様式７

介護サービス第三者評価事業

アドバイス・レポート
平成２０年２月１３日
平成１９年１０月１５日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた介護老人保健施設石清
水につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記
評価が高かった点
Ⅰ（２）組織体制 ④支援体制の充実（５）人材の確保・育成 ③OJT の実施
Ⅱ（２）個別援助計画 ②個別援助計画の作成（３）利用者等の希望尊重 ②希望等を引き出す働きかけ
Ⅲ（１）利用者保護 ③個人情報保護 ④利用者の決定方法
Ⅳ（２）質の向上に係る取組 ③評価の意義についての周知（３）評価の実施 ①自主点検の実施 ②自己評価の実施
理由
Ⅰ ・協力病院（八幡病院・八幡中央病院）や、地域（八幡市全域）との連携に優れ、情報の交換や支援体制が確立されている点では信頼できるものがあります。
・各フロアの主任が中心となって後輩の育成やメンタル面のフォローに当たり、スーパーバイズ（指導・助言）の体制をとっておられます。3 ヶ月に 1 度の法人グループでの研究発表会の開催は、職員のスキルアップや意欲につながる取組みであることが評価できます。
Ⅱ ・利用者や家族との関りを大切になさっています。コミュニケーションを重視されているからこそ、利用者一人ひとりにヒットした支援内容の具体的な個別援助計画が作成できている点で高く評価できます。家族会は情報交換の場でもあり、希望や意見を引き出す働きかけを工夫されています。屋内外のレクリエーションも充実され、利用者から「楽しい」と言う声も聞かれました。
Ⅲ ・職員と守秘義務の契約書が交わされ、個人情報保護方針等掲示されています。また、面接室も設置され個人情報は管理されています。
・具体的なルールを定めた入所判定基準をもとに決定されています。該当されない対象者には詳細に説明され、他施設を紹介されるなど公平公正を保たれています。
Ⅳ ・サービス向上委員会を設置して熱意を持って取り組んでおられます。自己評価・自主点検ともに各部署の職員が参加し検討、合議のもとで評価しておられます。その内容を職員が共有化することにより認識度が高まり、サービスの質の向上につながっていると評価します。
改善努力を要する点
Ⅰ （２）組織体制 ③透明性の確保（４）課題の設定 ①重点課題の設定（５）人材の確保・育成 ②継続的な研修の実施
Ⅱ （２）個別援助計画 ⑤個別援助計画の見直し
Ⅲ （１）利用者保護 ②プライバシー等の保護
Ⅳ （１）苦情解決 ③第三者への相談機会の確保 ④苦情に基づくサービスの改善
理由
Ⅰ ・上層部からの連絡が現場のスタッフに行き届いていることが、業務日誌等から確認できませんでした。
・課題の設定はされていますが、部署ごとの役割およびスタッフの役割にも反映させるとともに、その達成状況のチェックならびに定期的な見直しもご検討ください。
・新任・現任の方ともに、研修計画が作成されていません。事業計画との兼ね合いからも、また人材の育成面からも研修計画を作成されることが求められます。
Ⅱ ・状態の変化がなければ、長期に渡り見直しをされないケースもあるとの事でした。施設での生活は単調でありながらも高齢者の心身の状態は日々変化するものと捉え、3 ヶ月に 1 度を目処に定期的な見直しの機会を設けられてはいかがでしょうか。サービス担当者会議への本人・家族の参加も望まれます。
Ⅲ ・日常ではプライバシーの保護を念頭に業務遂行されていますが、トイレの入り口がカーテンのみで女性トイレの中が見える状態です。
Ⅳ ・公的機関経由の苦情等はマニュアルにて整備されていますが、公的機関等の相談窓口の電話番号・FAX 番号・受付時間帯等の掲示が確認できません。また、苦情など報告書で検討・対応されたことは確認できましたが、改善状況の公開がされていません。

