シンポジウム：急性精神病の現状と再考

第377

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

精神科救急における急性精神病診断の現状
針 間博 彦 ，小 池純 子，白 井有 美

1）東京都立松沢病院精神科，2）筑波大学大学院人間総合科学研究科．都立松沢病院における精神科救急医療

内で措置診察が行われる．措置入院が決定した，

都立松沢病院は民間医療機関などの協力を得てあるいは医療保護入院の患者は翌平日に後方指定東京都が実施する「精神科夜間休日診療事業」に病院に転送するか，あるいは引き続き同都立病院おいて第 3ブロックの担当病院となっており，夜に入院を継続する．転送率は総合病院である他の間及び休日の身体合併症患者を除く精神科救急患

3病院では約 8割であるのに対し，精神科病院で者に対応している．110番通報を経て警察官に保ある松沢病院では約 4割に留まり，残りの例につ護され，警察官による 24条通報がなされた場合，いては退院まで治療に当たっている．

患者は担当ブロックの都立 4病院を受診する．そ図 1の入院時診断は，平成 15年度に松沢病院

こで緊急措置診察が行われることもあれば，自傷に救急入院した 226例について，措置診断書ある他害のおそれが著しくなければ緊急診察ではない

いは医療保護入院者の届け出の記載された主たる診察が行われ，医療保護入院となる，あるいは場診断を集計したものである．統合失調症が 90例

合によっては外来診療のみとなる．緊急措置診察（39.6％），急性精神病が 54例（22.％），人格障によって要措置と診断された場合，緊急措置入院

害 が 30例（13.2％），気 分 障 害 が 13例（5.7となり，72時間以内，通常は翌平日に入院病棟％），その他の診断は図のごとくであった．

図 1 入院時診断（平成 15年度)

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精神科救急における急性精神病診断の現状
精神科救急における急性精神病診断の現状を調（59.0％）であった．
C. 入院時の問題行動（図 3）

査するため，平成 18年および 19年に松沢病院精

これは措置入院患者（86例）の入院診断書か神科救急を受診し，初診時に「急性精神病」と診ら，複数該当にて集計した．暴行，自殺企図，自断された患者のうち，措置入院あるいは医療保護傷，器物損壊，傷害といったより直接的な自傷他入院した患者 139人（他院に転送した例は除く）

害行為が多く認められた．

について，年齢，性別，入院・通院歴，問題行動

D. 通院歴（措置入院者のみ），発症から入院までの期間，入通院治療中の例は 36例（25.9％）にすぎず，院 時 の 状 態 像，入 院 形 態，入 院 時 診 断（ICD ‑他は通院中断中の例が 34例（24.5％），通院歴10），退院時診断（ICD‑10）について，診療録おなしが 65例（46.8％），不明が 4例（2.9％）でよび措置入院診断書または医療保護入院者の届けあった．

出に基づいて集計した．

E. 入院歴A. 性別精神科入院歴のない例が 92例（66.2％），1回女性 74例（53.2％），男性 65例（48.8％）と女性のほうが多かった．の入院歴のある例が 21例（15.1％），複数回の入院歴のある例が 21例（15.1％），不明が 5例

B. 年齢分布（図 2）（3.6％）であった．

20代，次 い で 30代 が 多 く，合 わ せ て 82例

F. 発症から入院までの期間2週間以内が 83例（59.7％）であり，そのうち 2日以内が 37例（26.6％）と最も多かった．
G. 入院時の状態像診断
措置入院診断書または医療保護入院者の届け出から，該当項目を複数該当にて集計した．精神運動興奮状態 80例（57.6％），幻覚妄想状態が 68
例（48.9％）と 多 く，次 い で 抑 う つ 状 態 18例（12.9％），昏迷状態 12例（8.6％），躁状態 8例（5.8％）などであった．

図 2 「急性精神病」の年齢分布＝

図 3 「急性精神病」の入院時の問題行動(措置入院の診断書より複数該当)

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表 1 非定型精神病診断基準試案（v.3)（非定型診断基準作成委員会，2009)

