特集
精神科入院におけるアドボケイト制度の具体的な形

精神科アドボケイトの制度化と全国展開の道すじ
原昌平

日本の精神医療で最も重要な課題は，入院患者の人権保障と，入院中心主義からの転換である．それらを改善するのに効果的な方法は，外部から病院を訪問して患者の権利擁護にあたる「精神科アドボケイト」の導入であり，さまざまな改革を進める糸口にもなる．
いま，精神科アドボケイトの導入に向けて，大きなチャンスが訪れている．求められるア
ドボケイトの役割と性格，具体的な事業の進め方，法的根拠のあり方，そして全国レベルでの実現に必要な活動のロードマップを提案したい．

索引用語

精神科病院，人権，患者の権利擁護，権利擁護者

それに代えて 2019 年度から，国立精神・神経医療研究は じ め にセンターの藤井千代氏を中心とする研究班を設け，権利擁護の仕組みの具体化について検討を進めている．主たる2013 年 6 月の『精神保健福祉法』の改正では，医療保護

テーマは，病院の外から訪問する権利擁護者（アドボケイ入院について保護者制度を廃止し，退院支援を導入した．

ト）の仕組みの設計で，研究班がまとめた事業のイメー

しかし，代弁者・権利擁護の仕組みは積み残しにされた．

ジ1）は，大阪精神医療人権センターの個別相談活動に近い．

衆参両院の厚生労働委員会は附帯決議で，それらを早急に本稿では，どのような権利擁護活動を，どうやって作っ検討するよう求めた．ていくのかを論じる．

その後，厚生労働省の研究事業で日本精神科病院協会が2015 年度に「アドボケーターガイドライン」を作成し
4）

Ⅰ．権利擁護がなぜ必要か

2）

た ．しかし，その内容は多くの問題をはらんでいた ．このため，認定 NPO 法人大阪精神医療人権センターは，対アドボケイトの目的は，患者の権利を守ることである．

案として 2018 年 2 月 28 日に「精神科アドボケイト（権利なぜ精神医療の場で権利を守る必要があるのか，まずは現5）擁護者）の活動指針案・事業モデル案」 を厚生労働省へ提出し，求められる活動の姿と現実的な提案を示した．

状の認識を明確にしておく必要がある．
精神科病院では，日常的にさまざまな人権の制限が行わこうした動きを受けて厚生労働省は，2018 年度予算にれている．強制入院，隔離，身体拘束，電話・面会・外出計上していた「意思決定支援等を行う者に対する研修の実の制限などは，要件や手続きの面で適法でも，権利を制限施」（予算額 500 万円）の支出を見送った．

していることは間違いない．本当にやむをえないのか，安著者所属：認定 NPO 法人大阪精神医療人権センター編
注：本特集は，第 117 回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに佐竹直子（国立国際医療研究センター国府台病院精神科）を代表として企画された．
doi：10.57369/pnj.23-042
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原：精神科アドボケイトの制度化と全国展開の道すじ

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易に行われていないか．権利制限を受ける側に支援者がいる．まずは入院患者に会って，その人の話に耳を傾ける．

なければ，歯止めにならない．

そのこと自体に大きな意味がある．

精神医療審査会への退院請求，処遇改善請求は，請求が入院患者のなかには，長期の管理された生活によって無あって初めて作動する．つまり，受け身の制度であること

気力，無関心になったり，仕方がないと思っていたり，自が弱点で，入院患者数に比べて請求の件数は非常に少な

信をなくしたりして，権利意識や退院意欲が弱くなってい

く，あまり機能していない．

る人が少なくない．その人が本来もっている力を発揮でき

職員による暴力，虐待行為，金銭着服といった事件は，るよう，勇気づけや知識・情報の提供を行い，自分の気持近年も全国各地の病院で発覚している．表面化するのは氷ちを言えるように手助けすることが重要な役割になる．

山の一角だろう．行政による実地指導は通常，事前予告して行われるため，実態把握が十分とはいえない．
食事，入浴，私物管理，金銭管理といった日常生活や，アドボケイトの活動は，退院促進にもつながる．ただし，そのための社会資源探しや家族など関係先との連絡調整などは，ソーシャルワーカーの仕事である．

ベッド周り，トイレ，採光などの療養環境，そして病状の説明，薬の処方といった医療の進め方の面でも，課題はあ3．外部から病棟へ入る意味

る．明確な基準やルールがなく，法的な手立てのそぐわな重要なのは，病院の外部の人間であること，そして病棟い領域を含めて，人権状況全般を向上させ，安心して利用の中まで入ることである．療養環境やスタッフの態度をはできる精神医療にしていく必要がある．

