盛岡市の医療介護従事者の皆様へ

救急・時間外受診の現状と課題
・救急・時間外受診の受け入れ医療機関が、情報不足で困るのは居住系施設等から搬送される方が多い※必要な情報が不足している※付き添いの方が必要な情報を探せない※家族が付き添ってきたが、受診の理由をわかっていない

等

・岩手医科大学附属病院の移転により、盛岡市内の救急指定病院への救急・時間外受診患者が集中※救急車による搬送だけでなく、時間外の受診が増加する

多職種間で課題を共有し現状を改善していきましょう「救急・時間外受診連絡票」導入のコンセプト【利用者のかかりつけ医を決めましょう】
医療介護情報を統一したフォーマットで記載
医療介護情報を救急・時間外受診時に持参

在宅

適切な医療体制を守ることが、住民の安全・安心につながります【入院時は、早期に情報を共有しましょう】
救急・時間外受診の状況をかかりつけ医にFAX通知
入院した場合は、早期にケアマネジャーへ連絡

病院＜様式のダウンロードは下記よりできます＞
盛岡市ホームページ【トップ】→【健康・福祉】→【介護・医療】→【在宅医療・介護連携】→【救急・時間外受診連絡票】
盛岡市医師会ホームページ【トップ】→【在宅医療介護連携】→【救急・時間外受診連絡票】

2019.6 盛岡市在宅医療介護連携推進事業連絡協議会

■救急・時間外受診連絡票 運用の流れ
事前作成

介護支援専門員
居宅介護支援事業所
施設職員等

事前に記入し、緊急時に備える。かかりつけ医欄の記載は医師の承諾を得る。記入後は必要時に活用できるよう、施設や自宅など、適切な場所に保管する。記載内容は定期的に更新する。

「かかりつけ医欄」の記入の許可を医師から得る

救急・時間外受診時
救急搬送時、救急隊に渡す。
時間外受診の場合は同行者が持参し、受付に渡す。家族が付き添う場合にも持参させる。

連絡票 お薬手帳 健康保険証 介護保険証

救急・時間外受診の状況をかかりつけ医にFAXで知らせる

救急病院

かかりつけ医

かかりつけ医等への連絡

必要に応じて診療情報の提供

かかりつけ医の承諾【矢印↔で示している箇所をご参照ください】

ケアマネジャー、高齢者居住施設等の方へ＜皆様へ＞①この用紙は、原則として要介護・要支援認定を受けている高齢者が救急・時間外で医療機関を受診する際に最低限の医療情報を提供する ためのものです。
②上記の方が受診する際に、家族等が付き添えない等で、施設職員等が同行する場合等に持参してください。
③家族の方に付き添いを依頼する場合も、持参させてください。

＜ケアマネジャー、施設の管理者の方へ＞①枠内の記載は、原則としてケアマネジャーが行いますが、要介護・支援認定を受けていない入居者等は、施設管理者等それに代わる方が記載してください。
①②かかりつけ医欄の記載は、必ず医師の承諾を得てください。
（その際は、主治医・ケアマネ連絡票を活用してください）③かかりつけ医がいない場合には記載は不要ですが、救急・時間外の医療機関受診を減らすため、入居者にはかかりつけ医を持つよう働きかけをお願いします。
④施設職員が救急・時間外受診に連絡票を持参できるよう、保管場所を定めてください。宿泊を伴うサービス利用者で、夜間の滞在先が変わる場
合等には、自宅と滞在先にそれぞれコピーを置くことや利用者の健康保険証と一緒にしておく等、工夫を図り、必要時に活用できる体制をとってください。
⑤健康保険証、介護保険証、お薬手帳は、それぞれコピーで構いません
ので、最新のものを準備していただくようお願いします。

＜救急・時間外受診に同行する方へ＞②①枠内に受診に至った経緯を記載してください。
②忘れ物がないよう、持ち物チェックをお願いします。
③救急搬送の場合は、まず救急隊の方に用紙を渡してください。
④時間外受診の場合は、同行者の方が持参して受付で渡してください。
⑤家族が付き添う場合にも持参させてください。

入院の場合はケアマネに早期に連絡する①②

救急・時間外患者受け入れ医療機関の方へ＜皆様へ＞①この用紙は、原則として要介護・要支援認定を受けている高齢者が救急・時間外で医療機関を受診する際に最低限の医療介護情報を提供するためのものです。
②上記の方が受診する際に、家族等が付き添えない等で、施設職員等が同行する場合等に持参します。
③ケアマネジャーの役割は在宅療養者のケアマネジメントです。
受診し帰宅後の在宅療養環境の調整が必要な場合や、入院時は早期に退院調整が図れるようにケアマネジャー名の記載欄を設けています。
④ケアマネジャーは医療処置に対する同意等はできませんのでご留意ください。
⑤家族等の同意が必要な際には、緊急連絡先欄に記載の方に連絡を取っていただきますようお願いいたします。

