「いしかわ在宅医療・介護連携ルール」～急変時の連携編～

石川県在宅医療推進協議会
石 川 県 医 師 会
石川県健康福祉部1

はじめに 現在、各市町において、在宅医療と介護の連携を強化するために、在宅医療介護連携推進協議会の開催や在宅医療介護連携コーディネーターの設置など様々な取組が進められています。こうした中、県や県医師会等関係団体には、それぞれが連携しながら、各市町の抱える課題解決を後押しする取組や広域的な取組を行っていくことが期待されています。
 このため、平成３０年度においては、（１）「石川県在宅医療推進協議会」では、県医師会等を中心に、県内市町において行われている取組を踏まえつつ、（Ｃ）の「急変時の情報提供」を円滑化するために『いしかわ在宅医療・介護連携ルール ～急変時の連携編～』を作成しました。
（参考１）在宅医療連携システム推進事業（県医師会←県地域医療推進室）（２）県では、市町の在宅医療介護連携コーディネーターを対象とした研修会などを通じて、（Ａ）日常の療養支援、（Ｂ）入退院支援、（Ｃ）急変時の対応、（Ｄ）看取りという場面ごとに現状・課題などを整理しており、今後も、必要に応じて、『いしかわ在宅医療・介護連携ルール』の追加・改訂や課題解決のための取組を行っていくことを考えています。
（参考２）在宅医療・介護連携推進事業（県看護協会←県長寿社会課）

医療計画の体制図
日常の療養支援
退院支援○入院医療機関と在宅医療に係る機関との協働による退院支援の実施

B

看取り○多職種協働による患者や家族の生活を支える観点からの医療の提供○緩和ケアの提供○家族への支援○住み慣れた自宅や介護施設等、患者が望む場所での看取りの実施

急変
急変時の対応

県内市町の取組（例）AC

D（Ｃ）急変時の対応（情報提供）《本人・家族→救急医療機関へ》○かほく市、白山市：救急医療情報キット○金 沢 市：緊急時あんしんシートの活用○小 松 市：はつらつ勧進帳の普及《消防→市へ》○か ほ く 市：独居高齢者の把握＋搬送時の連絡○在宅療養者の症状の急変時における緊急往診体制及び入院病床の確保

2

課

題

 現在、一部市町において、（Ｂ）入退院支援を円滑化するための係る取組や（Ｃ）急変時に備えた取組が行われていますが、実際には、救急隊・救急病院が期待する情報が、必ずしも円滑に情報提供されない状況にあります。

１．救急隊・病院が求めている情報
 氏名、生年月日、住所、電話番号
 緊急連絡先 かかりつけ診療所・病院
 かかっている病気 服薬内容 アレルギー ケアマネの連絡先




既往症
ADLの状態等のアセスメント※
意思決定できる者が誰か蘇生措置拒否等の意思表示（Ｃ）急変時の対応

救急医療情報キットや緊急時あんしんシートの様式に項目あり（Ｂ）退院支援※金沢市・羽咋市の入退院支援ルールの様式には、様々な項目が含まれているが、急変時に備え予め記入しておくことを想定したものではありません。

項目なし※軽症患者の場合、病院に搬送後、救急処置が終わればすぐに病棟に入院して病棟での療養がはじまるため、もともと、どの程度日常生活をおくれていたのかを把握する必要があり、搬送された時点でアセスメントが必要

２．救急隊の情報収集の方法について
 救急隊は、搬送の際に、医療情報キット、保険証、診察券、薬、お薬手帳、財布など、手がかりになりそうなものをもっていくようにしています。ただし、引き出しを空けるなどの行為はできず、また、必要以上に患者宅に入るのはトラブルのもと（「救急隊にものをとられた」と言われることもある）になるため避けざるを得ない状況にあります。
 このため、医療情報キットなどは、救急隊がすぐに見つけられる場所で保管しておくことが大切であり、かほく市のように医療情報キットをどこで保管するのかルールを決め、それが救急隊に分かるように表示しておくことが望まれます。
3

