３【３】術式間違いに関連した事例■

再発・類似事例の分析

３

再発・類似事例の分析

本事業では、第３回～第１７回報告書において「共有すべき医療事故情報」として、医療事故情報を分析班等で個別に検討し、広く共有すべきであると考えられた事例の概要を公表してきた。また、第１回～本報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。さらに、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を提供するため「医療安全情報」を公表している。
ここでは、「医療安全情報」として提供したタイトルの再発・類似事例の報告件数について取りまとめた（図表Ⅲ−３−１）。なお、報告書で取り上げた分析テーマの再発・類似事例の報告件数については、年報に掲載する。
本報告書分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは３２あり、件数は５５件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.６３：画像診断報告書の確
認不足およびNo.１３８：画像診断報告書の確認不足（第２報）」が８件、「No.８０：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷およびNo.１４２：膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）」が４件、「No.
４７：抜歯部位の取り違え」、「No.５４：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」、「No.
１３２：オーバーテーブルを支えにした患者の転倒」がそれぞれ３件などであった。
図表Ⅲ−３−１

２０１９年１月から３月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の件数

No.

タイトル

件数

提供年月

No.4

薬剤の取り違え

No.68

薬剤の取り違え（第２報）

No.7

小児の輸液の血管外漏出

No.10

ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

No.94

ＭＲＩ検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第２報）
   

No.14

間違ったカテーテル・ドレーンへの接続1

2008年 1月

No.15

注射器に準備された薬剤の取り違え

2

2008年 2月

No.18

処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い

No.41

処方表記の解釈の違いによる薬剤量間違い（第２報）

No.22

化学療法の治療計画の処方間違い2

2008年 9月

No.30

アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

2

2009年 5月

No.38

清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

1

2010年 1月

No.39

持参薬の不十分な確認2

2010年 2月

No.47

抜歯部位の取り違え3

2010年10月

No.54

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

3

2011年 5月

No.58

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

12011年 9月

No.59

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

1

2011年10月

No.62

患者の体内に植込まれた医療機器の不十分な確認1

2012年 1月

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

2
1– 54 –

1

1

2007年 3月
2012年 7月
2007年 6月
2007年 9月
2014年 9月

2008年 5月
2010年 4月

３【３】術式間違いに関連した事例■

再発・類似事例の分析

No.
No.63

タイトル
画像診断報告書の確認不足

件数
8

No.138 画像診断報告書の確認不足（第２報）

提供年月
2012年 2月
2018年 5月

No.69

アレルギーのある食物の提供

1

2012年 8月

No.72

硬膜外腔に持続注入する薬剤の誤った投与1

2012年11月

No.78

持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い1

2013年 5月

No.80

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

No.142 膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第２報）
No.85

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去4

2013年 7月
2018年 9月

1

2013年12月

No.101 薬剤の投与経路間違い1

2015年 4月

No.102 口頭指示の解釈間違い1

2015年 5月

No.109 採血時の検体容器間違い

2

2015年12月

No.116 与薬時の患者取り違え

1

2016年 7月

No.118 外観の類似した薬剤の取り違え

1

2016年 9月

No.121 経鼻栄養チューブの誤挿入

1

2016年12月

No.125 術前に中止する薬剤の把握不足 －経口避妊剤－

1

2017年 4月

No.132 オーバーテーブルを支えにした患者の転倒3

2017年11月

No.137 ホットパック使用時の熱傷

1

2018年 4月

No.145 腎機能低下患者への薬剤の常用量投与1

2018年12月

No.147 車椅子のフットレストによる外傷

2

2019年 2月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報として取り上げた「No.４：薬剤の取り違えおよびNo.６８：薬剤の取り違え(第２報)」、「No.５４：体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」について事例の詳細を紹介する。

– 55 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）（１）発生状況
薬剤の名称が類似していることによる「薬剤の取り違え」については、医療安全情報No.４（２００７
年３月提供）で取り上げ、注意喚起を行った。その後、第２１回報告書（２０１０年７月公表）、第２５回報告書（２０１１年６月公表）、第２９回報告書（２０１２年６月公表）では、分析対象期間に類似の事例が報告されたことから、再発・類似事例の発生状況で取り上げた。さらに、医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」（２０１２年７月提供）で再び注意喚起を行い、第４７回報
告書（２０１６年１２月公表）においても再発・類似事例の発生状況で取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０１９年１月～３月）に類似の事例が２件報告されたため、再び取り上げることとした。第４７回報告書の集計期間後の２０１６年１０月以降に報告された再発・類似事例は７件であった（図表Ⅲ−３−２）。
図表Ⅲ－３－２ 「薬剤の取り違え」の報告件数
１～３月

４～６月

（件）

７～９月

（件）

10～12月

（件）

合計

（件）

（件）

０

０

２０１６年
２０１７年

０

１

２

０

３

２０１８年

１

０

０

１

２

２０１９年

２

－

－

－

２

図表Ⅲ－３－３

医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.4

2007年3月
医療事故情報収集等事業

財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

医療事故情報収集等事業

医療

No.4

2007年3月

薬剤の取り違え安全情報

事例1

No.4 2007年3月

薬剤の取り違え
薬剤の名称が類似していることにより、取り違えた事例が7件報告されています

当該診療科では化学療法の処方に際し、パソコン内に定型化した独自の伝票を使用していた。
「タキソール200mg+パラプラチン400mg」を投与する予定であったが、誤って「タキソテール+パラプラチン」の伝票を出力した ことに 気 付 か ず 、投 与 量 を 記 入した た め 、指 示 が「 タ キ ソテ ー ル
200mg+パラプラチン400mg」となり、患者に実施した。

（集計期間：2004年10月1日～2006年12月31日、第3回報告書「共有すべき
医療事故情報」に一部を掲載）。

投与すべき薬剤取り違えた薬剤事例2

アルマール錠アマリール錠抗生剤「セフメタゾン」が処方された。薬剤師は「セフマゾン」を調剤し、監アレロック錠

アレリックス錠

セフメタゾン静注用

注用セフマゾン

タキソール注射液

タキソテール注

タキソテール注

タキソール注射液

ファンガード点滴用

ファンギゾン

ラクテックD注

ラクテック注

査の薬剤師も気付かずに「セフマゾン」が病棟に払い出された。病棟看護師
は、注射指示簿と払い出された薬剤を確認したが「セフマゾン」を「セフメタゾン」と思い込み患者に実施した。

※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。

薬剤の名称が類似していることによる取り違えが報告されています。
◆その他にも、当事業の第7回報告書p64‐65では、ヒヤリ・ハット事例の中から名称の類似が原因と考えられる主な薬剤を取り上げています。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故防止センター〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-11 三井住友海上駿河台別館ビル7階
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://jcqhc.or.jp/html/index.htm– 56 –

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－４

医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」
医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.68

2012年7月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

医療

医療事故情報収集等事業

安全情報

No.68

2012年7月

薬剤の取り違え
（第２報）

安全情報

No.68

医療

事

2012年7月

薬剤の取り違え（第２報）

例

担当医は他院からの紹介状を読み、男性患者にノルバスク１０ｍｇを処方する
ためオーダリング画面を開いた。
「ノルバ」と入力したところ、
ノルバスクに続いてノルバデックスが表示された。
１０ｍｇを処方しようとしていたため、「１０」と記載のあったノルバデックスを間違えて選択し処方した。その後、院外薬局の薬剤師は「おかしい」と思ったが、病院に疑義照会をせず３ヶ月分の薬剤を調剤し、患者は内服した。患者が次の処方のため他院を受診した
ところ、薬剤が違うことが分かった。

