シンポジウム：精神障害の労災認定に伴う諸問題とメンタルヘルス

第203回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

労災認定に係わる産業医の役割
宮 本俊 明（新日本製鐵株式会社君津製鐵所労働・購買部主任医長)

産業医は労使から独立した公正な立場をとるべき存在である．これは労使双方に対して平等に責任を負うという意味であって，患者の味方ではないという意味ではない．本来の産業医の業務は，発症予防の活動と体制整備や教育の展開，事例への早期対応および職場復帰対応などを通じた再発防止対策である．一人の産業医で全てを行うことが困難な場合は，外部専門家と協力して行うことが重要である．精神障害が労働災害となるのは，労働基準法施行規則第 35条を根拠に，行政通達による労災認定指針をもとにして，行政機関（労働基準監督署長）が認定した事例である．したがって，不幸にして精神疾患が発生し，被災者や家族が労災申請をした後は，行政機関が様々な調査を行うことになり，産業医は行政の調査に公正な立場で協力することになる．この調査協力の際は，根拠のない意見や恣意が入らないように注意しなければならない．そのためには，産業医として事例に対応した内容や外部専門家とのやりとり等を正確に記録しておくことも重要となる．

a．は じ め に外については本人の余力があれば，事業場で医師

わが国では労働安全衛生法の規定により，常時としての活動を行うことに制限はない．最低限求50人以上の従業員を雇用する事業者は産業医をめられている活動はもっぱら疾病の予防活動であ選任しなければならず，常時 1000人以上（指定り，労災認定に係る産業医の役割というものは特の有害業務等にあっては 500人以上）の従業員をに規定はない．従って，産業医と労使双方との関雇用する事業者は産業医を専属で雇用しなければ係やポジションを意識した上で，医学専門家の立ならない．産業医の職務としては，最低限行うべ場として公平な判断のもとに協力を行うことになき事項が法的に求められている（表 1）．それ以る ．以下，産業保健活動における精神疾患の位置づけと，産業医独特の活動ベクトルおよび主治医とは異なる立場での医学専門家としての関与に

表 1 産業医の職務（労働安全衛生規則第 14条より)
以下の事項で医学に関する専門的知識を必要とするもの
1. 健康診断及び面接指導等の実施及びその結果に基づく労働者の健康を保持するための措置に関すること
2. 作業環境の維持管理に関すること
3. 作業の管理に関すること
4. 前三号に掲げるもののほか，労働者の健康管理に関すること
5. 健康教育，健康相談その他労働者の健康の保持増進を図るための措置に関すること
6. 衛生教育に関すること
7. 労働者の健康障害の原因の調査及び再発防止のための措置に関することついて述べる．
b．作業関連疾患としてのメンタルヘルス
職業病（occupational diseases）とは，作業や職場環境などで健康に有害な事象が，通常，長期間にわたって徐々に身体に作用することによって発病に至る疾病である．したがって，この早期発見と事後措置は企業責任として行われる．1982
年には WHO の専門委員会で，疾病の発症，増悪に関与する複数の要因の一つとして，作業に関連した要因も存在する疾患のことを作業関連疾患

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204（work‑related diseases）と称する新しい概念がc．産業医の立場採択された．この定義を簡単に言えば，「業務に産業医は事業場において，労使から独立した公完全に起因しない疾病（すなわち職業病ではな正な立場をとるべき存在である．これは誤解されい），つまり一般疾病（私病）のうち，過酷な作やすいが，労使双方に対して平等に責任を負うと業条件や作業環境によって，その疾病の自然経過いう意味であって，労働者の味方ではないというより急速に，かつ著明に発症がみられたり，病勢意味ではない．法的に求められている活動からみが増悪する恐れのある疾患」 となり，これも産ても，健康管理の実施主体である事業者と，自己業保健の活動対象に含まれることとなった．

管理の実施主体である労働者の双方に対して医学

近年の産業界においては，企業のグローバル化や海外企業との対抗のためもあって，要員削減，専 門 家 の 立 場 か ら 支 援 を 行 う こ と に な る（図1) ．