救急隊に気付いてもらえるように（県内の好事例）
かほく市の救急時の医療情報キット＜使い方＞①既往歴、かかりつけ医、緊急連絡先等を医療情報シートに記載②プラスチック製の筒に医療情報シートを入れ、冷蔵庫で保管③玄関扉の裏に、キットを冷蔵庫に保管していることを示すシールを貼る＜対象＞
高齢者独居、高齢者のみ世帯（約1200世帯）に対して配布（H25～）＜周知・更新方法＞
消防が防火点検（年１回）の際に声かけをし、玄関にシールが貼られているか、記載情報に変更はないか等を確認しているため、普及率は高く、年１回は記載情報の更新の機会がある。
＜現 況＞
・搬送時に意識状態の悪い患者の場合、本人からききとりをしなくても医療情報が分かり、搬送先の病院の選定に役立った。

金沢市の緊急時あんしんシート＜使い方＞①かかりつけ病院、緊急連絡先等を医療情報シートに記載②冷蔵庫に貼っておく＜対象＞
高齢者独居、高齢者のみ世帯のうち、希望者に対し配布（H27～）＜周知方法＞
地域包括支援センター、民生委員を通じて配布し、２万2000枚ほど配布済み＜現 況＞
希望者のみへの配布であり、更なる普及に努めている状況にある

金沢市における要支援者名簿の活用
金沢市福祉局では、７５歳以上の高齢者や要介護３以上の方に対して、名簿への掲載を同意するかどうかを確認し、災害時要支援者名簿を作成し消防局に提供。消防局は、災害時要支援者名簿を通信指令本部のデータベースに取りこみ、119番通報を受けた場合、同名簿に掲載された方であれば、通報者が要介護者であることなどが容易に確認できるシステムとなっており、救助活動に活用している。
4

「いしかわ在宅医療・介護の連携ルール」 ～急変時の連携編～の全体像 『いしかわ在宅医療・介護連携ルール ～急変時の連携編～』は、救急医療機関等が望む情報を、出来る限り効率的・効果的に救急医療機関等へ伝えるために、「誰がどの様式を使って情報を整理し、それを誰がどのように管理すれば良いか」をまとめた指針です。
救急医療機関
３ 支援対象者に応じた（救急隊）
２ 「様式」と「作成者」「管理者」と「管理方法」
本人・家族

基本情報

独居・高齢者世帯（訪問診療以外）①

救急医療情報キット①④

主治医診療情報

個人ファイル②

ケアマネ

ADLの状態等③

今後の検討課題（総務省消防庁における検討を踏まえ今後検討）

その他（ＤＮＡＲの意思表示等）④

訪問診療利用者

１
支援対象者

介護施設等

①②
③
④

氏名、生年月日
住所
緊急連絡先
かかりつけ医
かかっている病気
服薬内容
アレルギー
既往症

ケアマネの連絡先
ADLの状態等

個人ファイル①②③④

蘇生措置拒否（DNAR）等の意思表示など
5

１

支 援 対 象 者

 急変時への備えが特に必要と考えられる支援対象者（優先すべき対象者）としては、「訪問診療を受けている患者」と「介護施設・高齢者向け住宅の入所者」が考えられます。
 なお、一部の市町では、「独居老人や高齢者のみ世帯」を対象とした救急医療情報キットの配布などの取組が行われていますので、既存の取組と整合性を図りながら、取組を進めること必要があります。

市町（福祉部局）の支援対象（救急医療情報キット/緊急時あんしんシート）

今回の支援対象

介護施設・高齢者向け住宅の入所者

独居老人・高齢者のみ世帯

訪問診療を受けている患者（約6,104人（H28)）（居宅30%,有料29%,GH24%,サ高住9%（H28））（定 員）・有料老人ホーム：約4,300人分
・特別養護老人ホーム：約7,100人分・認知症グループホーム：約3,000人分
・軽費・養護老人ホーム：約2,500人分
・サ高住：約1,800人分

ひとり暮らし高齢者数（H27）：45,787人
高齢夫婦のみ世帯（H27）：53,736世帯

要介護認定者（H30）：57,454人
うち要介護３以上：20,979人
6

２ 「様式」と「作成者」（１）基本情報
・患者・家族に必要事項を記入していただくことを考えています
・様式は、一部市町で利用されている既存様式（救急医療情報、緊急時あんしんシート等）を参考にして下さい。
（２）診療情報・かかりつけ医が作成して、患者・家族等に渡していただくことを考えています。
・様式としては、新たに作成した「緊急入院時連携シート（かかりつけ医用）」には、既往歴や診断名、アレルギーや感染症の有無など、救急医療機関が求める情報が盛り込まれていますので、ご活用ください。
・同連携シートを利用しにくい場合（診断名などを患者・家族に伝えにくい場合）には、「既存の様式」（居宅療養管理指導料に基づく情報提供様式、訪問看護指示書、主治医意見書等）で代用していただくことも考えられます。

