精神経誌（2011）113 巻 2 号

214

第回日本精神神経学会総会

認知行動療法（PE 療法）による PTSD 治療⎜⎜日本におけるエビデンスと被害者ケア現場での実践応用⎜⎜飛 鳥 井望（東京都精神医学総合研究所)

エビデンスに基づいた PTSD 治療技法の中でも，欧米で有効性をもっとも高く評価されているのが曝露療法である．筆者らは PTSD の曝露療法の代表的技法である PE 療法（ProlongedExposure Therapy）の日本における有効性を，非対照試験およびランダム化比 試験により実証した．さらに東京都人権部との協働事業として，犯罪被害者支援の最前線である被害者支援センターで PE 療法を積極活用しており，その利点と意義について述べる．
Eﬃcacy of Prolonged Exposure Therapy for Japanese PTSD Patients and its Applicability in the Victim Support Service
Treatment guidelines for PTSD in the West recommend exposure therapy as a ﬁrst‑linetreatment for adult PTSD patients. Recently,in a randomized controlled study,we showed
eﬃcacy of prolonged exposure (PE) therapy for Japanese PTSD patients due to mixed
traumatic events. Furthermore, we successfully implemented PE as a psychological intervention service in the victim support center of Tokyo under the auspices of the Tokyo
metropolitan government. Beneﬁts and the signiﬁcance of the implementation of anevidence‑based treatment for PTSD in the front‑line victim support service were discussed.

PE 療法とは支持的精神療法も推奨していない．さらに 2007

欧米の PTSD（心的外傷後ストレス障害）治年発表の全米アカデミーズ医学機構委員会報告は，療ガイドラインでは，曝露療法を中心とするトラ各種の薬物療法や精神療法の中で PTSD に対す

ウマ焦点化認知行動療法は，エビデンスに基づいる有効性が確証された治療法は曝露療法のみであた治療の中核的技法として強く推奨されている．

り，他の治療法の有効性のエビデンスはいまだ不たとえば英国の国立医療技術評価機構（NICE）十分であると結論づけた（文献 2参照）．

ガイドライン（2005）では，トラウマ焦点化精神米国ペンシルバニア大学の Foa が開発した PE

療法〔認知行動療法や EMDR（Eye Movement

療法（Prolonged Exposure Therapy）は，「長〕を有効性のDesensitization and Reprocessing）

時間曝露（療）法」あるいは「持続エクスポージ高い治療法としてすべての成人 PTSD 患者に推ャー法」と訳されているが，PTSD に対する代奨しており，薬物療法を常套的に優先することは表的な曝露療法であり，欧米ではこれまで数多く薦めていない．またトラウマに焦点を当てない非の研究により有効性が示されてきた．筆者は本学第 106回日本精神神経学会総会＝会期：2010年 5月 20〜22日，会場：広島国際会議場・アステールプラザ
総会基本テーマ：求められる精神医学の将来ビジョン：多様な領域の連携と統合
教育講演：認知行動療法（PE 療法）による PTSD 治療 ⎜⎜ 日本におけるエビデンスと被害者ケア現場での実践応用⎜⎜

座長：小西聖子（武蔵野大学人間関係学部）

教育講演：認知行動療法（PE 療法）による PTSD 治療

215

会 の 席 上 で こ れ ま で も，EBM 時 代 の 代 表 的の改善を認めた．両群合わせた PE 療法完了者にPTSD 治療技法として，PE 療法について紹介しおいて，その効果は治療終了 1年後も維持されててきた ．PE 療法は，ランダム化比試験に関いた．なお PE 療法の治療脱落率は 17％であり，する最近のメタ分析の結果においても一貫して優欧米での先行研究による平均治療脱落率約 20％れた治療効果が示されているが，一方，EMDR，とほぼ同等であった．

認知処理療法，認知療法など他のトラウマ焦点化

Powers ら による，これまで報告された PE精神療法の効果も，PE 療法の効果と有意な差ま療法に関する 13のランダム化比試験のメタ分ではなかったことが報告されている ．

析の結果によれば，日本における治療効果の程度

PE 療法は，すでに日本においても，犯罪や事は，米国を中心とする海外における治療効果の程故被害など様々な種類の外傷的出来事を原因とし度と比べて，効果比においても匹敵するものであ

た PTSD に有用であり，またその治療効果は治った（図 1）．

療終了後も維持されていることが確かめられてい以上の結果により，PE 療法は，欧米とは背景る．本稿では，現在の日本における PE 療法のエ文化の異なる日本においても，十分有効であるこビデンスを示すとともに，技法と治療メカニズムとが示された．の概略を説明し，さらに実際の被害者ケア現場においても十分に活用できる技法であることを紹介する．

