TBTC 第１－１号様式（第二号様式）

確認申請書（建築物）（第一面）

建築基準法第６条の２第１項の規定による確認を申請します。
この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
申請にあたっては、株式会社東京建築検査機構確認検査業務約款を遵守します。

株式会社 東京建築検査機構
代表取締役社長 濵田 信彦

様
令和

年

月

日

申請者氏名

設計者氏名

※手数料欄

※消防関係同意欄

※受付欄
令和
第

TBTC

年

月

※確認番号欄

※決裁欄

日

令和

号

第

係員氏名

TBTC

年

月

日
号

係員氏名
受領日、氏名（注意）① 数字は算用数字を用いてください。
② ※のある欄は記入しないでください。

20210101

（第二面）
建築主等の概要【 1.建築主】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】〒【ニ.住所】【ホ.電話番号】【 2.代理者】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】 （【ニ.郵便番号】〒【ホ.所在地】【へ.電話番号】【 3.設計者】（代表となる設計者）【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】 （

） 建築士

（

） 登録

）建築士事務所 （

）知事登録

） 建築士

） 登録

（

）建築士事務所 （

）知事登録

） 建築士

） 登録

第

号
第

第

号

号
第

号

【ニ.郵便番号】〒【ホ.所在地】【へ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】（その他の設計者）【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】 （（）建築士事務所 （

）知事登録

） 建築士

） 登録

第

号
第

号

【ニ.郵便番号】〒【ホ.所在地】【へ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】 （（）建築士事務所 （

）知事登録

） 建築士

） 登録

第

号
第

号

【ニ.郵便番号】〒【ホ.所在地】【へ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】 （（）建築士事務所 （

）知事登録

第

号
第

号

【ニ.郵便番号】〒【ホ.所在地】【へ.電話番号】【ト.作成又は確認した設計図書】

20210101

（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、□ 建築士法第20条の２第１項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】構造設計一級建築士交付第号□ 建築士法第20条の２第３項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】構造設計一級建築士交付第

構造一級の資格を持たない方が作図した場合に資格保有者で法確認をした人を記入
号□ 建築士法第20条の３第１項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第□ 建築士法第20条の３第３項の表示をした者【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第【イ.氏名】【ロ.資格】設備設計一級建築士交付第号
号
号

設備一級の資格を持たない方が作図した場合に資格保有者で法確認をした人を記入
号
号
号【 4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】〒【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】〒【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】〒【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】【イ.氏名】【ロ.勤務先】【ハ.郵便番号】〒【ニ.所在地】【ホ.電話番号】【ヘ.登録番号】【ト.意見を聴いた設計図書】

20210101

【 5.工事監理者】（代表となる工事監理者）【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】 （

） 建築士

（

） 登録

）建築士事務所 （

）知事登録

） 建築士

） 登録

第

号
第

号

【ニ.郵便番号】〒【ホ.所在地】【へ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】（その他の工事監理者）【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】 （（）建築士事務所 （

）知事登録

） 建築士

） 登録

第

号
第

号

【ニ.郵便番号】〒【ホ.所在地】【へ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】 （（）建築士事務所 （

）知事登録

） 建築士

） 登録

第

号
第

号

【ニ.郵便番号】〒【ホ.所在地】【へ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】 （（）建築士事務所 （

）知事登録

第

号
第

号

【ニ.郵便番号】〒【ホ.所在地】【へ.電話番号】【ト.工事と照合する設計図書】【 6.工事施工者】【イ.氏名】【ロ.営業所名】

未定の場合は「未定」と記入してください。
建設業の許可【ハ.郵便番号】【ニ.所在地】【ホ.電話番号】

（

）

第

号

〒

【 7.構造計算適合性判定の申請】（ 適判機関名称及び所在地（○○県○○市）を記入）□ 申請済（ （未申請の場合は予定を記入してください。））□ 未申請□ 申請不要本申請の段階で判断して、チェック願います。
【 8.建築物エネルギー消費性能確保計画の提出】（ 省エネ適判機関名称及び所在地（○○県○○市）を記入）□ 提出済（ （未提出の場合は予定を記入してください。））□ 未提出（ 提出不要の場合はその根拠を記入）□ 提出不要本申請の段階で判断して、チェック願います。
【 9.備考】(工事名称)

20210101

（第三面）
建築物及びその敷地に関する事項【 1.地名地番】
未指定の場合は決定している範囲まで記入してください。
【 2.住居表示】
忘れずにチェックしてください。
【 3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】
都市計画区域内（
市街化区域
市街化調整区域）□□□□ 区域区分非設定□ 準都市計画区域内 □ 都市計画区域及び準都市計画区域外□ 指定なし□ 防火地域□ 準防火地域【 4.防火地域】【 5.その他の区域、地域、地区又は街区】

