（添付様式１－１：酪農経営用）

放牧畜産実践牧場認証（認証継続）申請書＜添付資料＞
牧場名：
所在地：
代表者氏名：※【努力規定】が付されていない確認項目・内容は、義務規定となります。
内
容
確認項目※
家畜の由来

記入欄

印
備考欄（補足説明）

飼養頭数 成牛換算頭数 （調査日： 年 月 日現在）
自家生産・育成 経産牛（乾乳牛を含む、成牛換算1.0頭）
頭
頭
成牛・未経産牛（24か月齢以上、成牛換算0.5頭）
頭
頭
育成牛（6～24か月齢未満、成牛換算0.5頭）
頭
頭
哺育育成牛（6か月齢未満、成牛換算0.0頭）
頭
頭
その他（）
頭
頭
外部導入 経産牛（乾乳牛を含む、成牛換算1.0頭）
頭
頭 来歴情報（個体識別番号を含む）を添付
成牛・未経産牛（24か月齢以上、成牛換算0.5頭）
頭
頭
同 上
育成牛（6～24か月齢未満、成牛換算0.5頭）
頭
頭
同 上哺育育成牛（6か月齢未満、成牛換算0.0頭）
頭
頭
同 上
その他（）
頭
頭
同 上
合計
頭
頭 公共牧場預託頭数（ 頭）は除く
放牧管理
牧場見取り図 放牧・採草地、飼料畑、畜舎・施設等の配置や区画がわかるものを資料として別途添付する
採草地面積 採草地
ha(草種：)
放牧地面積
図と共に別紙一覧を作成。
牧草地 牧草地①ha(草種：)
牧草地②ha(草種：)
牧草地③ha(草種：)
牧草地面積の小計
ha(草種：)
シバ型草地 シバ型草地①（牧草地換算0.6）ha(草種：)（換算面積：ha）
シバ型草地②（牧草地換算0.6）ha(草種：)（換算面積：ha）
シバ型草地③（牧草地換算0.6）ha(草種：)（換算面積：ha）
シバ型草地面積の小計
ha(草種：)（牧草地換算面積小計ha）
野草地 野草地①（牧草地換算0.3)
ha(草種：)（換算面積：ha）
野草地②（牧草地換算0.3）
ha(草種：)（換算面積：ha）
野草地③(牧草地換算0.3）
ha(草種：)（換算面積：ha）
野草地面積の小計
ha(草種：)（牧草地換算面積小計ha）a/頭
家畜１頭当たり放牧地面積（牧草地換算面積/成牛換算頭数）（牧草地換算面積合計ha）
1

確認項目

内
容
放牧方法 放牧形態（いずれかに○印を記入）

記入欄
集約放牧
輪換放牧
定置放牧
その他
区

牧区数
滞牧日数
放牧期間

備考欄（補足説明）日～日

昨年度の実績

月 日～

月 日

今年度の予定

月 日～

月 日

昼夜放牧

１日の放牧時間帯（いずれかに○印）

注：季節変動のある場合は略記

夜間放牧（ 時～ 時）
昼間放牧（ 時～ 時）
放牧地管理 放牧で十分な粗飼料摂取が可能か
草資源の再生力が持続的に維持可能か
適切な放牧地管理をしているか
沢水等の表流水への牛の侵入防止をしているか【努力規定】傾斜地での土壌流亡の防止をしているか【努力規定】水飲み施設等集合場所の泥濘化防止をしているか
放牧時の給与飼料 飼料は「飼料安全法」の成分規格に合致したものを使用しているか
搾乳牛 粗飼料について
種類、供給元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
濃厚飼料（配合、単味）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
飼料添加物、その他について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
ミネラル（鉱塩等）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
乾乳牛 粗飼料について
種類、供給元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
濃厚飼料（配合、単味）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
飼料添加物、その他について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
2

