特集
児童虐待を予防する―産婦人科医，小児科医，精神科医のコラボレーション―

小児総合病院における複数診療科，多職種連携による虐待予防―安定した精神状態での子育てを支援すること―
三宅和佳子

養育者の安定した精神状態での子育てを支援することは，虐待予防にとても大切なことであると考える．小児総合病院である大阪母子医療センターでは，周産期部門，小児医療部門など多くの診療科と，診療を支えるさまざまな職種があり，虐待リスクが高い事例などには連携して対応している．周産期部門の産科では，妊娠期からの虐待予防に対する意識が定着しつつあり，ドメスティック・バイオレンス（DV）のスクリーニングや社会的ハイリスク妊婦の調査（若年，精神，社会的）を行い支援している．2012 年に調査を開始したが，2016 年の調査では年間分娩数 1,547 件のうち 233 件（15.1％）が該当し，精神的な問題を抱えている事例は 64 件（4.1％）であった．受診時，精神科に通院を続けている事例もあるが，通院を中断している事例，未治療の事例も多くある．妊娠継続して出産に備えるため同意が得られた事例では精神科の診察を実施し，出産後も継続した精神科通院が必要な場合には地域の精神科へ紹介し，保健師などを通じて連携するように努めている．出産後に子どもが通院する必要がある場合は，新生児科や小児医療部門と情報共有している．小児医療部門においても，養育者に精神状態の不安定さや精神疾患がある場合は多い．その際には，心理士や保健師などもかかわり，カンファレンスを行い，養育者の精神状態を考慮して子どものケアの負担を決めることや，関係機関と協力体制を作ることが重要となる事例もある．不適切な対応が子どもの発達に影響がある場合などには，児童精神科と連携して養育を支えるようにしている．虐待ハイリスクと判断した事例では，子ども虐待防止委員会において病院全体で情報共有し，周産期部門，小児医療部門，医療ソーシャルワーカー，保健師，心理士など複数科，多職種で連携して継続的に対応するようにしている．本稿では当院における，院内，院外のコラボレーションの現状について報告す
る．

索引用語

児童虐待，小児総合病院，産科，精神科，コラボレーション著者所属：大阪府立病院機構大阪母子医療センター子どものこころの診療科
特集

三宅：小児総合病院における複数診療科，多職種連携による虐待予防

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る．また，先天性心疾患，悪性腫瘍，糖尿病などによっては じ め に自身が幼少期より当院を受診してきた身体的にハイリスクな妊婦，未受診妊婦・飛び込み出産などの受診状況が不安

大阪母子医療センター（以下，当院）は，大阪府域にお定な妊婦，貧困，DV，精神疾患，知的障害，若年，高齢なける周産期医療の専門的な基幹施設として，地域の医療機ど社会的な援助が必要な妊婦，切迫早産などで転院してき関では対応が困難な妊産婦や低出生体重児，新生児に対た妊婦や，NICU に入院している早産児の母親などの受診し，高度・専門医療を行うため，1981 年 10 月診療を開始

も多い．

した．1991 年には，小児医療部門（子ども病院）を開設

このようなことから，当院では精神的な負担の大きさ，し，乳幼児などに対しても新生児期からの一貫的な医療を虐待のリスク要因の高さがうかがえる妊婦に対しては，出行っている．

生した子どもが安全に過ごせるような環境を提供するため併設の研究所では，母と子にかかわる疾病の原因の解明，診断，治療，予防法の開発に取り組んでいる．小児総に，妊婦の社会的状況・精神面にも配慮した，妊娠期からの多職種連携による支援体制が必要と考えている．

合病院，日本小児総合医療施設協議会に加盟している施設
は 2021 年 4 月時点で全国に 38 施設あり，当院もその 1 つ

Ⅱ．産科における社会的ハイリスク妊婦である．診療科は周産期部門，小児医療部門（外科系，内への支援科系），中央診療部門と分けられ多岐にわたる．周産期部門の産科，新生児科は，当初，周産期医療の専門的な基幹施

