回月日（土）

11抄録集 」「

第回

２０１９年5徳洲会呼吸器部会症例検討会

第徳洲会肺がん研究会

1191

第11回徳洲会肺がん研究会

プログラム

第9回徳洲会呼吸器部会症例検討会｜ 13：30～16：10
1. 開会のご挨拶
徳洲会オンコロジープロジェクト 責任者
篠崎 伸明 先生

湘南鎌倉総合病院院長・一般社団法人 徳洲会専務理事

2. 徳洲会呼吸器部会部会長

部会長ご挨拶

瓜生 恭章 先生

八尾徳洲会総合病院

呼吸器内科・腫瘍内科部長【前半】座長｜湘南藤沢徳洲会病院 呼吸器内科部長 日比野 真 先生

演

題｜1

13：40～13：50

大隅鹿屋病院 田村 幸大 医師

長期休薬後にニボルマブ再投与が著効した肺腺癌の一例

演題｜2

13：50～14：00

八尾徳洲会総合病院 小西 千尋 薬剤師

当院で経験したROS1融合遺伝子陽性肺癌の1例

演題｜3

14：00～14：10

千葉西総合病院 小嶺 将平 医師

de novo T790M 陽性肺癌の一症例

演題｜4

14：10～14：20

湘南鎌倉総合病院 皆川 由美子 医師

胸腺腫瘍に対する集学的治療の一環としての放射線治療の有効性2

肺がんレクチャーⅠ｜ 14：25～14：45
座長｜ 湘南藤沢徳洲会病院

演者｜新津 洋司郎 先生

日比野 真 先生

『KRAS及びBRAF変異肺がんの新しい治療戦略』【後半】座長｜ 千葉西総合病院 呼吸器内科部長 岩瀬 彰彦 先生

演

題｜5

14：50～15：00

名古屋徳洲会総合病院 宇賀神 基 医師
肺炎入院症例における入院時の血漿プレセプシン値の臨床的意義

演

題｜615：00～15：10

湘南鎌倉総合病院 杉本 栄康 医師

限局性気管支拡張症が発症に寄与した可能性が示唆された関節リウマチの1例

演題｜715：10～15：20

湘南藤沢徳洲会病院 堀内 滋人 医師

経皮的心肺補助装置(PCPS)で救命しえた大量喀血の一例

肺がんレクチャーⅡ ｜15：25～15：55
座長｜千葉西総合病院

岩瀬 彰彦 先生

演者｜湘南鎌倉総合病院 呼吸器外科 深井 隆太 先生『需要が増している膿胸治療-外科的掻爬、気管支充填、そしてひたすらドレナージ（CT下ドレナージの多用） 』

総括

和泉市立総合医療センター

特別顧問 兼 臨床研究センター長
益田 典幸 先生3

休憩｜ 16：10～16：30

肺がん治療フォーラム
Session 1｜16：30～17：00
座長：

竹田隆之 先生（京都第二赤十字病院

呼吸器内科 部長)

『 肺がん治療の最新の知見 』
演者：京都府立医科大学

大学院医学研究科
呼吸器内科学 准教授
内野 順治 先生

Session 2 ｜17：00～18：00
座長：

福岡正博 先生（和泉市立総合医療センター名誉総長)『肺がんのゲノム医療』
演者：京都府立医科大学

大学院医学研究科
呼吸器内科学 教授
髙山 浩一 先生

【 意見交換会 】
場所 | 同会場
時間 | 18：15～19：30【肺がん治療フォーラム・意見交換会】主催：アストラゼネカ株式会社4第11回 肺がん研究会｜第9回 徳洲会呼吸器部会 症例検討会
ご出席予定一覧｜所属※敬称略/順不同

