教 育講 演：プラセボ効果の吟味と精神療法の再評価

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第 109 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演
プラセボ効果の吟味と精神療法の再評価―うつ病に力点をおいて―
加 藤敏（自治医科大学精神医学教室）

よく知られているように，抗うつ剤の二重盲検試験の結果をみると，プラセボ群が思いの外，
抑うつの改善をもたらしていることが示されている．PET によるプラセボと抗うつ剤の作用比較をした研究（Mayberg, et al., 2002）は，プラセボと fluoxetine ともに，前頭皮質や後部帯状回などで代謝増加をもたらし，帯状膝下野，視床下部などで代謝低下をきたすことを明らかにし，プラセボが抗うつ剤と一部重なる薬理学的作用をすることが実証された．そこから，医師から投与された抗うつ剤を患者が服用する際，それが奏功している場合には，暗黙のうちにいつも，薬物がもつ薬理学的な作用に加えて，プラセボ効果が附加されていることが示唆される．つまり，抗うつ剤投与による全般的な治療効果は，「抗うつ剤による全般的な治療効果＝薬物療法固有の効
果＋プラセボ効果」と図式化できる．この場合，プラセボ効果は意識下，前意識・無意識下で動いている回復への期待・希望が前提になっており，薬に対する信頼・期待があることが必須条件となる．そうした言語的要素と主体的要素が，うつ病によって変化した脳神経系の代謝を是正し，本来のあり方の方向へ立て直すレジリアンスの回路を発動させる．それはトップダウン方式での作用といえる．プラセボ効果が医師 患者関係の中での言語の要素と情動の要素から成り立つことから容易に察せられるように，医師 患者関係が成立すること自体，暗黙のうちに一種の精神療法として作用すると考えることができる．プラセボ効果に関する最近の生物学的研究に一瞥を加えることにより，治療者が患者に対し発する一言だけで脳内の神経系の失調を是正する効果をもたらす可能性があることが裏づけられる．精神療法，心理社会支援などの非薬物療法が，脳内神経伝達物質に直接作用する実際の薬と類似の作用をする可能性があることを指摘したい．
＜索引用語：プラセボ，抗うつ剤，精神療法，レジリアンス，医師 患者関係＞

は じ め にを行うことがよくあった．そのような対応の背景

筆者の研修医時代（1970 年代）には，神経症圏には，一定の神経症性の病態に対しプラセボ（偽の患者で不安をなんども訴えてくる際，当初使用薬）の注射が実薬と同様の効果をもつという経験していたジアゼパム注射液（ホリゾン ）の筋肉知があった．透明性と倫理性を信条とする「説明注射（筋注）をやめ，これに代えて，患者には「いと同意」の医療の現在，プラセボの投与は，患者

つもの注射をします」と言って生理食塩水の筋注に嘘のことを言うことにつながるので，容認され®

第 109 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2013 年 5 月 23〜25 日，会場＝福岡国際会議場・福岡サンパレスホテル＆ホール
総会基本テーマ：世界に誇れる精神医学・医療を築こう：5 疾病に位置づけられて教育講演：プラセボ効果の吟味と精神療法の再評価―うつ病に力点をおいて―
人間環境学研究院）

座長：黒木俊秀（九州大学大学院

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なくなった．もちろん，筆者は実地臨床においての，この効果は長く続かず，変薬すると同様のパ

再びプラセボ投与をすることを薦めるものではな

ターンを繰り返す事例がある．同じ薬でも投与すい．

る医師が，社会的地位のある熟練した医師なのよく知られているように，抗うつ剤の治験の結か，まだ経験に乏しい研修医であるか，あるいは果をみると，プラセボ群が思いの外，抑うつの改

親身になって熱心に治療に取り組む医師なのか，善をもたらしていることが示されている．比較的

あまり愛想がなく淡々と治療を進める医師なの

最近，そうした知見に触発されている側面もあるか，高い精神療法的素養をもった医師なのか，そと思われるのだが，欧米の一部に真摯にプラセボ

うした素養が全くない医師なのかなど医師の個人効果を生物学的視点からのものを含め吟味・考察差によって，効果発現に違いが出ることが臨床に1）する動きがある．イタリアの生理学者 Benedetti

携わるものの間で印象として知られているのではによる『プラセボ作用

健康と病気の機序解明のないか．こうした現象は，実際の臨床で薬物療法ために』，Guess，Kleinman ら6）編集の『プラセボを行う場合，治療者の知らないところで薬の直接の科学効果とは別の要素が附加されてくることを示唆し学際的研究課題に向けて』と題した著作などそのよい例である．

ている．

本論では筆者の関心に従いこの方面の様々な研

この種の心理的側面について，正面から問題に究を展望し，プラセボ効果について精神病理学のする姿勢は今日の医学には乏しい．とりわけ，わ

見地から論じたい．それを通じ，あらためて精神が国で顕著であるように思う．脳科学を信条とす

療法の意義を強調したい．プラセボと実薬との二る時代にあって，プラセボ（偽薬）の研究は，正重盲検試験では，プラセボは薬の薬理学的効果と当な科学的治療から排除されている観がある．

は別の自然治癒ないし治療的環境の効果を示す役

穿った見方をあえてすると，科学的な方法論を足割をあてがわれていると考えられる．

場とする現代医学は，薬物療法を，精神をもったあらかじめ先に述べておくと，筆者がプラセボ

実存的主体の次元の手前で，薬物が脳に作用し，効果というとき，自然治癒ではなく，後者の医師

脳機能の失調を是正する効果を発揮するものと考

患者関係を含む治療的な環境の効果を念頭においえている節がある．そこでは言語との関係の中ている．薬物療法が大きな力をもち，これが治療で，また他人との関係の中で，匿名的に生成するのすべてであるかのような風潮さえ出ている昨今

自由な主体が視野の外に追いやられ，薬が脳神経の精神科医療をみるにつけ，いかなる治療においに直接作用するといった仕方で一貫して物質のレても暗黙のうちに精神療法過程が作動している可

ベルで治療が進むと構想されている観がある．そ能性に注意をむけたい．これが小論の目指すとここには，新たな機械論が前提にされているようにろで，さしあたり，疾患としてはうつ病を主に扱

思う．

う．

今日，プラセボが臨床の現場から姿を消したなによりの理由は，1990 年代から医療に浸透し，Ⅰ．科学的医学のパラダイムが興隆する中での2000 年代に入り定着をみたといってよい「説明とプラセボ（偽薬）の位置

同意」の原則に求められると思われる．実際，患プラセボ効果の検討は，医師による薬物療法が者に説明することなしにプラセボを投与すること

薬の直接作用に加え，心理的な影響を及ぼしていは倫理的見地から大きな問題となる．ついでに付る可能性，ひいては暗黙のうちに精神療法過程をけ加えると，もしも仮に正直に「偽薬を投与しま発動させていないのかという幅広い検討に通じす」と患者に伝えるなら，プラセボ効果の可能性