具体的なアドバイス・ スタッフは知識や技能を身につけていくことによってモチベーションが上がり、質の向上に繋がることから、研修参加者が偏らず段階的に研修を受けられるようにするためにも、職責に応じた年間計画を作成されてはいかがでしょうか。
・ 透明性の確保の観点から、主任・リーダー会議、代表者会議等の報告事項を現場スタッフに伝達する体制の構築をご検討ください。
・ 家族会は参加者が偏ったり、人数集めに苦労されるなど試行錯誤があるとは思いますが、継続されることを期待します。家族や外部に協力をお願いすることもひとつの方法だと思います。
・ サービス計画の内容検討や見直しについては、アンケート結果から 1 割の方が満足されていない旨の回答がありました。モニタリングや同意を得る際の聞き取り方法を工夫され、サービス担当者会議にはなるべく本人・家族が参加できるよう調整されてはいかがでしょうか。
・ ハード面での改善は難しいとは思いますが、トイレの入り口でのプライバシーの保護を工夫していただきたいと思います。
・ 公的機関等の相談窓口の電話番号や FAX 番号、受付時間帯を利用者や家族に、見やすい大きさで、わかりやすい場所に掲示してください。
・ 苦情やトラブルについての改善状況を掲示や機関紙等で公開するなど、さらなるサービスの質の向上に繋げられる取組みをしていただきたいと思います。

介護サービス第三者評価事業（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2652980018

事業所名

介護老人保健施設 石清水

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人保健施設
短期入所療養介護・通所リハビリテーション・居宅介護支援平成20年1月29日

訪問調査実施日京都府老人保健施設協会

評価機関名

大項目

Ⅰ 健全な組織体制

中項目(1)組織の理念・運営方
針

理念の周知と実践①②

運営方針の周知と実践運営規程の遵守③(2)組織体制①②③④(3)労働環境①②③(4)課題の設定①②(5)人材の確保・育成

評価項目

小項目

①
②
③

責任者等の協働管理者による状況把握
透明性の確保支援体制の充実
労働環境への配慮
ストレス管理
休憩場所の確保
重点課題の設定
業務レベルにおける課題の設定

質の高い人材の確保
継続的な研修の実施
ＯＪＴの実施組織の理念が、利用者及びスタッフ等に周知され、法人の理事長及び事業所の管理者等（以下、「責任者等」という。）を含むスタッフ全員が、理念に沿ったサービスの提供を実践している。
事業所の運営方針が、利用者及びスタッフ等に周知され、責任者等を含むスタッフ全員が、運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
事業所の運営規程が、利用者及びスタッフ等に周知され、責任者等を含むス
タッフ全員が、運営規程に沿った事業所の運営及びサービスの提供を実践している。
責任者等は、介護サービスの質の向上に熱意を持ち、事務所の運営について、スタッフと共に取り組んでいる。
管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
責任者等は、公正・適切なプロセスで意思決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
利用者の主治医や医療機関・介護保険施設との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い、業務の効率を高めている。
スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し、必要な設備・備品を備えている。
外的環境の変化や傾向を見極めた上で、事業の運営における重点課題が設定され、組織全体として課題の達成が図られている。
各業務レベルにおいて課題が設定され、スタッフ全員が課題の達成に取り組んでいる。
スタッフの採用時において、質の高い介護サービスを提供できる人材の確保を主眼としている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施しており、スタッフは、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。
スタッフが業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパーバイズ（指導・助言）を行う体制がある。

小大項目

Ⅱ適正なサービス提供体制

中項目(1)サービスの品質の確
保小項目
①②③
④

(2)個別援助計画①②③④⑤(3)利用者等の希望尊
重①②(4)衛生管理①②(5)危機管理①②

計（Ａ＝２点、Ｂ＝１点、Ｃ＝０点として点数化のこと）

評価項目

業務マニュアルの事故防止や安全確保を踏まえた業務マニュアルが作成され、スタッフに活用作成されている。
サービス提供に係る 利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、サービス記録提供を円滑に行うための工夫がされている。
確実な情報伝達
スタッフ間の申し送りや情報伝達を確実に行うとともに、重要な事項については、全てのスタッフに伝わる仕組みとなっている。
ケアカンファレンス 定期的又は必要に応じてケアカンファレンス（介護検討会）が開催され、意見交換が行われている。
アセスメントの実施 利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況、利用者及びその家族の希望等を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画のアセスメントに基づき、利用者一人ひとりの目標を明らかにした個別援助計作成
画を作成している。
専門家等に対する 個別援助計画の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・OT/PT・介護支意見照会
援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
スタッフの意見の個別援助計画の策定に当たっては、当該利用者に関わる全てのスタッフの意集約見を採り入れており、共通認識に基づく目標達成が図られている。
個別援助計画の定期的又は必要に応じて、個別援助計画の見直しを行っている。
見直し
利用者・家族の個別援助計画の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者及びそ希望尊重の家族の希望を尊重している。
希望等を引き出す 利用者やその家族が、希望や要望、気掛かりなこと等をスタッフに気軽に伝働きかけえたり、相談できる機会を確保している。
感染症の対策及び 感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が予防感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
事業所内の衛生施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的管理等かつ安全なサービスの提供を行っている。
事故・緊急時等の事故や緊急時等における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、対応必要な研修又は訓練が行われている。
事故の再発防止等 発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

