専門医のための特別講座：児童思春期精神障害（摂食障害を含む）の疾患概念と病態

第327

回日本精神神経学会総会

専門医のための特別講座

児童思春期精神障害（摂食障害を含む）の疾患概念と病態⎜⎜発達危機という文脈での理解⎜⎜
齊 藤

万 比 古（国立精神・神経センター国府台病院)

は じ め にもに，精神障害の表現形に顕著な流動性を付与す

これまで児童青年期精神障害の疾患概念を理解る主要因であると思われる．加えて，近年注目をすることはしばしば難しい課題とされてきた．こ集める発達障害は児童青年期の精神障害を理解す

れは児童青年期，特に児童期の精神障害の表現形

るうえで忘れることのできない要因である．そも（phenotype）が極めて未分化で，かつ流動的でそも，ある年齢で深刻化したために臨床例となっあることによるところが大きい．子どもの特異性た子どもの精神障害は，必ずしもここまで述べてが承認され，子どもは小さな大人ではないというきた子どもの精神障害の表現形が変化していく過今では当然の常識が市民権を得た近代市民社会の程の起点とは限らないのである．それまで診断さ開始以来，子どもの心は発達途上の流転の中に置れていなかった発達障害が，二次性障害としてのかれ，子どもと環境との相互作用の影響下に常に併存障害の深刻化によって初めて事例化すること変化する過渡的なものであると考えられるようにはけっして珍しいことではない．この発達障害のなった．こうした通常の子どもの心の在りようと発見により，二次性障害の出現に関与した子ども

同じように，子どもの心の障害の表現形もまた，の体質的，かつ心理社会的脆弱性の根拠がその発年齢要因や環境の影響もあいまって，極めて流動達障害にあることを理解でき，その子どもに対す的なものとならざるをえない．そのため，疾患概る治療・支援の展望が一挙に開けるということも念の多くは「子ども特有な障害」という未分化でよくあることである．

過渡的なものとならざるを得ず，この流動性を織

ここでは児童青年期の精神障害の疾患概念およ

り込んだ障害理解のためには児童期および青年期

び病態について以上のような視点から検討を加えの心理的発達過程の諸特性と，それが環境との相たい．なお後に述べるように児童青年期の精神障互作用によってどのような変化を強いられること

害とはけっして F8や F9，あるいは摂食障害（Fになるかを深く理解しておかねばならない．

5）や精神遅滞（F7）を加えた 4グループの疾患

子どもの精神障害における環境との相互作用ににとどまらない．老年期特有な疾患をのぞけばほよる二次障害（DSM ‑IV‑TR に従えば「併存障とんどすべての疾患が児童青年期の子どもにも生害の発現」）の付加しやすさは，子どもが本来持じうることを意識しておきたい．

っていた精神障害の加齢による症状論的変化とと専門医のための特別講座

児童思春期精神障害（摂食障害を含む）の疾患概念と病態⎜⎜発達危機という文脈での理解
⎜⎜

座長：西村

良二（福岡大学医学部精神医学教室）

精神経誌（2008）110 巻 4 号

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図 1 精神障害の発症仮説．精神障害の発現仮説
精神障害の発症仮説として，現在は bio‑psy-

心の健康とはまさにそのようなバランスの維持された状態を意味しているのであろう．

cho‑sociological な病因論が多くの精神疾患の発しかしながら，もしもストレス要因の量や質が症を説明する合理性を認められている．筆者は図限界を超えて苛烈であったり，たまたま精神的に1のような模式図が子どもの精神疾患における不安定性が際立ち，脆弱性ないし過敏性が亢進すbio‑psycho‑sociological な障害観を図式化してる発達の一局面（例えば第二次性徴発現の直前か表現するのに適当と考えており，二次性障害が併ら始まる思春期）にあたっていたり，ストレス対存していない純粋な発達障害と器質性精神障害を処法そのものが機能的ではない場合，例えば人格除いた大半の疾患の病因論ないし発現機序はこの障害的であったり発達障害であったりした場合に模式図に従って理解することが可能である．