＜受付の方へ＞①

この用紙を持参して受診した場合、付き添い者の有無に関わらず、受診の結果が出た段階（帰宅or入院）で、枠内を記載いただき、かかりつけ医にFAX通知していただくようお願いします。
※かかりつけ医が受診したことを知らない場合がありますので、入院した場合等の迅速な診療情報の提供等のためにご協力をお願いします。

＜入院病棟の方へ＞①②②

この用紙を持参して受診した方が入院した際には、付き添い者の有無に関わらず、枠内のケアマネジャー（ケアマネジャー氏名欄が空欄の場合は入居施設）に連絡していただくようお願いします。
※夜間・休日等は、ケアマネジャーに連絡が取れないことがありますので、持参した用紙を居宅介護支援事業所へFAXしていただくなど、適切な方法で、入院の事実を早期にケアマネジャーへ情報提供していただきますようご協力をお願いします。

かかりつけの先生へ＜スタッフの皆様へ＞

111①この用紙は、原則として要介護・要支援認定を受けている高齢者が救急・時間外で医療機関を受診する際に最低限の医療介護情報を提供するためのものです。
②上記の方が受診する際に、家族等が付き添えない等で、施設職員等が同行する場合等に持参するものです。

③＜記載について＞①枠内の記載は、原則としてケアマネジャーが行いますが、要介護・支援認定を受けていない入居者等は、施設管理者等それに代わる方が記載します。
①②かかりつけ医欄の記載は、「主治医ケアマネ連絡票」を活用して、必ず医師の承諾を得てから行うようにケアマネジャー等に依頼していますので、適切な対応をお願いします。

①＜救急・時間外の医療機関受診に至った経緯＞
枠内に受診に至った経緯を施設職員等が記載し、受診に同行する方②が持参します。

＜医療機関からの受診・入院通知がFAXで届きます＞ ③
救急・時間外受け入れ医療機関には、「この用紙を持参して受診した場合、付き添い者の有無に関わらず、受診の結果が出た段階（帰宅or入院）で、枠内を記載いただき、かかりつけ医にFAX通知していただくようお願いします。」と、依頼しております。
※かかりつけの先生への救急・時間外受診の事務レベル通知です。
※通知があった際には、入院した場合等の迅速な診療情報の提供や、枠内の受診に至った経緯をご確認いただき、そもそも救急・時間外受診に至らないように定期受診の勧奨や訪問看護等のサービスの利用等につなげられるよう、適切な対応をお願いします。

②

【ケアマネジャーの方へ】【救急医療機関の方へ】

月1回のモニタリング時には、確認・更新をお願いします。
記載日

令和年月

患者さんがこの用紙を持参して受診した際は、点線内をご記入後、日かかりつけ医へFAX送信をお願いします。

かかりつけ医療機関名※下記の方が、月日（受診・入院電話番号医療機関名・診療科）時分頃しました。

ＦＡＸ番号
フリガナ
氏

名

住所

男・女

生 年 月 日ＭＨＴRＳ
年月日（歳）

電話番号
氏

家族①
連絡先
（キーパーソン）

家族②
連絡先

名

続

住所

電話番号

氏

続名

住所

（キーパーソン）

柄

柄

電話番号

現在治療中の病気

なし

あり⇒

現病歴
既往歴
手術歴
※主なものにチェックまたは記載【特記事項】
血液型がAB型RH（－）です

知なし

病名:

かかりつけ医：

あり⇒

脳

肝臓

腎臓

糖尿病

高血圧）

（Ⅰ）

（Ⅱa）

手術を受けた病院
（Ⅲb）

（Ⅱb）

（Ⅲa）

可能

簡単なものは可能

（Ⅳ）

（Ｍ）・

無

言語コミュニケーション

不可能

現在薬は飲んでいない

要支援：

１

※お薬手帳のコピーを裏面に貼付してください

要介護２３２

１

電 話：

ケアマネジャー氏名

（フリガナ

移 動

歩行可

車いす

麻 痺

無有

排 泄

自立無５

４

居宅介護支援事業所名：

ＡＤＬ
医療処置等

喘息

（あり⇒ 病名

現在薬を飲んでいる

介護保険

血液手術を受けたことはありますか？

内服薬
有

心臓

その他の病気⇒症

意思疎通

かかりつけ医：今までにかかったことのある病気なし

認

病名:）

寝たきり

（具体的

オムツ

留置カテーテルFAX：

口腔義歯無義歯有 （全部）

食事

普通

キザミ

医療処置

吸引

義歯有（部分）
トロミ

胃ろう

その他（

【入所（居）施設・宿泊・通所サービス事業者の方へ】※家族の方等が付き添う際にもこの用紙を持参させてください
利用者さんが、救急・時間外で医療機関を受診する際は、下記を記入し持参してください。

※持ち物チェック
状況報告
紹介事由

※コピー可

R年

健康保険証

お薬手帳
月日（）

時

介護保険証分頃いつから・どこが・どのように・どうしましたか

症状・発症日時

血圧/mmHg

脈拍回/分

℃

ＳaＯ2％

バイタルサイン
体温
施設名称
入所（居）
施設有の場合記入

住引率者氏名所

電話番号© 2019 盛岡市在宅医療介護連携推進事業連絡協議会（連絡担当者）
2019.6