新宮市避難行動要支援者避難支援事業
登録申請書調査及び個別支援計画確認業務

令和 6 年５月

新宮市
1

実施マニュアル第１本マニュアルについて

１

本業務の目的２

事業の位置づけ

３

用語説明

第２

(Ｐ3)

登録申請書調査業務について

(Ｐ4～)

１

調査業務対象者の選定

２

担当福祉専門職の確認

３

委託契約締結４

登録申請書を用いた聞き取り調査【様式１】(Ｐ17)（１）優先度の考え方に基づいた調査順の決定（２）訪問前の事前確認項目①②(３) 訪問時の事前説明事項(重要事項チェックシート)（４）登録申請書の聞き取り調査について５作成した登録申請書を市へ提出

第３

個別支援計画の確認業務について【様式 5】(Ｐ21)(Ｐ13～)

１

登録申請書に基づいた個別支援計画の作成

２

個別支援計画の記載内容の確認

３

業務完了報告及び委託料の請求

第４【様式 2】(Ｐ18)【様式 3】(Ｐ19)【様式４～6】(Ｐ20 Ｐ21 Ｐ22)

様式

１

様式１「対象者一覧表（調査用）」

(Ｐ17)

２

様式２「新宮市避難行動要支援者避難支援事業

３

様式３「個別支援計画書」

(Ｐ19)

４

様式４「業務完了報告書」

(Ｐ20)

５

様式５「対象者一覧表（業務完了報告用）」

(Ｐ21)

６

様式６「業務委託料請求書」

(Ｐ22)

７

事前説明事項(重要事項チェックシート)

(Ｐ23)

2

登録申請書」

(Ｐ18)

第１
１

本マニュアルについて
本業務の目的・令和 3 年度の災害対策基本法の改正により、個別支援計画策定が市町村の努力義務となり、策定の推進にあたり福祉専門職の参画が極めて重要とされています。
新宮市においても、避難行動要支援者のうち、居宅介護支援事業所、障害児者に係る相談支援事業所等の福祉専門職の協力を得ながら、登録申請書の聞き取り調査業
務及び個別支援計画の確認業務を一体的に委託することで、個別支援計画の作成を促進し、災害時の避難行動要支援者の避難の実効性を確保することを目的とします。

２

本委託業務の位置づけ

・本事業は、「新宮市避難行動要支援者避難支援プラン」及び「新宮市避難行動要支援
者避難支援制度実施要綱」に基づきます。
３

用語説明（１）避難行動要支援者
・以下の要件のいずれかに該当する方を避難行動要支援者とします。
① 高齢者(概ね７５歳以上のみの世帯の方)② 身体障害者手帳(１級・２級)の交付を受けている者③

療育手帳(Ａ判定)の交付を受けている者④ 精神障害者保健福祉手帳(1 級)の交付を受けている者及び自立支援医療費の支給認定を受けている者⑤ 介護保険要介護３以上又は要介護２で認知症状のある者⑥ 指定難病やその他、常時特別な医療等を必要とする在宅療養者⑦ その他市長が認める者

3

第２
１

登録申請書調査業務について
調査業務対象者の選定
・市は、避難行動要支援者の対象要件に該当する方のうち、担当福祉専門職がいる方を本委託業務の対象者とし、選定の上で様式 1「対象者一覧表（調査用）」に事業所別に記載し、各受託事業所にお渡しします。

２

担当福祉専門職の確認（様式１）・様式１「対象者一覧表（調査用）」(Ｐ17) が市から届きましたら、受託事業者は様式
1 の右欄の「備考（福祉専門職名等）」に、担当福祉専門職の氏名を記入して下さい。
その際、様式 1 の避難行動要支援者のリストの中で、他の事業所に引き継いでいる場合など、担当していない方が記載されている場合は、「備考（福祉専門職名等）」に、『担当者不在又は○○事業所に担当が変更となった』等のように記載してください。
全ての「備考（福祉専門職名等）」に記入頂きましたら、様式 1 を市に提出してください。
様式1

対象者一覧表(調査用)
No

氏

名

ふりがな

郵便番号

受託事業所名(

住所１

住所2(方書)

)
生年月日

年齢

備考(福祉専門職名等)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

３

委託契約締結・様式 1 を市に提出いただきましたら、市は記載内容を確認します。
その時に『担当者不在

又は○○事業所に担当が変更となった』等のように記載

頂いている方につきましては再度確認・調整し、委託時点でご担当頂いている対象者リストを契約書に添付の上で委託契約を締結させて頂きます。
4

４

登録申請書を用いた聞き取り調査（１）優先度の考え方に基づいた調査順の決定
・委託契約後から様式 1 に記載している方の調査を行っていきます。
その際、「誰から調査するのか」については、新宮市で下記のとおり優先度の設定を行っておりますので、要件により多く該当される方から順に調査を開始してください。
（例）要件①に該当＜要件①②に該当・同等の優先度の方が複数いる場合は、順番は問いません。
【新宮市における優先度の考え方】①要介護 3～要介護 5 の認定をお持ちの方②身体障がい者手帳 1 級・2 級の認定をお持ちの方③自分一人での避難が困難な方④①②③に該当する方で、自宅が浸水・土砂災害リスクの高い方（２）訪問前には事前に次の事項について確認しておいてください①訪問先の下記基本情報の確認

