総  説

精神神経学雑誌

第 125 巻 第 2 号（2023） 103‒115 頁

児童相談所からみえる児童虐待と精神医学との関連
Child Maltreatment and Psychiatry
山下浩

Hiroshi Yamashita

近年，社会的問題となっている児童虐待に対して精神医学はどうとらえ対応してきたであろうか．1990 年代に Herman, J. L. により複雑性 PTSD の概念が提唱され，1990 年代半ばに著書『心的外傷と回復』（中井訳）が日本に紹介された．さらにトラウマの研究者であった van der Kolk, B. A. らがそれに協調し，同時期に行われた ACE 研究をもとに「発達性トラウマ障害」の概念も提唱されることとなった．その後，徐々にトラウマの理解が進んでいくなかで，2018 年に改訂された ICD—11 でようやく complex PTSD が採用されることになったこともあり，児童期に逆境体験に曝されてきた子どもや成人に対するト
ラウマ，アタッチメント（愛着）の理解や診断，治療の分野に大きな関心が集まっている．
今後の精神医学が児童虐待に対応するためには，トラウマインフォームドケアをよく理解し啓発していくことと，要保護児童対策地域協議会に積極的に参加していくことが求めら
れる．

索引用語

児童虐待，児童期の逆境体験，発達性トラウマ障害，トラウマインフォームドケア，地域連携のものとして認識されている．

は じ め に

著者は児童精神科医として児童虐待の最前線である児童相談所に身をおいて仕事をしている．日々の子どもやその精神医学におけるトラウマは，「トラウマ関連障害」と養育者とのかかわりのなかから感じることは，こういう問表現されるようにトラウマが原因となって生じた（精神）題を抱えている人たちのことが世の中では十分に理解され障害を 1 つの疾患カテゴリーとしてとらえる向きがあるていないということである．

が，近年では，トラウマはほとんどすべての精神疾患に関Ⅰ．児童虐待の現状

与する問題として重要であることが認識されるようになった．特に米国で行われた Adverse Childhood Experiences

Study（ACE 研究）により，児童虐待その他の幼少期の逆

1．全国の児童相談所における児童虐待相談対応件数の推移

境体験によるトラウマは，多くの精神疾患のみならず身体厚生労働省は 2021 年度の全国の児童相談所による児童

疾患や人生の幸福度にまでも影響することが，全世界共通

虐待相談対応件数が 207,659 件（速報値）であることを発著者所属：医療法人慶仁会天神病院，Tenjin Hospital編
注：第 117 回日本精神神経学会学術総会教育講演をもとにした総説論文である．
doi：10.57369/pnj.23‒015
山下：児童相談所からみえる児童虐待と精神医学との関連

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表した20）．統計を取り始めた 1990 年度（1,101 件）の約会が減ってしまったことも大きな要因の 1 つである．そし189 倍，児童虐待の防止等に関する法律（いわゆる児童虐て，性的虐待も，実際は増加のリスクが高いと考えられて待防止法）が制定された 2000 年度の前年（11,631 件）といるにもかかわらず極端な減少を示している．通常，性被比べても約 18 倍に上っている．

害は学校や友人に開示されることが多いのだが，コロナ禍
で休校になったり友人との交流が制限されているために，

2．新型コロナウイルス感染症の流行と児童虐待

開示の機会が失われているのではないかと危惧される．し日本では 2020 年から始まった新型コロナウイルス感染

たがって，現在のコロナ禍では，児童虐待や DV という問症の流行において，人との交流（いわゆる「人流」）を抑題が表面に現れてこない，つまり「潜在化している可能えるため，できるだけ家から出ないようにという「ステイ性」があり，大きな懸念がある．

ホーム」の名のもとにさまざまな取り組みが行われた．子

さらに「死にたい」と自傷や自殺企図を行ったり，「家どもたちは学校が休みとなり自宅でのオンライン授業が取に帰りたくない」と保護を求めてくるか，あるいは家出をり入れられるようになり，また親は出勤せずに在宅でのリして，その後に性被害に遭うなど，心の問題を抱えた女児

モートワークが推進されたことなどにより，家族がそれまの増加が深刻である．実際に自殺に関しては，警察庁の発でとは違って家に密集する状況となった．それによる影響表に基づく厚生労働省の統計でも 2020 年 8 月の若い女性と分析されているのが，児童虐待やドメスティック・バイ（30 代未満）の自殺者数が 193 名（前年は 111 名）と顕著オレンス（domestic violence：DV）の増加・悪化であに増加していて，特に 20 歳未満が 40 名（前年は 11 名）でる．警察庁の犯罪統計の発表では，2020 年の 1 年間に児童あり 3.6 倍に急増している．

虐待の疑いがあるとして全国の警察が児童相談所に通告した子どもは 106,960 人，DV の相談や通報も 82,643 件であ3．児童虐待の子どもに対する精神医学的影響

り，毎年それぞれ前年比で 20％強，約 6％の増加を示して日本では児童虐待を，身体的，心理的，性的虐待とネグいた．しかし 2021 年はそれぞれ 108,050 人（暫定値）とレクトの 4 つのタイプに分類している．厚生労働省の定義

83,042 人となり，ともに過去最多となったものの，増加率

では19），身体的虐待は，殴る，蹴る，叩く，投げ落とす，は低下した．DV に関しては，加害者がともに家にいる時激しく揺さぶる，やけどを負わせる，溺れさせる，首を絞間が長くなり，被害を受けている側からの相談や通報の機

める，縄などにより一室に拘束する，など，性的虐待は，会が減少しているのではないかと懸念されている．

子どもへの性的行為，性的行為を見せる，性器を触る又は

一方，厚生労働省が発表している全国の児童相談所にお触らせる，ポルノグラフィの被写体にする，など，ネグレ

ける児童虐待相談対応件数は増加しているものの，その増

クトは，家に閉じ込める，食事を与えない，ひどく不潔に

加率は 2019 年度には前年比 21.2％増であったものが 2020

する，自動車の中に放置する，重い病気になっても病院に

年度は 5.8％増にとどまっておりかなり減少している．さ

連れて行かない，など，心理的虐待は，言葉による脅し，

いたま市の児童相談所の統計では，毎年増加し続けていた

無視，きょうだい間での差別的扱い，子どもの目の前で家

児童虐待相談対応件数が 2020 年度は 1.5％減少した．その族に対して暴力をふるう（ドメスティック・バイオレン

統計では，それまですべての虐待が増加してきていたが，

ス：DV），きょうだいに虐待行為を行う，などとしてい2020 年度はネグレクト（前年比 7.8％減），性的虐待（同る．それぞれが子どもにさまざまな影響を及ぼすが，1 つ46.5％減），心理的虐待（同 1.6％減）は減少していた．相のタイプの虐待のみを受けていることは少なく，虐待の子

