精神経誌（2009 ）111 巻 2 号

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第回日本精神神経学会総会

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子どもの心の診療の現状と問題点⎜⎜全国大学医学部・医科大学における教育・診療の実態調査から⎜⎜山 内

俊 雄（埼玉医科大学)

平成 16年 12月に少子化社会対策会議において「子どものこころの健康に関する研修を受けている
小児科医，精神科医の割合 100％」を今後 5年間の目標として掲げた．この目標を達成するために，「子どもの心の診療医の養成に関する検討会」が設置され，「子どもの心」の診療に係わる医師の研修，養成のあり方の提言がおこなわれた．これを受けて，全国医学部長病院長会議において，「小児の心の問題に関する講義・実習の現状を明らかにし，対策を講ずる」ことの必要性が提言され，この提言にしたがって，全国医学部・医科大学に質問用紙を郵送し，アンケート方式と自由記載による方法で回答を求め，実態調査を行った．その結果，80大学すべてから回答が得られた．
得られた結果を要約すると以下の通りである．
⑴卒前教育において「子どもの心」に関する講義は 92.5％の大学で，実習は 52.5％の大学でおこなわれていた．
⑵初期臨床研修において，「子どもの心」に関する講義は 42.5％で，実習は 45.0％の大学でおこなわれていた．
⑶「子どもの心」の外来診療は 77大学（96.3％）で行われていたが，一般の小児科あるいは精神科外来の一部を専門外来として行っているところが多かった．
⑷「子どもの心」を診る医師の定員化，診療報酬，臨床心理士の資格等に関する自由記載が多かった．
以上の結果を踏まえて，一般精神科医が「子どもの心」の診療能力を高めるための教育環境の現状と課題について考えを述べた．

は じ め に厚生労働省雇用均等・児童家庭局では，平成「検討会」では，子どもの心の診療に係わる医師の研修，養成のあり方の提言を行った．

16年 12月の少子化社会対策会議において「子どその中で，「子どもの心」の診療に関わる医師

ものこころの健康に関する研修を受けている小児を以下の 3種類すなわち，①一般の小児科医・精科医，精神科医の割合 100％」を今後 5年間の目

神科医，②「子どもの心」の診療を定期的に行っ標として掲げた（「子ども・子育て応援プラン」）．

ている小児科医・精神科医，③「子どもの心」の

この目標を達成するために，小児科医および子ど診療に専門的に携わる医師に区分し（図 1），そもの診療に携わる精神科医に，子どもの心身の健れぞれについて，研修，養成のあり方を検討した．

康に関する基本的な知識や技能を習得させるため

この中で，最初の段階に相当する一般の小児科の方策を検討することを目的として，厚生労働省

医・精神科医の「子どもの心」の診療能力を高め

雇 用 均 等・児 童 家 庭 局 で は，平 成 17年 3月 にることは，日本小児科学会ならびに日本精神神経「子どもの心の診療医の養成に関する検討会（座学会の責務であると考え， 検討会」では一般精長：柳澤正義）」（以下，「検討会」）を設置した ．

神科医向けテキスト ならびに，一般小児科医向シンポジウム：児童精神科医の育成，現状と課題

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図 1 「子どもの心」の診療医「子どもの心の診療医」の養成に関する検討会 による，「子どもの心の診療医」の 3区分．

けテキストを作成した ．

なお，ここで「子どもの心」と表現しているの

また，このような動きを踏まえて，第 103回日

は，子どもが抱えるさまざまな心の問題，発達や本精神神経学会学術総会において「子どもの心」

療育上の問題などを包括的に表現する言葉としての教育，特に一般精神科医を対象とした研修養成

用いている．

の方法について報告した ．
一方，全国医学部長病院長会議（会長：大橋俊．一般精神科医の置かれた教育環境

夫）は一般の医師に対する教育として，「子ども⎜⎜卒前・卒後医学教育について⎜⎜の心」の診療能力を高めるためには，卒前教育な「実態調査」の結果を述べる前に，「子どものらびに卒後臨床研修において， 子どもの心」に心」の診療に関して，一般精神科医がどのようなついての基本的知識，態度，技能を習得すること

教育環境に置かれているか，その状況について見が重要として，平成 19年 5月 18日に開催されたておきたい．

全国医学部長病院長会議「平成 19年度定例総会」「子どもの心」の診療に関する学習や研修は，において，「小児の心の問題に関する講義・実習

まず医学部学生に対する卒前教育として行われ，の現状を明らかにし，対策を講ずる」ことの必要

医学部卒業後は，2年間の医師臨床研修の中で行性が提言され，承認された．

われる．その後は，精神科専門医制度の中で「子この提言に従って，全国 80医科大学・大学医どもの心」の臨床を経験することが想定される．

学部を対象として実態の調査（以 下，「実 態 調なお，先に述べた 3区分のうちの専門性の高い第査」）をおこなったので，その結果について概要

二段階，第三段階はそれぞれの専門学会においてを述べ，主として一般精神科医の「子どもの心」

研修・学習が行われることになる（図 2）．

の診療能力を高めるための，教育の抱える問題等について考えてみたい．

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図 2 「子どもの心」診療医の養成
卒前・卒後教育ならびに専門医からみた「子どもの心」の診療医養成の過程を示す ．

