精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

60特集

特集

ICD⊖11 作成の最近の動向

ICD 11 気分障害の動向―双極性障害とうつ病性障害―
車地曉生

ICD 11 への改訂は，2015 年の完成が予定されているが，最近発表された ICD 11 の beta ドラ
フトからは，気分障害に関する内容変更が予見される．この ICD 11 では，精神と行動の障害のメタ構造に関する妥当性の評価結果が反映して，気分障害は双極性障害とうつ病性障害に分離分割されるようである．また，双極性障害はⅠ型とⅡ型に明確に分けられ，うつ病性障害には，新たに破壊的気分調節不全障害，混合性不安抑うつ障害と月経前不快気分障害といった疾患が含まれる．ICD 10 あるいは DSM Ⅳで診断した気分障害患者の我々の疫学的資料は，この診断基準の有用性を示すと同時に，いくつかの改訂を示唆している．気分循環症や気分変調症といった持続性気分障害の既住は，双極性障害の前駆状態の要素をうかがわせ，躁病および軽躁病エピソー
ドの正確な評価のためには，抗うつ薬の生理作用の的確な評価ならびに患者の家族から得る臨床的情報を十分に得ることが必須であった．混合性感情エピソードは ICD 11 においては削除される見通しであるが，我々の疫学資料も，このエピソードが極めて稀であることを示していた．また，当科に入院し，DSM Ⅳで双極Ⅱ型障害と診断した患者の資料からは，その発症年齢ならびに最初のうつ病エピソードを呈しての障害が臨床的に極めて多様なものであることがうかがわれた．今後，世界的および集中的な議論を重ねて刷新される ICD 11 は，精神医学の科学性を高めるものとなるであろう．
＜索引用語：気分障害，ICD，うつ病，双極性障害，DSM 5＞

は じ め に

11 に向けての動向7,8）を視野にいれながら紹介す2011 年 5 月に発表された ICD 11 Alpha，2012

る．また，ICD 11 において初めて診断分類され年 5 月に発表された ICD 11 Beta は，現在までのる双極Ⅱ型障害については，DSM Ⅳから DSM

ところ，「精神と行動の障害」については詳細な情5 に向けての改訂への動向2）および当科での具体報を含んでいないが，いくつかの動向をうかがい的な資料も提示しながら，考察を加えたい．

知ることはできる ．これらは，現在同時に行わ11）

れている DSM Ⅳから DSM 5 への改訂と内容的Ⅰ．ICD⊖11 への動向にも同調しているようである．たとえば，ICD 10

1．F3 気分（感情）障害の分割

では「F3 気分（感情）障害」に含まれていた双極性ICD 10 では「F3 気分（感情）障害」に含まれ感情障害とうつ病性障害が，ICD 11 において分ていた双極性感情障害とうつ病性障害が，ICD割される．また，本稿では，東京医科歯科大学精11 においては，それぞれ，2 つの独立した項目と神科において，ICD 10 に準拠して診断した外来して「双極性および関連障害」と「うつ病性障害」初診患者に関する統計資料を，ICD 10 から ICDに分割される．これは，ICD 11 と DSM 5 の同調

著者所属：東京医科歯科大学大学院精神行動医科学分野

特集

車地 ：ICD 11 気分障害の動向

61

した改訂作業において考案されたものであり，疾うつ状態を構成しかつ診断項目になっているうつ患群の再構成を目的とした研究結果から導きださ症状の個数で規定しており，両者には相違がみられている．この研究では，現象学的な病像の類似れている．おそらく，これまでの ICD 10 の特徴性ではなく，病因論的な関連の強さを考慮して，は，ICD 11 でも踏襲されるようである．

精神障害を構成する疾患群の「メタ構造」解析をこのうつ病性障害には，新たに 3 つの障害が加11 の因子に基づいて行っており，併存性，家族内わる11）．まず，破壊的気分調節不全障害（disrup-集積性，治療反応性や脳画像研究の結果などが，tive mood dysregulation disorder）は，小児期にこの因子に含まれている．このメタ構造解析でみられるものであり，むしろ，双極性障害との鑑は，精神障害は，①神経認知群（neurocognitive

別診断が重要であるが，家族内集積性からみるとcluster），②神経発達群（neurodevelopmental

単極性うつ病に近縁であることが見いだされたたcluster），③精神病群（psychosis cluster），④情め，うつ病性障害に加えられている．2 つ目の混動型群（emotional cluster），および⑤外向型群

