1140

精 神 経誌 (2007)10
9巻 12号

第10
3回日本精神神経学会総会

回巨]
回E]
回[司
欧米における摂食障害の治療システム
鈴 木 (堀 田)真 理 (政策研究大学院大学保健管理センター)

緒結言

日本で は, ここ 30年間で摂食 障害患者 は著増している. しか し,専門医療施設や専門医の数 は

果200
5年 度 は米 国 の New York‑Presbyterian
Psychiatry,TheWestc
hest
erDivision(Direc‑十分であった.そのため,患者 は早期 に適切な医.K. Halm) と Princeton Universitytor;DrMe
dic
alCenter(Direct
or;Dr.R.Marx) を,200
6年 度 は,King's College of LondonのMaudsley Hospit
alでの外来診療 ,Ⅰnstitut
e ofPsychiatryで の思 春 期 患 者 の家 族 療 法,Beth‑1em Ro
yalHospit
alの入院病棟 とデイ ･ケアの療 を受 けられない事態が発生 し,合併症や後遺症視察 をし, さらに,専門家 を対象 とした 2日間のの増加,疾病 の遷延化 を招 き,患者 の QOLの低家族の心理教育 の講習 を受 けた.

不足 し,栄養療法 と栄養指導,精神療法,家族 のサポー ト,社会復帰の援助 な ど包括的 にで きる医療機関は皆無である. また,比較的新 しい疾患のため,治療ガイ ドラインが統一 されておらず,医学生やプライマ リー ･ケア医への教育 と啓蒙 も不下 を招 いていた.
そ こで,社会のニーズに答 え,治療 ガイ ドライ

1)米国での視察

ンが円滑 に施行で き,本疾患の特異性 に合わせた

米国では,標準体重 の 70%以下 の超低体重患最低限かつ適切な設備 と教育 されたスタッフか ら者や内科的治療 を必要 とす る合併症 を有す る場合なる摂食障害治療施設 (料)の数 を増やす ことがは小児科や内科で治療 を行 い,身体的危機状態 を急務である.そのために,本邦 の医療機関や保険改善 した患者が摂食障害治療 プログラムに導入 さ制度の実態 に即 した標準的な摂食障害治療の設備れる. プログラムには外来,入院,部分的入院がとシステムモデル を確立す る必要がある.

あ り,精神科医が指導す るが,主たる治療者 は心

筆者 は,厚生労働省精神 ･神経疾患研究,摂食ndivi
dualpsyc
hot
her
apy,理療法士で,内容 は,I障害治療ガイ ドライ ンの臨床実証及 び治療ネ ッ ト

視察 に基づ く本邦 の摂食障害治療施設の設備 とシ

Phar
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apy,Cognitive/behavi
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her‑apy,Relaxation,Yoga,After
care plan‑ning,Nutritionalcounseling,Familyt
herapy

ステムのモデルの確立｣ とい う課題 を担 当した.

であった.

ワークの確立研究 (主任研究者 :国立精神 ･神経セ ンター国府台病院,石川俊男先生)の分担研究,｢欧米諸国の EatingDisorderCenterのとしてすでにシステムが確立 され,診療実績 のある米国

w Yor
k‑Presbyterianは閉鎖
入院治療 は,Neと英国の摂食障害治療施設 を視察 し,設備やスタ病棟 (18床)で,PrincetonUniversit
yは 小 児ッフ,主 として入院治療 プログラムや医療経済の科病棟 に隣接 した開放病棟 (19床)でいずれ も 8

実態 を見学 してきたので報告す る.

歳以上 を対象 に治療が行われていた.入院患者 は

1141シ ンポ ジ ウム :摂食障害 についての最近の話題

incetonUniversityMe
dicalCenter
表 1 Pr
摂食障害治療施設での月曜 日のスケジュール
6:00wakeup&ADLr
eakf
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8:
1
5‑
9:
00 b
9:
00‑
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30 MDgo
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12:30‑
1:30 1unch
1:30‑
2:30 MDgo
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2:
30‑
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4:
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5:
30‑
6:
00 di
7:
00‑
8:
30 vi
sitinghour
9:00communit
ymeetingsnack

