シンポジウム：総合病院における精神科救急の実践と課題

第1131

回日本精神神経学会総会

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精神科救急・合併症入院料の取得が総合病院精神科の運営に及ぼす効果
斎 賀孝 久（成田赤十字病院精神神経科)

当院は，総病床数 719床の総合病院であり，救命救急センター（第 3次救急指定）を擁し地域医療支援病院，地域がん診療拠点病院，災害拠点病院，初期臨床研修病院に指定された地域の基幹病院である．精神神経科病棟は平成 4年 7月に開設され，これまで精神科救急，身体合併症の治療に取り組んできた．開設以来入院患者 1人 1日あたりの収入は他科の 3分の 1から 2分の 1程度の状況が続いていた．業務は多忙となってきたが医療経済面の理由から 5名以上の医師の増員は認められなかった．
平成 20年 4月に精神科救急・合併症入院料が新設され当科では平成 20年 9月より算定が可能となり以後は入院患者 1人 1日あたりの入院収入はそれまでの 1万 8000円台から約 3万円に増加した．
これにより平成 21年 4月より後期研修医 1名の増員が認められ常勤医師は 6名となった．しかし一方で合併症ユニットの身体合併症症例の 80％の遵守による病床利用率の低下が認められ，算定できる身体合併症，患者の要件などに問題があると思われた．身体合併症の増加に伴い看護スタッフからは業務負担のみならず心理的負担が増大しているとの意見が出ている．精神科救急・合併症入院料取得が当科の運営に及ぼした効果，問題点について述べた．

当院の概況
2009年 8月現在の当院の現況について述べるから 6名になった．病棟看護師は 26名，臨床心理士は 3名，精神保健福祉士は 2名である．と，総病床数は 719床であるが今年度から内科医

平成 20年度の入院患者数は 366人であり，平の減少により実動病床は 694床となっている．総均在院日数は 47.3日であった．また 1日平均外医師数は 165名と増加傾向である．看護師数は来患者数は 141.9人であった．一方精神科デイケ651名である．救命救急センター（第三次救急指アを開設しており定員は 24名である．通院期間定病院），特定・一類感染症病床，透析センターを最長 2年間と設定しており精神保健福祉士 1名，を擁し，地域医療支援病院，災害拠点病院，地域看護師 1名，作業療法士 1名が配属されている．

がん診療連携拠点病院，初期臨床研修指定病院に1日平均の利用者は 12名，登録者数は 40名であ指定されている．2008年に日本医療機能評価機

る．

構により Ver.5を認定されている．このように

図 1より当院入院患者の 7割近くが非自発的入当院は病院全体としては千葉県北総地域の中核病院となっていることがわかる．ICD 分類におい院としての役割を担っている．ては統合失調症圏や気分障害の症例が大多数を占

精神神経科は病棟が平成 4年 7月 1日に開設され男女混合 50床の閉鎖病棟である．指定病床はめているが近年は認知症の患者の入院数がやや増加しつつある．

当初 3床であったが現在は 6床になっている．応急入院指定病床であり，医療観察法指定通院医療当院の精神科救急システム機関である．精神神経科常勤医師数は開設時は 2

当科は精神科医が拘束体制で 24時間 365日精名であったが平成 13年から 5名，平成 21年 4月

神科救急患者に対応している．当科の拘束体制と精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

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図 1 平成 20年度入院患者の入院形態及び ICD 分類

図 2 精神科救急受診者数・年間入院者数・救急入院者数

は平日は午後 4時 40分の終業時より午後 10時まを月 6回ほど行っている．精神科救急受診患者へ

では院内に待機しその後は自宅にて待機するといの対応は全て当科の医師が当たっているが，急性うオンコール体制である．当科勤務の全ての精神薬物中毒の重症例などは当院の救急・集中治療科

科医師は病院から 15分で駆けつけることができの医師が対応する．またパニック障害の初診の患る地域に居住している．精神科関係の救急患者は者の場合，内科の医師が対応していることがある．

