原著

医療過疎地中小規模病院での地域医療研修を通じた研修医と地域社会への医療安全教育
象谷ひとみ，春日要聡，奥田淳三，齊藤

晋祐，森脇義弘，大谷順

旨：背景：医療安全管理対策は，医療の質の担保に重要で，初期臨床研修医（研修医）時の十分な教育が必要だが，協力型研修病院では未確立である。
方法：地方辺縁非都市部の人口非密集地帯（医療過疎地）の当院で地域医療研修研修医の活動を解析した。当院での医療安全対策教育は外科医，内科医が，大規模病院と異なる中小規模病院特有の危険の察知，対策を中心に，非系統的に実施した。暮らし体験プログラムでも，地域住民生活を体験しながらコミュニティの医療上の課題を発見し対応可能とすることも目指した。
結果：研修医 59 名（担当患者 7.3 名），観血的処置 151 件（2.56 件 / 研修医）で，針刺し事故 1 件以外，医療事故やコミュニケーションエラーなどはなかったが，この1 例以外インシデントレポート提出もなかった。
結論：地域医療研修では，院内外の他職種，市民との連携対応などを研修医中心で行うことで，医療資源不足下での医療安全の認識，対応能力形成が期待できる。
キーワード：初期臨床研修医，地域医療研修，医学教育（雲南市立病院医学雑誌

はじめに医療安全管理対策は，診療・研究・教育の全てに関2020; 16（2）:31-36）

今回，当院での研修医に対する医療安全教育とその実績を後方視的に評価した。

わる医療の質を担保する重要な課題である。医療従事

対象と方法者としての活動開始時にある初期臨床研修医（以下，医療資本，資機材や人材も不足した，地方辺縁非都研修，研修医）へは，研修課程での十分な教育が求め市部の人口非密集地帯（以下，医療過疎地）の典型地られる

1，2）。 しかし， 大規模な初期臨床研修基幹病院域にある当院で地域医療研修を行った研修医の正規研（以下， 基幹病院） 以外の関連・ 連携施設， 協力型研

修評価，院内インシデント（レポート報告，直接報告，修病院（以下，協力施設）では，当院も含め，指導体間接口頭報告を含む）を，病歴記載の確認，カンファ

3）制は未確立である 。当院では，基幹病院の指導の下，ランスなどでの報告，研修終了時報告会の発表，その制度発足以前からの指導経験も元に，住民と共に独自質疑応答やアンケート調査などから後方視的に解析しに医療安全管理システムを構築してきた。

た。 対象期間は，2013 年 1 月から2017 年 12 月の5 年間

雲南市立病院外科・地域総合診療科
著者連絡先：象谷ひとみ 雲南市立病院外科 〔〒 699-1221 島根県雲南市大東町飯田 96-1〕
TEL: 0854-47-7500 / Fax：0854-47-7501
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp（受付日：2019 年 11 月 30 日，受理日：2020 年 1 月 31 日，印刷日：2023 年 6 月 30 日）

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雲南市立病院医学雑誌

第 16 巻第２号（令和２年３月）とした。
当院での初期臨床研修医医療安全関連教育
当院では，2017 年時点では，統括副院長の管理下に院内各部署から専任された委員で構成される医療安全委員会が，医療安全上の教育，研修活動を実践している。研修医の医療安全教育は，当初，外科医が地域総合診療科として担当したが 3），2015 年家庭医療専門医専攻医，2016 年同指導医が内科医として赴任した後は順次指導中心を移行した。 研修医の医療活動指針は，各派遣元病院から了解を得て，地元県大学附属病院の

図1

2013 当院の初期臨床研修地域医療研修での医療安全関連の教育体制の例指標に準じた。原則的には単独での自由な診療としたが， 単独での診療完結は禁止し， 指導医の安全確認，診療内容と診療録記載の後方視的確認などの啓発を行いながら指導した。
医療安全管理に関する研修医への教育は，大規模病院とは異なる当院相当の中小規模病院，医療過疎地病院に特有な危険の察知，管理・対策を中心として，外科，内科の定期集会，カンファランスなどで事例検討の形で非系統的に実施してきた。実地診療中にも，医療業務役割分担の中で，中小規模病院特異的課題に焦点化して体験させ，議論してきた。基幹病院とも共通する基本的教育は院内講習への参加を促した（図 1）。
当院では，基幹病院と異なるプログラムとして，地域活性化関連団体と共同して，暮らし体験プログラムを用意している（図 2）3，4）。当地では，市民にとって医療従事者は未だ接触機会の少ない上位者の位置付け的存在でもある。研修医と学生の希望者に，医療過疎地住民の実際の生活の一部を体験しながら，直接生活環境を観察し，住民との心理的距離を縮め意見発信の閾値を下げ，生の声を聴取させている。これらの作業により，当該コミュニティの医療上の課題を発見し対策を模索することなどを目指して企画してきた。参加
住民への啓発，教育としても位置付けている。医学教
育への参加の意義を実感しその重要性を理解してもらい，医療には診療だけでなく教育や研究としての位置付けもあることを啓発する場にもしている。