は，その心のバランスを崩す方向への悪循環が生

一人一人の子どもは生来的な脳の体質的特性おじ，ついには精神疾患の発症に至る．もちろん，

よびその人格的表現形である特有な気質を持ってこのような悪循環には体質，ストレスの内容，スおり，それが各々の個性を形成するとともに，あトレス対処法のいずれもが発現要因としてかかわる種の精神疾患への親和性や脆弱性を形成するとっていると考えるべきであり，いずれか一つに限考えることができる．そのような特性を持って生定されるような精神疾患はほとんどないといってまれた子どもが人生のある時点で偶然にも重大なかまわないだろう．

環境的ストレスに遭遇すると，それまでの発達過この発症仮説を理解する際に留意すべき点は，程で蓄積してきた養育者との関係性や様々なライ

bio‑psycho‑sociological な観点とは生物学的要

フイベントとの遭遇を含む多くの経験を通じて培因としての脳，心理学的要因としての子どもの自ったストレス対処法（筆者はこのストレス対処法

我機能，社会学的な要因としての環境的ストレスの様式が人格傾向を織り成す主要な構成要因の一や外傷的経験という 3領域の要因の単純な加算とつと考えている）を動員してストレスに対応しよして精神疾患の発症を想定しているわけではない

うとする．子どもに限らず一般に人間の心は，こということである．脳機能や環境要因は子どものうした諸要因のダイナミックな，そしてデリケー

内と外から加わる環境的圧力として自我機能に影トなバランスの上に成り立っているものであり，響を与え，自我機能や脳機能は子どもの気質や人専門医のための特別講座：児童思春期精神障害（摂食障害を含む）の疾患概念と病態

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図 2 国府台病院児童精神科初診時診断の動向（2004年)

格として環境に影響を与え，環境と自我機能の間

社会不安障害，強迫性障害などからなる不安障害の相互作用は脳機能に発達促進的なあるいは破壊82名（12％），不安や抑うつ感情を主症状とする的な変化をもたらすといった３要因間の複雑な相適応障害 77名（11％），身体化障害や転換性障互作用が展開するシステムとして子どもの自己を害からなる身体表現性障害 46名（7％），大うつとらえるべきであり，精神疾患は子どもの脳と自病や気分変調性障害からなる気分障害 30名（4我，そして環境からなる自己システムの悪循環的％），各型の統合失調症と妄想性障害などの関連相互作用，あるいはシステムの部分的破綻の結果

障害 19名（3％），神経性無食欲症をはじめとすとして発現してくると想定すべきである．このよる摂食障害 17名（2％）と続いている．さらに，

うなダイナミックな精神疾患の発症機序や疾病構

この「通常，幼児期，小児期，青年期に初めて診造に関する理解こそ bio‑psycho‑sociological な断される障害」に含まれる諸障害の内訳は，図 3観点と呼ぶにふさわしいものではないだろうか．

に示したように自閉性障害とその関連障害からなる広汎性発達障害（以下「PDD」）が 231名（全．子どもの精神障害の実態

初診児 703名の 33％）を占め，個別の障害概念

子どもの精神障害の実態について 2004年度のの第一位を占めており，次いで注意欠陥/多動性

国立精神・神経センター国府台病院児童精神科に

障 害（以 下「AD/HD」）が 77名（同 11％）でおける初診統計（全初診患児 703名）から見てみあり，この 2障害がこのグループの中の目立ってたい．

多い障害であることがわかる．その他では反抗挑

図 2のグラフが示すように，DSM ‑IV‑TR の戦性障害 16名（同 2％），トゥーレット障害を含疾患概念に準拠した分類を行うと際立って多いの

むチック障害 16名（2％），選択性緘黙 11名（2が「通常，幼児期，小児期，青年期に初めて診断％），分 離 不 安 障 害 8名（1％），行 為 障 害 6名される障害」という大きな括りの障害グループで（1％）と続いている．

