精神神経学雑誌

臨床報告第 110 巻 第 4 号（2008) 285‑291 頁

MIBG 心筋シンチグラフィーと脳血流 SPECT を用いた
レビー小体型認知症の診断精度向上の試み
小 林

清 樹，館 農勝 ，古 川美 盛 ，白 坂

知 彦 ，内 海

久 美 子

Seiju Kobayashi , Masaru Tateno , Yoshimori Furukawa ,Tomohiko Shirasaka , Kumiko Utumi :The Improved Diagnostic Accuracy of Dementia with Lewy Bodies by theCombination ofand

I‑metaiodobenzylguanidine (MIBG) M yocardial Scintigraphy

Tc‑ethylcysteinate dimmer (ECD) Brain Perfusion SPECT

レビー小体型認知症（Dementia with Lewy Bodies,DLB）の改訂版臨床診断基準ガイドラインで，
probable DLB と診断された 36例を対象に，脳血流 SPECT（以下，脳 SPECT）及び M IBG 心筋シンチグラフィー（以下，M IBG シンチ）を施行した．脳 SPECT については，定性解析〔easy Z‑score imaging system(e‑ZIS）〕と 定 量 解 析（3DSRT 及 び FineSRT）を 行 っ た．脳 SPECT とMIBG シンチの 2つのモダリティを組み合わせることにより診断精度が向上する可能性が示唆された．
＜索引用語：レビー小体型認知症（DLB），M IBG 心筋シンチグラフィ−，3DSRT，FineSRT＞

は じ め にDLB が他の認知症性疾患と誤診されている．こ

レビー小体型認知症（Dementia with Lewyの点を鑑み，第 3回 DLB/PDD 国際ワークショ

Bodies, DLB）は，老年期の変性性認知症ではアップにおいて診断基準が一部改定され 2005年のルツハイマー型認知症（AD）に次いで頻度が高Neurology誌に発表されたものが最新の診断基いと言われており，病理診断による頻度は，認知準となっている ．画像診断が DLB と他の認知症の 15〜25％程度と報告されている．診断症を鑑別する上で有用であることが，この最新の基準としては，第 1回 DLB 国際ワークショップ

診断基準でも認められている．今回，我々はそのの報告として出版されたもの

がこれまで用い支持症状（supportive features）の「機能画像でら れ て い た が，こ の 診 断 基 準 で は 特 異 度 は後頭葉のびまん性の取り込み低下」「MIBG 心筋95〜100％と高いが，感度は 22〜83％とばらつシンチの取り込みの低下」について注目した．特きがあり，感度が低い点が問題となってに後者については，2006年の第 4回国際ワーク

いた．すなわち probable DLB の診断基準を満たショップで示唆症状（suggestive features）にレせば DLB であることはほぼ問題ないが，多くのベルアップすべきであるという意見が日本の研究

著者所属：1）砂川市立病院精神神経科，Department of Psychiatry, Sunagawa City M edical Center
2）札幌医科大学神経精神医学講座，Department of Neuropsychiatry, Sapporo Medical University
受 理 日：2008年 4月 5日

精神経誌（2008）110 巻 4 号286
表 1 対象の詳細
重症度

CDR 1

CDR 2

CDR 3

人数

13149

VH(＋) VH(−)

F(＋)

F(−)

S(＋)

S(−)

33

3713

臨床症状
人数

P(＋)

P(−)

2610297

P : parkinsonism，VH : visual hallucination，F : fructuation，S : severe neuroleptic sensitivity（抗精神病薬を内服していない等の理由で不明な者 16例を除く)者を中心に出ており大変注目が高まっている．
また重要なことは，DLB を見逃して精神症状

データ処理ワークステーション：
GMS‑7700A/EI（東芝社製）

に対し，安易に抗精神病薬を投与すると，急速に2）収集・処理条件

臨床症状を悪化させ，ときに生命に影響を及ぼす

脳血流シンチ>ような重篤な副作用が出現する．このように治療，核種：

Tc‑ethyl cysteinate dimmer（

介護，予後の点からも少しでも見逃しを少なく診ECD）

断感度を上げることは大きな臨床的意義がある．

投与量：600MBq

この点にも主眼を置いてこの度，DLB 36例につダイナミック収集：

いて施行した MIBG シンチ及び脳 SPECT の結果について検討を加えたので報告する．

Tc‑

128×128matrix，1sec/f，120frame
待機時間：10分
SPECT 収集：．対象と方法64×64matrix，zoom×1.78（pix.size 3.66