PE 療法の技法と効果のメカニズムPE 療法は，認知行動療法の実施経験の程度にかかわらず，技法について適切なトレーニングと日本における PE 療法の有効性のエビデンススーパービジョンを受けることが必須であり，そ日本における予備的研究としては，これまでのような条件が整ってはじめて実施可能な治療技

Asukai ら と吉田らによる，いずれも小規模法である．この点は，トラウマ焦点化精神療法実な非対照試験の報告があり，PE 療法の実施前後施に際して前述の NICE ガイドラインでも強調

で PTSD 症 状 や 抑 う つ 症 状 が 有 意 に 改 善 し，されているところである．通常，PE 療法習得の3〜6ヵ月後もその効果は維持されていることがためのトレーニングは，1日約 6時間，計 4日間確かめられた．

かけて実施される．トレーニング修了後は，少な次いで対照群を設定したランダム化比

試験のくとも何例かは，スーパービジョンのもとで治療結果においても有効性が確かめられた．Asukai

実施することが必要である．トレーニングを修了

ら は，様々なトラウマ体験（性暴力被害 13名，しただけでは，適切に治療プログラムを実施する

身体暴行被害 4名，事故被害 7名）による年齢ことはまだまだ困難である．スーパービジョンは，18歳以上の PTSD 患者 24名（女性 21名：男性患者の同意を得た上で，各回の面接場面の録画な3名）を，通常治療群（外来薬物療法＋支持的精いし録音内容に基づいて行われる．このスーパー神療法）と，通常治療に PE 療法を加えた群とにビジョンは，PE スーパーバイザーとなるためのランダムに割付け，効果を比した．その結果，専門トレーニングを受けた指導者から受けることPE 療法群は対照群（通常治療のみ実施）に比べが原則である．他の不安障害やうつ病の認知行動て，PTSD 関 連 症 状（Clinician ‑Administered療法の指導経験があるというだけでは，PE スー

PTSD Scale: CAPS，Impact of Event Scale‑

パーバイザーとして不十分であることはいうまで

Revised : IES ‑R）お よ び 抑 う つ 症 状（Centerもない．実際の治療実施にあたって以上のような

for Epidemiologic Studies Depression Scale:

手順を経ることは，プロフェッショナル倫理にかCES‑D）の改善が有意に優っていた．また対照かわることである．

群も待機期間後に PE 療法を実施したところ同様

PE 療 法 は，1回 90分 で 週 1〜2回，全 部 で

精神経誌（2011）113 巻 2 号

216

図 1 Prolonged exposure 対 control の効果サイズ（Hedgesʼ
s g )：治療後時点のプライマリアウトカム測定値〔Powers, M .B., et al.: Clin Psychol Rev, 2010（文献 9）より出版社の許可を得て引用〕
PE : Prolonged Exposure

10〜15回の個別面接から構成されるマニュアル化された認知行動療法プログラムである ．

曝露療法とは，恐怖を覚える事物，状況，記憶やイメージに，安全な環境の下で患者が向き合う

各セッションの内容は以下のとおりである．

ことを促すためにデザインされた一連の技法を指・セッション 1：プログラムの概要説明；リラしている．実際の手技としては「イメージ曝露」

クセーションのための腹式呼吸法指導
・セッション 2：トラウマ反応についての心理教育と「実生活内曝露」の 2つを含む（前者は想像曝露，後者は現実曝露と訳されることも多い）．
イメージ曝露とは，トラウマ体験の記憶への直・セッション 2〜10：実生活内曝露，トラウマ面を促すものであり，セッションの中で PTSD

想起刺激となるため回避している事物や状況の原因となったトラウマ体験場面を想起してもらを不安階層表にリストアップ；毎週，宿題とい，その時の感覚や感情を賦活しながらトラウマして課題を設定し回避対象に近づく練習を実体験を繰り返し語ることで馴化を促す技法である．

施

閉眼での想起陳述を原則とするが，刺激が強すぎ・セッション 3〜10：イメージ曝露と処理（プる場合には開眼のまま陳述したり，トラウマ体験ロセッシング），トラウマ体験を想起して陳を書いた内容を読み上げる方法をとることもある．

述（30〜45分），その後にその内容について

一方，実生活内曝露とは，患者が回避の対象としの話し合い；トラウマ体験の陳述を録音し宿ている事物や状況に徐々に近づく（段階的曝露）

題として自宅で毎日聴くことを促し，馴化を促す技法である．

・セッション 10：プログラムの振り返りと再燃予防

PTSD の病理の中核として存在するトラウマ
記憶とは，けっして単なる衝撃的状況の体験事実

教育講演：認知行動療法（PE 療法）による PTSD 治療

217の記憶にとどまるものではない．トラウマ記憶と馴化および記憶と認知の再検証が並行して進むこは，刺激，反応，意味の 3種の要素が複合したもとで修正されるといえよう．のである ．刺激要素とは，トラウマ体験時に受けた感覚刺激としての視覚映像や音，匂い，味，被害者ケア現場での PE 療法の実践応用触感や身体感覚である．反応要素とは，トラウマ