る．神経症性不安をもつ患者に対し，新しい薬をが最初から締め出されてしまい，プラセボ投与の投与して間もない期間は著明な改善をみせるもの

意義がなくなってしまうことは明らかである．

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他方，開発された新薬の治験の分野では近年，合が少なくないことだと考えられる．ラットなど治療の現場からプラセボが全面的に駆逐されたのの動物実験では薬の効果は実証されている．とことは対照的に，プラセボを使用した二重盲検試験

ろが，ヒトに投与するとなると，しかも，ヒトにを必須とする指針が強く打ち出されるようになっ

口頭で薬を投与する旨を告げる言語行為がなされた．この指針は，薬の実際の作用を誰からみてもると，動物とは同じように事が進まない．これはわかるようにするという客観性の要請に裏打ちさ科学的医学の見地からすると予想外の事象であれていると考えられる．その意味では，この 2 つる．筆者の見地からするなら，厳密な科学的方法の現象は，曖昧な部分をなくし，客観的な根拠の論のもとに進められた治験は，精神療法の意義をもとに医療を進めるという透明性の原理に由来す

裏づける結果をもたらしているようにみえる．薬るという点では共通しているとみることもでき物療法についていえば，この治療は精神療法を抜る．皮肉なことに，新薬の治験から，一定程度のきに語れない局面が明るみになってきたと考えら

プラセボ効果の存在を支持する多数の臨床知見がれる．

蓄積されている．筆者としては，少なくとも現段製薬会社の主導でなされる治験は，病気を治癒

階の新薬の治験は，科学的医学が依って立つ透明に導く薬の直接的効果があることを実証すること

性の原理をはみ出す事象が治療の場で生じているを目的にしている事情からして，プラセボの効果ことを指し示す結果をもたらしていることに注意はない方がよいもので，邪魔な雑音である．他方，を促したい．

治療を広い視野から進めるあるべき医療からすれ新薬が製品として認可されるには，新薬がプラば，プラセボに実質的な効果があるとすればそれセボよりも勝る効果を出すことが必須条件となは前向きに評価すべき重要な知見である．プラセ

る．また，ある薬物療法に関する一定のエビデン

ボ効果そのものに焦点をあてた研究は，製薬会社

ス・ベースト・メディシン（EBM）を確立するにからの研究支援を得にくい関係もあるのか，きわは，薬理学的には効果がないプラセボとの比較対めて少ない．しかし，この分野は医療行為の総体

照試験が前提となる．そこで要請されているのをあらためて吟味する上でないがしろにできなは，薬の有効な作用についての客観的裏づけを確い．プラセボ効果は生物学的精神医学，脳科学だ

立することである．この厳密な方法は科学的にはけでなく，精神療法，および精神病理学においてきわめて理に叶ったものといえる．なぜなら，病も正面から考察すべき主題であると考える．プラ

気は単に自然な経過で改善することもある．医

セボ効果は，科学としての医学と人間科学として師 患者関係を含む治療的な環境だけで改善するの医学の交差点に位置するもので，精神医学の方こともある．そうした薬の関与しない効果を除外

法論を考える貴重な問題提起をしているように思してはじめて，薬の効果について客観的裏づけがえる．

なされる．治験では，プラセボは自然治癒の効果

プラセボの術語の語源をたどると，プラセボと薬なしでの医療的環境の効果の双方を指し示す（placebo）は死者のための晩歌のことを指し，ブ役割をあてがわれていると考えられる．冒頭で述

ルガタ訳聖書（ヘブライ語からラテン語に翻訳しべたように，筆者がプラセボ効果というとき，自た聖書）ではじめて現れ，14 世紀頃のイギリスで然治癒ではなく医師 患者関係を含む治療的な環

ローマカトリック教会における死者のためのミサ

境の効果に力点をおいている．

や祈りがプラセボと呼ばれ，その詩篇を歌う人が治験を重ねる中で，プラセボに勝る効果を発揮

プラセボを歌う人（placebo singer）と呼ばれたとするという条件をクリアすることが意外に困難ないう．ここから，元来プラセボには亡くなった人

ことが明らかになってきた．その最も大きな理由の死を悼む祈りの意味が込められていたことがわ

は，プラセボ自体が予想以上に効果を発揮する場

かる．筆者としては，もともとプラセボの術語に

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祈りの行為が賦与されていたことに注目したい．

与群 85.0 名，プラセボ群 83.8 名であった．これら

ところが，プラセボには偽薬として偽りの意味しの中で，HRSD で 50％減少を奏功として，抗うつか残らなくなってしまう．そこには，死者に対す剤が奏功した率とプラセボが奏功した率を比較す

る追悼の歌を歌う人はこれを職業にした人が多ると，抗うつ剤反応率は 50.1％（31.6〜70.4％），

く，心からの悲しみの代わりに偽りの悲しみが表これに対し，プラセボ反応率は 29.7％（12.5〜

出されたという事情があるようである．

51.8％）であった．

筆者の問題意識にひきつけると，プラセボは①

この結果は，抗うつ剤は約半数の患者に奏功し祈りといった情動的かつ心理的な要素と，②薬をており，確かに抗うつ剤の方がプラセボに比べ，投与しますと患者に告げながら偽薬を投与すると効果はあることを示す．同時に，プラセボは全くいう虚偽性の要素を孕み，さらにこの 2 つが収斂効果をもたないわけではなく，30％近い患者に効する言語の要素を孕んでいる点で意味深い．プラ

果があることを示す．

セボは，一個の主体同士の出会いの中で生成する

一方，1981 年から 2000 年までの治験研究の変治療空間において生起する間主体的（intersubjec-化をみると，tive）な出来事に結ばれているように思える．プ①プラセボ反応の症例が 7％増加し，これと並び，ラセボ効果は科学的医学が企て，目指す治療過程

抗うつ剤に反応する症例も 7％と同じ程度で増とは実際は別なところで治療過程が発動している

加している．

ことを示す好個の事象と思える．このようにし②治験期間が当初に比べ長くなっている．これとて，プラセボ効果は科学的医学の限界を露呈さ並行してプラセボ反応率は増加をみている．

せ，人間主体に根ざした医療をあらためて考える③プラセボ反応の予測因子として唯一導かれたのは，研究が刊行された年度であった．つまりよ機会を与えてくれる．
実際のところ，生物学的研究で対象となること