図 4 「急性精神病」の入院時の ICD‑10コード

A： 精神的に健康な状態から，突然，精神病症状（B症状）が発現し，顕在化（診断基準に該当すること）まで 2週間以内であること
B 症状の発現前に前駆症状（不眠，不安）が出現することがある
B： 次の 3つの項目のうち少なくとも 2つの症状が同時に起こること
1. 情緒的混乱
2. 困惑，および記憶の錯乱
3. 緊張病性症状または，幻覚・妄想・被影響体験
C： 障害のエピソードの持続期間は，3ヶ月未満で，最終的には病前の機能レベルまでおよそ回復すること3ヶ月後に診断確定となるが，それまでは疑いとする
D： 物質または一般身体疾患の直接的な生理学的作用による障害は除外とする％）， F4：9例（6.5％）， F6：6例（4.3％），，F9 ：1例（0.7％）であった．
F7：3例（2.2％）
F2 の 内 訳 は F20：51例（36.7％），F23：34
例（24.5％），F25：2例（1.4％），F21，F22，F28 がそれぞれ 1例（0.7％）であった．
他の診断では，F1 の内訳はアルコールによる
図 5 「急性精神病」の退院時診断(主診断 ICD‑10)

ものが 7例（5.0％），覚醒剤によるものが 4例（2.9％），多剤によるものが 2例（1.4％）であった．F3 の内訳は 3例すべてが F32 うつ病エピ

H. 入院形態

ソード，F4 の内訳は 9例すべてが F43.2 適応障

措 置 入 院 お よ び 緊 急 措 置 入 院 が 86例（61.9

害，F6 の内訳は 6例すべてが F60 パーソナリテ％），医療保護入院が 53例（38.1％）であった．

ィ障害であった．

I. 入院時の ICD‑10コード（図 4）
急性精神病」と臨床診断された症例の ICD‑

．急性精神病の症例提示

10コードを措置入院診断書あるいは医療保護入「急性精神病」との臨床診断で精神科に救急入院届け出より集計した．F23 が 78例（56.1％）

院した 3例を提示し，非定型精神病診断基準（v.と 最 も 多 く， F29 ：6例（4.3％）， F20：3例（表 1） を参照して臨床特徴をまとめる．
3）（2.2％），F25：1例（7.2％）であった．
J. 退院時診断（図 5）

症例 1：20歳男性

診療録に記載された退院時診断（ICD‑10）を【家族歴】同胞 2人中第 1子．遺伝負因なし．

集計した．F2：91例（65.5％）の他，F0：7例【生活歴】高校 2年時に中退し，自宅の屋根裏（5.0％）， F1：13例（9.4％）， F3：9例（6.5にこもってギターの練習をして過ごし，ときにバ本シンポジウム後，診断基準（v.4）が作成された．

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ンドの練習に外出した．

症例 2：34歳女性【現病歴】【家族歴】同胞 3人第 1子．父母は離婚．遺伝

20歳，1月下旬より「追われている」と思うよ

負因なし．

うになり，またすきま風の音などが気になるよう【生活歴】某県にて生育．私立大学卒業．会社になった．

員などを経て 26歳時に結婚，3児を出産，以後2月 4日，周囲の人の目が気になり，自分を馬主婦．

鹿にしていると感じ，自宅から繁華街まで裸足で【現病歴】

走り，警察官に保護され帰宅した．

22歳，大学卒業前に海外ツアーに出かけた際，2月 5日，祖母宅に出向いて「（祖母が自分に）現地で不眠・不穏が出現し，直ちに同行者に伴わのりうつった」といって祖母を押し倒すなど暴行れて帰国し，精神科病院に 2ヶ月入院．軽快退院を加え，帰宅した後，入浴後全裸のままはさみで後，通院・内服は継続しなかったが，とくに異常手を切る，浴槽の湯に顔を沈めるなどして自殺をは認められなかった．

企て，はさみを手放さず「死ぬ」といって暴れ，34歳，5月 19日，友人の格闘技の試合を観に制止しようとした家族にも負傷を負わせたため，行ったのち「私もボクシングを始めたい」と調子

翌日未明に家族が 119番し，連絡を受けた警察官が高くほぼ全不眠の日が続いていた．

が現着した．だが警察官にも抵抗し，「性器を切5月 23日深夜，夫には意味のわからない言動ってくれ」などと大声で暴れたため，24条通報が出現し，一旦就寝したが午前 3時に覚醒し，が行われ，当院救急外来を警察官と家族に伴われ「やめてよ．ごめんなさい」と繰り返すばかりでて受診した．

