精神経誌（2008）110 巻 10 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

診断を中心に：広汎性発達障害評定システム（PDDAS)
栗 田広（全国療育相談センター)．は じ め に発者の行うセミナーに参加し評定資格を得る必要

広 汎 性 発 達 障 害（pervasive developmentalがあり，日本版作成は開発者の認定した研究に限disorders：PDD）は，重篤で広汎な，⑴対人関定して許可される，ことである．これらにより，係の障害，⑵コミュニケーションの障害，⑶制限

ADI‑R は，わが国では使用しにくいが，PDD 研された常同的な行動，興味および活動（こだわ究を欧米誌に投稿すると，診断に ADI‑R を用いり・常同行動）で特徴づけられる自閉的な発達障ていないと問題にされることがある．

害 群 で あ り，最 近 は 自 閉 症 ス ペ ク ト ラ ム 障 害

このような状況を踏まえて，筆者らは，DSM ‑（Autism Spectrum Disorders：ASD）とも称さⅣにもとづいて PDD とその単位障害を診断する，れる．

わが国の専門家が母親に行う半構造化面接システ

21世紀になって約 1％の有病率が国際的なコムである広汎性発達障害評定システム（Perva-ンセンサスとなった PDD とその単位障害の診断

sive Developmental Disorders Assessment Sys-には，ICD‑10 や DSM ‑Ⅳ の診断基準を用いtem：PDDAS) を開発した．

ることが標準的であるが，診断基準の該当の判定には，症状の重症度評定を含む診断方式が必要で．PDDAS の概要ある．そのようなものとして，ICD‑10の小児自PDDAS は 64頁の日本語文書で，表 1に示す閉症の診断基準にもとづいた，母親に行う半構造

よ う に 16セ ク シ ョ ン，計 91項 目 か ら な る．I

化面接である自閉症診断面接（Autism Diagnos-〜VII は早期発達里程に，VIII〜X は発達退行に，

tic Interview：ADI）が開発され，その改訂版の

XI は自閉性障害の診断に必要な 3歳前の発達のADI‑R が，現在，英語圏では広く用いられてい障害の有無に関するセクションである．

る．ADI‑R では小児自閉症の診断基準項目に下

XII は 自 閉 症 状 を 評 定 す る セ ク シ ョ ン で，位症状項目が設定されており，その重症度を 3段

DSM ‑Ⅳの自閉性障害の自閉症状の診断基準に対階評定で得点化し，⑴対人関係の障害，⑵コミュ応し，⑴対人関係の障害，⑵コミュニケーションニケーションの障害，⑶制限された常同的な行動，の障害，⑶こだわり・常同行動，の 3領域に分か興味および活動，の 3領域ごとに合計得点で小児

れ て い る〔領 域 ⑴ の 後 に は ア ス ペ ル ガ ー 障 害

自閉症のカットオフが示されており，3領域すべ（AS）スクリーニングがある〕．てでカットオフを超えれば小児自閉症と診断される．

XIII は ICD ‑10の 非定型自 閉 症，発 症 年 齢
非定型性 に，XIV は診断アルゴリズムに，XV

ADI‑R の問題点は，小児自閉症以外の PDD

は対象者のいとこまでの発達障害，気分障害，その診断ができない，PDD のカットオフが不明，の他の精神障害の負因に，XVI は対象者の医学評定に 2.5時間程度かかる，研究での使用には開的問題に関するセクションである．

シンポジウム：これからの児童青年精神医学に求められるもの

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表 1 PDDAS の 構 成: 16セ ク シ ョ ン（Ⅰ〜ⅩⅥ ），計 91
項目

表 2 領域(1)対人関係の障害：大項目(a)〜(d)，項目 a)〜d)Ⅰ. 乳児期（3項目)：(1) 反応，(2) 母親の後追い，(3) 人見知り
Ⅱ. 歩行開始（1項目）
Ⅲ. 多動（3項目）
Ⅳ. 初語（有意味語）表出（1項目）
Ⅴ. 意味ある 2語文表出（1項目）
Ⅵ. 指さし表出（8項目）
Ⅶ. おむつがとれた（昼夜とも）（1項目）
Ⅷ. レット障害スクリーニング（1項目）
Ⅸ. 他の退行（言葉の消失）スクリーニング（5項目）
Ⅹ. 小児期崩壊性障害スクリーニング（1項目）
Ⅹ . 3歳以前の発達の障害（遅れ・異常）（9項目）
ⅩⅡ. 自閉症状（51項目）:(1) 対人関係の障害 アスペルガー障害スクリーニ
ング(2) コミュニケーションの障害(3) こだわり・常同行動
ⅩⅢ. 発症年齢非定型性（1項目）
ⅩⅣ. 診断アルゴリズム
ⅩⅤ. 遺伝負因（3項目）
ⅩⅥ. 対象者の医学的問題（2項目）(a) 人と関わるときに視線や表情などの非言語性行動を用いないa) 視線を合わせないb) 表情が乏しい(b) 発達水準相応の友達関係をつくれないa) 人と関わろうとするがうまく関われないb) 他児とごっこ遊びができないc) 他児とルールのある遊びができない(c) 興味，なし遂げたもの，楽しいことを他人と共有することが乏しい
a) 興味をもった物を母親などに見せたりあげようとしないb) 自分の玩具などを見せにきたり，見てほしくて指さしたり呼んだりしないc) 遊びを一緒にやろうと人を誘うことがないd) 遊びに人が介入するのを嫌がる(d) 人との情緒的な交流が乏しいa) 人に関心がないb) 人に共感する表情・態度がないc) 人を慰めることがないd) 不適切な情緒的反応文献 2）より改変．診断アルゴリズム関連 7セクション（Ⅷ〜ⅩⅣ）68項目，非診断アルゴリズム関連 9セクション（Ⅰ〜Ⅶ，ⅩⅤ，ⅩⅥ）23項目．