1. 卒前医学教育における「子どもの心」の学
習

3. 医師臨床研修における「子どもの心」の学
習

卒前医学教育では，各大学とも，主として「医平成 16年度から始まった医師臨床研修の中で，学教育モデル・コア・カリキュラム」にしたがっ

周産・小児・成育医療に関して以下のような到達て教育を行っている．その中で，「子どもの心」

目標が定められている．

に関連した項目として以下のようなものがあげら

周産・小児・成育医療を必要とする患者とそのれている．

家族に対して，全人的に対応するために，①周産①小児の精神運動発達を説明できる．

期や小児の各発達段階に応じて適切な医療ができ②子どもの虐待を概説できる．

る．②周産期や小児の各発達段階に応じて心理社③小児行動異常（注意欠陥多動性障害，自閉症，会的側面への配慮ができる．③子どもの虐待につ学習障害，チック）を列挙できる．
④思春期と関連した精神保健上の問題を列挙できる．

いて説明できる．④学校，家庭，職場環境に配慮し，地域との連携に参画できる，などがあげられている．

などである．
4. 日本精神神経学会の専門医制度から見た
2. 医師国家試験出題基準から見た「子どもの心」の学習「子どもの心」の学習
日本精神神経学会の専門医制度では，新たに学医師国家試験の出題基準として，医師国家試験

会専門医になろうとする者に，研修すべき内容をの出題割合が示されているが， 子どもの心」に研修手帳で明示している．そこでは「児童・思春関係するものとしては，「幼児・小児・青年期の期精神障害（摂食障害を含む）」という項目の中

精神・心身医学的疾患及び成人の人格並びに行動

で，次のような目標を掲げている．

障害」があり，その出題割合は，全体の試験問題①患児及び家族に対する適切な接し方ができる．

のおおよそ 1％とされている．

②病歴聴取ができる．

シンポジウム：児童精神科医の育成，現状と課題

177③精神症状の把握と行動の観察ができる．

また，「子どもの心」の診療をどのような形でお④専門用語を用いた記載ができる．

こなっているかを，外来診療，入院診療について⑤診察時の子ども，親の心理が理解できる．

それぞれたずねた．このような設問に対して回答⑥治療者の心理的問題を処理できる．

を求めたほかに，自由記載による意見の聴取もおこなった．回答者ならびに大学名は実名で記載し

5. 精神保健指定医から見た「子どもの心」
精神保健指定医の資格を取得するために 8例のてもらった．
2）回答状況

症例（ケースレポート）を提出することになって

回答は，調査対象の 80大学すべてから得られ，おり，その中の 1例は，児童思春期の症例である

回答率は 100％であった．なお，2大学からは，こととされている．その際，症例の記述にあたっ

複数の施設の回答が寄せられたので，以下の解析ては思春期心性について言及することが求められにおいては，講義や実習をその大学のいずれかのている．

部門や施設で行っている場合は，その大学では講義，あるいは実習をおこなっているものとして数．卒前・卒後教育の現状⎜⎜「実態調査」から⎜⎜えた．教育，診療に携わる担当者数は，すべての数を累計してその大学の員数とした．

前項に述べたように，一般の精神科医が「子どもの心」に関して学習する機会は，卒前並びに卒

2. 卒前教育

後教育の中に設けられているが，現実にそれがど

1）講義の程度実効性を持っているか，現状を明らかにす⑴講義の有無る必要がある．先に述べたように全国医学部長病「子どもの心」に関連した講義を行っています

院長会議では，「子どもの心」に関する講義・実か という質問に対して，おこなっていると答え

習の現状を明らかにし，対策を講ずることの重要た大学は，80大学中の 74大学（92.5％）であっ性を認識し，現状の調査をおこなうこととした．

た．

なお，この「実態調査」は全国医学部長病院長⑵講義名

会議議長 大橋俊夫（信州大学医学部），顧問 吉

講義名は，一般的な「精神医学」「小児科学」

村博邦（北里学園常任理事），専門委員会委員長といった講義名から，「児童精神医学」「児童青年

小川 彰（岩手医科大学医学部長）の下で行われ期精神医学」「小児心身医学」など，児童精神にたものである．また，得られた情報は，本調査の限定した呼称から，「摂食障害」「不登校」「LD」

目的以外には用いないことなど，倫理的配慮を行「精神遅滞と広汎性発達障害」「児童虐待」など，って実施した ．

明確な症状や症候に限定した講義名がある一方，

以下に，その概要を述べることとする．

「医療と文化」「ライフサイクル」「いのちの誕生」「乳幼児との対話」といった広い視点のなかで

1. 全国医学部長病院長会議「実態調査」の方「子どもの心」の問題について講義がおこなわれ法と回答状況

ているものもあった．このように，「子どもの心」

1）調査方法についてに視点がおかれた講義であっても多様な取り上げ

調査は，質問用紙を郵送し，平成 19年度の状方で講義がおこなわれていた．

況について調査した．

⑶講義のコマ数と講義時間

質問は，卒前教育と卒後教育に大別され，そのこれらの講義に当てられるコマ数をみると，同それぞれについて，講義（時間数と担当者），実

じ大学の中で，精神科，小児科などの複数の講座

習（実習の場所，時間数，担当者）をたずねた．

が「子どもの心」に関連した講義を行っている場

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図 3 卒前教育における「子どもの心」に関する講義コマ数

