第三者評価結果①第三者評価機関名
株式会社 寺井潔ソーシャルワーカー事務所②施設・事業所情報
名称：医療法人社団 和泉会
種別：居宅介護支援
在宅支援サービスステーションさはら
代表者氏名： 理事長 佐原 博之
定員（利用人数）： 180名
石川県七尾市石崎町タ部13番地1
所在地：0767-62-0771
TEL：
ホームページ：【施設・事業所の概要】
開設年月日 平成13年5月1日
経営法人・設置主体（法人名等）：
医療法人社団 和泉会
7 名
職員数
常勤職員：
非常勤職員：
専門職員（専門職の名称）
名
主任介護支援専門員
4 名
介護支援専門員名
施設・設備 （居室数）（設備等）の概要

名
名
3 名
名

③理念・基本方針
法人理念：「人と人 心と心を 礎に」
私たちは、人と人とのつながり、心と心のつながりを大切にして、人として心から御利用いただいている方々やその御家族と接することを基本的な考え（礎：いしずえ）として業務に当たることを基本理念としています。
基本方針：「3つの徹底」
・丁寧語の徹底（方言・私語・大声は厳禁、表情・態度も丁寧に）・挨拶の徹底（自分から笑顔でハッキリと、挨拶は相手の顔をみて）・報連相談の徹底（素早く、簡潔、明瞭に、報告は結論から）④施設・事業所の特徴的な取組
クリニック内に事業所があり、医療との連携がスムーズに行えます。スタッフの基礎資格は、社会福祉士が1名、理学療法士が1名、介護福祉士が3名です。経験年数10年以上のスタッフが複数名おり、困難ケースにも迅速に対応しています。4人の主任介護支援専門員を中心に、質の高いケアマネジメントの提供ができる体制を整えています。
グループには、訪問介護、訪問リハビリ、デイケアセンター、デイサービスセンター、ケアハウス、特別養護老人ホームがあり、切れ目のないサービスの提案が行えます。
スタッフ全員が認知症サポーターであり、小学生や地域住民を対象に認知症サポーター養成講座を開催しています。

⑤第三者評価の受審状況
評価実施期間
受審回数（前回の受審時期）

2019年12月17日（契約日）～
2020年 3月27日（評価結果確定日）
回（平成年度）⑥総評◇特に評価の高い点●毎年利用者満足度調査を実施して、職員の言葉遣いや態度、環境整備等について利用者から直接に意見を出してもらい、集計分析を行っている。サービスの質の向上のために職員階層別の教育訓練体系に基づく研修計画（人材育成教育計画、医学知識教育計画、衛生管理教育計画、看護・介護技術教育計画、新規採用者育成計画）を策定して研修の充実を図っている。研修の実施については、職員の意向や希望を部門責任者を通じて集約して研修計画に反映している。ほとんどの研修には理事長が参加して自ら福祉サービスの質の向上に指導力を示している。
●手順書が各項目ごとに作成されている（初回訪問、アセスメント、サービス担当者会議、プライバシー保護等）。それぞれ内容や留意点、使用帳票などが記載され、利用者や家族への希望や意向を確認するとともに、利用者一人ひとりの特性に配慮したものになっている。
●利用者と地域との交流を広げるための取組として、法人で運行している、「さはらバス」は地域住民も利用でき、通院はもちろん買い物やお見舞いにも使われている。
また、クリニックの2階に多目的ホールである「さはらファミリーホール」が設けられ、地域住民を対象にした介護教室が年7回開催されている。
◇改善を求められる点●情報公開としてはパンフレットの配布による、事業所の理念や提供する福祉サービスについての確認はできる。予算・決算の情報については事業所内での開示か、個別に利用者に話すことしか行われていない。ホームページの作成については、現在検討中とのことであるが、情報開示や情報発信の手段、また事業所の取り組みを知らせる手段としても事業所のホームページの開設が望まれる。
●今回サービスの質の向上を目指して、自己評価を行い、第三者評価に初めて取り組んでいるところである。今後、実施した自己評価、第三者評価の結果を活用して、改善の課題について職員の参画の下で改善策、改善計画を策定し取り組まれることを期待する。
⑦第三者評価結果に対する施設・事業所のコメント
・

