介護サービス第三者評価事業

様式 ７

アドバイス・レポート
平成２７年 １月１０日
平成２６年６月１２日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた医療法人葵会
葵会総合ケアステーション につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記（通 番3 事業 計 画等 の 策定 ）法人 の 中長 期 計画 に 基 づき 、利 用 者ア ン ケー トの 意 見を 部 会で議論 し 、事 業 計画 に 反 映さ れ てい ま す。 ま た4月の 総 括会 議 に
おい て「 貧 困と 超 高齢 社会 に 立ち 向 かう ケ ア マネ と して や りが
いや 生 きが い を見 出 し たい 」とい う 方針 を 打 ち出 し 、利 用 者の生活 を しっ か り見 る 体 制を 整 えて お られ ま す 。

特に良かった点とそ の 理由 (※)（通 番22 業 務マ ニ ュ アル の 作成 ）事業 所 業務 に つい て 、標準 的 な実 施 方法（ 業 務マ ニ ュア ル・手順等 ）が現 場 に即 し た 内容 で 整備 さ れ、ス タ ッフ に 活用 さ れていま す 。標 準 的な 実 施 方法 は 自立 支 援に つ な がり 、事故 防 止や安全 確 保を 踏 まえ た も のに な って い ます 。
（通 番34 意 見・ 要 望 ・苦 情 の受 付 ）家族 の 意見 を 拾い 上 げ る場 と して 「 認知 症 サ ポー タ ー養 成 講座 」を 役 立て て いま す 。また 今 後 、居 宅 介護 支援 事 業所 の 家族会の 設 置を 検 討さ れ て いま す 。

特に改善が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※)（通 番30 災 害発 生 時 の対 応 ）併設 の デイ サ ービ ス と とも に 年２ 回、総 合災 害避 難 訓練 を 実施
され て いま す 。マ ニ ュ アル は あり ま すが 、居 宅介 護 支援 事 業所とし て、災 害時 に おけ る利 用 者の 生 活を 意 識 した 訓 練は さ れて
はい ま せん 。
（通 番36 第 三者 へ の 相談 機 会の 確 保）
居宅 介 護支 援 事業 所 と して 、単 独 で第 三 者委 員を 設 置す る まで
は至 っ てい ま せん で し た。

介護サービス第三者評価事業

葵会 総 合サ ポ ート セ ン ター は 、１ 階 にデ イ サ ービ ス 、２ 階に訪問 看 護ス テ ーシ ョ ン と居 宅 介護 支 援事 業 所 があ り、地 域を 意
識し た ステ ー ショ ン と して 役 割を 果 たし て い ます 。
地域 の 祭り な どの 行 事 には 積 極的 に 参加 さ れ るほ か、広 報誌
は近 隣 の各 家 庭へ 戸 別 配布 さ れ、事業 所 主催 で一 般 住民 向 けの講座 を 開催 し たり 、北 区の ケ ア会 議 に参 加 、また 、区 内の 介 護
事業 所 など と 協力 し て 相談 会 をす る など 、地 域に 向 けて 開 かれた事 業 所で す
今後 も さら に 、地域 の 重要 な 拠点 と して 、ま た 、利 用 者に とって よ り良 い 介護 サ ー ビス の 提供 を 追及 し て 頂き た いと 思 います 。
具体 的 なア ド バイ ス は 下記 の 通り で す。
・事業 所 の所 在 地は「 西賀 茂 活断 層 」があ り 、また 落 雷が 多 い
地域 で ある と 認識 さ れ 、災 害に つ いて は 危険 区域 の 把握 の ためのマ ッ プを ２ 階の 相 談 室に 掲 示し 、災 害 防止 につ い て非 常 に意識が 高 いで す 。し か し 、災 害 時に お ける 地 域 に暮 ら す利 用 者を意識 し た訓 練 まで は 至 って い ない と も認 識 さ れて い ます 。マ ニュア ル の整 備 や１ 階 の デイ サ ービ ス セン タ ー との 訓 練は あ る
ので 、地 域 を巻 き 込ん だ防 災 避難 訓 練の 在 り 方を 検 討さ れ ては具 体 的 な ア ド バ イ ス どう で しょ う か。
・同 系列 の 他法 人 の人 が内 部 監査 を する と い うよ う な取 り 組み
もさ れ てい ま すが 、出 来れ ば 事業 所 とは 関 係 のな い 第三 者 委員を設 け られ た 方が 、相 談や 苦 情の あ る人 が 相 談し や すい と 思われま す 。また 、全 く立 場の 違 う第 三 者委 員 か らの 意 見は 、自 事
業所 を 振り 返 る良 い き っか け にな る こと も あ ると 思 われ ま す
ので 、 一考 さ れて は い かが で しょ う か。

