特集
作業療法・精神科リハビリテーションの現在

統合失調症のリハビリテーション・作業療法―「結論への飛躍」に注目して―林

良太1～3），稲富

宏之4），石井良平3,5），黒田

健治2）

本稿では，統合失調症に対するリハビリテーションや作業療法についてのいくつかのエ
ビデンスを概説して，近年注目されている統合失調症患者の「結論への飛躍」に関する著者らの研究を紹介する．統合失調症に対するリハビリテーションでは，ガイドラインにより，家族介入，認知行動療法，包括型地域生活支援，援助付き雇用などが推奨されている．また，統合失調症に対する作業療法は，精神症状や認知機能，服薬アドヒアランスの改善への効果が報告されており，再入院率や医療コストの低下への影響も示唆されている．そして，統合失調症患者の「結論への飛躍」は，社会的転帰や精神症状と関連すると報告されるものの，検討は不十分である．本研究では，「結論への飛躍」と前頭葉機能，陰性症状，全般的機能との間に関連を認めたことを報告した．今後，「結論への飛躍」と社会的行動や社会機能との関連性のさらなる検討や介入研究が必要である．

索引用語

統合失調症，リハビリテーション，作業療法，「結論への飛躍」

は じ め にⅠ．統合失調症のリハビリテーション・
心理社会的療法

統合失調症とは，100 人に 1 人弱が罹患し，陽性症状や陰性症状，解体症状などの精神症状や認知機能障害が特徴
9）1997 年にアメリカ精神医学会（American Psychiatric的な疾患である ．統合失調症に対する治療は薬物療法がAssociation：APA）により統合失調症の治療ガイドライ中心であったが，社会機能や社会的転帰の改善をめざしてンが出版された．その後，2004 年に第 2 版が出版されて，リハビリテーションも重要視されるようになった36）．本稿

2019 年の APA の理事会では『統合失調症の治療に関するでは，統合失調症に対するリハビリテーションや作業療法

APA の診療ガイドライン』が承認され，第 3 版が Web サ

に関するレビューを行い，その現状やエビデンスについて

イトより入手できるようになった1）．ここでは，精神病の述べる．また，著者らが注目している「結論への飛躍」に初回エピソードを経験している統合失調症患者は，調整さ関するレビューを行い，著者らの研究についても報告する．

れた専門医療プログラムを受けるべきであると報告されている．APA が推奨している心理社会的治療は，認知行動療著者所属：1）関西医科大学リハビリテーション学部 2）医療法人杏和会阪南病院 3）大阪公立大学大学院総合リハビリテーション学研究科
4）京都大学大学院医学研究科 5）大阪大学大学院医学系研究科
編
注：本特集は，第 117 回日本精神神経学会学術総会シンポジウムをもとに石井良平（大阪公立大学大学院リハビリテーション学研究科），
吉村匡史（関西医科大学リハビリテーション学部作業療法学科）を代表として企画された．
710

精神経誌（2022）第 124 巻 第 10 号

法（1B），心理教育（1B），援助付き雇用（1B），包括型地

ベルを検討するうえで有用な論文のいくつかを紹介する．

域生活支援（1B），家族介入（2B），自己管理能力の向上

Jin, Z.18）は，入院中の統合失調症患者 50 名を無作為に割を目的とした介入（2C），認知矯正法（2C），生活技能訓り付け，介入群には薬物療法と手工芸や音楽療法，スポー

1）

練（2C）
，支持的精神療法（2C）が含まれている ．上記

ツなどを含む集団 OT を週 6 回，6 ヵ月間実施して，対照の 1 は「推奨：その介入の利点が有害性を明らかに上回る

群には薬物療法のみを 6 ヵ月間実施したところ，介入群にことを示す」であり，2 は「提案：利益と有害のバランス

おいて陰性症状評価尺度（Scale for the Assessment ofを判断することが困難であるか，または利益や有害が明確

Negative Symptoms：SANS）と簡易精神症状評価尺度

でないことを示す」とされており，調査のエビデンスの強（Brief Psychiatric Rating Scale：BPRS）点数が改善してさは A：高い，B：中程度，C：低いと設定されている．

服薬量が減少したことを報告している．また，Tatsumi,

また，英国国立医療技術評価機構（National Institute forE.ら42）は，入院中の統合失調症患者 34 名を無作為に割り

Health and Care Excellence：NICE）による，臨床ガイド

付け，介入群 16 名には目標設定や段階的な挑戦を含む調ライン 178 番に統合失調症ガイドラインが作成されてい理活動と通常の治療を週 1 回，15 週間実施して，対照群

