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精神 経誌 (2007)10
9巻 7号

第10
2回日本精神神経学会総会

回巨】
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回匡]
認知症への非薬物的介入‑
宇 野

生活指導 と心理社会的治療‑

正 威 (吉岡 リハ ビリテー ションク リニ ック,東北福祉大学)

認知症への非薬物的介入 として, 日常生活 の指導,心理社会的治療法の現状 と問題 点,芸術療 法(美術療法 と音楽療法)の 目指す 目的について論 じた.生活指導には,摂食,排滑,セル フケアな どの基本的生活 に関わるもの と,炊事などの知的行為 を維持 し,社会参加 により社会 とのコミュニケー
シ ョンを保つ積極的な生 き方に関するものがある.心理社会的治療法 は非常 に多彩であ り,その背景となる考え方 も異なる. その中の主な治療法 について, その内容 と最近出版 された総説 を基に した評
価 をまとめた.主 に,無作為対照比較試験による研究報告の検討であ り,行動療法 と介護者への心理,教育的介入 を除いては厳 しい評価 を受けてい る.芸術療法については ｢認知症患者の合奏｣ と ｢臨床美術｣を取 り上 げた.認知症の中核 ･周辺症状 にどのような効果があるかの観点ではな く,認知症患者の生活の質をどのように高めるかの観点か ら論 じ,最近 の リハ ビリテーションの考 え方の中での位置づけを考察 した.

は じめ に神経心理学的検査 と画像検査の方針 を立てる.そ認知症 は,記憶,言語,行為,認知などの知的れ と同時 に,その時点で ADLにどのような問題機能の障害だけでな く,感情への障害 をもたらし,生活機能全体 を大 き く低下 させ る.そのため,認Disability Assess
一が あ るか を,主 に,DAD (mentforDementia)などを用いて把握する. 蕊知症 に対 して,薬物療法だけでな く, さまざまなず,摂 食,排 滑,身 体 活 動 (移 動),身 辺 自立

非薬物的介入が広 く行われている.後者は非常 に(self‑care)な どの basicADLを調 べ る.次 い

広い範囲 におよび,一般的な生活指導から,心理で,電話を掛 けることがで きるか,交通手段 によ

社会的治療 としてまとめられる介入法,および家る外出が どの程度可能か,買い物や食事の支度が族教育 も含 む.本論では,認知症, とくにアルツで きるか,金銭管理 と服薬管理ができるかな ど,ハイマー病 (AIzheimerdisease:AD)に対す る

instrumentalADLを把捉する.その後 に行 われ

非薬物的介入のなかで,主に次の点 について述べる神経心理学的検査により,記憶 と知的機能全体る.すなわち, 日常生活の送 り方についての指導,を把握 し,basicADLと instrument
alADLの心理社会的治療法の現状 と問題点,および筆者がレベル と合わせれば,認知症の重症度が評価 され関係する芸術療法 (美術療法 と音楽療法)の意藁る.ADの場合 にはその段階付 け,すなわち初期についてである.そして,認知症におけるリハ ビにあるか中期 にまで進んだかがわか り,介入 すべ

リテーシ ョンの意味 について考察する.

き生活上の問題が把握できる.
生活指導は,表 1に示す ように,基本的生活の1. 生 活 指 導

管理 と, 日常生活機能 を低下 させないための積極

日常の臨床 においては,初診時に臨床症状 をも的な働 きかけがある.初期および中期前半にあるとにおお よその診断がなされ,診断確定のためにADで は,次のような指導 を行 う11)
. まず,で き665

シ ンポ ジウム :認知症 をめ ぐる今 日的課題
表 1 生活指導

1. 基本的生活の管理 (栄養,服薬,衛生)

2. 日常生活機能の低下 を防 ぐ対策(1)場所見当識 :外出 ･散歩(2) 実行機能 ･行為系列 :炊事,園芸,陶芸(3) コ ミュニケーシ ョン :社会参加

表 2 精神療法 と心理社会的治療 1)

a.行動 に焦点 を当てたアプローチ :行動療 法,介護者への心理教育的介入

b.感情 に焦点 を当てたアプローチ :回想法,確認療法
C. 認識 に焦点 を当てたアプローチ :RO,認知訓練療法
d.刺激 に焦点 を当てたアプローチ :芸術療 法 (美術療法,音楽療法)

るだけ外出 と散歩 をするように促す.単に身体的あ り, その背景 となる考 え方,実施方法 は異 なる.

