精神神経学雑誌

総第 111 巻 第 9 号（2009 ) 1021‑1040 頁

説

症例 Schreber の診断にみる力動的精神病論の再検討
松 本

卓 也，加 藤敏

Takuya Matsumoto, Satoshi Kato : The Schreber Case andFreudian Dynamic Psychopathology of Psychoses

1903年に『ある神経病者の回想録』を出版した症例 Schreber について，操作的診断と力動的解釈の両者から振り返り，Freud および彼の系譜に属する精神分析家による内因性精神病の力動的理解を現代的な疾患分類の議論と比し，その意義を再検討した．

症例 Schreber は Freud の研究によってパラノイア（あるいは妄想型統合失調症）患者として広く知られることとなった．しかし，1980年の DSM ‑Ⅲ発表以降，操作的診断によって症例 Schreberを大うつ病性障害ないし気分障害圏の症例として論じる論者が続々と登場し，その診断は統合失調症と気分障害のあいだで対立している．しかし，Freud および彼の系譜に属する精神分析家は，二大内
因性精神病と呼ばれる統合失調症と躁うつ病（およびメランコリー）の病理を区別して考える立場をとるよりも，むしろこの両疾患が急性期の初期段階においてリビードの障害という力動的な基礎障害を共有していることに着目し，両疾患を自己愛神経症という単一の枠組みの下で捉えていた．
一方，二大内因性精神病の病理を区別して捉える考え方の基盤となっているのは「Kraepelin による二分法」である．近年，一連の症候学的・遺伝学的研究の成果と DSM ‑Ⅴ策定の動向のなかで，この二分法は変更を検討されており，これまで気分障害の一部とされてきた疾患群および二大内因性精神病の中間領域とされてきた疾患群が統合失調症と共通の生物学的基盤のもとで捉えなおされ，「精神病」概念が再考されつつある．内因性精神病の初期段階に共通するリビードの障害に着目する
力動的理論は，このような精神病理解と並行的であり，内因性精神病の病理をとりわけその急性期病態に主眼をおいて把握するための一助となりうると考えられた．
索引用語：症例 Schreber，精神病，統合失調症，精神分析，操作的診断

A. は じ め にとを当初からの目的として作られており，数多くひとつの症例について，時代や立場によっての症例の診断が変更され，標準化された．また，様々な診断がつけられることがある．そのため，

DSM はその第 3版への改定 を 期 に「無 理 論 的症例の診断にはときに大幅な変更が加えられるこ（atheoretical）」であることを標榜し，力動精神とがある．精神医学の領域では，1980年に発表

医学や精神病理学による病因論を徹底的に排除し，された DSM ‑Ⅲ によって，精神疾患の診断をめチェックリスト方式による操作的診断を採用した．

ぐる状況が一変させられてしまうほどの影響がおこの変革によって，精神医学の診断にはある種のよぼされた．この「診断と統計マニュアル」は病明晰さがもたらされたものの，その診断体系の妥名の統一を行い，統計による比 研究に利するこ

当性や病因論の排除には多くの疑問点が残ったま

著者所属：自治医科大学附属病院精神医学教室，Department of Psychiatry, Jichi M edical University
受 理 日：2009年 8月 1日

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1022まであり ，現在では DSM ‑Ⅴの策定に向けて

lob Moritz Schreber（以下 Moritz）と Paulineの大規模な変更に関して様々な立場から議論がな

Haase のあいだに次男として生まれる．家庭はされている ．

中流上層階級であり，家系には学者や大学教授，

精 神 分 析 お よ び 力 動 精 神 医 学 も，1980年 の法律家がいる．カルテには精神疾患の家族歴が数

DSM ‑Ⅲの発表を境とした大変革の影響から逃れ多く記載されているが，その記述の正当性は疑わられたわけでは決してない．精神分析理論の発展

しいものとされている ．Schreber はライプツの原動力となってきた歴史的症例に対して，操作ィヒの法学校を優秀な成績で卒業し，法廷に勤務

的診断の観点から批判的再検討がなされ，その診し，1869年には法学博士を取得している．1878

断の誤りが指摘されているのである．一例として，

年 に 15歳 年 下 の Ottilie Sabine Behr（以 下

1984年に American Journal of Psychiatry誌に

Sabine）と結婚している．

発表された「Schreber の「神経病」は感情障害

第 1回目の発病：1884年，当時ケムニッツ地の症例だったのか」 と題された Lipton, A.A.の方裁判所民事部長の職にあった Schreber は帝国論文を取り上げてみよう．

議会議員選挙に立候補するも落選し，精神的な過この Lipton の論文の主題である Schreber と労 の せ い で「神 経 病」を 患 っ た と い う．

は，
『あ る 神 経 病 者 の 回 想 録（Denkwurdig-

Schreber はまずゾンネベルク温泉で水治療やモ

keiten eines Nervenkranken）』 を 著 し た

ルヒネ，抱水クロラールとブロム剤の投与を受けDaniel Paul Schreber（以 下 Schreber）の こ とるが効果はなく，同年 12月 8日にライプツィヒである．彼は一般にパラノイアあるいは妄想型統大学付属病院精神科で Flechsig, P.E.教授の診察

合失調症の症例として知られている．1911年にを受け，そのまま同院に入院している．当時のカ

Freud,S. による症例 Schreber についての独創ルテによれば，Schreber は情緒不安定であり，的な考察がなされて以来，彼は有名かつ古典的な発話には制止があり，「心臓発作によって，いつ症例となり，「精神医学において最も頻繁に引用

何時でも死んでしまう」「やせ細ってしまう」「歩される患者」 と言われるまでになった．Lipton

けなくなってしまう」等といった心気症的観念をの論文の目的は，DSM ‑Ⅲの診断基準に従って，口にしていた．当時の主治医 Flechsig 教授によSchreber の精神医学的な診断を「パラノイア」

る Schreber の診立ては「重度の心気症（Hypo-

および「妄想型統合失調症」から「感情障害」」であった．入院中には抑うつ気分，
chondrie）（現在の気分障害）に変更することにある．つま流涙，過食，自殺企図や「歩けなくなったので運り，Schreber は「大 う つ 病 性 障 害」で あ る とんでいってほしい」「死が近くなって最後になる

Lipton は指摘しているのである．

ので写真を撮ってほしい」という心気的訴えがあった．Schreber は同院を 1885年 6月 1日に退院

B. Schreber の病歴

し，同年のうちに仕事に復帰し，幾度かの輝かし

症例 Schreber については，患者自身による手い昇進を遂げ，しばらくは平穏な生活を送ってい記と主治医による精神鑑定書，および裁判所の記録た．

が残っている他に，Baumeyer, F. によっ

第 2回目の発病：1893年 6月，Schreber は昇てカルテが発見されており，また，Israels, H.

進の知らせを受け，「神経病」が再発する夢を何や Lothane, Z. によって精緻な伝記的研究がな度か見る．そして，夢から覚醒への移行状態におさ れ て い る．こ れ ら の 豊 富 な 資 料 を も と にいて「性交を受け入れる側である女になってみる

Schreber の病歴を確認し，Lipton による診断をこともやはり元来なかなか素敵なことにちがいな検討してみよう．

い」という考えを持ち，覚醒状態でこの考えを強Schreber は 1842年 7月 25日，Daniel Gott-

く否定する．そして，10月 1日にドレースデン

松本･他：症例 Schreber の診断にみる力動的精神病論の再検討

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控訴院民事部部長に昇進した後に，Schreber は

第 3回目の発病：1907年 5月に母親が死亡し，2度目の「神経病」にかかる．この 2度目の発病引き続き 1907年 11月 14日に妻が脳卒中で倒れにおいても，症状は主に不安と不眠であった．

たことを契機として，Schreber は 3度目の発病

Schreber は同年 11月 9日，ライプツィヒ大学付を経験する．症状は主として不眠と焦燥であり，

属病院精神科で再び Flechsig 教授の診察を受け，「自分には胃がない」「奇蹟のせいで腸を失ってし睡眠薬を処方される．しかしその夜，Schreber

ま っ た」な ど と い う 心 気 妄 想 を 訴 え て い た．

は不安発作に襲われ，タオルを使って自殺を図る．

Schreber は同年 11月 27日にデーゼンの精神病

幸 い に し て こ の 自 殺 は 未 遂 に 終 わ っ た．翌 日院に入院する．入院中には窓から飛び降りるといSchreber は再度 Flechsig 教授の診察を受け，緊った自殺企図が見られたが，後には糞尿を垂れ流

