教育講演：発達障害とその周辺

第321回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

発達障害とその周辺
市 川宏 伸（東京都立梅ヶ丘病院)

は じ め にけでは，十分に説明できない人々が増加している．

精神科領域でも，発達障害が話題になっている．

これらの人々は，医療・教育・福祉・労働・司法

この概念を使えばこれまで説明が難しかった「鑑などさまざまな分野で話題になっている．この場別不能の統合失調症」，「パーソナリティ障害」，合の 発達障害「気分障害」，「非定型精神病」などと診断されてか，あっても軽微である．発達期に明らかになるいた患者さんの病態を理解できることがある．しが，対応によっては，援助が不必要になることもかし，成人に至った発達障害者は，発達段階におあるし，場合によっては思春期以降に，社会生活ける環境の影響や，周囲の対応の違いが反映してが困難になることもある」というものと解釈できいるため，表面的な症状はさまざまな要素の混合る．従来の発達障害の概念に比べると可変的なイされたものとなっている．発達障害の存在を確認

メージがあり，時には思春期以降に表面的には目するためには，発育歴を詳細に聴取することが必立たなくなることもある．この概念が導入される

要となるが，時には幼少時の記憶が曖昧であったと， 障害は変化する場合もある というニュア

り，養育者が他界していることもあり，判断に悩ンスが含まれて，障害そのもののイメージの変化

むことがある．に関与しているように思われる．発達障害概念では，「知的障害はほとんどないは，その周縁は明確に分けられないもの（ボーダ
最近の発達障害レス）で連続したもの（スペクトラム）と考えら

1）発達障害概念の変化れている（図 1参照)．

従来の発達障害の概念は，厳密な定義はないが，わが国では， 障害 という言葉は独特のイメ

要約すると「永続的な心身の機能不全があり，発ージをもつものであり， ひとくくりにされて達期に生じ，一生持続する．日常生活に制限があいるが，その内容は一律ではない．従来の 発達り，常に治療やケアを受ける必要がある」という障害 は英語にすると handicap であるが，ものであった．精神科的には精神遅滞（知的障広汎性発達障害や注意欠陥多動性障害の場合は害）が代表例であり，他科的には脳性麻痺，てんdisorder であり，神経心理学でいう学習障害

かん，盲（視覚障害），聾（聴覚障害）などがこの 場 合 は disability で あ る． handicap やれにあたる．これらの障害では，障害は永続的でdisability は従 来 の 概 念 に 近 く， disorderあり，援助を常時必要とする，固定的なイメージは疾患名であり，可変的イメージが強い．

が強かったように思われる．
一方，社会的にはこれまでの発達障害の概念だ
教育講演

発達障害とその周辺

座長：大井正己（椙山女学園大学人間関係学部臨床心理学科）

精神経誌（2008）110 巻 4 号3222）発達障害と診断

LD では，生物学的な機能不全に基く認知障害

児童青年精神科が担当する疾患は，いわゆる精から生じるとされる，特定の分野（読み，書き，神障害圏（統合失調症や気分障害など成人におけ計算など）における障害であり，多くは知的遅れる中心的精神疾患），神経症圏（不登校をはじめ，は認めないが，これに見合った学業成績を得てい適応障害，不安性障害，強迫性障害，解離性障害ない．この LD 概念は医学のものであり，神経心など），発達障害圏（精神遅滞，学習障害［LD：

理学の学習障害（Learning Disability）ではこれ，注 意 欠 陥/多 動 性 障 害
Learning Disorders］

らを言語性の障害と呼んでいる．これに加えて習［AD/HD：Attention‑Deﬁcit/HyperactivityDis-

慣，常識，規範などを理解できない障害を非言語order］，広 汎 性 発 達 障 害［PDD： Pervasive

性の LD と呼んでいるが，これらは医学概念のDevelopmental Disorders］など）の三つがほぼAD/HD の概念に重なっている．

拮抗していた．近年は発達障害圏が 50％を越え，AD/HD は多動・不注意・衝動性が特徴であり，神経症圏が 30％，残りがいわゆる精神障害圏でこれらの症状の一つは 7歳までには明らかになる．

