精神経誌（2010）112 巻 11 号

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第回日本精神神経学会総会求められる精神医学の将来ビジョン：うつ病の教育・診療・研究を通して考える
山脇成人(広島大学大学院医歯薬学総合研究科精神神経医科学)

は じ め に
近年の急速な時代の変化は，様々な側面でスト

高名な精神科医による「先達に聴く」を企画し，苦言や提言をいただいた．

レスを増大させ，子どもから老人に至るすべての会長講演としては，基本テーマである「求めらライフサイクルで精神医学的諸問題を誘発し，各れる精神医学の将来ビジョン」に関して，専門で世代において精神疾患が急増している．こうしたあるうつ病の教育・診療・研究を通じて日頃考え背景にあって，国民からの精神医学・医療に対すている私見を発表したので，本稿ではその発表内る要請や期待は多大なものがある．日本精神神経容をまとめる．

学会は，1万 4千人を超える会員で構成され，学生命の死と生活障害を考慮した病気の社会負担

術総会参加者も 6千人を超える，わが国最大の精を示す指標である DALYs（Disability Adjusted神医学学術集団であり，国民からの要請や期待にLife Years；障害調整生命年）でみると，精神神応える責務を負っている．わが国には 80を超え経疾患は，日本を含む高所得国の非感染性疾患にる精神医学関連学会が存在し，各々の学会が精力おいては，がん，循環器疾患を凌ぐ三大疾患であ的に活動しているが，必ずしも学会間の横のつなり，そのなかでもうつ病は最大の位置を占めるがりが緊密であるとは言えないとの指摘がある．

（図 1） ．

そこで，第 106回学術総会会長をお引き受けする

昨今のグローバル化により市場原理優先・民族に当たり，基本テーマを「求められる精神医学の対立（固有文化軽視）が起こり，情報化（インタ将来ビジョン：多様な領域の連携と統合」として，ーネット，携帯電話など）が脳機能（情報処理能関連学会との連携シンポジウムを多数企画した．

力）の限界・対人関係変化を生んでいる．うつ病

また，統合失調症への呼称変更に多大なる貢献を（気分障害）患者は急増し，平成 20年には 100万された元理事長の佐藤光源先生に特別講演，23人を突破している（厚生労働省：平成 20年患者名の教授や研究者の方々に最新の精神医学に関す調査）．警察庁発表の年間自殺者数の推移をみるる教育講演をお願いした．さらに，欧米の診断基と，12年連続で 3万人を超えており，動機の半準や治療ガイドラインが主流となる中で，わが国数以上が健康問題であり，うつ病が最も多く，そで培われてきた伝統的精神医学の重要性も再認識の対策が急務である．

されており，「温故知新」という観点から 7名の第 106回日本精神神経学会総会＝会期：2010年 5月 20〜22日，会場：広島国際会議場・アステールプラザ
総会基本テーマ：求められる精神医学の将来ビジョン：多様な領域の連携と統合
会長講演求められる精神医学の将来ビジョン：うつ病の教育・診療・研究を通して考える
義塾大学医学部精神・神経科学教室）

座長：鹿島晴雄（慶應会長講演：求められる精神医学の将来ビジョン

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図 1 精神神経疾患は，がん・循環器疾患を凌ぐ三大疾患
DALYs (Disability Adjusted Life Years; 障害調整生命年)(高所得国の非感染性疾患における比率）

うつ病の教育・啓発から考える

うつ病の診療から考える

一般医療においても精神医学・医療へのニーズ

1) 精神医療に及ぼしたグローバル化の光と影が増大している．例えば，がん医療の場合，1983

東西冷戦終結後に，アメリカ一極集中のグロー

年に Derogatis ら は，がん患者を面接して診断バル化が進み，日本でも米国精神医学会の DSMしたところ約半数に精神症状がみられ，その大半診断やガイドラインなど，Evidence‑based Med-が不安・抑うつ状態であったことから，がん患者icine（EBM ）の導入が進められ，精神医学に大にも精神医学的ケアが必要であると報告し，サイきな変革をもたらした．これによって根拠に基づコオンコロジーという学問領域が登場し始めた．

