特集岡本･他：摂食障害における認知面の理解とアプローチ741

特集 摂食障害：病態・診断・治療の最前線

摂食障害における認知面の理解とアプローチ
岡本

百合 ，三宅典恵 ，白尾直子 ，岡本泰昌 ，山脇成人

摂食障害患者は身体や自己イメージの障害といった様々な認知機能の障害が認められる．われわれは，摂食障害患者の刺激に対する脳の反応性を，脳機能画像を用いて測定した．身体イメー
ジに関する単語刺激に対して，扁桃体や前頭前野の反応性が増加しており，病型によって反応性は異なっていた．また，摂食障害患者に対して統合的グループ療法を行い，治療前後の自己評価尺度の変化を検討した．グループ療法終了後に，抑うつ，摂食態度，ストレス対処行動，自尊心尺度の有意な改善を認めた．
索引用語：摂食障害，認知，ボディイメージ，fMRI，グループ療法

摂食障害の認知的特徴コントロールし，一時的な自己効力感を得ること

摂食障害では，ボディイメージの歪みといったで補おうとすることが知られている．Sands ら

身体認知の問題とともに，自己の否定的認知など

は，低い自尊感情が摂食を困難にする潜在的な危の問題が認められている．Bruch は，疾患特徴険因子であると指摘している．体型認識と自尊感的なものは栄養失調の重さではなく，むしろそれ情 と の 関 連 に つ い て は，Lerner ，Thompsonと結びついた身体像の歪曲である，と述べている．

ら

また，ボディイメージの障害は，摂食障害にとっ関連していると報告している．

が，身体満足度の低さと自尊感情の低さがて不可欠の診断基準の一つであり，アメリカ精神医学会の診断基準（DSM ‑Ⅳ） における神経性無食欲症（Anorexia nervosa，以下 AN）では，摂食障害の脳機能画像(1）食物認知に関する脳機能画像研究「自分の体の重さまたは体型を感じる感じ方の障

食物認知に関する研究は，食物写真の刺激に対害：自己評価に対する体重や体型の過剰な影響，する脳の反応性を fM RI でみたものが多い．Kill-

または現在の低体重の重大さの否認」という項目

gore ら の，健常女性における functional Mag-が，神経性大食症（Bulimia nervosa，以下 BN）

netic Resonance Imaging（fMRI）研 究 で は，

では，
「自己評価は，体型および体重の影響を過食物刺激により両側扁桃体，腹内側前頭前皮質が剰に受けている」という項目が診断項目にあげら賦活され，高カロリーの食物刺激では前頭前皮質れている．発症危険率の高い人たちの継時的研究が賦活され，カロリーの違いによって報酬性や動によっても，ボディイメージの重要性が確認され機づけの程度が異なっていた．Beaver ら は，ている ．

種々の 食 物 刺 激 に よ る fM RI 研 究 に て，Be-

一方，自己認知についての問題もあり，摂食障

havioral Activation Scale（BAS）で評価した報

害患者は低い自己評価や自信を，食行動や体重を酬に対する感受性が高い被験者ほど，前頭葉，線

著者所属：1）広島大学保健管理センター，2）広島大学大学院医歯薬総合研究科精神神経医科学，3）広島県立総合精神保健福祉センター

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条体，扁桃体，中脳といった報酬ネットワークの認められるであろうか．病型によって変化がある活動性が高いと報告した．のだろうか．そのような疑問のもとに，摂食障害

