申請する日を記入してください※郵送の場合は、郵送を出した日を記入してください

様式第１号（第７条関係）

令和○年○○月○○日

福岡県知事

殿（申請者）
住 所

福岡市博多区東公園７－７

フリガナ

フクオカ

ハナコ

氏 名

福 岡

花 子

電 話

○○○－○○○－○○○○

福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金交付申請書
標記の補助金の交付を受けたいので、福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進
事業補助金交付要綱第７条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
いずれかにチェックしてください

記

１

補助対象事業の内容

流通型

☐

持家型

【様式 B】（その１）の「補助金の交付申請額」を記入してください※500,000 円が上限です２

補助金交付申請額

３

補助事業の期間

金○○○,○○○円

申請日より前の日付とすることはできません

工事着工予定日○○○○年○○月○○日

工事完了予定日○○○○年○○月○○日

申請する年度の２月 28 日以前の日付としてください

４

添付書類
福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金交付要綱別表２のとおり【注意事項】●工事の着手について交付申請後に県から「交付決定通知書」が発行されますので、その通知書に記載している日付（交付決定日）以降に工事を着工してください。
※交付決定日よりも前に工事を着工した場合、補助金を受け取ることができません。
●工事の完了について補助金の申請をした年度の２月 28 日までに「完了実績報告書」を提出する必要があります。
そのため、工事は２月 28 日以前に（できる限り余裕をもって）完了させてください。

【様式Ａ－１】

福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業

申請書類確認表

申請に必要な書類および留意事項をご確認いただき、書類をご作成の上チェックを入れてください

申請者氏名： 福岡 花子

申 請 書 類留 意 事 項確認欄
申請者

受付■

□■

□■

□■

□■

□

診断済み既存住宅の全景及び補助対象工事を行う部位毎の工事着手前の現況写真■□

補助対象工事を行う部分とその内容がわかるように示した配置図、平面図、立面図等■□補助対象工事を行う建物の所有者が確認できるもの■□

建物診断結果の確認書【様式Ｃ】（流通型に限る。）

補助対象工事を行う建物の所有者による署名又は記名押印したもの■□

建物診断を受診したことを証する書類の写し（流通型に限る。）「住まいの健康診断」報告書のうち資料２（調査物件全景・概要）及び資料３（調査結果表）

■

□■

□■

□□

□

■

□■

□■

□

申請書類確認表【様式Ａ-1】
補助金交付申請書（様式第１号）
補助内容チェックシート【様式Ｂ】（その１）（その２）
工事見積書、工事請負契約書又は請書（内訳明細が付いたもの）の写し

補助対象工事を含めた工事にかかる全体の費用及び補助対象工事とその他の工事にかかる費用がわかるもの

付近見取図
現況写真
設計図面
建物登記簿謄本等の写し

工事前後の使用材料・設備機器等の性能・機能を使用材料や設備機器等の工事前後の性能・比較した表機能を比較し、工事後に性能・機能が向上（注）補助対象工事として、別表１（ ２）、（３）、（４） 、（５） することを示す資料の改修を申請する場合に限る。
住民票の写し※本籍地の記載不要※個人番号（マイナンバー）が記載されていないもの