いた診断・治療が普及した反面，日本の伝統的な個人的経験ではあるが，1986年に国立呉病院で診断・治療法が影を潜め，衰退していった．

がん患者のリエゾン回診を開始してから，同院でうつ病診断における DSM 診断は，複雑な精神緩和ケア病棟が新設されるまでに 13年，サイコ

病理の簡潔化と診断の客観性の向上（国際標準オンコロジーを含めた緩和医療を盛り込んだがん化），構造化面接による精神科医間の診断一致率

対策基本法制定までに 20年かかった．つまり，と信頼性の向上，多軸診断システムによる精神症新たなプロジェクトの実現には，教育・啓発活動状の包括的理解の促進という意味では多大な貢献

開始から 10〜20年は必要である．教育という観したが，一方で，臨床症状に基づく操作的診断の点から見ると，実効あるうつ病あるいは自殺予防ため病因論（外因・内因・心因）が埋没し，日本対策のためには，メンタルヘルスに関する系統的人の心性や社会文化的背景が考慮されなくなり，教育体制が重要であり，10年，20年後を見据え機械的で安易な診断助長による臨床診察力の涵養た一貫性のある系統的プログラムを作成し，継続低下や過剰なうつ病診断と不適切な抗うつ薬処方性，実行性のある国家レベル，市民レベルのうつの要因となっているという批判もされるようにな

病教育体制の確立が望まれる．

った．

精神経誌（2010）112 巻 11 号11482) うつ病の精神病理学的理解の再興

うつ薬の処方の増加や，SSRI による activation

わが国では，1970年代に，精神病理学的考察

syndrome，若年者における攻撃性・自殺惹起のに基づいたうつ病の笠原・木村分類（1975） ，問題も指摘されるようになった．

逃避型抑うつ（広瀬，1977） ，退却神経症（笠原，1978） などが提唱されていたが，DSM 診断

4) 難治性うつ病の病態分類と治療戦略の登場により水面下に隠れてしまった．しかし，筆者が研究代表者を務めた厚生労働科学研究

1990年代から，現代型うつ病（松浪，1991） ，「難治性うつ病の生物・心理・社会的要因解析」

未熟型うつ病（阿部，1995） ，ディスチミア親（多施設共同研究）の結果によると，構造化面接和型うつ病（樽味，2005） といううつ病概念を（MINI）により診断した未服薬大うつ病患者 80提唱する流れが起こり，うつ病の精神病理学的理例を対象として，治療開始前に心理社会的要因の解の再興の機運が高まっている．

評価，血中生物学的マーカー測定，脳画像解析検

樽味らは，日本における社会文化変容とうつ病査を行い，標準的薬物療法による治療（4〜12週の病像の変化を考察している．1950年代・60年間）後に，治療効果の評価を行った．その結果，

代は戦後の復興から経済成長へのプロセスの時代

第一段階治療の寛解率が 53％，第二段階治療のであり，うつ病の表現型としては，メランコリア寛解率が 41％で，うつ病難治化率は 14％であっ

親和型抑うつ，ヒポコンドリアが特徴的であった．

た．寛解群と難治群を群間比

1970年代・80年代は経済成長ベクトルの加速，差があったのは血中コルチゾール値であり，その先鋭化の時代であり，執着気質型うつ病とか一部高値は抗うつ薬抵抗性の予測因子になることが示

高学歴者の「退却」傾向やエリート社員の逃避型

唆された（図 2）．

すると，唯一有意抑うつなどがみられるようになった．そして，一方，難治性うつ病患者 52例に対して後方視1990年代のバブル崩壊以降は成長ベクトルを見的研究を行ったところ（相関解析），平均罹病期失い，様々な価値観の変化の中で，ディスチミア間は 5.8年（初回エピソードが 38％，反復性 62親和型抑うつが増加するなど，うつ病の病型も社％），自殺企図（今回のエピソードが 13％，生涯会文化変容とともに変わってきたと報告してい22％），パーソナリティ障害の併存が 12％，身る ．

