精神経誌（2009 ）111 巻 10 号

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第回日本精神神経学会総会

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精神科チーム医療の視点で心理職に期待するもの
松 田

ひ ろ し，鈴 木康 一，五 十 嵐

晃 子（医療法人立川メディカルセンター柏崎厚生病院)

近年地域に拡大する精神科チーム医療の現場では，心理職の参加が強く望まれている．しかし，未だ活動の基盤はなく，時には事例の問題解決に支障をきたしている．
そこで当院で経験した，具体的に従来の入院でのチームアプローチ，地域でのアプローチの事例にふれ，さらに心理職の関与が必要と思われるいくつかの事例を紹介し，問題点を整理し，さらに心理職に期待するチーム医療スタッフからの意見及び心理職自身からの意見について報告する．
結果として，当院では精神科チーム医療を行っているスタッフは心理職の参加が充実した活動をするために欠かせないという認識を持ち，また心理職も国家資格を持つことによってチーム医療に参加し，きめ細かい支援が行えるようになると考えている．
索引用語：精神科チーム医療，心理職，国家資格は じ め に42.5％であった．
」

近年精神科チーム医療は，その活動の場を入院

今回は事例を含めて精神科チーム医療を行ってのみではなく，在宅医療の一つとして地域に拡大いる現場スタッフの CP に対する意見や CP 自身しつつある．その実効性については疑問をはさむの意見を取り上げ，若干の考察をする．

余地はない．しかし，これらのチーム活動の中にあって実際に心理職（以下，CP）が参加し，在心理職の関わる一般的な事例宅支援を中心とする地域での活動を実践すること

従来よりの精神科チーム医療の現場は，精神科は多くない．その要因としてはいくつか挙げられ病棟の中が主であり，プログラムをもとに比 的るであろうが，中でも CP が未だに国家資格を持時間をかけた治療及び社会復帰のためのリハビリたず，他の職種と共働できる基盤がないことにあテーションを行ってきた．そしてチーム医療のなる．

かでの CP の関わりは次のような事例が典型であ

そのことを踏まえ，昨年のこの学会で「柏崎厚った．

生病院における心理技術職の活動」と題して発表した．そこで 9名の CP のスケジュールや活動状況を報告し，また病院職員全員を対象として行った CP に関するアンケート の結果について次事例 1. 33歳，女性，統合失調症，両親・兄と同居
18歳時，身体違和感と抑うつ気分の訴えにてのように報告した．

初診．心理検査実施し，外来通院を開始した．25「日頃の業務の中で，CP と関係する職員は少歳時，急に「周囲の様子が変．芸能人が体に入っなくないにもかかわらず，CP には国家資格がなてくる」と述べ興奮し，1ヵ月入院．退院後，訪いということを知ってい る も の は 半 数 以 下 の問看護利用開始した．28歳時，対話調の独語がシンポジウム：精神科チーム医療と心理職の国家資格化について活発となり 1ヵ月入院．31歳時，訪問看護を家族が希望し再開した．32歳時，地域生活支援セ1265

承を得て以下のように行った．
事前評価としては，⑴デイケア参加以外の日は，ンターの精神保健福祉士（以下，PSW ）の訪問部屋に閉じこもりがちで便秘の訴えが多い，⑵服へ移行したが，数ヵ月後に精神運動性興奮が著し薬も不規則で病状が悪化している，⑶食事内容にくなり，4ヵ月入院．33歳時，退院の数ヵ月後にも偏りがある．

再び興奮状態となり入院となった．
今回入院では，病院スタッフとの会話は乏しく，その上で訪問により，薬剤師は服薬状況の確認と服薬指導し，管理栄養士は食事状況を把握し，また母親への電話が頻回であった．まもなく本人

栄養指導．訪問看護は生活情報の理解の向上を図から電話を受ける母親が常に不安状態となり，本ることを計画した．

人の状態もそれに左右されていることがカンファ

長期目標として，⑴服薬の意識を高め，病状がレンスで明らかになってきたため，精神症状が落悪化しないように服薬の継続と薬の自己管理がでち着き始めた 1ヵ月後より，作業療法と同時に，きる，⑵食事の大切さを理解し，適切な食事内容電話の回数を減らすことを具体的な目的として，を学習することを挙げ，短期目標として，⑴きちCP によるカウンセリングを開始した．3ヵ月後

んと忘れずに薬が飲める，⑵ 1日の食費の目安をに退院し，現在通院による作業療法とカウンセリ学習する，⑶読み書きの能力の向上を図ることをングをそれぞれ月 2回行っている．さらに母親に挙げた．

