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堀川 :コンサルテーション ･リエゾン精神医学

第14回専門医制度委員会企画

コンサルテーション ･リエゾン精神医学
堀 川

直 史 (埼玉医科大学総合医療センター神経精神科)

1. コンサルテーシ ョン ･リエゾン精神医学 とは障害や病態 を表 1のように分 けることがで きる.

コ ンサ ル テ ー シ ョン ･リエ ゾ ン精 神 医 学

このなかで, (1)と(2)の,身体疾患患者 に生 じる(consultation‑liaisonpsychi
atry,以 下 CLP)

うつ病性障害や適応障害,およびせん妄な どの器は,総合病院における精神医学の役割のなかで他

質性 ･薬剤性精神障害は,臨床で出会 う機会 も多の診療科 と関わる領域であ り,包括的医療 を推進く,特 に重要である.

する立場か ら主 に身体疾患 と精神障害 を併発 した
患者 について治療 とケアを行 う1). これ は,病院

2. 身体疾患患者 における精神障害の重要性

内や社会的なニーズの増大 に伴 って発展 し,現在身体疾患患者 には, うつ病性障害,適応障害,では多 くの総合病院の臨床のなかに概ね定着 した

せん妄な どが高い頻度で生 じる.た とえば,せんとみることがで きる.

妄 の頻度 は,入院 した高齢 の身体疾患患者 で 10CLPの診療 は, コンサルテーションモデルの%以上,終末期がん患者では約 80%にも達する.

診療 とリエゾンモデルの診療に分けることがで き

また,さまざまな身体疾患 にお ける大 うつ病性障る.前者 は従来の精神科併診 と同じであり,患者害の頻度 は数%か ら約 20%で あ り,入院中の患は問題が起 こった後 に紹介 され る. これに対 し,者のみをみると15%ないし 30%に頻度が上昇すリエ ゾンモデルの診療 は,精神科医が特定の疾患

る1).

や とりわけス トレスの強い診療場面 におかれる患

身体疾患患者 にお ける精神障害 は, (1)患者 の者全員に関わるという構造 を作 り,心理的 ･行動

QOL を低下 させ る, (2)ケアギバーの負担 を増す,的問題の予防,早期発見 と対応 などを試みること(3)身体疾患の治療やケアを妨 げる, (4)転倒や骨を意味する1).

折,その他の不慮の事故の原因 となる,(5)医療

CLPの対象 となる患者 の多 くは,上記 のよう経済上の問題 を引き起 こす,な どさまざまな問題に,何 らかの形で身体疾患 と精神障害 を併発 したの原因 になる. さらに, (6)
特定の身体疾患,特患者であるが, より詳 しくみると, その際の精神に心筋梗塞などでは, うつ病が生命的な予後 を短

表 1 CLPの対象 となる精神障害 または病態(1)
身体疾患やその治療がス トレス因子の 1つとなって発病 したうつ病性障害,適応障害など(2)
身体疾患やその治療が中枢神経機能 を障害して生 じた器質性 ･薬剤性精神障害(3)もともと精神障害 に羅息 していた患者が身体疾虚 を併発 した場合
(4)
身体症状 を訴 えるが,それを説明 し得 る身体疾患が発見 されない場合(5)
身体疾患の発病や経過に心理的 ･行動的因子が大 きな影響 を与 えていると推定 され る場合,
すなわち ｢心身症｣の患者

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精 神経 誌(2007)10
9巻 7号

表 2 身体疾患患者の心理的ケア

縮す る危険性 も指摘 されている1).身体疾患患者の精神症状 は,頻度が高いばか りではなく, これ(1)身体疾患の診断 と治療らの点か らみても非常 に重要であ り,適切な判断(2)
症状の緩和 とていねいな身体的ケア(3)
適切な情報提供(4)
身体疾患による喪失 を最小 にす るための工夫(5)ソーシャルサポー トの適切 な利用(6)
精神療法(7)向精神薬療法と治療が不可欠である.

