請する経常建設共同企業体での実績は、評価の対象としない。
Ⅳ 建設マスター等の活用

Ⅳ 建設マスター等の活用
評価項目

評価基準

配点

建設マスター等 建設マスターを活用する

5.0

の活用

建設ジュニアマスターを活用する

3.0

上記を活用しない

0.0

評価点
／5.0

※１：建設マスター等は当該工事の工事種別に応じた職種（別表２を参照）であること。
※２：建設マスター等は申請した「従事する工種」の施工期間に継続して、当該現場作業へ従事しなければならない。なお、複数の「従事する工種」がある場
合は、いずれかの工種の施工期間に従事すればよい。
※３：建設マスター等の活用については施工計画書にも記載すること。
※４：同一の者を登録基幹技能者と建設マスター等で重複して申請することは認めない。
３）施工体制評価
施工体制（施工体制評価点）
評価項目

評価基準

品質確保の実効性

工事の品質確保のための適切な施工体制が

配点

施工体制
評価点

十分確保され、入札説明書等に記載された

15

要求要件をより確実に実現できると認めら （優）
れる場合
工事の品質確保のための適切な施工体制が概ね確保され、入札説明書等に記載された／155要求要件を確実に実現できると認められる （良）
場合
その他

0
（可）

施工体制確保の確工事の品質確保のための施工体制のほか、実性必要な人員及び材料が確保されていること

15などにより、適切な施工体制が十分確保さ （優）
れ、入札説明書等に記載された要求要件をより確実に実現できると認められる場合
工事の品質確保のための施工体制のほか、

令和３年度から表に記載の建設マスター、建設ジュニアマスターの活用を行えば、加点が可能となります。

／15

【本文 】【解 説】
必要な人員及び材料が確保されていること

5などにより、適切な施工体制が概ね確保さ （良）れ、入札説明書等に記載された要求要件を確実に実現できると認められる場合
その他

0
（可）

（３）～（４）
（省略）
６．～７．
（省略）
８．競争参加資格の確認等（１）本競争の参加希望者は、４.に掲げる競争参加資格を有することを証明するため、次に掲げるところに従い、申請書を提出し、支出負担行為担当官から競争参加資格の有無について確認を受けなければならない。
４.（２）の認定を受けていない者も次に掲げるところに従い、申請書を提出することができる。この場合において、４.（１）及び（３）から（11）までに掲げる事項を満たしているときは、開札の時において４.（２）に掲げる事項を満たしていることを条件として競争参加資格があることを確認するものとする。当該確認を受けた者が競争に参加するためには、開札の時において４.（２）に掲げる事項を満たしていなければならない。
なお、期限までに申請書を提出しない者並びに競争参加資格がないと認められた者
は、本競争に参加することができない。
①

提出期間：

電子入札システムにより提出する場合は、令和○年○月○日（○）から令和○年○月○日（○）までの土曜日、日曜日及び祝日を除く毎日、
午前９時から午後５時まで。ただし、発注者の承諾を得て紙入札方式により持参の場合は、令和○年○月○日（○）から令和○年○月○日（○）
までの土曜日、日曜日及び祝日を除く毎日、午前９時から午後５時まで。
② 提出場所： ７．に同じ。
③

提出方法：

申請書及び技術資料の提出は、電子入札システムにより受付を行う。

ただし、持参の場合は、提出場所へ提出するものとし、郵送又は電送（フ（３）技術資料の作成について
技術資料の作成に当たっては、「申請書及び技術資料の作成について」もご覧下さい。

ァクシミリ）によるものは受け付けない。
添付を求めている、各施工実績にかかる工事成績評定通知書の写しについては、企（２）申請書は、競争参加資格確認申請書により作成すること。

業と配置予定技術者で発注機関の範囲が異なりますので留意願います。
（企業）大臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局の発注した工事及び（３）技術資料は、次に掲げるところに従い作成すること。
なお、①の同種工事の施工実績、②の近隣地域内の施工実績、③の配置予定技術者の同種工事の経験については、平成○年度以降に、工事が完成し、引渡しが完了しているものに限り記載することとし、「同種工事の施工実績」（様式―１）及び「近隣地域内の施工実績」（様式－２）に記載する工事が、直轄発注等工事である場合にあっ工事成績相互利用対象工事（配置予定技術者）大臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局の発注した工事及び工事成績相互利用対象工事又は四国四県の発注した工事

【本文 】【解 説】ては、当該工事に係る工事成績評定通知書の写しを添付すること。また、「配置予定技術者の資格・施工経験」（様式－３－１）の「同種工事の施工経験」に記載する工事が、直轄発注等工事又は四国四県の発注した工事である場合にあっては、当該工事に係る工事成績評定通知書の写しを添付すること。
① 同種工事の施工実績①同種工事の施工実績

４.（４）に掲げる資格があることを判断できる同種工事の施工実績を様式－１に記載する同種工事の施工実績の件数は１件です。複数件の申請や、同種性が認めら記載すること。なお、記載する同種工事の施工実績の件数は１件とし、複数件数の提れない施工実績の申請の場合、競争参加資格が得られません（欠格）ので、留意願い

出が有る場合は競争参加を認めない。

ます。

ただし、経常建設共同企業体にあっては、構成員の施工実績を記載できるものとし、
４．（４）に掲げる資格があることを判断できる同種工事の代表的な施工実績を１件記載することができるが、「同種工事の施工実績」の評価については、同一構成員での経常建設共同企業体としての施工実績、又は全ての構成員が施工実績を有している場合に限り、評価の対象とする。全ての構成員の施工実績を申請する場合は、構成員毎に様式－１を記載することとし、最も評価の低いもので評価する。なお、記載する
同種工事の施工実績の件数は、同一構成員での経常建設共同企業体の場合は１件、又は全ての構成員の施工実績を提出する場合は構成員毎に１件とし、複数件数の提出が有る場合は競争参加を認めない。
② 近隣地域内の施工実績②近隣地域内の施工実績

施工実績は、近隣地域内（四国内、地域内）において、平成○年度から本工事の申記載する施工実績の件数は１件です。複数件の申請の場合、評価を行いませんので請書の提出期限までの間に元請けとして完成し、引き渡された工事の施工実績の中か

留意願います。また、直轄工事及び工事成績相互利用対象工事の実績で、工事の評定ら１件を様式－２に記載すること。
（共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が点が６５点未満の場合も評価を行いませんので留意願います。

２０％以上のものに限る。また、乙型共同企業体の施工実績については、出資比率に関わらず構成員として施工を行った分担工事の実績に限る。
）同種工事の施工実績で記載した工事でも構わない。また、経常建設共同企業体については、構成員の施工実績であっても評価の対象とする。
なお、当該実績が直轄発注等工事（３．（５）⑭参照）に係る実績である場合にあっては、工事成績評定通知書による評定点が６５点未満のものを除く。
③ 配置予定技術者③配置予定技術者

