入 居 申 込 書

申 込 日 令和契約締結希望日

担 当 店

契約開始希望日

担 当 者

入 居 希 望 日

TEL：

物 件 名
所 在 地

月

日

FAX：
階

号室

〒

敷金 ：

家賃 ：

町内会費：

24H管理費：

その他：

水廻消毒料

敷金・家賃
そ の 他

年

共益費 ：
駐車料金：
契約時・退去時

契約時・退去時

シリンダー交換料

交渉事項※ 契約締結時に借主・同居人の住民票、保証人の印鑑証明書が必要となりますが、場合によっては証明書類等が追加される場合もありますのでご了承ください。
※ 入居申込書に虚偽の記載があった場合は契約を断られることがあります。

お 引 越 理 由
生年月日

フリガナ

借

（
男
・
女
）

氏 名

主

年

月

日（

歳）

自宅電話番号
携帯電話番号
Ｍａｉｌ〒（ 所有 / 賃貸 / 社宅 ）

現 住 所
建物名称
勤

名 称

務 所 在 地
先
入
居
者
（
借
主
以
外
）

号室 居住

年

TEL ：

〒

勤続

年 年収

職 種

業 種
氏 名

続 柄

ペット飼育

有（種類

駐 車 場

必要

生

年

月

所属・役職
日携

・

台

/ 不要

万円

帯

電

話

番

号勤 務 先 ・学校名

匹）・無

車 種

Ｎｏ．

色

※ 未成年者の緊急連絡先・連帯保証人は、親又は親権者に限定します。

連 フリガナ
帯
氏 名
保
証
〒
人
住 所
/
緊 勤 務 先 名
急〒
連 勤務先住所絡先業 種

生 年 月 日

業 種

月

日（

歳）

借主との関係

電話番号
（男・女）

携帯電話
（自己所有/賃貸/社宅） 居住

年

TEL ：
勤続

年 年収

職 種
生 年 月 日

フリガナ

氏 名
連
帯
〒
住 所
保
証 勤 務 先 名人〒
② 勤務先住所

年

万円

役 職
年

月

日（

歳）

借主との関係

電話番号
（男・女）

携帯電話
（自己所有/賃貸/社宅） 居住

年

TEL ：
勤続
職 種

年 年収
役 職

万円

あんしんプラス申込書

あんしん保証株式会社御中
ＦＡＸ番号 0570-002-440

お客様がご契約される会社名
あんしん保証株式会社
東京都品川区東品川四丁目 12 番４号
品川シーサイドパークタワー９階
TEL：0570-039-440 FAX：0570-002-440（立替払委託契約申込書）※上記ナビダイヤルは、大阪市北区に着信し、着信地までの通信料はお客様のご負担となります。
固定端末からのTEL・FAXご利用の場合は、最大で22.5秒ごとに11円（税込）の通信料がお客様のご負担となります。

私（申込者）は、別紙記載の「個人情報の取り扱いに関する同意約款」および「立替払委託契約及び連帯保証契約に関する規約（要約）」ならびに「賃貸保証委託契約及び連帯保証契約に関する規約（要約）」の内容に同意し、また、別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに、あんしんプラスの申込を行います。
20

申込日年月日

年

月

会員番号

日

7 8 7 6 0 1

申込区分

新規

物件移動

物件追加

記入必須項目 〈代筆不可〉 代筆発覚時は契約無効となります。
申込日

20

年

月

日
氏名
（自署）

生年月日

※お申込者が未成年の場合、親権者の同意が必要です。
ｶﾅ

電話番号

（

）

－

親権者同意欄（親権者自署欄）

私は、申込者が申込を行うことについて親権者として同意します。また、記入内容が親権者同意欄の情報として貴社に登録されることに同意します。

続柄※入居申込書に記載のある項目は記入不要です。
〒

申込時
住所

１ 自己所有物件区分

８ 寮・下宿

配偶者

1 有

2 無

本人含む同居家族（

）人

居住年数

カ月 転居理由年

２ 家族所有５ 賃貸マンション

６ 借家

３ 社宅

４ 公営住宅７ アパート

９ その他（）

１ 結婚 ２ 転勤 ３ 転職 ４ 就学 ５ 独立
６ 住替 ７ 更新 ８ 代理契約 ９ 他（

）

カナ

代
筆
不
可
・
代
筆
発
覚
時
は
契
約
無
効
と
な
り
ま
す
。

勤務先
（自営称号）① 賃 料② 共益費・管理費等

申
込
者
記
入
欄

勤務先住所
電話

〒

（

）

勤続年数

－

年

カ月

年収

万円

営業内容
職業区分
新
し
い
勤
務
先

転勤

パート
アルバイト

お勤めの方➡ 1 正社員 2 公務員 3 自営業 4 契約社員 5 派遣社員 6
学生➡ 1 大学生 2 短大生 3 専門学生 4 高校卒業予定者➡ 1 主婦 2 年金 3 無職 4 失業保険 5 生活保護 6 その他（
その他
勤務先
（自営称号）