過剰な成果主義やノルマ，過重・過密労働，海外

この場合，事業者側の代理には，国家資格を有勤務の増加，非正規労働者などの問題が発生してする衛生管理者がいる．衛生管理者の選任基準はいる．これらの情勢を背景にして，労働者のメン産業医と同じであり，産業医を選任する義務があタルヘルス疾患が増加しており，国内の自殺の増る事業場では当該事業場に専属の衛生管理者がお加は社会問題化している．このような状況から，り，専属産業医が必要な事業場では専任衛生管理

産業保健活動においても，身体的な健康だけでな者がいることになる．この衛生管理者に対して具く心の健康も含めた取り組みをしなければならな体的な指導・助言を行うとともに，管理者教育なくなっている．すなわち，事業者に課せられた健どを通じて健康管理の仕組みと意識を事業場内に康管理義務の対象として，心の健康状態も把握し定着させていくことが重要である．すなわち，事て，労働者個々の必要に応じて作業転換，労働時業者が行うべき健康管理は，事実上は衛生管理者間の短縮，職場環境の改善等の「就業上の措置」と産業医の協力によって事業場全体に広がる仕組を行うことが求められている．これは，職場におみが形成されるといってよい．このような事業場ける精神疾患の発症要因として，職場のストレス内部のネットワークを充実させることは極めて重要因が大きく関与することも多いため，個人のス要である．メンタルヘルスにおいては，事業場でトレス脆弱性などの要素に加えて，過大なストレ展開すべき施策を 4つのケアとして例示している

ス要因が職場に存在することがあるということで（表 2) ．

あり，少なくともこのような作業関連の要素があ

他方，労働者に対しては健康教育や保健指導あるメンタルヘルス疾患については，発症後の事例

るいは面接の実施といった直接的なアプローチに対応だけではなく，発症を未然に防ぐ予防活動やよって対応することになるが，対象者は患者では早期対応への取り組みが事業者には求められていないことが大半なので，産業医としては医療機関る．すなわち，個々の労働者や管理者に対する教での対応とは異なる意識で臨む必要がある．対象育的アプローチや，職場に存在するストレス要素者の数も多いために，保健師などとの協力が重要を把握して軽減するという活動も事業者には求めとなることが多い．対象が患者の場合は主治医がられていることになる．日本産業精神保健学会がいることになるので，産業医は本人の了解の下で行った精神障害を引き起こすストレス調査に関す主治医から十分に情報を取得する必要がある．

る研究では，過重・過密労働等による業務負また，疾病で休業していた労働者が復職する場

担増加，上司や周囲との人間関係悪化，などがス合の判断や，疾病によって何らかの就業上の制限トレス要素につながっている可能性があることがが加わる場合などは，就業可否判断や適正な労働報告されている．

条件の提示について，患者と会社の双方から独立した立場で公平に判断する必要がある．これは，

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図 1 産業保健活動関係者それぞれの立場

表 2 メンタルヘルスの 4つのケア

医や看護職あるいは衛生管理者と産業保健推進セ

セルフケア＊労働者自身による気付きと対処、産業保健スタッフ（産業医・保健師等）や精神科医への相談＊事前の教育展開が必要
ラインによるケア＊上司や同僚による気付き，受け止め，産業保健スタッ
フや精神科医への相談＊事前の教育展開が必要
産業保健スタッフによるケア＊ 1次判断の実施、初期対応と調整（必要に応じて外部専門家へ）＊産業保健スタッフへの研修が必要
事業場外資源（専門家）によるケア＊精神科医と産業保健スタッフのネットワーク形成が重要

