精神神経学雑誌

第 121 巻 第 9 号（2019） 683 688 頁

原著

統合失調症患者におけるカタトニアと幻視の関連山口博行1），早坂俊亮1,2），高橋雄一1,3），平安良雄4）

Hiroyuki Yamaguchi, Shunsuke Hayasaka, Yuichi Takahashi, Yoshio Hirayasu：
Association between Catatonia and Visual Hallucinations in Schizophrenia Patients【背景】カタトニアは昏迷を含む多彩な精神・神経症状を呈する運動異常症候群である．カタトニアの治療には抗精神病薬は推奨されず，ベンゾジアゼピン系薬剤が第一選択となり，難治例
では電気けいれん療法を施行する．統合失調症の急性期興奮状態の患者でカタトニア併発を判断するのはしばしば困難である．しかし，カタトニアを併発した場合の治療法は通常の統合失調症治療とは異なり，早期の鑑別が患者の予後にかかわる可能性がある．著者らはカタトニアに幻視を伴う症例をしばしば経験しており，幻視が統合失調症におけるカタトニア併発の鑑別点となるのではと考えた．本研究において，後方視的に統合失調症で入院した患者におけるカタトニアおよび幻視の出現頻度を診療録から調査し，両者の関連性を検討した．【方法】2016（平成 28）年
4 月 1 日から 2017（平成 29）年 3 月 31 日に横浜市立大学附属市民総合医療センター精神医療センターに入院した統合失調症患者を対象とし，診療録を用い後方視的に幻視の出現頻度を解析した．統合失調症およびカタトニアの診断は DSM 5 の基準を満たすものとした．
【結果】統合失調症患者 55 名のうち，カタトニアを呈した患者は 11 名，幻視を呈した患者は 11 名であった．カタトニアと幻視を同時に認めた患者は 7 名であった．カタトニアを呈した群では幻視の出現頻度が有意に高く，また，興奮症状と幻視症状に相関がみられた．【考察】本研究の結果，統合失調症患者でカタトニアを認めた群において幻視の出現頻度が有意に高かった．DSM 5 や BFCRS において，幻視はカタトニアの診断基準に含まれないが，幻視の出現とカタトニアには関連がある可能性が考えられた．カタトニアにおいて幻視が出現する機序は不明ではあるが，幻視出現の有無を評価することで，早期の鑑別・治療につながる可能性が示唆された．
＜索引用語：統合失調症，カタトニア，幻視，夢幻状態＞

著者所属：1）横浜市立大学医学部精神医学教室，Yokohama City University School of Medicine Department of Psychiatry
2）公益財団法人積善会日向台病院，Hinatadai Hospital
3）横浜市立大学附属市民総合医療センター精神医療センター，Yokohama City University Medical Center
Psychiatry Center
4）医療法人へいあん平安病院，Hirayasu Hospital
受理日：2019 年 4 月 3 日

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は じ め にカタトニアは無言症，昏迷，無動，拒絶症，姿勢保持，常同症，反響現象などを特徴とした気分，情動，認知の障害と深く関連した運動異常症候群である．古典的には統合失調症の一亜型と考えられてきたが，DSM 5 では，他の精神疾患や器質性疾患でも呈する症候群とされた1）．カタトニアの病態生理はいまだ不明であるが，ドパミン，グルタミン酸，GABA 系が関連すると考えられている．カタトニアの治療には抗精神病薬は推奨されず，ロラゼパムなどベンゾジアゼピン系薬剤が第一選択となり，治療抵抗性の症例では電気けいれん療法を施行する．また，器質性疾患が合併している場合は並行して治療を行い，発熱，頻脈，脱水などがある場合は輸液などの身体管理も重要となる3,4,9,10）．
統合失調症の急性期興奮状態の患者において，カタトニアの併発の有無を判断するのはしばしば困難である．しかし，前述のようにカタトニアを併発した場合の治療法は通常の統合失調症におけ表1

