かかりつけ医のための認知症マニュアル
目次

第２版刊行にあたってはじめに

横倉義武……………………………………………４

江澤和彦 ……………………………………………………………５

１章 認知症施策の現状について 厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室…………………６

第①認知症施策の現状………………………………６①認知症施策の現状………………………………６ションモデル、介護モデル等の研究開発および②新オレンジプラン………………………………８②新オレンジプラン………………………………８

その成果の普及の推進

１ 認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進
２ 認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護等の提供

７ 認知症の人やその家族の視点の重視③さらなる認知症施策の推進 ………………… 14
１ 普及啓発・本人発信支援

３ 若年性認知症施策の強化

２ 予防

４ 認知症の人の介護者への支援

３ 医療・ケア・介護サービス・介護者への支援

５ 認知症の人を含む高齢者にやさしい地域づくり

４ 認知症バリアフリーの推進・若年性認知症の人の推進の支援・社会参加支援

６ 認知症の予防法、診断法、治療法、リハビリテー

２章 認知症の診断と評価指標

第５ 研究開発・産業促進・国際展開

武田章敬…………………………………………………………19①診断基準と画像所見…………………………19①診断基準と画像所見…………………………19
１ 認知症の診断基準
２ 軽度認知障害の診断基準
３ アルツハイマー型認知症の診断基準と画像所見

６ DBD（Dementia Behavior DisturbanceScale：認知症行動障害評価尺度）
７ 認知症高齢者の日常生活自立度③認知症が疑われた時の初回診察の流れ……32③認知症が疑われた時の初回診察の流れ……32

４ 血管性認知症の診断基準と画像所見

１ 診察を行う前の注意点

５ レビー小体型認知症の診断基準と画像所見

２ 家庭環境・診察の同行者・介護保険サービス利６ 行動障害型前頭側頭型認知症の診断基準と画像所見②評価指標………………………………………25②評価指標………………………………………25

用状況等の聴取
３ 既往歴と薬剤の聴取
４ 認知症に関する問診の具体的内容

１ HDS－R（改訂長谷川式簡易知能評価スケール）

５ 神経学的所見

２ MMSE（Mini-Mental State Examination：

６ 認知症の原因疾患の特定

ミニ・メンタルテスト）
３ IADL（Instrumental Activities of Daily
Living Scale）［コラム］認知症とてんかん［コラム］
認知症とてんかん渡辺憲④専門医との連携………………………………36④専門医との連携 ………………………………36
１ 認知障害が急性に発症している

４ Barthel Index

２ 症状が急速に進行する

５ DASC－21

３ 認知障害が軽度・日常生活に支障がない

４ 若年性認知症

アルツハイマー型認知症

５ 行動障害型前頭側頭型認知症

７ BPSD が高度の場合

６ 言語障害型前頭側頭型認知症・言語障害の強い

８ 歩行障害を伴う場合

３章 認知症の治療と症状への対応

第池田 学……………………………………………………40①診 断……………………………………………40
断……………………………………………40②認知症の原因疾患の鑑別ポイント…………41②認知症の原因疾患の鑑別ポイント…………41
１ 根本的治療の可能性がある認知症③治療と対応……………………………………50③治療と対応……………………………………50
１ 治療の目標
２ 薬物療法①慢性硬膜下血腫 ②正常圧水頭症①アルツハイマー型認知症 ②血管性認知症③脳炎など③レビー小体型認知症

２ ４大認知症の鑑別

３ BPSD への対応

①アルツハイマー型認知症 ②血管性認知症③レビー小体型認知症④前頭側頭型認知症④認知症患者の日常診療………………………54④認知症患者の日常診療………………………54④前頭側頭型認知症