例：最低敷地面積（○○㎡）、２２条指定区域、○m△種高度地区、絶対高さ１０m（１２m）、安全計画（名称）
敷地における都条例の日影規制（○h－○h/○m）、安全条例第７条の３の区域、特別用途地区
第○種文教地区、第○種中高層階住居専用地区、第○種特別工業地区、高層住居誘導地区
特例容積適用地区、高度利用地区、特定街区、特定防災街区整備地区、景観地区、臨港地区
駐車場整備地区、建築協定地区、緑化地域、流通業務地区、航空機騒音障害防止地区 等【 6.道路】【イ.幅員】【ロ.敷地と接している部分の長さ】
各道路ごとに接道の長さを記入【 7.敷地面積】
用途地域ごとに記入【イ.敷地面積】 （1）（
） （
） （
） （
）
（2）（
） （
） （
） （
）
【ロ.用途地域等】
（
） （
） （
） （
）
【ハ.建築基準法第52条第1項及び第2項の規定による建築物の容積率】 １項及び２項のうち小さい方の（） （） （ 数値を記入） （）
【ニ.建築基準法第53条第1項の規定による建築物の建蔽率】
（
） （
） （
） （
）
【ホ.敷地面積の合計】（1）（2）
【へ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】【ト.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【チ.備考】【 8.主要用途】（区分 番号を記入してください。
）
用途名 （具体的な用途を（ ）に記入）【 9.工事種別】
□ 新築
□ 増築
□ 改築
□ 移転
□ 用途変更□ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替
申請部分
申請以外の部分
合計【10.建築面積】
（
） （
） （
）
【イ.建築面積】
（
） （
） （
）
【ロ.建蔽率】
申請部分
申請以外の部分
合計【11.延べ面積】
（
） （
） （
）
【イ.建築物全体】
（
） （
） （
）
【ロ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】
（
） （
） （
）
【ハ.エレベーターの昇降路の部分】
（
） （
） （
）
【ニ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】
（
） （
） （
）
【ホ.自動車車庫等の部分】 （
） （
） （
）
【へ.備蓄倉庫の部分】
（
） （
） （
）
【ト.蓄電池の設置部分】
（
） （
） （
）
【チ.自家発電設備の設置部分】
（
） （
） （
）
【リ.貯水槽の設置部分】
（
） （
） （
）
【ヌ.宅配ボックスの設置部分】
（
） （
） （
）
【ル.住宅の部分】
（
） （
） （
）
【ヲ.老人ホーム等の部分】 （
） （
） （
）
【ワ.延べ面積】【カ.容積率】

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【12.建築物の数】【イ.申請に係る建築物の数】【ロ.同一敷地内の他の建築物の数】

今回の申請で新築、増築される棟数
既存の棟数

他の建築物
【13.建築物の高さ等】（ 申請に係る建築物 ）（）
【イ.最高の高さ】（）（）
【ロ.階数】
地上 （）（）
庇等で本体とは
地下 （）（）
別の構造形式【ハ.構造】
造
一部
造があれば記入【ニ.建築基準法第56条第7項の規定による特例の適用の有無】□ 有 □ 無【ホ.適用があるときは、特例の区分】
天空率があった場合は記入□ 道路高さ制限不適用□ 隣地高さ制限不適用□ 北側高さ制限不適用【14.許可・認定等】 認可、認定等を受けている場合は対象となる条文、日付及び番号を記載する。
例：建築基準法第４３条ただし書き許可 ○年○月○日 第△号
都市計画法第２９条許可 ○年○月○日 第△号
令和【15.工事着手予定年月日】
年月日 確認済証の日付以降の月日となるよう記入
令和【16.工事完了予定年月日】
年月日（特定工程）【17.特定工程工事終了予定年月日】
（第
回） 令和
年
月
日 （ 特定行政庁により文言が異なります。
）
（第
回） 令和
年
月
日 （
）
（第
回） 令和
年
月
日 （
）
【18.その他必要な事項】【19.備考】

