特集

中嶋：一般医療の現場における心理臨床研修のあり方について

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特集 心理職とのこれからの協働を考える

一般医療の現場における心理臨床研修のあり方について
中嶋 義文

一般医療の現場で働く医師は疲弊している．一般医療の現場におけるメンタルケアプロバイダーとして心理職は必要とされている．施設の差異にとらわれない心理臨床研修プログラムを紹介する．参加要件としては Stoltenberg & M cNeil の IDM レベル 2以上が必要である．7つの領域（Ⅰ．対人能力，Ⅱ．知識，Ⅲ．心理学的評価の能力，Ⅳ．介入のスキル，Ⅴ．コンサルテー
ションのスキル 他職種との協働，Ⅵ．倫理，Ⅶ．研究を活用する能力）の達成目標が設定された．一般医療の現場で特に求められる能力（コア・コンピテンス）としては（1）多角的理解力，（2）力動理解と協働能力，（3）疎通困難な患者との疎通能力，がある．継続可能な研修方略として，①知識（症例に関するレポート作成，推薦図書の提示），②技能（観察学習，ロールプレイ，AV 機器を用いた内容分析），③態度（日常的 定期的スーパービジョンにて形成的評価），が必要である．評価方法としては内省（レポート）やチェックリスト（ログブック）による自己評価と同僚，上司，協働する他職種，クライアントによる第三者評価を形成的評価（コミュニケーション），達成的評価（形式的評価），面接場面の AV 記録などで行うが，その際には侵襲的にならないような配慮が必要である．苦手意識の強い一般医療の知識を獲得する方法として，NHKの「きょうの健康」は PC 上オンデマンドで利用可能な学習素材として有用である．
索引用語：一般医療，心理臨床研修，達成目標，研修方略，評価方法

一般医療における勤務医の疲弊

女性勤務医 2,000人）を対象に郵送法にて質問票

警察庁発表の平成 21年自殺者数は 32,845名で調査を行い，勤務医の疲弊が明らかとなった ．

2016年までに自殺死亡率を 2005年比で 20％減

その内容を表 1に示す．

少させるという自殺対策基本法に基づく自殺総合

メンタルヘルス面でのサポートが必要と考えら対策大綱に謳われた数値目標達成は不可能に見えれた勤務医の割合は抑うつ尺度 QIDS‑SR‑J でる．こ の 32,845名 の う ち の 1％（338名）は 医11点以上（中等度以上）の 8.7％であったが，師を含む医療保健従事者である．平成 20年末の1.9％の勤務医は 16点以上（重度以上）であり，医師数は 286,699名で精神科医の数は 13,534名，

これは日本の一般企業における治療の必要なレベ

およそ 5％にすぎない．我々や心療内科医のみでルのうつ病の割合（2％）に相応している．一般

30,000人を超える自殺者，7,636の一般病院にあ医療における勤務医の疲弊はこのように強い．

る 906,518床の一般病床（平成 22年 2月）のケアをやることには無理がある．

一般医療の現場のニーズ

平成 21年 2月，我々は日本医師会勤務医の健中嶋（2006，2008） による一般医療における康支援に関するプロジェクト委員会として日本医メンタルケア（コンサルテーション・リエゾン・師会会員で勤務医の区分に属している約 8万人かサービス：CLS）の四象限モデルを図 1に示す．

