シンポジウム：わが国の医療施設における自殺事故の現状とその対策

第1045

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

わが国の医療施設における自殺事故の大規模調査⎜⎜ 一般病院における自殺事故の実態と自殺予防のための提言⎜⎜
河 西千 秋 ，杉 山直 也

，岩 下覚 ，河 合

桃 代 ，南良 武

1）横浜市立大学医学部精神医学教室，2）横浜市立大学附属市民総合医療センター精神医療センター，
3）桜ヶ丘記念病院，4）日本医療機能評価機構，5）木島病院

健康問題は，自殺の主要動機であることが知られている．わが国の自殺問題が平成 10年以降，深刻化する中で，これまでわが国で一般病院内の自殺についてはほとんど把握されておらず，標準的な自殺予防ガイドラインもなかった．そこで財団法人日本医療機能評価機構・認定病院患者安全推進協議会（以下，協議会）に設置された，精神科領域における医療安全管理検討会は，一般病院（総合病院）の自殺事故について調査を行った．
調査対象は，協議会会員病院で精神科病床をもたない一般病院 883とした．2005年 8月に質問紙を郵送し，過去 3年間の院内自殺事故件数，診療科分類，精神科受療状況，自殺の予兆などを調査した．
回答は 575の一般病院から得られたが（回答率 57.2％），29％の病院で計 347件の自殺事故が生じていた．診療科/疾患別では，35％が悪性腫瘍に罹患する患者であり，これ以外にもあらゆる診療科で自殺事故が生じていた．事故直前の精神科受診は 29％であった．自殺手段は，その 7割が縊首か高所からの飛び降りであった．また自殺者の少なくても 49％にリスク因子や予兆が観察されていた．自殺事故後の振り返りは不十分で，自殺者に関わったスタッフへの専門的ケア，普段からの自殺予防対策はほとんど実施されていなかった．
本邦初のこの大規模調査により，一般病院で自殺事故が多数生じていることが明らかとなり，対策が急務と考えられた．協議会は「病院内の自殺予防」提言を作成，自殺危険評価のためのチェックリストを公表した（患者安全推進ジャーナル，17，2007）．健康問題は自殺の主要動機であり，がん罹患，慢性 進行性の身体疾患はリスク因子であることが知られている．すべての医療スタッフは，自殺行動の本質を理解し，リスクに関するアセスメントを行う必要がある．またそのためには，病院内における日頃からの施設や体制の整備が必要である．

．は じ め にくのものが含まれるであろう．気分障害，統合失自殺の動機で最も多いのは，遺書のあるものだ

調症，物質依存症などの精神疾患は，特に自殺とけを調査した範囲では「健康問題」となっているの関連が強いが，例えばうつ病に罹患した人の多（警察庁調査 ）．身体疾患も精神疾患も共に自殺

くは，自分自身は精神疾患に罹患しているとは思の危険因子であることが知られており，また，河わず，身体症状や体の不調を訴えることが多い．

西らのグループが実施してきた重症自殺未遂者かまた，がんなどの進行性疾患に精神疾患の合併がらの聴き取り調査においても自殺企図の動機の首多く，自殺の発生も多いことが知られている．

位はやはり「健康問題」であった．

一口に「健康問題」と言っても，その中には多このような事柄を踏まえると，総合病院・一般病院における自殺事故の実態が気に掛かるところ

精神経誌（2008）110 巻 11 号

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図 1 診療科・疾病からみた一般病院・総合病院の自殺事故【対象】一般病院・総合病院 575【過去 3年間の院内自殺】170病院（29％），347件
悪性腫瘍は各診療科から抽出して別に提示したであるが，米国の第三者医療施設評価認証機構．調査結果とその深刻さ

Joint Commission for Accreditation of Health-

調査結果は，患者安全推進ジャーナル（13巻，care Organizations（JCAHO）は，その医療事64‑69，2006） に詳しいのでそれを参照されたい．

故報告制度において，自殺事故が病院内の重大事

ここでは，著者が本シンポジウムで発表を分担し故の中で最も多いもののひとつであることを報告た一般病院のデータについてその一部を紹介する．

している ．今回，日本医療機能評価機構・認定

まず自殺の件数は，回答した病院の 29％（170

病院患者安全推進協議会に設置された「精神科領病院）で，計 347件を数えた．自殺で亡くなった域における医療安全管理検討会」（南良武座長；患者の入院中の主病名は，悪性腫瘍が 35％と最以後，検討会と略す）が，病院内の自殺事故に関多であった．それ以外の疾患の内訳は多様で，入するわが国初めての大規模調査を行った ．

院診療科も多岐にわたっており（図 1），自殺事

調査の対象は，同財団の認定病院患者安全推進

故は，あらゆる診療科に関わる問題であるという協議会会員病院（一般病院で精神科病床をもたなことがあらためて示された．自殺の起きた場所はい病院 833と，精神科病床を有する病院 165で，病 院 敷 地 内 が 72％ を 占 め，自 殺 手 段 は，高 所