会話が成立せず，何かを払いのけるような動作が【受診時所見】保護シートと保護バンドで拘束見られ，子供が寄っていっても子供を怖がり，自されたまま警察官に抑えられて来院．手などに無宅内を動き回った．夫が近づくと大声をあげて包数の切創があり血まみれである．シートにくるま丁を持ち出すなどし，家を飛び出そうとするため，れたまま問診に応じ「追われているから死のうと夫が 119番通報した．連絡を受けた警察官に保護思った」などと話す．

され，24条通報が行われ，警察官と夫に伴われ【入院時診断】妄想状態 急性精神病．て当院救急外来受診となった．

【入院後経過】外来で静注による鎮静を行った【入院時現症】全身の緊張が著しく，何かを怖後，父を同意者とする医療保護入院．トライエー

がっている様子である．言葉にならない奇声をあジなど身体検査で異常なし．身体拘束，持続点滴，げるばかりで，問いかけに対する応答はなく，処risperidone 9mg など投与．鎮静を得て第 5病日

置に対して身体をこわばらせて抵抗する．に拘束と点滴を終了．以後，大部屋にて静穏に経【入院時診断】緊張病状態 急性精神病．

過し，妄想も消失した．入院前のことを振り返り，【入院後経過】外来で静注による鎮静を行った「1人で神になろうとしてぶっこわれた」などと後，夫を保護者とする医療保護入院．身体診察，語った．以後気分も安定し，精神病症状の再燃も検査所見に異常なし．身体拘束，点滴管理を開始．

みられず．第 80病日，自宅退院した．

同日の朝覚醒後，表情良く穏やかな様子で，興奮【退院時診断】F23.0 統合失調症状を伴わない

状 態 は 消 褪 し て お り，拘 束 と 点 滴 を 終 了 し，急性多形性精神病性障害，完全寛解．

olanzapine 20mg などの経口投与を開始した．

【退院後経過】通院，内服を継続し，本人の希

入院前について「何かとても恐くなって，はっき望通りに大検取得，専門学校通学・修了，作曲活りと何かという訳ではないが，襲われる感じがし動，結婚と生活を進めた．退院後 5年の現在までた」と話した．第 2病日，夜間に「猫と犬が外に寛解が続いている．

いる」と窓の外を眺め，独語があり，他患のベッシンポジウム：急性精神病の現状と再考

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ドにもぐりこむなどし，せん妄状態と思われた．

きゃ」といって家を飛び出し，警察に保護されて隔離した後も「ここは医療専門学校で…」と話し，帰宅したが，自宅の 3階から飛び降り．再び警察

ピアノを弾く動作をし，保護室内を走り回った．に保護されたが，「人を殺してやる」「姉妹はどう

第 5病日，せん妄は消失し，隔離を終了した．以して生まれた」などの発言があり，24条通報が後，精神病症状も意識障害もみられず，入院前に行われ，当院救急外来を警察と母に伴われて受診．

ついて「抱っこしている子供が誰かに取られるよ【受診時所見】泣き笑いしながら入室し，肩をうな感じがして，必死にかばっていた．自分が残震わせ小声で「自分は患者様じゃないよ，他にも酷なシーンの中にいて，痛みを感じなくさせる麻っと困っている人がいる」などと語る．小声で独酔薬を注射されて，指を一本ずつ切り落とされた．

語し，問われると「家族と話している」という．

蛇のいっぱいいる池の中に落とされた」と夢幻様会話には応じず，閉眼したまま質問をおうむ返しの体験があったことを語った．第 15病日，自宅にする．

退院となった．

【入院時診断】幻聴主導の幻覚妄想状態 急性精【退院時診断】突発性の発症，夢幻様の体験，神病．

せん妄状態 を 経 て 急 速 に 寛 解 し た 急 性 錯 乱．

【入院後経過】外来で静注による鎮静を行った

ICD‑10：F23.1 統合失調症状を伴う急性多形性後，母を同意者とする医療保護入院．身体診察，精神病性障害，完全寛解．

身 体 検 査 で 異 常 な し．身 体 拘 束，持 続 点 滴，

【退院後経過】当院外来通院し，olanzapine をolanzapine 20mg などを経口 投 与．当 初，話 し漸減継続（2年後の現在 5mg）
．ときにアンヘドかけられる形の幻聴が活発で「ごめんなさい」なニア様の抑うつ気分が生じたが，精神病症状の再ど独語がみられ，「弟が人を殺した」など幻覚妄発はなく，主婦としての機能は保たれている．

