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シ ンポジウム :アルコール依存症治療の現状 と将来の展望

第102回日本精神神経学会総会

回回回回回E]
アルコール依存症の薬物療法
柾 岳 文l),樋 口 進2),洲 脇 寛3),加 藤 元 一 郎4)
,幸 地

芳 朗5)
,松 下

幸 生2)
,宮 川

朋 大 2)

1) 肥前精神医療センター,2) 久里浜アルコール症センター,3) 三光病院,

4)慶鷹義塾大学精神科,5) 兵庫県立光風病院≪は じ め に≫受容体サブユニ ッ トの up‑regulationが生 じる.

アルコール依存症治療の中での薬物療法 は,中この た め,アル コール離 脱 期 に は,抑 制 系 の心 となる心理社会的治療の補完的役割 を果たす もGABA の機能が低下 した状 態で,脱抑制 によるの と位置付 けで きる.アルコール依存症の薬物療

けいれんや不安などの症状が生 じる. この状態で法 としては,1) アル コール離脱症状 に対 する薬のベ ンゾジアゼ ピン系抗不安薬 (以下 BZsと略物療法, 2) 飲酒行動の改善のための薬物療法,す)の投与 は,アル コールの GABA 増強効果 を3)合併する精神症状 に対 す る薬物療法の 3つ に代行することにな り,離脱症状 の改善 に繋がると分 けられる. さらに,2)飲酒行動 の改善のため

考 えられている2).の薬物療法は,(∋主 に肝臓 に作用 し,主に代謝酵

米国噂癖医学会のワーキンググループはアル コ素系に作用する抗酒薬 (シアナマイ ド,ノックピール離脱症状 に対す る薬物 治療 ガイ ドライ ンをン) と,未だわが国では発売されていないが,(参1997年 に発表 した3). このガイ ドライ ンの概要 を中枢神経系に作用 し,飲酒欲求や強化効果 を抑 え

以下 に紹介する.

る薬物 (アカンプロゼ‑ ト,ナル トレキソン) に

1) アル コール離脱症状の薬物治療 には,BZsが分 けられる. ここでは,アルコール離脱症状 に対最 も適 してお りすべての BZsが有効であるが,する薬物療法 を中心 に述べる.

離脱 けいれん発作 の予防 には長時間作用型 のBZsが優 れてい る とい う報 告 もあ り, リバ ウ

≪アルコール離脱症状 に対する薬物療法≫

ン ドも長時間作用型のものが少ない傾 向がある.

アルコール離脱に関する文献での記載 は,1813

一方,長時間作用型の BZsは,高齢者や重症年 ThomasSuttonが振戦せん妄 を論文 に発表 しの肝障害患者 を過鎮静にする危険があ り,注意たのが始 まりとされている.その後最近 までの研が必要である. こうした症例では,短時間作用究で,アルコール離脱症状の生物学的背景 もかなり解明されてきている.

型の ものが より安全である.

2)β‑ブロッカー, タロニジン,カルバマゼピン

GABA (γ‑aminobutyricacid) は,中枢神経は離脱の一部の症状に効果があるが,振戦せん系の中では主要な抑制系の神経伝達物質で,中枢妄やけいれん発作の発症予防効果 は未だ明確で神経系の機能調節 に重要 な役割 を担 っている.

はないため,BZsと併用 して使 われ るべ きでGABA A受容体 は低濃度のアル コールにより容易ある. また,抗精神病薬 にも振戦せん妄の発症に抑制 され, この持続的 な抑制 に よ りGABA A

予防効果 はな く, けいれん発作の リスクを上 げ548

精神経誌 (2007)1
09巻 6号

るため,単独で用 いるべ きでない.抗精神病薬

る4).以下 に同 じ く, このガイ ドライ ンの概 要 には,不穏状態や幻覚 に対 して BZsと併 用 してついて述べ る.

用いるべ きである.

