教育講演：高齢者に対する向精神薬投与の留意点

第719

回日本精神神経学会学術総会

高齢者に対する向精神薬投与の留意点
和田健（広島市立広島市民病院精神科)

高齢者に対する薬物療法においては，高齢者が有する身体的特性と合併する身体疾患およびその治療薬と向精神薬との薬物相互作用に十分な配慮が必要とされる．高齢者で臨床上問題となりやすい精神疾患として，うつ病，せん妄，認知症が挙げられ，併存も珍しくなく，それぞれ症状に応じて抗うつ薬，抗精神病薬，抗不安薬，睡眠薬などが使用される．
薬物動態学的に見ると，高齢者においては，薬物の肝および腎でのクリアランスの低下，筋肉量の減少による脂溶性薬物の排泄半減期延長，血漿アルブミン濃度の低下による遊離薬物濃度の上昇などにより，薬効の増強や延長が生じやすい．薬力学的にも高齢者はより低い血中濃度で有害事象を来しやすく，より少量から開始とし，増量も緩徐に行うことを原則とする．
高齢者が罹患しやすい神経疾患として，脳血管障害，神経変性疾患が挙げられる．脳血管障害にはうつ病，せん妄ともに合併することが多く，血管性認知症を呈することもある．脳血管障害の急性期に使用される薬剤には向精神薬との相互作用がないが，多くの患者がさまざまな基礎疾患に対する薬物療法を受けている．特に warfarin は三環系抗うつ 薬，selective serotonin
reuptake inhibitor（SSRI）との併用において作用が増強されることがあり，プロトロンビン時間国際標準比（PT‑INR）のモニタリングを検討する．
神経変性疾患として頻度の高い疾患にアルツハイマー病，パーキンソン病が挙げられる．アルツハイマー病は特に入院となった場合高率にせん妄を合併して対応に苦慮することが多い．アメリカ食品医薬品局（FDA）による勧告以後，抗精神病薬は使用しにくくなったが，臨床現場では家族からの同意を得て使用されているのが実状である．パーキンソン病では高率にうつ病を合併するが，selegiline を投与中の患者では中止しなければ抗うつ薬を投与できない．またせん妄を呈した際には運動症状の悪化に注意しつつ，適応外使用ではあるが quetiapine などの非定型抗精神病薬を選択することがある．
索引用語：高齢者，向精神薬，薬物相互作用，せん妄，うつ病
Clinical Issues on Prescribing Psychotropics for Elderly Patients
Psychopharmacologic intervention for elderly patients requires careful considerations
for physical characteristics, comorbid medical illness, and interaction between drugs forpsychotropic and somatic diseases drugs. Elderly patients often suﬀer from depression,delirium, and dementia, which occasionally coexist with each other. Antidepressants,
antipsychotics,anxiolytics and hypnotics are prescribed according to the targeted psychiatric symptoms.

第 107回日本精神神経学会学術総会＝会期：2011年 10月 26〜27日，会場：ホテルグランパシフィック LE DAIBA，ホテル日航東京
総会基本テーマ：山の向こうに山有り，山また山

精神科における一層の専門性の追求

教育講演

座長：桂川

高齢者に対する向精神薬投与の留意点究室），和田健（広島市立広島市民病院精神科）

修一（東邦大学医療センター佐倉病院精神神経医学研

精神経誌（2012）114 巻 6 号

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Drug eﬀect tends to be strengthened and prolonged pharmacodynamically in elderly
patients because of decline of drug clearance in liver and kidney,prolongation of elimination
half life of lipophilic drug resulted from reduced muscle tissue,and elevated free serum drug
level induced by low albuminemia. Elderly patients pharmacokinetically develop adverse
eﬀects in relatively lower serum drug level. Lower initial dose and slow titration should bestrongly recommended.
Cerebrovascular disease and neurodegerative disease are frequently observed among
elderly patients. Signiﬁcant number of patients with cerebrovascular disease are complicated with depression, delirium, and, in lower prevalence, dementia. Although drugs used inacute phase stroke have no pharmacodynamic interaction with psychotropics,many patients
receive pharmacotherapy for a wide variety of underlying medical illnesses. Warfarin must
be carefully titrated with continuous monitoring of PT‑INR during concurrent use of
tricyclic antidepressants and selective serotonin reuptake inhibitors.
Alzheimerʼs disease and Parkinsonʼ
s disease are highly prevalent and clinically important neurodegerative disease in elderly population. Patients with Alzheimerʼs diseasefrequently exhibit delirium soon after hospitalization, which necessitates appropriate pharmacotherapy with psychotropics. After Food and Drug Foundation warned against antipsychotic use for patients with dementia, this oﬀ‑label use are considered to be avoided but
often selected with the familyʼs consent in daily clinical practice. Patients with Parkinsonʼsdisease frequently coincide with depression and receive antidepressant treatment. If
selegiline is prescribed, antidepressants cannot be initiated without discontinuation ofselegiline. When delirium develops in patients with Parkinsonʼ
s disease,second generation
antipsychotics such as quetiapine are ﬁrstly administered with caution for deterioration ofmotor symptoms.
Key words: elderly patients, psychotropic, drug‑drug interaction, delirium, depression

