特集特集

高橋：早期精神病の診断と評価

187

精神病/統合失調症への早期介入―現在の到達点と臨床ガイダンス―

早期精神病の診断と評価―症候とバイオマーカー―高橋努

早期精神病とは，初回エピソード精神病（FEP）や精神病発症危険状態（ARMS）を含む概念である．FEP は明らかな陽性の精神病症状が生涯で初めて出現し 1 週間以上続く状態であり，統合失調症，統合失調症様障害，統合失調感情障害や精神病症状を伴う気分障害など，多様な病態から構成される．適切な早期診断による精神病未治療期間の短縮や発症後 2〜5 年間のいわゆる治療臨界期における治療は長期的予後の改善に重要と考えられる．ARMS とは明らかな精神病症状を発症する高いリスクを有すると考えられる臨床的状態を指す前方視的概念であり，通常はComprehensive Assessment of At Risk Mental State（CAARMS）や Structured Interview for
Prodromal Symptoms/Scale of Prodromal Symptoms（SIPS/SOPS）といった構造化面接で診断される．ARMS 症例の 1〜2 年後の精神病移行率は 20〜30％程度と報告され，移行例の約 60％は統合失調症と診断される．FEP や ARMS の診断は臨床症状に基づき行われるため，脳画像検査や神経生理学的検査を行う最も重要な臨床的意義は脳器質因の除外である．一方，研究レベルでは，頭部 MRI 所見や脳波（特に事象関連電位）といったバイオマーカーが統合失調症患者と健常者の判別や ARMS 症例の精神病発症予測に有効との報告が増えており，今後の臨床応用が期待される．
＜索引用語：早期精神病，統合失調症，精神病発症危険状態，症候，バイオマーカー＞

は じ め にに， 国 立 研 究 開 発 法 人 日 本 医 療 研 究 開 発 機 構

障害調整生命年などの指標を用いた場合，疾患（Japan Agency for Medical Research and Devel-による寿命の短縮や健康の損失の程度は，身体疾opment：AMED）の障害者対策総合研究開発事

患を含む全疾患中で神経精神疾患によるものが最業（精神障害分野）（研究開発代表者：水野雅文）

大と報告されており，特に統合失調症などの精神により早期精神病の診療プランと実践例について

病性障害の急性期ではその影響が甚大であの予備的なガイダンスが作成され14），日本精神保る16,17）．その克服に向けた社会的要請の高まりと健・予防学会のホームページ上で資料として一般ともに，精神病性障害やその発症危険群（at risk

公開されている．本稿では，ガイダンスの内容か

mental state：ARMS）を対象とした早期介入活ら，主に早期精神病の概念整理およびアセスメン

動が欧米を中心に広く認識され，その実践が広がト・診断に関する部分を簡潔に紹介する．

りをみせている．早期精神病とは，一般的には初回エピソード精神病（first episode psychosis：Ⅰ．早期精神病の概念整理FEP）および ARMS を含む概念であり，2017 年

1．初回エピソード精神病（FEP）には本邦における早期介入活動の普及啓発を目的

FEP は明らかな陽性の精神病症状が生涯で初

著者所属：富山大学大学院医学薬学研究部神経精神医学講座

精 神 経 誌（2019）121 巻 3 号

188

病前期初回エピソード

前駆期

社会機能再発エピソード

残遺期

治療臨界期 長期予後の改善のため有効な治療を実（Critical period）施可能な期間（発症からの 2～5 年間）

精神病未治療期間（DUP）
精神病症状顕在化から治療開始までの期間

DUP

精神症状治療開始
精神病症状の顕在化

図

精神病性障害における精神病未治療期間（DUP）と治療臨界期

めて出現し，1 週間以上続くものと定義され，統臨界期）と考えられる2）．この考えは，統合失調合失調症スペクトラム障害におけるさまざまな診症の多くの症例で社会機能などの悪化が発症早期断カテゴリーに加えて，精神病症状を伴う気分障に生じ発症後 2〜5 年の間に比較的安定化するこ害なども含まれる7）．FEP のなかで統合失調症がと，また発症後の数年間には再発や自殺が起こり占める割合は初診時には 30％程度だが，1〜2 年後やすく患者本人や家族への心理社会的影響も大きの再診断では 50％程度となる ．これは初診時にいことなどの臨床的観察に基づいている．