急入院の必要があると判断され，同院に 1894年

す荒廃状態に陥る．Schreber は後に肺と心臓の6月 14日 ま で 入 院 す る こ と と な る．入 院 中 の状態が悪くなり，1911年 4月 14日に同院でその「脳Schreber は非常な抑うつ症状と焦燥を示し，生涯を終えている．

が軟化してしまい，すぐに死んでしまう」という心気妄想を語っている．

C. 操作的診断による症例 Schreber の診断

病像の変化：ライプツィヒ大学付属病院精神科

上記のように病歴をまとめ，2度目の入院以後に入院して 4ヶ月目の 1894年 2月 15日頃から，に形成された尋常ならざる被害的・誇大的妄想体

Schreber の症状は異常な様相を呈しはじめる．

系を一旦度外視するならば，Schreber の病像である日 Schreber は一晩に 6回ほどの夢精を持ち，目につくのは抑うつ気分，心気妄想，不安，焦燥，その時から様々な「奇 蹟（Wunder）」の 妄 想，不眠，希死念慮と自殺未遂といった典型的なうつ主治医 Flechsig 教授に性的に濫用されるという病の症状である．冒頭で取り上げた Lipton は，

被 害 妄 想，さ ら に は「神 経 接 続（Nervenan-

DSM ‑Ⅲの診断基準にそって Schreber を大うつhang）」という独自の言葉で表現される思考吹入

病性障害と診断しているが，現行の DSM ‑Ⅳ‑と幻聴を中心とした統合失調症様の症状があらわ

TR の基準に当てはめてみても，大うつ病エピれはじめる．

ソードの A 基準を少なくとも 6つ（抑うつ気分，

ゾ ン ネ ン シ ュ タ イ ン へ の 転 院：そ の 後，

食欲の減退または増加，不眠，焦燥，罪責感，希Schreber はリンデンホーフ療養所に転院（1894

死念慮と自殺企図）満たし，エピソードは混合性

年 6月 14日〜6月 29日，主 治 医 Pierson, R.

ではなく（B 基準），症状の存在によって社会生

H.）となったが，わずか 2週間でゾンネンシュ

活と職業上の機能が障害されており（C 基準），

タインに転院し，そこで 8年半のあいだ入院生活

カルテ記載と処方内容からして薬物や身体疾患にを送る（1894年 6月 29日〜1902年 12月 20日，

よる症状とは考えられない（D 基準）．3回目の主 治 医 Weber, G.）．1895年 11月 に は「脱 男 性

発病は母の死と妻の脳卒中を契機として起こって化（Entmannung）」の奇蹟が生じ，神の妻としいるが，症状の持続期間から考えて死別反応ではて女性化し新たな世界を創造するという誇大的な説 明 が つ か な い（E 基 準）
．以 上 の こ と か ら，

妄想体系が形成される．この妄想体系が後に『あDSM でいう大うつ病エピソードの存在は間違いる神経病者の回想録』として結実することになる．

ないと考えられる．しかし，3度の大うつ病エピ

1902年 12月に Schreber はゾンネンシュタイン

ソードの存在から，ただちに彼を反復性の大うつを退院している．Schreber 夫妻は子宝に恵まれ

病性障害と診断することはできない．大うつ病性なかったが，退院後，妻 Sabine が引き取ってい障害は，失調感情障害，統合失調症などの精神病た少女 Fridoline を正式に夫婦の養女として迎え，性障害を除外し，鑑別しなければ診断できないか

再び 5年間ほどの平穏な日々を過ごしていた．

らである．

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Schreber を大うつ病性障害と診断する Liptonている．

は，DSM ‑Ⅲによる統合失調症と感情障害の鑑別

このように症 例 Schreber に つ い て の Lipton

について，「感情障害が気分に一致しない妄想あの見解は穴も多く，当時の診断学の水準から考え

るいは奇異な妄想に先行する場合，DSM ‑Ⅲによて も 十 分 な も の と は い え な い．し か し，る適切な診断は感情障害に属する診断である」

Schreber に統合失調症圏ではなく気分障害圏のと解釈している．Schreber の場合は統合失調症

診断を下すのは Lipton だけではない．DSM ‑Ⅲ様の幻覚妄想状態よりも抑うつ症状や自殺企図がの診断基準のもとになった 1975年の「研究用診先行しているため，Lipton の解釈に従うならば

断基準（Research Diagnostic Criteria）」 は，

Schreber は感情障害と診断されるだろう．

DSM と同じく Spitzer らによって作成されたが，しかし，Lipton の見解は，DSM ‑Ⅲ作成の責

Koehler, K.G. はこの基準を利用して Schreber

任者であった Spitzer,R.L.と Kendler,K.S.によを精神病性うつ病から双極性障害へ移行した症例って直々に批判されている ．この批判の論拠とと考えている．最近では，Schreber のテクストなるのが，DSM ‑Ⅲによる統合失調症と感情障害をコンピューター解析し，DSM ‑Ⅳ‑TR の診断の鑑別に関する以下の規定である．
「完全に症状基 準 を 拡 張 し て 適 用 す る こ と に よ っ て，のそろった抑うつあるいは躁症候群は，もし存在

Schreber に成人発症のトゥレット障害という診したとしても，なんらかの精神病症状の後に起こ断を下す M artin, G. のような論者もいる．

ってくるか，あるいは精神病症状に比べてその持このように，精神医学の領域では，操作的診断

続期間が短い」（D 基準）つまり，DSM ‑Ⅲでは，の潮流に乗り，これまで Schreber に与えられてSchreber のように大うつ病エピソードが精神病きたパラノイアあるいは妄想型統合失調症という症状に先行したとしても，精神病症状の持続期間

診断をくつがえす議論が散見され，Schreber のが大うつ病エピソードの持続期間より長ければ，診断が統合失調症圏と気分障害圏のあいだで対立統合失調症と診断されるのである．現行の DSM ‑している様子がうかがえる．

IV‑TR に も 同 様 の D 基 準 が あ る．Kendler とSpitzer は こ の D 基 準 に よ っ て，Lipton に よ

D. 精神分析および力動精神医学によるる診断（大うつ病性障害）を批判している．彼ら

症例 Schreber の診断によれば Schreber の DSM ‑Ⅲにおける正しい診

つづいて，精神分析および力動精神医学の系譜

断は非定型精神病または統合失調症である．ちなに属する論者たちによる症例 Schreber の診断をみに DSM ‑Ⅲの統合失調症の診断基準には，「発概観してみよう．

病が 45歳以下であること」という項目があり，まず，『ある神経病者の回想録』の刊行まもな

これ は Schreber に あ て は ま ら な い．こ の 点 もい 1907年に Jung, C.G. は「早発性痴呆の心理

Lipton が Schreber をうつ病であると診断する際学」を 著 し，精 神 分 析 の 理 論 を い ち 早 くの論拠となっていた．事実，明らかな統合失調症

Schreber に適用している．Jung は Schreber をでも，初発が 45歳以降であった場合，DSM ‑Ⅲ

早発性痴呆（Dementia praecox）と捉え，彼のによる診断は非定型精神病となることが多い．こ

自我障害や言語新作に注目している．Bleuler,の発病年齢の基準は，1987年の改訂版 DSM ‑Ⅲ‑

E. も， Schreber を 統 合 失 調 症 と 捉 え，

R では削除されているが，もしかすると Spitzer

Schreber の著作のうちに彼のいう両価性や自閉は症例 Schreber に関する Lipton との論争のこをみてとっている．

とがいくらか頭にあったのかもしれない．なお，

この領域でもっとも大きな影響力をもったのは，現行の『DSM ‑IV‑TR ケースブック』 におい

1911年に発表された Freud の論文「自伝的に記ても，Schreber は妄想型統合失調症と診断され述されたパラノイア（妄想性痴呆）の一症例に関松本･他：症例 Schreber の診断にみる力動的精神病論の再検討

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する精神分析的考察」 であろう．この論文では，Freud 以後の世代では，彼の分析の細部につい神＝父＝Flechsig 教授という父性的な人物の系ての批判はあったものの，彼の理論と診断を大幅列に対して向けられた同性愛的欲望の抑圧が議論に覆すような研究は長らくなされてこなかった．

の中心となっており，Freud はこれをパラノイア

むしろ，Freud 以降の Schreber 研究のなかで最に一般的な病因と考えている．

も傑出していると考えられる Niederland, W.G.

