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櫻木：民間精神科病院からみた精神科入院制度

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非自発入院制度の現状と課題―精神保健福祉法改正，措置入院，および臨床倫理をめぐって―

民間精神科病院からみた精神科入院制度
櫻木章司

わが国の精神科医療では，民間精神科病院が精神保健福祉法や心神喪失者等医療観察法に係る公的な役割も含めて，その多くを担っている．実態として，施設数の 83.4％を，また病床数の91.8％を占め，全国各地に分散して立地し（二次医療圏のうち，精神科医療機関のない圏域は，全 344 圏中 15 圏域にすぎない），それぞれの地域でのさまざまな精神科医療のニーズに応じているのである．精神保健福祉法に規定される非同意的入院には，措置入院と医療保護入院がある．
そのうち措置入院は，患者本人あるいは家族等のいずれかとも医療機関が治療契約を結ばないという点が，それ以外の入院形態とは異なる．また，医療保護入院については，保護者制度の廃止を伴う法改正によって，家族等の状況把握や市区町村長同意の範囲が限定されたことなど，医療保護入院の手続きにおいて民間精神科病院では対応に苦慮するケースが増加している．今後，法律の見直しのなかで，市区町村長同意による医療保護入院を含め，市区町村長の関与をより大きくする議論が進むことも想定される．非同意的入院の手続きにおいて，行政や司法等の公的関与を求めることが多い国際的潮流に鑑みれば，市区町村長の関与を，広く医療保護入院の手続きのなかで行うことも考慮する必要があるのではないか．
＜索引用語：民間精神科病院，精神保健福祉法，医療保護入院，措置入院，保護者制度の廃止＞

は じ め にわが国の精神科医療の特徴として，精神保健福な精神科医療のニーズに応じていることも特徴の1 つである．

祉法や心神喪失者等医療観察法に係る公的な役割も含めて，その大部分を民間精神科病院が担ってⅠ．改正精神保健福祉法に対するいることが挙げられる．施設数でいえば，全 1,599

民間精神科病院の対応施設中 1,334 施設（83.4％）を，また病床数では，

平成 26 年 4 月施行の改正精神保健福祉法におい330,694 床中 303,456 床（91.8％）を民間精神科病ては，保護者制度の廃止とそれに伴う医療保護入院が占めている．また，措置入院患者については，院の手続きの見直し，医療保護入院患者に対する1,503 名の措置入院患者中，1,123 名（74.7％）が病院管理者への退院促進措置についての義務づけ民間精神科病院（指定病院）に入院している（平が大きなポイントとなった（表 1）．

成 26 年度精神保健福祉資料：630 調査）2）．さら

このうち医療保護入院の手続きについては，保に，二次医療圏で精神科医療機関がない圏域は，護者の同意要件は外され，家族等のいずれかの者

344 圏域中，南会津圏域をはじめ 15 圏域にすぎの同意と精神保健指定医 1 名の判断を要件とするず，中小規模の民間精神科病院が全国各地の地域こととなった（図 1）．今回の精神保健福祉法改正に分散して展開し，それぞれの地域でのさまざまにあたって，医療保護入院制度における同意手続

著者所属：医療法人桜樹会桜木病院

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表1

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律の概要（平成 25 年 6 月 13 日成立，同 6 月 19 日公布）

○医療保護入院の見直し①医療保護入院における保護者の同意要件を外し，家族等（＊）のうちのいずれかの者の同意を要件とする．
＊配偶者，親権者，扶養義務者，後見人又は保佐人．該当者がいない場合等は，市区町村長が同意の判断を行う．
②精神科病院の管理者に，・医療保護入院者の退院後の生活環境に関する相談及び指導を行う者（精神保健福祉士等）の設置・地域援助事業者（入院者本人や家族からの相談に応じ必要な情報提供等を行う相談支援事業者等）との連携・退院促進のための体制整備を義務付ける．

改正前

改正後

○精神保健指定医の診察および保護者（※）の同意が要件．
※以下の①～④の順位で 1 名のみ．上位の者がない場合や所在地不明の場合などは下位の者．
①後見人または保佐人
②配偶者
③親権者
④② ③の者以外の扶養義務者のうち家庭裁判所が保護義務を履行すべき者として選任した者（扶養義務者は改正後に同じ）○精神保健指定医の診察および家族等（※）の同意が要件．
※以 下に該当する者のうちいずれかの者．順
位はない．
・後見人または保佐人
・配偶者・親権者
・扶 養義務者（民法の規定により，直系血族，兄弟姉妹および家庭裁判所に選任された三親等以内の親族とされている）○市区町村長同意による入院が可能なのは，保護者がない場合または保護者になり得る者の全員が本人に治療を受けさせるなどの義務を行うことができない場合（※）．
※所在地不明，長期間の疾病，破産など※扶養義務者の同意が得られないときも含む○市区町村長同意による入院が可能なのは，家族等がない場合または家族等の全員が意思を表示することができない場合（※）．
※所在地不明など○退院請求は，本人のほか，家族等の全員が行うことができる．