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（第四面）
建築物別概要【 1.番号】【 2.用途】

（区分
（区分
（区分
（区分
（区分

）
）
）
）
）

【 3.工事種別】
□ 新築
□ 増築
□ 移転
□ 用途変更□ 大規模の修繕 □ 大規模の模様替□ 改築【 4.構造】
造
一部
造【 5.主要構造部】
耐火性能検証法による建築物
耐火建築物の場合□ 耐火構造建築基準法施行令第108条の３第１項第１号イ及びロに掲げる基準に適合する構造□ 準耐火構造
火災時対策建築物（準耐火構造）（令元 告示 193号）□ 準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ－１）
４F木造（75分準耐）・・・倉庫、自動車車庫等を除く□ 準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ－２）
３階16ｍ超（１時間準耐火・敷地内通路３ｍなど）
２F・平屋木造16ｍ超（防火構造・内装制限）□ その他【 6.建築基準法第21条及び第27条の規定の適用】
21条□ 建築基準法施行令第109条の５第１号に掲げる基準に適合する構造
21条□ 建築基準法第21条第１項ただし書に該当する建築物
空地がある場合（令109条の６）
27条□ 建築基準法施行令第110条第１号に掲げる基準に適合する構造
耐火建築物、準耐火建築物の場合□ その他□ 建築基準法第21条又は第27条の規定の適用を受けない【 7.防火地域又は準防火地域における対策の状況】□ 準耐火建築物 □ 準延焼防止建築物 □ その他□ 耐火建築物□ 延焼防止建築物□ 建築基準法第61条の規定の適用を受けない
令136条の２第１項一号ロ（令元 告示 194号 第二）【防火・準防火地域内で、３階以下、3,000㎡以下】＜主要構造部（外壁・屋根・階段除く＞
１時間準耐火構造＜用途ごと（外壁）＞
共同住宅・ホテル 90分準耐物販店舗 90分準耐事務所など 75分準耐（Ｈ27 告示 255号）【準耐火建築物】＜１号＞① 病院・共同住宅など 300㎡以上② 学校・体育館など 2000㎡以上③ 物販店舗など 500㎡～3000㎡未満（３F以上に特建用途、劇場で主階が１階以外を除く）⇒ 準耐火構造（1時間、45分）、ロー１、ロー２（令元告示 194号 第四）【準防火地域内で、3階以下、500㎡以下】①45分準耐火構造②告示による

耐火建築物、準耐火建築物、
令136条の２第１項 第一号ロ、第二号ロ 以外【3階以下、200㎡以下（戸建て）】＜主要構造部＞準耐火構造

避難時対策建築物（準耐火構造）

令136条の２第１項二号ロ

＜２号＞

＜３号＞

階数３、３Fを下宿、共同住宅、寄宿舎
階数３、３Fを学校、体育館など（３Fの一部が特建用途、劇場など200㎡、⇒ １時間準耐火構造
物販店舗など3000㎡以上、劇場などで主階が１階以外を除く）⇒ １時間準耐火構造（準防火地域）
避難上有効なバルコニー、敷地内通路３ｍ、開口部に防火設備（３階）（その他）
避難上有効なバルコニー、敷地内通路３ｍ

20210101

【 8.階数】【イ.地階を除く階数】【ロ.地階の階数】【ハ.昇降機塔等の階の数】【ニ.地階の倉庫等の階の数】【 9.高さ】【イ.最高の高さ】【ロ.最高の軒の高さ】【 10.建築設備の種類】
電気、給水、排水、換気、昇降機、等記入
ルート２以外の場【 11.確認の特例】【イ.建築基準法第6条の3第1項ただし書又は法第18条第4項ただし書の規定による審査の特例の適用の有無】

ルート２の場合□ 有 □ 無□ 有 □ 無【ロ.建築基準法第6条の4第1項の規定による確認の特例の適用の有無】【ハ.建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物の区分】
第【ニ.認定型式の認定番号】
第【ホ.適合する一連の規程の区分】 □ 建築基準法施行令第136条の2の11第1号イ□ 建築基準法施行令第136条の2の11第1号ロ【ヘ.認証型式部材等認証番号】
申請部分【 12.床面積】（） （ 申請以外の部分 ） （【イ.階別】
（
階） （
） （
） （
（
階） （
） （
） （
（
階） （
） （
） （
（
階） （
） （
） （
（
階） （
） （
） （
（
階） （
） （
） （
【ロ.合計】（） （） （【 13.屋根】

号
号

合計

）
）
）
）
）
）
）
）

【 14.外壁】【 15.軒裏】【 16.居室の床の高さ】【 17.便所の種類】【 18.その他必要な事項】【 19.備考】

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（第五面）
建築物の階別概要【 1.番号】【 2.階】【 3.柱の小径】【 4.横架材間の垂直距離】【 5.階の高さ】【 6.天井】【イ.居室の天井の高さ】【ロ.建築基準法施行令第39条第3項に規定する特定天井】□ 有 □ 無【 7.用途別床面積】
具体的な用途の名称（ 用途の区分） （【イ.】 （） （【ロ.】 （） （【ハ.】 （） （【ニ.】 （） （【ホ.】 （） （【ヘ.】 （） （【 8.その他必要な事項】

