令和５年度

事 業 報 告 書

社会福祉法人ふきのとうの会

１．法人本部
１．概況
本年度は、各事業部が事前に課題を集約し、事業所間で共有するための会議などを開催することでノウハウを共有するための手法について協議を行った。各事業所が努力した結果、通所介護の実績は昨年度より向上することができた。また人材確保も自団体のサイトを通じて、募集できるように改善が始まっている。
次年度は引き続き、本年度の取り組みについてのブラッシュアップを図りたい。
本年度に取り組んできた活動を、一部以下に示す●リーダー会議や委員会の活用
・事業所間での利用者への処遇についての困難実例をもとに対応を協議、そして処遇の改善点について各人が気づきを得る場を用意した
・高齢者虐待防止の委員会、高齢者の権利擁護、ハラスメント防止について（リーダー会議・全体研修）●現状分析と課題抽出し、共有化を進める
・事業所毎の事業実績の把握と課題を把握する（リーダー会議・全体会議・日直）・人材確保に向けたサイトの構築、人事体制の構築に向けた整備体制を確保●活動広報と人材確保に向けて・ＳＮＳ（インスタグラム・Ｘ）を活用し、事業所の特徴を広く発信する・教育機関との連携（インターンの受け入れ）・令和４年度に視察した他法人（社会福祉法人スマイリング・パーク／宮崎）で得たノウハウの活用
２．理事会及び評議員会の開催
理事会、評議員会は、下記のとおり開催した。
・第８８回

理事会

日

時 令和５年５月２０日(土)場所

アンジェリカハイツ２０５号室現地と Web 会議システム（Zoom）を使用
したオンラインのハイブリッド形式

議

題・第１号議案

令和４年度・第２号議案

修繕積立金の計上について

・第３号議案理事・監事候補者の選任案について

・第４号議案

定時評議員会の開催について
1

事業報告及び決算報告

・第８２回

定時評議員会日時

令和５年６月１１日（日）場所

ふきのとうデイホームと Web 会議システム（Zoom）を使用したオンラインのハイブリッド形式

議

題・第１号議案

令和４年度決算（計算書類及び財産目録）の承認

・第２号議案

理事７名・監事２名の選任

・第８９回

書面理事会（決議の省略）日時

令和５年６月１１日（日）議題・第１号議案

・第９０回

理事長の選定について

理事会

日

時

令和５年１０月１日(日)場所

アンジェリカハイツ２０５号室

議

題・理事長の職務の執行状況、上半期の運営状況の報告

・第９１回

理事会

日

時

令和６年３月２４日（日）場所

ふきのとうデイホームと Web 会議システム（Zoom）を使用したオンラインのハイブリッド形式

議

題・第１号議案

令和５年度補正予算

・第２号議案

令和６年度事業計画

・第３号議案

令和６年度当初予算

・第４号議案

利用者送迎車両運行管理委託について

・第５号議案

定時評議員会の開催について

３．職員研修社会福祉従事者として必要な知識の習得、介護技術及び相談支援のスキル向上のために開催した。コロナウイルス感染症の５類移行に伴い、対面で開催することができた。前年
度に引き続き、諏訪先生へ講師を依頼し会場で設問方式のカンファレンストレーニング（ワークショップ）を小集団にて実施。チームワークの生産性を高めるためのコミュニケーションの在り方リーダーシップについてグループ単位で考える機会となった。
理事長からはふきのとうの理念と、老人給食協力会ふきのとう４０周年の歴史を振り返った。これからの通所介護の運営方針として、利用者の主体的な参加の場を支えるデイホ
2

ーム運営とあらためて住民参加による運営を促す旨について報告した。次いで、包括支援センターの職員が権利擁護及びハラスメントにかんする講義を行った。
内藤先生には、認知症の理解とケアについて学ぶとともに、実践的に取り組まれている
他事業所に関する事例について動画を通じて学ぶ機会となった。
日時

令和５年１１月１９日（日）9：00～16：10

会場

デイホーム赤堤

参加者
内

法人職員４１名+講師２名

容◆チームワークと福祉職向けリーダーシップ
講師

諏訪 茂樹先生（東京女子医科大学看護学部人文社会科学系准教授）◆法人理念の理解「ふきのとうについて」講師

平野 覚治（法人理事長）◆不適切ケアについて（権利擁護）／ハラスメントについて講師

氏家雅史（経堂あんしんすこやかセンター管理者）◆認知症の理解とケア
講師

事例より学ぶ

内藤 佳津雄先生（日本大学文理学部 教授）講義と演習

２．公益事業
１．食でつながるフェスタ全国集会 in 東京２０２３の開催
日時

令和５年８月１０日（祝）10:00-16:00

会場

東京ボランティア・市民活動センター

オンラインとのハイブリッド開催

参加者

約 150 名（会場 85 名、オンライン 65 名）

主催

一般社団法人全国食支援活動協力会

共催

広がれ、こども食堂の輪！推進会議、東京ボランティア・市民活動センタ
ー、東京食事サービス連絡会。当法人は共催として参加。

内

容

講演「「食」の力と居場所づくりについて」サヘル・ローズ氏
分科会に分かれた交流会①食と高齢者、多世代食堂について②食と見守り活動、ネットワークづくりについて3

③広域的な食支援構築
２．サービス付き高齢者向け住宅アンジェリカハイツの運営
５室の内、１室を全国食支援活動協力会に貸している。他４室は現在満室で、時折入居希望者からの問い合わせが寄せられている。
生活支援サービスは、ふきのとうスタッフによる毎日の安否確認および相談、綜合警
備保障㈱との契約による夜間・休日の緊急対応等が行われている。穏やかな見守りのもと、可能な限り自立した高齢者の暮らしが行われている。
３．老人給食協力会ふきのとうとの連携
ふきのとうの本部毎日型食事サービス等に対する支援、また地域協働を推進するための学習会や催事等を老人給食協力会ふきのとうと共催した。
① コミュニティカフェ・ふきのとう・毎週水曜日 13:30～15:00