制限や,食後 1時間の トイレの施錠 な ど,排 出行
為 は厳 し く規制 されていた.2施設共,迅速 な体重増加 と標準体重へ の回復が 目標 とし,30日以内に 10‑15kgの体重増加が図 られていた.食事のエネルギーは,New York‑Presbyterianでは体重 によって一律 に決 め られ,標 準体重 の 750/o未満 な ら 1575kcalの高 カロ リー流動食 と 800ccの ジ ュースで,体 重 が 100%以上 にな る と 1800
inceton Uni‑kcalの通常 の食事 のみにな る. Prversityで も 1000kcalの食事 か ら始 め,可 能 なら 4350kcalまで増加 された.食事摂取 の不足 は,
New York‑Presbyteri
anHospit
alで は高 カロ リー流動食 (経管栄 養 も含 む)や スナ ック,Prin‑
cetonUniversityで は持ち込 みが許可 された噂好品で補われた (図 2C).Princet
onUniversityでは栄養士 と毎 日のように食事内容 を相談で き,食品やメニューの交換が可能であった. トイレ使用は監視 され,排世物すべての計量が行われていた.
すべての摂取 と排推量 は規定のノー トや電子 カル
テに記録入力 され, スタッフ全員がデータを閲覧
で きた.病室 は リラ ックスで きる雰囲気で, ぬいぐるみな ど持 ち込 んで自宅の自室 のようであったが,Pri
ncet
onUni
versityでは各部屋 にモニター全員が神経性食欲不振症であった.入院患者数 にカメ ラが設 置 され (図 2a),ベ ッ ドで の過 剰 な

比 して ス タ ッフ数 は多 く,た とえ ば Pri
nceton

運動 を監視す ることがで きた.転倒予防や問題行Uni
versityで は,精 神 科 医 2名,心 理 療 法 士 8動の阻止のために,間仕切 りの低 い トイレ,半透名,栄養士 3名,教師 3名,事務員 2名,心理士

明 シャワー カーテ ン (図 1C) な どの工夫が され補助 2名,看護師 20名で あった.入院前 に患者ていた.と家族 に十分 な入院治療プログラムの説明が され,これ らの医療費 は個人が契約 している保険会社

インフォーム ドコンセ ン トが とられていた.入院が支払 う.保険会社 は摂食障害 に対 して外来診療

生活 は,午前 6時か ら午後 9時以降 まで,食事やを推奨 してお り,入院治療が必要な場合で も,入間食,個人やグループの精神療法,栄養士 との相院 日数 を 30日以 内 に制 限 して い る (30days

読, レクレー ションな ど綿密 に立て られ (表 1),policy).

その上 に個々の患者 に必要な医学的検査や家族面談の予定が組 まれていた.
食事 は全員がダイニ ングルーム (図 1a) で,スタ ッフの監視 の下,30‑45分以 内 に摂取 し,このような充実 したプログラムの費用 は高額で,1日に約 1300 ドル以 上 にな り,医療機 関側 は毎日,保険会社 に入院の必要性 を説明 し,入院 日数を延長の申請 をしなければな らない.

会話の内容 は食事以外 と限定 される.配膳 と下膳

意外 に思われたのは,米国で も神経性食欲不振

はスタ ッフが チ ェ ックす る (図 1b).ダ イニ ン症 は治療が難 しい疾患 とい う認識が強 く,医療者

グルームにはゴ ミ箱 はな く,食後一定時間の行動が敬遠す ること,摂食障害治療施設 は不足 してお糖 神 経誌 (2007)109巻 12号

1142*eWesLchesterDIVisionの摂食障害治療力也設
図 1 米 国 NewYorkPresbyter
lanPsychlatry,Th
ダイニ ングルーム (a) にはゴ ミ箱 はない. カウンター (b) の奥 に専属の調理師 お り,配膳 と下膳 を管理 し,食器 の返却 と食節iiiをすべてチ ェ ックす る.転倒や 自己唱吐の可能性が あ る患者 は半透明 のシャワーカーテ ン董 (Supervisedshower)(C)を使用 し,監視 され る.

り,乗用尊 で片道 1時間半 か けて通 うデイ ･ケア

は一杯 で待た され ることもある. ロン ドン地 区にの患者 も珍 し くない との こと, さらに, 内科的緊は 5つの摂食障害専門治療施設 があるが,専門施急入院 を引 き受 ける医師や医療機 関が不足 してい設 が ない地 区 もあ り,NHSによる摂食 障害 の治ることであった.