平成 12年に設立された公益社団法人被害者支体験時に自分に生じた反応としての不安恐怖，驚援都民センター（http : www.shien.or.jp）は，愕，凍りつき，呆然自失，解離，感情麻痺，動悸

全国被害者支援ネットワークに加盟する民間被害や震えなどの身体生理的変化である．意味要素と者支援団体である．同センターは，東京都公安委

は，刺激と反応に関連した意味づけとしての自己員会の指定を受けた犯罪被害者等早期援助団体と不全感，孤立無援感や無力感，羞恥や自責感などして，警察情報を得ながら，被害後早期からの迅である．トラウマ記憶を処理するためにはトラウ

速な支援活動を行っている．具体的な活動としてマに焦点を当てた精神療法が必要となる．トラウ

は，電話・面接相談，病院・警察署・裁判への付マに焦点を当てるとは安全な環境の下でトラウマ添い，関係機関連携，自助グループ支援，広報・記憶への直面を促すことである ．

啓発，支援者養成などが含まれる．スタッフは都曝露療法での回復プロセスは，トラウマ記憶の公安委員会の認定を受けた犯罪被害相談員（10反復賦活と修正された情報を受け入れることであ名）が中心である．平成 21年度 1年間の活動実る．修正された情報とは，過去（トラウマ体験）

績は，電話等の相談 2,768件，面接相談 547件でと現在の弁別，危険と安全の弁別，世界と自己にあり，年間の新規来所面接者（実人数）114名の関する認知の修正に他ならない．そしてこの賦活

内訳は，性暴力被害 37％，交通事故（ほとんどと修正は想起刺激への直面を通じて生じるとするが遺族）26％，殺人遺族 21％，その他（強盗被のが，PE 療法の基本となる感情処理理論の考え害など）16％であった．

方である ．

東京都では平成 20年度より，総務局人権部とPE 療法は，世界や自己に関する非機能的な信都民センターとの協働事業の形で，犯罪被害者支念を正面から取り上げ修正を図る認知再構成の技援の一環として，精神的ケアサービスを提供して法とは異なるが，これらの認知の修正を強力に促いる．対象は都内在住者で，都内で発生した犯罪す作用を持っている．たとえば回避対象に実際に（殺人，強盗，暴行傷害，強姦，強制わいせつ，近づいてみることでそれが実際には危険でないこ傷害致死傷，交通犯罪など）により生命・身体にとを学習し，現実の危険と危険の信号とを弁別し，重大な被害を受けた被害者（本人および家族・遺認知の修正がはかられる．またイメージ曝露を繰族）である．子どもの被害者も含まれる．

り返す中で馴化が進み，トラウマ記憶を想起することは危険ではないことを学習する．
齋藤ら

本事業にかかわるスタッフとして，精神科医に加えて PE 療法に習熟した臨床心理士が 2名おり，は，PE 療法が有効であった 12症例

PE 療法が適応と思われる場合には，積極的な活の治療過程におけるナラティブの変化を逐語録よ用をはかっている．その結果，精神的ケアの幅がり質的に分析した結果，イメージ曝露を通してト大きく広がり，PE 療法に導入できる事例は限定

ラウマ記憶への馴化が生じ，感情や思考を伴いつされていたとしても，PE 療法で培われた心理教

つも冷静にトラウマ体験を振り返ることが可能と育や呼吸法によるリラクセーション，実生活内曝なっていることをあきらかにした．そして患者は露などは，より多くの例に応用が可能である．ま

自ら記憶の再検証を行い，その中で非機能的認知た本人のペースに合わせてそれらを進めていくうもまた患者自らによって再検証されていた．つまちに，症状理解や治療動機が強化され，トラウマり PTSD 症状としての非機能的認知は，記憶の記憶と向き合えるようになることもまれではない．

精神経誌（2011）113 巻 2 号

218

その場合も，対話形式から，読み上げ法，開眼しらず軽減することができる．ての想起陳述など柔軟な対応を行っている．またこれらの利点により，時機を失せず，なるべく被害者支援に関する情報提供や公判支援を担当す

早期の症状 解 決 と 健 全 な 生 活 の 回 復 に よ り，る相談員と臨床心理士とがセンター内で緊密に連PTSD 遷延化の二次的影響がもたらす雪ダルマ

携しながら，タイミングを見て認知行動療法的ア現象と破綻を防ぐことが可能となる．まさに PEプローチを進めている．成人の利用者に限れば，療法は，被害者ケアの最前線において柔軟に適用