今後も満足度調査を定期的に実施し分析・改善を行いながら、サービスの質の向上を目指していきます。
・ アセスメントに基づいた根拠のあるケアマジメントを行い、利用者様一人ひとりの特性やニーズに配慮していきます。
・ 地域に根付いた施設として貢献していきます・ 情報公開や相談窓口としてのホームページ作成を目指し，取り組みます。
・ 今後もQMS（Quality Management System）活動の継続を続けていきます。
品質マニュアルに従い、サービスの質の向上を目指し、自己評価（内部監査）、第三者評価に取り組み、実施した自己評価、第三者評価の結果を活用した改善の課題（品質目標/QC活動）について職員の参画の下で改善策、改善計画（事業計画）を策定し取り組んでいきます。

⑧評価細目の第三者評価結果（別添）評価細目の第三者評価結果（高齢者福祉サービス）
判断水準
「ａ評価」
「ｂ評価」
「ｃ評価」
※

よりよい福祉サービスの水準・状態、質の向上を目指す際に目安とする状態
ａに至らない状況、多くの施設・事業所の状態、「ａ」に向けた取組の余地がある状態
ｂ以上の取組みとなることを期待する状態

最低基準を満たしていることを前提

評価対象Ⅰ 福祉サービスの基本方針と組織
Ⅰ－１

理念・基本方針
第三者評価結果

Ⅰ－１－（１）

理念・基本方針が確立・周知されている。

1① 理念、基本方針が明文化され周知が図られている。

Ⅰ－２

コメント基本理念、基本方針は事業所内の掲示や重要事項説明書に記載され、利用者や家族への周知を行っている。
理事長は毎年年頭のあいさつの中で、「年頭の言葉」として理念、基本方針について職員に語りかけている。理念、
ａ ・ ｂ ・ ｃ
基本方針について毎年研修会を開催し、毎週朝礼時には唱和して職員間の周知を行っている。人事考課の一環として職員が自己評価を行い、上司が面談して、理念や基本方針の周知状況の確認を行っている。

経営状況の把握
第三者評価結果

Ⅰ－２－（１）

コメント

経営環境の変化等に適切に対応している。

① 事業経営をとりまく環境と経営状況が的確に把握・分析されている。

経営分析表の中で、①法改正などの政策の動向、②国民の意識価値観及びニーズの変化、③技術的要因の変化、④需要動向及び競合状況の項目について分析を行っている。また、理事長は七尾市医師会、七尾市在宅医療・
ａ ・ ｂ ・ ｃ
介護連携推進協議会等の役員として直接的に、地域の福祉ニーズや課題の把握を行っている。法人としては毎月
在宅推進委員会において、売り上げの推移、キャンセル率等の調査を行いコスト分析を実施している。

② 経営課題を明確にし、具体的な取り組みを進めている。

上記の分析に機会と脅威の項目を加え、4つの項目ごとに取り組むべき課題を明確にしている。具体的には「各部門推進事務局」という組織において前年度の利用者満足
ａ ・ ｂ ・ ｃ
度調査、品質・目標の達成状況、不適合及び是正処置の状況等について検討を行い改善のための提案を行っている。

23

高齢者 共通評価

Ⅰ－３

事業計画の策定
第三者評価結果

Ⅰ－３－（１）

コメント

中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。

① 中・長期的なビジョンを明確にした計画が策定されている。

中長期計画は3つのテーマごとに3年間の到達水準が明記されている。①人材育成・確保では年度ごとの国家資格有資格者数の具体的数値目標、②サービスの質の向上
ではスキルチェックシートの見直しや記録物管理の電子化
ａ ・ ｂ ・ ｃ 等、③地域福祉活動では介護教室の実施や地域活動への参加等について定めている。計画は毎年8月に計画の進捗状況の確認を行い、10月から見直しを行い、11月から12月にかけて作成し、年明けに理事長による承認を受けている。