文献 2）より改変．

定）および経過評定（追跡時より 1ヵ月以内の当PDDAS の評定は，例示される聞き方にしたがった母親への質問の回答にもとづいて行い，評定時間は 1.5時間程度である．

該症状の平均的状態の評定で，部分寛解などの判定に有用）を 3段階で行う．
大項目と項目には，対象者の発達水準では原則

表 2に領域（1）の構成を示すが，各領域は 4として評定しないものがある．たとえば，領域⑴つの大項目〔⒜〜⒟〕から構成され，3領域全体（表 2）では，大項目⒝は推定発達年齢 3歳未満で 12の大項目がある．この 12大項目は，自閉性では評定せず，大項目⒟項目 c）は推定発達年齢障害の診断基準 A の 12項目であり（PDDAS の2歳未満では評定しない．また対象者には適当で領域と大項目は，わが国の臨床現場での慣用語でないと判断された項目も評定しない．非評定項目記述されており，DSM ‑Ⅳ邦訳版の表記は成書

は，評定段階を 評定対象外 とする．

を参照），各大項目にはそれを詳細化した自閉症表 4に示すように，大項目の評定は，評定でき状に関する 2〜4の項目があり，計 36項目がある．

る項目が半数以上の場合に，基準該当（D：評定表 3に示すように，各項目は聞き方にしたがっ2の項目数で決定），閾値下該当（S：D ではないて母親に質問し，その回答にもとづき生涯評定が評定 2があるか，評定 2はないが評定項目の半（対象者が 4歳以上であれば 4歳までの，4歳未数以上が評定 1），非該当（N：D，S 以外）の 3

満なら評定時点までの当該症状の最盛期の状態の段階で行う（大項目が表す自閉性障害の診断基準評定であり，PDD の典型的症状は通常 4歳まで項目を，D は満たす，S は十分には満たさない，に認められるので，診断に必要），現在評定（評．D と S の評定基準
N は満たさないことを示す）

定時より 1ヵ月以内の当該症状の平均的状態の評は，大項目ごとに PDDAS の予備的臨床施行を

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表 3 項目評定例：領域(1) 大項目(a) 項目 a)
項目 a) 視線を合わせない
評定目的

視線を合わせない程度を，生涯（4歳までに/4歳未満なら現年齢までに）と現在（および経過）について評定

生涯評定(4歳 以 上 な ら 4歳
ま で の/4歳 未 満 なら現年齢までの当該症状の最盛期の状態の評定）

聞き方: お母さんがお子さんと仲よく遊んでいるときでも，（4歳以上なら）4歳までに/（4歳未満なら）これまでに，この子は目が合わない，視線が合わない，目を見てくれないと感じたことがありますか
かなり目が合いにくかったですか 多少，目が合いにくかったですか，
つまり，お母さんにはある程度合わせたけれども他の人には合わせなかったとか，時々合わせるとか，要求があるときには合わせたがそうでないときは合わせなかった，という感じでしたか それとも目はよく合っていましたか
注意： 視線を合わせる持続時間が短い ことは，ADHD 児でよく見られるので 0と評定し，1とはしない．しかしそのようなことは PDD 児でもありえないことではなく，診断に迷う場合は他項目の評定を踏まえて総合的に判断する．
評定段階：
0. 非該当：目はよく合っていた
1. 多少該当：多少，目が合いにくかった
2. 明確に該当：かなり目が合いにくかった
×. 評定対象外

現在評定

聞き方：今はどうですか お子さんは，かなり目が合いにくいですか，多少，目が合いにくいですか，それとも目はよく合いますか
評定段階：
0. 非該当：目はよく合う
1. 多少該当：多少，目が合いにくい
2. 明確に該当：かなり目が合いにくい
×. 評定対象外

経過評定

聞き方と評定段階は現在評定と同じ

第 1回. 評定段階：
第 2回. 評定段階：
第 3回. 評定段階：

0.
0.
0.