４章 認知症の予防…………………………………………………………………………………………56

第①認知症予防について

浦上克哉…………56

１ ４大認知症とその予防

２ アルツハイマー病における生活習慣病とメタボリック症候群①アルツハイマー型認知症 ②血管性認知症

３ アルツハイマー病における大脳白質病変の重要性③レビー小体型認知症

４ 生 活 習 慣 病 の 脳 neurovascular unit（NVU）④前頭側頭型認知症

２ 認知症の早期診断、早期治療・早期対応への悪影響（第２次予防）５ 生活習慣病治療による認知症予防戦略

３ 認知症のご本人へのケア・接し方（第３次予防）

６ 脳卒中後患者の認知症への direct conversion

４ 認知症予防のエビデンス②生活習慣病治療による認知症リスク管理
阿部康二……………64

対策
７ 認 知 症 BPSD の 簡 易 評 価 ス ケ ー ル（ 阿 部 式BPSD スコア）

１ 認知症の現状

５章 かかりつけ医を中心とした認知症の人にやさしい地域づくり…………………76

第① 地域包括ケアシステムの構築へ向けて
江澤和彦……………76
１ 地域包括ケアシステムの概念［コラム］「認知症マイスター」の誕生～倉敷市の取り組み～② 認知症とかかりつけ医の役割・認知症の人と２ 地域包括ケアのコンセプト

家族を支えるケア

３ 地域包括ケアの基本理念

１ 早期の気づきと対応

４ 地域包括ケアの構成要素

２ 本人のみならず家族の支援者となる

瀬戸裕司……………79

３ かかりつけ医の情報をいかす握の重要性

４ 地域での連携

３ 日本医師会・診断書作成の手引き①行政や地域医師会との連携②専門医療機関との連携 ③多職種との連携

５ 診断書作成にあたって、今後、特に留意してい５ 認知症医療のキーパーソンとしてただきたい点［コラム］認知症カフェとは［コラム］
認知症カフェとは③認知症サポート医

４ 改正道路交通法施行後１年の状況

６ 運転免許証を失った高齢者へのかかりつけ医の武田章敬………………83

１ 認知症サポート医養成研修

支援●かかりつけ医による診断書作成フローチャート●かかりつけ医による診断書作成フローチャート⑦ 認知症支援とかかりつけ医の役割

２ かかりつけ医認知症対応力向上研修④認知症初期集中支援チーム

武田章敬…86

１ 認知症初期集中支援チームの定義と設立の背景

江澤和彦……………106
１ 認知症の本人の意思決定支援

２ 認知症初期集中支援チームの対象者①きわめて重要となる「意思決定支援」

３ 認知症初期集中支援の流れ②「人生の最終段階における医療・ケアの決定①地域への広報活動
家庭訪問②対象者の把握④チーム員会議の開催

支援の実施

③初回

プロセスに関するガイドライン」について⑤初期集中

２ 認知症を支えるケア・リハビリテーション⑥初期集中支援の終了⑦引き継ぎ後のモニタリング①認知症ケアの重要性②認知症リハビリテー

ションの活用 ③かかりつけ医への期待

４ 認知症初期集中支援の有効性
５ 認知症初期集中支援におけるチーム員医師とか⑧認知症と医療保険

瀬戸裕司……………111

１ 診療情報提供書の記載

かりつけ医の役割①診療情報提供書は重要な連携ツール①チーム員医師の役割 ②かかりつけ医の役割

共通フォーマットで連携を ③参考フォーマット

⑤成年後見制度について

瀬戸裕司………89

１ 成年後見制度の種類について①任意後見制度 ②法定後見制度
２ 成年後見人の業務②地域

２ 関係する診療報酬①診療情報提供料 ②その他の診療報酬⑨認知症と介護保険

瀬戸裕司……………119

１ 主治医意見書の書き方

３ 診断書作成依頼があった際の流れ①介護量（障害による生活への影響）が想定で

４ 診断書記載ガイドラインについてきる記載内容が必要⑥認知症高齢者の運転免許更新に関する診断書作成について

渡辺 憲……………………99

１ 高齢者の運転免許更新に関わる診断書とかかりつけ医の役割
２ 診断書作成に際して日常生活への適応状況の把おわりに②記載内容は一次判定にも影響 ③記載のポイント・留意点
２ 居宅療養管理指導について①算定対象②算定要件者負担の徴収⑤その他の範囲

