介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バ イ ス・ レ ポ ート
平成23年
平成22年

8月

8月

30日

26日付 けで 第三者 評価の 実施を お申 込みい ただ いた （事業 所名 ）に つきま して は、第三者 評価 結 果に基 づき 、下記 のと おりア ドバ イスを いた します ので、今後の 事業 所の運 営 及びサ ービス の提 供に役 立て てく ださい。
記
Ⅰ介護サービ スの基本 方針と組 織(2)計画の策 定(通番4)業務 レベルに おける課題 の設定
法人の事業計 画に基づ き、理念、サービス の質の 向上を図るべ く、各ユニット 、職種 ごとに年 度目標を 設定して いる 。目標の 設定は事業所、各ユニ ット、職種ご との現状 の課題の 改 善、サービスの質の向上に主 眼を置い たものと なってお り、月に 一回、そ の進捗確認と評価を 実施して いる。職 員ごとに もチャレ ンジ目標を設 定し、管理者等 は定期の 面談等に より具体 的な相談 やアドバイス を行える仕組み がある。

特 に良 かった 点とそ の理 由 (※)Ⅱ組織の運営 管理(1)人材の確 保・育成
(通番9)継続 的な研修 ・OJTの実 施
法人内の人材 育成部が 中心とな り、年間研修 計画 に基づき 、充実した内部研修 が実施さ れている 。職員が 受講する 研修は法人の 必
須研修及び年 次・経験別に 人選され た各職員・レ ベルに沿った ものとなるよう 取り組ん でいる 。チュ ーターの 養成 研修の実施 、職員の資格取得 や技術向 上に向け た勉強会 の実施な ど、職員が働 きながら学べる 仕組みを 整えてい る。
Ⅲ適切な介護 サービス の実施(6)衛生管理(通番26)感染 症の対策 及び予防
各種感染症の予防及び対策マニュアルを整備し職員に研修や勉強会を通じて 周知を図 っている 。利用者 の生活か ら出る洗濯物 等
は専用のエレベーターを設置し動線を別に設けることで区別化を図り、感染予防 や衛生面 に配慮し ている 。職員 及び来訪者は 検
温及びソリューションウォーター（滅菌と消臭を目的としたもの）噴霧室に 入室し約 一分間の 滅菌後に 施設内や 居室に入室す る
ことがルール 化されて おり、媒 介者とな らないよ う配慮がされ ている。

介護サービス第三者評価事業

特に 改 善が望 まれ る点とそ の理 由 (※)Ⅱ組織の運営 管理(1)人材の確 保・育成
(通番10)実習 の受入
実習の受入等 を定めた マニュア ルは整備 されてい ますが、実習 の受け入れに関 する基本 姿勢の明 文化や実 習指導に 対する定期的な研修までは 至ってい ません。
Ⅲ適切な介護 サービス の実施(7)危機管理
施設内は各階 2ユニッ トの構造と なってお り、夜 間は1人で巡 回・対応を行って いるよう ですが、 増員の検 討を期待 します。
ハード面の問 題でもあ りますが 、エレベ ーターの 間口がベッド 1台分の幅なの で緊急時 に迅速な 対応を行 うために も、改善の余 地があるのでは と思われ ます。
Ⅱ組織の運営 管理(1)人材の確 保・育成
(通番10)実習 の受入事業所として 実習生の 受け入れ に対する 基本姿勢 を明確にし、実習指導者に対 する研修 の実施、体制を整 備し地域 の基幹事業所 としての体制作 りに期待 したいと 思います 。

具体的 な アド バイ ス

Ⅲ適切な介護 サービス の実施(7)危機管理
ハード面の問 題でもあ りますが 、エレベ ーターの 間口サイズが ベッド1台分で あるため 、緊急時対 応の面か ら考え ると何らかの 対応を施される 方が望ま しいと思 われます 。ま た、施設と事務所 が別棟となって いるため 、機 械・電気的な 理由によ り連絡手段が なくなった場合 の対応も さらに明 確にする と、より 良いのではと 考えられます。
その他
ISOの取得、マニュアル などとて も良く整 備活用 されています が、職員間の情報 共有にも う少し工 夫をされ ることに より、より職 員にゆとりが生 まれるの ではない かと思わ れます。