想に支配された発言が聞かれた．鎮静を得て第 4
病日に拘束と点滴を終了．以後幻覚妄想は次第に

症例 3：24歳女性

軽快し，第 14病日頃には「あれはおかしいとわ【家族歴】同胞 3人中第 2子．妹が精神科通院．

かった」と述べるなど病識も出現した．以後，促【生活歴】大学卒業後，他県の保育園に就職し，迫的あるいは抑うつ的になるなど感情的に不安定

単身生活．になることがあったが，幻覚妄想は消退し，第【現病歴】

39病日に退院した．

23歳，就職 し た 直 後 の 5月，「自 信 を な く した」と突然帰省して徘徊し，深夜に泣きながら帰【退院時診断】F23.2 急性統合失調症様精神病性障害，完全寛解．

宅したことがある．
24歳，4月より担任となったことが重荷となって無断欠勤し自宅閉居，自室内は散乱．
5月 9日，職場より連絡を受けた母がに実家に非定型精神病診断基準（v.3）の項目を参照した 3症例の臨床特徴をまとめた（表 2）．いずれの症例もこの診断基準を満たしていることになる．

連れ戻し，休職．実家では自信を失い元気のない様子であった．

．非定型精神病診断基準からみた

5月 20日，ピアノを開けて中を覗き込み，「苦急性精神病症例しかったね」など独語し，家の中をうろうろしてII.の項で集計した「急性精神病」の 139例の不眠．

うち，後方病院に転送された例を除き，退院時診

5月 21日，風呂に入ったり出たりを繰り返し，断が F23（34例）あるいは F25（2例）であった

テレビのニュースを見て「ごめんね，私が悪いん36例について，非定型精神病診断基準（v.3）にだよね」などと泣きながら独語．「警察に行かな挙げられた項目について診療録に基づいて調査し精神経誌（2010）112 巻 4 号382
表 2 3症例のまとめ
症例 1

症例 2

症例 3

遺伝負因なしなし

なし

著明なストレス因子

なし

友人の格闘技観戦

仕事上の責任前駆症状

追跡妄想，聴覚過敏

高揚気分，不眠欠勤，ひきこもり，自信喪失

前駆症状の期間

約 7日

4日

40日

発症から入院までの期間

2日

1日

2日

情動的混乱

著明な不安

著明な不安

著明な不安

困惑および記憶の錯乱

思路の錯乱

夢幻様体験

―

緊張病性症状過度の運動活動性

昏迷，過度の運動活動性，拒絶症

反響言語

幻覚・妄想・被影響体験

被害妄想，迫害妄想，憑依妄想，誇大妄想など一定せず

被害妄想，身体的被影響体験

話しかけられる形の幻聴

エピソードの持続期間

約 7日

6日

約 20日

退院時診断（ICD‑10）

F23.0 統合失調症状を伴わない急性多形性精神病性障害

F23.1 統合失調症状を伴う急性多形性精神病性障害

F23.2 急性統合失調症様精神病性障害

退院時転帰

完全寛解

完全寛解

完全寛解

図 6 「急性精神病」例での発症から入院までの期間の比た．
A. 著明なストレス因子
66％の例に確認された．内訳を大別すると，の 親 族 に あ り：4例（11.1％），な し：14例（38.9％），不明：17例（47.2％）であった．
C. 前駆症状

環境の変化：8例（22.2％），異性関係の問題：420例（55.6％）に認められた．内訳は不眠 13

例（11.1％），本人あるいは家族の入院など：4例（36.1％），不 安 8例：（22.2％），ひ き こ も例（11.1％）不 法 行 為 に よ る 逮 捕 な ど：3例

