社会医学研究．第 29 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.29(1)2011

原著

特定保健指導を受けた対象者の思い－ポジティブ・ネガティブの両側面について－
Positive and negative impacts of the specific health guidance on
the thoughts of individuals who receive guidance:
a qualitative analysis using the grounded theory approach竹末加奈 1）,2）、井上和男 3）、小林美智子 1）、星旦二 4）
Kana Takesue1）,2）, Kazuo Inoue3）, Michiko Kobayashi1）, Tanji Hoshi4）1）活水女子大学看護学部
2）首都大学東京都市環境科学研究科博士後期課程
3）帝京大学ちば医療センター地域医療学
4）首都大学東京大学院都市システム科学研究科
1）Faculty of Nursing, Kwassui Women's University2）Doctoral course, Graduate School of Urban Science, Tokyo Metropolitan University3）Department of Community Medicine, Chiba Medical Center, Teikyo University4）Graduate School of Urban Science, Tokyo Metropolitan University要旨
特定保健指導は、生活習慣病（メタボリック症候群）ハイリスク群と判定された受診者に対して、生活習慣の改善を目的に実施される。本研究は、特定保健指導を受けた者が、どのような思いを抱いたのかを明らかにすることを研究目的とした。特定保健指導を終了した男性労働者 6 名に対し、半構造化インタビューを行い、逐語録にもとづいてポジティブ、ネガティブの両側面について質的に分析した。その結果、「診断と指導に対する思い」「自分の生活への適合」「行動を変えることへの思い」の何れのカテゴリーにおいても、ポジティブな思いとネガティブな思いの両側面が抽出された。特定保健指導は介入である以上、正負の両側面の影響を持つ。とりわけ、理想とする行動が思ったように継続出来なかったときの自己効力感や自尊感情の低下には注目すべきである。保健指導にあたっては、負の側面についても着目しながら対象者の生活や準備段階に合った、無理のない提案や目標設定により対象者の生活の質が低下しないように実施すべきである。
Abstract
Positive and negative impacts of the specific health guidance on the thoughts of individuals who receive
guidance: a qualitative analysis using the grounded theory approach
In Japan,“specific counseling guidance”has been performed for people who are diagnosed to be at high risk
for metabolic syndrome in“specific health checkups”for the prevention of metabolic syndrome. This study
explored the thoughts of six middle-aged male workers who received the guidance including behavior modification.
We conducted semi-structured interviews of the subjects and analyzed the interview data qualitatively, using
grounded theory approach. From the analysis of interview data, three categories of thoughts were extracted:
diagnosis of metabolic syndrome and guidance, adaptation to one’s personal life, and behavior modification. Amongthe three categories of thoughts, both of positive and negative ones were extracted. In particular, the participants
lost their self-efficacy and self-esteem when they were unsuccessful at behavior modification. These negative
outcomes deserve attention. It appears that guidance should take account of both positive and negative influenceson subjects’ quality of life.
－ 31 －社会医学研究．第 29 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.29(1)2011

キーワード：特定健診、特定保健指導、メタボリック症候群、質的解析、行動変容
Key words：Specific health checkup, Specific counseling guidance,
Metabolic syndrome, Qualitative analysis, Behavior modification【背景と目的】方法の評価、とりわけ積極的支援や動機づけ支援など

2008 年から開始された特定保健指導は、特定健診のような個人指導に関しては、ポジティブ面だけでなの結果、メタボリック症候群に該当し、生活習慣病のくネガティブ面、つまり正負の両側面を評価するべきハイリスク群と判定された受診者に対して実施されるである。しかし、現時点ではそのような研究は、量的1）,2）

研究、質的研究とも見当たらない。

。メタボリックシンドロームの診断基準を図 1 に示す。

保健指導がリスク因子の数値の改善だけを目的にして指導者主体でなされた場合、健康行動は決して長続きしないばかりか、対象者の生活に不安定さを与え、生活の質を低下させてしまうことが指摘されている 10）。
よりよい保健指導のあり方を検討する際に、こうした負の側面にも着目することは重要であると考えられる。
本研究は、特定保健指導を受けた者 6 名のインタ
ビュー内容を質的に分析し、保健指導の「受け手」としてどのように感じたかを明らかにすることを研究目的とした。その結果、今後の保健指導のあり方についての示唆を得たため報告する。