はい
はい
はい
はい
はい
はい

いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ

はい

いいえ

記帳あり

記帳なし 注：他の記帳で代替可

記帳あり記帳なし

同上

記帳あり記帳なし

同上

記帳あり記帳なし

同上

記帳あり記帳なし

同上

記帳あり記帳なし

同上

記帳あり記帳なし

同上

確認項目

内
容
育成牛 別飼い飼料として：（ 月齢～ 月齢） 濃厚飼料（配合、単味）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
粗飼料について
種類、供給元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
飼料添加物、その他について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
哺育育成牛 別飼い飼料として：（ 月齢～ 月齢） 濃厚飼料（配合、単味）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
粗飼料について
種類、供給元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
飼料添加物、その他について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
舎飼管理
畜舎環境 牛舎構造（繋ぎ牛舎か、フリーストールか、その他）
敷き料について、簡潔に記載【努力規定】家畜にとって快適な広さがあるか【努力規定】通風、採光が良好か【努力規定】床、パドック、飼そう等は清潔で良好な衛生環境か飼養管理 パドック等で運動、日光浴ができるか放牧から舎飼に移した理由は何か（右記項目に○をする）

舎飼時の給与飼料 粗飼料は十分給与したか
粗飼料 粗飼料の供給元は右記のいずれか

記入欄記帳あり記帳なし

同上

記帳あり記帳なし

同上記帳あり記帳なし

同上

記帳あり記帳なし

同上

記帳あり記帳なし

同上

記帳あり

記帳なし

同上

はい
はい
はい
はい
種付け

いいえ
いいえ
いいえ
いいえ年間回数、頭数、期間等も簡潔に記載

分 娩
搾 乳飼料給与
悪天候時の避難
休 息

同同同
同同上
上
上
上
上

その他（同上はい
自給(経営内）国産(地域内)〃 (地域外)輸入

3

備考欄（補足説明））
いいえ％％％％

確認項目

内
容
濃厚飼料 濃厚飼料（配合、単味）は、飼料安全法の成分規格に合致し、同法の対象家畜や使用上及び保存上の注意に従っているか
飼料添加物 飼料添加物は、農林水産大臣が指定したもので、飼料安全法の成分規格に合致し、製造方法基準を順守したものを用いているか
家畜への給与内容
搾乳牛 粗飼料について
種類、供給元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
濃厚飼料（配合、単味）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
飼料添加物、その他について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
ミネラル（鉱塩等）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
乾乳牛 粗飼料について
種類、供給元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
濃厚飼料（配合、単味）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
飼料添加物、その他について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
育成牛 別飼い飼料として：（ 月齢～ 月齢） 濃厚飼料（配合、単味）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
粗飼料について
種類、供給元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
飼料添加物、その他について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
哺育育成牛 別飼い飼料として：（ 月齢～ 月齢） 濃厚飼料（配合、単味）について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）
粗飼料について
種類、供給元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）飼料添加物、その他について
商品名、製造元、給与量(kg/日・頭)、使用期間（年月日～年月日）4

記入欄

備考欄（補足説明）

はい

いいえ

はい

いいえ

記帳あり記帳なし

記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり記帳なし

同 上記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり記帳なし

同 上

記帳あり

記帳なし

同 上

注：他の記帳で代替可。放牧期間については「記帳無し」でも可。

内
容確認項目
家畜ふん尿処理 家畜排せつ物法を順守しているか記入欄
はい

備考欄（補足説明）

いいえ

適正な保管処理【努力規定】完熟化させて散布

処理方法：
利用方法：

散布するほ場の場所

経営内のほ場（％）

経営外のほ場（％）

経営外のほ場に散布する場合、適正な土地還元、環境管理等の措置に配慮しているか
家畜ふん尿の河川への流入防止、悪臭防止のための適正な措置を取っているか
採草地、放牧地、飼料畑の管理
施肥 本基準により飼養された家畜のふん尿を適正に処理散布しているか