西島英利 …………………………………………………………131

③算定方法

④利用

⑥居宅療養管理指導

１

第章

認知症施策の現状について
厚生労働省老健局総務課認知症施策推進室

平成 30 年版の高齢社会白書によれば、わが国の高齢化率は世界でもっとも高い水準となっています。
加齢は認知症の危険因子のひとつであり、高齢化率の上昇に伴って認知症高齢者の数は増えると考えられています。
わが国の認知症有病率に関する報告によれば、認知症高齢者の数は､ 2012（平成24）年時点で約 462 万人、いわゆる団塊の世代が 75 歳以上となる 2025（令和７）年には、その数は約 700 万人にもなると推計されています１）、２）。
高齢者人口に占める認知症の人の数は、年々上昇し、2025（令和７）年には、現状の約７人に１人から５人に１人に上昇すると見込まれています。
このようなわが国の社会においては、認知症の人を単に支えられる側と考えるのではなく、認知症の人と寄り添いながら、認知症の人が認知症とともによりよく生きていくことができるよう、また、自らの意思に基づいた生活を送ることができるよう環境整備を行っていくことが重要です。

1

認知症施策の現状

認知症施策の歴史を振り返ってみると、かつて、認知症は何もわからなくなる病気と考えられ、ひとり歩きや大声を出すなどの症状だけに目が向けられ、認知症の人は疎んじられたり拘束されたりするなど不当な扱いを受けてきました。
このような状況のなか、認知症に対する誤解や偏見を解消し、認知症に対するケアのあり方や医療体制を見直すために、これまでいくつかの重要な提言・報告のなかで、さまざまな提示や検討がなされてきました。
2004（平成 16）年には、厚生労働省の「『痴呆』に替わる用語に関する検討会」の報告を受けて、侮蔑的な表現である上に実態を正確に表していない「痴呆」という言葉から「認知症」に替わりました３）。
認知症施策の推進を図るために、「認知症の医療と生活の質を高める緊急プロジェクト報告書」（平成 20 年７月）４）や、社会保障審議会介護保険部会における「介護保険制度の見直しに関する意見」（平成 22 年 11 月）５）等、厚生労働省内の横断的な検6

第１章

認知症施策の現状について討を踏まえた認知症施策の提言がなされ、実施されてきています。
また、厚生労働省に設置された「認知症施策検討プロジェクトチーム」において、2012（平成 24）年には、「今後の認知症施策の方向性について」の報告が取りまとめられました６）。
これらの提示・報告を受けて、2012（平成 24）年９月に「認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けることができる社会」の実現をめざした「認知症施策推進５か年計画（オレンジプラン）」が策定され、施策が推進されてきました。
オレンジプランによる取組みが実施されるなか、2013（平成 25）年 12 月にイギリスにおいて「Ｇ８認知症サミット」が開催され、2014（平成 26）年 11 月には「認知症サミット日本後継イベント」が開催されました。
このイベントの開会式で、安倍晋三内閣総理大臣が、「わが国の認知症施策を加速するための新たな戦略を策定するよう、厚生労働大臣に指示いたします」、「新たな戦略は、厚生労働省だけでなく、政府一丸となって生活全体を支えるよう取り組むものとします」と宣言し、内閣総理大臣より厚生労働大臣に対して、認知症施策を加速させるための国家戦略の策定について指示がありました。
その指示を受けて、2015（平成 27）年１月 27 日に、「認知症施策推進総合戦略

認知症施策の推進について○ 高齢化の進展に伴い、団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年には、認知症の人は約７００万人（６５歳以上高齢者の約５人に１人）となる見込み。
○ 認知症の人を単に支えられる側と考えるのではなく、認知症の人が認知症とともによりよく生きていくことができるような環境整備が必要。
○ ２０２５年に向け、認知症の人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で自分らしく暮らし続けることができる社会の実現を目指す。
介護・障害福祉

医 療病院：急性期、回復期、慢性期・専門医療機関（認知症疾患医療センター等）
・認知症サポート医■在宅系サービス（介護保険サービス）
日常の医療：・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

本人･家族（障害福祉サービス）

・訪問介護 ・訪問看護
・居宅介護・生活介護
・通所介護
・短期入所
・小規模多機能型居宅介護・就労継続支援・短期入所生活介護・自立訓練等・24時間対応の訪問サービス
・看護小規模多機能型居宅介護・介護予防サービス等■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・特定施設入所者生活介護等