すべて当院救命救急センター外来にて対応していなお当院は平成 20年 9月より千葉県印旛医療圏

る．当院の常勤精神科医は 6名であるがそのうちにおける精神科救急基幹病院に指定されている．

精神保健指定医は 3名である．精神科担当医が非図 2から救急受診患者は年々増加しているが多指定医の場合は指定医が自宅にて二重の待機をしくは軽症である．ちなみに当院は平成 21年度よている．1ヶ月平均の担当回数は非指定医が 6回，り内科医の減少により，これまで行ってきた内科指定医は 4回であるが指定医はさらに指定医待機救急診療体制が組めなくなり，特定療養費として

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図 3 救急・合併症入院料指定後の救急外来受診者の動向（20.10〜21.03)

図 4 当院における救急患者の入院経路（平成 20年)

入院に至らなかった救急患者から 5000円を新た者が多いが F4 の神経症圏の患者も多いことがわに徴収することになったが，これにより救急受診かる．

患者数は相当減少し，その影響は精神科救急受診

救急患者の入院経路について記したのが図 4で患 者 に も 及 ん で い る．一 方 年 間 入 院 患 者 数 はある．数値は平成 20年度の実績である．救急外360〜370人を推移している．救急入院患者数は来を受診した患者のうち 175名がそのまま精神科微増傾向である．

病棟に入院となり 7人は ICU を経て，22名はハ

平成 20年度下半期の救急受診患者数は 373名

イケアユニットの F2 病棟を経て入院したことをであった．この ICD 分類では統合失調症圏の患示している．括弧内の数字は自殺企図の患者の数

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1134である．などに新たにパイピング工事を施した．合併症ユ

精神科救急の現場では救急・集中治療科との連

ニットは男女の 6床室，男女の 3床室，重症観察携が欠かせない ．今回のシンポジウムに際して室 2床の合計 20床とした．これにより隔離室，当院の救急・集中治療科の医師に総合病院におけ個室，合併症ユニットの合計 26床が個室としてる精神神経科の存在のメリット・デメリットにつ計上され基準を満たすようになった．精神科医師

いて質問したところ，メリットとしては①自傷・については平成 13年より 5名となっており，う自殺企図による入院患者の退院の是非の判断におち指定医は 3名であるためこの要件は既に満たしいて協力が得られること，②精神科疾患のある入ていた．また看護師数については正看護師が 22

院患者の精神症状の管理を依頼できること，③名，准看護師は 4名であり要件である 10対 1以ICU 症候群などのせん妄患者への対応を依頼で上の看護基準を満たし，3交代制，3人夜勤体制きること，を挙げた．他方デメリットとしては当は既に施行されていた．精神保健福祉士について院，他院精神科通院中の患者の自殺企図による救は平成 20年 4月より 1名を増員した．入院患者急症例が多いことを挙げていた．

についての要件については「新規患者ののべ入院日数の割合（0.4以上）」については既に 0.64と精神科救急・合併症入院料取得への経緯満たしており，「3ヶ月以内に退院し在宅に移行

前述のように当科は平成 4年 7月の開設以来総した患者の割合（0.4以上）」についても 0.69と合病院精神科として精神科救急・身体合併症治療なっていた．
「非自発的入院の割合（60％以上）」を主体に運営されてきた．しかし診療報酬の面でについても 76％であり，これも以前から十分満は 1人 1日あたり入院収入は一般身体科の半分かたしていた．
「圏域における措置・緊急措置・応ら 3分の 1という状況が続いていた ．精神科医急入院の割合（25％以上）」の要件についても 55

