様式第４号

一 般 競 争 参 加 資 格 審 査 申 請 書 変 更 届 (建 設 工 事 、 測 量 等 、 物 品 等 )・ 資 格 審 査 結 果 通 知 書 再 発 行 届
令和

年

月

独立行政法人国立印刷局

日
理

申請者

事長殿

業者番

号

資格審査結果通知書の交付
年 月 日

年月日

〒

フリガナ

住所

フリガナ

商 号 又 は 名 称
フリガナ

１

代

表

変更申請

担当

次のとおり変更があったので届出をします。

担 当 者 連 絡 先①住所②商号又は名称

③代表者

変更前

者
者

氏

名
名（TEL）

追加
削除（FAX）④希望する資格の種類又は営業品目

変更後⑤資格の取消し変更年月日(事由発生日)◇添付書類(該当する項目欄に○を記入)「①住所」、「③代表者」を変更する場合「②商号又は名称」、「④希望する資格の種類又は営業品目」を変更する場合「①住所」、「②商号又は名称」、「③代表者を変更する場合」【法人】「①住所」、「②商号又は名称」、「③代表者を変更する場合」【個人】「④希望する資格の種類又は営業品目」の内、建設工事の「種類」を変更する場合「④希望する資格の種類又は営業品目」の内、測量等の「業種区分」を追加する場合「④希望する資格の種類又は営業品目」の内、測量等の「業種区分」を削除する場合「④希望する資格の種類又は営業品目」の内、「物品等」の「営業品目」を追加(削除)する場合

２

資格審査結果通知書(写)資格審査結果通知書(原本)
登記事項(履歴事項)証明書(写)変更内容を確認できる書類(写)総合評定値通知書(写)資格審査結果通知書(原本)、申請書(その１～３)、登録証明書等(写)資格審査結果通知書(原本)、登録証明書等(写)資格審査結果通知書(原本)、申請書(その２～３)、財務諸表

資格審査結果通知書再発行申請(該当する項目欄に○を記入)
亡失
その他（）

［※］本届出の作成要領については、次ページ以降となります。

作成要領（用紙 A4）

第１ 資格審査申請書変更届の記入・提出
独立行政法人国立印刷局に申請した住所、商号又は名称、代表者名（押印省略）、資格の種類等に変更があった場合は、本届に必要事項を記入の上、速やかに提出してください。
なお、本店（本社）以外の営業所の住所、電話番号等が変更となる場合については、変更届の提出は不要です。
１

変更届の記入要領(1)

取得している資格の種類に応じ、表題の（建設工事、測量等、物品等）に○印を付してください。

(2)

変更届の左上に申請日を記入してください。

(3)「申請者」欄を記入してください。

①

業者番号：資格審査結果通知書に記載されている業者番号（９桁）を記入してください。

②

資格審査結果通知書の交付年月日：資格審査結果通知書の右上に記載されている日付を記入してください。

③

住所、商号又は名称、代表者名：国立印刷局に登録している住所、商号又は名称、代表者名を記入してください。
［注］住所、商号又は名称、代表者名を変更する場合については、変更後の内容で記入してください。

④

担当者氏名、担当者連絡先：担当者の氏名及び連絡先（電話番号・ＦＡＸ番号）を記入してください。

(4) 「１ 変更申請」を記入してください。

２①

変更する項目について、①から④の中から選択し、○印を記入してください。

②

変更する項目が複数の場合については、該当する項目に○印を記入してください。

③「変更前」の欄には、資格審査結果通知書に記載されている中から該当する項目を記入してください。

④「変更後」の欄には、変更後の内容を記入してください。

⑤「住所」、「商号又は名称」、「代表者」を変更する場合については、フリガナを付してください。

⑥「住所」を変更する場合において、郵便番号、電話番号、ＦＡＸ番号が変更となる場合については、併せて記入してください。

⑦

項目を追加する場合は追加項目のみを、項目を削除する場合は削除項目のみを記入してください。

⑧「変更年月日」の欄には、変更事由が発生した年月日を記入してください。

⑨「添付書類」の欄には、該当する項目に○印を記入してください。

変更届の申請における添付資料(1)「住所」又は「代表者」を変更する場合
資格審査結果通知書（写）、法人にあっては登記事項（履歴事項）証明書（写し可）、個人にあっては変更項目を確認できる書類(2)「商号又は名称」を変更する場合
資格審査結果通知書（原本）、法人にあっては登記事項（履歴事項）証明書（写し可）、個人にあっては変更項目を確認できる書類、返信用封筒