3. CLPの臨床精神医学的な特徴
CLPは臨床精神医学全体 の応用問題であ り,さまざまな知識 と経験が求め られる. そのなかで,要点 と思われる部分1) を以下 に述べ ることにした

3)身体疾患患者の心理的ケア

い.

身体疾患患者の心理的ケアは表 2のようにまと

1)基本的な姿勢められる. このなかで,特に(1)か ら(4)の一般的CLPに関わる精神科医 に求 め られ る基本的なな身体的ケアは非常 に重要である. このような身姿勢 として, (1)身体疾患 と治療,身体疾患や医体的ケアによって,苦痛が軽減 し,患者 は自分が療全般 に関わる社会情勢について一般的な知識 を医療者 に尊重 されていることを知 るようになる.

もつ, (2)
精神障害 に関わ る因子 は とりわ け多因

その上で,精神療法 と向精神薬療法が行われる.

子的であるため,診察 に先立 って,身体状態,脂精神療法では,支持的精神療法 と心理教育が中心

用中の薬 な どを調査 し,診察の際には特に身体疾になる.

患に関わる患者の心理 をていねいに聞 く,な どが4)向精神薬療法あげられる. この ような話 し合 いにおいて, (3)CLPにおいて も,向精神薬 は,精神症状 の判

医療者 のパ ターナ リズムは通用 しない.率直 に患断や精神障害の診断 と,処方によって引き起 こさ者の気持ちや考えを質問 し,それを理解するようれる利益 と不利益を考 えて選択 される. この ときにつ とめる ことが重要である. また, (4)
身体疾には向精神薬 に関する詳 しい知識が必要 となる.

患患者 の一般的心理,特 に疾病受容の心理 と慢性このような知識 として, (1)向精神薬の作用 と副疾患患者の心理について予備知識 をもっことも大作用, (2)薬の薬物動態学的および薬力学的特徴,きな助 けになる.

(3)
薬が身体疾患に与 える影響 , (4)身体疾患によ2) チーム医療に対する配慮

る向精神薬の作用 と副作用の変化 , (5)向精神薬

CLPは他科の医療者 との共同作業 である.チと身体疾患治療薬の相互作用 に関する知識 などがーム医療 を円滑に進めるために重要なことは, まあげられる. また, (6)単剤処方を心が けることず(1)
精神科医に何がわか り何がわか らなか ったや, (7)副作用の観察 を怠 らないことも重要であのか,何ができ何がで きないのかを明確化す るこる. これ らは通常の精神科臨床 と共通であるが,と, (2)当面 どのような方針で治療 したいのか をCLPで は上記 の知識や注意の不足がただちに重患者,担当医や担当ナースに伝 え,相談すること篤な身体的状態を引 き起 こす危険性が高い.などである. このようにして,患者 とチームのニ

一般に身体疾患患者で特に問題になる向精神薬ーズを把握 し,それ までの努力 と工夫 を尊重 しつの副作用 は, (1)
認知機能の低下, (2)心 ･循環器つ,チームの方針 とチームにおける精神科医の役

系への悪影響 , (3)呼吸抑制, (4)筋の脱力などで割 を決 めなければならない. また, このような話ある. これ らを考慮 して,実際に CLPで多用 さし合いの ときに, (3)難解 な精神科専門用語や不れる向精神薬 は,選択的セロ トニン再取 り込み阻必要な外国語 を用いないこともごく具体的で重要

害薬 (SSRI) と新規抗精神病薬で ある.ベ ンゾな注意点 になる.

ジアゼピン系の抗不安薬 と睡眠薬 もしばしば処方され るが,特 に多量 を処方 して,認知機能の低下,

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堀川 ニコンサルテ‑ション ･リエゾン精神医学
表 3 個々の身体疾患ごとにみた向精神薬使用上の注意点

心 .循環器疾患･SSRⅠは使用可能だが,一部の抗不整脈薬,β 遮断薬,Ca括抗薬などとの相互作用に注意.
･mihacipranの交感神経刺激作用に注意.
･新規抗精神病薬は使用可能だが,低血圧 に注意.