活動 としての散歩ではな く,場所見当識障害を少

米国精神医学会が編纂 した治療 ガイ ドライ ンl)にしで も遅 らせ るため,交通機関 も利用 して少 し遠よると,それ らは QOLを改善 し, 日常生活機能くまで外出し,街の中を歩 き,公園で散歩 を楽 しを最大限 まで広げるという共通 した 目標 を持 ち,むこと勧 める.第二 は,知的な行為を日常生活の付加的な目標 として,認知,感情,行動の改善 も中に組み入れることである.AD患者 はある段階

目指 して い る.す なわ ち,心 理 社 会 的 治 療 はか ら,頭頂葉 と前頭葉の機能低下 を反映 して,追QOLの改善 を目標 の中心 においてい る. したが具 を使用する行為系列 を行いに くくなる. これはって, これ らは薬物療法 と対比的に捉 えるのでは

個々の運動 ･動作の障害ではな く,行為全体の段

な く,認知症患者の生活 をサポー トす るための基取 りが巧 く行かな くなるためである. その ような礎 をなす と考 えるべ きであろう.心理社会的治療

行為障害 を防 ぐために,手 と道具 を使用した知的は,ガイ ドラインによれば,行動,感情,認識,な行為系列 を日常生活の中に取 り入れ る.炊事,刺激のそれぞれに焦点 をあてたアプローチに分 け

園芸,陶芸,工作など何で もか まわない.継続すられる.表 2は各アプローチに分類 される治療法

ることが大事であ り,そのためには本人が興味をのうち主な ものを取 り上げた.

持って行 うことが求められる.第三は,何 らかの心理社会的治療の効果については非常に多 くの意味での社会参加である.その目的は,病気の進報告がなされ,総説 も行われている. Livingston

行に伴って,言語 コミュニケーションが障害され,ら7) による,認知症の精神症状管理 に対す る心理社会性が低下 して行 くことを少 しで も防 ぐためで学的アプローチの総説 は,個々の論文のエ ビデンある.そのためには,碁,将棋や各種ゲームを趣スレベルを評価 した上で, さまざまな治療法の推味 とし,家族 とあるいはグループのなかで活動す薦度 を A‑D の 4段 階 に ま とめた. また, コクることが好 ましく, また,地域で行われているコ

ラン ･ライブラリーは回想法,認知訓練療法,育ーラスや踊 り,ダンスな どの活動 にで きるだけ参楽療法など非薬物的介入法のい くつかを取 り上 げ加することを勧 める.ている. これ らの総説では,無作為対照比較試験

中期後半 に入 った ADで は,基本 的 日常生活(RandomizedControlledTrials:RCT)で行わの管理 (栄養,服薬,衛生)の比重が重 くなる.

れた研究報告を中心に論 じられてお り, これ まで

しか し,やは り自宅 に閉 じこもらない ように,デの研究報告に対する評価 は厳 しい.一方,施設 にイサービスなどに参加 し,そこでのプログラムに入所 している高齢者の攻撃的行動に焦点をあてた

従いなが ら,少 しで も積極的な生活をするように

非薬物的介入の総説6)では,RCT には こだわ ら勧める.

ず,個々の論文 を検討 し,各種介入法の評価 をしている.各治療法 の概略 と Liv
ingstonらの総説

2. 心理社会的治療
認知症 に対する心理社会的治療 は非常に多彩でによるその推薦度 と問題点 を記す.

666

精神経誌 (2007)1
09巻 7号(1)行動療法 :推薦度 B(4)確認療法 :推薦度 D

認知症患者が行動上の問題 を起 こしたとき,そ確認療法は,認知症患者 とのコミュニケーシ ョ

れ らを発生 させた原因を分析することが重要であンを通 じて,感情 に訴 える心理社会療法である.

る.問題行動の注意深い記載 (いつ,何処で, ど過去 との感情的なつなが りを確認することで, 自の くらいの頻度で起 きているかな ど) を行い,そ尊心 を回復 させ,他人 とのコミュニケーションをれぞれの問題行動に先立って何が起 き, どのよう促進 し,ス トレスや不安 を減 らそうとする.易怒な行動 に至 ったかを調べる.すなわち,問題行動性への効果 を示唆する肯定的な報告 もあるが,対に先立つ行動や環境因子が見つかれば,それをで照群 との比較ではその効果 はまだ証明されていな

きる限 り少な くするような介入の方針 を立てられい.

る.RC
Tを用いた比較的規模 の大 きい行動療法
研究の結果 は一貫 して肯定的であ り, その効果 は6ヶ月間持続する.