り最近に実施された治験研究の方がプラセボ反が最も多いラットにプラセボ効果を考えることが応が出やすい．治験期間や，奏功の目安としたできるのだろうか？

要求される HRSD の点数は，プラセボ反応とは高い知能をもった猿やチンパンンジーでは事情は少し違うかもしれないが，一般に動物にはプラセボ効果は認められないので無関係であった．
著者らは，この研究の限界として，研究でとり言語を不可欠な骨組みとしている人

あげた抗うつ剤の治験は大部分で製薬会社がスポ間主体にこそプラセボ効果が発現することは，医ンサーについており，そのためプラセボに対し抗療，とりわけ精神科医療の効果をあらたに考えるうつ剤が有意に効果が出た研究だけが公表され，上で重要な素材になるはずである．

プラセボと有意差の出なかった治験は公表されなはないか？

いことが考えられると指摘をする．この推論に従Ⅱ．うつ病の薬物療法などにおけるプラセボ効果

うと，公表されたプラセボ反応率は，実際はもっまず，Walsh ら による大うつ病治験研究におと高く，つまりプラセボ奏功例は 3 分の 1 を上回

20）

けるプラセボ反応（placebo response）を紹介しることが考えられる．

たい．彼らは，1981〜2000 年に英語で刊行された

このような指摘をした後，Walsh らはより最近論文で，20 名以上の大うつ病の外来患者へ抗うつの治験では，治験に入る時点の最低の HRSD 点数

剤，プラセボを 4 週以上投与し，ハミルトンうつが上昇しており，それと並行してプラセボ反応の病評価尺度（HRSD）で 50％減少した事例数を報上昇をみていると論じる．

告した論文 75 件を検索した．そうすると，対象とこの指摘は，プラセボは一定程度の抑うつがあなる患者の平均治験期間は 45.4 日（26〜168 日），

ると効果を発揮することを示唆する．これは，う平均患者数 83.8 名（20〜336 名）で，抗うつ剤投つ病の病態とプラセボの関係を考える上で参考に

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表
薬名

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抗うつ剤とプラセボの効果比較試験

反応率（％） 反応までの日数改善率（％） 改善までの日数

imipramine

61.1

18.0±7.982.5

10.6±7.2

mirtazapine

56.5

19.4±12.2

80.4

14.4±11.4

fluoxetine47.520.2±8.3

76.8

14.2±8.4

31.6

20.0±10.0

58.2

13.3±10.2

placebo（Stassen ら ，p.1199 の表より一部抜粋）
18）

なる事項である．筆者の問題意識から敷衍するに，6 週の時点で「反応」となった患者の 80％以と，プラセボは軽度・中等症の内因性変化のある

上は 10〜14 日で「改善」となっている．抗うつ剤

病態，つまり生体リズムとしてのエンドン（Tel-の種類を問わず，またプラセボでも認められる現

lenbach ）に失調をきたしている事例に効果があ象であることは興味深い．このことは一度，回復ることを示唆する．この点については再び論じる．

しだすと，その動きが続く事例が多いことを示す．

次いで，スイス学派を代表する Stassen ら17）のそうした知見をふまえ，Stassen らはプラセボ

19）

研究を紹介したい．彼らは 1982〜1998 年の間に大と抗うつ剤の作用に関し以下のように説く．

うつ病，ないし大うつ病エピソードの診断がつけ①プラセボ，抗うつ剤のいかんにかかわらず，改られ，同意がとれた計 2,848 名の患者を対象に，4種類の抗うつ剤とプラセボの効果比較試験を行
い，HRSD がいつ「改善」，ないし「反応」となっ

善までの時間は同じである．
②効果のある抗うつ剤は，回復に至るのに必要な状態の引き金となり，これを維持する．

たのかを調べた．HRSD が 20％減少を「改善」，③一旦引き金がひかれると，薬理学的な目立った

HRSD が 50％減少を「反応」とすると，「改善」例違いがあるにもかかわらず，プラセボで観察さは平均 12〜14 日で出現し，「反応」例は平均 18〜

れるのと類似の経過で回復が始まる．

20 日に出現した．計 7 種類の抗うつ剤とプラセボ④「改善」した約 95％，6 週の時点で「反応」を維の間の効果を比較すると，両者の間で有意な差は持した 85％以上の患者は，最初の 4 週でそれぞ認められなかった．

れ回復の開始をみせている．

3 種類の薬に限って，反応率，改善率，それまでの日数をみると表のようになる．

抗うつ剤は，「回復に至るのに必要な状態の引き金となる」という視点は興味深い．Stassen ら18）

このデータを HRSD が 50％減少する「反応」率

は，1993 年にも同様の研究を発表しており，そこで み る と，imipramine 61.1％，mirtazapine

では，抗うつ剤はうつ病に対し，うつ病そのもの

56.5％，fluoxetine 47.5％の順になり，imipramineの改善をもたらすのではなく，うつ病の改善の引と mirtazapine で 50％以上の患者がそこそこの良き金をひく作用（trigering effect）をもつと，う好な抑うつの改善をみていることがわかる．プラ

つ病の引き金作用を提唱していた．この考え方がセボの「反応」率は 31.6％で 3 剤に比べ劣る．し2007 年の論考でも認められ，抗うつ剤の作用がプ

かし統計学的な差は出ない．この研究において，ラセボで認められる作用に通じるものがあるとい

プラセボが抗うつ剤には劣るものの，うつ病に対う視点のもとに，抗うつ剤はうつ病からの回復をし一定の効果を示していることは注目に値する．

導く生物学的なレジリアンス様要素（resilience

Stassen らによると，10〜14 日で「改善」した

like component）をもつと述べる．しかも，レジ患者の 70％以上は 6 週の時点で「反応」し，逆リアンス様要素の中には，パーソナリティ特性も精 神 経 誌（2013）115 巻 8 号

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含まれることが指摘される．

とが条件となっている．そうすると，大うつ病と筆者 はかつて，Stassen らが提唱したうつ病改

いっても重症の患者は含まれない．さらに中等症

善に対する抗うつ剤の引き金効果（triggeringのレベルも含まれない可能性がある．軽症レベル

effect）に関して次のように述べた．内因性うつ病の大うつ病を対象にした研究であることを忘れてはエンドンのリズム性に基礎をもつ内因性の病態ならないだろう．このことは大半の抗うつ剤の治である以上，内因性の病態自体が，本来のリズム

験にあてはまることだと思われる．

8）へ戻ろうとする内発的な動きを秘めていることが主体としての自律性と判断能力が保たれている考えられる．うつ病の治療の要は，内因性病態に「神経症段階」10），主体としての自律性と判断能力そなわる（病気に抗し，跳ね返す）回復力を引きが大きく障碍されている「精神病段階」10）の病態水出す，あるいは今日的な術語を用いるならレジリ