・４.（５）に掲げる基準を満足する事が判断できる配置予定技術者の資格、同種工事の記載する同種工事の施工実績の件数は１件です。複数件の申請や、同種性が認めら

施工経験及び申請時における他工事の従事状況等を様式－３－１に記載すること。記れない施工実績の申請の場合、競争参加資格が得られません（欠格）ので、留意願い載する同種工事の施工経験の件数は１件とする。なお、複数の配置予定技術者の資格、ます。

同種工事の施工経験及び申請時における他工事の従事状況等を記載することもできる

配置予定技術者を複数申請することは可能ですが、最も評価の低い者で評価を行いが、複数の配置予定技術者を記載する場合は全ての者が４．（５）に掲げる基準を満ます。なお、申請者の中に要件を満たさない者が含まれる場合、競争参加資格が得らたさなければならない。ただし、経常建設共同企業体にあっては、申請する配置予定

れません（欠格）ので、留意願います。

技術者が代表構成員の技術者でない場合は、申請する配置予定技術者について様式－
３－１に記載し、代表構成員の配置予定技術者についても様式－３－２に記載すること。

【本文 】
・４．（５）②の対象期間中及び５．（２）１）①から⑤の各対象期間中に、出産・育児等による休業を取得した場合には、各対象期間に当該休業の取得期間を加算することができるものとする。この場合においては、出産・育児等による休業を取得したことを証明する書面を提出すること。
・４．（５）③に掲げる通達に該当する配置予定技術者にあっては、当該通達において定められた在籍出向の要件に適合することを確認できる以下の資料を添付すること。
なお、この場合において、下記「在籍出向可能範囲通知書」、「企業集団確認書」及び「企業集団及び企業集団に属する建設業者についての数値認定書」に記載された企業と下請契約を締結することはできない。
１）～４）
（省略）
・配置予定技術者について、本工事と重複する場合の対応措置は、「監理技術者制度運用マニュアル（令和２年９月３０日付け国総建第130号）」に基づき配置するものとし、これに基づかない場合は欠格にする場合があるが、申請書の提出時に主任（監理）技術者として他工事に配置されており、本工事契約後に配置技術者として変更する予定の場合は、変更を承諾する旨の他工事発注機関の契約担当官の証明書を添付すればこの限りではない。なお、同一の技術者を重複して複数工事の配置予定技術者とする場
合において、他の工事を落札したことにより配置予定技術者を配置することができなくなったときは、入札してはならず、申請者は、直ちに当該申請書の取下げを行うこと。また、落札予定者決定前に他の工事を落札したことにより配置予定技術者を配置できなくなったときは、入札してはならず、申請者は、直ちに当該申請書の取下げを行うこと。また、落札予定者決定前に他の工事を落札したことにより配置予定技術者を配置できなくなったときは、直ちに書面によりその旨の申し出を行うこと。その申し出に基づき、投函された入札は無効とする。また、他の工事を落札したことにより配置予定技術者を配置することができないにもかかわらず入札した場合若しくは申し
出を行わなかった場合においては、指名停止措置要領に基づく指名停止を行うことがある。
④ 登録基幹技能者の活用に係る資料
その他企業評価の評価項目「登録基幹技能者の活用」を申請する場合は、様式－７に記載する。また活用する場合は、対象工種に従事するまでに、国土交通大臣が認める登録基幹技能者講習の修了者であることを証明する、「登録基幹技能者講習修了証」の写しを提出すること。
評価の対象とする登録基幹技能者は、本競争の参加希望者又は下請予定企業が雇用する者とし、本工事における配置予定技術者として申請する技術者は評価の対象としない。また、契約後に申請している登録基幹技能者の種類を変更する場合は、発注者の承諾を得ること。

【解 説】

【本文 】⑤ 契約図書等の写し【解 説】⑤契約図書等の写し

上記①から③の施工実績（施工経験）として記載した内容が一般財団法人日本建設

ＣＯＲＩＮＳ登録している実績データのみでは、施工実績（施工経験）の全ての内情報総合センターの「工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）」に登録されている実容が確認できない（欠格）場合があります。その場合でも、追加での資料提出をお願績データで確認できる場合は、その写しを提出すること。ただし、その実績データのいする事が出来ませんので、留意願います。

みでは必要とする施工実績（施工経験）の全てが確認できない場合は、実績データに併せて契約図書等の写し（施工実績（施工経験）の全てを明確に確認ができる資料）

但し、提出された資料が不鮮明で内容の確認が出来ない場合は、再送付をお願いす
る場合があります。

を提出すること。
また、民間実績等によりＣＯＲＩＮＳ登録していない工事の場合は、当申請書に記載の施工実績（施工経験）の全てを明確に確認出来る資料を提出すること。（例：契（ＣＯＲＩＮＳ登録している実績データで施工実績（施工経験）内容が確認できる例）
求める同種工事の施工実績（施工経験））

約書、設計図書、施主又は行政機関等に提出し受領された書類の写し、法令に基づき

ア）建物用途：庁舎又は事務所

工事現場に掲示した標識の写真、施工体制台帳、施主等からの従事証明書等。図面等イ）建物構造：鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造の場合は施工場所、建物用途、工事種目、工事内容等が確認できること。一つの書類

ウ）工事内容：新築工事又は増築工事（躯体、外装のほか内装工事を含む建築一式工事に限る。
）

では確認できない場合、根拠となる全ての書類を提出すること。）（別紙、「施工（従事役職・従事期間）証明書」参考）
なお、契約図書等の写しで必要とする施工実績（施工経験）の全てを明確に確認できる場合は、ＣＯＲＩＮＳ登録している実績データでなく契約図書等の写しのみでも構わない。
海外認定・表彰制度により認定された実績でＣＯＲＩＮＳに登録が行われていない
場合は、契約図書等の写しに加え、国土交通省が発行する認定証を提出すること。なお、認定証が実績認定申請を行った企業等に未達の場合等、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を当該企業等に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。

ＣＯＲＩＮＳ登録している実績データのみでは、施工実績（施工経験）の全ての内容が確認できない場合は、施工実績（施工経験）の内容が確認できる契約図書等の写し（確認ができれば契約当初等資料の一部でも差し支えありません。）を提出してください。

【本文 】⑥ 資格等の写し
上記③の技術者に必要な資格・雇用・在籍出向関係等が確認できる資料の写しを提出すること。

【解 説】⑥資格等の写し確認できる資料の例
・施工管理技士合格証書、同等以上の資格の免許証 など⑦～⑩（省略）・工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）登録している実績データの写し など（４）表彰等に係る資料の写し

