（臨時雇用） 求人登録票（滋賀県ナースセンター）

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求人番号 S
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()は複数回答を意味します。
該当するものすべてにチェックをつけてください。
選択肢に番号があるものは単数回答を意味します。
1つのみを選択し、○をつけてください。
は記入欄です。

Ⅰ 施設情報雇用形態(※)

3．臨時雇用(期間が1ヵ月未満の雇用)

派遣求人の種類(※)
雇用期間(※) （西暦）

1．該当しない
年

採用施設名(※)

フリガナ

採用施設住所(※)

〒

採用担当者名(※)

フリガナ

月

受付区分
受付年月日 (西暦）

2．紹介予定派遣
3．紹介予定以外の派遣日から（西暦）
年
月日まで

年日

月

雇用日数(※)

日間

氏名採用担当部署(※)
電話番号(※)
FAX番号
メールアドレス(※)
ホームページアドレス
派遣事業者の該当(※)

1．該当しない

2．派遣事業者

労働者派遣事業許可番号

一言PR
紹介文章

公共職業安定所への求人登録(※)
勤務先施設名(※)□ 採用施設と同じ勤務先施設住所(※)□ 採用施設と同じ勤務地までの通勤手段

1．なし

2．あり

フリガナ
〒
最寄駅

線

最寄駅からの交通手段
開設者
01．厚生労働省(駅)

02．独立行政法人国立病院機構

05．国立高度専門医療研究センター 06．独立行政法人
地域医療機能推進機構
09．市町村10．地方独立行政法人
13．北海道社会事業協会
14．全国厚生農業協同組合連合会
17．共済組合及びその連合会
21．私立学校法人
25．その他の法人
29．NPO法人
施設種別(※)
01．病院(500床以上)
04．診療所(有床)07．介護老人保健施設
10．介護老人福祉施設(特養)13．ケアハウス･グループホーム･老人ホーム
16．訪問看護ステーション
19．都道府県・保健所
22．会社・事業所
25．学校・養成所等
28．その他
職場分煙状況(※)

1．禁煙

18．国民健康保険組合
22．社会福祉法人
26．個人
30．その他

停留所

分

07．国（その他）

04． 独立行政法人
労働者健康安全機構
08．都道府県11．日本赤十字社
15． 国民健康保険団体連合会
19．公益法人
23．医療生協
27．医師会

12．済生会
16． 健康保険組合
及びその連合会
20．医療法人
24．会社
28．ボランティア団体

03．国立大学法人

02．病院(499～200床)
05．診療所(無床)08．介護医療院(Ⅰ型)
11．デイサービス・デイケアセンター

03．病院(199～20床)
06．助産所
09．介護医療院(Ⅱ型)
12．在宅介護支援センター

14．その他社会福祉施設

15．地域包括支援センター

17．訪問看護ステーション(看護小規模多機能型居宅介護事業所併設)

18．その他居宅介護支援事業所

20．市区町村・保健センター
23．健診センター・労働衛生機関
26．救護(イベント等)

21．保育所・幼稚園
24．小学校･中学校･高等学校(養護教諭)
27. 個人(自宅などで看護職を必要としている方)

2．分煙
2024/7

（臨時雇用） 求人登録票（滋賀県ナースセンター）

求人番号 S

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受付年月日 (西暦）
Ⅱ年日月

求人情報

希望資格
(第1希望は※)希望業務経験
業務内容(※)

第1希望
第2希望経験区分
保健師((((((((((((募集人数(※)
試用期間の有無(※)

1． 保健師
2． 助産師
3． 看護師
4． 准看護師() 保健師() 助産師() 看護師() 准看護師( 1．こだわらない
2．新卒のみ募集
3．経験者のみ募集 )
年以上
助産師
年以上
看護師年以上) 病棟看護() ICU(集中治療室)() MFICU(母体・胎児集中治療室) () 人工透析() 退院調整() 小児) 訪問看護() 地域保健() 検診
() 教育
() 治験
() 営業・販売() 外来看護() CCU(冠疾患集中治療室)() 助産業務(分娩介助を主とする助産ケア) () 緩和ケア() 医療安全担当(准看護師年以上) 手術室看護) NICU(新生児集中治療室)) 救命救急
) 相談・指導) 看護管理) ケアマネジメント() 介護施設等での看護) 健康管理(学校保健室/企業･大学の健康管理室/保育園など)) 救護(イベント)() 旅行添乗) 臨床実習指導() 通信添削指導員) 研究・開発() 広報・企画) 事務() その他

人
1.なし

2.あり

試用期間の有無で｢試用期間あり｣を選択した方は以下の項目を記入してください。（試用期間ありの場合、必須記入）
試用期間(※)
最大日間
試用期間中の労働条件(※)
1.本採用と同じ2.本採用とは異なる「本採用と異なる」を選択した方は、具体的な内容を全て記入して下さい(※)

その他雇用上の特記事項
・就業場所の変更範囲を記入してください（例.

