２

建築設備検査報告書

建築設備の定期検査報告書・検査結果表等
作成上の留意事項等について

定期検査報告書等の記入例（建築設備）

令和 4 年 ３ 月
神奈川県内13特定行政庁

記入例・注意事項
第 三 十六号の六様式 （ 第六条 、 第六条 の 二 の 二関係 ） ( A 4 )定期検査報告書（ 建築設備 （ 昇降機 を 除 く 。） ）( 第一面 ）
建 築基準法第 1 2 条第 3 項 の 規定 に よ り 、 定期検査 の 結果 を 報告 し ま す 。 こ の 報告書 に 記載の 事 項は 、 事実 に 相違 あ り ま せ ん 。
〇〇〇〇〇
特 定行政庁様年月日
報告者は【2．管理者】と同じ 令和

設

神奈川県知事又は〇〇市長（特定行政庁）

報告者氏名

神奈川 次郎

検査者氏名

神奈川 太郎【 1 ． 所有者 】【 イ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾞﾛｳ
神奈川 次郎【 ロ ．氏名】
000-0000【 ハ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ニ．住所】
045‐000-0000【 ホ ． 電話番号 】【 2 ． 管理者 】【 イ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｼｮﾕｳｼｬﾆｵﾅｼﾞ
所有者に同じ【 ロ ．氏名】【 ハ ． 郵便番号 】【 ニ．住所】【 ホ ． 電話番号 】

報告者・検査者
共に、押印は必要ありません。
【4．】【8．】【12．】の検査者が2人以上のときは（代表となる検査者）を記入する。

法人にあってはその名称
代表者の職名・氏名主たる事務所の所在地
フリガナを必ず記載「所有者に同じ」・「同上」といった記載でも可管理者とは建築物に関して維持管理上の責任のある立場の者※日常的な管理（清掃・保全会社との打合せ等）のみを行っている人ではありません。

【 3 ． 報告対象建築物 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 イ ．所 在 地】
ﾎﾃﾙ○○ｶﾅｶﾞﾜ【 ロ ． 名称 の フ リ ガ ナ 】
テナントビルの場合はその名称
ホテル○○神奈川【 ハ．名称】
ホテル、物販店舗【 ニ．用
途】【 4 ． 検査 に よ る 指摘 の 概要 】
【 イ ． 指摘 の 内容 】
✓要是正 の 指摘 あ り【 ロ ． 指摘 の 概要 】

日付は空欄で提出して
ください。

（

住居表示で記入
住居表示が実施されていない場合は地名地番

建築物の主要用途及び定期報告対象の用途など、すべての用途名を記載する。（用途名は業種が分かるように記載）

既存不適格 ）

指摘 な し要是正：換気設備、排煙設備、非常用の照明装置
改善予定年月のうち最も早いものを記入【 ハ ． 改善予定 の 有無 】
【 ニ ． そ の 他特記事項 】✓有（ 令和 0 年 0 月 に 改善予定 ）【4．検査による指摘の概要】 第二面【6．】【10．】【14．】ｲ.指摘の内容から転記する。
①指摘なしの場合□要是正の指摘あり （□既存不適格）②指摘事項がすべて既存不適格の場合☑要是正の指摘あり （☑既存不適格）③既存不適格以外の指摘事項ありの場合☑要是正の指摘あり （□既存不適格）(指摘事項に要是正が一つでもある場合)

※

受付欄

令和

年

第
係 員 氏名

※
月

特記欄

☑指摘なし
□指摘なし
□指摘なし

無

要是正に至らなくても、注意を要する事項や精密診断が必要な事項等、報告しておくべき事項を記入する。

※整理番号欄日号

00-00-00-00000

建築物・防火設備共に同一の番号を記入する

( 第二面 ）建 築 設備 の 状況等【 1 ． 建築物 の 概要 】
【 イ ．階数】
地上【 ロ ． 建築面積 】【 ハ ． 延べ面積 】【 ニ ． 検査対象建築設備 】

地下 1 階495.00 ㎡
2,369.00 ㎡
✓換気設備
✓排煙設備
給水設備及び排水設備
7階【1．】ｲ．ﾛ．ﾊ．特定建築物の報告書と合わせる
報告対象設備にレ点又は■を記入✓非常用 の 照明装置
給排水設備は神奈川県内では指定されていない。

【2. ｲ.～ﾆ.】
直前の確認申請・検査済証関係の情報を記入する。
建築物の報告書と合わせる。

【 2 ． 確認済証交付年月日等 】
0 年 0 月 0 日 第確認01234
平成【 イ ． 確認済証交付年月日 】
号）【 ロ ． 確認済証交付者 】✓建築主事
指定確認検査機関 （
検済012340 年 0 月 0 日 第
平成【 ハ ． 検査済証交付年月日 】
号【 ニ ． 検査済証交付者 】✓建築主事
指定確認検査機関 （）
【 3 ． 検査日等 】
前回の検査を実施した日ではなく、前回の報告書を提出した日を記入する。
令和 0 年 0 月 0 日実施【 イ ． 今回 の 検査 】
【 ロ ． 前回 の 検査 】 ✓実施 （ 令和 0 年 0 月 0 日報告 ）未実施
無【 ハ ． 前回 の 検査 に 関す る 書類 の 写 し 】 ✓有
今回が初回の場合：未実施にレ点又は■を記入【 4 ． 換気設備 の 検査者 】
前回の検査書類の有無について（ 代表 と な る 検査者 ）大臣
888888【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士
（
） 登録第
号
建築設備検査員
第号【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ﾀﾛｳ
神奈川 太郎【 ハ．氏
名】〇〇建築設計事務所【 ニ．勤 務 先】
12345
（ 1級 ） 建築士事務所（ 神奈川県 ） 知事登録第号
000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ヘ．所 在 地 】
勤務先等、直接連絡ができる番号
045‐000-1111（FAX045‐000-222【 ト ． 電話番号 】※外出が多い場合は携帯番号・FAX等を併記（ そ の 他 の 検査者 ）【 イ ．資
格】 （
） 建築士
（
） 登録第
D22222222
建築設備検査員
第資格者番号の頭文字は「D」【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ﾖｺﾊﾏ ｼﾞﾛｳ
横浜 二郎
【 ハ．氏
名】
株式会社〇〇【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所（） 知事登録第000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇3‐2‐1【 ヘ．所 在 地 】
045‐000-3333【 ト ． 電話番号 】【 5 ． 換気設備 の 概要 】
【 イ ． 無窓居室 】
自然換気設備 （系統室 ） ✓機械換気設備 （ 4 系統 7
中央管理方式 の 空気調和設備 （系統室）
そ の他 （系統室）
無【 ロ ． 火気使用室 】 自然換気設備 （系統室 ） ✓機械換気設備 （ 7 系統 7
そ の他 （系統室）
無【 ハ ． 居室等 】
自然換気設備 （系統室 ） 機械換気設備 （
系統
中央管理方式 の 空気調和設備 （系統室）
そ の他 （系統室）✓無【 ニ ． 防火 ダ ン パー の 有無 】 ✓有無
【 6 ． 換気設備 の 検査 の 状況 】
【 イ ． 指摘 の 内容 】
✓要是正 の 指摘 あ り
指摘 な し（ 既存不適格 ）【 ロ ． 指摘 の 概要 】

防火ダンパー等 3（5）【 ハ ． 改善予定 の 有無 】 ✓有 （ 令和 0 年 0 月 に 改善予定 ）無【 7 ． 換気設備 の 不具合 の 発生状況 】【 イ ．不 具 合】
有✓無【 ロ ． 不具合記録 】
有✓無【 ハ ． 改善 の 状況 】
実施済
改善予定 （ 令和年
月 に 改善予定 ）

号
号

号

室）

室）

(その他の検査者）
検査者が１名の場合は欄を削除してもよい。
３名以上の場合は欄を追加するか別紙に記載して添付する。

【ｲ．無窓居室】
換気のための有効な部分が居室の床面積に1/20未満の居室(法別表第一(い)欄(一)の特殊建築物の居室を除く)室）【ﾊ．居室】
法別表第一(い)欄(一)の特殊建築物の居室指摘の概要は検査結果表で摘した事項を全て記入する。
「検査項目」+「番号」

予定 な し【 8 ． 排煙設備 の 検査者 】（ 代表 と な る 検査者 ）大臣【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士（
建築設備検査員【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ﾀﾛｳ
神奈川 太郎【 ハ．氏
名】〇〇建築設計事務所【 ニ．勤 務 先】
（ 1級 ） 建築士事務所（ 神奈川県000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ヘ．所 在 地 】
045‐000-1111（FAX045‐000-222【 ト ． 電話番号 】