※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを「 評価 結 果対比シ ー ト」 に 記載 し て いま す 。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2660190022

事業所名

葵会総合ケアステーション

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

平成26年12月18日

訪問調査実施日

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク一期一会

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

居宅介護支援

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針理念の周知と実践組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡＡ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ1)「民医連綱領」に基づき「基本理念」「運営方針」をホームページや機関紙「むつみ」を通して内外に示している。
2)「介護事業職務規定」により、組織の運営システムが明確化されている。法人理事会・評議員会・法人常務会、他各委員会を定期的に開催し、職員の意見を吸い上げ、案件別に意思決定されている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡＡ

Ａ3)法人の中長期計画に基づき、利用者アンケートの意見を部会で議論し、事業計画に反映させている。
4）総括会議等において、課題設定や到達状況を確認できる仕組みがあり、毎月の部会で情報を共有している。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等による
リーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ａ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

5）「くらしに役立つ制度のあらまし」というわかりやすい法令集を設置している。毎年、近畿圏の「法令遵守責任者研修」に参加し、職員全員に周知している。
6）組織図・職務規定で役割や責任を明確化している。各会議では職員の意見をくみ上げる体制が整っている。
7）運営管理者は、「業務日誌」「苦情・ヒヤリハット報告」により、日々の業務を把握している。
緊急時の体制もマニュアルの他に携帯電話を所持し、緊急対応に努めている。

大項目 中項目

小項目

評価結果

通番

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10
している。
8

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

8）福祉人材認証システムを認定取得している。ｹｱﾏﾈ採用後も経験年数に応じて計画的に主任ケアマネ取得を行っている。介護職員や事務員についてもケアマネ資格取得を勧め、費用と勤務に配慮している。
9）新規採用者には指導係が３か月間マンツーマンで指導し、その後１年間は見守り指導している。
10）実習生受け入れに当たってはマニュアルがあり、毎年看護学生の実習を受けいれている。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に
12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11ＡＡＡ

Ａ

11）職員の就業状況や意向は面談などで対応し、有給の取得についても奨励している。
12）メンタルヘルスケアのため、民医連の外部機関と契約して２４時間対応の「こころの健康相談」窓口を設置している。労働組合があり、就業規則など労使双方で協定している。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

13）年２回発行される広報誌を利用者や近隣宅の他に関係者にも配布している。また、地域の平和祭り、紫竹祭りなどの行事に参加している。
14）当事業所主催で、認知症サポーター養成講座や健康教室を開催している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
ＡＡしている。
15．ホームページは毎月更新している。機関誌「むつみ」を発行し、地域や事業所、利用者へ配布し、事業所の情報提供をしている。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

16）重要事項説明書により、料金や加算の説明を行い、書面にて同意を得ている。成年後見制度や権利擁護事業の活用方法についても説明をしている。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい
20
る。
17