合性不安抑うつ障害（mixed depression anxiety）（externalizing cluster）の 5 つの疾患群にまとめは，ICD 10 では，「F4 神経症性障害，ストレスられている ．このなかで，双極性障害は，精神関連障害および身体表現性障害」に分類されてい3）病群を代表する統合失調症とも，うつ病や不安性る．臨床的には，決して少なくないものであるが，障害を代表とする情動型群とも，多くの相違点がうつ状態も不安症状も，いずれもうつ病あるいは認められたため，これらから独立している

不安性障害の診断基準の閾値以下であるとするも．

4,6）のであり，縦断的にみれば，たとえば，うつ病エ
2．双極性および関連障害

ピソードの前駆期あるいは回復期，うつ病と不安ICD 10 においても，躁病および軽躁病エピ性障害の合併への移行などを含んだものであり，ソードのそれぞれに診断基準があったが，双極Ⅰ独立した精神障害であるかどうかについては，慎型とⅡ型障害の診断分類は明確には行われていな重な意見もある．3 つ目は，月経前不快気分障害

かった10）．ICD 11 では，この区別が行われ，かつ（premenstrual dysphoric disorder）がある．これ

現在のエピソードを規定し，その重症度分類も加は，DSM および ICD においても，これまであま9）わるようである．この他，DSM では，DSM Ⅳり重要視されていなかった．罹患率は比較的高いで規定した「混合性エピソード」は，極めて稀なものの，臨床的には婦人科的に治療されることもものであることから，DSM 5 では削除され，これ多く，疾患概念としてもいわゆる内因性の精神障に変わって，「混合性の特徴の特定用語」の診断基

害とは考えにくいものである．

準があらたに作成されている．ただし，ICD 112,5）においては，この「混合性エピソード」の扱いについて，その動向はいまだ不明確である．

Ⅱ．東京医科歯科大学精神科の外来初診患者の統計資料
2001 年 1 月 1 日から 2011 年 12 月 31 日までの3．うつ病性障害

期間に，東京医科歯科大学医学部附属病院精神科

ICD 10 の F3 に含まれていたうつ病性障害は，外来を初診した患者について，ICD 10 診断基これまでのものとあまり変わることなく，そのま準10）に準拠して診断した統計資料を紹介する．こま規定および分類される方向であると判断されれには，身体科に入院中のいわゆるリエゾン・コる． ま た， う つ 状 態 の 重 症 度 分 類 に 関 し て，ンサルテーション患者は含まれていない．

DSM Ⅳでは，症状の広がりだけでなく，職業，社会生活および人間関係における機能面での障害

1．F 分類の内訳（図 1）を考慮して規定していたが，ICD 10 においては，患者総数は，7,672 名であり，「F4 神経症性障精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

62F0F1F2F3F4F5F6F7F8F9Z
Others0500

れている．この患者総数には，一旦，通院を中断

人数
1,000 1,500 2,000 2,500 3,000した患者が，1 年以上経過して，再び受診（再初診）したものも含まれている．

N＝2,431

2．「F3 気分（感情）障害」における内訳
図 2 には，気分（感情）障害と診断された総数
2,389 名の患者について，各診断分類ごとに，男女別の人数も合わせて示してある．この総数には，Total＝7,672

前述した再初診患者の重複は省かれており，最初の受診時の診断によって集計した．その内訳をみると，うつ病エピソード，反復性うつ病性障害，

図1

東京医科歯科大学医学部附属病院の精神科初診
患者の内訳
ICD 10 診断基準に準拠して診断し，各診断カテゴリーの患者数を示した．

双 極 性 感 情 障 害 の 順 に， 患 者 数 が 多 か っ た．
F38.10 反復性短期うつ病性障害と診断された症例は，少数ながら 3 例あったが，F38.00 混合性感情エピソードと診断されたものは 1 例もなく，我々の外来統計資料からも，近年指摘されてきたよう害，ストレス関連障害および身体表現性障害」とに，このエピソードは極めて稀なものであること診断された患者が 2,583 名で最も多く，その次に，を支持している．

「F3 気分（感情）障害」と診断された患者が多次に，各々の診断分類ごとに，患者の初診時のく，2,431 名であった．
「Z」は，「健康状態に影響年齢によってその患者数を集計し，その分布を調を及ぼす要因および保健サービスの利用」を表す

