指定居宅介護支援事業所里・つむぎ

重要事項説明書

当事業所はご契約者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
当事業所は介護保険の指定を受けています。
岩手県指定 第 0371400250 号
１．事業者（法人）の概要
事業者（法人）の名称

特定非営利活動法人里・つむぎ八幡平

主たる事務所の所在地〒028-7112

代表者（職名・氏名）

理事長

設立年月日

平成２２年６月２１日

電話番号

０１９５－７５－２３１０

岩手県八幡平市田頭12-94-1

髙橋和人

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

指定居宅介護支援事業所里・つむぎ

サービスの種類

居宅介護支援事業所の所在地〒028-7112

電話番号

０１９５－７５－２３１０

指定年月日・事業所番号

平成29年4月27日指定

管理者の氏名漆原

通常の事業の実施地域

八幡平市

岩手県八幡平市田頭12-94-1

０３７１４００２５０

圭史

３．事業の目的と運営の方針
事業の目的

運営の方針

要介護状態にある利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者の要介護状態の軽減や悪化の防止のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容○

あなたのお宅を訪問し、あなたの心身の状態を適切な方法により把握の上、あなた自身やご家族の希望を踏まえ、「居宅サービス計画（ケアプラン）」を作成します。
○ あなたの居宅サービス計画に基づくサービスの提供が確保されるよう、あなたとその家族、指定居宅サービス事業者等との連絡調整を継続的に行い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
- 1 -

○

必要に応じて、あなたと事業者との双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
○ 指定居宅介護支援及び指定居宅サービス事業者等についての相談・苦情窓口となり、適切に対処します。
○ あなたの要介護（要支援）認定の申請についてお手伝いします。
○ あなたが介護保険施設に入所を希望される場合、その仲介をいたします。
５．営業日時月曜日から金曜日まで
ただし、国民の祝日（振り替え休日を含む）及び年末年始（12月31日から1月3日）及びお盆（8月13日から8月15日）を除きます。
午前８時３０分から午後５時３０分まで
ただし、利用者の希望に応じて、24時間対応可能な体制を整えるものとします。

営業日

営業時間

６．事業所の職員体制
員数

従業者の職種常勤
介護支援専門員

非常勤
２人

計

０人

２人

７．利用料
指定居宅介護支援を提供した際の利用料金の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該指定居宅介護支援が法定代理受領サービスである時は、あなたの自己負担はありません。
ただし、保険料の滞納等により法定代理受領できない場合は、一旦、１ヵ月当たりの料金をお支払いいただきます。
その場合、事業者は指定居宅介護支援提供証明書を発行いたしますので、後日、所在市町村窓口に指定居宅介護支援提供証明書を提出しますと払い戻しを受けることができます。
（１）居宅介護支援の利用料【基本利用料】
取扱要件

利用者負担金

利用料（１ヵ月あたり）

法定代理受領分法定代理受領分以外

居宅介護支援費（Ⅰ）<取扱件数が４０件未満>

要介護度１・２

10,530 円

10,530 円

要介護度３・４・５

13,730 円

13,730 円

居宅介護支援費（Ⅱ）<取扱件数が４０件以上６０件未満>

要介護度１・２

5,290 円

要介護度３・４・５

6,860 円

6,860 円

居宅介護支援費（Ⅲ）<取扱件数が６０件以上>

要介護度１・２

3,170 円3,170 円

要介護度３・４・５

4,110 円

4,110 円5,290 円無- 2 -料（注１）上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める金額であり、これが改定された場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算】以下の要件を満たす場合、上記の基本利用料に以下の料金が加算されます。
加算の種類
初回加算

入院時情報連携加算(Ⅰ)

入院時情報連携加算(Ⅱ)

加算の要件
新規あるいは要介護状態区分が２区分以上変更された利用者に対し指定居宅支援を提供した場合（１月につき）利用者が病院等に入院する際に、病院等に訪問し、病院等の職員に面談し、必要な情報を提供した場合（１月につき１回を限度）
利用者が病院等に入院する際に、入院時情報連携加算(Ⅰ)以外の方法で、病院等の職員に対し必要な情報を提供した場合（１月につき１回を限度）

加算額
３，０００円

２，０００円

１，０００円病院や介護保険施設等からの退院・退所に当たって病院等の職員から必要な情報の提供を受けた上で居宅サービス計画を作成し、居宅サービス等の利用調整を行った場合（入院又は入所期間中につき３回を限度）

３，０００円

利用者が小規模多機能型居宅介護事業所を小規模多機能型居利用するに当たって必要な情報を提供し、宅介護事業所
小規模多機能型居宅介護事業所における居連携加算
宅サービス計画の作成等に協力した場合