摂食障 害 患 者 を 対 象 と し た 研 究 で は，Uher
ら患者における，身体イメージに対する脳の反応性は，回復後の Anorexia nervosa restrict-について検討した．なお，本研究は広島大学倫理

ing type（AN‑R）の fM RI 研究で，食物刺激に委員会の承認を得たものであり，インフォームドより内側前頭前野が賦活され，それは食物刺激にコンセントを行い，書面にて同意を得た研究であ対する嫌悪感とも関連していたと報告し，回復後る．の Bulimia nervosa（BN）では，食物刺激により内側前頭前野が賦活され，認知制御メカニズム摂食障害患者における脳の反応性との関連が示唆された．Frank ら の fM RI 研究⎜⎜病型別比較では，回復後の bulimic eating disorder におい(1）不快な単語刺激による比てグルコース摂取後に前帯状回活性低下がみられ，対象は Anorexia nervosa restricting typebulimic ED は栄養に対する報酬反応が低下して（AN‑R）12例，Anorexia nervosa binge‑eat-いるために過食になるのではないかと推測した．

ing purgingtype（AN ‑BP）12例，Bulimianervosa（BN）12例，健 常 女 性（Control）12(2）ボディイメージに関する脳機能画像研究例である．年齢に関しては，有意差はなかった．

ボディイメージに関する研究は，身体像を変形BMI は AN ‑R，AN ‑BP 群 で 有 意 に BN 群，させた写真や図を刺激として脳の反応性を fMRI

Control 群より低かっ た．EDI‑2の 総 得 点 は，で観察した研究が多い．Seeger ら

AN ‑R，AN ‑BP，BN 群が有意に Control 群とは，AN における fM RI 研究で，自分と他者の身体像刺激により，右扁桃体が賦活されたと報告しており，Wagner ら比 して高かった．
方法は，被験者に情動決定課題と対照課題遂行

は AN の fMRI 研 究 で，自 分 の 身中の脳活動を fM RI を用いて測定した．情動決

体像変化の刺激により，右頭頂葉下部が賦活され定課題では，被験者に対し不快な身体イメージにた と 報 告 し た．Uher ら関連した単語 3語（例えば ʻ贅肉 ʼʻ
脂肪 ʼʻ
太る ʼ

は，AN，BN と もfM RI 研究で，身体像刺激を行い，身体像刺激になど）を 1セットにした単語刺激や情動に関連し対する嫌悪感と内側前頭前野活性に関連があり，た不快な単語 3語（例えば ʻ心配 ʼʻ孤独 ʼʻ絶望 ʼ

身体像障害と扁桃体を含む内側側頭葉下部の活性など）の 1セットを被験者に見せ，3語のなかでに関連があったと報告している．

最も不快に感じる単語を選択した．対照課題では，これまでにわれわれは，摂食障害の発症に性差情動的に中性な単語 3語（例えば ʻ種類 ʼʻ時間 ʼがあることから，身体イメージに注目し，肥満体述べる ʼなど）を 1セットとした刺激を呈示し，ʻ型の視覚刺激や，「肥満」「太る」といった不快な最も中性と感じる単語を選択した．測定された画

身体イメージに関連した単語刺激に対する脳の反像は，解析ソフト SM99 を用いて統計解析を行応性について，健常男女の比 を行った．女性でい，各被験者群で肥満課題遂行中に対照課題遂行

は身体イメージ刺激により，情緒的な認知処理を中と比 して有意に活動が上昇した領域を同定し行っている可能性が示唆され，一方男性では，刺た．

激処理に対して主として物体視や空間視を行ってまず情動に関する不快な単語刺激に対する反応いる可能性が示唆された ．なお，女性では心理の結果を図 1に示す．情動に関する不快な単語刺学的評価により今回の刺激を不快と評価しており，激に対する反応は，Anorexia nervosa restrict-ストレス認知と前頭前野の関連性が示唆された ．

，Anorexia nervosa binge‑
ing type（AN‑R）

では，摂食障害女性患者ではどのような反応性が，Bulimia nereating purging type（AN‑BP）

特集

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図 1 摂食障害患者における病型別比743：情動に関する不快な単語刺激に対する反応

vosa （BN），Control 群で有意差は認められなの制御と関連していると考えられている．前頭前かった．

野活性は binge eating や purging などの食行動

次に，身体イメージに関する不快な単語刺激に異常と関連している可能性が示唆された．

対する反応の結果を図 2，3に示す．AN‑R では，扁桃体活性が有意に増加しており，AN‑BP では，(2）不快な視覚的身体イメージによる比扁桃体，前頭前野活性が有意に増加，BN では前では，視覚的な身体イメージに対する反応性も，頭前野活性が有意に増加していた．つまり，扁桃単語刺激と同様に病型によって変化が認められる

