認知症対応型通所介護事業所

里・つむぎ

サービス利用契約書（以下「利用者」と言います）と、認知症対応型通所介護事業
所里・つむぎ（以下「事業者」と言います）は事業者が利用者に対して行う認知症対応型通所介護について、次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう認知症対応型通所介護を提供し、利用者はそのサービスに対する料金を支払います。
第２条（契約の期間）
この契約の有効期間は、契約を結んだ日から利用者の要介護認定の有効期間満了の日までとします。
ただし、契約期間満了の７日前までに利用者から文書による契約終了の申し入れが無い限り本契約は自動更新されるものとし、以後も同様とします。
第３条（認知症対応型通所介護計画書の作成・変更）
１ 事業者は、訪問調査や居宅介護支援事業所等からの情報提供により利用者の日常生活全般の状況を把握・分析し、サービスの提供により解決すべき問題状況を明らかにし（これを「アセスメント」といいます）利用者の希望を踏まえて、サービスの目標やその目標を達成するために提供するサービスの具体的な内容・所要時間・日程等を記載した認知症対応型通所介護計画書を作成します。
２

事業者は、利用者に係る居宅サービス計画（以下「ケアプラン」という）が作成されている場合には、それに沿って認知症対応型通所介護計画書を作成します。

３

事業者は、利用者に係るケアプランが作成されていない場合でも認知症対応型通所介護計画書を作成します。その場合、事業者は利用者に対して居宅介護支援事業所を紹介するなどケアプラン作成のために必要な援助を行います。

４

事業者は、利用者及びその家族に対し認知症対応型通所介護計画書の内容を説明し、同意を得た後に当該計画書を交付し、サービスを提供します。

５

事業者は、提供したサービスについて認知症対応型通所介護計画書に記載した目標期間が終了する都度、当該目標の達成度合いや実施状況等を評価します。また、認知症対応型通所介護計画書に記載した目標期間が終了した場合または利用者に状況変化があった場合、もしくはケアプランの変更があった場合には、認知症対応型通所介護計画の変更（再作成）をします。
1

第４条（サービスの内容）
１

事業者は、ケアプラン及び認知症対応型通所介護計画書に基づき、利用者に対し ①
入浴・食事・排泄・レクリエーション等の日中の生活の介護 ②身体・精神に係る機能訓練その他利用者に必要な日常生活上の援助を提供します。

２

事業者が提供するサービスの具体的内容については、別に説明してお渡しした重要事項説明書及び認知症対応型通所介護計画書に記載のとおりです。

３

利用者は、いつでもサービスの内容を変更するよう申し出ることができます。

事業者は、利用者から申し出があった場合には、第１条に規定するサービスの目的に反するなど正当な理由が無い限り、速やかにサービスの内容を変更します。
第５条（サービス提供の記録）
１

事業者は、利用者にサービスを提供する毎に、居宅介護支援事業所から利用者に交付された「サービス利用票」の所定の欄に記載するとともに、事業所で作成するサービス記録の様式にその内容を記録します。
２

１で事業者が作成するサービス提供の記録は契約終了の日から２年間保存します。

３

利用者は、事業者に対し、いつでも１に定める記録の閲覧・複写を求めることができます。ただし、複写に際して事業者は利用者に対して実費相当額を請求できるものとします。

第６条（利用料金）
１

事業者が提供するサービスの利用料金は、別にお渡しした重要事項説明書に記載のとおりです。

２

利用者は、重要事項説明書に定める所定の料金体系に基づいた利用料金から介護保険給付額を差し引いた差額分（自己負担分。通常は利用料金の１割もしくは２割）を事業者に支払うものとします。ただし、利用者がまだ介護認定を受けていない場合や、要介護認定を受けた後に１年以上保険料を滞納している場合は、利用料金を一旦全額支払うものとします。この場合、事業者は利用者にサービス提供証明書を発行します。

３

利用者の居宅が通常の事業の実施地域以外にある場合には、利用者は重要事項説明書に記載の額の交通費を事業所に支払うものとします。

４

重要事項説明書に記載の介護保険対象外サービス料は、利用者がその全額を事業者に支払うものとします。

５

事業者は、毎回のサービス提供日及びそれぞれのサービス提供毎の金額を明らかにした明細書を添えて、利用月の翌月１０日前後に利用者に請求書を送付します。

６

利用者は、事業者に対し事業者から請求を受けた月の末日までに重要事項説明書に記載するいずれかの方法で利用料金を支払うものとします。

７

事業者は、前項の支払いを受けた後、速やかに医療費控除の対象となる金額を明らかにした領収証を利用者に対して発行します。

2

第７条（サービスのキャンセル）利用者は、事業者に対してサービス提供の日までに通知をすることによって、料金を負担することなくサービスをキャンセルすることができます。
第８条（利用料の変更）
１