） 登録第
第

888888号
号） 知事登録第12345

号【4．換気設備の検査者】と同様に記載する（ そ の 他 の 検査者 ）【 イ ．資
格】 （
（
） 登録第
号
） 建築士
D22222222
建築設備検査員
第号【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ﾖｺﾊﾏ ｼﾞﾛｳ
横浜 二郎
【 ハ．氏
名】
株式会社〇〇【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所（） 知事登録第号
000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇3‐2‐1【 ヘ．所 在 地 】
045‐000-3333【 ト ． 電話番号 】【 9 ． 排煙設備 の 概要 】
【 イ ． 避難安全検証法等 の 適用 】 区画避難安全検証法 （階）
階避難安全検証法 （階）
全館避難安全検証法
そ の他 （）
【 ロ ． 特別避難階段 の 階段室又は付室 】
吸引式 （区画 ） 給気式 （区画 ） 加圧式 （区画 ） ✓無【 ハ ． 非常用 エ レ ベー タ ー の 昇降路又は乗降 ロ ビ ー 】
吸引式 （区画 ） 給気式 （区画 ） 加圧式 （区画 ） ✓無付室と兼用する乗降ロ【 ニ ． 非常用 エ レ ベー タ ー の 乗降 ロ ビ ー の 用 に 供す る 付室 】
吸引式 （区画 ） ✓給気式 （ 4 区画 ） 加圧式 （区画 ） 無 ビーの場合は、この欄に【 ホ ． 居 室 等 】 ✓吸引式 （ 4 区画 ） 給気式 （区画 ）無 記入する。
【 ヘ ． 予備電源 】
蓄電池
自家用発電装置✓直結 エ ン ジ ン
そ の 他（）
【 10 ． 排煙設備 の 検査 の 状況 】
【 イ ． 指摘 の 内容 】
✓要是正 の 指摘 あ り（ 既存不適格 ）指摘 な し排煙口 1（14）、排煙風道1（21）、可動防煙壁3（3）【 ロ ． 指摘 の 概要 】
指摘の概要は検査結果表で摘した事項を全て記入する。
「検査項目」+「番号」【 ハ ． 改善予定 の 有無 】 ✓有 （ 令和 0 年 0 月 に 改善予定 ）無【 11 ． 排煙設備 の 不具合 の 発生状況 】【 イ ．不 具 合】
有✓無【 ロ ． 不具合記録 】
有✓無【 ハ ． 改善 の 状況 】
実施済
改善予定 （ 令和年
月 に 改善予定 ）予定 な し【 12 ． 非常用 の 照明装置 の 検査者 】【4．換気設備の検査者】（ 代表 と な る 検査者 ）【8．排煙設備の検査者】
大臣
888888【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士（
号 と同様に記載する） 登録第建築設備検査員
第号【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ﾀﾛｳ
神奈川 太郎【 ハ．氏
名】〇〇建築設計事務所【 ニ．勤 務 先】
12345
（ 1級 ） 建築士事務所（ 神奈川県 ） 知事登録第号
000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ヘ．所 在 地 】
045‐000-1111（FAX045‐000-222【 ト ． 電話番号 】（ そ の 他 の 検査者 ）【 イ ．資格】 （） 建築士（
建築設備検査員【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾜｻｷ ｻﾌﾞﾛｳ
川崎 三郎
【 ハ．氏
名】
代表検査者に同じ（または「同上」）【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所（【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】

） 登録第
第

） 知事登録第D33333333

号
号

号

代表となる検査者とその他の検査者が同じ会社の場合「代表検査者に同じ」「同上」と記載することで可【ﾎ.～ﾄ.】は空欄で可【 13 ． 非常用 の 照明装置 の 概要 】
【 イ ． 照明器具 】 ✓白熱灯 （ 55 灯 ）✓ LED ラ ン プ （ 8 灯 ）【 ロ ． 予備電源 】

2 灯）

灯数の合計

灯）

灯 、 廊下 20 灯 、 階段 8 灯 ）灯 、 廊下灯 、 階段灯）
灯 、 廊下灯 、 階段灯）
蓄電池（別置型）・自家発電装置併用 （ 居室
灯 、 廊下灯 、 階段灯）
そ の他 （）
【 14 ． 非常用 の 照明装置 の 検査 の 状況 】
【 イ ． 指摘 の 内容 】
✓要是正 の 指摘 あ り（ 既存不適格 ）指摘 な し【 ロ ． 指摘 の 概要 】

✓蓄電池 （ 内蔵形 ） （ 居室
✓蓄電池 （ 別置形 ） （ 居室
自家用発電装置 （ 居室

✓蛍光灯 （そ の他 （352

予備電源2（1）、照度2（2）、蓄電池5（1）【 ハ ． 改善予定 の 有無 】 ✓有 （ 令和 0 年 0 月 に 改善予定 ）無【 15 ． 非常用 の 照明装置 の 不具合 の 発生状況 】【 イ ． 不 具 合 】 ✓有無【 ロ ． 不具合記録 】 ✓有無
【 ハ ． 改善 の 状況 】 ✓実施済
改善予定 （ 令和年
月 に 改善予定 ）【 16 ． 給水設備及び排水設備 の 検査者 】（ 代表 と な る 検査者 ）【 イ ．資
格】 （
） 建築士
（
） 登録第
第
建築設備検査員【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】【 ハ．氏
名】【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所（） 知事登録第【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】

同じ数となる。
灯数の合計

指摘の概要は検査結果表で摘した事項を全て記入する。
「検査項目」+「番号」

予定 な し号
号

給排水設備は神奈川県内では指定されていない。
《記載不要》

号（ そ の 他 の 検査者 ）【 イ ．資
格】 （
） 建築士
（
） 登録第
号
建築設備検査員
第号【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】【 ハ．氏
名】【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所（） 知事登録第号【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】【 17 ． 給水設備及び排水設備 の 概要 】
【 イ ． 飲料水 の 配管設備 】 給水 タ ン ク （基㎥ ） 貯水 タ ン ク （基㎥）
そ の他 （）
【 ロ ． 排水設備 】
排水槽 （ 汚水槽
雑排水槽
合併槽
雨水槽 ・ 湧水槽 ）排水再利用配管設備
そ の他 （）
【 ハ ． 圧力 タ ン ク の 有無 】 有
無【 ニ ． 給湯方式 】
局所式
中央式【 ホ ． 湯沸器 】
開放式燃焼器
半密閉式燃焼器
密閉式燃焼器そ の他 （）
【 18 ． 給水設備及び排水設備 の 検査 の 状況 】
【 イ ． 指摘 の 内容 】
要是正 の 指摘 あ り【 ロ ． 指摘 の 概要 】（

既存不適格 ）

指摘 な し【 ハ ． 改善予定 の 有無 】
有 （ 令和年月 に 改善予定 ）無【 19 ． 給水設備及び排水設備 の 不具合 の 発生状況 】【 イ ．不 具 合】
有無【 ロ ． 不具合記録 】
有無【 ハ ． 改善 の 状況 】
実施済
改善予定 （ 令和年
月 に 改善予定 ）【 20 ． 備考 】
0年0月0日 改修に伴い1Fダクト交換
改修に伴い非常用照明装置灯数変更

予定 な し前回検査以降の改修の状況や変更のあった設備の事項等を記載する。

前回検査時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の【6．換気設備の検査の状況】【10．排煙設備の検査の状況】【14．非常用の照明装置の検査の状況】において指摘されていないものについて、把握できた範囲で記入してください。
※前回検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。

( 第三面 ）
建 築 設備 に 係 る 不具合 の 状況
【 1 ． 換気設備 】
不具合を
把握した
年月

不具合 の 概要考 え ら れ る 原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等

前回検査時以降に把握した換気設備に係る不具合のうち第二面の【6．換気設備の検査の状況】において指摘されていないものについて、把握できた範囲で記入してください。

【 2 ． 排煙設備 】
不具合を
把握した
年月

不具合 の 概要考 え ら れ る 原因

改善（予定）
年月

改善措置の概要等

前回検査時以降に把握した排煙設備に係る不具合のうち第二面の【10．排煙設備の検査の状況】において指摘されていないものについて、把握できた範囲で記入してください。

前回検査時以降に把握した排煙設備に係る不具合のうち第二面の【14．非常用の照明装置の検査の状況】において指摘されていないものについて、把握できた範囲で記入してください。

【 3 ． 非常用 の 照明装置 】
不具合を
把握した
年月
0年0月0日不具合 の 概要考 え ら れ る 原因

2F廊下照明器具が点検スイッ
蓄電池の経年劣化
チを切り替えても点灯しない

検査者が把握した年月ではなく、所有者（管理者）等が把握した年月を記入する。

改善（予定）
年月0年0月改善済み 内蔵バッテリーの交換

不具合が生じた原因として考えられる理由を明確に記入する。

不具合の位置等が特定できるように記入する。

改善措置の概要等

すでに改善を実施している場合又は改善予定がある場合に、具体的な措置の概要を記入する。
改善予定がない場合は、その理由を記入する。

改善済み：改善年月を記入する。
改善予定：改善予定年月を記入する。
改善予定なし：――を記入する。
不具合の事項が多い場合は表を追加したり、別紙にて添付を行い全ての事項を記載する。

【 4 ． 給水設備及び排水設備 】
不具合を
把握した
年月

不具合 の 概要考 え ら れ る 原因

給排水設備は神奈川県内では指定されていない。
《記載不要》

改善（予定）
年月

改善措置の概要等

（注意）１．各面共通関係① ※印のある欄は記入しないでください。（整理番号については記入してください。）② 数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
③ 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入し添えてください。
２．第一面関係① 検査者が２人以上のときは、代表となる検査者を検査者氏名欄に記入してください。
② １欄及び２欄は、所有者又は管理者が法人のときは、「ロ」はそれぞれ法人の名称及び代表者氏名を、「ニ」はそれぞれ法人の所在地を記入してください。
③ 第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「イ」において「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」
マークを入れた場合においては、第一面の４欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外のときは、「指摘なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第二面の６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたものの全てにおいて、「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れたときは、併せて第一面の４欄の「イ」の「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
④ ４欄の「ロ」は、指摘された事項のうち特に報告すべき事項があれば記入してください。
⑤ ４欄の「ハ」は、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄のいずれかの「ハ」において改善予定があるとしているときは「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄の「ハ」に記入されている改善予
定年月のうち最も早いものを併せて記入してください。
⑥ ４欄の「ニ」は、指摘された事項以外に特に報告すべき事項があれば記入してください。
３．第二面関係① この書類は、建築物ごとに、建築設備等の概要及び当該建築設備等の構造方法に係る検査結果について作成
してください。
② １欄の「ニ」は、検査対象の建築設備について、該当する全てのチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
③ ２欄の「イ」及び「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の確認（建築基準法第87条の４及び同法第88条第２項の規定により準用して適用される同法第６条第１項に規定する確認を含む。以下この様式において同じ。）について、「ハ」及び「ニ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の完了検査について、それぞれ記入してください。
④

