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扶養事情説明書Ｄ

父母等の申請用（配偶者と子以外）転勤（当組合内での異動）で、被扶養者の状況に変化がない場合は、本紙の提出は不要です［被扶養者について］
・「被扶養者」とは、「主として被保険者の収入によって、生計を維持される者」です。そのため、自分の収入（給与、年金等すべての収入）で自分の生計費の半分以上を維持できる方や、主として被保険者に生計を維持されている事実がない方は、被扶養者と認められません。
( その他にも一定の親族要件、同居要件、収入額の基準等もあります。)
・被扶養者認定は、被保険者の届出に基づき保険者（健康保険組合）が審査を行った上で、可否を決定しますので、届出を行えば必ず認定されるものではありません。
・国内居住要件を満たさない方は「被扶養者」と認定できません。
・後期高齢者医療制度（75歳以上の方等）に加入されている方は申請できません。

必須書類（写し）●認定対象者を含む世帯全員の住民票（続柄、筆頭者の記載がある、健保到着日以前3カ月以内に発行されたもの※）※ 個人番号の記載がある場合はマジック等でマスキングしてください。
↓これから扶養の申請をされる方を認定対象者といいます。届出者を被保険者といいます。

認定対象者の氏名

年齢

続柄(母等)

職業同居/別居 ※a.
b.
c.

歳
※ 認定対象者が「c.世帯分離」、「施設等に入所している」場合は、事前に三井健保適用課までご連絡ください。

同居
別居世帯分離以下の該当項目に☑をつけ必要事項を記入してください。

1.申請事由について□ 被保険者の入社□ 被保険者が配偶者と離婚(退職日：令和□ 認定対象者が退職□ 認定対象者が失業給付の受給終了□ 認定対象者の収入減□ 認定対象者と同居し始めた (同居日：令和□ その他 (必要書類（写し）―
離婚日を申請事由とする場合、戸籍謄本等(日付確認書類)
年年月日) ―

月―――日)) ―2.今まで認定対象者が加入していた健康保険など□ 国民健康保険□ 被保険者必要書類（写し）―
任意継続被保険者等の場合、健康保険資格喪失証明書
被保険者以外の扶養家族として健康保険に加入していた場合、保険者等が発行する健康保険資格喪失証明書□ 被扶養者□ 健康保険未加入（ 未加入：令和□ その他 (年月～)♦ 自治体から乳幼児・母子・障害者等の医療費助成を受けている

3.認定対象者が退職後1年以内（原則）の場合□ 該当しない ⇒ 該当しない場合は☑をつけ、4.に進んで下さい
失業給付・失業者退職給付金□ ａ.受給する□ ｂ.受給延長する理由※□ 出産・育児 □ 傷病
□ その他(□ ｃ.受給しない、加入期間不足により失業給付受給資格なし(理由：□ ｄ.雇用保険未加入□ ｅ.受給終了1年以内※別途、追加の書類をご提出いただく場合があります。

―) ―
［ a.

はいb.

いいえ］

必要書類(写し) ただし「誓約書」は原本が必要です―
・離職票１.２(公務員の方は辞令)と誓約書
後日、雇用保険受給資格者証(又は失業者退職手当受給証)の両面を提出。
・離職票１.２(公務員の方は辞令)と誓約書) ・受給期間延長通知書(後日、提出可)
・離職票１.２、又は資格喪失確認通知書(公務員の方は辞令)) ・誓約書
・退職証明書又は源泉徴収票(公務員の方は辞令)(退職日、雇用保険未加入を証明できるもの)
・雇用保険受給資格者証(又は失業者退職手当受給証)の両面(「支給終了」の印字があるもの)

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4.認定対象者の今後1年間の収入有(金額)

必要書類（写し）

年額□ 給与収入（パート・アルバイト含む）円□ 年金収入（ａ.老齢ｂ.遺族ｃ.障害）

年額・所得証明書※・直近の年金振込通知書又は年金額改定通知書□ 現在、60歳以上で老齢年金を受給されていない場合
ａ.これから受給予定（受給開始年齢：歳）

ｂ.今後も受給予定はない(理由：)□ 傷病手当金、出産手当金円
受給日額円□ 営業・不動産収入等)□ その他円年額(内容：)□ 無職無収入退職時の申請等、今後支給される年金額が再計算される場合は、年金事務所で入手できる「制度共通年金見込額照会回答票」を提出してください
・支給額を証明するもの(支給決定通知書等)
・直近3年分の確定申告書と収支内訳書
・現況届（自営業者）

