福祉サービス等第三者評価事業［様式９－１］

福祉サービス等第三者評価結果

総 合 評 価
施設
種別

受診施設名

ケアハウス三愛荘

評価機関名

一般社団法人京都社会福祉士会

軽費老人ホーム

2023年 4月 4日

総評

社会福祉法人「みつみ福祉会」は、福知山市を中心として、高齢、障害、保育の施設を包括的に運営しています。その中でケアハウス三愛荘は、市内を一望できる高台に、三愛荘特別養護老人ホーム、養護老人ホームに併設 した建物の３階にあり ます。入居定員は１５名で、現在１４名が 入居され、ゆった り としたスペースに、のんびりとした雰囲気で、利用者か らのお 話や食事の風景から、職員が密接に関わっている様子がう か が えました。
また、同一敷地内には安心サポートハウスは経済的に困窮した人を対象とした施設も運営しており 、 ケアハウス入所希 望は減ってきているとの ことあり、ケアハウスならではの「 役 割」を明確にしていかなければならない過渡期であることがう か がえました。
平成１４年の開設 以降、長期利用の方や介護度の高い利用者が増えてきており、 知的障害のある方も 受け入れるなど多 様 なニーズを持った方が 入所されています。 同敷地内にはデイサー
ビスや小規模多機能施設、ヘルパーステーション、居宅介護支援事業所があることから、同一法人・他 法人のサービスを受 けておられる利用者もいます。今後も、支援が必要になっても ケアハウスでの生活を維持できるよう、介護技術等のスキルアップを行い、より良い サービス提供が継続 されることが望ま れ ます。
コロナ禍における 地域交流の減少や外出制限など大変な時 期ですが、法人理念である「共に生きる 」 を目指して、多機能 事業を運営するスケールメリットを生かしたサービスが提供され、地域ニーズに応えられる事業が継続 されることを期待い たします。

福祉サービス等第三者評価事業〇地域の福祉向上のための取組
地元自治会に加入し、施設長が福祉推進協議会の委員を 担うなど積極的に地域 への参画が行われています。
民生・児童委員との 連携や、積極的な ボランティアの受入れ１０団体の登録があり、秋には地域 住民との合同文化祭を実施しています。 また、地元中学生の職業体験も 受入れるなど地域福祉の向上の ための取り組みが 行われています。
〇職員一人ひとりの 育成に向けた取組
職員一人ひとりが目標管理シートを作成 し、チーム目標、特 に 良か っ た 点 (※ )個人目標を設定し、目的意識や職務内容 を明確にしています
意欲をもって働く ことができるような 総合的な仕組みづくりが出来ています。
〇運営の透明性を確保するための取組
定期的な広報誌の発行や、ホームページによる情 報開示が行われています。 また、パンフレット は利用までの手続き や流れ、入居後の生活内容が、わかりやすくしっかり明記さ れています。なお、 パンフレットの内容 については、前回の 第三者評価の改善が 望まれる事項に挙がっていたのですが、 十分な改善がなされ ています。
〇サービス実施計画 の策定
ケアハウスサービス 提供にあたって、 個別支援計画の義務化はないため、サービス実施計画が作 成されていません。 しかし、入居者が重度化、多様化する中で 、サービス実施計 画書を作成し、本人 同意のもとサービス 提供を行うことで、 さらにサービスの質が 向上すると思われます

特 に 改善 が望 ま れる 点 (※ )〇リスクマネジメント体制 の構築
ヒヤリハットの記録 様式は整備されていますが、平成２９年以降、記録されたものがありません 。小さな気付きを見 逃さず、ヒヤリハット 事例を積み上げることで、重大リスク を回避することが出来ます。ヒヤリハットの積極的な収集を 含めたリスクマネジメント体制の構築が 望まれます。
〇利用者に関する記録の管理体制
前回の第三者評価 受診時の改善が望まれる点として挙げられていた文書管理における廃棄・データ処理・ 持ち出しについての記載について、今回評価においても改善されていませんでした。早急に 規程の見直しが求められます。

※ そ れ ぞ れ 内 容 を ３ 点 程 度 に 絞 っ て 掲 載 し て い ま す 。 評 価 項 目 毎 の コ メ ン ト は 「 評 価 結 果 対 比 シ ー ト」の「自由記述欄」に記載しています。