準の区別で言えば，治験では主に「神経症段階」

アンス（résilience，resilience）の回路を作動させの病態の患者が対象になっていることが考えられることにあるといえる9）．要するに，抗うつ剤のる．軽症レベルの大うつ病と診断されるうつ病の作用およびプラセボの作用は「内因性レジリアン

病態を精神病理学的に厳密に区別すると，軽症のス」（加藤）の回路が作動をするための引き金にな

内因性うつ病に加え，神経症性抑うつがあると考ると考えられる．しかしながら，後に示す PET のえられる．実際は双方の病態をあわせもったもの

研究が示すように，抗うつ剤とプラセボでは，薬も散見されると思う．プラセボがより安定した効

理学的機序は全く同じではないことを示す研究が果をもたらすのは，内因性うつ病の方だと考えら出されている．

れる．神経症性抑うつだと，プラセボの効果は刹
那的で持続性に欠けると思われる．Stassen らがⅢ．プラセボ効果が期待される病態

プラセボ効果を下敷きにして抗うつ剤の引き金効―EBM の限界―果を述べるとき，標的とされているのは内因性う抗うつ剤の治験において，うつ病の患者に対しつ病であると考えるのが肯綮にあたるだろう．

抗うつ剤がプラセボと比べて圧倒的に有意な差をもしも，「精神病段階」の病態水準のうつ病に対もった治療効果を出せず，プラセボがある程度効し，プラセボと抗うつ剤の比較試験を行ったな

果を出しているというのが全般的な結果である．

ら，抗うつ剤が有意な効果を示すことが考えられこの結果が意味するところを考えたい．

る．Stassen らの研究では，抗うつ作用が最も強

この結果は外来患者の臨床経験に近いと思われかったのは三環系抗うつ剤の imipramine で，次る．つまり，外来受診するうつ病患者の一部は，

いで mirtazapine という結果で，SSRI（選択的セ必ずしも抗うつ剤投与は必要なく，軽いトランキ

ロトニン再取り込み阻害剤）を代表する fluox-

ライザー，あるいは睡眠導入剤で十分で，むしろetine より勝っていた．いずれも鎮静作用がある

支持的精神療法が効果的である．ところが，うつ抗うつ剤である．英米圏で内因性うつ病を指し示

病で入院加療を必要とするより病態が重い患者ですメランコリア概念の復権の動きがある15）．そのは，プラセボに比べ抗うつ剤が明らかに有意に優背景には，この病態は 1 つのまとまりをもった臨れた抗うつ効果を発揮し，プラセボは効果がほと

床単位とみるべき明確な気分障碍であり，薬物療

んど期待できないというのが我々の臨床感覚では法として，SSRI ではなく，三環系抗うつ剤が第一ないだろうか．

選択薬となるという認識がある．強い希死念慮やそうした隔たりの最大の理由は，治験で対象と激しい不安，運動性焦燥を呈する重症な内因性うなる患者の病態水準に関係するように思う．Stas-つ病（重症の大うつ病）には，三環系抗うつ剤を

sen らの研究対象になった事例の診断は大うつ病

はじめとした鎮静作用のある抗うつ剤が第一選択であるが，すべて患者から研究の同意をとれるこ

薬となるという認識は，わが国の臨床家の間でも

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定着していると思われる．ところが，このような事象としてみるのではなく，前向きにとらえるこ

重篤な病態の患者に対して治験の同意を取得するとを現在の科学的な医学は要請されているようにことが困難なため，治験がなされず，エビデンス

思う．

が確立できないままに終わっているのである．
現在，薬物療法は治験の結果に基づく EBM が基礎となっている．うつ病についても例外ではな

さて，ここで，プラセボの効果に関して，果た
してこれが未治療の自然経過と同じなのか否かを問うてみる必要がある．

い．繰り返しになるが，EBM を確立するためのHróbjartsson ら7）は，プラセボを投与された患研究対象は同意がとれる比較的軽症の病態水準，者の経過は未治療の患者の経過と区別できないと

つまり「神経症段階」（加藤）の事例である．同意

し，プラセボはうつ病の自然経過を示すと考え能力のない重症の病態水準例（「精神病段階」）にる．Walsh らは，この考え方はここ 20 年の研究で対する薬物効果の治験はほとんどない．そのた変わったとし，プラセボ投与では，医師 患者関係

め，現在の EBM の知見は偏ったものになっていが基礎となっており，治療への期待があり，言語ることは明らかである．現在の EBM は重症（「精を前提にしている点から精神療法の側面をもって神病段階」）のうつ病に対しては無効であるといわいることを述べる．筆者もこの考え方に与し，プ

ざるを得ない．重症例（「精神病段階」）への薬物

ラセボ効果は医師 患者関係が成立していること

療法こそ重要なはずなのだが，これについては軽を必須の基底条件にしており，効果のある薬を処症例をもとにして導かれた指針に基づかなければ方します，という医師の言葉が患者に告げられ，ならないというのは理不尽である．しかも，うつ患者がこの言葉を信頼して薬を服用するという行

病の治験の対象となる患者は薬物療法，医学的治為には，精神療法過程が発動していることに注意

療に期待する患者である．ここにプラセボ効果がを向けたい．

暗黙のうちに附加される布置がある．さらに，治このところ，本邦でうつ病の治療として経頭蓋験では患者に謝金を出すことが通例となってい磁気刺激（TMS）が注目されている．TMS とる．アメリカでは，大学病院に治験を志願する患Sham（偽刺激）を比較した研究がいくつか出され者が登録しており，この治験志願群に治験が行わている．例えば Kauffmann ら11）は診断が大うつ病れる．ここには謝金という利得が加わる分，プラで，最低 8 週間の抗うつ剤治療（十分量の 2 種類）

セボ効果がさらに増強することも考えられる．先への反応がない 12 名（51.7±17.2 歳）のうつ病患の Walsh の総説論文でプラセボ効果と相関する者に対し，TMS を行う群と偽刺激を行う群に分指標となるのは，唯一治験が行われた年度で，現

け効果をみた．この研究で対象に選ばれたのは難代に近づけば近づくほどプラセボ効果があがると治性のうつ病であることは注目されてよい．治療いう知見が出されていた．この知見には，治験参結果をみると，TMS 群では改善 71％（5/7）で有加により患者が謝金を手にするという現実の報酬

意な改善をみた．偽刺激群では改善 40％（2/5）でがバイアスになっていることを考えさせる．

あったが，有意とはいえなかった．HRSD10 以下

EBM は最も客観的かつ科学的な方法であるこにまで達したのは，TMS 群で 4 名（57％）に対とを目指したものだが，対象が人間であることにし，偽刺激群で 1 名のみ（20％）であった．確か伴う避けて通れない問題に直面しているように感に偽刺激群に比べ TMS を実際に行った事例の方じられる．プラセボ効果がその端的な事象であが有意な改善をしていることはわかりやすい．しる．医師 患者の信頼関係から生じるプラセボ効かし，TMS を模倣した施術だけでも難治性のう

