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2021年度のとじま悠々ホーム利用者様満足度調査票

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平素は格別のご高配を賜わり厚くお礼申し上げます。
さて、当法人におきまして今後更なる介護サービスの向上を図るためにアンケート調査へのご協力をお願いいたします。所要時間は約３分となっております。
WEBからも回答いただけます。右のコードを読み取ってください。
また、コロナ禍での施設へのご意見もお聞かせいただき、今後の参考にさせていただければ幸いです。

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はじめに性別と年齢についてお伺いします。
当てはまるものに○をつけてください。

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性別

男性

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年齢

10代 20代 30代 40代 50代
60代 70代 80代 90代 それ以上

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次に利用者様との面会頻度についてお伺いします。
当てはまるものに○をつけてください。

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月に1回

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女性

3ヶ月に1回

半年に1回

年に1回

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1. 施設からの連絡についてご意見をお聞かせください。
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② 頻度は適切だと感じますか。

はいいいえ多すぎる 適切だと思う 少なすぎる わからない【そう感じた理由をお聞かせ下さい】③ 内容は適切だと感じますか。

とてもそう思う

そう思う

あまりそう
そう
わから思わない 思わない ない【そう感じた理由をお聞かせ下さい】

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2. 感染症予防対策についてご意見をお聞かせください。
① 面会エリアの設置についてご存じですか。
面会エリアを使用されましたか。
【ご意見をお聞かせ下さい】

はいいいえ

はいいいえ

当てはまるものに○をつけてください。(一つだけ)② ターミナルケア時は和室にてお看取りが可能なことをご存じですか。
和室での看取りを希望されますか。

はいいいえ

はいいいえ

はいいいえ

【ご意見をお聞かせ下さい】③ 家族会にWEBでの参加が可能なことをご存じですか。

【ご意見をお聞かせ下さい】

3. 施設新聞についてご意見をお聞かせください。
① 毎月発行している施設新聞はご覧いただいていますか。

必ず時々
ほとんど 全く見て わから見ている 見ている 見ていない いない ない② 内容はわかりやすいですか。

とても分かり少し分かり わから分かりやすい やすい 分かりにくい にくい ない③ 必要な情報は載っていますか。

大変満足

満足

やや不満

不満

わからない

【ご意見をお聞かせ下さい】

4. 苦情やご相談・ご要望に対する対応は適切に行われていますか。

大変満足

満足

やや不満

不満

わからないl l#l !"l 3l -7

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9,/0)6-&【そう感じた理由をお聞かせ下さい】

5. 総合評価として、施設全体に対して満足されていますか。

大変満足

満足

やや不満

不満

わからない

【そう感じた理由をお聞かせ下さい】【自由記載欄】
・その他お気づきの点、今後の期待、要望等ありましたらご記入ください。

ご意見に対して回答を希望される場合はお名前をご記入ください。

（）

ご協力ありがとうございました。

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