出血性疾億

･sSRⅠが出血傾向を強めることに注意. これは,出血傾向を強める他の薬物,warfarin,非ステロイド系抗炎症薬などと併用したときに増強する.
･war
farinは SSRⅠ,TCA によって代謝が阻害され血中濃度が上昇する.

肝疾患･重症肝疾患では大多数の向精神薬のクリアランスが著 しく低下する.通常の使用量よりはるかに少量から開始 し,慎重に増量する.
･ベンゾジアゼピン系薬剤,他の鎮静的な向精神薬は肝性脳症を誘発することがある.
･milnacipranは肝代謝を受けないため血中濃度の著 しい上昇は生 じないとされるが,検討不十分.

冒 .泌尿器疾患･大多数の向精神薬は腎不全 .透析患者に使用可能.通常量の 1/3ないし 1/2か ら開始 し,慎重に増量する.
ithium,sulpirideなどのベンザ ミド系薬
･肝代謝を受けず,未変化体が尿中に排胆される薬物 (炭酸 l刺,milnacipranなど)は蓄税の危険性が高い.腎不全 .透析患者には原則 として使用しない.
anzapineとmilnaci
pranを避ける.
･排尿困難の患者には,ol神経疾患･ベ ンゾジアゼピン系薬剤や抗コリン作用をもつ薬剤による認知機能の低下や意識障害に注意.
･全ての向精神薬について,けいれん間借の低下,起立性低血圧 と転倒,錐体外路症状に注意.
･全ての抗うつ薬について,選択的 MAO‑B阻害薬 S
elegiline (エフビー) との併用によるセロ トニ ン症候群に厳重な注意が必要.
50阻害作用による抗てんかん薬の血中濃度上昇な ど･抗てんかん薬 による酵素誘導,SSRIの CYP4に注意.

呼吸不全･ベンゾジアゼピン系薬剤,鎮静的な向精神薬を避 ける.
･fluvoxami
neとtheophyllineの相互作用に注意.

糖尿病･SSRⅠが特に有用.TCA は炭水化物への渇望を強め,体重を増加させる危険性 をもつ.
･全ての新規抗精神病薬について,高血糖,糖尿病性ケ トアシドーシスに厳重な注意が必要.糖尿病患
lanzapineと者,その既往歴や家族歴のある者,糖尿病の危険因子 をもつ者で特に危険であ り,oquetiapi
neは,糖尿病患者 とその既往歴をもつ者に禁忌 とされている.

呼 吸抑制 , 筋 の脱 力 な どが 生 じ る こ との な い よう4. 主要 な身体 疾 患 に お け る向精 神 薬 の選 択

注 意 し な け れ ば な ら な い. 三 環 系 抗 う つ 薬

個 々 の身体 疾 患 にお け る向精 神 薬 使 用上 の 注 意(TCA)や フ ェノチ ア ジ ン系 抗 精 神 病 薬 の抗 コ リ

点 は非 常 に多 い. また, この よ うな個 別 的 な知 識ン作 用, キ ニ ジ ン様 作 用 , ア ドレ ナ リ ン α1受が 実 際 に CLPの臨 床 を行 う際 に は重 要 に な る.

容 体 遮 断 作 用 な どに よ る副 作 用 は,CLPで は特

この なか で, 主 に SSRIと新 規 抗 精 神 病 薬 に つ いに大 きな問題 にな る.て特 に重 要 と思 わ れ る事 項 を表 3に ま とめた .

セ ロ トニ ン ･ノル ア ドレナ リン再 取 り込 み阻害
薬 の milnacipranは抗 コ リ ン作 用 , ア ドレ ナ リ
ン α1受 容 体 遮 断 作 用 な ど を ほ とん ど もた な い.
また,肝 代 謝 をほ とん ど受 けず ,大 部 分 が 未変 化

文献1)精神科治療学編集委員会編 :精神科治療学 1
9増刊号 ｢リェゾンガイ ドライン｣.星和書店,東京,2004

体 の まま腎 か ら排 滑 され る とい う他 の抗 うつ薬 にはない特 徴 を もっ て い る. 身体 疾 患 患 者 の治療 にも有 用 で あ る と考 え られ るが , これ まで の検 討 は不 十 分 で あ る.