作成要領
(3)

（用紙 A4）

資格が「建設工事」であり、「建設工事の種類」を変更する場合又は総合評定値通知書の内容が更新されたことによる等級の変更を希望する場合
資格審査結果通知書（原本）、総合評定値通知書の写し、返信用封筒［注］「一般」から「特定」に変更する場合の申請は不要です。

(4)

資格が「測量・建設コンサルタント等」であり、「競争参加資格希望業種区分」を「追加」する場合
資格審査結果通知書（原本）、一般競争参加資格審査申請書（測量・建設コンサルタント等）（第２号様式（その１から３））、登録証明書等（写し可）、返信用封筒［注］申請時以降の測量等売上高の変動により、「追加」に係る資格審査の付与数値が変更となる場合があるため、更新の手続申請となるもの［注］登録証明書等とは、各種登録規程等又は法令に基づく登録等（廃業を含む。）を受けていることを証明する公的書類(5)

資格が「測量・建設コンサルタント等」であり、「競争参加資格希望業種区分」を「削除」する場合
資格審査結果通知書（原本）、登録証明書等又はその写し、返信用封筒［注］登録証明書等とは、各種登録規程等又は法令に基づく登録等（廃業を含む。）を受けていることを証明する公的書類(6)

資格が「物品の製造・販売等」であり、「営業品目」を追加（削除）する場合
資格審査結果通知書（原本）、全省庁統一資格（資格審査結果通知書）（写）又は一般競争参加資格審査申請書（物品の製造・販売等）（様式第３号その２から３）、返信用封筒

第２ 資格の取消申請の記入・提出
独立行政法人国立印刷局に申請後、廃業・倒産・破産及び合併・分社・事業譲渡等の理由により、消滅会社となる場合や資格が不要となる場合については、本届に必要事項を記入の上、速やかに提出してください。
１

変更届の記入要領(1)

登録されている資格の種類に応じ、表題の（建設工事、測量等、物品等）に○印を付してください。

(2)

変更届の左上に申請日を記入してください。

(3)「申請者」欄を記入してください。

①

業者番号：資格審査結果通知書に記載されている業者番号（９桁）を記入してください。

②

資格審査結果通知書の交付年月日：資格審査結果通知書の右上に記載されている日付を記入してください。

③

住所、商号又は名称、代表者名：国立印刷局に登録している住所、商号又は名称、代表者名（押印省略）を記入してください。

④
(4)
２
○

担当者氏名、担当者連絡先：担当者の氏名及び連絡先（電話番号・ＦＡＸ番号）を記入してください。
「１ 変更申請」の「⑤資格の取消し」欄に○印を付し、「変更後」の欄に取消理由を記入してください。

変更届の申請における添付資料
資格審査結果通知書（原本）作成要領（用紙 A4）

第３ 資格審査結果通知書再発行届の記入・提出
独立行政法人国立印刷局が発行した資格審査結果通知書を亡失したこと等により、再発行を希望する場合については、本届に必要事項を記入の上、提出してください。
１

再発行届の記入要領(1)

表題の「審査結果通知書再発行届」に○印を付してください。

(2)

変更届の左上に申請日を記入してください。

(3)「申請者」欄を記入してください。

①

業者番号：資格審査結果通知書に記載されている業者番号（９桁）を記入してください。

②

資格審査結果通知書の交付年月日：資格審査結果通知書の右上に記載されている日付を記入してください。

③

住所、商号又は名称、代表者名：国立印刷局に登録している住所、商号又は名称、代表者名（押印省略）を記入してください。

④

担当者氏名、担当者連絡先：担当者の氏名及び連絡先（電話番号・ＦＡＸ番号）を記入してください。

(4)２「２ 資格審査結果通知書再発行申請」の該当欄に○印等を記入してください。

申請における添付資料

資格審査結果通知書を新たに発行しますので、返信用封筒を同封してください。

第４ 変更届・再発行届の提出先〒１０５－８４４５
東京都港区虎ノ門２－２－５
独立行政法人国立印刷局

財務部契約課

資格審査受付