症例・事例報告

CTで肝硬変に大腸癌肝転移の合併と診断した
腹水貯留の１例
加藤要綾子1），太田龍一2）3），服部修三3）

旨： 近年， 肝硬変に大腸癌肝転移を起こす頻度が高いと示唆する論文が発表されている。 また， 血清と腹水のアルブミン濃度差（血清アルブミン値－腹水アルブミン値，serum-ascites albumin
gradient，以下，SAAG）は腹水貯留症例の病態の鑑別（腹水貯留の原因と鑑別）に有用とされているが，実際には鑑別困難な症例も存在する。今回，CT で肝硬変と転移性肝癌の合併を診断し，進行大腸癌であったが SAAG では門脈圧亢進を示唆した症例を経験したので，進行大腸癌では，正常肝に比べ硬変肝で肝転移を生じやすいかについての文献的考察と合わせて報告する。また腹水発症の要因が複数存在する場合は，利尿薬治療が奏功する混合型腹水か否か判断する必要があると考える。
キーワード：肝硬変，転移性肝癌，進行性大腸癌，腹水（雲南市立病院医学雑誌背2017; 14（1）: 47-52）

検査値として血清と腹水のアルブミン濃度差（血清ア景

ルブミン値－腹水アルブミン値：serum-ascites albumin

転移性肝癌は原発性肝癌（肝細胞癌）と異なり，肝gradient（SAAG））が 1.1g/dL 以上であれば漏出液，そ臓それ自体の性質を持たず原発巣由来の腫瘍となる。

れ未満を滲出液とする基準が，簡便かつ高い鑑別能を肝硬変診療ガイドライン2015によると，肝細胞癌発症有することが知られている1）。しかし，SAAG での腹水の約９割に B 型肝炎，C 型慢性肝炎， 肝硬変が認めら鑑別が困難な場合も存在し，SAAG の限界を論じた論れており，肝硬変における肝細胞癌発生の危険性は高文も散見される6, 7）。

く，最も大きな死亡原因とされている1）。その一方で，今回，当院において，CT 画像で肝硬変と大腸癌肝転

肝硬変の肝腫瘍が転移性肝癌である頻度は少なく，肝移の合併を診断した症例を経験した。進行大腸癌に合硬変症例の肝には転移し難いと報告されていたことも併した腹水であり，腹水carcinoembryonic antigen（以下，2）ある 。 そのメカニズムは当時も十分には説明されてCEA）高値も認め，癌性腹水が強く推測される症例でいなかったが，肝硬変における血流の低下，小葉に基あったが，SAAG では漏出性腹水という結果であった。

づく肝組織構造の変化などが推測されていた。しかし，本症例は，肝硬変への大腸癌転移の合併頻度に関して反対に，近年では肝硬変に合併した大腸癌での肝転移示唆をもたらし， また腹水鑑別におけるSAAG の再認の頻度はむしろ高いことを示唆する論文4）も発表されている。

識につながると考え，文献的考察を加えてここに報告する。

また，腹水貯留の症例において腹水の鑑別に役立つ１）

島根大学医学部附属病院，２）雲南市立病院地域ケア科，３）雲南市立病院内科
著者連絡先：加藤綾子 島根大学医学部附属病院〔〒 693-0021 島根県出雲市塩冶町 89-1〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
責任著者連絡先：太田龍一 雲南市立病院地域ケア科〔〒 699-1221 島根県雲南市大東町飯田 96-1〕
E-mail: ryuichiohta0120@gmail.com（受付日：2017 年 11 月 28 日，受理日：2018 年２月 28 日）

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雲南市立病院医学雑誌症

第 14 巻第１号（平成 30 年３月）
脾周囲，ダグラス窩に腹水貯留があり，両肺野に多数例の腫瘤影を認めた（図１）。 以上の所見から， 横行結76 歳女性

腸癌， 肝硬変， 多発肝転移， 多発肺転移， 腹水と判

主訴：腹部膨満感，下腿浮腫断した。 また， 入院時腹水貯留著明で肝機能はChild

既往歴：糖尿病，鉄欠乏性貧血

Pugh B８点（脳症なし， 腹水中等度，T-Bil 1.7mg/dL，内服・注射歴：サキサグリプチン５mg，インスリンAlb 3.4 mg/dL，PT 84％） であった。 腹水はやや混濁した性状で，腹水 CEA 値は 106.3 ng/mLと高値であった