・氏名、住所、介護状況、世帯状況、緊急連絡先、支援者となりえる人(緊急連絡先の方でも OK)、避難場所(風水害の場合・地震の場合)②調査先のご自宅の災害時のリスクを新宮市ホームページ又は別添の QR コード
から新宮市 web 版ハザードマップで確認
・土砂災害リスク
・浸水リスク・津波リスク※避難所については、現在警報が出たとき自宅で避難しているのか、それともどこかへ避難しているかを確認し、対象者（対象者が聞き取りや判断が難し
い場合はご家族）とハザードマップで自宅のリスクを確認の上避難場所を決定していただきますので、事前に新宮市 web 版ハザードマップで避難場所を想定しておいてください。
（３）訪問時の事前説明事項について（重要事項チェックシート）(Ｐ23)
・訪問調査は、対象者（対象者が聞き取りや判断が難しい場合はご家族）に聞き取りを行います。聞き取りを始める前に、重要事項チェックシートに沿って説明して下さい。
①名簿作成の目的
5

名簿登録申請書作成の為の調査は、自力では避難が難しい方を把握し、災害時の避難支援や安否確認また避難所での生活支援に活用するために実施します。
名簿登録申請書を提出することで優先的に避難できるとか市に必ず助けに来てもらえるという公的支援を確約するものではありませんが、避難支援者に情報提供することで、平時の見守り、災害時の声かけ、避難支援等に活用して頂くことができます。
②市から委託を受けている説明
国の災害対策基本法で市町村に作成を義務付けされている災害時の避難行動要支援者の登録名簿の作成の為の調査を市からの委託を受けて行うものです。
③個別支援計画作成について
災害対策基本法では、市町村は避難行動要支援者ごとに避難支援を実施するための計画を作成するよう努めることとされており、個別支援計画には登録名簿事項のほか避難支援等の実施者、避難施設(場所)、避難経路等を記載します。
④本人「同意」の必要性について
市は、災害に備えた平時からの情報提供について、対象者（対象者が聞き取りや判断が難しい場合はご家族）より地域支援者への同意を得られる場合に限り、情報提供を行います。
ただし、災害が発生、又は発生する恐れがある場合において、避難行動要支援者の生命又は身体を保護するために特に必要があると認めるときは、対象者又は家族の同意がなくとも地域支援者その他の者に対し、登録情報を提供することができます。個別支援計画の作成にも本人の同意が必要です。
また市は、個別避難計画に記載された個人情報等を、避難支援等の実施に必要な範囲において内部で利用することができます。
⑤避難支援者について
地域支援者の避難支援活動は、法的な義務や責任を負うものではなく、助け合
いや支えあいの精神に基づくものです。
⑥計画書の変更について
計画書の変更は対象者又は家族からの申し出により随時変更できます。
（４）登録申請書の聞き取り調査について（登録申請書、参考資料）
・上記重要事項チェックシートの内容を説明頂いた後で、様式２「新宮市避難行動
要支援者避難支援事業

登録申請書」(Ｐ18)の聞き取り調査を行います。

・登録申請書の聞き取りに強く拒否されるような場合は、健康長寿課にその旨を報告してください。
6

①基本情報・医療情報・同居者情報
記入日

令和

年

月

日

フリガナ
氏

名

生年月日・年齢

大正・昭和・平成・令和

年

月

日

歳

〒６４７－
住

所

電話番号

自宅

要介護度

無

身体障害者手帳
総合等級ほか１

ケアマネ事業所名
担当者名
相談支援事業所名
担当者名

－

・

携帯

－

事業対象者

・

要支援

１

２

２

４

５

６

級

３

・

－

要介護

事業所名

担当者名

事業所名

担当者名

加入している町内会名

１

２

３

４

５

（その他）

町内会

医療情報
かかりつけ病院①②③

治療中の病名
服薬名(血圧の薬、糖尿の薬という書き方でよい)