師は開設時の 2名から平成 13年には 5名まで増％と十分条件を満たしているがこれには当院が以員されたがその後は医療経済的な理由から増員は前から管内の印旛保健所と密接な連携をとってお認められなかった．当院では 1ヶ月あたりの医師り積極的に措置患者を受け入れてきた経緯があっ1人当たりの医療収入が 1000万円という原則をた ．
「合併症ユニットに入院する身体合併症患提示されていた．先行して設けられた精神科救急者の割合（80％以上）」については 87％と条件

入院料は病床の半数以上が個室でなければならなは満たしたものの，この条件は取得に際してもっいという条件があり，これには大規模な病棟改装とも困難な条件であった．その件については後述を要するためこの入院料の取得は不可能であった．

する．

平成 20年 4月に精神科救急・合併症入院料が

表 1は身体合併症入院患者の精神科救急・合併新設されたが，この条件については当科でも取得症入院料取得前と後における比である．明らか可能であるという見込みが立ったため同年 4月よに増加したのはインスリン注射を要する糖尿病のり準備に取り掛かった．精神科救急・合併症入院

患者と大量服薬やアルコール離脱せん妄などの意

料の取得の条件としてはいくつかあるがまず施設識障害の患者である．

や人員に関する基準について述べる．
「合併症ユニットを含め個室が半数以上」とい精神科救急・合併症入院料の問題点

う条件については以前より隔離室が 3床，パイピ

精神科救急・合併症入院料の取得に関してはいングがされた個室が 3床あり，重症観察室としてくつかの問題点が挙げられる．まず算定要件の使用している 2床室がある．さらにパイピングさ「3ヶ月以内に精神科に入院歴のある患者は算定れているベッドが男女それぞれに 2床存在した．

不能」であるが，この要件があるため精神科病院施設基準を満たすため男女それぞれにある 6床室から転院してきた身体合併症患者は算定対象外とシンポジウム：総合病院における精神科救急の実践と課題

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表 1 平成 19年と平成 20年の身体合併症入院患者の比①呼吸器系疾患

19 10〜20 3

20 10〜21 3

1

4②心疾患

3

③手術又は直達・介達牽引を要する骨折

12（2）④重篤な内分泌・代謝性疾患

410⑤重篤な栄養障害

1⑥意識障害11⑦全身感染症

26（12）
1⑧急性腹症1⑨悪性症候群，横紋筋融解症

42⑩広範囲（半肢以上）熱傷

1

手術，化学療法又は放射線療法を要する悪性腫瘍

63

人工透析中または腎不全で透析導入を要する状態

13

手術室での手術を要する状態

22

合併症妊娠・出産

13膠原病

313265（14）合計
身体合併症比率
19 10〜20 3 32 182＝18％
20 10〜21 3 65 170＝38％（ ）は自殺企図患者数なる．また手術目的で総合病院精神科に入院した

さらに抗精神病薬や抗てんかん薬の副作用で顆粒ものの術後の身体管理のため ICU などの一般科球減少症を経験するが，この疾患も対象になってに一時的に転科し，精神科に再び転科した患者のいない．輸血を要する重症貧血や血小板減少症な場合は算定できないことも不都合である．どの科どの血液疾患にも遭遇する場合がある．このようの患者であっても術後の身体管理や身体疾患の急な症例でも算定されることを希望する．

変などの際に ICU に転科することは一般的である．

精神科救急・合併症入院料取得後の変化

身体合併症となっている疾患についても改善を

図 5では精神科救急・合併症入院料の取得後患求めたい点がいくつか挙げられる．例えば心疾患者 1人 1日当たりの入院収入が算定開始となったの分類において大動脈解離は対象となっていない．

平成 20年 9月よりそれまでの 18,000円前後から最重篤期を過ぎた大動脈解離の症例で不穏や重篤30,000円前後に増加した．1日平均入院者数は算なうつ状態を呈する患者をしばしば経験する．ま定直後に減少したがこれは合併症ユニットの 80