○退 院請求は，本人のほか，保護者となった者（1 名のみ）が行うことができる．
図 1 平成 25 年精神保健福祉法改正による医療保護入院の同意要件の見直し医療保護入院は，自傷・他害のおそれはないが，医療および保護のため入院を必要とする精神障害者で，任意入院を行う状態にない者が対象．

きの取扱いについては，「一般医療においてイン権利擁護の観点からみて適当か」，さらに「自傷・フォームド・コンセントがますます重要とされる他害のおそれがある措置入院の場合に，精神保健中で，病識がない精神障害者を本人の同意なく入指定医 2 名の診断が必要とされる一方で，自傷・院させるにあたって，患者の身近に寄り添う家族他害のおそれがなく，より症状の軽い医療保護入等に十分な説明がなされた上で，入院の是非を判院の場合には精神保健指定医 1 名の診断で入院さ断する手続きが必要ではないか」「本人の意思にせることが適当か」などの観点から，同意手続きよらず身体の自由を奪うこととなる入院を精神保を経ずに精神保健指定医 1 名の判断のみで入院を健指定医 1 名の診断のみで行う仕組みは，患者の行うことは不適当であり，家族等のいずれかの者

特集

櫻木：民間精神科病院からみた精神科入院制度
表2689

アンケート結果：入院者数（平成 26 年 4〜9 月）
総計

構成割合

前年比＊

15,583

108,677

100.0％

101.4％

52,147

7,106

59,25354.3％

102.9％

2,872

356

3,228

37,748

7,170

44,91841.2％

101.2％

1,528

290

1,818

834

219

1,053

517

165

682

1,894

915

2,809

536

175

711

592

405

997

日精協

国公立等

総入院者数（新たに入院した患者数）

93,094

任意入院者数※任意入院後に医療保護入院に変更した患者数
医療保護入院者数
このうち市区町村長同意者数
応急入院者数※応急入院後に医療保護入院に変更した患者数
措置入院者数（緊急措置含む）※措置入院後に医療保護入院に変更した患者数
その他の入院者数（鑑定入院など）

54.6％
1.0％

86.8％

2.6％108.9％

0.9％

96.0％

＊
平成 26 年度上半期の総計を 2 倍したものと平成 25 年の値を比較（文献 3 より引用）の同意を要件とすることとされたものである．
医療保護入院の手続きの見直しについては，市区町村長同意による入院要件が狭まったことも含加がみられたが，医療保護入院のうち市区町村長同意によるものが，ほぼ半減していることが顕著であった（表 2）．

めて，民間精神科病院では個々のケースで対応に医療保護入院の手続き関係についての質問に対苦慮する場合が少なからずあることが指摘されてして，家族等の同意を得た方法については，調査いる．この変更点を含め，法改正後の医療保護入に応じた施設のうち半数前後で，（入院に係る診院の実態について把握する目的で，日本精神科病察に家族等が同席せず）電話同意で後日来院し署院協会（以下，日精協）では，平成 26 年度障害者名を得た（410 病院/784 病院）や，（同じく）電話総合福祉推進事業を受託し，「精神保健福祉法改同意で後日郵送のみで署名を得た（368 病院/789

正後の医療保護入院の実態に関する全国調査」を病院）ケースがあったとしている．なかには，電実施した ．日精協加盟全会員病院（1,208 病院），話同意をしたが，後日署名を拒否した（26 病院/国公立などの精神科（210 病院）を対象に，調査797 病院）ケースも少数ながら報告されている．