薬剤の取り違えを医療安全情報Ｎｏ．
４（２００７年３月）で情報提供いたしました。
その後、再び類似の事例が20件報告されていますので、再度、情報提供いたします。
（集計期間：２００７年１月１日～２０１２年5月31日）。

医薬品の販売名の類似性等による医療事故防止対策の強化・徹底について（注意喚起）の通知が、厚生労働省より出されています。
○医政発第1204001号 薬食発第1204001号 平成20年12月4日付
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i-anzen/hourei/dl/081204-1.pdf

薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例が再び報告されています。
投与すべき薬剤取り違えた薬剤

アルマール錠アマリール錠

ノルバスク錠

ノルバデックス錠（主たる薬効）（不整脈用剤）（血管拡張剤）

チウラジール錠（抗甲状腺ホルモン剤）

件数（主たる薬効）3（糖尿病用剤）

3（腫瘍用薬）

事例が発生した医療機関の取り組み

・ハイリスク薬などは、処方画面にアラート機能を追加する。
・医師と薬剤師の連絡体制を強化する。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

チラーヂンＳ錠

2（甲状腺ホルモン剤）◆アルマール錠は、アロチノロール塩酸塩錠「DSP」への製造販売承認を取得しています（２０１２年１月）。
◆報告された事例20件のうち、複数回報告された薬剤を掲載しています。

公益財団法人 日本医療機能評価機構

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）
http://www.jcqhc.or.jp/（２）事例の概要
１）発生段階報告された事例７件を発生段階で分類した。発生段階は、調剤の事例が４件と多かった。
図表Ⅲ－３－５
発生段階

発生段階
件数

処方

２

調剤

４

準備

１
合計

７

２）当事者職種
当事者職種として報告された職種を示す。調剤を行う薬剤師や、内服薬の与薬や注射薬の準備・投与に関わる看護師が当事者として多く報告されていた。
図表Ⅲ－３－６
当事者職種

当事者職種
件数

医師

２

薬剤師

６

看護師

５

※当事者は、複数回答が可能である。

– 57 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

３）取り違えた薬剤の組み合わせ事例に記載された内容から、投与すべき薬剤と取り違えた薬剤、および主な薬効を示す。内服薬と注射薬のどちらの製剤も報告されていた。また、主な薬効が違う組み合わせが多かった。シプロ
キサン注２００ｍｇとレボフロキサシン点滴静注バッグ５００ｍｇ／１００ｍＬはどちらもニュー
キノロン系の抗菌剤であるが、有効成分に違いがある。
図表Ⅲ－３－７
発生
段階

取り違えた薬剤の組み合わせ投与すべき薬剤

剤形
内服薬

処方
注射薬

内服薬
調剤

注射薬
準備 注射薬取り違えた薬剤（主な薬効）（主な薬効）

ザルティア錠ザイティガ錠（前立腺肥大症に伴う排尿障害改善剤）（前立腺癌治療剤）

プリンペラン注射液１０ｍｇ

プリンク注１０μｇ注）（消化器機能異常治療剤）（プロスタグランジンＥ１製剤）

ユリノーム錠５０ｍｇ

ユリーフ錠４ｍｇ（尿酸排泄薬）（選択的α１Ａ遮断薬、前立腺肥大症に伴う排尿障害改善薬）

ロラゼパム錠０.５ｍｇ

ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ（マイナートランキライザー）（持続性心身安定剤）

リトドリン錠５ｍｇ

ミドドリン塩酸塩錠２ｍｇ（切迫流・早産治療剤）（低血圧治療剤）

シプロキサン注２００ｍｇ（ニューキノロン系注射用抗菌剤）

レボフロキサシン点滴静注バッグ
５００ｍｇ／１００ｍＬ（ニューキノロン系注射用抗菌製剤）

フェンタニル注射液０.１ｍｇ

レミフェンタニル静注用２ｍｇ（麻酔用鎮痛剤）（全身麻酔用鎮痛剤）※主な薬効は添付文書１～１４）の記載をもとにした。また、販売名は、屋号を除いて記載した。
注）プリンク注５μｇ／１０μｇは、２０１７年１２月にアルプロスタジル注５μｇ／１０μｇ「武田テバ」に販売名を変更した。販売名が変更される前に報告された事例である。

４）患者への影響報告された事例７件の事故の程度は、全て「障害なし」であった。しかし、全ての事例で名称が類似した別の薬剤を患者に投与していた。医師が誤って処方した薬剤は、調剤する薬剤師や投与する看護師が、医師が意図して処方したと解釈する可能性があるため、間違いに気付きにくいことがある。しかし、薬剤師が誤って調剤した薬剤は、処方の内容と薬剤名が異なるため、薬剤師が鑑査する際や看護師が準備する際に行う確認で間違いに気付くことができる可能性がある。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 58 –

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の分析

１）薬剤の名称類似の分類
名称が類似した薬剤を取り違えた事例について、頭３文字が一致する組み合わせ、頭２文字が一致する組み合わせ、その他の組み合わせの３つに分類し、下記に示す。頭文字が３文字または２文字が一致した事例はそれぞれ１件であった。その他の事例は頭文字の２文字以上の一致はないが、薬剤名の中に一致する文字が３～６文字含まれており、視覚的な印象や、読んだ際の音のイメージが近いことなどから取り違えた可能性がある。
図表Ⅲ－３－８

名称類似の分類

薬剤名の類似投与すべき薬剤

頭３文字が一致

プリンペラン

発生段階

プリンク

処方

ユリーフ

調剤

ザルティア

ザイティガ

処方

ロラゼパム

ロフラゼプ酸エチル

リトドリン

ミドドリン

シプロキサン

レボフロキサシン

フェンタニル

レミフェンタニル

頭２文字が一致 ユリノーム

その他

取り違えた薬剤

調剤
準備２）名称が類似した薬剤を取り違えた背景
事例に記載された内容から、名称が類似した薬剤を取り違えた背景が記載されているものを整理した。
図表Ⅲ－３－９

名称が類似した薬剤を取り違えた背景

発生段階

名称が類似した薬剤を取り違えた背景
ザルティア錠とザイティガ錠はどちらも泌尿器科領域の薬剤であり、文字列は違うものの、処方

見た目や発音上の類似点が多かった。
「プリン」と３文字入力した際、「プリンペラン注射液１０ｍｇ（２ｍＬ）」と「プリンク
１０μｇ（２ｍＬ）」が画面に表示された。
処方箋にはユリノーム錠の棚番号および調剤総量が印字されていたが、棚番号を確認せず、調剤

思い込みでユリーフ錠の棚から薬剤を取り出した。
リトドリン錠の名称に似た薬剤があることを意識していたが、中断作業があり注意力が落ちた。

準備

アルチバ静注用から後発医薬品のレミフェンタニル静注用に切り替えられたばかりで慣れていなかった。

– 59 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

３）その他の背景・要因
その他の背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－３－１０

その他の背景・要因○確認
・薬剤師は、処方箋にチェックを入れていたが確認が不十分であった。
・薬剤師は、処方内容と薬剤名や錠数などを確認するという取り決めを守っていなかった。
・看護師は、配薬準備と与薬時に薬剤名や規格の確認をすることになっていたが、確認が不十分であった。
○薬剤・名称が類似したリトドリン錠とミドドリン錠を採用していた。
・シ プロキサン注２００ｍｇ（１００ｍＬ／袋）とレボフロキサシン点滴静注バッグ５００ｍｇ／
１００ｍＬは、キサンとキサシンで名称が類似しているうえ、遮光黄色の袋で外観も類似していた。
○その他
・泌尿器科の医師は、前立腺疾患の患者の診察を継続的に行っている中で、ザイティガ錠とザルティア
錠のどちらの薬剤も処方することが多かった。
・患者は前回の薬剤と外観が違うことに気付いていたが、包装が変わったのかと思いそのまま内服していた。

