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高木：ACT は脱施設化を促進できるのか

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特集 日本の ACT：各地で行われている ACT の成果の現状

ACT は脱施設化を促進できるのか⎜⎜理念なき ACT 導入を危惧する⎜⎜
高木 俊介

は じ め にの実践を行い，現在全国で 10以上あるとされる

2009年 9月，厚生労働省は「精神保健医療福ACT を実践する組織のひとつとして，ACT 全

祉の更なる改革に向けて」と題して，今後 5年間

国ネットワークの立ち上げに加わり活動していの精神保健医療福祉の改革の具体的取り組みの根る．

幹とされるべき文書を公にした．この文書では，

しかし，現在わが国において展開されているこれまでの「入院医療中心から地域生活中心へ」

ACT 普及の動きと，その基礎となる ACT へのという理念に加えて，「地域を拠点とする共生社

理解，そして実際に運営されている ACT と称す会の実現」を謳い，「精神保健医療体系の再構築」

る組織の実践には，看過することのできない問題「精神医療の質の向上」「地域生活支援体制の強が横たわっている．それは，ひとことで言えば，化」「普及啓発の重点的実施」の 4項目を改革の施設収容を実質的に温存したままで，新しい改革柱としている．そして，当事者の地域生活を支えと称する制度を接ぎ木していっているにすぎないるための制度として，医療と福祉の双方にわたるのではないかという問題である．それでは結局，在宅支援の必要性が主張されている．
「脱施設化」

施設中心に構築されているわが国の精神保健シスという先進国の近代市民社会にとって当然の流れテムのあり方を何ら変えることなく終わってしまとなってきたことが，わが国の精神保健医療福祉うであろう．たとえば，作業療法の導入も精神保の世界で，はじめて具体的な姿をとることができ健福祉士という資格の創設も，そうであった．そたのだ．

れらは，脱施設化の促進に何らの役割も果たさな

このような流れの中で，ACT（包括型地域生かった．同じ事が ACT の導入についても生じる活支援プログラム）が大きな注目を浴びている．

であろうということを，筆者は強く危惧している．

ACT とは，精神障害者の地域生活を支援するケ今回，ACT への理解を深め普及させることをースマネージメントの中でも，もっとも集中的・目的とした本シンポジウムが開催されるにあたり，包括的なモデルの 1つで，長年にわたる調査研究その危惧を明らかにしておきたい．さしあたり，によって有効性が証明されているプログラムであ本指定討論で扱う問題点は以下の 4点である．

る ．ACT は現在，行き詰まっているわが国の①治療・支援構造としての ACT の問題

精神保健医療福祉体制（以下「精神保健システ②日本の精神保健医療福祉の歴史における ACTム」と呼ぶ）の改革，ことに地域精神保健システムの改革がめざす理想型として各方面の期待を受けている．筆者もまた，ACT ‑K と称して ACT
著者所属：たかぎクリニックの位置づけの問題③日本の精神保健医療福祉の現状において ACT導入から生じる問題

精神経誌（2011）113 巻 6 号

628④医療観察法と ACTACT では医師や看護師を雇用することが困難でこの 4点について議論を行う．

あるという事情を反映している．ところが，わが国の ACT は訪問看護ステーションに代表される治療・支援構造としての ACT の問題

ように看護師の雇用が中心となっており，診療報「重症精神ACT というアプローチの要点は，酬に反映することの少ないソーシャルワーカーの障害者に対して多職種チームがアウトリーチを主雇用は困難である．このことは，DACTS の評価体としたかかわりによって 24時間 365日の援助点数で，わが国の医療関係者中心の ACT のほうを行う」ことである．このような援助を行うためが，ソーシャルワーカー中心の本来の姿の ACTのしっかりとした構造が必要とされる．逆に適切よりも高い点数を得ることができるという結果をな構造のないところでは，表面的に ACT と同様生んでいる．の支援を行っても，その効果がないことが証明さ第二に，米国の各州ではまずチームが形成されれ て い る ．そ の た め に ACT を 称 す る 組 織 がてから，その運営資金を公的機関から獲得するたACT を行うのに適切な構造を持っているかどうめの基準として DACTS が使われていることがかを計る尺度が開発された．その代表的なものが多い．したがって，スタッフのほとんどがすでにDACTS である ．