（３）ＡＤＬの状態等の情報
・介護支援専門員（ケアマネ）が作成して、患者・家族等に渡していただくことを考えています。
・様式としては、新たに作成した「緊急入院時連携シート（ケアマネ用）」をご活用ください。
・同連携シートを利用しにくい場合には、介護支援専門員（ケアマネ）が、普段利用している「ケアマネ・アセスメントシート」で代用していただくことも考えられます。
（４）ＤＮＡＲの意思表示
・国の検討会では、DNARの意思表示に対する救急隊の対応について、将来的には、国民の意見の動向や人生の最終段階における医療・ケアの取組状況等を見ながら、救急隊の対応の標準的な手順等について検討を進めることが望まれるとされており、現在のところ、標準的なルールが示されていません。
・こうしたことから、本連携ルールでは、DNARの意思表示に関するルールや様式は盛り込まないこととします。
7

様式（１）［基本情報］
新緊急時連携シート（基本情報）「救急医療情報」（かほく市）「緊急時あんしんシート」（金沢市）

緊急入院時連携シート 基本情報年月日作成

本人情報
本人氏名

生年月日

自宅住所

性別
※入所中の場合のみ記載※入所中の場合のみ記載

入所施設名

施設電話

かかりつけ医療機関名
かかりつけ医療機関名
科名・担当医名
電話番号
かかっている病気
服薬内容
アレルギー
麻痺

無 ・ 有（）無 ・ 有（ 右手 ・ 左手 ・ 右足 ・ 左足 ・ その他（））

緊急搬送先病院（後方支援病院等）
病院名
科名・担当医名
緊急連絡先
連絡先①

連絡先②

氏名

氏名

続柄

続柄

電話

電話

住所

住所

ケアマネジャー連絡先
事業所名
担当者名
電話
持参書類確認欄□服薬情報の分かるもの□医師の診療情報の分かるもの□医療保険証□ケアマネジャーの名刺□ADL等の情報の分かるもの《ポイント》新たに様式を作成される市町におかれましては、・診療情報としては、「現在かかっている病気」や「服薬内容」、「アレルギーの有無」を盛り込まれることを推奨します。
また、金沢市の様式のように、「麻痺の有無」を入れれば、脳卒中が疑われる傷病者の発生時に、救急隊が搬送先を選定するのに役立つと考えられますます。
・連絡先としては、「かかりつけ医」、「後方支援病院」（患者・かかりつけ医と病院の間で予め搬送先病院が決まっている場合）、「ケアマネ8ジャー」、「ご家族の緊急連絡先」（複数）を盛り込むことを推奨します。

様式（２）［診療情報］
新

居宅療養管理指導料に基づく情報提供様式

緊急入院時連携シート（かかりつけ医用）
年月日更新

緊急入院時連携シート かかりつけ医用
医療機関

記入者

所属氏名

医師

住所

TEL

かかりつけ医
本人氏名

生年月日歳

本人住所
既往歴
①

発症年月日（昭和・平成年月日頃）②

発症年月日（昭和・平成年月日頃）③

発症年月日（昭和・平成年月日頃）④

発症年月日（昭和・平成年月日頃）⑤発症年月日（昭和・平成年月日頃）①

発症年月日（昭和・平成年月日頃）②

発症年月日（昭和・平成年月日頃）③

発症年月日（昭和・平成年月日頃）④

発症年月日（昭和・平成年月日頃）⑤

発症年月日（昭和・平成年月日頃）

診断名

アレルギー

薬物 ：感染症

ＨＢＶ（あり ・ なし（）） ・ ＨＣＶ（食物 ：） ・ ＭＲＳＡ（あり ･ なし（） ・ その他（））

診療経過

投薬内容
①
②
③
④⑤その他：
医療介護目標（アドバンスケアプランニング）

年月日更新《ポイント》
・今回作成した「緊急入院時連携シート（かかりつけ医用）」には、既往歴や診断名、アレルギーや感染症の有無など、救急医療機関が求める情報を記載できる様式になっていますので、ご活用ください。
・同連携シートを定期的に記載し直すことが難しい場合 「既存の様式」（居宅療養管理指導料に基づく情報提供様式、訪問看護指示書、主治医9意見書等）をご活用いただくことも考えられます。居宅で訪問診療中の患者に対して、診断名などを記入した様式を渡しにくい場合、かかりつけ医と後方支援病院の間で、「いしかわ診療情報共有ネットワーク」を活用して情報共有いただくことも考えられます。

