介護サービス第三者評価事業

様式７

ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成 ２３年 １１ 月１８ 日
平成 ２ ３年 ９月６ 日付 けで 第三者 評価 の実施 をお申 込み いただ いた（ 東山 診療 所通 所リハ ビリ テーシ ョン ）に つき ま しては 、第 三者評 価結 果に基 づき 、下記 のと おりア ドバ イスを いた しま すので 、今後の 事業所 の運 営及び サー ビスの提 供に 役立て てく ださい 。
記
ス ト レス 管 理・メンタルヘルス対策として、法人で専門のカウンセラーと契約し、随時直接カウンセリングを受けることができるよう 配慮さ れて 、ス タッフ の安 心感も 高い ようで した。
地 域 への 貢 献・ 患 者 会 (友 の 会 )の 学 習 会 に 講 師 を 派 遣 し た り 、 年 ４ 回 近隣商店街と連携し看護師が健康チェックを行い地域住民の健康 増進に 貢献 されて いま した 。

特に 良 か った 点とそ の理 由 (※)

業 務 マニ ュ アル の作 成・利用者からの意見をもとに業務改善を行い、毎年マニュアルの 見直し が行 われて いま した 。
質 の 向上 に 対す る検 討体 制
・毎月の各種委員会にて、情報の共有や討議が行われていました。また、地域の通所リハビリテーション事業所の担当者会議にも参加し、他事業所との情報交換に努められ、サービスの質の向上に積極的に取り組まれていました。
業 務 レベ ル にお ける 課題 の 設定
・毎月 の運営 会議 でスタ ッフ によ る振り 返り や課題 の検討が行わ れてい まし たが、 具体 的な 達成目 標が 設定さ れていませ んでし た。

特 に改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)

管 理 者等 に よる リー ダー シ ップ の発 揮
・運営 管理者 自ら の行動 を評 価す る方法 があ りませ んでした。
感 染 症の 対 策及 び予 防・併設 の診療 所か ら情報 を得 て、 看護師 と連 携し感 染症の対策等 に関す る知 識を伝 達さ れて いまし たが 、研修 は行われて いませ んで した。
事 故 ・緊 急 時等 の対 応・自然 災害発 生時 に地域 との 連携 を意識 した マニュ アルはなく、 訓練も 実施 されて いま せん でした 。

介護サービス第三者評価事業

業 務 レベ ル にお ける 課題 の 設定
・各業 務レベ ルの 事業計 画を 具体 的に取 り組 みやす い内容にする ことで 、職 員内の 共通 認識 を図り 課題 解決に 取り組まれ てはい かが でしょ うか 。
管 理 者等 に よる リー ダー シ ップ の発 揮
・管理 者が職 員と の面談 やア ンケ ートな どに より評 価を受ける仕 組みを つく られる こと によ り、さ らな る職員 との信頼関 係を高 めら れては いか がで しょう か。

具 体的 なアド バイ ス

感 染 症の 対 策及 び予 防・最新 の情報 を入 手する 手段 はあ るため 、そ の情報 をもとに感染 症予防 の研 修を行 い、 職員 間で統 一し た対応 ができるよ うにさ れて はいか がで しょ うか。
事 故 ・緊 急 時等 の対 応・避難 訓練は 安全 に配慮 しな がら 利用者 が参 加する 訓練を実施さ れるこ とで 、利 用者、職員 の安心 感も 高まり ます。
また、 災害発 生の 場合、 地域 の協 力が欠 かせ ないた め、地域と 連携し た訓 練の実 施を され ること で、 地域の 方々の理解 も深ま るの ではな いで しょ うか。

その他・医師である所長が毎月全利用者と面談され希望や意見などを聞かれており、ヒアリングにおいても利用者の大きな安心となっていました。またスタッフもマナー研修により丁寧な言葉使いに心掛けておられ、仕事に対する意欲も高 く仕事 のや りがい を実 感し ておら れま した。
利用者サービスでは個別性を大切にした取り組みをされてお り、利 用者 の状 態によ り午 前中の リハ ビリは ３グループ、午後の レク リエ ーショ ンは 個別の 趣味 などに より２グルー プに分 かれ 異なる 内容 で取 り組ま れて いまし た。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2610803013

事業所名

東山診療所通所リハビリテーション

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

中項
目

小項目

通番

介護予防通所リハビリテーション
平成23年10月19日
一般社団法人京都府介護福祉士会

評価機関名

大項目

通所リハビリテーション

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志2決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