談経路別受付状況をみると，一斉休校・休園などにより学どもに対する影響は複合的になる．厚生労働省は次のよう校や園からの通告が 2019 年度の前年比 66.3％増から 2020

な共通した特徴を挙げている．すなわち，（ⅰ）身体的影響

年度 14.8％減と大幅な減少をきたした．また地域の福祉事として，小さな傷・痣から死に至らしめるような大きな外務所からの通告も 42.2％増から 6.3％の減少となり，医療傷（大きな多発骨折や頭蓋内出血など）だけでなく，ネグ

機関からの通告も 40.1％の減少となった．特にネグレクト

レクトからくる栄養障害や体重増加不良，愛情不足によりの通告は公的な機関の家庭訪問など積極的なかかわりのな

成長ホルモンが抑えられた結果の成長不全，などがみられかで発見されることが多いが，新型コロナウイルス感染症

る．
（ⅱ）知的発達面への影響としては，ネグレクトによっ対策により訪問自体が制限され，ネグレクトを発見する機て言語面の発達（言葉の数だけでなく，知識や概念の理解

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精神経誌（2023）第 125 巻 第 2 号

も含めて）が遅れたり，落ち着いて学習に向かうことがでと子どもへの影響がどれくらいあるかは不明である．

きなかったり学校への登校もままならない場合にもともと児童虐待と DV がともに存在する場合は，子どもへの影の能力に比して知的な発達が十分に得られない，などが認

響はより大きくなる37）．先に示した児童虐待の子どもへのめられる．
（ⅲ）心理的影響としては，対人関係の障害〔ア影響としての，（ⅰ）身体的・心理的発達への影響，（ⅱ）

タッチメント（愛着）形成の不全による〕，低い自己評価

トラウマによる反応，（ⅲ）アタッチメント形成への影響（自分は愛情を受けるに値する存在ではないと感じて自己に加え，加害親が被害親に暴力を振るう状況を第三者とし肯定感をもてない），行動コントロールの問題（暴力で問て見て学ぶという「（ⅳ）暴力や支配に対する誤学習」が題を解決することを学習し，学校や地域で粗暴な行動をと加わる．児童虐待を取り扱う場合に DV の存在はその対応

ることがある），多動〔刺激に対して過敏になり落ち着きを困難にし，かつ重大な死亡事例につながるおそれもあのない行動をとるようになる．注意欠如・多動症（atten-

る．したがって，著者は DV をより重要視する目的で，虐tion deficit/hyperactivity disorder：AD/HD）に似た症状

待の 5 番目のタイプとして「DV への曝露」を取り扱うこを示す〕，心的外傷後ストレス障害（posttraumatic stressとが必要と考えている．しかしながら，和田が述べている

disorder：PTSD）（受けた心の傷が適切な治療を受けられように「児童相談所の DV 通告については，他の種別と比ないまま放置される），偽成熟性（大人の要求に従って行較して短期的な重症度評価があいまいな事例が多く，

動したり，精神的に不安定な保護者に代わって大人として99.5％が非常に短い期間で終結している」のが現状であの役割を果たしたりするなど），精神的症状（反復性のト

る32）．

ラウマにより精神的な症状を呈する．時に解離の症状など），などを挙げ，「虐待は子どもの心身に深い影響を残し，Ⅱ．精神医学における児童虐待・トラウマの変遷

その回復のためには長期間の治療やケアが必要となる」としている19）．

1．児童虐待の存在を認識すること

つまり，児童虐待は，（ⅰ）身体的・心理的発達への影響

かつて医学教育のなかで児童虐待のことを学ぶ機会は，（低身長や言葉の遅れ，実際の能力とは異なる知能検査結米国の Kempe, H. が 1962 年に発表した，『The Battered‒

果の低値など），（ⅱ）トラウマによる反応（PTSD の症状

Child Syndrome』の小児科学講座での講義のみであった．

など），（ⅲ）アタッチメント形成への影響（感情調節が困

しかし，近年では日本でも明らかにされる児童虐待事案が難であったり，基本的信頼の障害が生じたり，自己に対す急激に増加したことや死亡事件がしばしば報道されるようる肯定感がもてない，など）を子どもに与えるものであになったことにより，医学も多くの診療科がかかわらざるる

35）

をえない状況となった．整形外科学，脳神経外科学，放射．

線科学，歯科学，法医学などの講座でも児童虐待の講義が4．DV と児童虐待の関連必要とされる状況である．

家庭で DV が存在する場合も子どもへの心理的虐待にあ精神医学も例外ではない．虐待を受けた子どもが精神的たるとされる．夫婦の言い争いで近隣から警察に通報されなダメージを受け，治療を求めて精神科を訪れることがあた場合，その場に子どもがいるときには，いわゆる「（子どる．しかし，他科との大きな違いがある．それは，他科のもの）面前（での）DV（の疑い）」ということで，児童相

医療従事者が虐待を受けた子どもだけを治療対象として診談所に通告することになっている．近年その通告が増加ているのに対して，精神科医は虐待をしてしまう養育者もし，厚生労働省発表による児童相談所での虐待相談の内容

診ていく必要に迫られるケースが多々あることである．場

別構成比では，心理的虐待が 2016 年度より 50％を超え，合によっては，普通の外来診療において一般の精神疾患と20）

2021 年度には 60％を超えて 60.1％になっている ．ただして診察していた患者が，実は子どもを虐待していたといし，そのなかには支配‒被支配関係のある本当の DV では

うことがわかり，その後に虐待行為に対する治療と虐待をなく単なる夫婦喧嘩ということも多く，また，配偶者間に受けている子どものケアを求められることもある．外来あ

DV があったとしても子どもへの他の虐待が存在する場合

るいは入院を問わず，患者に養育している子どもがいるかには，統計上は「DV 目撃による心理的虐待」ではなく，を知り，子どもに対して不適切な養育となっていないかをその他の虐待のほうに入れられるため，本当の DV の存在

