精神経誌（2008）110 巻 11 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

わが国の医療施設における自殺事故の大規模調査⎜⎜精神科医療施設における自殺事故⎜⎜
杉 山

直 也 ，岩 下覚 ，河 西

千 秋 ，河 合

桃 代 ，南良 武

1）横浜市立大学附属市民総合医療センター，2）桜ヶ丘記念病院，3）横浜市立大学医学部精神医学教室，
4）財団法人日本医療機能評価機構，5）木島病院

現在わが国の自殺問題が深刻化している．病院内の自殺事故は，病院危機管理上の重大要素の側面を持つが，わが国における院内自殺事故の包括的把握は，精神科医療施設においてわずかな報告があるのみで，対策のための標準的見解にも統一がない．日本医療機能評価機構・認定病院患者安全推進協議会（協議会）
・精神科領域における医療安全管理検討会は，全国の医療施設全般における院内自殺事故について全国調査を行い，その結果をふまえて「病院内の自殺予防」の提言を発信した．本稿
ではそのうちの精神科医療施設（精神科病院と一般病院の精神科病床）に関する部分について考察する．
2005年 8月，協議会会員の 123の精神科医療施設に質問紙を送付し，過去 3年間の院内自殺事故の調査を行った．106（64.2％）の医療機関から回答があり，そのうちの 70（66％）の病院が計 154件の自殺事故を経験していた．疾患別では感情障害 40％，統合失調症 35％，人格および行動の障害
13％，自殺手段では半数が縊首，20％が高所飛び降りであった．予兆やリスク因子では，症状の悪化，過去の自殺未遂 自傷，自殺念慮が多く認められたが，約 1 3では予兆が見られなかった．全施設のうち 50％で事故後の振り返りが，43％で普段からの自殺予防対策研修が，34％で当事者スタッフへのケアが行われていた．
病院内の自殺事故を予防するためには，行動科学の知見とリスクマネジメントの観点から，医療施設における自殺事故の特徴を抽出し，情報を医療チームとして共有して，重点的に対策することが重要である．また事後にあっては組織として介入することが求められる．精神科医療施設の特殊性として，特に統合失調症者の自殺において，自殺予見の困難性や予兆のつかみにくさが従来から指摘されている．精神科医療施設における自殺事故対策では，一般的に重視される予防対策に加え，何らかの環境的・治療的変化がもたらす症状変化といった，治療的なコンテクストにおいて捉えられる臨床的観察が，さらなる予防につながるという可能性も考えられる．
索引用語：自殺，予防，リスクマネジメント，精神科病院，事後介入

は じ め に

さて医療施設（病院）の中においても，予期せわが国の自殺者数が年間 3万人を超え続け，大ぬ死亡事故として，自殺企図が発生することがあきな社会問題となってから既に 10年目を迎えた．

る．米国の評価認定団体である医療施設評価認証

政府が 2006年に自殺対策基本法を制定し，2007

機構 Joint Commission for Accreditation of

年には自殺総合対策大綱をまとめるなど，予防にHealthcare Organization（JCAHO）によれば，向けた取り組みは国を挙げて始まっており，その院内自殺は重大な医療事故の上位にランクされる成果は今後期待されるところである．

極めて大きな問題であり，Sentinel Event Alertシンポジウム：わが国の医療施設における自殺事故の現状とその対策1039（重大事故警告）においても取り上げられる主要下検討会）は，協議会運営部会の下部組織としてテーマである ．わが国においては，自殺の大き平成 17年から 18年の 2年間に設置され，種々のなリスク要因のひとつである精神疾患を扱う施設，検討を行ってきた．検討会では精神科における医つまり精神科医療施設でのわずかな報告はあるも療安全の主要テーマとして，院内の自殺事故，隔のの離・身体拘束に関する医療安全，転倒転落事故を，一般病院においては調査そのものが存在せず，これまでにその実態は把握されていない．

取り上げた．検討にあたっては，機構という医療このような背景の中，財団法人日本医療機能評価分野における包括的な組織を母体としていること

機構に置かれた「精神科領域における医療安全管から，精神科領域に限らずすべての医療領域にと理検討会（座長：南良武）」は，いくつかの検討って有用となるような情報の提供を目指して活動テーマのひとつとして，わが国の医療施設におけを開始した．主な活動内容は，各テーマにおけるる自殺事故を取り上げ，大規模アンケート調査を様々な領域からの専門家を交えた継続的討議と，行った ．この結果をもとに，認定病院患者安全今回提示する大規模調査である．

