第三者評価結果の公表事項（乳児院）①第三者評価機関名
一般財団法人社会的認証開発推進機構②施設名等
名

称： 峰山乳児院

種別： 乳児院施設長氏名： 櫛田定恵里子

員： 20所

在地： 京都府京丹後市峰山町室27-2

TE

L ： 0772-62-1251③実施調査日
平成26年

2月

24日（月）～2月

25日（火）④総評◇特に評価が高い点○園庭で元気いっぱいに遊ぶ子どもたちの姿が印象的
訪問時には、職員の適切な見守りの中、子どもたちが元気よく園庭で遊ぶ姿を見受けることができました。被虐待経験のある子どもには、配慮をもって働きかけ、個別対応が必要な子どもには必要な関わりの時間をつくり配慮されていることがうかがえます。また、施設内の居室には、他の子どもとは区分された、収納庫が設えられ、玩具、衣類等の収納スペースがあることが確認できます。収納庫は子どもたちよりも少し高めに設えられていますが、それでも自由に出し入れして遊んでいることを職員からの説明で確認できました。本施設においては、職員の離職率も低く、安定・継続した養育環境の中で、子どもたちも安心して支援をうけている状況を見受けることができました。
○家庭支援専門相談員を中心に支援の継続とアフターケアを入念に乳児院であるため、措置変更は前提となりますが、法人独自の支援として子どもたちが退所後、安定的な生活ができるように、退所した子どもの家庭に関しては、要保護児童対策地域協議会、丹後保健所、市役所等とも連携を取り、家庭支援専門相談員を中心に家庭訪問が行われ、必要に応じて支援記録も残されていることが職員の説明で確認できました。また、成長の記録やエピソードをまとめ記入する等、「育ちのアルバム」作成への取組みが進められている状況を聞取ることができました。
○関係機関との連携・連絡を密に、地域との関わりも積極的に関係機関をリスト化し、ケース会議等、必要に応じて職員間での共有に努めています。また、要保護児童対策地域協議会のメンバーとして積極的に参画している状況を聞き取ることができました。児童相談所とは密に情報交換を行い、子どもたちの支援環境を共有し、子どもたちの状況の変化に対しても迅速に対応できるように連携されています。夏の終盤には近隣の施設いきいき創造センターを活用して、「わくわくふれあい祭り」や「おひさま広場」「のびっこクラブ」を地域との交流の機会として開催されており、地域との有効な交流状況を見受けることができます。

◇改善が求められる点○必要性を議論いただき、外部監査の導入の検証を法人として、監事による内部監査が行われている状況は聞き取ることができまし
たが、外部監査は行われていませんでした。今後は、外部監査の必要性の議論も含め、中期計画や単年度計画に盛り込みながら、計画的に取り組まれることに期待します。

⑤第三者評価結果に対する施設のコメント
自己評価では、チェック項目をていねいに確認し厳しい評価をしていましたが、第三者評価の結果は、多くの項目がＡ評価でした。しかし、この評価に甘んじることなく、より良いサービス提供が継続できるような体制でなければならないと思います。
今回の受診過程の中でも、これまで同様にいくつかの課題に気づくとともに、前回からの課題を残し、解決に向けての取り組みが不十分なままであったところがあります。次回の受診までには、解決に向けて確実に進めていきたいと思います。
１事業所の取り組みではなく、法人全事業所で協働して進めていくことが、いくつかあります。そのような法人全体の取り組みがそれぞれの事業所（施設）の力を強くし、サービスの質を高めていくことになりますので、今後も連携していきたいと思います。

⑥第三者評価結果（別紙）（別紙）

第三者評価結果（乳児院）
１

養育・支援

（１）養育・支援の基本

第三者
評価結果

①

子どものこころによりそいながら、子どもとの愛着関係を育んでいaる。
② 子どもの遊びや食、生活体験に配慮し、豊かな生活を保障している。
a③ 子どもの発達を支援する環境を整えている。
a（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点)
・訪問時、子どもたちの園庭遊びを見ることができたが、被虐待経験のある子どもには、配慮をもって働きかけ、個別対応が必要な子どもには必要な関わりの時間をつくり配慮されていることがうかがえた。
・施設内の居室内には、他の子どもとは区分された、収納庫が設えられ、玩具、衣類等の収納スペースがあることを確認した。収納庫は子どもたちよりも少し高めに設えられているが、それでも自由に出し入れして遊んでいることを職員からの説明で確認できた。
第三者
評価結果