1.
1.
1.

2.
2.
2.

文献 2）より改変．

表 4 大項目評定例：領域(1)大項目(a)項目 a)，b)の 1以上が評定可なら，それらで大項目評定を行う
評定は生涯と現在は段階を○で囲み，経過（聞き方と段階は現在と同じ）は段階を 1〜3回は経過欄に記入

生涯 現在項目 a)

視線を合わせない

012012

項目 b)

表情が乏しい012012

大項目(a) 人と関わるときに視線や表情などの非言語性行 N S D N S D
動を用いない大項目評
定段階

D，基準該当：評定 2の項目が 1以上；
S，閾値下該当：評定 2の項目はなく，評定 1が 1以上；
N，非該当：a)，b)とも評定 0

文献 2）より改変．D と S の評定基準は，大項目間で異なることがある．

経過123

×.
×.
×.

シンポジウム：これからの児童青年精神医学に求められるもの

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図 1 診断アルゴリズム（セクション XIV）
文献 2）より改変．XIII までの評定（XII は生涯評定）により，Yes, No を選び診断に至る過程を示す（ローマ数字はセクション番号）．

通して決定された．

ま た DSM ‑Ⅳ の 特 定 不 能 の 広 汎 性 発 達 障 害

大項目の生涯評定をふまえて図 1に示す診断ア（PDDNOS）には操作的診断基準がないので，ルゴリズムにより，PDD 単位障害の診断を行う．

PDDAS では ICD‑10の非定型自閉症，症候上非PDDAS では，対人関係障害領域で 2以上の大定型性の診断基準にもとづき，PDD の最小要件項目が評定 D なら AS スクリーニングを行い，あるいは PDDNOS の操作的診断基準を， 生涯早期の言語・認知発達に明確な遅れがなければ，評定で少なくとも 1領域で D が 1，他 2領域で S

こだわり・常同行動領域の評定を行い，1以上のが 各 1存 在 す る こ と〔領 域 ⑴ が S の み な ら ⒜大項目で評定 D なら，コミュニケーション障害人と関わるときに視線や表情などの非言語性行領域の評定は算入せずに AS と診断する．これは，動を用いない か⒟ 人との情緒的な交流が乏し

DSM ‑Ⅳでは AS 診断には自閉性障害の除外が必

い が S である〕 としている．

要であり，そうでなければ AS と診断される例にPDDAS を A 4用紙 4頁にまとめたものが，短自閉性障害の診断基準を適用すると，一定のコミ縮版（PDDAS‑SV）である．PDDAS の評定法ュニケーション障害が該当して自閉性障害の診断に習熟し，PDDAS‑SV を用いて面接を行い，評基準を満たし，AS と診断されない場合があると定結果を PDDAS‑SV に記入し，PDD 単位障害いう問題を回避するためである．の診断を行う（PDDAS と PDDAS‑SV は専門家

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966には無償で提供される ）．
以下には，PDDAS の信頼性・妥当性に関する研究 を紹介する．

各項目の 0，1，2を得点化し，また大項目も N，S，D をそれぞれ 0，1，2と得点化し，コンセンサス診断での PDD 群と非 PDD 群の間で得点差を検定した．

．PDDAS の信頼性・妥当性研究
1. 対 象筆者らは，東京大学医学部倫理委員会の承認を得て，某発達障害専門機関を受診 し た 77人 のb）併存的妥当性
PDD 診断と PDD 単位障害診断について，コンセンサス診断と共同研究者の生涯評定によるPDDAS 診断の関連を検討した．

PDD 児（自閉性障害 15，PDDNOS 58，AS 3，レット障害 1）と 64人の非 PDD 児（注意欠陥3. 結 果多動性障害，境界知能，コミュニケーション障害1）評価者間信頼性など）の母親に書面でインフォームドコンセント

2人の評定者の一致率は，76項目で κの範囲を得てPDDASを施行した．なお対象児の DSM ‑は 0.69〜1.00であり，11項目すべてで r は 1.00

Ⅳ診断は，方法で述べる手続きでコンセンサス診で，κ計 算 不 能 の 4項 目 で 粗 一 致 率 の 範 囲 は断として決定された．

0.91〜1.00であった．
2）判別妥当性

2. 方 法1）評価者間信頼性
筆者と 1人の共同研究者が，母親と診察対象の36項目中 33項目と全 12大項目で，PDD 群は非 PDD 群より有意に高得点であった．
3）併存的妥当性

