症例 ･ 事例報告

持続する間歇的発熱から骨髄穿刺を行い血管内リンパ腫と診断した1 例
永川要貴1），太田龍一2），笠芳紀2），服部修三3）

旨：血管内リンパ腫（Intravascular large cell lymphoma，IVL）はびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫（Diﬀuse large B-cell lymphoma，DLBCL）の亜型で，小血管内でリンパ腫細胞が増殖する病態である
1）。腫瘤を形成しないため診断が困難である。今回，抗菌薬が無効な持続する間歇的発熱を呈する症例に対して，LDH 高値，血球二系統の減少から血液腫瘍の可能性を疑い，骨髄穿刺を施行し，IVLの診断を得た。不明熱の鑑別として血液腫瘍を疑った際，診断のために骨髄穿刺を施行することの有用性を再認識させられたため報告する。
キーワード：血管内リンパ腫，間歇的発熱，骨髄穿刺（雲南市立病院医学雑誌

2019; 15（1））

手技と思われた。

はじめに症

血 管 内 リ ン パ 腫（Intravascular large cell lymphoma，

例以 下，IVL） は び ま ん 性 大 細 胞 型 B 細 胞 リ ン パ 腫

87 歳女性。

（Diﬀuse large B-cell lymphoma，以下，DLBCL）の亜型

主訴：発熱，体幹の浮腫，呼吸苦，食欲低下。

で，小血管内でリンパ腫細胞が増殖する病態である1）。

病歴： 当院来院 1 週間前より続く発熱を主訴に， 精症状はB 症状（発熱，盗汗，体重減少）の他

2-4），アジ査加療目的で当院内科を紹介され受診した。発熱に対ア地域では，血球貪食症候群，骨髄病変，肝脾腫が多してアセトアミノフェンによる対症療法が行われてい3）1）く発現する 。診断は皮膚や骨髄の生検による 。今回，た。既往歴は脳梗塞後遺症，正常圧水頭症，高血圧症，

我々は抗菌薬が無効な間歇的発熱を呈する症例に対し脂質異常症，白内障，逆流性食道炎で，内服歴は，ラて，LDH 高値，血球二系統減少の所見から血液腫瘍をメルテオン，クエン酸第一鉄，アムロジピン，ランソ

疑い，骨髄穿刺によりIVLと診断した症例を経験した。

プラゾール，アスピリン，酸化マグネシウム，モサプ

骨髄穿刺は，原因不明の発熱が持続し血液腫瘍が疑わリド，抑肝散であった。来院時バイタルサインは，体れる症例では，躊躇なく積極的に実施されるべき診断

温 36.8℃， 血 圧 114/68 mmHg， 脈 拍 102 bpm，SpO2１）

島根大学医学部医学科，2）雲南市立病院内科・地域ケア科，3）雲南市立病院内科
著者連絡先：永川貴 島根大学医学部医学科〔〒 693-8501 島根県出雲市塩冶町 89-1〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
責任著者連絡先：太田龍一 雲南市立病院内科〔〒 699-1221 雲南市大東町飯田 96-1〕
TEL: 0854-47-7500/ FAX：0854-47-7501
E-Mail: ryuichiohta0120@gmail.com（受付日：2018 年 10 月 9 日，受理日：2019 年 3 月 1 日，印刷日：2023 年 1 月 31 日）