若年世帯、子育て世帯全員の住民票の写し（持家型は、親世帯の住民票の写しを含む。）

戸籍謄本等の写し（持家型に限る。）

同居（予定）者との関係が確認できるもの

債権者登録申出書
通帳の写し

債権者登録申出書に記載された金融機関名、口座名義人、支店名、口座番号が確認できる
もの

その他知事が必要と認める書類

該当する場合にのみ書類をご作成していただき確認欄にチェックを入れてください申請する日を記入してください※郵送の場合は、郵送を出した日を記入してください

様式第３号（第９条関係）

令和○年○○月○○日

福岡県知事

殿
（申請者）

「交付決定通知書（様式第２号）」に記載している日付（交付決定日）を記入してください

住 所

福岡市博多区東公園７－７

フリガナ

フクオカ

ハナコ

氏 名

福 岡

花 子

電 話

○○○－○○○－○○○○「交付決定通知書（様式第２号）」の右上に記載している番号「○○住計第○○○号－○○」 を記入してください

福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金変更交付申請書○○○○年○○月○○日○○住計第○○○号－○○をもって交付決定の通知を受けた標記の補助金について、申請内容を変更したいので、福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金交付要綱第９条第１項の規定により下記のとおり申請します。
「交付決定通知書（様式第２号）」の「補助金の額」を記入してください

記
１２

既補助金交付決定額

補助金交付変更申請額

金○○○,○○○円

金○○○,○○○円【様式 B】（その１）の「補助金の交付申請額」を記入してください※500,000 円が上限です３

変更内容
補助対象工事のうち、トイレの改良工事が変更となり、補助金交付申請額が変更になった。

４

変更理由

変更となった内容とその理由を具体的に記入してください

交換する洋式便器の仕様を変更したため。
５

補助対象事業完了の予定期日：○○○○年○○月○○日
申請する年度の２月末以前の日付としてください

６

添付書類
福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金交付要綱別表３のとおり

【様式Ａ－２】

福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業

変更申請書類確認表
申請者氏名： 福岡 花子

申 請書類

申請に必要な書類および留意事項をご確認いただき、書類をご作成の上チェックを入れてください

留意事項

確認欄
申請者

受付■

□

■

□

■

□

■

□■

□■

□■

□■

□

変更申請書類確認表【様式Ａ-2】

補助金変更交付申請書（様式第３号）

補助内容チェックシート【様式Ｂ】（その１） （その２）
工事見積書、工事請負契約書又は請書（内訳明細が付いたもの）の写し

現況写真

設計図面

工事前後の使用材料・設備機器等の性能・機能を比較した表（注）補助対象工事として、別表１（２）、（３）、（４）、（５）を申請する場合に限る。

変更後の補助対象工事を含めた工事にかかる全体の費用及び補助対象工事とその他の工事にかかる費用がわかるもの
補助対象工事を行う部位毎の工事着手前の現況写真（変更に係わる部位に限る。）
変更後の補助対象工事を行う部分とその内容がわかるように示した配置図、平面図、立面図等
使用材料や設備機器等の工事前後の性能・機能を比較し、工事後に性能・機能が向上することを示す資料（変更に係わる部位に限る。）

その他知事が必要と認める書類

該当する場合にのみ書類をご作成していただき
右の確認欄にチェックを入れてください様式第５号（第１０条関係）

提出する日を記入してください※郵送の場合は、郵送を出した日を記入してください

令和○年○○月○○日

福岡県知事

殿
（申請者）

「交付決定通知書（様式第２号）」※変更申請を行った場合は住 所福岡市博多区東公園７－７

フリガナ

フクオカ

ハナコ

氏 名

福 岡

花 子

「変更交付決定通知書（様式第４号）」に記載している日付（交付決定日）を記入してください

電 話○○○－○○○－○○○○

福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金完了実績報告書○○○○年○○月○○日○○住計第○○○号－○○をもって交付決定の通知を受けた標記事業の実績について、福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金交付要綱第１０条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
「交付決定通知書（様式第２号）」

記

１２※変更申請を行った場合は「変更交付決定通知書（様式第４号）」の右上に記載している番号「○○住計第○○○号-○○」を記入してください

補助事業の期間
工事着工日○○○○年○○月○○日

工事完了日○○○○年○○月○○日

補助金交付決定額

金○○○,○○○円
２と３は同じ金額となります。
※同じ金額でない場合は、原則変更申請の手続きが必要になります３

補助金実績額

４

添付書類金○○○,○○○円

福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金交付要綱別表４のとおり「交付決定通知書（様式第２号）」に記載している日付（交付決定日）以降の日を記入してください※交付決定日よりも前に工事を着工した場合、補助金を受け取ることができません。

