AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程
令和４年８月９日
変更

令和５年６月９日（通則）第１条

AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事

業）（以下「補助金」という。）の交付については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号。以下「施行令」という。）、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（新技術を用いたサプライチェーン全体の輸送効率化推進事業、トラック輸送の省エネ化推進事業及びビッグデータを活用した効率的かつ適切な自動車整備による使用過程車の省エネ性能維持推進事業）交付要綱（２０２１０１２２財資第１号。以下「交付要綱」という。）及びその他の法令の定めによるほか、この規程の定めるとこ
ろによる。
（目的）
第２条

この規程は、パシフィックコンサルタンツ株式会社及びパシフィックリプロサービス株式会社（以下「ＰＣＫＫ」という。）が行う、経済産業省からの交付要綱第２４条第１項に基づく補助金の交付手続き等を定め、もってその業務の適正かつ確実な処理を図ることを目的とする。
（交付の対象及び補助率）
第３条

ＰＣＫＫは、トラック輸送の省エネ化推進事業（以下「補助事業」という。）を行おうとする者（以下「補助事業者」という。）に対し、補助事業の実施に必要な経費のうち、補助金交付の対象としてＰＣＫＫが認める経費（以下「補助対象経費」という。）について、予算の範囲内で補助金を交付する。ただし、別紙「暴力団排除に関する誓約事項」に記載されている事項に該当する者が行う事業に対しては、本補助金の交付対象としない。
２

補助対象経費の区分及び補助率は、別表のとおりとする。
（交付の申請）第４条

補助金の交付を申請しようとする者（以下「申請者」という。）は様式第１による補助金交付申請書にＰＣＫＫが定める書類を添付して、ＰＣＫＫが別に定める時期までに提出しなければならない。
（電子情報処理組織による申請等）
第５条 補助事業者は、前条の規定に基づく交付の申請、第９条の規定に基づく申請の取下げ、第１１条第１項の規定に基づく計画変更の承認申請、第１３条の規定に基づく事故の報告、第１４条の規定に基づく状況報告、第１５条第１項若しくは第２項の規定に基づく実績報告、第１８条第２項の規定に基づく支払請求、第２３条第３項の規定に基づく財産の処分の承認申請（以下「交付申請等」という。）については、ＰＣＫＫが定めた場合に限り電子情報処理組織を使用する方法により行うことができる。

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（電子情報処理組織による処分通知等）
第６条

ＰＣＫＫは、第４条の規定により行われた交付申請等に係る次条第１項の規定に基づく通知、第１１条第１項の規定に基づく承認、第１３条の規定に基づく指示、第１４条の規定に基づく要求、第１７条第１項の規定に基づく通知、第１９条第１項の規定に基づく取消し若しくは変更、同条第４項の規定に基づく返還の請求、同条第６項の規定に基づく納付の通知、第２２条第３項の規定に基づく納付の通知（第２３条第５項の規定において準用する場合を含む。）又は第２３条第３項の規定に基づく承認について、当該通知等を補助金申請システム又は電子メールにより行うことができる。
（交付の決定）第７条

ＰＣＫＫは、第４条の規定による補助金交付申請書の提出があった場合には、当該申請に係る書類の審査及び必要に応じて現地調査等を行い、補助金を交付すべきものと認めたときは、速やかに補助金の交付の決定を行い、様式第２による補助金交付決定通知書により申請者に通知するものとする。
この場合において、ＰＣＫＫは、適正な交付を行うため必要があると認めるときは、補助金の交付の申請に係る事項につき修正を加えて交付決定を行うことができるものとする。
２

