粁 神神 経学 雑誌

節109巻 節 8号 (2007)7431796貢

第103回日本精神神経学会総会

匡‖司回画
統合失調症の心理社会的治療の発展 :患者 中心か家族 中心か井 上

新 平 (高知大学)<索引用語 :心理社会的治療,認知行動療法,心理教育的家族療法, コ ミュニケーシ ョン>

1. は じ め にば後者であ り, トークン経済 は前者であろう.そ統合失調症 の治療では,薬物治療 と心理社会的して方向性 の異なった治療 を並行 させ ることで治治療 を組 み合わせることで効果 をあげることがで療効果が一層高 まることが期待で きる.心理社会

きる. どのような治療法が どの ような治療段階で的治療 を 2つ以上提供することは非常 な労力がいchizophreniaPORT2003(統 合失調
有効 かが Sることで はあるが.

症 に関す る患者転帰研究 チーム による 2003年版

ここで は, まず最近の心理社会的治療 の動 向を治療推奨) にま とめ られ てお り,薬 物治療 で 14

概観 し,次 に患者 とのや り取 りが中心 になる治療

項 目,心理社会 的治療 で 6項 目が推奨 され て いとして CBT を,家族 とのや り取 りが中心 になるる13).後 者 で は家 族 介 入 (FT)･援 助 付 雇 用

治療 として心理教育的家族療法 を取 り上 げる.最(SE)･包 括 的 地 域 生 活 支 援 プ ロ グ ラ ム(ACT)･社会技能訓練 (SST)･認知行動療法志CBT)･トークン経済が取 り出 さ向的精神療法 (後 に,患者か家族か という二者択一的な臨床場面れている. これ らの心理社会的治療 はいずれ も薬まう, とい うことを指摘 しなが ら,最近の研究成

物治療 と比べてそん色ない程度 に効果的であるが,果 を若干紹介す る. それ らを通 して精神科医 にと薬物治療 に比べて実用性 は低 く評価 されている.って患者 にも家族 にも偏 ることな く臨床 を進 める

心理社会的治療 は治療 の対象か ら見て 2つの分ことが重要か もしれない, とい うことが示唆で き野 に大別で きると思われ る.一つは患者の感情,に置かれ ることが多い中で,精神科医の コミュニケー ションは患者中心か家族 中心かに分化 して しれば喜 ばしい.

思考,行動な どをターゲ ッ トとし,何 らかの形でその変容,改善,適応性向上 な どをめざす もので,

2. 心理社会的治療の最近の動向

上記治療推奨 の中で は CBTや SSTが相当す る.
ゲ ッ トとし, その変化 を通 して患者の感情や認知PORT とともに米 国精神 医学会 (APA) も十分な証拠 に基づ く心理社会的治療 として,ACT,FT,SE,CBT,SST,再発 を遅 らせ る/
予 防すの安 定,行動 の適応化 な どを図 る治療 で ある.

る早期介入 を取 り出 してい る1). ここで はややつFTや SEが相 当す る.ACT は どち らか と言 え

まみ食 い的 になるが, これ らの心理社会的治療か

もう一つは患者 をとりま く心理社会的環境 をター

第 10
3回 日本精神神経学会総会 ‑会期 :平成 19年 5月 17‑19日,会場 :高知県立県民文化 ホール ･高知新阪急ホテル

総会基本テーマ :精神医学へのこれか らの期待 ･精神医療の新たな試みの発信
会長講演

統合失調症の心理社会的治療の発展 :患者中心か家族中心か 座長 :小島 卓也 (大宮厚生病院)

744

ら最近の研究報告を若干取 り上 げて紹介す る.

ACT に関する報告の中で は,併存症の治療 に精神経誌 (2007)10
9巻 8号

点が当て られてお り,今後の取 り組みに参考 になると思われる6).

