精神経誌（2012）114 巻 9 号1056

社交不安障害の現在とこれから
朝倉聡

社交不安障害（SAD）は，1980年に DSM ‑Ⅲにおいて，社交恐怖としてその診断基準が示されて以降，欧米では多くの研究がなされるようになってきた．わが国では，1930年代から，対人交流場面で強い不安感や緊張感が生じて日常生活に困難をきたす SAD と類似の病態については「対人恐怖」として多くの研究が行われてきている．特に，1960年代から，自分の体から不快な臭いが出て周囲の人に迷惑をかけているのではないか，あるいは自分の視線がきつくて周囲の人に嫌な思いをさせているのではないか，などのように自分の身体的欠点が他人に不快感を与えていることを確信し悩む症例が注目されるようになり，近年は確信型対人恐怖としてまとめられ，検討されてきたことが特徴と考えられる．現在検討されている DSM ‑5ドラフトにおいては，
DSM ‑Ⅳで診断基準に示されていた自分が恥をかかされたり，恥ずかしい思いをしたりすることを恐れることに加え，不安症状を呈し，それが他人を不快にさせること（oﬀend others）を恐れることが提案されている．他人を不快にさせることを恐れることは，特に確信型対人恐怖の研究で指摘されていた症状と考えられ興味深い．今後，新しい診断基準による検討で，対人恐怖とSAD の関係についてもより明らかになってくる点が多いのではないかと考えられる．
索引用語：社交不安障害，対人恐怖，確信型対人恐怖，DSM ‑5

は じ め に薬として ﬂuvoxamine と paroxetine が保険適応

社 交 不 安 障 害（social anxiety disorder :として認可されている．SAD の日本語表記につSAD）は，社交恐怖（social phobia）とも呼ばいては，「社会不安障害」とされていたが，2008れ，1980年に米国精神医学会による DSM ‑Ⅲ

年の日本精神神経学会による精神神経学用語集よにおいてその診断基準が示されて以降，欧米ではり「社交不安障害」と表記されることとなった．

多くの研究が行われるようになってきている．以

わが国においては，SAD と類似の病態につい前はまれな病態であるとの認識であったが，大規て「対人恐怖」として 1930年代より研究がなさ

模な疫学調査で 3〜13％という高い生涯有病率でれていたが，他の国からの報告は少なかった．こあることが示され，さらに社会生活上の障害も大のため，対人恐怖については，わが国の社会文化きいことが明らかとなり，SAD は「認識されず的背景に密接に関連して発症する文化結合症候群治療されなかった重大な障害」であるという考えと考えられることが多かった．しかし，DSM ‑Ⅲが一挙に広まった ．近年，米国では，SAD は，以降，欧米各国でもわが国の対人恐怖と類似の病

大うつ病，物質乱用に次ぐ 3番目に多い精神疾患態である SAD が高頻度に発症していることが明とされている ．また，治療については，薬物療らかとなり，SAD と対人恐怖の関係についても法や認知行動療法などの精神療法の有効性に関す議論がなされるようになってきている．

る研究も多く行われており，臨床症状評価尺度も今回，SAD と対人恐怖の関係，DSM におけ開発されている．わが国においては SAD の治療

る SAD の診断について DSM ‑5へ向けての方向

著者所属：北海道大学保健センター・大学院医学研究科精神医学分野

特集

朝倉：社交不安障害の現在とこれから

1057

図 1 対人恐怖概念と DSM ‑Ⅳ

性，SAD と対人恐怖の臨床症状評価について述や視線，表情，容姿などについての対人性をもつべてみたい．

欠点の存在，その存在に関する確信はきわめて強固であるという確信性，その欠点は相手の行動な．SAD と対人恐怖

どから直感的に感じとられるという関係妄想性，対人恐怖は「他人と同席する場面で，不当に強この妄想体験は一定の状況内にとどまり，それ以い不安と精神的緊張が生じ，そのため他人に軽蔑上発展することはないという妄想体験の限局性とされるのではないか，他人に不快な感じを与える生育歴や性格，状況要因などから症状形成が了解のではないか，嫌がられるのではないかと案じ，的に把握できるという了解性を見出している．

