シ ンポジ ウム :総合病院精神科および大学病院精神科の医療 を考 える

269

第10
2回日本精神神経学会総会回E]
画匡‖
司E]
大学精神科医療問題‑
三 国

雅 彦 (群馬大学大学院医学系研究科脳神経m･神行動学分野)
鹿 島

晴 雄 (屋鷹義塾大学医学部精神医学講座)
小 島岡 崎1. はじめに‑

DPC導入 を中心 に‑

卓 也 (大宮厚生病院)
祐 士 (東京都立松沢病院)

DPC導入への対応の経緯‑

推進 す る こ とになった.(1)
特定機能病 院 な どの

Combination:診 断群 分 類)の基礎 調 査 が平 成

DPC化 に伴 い,一般 科 (身体 科)で は退 院者 の基礎調査 を厚生労働省が解析 してお り,DPC導1
7年 7月 か ら 1
0月 まで 特 定 機 能 病 院 な どの入 は一般科医療の透明化 と標準化 にイ ンパ ク トを

DPC対象病院の精神 科退 院者 について初 めて実与 えている. ところが,米 国で は DPC と類似 の施 され,平成 20年度 を 目途 に精神 科 に も DPC

包括化制度 に精神科が含 まれていないため,精神が導入 され ようとしている.

videncebas
edの支払 い システム疾患 に対 す る e

Dia
gnos
isPr
oce
dure
厚生労働省 による DPC (この DPCは特定機能病院 と一部 の DPC適 応が機能 しな くな り,医療費抑制政策のなかで精神病院 の一般病床 に適応 されている包括払い制度の0年間 で 55% 減 額 とな り,科 医療 の保 険額 は 1ための診断群分類の ことであ り,急性期治療の機2% 減額 に比 して大幅で あった とい
一般医療 の 1

能向上 と分化 を図ることを目標 に導入 されている.

い,精神医療 の質の低下 を招 いている と指摘 され570余疾 患 を年 齢 ･意識 障 害 の有 無 ･手 術 ･処

003)
,(2)
医療 法で一般病
てい るこ と (岸 ほか,200に分類 し置 ･副傷病 の有無 ･重症度 な どで 31

床 と精神病床 とが区別 されていることが精神科のてい るが, この うち,症例数が 20症例未 満,荏

医療費 を抑制 し,精神科医療 の質 の向上 を阻害 し700余
院 日数のば らつ きが大 きい もの を除 き,1

てい る と考 え られ るが,DPCの精神科へ の適応

分類 について 14桁 の番号 で表 し, それぞれ に包は,一般科 と精神科 との差別 をな くす,絶好 の機括の点数化がなされている. この診断群分類の妥会であ り,精神科医療費の適正化 ･増額 を図 る好当性 や包括払 い制度 に関す る調査,及 び,再 入機 ととらえるべ きであること,(
3)
在院 日数の極端

院 ･医療連携 ･患者満足度 ･看護の必要度 な どのな短縮で精神医療 ･精神医学教育がで きな くなる特別調査 を従来 は毎 年 7月か ら 10月の 4カ月間とい う懸 念 が あ るが,必 要 な 在 院 日数 の evi‑(今年は 7月か ら 12月 までの 6カ月間)の退院患

4)
こdenc
eを出す ことで対処すべ きで あること,(者について実施 し,正確 なデータの畜租 と適切なの包括払 いは保険診療点数 を基礎 にす るので,低診療報酬な どに反映 させ ることを可能 にす るようく設定 されないか という懸念 もあるため,精神科にしている.の補助診断 としての画像や内分泌検査の保険点数

精神医学講座担当者会議 DPC委員会で は導入化並びに身体合併症 を有す る精神疾患医療への診のメ リッ ト･デメ リッ トについて議論 を重 ねたが,療加算な どの診療報酬の改正 を働 きか けてい くべ

以下 の 4点が確認 され,総会の決議 で DPC化 をきであること,の 4点が確認 された.