対 して標準的なケアマネジメン トと比較 した無作
為割付対照試験 (RCT)研究 を取 り上 げる5). こ

3. 患者中心の心理社会的治療 :認知行動療法の研究が興味を引 くのは,物質使用障害を併発 し統合失調症の認知行動療法 にはい くつかの手法

た精神病性の障害を持ち,ホームレス等の状態にがあるが,精神症状改善のエ ビデンスが認められある最重度の障害 にチャレンジした研究であるこているのはイギ リスで主 として開発 された手法でとで,現在の ACTの到達点が うかが えると思わある.十分な薬物治療 を受 けてお り持続的な精神れたか らである.結果 は ACT を受 けた群 と標準病症状が残っているケースが対象で,患者 と治療的ケアマネジメン トを受 けた群の両方 ともによい者の間で疾患の理解が共有 されていること,標的回復 を示 し,物質使用 は予想以上 に減 っていた.

症状 (妄想 ･幻 覚 ･陽性症状 ･陰性症状 ･抑 う

また,ACT で入院率が減 らせ るのは入院率が高つ)が確定されていること,症状 に対処する特定い地域 に限 られるということで,逆 に入院率が低的な認知 ･行動戦略ができていることが重要 とさい地域では標準的ケアマネジメン トとACTの違れ る1).

いはない ということであった. これか ら本格的に具体的 には,1
)精神病症状の固定化,重症度ACTが導入 され ようとしているわが国で も参考の維持 ･減弱には正常な心理過程が関係する,2)になると所見 と思われる.

支持的要素が先行するが認知的作業 を伴 う,3)

SEで は,米国 7州で 1,273人が対象になった
RCT研究で,対象者 が多 くSEの現状 をよ く把

共感的で安心できる関係の中で特定の症状が取 り出されターゲ ットになる, という枠組 みの もとに,握で きる研究 を取 り上 げた3).通常の職業 リハ ビ1)症状 は不合理なものではないと解釈 し,2)症リテーションプログラム等 と比較検討 されてお り,状 に対する患者の確信 と症状 を処理す るために作

結果,雇用率 ･雇用期間 ･獲得給与のいずれの領り上 げて きた 自然な対処機構 に焦点 を当て,3)

域で も SEが勝っていた. しか し,期待された臨症状 についてより合理的な認知的視点に導 く. こ

床症状 な どへの波及効果 は見 られなかった. こののための手法 として,信念修正,焦点化/再帰属,あた りの所見が援助付 き雇用の到達点 と言 えるか精神病体験の正常化の 3つがある.信念修正 とは,もしれない.

妄想の確信の弱い ところか ら順に確信の根拠にチSST は膨大な研究 の蓄積 があ り,社会的スキャレンジしてい くこと,焦点化/再帰属 とは,悼ルの獲得や自立生活の促進 に効果が証明されてい性の幻聴 に焦点を当て幻覚体験 を詳細 に述べるよる.治療機転 には行動療法的側面 と認知療法的側うに働 きかけ,その過程で症状が患者の日常生活面があるが,最近では認知変化のほうに注 目が向にどの程度関連するかに注 目させることである.

いているようである. ここで注 目した研究 は高齢

そして最終的に幻覚 を内的な ものに再帰属 させ る

者 を対象 とした認知行動技能訓練の効果を見た もように支援する.精神病体験の正常化 とは,症状ので,RCT によ り,実験群 は SST に加 えて年が 日常生活のス トレスの変化の中に入 り込んでい

齢相応認知療法,思考チャレンジモジュール,問ることを理解 し,症状が より正常なもので,おか題解決モジュールな どを受 けた.結果,通常治療しな ものでない と考えるように支援する. このよ

群 に比べて, 1) 身だ しなみ ･健康保持 ･移動性

うな接近 は,慢性の精神病症状のみでな く,早期等 の社会機能 の改善 ,2)Be
ck認知洞察尺度 での精神病症状 に対 して も試み られている.の点数増加 ,3) 訓練 中に教示 された特定の技能

