精 神 経 誌（2020）122 巻 4 号

282特集

精神疾患の背後に発達障害特性を見いだしたとき，いかに治療すべきか

自閉スペクトラム症傾向を認める強迫症者への介入
小平雅基

強迫症（OCD）と自閉スペクトラム症（ASD）の違いについては，発症時期，こだわりに伴う感情の性質，社会的相互交渉の異常やコミュニケーション障害，強迫観念の有無，などから検討していくべきである．基本的には典型的な臨床像は異なる両者であるが，鑑別を巡って難しい場合やそもそも併存している場合もあるので，注意が必要である．強迫症状を改善するには曝露反応妨害法（E/RP）が基本となるが，著者としては ASD 特性が強い場合にはとりわけ E/RP 導入に向けた外来での作業や保護者への心理教育およびペアレンティング・スキルの提供，患児に対する有用なツールの使用，マインドフルネスな要素の学習などが重要になってくると考えている．
＜索引用語：強迫症（OCD），自閉スペクトラム症（ASD），曝露反応妨害法（E/RP）＞は じ め に認識すること）が診断概念における中核にあった．

強迫症（obsessive‒compulsive disorder：OCD）

DSM‒Ⅳ‒TR1）では「不安障害群」の中項目としと自閉スペクトラム症（autism spectrum disor-て分類されていた OCD ではあるが，DSM‒52）か

der：ASD）の両者は，ともに「こだわる」といらは，「不安障害群」から独立して「強迫症およびう行動を共有の要素としつつもその中核的な臨床関連症群」として新しくカテゴリー化された．こ像は異なる．しかし鑑別が難しい場合や，両者がれは OCD の本質が「不安を感じること」よりも，併存する場合も少なくないので，臨床において両「意味もなくこだわってしまうこと」といった質的者の関係性を検討することは有意義である．今回な異常が中心概念として位置づけられたことによはそれぞれの特徴とその相違について述べたうえる．その改訂のなかで，従来の OCD 診断におけで，ASD 特徴を有する OCD 患者へ心理的な介入る柱であった「自我違和感の存在」は DSM‒5 でを行う際に著者が普段意識していることについては診断基準から除外されることとなった．
Epidemiologic Catchment Area（ECA）Study7）

論じたい．によれば OCD の発症年齢の平均は 20～25 歳であⅠ．OCD および ASD の基本的な臨床像

るが，発症のピークは児童期と成人期の二峰性とOCD の診断基準としては，強迫観念と強迫行なっている3）．男女比は思春期までは男性優位で，為によって定義され，「それらに多大な時間が浪思春期以降は女性優位となる5,8）．また OCD の男費される」か，あるいは「苦痛や機能障害を引き児の特徴的な点としては，女児に比べチック症の起こしている場合」とされている．従来の診断基併存が高いこと13）や，疾患への遺伝子の関与する準ではいわゆる自我違和感の存在（強迫観念また割合が高いこと10）が挙げられる．それらの情報をは強迫行為が過剰である，または不合理であると総合すると，OCD の発症年齢が下がるほどに，あ著者所属：総合母子保健センター愛育クリニック小児精神保健科

特集

小平：自閉スペクトラム症傾向を認める強迫症者への介入

283

る意味「発達障害的な」（発達障害にしばしば認めの存在を伴っているが，特定の広汎性発達障害る）特徴が強まるともいえる．

（略）の基準を満たさない場合に用いるべきであ

一方で ASD については，従来は「社会的相互る」との明記がなされていたため，こだわり的な交流の障害」「コミュニケーションの障害」「興味行動を幼少から一貫して認めているような場合にの限局・反復的常同的行為」が診断の 3 つの柱とは，多くが「特定不能の広汎性発達障害」としてなってきた．DSM‒5 になり診断名は「自閉スペク診断されてきた．しかし DSM‒5 への診断基準のトラム症」と代わり，ASD 診断にあたっては，A変遷を踏まえると，「過剰にこだわり行動をしつ項目「社会的コミュニケーションおよび対人的相づけている」といった問題だけの場合は，まずは互反応における持続的な欠陥」と，B 項目「行動，OCD が検討されるべき疾患ということになる．