② 中・長期計画を踏まえた単年度の計画が策定されている。

単年度の計画は、中長期計画を受けて3つのテーマと8つの目標を記した重点事業計画としてまとめられている。
ａ ・ ｂ ・ ｃ
計画には実施手順、責任者、タイムスケジュール等が記されたチェックリストが付属し実施状況の確認を行っている。

4

5Ⅰ－３－（２）

事業計画が適切に策定されている。

6①

事業計画の策定と実施状況の把握や評価・見直しが組織的に行われ、職員が理解している。

7② 事業計画は、利用者等に周知され、理解を促している。

毎月の在宅推進委員会による分析や部門長、主任が参加したSWOT分析を基に事業計画を策定している。承認をａ ・ ｂ ・ ｃ 受けたのち各部署長より各部員へ発表周知が行われ、実施項目を推進している。その後、年に二回各部署長による達成状況のチェックを行い計画の見直しを行っている。
計画は事業所内の掲示や、訪問の折に、個別に家族に対して説明を行っている。今年度より系列の社会福祉法
ａ ・ ｂ ・ ｃ人とともに足並みをそろえて取り組みを始めたところである。

高齢者 共通評価

Ⅰ－４

福祉サービスの質の向上への組織的・計画的な取組
第三者評価結果

Ⅰ－４－（１）

コメント

質の向上に向けた取組が組織的・計画的に行われている。

① 福祉サービスの質の向上に向けた取組が組織的に行われ、機能している。

品質マニュアルにPDCAサイクルの継続実施について明記されている。計画の見直しは、在宅推進委員会の分析
ａ ・ ｂ ・ ｃ や、利用者満足度調査等を踏まえ実施している。今回サービスの質の向上を目指して、自己評価を行い、第三者評価の受審に取り組んでいるところである。

評価結果にもとづき組織として取組むべき課題を明確にし、計画的な改善策を②実施している。

前述のように、今回初めての受審である。今後、実施した自己評価、第三者評価の結果を活用して、改善の課題に
ａ ・ ｂ ・ ｃ
ついて職員の参画の下で改善策、改善計画を策定し取り組まれることを期待する。

89

評価対象Ⅱ 組織の運営管理
Ⅱ－１

管理者の責任とリーダーシップ
第三者評価結果

Ⅱ－１－（１）

コメント

管理者の責任が明確にされている。

① 管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し理解を図っている。

品質マネジメントシステムを導入し、特に品質マニュアルの中に詳細に役割と責任を明確に定めている。品質マ
ニュアルは各部門に社内ランにより共有されており、管理ａ ・ ｂ ・ ｃ 者の責務として理念の周知やアクションプログラムの承認等について定められている。管理者不在時の権限委任については、法人の職務権限規程や職能定義書の中に不在時の対応について定められている。

② 遵守すべき法令等を正しく理解するための取組を行っている。

法人として石川県ワークライフバランス企業優良企業賞を受賞している他、いしかわ男女共同参画推進宣言企業としての認定を受けている。理事長は七尾市医師会やロータリークラブの役員として活動するとともに、自らも積ａ ・ ｂ ・ ｃ 極的に各種研修に参加している。また、管理責任者（専務）も安全衛生推進者養成講習や衛生健康管理研修等を受講し法令を正しく把握している。法人では、医療や介護関係の法令はもとより、交通安全についての研修も行い職員への法令順守への取り組みを行っている。

10

11

高齢者 共通評価

Ⅱ－１－（２）

管理者のリ-ダーシップが発揮されている。

① 福祉サービスの質の向上に意欲をもち、その取組に指導力を発揮している。

毎年利用者満足度調査を実施して、職員の言葉遣いや態度、環境整備等について利用者から直接に意見を出してもらい、集計分析を行っている。サービスの質の向上のために職員階層別の教育訓練体系に基づく研修計画（人材育成教育計画、医学知識教育計画、衛生管理教育計ａ ・ ｂ ・ ｃ
画、看護・介護技術教育計画、新規採用者育成計画）を策定して研修の充実を図っている。研修の実施については、職員の意向や希望を部門責任者を通じて集約して研修計画に反映している。ほとんどの研修には理事長が参加して自ら福祉サービスの質の向上に指導力を示している。