小計（Ａ＝２点、Ｂ＝１点、Ｃ＝０点として点数化のこと）

評価結果
自己評価

第三者評価

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

B

B

B

A

A

A

B

A

B

B

B

B

A

B

A

A

25

26

評価結果
自己評価

第三者評価

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

B

A

A

AAAA

A

A

A

AA

A

3029

介護サービス第三者評価事業

大項目

Ⅲ 利用者保護の観点

中項目(1)利用者保護①②③④(2)情報提供①②③④(3)利用契約①②

人権等の尊重
プライバシー等の保護
個人情報保護利用者の決定方法
事業所情報等の提供
利用者に係る情報交換
開示請求への対応
地域への情報公開
料金の明示と説明
合意書面の作成

利用者の人権や意思の尊重について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。
利用者の個人情報の保護及び職務上の守秘義務について、スタッフに徹底している。
サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。
事業所の概要及びサービス内容について、利用者やその家族にわかりやすく説明を行っている。
サービス利用時の状況について家族に情報提供を行い、家族から家庭での状況について情報を得る等、情報交換を行っている。
利用者やその家族から、提供を受けたサービスの内容や費用の明細等について情報開示の請求があった場合には、適切に対応している。
事業所の運営理念を地域に対して啓発・広報するとともに、事業所の機能・知識等を地域社会に提供している。
介護サービスの利用に際して必要となる料金について、根拠を明らかにして利用者にわかりやすく説明している。
サービスの提供開始に当たっては、利用者及び事業者双方の権利・義務を明らかにし、合意の結果を契約書等として書面にしている。

小大項目

中項目

計（Ａ＝２点、Ｂ＝１点、Ｃ＝０点として点数化のこと）①②③④(2)質の向上に係る取組①②③(3)評価の実施①②③

苦情・相談窓口の明示
苦情やトラブルへの対応
第三者への相談機会の確保
苦情に基づくサービ
スの改善
利用者満足度の把握
質の向上に対する検討体制
評価の意義についての周知
自主点検の実施
自己評価の実施
第三者評価の受け入れ

利用者からの苦情や相談を受けつける窓口及び担当者等が明示され、利用者及びその家族に周知されている。
苦情やトラブルがあった場合には、組織として迅速かつ誠意をもって対応している。
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。
利用者からの苦情をサービスの向上に役立てている。
利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、責任者等を含むスタッフ全員が積極的に参加している。
サービス評価を行うことの意義及び評価結果をサービス改善に活かすことが、責任者等を含むスタッフ全員に周知され、理解されている。
京都府が各事業所に配布している「自主点検表」を活用して、年に１回以上、自主点検を行っている。
事業所の体制及びサービスの内容に係る自己評価を定期的又は必要に応じて行い、自らが提供するサービスの質の改善に役立てている。
客観的なサービス水準の把握のために第三者評価を受け、評価結果を積極的に公表している。

小自己評価

第三者評価

AA

B

B

AA

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

AA

A

19

19

評価結果

評価項目

小項目Ⅳサービスの (1)苦情解決
質の向上の取組

評価結果

評価項目

小項目

計（Ａ＝２点、Ｂ＝１点、Ｃ＝０点として点数化のこと）

自己評価

第三者評価

A

A

A

A

A

B

A

B

A

A

A

A

B

A

AA

B

A

A

A

18

18

【大項目ごとの点数】
自己評価

第三者評価
結果

Ⅰ健全な組織体制

25

26

Ⅱ適正なサービ
ス提供体制

30

29

Ⅲ利用者保護の観点

19

19

Ⅳサービスの質の向上の取組

18

18

大項目

Ⅰ健全な組織体制
100

50

Ⅳサービスの質の向上の取組

0

Ⅱ適正なサービス提供体制【達成率換算表】
大項目

達成

自己評価

率
第三者評価

Ⅰ健全な組織体
制

25/30

83%

26/30

87%

Ⅱ適正なサービ
ス提供体制

30/30

100%

29/30

97%

Ⅲ利用者保護の観点

19/20

95%

19/20

95%

Ⅳサービスの質の向上の取組

18/20

90%

18/20

90%

Ⅲ利用者保護の観点

自己評価

第三者評価