ＰＣＫＫは、前項の通知に際して必要な条件を付すことができるものとする。

３

ＰＣＫＫは、補助金の交付が適当でないと認めるときは理由を付して、その旨を申請者に通知す
るものとする。
（交付の条件）

第８条 ＰＣＫＫは、補助金の交付を決定する場合において、次に掲げる事項につき条件を付するものとする。
（１）補助事業者は、法律、本規程、補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うべきこと。
（２）補助事業者は、第９条の規定に基づく当該交付の決定に係る申請の取下げをしようとするときは、速やかにＰＣＫＫに報告すべきこと。
（３）補助事業者は、補助事業を遂行するため、第三者との間で売買契約、請負契約その他の契約を締結する場合は、第１０条に従うべきこと。
（４）補助事業者は、第１１条第１項各号のいずれかに該当するときは、あらかじめＰＣＫＫの承認を受けるべきこと。
（５）補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、第１３条の規定に基づき速やかにＰＣＫＫに報告し、その指示を受けるべきこと。
（６）補助事業者は、ＰＣＫＫが補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めたときは、Ｐ
ＣＫＫの指示に従うべきこと。
（７）補助事業者は、ＰＣＫＫが第１９条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消したときは、これに従うべきこと。
（８）補助事業者は、ＰＣＫＫが第１９条第４項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、ＰＣＫＫが指定する期日までに返還するとともに、第１９条第５項の規定に基づき加算金を併せて納付すべきこと。この場合において、当該期日までに返還しなかったときは、
2

第１９条第８項の規定に基づき延滞金を納付すべきこと。
（９）補助事業者は、ＰＣＫＫが補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応ずべきこと。
（１０）補助事業者は、補助事業の実施により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、善良なる管理者の注意をもって管理し、その管理に係る台帳を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反して使用し、売却し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保提供等に供することをいう。）しようとするときは、あらかじめＰＣＫＫの承認を受けるべきこと。
（１１）補助事業者は、第２２条第３項及び第２３条第５項の規定に基づく取得財産等の処分により収入が生じたときは、ＰＣＫＫの請求に応じ、その収入の全部又は一部（消費税及び地方消費税相当額を除く。）を納付すべきこと。
（１２）補助事業者は、補助事業終了後、ＰＣＫＫの指示に従い、補助事業の効果等を報告すべきこと。
（申請の取下げ）
第９条

第７条第１項の規定による補助金の交付決定の通知を受けた者は、当該通知に係る補助金の交付の決定の内容又はこれに付された条件に不服があり、当該申請の取下げをしようとするときは、当該通知を受けた日から１０日以内に、様式第３による交付申請取下げ届出書をＰＣＫＫに提出し、その承認を得なければならない。
（契約等）
第１０条

補助事業者は、補助事業の実施に関し契約をする場合において、補助事業の運営上競争

入札によることが著しく困難又は不適当である場合を除き、競争入札によるべきこと。
２

補助事業者は、前項の契約（契約金額１００万円未満のものを除く）に当たり、経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としてはならない。ただし、補助事業の運営上、当該事業者でなければ補助事業の遂行が困難又は不適当である場合は、ＰＣＫＫの承認を受けて当該事業者を契約の相手方とすることができる。

３

ＰＣＫＫは、補助事業者が前項本文の規定に違反して経済産業省からの補助金交付等停止措置
又は指名停止措置が講じられている事業者を契約の相手方としたことを知った場合は必要な措置を求めることができるものとし、補助事業者はＰＣＫＫから求めがあった場合はその求めに応じなければならない。

４

前項までの規定は、補助事業の一部を第三者に請け負わせ、又は委託し、若しくは共同して実施する体制が何重であっても同様に取り扱うものとし、補助事業者は、必要な措置を講じるものとする。
（計画変更等の承認等）

第１１条

補助事業者は、次の各号のいずれかに該当するときは、あらかじめ様式第４による補助

事業計画変更承認申請書をＰＣＫＫに提出し、その承認を受けなければならない。
（１）補助事業の内容を変更しようとするとき。ただし、次に掲げる軽微な変更を除く。
（ア）補助目的に変更をもたらすものではなく、かつ、補助事業者の自由な創意により、より能率的な補助目的達成に資するものと考えられる場合（イ）補助目的及び事業能率に関係がない事業計画の細部の変更である場合（２）補助事業の全部又は一部を他に承継しようとするとき。
（３）補助事業の全部若しくは一部を中止し、又は廃止しようとするとき。
3