リスプロ
病歴：入院１ヶ月前より上記症状が出現したため近が体腔液 Alb 0.76g/mLと低値で，SAAGは 2.64 g/dLで医を受診し，腹水，肝硬変，癌性腹膜炎疑いと診断さあった。また，腹水細胞診の結果は Class Ⅱであった。

れた。 フロセミド40mg/ 日内服治療を開始されたが，その他腹水穿刺所見を表２に示す。入院２日目に腹水症状改善しないため当院へ紹介受診した。初診時の検排液と利尿薬（フロセミド40 mg ＋カンレノ酸カリウ査結果を表１に示す。その翌日，乗用車運転中誤って

ム200 mg）点滴加療を開始したところ2000 -3000 ml/ 日

道路傍の畑（農地）に転落した交通外傷でドクターヘの排尿を認め， 入院４日目には下腿浮腫は消失した。

リ出場となり現場で腹腔内液体貯留大量との判断だっ入院５日目より利尿薬内服に切り替え，入院７日目にたが，全身状態から大量出血は否定的で末期癌との情は腹部膨満感も消失した。本人の認知機能は低く病識報もあり，腹腔内液体貯留の経過観察で当初外科で入が欠如していたため，今後の方針については診療チー院とした。外傷の経過観察終了後，引き続き，肝硬変，ムと家族とで相談した。原発巣への姑息的切除の対象

腹水の精査，加療のため２日目に内科へ転科した。入となる症状（出血，狭窄，疼痛など）が認められてい院時施行した造影 CTでは横行結腸右側に直径３cm 大ないこと，家族が侵襲的な精査を希望されなかったこの腫瘍性病変を認めた。肝表面は凹凸変化を呈しておとなどから， 手術や確定診断検査は行わない方針とり，外側域には造影効果のある腫瘤影を認めた。肝・なった。その後も腹水コントロール良好であったため

表１血算WBCRBC
Hb
Hct
MCV
MCHC
RDW
血小板数
血沈（１時間値）
凝固PT（％）
PT-INR
免疫・腫瘍マーカー
IgG
IgA
IgM
IgE（非特異的）
CEA
CA19-9AFP
PIVKA-Ⅱ
抗核抗体
抗ミトコンドリア抗体

11300 /μL
327 万 /μL
10.4g/dL
30.4％
93.1Fl34.0g/dL
14.0％
74000 /μL
30mm
84.1％
1.09
1650mg/dL
603mg/dL
200mg/dL
385IU/mL
342.5Ng/ml
478.2U/ml
2.1ng/ml
11mAU/ml
40 倍
陰性倍

初診時血液検査所見
生化学
TP
Alb
総ビリルビン
直接ビリルビン
AST
ALT
ALP
γ-GTP
ChoE
LDH
TTT
ZTT
BUN
クレアチニン
NaK
Cl
CK
CRP
HBs 抗原（定量）HCV 抗体（定量）7.1g/dL
3.4g/dL
1.7mg/dL
0.7mg/dL
37IU/L
19IU/L819IU/L
80IU/L
83IU/L335IU/L
11.4K.U
15.7K.U
23.5mg/dL
0.92mg/dL
139mEq/L
3.3mEq/L
99mEq/L
129IU/L
1.88mg/dL
0.00IU/mL
0.04S/COCT で肝硬変に大腸癌肝転移の合併と診断した腹水貯留の１例

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図１ 胸部～骨盤部造影 CT
横行結腸に造影効果のある腫瘤影を認める（左上図）。
肝表面の凹凸変化と外側域の造影効果のある腫瘤影を認める（右上図）。両肺野に多数の腫瘤影を認める（左下図）。

表２色調
比重蛋白（比重計）
リバルタ反応血液分類（ギムザ）
細菌の有無（ギムザ）沈渣赤血球沈渣白血球淡黄色
1.015
1.3g/dL（-）
N : L＝2 : 98（-）
無数 /1
31 ～50/1