カタトニアの診断基準（DSM 5）

臨床像は以下の症状のうち 3 つ（またはそれ以上）が優勢である．
（ 1 ）昏迷（すなわち，精神運動性の活動がない，周囲と活動的なつながりがない）（ 2 ）カタレプシー（すなわち，受動的にとらされた姿勢を重力に抗したまま保持する）（ 3 ）蠟屈症（すなわち，検査者に姿勢をとらされることを無視し，抵抗さえする）（ 4 ）無言症（すなわち，言語反応がない，またはごくわずかしかない）（ 5 ）拒絶症（すなわち，指示や外的刺激に対して反対する，または反応がない）（ 6 ）姿勢保持（すなわち，重力に抗して姿勢を自発的・能動的に維持する）（ 7 ）わざとらしさ（すなわち，普通の所作を奇妙，迂遠に演じる）（ 8 ）常同症（すなわち，反復的で異常な頻度の，目標指向のない運動）（ 9 ）外的刺激の影響によらない興奮（10）しかめ面（11）反響言語（すわなち，他人の言葉を真似する）（12）反響動作（すなわち，他人の動作を真似する）（文献 1 より引用）

る治療とは異なる．慢性期のカタトニアにはベン
ゾジアゼピン系薬剤の効果は乏しいことからも，統合失調症患者について診療録をもとに後方視的早期の鑑別，早期の治療介入は重要であり，またに検討した．統合失調症は DSM 5，ICD 1014）の患者の予後にかかわる可能性がある11）．

診断を満たすものとし，妄想性障害，統合失調感

Waters, F. らの報告によると，統合失調症患者情障害など統合失調症以外の統合失調症スペクトにおいて幻視を呈した患者は 27％，幻聴を呈した

ラム障害の患者，精神遅滞，認知症，物質使用障患者は 59％であり，一般的に統合失調症患者にお害，器質性精神障害の併存の記載がある患者は除いては幻視より幻聴を呈する場合が多いことが知外した．器質性精神障害については，神経学的診られている ．しかし，著者らは統合失調症の患察や頭部画像検査にて厳密に除外しているものと者がカタトニアを併発し，その際に幻視を伴う症した．カタトニアの診断は DSM 5 に基づいて例をしばしば経験しており，幻視が統合失調症に行った．DSM 5 においては，表 1 に示す 12 の症

おけるカタトニア併発の鑑別点となるのではと考状のうち 3 つ以上が優勢な場合をカタトニアと診えた．著者らは，統合失調症における幻視とカタ断するとされている1）．症状の調査について，当トニアの関係に注目し，統合失調症の入院患者を院では全例では簡易精神症状評価尺度，陽性・陰対象とし後方視的に両者の関連性を検討した．

性症状評価尺度などの評価尺度の記録をしておら12）ず，診療録の記載をもとに有無を判定した．
「幻視Ⅰ．方法あり」などのキーワードが記載された患者もしく

2016（平成 28）年 4 月 1 日から 2017（平成 29）

は幻視があることが想定される発言，行動の記録

年 3 月 31 日に横浜市立大学附属市民総合医療センがある患者を，「幻視あり」の患者とした．その他

ター精神医療センター（以下，当院）に入院したの症状についても同様の方法で有無を判定した．

山 口・他：統合失調症患者におけるカタトニアと幻視の関連
表2685カタトニアあり群 VS カタトニアなし群の属性
カタトニアあり（n＝11） カタトニアなし（n＝44）

性別

男性（名）
女性（名）
平均年齢（歳）（SD）
平均入院日数（日）（SD）
幻視あり（名）幻聴あり（名）
経口ロラゼパム（名）mECT（名）

7
4
43.9（13.1）
53.6（53.2）
76
10
2

16
28
45.2（13.1）
40.5（30.6）
4
27
3
2

SD：標準偏差，mECT：修正型電気けいれん療法

本研究（n＝11）
昏迷
カタレプシー蠟屈症
無言症
拒絶症
姿勢保持衒奇症
常同症
興奮
しかめ面
反響言語
反響動作
幻視13）
Wilson，et al.（n＝339）

昏迷
カタレプシー
蠟屈症73
無言症
82
拒絶症
55
姿勢保持36
衒奇症
27
常同症
73
興奮
45
しかめ面
45
反響言語
18
反響動作
64
55
45