【様式Ａ－３】

福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業

実績報告書類確認表
申請者氏名： 福岡 花子

申 請書類

申請に必要な書類および留意事項をご確認いただき、書類をご作成の上チェックを入れてください

留意事項

確認欄
申請者

受付■

□■

□

■

□

■

□■

□■

□■

□■

□■

□■

□

実績報告書類確認表【様式Ａ－３】

完了実績報告書（様式第５号）

工事請負契約書又は請書の写し工事に要した費用に係る領収書の写し

工事証明書【様式Ｄ】の原本※押印又は自署

工事を請け負った県内事業者が工事を行った証明をするもの
工事工期を記載（○年○月○日～○年○月○日）

補助内容チェックシート【様式Ｂ】（その１）（その２）
工事写真

設計図面

工事前後の使用材料・設備機器等の性能・機能を比較した表及び使用材料・設備機器等の性能・機能を証明する資料（注）補助対象工事として、別表１（２）、（３）、（４）、（５）の改修を実施した場合に限る。

補助対象工事を行う部分毎の工事完了時（工事完了後に隠蔽される部分は工事中）の写真
補助対象工事を行った部分とその内容がわかるように示した配置図、平面図、立面図等
使用材料や設備機器等が別表１に掲げる性能・機能を備えることを証明する資料（メーカー、製品名、記号・型番等が確認できるもの（出荷証明書や納品書等））

その他知事が必要と認める書類

該当する場合にのみ書類をご作成していただき右の確認欄にチェックを入れてください補助内容チェックシート
フ

申請者

補助対象住宅

施工業者

ナ

フクオカ

ハナコ

氏

リガ

名福岡花子

住所

〒 ８１２－８５７７【例】父親、母親、祖父、祖母○○○－○○○－○○○○

所 有者 氏 名

福岡所

福岡市○○区大字○○ ○○-○

地花子

構造・階数・建て方■ 木造（マンションの場合）

マンションの名称・棟番号：

業者

住等

福岡市博多区東公園７－７

電 話 番 号

在【様式Ｂ】（その１）

申請者本人以外の場合は、「その他」にチェックを入れた上で（ ）に具体的な関係を記入してください（申請者との関係） ■ 本人

□ 鉄骨造

□ RC造

2□ その他（階建て

住居表示ではなく地名地番を記入してください

名株式会社 ○○○○

所

福岡市○○区○○２丁目○－○）□ マンション

■ 戸建て
部屋番号：

電 話 番 号 ○○○－○○○－○○○○■ 県内の個人事業者又は県内に本店若しくは支店を有する法人事業者である。
補助区分

該 当 す る補 助 区分 の みチ ェックし てくだ さ い（要綱第3条関係）■ 流通型■ 申請者は、次のいずれかの世帯主である。
■ 子育て世帯□ 若年世帯■ 補助対象住宅は、申請者が居住するために、売買により購入したものである。
■ 補助対象住宅は、「住まいの健康診断」を受けた既存住宅である。
■ 補助対象工事を実施するのは申請者本人である。
□ 持家型□ 申請者は、次のいずれかの世帯主である。
□ 若年世帯□ 子育て世帯□ 若年世帯の親世帯□ 子育て世帯の親世帯□ 補助対象住宅は、親世帯が所有する既存住宅で、子世帯と同居するための住宅である。
（同居予定時期：□ 補助対象工事を実施するのは申請者本人である。
年■ 次の各号には該当しない。
一 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員
二 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団又は前号に規定する暴力団員と密接な関係を有する者

