精神経誌（2010）112 巻 10 号

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特集 がん医療において，精神科医に期待されるもの

コンサルテーション・リエゾン精神科医が行うがん患者の心のケア
堀川直史

サイコオンコロジーはコンサルテーション・リエゾン精神医学（CLP）の最も重要な領域の 1つであり，両者はほぼ重なりあっているともいえる．近年，特に緩和ケアチームによるがん患者の診療が注目されている．この診療には，CLP の組織論からみると，次の 2つの特徴がある．1つは，この診療がコンサルテーション・モデルの診療とリエゾン・モデルの診療の両方の要素を併せもっていることである．いま 1つは，緩和ケアチーム内のチーム医療と緩和ケアチームと主治医および病棟看護師とのチーム医療という二重のチーム医療が行われることである．このような理解は，今後の緩和ケアチームによる診療を充実させるために重要である．また，CLP の臨床の中で，特にがん患者に多いいくつかの特徴がある．その中で，有効なセルフケアがなく，患者が自分でできることが少ないために，患者が無力感をもつ場合がある．これに対してはエンパ
ワーメント・アプローチが有効であり，その実際の方法を述べた．
索引用語：コンサルテーション・リエゾン精神医学，サイコオンコロジー，緩和ケアチーム，セルフケア，エンパワーメント・アプローチ

コンサルテーション・リエゾン精神医学と（235人）で，個別身体疾患ごとにみると最も多サイコオンコロジーの関係かった ．また，筆者らの最近の経験では，2005

サイコオンコロジーはコンサルテーション・リ

年 1年間に当院 CLP にコンサルトされた他科入エゾン精神医学（consultation‑liaison psychia-

院患者 570人のうち，がん患者は 105人，18％

try，以下 CLP）の最も重要な領域の 1つであり，であった．当院では救命救急センターに入院した両者はほぼ重なりあっているということができる．

自殺企図患者についてリエゾン・モデルの診療

この例として，まず CLP のうち通常のコンサルが行われているが，この診療を行った 143人を除テーション・モデルの診療

くと，がん患者の比率は 25％に上昇する．

においてがん患者がどのくらいの比率を占めるのか，およびすべてのがん患者の中で CLP にコンサルトされるもの

2）入院した全がん患者における CLP 紹介率がどのくらいいるのかを述べることにしたい．

総合病院に入院したすべての身体疾患患者についての CLP 紹介率は，主に欧米で比的多くの

1）CLP 診療におけるがん患者の比率調査が行われている．これらによると，CLP 紹

これに関する文献は，今回あらためて検索した

介率は 0.9％から 5.8％までであり，大多数は 2が，非常に少ない．筆者らの発表になるが，1995％前後となる ．しかし，これらの文献ではがん年から 1998年までの 3年半にコンサルテーショ患者のみを取り出した検討は行われていない．

ン・モデルの診療を行った他科入院患者は 1236

1970年代からがん患者における CLP 紹介率は 2人であった．そのうちがん患者は 全 体 の 19％％前後であろうといわれてきた ．これが正しい

著者所属：埼玉医科大学総合医療センターメンタルクリニック

特集

堀川：コンサルテーション・リエゾン精神科医が行うがん患者の心のケア

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表 1 CLP 受診者の精神障害の診断分布筆頭著者（年)

診断基準

気分障害
(％)

器質性精神障害(％)

McKegney(1983)

DSM ‑III

1027Clarke(1995)

DSM ‑III‑R55Ormont(1997)

DSM ‑III‑R

13.9

Grant(2001)

DSM ‑III‑R

78.7

21.6Grant(2001)

DSM ‑IV

56.7

Diefenbacher (2002)

DSM ‑III‑R

29.8

Bourgeois (2005)

DSM ‑IV

40.7

物質使用 精神病性障害
障害
(％)
(％)
124

35

1024.228.7

適応障害 不安障害
(％)
(％)

その他
(％)