２

ＰＣＫＫは、前項に基づく補助事業計画変更承認申請書を受理したときは、これを審査し、当該申請に係る変更の内容が適正であると認め、これを承認したときは、その旨を当該補助事業者に通知するものとする。

３

ＰＣＫＫは、前項の承認をする場合において、必要に応じ交付の決定の内容を変更し、又は条件を付すことができる。
（債権譲渡の禁止）

第１２条

補助事業者は、第７条第１項の規定に基づく交付決定によって生じる権利の全部又は一部をＰＣＫＫの承諾を得ずに、第三者に譲渡し、又は承継させてはならない。ただし、信用保証
協会、資産の流動化に関する法律（平成１０年法律第１０５号）第２条第３項に規定する特定目的会社又は中小企業信用保険法施行令（昭和２５年政令第３５０号）第１条の３に規定する金融機関に対して債権を譲渡する場合にあっては、この限りでない。
２

ＰＣＫＫが第１７条第１項の規定に基づく確定を行った後、補助事業者が前項ただし書に基づいて債権の譲渡を行い、補助事業者がＰＣＫＫに対し、民法（明治２９年法律第８９号）第４６７条又は動産及び債権の譲渡の対抗要件に関する民法の特例等に関する法律（平成１０年法律第１０４号。以下「債権譲渡特例法」という。）第４条第２項に規定する通知又は承諾の依頼を行う場合には、ＰＣＫＫは次の各号に掲げる事項を主張する権利を保留し又は次の各号に掲げる異議をとどめるものとする。また、補助事業者から債権を譲り受けた者がＰＣＫＫに対し、債権譲渡特例法第４条第２項に規定する通知若しくは民法第４６７条又は債権譲渡特例法第４条第２項に規定する承諾の依頼を行う場合についても同様とする。
（１）ＰＣＫＫは、補助事業者に対して有する請求債権については、譲渡対象債権金額と相殺し、又は、譲渡債権金額を軽減する権利を保留する。
（２）債権を譲り受けた者は、譲渡対象債権を前項ただし書に掲げる者以外への譲渡又はこれへの質権の設定その他債権の帰属及び行使を害すべきことを行わないこと。
（３）ＰＣＫＫは、補助事業者による債権譲渡後も、補助事業者との協議のみにより、補助金の額その他の交付決定の変更を行うことがあり、この場合、債権を譲り受けた者は異議を申し立てず、当該交付決定の内容の変更により、譲渡対象債権の内容に影響が及ぶ場合の対応については、専ら補助事業者と債権を譲り受けた者の間の協議により決定されなければならな
いこと。

３第１項ただし書に基づいて補助事業者が第三者に債権の譲渡を行った場合においては、ＰＣＫＫが行う弁済の効力は、ＰＣＫＫが支出の決定を行ったときに生ずるものとする。
（事故の報告）第１３条

補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、速やかに様式第５による補助事業事故報告書
をＰＣＫＫに提出し、その指示を受けなければならない。
（状況報告）
第１４条

補助事業者は、ＰＣＫＫが特に必要と認めて要求したときは、様式第６による補助事業

経費の使用状況報告書をＰＣＫＫが要求する期日までに提出しなければならない。
２

補助事業者は、補助事業の実施状況及び検証結果について、ＰＣＫＫが別に定める期日までに、
様式第７による補助事業実施状況報告書をＰＣＫＫに提出しなければならない。

３

補助事業者は、前項の実施状況報告を停止するときは、あらかじめ様式第８による補助事業実施
状況報告停止承認申請書をＰＣＫＫに提出し、その承認を受けなければならない。
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（実績報告）第１５条

