記入例：補助事業実績報告書（様式第９）補助事業実績報告書（様式第９）（様式第９）
第号
令和元年 ○月 ○日①「パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 取締役本社長 殿
補助事業者
②「

③「

住所東京都千代田区神田錦町○-○-○
氏名○○○自動車株式会社
代表取締役社長 スキャン 太郎 印

令和元年度 貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業実績報告書④「令和元年○月○日付第12345号をもって交付決定のあった経済産業省からの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る上記補助事業が完了しましたので、貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程第１３条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記⑤「１．実施した補助事業（１）補助事業の名称 ○○○自動車株式会社のスキャンツール導入事業（２）補助事業の報告

実施状況報告（総括表）による⑥「２．補助金の交付決定番号、交付決定年月日及び交付決定額（１）交 付 決 定 番 号
第12345号（２）交付決定年月日（３）補助金の交付決定額

令和元年 ○月○ 日
金272,000円⑦「３．補助対象経費の実績額及び事業完了年月日（１）補助対象経費の実績額の総額金（２）事 業 完 了 年 月 日

令和元年798,000円○月 ○日⑧「４．補助事業の収支決算（別紙による）（注）報告書には、次の書面等を添付すること。
（１）支払領収証書（写し）（２）検証内容、データを記載したＰＣＫＫが別に定める実施状況報告（総括表）（３）その他ＰＣＫＫが指示する書面等【本補助事業実績報告に係る連絡先】
担当部署及び役職
担当者名⑨「○○自動車株式会社
仙台整備工場整備課 係長

スキャン 五郎

電話、FAX及びE-mail（電話）00-0000-0000（FAX）00-0000-0000（E-mail）○○○＠○○.○○（備考）用紙は、日本工業規格Ａ４とし、縦位置とする。
※ＰＣＫＫの貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（使用過程車の省エネ性能維持推進事業）は、経済産業省が定めた貨物輸送事業者と荷主の連携等による運輸部門省エネルギー化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業及び使用過程車の省エネ性能維持推進事業）
交付要綱第３条に基づく国庫補助金の使用過程車の省エネ性能維持推進事業を行おうとする方に交付するものです。

使用過程車の省エネ性能維持推進事業

2

補助事業実績報告書(様式第９)公募要領

記入時の注意① 「第 号」･･･社内において経理上の書類で番号管理されている場合は記入する。番号管理がない場合は記入不要。
「年月日」･･･書類の作成日を記入する。
②

上から

会社所在地（個人事業主である場合は自宅の住所を記入）
会社名と代表者名（個人事業主である場合は代表者名のみで可）【例】東京都千代田区神田錦町○-○-○⇒都道府県から記入すること。
○○○自動車株式会社⇒法人格は（株）等と略さずに記入すること。
印：申請書等に押印する印は、法人の場合は法務局、個人事業主の場合は各自治体に印鑑登録している印であること。（実印）③ 当該事業を実施する年度（今年度）を記入する。
④ 交付決定通知書（様式第２）に記載された交付決定番号及び交付決定年月日を記入する。
⑤ 申請される補助事業者の法人名（個人であれば代表者名）に「スキャンツール導入事業」を加えて補助事業の名称とする。
【例】○○○自動車株式会社のスキャンツール導入事業（個人事業主の場合は、上記の「○○○自動車株式会社」の部分に代表者名を記入）【注意】 ②～⑤についての記入、押印（実印）については、交付決定後の提出書類においても同一であること。書類送付前に必ずコピーを保管すること。
⑥ （１）、（２）、（３）それぞれ交付決定通知書（様式第２）の内容を記入する。
⑦ （１）補助対象経費の実績額の総額：全ての事業場の金額の総額を記入する。
（２）事業完了年月日：実績データを全て取得した日かつ対象機器の支払いを完了した日付を記入する。複数事業場の申請の場合は、完了が最も遅い事業場の事業完了年月日を記入する。
【注意】 事業完了期限までにＤＴＣが検出されない場合等について複数事業場のうち一部又は全ての事業場の事業が完了せず、実績データを令和元年１２月１０日（火）までに提出できない場合であっても、事業完了年月日を記入せず、必ず令和元年１２月１０日（火）までに様式第９のみを提出すること。その後、全ての事業場とも完了した時点で、補助事業実施状況報告書（様式第７）と実施状況報告（総括表）及び診断データを全ての事業場分まとめて提出する。（P45 様式第７記入時の注意参照）⑧ 様式第９別紙に記入する。
⑨ 本事業に関するＰＣＫＫからの問い合わせに対応できる担当者名・連絡先を記入する。申請が複数事業場の場合でも、１名の担当者を記入する。

記入例：収支明細表（様式第９別紙）

補助事業実績報告書（様式第９）－別紙（収支明細表）
（別紙）
収支明細表
（単位：円）①「

交付決定額及び決算額

交付決定額

補助対象経費の区分
設備費

補助対象経費

補助金の額ⒶⒷ
900,000

272,000

事業場１530,000

150,000

事業場２185,000

61,000

事業場３185,000

61,000900,000

272,000（内訳）

合計（単位：円）
決算額
収入
補助金の収入額

支出
補助対象
経費の実
績額

Ⓒ

補助対象経費

Ⓓ

補助率

補助金の額

Ⓔ

Ⓕ

798,000

798,000

265,000

183,000

183,000

１／３

61,000430,000

430,000

１／３

143,000

185,000

185,000

１／３

61,000798,000

798,000

265,000

差引

Ⓖ

備考

4

使用過程車の省エネ性能維持推進事業

公募要領

補助事業実績報告書(様式第９) －別紙（収支明細表）

記入時の注意・収支明細表における補助対象経費の区分は事業場別に記入すること。
① 申請額から実績額（実際に支払った額）に変更がある場合を例として示している。
※購入時値引き等より、計画変更時の額よりも５千円安くなった例
申請額
計画変更後額
実績額
事業場１：５３０，０００円 ⇒１８３，０００円 （変更無し）±０円

事業場２：１８５，０００円 ⇒４３５，０００円 ⇒４３０，０００に変更 ▲５，０００円値引き
事業場３：１８５，０００円 ⇒１８５，０００円 （変更無し）±０円Ⓐ： 交付決定通知書（様式第２）に記載された補助対象経費の額⇒補助対象経費の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。
Ⓑ： 交付決定通知書（様式第２）に記載された補助金の額⇒補助金の額の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。
Ⓒ： 実績額…実際に支払った補助対象経費の額⇒実際支払った補助対象経費の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。
Ⓓ： ⒶとⒸの事業場ごとの補助対象経費のいずれか低い方の補助対象経費の額⇒補助対象経費の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。
Ⓔ： 補助率１／３⇒事業場ごとに補助率１／３を記載すること。
Ⓕ： Ⓓの事業場ごとの１／３の補助金の額とその合計（１，０００円未満は切り捨て）⇒補助金の額の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。
Ⓖ： 記入不要※申請額と実績額（実際に支払った額）に変更なしの場合も同様に記入する。
なお、下記の欄は同額の記入となる。
Ⓐ： 交付決定通知書（様式第２）に記載された補助対象経費の額Ⓒ： 実績額…実際に支払った補助対象経費⇒Ⓐと同額を記載するⒹ： ⒶとⒸのいずれか低い方の補助対象経費の額⇒ⒶⒸと同額を記載するⒷ：交付決定通知書（様式第２）に記載された補助金の額Ⓕ： Ⓓの事業場ごとの１／３の補助金の額とその合計（１，０００円未満は切り捨て）⇒Ⓑと同額を記載する