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第 109 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演
認知症の生活障害とその対応
朝田隆（筑波大学臨床医学系精神医学）

認知症の生活障害とは，認知症の人にみられ，それ故に個人的・家庭的活動と社会的参加を困難にする日常生活上の障害である．原因は主に特定の大脳病巣であることが示唆される．巣症状（失行・失認など）と呼ばれる固有の局所病変に呼応する症候も原因になり得る．概して認知症では，進行とともに脳病変は広範化し，複数の器官に合併病変も生じる．このような病態であっても，主たる原因が特定の大脳病巣であることが示唆され，冒頭の日常生活上の障害であれば，生活障害に含まれる．生活障害対応の基本は，①本来の日常生活上の行為とはいかなるものかの分析，②実際の生活障害とはこのような基本パターンからどのように逸脱しているかの分析，③多くのケア実践者からこのような逸脱への対応方法として優れたものを収集することである．こうした生活障害を踏まえた認知症ケアの理念は，当事者の能力を最大限に活かしてそのパフォーマンスを高めることにある．そのためには流れの乱れが失敗の基本にあることを踏まえてリズムに乗せること，失敗の端緒がどこかをしっかり見つけることが重要である．その一方で，生活行為としてなすべきことが「わかる」とは何かの脳内背景を知るために予備的な実験がなされている．
唐辛子の成分であるカプサイシンが舌の味蕾の受容体を刺激し，これは唐辛子だとわかったときの脳内反応をみる実験を行った結果，「わかった」ときに固有の脳領域が反応することが明らかにされた．今後の主たる研究法として，fMRI や脳磁図の利用を考えている．
＜索引用語：認知症，生活障害，対応，家族指導，脳内基盤＞

はじめにては大きな負担となる．例えば排泄のように何段認知症への注目度が着実に高まりつつある今日

階かの複数の動作からなる行為，複数の料理を食

では，一般人向けの新聞記事でも「BPSD（認知べることのように並行進行させる行為は本人に症の行動・心理症状）」が見出しに使われるほど，とって難しい．自分でやって失敗し，それを自覚

その概念が広まってきた．それに伴って BPSD にすると落胆が大きい．しかも何が駄目であったか対する介護者の大変さもよく知られるようになっは残らず，失敗した・自信を失ったという悪い印た．

象だけが刻まれるのでさらに厄介になる．ところBPSD とは別に，認知症の介護では，食事，排尿・排便，更衣，入浴など基本的な日常生活ができなくなる「生活障害」への対応も，介護者にとっが従来の対応法すなわちケアは，介護者の勘や経験に頼っていた．
こうしたところから認知症の当事者と家族介護

第 109 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2013 年 5 月 23〜25 日，会場＝福岡国際会議場・福岡サンパレスホテル＆ホール
総会基本テーマ：世界に誇れる精神医学・医療を築こう：5 疾病に位置づけられて教育講演：認知症の生活障害とその対応

座長：石田康（宮崎大学医学部臨床神経科学講座精神医学分野）

教 育講 演：認知症の生活障害とその対応

図 1 着衣失行

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図2

着衣失行バリアント者の間の緊張が高まってしまいがちである．そも呼ばれる固有の局所病変に呼応する症候も原因に

そも care には介護することの他に「苦労の種」となり得る．概して認知症では，進行とともに脳病いう意味もあるくらいだ．

変は広範化し，複数の器官に合併病変も生じる．

ところでわが国では，年間の殺人・殺人未遂事

このような病態であっても，主たる原因が特定の件件数は昭和 30 年代のピーク時（約 3,000 件）に大脳病巣であることが示唆され，冒頭の日常生活比べ，2009 年には約 3 分の 1 に減少している．と上の障害であれば，生活障害に含まれる」．この定ころが続柄からみると，子が加害者で親が被害者義から明らかなように，「認知症の生活障害」はであった事件件数は 1985〜2009 年の間に約 3 倍にWHO が国際生活機能分類（ICF）4）において呈示増えている．その陰には，介護殺人，とくに認知している「生活機能」またその「障害」とはその症の介護殺人がある．また，そこまで極端ではな内容を異にする．

くとも，認知症の介護者はうつ症状・うつ病にな

筆者は以前に，若年性認知症患者の家族の方々りやすく，この頻度は少なくとも一般人口比で 3に，認知症に気付いたきっかけを尋ねたことがあ倍以上だと報告されている．認知症介護者がつらる．回答の多くは記憶障害であったが，「食事のとい要因として，根本治療薬がなく希望がないこきに片手だけしか使わずボロボロこぼすようにと，BPSD のつらさ，そしてこの生活障害への対なった」というものがあった．あるいは認知症が応のつらさが挙げられる．