② 経営の改善や業務の実行性を高める取組に指導力を発揮している。

管理者は、在宅推進委員会の利用者数の推移やキャンセル率等の分析や利用者満足度調査等の視点からの検証、人事評価委員会での人事に関する協議・検討、運営会議における経営報告、現状把握、業務改善等の取り組ａ ・ ｂ ・ ｃ みを常に行っている。各会議には各部門責任者が出席し、各責任者を通じて職員の人事、労務に関する要望を聴取している。毎年の「年頭のあいさつ」や職員研修の場を通じて、職員全体で効果的な事業運営ができるように取り組んでいる。

1213

Ⅱ－２

福祉人材の確保・育成
第三者評価結果

Ⅱ－２－（１）

福祉人材の確保・育成計画、人事管理の体制が整備されている。

14

①

コメント

必要な福祉人材の確保・定着等に関する具体的な計画が確立し、取組が実施されている

15② 総合的な人事管理が行われている。

中長期計画や事業計画に重点課題として、人材育成と人材確保をあげている。例えば、実務者研修への場所の提供により、職員が資格取得しやすい環境作りや、資格取得時の祝い金制度を創設すること等により職員のモチａ ・ ｂ ・ ｃ ベーションを高めている。計画にはこの他、必要とされる有資格者の数や、国家資格取得に向けたサポート等も盛り込まれている。法人として平成30年度石川県ワークライ
フバランス企業優良企業賞を受賞しており、人材確保について好感度を上げている。
期待する職員像は基本方針の「三つの徹底」や職員倫理規定に示されている。人事基準は資格等級体系フレームに資格等級、業務内容、業務レベル、昇格の要件等がまとめられ就業規則の中に入れられている。人事評価は、
ａ ・ ｂ ・ ｃ 職員が年4回自己評価を行い、上席職員がチェックし、面接を実施して人事評価委員会で評価決定を行っている。
また、マニュアルでもあるスキルチェックシートを活用することで、職員が自らの職能等級を確認することができている。

高齢者 共通評価

Ⅱ－２－（２）

職員の就業状況に配慮がなされている。

16① 職員の就業状況や意向を把握し、働きやすい職場づくりに取組んでいる。

Ⅱ－２－（３）

職員の質の向上に向けた体制が確立されている。

17① 職員一人ひとりの育成に向けた取組を行っている。

18②法人は平成30年度石川県ワークライフバランス企業優良企業賞を受賞している。事業所内には健康で安心して働ける職場環境づくり相談窓口や育児介護と仕事の両立を支援するための相談窓口の掲示があり責任者、産業医、カウンセラー等について記載されている。就業規則に
ａ ・ ｂ ・ ｃ
は短時間労働についてや、メンタルヘルス対策規程やハラスメント防止規程が盛り込まれている。福利厚生の取り組みとしては祝い金制度、永年勤続職員表彰制度、ワクチン接種割引制度等がある。また、ノー残業デーの取り組みも行っている。

職員の教育・研修に関する基本方針や計画が策定され、教育・研修が実施されている。

19③ 職員一人ひとりの教育・研修の機会が確保されている。

サービスの質の向上のために、アクションプログラム（重点事業計画の工程表）の中に、全職員に対して等級フレーム対応型スキルチェックシートの運用し年に4回自己評価し自分自身の力量についてチェックし、上席職員による面接・評価を受けている。また、年に3回、①何を、②ど
ａ ・ ｂ ・ ｃ
れくらい、③どのように達成するかの目標を書いたチャレンジカードを作成して自己チェックごとに、6月、9月、12月と部門リーダーと面接して目標達成の確認をしている。面
接の結果は人事評価委員会に送られ、助言や支援を行っている。
年間重点事業計画に、1.人材の育成と確保①個別研修計画の策定・実施、②面接スキルの標準化・面接スキル向上研修会の開催と記載されている。教育・研修は人材
ａ ・ ｂ ・ ｃ 育成教育計画、医学知識教育計画、衛生管理教育計画、看護・介護技術教育計画、新規採用者育成計画があり、階層別、職種別、テーマ別のものとなっている。研修の実施記録は復命書により確認を行った。
中長期計画の年度ごとの目標に具体的な国家資格者数について数値目標を記載して、サポートしている。職員はスキルチェックシートを用いて、自己評価を行いながら自らの力量について確認して、上司からの評価を受けている。
ａ ・ ｂ ・ ｃ 新任職員については新規採用者育成計画に個別的なOJTの内容が定められていて、スキルチェックを行いながら実施している。外部の研修については案内を回覧や掲示して職員に周知している。必要な研修については、業務として参加し復命を行っている。