※それぞ れ内容 を３点 程度に 絞って 掲載して い ます。評 価項目 毎のコ メント を「評 価結果対比シー ト」に 記載し ていま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2692700053

事業所名

社会福祉法人成光苑 ライフ・ステージ 舞夢

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

小項目

通番なし
平成23年6月10日
株式会社 ケアウィル

評価機関名

大項目 中項目

特別養護老人ホーム

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
職員各々の名刺の裏に法人理念・運営方針が記載されており、利用者家族等へ提示している。出勤職員は毎日唱和することで品質方針に沿ったサービス提供の確認及び、共通理解を高めている。組織としてのシステムが確立されており、役職や職種に応じた職務分掌規定を備え、職員はその職責の範囲内で責任を果たしている。管理者会議やユニット会議を通じ、意思の疎通が図られ、案件別の決定方法も明文化され透明性が確保されている。管理者は、実態を知ってもらうという観点から、予算・決算等、事業所の運営状況を職員に公表し、職員の経営参加への意識づけも行われている。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をAA把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成AAに取り組んでいる。
ISOに沿って法人理念に基づいた年間目標(契約・教育・サービス)を策定し、さらに各ユニット別、個人別に年度目標を設定している。目標の設定は業務レベル、利用者ニーズに基づいて設定し、リーダーを中心に目標の達成に向けて取り組んでおり、多角的な視点から把握、修正、各業務の実現に向かっている。月に一度進捗評価が実施され、目標管理が適切に実施されている。職員別にチャレンジ目標を作成し、管理者との面談も実施され、達成状況の確認と適切な助言を行える仕組みがある。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AA

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつAA
でもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。
遵守すべき法令等の規定マニュアルを整備し、法人本部で年に一度または法令等の変更時に規定の見直しを実施し、研修や勉強会(理解度確認テストを実施)を通じて職員に周知を図っている。職員全員に法令等を組み入れたガイドブックの配布、各部委員会を通じての周知を図っている。管理者の役割や責任は職務分掌によって明確に定められている。管理者は申し送りや職員会議、オンライン日報を通じて全てのサービスの実施状況を確認している。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪ
Ｔの実施

9

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

AA

実習生の受け入れ10

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成（評価機関コメント）

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備BBしている。
人員体制や採用に関しては法人本部で一括管理を行っている。法人内での定期的な異動を実施し、理念・運営方針の共有、職員間の交流及び他サービスでの学びの機会の一つとなっている。資格取得支援の一環として勉強会の実施や参考書籍の提供など、組織として計画的に取り組んでいる。研修計画・OJTに関しては、人材育成部が中心となって新人研修、フォローアップ研修及び職員別、経験に応じた研修計画、方法が体系的に定められている。実習生の受け入れに関してはマニュアルや規定を定めているものの、実施するには至っていない。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフのAA労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にストレス管理
12B
A
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
休憩室兼記録室にはソファーベッドが配置してあり、職員がリラックスできるように取り組んでいる。休暇を取得しやすい労働環境の整備にも取り組んでいる。自己申告書を定期的に提出（評価機関コメント）することが出来、異動希望や意見を述べる機会を設けている。法人全体として育児、介護等の休暇取得を推進している。福利厚生として親睦会の開催や法人全体でのスポーツ大会等が実施されている。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目AAAA

運営推進委員会では、民生委員、老人会の方々を招き催し物を開催したり、事業所の事情や地域ニーズに関して情報交換を行う場を設けている。また、知識交流の一端で他事業所への訪問見学を行うことや、地域包括支援センターとの連携で地域ニーズの把握にも努力している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

AA

法人ホームページや事業所のパンフレットを提示するなど、利用者に対して必要な情報の提供、分かりやすい説明に努めている。個別の相談や見学に関しても適切に記録されている。

