海外療養費 １／７K0304-I
申請が被保険者の場合は「療養費」、被扶養者の場合は「家族療養費」に○印をつける（注意事項）

6/7

海外事業主（所）記載欄
適用事業所記号

申請が被扶養者に関するとき号

被保険者証番

被保険者氏名号

東芝 太郎

1 0 0 1 2 3 4 5 6 7

氏 名

生年月日

SH
R年

生年月日

Ｓ・Ｈ

XX 年 XX 月 XX日

月日

被保険者との続柄（詳細に）発病または負傷年月日

発病または負傷の原因

不詳

傷病の経過

投薬後、鎮静化した

診療内容

血液検査 ・ 投薬入院・入院外(○で囲む)

入院

申

国 名

アメリカ

所在地

ニューヨーク××番地 1-1

名ジョンソンクリニック

称

自 Ｈ・Ｒ

X X 年 ４月 ８日

至 Ｈ・Ｒ

X X 年 ４月 ８日

診 療 期 間

日本国内で受診できなかった理由（○で囲む）

記

１ 日間・出張中
・現法駐在中・その他（ 理由()

第三者行為による傷病ですか
外傷性疾病(ケガ･載やけど等)ですか

欄

担当者

胃炎

病

診療をうけた病院または診
療所者

主務者

名

傷

請

庶 務 係

常務理事 事 務 長 ｸﾞﾙｰﾌﾟ長記〇〇部〇〇課

属

所属上長

支給申請書

健保担当の方が記入願います

東芝〇〇システム（株）（Toshiba information）

会社名(海外勤務先)
所

療 養 費
家族療養費

電話

事業主（所） 事業主（所）
健保責任者
健保担当者

はい・旅行中）

いいえ・XX 年

４月

・入院外

＄180
通貨単位

８日

※現地通貨で記入

ＵＳドル→（注意事項５）参照※日本国外に居住する外国籍の被扶養者についても 6/7「同意書」、7/7「添付書類」(※注意事項参照）が必要→“はい”の場合「第三者行為による傷病届」を提出（○で囲む）はい

Ｈ・Ｒ

診療に要した金額（領収書原本を添付）

いいえ→“はい”の場合「傷害事故届」を提出（○で囲む）

この申請に基づく給付金の受領を事業主に委任します。

（給 注 A.会社経由での支給【委任状】
付 意 ＊在職中の方は会社経由
令和 XX年 XX月 XX日
金事項
受１
ゆうちょ銀行不可
取 ２ B.個人への直接支給
退職者用
方 参 ＊退職（予定）者のみ可
法照【振込先】
口座） 【退職日】
番号
H・R
年月日
･６５４３２１．．．．．．
外業添会診在
傷務付社療職性以す名年中疾外る欄月の病で領にが方で渡収は特は、航書海退、そしは外・事のた、勤任業
原場内務継主因合訳者加経が「をは入由相調詳海期で手査細外間支のにに勤中払い関記 のいなわ載務場まいるし先合す
事同 、はのそ故意たもれ、での書の以保委
場が外険任合必 料状は」要ののをと 方引『ご傷航では害空す事き記
事券。業落入故、ま所とくしだ届パた名口ス、おさ』、ポ邦よ座い相ー訳 へ。
手ト・び振資が等証所込格
い［明属し喪る海等をま失場外の略す者
合に省号のは渡略でで退航は記、職『第し不入振者
三た可し込は者事。て先、行実 く欄健為が だは保に確 さ記かよ認 い入らるで 。不直傷き要接病るで銀届書す行』。振を類込
必］のしず写ま提しす出をのし「でて添、く付退だ書
職さ類日い・振。
」
込に先貼付被し保て険く者
だ名
さ義いを。
ご記入くだ
さい。

電話●請求は、月初～月末の１カ月（同一病院）を一単位として提出する

上記のとおり申請します。

被保険者氏名東芝

太郎

銀行 在職者は委任状に記名が必要
支店 普通 ・ 当座
ﾌﾘｶﾞﾅ（振込先の記入は不要）
名義人

令和〒 999-9999

XX 年

5 月 15 日

住所 神奈川県川崎市○○区△△町××番地

7/7

被保険者

氏名 東芝

(電話 XXX － XXX － XXXX

東芝健康保険組合 御中

支 給 決 定 額)

組
合記 （備考欄）
載売レート（Ｈ欄太郎

支 払 先 コード円．
×．

支 給 年 月 日
令和）：＝円＝≒円（１円未満切捨て）※ 本届に記載した個人情報並びに証明書類については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。

K0304-I

海外療養費 ２／７

Request to Attending Physician
担当医へのお願い

１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。
２．This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
３．One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Attending Physician’s Statement
診 療 内 容 明 細 書Form A（様式 A）
１．Name of Patient(Last,First)
患者名２．Name of Illness
傷病名

３．Date of First Diagnosis：
初診日
４．Days of Diagnosis and Treatment：
診 療 日 数
５．Type of Treatment
治 療 の 分 類
□Hospitalization：
From
入院
自□Outpatient or Home Visit： From
入 院 外From