同居者情報□ 同居者無し

氏
名
氏
名
氏
名

続柄

連
絡
先

自宅
携帯

続柄

連
絡
先

自宅
携帯

続柄

連
絡
先

自宅
携帯

・「記入日」は、実際に聞き取り調査を行った日付を記入して下さい。
・「氏名から電話番号」までは、それぞれ対象者の情報を記入して下さい。
・「要介護度

障害等級等」

は、調査時点の要介護度及び障害等級を記入して下さい。
要介護度欄について、更新申請及び変更申請中の場合は、更新・変更申請実施
前の要介護度に〇をして下さい。
・「加入している町内会名」については、現在いずれかの町内会に加入している場
合は【〇〇町内会】と記載し、加入していない場合は【未加入】と記載して下
さい。
・「医療情報」には、かかりつけ病院名、治療中の病名、服薬中の薬を記入します。
このうち服薬名については、具体的な薬の名前ではなく、【高血圧の薬】など
病名に対応した形の記載で結構です。
また、湿布薬など、病状や生命維持に必要性が少ない一時的なものについては
記載頂かなくても結構です。（調査時に判断が難しい場合は記載して下さい。）
・「同居者情報」には、世帯情報を記載します。同居者がいる場合は、その方の氏名を記載して下さい。同居者がいない場合は、【□ 同居者無し】に☑ して下さい。

7

②本人の状態・避難場所（風水害）
該当項目に☑し、その他必要事項は「その他」に記入して下さい。
該当項目がない場合は【□該当項目なし】に ☑を記入して下さい。
普段の状況
□杖利用

【□ 該当項目なし】□シルバーカー利用□歩行困難□判断力低下□車いす使用□視覚不自由□医療管理が必要□日中一人暮らし□麻痺□聴覚不自由［その他］

情報伝達手段【□ 該当項目なし】□直接、声をかけてほしい□理解することが苦手なので、わかりやすい言葉で話してください。

□耳の聞こえが良くないので、大きな声で呼びかけてください。
□耳が聞こえないため、筆談や手話などにより呼びかけてほしい。
［その他］

避難誘導の留意事項□歩行介助が必要【□ 該当項目なし】□車いすの介助が必要□担架やリヤカーなど必要□常用している治療薬剤の携行の確認が必要

［その他

］

避難先での留意事項【□ 該当項目なし】□家族以外の介助者が必要□持続的な医療行為が必要□移動介助が必要□胃瘻(いろう)や中心静脈栄養のため、食事に対して配慮が必要□認知症なので、配慮が必要□精神障害(精神の不安定、幻聴、幻覚など)に対する支援が必要□大声を出したり、他害・自傷のおそれがあるので、配慮が必要□食事に対して配慮(きざみ食など)が必要□ペースメーカー等を使用しているため、携帯電話の利用の配慮が必要□カテーテル留置をしているため、排尿に配慮が必要
[その他

］

特記事項
□人工呼吸器【□ 該当項目なし】□たん吸引器□吸入器(ネブライザー)□人工肛門のためのストマ用装具□紙おむつ□酸素ボンベや酸素濃縮器

□透析

［その他

］

避難場所【風水害】●風水害（台風等）時に避難を予定している場所のうち、１番目に〇を記入してください。

丹鶴ホール

保健センター

福祉センター

王子ヶ浜小学校

下田隣保館

橋本隣保館

佐野会館

三輪崎会館

蜂伏会館

新高田会館

開発センター

熊野川小学校

鎌塚集会所

東集会所

赤木集会所

日足相須集会所

能城集会所

四滝集会所

山手集会所

玉置口出張診療所

篠尾集会所

熊野川園

東敷屋集会所

自宅

親戚・知人宅

ホテル

その他（

）

・対象者の状態について、記載頂きます。
該当項目がある場合は、それぞれの項目に☑ し、その他記載すべき必要事項がある場合は、【その他】に具体的に記載して下さい。
各項目の内容に該当しない場合は、【□該当項目なし】に☑ して下さい。

・「避難場所（風水害）」は、台風などの風水害時に避難する場所を記載します。
会館などに行くことだけが避難とは限りません。対象者の自宅のハザードを市のハザードマップ等で確認し、状況により自宅やホテルも避難先となることを啓発し、参考資料も用いて本人と相談しながら、避難場所を決定して下さい。

8

③避難場所（地震・津波）
避難場所【地震・津波】●地震・津波災害時に避難を予定している場所のうち、１番目に〇を記入してください。
※自宅を選択された方は、余震による自宅の倒壊や津波を想定して、２番目の避難先も選択して下さい。
避難先名称
住所
新宮市保健センター 新宮４５１
丹 新宮市文化複合施設（丹鶴ホール）
下本町２－２－１
鶴
丹鶴城公園
丹鶴７６８８－２
新宮市福祉センター 野田１－１
神倉小学校（校舎）千穂１－２－４０
緑丘中学校（校舎）
緑ヶ丘２－１－１５
野田隣保館
野田５－３３
新宮市人権教育センター 春日６－５
浮島隣保館・児童館 浮島１－１０
井の沢隣保館井の沢５－２４
新宮高等学校（校舎） 神倉３－２－２９
千橋本隣保館・児童館 橋本１－８－２８
穂
シャトーしんぐう
谷王子町３－２
大橋通りTビル
新宮５５０
新宮ユーアイホテル 井の沢３－１２
新宮セントラルホテル 橋本１－１２－１９
鴻田公園
新宮３６９０ー９
南清園
新宮８００２－９
新宮市庁舎別館
春日１－１
JPビル
馬町２－１－３
天理教南海大教会（駐車場） 池田１－１－２６
蓬莱保育所
徐福２－４－１
蓬 ステーションホテル新宮 徐福２－１－３１
莱 新宮念法寺
あけぼの１－１０
徐福２－７１５０－１
蓬莱公園築山宮井戸津波避難場所 蓬莱１－４