権利擁護
認知症初期集中支援チーム

相談・援助
・市町村（行政窓口）
・基幹相談支援センター（障害） ・地域包括支援センター
・地域生活支援拠点 等
・ケアマネジャー・認知症地域支援推進員 等（日常生活自立支援事業、成年後見制度 等）

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅付
・グループホーム 等

地域の支え合い・社会福祉協議会
・成年後見支援センター・リーガルサポート など

・弁護士
・司法書士
・裁判所 など

社会参加・就労・若年性認知症コ－ディネーター
・精神保健福祉センター
・障害者就業・生活支援センター・ハローワーク
・企業
・ヒアサポート活動 等

・認知症カフェ・老人クラブ・本人ミーティング ・自治会 など
・家族会 など

・介護予防
・認知症予防・サロン など

・認知症サポーター（住民、商店会、金融機関、交通機関など）・
・見守り、SOSネットワーク
・ボランティア など

日常生活圏域
市町村

7

第２章

2章

1

診断基準と画像所見

第認知症の診断と評価指標

認知症の診断と評価指標
武田章敬

現在よく使われている認知症および軽度認知障害の診断基準と認知症の代表的な 4つの疾患（アルツハイマー型認知症、血管性認知症、レビー小体型認知症、行動障害型前頭側頭型認知症）の診断基準と典型例の画像所見を示します。

1 認知症の診断基準
米 国 精 神 医 学 会「Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition（ＤＳＭ－５）」1）における認知症（major neurocognitive disorder）の診断基準を示します。
複雑性注意（注意を維持したり、振り分けたりする能力）、実行機能（計画を立て、適切に実行する能力）、学習および記憶、言語（言語を理解したり表出したりする能力）、知覚 - 運動（正しく知覚したり、道具を適切に使用したりする能力）、社会的認知（他人の気持ちに配慮したり、表情を適切に把握したりする能力）の６つの認知領域のうちの１つ以上が障害され、その障害によって日常の社会生活や対人関係に支障をきたし、せん妄やその他の精神疾患（うつ病や統合失調症など）が除外されれば認知症ということになります。

用語解説
DSM-5 ● Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（DSM）は米国精神医学会による精神疾患の診断・統計マニュアルで、そのなかの認知症の診断基準は国際的にも広く用いられています。
2013 年に出版された第５版（DSM －５）のなかで認知症に相当する Major Neurocognitive Disorderの章は、DSM － IV からもっとも大きく改変された部分であり、Dementia という用語が廃止され、代わって Major Neurocognitive Disorder という用語が導入され、合わせて軽度認知障害（MCI）に相当する Mild
Neurocognitive Disorder も導入されました。

19

Ａ １つ以上の認知領域（複雑性注意、実行機能、学習および記憶、言語、知覚 - 運動、社会的認知）において、以前の行為水準から有意な認知の低下があるという証拠が以下に基づいている。
⑴ 本人、本人をよく知る情報提供者、または臨床家による、有意な認知機能の低下があったという懸念、および⑵ 可能であれば標準化された神経心理学的検査に記録された、それがなければ他の定量化された臨床的評価によって実証された認知行為の障害
Ｂ 毎日の活動において、認知欠損が自立を阻害する（すなわち、最低限、請求書を支払う、内服薬を管理するなどの、複雑な手段的日常生活動作に援助を必要とする）。
Ｃ その認知欠損は、せん妄の状況でのみ起こるものではない。
Ｄ その認知欠損は、他の精神疾患によってうまく説明されない（例：うつ病、統合失調症）。

2 軽度認知障害の診断基準
ＤＳＭ－５1）における軽度認知障害（mild neurocognitive disorder）の診断基準を示します。認知症の診断基準と異なる部分に下線を付しましたが、もっとも異なる点はＢが「毎日の活動において、認知欠損が自立を阻害しない」となるところです。
Ａ 1 つ以上の認知領域（複雑性注意、実行機能、学習および記憶、言語、知覚 - 運動、社会的認知）において、以前の行為水準から軽度の認知の低下があるという証拠が以下に基づいている。
⑴ 本人、本人をよく知る情報提供者、または臨床家による、軽度の認知機能の低下があったという懸念、および⑵ 可能であれば標準化された神経心理学的検査に記録された、それがなければ他の定量化された臨床的評価によって実証された認知行為の軽度の障害
Ｂ 毎日の活動において、認知欠損が自立を阻害しない（すなわち、請求書を支払う、内服薬を管理するなどの複雑な手段的日常生活動作は保たれるが、以前より大きな努力、代償的方略、または工夫が必要であるかもしれない）。
Ｃ その認知欠損は、せん妄の状況でのみ起こるものではない。
Ｄ その認知欠損は、他の精神疾患によってうまく説明されない（例：うつ病、統合失調症）。