産科では，妊娠期からの虐待予防という意識をもって社設として，地域の医療機関では対応が困難な妊産婦や低出会的ハイリスク妊婦への支援を行ってきた3）．社会的ハイ生体重児，新生児に対し，高度・専門医療を行うため開設

リスク妊婦とは，高校生または 18 歳以下の若年妊婦，精された経緯もあり，府下全域から身体的，精神的，社会的神疾患などの精神面の課題を抱えた妊婦，経済的困窮，にハイリスクな妊婦が多く紹介されて受診している．まDV，シングル，産科未受診，飛び込み出産などの妊婦であた，小児医療部門に種々多様な先天性疾患の対応を目的とる．分娩数と社会的ハイリスク妊婦の数の変化をみると，して紹介受診される子どもだけでなく，近年では出生前診支援開始前の 2011 年の調査では年間分娩数 1,585 件のう断の段階で胎児の先天性疾患などが判明し紹介受診する妊ち 49 件（3.1％）であったが，支援開始後の 2012 年は 1,591婦も多くいる．このように当院には虐待ハイリスクと考え件のうち 180 件（11.3％），2013 年は 1,607 件のうち 226られる事例が多く，対応を迫られている．

件（14.1％），2014 年は 1,622 件のうち 249 件（15.4％），2015 年は 1,607 件のうち 249 件（15.5％），2016 年は 1,547Ⅰ．当院を受診する妊婦における虐待リスク件のうち 233 件（15.1％）が該当し，系統的な調査と支援により社会的ハイリスク妊婦の存在が明確化した．

虐待に至るリスク要因には，子どもの要因として，乳幼社会的ハイリスク妊婦への系統的な支援は，STEP 1，児であること，未熟児出生であること，障害や病気がある

2，3 と段階的に行う．STEP 1 では，妊婦・家族が抱えること，手のかかる子など，養育者の要因として，望まないリスクをピックアップする．妊婦健診時に医師の診察とは妊娠，若年妊娠，精神的に不安定な産前産後，精神疾患，別に助産師が個別面談を行い，時期に応じた保健指導のほ身体疾患をもった妊婦など，養育環境として，経済的不安か出産育児のためのアドバイスを行う．また，初診時，妊定，親族や地域からの孤立，未婚を含むひとり親家庭，再娠中期，産褥 1 日目には，DV スクリーニングを行う．DV

婚家庭，繰り返す転居，ドメスティック・バイオレンススクリーニングとして利用している VAWS（Violence（domestic violence：DV）などが挙げられる．

Against Women Screen）（表）は，「女性に対する暴力スク

小児総合病院の周産期部門である当院の産科・新生児科リーニング尺度」であり，日本の周産期で使用できる妥当では，出生前診断により，先天性外科系疾患，奇形症候群，性，信頼性を有し，妊婦の DV 被害のスクリーニングに有先天性代謝疾患，感染症，染色体疾患などの疾患が胎児に用なツールと考えられている2）．当院での VAWS 陽性者（9見つかっている妊婦が受診する．このような妊婦の精神的点以上）の割合は約 20％で，身体的暴力，精神的暴力，性な負担は大きく，よりきめ細やかな対応が必要と考えられ的暴力など結果に応じて，相談，受診時の対応の工夫，関662

