療養費(B)1/2

K0304-B(B)電話

支給申請書（B）

療 養 費
家族療養費

該当する方に○印をつける

電話

事業主（所） 事業主（所）所属上長
健保責任者 健保担当者

庶 務 係（治療用装具等）（注意事項）

常務理事

記 号

所 属〇〇部〇〇課

1 0 0 1 2 3 4 5 6 7

病名

領収書日付
診療に要した
申 費 用 の 額

東芝 花子

担当者

不詳

受 診 し た医 療 機 関 名

△△病院

ＸＸ 年

２５，０００円

ＸＸ 月

妻

ＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日

ＸＸ 日

●領収書原本を添付してください。
●領収書は返却しません。市区町村等、自治体の公費医療助成の精算手続きを予定される方は、健保に提出する前に、必ず自治体への申請手続きでの領収書の取り扱いについて、自治体の担当者にご確認ください。

補装具業者等が保険契約されていないため□治療用装具記(第三者行為が原因の傷病の場合はその加害者

住所氏名□治療用眼鏡等)

A.会社経由での支給＊在職中の方は会社経由･

B.個人への直接支給＊退職（予定）者のみ可

月

この申請に基づく給付金の受領を事業主に委任します。

【委任状】

令和 XX 年 XX月 XX 日

東芝

被保険者氏名ゆうちょ銀行不可太郎
普通 ・ 当座

支店
銀行 在職者は委任状に記名が必要（振込先の記入は不要）
ﾌﾘｶﾞﾅ

退職者用

【振込先】
日

□弾性ストッキング等

加害者がいる場合は記入する欄

【退職日】
H・R
年

被保険者とのＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日 続柄（詳細に）
Ｈ ・ R

H ・ R

（該当する項目にレ点）

生年月日 Ｓ・Ｈ・R

生 年 月 日 Ｓ ・ Ｈ ＸＸ 年 ＸＸ 月 ＸＸ 日

発病または負傷の 年 月 日

で き な か っ た 理由

（給注付意金事項受１取２方参法照）

主務者

東芝 太郎

腰椎椎間板ヘルニア

請 給付をうけることが載

ｸﾞﾙｰﾌﾟ長

被保険者氏名

東芝〇〇（株）

発病または負傷の原因 （詳しく）者

被保険者証番 号

会 社 名

傷事務長

健保担当の方が記入願います

申請が被扶養者に氏名
関 す る と き

2/2

６５４３２１．．．．．．
外申靴装領在傷請型着収職性に装が書中疾は具必日の「の要付方病、で療申とがは、養請認特、そ費にめ退事の（はた・業原Ｂ、医任主因）平師継経
が『成の加由相 装 ３０ 証 入 で手具年明期支の作
書間払
い成 4 と中いな確月のまい認購領場す
事書入収合の故』分書はでののか（明、委場添ら細保任付
合当書険状
はが該含料を『必装むのご傷要引記
害で具）の入事すの原きく故。写本落と真だ
届（小（がしさ』
患必児
口、相弱者要座い手視がでへ。
資がな実す振格
いど際。込喪るのにし失場治装
ま者
合療着
す
はの退
『用し、で職眼第か、者
鏡三
つ
振は・
現者弾
込、
行性物
先健為スで欄保にトあはかよッる
記ら
キる
こ入直ン
傷グと不接が病の要銀
確
届場で行認』
す振を合で。込必はき
しず不る
ま提要もす出）ののし）
でのて、添く
退付だ
職がさ日
必い・要振。
で込す先。
被保険者
名義をご記入ください。

事業主（所）記載欄
適用事業所記号

口座番号名義人

上記のとおり申請します。

令和ＸＸ 年

ＸＸ 月 ＸＸ 日〒 999-9999
住所 神奈川県川崎市○○区△△町××番地
被保険者(東芝健康保険組合 御中

氏名 東芝

電話 XXX － XXX － XXXX

支給決定額)

組合記
載

本人・家族 療養費付

加金

高 額 療 養 費
入院食事療養費欄合計太郎

支払先コード円

支 給 年 月 日
令和円

（備考欄）円円円※ 本届に記載した個人情報については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。

装 具 作 製 確 認 書K0304-B(B)

療養費(B)2/2

あなた（または被扶養者）が医療機関で受診し、医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に必要なため、受診状況等についてご回答をお願いします。

① 下記質問について該当する番号を○で囲んでください。その他の場合は記述にてお答えください。
② 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います。署名を忘れずにご提出ください。
③ 給付金支払い決定については、本書及び別途行う主治医への照会などを基に総合的に判断することから、給付金支払い決定まで、時間を要する場合がございますのでご了承ください。
(1) 記号－番号(3) 受診者名(2) 被保険者名