転勤の可能性：なし、〇○市内など）

・従事すべき業務の変更の範囲を記入してください（例．業務の変更範囲：なし、配置転換ありなど）

・契約更新の可能性、更新の上限、契約更新の条件等を記入してください（例．契約更新：なしなど）2024/7

（臨時雇用） 求人登録票（滋賀県ナースセンター）
勤務形態(※)

勤務時間(※)

1．3交代制（変則を含む）
3．日勤＋当直
6．日勤のみ
9．その他
勤務時間1
勤務時間2
勤務時間3

賃金形態(※)

2．2交代制（変則を含む）
4．日勤＋オンコール
7．夜勤のみ

～～～

休憩時間
休憩時間
休憩時間

3/3

5．2部制（早番＋遅番）
8．裁量労働制分分
分

勤務曜日・時間の相談可否
1．可能
所定労働時間を超える勤務の有無(※)
1．なし
2．あり 月平均超過時間

2．不可

1．なし

2．あり

◎第1希望資格の賃金形態・給与額を記入してください。

1． 日給

2． 時給

3． その他

給与(基本給)(※)～円/日、時間、回数

経験年数の賃金評価

給与(総支給額)(※)～円/日、時間、回数◎総支給額には各種手当を含めてください。

固定残業代の有無(※)

時間

1.なし

2.あり

固定残業代の有無で｢固定残業代あり｣を選択した方は以下の項目を記入してください。（固定残業代ありの場合、必須記入）
固定残業代(※)
固定残業代に含む残業時間時間分
固定残業代～
固定残業代に含む残業時間を超過した場合の残業代・割増賃金等の支給詳細

休日出勤、深夜勤務等の残業代・割増賃金等の支給詳細

その他特記事項等

各種手当

その他手当

各種保険制度(※)
労災保険制度は必須です

雇用保険制度
健康保険制度
その他保険制度円( 1．なし( 1．なし( 1．なし内容2．あり )2．あり )
2．あり )

労災保険制度
厚生年金制度
イベント保険( 1．なし( 1．なし( 1．なし2．あり )
2．あり )
2．あり )

給与の特記事項

選考方法(※)◎該当する選考方法を、全て選択・記入して下さい。
() 面接() 書類選考() 筆記試験

選考結果通知(※)() その他() その他日以内に通知

選考結果の通知方法(※)() 郵送() 電話採用決定時の労働条件通知(※)() 採用日までに通知する応募書類の返戻(※)

1．求職者へ返戻() メール

2．求人施設の責任にて破棄（返戻なし）

選考に関する特記事項

求人の特色(() 夜勤なし) 60歳以上歓迎(() 夜勤専従) 新卒歓迎(() 復職・ブランクOK () 離島・へき地) 募集領域未経験OK

2024/7

自己申告書年月日

私どもは、この求人申込みの時点において、職業安定法に規定する求人不受理の対象に該当いたしません。
事業所名
事業所所在地
代表者名◇この自己申告書についての説明事項◇（１）以下のチェックシートの項目に１つでも該当する場合には、職業安定法に規定する求人不受理に該当します。
（２）この自己申告書に記載した内容に変更があった場合は、速やかに修正の上提出してください。
（３）申告内容が事実と異なる場合は、職業安定法第48条の３第２項及び第３項の規定に基づき、厚生労働大臣又は都道府県労働局長による勧告及び公表の対象となります。

チェックシート
以下に該当する場合は、チェック欄にレ点（「✔」）を記入してください。なお、以下のうち１つでも該当する場合は、求人不受理の対象となります。
※

項目４については、求人不受理の対象ではありませんが、該当する事業所には職業紹介を行うことができません。

（１）

１．労働基準法および最低賃金法関係（１）過去１年間に２回以上同一の対象条項（※１、２）違反行為
により、労働基準監督署から是正勧告を受け、当該違反行為を是正していない。
ab

是正してから６カ月が経過していない。

（２）（２）違法な長時間労働を繰り返している企業として企業名が公表され、

a当該違反行為を是正していない。

b

是正してから６カ月が経過していない。

（３）対象条項違反行為に係る事件が送検かつ公表されa当該違反行為を是正していない。

b

送検後１年が経過していない。

c

是正してから６カ月が経過していない。

（４）求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、労働基準監督署による是正勧告を受けており、その後、a