は じ め に
人口の高齢化の急速な進行により，向精神薬療て初期用量や最高用量を低めに設定する，増量する際は緩徐に行うなどが必要である．

法の適応となる患者の中で，高齢者はその絶対数高齢者にしばしば発症し，臨床上問題となりやおよび割合ともに増加しているというのが臨床現

すい精神疾患として，うつ病，せん妄，認知症が場での実感である．80歳代のうつ病患者の入院挙げられる．これらの疾患への薬物療法としてそというのは全く珍しいことではないし，せん妄のの症状に応じ，抗うつ薬，抗精神病薬，気分安定疑いで他科より紹介となった患者が 80歳代，時薬，抗不安薬，睡眠薬などが使用される．には 90歳代であっても驚くことではない．高齢

本稿では，高齢者が有する身体的特性について者に対する向精神薬療法においては，高齢者が有まず述べ，次に高齢者に合併しやすい身体疾患とする身体的特性と合併する身体疾患に留意する必して神経疾患に焦点を当て，脳血管障害と神経変要がある．さらには合併する身体疾患への治療薬

性疾患の病態と治療薬を考慮した上で，上述の 3と向精神薬との薬物相互作用にも十分な配慮が必疾患に対する適切な向精神薬療法について症例を要とされる．現在上市されて臨床の場で使用され交えて解説する．ている多数の向精神薬で，80歳以上の高齢者に関するエビデンスを有している薬剤は非常に少な

高齢者の身体的特性

い．病態が同一であれば臨床効果は期待されるが，高齢者の一般的特性として，加齢による筋力や有害事象のリスクは年齢とともに上昇すると考え平衡機能の低下が挙げられる．これらは歩行時の教育講演：高齢者に対する向精神薬投与の留意点

721

表 1 SSRI の薬物相互作用関与する CYP
併用禁忌
併用注意

ﬂuvoxamine

paroxetine

sertraline

1A2，3A4，2C19
セレギリン
チザニジン
テオフィリン
プロプラノロール
シクロスポリン
ワルファリン
抗てんかん薬

2D6
セレギリン

2C19 ，3A4
セレギリン

シメチジン
ジゴキシン
プロパフェノン
フレカイニドキニジン
チモロール
メトプロロール
タモキシフェン

シメチジン
ワルファリン
トルブタミドCYP：チトクローム P 450

不安定性と関連し，転倒のリスクとなる．また，これらにより過鎮静や転倒のリスクが高まる．薬起立性循環調節機能の低下がしばしば認められ，力学的にも高齢者はより低い血中濃度で有害事象

いわゆる立ちくらみを生じてやはり転倒のリスクを来しやすく，向精神薬の投与に際してはより少となる．視覚機能の低下も転倒のリスクと関連す

量から開始とし，増量も緩徐に行うことを原則とるが，見間違いによって内服量や内服時間を間違する．

えるなど服薬管理上のリスクにもつながる．認知抗精神病薬や抗うつ薬を投与中の患者ではアド機能の低下は個人差も大きいが，やはり服薬管理

レナリン α 受容体遮断作用によって起立性低血上問題となったり，向精神薬による認知障害や薬圧を生じることが多く，歩行時の転倒につながり剤性せん妄のリスクであると考えられる．また，やすい．自覚症状として立ちくらみを訴えない場

さまざまな身体合併症が増加するため，その疾患合も多いため，歩行が可能な患者では起立試験をが薬物代謝に影響を与えたり，身体合併症への治行い，起立性低血圧の有無を評価しておくことが療薬と向精神薬との薬物相互作用による臨床効果