り 3例（8.3％），食 欲 低 下 2例（5.6％），罪 責（8.3％），死 別：3例（8.3％），そ の 他：3例

感 2例（5.6％），そ の 他 6例（16.7％）で あ っ（8.3％），なしおよび不明が 11例（30.6％）でた（複数該当）．

あった．
B. 遺伝負因第 1度親族にあり：1例（2.8％），第 1度以外

D. 発症から入院までの期間の比 （図 6）
救急入院時に急性精神病と診断された 139例のうち退院時診断が F23（34例）あるいは F25（2シンポジウム：急性精神病の現状と再考383

図 7 「急性精神病」（F23，F25）例における非定型精神病診断基準（v.3）の症状の発現率例）であった 36例を，退院時診断が F20 であっであった．こうした発現率の低さは，精神科救急た 51例と比では興奮が著しいため体験症状の十分な聴取がでしたグラフを示した．前者では 2日 以 内 が 11例（30.6％），2日 以 上 7日 以 内 が10例（27.8％），合わせて 58.3％が 7日以内であった．

きないことが多いことも一因と思われる．
I. 非定型精神病診断基準（v.3）の症状の発現率（図 7）

E. 情緒的混乱の発現率

上記の結果をまとめると，36例のうち非定型23例（63.9％）に認められ，その内訳は著明

精神病診断基準（v.3）の症状の発現率は，23例な不安が 16例（44.4％）と多く，次いで著明な（63.9％）の例は 1：情動的混乱，2：困惑および易刺激性が 7例（19.4％）であり，至福感や恍記憶の錯乱，3：緊張病症状あるいは 1級症状の惚感は診療録上認められなかった．

うち 2つ以上の症状項目を有し，したがって非定F. 困惑および記憶の錯乱の発現率型精神病の診断基準を満たしていた．一方 13例11例（30.6％）に 認 め ら れ，そ の 内 訳 は 困（36.1％）の例は 3の症状のみを有していたため，惑：5例（13.9％），思 路 の 錯 乱：4例（11.1％），人物などの誤認：1例（2.8％），せん妄：1例（2.8％）であった．

非定型精神病の定義を満たさなかった．
J. その他の症状の発現率
上記の基準に含まれない症状のうち 10％以上

G. 緊張病症状の発現率の例で認められたものを挙げると，被害妄想：12

過度の運動活動性：30例（83.3％），拒絶症：例（33.3％），その他の妄想：10例（27.8％），3例（8.3％），反 響 言 語 ま た は 反 響 動 作：3例

幻 声：8例（22.2％），自 殺 企 図：7例（19.4（8.3％），カタレプシーまたは昏迷：6例（16.7％），自 傷：7例（19.4％），独 語・空 笑：6例％），合わせて 32例（88.9％）に認められた．

（16.7％），まとまらないあるいは奇妙な言動 3

H. 1級症状の発現率
Schneider の 1級症状に相当する症状例（11.1％）であった．
は 8例

K. 在院期間（図 8）（22.2％）にのみ認められ，その内訳は話し合う

救急入院時に急性精神病と診断された 139例の形の幻聴：3例（8.3％），身体的被影響体験：2

うち退院時診断が F23（34例）あるいは F25（2例（5.6％），さ せ ら れ 体 験：2例（5.6％），考例）であった 36例を，退院時診断が F20 であっ

想吹入：1例（2.8％），妄想知覚：1例（2.8％）た 51例と比したグラフを示した．前者では 34

1級症状に相当する基準は診断基準（v.4）では単に「妄想または幻覚」と改訂された．

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精神経誌（2010）112 巻 4 号384

臨床特徴を報告した．ICD‑10の F23 急性一過性精神病性障害は暫定診断として使用し得るにもかかわらず，精神科救急の現場ではこれに代えて「急性精神病」という診断がなお多用されていた．
「非定型精神病」という診断は精神科救急では入院時診断としてほとんど使用されていなかった．
「急性精神病」という入院時診断は F23 の意味，病歴が不明の精神病状態の他，一部の例では単な
図 8 「急性精神病」例での在院期間る興奮状態の別称として，あるいは統合失調症の急性増悪に対して使われていた．
「急性精神病」と診断せざるを得ない例では，しばしば緊張病状例（94.4％）が 3ヶ月未 満 で あ り，そ の う ち 1態のため体験症状を聴取しえず，1級症状などのヶ月未満が 24例（66.7％）であった．

幻覚妄想症状の記載は多くなかった．また，意識の障害（困惑など）の記載も少なかった．これは．ま と め意識の障害が ICD‑10や DSM ‑IV‑TR の診断基

松沢病院の精神科救急を受診し，入院時に急性準に明確に示されていないため，臨床現場で注目精神病と診断された例について調査を行い，そのされにくいことも一因と思われる．