精神科診療の場で確認することが大切である．一般の精神

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科医療のなかで表に出ない児童虐待が多く存在しているこ始末である．
（中略）特に有害な病名が 3 つ（身体化障害，とを知っておくべきである．

境界性人格障害，多重人格障害）あり，（中略）おとしめの

日本の精神医学の歴史のなかでトラウマがはっきりと全国に認識されたのは，1995 年に起きた阪神・淡路大震災

意味合いを背負っている．もっともひどいのが境界性人格障害という診断名である」と述べている12）．

であろう．多くの精神科医が支援に現地を訪れたが，その例えば著者の経験として，ある初診患者が問診票の主訴ときに精神医学的なテーマになったものが PTSD である．

の欄に「境界性人格障害の治療」と記載していた．確かに

もう 1 つ同じ時期に児童虐待に関連して 1994 年に発足し

薬物依存，男性依存，犯罪行為，多重人格障害，抑うつ，たのが日本子ども虐待防止研究会（Japanese Society for

気分の易変性，攻撃性，両価的，操作的などがあり，しかPrevention of Child Abuse and Neglect：JaSPCAN．後にし外傷理論にもとづくレンズで見ると，身体的，心理的，学会となった）である．医療関係者のみならず，福祉，心性的虐待を受けながらもなんとか生き延びてきたサバイ

理，司法，行政などの関係者が参加している．そこで多くバーとしての一面ももっていたということがあった．そうの他分野の関係者が一堂に会して，児童虐待という複雑でいう外傷理論に立脚した治療者側の見方は，患者をほんの難しい問題を少しでも解決し，そして予防するための方法

少しではあるが，落ち着く方向に向かわせる．児童相談所

を熱心に検討している．

がかかわる思春期の子どもたちはそこまでのパーソナリ
ティの問題を抱えているケースは多くはないが，はじめか2．外傷性精神障害と複雑性 PTSD

ら（性的虐待や性被害はまだ明らかになっていない場合も1996 年，精神分析的心理臨床セミナーの主催で「外傷あるが）幼少期から虐待を受けていたことがわかっている性精神障害」ワークショップ（講師：岡野憲一郎）が開か

ケースが多いため，外傷理論にもとづくレンズで見ることれた．その講義は同時に出版された著書『外傷性精神障ができる．それができれば対応はそれほど困難ではない．

害―心の傷の病理と治療―』に基づくものであり，そ初めて出会ったにもかかわらず，問題となっている言動やこで紹介されたのが，複雑性 PTSD という概念を提唱した

症状を話題にするのではなく，過去に負った心の傷に目をHerman, J. L. の『心的外傷と回復』であった．岡野は，向けてくれる担当のワーカーや心理士，精神科医の存在「精神的外傷が主たる原因となって一定の精神障害が生じは，彼らにとって初めての経験であったりする．にわかにるという前提で構成された理論」を「外傷理論」とし，は人を信用しない彼らは拒否的であったり反抗的であった「従来多くの臨床家が持っていた『レンズ』」とは異なるりもするが，こちらが「外傷理論」を忘れずに頭において「外傷理論にもとづく新しい『レンズ』を通したものの見おくことで，彼らの言動や症状に耐えられるものである．

方とは，
（中略）
『患者の現在の症状が，過去に経験した心すると，しばらくののちに彼らにも他人への信頼感が芽生の傷の繰り返し，再現，ないしはその代償行為である』と

え，落ち着いた生活になっていく．

いう見方」であると述べている．そのレンズを通して見てみると，今までとは違ったものが見えてくる例として，境3．ACE 研究

界性パーソナリティ障害を挙げている．当時の日本でネガACE 研究は，成人期における健康リスク行動および疾ティブな感情を引き起こす境界性パーソナリティ障害とし患と児童期の逆境体験との関係を検討する疫学研究であて考えられていた症状の多くは，外傷性精神障害（精神的る．その原点は，1990 年代後半に行われた米国の疾病対策

外傷が主たる原因となって生じる一定の精神障害）でも認センター（Center for Disease Control：CDC）と Kaiser

められる症状であり，そういう見方をすると「それこそ図Permanente（大手の保険会社の 1 つ）との協働による，健と地の反転のように異なってくるということが起きる」と康維持機構（Health Maintenance Organization：HMO）

22）

述べている

．確かに治療者側の対応（その人に対するこの 17,000 名を超える成人の登録者に対する大規模な調査

ちら側の見方，感じ方，認識の仕方）次第で良くも悪くもである．1985 年に米国の医師 Felitti, V. J. が肥満症の人たなるということを経験する．このことは，Herman も『心ちの治療プログラムを行っているなかで，治療がうまく的外傷と回復』のなかで，「児童期虐待の被害経験者はしいっていたにもかかわらず脱落していく人たちがいた．原

ばしば種々の診断名を積み重ねられてからはじめてその下因を突き止めようと，286 名を 1 人ずつ面接調査したとこに複雑性外傷後症候群という問題があることに気づかれるろ，その多くが幼少期に性的虐待を受けていたということ

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精神経誌（2023）第 125 巻 第 2 号

がわかった．そのことを知った CDC が Felitti らに呼びか

格，自閉スペクトラム症（autistic spectrum disorder：

けて大規模な調査をすることとなった．当初調査では逆境

ASD）疑いなどもあった．

体験の 7 つのカテゴリーと後の人生の健康リスク因子との児童相談所が虐待をしてしまう状況に陥っている養育者正の相関が示された．すなわち半数以上の回答者が少なくからその逆境体験の存在を聴取し確認することは，子ども

とも 1 つ，4 分の 1 が 2 つ以上のカテゴリーを報告し，4を虐待から守るという立場上，時に養育者と敵対関係にな

つ以上のカテゴリーのある人は，ない人と比較して，アルることも少なくないため，難しい場合が多いが，逆境体験

コール依存症，薬物乱用，うつ病，自殺企図の健康リスクの存在が確認できた者は 84 名の養育者のうち 26 名で，逆が 4～12 倍高かった．また，喫煙率，自己評価が低い，50