270

精神経誌 (2007)109巻 3号

表1 ICD‑
10カテゴ リ一別退院者数お よび GAF平均値
総数

入院時

FO 症状性 を含 む器質性精神障害
Fl 精神作用物質使用 による精神 お よび行動 の障害
F2 統合失調症,統合失調型障害 お よび妄想性障害
F31 双極性感情障害
F3
2他 気分 (感情)障害 (F31を除 く)
F4 神経症性 障害, ス トレス関連 障害 お よび身体表現

9835235582283
7.
52
6.
536.
344.
8151533(14%)
51515243.
57

4642.
3

456.
4

148647.
0
41.
92
6.
202
162.
34
7.
332.
3F5 生理 的障害 お よび身体 的要因 に関連 した行動症候群
F6 成人の人格 お よび行動 の障害
F7 精神遅滞F
8 心理的発達の障害

880G4 てんかん,睡眠障害 他

10ll%)
97(48.
8…M REー101
107
5性障害

41.
3887085326362455I
CD‑
10カテゴ リー

58.
71

ヨ95.
59

328
つ0:/‑:
O.
S
588 ∃

18.
9

喜.
蔓諸FOF2,.
≡C:
C(.
3F≡
5.
.
ミ
≡
.
空室
…

eなE
g+
∋
さ.
+

F31

F32他

F4

図 1 主要精神疾患 の GAF別平均医科点数/日

平成 1
7年度 の厚生労働省の基礎調査 は傷病名,入院形態 と入院時 の GAF得点のみであるので,この DPC導入 を円滑 にす るために,入院者 の実態,精神科医療の実態 を明確 にす る必要があ り,FOの症状 性 を含 む器 質性 精 神 障 害 は退 院 時 のGAF得点が入院時 とほ とん ど変 わ らず,一方,感情障害 は 20点以上改善 して退院 してい るが,
図 1のように平均医科点数 は FOが最 も高 く,F3

講座担当者会議で は各大学の倫理委員会 の承諾 をが最 も低 い ことが明 らかになっている. また,入得て協力の得 られ る大学 の退院者 のデータを収集

0点 以下 が 1
1% お り,F2で院時 の GAF得 点 2

して,独 自の疫学調査 を実施 した.表 1のように,は14% と高率 で,隔離 ･拘束 が約 60% に実施

シ ンポ ジ ウム :総合病院精神科 および大学病院精神科の医療 を考 える

271

されてい るが,その平均 医科点数 は 2248点で,委員会 を設置 し,精神科七着懇談会 (七者懇) と200点 には遠 くお よばな
精神科スーパ ー救急 の 3

ともに, また独 自に厚生労働省 に改善策 を申 し入い ことが明 らかになっている. この約 900症例の2年 の第 四次医療法改正 の時 にれて きた.平成 1

解析 の結果 に基づいて,平成 1
8年度 の厚生労働6:医翫 l)
は一般科の病床が急性期病床 (患者 1

省の基礎調査 には新た に,退院時 GAF得点,隔と療 養型病床 (48:1) に区別 され るので,精神離 ･拘束の日数,退院先な どの調査項 目が追加 さ6:1の 急 性 期 病 床 と病 床 につ い て も同様 に 1れるようになった. また, これ らの調査 を もとに,48:1の療養型病床 に分ける案 を要望 したが,七着懇での一致が実現 しなか った.平成 1
3年 1月

DPC樹形図を作成す る準備がなされている.の厚生労働省令 によって,特定機能病院や旧総合2. DPC導入 と精神科急性期医療身体疾患の DPCは主要診断群 (MDCl′‑16)

病院の精神科 は 16:1医師配置が義務付 けられたに分かれてい るが,精神疾患 も MDC17として同済的基盤の保障 は全 くなされていない. また,一4桁 の診断群分類 とし,診療内容 について様に1般科への入院が必要な身体合併症 を有 す る精神障実態 を調査 し,一般科並の診療報酬上の評価 をし害者が一般科での入院困難 なために精神科 に入院て もらいたい という願 いがある.急性期の一般科し,一般科の治療 も円滑に進 めている合併症医療

医療 について医療行為の標準化,公開性 を図るこについて,保険点数の加算 を求 めた申請がなされとが この DPC制度のメ リッ トで あるといわれてているが全 く認 め られていない.