8）統合失調症様障害（症状持続が 1 ヵ月以上，6 ヵ月未満）とされていたものの一部が統合失調症と2．精神病発症危険状態（ARMS）再診断されることや，診療経過のなかで患者につARMS とは，明らかな精神病症状を発症するリいての情報収集が進むことなどによると考えられスクが高いと考えられる臨床的状態を意味する前る．

方視的な概念である．オーストラリア（メルボル

FEP の経過において長期予後へ影響する臨床ン）の研究グループが開発した操作的基準20,21）に的要因として，精神病未治療期間（duration ofより，①弱い精神病症状群（attenuated psychotic

untreated psychosis：DUP）および治療臨界期

symptoms：APS），②短期間欠性精神病症状群（critical period）が挙げられる（図）．DUP とは（brief limited intermittent psychotic symp-

精神病症状の顕在化（発症）から適切な専門的治toms：BLIPS），または/かつ③遺伝的リスクと機療が開始されるまでの期間のことであり，長い能低下群（genetic risk and deterioration syn-DUP は治療開始後の臨床症状，社会機能，QOL，drome：GRD）に該当する場合に ARMS と判断さ寛解率，抗精神病薬に対する反応性などの不良とれる（表 1）．ARMS 症例が精神病を発症する率は関連することが報告される．わが国の前方視2 年間で 30％程度とされ4），そのリスクは BLIPS調査によると，DUP の平均値は 17.3 ヵ月（中央＞APS＞GRD の順に高い6）．なお，ARMS 症例が値 2.5 ヵ月）であり，特に潜行性発症の群では DUP移行する精神病は統合失調症が最も多いが（約が長いと治療開始 18 ヵ月後の認知機能が不良で60％），統合失調症様障害や短期精神病性障害，統あった ．また，発症から 2〜5 年の間は長期予後

合失調感情障害，精神病症状を伴う双極性障害や改善のための有効な治療を実施可能な期間（治療うつ病なども含まれる5）．なお，DSM 5 で「今後12,15）

9）

特集

高橋：早期精神病の診断と評価
表1189

At risk mental state（ARMS）の操作的診断20,21）
ARMS に占める頻度6）

2 年以内の精神病発症率6）精神病閾値下の弱い陽性症状を示
す群

85％

19％

②短期間欠性精神病症状群（Brief limited intermittent psychoticsymptoms：BLIPS）

1 週間以内に自然寛解する精神病症状を示す群

10％

39％

③遺伝的リスクと機能低下群（Genetic risk and deterioration syndrome：GRD）

精神病の遺伝負因や統合失調型パーソナリティ障害に加え，機能低下が認められる群

5％

3％

下位群

定義

①弱い精神病症状群（Attenuated psychotic symptoms：APS）

援助を求めて専門的なサービスへ紹介された者が，表中の 3 下位群のうち 1 つ以上の基準を満たす場合に ARMS と診断される．の研究のための病態」として扱われている減弱精にうつ病や不安障害），長期にわたる生活機能の神病症候群（Attenuated Psychosis Syndrome）は低下，および QOL の低下などが問題となりう

