（別記参考様式第１）（第一面）

設計内容（現況）説明書
建築物の名称設計者等氏名【基本事項】
確認事項

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄
確認項目

建築物に関する事項

項目

用途記載
図書

設計内容（現況）

設計内容
確認欄（・建築物の用途□ 非住宅建築物□ 住宅□ 複合建築物
または複合建築物の住宅部分
申 ・住宅
請 □ 共同住宅等、複合建築物の住戸□ 一戸建ての住宅の ・非住宅
または複合建築物の非住宅部分
対
カッコ内はモデル建物法による用途
象と □ 事務所等 （ □ 事務所モデル）な □ ホテル等 （ □ ビジネスホテルモデル □ シティホテルモデル）
る □ 病院等（ □ 総合病院モデル□ 福祉施設モデル
用□ クリニックモデル）
途□ 百貨店等 （ □ 大規模物販モデル□ 小規模物販モデル）
該 □ 学校等（ □ 学校モデル□ 幼稚園モデル
当□ 大学モデル□ 講堂モデル）
する □ 飲食店等 （ □ 飲食店モデル）
全 □ 集会所等 （ □ 集会所モデル）て □ 工場等（ □ 工場モデル）

建物の概要）

・申請する評価の範囲（該当する全て）□ 一戸建ての住宅□ 共同住宅等、複合建築物の住戸□ 非住宅建築物全体・複合建築物の非住宅部分全体
申請の対象□ フロア･テナントとなる範囲□ 建物用途□ 共同住宅等の住棟・複合建築物の住宅部分全体□ 複合建築物全体□ その他の部分【参考】申請の対象となる範囲と設計内容説明書の関係
住宅用申請の対象となる範囲
非住宅用
共用部分用
（以下代表的な分類）
【第二面】
【第三面】
【第四面】
○
－－
一戸建ての住宅－
共同住宅等、複合建築物の住戸－○※1
共同住宅等の住棟、複合建築物の住宅部分全体○※1

非住宅建築物全体、複合建築物の非住宅部分全体

－○－

○※2

フロア･テナント･建物用途
その他の部分
複合建築物全体○※1○※2･･･申請単位毎に作成。ただし別の表を用いることも可能。
※3･･･住宅仕様基準、誘導仕様基準を含む場合は作成不要。
BELSに関して記載する数値は以下のとおりとします。
・ＵA 小数点第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ηAC 小数点第一位未満を切り上げた数値を記載してください。
小数点第一位以下を切り上げた数値を記載してください。

・ＢＰＩ

小数点第二位未満を切り上げた数値を記載してください。

・ＢＥＩ

小数点第二位未満を切り上げた数値を記載してください。

・設計・基準一次エネルギー消費量
・削減率

○

○

－－－－

○

○※3

適宜選択

※1･･･住戸毎に作成する。ただし別の表を用いることも可能。

・年間熱負荷係数

住棟用
【第五面】
－－

小数点以下一位未満を切り上げた数値を記載してください。

1未満の端数があるときは、これを切り捨てた数値を記載してください。

(一次エネルギー消費削減量とは「基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量－設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量」をいいます。)

（第二面）【住宅用】
住宅又は複合建築物の住宅部分（ □ 一戸建て住宅・ □ 共同住宅等、複合建築物の住戸（ □ 別表に記載））

住戸番号※共同住宅等の場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

躯体の外
皮性
能等

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄
設計内容（現況）
外皮平均熱貫流率（UA）
外皮平均熱貫流率
設計値()【W/㎡K】 基準値()【W/㎡K】
性能基準等
冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC）
外皮平均日射熱設計値()
基準値()
取得率
確認項目

項目

基準の選択

仕様基準

躯体の断熱性能等
開口部の断熱性能等

設計内容
記載図書欄 確認欄
□ 計算書
□ 仕様書
□ 平面図
□ 立面図
□ 建具表
□ 仕様基準□ 誘導仕様基準□ 仕様書□適□ 熱貫流率の基準に適合□ 平面図□ 断熱材の熱抵抗値の基準に適合□ 立面図□ 構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等の場合） □ 建具表□ 開口部の熱貫流率と日射遮蔽対策の基準に適合□ 緩和措置あり□ 窓の断熱（2％緩和） □ 窓の日射（4％緩和）【一次エネルギー消費量に関する事項】
確認事項