興味，または活動の限定された反復的な様式」のただしもちろんのことであるが，ASD の A 項目両者が必要となった．ただし「感覚刺激に対するである「社会的コミュニケーションおよび対人的過敏さまたは鈍感さ，または環境の感覚的側面に相互反応における持続的な欠陥」に関する詳細な対する並外れた興味」という感覚に関する特徴も評価や，そのこだわり行動の質的な意味や発症のB 項目に含まれることとなっている．診断の注記

仕方についての検討などは十分になされる必要がとして，A 項目だけしか満たさない場合は社会的ある．

コミュニケーション症として評価されるべきであ

こだわりの質的な違いとしては，OCD の基本るとの記載はされているが，B 項目だけしか満た病理として「不安や不快といった陰性の感情を伴さない場合については言及されていない．

うこと」が強迫症状の中核にある．よって OCD

A 項目の「社会的コミュニケーションおよび対の強迫行為をしている患者は決して楽しい感情で人的相互反応における持続的な欠陥」
に関しては，行為に没入しているわけではなく，多くの場合はWing, L.と Gould, J. が述べた以下①～③のよう不安，あるいは不快な感情を伴う観念をかき消すな社会的相互交渉の異常を示していることと，コために強迫行為を繰り返している．一方で，ASDミュニケーション障害として例えば言葉の発達ののこだわり行動は，基本的には興味のある事象へ遅れや字義通りの解釈，単調な物言い，非言語的の常同・反復行動である（すなわち多くの場合はなコミュニケーションの苦手さといった特徴を示ASD のこだわり行動は陽性の感情によるものでしていることを指している．

ある）．これらの行動が無理に制限された際など①孤立群：まるで他人が存在しないかのように振にパニックに陥り興奮するのであって，繰り返しる舞い，相手の手をつかんで物を取ったり，踏行動自体が不安・不快に支配されているわけではみ越えたりする．仲間に対して無関心に映る．

ない．

15）

表情に乏しく，視線が合いにくい．

ASD の発症時期に関しては，症状が隠された②受動群：他人との接触を受け入れるが，自分かまま育つ場合も時にあるが，一般的には 18～24 ヵらかかわろうとしない．問題行動が少ない．

月頃から判別され，3 歳頃には顕著となってくる③能動・奇異群：他人に活発に近づこうとすると考えられている12,16）．前述したように OCD の発が，一方通行である．思い通りに関心を示して症年齢は ASD に比べより遅いといえる．ただし，もらえないと扱いにくくなったり攻撃的になっ逆を言えば幼少発症の OCD ほど，ASD との鑑別たりする．に難しさを含んでいることになる．また ASD の児童がある時期から OCD 症状を併存させることⅡ．OCD と ASD の相違点について
DSM‒Ⅳ‒TR までは「特定不能の広汎性発達障害」の説明において「常同的な行動・興味・活動も少なくないので，そのような場合に発症の時期を同定することが難しいことも多い．
OCD では多くの場合，強迫行為と対になる強精 神 経 誌（2020）122 巻 4 号

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表1

OCD と ASD のこだわりの相違について

OCD のこだわり
DSM における規定

ASD のこだわりDSM‒5 から「こだわること」を共通項として新 DSM‒5 から ASD の診断に B 項目「行動，興しくカテゴリー化
味，または活動の限定された反復的な様式」は必須条件
ただし「感覚刺激に対する過敏さまたは鈍感さ，または環境の感覚的側面に対する並外れた興味」も含む

こだわり行動に伴う 「不安や不快といった陰性の感情を伴うこと」が感情症状の中核に存在．不安・不快といった陰性の感情を伴う観念をかき消すために強迫行為を繰り返しているという理解

興味のある事象への常同・反復行動であり，多くの場合は陽性の感情によるもの

発症時期

児童期と成人期の二峰性．ただし ASD に，ある時期から OCD が併存してくる場合もある

一般的には 18～24 ヵ月頃から判別され，3 歳頃には顕著となる

強迫観念

多くの場合存在する

基本的には存在しない迫観念が存在しているため，その同定により診断で，著者が工夫している点についてもふれてみたの確度は上がってくる．ただし，OCD 者に症状をい．

隠したがる傾向があることや，また OCD 児やOCD に対する治療としては，認知行動療法

ASD 児が十分に自身の内面を語れない場合（年齢（cognitive behavioral therapy：CBT）のなかでが幼い場合や知的な遅れが大きい場合）もあるた