ところで,以上のような精神療法的接近 を見 るや情報 に関する知識の増加が見 られた.高齢化すと,わが国にも似たような手法があることに注 目る地域在住の統合失調症の患者へのサービスに焦すべ きである.例 えば原田は ｢ことばの処方 ‑,745

会長 講演 :統合失調症の心理社会的治療の発展

種々の症状や治療状況でのア ドバイス集｣ とい う

必要がある,3) 疾患教育,危機介入,情緒的サ命名で,生活臨床 (江熊,中沢,宮内),｢自閉｣ポー ト,症状や関連の問題への対処の訓練 を含 まと｢拒絶｣ (神田橋),賦活再燃現象 と添 え木療法せ る,4)再発予防,家族負担軽減,家族関係 の(新海),｢あせ り｣ と ｢ゆ とり｣ (中井),｢私 とい改善 に効果がある, としている.以下, ここでは,う医者 を処方す る｣ (星野)の仕事 を論 じてい る

筆者 らが系統的に手が けてきた E
E研究 とそれ にが,そこで紹介 されている医師の接 し方には認知基づ く心理教育的家族療法 を紹介する.

療法的な要素が多分 に入 ってい る7). また,患者

家族介入の基礎 には家族診断があ り,そのための異常体験 を病的なもの として扱わずに接する手の方法 として家族 の E
E(expressedemotion)

法 も多 く見 られ,例 えば伊勢田は以下 の ようなの測定 と評価が定着 している.E
Eとは他人 に向̀̀
病者 の ｢言い分｣ を鵜呑 みにしてかか る"手法

けて発せ られる感情 を測定,定量化 し, それを批を報告している11).

判,敵意,巻 き込 まれ,肯定,暖かみの 5つに分類 した もので, これ らを臨床事項 と対比 させた と症例は 31歳の女性.｢
世間か ら見 られている｣

ころ,前 3者が臨床症状な どと強 く経過すること｢新聞 ･テレビが私のことで嘘の報道 をしている｣が明 らかになった. これ らの感情の評価 には,衣｢ロッキー ド事件な ども私 に対する当て こす りだ｣

族面接中に家族が述べた事柄や声の トー ン,面接等々 と強 く訴 えるのに対 し,医師は ｢そんな報道場面での感情の発露などを測定 して判断する. そをす るとは,けしか らん.テレビ,新聞でよってして一定の基準 を設 けて E
Eが高い家族 と低い家

たかって攻撃 されれば誰で もまいって しまう.私族 に分 けて臨床指標 と比較す る.

が一切責任 をとるか ら,お母 さんと一緒に,公営EE研究が最初 に手が けたのは EE と再発 との放送局に抗議 に行 って らっしゃい｣ と対応 した.

関係であった.我々 もE
Eと統合失調症や気分障

居着 と家族 は出かけて行 き,そこで相談係 に丁寧

害の 9ケ月間の再発予後 との関係 を見た ところ,に対応され ̀̀納得" した.後 日の診察で ｢手錠 を統合失調症 で再発 リスク比 が 2.
7
,気分 障害 でかけ られると思っていた.捕 まらないで安心 した.

4.
3とい う結果であった16,20).統合失調症 の再発

狐につままれたみたいです｣ と言った とい う.の場合,高 EE,長 い接触時 間,非服薬 とい う 3つの リスク因子が加重的に働 くことも見 出された.

この場合の接 し方は,イギ リスの認知行動療法

これ らの所見が興味深いのは,西欧諸国の先行研とは異な り逆説的である. しか しそのベースには究やインド等 との結果 とほぼ同様であった ことで信念修正,焦点化/再帰属,精神病体験の正常化ある. また特 に面接中に表出された批判的なコメといった考 え方がある.イギ リスのようにオーソン トが 6つ以上 という閥値 を超 えると再発 リスク

ドックスに, しか もエ ビデンスを目指すの と, 日が有意 に高 まることで, この ような関係が国地域

本の ようにパ ラ ドキシカルに名人芸的に接するのや民族 を超 えて共通 していることであ り,そ こにと,両者の違いが出ていて興味深い.