対人関係から身を退こうとする神経症の一型」と定義されてきた ．
わが国では 1960年代頃からは自分の体から不さらに，わが国における対人恐怖という場合でも，研究者によって用いられる概念，用語は異なっていた（図 1）．山下

は対人恐怖を対人恐怖快な臭いが出て周囲の人に迷惑をかけているので軽症例と対人恐怖定型例に 2分したが，1997年

はないか，あるいは自分の視線がきつくて周囲のには操作的な国際分類も考慮しほぼ同様な概念を人に嫌な思いをさせているのではないか，などの緊張型対人恐怖と確信型対人恐怖と呼び変えていように自分の身体的欠点が他人に不快感を与えてる．笠原ら は対人恐怖を 4群に分け，第 1群：いることを悩む症例が注目されるようになった．

青春期という発達段階に一時的にみられるもの，これらの症例は自己臭恐怖，自己視線恐怖などと第 2群：恐怖症段階にとどまるもの，第 3群：関身体的欠点の確信部位によって分類されて呼ばれ係妄想性を帯びているもの（重症対人恐怖症），ていたが，山下

第 4群：前統合失調症症状，統合失調症回復期にはこれらの症例を対人恐怖定型例としてまとめ，その特徴として，自分の臭いみられるもの，としている．植元，村上らは

精神経誌（2012）114 巻 9 号1058

特に妄想的確信を持っている症例に着目し，思春いかと考えて非常に不安になる．また，手が震え期妄想症という名称を付けて研究している．ていることに気づかれるのではないかと心配にな

これらと現在使用されている DSM ‑Ⅳとの対り，他の人がいるところでものを食べたり，何か応をみると，SAD は山下の緊張型対人恐怖，笠を書いたりすることを避けることもある．試験な

原らの第 1群および第 2群にほぼ対応しているとど他の人から評価される状況も苦手である．これ考えられる．また，自己臭恐怖や自己視線恐怖，らの状況では，ほとんどいつも不安症状を体験し醜形恐怖などの身体的欠点を妄想的に確信していている．不安に伴う生理的反応が現れやすく，紅るという山下の確信型対人恐怖，笠原らの第 3群

潮，動悸，振戦，声の震え，発汗，胃腸の不快感，の重症対人恐怖症や思春期妄想症は，妄想性障害下痢などがみられやすい．重症例では不安症状がの身体型（delusional disorder, somatic type），パニック発作の基準を満たすことがある．

あるいは身体醜形障害（body dysmorphic dis-

現在の DSM ‑Ⅳでは，SAD は，非全般性と全order: BDD）に分類されることとなると考えら

般性の 2つの亜型に分けられると考えられている．

れる．しかし，これについては診断学的にも多く

非全般性とは，人前で話をする場合など特定の 1の議論がなされており，わが国では対人恐怖全体つあるいは 2つ程度の状況に限って症状を訴えるを一臨床疾患ととらえた上で亜型に分類するのがものである．これに対し，全般性の SAD は，ほ合理的であるとの考えが提案されている

とんどの社会的状況で症状を訴えるもので，非全．

般性の SAD と比 し重症と考えられている．
．DSM における SAD

DSM ‑Ⅲで，SAD の診断基準が示されたが，⎜⎜ DSM ‑5 へ向けて⎜⎜

ここでは，人前で話をしたり，人前で字を書いた

現在使用されている DSM ‑Ⅳによると，SADり，会食をしたり，公衆トイレを使用したりするは，他人の注視を浴びるかもしれない社会的状況ような特定の社会的状況に対する恐怖が強調されまたは行為をする状況に対して，顕著で持続的なていた．主にある行為状況に対する恐怖，不安症

恐怖を抱き，自分が恥をかいたり，恥ずかしい思状が示されており，単一恐怖の一種という程度のいをするように行動すること（または不安症状を認識であった．また，全般的な社会的状況に対す露呈したりすること）を恐れる状態であるとされる恐怖症状あるいは回避行動をとる症例は回避性る．SAD 患者では，他の人と話をしたり他の人パーソナリティ障害に分類されることとなっていがいる前で行動をしたりするときに，それが不適た．その後，診断基準が示されたことにより大規