・健康保険証、監理技術者資格者証 など

技術者表彰、工事に係る表彰、3R 推進功労者等表彰、災害支援に係る表彰、iConstruction大賞及び海外認定・表彰制度の表彰がある場合、それを証明する表
彰状等の写しを提出すること。なお、経常建設共同企業体及び事業協同組合として受賞した表彰等は、その単体としての表彰等とは認めない。また、単体として受賞した表彰等も、経常建設共同企業体及び事業協同組合としての表彰等とは認めない。提出する表彰等に係る資料は、工事に係る表彰及び災害支援に係る表彰についてそれぞれ１件とする。なお、「災害支援に係る表彰」として表彰等の写しを提出する場合は、併せて四国地方整備局又は四国地方整備局の事務所等との災害協定の締結が確認できる資料（協会等に所属している者で、その所属する協会
等が四国地方整備局又は管内事務所と災害協定を締結している場合は、当該協会に所属していることが確認できる資料）を提出すること。表彰状が表彰応募を行った企業等に未達の場合等、表彰状の写しを提出できない場合は、国土交通省が表彰対象を当該企業等に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。
（５）ＣＰＤに係る証明書の写しＣＰＤに係る評価がある場合は、配置予定技術者の評価対象となるＣＰＤ団体が発行する「単位取得証明書」の写し、または、これと同等のものを添付すること。なお、「単位取得証明書」は、技術資料の提出期限から過去１年以内のものとする。
なお、証明期間に令和２年４月１日以降の期間を含まない場合は評価の対象としない。
①～③（省略）（６）～（９）（省略）
９．～14.（省略）

・監理技術者資格者証及び監理技術者講習修了証（有効期限内）

【本文 】

15．工事費内訳書の提出（１）第１回の入札に際し、第１回の入札書に記載される入札金額に対応した当該工事【解 説】

15.工事費内訳書の提出（１）第１回の入札書提出と同時に、工事費内訳書の提出が必要です。

費内訳書の提出を求める。電子入札システムによる入札の場合は、入札書に工事費
内訳書ファイルを添付し同時送信すること。ただし、入札参加者が紙による入札を行う場合には、工事費内訳書（紙（必須）及び電子ファイル（電子媒体（CD-R 等）））
は表封筒と入札書を入れた中封筒の間に入れて、表封筒及び中封筒に各々封緘をして提出すること。
（２）工事費内訳書は、表紙（表題、発注者名、発注案件名及び提出業者名は必須事項）
及び「入札時積算数量書」に掲げる工事内訳、種目別内訳、科目別内訳、中科目別
内訳、細目別内訳に相当する項目に対応するものの数量、単位、単価及び金額等を明らかにすること。
（様式は自由とする。
）
なお、提出に際しては、四国地方整備局電子入札運用基準に基づくものとするが、電子ファイル（ファイル形式：Microsoft Excel）で提出すること。
（３） 入札参加者は押印（電子入札システムにより工事費内訳書を提出する場合は押印不要。
）及び記名を行った工事費内訳書を提出しなければならず、契約担当官又は支出負担行為担当官（これらの者の補助者を含む。
）が提出された工事費内訳書について説明を求めることがある。なお、工事費内訳書が、別表各項に掲げる場合に該当するものについては、四国地方整備局競争契約入札心得第８条第１項第５号に該当する入札として、原則として当該工事費内訳書提出業者の入札を無効とする。
また、提出された工事費内訳書を必要に応じて公正取引委員会に提出する場合がある。
（４）工事費内訳書は、３．
（５）⑧（ウ）の確認において用いる場合を除き、入札及び契約上の権利義務を生じるものではない
別表（省略）
16．～27.（省略）（２）工事費内訳書には、入札時積算数量書に記載のある各内訳に相当する項目に対応するものの数量、単位、単価、金額の記載が必要です。
ダブル計上や集計ミスに留意願います。内訳書の金額と合計金額が合わない場
合など、別表4、5に相当し、入札が無効となる場合があります。

申請書及び技術資料の作成について

工事案件毎に内容は異なりますので、競争参加にかかる申請書及び技術資料の作成に当たっては、実際に参加を検討される工事の入札説明書及び様式をご確認ください。

【令和３年度版】

四国地方整備局

営繕部

赤字：特に注意をお願いしたい箇所申請用（電子入札システムによる場合）（用紙Ａ４）

提出が必須の申請書及び技術資料です。
電子入札システムより提出する場合は、こちらを使用して下さい。

競争参加資格確認申請書
令和

年

月

日

支出負担行為担当官
四国地方整備局長○○ ○○ 殿
住所
商号又は名称
代表者氏名

令和○年○月○日付けで公告のありました令和○年度○○○○改修工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて提出します。
なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条の規定に該当する者でな
いこと並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。
記
１

入札説明書

２

入札説明書

３

入札説明書

４

入札説明書

５ 入札説明書
６

８．（３）①に定める同種工事の施工実績を記載した書面（○/○～○/○）
８．（３）②に定める近隣地域内の施工実績を記載した書面（○/○～○/○）
８．（３）③に定める配置予定技術者の資格等を記載した書面（○/○～○/○）
８．（３）④に定める登録基幹技能者の活用に係る資料（○/○～○/○）
８．（３）⑤に定める契約図書等の写し（○/○～○/○）

入札説明書 ８．（３）⑥に定める資格等の写し（○/○～○/○）

７ 入札説明書 ８．（３）⑦に定めるＩＣＴ活用証明書の写し（○/○～○/○）
８ 入札説明書 ８．（３）⑧に定める週休２日履行証明書の写し（○/○～○/○）
９

入札説明書

８．（３）⑨に定める建設マスター等の活用に係る資料（○/○～○/○

１０ 入札説明書 ８．（３）に定める工事成績評定通知書の写し（○/○～○/○）
１１ 入札説明書 ８．（４）に定める表彰等に係る資料の写し（○/○～○/○）
１２ 入札説明書 ８．（５）に定めるＣＰＤに係る証明書の写し（○/○～○/○）
１３

入札説明書
写し

８．（６）に定める災害時における緊急復旧等の実績に係る資料の（○/○～○/○）

上記技術資料に関する担当者を次のとおり報告します。
担当者：
連絡先：
注１）電子入札システムによる場合は、電子認証を受けている代表者又は代理人で提出すること。
注２）共同企業体の場合は、共同企業体名及び構成員全ての記載をすること。
注３）提出書類は表紙を１頁とした通し番号を付するとともに、全頁数表示すること。（頁表示の例：1/○～○/○）
注４）本工事の技術資料に係る担当者及びその連絡先についても記載することすること。

提出が必須の申請書及び技術資料です。
申請用（持参による場合）（用紙Ａ４）
競争参加資格確認申請書
令和

年

月

日

支出負担行為担当官
四国地方整備局長○○ ○○ 殿
住所
商号又は名称
代表者氏名

印

令和○年○月○日付けで公告のありました令和○年度 ○○○○改修工事に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を保存した電子媒体を添えて提出します。
なお、予算決算及び会計令（昭和22年勅令第165号）第70条の規定に該当する者でな
いこと並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。
記
１

入札説明書

２

入札説明書

３

入札説明書

４

入札説明書

５ 入札説明書
６

８．（３）①に定める同種工事の施工実績を記載した書面（○/○～○/○）
８．（３）②に定める近隣地域内の施工実績を記載した書面（○/○～○/○）
８．（３）③に定める配置予定技術者の資格等を記載した書面（○/○～○/○）
８．（３）④に定める登録基幹技能者の活用に係る資料（○/○～○/○）
８．（３）⑤に定める契約図書等の写し（○/○～○/○）