票を送付し，日精協会員病院 695 施設（57.5％），さらに，入院時同意したが入院後同意を撤回（17

国公立病院精神科 103 施設（49.0％），計 798 施設

病院/797 病院）したケースや，入院時に複数の家（56.3％）から回答が得られた．調査は，平成 26

族等が揉めた（55 病院/797 病院）というケースも

年 4 月 1 日から同年 9 月 30 日まで 6 ヵ月間の入院散見される（表 3）．改正前と違って，家族等の関者を対象とし，郵送によるアンケート調査で，①

与が入院時に限られること（改正法の解釈上，一医療保護入院の手続き関係，②医療保護入院に対旦同意すれば，その後同意を撤回するという概念

する退院促進措置関係，③今後の見直し意見につはない）や家族等に関して優先順位が設定されていて行い，①②については事例報告を依頼した．

いないことの是非が今後の議論となることが予想

調査の結果，総入院者数，任意入院者数，医療される．個別意見としては，家族等の同意取得が保護入院者数については，法改正の前年に比べて困難な例として，「家族等が疎遠，遠方にしかいな目立った増減はみられなかった．応急入院についい」「家族等が存在するが，同意やかかわりを拒ては若干の減少が，措置入院については若干の増否」「戸籍で家族等の存在は確認できるが，連絡3）

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表3

精神保健福祉法改正後の医療保護入院の実態に関する全国調査（平成 26 年度）○日本精神科病院協会 695 施設（57.5％），自治体病院 103 施設（49.0％）より回答
医療保護入院の入院手続き関係（1）入院数
平成 25 年 1〜12 月（A） 平成 26 年 4〜9 月（B） 前年度比（B×2/A）
全入院者数

214,325 人

108,677 人

101.4％

医療保護入院

88,765 人

44,918 人

101.2％

応急入院

2,426 人1,053 人86.8％

市区町村長同意6,655 人1,818 人

54.6％

（2）同意
電話同意で後日来院し署名を得た（3）その他
410/784 病院

家族と名乗った者が要件を満たさなかった

21/797 病院

電話同意で後日郵送のみで署名を得た 368/789 病院

措置入院の退院に際し家族が拒否

56/795 病院

電話同意をしたが，後日署名を拒否

26/797 病院

措置入院からの切り替え時同意が得られない

41/797 病院

入院時同意したが入院後同意を撤回

17/797 病院

市区町村長同意に関して困った事例

155/795 病院

入院時に複数の家族等が揉めた

55/797 病院（4）退院請求
退院請求数：1,401 件（平成 25 年 1〜12 月），929 件（平成 26 年 4〜9 月）
請 求 者：本人 889 件/929 件，入院時同意家族等 17 件/929 件，入院時同意した家族等以外の家族等 10 件/798 件（文献 3 より引用）

可能かわからない」「行政が家族等を把握してい医療保護入院に対する退院促進措置についてのるが，病院は把握していない（個人情報保護のた質問では，（a）医療保護入院者退院支援委員会にめ連絡先を教えられないとされる）」などが挙げらついて，「本人参加による病状悪化」「認知症患者れる．また，入院同意者の適格性の問題として，は告知の理解ができない」といった従前からの当「同意者が DV や子どもへの虐待の加害者（警察が事者の同意能力や判断能力に関する指摘や「出席接見禁止としていても家族等の要件から外れな者の日程調整が困難」「該当者が多すぎて十分ない）」「家族等が精神科通院中あるいは認知症（判議論ができない」「家族が遠方で参加が困難で断能力の基準がバラバラ）」「家族等が，判断能力あったり，拒否する場合がある」といったインはあるが手術などで入院中」などが指摘されていフォームド・コンセントを行うべき対象が家族等る．さらに，家族等に以下の者がいると判明したとなり，その範囲が広がったことに対する困惑が場合でも，心神喪失の場合などに該当しなければ寄せられた．
（b）退院後生活環境相談員について，市区町村長同意は原則不可な事例として，「破産「入院初期では，本人の意向確認や評価，支援計画者」「縁を切ったと主張して関与を拒否する者」の作成が困難なため，選任時期をもう少し病状が「長期間疎遠である者」「遠方にいる者」「裁判に落ち着いた段階にして欲しい」「昏迷状態などでよらない葛藤状況にある者」「ADL が大きく制限は，早期介入が難しい」「名前が悪い． 退院後され，床上の生活を余儀なくされている者」「服とつくと患者が焦ったり，退院後に何をするんだ役中の者」「施設や病院に（強制的に）入っていると言われる」など，新設された職分について十分者」などが挙げられている．