体は，AN‑R と AN‑BP において有意に活性がのであろうか．われわれは，被験者自身のデジタ増加しており，前頭前野は AN ‑BP と BN で有ル画像を±5〜25％まで 5％ごとに拡大・縮小さ意に活性が増加していた ．

せて，その刺激に対する反応性を検討した．対象

今回の結果をみると，図 4に示したように，摂は Anorexia nervosa restricting type（AN‑R）

食障害の病型・臨床症状と扁桃体，前頭前野にお11例，Anorexia nervosa binge‑eating purging

ける脳の反応性が関連しているのではないかと推type（ AN ‑BP）11例， Bulimia

測される．扁桃体は恐怖の条件付けや恐怖の表情（BN）11例，健常女性（Control）11例である．

nervosaの認知，脅威刺激の検出に関連しているという先結果を図 5に示す．自己の肥満像刺激に対する行研究もみられる．つまり，扁桃体活性は AN脳の反応性は，単語刺激とは異なる結果であった．

において，ネガティブなボディイメージや体重に扁桃体では，AN ‑R，AN ‑BP，Control 群が有対する恐怖と関連している可能性が示唆された．

意に高く，前頭前野では AN‑BP，Control 群が一方，前頭前野は高次の情報処理をしており，価有意に高かった．視覚的な刺激では，単語刺激と値判断や情動をともなう主観的判断，または認知は異なった反応性が認められた．

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図 2 摂食障害患者における病型別比：ボディイメージに関する不快な単語刺激に対する反応

図 3 摂食障害患者における病型別比反応：ボディイメージに関する不快な単語刺激に対する特集

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図 4 摂食障害患者における病型別比

図 5 摂食障害サブタイプ別の活動の比

治療的介入（自己の肥満像刺激による結果)働きかけるアプローチが有効であると思われる．

摂食障害患者に対する治療として，特に BNに対する認知行動療法はその効果が実証されてい(1）グループによる認知行動療法

る．BN に対して NICE（The National Insti-

摂食障害は否認や治療抵抗が強いために，治療tute for Clinical Excellence）の評価はランク A

導入や継続が困難な例が多く，外来治療では時間であり，Fairburn らは治療マニュアルを作成し的な限界があるといった現実がある．また，摂食ている．AN に対しては，有効であるという報告

障害患者は対人関係の問題をもつことも多い．わは認められるものの，比 対照試験での有効性はれわれは，具体的な対人関係場面を提供するとい確認されていない．ただ，上述のように摂食障害った点からもグループ療法の効果を期待し，開始には特有の認知障害が認められており，認知面にした．これまでに認知行動療法をとりいれた短期精神経誌（2010）112 巻 8 号746

図 6 摂食障害の悪循環に対する介入戦略

グループ療法を行い，個人認知療法群と比 した．

向的介入，回復に向けた介入である．現在，広島

あくまでも短期の，自己記入式評価尺度での結果

大学病院では，それらを組み合わせた統合的グルであるが，短期グループ認知行動療法と個人治療ープ療法を行っている．

法は同様に摂食態度，抑うつ，ストレス対処行動

構造は週 1回，60分，クローズドグループでの改善が認められ，グループ治療への参加が可能

行っており，メンバーは 7〜8人，スタッフは女な患者に対しては，グループによる認知行動療法

性精神科医 2名である．対象は DSM ‑Ⅳで摂食は，時間的効率がよく，経済的であると思われ障害と診断された患者で，精神病圏や，破壊的行た ．

動を参加時に認めるものは除外している．なお，「摂 食 障 害 の あ な た の た め の ワ ー ク ブ ッ ク(2）統合的グループ療法
摂食障害では，図 6のような悪循環が形成されPart 1, 2」を作成し，使用している．
グループ療法の概要は表 1に示す．

