令和４年度第2次補正予算 需要家主導型太陽光発電導入促進事業
応募申請書類の作成にあたっての注意事項✓ 本補助金の応募に際しては、公募要領を十分確認・理解する他、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律 (昭和30年8月27日
法律第179号)(以下、「補助金適正化法」という。) 及び需要家主導型太陽光発電及び再生可能エネルギー電源併設型蓄電池導入支援
事業費補助金交付規程（2023年３月２日ＪＰ－ＰＣ2302001号）をよくご理解の上、申請書類を作成してください。

✓ 申請書類の作成に際しては、申請者が記入すべき部分を除いて、内容を絶対に変更しないでください。予め定められた内容を変更して申請が行われたことが発覚した場合、不採択・交付決定の取消し等を行います。
✓ 申請書類の様式は、書類作成の簡素化のため、一部自動計算により入力されるように作成されています。
✓ 申請書類の提出にあたっては、公募要領の他、本注意事項をよく確認の上、作成してください。

申請期間：2023年４月3日（月）～5月2６日（金）17時※申請はJPEAホームページのリンクにある、jGrants (Jグランツ。デジタル庁が運営する補助金の電子申請システム) でのみ受け付けます。
郵送・メール・窓口での提出は受け付けません。
問い合わせ先：JPEA太陽光発電推進センター (JP-PC)
電話：03-6628-5740 (受付時間9：30～17：30／土日・祝日は除く)
ホームページURL：https://jp-pc-info.jp
提出書類は、全て電子ファイル（PDF、EXCEL）になります。提出書類のファイル名は以下の通りにしてください。
・様式第1は、別紙1-1～別紙1-3とまとめて1つのPDFファイルとし、ファイル名を「様式第1_申請者名.pdf」」として提出してください。
様式第5、様式第6も同様なファイル名として提出してください。
・様式第2～様式第4-3、添付4(1)、添付4(2)、添付11は、EXCELファイルのまま提出してください。
ファイル名を「様式第2_申請者名.xlsx」として提出してください。
・その他、添付1～添付16（添付4(1)、添付4(2)、添付11 を除く）は、PDFファイルで提出してください。
ファイル名は、例えば添付1の場合は、 「添付1_申請者名.pdf」」とし、他の書類も同様なファイル名として提出してください。

1

補助金を申請及び受給される方へ① 補助金に関係する全ての提出書類において、いかなる理由があってもその内容に虚偽の記述を行わないでください。
②偽りその他不正な手段により、補助金を不正に受給した疑いがある場合には、一般社団法人太陽光発電協会 (以下、「JPEA」という。)は、補助金の受給者に対し必要に応じて現地調査等を実施します。
なお、事業に係る取引先 (委託先、外注 (請負) 先以降も含む) に対して、不明瞭な点が確認された場合、補助金の受給者立ち会いのもとに必要に応じて現地調査等を実施します。その際、補助金の受給者から取引先に対して協力をお願いしていただくこととします。
③ ②の調査の結果、不正行為が認められたときは、当該補助金に係る交付決定の取消を行うとともに、受領済の補助金のうち取消対象となった額に加算金 (年10.95％の利率) を加えた額を返還していただきます。併せて、JPEAから新たな補助金等の交付を一定期間、行わないこと等の措置を執るとともに当該事業者の名称及び不正の内容を公表することがあります。なお、経済産業省が現在停止中の事業者として
以下URLにて公表されている事業者は本補助金の申請者等になることはできません。
https://www.meti.go.jp/information_2/publicoffer/shimeiteishi.html④ 補助金に係る不正行為に対しては、補助金適正化法第29条から第32条において、刑事罰等を科す旨が規定されています。あらかじめ補助金に関するそれらの規定を十分に理解した上で本事業の申請手続を行うこととしてください。
⑤ JPEAから補助金の交付決定を通知する前において、発注等を行った経費については、原則として、補助金の交付対象とはなりません。
⑥ 補助事業を遂行するため、売買、請負その他の契約をする場合、若しくは補助事業の一部を第三者に委託し、又は第三者と共同して実施しようとする場合の契約 (契約金額100万円未満のものを除く) に当たっては、JPEA又は経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方とすることは原則できません (補助事業の実施体制が何重であっても同様)。

⑦ 補助金で取得、または効用の増加した財産 (取得財産等) を当該資産の処分制限期間内に処分 (補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、廃止し、または担保に供すること) しようとする時は、事前に処分内容等についてJPEAの承認を受けなければなりません。
なお、必要に応じて取得財産等の管理状況について調査することがあります。
※処分制限期間は、補助事業等により取得し、又は効用の増加した財産の処分制限期間 (昭和53年8月5日通商産業省告示第360号) に定める太陽光発電設備の処分制限期間 (15年)、蓄電池電源設備に係る処分制限期間（6 年）を準用して適用する (以下同じ)。
⑧ 補助事業に係る資料 (申請書類、JPEA発行文書、経理に係る帳簿及び全ての証拠書類) は、補助事業完了 (廃止の承認を受けた場合を含む。) の日が属する年度の終了後5年間いつでも閲覧に供せるよう保存してください。
⑨ 補助事業終了後、発電事業の状況や補助事業の成果等について、JPEA又は経済産業省が提供を求めた場合は、協力するよう努めてくだ
さい。
⑩ JPEAは、交付決定後、交付決定した事業者名、補助事業概要等をJPEAのホームページ等で公表することがあります。

2

様式第1：応募申請書（かがみ）
本様式はWordファイル“様式第1”で提供します。連名申請の場合は、JPEA太陽光発電推進センター (JP-PC)に問い合わせてください。
なお、記入すべき箇所以外の内容は変更しないでください。
申請者の申請IDを記入してください。
申請日を記入してください。

申請者の住所、法人の名称、代表者の氏名を記入してください。

内容を確認の上、申請してください。
①補助事業の目的及び内容を記入してください。
②申請者の名称を記入してください。
③小売電気事業者の名称を記入してください。
④需要家の名称を記入してください。複数の場合は、全需要家名をここに記載してください。(複数にて記載出来ない場合別紙に記載してください。）
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧

⑤様式4-1の「⑬補助事業に要する経費（円）」の合計の金額を記入してください。
⑥様式4-1の「⑭補助対象経費（円）」の合計の金額を記入してください。
⑦様式4-1の「⑯補助金交付申請額（円）」の合計の金額を記入してください。
⑧様式4-1の「⑪運転開始予定日」のうち、最も遅い日付を記入
してください。
※公募要領１－５①※に記載の連名申請を行う場合は、各申請者の法人の名称等を記入してください。以下、他の様式も同じ。
3

様式第1 別紙1-1：補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の配分表
ここで記入する金額は、様式第4-1の⑬～⑯の欄から転記してください。

①

②

③

④
①様式第4-1の「⑬補助事業に要する経費（円）」の各項目の合計の金額を記入してください。
②様式第4-1の「⑭補助対象経費（円）」の各項目の合計の金額を記入してください。
③様式第4-1の「⑮適用される補助率」を記入してください
注意：「補助率」は自治体連携型の場合は2/3以内、それ以外は1/2以内。蓄電池の設置に係る経費は1/3以内。
適用される補助率のいずれか、あるいは補助率が混在する場合は両方を記入してください。
④様式第4-1の「⑯補助金交付申請額（円）」の各項目の合計の金額を記入してください。

様式第1 別紙1-2：役員名簿
・役員の定義は原則会社法上の役員としてください。
（参考）国税庁サイト
https://www.nta.go.jp/taxes/shiraberu/taxanswer/hojin/5200.htm

4

様式第1 別紙1-3：誓約書

この誓約書は、小売電気事業者及び全ての需要家が個別に作成して提出してください。
なお、記入すべき箇所以外の内容は変更しないでください。
補助対象事業者（申請者）名を記入してください。

補助対象事業者（申請者）名を記入してください。

内容を確認の上、誓約してください。

作成日付を記入してください。

法人の名称及び代表者の氏名（個人事業主の場合は氏名）を記載し、社印（個人事業主の場合は他の印鑑も可能）を押してください。

5

様式第2：実施計画書

網掛けのセルは、他の様式から自動転記、自動計算されますので、入力できません。
①様式4-1の「⑪運転開始予定日」のうち、最も遅い日付を記入してください。（様式第1の⑧と同じ日付になります。）（様式第２）

実施計画書
申請者 住所②【自動入力】様式4-1の「①定格出力AC（kW）」の合計が転記されます。

東京都港区新橋ＸＸＸ

法人の名称

株式会社 需要家太陽

代表者氏名

太陽 太郎

③【自動入力】様式4-1の「⑥-3補助対象蓄電池容量（ kWｈ）」の合計が転記されます。
「⑥-2蓄電池容量（kWｈ）」の合計が転記されます。
④【自動入力】様式4-1の「⑬補助事業に要する経費（円）」の合計額が転記されます。

2024/2/29①

事業完了予定日②

補助対象設備の合計出力

3,000.0 ｋW

蓄電池の導入容量の合計（補助対象設備分）

2,750.0 ｋWｈ

蓄電池の導入容量の合計（補助対象設備以外も含む）

2,750.0 ｋWｈ⑤【自動入力】様式4-1の 「⑰蓄電池を併設しない補助対象設備の単価（円/kW）」が転記されます。
「⑰蓄電池を併設する補助対象設備（蓄電池を除く）の単価（円/kW）」が転記されます。

③

④

⑤

「⑰蓄電池の単価（円/kWh）」が転記されます。
⑥【自動入力】様式2 別紙2-1の「②補助対象発電所の総数」が転記されます。

636,750,000 円

補助事業に要する経費の合計額
補助対象設備の単価（蓄電池を併設しない補助対象設備の単価）

83,875 円/ｋW⑦【自動入力】様式4-1の「6蓄電池の有無と接続位置」に関して「有」の合計数が転記されます。

補助対象設備の単価（蓄電池を併設する補助対象設備（蓄電池を除く）の単価）

61,987 円/kW⑧【自動入力】様式2 「②合計出力／様式2 別紙2-2の⑤整備箇所数」の計算結果が転記されます。

蓄電池の単価21,818 円/kWｈ⑨【自動入力】様式4-1の「③-2積載率」の合計（平均値）が転記されます。
「③-1積載率」の合計（平均値）が転記されます。

⑥

補助対象設備の整備箇所数

1 箇所

⑦

蓄電池の導入箇所数

2 箇所⑧

補助対象設備１箇所当たりの平均出力規模（AC）

3,000.0 ｋW/箇所

補助対象設備の平均積載率（蓄電池を併設しない補助対象設備）

142.5%⑪需要家との電気利用の年数・契約期間を記載してください。なお、需要家が複数ある場合は、最も期間の短い契約等の期間を記載してください。

120.0%⑫【自動入力】様式2 別紙2-2の「⑨需要家の総数」が転記されます。

⑨

補助対象設備の平均積載率（蓄電池を併設する補助対象設備）⑩

系統からの充電の可能性有無（蓄電池を導入する場合）⑩系統からの充電の可能性の有無を選択してください（※蓄電池を導入する場合のみ）。

⑬【自動入力】様式2 「②合計出力／様式2 別紙2-2の⑩需要地の総数」の計算結果が転記されます。

有⑭【自動入力】様式4-2の「買取率（%）」が転記されます。

8 年⑪

需要家による電気の利用に関する契約等の期間
2024年

⑫

4月

1日～

3月

31日

3 社

電気の利用に関する契約等を行う需要家の数（法人数）⑬

補助対象設備の１需要地当たりの平均出力規模

500.0 ｋW/箇所⑭

補助対象設備による発電量に対する需要家の買取率85.7%

補助対象設備による計画発電量

2032年

3,942,000 ｋWh/年

⑮
15.0%

（想定平均稼働率）⑮【自動入力】様式4-1の「⑤計画発電量（kWh/年）」の合計及び「④想定稼働率（%）」の合計（平均値）が転記されます。
⑯【自動入力】様式2 別紙2-2の「小売電気事業者-①法人の名称」が転記されます。
⑰系統連系に係る接続検討申込（低圧は系統連系申込）を行った日を記入してください。複数ある場合は、最も遅い日を入力してください。
⑱全ての系統連系に係る接続検討結果の回答（低圧は系統連系申込に対する回答）を得た日を記入してください。複数ある場合は、最も遅い日を入力してください。接続検討申込のいずれかにて回答が未だ得られていない場合は「未回答」と記入してください。