果は，主体と主体の間での力動を相関項にしていつ病に対しある程度の効果をもたらすことは重要るだけに，自然科学の事象からはみ出す．プラセな知見である．TMS は脳に一定時間，反復して磁ボ効果を科学にとり負の効果しかもたない困った

気刺激を与える大がかりな治療なだけに，治療へ精 神 経 誌（2013）115 巻 8 号

894の患者の期待は薬以上に大きいと思われる．そう

化で，これは薬物の直接作用と考えられる．

した事情からプラセボ効果が出現していると考え③脳幹と海馬の変化は早期（1 週目）から出現しられる．
この種の研究に示されるような，抗うつ剤投与ており，脳幹と海馬は皮質と辺縁系への媒介作用をすると推察される．

に反応しない治療抵抗性の患者が TMS 偽刺激にプラセボ投与により，前頭皮質や後部島皮質，より一定の改善をみるという現象は，プラセボ効

後部帯状回などで代謝増加が認められ，帯状膝下果が自然経過とは質を異にし，医療的介入によっ野，視床下部，視床などで代謝低下が認められたて生じるものであることの傍証となることだろう．

という知見は，プラセボが脳神経に実際に働きかける作用をもつことを実証している点で貴重であⅣ．プラセボの生物学的裏づける．うつ病患者において生じる脳の代謝動態が，

1．PET によるプラセボと抗うつ剤の作用比較

抗うつ剤投与によって是正されるのと同様の形でMayberg ら13）は，未治療大うつ病エピソード

プラセボ投与により是正されるという知見は，プ（単極性）の患者 17 名〔平均年齢 49 歳（±9），エラセボが抗うつ作用をもつことを示唆する．ただピソード持続期間 18 週：4 ヵ月（標準偏差 2），

し，プラセボが抗うつ作用を発揮するのは，うつHRSD 22（±5）〕を対象に，fluoxetine 20mg な病患者が治療に期待するという良好な医師 患者

いしプラセボの無作為投与を行い，PET 検査を投関係の中でこそなされるということを確認してお与 1 週間後，6 週間後の 2 回施行して，fluoxetine

かなければならない．プラセボの効果は，この治群とプラセボ群の脳血流の分布を比較した．具体

療関係が成立しているという附加事項が条件とな的には，被験者となる患者に入院を 6 週間してもることは重要である．

らい，特別な個別精神療法などは行わないで，病プラセボによる脳神経系への作用と抗うつ剤に

棟内で自由に過ごし，グループ療法に参加をする

よる脳神経系への作用は全く同じではなく，違いことは容認している．15 名が研究を終了し，うちがあるという知見も重要である．まず，同じ部位

8 名が症状の寛解をみた．プラセボ 4 名，fluox-の代謝増加，低下の変化にしても，抗うつ剤の方

etine 群 4 名と同数であった．

がプラセボに比べ変化量が大きいという知見は，

プラセボ反応群の 6 週間後の PET 所見は，前抗うつ剤の方がプラセボよりもより抗うつ作用は頭皮質，前運動野，下部頭頂皮質，後部島皮質，

強いこと示す．さらに，fluoxetine 群にだけ生じ

後部帯状回では代謝増加を認め，帯状膝下野，視たのは脳幹と海馬の変化である．この知見をもと

床下部，視床，補足感覚領野島皮質，海馬傍回でに Mayberg らは大胆な推論をして，fluoxetine のは代謝減少を認めた．fluoxetine 群の PET 所見

一次的な作用は脳幹と海馬の変化をもたらすこと

は，プラセボ群と基本的には同じパターンであっに求められ，脳幹と海馬の代謝変化に引き続く形

た．ただし違いもあり，fluoxetine 群のみ，脳幹で皮質と辺縁系の代謝増加が生じると述べる．

での代謝増加，線条体，海馬，島皮質前部での代以上の見解は，うつ病に対するプラセボと抗う謝低下が認められた．そして，fluoxetine 群の方つ剤の生物学的な治癒過程に関し次のような示唆が，プラセボ群に比べ，代謝変化の程度が一般的を投げかける．すなわち，プラセボの場合と抗うに大きかった．

つ剤では両者に共通な治癒回路と抗うつ剤に固有

Mayberg らはこの知見をもとに以下のようにな治癒回路があり，抗うつ剤では，固有の治癒回考察する．

路から共通の治癒回路への働きがなされ，プラセ①プラセボの作用は，潜在的な抗うつ剤治療に

ボの治癒過程に合流していく．

なっている．
②fluoxetine の特異的な作用は，脳幹と海馬の変Mayberg らの研究は抗うつ剤では fluoxetine に限ったものなので，別な抗うつ剤は異なった治癒

教 育講 演：プラセボ効果の吟味と精神療法の再評価

895

回路をもつ可能性はある．しかし種々の抗うつ剤められる．患者が治療に期待するという患者の自は，最終的にはプラセボ投与に認められる共通な主性も重要である．そうした言語的要素と主体的治癒回路に収斂していくことが考えられる．

要素が，うつ病によって変化した脳神経系の代謝

先にプラセボと 3 種類の抗うつ剤の比較試験をを是正し，本来のあり方の方向へ立て直すレジリ

した Stassen らの研究を紹介し，抗うつ剤は，回

アンス9）の回路を発動させる．それはトップダウ

復に至るのに必要な状態の引き金効果をもち，薬ン方式での作用といえる．抗うつ剤を服用すると理学的な違いがあるにもかかわらず，プラセボできは，脳内神経伝達物質に直接作用が及ぶ．それ観察されるのと類似の経過で回復が始まるとする

は，ボトムアップの方式といえる．

学説に言及した．この考え方は Mayberg らによ治験において実薬の効果とプラセボの効果を比るプラセボと抗うつ剤の PET 研究によっておお較することは，実薬を投与した際もプラセボ効

よその生物学的な裏づけをみたといえる．

果，さらにまた自然経過による改善効果が含まれていることが考えられることから，もしも実薬のⅤ．薬物療法に暗黙のうちに附加される効果から偽薬の効果を引く演算を行うなら，実薬

プラセボ効果「特定不能の精神療法」

がもつ純粋な薬理学的な効果が得られるはずであ

薬理学的な作用をもたないプラセボを投与するる．その意味で，プラセボとの比較試験を行う治という行為だけで抗うつ効果が生じる，という現験の方法は科学的な厳密性をもっているといえる

