「第４の事業」補助金実績報告書（様式７－４）の記入例（１／２ページ目）

説明

充電設備設置工事完了日またはすべての支払完了日のいずれか遅い方から３０日以内、かつ平成２８年２月１２日（金）までにセンターに到着するよう（必着）、郵便または特定信書便で提出してください。
※上記提出期限にセンターに到着しなかった場合は、補助金が交付できませんのでご了承ください。
※センターに直接持ち込まれても受け取ることができませんので、ご注意ください。

―

報告日

・すべての添付書類を用意して、報告書の記入が完了した日を記入してください。
書類提出より長期間さかのぼった日付や、未来日は記入しないでください。

―

共同申請の有無

・共同申請がある場合は、忘れずに✓をしてください。

申請者による押印

・報告内容を間違いなく記入したことを確認して、申請時と同じ印を押印してください。

申請者名
代表者役職
代表者名

・申請者の情報を記入してください。
申請者の法人名・代表者名・住所を何らかの理由で申請時から変更されている場合は、“変更届出書（様式１５）”を記入の上、変更後の本人確認書類とともに、提出してください。
郵便番号の間違いや、記入漏れのないように気を付けてください。

申請者の分類・該当する区分に間違いのないよう１つだけ✓をしてください。

連絡先等・報告書について問い合わせをする場合がありますので、日中連絡のつく連絡先と担当者名を記入してください。FAX番号がない場合は、「なし」と明記してください。
工事施工会社等、申請者と異なる方の連絡先は記入しないでください。

補助金交付決定番号
交付決定日

・センターが発行した交付決定通知書に記載されている、補助金交付決定番号、交付決定日を記入してください。
右上の「自振番号」を誤って記入しないよう注意してください。

設置場所

・充電設備を設置した場所の住所を正確に記入してください。
・設置場所の名称は、通称可とします。
（例えば、建物名が〇○ビルであっても、「コンビニエンスストア虎ノ門」と記入することができます。）
提出するすべての書類で同一の設置場所であることが名称および住所で確認できるようにしてください。
設置場所に変更があった場合は、様式１５を提出して下さい。

工事スケジュール

・工事開始・完了・支払完了日を正確に記入してください。
交付決定日前に工事を開始していた場合は、補助対象外になりますので、ご注意ください。
支払完了日に未来日を記入しないでください。

計画変更の有無・どちらか該当する方に✓をしてください。
計画変更がある場合は、必要書類を提出してください。

12

3

・申請者の口座名義を記入してください。
口座名義

4―

申請者と同一でないと振込できませんので、必ず申請者の口座名義を記入してください。
また、記入の誤りにより振込みができないケースが多くありますので、口座名義・銀行コード・支店コード・口座番号がわかる通帳等のコピーを添付願います。

金融機関名と店名・振込先銀行と支店名を記入し、該当する部分に✓をしてください。

口座番号・右詰めで記入してください。
ゆうちょ銀行の場合は、他行からの送金の際に使用する「金融機関コード9900」＋「3桁の支店コード」＋「7桁の口座番号」を記入してください。

預金項目・該当する部分に✓をしてください。

捨印・申請印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

「第４の事業」補助金実績報告書（様式７－４）の記入例（２／２ページ目）

説明

５．手続代行者に関する事項（手続き代行を第三者に依頼する方のみ記入）〒 1（１）手続代行者
住所05 -0001都道
府県

東京

手続き代行者

・手続き代行者の情報を記入してください。

手続き代行者による押印・申請時と同じ代行者の社印（契約締結に使用する印でも可）を押印してください。

充電設備の種類

・今回の工事で設置した充電設備のメーカー名、型式、製造番号を記入してください。
充電設備のメーカー名、型式を何らかの理由で申請時から変更されている場合は、すでに“計画変更申告書（様式１４）”は提出されていますか。