対しても PSW を中心として，心理教育を開始し指導内容>た．

訪問し，状況を把握し，具体策を実行する．
①基本情報の説明：⑴わかりやすい言葉で行う，精神科チーム医療の在宅支援事例

近年，治療は比的短期間の入院と在宅での療⑵漢字の読み書きが不自由なため文書は大文字で平仮名に変える．

養及びリハビリテーションへと変化し，精神科チ②薬剤の整理：⑴内服薬は全て一包化とし，飲ーム医療の主たる現場はデイケアや社会復帰施設

み忘れのないように服薬日を書き入れておく，⑵を含めて，在宅や地域となった．そこでは当然，右手親指がうまく使えないため，粉末から錠剤にチーム医療のスタッフによるアウトリーチ活動が変更．使わなかった 服薬数を確認し，次回の処次の事例のように，十分なケースマネジメントを方に反映させる．

もとに可能となってきている．

③食品のカロリーを理解：食品成分の資料は理解できないため，半紙に大きく平仮名で単品で記事例 2. 49歳，男性，統合失調症，知的障害，糖尿病，単身生活入し，一食分を学習する．
④便秘対策：⑴簡単な「お通じ日誌」をつけて19歳時，工事現場での落下事故により右指がもらい，便秘の把握をする，⑵通じによい食事や不自由となり，身体障害者手帳 6級を取得し，生食べてもらいたい手軽な食材を提案する，⑶便秘活保護となった．父母はすでに亡くなり，一人の対策パンフレット等を用い，日常生活と食事のポ兄は本人 45歳時に死亡し，もう一人の兄は他県イントを説明する．

在住．46歳時，グループホームに入所し，通院以上の計画に基いて週 1回の訪問看護に加えて，しながら病院のデイケアを 4回/週，訪問看護を約 3年間で合計 25回にわたり訪問服薬指導を行1回/週利用していた．しかし徐々に状態不安定って，また，10回の訪問栄養指導を行って，そとなり，粗暴な言動が増えたため積極的なチームの結果カレンダーと服用日を確認しつつ規則正しによる介入が必要となり，訪問看護・薬剤師及びい服薬が可能となり，病状も徐々に安定した．便

管理栄養士を中心とするアウトリーチを本人の了秘の訴えも「お通じ日誌」をつけることにより，

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自ら早めに対応できるようになった．また，体調だ PSW が訪問していく中で発達障害ではないかと食事の関係を把握し，食事内容等にも気をつけと思うことがあり，医師に伝え，来院して心理検るようになっていった．

査を受けさせたいと考えるが，本人が来院を拒否しているため検査できない．現在，本人は医師の心理職の介入が望まれる事例

往診と PSW の訪問だけは受け入れている．自宅

このようにチーム医療スタッフがケースマネジ

訪問中に心理検査を受けることができると，そのメントにより地域で十分対応できる事例は少なく後の支援の幅が広がり，その状態や病状にあったなく，地域生活支援の強力なパワーとなっている．

支援や関係機関との連携が取れるのではないかと

しかし次のように，精神科チーム医療の対象とな考える．って関わりを持っているにもかかわらず，CP の関与がないために対応に苦慮する場合がある．

チーム医療メンバーからの意見
チーム医療メンバーは，上述のような症例を通事例 3. 32歳，男性，知的障害，両親と同居
中学卒業後 T 作業所に通い始め，5年間継続．

して CP の参加を期待している．
まず当院の PSW の意見を集約すると次のよう

20歳時，自立訓練を開始したところ急に自室にであった．

閉じこもり，全く外出しなくなった．25歳時，『CP は地域医療に欠くことのできない専門職家族の依頼により往診．と考えるが，フットワークの良さがポイント．心自室はゴミの山で入浴もせず，ひげや髪も伸び理スタッフは従来，病院から本人の生活場面に出っぱなしで不潔．2回の往診後，PSW の訪問指向くことが少なく，地域カンファレンス場面では導を指示した．2年後には訪問看護を開始．徐々訪問支援系の PSW や Ns が持ってくる情報を基にコミュニケーションがとれ始め，身の回りのこ本に，心理検査も含めた患者の特性などのコメンとも行えるようになった．そして，自室の整理もトをもらうことが多かった．これに関して何かし自らできるようになっていった．田中ビネー式でっくりこない感じがある．しかし，デイケアに勤IQ 52（18歳時）との記述があるが，今後のスキ務している CP とチームを組んだ場合は，心理ス