４）薬剤の取り違えに気付いたきっかけ
事例に記載された内容から、薬剤の取り違えに気付いたきっかけを整理して示す。
図表Ⅲ－３－１１
発生段階

薬剤の取り違えに気付いたきっかけ

気付いた人
医療事務の職員

処方
薬剤師

気付いたきっかけ
レセプトチェックの際、「前立腺肥大」の病名で「ザイティガ錠」が処方されていることに気付いた。
プリンク注を払い出した後、電子カルテで患者の症状を確認したところ、症状が腹痛、嘔吐であったため、処方間違いではないか問い合わせた。
誤って払い出されたミドドリン錠を２日間（計７回）内服後、翌日分の助産師

薬剤を準備していた助産師が処方されているリトドリン錠ではないことに気付いた。

調剤

看護師
病棟薬剤師

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

ロラゼパム錠を１回２錠から１錠に減量の指示を受けて薬剤を確認した
ところ、ロラゼパム錠がないことに気付いた。
別の疾患で入院した際に持参薬を確認したところ、処方されているはずのユリノーム錠はなくユリーフ錠があることに気付いた。

– 60 –

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

（４）事例の内容「処方」と「調剤」の主な事例を以下に示す。
図表Ⅲ－３－１２
No.

事例の内容
事故の内容

事故の背景要因

改善策

処方の事例
患者は前立腺肥大で、タムスロシン塩酸塩ＯＤ錠０.２ ・当院の処方システムでは、３文字以 ・本 事例が発生する前

１ｍｇ１錠（分１朝）を開始したが効果が不十分で、ア上の入力で検索することになってから、電子カルテでボルブカプセル０.５ｍｇ１カプセル（分１朝）を追おり、当時の詳細な検索方法は不明の 表 示 は「（ 腫 ） ザ

加した後であった。医師はやはり効果が十分ではないであるが両剤が同時に表示される

イティガ錠（２５０と判断し、ザルティア錠を開始することにしたが、電ことはない。

ｍｇ）」と表示され子カルテに入力する際、誤ってザイティガ錠をオーダ ・ザイティガ錠とザルティア錠は文字るように対策を立てした。院外処方箋で処方され、保険薬局に持ち込まれ列が違うものの、見た目や発音上のていた。現状、これた。これまでも同じ保険薬局で調剤していたが、薬局類似点が多い。さらには同じ泌尿器

以上の対策は難しい

では患者への確認や疑義照会もなく、処方通りに調剤科領域の薬剤で、前立腺に対し良性と考えている。

し、患者に交付した。患者は今回追加となった薬剤でか悪性かで処方が異なる。

あったため、薬剤の間違いに気付くことはなく約２週 ・泌尿器科医師が、前立腺疾患の患者
間服用を続けていた。病院内でレセプトをチェックしの診察を継続的に行っている中で、た際、医療事務の職員が「前立腺肥大」の病名で「（腫）どちらの薬剤もよく処方するため、ザイティガ錠」が処方されていることに気付き、カル

非常にリスクが高いと考える。
テを確認したところ、生検で悪性が否定されているこ ・ザイティガ錠は、通常プレドニゾロとからオーダ間違いの可能性があると報告があった。
ンを併用して投与する薬剤であるが、当該患者にはステロイドの処方はなかった。
調剤の事例
患者は高尿酸血症・高脂血症の治療目的で糖尿病・代 ・調剤を行う薬剤師以外に、２名の薬 ・処 方箋には棚番号お謝・内分泌内科を定期的に受診し、内服薬でコントロー

２剤師が鑑査を実施する。

よび調剤総量が印字ルしていた。１９日前に外来受診し、ユリノーム錠 ・今回、調剤をした薬剤師は、以前にされているので、棚５０ｍｇ（尿酸排泄薬）を含む３剤が院内処方された。

も同様の間違いをして鑑査者に気番号を確認して調剤薬剤部ではユリノーム錠５０ｍｇのところ、誤ってユ付いてもらったことがあったが、今を行うことを徹底す

リーフ錠４ｍｇ（排尿障害治療薬）を調剤し、鑑査者

回は鑑査者も気付かず誤って交付も誤りに気付かずそのまま患者に交付した。その後、した。

る。
・ユ リ ノ ー ム 錠 と ユ

患者が脊柱管狭窄症に対する神経根ブロックの目的で ・処方箋には棚番号および調剤総量が入院した。病棟薬剤師が持参薬を確認した際、処方さ印字されているが、今回は棚番号をリーフ錠の棚に「類れているはずのユリノーム錠５０ｍｇではなくユリー

確認せず、思い込みでユリーフ錠の表示を行い、注意喚

フ錠４ｍｇを持っており、調剤時の薬剤取り違えが判棚から必要錠数を調剤した。

起する。

似薬品名称あり」の明した。患者に確認すると、処方された翌日から入院 ・患者は前回までの薬と外観が違うこ
前日までユリーフ錠を内服していたことが分かった。
とは気付いていたが、ユリノーム錠
薬剤部でユリノーム錠に交換し、内服を開始した。翌の包装が変わったと思い、そのまま

日の採血データは、ＵＡ７.５（約１ヶ月前：ＵＡ４.４）

服用していた。

であった。

– 61 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

切迫早産で入院加療中の患者に、リトドリン錠５ｍｇ 【薬剤室】

改善策
【薬剤室】

（切迫流・早産治療剤）１日４回毎食後・眠前の処方オー ・当直時間帯での調剤で注意力が不足 ・ミ ドドリン錠２ｍｇ
ダが出ていた。しかし、リトドリン錠５ｍｇではなく、していた。

の採用を中止し、メ

ミドドリン錠２ｍｇ（低血圧治療剤）が調剤・鑑査さ ・急ぎの薬剤ではなかったが、当日は、トリジンＤ錠２ｍｇ

れ、病棟へ払い出された。病棟でも気付かず、患者は定期内服処方日で臨時処方を調剤へ切り替える。

朝・昼・夕・眠前、翌日朝・昼・夕の計７回服用した。

しておかないと日勤が多忙になる ・当 直勤務者が依頼を２日目の準夜帯、翌日分の薬を助産師２名で確認していた際に誤りに気付いた。

という意識があった。
・切迫早産の薬で注意が必要であり、受けていない調剤を行うことを中止する。

名称類似もあるという意識はして ・調 剤者が処方箋に必いたが、調剤依頼２件、問い合わせず確認事項のチェッ

２件、冷所品がないという連絡で病クを赤字で記入し、棟へ確認に行くなどの中断作業がチェックの入っていあり、注意力が不足した。

ない薬剤は調剤者へ

・薬剤名や錠数などをチェックすると差し戻す。

いう内規があったが遵守していな 【病棟】
３かった。

・臨 時 処 方 薬 を 配 薬

・名称が類似した薬剤を採用していた。

カートへセットする【病棟】

際は、リーダー１人

・臨時処方の配薬のセットをリーダーで行わず、受け持ち１人で行っていた。
・内服したかの確認だけで配薬された

助 産 師 と ダ ブ ル
チェックする。

薬剤の名称まで確認していなかっ ・ダ ブルチェックの方た。
・薬剤が間違っていないだろうという思い込みで行動していた。

法を変更する（電子
カルテの読み上げと薬剤の指さし呼称、・ダブルチェックの際に、薬剤を１人

その後、役割を変えが目視するだけで正しく確認できて同様の確認作業をておらず、ダブルチェックの意味が
無かった。

行う）。
・１ 日分の配薬を中止
し、１回配薬に変更した。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 62 –