3 アルツハイマー型認知症の診断基準と画像所見ＤＳＭ－５1）におけるアルツハイマー型認知症の診断基準を示します。
ほぼ確実な（probable）アルツハイマー型認知症と診断されるためには認知症（major neurocognitive disorder）の診断基準で示された 6 つの認知領域のうち 220

第3認知症の治療と章症状への対応
池田 学

2013（ 平 成 25） 年 に は 米 国 精 神 医 学 会 か ら「Diagnostic and Statistical1）」が刊行されました。
Manual of Mental Disorders, Fifth Edition（ＤＳＭ－５）

また、わが国では、2017（平成 29）年に関連６学会から「認知症疾患診療ガイド
ライン 20172）」が出版されました。本章では、両者に準拠しつつ、より日常診療に即した認知症の診断法（疾患別の特徴）と治療法について概説します。

1診断

認知症の診断には、同じ会話のなかで同じ内容の話を繰り返すといった記憶障害、物の名前よりも「あれ」「それ」などの一般的な代名詞が多くなり、友人などの名前が思い出しにくくなるといった言語の障害、複数の刺激（テレビ、ラジオ、会話）のある環境で気が散る、２つの仕事を同時にできないといった複雑性注意の障害などの認知障害を捉え、それらによって日常生活に支障をきたしていることを確認する必要があります。
その際、第２章で詳述されているように病歴の聴取、診察がもっとも重要であり（表表１■診察手順a. 患者本人の主訴を確認する（来院理由などを尋ね病識の有無をチェック）。
＊）名札を見せながら自己紹介をして、できれば名札を患者に確認しながら机の引き出しなどに隠す。鉛筆など３つの物品を覚えてもらい、隠してもよい。
b. 神経学的診察を実施する。局所神経徴候の他、手首の固化徴候などでパーキンソン徴候を確認することと、手指の模倣などで、視覚構成障害を確認することが重要である。
c. 診察者の名前、名札を隠した場所（あるいは隠した物品）を質問し、記憶障害の有無を確認する。
d. 家族ないし介護者からの病歴聴取。できれば、患者は血液検査や認知症のスクリーニング検査に導入し、患者のいない場面設定で実施する。経過（急性か階段状か緩徐か）、発症してからの期間、初発症状、幻覚・妄想、徘徊などの精神症状や行動障害の有無（診察場面での観察と合わせて整理する）、介護負担を確認する。脳血管障害の危険因子の有無と介護保険利用の有無も確認しておく。
e. 火の元の管理や自動車の運転、服薬管理など重大な危険を伴う事項については速やかに家族指導を実施しておく。

40

第３章

認知症の治療と症状への対応

１）、さらに血液検査、神経画像、神経心理学的検査の結果も合わせて、診断を検討することになります。また、第２章で述べられているように、せん妄やうつ病など、認知症と類似の状態像の除外診断がきわめて重要です。

2認知症の原因疾患の鑑別ポイント3）

1 根本的治療の可能性がある認知症
根本的な治療の可能性がある認知症（treatable dementia）は、認知症の 10 ～15％あるといわれています。認知症を疑った場合、まずこの根本的な治療の可能性がある認知症を鑑別します。治療の可能性がある認知症は発症からの経過が短く（図１）、迅速な対応を要する場合が多いので、診断に迷う場合も専門医を紹介します。
慢性硬膜下血腫や特発性正常圧水頭症、脳腫瘍などの脳外科的疾患の診断には、頭部ＣＴないしＭＲＩ検査が必須です。

①慢性硬膜下血腫
受診前、２～３週から１～２か月の間に急速な症状の悪化を認める場合は慢性硬膜
図１■慢性硬膜下血腫、アルツハイマー型認知症、血管性認知症の経過
慢性硬膜下血腫
アルツハイマー型認知症
血管性認知症