確認項目

事基
項本

項目
計算対象
床面積

一次消エ
費ネ量ル
ギ

計算結果等

ー
暖房方式
冷房方式

設
備の概
要

換気設備方式
設備機器に係る概要

給湯設備
照明設備
太陽光発電の使用について

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄
設計内容（現況）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準を採用□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合□ 計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）(）GJ/年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）(）GJ/年 ･･･①・ＢＥＩ（)□ 一次エネルギー消費量に関する仕様基準（住宅部分）□ 誘導仕様基準（住宅部分）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

設計内容
記載図書欄 確認欄
□ 平面図
□ 求積図
□ 計算書
□ 仕様書
□適

□ 仕上表
□ 建具表
□ 矩計図
□ 平面図
□ 機器表
□ 系統図
□適

ｺｰｼﾞｪﾈﾚｰｼｮﾝの □ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による使用について｢ーＺＥＨマク｣基準値()【W/㎡K】□ 計算書□ 一次エネルギー消費量消費量削減率（省エネのみ）が基準 □ 計算書｢ZEHﾏｰｸ｣､満たしてる□｢ZEH-M｣ﾏｰｸ□
一次エネルギー消費量消費量削減率（省エネ等含み）が基□ 計算書
に関する表 再生可能エネ
示
ルギー等加えを満たしてる□※選択した□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合（ZEH Oriented又は□ 仕様書
外皮基準・一次場合のみエネルギー消費
ZEH-M Oriented※1に限る）※1共用部無しの場合に限る □ 機器表
量水準
□
外皮基準

□適

再生可能エネ
ルギー等除き□適□ 有□ 無
再エネ設備の有□ 太陽光発電設備 □ 太陽熱利用設備
無・種類□ その他 （）

□ 仕様書
□ 機器表
□□適

□適

（第三面）【非住宅用】
非住宅建築物又は（ □ 全体□ フロア ( □ 別表に記載）□ テナント□ 建物用途（ □ 別表に記載））

申請の部分※※フロア・テナント・建物用途を複数申請する場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

確認項目

躯性体
能の等外
皮設 計 内 容（現 況） 説 明 欄
項目

外皮計算
結果等

設計内容（現況）□ 年間熱負荷係数
設計値（基準値（・ＢＰＩ （□ モデル建物法
・ＢＰＩｍ （）MJ/（㎡・年））MJ/（㎡・年）)

設計内容
記載図書欄 確認欄

□ 計算書
□ 仕様書
□ 平面図
□ 立面図
□ 建具表□適)【一次エネルギー消費量に関する事項】
確認事項

確認項目

事基項本

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄
項目
計算対象
床面積

一次
消エ
費ネ量ル
ギ

計算結果等

ー

設
備の概要

設備機器に係る概要（ＢＥＳＴを除く）

空調設備
換気設備
照明設備
給湯設備
昇降機

□ 通常の計算法 計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）(）GJ/年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）(）GJ/年 ･･･①
・ＢＥＩ ()□ モデル建物法・ＢＥＩｍ ()□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツール(以下「ＢＥＳＴ」)
・換算後の設計一次エネルギー消費量（その他除く）(）GJ/年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）(）GJ/年 ･･･①・換算後のＢＥＩ()□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるエネルギー□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による利用効率化設備｢ＺＥＢマーク｣に関する表示□ 通常の計算方法の場合□ ＢＥＳＴの場合（換算後の数値）・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）(※選択した場合のみＺ
Ｅ
Ｂに

設計内容（現況）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による再生可能エネルギー除き)GJ/年･･･②

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）()GJ/年 ･･･③=①-②・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率()％削減･･･③/①×100