(5)RealityOrientation(RO):推薦度 D
ROは,自分の置かれている状況 を認識で きな
い患者 に対 して,時間 と場所の見当識 を訓練 し,(2)介護者への心理教育的介入 :推薦度 A

現在への方向付 けを行 うことを目的 とする.一般

介護者 に支持的なカウンセ リングを行いなが ら,的には,決め られたプログラムに従 って, 自分の患者 とのコミュニケーションをどのように改善す名前 と年齢,家族の名前,現在いる場所 と日時なるかを教示 し,訓練する心理教育的介入である.

どを訓練する.一般的な常識や判断力について も

多 くの報告 はこの介入で agit
ationな どの行動上学習する.それによって,周囲の状況をよりよ くの問題の頻度 を減少 させた とい う.RC
Tを用い理解 させ,認知症患者の自己規制や自尊心 を回復た研究で もエ ビデンスレベルは高 く,効果 は比較しようとする治療法である.入院患者や外来患者的一貫 してお り,数 ヶ月持続 した とある.Lan‑を対象 とした研究の中に,引きこもりが緩和 し,drevilleらの総説6)で も,施設のスタ ッフへの教言葉 を発する回数が増 えたなど,行動 と社会 との育 と,介護環境の改善が最 も有効であった という.

コミュニケーションの評価尺度で,効果 を示す報告 もある. しか し,比較的規模の大 きく, しっか(3)回想法 :推薦度 Dりした構成の RC
Tによる研究では,行動上の変回想療法 は,患者が自らの生活史 を思い起 こす

化 は証明 されなか った7)
. また,ROで注意すべことで,彼 らの記憶 と感情 に良い刺激 を与 えよう

きことは,かえって怒 り,欲求不満,抑 うつな どとす る治療法である.通常,グループ活動 としてが引 き起 こされた症例報告があることである.

行われてお り,過 1回以上集 まり,昔の物品,写来事 を話 し合 う.例 えば,｢学校 の出来事で一番(6)認知訓練療法 :推薦度 B
認知訓練療法 は ROか ら派生 した治療法で,認楽 しかった こと｣ をテーマに,昔の教科書 を見せ

知症患者 に事実 としての知識 を繰 り返 し教 えるの合いなが ら学校時代の思い出を語 り合 う.欧米のでな く,情報処理の仕方を訓練する方法である.

施設では広 く行われてお り, 日本で も最近 この介

果 を示唆する報告 もあるが, まだ充分 な検討がなLivingstonら7) は,治療直後 とそれに続 く数 ヶ月
間は精神症状 の改善が見 られ,QOLの改善 を見た報告 もあると述べ,B評価を与えている. しかし,Clareら3)は,コクランデータベースにて検されてい るわけではない.RCTを用 いた研究で討 し,認知機能にある程度の効果が示されている,6).

が,統計的に有意 とはいえないとし,その有効性

真,音楽, ビデオな ども利用 しなが ら,過去の出入法 を取 り入れている施設が増 している.抑 うつ感の改善,不安の軽減,行動上の問題 に対する効は,一貫 した結果が得 られていない という71については結論 を保留 している. 日本において,

667

シ ンポ ジウム :認知症 をめ ぐる今 日的課題

音読 ドリルや計算 ドリルを用いた学習療法 5)が稚

面では言語の内容 と流暢性が改善 した,感情面が告されているが,その評価 は今後であろう.

豊かになった, と示唆 した. しか し,評価者 はこ
れ らの論文には,研究方法上の問題がある とし,ここで取 り上 げた総説で主張されているように,これ らか ら音楽療法が行動的,認知的問題 を減少

非薬物的介入法の効果は基本的には,体系化 されさせ,社会的 ･感情的機能 を改善するとい う結論た無作為抽出対照試験によって証明されるべ きでは出 しがたい と指摘 した.なお, 日本 においては,あろう. しかし,心理社会的治療法にはさまざま

介護施設,デイサー ビスにおいては,音楽活動 はな方法が含 まれてお り,背景 となる考 え方 も異な

ごく一般的に行われているが,音楽療法士の指導る.認知症の中核症状である認知機能や行動上のの もとで音楽療法 として行われている活動 はまだ問題 を対象 とした介入法が多いが,生活面全体の多 くはない. そして,その治療的効果 を, とくに質を高めることを目標 とする介入法 もある. それ対照群 を設定 して検討 した報告 は僅かである.