当該違反行為を是正していない。

b

是正してから６カ月が経過していない。

（３）(※)送検後１年経過した時点で、是正後６か月未満の場合には、是正後６か月経過時点まで不受理期間延長（４）（※１）対象となる労働基準法の規定
内容規定
第４条
男女同一賃金
第５条
強制労働の禁止第15条第１項及び第３項
労働条件の明示第24条、第37条第１項及び第４項
賃金
第32条、第36条第６項(第２号及び第３号に係る部分に限る)、第141条第３項
労働時間休憩、休日、有給休暇 第34条、第35条第１項、第39条第１項、第２項、第５項、第７項及び第９項
第56条第１項、第61条第１項、第62条第１項及び第２項、第63条
年少者の保護
第64条の２(第１号に係る部分に限る)、第64条の３第１項、第65条、第66条、第67条第２項
妊産婦の保護※ 労働者派遣法第44条（第４項を除く）により適用する場合を含む。

（※２）対象となる最低賃金法の規定
内容
最低賃金規定第４条第１項２．職業安定法、労働施策総合推進法、男女雇用機会均等法
及び育児・介護休業法関係（１）（１）対象条項（※３、４、５、６）違反の是正を求める勧告又は改善命令に従わず、企業名が公表（注１）され、当該違反行為を是正していない。
ab

是正してから６カ月が経過していない。

（注１）職業安定法第48条の３第３項、労働施策総合推進法第33条第２項、男女雇用機会均等法第30条又は育児・介護休業法第56条の２の規定による公表。

（２）（２）求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、①需給調整事業課（室）による助言や指導、勧告、②雇用均等室による助言や指導、勧告を受けており、その後、当該違反行為を是正していない。
ab

是正してから６カ月が経過していない。

（※３）対象となる職業安定法の規定

内容
労働条件等の明示
求職者等の個人情報の取扱い規定
第５条の３第１項、第２項及び第３項
第５条の４

求人の申込み時の報告 第５条の５第３項
第36条
委託募集
労働者募集に係る報酬受領・供与の禁止

労働争議への不介入
秘密を守る義務

第39条、第40条
第42条の３において読み替えて準用する法第20条
第51条（※４）対象となる労働施策総合推進法(労働施策の総合的な推進並びに労働者の雇用の安定及び職業生活の充実等に関する法律)の規定

内容

規定

パワーハラスメント防止に
第30条の２第１項
関する雇用管理上の措置
パワーハラスメント等を理
第30条の２第２項（第30条の５第２項、第30条の６第２項において準用する場合を含む。）
由とする不利益取扱いの禁※ 第30条の２第１項を労働者派遣法第47条の４の規定により適用する場合を含む。

（※５）対象となる男女雇用機会均等法(雇用の分野における男女の均等な機会及び待遇の確保等に関する法律)の規定

内容規定

性別を理由とする差別の禁止

第５条、第６条、第７条

セクシュアルハラスメント、出産等を理由とする不利益取扱いの禁止

第９条第１項、第２項及び第３項、第11条第２項（第11条の３第２項、第17条第２項、第18条第２項において準用する場合を含む。）

セクシュアルハラスメント等の防止に関する雇用管理上の措置

第11条第１項、第11条の３第１項※

妊娠中、出産後の第12条、第13条第１項
健康管理措置
労働者派遣法第47条の２の規定により適用する場合を含む。

（※６）対象となる育児介護休業法(育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に関する法律)の規定

内容規定

第６条第１項、第10条（第16条、第16条の４、第16条の７において準用する場合を含む）、育児休業、介護休業等の申第12条第１項、第16条の３第１項、第16条の６第１項、第16条の10、第18条の２，第20出があった場合の義務、不条の２、第23条の２、第25条第１項、第25条第２項（第52条の４第２項、第52条の５第２利益取扱いの禁止項において準用する場合を含む。）
第16条の８第１項（第16条の９第１項において準用する場合を含む）、第17条第１項（第18所定外労働等の制限条第１項において準用する場合を含む。）、第19条第１項（第20条第１項において準用する場合を含む。）第23条第１項、第２項及び第３項、第26条※ 労働者派遣法第47条の３の規定により適用する場合を含む。

３．その他の不受理事由a

暴力団員（注２）に該当する。

b

法人の場合、役員の中に暴力団員がいる。

c

暴力団員が自身（又は法人）の事業活動を支配している。

（注２）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条６号に規定する暴力団員をいう。

４．その他（求人不受理のためのチェック項目ではありませんが、ご確認ください。）
職業紹介事業者は、同盟罷業（ストライキ）又は作業所閉鎖（ロックアウト）が行われている事業所に対して職業紹介を行ってはならないこととされていますので、該当する場合はチェックをお願いします。
事業所において、同盟罷業又は作業閉鎖が行われている。