設計内容
記載図書欄 確認欄
□ 平面図
□ 求積図□ 計算書
□ 仕様書

□適

□ 仕上表
□ 建具表
□ 矩計図
□ 平面図
□ 機器表
□ 系統図
□ 入力ｼｰﾄ
□ 計算書
□

□適

に関する事項①(ZEBOrientedを選択した場
合は②に記載)□ モデル建物法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❶
・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた削減率()％削減･･･(1-❶)×100□ 通常の計算方法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）()GJ/年 ･･･④
・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）()GJ/年 ･･･⑤=①-④□適・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
再生可能エネルギー加え の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率()％削減 ･･･⑤/①×100□ モデル建物法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えたBEIｍ()･･･❷
・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた削減率()％削減･･･(1-❷)×100□ 有□ 無
再エネ設備の有□ 太陽光発電設備 □ 太陽熱利用設備
無・種類□ その他 （）

□ 仕様書
□ 機器表
□

□適確認事項
ＺＥ
Ｂに関する事項②確認項目

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄
項目｢ＺＥＢマーク｣に関する表示※(ZEBOrientedを選択した
場合※非住宅部分に含まれる全ての用途にチェック□ 事務所等

非住宅
用途１

□ 学校等

□ 工場等

設計内容（現況）

記載図書欄□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合□ 計算書
・当該用途の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 (その他除く)□()GJ/年･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く ()GJ/年･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量(その他除く)()GJ/年･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)からの削減率()%削減･･･⑧/⑥×100(≧40%)（※BESTについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❸
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞ-消費量(その他除く)からの削減率()%削減･･･(1-❸)×100(≧40%)□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合□ 計算書
・当該用途の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 (その他除く)□()GJ/年･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く ()GJ/年･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量(その他除く)()GJ/年･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)
からの削減率()%削減･･･⑧/⑥×100(≧40%)（※BESTについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❸
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞ-消費量(その他除く)
からの削減率()%削減･･･(1-❸)×100(≧40%)□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合□ 計算書
・当該用途の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 (その他除く)□()GJ/年･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く ()GJ/年･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量(その他除く)()GJ/年･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)
からの削減率()%削減･･･⑧/⑥×100(≧40%)（※BESTについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❸
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞ-消費量(その他除く)からの削減率(）%削減･･･(1-❸)×100(≧40%)

設計内容
確認欄

□適□適□適確認事項
ＺＥ
Ｂに関する事項②

確認項目｢ＺＥＢマーク｣に関する表示※(ZEBOrientedを選択した場合※非住宅部分に含まれる全ての用途にチェック

項目□ ホテル等

非住宅
用途２

□ 病院等

□ 百貨店等

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄
設計内容
設計内容（現況）
記載図書欄 確認欄
□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合□ 計算書
・当該用途の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 (その他除く)□()GJ/年･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く ()GJ/年･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量(その他除く)()GJ/年･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)□適からの削減率()%削減･･･⑧/⑥×100(≧30%)（※BESTについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❸
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞ-消費量(その他除く)からの削減率()%削減･･･(1-❸)×100(≧30%)□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合□ 計算書
・当該用途の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 (その他除く)□()GJ/年･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く ()GJ/年･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量(その他除く)()GJ/年･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)□適からの削減率()%削減･･･⑧/⑥×100(≧30%)（※BESTについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❸
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞ-消費量(その他除く)
からの削減率()%削減･･･(1-❸)×100(≧30%)□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合□ 計算書
・当該用途の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 (その他除く)□()GJ/年･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く ()GJ/年･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量(その他除く)()GJ/年･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)□適からの削減率()%削減･･･⑧/⑥×100(≧30%)（※BESTについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❸
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞ-消費量(その他除く)からの削減率()%削減･･･(1-❸)×100(≧30%)

