精 神 経 誌（2018）120 巻 11 号

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特集

精神医学研究推進のための人材育成

若手精神科臨床医が研究をする意義齋藤

竹生

医学研究により，医学が発展しそれが医療に活かされ，今よりも医療の質が向上することは誰しもが望むことであろう．しかし，その医学研究を進める若手精神科医の数は多いとはいえない状況である．第 113 回日本精神神経学会学術総会で行われた，精神医学研究推進のための人材育成シンポジウムにおいて，若手精神科医が研究に携わるようになるためには，どうしたらよいかについて，医学研究に従事する若手精神科臨床医の立場として発表をした．本稿は，精神科臨床医である著者が研究に取り組むなかで実感した「臨床医の視点が研究に取り組む際にどのような強みになるか」，また「研究に携わることが，臨床の実践にどのような影響をもたらすのか」ということにふれ，臨床医が医学研究に取り組む意義について論じたものである．
＜索引用語：医学研究，若手精神科臨床医，科学＞

は じ め に医学研究により，医学が発展しそれが医療に活Ⅰ．臨床医が医学研究に取り組む意義
1．医学研究における臨床医の強みかされ，今よりも医療の質が向上することは誰しまず実際に著者が研究に取り組んできたなかもが望むことであろう．しかし，その医学研究をで，臨床医としての視点を活かすことができた経

進める若手精神科医の数は多いとはいえない状況

験をお伝えしたい．著者が取り組んでいる主な研である．第 113 回日本精神神経学会学術総会で行究は向精神薬の薬理遺伝学研究である．薬理遺伝

われた，精神医学研究推進のための人材育成シン学研究というのは，薬物の反応性や副作用に関連ポジウムでは，若手精神科医が研究に携わるようする遺伝子を同定することを目的とした研究であになるためには，どうしたらよいかというテーマ

る．同定した遺伝子が，大きな効果量をもつ場合のもと討議がなされた．著者は医学研究に従事すはゲノムバイオマーカーとして，薬剤の用量の設る若手精神科臨床医の立場として，発表を行っ定，有効と思われる患者の選択，有効性の予測，た．若い精神科臨床医が，研究に興味をもつきっ副作用のリスクの最小化などに役立ち，オーダーかけになればと考え，臨床医が研究に取り組む意

メード医療につながる可能性をもつ．そのため，義について論じた．

臨床に直結しやすい研究分野であるといえる．例

本稿ではシンポジウムで論じた，著者が研究をえば，ある副作用の発症頻度や重症度において個通じて実感した「臨床医の視点が研究に取り組む人差を認めるとすれば，それは個人の体質の差が際にどのような強みになるか」，また「研究に携わ関与しているのではないかと考える．すなわち，ることが，臨床の実践にどのような影響をもたら遺伝的要因が発症のしやすさや重症度に関与してすのか」ということにふれ，臨床医が医学研究にいる可能性があると考える．そこから，薬剤の副取り組む意義について述べたい．

作用の病態を成り立たせている実体の 1 つとして

著者所属：藤田保健衛生大学医学部精神神経科学

特集

齋藤：若手精神科臨床医が研究をする意義

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遺伝的リスク因子の存在を予測し，その遺伝的リでクロザピンの投与は中止しなければならない．

スク因子を同定するための実験と解析を行う．そそして，その基準値をわずかに下回った場合におして遺伝的リスク因子を用いた発症予測や予防方いても，投与は中止しなければならず，たとえ速法の確立をめざすのである．

やかに血球数が回復したとしても，あるいはクロ実際に著者が取り組んでいる研究の 1 つにクロザピンが著効していた症例でも再投与をすること

ザピン誘発性無顆粒球症の薬理遺伝学研究があはできない．一方で臨床医は日頃，白血球数・好る．クロザピンは治療抵抗性統合失調症に唯一適中球数がクロザピンの投与という要因以外におい応のある抗精神病薬であるため，統合失調症治療ても，比較的容易に変動することを経験しているにおいて重要な薬剤であるが，重篤な副作用であので，クロザピン投与中に顆粒球減少症と判断さる無顆粒球症が約 1％程度の頻度で起きてしまれた症例のなかにも，クロザピン誘発性無顆粒球う ．そこでわれわれは遺伝的要因が無顆粒球症症に進展しない症例も混入してしまっているであの発症に寄与している可能性があると予測し，遺ろうと予測するのである．しかしながら，現時点伝的リスク因子を同定すれば，発症予測や予防にでは，いったん顆粒球減少症や白血球減少症に用いてクロザピンをより安全に使用することがで陥った症例が，そのまま無顆粒球症まで進展するきるのではないかと考え研究を行った．われわれのか，それとも速やかに回復するものなのかを見は，クロザピン誘発性無顆粒球症・顆粒球減少症