ア．購入価格・工事費、運搬費等、消費税を除く充電設備の購入価格を記入してください。

イ．購入価格×補助率（１／２）

・補助率（１／２）をかけて、千円未満を切り捨てた金額を記入してください。

ウ．補助金交付上限額

・センターＨＰ記載の「充電設備型式毎の補助金交付上限額」一覧表から転記してください。

エ．一基あたりの補助金交付見込額・イとウの金額を比べて、低い金額を記入してください。

オ．設置の基数・同じ型式を複数設置した場合は、その基数を記入してください。

カ．補助金交付見込額

・エの金額とオの基数をかけた金額を記入してください。

二種以上の充電設備を設置する場合・設置した充電設備が二種以上の場合は、この欄を使用して下さい。
もし三種以上の機種を設置した場合は、本用紙をコピーして使用してください。

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キ．合計・カの金額の合計を記入してください。

―

ク．交付決定額・センターが発行した交付決定通知書に記載されている充電設備の交付決定額を記入してください。

―

ケ．補助金の額

・キとクの金額を比べて、低い金額を記入してください。

(a)
支払額

・工事項目ごとの消費税を抜いた支払額を記入してください。

(b)
交付決定額

・センターが発行した交付決定通知書に記載されている工事項目ごとの交付決定額を記入してください。

コ．(a)と(b)のいずれか低い方(a)と(b)の金額を比べて、低い金額を記入してください。

―

サ．設置工事交付決定額

・センターが発行した交付決定通知書に記載されている設置工事の交付決定額を記入してください。

―

シ．設置工事補助金
見込額

・コとサの金額を比べて、低い金額を記入してください。

―

捨印

・申請印と同じ印を押印ください。誤記修正に必要です。

港区虎ノ門 2 丁目5 番55 号 △△ビル７ F
5ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬｻｸﾗｾﾂﾋﾞ

フリガナ（２）手続代行者
法人名等

株式会社桜設備（手続代行者印）
TEL

FAX

03-5555-8888（３）手続代行者
連絡先等※日中連絡できる番号を記入

03-2222-7777
フリガナ

所属

ｻｸﾗ ﾊ ﾅｺ

担当者名

管理部

桜 花子

６．充電設備の補助金交付見込額

✓ 普通□

□ 急速
（１）充電設備の種類□ コンセントスタンド㈱NEV電気メーカー名

ABCD-02

型式

製造番号（複数台ある場合は全て記入してく ださい）

123456789（２）購入価格（工事費、消費税除く ）ア．

200 ,00 0円

×１／２＝イ．

（３）補助金交付上限額

ウ．

200 ,00 0円※センターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金交付見込額

エ．

100 ,00 0円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

1基※設置基数をご記入ください。

（６）補助金交付見込額

カ．

100 ,00 0円

※ エ×オ

□ 急速
（１）充電設備の種類□ 普通

100,000円□ コンセントスタンド

メーカー名

型式
（複数台ある場合は全て記入してく ださい）

製造番号（２）購入価格（工事費、消費税除く ）

ア．

円

×１／２＝イ．

（３）補助金交付上限額

ウ．

円※センターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金交付見込額

エ．

円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

基※設置基数をご記入ください。

（６）補助金交付見込額

カ．

円

※ エ×オ

【センター記入欄】※千円未満は切り捨ててく ださい。

円

※千円未満は切り捨ててく ださい。

合計 キ．

100,000円

カの合計を記入ください。

交付決定額 ク．

100,000円※交付決定通知に記載の充電設備の交付決定額を ご 記入く ださい。

補助金の額 ケ．

100,000円※キま たはクの低い方を 記入してく ださい。

交付決定額

7確定額

７．充電設備設置工事の補助金交付見込額(a)支払額

補助対象設置工事項目（１）充電設備等設置工事費設置工事交付決定額※①72,000円

サ．

(b)交付決定額
円

50,000設置工事補助金交付見込額(a)と(b)のいずれか低い方円

シ．

円

コ．

円

※コとサのいずれか低い方を ご 記入く ださい。

※補助金交付決定通知に記載された金額をご記入下さい。

【センター記入欄】

虎野
誤記修正に必要です。
（申請者印）

交付決定額

確定額