じめとする病棟の状況を知るには，面会室で会うだけでな

また，必要以上に長い入院によって，人生の限られた時間を失うことは，幸福追求権の侵害である．

く，現場へ入るほうがよい．そうすれば，アドボケイトの存在が他の患者の目にも触れる．スタッフとも顔見知りになり，職員の悩みも聞くことができる．閉鎖的な施設に外Ⅱ．アドボケイトの活動のあり方

部の人間の目と耳が入れば，組織の風通しが良くなる．小
さな権利侵害に対して早めに手を打ち，重大な不祥事に発1．患者の味方として展するのを未然に防ぐことができる．

精神科の病棟では，スタッフが強い権力をもっている．
退院の可否の判断や行動制限ができることが背景にある．

4．病院を敵視せず，信頼関係を築く

看護職員は一般の病棟と違い，集団としての管理を重視す

病院側とは適宜，話し合いの場をもつ必要がある．病院

る．このため入院患者は言うことをきかざるをえなくな

側の考えも聞きながら，落ち着いて冷静に意見交換する．

る．そういう力関係のアンバランスを変えるには，患者側一定の緊張関係は必要だが，病院を敵視して攻撃する態度に「味方になる人」が付く必要がある．

をとるべきではない．それでは病院は受け入れたがらな

権利擁護には，中立公正な立場の第三者が出向くオンブ

い．一部の悪質な経営者を除いて，安心できる医療にしたズマン方式もある．ヨーロッパ拷問防止委員会をはじめ，い，医療の質を高めたいという願いは共通するはずだ．人

欧州で多く導入されており，監督や勧告の権限をもつこと

権状況や療養環境の改善・向上は，病院のプラスになる活が多い．しかし日本では，患者の味方というアドボケイト動である．

方式がよいと考える．そのほうが患者から信頼を得やす

アドボケイトは病院に対する権限をもたないほうがよく，活動者も自分の立場がわかりやすい．病院との関係でく，行政からも独立している必要がある．監督や勧告の権も，権限をもたないほうが受け入れられやすい．

限をもつと，病院側は身構えて，守りに入る．

面会のときに聞いた話の内容を，本人の了解なしに病病院との信頼関係を築くには，権利擁護に取り組む側

院，家族，第三者などへ伝えないこと（守秘義務）も大切が，自分たちがどんな人物なのか，人間性をみてもらう機である．

会をつくる工夫と努力が求められる．

2．エンパワメント
アドボケイトの役割として重要なのは，人としてのかかわりである．法律やルールに照らして争う方法とは異な
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い．入院経験者によるピア活動は本人を勇気づける意味がⅢ．どんなふうに事業をするか大きいが，それに限定する必要はない．福祉，医療，法律の専門職でもよく，一般市民でもよい．ただし専門職を含

1．個別支援活動と病院訪問活動

め，一定日数の研修の受講を条件とし，適格者を登録する．

アドボケイトによる権利擁護は，強制入院の患者だけをボランティア活動では人の確保が難しく，長続きしな対象にするのか，任意入院も対象にするのか．また，個別

い．相応の賃金または業務委託による報酬と，交通費などに依頼のあった患者に限定して面会に出向くのか，それ以を支給する．事故やトラブルに備えて労災保険または傷害外の入院患者も対象にするのか．

保険と賠償責任保険に加入する必要がある．

任意入院でも，本人の自発的意思ではなく，消極的な同担い手について，権利擁護センター（後述）が雇用や業意で入院した人は多い．隔離，身体拘束を含めた行動制限

務委託をするのか，各地域の福祉事業所が雇用し，センを受けることもある．病棟での生活に不満をもっているこ

ターから業務委託料を受け取るのか，その両方を併用するとも多い．したがって，法律上の入院の種類は問わずに対のかは，地域の実情によるだろう．

象にするべきである．
また，自分から支援を求めた患者だけを援助する形では3．都道府県ごとに権利擁護センター足りない．声を上げられない人もいる．病状や知的能力のアドボケイトの担い手を養成しても，それだけでは事業面で難しい人もいる．心理的にパワーレス状態の人もいはできない．原則として都道府県ごとに「権利擁護センる．2020 年に神戸市の神出病院で発覚した看護職員らにター」（仮称）を設け，事務局スタッフをおく必要がある．

よる虐待事件は，認知症の患者たちが被害者だった．そうそこが入院患者や家族から面会の依頼を受ける窓口になした人々の権利も守られないといけない．

り，活動の計画と調整，活動のサポート，情報の集約，研とはいえ，強制入院の患者だけでも全員に面会に行ける修などを行うのがよい．

かというと，難しい．新規の措置入院と医療保護入院だけ

権利擁護センターは，独立性と柔軟性を確保するため，で年間に計 19 万人を超えており，とても人手が足りない．

行政機関や精神保健福祉センターから独立した民間組織にしたがって，本人や家族から依頼を受けて面会に出向くして，都道府県がそこに事業委託するのが望ましい．権利「個別支援活動」と，病棟に入って対象者を特定せずに相擁護に取り組む市民団体があれば，そこが受託できる．そ談にのる「病院訪問活動」の両方を組み合わせるのが，現うした団体がない地域では，当事者団体，精神保健福祉士