高齢者 共通評価

Ⅱ－２－（４）

実習生等の福祉サービスに関わる専門職の研修・育成が適切に行われている。

20

①

Ⅱ－３

実習生等の福祉サービスに関わる専門職の研修・育成について体制を整備し、積極的な取組をしている。

特定事業所加算（Ⅱ）算定しており、介護支援専門員実務研修の科目「ケアマネジメントの基礎技術に関する実習」等への協力として実習生を受け入れている。また、管理者はその受け入れに係る「実務研修実習指導者研修」
ａ ・ ｂ ・ ｃを受講して受け入れ態勢の整備を行っている。また、法人の年間事業計画の中に、地域福祉活動の推進を掲げている。実習生については、受入れのマニュアルにその目的が記載されている。

運営の透明性の確保
第三者評価結果

Ⅱ－３－（１）

コメント

運営の透明性を確保するための取組が行われている。

21① 運営の透明性を確保するための情報公開が行われている。

予算・決算の情報については事業所内でしか開示されていない。ホームページの作成については、現在検討中とａ ・ ｂ ・ ｃ のこと。利用者満足度の調査結果についても事業所内での開示にとどまっている。今回、福祉サービスの向上の取り組みとして初めて第三者評価を受審している。

② 公正かつ透明性の高い適正な経営・運営のための取組が行われている。

事務、経理、取引等に関するルールや権限・責任は、職務権限規程、責任権限マトリクス、仕事の流れ、購買・修理依頼手続きフロー等に定めがある。また、定期的に会計
ａ ・ ｂ ・ ｃ
事務所や社会保険労務士による相談・助言・指導を受けている他、必要に応じ、顧問弁護士からも助言を受けている。外部監査の活用はまだ行っていない。

22

高齢者 共通評価

Ⅱ－４

地域との交流、地域貢献
第三者評価結果

Ⅱ－４－（１）

コメント

地域との関係が適切に確保されている。

① 利用者と地域との交流を広げるための取組を行っている。

地域とのかかわりについての基本的な考え方は事業計
画書、中長期目標展開表等に示され、地域ニーズの把握とPR活動、地域との交流強化（演遊会、出前講座、認知症サポーター養成講座）地域美化活動へ職員の参加促進
ａ ・ ｂ ・ ｃ がうたわれている。「演遊会」は法人で演芸や認知症劇などを披露しており年1回利用者や地域に向けて継続的に行なわれている。
法人で運行している、「さはらバス」は地域住民も利用でき、通院はもちろん買い物やお見舞いにも使われている。

② ボランティア等の受入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立している。

地域の高校の「命の授業」の講師としてここ数年、事業所の管理者が出かけている。併設のデイケアでは高校のａ ・ ｂ ・ ｃ
実習生やインターンシップ、ボランティアの受入れは行っているが居宅介護支援事業所では行っていない。

2324

Ⅱ－４－（２）

関係機関との連携が確保されている。

25①

福祉施設・事業所として必要な社会資源を明確にし、関係機関等との連携が適切に行われている。

七尾市事業者連絡会 地域包括支援センター運営協議会、在宅医療介護連携推進協議会等に事業所職員が積極的に参加し、関係機関・団体との連携を行ない、協力体制の構築に努めている。地域課題を検討・抽出し、不足しａ ・ ｂ ・ ｃている社会資源や介護サービス（移送、買い物、訪問入浴等）について事業者連絡会から市に提言を続けている。社
会資源をリスト化し職員が情報共有し、利用者や家族、地域住民に向けて掲示している。