進行するとともに服の着方・脱ぎ方がわからなくなる事例は極めて多い．その類似現象に，布団がⅠ．生活障害とはきちんと敷けなくなる，敷き布団の下にもぐって生活障害とは，いわゆる基本的な日常生活を構寝る，というものもある（図 1，2）．ノブなどを成する行動の障害である．認知症とくにアルツハ回すという動作が困難になるのでドアを開けるこイマー病（AD）などでは，そのごく初期に，電とができないこともしばしばとなる．あるいは便話，買い物，料理，キャッシングなどができなく座と自分の位置関係がわからず逆向きに座る（図なることが特徴的にみられる ．

3）などの障害も現れ，これらが日常化してゆく．

1）

本稿では，
「認知症の生活障害」を次のように定この生活障害は，多くの場合ある行為が時にで義する．
「認知症の人にみられ，それ故に個人的・きなくなることに始まり，認知症が進行するに家庭的活動と社会的参加を困難にする日常生活上伴って成功確率が低下する．当初できないことでの障害である．原因は主に特定の大脳病巣である

当事者は苛立つが，苛立ちは次第に消えおとなしことが示唆される．巣症状（失行・失認など）とくなる．さらに，できないことが自覚できなくな

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表1

BPSD と生活障害はどう違うか

接遇の仕方
技術的対応
現れの連続性介護者への影響
ADL 障害という面

図3

客体と自分の位置関係

BPSD

生活障害

影響大
影響少
突然に一触即発
少ない

影響少
影響大
いつも
ガス溜まり大きいば，裏に滑り止めをつけるとか，赤ちゃん用の食器に類似した縁の出っ張った食器がいいという意見もあった．

るため，介護者にいわれると立腹し，そのうちできなくて当然，やってもらって当然になる．

2．生活障害対応法の考え方

BPSD と生活障害は似ているが，少なからぬ差では，我々やケアスタッフは生活障害にどのよ異がある．表 1 に示すように，生活障害のほうがうにして系統的な対応をすればよいのだろうか．

BPSD よ り 技 術 的 な 対 応 が 必 要 で あ る． ま た

まず基本は，①本来の日常生活上の行為とはいか

BPSD は連続性がなく突然発現するが，生活障害なるものであるかの分析である．次に，②実際のは日々現れる症状のため介護者の苛立ちがたまる

生活障害とはこのような基本パターンからどのよという特徴がある．

うに逸脱してしまっているかの分析である．そして，③多くのケア実践者からこのような逸脱へのⅡ．生活障害への対応
1．家族が編み出された対応法対応方法として優れたものを収集することである．
①について，多くの関係者と話し合った結果，上記の若年性認知症患者さんのご家族との面接

一連の行為を 1 つ 1 つの動作に分解して，それらにおいて，まずどのような生活障害があり，どのの順序立てを考えるのがわかりやすいのではない

ように対応されているかを尋ねてみた．例えば箸か，ということになった．例えば，歯磨きというのペアリング（同じ箸を 2 本揃える）ができない行為は，洗面所の前に立つ，歯ブラシを取る，ことに対して，同じ種類の箸を何本も購入して選ペーストチューブを取る，チューブの蓋を開けばせている介護者がおられた．また多くの人が，る，歯ブラシにペーストを付ける，チューブの蓋箸は重く太いものが使いやすいと述べられた．あを閉める，チューブを元の場所に戻す，などの動るいは，かつて学校給食の場で問題視された先割作が連続的に順序よくなされて完成する．認知症

れスプーンは，認知症の人には有用かもしれない

患者の行動を観察すると，動作の順番を間違ったという意見も多かった．

り，歯ブラシやペーストチューブを認識できな認知症が進むと食べるという観念を忘れてしまかったりすることが歯磨き行為をできない原因とうことも珍しくはない．このような人には，イニなっていることがわかる．これを表 2 にまとめた．

シエーションとして，介護者が向かいに座って食その他の行為，例えば排泄や食事も一連の動作にべてみせると，その動作通りにまねることができ分けて並べることによって，普段は何気なく繰りるそうだ．あるいは，嗅覚の利用もある．食器ご返している個々の行為を再認識できる．このようと手に持たせて鼻の下まで持ち上げさせると臭いな作業を 16 の生活行為について行った．

が刺激になって食べ始める人もあるという．
「こ次に②に対しては，個々の事例における失敗のぼされないように」と，食器の工夫もある．例えパターンを詳細に評価すれば問題点が認識でき

