様式 1-9-2
研究に係る利益相反自己申告書（概略：20●●年●●月●●日の直近 1 年間の申告）
言語聴覚療法臨床研究会研究倫理委員長 殿研究課題名：【審査を受ける者の立場：】

上記研究課題と関連する可能性のある場合、以下について申告してください。 本人およびその家族(生計を一にする配偶者及び一親等の者(両親及び子供))について、申告日までの 1 年間に、以下の全項目に該当があるかどうかを申告してください。（該当がある項目の□に☑を入れて提出してください。）
Ａ．自己申告者自身の申告事項□ １. １つの企業・団体から年間 100 万円以上の報酬を得ている□ ２. 1 つの特許使用料が年間 100 万円以上受けている□ ３. １つの企業・団体から講演料又は原稿料などを年間 50 万円以上得ている□ ４. 産学連携活動で、企業・団体のエクイティ（株式等）を保有している、または１つの企業の株式から年間 100 万円以上の利益を得ている（エクイティ：株式（公開株５％以上、未公開株は１株以上）、出資金、新株予約権、受益権など。 株式の利益：配当、売却益の総和）□ ５. 企業や営利を目的とした団体から無償の役務提供や機材等の提供を受けている□ ６. 企業や営利を目的とした団体から契約に基づいて提供する研究費（１つの企業・団体から臨床研究（治験、共同研究、受託研究など）に対して支払われた総額が年間 100 万円以上)□ ７. 企業や営利を目的とした団体が提供する奨励（奨学）寄附金（１つの企業・団体から申告者個人又は申告者が所属する研究室の代表者に支払われた総額が年間 100 万円以上）□ ８. 企業などからの寄附講座等に所属している□ ９. その他の報酬（研究とは直接関係しない旅行、贈答品など）を得ている（１つの企業・団体から受けた総額が年間５万円以上）

B. 申告者の配偶者、一親等内の親族、または収入・財産的利益を共有する者の申告事項□ １. １つの企業・団体から役員、顧問職として年間 100 万円以上の報酬を得ている□ ２. １つの企業・団体から年間 100 万円以上の特許権使用料を受けている□ ３. １つの企業の１年間の株式から得られる利益が 100 万円以上、あるいは当該株式の 5％以上保有している※なお、企業・団体には、国、地方公共団体、独立行政法人、社団法人、学校及び病院等 (予防診断を含む)医療行為 を行う機関は含みません。
※個人的な収入については源泉徴収前の税込金額を申告してください。源泉徴収前の税込金額が不明な時は相手先に 確認してください。
＜全てに該当なしの場合＞ 研究責任者が研究課題に携わる全員分の本申告書を取りまとめ、研究倫理委員会に倫理委員会申請書類と併せて、この用紙（概略）のみ１部ご提出ください。
＜いずれかの項目について一つでも該当がある場合＞研究倫理委員会の審査を受ける必要がありますので、「全てに該当なしの場合」に加えて、利益相反のある全員分の「臨床研究に係る利益相反自己申告書(詳細)」を研究倫理委員会にご提出ください。
※申告内容に変更が生じた場合は、直ちに研究倫理委員会あてに自己申告書を提出してください。
誓約：私の利益相反に関する状況は上記のとおりであることに相違ありません。なお、本申告書の内容は、社会的・法的な要請があった場合は、公開することを承認します。

申告日(西暦) 20●●年●●月●●日
署名（直筆）

所属
補職
内線

E-mail :[ここに入力]研究に係る利益相反自己申告書（概略：20●●年●●月●●日の直近 1 年間の申告）
言語聴覚療法臨床研究会研究倫理委員長 殿研究課題名：【審査を受ける者の立場：】

上記課題と関連する可能性のある場合、以下について申告してください。
（該当がある項目の□を✔を入れて提出してください。）
A. 自己申告者自身の申告事項
1.企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額( １つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上のものを記載）
企業・団体名
12□ 有り

2.企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬（1 つの特許使用料が年間 100 万円以上のものを記載）
企業・団体名12□ 無し

役職(役員・顧問など)