ンターや地域産業保健センターなどの外部専門機関の連携も極めて重要となる．
d．メンタルヘルスにおける安全配慮義務と労働災害
事業者は労働者と労働契約を結んだ段階で，契約書に明記してあるか否かに関わらず，労働者に対する安全配慮義務があるとされている ．これは最高裁判例により，「労働者の生命，健康が損なわれることのないよう安全を確保するための措置を講ずべき雇用契約に付随する民法上の義務」と位置づけられており，「異常を察知する十分な努力を行う義務」と，「察知した異常から予見さ主治医は患者のことを第一に考えるのが使命であれる悪い結果を回避する義務」があるとされているが，復帰の判断と就業条件の決定は最終的にはるからである．つまり安全配慮義務の観点からは，事業者側が行うことになるため，その判断につい事業者には早期発見と早期対応ができる体制整備て助言を行うことが産業医に求められるからであと実践および再発防止活動ということが求められる．したがって，産業医を選任している事業場でていることになる．すなわち，安全配慮義務の履は，患者の状態を良く知る主治医の意見に加えて，行活動は予防医学の活動と捉えることもできる．

事業場の状態を良く知る医学専門家たる産業医のその基本的概念として，わが国では Leavell と意見を得て判断することになる ．つまり，産業Clark が提唱した 一次予防，二次予防，三次予医と主治医の連携充実は極めて重要であり，産業防に区分されることが多い．現在の産業保健にお精神経誌（2008）110 巻 3 号

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表 3 産業保健における予防医学活動のフェーズと具体期活動例
活動対象

活動目的

アウトカム

健康者集団

疾病発症や傷害発生の予防健康者比率の増加標的疾患の新規発症率低下

健康増進活動や健康啓発活動
健康教育やセルフケア教育
リスクに対する保健指導
予防接種，防疫管理
作業環境管理や作業管理
労働衛生教育，管理者教育
快適職場形成や過重労働防止

発症者
ハイリスク者や二 発症疑い例
次予防

早期発見と早期対処による重症化防止
労働能力低下の回避

重症者比率の低下
新規休業率の低下

健康診断や過重労働者面接の実施と結果に基づく産業医意見聴取
悪化防止のための就業措置
ラインによるケア
健康相談や有訴者面接治療的保健指導主治医との連携、適切な医療提供

再発防止
死の回避
労働能力回復職場復帰

再発率の低下
（本人・集団）
職場復帰例の増加

復職復帰支援，リハビリ的出勤
主治医との連携，厳重な治療提供
再発防止のための就業措置
残存労働能力を考慮した就業措置

一次
予
防

三次
予
防患者

ける具体的内容を（表 3) に示す．

具体的活動内容例

を日頃から持っておく必要がある．

この安全配慮義務の不履行と労働災害認定は本来別物であるが，混同されることがしばしばある

e．精神疾患が発症した場合の産業医の対応ので注意が必要である．精神障害が労働災害とな

前述のように，本来の産業医の業務として求めるのは，労働基準法施行規則第 35条，同規則別られることは，職場に直接アプローチできる唯一

表第 1の 2を根拠に，行政通達による労災認定基の医師として，「発症予防と教育展開」「早期発準をもとにして，行政機関（労働基準監督署長）見・早期対応の仕組み設定と実践」「職場復帰のが認定した事例である．労災認定には「心理的負円滑・確実な遂行の仕組み設定と実践」などであ荷による精神障害等に係 る 業 務 上 外 の 判 断 指る．したがって，疾病の発生有無に関わらず，ま針」 や「精神障 害 に よ る 自 殺 の 取 扱 い に つ い

ずは衛生管理者等と協力して快適職場形成とメンて」 という行政通達があり，これら認定基準にタルヘルスケアに関する社内外の体制整備に努め，よって労災請求事案は行政処理される．労働災害

社員や管理者へのメンタルヘルス教育を行い，企は無過失責任といって，事業者に過失や安全配慮業側に適切な業務負荷や労働時間の管理を行わせ不足がなくても，結果的に発生した精神障害が認るとともに，事例の早期発見と産業医への連絡ル定基準を満たせば労災認定されることになる．他

ートを確保して，早期対応ができる環境を整えて方で，安全配慮義務違反があっても，発生した精おくことが重要である ．一人の産業医で全てを神障害が労災認定基準を満たさなければ労災には行うことが困難な場合は，外部専門家と協力して認定されないことになる．すなわち，労災には認行うことが望ましい ．