3)患者 の離脱症状 の重症度 を CI
WA‑Ar(Clini‑calInstitute Withdr
awalAssessment for

振戦せん妄 の患者の最初の治療 目標 は,興奮のコン トロールである. このための薬剤の第一選択

期評価 に引 き続 いて随時モニターす ることによsedat
ive‑hypnotic
は,鎮 静 催 眠 系 薬 剤 (agents)で,専門家の問で最 も用 い られてい るのが BZsであ る. これ らの薬剤 の方が,抗精 神病って,不必要な薬物の投与 を減 らす ことがで き

薬 に比べて致死率が低 く,せん妄 の期間 を短縮 し,る.CI
WA‑Arが 8‑10点未満であれば,薬物併発症 も少ない.薬物の投与量の目標 は,軽 い傾を投与せず症状 をモニターす る.CIWA‑Arが眠状態 になるまで充分量 を使 う.投与法 としては,8‑15点であれ ば,BZs投与が有効 で, これ に効果発現が早 い静脈注射が望 ましい.抗精神病薬

AIcohol,revised)な どの評価尺度 を用 いて初よ り主 要 な合 併 症 の リス ク も低 くな る.

は,前述のように振戦せん妄 の治療では, よ ワ高CI
WA‑Arが 15点以上 で あれ ば,主要 な合併い致死率,せん妄期間の延長,併発症が より多い症 の リスクが とくに高 く,症状 を抑 える充分 な

ことか ら単独の治療薬剤 としては推奨 されない.

量 の BZsを用 い る. また,離脱 けいれ ん発 作

上記 のガイ ドライ ンで は, まず BZsの経 静脈の既往 のある患者 の場合 は,離脱症状の重症度大量投与が第一選択 とされている.一方で,抗精にかかわ らず BZsを使用す る.

神病薬 の投与 については致死率が高 く,併発症がまた, このガイ ドラインの中では,固定投与法

よ り多 い こ とか ら慎重 で な けれ ばな らず,BZs(丘Ⅹed‑dosetherapy)で はな く,有症状 時投 与汰 (symptom‑triggeredt
herapy)が望 ましい こ併用 されることがあるとい う記載 に留 まっている.の投与で興奮や幻覚が コン トロール されない時 にとも触れ られている.固定投与法 とい うのは,最初 に離脱症状 の重症度 を大 まかに評価 し,予定 さ≪わが国での振戦せん妄薬物治療の実際≫れた薬物漸減 プログラムに沿 って投与するものででは,わが国では振戦せん妄 に対 する薬物療法

あ り,従来わが国の多 くの施設で用い られてきたは どの ようになっているであろうか.筆者 らは,方法である.有症状時投与法 については,以下 に振戦せん妄の薬物治療 について具体的に記載 してその投与例 を具体的 に示す.

あ る翻訳 でない 日本 の精神科 の教科書 (6冊)
,

CI
WA‑
Arの評価が 8点以上であれ ば,最初 に内科や救急向 けの治療 マニ ュアル (4種), アルジアゼパ ム 5mgを投与 し,投与 1時間後 に離脱4冊),精神コール医療 関連 の書籍 と特集雑誌 (症状 を再評価 し,CIWA‑Arの評価が 8点以上 で科 の治療ガイ ドラインを記載 した雑誌 と書籍 (2

WA‑Arが 8点 未あれ ば再投与 す る. これ を CI冊)の計 1
6種類 の雑誌,書籍 について,中 に記満 になるまで繰 り返 し, その後 は少な くとも 8時

述 されている薬物治療の内容 を検討 した.明確 に間毎 に評価す る. もし,症状が悪化す るようであ

第一選択薬,第二選択薬 と記載 されているものはれ ばよ り短 く評価 し, ジアゼパ ム量 も 5mgの 1

少 ないが,表現 を読み取 り, それぞれの薬剤 を第回投与 か ら 10mgの 1日 3回投与 まで,離脱 症

一選択薬,第二選択薬 あるいは付加的投与薬剤,状 の重症度 に応 じて増量す る1).

慎 重投 与薬 剤,投与 禁 忌薬 剤 と評 価 した. BZsについては,16種 の うち 11種 で第一選択薬 とと≪振戦せん妄 に対する薬物療法≫

れ る記載であった.抗精神病薬の うちハ ロペ リド

振戦せん妄 に対 す る薬物療法 についても,アルールについて は,5種 で第一選択 に,6種 で第二コール離脱 の薬物療法 と同様 に米国噂癖医学会 の選択薬 として挙 げられているが,慎重投与 と記載

ワーキンググループはガイ ドライ ンを発表 していしているものが 3種,禁忌 としているもの も 1種

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シンポジウム :アルコール依存症治療の現状 と将来の展望に認 めた.抗精神病薬 の うちフェノチアジン系薬≪
振戦せん妄 に対 する薬物治療戦略の選択≫

物 について記載 されているものでは,第‑選択 に

米国噂癖医学会のワーキ ンググループが作成 し入れ られているものが 2種,慎重投与が 3種,禁たガイ ドライ ンに よる BZs治療 は,基本 的 には忌 と解釈で きるものが 3種であった.振戦せん妄

経静脈 による比較的大量投与 を基本 としてお り,にお ける BZsの有用性 について は概 ね一致 した

軽 い傾眠状態 まで導入 し離脱症状 を制御す る とい見解であると言 えるが,抗精神病薬 については,う もので あ る.BZsの筋 肉 内注射 について は吸第‑選択 とす るものか ら禁忌 としているものまで,収が一定 しない ことか ら推奨 されない としている.

記述内容が大 きくば らついている.

振戦せん妄の治療期間を短縮 し,抗精神病薬 に比次 に,われわれは, アル コール医療の専門家が,べ致死率が低 く,併発症が少ない ことが根拠 とな

振戦せん妄 に対す る薬物治療 をどのように行 ってっているが,わが国で このガイ ドライ ンを一律 にいるのか を調査 した.調査方法 は,わが国のアル全ての医療機関での振戦せ ん妄治療 に適応す るにコール専門病棟 に勤務す る医師 に対 して協力を依は無理があるように思われ る.おそ らく,単科の頼 し,振戦せん妄 を呈 した架空の事例 を作成 し,精神科病院で BZsの経静脈投与 はそれ程頻 繁 にその事例 に対 して どの ような薬物治療 を具体的 に行われている手技で はない.む しろ筋肉内注射 の6施
行 うか をア ンケー ト調査 した. その結果 ,5方が圧倒 的 に多 いで あろ う.比較 的大量 の BZs

設147名の医師か らの回答 を得た.振戦せん妄 のを静脈投与すれば身体管理, とくに呼吸管理 は厳

基本的な治療方針 としては ｢向精神薬 は BZs系重 に行われな くてはならない.振戦せん妄の治療

薬剤 を中心 に投与す る｣ とす るものが 2
8% で,で BZsを第‑選択 としたの は,抗精 神病薬 に比｢向精神薬 は定型,非定型 の抗精神病薬 を中心 にべて致死率が低 く,併発症が少ない とい うエ ビデ,6% で,わが国 のアル投与 する｣ とす るものが 5ンスに基づ くものであったが,離脱管理 を行 う医

コール専門医の問では,振戦せん妄出現時 には抗療機関の身体面への対応能力,管理能力 によって精神病薬投与が主流であるとい う結果であった.

は,む しろ BZs治療 の方が致死率が高 くな ってまた,実際 に投与す る薬剤名 を調査 した ところ,しまうという̀
ことは十分 に予測で きる.緊急時 に抗精神病薬の中では,非定型抗精神病薬 を選択 し

備 え気管内挿管 な どは何時で もで きる体制が必要ていた ものが 78名 (この うち リスぺ リ ドン 76だろう.新 しい研修医制度 の下 で呼吸管理 な どの例),定型抗精神病薬 79名 (この うちハ ロペ リド

研修 を積 んだ精神科医ならまだ しも,従来の精神ール 74例)で,定型,非定型 の使用が括抗 して科医にこうした身体管理 は可能であろうか.単科いた.の精神科医療施設では呼吸管理 を中心 とす る身体

