住民自治協議会支援枠用

記入例

令和６年度東広島市市民協働のまちづくり活動応援補助金 申込書

令和６年 ２月１３日

東 広 島 市 長様

申請者 住

所 東広島市西条栄町8番29号

団 体 の 名 称 東広島住民自治協議会
代表者の職氏名 会長 東広島 太郎
代表者の職名を記入★毎年記載漏れが多いため、ご確認ください。
令和６年度東広島市市民協働のまちづくり活動応援補助金の交付を受けたいので、次のとおり申し込みます。

１ 補助対象活動名

みんな集まろう！☆☆の実施

２ 添付書類(1) 申込チェックシート(2) 団体概要

活動名を記入★見た人が、どのような内容か想像しやすい、簡潔でわかりやすい表現としてください。

(3) 活動計画書(4) 概算予算書（※備品の購入、設備の設置を予定している場合は、見積書も添付）(5) その他市が必要と認める書類等（※事業内容に関する資料、図面、現況写真等。Ａ４片面５枚程度を添付可能）

(１)申込チェックシートチェックマークや数字を記入★提出にあたって、気を付けていただきたい
基本的な事項をまとめています。内容を十分確認し、記入してください。

チェック項目１

東広島市内で実施する活動ですか？

２

令和７年３月３１日までに完了する活動ですか？

３

政治的、宗教的、営利目的の活動ではないですか？

４

活動を実施するにあたり、事前に必要な手続きがある場合、手続きは完了していま☑欄

すか？
手続きが完了していない団体について、関係機関へ相談していますか？
(許認可の確認、手続きの進捗等が分かる書類の添付が必要です。)
５

補助金説明会への参加は可能ですか？
(団体の構成員が必ず出席してください。)

６

複数申請していませんか？
(連携活動支援枠と継続活動支援枠の重複は可)７

団体として、以前にこの補助金の交付を何回受けたことがありますか？

回(平成２１年度市民協働のまちづくりモデル事業の補助金、平成２５年度地域が提案！新しい公共サービス応援補助金も該当します。)
そのうち、今回と同じ活動内容では、何回受けたことがありますか？

回○補助対象経費について※概算予算書の提出、また実際補助金を使われる際、特に次の点に注意をお願いします。
「対象とならない経費」に該当する支出については、対象外経費として市の補助対象経費外の団体自己負担金等で対応してください。補助対象経費内で支出があることが分かると、その金額分補助金を減額することになります。
※概算予算書の提出時に、詳しい内訳等が記入できない場合は概算で記入いただいても結構です。ただし、補助金申請額（補助対象事業費）の部分は、書類審査及び公開審査時に参考とさせていただきますので、可能な限り実際に必要となる事業費を記入してください。
※採択団体については、申込時から変更があった場合のみ、補助金交付申請時に再度予算書の提出をしていただきます。
同じ活動内容での申請の場合、その回数によって補助率がかわります。
概算予算書、補助金申請額に間違いはありませんか？
2 回目→5 分の 3
3 回目→5 分の 2

(２)団体概要
住民自治協議会名

東広島住民自治協議会役 職・氏 名

会長 東広島 太郎住 所（〒７３９―８6０１）

代 表 者

東広島市西条栄町 8 番 29 号

※非公開

TEL：082-420-0401

FAX：082-420-0402

E-Mail：氏 名

連絡責任者※代表者と異なる場合に記入※非公開

本補助金の活用に関して担当する方等、特に連絡責任者となる方が、代表者と異なる場合は、こちらに情報を記入
住 所（〒―）
してください。
★今後補助金に関する市からの郵送物や電話連絡等は、こちらに記入のあった宛先、番号を使用します。

