傷病手当金請求書

健康保険② 被 保 険 者(請求者）の 氏 名③
被保険者の生年月日① 被保険者証の記号・番号
記号番号－
被 ④ 被保険者（請求者）
住所⑤保 事業所名⑦

険〒－昭和・平成電話月日）
退職している場合は退職前の業務

業務内容
⑧

平成

1) 令和
発病または負傷年月日

2)

平成

2) 令和
平成3)

3) 令和

者 ⑨（

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年（⑥ 被保険者の1)

傷 病 名（第平成年月日
発病または （い つ） 令和
負傷の原因 （どこで、何をしていて、どのように）および傷病の 経 過

午前
午後時分頃

年月日

年月日

年月日

出勤前 通勤途中 仕事中 帰宅後 休日（該当するものを○で囲んでください）

負 傷の 場合

請(は詳細に)⑩

第三者行為（交通事故・けんか等）によるものですか
平成

療養のため 令和に休んだ期間
求 （請求期間） 平成
令和⑪ 上記の請求年月

はい ・ いいえ
ただし、左の期間のうち出勤した日（具体的な日付）

日 から日間年

月日 まで

報酬を受けた（受けられる）場合はその期間と金額

ただし、左の期間のうち有給休暇をとった日

年月日 から期間に報酬 ｲ. 一部受けた（受けられる）
平成・令和年を受けまし ｳ. 受けられない
たか
受給または申請の原因となった傷病名⑫ 障害厚生年金又は障害手当金を）はい 申請中 いいえ
受給していますか

月日 まで

ｱ. 全部受けた（受けられる）

者

⑬が⑭

記 ⑮
入 ⑯

基礎年金番号⑫について、基礎年金番号、年金コード、支給開始年月日、年金額
老齢又は退職を事由とする公的年金を受給していますか

平成・令和

年金コード

支給開始年月日年

はい 申請中 いいえ⑭について、基礎年金番号、年金コード、支給開始年月日、年金額

基礎年金番号円

月

年

金額日円

受給している場合はその公的年金の名称
年金コード

支給開始年月日
年

保険者番号

月

被保険者番号

年

金額日円
保険者名称

介護保険サービスを受けたとき本請求に基づく給付金に関する受領を下記の方に委任します。

す

⑰

給 受
取る 付 代
金 理
人のと受

⑱
領 振
こ 方 込
指法 定
口ろ座

被 保 険 者

住所

（請求者）

氏

名

令和年月日

被保険者との関係

住所氏

名委任された方【被保険者（請求者）又は委任代理人の口座に限ります】
銀
行
信用金庫

支店
店番（左づめでご記入ください

口座番号

受付年月日
普通
当座

⑳ 労 務 に 服 さ な か っ た 平成
平成年
月日 から年
月日 まで
日間期 間 （ 休 日 も 含 む ） 令和
令和事
㉑ 勤 務 状 況 出勤日は○で、有給は△で、公休日は□で、欠勤日は／でそれぞれ表示してください
出勤 有給
第平成
１年
月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31日
日
令和
回 業 平成年
月
123456789101112131415
1617181920
2122232425262728293031日
日
令和
目
平成
年
月
1
2345678910111213
1415
16
1718
1920
2122232425262728
2930
31の日
日
令和
請 主 ㉒ 報 酬 の 支 給 形 態 ㉓ 締 日・支払日 ㉔ ⑳の期間に対して賃金を支給しましたか（支給しますか）
求ｱ.月給 ｲ.日給月給 ｳ.日給 締 日
日 ・基本給は、 ｱ.全部支給した(する) ｲ.一部支給した（する) ｳ.支給しないのｴ.時間給 ｵ.その他
当月と が（） 支払日 翌月
日 ・諸手当は、 ｱ.全部支給した(する) ｲ.一部支給した（する) ｳ.支給しないき㉖ 欠勤控除の計算方法等について㉕
月日～月日～月日～期間欠勤がないご記入ください。
は場合の１か月月日分
月日分
月日分
請 証 支の支給額
給 区分支給額
支給額
支給額
求し期基本給円円円
円
間 明 た
家族手当円円円
円の（ 役付手当と円円円
円
す
そ す
手当る円円円円の手当前）円円円
円
１ る 賃手当円円円円
か金
通勤手当
月円円円
円
内分 と 訳計円
円
円
円の担当者
㉗
令和年月日
上記のとおり相違ないことを証明します。
賃金台帳と出勤簿（タイムカード）の写しを添付してくだ
さい。

こ氏

－

ろ

事業所名称

電話

事業主氏名

㉘

労 務 不 能 の 原 因 と な っ た 傷 病 名⑲ 備考 被保険者証の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、この備考欄に記載してください。
関西文紙情報産業健康保険組合
2021.08㉙ 療養の給付開始年月日 ㉚ 発病または負傷の年月日
年月日 令和

平成年月日

養 2)

平成
令和年月日 令和

平成年月日を 3)

平成
令和年月日 令和

平成年月日担 ㉛ 発病または負傷の原因
当 ㉜
左 記
左 記 平成労務不能 平成年月日から年月日から令和
期間中期間中 令和日間日間と認めたしの診療の入院 平成
平成年月日まで
年月日まで
期 間 令和令和
実日数日 期 間た） ㉞転帰 1.治癒（ 月日）2.中止 3.継続 4.転医㉝ 療養費用の別 1.健保 2.公費 3.自費 4.その他（
医 ㉟ ㉜の期間における「主たる症状および経過」「治療内容」「検査結果」「療養指導」等（詳しく）師が意

症状経過からみて従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見

見をろ（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認・本人確認をするための添付書類が必要です。）

）

平成
令和

就労の見込みについて（ｱ.

