重要事項説明書
訪問看護の提供開始にあたり、当事業者が説明すべき重要事項は次のとおりです。
１. 事業者概要
事業者名称
主たる事業所の所在地
法人種別
代表者名
電話番号

一般社団法人 桐生市医師会
桐生市元宿町 １８－２
一般社団法人菊地一真
０２７７－４７－２５００

２. ご利用事業所
ご利用事業所の名称
所在地
電話番号

訪問看護ステーションきりゅう
桐生市元宿町 18－2
０２７７－４７－２５３５

３. 事業の目的と運営方針
事業の目的

訪問看護を提供し、在宅療養の継続を支援する
医療・保健・福祉サービス機関との連携を保ち、公正中立、かつ質の良い訪問看護を提携する。

運営の方針

４. ご利用事業所の職員体制
ご利用事業所の職種及び職員数

勤務の体制

看護師

看護師のうち1名は管理者兼務
勤務時間 午前９時～午後５時３０分（緊急時２４時間体制あり）

常勤換算

2.5名以上５. 営業日及び営業時間
営業日

月曜日から土曜日
国民の祝日、盆休み（８月中旬で２日間）、１２月２９日～１月３日を除く

営業時間

平日
土曜日

午前９時～午後５時３０分
午前９時～正午

６. 利用料（診療報酬）

基本療養費 （１日につき）管理療養費 （月の初日の訪問）（２日目以降の訪問）
２４時間対応体制加算 （１月につき）特別管理加算 （対象者のみ）
専門管理加算 （対象者のみ）

週３日目まで
週４日目以降１日につき５，５５０円
６，５５０円
７，６７０円
３，０００円
６，５２０円
５，０００円 、 ２，５００円
２，５００円

月１回
月１回
月１回※手順書の期間による※特定行為項目
01. 気管カニューレの交換
02. 胃ろうカテーテル若しくは腸ろうカテーテル又は胃ろうボタンの交換
04. 褥瘡又は慢性創傷の治療における血流のない壊死組織の除去
06. 持続点滴中の高カロリー輸液の投与量の調整
07. 脱水症状に対する輸液による補正
訪問看護医療DX情報活用加算 （１月につき） 月１回
複数名訪問看護加算 （対象者のみ）
週１回
退院時共同指導加算 （対象者のみ）退院につき退院支援指導加算 （対象者のみ）退院につき長時間

５０円
４，５００円
８，０００円
６，０００円
８，４００円

上記の他、計画外の訪問看護などにより加算があります。
利用者の保険により上記の１割、２割、３割の自己負担があります。
その他の料金車代

２５０円／１日、死後の処置料

１０，０００円

７. 身体拘束について身体拘束を発見した際には、しかるべき機関に報告致します。

８. 事故発生時の対応方法について● 当事業所は利用者に事故が発生した場合には、速やかに市町村、利用者家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
● この事故の状況及び事故に際して採った処置について記録し、保管します。
● 利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
９. 虐待の防止ついて利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者
管理者 髙草木千亜貴（2） 事業所内に「高齢者虐待防止検討委員会」を設置し、年２回以上に定期的な会議の開催および従業者に対する虐待発生の防止、早期発見、再発防止のため対策の検討等のための年１回以上の定期的な研修を実施し、周知徹底します。
（3） 高齢者虐待防止に関する指針を設備します。
（4） 成年後見制度の利用を支援します。
（5） 苦情解決体制を整備しています。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

１０. 感染症対策のための取り組みについて感染症予防およびまん延防止のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 感染症及びまん延防止に関する責任者を選定しています。
感染症に関する責任者
管理者 髙草木千亜貴（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

１１. 職場におけるハラスメント対策について職場におけるハラスメント防止のために、雇用管理上、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 事業者のハラスメント対策方針等の明確化及び従業者へ周知・啓発を行います。
（2） 従業者からの相談に応じ、適切に対応するための必要な体制の整備、相談に対応する窓口担当者をあらかじめ定め、事業者は従業者へ周知します。
（3） 事業所内に「ハラスメント対策委員会」を設置し、年に１回以上の定期的な会議の開催およびその結果について従業者へ周知します。
（4） 利用者等からの著しい迷惑行為（カスタマーハラスメント）の防止のために、事業者は雇用管理上の配慮を行うことが望ましい取り組みの提示や被害者への配慮を講じるとともに、従業者への研修を行います。
１２. 業務継続のための取り組みについて感染症や自然災害が発生した場合であっても、利用者が継続してサービスが受けられるよう継続的に業務が実施でき、非常時においても早期に業務が再開できるよう、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 事業者内で「業務継続計画」の策定および定期的な見直し、変更を行い、従業者へ周知します。
（2） 従業者に対して、策定した下記の「業務継続計画」の理解、確認のため、年１回以上の定期的な研修ならびに訓練（シミュレーション）を実施します。
① 感染症等発生時の業務継続計画② 自然災害発生時の業務継続計画

１３. 緊急時の対応方法 （２４時間）
訪問看護ステーションきりゅうには２４時間対応体制加算の届出をしています。
緊急の場合は下記へ連絡してください。
緊急電話
０９０－８７４６－６５８６ 髙草木
０８０－２２９７－６０５６ 高柳

１４. 苦情申立窓口
ご利用者ご相談窓口

ご利用時間

平日

午前９時～午後５時３０分

ご利用方法

土曜日 午前９時～正午
電話 ０２７７－４７－２５３５（髙草木）１５. 秘密の保持について① 事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、訪問看護をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ また、この秘密を保持する義務は、訪問看護が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

令和年月日（乙） 当事業者は、甲１に対する訪問看護の提供開始にあたり、□甲１ に対して、□甲２重要事項説明書に基づいて、重要事項を説明しました。
（乙） 開設者

一般社団法人 桐生市医師会

所在地

桐生市元宿町 18-2

事業所名称

訪問看護ステーションきりゅう

管理者

髙草木千亜貴㊞

説明者（甲） 私は、重要事項説明書に基づいて、乙から重要事項の説明を受け、同意し、受領しました。

（甲１） 利用者

住所氏名（甲１） 利用者の家族㊞

住所氏名㊞（利用者との続柄）