入院 14 日目に当科を退院した。

考察

腹水検査所見
TPAlbLDH
グルコースCEACA19 -9ADA
ProGRP

1.3g/dL
0.76g/dL
74IU/l148mg/dL
106.3ng/ml
28.5U/ml
9.7U/l12.9

どに問題点があり受け入れ難い。
Chiouらは10 年間に国内で新規登録された全大腸癌症例を肝硬変群と性年齢をマッチさせた非肝硬変群

今回，肝硬変に大腸癌肝転移を合併した腹水貯留のに分け， 肝転移の10 年累積発症率を比較し， 肝硬変症例を経験し，進行大腸癌における腹水であったもの

症例での肝転移のリスクが有意に高かった（27.1％との SAAG では漏出性腹水という点が特徴的であった。

23.6％，P＜0.006）と報告している。

肝硬変では肝転移の危険が高そうだとする報告が散その一方で，従来はこの逆説，すなわち，肝硬変の見されている。かつては逆の論が唱えられていたこと肝臓に癌が転移する可能性は低いと考えられてきた。

もあったが，現在の視点で見直すと比較集団の設定な

Uetsujiらは術後大腸癌患者 250 人のうち，肝転移群（4050

雲南市立病院医学雑誌

第 14 巻第１号（平成 30 年３月）人）に肝硬変を有する患者はおらず，非肝転移群（210る事 8），また，当初，前医での利尿薬治療を効果不十人では 21.9％（46 人）が肝硬変であったとしている2）。

分と判断していた事からも癌性腹水を強く疑ったが，Iasconeらは，脂肪肝または肝硬変の患者では正常肝のSAAG 2.64g/dLと門脈圧亢進症と診断できる1.1 g/dLを患者よりも大腸癌の同時肝転移が少ないことを示し，大きく上回っており，腹水細胞診は Class Ⅱであった。

chronically damaged livers が二次的癌の拡散から保護さまた，当院でのスピロノラクトンとフロセミドの利尿れる可能性を述べている 3）。Uetsujiらの論文の問題点

薬投与では高い治療効果が得られた点からも，最終的の一つに，原発巣の手術も不可能な進行大腸癌の肝転には肝硬変による腹水と考えられた。

移患者を含めていない事が挙げられる。つまり，肝硬本症例の場合，現時点においては腹水形成の主要因

変に肝転移を合併する大腸癌患者が存在していたとしは肝硬変による門脈圧亢進であったため肝硬変性腹ても，肝予備能が低く手術適応でないという理由で評

水の治療ガイドラインに即した利尿薬投与で症状の改価対象に含まれていなかった可能性がある。Chiouら

善を認めたと考える。 しかし， 今後癌の進行に伴いの論文内では肝硬変症例で肝転移率が高くなるメカニ

SAAG が低下し利尿薬抵抗性腹水となる可能性がある。

ズムを証明しきれていないが，検討対象を手術適応外

腹水の原因・治療方針に関しては，SAAG 値のみでなを含めた全大腸癌としたことで耐術不能なほど重篤なく総合的な判断が必要であるが，担癌患者の腹水貯留肝硬変症例での肝転移率の高さが示せたと考えられに対しても混合型腹水の可能性を考えるべきだと考える。本症例は手術適応のない大腸癌患者の症例であり，る。 癌性腹水の診断には腹水細胞診が有用となるが，Chiouらの論文における肝硬変合併大腸癌症例で肝転SAAG の測定も行うことで，門脈圧亢進が疑われれば移率が高いという結果を支持する一例であるといえフロセミドで利尿効果がみられない場合でもスピロノる。

ラクトンの併用等で治療できる可能性がある。

また，腹水貯留症例での腹水の鑑別にSAAG が診断

大量腹水，多発肝腫瘤を伴う肝硬変症例に進行大腸精度の高い指標であると考えられているが，SAAG の癌の併存が疑われた場合でも， 肝腫瘤が大腸癌肝転限界を論じる内容も一部発表されており鑑別に難渋す

移である可能性は低くなく腹水が癌性である可能性もることがある。

考慮しなければならない一方，腹水の主要因が癌性のSAAG の臨床的意義を901 例という多数例で検討した Runyonら

5）

は，SAAG 1.1 g/dL 以上であれば 96.7％ものではなく門脈圧亢進症などに由来する可能性もあり，利尿薬投与で改善できる可能性がある。の診断精度で門脈圧亢進性腹水の指標として他の原因結による腹水と鑑別できることを報告している。しかし，その一方で，悪性腫瘍による腹水と考えられる場合でもSAAG が高値となる可能性がある。

語今回，肝硬変と転移性肝癌を併発し，大量腹水を認めた症例を経験したので文献的考察を加えて報告しKhandwallaらによるとSAAG 1.1 g/dL 未満の92 症例た。肝硬変と転移性肝癌の合併頻度は高い可能性があのうち76 例で肝硬変を有していた。そのうち 47 例ではる。腹水の原因精査に難渋した場合，混合性腹水とい

