精神経誌（2008）110 巻 5 号

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第回日本精神神経学会総会

教 ⃞育 ⃞講 ⃞演⃞

わが国における ACT の課題と展望⎜⎜臨床実践の振り返りをもとに⎜⎜
西 尾雅 明（東北福祉大学総合福祉学部)

ACT の概要

ACT は医師，看護師，作業療法士，ワーカー，「積極的に地域で支援する」ことをACT は，心理士，時には当事者スタッフも含めた様々な職意味する Assertive Community Treatment の各種でチームが構成されており，就労支援も含めた語の頭文字をとった略語であり，邦語では包括型包括的なサービスが提供できること，③多様なサ地域生活支援プログラム，或いは包括的地域生活ービスを一つのチームの中で組み立てていけるの支援などと訳されている．精神障害の中でも重いで方針やかかわりの一貫性が保て，病状が急変し障害をもつ人たちに対象を絞り，様々な職種のスても，チームの中で早急に意思決定をして現場にタッフが，利用者が実際に生活している場に訪問駆けつけられる機動力によって効果的な対応が可する形で保健・医療や福祉，就労支援など包括的能であること，などが挙げられる．後で触れるよなサービスを提供するプログラムであり，利用者うな援助理念の違いも重要であろう．今後，精神が他の機関でサービスを受けられるように仲介す障害をもつ人たちを地域で支えていく際に，特定るのではなく，チーム自体が直接，包括的な支援のスタッフがいるから支えられるということではを提供するのが特徴である．24時間 365日体制

なくて，システムによって支えていく面も大事にで行う濃密なサービスであるため，利用者数をスなると思われるが，どの地域でも一定レベルのサタッフ 1人あたり 10名まで，10名のスタッフがービスが継続的に提供できるような地域生活支援いるチームであれば 100名くらいに制限して支援体制の一部を担うものとして，ACT の役割が想を行っていく．いわゆる心理社会療法の中でもそ定される．の援助効果が実証されている科学的根拠に基づくプログラムであり，世界各国で普及している．

試行事業での臨床活動(1)臨床の構造

これまでの訪問サービスとの違い

ACT が諸外国で援助効果が高いと評価されてわが国でも伝統的には，保健師の訪問や 24時おり，今後脱施設化を行っていくべき日本におい間体制の訪問看護など，危機介入とケアの継続をても試行的な取り組みが求められている状況の中目的とするサービスが行われてきたが，それらので，平成 15年 5月から，国立精神・神経センタ

プログラムと ACT の相違点は，① ACT は対象

ー国府台地区で試行的な臨床活動が開始された者を重い障害をもつ人たちに絞っていること，②（ACT ‑J）．対象者は，長期在院患者ではなく，教育講演

わが国における ACT の課題と展望 ⎜⎜ 臨床実践の振り返りをもとに ⎜⎜社会福祉学部）

座長：野中猛（日本福祉大学教育講演：わが国における ACT の課題と展望

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表 1 対象者の加入基準

2〜3日ごとに届けること，内科受診などへの同・国府台病院に ʼ04年 5月〜ʼ06年 10月の期間に入院
・市川・松戸・船橋 3市に在住・主診断A：統合失調症，双極性障害など
B：認知症，物質による精神障害，人格障害，精神発達遅滞以外の精神疾患・重症度基準Ⅰ（精神医療利用)：過去 2年間でⅰ）〜ⅲ）のいずれかがある
ⅰ）2回以上または 100日以上の入院ⅱ）3回以上の深刻な救急受診ⅲ）3ヶ月以上の医療中断
・重症度基準Ⅱ（生活機能)：過去 1年の最高 GAF≦50
A 診断はⅠ or Ⅱ，B 診断はⅠ and Ⅱを満たすものが対象