事業者は、法令等により介護給付費体系の変更があった場合には、第６条に定める利用料金を変更することができるものとします。

２

経済情勢の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は第６条第３項・第４項に定める利用料金について、変更を行う日の１か月前までに利用者に対して説明をした上で、当該サービス料金を変更することができるものとします。

３

利用者は、前項の変更に同意できない場合、文書で通知することにより本契約を解約することができるものとします。

第９条（契約の終了）
１

利用者は、事業者に対して７日前までに申し出ることにより、本契約を解約することができます。

２

事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対し１か月前までに理由を示した文書で通知することにより、本契約を解約することができるものとします。

３

次の事由に該当した場合は、利用者は事業者に文書で通知することにより即座に本契約を解約することができます。
① 事業者が正当な理由なくサービスを提供しなかった場合② 事業者が守秘義務に反して個人情報を漏洩した場合③ 利用者やその家族に対し社会通念を逸脱する行為を行った場合④ 事業者が破産した場合

４

次の事由に該当した場合は、事業者は利用者に文書で通知することにより即座に本契約を解約することができます。
①

サービス料金の支払いが２か月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１４日以内に支払われない場合② 利用者またはその家族が、事業所やその従業員に対して契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合
５

次の事由に該当した場合は、本契約は自動的に解消されます。
① 利用者が介護保険施設に入所した場合② 利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）となった場合③ 利用者が死亡した場合第１０条（秘密保持）１

事業者及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は契約終了後も同様とします。
3

２

事業者は、利用者に医療上の緊急の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身の情報を提供できるものとします。

３

前二項に係わらず、利用者に適正なサービスを提供するため居宅介護支援事業所及び居宅サービス事業所との連携を図る必要がある場合には、利用者及びその家族から事前に同意を文書で得た上で、その個人情報を用いることができるものとします。

第１１条（賠償責任）
１

事業者は、本契約に基づくサービスの提供に伴って、自己の責めに帰すべき事由により利用者及びその家族に生じた生命・身体・財産に関する損害について、賠償する責任を負います。前条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。

２

事業者は、前項の損害賠償を速やかに行うものとします。

第１２条（緊急時の対応）
事業者は、現に認知症対応型通所介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変等の緊急事態が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに利用者の主治医、救急隊、家族、居宅介護支援事業所に連絡を取る等、必要な措置を講じるものとします。
第１３条（身分証明書）
事業所の従業者は、常に身分証明書を携行し、初回訪問時及び利用者またはその家族から求められた場合には、いつでもこれを提示するものとします。
第１４条（他の事業所等との連携）
事業者はサービスの提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとします。
第１５条（苦情・相談の対応）
１

利用者またはその家族は、提供されたサービスに苦情・相談がある場合には、いつでも重要事項説明書に記載された窓口に申し立てることができます。

２

事業者は、利用者またはその家族が前項に定める苦情・相談の申し立てを行った場合、これを理由として利用者またはその家族に対して何ら差別的取扱いをしないものとします。

３

事業者は、利用者またはその家族から苦情・相談の申し立てがあった場合は迅速・丁寧に対処しサービスの向上・改善に努めるものとします。

第１６条（裁判管轄）
本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は利用者の住所地を管轄する裁判所を第一管轄裁判所とすることを、あらかじめ合意するものとします。
第１７条（本契約に定めのない事項）
本契約に定めのない事項に関して、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めるものとします。

4

上記の契約を証するため、本書２通を作成し利用者及び事業者が署名押印の上、双方１通ずつ保有するものとする。
契 約 日

令和年月日

事業者
【事業者名】

特定非営利活動法人里・つむぎ八幡平
認知症対応型通所介護事業所（岩手県指定【住所】

法人：

事業所：
【代表者名】

法人：

説明者：里・つむぎ第０３９１４０００７４号）

岩手県八幡平市田頭１２－９４－１
岩手県八幡平市田頭１２－２０
理事長

髙橋

和人

生活相談員

印

利用者
【住所】

【氏名】
印

ご家族
住所】

【氏名】
印
（利用者との続柄：）

家族以外の代理人
【住所】

【氏名】
印

5印