特集藤田：ACT における危機介入

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特集 日本の ACT：各地で行われている ACT の成果の現状

ACT における危機介入⎜⎜緩やかな介入の意義⎜⎜
藤田 大輔

は じ め にとしての ACT の大切な理念（リカバリー志向，従来，地域精神保健・医療・福祉において入院ストレングス理論など）を共有可能な訪問看護スへの体制整備がなされてきた．しかしながら，いテーションとの緊密な連携にて ʻ
ACT 事業体 ʼ

まだ ACT チームのような多職種アウトリーチチとしての活動を開始した．よって，現在岡山県にームも含め地域資源は満足いく数ではない．今後

おいては，岡山県が実施主体の岡山県精神保健福は，地域において責任を持って支援していく体制

祉センターに設置されている公的機関 ACT チー整備が必要と思われる．

ム（以下 ACT おかやま）と，民間事業体として岡山県精神保健福祉センターでの ACT の実践から得られた危機介入についてのアウトカムをもの ACT チ ー ム（ACT ‑Zero 岡 山；以 下 ACT ‑Z）の 2チームが存在することになる．とに平成 21年度厚生労働省より，障害者保健福祉推進事業の「多職種による重度精神疾患患者へ

ACT‑Zero 岡山についての治療介入と生活支援に関する調査研究」を受託

筆者は岡山県精神保健福祉センターを退職し，したので，その結果も含め地域における危機介入

平成 21年 4月 1日より岡山市内において往診・について若干の考察を加え報告する．

訪問中心の在宅療養支援診療所を開設した．また，それと同時に ACT という理念を共有した訪問看

岡山県での ACT について

護ステーションと ACT ‑Zero 岡山事業体を形成岡山県では平成 15年行財政改革の一環として，した．これら 2機関は別組織ではあるが，ACT精神科関連県立 3施設（県立病院，県立内尾セン

事業に関しては緊密な連携をとれる体制を組んでター，岡山県精神保健福祉センター）の見直しがいる．ACT‑Z スタッフ構成については表 1に示

なされ，長年にわたり地域精神医療・地域生活支す．

援を行ってきた県立内尾センター（社会復帰施設）の廃止が検討され始めた．それと時期を同じくして精神保健福祉審議会（以下審議会）の場で多職種による重度精神疾患患者への治療介入と生活支援に関する調査研究について検討され，岡山県精神保健福祉センターという行（1）研究に至る経緯

政機関内に臨床最前線多職種チームを配置した．

冒頭でも述べたように，国が進める ʻ病院からその後，民間精神科病院へ事業の一部委託等も加地域へ ʼという大きな流れの中で，現在精神科病わり対象圏域は県内に拡大した．

院に長期間入院を余儀なくされている，特に社会平成 21年 3月で筆者が精神保健福祉センター的入院者に向けての地域移行支援事業がある．こ

を退職し，在宅療養支援診療所を開設した．そこの事業のもと，各都道府県においてもある一定数で筆者が開設した診療所と，Community Careの長期入院者の退院が促進されている．しかし，

著者所属：大和診療所

精神経誌（2011）113 巻 6 号

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表 1 ACT‑Zero 岡山スタッフ構成（人)大和診療所

訪問看護ステーション宙

作業療法士

1

保健師

1

精神保健福祉士

2

看護師

3臨床心理士

1

作業療法士

1

精神科医

1

表 2 岡山県精神保健福祉センター ACT‑おかやまにおける危機介入調査
入院回避

入院判断計（％)

診療報酬請求可能341145（67)診療報酬請求不可能

19322計（％)

53（79)

1467

持・継続には効果的であった．
（3）本調査・研究概要
上記先行調査・研究を受けて，厚生労働省より「平成 21年度障害者保健福祉推進事業（障害者自立支援調査研究プロジェクト）」における「多職種による重度精神障害者への治療介入と生活支援退院が最終目的ではなく，退院後の地域生活の中に関する調査研究」を受託し，ACT 京都（以下で様々な危機に遭遇するのである．そのような状，ACT‑Zero 岡山（以下 ACT‑Z）利用
ACT‑K）

