記入例
健康保険 第三者の行為による傷病届

被保険者証の記号・番号

9999 ― 108
事業所名

被保険者氏名

○井 ○郎
○井 ○香

続柄

担当者名

昭和 40 年 3 月 3 日

妻

電話事故に遭われた方の氏名・続柄・生年月日

住所

第三者
（相手）

○○株式会社△島○治

03 （ 3243 ） 0000

〒 114 － 8567

東京都北区○町

×田

氏名

○－○－○

△一

電話 03 （ 3905 ） 0000

〒 136 － 8525
勤務先の所在地・名称

東京都江東区○町
株式会社○△商事○－○－○
電話 03 （ 3683 ） 0000

事故発生の日時・場所

事故発生の原因と事
故発生状
況

その状況をわかりやすく記載してください（被害者と第三者の行動や傷日時

令和 3 年 11 月 2 日（ 火 曜日）

場所

東京都中央区銀座△丁目

午前 ・ 午後 2 時 30 分（頃）

本年 11 月 2 日、私用のため現場付近（事故発生状況報告書に記載）を自家用車で進行中、加害者の乗用車に追突された。
原因は加害者の前方不注意によるもので、過失の度合いは 100％加害者にある。
同日、救急車で□○病院に入院。約 3 ヵ月の加療を要する見込みである。

病発生の原因やその状況など）
なお、別紙による添付でも結構です

傷病名

診療を受けた医療機関の所在地と名称

急性頚椎損傷東京都中央区×町○－○－○□○病院※年月日は元号でご記入ください。

被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄へ記載してください。
（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。）

備考欄

R3.11 三井健康保険組合

被保険者証の記号・番号

9999 － 108

被保険者氏名○井

健康保険使用の場合（○井治療費を支払っている方の住所・氏名・電話

事業所名○郎○○株式会社令和 3 年 12 月 1 日より）○郎
電話 03 （ 0000 ） 0000

自由診療の場合（×田2 令和 2 年 4 月 30 日まで）△一
電話 03 （ 3905 ） 0000

事
故処理状
況

相手との話し合いの状況（できるだけ詳しくお書きください）
自動車保有者の住所・氏名

所在地

第三者の自動車保険（対人）
関係

1 届出済（警察への届出の有無

強制保険（自賠責保険）

契
約
保険会
社

名称

任意
保険
（対人）

東京都江東区○町○－○－○
株式会社○△商事 ○川 ×雄
電話 03 （ 3683 ） 0000
〒 136 － 8337

東京都千代田区○町○－○－○□△火災保険株式会社△下

東京都江東区○町○－○－○
株式会社○△商事 ○川 ×雄
電話 03 （ 3683 ） 0000

証明書番号

第02 － 345678

自令和 3 年
令和 5 年名称

至1月
1月10 日10 日

東京都千代田区○町○－○－○□△火災保険株式会社△下

電話 03 （ 3265 ） 0000

△浩

東京都江東区○町○－○－○
株式会社○△商事 ○川 ×雄
電話 03 （ 3683 ） 0000

保険契約者の住所・氏名〒 136 － 8525

証明書番号

第その他参考事項

号〒 136 － 8337

担当者名

保険契約期間

電話 03 （ 3265 ） 0000

△浩

〒 136 － 8525

所在地

2 届けていない〒 136 － 8525

保険契約者の住所・氏名

保険契約期間2 日）

示談は退院後に行うことになっているが、当面、医療費の全額を加害者が支払うことになっている。しかし、12 月 1 日以降の医療費は病院に支払われていないので、やむを得ず健康保険診療にした。示談は㈱○△商事と行うことになっている。

担当者名

契約
保険会社

令和 3 年 11 月

自至32 － 987654
令和 3 年
令和 4 年

号

1月
1月

10 日
10 日

任意保険一括払い【添付書類】●自動車安全運転センター発行の交通事故証明書の原本を添付してください。
●示談が成立している場合は、示談書の写しを添付してください。

事 故 発 生 状 況 報 告 書
別紙交通事故証明書に補足して下記のとおり報告いたします。
甲（甲車の運転者）

氏名

×田△一運転・同乗○井 ○香乙（被害者） 氏名

甲車
甲車以外の車

歩行・その他

甲車 80 km／h（制限速度

速度

見通し

道路状況
信号又は標識30 km／h）、甲車以外の車 30 km／h（制限速度

良い ・ 悪い

道路幅

信号、有り ・ 無し

甲車側（一時停止標識30 km／h）

15 m）、甲車以外の車側（有り ・ 無し、m）

その他標識

事故発生状況略図（道路幅を m で記入して下さい。
）

松坂屋

事故現場
15m

みゆき通り

中
央
通り

事
故発生状
況
を
図示
して下さい。

甲車
甲車以外の車

三愛

進行方向
信号

晴海通り

一時停止

和光

三越

一方通行人
二輪車

書上
い記て図下のさ説
い明。を甲車が制限速度を 50km／h オーバーし、前方を制限速度で進行中の被害者の車に追突。

令和 3 年 12 月 5 日
報告者

甲との関係（乙との関係（）本人）

氏名

○井○香○
井○印

（被保険者記入用）

同事

日： 令和 ３

相故事

手
故方氏
場

名：×田意

書

年１１ 月 ２ 日

△一所：東京都中央区銀座△丁目

相 手 方 自 賠 責 会 社：□△火災保険株式会社
相 手 方 自賠 責 証明 書 番 号：第０２ － ３４５６７８ 号

上記交通事故において、私の個人情報およびこの同意書の取扱いにつき、以下の事項に同意します。
１．貴職が私の健康保険の請求、決定および給付（その見込みを含む）の状況等について、私が保険金請求権を有する保険会社を含む加害者側に対して提供すること。
※傷病に関する診療報酬明細書（写）を含む
２．貴職が私の健康保険の給付および保険会社に請求するにあたり、必要な事項（保険会社への請求の内容及びその支払金額・内訳・症状固定日等）について保険会社を含む加害者等から提供を受けること。
３．この同意書をもって、上記２．に掲げる事項に対応する保険会社を含む加害者側への同意を含むこと。
４．この同意書を保険会社を含む加害者側へ提示すること。

令和３ 年１２ 月 ５ 日
三井健康保険組合理事長 殿
住所

東京都葛飾区○町

氏名○井電話

０３ － ００００ － ００００

○郎

○－○－○
○印
井○

（被保険者記入用）

念令和３ 年１１ 月 ２ 日場所
加害者×田△一書

東京都中央区銀座△丁目の不法行為により被害者○井において○香の被った傷病について、健康保険法による保険給付を受けた場合は、私が加害者に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第５７条第 1 項の規定によって、貴健康保険組合が給付の価格の限度において取得行使し、かつ賠償金を受領することに異議のないことを、ここに書面をもって申し立てます。
なお、あわせて次の事項を尊守することを誓約します。

１．加害者側と示談を行う場合は、必ず前もって貴職にその内容を申し出ること｡
２．自賠責保険に被害者請求を行う場合は、必ず前もって貴職にその内容を申し出ること。
３．加害者に白紙委任状を渡さないこと。
４．加害者側から金品を受けたときは、受領月日・内容・金額（評価額）を漏れなく、かつ遅滞なく貴職に届出ること。
５．当該事故にかかる傷病が治癒したときは、速やかに貴職に届け出ること。

令和３ 年１２ 月 ５ 日
三井健康保険組合理事長 殿住所

東京都葛飾区○町

氏名

○井

電話

０３ － ００００ － ００００○郎○－○－○○
印
井○