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

（５）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を示す。
図表Ⅲ－３－１３事例が発生した医療機関の改善策○薬剤の採用・ミドドリン錠２ｍｇの採用を中止し、メトリジンＤ錠２ｍｇへ切り替える。
・レボフロキサシン点滴静注バッグ５００ｍｇ／１００ｍＬから、５００ｍｇ／２０ｍＬのバイアル製剤に採用を切り替える。
○調剤室の表示・ユリノーム錠とユリーフ錠の棚に「類似薬品名称あり」の表示を行い、注意喚起する。
○調剤時の確認・薬剤名称と規格を一字一句省略せず、指差し呼称で確認する。
・処方箋には棚番号および調剤総量が印字されているので、棚番号を確認し調剤を行うことを徹底する。
・調剤者は処方箋に必ず確認事項のチェックを赤字で記入し、鑑査者はチェックの入っていない調剤薬が鑑査に回ってきた場合は調剤者へ差し戻す。
・調剤・鑑査時に処方・薬剤バーコードによる照合システムを導入する。
・薬剤の払出請求があった場合、薬剤師と受け取る側で払い出す薬剤が合致しているか互いに確認する。
○準備時の確認・配薬カートへ薬剤をセットする際は、リーダー１人で行わず、受け持ち助産師とダブルチェックを行う。
・看護師２人によるダブルチェックの方法を、
電子カルテの読み上げと薬剤の指差し呼称に分かれ、その後、役割を変えて同様の確認作業を行う方法に変更する。
○その他
・後発医薬品への切り替えによる名称類似について院内に注意喚起する。

（６）薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例
本財団が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業では、「名称類似に関する事例」について分析テーマや共有すべき事例で取り上げている。共有すべき事例は、広く医療安全対策に有用な情報として共有することが必要であると思われる事例を取り上げ、事例のポイントを付して公表している。２０１８年に公表した共有すべき事例No.７の事例１では、薬局でマイスタン錠とマイスリー
錠の処方間違いに気付き、疑義照会を行った事例が紹介されている。
また、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業のホームページの「事例検索」には、薬局から報告された事例を公表しており、事例の概要が疑義照会の事例の中には、医療機関で処方された処方箋の誤りに気付き、疑義照会したことで名称類似による薬剤の取り違えを未然に防いだ事例も含まれている。事例の概要を「疑義照会」、キーワードに「名称類似」と入力して「全て含む」で検索すると事例を閲覧することができる。

– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅲ－３－１４

薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業共有すべき事例

２０１８年No.７

事例１１５）【事例の内容】
 処方箋にはマイスタン錠５ｍｇが記載されていた。てんかんの既往歴のある患者であったため、処方箋通りにマイスタン錠５ｍｇ

2018年 No.７ 事例１を調剤した。服薬指導時、患者の話と処方内容が食い違うため疑疑義照会に関する事例

義照会したところ、マイスリー錠５ｍｇを処方するつもりであったことがわかった。病院での入力間違いであった。

【事例の内容】
処方箋にはマイスタン錠５ｍｇが記載されていた。てんかんの既往歴のある患者であったため、処方箋通りにマイスタン錠５ｍｇを調剤した。服薬指導時、患者の話と処方内容が食い違うため疑義照会したところ、マイスリー錠５ｍｇを処方するつもりであったことがわかった。病院での入力間違いであった。
【背景・要因】病院での単純な入力間違いであったが、患者にてんかんの既往歴があったため、薬局での調剤時には病院の入力間違いに気付かなかった。
【薬局が考えた改善策】【背景・要因】 病院での単純な入力間違いであったが、患者にてんかんの既往病院に対し、過去にもマイスリー錠５ｍｇとマイスタン錠５ｍｇの取り違え事例が複数あったことを報告した。
さらに、マイスリー錠５ｍｇを処方する時は、一般名（ゾルピデム酒石酸塩錠）で処方するように依頼し、改善された。薬局でも再度、取り違えの事例について周知徹底した。

歴があったため、薬局での調剤時には病院の入力間違いに気付かなかった。

●患者の話と処方薬剤に食い違いが生じたこと、またマイスタン錠５ｍｇとマイスリー錠５ｍｇは名称が類似した薬剤であることから、不確実ではあるが医療安全のために、「ひょっとして」、「もしかすると」、「ともすれば」と考えて、疑義照会が行われたと推察する。
●患者の安全のために病院との適切なコミュニケーションが取れる薬局薬剤師のスキルの高さと、薬局による当該病院発行の処方箋に関するヒヤリ・ハット事例の蓄積データに基づく説明、薬局からの提案を受け入れて改善に取り組む病院の真摯な姿勢など、薬局と病院との良好な信頼関係がうかがえる。患者の安全確保のために、薬局と処方元の医療機関の間で信頼関係を構築することが重要である。

【薬局が考えた改善策】
 病院に対し、過去にもマイスリー錠５ｍｇとマイスタン錠５ｍｇの取り違え事例が複数あったことを報告した。

※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。
※この情報の作成にあたり、薬局から報告された事例の内容等について、読みやすくするため文章の一部を修正することがあります。
そのため、「事例検索」
で閲覧できる事例の内容等と表現が異なる場合がありますのでご注意ください。

 さらに、マイスリー錠５ｍｇを処方する時は、一般名（ゾルピ
デム酒石酸塩錠）で処方するように依頼し、改善された。薬局でも再度、取り違えの事例について周知徹底した。

【事例のポイント】●患者の話と処方薬剤に食い違いが生じたこと、またマイスタン錠５ｍｇとマイスリー錠５ｍｇは名称が類似した薬剤であることから、不確実ではあるが医療安全のために、「ひょっとして」、「もしかすると」、「ともすれば」と考えて、疑義照会が行われたと推察する。
●患者の安全のために病院との適切なコミュニケーションが取れる薬局薬剤師のスキルの高さと、薬局による当該病院発行の処方箋に関するヒヤリ・ハット事例の蓄積データに基づく説明、薬局からの提案を受け入れて改善に取り組む病院の真摯な姿勢など、薬局と病院との良好な信頼関係がうかがえる。患者の安全確保のために、薬局と処方元の医療機関の間で信頼関係を構築することが重要である。