⑯

補助対象設備によって発電した電気を供給する小売電気事業
者の名称

XXXX電力小売株式会社⑰

補助対象設備の系統連系に係る接続検討申込（低圧設備にあっては系統連系申込）を行った日

2022年○月○日⑱

補助対象設備の系統連系に係る接続検討結果の回答（低圧設備にあっては系統連系申込に対する回答）を得た日

2022年 ｘ 月 ｘ 日⑲

補助対象設備の保守点検・維持管理の方法

発電設備の保守点検・維持管理について、発電所ごとに責任者を配置し、年に○回程度の頻度で太陽電池モジュール等の設備の運転状況に関する点検を実施する他、毎日の巡回点検を行うとともに、雑草の除去等の清掃作業を年に○回実施する。

⑳

保険加入の計画

全ての発電所において、○○年○○月頃に火災保険及び第三者賠償保険への加入を予定している。

㉑

補助対象設備の解体・撤去に係る廃棄等費用の確保の計画

廃棄費用について、廃棄等費用積立ガイドライン等を参考に○○○万円と試算。発電事業の実施中に年間○○万円程度の積立てを○○において行い、計画的な積立てを予定。また、発電事業終了後は、発電所近隣の○○などの中間処理事業者に引っ越しを計画しており、可能な限りリサイクル等の資源回収を行わせた上で処分を行う。

㉓地域未来牽引企業に選定されている事業者が本事業の需要家として参画しているかの有無を選択してください。参画している場合、その需要家名を全て記載してください。

㉒

申請事業者、小売電気事業者、需要家全てのパートナーシッ
プ構築宣言

発電事業者、小売電気事業者、需要家全て宣言あり㉔地域未来投資促進法に基づく地域経済牽引事業計画が各都道府県に承認されている事業者が本事業の需要家として参画しているかの有無を選択してください。参画している場合、その需要家名を全て記載してください。

㉓

地域未来牽引企業に選定されている需要家の参画

参画している

需要家名：株式会社 EEE電気㉔

地域経済牽引事業計画が各都道府県に承認されている需要家の参画

参画している

需要家名：株式会社 EEE電気⑲保守点検・維持管理の方法について、記入してください。別紙で保守点検・維持管理の体制図、保守点検責任者、保守点検周期等の計画等を記載いただいても構いません（様式自由）。
⑳保険加入の計画について、記入してください。
㉑廃棄等費用の計画について、記入してください。別紙で記載いただいても構いません（様式自由）。
㉒申請者、小売電気事業者、需要家に関して、パートナーシップ構築の宣言の有無を選択してください。
注意：申請者、小売電気事業者、需要家いずれか1事業者でもパートナーシップ構築の宣言をしていない場合は「宣言なし」を選択してください。

※公募要領１－５①※に記載の連名申請を行う場合は、複数の申請者名を記載する必要あります。JPEA太陽光発電推進センター (JP-PC) へ連絡し、必要な様式を入手してください。

6

様式第2：実施計画書 別紙2-1 申請者情報
申請事業者の情報を記入してください。

①申請事業者数を記入してください。

②様式第4-1に記入する発電所の総数を記入してください。

申請事業者の情報を入力してください。他の書類と相違ないように記入をお願いします。

申請事業者のパートナーシップ構築宣言の有無を選択してください。

申請事業者の責任者の情報を記入してください。申請書や申請内容について、問い合わせる場合があるので、必ず連絡可能な電話番
号、メールアドレスを記入してください。

7

様式第2：実施計画書 別紙2-2 関係者情報（小売電気事業者・需要家）
小売電気事業者・需要家の情報を記入してください。

（様式第２） 実施計画書（別紙２－２）

関係者情報 (小売電気事業者・需要家)
小売電気事業者に関する情報① 法人の名称

XXXX電力小売株式会社② 法人の名称（カナ）

バツバツバツバツデンリョクコウリカブシキガイシャ③ 法人番号

XXXXXXXXXXXXX④ 代表者の氏名

電力 次郎

⑤ 所在地

東京都新宿区XXX XXX-XXX⑥ 代表電話番号
200,000⑧ 従業員数10万円
人（正社員の数）⑨ パートナーシップ構築宣言

宣言あり

需要家に関する情報⑩ 需要家の総数

3社⑪ 需要地の総数
全ての需要家が同一市町村※またはエリアの一体性が説明できる場合

3箇所
YES

需要家番号：１⑩需要家の総数を記入してください。
⑪全需要家の需要地の総数を記入してください。

⑫２者以上の需要家に供給する事業であって、全ての需要家が同一市町村に属している場合、需要家番号をすべて記入してください。
※ただし、同一市町村でない場合であっても、エリアの一体性が説明できる場合

需要家①⑬ 法人の名称又は氏名

株式会社EEE電機⑭ 法人の名称又は氏名（カナ）

カブシキガイシャ イーイーイーデンキ⑮ 法人番号

XXXXXXXXXXXXX⑯ 代表者の氏名

電機 五郎

⑰ 所在地

東京都大田区XXX X-X-X⑱ 代表電話番号

需要家の情報を入力してください。他の書類と相違ないように記入をお願いします。
㉓需要家のパートナーシップ構築宣言の有無を選択してください。
㉔需要家の地域未来牽引企業への選定有無を選択してください。

03-xxxx-xxxx⑲ 資本金500,000⑳ 従業員数500㉑ 主たる業種

E:製造業⑲ 2911:発電機・電動機・その他の回転電気機械製造業㉒ 需要地の数

1万円
人（正社員の数）箇所㉓ パートナーシップ構築宣言

宣言あり㉔ 地域未来牽引企業の選定

選定されている㉕ 地域経済牽引事業計画の承認承認されている

需要家全ての直近１年間の取引関㉖
係（サプライチェーン型）⑨小売電気事業者のパートナーシップ構築宣言の有無を選択してください。

03-xxxx-xxxx

⑦ 資本金

⑫

小売電気事業者の情報を入力してください。他の書類と相違ないように記入をお願いします。

取引関係あり需要家番号：②,③㉕需要家の地域経済牽引事業計画について承認有無を選択してください。
㉖２者以上の需要家に供給する事業であって、全ての需要家が、いずれか別の需要家と、直近１年間において取引関係がある場合
需要家番号をすべて記入してください。
複数の需要家がいる場合は、表をコピーして、情報を追加記入してください。