Freud は Schreber の診断について「パラノイによる一連の研究

は，Schreber の妄想が，ア」と「妄 想 性 痴 呆（dementia paranoides）」

父 Moritz の考案した奇妙な矯正器具や，暴力的の二つの術語を併記し，より正確には後者であるとすらいえる教育方針を素材として成り立っていとしている．Freud は明らかに Kraepelin, E.

ると結論づけ，Freudの意味でこれらの術語を用いているが，Krae-

妄想における父性的な病因（父性的な人物に対す

pelin および当時の精神医学の一般的な見解による同性愛的欲望の抑圧）についての議論を補強しれば，パラノイアならば人格の荒廃は起こらず，ている．一例をあげるなら，Schreber の回想録

早発性痴呆の下位分類である妄想性痴呆ならば比に登場する妄想である「頭部締め付け機」や「尾的早期に荒廃に至るはずであり，このような二骶骨奇蹟」は，父 M oritz の著作に登場する矯正つの診断の併記には疑問が残る．この見かけ上の用具と符号しており，「胸部狭窄奇蹟」は子供の矛盾は，精神疾患一般の経過や終末像としての荒姿勢の矯正のために父 Moritz が考案した直立保廃状態に彼が注目をしていなかったためであろう．

持具に対応している．このように，Schreber のが指摘した Schreber のは，Schreber が住んでいたドレースデ

妄想には彼の幼児期の体験という現実的な核があンの医師 Stegmann, A.G.から Schreber に関す

ると Niederland は主張しているのである．このる 個 人 的 情 報 を 収 集 し て お り，寛 解 期 のように，Niederland の研究は Freud による先行

Schreber に面会して彼の著作に関する研究を公研究の延長線上にあり，同様に Schreber の診断

刊する許可を得ることまで考えていた．このようについても妄想型統合失調症としている．ただし，な発想は荒廃状態が考慮されていたならば起こり

Niederland

えなかったはずである（なお，当時 Schreber はに あ た っ て，表 題 に「妄 想 性 人 格（Paranoid

すでに荒廃状態に至り死亡しており，この面会のpersonality）」という用語を使用しているが，そ企図は出会い損ないに終わっている．
）の用語を採用した理由について明確な説明はなさFreud

ま た，Freud は Kraepelin の 早 発 性 痴 呆 やは後に自らの論文を単行本化するれていない．

Bleuler の統合失調症という用語に替えてパラフ

後に，Schatzman, M. は Niederland と同様

レニー（Paraphrenie）という名称を推奨していに Schreber の妄想の現実的素材を探し出すことるが，これは Kraepelinのいう意味でのパラフによって，Schreber の病気の原因となった「魂レニー（妄想形成が際立つが人格水準が比 的保の殺害（Seelenmord）」は彼の父 Moritz によったれる）とは異なり，妄想病（Paranoia）と破て行われたと結論づけている．この Schatzmann

瓜病（Hebephrenie）という二つの疾患の関連の著作は，Schreber の幼児期の体験をたどるこ性を示唆する意味で用いられている ．つまり，と に よ っ て，教 育 熱 心 な 父 M oritz の 躾 がFreud は，パラノイアおよび妄想型統合失調症を，Schreber に決定的な心理的影響を与えたとする

人格水準の低下の有無にかかわらず，すべて同一ものである．また，Schatzmann は Laing, R.D.

の枠内で捉えている．彼および以降の世代の精神の弟子筋にあたる反精神医学寄りの論者であり，分析家が語る「パラノイア」は，おおむね現在でSchreber を統合失調症のレッテルをはられた患いう妄想型統合失調症から妄想性障害の一部まで者として取り扱い，『ある神経病者の回想録』をの広い範囲を指すものと考えて差し支えない．

「気違いじみた家庭への反応と考えれば了解可能」

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なものとして読み解いている．この Schatzmann

Schreber の 2人 の 主 治 医 Flechsig 教 授 との 著 作 は 世 界 的 な ベ ス ト セ ラ ー と な り，症 例

Weber のそれぞれの論文と伝記的事項を徹底的

Schreber は世界中の多くの人々に知られることに調べあげた上で，Schreber の「魂の殺害」をとなった．

敢行したのは彼の父 M oritz ではなく当時の精神

Schatzmann の反精神医学的アプローチについ医学なのだと結論づける．つまり，Schreber のては，Israels が 1980年に提出した学位論文『シ一見奇妙に見える妄想体系は，彼が受けた当時のュレーバー：父と息子』 によって批判がなされ精神医療によって作られた医原性のものだというている．Israels の研究は二部構成からなり，第のだ．たとえば，Schreber の初期の主治医 Fle-

一部は Schreber の家系の数代にわたっての綿密「ヒステリー女性の子宮を摘出すchsig 教授は，な史実調査に基づいており，とりわけ父 Moritz

ることによって治療する」（現実的な去勢 ）との人生と研究生活について詳しく研究されている．

い う 内 容 の 論 文 を 書 い て お り，こ れ を 読 ん だ

第二部は Schreber の妄想における父 Moritz のSchreber が自らも去勢される（脱男性化）と思重要性を強調する Schatzman に対する手厳しいったのではないかという推論がなされる．さらに

批 判 で あ る．Israels に よ れ ば，父 Moritz の 考

議論は Flechsig 教授その人のパーソナリティや案した一見奇妙な矯正用具は，脊椎奇形の矯正用

人付き合いの悪さにまで及び，彼が循環気質であに開発されたものであり，そのような奇形を持っったことや，尿毒症のために妄想傾向があったなていなかった Schreber はこの矯正用具を使用さどということまでもが様々な証言から暴き立てられ て は い な い．Niederland や Schatzman は 父れる．後の主治医 Weber にいたっては，病気が」M oritz を「家庭内 の 暴 君（domestic tyrant）

寛解した Schreber をなおも精神病院に収容し，のように描写しているが，これは父 M oritz の理

禁治産者の地位にとどめておくために，何度も執論をその実践と混同することによって生じている

拗に裁判所へ精神鑑定書を送付した悪人として描と Israels は結論づけている．この Israels の著

かれている．また，Freud は Schreber 論

作は Niederland が Schreber の妄想における父

いてパラノイアを投射（Projektion）の機制によの重要性をするどく指摘した論文

にお

と同じタイ

って説明しているが，彼は 1896年の「防衛‑精神トル（『シュレーバー：父と息子』）であるが，こ神経症再論」 においてすでにパラノイアを投射

れはおそらく皮肉である．Niederland や Schat-によって説明している．このことから，Freud は

zman が 父（Moritz）と 息 子（Schreber）の 関

Schreber に自らの理論を無理やりに押し付けた係を指摘するのに対して，Israels は父と息子ののだと Lothane は論じる．一読してわかるよう関係に重要性を認めず，父を重要視する先行研究に，Lothane の議論は基本的に反精神医学・反を批判しているのである．

フロイト主義の系譜に属するものである（この著

このように，この領域では反精神医学の考えが作の裏表紙に Szasz, T.S.と Grunbaum, A.によ導入されることはあっても，Schreber を妄想型る推薦文が掲載されていることからもこのことは統合失調症およびその近縁とみなす診断は揺るがうかがえる）．

なかった．しかし，1992年に刊行された Loth-

このような Lothane の見解は，現代の精神分

ane の『シュレーバーを弁護する：魂の殺害と精析の領域において，特に英米圏では彼の影響力の神医学』 によって事態は一変する．Lothane は

強さもあいまって広く普及しているようである．

Schreber に関する膨大な伝記的事項を収集し，

米 国 で は 2000年 に『Denkwurdigkeiten eines

Schreber にこれまで与えられてきたパラノイア

Nervenkranken』の英訳新装版

や統合失調症という診断は誤診であり，実際はうが，この 版 で は Schreber を 精 神 病 と し て 扱 うつ病であると診断している．さらに Lothane はMacalpine, I.らが刊行されたによる解説が削除されており，