29）

る．NICE 統合失調症ガイドラインは 2002 年に公表さ18 名には通常の治療を 15 週間実施したところ，介入群でれ，2003 年に完全版として出版されて，2010 年に改訂

は SANS や 気 分 プ ロフィー ル 検 査（Profile of Mood

アップデート版が出版されている12）．ここでは，どの時期

States：POMS）点数が改善したと報告している．このよでも推奨される心理社会的療法として，芸術療法，認知行

うに，集団 OT が精神症状を改善するというランダム化比

動療法，家族介入が挙げられている．また，限定的な推奨

較試験もみられる．

もしくは推奨されない心理社会的療法として，認知リハビ

近年では，個別 OT の重要性も示唆されている．Shima-

リテーション，カウンセリングと支持的精神療法，心理教

da, T.ら37）は，入院中の統合失調症患者 129 名を無作為に育，生活技能訓練，力動的精神分析療法，アドヒアランス

割り付け，介入群には集団 OT と手工芸や心理教育などを療法が紹介されている

29）．NICE のガイドラインでは，地作業療法士（Occupational Therapist Registered：OTR）

域サービスとして包括型地域生活支援，急性期デイホスピと 1 対 1 で実施する個別 OT を実施し，対照群には集団 OT

タル，職業リハビリテーション，危機解決チームと家庭治を，それぞれ週 3 回から 5 回の頻度で 3 ヵ月間実施した．

療チーム，強力なケースマネジメントが紹介されている．

その結果，介入群ではより認知機能，内発的動機づけ，服APA ガイドラインと NICE ガイドラインにおいて，家族

薬アドヒアランスが向上しており，介入終了時の治療満足

介入（家族心理教育），認知行動療法，包括型地域生活支度がより高い結果となった．そして，Shimada ら38）は，介援，援助付き雇用が共通している．NICE ガイドラインで入を終了して退院 2 年後のフォローアップ調査を実施した

は，芸術療法が強く推奨されていることや医療経済的な評

ところ，介入群ではより再入院率と医療コストが低く，入価が記載されていることが特徴的である

12）．

院日数が短かったことを報告した．このように近年の報告では，個別 OT により認知機能や服薬アドヒアランス，

Ⅱ．統合失調症の作業療法

ADL のみならず，再入院率や医療コストにも影響を与えることが示唆されている．上記のように，ここ数年で OT

日本作業療法士協会によると，作業療法（Occupationalの効果における英文論文も徐々に増加している26）．

Therapy：OT）は，「人々の健康と幸福を促進するために，

1970 年代後半まで，機能回復を目的とした「医学モデ

医療，保健，福祉，教育，職業などの領域で行われる，作ル」が中心であった17）．しかし，1980 年代に入り，生活の業に焦点を当てた治療，指導，援助である．作業とは，対質（quality of life：QOL）の概念が登場し，対象者を生活象となる人々にとって目的や価値を持つ生活行為を指す」

主体としてとらえようとする「生活モデル」への発想の転30）と定義されている．このように，対象となる人々にとっ換が求められた．これに伴い，これまで医学モデルとしてて目的や価値をもつ生活行為やその環境に焦点をあてる心の機能障害が重視されていた国際障害分類（International

理社会的療法の 1 つであり，精神保健領域の介入として広Classification of Impairments, Disabilities and Handi-

く利用されている．精神保健領域での OT のエビデンスに

caps：ICIDH） か ら 国 際 生 活 機 能 分 類（International

関する報告32）はあるが，統合失調症の OT のエビデンスレ

Classification of Functioning, Disability and Health：ICF）

特集

林・他：統合失調症のリハビリテーション・作業療法

711

へ改訂された23）．ICF は，生活機能と障害について「心身JTC と神経認知機能や IQ との関連性を述べる報告も近機能・身体構造」「活動」「参加」の 3 要素と，背景因子と年ではいくつかある．Ochoa, S.ら31）は，統合失調症患者のして「環境因子」と「個人因子」の 2 要素で構成されていJTC とワーキングメモリー，言語記憶，認知処理速度との．OTR は，日々の臨床において ICF を用いて，対象間で相関を認めたと報告している．Freeman, D.ら8）は，者の精神機能や身体状態だけでなく，活動や参加，対象者