行，自宅で実際に薬を見ながらの処方の説明，電話や車中など様々な場での精神療法的対応，合併症などに対する身体健康の支援，が挙げられる．
警察署から電話があれば出向いて利用者の擁護をしたり，入院中も主治医や病棟スタッフと連携をとって退院に向けた準備を行う．福祉サービスでは，食事・買出し・掃除など日常生活の支援だけでなく，コンサートや映画鑑賞など余暇活動の支援，引越しなどの住居サービス，金銭管理の支援なども行う．他に重要なものとして，家族支援，就労支援があるが，ここでは ACT‑J において就労支援のモデルとして採用されている IPS（Individual Placement and Support）と呼ばれる援助付き雇用について説明を加える．

精神医療の頻回利用者であり，ケースマネジャー

IPS は，現在国際的にも多くの研究で一般就労に加えて，就労支援担当スタッフ，チームリーダ率の増加が実証されている科学的根拠に基づくプー，チーム精神科医，プログラムアシスタントとログラムで，特に米国では精神に障害をもつ人た呼ばれるチームの秘書がスタッフとして揃ったう

ちの就労支援に関するアプローチとして代表的なえで，オフィスや自動車，携帯電話などといったものになっている．その原則は，どんなに重い障ハードが整えられて開始された．

害があっても就労の対象から排除せず，しかも保護的・福祉的な雇用でなく一般雇用を目指すとい(2)対象者の加入
平成 16年 5月に開始された無作為比うものである．そして，利用者の興味・関心や長化研究所に注目してその人にあった職場を開拓していき，（RCT）での ACT ‑J の加入基準を表 1に示す．

必要があれば職場に同行して継続的なフォローア

平成 15年 5月から 16年 4月までのパイロット・ップを行う．また，「訓練してから職につく」のスタディでは，主診断が統合失調症でも重症度基ではなく，「職についてから訓練する」ことを重準のⅠとⅡの両軸を満たすのと同等の，より重い要な理念としている．実際，利用者がつきたい仕基準が採用されている．

事と関係のない一般的なスキルを長々と訓練してこのような基準を満たして加入した利用者へのもモチベーションは下がるばかりであり，利用者支援は，ケースマネジャーが病棟に訪問して関係がやりたい仕事・得意な仕事を見つけて，そこで作りを行い，退院支援を行う．そして，退院後は本当に必要な訓練を行うわけである．

様々な領域の支援を危機介入も含めて提供し，可ACT‑J では多職種チームに就労支援の専門家

能な限り地域のインフォーマルな資源にも結びつが加わり，保健医療福祉と就労支援が一体となっけていく形で実施された．ている．千葉県市川市内に IPS チームがあり，これはコーディネーターと呼ばれるスーパーヴァ(3)提供されるサービス

イザーと数名の就労支援担当者から構成されていACT で提供されるサービスについて以下に触るが，この就労支援担当者が ACT‑J や他のクラれる．
保健医療サービスとしては，診察や処方，薬をブハウス，地域活動支援センターに 1〜2名ずつ派遣される形となっている．ACT チームに派遣

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された 2名は，ACT の利用者に対して週 4日就能性もあるが，必要があれば同じプロセスを繰り労支援活動を行い，ACT のミーティングやカン返していく．標準的なケアマネジメントと異なるファレンスにも参加する．一方で IPS チームでのは，チームのスタッフ全員で 1人の利用者のケも週 1回ミーティングが開催され，そこで職場開アを共有することにある．そのため，作成された

拓の情報を共有したり，グループスーパーヴィジ

ケアプランはチームの中で共有され，夜間緊急時ョンを行っている．に担当外のスタッフでも方針の概略がわかるように工夫されている．ACT では，服薬や通院を中(4)スタッフが共有すべき理念

断するなど，既存の医療になじめなかった利用者

ACT が地域での障害者管理に陥らないためにも少なくないので，いかに関係作りを行うかが臨も，どのような援助理念で臨床を行っていくかを床上重要になる．

スタッフが共有することが大切である．ACT ‑J

夜間や休日の担当者は，全ての利用者のクライでは，ミーティングなどを繰り返すことによって，シスに対応する可能性があるわけで，その意味で以下のような理念が共有されている．

