介護サービス第三者評価事業

様式 ７ア ド バイ ス・レ ポ ート
平成２４年１２月２７日
平 成 ２ ４ 年 ８月 ２ ４ 日 付け で 第 三 者 評 価 の 実 施 を お 申 込 み い た だい た 特 定
医 療 法人 桃 仁 会 老 人 保 健施 設 桃 寿 苑に つ き ま し て は 、 第 三 者 評価 結 果 に 基づ き、下 記 のと お り ア ド バ イ ス を い た し ま す ので 、今後 の 事 業 所 の運 営 及 び サー ビ スの 提 供 に 役 立 て て く だ さ い 。
記（ 通 番 3） 新 管 理 体 制 の も と 職 員 の 意 見 集 約 を 行 い 、 中 ・ 長 期の事 業 計画 を 作成 し、法人 の 理念 に 基づ い た ケア を 実践 で きていま す。利 用者 に とっ て良 い 生活 環 境を 提 供 する た めに は 職員が働 き やす い こと が 大 事と 考 えら れ てお り 、「人 」を大 事 にす
特 に 良 か っ た 点 と る姿 勢 が窺 え ます 。
（通 番17）KOMI管 理 シ ステ ム を有 効 に活 用 し 、個 別 援助 計 画の作成 、 全職 種 、全 職 員 間の 情 報の 共 有が 図 ら れて い ます 。
そ の 理由 (※ )（通 番28）地 域の 中 に ある 施 設と し て、秋 祭 りや 防 災フ ェ アな
どを 開 催し 、 地域 住 民 との 交 流を 大 切に さ れ てい ま す。 ま た、防災 協 定を 地 区自 治 会 と提 携 され 、共 同 の防 災訓 練 も実 施 され
てい ま す。
（通 番35）施設 内 に第 三者 を 相談 者 とし て 受 け入 れ るこ と は利用者 保 護の 観 点か ら 必 要な 事 です 。今 後 は事 業所 関 係者 以 外の特に改善が第三 者 相談 窓 口の 設 置 が望 ま れま す 。
（通 番38）施 設内 で の 自己 評 価は 十 分行 わ れ 、そ の 結果 を 事業
望 ま れる 点 と計画 に 反映 さ れて い ま すが 、第 三 者評 価 につ いて は 前回 受 診時から 今 回の 受 診ま で ３ 年９ か 月が 経 過し て い ます 。第 三 者評 価
そ の 理由 (※)
は３ 年 に１ 回 の受 診 が 望ま れ ます 。
・第三 者 相談 窓 口に 関 して 、今 後 、民 生 委員 や法 人 の顧 問 弁護士等 へ の協 力 依頼 も 検 討さ れ ては 如 何で し ょ うか 。地 域 に根 差した 施 設と し て、一段 と施 設 に対 す る理 解 も 深ま る ので は ないでし ょ うか 。ま た 、利 用者 に とっ て 、地域 の 一般 の 方と 話 す機
具 体 的な ア ド バ イ ス 会が あ るこ と は、生活 のは り にも な るこ と で はな い かと 考 えます。
・自 施設 で の評 価 だけ では な く第 三 者か ら の 評価 を 定期 的 に受ける こ とに よ って 、更 なる サ ービ ス の質 の 向 上を 図 られ て はいかが で しょ う か。
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2650980036

事業所名

特定医療法人桃仁会 老人保健施設桃寿苑

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

大項目

中項目

小項目

介護老人保健施設
通所リハビリテーション・短期入所療養介護

訪問調査実施日

平成24年9月25日

評価機関名

京都私立病院協会

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡＡ

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

Ａ

Ａ

組織の理念、運営方針は各所に掲示し、各部朝礼で理念を唱和し、月１回施設長の朝礼では桃寿苑の方針を全体に周知されていました。各種委員会を通じて職員の意見が桃寿苑会議に反映され、法人運営会議にも報告されています。ヒヤリングを通じて法人幹部への意見を伝える事が出来ています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