２欄の「ロ」及び「ニ」は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「指定確認検査機関」の場合には、併せてその名称を記入してください。
⑤ ３欄の「イ」は、検査が終了した年月日を記入し、「ロ」は、検査対象の建築設備等に関する直前の報告（報告書を提出した日）について記入して下さい。
⑥ ３欄の「ロ」は、報告の対象となっていない場合には「未実施」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑦ ３欄の「ハ」は、前回の定期調査の結果を記録した書類の写しの保存の有無について記入してください。
⑧ ４欄から19欄までは、検査の対象となっていない建築設備等の欄には記入する必要はありません。
⑨ ４欄、８欄、12欄及び16欄は、代表となる検査者並びに検査に係る建築設備に係るすべての検査者について記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
⑩ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「イ」は、検査者の有する資格について記入してください。検査者が建築設備検査員である場合は、建築設備検査員資格者証の交付番号を「建築設備検査員」の番号欄に記入してください。
⑪ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ニ」は、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、勤務先が建築士事務所のときは、事務所登録番号を併せて記入してください。
⑫ ４欄、８欄、12欄及び16欄の「ホ」から「ト」までは、検査者が法人に勤務している場合は、検査者の勤務先について記入し、検査者が法人に勤務していない場合は検査者の住所について記入してください。
⑬

５欄の「イ」は、換気のための有効な部分の面積が居室の床面積の20分の１未満となる居室（建築基準法第28条
第３項に規定する特殊建築物の居室を除く。）について、「ロ」は、同項に規定する室（同項に規定する特殊建築物の居室を除く。）について記入し、それぞれ該当する室がない場合においては「無」のチェックボックスに「レ」マーク
を入れ、「ハ」は、同項に規定する特殊建築物の居室について記入してください。

⑭

17欄の「イ」、「ロ」及び「ホ」は、それぞれ該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、「その他」の場合は併せて
具体的な内容を記入してください。
⑮ ６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」は、検査結果において、是正が必要と認められるときは「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該指摘された箇所の全てに建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは併せて「既存不適格」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑯

６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れたとき（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）は、「ロ」に指摘の概要を記入してください。

⑰

６欄、10欄、14欄及び18欄の「イ」の「要是正の指摘あり」のチェックボックスに「レ」マークを入れ（「既存不適格」のチェックボックスに「レ」を入れたときを除く。）、当該指摘をうけた項目について改善予定があるときは「ハ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入してください。改善予定がないときは「ハ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。

設注ー1

⑱

前回検査時以降に把握した火災時の排煙設備不作動等機器の故障、異常動作、損傷、腐食その他の劣化に起因するもの（以下、「不具合」という。）について第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄の「不具合の概要」欄に記入したときは、７欄、11欄、15欄又は19欄の「イ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、当該不具合について記録が有るときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「有」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、記録が無いときは７欄、11欄、15欄又は19欄の「ロ」の「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。また、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち当該不具合を受けた改善を既に実施しているものがあり、かつ、改善をがあるものがない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「ハ」の「実施済」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄に記入された不具合のうち改善を行う予定があるものがある場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「改善予定」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、併せて改善予定年月を記入し、改善の予定がない場合には７欄、11欄、15欄又は19欄の「予定なし」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑲ ９欄の「イ」は、建築基準法施行令第128条の６第３項に規定する区画避難安全検証法により区画避難安全検証
性能が検証された建築物のときは「区画避難安全検証法」のチェックボックスに、同令第129条第３項に規定する階
避難安全検証法により階避難安全性能が検証された建築物のときは「階避難安全検証法」のチェックボックスに、
同令第１29条の２第４項に規定する全館避難安全検証法により全館避難安全性能が検証された建築物のときは「全館避難安全検証法」のチェックボックスに、それぞれ「レ」マークを入れ、「区画避難安全検証法」の場合は区画
避難安全性能を検証した階を、「階避難安全検証法」の場合は階避難安全性能を検証した階を、併せて記入してください。
建築基準法第38条（同法第66条、第67条の２及び第88条第１項において準用する場合を含む。）の規定による特殊構造方法等認定、同法第68条の25第１項の規定による構造方法等の認定又は建築基準法の一部を改正する法律（平成10年法律第100号）による改正前の建築基準法第38条の規定による認定を受けている建築物のうち、当該適用について特に報告が必要なものについては「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、その概要を記
入してください。
⑳ ９欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、それぞれ該当する室がないときに「無」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、「ホ」は、「ロ」、「ハ」及び「ニ」以外の居室、廊下及び階段の用に供する部分について記入してください。
㉑ 各欄に掲げられている項目以外で特に報告すべき事項は、20欄又は別紙に記載して添えてください。
４．第三面関係①

第三面の１欄、２欄、３欄又は４欄は、前回検査時以降に把握した建築設備に係る不具合のうち第二面の６欄、10欄、14欄又は18欄において指摘されるもの以外のものについて、把握できる範囲において記入してください。前回
検査時以降不具合を把握していない場合は、第三面を省略することができます。
② 「不具合を把握した年月」欄は、当該不具合を把握した年月を記入してください。
③ 「不具合の概要」欄は、当該不具合の箇所を特定した上で、当該不具合の具体的内容を記入してください。
④ 「考えられる原因」欄は、当該不具合が生じた原因として主として考えられるものを記入してください。ただし、当該不具合が生じた原因が不明な場合は「不明」と記入してください。
⑤「改善（予定）年月」欄は、既に改善を実施している場合には実施年月を、改善を行う予定がある場合には改善予定年月を記入し、改善を行う予定がない場合には「－」を記入してください。

⑥「改善措置の概要等」欄は、既に改善を実施している場合又は改善を行う予定がある場合に、具体的措置の概要を記入してください。改善を行う予定がない場合には、その理由を記入してください。

設注ー2

記入例・注意事項

この様式には、第三十六号の六様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。

整理番号欄

00-00-00-00000

報告書と同じ番号

第 三 十六号の七様式 （ 第六条 、 第六条 の 二 の 二 、 第六条 の 三 、 第十一条 の 三関係 ） ( A 4 )定期検査報告概要書（ 建築設備 （ 昇降機 を 除 く 。） ）設

( 第一面 ）
【 1 ． 所有者 】【 イ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ｼﾞﾛｳ
神奈川 次郎【 ロ ．氏名】
000-0000【 ハ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3
【 ニ．住
所】

報告書 第一面1．から転記する【 2 ． 管理者 】【 イ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｼｮﾕｳｼｬﾆｵﾅｼﾞ
所有者に同じ【 ロ ．氏名】【 ハ ． 郵便番号 】
【 ニ．住
所】

報告書 第一面2．から転記する【 3 ． 報告対象建築物 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 イ ．所 在 地】
【 ロ ． 名称 の フ リ ガ ナ 】 ﾎﾃﾙ○○ｶﾅｶﾞﾜ
ホテル○○神奈川【 ハ．名称】
ホテル、物販店舗【 ニ．用
途】

報告書 第一面3．から転記する【 4 ． 検査 に よ る 指摘 の 概要 】
【 イ ． 指摘 の 内容 】
✓要是正 の 指摘 あ り【 ロ ． 指摘 の 概要 】（

既存不適格 ）

指摘 な し

報告書 第一面4．から転記する

要是正：換気設備、排煙設備、非常用の照明装置【 ハ ． 改善予定 の 有無 】
【 ニ ． そ の 他特記事項 】【 5 ． 不具合 の 発生状況 】【 イ ． 不 具 合 】 ✓有
【 ロ ． 不具合記録 】 ✓有✓有（ 令和 0 年 0 月 に 改善予定 ）無
改善予定年月のうち最も早いものを記入
報告書第二面【7．】【11．】【15．】及び第三面の内容を転記する。

無無【 ハ ． 不具合 の 概要 】 非常用照明器具が点検スイッチを切り替えても点灯しない【 ニ ． 改善 の 状況 】

✓実施済
改善予定 （ 令和
予定 な し （ 理由 :年月 に 改善予定 ））( 第二面 ）建 築 設備 の 状況等【 1 ． 建築物 の 概要 】
【 イ ．階数】
地上【 ロ ． 建築面積 】【 ハ ． 延べ面積 】【 ニ ． 検査対象建築設備 】

地下 1 階495.00 ㎡
2,369.00 ㎡
✓換気設備
✓排煙設備
給水設備及び排水設備
7

報告書 第二面1．から転記する

階✓非常用 の 照明装置

【 2 ． 確認済証交付年月日等 】
確認012340 年 0 月 0 日 第
平成【 イ ． 確認済証交付年月日 】【 ロ ． 確認済証交付者 】✓建築主事
指定確認検査機関 （
検済012340 年 0 月 0 日 第
平成【 ハ ． 検査済証交付年月日 】【 ニ ． 検査済証交付者 】✓建築主事
指定確認検査機関 （【 3 ． 検査日等 】
令和 0 年 0 月 0 日実施【 イ ． 今回 の 検査 】
【 ロ ． 前回 の 検査 】 ✓実施 （ 令和 0 年 0 月 0 日報告 ）未実施【 ハ ． 前回 の 検査 に 関す る 書類 の 写 し 】 ✓有無【 4 ． 換気設備 の 検査者 】（ 代表 と な る 検査者 ）大臣
888888【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士（） 登録第建築設備検査員
第【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ﾀﾛｳ
神奈川 太郎【 ハ．氏
名】〇〇建築設計事務所【 ニ．勤 務 先】
12345
（ 1級 ） 建築士事務所 （ 神奈川県 ） 知事登録第000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ヘ．所 在 地 】
045‐000-1111（FAX045‐000-2222)【 ト ． 電話番号 】

報告書 第二面2．から転記する

号）
号）
報告書 第二面3．から転記する

号
号
報告書 第二面4．から転記する

号（ そ の 他 の 検査者 ）【 イ ．資
格】 （
） 建築士
（
） 登録第
号
D22222222
建築設備検査員
第号【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ﾖｺﾊﾏ ｼﾞﾛｳ
横浜 二郎
【 ハ．氏
名】
株式会社〇〇【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所 （） 知事登録第号
000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇3‐2‐1【 ヘ．所 在 地 】
045‐000-3333【 ト ． 電話番号 】【 5 ． 換気設備 の 概要 】
【 イ ． 無窓居室 】
自然換気設備 （系統室 ） ✓機械換気設備 （ 4 系統 7 室 ） ）中央管理方式 の 空気調和設備 （系統室）
そ の他 （系統室）
無【 ロ ． 火気使用室 】 自然換気設備 （系統室 ） ✓機械換気設備 （ 7 系統 7 室 ） ）そ の他 （系統室）
無【 ハ ． 居室等 】
自然換気設備 （系統室 ） 機械換気設備 （系統室） ）中央管理方式 の 空気調和設備 （系統室）
そ の他 （系統室）✓無報告書 第二面5．から転記する【 ニ ． 防火 ダ ン パー の 有無 】 ✓有無

