サービス種類

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

届 出 の 種 類
①夜間勤務条件基準

添付書類

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※減算が解消される場合のみ添付②職員の欠員による減算の状況※減算が解消される場合のみ添付
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）
・資格証・研修修了証の写し③安全管理体制【添付書類不要】④栄養ケア・マネジメン ・栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙３８）
トの実施の有無⑤ユニットケア体制

・施設の平面図（別紙６）
・居室別面積等一覧表、各部屋の写真・設備・備品等に係る項目一覧表、記載した内容が確認できる
写真
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
※ユニット毎の看護、介護職員の勤務体制がわかるようにしてください。
※一部ユニット型の場合は、ユニット型と従来型に区分して作成してください。
・ユニットリーダー研修修了証書の写し⑥身体拘束廃止取組の有【添付書類不要】

無⑦高齢者虐待防止措置の【添付書類不要】

有無⑧業務継続計画策定の有【添付書類不要】

無⑨日常生活継続支援加算※サービス提供体制強化加算は併算定できない。
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※届出日前一月のもの。
・日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙３７）
・日常生活継続支援加算算定表（参考様式１６）・届出に係る介護福祉士の資格証の写し
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⑩テクノロジーの導入（日常生活支援加算関係）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※届出日前一月のもの。
・テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書（別紙３７－２）
・日常生活継続支援加算算定表（参考様式１６）・届出に係る介護福祉士の資格証の写し⑪看護体制加算（Ⅰ）（Ⅱ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
・看護体制加算に係る届出書（別紙２５－２）
・看護職員の資格証の写し⑫夜勤職員配置加算

・夜勤職員配置加算算定表（参考様式１７）（Ⅰ）・（Ⅱ）

・夜勤職員配置加算算定表別紙（参考様式１９）（Ⅲ）・（Ⅳ）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
【Ⅲ・Ⅳを算定する場合】
看護職員または喀痰吸引等ができる介護職員の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・看護職員の資格証の写し・喀痰吸引等研修修了証の写し及び認定特定行為業務従業者認
定証⑬テクノロジーの導入

・テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書（ 夜 勤 職 員 配 置 加 算 関 （別紙２７）係）

・夜勤職員配置加算算定表（参考様式１７）・夜勤職員配置加算算定表別紙（参考様式１９）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
※従来型については、以下の書類も添付すること。
・テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書（別紙７－３）⑭準ユニットケア体制

・施設の平面図（別紙６）
・居室別面積等一覧表、各部屋の写真・設備・備品等に係る項目一覧表、記載した内容が確認できる
写真
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
※ユニット毎の看護、介護職員の勤務体制がわかるようにしてください。
※一部ユニット型の場合は、ユニット型と従来型に区分して2 / 5

作成してください。
⑮生活機能向上連携加算【添付書類不要】（Ⅰ）（Ⅱ）※生活機能向上連携加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の併算定は不可。
※個別機能訓練加算を算定している場合、生活機能向上連携加算（Ⅰ）は算定不可。

⑯個別機能訓練加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙１－６）※加算算定開始月のもの。
※機能訓練指導員の勤務体制がわかるように、記載例を参考に記載してください。
・機能訓練指導員の資格証の写し※個別機能訓練加算（Ⅱ）を算定する場合には、個別機能訓練加算（Ⅰ）の取組に加えて、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。
※個別機能訓練加算（Ⅲ）を算定する場合、個別機能訓練加算（Ⅱ）を算定していること及び口腔衛生管理加算（Ⅱ）
並びに栄養マネジメント強化加算の算定が必要です。

⑰ＡＤＬ維持等加算（申出）の有無【添付書類不要】※ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）（Ⅱ）を算定する場合には「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑱若年性認知症入所者受【添付書類不要】

入加算⑲常勤専従医師配置

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
※医師の勤務体制がわかるように、記載してください。
・医師の資格証の写し⑳精神科医師定期的療養指導

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
※精神科医師の勤務体制がわかるように記載してください。
また、備考欄に施設の入所者数及びその内認知症の症状を呈する入所者の数を記載してください。
・医師の資格証の写し㉑障害者生活支援体制

・障害者生活支援体制加算に係る届出書（参考様式５０）（Ⅰ）（Ⅱ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
※障害者生活支援員の勤務体制がわかるように記載してくだ
さい。
・障害者生活支援員の資格証の写し
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㉒栄養マネジメント強化
体制

・栄養マネジメント体制に関する届出書（別紙３８）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
・管理栄養士の資格証の写し
・給食管理を行っている常勤栄養士の資格証の写し※管理栄養士のみで要件を満たす場合は不要。
※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

㉓療養食加算【添付書類不要】㉔配置医師緊急時対応加・配置医師緊急時対応加算に係る届出書（別紙２１）

算㉕看取り介護体制（Ⅰ）（Ⅱ）※看護体制加算Ⅱを算定していない場合は算定不可
・看取り介護体制に係る届出書（別紙３４）
・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
・看護師の資格証の写し㉖在宅・入所相互利用体 【添付書類不要】
制㉗認知症専門ケア加算・認知症専門ケア加算に係る届出書（別紙１２－２）（Ⅰ）（Ⅱ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－６）※加算算定開始月のもの。
（認知症に係る研修修了者のみ記載）
・資格証（認知症に係る研修修了証）㉘認知症チームケア推進 ・認知症チームケア推進加算に係る届出書（別紙４０）
加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（標準様式１） ※加算算定開始月のもの※研修修了した者については、アンダーラインを引くこと。
※加算Ⅰについては、介護職員から成る認知症の行動・心理症状に対応するチームの構成員を分かるように明示すること。
・研修修了証㉙褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（Ⅱ）㉚排せつ支援加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）
㉛自立支援促進加算・褥瘡マネジメントに関する届出書（別紙４１）※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。
【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。
【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

㉜科学的介護推進体制加算【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。
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㉝安全対策体制

・介護現場における事故の内容、 発生防止の取組、発生時の対応、施設のマネジメント等の内容を含む外部の研修を受講したことが確認できる書類。

㉞高齢者施設等感染対策向上加算

・高齢者施設等感染対策向上加算に関する届出書（別紙３５）（Ⅰ）（Ⅱ）㉟生産性向上推進体制加 ① 生産性向上推進体制加算に係る届出書（別紙２８）
算（Ⅰ）①～③（Ⅱ）①～②② 要件を満たすことが分かる委員会の議事概要③ 加算（Ⅰ）の要件①係る各種指標に関する調査結果のデータ（別紙２）※本加算を算定する場合は、事業年度毎に取組の実績をオンラインで厚生労働省に報告をすること（別紙１）㊱サービス提供体制強化
加算・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１４－４）
・人材要件に係る算出表（参考様式２６）（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙１－６）※届出日前一月のもの。
※（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）において、介護福祉士の配置割合により算定する場合は、介護職員のみ記載し、介護福祉士の資格取得者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※（Ⅲ）において、看護・介護職員の総数のうちの常勤職員の占める割合により算定する場合は、介護・看護職員のみ記載し、常勤の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※（Ⅲ）において、勤続年数要件において算定する場合、直接提供職員のみ記載し、勤続年数７年以上の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
【算定要件に応じ、以下の書類を添付すること】
・介護福祉士の資格証の写し・実務経験証明書（参考様式２９）5 / 5