介護サービス第三者評価事業
様式７

アドバイス・レポート
平成２９年１２月１３日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成 29 年 10 月 12 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 介護老人保健施設石清水 ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)人材育成への取り組み
法人内に人材育成のための教育委員会を設置し、計画的に人材育成に取り組まれています。経験年数や職位に応じた階層別研修計画を整備し、年４回の法人内研修、毎月の施設内研修、施設外の研修と充実した研修体制をとってサービスの質の向上に取り組まれています。また、自己評価チェックシートにより、年一回所属長による職員の面談の機会を持たれており、丁寧に職員育成に取り組まれている法人の姿勢が窺えるとともに、事業所のサービスの質の向上にも職員育成が有効に機能していると思いました。
2)医療との連携
隣接の八幡病院と渡り廊下で繋がり、夜間等緊急時の対応も連携できるようになっています。医師である施設長とも２４時間オンコールでの対応が可能な体制を取られ、日常的にも施設長より施設内の整理整頓等環境整備を職員に喚起されているとのことで、多面的に医療との連携を充実されていること特に良かった点とその理由 が窺えました。従来型として長期の入所も可能で、希望があればターミナル(※）
ケアにも対応されているとのことで、利用者・家族の医療・健康面での安心につながっていました。法人全体は地域貢献に主眼を置いて京都府南部を中心にそれぞれ特徴をもった事業を多数展開されており、今後更に地域の介護ケアの拠点としての役割を発揮されていく事を期待致します。
3)職員の気付きへの配慮
サービス提供場面での職員の「気付き」を重視し、入職時のオリエンテーシ
ョン用の冊子にも「気付き」の項目を設けて業務の中での職員の気付きについて説明されています。定型的な業務に流されることも多い施設のケアサー
ビスの中で、特に「気付き」に対する注意を喚起し、職員の気付きに対する意識を高め、より利用者の立場に立ったケアを実現するとともに、専門度の高い職員育成にも繋がるものと思われました。新入職員だけでなく、経験段階に応じた研修計画の中にも繰り返し「気付き」について学ぶ機会を組み込まれていけば、更に充実した職員育成と、サービスの質の向上に繋がるものと思います。

様式７1)プライバシーへの配慮
プライバシー保護等人権尊重に対する事業所の意識は高く、入職時のオリエンテーションの他、研修計画の中にもプライバシー保護を位置付けられ、介護マニュアルも整備されていましたが、居室によって個人のベッドのカーテンが開けられたままになっていたり、ハード面の事情はあるものの男子トイレの入り口に目隠しが無く反対側から見通せる状況になっている等、居住環境面で何箇所か、利用者の立場に立ってプライバシー保護の観点からの改善が必要と思われる所が見られました。
2)個別援助計画の評価の工夫
個別援助計画は詳しいアセスメントに基づき丁寧に作成されていましたが、個々のプランのモニタリングは、サービス内容ごとに振られた記号を、実施の有無を確認して経過記録に手書きで列記するチェック方式で行われていま特に改善が望まれる点とそ した。プランのモニタリングの方法として、チェック式は評価の効率を高め、の理由（※）
またおおよその状態の変化を把握しやすいメリットがある反面、職員によって判断が異なったり、将来プラン変更に繋がるかもしれない、ちょっとした状態の変化や、ケアの提供場面での気付きや特記すべき事項が適切に記録に残されない可能性があり、モニタリング、評価の方法に工夫の余地があるように思われました。
3)意見・要望・苦情等への対応
職員は日常的に利用者の声をよく聴き取られ、満足度調査を実施して結果の公開もされていましたが、意見箱は設置されているものの、事務所の前に置かれていたり、利用者懇談会や面談機会を持てていない等、利用者の声を客観的に把握する取り組みが十分ではないように思われました。日常的な業務の流れの中で見落としがちな利用者の声を改めて聞く機会を設定したり、事業所を介さずに利用者の客観的な声を聴き取る仕組みを整備する必要があるのではないかと思われます。
1)プライバシーへの配慮
利用者の立場に立って、環境面でプライバシー保護の観点から課題がある所について職員間で話し合うような形での研修の機会を持たれてはいかがでしょうか。その上で、必要時を除いて居室のカーテンは閉めておく配慮をした
り、男子トイレ側の入り口部分に外からの視線を遮るカーテン等の設置も検討されるといいのではないでしょうか。そのことにより職員間でのプライバシー保護の意識が一層高まることが期待できると思います。

具体的なアドバイス

また、認知症の方のフロアは、紛失・破損等のリスクから私物等の持ち込みを制限されていましたが、人によって大切にされていたものがその人の人格の一部とも考えられるとすれば、プライバシー保護と同じく私的な領域を尊重する意味で、私物の持ち込みが認められる場合があってもいいのではないでしょうか。人によって事情は異なると思いますが、その方が本当に大切にされていたものをお持ちの利用者については、紛失・破損等のリスクも家族によく説明した上で、利用者が大切にされていた物等の持ち込みを認めることは、むしろ認知症ケアには有効ではないかと考えられます。