SAAG 低値の原因を見いだせなかったが，29 例においう概念を再認識する必要があり，門脈圧亢進が示唆さては，特発性細菌性腹膜炎（SBP）（11 例），癌性腹膜れれば利尿薬治療で腹水コントロールが見込めうる。

炎（８例）， ネフローゼ症候群（５例） などの合併を認めた 6）。 また，Khanらは， 悪性腫瘍の30％で SAAG

参考文献が 1.1g/dL 以上あったと報告している7）。腹水患者の約１）日本消化器病学会編 . 肝硬変診療ガイドライン

５％が腹水形成要因を２つ以上もつ“混合型腹水”であり

5, 8）

2015. 改訂第２版 . 東京：南江堂；2015.

，大抵の場合が肝硬変とその他の要因（腹膜癌２）Uetsuji S, Yamamura M, Yamamichi K, et al. Absence腫または結核性腹膜炎など）である。Runyonらは，門of colorectal cancer metastasis to the cirrhotic liver. Am脈圧亢進症に腹水形成の第２の要因を有する患者におJ Surg. 1992; 64（2）: 176-177.

いてもSAAG 1.1 g/dL 以上であると論じている。

３）Lascone C, Ruperto M, Barillari P. Occurrence of

本症例は肝硬変の合併はあるが，CT 画像から多発転synchronous colorectal cancer metastasis in the

移を伴う結腸癌の進行期であると診断した。腹水 CEA

cirrhotic or fatty liver. Minerva Chir. 2005; 60（3）: 185-は高値であり， 結腸癌は腹膜播種の原発巣となりう190.

CT で肝硬変に大腸癌肝転移の合併と診断した腹水貯留の１例
４）Chiou WY, Chang CM,Tseng KC, et al. Effect of livercirrhosis on metastasis in colorectal cancer patients: anationwide population-based cohort study. Jpn J Clin
Oncol. 2015; 45（2）: 160-168.
５）Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, et al. The
serum-ascites albumin gradient is superior to theexudate-transudate concept in the differential diagnosisof ascites. Ann Intern Med. 1992; 117（3）: 215-220.
６）Khandwalla HE, Fasakin Y, El-serag HB, et al. The
utility of evaluating low serum albumingradient ascites

51

inpatients with cirrhosis. Am J Gastroenterol. 2009; 104（6）: 1401-1405.
７）Khan J, Pikkarainen P, Karvonen AL, et al. Ascites:aetiology, mortality and the prevalence of spontaneousbacterial peritonitis. Scand J Gastroenterol. 2009; 44（8）: 970-974.
８）Runyon BA. Management of Adult Patients withAscites Due to Cirrhosis. Hepatology. 2004; 39（3）:841-856.

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雲南市立病院医学雑誌

第 14 巻

第１号（平成 30 年３月）

A case of ascites with cirrhosis and liver metastasisof colon cancer in CT
Ayako Kato1）, Ryuichi Ohta2）, and Shuzo Hattori3）

Abstract: In late years, there are papers disucussting that the frequency of merger of metastatic liver cancer
and cirrhosis is high. In addition, although serum and ascitic albumin concentration difference（serum albuminvalue-serum-ascites albumin gradient, SAAG）is considered to be useful for ascitic differentiation, there arealso difﬁcult cases to distinguish. In this report, we report cases of liver cirrhosis and metastatic liver cancer,
progressive colorectal cancer in CT but SAAG suggesting portal hypertension. We report in this literature
considerations on whether advanced liver metastasis tends to occur in cirrhotic liver compared to normal liver inadvanced colorectal cancer. In addition, when there are multiple factors of ascites development, we think that it isnecessary to judge whether mixed diastolic ascites is effective for diuretic therapy.
Key words: liver cirrhosis; metastatic liver cancer; colorectal cancer; ascites

１）

Shimane University Medical School, ２）Department of community care, Unnan City Hospital, ３）Department of internal
medicine, Unnan City Hospital
Correspondence: Ayako Kato, Shimane University Medical School〔466 Enya-cho, Izumo, Shimane 693-0021, JAPAN〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
Correspondence: Ryuichi Ohta, Department of community care, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan, Shimane699-1221, JAPAN〕
E-mail: ryuichiohta0120@gmail.com
Telephone: 0854-47-7500 / Fax: 0854-47-7501