記入例：補助事業実績報告書（様式第９）補助事業実績報告書（様式第９）（様式第９）① 令和○年「第 ○月 ○日号
パシフィックコンサルタンツ株式会社
首都圏本社 本社長 殿
補助事業者

住所
東京都千代田区神田錦町○-○-○
法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）○○○自動車株式会社
代表者名代表取締役 スキャン 太郎② 「３年度AI・IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（ビッグデータを活用し③ 令和「た効率的かつ適切な自動車整備による使用過程車の省エネ性能維持推進事業）補助事業実績報告書
下記２をもって交付決定のあった経済産業省からのAI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（新技術を用いたサプライチェーン全体の輸送効率化推進事業、トラック輸送の省エネ化推進事業及びビッグデータを活用した効率的かつ適切な自動車整備による使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱第３条に基づく国庫補助金に係る上記補助事業が完了しましたので、AI・IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（ビッグデータを活用した効率的かつ適切な自動車整備による使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付規程
第１５条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記④ １．実施した補助事業「（１）補助事業の名称 ○○○自動車株式会社のスキャンツール導入事業（２）補助事業の報告
実施状況報告（総括表）による（注）実施状況報告（総括表）は、ＰＣＫＫがＨＰにて別途指示するもの。

⑤ ２．補助金の交付決定番号、交付決定年月日及び交付決定額「（１）交 付 決 定 番 号
第12345号（２）交付決定年月日（３）補助金の交付決定額

令和３年
金⑥ ３．補助対象経費の実績額及び事業完了年月日「（１）補助対象経費の実績額の総額金（２）事 業 完 了 年 月 日

令和○年

○月 ○日
270,000円
900,000円○月 ○日

４．補助事業の収支決算（別紙による）⑦ （注）報告書には、次の書面等を添付すること。
「（１）支払領収証書（写し）（２）その他ＰＣＫＫがＨＰにて指示する書面等【本補助事業実績報告に係る連絡先】
担当部署及び役職
担当者名○○自動車株式会社
仙台整備工場
スキャン 五郎
整備課 係長
【通知書等送付先宛名】⑧ 「⑨ 〒xxx-xxxx「電話、FAX及びE-mail（電話）00-0000-0000（FAX）00-0000-0000（E-mail）xxx@xx.xx

住所（申請者と異なる場合のみ記入）
宮城県仙台市町○-○-○（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

補助事業実績報告書(様式第９)記入時の注意① 「第号」…社内において経理上の書類で番号管理されている場合は記入する。
番号管理がない場合は記入不要。
「年月日」…書類の作成日を記入する。
② 「住所」…会社所在地（個人事業主の場合は自宅の住所）を記入する。
⚫ 【例】東京都千代田区神田錦町○-○-○⇒都道府県から記入する。
「法人名（個人事業主の場合は商号・屋号等）」…以下に注意すること。
⚫ 法人名は、略称ではなく総称で記入すること。
【例】○○○自動車（株）⇒不可 ○○○自動車株式会社⇒可⚫ 押印は不要とする。
③ 当該事業を実施する年度（今年度）を記入する。
④ 申請される補助事業者の法人名（個人事業主の場合は代表者名）に「のスキャンツール導入事業」を加えて補助事業の名称とする。
【例】○○○自動車株式会社のスキャンツール導入事業（個人事業主の場合は、上記の「○○○自動車株式会社」の部分に代表者名を記入）⑤ （１）、（２）、（３）それぞれ交付決定通知書（様式第２）の内容を記入する。
※計画変更をした場合は、変更後の交付決定額を記入すること。
⑥ （１）補助対象経費の実績額の総額：全ての事業場の金額の総額を記入する。
※消費税額と振込手数料を除いた金額。
（２）事業完了年月日：実績データを全て取得した日かつ対象機器の支払いを完了した日付を記入する。複数事業場の申請の場合は、完了が最も遅い事業場の事
業完了年月日を記入する。
【注意】 事業完了期限までにＤＴＣが検出されない場合等について
複数事業場のうち一部又は全ての事業場の事業が完了せず、実績データを令和４年１月１４日（金）までに提出できない場合であっても、必ず令和４年１月１４日（金）までに事業完了年月日を記入していない様式第９、別紙（収支明細表）を提出すること。
その後、全ての事業場とも完了した時点で、補助事業実施状況報告書（様式第７）と実施状況報告（総括表）及び診断データを全ての事業場分まとめて提出すること。
（P47 V.10.様式第７記入時の注意参照）⑦ 様式第９別紙に記入する。
⑧ 本事業に関するＰＣＫＫからの問い合わせに対応できる担当者名・連絡先を記入する。申請が複数事業場の場合でも、１名の担当者を記入する。
⑨ ＰＣＫＫからの通知書等の返信先を記入する。
【郵送の場合の注意】
書類送付前に必ずコピーをとって保管すること。

補助事業実績報告書（様式第９）－別紙（収支明細表）
（別紙）
収支明細表
（単位：円）
交付決定額
及び決算額
補助対象経費の区分
設備費（内訳）

交付決定額
補助金の額

補助対象経費ⒷⒶ
900,000270,000

事業場１540,000

150,000

事業場２180,000

60,000

事業場３

180,000

60,000合

900,000

270,000

計（単位：円）
決算額
支出
補助対象経費の実績額Ⓒ

補助対象経費

Ⓓ

補助率

補助金の額

ⒺⒻ

設備費（内訳）

900,000

900,000

270,000

事業場１540,000

540,000

１／３

150,000

事業場２180,000

180,000

１／３

60,000

事業場３180,000

180,000

１／３

60,000

合 計

900,000

900,000

270,000

備考補助事業実績報告書(様式第９) －別紙（収支明細表）

記入時の注意・収支明細表における補助対象経費の区分は事業場別に記入すること。
申請額から実績額（実際に支払った額）に変更がある場合を例として示している。
申請時の金額から購入額に変更があった場合の例（※値引き等）Ⓐ申請額Ⓒ実際の購入額Ⓓ補助対象の金額※ⒶとⒸの金額が低い方

事業場１

１８３,０００円

１８２,０００円

１８２,０００円

事業場２

１８３,０００円

２０３,０００円

１８３,０００円

事業場３

１８３,０００円

１８３,０００円

１８３,０００円

変更パターン
１,０００円値引きのケース
２０,０００円高い機器を購入したケース
変更なしのケースⒶ： 交付決定通知書（様式第２）に記載された補助対象経費の額⇒補助対象経費の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。
※計画変更した場合は、変更後の金額を記載する。
Ⓑ： 交付決定通知書（様式第２）に記載された補助金の額⇒補助金の額の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。
※計画変更した場合は、変更後の金額を記載する。
Ⓒ： 実際に支払った補助対象経費の額⇒実際支払った補助対象経費の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。
※消費税額と振込手数料を除いた金額。
Ⓓ： ⒶとⒸの事業場ごとの補助対象経費のいずれか低い方の補助対象経費の額⇒補助対象経費の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。
※ⒶとⒸが同額(交付決定額と実績額(実際に支払った額)に変更なし)であった場合はⒹにはⒶの金額を記入する。
Ⓔ： 補助率１／３⇒事業場ごとに補助率１／３を記載すること。
Ⓕ： Ⓓの事業場ごとの１／３の補助金の額（１，０００円未満は切り捨て）⇒補助金の額の内訳（事業場ごと）や合計金額も記載すること。