報告書 第二面8．から転記する【 6 ． 排煙設備 の 検査者 】（ 代表 と な る 検査者 ）大臣
888888【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士
（
） 登録第
号
建築設備検査員
第号【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ﾀﾛｳ
神奈川 太郎【 ハ．氏
名】〇〇建築設計事務所【 ニ．勤 務 先】
12345
（ 1級 ） 建築士事務所 （ 神奈川県 ） 知事登録第号
000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】 045‐000-1111（FAX045‐000-2222)（ そ の 他 の 検査者 ）【 イ ．資
格】 （
） 建築士
（
） 登録第
号
D22222222
建築設備検査員
第号【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ﾖｺﾊﾏ ｼﾞﾛｳ
横浜 二郎
【 ハ．氏
名】
株式会社〇〇【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所 （） 知事登録第号
000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇3‐2‐1【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】 045‐000-3333【 7 ． 排煙設備 の 概要 】
報告書 第二面9．から転記する【 イ ． 避難安全検証法等 の 適用 】 区画避難安全検証法 （階）
階避難安全検証法 （階）
全館避難安全検証 法
そ の他 （）
【 ロ ． 特別避難階段 の 階段室又は付室 】
吸引式 （区画 ） 給気式 （区画 ） 加圧式 （区画 ） ✓ 無【 ハ ． 非常用 エ レ ベー タ ー の 昇降路又は乗降 ロ ビ ー 】
吸引式 （区画 ） 給気式 （区画 ） 加圧式 （区画 ） ✓ 無【 ニ ． 非常用 エ レ ベー タ ー の 乗降 ロ ビ ー の 用 に 供す る 付室 】
吸引式 （区画 ） ✓給気式 （ 4 区画 ） 加圧式 （区画 ） 無【 ホ ． 居 室 等 】 ✓吸引式 （ 4 区画 ） 給気式 （区画 ）無【 ヘ ． 予 備 電 源 】 蓄電池
自家用発電装置✓直結 エ ン ジ ン
その 他 （)
【 8 ． 非常用 の 照明装置 の 検査者 】
報告書 第二面12．から転記する（ 代表 と な る 検査者 ）大臣
888888【 イ ．資格 】 （ 1級 ） 建築士
（
） 登録第
号
建築設備検査員
第号【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾅｶﾞﾜ ﾀﾛｳ
神奈川 太郎【 ハ．氏
名】〇〇建築設計事務所【 ニ．勤 務 先】
12345
（ 1級 ） 建築士事務所 （ 神奈川県 ） 知事登録第号
000-0000【 ホ ． 郵便番号 】
横浜市△△区◇◇1‐2‐3【 ヘ．所 在 地 】
045‐000-1111（FAX045‐000-2222)【 ト ． 電話番号 】（ そ の 他 の 検査者 ）【 イ ．資
格】 （
） 建築士
（
） 登録第
号
D33333333
建築設備検査員
第号【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】 ｶﾜｻｷ ｻﾌﾞﾛｳ
川崎 三郎
【 ハ．氏
名】
代表検査者に同じ（または「同上」）【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所 （） 知事登録第号【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】【 9 ． 非常用 の 照明装置 の 概要 】
報告書 第二面13．から転記する【 イ ． 照明器具 】 ✓白熱灯 （ 55 灯 ）✓蛍光灯 （ 2 灯 ）✓ LED ラ ン プ （ 8 灯 ）そ の他 （灯）【 ロ ． 予備電源 】 ✓蓄電池 （ 内蔵形 ） （ 居室 35 灯 、 廊下 20 灯 、 階段 8 灯 ）✓蓄電池 （ 別置形 ） （ 居室 2 灯 、 廊下
灯 、 階段灯）
自家用発電装置 （ 居室
灯 、 廊下灯 、 階段灯）
蓄電池（別置型）・自家発電装置併用 （ 居室
灯 、 廊下灯 、 階段灯）
そ の他 （）

【 10 ． 給水設備及び排水設備 の 検査者 】（ 代表 と な る 検査者 ）【 イ ．資格】 （） 建築士
建築設備検査員【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】【 ハ．氏
名】【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】（ そ の 他 の 検査者 ）【 イ ．資格】 （） 建築士
建築設備検査員【 ロ ． 氏名 の フ リ ガ ナ 】【 ハ．氏
名】【 ニ．勤 務 先】（
） 建築士事務所【 ホ ． 郵便番号 】【 ヘ．所 在 地 】【 ト ． 電話番号 】

（

（

（

（

） 登録第
第

号
号

） 知事登録第

号

） 登録第
第

号
号

） 知事登録第号【 11 ． 給水設備及び排水設備 の 概要 】
【 イ ． 飲料水 の 配管設備 】 給水 タ ン ク （基㎥ ） 貯水 タ ン ク （基㎥）
そ の他 （）
【 ロ ． 排水設備 】
排水槽 （ 汚水槽
雑排水槽
合併槽
雨水槽 ・ 湧水槽 ）排水再利用配管設備
そ の他 （）
【 ハ ． 圧力 タ ン ク の 有無 】
有
無【 ニ ． 給湯方式 】
局所式
中央式【 ホ ． 湯沸器 】
開放式燃焼器
半密閉式燃焼器
密閉式燃焼器そ の他 （）
【 12 ． 備考 】
0年0月0日 改修に伴い1Fダクト交換
改修に伴い非常用照明装置灯数変更（注意）
この様式には、第三十六号の六様式に記入した内容と同一の内容を記入してください。第二面は、同様式
第二面において指摘があった建築設備についてのみ作成し、第一面に添えてください。
※ 神奈川県内では指摘がない建築設備についても第二面（P2～P4）の添付をお願いしています。
※ ダウンロードした本書式の場合は、定期検査報告書（建築設備）（第三十六号の六様式）に入力したものが、この様式に自動的に転記されます。
≪ただし、ご自身で書式を変更した部分は、反映されませんのでご注意ください。≫

記入例・注意事項

検査者については、報告書第2面【4.検査者】の欄に記入した検査者をすべて記入する。その他の検査者が多数いる
場合は記入欄を追加し、その他の検査者がいない場合は記入欄を削除してもよい。

別記第一号（A4）

検査結果表（換気設備）
氏 名
神奈川 太郎
横浜 二郎

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者
検査対象となる項目に○を記入する。
該当しない項目は空欄とし、取消線等は記入しない。

番号

1

検

項

目

検査者が複数の場合は検査者番号を記入する。1人の場合は記入不要。

「検査結果」欄は、H20国交省告示第285号別表第一(に)欄の判定基準により判定した結果を記入する。判定結果については「指摘なし」又は「要是正」欄に○を記入し、「要是正」の項
目が既存不適格である場合には、併せて「既存不適格」欄にも○を記入する。

等

検査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

状況、対策等担当
検査者
番号

法第28条第2項又は第3項の規定に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）
給気機の外気取り入れ口並びに直接外気に開放された給気口及び排気口への雨水等の防止措置の状況

(1)
(2)
(3)
(4) 機械換気
設備
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)

○

○

1

○

○

1

○

○

1

○

○

1

○
○
○
○
○

○
○
○
○
○

1
1
1
1
1

○

○

1

○

○

○

○

○
○

○
○

○

○

○
○
○

○
○
○

○
○
○

○
○
○

排気筒、排気フード及び煙突の材質
排気筒、排気フード及び煙突の取付けの状況
給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の大きさ
給気口、排気口及び排気フードの位置
給気口、給気筒、排気口、排気筒、排気フード及び煙突の設置の状況

○
○

○
○

2
2

○

○

2

○

○

2

○

○

2

排気筒及び煙突の断熱の状況
排気筒及び煙突と可燃物、電線等との離隔距離

○
○
○

○
○
○

2
2
2

○
○
○

○
○
○

2
2
2

給気機の外気取り入れ口及び排気機の排気口の取付けの状況
機械換気設備(中 各居室の給気口及び排気口の設置
央管理方式の空気 位置
調和設備を含各居室の給気口及び排気口の取付
む。）の外観けの状況
風道の取付けの状況
風道の材質
給気機又は排気機の設置の状況
換気扇による換気の状況
機械換気設備（中 各居室の換気量
央管理方式の空気
中央管理室における制御及び作動調和設備を含状態の監視の状況
む。）の性能空気調和設備の設置の状況
空気調和設備及び配管の劣化及び空気調和設備の主 損傷の状況
要機器及び配管の 空気調和設備の運転の状況
外観
空気ろ過器の点検口

(11)
(12)
(13)
(14)
中央管理
(15) 方式の空
気調和設
(16)
備
(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
2

査

検査者番号
1
2

冷却塔と建築物の他の部分との離隔距離
各居室の温度
各居室の相対湿度
空気調和設備の性 各居室の浮遊粉じん量
能各居室の一酸化炭素含有率
各居室の二酸化炭素含有率
各居室の気流1（9）（16）～（21）
前回の検査以降に同等の方法で実施した検査の記録を使用する場合は、使用したﾃﾞｰﾀ、検査日、検査者を記入する。

ビル管理法測定データにより確認

検査日：0年0月0日
検査者：藤 沢 四 郎

1
1

(3)
自然換気
(4) 設備及び
機械換気(5) 設備
(6)
(7)
(8)
自然換気
(9)
設備
(10)
(11) 機械換気
設備
(12)
(13)

煙突等への防火ダンパー、風道等の設置の状況
煙突の先端の立ち上がりの状況（密閉型燃焼器具の煙突を除く。）
煙突に連結した排気筒及び半密閉式瞬間湯沸器等の設置の状況
換気扇による換気の状況
給気機又は排気機の設置の状況
機械換気設備の換気量