補助事業者は、補助事業が完了（補助事業の廃止の承認を受けた場合を含む。）したと

きは、完了の日（補助事業の廃止の承認を受けたときは、その承認の通知を受けた日）から起算
して３０日以内又はＰＣＫＫが定める期日のいずれか早い日までに、様式第９による補助事業実績報告書をＰＣＫＫに提出しなければならない。
２

補助事業者は、前項の場合において、やむを得ない理由により様式第９による補助事業実績報
告書の提出が遅延する場合には、あらかじめＰＣＫＫの承認を受けなければならない。
（補助事業の承継）

第１６条

ＰＣＫＫは、補助事業者について、相続、法人の合併又は分割等により補助事業を行う者が変更される場合において、その変更により事業を承継する者が当該補助事業を継続して実施しようとするときは、様式第１０による補助事業承継承認申請書をあらかじめ提出させることにより、その者が補助金の交付に係る変更前の補助事業を行う者の地位を承継する旨の承認を行う
ことができる。
（補助金の額の確定等）
第１７条

ＰＣＫＫは、補助事業者から第１５条第１項の補助事業実績報告書を受理したときは、

当該報告に係る書類の審査及び必要に応じて行う現地調査等により、その報告に係る補助事業の成果が補助金の交付の決定の内容（第１１条第１項の規定に基づく承認をした場合は、その承認された内容）及びこれに付した条件に適合するものかを確認し、適合すると認めたときは、補助事業者に対し交付すべき補助金の額を確定し、様式第１１による補助事業交付金額確定通知書により補助事業者に速やかに通知するものとする。
２

前項によって確定される補助金の額は、補助対象経費の実支出額に補助率を乗じて得た額と、交付決定された補助金の額（変更された場合は、変更された額とする。）とのいずれか低い額とする。
（補助金の支払）第１８条

ＰＣＫＫは、前条第１項の規定により交付すべき補助金の額を確定した後に、補助事業者に対して補助金を支払うものとする。
２

補助事業者は、前項の規定により補助金の支払を受けようとするときは、様式第１２による補助金精算払請求書をＰＣＫＫに提出しなければならない。
（交付決定の取消し等）

第１９条

ＰＣＫＫは、第１１条第１項第３号の規定による申請があった場合又は次の各号のいずれかに該当すると認められる場合には、第７条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部若
しくは一部を取消し、又は交付の決定の内容若しくはこれに付した条件を変更することができる。
（１）補助事業者が、法令、本規程又は法令若しくは本規程に基づくＰＣＫＫの処分又は指示に違反した場合（２）補助事業者が、補助金を補助事業以外の用途に使用した場合（３）補助事業者が、補助事業に関して不正、怠慢、その他不適当な行為をした場合（４）前各号に掲げる場合のほか、交付の決定後に生じた事情の変更により、補助事業の全部又は一部を継続する必要がなくなった場合（５）補助事業者が、別紙「暴力団排除に関する誓約事項」に違反した場合
5

２

前項の規定は、第１７条に規定する補助金の額の確定があった後においても適用があるものとする。

３

ＰＣＫＫは、第１項に基づく取消し又は変更をしたときは、速やかに補助事業者に通知するも
のとする。

４

ＰＣＫＫは、第１項の規定による取消しをした場合において、当該取消しに係る部分に関して
既に補助金が交付されているときは、期限を付して当該補助金の全部又は一部の返還を請求するものとする。

５

ＰＣＫＫは、前項の返還を請求する場合は、第１項第４号に規定する場合を除き、当該補助金の受領の日から納付の日までの日数に応じて、当該補助金の額（その一部を納付した場合におけるその後の期間については、既納付額を控除した額）につき年利１０．９５パーセントの割合で計算した加算金を併せて当該補助事業者から徴収するものとする。