子どもと診察室に入室し，筆者が PDDAS 面接

PDDAS 診断と DSM ‑Ⅳのコンセンサス診断

を PDDAS‑SV を用いて母親に施行し，その面は，PDD の診断は全 77人で一致した．単位障害

接を視聴する共同研究者も独自に PDDAS‑SV

診断では，PDDAS 診断は︑自閉性障害では 15人評定を行った．筆者と共同研究者の PDDAS‑SV

中 14人，PDDNOS では 58人中 57人，AS とレ評定データにもとづき，各項目の一致度を名義尺ット障害では全員（各 3，1人）でコンセンサス

度と順序尺度ではカッパ（κ），連続量について

診 断 と 一 致 し た．各 1例 の 自 閉 性 障 害 とは Pearson の相関係数（r），κ計測不能のもの

PDDNOS の PDDAS 診断が，コンセンサス診断は粗一致率を計算し，評価者間信頼性を検討した．

では各々PDDNOS と自閉性障害となり一致しな

2）妥当性かった．

PDD 診断の中心となるセクション XII の各項
目は，経験ある臨床家が DSM ‑Ⅳの自閉性障害．考察の症状診断基準 A の 12項目の内容を詳細化してわ が 国 の 専 門 家 が PDD と PDD 単 位 障 害 を作成した項目であり，内容的妥当性を有すると考DSM ‑Ⅳにもとづいて診断する半構造化面接シスえられる．

テムである PDDAS は，満足すべき信頼性と妥他の妥当性の基準としては，PDDAS 面接に参当性を示した．とくに PDD の約半数を占める

加 し な か っ た 精 神 科 医 と 心 理 士 が，対 象 児 のPDDNOS には，DSM ‑Ⅳではおおまかな定義のPDDAS‑SV を除くすべての詳細な診療記録を閲みで操作的診断基準がないため，ICD‑10の非定覧し，DSM ‑Ⅳにもとづき行ったコンセンサス診型自閉症，症候上非定型性の診断基準を改変した

断を採用した．

独自の診断基準を設定したが，その有用性も示さ

a）判別妥当性
共同研究者の PDDAS‑SV の生涯評定により，れた．
PDDAS の AS の操作的基準を適用した 3例でPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：これからの児童青年精神医学に求められるもの

967の AS 診断は，DSM ‑Ⅳのコンセンサス診断と全精神保健研究所児童思春期精神保健部）と井上かんな氏

例で一致したが，対象例数が少なすぎるため，今（練馬区立心身障害者福祉センター）に感謝する．

回の研究対象では 1例のレット障害と 0例の小児
文期崩壊性障害とともに，今後，より多数例での検討が必要である．また PDDAS は，自閉性障害の診断基準にしたがって，該当する（基準該当と閾値下該当を含む）大項目の数と分布によって診断する方式を採用しているが，今後，ADI‑R のようなカットオフの検討も必要と思われる．
診療場面では，診断評定に用いられたPDDAS‑

献1）American Psychiatric Association : Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM ‑IV.American Psychiatric Association,Washington,D.C.,1994（高橋三郎，大野裕，染矢俊幸訳 : DSM ‑Ⅳ精神疾患の分類と診断の手引．医学書院，東京，1995）2）栗田広 : 広汎性発達障害評定システム（Perva-sive Developmental Disorders Assessment System :SV データは，診療記録として残るので，診断のPDDAS）（請求先 : 栗田

再検討や今後ありうる診断情報の開示の際にも役

lobe.ne.jp）. 2005

広 e‑mail: hkurita＠mvf.big-に立つ．また筆者は PDDAS‑SV の評定結果を3）Kurita, H., Koyama, T., Inoue, K.: Reliability

親に見せながら診断を説明しているが，このようand validity of the Pervasive Developmental Disorders

な使用法は親の診断の理解を助ける上で有用と感じている．
さらなる研究が必要だが，1.5時間程度で施行

Assessment System.Psychiatry Clin Neurosci,62; 226‑233, 2008
4）Lord, C., Rutter, M ., Le Couteur, A.: Autism
Diagnostic Interview‑Revised : A revised version of a

できる PDDAS は臨床での有用性がある．また

diagnostic interview for caregivers on individuals with

欧米の尺度の日本版作成は重要だが，それが困難

possible pervasive developmental disorders. J Autism

なものもあり，日本語尺度でも信頼性・妥当性がDev Disord, 24; 659 ‑685, 1994

英文論文で発表されていれば，それを用いた研究

5）World Health Organization : The ICD ‑10の外国雑誌での発表は可能なことから，PDDASClassiﬁcation of M ental and Behavioural Disorders:は研究での有用性もある．

Diagnostic Criteria for Research.World Health Organization,Geneva,1993（中根允文，岡崎祐士，藤原妙子訳 :謝辞

共同研究者である小山智典氏（国立精神・神経センター

ICD‑10 精神および行動の障害 : DCR 研究用診断基準．
医学書院，東京，1994）