２０２２年６月
ＪＭＲＣ関東登録クラブ様
ＪＡＦ関東地域クラブ協議会（ＪＭＲＣ関東）事務局

スピード競技保険 加入依頼書 書式変更のご案内
拝啓 平素は格別のご高配を賜り、厚く御礼申し上げます。
さて、ＪＭＲＣ関東で包括契約しておりますスピード競技保険（旧名称：スピード行事保険）の加入
依頼書書式 記載内容変更の連絡が取次代理店：(株)ＪＡＦサービスよりございました。
つきましては、今後は新書式（書式：2022）にてお申し込みいただきますようお願い申し上げます。
新書式はＪＭＲＣ関東ホームページ (jmrc-kanto.org) に掲載いたします。
尚、保険料・保険補償内容につきましては、変更はございません。保険内容等問い合わせにつきましては、下記に記載いたします(株)ＪＡＦサービス保険部までお願いいたします。
敬具
記載内容変更点：オフィシャル名簿の職業・職務欄の「自営業」のカテゴリを具体的に記載
例：農業・漁業・飲食業・建築業・小売業・理容／美容業・教育事業・IT 系
職業 等（記載が不明な場合は JAF ｻｰﾋﾞｽまで問い合わせ願います）
申込み時のお願い：オフィシャル名簿には全ての項目（職業や年齢も）を記入の上、提出願います（未記入がある場合は受付ができなくなります）

保険内容①【主催者賠償責任保険（施設所・有（管理者）賠償責任保険）】
スピード競技に起因するさまざまな損害賠償リスクを補償します。
身体障害 １名…１億円、１事故につき…５億円
財物損壊 １事故につき…５億円＊免責金額は、身体障害・財物損壊ともに１事故につき1,000円となります。
②【観客傷害保険】
スピード競技の観客が施設内（入場から退場までの間）で急激かつ偶然な外来の事故により、ケガをされた場合に補償いたします。
死亡・後遺障害保険金：500 万円 入院日額：1,500 円③【オフィシャル傷害保険】
貴クラブから申請をいただいたオフィシャル様について、競技の管理下中のケガによる死亡・後遺障害を補償いたします。
死亡・後遺障害保険金…186万円＜ご参考：概算のスピード競技参加費用＞
１．主催者賠償責任保険
延べ人数 1 名（例） 100 名
２．観客傷害保険
延べ人数 1 名(例） 100 名
３．オフィシャル傷害保険
人数 １名(例） 10 名

入場予想数×14 円
14 円
1,400 円
入場予想数×10 円
10 円
1,000 円オフィシャル数×200 円
200 円
2,000 円＊ご注意 ①主催者賠償責任保険②観客傷害保険③ｵﾌｨｼｬﾙ傷害保険 ３種でのｾｯﾄ引受となります＊ご注意

事故の内容によっては保険金が支払われない場合もあります

以上
取扱代理店（保険内容問い合わせ先）：（株）JAF サービス 保険部
引受保険会社：三井住友海上火災保険（株）

0120-037-488

（記入例）
スピード競技保険

スピード競技保険加入依頼書

書式：2022※引受保険会社：三井住友海上火災保険(株) ※取扱代理店：(株)ＪＡＦサービス※包括契約：JMRC関東

申込み先ＦＡＸ：０３－５４４２－３２１７(JMRC関東)
開催１０日前までにＦＡＸ、４日前までに入金願います【入金先】 三菱ＵＦＪ銀行 浜松町支店 （普）４ ５ ３ ７ ３ ４ ２「JAF関東地域ｸﾗﾌﾞ協議会」※送金手数料ご負担願います申込日 ： ２０ ２２ 年

７月 １日

開 催 日

２０２２ 年

主催者名

大会名

○△

１７ 日 ～日
レース場名・開催場所○△ジムカーナ○△モータースポーツクラブ
略称（７月××サーキット ジムカーナ場
組織許可番号( 2022-0000 or ｸﾛｰｽﾞﾄﾞ届出済 )）

