精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

ささがわプロジェクト 6年間の経過から統合型地域治療システムを考える
佐 久 間啓（あさかホスピタル)

索引用語：リハビリテーション，統合型精神科地域治療プログラム（OTP），精神科地域ケア，退院支援

は じ め に

当院では 2002年 4月に 102床の分院を閉鎖し近年，統合失調症治療において，生物学的アプて地域移行の展開を行った．その後も独自の退院ローチとしての非定型抗精神病薬による薬物療法支援システムを立ち上げ，病院と地域における統に加え，家族，本人への心理教育による疾病理解合型のチームアプローチによる治療・支援を行っ

や，認知行動療法による症状への対処や社会適応てきたので紹介する．の改善を図るなど，心理社会的リハビリテーショ
ンの有効性は精神科医療の現場で広く認識され，統合型精神科地域治療プログラム作業療法やデイケア等も広く浸透し，リハビリテ（OTP) の導入

ーションが治療の一環として積極的に行われるよ多職種チームに不可欠な要素としては，まず疾うになった ．これらの治療の進歩により，多く患への理解や治療チームの理念や目標を共有するの新規入院患者は早期に退院していく一方で，在ことが挙げられる．その上で，チーム内で一貫性院患者の長期化，高齢化の傾向があることは否めのある関わりを可能にするツールが必要となる．

ない ．厚生労働省によれば 受け入れ条件が整

Ian R. H. Falloon 教授による医療モデルと生活えば退院可能な 精神科病院入院患者は現在約 7モデルを併せた統合型精神科地域治療プログラム

万 5千人おり，その中で 1年以上入院している約（Optimal Treatment Project ; 以下 OTP）では5万人は退院可能ないわゆる 社会的入院 であ患者とその援助者を包含した治療チームを形成し，るとの指摘もある．これらの問題は，総論として心理教育，ストレスマネジメント，認知行動療法

はおよそ 10年に亘り，繰り返し取り上げられてを行いながら，徐々に本人の主体性に沿って，援きたものの，現実的な解決に向けた提案が示され助者が治療的役割を果たすことができるように援たことはない．

助していくという考え方が特徴的である．

地域での生活の場や生活支援をどう確保するのかべきか

当院における地域ケアの流れは地域医療システ

病院では退院の可能性をどのように評価すムに移行した「ささがわプロジェクト」 に遡る．

退院前に必要な治療プログラムとは2000年より計画し，昭和 57年に開設されたささ退院後の地域医療として何が必要なのか

長期がわホスピタルにおいて OTP のプログラムに基入院予備軍を作らないためには，どのような治療づき，2002年 3月 31日当時入院していた 94名（リハビリテーション）を行えば良いのか

その入院患者が退院し，4月からその病院の建物をの際，どの専門職が何をすべきなのか

等々実活用して NPO 法人が居住施設として運営し，同際に長期入院患者を退院に繫げるための具体策に時に地域生活支援センターを設置した．NPO 法

ついての検討や議論は少ない．

人では当院のデイナイトケアや訪問看護の医療サシンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考えるービスと連携し，統合的に支援するシステムを構築した．

325用いたグループワーク実践を開始した．
第 1期目のプロジェクト（2003年 9月〜12月）

この経験から，当院における回復期長期在院患では，当院の慢性期開放病棟に入院中で参加基準者の退院支援システムとして，OTP を基本概念に該当する患者様に対し退院を目的とし，OTPとし「E‑カレッジ」「フレンドシップ」「退院地を用いたグループワークを約 3ヶ月間実施した域支援室」の 3つのステップからなる D‑プロ（心理教育の教材は「精神科リハビリテーション

ジェクト を立ち上げた．

ワークブック」 をもとにオリジナルテキストを作成）．プロジェクトの運営を担当した職種は主あさかホスピタルにおける治医，プロジェクト担当医師，プロジェクト担当

D‑プロジェクトの展開

看護師，プロジェクト担当作業療法士，精神保健

あさかホスピタルにおける退院支援は，「ささ福祉士，心理士，薬剤師，活動支援センター精神がわプロジェクト」の経験を活かし回復期長期在保健福祉士，訪問看護師であった．しかしグルー