分けることができないため，安全に使用するため患者 50 例と健常対照者 2,905 例を用いて，全ゲノには，顆粒球減少症や白血球減少症に陥った時点

1）

ム SNP 解析と HLA 関連解析という手法を用いてで投与を中止することは，やむを得ないことであ遺伝的リスク因子の同定を試みた2）．その結果，る．ただし，治療抵抗性統合失調症治療においてクロザピン誘発性無顆粒球症・顆粒球減少症の遺クロザピンの代替となる薬剤がない現状にあって伝的リスク因子として HLA B 59：01 を同定しは，もしクロザピン投与中止となる顆粒球減少症た．しかし，クロザピン導入前に発症を予測する患者のなかから，無顆粒球症に進展する可能性の事前の遺伝子検査としての HLA B＊59：01 の有用低い患者を見分けることができるようになれば，性を検討すると，感度が低く陽性的中率も低いこ

その患者はクロザピンの投与を続けることができとがわかり，そのままでは臨床に用いることは難るため，大きな利益がもたらされるであろう．そしいことがわかった．しかし，われわれはこの段

こでわれわれは，HLA B＊59：01 を予測因子とし階でとどまることなく，臨床医の経験や視点を用て用いて，顆粒球減少症患者群へのクロザピン再＊＊いて，この HLA B 59：01 というリスク因子の臨投与の可能性を検討したのである．顆粒球減少症

床的な有用性は何であるかを検討した．

患者群と無顆粒球症患者群を分けて HLA B＊59：

クロザピンの治療における臨床上の問題として01 との関連を検討すると，無顆粒球症に対する効は，クロザピン導入前に無顆粒球症の発症が予測果量が顆粒球減少症に対する効果量よりも 2 倍程できないことのほかに，白血球減少症や顆粒球減度大きいことがわかった．この結果より，顆粒球少症を起こして中止となってしまった症例は原減少症患者群はクロザピン投与を続けた場合に，則，クロザピンの再投与はできないということが無顆粒球症へ進展する「潜在的な無顆粒球症患者ある．クロザピン誘発性無顆粒球症（好中球数が群」と，無顆粒球症へ進展しない可能性の高い「非500 個/mm 未満）の早期発見のため，血液検査を無顆粒球症患者群」という互いに連続性のない 2行い白血球数・好中球数のモニタリングが行われつの群からなる混合集団であるというモデルを想るが，現実的には安全性に配慮して顆粒球減少症定した．このモデルのもとで，無顆粒球症患者群3（好中球数 1,500 個/mm 未満）もしくは白血球減と対照者群の HLA B＊59：01 の保有率を用いるこ少症（白血球数 3,000 個/mm3未満）になった時点とで，顆粒球減少症患者群のなかに「非無顆粒球3精 神 経 誌（2018）120 巻 11 号1034症患者群」がどの程度の割合で存在するのかを一を論理的に予測し，そしてその予測が正しいかど次方程式を用いて推計することができる．その結うかを実証的に確かめることを通じて，その「現果，顆粒球減少症患者群のなかでは，約 50％が無象」を認識しようとするものである．研究は科学

顆粒球症に進展しない可能性の高い「非無顆粒球的思考を用いて進められる．例えば，前述のクロ症患者群」であった．さらに，HLA B＊59：01 をザピン誘発性無顆粒球症の薬理遺伝学研究をみて保有しない顆粒球減少症患者群のなかでは約みる．クロザピン誘発性無顆粒球症は一体どう60％が「非無顆粒球症患者群」であることがわかっいった病態であるかを理解しようとするときに，た． す な わ ち， 顆 粒 球 減 少 症 患 者 群 に お い て

その病態を構成する「実体」として遺伝的リスク

HLA B 59：01 を用いた「非無顆粒球症患者群」の因子やクロザピンが存在し，無顆粒球症は引き起陽性的中率は約 60％であり，再投与した場合は約こされているであろうと予測する．そして，遺伝60％が無顆粒球症に進展しないと推計できた．こ的リスク因子を同定するために実験を行いその予の結果は，臨床医が経験上直感で感じとってい測を検証する．もちろんこの実験でわかることた，好中球減少を起こし顆粒球減少症には至った

は，あくまで無顆粒球症に遺伝的リスク因子が関が，無顆粒球症には陥らない「偽物」（非無顆粒球与するということだけであり，病態を構成する症患者群）が存在するということを，科学的に「実体」の多くは不明なまま残され，発症機序の全データを用いて示したものである．今後さらに研容は明らかにはならない．しかし，このように科究が行われ，顆粒球減少症患者群が互いに連続性学的態度で研究を少しずつ進めて，病態を明らかのない 2 つの群からなる混合集団であるというこにしていくのである．

＊のモデルの妥当性が検証され，モデルが妥当であ臨床の実践においても同様に科学的思考は必要ると証明されるならば，顆粒球減少症患者群の一となる．例えば身体疾患の診療において，患者の部の患者に対してはクロザピンの再投与が絶対的疾患の診断に至るまでの過程をみてみる．症状のな禁忌とはならない可能性がある．このように，聴取，身体所見，血液検査所見，生理・画像検査