入札説明書 ８．（３）⑥に定める資格等の写し（○/○～○/○）

７ 入札説明書 ８．（３）⑦に定めるＩＣＴ活用証明書の写し（○/○～○/○）
８ 入札説明書 ８．（３）⑧に定める週休２日履行証明書の写し（○/○～○/○）
９

入札説明書

８．（３）⑨に定める建設マスター等の活用に係る資料（○/○～○/○

１０ 入札説明書 ８．（３）に定める工事成績評定通知書の写し（○/○～○/○）
１１ 入札説明書 ８．（４）に定める表彰等に係る資料の写し（○/○～○/○）
１２ 入札説明書 ８．（５）に定めるＣＰＤに係る証明書の写し（○/○～○/○）
１３

入札説明書

８．（６）に定める災害時における緊急復旧等の実績に係る資料の写し（○/○～○/○）

上記技術資料に関する担当者を次のとおり報告します。
担当者：
連絡先：
注１）押印すること。
注２）共同企業体の場合は、共同企業体名及び構成員全てを記載すること。
注３）提出書類は表紙を１頁とした通し番号を付するとともに、全頁数表示すること。（頁表示の例：1/○～○/○）
注４）電子媒体には必ず本工事名及び企業名を記載して下さい。（電子媒体への押印は不要）
注５）電子媒体には本申請書も含めて保存すること。
注６）本工事の技術資料に係る担当者及びその連絡先についても記載すること。

持参（郵送又は電送（ファクシミリ）によるものは受け付けません）により提出する場合は、こちらを使用して下さい。
但し、発注者の承諾を得た場合に限りますので留意願います。

（様式－１）

同種工事の施工実績（単体業者・経常建設共同企業体の構成員）
工事名：令和○年度
会社名：
同種工事の条件

同

種
工

事

名

工
事
概

より同種性の高い工事

称

平成○○年度

発

注

者

名

施

工

場

所

契

約

金

額

工期（西暦）
受 注 形 態 等
工事成

平成■年度以降に元請けとして、下記の条件を満足する同種工事を施工した実績を有すること（経常建設共同企業体にあっては、構成員の１社が平成■年度以降に元請けとして、下記の条件を満足する同種工事の施工実績を有していればよい。）。なお、共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。
同種工事とは、完成・引き渡しが完了した一件の工事で、次のア）、イ）及びウ）の要件を満たす建築工事とする。
ア）建物用途：庁舎イ）建物構造：鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリート造ウ）工事内容：○○改修工事、新築工事又は増築工事（新築工事及び増築工事
は、躯体、外装のほか内装工事を含む建築一式工事に限る。）
なお、当該実績は民間・公共発注のいずれでも認めるが、大臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局の発注した工事及び工事成績相互利用対象工事に係る実績である場合にあっては、工事成績評定通知書による評定点が６５点未満のものを除く。

性

CORINS登録番号績○○○○改修工事

・同種性が認められる工事【同種性】「より同種性の高い」工事は、入札説明書５．（２）２）※１に記載されています。
「より同種性の高い」工事であっても、提出された様式上「同種性が認められる」に○印を付されていた場合、「より同種性の高い」工事として評価を行いませんので留意願います。

○○○○工事○○○○○○○○－○○○○－○○○○○○○県○○市○○町

２０○○年

月

日 ～２０○○年

単体／共同企業体（出資比率）
○○ 点

月

日

※受注会社名を記入（ 注）4. 参照)【記載例】ア）建物用途：○○イ）建物構造：○○造ウ）工事内容：改修工事

要
工

事 内 容

提出が必須の資料です。
競争参加資格における、企業の同種工事の施工実績については入札説明書４.（４）をご確認ください。
また、入札の評価に関する基準については、入札説明書５．（２）２）①Ｉ．をご確認ください。

※競争参加資格の判断及び企業の同種実績の評価基準となる工事内容を必ず記載すること。記載のない場合は、評価の対象としない。
※上記工事内容において「同種工事の条件」及び「同種性」が確認できる図面等を添付すること。

注）1.公告において明示した競争参加資格を確認できる内容で記載すること。
2.同種性について、「より同種性の高い工事」「同種性が認められる工事」のいずれかに○を付すこと。
3.契約金額には、出資比率に係わらず当該工事金額を記載すること。
4.工事成績は、当該実績が大臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局の発注した工事及び工事成績相互利用
対象工事に係る実績である場合は記載し、当該実績に係る工事成績評定通知書の写しを添付すること。また、工事成績評定通知書を有しない等の場合は、別添「工事成績確認書交付申請書」により四国地方整備局営繕部技術・評価課（TEL：087-851-8061）へ申請し「確認書」の交付を受け、その写しを添付すること。
5.本様式の提出は１件とし、複数の件数の提出がある場合は競争参加を認めない。ただし、経常建設共同企業体において８．(３)①により全ての構成員の施工実績を提出する場合は、各構成員毎に本様式１件を提出することとし、複数の件数の提出がある場合は競争参加を認めない。
6.施工経験及び同種性について、一般財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮ
Ｓ）」に登録されており施工実績内容が確認できる場合は、その写しを添付すること。ただし、その実績データ
のみでは必要とする施工経験及び同種性の全てが確認できない場合は、実績データに併せて契約図書等の写し（施工経験及び同種性の全てを明確に確認ができる資料）を提出すること。
また、民間実績等によりＣＯＲＩＮＳ登録していない工事の場合は、当申請書に記載の役職により当該工事に従事した経験、施工経験及び同種工事の全てを明確に確認出来る資料を提出すること。（例：契約書、設計図
書、施主又は行政機関等に提出し受領された書類の写し、法令に基づき工事現場に掲示した標識の写真、施工
体制台帳、施主等からの従事証明書等。図面等の場合は施工場所、建物用途、工事種目、工事内容等が確認できること。一つの書類では確認できない場合、根拠となる全ての書類を提出すること。） （別紙、「施工（従【受注形態等】
共同企業体構成員としての施工実績の場合は、受注会社名と出資比率を記入して下さい。
記載例：(株)○○（●％）、(有)○○（●％）
なお、共同企業体での施工実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限られますので、留意願います。
単体の場合は、受注会社名を記載する必要はありません。
記載例：単体【工事成績】
施工実績が、大臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局の発注工事（以下、「直轄工事」）及び工事成績相互利用対象工事に係る実績の場合は、工事成績評定通知書の写しの添付が必要となります。（注４）
直轄発注工事及び工事成績相互利用対象工事の実績については、工事の評定点が６５点未満の場合、施工実績とは認められないないため（欠格）注意が必要です。