ら無作為に抽出した 1万人（男性勤務医 8,000人，全体は病院の病床とそこに入院している患者を

著者所属：三井記念病院精神科

精神経誌（2011）113 巻 4 号398

表 1 日本医師会勤務医会員 1万人対するアンケート結果（平成 21年 2月施行)○ 3,879人から回答があり，176人が回答に不同意と返答（計 4,055人，有効回答率 40.6％）があった．回答者の年齢は 40代と 50代がそれぞれ約 30％であった．90％が常勤の医師であり，96％が病院に勤務していた．勤務している医療機関は 100〜499床が 57％，500床以上が 26％であった．
○ 2人に 1人が，休日が月に 4日以下であった．月に 8日以上の休みが取れていたのは，男性で 18％，女性で 32％であった．20歳代では 76％が月に 4日以下の休日であった．500床以上の施設では，61％が月に 4日以下の休日しか確保できていなかった．病床数が多くなるほど月の休日 4日以下と回答した者が多くなる傾向がみられた．
○平均睡眠時間は 6時間未満が 41％を占めた．20歳代では睡眠時間 6時間未満が 63％を占めた．病床数が増えるにつれ，睡眠時間 6時間未満の回答者の数が増加する傾向が見られた．
病床数が増えるにつれ，平均睡眠時間が減る傾向があり，休日も少ない傾向があった．
○自宅待機が月に 8日以上が 20％であった．自宅待機の日数は年代があがるにつれ，減少する傾向があったが，50歳代でも 30％の医師が月に 5日以上の自宅待機があった．
○ 100床未満では当直回数はやや多かったが，仮眠できる時間は多い傾向がみられた．仮眠時間は 20歳代で少ない傾向があった．
○ 2人に 1人は半年以内に 1回以上患者からの不当なクレームの経験があった．病床数が多いほど経験した人の割合が増えた．
○ 2人に 1人は自身の体調不良を他人に相談しないと答えた．
○ 5人に 1人が「不健康である，どちらかというと健康ではない」と回答した．
○ 14％の医師が喫煙していた．
○ 4人に 1人がほぼ毎日飲酒していた．
○ 62％が汗をかくような運動をまったくしていなかった．
○悲しいと思うことが半分以上の時間があるという回答者が 5％いた．
○ 7％が自分自身を否定的に見ていた．
○ 6％が 1週間に数回以上，死や自殺について考えていた．
○ 9％に興味の減退がみられた．
○ 9％の回答者がメンタルヘルス面でのサポートが必要と考えられた． 男性では 8％，女性では 11％の回答者がメンタルヘルス面でのサポートが必要と考えられた．年代別では，20代で 12％，30代で 10％，40代で 9％，50代で 10％，60代で 4％，70代で 9％がメンタルヘルス面でのサポートが必要と考えられた．60代は他の年代と比 して少なかった．

表す．すべての事例は医学的複雑さ（治療内容や病気の取り扱いにおいてより医学的専門判断が要求される）と心理・社会的複雑さ（心理状態や病院内外の生活状況の問題がより医療の妨げになる）の高低によって四象限に分かれる．医学的複雑さと心理・社会的複雑さが共に高い第一象限（医学的専門判断が要求され治療の妨げとなる心理・社会的問題がある）の事例は一般に困難度が高く，どのような病院でもある一定割合（我々は全入院患者の 2％と見積もっている）で出現する．
図 1 CLS の四象限モデル

この第一象限をハードリエゾンと呼んでいる．このような事例への対処は医学的専門判断が要求されるため，医師でなければ取り扱うことはできない．

特集

中嶋：一般医療の現場における心理臨床研修のあり方について

次にニーズがあるのは医学的複雑さは低いが心399は対応できないのである．

理・社会的複雑さは高い第二象限（医学的専門判
断よりも治療の妨げとなる心理・社会的問題への一般医療の現場における対処が要請される）である．この象限の事例は医心理臨床研修が必要な理由師のみの場合は医師が対応しなければならない．

したがって，一般医療の現場における心理臨床第一象限の事例に対応して，余力がある場合は第研修が必要とされる理由は，現場の勤務医の立場二象限も取り扱っている，というのがリエゾン医からは 1）一般医療に従事する勤務医の疲弊を軽療の実情であろう．医師の立場からは何も医師で減し，2）一般医療の現場のニーズに対応するたある必要はなく，適正な医学的知識を有した心め，と考える．

理・看護・医療福祉の専門職によって取り扱われた方がよい場合も多い．緩和ケアや HIV，移植

一般医療の現場における関連の心理的問題やがん患者の心理的問題（サイ心理臨床研修の要求水準コオンコロジー）などのような国によって取り組

一般医療の現場における心理臨床研修では，心みが後押しされている医療領域（政策医療とよば理学，精神医学のみならず，より幅広い知識が要れる領域）のほとんどはこの第二象限に属すると求される．臨床系大学院においては，医学・医療考えられる．したがって，このような領域での活への教育は現状では不足している．また，医療現動には，医師だけでは不十分であり，心理・看場の心理職への研修プログラムは未整備である．

