J Health Care Dent. 2009; 11: 17-70
Printed in Japan. All rights reserved

シンポジウムICDASが拓く新しいう蝕治療マネージメント――歯質保存療法を主役にした治療可能なう蝕病変の判定
杉山精一 Seiichi SUGIYAMA（八千代市開業）
豊島義博 Yoshihiro TOYOSHIMA（第一生命保険 健康管理室 日比谷診療所 歯科）
飯島洋一 Yoichi IIJIMA（長崎大学 医歯薬学総合研究科口腔保健学 准教授）
桃井保子 Yasuko MOMOI（鶴見大学歯学部歯科保存学第一講座 教授）
柘植紳平 Shinpei TSUGE（社団法人日本学校歯科医会副会長）

キーワード： ICDAS ／ caries management ／ caries detection ／ lesion diagnosis ／ e-learning system

Symposium: New Management of Caries Treatment developed by ICDAS
Detection of Treatable Caries Lesion Features Tooth Substance Preservation Remedy
The periodic dental care of patients provides us with an opportunity to observe, during the follow-up, the way in which incipient caries
re-calcifies and, how they develop. As they are progressive changes, the decision to introduce intervention can be very difficult. “Thetime-base diagnosis” - to diagnose the risks which vary over a long time - has importance. The first step of “time-base diagnosis” is todescribe the lesion with accuracy. In understanding the importance of this, we studied the possibilities of how to bring ICDAS,
International Caries Detection System, and the recording technique of radiographies to the clinical level. The five panelists delivered
their views on the importance of new criteria to detect the incipient caries from their point of view.
Yoshihiro Tokushima, DDS (The First Life Hibiya Dental Clinic ) expressed his view on the importance to introduce ICDAS into Japan
using four keywords: ① Endemic, ② 5-second air-blow, ③ Regional risk diagnosis and ④ Dental disease definition (Is white spot
healthy?) Youichi Iijima (Associate Professor, Nagasaki University) expressed his opinion on how to manage the incipient caries having
no carious cavity, the principle of re-calcification and its clinical application. Siichi Sugiyama, DDS, the moderator of the Symposium,
introduced the ICDAS code with clinical cases using ICDAS and explained the importance of employing ICDAS for the periodic care of
the patients in private dental offices by presenting long-term care cases. Yasuko Momoi (Professor, Faculty of Dentistry, Tsurumi
University) spoke on guidelines that The Japanese Society of Conservative Dentistry has recently formulated. These guidelines are
accepted under the terms that they include minimal intervention as a basic concept. However, the content relating to limitations of therestorative target to caries needs to be discussed from the view of the present concept of the caries. Finally, Shinpei Tsuge (Vice Deputy
Chairman, Japanese Association of School Dentists) spoke, addressing dental checkups in schools, the difference in roles of school
dental healthcare and private dental clinics. He highlighted the importance of cooperation between school and family dentists. The
panelists exchanged opinions on how to resolve differences in understanding in the re-calcification solution of incipient caries among thedental college education, school dental healthcare and public administration. J Health Care Dent. 2009; 11: 17-70.

*本論文は ヘルスケアミーティング 2009（2009 年 11 月）のシンポジウムの記録に加筆したものである．

Symposium–– SUGIYAMA

18

1．趣旨説明杉山精一（八千代市開業）「ICDAS が拓く新しいう蝕治療マに 100 〜 300 通ぐらいのメールをやりネジーメント」と題して，約 3 時間に取りしているのですが，2005 年 2 月

わたって進めさせていただきます．

の藤木さんからのメールです．

最初に復習から始めます．昨日の「問題提起パート 1」のところのスライドを，2 枚提示したいと思います．
札幌・さいとう歯科室（斉藤仁さん）から，20 歳以上 214 名の初診患者（治療データが出されました．むし歯
歴なし，あり），修復物脱離，歯牙破折，根尖病巣由来，これらの合計が約半分を占めるとのことです．要す
るに初めて医院を受診する成人の半分は，このような修復のやり直しだというデータが出されてきました．
これは私の診療実感に重なります．
ここを何とかしなければいけないと「3 月のシンポジウムのために，
定期管理中の子供の新たなう蝕
発生のデータを募集します」「多施設のデータを集める場合，
う蝕の診断基準をどのようにキャリブレーションするかが問題となってきます．わたしたちのように定期管理を続けていると，経過観察をしている初期う蝕が少しずつ進行する症例を経験します．管理下の連続的な変化なので判断が難しいのです．
とくに初期カリエスを正確に記録することはわれわれの責務です」

いう点が，今回の問題提起のスター
日本の学校歯科健診では C と CO，

トです．
斉藤さんのプレゼンテーションの

欧米では D1 〜 D4 で，D1，D2，D3

最後に，修復の始まりとして四つのまでは削らない，D3 から削るものの問題点が列挙されました．学校歯科ようです．

医の問題，歯科医院での情報提供，

臨床の現場では，視診，同時にエ初期う蝕の扱い，う蝕修復基準の問

ックス線写真も撮影しますが，それ題，これらが修復治療の始まりにあらをどのように表記するのかが問題る問題で，この最後のパートにつなです．病変を正しく記述することが，がるわけです．

時間軸を考慮に入れた診断の第一歩

ちょっと古いものですが，4 年前

治療途中
修復物不適
歯茎からの出血
0 2 19
歯の動揺
2
1
口臭p由来
歯肉の傷みp由来
0 20
義歯不適
1
義歯作成希望
1
智歯周囲炎
1
粘膜疾患
9
顎関節症
3
外傷
9
tooth wear
知覚過敏
7
口臭p以外
1
歯並び
9
4
歯の色
3
8
乳歯の動揺
検診希望
マウスピース（スポーツ）

図1

0

私が学生だったころ，今からちょきます．コアメンバーの中では，月

うど 30 年ほど前，大学 4 年のときに虫歯（治療歴なし）
虫歯（治療歴あり）
修復物脱離
歯牙破折
根尖病巣由来

9
25

4%

12%

23%

7%
14

ではないかと思います．

のメールを最初に紹介させていただ

学校歯科医の問題
歯科医院での情報提供

修復治療の始まり49

初期う蝕の扱い

8%
17

札幌・さいとう歯科室の初診患者データ（20 歳以上 214 名）う蝕修復基準の問題
図2

修復の始まりとして四つの問題点

シンポジウム―― 1．趣旨説明

図 3 1980 年に使用した保存教科書（昭和 55 年 1 月 25 日
織疾患」の項と修復適応例のページ

19

第 1 版第 1 刷）の表紙と「歯牙の硬組図 4 『保存修復学』（2000 年発行，第 4 版）
．これには
口腔内写真はなく， 齲襍の進行の深さによる分類 が掲載されている使っていた保存学の教科書を振り返

ICDAS とは，International Cariesに複数存在する着色については，非ってみます．
『保存修復の基本マニュ

Detection and Assessment System の略

う蝕性のもの，頻繁にお茶を飲む習アル（第 1 版）』（1980 年 1 月 26 日刊），で，国際的なう蝕の探知と評価の仕慣などによるものと判定します．

「歯牙の硬組織疾患」の項に， 小窩

組みです．

裂溝齲襍，平滑面齲襍

コード 1，2，3 はエナメル質の状況などの組織

今日は皆さんのお手元に，「ICDAS

切片と模式図が記載されています．

診査の考え方」という，4 ページの資コード 1，2，3 がエナメル質に限そして次に，修復適応症例として口料が配付されています．これは，1「コード 1」はエナメ
局した変化です．

腔内写真が載っていました．

年前から作業を始めてやっとできあ

ル質における目視可能な初期変化，

私はこれを見て大学を卒業しましがったものなのですが，今日初めて「コード 2」はエナメル質の著明な変化たので，これが修復適応症例だと考見る方もいらっしゃると思うので，
私というように定義されています．

え，このような歯はすべて削って詰から解説をしておきたいと思います．

めるのだという考え方でずっと仕事をしてきました．
次に，当院の勤務医が使ったとい臨床で探し始めると，「コード 2」
はすぐ見つかります．むしろ
「コード

分類は，
「コード 0」から「コード 6」に分けられています．この分類コー1」の写真を撮るのにかなり苦労しま
した．

う教科書『保存修復学』（2000 年発行，

ドは正式には 2 桁で表示します．充

まず歯垢を除去し，歯面が湿った

第 4 版）．これには口腔内写真はあり頡物がない状態では十の桁を 0 とし状態で観察します．図 7-1 は湿潤下，ませんが， 齲襍の進行の深さによるますので，正式には 00 とか，01 とか，

唾液が歯面に載った状態で白く見え

は，C1，C2，C3，C4 の模式図

充頡物が何もない状態ではそのようるもの，これが「コード 2」です．エア

分類で，大して変わりがありません．
今から 3 年ほど前，2006 年 1 月に，「カリオロジー・シンポジウム」（サンに表記しますが，ここではあえて十ーを 5 秒間かけて白く見えてくるもの桁を省いて，0，1，2，3，4，5，6の，これが「コード 1」です（図 6-1）．

と表記してあります．

ぬれた状態で見えるのは「コード 2」，

スター主催）がありました．ここにPitts 先生や Ten Cate 先生が招かれま

エアーをかけると見えてくるのは「コ

コード 0 は健全な状態

ード 1」
です．

したが，このときに初めて ICDAS と「コード 0」は健全な状態です（図 5-「 コード 2 」はすぐ分かります．コ

いうものを耳にしました．この話を

1 〜 3；平滑面と裂溝を示していまンタクトであれば茶色くなっている

聞いて，是非これを本会でも取り上．この裂溝の右の写真は着色です．
す）

です．E が抜けたあものも「コード 2」

げたいと思っておりました．

着色歯は健全と判定します．裂溝部との第一大臼歯の近心面などによくSymposium––SUGIYAMA20

コード 0 ：健全歯面（図 5-1 〜 3）

図 5-1

図 5-2

図 5-3

う蝕の証拠はない（5 秒間の持続的なエアー乾燥
後にエナメル質の透明性に変化が
「ない」
か
「疑わ
しい」
）
．エナメル質形成不全等の発育障害，歯のフッ素症，歯の摩耗（咬・摩耗，摩滅）などのほか外因性／内因性の着色は健全とみなす．変色
した裂溝が複数存在する歯面については，他の小窩裂溝にも同様の状態が認められ，う蝕よりもむしろ着色を招く飲食（例：頻繁にお茶を飲む
習慣）によって説明できる場合には健全と判定す
る．修復物辺縁の着色がう蝕の徴候とかかわりない場合，非う蝕性の 0.5mm 以下の辺縁の欠損と同様にコード 0 とする．

コード 1：湿潤下ではわからないが，エアーで乾燥する コード 1 ：目視できるエナメル質の変化と White Spot がわかる．
（）
コード 1 は，肉眼で見つけることができる最初期のう蝕の徴候を表す．
この病変の脱灰のレベルは，歯の表面から十分なエアー乾燥によって水分を取り除いたときに，光学特性が変わり不透明になって見つけることができるが，湿潤状態では正常なエナメル質と区別しにくい病変である．小窩裂溝では，乾燥しなくても着色のために容易に見つけることができる．この小窩裂溝の変色は，お茶やコーヒーによる小窩裂
溝の着色（コード 0）と似ているが，非う蝕性のものはほとんどの小窩裂
溝に対称性に認められる傾向がある．
図 6-1

乾燥

図 6-2

コード 2：湿潤下で White Spot がわかる．
（

図 7-1

湿潤下

図 7-2

コード２：明瞭に目視できるエナメル質
の変化

）

図 7-2

エナメル質の病変から，さらに脱灰が進むと光学特性がもう一段変化する．この段階の脱灰病
変は，歯が湿ったままでも目視できる．湿潤状，かつ／態で（i）う蝕による不透明性（白斑）または（ii）う蝕によって褐色に変色し，自然な
裂溝／くぼみよりも大きく，正常なエナメル質の臨床的所見とは異なる（注：乾燥した状態においても，病変部は依然として肉眼的に観察される）．コード 2 病変の識別に，エアー乾燥は必
要ないが，歯の表面の水分を除去すると，コー
ド 2 病変（エナメル表面の破壊されていない）と
コード 3 病変（限局的にエナメル質が破壊されている）
を肉眼的に明瞭に識別することができる．

コード 3 ：象牙質は見えず内因的な陰影のない，う蝕に起因する限局性のエナメル質の崩壊

図 8-1

図 8-2

この段階になるとエナメル質の脱灰が進み，表層の破壊が始まり，不連続な表面が見える．湿潤状態で，う蝕による不透明性（白斑病変）
かつ／または，褐色の変色が認められ，自然な裂溝／くぼみよりも大きく，健全なエナメル質の臨床的所見とは異なる．約 5 秒間乾燥させた
場合に，小窩裂溝の入口あるいは内部における脱灰（不透明な白色，褐
色または濃い褐色の壁）が肉眼的に観察される．エナメル質の破壊によって小窩裂溝は正常なものよりも著しく不自然に大きい可能性があるが，う窩あるいは不連続部分の壁面や底面に象牙質は観察されない．
確信できない場合，あるいは視診による評価を確定する場合，明らかにエナメル質に限局しているう窩の存在を画定するため，先端が球状のプローブを慎重に歯面に用いてう窩を確認する．プロープの球状先端部を小窩／裂溝に沿って滑らせて診査し，エナメル質のう窩／不連
続部分にプローブの先端が入り込んだ場合，限局性の不連続部分が検出される．象牙質が見える場合にはコード 5 とする．また，修復歯の修復物辺縁に不透明あるいは脱灰と矛盾しない着色を伴う 0.5mm 以下のギャップがある場合はコード 3 とする．

シンポジウム―― 1．趣旨説明

21

コード４：象牙質からの内在性の陰影（象牙質に至るう窩はなく，エナ
メル質の限局性崩壊の有無は問わない）

図 9-1

図 9-2

これはコード 3 よりも組織学的に進行した病変だが，二つのコードの病変の深さには若干の重なりがある．コード 4 の病変では，象牙質の変色が健全エナメル質を透過して暗い陰影として認められる．健全エナメル質は，限局性の崩壊（象牙質は露出していないが，表面における連続性が喪失している）の徴侯を示している場
合と示していない場合がある．歯が湿潤状態にある場合，陰影は灰色，青色または褐色の色調で，はっきりと分かる．アマルガム修復歯では，修復物とう蝕象牙質の陰影を区別しにくい．
コード 4 病変は，う蝕が生じた歯面においてのみ記録される．病変が咬合面にあるときに大きな隣接面の病変と，稀に混同することがあるかもしれない．また，
う蝕が咬合面の裂溝にない場合でも，咬合面エナメル質を透過して陰影が認められることがある．しかし，その歯面にう蝕を示す証拠がない場合には，その歯面はコード 0 とする．エナメル質の内側からの陰影が咬合面から観察されても，そ
こにう蝕がないときはコード 4 とは記録しない．

図 9-3

コード５：著明なう窩．象牙質は目視可能．

図 10-1

図 10-2

図 10-3

図 10-4

さらにう蝕が進むと，エナメル質の内部にう窩が形成され，下部にある象牙質が露出する．このコード 5 の病変は，下部の象牙質が露出して不透明
（白色）
になり，
あるいは変色したエナメル質によってう窩と判別できる．歯が湿ったように見える場合は，エナメル質を通して象牙質の暗さが見えているのだろう．5 秒間乾燥すると，歯の表面が失われた証拠が，明らかな窩洞となって現れる．小窩裂溝に
〔不透明
（白色）
，褐色または濃い褐色の壁面〕
は，裂溝入り口に脱灰の視覚的証拠があって，象牙質が露出している．コード 5 病変は，歯の表面の半分以下である．
象牙質に及ぶう窩の形成が明らかな場合，その存在を確認する目的で先端が球状のプローブで確認することができる．球状先端部を問題の小窩裂溝に沿ってスライドさせ，う窩の開口部にプローブの球状先端部が入り込んだ場合，あるいは診査者が窩底に象牙質があると判断した場合に，象牙質のう窩が検出されたとする（小窩裂溝のエナメル質の厚さは 0.5 〜 1.0mm である．ただし，深部歯髄象牙質のプロービングをしてはならない．修復歯では，修復物辺縁と歯のギャップが0.5mm より大きいときにコード 5 とするが，そこには象牙質が露出するだろう．

コード６：象牙質の見える拡大し明瞭なう窩（歯面の半分以上に拡大）
少なくとも歯の半分の表面がう窩となり象牙質が露出したものは，コード 6 となる．歯質の明らかな喪失があり，う窩は深くかつ広く，壁面と窩底には象牙質が明瞭に観察される．辺縁隆線は存在する場合と存在しない場合がある．

図 11-1

図 11-2

認められます．
「コード 3」はう蝕に起因する限局「コード 4」は象牙質の陰影とエナメ
ル質限局性崩壊「コード 5」，「コード 6」は穴が開いている状態

性のエナメル質の崩壊です（図 8）．

「コード 4」は象牙質に陰影があり，「コード 5」，「コード 6」は簡単で，

ただし，象牙質には陰影もありませエナメル質に限局した歯質の崩壊がう窩が開いています．小さく穴が開ん．裂溝が難しいのですが，インタときによりあるというものです．臨いた状態が「コード 5」，象牙質は目ーネット上で e-ラーニングが無料で床ではよく見かけます．図 9-1 は隣視可能です．実際は直接口腔内で見

できます．

接面が
「コード 4」です．エナメル質はて判定するわけです．

（URL: www.icdas.org）

崩壊していないが，暗い影が見えま「コード 6」はもっと大きく穴が開す．

いた状態です．拡大した著明な象牙質う蝕が目視可能です．

22

Symposium–– SUGIYAMA「コード 1，2，3」がエナメル質，

ドライン案を公表してパブリックコ「コード 4，5，6」
が象牙質，
「コード

メントを募集されました．
「いや，こ

0」
が健全という分類です．

れはちょっと，問題がある……」とざっとコード 0 から 6 までを見ていいうことで，本会としては桃井さん

ただいて，お分かりいただけたかとあてに意見を送りました．そして，思うのでが，今日はこのあと，5 人

是非このシンポジウムに来ていただのパネリストから発表を受け，最後

いて，どうなっているのか説明してにディスカッションの場を設けたい

いただいて，議論したいということと思います．

でお呼びいたしました．

最初に話していただくのは，「ICDAS について」ということで豊島

そして最後に，柘植紳平さん（日本さん（第一生命保険健康管理室）．よ

学校歯科医会副会長）
です．柘植さん

ろしくお願いいたします．豊島さん

は，集団健診，学校健診での CO と，は今までも研究会に何回も来ていた

臨床医の診療室でのこのような概念

だいていますので，すでにご存じのと，どうやって整合性を取っていっ方も多いと思います．

たらいいのか，その辺のことについてお話をお聴きしたいということで（長崎大学准教
そして次に飯島さん

お声をかけました．

です．再石灰化療法について書か
授）口腔衛生学会の場で初めてお会いれているので，ご存じの方も多いとしたのですが，そのときに柘植さん思います．実は先々月，わたしは長が面白いことを教えてくれました．