月）※内容確認のために福岡県警本部に照会を行います。

補助対象住宅（要綱第4条関係）

補助対象工事（要綱第5条関係）■ 補助対象住宅は、以下のいずれかである。
■ イ 既に人の居住の用に供した住宅（建設年月：□ ロ 建設工事の完了の日から起算して1年を経過した住宅■ 補助対象住宅は、県が認める住宅支援策を実施する市町村に存する。
■ 補助対象住宅は、過去にこの要綱に基づく補助金の交付を受けたことがない。
■ 補助対象住宅は、以下のいずれかである。
（建設年月：□ イ 昭和56年6月以降に建設された住宅
年■ ロ 昭和56年5月以前に建設された住宅であり、以下のいずれかである。
□ ａ 耐震診断を行った結果、耐震性を有している。
■ ｂ 耐震改修工事を行った結果、耐震性を有している。
□ ｃ 耐震改修工事を行う予定である。
□ （持家型の場合）補助対象住宅は、床面積100㎡以上である。
（床面積：年月）月）㎡）■ 県内事業者と工事の請負契約を締結して行われるものである。
※県内事業者とは、県内の個人事業者又は県内に本店若しくは支店を有する法人事業者です。

■ 補助対象工事に要する費用が３０万円以上である。
※次に掲げる工事は、補助対象工事になりません。
一 補助金の交付決定の前に着工した工事【様式Ｂ】(その２)４枚目の②と同じ額です

二 門、塀等の外構工事（性能等向上改修工事に係る工事は除く。）

三 他の補助制度の対象となる工事（工事部分及び費用が明確に切り分けられる場合で他の補助制度による補助金の交付を受けない部分の工事は除く。）

補助金の交付申請額算出
工事費

見積金額（税込み）
2,100,000円（補助の対象とならない工事費） イ-1

391,000円（他の補助制度で実施する対象工事費） イ-2

409,000円

1,300,000円

433,000円

ア． 工事費合計金額

アイ． 補助対象外工事費補助金の交付申請額

ウ． 補助対象工事費〔工事費３０万円以上〕

ア－イ＝ウ

ウの補助対象工事費金額の３分の１の額（千円未満を切り捨てた額）※上限額５０万円【様式Ｂ】(その２)４枚目の③と同じ額です【様式Ｂ】（その２）(1/4)

補助内容チェックシート
補助対象となる工事のうち他の補助制度を活用する
場合は、その補助制度の名称を記入してください（補助対象工事チェックシート）（申請・完了）

Ａ 子育てエコホーム支援事業

他の補助制度の名称（※他の補助制度を活用する場合に記載）「申請」、「完了」のいずれかに○をつけてください

ＢＣ（１）居住性向上改修（単位：円）

工事種別

各補助制度で実施する工事にチェック

他補助の工事Ａ
Ｂ
Ｃ

対象工事費（税込み）
間仕切り壁の撤去

広さ、間取りの変更

その他※

増築
収納スペースの設置
三点給湯への対応
新設
駐車場の設置その他の工事（※印がついている工事）を実施する場合は、４枚目の「その他工事」の欄に具体的な工事内容を記入してください

増設
改修
新設

屋外スロープの設置※別紙（任意の様式）に記入していただいても良いですその他※
バルコニー工事見積書と同じ金額を記入してください（税込の円単位）窓

手すりの設置階段
その他※

その他子育てに資する改修※

400000※「その他」の工事を実施する場合は、様式４枚目の「その他工事」欄に具体的な工事内容を記述すること（別紙可）。

（２）長寿命化改修（単位：円）

工事種別

他補助の工事Ａ
Ｂ
Ｃ

対象工事費（税込み）
屋根
外壁

耐久性向上改修

設備配管

100000100000その他※
屋根
外壁

防水性向上改修

浴室
その他※※「その他」の工事を実施する場合は、様式４枚目の「その他工事」欄に具体的な工事内容を記述すること（別紙可）。

（３） 省エネルギー改修（単位：円）

工事種別

他補助の工事Ａ
Ｂ
Ｃ

対象工事費（税込み）
窓
外壁

51000○

屋根・天井

54000○

床

96000○

太陽熱利用システム

30000○節水型トイレ

22000○

高断熱浴槽

30000○

断熱改修

1窓
遮熱改修

外壁
屋根

省エネルギー等設備機器の設置

その他※

他の補助制度を活用する場合※「その他」の工事を実施する場合は、様式４枚目の「その他工事」欄に具体的な工事内容を記述すること（別紙可）。
○をつけてください【様式Ｂ】（その２）(2/4)（４）防犯性向上改修
工事種別（単位：円）

