＜記載例＞

様式第１号

令和○年○月○日
忘れずに「菊池 正勝」と記載してください。

公益財団法人 いきいき岩手支援財団
理事長 ○ ○ ○ ○ 様

代表者の肩書きを必ず記載してください。
（例）理事長、会長など

住 所○○○○○○○○○○○○○○○○○○

名 称○○○○○○○○○

代表者 職氏名 ○○○事業年度を記載してください。

助 成 金 交 付 要 望 書下記のとおり令和○○年度助成金の交付を受けたく要望します。

○○○○ 印

事業計画書の事業名と同じ名称を記載してください。

記
１ 助成事業の名称○○○○○○○ 事業

２ 助成金交付要望額○○○,○○○ 円

金額は千円未満の端数を切り捨てて記載してください。

３ 要望事業区分（下記の中から該当する番号に 1 つだけ○をつけてください）（１） 在宅保健福祉普及向上事業（２）健康、生きがいづくり推進事業（３）ボランティア活動活性化事業（４）その他の事業４ 添付書類

数字を○で囲んで下さい。

⑴ 団体概況書（付表１）⑵ 事業計画書（付表２）⑶ 要望額調書（収支予算書）（付表３）⑷ 年間スケジュール表（付表４）⑸ 年次計画書（付表５）⑹ 事業実施状況報告書（付表６）⑺ その他参考資料
留意事項
助成金により作成する印刷物等には、当財団（基金）から助成を受けている旨を明示すること。

様式第 1 号付表 1

お問い合わせする場合があります

団 体 概 況 書団体

名○○○○○○○○○

代職

表
氏

者
名

○○○ ○○○○

ので、実際に事務を担当している方の職・氏名を記載してください。

代表者及び〒○○○-○○○○

担当者○○○ ○○○○
職氏名〒○○○-○○○○

担 当 者 の○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

住所・電話番号電 話 ○○○-○○○-○○○○
ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○
Ｅ-mail：○○○○○○○○

電 話 ○○○-○○○-○○○○
ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○
Ｅ-mail： ○○○○○○○○

設立年月日
団体設立目的○○年○月○日

会 員数

○○人

職員数

○○人

目 的
○○○○○○○○のため、○○○○○○○○を行う。
電話は、平日の日中に連絡可能な番号を記載してください。（自宅以外の場合は、勤務先、主な活動内容携帯などの区別を記載してください。）

活動内容
１ ○○○○○○○○○○○○○○○○
２ ○○○○○○○○○○○○○○○○
３ ○○○○○○○○○○○○○○○○
４ ○○○○○○○○○○○○○○○○
５ ○○○○○○○○○○○○○○○○

箇条書きなどで、簡潔明瞭に記載してください

過去の助成実績

年度

事業○○年○○○○○○○○事業名

助成額（円）

備 考○○○, ○○○円

この欄は、過去に当財団からの助成がある場合に記載してください。

その他特記事項注）１ 箇条書き等で簡潔に記載してください。
２ 団体の規約及び要望書提出時点の最新の予算書を添付してください。
３ 会員名簿を添付してください。
（個人情報保護上で、支障ある場合は役員名簿でも結構です）
４ この用紙で足りない場合は、別途資料を添付してください。

様式第 1 号付表２

助成金交付要望書に記載した事業名と同じ名称を記載してください。

事 業 計 画 書
事 業 名○○○○○○○ 事業

実施期間

令和○○年○○月

事業目的等(1) 目的 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○～

令和○○年○○月

新規・継続○○(2) 現状 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

どうして、助成事業を実施しなければならないかを簡潔明瞭に記載してください(3) 課題 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

参加対象者の居住地域を記載してくださ
い。

実施地域

(4) 必要性 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

参加対象者○○○○○○○○○

１ ○○研修会の開催
事業の対象者、参加人数を記載してください。

① 開催日時：令和○○年○月○日○曜日② 開催場所：○○○○ホール③ 参加人数：○○人予定
事業内容

④ 講師

：○○○○○（○○大学○○学部教授）

２ ○○シンポジウムの開催① 開催日時：令和○○年○月○日○曜日② 開催場所：○○○○ホール③ 参加人数：○○人予定

事業の実施内容及び実施方法等が具体的にわかるように記載してください。（いつ、どこで、なにを、誰に、どのくらい、どのように・・・など）
なお、要望額調書の経費の積算内容と一致するように記載してください。

④ パネリスト：○○○○○（○○大学○○学部教授）○○○○○（○○大学○○学部教授）

期待される

１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業の効果

２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
将来計画

２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業を実施したことによりどのような効果が期待されるかなどを箇条書きで記載してください。
次年度以降、この事業をどのようにする計画なのかなどを箇条書きで記載してください。

（注）１ 箇条書き等で簡潔に記載してください。
２ この用紙で足りない場合は、事業の詳細が分かる要綱等の資料を添付してください。

様式第 1 号付表３

要 望 額 調 書（収支予算書）
１ 収 入科（円）目

参加者負担金
寄 付 金
そ の 他
助

成金予 算 額○○，○○○

積算

内訳

財団調整額

＠○○○円×○人×○回＝ ○○，○○○円
自己資金がある場合は記載してください。

○○○，○○○[助成金＝合計額－（負担金、寄付金、その他）]
合計○○○，○○○※ 合計は支出合計と一致すること）

２ 支 出科同額
記載目（円）
予 算 額

人件費(賃金)○○，○○○

謝金・報償費○○，○○○

旅費・交通費
茶菓・弁当代○○，○○○

会場・機器等借 上 料
印 刷 費
消耗品購入費
業務委託費
備品購入費
そ の 他

○○，○○○○○，○○○○○，○○○○○，○○○○○，○○○○○，○○○○○，○○○

積算

内訳○○のための人件費
＠○○○円×○人×○回＝ ○○，○○○円○○講師の謝金
＠○○○円×○回（ｈ）＝ ○○，○○○円
＠○○○円×○回×○人＝ ○○，○○○円○○の弁当代＠○○○円×○人×○回＝ ○○，○○○円○○○ホール○月○日 ○○，○○○円
ポスターの印刷代 ○○○部印刷○○，○○○円○○○の購入○○，○○○円○○○の購入○○，○○○円○○○の購入○○，○○○円○○○，○○○
合計※ 合計は収入合計と一致すること（注）１ 科目欄は適宜修正してください。なお、記載欄が不足する場合は２ページ目に記載してください。
２ 財団調整額欄は、財団で助成対象経費を算定して記載し、内示（内定）通知書に写しを添付します。

助成事業のためだけに雇用する場合に限ります。

チラシの印刷代○○，○○○円

取得価格 3 万円以上の物品を記載してください。

財団調整額

様式第 1 号付表４

年 間 ス ケ ジ ュ ー ル 表（団体名 ○○○○○○○）
実施の体制(人)月

事業計画

主な活動場所
会員

会員以外

４月

５月

左記の事業計画の事業に携わる事務局員等の人数を記載してください。（一般の参加者は除きます）

６月

７月

８月

９月

前金払の参考とするので具体的な取組計画を記載してください。

10 月

11 月

12 月

１月

２月

３月
（注）この表の記載は、前金払の際の参考資料になります。

様式第１号付表５

年 次 計 画書

（年次計画により段階的に実施する予定の事業のみ）
団体名

1 年次（令和事 業 内 容

実 施 月 日年度）○○○○○○○

2 年次（令和事業名年度）

3 年次（令和○○○○○○○事業年度）

4 年次（令和年度）以降○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

実 施 場 所

助 成金交付要望書に 記載した団体名を記載してください。

参 加 者 数
実施内容等

事 業 費
助 成 金

助成金交付要望書に記載した助成事業の名称を記載してください。

○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円

財源会費○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円

内訳

寄 附 金

○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円

そ の 他○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円

実施効

果

期待される効果

参加人数○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○人○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

年 次 計 画 で○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

実施する理由○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○人

同一事業の助成期間は最長 3 年です。その後の財源確保策などを記載してください。

（注）４年次以降の（理由）欄には、助成期間終了後の財源確保策を記載してください。

○○人

○○人
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

様式第１号付表６

事 業 実 施 状 況 報 告 書
事業名助成金交 付 要望書に記載した事業名を記載してください。

○○○○○○○事業○○○のための研修会の開催

事 業 計 画（当初申請時）① 開催日時：令和○○年○月○日○曜日② 開催場所：○○○○会館
誰③ 参加人数：○○人予定
④ 講師

活動
内容
記 実
載 施
内
容
及：○○○○○（○○大学○○学部教授）

実施
方法等○○○のための研修会の開催
事 業 実 績① 開催日時：令和○○年○月○日○曜日

具体
的② 開催場所：○○○○会館③ 参加人数：○○人④ 講師：○○○○○（○○大学○○学部教授）

１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業の効果

１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

自 己 評 価１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

添 付 資 料（例）

事業計画と事業実績が異なる場合、変更理由等を箇条書きで記載してくださ事業を実施した結果どのような効果があったのか等を箇条書きで記載してください。
事業の目的が達成されたのか、予測した効果が得られたのか、今後どのように展開していくのか等を箇条書きで記載してください。

①報告書等成果品②参加者アンケートの集計結果③リーフレット、チラシ等④その他（注）継続事業を要望する場合、今年度事業の現時点の実施状況、効果等を記載してください