境体験が複数ある者はそのうち 15 名（57.7％）であった．

名以上の性交パートナー，性感染症が 2～4 倍に増加した．

ACE スコアが高いほど，複数の診断名がつけられている

また，身体的な不活発および重度の肥満について 1.4 倍か傾向が強く，ACE スコアが最も高い 5 つの事例でつけられら 1.6 倍の増加をもたらし，幼少期の逆境体験のカテゴ

た診断名は，不安障害，境界性パーソナリティ障害，対人リー数は，虚血性心疾患，癌，慢性肺疾患，骨折および肝恐怖，過食症，二重人格であった．虐待をしてしまう状況

疾患を含む成人後の疾患の存在と正の相関があることを示に陥っている養育者（特に女性）は，複数の医療機関を受

10）

した

診し，さまざまな診断名がついているということを示して．

その後，逆境体験の 10 のカテゴリーの質問，すなわちいるが，つまりは，逆境体験を多くもつことが将来の精神

家庭内における虐待（心理的虐待，身体的虐待，情緒的ネ疾患につながり，病態が複雑であればあるほど，子育て困

グレクト，身体的ネグレクト）や家族の機能不全（母親が難で不適切な養育を行わざるをえない状況にも陥っている

DV を受けている，親の離婚や別居，うつ病などの精神疾可能性があると考えられる．ちなみに DV 被害を受けてき患の存在，アルコール依存や薬物使用，服役者の存在），誰た 養 育 者（DV 被 害 親 ） に お い て は う つ 病， お そ ら く

かからの性的被害が 18 歳以前にあったかに追加修正した

PTSD の一症状であろうと思われるパニック症，嘔吐を伴質問をもとに，数多くの研究がなされた．そこから多くの

う過食症の診断を伴うことが多い印象であった．

知見が見いだされ，ACE スコア（逆境体験の累積数）が
4）

6,24）

5）

やはり精神科医が精神疾患をもつ患者の診療を行う場合，不安，睡眠障害 などには，その幼少期に逆境体験がなかったかを聴取，あるいの精神的問題や，喫煙1,38），アルコール依存7,9），違法薬物は聴取がすぐにできない場合でも推察することが重要な点高いほど，抑うつ ，自殺企図
8）使用 などの健康リスクにつながる行動の問題や，意図し13）ない妊娠や思春期の妊娠

である．

23）

，成人期の性的被害などの妊娠に関する問題，また，心筋梗塞，喘息，健康不良，およ11）

14,17）

4．発達性トラウマ障害などの身体子どもに対する虐待や長期間のトラウマの影響を示したなどの well‒being に関のは，Terr, L. C. である28）．子どものトラウマを 2 つのタする問題，そして 50 歳以下の死亡率が高くなるというこ

イプに分けた．タイプⅠは単回性のトラウマ体験（大きなび身体障害，脳卒中，糖尿病，癌リスク

疾患の問題，低収入・失業や貧困

39）

18）

と

などに関連していることが報告されている．
34）

災害，事故，事件など）により生じるもので，その特徴を，では，虐待相談として（ⅰ）視覚的記憶の正確さ，（ⅱ）前兆形成，（ⅲ）誤認が含かかわった子どもの保護者 84 名（虐待をしてしまう状況

まれるとし，タイプⅡは，反復継続性のトラウマ体験（虐に陥っている養育者）について，少なくともその約半数近待，長期の監禁・暴行など）により生じるもので，（ⅰ）否

くの 39 名に精神医学的診断名がつけられていた．そのう認と精神的麻痺，（ⅱ）類催眠状態と解離現象，（ⅲ）激しち 9 名（23.1％）に 3 つ以上の診断名がついていた．例をい怒りが含まれるとしている．さらに子どものトラウマに挙げると，ある 40 歳代女性は複数の医療機関を経験する

共通にみられるものとして，4 つを挙げ，（ⅰ）トラウマのうちに，産後うつ病，情緒不安定性パーソナリティ障害，

出来事が視覚化あるいは繰り返し知覚される，（ⅱ）反復

全般性不安障害，うつ状態，注意欠如・多動症，パニック的行動，（ⅲ）そのトラウマと結びついた恐怖，（ⅳ）人や障害という多数の診断名がつけられていた．39 名の診断名

人生，未来についての態度の変容としている．詳しくは成はうつ病やうつ状態，パーソナリティ障害，パニック障害書に譲るとして，このタイプⅡと同様な概念を発展させ，の診断名が多くみられたが，なかには線維筋痛症や二重人発達性トラウマ障害（developmental trauma disorder：

著者が行った児童相談所の調査

山下：児童相談所からみえる児童虐待と精神医学との関連

107DTD）という概念30）を示したのが van der Kolk, B. A. でされることをめざし（結局採用はされなかったが）
，操作

ある．

）
．具体的な症状の記載的な診断基準を作成している31（表）日本嗜癖行動学会誌『アディクションと家族』に，特集が DTD の概念をわかりやすくしているとともに，実際のとして組まれた「児童虐待とその心的後遺症」のなかで来臨床でもあてはまるケースが多くあるという印象である．

日した Herman と van der Kolk の講演記録が掲載されておつまり，幼少期からのマルトリートメントがこのように複り，その van der Kolk の講演「心的外傷体験の影響と治療

雑な多種の症状を引き起こすことがあるということを知るについて」において次のようなことが話されている（抜粋ことができる．ただし，これを 1 つの疾患名とするかどう

2）を示す） ．

かは検討の余地がある．虐待を受けたとして児童相談所で取り扱う事例の多くがこれにあてはまる可能性もあるが，霊長類の一種である私たちヒトは，集団の中で生まれてそのすべてが同じように DTD の全部の症状を呈するわけくる．その集団の大人や年長者のなすべきことは，小さではないからである．身体的虐待によるトラウマが主でな子どもが動揺するようなこと（地震や災害など）があったり，ネグレクトによるアタッチメント形成の問題があったとき，その子の面倒をしっかり看ることである．