Age(Date of Birth)
年齢(生年月日),Sex(Male･Female)
性別(男・女)

,２０日

月

年
days
日間,,２０,,,２０,２０to
至toto,,２０,,,２０,２０((((６．Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)症 状 の 概 要

７．Prescription , operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治癒は事故の傷害によるものですか。

Yes □はいNo □
いいえ

９．Itemized Amounts paid to Hospital and / or Attending Physician.：Fill in Form Ｃ
項目別治療実費
様式Ｃによる
10．Name and Address of Attending Physician
担当医の名前および住所
Name
名前：Last 姓First 名

Address 住所：Home 自宅

Phone 電話

：Office 病院または診療所
Date 日付

Title 称号

Signature 署

Phone 電話
名

Reference Number of your Medical Report (if applicable)
診療録の番号days)
日 間)
days)
days)

K0304-I
海外療養費 ３／７

Request to the Dental Surgeon
歯科医師へのお願い
１． Please fill in from so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。
２． This form should be completed and signed by the Dental Surgeon.
この様式は、歯科医師が記入し署名してください。
３． One form for each month should be filled out.
各月ごとにこの様式一枚が必要です。
４． If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合は、その旨を明記ください。

Itemized receipt（Dental）
領 収 明 細 書 （歯 科）Form B （様式Ｂ）
Name of Patient(last , first)
患者名
Date of First Diagnosis,初診日,Age(Date of Birth)(年齢（生年月日）
Day of Diagnosis and Treatment
診療日数,) Sex (Male , Female)
性別（男，女）days

日間Localization of Teeth 部位

Deciduous Teeth（乳歯）Permanent Teeth（永久歯）Ｒ． ８７６５４３２１ １２３４５６７８ Ｌ．
８７６５４３２１ １２３４５６７８

Ⅰ．Name of Illness

Ｒ ．

ｅｄｃｂａ
ｅｄｃｂａ

ａｂｃｄｅ
ａｂｃｄｅ

Ｌ．

症病名

1.Dental Caries う蝕症

Ⅱ．Dental Treatment

2.Missing Teeth 欠損

3.Pyorrhea Alveolar

Localization of Teeth Examined

歯科治療

患歯部位

4.The Others その他

Material 材 料

1.initial Office Visit
初診料
2.X-Ray Examination
X 線検査
3.Dental Pulp Extirpation 抜髄4.Extraction抜歯5.Filling充填
6.Inlay
ｲﾝﾚｰ
7.Metal Crown / resin金属冠
8.Post Crown
継続歯9.Jacket Crown
ｼﾞｬｹｯﾄ冠
10.Bridge Work
ﾌﾞﾘｯｼﾞ
11.Plate Denture
有床義歯Partial Denture
局部義歯Complete Denture
総義歯

Ｆｅｅ 治療費$$$$
$
$
$$
$
$
$

12.Treatment of Pyorrhea Alveolar
歯槽膿漏治療$13.Medicine$

投 薬

14.The Others (その他 (15.Total))

合計$（Unit is） 貨幣単位

Name and address of the Dental Surgeon 歯科医師の名前・住所
Name 名前 Last
Address 住所 Home 自宅
Office 歯科医院

Date 日付FirstSignature 署名※申請者は、上記の内訳の詳細を邦訳してください。

Title 称号
Phone 電話
Phone 電話

$海外療養費 ４／７

K0304-I

Request to Attending Physician or Superintendent of Hospital / Clinic
担当医または病院事務長へのお願い
１．Please fill in this form so that the patient may claim the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付申請に必要ですので、証明をお願いします。
２．This form should be completed and signed by either the attending physician or the superintendent ofa hospital / clinic.
この様式は担当医または病院の事務長が書き、かつ署名してください。
３．One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled
out. 各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。
４．If not in dollars, please specify the unit used.
ドル以外の貨幣の場合はその旨を書いてください。

Itemized Receipt
領 収 明 細 書
Form Ｃ （様式Ｃ）(1)

Fee for Initial Office Visit

初診料＄

(2)

Fee for Follow－up Office Visit

再診料

＄

(3)

Fee for Home Visit

往診料

＄

(4)

Fee for Hospital Visit

入院管理料

＄

(5)

Hospitalization

入院費

＄

(6)

Consultation

診察費

＄

(7)

Operation

手術費

＄

(8)

Professional Nursing

職業看護婦費＄(9)

X-Ray Examinations

Ｘ線検査費

＄

(10)

Laboratory Tests

諸検査費

＄

(11)

Medicines

医薬費

＄

(12)

Surgical Dressing

包帯費

＄

(13)

Anaethetics

麻酔費

＄

(14)

Operating Room Charge

手術室費用

＄＄

(15)

Others (Specify)

その他(項目明記)

＄＄

(16)

Total合＄Unit is
貨幣単位
Important ：Exclude the amount irrelevant to the treatment, i.e., payment for a luxurious room charge.
注意 ：高級室料等治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician / Superintendent of Hospital or Clinic
担当医または病院事務長の名前および住所

