第１号様式
R6

受付番号
令和年

月日

（あて先）はままつ起業家カフェ運営協議会 会長

住所又は所在地名
称
代表者役職・氏名（※署名又は記名押印）

新規創業者向けICT活用販路開拓事業費補助金交付申請書
新規創業者向けICT活用販路開拓事業費補助事業を実施したいので、新規創業者向けICT活用販路開拓事
業費補助金交付要綱第7条の規定に基づき、補助金を交付されるよう関係書類を添えて提出します。
また、「7 誓約」が虚偽であり、又はこれに反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てないことを誓約します。

１ 補助対象経費：円

２

補助金交付申請額：円

３

対象区分
ホームページ
新規作成
ECサイト

変更
ECサイト

キャッシュレス決済

作成有

作成無

作成有

作成無□□□□□

該当する対象区分をチェックしてください。
４

開業日（法人設立日）：

令和年

５

事業内容

別紙

事業等報告書のとおり

６

誓約：

月日

①私（当社） は反社会的勢力に該当せず、今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思がないことを確約します。
②私（当社） は風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に規定する風俗営業、性風俗関連特殊営業及び接客業務受託営業に該当する事業でないことを確約します。
③私（当社）は現在、訴訟による係争はなく事業運営に支障のないことを確約します。
④私（当社）は現在、法令違反による処罰を受けておらず事業運営に支障のないことを確約します。
⑤私（当社）は現在、同一の事業内容で、国庫補助金等他の補助金・助成金、競争的資金等の採択を受けてないことを確約します。
⑥私（当社）は、設立した会社等の状況、雇用者数等について、補助事業年度の終了後5年間、起業家カフェの指示に基づき報告します。
⑦私（当社）は、補助事業実施中及び補助事業完了後も、事業を実施していく上で、新規創業者向けICT活用販路開拓事業費補助金交付要綱や法令を順守することを確約します。

- 1 -

別紙
１

事業等報告書 新規創業者向けICT活用販路開拓事業費補助金申請者の概要（フリガナ）

氏

役職名（）（代表者氏名）歳（代表者）（フリガナ）

会社名※店舗名等が会社名とは別にある場
合は必ず記載すること

本社・主たる事
業所の所在地・連絡先

申請者

事業形態
（選択）

店舗名
（※）

（〒浜松市－））

TEL：
申請者（代表者）住所□1. 個人事業□2. 会社設立┗□2-1 株式会社
□2-2 合名会社□2-3 合資会社□2-4 合同会社□3. その他（FAX：

メールアドレス：
（〒－）

業種
事業概要

開業日
（法人設立日）令和年

資本金
主な株主又は出資者（法人（会社）設立の場
合のみ記入）（出資比率の高いものから記載し、大企業は【 】に○を記載してください。6番目以降は「ほか○社（者）」と記載してください。

月日（はままつ起業家カフェの指定期間における開業・法人設立が必要です。）

従業員数

人大企業
【】
【】
【】
【】
【】

出資比率（%）

千円（法人の場合のみ）
株主名又は出資者名
①
②
③
④
⑤⑥

ほか

社（者）

- 2 -

２

事業実績

（１）ホームページの作成・変更
タイトル
ホームページの名称等
URL
ホームページの目的
ホームページ作成区分
ECサイトの作成□事業者PR □販路開拓 □その他（□新規作成）□変更※外部委託で行うことが前提で、自社で作成・変更した場合は補助対象外です。

□ECサイトの作成あり□ECサイトの作成なし※外部委託で作成することが前提で、自社で作成した場合は作成なしを選択すること

ホームページの内容※作成区分が変更の場合は変更点を記入（大幅な変更が必要）

確認のうえ、チェックしてください。
□ 作成したホームページが、専らSNS、ブログ等の既存サービスを利用した形態又は他の者が主催するホームページ（ショッピングサイトやブログサイト等）の一部ではな
いこと。
□ 作成したホームページに企業情報（所在地、連絡先、事業内容等）の掲載があること。

ホームページ作成
外部委託業者

会社名※開業しており業としてホームページ作成をしている業者に委託することが本補助金の必須要件です。
※必要に応じて事務局より確認します

TEL

ホームページ作成期間※補助対象期間内であること。

住所

ホームページURL確認のうえ、チェックしてください。
□ 外部委託業者は、個人開業又は法人登記しており業としてホームページ作成をしている業者である。

年月日

～年月日

※最終日は作成済ホームページを公開した日

委託料（税抜き）（２）電子的な決済を行うための端末本体機器・専用付属品の購入
製品名

メーカー

形式・型番

価格（税抜き）

製品名

メーカー

形式・型番

価格（税抜き）

製品名

メーカー

形式・型番

価格（税抜き）１

２３- 3 -

３

補助対象経費（ホームページの作成・変更、キャッシュレス決済端末の購入経費）
整理
番号

支払日
※1

対象事業内容

支払金額
（円）
※2

支払先
（会社名等）

支払方法
※3

エビデンス
支払証明※4※5
見積書、請求書

1234合計※１請求日ではありません。対象となるのはホームページ作成（変更）をした際に外部委託にかかった経費の支払日です。
支払日順に記入してください。記入例「2023/12/10」
口座振替の場合は、振替日が支払日になります。
※２支払金額には消費税を差し引いた金額を記入してください。ただし、消費税が該当しないものはその限りではありません。
※３銀行振込、現金支払、クレジットカードからお選びください。他の支払い方法は対象外となる場合があります。
補助対象者本人か会社名義で支払うことが必要です。
※４対象事業の内容がわかるもの（通常は見積書・請求書）を整理番号順に添付してください。添付したら添付済みと記載してください。
その際、消費税が含まれているものは、消費税を差し引いた金額が分かるように、手書きで計算した内容を記載してください。
振込み手数料は対象外です。
※５支払いのエビデンスを整理番号順に添付してください。添付したらその種類を記載してください。
（①銀行振込の場合：領収証または銀行振込明細、②現金支払の場合：領収証）※６ホームページの作成・更新に要する経費とキャッシュレス決済の端末の購入経費は、合算して計算します。

（添付書類）□補助対象経費の支払いを証明する書類（見積書・請求書・領収書等のコピー）□代表者個人の市税の納税証明書（前年度課税分。6月以降は前年度分と当年度分が必要。未納がないこと。）□特支援等事業による支援を受けたことの証明又は特定創業支援等事業に係る確認書≪ホームページを作成する場合≫□作成したホームページを全て印刷したもの□ホームページを変更する場合は、変更前のホームページを全て印刷したもの≪キャッシュレス決済を導入する場合≫□購入した決済端末のカタログ（コピー）※製品名、メーカー、品番が分かるもの。
□設置状況を撮影した写真≪申請者が法人の場合≫□登記事項証明書（履歴事項全部証明書）（会社設立日が特定創業支援等事業の終了前でないこと。）□法人設立（変更）等届出書（控）のコピー≪申請者が個人の場合≫□住民票の写し （申請者が浜松市民であること。3か月以内に発行されたものであること。）□個人事業の開業・廃業等届出書（控）のコピー（届出の開業日が特定創業支援等事業の終了前でないこと）- 4 -