他補助の工事Ａ
Ｂ
Ｃ

対象工事費（税込み）

ＣＰ登録のガラスの設置
四方枠付き面格子の設置
窓の改良
補助鍵の設置
窓ガラス全面への防犯フィルムの貼付
玄関・勝手口の改良

ＣＰ登録のドアの設置

250000100000

玄関・勝手口を照らす照明の設置
門扉の設置
防犯カメラの設置

住宅まわりの改良

センサーライトの設置
録画機能付きテレビドアホンの設置
玉砂利の敷き詰め
その他※※「その他」の工事を実施する場合は、様式４枚目の「その他工事」欄に具体的な工事内容を記述すること（別紙可）。

（５）新しい生活様式対応改修
工事種別（単位：円）

他補助の工事Ａ
Ｂ
Ｃ対象工事費（税込み）

玄関付近への手洗い場の設置
住宅内にウイルス 固定式の宅配ボックスの設置を持ち込まないた
モニター付きインターホンの設置
めの改修
その他※
自動水栓の設置
網戸の設置
換気扇の設置
換気機能付きエアコンの設置
玄関ドアの換気対策（通風式ドアへの取換え、玄関網戸の設置等）
住宅内の感染拡 抗菌・抗ウイルス素材への取り替え（手す大を防止する改修 り、壁材、床材）

1

2600000000○

自動開閉式便座への交換
トイレの増設（2箇所目）
シャワールームユニット設置
通風式シャッターの設置
その他※
ワーキングスペース確保のための間仕切り設置
リモートワークや ワーキングスペースの増築
オンライン授業に 防音対策対応する改修
情報コンセント（LAN）の設置
その他※※「その他」の工事を実施する場合は、様式４枚目の「その他工事」欄に具体的な工事内容を記述すること（別紙可）。

【様式Ｂ】（その２）(3/4)（６）バリアフリー改修（単位：円）

工事種別

他補助の工事Ａ
Ｂ
Ｃ対象工事費（税込み）
浴室
脱衣室
トイレ

手すりの設置

玄関
廊下
階段
その他※
浴室
脱衣室
トイレ

段差の解消

玄関
廊下
階段
その他※
廊下

廊下等の幅の拡幅
出入口
階段勾配の緩和浴室の床面積増加
浴室の改良

またぎの低い浴槽に交換
その他※
トイレの床面積増加

トイレの改良便座を和式から洋式に交換
その他※
開戸を引戸・折戸に交換

出入口の戸の改良

ドアノブをレバーハンドル等に交換
その他※
浴室

床材料の改良脱衣室

150000トイレ

100000

玄関
廊下
階段
その他※

※「その他」の工事を実施する場合は、様式４枚目の「その他工事」欄に具体的な工事内容を記述すること（別紙可）。

【様式Ｂ】（その２）(4/4)

１～３枚目に記入した金額の合計を記入してください■補助対象工事費の算出○をつけた工事の金額の合計を記入してください【様式Ｂ】(その１)のイ-２の欄と同じ額です① 対象工事費合計額（単位：円）

1② ①の内、他の補助制度で実施する対象工事費③ 補助対象工事費（①－②）

1709000409000300000【様式Ｂ】(その１)のウの欄の額と同じです○その他工事
その他工事を実施する場合、その具体的な工事内容を記述すること（別紙可）。