体疾患の併存が 15％，心理社会的問題の存在が58％，潜在性脳梗塞の存在が 9.6％であった．

3) 新規抗うつ薬登場によるうつ病治療の現状

また，ETI（幼少期トラウマ）得点，神経症性格

1999年以降 SSRI（選択的セロトニン再取り込傾向（NEO‑FFI），自殺企図の存在，生涯エピみ 阻 害 薬）が，2000年 以 降 SNRI（セ ロ ト ニ

ソード数が難治性うつ病の予測指標となることがン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）が，そ示唆された ．

し て，2009年 以 降 NaSSA（ノ ル ア ド レ ナ リン・選択的セロトニン作動薬）が登場した．

難治性うつ病には精神病性うつ病，双極性うつ病，抑制型うつ病，脳血管性うつ病など様々な病

SSRI は欧米に 10年以上遅れての導入だった態が混在しており，その疾病概念が曖昧なためにが，欧米の臨床データが豊富であり，三環系抗う混乱している．難治性うつ病の病態に基づいた分つ薬に比べて副作用が少なく，安全性・忍容性が類の確立が必要であり，その病態に対応した薬物高く，薬理作用機序も明確で，病態に応じた治療選択が重要である．ドパミン機能でみると，精神が可能というメリットがあった．一方で，これら

病性うつ病のようなドパミン機能の亢進しているの新規抗うつ薬の登場にもかかわらず，複数の抗難治性うつ病症例では，非定型抗精神病薬などのうつ薬に治療抵抗性のうつ病患者が 20〜30％存

ドパミン系をブロックする作用を有する薬物が奏在し，未熟な医師の不適切な診断による安易な抗効するのに対し，逆に抑制型うつ病のようなドパ会長講演：求められる精神医学の将来ビジョン

1149

HAMD：ハミルトンうつ病尺度，GAF：機能の全体的評定，ETI：幼少期トラウマ尺度，NEO‑FFI：NEO‑5因子性格検査
平均値(SD)，最小値‑最大値 p＜0.01 p＜0.05
図 2 未治療うつ病患者を対象とした前方視的多施設共同研究の結果

ミン機能の低下している症例では，ドパミンアゴ病態に関する神経回路異常の解明も急速に進展しニストが奏効する．難治性うつ病の克服戦略のたてきている．

めには，心理社会的特性と脳科学的根拠を統合した病態に基づいた診断分類や新規治療法の開発が今後の重要な課題となるであろう．

2) うつ病におけるスパイン形成異常と抗うつ薬治療の効果（図 3）神経細胞の樹状突起にはスパインと呼ばれる棘うつ病の脳科学研究から考えるがあり，そこで隣接の神経細胞とシナプスを形成

1) うつ病のモノアミン仮説の限界と脳科学のしているが，Nestler ら は，うつ病患者ではス進歩パインが減少して，シナプス形成不全が存在し，「うつ病のモノアミン仮説」は，三環系抗うつ気分調節の神経回路ネットワークが機能不全を起薬が登場した 1950年代から提唱されている仮説

こし，うつ病症状を呈するという仮説を提唱し，であり，現在市販されている抗うつ薬開発の根拠注目されている．となってきたが，この仮説の限界も指摘されている．分子生物学・遺伝解析学の進歩によって，う3) 養育環境とストレス脆弱性（図 4）つ病の神経可塑性・レジリエンス異常仮説が提唱

これまでの疫学研究から，幼少期の不遇な養育され，うつ病の分子病態として神経新生，神経栄環境（虐待，養育放棄など）は，成人後のストレ養因子（BDNF など）の関与が示唆されている．

ス脆弱性を形成し，うつ病発症や自殺の危険因子

また，脳機能画像解析学の進歩により，うつ病のとなることが報告されている．筆者らの研究では，

1150

精神経誌（2010）112 巻 11 号

図 3 うつ病におけるスパイン形成異常と抗うつ薬治療の効果（文献 8より引用)

図 4 脳科学からみた養育環境とストレス脆弱性の形成機構

会長講演：求められる精神医学の将来ビジョン

1151

ラットを通常飼育と母子分離に分けて，思春期測時には左背外側前頭前野が，不快予測時には右（生後 6週後）に不可避電気ショックを行うと，内側前頭前野と前部帯状回の活動亢進が認められ，母子分離ラットでは学習性無力（うつ状態）の出快・不快の情動予測時に，異なった神経回路が活現頻度が有意に高かった．また，成熟期（生後動することが示された ．