望ましい．の減弱や増強が起こりうる．多くの薬剤と相互作

ベンゾジアゼピン系睡眠薬はその使用頻度が高用をきたす selective serotonin reuptake in-いこともあるが，転倒・転落のリスクを 1.5〜3

hibitor（SSRI）については，表 1に掲げた．こ倍程度高めるとされている．高齢患者では最高血れらの組み合わせをすべて覚えておくのは実際に中濃度や消失半減期が増加して，血中濃度の高いは困難であるので，その都度添付文書を参照する状態が長く続くため，睡眠薬の半減期には注意すことが必要になる．

る必要がある．高齢患者の不眠に対しては半減期

薬物動態学的に見ると，高齢者においては，肝の短い短時間作用型の睡眠薬から使用するのが原

血流量の低下や薬物代謝酵素の活性低下により薬則であるが，夜間の転倒・転落リスクに関しては物の肝クリアランスが低下する．また，腎血流量半減期の短い薬剤でも高いとの報告もある．半減の低下や糸球体濾過率の低下により薬物の活性代期が 4時間未満の薬剤では服用直後から午前 2時

謝産物の腎クリアランスが低下する．筋肉量の減頃まで，半減期が 6〜7時間の薬剤では午前 0時

少により脂溶性薬物の排泄半減期が延長しやすく，から 4時頃に転倒・転落が多いとする報告もあ

血漿アルブミン濃度の低下によって遊離薬物濃度

る ．

が上昇すると薬効の増強や延長が生じやすい ．

向精神薬療法を開始するにあたって，薬物相互精神経誌（2012）114 巻 6 号722
表 2 向精神薬療法に際して留意すべき身体疾患
高血圧
心不全
心房細動
脳塞栓症
深部静脈血栓症
心室性不整脈パーキンソン病
心伝導障害
片頭痛
疼痛性疾患

・β遮断薬
・β遮断薬ジギタリス
・ACE 阻害薬
・ワルファリン・ワルファリン・ワルファリン
・抗不整脈薬・セレギリン・トリプタン製剤
・NSAIDs

・SSRI
・SSRI・リチウム
・抗うつ薬，CBZ，VPA・抗うつ薬，CBZ，VPA
・抗うつ薬，CBZ，VPA・SSRI・抗うつ薬
・ChE 阻害薬
・SSRI・リチウム

SSRI : selective serotonin reuptake inhibitor, CBZ : carbamazepine, VPA : valproic acid, ChE : cholinesterase, NSAIDs: non‑steroidal anti‑inﬂammatory drugs

作用の点で注意すべき身体疾患およびその治療薬

神経変性疾患の治療薬と向精神薬との薬物相互作用について表 2にまとめている．脳血管を含めた循
環器系疾患では特に注意が必要である．

神経変性疾患として頻度の高い疾患にアルツハ
イマー病，パーキンソン病が挙げられる．アルツ

脳血管障害の治療薬と向精神薬とのハイマー病は認知症を主症状とするのはもちろん薬物相互作用のこと，特に入院となった場合高率にせん妄を合脳血管障害にはうつ病，せん妄ともに合併する併して対応に苦慮することが多い．アメリカ食品

ことが多く，脳血管性認知症を呈することもある．

医薬品局（FDA）による勧告 以後，認知症に脳血管障害の急性期に使用される薬剤には向精神伴うせん妄への抗精神病薬は使用しにくくなった

薬との相互作用がなく，うつ病に対する抗うつ薬，が，臨床現場では避けられない状況も珍しくない．

せん妄に対する抗精神病薬などが使用できる．し必要な患者には家族からの同意を得て使用されてかしながら脳血管障害を発症する高齢者は，さまいるのが実状である．パーキンソン病では高率にざまな基礎疾患を有しており，種々の薬物療法をうつ病を合併するが ，selegiline を投与中の患受けている．糖尿病があれば quetiapine，olan-者では中止しなければ抗うつ薬を投与できない．

zapine は 禁 忌 で あ り，腎 障 害 が あ れ ば risper-

またせん妄を呈した際には運動症状の悪化に注意

idone は慎重投与であり，心室性不整脈では抗精しつつ，適応外使用ではあるが quetiapine など神病薬いずれもが慎重投与となる．抗不整脈薬やの非定型抗精神病薬を選択することがある ．