ある（図 2参照)．従来，PDD は知的障害を伴う症状は二つ以上の場面で確認され，社会・学業面ものが中心であったが，現在は知的障害を伴わななどで機能障害を引き起こしている．高機能広汎いものが多くなっている．予後調査を行ったド・性発達障害［HFPDD：High Functioning Per-マイヤーらの分類をもとに，機能別分類が使用さ

vasive Developmental Disorders］では，知的なれており，高機能自閉症という診断も使われるこ遅れは認めないが，社会関係の問題，コミュニケとがある．

ーションの異常，行動・興味・活動性などが独特である，高機能自閉症や，コミュニケーションには表面上問題はないアスペルガー障害などがこれらに含まれる．ともに，社会的・職業的に障害を来たしていることが診断の条件である．
3）発達障害と経過
精神科領域で，その経過が大きな問題となるのは，AD/HD と PDD で あ る．AD/HD は，以 前
図 1 発達障害概念の変化

は 予後はよい と考えられていたが，近年は対図 2 疾患構成の変化（模式図)教育講演：発達障害とその周辺

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応によっては，思春期以降に衝動性が亢進して行いる例が多い．発達障害を本来担当すべき，医学為障害，薬物嗜癖，不安障害，気分障害などに移部の児童精神科講座は学術会議の勧告にもかかわ行あるいは並存する場合があると報告されている．

らず，いまだにできていない．やっと，近年の社

多動そのものは，経過の中で自然に収まる例が多会的要望を背景にいくつかの大学医学部に診療科

いが，不注意は一生続く場合が多く，衝動性につができつつあり，外来を中心に診療が行われていいては一人一人大きく異なっている．成人以降，る（名大，横浜市大，信州大，神戸大，千葉大な社会適応が良好な人々は，本人なりに自分の特徴

ど）．一方で，専門的な入院治療を中心的に担っを理解しながら対応していると考えられる．ているのは，全国に約 20ほどある全国児童青年

PDD の予後については，機能別分類を用いる精神医療協議会（全児協）加盟の医療機関である．とわかりやすい．知的障害を有している低機能・これらの機関は，児童青年を対象とした精神科専

中機能の場合は，言語上の問題や身辺の問題が中門病床を有しており，全体で 800〜900床ほどで心となり，少人数の教育を受けることが多く，思ある．この数は成人を対象とした精神科病床が春期以降に福祉の支援を必要とすることがある．

33〜34万床あることと比

知的障害のない高機能自閉症やアスペルガー障害

医 療 保 険 制 度 が 異 な っ て は い る が，米 国 で はの場合は，言語の問題はあっても軽度であるし，12000床と言われており，人口比を考慮しても圧通常教育の対象になることが多い．思春期以降に倒的に少ない．そういう状況の中で，最近，診療なって，自分が社会に受け入れられないことに疑科としての児童精神科の標榜が認められるに至っ問を抱き，自己不全感や被害感が生じることもあたのは朗報である．

すると極めて少ない．

る．これらの中には，幻覚・妄想を抱き，統合失専門医や専門医療機関が不足している背景には調症様の訴えをする者もいる．妄想の内容が拡散

医療経済性の問題がある．この分野の治療には，しにくいこと，願望充足的な内容が含まれている

多職種による手間と時間が必要であるが，現在のことが多い．また，思春期になって，気分の変動医療保険制度の下では十分な裏付けが得にくい．

が激しくなり，気分障害様の訴えをする者もある．

特別な手術をするわけでもないし，高価な薬物をこの場合は，成人の気分障害に比べて，躁と う使用するわけでもなく，人手を要する療育が治療つ 両方の状態を呈する双極性障害であることがの中心になるからである．このことは，民間の医多い．ともに少量の抗精神病薬や気分安定薬を使療機関がこの分野に手を出しにくい理由ともなっ用することで改善することが多い．ている．厚生労働省では，この分野の医師の不足に対して，母子保健課が中心になり，その対策を発達障害といくつかの問題考慮しているところである．平成 14年度から 201）発達障害と医療歳未満の精神科治療について加算が認められ，20