38

雲南市立病院医学雑誌
表1
血算第 15 巻第１号（平成 31 年３月）

入院 1 日目検査所見
血液像

WBC

7100/ μ L

RBC

6

Neu

61.9%

2.69 × 10 /μL

Ly

19.1%

Hb

8.4 g/dL

Mo

16.7%

Hct

25.4%

Eo

1.0%

MCV

94.3 ﬂ

Ba

1.3%

MCH

31.3 pg

Neu 数4400/ μ L

MCHC

33.2 g/dL

Ly 数

1400/ μ L

RDW

17.3%

尿検査
4

血小板数

11.7 × 10 /μL

白血球（+2）MPV

8.7

亜硝酸塩（－）

蛋白（定量）

（+－）

生化学
T-Bil

0.8 mg/dL

蛋白（濃度）

15 mg/dLAST

28 IU/L

糖（定量）

（－）

ALT

17 IU/L

Urobilinogen

（1+）

ALP

240 IU/L

Urobilinogen2 mg/dLLAP

41 IU/Lケトン体（－）

γ -GTP

22 IU/L

潜血（+－）ChE

96 IU/L

潜血0.03 mg/dL

LDH

376 IU/L

pH

7.5

TP

5.4 g/dL

比重1.014ALB

2.1 g/dL

色調

黄褐色

血清 Gul140 mg/dL

混濁+2T-CHO

105 mg/dL

尿沈渣UA

4.2 mg/dL

赤血球

1~4/HPF

BUN

14.8 mg/dL

白血球30~49/HPF

Cre

0.55 mg/dL

扁平上皮

1 未満 /HPFNa

133 mEq/L

凝固線溶系K3.6 mEq/L

PT128%

Cl

98 mEq/L

PT-INR

0.89

Ca

8.3 mEq/L

D-dimer

2.82 mg/ml

P

5.1 mEq/L

Fe

25 μ g ／dL

CK12 IU/L

CRP

9.55 mg/dL

eGFR

76.5 ml/min/1.73m2

RA 定量

0 IU/ml

Ferritin

1753.5 ng/mL

TSH

2.17

Free T4

1.1 ng/dL

3996%（室内気）で，身体所見は，左肺にlate inspiratory

血小板減少を認める割合が多く 1, 2, 5）， また日本のIVL

cracklesを聴取した。腹部異常所見，costovertebral angle

患者では低アルブミン血症（< 3.6 g/dL）を伴うことも（CVA） 叩打痛， 表在リンパ節触知はなく， 全身に異多い2, 3）。本症例では，持続する発熱，LDH 高値，赤血常皮疹は観察されなかった。尿検査所見は，混濁（2+），

球と血小板の2 系統の血球減少， 低アルブミン血症が尿沈渣で白血球 30~49/HPF，リン酸アンモニウムMg 結あり， 日本人で多く見られるIVLの症状に合致してい晶（+）， 細菌（3+） であった。 胸腹部骨盤部造影 CTた。

検査では異常がなかった。尿路感染症を疑い，タゾバ

IVLは皮膚生検や骨髄生検等により， 小から中血管クタム/ピペラシリン13.5gで加療開始した。 入院 2 日に大きなリンパ腫細胞を認める場合に診断される 1）。

目に右肘痛と右肩痛を認め， 入院 4 日目にヘモグロビ

生検は老人性血管腫などの病変を含む皮膚からの生検

ン6.2 mg/dLと低下があり，赤血球濃厚液 2 単位を輸血が望ましいが，皮膚病変がない場合はランダム皮膚生した。 入院 7 日目， タゾバクタム/ピペラシリンを投検が行われる。 日本人のIVLでは皮膚病変をもつ割合

与継続していたが間欠的発熱が続き，強い全身倦怠感が少ないが， 骨髄に腫瘍細胞が含まれることが多い。の訴えがあった。 赤血球（2.51 × 106 /μL） と血小板骨髄穿刺により腫瘍細胞を検出する割合は欧米では4（7.8 × 10 /μL）の2 系統の血球減少やフェリチン高値32%，日本では75%である2, 3）。本症例でも，皮膚病変（1534.4 ng/mL）が持続し，移動性関節痛も認めたため，は認めなかったため，腸骨からの骨髄穿刺を施行した

血球貪食症候群や骨髄悪性腫瘍の可能性を考え，腸骨が， これによりIVLの診断を得ることができた。 治療からの骨髄穿刺を施行した。骨髄像では，血球貪食像

はDLBCLと同様にR-CHOPが選択されるが，予後不良は認めなかったものの大型核で核小体が明瞭な血球をとされている。その一因として診断の遅れも考えられ認め，DLBCLの骨髄像と一致した。画像所見で明らかており，診断手技は侵襲を伴うものであっても積極的なリンパ腫や悪性腫瘍が認められないことからIVLとな実施が求められる。皮膚生検は，皮膚病変を認めな診断した。入院 8 日目にプレドニゾロン20mg 投与を開い場合 1 回の診断手技でランダムに複数箇所行うこと始したが，徐々に全身状態が悪化し，入院 15 日目に死になるが，骨髄穿刺は単回の実施となり，そもそも皮亡した。

膚病変を伴いにくい他の骨髄悪性腫瘍の診断にもつな考察がりやすい。一方，骨髄穿刺は，一般的手技ではあるが，実践頻度が希で馴染みが薄い環境も少なくないと本症例の経験から，抗菌薬が無効な間歇的発熱を呈思われる。侵襲的検査であり，出血，疼痛など合併症し， 血液腫瘍による腫瘍熱の可能性を疑った際には，の懸念もあるが，IVLが疑われるが皮膚病変のない症

積極的に骨髄穿刺を施行することの重要性を再認識さ例では，骨髄穿刺での日本人の高率な腫瘍細胞検出率せられた。本症例は，来院 1 週間前からの発熱に対し，から積極的に考慮されるべき診断手技と考える。