図 4 卒前教育における「子どもの心」に関する講義時間数合が多かったが，各大学とも 1ないし 2コマのこ習を行っていると答えた大学は，80大学中の 42とが多かった（図 3）．講義時間数で見ると，3時大学（52.5％）であった．

間前後のことが多かった（図 4）．
⑷講義担当者⑵実習名
実習名は，「BSL」「臨床実習」といった一般

これらの講義がどのような教員によっておこな的な精神科あるいは小児科の実習の中でおこなわわれているかをたずねたところ，図 5に示すようれているものから，「こどものこころ診療部実習」に，3名以内が 76％を占めていた．また，担当「小児精神保健実習」といった，「子どもの心」の教員がどのような身分であるかを聞いたところ，診療に特化した形で実習が行われているものまで，非常勤者が 26.8％であった（図 6）．

多様な形がとられていた．

2）実習

⑶実習場所

⑴実習の有無実習場所は，小児科あるいは精神科の外来ある

卒前教育の中で，「子どもの心」に関連した実

いは病棟が多く，それぞれ全体のおおよそ 1/4ず

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図 6 「子どもの心」の卒前教育における講義担当者の所属と身分

図 5 「子どもの心」の卒前教育における講義担当者数

図 8 「子どもの心」に関する卒前教育「実習」担当教員の所属と身分

％，3名が 16％であった（図 7）．実習担当者の資格は，小児科，精神科とも助教がもっとも多く，全体の 26.1％であったが，教授，准教授，講師が担当することも少なくなかった．また，非常勤
図 7 「子どもの心」に関する卒前教育の実習担当教員数とその他を加えると，27.8％と約 3割を占めており，その中には，小児科，精神科以外の担当教員として，心理士，教育関係者が約 2割を占めてつであった．また，他施設，例えば，「子ども総いた（図 8）．

合センター」「県立小児センター」「乳幼児施設」

3）卒前教育についてのまとめ

や他の病院の子どもの診療施設が実習場所になっ

卒前教育の中で，「子どもの心」に関連した講ている例も約 1/4あった．

義は 92.5％と，ほとんどの大学で講義がおこな⑷実習時間

われていたが，その多くが，「児童精神医学」「小

実習時間は，実習形態によりさまざまであった児の精神障害」「ライフサイクル」といった講義が，1時間から数時間が当てられていた．

名で，一般的な講義の一環としておこなわれてお⑸実習担当者

り，それもたかだか 1コマ前後（3時間前後）で実習を担当するものが 1名である大学が 48％あった．講義に携わる教員は 1〜3名のところがとおおよそ半数を占め，担当者が 2名の大学 20多かったが，その 3割近くが非常勤のスタッフで

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図 10 「子どもの心」に関する卒後臨床研修における講義担当者の所属と身分

図 9 「子どもの心」に関する卒後臨床研修の講義担当教員数

た講義名で行われているものが多く，一部に「児童虐待」「摂食障害」「発達障害」など，より具体的な名称の下に講義が行われていた．

あった．

⑶講義のコマ数と講義時間実習については，おこなっていないとする大学

卒後臨床研修で行われる講義のコマ数は多くのが 47.5％と半数近くを占めた．なお，「子どもの大学で，1コマであるが，大学によっては 10コ

心」の診療に関する実習をおこなっている大学でマ以上，20コマおこなっているところもあった．

も，外来や病棟において実習がおこなわれること講義に当てられる時間数も 1時間前後から多いとが多く，担当する教員も非常勤の者が約 3割を占ころでは 20時間であった．

めていた．

⑷講義担当者

以上のように，ほとんどの大学で，「子どもの約半数が 1名の担当者であり，2名以内が 83

心」に関連した講義をおこなっていたが，たかだ％を占めた（図 9）．これらの講義をどのようなか 1コマ程度の講義であり，実習をおこなってい教員がおこなっているかをたずねたところ，精神る大学は約半数に過ぎなかった．また，その 3割

科では講師，助教が多く，小児科では助教から教が非常勤の教員による講義や実習であった．

授まで，広い層の教員によっておこなわれていた．
なお，非常勤は 3.2％であった（図 10）．

3. 卒後臨床研修2）実習研修1）講義⑴実習の有無⑴講義の有無「子どもの心」に関連した実習を卒後臨床研修

卒後臨床研修医に対し，「子どもの心」に関連の中でおこなっていると答えた大学は，80大学した講義をおこなっていると答えた大学は，80

中の 36大学（45.0％）であった．

大学中の 34大学（42.5％）であり，半数以上の⑵実習名

大学で卒後臨床研修期間中に「子どもの心」に関

卒後臨床研修の中で，おこなわれる実習名は，連した講義はおこなわれていなかった．

「臨床研修（小児科）」「卒後臨床研修 精神科」

⑵講義名といった形で全体の臨床研修の中の一環としてお

講義名は，「小児精神医学」「児童精神医学」

こなわれるものから，「子どもの心の診療研修」「小児・児童精神医学」など，児童精神に特化し「児童外来実習」「児童のメンタルクリニック」

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図 12 「子どもの心」に関する卒後臨床研修の実習担当者の所属と身分
図 11 「子どもの心」に関する卒後臨床研修の実習担当教員数「施設見学」などの，より特化した名称のもとにした講義は半数以下の 42.5％の大学でおこなわおこなわれているものもあった．

