症例 ･ 事例報告

歩行障害を主訴に来院したが反復診察で明確化した症状・所見から胆嚢炎の診断に至った高齢者の1 例
小田要奈央1），太田龍一2），笠芳紀2），服部修三3）

旨：急性胆嚢炎の典型的な症状は右季肋部痛，悪心・嘔吐，発熱，Murphy 徴候が挙げられる。

今回，歩行障害が主訴であり，上記の症状の訴えがないにも関わらず，遅れて顕在化した症状や所見から，最終的に急性胆嚢炎という診断に至った高齢者を経験したので報告する。高齢者が感染症を発症した場合は，典型的な症状が主訴ではないことがあり，また，症状・所見が完成するのに時間を要するため，重篤化してから診断に至る危険性がある。そのため，高齢者を診察する際には，感染症を疑う所見が明確でなくとも，その可能性を容易に否定すべきではない。
キーワード：急性胆嚢炎，歩行障害，高齢者（雲南市立病院医学雑誌2019; 15（1））

症例を経験した。高齢者の予定外，救急診療では，初はじめに期の愁訴や所見のカテゴリに固執することなく，経過急性胆嚢炎の最も典型的な症状は右季肋部痛で，そ観察の中で明確化する症状・所見を見落とさず，鑑別の頻度は38 ～93％，心窩部痛と合わせると発現率は72

診断の順位を常に修正することの重要性を再確認させ～93％である。次に多い症状として，悪心・嘔吐が約られた。

70％，発熱は62％に見られる。腹部理学所見としては，症

筋性防御は約半数に見られ，反跳痛や硬直が認められることは少ないが，Murphy 徴候については急性胆嚢炎

83 歳

例

男性に対する感度が50~60％，特異度が79 ～96％と高い 。

来院 4 日前から，本人，家族の弁で，突然歩行時の今回は，歩行障害が主訴であり右季肋部痛の訴えはふらつき，四肢の脱力感，起き上がりや立ち上がりななかったが，注意深い継続的診察により，経過を追っどの動作困難感が出現，食事や着脱衣，書字も困難とて明確化した症状や所見から，最終的に急性胆嚢炎となった。同時に食欲低下が継続したため，かかりつけいう診断に至り，当初の歩行障害は感染症での不定な医を受診し，薬剤処方されたが改善は見られなかった。

非特異的症状の脱力によるものであったと判断された

翌日も受診し脱水症の診断で生理食塩水の点滴を続け

1）１）

島根大学医学部医学科，2）雲南市立病院内科・地域ケア科，3）雲南市立病院内科
著者連絡先：小田奈央 島根大学医学部医学科〔〒 693-0021 島根県出雲市塩冶町 89-1〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
責任著者連絡先：太田龍一 雲南市立病院地域内科〔〒 699-1221 雲南市大東町飯田 96-1〕
TEL: 0854-47-7500/ FAX：0854-47-7501
E-Mail: ryuichiohta0120@gmail.com（受付日：2018 年 11 月 19 日，受理日：2019 年 3 月 1 日，印刷日：2023 年 1 月 31 日）

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雲南市立病院医学雑誌

第 15 巻第１号（平成 31 年３月）

たが症状軽快しないため，歩行困難の原因検索，特に，なった。緊急手術が必要と判断され，腹腔鏡下胆嚢摘

慢性硬膜下血腫の存否判定のため当院脳神経外科紹介出術が施行された。 術後診断は急性胆嚢炎であった。になった。 当院で頭部 CT 検査を施行したが， 慢性硬治療は術前からセフメタゾール３g/ 日を開始し，５日膜下血腫は否定的であったため，当院内科に院内紹介間投与され症状は軽快した。となった。 初診時のバイタルサインは， 体温 38.7℃，

考血圧 141/81mmHg ，脈拍数 98 回 / 分，SpO2 92%，呼吸察

数 25 回 / 分であり，身体所見では，眼球結膜蒼白はな

今回の症例において，歩行障害という主訴から急性く，心音では収縮性雑音聴取し，呼吸音で副雑音は聴胆嚢炎という診断に至り， 治療により患者の症状が取しなかった。腹部では腸蠕動音は正常，圧痛・反跳改善された経過を考察する。今回の症例でポイントと痛はなし， 腫瘤蝕知せず，costovertebral angle （以下，なったのは，歩行障害という主訴に対して神経疾患がCVA） 叩打痛はなかった。 四肢循環は良好であった。