）
）
）
）
）
）
）

（
（
（
（
（
（
（

床面積

）
）
）
）
）
）
）

【 9.備考】

20210101

（第六面）
Exp.jで分離されている部分は、その部分ごとに作成
建築物独立部分別概要【 1.番号】
四面から対象となる棟の記号に枝番をつけて記入（例：１－１、１－２等）【 2.延べ面積】
部分ごとに記入【 3.建築物の高さ等】
部分ごとに記入【イ.最高の高さ】【ロ.最高の軒の高さ】 部分ごとに記入【ハ.階数】地上 （） 地下 （）
【ニ.構造】
造
一部
造【 4.特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】 構造適判対象となる計算基準□ 特定構造計算基準
新築でかつ、ルート２、ルート３その他、大臣認定プログラムを使用
増築でかつ、ルート２、ルート３その他、大臣認定プログラムを使□ 特定増改築構造計算基準【 5.構造計算の区分】□ 建築基準法施行令第81条第1項各号に掲げる基準に従つた構造計算 時刻歴応答解析□ 建築基準法施行令第81条第2項第1号イに掲げる構造計算
保有水平耐力計算（ルート３）□ 建築基準法施行令第81条第2項第1号ロに掲げる構造計算
限界耐力計算□ 建築基準法施行令第81条第2項第2号イに掲げる構造計算
許容応力度等計算（ルート２）□ 建築基準法施行令第81条第3項に掲げる構造計算
許容応力度計算（ルート１）【 6.構造計算に用いたプログラム】【イ.名称】【ロ.区分】□ 建築基準法第20条第1項第2号ｲ又は第3号ｲの認定を受けたプログラム （ 大臣認定番号□ その他のプログラム【 7.建築基準法施行令第137条の2各号に定める基準の区分】【 8.備考】 計画変更で構造計算に変更がある場合：第六面に係る部分の変更の概要を記入）

計画変更で構造計算に変更がない場合：「構造計算に係る変更のない計画変更」
構造規定の既存不適格について増改築部分（Ｃ）の該当する記号を記入
第一号イ：一体増築で基準時（Ａ）の１/２超第一号ロ：エキスパンションジョイントによる分離増築でＡの１/２超第二号イ：（Ａ/２０＜Ｃ≦Ａ/２） 「第二号ロ」以外
第二号ロ：（Ａ/２０＜Ｃ≦Ａ/２） 法第２０条第１項４号に掲げる木造建築物（木造2階建等）
第三号イ：（Ｃ≦Ａ/２０かつ５０㎡）

20210101

1.

（注意）
各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

2.

第一面関係

(1)

※印のある欄は記入しないで下さい。

(1)

第二面関係
建築主が２以上のときは、１欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

3.

(2)
(3)

建築主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
２欄、３欄及び５欄は代理者、設計者又は工事監理者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者、設計者又は工事監理者の住所を記入ください。

(4)

３欄の｢ト｣は、作成した又は建築士法第20条の2第3項若しくは第20条の3第3項の表示をした図書について記入してください。
３欄、４欄及び５欄は、それぞれ代表となる設計者、建築設備の設計に関し意見を聴いた者及び工事監理者並びに申請に係る建築物に係る他のすべての設計者、建築設備の設計に関し意見を聴いた者及び工事監理者について記入してください。３欄の設計者のうち、構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者がいる場合は、該当する
チェックボックスに｢レ｣マークを入れてください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてくだ
さい。

(5)

(6)

４欄は、建築士法第20条第5項に規定する場合（設計に係る場合に限る。）に、同項に定める資格を有する者について記
入し、所在地は、その者が勤務しているときは勤務先の所在地を、勤務していないときはその者の住所を、登録番号は建築士法施行規則 第17条の35第１項の規定による登録を受けている場合の当該登録番号を書いてください。

(7)

５欄及び６欄は、それぞれ工事監理者又は工事施工者が未定のときは、後で定まつてから工事着手前に届け出てください。
６欄は、工事施工者が2以上のときは、代表となる工事施工者について記入し、別紙に他の工事施工者について棟別にそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。

(8)
(9)

7欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、申請済の場合には、申請をした都道府県名又は指定構造計算
適合性判定機関の名称及び事務所の所在地を記入してください。未申請の場合には、申請する予定の都道府県名又は指定
構造計算適合性判定機関の名称及び事務所の所在地を記入し、申請をした後に、遅滞なく、申請をした旨（申請先を変更した場合においては、申請をした都道府県名又は指定構造計算適合性判定機関の名称及び事務所の所在地を含む。）を届
け出てください。なお、所在地については、○○県○○市、郡○○町、村、程度で結構です。