ら全てを,RCT で証明すべ きである とい う考 え

音楽療法が認知症の認知 と感情面 にどの ようなに筆者は賛成 しているわけではない. ここでは私効果があるか とい う音楽療法士の観点ではな く,が関係 している美術療法 と,多少関係 した ことの

彼 らに音楽が どの ように感動 を与 えることがで きある音楽療法について,その意義 と, リハ ビリテるか, という音楽家の観点か ら音楽 を試みているーションの中での位置づけを,上記 とは異なったグループがある.折山らによる ̀
認知症患者の合観点から述べる.

奏 'である9).そ こでは,合奏 によ り,す なわち
音楽 を ｢する｣ ことで, 自分の気持ちを表現する

3. 音 楽 療 法ように働 きか けてい る.折 山 に よれ ば,音楽 を音楽療法が認知症のケアに効果があるとい う報｢す る｣ ことは, もともと, 日々の労働,収穫 へ

告は, ヨーロッパ ･アメ リカにおいて 1
986年頃の感謝など生活に密着 してお り,全身で表現 されか ら提出 され始 めた. とくに,1
991年のアメ リるものである.誰 もが心の奥底 に,幼い頃か らのカ上院聴聞会 (SpecialCommitteeonAging)

生活 の中で培 われた音楽的感性 ‑において音楽療法が取 り上 げられ,研究基金が提‑供 されたため,1992年か ら 1
994年 にかけて多 く

器 を用いて,引き出そうとい うのである.

リズム感覚を持 っている.その感性 を,打楽器や鍵盤楽の報告がなされた.Brotons2)はそれ らを概観 し合奏の間,演奏者 は他の人たちの演奏 と協調 して,次のようにまとめている.(》社会的 ･情緒的なければならない.そのため,合奏 にはいると緊スキルを高める :周囲の人達 との との感情的交わ張感が高 まり,自分が何 をしようとしてい るかだ

りが多 くな り,介護者 との触れ合いが深 まる.②

けでな く,他の人たちが何 を行お うとしているか

認知的スキルを高める :なじみの曲 と歌詞が記憶に注意 を払 うようになる.そうして, それぞれがを喚起すると共 に,その記憶の保持 を強化す る.

役割 を果た し,全体 としてまとまった音楽が奏で(
卦行動上の問題 を管理するための代替療法 としてられると,充実感 と感動 を伴 うようである. このも役 に立つ.そして,音楽活動の中で も,楽器演

音楽活動は,認知症の中核 ･周辺症状 に対 しどの

奏 とダンスないし音楽 に合わせた体 の動 きが AD

ような効果 を持つか という観点ではな く,音楽が患者 に相応 しく,病状が進行 した段階で も彼 らは認知症 に悩む人にすぼらしい感動 を与 え得 ること参加できるという.

を示 した ことに意義がある.

一方,Vinkら14) は,音楽療法の認知症 に対する効果について,対照群 を設定 して研究 された 5

4. 美 術 療 法

報告 を選 び出 し,総説 した.それ らは,agita‑ヨーロッパ ･アメ リカにおける認知症への美術

tionな どの行動上 の問題が軽減 した,認知機能療法の報告は,美術療法士 による逸話的な ものが668精神経誌表 3 臨床美術 4)

1. 美術 活動 その もの を楽 しむ

2. 論理思考 (理性)でな く直感思考 (感性)で制作する

3. 総合的 に働 きか け,会話 を促 し,社会的繋が りを回復(2007)10
9巻 7号｢組合せ｣な ど視覚認知 に関係 した検査項 目が 1
年後 に有意 に改善 していた.認知機能への効果は
約 1年 間続 くが,2年 以 上 の経 過 で は VI
QもPI
Q も漸次低下 した. しか し,対 照群 との比較
では認知機能の低下の割合 は軽度であ り,少数ではあるが,4年以上美術療法 を続 けている症例 も多 い.それ らの報告15)による と,患者が作 品 をある.長い経過で見 ると,美術活動 を続 けること

通 じ他の人 とのコ ミュニケーションを回復 し,孤により,感情面 と社会性が保たれることの意義が立感 を癒 し, 自信 を持つ ことができる.そして,大 きい.｢臨床美術｣の場で は,途 中か らで落 ち患者が美術 を通 じて自分 を表現することが最 も意

着 きがな くなる患者 も見 られるが,ほ とん どの症味があると述べている. 日本の介護の場で も美術

例 は約 2時間の制作活動 に最後 まで携わ り,感想活動 はご く日常的になされている. よ く考 えられ

会 において も賑やかな発言が続 く.此処が美術制たプログラムの もとでの活動 もあるが,その内容

作活動の場 というだけでな く,社交の場 になってはしばしば幼稚で,社会人 ･家庭人 として長 く活いることが感情面を支える上で役立 っている11).