護・福祉の協働があることが必要である．

実習形態が見学のみであったり，心理職にどこま第三象限は医学的複雑さも心理・社会的複雑さで裁量を持たせるかによって研修内容が異なり，も共に低い事例である．大多数の患者はつつがな

その内容は現場のスタッフ任せになっているのがく入院生活を終える．慢性疾患にともなう心理的実情であろう．また，ケースの状況によって，学問題などはこの領域にあり，心理・看護・福祉の習・指導内容に差異が生じるなどの実態もある．

専門職によって取り扱われるべきニーズがある．

医療分野で働くことを志向する心理職の数は少な

ハードリエゾンに対比してソフトリエゾンと呼んくないため，我々は施設の差異にとらわれない研でいる．

修プログラムについて検討した．

最後の第四象限は医学的複雑さは高いが心理・研修におけるスーパーバイジーの発達を示した

社会的複雑さは低い領域である．ここでは純粋に有名なモデルである Stoltenberg & M cNeil ら

医学的専門判断が要求される．薬物総合作用や身の IDM （Integrated Developmental Model：統体合併時の薬剤使用法などは医師の専門領域であ合発達モデル）を表 2に示す．

り，この領域は医師でなければ取り扱うことはできない．

一般医療における心理臨床研修の要求水準を表3に示す．

リエゾン医療の実践であるコンサルテーショ

IDM は一般的な心理職の発達について示した

ン・リエゾン・サービスの展開は第一象限から第ものであるが，一般医療における心理臨床活動は二象限へと進展するが，心理・看護・福祉の協働応用的な活動であるため，研修開始時点でレベルがなければ拡大しない．心理・看護・福祉の協働2以上の段階にあることが望まれる．また，精神があることによって，サービスの質が向上し，医科領域または心療内科領域において一定数以上の師は本来医師のやるべきことに専念できるように予診経験があり，医療の構造において患者と出会なるのである．

うことについてある程度慣れていることが望まし

一般医療の現場のニーズは圧倒的に第二・第三い．一般医療の幅広い知識を獲得するための工夫象限にあり，それは精神科医や心療内科医のみでについては後述するが，精神医学的知識について精神経誌（2011）113 巻 4 号

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表 2 Stoltenberg & M cNeil の統合的発達モデル

表 3 一般医療における心理臨床研修の要求水準

レベル 1（初心者の段階）
・ 高い不安・ 高いモチベーション・ スーパーバイザーに依存・ 自分自身に注意が集中する・ 評価されることをおそれる
レベル 2（試行錯誤と試練の段階）
・ 施行と苦難」の時期をくぐりぬける・ モチベーションが揺れ動く・ 依存と自立で葛藤
・ 治療的自己を用いる・ 自らの限界への理解が増す
レベル 3（チャレンジと成長の段階）
・ 職業的自我を保つ
・ 安定的なモチベーション
・ 安定的な自立性・ 高い共感性と理解・ 自らの強み，弱みを受け入れる

参加条件
・IDM レベル 2
・一定数以上の予診経験
・向精神薬に関する最低限の知識―薬剤名とカテゴリー―カテゴリー別副作用向上や医学的知識の不足がうかがえた．一般医療の現場における心理臨床研修において特に求められる能力（コア・コンピテンス）を表 5に示す．
一つは問題を多角的に理解する能力である．心
理学的評価の能力は心理臨床研修によって向上した．心因に限らず，身体因，社会的因子も含めて統合的に理解する能力は医療で重要である．医学的知識は最大の問題である．医学の高度専門化の現代においては医師であっても自分の専門科以外の知識を十分に獲得することは困難である．医師は向精神薬に関する最低限の知識，すなわち薬剤でない専門職にあってはさらに困難であろう．

名とその薬剤の属するカテゴリー，カテゴリー別

我々は作業仮説として看護職の国家試験問題レベの代表的な副作用に関する知識があればよい．

ルの医学知識が最高要求水準であろうと考えている．

一般医療の現場における二つ目の重要な能力は，患者や家族を含め，問心理臨床研修の達成目標

題を取り巻くチームを力動的に理解する能力と多我々は Hatcher and Lassiter（2007）の The

職種チームの一員として有効に機能する能力であPracticum Competencies Outline に沿って能力る．心理学的評価の能力においても力動関係理解要件を分類・整理し，一般医療の現場における心の能力が向上し，コンサルテーションのスキル