13週後）に拘束ストレスを負荷すると，負荷解

これを健常人とうつ病患者で比したところ，放後の自発運動量が母子分離ラットでは有意に低うつ病患者では快を予測する機能が低下しており，下して回復が遅く，コルチコステロン値が上昇し不快を予測する機能がむしろ亢進していたことかていたことから，母子分離はストレス脆弱性を亢

ら，うつ病患者では常に不快情動に支配されてい進させ，これに海馬神経の遺伝子発現異常が関与ることが示唆され，うつ病の精神病理の脳科学的していることが示唆された．

理解の一端を示すことができた．

一方で，母子分離ラットを離乳後に，輪回しなどで自由に活動できる豊かな環境で飼育すると，ストレス脆弱性が軽減することから，修復可能であることが報告されており，ヒトにおいても，不2) 短期・小報酬課題と長期・大報酬課題による脳機能解析
ヒトは将来得られる報酬と当面得られる報酬の遇な養育環境で育った子どもでも里親などの適切両方を比な介入の脳科学的根拠の一つとなりうることが示

酬が当面の報酬よりも多いと予測される場合は楽唆されている．小児・児童精神医学，精神分析学

観的になるのに対し，将来の報酬が当面の報酬よなどの臨床知見を，脳科学と連携することにより，り少ないと予測される場合は悲観的になるという科学的根拠を積み重ね，それに基づく児童精神保仮説に基づいて，短期で得られるが報酬が小さい健対策を提言することも，これからの求められる（短期・小報酬課題）と，時間がかかるが報酬が精神医学の重要な戦略となるであろう．

大きい（長期・大報酬課題）を作成し，両者の脳活動を比しながら意思決定している．将来の報した．短期・小報酬課題遂行時には，うつ病の精神病理と脳科学

眼窩前頭前野‑腹 側（下 部）を 含 む 回 路 が，長近年の脳機能画像解析装置の進歩に伴い，構造期・大報酬課題遂行時には，内側前頭前野‑線条的 M RI に よ り 脳 部 位 体 積 が，PET や 機 能 的体背側（上部）を含む回路が活動していた．また，

M RI などにより脳局所における糖代謝や脳血流セロトニン神経の起始核である背側縫線核が，長の変化が測定可能となった．うつ病患者脳研究は期報酬予測時に活動することから，セロトニン神これまで死後脳が中心であったが，生体脳におけ経活動は長期の将来報酬予測に関与していること

る脳機能解析が可能となり，うつ病の脳機能研究が示唆された ．うつ病では脳のセロトニン（5‑は大きく進歩している．筆者らが行ってきた研究HT）が低下しているため，長期報酬予測機能がの一部を紹介する．

低下し，短期報酬予測が相対的に優位になり，目先のことにこだわり，将来展望が持てずに（絶1) 機能的 M RI（fM RI）による情動予測の脳望），興味・関心が喪失されることになる可能性が示唆され，うつ病の脳科学的理解の一つになる

機能解析（図 5）
15名の健常人を対象に，画像呈示装置上に，と考えている．

○が呈示されると必ず 4秒後に快写真が，□が呈示されると必ず不快写真が出るという予測可能課

3) 支持的精神療法の脳機能画像解析（図 6）

題と，＋のみが呈示され，快か不快かの写真の予提示画面において，2名の仮想プレーヤーと被測ができないという予測不能課題を遂行時の脳活

験者の 3名でボール投げを行うサイバーボール課

動を fM RI を用いて解析比

題を用いて，3名均等にボールがやり取りされるしたところ，快予1152

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図 5 機能的 M RI（fM RI）による情動予測の脳機能解析（未発表データ)

図 6 情緒的サポートは左外側前頭前野を賦活する（文献 10より引用)

会長講演：求められる精神医学の将来ビジョン

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仲間（Inclusion）条件，被験者にほとんどボー化が介在していることが示唆された（Yoshimura,ルが来ない仲間はずれ（Exclusion）条件，仲間et al.，投稿中）（図 7）．

