シンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える

第307回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

ACT をキーワードに Community Care System の構築を目指す⎜⎜公的機関の臨床実践から施策化への取り組み⎜⎜
藤 田大 輔（岡山県精神保健福祉センター)

岡山県精神保健福祉センターで実施している Assertive Community Treatment（ACT）おかやま事業について説明した．行財政改革に端を発し，精神保健福祉に関する県立 3施設の見直しが実施され，地域におけるリハビリテーション機能を有した県立内尾センターの廃止と同時に，ACT おかやま事業が開始された．その実践経験をもとに地域支援において公的機関で担うべき役割について言及し，具体的な県レベルでの包括的地域支援構想を示した．

【は じ め に】

都道府県及び政令市等において精神保健福祉に関国が示す「病院から地域へ」という方向性のもする中枢機関として，設置されている．しかし，と，徐々にではあるが病院・地域においてもその当センターはかなり特徴的である．それは，開設変化が認められてきている．しかし，病院から地当初よりアウトリーチ（以下訪問中心）での支援域への流れに比し受け止める側の地域資源の充実を実践してきたことである．今現在も徐々に形をが追い付いていないのが現実である．

変えながら，しかし根底に流れるアウトリーチの文化は継承されている．私が知る範囲において，【Assertive Community Treatment ; ACT】

県の行政機関でもある精神保健福祉センターでこ

ACT とは，1960年代後半アメリカのウィスコのような形態の臨床の現場を持ち合わせていると

ンシン州マディソン市メンドータ州立病院研究病ころは数少ないのではないかと思う．当センター棟の閉鎖と同時に，再教育を受けた病棟スタッフ

では，今年度よりセンター内での組織を図 1のよが地域において重度精神障害者への地域支援を実うに再編した．支援事務科とは，自立支援医療，施することにより始まった．このシステムの特徴

退院請求等の法施行事務関連を担当する科である．

としては，多職種スタッフによるチームアプロー

地域支援相談科とは，精神保健福祉センターとしチ，スタッフ一人が受け持つケース数が 10人を超えない，生活の場で直接サービスを提供する，1日 24時間・週 7日体制，ケースマネジメントの手法を活用する等が挙げられる．
【岡山県精神保健福祉センターについて】
現在私が所属しているのは，岡山県精神保健福祉センターといういわゆる行政機関である．一般
的に説明するならば，精神保健福祉センターは各

図 1 岡山県精神保健福祉センター組織図

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308ての一般的相談業務及び，当センターとして持っ立 3施設（県立病院，県立内尾センター，当センている予算化されている事業を担当している．まター）の見直しがなされ，長年にわたり地域精神た，ACT のように濃厚な関わりが必要ではない医療・地域生活支援を行ってきた県立内尾センタが，訪問中心の支援を提供している．そして，地ーの廃止が検討され始めた．それと時期を同じく域で社会・医療から孤立している重度精神障害者

して精神保健福祉審議会（以下審議会）の場で検へ，ケアマネジメントの手法を活用し濃厚な支援討されたのが，現在岡山県で実施している ACTを提供している包括支援（ACT）科がある．こ事業である．のように，行政機関でもある精神保健福祉センタ

ACT については，上記審議会より意見具申さー内に臨床最前線の包括支援（ACT）科が存在れ，事業化について検討の結果，平成 16年度よするのは当センターだけではなかろうか．

り試行事業として開始され，翌 17年度より県単独事業として開始された．この審議会が岡山県に【地域精神保健福祉の現状と課題】

おいては機能しているものと思われる．平成 18

精神保健福祉センターという立場で，精神障害年度からは，我が国の精神医療は民間主体である者の地域支援体制における現状・課題を列挙してことより，事業の一部を県北の民間精神科病院へみる．

委託し圏域を拡大した．ACT おかやま事業とし①市町村，保健所保健師等の地域支援体制の弱ては平成 19年度で終了したが，その実績をもと体化：これについては，自立支援法の施行にに，ACT おかやま事業から包括的地域支援シス伴い，県から市町村へと様々な業務が移行しテム整備事業へと事業の名称を変え，平成 20年た結果，従来できていた見守り訪問等（最近度より県内 3障害保健福祉圏域に県直営チーム及はほとんど不可能な状況であろう）がより困び民間委託チームを配置した．その対象者は従来難な状況になってきている．また，県の保健の重度精神障害者に限られていたものをより一般

所保健師は市町村との役割分担を意識し，継化した．もちろん，財政難の当県であるから人員続的地域支援から緊急対応の役割をより明確配置も充分でないのは言うまでもない．にしてきているように思われる．
②生活者に対するニーズを最大限尊重したケア【ACT おかやま事業】