（７）製薬企業による注意喚起
医薬品の製造販売業者等は、医療機関向けに医薬品の安全使用に関する情報を提供している。独立行政法人

医薬品医療機器総合機構（ＰＭＤＡ）のホームページの「製薬企業からの医薬品の安全使用（取り違え等）に関するお知らせ」から、２０１７年以降に提供された販売名の類似による取り違えに関するお知らせを下記に整理して示す。
注意喚起文書の中には、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の事例データベース等から事例を引用しているものもあり、医療機関や薬局から報告された事例が活用されている。
製薬企業から名称類似に関する注意喚起が出されているが、その後も再発・類似事例が報告されている薬剤もある。根本的な再発防止対策として、「アルマールとアマリール」の組み合わせのうちア
ルマールがアロチノロール、「プリンクとプリンペラン」の組み合わせのうちプリンクがアルプロス
タジルに変更になるなど、一般名への名称変更の取り組みも行われている。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 64 –

３

再発・類似事例の分析

【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

図表Ⅲ－３－１５

２０１７年以降に提供された名称類似に関する医薬品の安全使用（取り違え等）
に関するお知らせ１６）

掲載年月

注意喚起した薬剤名の組み合わせ

２０１８年１１月

エクセグランエクセラーゼ２０１８年１０月

マイスリー

マイスタン

ノルバデックス

ノルバスク

テオドール

テグレトール

２０１８年

７月

２０１７年１２月
２０１７年１０月

リクシアナ錠

リフキシマ錠

情報提供元
大日本住友製薬（株）
Meiji Seikaファルマ（株）
アステラス製薬（株）
大日本住友製薬（株）
アストラゼネカ（株）
ファイザー（株）
田辺三菱製薬（株）
サンファーマ（株）
第一三共（株）あすか製薬（株）
ヤンセンファーマ（株）

２０１７年１０月

ザイティガ錠ザルティア錠アストラゼネカ（株）
日本イーライリリー（株）
日本新薬（株）

２０１７年

５月

ノルバデックス

ノルバスク

アストラゼネカ（株）
ファイザー（株）（８）まとめ医療安全情報No.４「薬剤の取り違え」および医療安全情報No.６８「薬剤の取り違え（第２報）」
について、第４７回報告書の集計期間後の２０１６年１０月から本報告書分析対象期間に報告された事例を分析した。発生段階や当事者職種を分類し、取り違えた薬剤の組み合わせを掲載した。また、薬剤の名称類似の分類や取り違えた背景、薬剤の取り違えに気付いたきっかけを整理して示した。さらに、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業で公表している「共有すべき事例」や、２０１７年以降に製薬企業から提供された注意喚起を紹介した。
医師が誤って処方した薬剤は、調剤する薬剤師や投与する看護師が、医師が意図して処方したと解釈してしまう可能性が高く、間違いに気付かないことがある。しかし、薬剤師が誤って調剤した薬剤
は、処方の内容と薬剤名が異なるため、薬剤師が鑑査する際や看護師が準備時に行う確認で間違いに気付くことができる可能性がある。薬剤によっては、患者への影響が大きくなる可能性もあるため、注意が必要である。名称類似による薬剤の取り違えの事例は継続的に報告されていることから、今後も引き続き推移に注目し、注意喚起を行っていく。

– 65 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【１】名称類似による「薬剤の取り違え」（医療安全情報No.４、６８）■

再発・類似事例の分析

（９）参考文献
１．ザルティア錠２．５ｍｇ／５ｍｇ添付文書．日本新薬株式会社／日本イーライリリー株式会社．
２０１８年８月改訂（第４版）．
２．ザ イティガ錠２５０ｍｇ添付文書．ヤンセンファーマ株式会社／アストラゼネカ株式会社．
２０１８年２月改訂（第７版）．
３．プリンペラン注射液１０ｍｇ添付文書．アステラス製薬株式会社．２０１８年５月改訂（第１１版）．
４．アルプロスタジル注１０μｇ「武田テバ」添付文書．武田テバファーマ株式会社．２０１７年７月（第１６版）．
５．ユリノーム錠２５ｍｇ／５０ｍｇ添付文書．鳥居薬品株式会社．２０１１年１１月改訂（第６版）．
６．ユリーフ錠２ｍｇ／４ｍｇ、ユリーフＯＤ錠２ｍｇ／４ｍｇ添付文書．キッセイ薬品工業株式会
社．２０１６年８月改訂（第７版）．
７．ロラゼパム錠０．
５ｍｇ／１ｍｇ「サワイ」添付文書．沢井製薬株式会社．２０１７年３月改訂（第１４版）．
８．ロフラゼプ酸エチル錠１ｍｇ／２ｍｇ「ＳＮ」添付文書．シオノケミカル株式会社．２０１７年３月改訂（第１１版）．
９．リトドリン錠５ｍｇ「ＰＰ」添付文書．株式会社ポーラファルマ．２０１１年１０月改訂（第１１版）．
10．ミドドリン塩酸塩錠２ｍｇ「ＪＧ」添付文書．日本ジェネリック株式会社／大興製薬株式会社．
２０１４年６月改訂（第２版）．
11．シプロキサン注２００ｍｇ／４００ｍｇ添付文書．バイエル薬品株式会社．２０１９年１月改訂（第３３版）．
12．レボフロキサシン点滴静注バッグ５００ｍｇ／１００ｍＬ「ＤＳＥＰ」添付文書．第一三共エ
スファ株式会社．２０１９年１月改訂（第３版）．
13．フェンタニル注射液０．
１ｍｇ／０．２５ｍｇ／０．５ｍｇ「ヤンセン」添付文書．ヤンセンファー
マ株式会社．２０１８年２月改訂（第８版）．
14．レミフェンタニル静注用２ｍｇ／５ｍｇ「第一三共」添付文書．丸石製薬株式会社／第一三共
株式会社．２０１６年１２月改訂（第２版）．
15．公益財団法人日本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 共有すべき事例
２０１８年 No.７ 事例１．http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/sharing_case_2018_07.pdf（参照 2019-04-03）．
16．独立行政法人

医薬品医療機器総合機構（ＰＭＤＡ）．製薬企業からの医薬品の安全使用（取り違 え 等 ） に 関 す る お 知 ら せ．http://www.pmda.go.jp/safety/info-services/medical-safetyinfo/0178.html（参照 2019-03-25）．

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 66 –

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）（１）発生状況
医療安全情報No.５４（２０１１年５月提供：集計期間：２００７年１月～２０１１年３月）では、
人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた
事例を取り上げた。
今回、本報告書分析対象期間（２０１９年１月～３月）に、類似の事例が３件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報No.５４の集計期間後の２０１１年４月以降に報告された再発・類似事例は５５件であった（図表Ⅲ－３－１６）。
図表Ⅲ－３－１６ 「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」の報告件数
１～３月
（件）

４～６月

７～９月

１０～１２月
（件）

（件）

０

１

０

１

（件）

２０１１年

（件）

合計

２０１２年

２

１

０

２

５

２０１３年

２

２

０

３

７

２０１４年

０

０

０

１

１

２０１５年

３

２

３

４

１２

２０１６年

４

１

２

３

１０

２０１７年

２

２

２

３

９

２０１８年

２

２

２

１

７

２０１９年

３

−

−

−

３

図表Ⅲ－３－１７

医療安全情報No.５４「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」

医療事故情報収集等事業 医療安全情報

No.54

2011年5月
医療事故情報収集等事業

公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

No.54 2011年5月

体位変換時の気管・気管切開
チューブの偶発的な抜去
人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った際に、気管チューブまたは気管切開
チューブが抜けた事例が２3件報告されています（集計期間：2007年１月１日～
2011年３月31日、第15回、第17回および第19回報告書「個別のテーマの検討状況」に一部を掲載）。