京都府福祉サービス等第三者評価事業［様式９－２］【共通評価基準】
評価結果対比シート

受診施設名

ケアハウス三愛荘

施設種別

軽費老人ホーム

評価機関名

一般社団法人京都社会福祉士会

訪問調査日

令和４年１２月７日

評価結果対比シート（共通）Ⅰ

福祉サービスの基本方針と組織
評価分類

Ⅰ-１
理念・基本方針

評価項目

通番

評価細目

Ⅰ-１-(１)
理念、基本方針が確立・周知されている。

1① 理念、基本方針が明文化され周知が図られている。

評価結果
自己評価

第三者評価bb[自由記述欄]

1．法人の理念「共に生きる」が定められホームページに掲載し、ステーション等にも掲示しています。年度ごとの重点目標を作成していますが、基本方針の内容としては適切ではありません。

評価分類

Ⅰ-２
経営状況の把握評価項目
Ⅰ-２-(１)
経営環境の変化等に適切に対応している。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

2

事業経営をとりまく環境と経営状況が的確に把握・分析され①ている。

aa

3② 経営課題を明確にし、具体的な取り組みを進めている。

ab[自由記述欄]

2．職員の採用状況、地域の人口推移など調査を行っています。事業における利用者数の推移、コスト等の検討は出納職員会議を実施し、施設長会議を毎月実施し、経営状況を分析しています。
3．法人全体としての2022年から5ヵ年計画を作成していますが、具体的な数値目標やプランとはなっていません。法人全体での事業推進体制、内容、責任者、具体的な取り組みの項目に分け、体制整備したものとなっています。

評価分類

評価項目

Ⅰ-３-(１)
中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。

通番

評

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

4

① 中・長期的なビジョンを明確にした計画が策定されている。

bb

5② 中・長期計画を踏まえた単年度の計画が策定されている。

ab6①ba7② 事業計画は、利用者等に周知され、理解を促している。

bbⅠ-３
事業計画の策定
Ⅰ-３-(２)
事業計画が適切に策定されている。

価

事業計画の策定と実施状況の把握や評価・見直しが組織的に行われ、職員が理解している。

[自由記述欄]

4．社会福祉法人みつみ福祉会としての長期的な収支計画を含んだ5ヵ年計画（グランドデザイン将来展望）が作成をしています。しかし、ケアハウス三愛荘としての中長期計画の作成には至っていません。
5．経営課題と法人中長期の展望を元に単年度計画を策定していますが、具体的な数値や成果を設定した内容とはなっていません。
6．年度初めとなる4月に職員会議にて事業計画の説明を行っています。策定にあたっては、施設長が中心となり職員へ聞き取り、作成しています。評価、見直しのための事業報告は年度末に行っています。会議にて周知・事業報告書を作成しています。
7．事業計画は、4月当初に利用者には「利用者懇談会」にて説明し、共有スペースにも掲示していますが、家族への周知は出来ていません。

評価分類

評価項目

Ⅰ-４Ⅰ-４-(１)福祉サービスの質質の向上に向けた取組が組織的・の向上への組織計画的に行われている。
的・計画的な取組

通番

評価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

8

①

福祉サービスの質の向上に向けた取組が組織的に行われ、機能している。

bb

9②

評価結果にもとづき組織として取組むべき課題を明確にし、計画的な改善策を実施している。

bb[自由記述欄]

8. 第三者評価は定期的に受診し、今回の評価受診にあたっては、複数の職員で自己評価を行っています。しかし、年1回以上の自己評価は出来ていません。また、PDCAサイクルに基づく評価の仕組みとしても確立できていません。
9. 前回評価受診の結果は回覧周知していますが、評価結果の検討は行っていません。前回指摘事項（文書管理規程の整備）に対する改善や取り組みが出来ていません。

1 ページ

評価結果対比シート（共通）Ⅱ

組織の運営管理評価分類

評価項目

Ⅱ-１-(１)
管理者の責任が明確にされている。
Ⅱ-１
管理者の責任とリーダーシップ
Ⅱ-１-(２)管理者のリーダーシップが発揮されている。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

10①

管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し理解を図っている。

aa11②

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組を行っている。

ab12①

福祉サービスの質の向上に意欲をもちその取組に指導力を発揮している。

aa13②

経営の改善や業務の実行性を高める取組に指導力を発揮している。

aa[自由記述欄]