換－1

どの検査者が担当した項目か分かるように、上記「検査者番号」欄の番号を記入する。
ただし、検査者が1名の場合は記入不要。

別表1
換気状況評価表を参照し記入する。
1（9）（10）
施行規則第6条第1項
特定行政庁が1年から3年までで定める期間
神奈川県内は3年以内に
全数検査

1
1
1
1
1

地上11階以上の建築物が
対象

1
1
1
1

換気設備を設けるべき調理室等

(1)
(2)

検査時の状況及び検査者として適切であると考えられる対策等を記入する。

1（16）～（21）神奈川県内は3年以内に
全数検査

別表2
換気風量測定表を参照し
記入する。

番号

3

検

項

目

等

状況、対策等(9)

防火ダンパーの設置の状況
防火ダンパーの取付けの状況
防火ダンパーの作動の状況
防火ダンパーの劣化及び損傷の状況
防火ダンパーの点検口の有無及び大きさ並びに検査口の有無
防火ダンパーの温度ヒューズ
壁及び床の防火区画貫通部の措置の状況
連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器
及び熱感知器の位置
連動型防火ダンパーの煙感知器、熱煙複合式感知器
及び熱感知器との連動の状況

○
○
○
○

○
○
○
○

○
○
○

1
1
1
1
○

点検口が防火ダンパーから離れた位置にある

○
○

1
1
1

上記以外の検査項目等
神奈川県内では、現在追加検査の項目はありません。
記入は不要です。

特記事項
番号

担当
検査
者
番号

法第28条第2項又は第3項の規定に基づき換気設備が設けられた居室等(1)(2)(3) 防火ダン
パー等(4) （外壁の開口部で(5) 延焼のお(6) それのある部分に(7) 設けるも
のを除
(8)
く。）

4

査

検査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

検査項目等

3（5） 防火ダンパー等

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月○○室の点検口が防火ダンパーか 容易に点検ができる位置
0年0月改善予定ら離れた位置にあるに点検口を設置

指摘事項の分類（要是正、既存不適格、経過観察等）を記入する。

換－2

特記事項
要是正の指摘項目（既存
不適格を含む）はすべて記入する。
また、要是正に至らない場
合でも、検査者の判断で必要があると判断したものは、併せて記入する。

（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面４欄に記入した検査者について記
入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④ 検査対象建築物に換気設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
⑤ 該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
【 注意：神奈川県内は対象の有無欄に対象であれば○を記入し、該当しない場合でも抹消する必要はありません。 】⑥⑦「検査結果」欄は、別表第一（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、建築設備の検査方法及び判定基準別表第一（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ １(9)「各室の換気量」については、法第28条第２項又は第３項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）の換気状況評価表（別表１）を添付してください。
２(13)「機械換気設備の換気量」については、換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表（別表２）を添付してください。
⑬ ４「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、４は削除して構いません。
⑭ 「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。
⑫⑮

要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

換－3

記入例・注意事項

検査者については、報告書第2面【8.検査者】の欄に記入した検査者をすべて記入する。その他の検査者が多数いる
場合は記入欄を追加し、その他の検査者がいない場合は記入欄を削除してもよい。

別記第二号（A4）

検査結果表（排煙設備）
氏 名
神奈川 太郎
横浜 二郎

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者

検査対象となる項目に○を記入する。
該当しない項目は空欄とし、取消線等は記入しない。

番号

1

検

項

目

「検査結果」欄は、H20国交省告示第285号別表第二(に)欄の判定基準により判定した結果を記入する。判定結果については「指摘なし」又は「要是正」欄に○を記入し、「要是正」の項目が既存不適格である場合には、併せて「既存不適格」欄にも○を記入する。

等

排煙機の外観(5)(6) 排煙機(7)(8)

排煙機の性能(9)排煙機の設置の状況
排煙風道との接続の状況
煙排出口の設置の状況
煙排出口の周囲の状況
屋外に設置された煙排出口への雨水等の防止措置の状況
排煙口の開放との連動起動の状況
作動の状況
電源を必要とする排煙機の予備電源による作動の状況
排煙機の排煙風量

状況、対策等

担当
検査
者
番号

○
○
○
○

○
○
○
○

1
1
1
1

○

○

1

○
○

○
○

1
1

○

○

1

○

○

1

○

○

1

○
○
○
○

○
○
○

2
2
2
2

手動開放装置の操作方法の表示の
状況

○

○

2

手動開放装置による開放の状況

○

○

2

○
○

○
○

2
2

○

○

2

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況(10)

排煙口の位置

(11)
(12)
(13)
(14)

排煙口の周囲の状況
機械排煙設備の排 排煙口の取付けの状況
煙口の外観
手動開放装置の周囲の状況

(15)
排煙口

(17)
(18)
(19)
(20)
(21)
(22)
(23)
(24)
(25)
(26)
(27) 排煙風道
(28)
(29)
(30)

排煙口の開放の状況
機械排煙設備の排 排煙口の排煙風量
煙口の性能
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況
煙感知器による作動の状況
排煙風道の劣化及び損傷の状況
機械排煙設備の排 排煙風道の取付けの状況
煙風道（隠蔽部分 排煙風道の材質
及び埋設部分を除 防煙壁の貫通措置の状況
く。）
排煙風道と可燃物、電線等との離隔距離及び断熱の状況
防火ダンパーの取付けの状況
防火ダンパーの作動の状況
防火ダンパーの劣化及び損傷の状
防火ダンパー（外壁の開口部で延焼 況のおそれのある部 防火ダンパーの点検口の有無及び分に設けるものを 大きさ並びに検査口の有無除く。）
防火ダンパーの温度ヒューズ(31)

壁及び床の防火区画貫通部の措置
の状況

(32)

排煙口及び給気口の大きさ及び位置

特殊な構(33) 造の排煙
設備
(34)

検査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

令第123条第3項第2号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の3第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー、令第126条の2第1項に規定する居室等

(1)
(2)
(3)
(4)

(16)

査

検査者が複数の場合は検査者番号を記入する。1人の場合は記入不要。

検査者番号
1
2

○

○

物品により作動不可○○○○

腐食による劣化

○
○
○

2
2
2
2

○

○

2

○
○

○
○

2
2

○

○

2

○

○

2

○

○

2

○

○

2

検査時の状況及び検査者として適切であると考えられる対策等を記入する。

どの検査者が担当した項目か分かるように、上記「検査者番号」欄の番号を記入する。
ただし、検査者が1名の場合は記入不要。

別表3
排煙風量測定表を参照し記入する。（毎年測定）

別表3
排煙風量測定記録表を参照し記入する。
1（18）（19）施行規則第6条第1項
特定行政庁が1年から3年までで定める期間
神奈川県内は3年以内に全数検査

特殊な構造の排煙設備
給気式：主に付室又は乗降ロビーが該当

特殊な構造の排煙
設備の排煙口及び 排煙口及び給気口の周囲の状況
給気口の外観
排煙口及び給気口の取付けの状況

煙－1

番号

検

査

項

目

等

検査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

状況、対策等特殊な構造の排煙 手動開放装置の周囲の状況
設備の排煙口及び 手動開放装置の操作方法の表示の給気口の外観状況
排煙口の排煙風量
特殊な構造の排煙中央管理室における制御及び作動設備の排煙口の性状態の監視の状況
能
煙感知器による作動の状況

(35)
(36)
(37)
(38)
(39)
(40)
(41)
(42)
(43)
(44)

別表3-2
排煙風量測定記録表を参照し記入する。
1（37）（38）
施行規則第6条第1項
特定行政庁が1年から3年までで定める期間
神奈川県内は3年以内に全数検査

給気風道の劣化及び損傷の状況
特殊な構造の排煙
給気風道の材質
設備の給気風道（隠蔽部分及び埋 給気風道の取付けの状況
設部分を除く。）
防煙壁の貫通措置の状況
特殊な構造の排煙 給気送風機の設置の状況
特殊な構造 設備の給気送風機
給気風道との接続の状況(45) の排煙設備 の外観
排煙口の開放と連動起動の状況

(46)
(47)

作動の状況
特殊な構造の排煙 電源を必要とする給気送風機の予設備の給気送風機 備電源による作動の状況の性能
給気送風機の給気風量

(48)
(49)

(51)
(52)
(53)

令第123条第3項第2号に規定する階段室又は付室、令第129条の13の3第13項に規定する昇降路又は乗降ロビー(1) 特別避難階段の階段室又は付室及び非常用エレベーターの昇降路又は乗降ロビーに設け(2) る排煙口及び給気口
(3)
(4)
(5)

給気口の周囲の状況(7)

給気口の取付けの状況
給気口の外観(9)(10) 加圧防排
煙設備
(11)

(13)
(14)

加圧防排煙設備
非常用エレベーターの乗降ロビー又は特別避難階段の付室が該当

排煙風道の劣化及び損傷の状況
排煙風道（隠蔽部
分及び埋設部分を 排煙風道の取付けの状況除く。）
排煙風道の材質
給気口の周囲の状況(8)2（1）（2）
建築物調査結果表
5．避難施設等（20）（21）の調査項目にも該当

排煙機、排煙口及び給気口の作動
の状況

(6)

(12)

別表3-2
排煙風量測定記録表を参照し記入する。（毎年測定）

中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況
吸込口の設置位置
特殊な構造の排煙
吸込口の周囲の状況
設備の給気送風機
屋外に設置された吸込口への雨水の吸込口等の防止措置の状況(50)2

給気口の性能給気口の手動開放装置の周囲の状況
給気口の手動開放装置の操作方法の表示の状況
給気口の手動開放装置による開放の状況
給気口の開放の状況

給気風道の劣化及び損傷の状況
給気風道（隠蔽部
分及び埋設部分を 給気風道の取付けの状況除く。）
給気風道の材質
給気送風機の設置の状況(15)
給気送風機の外観

給気風道との接続の状況(16)

給気口の開放と連動起動の状況(17)給気送風機の性能
(18)

担当
検査
者
番号

給気送風機の作動の状況

煙－2

検

番号

(20)

(23)

(25) 加圧防排
煙設備
(26)

別表3-3
排煙風量測定記録表を参照し記入する。
2（24）施行規則第6条第1項
特定行政庁が1年から3年までで定める期間
神奈川県内は3年以内に全数検査

空気逃し口の大きさ及び位置
空気逃し口の外観 空気逃し口の周囲の状況
空気逃し口の取付けの状況(27)