オープン

・用賀地区の地域包括支援センター、社会福祉協議会と共催し「なんでも出張相談会」の定期開催を実施。地域住民の親しみやすい相談窓口としての役割を開拓中。
・行政以外では近隣の「中杉キッチンガーデン」、福祉作業所「さわやかはーとあー
す」、上用賀町会、上用賀児童館、民生委員などと連携して交流企画と情報を共有。
・地域に開かれたデイホームとして、コミュニティカフェ企画をふきのとうデイホームのプログラムに活かす試みを実施。

３.デイホーム赤堤

コロナも５類感染症に移行し、活動を少しずつ元の形に戻し営業してきた。実績回復の手助けになればと東京都福祉保健財団の介護現場改革促進事業に参加し、サービスの質の向上を目指した。
元気な利用者がより目的意識を持って休まない仕組み作りの一つとして、“がんばりカード”の導入を開始した。次年度にはポイントの取得方法を増やす予定。実績としてはまだまだ満足のいく数字ではないが、こうした取り組みにより、昨年度よりは微増となった。
ボランティアの受け入れについては、来所人数も増やし、コーラスや演奏会、映画上映なども行った。前年度同様に世田谷ボランティア協会の募集サイトを活用し、新たなボラ
4ンティアも集まったが、一方で高齢化等を理由に引退するボランティアも増えている。
１．介護保険事業

通所介護（食事、送迎あり）
一般型

定員

月：３５名

火～土：３０名（総合事業通所介護を含む）
認知症型
２．世田谷区委託事業

定員１２名

高齢者住宅生活協力員業務

ボランティア・教育機関との連携
地域に開かれた施設づくりを目指して開放的な環境をつくることに日々努力し、教育機関と連携しながらボランティア体験や実習の受け入れを実施した。
実習等受け入れ

大学 1 校

３名

中学生職場体験恵泉女学園奉仕クラブ

３名

１３名

ボランティア活動状況
調

理

実人員

１４名

延べ人員

７８２名

介

護

実人員

４名

延べ人員

３６６名

２１名
５１名）

延べ人員

３５４名

プログラム 実人員
（１０団体

計４７名

〇デイホーム赤堤

令和５年度

１,５２０名事業実績 総括表

通所介護実績
実施日数

延べ人数

日平均数

実人員

通常型

308

6,996

22.7

99

予防型

308

751

2.4

17

認知型

308

2,093

6.8

24

9.810

31.9

140

合

計

5

４．デイホーム桜丘

コロナ感染症が５類感染症へ移行し、実績が戻ってきた。前期には、目標をやや上回ることができ、さらなる実績増を目指した。後期に入り、長く利用されていた方のキャンセ
ルが相次いだものの、結果としては、目標よりは若干下回るものの、昨年度より実績は上がっている。
職員の定期的な抗原検査や、食事中のパーテーション使用などの感染予防を継続し、クラスターは防ぐことができた。
入浴希望者や重度利用者を積極的に受け入れる方針もあり、利用者の重度化は進んでいる。職員個々のスキルアップへの取り組みとして、毎月の施設内研修やワークショップを継続し、チームビルディングを進めている。介護業務ソフトの活用によるＩＴ化や情報共有も進めることができ、業務省略化も進んでいる。
活動を中止したケアボランティア、プログラムボランティアの高齢化～虚弱化の状態はより進んでおり、活動再開は進まなかったが、新しい形でのボランティアが少しずつ増えている。プログラムボランティアの再開に向けて働きかけを行ったが、活動を中止された
り、解散している団体もあった一方で、地域住民との交流の中で、活動を再開している団体があったり、新しい団体とのつながりが出来るなど、プログラムの再開を少しずつ行う
ことができた。
居宅介護支援は主任ケアマネ１名体制を続けており、一応の安定を見せている。
介護保険事業①通所介護

一般型

定員３０名（総合事業通所介護含む）

認知症型

定員１２名

②居宅介護支援
ボランティア・教育機関との連携
桜丘小学校４年生交流
人間総合科学大学

車イス体験授業４回

夏休みボランティア

管理栄養士実習
中学生３名

１名×２週間延べ５日

近隣の保育園との交流、中学生の職場体験等は実施することができなかった。

6

ボランティア活動状況
調

理

実人員

１５名

延べ人員

１,０７９名

介

護

実人員

９名

延べ人員

１２５名

プログラム

実人員

２９名

延べ人員

２２０名

計

５３名

計

１,４２４名※プログラムボランティアについては団体４・個人７〇デイホーム桜丘

令和５年度

事業実績 総括表

通所介護実績
実施日数

延べ人数

日平均数

実人員

通常型

308

7,367

23.9

97

予防型

308

178

0.6

8

認知型

308

2,561

8.3

32

合

308

10,106

32.8

133

計

居宅介護支援
延べ人数

実人員

410

41

５．ふきのとうデイホーム

上半期の実績は伸び悩んだものの、下半期で徐々に数字が上がり、大きく落ちることはなかった。あんしんすこやかセンターや居宅介護支援事業所にもだいぶ認知され、年間を通して新規利用や曜日追加などの依頼があった。入浴の需要が高いことをうけ、入浴枠を増やしたことで実績向上にもつながった。また、多様な活動を行なっていることを Youtu
be や SNS を活用してアピールすることで、デイホームでの取り組みを広く周知し、理解していただくことにつながり、より多くの利用者にマッチした運営ができつつある。
コロナが５類感染症に移行したことで、ボランティアの受け入れは拡大し、歌や踊り、朗読などのプログラムに加えて手品、アロママッサージなど新規のボランティアが活躍する場となってきた。
7