実的かつ有効な方法である．

協会，弁護士会，家族会などが協力して法人を設立すれば大阪精神医療人権センターは，新型コロナ拡大前のよい．

2019 年度に，電話や手紙などで連絡を受けて出向く「個それとは別に都道府県ごとに，精神科病院協会を含めた別相談活動」として，179 回の面会に出向いた（入院者の関係団体，行政機関による定期的な協議の場を設け，アド実人数 54 名）．また，大阪独自の公的な制度である療養環

ボケイトの活動や精神科病院の人権状況について情報・意境サポーターとして 2019 年度は 11 病院を訪問し，病棟に見を交換することが望ましい．

入って相談にのった．

Ⅳ．実現に向けて必要なこと

個別支援活動は，ペアで出向くのを基本にするのがよい．1 人では心理的にも労力的にも負担が大きい．本人との相性，性別の問題もある．病院訪問活動はさしあたり，1 つの病院について月 1 回以上，半日程度滞在する形が望1．『障害者総合支援法』をもとに導入を
どの法律をもとに，アドボケイトを導入するのがよいだ

ましい．当初は 5～6 人で行くほうがよいが，慣れてくれろうか．

ば 2 人でもよいだろう．将来的には，病院に常駐できると『精神保健福祉法』に組み込めば，面会や病棟訪問に法よい．

律上の権限を確保できる．しかし法改正には多大な労力と時間がかかる．精神医療審査会との役割の整理も必要にな

2．担い手と報酬，保険アドボケイトの担い手の属性や資格を限定する必要はな
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る．日本精神科病院協会の抵抗に遭う可能性も高い．実現
したときは厳格な制度になり，手直ししにくい．
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もう 1 つ，『障害者総合支援法』による地域生活支援事

面会に行けたら，月 16 件，年 192 件，全国 200 ペアで業として導入する方法がある．これは 2017 年 2 月に厚生38,400 件の面会ができる．手が足りなければ，アドボケイ

労働省の「これからの精神保健医療福祉のあり方に関するトを増やせばよい．

3）

検討会」が示した方針とも合う ．地域生活支援事業とは，精神科の入院医療費は，診療費だけで 1 兆 3,616 億円法定の障害福祉サービスとは別に自治体の事業として行う（2018 年度「国民医療費」）．入院患者 1 人あたり年間 500もので，厚生労働省が補助金を出す．地域生活支援事業を万円近い．それに比べれば，微々たる額である．活動に定義した条文には障害者の権利擁護が入っており，法改正

よって，長期入院が減れば，財政的には十分におつりがくしなくても導入できる．行政的・政治的にハードルが低る．

く，設計・修正の自由度は高い．
精神科の権利擁護には専門的知識が必要で，精神科病院

4．オンラインで基礎講座，各地で実践講座は地理的に偏在していることから，市町村ではなく，都道藤井らは，大阪精神人権センターの協力を得て，アドボ府県の必須事業とすべきである．自治体の関心度によってケイトの養成講座づくりを進めている．基礎講座は，どこ地域差が大きくならないか，福祉分野で十分な予算を確保からでも参加できるオンラインで開催し，基本的な姿勢，できるか，ただの福祉的支援にならないかといった懸念は知識，技術を学ぶ．その後，可能な地域ごとに実践研修をあるが，導入の早道になる．

リアルで開催する．その次は一部地域でのモデル事業，さらに国による制度化・予算確保という流れになる．

2．法的強制力は必須ではない
面会・訪問は，病院に対する法的強制力が必須というわ

5．各地域にコア人材，組織をつくる

けではない．連絡してきた個別の患者との面会は本来，自アドボケイトの事業は，養成講座に参加者を集め，厚生由にできる．対象者を特定しない病院訪問活動も，病院側労働省が制度を作っただけでは実現しない．各地域で事業と話し合って信頼関係を築いていけば，可能である．大阪を組み立てる人と組織が欠かせない．それにはコア人材のでは実際に，大阪精神科病院協会の理解と協力を得て，個確保，活動団体の結成，関係団体との連携，権利擁護セン

別面会，病棟訪問活動が行われている．

ターの体制づくりが必要になる．

最も効果的なのは診療報酬による経済誘導である．アド大阪精神人権センターは 2017 年度から日本財団の助成

ボケイトの個別面会受け入れに点数をつけたり，病院訪問を受け，大阪以外の地域に権利擁護活動を広げる取り組み

活動を受け入れた病院の入院料に加算をつけたりすれば，を進めてきた．その後押しもあって，埼玉，神奈川で精神病院側の受け入れは進むだろう．アドボケイトを弁護士や医療人権センターが新たに設立され，兵庫の精神医療人権行政職員に準じて扱うよう厚生労働省が通知を出す方法もセンターとの連携も強まった．精神保健当番弁護士活動がある．