確認事項
ＺＥ
Ｂに関す
る事項
②

確認項目
｢ＺＥＢマーク｣に関する表示※(ZEB
Orientedを選択した場
合※非住宅部分に含まれる全ての用
途にチェック

非住宅用途２Ｚ
Ｅ
Ｂに関す
る事
項
③

※申請の対象となる範囲が、建物用途の場合

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄
設計内容
項目
設計内容（現況）
記載図書欄 確認欄
□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合□ 計算書
・当該用途の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 (その他除く)□)GJ/年･･･⑥(・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く ()GJ/年･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量(その他除く)()GJ/年･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)□ 飲食店等□適からの削減率()%削減･･･⑧/⑥×100(≧30%)（※BESTについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❸
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞ-消費量(その他除く)からの削減率()%削減･･･(1-❸)×100(≧30%)□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合□ 計算書
・当該用途の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量 (その他除く)□()GJ/年･･･⑥
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く ()GJ/年･･･⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量(その他除く)()GJ/年･･･⑧=⑥-⑦
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(※) (その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)□ 集会所等□適からの削減率()%削減･･･⑧/⑥×100(≧30%)（※BESTについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❸
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞ-消費量(その他除く)からの削減率()%削減･･･(1-❸)×100(≧30%)
建物全体（評価 計算手法
対象外を含む非 □ 通常の計算法□ モデル建物法□ BEST住宅部分）□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合□ 計算書・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量()GJ/年(※)（その他除く）□･･･②

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）()GJ/年 ･･･③=①-②・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量 (※)（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率()％削減 ･･･③/①×100(≧20%)（※BESTについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIｍ()･･･❶
・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞ-消費量(その他除く)からの削減率()%削減･･･(1-❶)×100(≧20%)□適確認事項
Ｂ
Ｅ
Ｓ
Ｔに関する事項

確認
項目
BESTに関する表示(換算前の数値）項目

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄
設計内容（現況）

単位面積当たりの設計一次エネルギー消費量（その他含□ BEST省エネ基準対応ツールの出力票によるみ）
単位面積当たりの設計一次エネルギー消費量（その他除□ BEST省エネ基準対応ツールの出力票によるき）
空気調和設備等に関する単位面積当たりの基準・設計一次エネルギー消費量
空気調和設備□ BEST省エネ基準対応ツールの出力票による機械換気設備□ BEST省エネ基準対応ツールの出力票による照明設備□ BEST省エネ基準対応ツールの出力票による給湯設備□ BEST省エネ基準対応ツールの出力票によるエネルギー利用効率化設備□ BEST省エネ基準対応ツールの出力票による

記載図書欄
□ 計算書

設計内容
確認欄

□適

（第四面）【共同住宅の共用部分用】
共同住宅の共用部分【一次エネルギー消費量に関する事項】
確認事項

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄

確認項目項目

事基
項本

計算対象
床面積

一次
消エ
費ネ量ル
ギ

計算結果等

ー

設
備の概
要

空調設備
換気設備
照明設備
給湯設備
昇降機

設備
機器に係る概要

設計内容（現況）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 通常の計算法 計算結果の記入
・設計一次エネルギー消費量（その他除く）(）GJ/年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）(）GJ/年□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるエネルギー□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による利用効率化設備

備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

記載図書欄
□ 平面図
□ 求積図
□ 計算書
□ 仕様書

□ 仕上表
□ 建具表
□ 矩計図
□ 平面図
□ 機器表
□ 系統図
□ 入力ｼｰﾄ

設計内容
確認欄

□適□適

（第五面）【住棟全体用】

共同住宅等全体及び複合建築物全体（住棟で合計値が必要な場合）【外皮に関する事項】
確認事項
躯性体
能の等外
皮設 計 内 容（現 況） 説 明 欄

確認項目

性能基準等

項目

設計内容（現況）

外皮平均熱貫流率（UA）
外皮平均
設計値()【W/㎡K】 最も性能値が低い住戸の値 ※1
熱貫流率基準値()【W/㎡K】※２
冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC）
外皮平均日射熱設計値() 最も性能値が低い住戸の値 ※1
取得率基準値() ※2

設計内容
記載図書欄 確認欄

□ 計算書
□ 仕様書
□ 平面図
□ 立面図
□ 建具表

□適

※1 共同住宅全体を評価する場合は最も性能値が低い住戸の値が評価書の表示となります。
※2 住戸ごとに基準値を満たす必要があります。

【一次エネルギー消費量に関する事項】
確認事項

設 計 内 容（現 況） 説 明 欄

確認項目

項目

事基項本

□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□ 平面図
□ 求積図
□ 計算書
□ 仕様書

計算結果等

ー

一次消エ
費ネ量ル
ギ

計算対象
床面積

設計内容（現況）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

設計内容
記載図書欄 確認欄

※2 一次エネルギー消費量は、第二面（全住戸の合計したもの）、第三面（非住宅部分全体）、第四面（共用部分）の合計値の記入となります。

備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

□適