転職
就職

電話

）

勤務先
住所

（

〒

）

見込
年収

－

万円

賃
貸
借
・
立
替
払
委
託
契
約
内
容
／
月
額
賃
料
等
・
保
証
料
（
円
）

③ 駐車場使用料等④ その他賃貸借固定費⑤ 小計（①＋②＋③＋④）￥ ８ ８ ０⑥ 保証料
⑦ 合 計（⑤＋⑥）

料金支払先からの通知による金額⑧ 水道・ガス料金等⑨ 上記以外の立替範囲

上記以外の立替範囲の金額⑩ ⑧⑨に関する保証料（ ⑧＋⑨ ）×⑥の料率

カナ

毎月の支払総額

氏名
緊
急
〒
連 住所
絡
先 固定
（
電話
携帯
電話

（

⑦＋⑧＋⑨＋⑩

初回保証料（⑤× 50 ％）上記枠内のうち、①から④の中で記載があるもの
および⑧⑨⑪⑫に関し立替払をいたします。

）

―

続柄

）

―

年齢

歳

※ 緊急連絡先には、本人・同居人以外の身内の方。審査時にあんしん保証社より確認のお電話をさせていただきます。

物
件
名
新 称
住
所
物
件
住
所

カナ

（
〒

都道
府県

号室）
市区
郡

入
居
予
定
者

1

お申込者

2

お申込者および家族（）

3

お申込者以外（提携契約番号314336 更新保証料1年毎10,000円）

株式会社ロゴス
物
件
区
分

住居

店舗

管
理
会
社

TEL：011-252-3501 FAX：011-252-3502【あんしん 東日本営業課 札幌支店】
担当者名【お申込者の方へ】本申込書は正式契約前の申込書です。審査結果は上記管理会
社・仲介会社へ通知いたします。当社が契約を承諾する場合は別途正式な契約手続きが必要となります。本申込書の記入内容と後日提出いただく契約書や確認資料等の内容が相違している場合や、お客様の状況が変化している場合は、本申し込みや審査結果の如何に関わらず、ご要望に添えない場合もございます。

あんしん保証株式会社からのお問合せ先は上記管理会社になります。

仲
介
会
社

名称
ＴＥＬ

担当者名

（2022年6月改定）

【個人情報の取り扱いに関する同意約款】
本契約の申込者（立替払委託契約申込法人及び同契約に係る連帯保証人を含む。以下、全員を指し、「申込者」という）は、あんしん保証株式会社（以下、当社という）が、下記記載の各条項に従い、個人情報を取り扱うことに同意いたします。
第１条（個人情報）
個人情報とは下記記載の各情報をいい、その情報を構成する氏名、住所、電話番号
等個人を特定、識別できるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の 情報と容易に照合することができ、結果的に個人を識別できるもの
も個人情報に含まれます。
①当社所定の立替払委託契約および賃貸保証委託契約申込書、賃貸保証委託および立替払委託契約書、連帯保証契約書に記載された申込者の商号、会社住所、設立年
月日、資本金、年商、従業員数、氏名、性別、生年月日、現住居状況、居住年数、
転居理由、住所、電話番号、配偶者有無、メールアドレス、国籍、家族構成、職業、勤務先名称、勤務先所在地、勤務先電話番号、営業内容、所属部課、役職名、勤続年数、税込年収、見込年収、職業内容、支払口座、口座名義人。入居者の氏名、屋号、申込者との関係。申込者の実家住所、実家電話番号。緊急連絡先の氏名、電話番号、申込者との続柄、年齢、住所、連絡可能時間。親権者の氏名、申込者との続柄、電話番号、登録番号、車両所有者の氏名または名称、車両使用者の氏名または名称、初年度登録年月日、車台番号、有効期間の満了する日。本契約の申込者が本契約の委託者であることに相違ないことを確認するために申込者から原本の提示
または写しの交付を受けた運転免許証・健康保険証等に記載された本人識別情報、賃貸借申込物件の使用目的を確認するために申込者から原本の提示または写しの交付を受けた登録事項証明等証明書等に記載された情報、または審査資料に記載の情報、もしくは本人特定または所在確認のために当社が窓口に請求し自ら交付を受けた戸籍謄本、住民票等に記載の情報。
②本契約に関する賃貸借申込物件の住所、物件名、賃料、保険料、電気料金、ガス
料金等の契約情報。
③本契約の締結後に当社が知りえる賃料、保険料、電気料金、ガス料金等に関する支払状況等の取引情報。
④当社が知りえた申込者の付属情報並びに特定の個人を識別できる音声録音情報⑤当社が知りえた緊急連絡先等の付属情報。
⑥本契約締結後に連絡、通知等を受け知りえた変更情報。
⑦申込者の本契約に関する滞納状況。
第２条（信用情報機関への登録と利用）
1.当社が加盟する個人信用情報機関(個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集
および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者)および当該機関と提携する
個人情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、申込者の支払能力・返済能力の調査のために当社がそれを利用することに同意します。
2.申込者に係る本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、当社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され当社が加盟する個人信用情報機関および当該機関と提携する個人信用情報機関加盟会員より申込者の支払能力、返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。
株式会社シー・アイ・シー(ＣＩＣ)

