シンポジウム：精神科医のための認知行動療法入門

第497

回日本精神神経学会総会

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広場恐怖刺激への段階的曝露療法
清 水 栄 司（千葉大学大学院医学研究院神経情報統合生理学)

パニック障害の 2つの曝露療法のうち，広場恐怖刺激に対する段階的曝露療法を，不安階層表の作成を中心とした，治療者（認知行動療法家）役と患者役のロールプレイを見ながら（あるいは実践しながら），習得することを目指す．最初に，治療者は，患者に，曝露療法の原理について，不安の点数化（主観的なつらさの単位：Subjective Units of Distress：SUD の使い方）を含めて，理論的な説明を行う．その後，広場恐怖を克服して，どのような生活を送りたいのか，最終的な長期目標（飛行機に乗って，海外旅行に，再び行きたいなど）についてイメージしてもらう．その長期目標を目指した場合，当座の短期目標を考えるために，広場恐怖が起こる場所や状況を（最近は全く行けていないような場所や状況の場合，想像を含めて）列挙してもらう．さらに，その場所や状況について，自分が，今まさに，そこにいるように，想像してもらい，SUD をつけてもらう．このようにして，不安階層表ができあがれば，SUD が 50点程度のレベルの広場恐怖刺激から，具体的な曝露療法の課題を，治療者と患者で相談し，作成する．そして，ホームワークとして，自分で，1回 90分程度かけて，曝露療法とその記録を行ってもらう．課題が十分達成できれば，十分に賞賛と評価をして，次のSUD のレベルの課題に，文字通り，段階的に，曝露していく．課題が達成できなかった場合でも，チャレンジ精神を評価し，うまくいかなかった原因を分析して，安全行動の同定などを行い，課題を少し簡単にするなどの変更を加えて，可能な SUD のレベルから，曝露を行う．最終目標に近づくまで，段階的曝露が，続けられるように，治療者と患者の共同作業は，なされる．

パニック障害の認知行動療法の目標として，ん，広場恐怖に対する曝露でも，動悸や呼吸困難「不安」をコントロールすることが患者に提示さ感のような身体感覚を感じることが問題となり，れる．不安とは，漠然とした恐れの感情と定義さ結果的に，身体感覚への曝露となっているとも考れる．漠然としているから，不安になるのならば，えられる．

不安を明確化する作業が重要となる．そのため，

広場恐怖とは，パニック発作が起こるかもしれ患者に，主観的に感じる不安に 100点満点で，今ないという恐怖から，避けたり，恐しく感じたりまでで一番強い不安を 100点として，なんでもな（中にいるのが不快だったり，避けたい，離れたい状態を 0点として，点数をつける Subjective

いと思ったり）した場所や状況（たとえば，公共Units of Distress（SUD）を体得してもらう．の交通機関，映画館や劇場，人込み，橋，トンネ

次に，行動療法は，恐れ，避けている状況に対する不安を，実際に行動してみて，段階的にならル，商店街やデパート，ひとりになること）を有することである．

していくことで，コントロールすることであると

広場恐怖に対しては，避けている状況に対するいう曝露療法について，説明する．パニック障害

不安を段階的にならしていく曝露（エキスポージには，二種類の曝露療法があり，⑴広場恐怖に対ャー）療法が中心的な技法となり，表 1に示したする曝露療法，⑵身体内部感覚への恐怖に対するような手順に従って，治療を進めて行く．

曝露療法であり，私の担当は，⑴である．もちろ

まず，第 0段階（準備）として，曝露療法の原

精神経誌（2008）110 巻 6 号498
表 1 広場恐怖に対する曝露療法の手順

状況を選んで，具体的な練習課題を作る．ただ0. 治療法の原理を理解しましょう
1. 治療の最終目標をたてましょう
2. 不安階層表を作りましょう
3. 具体的な練習課題を作りましょう
4. 課題に取り組みましょう
5. 課題の結果と治療の効果をプラスに評価しましょう「がんばって電車に乗る」のような抽象的な課題は，不適切である．日課としてできるような具体的な練習課題を作ってみる．たとえば，練習課題，「一人で JR 津田沼駅まで歩いて，普通電車で JR千葉駅まで 16分移動し，図書館で本を借りて，同じ経路で戻る（不安度 50点）」のようにである．
具体的に想像して課題を作ると，それでは，難し理を前もって十分に理解しておくことが重要であすぎる，不安の点数が違ってくる場合を，しばしる．原理を理解しないままに曝露療法を行っては，ば経験する．その時は，練習課題を一段下げて，かえって広場恐怖を感じる状況，場所への嫌悪感「夫と JR 津田沼駅まで歩いて，夫には駅で待機が増してしまったということになりかねない．曝してもらい，一人で，普通電車で JR 千葉駅まで