れていたが，講義に費やす時間はそのほとんどで，⑶実習場所

1コマ前後（1，2時間）で，例外的に 10コマか

実習場所は，研修名が一般的な「児童精神医

ら 20コマのところがあった．

学」あるいは「小児精神医学」といった形でおこ臨床研修で「子どもの心」に関係した実習をおなわれている場合は，大学の外来あるいは病棟でこなっているところは，45.0％であったが，そおこなわれることが多く，一方，具体的な名前での多くは，一般の外来診療や入院診療で実習の一おこなわれている場合は，その大学に「子どもの環としておこなわれており，大学内に「子どもの心の診療」をおこなう部門がある場合か，他の心」の診療をおこなう専門の組織を持つ大学や，「子どもの心の診療」をおこなう専門施設を利用

関連施設として「子どもの心」の診療をおこなう

する場合であった．

専門施設を研修の場として持つ大学がごく一部に⑷実習時間

あったにすぎない．

実習時間は，10時間以下とする大学が約 3割あったが，それより長い時間を実習に充てている

4.「子どもの心」の診療大学もあり，さまざまであった．

1）「子どもの心」の外来診療⑸実習担当者「子どもの心」の外来診療をおこなっている，実習を担当する教員が 1名の大学は 29％，2と回答した大学は 77大学（96.3％）で，おこな名と答えた大学が 34％で，両者を併せると，6っていないとした大学は 3大学（3.7％）であっ割を越える（図 11）．その資格は，小児科，精神た．

科とも助教がもっとも多く，1/4を占めた．また，「子どもの心」の外来診療を一般外来の中でおおおよそ 1/3が非常勤等であり，小児科，精神科

こなっているとしたものは，14大学で，精神科，以外に心理士等の非医師も約 2割を占めていた小児科あるいは小児総合診療科，小児神経科，脳（図 12）．

神経小児科，発達小児科の診療の中でおこなわれ

3）卒後臨床研修における「子どもの心」の教
育診療についてのまとめ
卒後臨床研修において，「子どもの心」に関連ていた．一方，専門外来を持っていると回答した
大学は 63大学であったが，そのうちの 30大学では一般外来でも「子どもの心」の診療を併せてお精神経誌（2009 ）111 巻 2 号

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こなっていると回答した．専門外来の呼称はさま

このことは，「子どもの心」の専門の入院診療ざまであった．

では，いっそう明らかである．つまり，入院診療「子どもの心」の外来診療に専門的にかかわるをおこなっている大学は，8割を超えるが，そのスタッフ数は，7名まででおおよそ 7割を占める

多くが，小児科あるいは精神科の一般病棟でおこが，その内訳を見ると，心理士，その他が 27.0

なわれており，「子どもの心」の診療に特化した％と 1/3近くを占めている．また，精神科医，小専門病棟を有している大学はほとんどなく，あっ

児科医ともおおよそ 1/3ずつであり，そのほかにても専門病棟を持つ関連施設と連携をとっている

非常勤の医師が 2割以上，専門スタッフとして参などの方法で対応していた．また，入院施設で診加していた．

療にあたるスタッフは，外来診療で見られた傾向

2）「子どもの心」の入院診療がより一層顕在化し，スタッフの半数近くが心理「子どもの心」の入院診療をしているかどうか

士や非常勤の医師であった．

を，たずねたところ，おこなっていないと回答した大学は 13大学（16.3％）であった．残りの 67

5. 自由意見について

大学のうち，「子どもの心」の入院診療を一般入調査票の最後に，「自由意見」の記載をお願い

院病棟でおこなっていると回答した大学は，57したところ，全国の大学医学部・医科大学のおお大学で，そのうち，精神科の一般病棟を使用する

よそ半数に相当する 42大学からさまざまな意見と回答した大学は 37，小児科病棟を使っているが寄せられた．その多くは， 子どもの心」の診

大学は 40大学であった．そのほかには，心療内療についてであり，教育に関しての意見はあまり科，心身医学科などがあった．この中には同じ大なかった．ここにそれらの意見を取りまとめて記学で精神科，ならびに小児科がそれぞれ入院対応すことにする．なお，大学名や固有名は省略し，している例もあった．

自由意見からの抜粋は，『』で示した．

一方，専門病棟をもっていると回答した大学は

1）「子どもの心」の問題の重要性について

10大学で，その診療科は，精神神経科，小児科，

自由意見として，『現代の社会情勢を鑑みるに，子どもの心の診療科，小児精神神経科，発達小児「子どもの心」の問題は，大切である』『次世代の科等であった．また，専門病棟のベッド数は 8床