教 育講 演：認知症の生活障害とその対応
表21219

生活機能障害の考え方：歯磨きのプロセス

衛生概念は保持されているか？
洗面の場に行く，適切な位置に立つ：歯ブラシが取り出せる，口がゆすげる
歯ブラシの用意取り出す：ブラシとペーストペーストを歯ブラシに付ける
チューブのふたを外す
チューブをしぼってペーストを出す
ペーストをブラシに付ける
一旦歯ブラシを置く
チューブにふたをする
チューブを元の位置に戻す
歯を磨く
歯ブラシを持つ
口を開ける
歯をブラッシングする
歯ブラシを置く
ゆすぎの水を用意する
コップを手に持つ
水道栓を回して水を出す
コップで水を受ける
口をゆすぐ
コップの水を吸い込む
口の中をゆすぐ水を吐く
歯ブラシを片付ける歯ブラシをすすぐ
ブラシの水を切る
歯ブラシを元の位置に戻す

図4

口溜めへのグッドプラクティス

タッフを，他薦により全国規模で募って行った．
参加者には予め資料を送り，上に述べた基本パターンと，そこからの逸脱の実態について理解してもらった．研修会ではご自身の経験から得た生活障害対応のこつを実演とともに披露してもらった．この際，個々の実演と説明を画像記録として残すためにビデオに撮った．1 つの発表が済むごとに参加者全員で質疑応答とコメントの場を設けた．こうした内容は全て筆記して残した．
このようにして得られたグッドプラクティスの一例を図 4 に示した．これは筆者が「口溜め」という造語で呼んでいる現象への対応法である．これは認知症がある程度以上に進行するとよくみられる現象である．食物を黙々と口に運ぶが，咀嚼も嚥下もしないので口腔内が食べ物で満たされてる．換言するなら実際の生活障害とはこのようなしまう．促しても，咀嚼も吐き出しもせず，その基本パターンからどのように逸脱してしまってい不自然な状態のままでいるという現象である．

るかの分析である．そうすると，次には手助けす

これに対しては，指で患者さんの頬をタッピンべきところが見えてくるのである．この基本パグしてあげると反射的に飲み込むという対応術がターンからの逸脱を扱うために，2 つの方向から披露された．あるいはゼリー状の滑りの良い食品アプローチした．まず経験豊かなケアスタッフにと普通の食事を交互に口に運んであげるという方よる自由な意見交換である．次に典型的な生活障法も示された．さらにそれでもうまくゆかない場

害を示す若年性の AD などの患者さんに対するケ合には，全ての食物をとろみ増粘剤に混ぜ込んでアのビデオ撮影である5）．

から授食するという対応法も披露された．

その上で③多くのケア実践者からこのような逸脱への対応方法として優れたものを収集すること

3．生活障害への具体的対応と家族指導にした．そのために生活障害対応のグッドプラク

生活障害に対して，基本となる対応は「仕切りティスを披露し合う研修会の場を設けた．これは直し」である．例えば施設の送迎車の座席に正し優れたケアを実践していることで評判の高いス

く座れなかった患者が，一度自動車を降りて再度精 神 経 誌（2013）115 巻 12 号

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乗車させると正しく座れた例があった．また，動作の流れの手助けをして成功した例として，上着をうまく脱ぐことができない患者に，背後にまわって肩甲骨のあたりを少し引っ張るとそれが反射となり脱ぐことができたケースもあった．いずれにしても，介護者が焦らず間をおくことで，当事者は混乱と苛立ちを忘れる．学問的にも「場所と時が変わればできてしまう，失行とはそんなもの」とされている．
山本五十六元帥の語録に「やってみせ，言って聞かせて，させてみて，ほめてやらねば，人は動かじ」というものがある．このことは認知症介護にも通じており，認知症患者の家族に伝えるべき言葉であろう．認知症ケアの理念は，「してあげ

図 5 味覚が「わかる」際の脳の働きは？
写真左のタワー状の機器に 9 種類の味覚刺激溶液を用意しておき，タイムスケジュールに合わせてチューブで被験者の口内に送り込み，1 分間ずつ口に含むという方法で実験．

る」のではなく当事者の能力を最大限に活かすこと，あるいはそのパフォーマンスを高めることで脳内背景が注目されている．同じ「できる」でも，ある．そのためには流れの乱れが失敗の基本にあ手順を思いだしてそれを 1 つ 1 つ行うのと，「わかることを踏まえて，リズムに乗せることが大事でる」という目から鱗体験とは脳活動としては異質ある．それとともに失敗の端緒がどこかをしっかな現れをすると思われる．

り見つけることが重要である．

そのような意味で失行，とくに着衣失行は興味深い．うまくゆかない場合，傍目には，衣類の構Ⅲ．生活障害の脳内基盤の探索

造がわかっていない，衣類という客体と自分の体既述した実技編とは別に重要なものが，生活障の相互関係がつかめないのでは，と思うことが少害の脳内基盤の探索である．というのは，上記のなくない．ところがうまくゆく場合には，何かが定義のように，「認知症の生活障害」は特定の大脳契機になって突然に「わかった」という様子が見病巣に起因すると考えるからである3）．て取れることがある．
このような「わかる」の脳内背景が知りたいと