結果

対象期間に59 名の初期臨床研修医を受入れ（図 3），平均 7.3 名，中央値 7 名（1 ～19 名）の患者を担当させ
図2

当院での研修医・実習学生用暮らし体験プログ
ラムのポスターから抜粋た（図 4a）。 期間中実施した観血的処置は， 症例， 処置の重複を含め，気管切開 6 件，中心静脈カテーテル
留置 11 件， 関節胸腔腹腔穿刺 8 件， 縫合処理・ 切開

中小規模病院地域医療研修での医療安全教育

図3

図433

当院で2013年から2017年に受け入れた初期臨床研修医，7基幹病院から受け入れ、>：2 か月間研修

当院で受け入れた初期臨床研修医の（a）受け持ち
患者数；（b）研修医 1 名あたり実施した代表的観血的処置

図5

各基幹病院のプログラムに掲載している当院の地域医療研修での研修目標

123 件， 胸腔ドレナージ3 例の計 151 件で， 研修医 1 名業大学など教育背景も多様な多数の研修医が活動する

あたりは各 0.10 件，0.19 件，0.14 件，2.08 件，0.05 件，

医療環境が基幹病院とは異なるため，むしろ，医療安

計 2.56 件であった（図 4b）。

全管理が困難となり易い懸念もある。大規模病院で重研修医針刺し事故の報告は2015 年に1 件あったのみ

点的に考慮されるべき重大な医療安全上の危険の内在であった。他に，研修医の単独診療からインシデントは少ないが，医療過疎地域の患者・家族に特有の行動に至った事案，その他医療行為に基づく医療事故，医や医療側とのすれ違いに基づく医療安全上の問題には療行為以外の行動での他職種や患者，家族とのすれ違日常的に遭遇する。これらの非技術面での医療安全課

いを含めたコミュニケーションエラーなどの問題は，題を，基幹病院では体験できない視点で，察知，対処研修の正規評価，口頭報告や実地診療中の発見も含めし，対応できるようになり，重大な問題を起こさず研把握されていなかった。 しかし， この1 例以外研修医修を全うできたと期待される4）。のインシデントレポート提出もなかった。

考察

実臨床から離れた暮らし体験プログラムも，この課題解決に貢献し得たたと思われる。生活の場では平等な位置関係を構築し易く，意志表示の閾値を互いに下

今回の集計から，当院規模の協力施設の研修は，医げ合うことで，非医療従事者であり公衆でもある市民・療安全面である程度充実していたと考えられた。複数

住民や患者の思考や行動パタンと自身の視点との相違の基幹病院から地域医療研修を受け入れ，出身地や卒を実感できでる。公衆衛生領域では，住民を地域健康34

雲南市立病院医学雑誌

第 16 巻増進における社会資本の一つと位置付ける戦略自体が5）第２号（令和２年３月）
極的参加の体験の格好の教育の場となり，そこに当該アセット・ モデルとして知られている 。 研修医教育施設の医療安全教育に果たす役割も見出せる。 また，への住民参加も，全国の非都市部でも試みられ，一定

大規模病院では，中央部門の直轄管理だけでなく，各6-9）。研修目標としての非技術部署という小規模組織内での管理も求められる。中小能力であるコミュニケーション能力も医療安全管理の規模病院での視点は，将来，大規模病院で活動する場観点からも重視されており10），その習得にも貢献でき合にも，底辺組織での安全管理に有用と期待できる。の成果が報告されている当院のような医療過疎地中小規模病院の設定は，初たと期待される。
近年，中小規模病院でも医療安全管理が重視されて期臨床研修医に地域医療，非専門的医療，総合的包括はきたが，資金や人材面での経営維持困難時や効率性的診療，他職種やサービスの受容者も含めた拡大チーを重視せざるを得ない状況時には，未だ，非収益部門

