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契約書別紙≫

令和 6 年 4 月１日現在

ケアハウス弘陽園利用料金表
１．サービスの提供に要する費用・生活費
本施設を管轄する官庁が定めた料金です。
※ 本施設を管轄する官庁が定める基準の変更により、遡って料金が変更される場合があります。
※ 月途中にご利用契約が開始もしくは終了した場合、日割り計算を行います。
利用開始から利用された日数分をいただきます。
（１円未満は切捨てとします。
）入居後の外泊・入院等による不在期間は日割り計算を行いません。
２．居住に要する費用
１ヶ月当たり９０,０００円（１）管理費は毎月分割でお支払いいただきます。
（２）外泊・入院等による不在期間は日割り計算を行いません。
（３）建築資金にかかる借入金利等の変動にあわせて改定することがあります。（その場合は事前にご説明のうえご利用者又は保証人の了解を得ることとします）※ 介護型の利用者は、別途締結する特定施設入居者生活介護の利用契約における、事務費、管理費に準じます。
３．利用料
単位：円（消費税非課税）
居住に要サービスの提供に要する費用

する費用
分割

生活費
階層
1

90,000

対象収入

合計金額

入居者負担額1,500,000 円以下

10,000 円

146,0902

1,500,001 円～

1,600,000 円

13,000 円

149,0903

1,600,001 円～

1,700,000 円

16,000 円

152,0904

1,700,001 円～

1,800,000 円

19,000 円

51,800,001 円～

1,900,000 円

22,000 円

61,900,001 円～

2,000,000 円

25,000 円

161,09072,000,001 円～

2,100,000 円

30,000 円

166,09082,100,001 円～

2,200,000 円

35,000 円

171,09092,200,001 円～

2,300,000 円

40,000 円

176,0901

46,090155,090
158,090102,300,001 円～

2,400,000 円

45,000 円

181,090112,400,001 円～

2,500,000 円

50,000 円

186,090122,500,001 円～

2,600,000 円

57,000 円

193,090132,600,001 円～

2,700,000 円

64,000 円

200,090

68,900 円

204,9902,700,001 円以上

14

４．その他
（１）光熱水費・通信費・おむつ代等の介護用品・個人で使用する消耗品類については実費となります。
（２）医療費は実費となります。
（３）11 月～３月まで暖房費として、2,130 円／月が加算されます。
5．別途有料サービス項

目利用者負担料金

居室内、ユニット内で使用の光熱水費

実費

備

考

共有部分は按分による（電気、水道、ガス）・身の回り品として日常生活に必要な実費費用（テイッシュ・歯ブラシ、化粧品、シャンプー、タオル等の個人用の日用品）
・行事（特別献立の食事・お楽しみ会・
日
常
生
活
等
に

外出行事等）、園内喫茶の費用
・クラブ活動の材料費

実費

・理美容代

実費

・訪問歯科医による歯科診療費

実費

・買い物代行料（可能な限りご自身でお願いします）

る
費
用

保険診療ができます。

週２回目から

１回当り

１,０００円の買物はご相談くださ

税別

要
す

実費

※近隣以外

い。

・病院までの付き添い

３,０００円税別 往復１回 ６０分以内

・病院の診察時外出付添い料

１,５００円税別 30 分単位

・外出等付添い者の公共交通機関等の

実費

交通費等

ボランティアを含みます。

・インフルエンザなど予防接種料

実費

・預り金管理を委任された場合の管理
料

2

１回当り

２,０００円 １ヵ月当り

・高額サービス費申請手続き代行料

３００円 １回当り

・高額医療費等手続き代行料

２００円 １回当り・出張行政手続き代行料

１,０００円 １回当り

・診断書料

５,０００円 １通当り・証明書等発行料

２００円 １通当り・サービス提供記録の複写料

２０円 １枚当り（両面）・遺留品処分料

５,０００円 家電等のリサイクル料
金は別途負担となります。

・インターネット使用料

実費 ケーブルテレビ利用の場合

・ご遺体処置料

５,０００円 １回

・利用者の希望や必要に応じて提供す

実費

る嗜好品、医療衛生用品、その他の費用【有料サービスの消費税について】この契約書の料金には、契約締結時の消費税率（10％）に基づいて記載しています。
消費税率が改定になった場合は、改定の内容に応じて利用料も変更になります。
6．費用分担表
利用料金に含まれるもの◇日常生活に必要な諸費用のうち、利用者共通で必要とされる諸費用として、本施設から一律に提供されるべきもの。
区分基準

利用料金に含まれないもの◇日常生活に必要な諸費用のうち、明らかに特定の個人の消費・所有と認められるもの。
◇個人の嗜好性の強いもの

分類
水光熱費

介護／移動補助

食事

内容・内訳

利用料に
含まれる

含まれない

ユニット内の上下水水道／ガス／電気○

紙オムツ等の介護消耗品○

個人のニーズに適応した福祉用具○

ベッド（介護型のみ）○

食器類（共用食堂用）○

3

食器類（居室用）○

トイレットペーパー（共用トイレ用）
排泄

入浴

洗面／脱衣

○

トイレットペーパー（居室トイレ用）
消臭剤（共用トイレ用）○○

消臭剤（居室トイレ用）○

石鹸・シャンプー・リンス○

タオル ※1○

ハブラシ・歯磨き○

ドライヤー（居室用）○

個人の日常衣類※1○

衣類

シーツ・枕カバー・布団カバー（リース品
洗濯

○

に限る）
個人所有でクリーニング業者に委託するも○の（毛皮コート・スーツなど）※1
その他本施設の共用所有物（カーテン類など）
爪切り・耳かき（共用）
身だしなみ

理容・美容

寝具

○
○

爪切り・耳かき（個人用）

○

髭剃り

○

化粧品

○

理髪・散髪

○

理美容

○

布団・枕・ベッドパット（リース品に限る）○

シーツ・枕カバー・布団カバー（リース品

○

に限る）
医療

健康管理

病院等受診に伴う医療費の自己負担○

救急箱（共用）○

血圧計（共用）○看護職員による健康相談（非医療）○ティッシュペーパーその他の生活一般

通信費○

ふきん類・ハンドペーパー（共用）○

ふきん類・ハンドペーパー（居室用）○

新聞・雑誌・その他書類（個人用）○

電報電話費・インターネット料・郵便・宅○4

急便配送料※1 私物洗濯、ドライクリーニング業者は、当園で契約している私物洗濯業者をご紹介できます。料金は業者設定金額です。
その他※2 その他、上記の基準・区分に厳密に当てはまらないもの、性格が曖昧なものについては、個別に本施設とご利用者・ご家族と協議します。
※3 緊急性を要するもの、突発的なもの等については、本施設にて預かり
金サービス等ご利用者・ご家族とご相談させて頂く場合があります。

契約締結日
令和

年

月

日

利 用 者

保

事

住

所

氏

名

印

証 人

住

所

氏

名

印

業 者

住

所

東京都三鷹市下連雀５―２―５

事業者名

社会福祉法人 東京弘済園

代表者名

理事長

5

森本 雄司