390名と全体の 56％を占め，全般性不安障害，

これらの DSM ‑IV‑TR の診断概念で診断した

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図 3 “Disorders Usually First Diagnosis in Infancy, Childhood, or Adolescence”の内訳

2004年の初診統計を ICD‑10の二桁表記による
障害群単位で再分類すると，図 4のような分布となる．目立って多い障害群は広汎性発達障害が含まれる「F8心理的発達の障害」（34％），不安障害など成人型の神経症性疾患を中心とする「F4
神経症性，ストレス関連，および身体表現性障害」（30％），AD/HD や行為障害（ICD‑10では
反抗挑戦性障害も一下位分類として行為障害に含んでいる）が属している「F9小児期および思春期に通常発症する行動および情緒の障害」（22％）である．これらに比べるとかなり少なくなる
が，成人と共通の障害概念である気分障害の F3（4％），統合失調症の F2（3％），摂食障害を中心とする F5（3％）と続いている．また，主図 4 2004年国府台病院児童精神科初診時のICD‑10 診断

診断を挙げたこの初診統計には表面に現れないが，「F7精神遅滞」も子どもの年代で注目すべき精神障害概念として忘れるわけにはいかない．
以上のような子どもの精神障害の受診状況から，子どもには DSM ‑IV‑TR の「通常，幼児期，小児期，青年期に初めて診断される障害」，すなわ
ち ICD‑10の F8と F9に分類されるような子ども特有とされる特定の障害群に限定して発現する

専門医のための特別講座：児童思春期精神障害（摂食障害を含む）の疾患概念と病態というのではなく，成人に比331

して比率的には小はあるが，精神遅滞は既存の知的障害者福祉法にさくはなるものの，成人型の精神障害を含む多様よってすでに支援対象とされているため，発達障な精神障害が発現していることがわかる．したが害者支援法の対象からは除外されたのである．

って，子どもの精神障害を理解するためには特定発達障害に分類される上記の諸障害はそれぞれの子ども型の障害に固執することなく，広く精神特有な生来性の脳機能障害を背景に出現するもの

障害概念の広がりを展望した視点が必要となる．

と理解されている．この脳機能障害については，

その上で，子どもの精神障害を診断し評価するた

例 え ば PDD の 場 合 に は 心 の 理 論（theory of

めに特別に必要なことは，その子どもの年代に規mind）の障害，中枢性統合（central coherence）

定される未熟で未分化な経験様式とその派生物たの欠陥，実行機能（executive function ）の障害る子ども特有な心性の厚い地層を通って地表に現な ど が 関 与 し て い る と 考 え ら れ て お り，ま た

れ出たものとして，精神障害の表現形を理解する

AD/HD では working memoryの障害をはじめための発達論的観点であるだろう．このような子とする実行機能 障 害，dopamine 神 経 系 や nor-

どもの精神障害の病態をより具体的に解説するた

adrenalin 神経系の機能不全などの多様な脳機能め，以下では子どもの精神障害の特異性をより明障害仮説が指摘されている．したがって，発達障確に示していると理解できる発達障害，身体機能害における基本的な症候ないし臨床像とは個々のの発達性障害，神経症性情緒と行動の障害の 3種

発達障害特有な脳機能障害の諸側面に他ならない．

類の障害群を対象にして述べてみたい．一見してしかし実際の児童精神医学的な現場においては，理解できるとおり，この「障害群」は国際分類のこのような「ピュアな発達障害」に出会う機会は規定によるそれとは異なり，ここでの検討に限っ