高齢者 共通評価

Ⅱ－４－（３）

地域の福祉向上のための取組を行っている。

① 福祉施設・事業所が有する機能を地域に還元している。

事業所の2階に多目的ホール「さはらファミリーホール」を設け、地域住民を対象にした介護教室を年7回開催している。市主催の「生活支援サポーター」研修会には職員が講師を務めている。「演遊会」を年1回継続しており、演芸や認知症劇などで認知症の理解や詐欺の注意喚起をしていａ ・ ｂ ・ ｃる。利用者や家族以外に地域住民も参加し昨年は90人の参加があった。JR和倉温泉駅からの「おもてなし通り」の清掃活動が地元の花と緑の会により季節ごとに続けられ、職員がボランティアで多数参加し協力を行なっている。

② 地域の福祉ニーズにもとづく公益的な事業・活動が行われている。

地域住民を対象の介護教室を年7回実施している。認知症カフェ、認知症サポーター養成講座等は職員を講師として派遣しており、直接住民から要望を聞く機会となっている。高校のインターンシップや実習を受け入れ、実習を受
ａ ・ ｂ ・ ｃ
け入れている地域の高校から「命の授業」の講師を依頼され、継続して職員の派遣を行なっている。民生委員の定
例会が年1回各地域ごとに開かれており、毎回職員が講師として派遣されている。

26

27

評価対象Ⅲ 適切な福祉サービスの実施
Ⅲ－１

利用者本位の福祉サービス
第三者評価結果

Ⅲ－１－（１）

利用者を尊重する姿勢が明示されている。

利用者を尊重した福祉サービス提供について共通の理解をもつための取組を行っている。

法人理念は「人と人 心と心を礎に」で理念、基本方針は事業所に掲示し、毎日朝礼で唱和している。毎年年頭には理事長が理念について話している。職員倫理規定の宣言、基本方針でより具体的に示されており、職員の見えるａ ・ ｂ ・ ｃ ところに掲示している。年度計画の中で虐待防止や権利擁護の研修が組み込まれている。対人相談援助職はチェックリストを年1回行なって見直し、成年後見についての研修を地域包括支援センターと連携して行なわれている。そのほかに外部研修も受講している。

利用者のプライバシー保護等の権利擁護に配慮した福祉サービス提供が行われている。

職員倫理規定、基本方針、介護サービスの提供時におけるプライバシー保護マニュアルが整備され、掲示されている。年1回研修を定期的に行なうことで職員の理解が図られている。マニュアルも定期的に見直されている。虐待ａ ・ ｂ ・ ｃ防止の責任者が選任され、成年後見制度の利用を支援することが明記されている。年度計画で虐待防止や権利擁護の研修を位置付け、グループ研修も月に1、2回実施している。

28①29②

コメント

高齢者 共通評価

Ⅲ－１－（２）

福祉サービスの提供に関する説明と同意（自己決定）が適切に行われている。

30① 利用希望者に対して福祉サービス選択に必要な情報を積極的に提供している。

事業所のパンフレットと広報誌に基本理念と基本方針が明記されている。それらをクリニック、地域包括支援セン
ター、グループ内事業所、公民館等の掲示コーナー等にａ ・ ｂ ・ ｃ設置している。利用希望の本人、家族の個別の希望を聞き取り、それについて図や表、写真等の入ったパンフレット等を使って説明が実施されている。

② 福祉サービスの開始・変更にあたり利用者等にわかりやすく説明している。

本人、家族の希望を聞きパンフレット等で説明している。
利用に関する料金や内容についてもお知らせし、サービス計画書ついて利用者等に説明を行ない、同意の確認の上ａ ・ ｂ ・ ｃ サインと捺印をしてもらい書面を保管している。グループ
研修、部署会議で意思決定支援について考える研修を行っている。また権利擁護や成年後見制度についても研修を行なっている。