べた．うつ病エピソードでは，女性では，20 代後コードで，家族相談などを含んでおり，「Others半から 30 代の前半におけるピークと 40 代後半か（その他）」には，てんかんなどの神経疾患が含ま

ら老年期にかけてももう 1 つのピークが認められ0F30 躁病エピソード

200

人数
400600800

2/2117/176

F31 双極性感情障害

525/744

F32 うつ病エピソード257/342F33 反復性うつ病性障害
71/129F34 持続性気分障害
F38 他の気分障害

2/4

F39 特定不能

6/12
男性

女性

図 2 F3 気分（感情）障害患者の内訳
ICD 10 診断基準に準拠して，気分（感情）障害と診断された患者の各下位分類ごとの患者数を示している．

特集

車地 ：ICD 11 気分障害の動向
女性

606360

人数505040403030202010100

15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 900

男性

15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90

図 3 うつ病エピソード患者初診時の年齢分布
15 歳から 3 歳ごとにその年齢を区切り，それぞれの年齢幅の患者数を集計した．

るが，男性では，これとは異なって，30〜50 代にⅢ．双極Ⅱ型障害の診断についてかけてのなだらかなピークがみられた．このこと

1．東京医科歯科大学精神科入院患者については，女性のうつ病発症の危険因子の 1 つとして更双極性障害は，DSM Ⅳ9）ではⅠ型とⅡ型に分年期があり，この発症年齢の 2 峰性に関連してい類されているが，ICD 10 では軽躁病エピソードると思われる（図 3）．反復性うつ病性障害では，の診断基準はあるものの，この両方の型を明確に男性よりも女性の患者が多く，双極性感情障害患は分類していない．この点に関して，ICD 11 で者の初診時の年齢分布は，男女ともに，30〜50 代はこの型の区別を明確に打ち出している1）．当科を中心とした正規分布に近いものであった．

では，これまで入院患者において，この双極Ⅱ型持続性気分障害と診断された患者の総数は，障害の診断についての問題点を議論しながら，200 症例であったが，この年齢分布をみると，男DSM Ⅳに準拠した診断を行っている．この双極女ともに，20〜30 代をピークとした分布になってⅡ型障害の診断の問題点は，軽躁病エピソードのおり，前述したうつ病エピソード，双極感情障害評価に集約され，これまでの病歴聴取による評価などとは，多少異なっていた．DSM 5 のドラフトと抗うつ薬服用中の評価の問題が挙げられる．

で議論されているように，気分変調症の多くは，実際，抗うつ薬を服用していないときに，医療うつ病エピソードに発展することが多く，この気的な観察下で，軽躁エピソードを評価して，この分変調症の比較的若年発症は，うつ病エピソード双極Ⅱ型障害の診断を下すこと（pattern 1）はさまでの前駆状態的なものを含んでいる可能性が考ほど多くなく，本人および家族などからの病歴聴えられる（図 4）．

取によること（pattern 2）も多かった．また，抗うつ薬服用中の軽躁状態が抗うつ薬を減量および中止しても 1 週間ほど継続した場合（pattern 3），

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女性

15男性

151055人数

10015 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90

015 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90

気分循環症

気分変調症

その他

図 4 持続性気分障害患者の初診時の年齢分布
15 歳から 3 歳ごとにその年齢を区切り，それぞれの年齢幅の患者数を集計した．

あるいは，ほぼ同様の抗うつ薬を服用中に軽躁エと，持続性気分障害から発症した症例は，その気ピソードだけでなく正常状態およびうつ状態を自分障害の発症年齢が比較的若年であった．一方，

然経過としてみた場合（pattern 4）は，抗うつ薬大うつ病エピソードから発症は，幅広い年齢におの影響を最小限に評価した．また，電気けいれんいてみられており，かつ，65 歳以上の高齢発症も療法後に（軽）躁転した場合でも，1〜2 日の一過みられた（図 7）．

性ではなく，1 週間以上も継続した場合（pattern

また，この大うつ病エピソードから双極Ⅱ型障5）も軽躁病エピソードとして評価した．こういっ害を発症したタイプでは，1 回（30 例），2 回（16た判断によって，2005 年 4 月から 6 年間に，当科例）あるいは 3 回目（13 例）のうつ病エピソードの入院患者において，双極Ⅱ型障害と診断した患の後に，この順番で，軽躁病エピソードを呈する者は，89 名（男/女：44/45）あり，軽躁エピソーことが多かった（図 8A）．しかしながら，初回のドを確認した各 pattern ごと（表 1）の症例数を，うつ病エピソードから，軽躁病エピソードを呈す