調査内容は，過去 3年間の入院患者の自殺事故件（病院建物を含む）からの飛び降り（40％）と縊数，自殺手段と場所，自殺者の入院診療科におけ首（36％）で全体の 76％を占めた．過去に精神る主病名，精神科受療の有無，自殺直前の出来事

科を受診していた患者は 9％，自殺の直前に精神や前兆・危険因子の存在，自殺後の対応，自殺予科を受診していた患者は 29％に留まっていた．

防のための研修実施の有無などであった．調査表

自殺直前の出来事については，身体症状，精神は 2005年 8月に発送，同年 9月までに回収がな状態の悪化や不安定化，不眠の持続，精神症状のされ，575の一般病院（総合病院を含む）と 106発現，病状説明や病名告知，親しい人との死別・精神科病床を有する病院から回答が得られた（回離別といったものがあった．予兆については，答率はそれぞれ 57.2％，64.2％）．

「死にたい」等の意志表示の他，自傷行為，抑うつ状態や不安の増強，無断離院などといった行動が認められていた．先行研究から，自殺の危険因シンポジウム：わが国の医療施設における自殺事故の現状とその対策

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表 1 自殺の危険因子

表 2 院内自殺事故の予防のための提言［訴えや態度］
自殺念慮
絶望感［既往歴・家族歴］
自殺未遂歴・自傷行為歴
家族・親族の自殺［生活環境，ライフ・イヴェント］
親しい人との離別・死別
失職や経済破綻［症状，疾病］
精神疾患
がん
慢性/進行性の身体疾患
身体機能の喪失

1. 自殺は主要な医療事故であり，稀な事象ではない
2. 疾病罹患ないしは健康問題は自殺の主要動機である
3. ほとんどの自殺者は，その行為の時点で精神疾患に罹患している
4. 身体疾患・精神疾患の罹患以外の危険因子を知る
こと
5. 自殺の予兆に注意を払うこと
6. 患者の立場になってこころのケアに配慮すること
7. 精神・心身医療専門家への相談を行うこと
8. 自殺を未然に防ぐための環境整備を行うこと
9. 自殺事故直後の事故の続発に注意を払うこと
10. 当事者（医療スタッフ）のこころのケアを実施す
ること
11. 自殺についての学習機会を設けること子が明らかにされているが（表 1），これらの危険因子と関連する出来事や予兆，既往が認められた患者は，実に自殺者の 49％に上っていた．

．病院内の自殺予防のための提言とチェックリスト
検討会は，今述べた病院内の実態調査の結果と，自殺の事後対応では，当事者間のみでなく当該自殺予防の先行研究，および世界保健機関の提言部門と安全管理委員会のレベルともに事故に対す等を踏まえて，「病院内の自殺予防提言」を作成

る検討が行われたのは全体の 34％であった．事し公表した（表 2) ．併せて，自殺の危険性を評

故前後の対応にあたったスタッフに対するケアは価するためにチェックリストを提案した（表 3) ．

ほとんど行われておらず，実施されていたとして提言の各項目には，それぞれ調査結果からの引用も上司による面接等がほとんどで，精神科医等のや解説が付記されているので，文献をあたってい心理臨床専門家による面接や対応はほとんど行わただきたい．また，チェックリストは，広範な内れていなかった．日頃の自殺予防関連の研修等に容を含み，かつ項目相互に重複がありまとまりについては，「あり」と回答した病院はわずか 5％

欠ける印象をもたれる読者もあるかもしれないが，にとどまった．

これは，1）自殺を予防するためには危険性察知

上記の実態調査で得られた結果は，先行研究やの裾野を広くしておく必要があると考えられたこ

JCAHO の報告もあり著者らにとってはある程度と，2）自殺危険因子を羅列するだけでは実用的予想されたものであったが，それにしても自殺事でないこと，3）そもそも自殺企図に至るような故の深刻さをあらためて認識させられた．その精神症状と精神疾患の兆候への気づきを促すため「深刻さ」とは何か

それは，その数や自殺のの項目立てが必要であったこと，4）かといって，状況についてはもちろんのこと，多くの自殺事故精神疾患の診断学の提示も実用的ではないこと，がおそらく予測・予防可能でありながら，しかしといった理由に拠る．自殺を確実に予測し得るツ

実際には防ぐことができなかったこと，そして，ールは世界的にみてもいまだ確立されていない．

それを可能にするような体制が充分に敷かれていしかし当面，このチェックリストにひとつでも該なかったということが，非常に深刻に思われた．

当するものがあれば，その他の項目について注意
深く患者や家族との対話や観察を行い，引き続き患者の心理状態や行動を注視していくことを勧め

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表 3 自殺事故予防のためのチェックリスト
精神疾患の既往歴がある
精神症状を呈している，あるいは精神疾患を合併している
身体・精神疾患を問わず，慢性ないしは進行性の経過にある身体機能の喪失・疼痛により強い苦悩・苦痛を訴えている
抑うつ状態にある
強い不安状態ないしは焦燥状態にある
不眠や食思不振がつづいている
明らかな行動上の変化・異状を認めている
死や自殺の願望・意志を口にしている
絶望感やあきらめを口にしている自身の身体や健康に無 着である
最近，親しい者と離別・死別があった
最近，失業や経済的破綻を経験した
家族や介護者，相談者がおらず孤立している
自傷・自殺企図の既往がある
自殺の家族歴がある