も基本的にチームのスタッフ全員で全ての利用者

まず，「利用者の抱える病気や障害を超えて，にかかわっていく．そうは言っても個別担当の責その人の意向をしっかりと汲み取ること」が大切

任者がいなければ雑駁な支援になってしまうので，である．精神障害には病気と障害が共存している

利用者 1人につき 3名から 5名ぐらいの小さなチと言われるが，病気を管理することよりも，そのームが構成されている．仕事のニーズがある利用

人の望む生活を実現することが本来の支援の目的

者には就労担当者が，糖尿病をもつ人には看護師である．利用者は医療を活用して生活の質を上げがかかわるといった形で，個々の利用者ごとに構るのであって，医療を受けることを目的として生成される小さなチームの中で支援の方向性が共有活をしているのではない．多様な定義がなされうされている．通常は週 3回の訪問を行っている利るリカバリーの概念も踏まえると，再発や入院を用者であれば，日常の支援はこの小さいチームの防ぐこと以上に，「自分なりに充実した人生だっ中で切り盛りされるが，クライシス時には 1日 2た」と利用者が思えるような支援をすることが重回訪問しなければならないこともあり，そのよう要とされる．支援の過程においては，できないとな時には他のスタッフも訪問のローテーションにころの援助から入るのではなく，できるところを加わる体制をとる．

伸ばしていくストレングス・モデルの視点が大切

チームのスケジュールとしては，朝のミーティになる．できるところを伸ばしていくと，「できング，夕方の申し送りミーティングが毎日あり，ない」と思われていたことも含めて全体が底上げ

週 1回はケースカンファレンスやチームの運営ミされる効果が期待できる．また，本人の強みだけーティングが開かれる．基本的に訪問型チームででなく地域の強みも見つけていく視点も重要で，あるため，平日の日中はスタッフはオフィスにい利用者の日常の対人関係や街の中にある普通の資ない．夜の 7時以降は，電話当番のスタッフが自源を活用するよう心がける．

宅で待機する体制となる．

(5)チーム・ケアマネジメント

施行事業における援助効果

ACT は，ケアマネジメントの一つのモデルで

ACT‑J 臨床開始後の 1年間に加入したパイロもある．利用者の個別ニーズをアセスメントし，ット・スタディ対象者は 43名である．対照群をそれに基づく計画を立てて実践を行う．サービス設ける研究デザインではないので結論に一定の限が適切に提供されているかどうかもモニタリング

界は伴うが，ACT 加入前 1年間と加入後 1年間しながら，その後の評価を踏まえて終了となる可の比 ，並びに退院後からの前向き調査の結果を

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図1

総 括 す る と，精 神 科 入 院 日 数・回 数 の 減 少，ストレスと慢性のストレスが重なると服薬していGAF スコアの改善，投与薬剤のクロルプロマジても再発に至ることが少なくない（図 1）．そのン換算値の減少，服薬態度の改善などが明らかにような時に，通常の外来診療では投薬の種類や量なっている．また，利用者が ACT を利用していを増やす対応になりがちであり，薬物療法が奏功ることに対するサービス満足度の高さ，家族の将しなければ入院治療や ECT の適応となる現実が来に対する不安の減少，といった結果も得られてある．急性期治療や再発防止の観点から服薬の重いる．

要性については論を待たないが，ACT の利用者

一方，無作為比化研究（RCT）は，国立精の場合，薬物療法を工夫しても現状に変化が現れ神・神経センターの倫理審査を受けた説明書・同ない場合に，安心して暮らせるように環境因子を意書を用いて同意が得られた対象者を乱数表にて調整したり，環境の中でストレスにうまく対処す介入群と非介入群とに振り分け，介入群は ACT‑Jる力を伸ばしていけるよう援助することが臨床上に導入し，非介入群は既存の標準的な医療・福祉のポイントになることが殊更多いという印象をもサービスを受ける形で展開されている．平成 18っている．