運営

一般型通所介護定員２５名：月・火・金（総合事業通所介護を含む）
定員２０名：水・木・土（総合事業通所介護を含む）

食事、送迎、入浴あり
職員体制

管理者（相談員兼務）１名、相談員（介護員兼務）１名
看護師３名（非常勤３名）
介護員５名（含む非常勤４名）

ボランティア活動状況
配膳・ケア

実人員

５名

延べ人員

３３３名

プログラム

実人員

２８名

延べ人員

１６０名

計

３３名

計

４９３名

ボランティア・教育機関との連携
東京農大

落研

４名（９月、１月）

世田谷マジッククラブ

３名（１２月）アロママッサージ

毎月１回

朗読

毎月１回

歌とタップダンス

年に数回

歌と楽器

毎月１回

民踊

（１１月）

ふきのとうデイホーム

令和５年度

事業実績

総括表

通所介護実績
実施日数

延べ人数

日平均数

実人員

通常型

308

4706

15.3

53

予防型

308

64

0.2

2

合

308

4,770

15.5

55

計

8

６.地域包括支援センター
世田谷区においては地域包括ケアの地区展開として、区の出張所・まちづくりセンタ
ー、地域包括支援センター、社会福祉協議会との連携（三者連携）に加えて、新たに児童館を加えた四者連携が始まった。福祉のワンストップサービスの拠点として位置づけられるとともに、相談支援の充実、地域の人材・社会資源の開発を連携して行うと位置づけられている。世田谷区条例や「世田谷区地域包括支援センター運営方針」、及び関連法令に基づき事業を実施した。地域住民の保健医療の向上及び福祉の増進を包括的、継続的に支援するために、地域住民にとって高齢者に対する身近な相談窓口となるように努めた。また、地域社会との関連性を重視した事業運営に取り組んだ。
１．松沢地域包括支援センター
１．総合相談支援
目 1）相談対応
ワンストップサービスとしての役割を果たす。
標
質の担保（的確なインテーク、アセスメント）ができる。
延べ相談対応件数（予防給付分含む）月 700 件を目標に継続的な支援を行う。
2)PR と地域づくり活動
地域包括支援ネットワークづくりができる。
実
績 （１）相談対応

延べ相談件数8631

うち相談拡充相談件数80

いきいき講座の開催実績

４

家族介護者の会

５

新規申請受付数341

更新申請受付数425

区分変更受付数

57（２）PRと地域づくり活動（３）介護保険（４）保健福祉サービス

145（５）予防給付1207

報 1）総合相談
告 地域住民や支援者・他制度相談機関からの多世代・多岐にわたる相談について、
ワンストップサービスを心掛け、適切な支援に結び付けられるように勉強会や研事修等に積極的に参加して相談窓口のスキルを高め、障害、子育て、成年後見制
項 度、虐待、生活困窮等の相談拡充の充実を図るために、各機関、関連団体、専門9

職団体の開催する会議や研修会、交流会に参加して日常的に連携できる関係を作り、地域住民・地区活動団体・世田谷区各機関・事業者・専門職団体、他職種と連携・協働し必要な支援に繋げた。
・世田谷区福祉人材育成研修センター、東京都精神保健福祉センター、世田谷区担当課、各専門職団体等が行っている研修に参加して、相談対応する職員ひとり
ひとりの対人援助技術の向上や接遇についての意識の向上に取組み、所内で検討した相談受付表を刷新して活用することで、職員全員が的確にインテーク・アセ
スメントを行うことができるツールを作り対応した。
2)PR と地域づくり活動
・地区内の関係機関が参画する会議の開催への参加し地域の社会資源の把握等をおこなうために、町会、自治会の交流会やイベント、児童館主催の交流会に参加して関係づくりを深め、障害者施設、保育園等の関係機関と情報共有を行い地域包括支援ネットワーク構築に取組んだ。また、高齢者クラブやサロン参加者へ介護予防事業の普及啓発や顔の見える関係構築を図った。
・四者連携会議や社会福祉協議会運営委員会及び関係機関と連携し、多世代を対象とした地域課題の把握を行い地域包括ネットワークづくりに取組んだ。
・医療機関や介護福祉事業者、地域の居宅介護支援事業者、主任ケアマネジャ
ー、担当機関や地域団体等と連携して複雑な事例への支援に取組んだ。
・高齢者の IT 活用を促進させるために、町会・自治会及びボランティアと協働してデジタル講座を２回以上開催してネットワークの構築に努めた。

２．権利擁護事業
目 職員のスキルアップに取り組み、権利擁護に対する職員の理解・認識ができる。
権利擁護に関する普及啓発に取り組み、早期発見、早期対応に努めていく。虐待
標
対応を効果的に行えるよう、また迅速に対応が出来るよう努めていく。成年後見における早期対応ができる。消費者被害の制度を理解し、関係機関と連携して対応できる。
報 権利擁護に関する職員のスキルアップの取組
・あんしんすこやかセンター社会福祉士が中心となり、所内で権利擁護に関する
告勉強会を年１回以上行いスキルアップに向けて取組んだ。
事 権利擁護に関する普及啓発の取組
項 ・はつらつ介護予防講座や訪問対象者リストやふれあいサロン、地域のイベント等へ参加して権利擁護に関する情報提供を行い普及啓発に取組んだ。
・北沢地域６ヶ所のあんしんすこやかセンター合同で「意思決定支援」をテーマに社会福祉士主催で合同地区包括ケア会議を年１回開催して権利擁護に関する普及啓発に取組んだ。
1）虐待
1.虐待に発展しそうなケースを把握するための取組
・ケアマネジャーや介護事業者のみならず、地域住民や民生児童委員等から情報が得られるように、日頃から関係づくりに努め、虐待を早期に防ぎ、迅速に保健福祉課と関係者で協議し対応した。
2.虐待に関する所内における情報共有の方法
10

・所内会議でケースに関する対応や現状等を報告し情報共有し、併せて既に作成し利用している進行管理表・虐待対応チャート等を活用し、職員間で情報共有の強化を図った。
2）成年後見・窓口、電話、訪問対象者リスト、見守り活動、サロン等で判断力が不十分な方には、成年後見センターと連携し早期に対応した。
3）消費者被害・消費者被害に関する問題が発生しているまたはそのおそれがあると認められる
場合には、消費生活センターや警察等と連携を図り必要な支援に繋げた。

３．包括的・継続的ケアマネジメント
目 ケアマネジャー支援ができる。
標 社会資源の把握ができる。
報 1.地域のケアマネジャーのケアマネジメント力の向上への支援について
・ケアマネジャーからの困難事例や利用者からの相談に対しては、所内３職種で告検討し事業所として対応し、地区内の主任ケアマネジャーとの連携や地域ケア会
事 議Ｂ等を活用して地域として課題解決に向けて取組んだ。
項 ・松沢地区主任ケアマネジャー連絡会を情報共有・意見交換の機会とし、地区のニーズと課題を把握し共有した。また、事例検討会や地区連携事業を実施することで多職種による連携を深めてケアマネジャー支援を行った。
・梅丘あんしんすこやかセンターと協働して地区課題（ケマネジャーの孤立）の取組みとして「梅松ケア会議：ケアマネカフェ」を年２回開催しケアマネジャー支援を行った。
・北沢地域ケアマネスキル向上委員会や世田谷ケアマネジャー連絡会に参加し、後方支援を行う等、現状の把握と地区課題の解決に取組んだ。
・ケアマネジャーや介護保険サービス事業者に対して日常的に感染予防や災害の備えについての普及啓発を行った。
2.地域の社会資源情報の整理とケアマネジャーへの情報提供について
・ケアマネジャーやまちづくりセンター、社会福祉協議会、地区関連団体等と連携して社会資源の把握に努め情報を整理・更新するとともに、事務連絡会などでケアマネジャーに対して情報提供を行った。