β遮断薬を投与中の患者では，SSRI との薬物相症 例 呈 示

互作用に注意が必要である．脳梗塞の再発予防に用いられる warfarin は三環系抗うつ薬，SSRI

症例 1 69歳男性との併用において作用が増強されることがあり，【主訴】活気がない，死にたい

心原性脳塞栓症，うつ病

プロトロンビン時間国際標準比（PT ‑INR）の【既往歴】糖尿病，慢性心不全，心室性不整脈，モニタリングを検討する ．

前立腺肥大【現病歴】近医内科へ通院しながら問題なく自宅で生活していた．2ヶ月前に自宅で突然左片麻痺をきたして倒れ，救急搬送となった．右中大脳教育講演：高齢者に対する向精神薬投与の留意点

動脈領域の心原性脳塞栓症との診断で，急性期治723

azapine が第一選択となると考えられる．

療を受け，3週間後にリハビリ目的で転院し，左不全麻痺を残して自宅へ退院となった．退院直後

症例 2 75歳女性 くも膜下出血，せん妄から元気がなくふさぎがちで，通院でのリハビリ【主訴】不眠，興奮も行こうとせず，家族に「もう死にたい」ともら【既往歴】高血圧症，糖尿病，慢性腎不全，肺すことが続くため，精神科へ紹介となった．

気腫【血液検査所見】【現病歴】近医内科へ通院しながら，在宅酸素

随 時 血 糖 184mg dL，HbA1c 7.2％，PT ‑療法を利用し，家族と生活していた．日常生活はINR 2.10の他は著変なし．

ほぼ自立し，記憶障害は目立たなかった．

【内服薬】① warfarin（1)

3日前の夜間，突然頭痛を訴え，意識がもうろ
2錠

うとして嘔吐し，当院へ救急搬送となった．頭部

tamsulosin（0.2)

1錠

CT にてくも膜下出血と診断され，脳血管撮影のglimepiride（1)2錠② metformin（250)

2錠

朝食後

結果，右前交通動脈の動脈瘤を指摘された．開頭クリッピング術が施行され，意識レベルは改善傾

carvedilol（2.5)

2錠向となった．昨夜大声を上げて興奮し，酸素マス

ﬂecainide（50)

2錠朝夕食後クを外す，点滴ラインを自己抜去するなどがあり，③ zolpidem（5)1錠

眠前精神科へ紹介となった．嚥下障害があり，絶食中で内服のみ少量の飲水とともに可となっていた．

脳梗塞後のうつ病と考えられるこの患者に抗う【検査所見】つ薬を投与する場合，まずどれを選択すべきか

随 時 血 糖 265 mg dL， HbA1c 8.1％ ，① sertraline

BUN 29mg dL，CRE 1.46mg dL，eGFR 26，② paroxetine

WBC 12500 μL，CRP 10.9mg dL．

③ duloxetine

酸素 1L 投与で SpO は 92％．

④ mirtazapine【内服薬】⑤ nortriptyline① amlodipine（5)2錠⑥ milnacipran

valsartan（80)1錠⑦ setiptiline
Warfarin を 投 与 中 で あ る の で，sertraline，glimepiride（1)

2錠

朝食後

② metformin（250)

2錠

朝夕食後

③ clotiazepam（5)

2錠

朝夕食後

nortriptyline そして SNRI である duloxetine もPT ‑INR を延長させるリスクがあり，避ける方くも膜下出血後のせん妄と考えられるこの患者が望ましい．Paroxetine は warfarin との相互作に薬物療法を行う場合，まず選択すべきはどれ

用 が 報 告 さ れ て い な い と な っ て い る が，かﬂecainide との相互作用が指摘されているため，① quetiapine

使用しづらい．M ilnacipran は尿閉があれば禁忌，② risperidone

排尿障害を有する場合は慎重投与となっており，③ perospirone

前立腺肥大を有する本例では第一選択とはならな④ haloperidol（注射）い．選 択 肢 と な り 得 る の は mirtazapine か⑤ mianserin

setiptiline となるが，臨床効果の強さを考慮する⑥ tiaprideと過鎮静やふら つ き に は 注 意 を し つ つ，mirt-⑦ midazolam（注射）精神経誌（2012）114 巻 6 号724