10．施設長参画のもと職員会議を毎月実施しています。広報誌では、新年、新年度（4月）にはあいさつを掲載し、役割と責任を表明しています。日常業務における命令系統図を作成し、施設長不在時の権限委任を明確にしています。
11. 施設長は法人内で実施する研修（育児休暇、パワハラなど）に参加していますが、伝達研修などは実施出来ていません。法令に関する資料をパソコン内の共有ファイルに保存し、閲覧できるようにしていますが、周知するための具体的な取り組みは出来ていません。
12. コロナ禍で外部研修が少ない中、法人が契約したeランニングを活用しています。職員が視聴しスキルアップを目指す仕組みにとなっており、半年に1回、職員会議時に視聴しています。
13. 施設長は、施設長会議の上位にあたる経営会議に執行部のメンバーとしてに毎月出席し、協議した内容を職員会議で報告しています。
評価分類

Ⅱ-２
福祉人材の確保・育成

評価項目
Ⅱ-２-(１)
福祉人材の確保・育成計画、人事管理の体制が整備されている。
Ⅱ-２-(２)
職員の就業状況に配慮がなされている。

通番

評価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

14

必要な福祉人材の確保・定着等に関する具体的な計画が確立①
し、取組が実施されている。

aa15② 総合的な人事管理が行われている。

aa16

①aa

職員の就業状況や意向を把握し、働きやすい職場づくりに取組んでいる。

[自由記述欄]

14. 法人の取組として、人事労務部が就職ガイダンス用の冊子「みつみガイド」を作成しています。事業所案内、採用職種、募集人数など明記しており、就職フェア等で活用して人材確保に努めています。
15. 求める職員像に基づいて、職員行動規範を作成して採用、人事異動時のオリエンテーションにおいて説明しています。目標管理
シートを用いて、年2回の個別面談を実施し、職員の目的意識、職務内容を明確にしています。また、人事考課を年1回実施し、昇進等の判断基準としています。法人規則に格付け基準を定めています。
16．就業状態などは労務人事部が管理しています。有給休暇取得率は100％となっています。法人本部に相談窓口「コンプライアンスコールゆう」を設けいつでも相談できる体制を整備しています。福利厚生の取組として2つの機関「共済会・福利厚生サービス（リロクラブ）」に加入しています。また、インフルエンザ予防接種費用は施設が負担しています。年に1回の職員自己報告書の提出を受け、個別に意見を聞き取っています。

評価分類

評価項目

Ⅱ-２-(３)
職員の質の向上に向けた体制が確立されている。
Ⅱ-２
福祉人材の確保・育成
Ⅱ-２-(４)
実習生等の福祉サービスに関わる専門職の研修・育成が適切に行われている。

通番

評

価

細目

17

① 職員一人ひとりの育成に向けた取組を行っている。

18②

19

③ 職員一人ひとりの教育・研修の機会が確保されている。

20①

職員の教育・研修に関する基本方針や計画が策定され、教育・研修が実施されている。

実習生等の福祉サービスに関わる専門職の教育・育成について体制を整備し、積極的な取組をしている。

評価結果
自己評価

第三者評価

aaaaabcb[自由記述欄]

17．目標管理シートを作成し、それをもとに個別面談を年2回（5月、12月）行っています。施設長が職員一人ひとりと、チーム目標、個人目標を3カ月ごとにヒアリングし、職員育成に取り組んでいます。
18．研修は人事労務部が計画して、管理者研修や階層別研修一覧を作成し、管理しています。また、単年度事業計画にて、研修計画を明示しています。資格取得にあたっては、取得に係る費用の2分の1（上限10万円）を助成する制度を設けています。
19．階層別研修や研修計画が策定されていますが、OJTが出来ていません。
20．実習受入マニュアルを法人の実習受入委員会が作成しています。基本姿勢等を明文化し、マニュアル更新も行っていますが、ケアハウス独自のマニュアルは作成していません。ケアハウスでは、実習希望がなく、受入れは行っていません。

2 ページ

評価結果対比シート（共通）
評価分類

評価項目

Ⅱ-３
Ⅱ-３-(１)
運営の透明性の確 運営の透明性を確保するための取保組が行われている。

通番評

価

細目

21

① 運営の透明性を確保するための情報公開が行われている。

22②

公正かつ透明性の高い適正な経営・運営のための取組が行われている。

評価結果
自己評価

第三者評価aaaa[自由記述欄]

21．広報誌「さんあいの和」を3カ月に1回作成し、家族、地域（自治会長、民生委員）に配布しています。また、ホームページなどを活用し、事業計画、広報誌、事業の様子、施設利用案内、第三者評価結果など公表しています。
22．年1回外部会計監査を受け、内部統制を行っています。業務分担表、分掌業務が権限、責任を明確に記載し、職員に周知を図っています。決算状況を職員会議で報告してます。