8

様式第3：実施体制

電力の利用に関する契約等の関係が明らかになるように、申請者（発電事業者）、小売電気事業者、需要家の関係を図示してください。
必要に応じて、本様式の別紙として作成しても結構です。その場合は、「様式第3 別紙」としてEXCELにより作成してください。
各発電所の出力（AC）、年間計画発電量と、発電所合計の出力（AC）、年間計画発電量も記載してください。

申請者と小売電気事業者による電気の供給関する契約の概要を記
入してください。別紙で作成することでも構いません。

小売電気事業者と需要家による申請者の発電した電気利用に関する契約の概要を記入してください。別紙で作成することでも構いません。

小売電気事業者と需要家による申請者の発電した電気利用に関する契約の概要を記入してください。別紙で作成することでも構いません。

各需要地の年間買取量を記入してください。

需要地合計の買取量を記載してください。

9

様式第4-1：補助対象設備の整備計画（総括表）１．導入予定の設備・機器について●記入に関する注意点
・発電所100か所まで利用可能なフォーマットとなります。発電所総数がこれを超える場合は、JPEA太陽光発電推進センター (JP-PC)へ連絡し、必要なツールを入手してください。
・網掛けのセルは、他の様式からの自動転記、自動計算なので入力できません。網掛けの無いセルに必要事項を入力してください。
・各行には各発電所の情報を行を空けずに、順に記入してください。
・発電所番号は1から連番で記入してください。
（様式第４－１） 補助対象設備の整備計画（総括表）
・各セルは手入力してください。他のセルからコピー&ペーストした場合は、自動計算が壊れる場合があるので、必ず数字等を手入力してください。
１．導入予定の設備・機器について①

申請者 住所

東京都港区新橋ＸＸＸ

法人の名称

株式会社 需要家太陽

代表者氏名

太陽 太郎

1

AAA発電所

設置場所住所

④

⑤

⑥_1

⑥_2

想定稼働率
(%)

計画発電量
(kWh/年)

蓄電池容量
（ｋWh）

蓄電池の 接続検討等の接続位置 回答の有無

⑦

⑧_1

⑧_2

⑨

⑩

⑪

設置形態
（詳細）

設置場所
土地造成の
（土地・建物
建築物上設置
状況
等）の所有
の場合

⑫

運転開始
予定日

設備の廃止

(%)
予定日
各項目名と総計部分の数字が黄色になっている場合や各発電所の記入した数字
0.0
0.0%
0.0%
0.0
0.0
がピンク色になっている場合は、公募要件を満たしていないため再確認してください。
0.0%
0.0

DC(kW)

エラーの例

合計
発電所名

発電所名

③

太陽電池容量 過積載率

0 総計
1,025.0
11,000.0
2
25.0
0.0%
3
0.0%
4
0.0%
②
③_1
③_2
④
⑤
⑥_1
5①
0.0%
6
0.0%
積載率
積載率
蓄電池の
7
0.0%
定格出力
太陽電池容量
想定稼働率
計画発電量
8
0.0%
(蓄電池併設) (蓄電池無し)
有無とAC(kW)
DC(kW)(%)(kWh/年)
9
0.0%
(%)
(%)
接続位置
10
0.0%
11
0.0%
3,000.03,900.0
142.5%
120.0%
15.0%
3,942,000

１．導入予定の設備・機器について

発電所
番号

No.

②

定格出力
AC(kW)

0.0
0.0
0.0
⑥_2
⑥_3
⑦
⑧_1
0.0
0.0
0.0 補助対象
蓄電池容量接続検討等の0.0蓄電池容量
設置形態
(kWh)
回答の有無
0.0 (kWh)0.02,750.0 0.0
2,750.0

設置形態

⑧_2
設置形態
（詳細）
建築物上設置の
場合

⑨

⑩

土地造成の
状況

設置場所（土地・建物等）の
所有

⑪

⑫
運転開始
予定日

設備の
廃止予定日

2023/4/14

2040/2/13

所有

2023/4/13

2040/2/13

造成不要

所有

2023/4/13

2040/2/13

造成不要

所有

2023/4/14

2040/2/13

設置場所住所埼玉県東松山市XXX XXXX-XXX

2

BBB発電所埼玉県比企郡吉見町XXX XXXX-XX

3

CCC発電所埼玉県秩父市XXX XXXX-XXX

1,500.01,800.0

0.0%

120.0%

15.2%

1,997,280.0 無

0 有

1,000.0

1,350.0

135.0%

0.0%

14.8%

1,296,480.0 有・DC側接続

750.0

750 有

500.0

750.0

150.0%

0.0%

14.8%

648,240.0 有・AC側接続

2,000.0

2,000 無

地上
（野立て）
地上
（野立て）
地上
（野立て）

造成要・完了様式4-1の合計は、いずれも自動計算・転記されます。

（左記からの続き）

発電所名：発電所名を入力してください。

⑥_3【自動計算】補助対象蓄電池容量(kWh)の計算値が記載されます。

設置場所住所：各発電所の代表住所を記入してください。添付4に記載の住所と一致していることを確認してください。

⑦系統連系に係る接続検討申込等の回答の有無を選択してください。

①パワーコンディショナの定格出力の合計を記入してください。ただし、②の出力よりも多い場合は、公募要領1-6.ⅳ※13に従い、②の値を記入してください。

⑧_2各発電設備が建築物上の設置の場合、詳細について選択肢から選んでください。

②太陽電池モジュールの定格出力の合計を記入してください。
③_1【自動計算】蓄電池を併設する場合の積載率が記載されます。
③_2【自動計算】蓄電池を併設しない場合の積載率が記載されます。
④想定する発電所の稼働率を記入してください（蓄電池を併設する場合は、蓄電池を設置したことを加味した稼働率とすること。）⑤【自動計算】①×24時間×365日×④想定稼働率(%)の計算値が記載されます。

