介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成２５年４月４日
平成 ２ ５年 １月１ １日 付け で第三 者評 価の実 施をお 申込 みいた だい た（の里淀）様 につき まし ては 、第三 者評 価 結果に 基づき 、下 記の とおり アド バイ

ス をい たしま すの で、今後 の事 業所の 運 営及び サービ スの 提供に 役立 てて くだ
さい。
記

特に良かった点とその理由(※)

1)落 ち 着 い た 生 活 空 間
不要な物が散乱することなく整理整頓が行き届き、壁面装飾や作品 展示も 工夫さ れ、臭気 や湿度 管理も さ れ衛生的 な環境が保た れてい ます。職 員の利 用者へ の声か け や何気な い仕
草にもゆ ったり とした 空間が 意識的 に創られ 、清潔感の ある
落ち着いた雰囲気の中でご利用者が主体的に過ごされているように感じました。
2)地 域 と の 交 流
近隣の小学校や中学校との運動会や音楽会の交流や福祉教育への協 力、施設 内の様 々なク ラブ活 動に地 域 の方の協 力を得るなどご利用者と地域との繫がりを大切にされていると感じまし た。また 、１階 のホー ルや部 屋を地 域 の自治会 等の活動や作 品展示 などに 提供さ れてい ます。法 人 の理事や 評議員の半数 近くが 地域関 係者と のこと で、同一 町 内に設立 されているサテライト特養と連携しながら防災協定など地域コミュニティの一躍を担っておられることが窺えました。
3)利 用 者 の 家 族 等 と の 情 報 交 換
担当介護支援専門員が中心となってご家族とそれぞれの専門職種とが連携してきめ細かくサービスを提供していくプ
ロセスが 各種帳 票から も確立 されて いること が 窺えまし た。
ご利用者の７割近くのご家族と日程調整をして担当者会議に参加さ れ、ケアプ ランの 説明と 確認 、同意 を 文書で行 っておられま した。ま たモニ タリン グシー トも３ ヶ 月ごとに その内容をご家族に文書で送付されるなどご家族との密接な関係が常に図られていることが窺えました。
4)労 働 環 境 の 整 備
職員の有給休暇の消化率が高く、産休、育休を活用しながら働いている職員には夜勤を免除するなど施設独自のルールを定め 子育て 支援を され、職 員のス ポーツ 活 動への補 助など福利厚 生が整 ってお り、離職 者も少 なく職 員 が継続し て働くための労働環境が構築されています。

介護サービス第三者評価事業

1)事 業 計 画 の 策 定
事業計画 が単年 度で策 定され、目標達 成に取 り 組まれて いますが、法人（施設）が目指す中長期ビジョンに沿った計画の設定にはなっていませんでした。文章化して職員の意識の統一や方向性を共有化していくことが必要かと思いました。
2)継 続 的 な 研 修 ・ Ｏ Ｊ Ｔ の 実 施
内部研修 、外部研 修にも 取り組 まれ職 員の資 質 向上に努 めておられま すが、新 人職員 や特定 の職員 への偏 り を感じま した。
特に改善が全職員に対してのプライバシー等の保護や身体拘束廃止に向けた人権擁護に関する研修や勉強会の実施には至っていない望まれる点ととのことでした。人事考課制度を活かして現任職員も含めた職員ひとり一人の人材育成を図る研修システムを検討されてその理由(※)
はいかがでしょうか。
3)利 用 者 満 足 度 の 向 上 の 取 り 組 み
ご利用者やご家族へのアンケート調査をデイサービス部門
では行われていますが、特養部門においては行われていないとのことでした。苦情受付箱の設置や家族懇談会や担当者会議等でのヒアリングは行われていますが、もう少しご利用者に対して直接的な意見や意向を聞き出す工夫があればと思いました。
1)事 業 計 画 の 策 定
激動する社会保障制度の中で法人や施設がどのような方向に進んでいくのか、ご利用者も職員も地域の方々も関心を寄せるところかと思います。単年度計画だけでなく数年単位のスタンスで計画を立て確実にステップアップされることも重要かと思います。また現場サイドにおいても特養部門を支える職種ごとの課題や各階フロアごとの課題を明確にされた目標づくりを検討されてみてはいかがでしょうか。
2)継 続 的 な 研 修 ・ Ｏ Ｊ Ｔ の 実 施
人材育成 や職員 の資質 向上に 向けて、現在取 り 組まれて いる
研修に少し手を加えて段階的にステップアップできるような体制を作ることは可能かと思います。施設内でプロジェクトチームを作り検討するなど試されてはいかがでしょう。新人
研修に留まらず、職員の経験に応じて研修を行うことで職員のスキルアップができ、よりよい人材の育成に繫がるかと思具体的なアドバイスいます。また外部研修に参加できなかった職員に対しても、外部研修に行かれた方からの伝達研修や内部研修を行い、全職員が研修を受けられる体制を整えられてはいかがでしょうか。
3)質 の 向 上 に か か る 取 り 組 み
ご利用者 の何気 ない一 言がケ アを考 える契機 と なります 。日々の小さな苦情や意向に耳を傾けられる環境づくりとサービス実践の振り返り、評価をする仕組み作りが求められます。
介護相談員の導入を図られるとのことで、そのことを契機に利用者との定期的な懇談会やそれぞれのサービス内容に対する意向調査を実施してみられてはいかがでしょうか。また調査結果や改善結果を広報誌等で家族や地域の方に開示することによって、施設・家族・地域が一体となった、より質の高いサービスの提供に繋がるかと思います。
※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670900436