これまで述べた ことをまとめると,わが国の教管理がで きないか ら,振戦せん妄の患者 は,全て科書 あるいはアル コールの専門書 レベルで は,振総合病院か大学病院の精神科 に搬送 して,身体管戦せ ん妄 の薬物治療 は BZs投与 を中心 とす る と理 も併せてせん妄の治療 をお願 いす る とい うの も記載 しているものが多いが,抗精神病薬の投与 に現実的ではない.振戦せん妄 は,併発症 を見落 とついては全 く異なった記述が見 られ る. また,米さなければ, 自然 に回復す るものである.薬物療

国噂癖医学会 のワー キ ンググループが 2004年 に法 を行 うことで,治療期間 はい くらか短縮 され る

発表 したエ ビデンスを基 にした とする振戦せん妄

か もしれないが,症状評価 を惑わせ,か えって身の薬物治療 ガイ ドライ ンで は,BZsの大量投与

体面での リスクを高 めることになっていないか とを推奨 してい る.一方,わが国のアル コール医療い う疑問 を抱 くもの もいる.彼 らは,単科精神科の専門家の間では,過半数の医師が抗精神病薬 を病院での振戦せん妄治療で は,身体拘束 を活用 し中心 とす る薬物治療 を第‑選択 と考 えてお り,罪積極的 に補液 を行 い,薬物治療 はで きるだ け控 え

定型抗精神病薬の投与 も目立つ状況である.

るべ きであると主張する.

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精神経誌 (2007)10
9巻 6号≪
今後必要 とされ る議論≫

とくに振戦せん妄 の治療 についてガイ ドライ ンを今回われわれが行 ったアンケー ト調査では,ア作成す るにあたっては,当面 は施設の身体管理能

ル コールの専門治療施 設 56施設 147名 の医師か力のレベルに応 じた治療戦略 を立てる,すなわちらの回答 を得た. それぞれの回答 には,所属施設総合病院や大学病院で振戦せん妄 を治療する場合名が記載 されていたが,同一の施設内では医師間と単科の精神科病院で精神科医のみで治療す る場の個人差が少な く,薬物治療 の方法 はほぼ施設 に合 を分 けて治療 ガイ ドラインを作成す る方が よりよって規定 されていた.すなわち,アル コール離現実的であるように思 えるが,如何であろうか.

脱 の薬物治療法 とい うのは,施設毎 にアル コール依存症治療 のノウハ ウ とともに先輩 の医師か ら後輩 の医師へ受 け継がれている とい う印象 を受 けた.

文献1) Kosten,T.
R.
,0'Connor,P.
G.
:Managementof

アル コール離脱症状 の治療 について どのような方

drugandalcoholwithdr
awal.NEng∫Med,
348;1786‑

法が良いのか,最近 まで公 に議論 をされ ることが1795,2003

あ ま りなか った ように思 える.1
)BZsを大量投与 し傾眠状態にして,離脱症状 をコン トロールする, あるい は 2) 定型,非定型 の抗精神病薬 を中心 に投与 し,精神運動興奮 をある程度 コン トロー
ル し保護室 や観察室 で状態観察す る,3)薬物 で2)Le3
oyeux,M,Solomon,J.
,Ades,J.
･.Benzodi‑azepinetreatmentf
oral
cohoトdepe
nde
ntpat
ients.
Alco‑
holAlcohol,33;563‑
575,1998th,M.
F.
:Pharmacologicalmanage一3)Mayo‑Smimentofalcoholwithdr
awal:ameta‑anal
ysisandevi‑の離脱症状 のコン トロール はで きるだけ控 え,身denc
e‑
base
dpr
acti
c
egui
deli
ne.J
AMA,278;144‑
151,
1997

体拘束 して輸液な どの身体管理 を行 うなど,大 ま4)Mayo‑Sm
ith,M.
F.
,Beecher,L.
H.
,Fischer,T.

かに 3種 の基本方針が存在す るようであるが, そL.
,etal∴ Manageme
ntofalcoholwithdr
awaldelirium;

れぞれの主張の立場 か らの議論が必要ではなかろ

Anevi
denc
e‑basedprac
ticeguideline.
ArchInter
nMed,

うか.今後わが国でアル コール離脱 の薬物治療,

164;1405‑
14
12,2004