登録情報

5.上記３に記載されている当社が加盟する個人信用情報機関に登録する情報は、下記のとおりです。
①株式会社シー・アイ・シー(ＣＩＣ)
氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証番号等の記号番号等本人を特定するための情報、等。契約の種類、契約日、契約額、商
品名、および契約回数等契約内容に関する情報、等。利用残高、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報、等。

第３条（個人情報の利用目的について）申込者は、当社が下記の目的のため第１条の①、②、③、④、⑤、⑥、⑦の個人情報を利用することに同意します。
①支払能力を調査するため。
②当社と申込者との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため。
③当社の与信に係る商品およびサービスのご案内のため。
④当社内部における市場調査および分析並びにサービスの研究および開発のため。
⑤申込者の所在確認および連絡の返答を得るため。
⑥その他本契約に基づく一切の債務履行確保のため。
第４条（個人情報の第三者への提供および取得について）申込者は、当社が下記の範囲で第１条の各条項の個人情報を第三者に提供および第三者から取得することに同意します。
①申込者は、提供および取得する第三者の範囲を当社と提携若しくは保証契約を締結している管理会社若しくは管理会社指定の仲介業者および保証対象物件の賃貸人、保険会社並びに電気事業者、ガス事業者、当社が指定する収納代行会社、当社が提携する信販会社、賃借人の同居人および緊急連絡先、緊急連絡先の同居家族、親権者、親権者の同居家族とすることに同意します。
②申込者は､当社が申込者からの申込みに基づく審査結果を当社と提携若しくは保証契約を締結している管理会社もしくは管理会社指定の仲介業者、保険会社
並びに小売電気事業者、ガス事業者および保証対象物件の賃貸人、当社が指定する収納代行会社、当社が提携する信販会社へ通知することに同意します。
審査結果は、審査時点のものであり､契約時点で個人情報に著しい情報の変更や虚偽があった場合、本契約が不成立となっても申込者は異議を申しません。なお申込者は、当社が審査結果の判定について、一切開示しないことに同意します。
③約款の変更本約款は､法令に定める手続きにより､必要な範囲内で変更できるものとし､同意の取得もしくは適切な方法での通知または公表を行うものとします。

第５条（個人情報の正確性）
当社は、ご提供いただいた個人情報を正確にデータ処理するように努めます。
但し、ご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者が責任を負うものとします。
第６条（個人情報提供の任意性）
申込者は、本契約の利用目的に限定して必要な個人情報を当社に提供することに同意します。申込者から当社に特定の個人情報を提供いただけない場合、当社が本契約を拒否することがあることに申込者は同意します。
第７条（本契約の各条項に不同意の場合）申込者が、本契約の各条項に不同意の場合、申込者は当社が本契約を拒否する場合があることに同意します。

登録期間①本契約に係る申込をした事実

当社が個人信用情報機関に照会した日から6か月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中および契約期間終了後5年以内③債務の支払いを延滞した事実

契約期間中および契約期間終了後5年間

3.当社が加盟する個人信用情報機関の名称、所在地、お問合わせ電話番号は、下記のとおりです。また、本契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録、利用する 場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。
①株式会社シー・アイ・シー(ＣＩＣ)（割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報 機関）〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階
お問い合わせ先：0120-810-414
ホームページアドレス：https://www.cic.co.jp※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟会員企業名等の詳細は、上記同社のホームページをご覧ください。
4. 当社が加盟する個人信用情報機関(株式会社シー・アイ・シー)と提携する個人信用情報機関は、下記のとおりです。
①当社が加盟する個人信用情報機関(株式会社シー・アイ・シー)と提携する個人信用情報機関は、下記のとおりです。
①全国銀行個人信用情報センター(ＫＳＣ)〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1
お問い合わせ先：03-3214-5020
ホームページアドレス：https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/※全国銀行個人信用情報センターの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記同社のホームページをご覧ください。
②株式会社日本信用情報機構(ＪＩＣＣ)（貸金業法に基づく指定信用情報機関）〒110-0014 東京都台東区北上野 1-10-14 住友不動産上野ビル 5 号館
お問い合わせ先：0570-055-955
ホームページアドレス：https://www.jicc.co.jp/※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記同社のホームページをご覧ください。