(10) 8欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、提出済みの場合には、提出をした所轄行政庁又は登録建築物
エネルギー消費性能判定機関の名称及び事務所の所在地を記入してください。未提出の場合には、提出する予定の所轄行
政庁又は登録建築物エネルギー消費性能判定機関の名称及び事務所の所在地を記入し、提出をした後に、遅滞なく、提出をした旨（提出先を変更した場合においては、提出をした所轄行政庁又は登録建築物エネルギー消費性能判定機関の名称
及び事務所の所在地を含む。）を届け出てください。なお、所在地については、○○県○○市、郡○○町、村、程度で結構です。また、提出不要の場合には、建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律施行令第４条第１項に規定する床面積を記入する等、提出が不要である理由を記入してください。特に必要がある場合には、各階平面図等の図書によりその根拠を明らかにしてください。なお、延べ面積が2,000平方メートル未満である場合、建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第 11 条第１項の規定による非住宅部分を有さない場合その他の提出が不要であることが明らかな場合は 記入する必要はありません(11) 建築物の名称又は工事名が定まつているときは、９欄に記入してください。

4.
(1)
(2)

第三面関係
住居表示が定まつているときは、２欄に記入してください。
３欄は該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。ただし、建築物の敷地が都市計画区域、準都市計画
区域又はこれらの区域以外の区域のうち2以上の区域にわたる場合においては、当該敷地の過半の属する区域について記入してください。なお、当該敷地が3の区域にわたる場合で、かつ、当該敷地の過半の属する区域がない場合においては、都市計画区域又は準都市計画区域のうち、当該敷地の属する面積が大きい区域について記入してください。

(3)

４欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が防火地域、準防火地域又は指定のない区域のうち2以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの地域又は区域について記入してください。

(4)

５欄は、建築物の敷地が存する３欄及び４欄に掲げる区域及び地域以外の区域、地域、地区又は街区を記入してください。なお、建築物の敷地が2以上の区域、地域、地区又は街区にわたる場合は、それぞれの区域、地域、地区又は街区を記入してください。
６欄は、建築物の敷地が2メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて記入してください。
７欄の「イ」(1)は、建築物の敷地が、2以上の用途地域、高層住居誘導地区若しくは建築基準法第52条第１項第１号から第7号までに規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第53条第１項第１号から第6号までに規定する建蔽率若しくは高層住居誘導地区に関する都市計画において定められた建築物の建蔽率の最高限度の異なる地域、地区若しく
は区域（以下「用途地域が異なる地域等」という。）にわたる場合においては、用途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの用途地域が異なる地域等に対応する敷地の面積を記入してください。
「イ」(2)は、同法第52条第12項の規定を適用する場合において、同条第13項の規定に基づき、「イ」(1)で記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、建築物の敷地のうち前面道路と壁面線又は壁面の位置の制限として定められた限度の線との間の部分を除いた敷地の面積を記入してください。

(5)
(6)

(7)

７欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、それぞれ記入してくだ
さい。

(8)
(9)

７欄の「ホ」(1)は、「イ」(1)の合計とし、「ホ」(2)は、「イ」(2)の合計とします。
建築物の敷地が、建築基準法第52条第7項若しくは第9項に該当する場合又は同条第8項若しくは第12項の規定が適用される場合においては、７欄の「ヘ」に、同条第7項若しくは第9項の規定に基づき定められる当該建築物の容積率又は同条第8項若しくは第12項の規定が適用される場合における当該建築物の容積率を記入してください。

(10) 建築物の敷地について、建築基準法第57条の２第４項の規定により現に特例容積率の限度が公告されているときは、７欄の「チ」にその旨及び当該特例容積率の限度を記入してください。

(11) 建築物の敷地が建築基準法第53条第２項若しくは同法第57条の5第2項に該当する場合又は建築物が同法第53条第3項、第5項若しくは第6項に該当する場合においては、７欄の「ト」に、同条第2項、第3項、第5項又は第6項の規定に基づき定められる当該建築物の建蔽率を記入してください。

20180925

(12) ８欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、主要用途をできるだけ具体的に記入してください。
(13) ９欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
(14) 都市計画区域内、準都市計画区域内及び建築基準法第68条の９第1項の規定に基づく条例により建築物の容積率の最高限度が定められた区域内においては、11欄の「ロ」に建築物の地階でその天井が地盤面からの高さ1メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分、「ハ」にエレベーターの昇降路の部分、「ニ」に共同住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下又は階段の用に供する部
分、「ホ」に自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又は駐車のための施設（誘導車路、操車場所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分、「ヘ」に専ら防災のために設ける備蓄倉庫の用途に供する部分、「ト」に蓄電池（床に据え付けるものに限る。）を設ける部分、「チ」に自家発電設備を設ける部分、「リ」に貯水槽を設ける部分、「ヌ」に宅配ボックス（配達された物品（荷受人が不在その他の事由により受け取ることができないものに限る。）の一時保管のための荷受箱をいう。）を設ける部分、「ル」に住宅の用途に供する部分、「ヲ」に老人ホーム、福祉ホームその他これに類するものの用途に供する部分のそれぞれの床面積を記入してください。