様式（３）［ＡＤＬの状態等の情報］
緊急入院時連携シート（ケアマネ用）

新年月日更新記入者

入院時連携シート ケアマネ用
医療機関

ケアマネアセスメントシート

所属

課題分析標準項目（アセスメントシート）

氏名

医師

住所

TEL

No.3

担当ケアマネ
作成年月日

本人氏名

年齢歳 TEL

本人住所
家族①

年月日

性別

フリガナ

介護度

要介護（ １・２・３・４・５ ） ･ 非該当

生年月日

利用者氏名

続柄住所

TEL

同居 ・ 別居

氏名

続柄住所

TEL

同居 ・ 別居

寝返り1．できる 2．何かに掴まればできる 3．できない

起き上がり

1．できる 2．何かに掴まればできる 3．できない

歩行

1．できる 2．何かに掴まればできる 3．できない洗身

1．自立 2．一部介助 3．全介助 4．行っていないトイレ

トイレ

移乗

1．自立 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助ポータブルトイレ

ポータブルトイレ

食事摂取

1．自立 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助

尿収器

尿収器

口腔清潔

1．自立 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助

導尿

導尿

上着の着衣

1．自立 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助

おむつおむつズボンの着脱

1．自立 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助

主食：

ごはん ・ おかず ・ 流動食 ･ ミキサー

副食：

一般食 ・ 一口大 ・ 軟菜 ・ きざみ ・ ブレンダー

飲水：

自立 ・ 一部介助 ・ 全介助

トロミ：あり ・ なし

その他：

（コミ

聴力

聞こえる ・ 聞こえにくい ・ 聞こえないュニケーション

視力

見える ・ 見えない薬の内服

1．自立 2．一部介助 3．全介助

疎通

可能 ･ 不能

金銭の管理

1．自立 2．一部介助 3．全介助認知症

Ⅰ ・ Ⅱ ・ Ⅲ ・ Ⅳ ・ M

その他

（食事

自立 ・ 全介助 ・ 介助セッティングのみ ・ 介助見守り

姿勢：起座

可能 ・ 不能

その他

（））

買物

1．自立 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助

簡単な調理

1．自立 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助

特記・解決すべき課題など）

排泄

生

活

背景

排尿日歳

1．自立 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助
現状

計画
不要・見守り必要・介助必要なし・見守りのみ・介助あり

排便

1．自立 2．見守り等 3．一部介助 4．全介助
現状

計画
不要・見守り必要・介助必要なし・見守りのみ・介助あり

トイレ

トイレ

ポータブルトイレ

ポータブルトイレ

差し込み便器

差し込み便器

おむつ

おむつ摘便摘便

トイレ介助

介助不要 ・ 見守り ・ 介助要浣腸浣腸オムツ常時 ・ 夜のみ ・ 無

人口肛門

人口肛門

ポータブルトイレ

無 ・ 有

ポータブル介助

不要 ・ 見守り ・ 一部介助 ・ 全介助

バルーンカテーテル

無 ・ 有

その他

（移動

自立独歩 ・ 自立杖 ・ 自立歩行器 ・ 歩行見守り ・ 車イス自走・ 車イス介助 ・ リクライニング ・ ストレッチャー

移乗

自立 ・ 一部介助見守り ・ 一部介助腰支え ・ 全介助

服薬

自立 ・ 介助見守り ・ 全介助■認知・コミュニケーション
意思の伝達）

口腔清潔

自立 ・ 介助歯みがき ・ 介助口腔清拭

義歯
清潔

1．できる 2．ときどき伝達できる 3．ほとんどできない 4．出来ない

毎日の日課を理解する

1．できる 2．できない

生年月日や年齢を答える

1．できる 2．できない

面接調査の直前記憶

1．できる 2．できない

自分の名前を答える

1．できる 2．できない今の季節を理解する

1．できる 2．できない

自分のいる場所を答える

1．できる 2．できない