象に関し科学的根拠づけを提出しているこれらののである．

研究をふまえると，そこから伏在的に導き出され薬を投与しても，実際の薬理作用が認められなる無視できない重要なことがある．それは，医師

いノセボ効果と呼ばれる事象にも注意を払わなけから投与された抗うつ剤を患者が服用する際，暗ればならない．プラセボ効果とは対照をなす事象

黙のうちにいつも，薬物がもつ薬理学的な作用にである．説明と同意の時代に入り，医師より薬に加えて，プラセボ効果が附加されていることが考ついての詳しい説明，とりわけ副作用の説明がな

えられることである．もっとも，この場合，当面される．このため，薬への期待感が減り，ひいて

薬物療法が奏功している場合にあてはまると留保

は薬の服用に不安，恐怖を抱いてしまう患者が少をつけておかなければならない．つまり，抗うつなくない．マスメディアなどでも薬の副作用を耳剤投与による全般的な治療効果は次のように図式にする機会がふえ，薬物療法への不安をもちなが化できる．

ら恐る恐る服薬をすることになる．そうした場

抗うつ剤による全般的な治療効果

合，プラセボ効果とは裏腹にノセボ効果が出て薬＝薬物療法固有の効果＋プラセボ効果の効果が十分に発揮されないことがある．ノセボ

この場合，プラセボ効果は意識下，前意識・無効果も元をただせば言語の要素から構成され，脳意識下で動いている回復への期待・希望が前提にに対しトップダウン方式で作用し，うつ病の治癒なっており，薬に対する信頼・期待があることが過程を阻害する方向で働くと考えられる．この際必須条件となる．多く医師 患者関係が良好な形の抗うつ剤投与による全般的な治療効果は次のよで確立されている場合に発動する．それは治療にうに図式化できる．

おける間主体的要素である．プラセボ効果の発現

抗うつ剤による全般的な治療効果

は，患者が医師から服用する薬の良い効果を説明＝薬物療法固有の効果−ノセボ効果

されたり，本やメディアで薬の効果を知り，患者

プラセボ効果，またノセボ効果に注目して薬のが薬に期待することが端緒となる．そこには，医作用を考えるわれわれの問題意識からするなら，師の言葉を聞くといったように言語の要素と，期製薬会社により多額の費用が投じられてなされる

待する，信頼するといった感情の要素の双方が認薬の宣伝，また治験結果は次のような意義がある

精 神 経 誌（2013）115 巻 8 号

896といえる．この薬を服用すればうつ病はなおると16％（0〜55％，134/858）であった．

いう期待感，信頼感を強く抱かせるように希望に

脳深部電気刺激装置埋め込み手術をした研究が満ちた明るいイメージの宣伝は，より多くのプラ

3 つあり，各症例での差がより大きい全例を加算

セボ効果を発現させる作用をもつと考えることがすると，偽手術での改善率が 42％（15/36）と高できる．宣伝によって薬の作用に増強効果が出る

い．パーキンソン病の治癒ではなく改善であるにこと自体はよいことである．ただし，宣伝がうませよ，偽手術により 36 例中 15 例，42％が改善をくいっていればいっているだけ，薬の直接作用はみるというと高い率には驚かされる．Goetz らはプラセボ効果が増えている可能性を勘案しておく

この予想をこえる結果につき，偽手術とはいえ脳必要があることになる．

の開頭術は行うだけに，家族，本人の心理的負担

TMS でもプラセボ効果が認められるうつ病事は大きい．その分，治療に対する患者の期待が大例があることに触れた．薬物療法と同様に，TMS

きいので，プラセボ効果が出現しすいと説明する．

でも，効果を出している場合，厳密にいうと，

de la Fuente Fernández ら3）は，パーキンソン

TMS による効果は次のように図式化できるだろ病においてプラセボ効果が発現する生物学的根拠う．

づけを行っている．彼らは 6 名のパーキンソン病

全般的な治療効果

患者を対象にプラセボと実際の薬の二重盲検投与＝TMS 固有の効果＋プラセボ効果を行い PET で［11C］raclopride 結合能を調べた．

プラセボ効果が医師 患者関係の中での言語のプラセボ投与群で，線条体における［11C］raclo-

要素と信頼・情動の要素から成り立つことから容pride 結合能を調べると，線条体背側 16.6％，中間

易に察せられるように，医師 患者関係が成立す

部 18.2％，尾部 21.2％，頭部 16.6％減少しており，ること自体，暗黙のうちに一種の精神療法として線条体で有意なドパミン放出がなされたことがわ

作用すると考えることができる．それは「特定不かる．ドパミン放出は，薬に期待している人によ能の精神療法」とでもいうべき性質のもので，支り多かった．またプラセボ反応は実際の薬の作用

持的精神療法にもっと近いかもしれない．認知行も増強することがわかった．

動療法や精神分析療法など専門化した治療にも，こうした現象について，de la Fuente Fernán-

またすべての医学的治療に，この特定不能の精神dez らは，ドパミン系が報酬系を制御しているこ

療法が自ずと附加される可能性があることを考えとから，治療に高い期待をしている人ではより多ておく必要がある．

くのドパミン放出がなされると説明をする．

興味深いことに，パーキンソン病に対してもプ

さらに，痛みに対するプラセボ効果に関してラセボ効果を認める知見が散見され，いまわれわ

も，生物学的な基礎づけがなされているので付けれが問題にしているプラセボ効果の作用機序につ加えたい．プラセボ反応している人にナロキソン

いて理解を進める上で参考になるので少し言及し（モルヒネのアンタゴニスト）を投与すると，疼痛

たい．

が増大してしまう．この現象から，プラセボによGoetz ら は本態性パーキンソン病の患者を対る疼痛に対する効果は，エンドルフィンが実際に象にした 11 の研究のメタ解析を行っている．計