崎大学の飯島さんのところにおじゃ

本会では学校健診における探針の問ましたが，飯島さんは口腔衛生学科

題を熊谷さんが指摘して，指針が変ですが，大学内に診療室を持っていわったのだと言われていますが，一らっしゃいます．なかなか口腔衛生

番初めに指摘したのは 柘植さんで，の先生方というと，公衆衛生的で自日本学校歯科医会で探針の問題を指分のユニットがない方が多いのです

摘したのは柘植さんが最初だったのが，飯島さんが診療されているとこ

だが，すぐ否決されてしまった，残ろを見せていただきました．

念だったということをおっしゃっていました．柘植さんからも貴重な意（鶴見大学保存科
次に桃井保子さん見をいただけると考えています．

です．実はこの今回のシンポジ
教授）
ウムをどうしようかという話をしているときに，保存学会がう蝕のガイ

それでは，豊島さんから，よろし
くお願いします．

シンポジウム―― 2．ICDAS について

23

2．ICDAS について
豊島義博（第一生命保険 健康管理室 日比谷診療所 歯科）
私は，保険会社に 30 年間勤務して私自身は，うちの歯科衛生士さん

おりまして，ここ 5 年間くらいは民がホワイトニングをやるところでい間医療保険の開発で，歯科の，世界つも悩んでいた，ホワイトスポット

中のいろいろな保険制度などを調べがあるとホワイトニングが非常にしるのが仕事になっているのですが，づらい．かつて私も 30 年以上前に歯

世界でも類を見ないぐらいにいびつ科医ライセンスを取ったときは，ホな形になってしまった公的保険を，

ワイトスポットはむし歯ではないし，

何とか変えていかないと，国民も，

いいではないのと思っていたのです

また歯科医療サービスを提供する側

が，今これは本当に疾病定義から外も大変です．

しておいていいのだろうかと疑問に

本日の話は ICDAS ですが，キーワ

思っています．
ICDAS というのは 21 世紀用語で，ードを四つ挙げておきます．

実際，ついこの間できたばかりですキーワード（実はこの辺の歴史は飯島さんのほう（表 2）．
が数段詳しいのです）

・ endemic
・ 5 秒以上エアーブロー乾燥・地域リスク診断
・疾病定義 ホワイトスポットは
健全か？

2001 年にアメリカの NIH で，「 むし歯の診断とマネジメントのカンフが開かれ，このときにたくァレンス」
さんのシステマティックレビューがendemic（エンデミック）という言葉

進められ，このなかでう蝕の指標がですが，今はやりのインフルエンザ

バラバラすぎるという議論が重ねらはパンデミック，昔のむし歯がパンれたというように聞いています．

デミック，今はエンデミックです（表 1）．
ICDAS のツボは，やはり歯面を 5アメリカの Ismail とイギリスの Pitts

常臨床でやってみると，いろいろなの 2 人が手を組んで始めました．そことがわかってきます．

して 2005 年に ICDAS II とバージョン

いうと，地域のリスク診断です．これは世界的にいくつかの実例が出てエンデミック： endemic（地域流行）

狭い地域範囲に限定，患者数も比較的少なく，拡大のスピードも遅い状態．いわゆる「流行」とは見なされないこともあり，風土病もエンデミックの一種に当たる．
エピデミック： epidemic（流行）
感染範囲や患者数の規模が拡大（アウトブレイク）．比較的広い（国内〜数カ国を含む）
範囲で，多くの患者が発生．
パンデミック： pandemic（汎発流行）
流行の規模拡大，世界的規模で多くの患者が発生．

をあげて，これが今日に至っています．
日本で私が ICDAS について聞いたのは，4 年ぐらい前，高校の同級生

きました．

wikipedia より要約

委員会が作られたと聞いています．

秒間乾かすことです．これをもう日

ICDAS は，何に使われているかと

表1

2002 年に，ICWCCT のワークショ
ップが行われ，このあとに ICDAS の表2ICDAS は 21 世紀用語

2001

NIH Diagnosis and Management of Dental Caries
Throughout Life

2002

ICW-CCT WS ICDAS 委員会

2005

ボルチモア ICDAS II

2006

神原班科研費研究2007

口腔衛生学会自由集会

2009

日本ヘルスケア歯科研究会シンポジウム

2010

口腔衛生学会シンポジウム

24

Symposium–– TOYOSHIMA

表3
コード 0

ICDAS II

表4

基本コード

日学歯基準

健全

コード 1 エナメル質における目視可能な初期変化（持続的なエアー乾燥後に限って観察されるか，あるいは小窩裂溝内に限局）

健全

コード 2

CO

エナメル質の著明な変化

コード 3 限局性のエナメル質の崩壊（象牙質への進行を示す臨床的な肉眼的徴候は
ない）
コード 4

象牙質への陰影がある

コード 5

著明なう窩．象牙質は目視可能

C1

C2

コード 6 拡大した著明なう窩．象牙質は目視可能である花田さん（現鶴見大学教授）
か書かれているのをよく見ます．

らで，彼は柘植さんとは大学の同期

むし歯は，1950 年代，60 年代のパ

で，僕とは高校の同期なのですが，

ンデミックの時代に，早期発見・早その彼から「ICDAS，知っとおや？」

期治療の考え方が始まり，先ほど杉と博多弁で聞かれ，慌ててグーグル

山さんが示された 80 年代の教科書にで調べてみて，このようなものが起も，その影響で診断不十分なまま削こっているということを知りました．

ってもいいだろうという時代が長く

2006 年に神原先生（大阪歯科大学）続いてきたのです．しかし現在では，の研究室で，科研費で研究され，厚進行のスピードは遅い，そして流行

生労働省サイトの，厚生科研のとこでもない，一部のハイリスク者だけろを探してもらうと，PDF の膨大なに固まりつつあるということになる翻訳資料があります．

と，削る，削らないに関して，診断

ICDAS については，2007 年に神が重要になっています．このエンデ

原・花田が口腔衛生学会で自由集会

ミック時代の新しいう蝕の指標としを行い，本日 2009 年日本ヘルスケアて，このようなものができてきたの

歯科研究会でシンポジウムが行われ，です．

実は口腔衛生学会でも来年（2010 年）ICDAS のコードについて，杉山さの新潟大学で行われる口腔衛生学会

んから説明してもらいましたが，このメインシンポジウムとして，

れは歯冠部分におけるものをまとめ

ICDAS を取り上げる予定があるともただけで，修復物の周りに起こると聞いています．

か，根面う蝕のバージョンもありま2009 年，もう一つ特筆すべきこと

す．ただ，最も使うのはこの歯冠部としては，保存学会のガイドライン

分のところで す（ 表 3 ）． その右側には大変苦労された跡が如実に見える（表 4）を示しました．
日学歯基準

のですけれども，そのなかでもう蝕

世界的にも組織切片を作製して評価の方法として ICDAS を使ってい

ICDAS との一致を見る研究がたくさこうという項目もありました．

ん報告されています．初期う蝕は再現性がよく，だれでも使えています．

エンデミック

修復を考えだすころは，たとえICDAS であっても，それほど感度がさて，エンデミックですが，エン上がってきません．X 線写真を撮ら

デミック，エピデミック，パンデミ

なければわからないものがあるわけ

ックという順番で，病気のはやり規で，そのような研究がいくつかあり

模が大きくなります．

ます．

今，う蝕に関する論文の文頭に，

図 1 は，ICDAS の最初のころのホ

エンデミックの時代だという言葉がームページで，この図は Pitts が書いシンポジウム―― 2．ICDAS について

25

ICDAS
International Caries Detection & Assessment System
Core ICDAS Criteria 2004
蘆 For use on coronal and root surfaces, as well as caries adjacent to restorations and sealants.
蘆These unifying, predominantly visual, criteria code a range of the characteristics of clean, dry teeth in a consistent way

that promotes the valid comparison of results between studies, settings, and locations.
蘆ICDAS criterian record both enamel and dentine caries and explore the measurement of caries activity in all of thedomains below.

EducationICDAS Clinical Visual Criteria
ClinicalResearch

Epidemiology /Public Health

Clinical
Practice

The ICDAS Detection Codes are in use now and are recommended.
The ICDAS Assessment Codes are part of a developing research agenda.
The ICDAS System provides an evidence-based framework to validate and explore the impact of existing and newtechnology aids to caries diagnosis.
http://www.icdas.org/overview.htm より引用
ICDAS
（International Caries Detection & Assessment System）

図1

図2ていますが，教育，臨床，臨床研究，れます．グーグルスカラーで ICDAS

疫学，みんな一緒に頑張ろうと言っを検索すると，いくつか PubMed にていますが，実際頑張っていません．

登録されていない ICDAS を中心とし発表されている論文だけみると，疫た研究が出てきました．原因は，著学と基礎研究が多くて，臨床では，者が論文のキーワードに ICDAS を入

この日本のヘルスケア歯科研究会のれていないと，フリーワード検索のように使おうという意欲のあるグル

ときにはひっかからないのです．

ープも増えてきていますが，最も後私たち臨床医が使うエビデンスとれているのが教育です．学生にも教しては横断研究が 10 編，症例対照研

えていないし，教官も知りません．

究が 1 編，
そしてランダム化比較試験

日本においては，まず教育から始めがもうすでに 1 編発表されています．

ていくということが大事かもしれま
せん．

基礎研究では，抜去歯を用いた，
組織学的に検討した研究はやたらあ

PubMed で検索すると，24 論文がるのですが，私はこれに意味を感じ

ヒットしました（2009 年 11 月 14 日現ません．なぜかというと，抜去歯と在）．ただし，この検索用語がメッシ

いう，年齢も性別もリスクも分からュワードに登録されていないので漏ないものを切っているからです．わSymposium–– TOYOSHIMA

26

Dental caries experience and association to risk indicatorsof remote rural populations.
(2008 Cook SL, Indianapolis, USA.)蘆メキシコ

五つの異なる地域の村，248 名の学童を
ICDAS で調査

Regression of post-orthodontic
lesions by a remineralizing cream(JDR OnlineFirst, published on November 3, 2009)
蘆矯正後のホワイトスポット軽減の RCT
蘆12-18 歳の子供

矯正後の 408 ヵ所のホワイトスポットを対象
基本的ケア＋カゼインカルシウムクリーム(casein
phosphopeptide-amorphous calcium
phosphate)
基本的ケア＋プラセボで比較

蘆質問紙調査とあわせて地域リスクを調査
蘆ICDAS の記録により，有病率が高くなり，リスク因子がつかみやすくなった．
蘆ソーダ水飲用，ジュース飲用，性差がリスクに関連していた．

蘆12 週間

コード２ or ３のうち 31% が改善
OR 2.33 (1.06 - 5.14)

蘆飲用水の配給不足も要因として発見
図3

図4

メキシコでの調査

オーストラリアでの研究報告

れわれ臨床医が行う臨床診断と組織

都市のスラム化と，田舎の過疎化が学的な病理診断とは全く別問題なの進んでいて，人口 3,000 人以下の村ばです．われわれはそこに 1 個でもうかりだと水道のインフラ整備ができ窩がある，脱灰があるのをみるのでなくなってきています．そうすると，はなくて，長期経過観察において，給水車が週に 1 回しか来ない地域が

この歯を削るか，削らないかで悩ん

かなりあるようで，そのような給水でいるわけです．これはがんの治療が不足している地域が，う蝕ハイリ

においてもすべて同じなのですが，

スク地域になっていたということが確定診断のときに大きく間違える．

ICDAS で見ると分かってきたという診断のための感度と特異度をどこかことです．

ら出すかということは，非常に大事

次は，オーストラリアで 11 月 3 日

な問題です．抜去歯を用いて行う研に発表された，再石灰化クリームを

究は，あまり高く評価すべきでない使ったランダム化比較試験ですと思っています．

（ Bailey DL: Regression of postorthodontic lesions by a remineralizing

2008 年以降，劇的に研究報告が増えています．インディアナポリス大cream. J Dent Res OnlineFirst, publishedon November 3, 2009）（図 4）．

学の人たちが行った 2008 年の横断研

矯正治療後のホワイトスポットを究があります（ 図 3）． Dental cries

408 ヵ所集めて，基本ケアとしては

experience and association to risk

フッ化物をきちんと用いて，4 回にindicator remote rural population で，実わたって専門家が歯磨き指導をする，はメキシコの五つの異なる地域の村，

フッ素洗口も両方の群とも行います．

248 名の学童を ICDAS で調査したもカゼインホスホペプチド・非結晶リのです．DMF で行ったところ，もうン酸カルシウム複合体含有のクリー

むし歯はないのです．ところが，

ム（casein phosphopeptide- amorphous

ICDAS でみると，たくさんの脱灰を

calcium phosphate: CPP-ACP）
を試験群

みつけてくることができるので，有だけに塗布し，もう片方は味は同じ

病率が高くなります．そのおかげでだが何も含有していない偽薬を使用

リスク因子が見つけやすくなりまし

して比較したものです．

た．ソーダ水，ジュース，性差など

12 週間経過後，すべてのコードでがリスク因子ですが，もう一つメキ

改善がみられましたが，特に「コード

シコ独特の問題で，飲用水の配給不2」の部位で改善が著しいとしていま足というものがリスク因子になります．たった 12 週間でです．論文をよした．

く読みますと，このクリームを使う

これは，世界中，同じことです．

と 7 割くらい改善します．

シンポジウム―― 2．ICDAS について

永久歯フリー

47 名

Recording visual caries at the dentine level

ICDAS II

従来基準

27

永久歯コード０ 12 名

計測歯全萌出者のカリエスフリー
5名

１名

プラークを取り除き，十分に乾燥させることによってより多くの脱灰を見いだすことができる．
早期に non operative management
（治療）
を開始．
図5

カリエスフリー比率（71 名中）図 6 明らかなう窩がないからといって「カリエスフリー」と呼ぶべきでないことを示す Pitts の視診記録の考え方

ただ，判定基準がミソで，「コードと「コード 3」について，さらに詳細
2」るので，酸蝕症が多いのではないかと考えた調査です．

に分けています．活動性の病変と非ICDAS を検診で利用すると，もの活動性の病変に分け，活動性が非活

すごく時間がかかります．伯方島に

動性に変わっても改善という方向では小学校は 1 校です．341 名中 5 人ごカウントしています．

とに抽出し，71 名を診査しました．

では，活動性の病変と非活動性はプラークコントロールしなくてはい

何だというと，WHO プローブでつつけないので，歯科衛生士がまずブラいて，表面が柔らかければ活動性で，ッシングしたあと，子どもを寝かせ硬くなっていれば非活動性というよて診査し，記録を採りました．一人

うに判定しています．白い脱灰層が当たり 10 分以上かかるので，これは健全な状態に戻っているわけではな

学校歯科健診のスクリーニングではいのです．RCT で，きちんとした論文なので，将来かなり強く主張され使えません．このとき使ったエアー
は，ボンド・エアー・イーズ ®
（モリ

るのではないかと思います．オッズ

ムラ発売，秋山歯科器具製造）
です．

比でも 2.33 で，有意差ありということになります．

この調査で，カリエスフリーの者．従来基準（日学基
の比率です
（図 5）

エンデミック時代には，先ほどの準；表 4）で 47 名で，ICDAS II の永久メキシコで実施されたように，う窩

歯コードでは 12 名です．歯列交換期形成前に，地域のう蝕リスクを診断の子供たちなので，測ったのは 66 66

します．個人のう蝕リスクの診断でと前の上下 3〜3 ，3〜3 です．

はなくて地域のリスク診断を行うの

全歯萌出しているなかで，カリエです．たとえばシカゴの黒人たちを（日学歯基準）で5スフリーが従来基準

対象として，低所得者層におけるう

名いましたが，ICDAS II で脱灰が全蝕のリスクは何だというような研究

くなかった「コード 0」の子供は 1 名でも発表されています．

す．残りの 4 名は，古い基準でいえばカリエスフリーなのですが，脱灰修復介入ではないカリエスマ
ネジメント

はあります．この人たちを，カリエ

私たちは早速これを真似しまして，

おいていいのだろうか．これがルー

伯方島というところで，佐々木好幸

ティン・チェックアップで診ること

准教授（東京医科歯科大学）にデザイができる環境にあれば，「コード 1」

ンしてもらって，2009 年に調査を行がたくさん見出された場合には，ノいました．島では柑橘類をよく食べー・オペレイティブ・マネジメント

スフリーという言葉で一括りにして28

Symposium–– TOYOSHIMA

図7

疾病はどれか？（写真提供；杉山精一）

を行う必要があるのかもしれません．

る人が多いようです．やはり今の日

このことを Pitts は図 6 のようにま本人で，歯の見ための美しさというとめています．一番下の段は，「グル

ものが，コミュニケーション距離がー プ 3 」で 明 ら か な う 窩 の な い 人

近くなってくるに従って要求度が高（individual with no obvious dicay）
です．

くなっています．そのときに脱灰が明らかなう窩がないからといって，あると，詰めるというのもちょっと

カリエスフリーという単語を安易に乱暴だし，かといって，ホワイトニ

使うなということを言っているわけ

ングも，なかなか取り扱いが難しいです．これは ICDAS を作ったグルーのです．結局これは，成長発育の段

プの，強い意志だと思います．われ階で，早めに「コード 1」の段階でわれのパンデミック時代の基準で作対応して，このようなことにならなったものでカリエスフリーと言っていようにしていけば一番ありがたい．

も，やはり脱灰を起こしてくいる人がいるではないということです．

ICDAS の課題

診療室で定期健診を行うのが世界

最後に課題として，2 次う蝕がのスタンダードです．診療室で，エICDAS のコードではうまくとれない

アーブローができる環境下で定期チということがあります．

ェックを行うと，リスクがあればその場で介入できるわけです．ところ

ICDAS の課題

が，集団歯科健診では，もう一回歯二次う蝕の取り扱いが問題
・修復物およびシーラントと関連するう蝕（CARS ： Caries
Association Restoration and
Sealant）
・コード１：エナメル質における目
視可能な初期変化

科に行きなさいという二重の管理をしなければいけない．私自身は，日本でもぼちぼち，診療室での歯科定期健診ができる環境作りを始めるべきではないだろうかと思います．

図 7 は杉山さん から以前お借りしている写真です．中切歯が欠けていこれはエナメル質マージンの修復物しか対象としておらず日本に多い二級イ
ンレーの判定が難しい

るから詰めます．隣の側切歯の歯頸部もう窩があるので，場合によってなぜかというと，エナメル質に関は詰めると思います．ほかの部分のしての記述しかないからです．私は，ホワイトスポットについては，昔は1990 年代は接着歯学で 2 次う蝕の研「まあ，いいんじゃないの．これ進行究を行っていましたが， 図 8 は四国

しませんから」と言って，患者さんの同級生から送ってもらった，履歴をほったらかしにしてきました．

が判明している抜去歯です．5 年 9 ヵ最近の当社の診療室でも歯科衛生

月間リスクの高い人の口の中にあっ士によるホワイトニングを行っていたブリッジですが，このブリッジのます．30 代のビジネスマンに希望す

支台を 5 人の歯科医師に見せて，「こシンポジウム―― 2．ICDAS について

図 8 リン酸亜鉛セメントで合着し，5 年 9 ヵ月後に抜歯となったう蝕ハイリスク患者の症例
外見上は 2 次う蝕を認識しづらいが組織標本では明瞭である．

29

診断

状態

疑わしい

着色のみで他の特色はない

初期の 2 次う蝕軟化が触知され，WHO ペリオプロー
ブ先端が一部抵抗なく入る（0.5mm未満の測定器先端が入る）

進行した 2 次う蝕

軟化が触知され，WHO のペリオプローブ先端が完全に抵抗なく入る（0.5mm 以上の測定器先端が入る）

図9

2 次う蝕の診断（ミシガン大学）れに 2 次う蝕はあるか」と尋ねると，

ICDAS では十分に反映されていない

全員がなかなか判定に苦しみます．

ので，今後も変更はあると思います．

まわりが柔らかくなっていないのです．
切片標本を取ってみると，脱灰がキーワードをもう一回整理しますと，パンデミックの時代は終わって唇側・舌側，両面から起こっていて，たということ，そして 5 秒以上のエマージンから 600 〜 800 μm ぐらい入アーブローを，ぜひ皆さんやってみったところが，最軟化点でした．2てください．プラークを取ってから次う蝕というのはマージンの奥からやるのが ICDAS ですが，初診のとき始まるということが，30 本ぐらいの僕はプラークを取らないまま，とに歯の切片標本を作ってみてよくわか

かくエアーを長めにかけ，知覚過敏りました．

と歯肉の状態とプラークの付着量を2 次う蝕に関しては，Ismail たちの見ます．それからエアーをかけただ

ところで作ったミシガン大学のアルけで出血してくるという人もいます．

ゴリズム表があるのですが，これがプラークは見えるけれども，エアー一番いいだろうと思います（ 図 9 ）．

ブローでは出血してこない場合，そ初期の 2 次う蝕というのは，WHO プ

れほど古くないプラークと思われる

ローブがちょっと入って少し柔らかなど，だんだん分かるようになるの

くなっている，まわりが柔らかいとで，この 5 秒間エアーブローといういうことが非常に重要な診断基準にのは，ぜひお勧めです．

なってきます．これらのことがまだ30

Symposium–– IIJIMA

3．ICDAS 基準の初期う蝕の特徴とその管理
飯島洋一（長崎大学 医歯薬学総合研究科口腔保健学 准教授）
ICDAS での「コード 1」とか「コード

識し，歯科医療の将来について舵を

2」，そのような初期のう蝕に対して切りましたが，そのなかに再石灰化

どのような管理をするか，今日は再治療が入ってきます．

石灰化を治療として，どのように行っているかということを，お話をしてまいります．
従来，かなり重度な実質欠損を伴うようなものをう蝕と呼んできた，
そのような時代から量も質も変わってきました．その検出ということで，
QLF とか，ダイアグノデントが出てくるわけですが，この背景として削らないアプローチ，すなわち MI
Dentistry ということが背景にあって，そのなかで再石灰化の処置等が行われているということを，まずしっかりと押さえておきましょう．
再石灰化療法の必要性の背景
疾病構造の変化：初期う蝕，う蝕検
出の近代化
処置構造の変化：削らないアプローチ
菌数の削減，再石灰化処置，患者教
育を通じて Self Care と Pro Care の
一貫性

MI Dentistry の治療

MI Dentistry の治療ステップ
１．Remineralisation of early lesions（初期う蝕の再石灰化処置）
2．Reduction in cariogenic bacteria,
in order to eliminate the risk offurther demineralisation andcavitation（脱灰進行とう窩形成のリスク除去のためのう蝕原因菌の削減処
置）3．Minimum surgical intervention ofcavitated lesions（う窩形成のあるう蝕に対する必要最小限の切削処置）
4．Repair rather than replacementof defective restorations（再修復でない修理的修復処置）
5．Disease control（初発ならびに再発の予防処置）
Int Dent J, 50: 1-12, 2000.