評価分類

評価項目

Ⅱ-４-(１)
地域との関係が適切に確保されている。
Ⅱ-４
Ⅱ-４-(２)
地域との交流、地 関係機関との連携が確保されてい域貢献る。
Ⅱ-４-(３)
地域の福祉向上のための取組を行っている。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

ba

23

① 利用者と地域との交流を広げるための取組を行っている。

24②

ボランティア等の受入れに対する基本姿勢を明確にし体制を確立している。

ba

25

①

福祉施設・事業所として必要な社会資源を明確にし、関係機関等との連携が適切に行われている。

aa26① 福祉施設・事業所が有する機能を地域に還元している。

bb27②bb

地域の福祉ニーズにもとづく公益的な事業・活動が行われている。

[自由記述欄]23．社会資源を紹介した冊子を、利用者が手にとれるように棚に設置しています。これまでは毎年秋に、地域との合同文化祭を実施し、地域住民やボランティアとの交流ありましたが、コロナ禍で開催していません。
24．コロナ禍以前は、登録団体として10団体の活動がありましたが、現在は受入れを中止しています。ボランティアの受入に関する基本姿勢等を明記したマニュアルはありません。地元中学生の職業体験も積極的に受入れるなど協力体制をとっていますが、基本姿勢は明文化出来ていません。
25．福知山市の作成した福祉資源マップを活用して社会資源情報提供を行っています。地元自治会に加入し、管理者（施設長）が福祉推進協議会の委員を担っています。また、福祉事業所がネットワークを構築する目的で設立した福知山市民間福祉団体協議会に参画しています。
26．福知山市の災害時福祉避難所として登録されています。施設内に地域交流スペースを設け、地域住民に開放していますが利用はありません。地域住民等に対する講演会等は実施していません。
27．コロナ禍以前は、民生委員・児童委員協力のもと施設活動が行われていましたが、民生児童委員の更新もあり、新しい委員と関係性が築けていいません。豪雪地帯の冬季期間の避難的利用のニーズがあり、空床活用を検討しています。

3 ページ

評価結果対比シート（共通）Ⅲ

適切な福祉サービスの実施
評価分類

評価項目

Ⅲ-１-(１)
利用者を尊重する姿勢が明示されている。

Ⅲ-１
利用者本位の福祉サービス
Ⅲ-１-(２)
福祉サービスの提供に関する説明と同意（自己決定）が適切に行われている。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

28

①

利用者を尊重した福祉サービス提供について共通の理解をもつための取組を行っている。

ba29

②

利用者のプライバシー保護等の権利擁護に配慮した福祉サービス提供が行われている。

bb30

①

利用希望者に対して福祉サービス選択に必要な情報を積極的に提供している。

ba31②

福祉サービスの開始・変更にあたり利用者等にわかりやすく説明している。

aa32③

福祉施設・事業所の変更や家庭への移行等にあたり福祉サービスの継続性に配慮した対応を行っている。

bb[自由記述欄]

28．倫理綱領を定めステーションに掲示しています。また、名刺の裏面にも明記しています。身体拘束・虐待防止委員会を設け、3カ月に1回会議を行い、委員会が主催する研修を年2回実施しています。さらに人権への配慮等についての研修内容も検討しています。
29．プライバシーポリシー（個人情報保護規定）を定め、エレベーターや食堂の掲示板、事務室などに掲示し目の届くよう配慮しています。虐待防止委員会設置し、虐待防止指針（マニュアル）を作成しています。プライバシー保護に関して、介護手順書の中で対応方法等を一部明記していますが、マニュアルは整備できていません。
30．パンフレットや利用のしおりを作成し地域包括支援センターに設置しています。また、ホームページにて利用の手順書、空き状況など掲示し情報提供をしています。家族が宿泊等に利用するための部屋を設けており、体験入居、一日利用希望にも対応可能となっています。
31．入居時は重要事項説明書にて本人・家族に説明を行い、同意を得て契約を結んでいます。
32．福祉サービスの変更にあたり、従来の内容から著しい変更や不利益が生じないよう配慮し、サービス終了後も窓口として生活相談員が対応していますが、書面には残していません。

評価分類

評価項目
Ⅲ-１-(３)
利用者満足の向上に努めている。

Ⅲ-１
利用者本位の福祉 Ⅲ-１-(４)サービス利用者が意見等を述べやすい体制が確保されている。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