況においては，生活の場での危機介入が重要にな者に対し実施した．なお，本研究は以下の研究 1ってくるのである．

から 4より構成される．
研究 1：未治療者および治療中断者を対象とし（2）先行研究た支援導入時の危機介入調査筆者が県の 精 神 保 健 福 祉 セ ン タ ー 在 職 中 に

研究 2：多職種による危機介入に関する調査

ACT おかやま利用者を対象とした，地域におけ研究 3：未治療・治療中断者へのアプローチる危機介入に関する調査を実施した結果を表 2に

研究 4：未治療・治療中断者への地域生活支援示す．この調査では，まず地域生活における危機を日常生活上の危機と，精神症状など医療上の危システム構築マニュアル
今回は主に研究 1の結果について報告する．

機とし，訪問によるアセスメントにおいて週 3日以上訪問した状況を危機と定義した．その定義に（4）対象・方法基づき全利用者の訪問記録を調査し，上記危機のACT ‑K，ACT ‑Z チームにおいて，支援を提定義に合致しない状況は除外した．また，上記危供している対象者の中で ACT 介入時に未治療・機時の GAF（機能の全体的評定尺度）の平均値

治療中断であった者 35人を選出し，同意のとれは 40であり，機能面でも重度な状況であったとた 26人に対し基本情報および経済状況，日常生判断されるため，週 3日以上の訪問が必要な状況

活能力，社会的孤立度（ひきこもりの有無），介を危機状況と定義したことも妥当であったと思わ

入前 1年間の未治療期間，簡易精神症状評価尺度れる．平成 19年 4月から 12月までの 8ヶ月間に（ BPRS）の 変 化，機 能 の 全 体 的 評 定 尺 度

おける，ACT おかやま利用者 30名ののべ危機（GAF），介入後未投薬期間，提供した支援内容

件数は 67件であった．特筆すべきは，67件のうなどの調査を倫理的配慮のもと実施した．

ち 53件（79％）において入院回避できており，地域における多職種チームのアウトリーチによる（5）結 果支 援（ACT に よ る 危 機 介 入）は，地 域 生 活 維

調 査 対 象 者 の 特 徴 と し て，介 入 時 平 均 年 齢

特集

藤田：ACT における危機介入60345.6歳，家族と同居 80.0％，診断名 統合失調症 88.0％，気分障害

8.0％，平均未治療期未治療者，治療中断者の孤立に対しては，基本姿勢として訪問は必要不可欠である．しかし，こ間 22.7年，平均治療中断期間 8.0年であった．

こで忘れてはならないのが，支援者側がどのよう紹介経路としては，保健所（64.0％）が最も多な理念を持って訪問するかである．本報告では詳く，紹介理由としてはひきこもり（41.4％）が細は報告していないが，同調査における支援内容最も多く，次に他害・迷惑行為（34.5％）であの結果からも，危機時の介入において，本人のニった．また，未治療・治療中断理由として最も多ーズに沿った介入が訪問というスタイルで提供さかったのは，「当事者宅に出向いて医療評価・介れる必要があることがわかる．

入をする機関がない（52.2％）」であり，治療中「生活の場での必要な（精神科）医療」は，「従断 理 由 と し て 多 か っ た の は「医 療 不 信（30.4

来認識されてきた（精神科）医療」とは異なるも％）」であった．のと思われる．ここで言う，「従来認識されてき以下に具体的評価の結果を記す．

た（精神科）医療」とは，一般的に精神科病院の①機能の全体的評定尺度（GAF）

病棟および外来の場など，患者と治療者としての介入時，介入後 1ヶ月，3ヶ月，6ヶ月で評価関係性の中で提供されてきた医療である．今回のし，各期間の平均値で比 した．介入時（26.00）