けっして多くはないのが現実である．これは，発て用いる独自の区分である．

達障害がしばしば反社会的あるいは非社会的な問
題行動，あるいは気分の落ち込みや不安などの一．発達障害の病態について

般的な精神症状を伴い，それらの症候が前景に立発達障害は，ICD ‑10の「F8心理的発達の障

ちふさがるため発達障害としての本来の(すなわ

害」の定義で「(a）発症は常に乳幼児期あるいちピュアな)特徴を認めがたくなっている場合がは小児期である．(b）中枢神経系の生物学的成普通だからである．筆者は発達障害を，生来的な熟に深く関係した機能発達の障害あるいは遅滞で脳機能障害による主症状を純粋な形でいつまでもある．(c）精神障害の多くを特徴づけている，寛保持するという静的で固定的な障害像でとらえる解や再発が見られない安定した経過である．
」とよりは，脳機能障害を出発点に，遺伝学的‑生物記載されている 3条件を満たす精神障害と仮定す

学的‑環境的‑心理的な諸要因との相互関係の中でると，F8に含まれる PDD と各種の学習障害に多様に変化していくダイナミックな時間的過程と限らず，「F7精神遅滞」と，「F9小児期および思理 解 し，個々の 時 点 の 臨 床 像 を 表 現 形

春期に通常発症する行動および情緒の障害」の多（phenotype）としてとらえることを推奨したい．

動性障害（DSM ‑IV‑TR では AD/HD）を含ん

図 5はある時点における発達障害の臨床像をあだ大きな障害群が浮かび上がってくる．わが国でらわした模式図である．図の核にあたる部分に，は，ここで挙げたような PDD，学習障害，AD/

焦点をあてた発達障害（PDD，学習障害，AD/HD，精神遅滞をすべて含めて発達障害とする立HD など）を位置させている．しかし発達障害は，場が，関連する領域の専門家の間で広く支持され

例えば AD/HD が三分の一ほどの確率で学習障ており，発達障害者支援法も基本的にはこのよう害を併せ持つように，あるいは PDD の子どものな考え方に準拠して法の対象となる主な障害を中に典型的な AD/HD の障害像を見出す場合がPDD，学習障害，AD/HD としている．蛇足であ る(DSM ‑IV ‑TR も ICD ‑10も PDD と AD/

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HD の併存を認めていないが)ように，しばしばなどを一次性併存障害とここでは呼び，核となっ他の発達障害を併存していることが知られている．

ている本来の発達障害を半透明に覆う第二層としさらには排泄性障害やチック障害などのような身て表現した．このような核とそれを覆う第二層で体調節機能の発達をめぐる体質的な要因を背景に構成される部分が一人の発達障害者の生来の姿，出現する諸障害（かつて 神経性習癖

す な わ ち ピ ュ ア な 発 達 障 害 の 表 現 形（図 7のと呼ばれた）の併存も発達障害には珍しくない．このような本来の発達障害とは別の発達障害や神経性習癖

phenotype‑1）である．
この phenotype‑1であらわされる状態像は生後まもなくより，体質的脆弱性と養育環境と外界から受けるストレスとの相互関係による影響を受け始める．すなわち，発達障害の子どもは，しばしばこうした諸要因との相互関係を通じて徐々に自己像や自尊感情の変形を強いられ，自信喪失，
環境に対する不信感，あるいは孤立感を蓄積する
悪循環に陥っていく．そのような悪循環の結果として二次性の精神障害が併存してくる経過を，
AD/HD における反抗挑戦性障害の発現過程を実例として模式図化したのが図 6である．多動性，衝動性，不注意という AD/HD の本来の主症状
は二次性精神障害に対する体質的脆弱性の主要因となっており，しかもそれらの症状は養育環境の主体である親に対して影響を与え，しばしば虐待
的でさえある強い叱責を幼い頃から与え続けてし図 5 発達障害の表現形

まうという状況が生じやすい．そうした養育環境

図 6 AD/HD における二次性障害の発症の一例

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図 7 発達障害における表現形の時間的展開と本来の衝動性（気質といってもよい）があいまではない．経験を重ねながら獲得していく環境へって AD/HD の子どもは自信を喪失し，孤立感の有効な対処法（coping strategy）や適切な自を深め，怒りによる攻撃性の亢進した状態となり