月㊱人工透析を実施または 実施日 平成
人工臓器を装着したとき 装着日 令和㊲ 上記のとおり相違ありません。と〒－こ医療機関所在地

口座名義

（療 1)

くフリガナ名事業所所在地書）〒

日頃から就労可能の見込ｲ.現時点では不明）
人工臓器 1.人工透析 2.人工肛門 3.人工関節 4.人工骨頭
年月日
等の種類 5.心臓ペースメーカ 6.その他（令和年月

医療機関名称
医師の氏名

電話

（）日）

記入するときの注意事項

事業主が記入するところ（記入例）

被保険者（請求者）が記入するところ
１． ②の欄は、被保険者の死亡後に相続人が請求者となる場合は、被保険者と請求者の氏名を記入してください。
なお、請求者が被扶養者でなかった場合は、被保険者との関係を確認するため、戸籍謄本等を添付してください。
２． ⑥の欄には、あなたがしている（していた）仕事の種別を具体的に（経理事務、営業、製造作業、システムエンジニアなどのように）記入してください。
３． ⑨の欄は、傷病の原因が外傷性である場合はできるだけ詳しくご記入ください。
なお、傷病の原因が第三者行為（交通事故・けんか等）である場合は、別途第三者行為による「負傷届」の提出が必要となりますので、健康保険組合にご連絡ください。
４． ⑩の欄の請求期間は、公休日も含めた通算期間を記入してください。
⑩の請求期間に出勤した日がある場合、また有給休暇をとった日がある場合は、「ただし、」の欄に“ 10/3，10/4 ” のように具体的な日付を記入してください。
５． ⑪の欄は、⑩の請求期間における報酬について、ｱ.から ｳ.のうち該当するものを○で囲み、請求期間中に報酬（通勤手当など諸手当の一部も含みます）を受けた（受けられる）場合はその期間と金額を記入してください。
６． ⑫と⑬の欄は、傷病手当金と同じ傷病で障害厚生年金または障害手当金を受けている場合は記入してください。
なお、障害厚生年金を受けている場合は、障害厚生年金（同一の支給事由で障害基礎年金を受けているときは、障害厚生年金と障害基礎年金）の年金証書（写）及び支払通知書等（写）を添付してください。
また、障害手当金を受けているときは、障害手当金支給決定通知書（写）を添付してください。
７． ⑭と⑮の欄は、退職後に老齢又は退職を事由とする公的年金を受けている場合は記入し、直近の年金証書（写）及び支払通知書等（写）を添付してください。（⑩の請求期間が在職中の場合は、記入・添付の必要はありません。）
８． 支給決定にあたって、さらに療養状況等を詳しくお聞きしたり、別途必要な書類をご提出いただく場合がありますので、あらかじめご承知おきください。
９． 「療養を担当した医師が意見を書くところ」が外国語で記入されているときは、日本語の翻訳文（翻訳者の氏名・住所を記載し押印したもの）を添付してください。
１０． 傷病手当金は生活保障となるものですから、なるべく１か月ごと（例：賃金計算の締日ごと）に請求するようにしてください。
１１． 保険給付を受ける権利は、２年が経過すると時効となり消滅します。傷病手当金の時効は、労務不能であった日ごとにその翌日が時効の起算日となります。

この請求書の記載についてわからないことがある場合は、健康保険組合（給付課）までお問い合わせください。
提出先〒542-0061

大阪市中央区安堂寺町２－４－１４

文健会館４階１． 被保険者がすでに退職している場合、退職後の期間にかかる証明は必要ありません。
２． ⑳の欄「労務に服さなかった期間」は、⑩の欄および㉜の欄と符合するように記入してください。
３． ㉑の欄は、⑳の欄の期間に係る賃金計算月すべてを対象に、出勤した日は○、有給日は△、公休日は□、欠勤日は／の符号でマークしてください。
４． ㉓の欄は、賃金計算の締日と支払日を記入してください。
５． ㉕の欄は、⑳および㉑の期間にかかる賃金支払月について、賃金計算期間ごとの支給額を記入してください。ただし、超過勤務にかかる手当は記入する必要はありません。
「欠勤がない場合の１か月の支給額」は、月を単位として支給されない日給・時間給などには「＠」を付けて記入してください。
なお、通勤手当などが数か月分まとめて支給されている場合は、１か月分に換算して記入していただき、直近の支給月を含む賃金台帳の写しを添付してください。
６． ㉖の欄は、㉕の支給額に欠勤控除がある場合にその計算方法等についてご記入ください。枠内に書ききれない場合は、計算方法等を記入した別紙を添付してください。
７． 第１回目の請求のときは、請求期間のとその前１か月分の賃金台帳と出勤簿（タイムカード）の写しを添付してください。
８． 支給決定にあたって、健康保険組合から問い合せさせていただくことがありますので、㉗の欄の担当者氏名は必ずご記入ください。

療養を担当した医師が意見を書くところ
１． ㉟の欄は、「傷病の主症状」、「経過の概要」、「治療内容、検査結果、療養指導」、「従来の職種について労務不能と認められた医学的な所見」等についてできるだけ詳しくご記入ください。

関西文紙情報産業健康保険組合
TEL 06(6765)9212

FAX06(6765)9216
社会保険労務士の提出代行者名記載欄