常勤雇用されていることが前提となっており，評

しかし，DACTS が普及している米国において価においてスタッフの常勤・非常勤の区別は問わすら，このような尺度の適用によって構造面でのれない．ところが，わが国の ACT の多くは病院基準が達成されたからといって，援助の内容につに付属しており，スタッフは病院勤務と兼務であいて保証することは困難ではないかという批判がることが多い．このような現状は，DACTS 評価ある ．このような批判は，脱施設化がまったくに反映されていない．そのために，スタッフ数の進んでいないわが国で ACT を評価する際に特に充足度と援助内容の充実度は相関しないという事あてはまる．つまり，いくら構造化をしっかりと態が生じる．

保証しても，実際に活動するスタッフが病院中心第三に，ストレングスモデルに基づいたアセスの旧来の精神障害者観を持ったままでいるならば，メントを行っているか否かという項目においては，ACT の濃密な構造はかえって精神障害者の地域その計画が文書化されているかどうかに重点が置生活を管理することにつながる．

かれており，内容に対する評価は行われない．こさらに，それ以前の問題として，わが国のようのことから，精神障害者の地域生活を支えるといな病院中心に精神保健システムができあがっていう理念が確立しておらず，地域においても疾病管る社会において，DACTS を用いることが適切な理が優先されるわが国の精神保健システムにおいのかどうかという問題がある．ては，ACT もまた地域管理のシステムとなるこ第一に，ACT はケアマネージメントから発展とが危惧される．

してきたプログラムなので，その中心となるスタ

さ ら に 最 後 に，対 象 者 選 択 の 問 題 が あ る．

ッフは地域のケアマネージャー，つまりソーシャ

ACT は本来，充実した地域精神保健システムのルワーカーであり福祉関係者である．一方，わがもとであっても支援が困難な重症者に対するアプ国では，ソーシャルワーカーの地位は低く，社会ローチである．そのような対象者の多くはわが国的な行動が起こせる立場にあり資金を持っているではすでに長期の入院となっている可能性が高い．のは医療関係者であり，現在 ACT を名乗っていしたがって，ともすると従来のシステムを充実さる 組 織 の ほ と ん ど は 医 療 関 係 機 関 で あ る．

せることで支援できるはずの利用者を，コストのDACTS は評価の 1項目として精神科医と看護師高い ACT で支援し，本来 ACT による支援が必の 雇 用 の 有 無 を 挙 げ て い る が，こ れ は 米 国 の要な層に届かないことになるかもしれない．

特集

高木：ACT は脱施設化を促進できるのか以上の点から，現在の ACT に対する評価を継629だろう．

続したとしても，ACT の導入が地域精神保健シ

ACT がわが国で注目を浴びているのも，まさステムの改革につながらず，病院中心の理念をそにこのような歴史的背景のうちにある．ただし，のままにした形式だけが広がっていくことになる

もっとも注意が必要なことは，このような歴史的であろう．

背景の中で公的機関がリーダーシップをとって脱施設化を成し遂げた先進諸国とは違い，わが国で日本の精神保健医療福祉の歴史におけるACT の位置づけの問題は私的機関が主となって施設を温存する力が強く働いているということである．

世界中どこの国においても，経済が大量生産型そのために，地域生活中心という理念のみが先の工業化へと離陸するときに精神障害者に対する行し，施設的発想をそのままにした社会復帰や障施設化を進めてきたという歴史がある（おそらく害支援が行われるようになる．長期入院者の退院新興国でも将来同じ事が起こるであろう）．しかという成果を一向に生まない社会復帰のためのし，日本が特殊であるのは，疲弊した敗戦直後の種々の施策，たとえば SST の診療報酬点数化や国家に公衆衛生や社会福祉を担う力がなく，すべ院内作業療法の普及がその典型であり，障害の支てが私的経営のもとにまかされてきたということ