理臨床研修における達成目標を作成した．また，多職種との協働の能力が向上している．

インターンシップ経験者計 20名を対象に，質問最後の重要な能力はコミュニケーション困難な紙法を用いて，達成目標の到達度自己評価を行っ患者とコミュニケーションをとる能力である．対た．

人能力においては，特に重症，終末期患者とのコ

一般医療の現場における心理臨床研修における7つの達成目標を表 4に示す．
Ⅰ．対人能力，Ⅱ．知識，Ⅲ．心理学的評価のミュニケーション能力が向上した．これらが一般医療の現場における心理専門職のコア・コンピテンスと考えられる．

能力，Ⅳ．介入のスキル，Ⅴ．コンサルテーショ

一般医療の現場における心理臨床研修においてンのスキル 他職種との協働，Ⅵ．倫理，Ⅶ．研は，これらの重要な点に主眼を置いたプログラム

究を活用する能力，の 7つの能力要件に分類され作成が必要である．

た．
インターンシップ経験者への調査結果から（有効回答数 13），心理学的評価の能力や対人能力の特集

中嶋：一般医療の現場における心理臨床研修のあり方について401

表 4 一般医療の現場における心理臨床研修の達成目標
Ⅰ

対人能力1）患者や家族との面接を行う上で，有益な技法や方策を用いることができる
2）患者や家族と作業同盟を効果的に結ぶことができる
3）患者や家族との葛藤や対立を理解し，取り扱うことができる
4）患者の問題に心因が関係しているときに，その障害の原因や治療について説明することができる
5）重症，または終末期の患者や家族と適切なコミュニケーションがとれる
6）患者や家族の信念や価値，文化的背景など個々の相違を理解することができる

Ⅱ知識1）必要最低限の精神薬理学的知識を有しており，それに基づいた臨床的判断ができる
2）必要最低限の身体疾患に関する知識を有しており，それに基づいた臨床的判断ができる
3）医療全般に関して基本的な理解をしており，それに基づいた臨床的判断ができる

Ⅲ

心理学的評価の能力

1）患者に会う前に，依頼の経緯を確認し，評価のために必要な情報を集めることができる
2）様々な患者や家族に沿った評価の方法や手段を選択，実行できる
3）患者の病歴を聴取することができる
4）様々な精神症状の評価を行うことができる（せん妄や認知症，不安，抑うつなど）
5）依頼された問題全体の評価を行うことができる
6）依頼された問題に含まれる医療者や患者間の力動関係を理解することができるⅣ

介入のスキル1）様々な心理社会的側面に配慮してケースフォーミュレーションを行うことができる
2）身体的要因，心理社会的要因を理解した上で治療目標を設定することができる
3）身体的要因，心理社会的要因を理解した上で治療計画を立てることができる
4）心理療法の理論や実践に関する全般的知識を有し，活用することができる
5）状況にあった心理療法の技法や方策を適用することができる
6）治療の進展状況や結果を評価することができる
7）スーパービジョンやカンファレンスを効果的に利用することができる

Ⅴ

コンサルテーションのスキル
他職種との協働

1）他職種の役割を理解し，適切なコミュニケーションがとれる
2）コンサルタントとしての役割を理解しており，それに基づいた臨床的判断ができる
3）依頼者との間で効果的なやりとりを行うことができる（気づいた点の指摘や助言などを含む）
4）患者のケアにおいて，多職種チームの力を最大限発揮できるように働きかけることができる
5）守秘義務を守りながら，他職種にもわかりやすい言葉で必要な情報や心理士としての見立てを伝えることができる
6）コンサルタントとして，簡潔で，適切かつ有用な助言を含んだ記録を作成することができるⅥ

倫理1）臨床活動に関わる倫理綱領や法律に関する基本的な知識を有しており，それに基づいた臨床的判断ができる
2）臨床心理の専門家として倫理綱領を遵守しており，それに則った臨床的判断ができる