TEL：

FAX：

E-Mail：（年度）
１２

過去に本補助金の交付を受けた受給履歴
３

４

（活動名）
（年度）
（活動名）
（年度）

住民自治協議会として、過去に本補助金を受けたことがあれば、年度と活動名を記入してください。
★今回申請する活動と異なる活動であっても、記入をお願いします。

（活動名）
（年度）
（活動名）

※「平成 21 年度市民協働のまちづくりモデル事業」及び「平成 25 年度地域が提案！新しい公共サービス応援補助事業」も含みます。
※初めての申請の場合は、１回目の欄に「初めて」と記入してください。

（３）活動計画書
住民自治協議会名 東広島住民自治協議会
活 動 名

みんな集まろう！☆☆の実施（誰が、誰を対象に、いつ、どこで、どのような内容の活動を、どのような方法で行うのか。）

活動の内容

ここを読めば、何を実施するのかがわかるように記入してください。
目的等は次の欄に記入し、ここでは具体的な活動内容を記入するようにしてください。

（市民参加の工夫がされているか。地域住民の参画や住民間の交流促進につながる活動か。多様な個人、団体を巻き込む仕掛けが盛り込まれているか。）

多様な主体による活動であることがわかるように記入してください。

活動の協働性（地域にどんな課題やニーズがあり、なぜこの活動を実施する必要があるのか。）

なぜこの活動が必要だと考えたのかを説明してください。

活動の必要性と公益性（活動を実施するに当たって特に着眼した点、創意工夫した点）

特に独自に創意工夫した点など、オリジナリティについて強調したい内容を説明してください。

活動の独創性

再度補助金を申請する理由（再度補助金を申請する理由、今回の提案に反映されたこれまでの反省点など）※同一活動で２回目以上の申請の場合のみ

再度補助金を申請する理由を説明してください。

４月
５月

運営についての協議

６月
７月
８月

ボランティアの募集

活動

９月

運営について協議 広報開始

スケジュール

１０月

●●の準備

１１月

●●の準備

１２月

《イベント開催》

１月

反省会と次年度の計画作成

２月
３月

補助対象活動経費（Ｂ）×補助率以下の額（４）概算予算書

補助対象活動経費の合計（表中のＢと同じ）
625,000 円
収入項目
収入の内
訳
（補助対象
活動経費）

500,000 円
金額

内

訳

500,000 円 ※「補助金申請額」と同じです。

市補助金活動の参加者負担金

15,000 円 ＠500×30 人活動への寄付、協賛金等

20,000 円
円

本補助金以外の助成金
団体の自己資金90,000 円 地域づくり推進交付金円

その他の収入Ａ 収入合計
支出項目

支出の内訳（補助対象活動経費）

参考:総活動費の額（表中のＤと同じ）
638,000 円

補助金申請額

625,000 円 ※Ｂと同額になります。
金額

内訳

報償費

10,000 円 講師謝礼＠5,000 円×2 人

印刷製本費

36,000 円 ●●印刷＠120×300 枚

消耗品費

65,000 円 マジック＠600×15 セット、●●・・・

賃借料

140,000 円 テント＠8,000×5 張、●●・・・

役務費

20,000 円 案内郵送料＠92×200 通、●●・・・

食糧費

14,000 円 会議お茶代＠120×15 人×7 回、●●・・・

備品購入費

90,000 円 説明板

工事請負費250,000 円 説明板の設置円

円
費目は、募集要項 P.20、21 に記載の 円支出項目を使用してください。
（判断が難しい場合は、地域づくり推進課 円
へお問い合わせください。）
円

備品を購入する場合は、見積書を添付してください。

円円
円
Ｂ 支出合計625,000 円 ※Ａと同額になります。
(対象外となる主な内訳を記載してください)

団体構成員の食事代 ＠1,000×13 人

参考：Ｃ 補助対象外経費

参考：Ｄ 総活動費（Ｂ＋Ｃ）

13,000 円

638,000 円※ 行が不足する場合は、適宜追加してください。

活動には必要でも、補助対象としない(できない)経費について、簡単に記入してください。
活動に必要な全体額です。