(15) 住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものについては、11欄の「ロ」の床面積は、その地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分の床面積から、その地階のエレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分の床面積を除いた面積とします。

(16) 11欄の「ワ」の延べ面積及び「カ」の容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から「ロ」に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分(エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用の廊下若
しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の3分の1を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しく
は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの共用廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。）の床面積の合計の3分の1の面積）、「ハ」及び「ニ」に記入した床面積並びに「ホ」から「ヌ」までに記入した床面積（これらの面積が、次の(1)から(6)までに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積）を除いた面積とします。また、建築基準法第52条第12項の規定を適用する場合においては、「カ」の容積率の算定の基礎となる敷地面積は、７欄「ホ」(2)によることとします。
(1) 自動車車庫等の部分 5分の１
(2) 備蓄倉庫の部分 50分の１(3) 蓄電池の設置部分 50分の１(4) 自家発電設備の設置部分 100分の１(5) 貯水槽の設置部分 100分の１(6) 宅配ボックスの設置部分 100分の１(17) 12欄の建築物の数は、延べ面積が10平方メートルを超えるものについて記入してください。
(18) 13欄の「イ」及び「ロ」は、申請に係る建築物又は同一敷地内の他の建築物がそれぞれ２以上ある場合においては、最大のものを記入してください。

(19) 13欄の「ハ」は、敷地内の建築物の主たる構造について記入してください。
(20) 13欄の「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
(21) 13欄の「ホ」は、建築基準法第56条第7項第１号に掲げる規定が適用されない建築物については「道路高さ制限不適用」、同項第2号に掲げる規定が適用されない建築物については「隣地高さ制限不適用」、同項第3号に掲げる規定が適用されない建築物については「北側高さ制限不適用」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

(22) 建築物及びその敷地に関して許可・認定等を受けた場合には、根拠となる法令及びその条項、当該許可・認定等の番号並
びに許可・認定等を受けた日付について14欄又は別紙に記載して添えて下さい。

(23) ７欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」、10欄の「ロ」並びに11欄の「カ」は、百分率を用いてください。
(24) 建築基準法第86条の７又は同法第86条の8の規定の適用を受ける場合においては、工事の完了後においても引き続き同法第3条第2項（同法第86条の9第1項において準用する場合を含む。）の適用を受けない規定並びに当該規定に適合しないこととなった時期及び理由を18欄又は別紙に記載して添えてください。

(25) ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、18欄又は別紙に記載して添えてください。
(26) 計画の変更申請の際は、19欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。
5.
(1)
(2)

第四面関係
この書類は申請建築物ごと(延べ面積が10平方メートル以内のものを除く。以下同じ。)に作成してください。
この書類に記載する事項のうち、10欄から15欄までの事項については、別紙に明示して添付すれば記載する必要はありま
せん。

(3)

１欄は、建築物の数が1のときは「1」と記入し、建築物の数が２以上のときは、申請建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。

(4)
(5)
(6)

２欄は別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に書いてください。
３欄は該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
５欄は、「耐火構造」、「建築基準法施行令第108条の3第1項第1号イ及びロに掲げる基準に適合する構造」、「準耐火構造」、「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―1）」（建築基準法施行令第109条の3第1号に掲げる基準に適合する主要構造部の構造をいう。）又は「準耐火構造と同等の準耐火性能を有する構造（ロ―2）」（同条第2号に掲げる基準に適合する主要構造部の構造をいう。）のうち該当するチェックボックス全てに「レ」マークを入れてください。なお、「準耐火構造」に該当する場合においては、準耐火時間（主要構造部に要求される時間をいう。）を併せて記入してください。

(7)

６欄は、「建築基準法施行令第109条の5第1号に掲げる基準に適合する構造」、「建築基準法第21条第1項ただし書に該当する建築物」又は「建築基準法施行令第110条第1号に掲げる基準に適合する構造」のうち該当するチェックボックス全てに「レ」マークを入れてください。また、「建築基準法施行令第109条の5第1号に掲げる基準に適合する構造」又は「建築基準法施行令第110条第1号に掲げる基準に適合する構造」に該当する場合においては、５欄の「準耐火構造」のチェックボックスにも「レ」マークを入れてください。

20180925

(8)8)７欄は、「延焼防止建築物」（建築基準法施行令第136条の2第1号ロに掲げる基準に適合する建築物をいう。）、「準延焼防止建築物」（同条第2号ロに掲げる基準に適合する建築物をいう。）又は「その他」のうち該当するチェックボッ
クスに「レ」マークを入れてください。

(9)

８欄の「ハ」は建築基準法施行令第2条第1項第8号により階数に算入されない建築物の部分のうち昇降機塔、装飾塔、物見塔その他これらに類する建築物の屋上部分の階の数を記入してください。