主であったり，DV に曝された経験が主であったりするた

動揺するようなことが起こったとき，精神生理学的にめ，症状に大きな差があることはよくある．

“過覚醒”の状態になる．そのとき，世話をされないまま

ただ，van der Kolk は，「内面の混乱の巨大なシステムのでいると，過覚醒の調整法が分からず，自傷行為を行う

表現としてではなく，これらの 1 つ 1 つの問題にそれぞれようになる．つまり，体を前後に揺すったり，ベッドの対処していくことは，木を見て森を見ずという危険を冒側面に頭をぶつけたり，自分の身体を噛んだり，実際にす」とも述べている30）．治療的には主たる症状それぞれに指を噛み切ったりして，幼児自身が模索する．虐待やネ対処することも必要となる場合もあるであろうが，もともグレクトの場合は，子どもは，「自分は無力だ．物事の結との森をきちんと把握したうえで診ていくことが重要であ果を変えられない．」ということを学習する．このときる．したがって，DTD は森と考えて，おそらくそれぞれの子どもは，“自分の感覚をなくして人生を送る”ように木を何らかの下位分類で表現する必要があると著者は考え発達する．たとえば，自傷，過食，拒食，シンナーやアている．

ルコールなどの薬物依存，など．それから，記憶がなくなる，意識がもうろうとする，現実感覚や時間感覚がな

5．
「発達障害」と診断することと児童虐待について

くなる，感情を中に抱え込む，身体症状が出る，自分を2018 年に ICD‒11 でようやく complex PTSD が採用さ

非難する声が聞こえる，などが，こうした患者さんのすれ，2022 年 1 月 1 日に ICD‒11 は発効となったこともあべてに認められる．

り，児童期の虐待・ネグレクトなどの逆境に曝されてきた子どもたちや成人に対する「トラウマ」「アタッチメント

van der Kolk はマルトリートメントがいかに子どもたちの各種の調整機能を失わせるかを的確に説明している．この考え方が，後の DTD につながっていく．

（愛着）」の理解，診断，治療の分野に大きな関心が高まってきた．
ここで考えたいのが，いわゆる「発達障害」との関連で

DTD は発達上の変化も検討されている．すなわち幼少ある．児童精神科の臨床現場だけでなく成人の臨床でもい期には反応性アタッチメント障害を呈し，学童期にはわゆる「発達障害」が注目されて久しい．そういう診断がADHD 様の多動と破壊的行動障害が前面に現れ，思春期

できて障害の理解が進み，支援がうまくいくことは多く，には PTSD と解離症状の明確化，青年期には解離症と素行

大変喜ばしいことである．しかし，一方で危惧する面もあ症に展開していき，成人期には複雑性 PTSD を呈するようる．
「発達に障害がある」という診断を下すには，あくまでになるとしている．これは，これまでの診断基準ではそのおよそ健全な養育環境のなかで育ったうえで，他児とどう

年齢ごとに異なる診断名がつけられてしまう，つまり診断違うかを検討すべきものであるはずである．生育環境が定を受ける時期の違いによってまったく別々の疾患であるか型発達の子どもと大きく違うと考えられるのに，「（先天的のようにとらえられてしまう現状があることを示唆していな）発達障害だから治らない，できなくても仕方がない」

る．したがって van der Kolk らは，DSM に DTD が採用と言い渡され，諦められている子どももいる．例えば，被108

精神経誌（2023）第 125 巻 第 2 号

表発達性トラウマ障害の診断基準

A

曝露
小児期もしくは思春期早期に始まり 1 年以上続く複数回または持続的な有害体験
1．対人暴力をくり返し経験，目撃
2．保護的養育の破綻（反復的な養育者の交代，分離，情緒的虐待）

B

情動制御困難，生理的制御の困難
発達相応の覚醒制御能力がなく，以下の 2 つ以上に該当
1．極度な情動（恐怖，怒り，恥など）の調整や，堪えることの困難
2．身体機能の制御困難（睡眠，接触，排泄面における問題；接触や音への過敏，鈍感；日常における切り替え困難）
3．感覚，感情，体調への気づきの低下，解離
4．感情や体調についての表現力低下

C

注意および行動制御の困難
発達相応の注意持続，学習，ストレス対処の能力がなく，以下の 3 つ以上該当
1．脅威へのとらわれ，認識能力低下（安全や危険のサインを誤認するなど）
2．自己防衛能力低下（自暴自棄，スリル探求）
3．自己慰撫を目的とした不適応な企図（身体を揺するなどの律動的動き，強迫的自慰）
4．習慣性（故意または無意識）あるいは反射的自傷
5．目的をもって行動を開始，持続することの困難

D

自己および関係性の制御困難
発達相応の自意識や対人的かかわりの能力がなく，以下の 3 つ以上該当
1．養育者その他の大切な人の安全について拘泥（早熟な世話焼きなど）したり，それらの人物と分離した後の再会が我慢できない
2．自責感，無力感，無価値感，無能感，欠陥があるという感覚など，否定的自己感が継続
3．大人や仲間との親しい関係のなかで，極端な不信感や反抗が続く，あるいは相互交流を欠く
4．仲間，養育者，その他の大人への反応的な身体的暴力，言葉の暴力
5．親密な接触（性的あるいは肉体的親密さに限定しない）をもとうとする不適切な（過剰，あるいは見境のない）意図，または安全や保証を求めて仲間や大人に頼りすぎ6．共感の気遣いを制御する能力のないことが以下で証拠づけられる．他者の苦痛の表現に対して共感しなかったり，堪えられなかったり，過剰反応を起こすE

トラウマ後症状スペクトラム
PTSD の 3 症状群（B，C，D）のうち少なくとも 2 つ以上の各群において，一つ以上の項目に該当する症状を呈する

F

障害の期間
上記基準の B～E が 6 ヵ月以上持続

G

機能的障害
 記は，臨床的に有意な苦痛，あるいは以下の領域（学習，家族関係，仲間関係，法的領域，身体的健康面，就労面）の 2 つ以上にわたる機
上
能的な支障の原因となっている（文献 29 より引用）

虐待児の誤診とも言うべき問題であるが，不適切な環境で的障害と診断されたが，その後，社会的養護（里親や児童育ったがために，勉強などの面倒（宿題や時間割の準備な

養護施設など）が与えられた結果，中学生で IQ82 に上昇

ど）をみてもらうことがなく，また家事の手伝いや病気のしたという，2010 年の第 16 回日本子ども虐待防止学会学

家族の世話をさせられていたり，学習塾や習い事などはも

術集会での杉本の報告26）もある．環境が良くなれば，本来

ちろん学校にも通わせてもらえないなど，学習の機会の制の能力を発揮できるようになる子どもも多いことも確かで

限や不足から，本来は能力があるにもかかわらず発達指数

ある．

や知能指数が低値となっている子どもがいる．幼児期から

いわゆる「発達障害」の概念はこれまでさまざまに変遷

問題行動もあって，ADHD や ASD と診断され，特別支援している．これからも，その概念は変わっていく可能性が学級へ籍をおいていた子どもが，高学年になって落ち着ある．いわゆる「発達障害」を考えるにあたり，虐待など