国民の心を護るという観点からも「子どもの心」

から 60床とばらつきがあった．

の問題は重要である』など，今回の調査においてスタッフ数は，回答大学の半数が 7名以内であはどの大学も， 子どもの心」の問題が喫緊の重った．スタッフの資格は，42.9％と約半数が医要な課題であることに異論はなかった．このよう師以外であった．医師の中では助教が半数を占め，な共通認識に立って，以下のような現実的な問題

次いで，講師，准教授の順であった．なお，一部や解決しなくてはならない課題が自由意見としての大学では，関連施設に「子どもの心」の診療施述べられたと考えられる．

設を有しており，そことの連携をとっていた．
3）「子どもの心」の専門診療についてのまとめ
ほとんどの大学が，「子どもの心」の専門外来

2）教育について教育に関する「自由意見」はあまりなかったが，以下のような意見が寄せられた．

診療をおこなっていると回答したが，その多くが，『卒前教育においては授業時間数が少ないため，

一般外来の一部に専門外来を設けているという意

あまり役に立っていない』『思春期医学や虐待診味であり，その状況は，精神科も小児科も同様で療の系統的講義ができているところはまだ少ないあった．ところで，これらの外来診療を支えていと思う．複数の教育機関でグループを作り，短期るのは心理士であったり，非常勤の教員であり，間に集中的に講義や実習をすることも必要かと考常勤では助教などの若手の医師であった．

える』『卒前教育に発達心理科目を設けるなど専シンポジウム：児童精神科医の育成，現状と課題

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門医の養成が急務である』『外来・入院診療機能

神医学講座」を持たず，大学病院のほとんどにがより充実してこそ，実践的研修も可能になると「児童精神科」を持たない日本にできることは，思われる』『臨床研修の到達目標の中には，「子どせめて独立して専属のチームを作ることである』

もの心」についての具体的な評価項目がなく，指という意見が寄せられた．

標もないことから，研修医の学習度は個々に委ね

また，入院治療の重要性について次のような報られているのが現状である』『外来・入院診療機

告もあった．
『家族機能不全の進む中で，子ども能がより充実してこそ，実践的研修も可能になるの心の問題が多発しており，家族を包み支え，家と思われるため，制度的な見直しを是非検討して族的な暖かい集団体験を治療的に親子に与える上ほしい』『潜在的に子どもの心の診療に興味を抱で，小児病棟は大きな治療的ポテンシャルを与えいている医学生は多い．しかし，その後の国家試ている．他の児童精神科治療で向精神薬を多量に験，初期臨床研修や卒後研修などの多忙なカリキ投与され，治療がこじれた子どもたちも入院し，ュラムから，さらに卒後研修施設の不備から熱意

時間はかかるが健やかな自分をとりもどし，明るを徐々に失う若い者も少なくない．研修体制の整い社会人になっている』

備が望まれる』『小児精神関連 6学会合同の研修

ほとんどの大学がこのような形でできる限りの会が開始されたが，わずか 1日の講義形式の研修

努力をしている様子が，自由意見の中に見て取れであり，より充実した研修機会の提供が必要と思

る．

われる』
『「子どもの心」の診療を安易に考えすぎ⑵「子どもの心」の診療をおこなうにあたっててはいないか．何回か研修を受けたところで「心の問題点の診療」が可能になるとは考えられない．まずやa. スタッフの不足

ることは①発達を理解できる精神科医の養成．②

多くの大学から，スタッフの不足について以下

小児科医，精神科医ともに基礎的脳科学の背景がのような意見が寄せられた．

少なすぎるのでこの点を改善すること』『児童精『医師不足の現状では，「子どもの心」の診療に

神医学を専門にするための教育課程の確立がまだまで，手が回らない』『小児救急，未熟児，多彩

十分でない．精神医学，小児科学の知識とともにな慢性疾患，心の問題と現有人員では対応不可能

発達心理学，教育心理学，神経医学，精神心理学である．小児科の定数を拡張してもらいたい』などの幅広い知識を要する分野である』『「子どもの心」に関する定員は 1が必須』『少な

これら各大学の反応から推測するに，診療現場

くとも 1名の小児精神科医のポストを確保して欲では，「子どもの心」の診療をどのようにおこなしい』『充実した診療，研修，教育体制のためにうことができるか，ということがさしあたってのは，スタッフの増員が不可欠』『専門診療に関わ最大の関心事であり，卒前・卒後の教育の問題は，る医師の定員確保とコメディカルスタッフの正式

専門診療が成立してからの次の問題と考えている

雇用が可能になるようにしてほしい』など，多くように思われる．

の大学から， 子どもの心」の診療に当たって，

3）「子どもの心」の診療について

専任のスタッフ定員の確保やコメディカルスタッ⑴「子どもの心」の診療の実態

フの正式雇用の要望が記されていた．

調査結果から，「子どもの心」の診療が，一般なかには，すでに専門診療部を作っている大学の精神科診療，あるいは小児科診療の中でおこなからも，『受診希望が多すぎて，待機期間が長くわれており，専門診療科が独立した形でおこなわなり，受診者に迷惑をかけている』こと，『専門れている場合はきわめて少ないことを示している．