それとの接点ということですが，
今，「コード 1」，「コード 2」という具体的な話を，杉山さん，豊島さんがされました．この両者の違いは何か

MI Dentistry を振り返ってみますというと，乾燥と湿潤です．唾液のと，最終的には，この最後の項目 5ある状態によって認められる白斑とは患者教育に置き換わってきたのでの違いというのは，表層下脱灰といすが，最初のアプローチとして初期うと観点から言うと，脱灰程度の違う蝕の再石灰化，いわゆるう蝕原因いを反映しています．乾燥によって菌である酸産性菌の数を減らす．た

明らかになる白斑は脱灰深度が浅く，とえ削る場合にも必要最小限という唾液に浸潤していても見える白斑は

ところが MI なのですが，その前に，脱灰深度が深いという傾向を意味し

削らなくてもいいという治療，環境ます．そのことを反映したものが「コを変えて歯質の側にアプローチしてード 1」，「 コード 2」です．両者とも再いこうというところが，MI Dentistry

石灰化が可能であるというところが，の一番大事な点になってくると思い再石灰化療法との接点になります．

ます．
そのような意味で，従来のように

図 1 のような臨床的な白斑部位（抜

G.V.ブラックの窩洞を形成して外科

去歯側）には表面の連続性があり，う的に対応する時代ではなくなったと窩を形成していません．ただ，これいうことを，2000 年，FDI が強く意は，MI Dentistry の治療ステップのシンポジウム―― 3．ICDAS 基準の初期う蝕の特徴とその管理

31

3 ，いわゆるエナメル質に限局はしリコールしているとすると，9 ヵ月ているけれども，う蝕円錐の形をし間いい環境を保たないといけない．

ています．唾液はじめ，いろいろな診療室のなかで個人を再石灰化治

再石灰化のための処置を適用すると，療で管理をしていく場合には，患者再石灰化を促進します．

教育として，このように 1 年ぐらい

そのキーワードは，表面の連続性です．このエナメル質の蓋があるこ

いい環境を整えていくことが，大変大切だということになります．

とによって，内部のカルシウムとリ

このことは，セルフケアというかンのイオン濃度を高いまま維持するたちで，しっかり患者さんの協力をことができるわけです．これがたと得るという意味で，どのくらいの目

え微小なう窩でもあると，水を飲ん安で患者さん自身頑張っていただくだり，清涼飲料水を飲むたびに，そのかと関係します．定期的にはのような環境液に全部置き換わってPMTC やフッ素塗布というプロフェ

しまうので，表面が連続していて，ッショナルケアは多くても月 1 回でう窩がないというところが大事なポしょうから，そのようなプロフェッ

イントになります．

ショナルケアとの融合を図っていく

in vivo で形成された白斑部位を疑という意味でも，ある程度期間を明似カラー化してみます（図 2）． 人工

確にして，患者さんのモチベーショ

唾液に浸漬しておきますと，in vivo

ンを上げていただくという意味でも，の場合は 600 μm ぐらいの深いところ

再石灰化に必要な期間というものはまで，表層から中のほうまで，再石

大切な情報だと思います．

灰化が生じて境界領域がだんだん不再石灰化のポイントは耐酸性層明瞭になってきます．臨床的なエナの形成です．再石灰化を（lamination）

メル白斑の場合には，全層にわたっ経験すると化学的に安定なミネラルてきちんと再石灰化が起きてきます．

がみられることになります．再石灰

このようなう窩のできていない表層化の結果できるミネラルは化学的に下 脱 灰 の 内 部 に ， 生 体 適 合（ b i o -安定です．

available）
なカルシウムやリンイオン

in vitro の結果ですが，10 日間再石をいかに供給していくかということ

灰化させるとフッ化物の濃度が表層が再石灰化のポイントです．

から内層に向かって高くなります．

患者さんの教育には，脱灰と再石

これをアルカリ環境，あるいはう蝕

灰化というと，一般的には 2 日脱灰の直接的な原因である乳酸につけまして，2 日再石灰化すると，普通はす．すると再石灰化の指標である歯収支バランスが取れるように思いま

質の側のフッ素の量は，全体的に同す．しかし 2 日間いい環境で再石灰

じパターンを示して，これが酸によ化させても，表層下の深い部分は戻って低くなるということはありませりません．再石灰化の時間が 3 倍ぐん．歯垢の産生する酸のレベルではらいになるとミネラルが 8 割くらい

決して変化しないほど化学的に安定

戻ってきます．脱灰に比べて 3 倍長

なミネラルなのです．

い期間が必要だということになりま
．
す
（図 3）
これは臨床の場面で考えると，初期う蝕を早期発見したときに，それこれをマイクロラジオグラムで見てみます（ 図 4 ）．臨床のエックス線
写真ではこのようなものは見られません．

が，いつできたかということが分か

フッ化物を応用した後，それを脱らないとすると，前回来た次の日か灰させる，この実験の場合には，酸ら始まったと考えます．すると，3で侵食させ，そこにフッ化物を塗布

倍の期間にわたって PMTC あるいはして，もう一度酸につけると，このセルフケアを集中してやらないと元ような層がいくらでもできてきます．

には戻りませんから，3 ヵ月ごとに

これは何を意味しているかというと，

32

Symposium–– IIJIMA

表層下脱灰病変の特徴
1）表面の連続性2）酸は浸透MR 画像
図1

口腔細菌の侵入はない

3）表層下で Ca / P 濃度を長期維持可能

エナメル質の初期う蝕

条件：表層下脱灰，Ca / P 1.5 / 0.9 mM
F 1ppm. Rem.>Dem.期間（Caries Res; 1999.）

表層と表層下から発現

Baseline

全層のミネラル回復

2 weeks

既存結晶と核形成

4 weeks

表層と内層の再石灰化

図 2 再石灰化の特徴（in vivo；WS）
自然に形成された白斑は表層も内層も 500 μm までミネラルが回復する．

2 日間脱灰部 2 日間再石灰化部 健全

2 ％ NAF Soln.
（3min）と再石灰化化（3mM Ca /1.8mMP）

6 日間再石灰化部

10 日間再石灰化部

図 3 再石灰化期間＞脱灰in vitro からは 3 倍長い期間（J Dent Res, 67: 577-581,1988.）

図 4 フッ化物応用と再石灰で耐酸性層の形
成【Lamination 形成】
lamination 構造とは積層構造物を意味する．積層構造は，耐酸性を有する層である．脱灰によっても抵抗性を示し残った結果である．

再石灰化したところが耐酸性が高い化療法の一番大切なポイントです．

ので酸はその下を行く，もう一回再このような層状構造をラミネーショ

石灰化させると，このようにずっとン（lamination）と言いますが，いい環層状になっていくのです．

境を整えることによって，このよう

口腔乾燥症等がない限り，唾液のなものができてきます．

中には，カルシウムとリンが過飽和

図 5 は，フッ化物を応用し，in vivoの状態で溶けていますので，患者さで形成された白斑ですが，これをもんには，「唾液は液体エナメルです」

う一度プラークの酸につけると，といっているくらいです．実際に初元々のオリジナルの初期のう蝕は残期の脱灰病変に対して，唾液をどうって，その下が溶けてくる．表層下反応させるか，それによって再び酸脱灰があった部位のほうがしっかりに出会っても溶けないような歯質にと脱灰抑制に回っています．再石灰変えていく，このことが実は再石灰化を一度経験したところは，耐酸性シンポジウム―― 3．ICDAS 基準の初期う蝕の特徴とその管理

33

Mineral vol ％ (Baseline)
Mineral vol ％ (After 2 weeks)

図 5 エナメル白斑； WS の耐酸性
（in situ）（Iijima et al. Caries Res, 34: 388-394, 2000.）

Rem. F(+)

Dem. Again F(+)

Rem. F(−)

Dem. Again F(−)

Dem.
HCO 3 −と F −の併用

HCO 3 − +H ＋

F −単

H2CO3

H2O + CO2

炭酸脱水素酵素

図7

フッ化物の再石灰化と耐酸性効果

重炭酸イオンは pH の改善
図 6 唾液の緩衝作用．重炭酸イオンとフッ素イオンの併用（Tananka & Iijima. J Dentistry, 29: 421-426, 2001.）
3歳 6 ヵ月までにフッ化物の使用開始；
オッズ比 2.50（p ＜ 0.01）

ると，ほとんど再石灰化が一体の形になって，再び酸に浸漬しても溶けない状態に歯質を改善することができます．そのような意味では，良質なミネラルということがいえるわけ

エナメル白斑（White Spot）の有無；
オッズ比 4.34（p<0.07）です．
一番単純に，低濃度のフッ化物のあるなしで試みますと，フッ化物があるときちんとこのようにラミネー

図 8 乳歯のう蝕状態（dfs）と，Professional care と Self care 後の永久歯のう蝕の状態（DMFS）の関連性
80 ％の Caries Freeション構造になるのですが，フッ化物がないと再び酸に浸漬したときに全体が酸によって溶けてしまいますが増してくるのです．これも，ラミ（図 7）．フッ素がなくても再石灰化

ネーション構造です．

というのはある程度起きます．ただ，では，唾液のもっている緩衝能をフッ素があることによって，もう一応用して，フッ素と併用とどうなる

度酸にさらされたあとの反応が違う

か見てみましょう（図 6）．唾液中にのだということです．そのところは，

ある重炭酸イオンとフッ素イオンを臨床では大変重要な点です．

同時に用いると，炭酸が二酸化炭素

図 8 は，乳歯の時代から来院してと水に分解されます．これをする酵いる子どもですが，12 歳の永久歯に素が唾液の中にあります．これを肺なったときに約 80 ％ぐらいがカリエ

でやっているのが呼吸で，血液中のスフリーです．皆さんの目標では重炭酸イオンと水素イオンを肺胞で90 ％で，まだまだ努力が足りないと二酸化炭素と水に分解します．そのころですが，大学病院に来る人はいようなときに，肺胞の中の細胞にあろいろで，元々乳歯が大変に悪く，る酵素が働いている．これは唾液のう蝕が 20 本近くある人もいますの中にあります．フッ素単独ですと白，で，そのような意味での 80 ％という

黒，白，黒というはっきりしたラミ

成果です．

ネーション構造ですが，重炭酸イオ
ンとフッ素イオンを一緒に作用させ次ぎに，乾燥によって分かってく34

Symposium–– IIJIMA

処置日
4 /09
図9

矯正治療後の各個トレーによるセルフケア

再石灰化処置前

4/30
5/02
5/08
5/14
5/28
7/02

処置内容
フッ素塗布，4/16 フッ素塗布，4/23
フッ素塗布＋ MI ペースト
フッ素塗布＋ MI ペースト
MI ペーストMI ペーストMI ペースト
フッ素塗布＋ MI ペースト
フッ素塗布＋ MI ペースト，その後，定期健診へ
家庭ではフッ素入り歯磨剤（2 回以上 /day）＋フッ素洗口を実施

再石灰化処置後

図 10

る「コード 1」のようなものへの対処で疾患があって，患者さんが来られる，

すが，ツー・ステップ・セオリーとこれが今までの対応です．それに対いう方法を使っています．

して，検査をし，診断し，疾患に対まず，重炭酸入り歯磨剤を使いまして治療で対応する．原因を除去す

す．日本にもいろいろ重炭酸入りのることが予後をどう改善するかにつものがあります．プラークの多い子

ながっているので，ここのバランス

どもの場合は，酸が充満していますが取れていることが大切です（図 11）．

ので，重炭酸入り歯磨剤で病変部のとくに初期の状態「コード 1」，「コー

pH を改善し，そしてフッ化物を応用

ド 2」
で来院していただくことが必要

していくという，ツーステップで再です．

石灰化の治療を行っています．

これは患者さん教育で言えば，自これは，唾液の機能を模倣した方己診断能力をどうお伝えするかとい法だといえます．フッ素は，唾液中ことです．専門家が持っていることにも含まれているのですが，質のいを，患者さんに伝えよう，いわゆるい再石灰化を起こすには十分な濃度

セルフケアがしっかりできているかが必要ですので，その分を臨床的にたは，このような初期う蝕，白斑が補っています．

できてきたり，あるいはティッシュ
でぬぐって乾燥して白斑が見えたら，（図 9，10）．
臨床例を少し示します

やはりその時点で来院していただく

矯正治療後の白斑を，MI ペーストでようにする．これが実際には痛くな改善していきます．MI ペーストは日ってとか，しみてくるという，臨床本でも市販されています．

症状がでてから来院するということ

この患者さんは社会人で，矯正装では困ります．この軸を左側に動か置を外したらいきなり白斑でびっくしていくということが，大切な情報

りしました．3 ヵ月間で白斑が消え，提供の一つではないかと思います．

前歯部のほうは改善を示しました．

図 12 は，昨日こちらに出席させて再石灰化療法は，う窩の形成される

いただいて，加えた図です．特定保前であれば，今はいくらでも対応で健用食品でも再石灰化を付与する成きる，そのような時代になったとい分というのがいろいろあります．こうことです．

のようなものを，ある程度，セルフ

昨日，私はこちらにおじゃまさせていただいてお話を聞いておりまし

ケアに使っていくことが必要かと思います．

た．今また杉山さんも，いかに患者

図 12 では，ラミネーション構造がさんに情報提供をするかということ

見えてきます．ここでは再石灰化さで，お話されました．原因があって，せたあともう一度酸に浸漬しているシンポジウム―― 3．ICDAS 基準の初期う蝕の特徴とその管理

control

MI dentistry の概念図．原因・疾患・臨床症状と時間35

cpp-acp

CPP-ACP ガムで再石灰化後， 緑茶抽出ガムで再石灰化後，再度，酸に 3 日間浸漬後
再度，酸に 16 時間浸漬後（ Iijima Y et al.: Caries Res, 38(6), （須山ら：健康･栄養食品研究,2004.）
10(3/4), 2007.）

現在
図 11 原因−疾患−臨床症状の関連性を含めた MI
dentistry の概念図
概念図は臨床症状を呈している現在を支点として，これまでの左側とこれからの右側が対応する構図で
ある．

図 12

特定保健用食品での耐酸性層の例

初期う蝕の内科的治療モデル
内科的モデル（pH の改善，フッ化物応用，CPP-ACP 併用）

健全性の維持【健全部の脱灰抑制】

早期検出/モニタリング
日常生活のコントロール
予防的薬剤の応用【再石灰化部の耐酸性付与】【脱灰部の再石灰化促進】

ミニマルインターベンション
図 13

初期う蝕の内科的治療モデル【歯質の状況によって異なる作用】
フッ化物応用（フッ化物配合歯磨剤）は非う窩形成性の活動性病変に最も効果的である．

確認された効果
臨床症状
表面の視覚的・触覚的性状に関する情報
原文Active non-cavitated（ANC）caries lesion

健全/Inactive non-cavitated（INC）caries lesion は応用群では非活動性/健全になる割合が高い

応用群では ANC/う窩形成になるリスクが低い

反射性状がチョーク様・凹凸感がある病変

平坦で輝き・ 硬質感がある病変

chalky and rough lesions being active

Smooth, shiny, and hard lesions being inactive/arrested

Nyvad B, Machiulskiene V, Baelum V: Construct and predictive validity of clinical caries
diagnostic criteria assessing lesion activity. J Dent Res 82(2): 117-122, 2003.
図 14

歯質の状況によって異なる作用

わけで，2 度酸に浸漬しています．

日常生活の環境を変え，そして削る

あとは緑茶抽出のフッ素，このようよりは，予防あるいは薬としてのフなものでも白，黒，白，黒というよ

ッ化物，あるいは重炭酸というもの

うに，耐酸性層が確認できるのでラを使って，積極的に再石灰化を起こ

ミネーション構造です．このようなしていくことだと思います．そしてものをプロフェッショナルケアでも，それが残念ながらう窩に進んだ場合

そしてセルフケアでも使っていくとにはじめてミニマルインタベーショいうところが一番大事な点ではないンという形で対応していくことが，かと思います．

大事ではないでしょうか．

今日では，初期う蝕に対する治療は，削って詰める外科的な治療ではなく，どう健康を維持し，状態をモ
ニタリングしながら，原因としての

36

Symposium–– SUGIYAMA

4．ICDAS を臨床で使ってみて杉山精一（八千代市開業）
まず，簡単に杉山歯科医院を紹介た（図 1）．特徴はシャーカステンをします．私は千葉県八千代市という特別にダブルにして比較しやすいよ

ところで――東京から成田に行く途うにしたことです．10 枚法 X 線写真

中――人口約 19 万人のところで開業

はパッパッと比較ができる，時間的しております．

な変化，流れを見るうえで，これが非常に気に入っています．口腔内写1982 年開業
診療時間
日・月・祝日休診
8 時 50 分〜 12 時 50 分
14 時〜 18 時
ユニット
5台
1 日来院患者数 50 名
常勤歯科医師2名
非常勤歯科医師（矯正）1名
常勤歯科衛生士 3 名
非常勤歯科衛生士4 名
常勤受付助手2名
非常勤助手
1名

このような診療室で，スタッフは，真を出したり，検査結果を見るという形で，重宝しています．チェアサ
イドですぐカウンセリングもできるというスタイルです．歯科医師用のユニットも全く同じかたちになっています．
ユニット 5 台すべてに，デジタル
カメラを設置して，すぐいつでも写真が撮れるようにしています（図 2）．
わたしたちが紙にボールペンで字を書くのと同じくらいの感覚で，カメラを使いこなさなければいけないと思っています．

歯科医師が私ともう 1 名，歯科衛生

メインテナンスの患者にも，来院士が 7 名，助手が 2 名，非常勤助手 1

したその日にすぐその日の写真を渡名です．1 日約 50 名の患者をユニッ

して帰っていただくというようにし

ト 5 台で診ています．ドクターのチています．カルテはアナログ方式で，

ェアが 3 台，歯科衛生士専用が 2 台で，

写真
（図 3）
のカルテ棚で約 3 年分．こ午前中 4 時間，午後 4 時間の診療をしこに入りきらなくて，裏の部屋，さています．住宅公団のなかの医療区らに 2 階，3 階とたまっていく一方で域で，隣が内科，裏が産婦人科です．

す．

ユニットを 2008 年に入れ替えまし図1

歯科衛生士ユニット

図2

各ユニットに口腔内撮影用にデジタルカメラを設置

シンポジウム―― 4．ICDAS を臨床で使ってみて

2800
人数
回数
2523
2600
2335
2400
2200
2044
2000
1732 1656
1800
1634
1504
1600
1351
1400
1172 1244
1122
1200
1074
903 920 883
1000735
712 794
800
615
532
600
388 326 456
400
199 222200 24 25 132
0

