ใบคําขอเอาประกันภัย Application Formกรมธรรม์ ประกันภัยการเดินทางไปต่ างประเทศ (สํ าหรับบคคลุ ทัว่ ไป)
International Travel Individual Insurance (Outbound)ั ยเลขที่ :ั ย:รหัสบริ ษทั :กรมธรรม์ประกนภั
วันที่ออกกรมธรรม์ประกนภัสาขา :Company Code :Policy No :Issued Date :Branch :ประเภท Type :แบบเที่ยวเดียว One Way Tripแบบเที่ยวไปและกลับ Round tripแบบรายปี Annual Tripั ยและผูร้ ับผลประโยชน์ Insured and Beneficiary’s Information
1. ข้อมูลผูเ้ อาประกนภั
ลําดับ
ชื่อ-นามสกุลวัน เดือน ปีอายุหมายเลขหนังสื อผูร้ ับผลประโยชน์No.
Name of Insured personเกดิAgeเดินทางPassport
Beneficiary nameDate of Birth
Numberที่อยู่
Addressั ย:
2. ระยะเวลาเอาประกนภั
Period of Insurance :3. เดินทางจาก :Travel From :วัตถุประสงค์ในการเดินทาง :Purpose of Trip :วันdaysเริ่ มต้นวันที่เวลา
น.
สิ้ นสุ ดวันที่00.01
Fromathours Toจุดหมายปลายทาง :เที่ยวบิน :Destination :Flight :ั ย:จํานวนผูเ้ อาประกนภั
Number of Insured persons :ความสัมพันธ์
Relationshipto the Insuredเวลาน.
24.00
athoursั ย Type of Policy แผน Plan ………………………………………………………
4. แผนประกนภั
ข้อตกลงคุม้ ครอง / เอกสารแนบท้าย
Insuring Agreement / Endorsementั ย (บาท)จํานวนเงินเอาประกนภั
Sum Insured (Baht)

่ความรับผิดสวนแรก
(บาท)
Deductible (Baht)ั ย (บาท)เบี้ ยประกนภั
Premium (Baht)ั ยกบบริั ษัทฯตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกนภัั ยที่บริ ษทั ฯได้ใช้สําหรับการประกนภัั ยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองวารายละเอี่
่ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกนภัยดตางๆั ยนี้ เป็ นมูลฐานของสัญญาประกนภัั ยระหวางข้่ าพเจ้าและบริ ษทั ฯ หากรายละเอี ยดของข้าพเจ้าเป็ นเท็จข้างต้นนี้ ถูกต้องและสมบู รณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่ จะให้คาํ ขอเอาประกนภั่ งความจริ ง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริ ษทั ฯบอกเลิกสัญญาประกนภัั ยได้หรื อปกปิ ดไมแจ้
I request to obtain the insuring agreement according to the terms and conditions of the International Travel Individual Insurance. I declare and warrant that the above
answers are true and complete. This proposal shall be the basis of the contract between me and the Company. If any of my statement is untrue or false, this policy becomesvoidable. The company is entitled to void the policy.
ี่ ั ข ภาพและข้อ มู ล ของข้า พเจ้า ตอ่ สํา นัก งานคณะกรรมการกากบและสงเสริํ ั่ ม การประกอบข้า พเจ้า ยิน ยอมให้บ ริ ษ ัท ฯ จัด เกบ็ ใช้ และเปิ ดเผย ข้อ เท็จ จริ ง เกยวกบสุิั ย เพื่อประโยชน์ในการกากบดูํ ั แลธุรกจประกนภัิั ยธุรกจประกนภั
I hereby allow the company to store, use and share all my personal and medical details to the Office of Insurance Commissioner for the purpose of regulating
the insurance industry.

ั ย หรื อผูเ้ อาประกนภั
ั ย …………………………………………
วันที่ ………………………......
ลายมือชื่อผูถ้ ือกรมธรรม์ประกนภั(Date)(The Policy Holder and The Insured’s Signature) (...............................................................)
ั ยตรง Direct  ตัวแทนประกนวิั นาศภัย Agent  นายหน้าประกนวิั นาศภัย Broker ใบอนุญาตเลขที่ License No.
 การประกนภัคําเตือนของสํ านักงานคณะกรรมการกํากับและส่ งเสริมการประกอบธรกิุ จประกันภัย (คปภ.)ให้ ผู้ขอเอาประกันภัยตอบคําถามข้ างต้ นตามความเป็ นจริงทกขุ้ อมิฉะนั้นบริษทั อาจถือเป็ นเหตปฏิุ เสธความรับผิดตามสั ญญาประกันภัยได้ตามประมวลกฎหมายแพ่ งและพาณิชย์ มาตรา 865
WARNING : Office of Insurance Commission (OIC)The applicant should disclose all the facts you know. Any nondisclosure shall make the policy issued hereunder voidable. The company has the right tovoid the contract and refuse the claims according the Civil Commercial Code Section 865.