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かわりに Lothane の見解を数多く引用した解説は数限りなく観察されていることである．しかし，が付されている．いまや英米圏の精神分析や力動Freud が語っているのは，統合失調症の経過にお精神医学の領域では，Schreber は統合失調症圏

いて，過渡的・前駆的なものとして気分症状が見ではなく「うつ病」の患者であり，彼の奇妙な妄られるということではない．Freud は大うつ病エ想体系は当時の精神医学の暴挙による医原性のもピソードに相当する期間を「心気症」と呼び，のであるという Lothane の見解が一定の評価を「心気症」と「パラノイア」の二つの疾患のあい集めているように思われる．

だの発展的移行を論じているのである．さらに，後の論文

では，彼のいうパラフレニーは心気

E. Freud による症例 Schreber の診断の再検討症を基礎として形成されると明確に規定されていこれまで見てきたとおり，精神医学の領域ではる．つまり彼は Schreber の気分症状および心気

操作的診断の観点から Schreber を気分障害の症

症状を，単に統合失調症の前駆症状として捉えて例として位置づける議論がある．また，精神分析いるのではない．この微妙な差異を私たちはどの

および力動精神医学の領域でも，Lothane のよように解釈すればよいだろうか．私たちの考えで

うに Schreber をうつ病と考える論者もいる．なは，この差異は Freud の依拠する疾病分類学上

らば，Freud と彼らの診断における対立は，「パの前提が，現代の私たちの依拠するものと異なる

ラノイア」対「うつ病」，「統合失調症」対「気分ことに由来する．このことを明確にするためには，障害」と整理することができるのだろうか．私た

少々の歴史的な補足が必要であろう．

ちの考えでは，答えは否である．Freud にとって

まず，心気症および抑うつ状態とパラノイアとこの二つの診断は決して単純な対立軸にはない．

の関係について，当時の精神医学の議論を参照しFreud が症例 Schreber に与えた診断を再検討してみよう．単一精神病論を体系化した Griesin-てみよう．Freud は以下のように書いている．

ger, W. は，偏執狂（Verrucktkeit）は心の調「患者（Schreber）が展開するところの膨大な子の低下状態であるメランコリーに引き続いて常心気妄想的な諸観念の幾つかのものは，自慰者に二次的に 生じると 1845年に論じている．彼はの心気症的な心配と文字通り一致する（……）．

心気症をメランコリーの一種としており，心気症

パラノイアの症例ではほとんど規則的に起こるから偏執狂への移行を考慮していたと見てよい．

心気症的な随伴症状をもパラノイアの発生機制

また，1860年に Morel, B.‑A. は心気症から被の因果連関の中に組み入れて，これを総合的に害妄想病（delire de persecution）への移行，お理解することに成功した時にはじめて私は，パ

よびその混合型を記載している．1878年に Wes-

ラノイア理論を，信頼すべき価値あるものと考

tphal,C. は偏執狂を 4つの型に分類しているが，えるだろう．私には，心気症がパラノイアに対その第一のものは心気症型であり，心気症の感覚して占める立場と不安神経症がヒステリーに対障害を基盤として，幻覚を伴う被害妄想病が成立して占める立場が，ちょうど同じような対応的するとされる．このように，Kraepelinな関係を示しているように思われる」．
（邦訳を法的体系が登場する以前の精神医学においては，

多少改変した）パラノイアの被害妄想はメランコリーや心気症かの二分

こ こ で Freud は，1884年 と 1893年 に お け る

ら二次的に発展するという考え方が支配的であっ

Schreber の 2度の大うつ病エピソードを「心気たといえる．Freud による症例 Schreber の把握症的な随伴症状」と呼び，これが後の精神病的なは，この潮流に属する（表 1）．

時期に対して基礎的なものであると捉えている．

一方，この両者を独立させて考える二分法の流もちろん，統合失調症の幻覚妄想状態に先立つ前れもある．1852年に Lasegue, C.E. は，被害妄駆症状として気分症状が多く見られるという事実

想病という臨床単位を，抑うつ性のリペマニー

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1028（lypemanie）から独立させることによって成立

り，その概念は多義的でときに不明確なものとなさせた．Cotard, J. は，1882年に不安メランコ

るがゆえに，Freud がこの用語に込めた意味を明リー（melancolie anxieuse）の重症型にみられ確にすることはきわめて重要である．心気症は現る否定妄想（delire des negations）を，Lasegue

行の DSM ‑Ⅳ‑TR では身体表現性障害のなかにの被害妄想病と対照的なものとみなしている．こ位置づけられている．しかし，心気症はそもそものようにパラノイア性の被害妄想と，メランコリ

独立疾患であるのか，他の疾患に伴う一症状であー性の抑うつ・心気症状を独立したものとみなす

るのかという議論は古くから盛んに行われてきた．

二分法的な考え方は，Kraepelin

また，心気症をうつ病と関連するものとして論ずが疾患の経過を重視することによって早発性痴呆（統合失調る立場症）と躁うつ病（気分障害）をそれぞれ原因も症論ずる立場

状も転帰も異なる疾患として分離し，二大精神病れる．Freud にとっての「心気症」とは一体何だとして確立したことに極まり，ここにいわゆるったのだろうか．

「Kraepelin の 二 分 法（Kraepelinian dichoto．
my）」が成立することとなる（表 2）と，統合失調症と関連するものとしてとのあいだで意見の相違も散見さ

彼は Schreber の心気症を「自慰者の心配」との関係で論じているが，まずこの言葉の意味を

このように概観するならば，Freud の考え方は，正確に把握することが必要である．自慰に代表さ現代の記述精神医学が前提とする Kraepelin のれる内的興奮（欲動）の処理の問題と心気症の病

二分法以前に存在した単一精神病論的な考え方に理との関係はどのように捉えられていたのだろう

近いことが理解されよう．Griesinger によってか．Freud

体系化された単一精神病論では，精神病は一次性

経衰弱（Neurasthenie）から不安神経症（Ang-

感 情 障 害（primaren aﬀectiven Storungen）に

stneurose）を取り出し，神経衰弱を神経衰弱そ始 ま り，二 次 性 の 心 的 衰 弱 状 態（psychichenのものと不安神経症の二つに分離している．神経Schwachezustand）に至るものとして捉えられ衰弱は内的興奮に対する不適切な処理，つまり自る．同様に Freud は，症例 Schreber を題材に，慰や遺精から生じ，不安神経症は内的興奮の処理

精神病の急性期における一次的段階としての心気の欠如，つまり禁欲を行うことから生じる．当時症に注目し，そこから二次的に発展するものとしの理論によれば，自慰を行いすぎた神経衰弱者は，てパラノイアを位置づけているのである．

自慰をやめ禁欲しても不安神経症とはならずに心は 1894年に，Beard, M.G. の神

さらに，Freud が Schreber の初期の病像に与気症になる．このように，Freud にとって当時のえた「心気症」という用語について検討を加えよ

心気症は神経衰弱の概念に包摂される状態像，あう．
「心気症」という用語は長い歴史を持っておるいはその転帰であった．心気症についてのこのような考え方は Freud に限ったことではない．

表 1 単一精神病論の系譜

Beard の神経衰弱概念は 1880年以降に一世を風Griesinger (1845) メランコリー（心気症) → 偏執狂

靡し，「神経症の女王」と呼ばれるまでに拡大さMorel (1860)

心気症 → 被害妄想病

れており，心気症を神経衰弱の一種とする見解はWestphal (1878)

心気症 → 被害妄想病

むしろ一般的なものであった ．たとえば Bin-

Freud (1911)

心気症 → パラノイア

swanger, O. も心気症を神経衰弱が発展・悪化
表 2 二分法の系譜

Lasegue (1852)

リペマニー

被害妄想病

Cotard (1882)

不安メランコリー（否定妄想）

被害妄想病

Kraepelin (1899) 躁うつ病

早発性痴呆

松本･他：症例 Schreber の診断にみる力動的精神病論の再検討

1029

した転帰であると考えている．Freud 理論においことはできない．それゆえ彼は内因性うつ病と統て，心気症が現勢神経症（Aktualneurose）の一合失調症を二者択一的なものと捉えることに反対種として神経衰弱から独立させられるのは 1914