これまで発達障害の医療を担当してきた医師た

年度からは点数が増加している．入院については

ちは，児童青年精神科医と小児科医（小児神経科，650点/人・日，外来については 200点/回（1年アレルギー科）が中心であった．しかし，担当す以内）である．小児科については，療養型医療制る医師たちはどちらもその分野の中では中心に位度による入院制度，外来では特定疾患指導料が設置しているとは言えなかった．従来は，行動上のけられている．両科とも，以前よりは改善されて問題が激しい場合は精神科医が，情緒的問題が中いるが，労力と時間を考えると，まだ経済的裏付

心の場合は小児科医が担当してきたが，最近はかけは十分とは言えない．外来治療中心であるが，なり重なって診療をしている．成人してからの医

都内では「発達障害の医療」を掲げる医療機関が療を担当する診療科は不明確なため，児童精神科この数年増加して約 50となっている．精神科医

でも小児科でも，20歳を越えても診療を続けてに加え小児科医も一定の割合で参加している．し精神経誌（2008）110 巻 4 号

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かし，現時点では，発達障害だけの医療を行ってち上げ，平成 11年に最終報告を出している．こいる所は少なく，成人の精神科や一般の小児科医の報告をもとに，学習障害，注意欠陥多動性障害，療とともに行っている．

高機能自閉症を対象とする特別支援教育の検討を精神遅滞を含む発達障害の治療は，大きく分け行い，平成 19年 4月より実施された．従来の知ると，精神科的治療と合併症治療に分けられる．

的水準をもとに，通常教育，特殊学級，養護学校

精神科的治療としては，衝動性，自傷，他傷，極とする就学指導では，学習障害，注意欠陥多動性端なこだわり，拒食などが挙げられる．合併症治障害，高機能自閉症児は通常学級に判定されるが，療については，精神科合併症医療システムを利用

学業だけでなく，行動あるいは友人関係の持ち方できるが，専門性の高い治療が必要な場合は，総などに問題を抱えることが多い．このために通常合病院の精神科にお願いして兼科の形で治療に結学級と特別支援学級を用意して柔軟な対応を考慮び付けている．成人になってからの発達障害者のし，重複合併障害の存在を考慮して障害種別を越医療については，きちんとした医療システムは存えた特別支援学校を設けることとした．また教員在していないように思われる．本来は国公立病院の専門性向上のために特別支援教育免許状の設置の精神科に担当病棟があるはずだが，多くは長期も決め，学校教育法の変更も行った．特別支援教入院者で占められ，施設化しており，新たな入院育開始に当たっては，各学校に校内委員会のコーはできないのが現状である．このことは，発達障ディネーターの設置，教育委員会を中心に他職種害の治療を短期入院に限定しなかった結果と思わを含む専門家チームの設置が決められている．

れる．自宅，施設からの入院依頼であれば，そこへ戻ることを前提とした短期治療を心がける必要

3）発達障害と福祉がある．成人を対象とする多くの精神科医療機関

発達障害者支援法は，従来支援の対象からはずは，統合失調症を中心とした治療が行われている

されている知的障害を伴わない発達障害者も対象ため，対応の異なる発達障害の治療は慣れていなにして，平成 17年度から施行された．成立過程

い．患者間のトラブルを避けるために，良心的なから理念法であり，国，都道府県，政令都市はこ機関ほど保護室を使用するため，発達障害の患者の理念に基づいて行動する必要がある．都道府県にとっては一段と不安を駆り立てられることにな

ではこのために委員会などを立ち上げて対応してる．

いる．各都道府県，政令指定都市により医療・保合併症については，治療についての本人の協力

健・福祉・労働などの社会資源には大きな隔たりが得にくいため，一般の医療機関では診療を断わがあり，行政単位で足並みは揃っていない．そのられることもある．手間がかかる治療を行っても，中で，各都道府県，政令都市には発達障害者支援それに見合った診療報酬が得られないためである．

