介護サービス第三者評価事業

様式 ７

アドバイス・レポート
令和４年４月２８日
令和３年１２月３０日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（特別養護老人ホーム 東旺苑）につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記

特 に 良か っ た 点 とそ の 理由 (※)

特 に 改善 が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※)（通 番 ９） 継 続的 な 研 修・ О ＪＴ の 実施
→ キ ャ リ ア パ ス 、 新 人 育 成 計 画 、 OJTマ ニ ュ ア ル に よ り 、 研 修
計画 及 び方 法 が体 系 的 に定 め られ て いま す 。
内部 講 師や 外 部講 師 に よる 研 修が 行 われ て お り、感染 症 対策 として研修を複数回に分けて少人数の参加になるよう工夫されてい ま す。サー ビ スの 質の 向 上の た めに 研 修 に力 を 注い で おられる こ とが う かが え ま した 。
（通 番31） 人 権等 の 尊 重→利 用 者の 人 権の 尊 重 や高 齢 者虐 待 防止 に つ いて は、運 営規 程や理 念 にも 挙 げら れ て おり 、全 部 署の 職 員が 参加 す る委 員 会も定期 的 に開 催 され て い ます 。施設 内 研修 も 実 施さ れ てお り 、施設全 体 で意 識 を高 め ら れて い ると 感 じま し た 。
（通 番22） 業 務マ ニ ュ アル の 作成
→各 種 マニ ュ アル が 整 備さ れ てい ま した が 、パソ コ ン内 に 全て保存 さ れて お り、全職 員に 閲 覧し や すい 環 境 では あ りま せ んでした 。
（通 番32） プ ライ バ シ ー等 の 保護
→排 泄 記録 表 が第 三 者 の目 に 触れ る 場所 に 置 かれ て いる 、ト イ
レ入 口 がカ ー テン で の 対応 と なっ て いる な ど 、プ ライ バ シー 等の保 護 につ い て、施 設 とし て も課 題 は把 握 さ れて い ます が 、改善に は 至っ て いま せ ん でし た 。
（通 番22） 業 務マ ニ ュ アル の 作成
→す べ ての 職 員に と っ て実 務 書と し てマ ニ ュ アル が 活用 で きるよ う に、普 段使 用 頻 度の 高 いマ ニ ュア ル や 災害 時 、パ ソ コン内の デ ータ が 閲覧 で き ない 可 能性 も ある の で 災害 時 対応 マ ニ
ュア ル は冊 子 され て は 如何 で しょ う か。

具 体 的な ア ド バ イ ス （通 番32） プ ライ バ シ ー等 の 保護→ト イ レに つ いて は 建 物の 構 造上 や 予算 の 都 合な ど もあ り、すぐに 改 善で き るも の で はな い と思 い ます が、プラ イ バシ ー 保護の観 点 から 、今後 も 課 題に つ いて の 意識 は 持 ち続 け 、排 泄 記録
表の 置 き場 所 の変 更 な ど、改善 で きる 部 分か ら取 り 組ま れ てはいか が でし ょ うか 。
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

2674100132

事業所番号

特別養護老人ホーム

事業所名

大項目

中項
目

小項目

東旺苑

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設

訪問調査実施日

令和4年4月18日

評価機関名

NPO法人

通番

評価項目

KROA

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡAＡA

年に一度、4月に役職者向けの施設内研修を実施し、事業計画を周知しています。階層別会議（介護全体会議、リーダー会議、運営会議）があり、組織としての意志決定に職員の意見が反映されるようになっています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡAＡA

年に一度、利用者アンケートを行い、ニーズの把握を行っています。改善点については運営会議で検討するようになっています。課題をもとに事業計画をたて、4月と10月に事業報告を行っています。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

BB

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

BB

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

ＡA

組織図作成、運営会議開催によって責任者の役割を表明しています。毎年6月と12月に人事考課として役職者が個別面談を実施し、事業所の運営方針に反映させています。責任者自らの行動が職員から信頼を得ているかどうかを把握する仕組みはありませんでした。。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常9的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整10備している。
8

ＡA

Ａ

A

B

B

資格取得支援の規程に基づいて資格取得の費用負担を行っています。資格手当も支給されています。実習生受け入れマニュアルを作成し、実習生を受け入れいる体制を整備していますが、実習指導者に対する研修は実施されていませんでした。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に12くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11