援についても医療モデルが中心となった疾病管理である．に留まっている．

しかし，奇跡に近かった高度成長を成し遂げた

このような状況に対して，断固として脱施設化時代が終わり，それにともなって施設化のメリッを進めるという意思表示は，現在のところ行政にトもなくなってきた．かつて安上がりな普請と労も，精神保健システムにかかわるどの団体にもみ働力に支えられて，安上がりに精神障害者を収容られない．このような現状に対する透徹した歴史することができた精神病院は，高度成長の結果で的批判を抜きにして安易に ACT を広めることは，ある設備投資と人件費の高騰で経営者にとっては病院・施設内で行われるのと同様な精神障害者に割の合わないものになりつつある ．このことは，対する管理的かかわりを地域に広げていくという社会にとっても同じであり，かつては障害者は家錯誤を犯すことになろう．

族の中の非生産者として施設に預けられ，それによって自分たちの労働が保証され，その労働の対日本の精神保健医療福祉の現状において価は優に施設収容にかかる費用を上回っていた．

ACT 導入から生じる問題

しかし，障害者の家族を含めた全人口の労働生産

障害者の生活支援を考えるにあたって重要なこ性が低下すると，収容による社会の負担が増加し，とは，医療と福祉支援のバランスである．しかし，施設化のメリットは消滅する．

予算の面だけからみてもわが国の医療と福祉の格

そのような経済・社会的理由のため，高度成長差は歴然としている ．

による近代化のプロセスを終えて成熟期・停滞期

こうした状況であるから，現在のところ精神障に入った先進国にとって，脱施設化は経済的必然

害者支援はほぼ医療中心であるといってよい．そである．精神病院に代表される障害者収容施設は，の中心となっている医療の問題点をみておかなけ

維持コストの高騰によって，やがては自然消滅す

れば，ACT に限らずあらゆる精神保健システムるであろう．そのかわりに，障害者・老人・社会に対して医療のもつ歪みが影響することになる．

的弱者に対する施策は，生活者の身近にあって経なかでも ACT プログラムに大きく影響すると考済効率も良く，かつ地域に雇用を創出できる地域

えられるのは，医療一般がもっている職種間のピ

内小規模施設と分散した居住の場，そしてそれをラミッド構造と，精神科医療が担っている管理・つなぐ訪問サービスへと移行していくことになる

治安的責任である．

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地域における支援，とりわけ訪問サービスによ

理念はストレングスとリカバリーである．とる在宅生活支援において重要なことは，あらゆるころが，現実には司法精神医学関係者やその周辺問題に対して現場で責任をもって対処するというには ACT を医療観察法に適した制度とする論調ことである．現行の医療制度のもとでは，医師のがみられる，それは一般精神医療の関係者にも広指示と責任によってすべてが行われている．チー

がっている ．実際，本シンポジウムの質疑応答

ム医療ということがさかんに言われているが，多においても，最初に出された質問は医療観察法とくの場合，実際にはいかに医師の指示が通りやすの関連についてのものであった．

いか，あるいは医療的関与が貫徹されるかという国の精神保健予算が一向に増える様子のないこことに力点が置かれている．ACT のような地域と，その中で医療観察法に関連した予算のみ毎年生活支援では，医療と生活支援はしばしば対立す200億円にのぼることを考えれば，現実にも医療る（例えば入院させるべきかどうか）．この場合，観察法のもとでまず最初に ACT が制度化される

医師とコメディカル・スタッフ，あるいは医療関という可能性は十分にあるのである．

係者と福祉関係者がきちんと対立して議論するこそのようになった場合，わが国の ACT は地域とが大切であるが，わが国の医療，特に病院医療管理の道具として出発し，かつ発展することになの中にそのような土壌はない．

るだろう．

また，収容機能を長く担ってきた精神病院は，精神障害者に対する保護という名目で，社会の管結論理・治安保持機能を果たしてきた．地域住民の反以上の 4点に関する議論から，ACT をわが国対によって退院が不可能となるなどの例は，そのに導入するにあたっては相当の慎重さを要するこ端的な表れである．そのような機能を自明のことと，すくなくとも精神病院の削減を進めるというとして担ってきた精神病院が ACT を行えば，脱施設化を促す施策を前提としなければならない