き，問題行動もなくなったときに，通常の学習がまったくのマルトリートメントや逆境体験の存在を検討することはできていないということが多々ある．また，不適切な養育重要である．子どもに発達上の問題があるがゆえに子育て環境に育った子どもが，幼児期に IQ54 で中等度に近い知が困難で不適切な養育になってしまうことももちろんない

山下：児童相談所からみえる児童虐待と精神医学との関連

109わけではない．しかし，それよりも養育上の問題が子どもめられ，後に，「要支援児童」（保護者の養育を支援するこにさまざまな問題行動を引き起こし，いわゆる「発達障とが特に必要であると認められる児童）とその保護者，害」と診断されている場合のほうがかなり多いと経験上感と，「特定妊婦」〔出産後の養育について出産前において支じている．「ADHD と ASD の 2 つの発達障害がある」と援を行うことが特に必要と認められる妊婦（とその胎児）〕

して虐待されてきた子どもが保護され一時保護所に来てみ（「特定妊婦」には，精神疾患をもつ妊婦，思いがけない妊ると，行動も落ち着いていて対人関係も問題ないという

娠，若年の妊娠，支援者不在などの妊婦などが含まれる）ケースがかなりある．ただし，「発達障害」が虐待の原因でが追加された．これによって，すべての子どもと保護者へあっても結果であっても，その鑑別も難しい場合も多くあの支援が，胎児期/妊娠期からできるようになった．これる．だからこそ，「先天的な問題である発達障害」との診断

は，児童相談所が中心となるのではなく，より地域に根ざは容易にすべきではないし，時間をかけてでももともと不した支援が必要であるという観点から生まれたものである．

適切な養育がなされていないかを診ていく必要がある．

組織は，各市区町村の諸機関〔学校その他の教育機関，
保育園，児童養護施設，医師（小児科，産婦人科，精神科

Ⅲ．これから知っておくべき重要なことなど），弁護士，民生委員，主任児童員，警察，児童相談所，婦人相談所，市区町村の公的機関など〕により構成さ

1．トラウマインフォームドケア

れ，3 層構造の会議，すなわち，代表者会議，実務者会議，

トラウマインフォームドケア（trauma‒informed care：

個別ケース検討会議が開催されている．要対協は，地域がTIC）とは，1990 年代に米国で発展してきたトラウマ支援主体となるべき組織であるため，地域固有の名称で呼ばれの基本姿勢を示すものであり，支援を求めている人がトラているところも多い．この会議のなかで最も重要なもの

ウマを抱えている場合，そのトラウマに配慮した支援や治は，個別ケース検討会議である．

15）．TIC を実践

個別ケース検討会議の流れを簡単に説明すると，協議がする際にまず行わなければならないのは，その人のトラウ

必要と判断した機関があれば，要対協の定められた調整機

マ歴のアセスメントであり，それがどのように発達や生活関が招集し，時間は 1，2 時間，場所は適宜集まりやすいに影響しているかを理解すること，また，何がトリガーと場所が設定される．会議ではまず，要対協の説明を行い，なって症状を悪化させたり再体験を引き起こしたりするか「子どもを守るための地域主体のネットワーク」であるこを理解していることが重要である．そして本人に対する心と，守秘義務が課せられること，情報提供は守秘義務違反

理教育である．Elliott, D. E. らの「トラウマインフォームにはならないこと，などを確認する．次に，情報収集（前療を提供することが求められる，とされる

21）

ドケアの 10 原則」も参考にされたい．

回～現在の状況報告）と共有，リスクアセスメント，具体

TIC は，トラウマに特化した trauma‒focused cognitive

的な対策を検討，役割分担を確認する36）．なお，調整機関

behavioral therapy（TF‒CBT）や eye movement desensi-

が専門的に要対協に取り組めるよう，「市区町村子ども家

tization and reprocessing（EMDR）などの専門的な治療

庭総合支援拠点」を自治体に設置することが求められ，要とは異なり，誰にでもできるケアをめざすものであり，ケ

対協と密接に関係することも求められた．それとともに，

ア・システム全体を置き換え，組織や地域全体で実践する「子育て世代包括支援センター」の機能も担い，一体的にことが重要である．幼少期の逆境体験などの影響を考慮し支援を実施する「こども家庭センター」の設置も提案された精神科医療が求められる今後の診療のなかでも，このている．

TIC の考えは重要なものとなっていかなければならない．

著者は，要対協のシステムができた当初から児童精神科医として，医療機関で児童思春期の診療を行う傍ら，要対

2．要保護児童対策地域協議会

協の調整機関（事務局）と協力してその運営にも携わって

児童福祉法第 25 条の 2～5 に定められている要保護児童

きた．不適切な養育を受けた子どもにかかわろうとする大対策地域協議会（以下，要対協）は重要である．別名は人が，そのかかわりのなかで思いもよらぬ思考や行動をす「子どもを守る地域ネットワーク」である．対象は，「要保

る子どもたちに困惑し，対処に疲弊することが多々ある．

護児童」（保護者のいない児童又は保護者に監護させること

そのため，児童精神科医として，そういった子どもたちがが不適当であると認められる児童）とその保護者がまず定どのような精神的なダメージを受けていて，思考や行動が110

精神経誌（2023）第 125 巻 第 2 号

変容しているかを関係者に伝えること，そして対処の方法

神科医側の利得について，「（要対協に）参加して思うことを提示することがいちばんの責務となる．また，子どもだは，（ⅰ）多くの苦難の中を必死で生き抜き，今尚孤立の中

けではなく，虐待をしてしまっている，つまり子育てに困で生きていこうとする人への，人間的な理解と共感を持て

難を抱えている養育者への対応も示唆することが多い．そることの大切さ．
（ⅱ）援助機関や医療にまで繋がっていのなかには，精神的な問題を抱えた養育者もかなり多く，なく，孤立している対象者や家族を『いかに傷つけずに抱養育者への面接・診察を依頼されることが多い．