（２）食生活①②③④

乳幼児に対して適切な授乳を行っている。
離乳食を進めるに際して十分な配慮を行っている。
食事がおいしく楽しく食べられるよう工夫している。
栄養管理に十分な注意を払っている。

aaaa

（３）衣生活①

気候や場面、発達に応じた清潔な衣類を用意し、適切な衣類管理を行っている。

a（４） 睡眠環境等①②③

乳幼児が十分な睡眠をとれるように工夫している。
快適な睡眠環境を整えるように工夫している。
快適な入浴・沐浴ができるようにしている。

aaa（５） 発達段階に応じた支援① 乳幼児が排泄への意識を持てるように工夫している。
a② 発達段階に応じて乳幼児が楽しく遊べるように工夫している。
a（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点)
・キッチンは、オープンキッチンが設えられていることを確認した。子どもたちは、調理場面も見ることができ、子どもたちの食に関する興味、関心を持つ機会が設定されている。食事の準備、関わる気持ちを大切されている状況を確認した。
・衣類は個別化され、子ども毎に管理されている場面を確認した。また、体型、気候の変化などにも配慮され、担当職員を中心にすべての職員が、遊び、生活の中で、子どもたちの着衣の状態を確認しながら支援していることがうかがえた。
・夜の睡眠時間帯も職員が15分に1回、一人ひとりの子どもの様子を確認し、睡眠時の状況を観察していることが支援記録によって確認できた。

（６） 健康と安全
①

第三者
評価結果

一人一人の乳幼児の健康を管理し、異常がある場合には適切に対応しaている。
② 病・虚弱児等の健康管理について、日常生活上で適切な対応策をとっaている。
③ 感染症などへの予防策を講じている。
a（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点)
・一人ひとりの子どもたちの状況を把握しながら、予防接種が実施されていることが職員の話からうかがえた。
・朝、夕の職員の引き継ぎ時は、服薬管理の情報を確実に伝達されていることを職員の説明により確認できた。
・感染症のマニュアルを確認した。インフルエンザ、食中毒等幅広く対応できる感染症マ
ニュアルを用いて感染予防に努められている。感染症が蔓延しないために、常に施設内で、再発防止、危機管理についての研修の機会が設けられていることを確認することができた。

（７） 心理的ケア

第三者
評価結果

① 乳幼児と保護者に必要な心理的支援を行っている。
a（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点)
・必要に応じて外部の専門家から直接的な支援を受ける体制が整っている。また、心理担当の職員は配置しており、今後、支援プログラム、職員向けの勉強会が開催される方向性を確認できた。

（８） 継続性とアフターケア

第三者
評価結果

①

措置変更又は受入れを行うに当たり、継続性に配慮した対応を行ってaいる。
② 家庭引き取りに当たって、子どもが家庭で安定した生活が送ることがaできるよう家庭復帰の支援を行っている。
③ 子どもが安定した生活を送ることができるよう退所後の支援を行ってaいる。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点)
・法人独自の支援として子どもたちが退所後、安定的な生活ができるように、要保護児童対策地域協議会、丹後広域振興局、市役所等とも連携を取り、家庭支援専門相談員を中心に家庭訪問が行われ、必要に応じて支援記録も残されていることが職員の説明で確認できた。

２

家族への支援（１） 家族とのつながり①②

児童相談所と連携し、子どもと家族との関係調整を図ったり、家族からの相談に応じる体制づくりを行っている。
子どもと家族の関係づくりのために、面会、外出、一時帰宅などを積極的に行っている。

第三者
評価結果

aa

（２） 家族に対する支援①

親子関係の再構築等のために家族への支援に積極的に取り組んでいbる。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点)
・児童相談所や関係機関との連携を緊密にしている。特に児童相談所と連携しケース・カンファレンスを実施する場を設け、子どもや家族等の情報共有がおこなわれており、虐待の未然防止、家族機能の回復、子どもの外泊等の支援を行っていることが確認できた。

３

自立支援計画、記録（１） アセスメントの実施と自立支援計画の策定①②③

子どもの心身の状況や、生活状況を把握するため、手順を定めてアセスメントを行い、子どもの個々の課題を具体的に明示している。
アセスメントに基づいて子ども一人一人の自立支援計画を策定するための体制を確立し、実際に機能させている。
自立支援計画について、定期的に実施状況の振り返りや評価と計画の見直しを行う手順を施設として定め、実施している。