（評価機関コメント）(2)利用契約内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利AA用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
契約時に利用者、その家族に対して重要事項説明書に沿って担当者から丁寧に説明している。保険外のサービスに関して十分な説明を行っている。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセA
Aスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18BB
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対する19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してB
B
意見照会いる。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20AAる。の見直し
利用者、家族の意向や生活状況を踏まえた個別援助計画を作成している。入所後、職員ごとに担当制を採用し、利用者の課題やニーズの把握に努めている。各担当者によるモニタリングや他職種との意見交換、ユニット会議での検討など段階的に評価する仕組みを整えている。
（評価機関コメント）
利用者、その家族、専門家などが参加してのサービス担当者会議の開催の頻度を上げるなどで、利用者の個別状況に迅速に対応することを継続されたい。

アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援B
A体制が確保されている。
毎週、主治医による往診がユニットごとに行われている。施設内に調剤薬局もあり、関係機関、行政、地域民生委員や包括支援センター職員との連携もうまくできている。入退院時についても医療機関から直接情報を提供してもらったり、担当のケアマネージャーと連携し適切に対応している。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
AAり、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
AA
有
事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換
利用者の家族等と25AAを行っている。の情報交換
各種業務マニュアルが作成されており、利用者、その家族、希望など情報について職員はいつでも確認することが出来き、共有が行き届いている。法人内のISO事務局によって年に一度または随時に見直しがなされており、手順書等は現状に即したものにするため、協議の上、見（評価機関コメント）直しが実施されている。また、サービス提供状況などはオンライン入力される他、申し送りや連絡ノートを活用することで情報共有されている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

AAA

A

感染症の対応マニュアルを整備し、研修も実施されている。感染症予防の観点から、職員や来訪者は検温及びソリューションウォーター(除菌、消臭効果）噴霧室に約30秒入ることになっており、職員や来訪者が媒介者にならないように工夫されている。また、使用済みの洗濯物(汚れもの)は特別なルートが確保されており、生活動線と区分されている。

（評価機関コメント）(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
A
Aがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
A
Aのために活用している。
事故や災害時のマニュアルを作成し、記録も記載されており緊急時連絡体制も整備されている。インシデント、アクシデントレポートの作成により報告体制も確立している。どんな内容でも報告書を作成するルールとなっているため、内容は多岐にわたる。不適合の案件は集計を行い原因を精査し、再発防止に取り組んでいる。災害時の訓練も法令の通り実施し、夜間帯の（評価機関コメント）
災害を想定した訓練も実施している。また、研修や会議の中で緊急時の確認やヒヤリハット事例の検討を行っている。法人のネットワーク上で他のサービスの事例や事故苦情報告を閲覧し、その内容を職員間で確認し日々の業務に活かされている。

事故・緊急時等の対応
事故の再発防止等

28

大項目 中項目小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA

B

A

A

A

利用者の人権尊重が明文化されており、利用者の自尊心や人権を尊重したサービスの提供に尽力している。虐待防止委員会を設置し研修等を通じて職員への周知を図っている。また、
禁句集を作成し言葉の暴力防止へも取り組んでいる。事業所として同性介助を基本とし、プライバシー保護や利用者の羞恥心への配慮も行っている。サービス利用の希望者(申込者)は基本的に受け入れる体制にあり、満床時などは十分な説明の上、理解を得ている。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕意見・要望・苦情
33
組みが整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、等への対応とサー 34サービスの向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及第三者への相談
35
びその家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

AA

AA

B

B

事業所内に意見・要望ボックスを設置しているものの、なかなか意見を頂ける場面は少ない。
利用者、家族の意向や要望は日々のサービスおよび家族の来所の際に意見を頂けるように注力している。また、地域ボランティアや民生委員の来所の際に聞き取りを行いサービスの向上に取り組んでいる。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
向上の取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む質の向上に対する
37
各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。
検討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると評価の実施と課題
38
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。の明確化（評価機関コメント）

AA

AA

A

A

利用者の意向や要望、満足度に関するアンケートを法人として実施しているが、なかなか意見を頂けない状況もあり、直近ではケアマネージャーを対象にアンケートを実施している。結果は法人内で集計の後、各事業所に報告される。また、その結果に対する分析及び対応検討を行い、サービスの質の向上に役立てている。