回答 地区

住所
三輪崎２－４－４
三輪崎小学校（校舎） 三輪崎３－６－７
光洋中学校（校舎） 三輪崎１１９９－２
三 三輪崎八幡神社（境内） 三輪崎１５１２
佐 夏山組従業員寮 三輪崎１－１３－１６木
三輪崎浄水場三輪崎１５２０
・
蜂伏１７９
蜂 みつばち公園
伏 市民運動競技場 佐野１５０１
宝珠寺境内
木ノ川３６０
佐野会館
佐野１－９－９
三輪崎支所
三輪崎３－９－７

回答 地区

避難先名称
三輪崎会館

高 高田小学校・中学校（校舎） 高田３４６５－１
田 新高田会館
高田１８０１－１
玉置口出張診療所 熊野川町玉置口150

山手集会所
熊野川町西敷屋930-1
篠尾集会所
熊野川町篠尾759-1
総合開発センター 熊野川町日足350
熊野川町嶋津83
熊 嶋津集会所
野 東敷屋集会所
熊野川町東敷屋458
川 能城集会所
熊野川町能城山本93-1
四滝集会所
熊野川町四滝107
尾頭集会所
熊野川町日足1熊野川小学校（体育館）

熊野川町日足570

自宅※２番目の避難先も選択してください

王子ヶ浜小学校（校舎） 田鶴原町２－１０－１

城南中学校（校舎）清水元１－５－４４

氏名

近畿大学附属新宮高等・
新宮４９６６
中学校（グラウンド）

下田隣保館・児童館
王熊野地ハイツ子

新宮４５１４－５

オーシャンハイツ
たづはら保育園
松山公園

王子町１－８－４４

そ 親戚・知人宅の□他

熊野地２－１１－２２

風水害に記載した親戚・知人宅と同じ

近畿財務局新宮合同宿舎 清水元１－５－７０

住所

Tell

田鶴原町１－３－１０

新宮４６４３－４

ターマイトクリーン駐車場 新宮３３０５－１

その他

・「避難場所（地震・津波）」は、地震や津波災害時の避難場所を記載します。
自宅との距離を考慮の上、風水害時と同様に対象者の自宅のハザードを市のハザードマップ等で確認し、状況により自宅やホテルも避難先となることを啓発し、参考資料も用いて本人と相談しながら、避難場所を決定して下さい。
自宅を選択した場合は、もう一つ避難場所を選択してください。

9

④緊急連絡先、協力者・支援者

・「緊急連絡先」には親族の情報を 1～3 人記載します。（遠方であっても可）・「協力者・支援者」には、対象者に対し、普段からの見守りや災害時に声掛けなどの支援をしてくれている方を記載してください。
普段から見守ってくれているご近所さんや、遠方であっても電話などで気にしてくれる緊急連絡先の家族なども、協力者・支援者に該当します。
記入の際には、担当福祉専門職からその方に、『普段から見守り頂いていることを
市に伝えてよろしいか』と確認した上で記載して下さい。

10⑤確認・同意事項

・「質問１」については、調査時点での自力避難の有無を聞き取り記載します。
【できるけど不安がある】、【今はできるけど、将来は、できるかわからない】などの場合は、自力避難可能として記入して下さい。

【避難所まで歩いて行けるかわからない】は、自力避難不可となります。
・「質問２」については、地域支援者に対し、平時（災害がない時）及び災害時において、対象者の情報を提供することに同意するかについて聞き取ります。
同意しない場合は、地域への情報提供は行わず、市が情報を管理することとなります。
・「質問３」については個別支援計画について、市が作成することに同意するかを聞き取ります。同意いただければ、登録申請書の情報を元に市が個別支援計画を作成し、対象者に計画書等をお渡しさせて頂きますので、対象者や家族が避難場所などの情報をいつでも確認することができるようになります。
※協力者・支援者欄等すべての項目に記載頂けない場合は、個別支援計画（P19）は完成しないため作成できません。
・質問 1～３を聞き取りしたうえで、対象者又は家族に署名いただきます。
※福祉専門職が代筆し、代理署名して頂くことは可能です。

11

５

作成した登録申請書を市へ提出
・当月に作成した登録申請書は、翌月 10 日までにまとめて市に提出いただきます。
この時の提出物は、以下のとおりです。
① 様式５「対象者一覧表（業務完了報告用）」(Ｐ21)② 10 日までに作成した全ての「登録申請書」原本を提出↓【記載方法】①様式５「対象者一覧表（業務完了報告用）」