４．介護予防・日常生活支援総合事業
目 1）介護予防ケアマネジメント
標 自立支援・介護予防の視点についての理解ができる。
居宅介護支援事業所への再委託にあたっての質の確保ができる。
2）一般介護予防事業
一般介護予防事業の普及啓発を行い対象者把握に取り組む。
住民主体の活動支援に取り組む。
実
績（１）介護予防ケアマネジメント（２）一般介護予防事業

877
基本チェックリスト
11

258

実施件数
地域づくり活動実施
件数
報
告
事
項

226

1）介護予防ケアマネジメント
・事例検討の実施や研修受講、医療との連携、保健福祉課保健師の巡回指導など
により、本人主体・具体的な目標設定、運動機能、口腔・栄養、社会参加、フレ
イルになった要因等の情報を確認しつつアセスメントを行い、インフォーマルサ
ービスや社会参加、適切な医療への繋ぎなど自立支援に資する介護予防ケアマネ
ジメントに取組んだ。
・北沢地域６あんしんすこやかセンター合同による事務連絡会を開催して、再委託にあたる各事業の目的や自立支援につながるプラン作成のポイントなどを伝え、最新の制度知識やインフォーマルサービスに関する情報提供も行った。
・毎月のモニタリング報告や介護予防サービス計画等の確認、サービス担当者会
議への出席や訪問同行などを通して進行管理するなど、主体的に必要な支援を行った。
2）一般介護予防事業
・介護予防講座や福祉の相談窓口の周知を行い、フレイル予防の知識・セルフマ
ネジメントついての普及啓発を行った。
・民生委員・児童委員を対象に、「フレイル予防の知識・セルフマネジメント」
をテーマに地域包括ケア会議を４回開催した。
・『せたがや健康長寿ガイドブック』や『介護予防手帳』等を訪問者リストやはつらつ介護予防講座、いきいき講座、サロン等へ出向き、配付・活用して普及啓発を行い、広報紙発行月には町会・自治会内での回覧板に供して、フレイル予防の知識・セルフマネジメントについての普及啓発に取組んだ。
・窓口相談、実態把握訪問、訪問リスト対象者、高齢者クラブ、地域のサロン
や、はつらつ介護予防講座等で基本チェックリストを活用して介護予防の対象者を把握し、参加者全員に配布できるように工夫し、把握した対象者を区の介護予防事業等に繋げた。
・社会福祉協議会主催の社協広場や自主グループなどで体力測定・評価を行い、対象者を把握した。
・自主グループ活動やふれあいサロン・高齢者クラブ等の既存グループに毎月参加して活動状況を把握し、住民主体の活動を支援する。
・「オンラインのお話会」の運営支援を継続し、住民主体の活動への後方支援を行った。

５. 認知症ケア推進
目標

認知症の当事者及びその家族への早期対応・早期支援ができる。地区のネットワ
ークづくりができる。認知症に関する普及啓発に取り組む。

実績

アクション養成講座の開催件数

３

認知症初期集中支援の事例件数

６

認知症ケアの推進

12

報
告
事
項

・地区型もの忘れチェック相談会を３事例行い、認知症在宅生活サポートセンタ
ーと連携を図りながら相談者の状況に合わせて早期対応、早期支援を行った。
・『認知症あんしんガイドブック』を基に、介護保険や医療に繋がらない方に対して、認知症初期集中支援チーム事業を６事例、医師による認知症専門相談事業
を１事例活用して早期対応・早期支援を行った。
・認知症の家族支援においては、認知症高齢者の家族会や家族のためのこころが楽になる相談を案内して早期支援を行った。
・認知症当事者が住みやすい地域で暮らしていくことができるように、中学生、大学生と北沢地域あんしんすこやかセンター合同により、信用金庫職員を対象にアクション講座を３回開催した。
・当事者参加のアクション講座の開催を継続し、参加者からの意見を踏まえて四者連携会議で地区課題を共有してアクションチーム結成に向けて検討した。
・地域のケアマネジャーや介護サービス事業者に『高齢者見守りステッカー』を配布し、社会福祉協議会による『せたがや一人歩き SOS ネットワーク』の活用方法を伝えて普及啓発を行った。

６．あんしん見守り事業
目標

見守り対象者への確実な支援ができる。

報 ・実態把握や関係機関からの相談などで把握した見守り対象者については、見守りフォローリストを作成し、担当者を決め定期的なモニタリングを実施した。ま告た、職員会議で対象者の状況確認を行い、孤立予防や介護予防事業等へ繋いだ。
事 ・見守りコーディネーターが、見守り対象者となる基準を明確にし、ひとり暮ら
項 し・高齢者のみ世帯で、もの忘れや身体障害等を有し、介護保険サービスや社会交流に繋がらない見守りが必要な方を見守りフォローリストに登録し、ボランテ
ィアで見守りができる方、あんしんすこやかセンター職員による見守りが必要な方を選定して対応した。
・職員会議で見守りフォローリストの確認・更新を行い、所内での周知とともに、災害時緊急時に対応が出来るように毎月リストを更新して紙に印刷して保管した。
・ボランティアによる訪問を希望している対象者とボランティア双方が安心して対応できるように、感染症対策に十分配慮した環境の提供（対象者へのマスク提供、装着の促し）に努め、年１回見守りボランティア交流会を開催して意見交換を行った。
・民生委員・児童委員や関係機関へ見守り活動への協力と呼びかけを行い必要な情報を共有し見守り支援ネットワークを強化していくために、地区包括ケア会議
を４回に渡って開催した。
・社会福祉協議会及び地区サポーターと連携してボランティア増員に努めたが、見守りボランティアを増やすことはできなかった。