図 1. メタボリックシンドローム診断基準 1）【対象と方法】

特定保健指導には階層があり、メタボリックシン

調査期間：平成 21 年 9 月～ 22 年 2 月

ドローム診断基準項目の異常値の個数や喫煙の有無に対象と選定方法：対象は、物流販売企業 G 社（従業よって支援内容が決定される。より積極的な介入が必員数約 1,000 名）の本部所属社員で、特定健診の結果要と判断されたものから順に、「積極的支援」「動機づメタボリック症候群、もしくは予備群と診断され、Hけ支援」「情報提供」が行われるが、「積極的支援」は健診センターで特定健診指導を受けた者 12 名であっ初回に面接を実施して、その後 6 か月間の継続的な保た。このうち 8 名に保健指導を担当した保健師から、健指導と最終評価、「動機づけ支援」は初回の面接と 6最終面接の予約で連絡を取った際に研究参加の依頼をか月後の最終評価、「情報提供」は文書や面接、健康行い、全員から了承を得た。実際には日程調整の都合教室等での関連情報の提供で、健診の受診者全員に行などから実施可能であった 6 名を調査の対象とした。

われる

1）,2）

。

6 名の指導内容は積極的支援 2 名、動機づけ支援 4開始から 3 年が経過し、メタボリック症候群の診断

名で、年齢は 38 歳から 47 歳であった。なお、特定保基準については、計測の項目が腹囲のみであることや、健指導を実施した担当保健師 3 名、および主筆者は厚その基準値の信頼性が疑問視され始めている

3）,4）。ま生労働省およびが指定の研修を修了している。

た、非肥満のハイリスク群、内服中のハイリスク群のデータ収集方法：対象者 6 名に対して、30 ～ 50 分

見落としを危惧する報告も見られるようになってきての半構成面接を行い、特定保健指導についての思いをおり

5）,6）、診断基準の見直しの必要性が指摘されるようになってきた。

語ってもらった。インタビューはすべて、特定保健指導の最終面接（6 か月後）修了直後、面接に引き続き、一方、特定保健指導に関する研究では、生活習慣や同じ個室で実施した。保健指導を担当した保健師が対検査データの改善について、一定の効果が見られてい象者に主筆者を紹介して退席し、その後は 1 対 1 の面るという積極的な側面が 2009 年あたりから報告され接であった。面接の最初に倫理的配慮について説明をるようになった 7）,8）。また、保健指導によるメタボリッ行い、調査の同意と同意書への署名を得てからインタク症候群の改善を前提とした経済効果の試算なども報ビューを開始した。

9）

告されている 。本来、保健指導などの介入の効果や－ 32 －面接内容は、対象者に了解を得てから IC レコーダ

社会医学研究．第 29 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.29(1)2011に録音した。研究者側の枠組みを強要せず、対象者の分析者焦点に照らし、他の類似具体例を説明できると思いのディテール（詳細）の豊富なデータをサンプリ考えられる説明概念を生成した。この説明概念ごとにングするため、特定健診の経過を体験として語っても分析シートを作成し、定義や具体例を書き込んだ。同らうなど、間接的に思いが表出される項目をインタ時に次のデータから概念のサンプリングを継続し、新ビューガイドに基づき質問した。インタビューガイド

たな概念が見いだせなくなるまで続けた。概念間の関の項目を表 1 に示す。インタビューガイドには、面接係図（グラウンデッドセオリー）を作成した後、ストーでの対象者の反応をフィードバックし、目的とする思リーラインを記述した。なお、最初にインタビューをいにより接近できるように改変していった。対象者の実施した A 氏の記録をベースデータとして使用し、以インタビューの内容がわかりにくい時（例：主語や時降の対象者で新たしく得られたデータを随時追加して間軸が不明瞭な時）は、意味が明確になるよう適宜確いった。

認を行った。
【倫理的配慮】本調査研究は活水女子大学倫理委員会の承認を得て実施した。研究への参加・協力は自由意思を尊重し、途中で辞退しても不利益は被らないこと、インタビューが心身の負担にならないように注意を払って行うこと、個人情報保護の観点から研究協力者を暗号化し、協力開始から最終報告のすべてにおいて匿名性を厳守すること、データはこの研究のみに使用すること
データ解析方法：面接時の録音データは後日、逐語などを文面および口頭で説明した。