なコンセンサスが得られていない状況が垣間見ら特集

櫻木：民間精神科病院からみた精神科入院制度

退院請求又は処遇改善請求（第38条の4）
・都道府県知事に対し，本人又は家族等が請求可能

措置入院
継続

※2名以上指定医による診察（第38条の2第1項）→半年までは3ヵ月ごと→半年以降は6ヵ月ごと医療保護入院

定期報告（第29条の5）

任意入院指定医による診察

精神医療審査会における審査

措置入院＝症状消退届の提出

通院（第29条の4）
自傷他害のおそれの消失（第38条の6）

都道府県知事の決定（措置解除＝退院）

実地審査

都道府県知事の決定

通報※入院中も適宜，指定医による行動制限の要否を判断指定医による診察

自傷・他害のおそれのある者

・一般人（第22条），・警察官（第23条），・検察官（第24条），
・保護観察所の長（第25条，第26条の3），・矯正施設の長（第26条），・精神科病院の管理者（第26条の2）
等691

図 2 措置入院の流れ（第 29 条）（文献 1 より作成）

れた．
（c）地域援助事業者について，「地域側が退Ⅱ．非同意的入院の運用について院に難色を示す，家族に退院困難と勝手に伝え―措置入院と医療保護入院―る」「事業者が足りず連絡がつかない，退院が遅医療保護入院は，同意能力や判断能力が症状に延する」「事業者が遠方だと会議への参加につなより影響されるとの精神疾患の特性に対して，措がらない」など，地域の相談事業者との連携が容置入院の対象となる自傷・他害のおそれがある場易ではない実態が明らかになった．

合以外にも，入院治療へのアクセスを確保する仕

今後の見直しについては，「市区町村長同意関組みが必要であるとして，過去の各次の法改正に係」が 39％と最も多く，「医療保護入院の同意においても維持された経緯がある．また医療保護入関する運用関係」（21％），
「医療保護入院者退院支院の要件として，その必要性について，医師（精援委員会関係」（15％）と続いた．前述したよう神保健指定医）による医学的判断だけでなく，本に，今回の法改正に基づいて，保護者制度の廃止人の利益を勘案できる者として，家族等の同意をに伴う医療保護入院の手続きの見直しが少なから求めている．一般医療と同様にインフォームド・ず影響を及ぼしていることが明らかになった．保コンセントに基づいて，家族等に治療の必要性を護者制度の廃止は，年来の議論を経て今回の法改説明したうえで治療に関する同意を得て，治療契正で一応の結論が得られたものである．しかし，約が結ばれるのである．この点が，都道府県知事それによって当事者の医療へのアクセスが阻害さあるいは政令指定都市市長による行政処分であるれる結果となったり，精神保健指定医をはじめと措置入院との大きな相違点である（図 2，3）
．治する医療者の側に必要以上の負担を強いるもので療契約の観点から，精神科入院制度を整理するとあっては，本末転倒である．制度のよりよい運用

表 4 のようになる．措置入院の枠組みにおいては，のために，なお検討が必要である．

民間人である精神保健指定医も知事に指名された準公務員の立場で，民間精神科病院も公的病院に精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号

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家族等の全員がその意思を表示することができない場合等は市区町村長
同意

通院

家族等のうちいずれかの者の同意

入院の届出

任意入院

（第38条の2第2項）→12ヵ月ごと

院
医療保護
入院継続

移送（適宜，指定医による行動制限の判断）

定期報告

退

入院予定期間を記載した入院診療計画を提出

精神医療審査会における審査

医療保護入院（第33条第7項）
・入院後10日以内に精神科病院の管理者が保健所長経由で提出（施行規則第13条の4）

指定医による診察

精神障害者であって，医療及び保護のため入院の必要があるが，自ら同意して入院する状態にない者※入院中も適宜，指定医による行動制限の要否を判断

・精神科病院の管理者の判断【精神科病院の管理者の責務】◆退院後生活環境相談員の選任（第33条の4）◆地域援助事業者との連携（第33条の5）◆医療保護入院者退院支援委員会での審議（第33条の6）

退院請求又は処遇改善請求（第38条の4）
・都道府県知事に対し，本人又は家族等が請求可能

図 3 医療保護入院の流れ（第 33 条）（文献 1 より作成）
表4
入院形態

入院形態と治療契約

治療契約

費用負担

任意入院

患者本人

本人
（扶養義務者）

入院事由を理解して同意書に本人が署名

医療保護入院

家族等扶養義務者

指定医の診察
家族等による同意書
患者への告知

措置入院

行政

摘要

自傷・他害やそのおそれ通報制度
公費
指定医 2 名の診察
（医療保険優先）
都道府県知事・政令指定都市市長による行政措置

代わる指定病院としてかかわるのである．

入院の手続きにおいて，行政あるいは司法の関与現在検討されている「精神保健福祉法の一部をを求めるべきとの国際的潮流に鑑みれば，市区町改正する法律案」においては，医療保護入院の手村長の関与をより広く医療保護入院の手続きのな