推進協議会としての提言を発信し，既に機関紙に掲載されたところであるが ，平成 20年度の精調査について（表 1）

神神経学会総会（東京台場）で開かれたシンポジ

本調査は平成 17年 8月〜9月，すべての協議ウムにおいて再び討論の機会を得た．本稿ではそ会会員病院を対象として，過去 3年間に経験したのうちの精神科医療施設に関する部分を担当する．

院内の自殺事故についての調査として行われた．
客対数（＝協議会会員病院数）は 1048であり，精神科領域における医療安全管理検討会について
財団法人日本医療機能評価機構（以下機構）は，①精神科病床を有さない一般病院（883），②精神科病床を有する一般病院（123），③精神科病院

わが国における医療機関向けの第三者評価による（42）の 3つに分類し，①と②に対しては一般病評価認定団体である．既に多くの病院が受審し，院用の質問紙（A）を，②と③に対しては精神科

平 成 20年 4月 21日 現 在，わ が 国 の 全 病 院

医療施設用の質問紙（B）を送付して，アンケー（8892）のうち 2489病院（28％）が認定を受けト調査を実施した（表 1）．ている ．機構にあっては審査以外の役割として，医療機関での安全管理に関わる種々の取り組みを調査結果（精神科医療施設における自殺事故)行っており，その主な活動のひとつとして，認定

アンケートの回答率は，一般病院用の質問紙

病院患者安全推進協議会（以下協議会）の運営がA について 57.2％，精神科医療施設用の質問紙ある．本協議会は，機構の認定を受けた病院が会．なお，対象
B について 64.2％であった（表 1）

員となって組織され，臨床現場における様々な医となったすべての病院は機構の認定を受け，協議療安全の具体的テーマについて，それぞれの専門会に会員として参加している病院であるため，医部会（薬剤安全部会，検査・処置・手術安全部会，療の質や患者安全について高い意識を持つ病院で医療安全教育部会，感染管理部会など）や検討会あると考えられる．また結果については，既に患を設けて議論を深める活動をしている．そして，者 安 全 推 進 ジ ャ ー ナ ル（第 13巻，63〜69頁，これらの活動によって得られた重要な情報は，協2006）に掲載されているため詳細に関しては同誌

議会の定期刊行物である患者安全推進ジャーナル

を参照されたい ．本稿においては精神科医療施に掲載され，特に重要な内容については提言とし設を対象とした部分を抜粋していることから，こて発信するなどして，会員病院相互の情報共有や，れまでに報告された精神科病院（主に単科）にお患者安全の向上に大きな役割を果たしている．

けるデータとの比 検討を併せて行う．

「精神科領域における医療安全管理検討会」（以先ず全体像として，図 1に院内における自殺事

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表 1 調査の概要
期間対象
質問紙
客体数

回答数

平成 17年 8〜9月
全国の認定病院患者安全協議会会員病院
A：一般病院向け
B：精神科医療施設向け（精神科病院と一般病院の精神科病棟）
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病院の分類
客対数
質問紙
精神科病床を有さない一般病院
883
A
精神科病床を有する一般病院
123
A，B
精神科病院
42
B
A：575/1006（57.2％)
B：106/165（64.2％)

図 1 過去 3年間の自殺症例経験故の発生頻度を示す．これまでに過去 3年のうち院協会によって行われた別の大規模調査（平成の自殺症例経験は，回答のあった一般病院 575の6〜12年，症例数 235）では，統合失調症 61.1％，うちの 30％が 347例を，精神科病院および一般気分障害 19.6％であり ，われわれの調査にお病院の精神科病棟（以下精神科医療施設とする）ける疾患内訳とは大きく異なっている．この理由106のうち 67％が 154例を経験していた．このとしては，われわれの調査が有床総合病院を対象

数字を高いとみるか低いとみるかは，比 の対象に含むこと，時代とともにうつ病の入院機会が増がなく困難であるが，一般病院の 30％について加している可能性などが考えられる．しかし，精は新聞紙上において報道された経緯がある．

神科病院協会の検討においても，院内自殺症例に次に精神科医療施設で経験された自殺症例 154

占めるうつ病の割合は時代とともに増加傾向が見例のうち，内容に記載のあった 144例について更られており，それは全入院数に占めるうつ病の割なる分析を進めた結果を示す．疾患の内訳では気合の増加率に比べ大きいことから，この報告の著分障害が最も多く 40％，統合失調症 35％，人者らはうつ病における院内自殺のリスクの高さを格・行動の障害 13％と続いた（図 2）．精神科病指摘している ．一方リスクファクターとして知シンポジウム：わが国の医療施設における自殺事故の現状とその対策