生物学的な共通性が うかがえることである.なおこのような再発 との関連性 は観察期間を 2年 に延4. 家族中心の心理社会的治療 :長 して も認 められた14).

心理教育的家族療法

EEは再 発 ばか りで はな く,その他 の臨床 要

統合失調症の家族介入にもい くつかの手法があ因 ･心理社会的要因, また家族要因 とも密接 に関るが,APAの治療ガイ ドライ ンで は,手法の違連 している.例 えば,高い低 い にかか わ らず,いによる効果の差 はない としている1).そ して共EEは陰性症状 の中の情緒的引 きこもりと関係 し,通的な事項 として,1)現在接触のある家族がい非再発群で は抑 うつ気分 と関係 してい る15). E
Eる場合に施行 す る,2) 最低 9ケ月間 は継続す るの影響 は陽性症状 の再燃のみでない ことが うかが746

精 神経誌 (2007)109巻 8号

える.社会機能 との関連では,パ フォーマンスや精神科医にとって,両者への接触をバ ランスよ

社会的に期待 され る活動が高 EE群で低下する.

く取って臨床や研究 を進 めることはかな り難 しい.

一方低 EEでは増加 し,9カ月後 には著明な差がその こ とは,例 えば EE研 究 の創設 に関わ った

生 じるとい う結果であった8). さらに家族 の精神Br
ownが述 べてい るし12),土居 も ｢患者 に自己健康 とも関連 し,高 EEの家族であること,女性洞察のための介助 を与 えられない場合 にだけ‑環であることで社会的活動障害が強かった18). しか境調整 に手 をつけてよい｣ と述べ個人療法に関わし家族の苦悩 は EEの程度 によらず著明に強 く,る際の家族への接近 を戒 めている4).実際,臨床国際比較で もほぼ同様であ り, その不健康 はス ト

場面では患者中心か家族中心かという二者択一的レスの強い職場 と比肩 しうるものであった.

状況が不可避で,例 えば限 られた中で患者 と家族

家族介入 を開始するにあた り家族の批判的コメの どちらに時間を割 くか,提供される情報が異なン トを分類分析 した結果,批判 の多 くは陽性症状

る場合 にどちらの情報をとるか,病態の解釈 ･望に向かい陰性症状 は少ない ことがわかった 17). こ

ましい と考 えている治療や方策が異なる場合 にどの点イギ リス と異なっているが,それはわが国がち らを採用するか, といった対立点が しばしば見疾患教育で遅れをとっていることや,精神疾患にられる.究極的状況 は,医療保護入院 と退院の判対する社会的偏見があるために受診が遅れ陰性症断であろう.結果,長年の臨床の中で,患者中心状 には耐性が高い ことが背景にあると考察 した.

か家族中心か, どち らかに分化 してい く力が働い家族介入 で は, まず高 EE,低 EEの区別 な く入ているように思 える.

院患者全体 を対象 に短期の教育セッションを持 っ

それでは臨床 を開始する頃はどのようなスタンた.批判の強い家族 は, このセ ッションだけで もスであろうか.最近,医学生の面接を検討 したの再発 をゼロにすることがで きた.その後高 EEので,考察する.

家族のみに単家族介入 を行 った ところ,再発率 を医学生 は,臨床実習で患者 との面接 を本格的に低 EE家族並みに低下 させることがで きた.効果

開始す る.我々は,平成 1
2年 よ り臨床実習中にがあったのは批判の強い家族が中心で,情緒的巻ビデオを用いた面接演習 を行い,スキルの獲得過き込 まれの強い家族 (全体 の 20% 程度)では再程 を分析報告 して きた9).今 回,OSCE,患者評

発予防効果 になっていた19).