・氏名～年齢までは、様式１「対象者一覧表（調査用）」を転記してください。
・『申請書提出日』欄には、対象者のうち登録申請書が完成した分について、市に提出する日を記載します
・「計画書同意の有無」には、登録申請書作成時に『個別支援計画書の作成に同意したかどうか』について、記載欄に【〇】【×】を記載して下さい。
※同意する
同意しない

…

【〇】

…

【×】

と記入して下さい。

・『計画書確認日、状況』欄については、今回は使用しません。
※参考：登録申請書における「完成」の判断について
・原則、全ての項目を記載している状態を「完成」とみなしますが、以下の場合においても、「完成」と判断します。
①対象者が町内会に加入していない場合②対象者が民生委員を知らない場合③医療情報において、病院に通院していない場合、服薬していない場合④緊急連絡先において、緊急連絡先の方がいない場合⑤協力者・支援者において、対象者の見守りや声掛けをしてくれる方が
いない場合

12

第３
１

個別支援計画の確認業務について
登録申請書に基づいた個別支援計画の作成

・市は受託事業者から、様式５「対象者一覧表（業務完了報告用）」及び「登録申請書」
原本が提出されたら、記載内容を確認の上、不備があれば電話等にて担当福祉専門職に確認を行います。
その後、市は完成した登録申請書の記載内容を元に、様式第 3 号「個別支援計画」(Ｐ19)を作成し、下記の書類を担当福祉専門職にお渡しします。
①個別支援計画

2部②避難行動要支援者ネットワーク台帳（避難行動要支援者名簿）
２

1部

個別支援計画の記載内容確認
・担当福祉専門職は、市から個別支援計画 2 部及び避難行動要支援者ネットワーク台
帳（避難行動要支援者名簿）を受領した場合、原則 1 ヶ月以内に対象者宅を訪問し、避難行動要支援者ネットワーク台帳及び個別支援計画について、対象者や家族に説明して下さい。
・説明・確認後、個別支援計画 2 部のうち 1 部に、対象者又は家族から署名又は受領印（認印で可）を押印頂き、事務所に持ち帰り毎年度 2 月まで保管下さい。
【注意事項】
・説明は、避難行動要支援者ネットワーク台帳→

個別支援計画の順に行って下さい。
①避難行動要支援者ネットワーク台帳
・「先日訪問した際に聞き取りさせて頂きました登録申請書について、市が書類を作成しましたので説明させて頂きます」とお伝えしてから、避難行動要支援者ネットワーク台帳の表面上部より順に対象者と一緒に確認を行います。
特に協力員は、支えあいの精神で見守りや声掛けなどに協力頂ける方となっておりますので、日ごろから協力員の方が訪問や電話などで見守りや声掛けを行いやすいように、良好な関係づくりに努めて頂くようお伝え下さい。
②個別支援計画
・個別支援計画では、風水害及び地震津波災害時の避難場所及び避難経路について、確認をお願いします。
もしも記載している避難経路に誤りがありましたら、正しい避難経路を対象
者・家族と確認の上、市に報告して下さい。
再度、避難経路を修正させて頂きます。
13

３

業務完了報告及び委託料の請求・受託事業者は、2 月上旬に以下の書類を、各 1 部ずつ市に提出します。
① 様式４「業務完了報告」(Ｐ20)② 様式５「対象者一覧表（業務完了報告用）」(Ｐ21)③ 様式６「業務委託料請求書」(Ｐ22)④ 対象者の受領印を押した個別支援計画原本※毎月確認した個別支援計画は保管し、業務完了報告の際に提出する。
・当年度において調査が完了していない分については、翌年度に持ち越します。
↓【記載方法】① 様式４「業務完了報告」

・『１．対象者一覧表（完了報告用）』の内訳欄は、実施頂いた業務内容ごとの件数を記載いただきます。パターンとしては、次の４パターンがあります。
①「登録申請書調査業務」と「個別支援計画確認業務」の両方を実施。
②「登録申請書調査業務」のみ実施。
③「個別支援計画確認業務」のみ実施。
④「登録申請書調査業務」が完了しなかった場合（委託料算定外）
・『確認済み「計画書」』欄には、受領印を押した個別支援計画の数を記載して
下さい。

14

② 様式５「対象者一覧表（業務完了報告用）」
様式第５号

対象者一覧表(業務完了報告用)
No

氏

名

ふりがな

郵便番号

住所１

住所2(方書)受託事業所名(
生年月日

年齢

申請書
提出日

計画書同意
の有・無

)
計画書
確認日

状況

1

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

2

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

3

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

4

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

5

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

6

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

7

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

8

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

9

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

10

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

11

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

12

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

13

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

14

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

15

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

16

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

17

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

18

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

19

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

20

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

備考(死亡・転出・施設入所等)

