実績報告書チェックリスト★提出する前に必ずチェックして下さい。
□ ： 実績報告書は、エンジニアリング協会（以下「ＥＮＡＡ」）へ到着した日をもって（受付に必要な書類が不足している場合は、不足書類の到着をもって）受付日とします。
提出日は、
年月日。
□ ： 間接補助事業の補助対象経費の支払はすべて（調査・設計・工事）完了し、実績報告書の提出に必要な証憑・書類は揃っていますか。
□ ： 各様式を作成する際、ＥＮＡＡが提示する実施要領及び記入例を確認しましたか。
□ ： 交付決定時の内容から変更は発生していますか。（実施要領「５．（３）計画変更等参照）」 （ 発生していない ・ 発生している ）・発生している場合→変更内容に応じた書類等(計画変更等承認申請書、状況報告書、事故報告書等) の提出は完了していますか。 （ 提出した ・ 提出していない ）□ ： 実績報告書(様式第１１)は原本、添付書類はコピーとなっていますか。
□ ： 間接補助事業者の保有する購買システム等により、下記の添付書類を添付できない場合は、事業の実施前までにENAAと協議しましたか。
□ ： 実績報告書に添付する各書類は、間接補助事業者の保有する購買システム、フロー等に則ったもので、文書の日付に矛盾等がないこと、承認行為が適切に行われていることを確認しましたか。
□ ： 実施要領Ｐ２～Ｐ３の提出方法または別表３に則り、書類を揃え目次及びインデックスをつけましたか。
□ ： 申請者控えとして、報告書のコピーをとりましたか。

インデッ
クス№
-

提出書類名称

添付内訳書類実績報告書（様式第１１）-

目的・記載項目

間接補助事業が完了後に提出する書類
業務方法書第１９条第１項の規定に基づき、報告するもの［記載事項］
１． 実施した間接補助事業（１）交付決定番号（２）間接補助事業の内容（３）重点的に実施した事項（４）間接補助事業の効果
２．間接補助事業の収支決算
（１）収入
（２）支出
（イ）総括表（ロ）経費の内訳（各経費の配分ごとの実績の内訳を記載）

チェックポイント協会のＨＰから申請する事業に該当した最新の様式をダウンロードして使用していますか。
代表者の登録印を押印した原本ですか。
文書番号は記載されていますか。
日付は、事業完了日から起算して３０日以内または事業の完了期限の範囲になっていますか
交付決定番号は、交付決定通知書（様式第３）と同じ番号を記載しましたか。
「２．間接補助事業の収支決算」（１）の合計金額
は、（２）の補助事業に要した経費の実績額と同額ですか。
「２．間接補助事業の収支決算」（2）（イ）総括表
中は、補助対象経費の区分ごとの内訳となっていますか。
「２．間接補助事業の収支決算」（2）（イ）総括表
中の計画額は、交付申請時(又は計画変更した場合は計画変更承認後)の計画額と同額ですか。
「２．間接補助事業の収支決算」（２）の（イ）（ロ）の詳細記入に当っては、［記入要領］及び別紙「実績報告書収支決算書（参考）」（エクセルシートにより自動計算されます）を参照しましたか。

添付資料①
見積書等

①-1事業費積算書（別紙２）

事業の補助対象経費の区分ごとに内訳明細を記入した資料①-2見積依頼書/仕様書

見積引合(依頼)を行った際に申請者が業者に見積条件等を提示した資料
・事業に関する申請者の意向を明確に示したもの

事業費積算書が一般の競争に付した結果により ①-3各社見積書算定されたこと及びその費用が妥当であることを①-4 3者見積比較表示す資料

見積引合(依頼)を行った業者から提出された見積書
・下記、見積依頼書、見積仕様書に対応したもの
３者の見積を横並びにすることによって、３者の差異を明確に示す資料①-5見積検討書

請負先採用に至った経緯及び根拠を示す資料①-7 ３者見積不可の理由書

・補強工事の特殊性等から１者しか持たない特許技術を使用せざるを得ない等、３者以上の見積が困難な場合は、その理由を記載した書類を添付する・見積辞退があった場合は、辞退を申出た引合先の辞退理由書を添付する

申請時から変更（再見積、計画変更等）があった
場合には、変更後のものを添付する
３者以上の見積書の提出が困難な場合（随意契約が見込まれる場合を含む。） ・変更後のものになっていますか。
①-6費用の妥当性を示す資料 は、その費用の妥当性を判断するための資料（申請者が妥当性の判断をした根拠を示す資料）を添付する
各種理由書等

右記のような特別な事情 ①-8請負先選定理由書（随意がある場合に添付する資 契約）料①-9委託契約書及び業務フ
ローなど
添付
資料② 契約書又は注文書及び ②-1契約書又は注文書・注文
注文請書
請書

・随意契約を行なわなければならない場合は、その理由を記載した請負先選定理由書を添付する・グループ会社等に事業の一部を委託せざるを得ない場合は、請負先選定理由書とともに委託会社との委託契約書及び業務フローなど（業務委託の範囲、要領、責任範囲などを説明できるもの）を添付する補強工事等の間接補助事業者と請負者との契約内容を示す資料
・補強工事等の契約内容(下記の事項等)を確認できるもの
契約（注文）日、注文請け日、契約（注文）者名、請負者名、請負金額
・下記、契約仕様書、内訳明細書に対応したもの
・契約変更があった場合は、その変更経緯、変更内容を示す資料を添付する

・書類には間接補助事業者及び請負者の押印がされていますか。
・契約(注文)日は、前記見積書の有効期限の範囲内ですか。
・契約日(注文日)は交付決定日以降となっていますか。
・契約書又は注文書及び注文請書と該当する契約仕様書及び契約金額の内訳明細書との間は、相互に文書番号(契約書/注文書番号など)等により関連付けられていますか。