表 4 自殺事故の後に主に病院職員に対して行われたこと（時系列)
1. 死亡現場の確認
2. 事故の発生した現場の確認
危険箇所の確認・現場封鎖・改修の提言
3. 当事者のケアの準備
4. グループ・カウンセリングと個別対応の同時進行
5. 病棟での緊急ミーティング
1）看護師に対して2）医師に対して
6. 病棟全体カンファレンス
7. 事例検討
8. 当事者のケアとフォロー・アップの継続
9. 自殺予防のための学習会の開催

自殺事故や自殺者に関わった当事者のケア，自殺の再発，群発を防ぐための対応（施設の改修や整備を含む），そして事例検討や自殺予防研修なども重要な要素であろう．表 4に，ある施設での自殺事故の後の職員への対応事例を示した．この中る．複数の項目に該当する患者については特に注にある当事者に対するグループ・カウンセリング

意が必要であるが，自殺の意志を口にする患者には，自殺予防学と集団療法に通暁した治療者によついてはそれ単独で厳重な注意が必要である．まって行われるべきものであるが，これは，1）自た，患者の心理状態や自殺の危険性に関しては，殺事故の群発，再発 を 予 防 す る，2）職 員 の 動

スタッフ間で情報を共有しておくことが大切であ揺・不安を軽減し，スタッフの力を再発防止へとる．

導く，3）当事者のストレス反応を軽減し，遷延チェックリストは決して万能ではなく，これに化や精神疾患の発症を防止するなどの観点から有該当するものがなければ，あるいはなくなれば患効である．これらのことから，事後対応は，すな者に事故は生じないということにはならない．チ

わち事前予防に繫がるものであることが理解されェックリストは個々の患者に合わせて柔軟に適用るだろう．

され評価に用いられるべきである．
．まとめに代えて．院内自殺事故の事後対応について

一般病院における自殺事故の実態について報告

自殺予防には，prevention（事前予防），inter-し，自殺予防の課題について概説した．病院経営，postvention（事vention（水 際 の 介 入，治 療）のトップ・マネジメントを行っている幹部や安全後対応）の 3つの要素があるが，先の検討会の調管理担当者には，自殺対策がリスク管理の要件で査結果をみると，postvention が実施されているあることを理解してもらう必要がある．また，精病院は極めて少ないことがわかる．postvention

神科医は，他科の医師や看護師，コメディカル，においては，自殺予防を念頭においた自殺の要因

そして他の職員と連動し，協調しながら病院内のの調査，自殺で遺された人のケアを目的とした心自殺事故予防に取り組むことが期待される．医療理学的剖検の重要性が指摘されている．病院にお者の中には，自殺事故に接して，特に困難事例にける自殺事故の事後対応としては，これに加えて，接して無力感や悲観に傾くものもあるかもしれなPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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いが，自殺予防のためのヒントや方略はいろいろ再発防止方略開発のための多施設共同研究 ʻ
ACTION ‑Jʼ

ある．まずは，日頃から自殺予防に関する学習を（厚労科学研究費補助金事業し，ボトムアップをしておくことが必要であり，究） : その背景と研究の概要．精神経誌，110; 230‑237,

それによって防ぐことのできる自殺も少なくないはずである．そして，上記の自殺予防の 3要素に照らして，自殺対策を進めていけばよい．検討会

自殺対策のための戦略研

20083）警察庁生活安全局地域課 : 平成 19年度中における自殺の概要資料，2008
4）南良武，岩下 覚，河西千秋 : 精神科領域におで作成された自殺予防の提言やチェックリストをける医療安全管理の検討

たたき台にして，さらに実践的な自殺対策が営ま関するアンケート．患者安全推進ジャーナル，13; 64‑69,れることに期待したい．

2006

その 1: 病院内における自殺に

5）認定病院患者安全推進協議会・精神科領域におけ文る医療安全管理検討会 : 病院内における自殺予防提言．患献1）The Joint Commission : Sentinel event statistics―M arch 31, 2008. http: www.jointcommission.org
SentinelEvents Statistics , sited on M ay 25, 20082）河西千秋，平安良雄，有賀徹ほか : 自殺企図の者安全推進ジャーナル，17; 6‑10, 2007
6）Yamada, T., Kawanishi, C., Hasegawa, H., etal.: Psychiatric assessment of suicide attempters inJapan : a pilot study at a critical emergency unit in an
urban area. BM C Psychiatry, 7; 64, 2007