図73

18

1459

40
40
40502522211717

カタトニア症状の割合（％）

統計は，カタトニアを併発した統合失調症患者用障害を併発しており除外し，55 名を対象者とし（以下，カタトニアあり群）とカタトニアを併発した．対象となった統合失調症患者のうちカタトニていない統合失調症患者（以下，カタトニアなし

アあり群は 11 名だった．それぞれの群の性別，年群）の幻視の出現頻度を Fisher 検定で解析した．

齢，入院日数，幻視の有無，幻聴の有無，経口ロ有意水準は 0.05％未満とした．また DSM 5 におラゼパム使用例，修正型電気けいれん療法施行例

けるカタトニアの症状同士の相関，さらには今回は表 2 に示した．カタトニアあり群とカタトニア興奮状態の患者の鑑別について調べる目的で，幻なし群の属性を比較すると，カタトニアあり群で視と興奮症状との相関を Pearson の相関係数で解は男性が多く，カタトニアなし群では女性が多7）析した．解析には，統計ソフト EZR を使用した ．

かった．また，入院日数はカタトニアあり群のほ本研究は，匿名性に配慮し個人が同定できるようが長かった．幻聴については両群で明らかな差うな情報は排除して行われた．研究に関しては，患者および家族に書面による同意を得ている．

はなかった．
幻視を呈した患者は 11 名で，うちカタトニアを呈した患者は 7 名，カタトニアを呈さなかった患Ⅱ．結果者は 4 名だった．カタトニアあり群ではカタトニ期間内の入院患者（244 名）のうち，統合失調アなし群に比べ幻視の出現頻度が有意に高かった症の患者は 57 名であった．そのうち 2 名は物質使（ ＝0.0004）．図の左に DSM 5 で示されたカタト

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ニアの症状ごとの症例の本研究での割合を示しあるものの，後頭葉において変化があるとの報告た．他の症状と比較しても幻視を呈した患者が多は現在のところない．残念ながら現時点でカタトかった．また，幻視と興奮症状の間に有意な正のニアと幻視を結びつける生物学的基盤は確認でき相関を認めた（r＝0.386）．

なかった．
本研究の限界について 3 点を述べる．本研究にⅢ．考おいては，カタトニアの診断基準として DSM 5

察

本研究では，統合失調症患者における幻視の頻を用いた．しかし，DSM 5 の診断基準では非特異度が，カタトニアあり群で有意に高かった．Wil-的症状が多く，本研究において過剰診断となって

son ら13）が 339 名のカタトニア患者の精神症状をいる可能性が考えられる．今後は，Bush Francis

分類し報告している（図右）．幻視についての記載

Catatonia Rating Scale（BFCRS），Bush Francisはないが，今回の研究における精神症状の割合と2）
Catatonia Screening Instrument（BFCSI）など近いと考えられた．かつて用いられていた用語に複数の診断基準やスケールを用いて評価することなるが，夢幻状態というものがある．夢幻状態はが必要であろう．次に，幻視の評価について，診現実と空想とが入り混じった状態で，幻視や意識療録上では記述が乏しいものもあり，幻視の性状混濁を伴う状態である．Ey, H. の意識野の解体でや期間について，詳細に評価できていない．前述

は，錯乱・夢幻状態は疾患を問わず起こりうる臨のような多彩な幻視を呈し，カタトニア改善後は床的極期と位置づけられている ．夢幻状態を認

幻視の記述がないことは確かであったが，それ以める患者の一部は，現在のカタトニアに含まれる上の情報を診療録から得ることはできなかった．

ようになり，一部はせん妄に分類された6）．今回より綿密に評価を行うことで，カタトニアと幻視もせん妄が合併した症例が含まれていた可能性もの関連性を論じることができると考えられる．3

考えられるが，ベンゾジアゼピン系薬剤投与にてつ目に，カタトニアは統合失調症以外の疾患でも幻視を含めカタトニア症状は軽快した．カタトニ呈することが知られるようになり，特に気分障害