マネジメントの普及及び実践の不十分．

この ACT おかやま事業を簡単に説明すると，③生活の場に出向きかつ良心的（本人のニーズ「医療・社会から孤立する重度精神障害者も地域を尊重する）な精神医療の明らかな不足（精で安心して生活できるよう支援する．また，人・神科病院，診療所等）．

精神医療との緩やかな出会いを大切にする．」こ④医療以外の地域資源（地域活動支援センター等）からの訪問体制の不足．
⑤行政側の地域支援の必要性に対する認識不足
及び，地域支援に対する具体的予算措置の不足．
主に上記内容が複雑に絡み合い地域支援体制の弱体化が生じた結果，地域における入院への閾値を下げてしまっていると推測される．とを基本理念としている．また，ACT おかやまの主要機能は，以下の 3要素に集約される．
①地域における危機介入機能（地域精神科救急）②地域移行（退院促進）支援機能③アウトリーチ型包括的地域支援機能
上記 3要素を生活者である精神障害者に対し，多職種専門職チームが本人のニーズを最大限に尊重したケアマネジメントの手法を用いて，主に生【岡山での新たな地域支援の取り組み】

活の場での支援（生活支援，医療的支援）をタイ

県では行財政改革の一環として，精神科関連県ムリーに行うものである．以下に上記各要素につシンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える

いての説明を簡単に記す．

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チ型の医療提供及び生活支援が必要である．

①地域で生活者である対象者に受け入れられるそれと同様に，精神科病院退院後徐々に落ち地域での危機介入は，ニーズに沿った危機介着いてきたが，自ら医療機関を受診しようと入である．これは，従来行われてきた危機介しないまたは，社会的にも孤立する対象者に入つまり，入院に向けての体制整備ではなく，も，継続的な地域でのアウトリーチ型の医療危機状態を地域が責任を持ち支援する体制整提供及び生活支援が必要である．

備である．

岡山県では県単独事業として予算化し，精神保② ACT で関わっている対象者も入院の必要性

健福祉士，作業療法士，看護師，精神科医等の多を判断することはあるため，入院となれば職種チームを構成し，可能な限り本人のニーズにACT の関わりの目的は退院に向けての関わ沿いそして，タイムリーに生活支援及び医療提供りになる．また，精神科病院からの長期入院を実施している．

者及び複雑困難なニーズを抱えた入院患者の退院に向けての関わりの依頼を受けることも【年次別実施状況】ある．つまりこれらの関わりは，国が実施し表 2は，県北民間精神科病院へ委託した実績もてきた事業名で説明するなら退院促進（本年含まれているが，ACT おかやま事業が開始され度より地域移行）支援事業ということになる

た平成 17年度からの受理件数及び受理時の介入であろう．もちろん，ACT の地域移行（退目的別件数（地域における危機介入，退院促進）院促進）支援対象者は国の事業（地域移行支を表にしたものである．ここで，一つの特徴とし援・退院促進）でいう社会的入院者というよて毎年終結件数があることが挙げられる．公的機り，より重度の精神障害者になる．

関が実施していることもあり，抱え込みにならな③地域での危機介入後ある程度精神症状，生活いよう意識的に可能な状況になると，地域の社会面で落ち着いたが自ら医療機関を受診しよう資源につなげるようにしている．としないまたは，社会的にも孤立する対象者には，その後も継続的な地域でのアウトリー【実践により見えてくる ACT の可能性】
ここでは，以下の 4項目に焦点を絞り論じることにする．

表１

平成 20年度スタッフ構成
常勤：
精神保健福祉士
精神科医
非常勤：
精神保健福祉士
作業療法士
看護師
精神科医1. 精神保健福祉センターにて ACT を実践することで目指すこと

1
2

2. 対象者の重症度に応じた機能分化したチー
ムの必要性

3
3
1
1

3. 公的機関（特に精神保健福祉センター）がACT を実践する意義
4. 岡山県における包括的地域支援システムに

表 2 ACT おかやま年次別実施状況
新規受理数

危機介入

退院促進 継続終結

累計

平成 17年度

1610613316

平成 18年度

177

平成 19年度

22141023733

840

555

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図 2 対象者の重症度に応じた機能分化したチーム

ついてる複雑困難な入院患者に向けての退院促進支援を目指す．

1. 精神保健福祉センターでの ACT 実践で目指すもの
精神保健福祉センターは単なる県立の精神保健福祉に関する 1社会資源ではなく，技術的指導・④病院‑地域相互乗り入れシステム
ACT チームの機動力を最大限に発揮し，地域の社会資源と精神科病院との橋渡しをケースへの実践を通して実施しその普及を目指す．