療 は地域 に よってば らつ きが あ る. NHSで はな
い摂食 障害治療施設 も多 くあ るが,治療費 は自費

2) 英 国での視察で ある.

Prof.J.Tr
eas
ureに依頼 し,Kl
ng'sColle
geof

治療 は全般 に手厚 く,本人 の外来診療 は精神科I
dsley Hospit
alでの外 来 診 療,
Lolldonの MaL医,心理療法士,栄養士が毎週面談 してい る. まI
nst
it
Llt
eofPsychi
atr
yでの思春期 患者 の家族療

8歳 以下 の患者 に は家族療 法が積 極 的 に行た,1hlem RoyalHospit
alの 入 院 病 棟 と デ法 ,Bet

われていた.家族 の疾患の理解だ けでな く治療へ

イ ･ケアの視察 をし, さ らに,専門家 を対象 としの参加 と協力 を求 めてお り,個々の家族 を対象 にた 2日間の家族 の心理教育 の講習 を受 けた.

‑6家族 の集 団で受 け る家族 療
した家族療法 や 5

英国 は米国 と異 な り,租税 に基 づいた医療保険法 も行 われ, さ らに,夜 間の家族 への心理教育講

ionalHealt
hService (NHS)
制度が あ り,Nat座 も開かれていた.両親 が患者 に適切 に対応で きに委託 された医療機関 ではすべ ての医療費 は無料ることを教育,指導 していた.

であ る.家庭 医か らの紹介 で受診 で きるが,予約

8歳以下 の患者 の 3
5%が入院 治療
英国で は,1

シンポジウム :摂食障害についての虫近の話題

図 2 米 国 UniversityMedicalCe
nteratPrince
Lonの摂食降!
,]k治療施設
病室 (a) はリラックスできる雰囲気で,ぬいぐるみなど持ち込んで自宅の自室のようであったが,各部屋 (天井右上)にモニターカメラが設置され,ベッドでの過剰な運動などを観察できる.談話室(b)にはテレビ,ビデオ,ゲーム機が置かれていた.Pantry(C)には待ち込みが許可されたシリア
ルなどが置かれ,補助的に使用されていた.

を受 けてい る.見学 した,Bethlem RoyalHos‑た.ただ し,排植物 の計塁 と記録 は行 われていな

pit
alの入院施設 (図 3a) は閉鎖病棟 で あった.

か った.入院期 間 は最低 4ケ月で,最低摂取 カロ

米 国で は標準体重 の 70%以下 の超低体 重 患者 やリー は 3000kCalで,週 1kgの体 重 増 加 を 目標

内科的治療 を必要 とす る合併症 を有す る場合 は小に していた.経管栄養や点滴治療 は行 わないで,児科や内科 で治療 を行 い,身体 的危機状態 を改善

看護 師がつ きっ き りで食 べ させ る との ことであっして摂食障害治療 プログラムに導入 され るが,莱0%であ る.
た.再入院率 は 4

国で は, その ような患者 も受 け入 れてお り,医療デ イ ･ケ ア棟 (図 3C) で は種々の病期 の外来

看護師が治療 にあた る.入院患者 はほ とん ど神経‑3日, プ ログラ
患者 が,体調 に合 わせ て週 に 1性食欲不振症であった. この施設 には精神科医やムに参加 していた. スケジュール は表 2の ように,8名 の患者 に対心理療 法士が常駐 して い るが,1同 じ敷地 内のカフェテ リアか らランチ を とって一1名 の看護 師が入 院生活全般 を指導 ･援助して 4緒 に食事 し,討論会や種 々の活動 を していた.

していた.個々の部屋 は リラ ックスで きる雰囲気

病院 は NHSの中心的な摂食 障害治
視察 した 2

, ダ イニ ングル ー ム もバ ス
で あ ったが (図 3b)

療施設 で,資金やスタ ッフや治療 プ ログラムは充ルーム も施錠 され,食事 の時間制 限,食後 の トイ実 していた. しか し,毎 日の報道 を聞 いていて も,レの閉鎖, トイ レ使用の監視 は米 国 と同 じで あっ

NHSには破綻 の危機 が あ り, ロン ドン地 区以外

44将神経誌(2007)109巻 12号

図 3 共同 Bethlem RoyalI‑lospital
広大 な芝生 の敷地 の一角 にあ る思春期 入院病棟 (Tyson West) の 2階 (a)が CeL.
aklRLlSSellEat‑l
Lと呼 ばれ る摂食 障害入院治療施 設 であ る.内部 (b) は木製 の 白い壁 で明 るい雰凶ingDI
SOrdersU)l
気 であ るが, すべて の部 屋 は施 錠 され て い る.同 じ敷地 内 にあ る Larlくbarrow llouse(C) は摂 食 障
害患者 の外来診療 や デイケアに使用 され てい る.