医が臨床に追われ，研究や教育をおこなう余裕がこのことについてある大学からは『先進国及び発ない』ことが述べられている．

展途上国を含めて，唯一，大学医学部に「児童精このような，専門医の不足を補うために，非常

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勤医師が多く診療に関わっており，また，臨床心神科医の不足を補う上で，臨床心理士の関与が必

理士や看護師などのコメディカルの参加を求めて，須であるが，臨床心理士の国家資格化がなされて対応しているところが少なくないがその多くがボいない現状もあり，大学病院で雇用されることがランティアであったり，非常勤の雇用であること困難となっている』『臨床心理士の雇用に「医師の問題が指摘されている．

不足分野等教育指導推進経費」が大いに助かって

b. 診療報酬いる』『優秀な臨床心理士の確保という面からも診療報酬，採算性についての意見が最も多かっ

診療報酬面の改善に加え，文部科学省にも医学た．
『採算が合わない部門であるが，大学病院お部・大学病院への予算配分など財政面の配慮をしよび主要な総合病院でなければ「子どもの心」のてもらいたい』『「子どもの心」の診療の要となる

診療も教育も不可能である』としながらも，たと

臨床心理士を常勤で雇用することに病院はきわめ

えば以下のような「自由意見」が寄せられた．

て消極的である．その理由は保険診療の位置づけ『スタッフの精神的，身体的負担を考慮した早がないからである』『「子どもの心」の診療を担う

急な診療報酬改定が求められる』『小児精神科で医師をサポートする臨床心理士の採用枠を増やし

も 1時間当たりに算定できる点数合計が 3万円なてほしい．もう少し，パラメディカルが充実して

いし 4万円程度計上できるような点数がつけられいれば，専門の医師が少ない現状でもやっていけないと，経営的に発展しない』『子どもの心の診ると思われる』

療に関われる医師の教育が必須であると同時に，

4）将来にむけて

1〜2時間かけて診療に携わったときに，医師へ多くの現実的な問題を抱えている「子どものの経済的保証も重要である』『専門医制度の確立

心」の診療ではあるが，今後どうあるべきかにつとそれに伴っての保険点数の見直しをして，制度いての「自由意見」も寄せられた．

として成り立つようにすることが必要』『小児特⑴今後の課題定疾患カウンセリング料の対象拡大（発達障害も今後の課題として『①発達障害に関わる診断の含める等），15歳未満という年齢制限の撤廃，1

信頼性と社会資源の拡充，②家族力動など家族支年未満という期限の撤廃など，診療報酬面の問題

援の臨床能力，あるいは学問概念としての向上，の改善を是非実現して欲しい．全国医学部長病院

とくに精神障害（人格障害を含めた）の親への対長会議からも厚生労働省に働きかけて欲しい』

応など，③教育，福祉，司法，警察などの他の領『診療報酬上，採算性にはつながらない，独立行

域との連携，およびそれに伴う子どもの人権意識

政法人化に伴い厳しい状況』『厚生労働省がまずの尊重を踏まえた児童精神医学教育，④幼稚園・なすべきことは，心の診療に対する保険点数を充保育園を含めた就学などの，学校精神保健活動，

分アップすることである』『診療に時間がかかる

特に予防などの重視』が求められる．

がそれに見合った診療報酬がない（複数意見）』

現在抱える問題を打開するためには，『①児童『学校の先生との連携・説明や学校の環境調整な

精神医学部門を大学等に増設すること，②専門のどに関する保険上の診療報酬がない』『入院患者

診療科（部）を大学病院，国公立の基幹病院や子の家庭状況は厳しいところも多く，治療費の減免

ども病院に設置すること，③現在こうした診療科等も必要である』（部）を持つ病院は，患者数の増加にあわせてスc. コメディカルスタッフについてタッフを増員する，などが望まれています．これ『専門外来に心理士などのコメディカルスタッらの環境整備によって，臨床，教育，研究面を充フが参加しているが，常勤は 1人のみで，（この実させることができれば，日本における子どもの場合も雇用形態は非常勤扱い），他はアルバイト

こころの問題を取り巻く状況は大きく変わると考や無報酬のボランティアである』『当面の児童精えます』

シンポジウム：児童精神科医の育成，現状と課題

185

あるいは，基礎研究の必要性として，『本学で必要，また，独立した外来スペースが不可欠であは，「子どものこころのひずみ」の原因と対策をる．診察室だけでなく，プレールーム，観察室な総合的視野に立って明らかにしようとする研究セ

どからなるスペースである．病棟は精神科の中に，ンター（子どものこころの発達研究センター）を

個室 2を含む 5〜6床の児童精神科専用室とプレ設置（平成 20年度概算要求）し，先行する他のールームなどの児童病棟スペースが不可欠であ大学センターとの連携により，「子どものこころる』の発達」を科学的に理解するための新しい研究領『専門に「子どもの心」の問題を取り扱うこと域を創生し，「子どものこころのひずみ」を克服のできる常勤スタッフ枠が必須であり，そのスタするための革新的教育研究事業を展開する予定でッフを中心として，小児科並びに精神科は協力しある．このことにより，「子どものこころのひずて患児の心の治療を早急に始められる体制をとる