価, ビデオの分析 により,医学生の面接スタイル

我々の家族療法の手法 は直接的手法 に分類 されを分析 した10).対象は 187人 の第 5学年生で,被る.それ は直接指示 (行動処方),宿題設定,問面接者 は神経科精神科の入院患者 158人 と模擬患

題 中心 ･解決か らなるものである.一般に家族療者 (SP)29人であった.得 られた結果 の一つが法での直接的手法の使用頻度 は 80% くらい とされ る2).逆 に言 えば, このようなオー ソドックス

OSCEの因子分析 で,主成分分析 によ り8つの因子が取 り出せ た.その うち上位 3つで分散 のな方法では成功 しない場合があ り,それに対 して43% が説明 された.第 1因子 には症状探索,主は逆説的な方法である, リフレー ミング,隠境的訴経過,主訴性状,主訴状況,主訴重症度,解釈,

コ ミュニケーション,逆説的指示等の手法が必要

モデルな ど多数の項 目が入 り ｢情報取得 のためか もしれない.我々の経験で も 20% 程度の家族のコミュニケーション｣ と解釈できた.第 2因子

がち ょうどそれに相当してお り興味深い符合であには視線,明確化,促進が入 り ｢会話促進 のたる.

めのコミュニケーション｣ と解釈できた.第 3因,,子 には最初の質問 と共感が入 り ｢感情 に配慮 し

5. 患者中心か家族中心か最後 に,精神科医が患者中心か家族中心かに分化 してい く過程について若干考察する.

たコミュニケーション｣ と解釈 された.
以上のデータか ら示唆 され ることは,医師 としてのスター トラインの時点では,情報収集 と客観

747

会長講演 :統合失調症の心理社会的治療の発展

性 を重視 した コミュニケーションに対する比重がhavi
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大 きく,いわば病気中心のコミュニケーションがoutpatient
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主体 と推察される.その時点では,感情に配慮 しtry,162;520‑
529,2005

たコ ミュニケーション,つ まり病者中心の視点 は小 さい. そして,その後の臨床の中で,次第に病者中心のコミュニケーションを発展 させていき,その過程で客観性が次第 に薄れるような力が働 くのであろう. その一方で,病者中心のコミュニケ

7) 原田誠一 :統合失調症の治療

理解 ･援助 ･予防006の新たな視点.金剛出版,東京,28)I
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,Tanaka,S.
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:Expressedemotiona
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onPsychiatryRes,
72;33‑
39,19979)井上新平,藤田博一,高橋美枝ほか :医学部 5年ーションの獲得,学習等々に困難 をおぼえるとき,生 に対するビデオを用いた医療面接実習の試み.医学教育,

或いはよ り客観性 を重視する研究的視点にシフ ト

34;2ト28,2003するとき,患者 よりも家族への接近が強 まるのか

10)井上新平 :医療面接における視線 の重要性 :5年もしれない.いずれの方向に分化するにしても,間 にわた る医学生の ビデオ面接浜習の分析.平成 1
7年度

当事者か らみれば両者へのバ ランスが とれた接近をしてもらうのが,長期的には良いのであろう.
この結論 自体,さらに検討を要することではあるが.バランスの取れた接近 を身 につけるには,過時,適度 に家族 と接触 しなが ら,医師 自身の座標〜平成 1
8年度科学研究野補助金 (基盤研究 (C))研究成
果報告書,200711)伊勢田 尭 :活発な幻覚妄想 に支配 された分裂病者への働 きかけ‑ とくに "病者の ｢言い分｣ を鵜呑みにしてかか る''試みについて‑.季刊精神療法,3;335‑342,

1
977を点検す ることが重要ではなかろうか.結論を急12)LefJ .
:ExpressedEmotioni
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lies.Theぎす ぎたが,本 日の講演で最 も強調 したかった こ

三野菩央,牛島定信
Guilford Press,New York,1985(とである.

釈 :分裂病 と家族の感情表出.金剛出版,束京,1991)

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