第８条（個人情報の管理）
当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用、改変を防止するために、
適切なセキュリティ対策の実施に努めます。個人情報は権限を持つ利用者のみ
がアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。
第９条（統計データの利用）
当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した
統計データを作成することがあります。申込者は、当社が当該データにつき何らの制限なく利用することに同意します。
第１０条（契約不成立の場合）
本契約が不成立の場合でも本申込みをした事実は、上記第１条および第２条２①に基づき、当該契約の不成立の理由の如何を問わず一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
第１１条（個人情報保護管理者、個人情報取り扱いに関する問い合わせ等の窓口）
1. 管理者名：個人情報保護管理者 管理部担当取締役
所属部署：あんしん保証株式会社 管理部
連絡先：03-6627-3440
2. 個人情報の開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加、削除、
利用の停止または消去、第三者への提供の停止）に関し、申込者の申出に従いご本人であることを確認させていただいたうえで対応いたします。
申込者の個人情報に関するお問い合わせは､下記連絡先までお願いします。
申込者の個人情報ご相談窓口電話：０１２０－５６１－４４０
受付時間：９：００～１８：００（土日祝日、当社指定休日は除く）
以上※当社の「個人情報の取扱に関する宣言（プライバシーステートメント）」
は、当社のホームページにより公表しています。https://anshin-gs.co.jp/

【立替払委託契約及び連帯保証契約に関する規約（要約）】
あんしん保証株式会社（以下、甲という）と賃貸借契約上の賃借人兼保険契約並びに電気需給契約、ガス利用契約上の契約者（以下、乙という）は、乙が管理会社(以下、加盟店という)または賃貸人と締結する保証対象物件に係る賃貸借契約（以下、賃貸借契約という）に基づく乙の賃貸人に対する債務および甲と提携もしくは保証契約を締結している電力供給会社（以下、小売電気事業者という）が乙と締結する保証対象物件に関する電気需給契約（以下、電気需給契約という）に基づく乙の小売電気事業者に対する債務、甲と提携もしくは保証契約を締結している保険会社（
以下、保険会社という）が乙と締結する保証対象物件に関する保険契約（以下、保険契約という）に基づく乙の保険会社に対する債務、並びに甲と提携もしくは保証契約を締結しているガス供給会社（以下、ガス事業者という）が乙と締結する保証対象物件に関する都市ガス利用契約またはＬＰガス利用契約（以下、総称してガス利用契約という）に基づく乙のガス事業者に対する債務に関し、下記第２条に定める立替払いの範囲内において、乙に事前に通知することなく乙に代わって加盟店または賃貸人、小売電気事業者、保険会社、ガス事業者に対し事前に立替払いすることを甲に委託する立替払委託契約(以下、本契約という)を締結し、以下のとおり合意します。
第１条（立替払いの範囲）
甲および乙は、立替払いの範囲について、最大３ヶ月分の保証委託契約書に記載の保証範囲内のうち明渡訴訟費用以外の賃料等の賃貸費用並びに電気需給契約に基づく電気料金、保険契約に基づく保険料、ガス利用契約に基づくガス料金について立替払いすることを合意します。
第２条（締切日・支払日および支払方法）
1. 乙は、甲が立替払いした前条に定める金員および「更新保証料」「月額保証料」について、 毎月甲所定の期日に締切り、当月26日・27日・28日・29日ないし翌月3日（指定金融機関により異なります。）に甲に支払うものとします。
2. 乙は、立替代払いによる支払金その他本契約に基づく乙の一切の支払債務について、乙が予め約定した甲の指定する金融機関の預金口座から口座振替の方法により支払うものとします。ただし、振替口座の届出遅延、金融機関に対する振替口座設定
手続不備、乙の金融機関との口座振替契約の解約等、振替口座の設定がされていない場合その他甲が特に指定した場合には、甲指定の金融機関口座へ支払うものとします。なお、支払日が金融機関休業日の場合、翌営業日とします。また、その際、乙は、甲に対する支払に要する費用（送金手数料等）を負担するものとします。
第３条（立替払いの求償権と遅延損害金並びに督促費用）
1. 乙が、前条に定める支払債務について前条の支払期日に遅延した場合、甲は乙に対し求償権を行使することができ、乙は、甲に対して、立替払金、その立替払いに要した費用および保証料欄記載の保証料の合計額、並びにこれらの金員に対する支払期日の翌日から支払日に至るまで年１４．６％の割合による遅延損害金(年３６５日の日
割り計算による)を支払うものとします。なお、遅延損害金の割合等について乙は甲に対し異議申し立てをしません。
2. 振替口座の届出遅延、金融機関に対する振替口座設定手続き不備、残高不足等の理由等、前条の口座振替手続きが不能となった場合は、前々項に定める遅延損害金とは別途、乙は甲に対し督促費用の実費として５５０円（内税５０円）を支払う
ものとします。
第４条（連帯保証契約）
あんしん保証株式会社（以下、甲という）と、連帯保証人（以下、丙という）は、甲と乙との本契約に基づく債務に関し、乙の財産及び収支の状況、債務の状況、担保提供の有無に関する情報提供を受けたうえで、以下のとおり合意します。
1.丙は、本契約に基づく乙の甲に対する一切の支払債務全般およびそれに付随する一切の費用について、極度額を「本契約締結時の賃料及び共益費・管理費の合計額の２４ヶ月分」の範囲内で乙と連帯して債務履行の責任を負います。
2. 丙は、乙の連帯保証人として、賃貸人等に支払いをした場合においても、甲に対し、求償することはできないものとします。
【賃貸保証委託契約及び連帯保証契約に関する規約（要約）】
甲と乙は、乙が加盟店または賃貸人と締結する賃貸借契約に基づく乙の賃貸人に対する債務および乙と小売電気事業者が締結する電気需給契約に基づく乙の小売電気事業者に対する債務、乙と保険会社が締結する保険契約に基づく乙の保険会社に対する債
務、並びに乙とガス事業者が締結するガス利用契約に基づく乙のガス事業者に対する債務に関し、保証委託契約（以下、本契約という）を締結し、以下のとおり合意しま
す。なお、甲と乙は、上記各契約から生じる債務に関する甲と乙との立替払委託契約（以下、立替払委託契約という）が締結されたことにより、本契約も同時に締結されることについて合意します。