人工呼吸器を装着した患者の体位変換を行った
際に、気管チューブまたは気管切開チューブが抜けた事例が報告されています。
事例１のイメージ図

医療事故情報収集等事業

医療
安全情報

No.54

2011年5月

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去事例1
人工呼吸器は患者の左側にあった。右側に看護師Ａ、左側に看護師Ｂが立ち、体位変換を行うため蛇管をアームから外した。看護師Ａは左側臥位にするために患者の背部を押しており、蛇管を保持していなかった。左側臥位にした時、顔に貼っていた固定用のテープが蛇管の重さにより外れ、気管チューブが5cm抜けた。医師が抜管し、再度挿管した。

事例2
患者には気管切開チューブが挿入されていた。看護師２人で清拭後、体重測定のため体位変換を行ったところ、人工呼吸器の低換気アラームが鳴った。気管切開チューブを確認すると、エア漏れの音がしたためすぐに医師に報告した。気管切開チューブの固定を外すと気管切開チューブが抜けており、新しい気管切開チューブを医師が再挿入した。

事例が発生した医療機関の取り組み

・体位変換の前に気管・気管切開チューブの固定の状態を確認する。
・体位変換は2名以上で行い、役割を決め、声かけをしながら行う。
・人工呼吸器回路を保持し、過度の張力がかからないようにする。
総合評価部会の意見・体位変換の後にも、患者の呼吸、気管・気管切開チューブの固定の状態や人工呼吸器の動作状況を確認しましょう。
※この医療安全情報は、
医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業の一環として総合評価部会の専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。
当事業の趣旨等の詳細については、
当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。
http://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。

公益財団法人 日本医療機能評価機構◆報告されている２3件の事例のうち、10件は気管チューブが抜けた事例であり、１３件は気管切開チューブが抜けた事例です。

医療事故防止事業部〒101-0061 東京都千代田区三崎町1-4-17 東洋ビル
電話：03-5217-0252（直通） ＦＡＸ：03-5217-0253（直通）http://www.jcqhc.or.jp/html/index.htm– 67 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要

１）患者に挿入されていたチューブの種類
患者に挿入されていたチューブの種類を整理した。気管切開チューブは３８件、気管チューブは１７件であった。
図表Ⅲ－３－１８

患者に挿入されていたチューブの種類

患者に挿入されていたチューブの種類件数

気管切開チューブ

３８

気管チューブ１７合計５５２）体位変換の目的
体位変換の目的を整理した。体位ドレナージや除圧などのために体位を変えた際に気管チューブや気管切開チューブが抜けた事例が２２件、清拭や陰部洗浄などの清潔ケアのために体位を変えた
際にチューブが抜けた事例が２１件と多かった。
図表Ⅲ－３－１９体位変換の目的

体位変換の目的

件数

体位ドレナージ・除圧など

２２

清潔ケア

２１

検査・処置

５

リハビリテーション

３

ネックバンドの交換

１

その他

３
合計

５５

３）発生場所
発生場所を整理した。病室が３４件と多く、次いでＩＣＵなどの重症系の部門が１４件であった。
図表Ⅲ－３－２０

発生場所

発生場所

件数

病室

３４

ＩＣＵ・ＣＣＵ・ＨＣＵ・ＳＣＵ

１４

ＮＩＣＵ

５

救命救急センター

１

手術室

１
合計

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

５５– 68 –

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

４）発生時間帯
体位変換時に気管チューブや気管切開チューブが抜けた時間帯を整理した。１４時～１５時台が１４件と多く、次いで１０時～１１時台が１０件であった。
図表Ⅲ－３－２１

発生時間帯

16
14
12
報告件数

10
8
6
4
2
0

0:00
〜
1:59

2:00
〜
3:59

4:00
〜
5:59

6:00
〜
7:59

8:00
〜
9:59

10:00
〜
11:59

12:00
〜
13:59

14:00
〜
15:59

16:00
〜
17:59

18:00
〜
19:59

20:00
〜
21:59

22:00
〜
23:59

５）患者への影響
患者への影響として、報告項目にある「事故の程度」を整理した。
「事故の程度」では、因果関係は不明であるが、死亡や障害残存の可能性がある（高い）が選択された事例もあった。また、体位変換時に気管チューブや気管切開チューブが抜けた影響だけでなく、その後、チューブを再挿入した際に皮下に迷入したなどの要因により患者への影響が大きくなった事例もあった。
図表Ⅲ－３－２２

事故の程度

事故の程度

件数

死亡

３

障害残存の可能性がある（高い）３

障害残存の可能性がある（低い）１０

障害残存の可能性なし

２０

障害なし

１８

不明

１
合計

５５

– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

６）体位変換に関わった医療者の人数
事例に体位変換に関わった医療者の人数が記載された４１件について整理した。体位変換を２名で実施した事例が３０件あり、看護師同士の組み合わせが多かった。また、１名で実施した事例は、人工呼吸器を装着した患者が自分自身で体を動かせる状態であり、患者に体を動かしてもらい実施した事例であった。
図表Ⅲ－３－２３

医療者の人数

医療者の人数

件数

１名

３

２名

３０

３名

７

６名

１
合計

４１

（３）事例の内容
体位変換時に気管チューブや気管切開チューブが抜けた事例のうち、主な事例を以下に紹介する。
図表Ⅲ－３－２４
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

気管チューブ
ベッドの右側に人工呼吸器を設置し ・人 工呼吸器管理中であり、体 ・処置の前後には、気管チューブの固定やカていた。看護師２名で保清を行った

位変換時に気管チューブの抜後に体位変換をした。その際、人工去のリスクがあることは予測 ・体位変換をする前に、環境が整っているか

呼吸器の回路がホルダーに固定されできていたが、確認が不十分ていたが気がつかず、患者を左側臥だった。

フ圧を確認する。
確認してから実施する。
・体位変換は２名以上で実施し、気管チュー

位 に し た 時 に 気 管 チ ュ ー ブ に テ ン ・人 工呼吸器の回路がホルダー

ブ が 抜 け な い よ う に 回 路 を 手 で 支 え、ションがかかり、チューブが抜けた。

チューブの固定を観察しながら実施する。

１に固定されていたことで、体位 変 換 時 に テ ン シ ョ ン が か ・人工呼吸器装着患者や重症患者のケア、不かって引っ張られた。

慣れなケアは、先輩看護師と共に実施する。

・１ 年目と２年目の看護師２名 ・看護手順を整備し、ｅラーニングを活用す
でケアを実施しており、知識や技術が未熟であった。
・人 工呼吸器装着患者の看護手
順に体位変換時の注意点などに関する項目がなかった。

医療事故情報収集等事業

第 57 回報告書– 70 –る。

３

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

事故の背景要因改善策

気管切開チューブ
気 管 切 開 チ ュ ー ブ の カ フ 圧 は ２ ７ ・体 位変換をする際、気管切開 ・体位変換をする際は、気管切開チューブの２ｍｍＨｇであった。看護師２名で陰チューブの挿入部への注意が部洗浄を実施中に右側臥位にした。

足りなかった。

挿入部にも十分な注意を払う。
・気管切開チューブを以前より強めに固定す

その際、コーケンカニューレホルダーる。また、皮膚トラブルの発生に注意する。

のマジックテープが片方外れており、・患者への挿入物は、すべて声だし確認して気管切開チューブが２／３程度体外からケアや処置をする。また、必ず２名以へ出ていた。その直後に患者が咳嗽上で実施する。