第三者
評価結果

aab

（２） 子どもの養育・支援に関する適切な記録①②

子ども一人一人の養育・支援の実施状況を適切に記録している。
a
子どもや保護者等に関する記録の管理について、規程を定めるなど管a
理体制を確立し、適切に管理を行っている。
③ 子どもや保護者等の状況等に関する情報を職員が共有するための具体a的な取組を行っている。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点)
・アセスメントの定期的見直しは最低でも3回/年行われ、担当職員、家庭支援専門相談員等で協議されていることを確認することができた。
・書類作成をパソコンで行い台帳で管理することが決められており、文書は記録管理責任者のもとで管理されていることが確認できた。
(改善が求められる点）
・自立支援計画作成手順（マニュアル）は作成できていないとの説明を受けた。作成後は、施設全体で支援の均質化を図り、支援の底上げを行うツールとして活用するとの説明を受けその完成が期待される。

４

権利擁護

（１） 子どもの尊重と最善の利益の考慮①②③

子どもを尊重した養育・支援についての基本姿勢を明示し、施設内で共通の理解を持つための取組を行っている。
社会的養護が子どもの最善の利益を目指して行われることを職員が共通して理解し、日々の養育・支援において実践している。
子どものプライバシー保護に関する規程・マニュアル等を整備し、職員に周知するための取組を行っている。

第三者
評価結果

aaa（２） 保護者の意向への配慮①

保護者の意向を把握する具体的な仕組みを整備し、その結果を踏まえaて、養育・支援の内容の改善に向けた取組を行っている。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点)
・基本理念はホームページまたは、廊下の掲示物で確認した。また、支援マニュアルにも施設が実施する支援の基本姿勢が周知されていることを書類を見て確認した。社会的養護・支援が、子どもたちの最善の利益になっているかを振り返る場として職員会議が設定されているとの説明を受け確認できた。

（３） 入所時の説明等①②

保護者等に対して、養育・支援の内容を正しく理解できるような工夫を行い、情報の提供を行っている。
入所時に、施設で定めた様式に基づき養育・支援の内容や施設での約束ごとについて保護者等にわかりやすく説明している。

第三者
評価結果

aa（４） 保護者が意見や苦情を述べやすい環境①②③

保護者が相談したり意見を述べたりしたい時に相談方法や相談相手を選択できる環境を整備し、子どもに伝えるための取組を行っている。
苦情解決の仕組みを確立し、保護者等に周知する取組を行うとともに、苦情解決の仕組みを機能させている。
保護者等からの意見等に対して迅速に対応している。

baa（５） 被措置児童等虐待対応①

いかなる場合においても体罰や子どもの人格を辱めるような行為を行
a
わないよう徹底している。
② 子どもに対する暴力、言葉による脅かし等の不適切なかかわりの防止
aと早期発見に取り組んでいる。
③ 被措置児童等虐待の届出・通告に対する対応を整備し、迅速かつ誠実aに対応している。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点)
・保護者との面談、子どもの入所時、その他見学等では、パワーポイントを用いて施設の概要をまとめたスライドを鑑賞し、法人の理念等を、保護者・子どもに身近なものとして伝える工夫がされている状況を聞き取った。
・苦情の処理は、あえて職場レベルで止めることなく、理事会で協議して解決が図られているとの説明を受けた。
・体罰等への対応は、就業規則において職員に対し厳格な処分が行われることが明記されている。
（改善が求められる点）
・保護者の意見や気持ちを聞き取るために、保護者が施設に立ち寄り職員と立ち話する時などの気軽な雰囲気の中で聞くよう心がけているとのことだった。今後はさらに面談も含め多様な方法で保護者の意見を聞き取る仕組みが整備されることが期待される。

５

事故防止と安全対策
第三者
評価結果

①

事故、感染症の発生時など緊急時の子どもの安全確保のために、組織aとして体制を整備し、機能させている。
② 災害時に対する子どもの安全確保のための取組を行っている。
a③ 子どもの安全を脅かす事例を組織として収集し、要因分析と対応策の検討を行い、子どもの安全確保のためにリスクを把握し対策を実施しaている。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点）
・子どもの安全確保に関する担当部署として、リスクマネジメント委員会を設置し、定期的に会議を行っている。事故防止と安全対策に関する多様なマニュアルの整備状況が確認でき、毎月の消防訓練等、マニュアルに沿った訓練の取組み状況を聞き取ることができる。
・危険箇所の点検、建物設備・遊具等の点検を行う他、事故防止の安全対策の実施状況や有効性については、リスクマネジメント委員会において評価と見直しが行われている。