否定的と判断された時点で入院による原因検索を試み

紹介時動脈血液ガス分析，血液検査，尿検査では白血た点であったと考えられる。発熱，食欲低下という症

球とCRPの上昇，軽度の肝指標の異常を認めた（表 1）。

状を意識して感染症の原因を考慮し，入院管理下でのまず，脱髄疾患と脳炎，髄膜炎を疑い髄液検査を施継続診療を選択したことで，遅れて明確化した胆嚢炎行した。ミエリン塩基性蛋白・オリゴクローナルバンの症状や所見を見逃すことなく診断に至り，適切な治ド基準は値内で，蛋白細胞乖離はなく，これらを疑わ療を行うことができた。

せる所見はなく否定的と考えられた。続いて，発熱と歩行障害の鑑別としては， 前頭葉性・ 運動皮質性・食欲低下から感染症による全身症状としての脱力を考

錐体外路性寡動症・錐体外路性運動過剰症・皮質下平えたが， 感染のfocusがはっきりしなかったため入院

衡障害性・小脳性・脊髄性・末梢神経性・筋性が挙げし，感染巣の検索を進めることにした。入院後，アセられる2）3）。 前頭葉性と運動皮質性は頭部 CTで疑う所

トアミノフェン400mg 内服で対応していたが，さらに見が見られなかったことから否定的であった。錐体外高熱となり，悪寒が出現した。入院翌日に改めて診察

路性は，歩行障害の発症が急であったこと，歩行障害を行ったところ，初診時には認めなかった右上腹部の以外に錐体外路症状が見られなかったことから否定的違和感があるとの訴えがあり，Murphy 徴候が陽性でであり，小脳性は小脳症状が見られなかったことからあった。 腹部造影 CTを施行したところ（図 1）， 胆嚢考えにくく，末梢神経性は下垂足など認めず，感覚障の腫大と壁肥厚が見られ，頸部に胆嚢結石が認められ害がないことや髄液検査で異常所見を認めなかったこた。以上の所見から急性胆嚢炎と診断し外科に紹介ととから否定的と考えられた。

表1
血算
白血球数
赤血球数
血色素量
ヘマトクリット
MCVMCH
MCHC
RDW
血小板数

16000/ul
4.12 x106/ul
12.4 g/dl
38.5 %
93.4 fl30.1 pg32.2 g /dl
13.9 ％
13.3 x104/ul

尿一般定性 (随時尿)白血球
亜硝酸塩
蛋白 (半定量記号)
ケトン体 (半定量記号)
潜血 (半定量記号)
pＨ
比重(-)
(-)
(2+)
(1+)
(2+)
5.5
1.031

ウイルス迅速検査
インフルエンザ迅速A(-)・B(-)

入院時検査所見
生化学
総ビリルビン
AST(GOT) 49
ALT(GPT) 22
ALP
γ-GTP
LDH
TP
ALB
BUN
ｸﾚｱﾁﾆﾝ
Na 134
K 4.5
Cl
CK
CRP
eGFRﾌｪﾘﾁﾝ

1.3 mg/dl
49 IU/l
22 IU/l362 IU/l
21207 IU/l
6.8
3.1 g /dl
34.2 mg/dl
0.96 mg/dl
134 mEq/l
4.5 mEq/l
99 mEq/l355
27.42 mg /dl
57.0 ml/min/1.73m2
271.1 ng/ml

免疫学的検査ANA (抗核抗体)
PR3-ANCA (C-ANCA)
MPO-ANCA (P-ANCA)
抗SS-A/Ro抗体 (CLEIA)
抗SS-B/La抗体 (CLEIA)(-)<1.0 U/mL<1.0 U/mL<1.0 U/ml<1.0 U/ml

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歩行障害で来院し反復診察で明確化した胆嚢炎の 1 例

図1

入院翌日腹部造影 CT 水平断（左），冠状断（右），胆嚢腫大と壁肥厚を認める

今回の歩行障害は，感染症による直接，間接の全身は表現されにくい高齢者を診察する際，主訴が非定型倦怠感と脱力によるものであり， 筋性の歩行障害で的，非特異的で，一見感染症を疑う所見が見られなくあったと考えられる。 高齢者で感染症を発症すると，ても，その可能性を容易に否定すべきではないと思わ4）