している．統合失調症ではトレマ期からアポフェ年のことであり，それ以前に心気症概念の更新はニー期へと移行し，世界のすべてが「私」に影響ない ．それゆえ，1911年の Freud が Schreber

するようになり，妄想知覚，考想吹入などのいわに与えた「心気症」という用語は，神経衰弱の一ゆる陽性症状が生じる（症例 Schreber もシュー

種として理解されるべきである．

プを繰り返すなかで，抑うつと緊張が支配するトでは彼のいう神経衰弱とは何か．Freudは神レマ期から被害妄想が成立するアポフェニー期へ

経衰弱から不安神経症を分離し，そうして残った

移 行 し て い る こ と は 明 ら か で あ る．さ ら に

神経衰弱のうち，周期的・間歇的な経過をとるもSchreber は後にアポフェニー期の逆転たる誇大のをメランコリーによるものと考えていた．また，的なアナストロフェの状態に至り，「私」が世界

同時期の草稿では神経衰弱の重症型がメランのすべてに影響する世界再構築の妄想を語り，緩

コリーであるとされている．つまり，Freud が使

やかに残遺状態へ移行している）．このようなトう「神経衰弱」という用語は，当時の循環精神病

レマ期からアポフェニー期への進展は内因性うつやメランコリーに相当する疾患群をも広くカバー

病では生起しないとされる．Conrad の訳者であしていたのである．実際に Freud

る中井ら

は，周期性

の解説によれば，内因性うつ病や躁の抑うつ状態に意欲低下，不眠を伴う内因性うつ病は，統合失調症と同一の過程（Prozess）がト病の症例を提示し，それをメランコリーと呼び，レマの水準で経過しアポフェニーへ至らなかった

遺伝的素因と自慰によって生じた神経衰弱である

ものの一部と考えられるという．

との考察を加えている．ここから明らかなように，
Freud が Schreber に与えた「心気症」という用

F. 統合失調症と躁うつ病を統合する

語は，「神経衰弱」を経由して，メランコリーあ

自己愛神経症の病理

るいは内因性うつ病の意味合いを多分に含んでいそれでは，Freud は心気症，統合失調症（パラる．Freud と同様に心気症をメランコリーの一種

ノイア含む），およびメランコリーの関係を実際と考えた論者の筆頭は Griesinger であったが，どのように捉えていたのだろうか．1910年代の

彼の単一精神病論に重ね合わせるならば，Freud

パースペクティヴから整理してみよう．

も精神病の入り口を一次性の感情障害に据えていFreud は，これらすべての疾患に共通する基礎たと言えるだろう．先に見たような Schreber が障害として，「外界（対象）からリビードを撤収

統合失調症だったのか，それともうつ病だったのし，自我にリビードを過剰に備給している状態」

かという診断上の対立は，Freud にとって問題とを想定している．この共通性からこれらの疾患群

なっておらず，むしろ彼はこの二つのあいだの発は「自己愛神経症」と呼ばれる ．私たちが日常

展的・移行的性質に目を向けていたのである．

において体験している外界は，対象に対して私た

このような精神病理解は精神医学の黎明期に一ちがリビードを備給することによって外界として時 的 に 見 ら れ た も の で は 決 し て な い．例 え ば成立しており，自己愛神経症において対象への備

Conrad, K. のいうトレマ期からアポフェニー

給が撤収されることは，外界の他者や事物に対す期への移行も同様の事態を現象学的に記述している関心が消滅し，ついには外界そのものが崩壊しるものと考えられる．彼によれば，統合失調症はてしまうことを意味する．この現象はその極限にトレマ期に始まるが，この時期の病像は気分の面

おいて，いわゆる世界没落体験に至るだろう
Freud のいう心気症は，外界から撤退したリビが多く見られ，臨床的に内因性うつ病と区別するードが自我によって処理されることに失敗した状．

では不安，抑うつ，罪業感の強いものであること

精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

1030

態であり，特定の身体器官への備給はあるにせよ，

Freud が統合失調症と呼んでいるのは，おおむ

自己愛神経症の一次的な基礎障害が純粋な形で現ね妄想型統合失調症（パラノイア含む）以外の統われている状態に近い．私たちはこのような心気合失調症性疾患であるが，これらの疾患も世界没症の状態を，Griesinger が精神病の入り口に据落によって失われた外界を回復しようとする試み

えた一次性感情障害とほぼ等価なものとして捉えである ．しかし，これらの疾患ではパラノイア

た．パラノイア（妄想型統合失調症含む），その（妄想型統合失調症）のような投射の機制は用い

他の統合失調症性疾患は，このような心気症的なられず，急性期における幻覚性の機制によって外自閉状態から脱して，失われた外界を回復しよう

界が不完全に回復させられる．そのために，妄想とする二次的な試みである．

型と比して投射に由来する妄想は目立たないもの

パラノイアでは，撤収されたリビードの全量がの，抑圧による退行が著しくなり，人格水準の低

自我に備給されたことによって，自己自身を対象下が早期に起こるとされる ．このような Freudとして愛するナルシシズム的な態度が生まれ，ナによる統合失調症理解は，精神分析が排除される

ルシシズム的な満足を監視するものとして被注察以前の米国精神医学に大きな影響を与えている．

感が生じる．ナルシシズム的な態度からは，自己一例として，DSM ‑Ⅱの妄想型統合失調症の解説と同性の人物を愛の対象として選択する無意識的を引用しよう．

な同性愛傾向が生ずるが，この同性愛傾向は「一般に，この疾患（妄想型統合失調症）は破

耐え難いものとして抑圧される ．ここから妄想

瓜型や緊張型のような人格の広範な解体を示さ形成が始まる．例えば，被害妄想の場合では「私ない．それはおそらく，この妄想型統合失調症

は彼を愛する」という同性愛的欲望が抑圧され，の患者が投射の機制を使うからである．この投「私は彼を愛さない，私は彼を憎む」へと変換さ射の機制は自分にとって受け入れられない特徴

れる．さらに，この思考は外界の「彼」に向けてを他者のせいにするものである．
」

投射され，主体と客体が入れ替わり，
「彼が私を

本邦の小出

は，統合失調症を妄想指向型，憎む」へと変換される．こうして被害妄想が成立

幻覚指向型の 2つに分類しているが，これも上記する．この投射という主客転倒の機制によって，のような Freud の区分を継承した考えである．

失われた外界は妄想的な仕方で回復されることに彼は，緊張病を統合失調症の一病型としてではな

なる．パラノイア者は，自己のうちに抑圧された

く，世界秩序の崩壊が起こるカオス的な「緊張病ものを外界へと投射し，彼自身の内界を外界とし状態」として捉え，これを統合失調症の純粋状態て回帰させることによって，崩壊した外界を作りに据える．統合失調症者の妄想と幻覚は，このよ直すのである ．症例 Schreber における被害妄うな緊張病状態に再度陥入しないための防衛とし想の成立も，このような投射の機制によって説明て捉えられる．つまり統合失調症では，崩壊したされる．

世界を回復するために妄想と幻覚が利用されるの投射の別の様態も存在し，「私は彼を愛する」

である．ここから統合失調症における妄想指向型の主客を転倒させ，「彼が私を愛している」と変と幻覚指向型の二つの類型，および両型の中間型換することから被愛妄想が生じる．さらに，「私の存在が演繹される．幻覚指向型の防衛は，妄想は彼を愛する」の主語を妻に入れ替え「妻が彼を指向型に比べて世界からより撤退したものであり，愛する」と転倒させることからは，嫉妬妄想が生

病態もより重篤であるとされる．さらに，破瓜型

じる．最後に，「私は誰も愛さない．愛される価は防衛の不在のために容易に緊張病状態に陥りや値があるのは自分のみである」という自我の性的すいものとして定義される．この理論は，精神病な過大評価（極度のナルシシズム）からは，全能の入り口に外界からのリビードの撤退（心気症的感を伴う誇大妄想が生じる．