名前

職種

更新日

2019/5/8

2019年5月11日（土）13：30～16：10

ホテル日航プリンセス京都

所属

名前

職種

1

鎌倉

篠崎

伸明

医師

院長・専務理事

24

深井隆太

医師

呼吸器外科

2

札医

新津洋司郎

医師

ｵﾝｺﾛｼﾞｰｐJ顧問

25

三沢昌史

医師

呼吸器内科

福岡正博

医師

名誉総長

26

杉本栄康

医師

呼吸器内科

益田典幸

医師

臨床研究センター長

27

下山ライ

医師

外科・ｵﾝｺﾛｼﾞｰｾﾝﾀｰ

5

大田隆代

医師

腫瘍内科

28

皆川由美子

医師

放射線腫瘍科

6

川相一郎

事務

臨床研究センター

29

基

医師

呼吸器内科

7

伊東真哉

医師

呼吸器外科

30 大隅鹿屋 田村

幸大

医師

内科

8

川上明

医師

緩和ケア内科

31

中部

河本宏昭

医師

胸部外科

9

千原佑介

医師

呼吸器内科

32

吹田

小泉

夏央里看護師

化学療法センター

10

尾ノ井恵佑

医師

呼吸器内科

33

原田博雅

医師

院長・呼吸器内科

11

清水由希枝

看護師

化学療法センター

34

瓜生

恭章

医師

呼吸器内科・腫瘍内科

田代幸子

薬剤師

35

文元

聰志

医師

呼吸器外科

薬剤師

36

松浦

暢子

薬剤師

37

小西

千尋

薬剤師

3
4
和泉

12

宇治

審

13

一慧

鎌倉

名古屋

八尾

宇賀神

14

妻谷

多美代

CRC・薬剤師

15

大塚

渉太

検査技師

病理検査科

38

草薙

みか

薬剤師

16

江口

光徳

検査技師

病理検査科

39

山本

倫数

薬剤師

17

遠山（中村）祥子

検査技師

病理検査科

40

中野祐介

薬剤師

18

岩瀬

彰彦

医師

呼吸器内科

41 徳洲新聞 石和田 綱記

小嶺将平

医師

内科

42

山路弘志

有希子

薬剤師

43

澤向慶司

市川宣孝

千葉西
19
20

東京西山川

21

武蔵野

佐々木康綱

医師

ｵﾝｺﾛｼﾞｰｾﾝﾀｰ長

44

日比野真医師呼吸器内科

45

草山静子

堀内滋人

医師呼吸器内科

46

松井優実

47

林22
藤沢23

未来医療真紀

社長事務局

5

1

演題

長期休薬後にニボルマブ再投与が著効した
肺腺癌の一例
大隅鹿屋病院

田村 幸大○田村 幸大、内田 修平、西元 嘉哉、朝戸 順也、重田 泰基、池田 悠人、有留 大海、貴島 沙織
内科【症例】
71歳,男性【現病歴】
64歳時に腰痛、高CEA血症を契機に左肺癌、副腎転移、腹部リンパ節転移と診断され、左上葉切除にて腺癌と確定診断を得た。以後、ペメトレキ
セド＋ベバシズマブ、ドセタキセル、ゲムシタビン、S-1の投与を受けてきた。2016年1月にニボルマブ(NIV)を開始。CEA 1205.1 ng/ml → 612.6ng/mlまで低下したが、骨転移及びCEA再上昇(2362.4 ng/ml)があり29回投与で終了とした。その後、パクリタキセル、S-1で治療を行ったが、CEA3634.8 ng/mlまで上昇。アテゾリズマブの投与を検討したが、NIVを長期間使うことが出来た経緯もあった点、化学療法で使えるレジメンも限られている点を考慮し2018年6月よりNIV再投与を選択した。
【臨床経過】
NIV再投与開始後、11回投与時 28.6 ng/ml, 13回投与時 4.0 ng/mlとCEAが著減した。腹部CTにおいても大動脈周囲リンパ節の著明な縮小を認めた。
【結語】
ニボルマブ休止後の再投与に関する報告は少ない。今回、投与再開にて再奏効した症例を経験しており奏効例に関しては再投与も選択肢と考える。

6

2

演題

当院で経験したROS1融合遺伝子陽性肺癌の1例
八尾徳洲会総合病院 小西 千尋○小西 千尋1)、南野 智志1)、松浦 暢子1)、大里 恭章1)、市橋 良夫2)、瓜生恭章3)、洪 鉉寿3)
薬剤部1)、呼吸器外科2)、腫瘍内科3)【緒言】
ROS1融合遺伝子陽性肺癌はCrizotinibの有効性が認められているが、非小細胞肺癌のうち1%程度の稀な腫瘍である。今回、当院で診断されCrizotinib が著効しているROS1融合遺伝子陽性肺癌の1例を経験したので報告する。
【症例】
67歳女性。201X-1年11月頃より咳、喀痰の増加あり、201X年1月近医受診。胸部レントゲンにて両肺に多発異常陰影認め、当院紹介。画像評価では左上葉原発の両肺内多発転移の様相で、胸腔外遠隔転移及び脳転移は認められなかった。病理組織検査ではTTF-1陽性、ROS1融合遺伝子陽性肺腺癌StagIV（cT4N3M1a）と診断。Crizotinib開始後、臨床症状及び画像所見で速やかな腫瘍縮小を認めた。副作用認めず、現在も継続服用中である。