空気逃し口の性能 空気逃し口の作動の状況(28)

圧力調整装置の大きさ及び位置(29)

圧力調整装置の外圧力調整装置の周囲の状況
観(30)

圧力調整装置の取付けの状況(31)

圧力調整装置の性
圧力調整装置の作動の状況
能(32)

令第126条の2第1項に規定する居室等(1)(2)(3) 可動防煙
(4) 壁
(5)
(6)

手動降下装置の作動の状況
手動降下装置による連動の状況
煙感知器による連動の状況
可動防煙壁の材質
可動防煙壁の防煙区画
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

○
○
○
○
○
○

○
○
○
○
○
○

(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9) 自家用発電装置

感知器不作動

1
1
1
1
1
1

3（1）～（6）
建築物調査結果表
5．避難施設等（26）の調査項目にも該当

4．予備電源（1）～（17）自家用発電装置
非常用の照明装置（別記第三号）
6．自家用発電装置と同様
の検査項目

予備電源

(1)

(17)

状況、対策等遮煙開口部の性能 遮煙開口部の排出風速

(24)

(11)
(12)
(13)
(14)
(15)
(16)

等

給気送風機の吸込 吸込口の周囲の状況
口
屋外に設置された吸込口への雨水等の防止措置の状況

(22)

(10)

目

吸込口の設置位置

(21)

4

項

担当
検査
者
番号

電源を必要とする給気送風機の予備電源による作動の状況
給気送風機の性能
中央管理室における制御及び作動状態の監視の状況

(19)

3

査

検査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況
発電機の発電容量
発電機及び原動機の状況
燃料油、潤滑油及び冷却水の状況
始動用の空気槽の圧力
セル始動用蓄電池及び電気ケーブ
ルの接続の状況
自家用発電装置等
燃料及び冷却水の漏洩の状況の状況
計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況
自家用発電装置の取付けの状況
自家用発電機室の給排気の状況（屋内に設置されている場合に限る。）
接地線の接続の状況
絶縁抵抗電源の切替えの状況
始動の状況
運転の状況
自家用発電装置の排気の状況
性能
コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状
況

煙－3

番号

検

目

等

燃料油、潤滑油及び冷却水の状況
セル始動用蓄電池及び電気ケーブ
ルの接続の状況
直結エンジンの外 計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況
観給気部及び排気管の取付けの状況
Ｖベルト

(20)
(21)

直結エン
(22) ジン
(23)
(24)
(25)

5

項

直結エンジンの設置の状況

(18)
(19)

(26)

査

接地線の接続の状況
絶縁抵抗
直結エンジンの性 始動及び停止並びに運転の状況
能
上記以外の検査項目等

検査結果
対象の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

状況、対策等

○
○

○
○

2
2

○

○

2

○

○

2

○
○
○
○

○
○
○
○

2
2
2
2

○

○

2

神奈川県内では、現在追加検査の項目はありません。
記入は不要です。
特記事項
番号

検査項目等

指摘の具体的内容等

担当
検査
者
番号

改善策の具体的内容等改善（予定）年月

1（14） 排煙口○○部分の手動開放装置前に物品物品の移動、撤去があり作動できない

0年0月改善予定

1（21） 排煙風道○○部分の排煙風道が腐食により補修又は交換
劣化している0年0月改善予定3（3） 可動防煙壁○○室の煙感知器が正常に感知し感知器の修理又は交換ない

0年0月改善予定

煙－4

特記事項
要是正の指摘項目（既存
不適格を含む）はすべて記入する。
また、要是正に至らない場
合でも、検査者の判断で必要があると判断したものは、併せて記入する。

（注意）① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面８欄に記入した検査者について記入
し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④⑤

検査対象建築物に排煙設備がない場合は、この様式は省略して構いません。
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
【 注意：神奈川県内は対象の有無欄に対象であれば○を記入し、該当しない場合でも抹消する必要はありません。 】「検査結果」欄は、別表第二（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、建築設備の検査方法及び判定基準別表第二（ろ）欄に掲げる検査事項について
同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑦に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているもの
であることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑥⑦⑩「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。

⑪

１(9)「排煙機の排煙風量」及び１(18)「排煙口の排煙風量」については、排煙風量測定記録表（別表３）を添付して
ください。

⑫

１(37)「排煙口の排煙風量」及び１(49)「給気送風機の給気風量」については、排煙風量測定記録表（別表３－２）を添付してください。

⑬⑭

２(24)「遮煙開口部の排出風速」については、排煙風量測定記録表（別表３－３）を添付してください。
５「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場
合は、５は削除して構いません。

⑮「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場
合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑯

要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

煙－5

記入例・注意事項

検査者については、報告書第2面【12.検査者】の欄に記入した検査者をすべて記入する。その他の検査者が多数いる場合は記入欄を追加し、その他の検査者がいない場合
は記入欄を削除してもよい。

別記第三号（A4）

検査結果表（非常用の照明装置）
氏 名
神奈川 太郎
川崎 三郎

当該検査に関与 代表となる検査者
した検査者
その他の検査者

検査対象となる項目に○を記入する。
該当しない項目は空欄とし、取消線等は記入しない。

番号1

検(2) 照度(3) 分電盤(4) 配線

配線

(4)
(5)

4

切替回路

○

○

照明器具の取付けの状況○○

予備電源への切替え及び器具の点灯の状況並びに予
備電源の性能照度の状況
非常用電源分岐回路の表示の状況
配電管等の防火区画の貫通措置の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）

電気回路の接続の状況
接続部（幹線分岐及びボックス内に限る。）の耐熱処理の状況
予備電源から非常用の照明器具間の配線の耐熱処理の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）
常用の電源から蓄電池設備への切替えの状況
蓄電池設備と自家用発電装置併用の場合の切替えの状況
充電ランプの点灯の状況
誘導灯及び非常用照明兼用器具の専用回路の確保の
状況

(2)
(3)
(4)
蓄電池
(5)
(6)
(7)

蓄電池等の状況

蓄電池の性能充電器

電解液比重
電解液の温度
充電器室の防火区画等の貫通措置の状況
キュービクルの取付けの状況

自家用発(4) 電装置(6)○

内蔵蓄電池不良による
不点灯

○
○

○

不点灯による照度不足

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

どの検査者が担当した項目か分かるように、上記「検査者番号」欄の番号を記入する。
ただし、検査者が1名の場合は記入不要。
別表4
非常用の照明装置照度測定表を参照し記入する。
3．電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置
・蓄電池設備・蓄電池設備+自家用発電
装置 が対象※自家用発電装置の単独設置は認められていない。
（H12.6.12以前は既存不適
格）

○

○
○
○
○
○

○
○
○
○
○

○

○

○

○

貫通部分から両側1m部分が不燃材料ではない

6．自家用発電装置
排煙設備（別記第二号）
4．予備電源（1）～（17）自家用発電装置と同様の検査項目

自家用発電装置(1)(5)

蓄電池室の防火区画等の貫通措置の状況
蓄電池室の換気の状況
蓄電池の設置の状況
電圧

(8)

(2)
(3)

○

検査時の状況及び検査者として適切であると考えられる対策等を記入する。

電源別置形の蓄電池(1)6

状況、対策等担当
検査者
番号

電池内蔵形の蓄電池(1) 配線及び
充電ラン
(2) プ
5

使用電球、ランプ等

照明器具の取付けの状況及び配線の接続の状況（隠蔽部分及び埋設部分を除く。）

(2)

(6)

等

電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置

(1)

(3)

目

検査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

電池内蔵形の蓄電池、電源別置形の蓄電池及び自家用発電装置(1) 予備電源

3項「検査結果」欄は、H20国交省告示第285号別表第三(に)欄の判定基準により判定した結果を記入する。判定結果については「指摘なし」又は「要是正」欄に○を記入し、「要是正」の項目が既存不適格である場合には、併せて「既存不適格」欄にも○を記入する。

照明器具(1) 非常用の(2) 照明器具
2

査

検査者が複数の場合は検査者番号を記入する。1人の場合は記入不要。

検査者番号
1
2

自家用発電機室の防火区画等の貫通措置の状況
発電機の発電容量
発電機及び原動機の状況

自家用発電装置等の状況
燃料油、潤滑油及び冷却水の状況
始動用の空気槽の圧力
セル始動用蓄電池及び電気ケーブ
ルの接続の状況

照－1

番号

検

査

項

目

等

(7)

燃料及び冷却水の漏洩の状況(8)

計器類及びランプ類の指示及び点灯の状況

状況、対策等

自家用発電装置の取付けの状況
自家用発電装置等
自家用発電機 室の給排気の状況の状況（屋内に設置されている場合に限
る。）

(9)
(10)
(11) 自家用発(12) 電装置
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
7

検査結果
対象
の 指摘 要是 既存
有無 なし 正 不適
格

接地線の接続の状況
絶縁抵抗電源の切替えの状況
始動の状況
運転の状況
自家用発電装置の排気の状況
性能
コンプレッサー、燃料ポンプ、冷却水ポンプ等の補機類の作動の状況

上記以外の検査項目等
神奈川県内では、現在追加検査の項目はありません。
記入は不要です。

特記事項
番号

検査項目等

指摘の具体的内容等

改善策の具体的内容等改善（予定）年月2（1） 予備電源

内蔵蓄電池不良による不点灯

内蔵蓄電池の交換

0年0月改善予定2（2） 照度

不点灯による照度不足

内蔵蓄電池の交換

0年0月改善予定5（1） 蓄電池

貫通部分から両側1m部分が不燃材
両側1m部分の改修
料ではない

0年0月改善予定

照－2

担当
検査
者
番号

（注意）
① この書類は、建築物ごとに作成してください。
② 記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
③ 「当該検査に関与した検査者」欄は、建築基準法施行規則別記第36の６様式第二面12欄に記入した検査者について記
入し、「検査者番号」欄に検査者を特定できる番号、記号等を記入してください。当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、その他の検査者欄は削除して構いません。
④⑤