７．在宅医療・介護連携
目 区民・事業者のニーズに沿った在宅療養相談支援ができる。地区連携医と協力
13

標 し、多職種連携の推進に取り組む。在宅医療と ACP の普及・啓発ができる。
各種ツールや事業等の周知・活用に取り組む。
実
績 在宅医療・介護連携の推進

在宅療養相談件数897

地区連携医事業

12

報 ・北沢地域６か所のあんしんすこやかセンター医療職主催による「コロナ禍の３
告 年間を振り返り、地域の課題を把握し、今後の取り組みを多職種で考える」をテーマに、地区連携医・薬剤師・医療ソーシャルワーカー・ケアマネジャー・訪問事 看護等の多職種間で北沢地域合同地区包括ケア会議を年１回開催し、職種ごとで
項 課題を共有し新たな感染症が発生した際の取組みについて意見交換を行った。

８．地域ケア会議
目標実績

地域ケア会議Ａ及びＢを効果的に実施することができる。

地域ケア会議の実施

地区版地域ケア会議

６

９．地域包括ケアの地区展開（福祉の相談窓口）
目 福祉の相談窓口（相談対象拡充）において、的確に相談対応できる。
標 福祉の相談窓口の枠組みをいかし、地区の課題を地区で解決する地域づくりができる。
実
績

参加と協働による地域づくりの推進

地区包括ケア会議の開催件数

33

地域密着サービス関連会議

２

四者連携会議12

報 ・インテーク時の必要性に応じて実態把握を行い、適切な支援が受けられるように各種研修等へ参加してスキルアップを図り、多様な相談にも対応できる体制を
告作り、各関係機関へ繋ぎ、高齢者以外の相談に対しても３職種以外に精神保健福事 祉士を配置して相談対象拡充の体制を強化し、精神疾患を抱えている当事者、北項 沢地域障害者相談支援センター、民生児童委員等と協働して地域住民向けに「精神疾患の講座」を年１回開催した。
・障害者への対応力強化のために、健康づくり課、北沢地域障害者相談支援セン
ター、商店街等と協働して「こころの健康講座」を年１回開催した。
・四者連携会議に３職種で参加して地区課題を共有し、まちづくりセンター、社会福祉協議会地区事務局、児童館、北沢地域障害者相談支援センターや保健福祉課、健康づくり課で「孤立」の課題に向けた新たな取り組みを行うために、地域
ケア会議Ｃを開催して社会資源開発に取組んでいる。また、アクションチームへの参加と協働による地域づくりの推進を図るために、認知症の勉強会、認知症講
演会、デジタルポイントラリー事業を活用した「歩こう会」を行った。
・社会福祉協議会運営委員会、中学校避難所運営委員会等に参加し地域づくりの14

推進に努めた。
・年４回開催している防災塾に参加し災害時への対応を共有した。緑中避難所訓練においては、夜間訓練を体験して避難所の状況を再確認した。
・町会、自治会毎で行っている避難訓練（安否確認）に参加して災害時の対応を共有した。

１０．その他
１）人材育成各種研修や地域の勉強会等に参加した上で経験を積み重ねることができた。
研修等出席回数（従来事業）

39

研修等出席回数（相談拡充）

２

２．経堂地域包括支援センター
１．総合相談支援
目 1）相談対応
標地区の高齢者の多様化している相談に対し、取り巻く環境、家族関係、地域性などに配慮し、保健福祉課、健康づくり課、生活支援課、子ども家庭センター、まちづくりセンター、社会福祉協議会経堂地区事務局、児童館、ぽーと世田谷、医療機関、居宅介護支援事業所、介護保険サービス事業者など関係機関と連携をはかり、ワンストップ窓口の役割を果たす。延べ相談対応件数（予防給付分含む）
月 1000 件を目標に継続的な支援を行う。
2)PR と地域づくり活動
・地域住民へ広報紙等の配布を通して、あんしんすこやかセンターの事業の周知や介護予防についての啓発を行う。
・まちづくりセンター、社会福祉協議会経堂地区事務局と共に地域の社会資源を把握するとともに、地域住民の方々への困りごとに対して、効果的な支援を行っていける地域包括支援ネットワークづくりに取り組む。