精神経誌（2021）第 123 巻 第 10 号

表

女性に対する暴力スクリーニング尺度（VAWS）
項目1

あなたとパートナーの間でもめごとが起こったとき，話し合いで解決するのは難しいと感じることがありますか？

□非常に難しい□難しくない□ある程度難しい2

あなたは，パートナーのやることや言うことを怖いと感じることはありますか？

□よくある□たまにある□まったくない3

あなたのパートナーは，気に入らないことがあるとあなたを大きな声で怒鳴ったりすることがありますか？

□よくある□たまにある□まったくない4

あなたのパートナーは，気に入らないことがあると怒って壁をたたいたり，物を投げたりすることがありますか？

□よくある□たまにある□まったくない5

あなたは，気が進まないのにパートナーから性的な行為を強いられることがありますか？

□よくある□たまにある□まったくない6

あなたのパートナーは，あなたをたたく，強く押す，腕をぐいっと引っ張るなど強引にふるまうことがありますか？

□よくある□たまにある□まったくない7

あなたのパートナーは，あなたを殴る，けるなどの暴力を振るうことがありますか？

□よくある□たまにある□まったくない

VAWS：Violence Against Women Screen

係機関の紹介や連携などを行っている．

うち 16 名（1.0％）であったが，開始後は 2012 年 1,591 件

STEP 2 では，リスクを客観的に認識しやすくするため，のうち 54 件
（3.4％），2013 年 1,607 件のうち 76 件（4.7％），

若年（Young）（妊婦自身が高校生または 18 歳以下），精神2014 年 1,622 件のうち 88 件（5.4％），2015 年 1,607 件の（Psychosis）（精神科・心療内科の受診歴や内服歴），社会

うち 64 件（4.0％），2016 年 1,547 件のうち 64 件（4.1％）的（Social）（経済困窮・DV・シングル・未受診・飛び込と一定割合でみられ，調査と支援を系統的に行うことで精み出産など）に分類している．それぞれの社会的リスクを神的なリスクを抱えた妊婦の認知度が高まった．

把握して，若年者や不安が強い場合には安心して受診する

心療内科・精神科の受診歴または内服歴や本人からの精ために担当者を決めて個別面談を実施したり，経済的な困神疾患既往の申告のあった妊婦のなかには，うつ状態，パ窮の際には医療ソーシャルワーカーの面談を設定したり，ニック障害，不安神経症などと診断されていた妊婦もい

予約日に受診しないなど受診が途切れがちな場合には電話た．また，当院産科受診時に精神科に通院をしている事例，や手紙で受診を待っていることを伝えたり，DV を受けてしていない事例があり，精神疾患の妊婦に関しては，他院いる場合にはパートナーとは別にスタッフと話をする機会に通院中の事例では通院の継続を促し，通院を中断していを作ったりするなど，リスクを踏まえた対応を行っている．

る事例や未治療の事例に対しては妊娠を継続して出産に備STEP 3 では，多職種で情報を共有し方針を確認していえるために精神科受診が必要であることを説明し，同意がる．社会的ハイリスク妊婦ワーキンググループは，毎月産得られれば当院の妊婦に対応する精神科医の診察を勧めて科医，新生児科医，公衆衛生医，看護師，助産師，院内保いる．出産し当院での産科フォローが終了後も継続した精健師，医療ソーシャルワーカーなど多職種でカンファレン

神科通院が必要な場合は地域の精神科へ紹介し，保健セン

スを行いアセスメントしている．そして，必要に応じて，ターの保健師などを通じて情報提供し連携している．

さらなる院内多職種との連携，地域との連携カンファレン
ス，院内虐待対応チームとの連携を行うこととなっている．

Ⅳ．当院の子ども虐待への取り組みと多職種連携

Ⅲ．精神的なリスクを抱えた妊婦への支援
当院では，子ども虐待防止委員会を設置して事例検討，社会的ハイリスク妊婦のうち精神的な問題を抱えているマニュアル作成，啓蒙活動など虐待防止に関する取り組み

事例も，支援開始前の 2011 年には年間分娩数 1,585 件のを行うとともに，事例発生時には会議などを行って方針を特集

三宅：小児総合病院における複数診療科，多職種連携による虐待予防663

決定している．また，虐待が危惧される場合のため，虐待

お わ り に対応チームが具体的な事例の相談の場を設け，各病棟にはラウンドを行って相談できる体制を作っている．虐待予防の視点で，虐待が疑われる事例，気になる事例，対応困難小児総合病院における，産科，精神科，小児科，外科，な事例に関し，介入方法や対応について，児童精神科医，など多くの診療科，多職種による虐待予防の取り組みにつ看護師，保健師，医療ソーシャルワーカー，心理士などのいて報告した．虐待ハイリスクと考えられる，社会的ハイ多職種チームが相談を受け，事例への早期対応を支援し，リスクの妊婦，精神面の配慮を要する妊婦では，妊娠期か虐待の評価，チームにおける情報共有，必要時には院内や，らの評価・支援体制が重要であり，出産後も，周産期部門，1）