31

32

③

福祉施設・事業所の変更や家庭への移行等にあたり福祉サービスの継続性に配慮した対応を行っている。

Ⅲ－１－（３）

サービス事業所の変更や在宅への移行にあたっては終了カンファレンスを行ない、介護医療連携シートを作成し、本人、家族が不利益を被らないように配慮して次の施設ａ ・ ｂ ・ ｃ やサービス事業所にサービスの継続性に配慮して情報提供を行なっている。法人として在宅介護支援センターさはらを、利用者や家族等が相談できる窓口として設置しており、パンフレット等で紹介している。

利用者満足の向上に努めている。

33① 利用者満足の向上を目的とする仕組みを整備し、取組を行っている。

利用者や家族へのサービスの質の向上を目的に「利用者様満足度調査」を年1回各事業所ごとに継続して実施している。今年度は現在調査中だが、利用者様満足度調査のａ ・ ｂ ・ ｃ 結果は集計、分析し掲示して利用者や家族に知らせている。サービス担当者会議等はなるべく利用者、家族に参加してもらい満足度の把握をできるようにと調整が行なわれている。

高齢者 共通評価

Ⅲ－１－（４）

利用者が意見等を述べやすい体制が確保されている。

34① 苦情解決の仕組みが確立しており、周知・機能している。

苦情については部署ミーティングを行ない、事故・苦情報告書が記載されている。是正処置の実施、および結果は「検討・検証報告書」を作成し、利用者や家族に是正処置ａ ・ ｂ ・ ｃ の実施、および結果をすみやかに報告する仕組みが確立されている。インシデントは会議、医療・介護安全対策委員会等に報告し、分析・検討が行なわれている。相談苦情
事故対応マニュアルが整備されている。

② 利用者が相談や意見を述べやすい環境を整備し、利用者等に周知している。

契約時の重要事項説明書に「サービス内容に関する相談・苦情」に相談窓口を記載し、いつでも職員が、本人・家族の相談に応じることを説明している。施設内に「相談・苦情窓口について」に法人の窓口（電話、責任者名）と行政
ａ ・ ｂ ・ ｃ 機関その他の苦情受付機関を掲示して周知されている。
相談や苦情については直接自宅で利用者や家族に聞くことが多いが、施設内に独立した相談室を確保し、プライベートに配慮した空間で個別に安心して相談できるよう配慮されている。

③ 利用者からの相談や意見に対して、組織的かつ迅速に対応している。

苦情・相談対応規定があり、事故・苦情報告書、検討・検証報告書等の記録をすることを定めた相談苦情事故対応マニュアルが整備され迅速に対応している。品質マニュア
ルの規定に基づきマニュアルは定期的に見直しが行われ
ａ ・ ｂ ・ ｃている。去年対人援助職を対象にワーキンググループを立ち上げ、個人目標を設定し目標シートを作り月に1回継続的に行なわれている。ロールプレイの機会を設けたり、サービスの質の向上に向けて取り組みが行われている。

35

36

高齢者 共通評価

Ⅲ－１－（５）

安心・安全な福祉サービスの提供のための組織的な取組が行われている。

安心・安全な福祉サービスの提供を目的とするリスクマネジメント体制が構築されている。

事故発生時の対応と安全確保については、品質マニュ
アルの不適切サービスの管理業務フローや介護事故防止マニュアル等に記載されており、研修や部署ミーティングを通じて職員に周知している。医療介護安全対策委員会
ａ ・ ｂ ・ ｃが設置され、月に1回事故の発生や問題のあったケースが検討されている。契約書は賠償責任について明記されている。損害賠償保険に加入し賠償資力は確保されている。

感染症の予防や発生時における利用者の安全確保のための体制を整備し、取組を行っている。

感染対策委員会中心に感染症対策を立案し、各部署での実施を指導・監督し、実施状況の評価が行なわれている。感染症の予防や安全確保に関する勉強会を年1回開催し、職員が感染症についてのテストを受けるなど感染症
ａ ・ ｂ ・ ｃ予防について注意喚起している。感染症ごとにそれぞれのマニュアルが整備されており、閲覧が可能である。年2回のマネジメントレビューの前にそれぞれのマニュアルの見直しを行っている。