図4

37

XR2
（XR は後述）
なので，「モニタリングしていきます」と歯科衛生士が言えば，「ああ，そうか，はい」と言えます．院内での的確な共通言語になります．
そして，患者さんへの病変の説明
は，このツールを使ってできます．
あるいは，患者さんが転居される際にはそのようなことを紹介状に書いて，転居先の医院の歯科医師が理解1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008（年）してくれるというようになれば，非メインテナンス患者数の推移（2009.9.19）

常に便利だと思います．いついつからそのような状態をモニタリングし年間約 1,200 名ぐらいのメインテナ
ンス患者が来院されます（図 4）．たているというような形で書けるわけです．

だ，システムの変換当時はメインテ
ナンスゼロからスタートしました．

診療室で ICDAS を使うための最初の 10 年ぐらいは，「悪くなった準備

らいらっしゃい」というスタイルで診以下のような準備が必要です．

療していました．
診療室で ICDAS を使うための準備診療室で ICDAS コードを使う
メリット
診療室で ICDAS コードを使うメリット
1）う蝕になった歯面の状態を正しく表現できる
2）歯面の状態と X 線写真での状態を区別して表現できる（例）46 近心面，ICDAS ではコード 4 だが X 線写真では XR2 なのでまだ充 頡 しないでモニタリングしていきます．
院内での共通言語，患者さんへの病変の説明が容易になる．

診療室で新しいシステムを導入す

1）ICDAS コードを覚える
2）X 線写真コードを覚える
3）患者説明用のツールを用意する
4）いつ ICDAS 診査をするかを決め
る
プラーク除去が必要 初診
患者ではどうするか
メンテナンスの場合は PTC
後に行う
口腔内写真撮影をどのタイ
ミングで行うか
5）記録用チャートを用意する

1）ICDAS コードを覚える／
2）X 線写真コードを覚える
まずコードを覚えなければいけません．これは，ツール（ICDAS 診査のる場合，メリットがないと疲れるだ

手引き；図 5）を配布しましたので，けなのですが，ICDAS コードを使う

それを使ってください．X 線写真のことは，非常にメリットがあると思

コードも覚えていただきたいと思いいます．

ます．患者説明用ツールとしては，
今日の資料は少し足りないと思いまICDAS コードは，歯面の状態をうす．実際の臨床例があるともっと分まく表現できますが，ただ歯面の視かりやすくなりますので，今後研究

診だけでは不十分ですので，診療室会でそのようなものを作っていきたで使う場合には，これに X 線写真の

いと思います．

状態をコード化して加えると分かりやすくなります．
図 3 上は資料整理コーナー，下はカル
テ棚

では，どのようなタイミングで，

たとえば右下の近心面は，ICDAS

実際の臨床で使うかですが，プラーだと「コード 4」ですが，X 線写真では

クをきちんと除去しなければなりま38

Symposium–– SUGIYAMA

図 5 ICDAS 診査の手引き（日本ヘルスケア歯科研究会作成）

図 6 Pitts 先生の『Detection,
Assessment and Diagnosis
and Monitoring of Caries（英語版）（』2009.6, KARGER 刊）

せん．当たり前のことなのですけれ

ICDAS コードについて，詳しく知図 9 に資料のエックス線診査表をども，実際初診のお子さんなどでは，りたい方は，Pitts 先生の『Detection,

再掲載しますが，「XR3」は『Dental

プラークべったりということがよくAssessment

andCaries』の「3」に相当し，前歯部でエナあります．初診で，X 線写真を撮っ

Monitoring of Caries（英語版）（』2009.6,

メル質（enamel-dentine junction）から少て，すぐう蝕の診査はなかなか難し

KARGER 刊）（図 6）
が最良の解説書でしだけ入ったかどうかというもので

いと思います．やはりある程度歯面す．この本の表紙の図を今回の資料

す．

をきれいにしてから，きちんと診るの表紙にしています．

ことが必要です．

andDiagnosis「XR4」として示す前歯部は，実は欧米でう蝕に関するテキストブッ

同じ患者の 1 年後で進行したものでメインテナンスの場合，歯科衛生

クとしてもっともスタンダードなもす．要するに，「XR4」
は象牙質の外士が事前に，まず問診し，口腔内ののは，O. Fejerskov と E. Kidd 編の側の 2 分の 1 以内までのものです．

状態をチェックしたり，生活習慣を『Dental Caries: The Disease and Its「XR5」
は，象牙質の 2 分の 1 を超え

度を聞いて，それから必要な検査，Clinical Management』
です。第 1 版がた透過像です．

写真を撮ったり，X 線写真を撮った

200 3 年に出版され，この第 2 版が『Essential of Dental Caries』（ 3rd

りしたあとに，染め出しをして，ク2008 年に出版されました．

Edition. Edwina AM Kidd）
では，Pitts

リーニングして，歯科衛生士がチェ

こ の 本 の「 The disease and its

先生の本の
（3）
を除く，
「0，1，2，3，

ックしたあとで，歯科医師が確認にdiagnosis」の項に X 線写真の診査コー4」に分類していますが，R という表行く形をとれば，普通の診療システ

ドが記載されています（図 7）．X 線．またオース
記がありません（図 10）

ムの中にスムーズに入ると思います．

写真の「R0」，「R1」，「R2」，「R3」，トラリアの R.W. Evans らは，「4」を象「R4」です．これ以外にただ「3」とい牙質外側 3 分の 1，「5」を象牙質内側 3口腔内写真は，当院の場合は，来う表記が括弧でくくられています．

分の 2 と表記しており，隣接面，咬院したときに，最初に写真を撮ると「3」はエナメルからちょっと入っただ

合 面 は 分 け て 書 い て あ り ま す（ 図いう態勢をとっていますが，これはけで広がっていないもの指していま

11）．

後で撮るほうがいいかもしれません．

すが，実際の臨床では前歯部などでそ れ か ら FDI（ FDI Commission

ただ，そうすると，その日に写真を多く経験します．このため，この「3」

Project 1-97）
を見ると，エナメル質内

渡せなくなってしまう可能性がありはあったほうが便利です．それで，は E1，E2，象牙質内は D1，D2，D3

ます．病変があれば，そこだけ後でそこを改変して XR0 から XR5 までのとされていますが，X 線写真の診断

1 枚撮るということも可能だと思い表記として，今回の資料に入れまし

コードに関しては国際的に統一され

ます．

た
（図 8）
．

てはないようです．

ICDAS 記録用のチャートが必要だ

実際のこの X 線写真でみると，な

したがって，本会では，このようと感じましたので，準備をしてみま

かなか微細なところで，
「XR1」
とい

な XR というコードを作って，それした（図 5）．ICDAS コードについて

うのは，このようなすごく表層のエを臨床で使っていくことを提案いたは先ほど解説をしましたが，X 線写

ナメル質の外側 2 分の 1 以内です．

します．

真のコードも配布資料に含まれてい
ます．

それから
「XR2」
は，ほぼエナメル質です．

シンポジウム―― 4．ICDAS を臨床で使ってみて

図 7a
O. Fejerskov と E.
Kidd 編の『Dental Caries: The
Disease and Its ClinicalManagement』

39

図 7b 「The disease and its diagnosis」の項に X 線写真の診査コードが記載されている．

XR1

エックス線診査表

エナメル質外側
1/2 以内

XR3

XR1=エナメル質外側 1/2 までの透過像

エナメル象牙質 XR4
境を越えているが象牙質内で拡大していない象牙質外側 1/2までの透過像XR2=エナメル質内側 1/2 に達するがエナメル象牙質境を越えない透過像
XR3=エナメル象牙質境を越えているが象牙質内で拡大していない

XR2

XR4= 象牙質外側 1/2 までの透過像

エナメル質内側 1/2 に達するが，エナメル象牙質境を越えない

XR5= 象牙質内側 1/2 を越える透過像

XR4

図8

象牙質外側 1/2までの透過像XR1

XR5

象牙質内側 1/2 を越える透過像

日本ヘルスケア歯科研究会のオリジナルエックス線診査ンコード．

3）
患者説明用のツールを用意する
そして患者説明のツールとしては今回作成したもの（図 5）が使用できます．これだけでも十分チェアサイドでの説明に役立つと思います．大事なのは，私たち医療者側と来院される患者さんとの間で共有化することです．
私たちは，初期う蝕の段階で，必要であれば，図 12 ような病変部のICDAS コード，X 線コード，口腔内写真，そしてう蝕のリスク検査を日
図 10 『 Essential of Dental Caries』（3rd Edition. Edwina AM Kidd）

図 11

Evans らの分類常的に行うことができます．それらを，患者に「あ，そうだね」と分かっ40

Symposium–– SUGIYAMAてもらえることによって，定期的な来院が続くと思います．脅しで来てでは，ICDAS の診査をいくつか実際にみてみましょう．

もらっているようでは，続きません．

図 13 のようなものはよくあります

それと同じように，このような初ね．このオレンジ色のプラークは，期う蝕に関しては，本会はすでに昔

どうしてオレンジ色なのか分からなからリスク検査を開始していました．

いのですが，歯ブラシで磨いてもき

このほか X 線のバイトウイング撮影．

れいに除去できないことがあります．

当院の場合は前歯部が心配なので，そっと探針で取り，表面をきれいに図 12 のように 5 枚法 X 線写真を撮りすると，はじめて歯面が見えてきまます．

す．5 秒間エアーブローをし，記録

9 歳から 11 歳くらい，前歯部がコ用チャート（図 14）に記入します．記

ンタクトしていないようなお子さん

録用紙もご参考までに配布しました．

では必要ないのですけれども，コン

是非，コピーして使ってみてくださ

タクトしてきてちょっと段差があっ

い．

たり，あるいはプラークコントロー

何もなければ，診査部位に「なし」

ルが悪かったり，リスクが高いお子と分かるようにチェックを入れます．

さんの場合は，やはり前歯部も非常臨床ではなかなかすべてを同時にやに心配なわけです．下顎はまず大丈ることもできなませんので，必要な夫なのです．そのような意味で，第部位について診査した年月日を記入

1 小臼歯から第 2 大臼歯と，前歯部をしています．なにもいっぺんにこれ撮影するというのが，ほぼルーティ

を毎回やれというわけではありませ

ンな X 線写真の撮影法になっていまん．当院では，1 年に 1 回は右下に箇す．ただ，上顎前歯部はその地域の条書きにした項目をチェックしていう蝕の有病率によって，必要なくな

こうと思っています．

る可能性は十分あると思います．
たとえば，子供の場合は，上下咬合面と正面および顔貌の 4 枚，これX 線写真は撮影日，だれかが確認して，何ともなければ全部なしとかというように記録しています．

に加えて，中高生で騁舌側の拡大，リスクに関しては，たとえばフッ

前歯部の咬合面と正面の拡大の全部化物であれば歯磨剤を使ったうがい

で 16 枚を撮るという方式を 10 年前かの回数を記入しています．

ら行ってきました．そのような咬合当院では 2 回か 3 回以上という指導面の写真をお母さんに見せることにをしています．実は，ずっと来院しよって，着色が変化しているとか，ていて，急にう蝕を作ってしまった

していないとか，すぐ分かっていた子がいて，尋ねると「うがいは 6，7だけます．そのように情報を共有化

回毎回していました」ということで，をすることによって，いい関係を保ショックを受けたことがあります．

ちながら定期的に来院していただく

やはりこの回数も大事だと痛感してということが非常に重要だと思いまいます．
歯磨剤の使用量も記入します．使

す．

っていますと言うだけではやはり不4）いつ ICDAS 診査をするかを決十分で，どれくらい使っているか，

める
プラーク除去が必要 初診
患者ではどうするか
メンテナンスの場合は PTC
後に行う
口腔内写真撮影をどのタイ
ミングで行うかうがいはどう教えるか，フッ化物は

5）記録用チャートを用意する

非常に大きな要素で，それが本当にどのように使われているかということを，やはりきちんとチェックしていくことが必要です．
食習慣も非常に大事ですので，これもリスク検査を行ったときにしかチェックしてないということは非常シンポジウム―― 4．ICDAS を臨床で使ってみて41

図 12 このような流れで，口腔内写真，X 線写真，リスク検査結果の情報を患者さんと医院で共有化

プラークを除去
乾燥 5 秒間

図 14

図 13

記録用チャート

オレンジ色のプラークに問題です．先ほどの藤木さんの発面がやや透過度のある
「XR1」
でした．

表にもありましたけれども，やはり実は，この子は「ICDAS 診査表」

年に 1 回はきちんとチェックしていの「コード 1」と「コード 2」のモデルにくことが大事です．

なった子なのですが，前歯部は S14a で，5 秒間乾燥が S1-4b です．

症

例

この後，月に 1 回来てもらうようなことを行い，3 ヵ月，かなりきれ◇症例 1（S1-1 〜 4）

いに戻って維持しているという状態

初診は 1 歳 10 ヵ月です．泣き虫のです．

女の子で，S1-1 は 2 歳 8 か月のとき先ほど飯島さんのほうから，実験

で，すでにこのような状態です．こ的には脱灰に要した期間の 3 倍の期の子はこの時点で非常にハイリスク

間が再石灰化に必要だというお話がです．次に S1-2 は，10 歳のときの写ありましたが，初期の段階だったか

真です．11 歳のときに， 6 ですが，

らうまくきれいに戻ったのだと思い「コード 2」で，X 線写真上は問題がな

ます．やはり早めにきちんと見つけいから，XR0 と記載しています． 2て，早めに対処するということが大は，ICDAS は「コード 0」
で，XR は表切だと思います．

Symposium–– SUGIYAMA

42

図 13

症例 1

S1-1

症例 1-8ICDAS コード 1 およびコード 2 がコード 0 に戻ったハイリスクの少女

2 歳８ヵ月（2000.10）

SS，女性，1998 年 2 月生
初 診： 1999 年 12 月，1 歳 10 ヵ月
主 訴：前歯う蝕，磨かせない，甘いも
の大好き
S1-3

S1-2

10 歳
（2008.5）

11 歳
X 線写真
（2009.7）

6 近心；

口腔内写真
（2009.7）ICDAS コード 2，XR0

2 近心；
ICDAS コード 0，XR1

6 近心；
ICDAS コード 2，XR0

5 秒間乾燥

S1-4a

11 歳（2008.10）

S1-4c

2009.3

S1-4b

S1-4d

2009.7

シンポジウム―― 4．ICDAS を臨床で使ってみて

症例 2

43

ICDAS コード 2 →コード 2 ：コード 2 面積縮小後再び拡大した症例

11 歳（2009.2.28）
S2-1a（2009.6.20）
S2-1b（2009.10.3）
S2-1c◇症例 2（S2-1a 〜 c）

せんでした．ただ，来院が途絶えた

別のお子さんで，11 歳で S2-1a のときに， 6 に象牙質が露出して，そような犬歯の状態です．このようなのままくらいのう蝕が進行してしま

ものを見つけますと，月に 1 回が当ったのです．残念ながらインレーに院での大体ルールですが，来院してなってしまいます（S5-2）．

いただいて評価をして，いいかなと

小学 6 年生から高校 1 年生の経過思って 3 ヵ月あけて診ると S2-1b の（S5-3~5-10）

ように，
また少し戻っているのです．

S5-3 は小学 6 年生です．X 線写真

プラークがあり，
これはまずいと言っで 3 の近心に透過像が見えていますて，
またもう 1 回再開するわけです．

（S5-7a，b）．視診では「コード 0」で
す． 6 の近心は，6 年生（S5-7c，d）◇症例 3（S3-1 〜 2）

では「コード 0」か「コード 1」．判定がS3-1 は，ちょっと古い記録ですけ

微妙でした．これは X 線の照射方法

れども，1998 年から 2004 年までです．

が悪いためでした．その 1 年後（S5-シーラントを行わずに経過を見てい8a，b），明らかにこれは「コード 4」ます．これは「コード 4」と写真を見てです．視診でも黒く見えて「コード 4」

思いますが，進行は停止している状ですが，その後（S5-9c，d，S5-10c，態です．もちろん X 線写真も撮ってd）はずっと変わりません．現在は高います．左右同じような感じでした．

校生です．ずっと来院していますので，何も手をつけない状態です．本

◇症例 4（S4-1 〜 3）

人に要注意だということを伝えながS4-1 の患者は成人（初診時 34 歳）
でら継続して診ていくということが，す．このような症例（中切歯隣接面の非常に大事ではないかと思います．

う蝕）
は，昔，全部削って，充頡したのですけれども，X 線写真を撮ると全く透過度がないのです．

◇症例 6
よく見てみると，S6-1a，b のようS4-2 が 1999 年です．2004 年，2007にドキッとするケースもあります．

年と全然変わりません．2007 年で X

これは一見見逃しそうなのですが，線写真のフィルムが変わってしまっ

よく見ると「コード 4」
です．X 線写真

たので粗くなっています（S4-3）．こでも非常に進行しています．咬合面

れは ICDAS では「コード 4」
で，XR0

う蝕というのは，3 分の 1 ぐらい脱灰のまま変化がありませんでした．

が進まないと，X 線写真で見つかりにくい．X 線写真は咬合面の早期発◇症例 5見には向いていないといわれている

S5-1 は 1997 年生まれの女の子で小のですが，非常に大事な検査だと思

学 3 年生です．本人は 6 が茶色いのいます．開けてみると，けっこう大を見つけて，診療室に泣きながら入きいので，充頡しました（S6-2）．

ってきたのです．3 年生なのですが， E を抜いています．リスク検査◇症例 7では，それほどリスクは高くありまS7-1 のような小臼歯
（5 ）
の遠心と

44

Symposium–– SUGIYAMA

症例 3ICDAS コード 4 で進行停止症例

8歳（1998.5）
S3

9歳（1999）

11 歳（2001）

12 歳（2002）

13 歳（2003）

15 歳（2004.12）

1998 年から 2004 年までの推移

症例 4

1 近心．コード 4，XR0，10 年間変化なし
1999 年

S4-1

1999 年，34 歳，女性

S4-2

2003 年，38 歳

S4-3

2007 年，41 歳

2004 年2008 年

症例 5
MM，女性
1995 年 11 月生

S5-1 2002 年 12 月 27 日，小 3
6 に着色を見つけ，むし歯と思い泣きながら来院S5-2 E を抜歯後， 6 近心を充頡した．

シンポジウム―― 4．ICDAS を臨床で使ってみて

経過

S5-3

小6
（2005.5）

S5-4 中 1 の顔写真，口腔内写真（2006.12）
X 線写真は小 6（2006.2）

S5-5 中 2（2007.10）
2007 年 12 月〜 2008 年 6 月
毎月 1 回来院（PTC，TBI，F）

S5-6

高校入学
（2009.4）

45

Symposium–– SUGIYAMA

46

S5-7

小6

（2005.5）

S5-7a

XR0

S5-7b
S5-8

XR1

S5-7c

コード 2

S5-7d

XR0 か XR1

S5-8a

コード 4

S5-8b

XR1

中1
（2006.12）

X 線写真は，小 6（2006.2）

S5-9

中2（2007.10.30）

S5-9a

コード 0

S5-9b

XR1

S5-9c

コード 4

S5-9d

XR1

S5-10aコード 0S5-10b

XR1

S5-10c

コード 4

S5-10d

XR1

S5-10 高 1（2009.4.4）

症例 6

S6

6 咬合面，ICDAS コード 4，XR4

S6-1a
15 歳，男性（2008.9）

症例 7

S6-1b

S6-2a

5 遠心，ICDAS コード 0，XR4

S7-1 16 歳，初診，1992 年
4 月生（2008.3.1）

S7-2（2008.4.5）

S6-2bシンポジウム―― 4．ICDAS を臨床で使ってみて47

いうのは，なぜかよくあります．一を統合して，それぞれの予後判定を

見何ともないが，X 線は大きいもの

して，治療計画を考えて，日常ケアがあります．ICDAS で「コード 0」でを行うか，再石灰化療法を行うかをすが，「XR4」まで進行しています．

決定します．この再石灰化という用ドキッとさせられることがあります．

語が一般の方には分かりにくいので，
私は歯質保存療法という表現の方が総合判断して患者個人の治療
計画作成
Pitts 先生は p10 の図 8 のようにまとめています．