放出されていることによることがわかる．痛みに858 名の患者が選ばれ，足かけ 6 ヵ月をかけて 8〜

対するプラセボ効果を PET で調べた研究も行わ

18 週，23〜35 週，83〜87 週の時点で計 3 回評価

れている16）．モルヒネ投与群，プラセボ投与群のした．UPDRS（Unified Parkinsonʼs Disease Rat-

いずれにおいても前部帯状回の活動が認められ，

ing Scale）値 50％の改善とし，2 つの項目で悪化

痛みの軽減はドパミン放出によりなされているこ

していれば除外した．その結果とがわかる．

5）

プラセボ投与で「改善」と評価されプラセボ反応したプラセボ群はこのようにみてくると，基本的には同じプラセ

教 育講 演：プラセボ効果の吟味と精神療法の再評価

897

ボがうつ病にもパーキンソン病にも痛みにも効果

プラセボによってそれぞれのレベルの異常は新たを示すことはなぜなのかという問いが浮上してくな「正常」へと移行するのである．Bernard, C. がる．

提唱した内部環境（milieu intérieur）は実に多重・

1 つの考え方は，これら 3 つの病態に共通する多層の「正常」から成り立っていると考えられる．

特有な神経回路にプラセボが関与するのではない

痛み，パーキンソン病，うつ病などでは，それぞかという考えである．

れの正常に失調がきたされた病態と考えてよいの

Diederich ら はこの見地を提唱している．①痛4）ではないか？

み，②パーキンソン病，③うつ病ともに報酬系に

この場合のプラセボによる治癒過程では，それ関係し，認知および情動過程がトップダウンの調ぞれの疾患において同じではなく，それぞれ疾患

整を，つまり皮質での調整を開始するよう働くとに固有な治癒過程があると考える．この問題につ述べる．PET 研究で，パーキンソン病において，

いては改めて検討する必要がある．

また痛みにおいてプラセボ投与でドパミンが放出

Miller ら14）は，プラセボ効果をコンテクスト関されていることを示す知見が出されていた．うつ

連性治癒（contextual healing）と特徴づけ，「治

病ではプラセボ投与によりドパミンが放出されて療環境，認知的かつ感情的交流，治療を実施（例いることを示す知見は管見の範囲では知らない

えば薬の処方）の際の儀式」が治癒にかかわるコが，予想できないことではないだろう．

ンテクストであると述べる．そこには，治療が構確かに，痛みにも抗うつ剤が効果的なことがあ

造的にコンテクストによって成り立つという考え

り，うつ病に一部のパーキンソン病の治療薬（例方があるといえる．Miller らは，患者には薬の効

えばセレギリン）に効果がある．疼痛に対するプ

能 は 知 ら さ れ な い ま ま， 種 々 の 疼 痛 剤 を コ ン

ラセボ反応とうつ病に対するプラセボ反応，またピューター制御で患者にポンプで投与する場合とパーキンソン病に対するプラセボ反応とうつ病に医師が患者に痛み止めの薬だといって投薬する場

対するプラセボ反応は，報酬系という脳神経学的合を比較し，医師が投与する方が効果は発揮され回路に注目すると重なるところがあるかもしれなると述べる．

い．しかし，疼痛，パーキンソン病，うつ病の基
本病態は同じではない．

この例からうかがわれるように，治療コンテク
ストには，患者を歓待し，患者に安心感を与える

さらに治験の対象疾患になりにくいため確立し部屋の構造や，患者との言語的かつ情緒的交流をたエビデンスはないと思われるが，高い被暗示性保障する医療スタッフの対応，そして，「私は医師をもつヒステリーは病態の特性からしてプラセボとしてあなたにこの薬を処方します」といった言効果を顕著に出しやすい疾患である．ほかにもプ語行為が念頭におかれているといってよいだろラセボ効果を出す疾患はあると考えられる．そこう．医師は医師としての権威をもって患者に語りでもう 1 つの見方として，プラセボは痛み，パー

かけるという事象をとりあげればよくわかるよう

キンソン病，うつ病といったそれぞれ固有の神経に，治療には象徴的な要素が必然的に含まれる．

系の機能失調をもとに戻す自己復元力，つまりそ

同時にそれは治療が演技性を帯び，虚構的な要素

れぞれのレジリアンスの回路を作動させる作用をを含むことを意味する．

もつという考えが導かれる．人間の生体，さしあ

こうした治療的コンテクストが治療には必要とたり脳神経系にはおびただしい種類の「正常」がされるのである．この点から，プラセボ効果は広あり，それぞれ失調をきたし，失調の際，個別に義の陽性転移下でより生じやすいということもで

自己復元力が作動する潜勢力がそなわっている．

きるだろう．

治療を期待する人は自分の身体，また脳の失調に（新約）聖書には，随所でイエスによる病気治し

ある程度自覚的で，そこからの回復を期待する．

の話が出てくる．その対象となる事例では，悪霊

精 神 経 誌（2013）115 巻 8 号

898

つきが最も多い．そのほか，ハンセン病あるいはよく知られているように，フランスのルルドは

視覚障碍者，障碍者，あるいは罪深い女といわれ奇跡治療の聖地とされているところである．ヒスている人である．いずれも穢れた存在とされ社会

テリー研究の先駆者である Charcot2）は神経科医から疎外された人たちである．そういう人たちにとしての関心からこの町を訪問し，実際に治癒す

イエスは優しく寛容な心持で近づいて行き，声をる患者がいることを観察し，信仰治癒（faith heal-

かける．次いで，病んだ人の額に両手をあてるとing）という概念を評価している．キリストに端をいう行為に代表されるように，病んだ人の体に自発するこの種の奇跡治療の機制を精神医学の見地らの手で直接触れる．そこでの癒しの過程は，イからみると，治療者に対して，あるいは癒しの施

エスと病んだ人との間で展開する触覚レベルと言設に対して患者が治ることを意識のレベル，ない

語レベルの交流によって進むということができ

し前意識，無意識のレベルで期待を抱くという心る．イエスが病んだ人に対して語る言葉で大変示

理的要素の存在が肝要と考えられる．それは，い唆に富むものとして，次の言葉が挙げられる．

わゆるプラセボ効果に通じる治癒因子である．

「娘よ，あなたの信頼があなたを救った」

12）

いわゆる SSRI をはじめとした新規抗うつ剤の「信頼」は，共同訳では「信仰」になっている

導入，また risperidone，olanzapine をはじめとしが，原語のピスティスは体全体で心をかたむけてた新規抗精神病薬の導入以来，より効果があり，信頼するというニュアンスが強い言葉のようであ

副作用が少なく使いやすい薬が開発されたというる．つまり，病んだ人がイエスに対して心から強思いが後押しして，わが国の精神科治療は薬物療

い信頼感を抱くという情動に裏打ちされた態度こ法に大きな力点がおかれるようになり，すべてのそ，癒しの過程に決定的な意義をもつことをイエ

医学的治療の原点となるべき精神療法的関与の重スは説いている．その場合，「イエスに対して強い要性が等閑視される傾向があるように思えてなら信頼をおく」ということはとりもなおさず，病んない．あらたに開発された抗うつ剤はプラセボとだ人による神への信頼，ひいては信仰につながるの比較試験ではプラセボが善戦し，かなり厳しい点から，治すのはイエスではなく神であるという戦いの末に承認された薬が大半である．投薬して認識が控えているはずである．

効果が出ている際，プラセボ効果が一部附加され宗教的な枠組みを棚上げしていうなら，この言ているということも頭のすみにおいておくことは

葉には，治療者に対する心からの信頼が治療の動治療を反省する上で肝要なことだと思う．逆に満因となるという考え方が表明されているとみるこ

足な薬の効果が得られないとき，精神療法的関係とができる．そうしてみると，イエスが行ったとがいかなる様態にあるのか，ノセボ効果はないのされる病気治しは，精神科のみならず内科・外科

