高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に向けた事例集

公益社団法人 日本歯科衛生士会

はじめに超高齢社会となった我が国において、厚生労働省は2025年を目途に、高齢者の尊厳の保持と自立生活の支援の目的のもとで、可能な限り住み慣れた地域で、自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい、生活支援が一体的に提供される地域包括ケアシステムの体制の構築を推進しています。
今後、日本の総人口が減少していく中で高齢者（特に75歳以上の高齢者）の占める割合は増加し、2055年には人口の4人に1人が75歳以上になると推計されます。高齢者の健康増進を図り、できる限り健やかに過ごせる社会を実現するために、保健事業と介護予防の連動した実施が必要です。しかし、介護予防と生活習慣病対策・フレイル対策は実施主体が別であり、高齢者を中心として提供されないという課題がありました。その対応策として定められたのが「高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施」です。

高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施では次の２つが大きな目的となっています。
① 閉じこもりがちで疾病の重症化リスクが高い在宅高齢者に、医療専門職が個別訪問でのアウトリーチを行い必要な医療サービスに繋ぐ。
（ハイリスクアプローチ）② 高齢者の通いの場に、医療専門職を派遣して健康教育やフレイル状態にある者を発見して必要な医療サービスに繋ぐ。
（歯科医療機関を含む）（ポピュレーションアプローチ）

この「医療専門職」として保健師、管理栄養士、歯科衛生士、リハビリ職（理学療法士、作業療法士、言語聴覚士）が例示されており、市町村に配置することが明記されています。事業規模や職種の選択、配置人数などは、市町村の裁量に委ねられているため、画一的なものではありません。
厚生労働省は2024年度（令和6年度）までに全ての市町村において「高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施」の展開を目指しています。そこで、2020年度（令和2年度）より開始されたこの事業に、先駆的に取り組んでいる市町村に協力をお願いし事業展開の事例を提供していただきました。事例を参考に、各市町村の実情や目標に合わせて事業の組み立てにお役立ていただければと思います。
令和5年3月用語の説明＊＊通いの場（ふれあい・いきいきサロン）＊＊
通いの場とは、年齢や心身の状況等で高齢者を分け隔てることなく、誰でも参加可能な場所で、地域住民が歩いて気軽に立ち寄れる地区の公民館や集会所で体操や趣味の活動を行う住民主体のコミュニティです。介護予防事業のひとつとして、全国社会福祉協議会が中心となり、高齢者が住み慣れた地域でいきいきと暮らすための地域の活動の場として「ふれあい・いきいきサロン」事業が全国的に推進されています。

＊＊老人会・老人クラブ・シニアクラブ＊＊
老人会、老人クラブ、シニアクラブとは、地域を基盤とする概ね 60 歳以上の方で構成される地域の自主的な組織で、高齢者の生きがいづくり、健康づくり、仲間づくりに重要な役割を果たしています。老人福祉法においては地方公共団体による援助対象団体として位置づけられています。地域の「単位老人クラブ」を基礎組織として、市町村、都道府県・指定都市、全国の段階に老人クラブ連合会を組織して活動しています。
（地域によって呼び名が違う）＊＊後期高齢者の質問票＊＊
2020 年度より導入された後期高齢者の質問票は、高齢者の特性を踏まえて健康状態を総合的に把握する目的から、（1）健康状態（2）心の健康状態（3）食習慣（4）口腔機能（5）体重変化（6）運動・転倒（7）認知機能（8）喫煙（9）社会参加（10）ソーシャルサポートの 10 類型となっており、内容は保健事業の実際に沿い、回答する高齢者の負担を考慮したうえで 15 項目の質問で構成されています。「後期高齢者の質問票」を用いて健康状態を評価することにより、住民および保健事業・介護予防担当者等のフレイルに対する関心が高まり、高齢者の生活改善を促すことにつながるよう期待されています。
（この資料の最終ページに参考資料として掲載しています）＊＊アウトリーチ＊＊支援が必要であるにもかかわらず届いていない人に対し、積極的に対象者の居る場所に出向いて働きかけること。