第１条（契約の成立）
本契約は、甲と乙との立替払委託契約が成立したことにより、同時に成立します。
その後、乙は本契約書を甲に交付します。ただし、加盟店または賃貸人、小売電気事業者、保険会社、ガス事業者が本取引を開始するためには、甲所定の手続きが必要となり、同手続きが行われた日を本契約の開始日とします。なお、本契約を更新する際にも、同様の手続きが必要となります。
第２条（保証の範囲）
1.甲は、賃貸借契約に基づく乙の賃貸人に対する債務および乙の電気需給契約に基づ
く小売電気事業者に対する債務、乙の保険契約に基づく保険会社に対する債務並びに乙のガス利用 契約に基づくガス事業者に対する債務のうち、下記のいずれかに該当するものについて乙と連帯して、立替払委託契約に基づき立替払いされた金員およびその金員を超える債務に関し保証債務を履行するものとします。なお、下記に定めた保証範囲のうち対象となる保証債務以外は全て対象外とします。ただし、小売電気事業者、保険会社、ガス事業者、賃貸人または賃貸人の代理人となる加盟店と甲との間の保証契約書記載の保証の範囲と下記保証の範囲が異なる場合は、保証契約書記載の保証の範囲において保証するものとします。

保証範囲
取扱対象物件
保証期間

居住用住宅・事務所

店舗・事務所（居住仕様ビルに限る）（オフィス・店舗仕様ビル）

明渡し完了まで無制限

滞納６ヶ月分までを限度とする。

家賃、共益費、管理費、駐車料金、町会費の合計(以下、月額賃料等という。)