院患者の退院促進を目的とし，2003年 9月より

プワークの実践においては普段の生活の中では長開 始 し て い る．
「D ‑プ ロ ジ ェ ク ト」の「D」は期入院患者に退院の意欲は湧かないということ，「deinstitutionalization（脱 施 設 化）」の「D」に長期の入院生活を送ることでホスピタリズムとし由来している．当事者の生活の場が入院生活からての意欲の低下が認められ，「退院を積極的にし社会生活にシフトするのに伴い「ささがわプロジたくない」，「退院したいがあきらめてしまっていェ ク ト」に お い て 用 い ら れ た 認 知 行 動 療 法 のる」，
「残遺症状に支配され退院をイメージできな

OTP をソフトウェアとして用いたアプローチをい」という課題が残り「退院に向けた動機づけを実施している．

行うこと」をより多くの患者様に実施する必要性

当院では全職員向けの OTP 研修会（12時間 6を検討した．

単位）が開催され現在 394名（平成 20年 4月現

上記のことから具体的手段として，第 2期目の在）が修了している．OTP では統合失調症の再プロジェクト（2004年 1月〜現在）では，公開発モデルとして広く受け入れられている脆弱性‑講座「E‑カレッジ」の開講と退院支援室の設置

ストレスモデルに留意しながらの治療的あるいはが挙げられ現在の D‑プロジェクトシステム：①

医学的リハビリテーションの推進を目的のひとつ

E‑カレッジ，②フレンドシップ，③退院支援室としている．統合失調症の生物学的脆弱性を補い，の 3つのステップからなるものになった（図 1）．

心理環境面のストレスに対処するための適切な認知行動療法的アプローチを，多職種による治療・

1）E‑カレッジ支援の統合モデルとして展開していく．OTP の長期入院患者に疾患や治療・社会資源などにつ諸技法の中で，当事者の主観を把握するために必いて情報提供し，患者自身でより良い生活を検討要な技法としてアクティブリスニング（積極的傾することの意識づけをする．E‑カレッジの E は聴）がある．アクティブリスニングには 5つの手

Empowerment，Education，Encouragement のがかりがあり，話し合いの中で「上手な聞き役」

E に由来し，OTP を用いて患者自身が学び，退となるために必要な技法であり，当事者の要望や院への力と勇気を持つことを目的とする．講師は直面している問題点などの表明が推進されるとい

医師，病棟看護師，作業療法士，薬剤師，精神保われている．D‑プロジェクトでは，各個人のニ健福祉士，栄養士が適宜講義を実施する（32回ーズの共通部分をテーマに退院に向けた指導を行を 1クールとしている）．

い，様々な要因により困難であった長期入院者の精神科慢性期開放病棟の 2病棟（各々平均患者退院を現実のものにすることを目的とし OTP を様 68人・67人．平均在院日数 3000日，5000日）

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図 1 「退院支援室」を含めた退院支援の流れのデイルームを会場に，各病棟週 1回，30分間3）退院支援室

セッションを公開講座形式で実施する．

長期入院からの退院，人権を配慮した社会復帰

各病棟とも入院患者数の 8割は参加し，講座は回を重ねるに従い参加者からの質問や意見が増えている．公開講座では情報の伝達や，参加者のグの促進，再発の予防，地域における生活支援への転換を図ることを目的とする．
退院・地域支援室の役割としては，①情報提供，ループ意識の高まり，課題を明確に提示していく②コーディネート：適切な人的配置，社会資源のなどの働きかけによってエンパワメントを向上さ配置，③スタッフへの教育，④スーパーバイザーせる働きも認められた．個人的な働きかけからはや治療支援者チームの派遣とケースカンファラン

ストレスを受ける患者も，E‑カレッジのようなスなどが挙げられる．

勉強会の参加により，患者同士で話す日常の会話具体的に本人が退院を目指す意志が確認されるにも講座の内容が話題になり，退院への動機づけと，退院支援室に登録され，個々の具体的な計画に良い効果が観察されている．に沿って支援が行われる．2004年 1月に退院支援室を設置し，多職種によるチームを編成して長2）フレンドシップ

期入院患者の地域移行を支援してきた．

E‑カレッジで興味を持った参加者には，個別

例えば，退院予定者がデイナイトケアと訪問看フォローとして「フレンドシップ」というプログ護の利用を希望する場合，訪問看護の担当スタッラムを立ち上げた．集団の形態として，E‑カレ