み」の原因が分子レベルで解明でき，この原因のべきである』

制御による科学に立脚した新規治療法の開発が可『発達過程である子どものこころの診療は，す能となり，また，軽度発達障害者（自閉症やアスでに小児科，精神科，各々の診療枠の中で解決でペルガー症）に対する新しい治療法や療育法の実きるものではない．両者の特徴的な治療構造，治践提言を行うとともに，特別支援専門家の教育を療環境を活かした連携が必須である．イニシアテ

通して，地方自治体と共同で教育現場や地域社会

ィブを考えるより，いかに連携していくかを真剣での啓発・教育活動を担う高度な知識と倫理性をに検討していくことが必要だ』『子どもの心の診持つ人材を養成できると考える』などの構想も寄療に携わる人材を育成するためには，医育機関にせられた．

複数〜十分な数の専門医を配置した児童精神医学

また，次のような意見もあった．

講座を設置し，心理士，精神保健福祉士，作業療『日本の社会は，米国に比べて，軽度発達障害

法士又は言語聴覚士等のコメディカルスタッフのの子ども達への理解が乏しく，このため，障害の配置が必要である』『小児科や精神科とは，一線ある子ども達，その家族，彼らを取り巻く人たちを画した科を設けることで，（専門診療部門の体が，お互いに不幸になっていると思う．ほんの少制が）構築できた．医療専門職の専門性のスキル

し理解してあげれば，ずいぶん違うのではないか向上が必要に思う』『小児人口当たり必要な子どと思われるケースに遭遇することも少なくない．

もの心の診療医（小児科医及び児童精神科医）ともちろん，専門医の育成も大切だと思うが，異な病床数を割り出し，各地域での拠点病院の数など

る様々な個性を理解し，尊重しあえる社会を作る

目標を定めることや臨床心理士の配置数などを義ことが大切だと思う．こういう土壌がなければ，

務付けることが必要と考える』

いくら専門医を養成しても，うまくいかないと思う』⑶専門医制度
一部に『診療の質の向上を常に考え，認定医専⑵独立した専門講座の設立

門医制度が必要である』といった，専門医制度の「子どもの心」を専門に診療し，教育・研修を提案があった．

おこなうためには独立講座を設置すべきであるとの以下のような意見も寄せられた．

．考察『成人の精神科医療をおこなっている医師が子

全国の大学医学部・医科大学を対象としたアン

どもも診療する時代は終わった．独立した専属のケート調査の結果や自由意見をもとに，わが国のチームを作る必要がある．スタッフの構成は少な

大学教育機関のおかれた状況やかかえる問題点に

くとも児童精神科医 3名，看護師 1名，臨床心理

ついて考えてみたい．

士 1名，作業療法士 1名，精神保健福祉士 1名が

精神経誌（2009 ）111 巻 2 号

186

1. 卒前ならびに卒後の初期臨床研修について⑴診療科の連携

卒前も卒後の臨床研修でも，講義や実習がほと一つの診療科のみでは「子どもの心」の問題にんどの大学でおこなわれていたが，多くは講義の対応できないために，小児科，精神科，時には教コマ数も少なく，実習も一般の外来や病棟でおこ育学部が共同で対応しているところがいくつか見

なわれており，スタッフも非常勤の教員によってられた．

いるのが現状である．しかし，ほとんどの大学が，⑵他施設との連携

子どもの心」の教育の重要性は認めており，一大学の診療科では十分な対応ができないことか

般診療の一部に専門外来を設けるなどの努力をしら，児童相談所，福祉事務所，療育施設，子どもていることがうかがわれる．

病院，地域専門病院あるいは専門科や専門病棟をその一方で，一部には，1〜2回の講義や短時持つ近隣の病院などと連携して補っているところ

間の実習でどの程度の効果があがるか疑問視をすも少なくない．また，警察など司法との連携を積る意見もあり，特に卒前において教育の到達目標

極的におこなっているところもある．

をどこに置くかを明確にする必要があろう．その⑶他職種との連携

際，多くの大学が小児科と精神科が独自のカリキ「子どもの心」の診療は，医師のみでは対応でュラムで別個に教育をおこなっている様子がうかきないので，他職種，たとえば，臨床心理士，精がわれるが， 子どもの心」に関連した時間だけ

神保健福祉士，作業療法士，言語聴覚士などのコを多く取れない現状においては，関連科が連携しメディカルスタッフとともに診療をおこなっていて効果的な教育をおこなうように企画すべきであるところが少なくない．とくに臨床心理士に対す

ろう．いずれにしても，卒前並びに初期臨床研修

る期待は大きく，多くの大学で臨床心理士の参加が効果的におこなわれるためには，先ず，専門診を求めている．また，教育職との連携の重要性の療科が充実する必要のあることはいうまでもない．

指摘も自由意見の中にあった．
2）臨床心理士について

2. 子どもの心」の診療について

他職種との連携の中で，多くの大学が期待を寄

ほとんどの大学で， 子どもの心」の診療が，せているのが，臨床心理士である．
「子どもの心」

何らかの形でおこなわれていたことは，「子どもの診療には長い時間を要し，また，家族面接や学の心」の問題が重要であるとの共通の認識がある校をはじめとする環境調整が必要である．そのすことを意味していよう．しかし，専門の診療部門