え続けていくか』について皆と一緒に考えていくこと．

また，著者は長い間児童相談所に籍をおき，児童虐待の（ⅲ）皆，色々な職業を代表して参加しており，精神科医で最前線で活動してきた．虐待を受けた子どもの今後の処遇は思いつかない意見は非常に貴重で，多くの事を考えさせを検討する会議のなかで精神科医の立場から助言を求めらられ勉強になる．謙虚に受け止めて考えていくことが大切れたり，実際に通所している子どもや一時保護所に保護さである」と述べている（一部を抜粋）．

れた子どもに会って精神医学の観点から診断および治療に

児童虐待には，親の精神疾患が関係していることが多い

かかわることがある．あるいはその養育者との面接を行っことは先にも述べた．要対協の対象となるケース（特に虐て養育者の精神医学的な見立て，不適切な養育にならない

待をしてしまう養育者）を診ている精神科医，またほかので済むような助言，場合によっては医療の立場から精神療精神科医療従事者の積極的な参加が期待されている．

法や薬物療法などの治療を行うこともある．全国の児童相
談所数は少しずつではあるが増え続けており，2022 年 4 月

Ⅳ．精神医学に何ができるか

1 日 現 在，228 ヵ 所 で あ る（ ち な み に 一 時 保 護 所 数 は149 ヵ所である）が，そのすべてに医師をおくことが求め

1．子育て困難な養育者に対してられている．しかし，児童相談所に常勤している医師はご不適切な養育環境はこれまで述べてきたように，成人にく限られている．したがって，常勤でなくとも，要対協なるまでに精神症状であったり虐待をしてしまう傾向で（特に個別ケース検討会議）への参加を通じて子どもない

あったりさまざまに心のあり方を修飾する．

しは養育者に関する精神医学的な助言が求められる．特に特に精神科で出会う「精神疾患をもつ親」には，その障精神疾患をもつ養育者の対応は一般の福祉や行政の立場で害ゆえに子どもに適切な養育ができない（虐待やネグレク

は難しい場合があり，日本子ども虐待防止学会第 22 回学トなどとなる）ケースがあることは事実である．しかし一術総会おおさか大会（2016）のなかで「精神疾患を抱え方で，過去の被虐待体験が精神疾患や虐待の原因になってた親やその子どもへの対応について―要保護児童対策地

いることが少なからずある．そのことを考えると，「精神疾

域協議会の利用（役割と限界の克服）を考える―」とい患がある＝虐待をする」のではなく，むしろ親が不適切なうテーマでシンポジウムを企画したところ，会場はすぐに養育環境で育ってきたがために，精神疾患をもつことにいっぱいとなり，入り口の外にも人があふれ，発表者がななったり，また，虐待をせざるをえない（子育て困難を抱かに入れない事態になったことも経験している．それだけえる）親になったりする（世代間連鎖）ことがあると考え

児童福祉関係者は対応に苦慮しており，その分だけ関心がるべきである33）．そういう親は，自身が不適切な養育をさ高いと思われる．要対協システムの作成からかかわり，それてきたなかで，大人になって自分が適切に子育てをするの後も全国要対協の実態調査を行っている加藤は，要対協ことは非常に困難なことが多々ある．子どもに少しでも泣で行われる精神科医の精神医学的見立ての意義に関して，

かれると，自分のつらかった過去を身体感覚的に思い出す「精神疾患で悩む親御さんにより早く関われるようになっ（嫌な感覚や感情が引き起こされる）場合もある．自分が16）た」と答えた自治体があったと述べている．一方で，要

幼少期につらくて泣いたときのその原因となる親からの叱25）

は，第 113

責や暴言暴力などを思い出す場合もある．そういうフラッ

回日本精神神経学会学術総会のシンポジウム「多くの精神

シュバックにより今ここで自分が暴力を受けている感覚に障害の発症に関与する ACE（Adverse Childhood Experi-

なると，目の前にいる子どもが 5 歳であろうと 1 歳であろ

ences）について ―精神科医の再確識 ―」における

うと生後 1，2 ヵ月であろうと，過去の自分自身の怒りを「精神科病院と ACE―要保護児童対策地域協議会におけ

子どもにぶつけてしまうことになる．単に「虐待した親をる精神神経科医の立場から―」という発表のなかで，精どうしてもっと厳しく罰しないのか」と批判することが何

対協に積極的に参加している精神科医の澤田

山下：児童相談所からみえる児童虐待と精神医学との関連

111

の解決にもならないことは理解する必要がある．

van der Kolk が 2001 年 5 月の日本精神神経科診療所協

この執筆の最中にも，2020 年 6 月に母親が 3 歳女児を 8会総会埼玉大会に招待された3）．講演の冒頭で，「ホームレ

日間置き去りにして衰弱死させた事件の初公判の報道がスですら日本では集団をなして移動しているということあった．検察側は冒頭陳述で被告（母親）について「鹿児で，それに興味深く感じました」などと語り，その国の歴島には交際相手に会いに行った」もので，「身勝手な犯行」

史や文化の違いでトラウマへの対応の仕方は違ってよいかと指摘した．一方，弁護側は，被告が幼少期に親に育てらもしれないと述べたが，その社会がどのような集団を形成れた記憶がないことや，小学校から同居した母親には外出しているかは重要なことであるということを彼は示した．

する際に，ごみ袋に入れられ風呂場に放置された経験があ

このような背景をまず十分に理解したうえで，精神医学ることなどを挙げ，裁判員らに対し「虐待を受けていないにおいては，治療や対処法を検討しなければならない．精人と比べて，どれだけ非難できるのか，どれだけ刑務所に神科を訪れる患者が子育て困難な状況にあることをまず把入れておかなければならないのか，考えてください」と訴握することから始まる．子どもがいる場合は，子育てに困えた，とのことである．この話を耳にしたときに，2010 年

難感を抱えていないかを必ず聴取すべきである．そして，に起こったまったく同じような事件を思い起こされる方も困難が存在する場合，その裏にどういう個人の歴史的な背多いだろう．大阪市西区で幼い 2 児がマンションに放置さ景があるのかを十分に知ることが必要である．その個人史