ム医療， などの重要性や面白さの啓発に有用であり，の位置付けとなり優先順位が下げられ易い。 本来は，幅広い多様な価値観を醸成し易い環境にあると考えら経営危機時など組織の危機的状態時にこそ医療安全にれた。先行研究でも，院内外の他職種，院外の住民と十分な配慮が求められる。将来の指導的立場も想定し，の接触機会の提供が研修医から高く評価されていた3）。

医療従事者としての行動規範をすり込む研修課程で，他職種や住民にも，研修医との接触を通じて，医療・地域医療研修など中小規模病院での研修を含め。多方医学教育への参加が地域医療崩壊回避にも重要との認面視点での十分な医療安全教育が求められる

1，2）

。

識の醸成に有用であったと考えられる。そのためには，研修制度は，2004 年の開始後 14 年が経過し， 基幹基幹病院では提示できない，当院相当病院の特性を生病院以外の中小規模病院や医療過疎地病院での研修もかしたプログラムの考案も求められる。今後は，この注目されてきた。 当院でも， 基幹病院のプログラム解放型研修を通過した医師が，将来生涯の医師人生のに，中小規模病院，医療過疎地病院，小組織独自の視中で，院内外の他職種や院外の住民の視点をどれだけ点で考案したプログラムを追加し，医療資源の乏しい取り入れて医療安全を考慮しながら医療活動ができる環境でも，診療・教育・研究面で医療安全を含めた問か，を検証する必要がある。

題に指導的位置で対応できる医師の養成を目指してき3）た（図 5） 。研修の中でも医療安全管理は重要課題と
1，2，11，12）

研究の限界としては，当院での医療安全教育は非系統的，場当たり的で不十分だったとも考えられ，科学，基幹病院以外では，人材を的な評価自体は困難で，妥当性も有用性も断言はでき含めた医療資源不足から研修そのものが未確立で，経ない。当院での研修での研修医が関係した医療事故は，験的な一方向的指導概念や方法論から脱却できていなインシデントとして認識されていなかったり，報告にい。基幹病院と同一目標，同一手法を縮小した研修で値しないと考えられていたり，報告が躊躇されたり拒は，中小規模病院での教育は常に質が劣ることになり，否的行動にでていた可能性がある13，14）。地域医療研修

その存在意義は見出せない。指導医も研修医も少数では基本的に1か月と短期間であり， 医療安全上の危険事実上 1：1の環境が多く，指導戦略も固定化され易く，に遭遇する機会も少ない。 当院研修中 1 件以上のイン施設全体での研修システムや指導医の実指導，研修医シデントレポート作成を目標に掲げたが奏功せず，レの実診療などに内在する医療危機を察知できにくい。

ポート提出の重要性の啓発が不十分で，行動変容を起当院でも，複数医師，他職種による多様な視点での教こせなかったと言わざるをえない。研修医が将来各専育を心掛けてきたが，特定の指導医との関係が強過ぎ門領域に進み，他の専門家には真似のできない高度なた例もあるかもしれない。

知識や技術の実践能力という価値観の中で医療活動を位置付けられるが多くの医師は，医師生涯中，大規模病院以外での診行うようになっても， 病院組織の中で指導的立場と療活動にも従事する。 医療安全に関しても， 集約化なっても，医療安全などの総論的活動は必須項目であ大規模病院などの保護された環境だけでなく，情報やる。今後は，医療安全に関する行動変容を起こすのに，人材，能力も含めた医療資源が限定し課題が露呈し易より有効性の期待できる教育手法の考案が求められい環境でも実践可能な医療安全管理の体験も重要となる。

る。逆に，大規模病院での医療安全管理は完全に見え，他人任せとなり各人の参加意識や関心が低下し易い。
むしろ，中小規模病院での地域医療研修が，全員の積まとめ

医療過疎地の臨床研修協力施設での地域医療研修で

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中小規模病院地域医療研修での医療安全教育
は，実地診療だけでなく，院内外の他職種，市民との

６） 古垣斉拡， 平井愛山． 医学の窓

地域ぐるみで連携対応などを研修医中心で行うことで，医療資源が総 合 医・ 家 庭 医 を 育 て よ う

絶対的に不足する中での医療安全に対する認識が形成

域医療を守る取り組みの紹介． 千葉医師会誌．

し易いと期待できる。さらに，地域住民にも，研修医

2009;61:42-46.