た飛び降りなどの自殺企図患者で脊椎損傷をきた％条件による入院患者の減少があるのではないかした患者や脊椎骨折の患者で手術は要さないものと思われる．他方身体合併症例を多く受け入れての長期安静を要する患者も存在する．また悪性腫いるため平均在院日数はこれまでの 47日前後か瘍が疑われ当科に入院した症例についても精査のらやや長くなりつつある．

後に悪性腫瘍が否定された場合は算定されない．

図 6は平成 20年 8月の当院各診療科の患者 1

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図 5 精神科救急・合併症入院料取得による医療指標の変化

図 6 精神科救急・合併症入院料取得の医療経済効果

人 1日あたりの入院収入を示している．このよう成り立っていることがわかる．に精神科の入院収入は約 18,000円で一般他科の2分の 1から 3分の 1程度と低額であることがわ

精神科救急・合併症入院料導入後のかる．20年 9月には 28,000円まで増加している

成田赤十字病院精神神経科の変化と問題点が，これでもまだ全科の中で最低額である．

当院での精神科・救急合併症入院料導入後の変

図 7は平成 21年 6月の医師 1人当たりの収入化については，①まず前述の様に院内での医療経と医師 1人当たりの外来および入院患者の担当数済的評価が向上したことが挙げられる．これによを示している．精神神経科医師の 1人当たりの収り平成 21年 4月より後期研修医 1名が増員とな

入は 15診療科のうち 6位と医療経済的な面ではり精神神経科医師の 1人当たりの仕事量はやや減ある程度の貢献をしていることがわかるが，担当少した．②看護師は精神神経科病棟での独自採用

する患者数は入院では脳外科に続き 2番目で約 8が認められた．しかし実際にはまだ看護師の応募名，外来に至っては 20名と最も多くなっている．

はない．

精神科の収入の増加は依然として過重労働により問題点としては，合併症ユニット内に占める身Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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図 7 成田赤十字病院（H 21.6）各科別医師 1人当たり稼働

体合併症患者の割合が 80％以上という要件からの問題は改善し後期研修医 1名の増員が認められ病床利用率が低下したことが挙げられる．そもそた．一方，身体合併症症例の増加に伴い看護師のも身体合併症として指定されている身体疾患群が肉体的・心理的ストレスは増加している．また本

かなり限定されていることに加え，合併症患者数

入院料算定の条件や対象となる身体合併症についが少ないときはユニットに入院できる一般患者数ては改善の余地はあるものと考えられる．本入院が大幅に制限されてしまうのである．空床がある

料は現時点において精神科救急を実践している総にもかかわらず身体合併症を伴わない患者を受け合病院精神科の運営の経済的なバックアップとな入れられないことが精神科救急を実践している当ったが，身体合併症の増加によるスタッフの過重院にとってはデメリットであった．また，一般精負荷など問題性も抱えており，より総合病院精神神科救急患者への対応はこれまでより低下してい科が運営しやすくなるような，更なる診療報酬上ることが挙げられる．病棟の構造上個室が少ないの改善が必要である．

ことに加え，合併症ユニットの規定により病床運用はやや融通がきかないものになった．最後に看文

献1）赤田弘一，斎賀孝久，須山護スタッフの負担の増大が挙げられる．当科の看章ほか：当院におけ護師の大多数は当院の各診療科での経験があるのる措置入院対応の現状．成田赤十字 病 院 誌，9 ; 31‑34,

で身体合併症への対応はできるもののこれまでよ2006

り患者の検査，他科診療などの業務量が増加しており肉体的・心理的な負担が増大している．

2）藤原修一郎：総合病院精神科の現状をいかに打開するか―基礎調査を踏まえて―．精神経誌，109 ; 262‑
268, 20073）斎賀孝久，赤田弘一，竹田修志ほか：精神科救急

結語

当科は平成 20年 9月に精神科救急・合併症入院料を取得した．これにより病院内の医療経済上診療における救急・集中治療科との連携．成田赤十字病院
誌，7; 12‑17, 2004