な世界崩壊）を見出し，それにつづく外界の回復

松本･他：症例 Schreber の診断にみる力動的精神病論の再検討

1031の機制としての投射と幻覚を想定した Freud の

リー者は自らのうちに取り込んだ失われた対象に考えを敷衍させたものであると言えよう．

対する非難を行うが，すでに対象は自我のうちに次に Freud のメランコリー概念を取り上げる．

取り込まれており，この他者非難は自己非難としの論じるメランコリーは，周期的に再発て現われる．このため，取り込まれた愛の対象にする経過を取るものであり，また，抑うつ状態と対してなされる非難は，Bleuler の意味での両価躁状態が規則的に交代する循環精神病をも含むも性を持つ ．メランコリーは周期的な経過を示し，のである．Freud は，躁病と循環精神病（躁うつ躁病に容易に転換する．躁病では反対に，自我は病）をメランコリー（うつ病）と同一の病理のな対象の喪失を克服し，拘束されていたリビードのかで把握し，それらをメランコリーの一類型と考全量を自由に使えるようになる．

Freud

える「メランコリー一元論」の立場をとっている．

このように，Freud の理解では，メランコリー

後に取り上げる Abraham,K. は，Freud 以前に（躁うつ病含む）と統合失調症（パラノイア含む）

躁うつ病を精神分析的な観点から論じているが，は，対象からのリビードの撤収と自我への過剰な彼はその際に Kraepelin の躁うつ病（manisch‑

備給という一次的な基礎障害を共有しており，そdepressives Irresein）概 念 に 依 拠 し て い る．

の基礎障害からの二次的な発展の仕方が各種の病

Freud は，自らのメランコリー理解はこの Krae-

態の差異を作るとされる．両疾患は，精神病の入pelin‑Abraham の躁うつ病に関する仕事を引きり口としての世界崩壊を共有しているのである．

継いでいると語っている ．それゆえ，彼のメラ

いうなれば，Freud は初期段階におけるリビード

ンコリー概念は，Kraepelinの一元論的な躁うの障害に着目し，これを両疾患にまたがる内因性つ病理解に対応している．Freud のメランコリー

精神病の共 通 経 路（common pathway）として論は，身体面の症状を充分に論じていないために，捉えているのである．それゆえ，メランコリーはKraepelin の躁うつ病概念とは相容れぬものとす

早発性痴呆とパラノイアとともに「自己愛神経る向きもあるだろう．しかし，そのような限界は症」として同じ枠内で捉えられ ，さらには「精あるものの，Freud のメランコリー概念が Abra-神病」の下位分類の 2種類としてメランコリーとham の議論を通して Kraepelin の躁うつ病概念

統合失調症が指定される ．これらの疾患群では，を念頭においていることは，系譜学的に否定しえ

精神分析治療の端緒となる転移が形成されないこ

ない．

とから，1910年代の Freud はこれを精神分析にメランコリーにおいても，これまで見てきたパラノイアや統合失調症と同様に，対象への備給がよって治療することは不可能だと考えていた（この見解は 1920年代に修正される ）．

撤収され，解放されたリビードが自我へと帰還す

このような Freud の内因性精神病理解は，精る心気症的な世界崩壊が生じる．つまり，メラン

神医学にとってどのように扱われてきたのだろう

コリーでも，精神病の入り口たる心気症状態に陥か．先に見たとおり，戦後の米国での力動精神医るのである．ここまではパラノイアや統合失調症

学の隆盛を受けて，1968年の DSM ‑Ⅱには投射と同じであるが，メランコリーではこの過剰な自の概念が採用されていた．また，Freud の精神病

我リビードの処理のされ方が異なり，このリビー

論は 1970年代までは盛んに研究されており，彼

ドは失われた対象と自我を同一化するために拘束のパラノイア理論の妥当性について幾つかの統計される．メランコリー者は，自分がかつて愛して学的研究いた失われた対象という空無へと自我を同一化さ言葉でい え ば，Freud 理 論 を Evidence Based

せるのである．その結果，自我は空虚なものとな

Medicine のレベルで再検討するということになり，貧困化する．この貧困化した自我に対する自ると思われるが，実際にそのような動きは米国を己解釈として微小妄想が生じる．また，メランコ

中心に存在した．しかし，このような統計学的レもなされている．これは当世風の精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

1032

ベルにおいても Freud の理論の正当性は際立っ症状が他の各々の病態においても起こりうると考て証明されなかったという難点があり，その後のえる．彼はメランコリー性の抑うつ気分，制止，

記述精神医学の理論に Freud の精神病理解が影

自己非難といった症状に，パラノイア性の注察妄

響 を 与 え る こ と は な か っ た．さ ら に は 後 の想，被害妄想，猜疑心を合併している症例を提示

DSM ‑Ⅲの発表によって，Freud の精神病理解はしてそれを論証している．Tausk の取り上げて臨床実践においてほとんど忘れ去られたといっている症例は，現行の DSM ‑IV‑TR の基準ではおよい．

そらく「失調感情障害」，あるいは症例によっては「精神病性の特徴を伴う大うつ病性障害」と診

G. Freud 以降の自己愛神経症の病理断されるであろう．彼は，このような統合失調症

次に，Freud 以降の分析家が精神病（自己愛神とメランコリーの中間領域に位置する疾患群を初経症）の領域をどのように理解してきたかを概観

めて精神分析的に論じ，自我に備給されたリビー

してみよう．

ドの二次的な処理のされ方によっては，このよう

まず，この領域には Abraham による先駆的な中間領域が様々に起こりうることを論証してい仕事が存在する．前述したように，彼は気分障害

る．リビードが投射の機制によって処理されればの領域に精神分析を適用するにあたって，Krae-

パラノイア性の要素が増加し，取り込みによってpelin の 躁 う つ 病（ manisch ‑ depressives

処理されれば病像はメランコリー性に傾くという

Irresein）概 念 に 依 拠 し て い る．ま た，Abra-のである．いわば，彼は統合失調症とメランコリ

ham は早発性痴呆に初めてリビード理論を適用

ーのあいだにリビードの処理の様態に基づく連続した一人であり，対象からのリビードの撤収を早的なスペクトラムを想定しているのである．

発性痴呆の特徴としたのは彼の功績である．

Tausk の理論に明らかなような，メランコリ

Abraham にとっても，パラノイアと躁うつーとパラノイア，ひいては躁うつ病と統合失調症

病はともに対象喪失（対象からのリビードの撤が基礎障害を同じくすること，および両者のあい

収）に起因するものとされ，両者の一次的な基礎

だに連続性があるという考えは，精神分析理論の障害は共通のものとして捉えられている．両疾患

通奏低音として機能している．

ではこの対象喪失からの二次的な回復の仕方が異Klein, M.

の妄想分裂ポジション，抑うつなるとされ，パラノイアでは投射，躁うつ病ではポジションの理論も，このような発想の延長線上取り込み（Introjektion）の機制が想定されていにある．彼女の理論では，妄想分裂ポジションにる．さらには，パラノイアにも取り込みが想定さおける口愛的・肛門的サディズムから生じる迫害

れるが，これは躁うつ病における対象の全体的な的不安は，後のパラノイアと統合失調症の発展に取り込みとは異なり，あくまで部分的な取り込み

つながるものとされる．一方，抑うつポジションにとどまるものとされる．さらに，Abrahamの時期に生じた障害に起因して躁うつ病が発生すはうつ病に，Freud がパラノイアに見出したものるとされ，パラノイアとメランコリーのあいだにと同型の文法的な変換構造をみてとっている．

は発生的連関があると論じられる ．

Abraham にとっても，躁うつ病とパラノイアは以降の世代において躁うつ病を精神分析的に論

共通の基礎障害から生じ，その病理も近縁のもの

じる著者の筆頭としては Jacobson, E. が挙げと捉えられているのである．

られる．彼女は躁うつ病と統合失調症を明確に区

Tausk, V. はさらに一歩進んで，自己愛神経別する二分法を採用するものの，躁うつ病を病態症の統合的把握を行っている．彼は自己愛神経症

としては精神病レベルに位置づけており，その転に属するメランコリー，パラノイアおよび統合失移の形式も精神病的であることを主張している．

調症を大きな一つの単位として捉え，それぞれのFreud から Jacobson に至るまで，精神分析が一

松本･他：症例 Schreber の診断にみる力動的精神病論の再検討貫して躁うつ病を統合失調症と同じ精神病水準に

1033

い．

おいて捉え続けてきた理由の一つは，おそらく精対象 a の分離が成功した場合には，正常と地神分析家が転移という公準をその武器としている

続きの神経症となり，そこでは対象 a が欲望のからであろう．転移の不能，あるいは独特の精神原因‑対象として機能し，他者の享楽の対象であ

病性のモードの転移の発生が精神病（自己愛神経ることを拒絶する幻想が生み出される．一方，分症）の目印として機能しているのである．

離が不成功に終わった精神病水準の病態では，致最後に，Lacan 派の精神病理解を取り上げよ

死的な享楽の過剰をせき止めることができない．

う．Lacan 派の論考のなかでは統合失調症が議

それゆえ，精神病では主体の享楽との直接的関係論になることが非常に多いのに対して，躁うつ病に基づく病理が発生する可能性がもたらされる ．

（psychose maniaco‑depressif）やメランコリー

Lacan によれば，妄想型統合失調症では，享が主題的に論じられる機会は少なく，その臨床的楽は他者の場に見定められ，主体は他者に享楽さ位置づけについては諸説あり，意見の一れる対象へと幻覚的に変貌する ．
「女性化し，