1. 対 象DLB の改訂版臨床診断基準ガイドラインmm)
で，probable DLB と 診 断 さ れ た 36例〔平 均 年 齢80sec/cycle，2cycle/repeat，4repeat/phase（total 21.3min)77.9±6.0，男：女 16：20，Clinical Dementia

画像再構成フィルター：ramp ﬁlterRating（ CDR)：1.82±0.84， M M SE 17.2±

前処理フィルター：5.7〕．対象のさらなる詳細は，表 1を参照．明ら

Butterworth ﬁlter（order 8，cutoﬀ0.6）

かな心疾患，糖尿病を有する患者，MIBG 集積吸収補正：chang（μ＝0.15）に影響を及ぼす薬剤（三環系抗うつ薬，カルシウ散乱補正：TEW lower 3％

ム拮抗薬など）の服用者は除外した．本研究の主定量解析として，動脈採血なしに脳血流量を算旨について口頭及び文書にて，患者またはその家出できる Patlak Prot 法を使用し解析ソフトは，族に十分に説明し，同意を得た．

3DSRT，FineSRT を 用 い て，各 segment 毎 の局所脳血流量（regional cerebral blood ﬂow；2. 方 法rCBF）を算出．それぞれの解析ソフトに添付さ使用機器と，収集・処理条件は以下の通りであ

れ て い る ノ ー マ ル デ ー タ ベ ー ス に 基 づ き，3る．

DSRT の 後 頭 葉 セ グ メ ン ト は 右 43.1以 下，左1）使用機器
脳血流シンチ，MIBG シンチ共通>
装 置：2検 出 器 デ ジ タ ル ガ ン マ カ メ ラ E.
CAM signature（東芝社製）
コリメーター：LEHR

42.8以下 を，FineSRT の 一 次 視 覚 野 領 域 は 右46.2以下，左 47.3以下を血流低下 と 判 定 し た（単位は mL/100g/min）．
定性解析ソフトは e‑ZIS を使用し，Z スコア
で 1.7SD 以下を後頭葉の血流低下と判定．過去

小林･他：M IBG 心筋シンチグラフィーと脳血流 SPECT を用いた DLB の診断精度向上の試みの 論 文 で は 2SD 以 下 と し て い る 研 究 が 多 いが，当施設でおよそ 1,000例を対象に Z ス

287① e‑ZIS を用いた定性解析による後頭葉の血流低下は，27例中 18例（67％）が陽性．

コアを 2.0から上下にスライドさせてみて，1.7② 3DSRT を用いた定量解析による後頭葉のSD 以下とすると，3DSRT による定量解析での血流低下は，27例中 20例（74％）が陽性．

血流低下部位を一番反映していることが判明した③ FineSRT を用いた定量解析による一次視覚ので，このように設定した．

野の血流低下は，27例中 22例（81％）が陽M IBG シンチ>
核種：性であった．

I‑M IBG

次に，MIBG シンチについてであるが対象 36

投与量：111MBq

名で検討した（表 2）．

待機時間：20分① eH/M 低下は 36例中 30例（83％）が陽性．

収集 matrix：512×512，zoom×1.23② dH/M 低下は 36例中 33例（92％）が陽性．

20分 early image，3時間 delayed image より，最後に，脳 SPECT と M IBG シンチ両方を用

心臓・縦隔比（Heart/Mediastinum ratio：H/いた時，より診断精度が向上するかを検討したM 比）を 求 め る．今 回 我々は，earlyH/M 比（図 1）．さらに，脳 SPECT 解析ソフトの中で一（以 下 eH/M ）は 1.89未 満 を， delayH/M 比

番感度の良い FineSRT と M IBG シンチの中で（以下 dH/M ）は 1.83未満を心臓への MIBG 集

一番感度の良い dH/M の組み合わせに絞り検討積低下とした．なお，当施設で健常者 6例に施行し た 結 果 の 平 均 値 は eH/M ：2.17±0.14，dH/
M ：2.03±0.10であり，それぞれ平均−2SD を

表 2 各種検査における DLB の診断感度
ECD 脳血流 SPECTカットオフ値とした．
e‑ZIS．結果脳 SPECT に つ い て は，対 象 36名 の う ち，
SPECT 施行時，脳血流に影響を及ぼすことがある塩酸ドネペジル（以下 DPZ）を内服している者 9例を除いた 27名について検討した（表 2）．

3DSRT

FineSRT

67％(18/27) 74％(20/27) 81％(22/27)
M IBG 心筋シンチグラフィー
eH/M

dH/M

83％(30/36)