上記の APS におおむね相当するが，すでに存在

る1,11）．すなわち ARMS の臨床アセスメントにおする苦痛や能力低下などに対して治療の必要な状

いては，ARMS の診断や精神病移行の有無のみで態であることを重視した診断カテゴリーである．

はなく，併存診断や社会機能についても評価することが重要と思われる．

Ⅱ．早期精神病のアセスメントと診断
1．臨床アセスメントと診断

2．検査

FEP に求められるアセスメントの要点を表 2 に早期精神病に対して行うべき検査を表 3 に示示す．FEP は幻覚や妄想などの陽性症状が 1 週間す．FEP や ARMS の診断は臨床症状に基づき行以上続く場合に診断されるが，FEP のなかのカテわれるため，早期精神病に対して諸検査を行う最ゴリー診断の確定は，診療経過のなかで患者につも重要な臨床的意義は器質因の除外である．

いての情報収集が進み，また患者の経過について一方，現時点では研究レベルにとどまるものの情報が集まることで可能になる．このため診断の，脳画像検査や神経生理学的検査が将来的にはの暫定性を担保したうえで継続的な診断見直しを早期精神病の臨床に応用可能であることを示す知行うことが推奨される．また，評価においては多見が増えつつある．例えば，統合失調症でみられ職種が参加することが望ましい．

る脳構造変化（前頭 側頭 辺縁系領域の灰白質体援助を求めて専門的なサービスへ紹介された者積減少など）や事象関連電位の 1 つである持続長が，APS，BLIPS，および GRD の 3 下位群のうちミスマッチ陰性電位（duration mismatch negativ-

1 つ以上を満たす場合に ARMS と診断される（表ity）の振幅低下は，ARMS 群のなかでも特に後に1）．診断のための構造化面接としては，Compre-精神病に移行する群でその程度が大きいことが報

hensive Assessment of At Risk Mental State

告されている3,10,19）．これらの知見は，生物学的検（CAARMS）21）および Structured Interview for

査が ARMS 症例の精神病発症予測などに有用で

Prodromal Symptoms/Scale of Prodromal Symp-ある可能性を示唆するものである．

toms（SIPS/SOPS） が代表的である．なお，
13）

ARMS 症例のうち精神病へ移行しない群におい

お わ り にても，閾値下精神病症状の持続，併存精神疾患（特早期精神病に対する早期介入の有用性は明らか精 神 経 誌（2019）121 巻 3 号

190
表2

初回エピソード精神病に求められるアセスメント

アセスメント全般に関する留意事項

生物・心理・社会の領域における全人的な包括的評価を行う
患者の安全に配慮したうえで，信頼関係と治療関係の構築を大切にする
必要に応じ多職種が参加する
アセスメントは継続的に進めていくプロセスとして実施する

身体医学的評価

既往歴，神経学的評価（脳 CT や脳 MRI を含む），血圧/血糖/脂質代謝，心血管系，その他の一般的身体的検査物質使用：アルコール，危険ドラッグ，麻薬，覚醒剤
身体的健康：体重，喫煙，食生活，運動，性機能や性生活

精神医学的評価

精神病症状に加え，抑うつや躁症状，不安，行動上の問題などについての包括的評価
神経発達：知的能力/認知機能，社会的発達，神経発達症の評価
暴力を含む他害性，自傷/自殺のリスク

心理・社会的評価

虐待（身体的・精神的），幼少期の親との別離，トラウマ，いじめの既往
精神疾患についてのスティグマや偏見：罹病したことについての個人的な文脈についての理解や病識などを含む
対人関係：友人，ソーシャル・ネットワーク
学業と就労：最終学歴，就労歴，学校や職場との関係，ニーズ
ストレングス
利用できる心理・社会的資源
経済的な状態（文献 14 より抜粋）

