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宮岡 ：抑うつ症候群の治療からみた疾病分類問題285

抑うつ症候群の形成機序と疾病分類問題

抑うつ症候群の治療からみた疾病分類問題―日常臨床における診断の混乱にどう対応するか―
宮岡等

うつ病の疾病分類や診断における混乱は医学教育，プライマリケア医や社会への啓発のみならず精神科医自身の診療にまで及んでおり，早急な対応が必要である．現在，治療に直結するうつ病診断の問題点の第 1 として，抗うつ薬が効きにくいうつ状態を診断できていない．それには併存症，多軸評価，重症度評価などが関係し，大うつ病の過度の強調や過剰診断に至っている．第2 はうつ病の範囲の広がりであり，自殺対策，職域，製薬メーカーによる抗うつ薬の売り込み戦略などが関係する可能性がある．現時点での対応として，日本うつ病学会治療ガイドラインは一定の指針を出しているし，DSM や ICD を適切に用いることで混乱はかなり防げると思われる．
さらに内因という用語の用い方や診断の簡潔性を検討する必要がある．疾病分類のモデルにはカテゴリー的分類，ディメンジョン的分類，スペクトラム的分類がある．うつ病の分類や診断はカテゴリー的分類に基づくことが多いが，現時点での対応として，症状軸，背景軸，社会機能軸などを細かく設定したディメンジョン的分類は検討されるべきである．また精神医学におけるうつ病診断が，職域，リエゾン精神医学，自殺予防などの場面で改変されて用いられることは，矛盾さえなければ，ある程度許容されてよいと思われる．
＜索引用語：うつ病，疾患単位，併存症，ディメンジョン的分類，妥当性＞

はじめにの診断を検討したい．

うつ病の分類について，内因性うつ病と神経症性うつ病があり，前者には抗うつ薬が効き，後者Ⅰ．疾患単位の妥当性と診断では環境調整や精神療法がより重要であるというRobins, E. らは疾患単位の妥当性を確認するた

教育がなされていたのは何年前までであろうか．

めには，①臨床的記述，②検査所見，③他の疾病

近年のうつ病患者の増加や抗うつ薬の著しい売りとの区別，④追跡研究，⑤家族研究という 5 項目

上げ増加は，本当に患者数が増えたという面はあの作業が必要であるとした1）．精神疾患の疾病分るにしても，診断方法や抗うつ薬療法を中心とし類においても引用されることが多く，これは重視た治療指針の変化と密接な関係を有すると考えされねばならない．一方，診断が疾病分類に準じる．しかしこれに対して精神科医は十分に議論してなされるべきであるのはいうまでもないが，診てこなかったようにみえる．その結果，現在，医断の時点で評価しうるのは，①臨床的記述，②検学教育，プライマリケア医や社会への啓発のみな査所見，⑤家族研究である．④追跡研究は診断のらず精神科医自身の診療自体にまで混乱を生じて妥当性を検討するために不可欠であるが，診断のいる．本稿では主に治療という視点から，うつ病時点では評価しえない．

著者所属：北里大学医学部精神科

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286③他の疾病との区別について，古典的な診断体

これが評価されればより性格環境面への対応がな

系では統合失調症と内因性うつ病，内因性うつ病されるはずであり，今日のような薬物療法偏重のと不安神経症などは鑑別すべき疾患であった．

精神医療はある程度避け得たのではないか．

DSM Ⅲ（Diagnostic and Statistical Manual of

第 3 は重症度評価である．大うつ病性障害の診

Mental Disorders, Third Edition, 1980）にはじま

断基準に記載された症状には「ほとんど一日中，る操作的診断基準の流れでは，例えばうつ病性障ほとんど毎日」という記載があるにもかかわらず，

害とパニック障害は comorbidity として合併しう

少しでも認めれば「あり」と評価される傾向があると考えられるし，その他の障害でも診断基準のる．これらはいずれも大うつ病の過度の強調や過記載によって，鑑別と合併を慎重に判断する必要剰診断につながりやすい．

がある．
2．うつ病の範囲をどうとらえるか
Ⅱ．現在のうつ病診療の主な問題点

自殺対策のためにうつ病の早期発見が勧めら

うつ病診療の背景にある疾病分類や診断には多れ，また労災関係，抗うつ薬の売り込みなども関くの問題があるが，筆者は特に以下の 2 点を重視係して，うつ病の範囲が広がったとされる．しかしている．