べてに医師が携わることは不可能なだけでなく，を持っているところは少なく，ほとんどの大学が，費用対効果を考えても得策ではない．臨床心理士

一般の精神科や小児科で「子どもの心」に関するやケースワーカーなどのコメディカルの参加が欠診療をおこなう専門グループを構成して対応してかせない．多くの大学で，コメディカルの雇用をいるに過ぎない．それも少ないスタッフでの対応進めているが，診療報酬の低さの故もあって，大のところが多く，そのために次のような工夫が見

学側が常勤化することに消極的であり，その多くられる．

がボランティアであったり，非常勤であったりす

1）連携の推進るのが現状である．

スタッフの足りないことや診療報酬の低いこと

特に臨床心理士については，未だ国家資格がななどの阻害因子を克服して，少しでも「子どものく，その位置づけが曖昧であることも災いして，心」の診療をおこなおうとする努力が多くの大学「子どもの心」の診療に欠かせない存在でありなに見られる．その一つがいろいろな形での連携でがら，ふさわしい力を発揮していないことはわがある．

国における大きな損失であり，「子どもの心」の診療を進める上での大きな阻害因子である．

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シンポジウム：児童精神科医の育成，現状と課題

3.「子どもの心」の教育・診療の特段の進展の
ために

187

った．講義や実習は「子どもの心」に関連した専門診療をおこなっている大学で講義や実習に費や今回の調査から明らかなように，国が期待する
ように，子どもの心の健全な発達のために，病め

す時間が多かった．また，担当教員の 1/3は非常勤教員であった．

る心を癒やし，早期に対処し，問題の発生を未然

5.「子どもの心」の外来診療は，80大学中のに防ぎ，予防し，子どもの心をはぐくみ，将来を77大学（96.3％）でおこなわれていたが，その託すにふさわしい，心身ともに健康な子どもを育

多くが，一般の小児科あるいは精神科外来の一部成するために，医学部・医科大学に「子どものを専門外来として，「子どもの心」の診療をおこ心」を専門とする講座・診療科を設置し，専門家なっているものであった．このような専門外来をを養成し，「子どもの心」の研究を推進し，ふさもっている大学は 63大学であった．診療にかかわしい診療報酬を与え，経済的補塡をすることを，わるスタッフのおおよそ 2割が非常勤医師であり，国の方針として，決定することが望まれる．

3割近くが臨床心理士等のコメディカルスタッフ
であった．

．ま と め6.「子どもの心」の入院診療は 67大学（83.7

1. 一般精神科医が「子どもの心」に対する対％）でおこなっていたが，専門病棟をもっている

応能力を高めるためにはどのようにしたらよいか

大学は 10大学で，それ以外の大学では一般病床を考えるに当たり，大学医学部・医科大学におけの一部を転用していた．診療にかかわるスタッフ

る卒前教育，卒後教育の現状を明らかにするための 42.9％が臨床心理士等の医師以外の職種であに，全国医学部病院長会議では，全国 80大学に

った．

対し，
「子どもの心」の教育・診療の実態調査をおこなった．

7. 自由記載の意見で最も多かったのは，「子どもの心」を専門に診る医師の定員化，「子どもの2. 調査は郵送によるアンケート形式で設問に心」の診療の診療報酬を手厚くすること，ならび対して回答を求めたほかに自由記載による意見のに臨床心理士をはじめとするコメディカルスタッ

聴取もおこなった．その結果，すべての大学からフの常勤化の要請であった．

回答が得られ，回収率は 100％であった．
3. 卒前教育において「子どもの心」に関する講義は 92.5％でおこなわれていた．2コマ前後，8. 以上の調査を基に，「子どもの心」を専門とする専門診療科あるいは教育，研究的役割を持つ専門講座の設置の重要性を強調した．

時間にして 3時間前後の教育が何らかの形でおこなわれていた．また，「子どもの心」に関係した
実習は，52.5％の大学でおこなわれていたが，BSL あるいは一般の臨床実習の中の一部としておこなわれているものが多かった．また，おおよ
そ 1/4で，専門の施設や病院で実習がおこなわれていた．また，これら卒前教育に携わる教員は，1〜2名のことが多く，それも非常勤医師が多か文

献1）厚生労働省雇用均等・児童家庭局 :「子どもの心の診療医」の養成に関する検討会報告書．2007
2）厚生労働省雇用均等・児童家庭局 :「一般精神科医のための子どもの心の診療テキスト」．2008
3）厚生労働省雇用均等・児童家庭局 :「一般小児科
医のための子どもの心の診療テキスト」．20084）山内俊雄 : 子どもの心の診療医の養成について．

った．実習では，心理士や教育関係者が 2割を占第 103回日本精神神経学会シンポジウム．精神経誌，110;

めていた．

294‑301, 2008

4. 卒後臨床研修において，「子どもの心」に関連した講義をおこなっている大学は 80大学中の42.5％で，実習を行っている大学は 45.0％であ5）全国医学部長病院長会議 :「子どもの心の教育・診療」実態調査結果について．2007