図 5 に示した．

るまでの期間については，3 年までの症例が比較

この 89 名の双極Ⅱ型障害の患者の縦断的な経的多かった（31 例）ものの，10 年以上のもの（10過を分類すると，大うつ病エピソードから発症す例）も少なくなく，幅広い分布を示した（図 8B）．

るものが，そのほとんど（64 症例）であったが，
9 症例は軽躁病エピソードからの発症であり，持2．ICD 11 および DSM Ⅴの動向

続性気分障害に分類される気分循環症と気分変調

DSM 5 の草案2）では，躁病および軽躁病エピ症から発症した患者も，それぞれ 13 症例と 3 症例

ソードの診断基準に関して，DSM Ⅳからの改変みられた（図 6）．また，双極Ⅱ型障害と診断されがいくつか提示されている．まず，気分の変化だた症例の気分障害の発症年齢について調べてみる

けでなく，活動あるいは気力の亢進を伴うものと特集

車地 ：ICD 11 気分障害の動向
表165

軽躁病エピソードの診断的評価とその確認パターン

Ⅰ

抗うつ薬を服用していない時期に，軽躁病エピソードが出現
Ⅰ 1 外来および入院などの医療的観察下で確認
Pattern 1Ⅰ 2 主観および客観的情報から確認
Pattern 2
Ⅱ 抗うつ薬服用中に軽躁状態が出現（医療的観察下）
Ⅱ 1 抗うつ薬服用中止後もしばらく持続
Pattern 3
Ⅱ 2 同様薬物の服薬継続中に正常およびうつ状態に移行 Pattern 4
Ⅲ ECT 施行と関連して軽躁状態となりしばらく持続
Pattern 30510

人数15202501020

人数30 40506070

大うつ病エピソード発症

Pattern 1
Pattern 2

軽躁病エピソード発症

Pattern 3
気分循環症発症

Pattern 4

気分変調症発症

Pattern 5
図5

軽躁病エピソードの診断的評価とその確認パターンの患者数の集計
表 1 に準拠した診断パターンの分類を行い，それぞれの患者数を集計した．

24

人数6

双極Ⅱ型障害患者の縦断的経過の分類とその数

81012

年齢13〜1516〜18
19〜21
22〜24
25〜27
28〜30
31〜33
34〜36
37〜39
40〜42
43〜4546〜4849〜5152〜5455〜5758〜60
61〜63
64〜66
67〜69
70〜72
73〜75
76〜78

0

図6

大うつ病発症

軽躁病発症

気分循環症発症

気分変調症発症

図 7 双極Ⅱ型障害患者の気分障害の発症年齢
13 歳から 3 歳ごとにその年齢を区切り，それぞれの年齢幅の患者数を集計した．

精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

66A

B
035

24

人数
6810

120〜1
1〜230

2〜325

3〜4
年数

人数

2015

7〜88〜99〜10

5

図8

5〜6
6〜7

10

0

4〜5

10年以上
1回

2回

3回

4回以上

大うつ病エピソードから発症した双極Ⅱ型障害患者の軽躁病エピソードを呈するまでのうつ病エピソード回数（A）とその年数（B）する改訂があり1,5），また，その付記において，抗お わ り にうつ薬投与中に診断基準をみたす躁状態あるいは

平成 24 年 5 月の第 108 回日本精神神経学会総会

軽躁状態が出現した場合でも，薬物の直接的な薬のシンポジウムの発表内容をまとめた．2012 年 5

理作用を超えた時間あるいは期間において，その月に発表された ICD 11 Beta のドラフトでは，残症状がみられた場合は，それぞれの診断基準をみ念ながら，精神と行動の異常については，その本たすものと判断してよいとしている．DSM Ⅳに質的な内容が未発表であり，具体的な内容の提示おいては，物質誘発性気分障害ではないことを支や議論は十分には行えない状況にある．ただし，持する診断基準として，薬物中止後も 1 ヵ月以上間もなく，その内容も公表される．