己統制機能などの適応的能力もまた，時間的展開

やすい．そこへもしも仲間によるいじめや，大人が与えてくれる大切な派生物である．二次性併存からひどく叱責されることがたび重なると，子ど障害とこのポジティブな適応的能力の総和が時間もはかろうじて保たれていた平静を失って，怒り的展開の中で様々な臨床像を作り上げる主要因とと孤立感を伴う両価的な心性を回復不能なほど高な っ て お り，表 現 形 は phenotype ‑1か らめ，反抗的言動を繰り返すようになる．これがphenotype‑2へ，phenotype‑2から phenotype‑3

AD/HD における反抗挑戦性障害の一般的な発現へ，そして phenotype‑3から…といった具合に，機制であろう．

時間の流れに沿って次々と変化し続けていくこと発達障害ではこうした悪循環の結果として二次になる(図 7)．言い換えれば発達障害における表性併存障害を複数示すようになることも珍しくな

現形とは，発達障害児が環境との相互作用によっい．このような二次性併存障害を図 5では発達障て生じる各年代特有な発達上の危機を通過してい害の症状構造における最外層(第三層)に位置させく過程で獲得した，心の成長と傷跡としての障害

た．この第三層が発達障害とそれに関連する一次とを混合した状態像の全体に他ならないのである．

性併存障害を包みこむ最も表面に近い半透明の層を形成し，中心をなす本来の発達障害や一次性併．身体機能の発達性障害の病態について存障害の特性を厚く覆う形となっているため，外本章では，子どもの精神障害の特異性を典型的からはこの 3層構造が渾然一体に見えてしまう．

にあらわしている疾患群の二番手として「身体機臨床家が二次性併存障害の加わった発達障害の診能の発達性障害」と筆者が仮に呼んでいる障害群

断・評価に困難を感じるのはまさにこのような表について述べてみたい．いうまでもなくこの障害

現形の構造によるところが大きい．

群はいわゆる発達障害とは次元を異とするもので，発達障害の時間的展開とは，ここまで述べてき排泄障害やチック障害などかつて神経性習癖と呼たような併存障害に代表されるような機能不全をばれた障害の多くが含まれる．これらの障害は，増加させていく障害的側面だけで構成されるわけ

子どものストレスへの身体化された反応すなわち

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心身症と理解されたり，衝動・願望に対する代替

モルファスでとらえがたいとされがちな原因の一的発散法や防衛機制ととらえる神経症的な病態理つではないかと筆者は感じている．

解をされたりしてきたが，今では排泄障害なら尿生成の生理学的機制や不随意的な括約筋統制機能．神経症性情緒と行動の障害の病態についての発達遅延ないし障害として，チック障害なら運

ここでは不安，気分の落ち込み，強迫症状，身動の錐体外路系調節機能の発達遅延や停滞として体化症状や解離症状などを主症状とする神経症性

理解されるのが普通となった．しかし一方で，こ諸障害や，反抗や非行などの行動上の問題を症候

れらの障害はストレス量の変化に敏感に反応してとする行為障害など，児童思春期の子どもに発現症状の増減が生じたり，支持的な介入やプレイセする主として情緒上のあるいは行動上の症候を呈ラピーなどの治療によって症状が改善したりする

する非精神病性の精神障害群に共通する病態につケースが数多く存在することもよく知られた事実

いて述べる．この多彩な障害群の発現機制は，以である．この領域の諸障害の病態を理解するため

前はもっぱら心理的防衛機制の観点や幼児期心性には，生物学的な発現要因と，心身症的ないし神の葛藤への固着といった観点や，ある種の偏った，経症的な症状形成の機制とを包括した観点が求めあるいは誤った感情や対処法の学習の結果といっられることになる．

た単一の成因論から理解されてきた．しかし，こ

身体機能の発達障害についての現時点の病態理の群の諸障害をめぐる生物学的知見や認知行動療

解としては，その疾患としての一次性が生物学的法的な治療経験などが急速に増加してきた近年のな機能障害の水準にあることはいうまでもない．

成果を見るにつけ，この群こそbio‑psycho‑socio-

しかし，チック障害にしろ排泄性障害にしろ，そlogical な包括的病態論（図 1）が最もよく障害の症状そのものと，それをめぐる親子の特殊な関理解に適用できる障害群なのではないかと思えて係性（子どもの習癖が気になってたまらない親のくる．

気持ちを中心に展開する関係性）が年余にわたっ

すなわち，これらの障害にもある種の生物学的て持続すると，事情は少しずつ変化し始める．チ

な脆弱性ないし親和性（例えば強迫，不安，あるックや遺尿症が子どもの真の願望（例えば関心をいは抑うつへの親和性など）という体質的な要因

向けて欲しいなど）を非言語的に表現する一種のが関与していることに関しては，近年多くの知見

コミュニケーション手段となったり，現実的なスが蓄積されつつある．さらに，乳幼児期におけるトレスの発散法となったりするという二次性の症

養育上の困難な状況，例えばネグレクトをはじめ状形成が，親子関係を中心とする主要な人間関係とする虐待的養育や，統合失調症やうつ病性障害に影響を与えながら展開し始めるのである．すななどの母親の精神障害が，愛着障害を介して低い

わち，図 1の最終到着点を「身体機能の発達性障

不安耐性や見捨てられ抑うつへの親和性などを形

害の心理的防衛機制への組み込み」と読み変える

成する可能性の高いことも容易に推測できる．こことで，一次性障害としての身体機能の発達性障うした生来の特性や人生の最早期に形成された不害が二次性に心身症化ないし神経症化する経過を

安や抑うつなどへの脆弱性ないし親和性は，それ理解することができる．

らを回避したり，抑え込んだり，様々な策略によ

このような精神障害の「二次性障害化」は，身って受容できるものへと変形させたりするための体機能の発達性障害以外の様々な子どもの精神障

特殊なそして無意識的な対処法（そのような心理害においてもしばしば見出しうるものである．そ的過程を力動心理学では防衛機制 defense mech-

してまさにこの特徴こそ，子どもに発現する精神

anism と呼んでいる）の動員を求める．しかし，障害の概念的枠組みを曖昧にし，結果として成人受け入れがたい感情がいつまでも持続し，ある対に発現する精神障害概念に比べて，その輪郭がア

処法が反復的に動員され続けると，やがてそれが専門医のための特別講座：児童思春期精神障害（摂食障害を含む）の疾患概念と病態

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優勢な防衛機制として自動的で変化しにくいもの

そして，その障害の症状の改善が，ストレス要因

へと変化していく．それが人格傾向を構成する主の解消にともなって速やかに生じるような場合に成分の一つとなることはいうまでもない．

は，それは『適応障害の水準』の障害と評価する

思春期年代の開始とともに増大する親離れや自ことができる．

分作りをめぐる発達課題の展開は，家族や家庭外

しかし残念ながら，適応障害的に開始した情緒の人間関係や活動をめぐる葛藤を亢進させ，このと行動の障害の多くは慢性化し年余にわたって持年代特有な能力と脆弱性を二つながら強めること

続することになり，もはや一時的に付け加わったになる．こうした特性が思春期年代の子どもに情常ならざる情緒や行動，すなわち適応障害の水準

緒や行動の問題を引き起こしやすくしている条件の精神障害ととらえることは適当とはいえなくなであることはいうまでもない．実際，神経症性情る．適応障害的に発現し，その後年余にわたって緒と行動の障害は前思春期や思春期前期と呼ばれ持続した優勢かつ異常な情緒や行動は，それらをる 10代前半の年代に初発するケースが多いとさもたらした病理的な防衛機制への親和性を増大されており，この点は中枢神経系の発達における脆