表3

早期精神病に対する検査

1 ）除外診断のため種々の精神作用物質（覚醒剤，大麻，危険ドラッグなど）の使用の確認および採血検査（一般的には血算・生化学および甲状腺機能，耐糖能）を行う．
2 ）過去に頭部検査歴のない場合や神経学的所見で異常を認める場合には，粗大な脳器質因を除外するために頭部 CT などを行うことを推奨する（保険適用なし）．
3 ）意識障害や不随意運動を伴う精神病症状を認めた場
合などには，積極的に脳器質因を疑い，脳波検査，頭部 MRI，脳血流 SPECT などを行うことを推奨す
る．特に抗 N methyl D aspartate（NMDA）受容体脳炎や橋本脳症といった自己免疫性脳症では精神病性障害との鑑別が重要となる．
4 ）光トポグラフィー検査（near infrared spectroscopy：NIRS）はうつ症状の補助診断法として保険適用があり，うつ症状があり，かつ統合失調症との鑑別が問題となる症例では診断に有用である可能性がある．
（文献 14 より抜粋）

であり，本邦においてもその重要性は認識されつつある．しかし，現時点では限られた臨床・研究拠点（東邦大学，東北大学，東京大学，および富山大学など）がその中心的な役割を果たしているものの，広く精神科臨床や精神保健の現場に浸透しているとはいえないであろう．本稿で紹介した早期精神病の臨床ガイダンス14）が本邦における早期介入活動の普及啓発および早期精神病に関するエビデンスや治療実践の蓄積の一助となることに期待したい．なお，本稿の趣旨はガイダンス14）の概略紹介であり，同じくガイダンスの概略を紹介した他稿18）と内容が重複することをご了承いただ
きたい．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）Addington, J., Cornblatt, B. A., Cadenhead, K. S.,
et al.：At clinical high risk for psychosis：outcome fornonconverters. Am J Psychiatry, 168（8）；800 805, 2011

特集

高橋：早期精神病の診断と評価

2）Birchwood, M., Todd, P., Jackson, C.：Early intervention in psychosis. The critical period hypothesis. Br J191
nontransitioned cases in a sample at ultra high risk forpsychosis. Am J Psychiatry, 172（3）；249 258, 2015

Psychiatry, 172（33）；53 59, 1998

12）Marshall, M., Lewis, S., Lockwood, A., et al.：3）Bodatsch, M., Brockhaus Dumke, A., Klosterköt-Association between duration of untreated psychosis andter, J., et al.：Forecasting psychosis by event related

outcome in cohorts of first episode patients：a system-potentials：systematic review and specific meta analysis.

atic review. Arch Gen Psychiatry, 62（9）；975 983, 2005

Biol Psychiatry, 77（11）；951 958, 2015
4）Fusar Poli, P., Bonoldi, I., Yung, A. R., et al.：13）Miller, T. J., McGlashan, T. H., Rosen, J. L., et al.：Prodromal assessment with the structured interview for

Predicting psychosis：meta analysis of transition out-

prodromal syndromes and the scale of prodromal symp-

comes in individuals at high clinical risk. Arch Gen Psy-

toms：predictive validity, interrater reliability, and train-chiatry, 69（3）；220 229, 2012

ing to reliability. Schizophr Bull, 29（4）；703 715, 2003

5）Fusar Poli, P., Bechdolf, A., Taylor, M. J., et al.：

14）水野雅文，鈴木道雄，松本和紀ほか：早期精神病At risk for schizophrenic or affective psychoses?：aの診療プランと実践例―予備的ガイダンス 2017―（http://meta analysis of DSM/ICD diagnostic outcomes in indi-www.jseip.jp/top/document）（参照 2018 07 05）

viduals at high clinical risk. Schizophr Bull, 39（4）；923
932, 201315）Perkins, D. O., Gu, H., Boteva, K., et al.：Relationship between duration of untreated psychosis and out-6）Fusar Poli, P., Cappucciati, M., Borgwardt, S., etcome in first episode schizophrenia：a critical review

al.：Heterogeneity of psychosis risk within individuals atand meta analysis. Am J Psychiatry, 162（10）；1785 1804,

clinical high risk：a meta analytical stratification. JAMA

2005

Psychiatry, 73（2）；113 120, 20167）Galletly, C., Castle, D., Dark, F., et al.：Royal Aus-16）Prince, M., Patel, V., Saxena, S., et al.：No healthwithout mental health. Lancet, 370（9590）；859 877, 2007

tralian and New Zealand College of Psychiatrists clinical17）Salomon, J. A., Wang, H., Freeman, M. K., et al.：practice guidelines for the management of schizophrenia