＊メモ＊

7

3

演題

de novo T790M 陽性肺癌の一症例
千葉西総合病院

小嶺 将平○小嶺 将平1)、藤原 直樹1)、岩瀬 彰彦2)
内科1)、呼吸器内科2)【症例】
72歳、女性 非喫煙者
【主訴】
呼吸困難
【経過】
201X年2月中旬頃より呼吸困難があり2月27日に当院外来を受診し、右胸水を指摘され入院。右上葉に腫瘍を認め、胸水細胞診で腺癌細胞陽性、血漿EGFR遺伝子変異はL858R+ T790M－であった。気管支鏡での右腫瘍生検でも腺癌陽性で全身検索の結果cT2bN2M1b 単発脳転移 PS 3と診断された。急速に呼吸状態が悪化し3月15日よりAfatinibの治療を開始した。
PSは改善傾向であったが画像上では腫瘍、胸水の改善は乏しく、3月28日に肺組織でL858R+ T790M＋と判明した。翌日よりOsimertinibに薬剤を変更し画像所見の改善を認めた。
【考案】
de novoT790M陽性肺癌は比較的稀であり多くはTKI治療後の獲得耐性で認められる。本例でもAfatinibの効果は限定的であり症状の緩和は認められたが画像所見の改善は乏しかった。血漿検査と腫瘍組織でEGFR遺伝子検査に乖離も認められており生検の重要性が認識された。Osimertinibが一次治療として認可された現在、PS不良例やコントロール困難な胸水例への適応、EGFR各遺伝子変異群のさらなる臨床的意義の検索が重要と考えられた。

8

4演題

胸腺腫瘍に対する集学的治療の一環としての放射線治療の有効性○皆川 由美子
放射線腫瘍科湘南鎌倉総合病院

皆川由美子

【背景】
胸腺腫瘍に対する根治治療は外科療法であるが、浸潤性あるいは播種性に発育するものが珍しくなく、術前後の補助療法あるいは根治治療としての放射線治療が行われている。
【目的】
胸腺腫瘍に対する集学的治療の一環としての放射線治療の治療成績および有害事象について検討する。
【方法】
2012年9月から2019年4月までに胸腺腫瘍に対して当院で放射線治療を行った6例について、発症時から現在に至るまでに照射された全ての病変17病変を対象とした。初診時の年齢の中央値は65.5（52-77）歳、性別は男性2例、女性4例。診断の内訳は胸腺腫5例（Type B1 2例、B2 1例、 C 1例、不明１例）、胸腺癌1例で正岡分類はⅢ期3例、Ⅳa期3例であった。6例中5例
は経過中に化学療法がおこなわれたが放射線治療と同時併用例はなかった。
17病変の照射方針は、術前照射1病変、術後照射2病変、照射単独14病変で、照射線量は32-64Gy。17病変中6病変は再照射であった。初診時からの全生存率、照射開始時からの局所制御率、副作用について解析した。
【結果】
観察期間の中央値は44(2-194)カ月であった。6例の全生存率は5年100％、10年66.7％であった。17病変の局所制御率は5年88.9％、10年88.9％と高い効果を認めた（初回照射の11病変に限ると5年100％、10年100％）。照射野辺縁からの新規病変が5年15.4％、10年27.5％に見られた。再照射を行ったのは、局所再発が２病変、辺縁からの新規病変が４病変で、その合計6病変のうち1病変が再照射から44か月後に局所再発し初発から10年後に死亡した。
17病変のうち1病変（初回照射で根治照射例）の照射後にGrade2の放射線性肺臓炎を認めたがステロイドの投与により改善した。
【結語】
胸腺腫瘍における集学的治療の一環として、放射線治療は有用と考えられる。しかし照射野辺縁からの新規病変がしばしば見られるので、注意して経過観察を行う必要がある。また、再照射であっても治療効果が十分見られる9ので治療の選択肢として検討すべきと考えられる。

Ⅰ

ﾚｸﾁｬｰ

KRAS及びBRAF変異肺がんの新しい治療戦略
新津 洋司郎○新津 洋司郎
札幌医大名誉教授、徳洲会オンコロジープロジェクト特別顧問
KRAS変異癌は肺がんの原因遺伝子の中で最も頻度の高い（１０－２０％）もので、その他にも膵癌の９０％、大腸がんの４０％を占める事が知られているにも拘らず、これまでのところこの悪性腫瘍を制圧する治療戦略は開発されていない。一方KRAS変異癌とその増殖シグナル（RAF/MEK/ERK）を共有し、肺がんの１－２％程度を占めるBRAF変異癌は、特異的な分子標的薬が開発されていながらも、耐性が生じ易い事や、時に他の腫瘍（KRAS変異癌等）を誘導してしまうなどの問題点が指摘されている。
私は札幌医大の、第四内科及び分子標的探索講座、北大分子標的探索講
座での研究を通じてこの問題に携わり、その成果を以って昨年KRAS変異肺がんのphase１studyを米国で開始した。その後BRAF変異癌に伴う上記問題点についても研究を掘り下げ、解決の糸口を見出しつつある。加えて、極最近これらの両癌腫に対するより特異性の高い治療法の開発にも着手したので、本研究会ではその概要を解り易く説明する予定である。