＊＊ポピュレーションアプローチ＊＊
集団全体を対象として働きかけを行い、健康障害へのリスク因子の低下を図る取り組み。

事例 １
高齢化率： 25.60％（2020年全国平均28.00％）
日本医師会

JMAP地域医療情報システムより 2022/10/11アクセス

歯科衛生士の立場：市の会計年度任用職員（この事業のために雇用された歯科衛生士）

ポピュレーションアプローチ

実施場所

通いの場・老人クラブ

期間・回数・時間

６か月間

スタッフ

歯科衛生士が管理栄養士・保健師と共に出向く

スクリーニング

後期高齢者の質問票・握力測定・オーラルディアドコキネシス・5ｍ歩行速度『フレイル予防チャレンジ』として通いの場や老人クラブに出向き、講話と上記の体力測定を行っている。１週間後または１か月後には初回の結果を元に、通いの場や老人クラブ参加時に実施するメニューと、個人で取り組むホームワークを提案、３か月後には代表者に電話にて取り組み状況の確認を行っている。６ケ月後の最終月には再度、初回同様の体力測定を行い、成果の確認を実施している。
また、上記ポピュレーションアプローチの他にも、コンビニのイートインスペースにて、地域包括支援センターの出張相談に同席する形でフレイル簡易チェックの実施し、健康無関心層にもアプローチをしている。単回実施の集団健康教育も行っている。

フレイル予防チャレンジ

初回⚫ フレイルについての講話⚫ フレイルチェック票の記入⚫ 体力測定

１週間後
または１か月後⚫ ○○会用オリジナル
フレイル予防メニューの紹介

３か月後

６ケ月後

⚫ 電話で代表者に取り組み状況の確認⚫ フレイルチェック票の記入⚫ 体力測定

初回の結果を元にクラブ参加時のメニューと個人で取り組むホームワークを提案

半年間の成果を確認アウトリーチ

対象者

前年度の後期高齢者を対象とした歯科健診を受診した人のうち① 喫煙習慣あり② 「半年前に比べて固いものが食べにくい」かつ「お茶や汁物等でむせることがある」③ 歯磨き回数１回/日以下④ 口腔乾燥所見あり⑤ 嚥下機能診査（反復嚥下テスト）３回未満⑥ 総合評価が要指導（口腔清掃）かつ歯肉から出血ありのいずれかに該当した人（対象者の抽出基準は歯科医師会などに相談）
KDB＊に健診・医療・介護データの無い健康状態不明者＊KDB：国保データベース

スタッフ・方法

歯科衛生士と保健師、看護師、管理栄養士など多職種で実施
上記対象者にアンケート送付後、電話、訪問を実施

回数・時間

初回から3か月後に2回目、6か月後に3回目を実施

内容１

保健師・看護師・管理栄養士：食事内容・生活環境・運動習慣・社会参加・認知症の早期把握等を行い、必要に応じてかかりつけ医・歯科医、地域包括支援センターへの接続を行う
歯科衛生士：体重・握力測定・オーラルディアドコキネシス測定（健口くん）
・舌圧測定・口腔水分量測定（ムーカス）を行う

内容２

口腔体操・唾液腺マッサージ・セルフケアの指導を行う

令和２年度の事業開始時よりコロナ禍の影響をうけながら事業を実施しているが、ポピュレーションアプローチは少人数で回数を重ねるなどしながら、より多くの市民にフレイル予防について知っていただけるよう普及啓発し、実績を伸ばしている。フレイル予防チャレンジでの初回と６か月後の測定結果を比較すると、基準値に該当する方が若干ではあるが減少するなど、取り組みの効果が得られた。
アウトリーチでは、オーラルフレイル予防プログラムに乗った方は、おおむね滑舌・舌圧・握力などが改善・維持しているため、引き続き取り組みを続けていく予定である。健康状態不明者はアプローチした人の一部ではあるが、医療受診や介護保険サービスに繋がる人がおり、疾患の重症化予防やQOLの向上を図ることに効果があったと考えている。