・登録申請書作成時は、作成した人の情報のみ記載頂きましたが、業務完了報
告時には、対象者全員分の委託状況を記載いただきます。
「氏名～計画書同意の有無」までは様式１の記載内容を転記してください。
「計画書確認日」には、個別支援計画書を対象者又は家族に説明し、確認頂いた日付を記載して下さい。
「状況」には、委託業務の完成状況について、該当するものに〇を記載して下さい。
※全業務完了…

登録申請書調査～個別支援計画確認までの全ての業務が完了している場合。

申請書調査のみ完了…

登録申請書調査業務のみ実施し完了している場合。

計画書確認のみ完了…

個別支援計画確認業務のみ実施し完了して
いる場合。

未完成

…

15

登録申請書調査業務が完了していない場合。

③ 様式６「業務委託料請求書」

・事業所名の欄に事業所名を記載後、法人印を押印してください。
・（請求内訳）については、様式４「業務完了報告」の（内訳）に記載した件数を入力します。
【＠5,000 円×申請書調査及び計画書確認完了件数】には、様式 4 の【申請書の調査及び計画書の確認（＠5,000 円）】の件数を記入します。
【＠3,000 円×申請書調査のみ実施した件数】には、様式 4 の【申請書の調査のみ（＠3,000 円）】の件数を記入します。
【@2,000 円×計画書確認のみ実施した件数】には、様式 4 の【計画書の確認のみ（＠2,000 円）】の件数を記入します。
④対象者の受領印を押した個別支援計画原本・個別支援計画を対象者に説明・確認して頂いたときに持ち帰った署名又は受領印を押した個別支援計画の原本のうち、様式４「業務完了報告」で完了報告を行った対象者の個別支援計画の原本を提出いただきます。
・当年度中に完成していない分については、受託事業者側で書類を保管いただき翌年度に持ち越します。

16

第４
１

様式
様式１「対象者一覧表（調査用）」
様式第１号

No

氏

名

ふりがな

対象者一覧表(調査用)受託事業所名(郵便番号

住所2(方書)

住所１

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

17

)
生年月日

年齢

備考(福祉専門職名等)

２

様式２「新宮市避難行動要支援者避難支援事業

登録申請書」

表面※近隣、遠方を問わず、ご記入ください。

緊急連絡先

続柄

氏
名

続柄

氏
名

続柄

氏
名

連
自宅
絡
先 携帯

住
所

連
自宅
絡
先 携帯

住
所

連
自宅
絡
先 携帯

□ 緊急連絡先と同じ
続柄

続柄

氏
名

続柄

氏
名

（あて先）
新宮市長
記入日

年

月

日

氏 名
生年月日・年齢

大正・昭和・平成・令和

月

日

自宅

連
自宅
絡
先 携帯

身体障害者手帳
総合等級ほか

住
所

連
自宅
絡
先 携帯

ケアマネ事業所名
担当者名

－

携帯

－

－

無 ・ 事業対象者 ・ 要支援 １ ２ ・ 要介護 １ ２ ３ ４
５

要介護度

住
所

１

相談支援事業所名
担当者名

２

３

４

５

６ 級

（その他）

事業所名

担当者名

事業所名

担当者名

加入している町内会名

自力で避難できる。

歳

住 所
電話番号

【質問１】現時点において、自分自身の力で避難することができますか？
該当する□に、☑を記入して下さい。

年

〒６４７－

連
自宅
絡
先 携帯

住
所

令和

フリガナ

※協力者・支援者とは、災害の情報提供や避難の相談や支援に協力いただける方をいいます。
近隣、遠方を問わず、ご記入ください。
※緊急連絡先と同じ場合は、□に☑してください。

協力者・支援者

氏
名

新宮市避難行動要支援者
登録申請書

様式更新日 R6.3.1

住
所

町内会

自力で避難できない。難し
医療情報【質問２】災害に備え、地域での支援体制を作っていくため、登録申請書の記載内容を、市、消防、警察、社会福祉協議会、自治会、消防団、自主防災組織、民生委員・児童委員、地域支援者に情報提供することに同意しますか？
該当する□に、☑を記入して下さい。
地域への情報提供について②③

治療中の病名
服薬名(血圧の薬、糖尿の薬同意します。

同意しません。

という書き方でよい)

同居者情報【質問３】この登録申請書のすべての項目に回答頂いた場合、あなたの避難計画を市が作成することに同意しますか？
該当する□に、☑を記入して下さい。

同意します。

同意しません。
（代理者署名）又は□ 同居者無し

氏
名

避難計画書の作成について（本人署名）①

かかりつけ病院【本人との続柄】

氏
名氏
名【問い合わせ先】新宮市健康長寿課高齢者係
電話 ２９－７１９３

- ４ -

続柄

連
自宅
絡
先 携帯

続柄

連
自宅
絡
先 携帯

続柄

連
自宅
絡
先 携帯

- １ -

裏面
該当項目に☑し、その他必要事項は「その他」に記入して下さい。
該当項目がない場合は【□ 該当項目なし】に ☑を記入して下さい。
普段の状況
□杖利用

【□ 該当項目なし】□シルバーカー利用□歩行困難□判断力低下□車いす使用□視覚不自由□医療管理が必要□日中一人暮らし※自宅を選択された方は、余震による自宅の倒壊や津波を想定して、２番目の避難先も選択して下さい。

