（添付様式２）

放牧酪農牛乳生産基準認証（認証継続）申請書＜添付資料＞
牧場(事業所)名
所在地
代表者氏名

㊞

１.製造プラントの形態（自家プラント、共同プラント、組合プラント、乳業メーカー等の別を記載する。
また、プラントの規模、処理量等概要に関する資料を別途添付する。）

２.分別、工程管理の状況（各過程ごとにフロー図、写真等により具体的に記載する。記載事項が多い場合は、別紙とする。）
・集乳（貯蔵・輸送）過程
・製造・包装過程

３.生産状況（認証継続の場合は、放牧酪農牛乳生産基準認証番号を併記する。）（1）原乳生産者と前年度の生産実績（原乳生産者ごとの状況を記載する。）
牧場名

代表者名

牧場畜産実践牧場認証番号

年間生乳

年間生乳生産量(t)

出荷量(t)（合計）（合計）（2）プラントにおける放牧酪農牛乳の処理・製造状況（前年度実績）
項

目

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

年合計

1.生乳受入量(t)2.牛乳製造量(t)3.牛乳出荷量(t)注）1 は(1)の放牧畜産実践牧場からの生乳受入量、2,3 はこのうち放牧酪農牛乳としての製造量、出荷量を記載する。放牧酪農牛乳の実績が無い場合は、通常の牛乳生産であることを明示してその実績を記載する。

＜認証継続の場合、変更点に関して「４.前回の認証時との変更点」として追加する。＞
前回の認証時との変更点について、項目ごとに対比しながら具体的に記述する。変更点が無ければ、その旨を記入する。

前回の状況

今回の状況

（注）製造委託を行う場合は、当該部分については受託者が記載し、その内容を申請者（委託者）が確認すること。

（添付様式３）

放牧酪農乳製品生産基準認証（認証継続）申請書＜添付資料＞
牧場(事業所)名
所在地
代表者氏名㊞

１.製造プラントの形態（自家プラント、共同プラント、組合プラント、乳業メーカー等の別を記載する。
また、プラントの規模、処理量等概要に関する資料を別途添付する。）

２.乳製品の種類（チーズ、バター、ヨーグルト、アイスクリーム等の種別を記載する。）

３.分別、工程管理の状況（各過程ごとにフロー図、写真等により具体的に記載する。記載事項が多い場合は、別紙とする。）
・集乳(貯蔵・輸送)過程
・製造過程
・包装・梱包過程
４.生産状況（認証継続の場合は、放牧酪農乳製品生産基準認証番号を併記する。）（1）原乳生産者と前年度の生産実績（原乳生産者ごとの状況を記載する。）
牧場名

代表者名

放牧畜産実践牧場認証番号

年間生乳

年間生乳

生産量(t)

出荷量(t)（合計）（合計）（2）プラントにおける放牧酪農乳製品の処理・製造状況（前年度実績）
項

目

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

月

年合計

1.生乳受入量(t)2.製品製造量(t)3.製品出荷量(t)注）1 は(1)の放牧畜産実践牧場からの生乳受入量、2,3,はこのうち放牧酪農乳製品としての製造量、出荷量を記載する。製造量及び出荷量については牛乳換算量でも可とする。放牧酪農乳製品の実績が無い場合は、通常の乳製品生産であることを明示してその実績を記載する。

＜認証継続の場合、変更点に関して「５.前回の認証時との変更点」として追加する。＞
前回の認証時との変更点について、項目ごとに対比しながら具体的に記述する。変更点が無ければ、その旨を記入する。

前回の状況

今回の状況

（注）製造委託を行う場合は、当該部分については受託者が記載し、その内容を申請者（委託者）が確認すること。

（添付様式４）

放牧牛乳生産基準認証（認証継続）申請書＜添付資料＞
牧場(事業所)名
所在地
代表者氏名

㊞

１.製造プラントの形態（自家プラント、共同プラント、組合プラント、乳業メーカー等の別を記載する。
また、プラントの規模、処理量等概要に関する資料を別途添付する。）

２.分別、工程管理の状況（各過程ごとにフロー図、写真等により具体的に記載する。記載事項が多い場合は、別紙とする。）
・集乳（貯蔵・輸送）過程
・製造・包装過程
３.生産状況（認証継続の場合は、放牧牛乳生産基準認証番号を併記する。）（1）原乳生産者と前年度の放牧実施期間及び生産実績（原乳生産者ごとの状況を記載する。）
牧場名
放牧畜産実践
放牧実施期間牧場認証番号 年月日～年月日

