会社コード_______________（様式1）

土砂等搬入申請書（□新規・□追加・□再契約）
20
ひびき灘開発株式会社

御中年月日

受入時

確認事

項

〒所 在 地フリガナ（契約者カードの提示）

名

カードを計量窓口で提示するものとする。なお、契約者カードの提示がない場合は、処分単価表（料金表）にお排出者（以下「甲」という。）は、搬入時に、ひびき灘開発株式会社（以下「乙」という。）の発行する契約者

称

代 表 者

㊞

ける「スポット土砂」欄の単価を徴するものとし、差額分の払戻しには一切応じないものとする。

（工事契約書又は注文書と同じ請負者印を押印）
次のとおり土砂等の搬入を申請します。なお、搬入に際しては右記の受入時確認事項を遵守し、違反のあった場合は受入停止等、貴社の指示に従います。

（処分料金の精算）
甲は搬入した土砂等の処分料金を、乙にその都度、現金もしくは埋立処理料金精算カードで精算するものとする。
（土砂の性状）「一般土砂」、「管理土」及び「良質土砂」については次のとおり定義する。定義から外れたものについては、

１．排出事業場
工 事 名

土砂としての搬入を一切認めない。

工事場所
仮置場所

□無□有（住所：工事期間20年月）

日 ～ 20

発 注 者

年月日【一般土砂】（１）山土及び地山等の掘削土砂担当者（２）自然石で最大粒径が30cm以下のもの（３）事前に土壌汚染のおそれがないことを乙が確認したもの

２．搬入希望期間
20
年

月日 ～ 20年

３．搬入希望処分先□ 響灘西部廃棄物処分場□ ＪＰ響灘廃棄物処分場
４．土砂等担当者の連絡先
部署名

月日 （上記工事期間内）□ 北九州市響灘西地区廃棄物処分場□ 北九州市日明積出基地

氏名

TEL

FAX

【良質土砂（覆土用土砂）】（１）山土及び地山等の良質土で乾燥しているもの（２）自然石で最大粒径が10cm以下のもの（３）事前に溶出試験を行い、土壌環境基準を満たすもの（４）その他覆土材に適していると乙が認めたもの

E-mail

５．土砂等の種類及び数量
種類
予定量（ｔ／年)
備考
一般
土砂
管理
土
※マニフェストの有無□ 有 ・ □ 無良質土砂※覆土用土砂として受入
６．土砂等発生場所区分□ 工場、事業場の敷地もしくは跡地等□ 埋立地の跡地等□ 土壌汚染対策法に基づく指定区域 □ その他 （（溶出試験等結果表の提出）
工場、事業場の敷地もしくは跡地、埋立地の跡地、農業用地等の土壌汚染が懸念される場所から発生する土砂については、工事案件（１工事箇所）に対し、900㎡ごとに調査を行い、分析結果表を提出すること。なお、分析項目は乙が指定する。
（廃棄物の混載）
乙は甲が搬入する土砂等に廃棄物の混載等を発見したときは、受入を拒否することができる。

□ 農業用地□ 河川等）（運搬経路の遵守）
甲は、乙が指定した運搬経路を遵守しなければならない。なお、甲が乙の指定した経路以外で土砂等を運搬した場合には、受入を拒否することができる。

７．発生する土砂等の１工事箇所の分析検数
A)工事面積㎡※掘削場所の総面積
B)分析検数
検体 ※B=A÷900㎡：切り上げの整数
８．収集運搬方法（ □ 自己□ 委託□ 併用（調査）
乙は甲の承認を得て、土砂等の発生場所（仮置する場合は仮置場所を含む）の調査等を行うことができる。

）
搬入車両使用台数

９．支払い方法（ □ 現金□ 料金精算カード【管理土】（１）土壌汚染対策法に基づく土壌環境基準を超え、乙の定める受入基準を満たす土砂）

１０．添付書類（１）月別埋立処分予定量（様式2）（２）土砂写真（様式4）（２）会社概要※発注者（様式5） （３）工事契約書又は注文書等（４）特記仕様書及び数量表（写し）（５）廃棄物等埋立処分申請書類確認シート（北九州市発注の場合）（６）溶出試験等分析結果表（当社指定分析項目）※計量証明登録事業番号及び社印のあるもの（７）その他（下記のうち当社が指定するもの）

