シンポジウム：認知症の今日的臨床課題

第43回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

アルツハイマー病治療薬はいつまで投与すべきか
中 村祐（香川大学医学部精神神経医学講座)

は じ め に検試験においては，10mg day群はプラセボ群にアルツハイマー病は現在のところ，根本的な治対して認知機能テスト（SIB），全般臨床改善度

療法がない進行性の変性疾患である．疾患の性質（ADCS‑CGIC）の双方において優越性を示した

上，いわゆる末期という状態に最終的には至るこ（図 1） ．SIB（Severe Impairment Battery）はとになる．しかし，アルツハイマー病は晩発性の100点満点の認知機能テストであるが，10mg場合，その経過は非常に長く 10年を上回る．若day群はプラセボ群に対して平均で約 9点の差が年性の場合であっても，5年を下回ることは希で6ヶ月後に見られた（図 1）．プラセボ群では 6ヶある．したがって，その治療期間は長く，逆にそ月間で約 4点悪化することから，9点の差は約 1の治療期間内での治療は経過に大きな影響を与え年分の進行に相当すると考えられる．したがって，ると考えられる．

高 度 AD に 対 し て ド ネ ペ ジ ル 塩 酸 塩 を 10mg

現在，アルツハイマー病に対して国内で使用可

day投与することにより，大きな個人差はあると能な薬剤は，アセチルコリンエステラーゼ阻害剤

しても，平均して約 1年の進行抑制は期待できるであるドネペジル塩酸塩（アリセプト ）のみでと考えられる．

ある．2007年，ドネペジル塩酸塩に高度アルツハイマー型認知症への適応が追加され，投与可能

高度 AD とはな範囲が遙かに大きくなった．アルツハイマー病

5mg dayのドネペジル塩酸塩で治療されていの治療をどこまで行うかについて，再考する必要

る 場 合 い つ 10mg dayに 増 量 す る か が，現 在があると考えられる．

AD の薬物治療で注目されていることである．言い換えると，高度 AD はどのような状態を指す

ドネペジル塩酸塩（アリセプト ）による
高度アルツハイマー型認知症の治療
2007年 8月に我が国ではドネペジル塩酸塩のかということになる．現在，世界で汎用されている認知 症 の 重 症 度 の 評 定 法 の ひ と つ に FAST
（Functional Assessment Staging）がある ．

適応と用法用量が変更され，高度の認知障害を呈FAST は，主に ADL（activity of daily liv-するアルツハイマー型認知症（AD）に対して従ing）の程度に着目し，重症度を評定する方法で来の 2倍量に当たる 10mg dayまでが使用可能あり比 的重い患者の重症度の評定に使いやすいとなった．これは我が国の AD 治療において画という特徴がある ．重症度は正常（stage 1, 2），期的なことである．以前は進行した高度 AD に認知症の疑い（stage 3），軽度（stage 4），中等

対してはドネペジル塩酸塩の適応はなかったが，度（stage 5），高 度（stage 6），極 め て 高 度

現在では積極的に治療することが可能となった．

（stage 7）の 7段階に評価する．FAST stage 5

我が国で行われた 6ヶ月間のプラセボ対照二重盲（中等度 AD）の定義は，「状況や天候に合わせた精神経誌（2009 ）111 巻 1 号

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図 1 ドネペジル塩酸塩の高度アルツハイマー型認知症を対象としたプラセボ対照二重盲検比 試験結果（SIB 得点の変動）
ドネペジル塩酸塩 5mg 群，10mg 群ともに最終時においてプラセボ群と比 して有意な改善が認められた．最終時における 5mg 群とプラセボ群との変化量の差は＋6.7（p＜0.001），10mg 群とプラセボ群との変化量の差は＋9.0（p＜0.001）であった．

服を選ぶ際に助けが必要である，風呂に入ること

会適応，家庭状況と趣味，介護状況の 6項目）かを時々忘れるなど正しい判断ができない，独りでらなっており，各項目について健康（CDR 0），

は 社 会 活 動 が で き な い」状 態 で あ る．一 方，認 知 症 の 疑 い（CDR 0.5）
，軽 度 認 知 症（CDR

FAST stage 6a（moderately severe AD，やや，中等度認知症（CDR 2），重度認知症（CDR1）

高度 AD）の定義は，「患者がきちんと服を着る3）の 5段階に評価する．症状全体から一定の規為に身体介助を要することにより介護者負担の増則に従い重症度を決定する方法である．以前調査加がある．着衣において身体介助を要する．
」としたデータを分析すると，最終的に重度認知症いうものである．この中で，「きちんと服を着る」（CDR 3）と評定された患者の下位項目の評価でとは，「正しい順で着る，靴ひもを結ぶ，靴の左特徴的な項目は，「家庭状況と趣味」である（図右をはき違えない，ボタンを止める，チャックを2）．CDR 3 と評定された患者の大部分の「家庭上げる，ブラウス，シャツ，パンツ，スカートな状況と趣味」の評価は 3（家庭では意味のあるこどを正しく着る」と定義されている．FAST のとができない）であり，言い換えると，総合的に基準によれば，この stage 6a 以上の重症度であ「家事をほCDR 3 と評定された患者の大部分は，れば高度認知症と診断されることになる．

