該当する方に○印をつけてください。

K0304-C
被保険者
家族

事業主（所）記載欄
海外出産で、業務による海外赴常務理事 事 務 長 ｸﾞﾙｰﾌﾟ長任（家族帯同含）である場合、事業主がチェックしてください。

適用事業所記号 ※海外出産で下記に該当する場合はチェックしてください

業務による海外赴任(家族帯同含）のため、同意書・渡航証明書添付無会社名

東芝〇〇（株）所 属〇〇部〇〇課

資格取得日: S・H・R

記

( )者
記載

月

生産児数

東芝 次郎

死産児数

所在地

神奈川県○○市▽△区
××町 1-2-3

担当者

東芝 太郎
ＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日

生年月日 S ・ H

日 出産資金貸付金の有無（有 ・ 無）１ 人 出 産 育 児 一 時 金の直接支払制度利用の有無（有 ・ 無）人 受取代理制度利用の有無（有 ・ 無）

●海外での出産の場合、業務による海外赴任（家族帯同含）を除き、2/3「同意死産の場合は、記入は不要です。
書」と3/3「添付書類」が必要です。3/3「添付書類」には海外で出産した者が、出産をした国又は地域に渡航または居住、滞在していた事実を確認するため、航空券、パスポート（氏名の頁、滞在国の入国あるいは出国の押印が確認できる頁）、居住地が記載された身分証明書等の写しを貼付。

東芝 花子●家族（被扶養者） 出産した被が出産した場合 扶養者氏名

年トウシバ ジロウ○○○産婦人科医院

主務者

被保険者氏名号

資格喪失日: S・H・R

名 称申請

被保険者証番号ＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日

Ｈ
フリガナ
ＸＸ 年 ＸＸ月 ＸＸ 日
Ｒ
出生児名
妊娠期間：満 ４０ 週日
出産した
医療機関の名称・所在地□

1 0 0 1 2 3 4 5 6 7

分娩日：

( )

（注意事項）
６５４３２１．．．．．．
出直直出分在生接接産娩職の支支費日中証払払用がの明制制の特方
書度度領退は等をを収・、が利利書任事
外用用写継業加主
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事業主（所） 事業主（所）所属上長 庶 務 係
健保責任者 健保担当者

出産育児一時金・出産育児一時金付加金支給申請書健保担当の方が記入願います。

出産育児一時金 1/3
電話

電話

続柄S
東芝健保H
扶養認定日
R

妻ＸＸ 年

ＸＸ月 ＸＸ 日

生年月日： S ・ H ＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日
●家族が東芝健保の扶養認定日から６ヵ月以内に分娩した場合、分娩日から６ヵ月前に加入していた健康保険を以下に記入。
健 ●被保険者が東芝健保を資格喪失後６ヵ月以内に分娩した場合、分娩した日に加入していた健康保険を以下に記入。
康健康保険の種類（○で選択）
ａ．任意継続ｂ．国 保 ｃ．健保組合
ｄ．共済会
保加 入 時 の 資 格（○で選択）
ａ．被保険者本人として加入
ｂ．親・配偶者等の被扶養者として加入
険
加 加入していた健康保険名
健康保険の加入期間
フリガナ トウシバ ハナコ
記
入号 あ２２
状
Ｓ・Ｈ・Ｒ
年月日から
ＸＸ
ＸＸ ＸＸ
被保険者
○○電器健康保険組合
況番東芝 花子
Ｈ・Ｒ ＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日まで
氏 名0001XX
電話：ＸＸ－ＸＸＸＸ－ＸＸＸＸ 号欄

()( )

･( )

給（注付意金事項受１取２方参法照）

A.会社経由での支給＊在職中の方は会社経由

この申請に基づく給付金の受領を事業主に委任します。

【委任状】

ゆうちょ銀行不可

B.個人への直接支給
【振込先】

【退職日】
H・R
年月

東芝健康保険組合 御中

住所
氏名
電話

名義人

999-9999

〒
被保険者

(()

医
※のたい師証だず（明しれ助に、か産限死の師る産証）。は明・医で市師可区（。町助 村産 長師 証） 明
欄

口座番号日

上記のとおり申請します。

分娩日 : Ｈ ・ Ｒ
週日

単胎・多胎（年児）

本籍 ：
出生届日：

ＨＲ年月日師）・市区町村長証明書欄に証明を受けてくださ
筆頭者名 ：
い。直接支払制度を利用した場合は、当該欄のＨ記入は不要です。
月日 出生児氏名：
出生年月日：年Ｒ

上記のとおり相違ないことを証明する。
市区町村長名
電話支 給 決 定 額)

計月生産

上記のとおり相違ないことを証明する。
令和年
医療機関名称
医師・助産師名
直接支払制度を利用しない場合は、医師（助産電話

組 出 産 育 児 一 時 金合記
載 出 産育 児 一時 金 付加 金欄
合ＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日

令和

神奈川県川崎市○○区△△町××番地
東芝 太郎
XXX － XXX － XXXX

出産者氏名 ：
妊娠期間 ： 満太郎

銀行 在職者は委任状に記名が必要です。
支店 普通 ・ 当座（振込先の記入は不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ

退職者用

＊退職（予定）者のみ可

東芝

令和 ＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日 被保険者氏名

令和年月・日
死産月日日
印

支 払 先コード支 給 年 月 日
令和円
（備考欄）

円

分娩した家族の被扶養者認定日年円※ 本届に記載した個人情報については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。

月日K0304-C
出産育児一時金 2/3

海外出産でない場合、2/3「同意書」と 3/3「添付書類」の提出は不要です。

同意書
Letter of Consent

東芝健康保険組合 御中
私（海外出産をした者）は、東芝健康保険組合又は東芝健康保険組合が委託した事業者が自ら、私が提出した出産育児一時金の支給申請書類に記載された事実（出産を行った日時、場所、内容等）を確認するため、当該海外出産の介助を行った者（海外の医療機関等）に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
なお、国や地域、医療機関から別途同意書や委任状等を求められた場合、当該書類に必要事項を記載することや、その他の書類が必要となる場合に当該必要書類の提示等に協力することも、併せて同意します。

To: Toshiba Health Insurance SocietyI, as a person who deliver overseas, authorize Toshiba Health Insurance Society and its
outsourcing contractor(s) to refer and obtain any and all factual information related to myapplication document(s) for Childbirth Lump-Sum Allowance including information of delivery
date, place, and any treatment records from the delivery assistance (medical organization etc.)
in order to verify the fact of the delivery.
Further, I agree to fill out other document(s) if countries, regions or medical organizations
require to submit consent letter or authorization letter in their format, and agree to provide
help to submit other document(s) if it is necessary along verification process written above.

・出産日 ＲＸＸ 年・Delivery date

ＸＸ 月 ＸＸ 日YearMonthDay

・海外出産をした者
（氏名）
（住所）

東芝花子

神奈川県川崎市○○区△△町××番地（生年月日） ＳＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日・Person who deliver overseas（Name）（Address）（Date of birth） YearK0304-C

MonthDay

出産育児一時金 3/3

添付書類（貼付用）（注意事項）
・海外での出産の場合、業務命令による海外赴任（家族帯同含）を除き、2/3「同意書」と 3/3「添付書類」が必要です。3/3「添付書類」には海外で出産した者が、出産をした国又は地域に渡航または居住、滞在していた事実を確認するため、航空券、パスポート（氏名の頁、滞在国の入国あるいは出国の押印が確認できる頁）、居住地が記載された身分証明書等の写しを貼付してください。