か吟味する態度をとるのも一案だと考える．

などで日々実践されている精神療法の根幹にかか

プラセボ効果に関する最近の生物学的研究に一わるもので，その端緒と位置づけることができる．

瞥を加えることにより，われわれは患者への治療者の一言だけで脳内の神経系の失調を是正する効

お わ り に果をもたらす可能性があることを知った．要する

本論の結論を敢えて一言で示せば，プラセボ効に，精神療法，心理社会支援などの非薬物療法が，果，あるいはまたノセボ効果が出現する事例の治

脳内神経伝達物質に直接作用する実際の薬と同様

療効果は，それぞれ以下の図式に集約される．

な作用をする可能性があるのである．生物学的研

全般的な治療効果

究は精神療法，心理社会療法の生物学な効果を実＝特定の医学的治療固有の効果＋プラセボ効果

証する機運にある．このような次第で，精神療法

全般的な治療効果の意義をわれわれはあらためて認識する必要があ＝特定の医学的治療固有の効果−ノセボ効果

る．もちろん，すでに論じたことからわかるよう

教 育講 演：プラセボ効果の吟味と精神療法の再評価

899に，筆者は薬物療法の意義をなんら軽くみるわけ

10）加藤ではなく，その重要性を強調し，現在の EBM のp.75 78，2013

方法論的限界をよく知り，例えばうつ病の重症例には imipramine などの明確な鎮静作用をもった
抗うつ剤の方を第一選択薬にする必要があると考
える．

文

献

1）Benedetti, F.：Placebo Effects Understanding the
Mechanisms in Mental Health and Disease. Oxford University Press, Oxford, 20092）Charcot, J. M.：La foi qui guérit. Revue Hebdomadaire, 7；112 132, 18923）de la Fuente Fernández, R., Ruth, T. J., Sossi, V.,et al.：Expectation and dopamine release：mechanism of
the placebo effect in Parkinsonʼs disease. Science, 293；
1164 1166, 2001
4）Diederich, N. J., Goetz, C. G.：The placebo treatments in neurosciences：New insigths from clinical andneuroimaging studies. Neurology, 76；77 84, 20085）Goetz, C. G., Wuu, J., McDermott, M. P., et al.：Placebo response in Parkinsonʼs diesase：comparisonsamong 11 trials covering medical and surgical interventions. Mov Disord, 23；690 699, 20086）Guess, H. A., Kleinman, A., Kusek, J. W., et al.,eds：The Sience of the Placebo：Toward an Interdisciplinary Research Agenda. BMJ Books, London, 2002
7）Hróbjartsson, A., Gøtzsche, P. C.：Is the placebo
powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. N Engl J Med, 344；1594 1602,
2001
敏：うつ病の寛解―精神病理学の見地から―．精神科治療学，23：331 340，2008
9）加藤

11）Kauffmann, C. D., Cheema, M. A., Miller, B. E., etal.：Slow right prefrontal transcranial magnetic stimulation as a treatment for medication resistant depression：a double blind, placebo controlled study. Depress Anxiety, 19；59 62, 2004

なお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．

8）加藤敏：職場結合性うつ病．金原出版，東京，

敏，八木剛平：レジリアンス 現代精神医学の新しいパラダイム．金原出版，東京，2009

12）マルコ：マルコによる福音書 5 節（新共同訳）聖書．日本聖書教会，p.82，1987
13）Mayberg, H., Silva, J. A., Brannan, S. K., et al.：The functional neuroanatomy of the placebo effect. Am J
Psychiatry, 159；728 737, 2002
14）Miller, F. G., Kaptchuk, T. J.：The power of context：reconceptualizing the placebo effect. J R Soc Med,
101（5）；222 225, 200815）Parker, G., Fink, M., Shorter, E., et al.：Issues for
DSM 5：Whither melancholia? The case for its classification as a distinct mood disorder. Am J Psychiatry, 167；745 747, 201016）Petrovic, P., Kalso, E., Petersson, K. M., et al.：Placebo and opioid analgesia：Imaging a shared neuronal
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Evidence from 2848 patients. J Clin Psychiatry, 68；1195
1107, 200718）Stassen, H. H., Delini Stula, A., Angst, J.：Timecourse of improvement under antidepressant treatment：
A survival analytical approach. Eur Neuropsychopharmacol, 3；127 135, 199319）Tellenbach, H.：Melancolie. Springer Verlag,
Berlin Heidelberg, 1961（木村敏訳：メランコリー．みすず書房，東京，1987）20）Walsh, B. T., Seidman, S. N., Sysko, R., et al.：Placebo response in studies of major depression：variable,
substantial, and growing. JAMA, 287；1840 846, 2002

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精 神 経 誌（2013）115 巻 8 号

900

Review of Placebo Effect andRe‒evaluation of Psychotherapy Focusing on Depressive Disorders

Satoshi KATO

It is well known that based on the findings of double blind studies of antidepressants, placebos have an unexpected positive effect on depression. Neuroimaging studies comparing theeffect of antidepressants and placebos by means of PET revealed that both placebo and fluoxetine treatment induced regional metabolic increases in such areas as the prefrontal and posterior cingulate, and metabolic decreases in such areas as the subgenual and thalamus. It is indicated that placebos have a similar pharmacological effect as antidepressants（Mayberg et al.,2002）. This biological finding strongly suggests that when a patient takes an antidepressant
administered by a doctor, and the treatment is effective, a placebo effect is always implicitly
appended to any pharmacological effect of the medicine. In other words, the overall curative
effect by administration of antidepressants can be schematically expressed as follows：Overall
curative effect by antidepressant＝Effect specific to pharmacotherapy＋Placebo effect. In thiscase, the placebo effect is based on the patientʼs expectation and hope of recovery that isworking consciously, preconsciously, and unconsciously；it is an essential condition that thepatient has confidence and an expectation that the medicine will work. Such linguistic elements
and subjective factors help to correct the metabolism of the cranial nerve system that waschanged by depression, and thus encourages a cycle of resilience to restore the system to its
former healthy state. This mechanism can be considered to operate as a top down system. As
easily inferred from the fact that the placebo effect is made up of a linguistic element and anemotional element found in the doctor patient relationship, the formation of the doctor patient
relationship itself can be considered to be by tacit consent effective as a kind of psychotherapy.
A brief look at the recent biological studies on the placebo effect lends support to the possibility that even one word spoken by a physician to a patient may bring about an effect that corrects any neurotic malfunction inside the brain. This paper indicates that non pharmacotherapy such as psychotherapy or psychological and social support may have a similar effect to theadministration of actual medicines that directly work on neurotransmitters in the brain.
＜Authorʼs abstract＞＜Key words：placebo, antidepressants, psychotherapy, resilience, doctor patient relationship＞