33

3

1110193

31

4

9.9

2

17.4

不明

不明

不明

16不明

14.7

40不明

不明

不明

不明

40.1

8.5

4.7

不明

不明

不明

3218.6

11.1

10.8

97.5

表 2 CLP を受診したがん患者の精神障害の診断分布筆頭著者（年)

診断基準

気分障害
(％)

器質性精神障害(％)

物質使用 精神病性障害
障害
(％)
(％)

Horikawa(1999)

DSM ‑IV

30.9

34.1

不明

不明

22.8

1.6

4.1

Akechi(2001)

DSM ‑IV

14.4

17.4

0.8

1.6

34

1.7

17.5

適応障害 不安障害
(％)
(％)

その他
(％)とすれば，他の身体疾患とおおむね等しい数値とらについて検討し，サイコオンコロジーを自分のいうことになる．しかし，筆者らの経験では，が病院とさらに地域にも拡げていくことは CLP 医ん患者における CLP 紹介率はこれよりも高い．の重要な役割である．

ある地域中核病院において，入院したがん患者全体の中で CLP にコンサルトされたものは，1993
年には 2％であったが，その後急増して 1998年

3）CLP にコンサルトされた全身体疾患患者とがん患者の精神科診断の調査では 10％に達した ．この時期は，日本

CLP にコンサルトされた患者の精神科診断でで患者への情報提供の水準が上昇した時期に一致あれば，CLP 全体の資料とがん患者の資料はよする．CLP 紹介率の上昇も，詳しい情報提供とく似ていることがわかる．表 1に，比同様に，患者の主体性の尊重とトータルケアの重方法によると思われる最近の CLP 受診者全体の要性が次第に認識されるようになったことの結果

精 神 障 害 の 診 断 分 布 を 示 し，表 2に は 同 じ くではないかと考えている．

CLP にコンサルトされたがん患者の診断分布を的精密ないうまでもないことだが，以上に述べたことを示した．表 1は主に米国の研究（Clarke のもの一般化することはできない．筆者らの所見は，日のみオーストラリア）である．表 2はいずれも日本の，しかも一部の病院における実態をあらわし本の調査であり，1つは地域中核病院，もう 1つているに過ぎない．がん患者の CLP へのコンサ

はがん専門病院における資料である．数値はやや

ルトには，その病院の診療内容やトータルケアに異なるものの，気分障害，適応障害，せん妄などついての考え方，精神科医の関心や専門領域など，の器質性精神障害の 3つが多いことは表 1と表 2

さまざまな要因が影響を与えている．今後，これ全体に共通の特徴である．すなわち，少なくとも

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精神障害の診断のみをみる限り，われわれはがん死のイメージをもつ患者が稀ではない，⑵特に化患者についても CLP 全体と同様の精神障害の診学療法や放射線治療にネガティブな先入観をもつ療を行っていることになる．

患者がいる，⑶再発の可能性など不確実性の範囲が広く，この時期が長期間持続する，⑷今なお不4）緩和ケアチームによる診療の独自性

良な予後の予測を伝えられていないなど情報が不現在注目を集めていることは緩和ケアチームに足している場合がある，⑸有効なセルフケアが少よるがん患者の診療であろう．これは，CLP のなく，患者が自分でできることがあまりないため組織論からみても，これまでにはなかった特徴をに，無力感が生じる場合がある，などである．

もっている．1つは，コンサルテーション・モデ

これらはどれも重要な問題であるが，とりわけルの診療ともリエゾン・モデルの診療ともいえず，⑶の再発の可能性など不確実性の範囲が広く，こ両方の要素を併せもっているということである．の時期が長期間持続することはわれわれが日常臨

すなわち，問題が起こったあとで患者がコンサル床の際に忘れてはならないことであろう．また，

トされるという意味ではコンサルテーション・モ⑸の有効なセルフケアが少なく，患者が自分ででデルの診療であり，緩和ケアチームへの依頼理由きることがあまりないために，無力感などが生じが主に疼痛や倦怠感などの身体症状緩和であった