(10) ８欄の「ニ」は、建築基準法施行令第2条第1項第8号により階数に算入されない建築物の部分のうち地階の倉庫、機械室
その他これらに類する建築物の部分の階の数を記入してください。

(11) １０欄は、別紙にその概要を記載して添えてください。ただし、当該建築設備が特定の建築基準関係規定に適合していることを証する書面を添える場合には、当該建築基準関係規定に係る内容を概要として記載する必要はありません。

(12) １１欄の「イ」及び「ロ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
(13) １１欄の「ハ」は、建築基準法第6条の4第1項の規定による確認の特例の適用がある場合に、建築基準法施行令第10条各号に掲げる建築物のうち、該当するものの号の数字を記入してください。

(14) １１欄の「ニ」は、建築基準法施行令第10条第1号又は第2号に掲げる建築物に該当する場合にのみ記入してください。また、11欄の「ホ」は、同条第1号に掲げる建築物に該当する場合に、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

(15) １１欄の「ヘ」は、建築基準法第68条の20第１項に掲げる認証型式部材等に該当する場合にのみ記入してください。当該認証番号を記入すれば、第10条の5の4第1号に該当する認証型式部材等の場合にあつては１０欄の概要、１１欄の「ニ」（屎尿浄化槽又は合併処理浄化槽並びに給水タンク又は貯水タンクで屋上又は屋内以外にあるものに係るものを除く。）
並びに１３欄から１６欄まで及び第五面の３欄から６欄までの事項について、同条第2号に該当する認証型式部材等の場
合にあつては１１欄の「ニ」（当該認証型式部材等に係るものに限る。）並びに１３欄から１６欄まで及び第五面の３欄から６欄までの事項について、同条第3号に該当する認証型式部材等の場合にあつては10欄の概要及び11欄の「ニ」（当該認証型式部材等に係るものに限る。）については記入する必要はありません。

(16) １２欄の「イ」は、最上階から順に記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入し添えてく
１６欄は、最下階の居室の床が木造である場合に記入してください。
(17) ださ(18) １７欄は、「水洗」、「くみ取り」又は「くみ取り（改良）」のうち該当するものを記入してください。
(19) ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、１８欄又は別紙に記載して添えてください。
(20) 申請建築物が高床式住宅（豪雪地において積雪対策のため通常より床を高くした住宅をいう。）である場合には、床面積の算定において床下部分の面積を除くものとし、１９欄に、高床式住宅である旨及び床下部分の面積を記入してください(21) 計画の変更申請の際は、１９欄に第四面に係る部分の変更の概要について記入してください。

6.
(1)

第五面関係
この書類に記載すべき事項を別紙に明示して添付すれば、この書類を別途提出する必要はありません。

(2)

この書類は、各申請建築物の階ごとに作成してください。ただし、木造の場合は３欄から８欄まで、木造以外の場合は５欄から８欄までの記載内容が同じときは、２欄に同じ記載内容となる階を列記し、併せて１枚とすることができます。

(3)
(4)
(5)

１欄は、第二号様式の第四面の１欄に記入した番号と同じ番号を記入してください。
３欄及び４欄は、木造の場合にのみ記入してください。
６欄の「ロ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

(6)

７欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に書き、それぞれの用途に供する部分の床面積を記入してください。
ここに書き表せない事項で特に確認を受けようとする事項は、８欄又は別紙に記載して添えてください。
計画の変更申請の際は、９欄に第五面に係る部分の変更の概要について記入してください。

(7)
(8)

第六面関係

7.
(1)

この書類は、申請に係る建築物（建築物の二以上の部分がエキスパンションジョイントその他の相互に応力を伝えない構
造方法のみで接している場合においては当該建築物の部分。以下同じ。）ごとに作成して下さい。

(2)

１欄は、建築物の数が１のときは「1」と記入し、建築物の数が2以上のときは、申請建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。

(3)

２欄及び３欄の「イ」から「ハ」までは、申請に係る建築物について、それぞれ記入して下さい。ただし、建築物の数が1のときは記入する必要はありません。

(4)

３欄の「ニ」は、申請に係る建築物の主たる構造について記入して下さい。ただし、建築物の数が1のときは記入する必
要はありません。

(5)(6)

４欄、５欄及び６欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
６欄の「イ」は、構造計算に用いたプログラムが特定できるよう記載してください。

(7)

７欄は、建築基準法施行令第137条の2各号に定める基準のうち、該当する基準の号の数字及び「イ」又は「ロ」の別を記入してください。

(8)