やすい．食行動異常などの摂食障害症状とともに，これまでのグループ療法の効果について表 2，身体認知障害が形成され，否定的自己認知が増悪，3に示す．テキストを使用していない時期の結果自己評価の低下が顕著となる．孤立感，無力感，であるが，グループ療法を終了し，評価が可能で絶望感を感じるとともに抑うつ，不安が出現する．

あ っ た 48例（AN ‑R 13例，AN ‑BP 8例，症例によっては衝動性の高さから衝動行為をはじ

BN‑P 18例，BN ‑NP 7例，EDNOS 2例）のめとした問題行動が出現する．いったん悪循環が治療開始前，治療終了後の摂食態度（Eating At-形成されると，症状はより強固となり，問題が複，感 情 状 態（Proﬁle oftitudes Test：EAT）雑化，慢性化する．そのため，それぞれに応じた

Mood States：POM S），ス ト レ ス 対 処 行 動

介入戦略が必要であると考えた．食行動異常など（Coping Inventory for Stressful Situation：の摂食障害症状に対しては，心理教育的介入，モ，自 尊 感 情（RosenthalʼCISS）
s Self Esteem

ニタリングを用いて，症状を客観的評価する．身Scale：RSES）によって評価した．あくまでも体イメージ障害に対する取り組みを行い，身体認自己評価による結果であるが，摂食態度と抑うつ知や自己認知に焦点をあてた認知行動療法，自己が改善し，ストレス対処行動は，情緒優先対処が主張スキルの獲得，問題解決技法を用いた解決志減り，課題優先対処が増加した．これはストレス特集

岡本･他：摂食障害における認知面の理解とアプローチ747

表 1 広島大学病院におけるグループ療法
構造：週 1回，60分，クローズドグループ
グループメンバーは 7〜8人，スタッフは 2人（精神科医）
対象は DSM ‑IV にて摂食障害と診断された患者
精神病圏を伴うものは対象外
参加時に破壊的行動を認めるものは対象外
テキストを使用「摂食障害のあなたのためのワークブック」
Lesson 1：心理教育的内容
摂食障害に陥っているリスクについて理解する．治療の動機づけをたかめる介入
Lesson 2：食事のモニタリング
食事記録，食物に対する恐怖感について取り組み．過食に陥る状況の分析検討
Lesson 3：身体イメージについて身体イメージ，ボディチェック行動の評価．自己イメージへの介入
Lesson 4：自己の症状評価
一日，一週間の症状を評価し，客観性をつける．短期目標を設定し，動機づけを図る
Lesson 5：問題解決について直面している問題は何か検討する．
問題解決技法を用いて検討し，問題対処能力の向上をめざす
Lesson 6：自己主張について主張しにくい場面を想定する．ロールプレイを用いて自己主張スキルを身につけるLesson 7：認知の歪みについて
思考記録表を用いて認知の歪みに気づき，修正を図る
食事や体重の認知に加えて，対人関係の認知も検討する
Lesson 8：回復イメージについて回復後の自分をイメージする．回復を妨げている要因を検討する

表 2 グループ療法前後の EAT，POMS の変化

EAT
POMS
Tension‑Anxiety
Depression
Anger‑Hostility
Vigor
Fatigue
Confusion

開始前

終了後

27.2±7.525.0±6.8

21.4±7.0
30.9±10.6
18.3±9.712.9±3.9
18.1±5.0
16.4±5.3

19.7±4.8
27.4±9.517.5±6.3
13.0±3.5
16.5±5.4
16.4±4.5

表 3 グループ療法前後の CISS，RSES の変化

CISS
Task‑oriented
Emotion‑oriented
Avoidance‑orientedRSES

開始前

終了後

53.2±8.0
60.6±7.0
50.9±5.1

54.6±7.4
58.4±5.950.7±5.6

17.9±5.719.3±3.7
p＜0.05p＜0.05

状況に対して，感情的に反応することが減り，客なお，作成したテキスト（ワークブック）を利

観的に状況を分析し，対処していく行動が増えた用することで，より客観的に取り組めるようになことにつながる．また，自尊感情の高まりが認めった．また，テキストは治療場面にとどまらず，られた．自尊感情は自己認知とも関連した重要な自宅での使用も可能であり，継続して取り組むこ要素である．短期ではあるが，介入により自己評とができれば，その効果もより期待できると思わ価が高まることで，治療意欲も高まることが期待れる．