ル獲得のためにケースマネージメントが必要であタッフが本人と関わる場面も多いこと（デイケアった．そのために各種心理検査を計画しているが，の場面に限られるが…）や生活の一場面を心理ス

そのための通院は本人への再三の説明にもかかわタッフが肌で感じ取れることもあってか，生きたらず，拒否している．

情報（他の支援者も参考にできる情報，心理的視点による生活場面の情報）が多くなり，カンファ

次も同様に CP の関与の必要性が考えられた事例である．

レンスが充実する実感がある．今後は工夫が必要なケースについては Ns・CP・OT・PSW が交代で訪問や地域活動を実施し，支援の方向性を見事例 4. 48歳，男性，適応障害，両親と同居出す必要がある．どのような場面においても CP

36歳時，当院初診し，ストレス反応と診断．

を含めた多職種でケースを見つめ，意見交換する

内科的な検査は受けるも心理検査を拒み，その後ことが早期のリカバリーには重要である．もっと数回来ただけで長い間通院していなかった．46

地域の障害者や関係者のために力を発揮してほし

歳頃，母が老健に入所したことをきっかけに，父い．そのためには生活場面を CP が肌で感じるたより本人のこと（家庭内暴力・ひきこもり）でめに積極的にアウトリーチすることがポイントでPSW に相談があった．再度医療介入に向けて支あろう．』

援を開始し，主に PSW の訪問を行っていた．た

次に当院訪問看護からの意見をまとめると下記

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シンポジウム：精神科チーム医療と心理職の国家資格化について

1267のようであった．

ること，そしてチームで動いていくことは地域に『訪問看護をはじめ，ソーシャルワーカーや向けて援助するにあたって，更に重要となるのでPT・OT による地域医療については，診療報酬はないか．現在行っている業務が保険点数で保障の改訂などがありながらも，比 的十分な評価をされることにつながる』．

されつつあると思われる．その中において，現在さらに病院で働く CP として，国家資格につい

CP においては明確な評価はなく，診療報酬としてどう考えるかについては，次のようになる．ても算定困難な状態であると言わざるを得ない．

『CP が国家資格化されることにより，活動のCP が今後資格化され，診療報酬での算定が可場が広がり，社会的に認知されるのではないか．

能となった場合において，訪問看護や他職種との利用者・クライエントの立場としては，法的なバかかわりの可能性として，⑴精神科領域での，初ックグラウンドがあると，より安心につながるの回訪問での CP からのアセスメントなどを行うたではないだろうか．責任性が明確になり，業務にめの同行訪問．⑵診察が困難な事例（強度の引きおいて心理検査のバッテリーを組む際や面接をどこもりや閉じこもり）についての訪問知能検査．のようにしていくかといった方針など，独立性が⑶利用者の可能性の模索や目標点の設定などにつより発揮されるのではないだろうか』．

いての新たな調査．⑷癌や難病などの終末期（ターミナル在宅療養）での，訪問心理カウンセリン

まとめにかえてグ．⑸家族などに対して，病気や症状についての病院内外で行っている精神科チーム活動や事例

心理教育．また，レスパイト的な関わり．⑹包括を通して，CP の必要性及び国家資格化に対する的なサービス導入をしている際，CP からのスー現場の様々な意見について述べた．そしてチームパーバイズ的な関わり』が考えられる．

医療をより充実させるためにも，CP の参加が欠かかせず，そのための国家資格化も必要であると心理職が国家資格を持つことにより，の意見を得た．

チーム医療として何ができるか

しかし国家資格化は最終目標ではなく，あくま国家資格を持つことにより，チーム医療の中ででも出発点にすぎない．患者の病気からの回復や，どのようなことができるようになるかについて，機能の改善を目的とするのみではなく，より安心当院の CP に意見を求めたところ，次のようになして，より安定した生活ができることを目的とすった．

るならば，CP もスペシャリストとしての技量を『現在役割分担が明確になっているチーム医療高めるだけではなく，「生活作り」の手伝いをすの中で，医療現場を拠点に他職種と連携し，地域る何でも屋であることも今後ますます大切となろに向けて日々の生活に近いレベルでより丁寧にきう．

め細やかに援助できる可能性はあると思う．援助「生活作り」は，本人・家族・地域と CP を含方針を決めていく上で，臨床心理学的アセスメン

めた多くのスペシャリストのコラボレーションにトを含め，ひとりの人をより丁寧に見立てること，より成立するのである．

アセスメントの結果を他職種にわかりやすく伝え