が,平成 14年以降での保険点数改定 で はその経

お り,それ らの実績 が集積 されつつあるように見ては自傷他害の疑 いのある精神病状態 に対応す る

3. 精神科 DPCと一般科 DPCとの整合性
急性期 の一般科医療 を DPC化す る ことに よっ

精神科救急, いわゆるスーパー救急が確立 し,医て,医療行為の標準化,公開性 を図 ることがで き

療保険制度上 も包括化 されているが,大学病院やている諸外国で も,急性期 と中長期的医療が混在

総合病院な どの一般科への入院が必要な身体疾患

す る精神科医療 を DPC化 す る試 みは まだ模 索 のを有 し,GAF得点が 20点以下で 自身の身体疾患

PPD (di‑段 階 で あ る. フラ ンスは一 般 科 DRG/

か ら自か らを守 ることがで きない精神病状態に対応す る精神科救急については医療保険上の評価がagnosisrelated group/prospective paymentsystem,本邦の DPCに相 当) とは別 の評価基準

全 くなされていないのが現状である.

や制度で急性期 と中長期的精神科医療 とを一体 と受 けられ る.一方,精神科医療の急性期医療 としこれまでの大学病院精神科の医療経済問題 に関して DPC化 して い る (松 田,2004).そ こで,す る問題点 を時系列 で ま とめ る と,平成 11年か

わが国で も急性期 と中長期 的医療が混在す る精神ら精神科入院基本料 の看護基準が当時 の 2:1や医療 を DPC化 す る試 みの検討が なされつつ あ る.

2.
5:1であって も,平均在院 日数が それぞれ 33しか し,一般科の急性期医療 の DPC化 と同様 に,日や 36日以 内でない と,3:1の看護基準 の入院

14桁 の同 じ診 断群分類 に し,診療 内容 につ いて基本料 しか請求で きない とい う制度が特定機能病

実態 を調査 して もらうことによって,一般科並の院 に も適応 され るようになった. しか も,医療法

診療報酬上の評価 をして もらうためには,急性期で一般病床 と精神病床 とが区別 されているので,と中長期的医療 を混在 させた ままで の DPC化 は病院全体 の在院 日数ではな く,精神科単独 で この

好 まし くない と考 える. また,対 象病院 は特定機基準 を満たさなければな らない. このため,在院能病院が主であ り,一般科 との リエ ゾン精神医療

日数 を減 らす と,診療 ･教育 ･研修 に支障 をきたが含 まれてい るので,一般 科 DPC との整合性,し,減 らさない と,看護師が減 らされ る事態 とな

連続性 の確保 が重 要 であ る. フラ ンスの精神 科った.精神医学講座担 当者会議では大学病院問題

DPCは一 般科 DPC とは別 もので あ り,医療 制272

精 神経誌 (2007)10
9巻 3号

度 も本邦 とは全 く異 なるので,参考 にするのは適併す る と (語妄 とうつ状 態 はそれぞれ約 20% に

当で はない.医療法上,一般病床 と精神病床 とが

認 め られ ると報告 されてい る),治療拒否 によ り

区別 されている弊害 を DPCで払拭すべ きであ り,身体疾患その ものの治療が困難 となることが多 く,｢精神 科 はや は り特殊｣ として DPC も別 立 て と転倒 ･転落な どにより身体疾患が さらに合併す る

す ることには反対 である.

こともあ り得 るし, また治療意欲の低下 によ り服

実際,精神科 DPCが導入 された段 階で,一般薬遵守や リハ ビリテーシ ョンへの協力が得 られな

科 の入院 を要する程度の傷病 を負 った精神疾患患

くなるな どのために,治療が困難 となる場合 も実者が一般科での入院治療が困難で精神科に入院 し際多い. この精神疾患 を的確 に診断 しすみやかにた場合 には DPC は どうなるのであ ろうか ?乳が治療す ることで,身体疾患の回復が早 ま り,在院んの手術が必要な統合失調症の精神科病院長期入日数の短縮化や後遺症の軽減 を図ることがで きる

院患者が ｢がんではない,手術 の必要 はない｣ と(Saravay,eta1.
,1994). しか し,現状の DPC制

繰 り返 しているため,大学病院の腫癌外科への入度 においては,身体疾患の副傷病名 として精神疾院 は不可能で精神科病棟 に入院 し,抗精神病薬 を患 は認 め られていないため,精神疾患が存在す る