東芝 太郎

東芝 花子

(5) 装具を作製することが決まった日(6) 装具を装着した日 (納品日)

100-1234567(4) 本疾病に対し初めて受診した日(初診日)

Ｒ XX 年XX 月 XX 日

Ｒ XX 年XX 月 XX 日

Ｒ XX 年XX 月 XX 日

問１．装具の作製経緯について教えてください。

(1) 装具を作製するきっかけを教えてください 【例】継続的に受診し、装具を作製することになった、装具業者の勧め 等

各設問に回答する(2) 靴・インソールを購入した場合のみ ➡ 装具作製において、一番最初に行ったところはどこですか？
ⓑ 医療機関
ⓒ その他ⓐ 靴店 (装具業者)（）(3) 納品時の状況についてー① 装具を作製する際、誰の指示によって作製されましたか？
ⓐ主治医 / ⓑ自分で決め、医師に依頼 / ⓒ装具業者 / ⓓ治療法(固定方法)を選択し装具を作製（例:ギプスか装具かで選択 等) /ⓔ その他（）

ー② 装具を受け取る際の状況について教えてください。
▸ 義肢装具士が立ち会いましたか？ ：ⓐ 立ち会った / ⓑ 立ち会わなかった / ⓒ その他▸ どこで受け取りましたか？

：ⓐ 医療機関 / ⓑ 装具店 / ⓒ その他（）（）

ー③ 装具の代金は、いつ支払いましたか？ ：ⓐ 納品前 / ⓑ 納品当日 / ⓒ 納品日以降 / ⓓ その他（）

問2．作製した装具のサイズ合わせは、どのように行いましたか？
(1) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲にギプスを巻き、石膏で型を取ったり、足型版を踏み込んだりと、「型」を取るようなことを行った① 左記項目のどちらに該当しましたか ➡ (1) / (2)② どこで行いましたか？ Ⓐ 病院内 / ⓑ 他 (回
③ 何回、行いましたか？
④ 誰が行いましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者

(2) 装具を身体に合わせてオーダーメイドするために、患部やその周囲の各所をメジャーで細かく測った(3) 既製品(完成品)装具を購入した。

Ⓐ メジャー → 誰が測定しましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者

サイズ選択の方法は？

Ⓑ 試着(4) 何も行わなかった(5) その他)Ⓒ 何も行わなかった

（）

Ⓓ その他

問3．主治医からどのような目的の装具だと説明を受けられましたか？
具体的な指示事項をお書きください（）【例】 (1) 患部の支持・矯正・固定・免荷、(2) 痛みや症状の緩和(除痛)、 (3) リハビリ時に必要、(4) 再発防止・予防、(5) 受けていない

問４．装具は今回初めて作製されましたか？
(1) 以前も作製したことがある ( ①～③へ )(2) 初めて作製した ( 問5へ )① いつ頃作製されましたか？
年② 以前作製した装具は(a) 現在も使用している(b) 装具業者へ返却した ↴(c) 廃棄した → (年 月月頃

問５．障害者手帳をお持ちですか？

③ 今回の作製した装具は、(a) 改めて作製した日)(b) 以前作製した装具を修理した(1) 持っている ( ※手帳のコピー添付 ) → 補装具申請を行わなかった理由

障害者総合支援法による補装具費支給の対象になるか判断するため、障害者手帳の有無を確認させて頂いております。

(2) 持っていない

問６．装具装着後の療養にあたって、医師からはどのような指示や注意を受けていますか？（複数回答可）(1) 自宅安静（外出に制限あり）(4) 日常生活において常に装着するよう指示された(2) 運動(ｽﾎﾟｰﾂ)を控えるように指示された(5) 特に指示はされていない（普段通りの生活で可）(3) 運動(ｽﾎﾟｰﾂ)時のみ装着するように指示された(6) その他（■ 受診頻度 ： ① 週1回 ・ ② 月1回 ・ ③ その他

問７．医療費(医療機関発行)の領収書を受け取りましたか？

）（いいえ / はい）→ ＊領収書、診療費明細書があればコピー添付。
なければ無と記入 →（）以上のとおり相違ありません。また、今回申請した(第二家族)療養費について、保険給付の支給決定をするための参考として、当健保組合が医療機関 及び 関係機関に照会することに同意します。

東芝健康保険組合 理事長 殿

Ｒ XX 年 XX 月 XX 日

(被保険者氏名 )東芝 太郎
ご協力ありがとうございました。