続きにおいて，家族等の不在に加え，家族等が同かで行うことも考慮すべきではないか．これまで意・不同意の意思表示を行わない場合にも市区町も，市区町村長同意による医療保護入院におい村長同意による医療保護入院を行うことを可能とて，自治体の関与は書類上の同意という形式的なする検討が行われている．これが実現すれば，市ものにとどまっているとの指摘があった．日精協

区町村長の関与が現在より大きくなる．非同意的による各支部への聞き取り調査4）でも，行政職員

特集

櫻木：民間精神科病院からみた精神科入院制度

693

お わ り に

表 5 医療保護入院者数の推計値（平成 26 年実績による）
市
横浜市

人口（人）

推計値（人）

わが国の精神科医療の多くを担っている民間精3,714,000

4,447

神科病院の立場から，保護者制度の廃止をはじめ

1,050,000

1,257

治体による公的関与のあり方が問われていること

518,000

620

296,000

354

109,000

131

30,00036⁝仙台市
⁝松山市
⁝
盛岡市
⁝
酒田市
⁝
三好市（徳島県）とする今回の精神保健福祉法の改正について，自を指摘した．精神保健福祉法に規定される非同意的入院のうち医療保護入院では，本人や家族等との治療契約をもって，治療構造を構築しているが，措置入院では，医療機関は本人あるいは家族等のいずれとも治療契約を結ばない．そうした観点を含め，意思決定や意思表明に対する支援のあり方について，今後の議論を待ちたい．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

⁝文

医療保護入院数（14 万人）/人口総数（11,690 万人）＝0.00119749210938235

献1）厚生労働省精神・障害保健課：第１回保護者制
度・入院制度に関する作業チーム参考資料．平成 23 年 1 月

による当事者に対する面会の実施状況は，入院時には 37.5％，入院中でも 46.2％，退院時において7日2）厚生労働省：平成 26 年度精神保健福祉資料（630調査）

は 20.5％にすぎないことが明らかになっている．

3）日本精神科病院協会：平成 26 年度障害者総合福市区町村長の関与を拡大するにあたっては，今以祉推進事業「精神保健福祉法改正後の医療保護入院の実態上に当事者との接触に努め，処遇について協力することが求められるであろう．そこで問題となるのは，自治体の負担が大きくなりすぎるのではないか，との議論である．年間発生する医療保護入院者数を人口あたりで推計したのが，表 5 である．
これを必要な行政サービスの一環として認めるか否かは，地域住民を含めての議論が必要である．

に関する全国調査」（http://www.mhlw.go.jp/file/06 Sei
sakujouhou 12200000 Shakaiengokyokushougaihokenfuku
shibu/0000099530.pdf）（参照 2018 07 03）
4）日本精神科病院協会：平成 27 年都道府県支部に対する聞き取り調査

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精 神 経 誌（2018）120 巻 8 号

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The Psychiatric Admission System from the Perspective of Private Psychiatric Hospitals

Shoji SAKURAGI

Private psychiatric hospitals play a major role in mental health care in Japan, including
public parts related to the Act on Mental Health and Welfare for the Mentally Disabled andthe Medical Treatment and Supervision Act. In fact, private psychiatric hospitals account for
83.4％ of the number of psychiatric hospitals, and 91.8％ of the number of beds. Private psychiatric hospitals are dispersed across Japan（only 15 of 344 secondary medical districts have nopsychiatric hospitals）, and meet a variety of needs in individual communities.
There are two categories of involuntary admissions stipulated in the Act on Mental Healthand Welfare for the Mentally Disabled：admission by legal control, and hospitalization for
medical care and protection. The admission by legal control does not require a treatment contract with the patient or the family that is different from other types of admissions. Additionally, difficult cases are increasing in private psychiatric hospitals in terms of the procedure forhospitalization for medical care and protection, as the range of the familyʼs understanding ofthe situation and the consent of the mayor or head of the municipality has been limited in relevance to the legal amendment on the abolition of the guardianship system. In future reviewsof the Act, it is predicted that there will be a discussion on whether the mayor or head of themunicipality should be more committed, concerning consent for hospitalization for medical careand protection. Given the international trend whereby administrative or judicial public commitment is required in the procedures for involuntary admission, we should consider the commitment of the mayor or head of municipality concerning the procedure for hospitalization for
medical care and protection, in a broader sense.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：private psychiatric hospitals, Act on Mental Health and Welfare for the Mentally
Disabled, hospitalization for medical care and protection, admission by legal control, abolition of the protector system of person responsible for protection＞