JTC をもつ患者では，ワーキングメモリー，IQ，不確実性を取りまく環境も包括的に評価しており，生活モデルに基への不耐性の低下などがみられたと述べている．Garety,

づいたリハビリテーションをチーム医療として行っている．

P.ら10）は，患者群における JTC の有無で比較したところ，

る

23）

両群間で IQ に有意差を認めなかったが，JTC 群ではワー

Ⅲ．「結論への飛躍」に関する文献レビュー

キングメモリーが有意に低下していたと報告している．
病期によっても議論があるが，JTC は寛解期の患者や発

ここで，統合失調症患者においてみられる認知バイアス

症前リスク状態の者にもみられ，高リスク者はより JTC 傾として近年注目を集めている「結論への飛躍（jumping to向が強まるという報告もみられる33,44）．いずれの病期でもconclusions：JTC）」を紹介する．JTC バイアスとは，少JTC は報告されているものの，JTC が発生するメカニズム

10,16）

ない情報をもとにすぐに結論づける傾向である．このバイアスは，1980 年代に妄想の発生と維持の研究からよ15）は明らかにされていない．
また，統合失調症患者は前頭葉機能の障害をもつことが．Hemsley, D. R.らは，ベイズ理論に報告されており，抑制機能が低下していることが示唆され基づいて，妄想をもつ統合失調症患者は，少ない情報からている11,13）．以前の研究で，統合失調症患者のもつ JTC バ

判断する「情報収集バイアス」と，強い確信をすぐにもっイアスは衝動性に起因しない可能性があることが報告されり報告され始めた

15）

．国内に

ている5,27）．しかし，これらの研究では直接的に前頭葉機

おいて，2005 年に山崎ら45）は，慢性期の統合失調症患者に能を測定しているわけではなく，実験の設定によりそのよ

情報収集バイアスを認めるが，確信度バイアスを認めなうに推測しているにすぎない．JTC バイアスと前頭葉機能かったことを報告している．

との関連性を検討している報告はほとんどみられないのがてしまう「確信度バイアス」をもつと報告した

当初より，JTC についての研究の多くは，確率推論課題

現状である．一方，前頭前野の脳外科切除術を受けた患者の「ビーズ課題」を用いて JTC を評価している16）．いくつは，健常群と比較して JTC バイアスを示したという報告もかの研究やレビューでは，決定までにビーズを見る数が 3あり24），前頭葉機能の障害は JTC に影響を与える可能性を個より少ない場合に，JTC バイアスがあると定義づけてい示唆している．

10）．このように評価した場合，ある報告では統合失調症

一方で，JTC は社会的行動や社会的転帰に影響を与える

患者の 45％は JTC を示し，他の研究では初回エピソード

可能性もある．統合失調症患者の社会生活場面について行

精神病患者の 40％以上が JTC を示しており，精神病圏の動分析した亀山ら19）は，意思決定過程の段階を，（ⅰ）主患者は少ない情報で結論を出す傾向があることが示唆され

題設定，（ⅱ）関連する情報収集，（ⅲ）情報の整理・起案，

る

ている

7,41）

．また，近年では，ビーズ課題の欠点を改良し（ⅳ）検討・吟味，（ⅴ）判断・決定の 5 つに分類して分析たフィッシュ課題やボックス課題などいくつかの JTC のしたところ，統合失調症患者は健常者と比較して，主題設

評価方法も開発されているが，標準化はなされていな定の直後に判断し決定することを多く認め，情報収集や検28,40）

討・吟味が不十分なまま結論を急ぐことを指摘している．

近年のメタ解析では，妄想と JTC の関連性はいくつか報

このように統合失調症患者の JTC が社会的行動に影響を告されており，妄想における JTC バイアスの重要性が示唆与えることが示唆されているが，社会機能や社会的行動のい．

35,39）．一方で，現在の妄想の重症度と JTC バイ

どの要素に影響を与えるかは現在明らかにされていない．

アスの強さは一致しないという報告や妄想よりも全体的な

また，Rodriguez, V.らのコホート研究では，JTC を示した

陽性症状のほうが JTC に関連しているという報告もあり，初発の統合失調症患者は，その後の入院期間が長く，警察

JTC は妄想と関連性があるにしても，特異的な関係ではなへの関与が多いことが報告されており，JTC がより悪い社

されている

2,25）

い可能性がある．また，JTC と統合失調症の解体症状でのみ関連性を示すという報告もある22）．
712

会的転帰と関連している可能性が示された34）．さらに，入院中の統合失調症患者を JTC 群と非 JTC 群に分けて比較
精神経誌（2022）第 124 巻 第 10 号