も特に曝露反応妨害法（exposure/response pre-め，強迫観念を同定するのに時間を要する，あるvention：E/RP）が有効であるとされており，児いは同定が困難なことが少なくない．よって例え童 に 対 し て の E/RP の 効 果 検 証 も な さ れ て い

ば重度知的発達症を伴う ASD 児が自傷行為を止る6 , 9 , 1 1）．P e d i a t r i c O C D T r e a t m e n t S t u d y

められずひたすら繰り返している場合や，年少の（POTS）11）では，OCD と診断された 7～17 歳のASD 児が不機嫌そうにずっとルーチン行動にこ112 名の被験者を sertraline の薬物単独治療群，だわっている場合などは，それを強迫行為とする

CBT の単独治療群，sertraline と CBT のコンビか，ASD のこだわり関連のものとするかは，議論

ネーション治療群，プラセボ群にランダムに分け，を要するところとなる．

12 週間の経過を比較検討している．その結果，3以上が OCD と ASD の相違点になるが（表 1 につの治療いずれもがプラセボに比べて明らかに効要約），そもそも併存している事例も少なくない果があることが示され，コンビネーション治療をため，ASD 特性を評価しつつ OCD 患者に適切に受けた群は 54％が臨床的寛解となり，CBT 単独，介入していくことは臨床上重要な作業といえる．

sertraline 治療単独の場合はそれぞれ 40％，21％の臨床的寛解であった（プラセボでは 3％との結Ⅲ．OCD 症状に対する心理的介入果）．これらの結果から児童期の OCD の治療におASD のこだわり行動に関しては，必ずしも医いては，まず CBT 単独もしくはコンビネーショ

療 的 な 治 療 介 入 対 象 と は い え ず， 基 本 的 に はン治療が行われるべきだと述べられており，またASD 者が混乱なく生活をしていけるような生活

薬物療法単独の治療に比べ CBT のほうがより効環境の構造化や，周囲の理解が重要な支援となっ果的であるともされている．てくる．ここでは OCD 症状に対する心理的介入

E/RP の基本的な手続きとしては，OCD に関すとともに，ASD の特性がみられる際の OCD 治療る心理教育を実施し，「強迫行為をすることが特集

小平：自閉スペクトラム症傾向を認める強迫症者への介入
表2285

著者のクリニックにおける OCD 治療手順

内容

参加

評価

#1

CY‒BOCS

保護者・子ども同席

CY‒BOCS

資料

#2

心理教育

保護者・子ども同席「心理教育資料」「OCD10 か条」#3ペアレンティングスキル

保護者のみ「ペアレンティングスキル」「家族の対応について」#4

E/RP の心理教育

保護者・子ども同席

CY‒BOCS「1 週間の記録・目標シート」#5

認知の三角形
不安階層表作り保護者・子ども同席

CY‒BOCS「認知の三角形」「不安階層表」#6

マインドフルネス

保護者・子ども同席

CY‒BOCS 「マインドフルネス・エクササイズ」#7

E/RP ①

保護者・子ども同席

CY‒BOCS#8

E/RP ②

保護者・子ども同席

CY‒BOCS#9

E/RP ③

保護者・子ども同席

CY‒BOCS#10

E/RP ④

保護者・子ども同席

CY‒BOCS#11

E/RP ⑤

保護者・子ども同席

CY‒BOCS#12

CY‒BOCS

保護者・子ども同席

CY‒BOCS

CY‒BOCS：Children’s Yale‒Brown Obsessive Compulsive Scale

OCD 症状を強化している」ことを本人に理解して

1．E/RP 導入に向けての外来主治医の作業もらうことが第一段階となる．そのうえで，強迫しばしば CBT の実践にあたり症状を外在化さ行為をしないまま自身の不快感情を感じ続けてもせていくことの重要性が強調されるが，強迫観念らい，時間経過とともにその不快感情が下がってと強迫行為について区別しないまま強迫症状を外いくことを実際に面接場面で体験してもらうこと在化すると捉えてしまうと，強迫観念を考えてしが E/RP の中核的な要素となっている．そのためまうこと自体に苦悩してしまうことになりかねなに各セッションでは適当な課題を設定し，不快感い．基本的には，雑念的な強迫観念が思い浮かん情への曝露に挑戦していくこととなる．