⑧_1各発電設備の設置形態を、選択肢から選んでください。
⑨各発電設備の発電設備の土地造成の状況について、選択肢から選んでください。
➉各発電設備の設置場所（土地・建物等）の所有状況について、選択肢から選んでください。
⑪各発電設備の運転開始予定日について、年/月/日を記入してください。合計には最も遅い日が記載されます。
⑫各発電設備の廃止予定日について、年/月/日を記入してください。未定の場合は「未定」と記載してください。合計には最も早い日が記載されます。

⑥_1 蓄電池の有無と、接続位置がパワーコンディショナのDC側かAC側か記入してください。
⑥_2 蓄電池を設置する場合は、蓄電池の容量を記入してください。

10

様式第4-1：補助対象設備の整備計画（総括表）１．導入予定の設備・機器について（続き）⑬補助事業に要する経費（円）
設計費
合計
太陽光等
632,750,000

16,000,000

279,250,000

8,000,000

211,500,000

5,000,000

142,000,000

3,000,000

設備購入費

蓄電池に係る
経費

太陽電池
モジュール

小計

4,000,000

PCS

その他

20,000,000

275,000,000

74,000,000

50,000,000

8,000,000

125,000,000

36,000,000

25,000,000

2,000,000

7,000,000

95,000,000

26,000,000

16,000,000

2,000,000

5,000,000

55,000,000

12,000,000

9,000,000

蓄電池に係る
経費
40,000,000

工事費

土地
造成費

小計

蓄電池に係る
経費

太陽光等

439,000,000

38,000,000

64,750,000

186,000,000

38,000,000

27,250,000

20,000,000

157,000,000

019,500,000

20,000,000

96,000,000

018,000,000「蓄電池に係る経費」については、蓄電池の導入に伴って必要となる経費であることが明確な金額のみ記載してください。
それ以外の設計費・工事費に関しては「太陽光等」に記載してください。

40,000,000

接続費
小計
104,750,000

35,000,000

27,250,000

20,000,000

20,000,000

39,500,000

10,000,000

20,000,000

38,000,000

5,000,000⑬補助対象事業の実施に要する総経費を記載してください（補助対象
経費ではない、交付決定前に実施した土地造成費等の費用を含む経費全体）。なお、着手済の土地造成に要した経費がある場合は、必ず本欄の土地造成費に加算してください。

⑭補助対象経費（円）⑮適用される補助率
設計費

合計
太陽光等
535,375,000

13,000,000

233,625,000

6,500,000

183,250,000

4,000,000

118,500,000

2,500,000

蓄電池に係る
経費
40,000,000

設備購入費
小計

太陽電池
モジュール

PCS

その他

53,000,000

275,000,000

74,000,000

44,500,000

6,500,000

125,000,000

36,000,000

22,500,000

20,000,000

24,000,000

95,000,000

26,000,000

14,000,000

20,000,000

22,500,000

55,000,000

12,000,000

8,000,000

蓄電池に係る
経費
40,000,000

小計

工事費

土地
造成費

太陽光等

433,500,000

20,000,000

31,375,000

183,500,000

20,000,000

13,625,000

20,000,000

155,000,000

09,250,000

20,000,000

95,000,000

08,500,000⑭ ⑬のうち補助対象となる経費を記入してください。補助対象経費は、原則として、交付決定後に契約・発注等を行う
設計費、設備購入費、土地造成費、工事費及び接続費を記入してください（事前着手申請をする場合、事前着手に要する経費は補助対象経費の内数になります）。補助対象経費の詳細は、公募要領を参考にしてください。
「蓄電池に係る経費」については、蓄電池の導入に伴って必要となる経費であることが明確な金額のみ記載してください。
それ以外の設計費・工事費に関しては「太陽光等」に記載してください。

蓄電池に係る
経費
20,000,000

接続費

太陽光等

蓄電池

小計
51,375,000

17,500,000

13,625,000

10,000,000

1/2

10,000,000

19,250,000

5,000,000

1/2

1/3

10,000,000

18,500,000

2,500,000

1/2

1/3

⑮補助対象設備における補助率は自治体連携型
が2/3、それ以外は1/2となります。
また、蓄電池の設置に関わる補助率は1/3です。
各発電所ごとに補助率を選択してください。

11

様式第4-1：補助対象設備の整備計画（総括表）１．導入予定の設備・機器について（続き）⑯補助金交付申請額（円）⑰補助対象経費の単価
設計費

合計
太陽光等

設備購入費

蓄電池に係る
経費

小計

太陽電池
モジュール

PCS

その他

蓄電池に係る
経費

小計

工事費

土地
造成費

太陽光等

蓄電池に係る経費

接続費
小計

蓄電池を併設しない
補助対象設備

蓄電池を併設する補助対象設備（蓄電池を除く）

単価計算用
経費（円/ｋW）

単価計算用
経費（円/㎾）※DC

蓄電池
単価計算用
経費

（円/㎾h）

271,020,830

6,500,000

13,333,332

19,833,332

137,500,000

37,000,000

22,250,000

13,333,332.000

210,083,332

10,000,000

15,687,500

6,666,666

22,354,166

8,750,000

83,875

251,625,000

61,987

241,750,000

21,81860,000,000

116,812,500

3,250,000

03,250,000

62,500,000

18,000,000

11,250,000

091,750,000

10,000,000

6,812,500

06,812,500

5,000,000

167,750

251,625,000

0

0

0

0

93,291,665

2,000,000

6,666,666

8,666,666

47,500,000

13,000,000

7,000,000

6,666,666

74,166,666

0

4,625,000

3,333,333

7,958,333

2,500,000

00113,518

153,250,000

40,00030,000,000

60,916,665

1,250,000

6,666,666

7,916,666

27,500,000

6,000,000

4,000,000

6,666,666

44,166,666

0

4,250,000

3,333,333

7,583,333

1,250,000

00

118,000

88,500,000

15,00030,000,000⑯【自動計算】⑭×⑮の計算結果が記載されます。

⑰【自動計算】補助対象経費の合計から補助対象経費の土地造成費をのぞき、補助事業に要する経費の土地造成費を加算した額が算出されます。また、補助対象経費の「蓄電池を併設しない
補助対象設備」「蓄電池を併設する補助対象設備(蓄電池を除く)」「蓄電池」単価は以下の通り算出されます。