様式７2)個別援助計画の評価の工夫
個別援助計画の評価の方法として、チェック式のメリットは活かしながら、個人のプランごとに一覧できる表形式にして、個別のプランの評価にコメント欄を設けて、利用者の様子等確認した事実や、ちょっとした変化やエピソードなど具体的な状況を必ず記入するように工夫されてはいかがでしょうか。表形式にすることにより経時的な比較が容易になると思われ、またコメントの記入を心掛けることにより、職員の気付きを深め、より正確なモニタリング、評価が可能になるのではないかと思います。
3)意見・要望・苦情等への対応
意見箱は、直接職員の目に触れず投函できる場所に、簡単なアンケート形式等意見を出しやすい用紙も添えて設置されるといいのではないでしょうか。
意見箱に入れられた意見・要望等についてはその内容と対応状況を、広報誌等で公開されるとより意見等を出して頂きやすくなると思われます。また、利用者懇談会等利用者の声を直接聴き取る機会も、改まった懇談会という形でなくても、レクリエーション等の機会やフロア毎に短時間でも利用者の声を聴く機会を繰り返して設定していけば、日常的には聴き取りにくい利用者の声も集約しやすくなるのではないでしょうか。また、事業所を介さずに直接利用者の声を聴き取って頂ける、第三者的な立場の方を事業所または法人で確保することも検討されてはいかがでしょうか。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2652980018

事業所名

介護老人保健施設

受診メインサービス（1種類のみ）石清水

介護老人保健施設

短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護、通所リ併せて評価を受けたサービ
ハビリテーション、介護予防通所リハビリテーション、ス(複数記入可)
居宅介護支援訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

2017年10月27日
一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及Ａ
Ａ
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志組織体制
2
ＡＡ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)施設の理念・運営方針は入職時オリエンテーション用冊子に記載され、入職時に職員に説明し、各部署の年間の目標も理念に沿って設定されています。また、月間の広（評価機関コメント） 報誌にも理念を掲載し、利用者・家族等への周知も図られています。2)法人の理事会、法人施設・病院の毎月開催される連携会議、施設内の各部署長による代表者会議他、各種会議・委員会により組織的に意思決定を行われています。
理念の周知と実践(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＡＡ

Ａ3)年度初めに施設全体の年間計画を策定されるとともに、各部署・各フロアの年度目標、全体目標を設定されています。4)各部署で設定された年度目標は、サービス向上委員会により年度末に達成状況を確認・報告されています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ｂ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ（評価機関コメント）

5)コンプライアンスマニュアルに、事業・業務を実践していく上で必要な関連法令が明記されていました。施設内の研修等で、コンプライアンスマニュアルの内容を職員に周知する機会を持たれてはいかがでしょうか。6)年２回所属長による職員面談を実施されていますが、経営責任者が職員から信頼を得ているか把握する方法は確認できませんでした。業務や事業所自体に対する要望等を聴き取る形で職員面談をする工夫をされてはいかがでしょうか。7)施設長自ら24時間オンコールで対応できる体制を取られています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

ＡＡ

8)法人で一括して職員採用をされています。入職後の資格取得には給与表で格付けされ、介護福祉士資格取得者は80％位おられるとのことでした。9)法人で体系的な階層別の研修計画を策定されています。職員の「気付き」を重視し、入職時のオリエンテーション冊子にも「気付き」の項目を設けて説明されています。入職後も繰り返し「気付き」を意識化できる勉強会等の機会を持たれると更に有効なのではないでしょうか。10)実習生オリエンテーションマニュアルを整備し、近隣の高校の介護科の実習やインターンシップ、中学生の福祉体験等様々な実習生を受け入れられています。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＡＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12ＢＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)業務軽減のための様々な介護機器を導入し、有給休暇の取得状況等についてもタイムカード、有給休暇消化表により把握されています。12)ストレス対応のために産（評価機関コメント） 業医による健康相談を実施されています。ハラスメント対策には法人の人事課を窓口として対応されています。サービスステーションに隣接する宿直スペースは仮眠をとることができる設備を確保されていました。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＢＢ

Ａ

Ａ

13)情報の公表は更新されていました。掲示や広報誌等で情報のアクセス先を周知されてはいかがでしょうか。地域の情報については案内等を受付に置かれていました。
14)総合事業のための男山中学校圏域の協議会に参加し地域の課題分析を行なった
り、京都府主催の福祉資格者就職サポート研修に事業所から講師を派遣されるなど、事業所機能の地域への還元をされています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ15)ホームページやパンフレットで事業所情報提供し、施設玄関にもパンフレットや色々な情報パンフレットを設置されています。施設見学希望者に対して相談員、ケアマネジャーにより丁寧に対応されています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