92％(33/36)（ ）内の分母は対象症例数，分子は陽性所見を示した症例数

図 1 脳 SPECT(FineSRT)と M IBG シンチ(dH/M )の組み合わせ
DPZ を内服している者 9例を除外した 27例が対象．
FineSRT で一次視覚野の血流低下」かつ(and）「dH/M 低下」の両方を満たすものは 27例中 20例で 74％．「FineSRT で一次視覚野の血流低下」または(or）「dH/M 低下」どちらか一方を満たす
ものは 27例中 27例で 100％であった．

精神経誌（2008）110 巻 4 号

288を加えた．対象は，やはり DPZ を内服しているSPECT」と「MIBG シンチ」両方ともに陽性所者 9例を除いた 27名である．

見という典型例にしぼると，その割合は 74％と①「FineSRT で一次視覚野の血流低下」かつなるが，それでも高い値を示していると言える．

（and）「dH/M 低下」の両方を満たすものは問診から得られる臨床診断を大きく裏付けること

27例中 20例で 74％．

ができると考えられた．

②「FineSRT で一次視覚野の血流低下」または（or）「dH/M 低下」どちらか一方を満たすものは 27例中 27例で 100％であった．

さらに，今回の我々の報告で特に強調しておきたいことを 2点について述べる．
まず 1点目であるが，脳 SPECT について は先行研究では定性解析が多く，定量解析による報．考察

告はあるが関心領域（region of interest：ROI）

DLB の画像診断による感度については，多くの研究者が報告しているの設定を用手設定で実施していたのに対し，我々．羽生らによれば，は普遍的 ROI 群を自動で設定できる 3DSRT，DLB を診断する感度について，脳 SPECT（3D‑FineSRT を用いてのものであり，より客観性・SSP 解析，Z スコアで 2SD 以下を陽性）での後再現性に富んだ知見と考えられる．

頭葉の血流低下では 74％，M IBG シンチの dH/M 低下では 95％と報告している

以前，我々が報告してきたように3DSRT．また吉田らは客観的で再現性に優れているが，脳回単位の検の研究では，脳 SPECT（e‑ZIS 解析，Z スコア討を要する神経内科領域の解析には，さらに詳細で 2SD 以下を陽性）での後頭葉の血流低下は感な ROI 設定が要求された．一側につき 13セグメ

度 65％ で あ り，M IBG シ ン チ の dH/M 低 下 でント（42サブセグメント）に分類される 701個

は 96％と報告の ROI から構成される ROI テンプレート（ﬁneしている．どちらのモダリティも高い感度を有し，その後の研究で 100％

stereotactic ROI template）が，3DSRT の発展ているが，脳 SPECT に比べ M IBG シンチの方版として開発された ．我々は DLB 症例においがより高い感度を有している．て，定性解析ソフト e‑ZIS を用いて後頭葉の相さ ら に 我々は，
「脳 SPECT」と「MIBG シ ン対的血流低下の他，定量解析ソフト 3DSRT を用チ」を組み合わせて検討してみた．これらの検査

い て 後 頭 葉 に お け る rCBF 低 下，さ ら にを同じ患者に両方を実施した上での研究報告はあFineSRT を用いて後頭葉の中の一次視覚野に焦るが，両者を組み合わせて感度や特異度を検討し点を絞り一次視覚野の rCBF 低下について検討たものはない．
「FineSRT で一次視覚野の血流低したのである．

下」または（or）「M IBG シンチの dH/M 低下」

2点目についても以下に記載する．いくつかのどちらか一方を満たすものは 100％であった．

先行研究を比してみると，脳 SPECT につい

DLB 患者の中には，脳 SPECT でも MIBG シンては定性解析よりも定量解析の方が感度は高い傾チでも，それぞれ陰性所見を示す症例は少数だが向があるようだが，症例・検査機器・解析者等がある．しかし，これら 2つのモダリティを組み合異なる研究同士の比わせれば，少なくともどちらか一方は陽性所見を果は同一症例で定性解析と定量解析を同時に施行示すという結果であり，さらに診断精度が上がるしての比 であり，より信頼性が高い．つまり，と思われた．冒頭でも述べたように，DLB には全例に e‑ZIS，3DSRT，FineSRT の 3つの解析

抗精神病薬の過敏性という特徴があるが故に，治を行ったことは意義深いと考える．なお，解析す療・介護・予後の点からも診断感度を上げることる側が 3つの方法で解析しているだけで，患者自は大きな臨床的意義がある．なお「または（or）」