盛んな九州・沖縄の弁護士会とも交流した．各地に種をまき，芽を育てる試みは，少しずつ進んできた．東京の精神3．巨額の費用はかからない

医療人権センターも組織を再確立した．

事業の予算規模はどうだろう．2 人がペアで病院訪問活

権利擁護に関心をもつ人は，どの都道府県にも必ずいる動を週 2 回行うと仮定すると，月に 8 病院を 1 回ずつ訪問はずだ．精神科の権利擁護に関する活動の交流やオンライできる．精神病床をもつ全国約 1,600 病院をカバーするにン講座を通じて，コア人材になりそうな人が見つかれば，は，全国に 200 ペア．計 400 人に年収 300 万円を支給する

その地域での活動づくりのサポートや実践講座の開催のた

なら 12 億円．保険料，交通費を含めて 16 億円ほどだろ

めに大阪などから出向く．

う．権利擁護センターの人件費・事務所費・活動費を 1 ヵ

当事者団体，精神保健福祉士協会，弁護士会，家族会，所につき年間 3,000 万円とすると，全国で約 15 億円．研

地域福祉事業者団体，障害者団体，日本精神神経学会，精修費や広報費を加えても，年間 30 億円余りあれば，全国神科診療所協会などと連携し，各地の精神科病院協会ともで本格的な活動を展開できる．

互いに知り合う機会をもてば，全国展開は加速するだろう．

個別支援活動は利用件数の見込みが立てにくいが，アドボケイトのペアが病院訪問活動のほかに週に 4 件，個別の294

精神経誌（2023）第 125 巻 第 4 号

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

び意思表明支援に関する研究―入院中の精神障害者の権利擁護

お わ り にに関する研究―．令和元年度厚生労働行政推進調査事業費補助

精神科アドボケイトの実現は，夢物語ではない．国の制（研究代表者：藤井千代）．p.257‒268，2020（https://mhlw-

度として全国的に導入できるチャンスが今，訪れている．

grants.niph.go.jp/system/files/2019/192131/201918036 A_upload/201918036A0016.pdf）（参照 2022‒07‒08）

金障害者対策総合研究事業「地域精神保健医療福祉体制の機能強化を推進する政策研究」令和元年度総括・研究分担報告書

アドボケイトは，入院患者の権利を守る現実的な仕組み

2）原 昌平：入院患者の権利を守るために本当に必要なこと―日になり，精神医療の質の向上と改革のためにも重要な転機

精協「アドボケーターガイドライン」のまやかしを越えて―．になる．理念，制度設計，活動のあり方，養成のあり方に精神医療，92；81‒87，20183）厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部：これからの精神保健医療福祉のあり方に関する検討会報告書．2017（https://www.
mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000152029.html）（参照 2022‒07‒08）4）日本精神科病院協会：平成 27 年度厚生労働科学研究補助金（障ついて，多方面から意見を出してほしい．あわせて，志のある方々が，各地域での権利擁護活動づくりに積極的に参加・協力していただくことを期待する．

害者総合福祉推進事業）「入院に係る精神障害者の意思決定及び意思の表明に関するモデル事業」報告書．2016（https://www.
mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12200000-Shakaiengokyo
kushougaihokenfukushibu/seika05.pdf）（参照 2022‒07‒08）

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

文献1）藤井千代，太田順一郎，岡安 努ほか：精神障害者の意思決定及

5）大阪精神医療人権センター：精神科アドボケイト（権利擁護者）の 活 動 指 針 案・ 事 業 モ デ ル 案（ 提 案 ）．2018 年 2 月 28 日
（https://www.psy-jinken-osaka.org/proposal/）（参照 2022‒07‒08）

Roadmap to the Establishment of Psychiatric Patient’s Advocacy
System and Nationwide Expansion
Shohei HARA
Osaka Center for Mental Health and Human Rights

The most important issues for psychiatric medicine face in Japan are guaranteeing thehuman rights of inpatients and ensuring the transition from hospitalization. An effective means
for improving these issues is the introduction of“psychiatric patient’s advocates”who visit
hospitals from outside to protect the rights of patients. Patient’s advocacy system can be a trigger to promote various reforms of psychiatric medicine. Now, there is an opportunity for theintroduction of psychiatric patient’s advocates. Herein, I propose the required role and character of such advocates, concrete project procedures, the legal basis, and a roadmap of activities
necessary for realization at the national level.
Author’s abstract
Keywords

特集

psychiatric hospital, human rights, patient’s advocacy, advocate

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