臨床医としての視点を用いながら，収集したデー所見などを組み合わせながら，情報を収集し，そタを検討することによって，新たな知見が得られれらをもとに病態生理を予測し診断に至る．ここることがある．すなわち臨床医としての経験が，で重要なのは，患者の訴える症状や身体所見から研究に取り組むうえで強みになることがあるのでは直接的に病態生理を理解することはできないとある．

いうことである．病態生理は，症状，身体所見，検査値などの情報を基に，病態を構成する「実体」

2．研究に携わることが，臨床の実践にどのような影響をもたらすかを想定し，それら「実体」がどのような状態にあるかを予測することによってのみ把握することが次に研究を通じて身につけたものが，臨床の実できる．もし病態の予測をしなければ，検査をし践において役立つことがあるということをお伝えてその結果をみても，それはつながりのないバラしたい．著者は，研究に携わることによって身にバラの情報であり，診断にたどり着くための指標

つく科学的態度は，臨床の実践にも役立つと考えになりえない．この予測した病態生理が正しいかている．医学は科学であり，医療の実践は科学的どうかは，次に実施する検査値が予測した病態に思考に基づいて行われ，科学技術を用いてなされ矛盾しない結果であることや，治療を行って患者る．科学的態度というのは，眼の前にある「現象」が回復するということを通じて実証される．

が何であるかを認識しようとするときに，その精神疾患の診療も同様の過程を経てなされる「現象」を引き起こしている「実体」は何か，そのが，身体疾患と少し異なるのは，疾患の病態を生「現象」を成り立たせている「法則」は何であるか

体の内部環境の乱れとしてだけで捉えるのでな特集

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く，患者を取り巻く社会環境という外部環境との思い，臨床医が研究に携わるメリットについてお関係性も含めて捉える必要がある．社会環境（例伝えした．もちろん，研究を始めた後に，続けるえば，家族関係，学校や会社の人間関係など）とことができるかどうかは，研究に興味をもてるか患者自身の特性（すなわち，どのように生きてきどうかが重要であって，上述した内容はそれと比たかという患者の人生の文脈）との関係性のなかべればささいな問題かもしれない．しかし，研究で疾患が生じることが多いため，病態を構成するの面白みは研究を始めてみるまでは知ることがで要素はよりさまざまなものを想定する必要があきないのである．

る．例えば，神経性やせ症の患者の場合をみてみ著者の所属する藤田保健衛生大学精神神経科学

る．食思不振とそれによって引き起こされる低体講座は入局するとほぼ全員が大学院に進み，専門重を認めたときに，それらの症状を羅列するだけ家から指導を受けて研究に携わる機会を得る．そでも診断名をつけることができるかもしれない

して医学研究に取り組んでみて，興味をもち面白し，またその対処療法としての栄養療法を行うこ

みを感じられるかどうかを自分自身で確かめることはできるかもしれない．しかし，対処療法によとができる．このように，ひとまず少しの期間だりいったん低体重から回復してもまたすぐに低体

けでも医学研究に身をおいてみるのもよいのでは重に陥る可能性が高い．なぜ食思不振に陥るのないだろうか．幸いにも研究に興味がもてれば，か，患者とその外部環境との関連性すなわち，患自分にとって 1 つやりがいのあることが増えると者が社会的にどのように不適応を起こしているかいうことになるのだから，取り組んでみる価値がを含めた病態を予測することが必要である．そのあるのではないだろうか．

予測に基づいて，外部環境への不適応を解消するように治療を行わなければ，治癒はしないであろう．このように精神科臨床の実践においても，科学的思考を用いて症状の背後に存在する症状を引き起こす「実体」や実体同士の関連性を予測しながら，病態を把握し，治療することが求められるのである．そしてこの科学的思考は，研究に携わることによって涵養されるため，臨床医が研究に携わることは意義があると考える．

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）木田直也，大鶴卓，村上優：Clozapine 投与中に生じた 6 例の無顆粒球症，10 例の白血球減少症・好中球減少症―clozapine 開始時年齢の重要性―．臨床精神薬
理，19（7）；1015 1025，2016
2）Saito, T., Ikeda, M., Mushiroda, T., et al.：Pharmacogenomic study of clozapine induced agranulocytosis/granulocytopenia in a Japanese population. Biol Psy-

お わ り に若い臨床医が研究に携わるきかっけになればと

chiatry, 80（8）；636 642, 2016

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Importance of Performing Medical Research for Young Psychiatrists

Takeo SAITO

Medical research is important to develop medical science as it improves the quality of
medical care. However, few young psychiatrists engage in medical research. At the 113th
Annual Meeting of the Japanese Society of Psychiatry and Neurology, we held a symposium onhuman resource development in psychiatry and discussed how to get young psychiatrists
involved in medical research.
In this article, I discuss my experience as a young psychiatrist as well as the importanceof carrying out medical research for young psychiatrists who treat patients in clinical practice.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：medical research, psychiatrist, science＞