露療法の原理とは，「不安は，何もしなくても，16分移動し，図書館で本を借りて，同じ経路で15分，30分，60分，90分という時間の経過とと戻る（不安度 40点）」あるいは，練習課題をさらもに，下がる」ということと，「不安は，繰り返にもう一段下げて，「夫にずっと同行してもらい，し，練習することにより，下がる」という二点で電車に乗るが，夫とは別々の車両に乗る（不安度ある．課題練習中に，この基本原理をいつも思い30点）」という形もありうる．第 4段階では，実出して，不安が下がるという効果を実感できるよ

際に課題に取り組む（現実曝露）．十分に不安がうにしてもらう．また，曝露は，段階的に行うこ低下したと感じるまで，課題を 90分程度かけて，とを強調し，できないことを無理強いしてやらせ一つの恐怖場面にとどまって行うのが理想的であるのではなく，ちょっとがんばれば，できそうなる．しかし，これがどうしても難しい場合，最低課題に積極的にチャレンジしていく姿勢をもって15分間の曝露（15分間ルール）を設定する．そもらう．

して，必ず，曝露前後で，不安の点数の減少を確

次に，第 1段階として，症状を具体的な目標に認するようにする．最後の第 5段階での結果評価変換する．症状が「電車に乗ることができない」

では，常にプラス面を見つけてほめる評価を自分であれば，最終目標は，「新幹線に乗って，旅をに与え，次の練習課題につなげていく．もちろん，する」などのように，達成したら，自分で自分に課題がうまく達成できれば，自分をたくさんほめごほうびをあげるような，やる気の出る最終目標

る．

を考える．そのような長期目標を設定すると，そ2回連続で，その同じ課題が達成でき，曝露前の前に「快速電車に乗る」「一人で各駅停車に乗の不安度が 30点以下になっていたら，次のよりる」「家族，友人と乗る」「とりあえず駅まで行難しい（不安度の高い）課題へと進む．反対に，く」「電車での旅行番組をテレビで見る」のよう

うまく達成できなくとも，曝露をやろうとした自に，次々と短期目標が頭に浮かんでくる．そこで，分のチャレンジ精神をほめることが動機付けとし第 2段階として，不安階層表を作る．体得してもて大切である．そして，課題を簡単にしても，何らった不安の点数化を利用して，実際に行っていもやらないよりは大きな一歩であるので，例えばなくても，想像を含めて，それぞれの状況や場所「電車を見に，駅のホームまで行って，15分以上，での不安を，100点満点で，目分量でつけてもらその場にとどまり，乗らないで帰ってくる」といい，100点，90点，80点，70点，60点，50点のう課題から，始めるという簡単なレベルに変えてように，広場恐怖を感じる場所や状況の階層化をも良いので，毎日練習を行う．

行う．第 3段階は，不安階層表から 50点程度のまとめとして，恐れ，避けていたことをやってPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：精神科医のための認知行動療法入門499
文

みる（不安は下がるものということを体験する）

献ことが曝露療法である．また，曝露療法がうまく

1）清水栄司 : パニック障害の薬物療法と精神療法の進まない時には，不安を自ら下げてしまっている

併用．新しい診断と治療の ABC パニック障害．最新医学

安全行動をセルフモニタリングにより同定し，段階的に安全行動をなくしていくように，強迫性障
害でいうところの「反応妨害」をしてもらうことが重要となる．

社，大阪，p.228‑236, 2006
2）小林圭介，清水栄司，三森真実ほか : 認知行動療法の実際「パニック障害」．こころの科学，121; 62‑68,
20053）清水栄司，小林圭介，三森真実ほか : パニック障害の認知行動療法とその有効性．パニック障害セミナー
2004（越野好文，貝谷久宣編）．日本評論社，東京，p.53‑
63, 2004