し現実的には健常な状態から連続的に移行するかのようにみえるうつ状態に，病気とする範囲を決

1．抗うつ薬が効きにくいうつ状態を見分けられていない

め る の は 難 し い．DSM 5 に は， 必 ず し も 障 害（disorder）とはみなせない場合に状態（condition）

かつて神経症性うつ病と診断された病態では，という呼称を与える提案がなされている．ここで抗うつ薬は効きにくいとされ，精神療法やカウン「他に分類不能の抑うつ状態（depressive condi-セリングが有効とは言えないまでも，医師は少し

tions not elsewhere classified：depressive

でも性格環境要因の改善に努めた．ところが今CNEC）」が提案されており，その中には閾値下う

日，一部の精神科医はこれらを大うつ病性障害とつ状態（subsyndromal depressive CNEC）があ診断し，薬物療法中心に対応し，改善しなければる．

薬物の増量や変更がなされる傾向にある．大うつまた，明らかな環境面の負荷のあと起こったう病性障害と診断する背景には大別して 3 つの問題つ状態で，健常な心理過程として理解することががある．

可能であっても，抑うつ感が強い場合はうつ病と第 1 に併存症が評価されていない．DSM は構造診断される．これをうつ病の過剰診断とする考え

化面接によって用いるのが基本であり，第 1 軸と方もあるが，一方この中で，抗うつ薬が著効する第 2 軸のすべての疾患について検討してこそ適切症例では，うつ病の診断が妥当であったと考えたに用いたと言える．ところが医師が思いついた疾方がよいこともある．

患に最も近い第 1 軸疾患の診断基準を満たすかど

どの範囲を疾患ととらえるかについては，精神うか確認するだけで診断を終えていることが少な

科医がうつ状態の評価さえ適切にしておけば，目くない．いわゆる神経症性うつ病は，もし大うつ的によって「病気ととらえる範囲」が異なること病性障害の診断基準を満たしたとしても，同時にをある程度許容してよいと考える．臨床現場，自全般性不安性障害，鑑別不能型身体表現性障害，殺対策，職域の精神衛生など，場面によって目的気分変調性障害，依存性パーソナリティ障害などに応じて異なった解釈が許されると考えてよいのの診断基準を満たすことが少なくない．

ではないか．

第 2 も多軸評価に関係するが，第 4 軸の心理社
会的ストレスの評価が不十分であることが多い．

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宮岡 ：抑うつ症候群の治療からみた疾病分類問題

Ⅲ．求められる疾病分類と診断

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中ではカテゴリー的分類が用いられている．各軸

1．疾病分類のモデル間の独立性が弱いことは，臨床現場で第 1 軸の評

精神疾患の疾病分類のモデルとしてよくとりあ価のみが重視されることに関係しているかもしれげられるのはカテゴリー的分類，ディメンジョンない．

的分類，スペクトラム的分類である．
すでに述べた Robins, E. らの疾患単位はカテゴ

2．とりあえずの対応リー的分類であるが，まだまだ検証されていない

現実にうつ病診療に混乱が起こっており，不適部分が多すぎるし，実は検証されえないことも多切な治療によって患者に被害が及ぶ可能性もある

いと推測される．古典的なカテゴリー的分類に基状況になっている．時間をかけて対応策を練るのづく診断体系を用いた診断に，評価者間の不一致はもちろん重要であるが，同時に早急にできる対が大きく，社会に理解されなかったことは十分頭策を考えねばならない．に置くべきであろう．
スペクトラム分類は近年双極スペクトラム，

1）日本うつ病学会治療ガイドライン
2012 年 7 月にうつ病学会が出した「日本うつ病OCD スペクトラムなどと頻用されている．
「スペ学会治療ガイドライン

クトラム」とは太陽光線を分光器で分解すると，（http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/mood̲disor-

赤，橙，黄，緑，青，藍という連続した波長の色

der/img/120726.pdf）はまだまだ検討すべき点がに分解される色の配列である．つまり，例えば「双多いし，疾病分類は重症度による分類が中心にすⅡ．大うつ病性障害」

極スペクトラム」は「双極性障害という 1 つの病ぎないが，早急な対応として意味があろう．今後気があるが，ある方法でみるといくつかの連続し改訂を繰り返していくことが期待される．

た病気に分かれてくる」という意味であろう．気2）DSM や ICD を適切に用いる

分障害を双極 単極，うつ病を内因性 神経症性のDSM や ICD は精神面の問題を深く検討して治ように考えていく場合は意味があろうが，うつ病療に役立てようとする診断基準ではないが，不適では双極性との連続性，統合失調症との連続性，切な臨床を防ぐために，これらを適切に用いるの性格環境因性精神障害との連続性などいくつものは重要である．Comorbidity，多軸評価，重症度スペクトラムが必要となり，うつ病あるいは気分評価などを厳密にすれば十分有用である．ただ厳障害全体をスペクトラム分類で整理するのは困難