調査から，未治療・治療中断の理由として「当事と介入後 6ヶ月（34.68）において有意に改善し者宅に出向いて医療評価・介入をする機関がないていた．

（52.2％）」という結果が出ており，まずは生活②簡易精神症状評価尺度（BPRS）の場に出向き（アウトリーチ）評価をすることが介入時と介入後 6ヶ月における変化で有意に大必要である．この時点においては精神科的投薬・きかった項目は，敵意，緊張，非協調性，不安で処置等の狭義の精神科医療が必要となる以前の支あった．

援が，危機介入プランに組み込まれるべきであろ③精神科リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 行 動 評 価 尺 度う．また，本調査より未治療者への危機介入では，（Rehab）医療機関が介入しているにもかかわらず，その後した．

も未投薬期間が数ヶ月の単位で継続されているの介入時と各調査期間とのペアにおいて有意に改善

各期間の全般的行動全得点平均値で比は特筆すべき点である．その間提供されていたサしていた．

ービスは，本人との良好な関係性構築のため，コメディカルスタッフが主になり本人のニーズに沿ACT の実践および未治療者・治療中断者った支援を自由な発想のもとに提供していた．未への介入調査・研究を通しての考察

治療・治療中断者の生活の場に出向き，環境調整

まず，地域で生活する精神障害者の孤立には，等本人のニーズに沿った支援が提供されることに基本的に社会的孤立（ひきこもりなど）と医療かより，敵意，緊張，非協調性，不安などの精神症らの孤立（必要な治療中断）が存在する．その様状においても効果を認めている．その間精神科医，な精神障害者の中には，単身生活で社会から孤立

コメディカルスタッフによる生活の場での，症している状況はしばしば臨床実践でも経験される．

状・生活能力などの客観的評価を実施しており，

しかし，本調査から家族と同居していても地域社

このような支援内容が，本来生活の場で必要とさ会からは孤立を余儀なくされている，または同居れる精神科医療であると思われる．

している家族からも孤立している状況もあること

危機時においてでも，人（例えば専門職）と医がわかる．そのような孤立から，必要な治療が受療との緩やかな出会いがあれば，精神科専門職おけられず本人家族共不安な生活を送っているのでよび，精神科医療に対する不信感の軽減にもつなある．

がり，結果として精神科医療からの孤立（治療中Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2011）113 巻 6 号604
表 3 支援提供の場の違いによる意識・支援の違い対象者
病院での視点入院・外来患者

地域での視点

生活者

支援内容

支援提供の場

地域生活維持に必要な要素

治療＋(生活支援) 主に病院＋(生活の場)

病状の安定

生活支援＋(治療)

生活能力断など）の予防にも効果があるものと思われる．

主に生活の場る．

しかし，その実現のためには，支援者側の視点，意識，発想の変換が必要である．精神科病院から地域医療に活動の場を変えた筆者の視点の変化を
表 3にまとめてみた．

まとめおよび ACT の可能性について
今回，ACT における危機介入の意義を主に臨床実践の経験および厚生労働省より受託した「多このように，対象者が患者から生活者に変わり，職種による重度精神疾患患者への治療介入と生活支援内容も治療中心から生活支援中心に変わった．

支援に関する調査研究」の結果より若干の考察をもちろん，支援提供の場は，外来も含めた病院内加え報告した．生活の場での精神科医療のあり方から，利用者の生活の場に変わった．それらの結について，従来の精神科病院（病棟，外来）や診果，地域生活維持に必要な要素として意識と支援

療所（外来）における精神科医療とは異なるものを向けていたものが，病状の安定から利用者の生として認識する必要がある．その場合，特に精神活能力に変わった．つまり，地域支援においては，科医の視点，意識，発想の変換が必要であると思従来の精神科医療（投薬，処置など）は可能な限われる．ACT だけで community care の抱えるり前面に出ずに後方にスタンバイしており，医療課題の解決にはならないが，地域生活の維持・継評価の部分をアウトリーチにて生活の場で実施し，続には必要な地域資源の 1つではある．今後，対生活能力向上を目的としたリハビリテーション

象疾患の拡大も含めて，実践および客観的評価が（生活リハビリ）を実施することが必要なのであ必要と思われる．