Name
名 前：Last 姓
Addres 住 所：Home 自 宅Office 病院または診療所

First 名

Date：日付

計Title 称号
Phone 電話
Phone 電話
Signature 署

名K0304-I

海外療養費 ５／７

海外療養費の申請について
１．海外での在住中・旅行中の負傷や疾病にかかった医療費は、申請により健康保険組合から償還されます。
※業務上災害・通勤災害・検診・保険適用外の治療等の場合は、海外療養費の支給対象外です。
※海外の医療機関での治療を目的として海外に出かけた場合は、海外療養費の支給対象外です。
※請求期限は、治療費を支払った日の翌日から２年ですので、すみやかに手続きしてください。

２．申請に必要な書類は、海外（家族）療養費支給申請書、様式Ａ・Ｂ・Ｃ、領収書の原本です。（省略不可）
・歯科以外を受診した場合：様式Ａを医師に、様式Ｃを担当医師または病院等の事務長に証明を依頼してください。
・歯科に受診した場合：様式Ｂを歯科医に、様式Ｃを歯科医師または病院等の事務長に証明を依頼してください。

３．受診者別、入院・外来別、各月毎に申請書を作成し、各証明（様式Ａ・Ｂ・Ｃ）を医師に依頼してください。
４．各証明（様式Ａ・Ｂ・Ｃ）の次の項目について『■ 各証明の項目内容（邦訳）』に邦訳を記入し、翻訳者が署名してください。（本人が翻訳した場合も同様）
・様式Ａ：『２.傷病名・６.症状の概要・７.処方、手術その他の処置の概要』
・様式Ｂ：『Ⅱ．歯科治療の５～１１の各材料、１４その他』
・様式Ｃ：『（１５）その他（項目明記）』

５．海外勤務者は海外事務所または海外現地法人経由で所管事業主（所）総務部門へ、また出張者は直接、所管総務部門へ提出してください。

■ 各証明の項目内容（邦 訳）
様式
Ａ

項目

邦

２．傷病名胃炎

６．症状の概要
７．処方・手術その他の処置の概要

胃痛・食欲減退
投薬・血液検査

治 療 内 容材 料 の 邦 訳

3. 抜髄
4. 抜歯
5. 充填
6. ｲﾝﾚｰ様 7. 金属冠
8. 継続歯式
9. ｼﾞｬｹｯﾄ冠
Ｂ 10.ﾌﾞﾘｯｼﾞ

歯科治療の内容を記入する

11.有床義歯
局部義歯
総義歯

部位・材料の邦訳

内容の邦訳

14.そ の 他様
項 目式
Ｃ （15）その他（項目明記）
翻訳
者署名欄

訳

具体的な内容・部位・材料等の邦訳

上記のとおり、翻訳いたしました。

住所

神奈川県川崎市○○区△△町××番地

名前東芝ＴＥＬXXX － XXX － XXXX

太郎

令和XX年

5月15 日翻訳した内容を正確に記入する（省略不可）
翻訳
者
欄に必ず
記入す
る

K0304-I
海外療養費 ６／７

調査に関わる同意書
Agreement of Authorization
・治療開始日Starting date of medication Year Month Day
・患者Patient

ＲＸＸ 年Year（患者名 Name of patient）

東芝（住所 Address）

神奈川県川崎市○○区△△町××番地（生年月日Date of birth）

ＳＸＸ 年Year ＸＸ月Month ＸＸ 日Day

４ 月Month

８ 日Day太郎

東芝健康保険組合 御中
私（療養を受けた者） 東芝 太郎 は、東芝健康保険組合の職員又は東芝健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを東芝健康保険組合に提示することも併せて同意します。
To: Toshiba Health Insurance SocietyI (patient who has received treatment) authorize Toshiba Health Insurance Society to referand obtain any and all factual information related to an overseasmedical treatment benefit
claim(s) filed or to be filed including date of the treatment,place, and any treatment
records and information from the medical organization in order to verify by submitting therelated application forms.Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it isnecessary along verification process written above.
署名欄 Signature
署名は、治療を受けた本人が行って下さい。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名して下さい。
Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in thefollowing case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured personis adult ward), heir (insured person is dead) shall sign one’s signature.
（氏名Signature）

東芝太郎（住所Address）

神奈川県川崎市○○区△△町××番地（日付Date）

ＲＸＸ 年Year ＸＸ月Month ＸＸ 日Day

（患者との関係 Relation to the insured) ：本人Self ・ 親権者Guardian ・ 法定相続人Heir・ その他Other〔〕※ 本同意書の有効期限は署名日から６ヵ月間です。
This agreement of authorization expires six month after the signed date.
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, andmedical institutions required submitting their format of agreement of authorization orauthorization letter.

K0304-I

海外療養費 ７／７

【添付書類】（注意事項）
・業務以外で渡航した場合は、航空券、パスポート（氏名の頁、滞在国の入国あるいは出国の押印が確認できる頁）等、海外に渡航した事実が確認できる書類の写しを貼付してください。

・日本国外に居住する外国籍の被扶養者については、身分証明証（居住地が記載された頁）の写しを貼付してください。