Ⅶ

研究を活用する能力

1）臨床実践に必要な文献を検索したり，活用することができる

表 5 一般医療の現場で特に求められる能力（コア・コンピテンス)（1）多角的理解力（2）力動理解と協働能力（3）疎通困難な患者との疎通能力などクライアントとの関わりが中心となり，相談室内における臨床が基本となっている．研修機関
により内容は異なり，医療機関における研修は必修ではない．これに対して一般医療の現場における心理研修はより専門性の高い研修であるため，参加には先に述べたような前提条件が必要である．

一般医療の現場におけるコミュニティ援助技法を学ぶ意欲と素質も重要で心理臨床研修の研修方略ある．研修の構成要素は知識，技能，態度の 3つ

一般的な心理職の研修においては，面接や検査であるが，態度は対人援助を行う上の基本である

精神経誌（2011）113 巻 4 号402
表 6 継続可能な研修方略①知識
症例に関するレポート作成，推薦図書の提示②技能
観察学習，ロールプレイ，AV 機器を用いた内容分析③態度
日常的 定期的 SV にて形成的評価

修者に安心を与える．月 1回程度で 1回 30分から 1時間程度がいいだろう．
一般医療の現場における心理臨床研修の評価方法
評価は研修において重要であるが，一般の心理臨床ではクライアントの限界を認め，各自の目標を尊重する態度が基本であるため，指導者にとっため，研修においては知識と技能に対するものがても苦手意識をもつことが多い．Campbell は中心となる．施設の状況や研修者のレベルに応じ正当な評価の条件として，て，知識と技能のバランスは個別に設定されるべ・研修開始時より研修の達成目標が明示されていきであろう．継続可能な研修方略について表 6に示す．
知識ドメインではケースレポートや推薦図書による自己学習などが挙げられる．技能ドメインでは指導者や同僚の面接場面の観察学習，クライアント役やセラピスト役を演じるロールプレイ，AV 機器を用いて面接場面を振り返る内容分析（自己学習の場合も，スーパービジョンの場合もある）などが挙げられる．態度ドメインでは後に述べる形成的評価としてのスーパービジョンが最も効果がある．

ること
・評価基準と評価様式があればそれを受け取っていること
・特定の行動目標に関して望ましい行動などについて例示されていること
・事前目標に対する進捗状況についてフィードバ
ックを受けること・成功する機会を十分に与えられ改善のための提案を得られることを挙げている．
評価方法には形成的評価と達成的評価の 2種類

一般医療の現場における心理臨床研修においてがある．形成的評価はいまここで行われ，指導者は，相談室内でそつなく活動できる心理職が病棟から研修者へのフィードバックを重ねることによに出るといきなり自らのペースで面接を進められって成長を促す．この方法は評価よりもコミュニなくなることがよく見られる．いくつかの理由がケーションのニュアンスが強くより自然な形式と考えられるが，当該の事例の医療状況についてのなる．一方達成的評価は一定期間後に行われ，基理解が不足していることも大きな理由の一つであ

準に照らして研修者の達成度を評価する．この方る．入院中に行われる予定である医療の流れや，法は評価のニュアンスがコミュニケーションより予定されていた医療を妨げている現在の問題が理も強くよりストレスフルとなる．構造と基準と協解されていれば，面接の深さや長さをコントロー働関係はどちらの方法においても基本となる．

ルすることができる．医療に対する苦手意識が患

ストレスフルな達成的評価の際に侵襲性を下げ者理解の足かせとならないように，医療に関するる方法について Bernard & Goodyear は，知識習得に力点を置いた研修方略が必要である．

・評価者と被評価者は対等ではあり得ないことを

特にスーパービジョンは重要であり，日常のスーパービジョンと定期的なスーパービジョンを相補的に行うことが望ましい．日常のスーパービジョンにおいては事例毎の理解の確認や事例に即したレポート作成や推薦図書の提示を行う．定期的なスーパービジョンは定期的な構造そのものが研認識すること・評価者からポジティブな点を明白にフィードバックすること・被評価者の防衛が言明されやすいように配慮すること
・個別性を強調すること