近時記憶障害軽度時の失見当識
構成障害

失禁

記憶障害

構音障害

意欲低下

歩行障害

認知機能障害

認知機能低下行動障害
歩行障害
傾眠傾向重度経過
血管性認知症は階段状に進行することが多いが、症状の出現順序は代表的なものを例示している。

414章

1

認知症予防について第認知症の予防浦上克哉 ① / 阿部康二 ②

予防というと病気の発症予防だけが予防だと思っている人が多いようです。これは狭義の予防ですが、広義の予防には病気の発症予防（第１次予防）だけでなく、病気の早期発見・早期治療（第２次予防）、そして病気の進行防止（第３次予防）があります。
予防の概念は医療、福祉、介護を学ぶ専門職が公衆衛生学の教科書で必ず学ぶ内容
ですが、認知症予防においても第１次から第３次までの予防にしっかりと理解し取り組んでいく必要があります。
認知症をきたす疾患は数多くあり、各疾患により病態が異なり、予防対策も同じではありません。認知症をきたす疾患は多くありますが、代表的な４大認知症と呼ばれるものには、アルツハイマー型認知症、血管性認知症、レビー小体型認知症、前頭側頭型認知症があります。
まず、認知症をきたす４大疾患とその予防から述べます。

1 ４大認知症とその予防①アルツハイマー型認知症
アルツハイマー型認知症の臨床的特徴は、もの忘れで発症し、楽天的な雰囲気で（あまり深刻な雰囲気がない）、ゆっくりと症状が進行します。
局所神経徴候を欠いており、手足の麻痺や錐体外路徴候（パーキンソン様症候）がなく、外見上まったく異常がないように見えます。
画像検査では、ＭＲＩで海馬の萎縮を示唆する側脳室下角の拡大所見、ＳＰＥＣＴ１）。
（脳血流シンチ）で側頭・頭頂葉の血流低下を示します（図１）

予防対策として、若年期（０歳～ 20 歳）は高等教育、中年期は生活習慣病対策、聴力低下対策、老年期は運動、知的活動、コミュニケーションが重要といわれています。
高齢者においては、認知機能が正常な段階では公民館活動などへの参加、認知機能が低下してきた段階では地域で行っている予防教室への参加が望まれます２）。

56

第４章

認知症の予防アルツハイマー認知症の画像所見
図１■
アルツハイマー型認知症の画像所見

MRI

SPECT

②血管性認知症
血管性認知症の症状では、記憶障害はもちろんありますが、意欲低下、感情失禁などが目立ちます。
アルツハイマー型認知症が比較的楽観的な雰囲気なのに対して、血管性認知症では悲観的な雰囲気が強いです。
血管性認知症では必ず脳血管障害が存在するので、神経学的所見を有することが多いです。
明らかな麻痺はなくても、軽度な麻痺でバレーサイン（図２）を行うとわかるようなもの、歩行障害（幅広歩行、図３）などが見られます。
バレーサインとは、両手の手のひらを上にして前に差し出し、閉眼してもらう。そうすると、麻痺のある側の手が図２のように下がってきます３）。
ＣＴ／ＭＲＩなど画像検査では、典型的なアルツハイマー型認知症では血管障害病変を伴わず脳萎縮のみであるのに対し図２■バレーサインて、血管性認知症では脳萎縮とともに脳梗塞病変などの脳血管障害所見を呈することが多くなります（図４）。
ＳＰＥＣＴではアルツハイマー型認知症が側頭、頭頂葉に血流低下が見られるのに対して、血管性認知症では通常、前頭葉の血流低下がみられます（図５）。
血管性認知症は、動脈硬化が基盤に
57

