精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

DPC の精神科への導入
松 田

晋 哉（産業医科大学医学部公衆衛生学教室)

はじめに⎜⎜ DPC の目的⎜⎜

平成 15年に特定機能病院等 82施設を対象に開

医療の質保証と効率化の両立という難しい要求始された DPC に基づく包括評価は，その後中医に応えるためには医療サービスの臨床的側面とコ協での審議を経て平成 18年度には 360病院となスト的側面の両方を測る単位が必要である．そのった．そして平成 20年度には新たに 358病院がための仕組みの一つとして「どのような傷病に対支払い対象施設となり，さらに準備病院が新たにしてどのような医療行為を行ったのか」という診参加した施設を含めて約 800施設となっている．

断名と医療行為の組み合わせによって患者を分類

これは，病床規模で見ると 50万床に相当する施する方法がある．これが DPC である．そして，設からデータが収集されていることを意味し，行われた医療行為の均質性という点に着目して，DPC 関連のデータはわが国の急性期入院医療を分類された患者群ごとに標準的な支払額を設定す評価するうえで重要な枠組みになったと言えるでる方法がいわゆる包括支払い方式である．

あろう．それだけに DPC に基づく包括評価の適医療の目的は質の高い医療サービスを国民に提切性の確保が喫緊の検討課題となる．

供することである．従って，医療についての種々の議論の前提として，医療の質を評価するためのDPC の構造情報が必要となる．ただし，医療について絶対的図 1に示したように分類は 14桁の数値から構な評価は困難であることから，相対的な評価がそ成されている．この 14桁は主要診断群，ICD‑10の中心となる．相対的な評価をするためには共通に基づく「分類コード」，「入院種別」，「年齢・体のベースが必要で あ り，そ れ が DPC で あ る．

重・JCS 条 件」，
「手 術 等 サ ブ 分 類」，「手 術・処DPC という標準的な単位を用いることで施設間置等 1」，「手術・処置等 2」，「副傷病名」，「重症の比が可能になったことが，DPC 導入の最も度等」の 9つの項目から構成されており，それぞ重要なポイントである．キーワードは情報の標準れの内容によって，各患者が対応する DPC に分化と透明化，そして説明責任である．

類される．

しかしながら，DPC が急性期入院の包括評価

なお，入院種別については教育入院，検査入院に 用 い ら れ て い る 以 上，支 払 い 単 位 と し て のの定義が施設によってばらばらであることから，DPC に関心が集まるのは当然であろう．したが

平成 18年度分類以降この項目による分類が廃止って，DPC において急性期入院の各領域をいかされ，行われた医療行為の内容で分類が行われるに適切に評価するかが課題となる．

ように見直しが行われている．

シンポジウム 急性期精神科医療のあり方と DPC 制度

座長：清水学大学院医学系研究科・医学部神経精神医学分野）

達夫（財団法人川越病院），三國雅彦（群馬大シンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度561

図 1 診断群分類コードの構成

平成 20年度版で総分類数は 2451であるが，包たように入院期間に応じた逓減制となっている．

括支払いの対象はそのうち症例数が多くかつコスト及び在院日数のばらつきの少ない 1572分類の

DPC における精神疾患の評価みである．なお，平成 18年度分類まで MDC 16

図 5に M DC 17「精神疾患」の樹形図を示した．に含まれていた精神疾患が平成 20年度分類ではこ こ で は DPC 6桁 レ ベ ル で 6分 類，DPC 14桁

MDC 17として独立している．

レベルで 12分類が定義され，うち在院日数及びDPC 分類の基礎となるのは図 2に示した DPC

出来高換算コストでまとまりのある（変動係数 1定義表である．この定義表に従って実際のデータ未満）の 7分類のみが包括支払いの対象となってを分析し（図 3），分類を作成する．分類作成はいる（他の 5分類は出来高支払いの対象）．