保証項目

水道光熱費

全額保証

対象外

残置物処理費用全額保証

対象外

明渡し訴訟費用

全額保証

対象外

明渡し遅延損害金

1ヶ月につき月額賃料等相当額
とする

対象外

早期解約違約金は､入居１年未満は

賃 賃
借 貸
人 借
費 が 契
用 支 約
払 に
う 基
べ づ
き く

早期解約違約金

賃料の２ヶ月分､入居１年以上２年未満
は賃料の１ヶ月分を限度として保証。以

対象外

外は免責とする。

賃貸人および甲が債務名義を取得

原状回復費用できない原状回復費用は免責とする。

対象外

更新料

全額保証

対象外

電気需給契約に基づく電気代金

全額保証

対象外

保険契約に基づく保険料

全額保証

対象外

ガス利用契約に基づくガス料金

全額保証

対象外

（注１）賃貸人が乙に対して一定期間賃料の支払いを免除した場合（フリーレント）、その期間の賃料は保証対象外とします。
（注２）原状回復費用については、国交省のガイドライン及び関連する都市条例・ルールに基づき賃借人の負担となるもののみ保証範囲とします。また、その請求に関し、見積書の徴求が条件となる場合があります。
（注３）明渡し訴訟費用については、保証会社が指定する弁護士に委託しなかった場合は保証対象外とします。
（注４）戦争、地震、天変地異等不可抗力によって生じた損害、並びに火災、ガス爆発、自殺等、賃借人の故意・過失等によって生じた損害は保証対象外とします。
（注５）賃貸借契約または、本契約の各条項に違反したときは免責とします。
2. ①賃貸借契約上の賃借人並びに保険契約、電気需給契約、ガス利用契約上の約者として、乙の氏名が記載されていなかったときは、甲は前項の保証債務を履行する義務を負わないものとします。
②保証対象物件の入居者（以下、入居者という）に変更が生じたとき、乙が甲に入居者の変更を通知し、それに対して甲の書面による承諾がない場合は、甲は、賃貸人並びに保険会社、小売電気事業者、ガス事業者に対し、前項の保証債務を履行する義務を負わないものとします。
③乙の甲に対する債務の保証人が乙の代表者である場合、その代表者の変更が生じたとき、乙が甲に代表者の変更を通知し、それに対する甲の書面による承諾がない場合は、甲は、賃貸人並びに保険会社、小売電気事業者、ガス事業者に対し、前項の保証債務を履行する義務負わないものとします。
第３条（保証料）
1. 乙は入居時および更新時に署名欄記載の保証料欄ＡまたはＢ記載の保証料を甲に支払うものとします。なお、水道光熱費が毎月ごとに変動する場合は、入居時および更新時に加盟店または賃貸人が定める「みなし水道光熱費（実績）金額」に基づく金額を、月額賃料等に加算した金額
に対し、署名欄記載の保証料欄ＡまたはＢ記載の保証料率を乗じた金額を、 乙は甲に支払うことに予め同意します。
2. 賃貸借契約に基づく乙の賃貸人に対する債務について、甲が加盟店または賃貸人もしくは保険会社、小売電気事業者、ガス事業者に立替払いもしくは保証債務の履行をした場合、乙は、前項の保証料とは別に、署名欄記載の保証料率欄Ｃ記載の金額もしくはＣ記載の料率を立替内容および保証履行内容に乗じた金額を月額保証料として甲に支払うことに予め同意します。
3. 乙は、保証料が税制等の改正および経済情勢等の変動により変更されることに異議申し立てをしません。
4. 乙は、甲に対し、賃貸借物件を明け渡すまで、引き続き本条に定める保証料を支払うことに予め同意します。
5. 甲は、乙から徴収した保証料の返金については理由の如何を問わず一切いたしません。
第４条（求償金および督促費用）
1. 甲が、保証債務を履行したときは、甲は乙に対し求償金を行使することができ、乙は、甲に対してその保証債務額、保証債務履行に要した費用および保証料欄記載の保証料の合計額、並びにこれらの金員に対する支払期日の翌日から支払日に至るまで年１４．６％の割合による遅延損害金（年３６５日の日割り計算による）を支払うものとします。
なお、支払日、支払方法は立替払委託契約に定める期日に従うものとし、遅延損害金の割合等について、乙は甲に対し異議申し立てをしません。
2. 乙は、甲に対する支払に要する費用（送金手数料等）を負担するものとします。
3. 乙が甲に対する求償金の支払を怠った場合は、前々項に定める遅延損害金とは別途、乙は甲に対し督促費用の 実費として５５０円（内税５０円）を支払うものとします。

第５条（返済金の充当順序）
乙の返済した金額が本契約に基づき乙が甲に対して負担する一切の債務を完済させるに足りない
ときは、乙に対する何等の通知なく甲が適当と認める順序・方法によりいずれの債務に充当しても乙は甲に対し異議申し立てをしません。
第６条（連帯保証契約）
あんしん保証株式会社（以下、甲という）と、連帯保証人（以下、丙という）は、甲と乙との本契約に基づく債務に関し、乙の財産及び収支の状況、債務の状況、担保提供の有無に関する情報提供を受けたうえで、以下のとおり合意します。
1.丙は、本契約に基づく乙の甲に対する一切の支払債務全般およびそれに付随する一切の費用について、極度額を「本契約締結時の賃料及び共益費・管理費の合計額の２４ヶ月分」の範囲内で乙と連帯して債務履行の責任を負います。
2. 丙は、乙の連帯保証人として、賃貸人等に支払いをした場合においても、甲に対し、求償することはできないものとします。
【 お問い合わせ・ご相談窓口 】
本契約及び連帯保証契約（以下、両契約を差し、本契約という）についてのお問い合わせおよびご相談については、下記あんしん保証株式会社にご連絡ください。
〈 本契約についてのお問い合わせ 〉
あんしん保証株式会社 消費者ご相談窓口〒140-0002 東京都品川区東品川四丁目１２番４号 品川シーサイドパークタワー９階
電話：03-6627-3440
受付時間：９：００～１８：００（土日祝日、当社指定休日は除く）