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図 2 精神疾患分類（ICD‑10)られる物質乱用をカテゴリーに含む精神作用物質

表 2 院内自殺直前の出来事・予兆（144事例，重複あり)によるものは 2％，病院協会の調査でも 3.4％で◆精神症状が不安定化〜悪化：60（41.7％)◆過去に自殺企図や自傷行為あり：56（38.9％)◆希死念慮や可能性の示唆：37（25.7％)◆不明あるいは予兆なし：36（25.0％)◆その他（離院，家族とのトラブル，同室者とのトラブルなど）：33（22.9％)◆親しいものとの離別：15(10.4％)◆身体症状が不安定化〜悪化：12（8.3％)◆不眠が続いていた：10（6.9％)

あった ．
発生場所については，従来から外泊や無断離院との関連が考慮されているが，院外での発生が約半数を占めた．また，開放病棟と閉鎖病棟でほぼ同程度で発生しており，これも病棟の開放度を問わず，どのような環境でも起こりえるという過去の指摘の通りであった ．入院形態の比率は，精神科病院協会による集計とほぼ同一の結果であった ．二つの調査は疾患内訳と調査期間が殺のサインが不明，予兆なしとされたのは 25.0

異なり，質的に異なる二つの集団を対象とした調％にも及び，自殺の可能性予測の困難さを示す．

査において，入院形態内訳で一致を見ることは興最後に，自殺予防や自殺発生時の組織としての味深い．また自殺企図手段においては今回の結果取り組みや仕組みについてのデータを示す（図では縊首が最も多くを占めているが，各報告でそ3）．日頃から院内の自殺に備えテーマを設けて研れぞれ内訳が異なっており，疾患の別，病期，治修会を開催している医療施設は 43％であり，半療施設の構造，立地条件や周囲の環境といった特分に満たない．また事故後の対応として，病院全性などさまざまな影響因子が考えられる．

体の安全管理を検討する場において検討されたと自殺前の出来事や予兆の有無（複数選択項目）するのは 70％で，残りは 14％が当該の部門，16について表 2に示す．最も多かったのは病状の悪％が当事者のみの振り返りであった．当事者ケア化であり，41.7％に認められた．自殺の危険因についても全事例の 1 3にとどまっていた．以上

子として重視される過去の自殺企図歴や自傷行為のような，医療施設における自殺事故への予防的の既往は 38.9％であった．これまでの同様報告

取り組み，あるいはポストベンションの仕組みやによれば 43％（舟橋 ）〜52.2％（志村 ）であ

実践は，精神科医療施設において一般病院より多り，今回の報告では頻度が低い．また希死念慮

いものの ，さらに意識を高める余地があると思（25.7％）に つ い て も，他 の 報 告われる．

（63.3％ 〜67.5％）に比べ低い数字であった．一方何ら自精神経誌（2008）110 巻 11 号

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図3

精神科医療施設における自殺事故防止に向けてめには，ひとつはリスクマネジメントという観点，今回の調査を通じ，一般科・精神科の別を問わもうひとつは行動科学としての自殺研究による知ず，医療施設において自殺が少なからず発生して見や知恵，防止のノウハウを活用して対策するこいる事実，その一方で普段から院内自殺の防止やとが有用であろう．本提言もそのような理念プロ事後介入の取り組みに向上の余地がある実態をふセスを持って考案された．つまり，アンケート結まえて，われわれ検討会は「病院内における自殺果という事実報告をふまえ，それを関係者が警告予防」の提言をまとめ，協議会として発信した ．

として共有，還元し，専門医学的によく論証され提言には 11の配慮項目とともに，臨床現場でのた知見を引用して，信頼性を高めるという作業をリスク評価や意識付けに役立ててもらう目的で，経ている．

チェックリストを掲載した．本提言・チェックリ

行動科学からの知識の活用によって予防対策をストの有用性は現時点で不明であり，今後関心を講じることは基本的な問題防止策として重要であ持っていただいた方々からの評価を待つものである．これまでに一般的な自殺のリスク要因として，るが，前述したとおり一般病院をも含むすべての精神疾患の存在，自殺企図の既往，サポート不足，医療領域を対象としているため，精神科医療施設家族歴などすでにいろいろな要因が同定されてい向けでない項目も含んでいる．本稿では精神科のる．精神科医療施設においては，精神疾患の存在特殊性をふまえた予防対策について追加的な考察が前提であり，まずはこの点でリスクが高いといを試みる．