（１）居住性向上改修「その他子育てに資する改修」として１階の台所をアイランドキッチンに改修する工事を行います。

（２）長寿命化改修「防水性向上改修」として２階のバルコニー床を、現状のモルタル防水から防水性が向上するウレタン防水に改修する工事を行います。

その他の工事（※印がついている工事）を実施する場合はこの欄に具体的な工事内容を記入してください※別紙（任意の様式）に記入していただいても良いです【様式Ｃ】

建物診断結果の確認書購入した住宅で実施された「住まいの健康診断」の診断結果を確認した日を記入してください

令和○年○○月○○日

福岡県知事

殿

私が所有する下記の住宅について、建物診断の結果を確認しております。

記

所在地

福岡県

福岡市○○区大字○○○○-○☐ 木造構造

☐ 鉄骨造

階

数

○階建

建て方

鉄筋コンクリート造☐ 戸建て住宅
マンション（マンションの場合）
マンションの名称・棟番号

部屋○○マンション・○号棟

氏

番号

名

福岡

※この様式は、流通型の申請の場合に提出してください。

花子

１０１

【様式Ｄ】

工事証明書
この証明書を作成した日を記入してください

下記のとおり、補助対象となる工事を行ったことを証明します。
令和○年○○月○○日
工事施工者（※）
株式会社○○○○

会社名
代表取締役
住所
電話番号

工事発注者の氏名工事を行った福岡□□□□□

福岡市○○区○○１丁目○○―○○○○○-○○○-○○○○

太郎

福岡市○○区○○５丁目○－○

住宅の所在地（工事期間）
令和○年○月○日～

令和○年○月○日（補助対象部分）○居住性向上改修
間取りの変更（間仕切り壁の撤去等工事）
工事内容
及び工事費

（510,000 円）○省エネルギー改修
省エネルギー等設備機器の設置（高断熱浴槽設置）（800,000 円）○新しい生活様式対応改修
ワーキングスペース確保のための間仕切り設置（50,000 円）○バリアフリー改修
段差の解消（440,000 円）（※）県内事業者（県内の個人事業者又は県内に本店若しくは支店を有する法人事業者）に限る。

（参考様式）

委

代 理 人

任状

住所

福岡市○○区○○１丁目○○－○○

氏

名

株式会社○○○○

連絡先

○○ ○○

○○○－○○○－○○○

私は上記の者を代理人と定め、下記に関する権限を委任します。

記

福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金に関する手続き、図書の修正、通知書の受け取り等の業務対象となる住宅の所在地