取 り換 えなが ら,心理教育 を行 い,手術 に同意 し場合 もしない場合 も同等 に扱われている. そこで

CU を経 て精神科て も らって,手術 に成 功 し,I

この点 を改善す るために,頻度の高い主要な身体に再 び転科 とな り,単科精神科病院への転院が可

疾患で脳機能 に影響 をお よぼす疾患,語妄 をきた能 になった症例が ご く最近 もあったが,最 も医療す ことが多い疾患,手術 を伴 う疾患 について,副資源 を投入 した疾患 は乳がんであ り,手術が実施

傷病 として精神疾患 を認 めることとし,副傷病のされたので,その一般科 の DPCで,精神科 に入

有無 によ り別 コー ドとす ることを要望 した. また,院 していて も請求で き,統合失調症 は合併症 とな

身体疾患の治療 をその精神症状のために継続で きる と考 えるのが合理的である. しか し一方,最 もずに精神科 に転科 した場合 には,現行では包括か

医療資源 を投入 した疾患 は乳がんであって も入院らはずれて精神科入院基本料 とな り,一般科 といしているの は精神科病棟 であるので,統合失調症っしょに治療 を継続 しなが ら精神疾患の治療 を行の DPCで点数化 され,手術 は出来高 とな ること

うにもかかわ らず著 しく保険点数が減額 され るこもあ り得 ない ことではない.後者 であるとすると,とになるので,特定入院料 を加算す るように要望

一般科 と精神科 との医療法上 の区別がやは り厳然した. しか し, その後 の DPC に関す る国の施策と存在 し,精神科 DPC の診療報酬 も低 く設定 さでは考慮 された気配が全 くないのは残念である.

れ る可能性が高い と危供 され る. また,前者であ従来のデータで も身体疾患合併症 を有する精神疾って も, 自身の身体疾患か ら自分 を守れない,要患患者 の診療実態 についての解析 は可能であると手術乳がん患者の精神症状の治療,心理教育 につ

七着懇 DPC委員会 に出席 した厚労省係官 は述 べいての保険点数上 の評価 がな く,外科入院 と同 じていたので,是非解析 してほしい.

包括点数 とい うのはおか しい と言わざるを得ない.
この点 に関連 してわれわれ は医学部長 ･病院長

4. 精神科への DPC導入 に

会議 に対 し,平成 18年診療報酬改定 に向 けてのあたっての留意点,修正点

DPC関係 の 要望 ｢
一般 科 (身 体 科)の DPCのわれわれにす ぐで きることは精神症状 を伴 う一

副傷病名 として精神疾患の追加 な らびに精神科入

般科疾患の DPCでの副傷病名 に F コー ドの記入院の際の特定入院料加算 について｣ を以下のようを徹底 す るとともに,GAFの得点 も記入 す る こに提 出 した.現在 の身体疾患の DPC制度 においとである.一般科入院中の精神症状 を伴 う身体疾ては,副傷病名 として精神疾患 は認 め られていな患患者 を往診す る際 には,必ず G
AF得点 を記入

い.身体疾患 に語妄や うつ病 な どの精神疾患が合し, これ らを今後 の DPC の基礎調査項 目に追加

273

シ ンポジ ウム :総合病院精神科および大学病院精神科の医療 を考 える

して もらえるように申請す るようにすべ きである.

それ以外の身体疾患で精神症状 を呈す る場合 とでこうすることで,精神症状 を伴 う身体疾患患者 の相互乗 り入れ可能 な樹形図に してい くことがで き

診療実態 を明 らかにし,精神症状 を伴わない同一るので はないか と考 えている.

疾患の診療実態 との比較が可能 とな り,精神科的な介入の有用性 の評価 になる. このような調査 は

5. 問題の所在 と今後の対応

CU,救命救急センター (大学病院での救急部,I小児科や産科 とともに,精神科 も人材不足であハイケア病床 も含 めて)において も実施す ることり,児童思春期精神医学 ･医療,総合病院精神科によ り,精神科救急対応 についての有用性の評価

医療,精神科救急医療,司法精神医学 ･医療 な どに結 びつけることがで きる.に人材が不足 してお り, また,大学精神科 に とっ精神科救急 としてはいわゆるスーパー救急病棟ては精神疾患の難治化の病態解明,その治療法 にが 自傷他害の恐れの強い精神病状態の患者 に対 す