特集

中嶋：一般医療の現場における心理臨床研修のあり方について403

表 7 評価方法

場において機能不全に陥る一つの理由は現場に必自己評価
内省（レポート）
チェックリスト（ログブック）
第三者評価（同僚，上司，協働する他職種，クライアント）
形成的評価（コミュニケーション）
達成的評価（形式的評価）
面接場面の AV 記録

要な医学的知識が不足していることである．精神科医である我々が一般医療の知識に熟達しているかと自問自答してみれば自ずとこの問題に対する解決策は発見できる．医学・医療は日々変化していることを考えれば，出版日の古い本に頼らないこと，他職種とのコミュニケーションを強化する目的もあり他職種から最新の情報や最近のトピックなどを教えてもらうことなどがよい．広く利用・評価を一方的でその場限りのものにしないことできるものとしては NHK の「きょうの健康」

・予断を持った中途半端な評価をしないこと

は情報の内容が最新で妥当であるだけでなく，・評価者が被評価者から学んでいる所をみせるこNHK オ ン デ マ ン ド（ https: www.nhk ‑on-とdemand.jp ）で PC 上で見ることができることも・評価者と被評価者の関係性の変化に敏感になるありよい教育素材となっている．

こと・評価のプロセスを楽しむことなどを勧めている．

文献1）Bernard, J.M ., Goodyear, R.K.: Fundamentals

評価の手法を表 7に示す．

of Clinical Supervision, 4th ed. Pearson, Upper Saddle

評価の方法には自己評価と同僚，上司，協働すRiver, 2009

る他職種，クライアントなどによる第三者評価とがある．自己評価の方法としてはレポート作成などを介した内省とログブックなどの形式によるチ2）Campbell,J.M .: Essentials of Clinical Supervision. Wiley, Hoboken, 2000
3）Hatcher, R.L., Lassiter, K.D.: Initial training
in professional psychology: The practicum competen-ェックリストがある．第三者評価としては，コミcies outline. Training and Education in Professionalュニケーションを介した形成的評価，ある基準にPsychology, 1; 49 ‑63, 2007（Full text of ʻThe達しているかを評価する達成的（形式的）評価，Practicum Competencies Outlineʼ
http: www.adptc.org

面接場面の AV 記録などの方法がある．

public ﬁles Practicum%20Competencies%20FINAL%

一般医療の現場における心理臨床研修においては医学的知識の獲得機会を増やし，他職種とのコミュニケーションを強化する目的から他職種による第三者評価の機会を相互レクチャーという形式で行うことも望ましい．
我々のインターンシップでは【日常業務に習熟しており，上級業務での現場での指導が必要であるが，時に自発的に遂行することも可能であるレベル】を達成目標として掲げている．

（Oct%20ʼ2006%20Version）.pdf）
4）中嶋義文，冨岡 直，満田

大 : コンサルテーション・リエゾン・サービスの量と展開を決定する要因―四象限モデルによる説明．心身医学，46; 527, 2006
5）中嶋義文 : 無床総合病院精神科における精神疾患の診療．専門医のための精神科臨床リュミエール 2. 精神科プライマリ・ケア．中山書店，東京，13‑23, 2008
6）日本医師会勤務医の健康支援に関するプロジェク
ト委員会報告書．2010
7）Stoltenberg, C.A., M cNeil, B.W.: IDM Supervision : An Integrative Developmental M odel for Super-

一般医療の現場に必要なvising Counselors and Therapists, 3rd ed. Routledge,

医学的知識の獲得方法

UK, 2009

先に述べたように優秀な心理職が一般医療の現Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2011）113 巻 4 号

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Training Program for Clinical Psychologists in General Hospital Settings

Yoshifumi NAKASHIMADepartment of Psychiatry Mitsui Memorial Hospital

Physicians in hospitals are so exhausted that mental healthcare providers other thanphysicians, such as psychologists, might be necessary. A clinical education program forpsychologists in general hospitals has been developed. Applicants should be at Level 2 ofStoltenberg & McNeilʼs IDM (Integrated Development M odel) model. Seven domains ofobjectives are introduced. Core competencies are multi‑dimensional knowledge,understanding dynamics and collaborating, and communication skills with challenging patients. Sustainable education strategies and evaluation methods are discussed. A TV‑based education
program is useful for the purpose of acquiring general medical knowledge.
Authorʼs abstract