でしまうこと自体はそのまま内在化して（頭のな

著者のクリニックにおいて OCD 児に対する治かにどんな雑念があってもいいと理解する），特療手順は表 2 のようになっている．児童を対象に，定の観念に突き動かされて行動が強まっていき止治療プログラム自体は主治医とは別で公認心理師

まらなくなってしまっている状態が強迫症というが実施している．オリジナルな要素は，①保護者疾患なので，その疾患自体は外在化して，「うまくに対してペアレンティングスキルを指導するセッコントロールできるようにしていきましょう」とションを入れてあること，②セッションを基本的概念化されていくことが必要である．
「頭のなかには保護者と子どもの同席としていること，③マは自由だから，どんな考えがあってもいい」といインドフルネス・エクササイズを実施するセッうことと，「OCD はいなくなったほうがいい」とションを入れてあることである．E/RP の実践にいうことが矛盾しない形で，患児に理解してもらおいて，ASD 特性が強い患児であるほど，より丁うことがまず E/RP 導入にあたって重要と考え寧に実施したほうがよいと著者が考えている点にる．これは OCD 児全般にいえることではあるが，ついて以下に示す．

ASD 特性が強い児童に関しては特にその点につ精 神 経 誌（2020）122 巻 4 号

286

いて丁寧に E/RP 導入前に外来主治医から説明しムや ASD に関する保護者向けのプログラムを E/ておく必要がある．

RP とは別立てで提供することもある．

また OCD について興味が強い児童に関しては，E/RP は CBT であるため，プログラム進行上強迫症状とともに「強迫症」という単語も説明す「感情‒認知‒行動」に分けて考えていく必要があるが，OCD に対して拒否的な児童に関しては，疾る．しかし ASD 特性が強まるほど，この「感情‒患名について無理には伝えず，むしろ本人が受け認知‒行動」に分ける作業が容易でないことが多入れやすい OCD に対するニックネームで共有すい．特に感情をどう認知させるかは，重要な点で，るようにして，E/RP 導入に向けていかにモチ

それを成功させるためにさまざまな資料やツールベーションを下げないかという点に留意する必要を利用することとなる．当クリニックでは，「Theがある．

CAT‒kit」というツール4）をよく用いている．
「The CAT‒kit」はアスペルガー症候群の専門家

2．E/RP 実施者による関係構築に向けての作業である Attwood, T. 博士が作成したツールで視覚外来において上記のような手続きを意識するに的かつ双方向的，かつカスタマイズ可能なコミュしても，E/RP 実施に向けて関係自体を構築するニケーションツールからなっている．例えば「気ことが難しい児童も少なくない．特に ASD の児持ちの温度計」ではさまざまな感情を示す顔のな童の多くは，知り合ったばかりの他人と回避してかから自分の気持ちに合った表情を選んで温度計しまいがちな強迫症状に取り組むことは容易ではにマジックテープで貼りつけ，自分の気持ちを他ない．そのような事例において，公認心理師がす人に伝えるツールや，複数の同心円に周囲の人とぐに E/RP を開始するのではなく，しばらく関係の人間関係を書き込んで周囲と自分の関係性に気構築に向けてのセッション（多くは遊戯療法的ながつけるようにするツールなど，ASD 特性の強活動）をもつことがある．そういった交流を経て，い児童が気に入りやすく，また理解しやすいよう公認心理師および面接場面への安心感を得ることなツールとなっている．そのようなツールを臨機で，初めて患児が困っている強迫症状について取応変に取り入れる姿勢は ASD 臨床に不可欠であり組むことができる．E/RP 実施にあたっては可ろう．また「感情‒認知‒行動」に分ける際に，ASD能な限り共感的に働きかけるものの，E/RP の性特性が強い児童ほど，「陰性感情をもつこと自体質上どうしても実施者は指示的な要素をもたざるを肯定すること」「感情は“ゼロに戻る”と落ち着をえない．E/RP を行う基盤として，E/RP 実施者いている状態である」と教えることなどを意識しが児童に共感的に接することで，しっかりとラている．

