精神経誌（2008）110 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

自殺企図者に対するケース・マネージメント
太 刀 川
大 塚

弘 和（茨城県立友部病院)
耕 太 郎（岩手医科大学)

は じ め にむろん，臨床においても自殺企図者個人を社会と自殺企図は自殺の最大の危険因子であり，自殺どのように「つなげる」かが，再企図防止のため企図者の再企図防止は，わが国における自殺の現に重要な課題である．では，以下の事例（いずれ状を改善させるために，きわめて重要な課題であも架空の事例であることを断っておく）ではどのる．

ように「つなげる」ことが可能だったろうか

ところで，日常臨床において私たちが接するのは，自殺という「社会現象」そのものではなく，事例 1：救命センターに自殺企図で入院した A．

自殺企図者「個人」である．また私たちが従来慣救命措置のあと，特に企図の理由は話さず，れ親しんでいた医学モデルにおいて，自殺企図は「もうしないから」といって退院した．退院直個々の精神障害の症状，あるいはそれがもたらす後に再企図し，既遂した．

行動とみなされていた．そのことがややもすれば，

事例 2：救命センターに自殺企図で入院した B．

公衆衛生における自殺の捉え方に対する違和感や，精神科受診を薦めたが，個人的な理由で企図し自殺そのものに対する対策よりもうつ対策に力をたので，精神障害はないし，精神科的治療は必いれるべきではないか，という考え方を生んでも要ないといって本人，家族に受診を拒否された．

不思議ではないと思われる．筆者自身も最近まで

事例 3：精神科にうつ病で通院していた C．いはそのように考えていた．

つの間にか受診を中断した．ある時自殺既遂ししかし自殺は，1）周囲との孤立により促進さたと家族から報告があった．

れる，2）経済問題，疾病問題，などの個人が社事例 4：頻回にリストカットして救命センター会で生きるうえでの障害が契機となる，3）周囲に来ていた D．パーソナリティ障害と考え，積の多くの人間に心理的影響を与える，4）連鎖自極的な対応は行わなかったところ，既遂した．

殺，群発自殺を生じる，といった特徴を持つ．こ事例 5：自殺企図で入院した E．抗うつ薬によれらの特徴は，明らかに自殺が個人の精神病理をる薬物療法で軽快退院したが，職場復帰の数日超えて社会と個人との関係性を問題領域とする多後に既遂した．

面的要因で成立することを示している．WHO の「自殺は大きな，しかしその大半が予防可能な公自殺企図者への介入方法衆衛生上の問題である」という宣言も，こうした自殺企図は，病前性格，養育環境を準備段階と背景を検討してなされたものといえる．

して，喪失体験やライフイベントを契機に，うつ自殺事象が個人と社会との関係性によって規定病をはじめとする精神障害に罹病し，周囲から孤されるとするならば，社会的施策が重要なことは立し，反応性に企図にいたるという一連の経過をシンポジウム：自殺問題と予防対策：厚生労働省戦略研究とる（図 1）．

239を行う．外来においても継続的に治療を行う．

この段階の各々に対して再企図防止のための介一方，養育環境，喪失体験，ライフイベント，入を考えた場合，精神障害，自殺企図に対しては周囲からの孤立といった問題については，薬物療緊急の身体医学的介入，ならびに精神医学的介入法などの狭義の精神医学的対応だけでは十分に対が必要であることは論を待たない．すなわち，救応できないことも多く，心理社会的介入が必要で命救急センターに搬送し，救命処置を行った後，ある．

自殺の危険因子，精神障害，援助体制の評価を行

従来，自殺企図者への心理社会的介入研究の報

い，必要があれば入院治療を含めた精神科的治療

告は，系統的レビューも含めて海外で幾つかみられるものの，その重要性に比して報告数は少ない．
表 1に介入方法ごとの代表的な研究報告を示した．
介入方法には，認知行動療法，問題解決療法，訪問指導など様々なものが用いられているが，観察期間の短さ，対象症例の定義の違い，評価方法の違いといった研究デザインの問題がある．このため，統計学的に有意に自殺再企図率の減少を認めたものは多いとはいえず，複数の研究で一致した効果が得られていない．介入効果のエビデンスを提示するには，多数症例を対象とした大規模研究の必要性が指摘されている

図 1 自殺企図にいたるプロセスと介入の種類
下向き矢印が自殺企図にいたるプロセスと時期ごとの課題を示す．介入方法は，課題によって大きく心理的介入と医学的介入に類別される．