住民参加型の地教育の一環としての院外での住民との接触機会を通じ

７）伊関友伸．地域医療再生は，住民・医療者・行政て，医療・医学教育に参加して貰うことで，医療安全の協働作業である．新医療．2010;37:22-25.の概念を理解して貰える機会が造れ，地域社会全体で

８） 桑原直行． 地域住民も含めた多職種による地の医療安全確立や地域医療崩壊回避にも貢献すると期域連携システムの構築． 地域連携入退院支援．

待された。

2013;6:35-43.
９）南眞司，竹内嘉伸．住民参加型の地域医療再生シ

本論文の要旨は，第 43 回日本外科系連合学会学術集会（2018 年，東京）で報告した。

文献１）横江正道， 関行雄， 小瀬裕美子， ほか． 初期研
修医に対する医療安全教育における臨床研修部と医療安全推進室の取り組み． 日赤豊田看大紀．
2016;11:13-18.
２）大津佐知江．点滴・輸血等の技術演習を主体とした研修医補完研修の評価．医療マネジメント会誌．
2017;18:75-78.

ステム構築における病院の役割．地域連携入退院
在宅支援．2015;8:20-26.
10）横野諭，徳田洋子，田淵宏政，ほか．当院におけるコミュニケーションの現状とコミュニケーショ
ン・ エラー防止対策． 京都第二赤十字病医誌．
2015;36:2-13.
11）和田耕治，坂田由美，角田正史，ほか．わが国における研修医のインシデント・アクシデントの現状．医学教育．2007;38:239-244.
12）石川雅彦．研修医が関与したインシデント・アクシデント事例の検討．医学教育．2013;44:143-146.

３）森脇義弘，象谷ひとみ，奥田淳三，ほか．初期臨

13）青木昭子，武田理恵，満田年宏．院内報告の集計

床研修中の医療過疎地での地域医療研修体験の意

による臨床研修医の針刺し・切創，血液・体液曝

義．臨と研．2018;95:660-663.

露の状況と過少報告について． 日環境感染会誌．

４）森脇義弘，奥田淳三，象谷ひとみ，ほか．医学生

2011;26:369-373.

地域医療実習における医療過疎地での外科医によ14）山田加奈子，青木昭子，葦沢龍人，ほか．東京医る医療活動への動機付け． 臨と研．2018;95:905-

科大学八王子医療センターにおける針刺し損傷

909.

「過少報告」 について

５）尾島俊之．ポピュレーション･アプローチとアセット･モデル．日公衛誌．2008;55:733-736.

無記名自記入式質問紙調

査の結果．東医大誌．2014;72:235-240.

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雲南市立病院医学雑誌

第 16 巻第２号（令和２年３月）

Education of medical safety management for inhabitants and initialclinical resident in small-sized hospitals of medically rural anddepopulated areas
Hitomi Zotani, So Kasuga, Junzo Okuda, Shinsuke Saito,
Yoshihiro Moriwaki, Jun Otani

Abstract: Backgrounds: Medical safety management, which must be taught during the initial clinical resident
training systems, is essential for maintaining the quality of medical services. However, related training hospitals
cannot establish educational systems.
Methods: We reviewed the activities of initial clinical residents during the training course of regional medicalcare in our hospital, which is a typical small hospital in a medical rural depopulated area. In our hospital,
education concerning medical safety management is practiced in daily clinical work by surgeons or internists.
This is non-systematically focused on the problems of medical safety management specific for small-sized
hospitals, different from those in large hospitals. We have also offered a program on the experience of local
residents, which aims to ﬁnd and support problems speciﬁc to the community.
Results: We have taken charge of the education of 59 initial clinical residents, who managed an average of 7.3
patients and performed and average of 2.56 invasive procedures. Only one resident had declared a needlestick
accident. Although no other medical accidents or communication errors were declared, the residents did not reportany incidents except the case.
Conclusions: In the training course of regional medical care, initial clinical residents can recognize theimportance of medical safety management under the condition of insuﬃcient medical capital through cooperation
with doctors from other departments, various co-medicals in and out of the hospital, and inhabitants outside thehospital.
Key words: initial clinical residents; training course of regional medical care; medical education

Department of surgery, Department of regional general medicine, Unnan City HospitalFirst author: Hitomi Zotani, Department of surgery, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan, Shimane 699-1221,
JAPAN〕
Telephone: 0854-47-7500 / Fax: 0854-47-7501
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp