第１号様式
R6受付番号
令和年月日（あて先）はままつ起業家カフェ運営協議会 会長

住所又は所在地
名
称
代表者役職・氏名印○（※署名又は記名押印）

ものづくり創業支援補助金交付申請書
ものづくり創業支援補助事業を実施したいので、ものづくり創業支援補助金交付要綱第8条の規定に基づき、補助金を交付されるよう関係書類を添えて提出します。
また、「6 誓約」が虚偽であり、又はこれに反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てないことを誓約します。

１ 補助対象経費：円

２ 補助金交付申請額：円

３

開業日（法人設立日）：

令和年月日

４完了年月日

令和年月日

５ 事業内容：：別紙

事業等報告書のとおり

６ 誓約①私（当社） は反社会的勢力に該当せず、今後においても反社会的勢力との関係を持つ意思がないことを確約します。
②私（当社）は現在、訴訟による係争はなく事業運営に支障のないことを確約します。
③私（当社）は現在、法令違反による処罰を受けておらず事業運営に支障のないことを確約します。
④私（当社）は現在、同一の事業内容で、国庫補助金等他の補助金・助成金、競争的資金等の採択を受けてないことを確約します。
⑤私（当社）は、補助事業に基づき設立した会社の状況、雇用者数等について、補助事業年度の終了後5年間、起業家カフェの指示に基づき報告します。
⑥私（当社）は、補助事業実施中及び補助事業完了後も、事業を実施していく上で、ものづくり創業支援補助金交付要綱や法令を順守することを確約します。

- 1 -

別紙

事業等報告書 ものづくり創業支援補助金

１

申請者の概要(1)

申請者の概要（フリガナ）

氏

役職名（（代表者氏名）歳）（フリガナ）

（代表者）

事業形態

会社名

（選択）

（〒
本社・主たる事
業所の所在地

申請者

申請者（代表住所

事業区分（選択）－）－）□1. 個人事業□2. 会社設立┗□2-1 株式会社
□2-2 合名会社□2-3 合資会社□2-4 合同会社□3. その他
（）

浜松市
（〒製造業

・情報通信業

業種

令和

年月

事業概要

開業日（法人設立日）
資本金（会社設立の場合のみ記入）（出資比率の高いものから記載し、大企業は【 】に○を記載してください。6番目以降は「ほか○社（者）」と記載してください。

株主名又は出資者名
①
②
③
④
⑤
⑥

ほか

大企業
【】
【】
【】
【】
【】

社（者）

事業に要する許認可・免許等（必要な場合のみ記載）

取得（見込み）時期

(3)

従業員数

許認可・免許等名称

特許等の取得（申請中のものは除く）
年 月

人

千円（法人の場合のみ）

主な株主又は出資者(2)日（はままつ起業家カフェの指定期間における開業・法人設立が必要です。）

日特- 2 -

許等名

出資比率（%）

２

補助対象経費(1)

補助対象経費及び補助金交付申請額科目A補助対象経費（消費税抜き）（円）

B

補助金交付申請額（円）（A×1/2以内）

設備費等※「A 補助対象経費」は消費税を差し引いた金額を記載してください。ただし、消費税が該当しないものはその限りではありません。
※「B 補助金交付申請額」の上限は500，000円です。