致をみていない．しかし，メランコリーと躁病は他者に性的に濫用される」という Schreber の妄ともに精神病性の症状として扱われ ，疾患とし想はこのような享楽の病理の典型例である．

ても構造としても精神病に位置づけられると考え同様に，メランコリーおよび躁病も，他者の享られている ．ただし，躁うつ病やメランコリー

楽に主体が圧倒されてしまう病理として説明されが Lacan, J.のいう意味での精神病であるという

る．メランコリーでは他者の享楽の対象への同一ことにはさらなる説明を要するだろう．

化が起こるとされるが，これは Freud のメラン

1950年代の Lacan

は人間的主体の成立をコリーの病態の定義である「失われた対象との同シニフィアンの集合からなる象徴界の成立にみて一化」をそのまま引き継いでいる．この特殊な同とっており，この象徴界に欠陥があること，すな

一化の形態はとりわけ，現実の空無に飛び込んで

わち 父‑の‑名> という特権的なシニフィアンのしまうかのようなメランコリー者の自殺において排除（forclusion du Nom‑du‑Pere）という構造明らかである．不在の空虚な対象に対するこのよ

的欠陥があることを精神病の構造的条件であるとうな自殺的同一化（identiﬁcation suicidaire：筆捉えていた．この理論が，症例 Schreber の研究者らの造語）では，父の機能不全が主体の全存在

によって形成されたことは広く知られている．しをもって補償されることになる ．メランコリー

かし，主体の成立をシニフィアンにみるこの構造

では空虚が主体を全面的に侵略してしまうのに対

主 義 的 な 理 論 は，1960年 代 に は 疎 外（aliena-

して，躁病では反対にこの空虚が無視される．こtion）と分離（separation）という観点から捉えの対象 a の無視（meconnaissance）によって，なおされる．疎外とは，人間が言語の世界に

対象 a は機能することができない ．Lacan は，篭絡されることを示しており，ここでは前言語的対象についてのこのような態度から無意識（言存在が抹消される．分離では，主体の欲動の対象

語）の排除（rejet）が起こると考え，躁病性興（対象 a）が落下させられ，失われた対象となる．

奮をこの排除された言語の回帰として捉えていいわゆる 父‑の‑名> の機能，父性隠喩はこの分る ．この理論はとりわけ観念奔逸の現象を，対離の操作の原動力である ．つまり，1950年代

象によって制止されない，尽きることのない無限の理論において精神病の構造的条件として捉えらのシニフィアンの換喩として説明することを可能れていた「 父‑の‑名> の排除」は，1960年代のにする ．

理論では「分離の不成功」として捉えなおされてこのように，Lacan 派においても，躁うつ病いる ． 父‑の‑名> の機能が働かず，去勢が作は統合失調症およびパラノイアと同じ精神病の水動しない精神病では，対象 a の分離がなされな準において理解されており，両者は一次的な基礎

精神経誌（2009 ）111 巻 9 号1034

障害（分離の不成功）を同じくするものとして捉（Kraepelinian dichotomy）」と齟齬を来たすもえられているのである．

のであると言えよう．
「Kraepelin による二分法」

もちろん，「大うつ病性障害」や「双極性障害」

では統合失調症と躁うつ病がその病理から経過，といった，現在の DSM でいうところの気分障害予後に至るまで分断されたものとして捉えられるのすべてがこのような理解に妥当するわけでは全のに対して，私たちがこれまで確認してきた症例

くない．本稿で取り上げた Freud や以降の世代

Schreber の取り扱いと内因性精神病をめぐる精の分析家が論じるメランコリーや躁うつ病の理論

神分析の理論は，この両疾患群の一次的な基礎障は，純粋に内因性の病態が想定される．とりわけ害を同一のものとみなし，両者の差異を二次的な重症の気分障害に限って適用されるべきものであ発展に求めている．

って，神経症性の気分症状には妥当し得ない．健

もちろん，Freud や後の精神分析家の理論的興常者にも生じうる対象喪失を契機とした神経症性

味は，主として分析実践の場において症状をどのの抑うつは，Freud

によって「喪（Trauer）」

ように捉え介入していくかという治療の方向性にと呼ばれており，病的な素質を持つ患者に生じるかかわる所にあり，Kraepelin が考えていたよう

メランコリーとは明確に区別されている．

な疾患単位（Krankheitseinheit）を彼ほど精緻に思考していたわけではない．そのため，私たち

H. 精神病の統一的理解に向けてが精神分析理論から取り出した疾患分類について

私たちが前節までに示したことを再度確認しよの議論を，記述精神医学による疾患分類の議論とう．私たちは症例 Schreber に与えられた診断の接合することには，つねに一定の困難が伴う．

変遷をたどり，パラノイア（妄想型統合失調症）

しかし，上に見てきたような，Kraepelin の二と気分障害という二通りの診断を取り出した．そ分法と精神分析理論のあいだの疾患分類上の齟齬して，Freud の診断を再検討した結果，彼の精神は，決して古臭い問題ではなく，私たちの内因性

病理解は単一精神病論の流れを受けており，急性

精神病理解の根幹にかかわるものである．特に近期の感情症状と心気症状を特徴とする一次性障害

年，統合失調症と躁うつ病を統合的に捉える単一から二次性のパラノイアへの発展的移行が論じら

精神病論的思考の復権が再びめざましい勢いを見れていたことが明らかとなった．Freud は精神病

せていることをも鑑みれば，私たちが取り出しての入り口をなす一次性障害を外界からのリビード

きた精神分析による内因性精神病の統一的理解は，の撤退に起因する世界崩壊に据え，そこから発展

もう一度再考されてしかるべきものではないだろする二次的な状態としてパラノイアと統合失調症

うか．

を 捉 え た の で あ る．こ の 点 で Freud の 考 え は

近年，重症の精神疾患を持つ患者の多くが気分

Griesinger に接近している．また，精神分析理

症状と精神病症状とを併せ持つこと，家族研究や論において，統合失調症と躁うつ病（メランコリ

遺伝子研究によっても統合失調症と躁うつ病を明ー）は対象からのリビードの撤退という共通の基瞭に区別できないことなどから，100年のあいだ礎障害を持つものとして論じられており，両者は主流となってきた Kraepelin による二分法の終その入り口においてリビードの障害という共通経

焉が始まったと言われている ．現代の記述精神路を持つものとされていた．Lacan 派において医学にも，躁うつ病と統合失調症を同じディメン

も，躁うつ病は統合失調症と基礎障害（対象 aジョン（次元）のもとで「精神病」として再考すの不分離）を共有するものとして理解されていた．

る流れが存在するのである．この議論は，躁うつ

このような精神分析の理論を疾病分類の歴史の病と統合失調症を自己愛神経症として統一的に捉なかで捉えるならば，これまでの精神医学においえる精神分析の力動論に一脈通じるところがある．

て優勢を占めてきた「Kraepelin による二分法

DSM ‑Ⅴ策定に向けて現在も活発に続けられてい松本･他：症例 Schreber の診断にみる力動的精神病論の再検討

1035

るこの動向のなかで特筆すべきものは「精神病をる．英米圏における Tausk の紹介者である Ro-

脱構築する（Deconstructing Psychosis）」 とい

azen, P. は以下のように述べている．

う DSM 改定のための中間報告である．この報告「Tausk の精神病論文は，Kraepelin の疾患単では，統合失調症，双極性障害，失調感情障害，位であるパラノイアと躁うつ病の中間に位置す