身は 1回の検査で済み，本人の負担が少なく得らを 「 か つ （ and）」 に す る と ， つ ま り 「 脳れるものは大きい．定量解析の方が感度が高いかである．しかし，我々の結小林･他：M IBG 心筋シンチグラフィーと脳血流 SPECT を用いた DLB の診断精度向上の試み

289

らと言って定量解析のみを施行すればよいという

graphy in the diagnosis of Lewybodydisease in patients

わけではなく，脳血流が全体的に高い症例もしくwith dementia in a memory clinic.Dement Geriatr Cognは低い症例では，その対象者の脳の中で相対的にDisord, 22(5‑6); 379 ‑384, 2006

どの部位が低下しているかがひと目でわかる定性
解 析 e‑ZIS 等 が 有 用 で，我々の よ う に 定 性 解
析・定量解析の両方を用いることが診断上，重要であることも改めて強調しておきたい．

2）Hanyu,H.,Shimizu,S.,Hirao,K.,et al.: Comparative value of brain perfusion SPECT and［(123）I］
M IBG myocardial scintigraphy in distinguishing between dementia with Lewy bodies and Alzheimerʼ
sdisease. Eur J Nucl M ed M ol Imaging, 33(3); 248‑253,

本論文の limitation については，対象が剖検2006による確定診断例でないこと，比 的進行した例

3）Holmes,C.,Cairns.N,Lantos,P.,et al.: Valid-も含んでいるので必ずしも早期診断の段階では 2

ity of current clinical criteria for Alzheimerʼs disease,

つのモダリティを組み合わせたとしても感度がvascular dementia and dementia with Lewy bodies. Br100％とは言い切れないかもしれないということ

J Psychiatry, 174; 45‑50, 1999

である．また，当施設では DLB を疑った症例以外に積極的には MIBG シンチを施行することは困難であるため，今回の研究では特異度については求めていない．他の多くの研究で脳 SPECT，MIBG シンチともに感度と同じくらい高い特異度を有していることが報告されている

4）井関栄三：レビー小体型認知症の精神症状・神経症状．精神医学，49 (7); 691‑697, 2007
5）Ishii, K., Yamaji, S., Kitagaki, H., et al.:Regional cerebral blood ﬂow diﬀerence between
dementia with Lewy bodies and AD. Neurology, 53;
413‑416, 1999．

6）小林清樹，内海久美子，館農勝ほか：アルツハ

我々も今後の課題として，DLB 以外の症例にもイマー型認知症（AD）の重症度と脳血流低下部位の検討．

MIBG シンチを行い，そのデータも集めていき

老年精神医学雑誌，17(6); 665‑672, 20067）小阪憲司：レビー小体型痴呆の疫学．Cognition

たい．

Dementia, 2; 281‑284, 2003

．結8）Litvan, I., M acIntyre, A., Goetz, CG., et al.:論

DLB に対する脳 SPECT は高い感度を示す検査であるが，M IBG シンチ（特に dH/M 低下）

Accuracy of the clinical diagnoses of Lewy body disease, Parkinson disease, and dementia with Lewy
bodies. Arch Neurol, 55; 969 ‑978, 1998

はさらに高い感度を示す検査であった．
「MIBG9）Lobotesis, K., Fenwick, J.D., Phipps,A.,et al.:

シンチの取り込みの低下」を DLB 臨床診断基準

Occipital hypoperfusion on SPECT in dementia withの suggestive features に入れるべきだと考える．

Lewy bodies but not AD. Neurology, 56; 643‑649, 2001

脳 SPECT と MIBG シンチという 2つのモダ

10）Lopez, O.L., Becker, J.T., Kaufer, D.I., et al.:

リティを組み合わせることにより，さらなる診断

Research evaluation and prospective diagnosis of

精度の向上につながると思われた．

dementia with Lewy bodies. Arch Neurol, 59 ; 43‑46,2002

本 稿 の 要 旨 の 一 部 は 第 13回 国 際 老 年 精 神 医 学 会11）M cKeith, I.G., Ballad, C.G., Perry,R.H.,et al.:(2007.10.14〜10.18：大 阪）の シ ン ポ ジ ウ ム「LewyProspective validation of Consensus criteria for the

body disease, DLB and Parkinsonʼ
s disease dementia」
にて発表した．

diagnosis of dementia with Lewybodies.Neurology,54;1050‑1058, 200012）M cKeith, I.G., Dickson, D.W., Lowe, J., et al.:

文献1）Hanyu, H., Shimizu, S., Hirao, K.,e t al.: Therole ofI‑metaiodobenzylguanidine myocardial scinti-Diagnosis and management of dementia with Lewy
bodies: Third report of the DLB Consortium.Neurology, 65; 1863‑1872, 200513）M cKeith, I.G., Galasko, D., Kosaka, K., et al.:

精神経誌（2008）110 巻 4 号

290Consensus guidelines for the clinical and pathologic18）Takeuchi, R., Yonekura, Y., M atsuda, H., etdiagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): Re-al.: Usefulness of a three‑dimensional stereotaxic ROI

port of the consortium on DLB international workshop.

template on anatomically standardized

Neurology, 47; 1113‑1124, 1996

SPET. Eur J Nucl M ed, 29 ; 331‑341, 2002

14）Mega, M.S., Masterman, D.L., Benson, D.F., et

Tc‑ECD19）Yoshita, M ., Taki, J., Yamada, M .: A clinicalal.: Dementia with Lewy bodies: reliability and validi-role for［ty of clinical and pathologic criteria. Neurology, 47;

distinction between dementia of the Alzheimerʼs‑type1403‑1409, 1996

and dementia with Lewy bodies. J Neurol Neurosurg15）長濱康弘，翁朋子，鈴木則夫ほか：レビー小体型痴呆の臨床症状と認知機能の特徴．老年精神医学雑誌，
15; 759 ‑766, 2004

Psychiatry, 71; 583‑588, 200120）Yoshita,M ., Taki, J., Yokoyama, K., et al.:Value of16）Kobayashi, S., Tateno, M., Utsumi, K., et al.:I］ M IBG myocardial scintigraphy in theI‑M IBG radioactivity in the diﬀerentia ofDLB from AD. Neurology, 66; 1850‑1854, 2006

Quantitative analysis of brain perfusion SPECT in21）Yoshita, M ., Yamada, M .: Occipital cerebralAlzheimerʼs disease using a fully automated regional

hypoperfusion and cardiac sympathetic dysfunction incerebral blood ﬂow quantiﬁcation software, 3DSRT. J

dementia with Lewy bodies and dementia of theNeurol Sci, 264(1‑2); 27‑33, 2008

Alzheimerʼs type. Neurology, 60; A208, 200317）竹内亮：脳関連核医学画像自動 ROI 解析ソフ

トウエア（3DSRT，FineSRT）の有用性．日本医学放射22）吉田光宏，山田正仁：レビー小体型痴呆の画像診
断．Cognition Dementia, 4; 40‑45, 2005

線学会雑誌，65; S77, 2005

The Improved Diagnostic Accuracy of Dementia with Lewy Bodies
by the Combination of I‑metaiodobenzylguanidine (M IBG) M yocardial
Scintigraphy and Tc‑ethylcysteinate dimmer (ECD) Brain Perfusion SPECTSeiju KOBAYASHI , Masaru TATeNO , Yoshimori FURUKAWA ,Tomohiko SHIRASAKA , Kumiko UTUMI1）Department of Psychiatry, Sunagawa City Medical Center2）Department of Neuropsychiatry, Sapporo Medical University

Clinical diagnostic criteria for dementia with Lewy bodies (DLB) include abnormal
ﬁndings on M IBG myocardial scintigraphy and occipital hypoperfusion as supportive features. In this study,36 patients with probable DLB underwent MIBG scintigraphy and brainperfusion SPECT.The results of SPECT were analyzed using three diﬀerent cerebral blood
ﬂow (CBF)‑analyzing programs, an easy Z‑score imaging system (e‑ZIS), 3DSRT, andFineSRT.Among these assessments,delayed heart‑to‑mediastinum (dH/M )ratios on MIBG
scintigraphy showed superior sensitivity (92%) to detect characteristic abnormalities inDLB.The sensitivities of CBF‑analyzing programs to detect occipital hypoperfusion were 67％,74%,and 81% for e‑ZIS,3DSRT,and FineSRT,respectively.Our results demonstrate that

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小林･他：M IBG 心筋シンチグラフィーと脳血流 SPECT を用いた DLB の診断精度向上の試み

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the combination of MIBG scintigraphy and brain perfusion SPECT could increase theaccuracy of the clinical diagnosis of DLB. MIBG scintigraphy could be recommended for
DLB patients in the clinical setting.
＜Authorsʼabstract＞＜Key words: Dementia with Lewy Bodies (DLB),

I‑metaiodobenzylguanidine (MIBG)
myocardial scintigraphy, 3DSRT, FineSRT＞