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

17）全国社会福祉協議会方式のアセスメントを用いている。定例会議等で事例検討を行い、複数の視点からニーズ把握や課題の表出を図りアセスメントに反映させている。
18）新規や更新時の個別援助計画には、利用者・家族の希望を反映させている。サービス担
当者会議には、本人や家族に促して参加を得ている。
19）サービス担当者会議において、専門家からの意見を聴取し、個別援助計画に反映させている。
20）独自で作成した「ケアプラン作成マニュアル」に基づき、定期的及び必要に応じて見直しや変更を実施している。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援Ａ
Ａ体制が確保されている。
21）入退院時は、在宅時の情報や入院時の情報を医療機関と情報提供できる体制にしている。困難事例は、医師・包括支援センターや保健所、サービス事業所と連携し支援を行っている。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等25を行っている。との情報交換（評価機関コメント）

ＡＡＡＡＡＡＡＡ

22）文書管理規定において、「毎月の部会において、全マニュアルを１年以内に更新する」と規定しており、必ず１年に１回は部会で見直し、更新している。日々の変更が生じた場合や災害等緊急時対応については随時加筆修正を行っている。
23）内部研修として「個人情報保護法学習会」を実施している。管理については「介護情報及び介護記録管理規定」で、保管・保存・持ち出し・廃棄に関して定めている。
24）毎朝のミーティングで、情報の共有を図り、業務日誌で、担当者会議・入退院・新規相談・特記事項等について、確認し合っている。
25）毎月の訪問において、家族の都合を優先し面接を行い情報交換をしている。独居利用者で遠方に家族が在住する場合もモニタリング結果を電話等で伝えるようにしている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡＡ

A26）感染予防の学習会に参加、部会で伝達学習を実施している。最新の情報については、京都市のホームページより抜粋して、回覧し情報の周知徹底を図っている。
27）毎週木曜日に職員全員で清掃時間を設けている。月１回の害虫駆除を実施、また年３回は業者による事業所内定期清掃をしている。

(7)危機管理
事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
ＡＡがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29ＡＡのために活用している。
災害時における対応等を定めたマニュアルがあり、年1回以上、必30
B
B
要な研修又は訓練が行われている。
28）事故防止マニュアルを整備するとともに、研修会に参加し、伝達講習を行って全員が研修を受ける体制にしている。
29）事故やヒヤリハットの報告があった場合は、ミーティングや部会で注意喚起を図っている。
緊急課題については、当日に検討会を開催し、再発防止に努め、是正策をマニュアル改訂に（評価機関コメント）繋げている。
30）併設のデイサービスとともに年２回、総合災害避難訓練を実施している。マニュアルはあるが、居宅介護支援事業所として、災害時における利用者の生活を意識した訓練はされていない。
事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

大項目 中項目

小項目

28

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

31）人権・倫理・プライバシーなどについては、綱領・理念・マニュアルなどに明記され、年間の研修計画にも組み入れられている。、また、日々の業務の中でも虐待が疑われる事例に関しては他の事業所や包括支援センターと協力して解決にあたっている。
32）プライバシーについては接遇やマナーの研修において受けている。
33）利用者の決定には運営規定で中立公平を唱っており、地域外の人には説明の上、他事業所を紹介している。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
34
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 35
サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
36
びその家族に周知している。
機会の確保

ＡＡ

BＡBB

34）家族の意見を拾い上げる場として「認知症サポーター養成講座」を役立てている。また今後、居宅介護支援事業所の家族会の設置も検討されている。
35）利用者からの意見、苦情、要望はマニュアルに基づき対応し、その内容を機関誌「むつみ」やホームページで公表している。
36）居宅介護支援事業所として、単独では第三者委員を設置するまでは至っていない。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38

ＡＡＡＡ

Ａ

Ａ37）年１回顧客満足度調査をし、その結果を改善に役立てている。
38）質の向上の検討には、法人全体、圏域の事業所連絡会、ケアマネ委員会など積極的に他事業所と交流して情報交換している。
39）評価については法人による内部監査も実施し、第三者評価も３年ごとに居宅事業所単独で受けている。