具体的措置を簡潔に記載

はい

いいえ

はいいいえ

はい

いいえ

具体的措置を記載：

施用した肥料の種類と量施用した家畜ふん尿、化学肥料はいかほどか

注：他の記帳で代替可

自家生産肥料の種類と量と施用した土地
堆肥

放牧地

kg/10a、採草地kg/10a、飼料畑kg/10a

液肥

放牧地kg/10a、採草地kg/10a、飼料畑kg/10a

外部導入肥料の種類と量と施用した土地

農薬散布は必要最小限としているか
やむを得ず使用する場合、農薬取締法で定める農薬ごとの適用作物、使用時期、使用回数等を順守しているか

堆肥

放牧地

kg/10a、採草地

kg/10a、飼料畑

kg/10a

液肥放牧地kg/10a、採草地kg/10a、飼料畑kg/10a

化学肥料

放牧地kg/10a、採草地kg/10a、飼料畑kg/10a

土壌改良資材 放牧地kg/10a、採草地kg/10a、飼料畑kg/10a

はいいいえ

はいいいえ
以下について記帳する
農薬の種類：
施用濃度：
施用量：
施用した場所：施用した飼料作物名：
施用時期・回数：5

注：農薬ごとに記載する。
他の記帳で代替可。使用無しはその旨記載。種類が多い場合、別紙とする。

確認項目

内

容記入欄

備考欄（補足説明）

繁殖管理
繁殖方法

動物用医薬品

％受精卵移植：％

自然交配：％

下記の方法は繁殖の手段としては用いていない・細胞操作（クローン）による繁殖
・遺伝子操作された胚を用いる繁殖

はい

いいえ

繁殖用ホルモン剤を使用しているか

はい

いいえ

繁殖用ホルモン剤を下記条件で使用するに当たって、名称、使用方法、使用量、使用時期に関し記帳があるか・薬機法で承認された動物用医薬品
・用量、用法及び使用上の注意を順守
・獣医師の指示のもとに使用する

衛生管理
健康管理

人工授精：

はい

いいえ

家畜の健康維持・増進、疾病予防に努めているか

はい

いいえ

用量、用法及び使用上の注意を順守しているか

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

薬機法で承認されたホルモン剤の使用記録があるか（名称、使用方法、使用量、使用時期の記載）
薬機法で承認された抗菌製剤の使用記録があるか（名称、使用方法、使用量、使用時期の記載）
薬機法で承認されたワクチンの使用記録があるか（名称、使用方法、使用量、使用時期の記載）
薬機法で承認された駆虫剤の使用記録があるか（名称、使用方法、使用量、使用時期の記載）
薬機法で承認された忌避剤の使用記録があるか（名称、使用方法、使用量、使用時期の記載）

6

注：他の記帳で代替可。使用無しはその旨記載。

他の記帳で代替可。使用無しはその旨記載。
同上同上同上同上

内
容確認項目
飼養管理記録等の記帳、開示
以下の事項について、その内容を記帳し、証拠書類とともに８年間の保管を行なっているか。 【努力規定】記帳内容の開示に努める。

記入欄

備考欄（補足説明）

はいいいえ

はいいいえ

・放牧畜産物を生産する家畜及び外部導入家畜の来歴
・成牛換算１頭当たり放牧地面積
・放牧期間と1日の放牧時間
・放牧の方法・放牧時に給与した飼料の名称、給与年月日、給与量、給与場所
・舎飼時の１頭当たりの牛房面積・舎飼時に給与した飼料の名称、給与年月日、給与量、給与場所・使用した飼料添加物の名称、使用時期、使用方法、使用量・家畜排せつ物の処理及び利用方法
・採草地、放牧地、飼料畑へ施用した堆肥の施用量と来歴、化学肥料の種類ごとの施用量・採草地、放牧地、飼料畑へ播種した種子の種類
・採草地、放牧地、飼料畑へ施用した農薬の種類、施用した飼料作
物名、施用時期及び回数、施用濃度、施用量・繁殖方法
・治療来歴と使用したホルモン剤、抗菌製物質製剤、ワクチン、駆虫剤及び忌避材等の動物用医薬品の名称と使用方法、使用量

注：各項目の内容については記載する必要無し。記帳、保管、開示ができない項目については、左欄の該当項目に○印を付け、その理由を記載。

情報公開
消費者等から前項について情報開示要求があった場合は、情報開示を行なう。 【努力規定】以下の項目についてインターネット等を通じ公開するよう努める。
・当基準以外で自ら順守している生産基準等の内容
・当該畜産物の販売方法等
・消費者との交流等放牧畜産の普及に関すること

7

注：可能であれば情報公開の具体的手段（ホームページがあればアドレス）を記載