検討した報告では，JTC 群は神経認知機能や社会的転帰が有意に低下していた43）．このように統合失調症患者の JTCるために，Spearman の順位相関係数を用いた．
結果として，50 名の統合失調症患者と 50 名の健常対照者が研究に参加した．精神症状に関して，DTD と陰性症状が社会的転帰に影響することが示唆されている．

との間にのみ有意な負の相関を認め，統合失調症患者は陰Ⅳ．JTC と陰性症状，前頭葉機能，性症状が強いほどより少ない情報で決めることが示唆され全般的機能との関連性についてた．前頭葉機能に関して，DTD と FAB の抑制コントロー
ルを測定する Go/No‒Go 課題との間に有意な正の相関を

14）に つ い て 紹 介 す る． 上 記 の レ

認めた．そして，確信度変数（1～4 個目，5～8 個目）とビューを研究背景として，統合失調症患者の JTC と陰性症

刺激に対する敏感さを測定する葛藤指示課題との間に有意状，前頭葉機能，全般的機能との関連性の検討を研究の目

な正の相関を認め，統合失調症患者は抑制コントロールが的とした．

低下しているほどより少ない情報で結論を出すこと，そし次 に， 著 者 ら の 研 究研究対象者において，患者群は入院中の統合失調症患て，刺激に対して過敏であるほどより強い確信をもつこと

者，健常対照群は過去に精神科病院に入院または通院歴がも示唆された．全般的機能に関しては，DTD と GAF とのない職員とした．除外基準は，（ⅰ）機能の全体的評定

間に有意な正の相関を認め，統合失調症患者は全般的機能（Global Assessment of Functioning：GAF）尺度6）のスコが高いほどより多い情報で結論を出すことが明らかとなっアが 30 以下，
（ⅱ）知的障害，器質性精神障害，物質使用た．

による精神および行動の障害，認知症の一次診断がある，

本研究では，統合失調症患者は陰性症状が強いほどよりのうちいずれかを満たす場合である．なお，本研究は，大少ない情報で決めることが示唆された．本研究の対象患者

阪府立大学大学院総合リハビリテーション学研究科の研究は，平均罹病期間が長く初発から長期間経過した寛解期の倫理委員会（承認番号：2015‒208），および医療法人杏和患者であり，陽性症状が比較的落ち着いて，陰性症状が残会阪南病院の研究倫理委員会によって承認を得て実施され存していた．寛解期のように陽性症状が落ち着く時期でた．

あっても JTC バイアスは存在しており，寛解期では妄想な測定項目として，すべての対象者に，確率推論課題であどの陽性症状ではなく，陰性症状による意欲の低下で情報るビーズ課題16）を実施した．患者群には，前頭葉機能の測を十分に収集しないために JTC を引き起こすのかもしれ

定として前頭葉機能検査（Frontal Assessment Battery：ない．現在の妄想の重症度と JTC バイアスの強さは一致し

4）

20,21），

ないという報告もあり2），統合失調症患者の JTC と妄想は

GAF6）を実施した．ビーズの色の比率が 85：15 である

関連するにしても，JTC は陰性症状によっても影響されう「ビーズ」課題が用いられた．ビーズ課題では，対象者にはるという点が，本研究の新たな知見として挙げられる．

FAB） と精神症状の測定として BPRS Oxford 版

2 色のビーズがある比率と逆の比率で含まれる 2 つのビン

また，本研究の結果では，JTC と前頭葉機能の一部に関（例，ビン A：赤 85 個/白 15 個，ビン B：白 85 個/赤 15連がみられた．統合失調症患者は抑制コントロールが効き個）が提示され，その後仕切りの後ろで 1 つのビンが選ばにくく，目の前の情報を十分に吟味せずに結論へ飛躍してれ，そのビンから 1 つずつビーズが取り出されていくのいる可能性が示唆された．そして，過敏な反応性によりすで，対象者は自分の判断で A か B のどちらのビンかを決定