フとの面接，ヴィレッジのメンバーとの仲間づく

ッジは 40〜50人を対象に行うのに対して，フレりも考えたデイナイトケアへの体験参加，退院先ンドシップは 5〜10人の小集団で行う．①心理教の共同住居への外泊訓練を行い，生活の転換が円育による病状の理解，②日常生活の満足度の向上，滑にいくように支援する（図 1)．

③ニーズの堀り起こし，④単身生活に必要なスキル向上を目的として，計 17回を 1クールとし，約 4ヶ月間実施する．

このシステムにより，3年間に 34件登録し，25人が退院している（表 1）．

シンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える327

表 1 退院支援室の現状（2007年 2月現在)
・登録件数
・退院数・平均入院回数・平均入院期間・入院期間

34件
25人
2.6回（1〜7)
148.96ヶ月(2〜468）
0〜１年 9名
1〜5年 5名
5〜10年 2名
10年〜 9名

・退院先 共同住居
自宅
グループホーム
福祉ホーム
・活用資源―訪問看護―デイナイトケア―デイケア―福祉事務所―市町村障害福祉課―作業所―知的障害者施設

17人
5人
2人
1人
23件
18件
4件
4件
1件
1件
1件

このように当院では OTP を各スタッフが基本

平均総入院期間約 25年というメンバー 94人が退ソフトとして当事者とのかかわりを持ち，3段階院し，6年を経過して，全員の動向が追跡されてのステップをシステム化している．定例会議やケいる．

ースごとのカンファランスを実施し，ケアマネジ

平成 19年 4月にプロジェクト 5年目を迎える

メントを通して支援が決定される．医療機関と地にあたり，ささがわプロジェクト 2nd Stage と域生活支援センターのスタッフが情報を共有するして，アイキャン・デイナイトケア・訪問看護ス

ことにより，常に連携の取れる体制がつくられてテーション・地域連携室・担当医のチームにおけいる．また，地域のスタッフがチームに入ることる役割を再確認し，メンバーの新たな生活の実現によって，医療機関のスタッフが地域生活に対すに向けて更なる地域移行を目指すということを目るイメージをより具体的に持てるようになった．

標として活動した（図 2）．この間に 17人が精神このような取り組みを継続する中で，長期在院者症状の悪化で一時的に入院していたが，14人はにかかわるスタッフが，退院できない理由や退院退院しており，現在入院中なのは僅か 3人である．の可能性について常に関心を持つようになるなど13人が自立生活，68人がグループホーム・ケア意識の変化がもたらされている．

ホームに入所し，高齢化での施設入所 2人を合わ

今後の新たな試みとして，退院困難なケースに対するスーパーバイズ等の継続と，「ニューロンせると 83人，実に 88％が地域生活を送っていることになる（表 2）．

グステイ」の予防を目的として，早期から介入しまた，現在まで 45人以上が就労支援プログラ「退院を諦めさせない」という点を主目的に据えムに参加し，4人が職業適応訓練を利用，一般就「転棟前情報整理表」を作成した．急性期病棟か労としては介護，調理，倉庫それぞれ 1人の計 3

ら回復期病棟への転棟に際して，転棟前より転出人であるが，26人が支援付就労に就いている．

する病棟に受け入れ病棟のスタッフが出向いて，内訳としては，調理補助 2人，給食センター 3人，評価やケースカンファランスを行い，急性期病棟

食器洗浄 7人，医師会病院清掃 9人，パン工房ブから退院できなかった理由を事前に把握し，退院オーノブオーノ 5人である．

支援プログラムへの早期導入を検討している．
メンバー，家族，地域の連携
ささがわプロジェクトメンバーの 6年後の動向
ささがわプロジェクト開始時の平均年齢 55歳，ささがわプロジェクトは 94人の退院という意
味では，大胆な変革ではあったが，当初不安を表精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

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図 2 ささがわプロジェクト 2nd Stage

表２

ささがわヴィレッジメンバー転帰(平成 19年 12月 10日時点)

スタート時
94名
―アパート単身6名―アパート二人暮らし（結婚)4名―共同住居（一人暮らしタイプ) 3名―グループホーム
57名―ケアホーム
11名―老人ホーム
1名―知的障害者更生施設
1名―入院（身体)4名―入院（精神)3名―死亡
4名(自殺 2名・事故 1名・病気 1名)