．つまり，今のところ，自殺予防効果が明らかな介入方法は確立していない．そもそも，自殺という多面的複合的要素をもつ事象に対して単独のアプローチには限界

表 1 自殺企図者に対するさまざまな心理社会的介入の研究報告
介入方法

報告者

対象

精神分析的精神療法

Bateman & Fonagy,
1999

弁証法的行動療法

Linnehan,et al.,1991のBPD
自殺企図者
BPD の 自傷行為者

認知療法

Brown, et al., 2005

問題解決療法家族心理教育van der Sande, etal., 1997
Harrington, et al.,
1998

評価法

観察期間

RCT

18ヶ月

例数

結果

再企図率差あり（p＜0.001)
再自傷率差あり44(p＜0.01)
再企図率差あり120(p＜0.05)
38

RCT

12ヶ月

自殺企図者

RCT

18ヶ月

自殺企図者

RCT

12ヶ月

274

再企図率差なし

過量服薬者

RCT

6ヶ月

162

再企図率差なし

119

訪問指導

Guthrie, et al., 2001

過量服薬者

RCT

6ヶ月

緊急援助カード配布

Hawton, et al., 1999

自傷行為者

meta‑analysis

12ヶ月

継続的受診勧奨

van Heeringen, etal., 1998

自殺企図者

RCT

12ヶ月

電話による接触

Vaiva, et al., 2006

過量服薬者

RCT

13ヶ月

Hepp, U., et al ., Crawford, M .J., et al . のレビューを元に改変
BPD : Borderline Personality Disorder;
RCT : randomised controlled trial

再企図率差あり（p＜0.01)
再企図率差あり317(OR ＝0.45)
再企図率差あり516(p＜0.1)
再企図率差あり605(p＜0.05)

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図 2 ケース・マネージメントの時間的介入
左側に自殺企図後の治療の流れを，右側にこれに対応するケース・マネージメ
ントの時間的介入の流れを図示した．高橋 の図を参考に改変．

があると思われる．それではどのような複合的ア

つまり，ケース・マネージメントには，社会資源プローチでエビデンスを得ることが可能だろうと個人を「つなぐ」という横断的空間的要素と，か個人の状態に即して順に援助プロセスを進めるという縦断的時間的要素がある．このようなケー
自殺企図者に対するケース・マネージメント

ス・マネージメントの特徴は，自殺の複合的多面企図者を社会に「つなげる」心理社会的介入と的プロセスや社会とつなげるという課題に相応しして，現実的には，自殺に関する本人，家族へのており，個別的ケアが可能で，時間軸に沿った多心理教育，本人が解決困難な課題としている経済面的かつ総合的なケアが可能であるという点で，問題や健康問題などの解決援助，自殺念慮が高ま再企図予防に大きなメリットがあると思われる．

った際や社会的課題の相談窓口の情報提供，本人自殺予防におけるケース・マネージメントとしの状態の定期的なフォローアップなどがあげられては，どのような実践的介入が考えられるだろう

よう．これらの活動は，直裁に言い直せば，個別か的ケース・ワーク，あるいはケース・マネージメ

トにおける空間的介入，時間的介入のシェーマをントという言葉でまとめることができる．

示した．

図 2と図 3に自殺のケース・マネージメン

全米ソーシャルワーカー協会の定義によれば，先の事例にケース・マネージメントを適用する

ケース・マネージメントとは「サービスを配分すと次のようになる．救命センター退院後再企図しる側の要素を調整し，結びつけることにより，あた事例 1では，本人の精神状態を把握せず，再企る個人におけるケアのニーズに合わせた包括的な図を予見できなかったことに問題がある．したがプログラムを保証するための手法」である ．ケって，精神科受療を勧奨したり，精神状態のアセース・マネージメントは，1）アセスメント，2）スメントを図ることが必要であったと思われる．

プランニング，3）介入（プランの実施），4）モ家族が精神科受診を拒否した事例 2では，家族のニタリング，5）評価・再検討，というプロセス

自殺企図に対する無理解が問題となって，十分なをとる．モニタリングの結果アセスメントをして評価を行えずに退院した．したがって家族心理教次のプランニング，介入を繰り返すこともある．

育を行うことで，企図の背景にある精神障害の評シンポジウム：自殺問題と予防対策：厚生労働省戦略研究241

図 3 ケース・マネージメントの空間的介入
自殺企図者が，その課題ごとにつながりうる社会資源を空間的に図示した．

価・治療が必要であることを理解させることがで

ACTION‑J の取り組みきたかもしれない．精神科受診を中断した事例 3

自殺企図の再発防止に対するケース・マネジ

では，定期的面接，受療勧奨を行うことで，精神メントの効果：多施設共同による無作為化比 試

障害の再燃・悪化から再企図にいたる過程を阻止

験（ACTION‑J）」では，以上の課題を踏まえ，しえたかもしれない．対応困難な頻回自傷者であ多施設共同で，複合的かつ包括的なケース・マネった事例 4では，仮に治療関係に齟齬をきたしやージメントが行われることとなった．

すい操作的言動が目立っていたとしても，彼らの本研究の概要は，救急医療施設に搬送された自再企図率は高く，既遂にいたるリスクも高まるわ

殺未遂者に対して，精神科的評価及び心理教育をけで，救急時の相談窓口などの情報提供は必要で行い，その後に試験介入として通常診療に加えてあったと思われる．事例 5のように，職場復帰にケース・マネージャーによる複合的ケース・マネ