□麻痺□聴覚不自由［その他］

情報伝達手段

避難先名称
住所
新宮市保健センター 新宮４５１
丹 新宮市文化複合施設（丹鶴ホール）
下本町２－２－１
鶴
丹鶴城公園
丹鶴７６８８－２
新宮市福祉センター 野田１－１
神倉小学校（校舎）千穂１－２－４０
緑丘中学校（校舎）
緑ヶ丘２－１－１５
野田隣保館
野田５－３３
新宮市人権教育センター 春日６－５
浮島隣保館・児童館 浮島１－１０
井の沢隣保館井の沢５－２４
新宮高等学校（校舎） 神倉３－２－２９
千橋本隣保館・児童館 橋本１－８－２８
穂
シャトーしんぐう
谷王子町３－２
大橋通りTビル
新宮５５０
新宮ユーアイホテル 井の沢３－１２
新宮セントラルホテル 橋本１－１２－１９
鴻田公園
新宮３６９０ー９
南清園
新宮８００２－９
新宮市庁舎別館
春日１－１
JPビル
馬町２－１－３
天理教南海大教会（駐車場） 池田１－１－２６
蓬莱保育所
徐福２－４－１
蓬 ステーションホテル新宮 徐福２－１－３１
莱 新宮念法寺
あけぼの１－１０
徐福２－７１５０－１
蓬莱公園築山宮井戸津波避難場所 蓬莱１－４

回答 地区【□ 該当項目なし】□直接、声をかけてほしい□理解することが苦手なので、わかりやすい言葉で話してください。

□耳の聞こえが良くないので、大きな声で呼びかけてください。
□耳が聞こえないため、筆談や手話などにより呼びかけてほしい。
［その他］

避難誘導の留意事項□歩行介助が必要【□ 該当項目なし】□車いすの介助が必要□担架やリヤカーなど必要□常用している治療薬剤の携行の確認が必要

［その他

］

避難先での留意事項【□ 該当項目なし】□家族以外の介助者が必要□持続的な医療行為が必要□移動介助が必要□胃瘻(いろう)や中心静脈栄養のため、食事に対して配慮が必要□認知症なので、配慮が必要□精神障害(精神の不安定、幻聴、幻覚など)に対する支援が必要□大声を出したり、他害・自傷のおそれがあるので、配慮が必要□食事に対して配慮(きざみ食など)が必要□ペースメーカー等を使用しているため、携帯電話の利用の配慮が必要□カテーテル留置をしているため、排尿に配慮が必要
[その他

］

特記事項
□人工呼吸器【□ 該当項目なし】□たん吸引器□吸入器(ネブライザー)□人工肛門のためのストマ用装具□紙おむつ□酸素ボンベや酸素濃縮器

□透析

［その他

避難場所【地震・津波】●地震・津波災害時に避難を予定している場所のうち、１番目に〇を記入してください。

］

避難場所【風水害】●風水害（台風等）時に避難を予定している場所のうち、１番目に〇を記入してください。

保健センター

福祉センター

王子ヶ浜小学校

下田隣保館

橋本隣保館

佐野会館

三輪崎会館

蜂伏会館

新高田会館

開発センター

熊野川小学校

鎌塚集会所

東集会所

赤木集会所

日足相須集会所

能城集会所

四滝集会所

山手集会所

篠尾集会所

熊野川園

東敷屋集会所

自宅

親戚・知人宅

ホテル

その他（

下田隣保館・児童館
王熊野地ハイツ子

新宮４５１４－５

オーシャンハイツ
たづはら保育園
松山公園

王子町１－８－４４

熊野地２－１１－２２

近畿財務局新宮合同宿舎 清水元１－５－７０

）

- ２ -

- ３ -

18

光洋中学校（校舎） 三輪崎１１９９－２
三 三輪崎八幡神社（境内） 三輪崎１５１２
佐 夏山組従業員寮 三輪崎１－１３－１６木
三輪崎浄水場三輪崎１５２０
・
蜂伏１７９
蜂 みつばち公園
伏 市民運動競技場 佐野１５０１
宝珠寺境内
木ノ川３６０
佐野会館
佐野１－９－９
三輪崎支所
三輪崎３－９－７
高 高田小学校・中学校（校舎） 高田３４６５－１
田 新高田会館
高田１８０１－１
玉置口出張診療所 熊野川町玉置口150

山手集会所
熊野川町西敷屋930-1
篠尾集会所
熊野川町篠尾759-1
総合開発センター 熊野川町日足350
熊野川町嶋津83
熊 嶋津集会所
野 東敷屋集会所
熊野川町東敷屋458
川 能城集会所
熊野川町能城山本93-1
四滝集会所
熊野川町四滝107
尾頭集会所
熊野川町日足1熊野川小学校（体育館）