いいだろうと思っています．
日常ケアでも再石灰化療法でも対応できない場合は，切削修復を行うことになります．p10 の図 8 の右側からの上の青の矢印のラインはメイン

歯面を視診で評価し，ICDAS のコ

テナンスシステムを表しています・ードで記録する。病変の検査は，い実はこれが一番大事なのです．メイ

ろいろな検査機器がありますが，基ンテナンスのシステムを持っていな

本は X 線診査です．次に活動性の評

いと，いくら初期う蝕の評価をやっ

価を行います．開業医は定期的ケアてもだめです．リスク検査はフルメのなか，時間の経過のなかで，このニューでやるけれども，削って詰め活動性を診ることができます．

て，はい，さよならと，なってしま患者という要素に関しては，リスうのだったら，これは全く別物です．

ク検査は，本会ではもうすでに古くしたがって，私たちは診療室で，からやっていますし，う蝕経験の評

このようなシステムを作り上げてい価ですとか，生活習慣の評価は，歯きくことが大事です．

科衛生士の大きな役割です．それら

48

Symposium–– MOMOI5．日本歯科保存学会編「MI を理念としたエビデンス（根拠）とコンセンサス（合意）に基づくう蝕治療ガイドライン」
について
桃井保子（鶴見大学歯学部歯科保存学第一講座 教授）う蝕治療のガイドライン
タイトルの MI（minimal intervention）

ています
（表 2）
．
表2

は，できるだけ健全な歯質を削らない，歯質を保存する，という考え方です．
エビデンスに基づいたう蝕治療のガイドラインを作成したかったのですが，調べてみると，レベルの高い研究が少ないということがわかりました．ガイドラインづくりに欠かせ

Minimal Intervention (MI) in theManagement of Dental Caries(October 2002-Vienna)
1．細菌叢の改善
2．患者教育3．う窩を形成していないエナメル質および象牙質の初期病変の再石灰化促進
4．う窩を形成した病変の最小限の修復
5．ダメージを受けた修復のリペアないレベルの高い臨床研究に，大学人が熱心に取り組んでこなかったともいえましょう．

第一に，口の中の細菌をコントロールする．これは大変大事なことです．私たちが，削って修復するのも，

しかし，治療のガイドラインをつ

口の中の細菌を抑制したいからです．

くっていかなければ，臨床医が現場

第二に患者さんの教育も，親が子で直面する問題に答えを得られない，どもを諭すようにでなく，対等な関すなわちサポートができません．

係においてむし歯になるメカニズム

そこで，私たちは，う蝕治療の専をきちんと説明できること，患者さ門家，エキスパートとして，14 回ほんに納得してもらうことが重要です．

どの委員会で合議を重ね，高いレベ

三番目は，う窩を形成していない

ルのエビデンスに欠ける部分はコン

エナメル質や象牙質の初期病変では，センサスで補完し，ガイドラインを

再石灰化を促進することです．う窩

作成することとしました（表 1）．

を形成していないなら再石灰化を促

表1

作成委員会メンバー

桃井 保子（鶴見大学：委員長)
今里聡（大阪大学）畦森 雅子（九州大学）
久保 至誠（長崎大学）
清水 明彦（兵庫医科大学）
二階堂 徹（東京医科歯科大学）
林 美加子（大阪大学）
福島 正義（新潟大学）
冨士谷盛興（愛知学院大学）
八巻 千波（鶴見大学：図書館司書）

進しなさいということで，これは，まさに皆さんがおしゃったことに合致します．ICDAS もそうですが，これから保存学会が日本ヘルスケア歯科研究会と一緒にスクラムを組んでやっていけることだと思っています．
四番目は，う窩を形成した病変部の最小限の切削です．病変は仕方なく削るが，できるだけ健全歯質は削らない，「感染した歯質のみ削る」ということです．現在は，もう少し進

このメンバーで特徴的なのは，大んでいて，「感染した部位でも残そう，

学図書館の司書，文献検索のプロフ

その部位を無菌化して再石灰化しよェッショナルが含まれていることでう」という考え方になっています．

す．文献検索のプロと協働すること

MI から温存療法の方向に向かっていで作成作業の効率化ができました．

ます．

先に述べたように FDI（世界歯科連

五番目は，ダメージを受けた修復盟）がう蝕治療はこのような方針で行のリペアです．修復物すべてをやりって欲しいとステートメントを出し直すのではなく，つぎはぎをしようシンポジウム―― 5．う蝕治療ガイドラインということです．
これらを念頭に置きまして，私た
ちは本ガイドラインの基本姿勢を改めて考えてみました
（表 3）
．
表3

本ガイドラインの基本姿勢

1．患者を中心とした医療を目指す
2．MI を理念とする
3．可能な限り科学的根拠を示す
4．科学的根拠の得られない部分は，
委員会
（専門家）
の合意で補完する作成に当たり，まずはこのような

49

文献検索
語論文検索 ̲ MEDLINE (Dialog)
Set
Items
Description
S1
30615
DENTAL(W)CARIES?/DE
深在性う蝕
S2
41618
(TEETH+TOOTH+DENTAL?) AND(CARIES+CARIOUS+DECAY?+LESIONS?)
S3
24409(DEEP+EXTENSIVE+ASYMPTOMATIC?) AND(CARIE?+CARIOUS+DECAY?+-LESIONS?)
S4
64700
S1+S2+S3
S517258 DENTAL(W)PULP?
S6217((DENTAL+TOOTH+TEETH) AND PULP?)(3W)EXPOSE?
歯
髄
S7
4450
DENTAL(W)PULP(W)CAVITY
S82292
DENTAL(W)PULP(W)DISEASE?/DE
S9
12(CARIOUS(W)PULP) OR (CARIE?(W)PULP)
S10
17305
S5+S6+S7+S8+S9
S11404
PULP?(W)DEVITALIZATION?
S1290
PULP(W)PROTECTION?
覆
髄
S13
8
PULP?(W)MANAGEMENT?
S142325
PULP?(W)(TREAT?+THERAP?+EXTIRPATE?+REMOVE?+EXPOSE?+EXTRACT?+CAP?)
S15
13
STEPWISE(1W)EXCAVATION?
S16
2739
S11+S12+S13+S17+S18
S172355(S4 OR S10) AND S16
ヒト臨床研究
S18
1626
S17/HUMAN
S19
1640119 DT=(CLINICAL TRIAL?+RANDOMIZED CONTROLLED
TRIAL?)+(STUD???+TRIAL?+RANDOMIZED()CONTROLLED()TRIAL?)/DE
S20
288
S18*S19

図1

申し合わせをしました．どのような手順でつくっていったかといいます

臨床的に確認できる場合，そのまま

外部評価の中で最も重視したのは，（クリニカルクエスチと，まず，CQ

歯のう蝕部分を削っていけば露髄の歯に穴が開いてからをう蝕としていョン）を立てます．歯科医師が臨床の可能性があるときにどうしたらいい

るこのガイドラインのコンセプトに現場で，患者さんの前で疑問に感じのかということです．

対する批判でした．今回作成したガること，とまどうことが CQ になり（5）は，臼歯におけるコンポジット

イドラインはう窩を形成したう蝕のます．

レジン修復の有用性です．

治療のガイドラインであるからです．

この CQ を 16 個設定しましたが，設（6）は，補修修復の有用性です．

今回は，う窩形成前のう蝕を対象定にはたいへん時間を費やしました．

（7）は，根面う蝕への対応です．超に含めると，膨大な仕事量となり，今回の CQ は，七つの柱からなっ高齢社会にある現在，根面う蝕への学会が求める期間内にガイドライン対応を見逃すわけにはいきません．

を作成することができないという判

（表 4）
．
ています

断がありました．4 年後の更新時に
表4

臨床の現場で直面する疑問(Clinical Question: CQ)

以下の項目に沿って，16 の CQ を設定した．

ガイドラインの作成手順

は，う窩形成前の初期う蝕の再石灰化のガイドラインをう窩形成後のガ

たとえば，「コンポジットレジン修

イドラインとともに示していかなけ（1）初発う蝕に対する診査・診断と切削介入の決定復に裏層は必要か？」という CQ があればならないと思っています．研究

ります．ガイドラインでは，これに会の方々のご協力をよろしくお願い（2）中等度の深さの象牙質う蝕におけるう蝕の除去範囲

対する答えを推奨として提示します．

します．

その推奨を決定する 作業の流れ は，（3）深在性う蝕における歯髄保護（表 5）．
次のようなものです▼文献検索
文献検索は，キーワードを決めま（4）露髄の可能性の高い深在性う蝕
への対応

表5

（5）臼歯におけるコンポジットレジ
ン修復の有用性

どのように答え（推奨）を決めたのか「ヒト臨床研究」としました．この「ヒ

CQ の選択→文献検索→批判的吟味→推奨度の提示→外部評価→ 4 年ごとの更新

ト臨床研究」
で，ほとんどの研究が除（6）補修修復の有用性（7）根面う蝕への対応

CQ6 ：コンポジットレジン
修復に裏層は必要か？

（1）
は，平たく言えば，いつ削ればして，この CQ では，「深在性う蝕」
とし，次に
「歯髄」
，
「覆髄」
，最後に

外されてしまいました．
このキーワードがちょっとでも違っていたら重要な研究が抜けてしま

まず，CQ に関連する文献を検索式

う危険性があるため，この検索式を（2）
は，中等度の深さの象牙質う蝕を使って網羅的に検索し（図 1），そ

つくるのに非常に労力をかけました．

はどこまで除去すればいいのかとい

れらを読み，批判的に吟味します．

このところに，作成委員の一人であう問題．

それから，最終的に選ばれた文献にる図書館の司書の方に力を発揮して（3）は，深在性う蝕における歯髄保基づいて推奨度を提示します．推奨いただきました．

護について．

度は外部の方に評価していただき，（4）
は，露髄の可能性の高い深在性

その意見を反映して最終的に決定しう蝕への対応です．歯髄が健康，もます．こうしてできあがったガイド

論文に，どのくらいのエビデンス

しくは可逆性の歯髄炎であることがラインも 4 年ごとに更新が必要です．

があるのか，エビデンスレベルを I

よいのかということです．

▼エビデンス・レベル（表 6）

50

Symposium–– MOMOI

表6

エビデンス・レベルと該当する臨床研究デザイン

I.

システマティック・レビューまたはランダム化比較
試験メタアナリシス

II.

図2

CQ6．コンポジットレジン修復に裏層は必要か。
3

3

ULT S
AD
H I L D RE
C

N

推奨度

推奨度

1 つ以上のランダム化比較試験による

24

12

III. 非ランダム化比較試験による
IV. 分析疫学的研究（コホート研究，症例対照研究，横
断研究）
V.

記述研究
（症例報告やケースシリーズ）

VI. 患者データに基づかない，専門委員会や専門家個人の意見

PROTECTIVE
FACTRORRISK FACTORS

●
●
●
●
●
●

● エビデンスの質
リコール率
ランダム化割付け● 裏層しても成功する
症例あり

エビデンスのレベル:RCT
複数の臨床研究あり
多数の基礎研究あり
歯科治療の基本技術
器材の普及
治療ステップの簡略化

委員会の合意（コンセンサス）：
コンポジットレジン修復に裏層は必要無い - 推奨度 B〜 VI に分けました．

▼推奨の強さのグレード（表 7）

I は最もエビデンスレベルが高く，グレード A は，クオリティーの高

ヒトの臨床のランダム化比較試験にい科学的根拠があるので，行うこと基づいた論文です．最も多かったのを強く勧められるレベル．以下，グが，IV や V に相当する研究でした．

レード D までですが，グレード D は，また患者データに基づかない専門委

無効あるいは害を示す科学的根拠が員会や専門家が述べている意見，商あり，行わないよう勧められるとい業誌に権威あるひとたちが述べていうものです．

る意見には，最も低いエビデンスがあると位置づけました．

こういうな提示をしますと，臨床医の方は，縛りを感じられるかもしれません．もしグレード A の治療がでは，「コンポジットレジン修復にできないと，患者さんとの間に摩擦裏層が必要か」という CQ に対してどが起こるのではないかと心配されまのようなエビデンスレベルの文献がす．しかし，大切なことは，診療ガどれくらいあるのでしょう．裏層なイドラインは，歯科医師と患者さん

しのコンポジットレジン修復についとの間で，ベストの治療を選ぶことては，多くのデータがあり，これはをサポートするものだということですでに基本技術であり，器材も普及す．歯科医師が治療をする際，治療し，保険診療にも取り入れられ，治の選択肢はいろいろあるが，その科療ステップを簡略化することができ学的根拠はどうなっているのか，研る，これらが「コンポジットレジン修

究のレベルはどうなのか，というこ

復に裏層は必要ない」という推奨度をとを知るために提示されるものなの

あげる要因になります．

です．

一方，推奨度を下げるのは，エビガイドラインはあくまでも歯科医

デンスの質，たとえばレベル I のエ

師の臨床経験を否定するものではな

ビデンスがあるのかどうか，研究対

く，最終的な判断は歯科医師が行わ象となっている患者さんのリコールなければなりません．

率はどうなるのか，研究デザインは
どうなっているのか，ということな▼う蝕検出の基本姿勢

どです．裏層しても成功する症例がう蝕検出の基本的な姿勢は，オーあることなども推奨度を下げる要因

バートリートメントをなんとか抑制となります．

しようというものです（表 8）．疑わこれらのバランスで，最終的に委しきはう蝕としない．う窩のない白員会の合意を加味して，「裏層は必要斑，着色歯，着色裂溝は切削対象とない，推奨度 B」と決定したわけです

しない，ただし審美障害の場合は別

．
（図 2）

です．患者さんが審美的な理由で治シンポジウム―― 5．う蝕治療ガイドライン

表7

表 8 う窩検出の基本姿勢
ーオーバートリートメントの抑制ー

推奨の強さとしてのグレード

グレード A51

強い科学的根拠があり，行うよう強く勧められる（レベル II 以上）

蘆疑わしきはう蝕としない

グレード B

科学的根拠があり，行うよう勧められる（レベル III 以上）

蘆う窩のない白班，褐色班，着色裂溝は切削対象としない（ただし，審美障害の場合は別）グレード C1

高いレベルの科学的根拠はないが，行う
よう勧められる

蘆鋭利な探針の使用にあたっては過度な触診圧にならな
いように留意する

グレード C2

行うよう勧めるだけの科学的根拠はない

蘆象牙質に至る明らかなう窩を切削対象とするグレード D

無効性あるいは害を示す科学的根拠があり，行わないよう勧められる

蘆不顕性う蝕（hidden caries）が疑われる場合はエック
ス線，透過光，レーザー蛍光などによる複数の検査法の結果に基づいて判断する

表9

表 10

CQ1．咬合面う蝕の診断にはどの診査法が有効か

CQ2．隣接面う蝕の診断にはどの診査法が有効か

推奨

推奨

う窩の形成がある場合は視診や触診は有効である．いわゆる hidden caries のようなう窩の形成がない場合はエックス線検査を併用することが有効である（レベル I）（推薦
グレード A）．

う窩の形成がある場合は視診や触診は有効である．う窩の形成がない場合はエックス線検査あるいは透照診は有効である（レベル I）（推奨グレード A）．
表 11

療を希望された場合は，ただちに切

CQ3．切削の対象となるのはどの程度に進行し削する理由になります．このガイド

たう蝕か

ラインの基本姿勢は患者中心のもの

推奨だからです．

以下の所見が認められる場合は修復処置の対象となる．と．．
くに複数認められる場合にはただちに修復処置を行うことが望ましい（レベル VI）（推奨グレード B）．

鋭利な探針の使用にあたっては，過度な接触圧にならないように留意します．

・歯面を清掃乾燥した状態で肉眼あるいは拡大鏡でう窩を認める

象牙質に至る明らかなう窩を切削

・食片圧入や冷水痛などの自覚症状があるの対象とします．

・審美障害の訴えがある

不顕性う蝕
（hidden caries）
が疑われ・エックス線写真で象牙質層の 1/3 を越える病変を認める

る場合は，エックス線，透過光，レ・う蝕リスクが高いーザー蛍光などによる複数の検査法の結果に基づいて判断します．
いうことになります．

CQ とその推奨例

試験にも出題されるほど基本的な診う窩の形成がない場合には，
エック

査ですが，いま
「透照診」
の機器はメ

ス線検査を併用することが必須とさーカーさんもつくっておりません．

CQ1．咬合面う蝕の診断にはどの診れていますので，不顕性う蝕の疑いがどうして撤退してしまったのか？

査法が有効か（表 9）ある場合には患者さんにエックス線

今回，ガイドラインで推奨すること

推奨では，「う窩の形成がある場合検査を強く勧めることができます．

で，歯科医師が安価に購入でき，日は視診や触診は有効である．いわゆ

常の臨床で使えるような透照診用のる hidden caries〔不顕性う蝕
（かくれう

CQ2．隣接面う蝕の診断にはどの診蝕）〕のようなう窩の形成がない場合査法が有効か（表 10）

機器にメーカーさんが関心を持ってくれることを期待しています．

はエックス線検査を併用することが「う窩の形成がある場合は視診や触必須である」（レベル I）（推奨グレード診は有効である．う窩の形成がない

A）としています．

場合はエックス線検査あるいは透照度に進行したう蝕か（表 11）診が有効である」（レベル I）（推奨グレ「以下の所見が認められる場合は修なるとレベル I の科学的根拠があり，ード A）
としています．

復処置の対象となる．とくに複数認

推奨グレード A，強く推奨できると「透照診」とは何でしょうか．国家められる場合には直ちに修復処置をこれぐらいスタンダードなこととCQ3 切削の対象となるのはどの程52

Symposium–– MOMOI
表 12

CQ15．初期根面う蝕に対してフッ化物を用いた非侵襲的治療は有効か
推奨
フッ化物配合歯磨剤と 0.05% NaF 配合洗口剤を日常的に併用することにより，初期活動性根面う蝕を再石灰化させ，非活動性にすることが可能である（レベル II）．
また，1,100ppm 以上のフッ化物配合歯磨剤の使用だけでも，表面の欠損の深さが 0.5mm 未満のう蝕であれば，再石灰化できる可能性がある（レベル III）．
よって，欠損の浅い初期活動性根面う蝕の場合は，まずフッ化物を用いた非侵襲的治療を行って再石灰化を試み，
う蝕を管理するよう推奨される（推奨グレード B）．

図3

図4

行うことが望ましい」（レベル VI）（推
奨グレード B）
としています．
とくに複数の所見が認められる場

CQ15 初期根面う蝕に対してフッ化作成委員会では，科学的根拠があ物を用いた非侵襲的治療は有るというガイドラインを提示すれば，

効か（表 12）国も考えざるを得ないということを合にはただちに修復処置を行うこと

非侵襲的治療，つまり削らないとが望ましい ということは，所見が一いうことですが，推奨は，「フッ化物つであったら直ちに削らなくてもい配合歯磨剤と 0.05 ％ NaF 配合洗口剤

いということです．

を日常的に併用することにより，初十分に意図して，1,100ppm 以上という提示をしています．
表 13

歯面を清掃乾燥した状態で，肉眼

期活動性根面う蝕（活動性すなわち探

高齢化社会においてあるいは拡大鏡でう窩を認める とし

針で触ると軟らかいということ）
を再歯の寿命の長寿化に対応して，拡大鏡と断っているのは，私ぐ石灰化させ，非活動性にすることが8020 社会の確立に貢献できるらいの年齢になると小さいものが見可能である」（レベル II）
です．