厚生労働省が単独で行うのではなく，各診療科別

現在，DPC による評価の対象となっているのに臨床家によって構成された検討班（MDC 別検はあくまで精神疾患を「医療資源を最も必要とし討班）からの意見を参考に定義表の見直しを行い，た傷病（以下，医療資源病名）」で一般病床に入そこに実際のデータを流し込んで，分類を作成す院している患者であり，精神病棟に入院しているるという過程を経て行われる．すなわち，DPC患者ではない．また，精神疾患を副傷病として持分類は現場の医療プロセスを後追いする形で決まっている「一般疾患を医療資源病名とする患者」るのである．

においても医療資源の投入量との関係から精神疾包括支払いは入院基本料や薬剤・医療材料など患の評価が課題となる．さらに，急性期病院の救のホスピタルフィー的要素を対象とした 1日当た急外来を受診する患者の少なからぬ数が精神疾患り定額であり，手術・麻酔料などの技術料的要素に関連した自傷などによることを考慮すると，こは医科点数表に基づく出来高払いとなっているの点での評価も必要である．

（表 1）．なお，包括支払いについては図 4に示し

現在は，精神病棟からもデータを収集している

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図 2 DPC 定義表の構造

図 3 診断群分類コードの作成過程

シンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度563

表 1 包括評価の内容

ためある程度の評価が可能となっているが，そも

診療報酬＝包括評価部分＋出来高部分

そも一般病棟を対象にして調査を開始した歴史的包括評価の範囲―ホスピタルフィー的要素
・入院基本料，検査（内視鏡等の技術料を除く)，
画像診断 (選択的動脈造影カテーテル手技を除く)，投 薬，注 射，1000点 未 満 の 処 置 料，手術・麻酔の部で算定する薬剤・特定保険医療材料以外の薬剤・材料料 等
・手術前医学管理料及び手術後医学管理料については包括評価の対象
出来高評価の範囲―ドクターフィー的要素
・手術料，麻酔料，1000点以上の処置料，心臓カテーテル法による検査，内視鏡検査，診断穿刺・検体採取，病理診断，病理学的検査判断，選択的動脈造影カテーテル手技，指導管理料，リハビリテーション，精神科専門療法 等
・画像診断管理加算は包括評価の対象外―手術・麻酔の部で算定する薬剤・特定保険医療材料

経緯があるために，仮に精神疾患があったとしても副傷病に当該精神疾患の病名を入力している割合が低く，データ分析上の課題となっている．精神疾患を合併症として持った患者の一般病棟におけるケアに関しては，看護の手間がかかる例が少なくなく，したがって情報の適切な作成が必要である．
筆者の所属する研究班「包括払い方式が医療経済及び医療提供体制に及ぼす影響に関する研究
H 19‑政策‑指定‑001）研究代表者 松田晋哉」
では調査対象施設から提出される EF ファイルを用いて診療プロセスの分析を行っている．この分
析過程で急性期病院における治療の多様性が明らかとなっている．データ上同じ重症度（たとえばGAF スコアで評価）の統合失調症であっても，施設によって，そして患者によってその治療過程は大きく異なっている．冒頭でも説明したように
DPC 本来の目的は情報の標準化と透明化である．

図 4 DPC を用いた診療報酬の支払い方法⎜⎜在院日数に応じた逓減制の日額定額⎜⎜

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図 5 平成 20年度診断群分類樹形図（12分類）
実線で囲まれた分類は包括支払いの対象，破線で囲まれた分類は出来高払いの対象．

標準化された情報をもとに医療プロセスの妥当性その応用例を示したものである ．分類は平成 16を検証し，「あるべき医療」のプロセスを明らか

年分類を用いているため，「精神・行動の障害」1にしていくことが，DPC による精神科入院医療分類であるが，このように整理することで医療圏の経済的評価を導入前にやらなければならないプ

単位で当該疾患を持つ患者が外来，急性期入院，ロセスであると考える．

慢性期入院のそれぞれのフェーズでどのくらい存

精神科医療の場合，急性期と慢性期，そして入在しており，その地域間の移動がどのようになっ院医療と在宅医療が連続しており，しかもそのあているのかを推計することが可能となる．現在，りようは各施設がおかれている社会環境に大きく国レベル，都道府県レベルで精神病床の再編が問左右される．その意味でも DPC で評価すべ き題となっているが，単に医療費の視点から議論す「急性期精神科入院医療」の枠組みについてまずることは政策を間違える可能性が高い．図 7に示議論する必要があると考える．