熊野川町日足570

自宅※２番目の避難先も選択してください氏名

そ 親戚・知人宅の他 □風水害に記載した親戚・知人宅と同じ

田鶴原町１－３－１０

新宮４６４３－４
ターマイトクリーン駐車場 新宮３３０５－１

住所三輪崎２－４－４

三輪崎小学校（校舎） 三輪崎３－６－７

清水元１－５－４４

近畿大学附属新宮高等・
新宮４９６６
中学校（グラウンド）

玉置口出張診療所

避難先名称
三輪崎会館

王子ヶ浜小学校（校舎） 田鶴原町２－１０－１

城南中学校（校舎）

丹鶴ホール

回答 地区

その他

住所

Tell

３

様式３「個別支援計画書」

表面

裏面

19

４

様式４「業務完了報告書」

令和

年

月

日

業務完了報告書
(あて先)
新宮市長

法人住所
法人名
法人代表者名

印

事業所名
(℡)

個別支援計画作成に関する調査業務について、令和年度の調査対象者について、調査業務を完了しましたので、別添「対象者一覧表」のとおり、確認済みの「計画書」を添えて報告します。
記
１．「対象者一覧表」(完了報告用)
(内訳)
業務内訳

件数

申請書の調査及び計画書の確認(@5,000 円)

件

申請書の調査のみ(@3,000 円)

件

計画書の確認のみ(@2,000 円)

件

未完成

(

件

２．確認済み「計画書」

0 円)

件分
20

５

様式５「対象者一覧表（業務完了報告用）」

様式第５号

対象者一覧表(業務完了報告用)No 氏 名 ふりがな 郵便番号

住所１

住所2(方書) 生年月日 年齢

受託事業所名(申請書 計画書同意 計画書
提出日 の有・無 確認日

)
状況

1

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

2

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

3

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

4

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

5

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

6

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

7

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

8

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

9

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

10

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

11

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

12

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

13

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

14

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

15

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

16

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

17

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

18

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

19

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

20

全業務完了・申請書調査のみ完了・計画書確認のみ完了・未完成

21

備考(死亡・転出・施設入所等)

６

様式６「業務委託料請求書」

令和

年

月

日

業務委託料請求書

(あて先)
新宮市長
法人住所
法人名
法人代表者名

印

事業所名
(℡)

個別支援計画作成に関する調査業務委託料について、下記のとおり請求します。

記

１．請求金額金円（積算内訳）
＠5,000 円×申請書調査及び計画書確認完了件数件

＠3,000 円×申請書調査のみ実施した件数件

＠2,000 円×計画書確認のみ実施した件数

件

２．添付資料・個別避難計画作成に関する調査業務完了報告書
22

実施マニュアル P6(3)事前説明事項について「災害時避難行動要支援者制度」についての(確認日
令和(調査対象者氏名)

年月日

R6/5/7

修正

重要事項チェックシート)(説明者受託事業所名及び福祉専門職者氏名)□名簿作成の目的
災害時避難行動要支援者の登録申請書及び個別支援計画書は、災害時の避難支援、安否確
認、避難所での支援に活用するものです。
避難支援者(消防・警察・町内会・町内会の自主防災組織・民生委員ほか)に情報提供することで、普段からの見守りや避難訓練等に繋げるものです。

□市から福祉の専門職への委託事務
災害時避難行動要支援者の申請書(名簿の登録)及び個別支援計画書の作成は新宮市が作成するもので、市が対象者の方の福祉専門職(ケアマネ等)の方が所属する事業所に委託して調査作成を行うものです。

□避難計画書について
この計画はご本人の生活状況や身体の状態について記載し、どのような避難支援を得て避難行動をとればいいのかということについて、ご本人又はそのご家族等が自ら確認し、地域の支援者への情報提供について同意することで避難支援を求めるものです。例えば、ご自宅の土砂災害や浸水被害の可能性を考慮し、避難場所についての取り決めや避難経路について計画します。

□ご本人の同意が必要(地域への情報提供・避難計画書作成)
避難行動要支援者避難支援制度は、災害時の避難に配慮が必要と思われる高齢者や障害をお持ちの方のうち、一人で避難することが困難と思われる方について、ご本人の同意をもって地域の方への情報提供を行い災害時の避難支援等について計画するものです。

□避難支援者
地域の方々の災害時の声掛けや、避難支援は地域の助け合いや支え合いの精神に基づくもので、法的な義務や責任を負うものではありません。また、個別支援計画の作成は、公的支援を確約するものでもないことをあらかじめご了解ください。

□計画変更は随時
計画の内容は、ご本人又はそのご家族等の状況の変化や、ご本人又はご家族等からの意向
や申し出によって、随時変更することが出来ます。
23