表 2 英国 Bethlem RoyalHospit
alの DayCareServi
ceforPat
lent
SwhhEatillgDisordersの あ る日の プ ログ ラム

10:
On

受付 開始
体 罷 ,血圧 測 定

10:30
ソフ ァで スナ ック (それ ぞれ好 みの飲 み物, ビスケ ッ ト,果物 な ど)
ll:
00
‑1
2二00 Morni
nggroLlP (ク リスマ ス会 の食節 につ いて)
1
2:
20
‑1
3:
1
5 ラ ンチの準 備 (院 内 カフェテ リアか ら), ラ ンチ とデザー ト
13:
1
5‑1
4:
0
0 自由時間 トイ レの施錠lil:00‑15:30 Ar
LeI‑noongI
OuP (Bodyimageにつ いて)
15:
30
一一16:
00 自由時間

で診療 している治療者か ら,英国内のサー ビスや折癖 には大 きな地域較差があることを聞か された.

ラムの概要 を視察で きた (表 3).
米国では,治療者が臨床心理士であること,充実 したスタッフと高額 な人件費,医療保険が高額

考察

米国 と英国で,栄養療法 と精神療法 を濃密 に行うに必要 な施設設備 と構成 スタッフ,治療 プログな治療費 を賄 っている点が,本邦で同様 な治療施設 を運営す る場合の問題点 と考 えられた.
英国では,米国 と異 な り,主た る入院生活の治

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1145シ ンポ ジ ウム :摂食障害 についての最近 の話題

表 3 摂食障害治療施設の比較

Pr
esbyter
ian

Pr
inc
eton

RoyalBethl
em

病院形態
病棟
モニ ターカメラ

精神科単科病院
閉鎖
なし

総合病院
開放
病室 にあ り精神科単科病院
閉鎖
なし

体重測定
トイ レ

本人 に見せ る

本人 に見せない

本人 に見せ るSupervicedあ りSupeⅣicedあ りSupervi
cedあ りありありありあり

なし
あり

3(1)
30分
1
565‑

3(3)
45分
1
000‑4
3
503(3)
60分
3000
‑

利用
禁止

利用 しない許可あり

利用 しない禁止あり

排滑物 ･吐物計量
食後 の トイ レ施錠
食事 回数 (スナ ック)
食事時間
摂取 エネルギー
高 カロ リー流動食
食 品の持込食事 中の会話 内容 の制限
食後 の行動制限時間
喫煙
電話あり

30分
1本/回 4回/日
10分

1時間
6本/日 院外

1時間禁止
可可 (携帯不可)

療看 は,臨床心理士ではな く訓練 された看護師でが,それぞれ に本邦 に取 り入れたい点 と問題点があ っ た.米 国 で は,摂 取 カ ロ リー は最 高 4350

あ り,本邦 の実情 に適 した標準 モデル を確立す る

5kgの体 重増加 を目標
kcalで 30日以内 に 10‑ 1必要が ある と考 えられた.にしていたが,英国で は入院期間の制限は緩 く,最低 4ヶ月で週 1kgの体重増加 を目標 に してお文

献り,異なっていた. また,本人 の外来診療,入院

1) Ha
ndbook forPatient
sandFamilies,Eating

治療,デイ ･ケア,家族療法 とい う非常に手厚いDisordersPr
ogram,UniversityMedicalCe
nte
ratPr
in‑
ceton

医療 にかか る高額な人件費,治療費 をすべて租税に基づいた医療保険で賄 っていること, しか し,その医療財源が危機 にあること, この医療サービ
スには地域格差が非常 に大 きい ことが,英 国内で問題 と考 えられていた.

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結論

米国 と英国の摂食障害治療施設 の視察 も行 った

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dOnewitanEatingDisorder.