株式会社エポスカード 御中（FAX送付先：ROOM ｉDサポートデスク）
申込日 ２０年月日（ベーシック）

申込書 Ｂ

202109フレックス
少額短期保険専用(家賃立替払委託契約兼保証委託契約申込書)
管
理
会
社
記
入
欄

提携先
管理会社
契約予定日

支 店
営業所名

株式会社ロゴス
月日

担当者

賃料等合計額/月円

前家賃

月分まで受領予定＜お申込みにあたって＞
・申込者は、裏面記載の「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」に同意のうえ、
立替払委託契約を申込みするものとします。また別紙「入居申込書」に記入した内容をもとに当社が審査を行い、申込者の申込み、または契約の事実に関する情報が与信判断および与信後の管理のため、当社が加盟する
個人信用情報機関に登録され、当該機関の加盟会員により利用されることに同意するものとします。
・また、申込者は別紙｢入居申込書｣記載の物件情報、申込者等の情報が当社の提携会社である株式会社FIS（フレックス少額短期保険の運営会社）及び同社が保険の引受を代理代行する保険会社に提供され、損害保険商品のご案内のために、また保険の申込みがあった場合にはその審査、引受、履行及び管理を目的として利用することについて、予め同意するものとします。
・「ROOM iD申込書」並びに別紙「入居申込書」に事実と異なるあるいは虚偽の記載があった場合、申込みが無効となり、また契約を解除されても何らの異議を申立てません。

※ エポスカード(以下、カードという）会員の方は、カードの支払日・支払方法となります。
※ 当社審査基準により、立替払をお断りする場合もございます。
※ 契約後のカードの退会はできません。
申
込
人
記
入
欄

▽ご署名をお願いします。
裏面記載「立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）」を必ずご確認ください。

別紙「入居申込書」記載内容に相違のないことを確認し、上記の内容を確認・同意のうえ、ROOM iD契約を申込みます。

申込者本人
署名欄
エポスカードから申込確認・審査のためお電話をする場合があります。（０１２０からのフリーダイヤルで発信します。）※お申込みの商品種別に○印をつけてください

商品種別
月次払

Ｂ１ (ベーシック１）【１０１】

Ｃ（キャンパス）【３０１】

Ｓ（スイッチ）【４０１】↓ＦＡＸ読取用のＱＲコードです▽メモ・通信欄MBFX2109

立替払委託契約における個人情報の取り扱いに関する同意条項（抜粋）
第1 条（ 個人情報の収集・ 保有・ 利用）[1]立替払委託契約（以下、｢本契約｣という。）の申込者（本契約成立以降「乙」という。）は、本契約（その申込みを含む。以下同じ）の与信判断及び与信後の管理のため、以下の情報を株式会社エポスカード（以下、｢丙｣という。）が保護措置を講じたうえで収集・保有・利用することに同意します。なお、申込者が申込時点で既に丙のクレジットカード会員であった場合、(1)の情報がクレジットカード会員としての登録情報と異なるとき
は、本契約の申し込みが当該登録情報の変更届出を兼ねるものと見なされ、登録情報が変更されます。（１）本契約に関し、本契約の申込書及び契約書、入居申込書、賃貸借契約等に申込者が記載した申込者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番
号、家族構成、住居状況、E-mailアドレスその他入居申込書の記載内容により丙が知り得た申込者本人の情報（２）賃貸借物件の所在地、物件
名、賃料、敷金、その他の契約条件等、賃貸借契約に関する情報（３）本契約に付随して丙が知り得た申込者、同居予定者、緊急連絡先、連帯保証人等の情報（４）丙の請求により乙から提出を受けた本人確認書類に記載された情報（５）本契約締結後の月々の返済状況等の取引情報（６）本契約に関する申込者の支払能力の調査を行った際に丙が収集した申込者の丙におけるクレジット利用履歴、過去の債務の返済状況
及び丙の請求により乙から提出を受けた源泉徴収票等に記載された収入等に関する情報（７）申込者からの問合せまたはご連絡した際等の会
話の記録情報（８）本契約締結後の契約管理のために丙が取得した申込者の住民票等に記載された情報（９）官報や電話帳等一般に公開されている情報[2]本契約の申込者は、丙が第１項本文記載の目的のほか、以下の目的のために第１項(1)の個人情報を利用することに同意します。
(1)丙の事業における新商品情報のお知らせ、関連するアフターサービス(2)丙の事業における市場調査、商品開発(3)丙の事業における宣伝物・印刷物の送付等の営業案内なお、丙の具体的な事業内容については、丙のホームページ(http://www.eposcard.co.jp）によってお知らせ
しています。[3]丙が、丙の本契約に関する事務(コンピュータ事務、代金決済事務及びこれらに付随する事務等)の一部を、丙の委託先企業に委託する場合には、丙が個人情報の保護措置を講じたうえで、[1]の個人情報を当該委託先企業に預託し、当該委託先企業が受託の目的に限って利用することがあります。[４]乙は、[1]の規定に付帯して、以下の事項を承諾します。
1. 丙が重要な事項を乙に通知しようとするとき、乙の携帯電話番号が登録されている場合には、必要に応じてショートメッセージサービス（ＳＭＳ）を利用して連絡することがあること。2. 支払いが遅延した場合等において、乙が同意しているときは、携帯電話に優先的に連絡すること。また、乙と自宅電話または携帯電話等乙が承諾した連絡先で連絡が取れないときは、勤務先または帰省先等に連絡することがあること。
第2 条（ 個人信用情報機関への登録・ 利用）[1]申込者は、丙が加盟する第3項に記載の個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集及び当該機関の会員に対する当該情報の提供を業とする者）及び当該機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、本契約における申込者の支払能力の調査の目的に限り、それを利用することに同意します。
[2]申込者は、申込者の本契約に基づく個人情報、客観的な取引事実が、丙の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、丙が加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の加盟会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
項目