事業所名

淀の里

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設
通所介護、居宅介護支援
H25年1月21日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA

A

A

パンフレットや広報等や施設掲示板等に法人理念が明示され、新人職員研修や各種会議等において周知が図られています。理事会、評議員会が定期的に開催され、地域に開かれた組織となっています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

A

B

A

A

事業計画が単年度で策定され、目標達成に取り組まれていますが、中・長期的なビジョンに沿った計画の設定にはなっていませんでした。３年、５年を見据えた中長期的なスタンスで計画を立て、確実にステップアップされることも重要かと思います。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

B

B

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

B

B

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

A

A

施設長自らが現場職員と近い関係を意識し関与されていることが職員のヒアリングからも伺うことができました。自主点検は現場責任者が中心になって確認されていますが各職員への周知徹底には至っていませんでした。研修や会議等で伝達できるような取り組みをされてははいかがでしょうか。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備10している。
8BA

B

B

AA

人事考課制度を導入し、職員ひとり一人が目標をもち定期的にヒアリングをする機会も設けられています。また介護福祉士や介護支援専門員等の有資格者が比較的多く、給与面でも配慮されています。新人研修が充実していますが、今後は職員の経験年数に応じた現任職員ひとり一人の研修体制システムを検討されてはいかがでしょうか。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのBA労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12
BA
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
夜勤免除や職員に応じた勤務形態など結婚しても出産後でも継続して職場復帰可能な労働環境を工夫されています。有給休暇の消化率も高く、職員専用の食堂や休憩室の確保、産業（評価機関コメント）
医との契約など整備が図られています。職場内に多くのスポーツサークルがあり、活動への補助もされています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目AA

A

A

法人の理事や評議員の半数が地域の方々で構成され、地域の小学校と隣接しており、音楽会や運動会、福祉訪問などの交流が行われています。施設の１階部分を地域住民の活動の場として提供され、また同じ町内にサテライト特養を設立されるなど地域と一体となって事業を展開されています。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

AA

パンフレットや入所契約書等の書類が整備され、見学も随時に相談員が対応されています。
求人活動用のマイナビ情報がホームページ代わりとなり、施設の情報を閲覧することができす。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA

重要説明事項説明書が整備され、判断能力に支障のあるケースにあっては地域包括支援センター職員と連携を図って対応されていることが確認出来ました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセA
A
スメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18A
A利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しAA意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
A
Aる。の見直し
担当介護支援専門員が中心となってご利用者の７割近くのご家族と日程調整をして担当者会議を実施し、ケアプランの説明と確認、同意を文書で行っておられます。モニタリングシートも（評価機関コメント）
３ヶ月ごとにその内容をご家族に文書で送付されるなどご家族との密接な関係が常に図られていることが窺えました。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

ケアプランの作成及びモニタリングにおいてご本人の意向を確認するとともに相談員、看護師、介護士、栄養士等の各職種の意見を細かく文書で作成されるなど多職種との連携が図られていることが帳票面からも窺えました。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

B

B

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
BBり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25AAを行っている。の情報交換
ケアプランの全職員回覧や利用者の個別ケアの内容が一目で見れる独自のカーデックスやフロアノートが活用されています。業務マニュアルはそれぞれ整備されていますが現場の視点（評価機関コメント）での定期的な見直しとが図られていないとのことでした。また、記録の保管や持ち出し等の規程を作成されることをお勧め致します。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っBBている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
AA
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
施設内に加湿器やオゾン脱臭器等を設置し室内の湿気や臭気の管理をされています。居住スペースには壁面装飾等を工夫され不要な備品が見られず施設内の物品も整理されていま（評価機関コメント）
す。感染症予防として感染症対策委員会が中心になりＷＡＭ ＮＥＴを活用して最新の情報を全職員に発信されていますがマニュアルの更新には至っていませんでした。
感染症の対策及び予防(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
A
Aがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
A
Aのために活用している。
地域全体で地元自主防災団体や福祉施設、医療機関とが大規模災害発生時における協定書を相互に交わされ、地域の防災の役割を積極的に担っておられます。事故発生に対しては（評価機関コメント）
事故対策委員会を毎月開催し事故分析を行い、各フロアへの再発防止に向けたフィードバッ
クを行われています。
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

28

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

B

B

B

B

A

A

「いのち」の尊さを見つめ続けて・・・」を法人理念に掲げ、身体拘束廃止ポスターを施設内に掲示されています。プライバシー等の保護や身体拘束廃止に向けた人権擁護に関する研修が新人職員研修に組み込まれていますが、現任職員も含めた研修や勉強会の実施を通して日々のケアを振り返る仕組み作りが望まれます。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AA

B

B

A

A

施設内に苦情受付箱の設置や年１回の家族懇談会を実施されています。今後は、介護相談員の定期訪問の受入れを予定されていますので、ご利用者の意向を直接くみ取るような工夫や取り組みが行われることを期待致します。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

BB

B

B

B

B

ご利用者やご家族へのアンケート調査をデイサービス部門で行われていますが、特養や居宅支援部門においても実施してみられてはいかがでしょうか。サービス改善に向けた検討が会議等で行われていますがその内容の職員全体に周知徹底が不十分に感じました。