事例 ２
高齢化率： 23.60％（2020年全国平均28.00％）
日本医師会

JMAP地域医療情報システムより 2022/11/3アクセス

歯科衛生士の立場：市から歯科衛生士スタディグループへ委託

ポピュレーションアプローチ

実施場所

通いの場・サロン・老人会

期間・回数・時間

１クール２回 60分/回

スタッフ

初回：歯科衛生士・保健師

スクリーニング

オーラルディアドコキネシス（健口くん）

２回目（3か月後）：歯科衛生士のみ

歯科衛生士のポピュレーションアプローチでは「口腔衛生の自己管理」「オーラルフレイル・口腔機能低下の予防」をテーマに実施おり、別日程で管理栄養士によるポピュレーションアプローチも実施している。
初回時の講話の資料として「口から始める健口生活 実践！口腔保健ケア」、「口から始める健口生活 舌体操」、「口から始める健口生活 唾液腺マッサージ」（社会保険出版社）を購入し、使用している。2 回目は、オーラルディアドコキネシス測定、マスク下ではあるが歌唱等のアクティビテ
ィ、前舌保持嚥下訓練（ベロ出しごっくん）など自身で継続できる取組みの提案を行っている。

アウトリーチ対象者

要介護認定の無い75歳以上の高齢者
特定健診受診者で検査数値に異常が認められる75歳以上の高齢者
健康保険証の使用歴がない75歳以上の高齢者

スタッフ・方法

上記対象者へ案内を郵送し、福祉センターへ来場しての面談か、自宅への訪問指導かの希望調査を行う
歯科衛生士・保健師で実施

回数・時間

初回から1か月後に電話にて確認、3か月後に3回目を実施、60分/回

内容１

保健師：既往歴・服薬・生活環境・かかりつけ医等についての聞き取り
特定健診結果から受診歴の確認
歯科衛生士：口腔内アセスメント・オーラルディアドコキネシス測定（健口くん）
・咀嚼判定ガム

内容２

舌清掃（舌クリーナ配付）・唾液腺マッサージ等・あいうべ体操・噛ミング30（1口30回以上噛むよう指導）
・受診勧奨を個別の課題に合わせ指導を行う

基本的に同じ歯科衛生士が担当できるよう、シフトの調整を行っている。定着を図るための実施記録表を作成し、促しや励ましを行いながら、記録を行ってもらっている。結果、3 か月後のオーラルディアドコキネシス測定では、維持～軽度向上がみられた。

事例 ３
高齢化率： 29.90％（全国平均28.00％）
日本医師会

JMAP地域医療情報システムより 2022/10/11アクセス

歯科衛生士の立場：歯科医師会所属の歯科衛生士（市から歯科医師会へ依頼）

ポピュレーションアプローチ

実施場所

ふれあい生きいきサロン・シニアクラブ

期間・回数・時間（基本）１回/年 90分/回

スタッフ

歯科衛生士１名・保健師１名で出向く
参加数によっては保健師・管理栄養士等の増員あり

スクリーニング

握力測定・オーラルフレイルチェック（オリジナル）

集団健康教育は１）歯科衛生士講話 ２）健康運動指導士講話と実技 ３）保健師講話からの選択制であり、基本年 1 回申込み可としている。
開催場所によってはプロジェクター等の準備が困難な場合も多い、また、その場限りの指導となってしまわないよう、自宅に持ち帰り、振り返りができるよう、オリジナルのテキストを作成した。
講話の構成は、フレイル、オーラルフレイル、咀嚼機能、嚥下機能、口腔乾燥、口腔の健康が全身の健康への入口であること、嚥下体操や日常生活でのヒント、定期受診の必要性とした。
また、集団健康教育の中で上記スクリーニングを実施し、ハイリスク者の洗い出しを行い、アウトリーチへと繋げている。

テキスト全 12 ページ

アウトリーチ

対象者

ポピュレーションアプローチの中で実施しているオリジナルのオーラルフレイルチェック（口腔機能の項目）２項目以上該当した人

スタッフ・方法

初回は歯科衛生士と保健師で自宅を訪問、２回目以降は歯科衛生士のみで訪問し、保健指導を行う
必要に応じて管理栄養士の同行もあり

回数・時間

１回/月（必要時はこの限りではない） 60分程度/回

内容１

保健師：身長・体重・現病歴・既往歴・服薬・家族環境・生活環境・食事環
境、かかりつけ医等についての聞き取り
歯科衛生士：握力測定・下腿周囲長測定・かかりつけ歯科医・定期受診の有無・セルフケアの習慣性・口腔内診査・オーラルディアドコキネシス測定（健口くん）
・舌圧測定・舌や頬の動きの確認