せていき，やがて些細な刺激でパターン化された

弱性の臨界点という生物学的背景から理解される

情緒と行動上の症状を生じせしめる反射性ないしことが多い．しかし，この年代は第二次性徴の進

自動性の亢進状態に到達するからである．これは行と親からの分離をめぐる両価性の亢進に伴い攻従来の疾病論における神経症概念に近いものであ

撃性や性衝動などからなる衝動量の爆発的な増加

り，『神経症性障害の水準』と表現することが妥という内的環境の急激な変化を迎えているときで当だろう．

あり，ストレスとりわけ親や友人などとの関係性

神経症性障害の水準にある精神障害の多くの症をめぐるストレスへの脆弱性が最も高まる時期で例は治療による治癒や自然治癒が生じるが，一部ある．このような観点も病態理解に組み込まないとはいえさらに症状が持続するケースもある．そと，この年代の精神障害の全体像が見えてこないのような場合，子どもは不安，強迫，抑うつ気分，

だろう．

解離，身体化，あるいは反抗や非行といった情緒

上記のような過程を通じてある人格傾向と体質と行動の異常がきわめて身近な心理的状態に置かを与えられた子どもがある発達段階にさしかかっれ続けるということであり，そこから計り知れなたところに，転校，いじめ，両親の不和，家族のい影響を受けることになる．その最も重要な影響

病気や死，父親の単身赴任など大小様々なストレとして，このきわめて偏った心理的状態や心的機ス要因が降りかかる．子どもは，これら bio‑psy-

能に対する違和感が徐々に減少していき，それら

cho‑sociological な諸要因・諸条件のもとで，自が徐々に人格構造へと取り込まれていくこと，す

己機能の均衡を崩さないよう本能的・自動的かつなわち神経症性の症状とそれに関連し優勢となっ

意識的に努力するのであろう．しかし一向に事態た防衛機制こそが通常の自己の心理的状態であるが改善せずストレス状況が持続すると，この均衡という同一性の感覚が成立していくことをあげる

が悪循環的に崩れていき，子どもの心は神経症性べきであろう．その結果，障害の自我親和性は強情緒と行動の障害の発症へと大きく傾いていくこ

まり，相対的に本人よりは周囲の人間がより強いとになる．

違和感を持つような類の障害になっていくのであ

このような発症仮説が想定される神経症性情緒と行動の障害の大半は，その発症時点では外傷的る．これを筆者は『人格障害の水準』と理解すべき精神障害と規定したい．

事象あるいはストレスの強い状況に対する反応性

図 8は神経症性情緒と行動の障害の障害水準を精神障害，すなわち DSM ‑IV‑TR や ICD‑10で適応障害，神経症性障害，そして人格障害の 3水いう適応障害の特性を色濃く帯びてあらわれる．

準に分類し，それらを時間軸と障害の自我親和性

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図 8 「神経症性情緒と行動の障害」の自我親和性の時間的展開の軸との関連によって二次元的に配置した図であ

己愛性の維持に奉仕する違和感のない策略と化しる．精神障害の病態水準といえば，人格構造をそていたといった具合に，発達に伴う精神障害の病の機能的諸側面から神経症性，境界性，精神病性態のダイナミックな展開を理解するのに適していの 3水準に分類する Kernberg のパーソナリティ

る．また，OCD のように生物学的発現要因がか論が知られている．それはおおむね上記の順に障なり明らかになっている障害では，適応障害の水害の病理が重症化することを前提に定義されてい準があまり顧みられず，いきなり神経症性障害のるが，筆者の示した「適応障害の水準」以下の 3水準で発症してくると理解されていることが多い．

水準は必ずしも病理の重症度の変化をあらわして

しかし，OCD においても注意深く生育歴や現病はおらず，純粋に子どもの神経症性情緒と行動の歴を聴取すれば，その発症前に例えば思春期的な障害における病態の質的な差（ここでは時間経過