る場合があることはこれまでサイコオンコロジーとすれば，CLP の立場からは，こうした強い身で取り上げられることが少なかったように思う．

体症状をもった患者に対するリエゾン・モデルのそ こ で，こ こ で は サ イ コ オ ン コ ロ ジ ー 以 外 の診療であるともいえる．

CLP における知識や経験に基づいて，⑸のがん

もう 1つの特徴は，緩和ケアチームによるチー患者のセルフケア・日常生活の支援，さらに自己ム医療が二重になっているということである．す決定の支援について考えてみることにしたい．

なわち，緩和ケアチームというチームでの医療，さらに緩和ケアチームが主治医や病棟看護師など

1）エンパワーメント・アプローチとチームを組むという 2つのチーム医療が行われ

CLP で出会う身体疾患の中で，セルフケアがることになる．

重要だが，実行が難しく，患者の負担も大きい慢

今のところ，緩和ケアチームの組織論に関係す

性身体疾患の代表は腎不全・血液透析と糖尿病でる研究はほとんど行われていない．しかし，今後あろう．これらの疾患において，患者のセルフケさらに効果的な緩和ケアチームの活動を考えるとアのレベルを高めるために行われる方法が，支持

きには，こうした CLP 医の立場，チーム医療の的精神療法とエンパワーメント・アプローチであ特徴などについても整理や明確化が必要になるでる．支持的精神療法は精神療法の基本であり，多あろう．

くの精神科医はすでに身につけていると考えているであろう．しかし，これをどのように理解し，CLP におけるサイコオンコロジーの実行するのかはなかなか難しい問題である．この臨床的特徴点については別に発表する機会があったので ，初めに述べたように，筆者らは，サイコオンコ

ここでは主にエンパワーメント・アプローチにつロジーは CLP の最も重要な領域の 1つであり，いて述べることにする．

両者はほぼ重なりあっていると考えている．一方，エンパワーメントは多義的な言葉であるが，こあらためて CLP で出会うさまざま身体疾患患者の場合には次のような意味で用いられる．すなわ

を考えると，その中でがん患者に比 的多いと思ち，患者のセルフケア行動の変更が必要なときに，われる臨床的特徴が浮かんでくる．すなわち，⑴

医療者が患者を「教育」「指導」するのではなく，がんについて，死のイメージ，特に苦痛に満ちた医療者はサポーターであり，情報を提供して相談

特集

堀川：コンサルテーション・リエゾン精神科医が行うがん患者の心のケア

表 3 エンパワーメント・アプローチの実際(気がつきませんでしたが，そういうこともあるでしょうね．何か考えていることがありますか ）いろいろ調べてみたが，難しいです．民間療法はあまり信用していないし，宗教心もありませんしね．
(ちょっとしたことからということになるのでしょうね．）
うーん．ほかの人はどうですか(すぐにはわからないです．私も考えてみます．）
はい．ああ，体力はきっと大事ですよね．
(それは非常に大事だと思います．）
直接には役に立たないかもしれませんが，少し体力を戻すというのはどうでしょうか(とてもよいアイデアだと思います．早めに実際にできそうなことがありますか ）実は，もう散歩はしています．ほかに，近くにジムがあるので，今の私にできそうなことがないか聞いてみましょうか．

1021が，特にすることはないといわれた」．そこで，表 3のような相談を行った．
このような相談を数回行い，患者は散歩の時間を延ばし，ジムにも少しずつ行き始めた．
「あまり役に立たないかもしれないが，体力をつけた方ががんを治すために少しはよいのではないか」といい，不安はさらに軽減している．疾患に対する対処方略も積極的・認知的および積極的・行動的コーピングが増えて無力感も解消に向かいつつある．
結語

サイコオンコロジーは CLP の最も重要な領域の 1つであり，両者はほぼ重なりあっていること，緩和ケアチームによるがん患者の診療には CLPの組織論からみてこれまでにはない特徴があることなどを指摘した．さらに，CLP の中でがん患し，患者が具体的な行動を決定することを支援す