切で恥ずかしい思いをするのではないかと非常に模な疫学調査が行われ，SAD は，高い有病率で心配になるため，毎日の生活や仕事に支障が生じあること，うつ病やアルコール依存の併発が多いている．また，自分が恐れている対人関係状況にことなどが示され，さらに SAD 患者は，特定の入る可能性があると強い不安感を感じて，そうし社会的状況のみならず多くの社会的状況に対するた状況を避けようとする．やむをえずそうした状困難をきたしており，学業や職業上また婚姻や日況に入らなくてはならないときは，非常に強い苦常の社会生活全般に大きな障害をきたしているこ痛を感じることとなる．とが明らかとなってきた．

SAD 患者の不安や恐怖感の出現あるいは回避

これらをふまえ，DSM ‑Ⅲ‑R での大きな変更の対象となる状況としては，人前での会話や書字，点は，1つあるいは 2つ程度の社会的状況のみな公共の場所での飲食，あまりよく知らない人とのらず多くの社会的状況で恐怖，不安症状や回避行面談などが挙げられる．例えば，話をしていると動を示す全般性の特定をすることになった点にあきに声が震えたり顔が引きつったりしていると他ると思われる．ここで，SAD は非全般性と全般の人に気づかれて恥ずかしい思いをするのではな性の 2つの亜型に分類されることとなった．臨床

特集

朝倉：社交不安障害の現在とこれから

遺伝学的には全般性の SAD 患者の第一度親族で1059と思われる．

は全般性の SAD の頻度が 10倍近くに増大することが報告されている ．
さらに，DSM ‑Ⅳでは，人目につく赤面，震え，．社交不安 対人恐怖評価尺度（SATS）
今後，わが国の対人恐怖を SAD として検討し発汗などの不安症状を恐れることが診断基準に明ていくとすると，SAD の臨床症状評価尺度とし記されるようになった．社会的状況で出現するこてよく使用されている Liebowitz Social Anxiety

れらの不安症状をコントロールできなくなる経験

Scale（LSAS） などでは，自己視線恐怖，自己にとらわれ，予期不安の悪循環に陥り，このため臭恐怖あるは醜形恐怖などの確信型対人恐怖とし他者からの注目や恥ずかしいふるまいをしてしまて検討されてきた症例の症状評価には不十分な点うのではないかということを恐れることが示されがあると考えられる．さらに，近年，確信型対人た．

恐怖に対応す る と 考 え ら れ る 病 態 は oﬀensive

現在検討されている DSM ‑5ドラフトにおいてsubtype として欧米でも報告されるようになっては，対人恐怖と SAD の関係を考える上で，いくきている ．このため，われわれは，確信型対人つか興味深い提案がなされている．恐怖する社会恐怖を含め，その臨床症状を評価する構造化面接的状況の多さは SAD の重症度に関連する要因とに よ る「社 交 不 安 対 人 恐 怖 評 価 尺 度（Social

考えられ，人前で話をしたり演技をしたりする行

Anxiety Taijin‑kyofu Scale: SATS）」を 強 迫

為状況のみ（performance only）を特定するこ性障害の臨床症状評価尺度である Yale‑Brownとが提案されている．DSM ‑Ⅲで SAD の診断基

Obsessive Compulsive Scale（Y‑BOCS）を参準が示されたときには，行為状況における恐怖感考に開発し，その信頼性，妥当性を検討してみが主に指摘されており，対人交流場面での恐怖感，た ．また，日本語版に加え再翻訳の手続きをへ不安感を中心に考えられていた対人恐怖と SADて英語版，中国語版，韓国語版もあわせて作成しとの関係を考える場合に問題になっていた点の 1

た．

つであった．この変更は，SAD の中核群をよりSATS では，Y‑BOCS と同様に最初に症状チ対人恐怖に近い病態と理解できるようになると思ェックリストを行うこととした．ここでは，不安われる．また，自分が恥をかかされたり，恥ずか感/恐怖感あるいは回避行動の出現しやすい状況しい思いをしたりすることを恐れることに加え，（聴衆の前で話す，会議などで意見を述べる，相不 安 症 状 を 呈 し，他 人 に 迷 惑 を か け る こ と手に反対の意見を言う，自分より権威のある人と（oﬀend others）を恐れることが提案されている．