ポールを形成することが重要となる．

さらに，不快感情を感じ続けて本人の感じる不快指数が低下することを体験することが E/RP の3．E/RP 実施にあたっての工夫中核となるが，この「感情を感じ続ける」という児童に E/RP を実施するにあたっての，オリジことが ASD の児童は苦手な場合が多い．そのたナル要素は先述した通りであるが，ASD 的な特め感情を感じる練習としてマインドフルネスの徴が強まるほど，保護者の介入に一貫性をもたセッションを取り入れ，感情と一緒に身体感覚のせ，また共感的でありつつも強迫症状に押し負け要素も扱うことをめざしている．実際に，マインない保護者の姿勢がより重要になってくる．そのドフルネスのセッションでは E/RP 実施者と一緒点で望ましいペアレンティングスキルを指導するに菓子を食べるなどして，「感覚および感情に浸セッションの存在は極めて重要になってくる．まる練習」を実施している．

た当然であるが ASD に関する理解も必要となる．

またマインドフルネスの目標でもあり，OCD必要であれば，ペアレンティングスキルプログラの治療目標でもあるが，自分のなかに浮かんでく特集

小平：自閉スペクトラム症傾向を認める強迫症者への介入
表3287

強迫症にしばしばみられる非機能的な認知信念

解説

過剰な責任感/リスクの過剰評価

・自分は，ネガティブな結果を生じさせてしまうような力をもっている，または（かつ）ネガティブな結果を防ぐことが自分の責務だと信じている・ネガティブな出来事はおそらく起こり，制御不能になると信じている

思考の過剰評価とコントロールへのニーズ

・思考というものが極めて重要だと信じている・思考を完全にコントロールすることは，必要かつ可能なことだと信じている

完璧主義/曖昧さへの耐えられなさ

・ミスや不完全さには耐えられないと信じている・ネガティブな結果を起こさないためには，100％でいなければならないし，それは可能なことだと信じている（文献 14 より和訳して引用）る不快な観念をいかに心のなかに放置したままにしておけるかということが最終的な課題となる．
強迫症にしばしばみられる非機能的な認知につい

利益相反
講演料など：シャイアー・ジャパン株式会社，塩野義製薬株式会社て，Wheaton, M. G. ら14）は，「過剰な責任感/リスクの過剰評価」「思考の過剰評価とコントロールへのニーズ」「完璧主義/曖昧さへの耐えられなさ」の 3 つを基本としている（表 3）．これらすべ文献1）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, TextRevision（DSM‒Ⅳ‒TR）. American Psychiatric Associa-てが ASD 者にみられるとはいえないが，「思考のtion, Washington, D. C., 2000（髙橋三郎，大野

過剰評価」や「完璧主義」などは ASD 者（特に俊幸訳：DSM‒Ⅳ‒TR 精神疾患の診断・統計マニュアル．

高機能 ASD 者）を苦しめるさまざまな症状の根底に存在しやすい認知ともいえ，このような認知から浮かんでくる観念に対してどう対処するか（理屈的にどう納得していくか）についての教育も著者は重要と考えており，そのような心理教育にも現在取り組んでいる．
お わ り に現在のところ ASD の特徴を有する OCD 児への治療は十分に確立されているとは言い難いが，引き続き今後も OCD と ASD が併存している事例への治療が議論されていけばと考えている．また
OCD と ASD が慎重に鑑別評価され，必要に応じた適切な介入がなされることも願う次第である．

裕，染矢医学書院，東京，2002）
2）American Psychiatric Association：Diagnosticand Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed（DSM‒5）. American Psychiatric Publishing, Arlington, 2013（日本精神神経学会日本語版用語監修，髙橋三郎，大野裕監

訳：DSM‒5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2014）3）Anholt, G. E., Aderka, I. M., van Balkom, A. J., etal.：Age of onset in obsessive‒compulsive disorder：admixture analysis with a large sample. Psychol Med, 44（1）；185‒194, 20144）Attwood, T.：The CAT‒kit（http://www.tonyattwood.com.au/the-cat-kit）（参照 2019‒12‒01）5）Castle, D. J., Deale, A., Marks, I. M.：Gender differences in obsessive compulsive disorder. Aust N Z J
Psychiatry, 29（1）；114‒117, 1995
6）Franklin, M. E., Foa, E. B.：Cognitive‒behavioral
treatments for obsessive compulsive disorder. A Guide to精 神 経 誌（2020）122 巻 4 号

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Treatments That Work（ed by Nathan, P. E., Gorman, J.