躍 してきた人 に相応 しい とはいえない場合 も多い.

そして,美術制作活動が,デイサービスや他の地

その ような中で,金子健二 らが始 めた ｢臨床 美域活動への参加の契機 ともな り,1週間の生活の術｣4･13)は,美術 の専門家 が さ らに介護 の研修 をリズムが形成 されていることが,彼 らの QOLを受 けて行 っている独創的な美術療法である.表 3

高める要因 となっていると考 えられる.に示す ように,その特徴の第一 は,美術制作活動
その ものを楽 しむことであ り,訓練 を目的にした

お わ りにものではな く, また作品を心理学的に分析するも200
1年に国際保健機関 (WHO)の総会 におい

ので もない.第二 に,その指導方法は,論理 (哩て ｢国 際 生 活 機 能 分 類 (International性)的に描 くのでな く直感 (感性) を大事 にしてClassiic
fation ofFunc
tioning,Disabi
lity,andHealth:ICF)｣が採択 された. これは 1980年の国際障害分類 (International Classi
丘cation ofいることである.上手な絵 を描 くことは求めていない.独 自のカ リキュラムのもとで,作品に気持プロセスを大事 にしていることである.その時々

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ment
, Disability and Handi
caps:ICIDH)を改定 した ものであ るが,20年ぶ りにのテーマに関する話 を行い,歌 を歌い,昔の記憶障害概念が根本的に見直 され,全 く新 しい考 え方とそれに伴 う感情 を呼び戻す.そして,制作 にはによる国際分類である.ICI
DH においては,̀障いると,お互 いに会話 をするように勧 め,最後 に害 'を機能障害 (Impairment),能力障害 (Dis‑作品について皆で感想 を述べ合 う. この活動 は数人か ら 1
0人のグループ活動 として行 ってお り,

ability),社会的不利 (Handicap) という階層構
造 で捉 えていた.それ に対 し,ICFで は,心身その中で社会的繋が りを回復することの意義が大機能 ･身体構造 (BodyFunc
tionandStructure)

きい.の障害,活動 (Activity)の制 限,参加 (Parti‑

ちが込 められるように指導する.第三 は,全体 の臨床美術 の効果 は,1年 ごとにウェクスラー知

cipation)の制約の全てを包括的に ｢生活機能｣能検査法 (WAIS‑R)な どを用いて検討 していとして捉 えている.そ して,Impairmentを過大る8).介入群 で は,1年後 の言語性知 能 (VIQ)視するのではな く,三者の相互作用 を重視 していについてはほとん ど変化がな く,対照群 と比較する. とくに,図 1に示すように,マイナス (障害ると,下位項 目 ｢理解｣の保持 されていることが部分) をで きるだ け少 な くす ると共 に,プ ラス目立 った.動作性 知 能 (PIQ)で は,下位 項 目(残存能力 ･潜在能力) を引 き出す ことの重要性

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669

シ ンポ ジ ウム :認知症 をめ ぐる今 日的課題

障害者

リハビリテーション過程

目的セ ラピー‑. 日本地域科学研究所,東京 ,20035)川島隆太 :脳 科学の視点 か ら新たな認知 リハ ビ リ
07;1305‑
1309,2005テー シ ョンの提案.精神経誌 ,1
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図 1 リハ ビリテー シ ョンのめざす もの10)

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2021,2005法) は,認知症の障害部分 (マイナス) に対 して8) 松 岡恵子,宇野正成 :アル ツハ イマー型認知症患は限 られた効果 を示すのみであ り,むしろプラス

1回 日本老年精神医学会,者 に対す る臨床美術 の効果.第 2を引 き出す ことに意義があろう.認知症 という深刻な障害 を持つ人にとって,芸術療法を通 じて,まだ残されている健全な機能 を増大すること,港在能力を引 き出す ことは,少 しで も QOLを高 める上で重要である12).芸術療法の目的は,そのようなプラスの増大を通 じて,その人 なりの心豊かな生活に導 くことであると考 える.

東京,20069)折 山 もと子 :高齢者音楽療法 に求 め られ る音楽.
芸 術 療 法 実 践講 座 4 音 楽療 法 (飯 森 真 書 雄,坂 上 正 巳編).岩崎学術出版社,東京,p.
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756,2006
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界一アー トセラピー を楽 しむアル ツハ イマー病 の人 び と‑.

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Cリ1997造書房,東京,200413)宇野正威,金子健二,朝 田 隆編 :こころ輝 く世2)Brotons,M.
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