支援，県としての精神保健福祉に関する施策に関わる中枢機関でもある．
上述した精神保健福祉に関する現状と課題の解

2. 対象者の重症度に応じた機能分化したチーム（図 2）

決策の一つとして，岡山県では地域における精神従来入院か外来加療のみであった体制に ACT

保健福祉システムの構築を目的として以下の項目の発想が加わると，ACT の対象者は従来入院をを重要視している．

選択していたような重症者の一部及び，外来患者①ケアマネジメントの普及の中でも生活面・症状面において危機に陥りやす課題解決型ではなく本人のニーズを最大限尊重い者，そして社会・医療から孤立しやすい者であしたケアマネジメントを ACT の実践を通して普る．つまり，従来から外来にも定期的に通院でき，及を目指す．

デイケアその他社会との交流ももてる者は基本的②地域においてニーズより出発する危機介入に 対 象 者 と は な り 得 な い の で あ る．そ し て，入院へ向けてのシステム整備ではなく，危機時ACT の存在により入院への閾値が上昇するのもにおいてもニーズを尊重した介入を実践し，またその普及・啓発を目指す．
③地域移行（退院促進）支援の充実
岡山県としては，国が対象とする社会的入院者だけでなく，精神科病院のみでは退院が困難であ事実である．
また，それら ACT の対象者の重症度に応じて以下の機能分化した体制（チーム）が必要である．
①公的機関危機介入チーム②民間 ACT チーム

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4. 岡山県における包括的地域支援システムについて以上のように，ACT という地域における臨床最前線を実践することにより，早急に県レベルでの地域支援システムを構築する必要がある．これは，民間・行政も含めて，孤立する重度精神障害者に向けての地域で責任をもち支援する包括的地域支援システムである．具体的には，例えば岡山県の場合，県内に障害福祉圏域が 3圏域存在する．
各々の圏域に図 3に示したように，最も重度な対
図 3 圏域内における機能分化した ATC モデル

象者を支援する公的機関が運営する危機介入チームを設置する．次に，対象者の重症度は上記危機介入チーム程ではないが，それに準ずる対象者への支援を行う民間で運営する ACT チーム．そし③市町村・保健所，地域活動支援センター，訪て，地域特性及び様々な事情によりチーム自体を問看護ステーション，ヘルパーステーション，設置することはできないが，可能な限り ACT を診療所等の連携チーム

意識し既存の社会資源（保健所，市町村，地域活動支援センター，訪問看護ステーション，ヘルパ

3. 公的機関（特に精神保健福祉センター）がACT を実践する意義
まず第一に，公的機関とは純粋にオープンシステムを実践できる．つまり，どの機関・個人からーステーション，診療所等）を活用し連携でチームを構成する連携チームが必要である．それが，圏域内の保健所・市町村と連携をとりながら支援を提供するシステムである．の紹介かまたは，どの機関へ紹介するか公平に行

上記障害保健福祉圏域内の包括的地域支援シスうことができる．また，基本的には県内いずれのテムを県内の 3圏域に拡大することによって，県機関へも自由に出入りが可能である．

全体としての包括的地域支援システムの構築につ第二に，行政機関でもあるため，ケースに関連ながるのである．

する各々の行政機関（保健所，市町村，警察，児童相談所，福祉事務所等）との連携をスムーズに行うことが可能である．

【ま と め】
岡山県における ACT 事業開始の経緯及びその第三に，必要であれば採算度外視の関わり（介実践結果について報告した．また，その実践より，入）も可能である．地域における危機介入及び精必要な地域精神保健福祉システムについて具体的

神科病院に向けての退院促進においては，診療報に言及した．

酬上請求できない状況をしばしば経験するのも事実である．

最後に，精神科病院に勤務していた精神科医が地域を活動の場にし，利用者の生活の場に出向き，第四に，臨床最前線の実践をもとに県レベルでACT を実践して Community Care における精神の精神保健福祉施策に具体的に組み込むことが可

医療のあり方について感じることを記す．まずは，能である．また，その内容を県レベル及び市町村従来の医療のあり方自体が，利用者（精神障害向けの担当者会議等を活用し周知することも可能者）にとって，あまりにも急激に出会いすぎていである．

たのではなかろうか．大切なことは，いかに緩やかに人と医療とに出会えるかである．そして，

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ACT のように 24時間，365日の医療提供が可能ある．そして，当事者にとって精神障害は一部分であるからこそ，前面に出ない医療，つまり，スであり，残りの大部分は健康なのである．つまり，タンバイしている医療が必要である．また，生活地域で生活している生活者にとってのケアマネジの場での関わりが日常であるならば，医療的介入

メントでは，その一部分の障害に対する医療であが必要となる以前の日常生活上の危機時での介入る．医療は，ケアマネジメントの中のごく一部でが可能となる．その時の介入は，緩やかなソフト活用されるものなのである．

救急的介入でありコメディカルスタッフで十分で