金額区分

金額区分：① 100 万円以上 ② 500 万円以上 ③ 1000 万円以上
□ 有り
□ 無し
特許名

金額区分

金額区分：① 100 万円以上 ② 500 万円以上 ③ 1000 万円以上
3. 企業や営利を目的とした団体より、会議の出席（発表、助言など）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当、講演料、原稿料などの報酬□ 有り □ 無し（1 つの企業・団体からの講演料及び原稿料等が年間合計 50 万円以上のものを記載）
企業・団体名
報酬項目
金額区分
1
2
金額区分：① 50 万円以上 ② 100 万円以上 ③ 200 万円以上
4.株の保有と、その株式から得られる利益（1 年間の本株式による利益）
□ 有り
□ 無し
（1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上のもの、あるいは当該株式の 5％以上保有のものを記載）
企業・団体名
持ち株数
申告時の株値（一株当たり）金額区分
12
金額区分：① 100 万円以上 ② 500 万円以上 ③ 1000 万円以上
5.企業や営利を目的とした団体から無償の役務提供や機材等の提供を受けている
□ 有り
□ 無し
企業・団体名提供内容
金額区分
12
金額区分：① 1 円以上 ② 10 万円以上 ③ 50 万円以上
6.企業や営利を目的とした団体から契約に基づいて提供する研究費 □ 有り
□ 無し
（１つの企業・団体から臨床研究（治験、共同研究、受託研究など）に対して支払われた総額が 100 万円以上のものを記載)
企業・団体名
研究費区分
金額区分
12
研究費区分：① 産学協同研究 ② 受託研究 ③ 治験 ④ その他金額区分：① 100 万円以上 ② 1000 万円以上 ③ 2000 万円以上
7.企業や営利を目的とした団体が提供する奨励（奨学）寄附金
□ 有り
□ 無し
（１つの企業・団体から申告者個人又は申告者が所属する研究室に支払われた総額が年間 100 万円以上のものを記載）
企業・団体名金額区分
12
金額区分：① 100 万円以上 ② 500 万円以上 ③ 1000 万円以上

8.企業などが提供する寄附講座□ 有り □ 無し

[ここに入力]（企業などからの寄附講座に所属している場合に記載）
企業・団体名寄付講座の名称
設置期間
12※ 実質的に使途を決定し得る寄附金で実際に割り当てられた 100 万円以上のものを記載
9.その他の報酬（研究とは直接関係しない旅行、贈答品など）（１つの企業・団体から受けた総額が年間５万円以上のものを記載）
企業・団体名
12

□ 有り

□ 無し
内容

金額区分

金額区分：① 5 万円以上 ② 20 万円以上
B. 申告者の配偶者、一親等内の親族、または収入・財産的利益を共有する者の申告事項
該当する方の □ に ✔ を付けてください。
□ すべて申告事項無し：こちらに✔をお付けの場合は下記項目の記入は不要です。
□ 申告事項有り：下記の該当項目にご記入ください。 無い項目には「□ 無」に✔を付けてください。
1.企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬□ 有り□ 無し（１つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上のものを記載）
該当者氏名申告者との関係
企業・団体名役職名
金額区分
1
2
金額区分：① 100 万円以上 ② 500 万円以上 ③ 1000 万円以上
2.企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬
□ 有り
□ 無し
（１つの特許使用料が年間 100 万円以上のものを記載）
該当者氏名申告者との関係
企業・団体名
特許名
金額区分
12
金額区分：① 100 万円以上 ② 500 万円以上 ③ 1000 万円以上
3.株の保有と、その株式から得られる利益(1 年間の本株式による利益)
□ 有り
□ 無し
（１つの企業の１年間の利益が 100 万円以上のもの、あるいは当該株式の 5％以上保有のものを記載）
該当者氏名申告者との関係
企業・団体名持ち株数
1
2
金額区分：① 100 万円以上 ② 500 万円以上 ③ 1000 万円以上

申告時の株価金額区分※ なお、企業・団体には、国、地方公共団体、独立行政法人、社団法人、学校及び病院等 (予防診断を含む)医療行為を行う機関は含みません。
※ 個人的な収入については源泉徴収前の税込金額を申告してください。源泉徴収前の税込金額が不明な時は相手先に確認してください。

誓約：私の利益相反に関する状況は上記のとおりであることに相違ありません。私が、公立大学法人大阪での職務遂行上妨げとなる、これ以外の利益相反状態は一切ありません。なお、本申告書の内容は、社会的・法的な要請があった場合は、公開することを承認します。

申告日(西暦) 20●●年●●月●●日
署名（直筆）

所属
補職
内線

E-mail :