検査対象建築物に非常用の照明装置がない場合は、この様式は省略して構いません。
該当しない検査項目等がある場合は、当該項目の「番号」欄から「担当検査者番号」欄までを取消線で抹消してください。
【 注意：神奈川県内は対象の有無欄に対象であれば○を記入し、該当しない場合でも抹消する必要はありません。 】「検査結果」欄は、別表第三（ろ）欄に掲げる各検査事項ごとに記入してください。
「検査結果」欄のうち「要是正」欄は、建築設備の検査方法及び判定基準別表第三（ろ）欄に掲げる検査事項について同表（に）欄に掲げる判定基準に該当する場合に○印を記入してください。
⑧ 「検査結果」欄のうち「指摘なし」欄は、⑥に該当しない場合に○印を記入してください。
⑨ 「既存不適格」欄は、「要是正」欄に○印を記入した場合で、建築基準法第３条第２項の規定の適用を受けているものであることが確認されたときは、○印を記入してください。
⑩ 「担当検査者番号」欄は、「検査に関与した検査者」欄で記入した番号、記号等を記入してください。ただし、当該建築設備の検査を行った検査者が１人の場合は、記入しなくても構いません。
⑪ ２(2)「照度」については、非常用の照明装置の照度測定表（別表４）を添付してください。
⑥⑦⑫

７「上記以外の検査項目等」は、第２ただし書の規定により特定行政庁が検査項目等を追加したとき又は第２第２項の規定により検査の方法を記載した図書があるときに、特定行政庁が追加した検査項目等又は第２第２項に規定する図書に記載されている検査項目等を追加し、⑥から⑨に準じて検査結果等を記入してください。なお、これらの項目等がない場合は、７は削除して構いません。

⑬「特記事項」は、検査の結果、要是正の指摘があった場合のほか、指摘がない場合にあっても特記すべき事項がある場合に、該当する検査項目等の番号、検査項目等を記入し、「指摘の具体的内容等」欄に指摘又は特記すべき事項の具体的内容を記入するとともに、改善済みの場合及び改善策が明らかになっている場合は「改善策の具体的内容等」欄にその内容を記入し、改善した場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を記入し、改善予定年月が明らかになっている場合は「改善（予定）年月」欄に当該年月を（ ）書きで記入してください。

⑭

要是正とされた検査項目等（既存不適格の場合を除く。）については、要是正とされた部分を撮影した写真を別添の様式に従い添付してください。

照－3

記入例・注意事項
法第28条第2項又は第3項に基づき換気設備が設けられた居室（換気設備を設けるべき調理室等を除く。）の換気状況評価表

別表 1

（A4)

機械換気設備を設けた室名（火気使用室を除く。）を全て記載する。
室の位置が特定できる名称とする。

測定年月日

令和0年0月0日

測定機器メーカー名

名

必要換 気量

1

事務室

200

一種 ・ 二種 ・ 三種

外気処理ユニット

450㎥/ｈ

指摘なし ・ 要是正

2

従業員控室

200

一種 ・ 二種 ・ 三種

天井換気扇

220㎥/ｈ×2＝440㎥/ｈ

指摘なし ・ 要是正

3

客室301～303

700

一種 ・ 二種 ・ 三種

外気処理ユニット

630ppm

指摘なし ・ 要是正

外気処理ユニット

前回報告：0月0日0日測定
1000㎥/ｈ

指摘なし ・ 要是正

換気状況を一括評価する場合
は、まとまりを構成する複数の室名を列記する。

700

気

方

式

□○△-■■■■

換 気 状 況 の 評 価 ＊注2）室

客室401、402

換

型式番号等

換 気 設 備 機 種 名 ＊注1）

階4（㎥/h )㈱○○

一種 ・ 二種 ・ 三種
一種 ・ 二種 ・ 三種

建築確認図書の必要
換気量を転記する。
改修等により状況が変化している場合には、
施行令第20条の2に基づき算出し記入する。

一種 ・ 二種 ・ 三種
一種 ・ 二種 ・ 三種
一種 ・ 二種 ・ 三種

判定

指摘なし ・ 要是正
3年以内に測定した結果があり今回は測定しない
場合は、測定日及び何に基づいて確認したのかを記載する。

指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種
一種 ・ 二種 ・ 三種
一種 ・ 二種 ・ 三種
一種 ・ 二種 ・ 三種
一種 ・ 二種 ・ 三種

換気量の測定3年間に1回全数検査を行うか、3年以内に分割して全数検査を実施する。測定表には、実施済み年月日や実施予定年数を記載する。
※報告書第二面【5．換気設備の概要】の【ｲ．無窓居室】
及び【ﾊ．居室等】の室数等と整合をとる。

指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

一種 ・ 二種 ・ 三種

指摘なし ・ 要是正

注 1） 室ごとに単独の換気扇がある場合など、換気設備が特定されている場合は、その名称を記入する。
注 2） 「換気状況の評価」欄には、外気取入口における風量測定を行うことが最も確実であり、換気量測定を行った場合は、その測定結果を記入する。
これに代わる方法として、各室の二酸化炭素濃度の測定を行い、居住者数と測定値に矛盾がないか確認する等を行った場合には、その結果を記入する。

風量測定に代えて確認を行った場合は、何に基づいて確認したのか判別できるように記載する。

今回測定を実施しなかったものは、判定欄を空欄とする。

記入例・注意事項
別表 2

換気設備を設けるべき調理室等の換気風量測定表

火気使用室を全て記載する。
室の位置が特定できる名称とする。

測定年月日

（A4)

火気使用室は毎年測定を行う。
前回検査日以降に同等の測定結果がある場合は、測定日及び何に基づいて確認したのかを記載する。

換気型式は排気フード等の形状により選択する。

令和0年0月0日

測定機器メーカー名

㈱○○

型式番号等

□○△-■■■■

室 番 （場所）

使用器具

発 熱 量（kW)

換 気 型 式 (n)

必要換気量（㎥/h)

1階 厨房

ガスレンジ

40.5

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

1129.95

指摘なし ・ 要是正

炊飯器

11.5

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

427.8

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

1557.75

上記合計

開口面積（㎡）

測定風速（ｍ/s)＊注）

0.5

1.8

測定風量（㎥/h)

3,240.0

使用ガス器具ごとに記載する。

2階 給湯室44.0

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

定

指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2
湯沸器（HPﾌｰﾄﾞ）

判

818.4

半密閉式ダクト直結（測定不可）

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2
使用ガス器具の発熱量（消費量）を各器具の銘
40 ・ 30 ・ 20 ・ 2
板表示から転記する。
40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2

指摘なし ・ 要是正

指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正

湯沸器（FE式）

30.8

40 ・ 30 ・ 20 ・ 257.29

煙突直結（測定不可）

指摘なし ・ 要是正

3階 給湯室湯沸器（FE式）

30.8

40 ・ 30 ・ 20 ・ 257.29

煙突直結（測定不可）

指摘なし ・ 要是正

4階 給湯室湯沸器（FE式）

30.8

40 ・ 30 ・ 20 ・ 257.29

煙突直結（測定不可）

指摘なし ・ 要是正

5階 給湯室湯沸器（FE式）

30.8

40 ・ 30 ・ 20 ・ 257.29

煙突直結（測定不可）

指摘なし ・ 要是正

6階 給湯室湯沸器（FE式）

30.8

40 ・ 30 ・ 20 ・ 257.29

煙突直結（測定不可）

指摘なし ・ 要是正

7階 給湯室湯沸器（FE式）

30.8

40 ・ 30 ・ 20 ・ 257.29

煙突直結（測定不可）

指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正

40 ・ 30 ・ 20 ・ 2
40 ・ 30 ・ 20 ・ 2注 ） 「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
火気使用室の室数等※報告書第二面【5．換気設備の概要】の【ﾛ．火気使用室】の室数等と整合をとる。

風速の測定ができないものは、判定欄を空欄とする。

設備の構造上により測定できない場合は、その理由を記載する。

指摘なし ・ 要是正

風速の測定ができないものは、判定欄を空欄とする。

記入例・注意事項

排煙風量測定記録表は各排煙機の系統ごとに作成する。

排 煙 風 量 測 定 記 録 表 （A4)

別表 3

測定年月日

1

令和0年0月0日

排煙機の能力、性能を銘板で確認し、機器性能検査表と相違ないことを確認したうえで測定を行う。

＊注1）

測定機器メーカー名
排煙機銘板表示○○系統（SMF-00）

00㎥/min×00Pa

排煙の区画ごとに記入する。

排
階

室

名

排煙口面積

（㎡）

測定風速

排煙機の規定風量
最大防煙区画面積

192㎡× 1 or 2 =

384

㎥/min

煙

口

（ｍ/s) ＊注2）（㎥/min)

測定風量

規定風量

（㎥/min)

判

廊下

0.25

7.5

112.5

108

指摘なし ・ 要是正

1

ロビー

0.56

6.1

205.0

192

指摘なし ・ 要是正

2

居室Ａ

0.2

今回実施せず

96

指摘なし ・ 要是正

3

居室Ｂ

0.2

今回実施せず

96

指摘なし ・ 要是正

排排煙機 （番号等）
SMF-00

煙排出口面積

（㎡）

測定風速

0.81

予備電源又は直結エンジン

の有無

切り替え

・

無

指摘なし ・機（ｍ/s) ＊注2）

測定風量

9.8

直結エンジン（内燃エンジン）

有煙

前回報告：0月0日0日測定
100
前回報告：0月0日0日測定
100

要是正

排煙機については、毎回風量測定が必要

本記録表は、排煙機系統ごとに記入する。

注 2）「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。
自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

排煙口風量の測定
3年間に1回全数検査を行うか、3年以内に分割して全数検査を実施する。測定表には、実施済み年月日や実施予定年数を記載する。
※報告書第二面【9．排煙設備の概要】の【ﾛ．特別避難階段の階段室又は付室】～【ﾎ．居室等】までの区画等と整合をとる。

476.3

5

注 1）

（㎥/min)規定風量（㎥/min)384

判定

指摘なし ・ 要是正

排煙系統図 （排煙機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること）
3年以内に測定した結果があり今回は測定しない場合は、測定日及び何に基づいて確認したのかを記載する。