実
績

延べ相談件数11650

うち相談拡充相談件数149

いきいき講座の開催実績

５

家族介護者の会

６

新規申請受付数485

更新申請受付数731

区分変更受付数

124（１）相談対応（２）PRと地域づくり活動（３）介護保険15

（４）保健福祉サービス

228（５）予防給付3201

報 1）総合相談・本人、家族、地域関係機関等からの相談に速やかに対応し、相談者と信頼関係を築きながら、状況把握、課題分析、必要時緊急対応を行い、適切な支援方針を事 立てた。（緊急対応数 29 件 年間訪問件数 1848 件）
項 ・窓口や訪問での相談のほか、民生・児童委員協議会、会食会、認知症カフェ、サロン、自主体操サークルなどに出向き、相談窓口の周知に努め、出張相談に応じた（計 88 件）
2)PR と地域づくり活動
・いきいき講座の開催…地区の高齢者の抱える課題に合わせた内容でいきいき講
座を年５回実施した。
第 1 回「知って損をしない葬儀のあれこれ」
第２回「夏バテ予防とフレイル予防～いきいき料理教室～」
第３回「認知症講座と体力測定会」
第４回「成年後見制度勉強会」
第５回「健康測定と防犯のはなし」（延べ参加者数９９名）
・家族介護者の会…あんしんすこやかセンター主催の介護者の会を６回開催し、介護者の負担軽減につながる知識の共有を行った。地域のグループホームより認知症の方への接し方等の講演をお願いし、連携を図った。（述べ参加者数１７名）
・ネットワーク構築活動…経堂まちづくりセンター、社会福祉協議会経堂地区事務局と共催で、民生委員との宮坂、経堂、桜丘地区ごとの情報交流会を開催した。経堂まちづくりセンター、社会福祉協議会経堂地区事務局と共催で見守りネットワーク推進会議を開催し、「地域活動団体の交流と協力」をテーマに、地域の活動団体の抱える課題について共有し、課題解決に向けてのネットワークづくりを推進した。
・地域づくり活動…見守り協力店に定期的に訪問し、地区の高齢者の様子を確認
し情報収集に努め、見守り協力店との連携を図った。（計 142 件）
区の住民による見守り活動の推進のため、社会福祉協議会経堂地区事務局とボラ
ンティアビューロー、地域のサロンと共催で、ボランティア交流会を開催し、各地区のボランティアの課題について共有した。
・地域防災の取り組み…災害に強い地域づくりに向けた地域との連携するため、
経堂地区防災検討会として地域の防災訓練、防災塾、避難所運営訓練に参加。防災訓練等では地域の介護事業所とともに、車いす講習や白杖訓練、身近なものでの応急処置講座を実施し、顔の見える関係づくりを促進した。経堂地区内の介護事業所への防災啓発を行うため、経堂地区防災講習会「ＢＣＰの作成について」（参加者 41 名）を開催し、地域の方々とともに業務継続計画の必要性について共有した。
・ＰＲ活動…広報紙を年 4 回発行。町会・自治会・病院・薬局・銀行・介護施設等に約 8,200 枚配布、当センターを周知した。
あんすこ三つ折リーフレットを公的機関や見守り協力店に配架を依頼。85 歳以上の訪問対象者や実態把握対象者に配布した。
65 歳以上の経堂地区の転居者へ経堂あんしんすこやかセンター事業説明の手紙を告16送付し、はつらつ介護予防講座やもの忘れ相談窓口等の事業の周知やボランティ
ア募集を案内した。
年度初回の民生・児童委員協議会や経堂地区社会福祉協議会に出席し、あんしん
すこやかセンターの地区担当の紹介や年度の取り組みについて周知した。

２．権利擁護事業目 1）虐待虐待対応研修に参加し所内で研修内容の共有、また虐待の早期発見、迅速対応、標
所内情報共有が出来る体制づくりを行い、地域住民や協力事業所に虐待対応に関する普及啓発を行い、協力関係を構築し迅速に対応できる体制を作る。
2）成年後見
成年後見研修に参加し所内で研修内容の共有、また相談の迅速対応、所内情報共有が出来る体制づくりを行い、地域住民や協力事業所に成年後見事業に関する普及啓発を行い、協力関係を構築する。併せて【あんしん事業（地域福祉権利擁護事業）】の周知を図る。
3）消費者被害
消費者被害防止研修に参加し所内で研修内容の共有、また相談の迅速対応、所内情報共有が出来る体制づくりを行い、地域住民や協力事業所に消費者被害防止に関する普及啓発を行い、協力関係を構築する。
報 1）虐待・高齢者虐待対応における支援者の責務や裁判判例、成年後見制度をどの段階で告利用すべきかを学習し、ミーティングや自社研修会を通じ職員間で共有した。
事 ・民生委員との情報交換会やケアマネカフェにて、高齢者虐待の啓発を行い、虐
項 待チェックシートの読み上げを行いポイントの共有を行った。
・虐待事例対応進行表を作成し、随時所内職員で情報共有を図り地区ごとの虐待案件の把握と進捗の共有ができた。（新規 10 件、前年度よりの継続ケース７件）2）成年後見
・世田谷区総合支所保健福祉課と連携し、後見制度の必要がある高齢者を速やかに成年後見センターにつなげた。職員のスキルアップの取組としては、権利擁護
事例検討会に参加し、区長申立て等の事例を学び、所内で研修内容を共有した。
・いきいき講座にて、成年後見センターから講師を招き、区民向けに成年後見制
度をわかりやく解説いただく「いきいき成年後見講座」を開催した(29 名参加)
3）消費者被害・消費者被害防止については世田谷区消費生活センターや、ふれあいポリスの協力を得ながら、地区サロン等で啓発活動を行った。
・消費者被害を把握した際は、消費者支援センターと連携の上、問題解決と再被害の対策支援を行った。
・「消費者被害把握台帳」を作成して、担当地区の被害状況をまとめ、区民への周知や年度ごとの増減把握に生かし、職員間で周知した。
・いきいき講座でふれあいポリスを講師に「特殊詐欺と消費者トラブルについて」をテーマに講話会を開催し、注意喚起と啓発を行った。（参加者 23 名）

17

３．包括的・継続的ケアマネジメント
目 地域で活動する居宅介護支援事業所ケアマネジャーが、燃え尽きることなく質の高いケアマネジメントを展開できるよう、力量の向上と、支援環境の整備を図標る。
報 ・地域のケアマネジャーが申請事務や地域の社会資源の最新情報を得て、個別支援に活かしていけるよう、世田谷地域７か所のあんしんすこやかセンター主任ケ
告アマネジャー合同で、地域の居宅介護支援事業者のケアマネジャーを対象に、
事 「世田谷地域介護支援専門員勉強会～支援のために知っておくべき事を共有しよ項 う～」を開催。保健福祉課と介護保険課を講師に招き、困難ケースの連携の取り方について共有を行った。
・地区の取組に活かせるよう、世田谷地域７か所のあんしんすこやかセンター主任ケアマネジャー会を年７回開催し、ケアマネジャー支援、介護保険の最新情報、地域の社会資源など情報交換した。
・地区の主任ケアマネジャーとは、ケアマネジャーのニーズ・関心に応じたテーマで年６回「ケアマネカフェ」を共催した。
第１回（６月）ケアプラン連携システム、特定事業所加算介護保険報酬改定等
第２回（９月）ペット問題について、コロナ、地区社会資源の共有
第３回（12 月）運営指導についての共有
第４回（３月）法改正、個別の悩みについて意見交換
・介護予防ケアマネジメントの再委託先居宅介護支援事業者のケアマネジャーを対象に、「委託先事業者連絡会」を年１回開催し、情報提供および情報交換を行った。

４．介護予防・日常生活支援総合事業
目 1）介護予防ケアマネジメント
標 地域で暮らす高齢者が主体的に介護予防に取り組むことのできるよう、情報提供と活動への支援を展開する。
2）一般介護予防事業
基本チェックリストにより介護予防の対象者を把握し、フレイル予防・セルフ
マネジメントの普及啓発に取り組む。
実（１）介護予防ケアマネジメント