放牧日数

搾乳日数

年間生乳
生産量 (t)年間生乳出荷量 (t)

（合計）

（合計）

(2)プラントにおける放牧牛乳の処理・製造状況（前年度実績）期間*： 月 日～ 月 日
項目

月月月月月

月

月

月月月

月

月

年合計

1.生乳受入量(t)2.牛乳製造量(t)3.牛乳出荷量(t)注）1は(1)の放牧畜産実践牧場からの生乳受入量、2,3,はこのうち放牧牛乳としての製造量、出荷量を記載する。

放牧牛乳の実績が無い場合は、通常の牛乳生産であることを明示してその実績を記載する。
*放牧牛乳の製造期間を記入する。

＜認証継続の場合、変更点に関して「４.前回の認証時との変更点」として追加する。＞
前回の認証時との変更点について、項目ごとに対比しながら具体的に記述する。変更点が無ければ、その旨を記入する。

前回の状況

今回の状況

（注）製造委託を行う場合は、当該部分については受託者が記載し、その内容を申請者（委託者）が確認すること。

（添付様式５）
放牧乳製品生産基準認証（認証継続）申請書＜添付資料＞牧場(事業所)名
所在地
代表者氏名

㊞

１.製造プラントの形態（自家プラント、共同プラント、組合プラント、乳業メーカー等の別を記載する。
また、プラントの規模、処理量等概要に関する資料を別途添付する。）

２.乳製品の種類（チーズ、バター、ヨーグルト、アイスクリーム等の種別を記載する。）

３.分別、工程管理の状況（各過程ごとにフロー図、写真等により具体的に記載する。記載事項が多い場合は、別紙とする。）
・集乳(貯蔵・輸送)過程
・製造過程
・包装・梱包過程
４.生産状況（認証継続の場合は、放牧乳製品生産基準認証番号を併記する。）（1）原乳生産者と前年度の放牧実施期間及び生産実績（原乳生産者ごとの状況を記載する。）
年間生乳
牧場名
放牧畜産実践
放牧実施期間
放牧日数 搾乳日数 年間生乳
牧場認証番号 年月日～年月日
生産量 (t) 出荷量 (t)

（合計）

（合計）

(2)プラントにおける放牧乳製品の処理・製造状況（前年度実績）期間*： 月 日～ 月 日
項目月月月月月月月月月月月月

年合計

1.生乳受入量(t)2.製品製造量(t)3.製品出荷量(t)注）1 は(1)の放牧畜産実践牧場からの生乳受入量、2,3,はこのうち放牧乳製品としての製造量、出荷量を記載する。製造量及び出荷量については牛乳換算量でも可とする。放牧乳製品の実績が無い場合は、通常の製品乳生産であることを明示してその実績を記載する。
*放牧乳製品の製造期間を記入する。

＜認証継続の場合、変更点に関して「５.前回の認証時との変更点」として追加する。＞
前回の認証時との変更点について、項目ごとに対比しながら具体的に記述する。変更点が無ければ、その旨を記入する。

前回の状況

今回の状況

（注）製造委託を行う場合は、当該部分については受託者が記載し、その内容を申請者（委託者）が確認すること。

（添付様式６－１）

放牧子牛生産基準認証（認証継続）申請書＜添付資料＞
牧場(事業所)名
所在地
代表者氏名

㊞

１．牧場名
（放牧畜産実践牧場認証番号を併記する。）

２．放牧子牛生産基準認証番号（認証継続申請の場合に記載する。）

３.前年の生産（出荷）状況（1）生産期間（年月日～年月日）（2）子牛の全生産頭数（うち放牧子牛生産頭数）（3）放牧子牛の認証対象となる子牛の個体識別番号、放牧期間等の飼養管理データ
個体識

品種性別別番号

生年月日

哺育期間
生時～月(日)齢

放牧期間月日～月

放牧日数日

備考※

(放牧月数)（注）①放牧期間は少なくとも３か月（90日）以上が必要である。②哺育期間、放牧期間はまとめて記載することができる。③放牧日数は個体ごとに記載する。
※放牧畜産実践牧場以外で生産された放牧子牛にあっては、その旨（導入元の牧場名等）を備考欄に記載するとともに「放牧畜産基準」、「放牧子牛生産基準」に従って飼養管理をされたことを示す以下の書類を添付する。
管理、⑤情報開示①家畜の由来、②放牧育成、③舎飼時の飼養管理、④家畜の衛生（様式は、添付様式1-2に準拠する。）