ACT も強力な地域管理の道具となることは明らと結論できる．

かである．

ただし，現在精神病院に流れている医療費は，少なく見積もっても 1兆円/年にのぼる（35万ベ
医療観察法と ACTッド×30万円/ベッド・月×12）．健康保険制度

心神喪失等の状態で重大な他害行為を行ったの複雑な金の流れを無視して，この 1割を ACT者の医療及び観察等に関する法律（以下，「医療に近い組織をつくることに費やしたとしても，観察法」と呼ぶ）」の施行以来，指摘されてきた1000チームの多職種訪問サービス組織をつくる問題点のひとつに，指定通院医療制度の問題，つことができる（ACT に要するコストは 1チーム

まりそれを担う医療機関の機能が乏しいことが指1億円/年ということがわかっている）．

摘されてきた．指定通院医療は一種の強制通院制

そして，精神病床を半減させてその費用をまか度であり，それは医療中断を許さないこと，通院なったとして，ACT に用いた費用の残りの 4000

医療に病院医療と同等の管理機能をもたせるとい億円で地域精神保健システムを構築すれば，理想うことである．ここから，指定通院制度に ACTに近づいた精神保健システムを構築することがでを利用するという期待が生まれる．

きるはずである．

もちろんこの期待は完全に誤解に基づいている．
なぜなら医療観察法は，どのように言いごまかしても保安処分の一種であり，司法による治安管理の代替物である ．それに対して，ACT はあくまでも地域生活支援のためのツールであり，そのPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

高木：ACT は脱施設化を促進できるのか
文献7）西尾雅明 : ACT 入門―精神障害者のための包括

1）医療経営白書編集委員会（編集委員代表三）: 医療経営白書

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2）伊藤順一郎 : ACT は病床削減に貢献で き る のか9）Teague, G.B., Bond, G.R., Drake, R.E.: Pro-精神医学，50; 1177‑1185, 2008

gram ﬁdelity in assertive community treatment‑Devel-3）久野恵理 : 米国における ACT の歴史 : 実践普及

opment and use of a measure. American Journal ofにおける障壁と解決策．精神障害者リハビリテーション，
9 ; 126‑133, 2005

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10）特定非営利活動法人

4）松原三郎 : 医療観察法対象者の地域サポートの将来像．臨床精神医学，38; 641‑645, 2009

地域精神保健福祉機構・COM HBO : 厚生労働省平成 21年度障害者保健福祉推進事業「全国 ACT（包括型地域生活支援プログラム）の質

5）M cGrew, J.H., Bond, G.R., Dietzen, L., et al.:の向上の為の実態調査と新規事業者のデータベース整備・

Measuring the ﬁdelity of implementation of a mental

コ ン サ ル テ ィ ン グ・研 修 事 業」事 業 報 告 書 簡 易 版

health program model.Journal of Consulting and Clini-「ACT ガイド」．2010

cal Psychology, 62; 670‑678, 1994
6）中島直 : 医療と保安の観点から見た医療観察法．

臨床精神医学，38（5）; 715‑720, 2009

Consideration to Implementation of ACT in Japan

Shunsuke TAKAGI
Takagi Clinic

Recently in Japan, to build a new community mental health support system, Assertive
Community Treatment（ACT）has been trying to implement. In this paper, four problems
were discussed. 1）Problems of applying DACTS to Japan. 2）The historical problems ofmental health and welfare of Japan. 3）Problems of modern mental health care and welfare
systems in Japan. 4）How does the forensic psychiatry in Japan inﬂuences the philosophy ofACT.
As a result,considerable contemplation and preparation is needed to implement the ACT.
Following point was proposed to achieve ideal mental health system. We must carry out
deinstitutionalization policy（ex. reduction of mental hospital beds, review the budget
allocations for mental health system, etc.）before ACT would be implemented.
Authorʼs abstract