会社名（株）シー・アイ・シー（株）日本信用情報機構(1)本契約に係る申込みをした事実

丙が当該個人情報機関に照会した日から６ヶ月間 丙が当該個人情報機関に照会した日より６ヶ月を超えない期間(2)本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中及び契約終了後５年以内

契約期間中及び契約終了後５年以内(ただし、債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から１年以内)(3)債務の支払を延滞した事実

契約期間中及び契約終了後５年間

契約期間中及び契約終了後５年以内[3]丙の加盟する個人信用情報機関の名称は以下のとおりです。
（株）シー・アイ・シー、（株）日本信用情報機構
第3 条（ 個人情報の提供）[1]申込者は、丙が各種法令の規定により公的機関等から個人情報の提出を求められた場合、及びそれに準ずる公共の利益のため必要がある
場合、公的機関等に個人情報を提供することをあらかじめ承諾します。
[2]申込者は、本契約が本契約の目的物件に関する申込者と賃貸人との賃貸借契約に立脚しているため、丙が以下の（1）の第三者に対して、（2）記載の本契約に関する申込者の情報を、求めがあった場合には、合理的な範囲で提供することに同意します。（１）第三者の範囲①目的物
件の所有者（新たに所有者となる者含む）②目的物件の賃貸人（新たに賃貸人となる者含む）③目的物件の管理業務を受託する者④本物件の資産運用を行う者（２）提供する情報①本契約の内容②申込者の本契約の履行状況③本契約の申込時の審査結果
第4 条（ 個人情報の開示・ 訂正・ 削除）[1]申込者は、丙及び第2条で記載する個人信用情報機関に対して、個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。
[2]万一個人情報の登録内容が事実でないことが判明した場合に、丙は速やかに訂正または削除に応じるものとします。
第5 条（ 本同意条項に不同意の場合）
丙は、申込者が本契約の必要な記載事項（申込書表面）の記載を希望しない場合及び本同意条項の全部または一部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
第6 条（ 利用中止の申し出）
第1条[2]による同意を得た範囲で丙が当該情報を利用している場合であっても、申込者から利用中止の申し出があった場合は、それ以降の丙での利用を中止する措置をとります。
第7 条（ 個人情報の取扱いに関する問合せ等の窓口）
個人情報の開示・訂正・削除についてのお問合せや利用の中止、その他のご意見の申し出等に関しましては、以下の窓口までお願いします。
エポスカスタマーセンター 〒185-0021東京都国分寺市南町3丁目22番14号 TEL 03-3383-0101※個人情報保護管理者（代理人）カスタマーセンター長

第8 条（ 本契約が不成立の場合及び本契約終了後の個人情報の利用）[1]本契約が不成立の場合であっても、本申込みをした事実は、第1条[1]及び第2条[2](1)に基づき、不成立の理由の如何を問わず、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
[2]本契約の終了後も、第1条[1]及び [2]に定める目的及び開示請求等に必要な範囲で、法令または丙が定める所定の期間個人情報を保有し、利用します。
株式会社エポスカード