地域の多くの機関との連携を行っている ．

小児医療部門など複数科，外来，病棟など複数部門，虐待産科の社会的ハイリスクワーキンググループなどで虐待対応チームなど院内での多職種連携，加えて院外との連携のリスクが指摘された場合にも虐待対応チームと連携してにつながるシステムをいかに構築していくかが重要である．

対応している．連携することにより，出産後も養育者に精神状態の不安定さが継続している場合などに支援体制を作

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

ることができる．虐待防止委員会の連携体制に則り，小児医療部門を含む院内関係部署への周知，関与依頼を行う．
具体的には，小児外来看護師，予定される入院病棟の看護師，子どもの受診する小児医療部門診療科の医師，保健師，医療ソーシャルワーカー，心理士，事務員など多職種にわたる連携を行う．また，関係機関と協力体制を作ることが重要となる事例では，保健センター，家庭児童相談室，児童相談所，保育所，幼稚園，学校などと連携して対応している．このようにシステムを作り多職種連携をすることにより，虐待予防の取り組みを行っている．

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文献

1）三宅和佳子：小児総合病院の精神科医の立場からみた児童虐待．
；628‒633，2017
精神経誌，119（9）2）聖路加看護大学女性を中心にしたケア研究班編：EBM の手法による周産期ドメスティック・バイオレンスの支援ガイドライン．
金原出版，東京，2004
3）和田聡子：産科医療機関でできる周産期メンタルヘルスケア―
医療・保健・福祉の連携を目指した妊婦支援を考える―．母子保健情報誌，4；32‒36，2019

精神経誌（2021）第 123 巻 第 10 号

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Prevention of Child Abuse at a Children’s Hospital byMultiple Medical Departments and Services：
Support for Mental Stability in Child Raising
Wakako MIYAKEOsaka Women’s and Children’s Hospital, Department of Child Psychiatry

Supporting the state of mind of child‒rearing mothers is important for preventing childabuse. In our hospital, which is a general hospital for children, there are many medical departments, such as the perinatal and pediatric medical departments, and many occupations support
medical treatment, but it is necessary to respond cooperatively. In obstetrics in the perinatal
department, awareness of the prevention of child abuse from the pregnancy phase is increasing,and DV screening and surveys of social high‒risk pregnant women（young, mental, and social）
are being conducted. In the 2012‒2016 survey of socially high‒risk pregnant women, between
11％ and 15％ pregnant women of the 1,600 births per year were at social high‒risk, and 4％
had mental problems. At the time of visiting the obstetrics department, there are patients whocontinue to visit the psychiatry department, but there are many whose visits are interrupted or
who do not visit. Patients who consent to visiting the psychiatry department in order to continue their pregnancy and prepare for childbirth are allowed visits, and after childbirth, we introduce them to a local psychiatry clinic and strive to provide information through public healthnurses and other organizations. If the child needs to visit the hospital after childbirth, information is shared with the neonatal and pediatric medical departments. In the pediatric medicaldepartment, there are many mothers who are mentally unstable or are mentally ill. In such cases, psychologists and public health nurses are also involved, and it is important to discuss theburden of child care considering the mental state of the caregiver and to establish a cooperative
system with related organizations. When inappropriate child care affects the child’s development, we cooperate with the child psychiatry department to support child care. In cases with ahigh risk of abuse, the Child Abuse Prevention Committee shares information throughout thehospital and cooperates with multiple departments, including the perinatal department, pediatric medicine department, social workers, public health nurses, and psychologists, in order tocontinuously respond. We report on the collaboration in and outside of our hospital.
Author’s abstract
Keywords

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child abuse, childrenʼs hospital, obstetrics, psychiatry, collaboration

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