れて死亡し，その母親に懲役 30 年が確定した事件である．

がすぐには語られないことは多いが，真摯に話に耳を傾けこれに関してはジャーナリストの杉山が詳しく記していて聴いていくなかで少しずつ信頼関係が構築されていく

27）と，その患者の背景がみえてくるものである．そして，背これらの母親が精神疾患を抱えていたかどうかはわから景がみえてくると，アタッチメントの形成の問題や過去のないが，少なくともともに子どもを「愛していた」とされ積算されたトラウマなどを抱える患者が信頼を寄せてくる 2 人の母親がこういう結果になってしまう背景には同じる．そこからが TIC の始まりである．そして，ともに生き病理があったはずであり，精神科医の立場として無関心でているこの社会でどう支えてケアしていくかを提案するこはいられない．こうした子育て困難な親は，幼少時から虐

とも精神科医療に求められている．

る．

待を受けながらも，必死に生きてきた，サバイバーでもある．このサバイバーに敬意を払い，そして，その「子ども2．児童相談所でのかかわりを終えて旅立つ子どもたちにだった時期」と「親となった現在」の心のありように思い対してを馳せながら接し，「あなたには，この状況を克服する力が児童相談所では，基本的には 18 歳になる時点でかかわある」としっかり伝え，一緒に歩んでいくこと．そのことりを終えることになる．それまで過酷な逆境体験のなかでが，回復へのレジリエンスを高め，虐待の連鎖を断ち切り，

生きてきた子どもたちに共通するものは，「悪い子」とい精神疾患をも癒すことにつながる．

うレッテルを貼られて，多くを語らず，簡単には心から笑

先に述べた杉山は，2017 年の埼玉子どもを虐待から守わない，人に対しても自分に対しても信用せず，自己評価

る会主催の講演会にて，「虐待してしまう（子どもを虐待の低い姿である．しかし，実際に会ってみると，とても憂死させてしまった）親たちは，どの親も子どもをしっかりいのある瞳をしているが，素直で，賢く，しっかりしてい

育てたいと思っていた時期がある」「子ども時代からの不て，魅力的な子どもであったりする．そういうなかである

遇/暴力を受けてきたため，他者から遠ざかることで，社会

1 人の子どもが，18 歳になった旅立ちの日に描いた子どもによって守られている環境を失ってしまっている」だからの顔の絵（著者は，通常出会った子どもたちにはバウムテ

こそ，そういう親たちに伝えたいことは，「この社会はあな

ストや風景構成法などよく絵を描いてもらっている）にたのそして，私の場所だ」と語った．それは，この社会はは，おそらくとても普通の大人ではわかりようのない複雑

あなたがいてよい場所であり，そして私も一緒にその社会で深い想いが表現されていた．そこで，著者は，「あなたににいるから大丈夫だということを伝えようという意図であは，これまでの過酷な体験から生まれたであろう良くも悪る．周囲がそういう強い意志をもって味方であると伝える

くもいろいろな感情があり，その分，人のいろいろな心もことが，虐待加害者というレッテルを貼られること，つまよくわかる人だと思う．本当は自分でもまだ気づいていな

り子育て困難から救うことになる．

い能力や魅力がたくさんある．それを信じて夢をもって諦112

精神経誌（2023）第 125 巻 第 2 号

めずに自分を活かしていってほしい．世の中には自分のことを理解してくれる人はいないとあなたは思っているかもしれない．しかし理解している，あるいは理解したいと思っている人は少なからずいることを信じてほしい．そして，あなた自身のなかの自分自身を助ける力を信じて生きていってほしい．そしてくれぐれもあなたの心と体は大切にしていって」と伝えた．
その子がどの程度，理解してくれたかはわからないが，
今ここでかかわる 1 人の大人として，そして精神科医として，その子どもが「人」を，「人たちという集団・社会」を本当は求めていると信じたいし，児童相談所も「あなたたちとともにある」ということを忘れないでいてほしいという思いであった．
児童相談所を巣立っていった子どもたちには，幸せにめぐり逢って欲しい，と願うばかりである．だが，もしかしたら成人になって精神科の門を叩くことがあるのかもしれない．そのときこそ精神科医療が正しい理解をもち，その心を癒し，幸せを提供できるように準備をしておかなければならない．

お わ り に
世の中にはいろいろな子どもやその子どもを養育している親・養育者がいる．そもそも「子どもの養育環境」とは，親だけではない．親も困難な幼少期を生き抜いてきて，
なんとか自分が経験してきた困難な状況を子どもには与えたくないと思いながら子育てを始める．しかし，自身の幼少期からの逆境体験が邪魔をして，自分で自分の心をコントロールできない状態に陥り，しかも実は人の助けを求めて他者と関係をもちたいと思いながら，それがうまくできないでいる．そういう状況はとてもつらいために，逆に他者を避けるようになってしまう．だからこそ，社会にともに住んでいる人たち，そして同じ場所にいる私たちの理解と支えが必要である．
「子どもの養育環境」とは，親・養育者を含む私たちそのものである．
児童虐待という困難な課題に，精神医学という立場で今一度真摯に目を向けてかかわっていくべきである．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

山下：児童相談所からみえる児童虐待と精神医学との関連

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精神経誌（2023）第 125 巻 第 2 号

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Child Maltreatment and Psychiatry
Hiroshi YAMASHITA
Tenjin Hospital

How has psychiatry perceived child abuse, which has become a social problem in recent
years? Herman proposed the concept of complex PTSD in the 1990s, and in the mid‒90s, hisbook“Trauma and Recovery”（translated by Nakai）was introduced to Japan. Furthermore,
van der Kolk, et al., who was a trauma researcher, cooperated on developing the concept of“Developmental Trauma Disorder”based on the ACE study conducted at the same time.
Thereafter, as our understanding of trauma gradually deepened, complex PTSD was finallyadopted in the ICD‒11 revised in 2018, and there is a great deal of interest in trauma andattachment, and in the fields of diagnosis and treatment for children and adults who were
exposed to adverse experiences in childhood.
In order for future psychiatry to respond to child abuse, it is necessary to understand andspread awareness of trauma‒informed care, and to actively participate in the Regional Councilfor Measures for Children Requiring Protection.
Author’s abstract
Keywords

child maltreatment, adverse childhood experiences, developmental trauma
disorder, trauma︱informed care, regional cooperation

山下：児童相談所からみえる児童虐待と精神医学との関連

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