介護に抵抗する

1．ない 2．ときどきある 3．あるものを集める、

1．ない 2．ときどきある 3．ある

無断でもってくる

コミュニケーションの方法
眼鏡使用
視聴覚

コンタクト使用
補聴器使用

徘徊1．ない 2．ときどきある 3．ある

電話有り上下 ・ 有り上のみ ・ 有り下のみ ・ 無し

外出すると戻れない（迷子）1．ない 2．ときどきある 3．ある

言語障害

1．あり（） 2．なし

一般浴 ･ 機械浴

介護者の発言への反応

1．ない 2．ときどきある 3．あるコミュニケーション支援機器の使用

1．あり（） 2．なし

暴言・暴力

1．ない 2．ときどきある 3．ある

目的なく動き回る

1．ない 2．ときどきある 3．ある

社会活動の状況

火の始末・管理

1．ない 2．ときどきある 3．ある家族等親近者との交流

1．あり（） 2．なし

不潔行為

1．ない 2．ときどきある 3．ある

地域近隣との交流

1．あり（） 2．なし

異食行為

1．ない 2．ときどきある 3．ある

友人知人との交流

1．あり（） 2．なし

後見人
氏名
連絡
先

月

■ADL/IADL
氏名

家族②

栄養年

事業所名

事業所名

TEL

担当者

担当者

TEL

1．あり

2．なし

TEL

《ポイント》
・ケアマネのアセスメントシートは、統一的な様式はなく、介護保険施設ごとに様々な様式が利用されています。今回作成した「緊急入院時連携シート（ケアマネ用）」には、救急医療機関から求められている項目が盛り込まれていますので、ご活用ください。
10
・必要な項目が盛り込まれていれば、既存のアセスメントシートをご活用頂いても構いません。

３ 支援対象者に応じた「管理者」と「管理方法」（１）『訪問診療を受けている患者』（居宅）には、• 患者宅に個人ファイルを設け、「様式１」～「様式３」（「様式１」がない市町では「様式２」、「様式３」）などをまとめて保管することが望まれます。
• 個人ファイルのある患者であると救急隊にすぐに伝わることが必要であることから、実際の運用に向けて、市町、救急隊、郡市医師会等の関係者が協議し、各地域ごとに個人ファイルをどのように保管するのかなどのルール（例．中が見えないように色のついたクリアファイルに必要書類を入れ、冷蔵庫に貼るようにする）を決める必要があります。
• また、外出先で救急搬送された場合などを想定し、保険証、診察券、ケアマネの名刺、その他かかりつけ医や訪問看護師等関与している医療介護従事者の名刺、を一緒にして、普段から持ち歩く取組をあわせて進めていくことが望まれます。
• かかりつけ医やケアマネ等の関係者におかれましては、様式の作成・配布や、保険証、診察券、ケアマネの名刺を一緒にして持ち歩くように伝えるなど、ご協力をお願いします。
11・

３ 支援対象者に応じた「管理者」と「管理方法」（２）『施設入所者』（施設系で訪問診療を受けている患者を含む）には、• 施設の入所者ファイルに、• 「様式１」～「様式３」などを保管することが望まれることから、• 施設管理者におかれましては、かかりつけ医や介護支援専門員等の関係者の協力を得て、様式を入所者ファイルに保管し、急変時にはすぐに持ち出せるようにご協力をお願いします。

（参考）『独居老人・高齢者世帯』（訪問診療なし）には、市町の取組として、

・• 市町が取り組んでいる、救急医療情報キット（緊急時あんしんシート）などを活用し、• 最低限「様式１」を保管する取組を進めていくことが望まれます。

12

ルールの普及・周知方法について（案）STEP1 在宅医療推進協議会等で、郡市医師会等関係団体に周知→3/29：在宅医療推進協議会

別途、市町（福祉部局、消防本部）等に周知→5/14：在宅医療推進事業打合せ会→6/20：在宅医療・介護連携推進担当者研修

STEP2 郡市医師会、市町、消防本部、介護施設など関係者間で、救急隊が患者宅（介護施設内に）ファイルを保有している患者であることを把握するためのルールを決める

STEP3 郡市医師会から「かかりつけ医」に、介護支援専門員協会支部から「介護支援専門員」に周知
STEP4 「かかりつけ医」や「介護支援専門員」等が連携のうえ、様式を作成・配布し、患者・家族に説明（※行政からシートの配布がある市町は、あわせて患者・家族に記入してもらう）
STEP5 「かかりつけ医」（訪問診療時）や「介護支援専門員」（訪問時）は、連携シートの保管状況を確認するとともに、投薬内容等に変更があれば、連携シートを更新
13