補強工事等の契約内容、物量などを示す資料②-2契約仕様書、内訳明細書 ・契約範囲の内、補助対象経費に関する範囲を明記する
等
・契約変更があった場合は、その変更経緯、変更内容を示す資料を添付する
添付
資料③③-1工事等完成届（又は納品工事等完成届書及び検 書、検収依頼書など）
収書③-2検収書・契約変更等があった場合、その変更経緯、変更内容を示す資料が全て添付されていますか。

・書類には請負者、検収担当者の押印があります
請負者ら間接補助事業者へ補強工事等の完成の報告及び間接補助事業者が か。
その確認をしたことを示す書類［記載事項］
・完成(検収)の内容、範囲が確認できますか。
・完成(検収)内容、完成(納品、検収依頼)日、検収日、請負者、検収担当者名
・検収日は工事完成(納品)日以降となっています
か。

チェック欄

インデックス№

提出書類名称添付
事業費実績書
資料④

添付内訳書類④-1事業費実績書（別紙3）

目的・記載項目

交付申請時の「事業費積算書」に対する実績を示す書類
事業の補助対象経費の区分(下記)ごとに内訳(明細)を記入した資料
・設計調査費・設計費・部品・機器費・工事費・その他経費

チェックポイント・補助事業に要した経費及び補助対象経費が明確に区分されていますか。
・集計表と内訳表の数値の整合は確認しましたか。
・「補助金充当額」は、「集計表」において、千円未満を切り捨てたものになっていますか。
・「内訳表」、「集計表」は記入例を参照して作成されていますか。

④-2請求書（請求内訳書を含む）

請負者から間接補助事業者へ事業に係る費用の請求を示す書類［記載事項］
・請求者、請求日、請求金額、内訳明細が確認できるもの

・複数の請求がある場合、全ての請求に対する書類が添付されていますか。
・請求書の日付は、検収日等との矛盾はありませんか。
・請求内容は契約（注文）書との内容と整合性が取れていますか。
・契約(注文)書の文書番号等と関連付けられていますか。

④-3請求比較表

・補助事業に要した経費及び補助対象経費が明申請時(契約時)の見積(契約)金額の内訳明細と請求時の請求金額の内訳明細 確に区分されていますか。
を比較して相違点を示す書類。
・同内容が上記の「事業費実績書」、「請求書（請求内訳書）」などに示されてい両者が相違した理由は示されていますか。
れば不要・申請時と契約時の金額に相違がある場合、両者の比較もなされていますか。

添付
代金支払い証憑
資料⑤

取引証明書、振込依頼書、振 間接補助事業者が請負者への代金の支払いが確認できる書類
込金受取書、請負先領収書 等 ［記載事項］
・代金の支払日、支払先、支払金額、支払人・取引証明書の場合は、銀行などの証明があるもの
・振込依頼書の場合は、銀行などによる振込完了の証明があるもの
・振込金受取書の場合は、銀行印のあるもの
・請負者の領収書の場合は、入金(領収)日、現金取引の記載があるもの

・押印等、有効と認められる証憑であるかを確認しましたか。
・支払人は間接補助事業者自身ですか。
・支払額は、請求書の金額と一致していますか。
・支払は現金払い（金融機関による振込等）ですか。
・日付が事業完了期限（2020年2月28日）より前であることを確認しましたか。
・交付申請時に提出した購買会計規程・購買フローチャート等に則った支払となっていますか。

高圧ガス保安法に基づく添付 製造施設等完成検査
資料⑥ 証、製造施設警備変更届出書等

当該設備の完成を第三者が証明する書類（行政等に変更許可申請、変更届出を行った場合）

・入手に時間がかかる場合があります。入手可能日は確認しましたか。
・記入例を参照し、内容を理解した上で記入しましたか。

取得財産等管理台帳・添付
取得財産等明細表（様資料⑦式第１８）

間接事業補助金により取得し、または効用の増加した財産の管理に関する書類
・税法上の固定資産の管理のそれとは相違するもの

間接補助事業によって得られた成果物
添付
調査報告書、耐震評価
資料⑧
書、耐震設計計算書、耐震補強工事図面等

間接補助事業の実施内容を確認する書類・調査を含む場合、調査報告書、耐震評価書等
・設計を含む場合、耐震設計計算書、耐震補強工事図面等・工事を含む場合、（耐震設計計算書）、耐震補強工事図面等・申請範囲に応じて、添付されていますか。

補強工事等の各種要領
添付（計画）書、工事の実績
資料⑨
工程表、品質記録

間接補助事業の実施内容を確認する書類
・事業内容が工事を含む場合に添付する・添付されていますか。

添付
工程写真
資料⑩

補強工事の実施状況、経過を確認する書類
・施工前、施工中（工程ごと）、施工後の写真・定点撮影位置図・ENAA立会い時の写真・金額は補助対象経費と一致していますか。

・白黒写真ではなくカラーで鮮明な写真となっていますか。
・補助対象経費の範囲の対象物は全て撮影されていますか。
・定点撮影位置は、施工前、施工中、施工後の経過が確できる適切な位置に設定していますか。

添付実施体制資料資料⑪

実施要領 ５．（７）による実施体制表及び実施体制図
・契約単位ごとに記載する・補助事業に要した経費の内、補助対象経費を含む税込み１００万円以上の請負・委託契約は全て記載されていますか。記載されていない経費がある場合はその内容が明記されていますか。

添付交付申請時提出書類
資料⑫

公募要領 別表2に示す交付申請書の添付書類（②～⑥）の内、交付申請時に提出したものを再度添付する・添付されていますか。

添付 その他ENAAが定めるも資料⑬ の都度指定あり

チェック欄