Study（POTS）randomized controlled trial. JAMA, 292M.）. Oxford University Press, New York, p.339‒357, 1998（16）；1969‒1976, 2004

7）Karno, M., Golding, J.：Obsessive compulsive12）Shumway, S., Wetherby, A. M.：Communicativedisorder. Psychiatric Disorders in America：The Epide-acts of children with autism spectrum disorders in the

miologic Catchment Area Study（ed by Robins, L. N.,

second year of life. J Speech Lang Hear Res, 52（5）；Regier, D. A.）. Free Press, New York, 1991

1139‒1156, 20098）Leonard, H. L., Lenane, M. C., Swedo, S. E., et al.：13）Swedo, S. E., Rapoport, J. L., Leonard, H., et al.：Tics and Tourette’s disorder：a 2‒ to 7‒year follow‒up

Obsessive‒compulsive disorder in children and adoles-of 54 obsessive‒compulsive children. Am J Psychiatry,cents. Clinical phenomenology of 70 consecutive cases.

149（9）；1244‒1251, 1992

Arch Gen Psychiatry, 46（4）；335‒341, 1989

9）March, J. S., Frances, A., Carpenter, D., et al.：14）Wheaton, M. G., Abramowitz, J. S., Berman, N. C.,

The expert consensus guideline series：treatment ofet al.：The relationship between obsessive beliefs andobsessive‒compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 58

symptom dimensions in obsessive‒compulsive disorder.

（Suppl 4）；1‒72, 1997

Behav Res Ther, 48（10）；949‒954, 201010）Pauls, D. L., Alsobrook, J. P. 2nd, Goodman, W., et15）Wing, L., Gould, J.：Severe impairments of socialal.：A family study of obsessive‒compulsive disorder.

interaction and associated abnormalities in children：epi-Am J Psychiatry, 152（1）；76‒84, 1995

demiology and classification. J Autism Dev Disord, 9（1）；11）P e d i a t r i c O C D T r e a t m e n t S t u d y（P O T S）

11‒29, 1979

Team：Cognitive‒behavior therapy, sertraline, and their16）Zwaigenbaum, L., Bryson, S., Rogers, T., et al.：combination for children and adolescents with obsessive‒

Behavioral manifestations of autism in the first year ofcompulsive disorder：the Pediatric OCD Treatment

life. Int J Dev Neurosci, 23（2‒3）；143‒152, 2005

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特集

小平：自閉スペクトラム症傾向を認める強迫症者への介入

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Intervention for Obsessive—compulsive Disorder Patients with Autism Spectrum Trait

Masaki KODAIRA
Department of Child and Adolescent Mental Health, Imperial Gift FoundationAIIKU Maternal and Child Health Center, AIIKU Clinic

The differences between Obsessive‒Compulsive Disorder（OCD）and Autism SpectrumDisorder（ASD）should be considered from the perspectives of onset period, emotional characteristics that come along with obsessiveness, presence of social impairments or communicationdifficulties, and existence of obsessive thoughts.
Although typical clinical presentations for these two disorders are basically different, clinicians should be mindful as there are many occasions where it is difficult to distinguish ASD
from OCD, and where these two disorders actually comorbid.
Exposure/Response Prevention（E/RP）is known as the basic treatment for obsessive
symptoms；however, when ASD traits are especially recognized in patient,“conducting outpatient exercise for introducing E/RP,”“providing psychoeducation and parenting skills training for parents,”“using effective tool for the child patients,”and“teaching mindfulness”also
become crucial factors to treat OCD patients.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：obsessive‒compulsive disorder, autism spectrum disorder,
exposure/response prevention＞