面的に医療と生活面での支援をすることを繰り返し説明した．その後多くの家族から感謝やプラスの評価を頂いた．退院困難な事例で「家族の協力が得られない」という理由を耳にするが，家族が安心して協力できる状況を作りつつ，時間をかけて理解を深めて貰う工夫が必要であろう．平成19年春に，地域に点在して生活する 2nd Stageの計画について説明会を行った際にも，2，3人の不安や反対の意見も聞かれたが，多くのご家族からは賛同が得られた．結果として，入院中よりも家族からの協力や支援を受けやすく，全面的に依存しないことから良い関係が築かれていると考える．

明する患者にとっては，それまで良く知っている

メンバーからは，地域での生活に移行し，「自仲間と共同生活を送り，様々な医療サービスや支分の部屋があるのでプライバシーがあってとても援が手厚く受けられることは，安心の材料であっ嬉しい」という声が多く聞かれる．勿論生活上のたと考えられる．

問題や近隣住民からの苦情もあるが，根気強い対

また退院に大きな不安と反対を示した家族にお応や説明により，多くは解決可能である．本人，

いては，家族の負担を大きく増やすことなく，全家族，近隣住民にたいしても，常に誰が担当であPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える

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るか顔が見え，24時間対応しているということ

タッフ教育をはじめ，地域の保健所職員や医療スが信頼関係構築の基本であることは言うまでも無タッフへの専門職むけワークショップの開催を通い．

して，地域での統合型の精神科地域ケアを広く展開していきたい．
終 わ り に長期入院から退院して実際に地域生活を継続す

文

献るためには，本人の生活の場，社会参加や就労の

1）ファルーン，I.R.H., ファッデン，G.: インテグ場が極めて重要である．退院しても，本人の意思レイテッドメンタルヘルスケア―病院と地域の統合をめざや目的に向かった地域生活への支援体制や必要なして―（水野雅文，丸山 晋，村上雅昭，野中

医療体制なくしては，患者は孤独と不安から，地域生活も苦しいものになってしまう．
平成 18年施行された障害者自立支援法におい猛監訳）．

中央法規出版，東京，1997
2）平成 14年マスタープラン調査データ集 : 社団法人日本精神科病院協会，東京，2003
3）今泉初子，渡邉 理，佐久間啓 : 退院促進と地域て，3障害共通の名目の下に生活訓練，就業移行移行支援のこれまでとこれから．日精協誌，27（9 ）; 770‑支援，就業継続支援などが画一的ではあるが，自776, 2008

立支援サービスとして位置付けられている．現実

4）慶應義塾大学精神神経科総合社会復帰研究班 : 精

的には，精神疾患の症状は慢性期となっても動揺神科リハビリテーション・ワークブック（水野雅文，村上するため，精神障害者の地域支援においては他の雅昭編，ファルーン，I.R.H., 鹿島晴雄監修）．中央法規

2障害と異なり，精神科医師を含む専門職種を中出版，東京，2000

心とする地域ケアチームを形成し，治療モデルと生活モデルを併せた統合的なケアを継続的に行うことが必要である．医療と自立支援のサービスが5）水野雅文，村上雅昭，佐久間啓編 : 精神科地域ケアの新展開―OTP の理論と実際．星和書店，東京，2004
6）Ryu, Y., M izuno,M .,Sakuma,K.,et al.: Deinstitutionalization of long‑stay patients with schizophre-

協力して，地域で生活する障害者それぞれの生活

nia : the 2‑year social and clinical outcome of a com-の質を高めるために何ができるかを充分に検討しprehensive intervention program in Japan. Aust NZていく体制が求められる．

J Psychiatry, 40; 462‑470, 2006

そのような意味でも，OTP は精神科の地域ケ

7）佐久間啓 : ささがわプロジェクト―あさかホスピアを行っていく理念，意義に始まり，具体的なチタルにおける脱施設化の試み―．Schizophrenia Fron-ームとしてのケアの在り方と具体的方法，再発予

tier, 5（2）; 94‑98, 2004

防や早期介入の戦略などが系統的にまとめられたプログラムである．院内や関連の NPO 法人のス

8）佐久間啓 : 精神科リハビリテーションの現状と課
題．日精協誌，25（4）; 344‑351, 2006