話す，異性と話す，人を誘う，相手の目を見て話他人に迷惑をかけることを恐れることは，特に確す，知らない人の多い集まりに参加する，少人数

信型対人恐怖の研究で指摘されていた症状と考えのグループ活動や行事に参加する，他の人が集まられ興味深い．確信型対人恐怖と SAD との関係っている部屋に入っていく，人に見られながら仕を検討する上で問題であった恐怖の不合理性の認事や勉強をする，人に見られながら文字を書く，識は，必要とされなくなっている．これらのこと

公共の場所で飲食をする，あまり知らない人に電から，DSM ‑5ドラフトはわが国の対人恐怖 を話をかける，かかってきた電話に出る，注目を浴SAD として診断していく方向で検討されている

びる，他の人が乗っている公共の交通機関を使用と考えられる．また，確信型対人恐怖の一亜型とするなど），恐怖感/不安感に関連する身体症状して検討されてきた自己臭恐怖については olfac-（体や表情がこわばる，体や手や足が震える，赤tory reference syndrome として今後の検討課題

面する，息苦しくなる，多量に汗をかく，声が出に加えられるなど，わが国の対人恐怖研究で指摘にくくなったり震えたりする，お腹が鳴ったり痛されてきたことが含まれる内容になってきている

くなったりする，動悸がする，吐き気がする，す精神経誌（2012）114 巻 9 号1060
表 1 Social Anxiety Taijin‑kyofu Scale（SATS）
恐怖感/不安感
予期不安の程度
恐怖感/不安感に伴う苦痛
恐怖感/不安感に対する抵抗
恐怖感/不安感に関連する身体症状
回避行動
回避行動の程度
回避行動と苦痛回避行動に対する抵抗
回避行動による社会的障害
認知症状
確信の程度
関係念慮
加害性
認知症状に伴う苦痛

なし

軽度

中等度

重度

極度

00
いつも抵抗0011
大抵は抵抗1122少しは抵抗
2233
躊躇するも屈服
3344
完全に屈服
44なし

軽度

中等度

重度

極度

00いつも抵抗0011
大抵は抵抗
1122
少しは抵抗
2233
躊躇するも屈服
3344
完全に屈服
44なし

軽度

中等度

重度

極度

00001111222233334444

ぐに排尿したくなるなど），確信型対人恐怖の認知症状の評価者間信頼性も高く（それぞれ 0.93，

知症状（自分の体の臭い，視線，外見，表情が他0.92，0.94，0.98），再テスト信頼性も高く（その人に嫌な感じを与えており，それは他の人の様

れぞれ 0.99，0.93，0.99，0.98），CGI‑S とも相子からわかる）を確認し，それらを標的症状リス関がみられた（それぞれ r＝0.77, p＜0.0001，

トにまとめる．

r＝0.60, p＝0.001，r＝0.71, p＜0.0001，r＝

その後，構造化された面接により恐怖感/不安0.82, p＜0.0001）．

感（予期不安の程度，恐怖感/不安感に伴う苦痛，今回の検討は，比的少数例での北海道大学の恐怖感/不安感に対する抵抗，恐怖感/不安感に関みでのものであるため，今後は多施設での検討や，連する身体症状），回避行動（回避行動の頻度，治療反応性に対する検討も必要と考えられるが，回避行動と苦痛，回避行動に対する抵抗，回避行

確信型対人恐怖の症状を含めて臨床症状を評価で動による社会的障害），認知症状（確信の程度，

き る SATS は，今 後，対 人 恐 怖 と SAD と の 関関係念慮，加害性，認知症状に伴う苦痛）につい係を検討していく上でも有用と考えられた．て評価する．それぞれの項目に対しては 0〜4の5段階で評価する．SATS を表 1に示す．

お わ り に

確信型対人恐怖の患者 15例を対象とし，信頼SAD と対人恐怖について，DSM による SAD性 ， 妥 当 性 の 検 討 を 行 っ た ． S AT S の診断の変遷を DSM ‑5に向けての方向性を含めてCronbachʼsαは 0.97を示し，内的整合性は高か述べた．DSM ‑5ドラフトでは，わが国の対人恐った．SATS 合計は恐怖感/不安感，回避行動，怖を SAD として検討する方向にあると考えられ認知症状の各項目と高い相関が示された（それぞた．特に確信型対人恐怖については LSAS のよ