績2065
基本チェックリスト実施件数457

地域づくり活動実施件数

201（２）一般介護予防事業

報
告
事
項

1）介護予防ケアマネジメント
・各職員の力量に応じ、一連の相談援助技術に関する職場内及び外部の研修への参加を通してスキルアップを図った。
・継続ケース及び総合相談、対象者リストによる実態把握訪問などを通じて、必要な利用者に介護予防ケアマネジメントＡ・Ｂ・Ｃが提供できるよう、日ごろからの相談体制を構築した。
・コロナ禍によって社会的孤立とフレイルが一層の地域課題として表出されていることに対して、地域ケア会議Ａを年３回開催した。地域資源の掘り起こしと開発や住民相互・各資源間における課題を共有し、ネットワークの構築を図った。
18

・個別の介護予防ケアマネジメントにおいては、事業およびサービス利用に限定せず、地域活動への参加及び役割創出の視点を取り入れ、利用者が主体的か
つ無理なく介護予防に取り組む意識を醸成することができるよう、各職員のスキルアップとインフォーマルサービスに関する情報共有、資源の掘り起こしと開発を行った。
・増加する介護予防支援と介護予防ケアマネジメント件数に対しては、居宅介護支援事業者への再委託を積極的に行った。再委託先の居宅介護支援事業者には随時必要な情報を提供し、サービス担当者会議等へ出席することを通して継続的な支援を行った。
・介護予防ケアマネジメントの再委託先居宅介護支援事業者のケアマネジャーを対象に、「委託先事業者連絡会」を年１回開催し、情報提供および情報交
換、地域資源の共有を行った。ケアマネカフェや在宅医療連携等で適宜勉強会を実施し、介護予防ケアマネジメントへの理解を深める事で地域のケアマネジ
ャーとの連携を図った。
2）一般介護予防事業
・はつらつ介護予防講座を年間 22 回開催、平均 10 名の参加があった。各地区のサロンや自主グループに参加し、介護予防普及啓発関連講座は年間５回開催した。
・世田谷健康長寿ガイドブックや介護予防手帳、食生活チェックシート等の活用、お口の元気アップ講座の資料配布・配架により周知した。
・窓口及び、講座等で基本チェックリストを活用し、介護予防の対象者を把握した。また、把握した対象者をすこやか歯科検診や介護予防事業等に繋げた。
・あんしんすこやかセンターの広報紙等で介護予防普及啓発活動の周知を行った（年間４回発行 関係機関に配架・配布、町会の回覧版等、年間約 8,200部）。
・地区のサロン等に参加し、その状況や課題を把握した。また、体力測定会を行い、地域でのフレイル予防の啓発を行った。
・高齢者の IT 技術利用推進を図るため、ソフトバンクに依頼し年２回「デジタル関連講座」を開催。スマートフォンのアプリを使い、防災マップの利用方法を学ぶなど、防災意欲の向上にも努めた。

５. 認知症ケア推進「認知症とともに生きる希望条例」に基づき、認知症に関して本人や家族など目の関係者が理解を深め安心して地域生活を継続できるよう支援を行うととも標に、地域住民への知識啓発を行うことで住みやすい地域づくりを推進する。
実
績

報
告
事

アクション講座の開催件数

１

認知症初期集中支援の事例件数

５

認知症ケアの推進

・認知症在宅生活サポートセンターはじめ関係諸機関の医師や看護師等と連携し、認知症の早期発見・支援を継続的に行った。認知症初期集中支援チーム事
業は原則６事例提出のところ、５事例までしか提出ができなかった。次年度も６事例提出となっているので、早めに事例選出ができるようにミーティングで周知していく。
19

項

・家族介護者会の運営と、地区の介護者支援活動に関与した。
介護者のつどいは集会にて全６回開催することができ、延べ参加者は 17 名。新規の方も本年は８名参加があった。地域の介護者の会支援については、広報紙
にて地域の介護者の会の紹介ページを掲載。また月 1 回の会合に参加し、アクション講座や総合事業や介護保険の利用についての講義を行った。
・経堂地区アクションチームに参加し、地域の方々や四者連携と共に、認知症の方も住みやすい地域づくりを行うため、月１回「アクションチームのつどい」を開催した。テニスがしたいとの認知症当事者の希望により、地区のスポーツセンターと連携し、隔月で高齢者のための「オレンジテニス」を資源開発することができた。また当事者とともに、東京農業大学落語研究会との「おれんじ落語の会」や、東京農業大学付属稲花小学校アフタースクールでの「絵本読み聞かせの会」を開催することができ、地域のネットワーク強化に繋がった。
・地区の認知症カフェやグループホームの運営推進会議に年 19 回出席し、関係者との連携を深めた。グループホーム PAO の管理者にいきいき講座、経堂介護者の集いに参加していただき、グループホームについての講話をしていただくなどの連携を深めた。
・若年性認知症カフェ舟の開催、運営支援を行い、地区住民や地域資源との繋がりを創設した。
・認知症啓発関連イベント RUN 伴実行委員会への参加及び経堂コースの運営を行った。
2023 年度 RUN 伴は 11 月４日に開催。企画運営、コース設定や下見から実行委員に加わっており、経堂コースだけでも当日はスタッフを併せての 125 名の参加があり、経堂地区からも数人の認知症当事者の参加の支援を行った。

６．あんしん見守り事業
目

社会的に孤立しがちな高齢者を、実態把握訪問、地域関係機関から把握し、地区
標 担当者がアセスメントを行い、対象者に合わせた見守り体制を構築する。
・見守りコーディネーターを中心に、見守りフォローリストを管理し、月１回所
内で、情報共有、支援方針の検討を行った。（見守り対象者 総数 90 名、新規告16 名、終了 26 名、継続 48 名、）
事 ・見守りフォローリストの管理は、災害時安否確認リストも兼ね、紙に印刷し所
項 内で保管している。
・地区の見守り協力店と連携を図り、高齢者の情報収集に努めた。
・地区の住民による見守り活動の推進のため、社会福祉協議会経堂地区事務局、ボランティアビューローと共催で交流会を開催した。（12 名参加）
・シニアボランティアの協力を活用し、見守り対象者とシニアボランティアの支援を行った。（見守りシニアボランティア訪問希望者３名、シニアボランティア
1 名、のべ 38 回訪問）
報