友人関係の葛藤や学校生活での重大な挫折体験，と自我親和性の変化）を表現したものである．蛇あるいは性衝動が刺激されるような家族状況の変足ながら，この障害の水準という考え方は，ある化などへの暴露が生じていることを稀ならず発見

特定の精神障害カテゴリーが 3水準のどれかとしすることができる．このようにたとえ目立たないて規定される（「解離性障害＝人格障害の水準」にしろ，経過の初期に現実的なストレスへの反応のように）という意味ではなく，ある障害が適応としての適応障害の水準が存在するという病態を，障害の水準でも，神経症性障害の水準でも，人格神経症性情緒と行動の障害の開始段階として想定

障害の水準でもありうるという発想であることをすべきではないだろうか．

強調しておきたい．この観点は，ある患児の強迫性障害（OCD）が 13歳の評価時点では神経症性．ま と め障害の水準の障害と診断できる一定の自動性ととここまで発達障害，身体機能の発達性障害，神もに，未分化ながら自我違和感を伴っていたのに，

経症性情緒と行動の障害の 3障害群を対象に述べ17歳の評価時点での強迫症状は人格障害の水準てきた子どもの精神障害の病態を総括するとすれの障害と評価するにふさわしいほど，他者との社ば，その流動性にこそ特徴があると言ってよいの

会的関係性の展開を著しく制限し，かつ未熟な自ではないだろうか．子どもはけっして小さな大人

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ではなく，子どもの心は変化し発達しつづけてい用した．したがって，引用文献は挙げず，こうしることにこそその意義がある．したがって，通常た筆者の持つ感覚や筆者のとらえている常識を出のものであろうと病理的なものであろうと児童・発点に，さらに理解を深めようとする際に，ある思春期に現出するあらゆる心的現象は流動的かついは批判的に本論と対しながら自らの常識を模索

過渡的なものと理解すべきである．当然ながら，しようとする際に，まず参照すべき教科書をいく

子どもの精神障害の症状もまた流動的であり，精つか挙げることにしたい．特に各書の総論部分の神障害の水準の推移に代表されるような質的変化

いくつかの章からは，筆者が本論で述べたかったが生じやすい．そのため，児童・思春期に診断さ病態論に関する示唆に富んだ記述を多数見出すこれた精神障害の多くは「子ども特有な障害」といとができることだろう．

う未分化で過渡的な概念とならざるをえないことを承知しておくべきだろう．子どもの精神障害の文

献

病態理解にあたっては，精神発達の展開過程に関1）Barkley, R. A.: Attention ‑Deﬁcit Hyper-

する理解とともに，こうした児童思春期の発達過activity Disorder: A Handbook for Diagnosis and

程の中間性と流動性をも織り込んだ視点が必須でTreatment,3rd ed.The Guilford Press,New York,2006

ある．
なお本論は，専門医資格取得を目指す若い精神科医を中心に，児童・思春期精神障害の病態に関

2）Lewis, M . (ed.): Child and Adolescent Psychiatry: A Comprehensive Textbook, 3rd ed. Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2002
3）Rutter, M., Taylor, E. (ed.): Child & Adoles-

する基本的な知識と感覚，すなわち常識を伝える

cent Psychiatry,4th ed.Blackwell Science Ltd.,Oxford,

ことを目標に述べてきた．その目標のために，筆2002 (長尾圭造，宮本信也監訳：児童青年精神医学．明石

者は文献的な根拠を挙げて実証的に述べるという書店，東京，2007)

形式ではなく，児童精神科医としての筆者自身の4）Wiener, J. M ., Dulcan, M . K. (ed.): Textbook

学習と研究を含む臨床経験の結果であるある種のof Child and Adolescent Psychiatry.American Psychiat-

感覚をできるだけそのまま述べるような形式を採

ric Publishing, Inc., Washington, D.C., 2004