際して急激に症状が悪化しうることは周知のことージメントを行い，試験介入が通常介入と比 しであり，万一の場合の相談援助体制をひき，もして自殺企図再発の防止に効果があるかどうかを検うまくいかない場合の社会資源をコーディネート証するものである．

しておけば，再企図は防げたかもしれない．

ケース・マネージャ ー（CM ）は，全 国 20施

しかしこうした個別性の高い複合的なケース・設で CM を 1名以上おく．CM は精神科医またマネージメントを，多忙な精神医療や救急医療のは流動研究員，看護師，臨床心理士，もしくは精臨床現場で自殺企図直後に行うことは，容易なこ神保健福祉の専門家であり，試験介入群に対してとではない．もしこのようなマネージメントを行ケース・マネージメントを実施する．その効果は，うとすれば，精神科医と別にそうした専門職を育無作為化比 試験で検証する．

成し，関わらせる必要があるだろう．そこには，臨床経験と細やかな労力が要求される．

複合的ケース・マネージメントの内容は，1）
危機介入による救命後に心理教育を行う，2）情更に，どのようなマネージメントが再企図防止報を収集する，3）自殺予防に資する情報提供をに実効性があるかという点について検証しなけれ行う，4）個別性の高いケース・マネージメントばならない．

を行う，というものである．

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図 4 CM の支援体制模式図
自殺企図者に対応する CM を支援するため，介入プログラム委員会の質・内容評価担当が，個々のケースの疑問に対応する相談窓口を設置し，各施設に訪問活動を行っている（CM ：ケース・マネージャー)．

我々は，本研究に参画し，介入プログラム委員会を組織して，1）ケース・マネージメントの標

3. ACTION ‑J のケース・マネージメントと介入プログラムについて紹介した．

準モデル，手順書の作成，2）介入プログラム実

4. 本研究がわが国の自殺予防に有用な視座と施施に際しての質評価活動を行っている．実際には，策を提供できるよう今後とも努力したい．

「会議・研修」「ケース・マネージメント質・内容評価」，「情報提供」の 3班に分かれて，CM の教育，活動のバックアップを行っている．このうち
CM 研修会は現在までに 6回開催されている．内謝辞

本稿は次の方々との共同活動に基づくものである．この場をかりて感謝申し上げたい．

容は，事例検討，講演会などで，出席回数に応じ

ACTION‑J 介入プログラム委員会（順不同，敬称略）
大塚耕太郎（岩手医科大学），川野健治（国立精神・神て成果物が蓄積されていて，着実に CM の方々

経センター），坂本博子（日本医科大学），則本和伸（奈良の実力が向上されていることが感じられる．質・医科大学），下田重朗（奈良医科大学），川村祥代（岩手医

内容評価では，図 4のようなバックアップ体制をひき，CM がケースの対応で困難を感じることがないよう，相談にのっている．
本研究は現在進行中である．研究終了時にはケ科大学），山本賢司（北里大学），加藤大慈（横浜市立大学），小川朝生（大阪医療センター），神谷美智子（北里大学），山田素朋子（横浜市立大学），渡辺真弓（大阪大学），人見佳枝（近畿医科大学），佐藤玲子（横浜市立大学），根本清貴（筑波大学），名取みぎわ（横浜市立大学）

ース・マネージメントについてエビデンスを提示
文

し，わが国の自殺対策に有用な視座と施策を提供できるよう，今後とも努力していきたい．

献1）Crawford, M .J., Thomas, O., Khan, N., et al.:
Psychosocial interventions following self harm. Br J

ま と め
1. 自殺企図者に対する心理社会的介入手法を概観した．
2. 心理社会的介入としてケース・マネージメン
ト手法について紹介した．

Psych, 190; 11‑17, 2007
2） Frankel, A.J., Gelman, S.R.: Case M anagement : An Introduction to Concepts and Skills, 2nd ed.
(野中 猛監訳：ケースマネージメントの技術．金剛出版，東京，2006）

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シンポジウム：自殺問題と予防対策：厚生労働省戦略研究

2433）Gaynes, B.N., Suzzane, L.W., Carol, A.F., et

Psychological and psychosocial interventions afteral.: Screening for suicide risk in adults: a summary ofattempted suicide: an overview of treatment studies.

the evidence for the U.S. Preventive Services Task

Crisis, 25; 108‑117, 2004

Force. Ann Intern M ed, 140; 822‑835, 2004

6）高橋祥友：自殺の危険．金剛出版，東京，2006

4）Hawton, K., Arensman, E., Townsend, E., et7）Van Heeringen, C., Jannes,S.,Buylaert,W.,etal.: Deliberate self harm : systematic review of eﬃcacyal.: The management of non‑compliance with referralof psychosocial and pharmacological treatments in

to out‑patient after‑care among attempted suicide

preventing repetition. BM J, 317; 441‑447, 1998

patients: a controlled intervention study.Psychol M ed,5）Hepp, U., Wittmann, L., Schnyder, U., et al.:25; 963‑970, 1995