尿路感染症を疑い抗菌薬加療を行ったが，1 週間経過以上より，原因不明の発熱が持続し，LDH 高値，血しても発熱が持続し，フェリチンやLDH 高値，血球 2球二系統の減少がある場合はIVLを鑑別にあげ， 診断系統の減少も認めたため，IVLを含めた骨髄悪性腫瘍のため骨髄穿刺を施行することは重要であると認識しを疑い，骨髄穿刺を施行し診断に至った。

た。

IVLは， 希な疾患だが， 発現頻度は不明で， 発現時の年齢の中央値は60 歳代から70 歳代，発現率に男女差

結語はない 2-4）。 症状は，B 症状（発熱， 盗汗， 体重減少）

抗菌薬に抵抗性の不明熱でLDH 高値，血球二系統のの他，欧米とアジアで地域差があり，欧米では認知症，減少を認める場合はIVLを鑑別にあげ， 積極的に骨髄脳血管障害などの中枢神経症状や老人性血管腫などの穿刺を施行し診断することが重要である。

皮膚病変の発現が多く 2, 5）， アジアでは血球貪食症候群， 骨髄病変， 肝脾腫が多く発現する 3）。 骨髄で腫瘍

参考文献

細胞が検出される場合，同時に血球貪食症候群（61%），１ ）Ponzoni M, Ferreri AJ, Campo E, et al. Definition,貧血（66%），血小板減少（58%）を合併することが多diagnosis, and management of intravascular large

3）い 。臨床検査値では，LDH 高値や貧血，その他，βB-cell lymphoma: proposals and perspectives from-2ミクログロブリン上昇，赤沈亢進，CRP 上昇，貧血，

an international consensus meeting. J Clin Oncol.

40

雲南市立病院医学雑誌

第 15 巻2007;25:3168-3173.

第１号（平成 31 年３月）
CD5. Blood. 2007;109:478-485.

２ ）Ferreri AJ, Campo E, Seymour JF, et al. Intravascular４）Shimada K, Matsue K, Yamamoto K et al. Retrospective

lymphoma: clinical presentation, natural history,

analysis of intravascular large B-cell lymphoma

management and prognostic factors in a series of 38

treated with rituximab-containing chemotherapy ascases, with special emphasis on the 'cutaneous variant'.

reported by the IVL study group in Japan. J Clin Oncol.

Br J Haematol. 2004;127:173-183.

2008;26:3189-3195.

３ ） M u r a s e T, Ya m a g u c h i M , S u z u k i R e t a l .

５ ）Brunet V, Marouan S, Routy JP, et al. Retrospective

Intravascular large B-cell lymphoma（IVLBCL ）:study of intravascular large B-cell lymphoma casesa clinicopathologic study of 96 cases with special

diagnosed in Quebec: A retrospective study of 29 casereference to the immunophenotypic heterogeneity ofreports. Medicine（Baltimore）2017;96:e5985.

発熱精査の骨髄穿刺で血管内リンパ腫と診断した 1 例

41

A case of intravascular large B-cell lymphoma presenting with anintermittent fever diagnosed by bone marrow aspiration
Takashi Egawa1）, Ryuichi Ohta2）, Yoshinori Ryu2）, Shuzo Hattori3）

Abstract: Intravascular large B-cell lymphoma（IVL）is a rare subtype of diffuse large B-cell lymphoma（DLBCL）that is characterized by the proliferation of lymphoma cells within the lumina of small vessels. The
diagnosis of IVL is difficult because it does not form an apparent tumor. We report a patient with IVL who
presented with an intermittent fever regardless of taking an antibacterial drug. Its laboratory data revealed
elevated serum lactate dehydrogenase and decreased red blood cell and thrombocyte. IVL was suspected fromthese ﬁndings, we conducted a bone marrow biopsy and made a diagnosis of IVL. Bone marrow biopsy should be
performed in case of suspecting a blood tumor with fever of unknown.
Key words: Intravascular large B-cell lymphoma, intermittent fever, bone marrow biopsy

1）

Shimane University Medical School, 2）Department of internal medicine, Department of community care, Unnan City Hospital,
Department of internal medicine, Unnan City HospitalFirst author: Takashi Egawa, Shimane University Medical School〔89-1 Enya-cho Izumo, Shimane 693-0021, JAPAN〕
E-Mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jpCorresponding author: Ryuichi Ohta, Department of internal medicine, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan,Shimane 699-1221, JAPAN〕
Telephone: 0854-43-2390 / Fax: 0854-43-2398
E-Mail: ryuichiohta0120@gmail.com
3）