【工事内容】
同種工事の要件を満たさない工事を申請した場合、施工実績と認められません（欠格）ので、ご注意下さい。
（例：新築又は増築工事が要件であるが、改修工事を申請など）
工事内容は、記載例にならい、同種実績の評価に関わる事項のみの記載で構いません。
施工実績の内容を確認できる資料の添付が必要となります。 (注６）
（工事実績情報サービス（ＣＯＲIＮＳ）登録しているデータの写し など）

事役職・従事期間）証明書」参考）
なお、契約図書等の写しで必要とする全ての施工実績が確認できる場合は、契約図書等の写しのみでも構わない。
海外認定・表彰制度により認定された実績でＣＯＲＩＮＳに登録が行われていない場合は、契約図書等の写しに加え、国土交通省が発行する認定証を提出すること。なお、認定証が実績認定申請を行った企業等に未達の場合等、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を当該企業等に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。
7.施工実績として「より同種性の高い工事」を申請する場合は、建物用途が明確に確認できる資料を提出すること。

（様式－２）（用紙Ａ４）

近隣地域内の施工実績
工事名：令和○年度
会社名：

本様式で記載する施工実績の条件

同

種
工

事

称

工

CORINS登録番号

事

発

注

者

名

施

工

場

所

契

約

金

額

概

工期（西暦）
受 注 形 態 等

要

工

工

事

成

績

事 内 容

○○○○改修工事

近隣地域内（四国内）において、平成■年度から本工事の技術資料の提出までの間に元請けとして完成し、引き渡された工事の施工実績。なお、当該実績が大臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局の発注した工事及び工事成績相互利用対象工事に係る実績である場合にあっては、工事成績評定通知書による評定点が６５点未満のものを除く。
同種性
名

提出は任意の資料です。
未提出でも欠格にはなりませんが、評価点が加算されませんので留意願います。
入札の評価に関する基準については、入札説明書５．（２）２）①Ⅱ．をご確認ください。

平成○○年度・

同種工事以外○○○○工事○○○○○○○○－○○○○－○○○○○○○県○○市○○町

２０○○年

月

日～２０○○年

単体／共同企業体（出資比率）
○○ 点

月

日

※受注会社名を記入（ 注）5. 参照)【記載例】
ア）建物用途：○○イ）建物構造：○○造ウ）工事内容：改修工事

注）1.本様式は、近隣地域内で施工実績がある場合に記載し、無い場合は提出する必要はない。
2.同種性について、「同種工事」「同種工事以外」のいずれかに○を付すこと。
3.同種工事の実績を記載する場合は、同種工事としての条件を確認できる内容を記載するものとし、それ以外の場合は、主たる工事内容を記載すること。
4.契約金額には、出資比率に係わらず当該工事金額を記載すること。
5.工事成績は、当該実績が大臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局の発注した工事及び工事成績相互利用対象工事に係る実績である場合は記載し、当該実績に係る工事成績評定通知書の写しを添付すること。また、工事成績評定通知書を有しない等の場合は、別添「工事成績確認書交付申請書」により四国地方整備局営繕部技術・評価課（TEL：087-851-8061）へ申請し「確認書」の交付を受け、その写しを添付すること。
6. 施工経験及び同種性について、一般財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）」に登録の実績データで確認できる場合は、その写しを添付すること。ただし、その実績データのみでは必要とする施工経験及び同種性の全てが確認できない場合は、実績データに併せて契約図書等の写し（施工経験及び同種性の全てを明確に確認ができる資料）を提出すること。
また、民間実績等によりＣＯＲＩＮＳ登録していない工事の場合は、当申請書に記載の役職により当該工事に従事した経験、施工経験及び同種工事の全てを明確に確認出来る資料を提出すること。
（例：契約書、設計図書、施主又は行政機関等に提出し受領された書類の写し、法令に基づき工事現場に掲示した標識の写真、施工体制台帳、施主等からの従事証明書等。図面等の場合は施工場所、建物用途、工事種目、工事内容等が確認できること。一つの書類では確認できない場合、根拠となる全ての書類を提出すること。） （別紙、「施工（従事役職・従事期間）証明書」参考）
なお、契約図書等の写しで必要とする全ての施工実績が確認できる場合は、契約図書等の写しのみでも構わない。
海外認定・表彰制度により認定された実績でＣＯＲＩＮＳに登録が行われていない場合は、契約図書等の写しに加え、国土交通省が発行する認定証を提出すること。なお、認定証が実績認定申請を行った企業等に未達の場合等、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を当該企業等に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。

【工事成績】
施工実績が、直轄工事及び工事成績相互利用対象工事に係る実績の場合は、工事成績評定通
知書の写しの添付が必要となります。（注５）
直轄発注工事及び工事成績相互利用対象工事の実績については、工事の評定点が６５点未満の場合、施工実績とは認められないないため評価点が得られません。

【工事内容】
施工実績の内容を確認できる資料の添付が必要となります。 (注６）
（工事実績情報サービス（ＣＯＲIＮＳ）登録しているデータの写し など）

7.同種工事の施工実績（様式－１）に記載する施工実績と重複してもよい。
8.施工実績を１件記載すること。
共同企業体については、共同企業体としての施工実績又は代表者若しくは構成員の施工実績を１件記載すること。

（様式－３－１）
配置予定技術者の資格・施工経験（入札説明書：競争参加資格４.（５））
工事名：令和○年度
会社名：○○○○改修工事

会
社
名
大臣・知事許可番号
配 置予 定技術 者の 氏名（主任・監理のどちらかを○で囲むこと。）

フ リ ガ ナ
主任
技術者
監理

○

○

○

【配置予定技術者】
入札説明書４．（５）③に記載のとおり、配置予定技術者は参加希望者と直接的かつ恒常的な雇用関係が必要となるため、確認できる資料の添付をお願いします。（注 15）

○

生

年

月

日

和暦

最

終

学

歴

○○大学 ○○部 ○○年卒業
１級○○施工管理技士（取得年月日及び登録番号）

法 令に よる資 格・ 免許

年

月

日

西暦

１９○○年 月 日

確認できる資料の例
健康保険証、監理技術者資格者証

上記「配置予定技術者の氏名」の欄に記載している者は建設業法第７条
第２号及び同法第１５条第２号に定められた営業所専任技術者（「である」・「ではない」のどちである ・ ではない

らかを○で囲むこと。）

優 良 技 術 者 表 彰有同 種 工 事 の 条 件

入札説明書４.（５）②による。

同

より同種性の高い工事

工

事

性
名

：

無

・

同種性の高い工事

・証書の有効期限切れに注意をお願いします。有効期限は、監理技術者資格者証は交付日から５年間、監理技術者講習修了証は講習を受講した日から５年間です。

同種性が認められる工事

過去に、有効期限切れの証書の写しが提出され、競争参加資格が認められなかった（欠格）事例があります。

称

CORINS登録番号
発

注

者

名

受

注

形

態

○○○○○○○○－○○○○－○○○○○
工事成績
注)10

○○点

単体・特定JV・経常JV(甲・乙)・異工種JV・その他（出資比率）※共同企業体の場合は出資比率も記入。

同種工事の施工経験

施 工 場 所契 約 金 額工 期 ( 西 暦 )専任義務期間(西暦)