密に評価するには時間がかかるのが問題であり，が大きい．

構造化面接，あるいはそれに近い方法で DSM にディメンジョン的分類は，相互に関係しないいよって診断すれば，1 時間は優に超えるであろう．

くつかの評価項目（ディメンジョン）を設定し，

3）「内因」という用語その項目について評価する方法である．ディメン「内因性うつ病」という用語は便利な用語としてジョンの数は問わないが，ディメンジョンごとのいまだに臨床現場で用いている医師は少なくない

独立性は重視される．DSM は第 1 軸から第 5 軸まし，医学生の教科書にもしばしば登場する．しかでのディメンジョン評価であると言われることがしあまりにわかりにくいし，日本以外で通じにくあるが，「第 1 軸：臨床疾患」，「第 2 軸：パーソナいし，評価者間に差がありすぎる．精神科医に対リティ障害，精神遅滞」，「第 4 軸：心理社会的おしてすら納得させる議論を呈示できていないようよび環境的問題」の各軸は相互に強く関係する．にみえる現状では，かえって精神医学の適切な普例えば第 1 軸にストレス因が記載されている急性及を妨げる可能性がある．精神科医間で「内因」ストレス障害や外傷後ストレス障害では評価が第を用いて議論するにしても，対外的にも示す必要4 軸と重なることになる．したがって厳密にはのあるうつ病の疾病分類では，現時点では，「内ディメンジョン的分類とは言えないし，第 1 軸の因」という用語を用いない方がよい．

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2884）簡潔で用いやすい診断

閉症スペクトラム障害をどこまで重視するかは議

うつ病治療に，プライマリケア医や産業医など論があろうが，最近のうつ状態患者をみると評価精神科医以外の医療従事者が多く関係するようにすべき項目に入れた方がよいと思う．

なった．この状況を考えると，精神科医間では詳

第 2 に，精神科診療で用いられるうつ病診断と，細な疾病分類を議論するにしても，体外的には簡他の領域で用いられるうつ病診断が異なること

潔で理解しやすく，対応上の誤りにつながりにくは，矛盾さえしなければ，ある程度許容されてよい疾病分類や診断を呈示しておく必要がある．

いと考える．特に職域の精神衛生における産業医，リエゾン精神医学における身体科医，自殺予3．診断に関する私見

防に関わるコメディカルスタッフなどは，個々の現在のうつ病診断はカテゴリー的分類を基盤と診断方法にどの程度の妥当性があるかを知った上している．DSM はディメンジョン別に評価するで用いやすい方法，状況によってはカテゴリー的とされているが，第 1 軸はカテゴリー的分類であ分類も用いて評価することは好ましいといえよう．

り，その不適切使用がうつ病診療をめぐる最近の問題に深く関係しているように思える．極めて私

おわりに見的内容であるが，筆者は打開策として以下の 2「抑うつ症候群の治療からみた疾病分類問題」と点に触れたい．

いうテーマを与えられていたが，疾病分類という第 1 はできるだけ徹底したディメンジョン的分より「日常臨床における診断」という視点から私類を行うことである．例えば，症状軸として，従見を述べた．うつ状態の患者に対して，精神科医

来の精神症状学に準じて「意識」，「知的機能」，ごとに異なる診断をつけ，あるいは時には診断し「幻覚，錯覚」，「思考過程」，「思考内容」，「気分」，ないまま，自分だけが正しいと思う治療を行って「意志欲動」に，「自閉症スペクトラム障害でみらいる医師が少なくない現状で，日本精神神経学会れる症状（社会性，コミュニケーション，想像力）」

が検討し対応すべき問題は非常に大きいと思う．

を加える．また背景軸として「環境的問題」と「身体疾患」，社会機能軸として「機能の全体的評価」を含める．非常に煩雑であるが，カテゴリー的分類が存在するかのような前提で診療にあたるよりも，ここで抽出された問題に対応していくという姿勢の方が適切な診療につながるように思う．自文献1）Robins, E., Guze, S. B.：Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness：its application to schizophrenia. Am J Psychiatry, 126；983 987, 1970

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宮岡 ：抑うつ症候群の治療からみた疾病分類問題289

How to Improve the System of Classification and Diagnosis of Depressive Syndrome

Hitoshi MIYAOKA

The confusion regarding the system of classification and diagnosis of depressive syndrome
must be promptly addressed. One issue is to discriminate between antidepressant effective
and resistant depression. Another is to diagnose depressive disorders even if depression ismild. It is important as an immediate response to appropriately use DSM and ICD and thetreatment guideline of the Japanese Society of Mood disorders.
The system of dimensional classifications and diagnoses of depressive syndrome, including
the axes of symptoms, social backgroud, and social function, should be more fully utilized inpsychiatry. It may be possible to modify it according to associated areas such as occupational
mental health, liaison psychiatry, and suicide prevention.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：depression, disease entity, comorbidity, dimensional classification,
diagnostic validity＞