別紙参照

建築確認図書等から記入する。改修等により状況が変化している場合は、実情に基づき算出し記入する。

定

B1

3

注 3）

□○△-■■■■

型式番号等

排煙口（煙排出口）の同一断面内から5箇所をを偏りなく抽出し、風速計を用いて1点につき30秒以上継続して風速を測定し、平均風速を求める。
測定器具はＪＩＳ Ｔ8202熱式風速計又はビラム式風速計（風車式風速計）若しくはこれらと同等以上の性能を有する器具を用いる。

2

4

㈱○○

排煙機系統 （機器番号等）

1．排煙機の規定風量で算出した数値を記入する。

本記録表に記載できない場合は別紙として添付する。

今回測定を実施しなかったものは、判定欄を空欄とする。

記入例・注意事項
別表 3 - 2
測定年月日

1

排煙風量測定記録表は給気送風機ごと（各排煙機の系統ごと）に作成する。

排 煙 風 量 測 定 記 録 表 （A4)

給気式 （特殊な構造の排煙設備）

令和0年0月0日

測定機器メーカー名
給気送風機銘板表
給気送風機系統 （機器番号等）
示○○系統（SMF-00）
00㎥/h×00Pa×00Kw

2

排
階

室

名

排煙口面積

（㎡）

煙

㈱○○

給気送風機の性能 （風量）
120

㎥/min

口

（ｍ/s) ＊注1）

測定風速□○△-■■■■

型式番号等

測定風量

（㎥/min)規定風量（㎥/min)判

定5

乗降ロビーD

0.2

1.2

14.4

10～110

指摘なし ・ 要是正

4

乗降ロビーC

0.2

1.3

15.6

10～110

指摘なし ・ 要是正

3

乗降ロビーB

0.2

1.1

13.2

10～110

指摘なし ・ 要是正

2

乗降ロビーA

0.2

1.4

16.8

10～110

指摘なし ・ 要是正
指摘なし ・ 要是正

各室の規定風量に最小値及び最大値が定められており、その範囲内での測定結果を確認する。

3

給 気 送 風 機
吸込口面積

（㎡）

1.0

4

（ｍ/s) ＊注1）

測定風速

予備電源又は直結エンジン

の有無

切り替え

・

無

指摘なし ・

要是正（㎥/min)54.0

0.9

直結エンジン（内燃エンジン）

有

測定風量

5

10～120「測定風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

注 2）

自主点検等による排煙風量測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。

（㎥/min)

指摘なし ・ 要是正

判定

指摘なし ・ 要是正

排煙系統図 （給気送風機と排煙口の対応関係がわかる図を記入すること）

給気送風機については、
毎回風量測定が必要

注 1）

規定風量

指摘なし ・ 要是正※規定風量が設計図書等から確認できない場合の記載方法の一例
・規定風量の下限値
吸気経路の最大防煙区
画室の排煙口の規定風量の下限値
・規定風量上限値
給気送風機の銘板値

記入例・注意事項
排 煙 風 量 測 定 記 録 表 （A4)

別表 3 - 3
測定年月日

令和0年0月0日

1

加圧式 （加圧防排煙設備 ）

測定機器メーカー名
給気送風機銘板表示00㎥/h×00Pa×00Kw

2

遮
階

5

室

名

乗降ロビーD

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式

乗降ロビーC

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式

3

乗降ロビーB

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式

乗降ロビーA

1.自然方式
2.機械方式
3.併用方式

煙＊注1）

空気逃し口の方式

4

2

開

口

型式番号等

空

逃

し

口

規定排出風速 (ｍ/s)＊注3）

算定式 ＊注3） 遮煙開口部の高さ （ｍ)

判

定

②

2

指摘なし ・ 要是正

5.6

4.67

②

2

指摘なし ・ 要是正

5.9

4.67

②

2

指摘なし ・ 要是正

5.8

4.67

②

2

指摘なし ・ 要是正

✔

✔

✔

指摘なし ・

4

排煙系統図（給気送風機と空気逃し口の対応関係がわかる図を記入すること）

要是正

注 1）

「空気逃し口の方式」欄には､該当するチェックボックスに「✔」マークを入れる｡

注 2）「測定排出風速」欄には、原則として測定した箇所の平均風速を記入する。

注 3）

隣接室を区画する当該区画の仕様及び隣接室の仕様に応じて、 規定排出風速Ｖの算定式を以下の①から③のいずれかを選択し、「算定式」欄に記入する。また、当該算定式により排出風速を算出し、「規定排出風速」欄に記入する。この場合において、Ｖは排出風速、Ｈは遮煙開口部の高さを表す。
②Ｖ＝3.3√Ｈ

気

㎥/min

4.67

切り替え

①Ｖ＝2.7√Ｈ

360

5.7

の有無
無

・
＊注2）

□○△-■■■■

給気送風機の性能 （風量）✔

予備電源又は直結エンジン

・部

測定排出風速 (ｍ/s)

直結エンジン（内燃エンジン）

有

注 4）

㈱○○

給気送風機系統 （機器番号等）○○系統（SMF-4）

3

遮煙開口部・空気逃し口の測定
3年間に1回全数検査を行うか、3年以内に分割して全数検査を実施する。
測定表には、実施済み年月日や実施予定年数を記載する。

③Ｖ＝3.8√Ｈ

自主点検等による風速測定記録がある場合は、実施時期、測定方法、測定値等が適正であるか否かを判定すること。
注3） 隣接室を区画する当該区画の仕様及び隣接室の仕様① 隣接室が1時間準耐火基準に適合する準耐火構造の壁又は特定防火設備で区画され、かつ、火災の発生のおそれの少ない室（令129条第2項）である場合② 隣接室が不燃材料の壁（H12告示1400号第15）又は防火設備（法第2条第9号の2ﾛ）で区画され、かつ、火災の発生のおそれの少ない室（令129条第2項）である場合③ ①又は②に掲げる場合以外のもの

記入例・注意事項
別表 4

照度測定に際して使用される測定器具は「十分に補正された低照度測定用照度機」と定められており、
光電管照度計、シリコン又はセレン光電池式照度計器（アナログ式及びデジタル式）を使用する。

非 常 用 の 照 明 装 置 の 照 度 測 定 表 （A4)
測定日が何日かに分かれている場合は、その測定日ごとの結果を記入する。

測定年月日

令和0年0月0日

測定機器メーカー名

光源の種類□○△-■■■■

型式番号等

㈱○○

最低照度の測定場所

最低照度 (lx)判

定階

部屋・廊下等

白 熱 灯

1

ロビー（中央付近）

3(lx)

指摘なし ・ 要是正

蛍 光 灯

B1

C階段（踊り場）4(lx)

指摘なし ・ 要是正

LEDランプ2

廊下（中央付近）

0(lx)

指摘なし ・ 要是正(lx)

指摘なし ・ 要是正

)

その他(

（別紙）
階 別

測 定 場 所

1ロビー

測 定 位 置

＊注1）

中央付近

光 源 の 種 類

＊注2）

照 度 (lx)

白熱灯

3

2

居室A

出入口付近

白熱灯（内）

5

3

居室B

出入口付近

白熱灯（内）

4

B1

C階段

踊り場

蛍光灯（内）

4

1

B階段

踊り場

蛍光灯（内）

5

2

A階段

踊り場

蛍光灯（内）

6

B1

廊下

中央付近

LED（内）

8

1

廊下

中央付近

LED（内）

10

2

廊下

中央付近

LED（内）

0

注 1）
注 2）

光源の種類ごとの最低照度を上記
最低照度の測定場所に転記する。

光源の種類ごとの最低照度を上記
最低照度の測定場所に転記する。

光源の種類ごとの最低照度を上記
最低照度の測定場所に転記する。

「測定位置」欄には、「出入口付近」、「右壁中央付近」のように明記する。
「光源の種類」欄には、白熱灯、蛍光灯、LEDランプ、その他の別及び電池内蔵のものにあっては、（内）と付す。
照度測定は避難上重要な部分（廊下、階段、非常用エレベーターの乗降ロビー及び居室の出入口等）を中心に実施する。

（別紙）は「階ごと」かつ「光源の種類ごと」の最低照度について記入する。

注意事項
別添様式 関 係 写 真 （A4)
部位

番号

検査項目

検査結果
要是正

「別記様式番号」＋「検査項目番号」
様式番号：
第一号 換気設備
第二号 排煙設備
第三号 非常用の照明装置

検査結果表の検査
項目・検査事項を要約して記入特記事項

そ の他

いずれかにチェックマークを入れる（「その他」は特記すべき事項がある場合）

写真添付
《写 真》
※ 指摘部位の外観・概要が分かる写真を添付する※ 必要に応じて指摘対象部分に矢印等を加筆する※ 写真に表せない症状（異音、振動、ナットの緩み等）
についても同様とする。

検査結果表の特記事項の説明では理解しにくい場合や、追加の説明事項がある場合は、適宜補足を加える。

記入例
部位

番号

検査項目

第三号 2（1）

予備電源

検査結果

✓要 是 正特記事項

そ の他

レ点又は塗りつぶし■でも可指摘の場所を記入

2F 廊下
LED 1灯 蓄電池不良による不点灯 2（2）も同様
写真添付

（注意）
① この書類は、検査の結果、「要是正」とされ、かつ「既存不適格」でない項目等について作成してください。また、「既存不適格」及び「指摘なし」の項目についても、特記すべき事項があれば、必要に応じて作成してください。「要是正」の項目等がない場合は、この書類は省略しても構いません。
②③

記入欄が不足する場合は、枠を拡大、行を追加して記入するか、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
「部位」欄の「番号」、「検査項目等」は、それぞれ別記第一号様式から第四号様式の番号、検査項目等に対応したものを記入して下さい。

④「検査結果」欄は、検査の結果、要是正の指摘があった場合は「要是正」のチェックボックスに「レ」マークを入れ、それ以外の場合で特記すべき事項がある場合は「その他」のチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑤ 写真は、当該部位の外観の状況が確認できるように撮影したものを添付してください。