従

事

役

職

従事期間（西暦）

工事

内（都道府県名、市町村名）
２０○○年
月日 ～ ２０○○年
月
日
２０○○年
月
日 ～ ２０○○年月日
現場代理人・主任技術者・監理技術者・担当技術者※経常JVの場合
現場代理人・主たる主任技術者・監理技術者・担当技術者
２０○○年
月日 ～ ２０○○年月日【記載例】
ア）建物用途：○○イ）建物構造：○○造ウ）工事内容：改修工事【工事成績】
施工実績として、直轄工事、四国四県及び工事成績相互利用対象工事の発注工事を申請する
場合、工事成績評定通知書の写しの添付が必要となります。（注 10）
また、上記工事の場合は、工事成績点数の記入を必ず行ってください。
直轄発注工事及び工事成績相互利用対象工事の実績については、工事の評定点が６５点未満の場合、施工実績とは認められないないため（欠格）注意が必要です。

【工事内容】
同種工事の要件を満たさない工事を申請した場合、施工実績と認められません（欠格）ので、ご注意下さい。
（例：新築又は増築工事が要件であるが、改修工事を申請など）
工事内容は、記載例にならい、同種実績の評価に関わる事項のみの記載で構いません。
施工実績の内容を確認できる資料の添付が必要となります。（注 18）（工事実績情報サービス（ＣＯＲIＮＳ）登録しているデータの写し など）

容※競争参加資格の判断及び技術者の同種実績の評価基準となる工事内容（施工量も含め）を必ず記載すること。記載のない場合は、評価の対象としない。
※上記工事内容において「同種工事の条件」及び「同種性」が確認できる図面等を添付すること。

他建築工事の従事
状況

工

事

名

称

発

注

者

名

工

期（西暦）

従

事

役

【法令による資格・免許】
資格・免許を確認できる資料の添付が必要となります。（注 14）
・施工管理士の合格証の写し、同等以上の資格の免許証の写し など
・（監理技術者として申請する場合）監理技術者資格者証、監理技術者講習修了証及び施工管理技士の合格証の写し○○ユニット

CPD評価に該当するユニット数を記載

海外認定・表彰制度

種など(監理技術者である場合)監理技術者の資格（有効期限年月日及び登録番号）（監理技術者である場合）監理技術者講習修了証（修了年月日）（主任技術者である場合）登録基幹技能者講習修了証（有効期限年月日）

配 置予 定技術 者と 営業
所専任技術者の関係提出が必須の資料です。
競争参加資格における、配置予定技術者の同種工事の施工実績については入札説明書４．
５）②をご確認ください。
また、入札の評価に関する基準については、入札説明書５．（２）１）①～④をご確認ください。

職

本工事と重複す る 場 合 の対 応 措 置

２０○○年 月 日～２０○○年 月 日
現場代理人、主任技術者、監理技術者等※本工事とは申請する当該工事であり、関係については工期が重複している場合、対応等の考え方を記載すること。

民間工事の場合は、工事内容を確認できる資料と配置予定技術者が同種工事に従事したことが確認できる資料を添付して下さい。
双方を確認できる資料が添付されておらず、欠格となった事例が多数あります。

注） 1.「許可番号」の欄には、許可を受けている建設業の許可番号を経営事項審査結果通知書から転記すること。
2.配置予定技術者の施工経験の件数は、配置予定技術者１人につき１件とすること。
3.本工事の配置予定技術者が、主任技術者として配置予定ならば、主任に○を、また監理技術者として配置予定ならば、監理に○を付けること。
4.監理技術者の資格は最新の資格有効期限年月日及び登録番号を記載すること。
5.営業所専任技術者の営業所とは、「本店又は支店若しくは常時建設工事の請負契約を締結する事務所」をいう。
6.優良技術者表彰については、該当があれば有に○を、なければ無に○を付けること。なお、
有に○を付けた場合、それを証明する資料を添付すること。
7.CPD 評価に該当する実績については、該当があればユニット数を記載するものとし、それを証明する資料を添付すること。
8.同種性について、「より同種性の高い工事」、「同種性の高い工事」「同種性が認められる工事」のいずれかに○を付すこと。
9.工事内容については、公告において明示した競争参加資格を確認できる内容で記載すること。
10.工事成績は、当該実績が大臣官房官庁営繕部、地方整備局、北海道開発局又は四国四県の発注した工事及び工事成績相互利用対象工事に係る実績である場合は記載し、当該実績に係る工事成績評定通知書の写しを添付すること。また、大臣官房官庁営繕部、地方整備局又は北海道開発局発注工事及び工事成績相互利用対象工事において、工事成績通知書を有しない等の場合は、別添「工事成績確認書交付申請書」により四国地方整備局
営繕部技術・評価課（TEL：087-851-8061）へ申請し「確認書」の交付を受け、その写しを添付すること。ただし、総合評価における同種工事の成績評価は、平成〇年度以降の完成工事を対象とする。
11.契約金額には、出資比率に係わらず当該工事金額を記載すること。
12.専任義務期間を証明する資料を添付すること。（工期と同じ場合は必要ない）
13.他工事の従事状況は、従事している工事を対象に記入し、本工事を落札した場合の対応を明記すること。なお、配置予定の主任（監理）技術者について、本工事と重複する場
合の対応措置は、「監理技術者制度運用マニュアル（令和２年９月３０日付け国不建第130 号）」に基づき配置するものとし、これに基づかない場合は欠格にする場合がある
が、技術資料の提出時に主任（監理）技術者として他工事に配置されており、本工事契約後に配置技術者として変更する予定の場合は、変更を承諾する旨の他工事発注機関の契約担当官の証明書を添付すればこの限りではない。
14.監理技術者である場合、監理技術者資格者証、監理技術者講習修了証及び施工管理技士の合格証の写しを添付すること。なお、技術検定の合格後、合格通知書の交付日から６ヶ月間については、合格証明書の代わりに指定試験機関が通知する合格通知書の写しを添付することを認める。また、登録基幹技能者講習修了者を主任技術者として申請する
場合は、当該講習の修了証の写しを添付すること。
15.健康保険証の写し等、参加希望者と直接的かつ恒常的な雇用関係を確認できる資料を添付すること。
※なお、保険者番号及び被保険者等記号・番号についてマスキングの上、提出すること。
16.経歴により競争参加資格を満たす場合は、競争参加資格が確認できる経歴の資料を添付すること。
17.担当技術者としての施工経験において、記載した工事に従事する以前から入札説明書４.競争参加資格（５）①に示す資格を有していることが確認できる資料を提出すること｡
18. 施工経験及び同種性について、一般財団法人日本建設情報総合センターの「工事実績情報サービス（ＣＯＲＩＮＳ）」に登録の実績データで確認できる場合は、その写しを添付すること。ただし、その実績データのみでは必要とする施工経験及び同種性の全てが確認できない場合は、実績データに併せて契約図書等の写し（施工経験及び同種性の全てを明確に確認ができる資料）を提出すること。
また、民間実績等によりＣＯＲＩＮＳ登録していない工事の場合は、当申請書に記載の役職により当該工事に従事した経験、施工経験及び同種工事の全てを明確に確認出来る資料を提出すること。（例：契約書、設計図書、施主又は行政機関等に提出し受領された書類の写し、法令に基づき工事現場に掲示した標識の写真、施工体制台帳、施主等