関する EBM 蓄積 な どのための研究 をす る担 い手る専門性が認 め られて,施設基準が整 えば包括化の育成が急務 となっている.精神科医師の後継者

8年度 の DPC基礎 調査 を単され てい る.平成 1をいか に増やすかが今後の精神科医療 の発展の鍵

科精神科病院のスーパー救急病棟退院者 について

であ り,医育機関の情熱 と一層の努力が必要であ実施 するか否かの検討が中央医療保険協議会 (中ること, その責任 の重 さについてはよ く理解 して医協)で進んでお らず,厚生労働省 の DP
C研 究

いるつ もりであるが,医療経済的な基盤 を整備す

C基礎調査 に準 じた調査 をこの班の松田班が DPることも重要である.本年 4月,文部科学省 は小単科精神科病院のスーパー救急病棟 について実施

児科医 と子 どもの こころの診療 医 (精神科 医),

す る ことにな り,16病院が参加 す る ことにな っPTSDの診療 医 (精神科医)の育 成 のた めの支てい る. この決定 で,急性期精神科 医療 の DP
C

援費 を国立大学法人病院 に 22億 円以上手 当て し化 という道筋が少 し明確 になった といえる.

たが, このような特定の診療科のための支援費 を次 に,現行 の MDC1
‑16にあ る診 断群分類 の文科省が出 した ことはこれ まで はな く,その社会うち,以下の疾患については精神症状 の有無で分的ニーズの高 さが この ような施策 となった と考 え

けるか,副傷病名 に精神疾患 を加 えるかのいずれられる. しか し, この支援費が十分活用 される状かを要望 してい くことが重要である.

況 には各国立大学病院 はなっていない ことが指摘

1) アル ツハ イマー型認知症 (痴呆)の樹形 図されている. この間題 の根底 にはコメディカルなSD (behavioralandpsychological
では BPども含 めた医療者多数の手のかか る小児科や精神symptomsofdementia)を伴 うもの ･伴わ

科 の医療技術評価 の低 さと関連 してお り,厚生労ない ものに分 ける.

働省が設置 している精神保健福祉対策本部 を中心

2)認知症 (痴呆) (アルツハイマー以外)の樹に文部科学省 とも連携 して,国民 の安心 ･安全 を

形図では BPSDを伴 うもの ･伴 わない もの保障す るために精神科医療 を変革 し,十分 な医療に分 ける.

費 を精神科 に投入 していることを目に見 えるよう

3) てんかんの樹形 図で は精神病症状 を伴 うもの ･伴わない ものに分 ける.に して,精神科医師の後継者 を増やす施策 を是非とも実施 していただ きたい と期待 している.

また,以下の身体疾患 は精神科薬物療法 に関連する疾患であるが,Fコー ドには分類できないの

以下 に退院者の詳細調査にご協力いただいた大学名 を記

で,薬物 中毒 (抗精神病薬)の うちの悪性症候群

し, ご理解 いただいた講座担当の先生方 と実務 を担当いたやセ ロ トニ ン症候群, また,脳の障害 (脳浮月割

だいた教室員 の皆様 に感謝 を表 したい.
北大,筑波大,群馬大,東京女子医大,信州大,藤田保のうちの水中毒 を樹形図 としては分 けるように要

健衛生大,滋賀医大,阪大,大 阪市大,関西医大,鳥取

望 してい く. こうすることで,F コー ドの疾患 と,大,高知大,産業医大,福岡大,久留米大,鹿児島大Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

274

精神 経誌 (2007)109巻 3号

文1)岸献た診断群分類 の開発.社会保険旬報,2210;12‑
19,2004

泰宏, ロジ ャー ･ケ‑ ソル :精神科 に DRG3)Saravay,S.
M"Lavin,M.
:Psychiatr
iccomor‑87;(DPC) を免 除す る こ との問題 点.社 会保 険旬報 ,21bi
dit
yandl
engt
ho
fst
ayi
nt
hege
ner
alhospi
tal.A

16‑
21,2
003

cr
it
icalr
evi
e
wofout
comes
tudi
es.
Psyc
hos
oma
tics,35;2)松 田晋哉 :フランスにお ける精神医療 を対象 とし

233‑
252,199
4