し、挿入されていたチューブが完全・ケ アや処置の前後にはカフ圧や気管切開に抜けた。スタッフコール、ドクター

チューブの固定を確認する。

コールし、医師到着までの間、自発呼吸があったため、酸素マスクを装着した。当直医がチューブを再挿入し、その後呼吸状態に変動なく経過した。
入院４日目に気管切開し、人工呼吸 ・気 管切開術翌日であり、気管 ・ケアは複数の介助者で実施し、１名は頭側器管理をしていた。気管切開後１日

周囲組織が脆弱であった可能から気管切開チューブを直接固定、保持す

目に、看護師３名で背部清拭と陰部

性、バッキングや体位変換にる。

洗浄を行った。看護師Ａが気管切開

よ る 動 揺 で 過 度 な 圧 力 が か ・自発呼吸のある患者の場合は、人工呼吸器

チューブと患者の頭を保持し、看護かった可能性がある。

の回路の接続を外して体位変換をする。

師Ｂが体幹を支えて左側臥位にした。 ・体 位変換時、気管切開チュー ・患者の体動により固定具が緩むことを考慮
その後、看護師Ａは、頭の保持から
３ 肩の保持に変えた。その際、声漏れ

ブではなく、トラックケアのがありＳｐＯ２が９０％まで低下し、 ・人 工呼吸器回路の位置による換気がされていないことに気付いた。

し、体位変換前に確認する。

上から固定、保持をしていた。 ・固定具に綿テープを使用することを医師と検討する。

過度の張力も考えられる。

すぐに仰臥位にしてカフ圧を測定す
ると、カフは抜けていた。吸引も行えなかったため、緊急コールをした。
皮下に迷入した可能性が高いと救急医師により判断され、再挿入となった。
看護師２名で体位変換をした際、口 ・固 定テープで気管切開チュー ・体位変換の前には、必ず気管切開チューブ
腔内よりエア漏れの音がした。ＳｐＯ２

ブを固定していたが、体位変の著明な変動はなかったが、分時換換の前に固定状態や緩みがな ・気管切開時、気管切開チューブと皮膚を縫気量の低下を認めた。気管切開チュー

いかの確認が不足していた。

の固定状態を確認する。
合して固定する。

ブは明らかに抜けた状態ではなかっ ・体 位変換の際に、看護師が気 ・気管切開チューブの根元を押さえて、体位たため位置の調整を試みたが、換気

管切開チューブを押さえて体ができておらず、すぐに担当医と耳を動かすようにして、相手の ・体位変換をする際は、気管切開チューブ・

４ 鼻科医師へ報告した。担当医が気管看護師と声をかけ合って動か

切開チューブを抜去し、経口挿管ししたが、押さえ方が不十分でて換気を開始した。麻酔科医師へ応あった。

変換をする。
頚部・頭部を固定して、蛇管にテンションがかからないようにする。
・安全が確保できる人員で体位変換をする。

援を要請し、気管切開チューブを挿 ・体 位変換を行う人員が不足し ・体位変換をする際は、判断が出来る看護師
入して人工呼吸器での換気を再開していた。

が全体が見える位置に立ち、リーダーシッ

た。その間、血行動態の変動はなかっ ・気管切開術後、気管切開チューた。
ブと皮膚を縫合して固定してプをとり、声をかけ合いながら行う。

いなかった。

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第 57 回報告書

３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

（４）気管・気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけ
体位変換時に気管チューブや気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけを図表Ⅲ－３－２５に整理した。患者に挿入されているチューブを体位変換中や体位変換直後に見た際に抜けていることに気付いた事例が３５件あった。また、チューブを見た際には抜けていることが分からず、体位変換後に出現した症状や所見が抜けていることに気付くきっかけになった事例が２０件あった。
図表Ⅲ－３－２５気管・気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけ

気管・気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけ件数

気管・気管切開チューブを見た

３５

体位変換後に出現した症状や所見

２０

体位変換後に出現した症状や所見で気付いた２０件の事例について、症状や所見を図表Ⅲ－３－
２６に整理した。ＳｐＯ２値の低下が１１件、次いで人工呼吸器のアラームの発生や一回換気量・分時換気量の低下がそれぞれ５件であった。気管チューブや気管切開チューブが抜けていても外見からは分からないことがあるため、患者に何らかの症状や所見が出現した際には、胸郭の動き、生体情報
モニタ、人工呼吸器の画面を観察するとともに、挿入されている気管チューブや気管切開チューブが抜けている可能性を考慮して確認することが重要である。
図表Ⅲ－３－２６

体位変換後に出現した症状や所見

体位変換後に出現した症状や所見

件数

ＳｐＯ２値の低下

１１

人工呼吸器のアラーム（低換気・無呼吸など）の発生

５

一回換気量・分時換気量の低下

５

吸引カテーテルが挿入できない

４

声漏れ

４

徐脈

３

顔面・口唇チアノーゼ

３

ＥＴＣＯ２波形の消失

２

体動の増加

２

分泌物の増加２咳嗽

２

異常な呼吸音、呼吸音減弱

２

喘鳴

１

下顎呼吸

１

※複数の症状や所見が含まれている事例がある。

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３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

（５）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を以下に示す。
図表Ⅲ－３－２７

主な背景・要因○気管・気管切開チューブの確認
・体位変換の前後に気管チューブや気管切開チューブの確認をしていなかった。
○気管チューブの固定
・口腔内の分泌物が多く、気管チューブを固定していたテープの粘着性が低下していた。
○気管切開チューブの固定
・体位変換の前に気管切開チューブの固定具の状態や緩みがないかの確認が不足していた。
・気管切開チューブの固定は紐のみであり、皮膚と気管切開チューブが縫合されていなかった。
・気管切開チューブの左側が縫合されておらず、左側臥位になった時に呼吸回路の保持が不十分で右側に引っ張られた。
・気管切開チューブを固定していたコーケンカニューレホルダーのマジックテープが片方外れていた。
・気管切開チューブの固定のためにガーゼを２枚重ねて使用していたが、ガーゼが下側にずれてカニュー
レホルダーが緩んだ。
○カフ圧の確認
・体位変換時にカフ圧を確認しなかった。
・カフ圧を最終確認した時間から２時間であったためカフが抜けているとは思わず、カフ圧を確認せず体位変換を実施した。
○気管・気管切開チューブや呼吸回路の保持・体位変換時、気管チューブや気管切開チューブを押さえて実施しなかった。
・体位変換時、人工呼吸器の回路を保持しながら行うところ、患者の身体のみを動かした。
・体位変換時、気管切開チューブではなく閉鎖式吸引カテーテルの上から押さえた。
○気管・気管切開チューブと呼吸回路の接続
・体位変換時や移動時に可能な限り一時的に呼吸回路を外すことになっていたが、知らなかった。
・体位変換時、接続を外さずに蛇管に十分なゆとりをもたせなかったため、蛇管にテンションがかかり、引っ張られた。
・人工呼吸器の回路がホルダーに固定されており、体位変換時にテンションがかかって引っ張られた。
○体位変換時の医療者の人数
・体位変換を２名で実施したため、気管切開部の固定を確認するスタッフと呼吸回路を保持するスタッフがいなかった。
・患者の体格が良く、本来は１名がチューブを保持するなどして３名以上で行うべきであったが、重症度の高い患者が病棟内に複数おり、応援を頼みにくく２名で実施した。
・患者は声をかけると体位変換が可能な鎮静状態であったため、看護師１名で体位変換を実施した。