４．今回認証の対象となる子牛の個体識別番号、放牧期間等の飼養管理データ個体識別番号

品種性別

生年
月日

哺育期間生時～月(日)齢

放牧期間月日～月日

放牧日

販売予

備考

(月)数

定月

※

＜認証継続の場合、変更点に関して「５.前回の認証時との変更点」として追加する。＞前回の認証時との変更点について、項目ごとに対比しながら具体的に記述する。
変更点が無ければ、その旨を記入する。

前回の状況

今回の状況

（添付様式６－２）

放牧子牛追加認証申請書
一般社団法人 日本草地畜産種子協会会長

殿
牧場名
所在地
代表者氏名

令和 年 月 日付け〇日草種協第下記のとおり追加認証を申請します。

㊞

号で認証のあった放牧子牛生産基準認証について記
１．放牧畜産実践牧場認証番号
２．放牧子牛生産基準認証番号
３.追加認証対象子牛の個体識別番号、放牧期間等の飼養管理データ（添付様式６－１の４に準じて作成すること。
）

（添付様式７－１）

放牧肥育牛生産基準認証（認証継続）申請書＜添付資料＞
牧場(事業所)名
所在地
代表者氏名㊞１．牧場名（放牧畜産実践牧場の場合は、認証番号を併記する。）

２. 放牧肥育牛生産基準認証番号（認証継続申請の場合に記載する。）

３.前年の生産（出荷）状況（1）生産期間（年月日～年月日）（2）肥育牛の全生産頭数(うち放牧肥育牛頭数)（3）対象となる放牧肥育牛の個体識別番号、放牧子牛生産基準認証番号、肥育期間等の飼養管
理データ
ア 放牧畜産実践牧場生産子牛
個体識

品種別番号

イ
個体識

性

生年月日

別

放牧子牛生産肥育期間

放牧日数

基準認証番号

開始月齢～終了月齢(月数)

粗飼料給与率(%)

備考

粗飼料給与率(%)

備考

粗飼料給与率
(%)

備考

放牧畜産実践牧場以外の生産子牛で放牧子牛認証基準を満たす牛
品種

別番号

性

生年月日

別

生産農家氏名

肥育期間

放牧日数(公共牧場名)

開始月齢～終了月齢(月数

４．今回認証の対象となる肥育牛の飼養管理データ(1) 放牧畜産実践牧場生産子牛
個体識
別番号品種性生年月日

別放牧子牛生産肥育期間

放牧日数

基準認証番号

開始月齢～終了月齢(月数

注：「放牧肥育牛生産基準」に従って飼養管理をされたことを示す以下の書類を添付する。
①家畜の由来、②肥育管理（肥育方法：個体管理、群管理、ビタミンＡ制御型肥育、前期粗飼料
多給型肥育等肥育法等について記載する。）、③舎飼時の飼養管理、④家畜の衛生管理、⑤情報開示（③～⑤の様式は、放牧畜産実践牧場認証添付様式1-2に準拠する。）⑥粗飼料給与率算出の根拠
飼料給与を牛群全体で管理している場合の粗飼料給与率算定の根拠は、牛群全体のものを記載し、個体ごとには記載しないで良い。
牛群全体の粗飼料給与率算定の根拠を示すこと。

肥育全期間の月別粗飼料給与量（乾物ベース：kg/日・頭）
月又は月

月

〇月齢

〇月齢

〇月齢

全期間平均

経営内生産粗飼料
地域内（国産）生産粗飼料
小計（Ａ）

その他の粗飼料
粗飼料計（Ｂ）

濃厚飼料
その他の飼料全給与量（Ｃ）

国産粗飼料給与率＝（Ａ）／（Ｂ）％
粗飼料給与率＝（Ｂ）／（Ｃ）％(2) 放牧畜産実践牧場以外の生産子牛
個体識

品種別番号

性

生年月日

別

生産農家氏名

肥育期間

放牧日数(公共牧場名)

開始月齢～終了月齢(月数

粗飼料給与率(%)