糖尿病を有 す る こ と か ら 禁 忌 と な っ て い る

レビー小体型認知症に伴うせん妄と考えられる

quetiapine は使用できない．腎機能障害があり，この患者に薬物療法を行う場合，まずどれを選択

risperidone では半減期が延長することにより過すべきか鎮静となりやすく，一定の注意を要する．嚥下障① quetiapine

害を伴っているので，risperidone 液剤は投与上② risperidoneのメリットにはなり得る．肺気腫による慢性の呼③ aripiprazole

吸不全と考えられ，midazolam の使用には慎重④ donepezilにならねばならない．夜間の興奮も強く，mian-⑤ mianserin

serin や tiapride では臨床効果の面で不安が残る．

⑥ trazodone

したがって嚥下障害も考慮し，速やかに抗精神病⑦ tiapride

薬を投与するという観点からは適応外使用であることを説明の上 haloperidol の経静脈投与が，内糖尿病を有 す る こ と か ら 禁 忌 と な っ て い る

服で投与するなら腎機能を考慮して適応外使用でquetiapine は使用できない．Donepezil はレビーあることを説明の上，perospirone が選択肢とな小体型認知症に伴う BPSD への効果が報告されり得ると考えられる．ているが ，迷走神経刺激による徐脈や不整脈を生じるリスクがあり，房室ブロックを伴う本例で症例 3 72歳男性

レビー小体型認知症，せん

は 併 用 し に く い．Risperidone，aripiprazole，tiapride はドパミン D 受容体遮断作用を有して妄【主訴】不眠，幻視，興奮おり，運動症状を悪化させる可能性が高い．昼間【既往歴】糖尿病，Ⅰ度房室ブロック，慢性腎の傾眠も強いため，適応外使用ではあるが半減期不全のより短い trazodone を第一選択と考えるのが【現病歴】3年前より近医にてパーキンソン病無難である．との診断で薬物療法を受けていたが，記銘力障害が目立ってきたため，精査目的で当院神経内科へまとめ

高齢者に見られるうつ病，せん妄，認知症はオ入院となった．
M M SE では 17点で，昼夜を問わ ず「こ ど もーバーラップすることも多いが，見立てをしっかがいる」などの幻視を認め，起立性低血圧や転倒りすることがまず重要である．その上で，既往歴，傾向が強かった．M IBG 心筋シンチでは取り込併存疾患およびその治療薬，すでに投与中の向精み低下を認めた．入院 5日目頃より夜間の不眠，神薬，検査所見などをもれなく確認して適切な薬興奮を呈するようになり，昼間は傾眠が強くなっ剤選択，用量設定を行い，注意深く経過を見守りたため，精神科紹介となった．

ながら薬剤調整を続けていく姿勢が求められる．

【検査所見】
随 時 血 糖 157 mg dL， HbA1c 6.6％ ，BUN 38mg dL，CRE 2.45mg dL，eGFR 21【内服薬】① neodopaston（100)

3錠

毎食後

② metformin（250)

2錠

朝夕食後

③ glimepiride（1)

2錠

朝食後

④ midodrine（2)

2錠

朝夕食後

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教育講演：高齢者に対する向精神薬投与の留意点

文

献725
421‑494, 20025）Roose, S.P., Pollock, B.G.（菊池淳宏訳）: 第 631）Blonder,L.X.,Slevin,J.T.: Emotional dysfunction in Parkinsonʼ
s disease.Behav Neurol,24; 201‑217,章2011

A.F., Nemeroﬀ, C.B.編著，兼子2）藤田茂，渡邊聖，長谷川友紀ほか : 向精神薬の半減期と転倒・転落の関係に関する研究．病院管理，42; 447‑453, 2005

高齢者の治療．精神神経薬理学大事典（Schatzberg,直，尾崎紀夫総監訳）．

西村書店，東京，p.905‑926, 2009
6）Schneider, L.S., Dagerman, K., Insel, P.S.:
Risk of death with atypical antipsychotic drug treat-3）Mori,S.,M ori,E.,Iseki,E.,et al.: Eﬃcacy andment for dementia : meta‑analysis of randomized

safety of donepezil in patients with dementia with Lewy

placebo‑controlled trials. JAMA, 294; 1934‑1943, 2005

bodies: preliminary ﬁndings from an open‑label study.

7）Wallerstedt, S.M., Gleerup, H., Sundstrom, A.,

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4）パーキンソン病治療ガイドライン作成小委員会 :パーキンソン病治療ガイドライン 2002．臨床神経，42;

et al.: Risk of clinically relevant bleeding in warfarin‑
treated patients‑inﬂuence of SSRI treatment. Pharmacoepidemiol Drug Saf, 18; 412‑416, 2009