アの歴史をみると，カタトニアと幻視には結びつの頻度は高い．対象期間内に当院に入院した気分きがあると考えられる．

障害のうちカタトニアを呈した患者は 4 例あった

5）

本研究では，幻視を呈した 11 名全例で人間・人が，幻視を呈した症例はなかった．少数例であり，形が見えるといった具体性のある幻視がみられ今後も症例を蓄積していく必要がある．さらに，た．さらに，カタトニアあり群においてはそれと多施設，多数例で血液，髄液，画像検査などの生同時に一部の症例で，手足が伸びたり縮んだりし物学的指標を用いた検証が待たれる．て見える，カーテンの模様が違って見える，スタッフを家族と見間違うという特徴的な所見がみ

お わ り にられた．つまり具体性のある幻視だけでなく，視本研究においては，統合失調症の入院患者のう覚変容や人物誤認といった，広範な視覚認知障害ち，カタトニアを呈した群で有意に幻視の出現頻の特徴があった．したがって，レビー小体型認知度が高かった．DSM 5 や BFCRS におけるカタト症（dementia with Lewy bodies：DLB）やせん

ニアの診断基準に幻視の記載はないが，本研究に妄と同様，視覚野だけでなく，基底核や脳幹などより幻視の出現とカタトニアには関連がある可能

視覚にかかわるいくつかの脳領域で異常を認める性が示唆された．統合失調症の患者では幻視を呈可能性も考えられる．DLB においては，SPECTする頻度は低く，急性期興奮状態の統合失調症患や PET で後頭葉での血流が低下することが有名

者が幻視を呈している場合，カタトニアの合併をであるが，カタトニアでは SPECT で前頭葉，頭考慮してもよいと考えられた．カタトニアにおい

頂葉において血流変化が示唆されている報告 はて幻視が出現する機序は不明であるが，症例を蓄

8）山 口・他：統合失調症患者におけるカタトニアと幻視の関連積していくことが重要であると考えられる．

687
Marrow Transplant, 48（3）；452 458, 20138）Northoff, G., Steinke, R., Nagel, D., et al.：Right

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

lower prefronto parietal cortical dysfunction in akinetic
catatonia：a combined study of neuropsychology and文

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精 神 経 誌（2019）121 巻 9 号

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Association between Catatonia and Visual Hallucinations in Schizophrenia Patients

Hiroyuki YAMAGUCHI1）, Shunsuke HAYASAKA1,2）, Yuichi TAKAHASHI1,3）, Yoshio HIRAYASU4）
1）
2）
3）
4）

［Background］Catatonia is motor dysregulation syndrome that presents with several psychiatric and neurological symptoms, including stupor. The first line treatment for catatonia
includes discontinuing antipsychotic medication and initiating benzodiazepine. Electroconvulsive therapy is also recommended for intractable cases. It is often difficult to differentiate acuteschizophrenia patients with catatonia from those without catatonia, especially when excitation
and/or agitation are exhibited. However, prompt differentiation may affect the prognosis
because the treatment of schizophrenia with catatonia differs from that of other types ofschizophrenia. In this study, as patients with catatonia often have visual hallucinations, weinvestigated the prevalence of catatonia with visual hallucinations among schizophrenia
patients.
［Method］Subjects were diagnosed with schizophrenia and admitted to the PsychiatricCenter of Yokohama City University Medical Center between April 2016 and March 2017. The
diagnosis of schizophrenia and catatonia was according to DSM 5 criteria. We analyzed thefrequency of visual hallucinations in these patients.
［Result］We examined 55 patients with schizophrenia, including 11 who presented catatonia. Eleven out of 55 patients exhibited visual hallucinations. Among them, 7 presented catatonia and 4 did not. The group exhibiting catatonia had a significantly higher frequency of visualhallucinations than that not exhibiting catatonia.
［Discussion］In this study, the prevalence of visual hallucinations was significantly higher
in the group presenting catatonia among patients with schizophrenia. Although the diagnostic
criteria for catatonia in DSM 5 and BFCRS do not include visual hallucinations, our study suggested that visual hallucinations are associated with catatonia. The pathophysiology of thevisual hallucinations in patients with catatonia is unknown, but evaluating the presence ofvisual hallucinations may aid in early differentiation and treatment of catatonia.
＜Authorsʼ abstract＞＜Keywords：schizophrenia, catatonia, visual hallucination, oneiroid state＞