センターが設けられ，発達障害者に対応している．

一方で，発達障害の治療に好意的な，数少ない医東京都や横浜市など大都市の発達障害者支援セン

療機関には，患者が殺到することになる．このよ

ターでは，一流の大学や大学院を卒業して，一流

うに，発達障害の医療については，軽度の発達障の企業に勤めたが，協調性を要求される職場に配害どころか知的障害の重いものも含めて，治療シ属され，不適応をきたして自宅閉居していた利用

ステムが確立されていない．

者も訪れている．この法律の対象者がこれまで行き先がなかった知的障害を伴わない発達障害の存

2）発達障害と教育在を再認識させている．

文部（科学）省では，知的水準は高いのに学業成績が伴わない 学習障害児 への検討を平成 44）発達障害と司法年から「発達障害に関する協力者会議」として立

近年，発達障害が社会的話題になる端緒は「了教育講演：発達障害とその周辺

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図 3 アスペルガー障害

解できない反社会的行為」を呈する発達障害者・ない発達障害は，年少時から周囲がその存在に気児であった．最近はアスペルガー障害を中心に，づき，本人が受け入れ易い適切な対応を考慮でき犯罪との結びつきが話題になっている．この問題れば，独特な思考や行動があっても，思春期以降の本質は，知的障害を伴わない発達障害者・児のの社会的不適応が生じないですむ．発達障害によ考え方や行動が，社会的に理解されていないことる社会的不適応がどうして目立つようになったかに帰結する．

は，①見逃されていたのが取り上げられるように触法行為を犯した際に，「悪いことをしましなった，②本当に増えてきた，という議論と同時た」，「もう二度としません」と反省を示すと警察に，③家庭機能の変化（親子・夫婦・嫁姑問題，官は許してくれることがある．裁判においても，離婚・蒸発，母子・父子家庭，家庭内離婚・別居「反省の色濃し」，「情状酌量の余地あり」というなど），④社会的雰囲気の変化（景気悪化による話をよく聞く．しかしアスペルガー障害では，素緊張・不安・閉塞感，高度社会化人間関係の希薄

直に自分の非を認めないため，「反省の色なく，化，差別意識の存在など）などによる受け止める情状酌量の余地なし」とされ，通常よりも罪が重側の要素も考える必要がある．

くなる可能性がある．

軽度の発達障害についてはスペクトラム（連続裁判の際に行われる精神鑑定では，司法精神医体）と考えられており，青年期を乗り越えて成人学の専門家が鑑定を行ってきたが，発達障害のこに達した場合には，特定の分野において，類い稀とを熟知している鑑定者が少なかった．鑑定結果な功績を残す人々も報告されている．発達障害にに発達障害としての視点が欠けていたため，最近対する周囲の理解が進み，適切な対応がとられるは発達障害の専門家が入るようになっている．裁ことにより，二次的な問題が減少することが期待判に際しては，アスペルガー障害を理由に罪を軽される．

くしようとする弁護人もあり，犯罪との結びつきが過度に強調されている．アスペルガー障害全体

文献1）市川宏伸：発達障害児者の診断と医療ケアの問題．

から見れば，犯罪に結びつく例は少ないと考えら

発達障害者支援法ガイドブック（発達障害者支援法ガイドれる（図 3参照)．

ブック編集委員 会 編）．河 出 書 房 新 社，東 京，p.57‑63,

お わ り に発達障害の概念は大きく変化してきており，発達の初期の段階に気づくものから，就学後に著明になってくるものまで幅は広い．知的障害を伴わ2005
2）市川宏伸：発達障害について（児童精神科の治療から）．精神経誌，107; 1231‑1235, 2005
3）市川宏伸：児童青年精神科における発達障害の診Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2008）110 巻 4 号

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療―公立病院での診療を中心に―．日本精神病院協会雑誌，
24; 58‑62, 2005
4）市川宏伸ほか：こころの健康科学研究事業する研究

平成 18年度研究報告書．p. 95‑100, 2006

5）市川宏伸：特別支援教育と精神科―発達障害をめ
発達障害に係わる実態把握と効果的な発達支援手法の開発に関ぐって―．精神科，12; 56‑61, 2008