３，０００円退院・退所加算

利用者が看護小規模多機能型居宅介護事業
看護小規模多機能 所を利用するに当たって必要な情報を提供
型居宅介護事業所 し、看護小規模多機能型居宅介護事業所に連携加算
おける居宅サービス計画の作成等に協力した場合
病院等の求めにより、医師等と共に居宅を緊急時等居宅訪問してカンファレンスを行い、利用者にカンファレンス必要な居宅サービス等の利用調整を行った
加算
場合（１月に２回を限度）
主任介護支援専門員を２名以上配置し、質特定事業所の高いケアマネジメントを実施できる体制加算(Ⅰ)
を整える等、一定の要件を全て満たした場
合主任介護支援専門員を１名以上配置し、質特定事業所の高いケアマネジメントを実施できる体制
加算(Ⅱ)
を整える等、一定の要件の一部を満たした場合
主任介護支援専門員を配置し、質の高いケ特例事業所アマネジメントを実施できる体制を整える
加算(Ⅲ)
等、一定の要件の一部を満たした場合- 3 -３，０００円

２，０００円

５，０００円

４，０００円

３，０００円特別地域
当事業所が特別地域に所在する場合
上記基本利用料の１５％
居宅介護支援加算
当事業所が特別地域に所在せず、１月あた
小規模事業所加算 りの実利用者数が２０名以下の小規模事業 上記基本利用料の１０％所である場合
中山間地域等に 中山間地域において、通常の事業の実施地居住する者への 域外に居住する利用者へサービス提供したサービス提供加算 場合

上記基本利用料の５％【減算】以下の要件に該当する場合、上記の基本利用料から減算されます。
減算の種類

減算の要件

運営基準減算特定事業所集中減算

減算額

指定居宅介護支援の業務が適切に行われ 上記基本利用料の５０ず、一定の要件に該当した場合％（２月以上継続の場合１００％）
居宅サービス計画に位置付けた訪問介護等について特定の事業者への集中率が、２，０００円
正当な理由なく８０％を超える場合【その他】2 条の通常の事業の実施地域を超えて行う指定居宅介護支援に要した交通費は、その実費を以下の通り徴収します。（自動車を使用した場合）実施地域を超えた地点から片道 10 キロメートル未満

３００円

実施地域を超えた地点から片道 10 キロメートル以上

５００円（２）支払い方法
上記の利用料は、１ヵ月ごとにまとめて翌月 10 日までに請求しますので、次のいずれかの方法によりお支払いください。
支払い方法

銀行振り込み現金払い

支払い要件等
サービスを利用した月の翌月の20日（祝休日の場合は直前の平日）までに、事業者が指定する下記の口座にお振り込みください。
名義：特定非営利活動法人里・つむぎ八幡平 理事長 髙橋 和人
口座番号：岩手銀行 平舘支店 普通口座 ２０７４９２６
サービスを利用した月の翌月の20日（休業日の場合は、直前の営業日）までに、現金でお支払いください。

８．事故発生時の対応
指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、速やかに利用者の家族、市町村等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

９．担当の介護支援専門員
あなたを担当する介護支援専門員は、次のとおりです。ご不明な点やご要望などがありましたら、何でもお申し出ください。
氏

名：

連絡先（電話番号）：0195-75-2310- 4 -１０．苦情相談窓口（１）当事業所が設置する苦情相談窓口は、次のとおりです。当事業所が提供した指定居宅介護支援に関する苦情だけでなく、当事業所が作成した居宅サービス計画に位置付けたサービスに関する苦情も、遠慮なくお申し出ください。
事業所相談窓口

電話番号
面接場所

０１９５－７５－２３１０
当事業所の相談室（２）上記に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。

苦情受付機関八幡平市役所健康福祉課

電話番号

０１９５－７４－２１１１

盛岡北部行政事務組合

電話番号

０１９５－７４－２７１６

国民健康保険団体連合会

電話番号０１９－６０４－６７００

１１．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）介護支援専門員に贈り物や飲食物の提供などはお断りいたします。
（２）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の介護支援専門員又はサービス事業所の担当者へご連絡ください。

令和年月日

事業者は、利用者へのサービス提供開始にあたり、上記のとおり重要事項を説明しました。
事業者

住所

事業者（法人）名

特定非営利活動法人里・つむぎ八幡平

代表者職・氏名

理事長

説明者職・氏名

髙橋和人

印

介護支援専門員印

私は、事業者より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
また、この文書が契約書の別紙（一部）となることについても同意します。
利用者

住所氏

名

印

署名代行者（又は法定代理人）
住所氏

名印

本人との続柄- 5 -