計画の変更申請の際は、８欄に第六面に係る部分の変更の概要について記入して下さい。

20180925

建築物又は建築物の部分の用途の区分
一戸建ての住宅
長屋
共同住宅
寄宿舎
下宿
住宅で事務所、店舗その他これらに類する用途を兼ねるもの
幼稚園
小学校
中学校、高等学校又は中等教育学校
養護学校、盲学校又は聾学校
大学又は高等専門学校
専修学校
各種学校
幼保連携認定こども園
図書館その他これに類するもの
博物館その他これに類するもの
神社、寺院、教会その他これらに類するもの
老人ホーム、身体障害者福祉ホームその他これらに類するもの
保育所その他これに類するもの
助産所
児童福祉施設等（前３項に掲げるものを除く。）
隣保館
公衆浴場（個室付浴場業に係る公衆浴場を除く。）
診療所（患者収容施設のあるものに限る。）
診療所（患者収容施設のないものに限る。）
病院
巡査派出所
公衆電話所
郵便局
地方公共団体の支庁又は支所
公衆便所、休憩所又は路線バスの停留所の上家
建築基準法施行令第１３０条の４第５号に基づき建設大臣が指定する施設
税務署、警察署、保険所又は消防署その他これに類するもの
工場（自動車修理工場を除く。）
自動車修理工場
危険物の貯蔵又は処理に供するもの
ボーリング場、スケート場、水泳場、スキー場、ゴルフ練習又はバッティング練習場
体育館又はスポーツ練習場（前項に掲げるものを除く。）
マージャン屋、ぱちんこ屋、射的場、勝馬投票券発売所、場外車券売り場その他これらに類するもの又はカラオケボックスその他これに類するもの
ホテル又は旅館
自動車教習所
畜舎
堆肥舎又は水産物の増殖場若しくは養殖場
日用品の販売を主たる目的とする店舗
百貨店、マーケットその他の物品販売業を営む店舗（前項に掲げるもの及び専ら性的好奇心をそそる写真その他の物品の販売を行うものを除く。）
飲食店
食堂又は喫茶店

用途を示す
記号
08010
08020
08030
08040
08050
08060
08070
08080
08090
08100
08110
08120
08130
08132
08140
08150
08160
08170
08180
08190
08210
08220
08230
08240
08250
08260
08270
08280
08290
08300
08310
08320
08330
08340
08350
08360
08370
08380
08390
08400
08410
08420
08430
08438
08440
08450
08452

建築物又は建築物の部分の用途の区分
理髪店、美容院、クリーニング取次店、質屋、貸衣装屋、貸本屋その他これ
らに類するサービス業を営む店舗、洋服店、畳屋、建具屋、自転車店、家庭
電気器具店その他これらに類するサービス業を営む店舗で作業場の床面積の合計が５０平方メートル以内のもの（原動機を使用する場合にあっては、その出力の合計が０．７５キロワット以下のものに限る。）、自家販売のために食品製造業を営むパン屋、米屋、豆腐屋、菓子屋その他これらに類するもので作業場の床面積の合計が５０平方メートル以内のもの（原動機を使用する場合にあっては、その出力の合計が０．７５キロワット以下のものに限る。）又は学習塾、華道教室、囲碁教室その他これらに類する施設
銀行の支店、損害保険代理店、宅地建物取引業を営む店舗その他これらに類するサービス業を営む店舗
物品販売業を営む店舗以外の店舗（前２項に掲げるものを除く。）
事務所
映画スタジオ又はテレビスタジオ
自動車車庫
自転車駐車場
倉庫業を営む倉庫
倉庫業を営まない倉庫
劇場、映画館又は演劇場
観覧場
公会堂又は集会場
展示場
料理店
キャバレー、カフェー、ナイトクラブ又はバー
ダンスホール
個室付浴場に係る公衆浴場、ヌードスタジオ、のぞき劇場、ストリップ劇
場、専ら異性を同伴する客の休息の用に供する施設、専ら性的好奇心をそそる写真その他の物品の販売を目的とする店舗その他これらに類するもの
卸売市場
火葬場又はと畜場、汚物処理場、ごみ焼却場その他の処理施設
農産物の生産、集荷、処理又は貯蔵に供するもの
農産の生産資材の貯蔵に供するもの
田園住居地域及びその周辺の地域で生産された農産物の販売を主たる目的とする店舗、当該農産物を材料とする料理の提供を主たる目的とする飲食店又は自家販売のために食品製造業を営むパン屋、米屋、豆腐屋、菓子屋その他
これに類するもの（当該農作物を原材料とする食品の製造又は加工を主たる目的とするものに限る。）で作業場の床面積の合計が50平方メートル以内のもの（原動機を使用する場合にあつては、その出力の合計が0.75キロワット
以下のものに限る。）
その他

用途を示す
記号

08456

08458
08460
08470
08480
08490
08500
08510
08520
08530
08540
08550
08560
08570
08580
08590
08600
08610
08620
08630
08640

08650

08990