Healthy life expectancy for 187 countries, 1990 2010：aand related disorders. Aust N Z J Psychiatry, 50（5）；systematic analysis for the Global Burden Disease Study

410 472, 20162010. Lancet, 380（9859）；2144 2162, 20128）Haahr, U., Friis, S., Larsen, T. K., et al.：Firstepisode psychosis：diagnostic stability over one and twoyears. Psychopathology, 41；322 329, 200818）高橋

努：早期精神病の概念と診断．北陸神経精神医学雑誌（印刷中）19）Takahashi, T., Suzuki, M.：Brain morphologic

9）Ito, S., Nemoto, T., Tsujino, N., et al.：Differentialchanges in early stages of psychosis：implications forimpacts of duration of untreated psychosis（DUP）onclinical application and early intervention. Psychiatry Clin

cognitive function in first episode schizophrenia accord-Neurosci, 72（8）；556 571, 2018

ing to mode of onset. Eur Psychiatry, 30（8）；995 1001,
201520）Yung, A. R., Phillips, L. J., McGorry, P. D., et al.：Prediction of psychosis：a step towards indicated pre-10）Koutsouleris, N., Meisenzahl, E. M., Davatzikos,C., et al.：Use of neuroanatomical pattern classification tovention of schizophrenia. Br J Psychiatry, 172（suppl 33）；
14 20, 1998

identify subjects in at risk mental states of psychosis and21）Yung, A. R., Yuen, H. P., McGorry, P. D., et al.：predict disease transition. Arch Gen Psychiatry, 66（7）；Mapping the onset of psychosis：the Comprehensive

700 712, 200911）Lin, A., Wood, S. J., Nelson, B., et al.：Outcomes ofAssessment of At Risk Mental States. Aust N Z J Psychiatry, 39（11 12）；964 971, 2005

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精 神 経 誌（2019）121 巻 3 号

192

Diagnosis and Assessment of Early Psychosis：Symptomatology and Biomarkers

Tsutomu TAKAHASHI
Department of Neuropsychiatry, University of Toyama Graduate School of Medicine and Pharmaceutical Sciences

Early psychosis is a concept that includes first episode psychosis（FEP）and high risk
status for developing psychosis, i. e., at risk mental state（ARMS）. FEP refers to the first experience of sustained positive psychotic symptoms（1 week or more）due to conditions such as
schizophrenia, schizophreniform disorder, schizoaffective disorder, or mood disorders with psychotic symptoms. Reduction of the duration of untreated psychosis（DUP）by early detectionof FEP and adequate treatment during thecritical period （first 2 5 years of psychosis）arethought to be important to improve the long term clinical outcome. ARMS, which is definedusing major rating systems such as the Comprehensive Assessment of At Risk Mental State（CAARMS）and the Structured Interview for Prodromal Symptoms（SIPS/SOPS）, is a clinicalcondition characterized by the possible development of a psychotic disorder. Individuals withARMS have a higher risk of developing psychosis, such as schizophrenia（approximately 60％of the individuals who developed psychosis）, within a relatively short period of time（approximately 30％ at 2 years）. As both FEP and ARMS are diagnosed based on clinical symptoms,
the main purpose of brain imaging and neurophysiological tests for these patients in the clinical setting is the diagnosis of organic brain disorders. On the other hand, increasing evidence
from brain magnetic resonance imaging and electroencephalograms, especially event related
potential studies, has suggested the possible clinical applicability of biomarkers, particularly forthe diagnosis of schizophrenia, i. e., differentiation from healthy controls, and prediction of
future psychosis in high risk subjects.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：early psychosis, schizophrenia, at risk mental state, symptomatology, biomarker＞