６

関係機関連携・地域支援（１） 関係機関等の連携①②

施設の役割や機能を達成するために必要となる社会資源を明確にし、児童相談所など関係機関・団体の機能や連絡方法を体系的に明示し、その情報を職員間で共有している。
児童相談所等の関係機関等との連携を適切に行い、定期的な連携の機会を確保し、具体的な取組や事例検討を行っている。

第三者
評価結果

aa（２） 地域との交流①②③

子どもと地域との交流を大切にし、交流を広げるための地域への働きかけを行っている。
施設が有する機能を地域に開放・提供する取組を積極的に行っている。
ボランティア受入れに対する基本姿勢を明確にし、受入れについての体制を整備している。

aaa（３） 地域支援①

地域の具体的な福祉ニーズを把握するための取組を積極的に行っていbる。
② 地域の福祉ニーズに基づき、施設の機能を活かして地域の子育てを支a援する事業や活動を行っている。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点）
・関係機関をリスト化し、ケース会議等、必要に応じて職員間での共有に努めている。また、要保護児童対策地域協議会のメンバーとして積極的に参画している状況を聞き取ることができる。児童相談所とは密に情報交換を行い、子どもたちの支援環境を共有し、子どもたちの状況の変化に対しても迅速に対応できるように連携されている状況を聞き取ることができる。
・夏の終盤には近隣の施設いきいき創造センターを活用して、「わくわくふれあい祭り」や「おひさま広場」「のびっこクラブ」を地域との交流の機会として開催している。
・施設見学は積極的に受け入れている状況を聞き取ることができる他、ショートステイ・児童日中一時支援事業・子育て相談等、施設が有する専門性を活用し、地域のソーシャルワーク機能として有効に働いている。

７

職員の資質向上
第三者
評価結果

①
②

組織として職員の教育・研修に関する基本姿勢が明示されている。
a
職員一人一人について、基本姿勢に沿った教育・研修計画が策定されa計画に基づいて具体的な取組が行われている。
③ 定期的に個別の教育・研修計画の評価・見直しを行い、次の研修計画aに反映させている。
④ スーパービジョンの体制を確立し、施設全体として職員一人一人の援b助技術の向上に努めている。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点）
・「私達は、サービス提供のすべての場面で『管理より生活を』大切にします。常に正しい情報の把握と提供に努め、自分が受けたいサービスの提供・改善に努めます」と施設が目指す養育・支援を実施するために、組織が職員に求める行動規範となる基本姿勢や意識の明示状況が確認できる。また、研修は、新任研修はもちろんキャリアアップにつながる研修等、職員一人ひとりに沿った研修を計画している状況を聞き取ることができた。

８

施設の運営

（１） 運営理念、基本方針の確立と周知①②③④

法人や施設の運営理念を明文化し、法人と施設の使命や役割が反映されている。
法人や施設の運営理念に基づき、適切な内容の基本方針が明文化されている。
運営理念や基本方針を職員に配布するとともに、十分な理解を促すための取組を行っている。
運営理念や基本方針を保護者等に配布するとともに、十分な理解を促すための取組を行っている。

第三者
評価結果

aaaa

（２） 中・長期的なビジョンと計画の策定①

施設の運営理念や基本方針の実現に向けた施設の中・長期計画が策定
a
されている。
② 各年度の事業計画は、中・長期計画の内容を反映して策定されていaる。
③ 事業計画を、職員等の参画のもとで策定されるとともに、実施状況のa
把握や評価・見直しが組織的に行われている。
④ 事業計画を職員に配布するとともに、十分な理解を促すための取組をa行っている。
⑤ 事業計画を保護者等に配布するとともに、十分な理解を促すための取a組を行っている。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点）
・乳児院・付設幼児寮共に、「さまざまな理由で家庭から離れて暮らす子どもたちが、温かい家庭的な環境の中で心身ともに健やかに成長することを願い、一人一人の家庭状況や発達に応じた関わりを大切にしながら細やかな養育を心がけています」と、生活への支援・自立への支援・家庭への支援等、子どもの権利擁護や家庭的養護の視点が運営理念に盛り込まれ、法人パンフレットや毎年作成される年報等に明記されている状況を確認することができる。
・中・長期計画は、プロジェクトチームによる会議を経て、組織的に策定されており、現在、小規模化・地域分散化に向けた計画がなされている。また、単年度事業計画は、小規模化・専門的支援・人材育成・地域支援等、中・長期計画に掲げている視点を反映し、作成されている。