内容２

個々の口腔機能低下の状態、本人の性格や生活環境にも配慮し、①嚥下おでこ体操 ②開口運動 ③ボタンプル ④前舌保持嚥下訓練 ⑤ブローイング⑥プッシング・プリング訓練⑦声トレ（発声・音読）より、2種程度選択し、口腔機能向上訓練を行う

アウトリーチの際、指導する歯科衛生士間で差が出ないよう、また、口腔機能向上訓練を行う際、対象者が正しくトレーニングできることを目的に訓練用の資料を作成した。
対象者の頑張りが本人をはじめ、家族や周りの支援者にも伝わるよう、実施カレンダーを作成した。

事例 ４
高齢化率： 29.50％（2020年全国平均28.00％）
日本医師会

JMAP地域医療情報システムより 2022/11/10アクセス

歯科衛生士の立場：歯科衛生士会会員（市から歯科衛生士会へ依頼）

ポピュレーションアプローチ

実施場所

サロン

期間・回数・時間

１～２回/年 40～60分/回

スタッフ

歯科衛生士１名

スクリーニング

講話とアンケートのみで、スクリーニングは実施していない

ポピュレーションアプローチでは事前・事後に口腔に関するアンケートを実施している。また、講話時の資料として歯科衛生士会作成の「お口の健康体操」と、「健康を守るために口の手入れを忘れずに」（東京法規出版）を購入した。
個別相談希望者には集団健康教育後に対応し、受診勧奨など行うなどして、適正な歯科治療につなぐとともに、口腔衛生の自己管理能力の向上を図り、心身機能の改善及び健康増進を図っている。

アウトリーチ
実施していない＊参考資料＊

後期高齢者の質問票

類型名No.

健康状態

1

あなたの現在の健康状態はいかがですか➀よい ②まあよい ③ふつう
④あまりよくない⑤よくない

心の健康状態

2

毎日の生活に満足していますか➀満足 ②やや満足③やや不満 ④不満

食習慣

3

1 日３食きちんと食べていますか➀はい ②いいえ4

半年前に比べて固いもの（＊）が食べにくくなりましたか＊さきいか、たくあんなど➀はい ②いいえ5

お茶や汁物等でむせることがありますか➀はい ②いいえ

6

６カ月間で２～３kg の体重減少がありましたか➀はい ②いいえ

７以前に比べて歩く速度が遅くなってきたと思いますか➀はい ②いいえ8

この１年間に転んだことがありますか➀はい ②いいえ9

ウォーキング等の運動を週に１回以上していますか➀はい ②いいえ10

周りの人から「いつも同じことを聞く」などの物忘れがあると言われていますか➀はい ②いいえ11

今日が何月何日かわからない時がありますか➀はい ②いいえ12

あなたはたばこを吸いますか➀吸っている ②吸っていない
③やめた

13

週に１回以上は外出していますか➀はい ②いいえ

14

ふだんから家族や友人と付き合いがありますか➀はい ②いいえ15

体調が悪いときに、身近に相談できる人がいますか➀はい ②いいえ

口腔機能

体重変化

運動・転倒

認知機能

喫煙

質問文

回答

社会参加
ソーシャル
サポート

出典：厚生労働省

後期高齢者の質問票の解説と留意事項

別添

公益社団法人 日本歯科衛生士会
在宅・施設口腔健康管理委員会

担当副会長
担当常務理事委員

久保山裕子
山口 朱見佐藤篠原原口松尾奈美
弓月
公子
由佳

高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施
令和５年３月発行

公益社団法人

日本歯科衛生士会〒169-0072

東京都新宿区大久保２－１１－１９
TEL：０３－３２０９－８０２０
FAX：０３－３２０９－８０２３

事例集