12

様式第4-1：補助対象設備の整備計画（総括表）１．導入予定の設備・機器について（続き）
⑱_1_a

⑱_1_b

FIT/FIP認定を FIT/FIPの申請受けていない
中である

YES

⑱_2

⑱_3

⑱_4

⑲

⑳

国から他の補助 脱炭素先行地
金を受けていな 域内に設置されいる設備である

分割案件
ではない

自己託送
ではない

YES

YES

YES

YES

㉑

㉒

緯度

経度

YES

NO

YES

YES

YES

YES

36.000000

140.000000

YES

NO

YES

YES

YES

YES

36.000000

140.000000

YES

NO

YES

YES

YES

YES

36.000000

140.000000

備考⑱_1_a FIT/FIP認定を受けていない場合は「YES」を選択してください。（各発電所全てがYESにならないと、エラーになります。）⑱_1_b FIT/FIP認定を申請中の場合は「YES」、その他は「NO」を選択してください。 FIT/FIPの認定を申請中の発電所は、本事業に採択された場合、 FIT/FIPの申請を取り下げていただきます。
⑱_2 分割案件ではないことを確認した場合は「YES」を選択してください。（各発電所全てがYESにならないと、エラーになります。）⑱_3 自己託送ではない場合は「YES」を選択してください。（各発電所全てがYESにならないと、エラーになります。）⑱_4 国から他の補助金を受けていない場合は「YES」を選択してください。（各発電所全てがYESにならないと、エラーになります。）⑲脱炭素先行地域に選定された地域内に太陽光発電設備を設置し、当該地域内の需要家に電気を供給するものであって、当該脱炭素先行地域の選定に当たって自治体が提案した計画に位置づけられているものの場合は「YES」、それ以外は「NO」を選択してください。
⑳補助対象設備である発電所が位置する緯度を記入してください。
㉑補助対象設備である発電所が位置する経度を記入してください。
㉒連名申請の場合のみ、申請者番号を記入してください。

13

様式第4-1：補助対象設備の整備計画（総括表）２．整備スケジュール

系統連系手続きの申込/完了の日程は、系統連系契約の申込／完了予定日を記入してください。

事業全体のスケジュールを線表を用いて作成してください。
各発電所毎ではなく、全体的なスケジュールとして作成してください。

14

様式第4-2：補助対象設備による電気の利用の計画●記入に関する注意点
・需要地100か所まで利用可能なフォーマットとなります。需要地総数がこれを超える場合は、JPEA太陽光発電推進センター (JP-PC)へ連絡し、必要なツールを入手してください。
・網掛けのセルは、他の様式からの自動転記、自動計算なので入力できません。網掛けの無いセルに必要事項を入力してください。
・各行には各需要地の情報を行を空けずに、順に記入してください。
・需要地番号は１から連番としてください。
（例）需要家①が需要地10か所、需要家②が需要地5か所を持つ場合、需要地番号1～10を需要家①の需要地、11～15を需要家②の需要地とする。

・各セルは手入力してください。他のセルからコピー&ペーストした場合は、自動計算が壊れる場合があるので、必ず数字等を手入力してください。
（様式第４－２）

補助対象設備による電気の利用の計画

申請者 住所

東京都港区新橋ＸＸＸ

中小企業の買取率のみが自動計算されます。

法人の名称 株式会社 需要家太陽
代表者氏名 太陽 太郎

中小企業の
買取量
(kWh/年）
需要地
番号

需要家
番号

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1
2
3

合計
需要地の名称
AAA事業所
BBB事業所
CCC事業所

電話番号

中小企業
YES
NO
NO

03-XXXX-XXXX
03-XXXX-XXXX
044-XXX-XXXX

各需要地の種類を選択してください。

各需要地において、補助対象設備による電気を利用する電力の買取量を記入してください。

4,380,000

買取率（％）全体

100%

買取率（％）中小企業のみ

52%

需要地の
種類

需要地の買取量(kWh/年）

2,280,000

需要地の所在地
東京都大田区XXX X-X-X
東京都港区XXX X-X-X
神奈川県川崎市川崎区XXX X-X-X

需要家番号、各需要地の名称、所在地、
中小企業の電力の買取有無、電話番号を記入してください。

総計画発電量（ｋWh/年）

事務所
事務所
事務所

需要地の年間の電力使用量（ｋWh/年）

4,380,000

9,999,999

2,280,000
1,000,000
1,100,000

3,333,333
3,333,333
3,333,333

買取率が自動計算されます。
様式第4-1⑤の総計画発電量が転記されます。
各需要地の直近１年間の電力使用量を記入してください。

15

様式第4-3：補助対象設備の設備構造図

様式4-1に記載する発電所ごとに作成してください。

・機器配置図（レイアウト）
・パネルの主な仕様（メーカー、出力、枚数等）
・パワコンの主な仕様（メーカー、出力等）
・受変電設備等の位置等を記載した図面を提出してください。
（様式第4-3）

別紙で作成し、EXCELに貼り付けても構いません。

補助対象設備の設備構造図

申請者
発電所番号

1

発電所名

○○○発電所

住所

東京都港区新橋XXX-XX

法人の名称

株式会社 需要家太陽

代表者氏名

太陽 太郎

システム構成図・設置図、設置機器等を記載のこと

16

様式第4-3：補助対象設備の設備構造図(蓄電池併設)

蓄電池に係る設備や名称等を記入してください。

様式4-1に記載する発電所ごとに作成してください。
・機器配置図（レイアウト）
・パネルの主な仕様（メーカー、出力、枚数等）
・パワコンの主な仕様（メーカー、出力等）
・蓄電池の主な仕様 (設備内訳・メーカー・型番・数量等）
・受変電設備等の位置
・蓄電池の位置等を記載した図面を提出してください。別紙で作成しEXCEL に貼り付けても構いません。