者に比 的多い臨床的特徴の中で，有効なセルフるという考え方 である．エンパワーメント・ア

ケアが少なく，患者が自分でできることがあまりプローチはがん医療においても重要であり，医療ないために，無力感などが生じる場合があること

者がこの方法の考え方と技法をよく理解し，明確を取り上げ，それに対するエンパワーメント・アに意識して実行することは，患者のセルフケア・プローチの方法などを述べた．

日常生活，さらにさまざまな自己決定を助け，それによって患者の自己評価を高めることもできる．

文1）Akechi, T., Nakano, T., Okamura, H., et al.:

簡単に症例を呈示し，エンパワーメント・アプ
ローチの実際を述べる．
患者は，30歳代の婦人科がん（進行がん）の患者である．入院中，不安が強く，コンサルトされた．診断は不安を伴う適応障害で，支持的精神療法を行い，trazodone を使用した．不安は軽くなり，手術を受け，その後外来で化学療法を続けている．

献

Psychiatric disorders in cancer patients: descriptive
analysis of 1721 psychiatric referrals at two Japanesecancer center hospitals. Jpn J Clin Oncol, 31; 188‑194,
20012）Aujoulat, I., dʼHoore, W., Deccache, A.: Patient empowerment in theory and practice: polysemy
or cacophony?Patient Educ Couns, 66; 13‑20, 2007
3）Bourgeois, J.A., Wegelin, J.A., Servis, M ., et

外来では当科にも通院しているが，数ヵ月してal.: Psychiatric diagnoses of 901 inpatients seen by

次のように述べるようになった．「なるべく病気

consultation‑liaison psychiatrists at an academic medi-を忘れるようにしている．それでもときどき不安

cal center in a managedになる」「通院して抗がん剤を注射するだけでな

Psychosomatics, 46; 47‑57, 2005

く，自分でできることがあると，自分もがんばっているという気持ちになれるのだが」「自分は何をしているのだろうと思って，自分はだめだという気持ちになることもある」「先生に聞いてみたcare environment.

4）Clarke, D.M ., Smith, G.C.: Consultation‑liaison psychiatry in general medical units. Aust N Z J
Psychiatry, 29 ; 424‑432, 1995
5）Diefenbacher, A., Strain, J.J.: Consultation‑li-精神経誌（2010）112 巻 10 号

1022
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9）堀川直史，倉持泉，樋渡豊彦ほか : 終末期腎不12）Ormont, M .A., Weisman, H.W., Heller, S.S., etal.: The timing of psychiatric consultation requests.
Utilization, liaison, and diagnostic considerations.
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特集

堀川：コンサルテーション・リエゾン精神科医が行うがん患者の心のケア

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Mental Care for Cancer Patients in the Clinical Practice ofConsultation‑liaison Psychiatry

Naoshi HORIKAWA
Saitama Medical University, Saitama Medical Center, Department of Psychiatry

Psycho‑oncology is one of the most important ﬁelds of consultation‑liaison psychiatry（CLP）, and it can be said that there is a substantial overlap between both ﬁelds. In recentyears, there has been a particular focus on medical care for cancer patients provided bypalliative care teams. This type of medical care has the following two characteristics fromthe perspective of the organizational theory of CPL. One is that this type of medical care has
elements of both medical care of a consultation model and medical care of a liaison model.
The other is that dual team medicine combining team medicine within a palliative care teamand team medicine between the palliative care team and a primary doctor and ﬂoor nurses
is performed. Such an understanding is important in order to enrich medical care provided
by palliative care teams in the future. Moreover,in clinical CLP,there are some characteristics that are frequently and speciﬁcally observed in cancer patients. Among those, patients
may have a feeling of helplessness due to the absence of eﬀective self‑care and limitations on
the ability of the patients to act by themselves. An empowerment approach is eﬀective for
this, and we have described the actual methods for carrying out such an approach.
Authorʼs abstract

Key words: consultation‑liaison psychiatry, psycho‑oncology, palliative care team,self‑care, empowerment approach