ぐに確信が強まるのかもしれない．実際に，fMRI を用いする．
「情報収集課題」では，対象者がビンを決定するまでて JTC 課題中のプロセスを調査した研究では，意思決定時のビーズの個数を「情報収集変数（draw to decision：には前外側前頭葉と前帯状皮質がより多く関与し，選択のDTD）」とした．「確信度課題」では，1 個ビーズが取り出

評価と不確実性のフィードバック時には眼窩前頭皮質が関されるごとに，対象者には「ビン A であると思う」確信の与していたと報告されており3），JTC は抑制コントロール

度合い（0～100％）を 20 個分用紙に書いてもらい，そ機能の低下や刺激に対する過敏性などの前頭葉機能障害なの％を「確信度変数」とした．また，BPRS は北村らの因どに起因する可能性が示唆されている．また，DTD とに従い，「陽性症状」「陰性症状」「気分変調」「躁

GAF は関連性がみられ，Watanabe, S.ら43）の報告では JTC症状」「心気症状」の 5 因子で検討した．統計解析に関しと社会的転帰の関連が示唆されており，JTC を統合失調症ては，JTC 変数と FAB，BPRS，GAF との関連性を検討すの全般的機能の重症度を推測する指標の 1 つとして活用し

子分析

特集

20）

林・他：統合失調症のリハビリテーション・作業療法713

うるのではないかと考えられる．
本研究の課題として，本研究は寛解期の患者を対象にしており，急性期や発症前リスク者の精神症状や前頭葉機能とは比較検討できていない．また，JTC と精神症状や機能障害の因果関係は明確ではない．今後は各病期の対象者に，詳細な前頭葉機能テストなどを実施し，JTC と精神症状や機能障害が関連するメカニズムの解明を進めていく予
定である．

お わ り に本稿の前半では，統合失調症に対するリハビリテーショ
ンや OT のレビューを行い，後半では，「結論への飛躍」に関するレビューと著者らの研究を紹介した．リハビリテー
ションや精神科 OT の課題として，エビデンスレベルの高い研究は徐々に報告が増えているもののいまだその数は不十分である．介入の内容や設定，集団や個別などの形態，
アウトカムごとの検討など，今後の課題は多い．著者らの研究や JTC 領域に照らし合わせてみると，統合失調症患者の JTC が社会的行動や社会機能にどのように影響を与えるのかは明らかではなく，今後の研究課題である．そして，

OT やその他の治療，あるいはその組み合わせにより，JTC
やそれに関連する行動が改善するかどうかの介入研究も必要である．また，集団の有無（個別/集団/混合）や介入者の有無，あるいは介入者のかかわり方（リードする/見守る）などの治療構造ごとの JTC 課題における効果を検討することも必要だと考える．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
謝辞

本稿にご協力いただきました医療法人杏和会阪南病院のスタッフ，患者様，大阪府立大学大学院の先生方や大学院生，そして，私をいつもサポートしてくれる家族に心より感謝申し上げます．

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林・他：統合失調症のリハビリテーション・作業療法

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715

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Rehabilitation and Occupational Therapy in Patients with
Schizophrenia：Focusing on“Jumping to Conclusions”
Ryota HAYASHI1～3）, Hiroyuki INADOMI4）, Ryohei ISHII3,5）, Kenji KURODA2）
1）Kansai Medical University, Faculty of Rehabilitation
2）Hannan Hospital3）Osaka Metropolitan University Graduate School of Comprehensive Rehabilitation4）Kyoto University Graduate School of Medicine5）Osaka University Graduate School of Medicine

This paper outlines reviews on rehabilitation and occupational therapy for patients withschizophrenia, reviews on jumping to conclusions, and our research. In schizophrenia rehabilitation, guidelines recommend family intervention, cognitive behavioral therapy, assertive community treatment, and supported employment. Occupational therapy improves psychiatric
symptoms, cognitive function, and medication adherence, and it reduces readmission rates andmedical costs. Jumping to conclusions in schizophrenia has been associated with social outcomes and psychiatric symptoms, but it has not been fully investigated. This study thus reported an association between jumping to conclusions and frontal lobe function, negative symptoms, and general function. Further investigation of the relationship between jumping to conclusions and social behavior and social function, as well as intervention, are required in the
future.
Authors’ abstract
Keywords

716

schizophrenia, rehabilitation, occupational therapy, jumping to conclusions

精神経誌（2022）第 124 巻 第 10 号