代表者名

連絡先住所
ＪＡＦ登録印〒105-0014
関東太郎

東京都港区芝2-2-17

ＴＥＬ ：03-1234-5678
ＦＡＸ ：03-1234-5678
予想入場数

100

入場者数人

【 保険料】 最下欄を参照の上、 記載しご 入金願いま す（ ①主催者賠償・ ②観客傷害・ ③ｵﾌｨｼ ｬﾙ 傷害３つで１セッ トになりま す）

ｵﾌｨｼｬﾙ数人

6人←（受付連絡返信先）①主催者賠償(入場予想数×14円)②観客傷害(入場予想数×10円)③オフィシャル傷害(ｵﾌｨｼｬﾙ数×200円)

1,400 円

1,000 円

1,200 円①＋②＋③＝合計3,600 円

大会終了後、実績値をご連絡ください

オフィシャル名簿
氏名（ カタカナ）＊職業や年令等 未記入の場合は受付ができま せんので、 全てご 記入願いま す
性 年
職業・ 職務（記入例） カントウ タロウ
会社員
別 令

1カントウ タロウ

会社員

男

60

112

カントウ ハナコ

主婦

女

60

123

ホケン ジロウ

無職

男

65

134

クルマ サブロウ

建築業

男

50

145

クルマ ススム

学生

男

20156

キソク マモル

農業

男

55

16717818919№ 1
男

60

1020
全て記入ください。２０名以上は次ページへ記入または別紙を添付して下さい。
ＪＭＲＣ関東使用欄
オフィシャル名簿の記載での変更点
自営業のカテゴリを具体的に表記願います
例：農業・漁業・飲食業・建築業・小売業・理容／美容業・教育事業・IT系職業
記載が不明な場合は、下記JAFｻｰﾋﾞｽまでお問い合わせ願います◆保険内容問い合わせ先 ： ＪＡＦサービス保険部 TEL: 0120-037-488

2022.7

スピード競技保険加入依頼書
スピード競技保険書式：2022※引受保険会社：三井住友海上火災保険(株) ※取扱代理店：(株)ＪＡＦサービス※包括契約：JMRC関東

申込み先ＦＡＸ：０３－５４４２－３２１７(JMRC関東)
開催１０日前までにＦＡＸ、４日前までに入金願います【入金先】 三菱ＵＦＪ銀行 浜松町支店 （普）４ ５ ３ ７ ３ ４ ２「JAF関東地域ｸﾗﾌﾞ協議会」※送金手数料ご負担願います
申込日 ： ２０

年月日

開 催 日２０

主催者名

大会名

略称（年月日
レース場名・開催場所

組織許可番号(）

日 ～)

代表者名

連絡先住所
ＪＡＦ登録印

予想入場数

人

入場者数

〒

ｵﾌｨｼｬﾙ数人人-

ＴＥＬ ：--

ＦＡＸ ：--【 保険料】 最下欄を参照の上、 記載しご 入金願いま す（ ①主催者賠償・ ②観客傷害・ ③ｵﾌｨｼ ｬﾙ 傷害３つで１セッ トになりま す）①主催者賠償(入場予想数×14円)②観客傷害(入場予想数×10円)③オフィシャル傷害(ｵﾌｨｼｬﾙ数×200円)

0 円

0 円

0 円

①＋②＋③＝合計0 円

大会終了後、実績値をご連絡ください

オフィシャル名簿
氏名（ カタカナ）←（受付連絡返信先）＊職業や年令等 未記入の場合は受付ができま せんので、 全てご 記入願いま す
性 年
職業・ 職務（記入例） カントウ タロウ
会社員
別 令111212313414515616717818919№ 1
男601020
全て記入ください。２０名以上は次ページへ記入または別紙を添付して下さい。
ＪＭＲＣ関東使用欄＊オフィシャル名簿の記載での変更点
自営業のカテゴリを具体的に表記願います
例：農業・漁業・飲食業・建築業・小売業・理容／美容業・教育事業・IT系職業
記載が不明な場合は、下記JAFｻｰﾋﾞｽまでお問い合わせ願います◆保険内容問い合わせ先 ： ＪＡＦサービス保険部 TEL: 0120-037-488

2021.3

オフィシャル名簿
氏名（カタカナ）

職業・職務性別年
令（記入例） カントウ タロウ

2131223223332434253526362737283829393040№２
会社員男60