（３） 施設長の責任とリーダーシップ①②③④

施設長は、自らの役割と責任を職員に対して明らかにし、専門性に裏打ちされた信念と組織内での信頼をもとにリーダーシップを発揮している。
施設長自ら、遵守すべき法令等を正しく理解するための取組を行い、組織全体をリードしている。
施設長は、養育・支援の質の向上に意欲を持ち、組織としての取組に十分な指導力を発揮している。
施設長は、経営や業務の効率化と改善に向けた取組に十分な指導力を発揮している。

第三者
評価結果

aaaa（４） 経営状況の把握①②

施設運営をとりまく環境を的確に把握するための取組を行っている。
a
運営状況を分析して課題を発見するとともに、改善に向けた取組をa行っている。
③ 外部監査（外部の専門家による監査）を実施し、その結果に基づいたc
運営改善が実施されている。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点）
・施設長は、その役割と責任について業務分掌表に明記し、会議等を通じて表明している。
また、遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みとして、各種研修会へ出席するとともに、関連法令のリスト化に取り組み、職員に対しても周知と研修の機会を設けていることを聞き取ることができた。さらに、京丹後市要保護児童対策地域協議会等に参加し、社会的養護の動向や施設が位置する地域での特徴、養育・支援ニーズや潜在的な保護を要する子どもに関するデータの収集を積極的に努めている。把握されたデータは、ショートステイや小規模化等、中・長期計画や単年度事業計画に反映されている状況を確認することができる。
（改善が求められる点）
・法人として、監事による内部監査が行われている状況は聞き取ることができたが、外部監査は行われていなかった。今後は、外部監査の必要性の議論も含め、中期計画や単年度計画に盛り込みながら、計画的に取り組まれることに期待したい。

（５） 人事管理の体制整備①②③④

施設が目標とする養育・支援の質を確保するため、必要な人材や人員体制に関する具体的なプランが確立しており、それに基づいた人事管理が実施されている。
客観的な基準に基づき、定期的な人事考課が行われている。
職員の就業状況や意向を定期的に把握し、必要があれば改善に取り組む仕組みが構築されている。
職員処遇の充実を図るため、福利厚生や健康を維持するための取組を積極的に行っている。

第三者
評価結果

baaa

（６） 実習生の受入れ①

実習生の受入れと育成について、基本的な姿勢を明確にした体制を整a
備し、効果的なプログラムを用意する等積極的な取組をしている。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点）
・次世代の人材育成を実習生受入れの意義・方針として、施設の受入れマニュアル「実習生の受け入れについて」に明記し、職員等に周知及び理解を促したうえで、実習生の受入れを行っている。受入れに関しては、社会福祉士等種別ごとに配慮したプログラムが準備されており、遠方からの実習生に対しても宿泊対応を整えながら実習指導が行われている体制があることを確認することができる。

（７） 標準的な実施方法の確立①②

養育・支援について標準的な実施方法を文書化し、職員が共通の認識を持って行っている。
標準的な実施方法について、定期的に検証し、必要な見直しを組織的に実施できるよう仕組みを定め、検証・見直しを行っている。

第三者
評価結果

aa

（８） 評価と改善の取組①

施設運営や養育・支援の内容について、自己評価、第三者評価等、定a
期的に評価を行う体制を整備し、機能させている。
② 評価の結果を分析し、施設として取り組むべき課題を明確にし、改善a
策や改善実施計画を立て実施している。
（特に評価が高い点、改善が求められる点）（特に評価が高い点）
・施設独自の養育マニュアル（標準的マニュアル）を整備し、個々のサービスの実施に関しては、自己評価チェック等を行い、改善につなげている。また、養育マニュアルは、年に2回見直しを実施し、より養育・支援の実践現場への落とし込みに注力をしている状況を聞き取ることができた。