住宅防音工事助成申込書
独立行政法人空港周辺整備機構

申込日 令和理事長 殿年月日

住宅防音工事の助成について申込みます。
また、設計監理業者及び工事施工業者の決定について空港周辺整備機構へ委任いたします。
■確約事項
私は、本申込について①虚偽の記載をしていないこと②独立行政法人空港周辺整備機構（以下「機構」）が必要に応じて行う現地調査及び完了検査に協力すること③虚偽の記載が判明し、機構から補助の取り消しおよび補助金返還の求めがあった場合には応じること 以上３点を確約します。

（〒住申込-）※ 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

所

フリガナ

連
絡
先（自 署）

氏名生活保護受給有※「有」の場合は、受給証明書（３か月以内に発行されたもの）を申込書に添付してください。

生活扶助等
中国残留邦人等支援給付有■ 工事を行う住宅について助成申込時点の居住人数（住民票で証明できる人数）
工事を行う
住宅と申込者の関係・持家補助金交付申請の際に世帯全員が記載された住民票で確認します。
※助成申込後、転出される方がいる場合にはご連絡下さい。
・家主（家屋所有者）

賃貸住宅
・借家人（居住者）（〒住人（該当するところに○印を付けてください。）-）※ 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

所

フリガナ
氏

名

住所

連 自宅
絡
先 携帯（〒※居住者

携帯(押印不要）者

※
家屋所
有者

自宅

-)※ 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

フリガナ
氏

連 自宅
絡
先 携帯名

※申込者と同じ場合は氏名に「申込者と同じ」と記入し、それ以外の記入欄は空欄で結構です。

■ 助成対象住宅
住宅の登記簿上の所在地（土地の地番）
建築年月

大・ 昭・ 平・ 令年

１．木造 ２．その他（月）住宅構造
１．平屋 ２．二階建 ３．（増築年月

大・ 昭・ 平・ 令年

月

居住開始年月大・ 昭・ 平・ 令年

月 防音工事済室数

総居室数室）階建

今回希望工事室数■ 添付書類（必ずご確認のうえこの申込書と一緒に提出してください。）□ 対象住宅の登記事項証明書（3ヶ月以内に発行された原本）※ 対象住宅が一部増築している場合などは、増築前後の図面提供をお願いすることがございます。
（登記事項証明書と合わせて図面を取得することも可能です。）※裏面にも記入箇所がありますので、記入漏れのないようにご注意ください。

室室

付近見取図

住宅間取図※ 目印となる建物（銀行、スーパー、駅、学校等）から住宅までの地図を記
入※ アパート等の場合は、どの部屋かわかるように書いてください。
※ 住宅の周りは特に詳しく書いてください。

※ 住宅全体の間取りを書き、設置を希望する空調機器の設置位置を明記してください。

記載例

住宅防音工事助成申込書
独立行政法人空港周辺整備機構

申込日 令和理事長 殿年月日

住宅防音工事の助成について申込みます。
また、設計監理業者及び工事施工業者の決定について空港周辺整備機構へ委任いたします。
■確約事項
私は、本申込について①虚偽の記載をしていないこと②独立行政法人空港周辺整備機構（以下「機構」）が必要に応じて行う現地調査及び完了検査に協力すること③虚偽の記載が判明し、機構から補助の取り消しおよび補助金返還の求めがあった場合には応じること 以上３点を確約します。

（〒 ８１２住申込所

フリガナ－ ００１３）※ 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

福岡市博多区博多駅東２－１７－５
キコウ タロウ
連絡先（自 署）

氏

名

機構 太郎

自宅

●●●－●●●－●●●●

携帯○○○－○○○－○○○○(押印不要）

者
生活保護受給有※「有」の場合は、受給証明書（３か月以内に発行されたもの）を申込書に添付してください。

生活扶助等
中国残留邦人等支援給付

有工事を行う住宅に住民票がある方です。

■ 工事を行う住宅について助成申込時点の居住人数（住民票で証明できる人数）
工事を行う
住宅と申込者の関係※
家屋所
有者・持家－）※ 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

所

フリガナ
氏

名住

所

連 自宅
絡
先 携帯

申込者と同じ－） ※ 建物（アパート等）名、号数まで記入してください。

フリガナ
氏

・家主（家屋所有者）

賃貸住宅・借家人（居住者）（〒※居住者

補助金交付申請の際に世帯全員が記載された住民票で確認します。
※助成申込後、転出される方がいる場合にはご連絡下さい。

（該当するところに○印を付けてください。）

（〒住

1 人

名

連 自宅
絡
先 携帯

申込者と同じ

※申込者と同じ場合は氏名に「申込者と同じ」と記入し、それ以外の記入欄は空欄で結構です。

■ 助成対象住宅
住宅の登記簿上の所在地（土地の地番）福岡市博多区博多駅東２－４４

建築年月

大・ 昭・ 平・ 令

４０ 年１０ 月

１．木造 ２．その他（）

住宅構造
増築年月

大・ 昭・ 平・ 令

５１ 年２ 月居住開始年月大・ 昭・ 平・ 令

５５ 年４ 月

防音工事済室数

０室

５室

今回希望工事室数

２室

総居室数

１．平屋 ２．二階建 ３．（）階建■ 添付書類（必ずご確認のうえこの申込書と一緒に提出してください。）☑ 対象住宅の登記事項証明書（3ヶ月以内に発行された原本）※ 対象住宅が一部増築している場合などは、増築前後の図面提供をお願いすることがございます。
（登記事項証明書と合わせて図面を取得することも可能です。）※裏面にも記入箇所がありますので、記入漏れのないようにご注意ください。

記載例
住宅地図等を貼付されても構いません。
＜付近見取図＞※ バス停、店名など目印になるものを記載してください。

山○交差点
銀行

スーパー

川△ハイツ２０２号室田○アパート

山○バス停
山○マンショ
ン

第２△荘
第１△荘

P

＜住宅間取図＞

池○コーポ

山○公園

２０２号室

洋室
4.5畳
トイレ
２０１号←

P

浴室
洋室
6畳
エアコン

※ 左の図のように記載してください。

玄 エアコン関※ 玄関、浴室、トイレといった目印になる場所、和室、洋室の別、部屋の広さを書いてください。

和室
６畳
押入

→２０３号

DK
８畳

※ 設置を希望するエアコンの設置場所も記載してください。

エアコン

注意事項
1

防音工事申込にあたっては、必ず本書及び「住宅防音工事費用補助のお知らせ」（パンフレット）をご覧になり、本事業をご理解のうえ申込いただくとともに、事業へのご協力をお願いします。
2

この申込書は昭和５７年３月３０日告示以前の区域内に各告示日現在所在している住宅が対象となります。住宅所在地と建築年月をご確認のうえ記入してください。
3

設計監理業者及び工事施工業者は「一般競争入札」で決定しますので、申し込みの際に「設計監理業者及び工事施工業者の決定」について機構へ委任をしていただく必要があります。
4
工事施工業者は入札により決定しますので、空調機器（エアコン・換気扇）のメーカーは選べません
のでご了承ください。
5

申込書受理後、書類審査に適合した場合は、設計監理業者による住宅の現地調査を行いますので、在宅等ご協力お願いします。（電話連絡のうえ調査日を調整します。）
6
7

申込書受理後、工事を中止する場合は、後日郵送する工事取消届を提出してください。
（※ 事業を途中で中止した場合、自己負担が生じますのでご注意ください。）
鉛筆、シャープペンシル、消えるペン等の消える筆記用具は使用しないでください。