1．基本的な考え方いう考えに基づいて，基礎実験を武者利光先生と今後科学的に対応する上で留意すべき基本事項

泰羅雅登先生にお願いしている．着衣は複数の動は以下のことと思われる．まず生活障害の内容

作の順序だった組み合わせから成る行為だけに脳は，認知症のステージ，初期・中期・後期によっ内活動の計測も難しい．て異なることである．次に認知症の基礎疾患，つそこで予備的な実験として 1 分節的なものに注

まり AD，Lewy 小体型認知症など基礎疾患ごと目した．泰羅らは唐辛子の成分であるカプサイシに異なることである．また障害の成因と治療標的

ンが舌の味蕾の受容体を刺激し，これは唐辛子だ

は認知機能，精神機能，身体機能だと認識することわかったときの脳内反応をみる実験を行ったとが基礎となる．その上で，まずは障害内容を脳（図 5）．この実験結果からは確かに「わかった」と科学の次元で抽出・整理する必要がある．

きに固有の脳領域が反応するらしいことが明らかにされている．

2．基礎科学的知見
近年の基礎脳科学では「わかる」ということの教 育講 演：認知症の生活障害とその対応

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おわりに

3．今後の研究の方向性
主たる研究法としては，functional MRI や脳磁まだ端緒についたばかりのこの領域であるが，図が考えられる．この領域の数少ない先行研究に学際的な脳科学研究と臨床知との融合により有用次のようなものがある ．道具の使用行為全般にな対応法を確立する新分野として発展させられた

おいて側頭葉，後部頭頂葉，下部前頭葉が賦活さらと願っている．

2）

れるが，主に頭頂葉が大切でそれも左半球優位である．道具の実際の使用では，これらの領域でもなお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．

とくに右半球にも賦活が強い．行為に関しては左半球優位と考えられているが，実際の道具使用ではより対称的な両側性の賦活があったとされる．
今後の方向性として，ある動作や行為ができるとき，できないときの脳内活動の相違を検討する
実 験 方 法 が あ る． 例 え ば， 道 具 使 用 に 関 し て
visual task として日用品など道具の絵を見せる．
被験者が，使用法がわかったときとわからないときの違いを脳内活動の相違として探索するのである．逆にたまたま得られた有用な対応法から脳内プロセスを探ってゆく方法も考えられる．既述した仕切り直しの有用性はなぜか，あるいは身体性の刺激はなぜ有用か，に注目して脳内活動の要所を探るというものである．

文
1）朝田献

隆：認知症の生活機能障害とは．Cognitionand Dementia，10；299 304，20112）Hermsdörfer, J., Terlinden, G., Mühlau, M., et al.：Neural representations of pantomimed and actual tool
use：evidence from an event related fMRI study. NeuroImage, 36；T109 T118, 20073）石合純夫：いわゆる巣症状の脳内メカニズム．
Cognition and Dementia，10；305 312, 2011
4）世界保健機構（WHO）：国際生活機能分類―国際障害分類改訂版―．中央法規，東京，2002
5）横川清司：認知症の生活機能障害観察法としての動画の有用性．Cognition and Dementia，10；326 330, 2011

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Daily Life Disability Associated with Dementia

Takashi ASADA

Daily life disability associated with dementia including Alzheimer disease involves a seriesof difficulties in performing daily tasks. People with this disability have difficulty in being
active individually, participating in society, and carrying out daily tasks. Evidence suggeststhat its causes are lesions in specific areas of the brain. For example, focal lesions appear to bespecifically correlated with symptoms of apraxia and agnosia. In general, cognitive decline in
the course of dementing illnesses worsens as brain lesions expand. This may be accompaniedby the impairment of other organs. However, brain lesions appear to be the overall cause ofdaily life disability associated with dementia. There are three basic measures that can be taken
in response to daily life disability：first, analysis of normal daily life activities；next, the observation of how the activities of people with dementia deviate from the normal pattern；andfinally, collecting information on caregiversʼ effective practices to appropriately respond tothese deviations. Care for daily life disability associated with dementia should aim to maximize
the performance of people with dementia based on their existing abilities. To do this, it isimportant to recognize disruptions to the normal flow of activity, and understand clues pointing to the causes of these disruptions. In order to examine the daily life disability associatedwith dementia, we conducted preliminary experiments on the background brain activity. For
this purpose, capsaicin derived from red pepper was used to stimulate taste bud receptors on
the tongue. During this physiological process, we examined the response within the brain, andobserved activity in specific brain regions. For further studies on the background of the disability, we will use fMRI and magnetoencephalography.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：daily life disability, dementia, care, brain regions, daily life activities＞