ＡA

B

B

フレックスタイム制を取り入れられたり、リフレッシュ休暇としてまとめて休暇をとれる仕組みがありました。センサーマット、センサーベッドを活用し職員の負担軽減と事故防止に取り組んでおられます。カウンセラーなどの専門職の相談体制は確保されていませんでした。

（評価機関コメント）(3)地域との交流13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

中項
目

小項目

Ａ

A

C

B

町内会、自治連合会に参加し、地域の介護・医療・福祉ニーズの把握に努めています。新型
コロナウイルス感染症の拡大により、現在は地域貢献活動はできていませんが、以前は「山科区地域貢献プロジェクト」という活動を行っておられ、コロナ禍終息後の再開に期待致します。

（評価機関コメント）

大項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提AA供している。
facebookを使用して情報発信をされたり、見学希望者にはコロナ禍で施設内に入ってもらう事は出来ないですが、施設外から居室等の雰囲気を確認して頂く等の工夫をされています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、AA利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
・入所時に重要事項説明書を使用し適切に料金説明がなされている事が確認できました。最近は成年後見人をたてて入所される事も多くなっているとの事でしたが、入所後に後見人制度の説明や手続きをされている事も確認できました。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアAA
セスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し
18
B
Aて、利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門家等に対す
19 医・OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照A
Aる意見照会会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
AAる。の見直し
専任のケアマネジャーを配置され、定期的に決まった様式を使用して利用者のアセスメントがなされています。各職員が利用者3～4名を担当しケアマネジャーと情報共有（評価機関コメント） されています。個別援助計画策定時には、介護士の他、医師、管理栄養士、看護師の意見を照会しその内容を反映されていることが確認出来ました。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携AA体制又は支援体制が確保されている。
行政・医療機関一覧表を作成されています。退院カンファレンス等に積極的に参加されています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

BB

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AA

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

2325（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報AA交換を行っている。
記録は、記録ソフトを使用して適切に記録がなされていました。記録物の取り扱いも個人情報規程や研修で周知を図られています。職員間の情報共有は連絡ノートを活用して適切に行われていました。家族への情報提供はFacebookの活用されたり担当介護士から電話での様子報告。毎月相談員が手書きのお便りを作成し家族への情報発信をされています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職26 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行ってAAいる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を事業所内の衛生27AA行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
感染症対策マニュアルの整備されていました。また毎月感染対策委員会が開催され施設内研修や掲示物にて注意喚起に取り組まれていました。、施設全体で一日2回「ク（評価機関コメント） リーンタイム」が設けられ、定期的な換気や消臭剤の設置で臭気対策に取り組まれていました。
感染症の対策及び予防(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防29止のために活用している。
2830（評価機関コメント）

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

AAAA

B

B

事故、緊急時の対応についてマニュアルが整備され、事故報告書は事故発生後速やかに作成、回覧され研修も行われていました。ヒヤリハットは「気づきの記録」として、事故の防止に役立っていることが伺えました。施設の立地から災害時等、地域を助ける役割は難しいかもしれませんが、地域の支援を得られる連携の仕組みの作りに期待致します。

大項目

中項
目

小項目

評価結果

通番

評価項目

自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっ32てサービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

B

B

A

A

利用者の人権の尊重や高齢者虐待については、全部署の職員が参加する委員会を定期的に開催し、また研修も実施し、施設全体として意識を高められています。プライバシー保護について、排泄記録表が第三者の目に触れる位置に置かれている。トイレ入口がカーテンでの対応となっているなど、施設としても課題は把握されていますが、改善には至っていませんでした。入所判定については入所判定会議を月1回開催し、申込者全員について検討されていることが確認できました。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

B

B

意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

第三者への相談機会の確保

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

AA

利用者の意向収集については、相談員が随時フロアに行って利用者から話を聞く機会を設けておられすが、話を聞く回数やタイミング、時間などを事前に計画的に決めて訪問することで、利用者からさらにより良い意見を得ることができるのではと感じました。苦情については、もともと少ないとの事でしたが、意見があった際には検討や対応する組織作りはされていました。また第三者委員の連絡先等も利用者や面会者にも目の届くところに掲示されていました。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含
38
む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
37

39

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

B

A

B

B

B

A

満足度調査は年1回実施されており、調査結果を集計し会議にて内容を検討されているとのことでした。コロナ禍により直近のものについては調査項目の変更し実施していましたが、これまでもなかなか改善点を求める意見が得られないこともあり、調査項目や体制も含め、今後も改善の必要性を感じました。また、半年ごとに事業内容の確認や見直しを図り、次期事業計画にも反映されていました。第三者評価は3年に1回受審されています。