ガイドライン

えづらくなりますので，きちんと適「また，1,100ppm 以上のフッ化物配正な視力を回復して，う窩があるか

合歯磨剤の使用だけでも，表面の深

私たちの目標は．
「高齢化社会におどうかを確認してくださいというこ

さが 0.5mm 未満のう蝕であれば，再いて歯の寿命の長寿化に対応し 8020とです．

石灰化できる可能性がある」（レベル

社会の確立に貢献できるガイドライ

III）
です．

ン」
をつくりたいということです
（表
13）
．

ただし，審美障害がある場合だけ

図 3 に症例を示します．上顎前歯は特別です．この訴えは，他に所見

で根面に触ると軟らかい初期う蝕がほかにどんな CQ があるか知りたがなくともただちに切削して，修復あり，0.5mm ほどの深さです．実際

い，推奨を知りたいという方が多く処置を行う理由になります．

の臨床でこの深さを判定するするこいらっしゃると思います．このガイ

エックス線写真で象牙質層の 1/3とはなかなか難しいですが，このよ

ドラインは，2009 年 10 月 28 日に公を越える病変を認める 場合は，他のうな欠損の浅いう蝕であれば，「まず開いたしました．永末書店から『う蝕

所見が加わった場合にはただちに切フッ化物を用いた非侵襲的治療を行

治療ガイドライン』（日本歯科保存学

削してもいいことになります．

って再石灰化を試み，う蝕を管理す会編）
を発売しております（図 4）．大るよう推奨される」（推奨グレード B），

事なポイントだけ早く見たいという

推奨グレードは B ですから，行うよ方のためには概要版も入れてありまう勧められることになります．

す．活用されることを願っておりまう蝕リスクが高い ということも重要な所見です．

ここでもう一つ着目していただきす．

たいのは，1,100ppm 以上のフッ化物

また，2010 年 7 月からは，日本歯配合歯磨剤の有効性です．このよう科保存学会のホームページ上に本ガな歯磨剤は，日本では販売が認めら

イドラインの全ページを PDF ファイ

れていません．

ルで公開の予定です．

シンポジウム―― 6．学校歯科健診――特に CO について53

6．学校歯科健診――特に CO について
柘植紳平（社団法人日本学校歯科医会副会長）
学校歯科健康診断の CO を中心にして，学校歯科と臨床家との橋渡し，
そして学校歯科医とかかりつけ歯科医との連携について話したいと思います．

学校はどんなところか

学校歯科医の立場は？
（1）校長の管轄下の非常勤職員（2）保健の専門家，教育的な視点が必要では，学校歯科医というのはどういう立場でしょうか．威張って学校

学校はどんなところか？
学校のことをよく知ろう！

へ行って健診をして校長先生はぺこ
ぺこしているという学校歯科医の話（1）教育の場がありますが，実際には校長の管轄（2）校長がすべての責任者

下で非常勤職員という立場です．そ（3）教育が計画的・組織的に行われして保健の専門家として，年間を通（4）地域社会を基礎としている

して学校に色々なアドバイスをし，学校の問題について意見を言う立場にあります．ですから学校健診だけ

学校は，全てが教育の場です．でに校医手当がついているわけではあすから学校歯科健診も，教育の場とりません．医療的な視点ではなく，しての学校の行事として行われます．

保健の専門家として，教育的な視点

そして，校長が全ての責任を負いまが必要です．すべて学校では教育がす．つまり学校健診を行うのも，校絡んできます．

長先生が行事として認めなければできません．また教育は計画的，組織的に行われています．

CO というのは，いったい何なのか

たとえば，学校歯科医になったか

CO というのは先ほどから話しに出らこういうことを学校でやりたいでていますが，以下のように定義されす，と突然言ってもなかなかできまています．

せん．反対に，一年間の計画に基づいて行われますので，計画の中にうCO（要観察歯）とはまく織り込んでしまえば自動的に行

白斑・白濁・着色といった，いわゆ
る初期う蝕の兆候が認められるが，明かなう窩は確認できず，その状態の変化を注意深く観察する必要のあ
る歯．生活習慣の改善や注意深いブ
ラッシングによって健全な状態に回復したり，現在の状態を保つ可能性のある歯．

われるようになります．
それから地域社会を基盤としていることも非常に重要なことです．いろんな地域があり，都会もあれば田舎もあります．過疎あるいは人口の増加しているところ，と様々な要素があって，地域によって状況が違います．これはカリエスリスクも同じ

スクリーニングの基準ことですが，学校にもそういう状況の違いが反映されます．

そのスクリーニングの基準は，上から健全，CO，C とあります．実際の学校健診では，上からいかずに下から行きます．まず目でう窩が見えるかどうか．見えたら C です．見えSymposium–– TSUGE

54

そうなもの，歯肉炎になりそうなもいます（図 1）．これは，いってみれるかどうかを見ます．なければ健全，のを CO，GO というふうに取り上げば問診票です．何か自分で気になるもしあれば CO というカテゴリーにて，教育あるいは指導することによことがあるかをまず記入してもらい，入ります．

って健康な状態に引き戻すという考その後，健康診断を行う．こうする

え方になっています．

と，子供たちの状況がよく分かりまなかったら次に初期う蝕の兆候があCO というのは，咬合面の着色・白斑・白濁，平滑面の白斑・白濁．そ

これによく似た考え方で行われてして三番目に，さきほどから不顕性いるものとして，メタボリックシン

健診というと主に個人の診査をイ

カリエスの話が出てきていますが，ドロームの特定健診・特定保健指導メージされるでしょうが，学校とい

特に隣接面等で，どうもむし歯があが挙げられます．病気ではないけれ

うのは集団ですから，その集団を見りそうだけれど，X 線写真を撮ってども，そういう枠を作ってその人たて，その結果を分析することによっ

みなければわからないというものでちが本当の病気の方にいかないようて，いろいろなことが見えてくるわ

す．これを要精検として検査を勧めにするという考え方です．健康志向

けです．たとえば，ここの学校はほるかたちになります．これが学校検の考え方です．

かの学校に比べてむし歯が多いとか，診におけるスクリーニングです．

す．

そのときに学校歯科医は何をやる

学校のなかでも，このクラスは歯肉かということですが，これだけでき炎が多い，そのようなことが見えてれば十分ではないかと言われている

くるわけです．それが見えてきたら，

健全：今のところ問題なし

ことがあります．それは「歯を大切

それを学校保健委員会で，「このよう

CO ：初期う蝕の兆候があるに思うこと」を子どもたちに教育す

なことがあります」，「これが課題で，（１）咬合面の着色，白斑，白濁るということです．歯が大事でなかどうしましょうか」と討議します．

学校での健康診断基準（う蝕）（２）平滑面の白斑，白濁（３）要精密検査（特に隣接面）ったら，むし歯になりそうだからこ

そして次年の学校保健計画の中にうしなさい，歯肉炎になりそうだか織り込んで，主にそれが知識の問題

らこうしなさい，といくら言ってもであれば，教育のなかにそれを生か→ CO（要精検）

本人はそれを行動に移そうとは思わしていきましょうとなります．教育C ：う窩が視診で確認できるないわけです．もちろん診療室で歯という事後措置を行うわけです．こ科医師や歯科衛生士が一生懸命指導の学校における事後措置というのは，して大切さを教えるわけですけど，診療室に置き換えると治療のことでその大元の部分を学校でやってもらす．学校では治療行為はないわけでえれば，診療室は本当に楽になりますから，事後措置として，教育した

す．

り，指導したり，あるいは管理とい（「学校歯科医の活動指針改訂版」p54~55）

健康志向――学校保健の考え方
今の学校保健の考え方というもの
を知っておいてほしいと思います．
1995 年（平成 7 年）
より前は，子どもうことを行うわけです．

自己管理と定期的な専門管理を自ら行える子どもに育成

それを学校歯科医の立場から見ると図２のような流れになります．
子供たち自身からみると図３のよの病気を見つける，つまり疾病発見
です．歯でいえばむし歯，歯肉でいそして自己管理と定期的な専門管

うに，自分の健康状態をまず把握しえば歯肉炎を見つけて，病気がある

理を自ら行える子どもに育成しよう，ます．健康診断で自分はどのようなから診てもらいなさいという勧告書というのが一番重要なところです．

状態ですという紙をもらうわけです．

を出すのが主な仕事でした．

定期的な専門的管理というのはつまそして，そのときに見つかった課題

それが 1995 年（平成 7 年）から 180

り，かかりつけ歯科医をもって，ちを，健康教育とか健康管理に生かし度転換して，健康志向という考え方

ゃんと定期的に診てもらいなさいとていくわけです．それから「他律からに変わっています．もちろん病気がいうことです．もちろん自己管理も自律的な健康管理を目指す」

あれば今までどおり見つけますが，重要ですけれど，定期的な専門的管「他律，自律」と耳慣れない言葉でむし歯になりそうな子どもを見つけ理も必要ですよということを，学校

すが，どのようなことかというと，た場合に，指導することによって健ではっきりと謳っています．

たとえば小学校で考えてみますと，1

康な側に引き戻そう，という考え方です．
健康な子どもに対しては，健康を

ここでかかりつけ歯科医と学校歯年生に入学したときは，親が面倒を科医というものの連携が出てくるわ

みないとできないことがけっこうあけです．

るわけです．たとえば歯磨きも上手

増進するように教育していこうといどのように学校の健康診断を生かにできないので，親が仕上げ磨きすう考え方にがらっと変わりました．

していくかということですが，健康る必要があります．しかし，これがそういうなかで歯科はむし歯になり診断の前に保健調査というものを行中学校とか高等学校になってきて，

シンポジウム―― 6．学校歯科健診――特に CO について

55

保護者殿
○○小学校 校長○○○○歯・口についてのアンケート
歯・口の健康診断では，むしばの状態だけでなく，歯の並びかた，噛み合わせの状態，顎関節の状態，歯垢，歯肉の状態なども調べます。
そこで，事前に歯について気になっている事をお聞きして，健康診
断の際，学校歯科医の先生にみていただきますので，下記のアンケー
トにお答え下さい。
年
組 名前◆あなたのお子さんについて該当するところに○印をして下さい。
１.口をあける時にあごが痛いと言うことがありますか。
・はい・いいえ
２.歯ならびを気にしている様子がありますか。
・はい・いいえ
３.歯みがきをした時，歯ぐきから血が出ることがありますか。
・はい・いいえ
４.歯によいおやつを自分で選べますか。
・はい
・いいえ

保健調査票例（歯・口）（P43）
５. 生活習慣について

はい

いいえ

５. 生活習慣について

はい

いいえ

☆

★

（1） 一日に三回以上歯みがきをする☆

★

（1） 一日に三回以上歯みがきをする（2） 寝る前に歯みがきをする☆

★

（2） 寝る前に歯みがきをする☆

★

（3） 家の人に歯をみがくように言われる☆

★

（４）フッ素入りの歯磨剤を使っていますか☆

★

（4） ＣＯとは何か，知っていますか☆

★

（6） ＧＯとは何か，知っていますか☆

★

（3） 家の人に歯をみがくように言われる☆

★

（4） 食べ物の好き嫌いがある★

☆

（5） おやつの時間が決まっている☆

★

（6） 何かをしながらおやつを食べる★

☆

（7） 朝食を毎日食べますか☆

★

（7） おやつを買うときに歯によいお菓子を選ぶ☆

★

（8） ジュース，清涼飲料水を毎日飲みますか★

☆

（8） 外でよく遊んだりスポーツをする☆

★

（９）毎日，睡眠を十分とっていますか☆

★

（9） 食事中にテレビを見る★

☆

（10）忘れ物をよくしますか

★

☆

☆

（11）毎日テレビゲームをしますか

★

☆

★

☆

（10）一日に２時間以上テレビを見る★
☆予防ポイント（）個★危険ポイント（）個

保健調査票例（歯・口）（P43）（小学生用）（恵那市）
学校での指導は危険ポイントの改善（12）食事中にテレビを見ますか☆予防ポイント（）個★危険ポイント（）個

保健調査票例（歯・口）（P43）（中学生用）（恵那市）

図 1 保健調査票例
学校，学年，学級などの状態によって必要な項目を入れることにより事後措置がより効果的なものになる．項目としては，知識に関する質問（CO を知っていますか），行動に関する質問（おやつは時間を決めて食べていますか），環境に関する質問（歯ブラシの保管はきちんとできていますか）などがある．

学校での健康診断のねらい

保健調査

歯・口の健康診断（1）自分の歯や口の健康状態を把握

（個人）
事後措置

健康診断（歯・口）
（集団）
集計・分析

臨時健康診断学校保健委員会（2）健康診断で見つかった課題を健康教育，健康管理に生かす（3）他律→自律的な健康管理を目指す（4）卒業後も自己管理と定期的な専門的管理を自ら行える児童生徒の育成

学校保健計画図2

健康診断結果の生かし方

自己管理と定期的な専門的管理
図3

学校での健康診断のねらいSymposium–– TSUGE

56

学校歯科医とかかりつけ歯科医
学校歯科医

かかりつけ歯科医

場所

学校

診療室

対象

個人・集団

個人

事前調査 保健調査票

診察問診票

診査

スクリーニング

確定診断

処置

事後措置

治療処置

主体

保健・教育

医療

図4

学校での健康診断のねらい

高校生で親に仕上げ磨きをしてもらすが，先ほど杉山さんの症例にあっ

図 6a 〜 d のように，4 年でこのよっている人は多分いません．つまりた白濁と同様に，治療することによ

うに歯は黒くなったり着色したりす

発達段階に応じて，他律から次第にって，1 年後には図 5b のように戻りるということがわかるのです．

自律的な健康管理を目指していくこ

ました．

図 6a を見てください．遠心の裂溝にちょっと穴が開いたようなところとになります．

その 2があります．これは，実は私が探針的な専門的管理を自ら行える，児

図 6a は 6 歳 6 ヵ月の状態です．裂でぶすっと開けた穴なのです．当時

童・生徒の育成という最後の項目が溝の中にかなりプラークが詰まったの検診の基準というのは，探針を用出てくるわけです．

状態でした．半年経つと図 6b のよういてスティッキー感，つまり少し粘にきれいになっていきますが，かな

りつく感覚があるかどうかというのり怪しい状態です．

が，スティッキーフィッシャーの診そして，卒業後も自己管理と定期

CO を例にとって説明しますと，学校歯科医がどう判断するかというのが一つの問題です．
学校歯科医はよく分かっていて COと記録し，子供がかかりつけ歯科医のところに行ったら全部削って詰め

図 6c，6d そして図 6e は 4 年たっています．
実は私も，CO とは何だろうと全然分からなかったのです．

断の基準だったわけです．ですから，それに従って忠実にやったら，このようになってしまいました．
図 6b は，2 年ぐらい後ですけれどられてしまった，というようなこと

1986 年に CO という基準が初めても，穴が開いたから進んでしまうもも起こるわけです．ですから，学校出てきたときに，私は開業して 2 年のでもないようですが，これを注意

歯科医とかかりつけ歯科医がちゃん

目くらいでしたが，分からなかった

しなければいけないということです．

と連携していないと，子供たちのたので，これを大学のある先生に尋ね

それで，日本学校歯科医会でも，めになりません．

ましたら，文献を調べようというこ

探針の使用は禁止しようということ

処置は事後措置になると，主体はとになりました．文献をいろいろ調になったわけです．ところが，なか学校の保健教育と医療現場での治療べたのですが，むし歯がどのようになか合意が得られない．4 年ぐらい措置です．

進行するのかということを写真などかかって，やっと日本学校歯科医会

かかりつけ歯科医では主に個人ので示した文献というのは，一編もなとして「探針の使用はしない」という

健康管理をしていくのに対して，学かったのです．学校健診をやって数見解ができたのです．新聞とか，テ

校歯科医は集団を管理していくわけ

年後にこうなったという推移の，数

レビで，日本ヘルスケア歯科研究会

です．主に集団で保健と教育を行っ

字だけはたくさんありましたが，実が主張した探針使用の禁止がついにていくということが重要になってき際のこのような症例をずっと追いか実現したということで，私は非常にます．

けたものというのは全くなかったわ

寂しい思いをしましたが，まあ，どけです．

のような理由でとにかくなくなればCO の改善例

それで，自分で調べなさいといわいいのです．

れ，私が調べることになってしまい
CO の改善例を示しながら，臨床的な話をします．

ました．多いときは子供たちの写真

その 3を半年に 1 回，年間多いときは 1,000

図 7 は同じように，初診時 7 歳の枚ぐらい撮っていたのですが，その子が，図 7a 〜 7e まで 10 年経過してその 1

結果，いろいろなことが見えてきた

います．図 7f は，17 歳のときです．

図 5 は，少しぼやけて見にくいでわけです．

このような着色がかなりあるのですシンポジウム―― 6．学校歯科健診――特に CO について

57

図 5a
図 5b 1 年後
図 5 CO 改善例（その 1 平滑面の白濁）
この部分（歯ぐきに近い部分）
が白く濁っていましたが，生活習
慣や食生活の改善によって，1 年後に白濁が消えている．

図 6a 6 歳 6 ヵ月
図 6b
図 6 CO 改善例（その 2）

半年後

図 7a

7歳

図 7b

8歳

図 7d

11 歳

図 7e

17 歳

図7

CO 改善例（その 3）

図 6c

図 7c

図 6d

図 6e

4 年後

9歳

図 7f

17 歳

さが

が，充頡等の処置をした歯は 1 本も「うー，削りたい」
という気持
の性で

ありません．ところが，この子は高ちが沸いてきて，それを抑えるのが校へ行って健診結果のお知らせをも非常に難しかったです．

らってくるのですが，必ず毎回「先生，むし歯ができちゃった」と言ってその 4（図は掲載せず）

持ってくるのです．お知らせには「む

これは先ほどから出てきている要

し歯が 8 本ありますから，すぐ治療

精検というもので，隣接面に怪しいしてください」と書かれていました．

影がありますが，これは学校では分裂溝が黒いものはむし歯と見なさからないわけです．学校健診では，れます．私も大学では早期発見・早目で見て明らかな穴が開いてないの期治療で，色が変わっていたらすぐで，これは C ではないわけです．でに削って詰めなさいと教えられてきも，臨床的な経験を持つ人であれば，たのです．ですから，私もこのよう

これはきっとむし歯だろうと X 線写

なものを我慢するというのはすごく真を撮って調べるはずで，削ってみ

つらいのです．最初のころは歯医者

るとう窩がある症例です．こうではSymposium–– TSUGE

58

着色なし

薄茶色

茶褐色

黒褐色

黒色

11歳代

5.0
恵那市

10歳代

4.0

9歳代

3.0

岐阜県

全国

8歳代

2.0
7歳代

1.0
6歳代
0

図8

20

40

60

80

100（％）

0S60 S61 S62 S63 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19（年）

着色の推移（下顎第一臼歯）（柘植：1997）
図912 歳児の一人平均 DMF 歯数の推移

ない場合もあるわけです．

すが，最近減少の傾きがまた鈍ってきています．

図 8 は，このように 600 本の歯をそれで，CO というのは実際どうな

写真に記録して集計したグラフです．

っているのかということですが，3

一番下が 6 歳のときです．6 歳代では，分の 1 は健全に戻る，3 分の 1 はその60 ％には着色も白濁も何もないわけまま，3 分の 1 はむし歯に進行するとです．6，7 歳代のころは黒い着色はいわれていました．1 対 1 対 1 というまったく見当たらないのです．

．
状況だったのです（図 10）

そして，小学 6 年生
（11 歳）になる

ところが，むし歯が非常に少ないと，着色していない部分は 20 ％ぐら

時代になってきますと，健全なもの

いで，約 80 ％は着色していきます．

がほとんど，CO のままが非常に増えそしてそのなかで，黒い着色の割合て，むし歯になるのは 1 割ぐらいにが一番多くなってきます．ここから，減少してしまったのです（図 10 下

黒い着色というのは安定していて，段）．だから，昭和 62 年と平成 18 年

そのまま削らなくてもいいものだとでは，CO に対する処置も当然違っていうことがわかってきたわけです．

くるというわけです．

薄い着色のほうはまだ不安定です．

次に部位別にみると（図 11），前歯，
小臼歯については，健全に戻るもの

図 9 は，12 歳児の一人平均 DMF 歯が非常に多い．つまり，平滑面は戻数の推移ですが，恵那市は，昭和 61

りやすいということです．それに対年にはほとんど全国平均と同じぐらして，CO の 90 ％が大臼歯で，大臼いのむし歯だったのですが，昭和 62

歯というのはやはり裂溝ですから戻年に下がります．この年から，地区

りにくく，前二者とはパターンが違全体で CO を学校健診に取り入れまうわけです．この形が 90 ％ですから，した．それからずっと減っていて，先ほどの 3 対 5 対 1 という割合に近づ