L車

中ql

間 1.コンサルテー シ ョン ･リエ ゾン精神医学 について,次の文 のなかか ら誤 った もの を 1つ選べ.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

712精神経誌

1) コンサル テー シ ョン ･リエ ゾン精神 医学 は,精神医学 の臨床 のなか で精 神 科 が精 神科以外 の診療 科と共 同で診療 する領域 を意味す る2) コンサル テー シ ョン ･リエ ゾン精神 医学 は,包括(2007)10
9巻 7号

間6.せ ん妄 の危険因子でない ものは以下 の どれか ?
1つ選 べ.
1) 多剤併用

3) 多 くの身体合併症

2) 女性

4) 低栄養的医療 を進 める動 きの 1つであ る3) コンサル テー シ ョン ･リエ ゾン精神医学 に必要 な
精神医学 の主要 な知識 は統 合失 調症 に関す る ものである
4) コンサル テー シ ョン ･リエ ゾン精神医学 に必要 な間7.病 的悲嘆反応 の危険因子でない ものは以下 の どれか ? 1つ選べ.
1) 故人 との長 い愛 しい関係

2) 突然 の予期せぬ死

精神 医学 の主要 な知識 は身体疾 患患者 と家 族 の心

3)死 に出会 う前か らの うつ病 または物質乱用

理 に関す る もので ある

4) 同時 に発生 した さまざまな生活上 の問題

問 2.コンサルテー シ ョン ･リエ ゾン精神医学 の リエ
ゾ ンモ デル の診療 について,次 の文 の なか か ら誤った もの を 1つ選 べ.

間8.心筋梗塞急性期 の患者 に比較的使用 しやすい抗うつ薬 は以下の どれか ? 1つ選べ.

1)sertraline2)amitript
yline1) 精神科医が患者全員 に関わ る3)milnacipran4)i
mipramine2) とりわ け苦痛,負担 の強 い身体疾 患や診療場面 で間9.腎不全 ･透析 患者で蓄積 の危険性が比較 的高 い

行われ る3)精神症状 の予防,早期発見 と対応 を試 みる
4)患者 は精神症状 が生 じた後 に精神科医 に紹介 される

間3.入院 した身体疾患患者 における大 うつ病性障害の頻度 は以下 の どれか ? 1つ選 べ.

1)2,3%
2)5%3)20%4)50%

1つ選べ.

薬剤 は以下 の どれか ?

1)sulpiride2)lorazepam3)且uvoxam
i ne4)olanzapi
ne間10.向精神薬 と授乳 との関係 につ いて誤 った記 載は以下 の どれか ? 1つ選べ.
1) 向精 神薬 は母乳 中に分泌 され る
2) 抗 うつ薬 は, 1回の授乳で,授乳開始時 よ り終 了

時のほ うが高濃度 となる間4.せん妄 は通常 どの時間経過で発病 す るか ? 吹のなかか ら 1つ選べ.

3)向精神薬 は, その種類 によって母乳への分泌量 が異なる

1)数分 か ら数時間3)数過 か ら数 カ月

2) 数時間か ら数 日4) 数 カ月か ら数年4)炭酸 lithium は,授乳中の母親 に投与 して も安 全であ る

間5.せ ん妄 を認知症 か ら鑑別 す る上 で もっ とも妥 当な臨床的特徴 は以下 の どれか ? 1つ選 べ.
1) 幻視

3) 記銘力障害

2)見 当識障害

4)覚醒 レベルが動揺す る

3回専門医制度委員会企画 ･腕試 し問題解答】【
第1間1:d
間2:
d

間 5:a

間3:d

間 6:e

間 4:b

問 7:
a
間 8:C
間9:a

間10:a