福岡市○○区大字○○ ○○-○

この委任状を作成した日を記入してください

令和○ 年○ 月○ 日委 任 者（申請者）： 住 所 福岡市博多区東公園７－７
氏 名 福岡 花子

改修種別〉〈〉

玄関・勝手口の改良

勝手口ドア

洋室
廊下
洗面所便器

部位

CP登録でない勝手口ドア（メーカー・品番不明）

通常壁紙

非節水型トイレ（メーカー：○○○）（型番：○○○）

改修前

CP登録の勝手口ドアの設置

抗ウイルス壁紙

節水型トイレ

改修後※改修で使用する材料や設備機器等の仕様が具体的に分かる資料として、仕様書やカタログ等の写しを別途添付してください。

改修後の材料や設備機器等の仕様やメーカー・型番（品番）が確認できる資料として仕様書やカタログ等の写しを別途添付してください

改修前の（現在設置している）
材料や設備機器等の仕様についてメーカー・型番（品番）が分かれば記入してください（不明な場合は結構です）

複数の部位（箇所）で同じ内容の工事を行う場合は、行を分けずに１つの欄にまとめて部位（箇所）を記入していただいて結構です

勝手口ドアの改修

住宅内の感染拡大を防止壁紙の改修
する改修

エクセルデータではプルダウンで選べるようになっています

防犯性向上改修記
新しい生活様式対応
入改修
例

具体的工事内容

省エネルギー等設備機器
トイレの改修の設置

工事種別

工事前後の使用材料・設備機器等の性能・機能比較表

福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業

記
入 省エネルギー改修
例〈番 ： AA-1000

番 ： BB-2000

番 ： CC-3000

番 ：番 ：番 ：番 ：型

番 ：メ ー カ ー：型

メ ー カ ー：型

メ ー カ ー：型

メ ー カ ー：型

メ ー カ ー：型

メ ー カ ー： ○○○○型

メ ー カ ー： ○○○○型

メ ー カ ー： ○○○○

仕様（※）

（参考様式）

（参考様式）福岡県こどもまんなか既存住宅流通リノベーション推進事業補助金

同居（予定）者一覧表
申 請 者 氏 名 ： 福岡花子

１．同居予定時期
令和○ 年

○ 月

２．同居予定者
同居（予定）者氏名

年齢

申請者との続柄

福岡太郎

３８夫

福岡けん

６子

福岡つつじ

４子

福岡ウメ

７０母

電算要綱様式第１０６号

債権者登録申出書（新規・変更・取消）（変更 ・ 取消を行う債権者番号）「新規」に○をつけてください
１ 新規①新規取引 ②法人化による新規③前金払用口座登録のための新規④その他（申出※変更・取消の場合は必ず記入してください。

２ 変更①名称変更（旧名称）②住所変更 ③支払方法や金融機関情報の変更④その他（）

３ 取消①重複登録による取消（重複している債権者登録番号）②法人化による取消 ③債権者死亡による取消④その他（）の理※工事関係の場合…該当するものに〇(精算払用 ・ 前金払用 ・ 精算前金両用）

福岡県由）

殿

○○○○ 年 ○○月 ○○日
住所 福岡市博多区東公園７－７申 出 者 名 福岡 花子
下記のとおり申出します。
（法人にあっては法人の名称と代表者肩書・氏名を必ず記入してください。）※新規及び変更の場合は、1～5 すべての項目を記入してください。３の電子メールアドレスについては、お持ちの方は記入してください。
※取消の場合は、１～3 までの項目を記入してください。
フクオカ ハナコ(フリガナ)
1
名福岡花子

称

名称……法人にあっては法人名のみを記入し、法人以外の団体・組合または屋号を有するものにあっては、その名称および代表するものの肩書きと氏名を記入してください。
ﾌｸｵｶｹﾝ
ﾌｸｵｶｼ
ﾊｶﾀｸ〒○○○－○○○○
都道
市区町
東公園７－７福 岡
福 岡
博 多(フリガナ)
府県郡村
２
住所

３

電話番号

４

支払方法

０９２ －○ ○

預金種別
口座名義人
（カタカナで記入）

＠

１．口座振替…………………（口座に自動入金）
２．隔地払（送金払）………（振替口座がない場合に選択）

金融機関名
５

電子メールアドレス

６５１ －１１１１

銀(行○○ 支)１．普通（総合）預金
２．当座預金※(注)貯蓄預金は不可
フ ク オ カハ ナ コ

金融機関コード 支店コード店○ ○ ○ ○ ○ ○ ○口座 番 号○ ○ ○ ○ ○ ○ ○＊金融機関情報に記入誤りがないよう十分に確認してください。
誤りがあった場合は、再度申請書を提出していただくことになり、支払いが遅れる可能性があります。

※支払い先として指定できる金融機関について〔口座振替の場合〕
振替先の指定は県内、県外を問わずできますが、外国銀行および漁業協同組合の一部はできません。
〔隔地払の場合〕………金融機関名のみ記入
県内送金の換金場所………福岡銀行・西日本シティ銀行・筑邦銀行・福岡中央銀行の本・支店および福岡県信用農業協同組合連合会・福岡県内各農業協同組合の本所・支店のみ （ただし出張所、代理店等はできません）
県外送金の換金場所………口座振替に同じ（ただし、ゆうちょ銀行は直営店（出張所を含む）のみ可能です。ゆうちょ銀行以外の金融機関の出張所・代理店等はできません。