とんどできない」，ないしは，「家事をほとんどしまた，Clinical Dementia Rating（CDR）という重症度の判定法があるない」状態であると考えることができる．次いで，．この評価尺度は各CDR 3 と評定された患者で特徴的な下位項目は，評価項目（記憶，見当識，判断力と問題解決，社「社会適応」である．この項目の評価 3は，「家庭シンポジウム：認知症の今日的臨床課題

図 2 CDR＝3（重度）と評定された患者の各 CDR 下位項目の分布（文献 4のデータより作成）老人性認知症療養病棟または老人保健施設認知症専門病棟 に 入 院 ま た は 入 所 し て い る 高 齢 者 290例 に お い てCDR 判定を行い，CDR＝3と評定された患者の各 CDR下位項目（記憶，見当識，判断力と問題解決，社会適応，家庭状況と趣味，介護状況の 6項目）の分布を解析した（縦軸は症例数）．

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図 3 介護負担の全般的な印象と重症度の関係（文献 4のデータより作成）
老人性認知症療養病棟または老人保健施設認知症専門病棟に入院または入所している高齢者 290例において主たる職業的介護者が介護負担の全般的に受ける印象を 10等分されたバー（全く手がかからない〜非常に手がかかる）の中で任意の箇所にマークした．印象の程度は，マークが記載された箇所の数値を四捨五入し，0から 10の数値に変換を行った．さらに M M SE の得点で 12点以下（高度）と 13点以上（軽・中等度）に分類し，介護負担の印象についてマンホイットニの検定により解析した．

度）と 13点以上（軽・中等度）で仮に分けたときに介護がどのように違うかを検討した．以前行った調査で介護者への負担を同時に visual analog scale で 0〜10で評価したところ，12点以下外では自立した機能は果たせない，一見して家庭（高度）と 13点以上（軽・中等度）の間に非常に外での活動に参加できるようには見えない」であ大きな差がみられた（図 3） ．5を中心として職り，言い換えると，CDR 3 と評定された患者の業的介護者で評価を行ったところ，非常にはっき大部分は，「近隣の住人からお宅のお祖母ちゃんりとした介護負担の差がみられた．したがって，（ないしは，お祖父ちゃん）は具合が悪いのでは介護負担の観点からは，高度認知症は介護者にとないかと言われる程度の認知機能障害がある」とって非常に負担が重く，医療面，ないしは介護ケ考えることができる．従って，「家事をほとんどア面で何らかの手を差し伸べる必要がある，非常しない」状態，ないしは，「お隣に指摘される程に重要な部分であるということになる．

度の認知・生活・社会機能の低下がある」状態でまた，要介護度（旧判定基準）で検討すると，あれば，高度の認知機能障害があると考えられる．

MM SE 12点以下（高度）の多くは要介護 3以上に判定されていた（図 4） ．一方 M MSE 13点以

高度認知症と軽・中等度の認知症での介護上の違いは上（軽・中等度）はほとんどが 2以下に判定されていた．したがって，要介護度の高いところに，本邦での高度認知症を対象としたドネペジル塩

MM SE 12点以下の症例が多いということが言え，酸塩の治験が MM SE スコア 12点以下を対象と高度認知症では介護負担が大きいことが，このデして実施された．そこで M MSE 12点以下（高ータからも推測される．

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・医療機関へ受診することが困難：受診には付き添いが必ず必要であり，身体面を含めた検査や医療を受けるチャンスが減ってしまい，対応が後手に回ってしまうことが多い．
・失禁：尿意の喪失や失見当識による失禁が始
まると介護負担が急増する．
・集団での介護が難しい：デイケアなどでは個別の対応が必要となる場合が急増する．
このように高度認知症においては様々な問題があり，介護負担の増加，患者本人の QOL の低下，
図 4 要介護度（旧認定）と重症度の関係（文献 4のデータより作成）
老人性認知症療養病棟または老人保健施設認知症専門病棟に入院または入所している高齢者 290例において要介護度（旧認定基準）を調査した．さらに M M SE の得点で 12点以下（高度）と 13点以上（軽・中等度）に分類し，要介護度の分布について解析した（縦軸は症例数）．

本人の意志表示・伝達困難が主な問題であると考えられる．
認知症の進行と治療薬増量のタイミング
アルツハイマー型認知症は，徐々に発症し，その初期には不安やうつ状態が見られることが多い．
不安やうつ状態が収まって来ると，「何度も同じ高度認知症が抱える様々な課題ことを言う」など近時記憶の障害による症状が明患者，その家族と介護者，また医療関係者の観らかになってくる（図 5）．このような状態は軽点で高度認知症を捉えた場合，次のような負担と度認知症であると考えられる．さらに，進行する現実があると考えられる．と社会活動に支障を来すようになり，従来行って・介護負担の増大（時間，労力，経済面）：高いた役目，職務，複雑な家事（料理など）を行う