・理念、運営方針は事業所入口に掲示されていました。職員の名札の裏面に理念を記載し、周知が図られていました。施設利用契約時に理念と運営方針を家族等に説明され理解を深めておられました。
・組織図等で部門別の会議、委員会が明示されていました。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

・各部門責任者による「総括会議」で法人の事業計画が策定されていました。
・毎月の運営会議でスタッフによる振り返りや課題の検討が行われていましたが、具体的な達成目標が設定されていませんでした。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＢＢ7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ

・介護保険法、個人情報保護、守秘義務規程等の法令規則が定款や規定集にて明示されていました。自主点検表をスタッフ全員で確認されていました。
・運営管理者（所長）を評価する方法がありませんでした。
・緊急時は運営管理者に連絡がとれ、緊急時マニュアルに沿って対応する体制がありました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

・有資格者を優先して採用されており、介護支援専門員における資格取得の費用補助を行い支援されていました。
・年間の研修計画に沿って、毎月１回の職場内研修や法人単位で経験年数に応じた研修をされていました。
・看護師の実習受け入れをされていました。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

・有給休暇は計画的に取得されていました。育児休業、介護休業規則も定められ取得しやすい体制がありました。
・メンタルヘルス対策として、現場の長（副主任）が年に2回スタッフと面談する機会をつくられ、また法人で専門のカウンセラーと契約をされており、いつでも直接カウンセリングを受けることがでるようになっていました。十分な広さのある休憩室を整備されていました。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

・ホームページで公開し、法人広報誌「ひがしやま」を利用者や診療所受診の患者会（友の会）等中心に配布されていましたが、情報の公表制度等の地域住民への広報はされていませんでした。
・患者会(友の会)の学習会に講師を派遣したり、年４回近隣商店街と連携し看護師が健康チェックを行い地域住民の健康増進に貢献されていました。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA・ホームページにて公開し、パンフレットの字は大きく見やすく、利用者に適切に情報提供されていました。また利用希望者の施設見学や有料の体験利用も実施されていました。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利内容・料金の明示
16
用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

AA

・地域福祉権利擁護事業等については担当の介護支援専門員が対応し、利用されていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実
17スメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の希18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しる意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

AAAA

A

A

B

B

・本人、家族、専門職、職員から幅広い意見を募り、個別援助計画を作成されていました。
・利用者の希望に沿えるよう定期的（３ヶ月）に計画の見直しを行い、必要に応じて計画の変更をされていましたが、定められた基準がありませんでした。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者のかかっている主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

A

A・主治医、介護支援専門員等と連携し、利用者に係る多職種からの情報を基に支援されていました。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されてお係る記録と情報の 23
り、管理体制が確立している。
保護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等25を行っている。との情報交換（評価機関コメント）

BA

A

A

AA

A

A

・利用者からの意見をもとに業務改善を行い、４月にマニュアルの見直しが行われていました。
・ミーティングや職員間の申し送りノートで情報が共有されていました。
・事業所と家族間は、送迎時や連絡帳を活用し情報交換がされていました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

BBA

A

・併設の診療所から情報を得て、看護師と連携し感染症の対策等に関する知識を伝達されていましたが、研修は行われていませんでした。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
事故・緊急時等の28があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止29のために活用している。
等（評価機関コメント）

B

B

A

A

・自然災害発生時に地域との連携を意識したマニュアルはなく、訓練も実施されていません
でした。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

BAAA

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

30

・運営委員会において日常業務を振り返り常時改善策を検討され、その都度勉強会を実施されていました。
・マニュアルの読み合わせを行う機会を設け職員全員で学習し、利用者のプライバシーや羞恥心に配慮されていました。
・原則として断らない姿勢で利用を受け入れておられました。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

A

A

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

BB

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

C

B

・送迎時や連絡帳で利用者の意向を引き出されていました。
・苦情等について毎朝のミーティングで迅速に対応されていましたが、その改善状況について公開されていませんでした。
・重要事項説明書には、公的機関の電話番号も有りましたが、事業所の相談・連絡窓口が記載されていませんでした。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
37

AAAA

B

B

・毎年アンケートの調査を実施して、その結果を在宅委員会で分析・検討し、全職員に運営委員会を通じて周知され、サービスの質の向上につなげておられました。
・事業所の自己評価はされていませんでした。