はずれだが，情緒的サポートのコメントが呈示され る（Support）条 件 の 3条 件 の 課 題 遂 行 時 の5) うつ病治療の脳科学的理解

fM RI による脳活動測定を行い，その時に評価しMayberg ら は，気分モニターや新奇性追求た社会的痛みスコアと脳活動との関連を検討した．に関わる脳部位，気分調節，自己関連付け，強化

その結果，前帯状回は仲間はずれに伴う社会的痛

学習に関わる脳部位，注意・評価・行動などの外みの強さと相関していた．一方，情緒的サポート

部表出系に関わる脳部位，意欲・自律神経系・サによる社会的痛みの減少は左外側前頭前野の賦活ーカディアンリズムなどの内部表出系に関わる脳の程度と相関していたことから，支持的精神療法部位を特定している．これまでの研究成果をまとの効果には左外側前頭前野の賦活化が関与する可

めると，抗うつ薬は内部表出系，認知行動療法や能性が示唆された ．

支持的精神療法は外部表出系を標的作用部位としていると考えられる．また，わが国では保険適応

4) うつ病の自己認知の歪みと認知行動療法のになっていない反復経頭蓋磁気刺激（rTMS），迷走神経刺激（VNS），深部脳神経刺激（DBS）

脳科学
Beck によると，うつ病患者では自己認知の歪などの非薬物療法の標的作用部位についても研究み（バイアス）が存在しており，自己の過小評価成果が積み重ねられており，脳科学的エビデンスにより，物事がうまくいかないのは自分のせいだに基づいた治療法の合理的選択も夢ではなくなっと決めつけてしまう傾向がある．てきている．

筆者らは，「明るい」「気前がよい」などのポジティブ語，「無責任な」「軽薄な」などのネガティ求められる精神医学の将来ビジョン（提言)ブ語を用いた自己関連付け課題と他者関連付け課

うつ病の教育・診療・研究を通して，断片的で題を遂行時の fM RI による脳活動を評価した．

はあるが，求められる精神医学の多面的側面につ

その結果，ポジティブ語の自己関連付けでは内側いて述べてきた．このような求められる精神医学前頭前野（M PFC）が活性化されたのに対して，を実現するためには，現状の問題点を真摯に直視

ネガティブ語の自己関連付けでは M PFC に加えし，ある意味では大胆な改革が必要になるのではて腹側前帯状回（VACC）が活性化された ．さないかと考えられる．最後にこれらを総括して，らに，うつ病患者では，ネガティブ語の自己関連求められる精神医学の将来ビジョンに関する個人付けに関する M PFC と VACC の活動が健常対的な提言を示したい．

照群に比べて有意に亢進していた ．これに対し，①

Bio‑Psycho‑Social Integration をさらに

認 知 行 動 療 法（Cognitive Behavioral Ther-推進するためには，精神医学関連の各専門領域にapy：CBT）を行った前後で比よる共同プロジェクトの推進，工学・心理学・神すると，治療前に亢進していた M PFC と VACC の活動は CBT経科学などの異分野との共同プロジェクトの推進，により有意に抑制された．さらに，機能的結合の温故知新（先達から学び，最新医学と統合するこ解析により，うつ病患者では CBT 前において腹と）が必要である．

側前帯状回は内側前頭前野と扁桃体と有意な結合②

細分化された学会のあり方に関して再検討がみられたが，CBT 後にこれらの領域間に有意し，関連学会の連携強化，さらには大胆な発展的な結合はみられなくなった．これらの結果から，統合も視野に入れた改革を推進する必要がある．

CBT が抑うつ症状を改善する過程に，内側前頭日本精神神経学会はその改革のリーダーシップを前野や腹側前帯状回の活動および機能的結合の変発揮していくことが強く期待される．学会法人化

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図 7 うつ病のネガティブ自己関連付けに対する認知行動療法（CBT)の効果に関する脳機能解析（Yoshimura, et al., 投稿中)
MPFC：内側前頭前野，VACC：腹側前帯状回，BDI score：ベックうつ病尺度スコア