＊メモ＊

10

5演題

肺炎入院症例における入院時の血漿プレセプシン値の臨床的意義
名古屋徳洲会総合病院

宇賀神 基○宇賀神 基呼吸器内科【背景】
プレセプシンは分子量13kDaの糖蛋白質であり、敗血症診断の指標として、2014年1月に保険収載されている。しかし、肺炎におけるプレセプシンの臨床的意義については、明らかになっていない。当院での肺炎入院症
例を通じて、入院時の血漿プレセプシン値の臨床的意義について検討した。
【方法】
2016年5月1日から2017年11月30日にかけて、当院呼吸器内科もしくは内科に肺炎にて入院した231症例のうち、入院時に血漿プレセプシン値が測定されていた172症例を解析した。入院時のバイタルサイン、画像所見、検査所見を電子カルテから抽出し、A-DROPスコアとPneumonia severityindex（PSI）クラスを算出した。受信者動作特性（ROC）曲線を用いて、30日以内の院内死亡予測能を評価し、また血漿プレセプシンのカットオフ値を導いた。血漿プレセプシン値に影響を与える因子について、スピアマンの順位相関係数（rs）にて評価した。カットオフ値で分けられた二群間の生存曲線はカプラン・マイヤー法で描出し、ログランク法にて評価した。
【結果】
17例（9.9%）が入院から30日以内に死亡した。死亡群は生存群よりも有意に血漿プレセプシン値が高かった（中央値：539 vs 334 pg/mL, p =0.001）。血漿プレセプシン値は血清クレアチニン濃度と正の相関関係を認めた（rs = 0.524, p < 0.001）。入院30日までの死亡におけるROC曲線下面積は、血漿プレセプシン0.742、A-DROPスコア0.755、PSIクラス0.774であった。30日以内の死亡予測において、血漿プレセプシンの妥当なカットオフ値は 470 pg/mLであり、血漿プレセプシン値が470 pg/mL以上の症例（n = 52）は未満の症例（n = 120）よりも、有意に死亡率が高かった（p < 0.001）。A-DROPスコア3以上の症例においても、血漿プレセプシン値が470 pg/mL以上の症例（n = 24）は未満の症例（n = 26）よりも有意に死亡率が高かった（p = 0.013）。
【結論】
肺炎入院症例において、入院時の血漿プレセプシン値は予後予測指標となり、既存の肺炎重症度評価に追加の情報を提供しうる。
11

6演題

限局性気管支拡張症が発症に寄与した可能性が示唆された関節リウマチの1例
湘南鎌倉総合病院杉本 栄康○杉本 栄康1)，吉澤 和希2)，築山 俊毅3)，手島 伸一4)，深井 隆太5)
呼吸器内科1), リウマチ科2), IVRセンター3), 病理診断科4), 呼吸器外科5)【症例】
66歳，男性(非喫煙者)【臨床経過】
201X-2年3月に血痰が出現し当科を受診．胸部CTで幼少期に罹患した肺炎の後遺症と考えられる，左肺底区に限局する気管支拡張像を指摘された．
CAM少量投与で経過観察されていたが，201X-1年11月に血痰が再び持続し，気管支鏡にて左下葉からの出血を確認できたため，気管支動脈塞栓術を2回施行したが，その後も血痰は持続した．201X年6月初旬に急に多発関節炎が出現し，RF・抗CCP抗体強陽性でACR/EULAR 2010分類基準を満たしたことから関節リウマチ(rheumatoid arthritis; RA)と診断した．抗リウマチ薬を開始する前に，持続する血痰と今後の2次感染の危険性を考慮して同年8月に左肺区域切除術を施行し，病変部を完全切除した．切除肺の病理
組織学所見では，気管支周囲に発達したリンパ濾胞を伴う濾胞性細気管支炎の所見を広範に認めた．術後約2ヶ月からMTXを開始し，寛解を維持している．
【考察】
RAの病態形成に重要な役割を果たすACPAは肺内のリンパ濾胞で産生されるとの報告がある．本症例では関節炎症状を発症する以前からRFが高力価であったことが確認されており，ACPA産生といった免疫異常がRAの発症に先行していたと推察され，病理組織学的にもRA発症と気管支拡張症との関連性が示唆された．