トラウマ関連症状を認めた者のうち，おおむね半されることで，その真価をより発揮できるものと数程度には曝露技法を用いており，残り約半数はいえよう．

トラウマ反応に関する心理教育とリラクセーショ

なお PE 療法は，おおむね 17〜18歳以上の被ン指導を含めた支持的面接のみで終えている．

害者本人が適応となるものである．被害者遺族に生じる PTSD を伴う複雑性悲嘆（外傷性悲嘆）

被害者支援機関における相談者の特徴とに 対 し て は，Shear ら に よ る 複 雑 性 悲 嘆 治 療

PE 療法活用の利点と意義（Complicated Grief Treatment）の技法を一部被害者支援機関の利用者は，相談援助希求者で修正し，すでに筆者らが非対照試験による日本ではあるが，かならずしも治療希求者ではないことの有効性検証を終えた「外傷性悲嘆治療プログラが医療機関や心理相談室との違いである．しかしム」 の導入を進めている．また子どもの PTSDながら，PTSD の ultra‑high risk 集団であり，に対しては，Cohen ら によるトラウマ焦点化認

トラウマ治療のニーズはきわめて大きい．さらに知行動療法（TF‑CBT）の導入を試みているとは，殺人，強盗，性暴力，交通犯罪などの被害にころである．

巻き込まれた本人，遺族，家族（子どもから成人まで）であり，相談者のおかれた状況は多岐にわ

文

献たっており，各種支援を含む総合的支援を必要と

1）飛鳥井望 : 精神療法はトラウマ記憶をどう処理でしている．各種支援には，情報提供，制度紹介，きるか―長時間曝露法の経験から―．精神療法，33; 46‑

関係機関連携，公判支援などが含まれる．

51, 2007

そのような実情を背景とする中で，被害者支援機関において PE 療法を活用する利点と意義は以下のように考えることができる．
まずは自治体の助成により PE 療法の提供が可能となったことで，深刻な犯罪被害を原因としたPTSD 患者に，エビデンスに基づいてもっとも

2）飛鳥井望 : エビデンスに基づいた PTSD の治療法．精神経誌，110; 244‑249, 20083）Asukai,N.,Saito,A.,Tsuruta,N.,et al.: Pilot
study on prolonged exposure of Japanese patients withposttraumatic stress disorder due to mixed traumatic
events. J Trauma Stress, 21; 340‑343, 20084）Asukai, N., Saito, A., Tsuruta, N., et al.:有効性を期待できる治療が保証されたことである．

Eﬃcacy of exposure therapy for Japanese patients with

しかも短期プログラムであるため期間は限定的でposttraumatic stress disorder due to mixed traumaticある．また PTSD 症状の程度，治療動機の程度，

events: a randomized controlled study. J Trauma

生活条件に合わせて柔軟な形で治療導入をはかることが可能なことである．
もうひとつの大きな意義は，支援と精神的ケアを同一機関で提供することで，相談員と臨床心理士が常時緊密に協働でき，ワンストップセンターStress, 23; 744‑750, 20105）Asukai,N.,Tsuruta,N.,Saito,A.: Pilot studyon Traumatic Grief Treatment Program in Japanesewomen bereaved by violent death.J Trauma Stress (inpress)
6）Cohen, J.A., Mannarino, A.P., Deblinger, E.:

でのシームレスな支援の形に近づけることである．

Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and

このことで利用者の物理的・精神的負担を少なか

Adolescents. The Guilford Press, New York, 2006

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

教育講演：認知行動療法（PE 療法）による PTSD 治療

2197）Foa, E.B., Kozak, M .J.: Emotional processinget al.: A meta‑analytic review of prolonged exposureof fear: exposure to corrective information. Psychol

for posttraumatic stress disorder.Clin Psychol Rev,30;

Bull, 99 ; 20‑35, 1986

635‑641, 20108）Foa, E.B., Hembree, E.A., Rothbaum, B.O.:

10）齋藤梓，鶴田信子，飛鳥井望 : PE 療法による

Prolonged Exposure Therapy for PTSD. EmotionalPTSD 治療過程におけるクライエントのナラティブ変化

Processing of Traumatic Experiences Therapist Guide.と 非 機 能 的 認 知 の 修 正．心 理 臨 床 学 研 究，28; 62‑73,

Oxford University Press, New York, 2007（金2010

吉晴，

小西聖子監訳 : PTSD の持続エクスポージャー療法―ト11）吉田博美，小西聖子，井口藤子ほか : Prolongedラウマ体験の情動処理のために．星和書店，東京，2009 ）Exposure Therapyの PTSD への効果研究．心理臨床学

9）Powers,M .B.,Halpern,J.M .,Ferenschak,M .P.,研究，26; 325‑335, 2008