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３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析○手順・人工呼吸器装着患者の体位変換の際は、気管切開チューブと人工呼吸器の回路の接続を外すか、接続部を１名が保持しながら行うルールであったが、すぐに終わるなどの理由から行わなかった。
・人工呼吸器装着患者の看護手順に体位変換時の注意点などに関する内容がなかった。
・気管挿管中の患者のケアについて具体的で統一された基準がなく、ケアはスタッフ個人の経験に依存する状況になっていた。
・マニュアルでは「１名は体位を固定して挿管部の支持及びＥＴＣＯ２モニタの波形を観察する。１名は患者の観察をしながら体位変換を行う。
」となっているが、看護師それぞれが十分な役割を果たせていなかった。
○患者の状態・気管が湾曲し浮腫があったため、気管切開チューブが抜けやすい状態であった。
・気管切開チューブの長さが短く、首が太い患者の気管の形状には合っていなかった。
・気管切開術後２日目で気管切開部周囲の支持組織が脆弱であったため、気管切開チューブがずれやすい状態であった。
○その他
・外見上は気管切開チューブが全く抜けていなかったため、気管内より徐々に抜けかけていても気が付かなかった。
・人工呼吸器装着患者の体位変換についてのリスクを理解していなかった。
・体位変換後、患者の体位が体幹を捻ったような状態であり、完全な左側臥位になっていなかった。

（６）事例が発生した医療機関の改善策
事例が発生した医療機関の主な改善策を以下に示す。
図表Ⅲ－３－２８事例が発生した医療機関の改善策○気管・気管切開チューブの確認
・体位変換、患者観察のたびに、気管チューブの固定やチューブが動いていないかの確認・観察を行う。
・体位変換後に患者の状態やチューブの固定、呼吸回路の異常がないか確認する。
○気管チューブの固定・気管チューブを固定するテープの種類を丈夫なものに変更する。
・固定テープの確認を行い、唾液で汚れた場合はすぐに貼り替える。
○気管切開チューブの固定・気管切開術時、気管切開チューブと皮膚を縫合する。
・体位変換を行う前に気管切開チューブの固定テープの締め具合を確認して調節する。
・気管切開チューブの固定具を伸縮性のない綿テープに変更する。
○カフ圧の確認
・体位変換の前にカフ圧を確認してから実施する。

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第 57 回報告書– 74 –

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再発・類似事例の分析

【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■○気管・気管切開チューブや呼吸回路の保持・体位変換時は気管切開チューブの根元をしっかり押さえる。
・体位変換を行う際は、気管切開チューブ・頚部・頭部を固定して、回路にテンションがかからないようにする。
・気管チューブの位置が変わらないよう、引っ張られないように固定しながら体位変換を実施する。
○気管・気管切開チューブと呼吸回路の接続
・自発呼吸のある患者の場合は、人工呼吸器の回路の接続を外して体位変換をする。
・体位変換時、蛇管に引っ張られる可能性があり、呼吸状態を確認しながら、一時的に蛇管を外して行うことを考慮する。
・人工呼吸器装着患者の体位変換は、
人工呼吸器を外して体位変換するという意見もあり、ワーキンググループを立ち上げて検討する。
○体位変換時の医療者の人数
・体位変換は２名以上で実施し、チューブが抜けないように呼吸回路を手で支え、チューブの固定を観察しながら実施する。
・体位変換は３名で行うことになっているため、人数が揃うまで待つ。
・介助者が複数いる場合、声かけなどを行い連携する。
○手順
・人工呼吸器装着患者の看護マニュアルを周知し、遵守する。
・人工呼吸器装着患者の体位変換の方法を統一する。
・気管切開のクリティカルパスを作成して院内で統一した対応をする。
○教育
・気管切開チューブの管理や吸引、呼吸管理について再度教育・指導して知識を深める。
・気管切開患者のチューブトラブルについて再教育する。
・気管切開及び管理に関する院内研修を実施する。
○患者の状態に合わせたチューブの選択
・患者は肥満で皮膚から気管までの距離があるため、長さが調節できる気管切開チューブに変更する。
・気管切開チューブと患者の首の太さを考慮してチューブを選択する。
○その他
・体位変換前・中・後に人工呼吸器の蛇管の位置や長さ、蛇管のホルダーの固定状況を確認する。
・頭部と体幹が捻れないように体位変換を実施する。
・気管切開当日から数日は、気管切開チューブが抜けた場合に再挿入が困難になることがあるという認識を持つ。
・気管切開チューブが安定する時期に入るまで、体位変換の方法を医師と相談し看護計画を立案する。
・気管切開後の安静度や注意事項をチェックリスト形式にしてベッドサイドに表示する。
・気管切開チューブの特性や適応を考慮し、院内採用の製品を検討する。

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３【２】体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去（医療安全情報No.５４）■

再発・類似事例の分析

＜参考＞
２０１８年６月に、医療事故調査・支援センター、一般社団法人日本医療安全調査機構より医療事
故調査制度に基づいた医療事故の再発防止に向けた提言第４号「気管切開術後早期の気管切開チュー
ブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」１）が公表された。提言１～７のうち、体位変換に関連した提言３【気管切開チューブ逸脱に注意した患者移動・体位変換】およびチューブが抜けた際の確認に関連した提言４【気管切開チューブ逸脱の察知・確認】の内容について以下に紹介する。
【気管切開チューブ逸脱に注意した患者移動・体位変換】
提言3：気管切開術後早期の患者移動や体位変換は、気管切開チューブに直接張力がかかる人工呼吸
器回路や接続器具を可能な限り外して実施する。
【気管切開チューブ逸脱の察知・確認】
提言4：
「カフが見える」「呼吸状態の異常」「人工呼吸器の作動異常」を認めた場合は、気管切開チュー
ブ逸脱・迷入を疑い、吸引カテーテルの挿入などで、気管切開チューブが気管内に留置されているかどうかを確認する。

（７）まとめ
本報告書では、「体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去」（医療安全情報No.５４）について、医療安全情報No.５４の集計期間後の２０１１年４月以降に報告された再発・類似事例
５５件を分析した。事例の概要では、患者に挿入されていたチューブの種類や体位変換の目的、体位変換に関わった医療者の人数などを示した。また、気管チューブや気管切開チューブが抜けたことに気付いたきっかけを整理した。体位変換中や体位変換後にチューブを見た際に抜けていることに気付く場合もあるが、チューブを見ただけでは抜けていることが分からず、その後に出現した症状や所見が気付くきっかけになった事例もあった。体位変換後には、患者の胸郭の動き、生体情報モニタ、人工呼吸器の画面を観察するとともに、挿入されている気管チューブや気管切開チューブが抜けている可能性も考慮して確認することが重要である。さらに、体位変換時には気管チューブや気管切開チュー
ブの固定を確認することやチューブと呼吸回路を保持すること、適切な人数で体位変換を実施することも重要である。
また、２０１８年６月に公表された提言第４号「気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析」の内容の一部を紹介した。本報告書と併せて参考にしていただきたい。

（８）参考文献
１．医療事故の再発防止に向けた提言第４号．気管切開術後早期の気管切開チューブ逸脱・迷入に係る死亡事例の分析．医療事故調査・支援センター．一般社団法人日本医療安全調査機構．２０１８
年６月．https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen-04.pdf（参照 2019-2-27）．

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