文

により総会が 5月に集中していく傾向にあるため，献精神医学全体を見据えた関連学会の有機的運営が1）阿部高明，大塚公一郎ほか : 未熟型うつ病」の必要である．例えば，教育・研修機能を主体とす臨床精神病理学的検討―構造力動論（W. Janzarik）からる日本精神神経学会などを春に，研究機能を主体とする各専門領域の学会を秋に開催するなどの調整も必要ではないかと思われる．
③

患者・家族・国民のニーズに応える精神医

みたうつ病の病前性格と臨床像―．臨床精神病理，16;
239 ‑248, 1995
2）Derogatis, L.R., Morrow, G.R., Fetting, J., etal.: The prevalence of psychiatric disorders amongcancer patients. JAMA, 249（6）; 751‑757, 1983

学の構築のために，10年後，20年後を見据えた

3）広瀬徹也 :「逃避型抑うつ」について．躁うつ病

精神医学のあるべきグランドデザインを日本精神の 精 神 病 理 2（宮 本 忠 雄 編）．弘 文 堂，東 京，p.61‑86,

神経学会が中心となって早急に策定し，社会への1977

情報発信，政策提言などを実施することが望まれる．
④4）笠原嘉 : 退却神経症 withdrawal neurosis という新カテゴリーの提唱―スチューデント・アパシー―第二国際化・グローバル化に関しても，従来の受け手側のスタンスから，むしろ送り手側となるためにも，アジアにおけるリーダーシップの発揮が望まれる．そのためには，臨床研究および脳科学と精神医学の橋渡し研究の推進が不可欠である．

報．思春期の精神病理と治療（中井久夫，山中康裕編）．
岩崎学術出版社，東京，1978
5）笠原嘉，木村敏 : うつ状態の臨床的分類に関する研究．精神経誌，77; 715‑773, 1975
6）Mayberg, H.S.: Targeted electrode ‑based
modulation of neural circuits for depression. J ClinInvest, 119（4）; 717‑725, 20097）松浪克文，山下喜弘 : 社会変動とうつ病．社会精Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

会長講演：求められる精神医学の将来ビジョン

神医学，14: 193‑200, 1991
8）Nestler, E.J., Barrot, M ., DiLeone, R.J., et al.:Neurobiology of depression. Neuron, 34（1）; 13‑25,1155
とくに「ディスチミア親和型うつ病」について―．日本社会精神医学会雑誌，13; 129 ‑136, 200514）Ueda, K., Okamoto, Y., Okada, G., et al.:Brain activity during expectancy of emotional stimuli:

20029）西田淳志，中根允文 : 精神疾患の疫学と疾病負担（DALY）．医学のあゆみ，231（10）; 948‑951, 200910）Onoda,K.,Okamoto,Y.,Nakashima,K.,et al.:an fMRI study. Neuroreport, 14（1）; 51‑55, 2003
15）山脇成人 : 難治性うつ病の治療反応性予測と客観的診断法に関する生物・心理・社会的統合研究．厚生労働

Decreased ventral anterior cingulate cortex activity is

科学研究費補助金

associated with reduced social pain during emotional

2009

support. Soc Neurosci, 4（5）; 443‑454, 2009

こころの健康科学研究事業報告書．

16）Yoshimura, S.,Okamoto,Y.,Onoda,K.,et al.:11）Tanaka, S.C., Doya, K., Okada, G., et al.:Rostral anterior cingulate cortex activity mediates thePrediction of immediate and future rewards

relationship between the depressive symptoms and thediﬀerentially recruits cortico‑basal ganglia loops. Nat

medial prefrontal cortex activity. J Aﬀect Disord, 122

Neurosci, 7（8）; 887‑893, 2004

（1‑2）; 76‑85, 2010

伸 : 現代の「うつ状態」現代社会が生む

17）Yoshimura, S., Ueda, K., Suzuki, S., et al.:

ディスチミア親和型 ．臨床精神医学，34 （5）; 687‑694,

Self‑referential processing of negative stimuli within2005

the ventral anterior cingulate gyrus and right amyg-12）樽味13）樽味伸，神庭重信 : うつ病の社会文化的試論―

dala. Brain Cogn, 69（1）; 218‑225, 2009