からの従事証明書等。図面等の場合は施工場所、建物用途、工事種目、工事内容等が確認できること。一つの書類では確認できない場合、根拠となる全ての書類を提出すること。）（別紙、「施工（従事役職・従事期間）証明書」参考）
なお、契約図書等の写しで必要とする施工経験及び同種性の全てを明確に確認できる場
合は、ＣＯＲＩＮＳ登録している実績データでなく契約図書等の写しのみでも構わない。
海外認定・表彰制度により認定された実績でＣＯＲＩＮＳに登録が行われていない場合
は、契約図書等の写しに加え、認定証を提出すること。なお、認定証が実績認定申請を行った企業等に未達の場合等、認定証の写しを提出できない場合は、国土交通省が認定対象を当該企業等に通知した文書の写しをもってそれに代えることができる。
19. 以下の１）から４）に該当する配置予定技術者にあっては、在籍出向の要件に適合することを確認できる以下の資料を添付すること。
１）建設業者の営業譲渡又は会社分割に係る出向社員の場合
イ 出向社員と出向元企業との間に「直接的かつ恒常的な雇用関係」があることを確認できる資料（監理技術者資格者証等の写し）
ロ 出向元企業が当該建設工事の種類に係る建設業の許可を廃止したことを確認できる資料（出向元企業の建設業の廃業届書の写し、当該建設業の許可の取消通知書の写し又は当該許可の取消しを行った旨の掲載された官報若しくは公報の写し）
ハ 営業譲渡の契約上定められている譲渡の日又は出向先企業が会社分割の登記をした日から３年以内であることを確認できる資料（営業譲渡契約書等の出向元企業と出向先企業の営業譲渡又は会社分割についての関係を示す書類の写し）
２）官公需適格組合における組合員からの在籍出向者の場合
イ 在籍出向者と出向元の組合員との間に「直接的かつ恒常的な雇用関係」があることを確認できる資料（監理技術者資格者証等の写し）
ロ 出向元の組合員が、「官公需適格組合における組合員からの在籍出向者たる監理技術者又は主任技術者の直接的かつ恒常的な雇用関係の取扱い等について（試行）（平成２８年３月２４日付け国土建第４８３号）」に基づく「集団を構成する組合員」に該当することを確認できる資料（国土交通省土地・建設産業局建設業課長が交付する「在籍出向可能範囲通知書」の写し）
３）親会社及びその連結子会社の間の出向社員の場合
イ 出向社員と出向元の会社との間に「直接的かつ恒常的な雇用関係」があることを確認できる資料（健康保険被保険者証等の写し）※なお、保険者番号及び被保険者等記号・番号についてマスキングの上、提出すること。
ロ 出向先の会社との間に雇用関係があることを確認できる資料（出向契約書や出向協定書等の写し）
ハ 出向先の会社と出向元の会社との関係が、「親会社及びその連結子会社の間の出向社員に係る主任技術者又は監理技術者の直接的かつ恒常的な雇用関係の取扱い等について（改正）（平成２８年５月３１日付け国土建第１１９号）」に基づく「親会社」と「連結子会社」に該当することを確認できる資料（国土交通省土地・建設
産業局建設業課長が交付する「企業集団確認書」の写し）
４）持株会社の子会社が置く出向社員の場合
イ 出向社員と出向元の会社との間に「直接的かつ恒常的な雇用関係」があることを確認できる資料（健康保険被保険者証等の写し）※なお、保険者番号及び被保険者等記号・番号についてマスキングの上、提出すること。
ロ 出向元である親会社と出向先であるその子会社が、「持株会社の子会社に係る経営事項審査の取扱いについて（平成２０年３月１０日付け国総建第３１９号）」に基づく「企業集団に属する会社」に該当することを確認できる資料（当該通達別紙
２の「企業集団及び企業集団に属する建設業者についての数値認定書」の写し）
20. 施工実績として「より同種性の高い工事」を申請する場合は、建物用途、設備容量、「同種性の高い工事」を申請する場合は、建物用途が明確に確認できる資料を提出すること。

経常ＪＶ用経常建設企業体における配置予定技術者の資格等の申請にあたってはこちらを使用して下さい。

（様式－３－２）
経常建設共同企業体の代表構成員の配置予定技術者の資格・施工経験（入札説明書：競争参加資格８.（３）③）
工事名：令和○年度 ○○○○改修工事
会社名：
会
社
名
大臣・知事許可番号
配置予定技術者の氏名
フ リ ガ ナ
（主任・監理のどちらかを○で囲
主任
むこと。）
技術者
○ ○
○ ○
監理
生

年

月

日

和
暦

年

月

日

西
暦

１９○○年 月 日

最

終

学

歴

○○大学 ○○部 ○○年卒業
１級○○○○施工管理技士（取得年月日及び登録番号）

法令による資格・免許（監理技術者である場合）監理技術者の資格（有効期限年月日及び登録番号）（監理技術者である場合）監理技術者講習修了証（修了年月日）（主任技術者である場合）登録基幹技能者講習修了証（有効期限年月日）

配置予定技術者と営業所
専 任 技 術 者 の 関 係

上記配置予定技術者の氏名の欄に記載している者は建設業法第７条第２号及び同法第１５条第２号に定められた営業所専任技術者（「である」・「ではない」のどちらかを○で囲むこと。）

他
工
事
の
従
事
状
況

工 事 名 称発 注 者 名工 期（西暦）従 事 役 職本工事と重複す る 場 合 の対 応 措 置である ・ ではない

２０○○年 月 日～２０○○年 月 日
現場代理人、主任技術者、監理技術者等※本工事とは申請する当該工事であり、関係については工期が重複している場合、対応等の考え方を記載すること。