度認知症においては見守り時間を含めた介護ことが困難になる．このような状態は中等度認知時間が急激に増加し，失禁が始まると介護労症であると考えられる．この状態より，更に進行務量が急増する．また，介護保険の利用が増した状態が，高度認知症である．高度と言っても，えると経済負担が増大し，また，介護時間のその幅は非常に広い．「服を自分で正しく着られ増加により，介護者が仕事に就くことを妨げない，家事がほとんどできない，法事，結婚式やてしまう．

診察室などでじっと座っていられない」という・本人の意思の確認が非常に困難：実際には，「やや高度」の重症度から，「家族の顔がわからな高度認知症における最大の問題点である．患

い，失禁，家の中で迷う」といった「より高度」者本人の意思・気持ちの理解が難しい為に，の重症度まである．

本人の意向に沿わない介護や補助を行ってししたがって，ドネペジル塩酸塩を 10mg day

まい，結果として，意思疎通の低下，焦燥やに増量するタイミングとしては，いわゆる「きち興奮などの BPSD の原因となってしまう．

んと服を着る」ことが困難になった時点がひとつ・自宅での介護が困難になる：見当識障害などの目安になる．そのほか，風呂に自分で入ることの為に，多くの場合バリアフリー化されていができない，トイレを自分で済ませることができない自宅での介護が困難となるが，通常，入ないなども，ADL の観点から目安になる状態で所が困難な為に対処に苦慮することが多い．

ある．早期に増量することにより，より高度の認・BPSD の増加：先に述べた理由などにより知症へ進行することを抑制することが期待される徘徊，攻撃性などが増加することが多い．

（図 6）．より高度な認知症では，失禁，自発性のシンポジウム：認知症の今日的臨床課題

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図 5 アルツハイマー型認知症の経過と重症度（模式図)

著にみられることから，進行の抑制は介護上大きな意味を持つと考えられる．また，ある程度の自己決定する能力をいつまで保持できるかも治療の継続の上で重要である．しかし，歩行が困難になり，寝たきりの状態に陥れば，認知症の治療の継続に関しては検討を要すると考えられる．もちろん，再び歩行可能となる状態であれば，投与の継続は考えるべきであるが，嘔吐などの副作用に関しては注意を要すると考えられる．論議の結果，
図 6 アルツハイマー型認知症の進行とドネペジル塩酸塩による治療効果（模式図）
アルツハイマー型認知症の進行とドネペジル塩酸塩による認知機能低下抑制作用を模式図化したものである．ドネペジル塩酸塩による認知機能低下抑制作用は平均的な効果であり，5mg day投与時，10mg dayに増量時ともに患者毎にその作用は異なる．

「いつまで投与するか 」について，以下のような結論が得られた．
1）可能であれば通院できる限り投与する：自己決定能力の温存，介護負担の軽減が期待できる．
2）入所した後も効果は期待できる：但し，介護保険では経済的に薬剤の使用が困難なこ低下，記憶の断片化，場所の見当識の喪失などがとから，老人保健施設での薬剤使用などに生じることにより，介護負担の著しい上昇が起こ問題が残されている．ってくると考えられる．また，より高度な認知症では患者本人の自己決定能力もほとんど喪失する．
患者本人，介護者，双方の立場からなるべく早い時期に 10mg dayに増量する意義は大きいと考えられる．

3）寝たきりになると誤嚥のおそれがあるので中止を検討する．
4）心ブロックなどの症状が出現すれば，減量ないしは中止を検討する．
5）全介助の状態（自力で食事を摂取しようとしなくなった状態，食事を口まで運ばない

いつまで投与するか高度の認知症においては，介護負担の上昇が顕と嚥下しない状態）に陥ったら中止を検討する．

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文

尚，何れの場合も家族の同意が必要と考えられ

献

1）Homma, A., Imai, Y., Tago, H., et al.: Donep-る．

ezil treatment of patients with severe Alzheimerʼs dis-

お わ り に現在の治療法では進行抑制しかできないが，全くなすすべがなかった以前に比べれば大きな進歩である．また，ドネペジル塩酸塩が高度 AD に適応を得たことにより，治療可能な範囲が広がり，

ease in a Japanese population : results from a 24‑Week,
double‑blind, placebo‑controlled, randomized trial.
Dement Geriatr Cogn Disord, 25; 399 ‑407, 2008
2）本間昭 : 痴呆の客観的評価法．脳と神経，45;1119 ‑1133, 1993
3）Hughes, C.P., Berg, L., Danziger, W.L., et al.:

AD 経過全体を通して治療が可能となった．高度A new clinical scale for staging of dementia. Br J

AD においても，適切にドネペジル塩酸塩を使用

Psychiat, 140; 566‑572, 1982

することにより，患者本人の意志，自己決定能力

4）岸本年史，新貝憲利，竹林和彦ほか : 介護保健にを温存することが可能であり，また，介護負担のおける痴呆患者のケアの実態と評価に関する調査研究・広軽減が期待できると考えられる．

報啓発事業」介護保健施設における痴呆患者の介護医療の実態と評価に関する研究―痴呆療養病棟における痴呆患者ケアの実態に関する研究―．2002
5）Reisberg, B.: Functional assessment staging（FAST）. Psychopharmacol Bull, 24（4）; 653‑659, 1988