127

演題

PCPSで救命しえた大量喀血の一例
湘南藤沢徳洲会病院

堀内 滋人○堀内 滋人、福田 稔、日比野 真、近藤 哲理
呼吸器内科
【症例】
69歳女性。血小板増多症の指摘があり、また、抗血小板薬2剤内服中。
喀血でwalk-inにて救急を受診後、急激に重症低酸素となった。CTでは右主気管支の完全閉塞が疑われ、挿管・分離肺換気ののちICU入室となった。
ICU入室後、低酸素血症が進行し、人工呼吸器の設定変更などの考えうる手段を講じても改善しなかった。SpO2 30〜60%で推移するような重症低酸素が持続したため、経皮的心肺補助装置（PCPS）を導入した。その後、徐々に病状改善し後遺症なく自立した生活に復帰することができた。
【考察】
大量喀血に対してPCPSを使用することで出血を助長する懸念があったが、PCPSを使用して救命しえた大量喀血の報告は過去にも散見されるため導入した。本来は人工肺（VV ECMO）使用が望ましい状況であったが、本症例のように人工肺使用の設備や使用経験が整っていない施設において、転院搬送に耐えられない大量喀血による重症呼吸不全では、PCPS導入も選択肢であることが示唆される症例であった。

＊メモ＊

13

Ⅱﾚｸﾁｬｰ

○深井 隆太
呼吸器外科

需要が増している膿胸治療-外科的掻爬、気管支充填、そしてひたすらドレナージ（CT下ドレナージの多用）
湘南鎌倉総合病院

深井 隆太<背景と目的>諸外国で膿胸症例は増加しており、特に高齢者においてその傾向が顕著であることが報告されている。人口の高齢化が進む本邦において、膿胸治療の需要と重要性は増していると思われる。今回、当院における膿胸症例を後ろ向きに検討し、その治療について考察する。
<方法>
2015年5月から2019年2月までの間に当科で治療した急性膿胸患者57例を後方視的に検討した。入院病名が急性膿胸または肺炎随伴性胸水であったものを対象とし、術後の肺瘻または気管支瘻に伴う膿胸は含んでいない。ドレナージ方法についてはベッドサイドでのトロッカー挿入と画像支援下(CTまたはエコー)のpig tailカテーテル挿入があり、CT所見で前者が困難な場合は後者を選択している。膿胸の治癒期間は抗生剤を中止するまでの期間とした。
<結果>
対象患者の平均年齢は73.0±14.3歳(45歳~95歳)で、男性が44例(77.2%)、女性が13例(22.8%)であった。膿胸急性期の敗血症により2例(3.5%)が死亡したがそれ以外は全て軽快した(膿胸治癒率96.5%)。膿胸の初期治療としては積極的にドレナージと線維素溶解療法が行われており、1回のドレナージ治療で軽快したものが27例(47.4%)であった。それ以外の28例(49.1%)については12例(21.1%)で手術(開胸2例、胸腔鏡手術10例)が施行され、それらの平均治癒期間は19.3±8.1日、平均入院期間は24.3±10.6日であった。残りの16例(28.1%)では残存膿胸腔に対して追加でCTガイド下ドレナージが行われており、平均治癒期間は20.4±5.5日、平均入院期間は28.8±7.7日であった。そのうち経過中に有瘻性と判明した3例(5.3%)に対しては気管支充填術を施行した。また、7例については膿胸治癒後に他疾患(老衰含む)で在院死している(30日以内死亡率15.8%)。手術を施行した12例について検討すると、Performance Status (PS)の平均値は0.67(0~2)で米国麻酔学会術前状態分類(ASA-PS)は全てclass2以下であった。一方で耐術能を危惧してドレナージを繰り返した16例のPS平均値は2.44(0~4)、ASA-PSはclass2以下が6例、class3が4例、寝たきりで分類不能が6例であった。手術施行患者の合併症は創部感染が1例のみで術後死亡はなかった。
<考察>
アメリカ胸部外科学会の急性膿胸のコンセンサスガイドラインによればⅡ期(線維素膿性期)までは胸腔鏡手術を推奨しているが、高齢者膿胸の治療では耐術能が問題となる。今回の検討において、PS2以下かつASA-PSがclass2以下の症例については安全に手術を行える可能性が示唆された。また、周術期リスクが高い患者には繰り返しCTガイド下ドレナージ＋繊維素溶解療法を行うことで高い治癒率が得られており、非手術治療の選択肢となる可能性があると思われた。
14