える．その他の要因については，院内の自殺事故

医療施設における自殺事故防止という課題のたという特定の場面においても重要なものが多く，

シンポジウム：わが国の医療施設における自殺事故の現状とその対策

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表 3 リスクマネジメントからの視点
による対策

精神科医療施設の自殺事故を防止することの困難■設備や体制の工夫■アセスメント手法の開発と活用■系統的な対応策◆心理的介入◆観察の強化◆行動制限◆薬物治療◆チーム強化◆家族の治療参加◆資源投入■ポストベンション

メント手法を開発する努力や，臨床現場でのアセ性とも関連している．ただし，より正確なアセス
スメントの取り組みは，こうした側面とは別に臨床上意義深いものである．舟橋は単科精神病院の入院・通院中に自殺に至った 80例を分析し，その症状特徴から幾つかの危険因子を抽出する試みを行っている ．それによれば，一般的な自殺のリスク要因以外に，同胞順位が中間，波状型経過，死を強要する幻聴，精神的解体への不安などをあげ，PANSS の得点から自殺群では敵意・不安・罪責感・緊張・抑うつ・衝動性の調節障害の得点防止対策にとって大きな示唆を与える．

が高いとした．また前出の森 は，患者側の特徴

一方リスクマネジメントにおいては，インシデとして，診断の付きにくさ，退院要求の著しさ，ントやアクシデントを共有し，問題が起きた場合，訴えが急に多くなる，治療に反応しない，などの個人でなくそのプロセスに焦点を当てて組織的に診療上の困難性に関連する要因と，入院直後・治検討し，対策などを共有する手法がとられる．院

療方針や治療環境，担当者の変更・家族面談など内における自殺事故の対策として求められるリス

環境変化に関する幾つかの要因を挙げている．他

クマネジメントの各対策を表 3に示した．

方，何らかの治療的介入による患者の不本意や自まずは自殺が容易に実行できない様な設備面の由の束縛は，患者暴力におけるきっかけの因子で工夫や，観察体制の整備が重要である．森は，独もある．患者暴力と自殺においては，内向きと外自に考案した「精神科病院内での自殺の防止のた向きの違いがあるが，どちらも攻撃性を内包してめの 20項目」の中で，危険な場所の特定，そのいるという共通特徴から，何らかの環境的変化が場所の点検強化，以前の自殺現場の認識などを重もたらす患者の症状変化や認識変化は，共通の要要な要素としてあげている ．また，体制上の重因として捉えることが可能であるかもしれない．

要な点として勤務交代時の情報伝達，持ち物チェ

精神科医療施設における自殺事故では，特に統ックの徹底の重要性などにも言及している．その合失調症においてきっかけとなる変化の把握が困他，自殺事故が生じた現場の検証から，危険箇所難な例が存在する．その予防対策においては，一の修理や危険構造の改修を迅速に行うことや，観般的な対策に加え，治療的コンテクストにおける察方法を工夫することも有用と思われる．

変化として，上記のような臨床上の変化を注意深

自殺事故対策にとって最も切望される具体的な対策は，アセスメント手法の開発である．今回示く観察することが，さらなる防止につながるという可能性も考えられる．

した提言およびチェックリストは，アセスメントの一助としての役割を意識したものである．しかしながら，現在のところ自殺を 100％完全に予測

文

献1）舟橋龍秀 : 精神科病院における自殺―統合失調症

し，防止するツールは存在していない．つまり，患者の自殺を中心にして―．自殺企図

自殺の一部は予見不可能かつ不可避な事故であり，管理．永井書店，大阪，p.90‑97, 2003

どんなに気をつけていてもある一定の頻度で遭遇することを意味する．特に統合失調症患者の自殺は予見が困難であることは従来から指摘され ，その病理と予防・

2）http: www.report.jcqhc.or.jp index.html
3）五十嵐良雄，石井一彦 : 精神科病院での自殺の実
態．医学のあゆみ，194; 529 ‑533, 2000

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良武 : 精神科領域における医療安全管理の検

7）日本医療機能評価機構認定病院患者安全部 : 提言

討 : その 1．病院内における自殺に関するアンケート．患

4）南病院内における自殺予防．患者安全推進ジャーナル，17;

者安全推進ジャーナル 13; 63‑69, 2006

6‑10, 20075）森隆夫 : 無断離院・自殺．精神科リスクマネジ

メント．中外医学社，東京，p.73‑80, 20076）中島和江，児玉安司 : ヘルスケアリスクマネジメ
ント．医学書院，東京，2000

8）志村豁，荒川文雄，堀切 明 : 精神病院における自殺―開放療法 25年間における精神病者の自殺―．精神 科 M OOK 第 16巻「自 殺」．金 原 出 版，東 京，p.161‑
170, 1987