これは全国平均と比較してもかなりいてくるわけです．

減っているということです．

それで，私が頼まれた講演の機会

全国でみますと，平成 7 年から COに，学校歯科医 500 人余りに図 12 のが導入されたのですが，やはりむしような写真を見せて，「これを，どう歯の減り方が，0.1 ずつ減っていたも診断されますか」と尋ねます．何の先のが 0.2 ずつ減るようになったわけで入観もないときにいきなり「テストをす．この CO が入ったおかげで，やります」と言って，これを判断してWHO の 2000 年に DMF 3 を切ろうともらいます．そうしますと，このほいう目標値は達成したと思っていま

とんど健全に近いものについては Cシンポジウム―― 6．学校歯科健診――特に CO について

1：1：1

59

健全歯
CO

CO
684歯

S62年

C・処置歯

Ｓ63（1年後）

H1（2年後）H19（1年後）

H20（2年後）CO
1,536歯

H18年

3：5：1
図 10

1 恵那市児童・生徒の CO を 2 年間追跡した結果（小 1 〜中 1）

6％
小臼歯（4％）53歯
前歯（6％）
83歯

CO総数
1,497歯

75％

68％

前 歯

4％

4％
40％

大臼歯

56％

C・処置歯

32％

8％

33％
54％

57％
H19（1年後）

64％

13％

35％

健全歯
CO

図 11

19％

26％

小臼歯
大臼歯（90％）1,361歯6％H20（2年後）

部位別 CO の 1 年後，2 年後（2008 年）はゼロと，それから笙のう窩になっ医の先生方に，まず精度管理の情報ているものもほぼ一致しています（なをきちんと伝えていくことが大事だ

ぜか健全と答えている人が 0.2 ％ぐらということなのです．

いいますが）．笆には明らかにう窩がでは，う蝕というのは何かというないので C に判断してはいけないのことなのですが，現在は先ほどからですが，C と判断した方が 11 ％いま

名前がよく出てきている Pitts 先生は，

す．昔の黒かったら削って詰めろという教育が，まだ生きているということです．

笳は，先ほど 10 年の経過を示した「歯面と唾液との間で起きている脱灰と再石灰化の間を揺れ動く，ダイナ
ミックなプロセスをう蝕と言う」

ものなのですが，なんと 31 ％の人が，というように定義しているのです．

むし歯だと判定しています．

たしか私が学生のときは，穴が開い笘は，遠心部にう蝕を思わせる変ているものをう蝕と言っていた気が色がありますが，視診で明らかなうします．そのような白濁，着色，う窩が確認できないので要精検としな窩などは，プロセスの結果としてのければなりません．ここでは健全や症状だというようにいわれているわ

CO とすることに問題があります．

けです．おそらく今日シンポジウムですから，われわれ日本学校歯科で発表された先生方も，このう蝕の医会としては，このように学校歯科

定義には異論がないのではないかとSymposium–– TSUGE

60

A-7

1

J-11

2
健全（84 ％）
CO（15 ％）
要精検（1 ％）
C（0 ％）

D-11

3
健全（13 ％）
CO（55 ％）
要精検（21 ％）C（11 ％）

P-12

4
健全（3 ％）CO（45 ％）
要精検（21 ％）C（31 ％）

T-10

5
健全（4 ％）
CO（26 ％）
要精検（35 ％）C（35 ％）

健全（0.2 ％）CO（0.2 ％）要精検（2 ％）
C（97.6 ％）

図 12

図 13a
図 13

着色あり

図 13b

図 13c

半年後

その半年後

カリエスリスク変化の注意時期
年

齢19~31 ヵ月
5~7 歳
9~11 歳11~13 歳13~18 歳
その他
図 14

注意事項
母子垂直感染
第一大臼歯萌出側方歯群交換期
第二大臼歯萌出隣接面う蝕多発期
受験，進学，就職，結婚，引っ越し，
配置転換，出産，病気，怪我

図 15

羽川類子
（仮名）
ちゃん

カリエスリスク変化の注意時期

思います．
図 13a は，遠心の小窩が着色しているのですが，半年後（図 13b）にプ
ラークがべったりついて，これは危ないと思っていたら，半年後（図 13c）に図 13a の状態とほぼ変わらない状

初期う蝕の診断（CO の意義）
我々は揺れ動くプロセスの「一断面」
を見ているに過ぎない！
したがって時間をおいて観察する
ことはより正確な診断のための大きな判断材料となるに行ったときの 1 年生の子の口の中です．すごい状態です．仮に名前が
はが

わるいこ

つけてありますけれども，羽川 類子
ちゃん．最初はこのような子ばかりだったのです．私が開業したのは昭和 58 年ですが，世間では，昭和 50 年
代の前半までを う蝕洪水の時代 と態です．これはたまたま乳歯が抜けう蝕リスクというのものは変化がいっていました．つまりそのときにるときに，よく噛めなかったのでこ大きく（図 14），特に小学校から中学は，早く削って詰めないと C3 になっのような状態になっていたのです．

校へ上がる，中学校から高等学校へてしまうという時代だったのです．

われわれが本当に見ているのは，上がるとき，受験とか，進学，就職，ところが，私は奥手で，田舎なので揺れ動くプロセスの一断面を健診と結婚，引っ越し，このようなことは

昭和 50 年代の終わりに経験してしまいう場で，ぱっと見るだけなので，う蝕リスクに影響しているのです．

ったのです．

これでは本当に正確な診断ができてだから，今まで歯の 1 本の歯面だけいるかどうか不確実です．ですから，を見てきたのですが，実は子供たち

私は迷ったら軽いのほうの処置をしの環境，う蝕リスクをきちんと見てておいて，観察するべきだと言っていくということが重要です．

裂溝の活動性う蝕と非活動性
着色の判別は難しい
図 16a の 4 年後が図 16b です．写真だけ見てみると別に何ていうこといるわけです．
はが わるいこ羽川 類子（仮名）ちゃんの時代はないのですが，この子はこの 4 年

図 15 は，私が最初に学校歯科健診

間管理を離れており，
「しみる」
と言

シンポジウム―― 6．学校歯科健診――特に CO について

図 16a
図 16

図 16b

図 16c

図 17a

図 17b

図 17c

図 17f

図 17g

図 17h

4 年後

61

図 16d

図 17d

図 17e

図 17i

図 17

カリエスリスク？

カリエスリスク？
High
Low

切削修復
シーラント

象牙質到達？
う窩？
白濁・着色？

High
Low

再石灰化促進療法

ICDAS基準による診断
エックス線検査QLF，DIAGNOdent
唾液検査

High
Low

処置決定の診断の流れ図

High
Low

切削充頡
シーラント

再石灰化促進療法

High
Low
リコール

リコール
図 18

High
Low

CO？

図 19

CO の確定診断と処置決定のプロセスって来院したのです．X 線写真を撮うではないかという意見がよくある

かかりつけ歯科医が管理するものを，ってみると中にかなり大きな不顕性のです．実際，先ほどの恵那市の調診療室で診断するシステムを作って，う蝕が見つかりました．
図 17 は経過観察をしていた別の症査のように，684 歯のうち 2 年間で 3

う蝕リスクも踏まえて処置を決定し，歯が C3，C4 へ進んだということですまたリコールしていくという，この例で，図 17g は最後の来院時です．

から，約 0.4 ％ぐらいはあります．もようなシステムを作らなければいけ

実は図 17h のように乳歯が動揺してっともこれは DMF 4 ぐらいの時期でないのではないかと考えるわけです．

きたので，これを抜くかどうかといすので，現在ではもっと少ないだろ私たちは子供たちの歯を守る歯科

うことで X 線写真を撮ってみたら，うと推測されます．ただ，現在その医として連携と強化をどう図っていそれよりもこの不顕性のう蝕が見つようなデータがないのです．

くのか，かかりつけ歯科医への情報

かってしまいました．
それで，削ってみたら図 17i のとおりですが，ここに注目してほしいをどう伝えていくか，学校でのスクおわりにリーニングからかかりつけ歯科医の
確定診断，
治療，
管理へのシステムを，のです．活動性のう蝕と活動してい図 18，19 は．先ほどの杉山先生が早急にきちんと作っていく必要があ

ない着色の判別は難しい．ですから出されたのとよく似ていますが，学るのではないかと考えるわけです．

観察しているうちに C3 に進んでしま

校健診でスクリーニングされたもの，

62

Symposium–– Discussion

7．ディスカッション
飯島洋一／杉山精一／豊島義博／桃井保子／柘植紳平
司会：斉藤仁／秋元秀俊昨日から 2 日間，最初に，診療室で日常感じる問題として予防ケアの一方で

司会

初診患者の
「根治・除去・根治・除去」という診療の実態は何も変わっていないという問題を提起させていただき，最後のシンポジウムでは，パネラーの柘植さんに，学校歯科医による学校歯科健診の役割を話していただきました．まず，杉山さん，学校歯科健診の CO ですが，臨床で ICDAS を使っておられる観点から，弊害のようなことを感じられますか．

現在，保育園を一つ，小学校は 15 年ぐらい，それから 3 年ほど前から

杉 山

高校，と三つの校医をやっております．日々臨床で子供たちの診療をしているときと，学校健診に出ていって 2 時間くらいで百数十人を診なければならないという現実，そのギャップに非常に戸惑うというのが正直なところです．やはり見落としがあるだろうと．
健診の結果は，学校からほぼ全員に，健診の結果のお知らせという形で渡されます．治療勧告書ではありません．健診の結果，今回は問題はありませんでした，ただ，かかりつけ歯科医には行くようにとコメントが書いてあるのですが，多くの人たちは，学校でむし歯がなかった，よかったといって，もうそこで止まってしまう．
そこが引っかかるところです．どうも長年の空気のようなもので，年に 1 回
学校で健診を受ける，受けて短時間でちょちょっと診てもらうというので，歯医者さんもちょちょっと診れば，むし歯があるかないか分かるものだということが，どうも染みついている．そこのところは，時代も変わってこのままで果たしていいのかどうか．もう少し科学的に，根拠に基づいたものに組み替える時期なのではないかということを感じています．
その意味で，この ICDAS というものが，一つのブレークスルーのような役割を果たすものとして，診療室でも使えるのではないかということを，今感じています．
司会

学校歯科健診というのが，平成 7 年に 180 度健康志向へ変わった．しかし，何か臨床の現場には，それが十分伝わっていないのではないかという気がするのですが，その辺，柘植さんはどうお考えになりますか．

柘

植

学校に CO が導入されて以来，臨床家の間でも，削らないで何とか治療するという考え方は徐々に広がってきたように思います．ただ，たとえばこの日本ヘルスケア歯科研究会のように，う蝕治療の最先端に目を向けている先生たちはいいのですけれども，依然，黒かったら削ってしまうという先生方が多いのも事実なのです．ですから，今，全員かかりつけ歯科医に行きなさいというようにしてしまうと，もっと修復歯が増えてしまうのではないかという危惧もあるわけです．
ですから，まずは情報を伝えるということから進めて，ある程度その情報が伝わって，かかりつけ歯科医院に子供たちが行っても，簡単には削られないという状況になったときには，当然，学校健診のあり方も変えられるというように思います．ですから，今は，学校ではスクリーニングで，か7．ディスカッション

63

かりつけ歯科医院でちゃんと診てもらうのですが，学校で漏れがあるといけないので，保健調査票を活用してくれということを言っているのです．
保健調査票（p55 図 1）というのは問診票なので，このような質問形式です．
これは学校の状況に応じて変えられるので，たとえば「歯によいおやつを自分で選べますか」などという項目を入れることができるわけです．
それから，うちの地区は地域ぐるみで考えているので，この問診票で生活習慣と歯の関係を調べて，
「はい」
，
「いいえ」
で予防ポイントと危険ポイントというのが分かるようになっているのです．つまり，危険ポイントの多い
子はう蝕リスクが高いわけですが，それが学校で分かるわけですから，これを活用してう蝕リスクの高い子は，かかりつけ歯科医院に行って見てもらいましょう，というような指導ができる．それから学校では，この危険ポイントというのを予防ポイントのほうに直すような指導をしていく．こうして見逃しがないように対処していく必要があると思います．
それから，中学校とか高等学校へ行くとう蝕が進行してしまうと言いましたが，これは生活のリズムが変わって，う蝕リスクがすごく増えるということがあるのです．では，それをやはり学校在学中に，子供たちに教育しておくということが重要ではないかというように考えています．
司会

会場からの質問なのですけれども，学校歯科医の教育と担当の学校をある期間で変わる必要があるという主張がありますが，それについてはどのようにお考えですか．

柘植

それも地域性だと思います．ただ，学校歯科医というのは行政が委嘱するものなのです．ですから，われわれが勝手に決められるものではないので，今は学校歯科医として資質を向上させることによって，行政に選んでもらえるような学校歯科医をつくっていこう，つまり，今，かかりつけ
歯科医が全部学校歯科医になれる時代ではなくなっているので，特に都会の場合は難しいのです．そこで，ローテーションが必要かどうかということは，その地区の実情において決めるということになってくると思います．
一概に，全国一律にこうやりなさいという話は実情にそぐわないかなと思っています．そのような質問の答えでよかったですか．
司会

会場からは ICDAS や再石灰化に関して，ハウツウにかかわる質問が多く寄せられているのですが，これはあとに回させていただいて，パネラーの発言のなかで意見の違いが比較的クリアになっている部分について，たとえば豊島さんが学校健診ですべきことと診療室ですべきことを，クリアに分けられた．そのことを柘植さんはどうお考えになるか，豊島さん，まずお考えを確認したいのですが，よろしいですか．

豊島

パンデミックの時代は，学校歯科健診が非常に役に立っていたわけです．状況がガラッと変わって，今は，システムを作り変えていく過渡期なので，いろいろな意見が出てくると思います．僕自身は，世界のほかの国のシステム，とくにヨーロッパの仕組みを見ると，ほぼどの国も，子どもについては，かかりつけ歯科医でルーティン・チェックアップを受けることが公的にカバーされている．検診の精度管理をするうえでも，むちゃく
ちゃに削っている歯医者さんはすぐ浮かびあがるし，特別に診断力のない
先生もすぐに地域の全体と比べれば分かるので，コントロールがしやすいということがあると思います．
では，学校歯科の今の事業は，柘植さんらが本当に苦労されながら変革を64

Symposium–– Discussion

学校歯科医とかかりつけ歯科医
学校歯科医

かかりつけ
歯科医

場所

学校

診療室

対象

個人・集団

個人

事前調査

保健調査票

診察問診票

診査

スクリーニング

確定診断

処置

事後措置

治療処置

主体

保健・教育

医療

図1

学校歯科医とかかりつけ歯科医

やって来られたわけだけれども，一つにはやはり保健教育といいますか，
健康教育の部分にもっとシフトをするような形に作り変えていっていただ
きたい．
「健康教育という名の健診」などと言っている人もいますが，それはやはり無理があるので，学校歯科では口の中を診るよりは，子供たちに向って，デンタルフロスの使い方を教えるとか，疾病コントロールのお話をする時間を作っていただいて，実際のデータをピックアップする仕事は，
その地域の開業医にシフトするということが理想的かと思います．しかし
果たしてうまくいくかどうか，これは実験してみないと分からないので，
特定地域でそのような比較研究をやってもいい時期ではないかと思います．
いきなり質保証のない段階で今のシステムを破壊することはできないと思うのですが，日本のようなシステムをとり続けている国は世界にありません．これだけ長寿化し，またう蝕の疾患が変わってきていることから，難しくないだろうと思います．
司会柘

柘植さん，どうですか．いいですか，これに対するお答えは．

植

図 1 は，学校歯科医とかかりつけ歯科医の違いを示したものですが，豊島さんが指摘されたところは，保健教育ということに重心を置いて，学校健診のスクリーニングはもうやめていい，ということですね．
一つ問題があるのは，全員がかかりつけ歯科医にきちんと行ってくれるかという問題と，もう一つ根本的に，日本という国にある学校歯科医制度という法律に基づく制度，これは世界で日本だけなのです．だから，子供たちを一生懸命診ていることが，いいのか，悪いのか，両面があります．
悪い面としては，よく見（診）過ぎて，見過ぎのために歯科医院に行って歯を削られてしまって，DMF が諸外国に比べて高いという面は確かにあったと思うのです．だけれども，学校歯科医制度というのがあって，学校で教育をやれるというのは日本だけのシステムなので，諸外国はそれがないので，かかりつけ歯科医院に教育を委ねているということです．
それからもう一つは，日本には予防を国がやるという慣習がないのです．
諸外国は，予防は国の責任，予防をやらなくてむし歯になったら国が訴えられる．ところが，日本は国民皆保険制度で，国が医療の質を担保している一方，予防は国の責任ではないというような感覚がある．この点が日本と諸外国との違いです．フッ化物の問題でも，そのことが上水道のフッ素化が進まない，一つの理由になっているのではないかと考えています．
杉山

ここにデータを一つ示したい（図 2）．私は地元で衛生担当の理事もや7．ディスカッション

（％）

100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
36.6
40.0
30.0
20.0
10.0
0

4年

定期的に歯科健診を受けるようにしている
定期的に歯石をとってもらっている

（％）

32.5

31.6
16.4

10.5

12.2

9.9

7.6

10.9

5年 6年 中1 中2 中3 高1 高2 高3

100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
24.1
20.0 12.6
10.0
0

女性 20代19.2 23.8

30代

33.3
22.7
11.4

18.3

40代

図 2-1 学校以外でも定期的に健診を受け 図 2-2 20 〜 60 代女性
させる（八千代市健康づくり指針策定のための市 診・除石

50代

（％）

26.5 30.1

60代

定期的な歯科検65

定期的に歯科健診を受けるようにしている
定期的に歯石をとってもらっている

100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
24.1
20.0 12.6
10.0
0

男性 20代19.2 23.8

30代

22.7
11.4
40代

図 2-3 20 〜 60 代男性
診・除石

33.3

26.5 30.1

50代

60代

18.3

定期的な歯科検

民アンケート調査より）

妊 出 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
娠 産歳 歳 歳 歳歳歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳 歳歳 歳 歳歳 歳 歳 歳
妊
婦
歯
科
健
診
マ
タ
ニ
テ
ィ
歯
科
講
座

一 二 三
歳 歳 歳
六 六 児
ヵ ヵ 歯
月 月 科
歯 歯 健
科 科 診
健 健
診 診

幼
稚
園
歯
科
健
診
保
育
園
歯
科
健
診

うのを，健康日本 21 の調査で，八千代市がきちんと年齢調整をして厳密なアンケート調査を行い

就
学
前
歯
科
健
診

小学校
歯科健診

高
等
学
校
歯
科
健
診

中
学
校
歯
科
健
診

地域
住民

児童発達支援センター
歯科健診ました．そのときに，学校以外でも定期的に健診を受けるということに対して，「はい」と答えた
子供さんは小学生ですと大体 3 割，中学・高校はがくっと減って 1 割，そしてその後ずっと低いのです．50 代ぐらいからやや上がります．
自発的に行こうという人が，諸外国ですと大体 6
割から 7 割．ルーティン・チェックアップとか，そのようなシステムが整備されているということもあるのですが，ほとんどの人は学校で診てもら

かかりつけ
歯科医

図 2-4

っていましたが，これは数年前に健康づくりといえるというところにかなりお任せでいいという意識があると思うのです．この部分を，わたしはもうそろそろ変えなければいけないと思います．日

養護学校歯科健診

本人は集団健診が好きですが，やはり学校健診と健診の年齢別流れいうものの結果がこのようなことになっている．
そしてもう一つは，単純に健診か，疾病保険かという切り分けではなくて，年齢ごとに地域でどのような保健医療の制度が整備されているかというのを見ていきますと，就学前までは母子保健．3 歳
児健診，八千代市では独自に 2 歳 6 ヵ月健診を行っています．1 歳 6 ヵ月はどこでもやっている．それと妊婦健診からマタニティーの講座，それと幼稚園や保育園の健診もあるのです．ですから，二重に網が掛かっているところに，さらに開業医に行って，かかりつけをと言っています．八千代市の場合，実は 3 歳児健診は個別に，医院で受けるシステムをとっているのです．
いきなり健康保険で疾病でないところまでカバーするのは，なかなか無理があると思いますが，健康なのか病気なのかはっきり分からない，でも，適当な仕組みがあれば，それを利用してよく診てもらいたいというような方法で，ここの部分をカバーしてくれるというような形が，何か実験的に考えられないかと思います．
司会

今，臨床現場と学校歯科医の間の話をしていますが，今のやりとりについて

桃井さん（保存学会）
はどのように思っておられますか．

桃井保存学会としては，従来やはり，う窩が形成されたところをどのように修復するか，う蝕継発疾患の歯髄疾患をどう処置するかというようなところに関心を集中してきたところがあります．今のディスカッションを

66

Symposium–– Discussion

診査・診断法

診断の特徴

視診＋探針

特異度は高いが，探針は歯質を人為的に崩壊する可能性がある．

X線

視診と同程度かわずかに向上．
X 線防護の必要．

電気抵抗値

敏感度・特異度ともに向上．
測定の簡便性と操作性に難点．

FOTI 法

特異度が向上．携帯性に多少の難点．

レーザー蛍光診断 敏感度・特異度ともに向上．
携帯性に優れ実用的．

35 度数
30
25
20
15
10
5
0
24 26

繰り返し計測平均，測定部位・方向を記録し，次回に

28

30

32

34

36

38

計測値が過大評価となる可能性がある

40

商品例

内容物

測定値・範囲歯垢染色溶液赤色色素＃ 28

40 〜 45

口腔清掃用ペースト 着色剤 E131，E137

15~25

香料，色素・紫 201

40 〜 55

色素・緑色

25 〜 35

フッ素ゲル
洗口剤

Covalent bond

NH

N

N

HN

飯島洋一: レーザーう蝕診断装置「DIAGOdentTM」について. 日
Distinic fluorescence bands within 600-700 nm typical for porphyrin compounds were strongest.
本歯科評論． 161(2): 115-122, 2001.
Buchalla W: Comparative fluorescence spectroscopy shows differences in noncavitated enamel
lesions. Caries Res. 39(2): 150-156, 2005.