７．在宅医療・介護連携目

在宅療養や入退院等に関する相談を受けて、状況にあった医療や介護の情報提供
20

標・適切な在宅療養相談支援が行えるよう、地域の医療機関や病院との関係づくりに取り組み、情報共有ツールを活用して連携を図る。

実
績

在宅療養相談件数412

地区連携医事業12

在宅医療・介護連携の推進

・あんしんすこやかセンターの広報紙年間４回 8,200 部発行し、地域の病院・診療所・薬局に配布し、関係づくりを行った。
告・必要に応じて病院や自宅へ訪問したり、病院関係者や介護サービス事業者との事 連絡・調整を図るなど、状況に応じて柔軟な在宅療養相談支援を行った。また、
項 円滑な在宅療養支援が行えるよう 11 月に世田谷地区あんしんすこやかセンター
医療職で目黒区の東京医療センターへ訪問し、MSW や退院調整看護師と意見交換の場を設けた。
・地区包括ケア会議運営委員メンバーと協力し、ケアマネジャーなどを対象とした研修・講座を２回、医療職・介護職の意見交換会・ネットワークづくりを２回、在宅療養相談窓口での事例に関する多職種検討会を２回開催した。検討会ではケアマネジャーが困難と感じた実際の事例を基にし、多職種から幅広い視点で意見を募ることができた。参加の声掛けを積極的に行い、新たな事業所の参加に繋がった。
・区民向けミニ講座では「訪問診療」について取り上げ、20 名の参加者に対して訪問診療（在宅医療）に関する知識の普及を図った。
・地区連携医事業の運営メンバーに対してＭＣＳの知識の普及を行った。各事業
所のセキュリティーの問題があり実際に活用はできていないが、引き続き活用方法を検討していく。
報

８．地域ケア会議
目 地区の高齢者の自立・介護予防の推進のため地域ケア会議Ａを年３回開催する。
複合的な課題のある個別事例の検討を通し、地域ケア会議Ｂを年３回以上開催す標る。各ケア会議を通じて地区のケアマネジメント力の向上を図り、地域包括支援
ネットワークの構築を行う。
実
績

地域ケア会議の実施

地区版地域ケア会議

４・地域ケア会議Aは年３回開催。３事例とも疾病や状態により活動制限が生じているケースであった。新たな資源のつながることができたり、本人が主体的に担告い手として参加できるような支援が確認されたりと、社会参加と役割創出の視点
事 が生かされた。
項 ・地域ケア会議Bは、認知症で被害妄想が強く家族が介入できなくなっている状
況の中、支援者が入りながら支援の方策を探っている事例を検討した。
家族、保健福祉課、認知症在宅生活サポートセンター、後見センターの参加もあり、認知症のケアの理解が進み、今後の方針が共有できた。
報

９．地域包括ケアの地区展開（福祉の相談窓口）
目・「福祉の相談窓口」としての充実に取り組むために、四者連携会議や地域ケア21

標連絡会内で相談事例の共有を行いながら、各関係機関との連携を図り、相談者が必要な支援を受けられるように努める。
・四者連携として地域の課題把握をしつつ、地域の様々な資源と連携して、課題解決につながる取り組みを進める。

実
績

参加と協働による地域づくりの推進

地区包括ケア会議の開催件数

24

地域密着サービス関連会議

11

四者連携会議12・四者連携にて町会や地域の関係機関に対し出向き、情報を発信し、窓口の周知に努めた。
告・四者連携の取り組みや地域ケア会議の中で、児童館、リンク、ぷらっとホーム
事 世田谷、ポートせたがや、自立支援協議会等とともに勉強会や意見交換会等を開項 催するなど、顔の見える関係作りに取り組み、お互いの機関の専門性の相互理解や役割分担の明確化を図ることで、スムーズに連携を行うことができた。
・地区の主任ケアマネジャーとともに、コロナ禍以降集合開催が少なくなり、各専門職の連携が薄くなっているとの課題から、経堂地区包括ケア会議「サービス担当者会議について」（60 名参加）を開催した。地域住民・医師・看護師・薬剤師・リハビリテーション専門職・保健福祉課・ケアマネジャー・デイサービス・ヘルパー等参加を募り、多職種連携を進めるためのサービス担当者会議へのかか
わり方の意見交換を行い、課題解決に向けての取り組みを検討した。
・四者として民生委員との年３回地区情報交換会を行い、地域の課題把握を行った。
・四者連携の中で、65 歳以上の方々への地域での活躍の場をどのように広げるか検討し、「地域デビュー応援スタンド」を設置し、町会・民生委員に周知を行ったが、元気で活動や活躍の場を求めている方々への周知が充分にできていない課
題があった。
・地域や商店街、地域の認知症サポーターと連携し、経堂地区アクションチーム
のつどいを月 1 回開催し、四者連携でサポートした。取り組みとしては、認知症
当事者の希望の声を伺い、地域の資源と活動の連携を行った。ルネサンス経堂にて「オレンジテニス」や東京農業大学落語研究会との「おれんじ落語の会」や、
東京農業大学付属稲花小学校アフタースクールでの「絵本読み聞かせの会」を当事者とともに開催することができ、地域づくりの推進につながった。またアクションチームを地域にさらに広げていくために経堂地区アクションチームの活動報
告を「オレンジ通信」として発行し、地域への配布を行った。また、アクション
講座を地域の民生・児童委員に向けて開催し、アクションチームへの連携や協力をお願いした。
・四者にて、見守りネットワーク推進会議を開催。地域住民、地区サロン、会食会、地区ボランティア、保健福祉課、介護事業所とともに「地域活動団体の交流と協力」をテーマに、地域の活動団体の抱える課題について共有し、課題解決に向けてのネットワークづくりを推進した。
報

１０．その他
１）人材育成・質の向上をはかるため、相談援助技術、アセスメント、対象者理解、従来事業に関する22

制度理解、周辺制度の理解に関する研修に参加した。
・高齢者虐待研修に参加し、職員による高齢者・障害者虐待と職員が受けるハラスメントの防止に参加した。
・職員に積極的に研修や勉強会、自立支援協議会への参加を促し、職員８名で 51 講座の研修や勉強会を受講した。
研修等出席回数（従来事業）

40

研修等出席回数（相談拡充）

1123