倦怠感と全身の衰弱が現れやすいと報告されている 。

れる。

今回の症例も83 歳と高齢であったことから，急性胆嚢結炎という感染症が発症したことにより，急激な衰弱と語倦怠感・脱力により歩行障害をきたしたと考えられる。

今回の症例の経験から，高齢者が急に歩行障害を訴胆嚢炎の治療完遂とともに速やかに改善している。さえた場合も，経時的に反復して丁寧に診察し，感染症らに， 典型的症状， 所見を呈するまで5 日を要していの可能性も念頭において診療にあたっていくべきと思た点も注意を要する点である。診断後は比較的速やかわれた。に外科治療としたが，手術所見で壊疽性胆嚢炎の状態

参考文献

で穿孔性腹膜炎を生じ得る病態であった。
今回の症例の様に典型的でない症状の出現という点

１）急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドライン改訂出版に関連して，高齢者の感染症では他にも，発熱がない，委員会 . 急性胆管炎・ 胆嚢炎の診療ガイドライン

白血球の上昇が見られない，精神症状が強く出現する

2013, 第 2 版 , 医学図書出版 , 東京 , 20135）など非典型的な症状が現れることがあるため ， 高齢２ ）Manek S, Lew MF. Gait and Balance Dysfunction in

者における感染症の早期診断は非常に困難であるとさ

Adults. Curr Treat Options Neurol. 2003 ;5:177-185.

れている。しかし，高齢者の感染症は，今回のように３ ）Jankovic J, Nutt JG, Sudarsky L. Classification,重症化しやすいことに加え，合併症を引き起こすこと

diagnosis, and etiology of gait disorders. Adv Neurol.

も多く，死亡に至る危険性があるため，早期診断・治2001;87:119-133.

療介入が求められる。また，今回のように症状・所見

４） Andrew W Asimos. Evaluation of the adult with acuteが完成するのに時間がかかり，さらに重篤化して診断

weakness in the emergency department UpToDateに至ることがあるため， 典型的な症状がないからと2015.

いってその可能性を否定するのは危険である。感染症

５）Mouton CP, Bazaldua OV,Pierce, et al.Common

は代表的一般的病態で，重症化すると致命的となりやinfections in older adults. Am Fam Physician.

すい一方，治療手段も多く，適切に治療されれば治療

2001;63:257-268.

への反応も期待できる。症状や所見が非典型的で強く

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雲南市立病院医学雑誌

第 15 巻第１号（平成 31 年３月）

A case of elderly male who gave a diagnosis of cholecystitis aftercoming to chief complaint of gait disturbanceNao Oda1）, Ryuichi Ohta2）, Yoshinori Ryu2）, Shuzo Hattori3）

Abstract: Typical symptoms of acute cholecystitis include right hypochondralgia pain, nausea / vomiting,fever, Murphy's symptoms. This time I report on an example of diagnosis that gait disturbance is the main
complaint and a diagnosis of acute cholecystitis ﬁnally arrived despite the lack of appeal of the above symptoms.
When elderly people develop infectious diseases, typical symptoms may not be the main complaint, and it takes
time to complete the symptoms and ﬁndings, so there is a danger of leading to diagnosis after becoming severe.
Therefore, even if there is no evident ﬁnding that doubts the infectious disease when examining the elderly, it
should not easily deny the possibility.
Key words: acute cholecystitis; gait disturbance; elderly people; infection

1）

Shimane University Medical School, 2） Department of internal medicine, Department of community care,
Department of internal medicine, Unnan City HospitalFirst author: Nao Oda, Shimane University Medical School〔89-1 Enya-cho Izumo, Shimane 693-0021, JAPAN〕
E-Mail：hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
Corresponding author: Ryuichi Ohta, Department of internal medicine, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan,Shimane 699-1221, JAPAN〕
Telephone: 0854-43-2390 / Fax: 0854-43-2398
E-Mail: ryuichiohta0120@gmail.com
3）