にわたり，そのエピソードが持続することがその本文では，ICD 11 と同期かつ連動していると判断の目安として提示されているが，このことが思われる DSM 5 のドラフトにふれながら，今後抗うつ薬服用中止後の軽躁病エピソードの積極的の操作的診断基準の動向について，特にうつ病性な評価を抑制していた事実がある．この物質誘発障害と双極性障害について概略した．また，ICD性気分障害は，違法薬物やアルコールなどの幅広

10 に関しては，当科の外来初診患者の統計資料をい種類の薬物を想定しており，抗うつ薬の場合提示し，この問題点や得られた結果に対する考察は，より個別にその影響の持続期間を考える必要を行った．この他，現在，臨床診断や疾患概念にがあり，薬物の半減期などの動態を視野に入れておいて関心を集めている双極性障害，なかでも双判断することを意味しているようである．

極Ⅱ型障害の DSM Ⅳの診断基準に準拠して診断した当科の入院症例についても分析を行い，ICD
11 および DSM 5 への改訂についても言及した．

特集

車地 ：ICD 11 気分障害の動向
文献1）阿部又一郎，肥田昌子，三島和夫ほか：Hypomania Check List 改訂第 1 版（HCL 32R1）の紹介と日本語版作成の試み．精神科，20；554 566，2012
2）American Psychiatric Association：DSM 5
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3）Andrews, G., Goldberg, D. P., Krueger, R. F., etal.：Exploring the feasibility of a meta structure for
DSM Ⅴ and ICD 11：could it improve utility and validity? Psycholgical Medicine, 39；1993 2000, 20094）Goldberg, D. P., Andrews, G., Hobbs, M. J.：Whereshould bipolar disorder appear in the meta structure.
Psychological Medicine, 39；2071 2081, 2009
5）井上

猛：各論

DSM 5 ドラフトにおける精神障害，3．双極性障害．臨床精神医学，41；555 562，2012676）本村啓介，神庭重信：各論ける精神障害，4．抑うつ性障害

DSM 5 ドラフトにおDSM 5 の動向と批判．

臨床精神医学，41；565 575，20127）丸田敏雅，松本ちひろ，飯森眞喜雄：ICD 11 作成の動向．精神経誌，113；309 322，20118）丸田敏雅，松本ちひろ，飯森眞喜雄：総論

精神科診断分類の改訂にむけて―8．ICD 11 作成の最新動向．
臨床精神医学，41；521 526，2012
9）高橋三郎，大野裕，染矢俊幸訳：DSM Ⅳ TR

精神疾患の分類と診断の手引き．医学書院，東京，2002
10）融道男，中根允文，小見山実ほか訳：ICD 10 精神と行動の障害―臨床記述と診断ガイドライン―．医学書院，東京，2005
11）World Health Organization：Classification of Disease（ICD）. URL：http://www.who.int/classifications/icd/revision/en/index.html

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精 神 経 誌（2013）115 巻 1 号

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The Trends of Mood Disorders in ICD—11：Bipolar and Depressive Disorders
Akeo KURUMAJI

The international classification of diseases 11th（ICD 11）revision is due by 2015. The ICD
11 beta draft has recently been released, which includes a prospective change in the content ofmood disorders. The ICD 11 may separate the disorders into bipolar and depressive disorders
as a consequence of an evaluation for the feasibility of a meta structure for mental and behavioral disorders. In addition, the bipolar disorders may be divided into typeⅠ and Ⅱ disorders.
The depressive disorders may include new diseases, i. e., disruptive mood dysregulation disorder, mixed depressive anxiety, and premenstrual dysphoric disorder.
Our epidemiological data from patients with mood disorders diagnosed using the ICD 10or DSM Ⅳ have proven their utility in clinical use, and suggested a required revision for thecriteria of the diagnosis. A part of persistent mood disorders, such as cyclothymia and dysthymia, seem to be the prodromal state of bipolar disorders. For an accurate assessment of manic
and hypomanic episodes, a precise estimation of the physiological effects of antidepressants aswell as a sufficient review of clinical information from family members of patients are mandatory. The mixed affective episode may be deleted in the new version, because our data also
indicate that this episode is a very rare clinical state. Moreover, it appears that inpatients withbipolar Ⅱ disorder diagnosed by the DSM Ⅳ in our hospital showed heterogeneous clinicalproperties, such as the onset age and interval between the first depressive and first hypomanic
episode.
After a worldwide and intensive discussion, it appears that the newly revised ICD 11 willbe an advanced scientific tool for psychiatry.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：mood disorders, ICD 11, bipolar disorders, depressive disorders, DSM 5＞