(2) 設備費等 補助対象経費内訳
整理 支払日 数量単価
番号 ※1（円）※2

支払金額（円）※3

支払先（会社名等）

購入商品等の内容

支払方法
※4

エビデンス
支払証明※6※5
見積書、納品書、請求書

1

2

3

4合 計 ※7※１請求日ではありません。対象となるのは開業日の1年前～令和7年2月28 日に事前相談を行い、購入・支払ったものに限ります。
支払日順に記入してください。記入例「R6/12/10」
銀行振込やカード決済の場合は、通帳から引き落とされた日が支払日になります。
特にカード決済の場合は、補助対象者本人か会社の通帳から対象経費が引き落とされた日が支払日（購入から数ヶ月後）になるので注意すること。
※２設備、機械装置、工具器具、分析装置の単価は、300,000円（消費税抜き）以上の物しか対象になりません。
※３支払金額には消費税を差し引いた金額を記入してください。ただし、消費税が該当しないものはその限りではありません。
※４銀行振込、現金支払、カード決済からお選びください。その他の支払い方法は認めません。
カードは申請者本人か会社名義のカードしか認めません。
通帳からの振込みの場合は、補助対象者本人か会社名義の通帳から振込むこと。
※５購入商品等の内容がわかるもの（通常は見積書（原則2社以上の業者からの見積書）・納品書・請求書）を整理番号順に添付してください。添付したら添付済みと記載してください。その際、消費税が含まれているものは、消費税を差し引いた金額が分かるようにしてください。振込み手数料は対象外です。
※６支払いのエビデンスを整理番号順に添付してください。添付したらその種類を記載してください。
（銀行振込の場合：領収証または銀行振込（取引）明細、現金の場合：領収証、カード決済の場合：カード明細＋銀行引落し明細）※７支払金額の合計は、(1) 補助対象経費及び補助金交付申請額「A補助対象経費（消費税抜き）（円）」の金額と一致するように記載して下さい。

（添付書類）□補助対象経費の支払いを証明する書類（見積書・請求書・領収書等のコピー）□代表者個人の市税の納税証明書（前年度課税分。6月以降は前年度分と当年度分が必要。未納がないこと。）□特定創業支援等事業による支援を受けたことの証明又は特定創業支援等事業に係る確認書≪申請者が法人の場合≫□登記事項証明書（履歴事項全部証明書）（会社設立日が特定創業支援等事業の終了前でないこと。）□法人設立（変更）等届出書（控）のコピー １部≪申請者が個人の場合≫□住民票の写し １部（申請者の住民登録が浜松市であること。3か月以内に発行されたものであること。）□個人事業の開業・廃業等届出書（控）のコピー（届出の開業日が特定創業支援等事業の終了前でないこと）- 3 -- 4 -

３

事業報告書※「３ 事業報告書の内容(1)～(6)」の部分は、4ページ以内で記載してください。用紙サイズは原則としてＡ4で統一し片面印刷としてください。

(1)

事業の概要

※事業目標、事業内容、購入した設備等の導入効果を250字以内で簡潔に記載してください。

(2)
①

②

事業の詳細

※「(3)補助対象経費として購入した設備等の内容」の成果も加味した全体事業内容としてください。

事業の具体的な内容･成果 ※事業実施の背景、成果物やサービス等の説明、用途、機能、技術水準等も記載してください。

事業成果に係る新規性、優位性、独自性、利便性等※他の類似事業・製品・サービスと比較して新規性がある点や、競合と比較して差別化が図れている点、優位性がある点等を、データ等を用いて客観的に判断できるように記載してください。

③(3)

今後の展望と課題

補助対象経費として購入した設備等の内容※設備等の名称、能力、目的、台数、価格等 について記載してください。

(4)

補助対象経費として購入した設備及び事業の成果物等の写真(2枚以上添付)※購入した設備等は全て添付してください。 各写真には説明文も記載してください。

①

②

説明：

説明：

- 5 -

(5)

事業で期待される効果①※「（2）事業の詳細」に示す全体事業に関する内容を記載してください。

売上・利益等の計画 補助対象年度とその後 3 年間の売上・利益等、その積算根拠について具体的に記載してください。
補助対象年度（ 年 月～ 年 月期）

補助対象期間終了後

補助対象期間終了後

補助対象期間終了後

1 年目（ 年 月～ 年 月期）

2 年目（ 年 月～ 年 月期）

3 年目（ 年 月～ 年 月期）(a)売上高

千円

千円

千円

千円

(b)売上原価

千円

千円千円

千円

(c) 売 上 総 利 益
(a-b)

千円

千円

千円

千円

(d)販売管理費

千円

千円

千円

千円

営業利益(c-d)

千円

千円千円千円

従業員数

売上・利益等の積算根拠

人(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ人)

人(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ人)(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ【補助対象年度】(a)売上高(b)売上原価(d)販売管理費【1年目】(a)売上高(b)売上原価(d)販売管理費【2年目】(a)売上高(b)売上原価(d)販売管理費【3年目】(a)売上高(b)売上原価(d)販売管理費②

市場ニーズ※対象とする市場やその規模（現状と見込）や顧客層と顧客数

③

販売方法

※具体的な営業方針、販売体制、販路、販売方法(6)

代表者（経営陣）の経歴、知識、経験、人脈、経営陣の経歴等- 6 -人人)(うちﾊﾟｰﾄ･ｱﾙﾊﾞｲﾄ人人)