（受理欄）

台

（臨機の措置）乙は、平均風速が15ｍ/s以上となった場合は、搬入車両等の安全を確保するため、土砂等の受入を停止することができる。なお、甲は、天災その他の不可抗力のため、乙による土砂等の受入が不可能な事態が生じたときには乙の指示に従わなければならない。
（その他処分場内での遵守事項）
甲は、乙が管理する各処分場内において、その適正な維持管理及び作業の安全を推進するために指示する事項については、これに従わなければならない。なお、遵守事項を守れない場合は、乙が認めるまでの間、搬入を停止するものとする。

契約者カード受渡日
年月日

会社コード_______________________（様式2）

月別埋立処分予定量
排出事業場

所在地

名称

搬出頻度

□毎日

□

毎週（日/週）□毎月（日/月）□不定期（単位：トン）

廃棄物の種類
一般

管良土理質

4月
砂
土土

砂

5月

6月7月

8月

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

合計

（様式4）

会社コード_______________

土砂の写真【種類名：（※土砂の種類を記入してください）】（土砂の性状及び色等の識別可能なもの。近景(接写)のカットは必ずスケールを記入すること。
添付写真のプリントサイズはＬ版 (127×89mm) 以上とし、撮影枚数は問わず。）

土砂写真の添付：土砂の性状・色の識別可能なもの。
＊撮影者・撮影日等を合わせて明記のこと※実際に処分される土砂写真を添付願います。
注：デジタルカメラの場合は300万画素以上、350dpi以上のカラープリンターを使用すること。
Ｌサイズ以上遠景（例：ストックヤード等の保管場所を含む）

土砂写真の添付：土砂の性状・色の識別可能なもの。
＊撮影者・撮影日等を合わせて明記のこと※実際に処分される土砂写真を添付願います。
注：デジタルカメラの場合は300万画素以上、350dpi以上のカラープリンターを使用すること。
Ｌサイズ以上近景（ Scale）

（様式5)

会社

概要（発注者作成）

登記簿上の本店(本社)について最新の概要を記入してください。
※発注者様の会社概要について太枠内にご記入ください。
年月日現在

フ リ ガ ナ
名

所

称

在地

電 話 番 号F A X 番 号

資

設立年月日

本金

従 業 員 数

代表者氏名
□有

中間処理業

業
※従業員数

種・※

□無

製造業 ・ 卸売業
小売業 ・ サービス業
その他（事業内容）「常時使用する従業員数」であり、労働基準法第20条の規定「あらかじめ解雇の予告を必要とする者」に該当する従業員数。

上記内容に間違いありません。
担当者氏名

印

所属部署
連絡先(会社)
連絡先(携帯)【参考】
中小企業者
中小企業基本法の定義

業種分類
製造業その他

資本の額又は出資の総額が3億円以下の会社又は常時使用する従業員の数が300人以下の会社及び個人

卸売業

資本の額又は出資の総額が1億円以下の会社又は常時使用する従業員の数が100人以下の会社及び個人

小売業

資本の額又は出資の総額が5千万円以下の会社又は常時使用する従業員の数が50人以下の会社及び個人サービス業

資本の額又は出資の総額が5千万円以下の会社又は常時使用する従業員の数が100人以下の会社及び個人

小規模企業者
中小基本法の定義

業種分類
製造業その他

従業員20人以下

商業・ｻｰﾋﾞｽ業

従業員5人以下※当社記入欄
中小企業基本法に基づく分類（いづれかに○印）※上記参照

中小企業者または小規模企業者
上記以外(大企業)
確認者：印

ひびき灘開発株式会社 響灘事業所 行（FAX：093-751-7990）＊北九州市発注部局担当者が記入して提出してください（ＦＡＸ可）

廃棄物等埋立処分申請書類確認シート
以下にご記入ください。

工事件名
排出者名（元請）
発注部局（原局）※発注部局（原局）は、支払を行う部局（予算元）であり、設計・工事監督を行う部局ではありません。

（記入例：国土交通省○○局○○事務所○○課／国土交通省△△局△△部△△課
福岡県○○事務所○○課／福岡県△△部△△課
北九州市○○局○○事務所○○課／北九州市△△局△△部△△課 など）

北九州市が発注者の場合、下記の「事業の種類」についてご記入ください。

事業の種類

単費事業

（どちらかに○）・補助事業※単費事業：北九州市発注工事のうち、国、県等の補助を受けずに北九州市単独で費用負担している事業
補助事業：北九州市発注工事のうち、国、県等の補助を受けている事業

氏

名記入者（発注部局担当者）
連絡先電話番号

問合せ先 ： ひびき灘開発株式会社 響灘事業所（ＴＥＬ：093-771-2029
ＦＡＸ：093-751-7990）