定されなかったが民事裁判で安全配慮義務違反と不幸にして精神疾患が発生した場合は，労災認して損害賠償が命ぜられることもある．従って，定基準と照合して，その可能性があるかどうか確産業医としては，この双方を予防するという感覚認することになる．また，発症事例は労災の可能シンポジウム：精神障害の労災認定に伴う諸問題とメンタルヘルス207性があるかと問われれば，労使双方に対して医師で，健康診断個人票および産業医意見や各種面接として公平な立場で，その可能性について答える

記録の記録は診療録と同じ感覚で正確に残しておことになる．また企業側にも，患者となった従業かなければならない．さらに，日常的な健康管理員の勤務状況や就業上の措置の実行あるいは保健活動の遂行が適切であることを立証するためには，指導などの健康管理状況については正確に報告す

日頃から行っている発症予防活動と体制整備や教るよう指導する．

育および衛生管理者等とのやり取りなどについて

ここで，注意すべき状況は，主治医のほうからも，活動内容を記録しておくことが重要である．

業務によるという意見が先に患者に伝達された場

このような産業医の立場の独立公平性は，疾患合である．精神疾患が業務上疾病として労災給付が発症した後や労災申請の後に被災者や家族に伝の対象になるかどうかは，労災認定基準によるが，えたのでは，立場そのものが恣意的なものと捉えその前提として考慮されるものは業務起因性と業られてしまう危険性がある．そのため，産業医の務遂行性および基礎疾患や素因などである．主治

立場や活動方針を労働安全衛生マネジメントシス

医は患者をよく観察したうえで意見を出してくるテムとして捉えて，それらを社内の規程等に明記が，業務起因性や業務遂行性といった職場状況にするなどの，普段からの配慮が必要であろう．

ついては産業医のほうがよく確認できるため，この面からも産業医の見解は主治医見解とは異なる

g ．お わ り にことがある．従って，産業医は産業医の立場で十産業医がその立場を理解し，求められる機能を分状況を検討したうえで，自信を持って意見を労十分に果たしていれば効果的な疾病予防活動とな使双方に伝えるべきである．これは労災の問題にり，労災に該当する精神疾患の発症は，産業医機限らず，休業者の職場復帰の際にも起こりがちな能が不十分である場合に比べて著しく低下するこ乖離であることから，産業医は自分の意見を，そとが考えられる．しかし近年の全国的なうつ病のの根拠とともに主治医にも伝達し，双方の立場と増加もあり，本格的な産業医活動の開始前後で比根拠を尊重した上で，できる限り意見を歩み寄らすることは適切ではない．さらに専属産業医がせる努力をすべきである ．なお，精神科医と産大規模事業場に限られるという偏りが存在し，産業医へのアンケート調査結果 によれば，「心理業精神保健活動への取り組みは企業の姿勢や熱意的負荷による精神障害等に係る業務上外の判断指など企業風土によっても左右されることから，非針」の存在を知らない精神科医が 57％ にのぼり，専属産業医の活動レベルや投入時間は産業医個々

主として産業医業務を行う医師の 95％ が指針ののばらつきが大きいということもあって，この正存在を知っているのと対照的であることにも留意

確な検証は非常に困難であろうと思われる．

すべきである．
文f．労災給付申請が出された場合被災者や家族が労災申請をした後は，行政機関が様々な調査を行うことになり，産業医は行政の調査に公正な立場で協力することになる．産業医に対する健康管理や就業上の措置などに関する事情聴取も行われるので，この調査協力の際は，根拠のない意見や恣意が入らないように注意しなければならない．
また，当然であるが記録類もチェックされるの

1）安西献

愈：労災・民事裁判をめぐる問題．産業精神保健マニュアル（日本産業精神保健学会編，高田勗監修)．中山書店，東京，p.61‑72，2007
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4）厚生労働省：事業場における労働者の心の健康づくりのための指針．2000
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