33

利用者満足の向上を目的とする仕組みを整備し、取組を行っ①ている。

bb34① 苦情解決の仕組みが確立しており、周知・機能している。

aa35

②

利用者が相談や意見を述べやすい環境を整備し、利用者等に周知している。

aa36③

利用者からの相談や意見に対して、組織的かつ迅速に対応している。

ab[自由記述欄]33．嗜好調査を年1回行っており、集計資料は廊下掲示板にて周知しています。生活に関する満足度調査は現在準備中です。個別の相談は直接受けています。
34．苦情解決の体制を整備し、仕組みを分かりやすく説明し、共有スペースに掲示をしています。法人全体の相談窓口として「サポートセンターゆう」も設置しています。意見箱を設置し、受けた苦情は広報誌・事業報告に記載し公表しています。
35．利用者が相談を述べる際の方法を分かりやすく説明した文書を作成し掲示をしています。相談しやすいスペースも確保しています。
36．苦情解決規定にて、受付方法や様式を定めています。また、苦情対応マニュアル等を作成し、定期的に見直しをしています。しかし、口頭での要望が多く、聞き取った内容を記録に残していません。

4 ページ

評価結果対比シート（共通）
評価分類

評価項目

Ⅲ-１-(５)Ⅲ-１
安心・安全な福祉サービスの提供
利用者本位の福祉のための組織的な取組が行われてサービスいる。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

37①

安心・安全な福祉サービスの提供を目的とするリスクマネジメント体制が構築されている。

ab38②

感染症の予防や発生時における利用者の安全確保のための体制を整備し、取組を行っている。

aa

39③

災害時における利用者の安全確保のための取組を組織的に行っている。

aa[自由記述欄]37．施設長もメンバーであるリスクマネジメント委員会を3カ月に1回開催しています。また、事故防止に向けた介護技術の研修を計画しています。ただし、利用者の安全を脅かす事例の収集は積極的には出来ていません。
38．感染症対応マニュアルが策定しています。保健労働安全衛生委員会を設置し、責任と役割を明確にした管理体制を整備しています。嘱託医を講師にした勉強会を計画しています。
39．災害時の対応マニュアルが作成しています。水害が想定される地域状況から、他の地域のグループホームと避難を想定した合同訓練を消防署・市役所危機管理室も参加して行っています。3日分の食料・備品類を備蓄しています。管理おける責任者・リストも整えています。

評価分類

評価項目

Ⅲ-２-(１)
提供する福祉サービスの標準的な実施方法が確立している。

Ⅲ-２-(２)Ⅲ-２
適切なアセスメントにより福祉福祉サービスの質
サービス実施計画が策定されていの確保る。

Ⅲ-２-(３)
福祉サービス実施の記録が適切に行われている。

通番

評

価

細目

評価結果
自己評価

第三者評価

40①

提供する福祉サービスについて標準的な実施方法が文書化され福祉サービスが提供されている。

bb41②

標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。

bb42

①

アセスメントにもとづく個別的な福祉サービス実施計画を適切に策定している。

bｃ43②

定期的に福祉サービス実施計画の評価・見直しを行っている。

bｃ44①

利用者に関する福祉サービス実施状況の記録が適切に行われ、職員間で共有化さている。

aa45② 利用者に関する記録の管理体制が確立している。

ab[自由記述欄]

40．提供する福祉サービスについての標準的な実施方法は文書化しています。権利擁護に関わる姿勢も明示しています。プライバシー保護に関しては、介護手順書の中で一部明記していますが、十分ではありません。
41．標準的な実施方法については定期的に見直しています。
42．基本的なアセスメントは年1回全利用者に実施、職員会議で検討をしていますが、福祉サービス実施計画は策定していません。介護サービスが必要な場合は、居宅介護支援事業に繋いでいます。
43．福祉サービス実施計画は策定していません。状態などに変化があればケアマネジャーに繋いでます。
44．パソコンのネットワークシステムを利用して、情報や記録を一括管理し、事業所内で情報の共有をしています。
45．個人情報保護規程を設けており、記録の保管・保存・情報の提供に関する規定を定めています。また、文書管理規定も設けられていますが、廃棄・データ処理・持ち出しに関する規定が十分ではありません。職員には入職時に個人情報保護に関する研修を行っています。利用者・家族への個人情報の取り扱いについての説明は契約時に重要事項説明書にて説明をしていますが十分ではありません。

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