録にし、修正版グランデッドセオリーアプローチ（木下）11） の手法に則って帰納的に分析を行った。分析【結果】

テーマは、ベースデータからの概念抽出の初期段階で1. 対象者の特徴決定した。対象者の「思い」と考えられる概念を集め、対象者の一覧を表 2 に示す。Prochaska の変化のス

特定保健指導の対象者に選ばれてから今日（最終面接

テージモデル 12）に当てはめた段階は、5 名が「無関心日）までの「思い」の変化をたどる作業を行ったところ、期から関心期」であり、1 名が「関心期」であった。「無同じような思いが様々な時点で見られることが判明し、関心期」は、おおむね 6 か月以内に行動を起こそうと時系列に載せることは難しかった。そこで、抽出されいう意志がない段階、「関心期」は 6 ヶ月以内に行動た概念のうち、特定保健指導の「何に」対する思いなを起こそうと考えている段階である。（その後、1 ヶのかを大まかにカテゴライズしたところ、「メタボリッ

月以内に行動を変えようという段階である「準備期」、クシンドロームの診断を含めた特定保健指導というシ行動を変え始める「実行期」、それが維持できている「維ステムそのものに対する思い」、「自分の生活にとって持期」と続く 12））初回面接で目標とされた項目は、全どうであったかという思い」、「行動を変えるという特員に食事と運動が共通し、アルコールの節制、禁煙が定保健指導の目的に対してその結果がどうであったかそれぞれ 1 名ずつであった。初回面接で設定した目標という思い」の 3 カテゴリーに大別することができた。

は、すべての対象者で一時的に実行され。しかし、イまた、それぞれのカテゴリーには、ポジティブな思ンタビューの時点で継続されていたものは、A 氏のごいとネガティブな思いの両方が含まれていた。よって、飯の量、D 氏の缶コーヒーの本数、E 氏の清涼飲料の分析テーマを以下の 3 つに定め、各々をさらに正負のカロリーを見る、の 3 項目のみであった。特定保健指両面に分けた。

導後、1 名（D 氏）は腹囲や体重に減少が認められ、2①診断と保健指導に対する思い名（A 氏と B 氏）は増加していた。残りの 3 名は保②

自分の生活への適合

健指導期間中に体重の増減がみられたものはあったが、③行動を変えることへの思い最終的には特別な変化として現れなかった。

この 3 つのテーマから、特定保健指導の対象者であり、6 か月間の保健指導を受けた直後のもの、という－ 33 －

2. 解析で得られたデータの数
ベースデータとなる A 氏の逐語録（45 分間）を解社会医学研究．第 29 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.29(1)2011

析した結果、文字数は 2,497、その中から「特定健診3. グラウンデッドセオリーとストーリーラインや特定保健指導」に関する説明概念として 12 を得た。

カテゴリーと事例の一覧を表 3 に、概念間の関係を以下、新たなデータをベースデータにあてはめながら表すグラウンデッドセオリーを図 2 に示す。

解析し、新たな概念が出現したら付け加えた 。

「診断と指導に対する思い」、「自分の生活への適合」、6 名のデータを解析した時点で特定保健指導に関す「行動を変えることへの思い」、の何れのカテゴリーにる概念は、本研究でこれ以上新しいものが出現しない

おいても、ポジティブな思いとネガティブな思い、つ11）「理論的飽和状態」と判断し、サンプリングを終了

まり正負の両側面が抽出された。データ改善の如何、行動変容の如何にかかわらず、対象者全員から、両側した。
結果的に 19 の説明概念を抽出した。このうちポジ面の思いが語られていた。

ティブな概念は 7、ネガティブな概念は 12 であった。

このうち全員に見られた概念は、【セルフケア知識分析ステージごとのセルフレビューと、同様の手法を得た満足感】と【環境や生活に規定され、自分ではを経験した研究者 2 名により、分析の客観性や、概念変えることができない生活に対するあきらめ】【行動が事例をうまく表現できているかなどについての検討変容を継続する難しさ】の 3 つであった。
ストーリーライン（図 2）：特定保健指導を受けたを繰り返した。