れ r＝0.85, p＜0.0001，r＝0.93, p＜0.0001，

うな SAD の臨床症状評価尺度では十分に評価し．ICC による 10人の評価者
r＝0.79, p＝0.0005）きれない可能性があるため，確信型対人恐怖を含での SATS 合計，恐怖感/不安感，回避行動，認めて評価可能と考えられる SATS を作成し，そ特集朝倉：社交不安障害の現在とこれから

1061の信頼性，妥当性試験の結果も示した．今後のUS and Korean patients with DSM ‑IV social anxiety

DSM ‑5による検討で，SAD と対人恐怖の関係

disorder. Depress Anxiety, 25; 230‑240, 2008についてもより明らかになってくる点が多いのでント．対人恐怖と社会不安障害⎜診断と治療の指針．金剛はないかと考えられた．
文6）笠原敏彦：対人恐怖の外来精神療法⎜治療のポイ
出版，東京，p.95‑114，2005

献1）American Psychiatric Association : Diagnostic
and Statistical M anual of M ental Disorders, 3rd ed.
APA, Wasington, D.C., 1980
2）American Psychiatric Association : Diagnosticand Statistical M anual of M ental Disorders, 3rd ed,revised. APA, Wasington, D.C., 1987
3）American Psychiatric Association : Diagnosticand Statistical M anual of M ental Disorders, 4th ed.
APA, Wasington, D.C., 1994
4）Asakura, S., Inoue, T., Kitagawa, N., et al.:The Social Anxiety Taijin‑kyofu Scale （SATS）:
development and psychometric evaluation of a new
instrument. Psychopathology, 45; 67‑72, 20125）Choy,Y.,Schneier,F.R.,Heimberg,R.G.,et al.:Feature of oﬀensive subtype of Taijin‑Kyofu‑Sho in7）笠原嘉，藤縄昭，関口英雄ほか：正視恐怖・体臭恐怖⎜主として精神分裂病との境界例について⎜．医学書院，東京，1972
8）笠原嘉：対人恐怖．新版精神医学事典（加藤正明，保崎秀夫ほか編）．弘文堂，東京，1993
9）Liebowitz, M .R.: Social phobia. M od Probl
Pharmacopsychiat, 22; 141‑173, 1987
10）Stien, M.B.,Chartier,M .J.,Hazen,A.L.,et al.:A direct‑interview family study of generalized socialphobia. Am J Psychiatry, 155; 90‑97, 199811）植元行男，村上靖彦，藤田早苗ほか：思春期における異常な確信体験について（そのⅠ）⎜いわゆる思春期妄想症について⎜．児精誌，8; 155‑167, 196712）山下

格：対人恐怖．金原出版，東京，1977

13）山下

格：対人恐怖の病理と治療．精神科治療学，

12; 9 ‑13, 1997

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精神経誌（2012）114 巻 9 号

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Social Anxiety Disorder : Current Status and Future Directions

Satoshi ASAKURA
Health Care Center and Department of Psychiatry, Hokkaido University Graduate School of Medicine

Social anxiety disorder（SAD ; also known as social phobia）is characterized by fear ofsocial situations involving performance or interaction. This disorder has been formallyrecognized as a distinct anxiety disorder since DSM ‑III was published in 1980. In Japan, anumber of psychopathological and psychotherapeutic studies have been performed since the1930s on a pathological condition similar to SAD, known as Taijin‑kyofu（TK）. TK, especially the convinced subtype of TK（c‑TK ; also known as the oﬀensive subtype of TK）, isdescribed as a culture‑bound syndrome similar to SAD. In proposed DSM ‑5 draft, it issuggested to add “oﬀending others”to fear of being humiliating or embarrassing which wereindicated in DSM ‑IV.It is interesting that fearing of making another person uncomfortable
or “oﬀending others”is consistent with symptom which has been investigated through c‑TKin particular. The relation between SAD and TK will become clear in examination by newdiagnostic criteria（DSM ‑5）more in future.
Authorʼs abstract

Key words: social anxiety disorder, Taijin‑kyofu, convinced subtype of Taijin‑kyofu,
DSM ‑5