注）1.「許可番号」の欄には、許可を受けている建設業の許可番号を経営事項審査結果通知書から転記すること。
2.代表構成員の配置予定技術者が、主任技術者として配置予定ならば、主任に○を、また監理技術者として配置予定ならば、監理に○を付けること。
3.監理技術者の資格は最新の資格有効期限年月日及び登録番号を記載すること。
4.営業所専任技術者の営業所とは、「本店又は支店若しくは常時建設工事の請負契約を締結する事務所」をいう。
5.他工事の従事状況は、従事している工事を対象に記入し、本工事を落札した場合の対応を明記すること。なお、配置予定の主任（監理）技術者について、本工事と重複する場
合の対応措置は、「監理技術者制度運用マニュアル（平成１６年３月１日付け国総建第315 号）」に基づき配置するものとし、これに基づかない場合は欠格にする場合がある
が、技術資料の提出時に主任（監理）技術者として他工事に配置されており、本工事契約後に配置技術者として変更する予定の場合は、変更を承諾する旨の他工事発注機関の契約担当官の証明書を添付すればこの限りではない。
6.監理技術者である場合、監理技術者資格者証、監理技術者講習修了証及び施工管理技士の合格証の写しを添付すること。なお、技術検定の合格後、合格通知書の交付日から６ヶ月間については、合格証明書の代わりに指定試験機関が通知する合格通知書の写しを添付することを認める。また、登録基幹技能者講習修了者を主任技術者として申請する
場合は、当該講習の修了証の写しを添付すること。
7.健康保険証の写し等、参加希望者と直接的かつ恒常的な雇用関係を確認できる資料を添付すること。

【登録基幹技能者の活用】
登録基幹技能者の活用を図る場合、必要事項を記載のうえ提出ください。
活用を行うとして申請される場合は、入札説明書５．（２）２）②Ⅱに記載されている、
登録基幹技能者の種類より選択して下さい。

（様式－７）

登録基幹技能者の活用に係る資料

工事名：令和○年度
会社名：

登録基幹技能者の種類

登録○○基幹技能者

従事する工種例）直接仮設従事する期間

令和○年○月～令和○年○月までの約○ヶ月間○○○○改修工事

注）1.本様式は、登録基幹技能者を活用する場合に必要事項を記載して提出すること。
2.評価の対象とする登録基幹技能者は、本競争の参加希望者又は下請予定企業が雇用する者とし、本工事における配置予定技術者として申請する技術者は評価の対象としない。
なお、本様式に併せて「登録基幹技能者講習修了証」の写しを提出する必要は無いが、工事開始から、対象工種に従事するまでに「登録基幹技能者講習修了証」の写しを提出すること。

（様式－８）（用紙Ａ４）

建設マスター等の活用に係る資料
工事名：令和○年度 ○○○○改修工事
会社名：

建設マスター等の種類

建設マスター

建設マスター等の職種例）○○工

従事する工種例）○○工事従事する期間

令和○年○月から令和○年○月までの約○ヶ月間

登録基幹技能者との重複

重複しない □

・

建設ジュニアマスター※注 5

注）1.本様式は、建設マスター等を活用する場合に必要事項を記載して提出すること。
2.建設マスター等の種類については、該当する方に○を付けること。
3.建設マスター等は当該工事の工事種別に応じた職種（別表２を参照）であること。
4.評価の対象とする建設マスター等は、本競争の参加希望者又は下請予定企業が雇用する者とし、本工事における配置予定技術者として申請する技術者は評価の対象としない。
なお、本様式に併せて「優秀施工者国土交通大臣顕彰状」等の写しを提出する必要は無
いが、契約締結後から、対象工種に従事するまでに「優秀施工者国土交通大臣顕彰状」等の写しを提出すること。
5.同一の者を登録基幹技能者と建設マスター等で重複して申請することは認めない。登録基
幹技能者の活用に係る資料も提出する場合は、重複しないことを確認のうえ、☑または■を付けて提出すること。

会社の施工実績の工事成績評定点の確認を希望される場合は、こちらの様式を使用して請求して下さい。

【会社の施工実績として必要な場合の申請書】
別添

四国地方整備局
営繕部 技術・評価課長 殿

工事成績確認書交付申請書
下記工事における工事成績評定点の確認書の交付を申請します。
記
工事

名：平成○年度

工○○○○工事（ＣＯＲＩＮＳ番号）

期：平成○年○月○日から平成○年○月○日

施 工 業 者：（株）○○建設
最終請負金額：※共同企業体の場合は構成員まで明記すること

申

請

者

：○○建設 ○○部
連絡先：住所
TEL
メールアドレス

申

請

理

由：

（

氏

名

）

印

工事施工実績として技術資料を提出するため。
添

付

資

料：

施工業者名と申請業者名が違う場合、合併契約書等の写し。
提

出

先：

持参又は郵送（書留郵便に限る。）により下記提出先へ提出すること。
〒760-8554 香川県高松市サンポート３－３３
四国地方整備局 営繕部 技術・評価課※本申請書に、競争参加を希望する工事名を記載しないこと。

【技術者の経験として必要な場合の申請書】
別添

四国地方整備局
営繕部 技術・評価課長 殿

工事成績確認書交付申請書
下記工事における工事成績評定点の確認書の交付を申請します。
記

工事

名：平成○年度

工○○○○工事（ＣＯＲＩＮＳ番号）

期：平成○年○月○日から平成○年○月○日

施 工 業 者：（株）○○建設
最終請負金額：※共同企業体の場合は構成員まで明記すること

申

請

者

：○○建設 ○○部
連絡先：住所
TEL
メールアドレス

申

請

理

由：

（

氏

名

）

印

技術者（○○○○）の工事経験として技術資料を提出するため。
添

付

資

料：

経験を必要とする技術者と雇用関係にあることが証明できる監理技術者証等の写し提出

先：

持参又は郵送（書留郵便に限る。）により下記提出先へ提出すること。
〒760-8554 香川県高松市サンポート３－３３
四国地方整備局 営繕部 技術・評価課※本申請書に、競争参加を希望する工事名を記載しないこと。

技術者の施工実績の工事成績評定点の確認を希望される場合は、こちらの様式を使用して請求して下さい。

別紙（参考）施工（従事役職、従事期間）証明書
令和

年 月 日

（発注者）
○○○○ 殿（申請者）
住所
商 号 又 は名 称
代表者役職氏名印

下記について証明願います。
工事名称等

記
工事名称

○○○○建築工事

施工場所○○県○○市○○町３－３

請負金額¥000,000 ,000円（税込み）

工平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

期

工 事 概 要

受注形態

単体・特定JV・経常JV(甲・乙)・異工種JV・その他（出資比率）

建物用途

事務所・庁舎※共同企業体の場合は出資比率も記入。

構

造

鉄筋コンクリート造

階

数

地上○階

建物規模

0,000.00㎡

地下○階

工事種別

○○工事 （例：新築工事、増築工事、改修工事）

工事内容

事務所 新築１棟、工作物新設一式（電灯設備新設一式、空気調和設備新設一式）

従 事 技 術 者

氏

名

従事期間
氏

名

従事期間
氏

平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

主任技術者
従事役職

平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

名

従事期間

監理技術者
従事役職

名

従事期間
氏

従事役職
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

現場代理人
従事役職

平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

担当技術者

上記の通り相違ないことを証明する。
令和 年 月 日（発注者）
住所
商 号 又 は名 称
代表者役職氏名印

民間工事等を実績として申請する際に、契約書、設計図書で、施工実績（施工経験）に係る全ての内容が確認できない場合、それらに記載の無い同種工事の施工実績・近隣地域内の施工実績・配置予定技術者の施工経験の根拠資料として、この様式を使用しても構いません。