・蓄電システム制御装置のプログラムの更新実施者が当該制御装置のメーカーと異なる場合には、備考欄にプログラムの更新実施者を明記してください。

17

様式第5 資金計画

申請者の住所、社名、代表者氏名を記入してください。

資金計画について、記入してください。

借入金のある場合、別紙5-1（様式自由）として、資料を添付してください。

18

様式第6 事前着手申請書
作成日を記入してください。

申請者の住所、社名、代表者氏名を記入してください。

事前着手申請が必要である理由について、詳細に記入してください。

担当者の連絡先を記入してください。内容について問い合わせる
場合があるので、必ず連絡可能な電話番号、メールアドレスを記
入してください。

事前着手を要する発電所番号、経費の項目、経費の具体的な内容、着手予定日、経費の額を記入してください。

19

添付4(1)：地上設置の場合：補助対象設備を導入する土地全筆の地番リスト
添付４（１）

地上設置の場合：補助対象設備を導入する土地全筆の地番リスト
申請者 住所

東京都港区新橋XXX-XX

法人の名称

株式会社 需要家太陽

代表者氏名

太陽 太郎
※一地番（１筆）につき、１行ごとに記載してください。

発電所
番号
1
埼玉県東松山市XXX XXXX-XXX
1
埼玉県東松山市XXX 字XXXX-XXX
1
埼玉県東松山市XXX 字XXXX-XXX
2
埼玉県比企郡吉見町XXX XXXX-XX2
埼玉県比企郡吉見町XXX 字XXXX-XX
3
埼玉県秩父市XXX XXXX-XXX

各発電所の土地の地番を記載してください。
地番が複数に分かれている場合、全ての筆の地
番を記載してください。
※都道府県名からすべて記入お願いします。

地番

添付4(2)：地上設置の場合：添付４(1)のリストにある土地と境界を接する土地全筆の地番リスト
添付４（２）

地上設置の場合：添付4 (1) のリストにある土地と境界を接する土地全筆の地番リスト
申請者 住所

東京都港区新橋XXX-XX

法人の名称

株式会社 需要家太陽

代表者氏名

太陽 太郎
※一地番（１筆）につき、１行ごとに記載してください。

発電所
番号1 埼玉県東松山市XXX XXXX-XXX
1 埼玉県東松山市XXX 字XXXX-XXX
1 埼玉県東松山市XXX 字XXXX-XXX
1 埼玉県東松山市XXX 字XXXX-XXX
1 埼玉県東松山市XXX 字XXXX-XXX
1 埼玉県東松山市XXX 字XXXX-XXX
1 埼玉県東松山市XXX 字XXXX-XXX
1 埼玉県東松山市XXX 字XXXX-XXX
2 埼玉県比企郡吉見町XXX XXXX-XX
2 埼玉県比企郡吉見町XXX 字XXXX-XX
2 埼玉県比企郡吉見町XXX 字XXXX-XX
2 埼玉県比企郡吉見町XXX 字XXXX-XX
2 埼玉県比企郡吉見町XXX 字XXXX-XX
3 埼玉県秩父市XXX XXXX-XXX
3 埼玉県秩父市XXX XXXX-XXX
3 埼玉県秩父市XXX XXXX-XXX

地番 (境界)発電所を設置する土地の構図から、当該土地と境界を接する土地を確認し、その全ての筆の地番を記入してください。
※都道府県名からすべて記入お願いします。

20令和４年度予算需要家主導による太陽光発電導入促進補助金の申請に関し、補助対象設備の設置場所に係る関係法令（条例・規則を含む。）及び当該法令の手続状況を下記のとおり提出します。

添付11：関係法令手続状況の説明資料

1

発電所番号

作成日

発電所ごとに資料を作成してください。
埼玉県東松山市XXX XXXX-XXX
発電所住所2023/2/○

１．発電設備の設置場所に係る関係法令への該当状況 （注１）

法人の名称 株式会社 需要家太陽
項 目

代表者氏名 太陽 太郎

令和４年度予算需要家主導による太陽光発電導入促進補助金の申請に関し、補助対象設備の設置場所に係る関係法令（条例・規則を含む。）及び当該法令の手続状況を下記のとおり提出します。
1

発電所番号

作成日

2023/2/○

1

2

該当の有無

☑
国土利用計画法に基づく土 □
地売買等届出
□

該当有
該当無
確認中

☑
都市計画法に基づく 開発許 □
可
□

該当有
該当無
確認中

現況
(有の場合のみ)
□ 手続済
☑ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)
□ 手続済
☑ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)
□ 手続済
☑ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)
□ 手続済
□ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)
□ 手続済
□ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)
□ 手続済
□ 手続中
☑ 手続予定(23年1月予定)
□ 手続済
□ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)
□ 手続済
□ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)
□ 手続済
☑ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)
□ 手続済
☑ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)

・確認・手続き先は、発電所を設置する行政機☑ 該当有
宅地造成等規制法に基づく □ 該当無関（自治体）にしてください。行政機関への
3
工事許可
□ 確認中
確認日、部署、担当者及び連絡先を記入し□ 該当有
河川法に基づく 工作物の新た上で該当の有無等を記入してください。
☑ 該当無4
築棟の許可、 河川区域内の□ 確認中
土地占用・掘削許可
・確認は公募開始日から1年以内に行われたも港湾法に基づく港湾区域内 □ 該当有ので記入してください。また、2023年4月以降の水域又は港湾隣接地域に ☑ 該当無
5
おける占用の許可、臨港地 □ 確認中に太陽光に関する条例を施行・変更した自治区内における行為の届出☑ 該当有体がありますので、行政機関に確認してください。
海岸法に基づく海岸保全区 □ 該当無
6

域等の占用許可□

確認中

急傾斜地の崩壊による災害 □ 該当有・その他の法律・条例に該当しないか確認し、該当の有無を含め全ての防止に関する法律に基づく □ 該当無7
急傾斜地崩壊危険区域内の ☑ 確認中
記入してください。
行為許可
□ 該当有
・行政機関（各自治体）において、太陽光発電設備の規制に関す
砂防法に基づく砂防指定地□ 該当無8における行為許可、砂防設☑ 確認中る条例を定めていることがありますので、確認し記入をお願いします。
備の占用許可☑ 該当有
地域住民や地域の自治体と適切なコミュニケーションを図るとともに、地すべり等防止法に基づく地□ 該当無9
すべり防止区域又はぼた山
地域住民に十分配慮して事業を実施するよう努めてください。
崩壊防止区域内の行為許可 □ 確認中（公募要領１－６．補助対象事業ⅵを参照）
☑ 該当有
10