年額(内容：・所得証明書※
・直近3カ月分の給与明細書、年間収入見込額証明書、月収が分かる雇用契約書のいずれか（交通費が記載されたものに限る）

円
・所得証明書【注】事前に三井健保適用課までご相談ください・収入額を確認できるもの※収入額の記載があれば課税(非課税)証明書でも可

ご確認ください［収入とは］
・継続的な現金、現物収入の全て・給与収入、事業収入、利子収入、不動産収入、各種年金収入、恩給収入、失業給付、健康保険の傷病手当金、出産手当金、被保険者以外からの仕送りやその他収入と認められるもの［被扶養者の収入基準］
・年間収入が被保険者の年収の1/2未満・60歳未満の方は年間収入が130万円未満(月額108,334円未満)
・60歳以上の方および障害者の方は年間収入が180万円未満(月額150,000円未満)

5.認定対象者の収入について（認定基準内確認）□ 基準内である□ 基準内を超えている ⇒ 扶養申請をしても認定されません
6.認定対象者の今後の予定（具体的に記入してください）

7.認定対象者の配偶者について必要書類(写し)□ 配偶者なし［ ａ.離婚

ｂ.死別
a.b の日付 ⇒ ［ 昭・平・令年⇒ bの場合、遺族年金ｃ.未婚 ］
月日］
□ あり

□ その他ｂ.既に認定)］
・配偶者の収入額を確認できるもの（b.の場合は添付不要）］［ ｃ.他の健康保険に加入している］［ ｄ.その他(扶養できない)(理由:］(・遺族年金がある場合『4.認定対象者の今後1年間の収入』の「年金収入」参照□ なし

遺族年金なしの場合は、受給できない理由［ ａ.厚生・共済年金未加入ｂ.加入期間不足 ］［ ｃ.その他(□ 配偶者あり［ ａ.同時に申請中・離婚、死別の日を申請事由とする場合は、日付等が確認できる戸籍謄本等・退職等の場合は、離職票１.２、雇用保険受給資格者証等)) 事前に三井健保適用課までご連絡ください。

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8.被保険者以外の生計維持関係について（同居・別居を問わず、収入のある家族についてご記入ください）
氏名

続柄

居住区分
□ 同居
□ 別居
□ 同居
□ 別居
□ 同居
□ 別居
□ 同居
□ 別居
□ 同居
□ 別居
□ 同居
□ 別居

年収

認定対象者への負担額

約万円

月額約万円

約万円

月額約万円

約万円

月額約万円

約万円

月額約万円

約万円

月額約万円

約万円

月額約万円

認定対象者を扶養しない理由※所得証明書（収入額の記載があれば課税(非課税)証明書でも可）等、別途ご提出いただく場合があります。

9.認定対象者へ被保険者が負担する生活費 （別居の場合のみご記入ください)
必要書類(写し)
ただし「世帯生計費の内訳」、「送金計画書」は原本が必要です

別居の理由□ 被保険者の単身赴任による別居―・世帯生計費の内訳
・送金計画書・送金額を証明するもの※1
現金書留、銀行の振込記録の写し等、直近1カ月分□ 上記以外の理由による別居・認定対象者と被保険者の氏が異なる場合は、続柄が確認できる戸籍謄本等(健保到着日以前3カ月以内に発行されたもの)
・被保険者を含む世帯全員の住民票(続柄、筆頭者の記載がある、健保到着日以前3カ月以内に発行されたもの※2)・認定対象者の世帯で収入のある家族全員の所得証明書※1 同一口座内での入出金、手渡しは認められません。
※2 個人番号の記載がある場合はマジック等でマスキングしてください。

10.被保険者の収入・会社からの給与見込額

・給与以外の収入(年金・児童扶養手当等)

年収約万円

年収約万円

(内容：)

※内容がわかる書類を添付してください。

誓約書
三井健康保険組合理事長殿
上記に事実と相違した内容があった場合には、被扶養者としての認定を遡って取り消しされても異議はありません。
被扶養者の認定基準から外れた場合には、満たさなくなった日(事由発生日)以降に、貴組合が負担した医療費等は全額返還いたします。
就職した場合や扶養認定基準に該当しなくなった場合は、速やかに被扶養者削除の手続きをいたします。
令和年

被保険者証

月
記号日記入
番号

被保険者氏名1◎状況により追加書類の提出を求めることがありますのでご了承ください。
三井健保

適用課

℡03-3243-1404