－ 34 －

社会医学研究．第 29 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.29(1)2011－ 35 －社会医学研究．第 29 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.29(1)2011

図 2. 概念間の関係図（グラウンデッドセオリー）
ことは、ポジティブな面として行動変容へ取り組む意【考察】

欲を刺激し、セルフケア知識を得たことへの満足感を本研究での主知見は、特定保健指導を受けた対象惹起していた。一方、知識を得たために、却って理想者は、ポジティブな思いだけでなく、ネガティブ、つ的な生活とのャップに苦しんだり、メタボリック症候

まり正負の両側面の思いを抱くことが明らかになった群である自分に対する羞恥心を感じたり、自責の念をことである。生活に負担のない行動に対する効力期待抱いたり、診断を信じたくないといった、ネガティブが、行動変容につながり、結果として減量につながっな思いも引き起こしていることが示された。メタボていたことは、保健指導の効果を報告した研究の結果

リックシンドロームと診断されたことに関する社会的を支持した。7）,8）。しかし、行動変容が成功した人にも、不利があり、それに対する憤りも感じていた。

成功しなかった人にも、ネガティブな思いが同時に見生活に負担のない行動に対してはできるかもしれない、という効力期待があり、身体に良い行動によるられた。その中でも自己効力感や自尊感情の低下には注目すべきである。

「快」の情動を実感できた場合、減量などの結果に繋

自己効力感は、健康行動の実行や維持に関するもっがり、周囲の評価によって行動が強化されるという良とも重要な要因のひとつであり、健康増進のための保い循環につながっていた。しかし、将来の健康のため健行動、慢性疾患患者の服薬コンプライアンスや症状に現在の生活を変えることは簡単ではなく、特に、仕のコントロールなどと関連する重要な要因として報告

事により生活が規定されているため変えることができが多い 13）。たとえば、糖尿病の患者を対象とした研究ない、というネガティブな思いは全員から聞かれた。

で、自己効力感を高める医療者側の働きかけが服薬の行動変容が生活の楽しみを低下させるという認識、コンプライアンスを高めることが示されている 14）。星行動変容を意識するとかえってどうでもよくなるとの提唱する、健理学 15） に基づく健康支援方法においいったネガティブな感情がみられ、できない自分に対ても、自己効力感や自尊感情を高めることは極めて重して、自己効力感や自尊感情の低下が引き起こされて要とされる。

いた。

しかし、「行動を変えられない弱い人間は健康にな－ 36 －

社会医学研究．第 29 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.29(1)2011

れないんですね」（表３の最下部 ) という発言が示すある。対象者の準備段階や必要度を逸脱しないことにように、自分にはできない、自分はだめな人間だ、と十分な注意を払うべきである。

いう自己への思いが、理想的な生活を指摘されたが故アメリカにおける行動変容とその後の生存率との関に引き起こされている様子が示された。保健指導の評係を追跡調査した研究である MRFIT で、成人におい価では、通常ポジティブな側面だけが対象とされがちては生活習慣を変えることが、長期的には必ずしも人であるが、ネガティブな側面にも注目し、より基本的の寿命という客観的指標にすら良い影響だけを与えるな対象者の生活の質を低下させないシステムに改善しわけではないことが報告されている 18）。同時に、フィていく必要があると考えられる。

ンランドの介入追跡研究 19） では、行動変容群の総死

今回の対象者は全員が壮年期から中年期の、仕事を亡率が対照群よりも統計学的に有意に増加していた点持つ男性であった。その特性として、稼ぎ手としてのも考慮しなくてはならない。その理由として、今回示役割を持っていることが挙げられ、したがって、生活された行動を変えなければならない、という思いが引の中で仕事が最優先される傾向があるといえる。全員き起こすネガティブな感情、特にその中でも、理想とから「自分の行動が仕事に規定される」という発言がする行動が思ったように継続出来なかったときに自己聞かれていた。行動のコントロール感は仕事の負担感