５第1

かかりつけ医を中心とした
章 認知症の人にやさしい地域づくり
江澤和彦 ①⑦ / 瀬戸裕司 ②⑤⑧⑨
武田章敬 ③④ / 渡辺 憲 ⑥

地域包括ケアシステムの構築へ向けて

1 地域包括ケアシステムの概念「地域包括ケアシステム」は、誰もが障害があっても認知症があっても住み慣れた地域で住み続けることのできるシステムです。住み慣れた地域は自己の選択によるとされ、日常生活圏域は 30 分圏内の中学校区程度とされています。地域包括ケアシス
テム構築の本質は「まちづくり」であり、日常生活圏域の中にケア付きコミュニティをつくることを目的とし、既存の機能や社会資源のネットワークをできる限り活用することを前提としています。地域包括ケアシステムの構築に当たっては、保険者や自治体の進める地域包括ケアシステムの構築に関する基本方針が、同一の目的の達成のために、地域内の専門職や関係者に共有される状態、すなわち、「規範的統合」を推進することが重要となります。

2 地域包括ケアのコンセプト
わが国で用いられている地域包括ケアには、2 つの独立したコンセプトとして、community based care（地域を基盤としたケア）と integrated care（統合型のケア）があります。近年、この 2 つの方針をケアの中で統合させて組み込もうという議論が世界的に活発化しています。“ご当地システム”である community basedcare ではガバナンスが重要となり、医療と介護の連携にみられる integrated careにおいては、マネジメントが重要となります。
Community based care では、地域の特色に応じたシステムを構築する視点が欠かせません。ときに誤解を招くことがありますが、地域包括ケアシステムは全国津々浦々同一のシステムを構築するように国から命じられているわけではありません。地域づくりを行うかどうかの目安は人口 5,000 人とも言われ、人口過疎地域や限界集落では社会資源を投じるよりも別の方法論を考えるほうが得策かもしれません。たとえば、救急医療や日常の通院の医療アクセスをどう確保するか、短期集中的に行う生76

第５章

かかりつけ医を中心とした認知症の人にやさしい地域づくり

活期リハビリテーションを受けるための介護アクセスをどう確保するか等についての検討が求められます。社会資源の少ない人口過疎地域も含めて、各地域には従前からの慣習に伴う住民の医療のかかり方や介護サービスの利用の仕方が存在しているため、機械的に算出されるサービス必要量のみならず、地域の風土を尊重すべきです。
大切なことは、自治体や地域住民、関係者が主体となって、地域づくりをどうすべきかについて真剣に議論し、納得のいく地域包括ケアシステムを自ら構築していくこととなります。
Integrated care は、医療ケアにおける分断を減らし、異なる組織でのサービス提供の間の継続性や調整を高めるという目的をもつ体制であると定義づけされます。したがって、医療と介護の連携をコアとして、関係団体を取りまとめる医師会の役割の重要性が高まっています。
以上により、地域包括ケアシステムの概念は、職種・事業種別・組織を超えた規範的統合の下に展開される機能統合であり、community based integrated caresystem と表現されます。

3 地域包括ケアの基本理念
地域包括ケアシステムの基本理念は、「尊厳の保持」、「自立生活の支援」と「規範的統合」です。高齢者の「尊厳の保持」とは、高齢者が自ら住まいや必要な支援・サービス、看取りの場所を選択する社会の在り方であり、高齢者の「尊厳の保持」のためには、その意思を尊重するための支援・サービス体制構築と適切な情報提供、意思決定支援が不可欠となります。意思については成年後見人や家族であっても代理ができないため、今後、認知症の初期段階あるいは認知症を発症する前からの家族等による本人の意思確認の必要性も高まります。
高齢者ケアにおいては、心身の状態の変化や「住まい方」（家族関係や近隣・友人との関係性）の変化に応じて、医療・介護・予防・生活支援を適切に組み合わせて提供することにより、「自立生活の支援」に結びつきます。なお、急激な変化により生じるリロケーションダメージは、自立支援の観点からも必要最小限に抑えられるように配慮すべきです。
高齢者の「尊厳の保持」と「自立生活の支援」は介護保険の目的にも明記されています。介護保険は共助の精神に則り、リハビリテーション前置主義のスタンスをとっており、生活支援的なお世話サービスの提供は想定されておらず、自立支援のために不足している部分を補うための保険制度であることは、今一度留意する必要があります。
「尊厳の保持」、「自立生活の支援」のためのしくみを「住み慣れた地域」で実現する上で、自治体は中心的な役割を担いますが、地域包括ケアシステムの構築に当たっ77