37①38②39③ 災害時における利用者の安全確保のための取組を組織的に行っている。

居宅では災害対応マニュアルに沿って優先順位をつける作業がアセスメントの中で行なわれている。原子力発電所が近いため原子力防災マニュアルも整備されている。
ａ ・ ｂ ・ ｃ 災害のリスク別に有事の際の連絡体制や避難経路等が示されている。また海が近い立地のため、各事業所にハザードマップ（津波）で避難場所の確認を行ない、掲示されている。

高齢者 共通評価

Ⅲ－２

福祉サービスの質の確保
第三者評価結果

Ⅲ－２－（１）

提供する福祉サービスの標準的な実施方法が確立している。

40①

提供する福祉サービスについて標準的な実施方法が文書化され福祉サービスが提供されている。

41② 標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。

Ⅲ－２－（２）

コメント

業務フロー図にサービスの細かな規定があり、各部門が連携しサービス提供することが明記されている。利用者を尊重し、サービス実施時の留意点や利用者のプライバａ ・ ｂ ・ ｃ シーへの配慮が行なわれていることが確認できる。標準的な実施方法としてスキルチェックシートで一定の水準や内容を保ち、職員のスキルを上げ個別性に着目した対応ができるよう研修や個別指導が行われている。
品質マニュアルにPDCAサイクルの継続実施について明記されており、マニュアルや業務フロー図、スキルチェックシートを活用して評価を受け、サービス技術や質についてａ ・ ｂ ・ ｃの振り返りを行なう仕組みがある。年に2回2月、8月に内部監査を実施し、利用者様満足度調査の結果も含めて、その後マネジメントレビューで報告を行なっている。

適切なアセスメントにより福祉サービス実施計画が策定されている。

① アセスメントにもとづく個別的な福祉サービス実施計画を適切に策定している。

業務フロー図に福祉サービスの実施方法の規定があり、福祉サービス実施計画策定の責任者は各部署の管理者と定められている。利用者及び家族の生活に対する意
ａ ・ ｂ ・ ｃ 向は利用者や家族の言葉を生かしてできるだけそのまま記されている。生活全般の解決すべき課題（ニーズ）の記入や目標も一人ひとり具体的に書かれていることをサービス計画書で確認した。

② 定期的に福祉サービス実施計画の評価・見直しを行っている。

計画の見直しについては品質マニュアルの中で参加者や時期について定め実施している。利用者や家族の意向把握と同意の手順や仕組みは、手順書のサービス担当者会議、居宅サービス計画作成に記載があり、それに従いａ ・ ｂ ・ ｃ実施されている。変更した計画の内容は利用者と家族へはサービス計画書の確認と交付、事業所へはサービス担
当者会議録とサービス計画書を交付することが手順書に記載され、実施されている。

4243

高齢者 共通評価

Ⅲ－２－（３）

福祉サービス実施の記録が適切に行われている。

44①

利用者に関する福祉サービス実施状況の記録が適切に行われ、職員間で共有化されている。

45② 利用者に関する記録の管理体制が確立している。

ほのぼのシステムのアセスメント様式を利用し手順書に従い利用者や家族へ面接しICFの視点での見直しが行なわれている。記録する職員で差異が生じないよう「記録の書き方」を参考に、OJTとして経験のある職員と少ない職ａ ・ ｂ ・ ｃ 員を組み合わせ、説明や実際の記録入力作業を行ないスキルの伝達を行なっている。パソコンのネットワークシステ
ムを利用し、コミュニケーションメール等で情報共有や回覧が行なわれている。部署ミーティング、担当者会議等でも情報共有がされている。
記録の管理体制は業務フロー図、品質マニュアル等で規定され、手順書の「記録の保存」に具体的な扱いが記されている。品質マニュアルに文書管理の規定がされ、責任者の事務長は各部門の個人情報取り扱い責任者を指名している。サービス記録の開示は契約時に利用者・家族にａ ・ ｂ ・ ｃ説明し、記録の管理について年1回定期的に研修を実施している。職員倫理規程の基本方針にも利用者のプライバシー保護に最大限の注意を払うことが記載されている。個
人情報保護マニュアルが作成され、定期的な見直しを行ない、定期的に研修が行なわれている。

高齢者 共通評価