効力感や自尊感情が低下し、結果的に生存率の低下にと関連がある

16）

ため、特に働くことが第一義とされつながった可能性には注目すべきであると考えられる。

るこのような集団に対しては、情報提示を十分に行い本調査研究では、保健指導を受けた人たちのインタ

後は自分が自分の生活の中で希望して実行できるようビューの内容を質的に解析することにより、各カテゴなインフォームドチョイスが基本になる

15）。

リーに属するネガティブな概念や、Kipins が危惧した、特定保健指導はメタボリック症候群の診断－治指導側が主体になっている 10） と解釈できる概念「保療の構造を出発点とし 1）,2）、その時点で適切でない生健師や保険組合に対して申し訳ない」の存在を明らか

活習慣の結果、対象として選ばれたという負の側面をにすることができた。これは、人間の現象にアプロー内在している。よって、生活習慣のあら探し的な要素チする際の質研究の有用性 17） を支持するものであるは否めない。今回の対象者で保健師から提示もしくはといえる。しかし、質研究は限定的であることを積極自らが提示した目標行動は、食事、運動、アルコール、的前提として成り立っており 11）、今回の対象者も、所喫煙の「改善」のみであり、理想的な生活像に合わせ属、性別、年齢、行動変容への準備段階などで限定的て悪いと判定される点を変えていくスタイルであった。

な集団といえる。

その結果、今回抽出されたカテゴリーで、自分が目標また、保険者の持つ、保健指導のシステムのみならとした行動が達成できない、また、達成できても、やず、保健指導を実施する者の特性によっても、対象者がてそれを継続する困難や、生活の楽しみが低下するが抱く思いは様々であると考えられる。したがって本といった発言が、主に食生活と運動についてについて研究の結果が、すべての特定保健指導対象者にあては聞かれた。

まるわけではない。

さらに、今回の対象者の行動変容への準備段階は、今後は様々な集団で同様の質的研究を積み重ね、同無関心期から関心期であった。これらの準備段階にあ時にそれらを基にした実践・評価や質問紙による大規る対象者に対する介入としては、情報を提供し、まず、模調査などを通して、より汎用的な要因を追及してい自分の健康や生活習慣に関心を持ってもらうこと、生く必要がある。

活習慣の改善が、対象者の利益なるということを理解してもらうことが適切とされる 12）。具体的な行動目【結論】

標の設定はもう少し準備段階が進んだ後に設定されるべきであり12）,17）

特定保健指導は、対象者に対して良い影響を与、保健指導のマニュアルにもそのえる一方、多くのネガティブな思いを引き起こす実態ように明記されている 2）。よって、初回面接での目標が示された。Do no harm、つまり「害（不利益）をは、具体的な行動変容でなく、「関心を持つ」「理解すなさない」の原則から言えば、保健指導を実施するもる」などの意識の向上が掲げられるべきだと考えられのは、その両面性について十分に理解したうえで、対る。保健指導を実施するものはマニュアルやその基に象者の生活や準備段階に合った、無理のない提案、目なる理論を十分に理解し、正しく運営していく必要が標設定をインフォームドチョイスの基本に則って行い、－ 37 －

社会医学研究．第 29 巻 1 号．Bulletin of Social Medicine, Vol.29(1)2011

対象者の生活の質が低下しないよう配慮すべきである。

循環器疾患

働く人々の健康増進への基礎成績．

日本職業・災害医学会会誌．2010；58 巻 4 号：謝辞

159-163．

調査研究への参加を快諾してくださった G 社対象者

10）Kipins,D．Accouting for the Use of Behaviorの皆様に深謝いたします。研究の意図を理解し、忙しTechnologies in Social Psychology. American

い業務の中で日程の調整、場所の設定をしてくださっpsychologist. 1994；49(3)：165-172．

た H 健診センターの皆様、中でも、かつての同僚で11）木下康仁．グラウンデッド・セオリー・アプロー

ある保健師の中嶋美由紀様、徳永江里奈様、今村千奈

チの実践－質的研究への誘い－．東京：弘文堂、津様に感謝いたします。また、概念図を組み立ててい2007．

く段階で、プロセスを俯瞰して意見をくださった皆様、

12）Prochaska, JO., DiClemente,CC.. Stage and

この研究に興味を持ってくださった現場の保健師の皆process of self-change of somking：toward

様に感謝いたします。

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