短期精神病性障害，精神病性うつ病などを包括する幾つかの精神病を取り扱おうとする試みのはる「全 般 性 精 神 病 症 候 群（general psychosis

しりである．（……）彼はメランコリーとパラ」の概念が提唱されている．このようsyndrome）

ノイアを相互の関係において説明することを提な動向について，加藤は以前「DSM ‑Ⅴが向案している．（……）彼は古典精神医学の形式

かっているところは（……），Kraepelin の体系

主義の限界をしめそうとしているのである．
」に先行する Griesinger の体系に他ならない．そ統合失調症から躁うつ病に至るまでの広い疾患の意味で，来るべき DSM ‑Ⅴは，ネオグリージ

群を，その中間領域を含めて統一的に理解する試

ンガリズムの性格をもつ可能性があることが考えみとしては，Janzarik, W. のものがよく知らられる」と述べ，単一精神病論との関係を示唆しれている．彼は内因性精神病の中心病態を統合失ている．

調症と躁うつ病の病態が 重 な り あ う 中 間 領 域

もっとも，現代における単一精神病論の推進者（Zwischenbereich）に見定め，その素地を力動の一人である Marneros,A. が指摘するように，の不安定性（Instabilitat der Dynamik）と関連「Kraepelin による二分法」と呼ばれる考え方そ付ける．彼のいう力動の不安定性は，私たちの取のものがある種の虚構であり，この二分法を教条り扱ってきた精神分析理論では，リビードの障害化したのは Kraepelin ではなくむしろ彼の追従に対応させることができるだろう．Freud は外界者であった．また，後に Kraepelin

はみずからからのリビードの撤収を内因性精神病の一次性障

二分法を否定し，早発性痴呆と躁うつ病のそれぞ害と捉え，そこからの二次的なリビードの処理のれの症状が重複する中間領域の存在を認めている．

様態が各種の精神病の病態の差異をつくると考え

このような史実を考慮するなら，100年のあいだる．ここにリビードの処理に基づくスペクトラム

Kraepelin の二分法が精神医学における主流を占を持ち込み，中間領域を理解しようとしたのがめてきたという言説は不正確なものとなろう．近．1960年 代 の Lacan は 内
Tausk である（図１）

代的な記述精神医学の誕生以来，臨床家は統合失因性精神病の基礎障害に対象 a の分離の不成功

調症と躁うつ病という二大内因性精神病のカテゴを据えたが，ここからは制御不能な享楽の病理がリーに納まりきらない「中間領域」の存在に絶え生じうる力動的な不安定性が帰結する．中間領域

ず出会いつづけ，幾多の精緻極まる記述的研究がを含む内因性精神病の力動的断面は，この享楽のなされてきた．そのような中間領域のうちの特定病理のさまざまな表れとして捉えることが可能での型について，精神医学はこれまで失調感情障ある（もちろん，精神病の病理は力動だけではな

害という名を与えてきた．

く，とりわけ統合失調症では自我機能や言語の領全般性精神病症候群の概念は，このような中間領域にまで及ぶものであり，その全体的な把握のた域をも統一的に捉えようとする試みである．

めには構造的断面からの検討が別途必要になるこや非定型精神病

精神分析理論も，このような中間領域を独自のとは加藤の指摘する通りである）．

やり方で理解する潜在的可能性を持っているよう

最近議論されている「全般性精神病症候群」とに 思 わ れ る．中 間 領 域 の 理 解 に は，前 述 し たいう用語が意味する範囲は，短期精神病性障害のTausk のようなリビードの処理の様態に基づくなかのヒステリー性精神病の症例が除かれる限り

パラノイアとメランコリーのあいだの連続的なス

で，Freud がリビードの障害を基礎とする自己愛

ペクトラムを応用することができるように思われ

神 経 症 と し て 捉 え，後 に Lacan

が複数形で

精神経誌（2009 ）111 巻 9 号1036（回復可能）なものとして見ていたことは，治療論的観点からも特筆されるべきであろう．近年，精神病（統合失調症と躁うつ病）の急性期を首尾よく終わらせ，慢性化を防止するような初期治療の重要性が言われている が，精神病の一次性段
階をリビードの障害として把握する精神分析による力動的理解は，早急な治療が必要とされる急性期病態を把握するための一助となりうる．
私たちの論考の出発点となった症例 Schreberについての診断的考察のなかで，Freud は自己愛
図 1 内因性精神病の力動的理解
一次性段階は疾患横断的であり，それぞれの疾患の差異は二次的な発展に求められる．本図では一例として Tauskによる二次的な発展の理解を示す．

神経症（精神病）の一次性段階（心気症）と二次性段階（妄想型統合失調症）の二つのあいだの力動を総合的に理解するという目標を掲げていた（「これを総合的に理解することに成功した時にはじめて私は，パラノイア理論を信頼すべき価値あ「精神病（les psychoses）」として取り扱ったもるものと考える」） ．精神病を総合的に理解するのと対応すると私たちは考えている．もっとも，という問題は，精神医学の変遷とともにその問題

この領域における精神分析の理論と症例は，現在構成を変えながら，彼の時代からおよそ 100年をのところごく限られた不十分なものである．それ迎えようとする現代の私たちにも等しく残されてゆえ，全般性精神病症候群に属する疾患群の多様いる．この意味で，症例 Schreber はこれからの性のすべてをリビードの処理の多様性で説明でき

私たちの理論と実践にとって，なおも重要なランるかどうか，あるいは，この領域に属するすべて

ドマークとして機能しつづけると思われる．

の患者をこのような力動的観点から捉えることができるかどうかという点は，私たちの今後の研究の課題となる．
統合失調症と躁うつ病をその中間領域を含めて統一的に理解するこのような考えは，内因性精神病をとりわけその一次性段階の共通性に着目して捉えるものである．この一次性段階は臨床的には
おおむね急性期病態に対応することを最後に付言文献1）Abraham,K.: Die psychosexuellen Diﬀerenzen
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しておこう．Freud はパラノイア，統合失調症お3）Abraham,K.: Versuch einer Entwicklungsges-

よびメランコリーをリビードの障害から発展する

chichte der Libido auf Grund der Psychoanalyse seelis-

二次性の状態として捉えたが，彼のように精神病cher Storungen. Gesammelte Schriften, 2Bde. Fischer,を急性期の一次性段階と慢性期の二次性段階に区Frankfurt, p.32‑102, 1982

別して捉える考え方は，とりわけ急性期段階にお4）Aitchison, K.J., Meehan, K., M urray, R.M .:ける内因性精神病の疾患横断的なあり方を重視しFirst Episode Psychosis. Dunitz Martin, London, 1999

た見方であると言ってよい．同様に精神病を二段
階の経過を取るものとして捉えていた Griesinger が，精神病の急性期段階である一次性感情障
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精神経誌（2009 ）111 巻 9 号

1040

The Schreber Case and Freudian Dynamic Psychopathology of Psychoses

Takuya M ATSUMOTO, Satoshi KATO
Department of Psychiatry, Jichi Medical University

We examined the diversity of diagnoses for the Schreber case,which was documented in“
Memoirs of My Nervous Illness”. Although Schreber became widely known as a paranoiac（or schizophrenic）patient after the publication of Freudʼs paper in 1911,some psychiatrists
who use the operational diagnostic system have regarded him as a case of depression（ormood disorder）. At present,the diagnosis of the Schreber case is divided between schizophrenia and mood disorder, which is based on the ʻ
Kraepelinian dichotomyʼ
. Recently, thisdichotomy has been criticized as an unreasonable one, and some aspects of mood disorders
are being discussed as resulting from the same biological foundation as schizophrenia.
Similarly, many psychoanalysts found the same libidinal disturbance of these disorders.
From the Freudian dynamic viewpoint,we conclude that schizophrenia and endogenous mooddisorders have the common pathway（libidinal disturbance）in their acute phase.The ﬁndingsof our literature review indicate that Freudian dynamic and economic perspective can sheda new light on the endogenous psychoses.
(Authorsʼabstract)

Key words: the Schreber case,psychosis,schizophrenia,psychoanalysis,operational diagnostic system