図 3-1 ダイアグノデント ® について
図 3-2
ダイアグノデント ® は青と緑の蛍光ペンに反応し，最高値を示す．

ダイアグノデント ® の上手な使い方お聞きしていて，やはり ICDAS のような一歩踏み込んだう蝕の評価はかか
りつけの歯科医院，しっかり設備の整ったところでやっていただく以外にない．集団健診では技術的，物理的に無理かなという気はしています．
ただし，柘植さんがおっしゃったように，学校の歯科保健というものが子
供たちの歯を救ってきたことは事実だと思うのです．日本の歯科保険は，
人々の口の中を金属だらけにしてしまったなどと言われますけれども，ゴールドを使わずに，金銀パラジウムという素晴らしい特性の金属で歯を守ってきたのも，そしてその結果，現在国民の歯が残ってきているのも事実だと思うのです．
ですから，学校歯科保健は日本の良さといえるかもしれません．歯科保健の網が外れた受験生，大学生，中小企業の会社員，または今のような経済状態になると非正規雇用の青年とか，貧困層とかが，気がかりです．歯科
保健とかかりつけ歯科医がうまくバランスを取る方向での模索が必要と思
います．
司会

飯

飯島さんは今のやりとりのなかで，どのようにお考えですか．

島

だれもが，かかりつけ歯科医に行くということになると，歯科医のだれもかかりつけ歯科医になる可能性があるわけで，そこでは今日のハイテク機器を使ってきちんと診断するということが求められます．一つ事例をお見せします（図 3）．
ダイアグノデント ® ですが，蛍光ペンに最高値を示します．このような情報は作り手の側の企業側が伝えない．外来性の蛍光物質というのは大変多い．歯科では，レジンにいろいろな色素が使われています……．蛍光を発がたくさするのは，共有二重結合（図 3-1，例：ポルフィリンの化学構造式）
んあるものです．ポルフィリンのほか，いろいろな材料に含まれる共有結合が影響します．ダイアグノデント ® は外来性の蛍光物質の影響を受け，擬陽性の結果が出ます．
そのようなものもきちんと情報として伝えていきませんと，う蝕でないものを誤ってう蝕と診断することになります．咬合面の着色に，ピッピッと機械は反応するのです．正しくこのような機械を使っていくことができるのかが問題です．かかりつけ歯科医に正しい情報を流していかないと，誤7．ディスカッション

67

った解釈で，切削治療に回ってしまうおそれがないかという点では，大変気がかりです．
桃井さんをはじめ，私のように大学にいる人間としては，そのような情報提供をしっかりしていく必要があるのではないかと感じながら，ディスカッションを聞いておりました．
桃井

今の飯島さんに追加させていただきたいのですけれども，う蝕の検査機器については，先ほど隣接面の透照診というのはもう売っていないと説明しました．もう一つ重要なことで，カリエスメーターという歯の電気抵抗値を測定するう蝕検査機器も今は，もうどこのメーカーも作っていないのです．保存学会のう蝕治療のガイドラインでは，う窩の電気抵抗値を測ることは有用であるといっています．カリエスメーターは電気抵抗値を測定する非常に単純な構造でありながら，う蝕の治療にとっては有益です．
メーカーさんにとってよいビジネスチャンスでもあると思います．
司会

今のダイアグノデント ® との関係で，豊島さんに，ICDAS コードとダイア

グノデント ® の関係，測定値を参考にすることはどうなのだという質問がきておりますが．

豊島

そのような論文は 8 編あります．ただし，研究者たちのうち 3 件は，カボ社から資金が提供されていて，利益相反が強く疑われます．研究者がお金をもらって，その会社のためにやる研究ですね．
また，このタイプの研究はすべて抜去歯牙でやります．年齢も性別も全く不明な抜去歯牙を持ってきて，ダイアグノデント ® の値がこれぐらいだったら，こうだと．あたかも病気とダイアグノデント ® の測定値に関係があるかのように表現します．ほんの数年前までダイアグノデント ® が日本に入ってきたときに，ある保存の先生が，この数値を削ったらこうだった，「このカットオフ値より上のものは即詰めましょう」というような写真を，メーカーと一緒に出していたことがあります．
ある患者さんは，当院の健診のときにはカリエスフリーでした．カリエス
フリーの 25 歳の人が 1 年後にむし歯ができる確率は 1 ％以下なのです．なんとうちの健診から 3 ヵ月後に，一般の先生のところに念のため健診に行ったら，ダイアグノデント値がこれこれだからと詰められたことがあります．
このようなことを，体験されている方が多いのではないかと思います．
ダイアグノデント ® で困ったことがもう 1 点あります．カボ社はヒールオゾ
ンという，オゾンを使った咬合面のう蝕進行予防機器をヨーロッパでかな
り売り上げました．そこで，ダイアグノデント値の変化で，そのヒールオゾンが効果があるというように説明するわけです．この動きに関してはコ
クランのメンバーが，非常に早い段階で，かなり激しい口調でヒールオゾ
ンはエビデンスがないというレビューを発表しています．このような問題は常につきまとうと思います．
だから，1 編の論文とか，一つの情報だけで，これが使えそうと判断するのは，患者中心ということで考えると怖い．時間軸診断，要は，まず様子を見る，これほど正しい診断はないわけです．それはかかりつけ歯科医という定期的なチェックアップできるドクターしかできない，ヒューマンエラ
ーのもっとも少ない方法だと僕は思っています．
司会

今の豊島さんの議論に絡んで，核心的なことを一言ずつ皆さんにお聞きした

いのですが，診査が詳細になればなるほど，予防が進むという面と，病気を増やすという面があるわけです．たとえば糖尿病でも，診査基準が厳密になれば68

Symposium–– Discussion
なるほど糖尿病患者が増えるわけです．高脂血症だってそうです．すべての病
気は，診査基準が厳密になればなるほど増えるのです．
もちろん，そこにどのように介入していくかによって結果は変わるわけですが，日本の場合には医師誘発需要の観点で保健と健康保険との相反した関係があります．つまり患者が病気でなければ収入が上がらない出来高払いですから，厳密な診査になればなるほど切削介入が増えるということが起きる可能性がある
わけです．ダイアグノデント ® ではもちろん，ICDAS でさえそうです．その辺の問題をどのように現実にクリアしていくか．これは良心の問題ではなくて，制度が強いる面があるのではないかと考えています．その点について，時間もあまりないので短いコメントをいただきたい．

杉山

やはり情報を広めるということに関しては，ガイドライン，特にペイシェント・クエスチョンというのですか，一般の人の疑問に答えるというガイドライン作りが，私は何としてでも必要だと．特に進行していない
初期の段階についてのガイドラインというものが，必要だろうと考えます．
そして，それを，だれでも，いつでも見られるという形で整備されていくことが必要ではないかと思います．
豊島

非常に難しい課題です．保険会社に勤めていて，ずっと民間医療保険を調べてきました．公的保険に予防体系がない日本では，上乗せの民間医療保険は，入院給付金以外つくれない．これは医科も含めて，非常にいびつな民間の医療保険サービスになっているのです．医療経済学者も分かっていることなので，政権が代わって，部分的には変わっていくところがあるかもしれません．そのような変化のときには確かに「病気づくり」（disease mongering）のようなことが起こりやすいと思います．
日本の医科の保険に入ってきたものを見ていただくとわかりますが，製薬
企業と検査会社がバックアップしないと，なかなか入らないという現実がありますから，その辺を医療従事者がしっかり見抜く必要があります．これはある種のバトルなのです．ガイドラインだけでなく，患者さん，国民向けの，もっと分かりやすい健康手帳のようなハンディなもので，基本的な情報を広めていくことが必要かと思います．
今日のポスター発表を見せていただいても，各医院でものすごく皆さんが努力をされているのがわかりました．東京都歯科医師会や，日本歯科医師会でも，部分的にそのようなものを取り入れた健康手帳を作ろうという努
力をしている人たちがいます．それが，もっと広くいいものになることが，一つの対策かなと思っています．
柘植

医療機関を訪れた受診者数（医科と歯科）を模式化しますと，医科は U

字型，生まれたときが高くて，それから 20 代，30 代と低くなり，またずっと増えていって老人で非常に大きくなるという U 字型をしている．ところ
が，歯科は全然違うのです．M 型をしている．つまり歯の「ある，ない」が大きくかかわっているのですが，ピークは第一大臼歯を切削するときと，第一大臼歯を抜くときです．ですから，これを何とかして，U 字型に持っていけないかと思います．
そうすると，学校歯科保健で歯を大切にする，そのことを子供たちにちゃんと分かってもらえば，きちんとかかりつけ歯科医にかかるようになるだ
ろうと思います．そうすれば，学校歯科健診はいずれ要らなくなるかもしれないが，まだそこまでは難しい．やはり歯を大切にすることを，学校だ
けでなくて，皆さんの診療室でも訴えていくということが，U 字型につながっていくと思っております．

7．ディスカッション

活動性う蝕
（騁側）
図 5-1

69

活動性う蝕
（咬合面）

見えないものが見えてくる（Quintessence International, 34(3): 181-188, 2003.)

各種う蝕診断基準の特徴（世界基準との比較）
モデル

評価部位

う蝕有無

深さ評価

探診針使用

乾燥条件

活動性評価

WHO

歯冠部

う窩

なし

使用

湿潤

なし

学校歯科健診

歯冠部

なし

使用

湿潤

なし

乾燥／
湿潤

活動性／
非活動性

（6 歳-18 歳児）

ICDAS II

図 5-2

う窩
（軟化した
実質欠損）

歯冠部
歯根部

C と CO （平成 17 年まで）の鑑別
非使用
CPI Probe

白斑・褐色 象牙質に
暗視色
到達
（実質欠損）
う窩

視診
未使用
確認用に

う蝕診断基準の特徴

桃井

検査に行けば切削されるということを，今度のガイドラインが払拭してくれるのではないかと期待しています．いつ切削すべきかという基準ですが，たとえ穴が開いていても，機械がなんと反応しようとも，所見が複数重ならなければ，切削はただちには行わないように言っているわけです．
これを教科書に記載し学生に指導していけば，あと何年か後には，この考
えが染みついた歯科医師が日本に大勢できてくれると信じています．
それと，歯科では，検査をして，そのデータに基づいて診断して，治療方
針を立てて治療が進むという流れが定着しておらず，検査・診査が抜けているように思えます．保険にはう蝕の検査はありません．このようななげ
かわしい状況を変えていくためにも，レーザー蛍光，電気抵抗値，透照診と，いろいろな問題があり単独では完全な検査法というものはありません
が，複数を組み合わせて検査し，これが保険でカバーできるようにしていきたいと思います．
飯島

今日のお話の中でもたくさん出ていました問題です．これは QLF の（図 5-1）
なのですが，このようなハイテクの機器を使わなくても，歯科
画像
医院できちんと規格写真を撮っています．これは患者さんと同じものを見る，これが一番ではないかと思います．患者さん自身が，一番納得していただける方法ではないかと思います．
ICDAS というのは，視診を中心として，白斑，褐色斑，そのようなものを見極めていきましょう，という指針です．患者さんが自分で見ても，専門家が見ても，一致する．そこが健康教育になっていくのではないかと思います．
最後に，柘植さんがいらっしゃるのでお願いしておきたいことがあります．
学校歯科医に CO の健診をさせるのですが，一切報告がないというのが現状です．これはぜひ改善をしていただきたい．一切報告がない．これは一体
どのようなことなのかと思います．
もう一つは，乳歯と永久歯では初期う蝕の診断が違うのです．ICDAS の場
合には小児歯科の先生も加わっていただかないと難しい問題があります．

Symposium–– Discussion70（男女合計）

区

分

むし歯
（う歯）
完処 の未
あ処
計 了
る置
者置 者歯

歯・口腔
顎
歯
列
関
・
咬
節
合

歯
垢
の
状
態

平成 20 年度学校保健統計調査報告（歯科部分抜粋）
（男）
歯
肉
の
状
態

疾そ
病の
・
異他
常の

むし歯
（う歯）
完処 の未
あ処
計 了
る置
者置 者歯

歯・口腔
歯
顎
列
・
関
咬
合
節

歯
垢
の
状
態

歯
肉
の
状
態

疾そ
病の
・
異他
常の

単位（％）

（女）
歯・口腔
歯
顎
列
・
関
咬
合
節

むし歯
（う歯）
完処 の未
あ処
計 了
る置
者置 者歯

歯
垢
の
状
態

歯
肉
の
状
態

疾そ
病の
・
異他
常の

幼稚園 5 歳 50.25 20.34 29.91 3.01 0.07 0.54 0.22 1.02 51.25 20.55 30.69 2.98 0.04 0.61 0.25 0.91 49.22 20.12 29.10 3.03 0.10 0.48 0.19 1.14
計 63.79 30.89 32.90 4.33 0.09 3.32 2.19 2.56 65.22 31.14 34.09 4.08 0.08 3.79 2.45 2.58 62.28 30.62 31.66 4.59 0.09 2.83 1.92 2.54
6 歳 58.24 23.47 34.77 2.64 0.04 1.45 0.65 2.05 59.50 23.81 35.69 2.25 0.03 1.47 0.61 2.01 56.91 23.10 33.80 3.04 0.06 1.44 0.70 2.09

小7 歳 65.43 29.27 36.16 4.02 0.07 2.57 1.39 2.05 66.48 29.13 37.35 3.74 0.07 2.75 1.49 2.10 64.30 29.38 34.92 4.32 0.07 2.37 1.29 2.01
8 歳 69.62 33.69 35.93 4.70 0.07 3.47 2.16 2.15 70.81 33.77 37.05 4.53 0.07 3.81 2.28 2.02 68.38 33.61 34.76 4.87 0.07 3.11 2.04 2.29

学

9 歳 69.83 35.46 34.38 4.70 0.08 3.87 2.49 2.96 71.42 35.90 35.52 4.41 0.08 4.55 2.83 2.86 68.16 34.98 33.17 4.99 0.08 3.17 2.14 3.06
10 歳 64.06 33.67 30.39 4.70 0.10 4.14 3.05 3.22 66.31 34.11 32.20 4.48 0.08 4.92 3.53 3.32 61.70 33.20 28.49 4.94 0.12 3.33 2.55 3.11

校

11 歳 55.56 29.62 25.94 5.17 0.15 4.37 3.35 2.92 56.80 29.95 26.84 5.04 0.14 5.18 3.92 3.15 54.25 29.26 24.99 5.31 0.16 3.52 2.75 2.68
計 56.00 30.36 25.63 5.49 0.57 5.80 5.85 1.33 53.96 28.72 25.24 5.19 0.48 6.92 6.89 1.47 58.12 32.08 26.04 5.79 0.66 4.63 4.76 1.18

中

12 歳 53.21 28.97 24.24 5.61 0.50 5.47 5.29 1.80 51.62 27.69 23.93 5.44 0.45 6.49 6.15 2.04 54.86 30.29 24.57 5.78 0.55 4.40 4.40 1.56

学

13 歳 55.53 30.28 25.25 5.43 0.56 5.88 5.91 1.24 53.34 28.59 24.75 5.07 0.48 7.13 6.97 1.39 57.81 32.04 25.77 5.81 0.64 4.58 4.81 1.08

校

14 歳 59.24 31.84 27.40 5.43 0.64 6.04 6.33 0.96 56.92 29.88 27.04 5.08 0.51 7.15 7.53 1.00 61.66 33.88 27.78 5.79 0.78 4.89 5.07 0.91
計 65.48 35.99 29.49 4.59 0.64 6.17 6.09 0.30 63.35 33.40 29.95 4.40 0.59 7.16 7.00 0.33 67.66 38.64 29.02 4.79 0.68 5.16 5.16 0.28

高
等
学
校

15 歳 60.99 33.49 27.50 4.48 0.60 5.89 5.82 0.35 58.90 31.01 27.90 4.30 0.57 6.79 6.59 0.36 63.14 36.06 27.08 4.68 0.63 4.97 5.03 0.34
16 歳 65.51 35.88 29.63 4.54 0.67 6.24 6.24 0.29 63.19 33.36 29.83 4.38 0.61 7.16 7.14 0.32 67.89 38.47 29.42 4.70 0.73 5.29 5.32 0.25
17 歳 70.25 38.76 31.48 4.76 0.65 6.40 6.22 0.27 68.32 36.02 32.30 4.53 0.61 7.56 7.30 0.30 72.21 41.56 30.66 5.00 0.69 5.22 5.12 0.23

区

分

計
12 歳

図 5-3

永久歯の一人当たり平均むし歯
（う歯）
等数
むし歯
（う歯）
喪
失
歯処 歯未
計
歯
処
計
数
数置 数置
（本）
1.54

（本）
0.02

1.54

0.02

（本）（本）（本）1.51 0.96 0.55
1.51 0.96

0.55

永久歯の一人当たり平均むし歯
（う歯）
等数
むし歯
（う歯）

永久歯の一人当たり平均むし歯
（う歯）
等数
むし歯
（う歯）
喪
失
歯処 歯未
計
歯
処
計
数
数置 数置

計

喪
失
歯
数

計

（本）
1.36

（本）
0.02

（本）（本）（本）1.37 0.86 0.51

（本）
1.06

（本）
0.03

（本）（本）（本）1.66 1.06 0.59

1.39

0.02

1.37 0.86 0.51

1.06

0.03

1.66 1.06 0.59

歯処 歯未
処
数置 数置

CO は検出すれども報告なし

脱灰病変＝初期う蝕

初期う蝕；乳歯

エナメル白斑図 5-4 乳歯と永久歯では初期う蝕の診断が異なる．
う歯はエナメル質に明瞭な脱灰が認められる歯およびそれ以上に進行したもの（母子歯科健康診査および保健指導に関する実施要領： 1997 年 4 月）．
（口腔衛生会誌，47
（3）
：337）

脱灰が認められる歯はう歯とするというのが，これが 1 歳半，3 歳の健診の基準なのです．ですから，学校・文科省と厚労省で基準が違うと言えば，それで終わってしまうのですが，同じ疾患についてそのように違うということはほかではありえないことです．新型インフルエンザは乳児の健診と，成人とは基準が違うなどということは，受け入れられないです．このようなことも改善しながら，ガイドラインへ統一するというように，ぜひお願いしたいと思います．