備考

注１：生産農家等において子牛が放牧畜産生産基準に準じて生産されたことを示す以下の資料を添付する。
①放牧管理、②舎飼管理、③繁殖管理、④舎飼時の飼養管理、⑤家畜の衛生管理、⑥情報開示(様式は、添付様式1－2に準拠する。)
注２：「放牧肥育牛生産基準」に従って飼養管理をされたことを示す以下の書類を添付する。
①家畜の由来、②肥育管理（肥育方法：個体管理、群管理、ビタミンＡ制御型肥育、前期粗飼料多給型肥育等肥育法等について記載する。）、③舎飼時の飼養管理、④家畜の衛生管理、⑤情報開示（③～⑤の様式は、放牧畜産実践牧場認証添付様式1-2に準拠する。）⑥粗飼料給与率算出の根拠（(1)に準じて記載する。）＜認証継続の場合、変更点に関して「５.前回の認証時との変更点」として追加する。＞前回の認証時との変更点について、項目ごとに対比しながら具体的に記述する。
変更点が無ければ、その旨を記入する。

前回の状況

今回の状況

（添付様式７－２）

放牧肥育牛追加認証申請書

一般社団法人 日本草地畜産種子協会会長
殿
牧場名
所在地
代表者氏名
令和 年 月 日付け〇日草種協第て下記のとおり追加認証を申請します。

㊞

号で認証のあった放牧肥育牛生産基準認証につい記
１．放牧畜産実践牧場認証番号
２．放牧肥育牛生産基準認証番号
３.追加認証対象肥育牛の個体識別番号及び飼養管理データ（添付様式７－１の４に準じて作成すること。
）

(添付様式８－１)

放牧牛肉生産基準認証（認証継続）申請書＜添付資料＞
牧場(事業所)名
所在地
代表者氏名

㊞

１．牧場(事業所)名と事業形態（事業形態は、個人、生産者組織、食肉加工、食肉卸、小売業等を記載する。）

２.放牧牛肉生産基準認証番号（継続認証申請の場合に記載する。）

３．屠殺・解体の工程、部分肉加工の工程、スライス・パック加工の各工程ごとの分別管理の方法（放牧牛肉が牛トレーサビリティー制度及び関連法規・規定に従い、と畜から、部分肉製造、卸売、小売等の全ての段階において、その他の牛肉と識別できる状態で取り扱われているか否かの確認。また、全ての関連法規に従い、その処理工程が適切に管理され記録がなされているか否かの確認。 以下の各工程ごとに、フロー図、写真等により具体的に記載する。記載内容が多い場合は、別紙とする。継続認証の場合、前回認証時と異なることがある場合に記載し、前回認証時と同じ場合は「前回認証時と同じ」と記載する。）

４. 放牧牛肉の製造（処理加工）状況（1）生産期間（年月日～年月日）（2）全処理頭数（うち放牧肥育牛の処理頭数）（3）放牧牛肉の来歴（放牧肥育牛生産基準認証番号等による「放牧牛肉」としての条件具備の確認）
個体識別
品種性 生年月日 放牧畜産実践
放牧子牛生産 放牧肥育牛生産番号
別牧場認証番号基準認証番号 基準認証番号

備考（4）放牧牛肉生産（計画）
個体識別番号

屠殺月

屠殺・解体場所

屠体重(kg)

枝肉重量(kg)

一次加工※（加工所名と処理量）（例）
部分肉重量(kg)

二次加工※※(加工所名と処理量)

備考（例）
スライス牛肉等部位別の重量
スライスkg
フィレステーキkg………

注：計画の屠体重、枝肉重量、部分肉重量、部位肉重量は屠殺予定頭数から推計する年間の重量を記載する。枝肉出荷の場合は一次加工以下を省略できる。
※部分肉加工※※スライス・パック加工

５．情報開示に向けた取り組み（具体的に記載する。）＜認証継続の場合、変更点に関して「６.前回の認証時との変更点」として追加する。＞前回の認証時との変更点について、項目ごとに対比しながら具体的に記述する。変更点が無ければ、その旨を記入する。

前回の状況

今回の状況

（添付様式８－２）
放牧牛肉追加認証申請書
一般社団法人 日本草地畜産種子協会会長
殿牧場(事業所)名所在地代表者氏名
令和 年 月 日付け〇日草種協第て下記のとおり追加認証を申請します。

㊞

号で認証のあった放牧肥育牛生産基準認証につい記
１．放牧牛肉生産基準認証番号
２. 追加認証対象放牧牛肉の分別管理及び製造（添付様式８－１の３及び４に準じて作成すること。）