したようなデータを持つことで，精神医療のありと こ ろ で，
「情 報 を 整 理 す る 単 位 と し て の方についてはじめて合理的な議論を行うことが可DPC」に 着 目 す る と，患 者 調 査 の デ ー タ を能になる．急性期と慢性期，そして入院医療と在DPC 6桁で整理することが可能となる．図 7は宅医療が連続している精神科医療の場合，地域レシンポジウム：急性期精神科医療のあり方と DPC 制度

図 6 精神科 DPC を考える上での課題

図 7 DPC を用いた地域の傷病構造推計565

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表 2 フランスの精神科診断群分類で収集される主な情報サービスを必要とする精神医療について，医療資

患者基本情報―社会経済的情報（郵便番号，家族の状態，婚姻形態，就業状況・修学状況）・収入の状況・対象者への社会的資源の状況等
入院基本情報―施設番号・診療科番号・入院日・入院形態・退院日・退院形態・患者番号・過去の入院歴等
治療形態―入院（1週間単位で 1回作成）
・一 般 入 院：情 報 は Rejume dʼInforamtions
Standardises complete (RIS‑Hc)
・部 分 入 院：情 報 は Rejume dʼInforamtions
Standardises partiel (RIS‑Hp)―通院・外来・在宅・地域（診察ごとに作成）
・通院・外来：情報は Rejume dʼInforamtions
Standardises externe (RIS‑E)
・地域：情報は Rejume dʼInforamtions Standardises communautaire (RIS‑C)―隔離病室での治療―学校における治療的援助の有無（未成年のみ）
傷病：ICD‑10（成人），CFTMEA（小児）GAF scale（機能の全体的評定尺度）
ADL（食事・移動・排泄・衣服の着脱・行動・関係)
データの連結が必要なため，患者番号の暗号化が行われるとは容易ではなく，イギリスやオーストラリアな源の投入量と病態をもとにした分類を開発するこどがその開発を試みてはいるものの，まだ実用の段階にはいたっていない．このような英語圏における動向とは別に，セクター方式として独自の精神科医療を展開しているフランスにおいて，ほぼ実用段階に達している新しい精神医療用の診断群分類が開発されている ．表 2はフランスにおいて精神科診断群分類を作成するために収集されている情報を示したものである．診断名に加えて，ADL や GAF スコア，社会経済的状況に関する情報が収集されている．フランスの場合，慢性期や在宅も含めた分類となっているため，このような情報体系となっている．
わが国の場合，精神医療をどのように評価していくのかという枠組みがまだ十分にできていないという印象を筆者は持っている．精神科医療の重要性を考えれば，その妥当な評価方式を導入することに異論はなく，また喫緊の課題であると思われる．したがって，学会としてその妥当な評価のための枠組みをご提案いただければ，それを研究班調査の中で速やかに具体化したいと考えている．

ベルで精神科医療を考える視点が不可欠である．

関係者の方々の DPC 研究への積極的な関与をおDPC という枠組みをうまく使うことによりこの願いしたい．

ような分析が可能になることを強調しておきたい．
文

国際的にみると，当初，急性期入院医療だけを京，2006
2）松田晋哉：フランスにおける精神医療を対象とし対象としていた診断群分類も，その後慢性期の入院や外来医療にもその適用範囲を広めつつある．
このような動向の中で精神科医療を対象とした診断群分類の開発も各国で試みられるようになってきた．しかしながら，継続的な医療及び福祉的な献

1）伏見清秀：DPC データ活用ブック．じほう，東今後の課題た診断群分類の開発．社会保険旬報，No.2210; 12‑19,
20043）松田晋哉：臨床医のための DPC 入門，第 2版．
じほう，東京，2008