景観法に基づく届出

□
□

該当無
確認中

(

連絡先(TEL)：0000-00-0000

12

農地法に基づく農地転用許
可

□
□
□

13

□
森林法に基づく林地開発許☑
可等手続、伐採及び伐採後□の造林の届出手続

該当有
該当無
確認中

□
□
□

14

文化財保護法に基づく埋蔵 ☑
文化財包蔵地土木工事等届 □出、史跡・名勝・天然記念物 □指定地の現状変更許可

該当有
該当無
確認中

□
☑
□

15

土壌汚染対策法に基づく土地の形質変更届出

□
☑
□

該当有
該当無
確認中

□
□
□

16

自然公園法に基づく工作物
新築許可等

□
☑
□

該当有
該当無
確認中

□
□
□

17

自然環境保全法に基づく工作物新築許可等

☑
□
□

該当有
該当無
確認中

□
☑
□

18

絶滅のおそれがある野生動 ☑
植物の種の保存に関する法 □律に基づく生息地等保護区 □の管理地区の行為許可等

該当有
該当無
確認中

□
☑
□

19

鳥獣の保護及び管理並びに ☑
狩猟の適正化に関する法律 □に基づく鳥獣保護区の特別 □保護地区の行為許可

該当有
該当無
確認中

□
☑
□

環境影響評価法・条例に係 ☑
る環境影響評価手続□(環境影響手続における事業 □
名称：
)

該当有
該当無
確認中

□
☑
□

☑
□
□

該当有
該当無
確認中

□ 手続済
☑ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)

確認日：2022/12/13
部署：××市消防局
担当者名（役職）：消防二郎（課長）
連絡先(TEL)：0000-00-0000

☑

該当有

□ 手続済

確認日：2022/12/13

□
□

該当無
確認中

☑ 手続中
□ 手続予定( 年 月予定)

部署： △△県環境部環境評価課
担当者名（役職）： 環境次郎（課長）
連絡先(TEL)：0000-00-0000

確認・手続先
確認日： 2022/12/13
部署： 〇〇市建設部都市計画課
担当者名（役職）： 建設太郎（係長）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日：2022/12/13
部署： 〇〇市建設部都市計画課
担当者名（役職）： 建設太郎（係長）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日：2022/12/13
部署： 〇〇市建設部都市計画課
担当者名（役職）： 建設太郎（係長）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日：2022/12/13
部署：△△地方整備局工事事務所
担当者名（役職）： 河川一郎（主任）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日： 2022/12/13
部署：△△県港湾事務所港湾課
担当者名（役職）： 港湾次郎（主査）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日：2022/12/13
部署：△△県港湾事務所港湾課
担当者名（役職）： 河川一郎（主任）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日：2022/12/13
部署： △△県港湾事務所港湾課
担当者名（役職）： 河川一郎（主任）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日： 2022/12/13
部署： □□建設事務所土木課
担当者名（役職）： 河川一郎（主任）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日：2022/12/13
部署： □□建設事務所土木課
担当者名（役職）： 河川一郎（主任）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日： 2022/12/13
部署： ○○市市民部環境課
担当者名（役職）： 環境五郎（係長）
連絡先(TEL)：0000-00-0000

確認日： 2022/12/13
部署： ○○市農業委員会事務局
担当者名（役職）： 農林太郎（主任）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日：2022/12/13
部署： ○○市建設部土木課
担当者名（役職）： 土木四郎（主事）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日： 2022/12/13
部署：○○市市民部文化財課
担当者名（役職）：国土太郎（係長）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日：2022/12/13
部署： ○○市市民部環境課
担当者名（役職）： 環境五郎（係長）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日： 2022/12/13
部署：○○地方環境事務所
担当者名（役職）：自然三郎（課長補佐）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日： 2022/12/13
部署： ○○地方環境事務所
担当者名（役職）：自然三郎（課長補佐）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日： 2022/12/13
部署： ○○地方環境事務所
担当者名（役職）：自然三郎（課長補佐）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日： 2022/12/13
部署： ○○地方環境事務所
担当者名（役職）：自然三郎（課長補佐）
連絡先(TEL)：0000-00-0000
確認日：2022/12/13
部署：△△県環境部環境評価課
担当者名（役職）：環境次郎（課長）

該当有
該当無
確認中

１．発電設備の設置場所に係る関係法令への該当状況 （注１）

項 目

確認・手続先(有の場合のみ)
手続済
手続中
手続予定
( 年 月予定)
手続済
手続中
手続予定
( 年 月予定)
手続済
手続中
手続予定
( 年 月予定)
手続済
手続中
手続予定
( 年 月予定)
手続済
手続中
手続予定
( 年 月予定)
手続済
手続中
手続予定
( 年 月予定)
手続済
手続中
手続予定
( 年 月予定)
手続済
手続中
手続予定
( 年 月予定)
手続済
手続中
手続予定

□
☑
□

埼玉県東松山市XXX XXXX-XXX

発電所住所

現況

該当の有無

20

消防法上の規制に対する21

22

手続き（蓄電池）
その他の法律・条例に係る手続（注２）（法令名：）

年 月予定)

上記以外の相談先（部署名）（注３）・△△県企画部エネルギー環境課（関係法令全般に係る相談）
・○○市企画政策部エネルギー課（関係法令全般及び地域住民との調整に係る相談）（注１） 掲載した関係法令は、あくまで参考として例示したものであり、申請者の責任において、法令を所管する行政機関への照会等
により、最終的な確認・手続きを行うこと。行政機関と関係法令への該当の有無について確認中の場合、「確認中」を選ぶこと。
（注２） 掲載した法令のほかに該当するものがあれば「２１ その他の法律・条例に係る手続」に記入すること。
（注３） 発電設備の所在地に係る関係法令及び条例の相談先として記載した部署以外に相談先がある場合は記入すること。

21

添付12：従業員への賃金引上げ計画の表明書
賃金引上げを表明した期間(事業年度又は年)を記入してください。
対前年度(又は対前年)増加率を記入してください。
【表明または従業員と合意を表明】を記入してください。
留意点を確認し、留意事項を含めて提出してください。

申請日を記入してください。
申請者法人の名称、住所、代表者の氏名を記入してください。
従業員と合意した場合、合意した日付、合意した方法を記入してください。
申請日を記入してください。
申請者法人の名称、従業員代表氏名、給与又は経理担当者の記入及び捺印をしてください。

22

改訂履歴
ファイル名

改訂日

改訂内容
初版発行

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