16)重要事項説明書、利用料金表によりサービス内容、利用料金等の説明をされています。現在老人保健施設では成年後見人等の利用者はおられないとのことでしたが、権利擁護のパンフレット等は玄関に置かれています。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

ＡＡ

Ｂ

Ａ

17)全国老人保健施設協会推奨のＲ４アセスメント様式により３カ月に一度アセスメントを実施されています。利用者のニーズは本人・家族からの聴き取り、介護士からの情報により把握されています。18)ケアプランは本人・家族の意向を聴き取り作成されていますが、本人・家族が参加しての担当者会議は実施されていませんでした。
19)ケアプラン作成には医師をはじめ各種専門職が参加されるサービス担当者会議を経て作成され、歯科医師等専門職への照会も行われていました。20)ケアプランはケ
アマネマニュアルに詳しく定められた見直し基準により、３カ月に一度、また状態変化等に応じて見直しを行われています。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ21)入所中の利用者について、主治医とは２４時間オンコール体制を取られています。退所にあたっても、訪問指導について、退所前に在宅復帰後必要なサービスを居宅のサービス担当者会議を開き、退所後は併設の居宅介護支援事業所で対応されるなど、関係機関と連携されています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡＡＡ2325（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

22)各種マニュアル類は整備され、事業ごとの業務マニュアルは随時に見直し、事故予防、感染症等の全体のマニュアルは、マニュアル見直し委員会により見直しを行われています。23)利用者に関する記録類は個別ファイルで管理されています。個人情報保護に関する内部研修を実施され、持ち出しに関するルールも運営規程で定められています。24)利用者に関する情報は療養管理日誌、申し送りノート、朝・夕のミー
ティングで共有されています。25)利用者の家族とは、利用料金の支払いのための来所や面会時、ケアプラン交付時等に情報交換を行われています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていＡＡ
る。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
ＡＡ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26)感染症対応マニュアルを整備し、毎年、施設内研修、法人内研修を実施されています。27)委託業者により居室を含めて清掃され、施設内は清潔に保たれていまし（評価機関コメント）た。年２回の害虫駆除、各フロアへの消臭剤等の配置等臭気対策を行われ、衛生管理・整理整頓には常に職員の意識喚起に配慮されています。
感染症の対策及び予防

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

ＡＡＡＡＡＡ28)事故類型別の事故対応マニュアルを整備し、窒息時の対応等、類型別に施設長により研修も実施されています。29)事故とヒヤリハットを明確に区別し、発生した事
故はその日のうちに報告書を作成するとともに、３カ月に一回事故防止委員会で事故分析を行い、注意喚起・再発防止に努められています。30)災害・防災関連マニュア
ルを作成し、洪水対策マニュアルも作成されています。隣接の八幡病院と協力して、年２回の消防訓練、年１回の防災訓練を実施されています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。

31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ｂ

Ａ

Ａ

31)運営規程等に人権の尊重を謳い、身体拘束廃止マニュアルを整備し、権利擁護に関する施設内研修も実施されています。32)研修計画に、個人情報、プライバシー保護を組み込み、プライバシーに関する研修を実施されていますが、認知症のフロアの居室のカーテンが開放されていたり、男子トイレの目隠しの工夫などプライバシー保護の観点から改善が必要と思われる部分が見られました。研修内容を実践に繋げる取り組みを工夫されてはいかがでしょうか。33)入所基準に基づき、判定会議で利用者を適切に決定されています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＢＢ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＢ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＢＢ（評価機関コメント）

34)意見箱を設置し、相談苦情担当者を配置して、意見・要望等を収集する取り組みはされていましたが、利用者への個別面談や懇談会は実施されていませんでした。フ
ロア毎に短時間でも利用者の声を直接聴き取る機会を持たれてはいかがでしょうか。
35)出された意見等には個別に回答されています。広報誌等で要望等の内容と対応状況を簡単にでも掲載するなど、公開方法を検討されてはいかがでしょうか。36)法人が相談窓口として確保されていましたが、法人・事業所外の客観的に相談を受け付ける第三者は確保されていませんでした。事業所または法人で、第三者の立場で利用者の相談に対応できる方を確保することも検討されてはいかがでしょうか。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡＢＢ

37)利用者満足度調査を実施し、サービス評価向上委員会で結果を検討し、事業所内にも結果を掲示して公開されています。38)代表者会議、サービス評価向上委員会でサービスの質の向上について検討されています。京都府の老人保健施設協会の南部ブロックの各業種の部会にも参加し他事業所の情報収集に努められています。39)第三者評価を定期的に受診し自己評価も行われています。評価結果の事業計画への反映は十分にされていませんでした。