理念に基づき、５カ年計画を策定し、年度毎の実践課題を明らかにされています。委員会の再編を行い、より実践的な取り組みを行っています。年度毎に総括され、次年度の課題を明らかにされています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

組織図、職務要件書で職務・役割を明示し、取組まれています。桃寿苑会議では各部、委員会から参加し、職員の意見が反映されています。桃寿苑会議の報告は幹部職員を通じて法人運営会議に報告されています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常9的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整10備している。
8ＡＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

採用にあたっては幹部職員が複数で面接を行い、人選を行っています。積極的に実習生を受け入れ、育成に努められています。自己管理シートを基に職員面接を年２回行われていました。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充12分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11ＡＡＡＡ

法人としてリラクゼーションルームを設置し、院内掲示で職員に周知されています。部署の休憩室には仮眠できるソファーを設置し、全体の休憩室には給茶器を設置されています。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

桃だよりを自治会、小学校、保育園等に配布し、理念や運営方針、事業内容を広報されています。施設で運営する秋まつりには実習生や桃仁会病院の外来患者がボランティアとして参加し、地域のまつりとして呼びかけを行っています。地域の介護予防学習会には職員が講師として派遣されています。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

写真などを使用したホームページやパンフレットがあり、施設の玄関にも提示してあります。見学者等には随時対応されています。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、内容・料金の明示
16
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

A

A

重要事項説明書や利用のしおりに明示し承諾を得ています。成年後見制度も実際に利用されている入所者がおられました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアアセスメントの実
17セスメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希
18て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照る意見照会会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

AA

AA

AA

AA

KOMI管理システムを有効に活用し、3か月ごとの見直しができています。介護支援専門員が個別に面談し入所者や家族の希望を計画に反映し、かつ退所に向けての担当者会議には、入所者本人が参加しています。計画は多職種が関わって作成しています。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支AA援体制が確保されている。
書面による透析室との連携ができています。入退院の際には双方からの情報提供ができる体制になっています。地域の事業者連絡会に職員が役員として参加し、情報交換ができています。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施業務マニュアルの22
方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたも作成のになっている。

AA

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交利用者の家族等
25
AA換を行っている。との情報交換
実用的なマニュアルが作成できています。実施されたケアはカルテに記録され、必要な情（評価機関コメント）
報は職員ノートやKOMI管理システムで伝達され、担当者会議で意見集約ができています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

A

A

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AA（評価機関コメント）

施設内は全く臭気が気になりませんでした。感染対策として、専門家の直接指導をうけ、職員間の研修もあり、法人全体で取り組んでいます。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュア事故・緊急時等の28 ルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われてい対応る。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防事故の再発防止
29
止のために活用している。
等（評価機関コメント）

AA

A

A

実用的なマニュアルが整備されています。また、近隣自治体と契約・連携し、地域住民と合同で実用的な訓練が行われています。毎年、防災フェアを開催し、入所者、家族、地域の住民が参加されています。施設全体の防災意識は非常に高いと思われます。

大項目

中項
目

通番

小項目

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ31てサービスの提供を行っている。
30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

運営規程に理念、方針が明示され、人権に配慮したサービス提供をする為に、勉強会や研修会を開催し、全職員が共通理解されています。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ａ

Ａ

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

Ａ

Ａ

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

Ｂ

Ｂ

意見要望は、全職員が直接聞く方法を採り、その都度報告書に記録し、桃寿苑会議にて改善策を検討しています。改善実施内容は各フロアに掲示されています。第三者相談窓口は設置されていませんが、地域への関わりを積極的に行われていますので、民生委員や法人の顧問弁護士等にお願いされては如何でしょうか。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
37
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
38とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

36

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

利用者や家族からの情報を基に、各部署の委員会や桃寿苑会議で検討された結果は、全職員に共有されています。他施設との交流会等に積極的に参加し情報収集した内容は、施設運営に活かされています。年度末には、各部署で総括を行い検討し、次年度の事業計画に反映する仕組みがあります。