年 10月までに 115名の研究参加が得られており，ACT の実践とは，決して特別な援助技術を使

そのうちの 59名が介入群として，56名が非介入うわけではなく，利用者自身の掲げる希望や目群としてアウトカムが集積されているところであ標・個性を大事にして，それらに沿う形で，少しり，中間報告の域を出ないが，介入群における入でも心地よく服薬ができるよう援助するとともに，院利用の減少やサービス満足度の高さなどが指摘

環境調整を図り，それでも生じるストレスに対処されている．

できる力を自ら身につけられるよう援助することに尽きるのではないか．支え手を拡げ，比 的充
臨床支援のポイント

分な時間をかけてこれらのことに丁寧に対応しよ統合失調症のストレス脆弱性モデルで言うと，うとする理念や構造が ACT の援助効果につなが急性のストレスや慢性のストレスが閾値を超えるっていると思われる．環境調整の中でも，住まいと再発につながると考えられている．服薬によっの場を整えること，家族支援，就労支援，ピアサてその閾値を上げることは可能であるが，急性のポートに関する領域が特に重要であり，その充実

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440が，重い精神障害をもつ人たちの QOL の向上につながるものと考えられる．

普及に向けて全国的にみると，組織運営のための経済的保証が少ない中で，ACT を志向するプログラムが課題と展望徐々に立ち上げられている．前述の ACT‑J 以外

ACT‑J の試行結果として，パイロット研究でにも，北海道，宮城県，茨城県，東京都，静岡県，も無作為比化研究の中間報告でも，入院利用の京都府，岡山県，島根県，愛媛県，熊本県などで減少や高いサービス満足度などのポジティブな科実践，或いは実践に向けての準備が行われている．

学的根拠が蓄積されつつある．特に，対象を重い運営の方略としては，研究費を主たる財源とする障害をもつ人に絞った方が効果が得られやすいこ

もの，精神科病院の訪問看護を基軸としているもとも指摘されており，対象と加入基準の明確化がの，自立支援法下の事業所を組み合わせて外来診重要視されなければならない．しかし ACT 臨床療は他のクリニックと連携する形をとっているものゴールは，そうした成果よりもむしろ，個々のの，訪問専門の診療所に訪問看護ステーションや利用者の生活の質の向上やキャリアアップの促進

NPO 法人による事業所を組み合わせたものなどを図ることであって，プログラムの構造に魂を入多様であり，様々な模索が続けられている．2005

れる理念についても焦点が当てられるべきであろ年からは，ACT を志向する全国の実践者同士のう．そうした理念に基づいた実践を可能にするた交流会も開催されるようになり，研修や情報交換めのスタッフの研修体制の確立や，訪問主体のアの場が整えられつつある．

プローチを可能にするための財源の整備，ACTを補完するケアマネジメントや居住資源，就労支援との連携などは欠かせないものである．ACT文献

1）西尾雅明 : ACT 入門．金剛出版，東京，2004

は決してそれ自体では万能なものではなく，圏域

2）厚生労働科学研究補助金『重度精神障害者に対すの地域精神保健福祉システムの構成要素の一つでる包括型地域生活支援プログラムの開発に関する研究（主あり，統合されたシステムの中でその真価を発揮する．今後は英国のように，障害福祉計画など公的なプランの中で整備目標値が設けられ，普及に拍車がかかることを期待したい．

任研究者 : 伊藤順一郎）』平成 17年度総括・分担研究報告書，2006
3）厚生労働科学研究補助金『重度精神障害者に対する包括型地域生活支援プログラムの開発に関する研究（主任研究者 : 伊藤順一郎）』平成 18年度総括・分担研究報告書，2007