できる．

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お わ り にship among physical attractiveness, body attitude, and今後はさらに客観的な介入効果の検討を行いた

self‑concept in male and female college students. J

い．また，一般外来で取り組める簡略版テキスト，

Psychol, 85; 119 ‑129, 19739）M iyake, Y., Okamoto, Y., Onoda, K., et al.:

主治医用マニュアルの作成を行い，その実践を検Brain activation during the perception of distorted body討中である．

images in eating disorders.Psychiatry Research : Neuroimaging, 188; 183‑192, 2010

なお，本研究の一部は，厚生労働省精神・神経疾患研究委託費（主任：切池信夫）によって行った．

10）岡本百合，中津完，河村隆弘 : 摂食障害患者における感情状態とストレス対処行動―治療的介入との関係について―．心身医学，40; 333‑338, 2000

文献11）Sands, R., Tricker, J., Sherman, C., et al.:1）American Psychiatric Association : Quick ref-

Disordered eating patterns, body image, self‑esteem

erence to the diagnostic criteria from DSM ‑IV（高橋三and physical activity in preadolescent school children.

郎，大野Int J Eat Disord, 21; 159‑166, 1997裕，染矢俊幸訳 : DSM ‑Ⅳ

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12）Seeger, G., Braus, D.F., Ruf, M ., et al.: Body2）Beaver, J.D., Lawrence, A.D., van Ditzhujzen,

image distortion reveals amygdala activation in pa-J., et al.: Individual diﬀerence in reward drive predicttients with anorexia nervosa : a functional magnetic

neural response to image of food.J Neurosci,26; 5160‑

resonance imaging study. Neurosci Lett, 326; 25‑28,5166, 2006

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1394, 200317）Uher, R., M urphy, T., Friederich, H.C., et al.:7）Kurosaki,M .,Shirao,N.,Yamashita,H.,et al.:

Functional neuroanatomy of body shape perception inDistorted images of oneʼs own body activates the pre-healthy and eating‑disordered women.Biol Psychiatry,frontal cortex and limbic paralimbic system in young

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women : a functional magnetic resonance imaging
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特集

岡本･他：摂食障害における認知面の理解とアプローチ

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Cognitive Function in Eating Disorders and Theraputic Approach

Yuri OKAMOTO , Yoshie M IYAKE . Naoko SHIRAO ,Yasumasa OKAMOTO , Shigeto YAMAWAKI
1) Health Service Center, Hiroshima University2) Department of Psychiatry and Neurosciences, Hiroshima University
Graduate School of Biomedical Sciences
3) Hiroshima Prefectural Mental Health Center

We examined brain activation in the presence of eating disorders while processing
unpleasant words concerning body images using functional magnetic resonance imaging（fM RI）. Anorexia nervosa restricting type （AN‑R）and anorexia nervosa binge‑eatingpurging type（AN‑BP）patients showed signiﬁcant amygdala activation. Farther, AN‑BPand bulimia nervosa（BN）patients showed signiﬁcant medial prefrontal cortex activation.
Next, we conducted short‑term integrated group therapy for eating disorders. Aftertreatment, depressive scores of POMS and emotional‑oriented coping scores of CISS weresigniﬁcantly decreased, and EAT scores and self‑esteem scores of RSES were signiﬁcantlyincreased.

Authorsʼabstract

Key words: eating disorder, cognition, body image, fM RI, group therapy