６

ＰＣＫＫは、第４項の規定に基づく補助金の返還及び前項の規定に基づく加算金の納付を請求しようとするときは、次に掲げる事項を、速やかに補助事業者に通知するものとする。
（１）返還すべき補助金の額（２）加算金に関する事項（３）納期限７

補助事業者は、ＰＣＫＫから第４項の規定による請求を受け、当該補助金を返還したときは、
様式第１３による補助金返還報告書にて報告しなければならない。

８

ＰＣＫＫは、補助事業者が、返還すべき補助金を第６項第３号に規定する期日までに納付しなかったときは、納期日の翌日から納付日までの日数に応じ、その未納付額につき年利１０．９５
パーセントの割合で計算した延滞金を徴収するものとする。
（加算金の計算）

第２０条

ＰＣＫＫは、加算金を徴収する場合において、補助事業者の納付した金額が返還を請求した補助金の額に達するまでは、その納付金額は、まず当該返還を請求した補助金の額に充てるものとする。
（延滞金の計算）第２１条

ＰＣＫＫは、延滞金を徴収する場合において、返還を請求した補助金の未納付額の一部が納付されたときは、当該未納付金からその納付金額を控除した額を基礎として当該納付の日の翌日以後の期間に係る延滞金の計算をするものとする。
２

前条の規定は、前項の延滞金を徴収する場合に準用する。
（取得財産等の管理等）

第２２条

補助事業者は、補助事業により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、補助事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理し、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図らなければならない。
２

補助事業者は、取得財産等について、様式第１４による取得財産等管理台帳を備え管理するとともに、当該年度に取得財産等があるときは、様式第１５による取得財産等管理明細表を第１５条第１項に定める補助事業実績報告書に添付して提出するものとする。

３

ＰＣＫＫは、補助事業者が取得財産等を処分することにより収入があり、又は収入があると認められるときは、その収入の全部又は一部をＰＣＫＫに納付させることができるものとする。
（財産の処分の制限）
6

第２３条

取得財産等のうち、処分を制限する財産は、取得価格又は効用の増加価格が単価５０万円以上の機械、器具、備品及びその他の財産とする。
２

取得財産等の処分を制限する期間は、補助金の交付の目的及び減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号）に定める耐用年数を勘案して、ＰＣＫＫが別に定める期間とする。

３

補助事業者は、前項の規定により定められた期間内において、処分を制限された取得財産等を処分しようとするときは、あらかじめ様式第１６による補助事業財産処分承認申請書をＰＣＫＫに提出し、その承認を受けなければならない。

４

ＰＣＫＫは、前項の承認をする場合においては、必要な条件を付することができるものとする。

５

前条第３項の規定は、前項の承認をする場合において準用する。

６

第２項の規定により定められた期間を経過した取得財産等を処分することにより補助事業者が得た収入については、前条第３項の規定は適用しない。
（補助事業の経理等）

第２４条

補助事業者は、補助事業の経理について補助事業以外の経理と明確に区分した上、帳簿及びすべての証拠書類を整備し、常にその収支を明らかにしておかなければならない。
２

補助事業者は、前項の帳簿及び証拠書類を補助事業の完了した日又は補助事業の中止若しくは廃止の承認があった日の属する年度の終了後５年間、ＰＣＫＫの要求があったときは、いつでも閲覧に供せるよう保存しておかなければならない。
（暴力団排除に関する誓約）

第２５条

補助事業者は、別紙記載の暴力団排除に関する誓約事項について、補助金の交付申請前に確認しなければならず、交付申請書の提出をもってこれに同意したものとする。
（情報管理及び秘密保持）第２６条

補助事業者は、補助事業の遂行に際し知り得た第三者の情報については、当該情報を提供する者の指示に従い、又は、特段の指示がないときは情報の性質に応じて、法令を遵守し適正な管理をするものとし、補助事業の目的又は提供された目的以外に利用してはならない。なお、情報のうち第三者の秘密情報（事業関係者の個人情報等を含むがこれらに限定されない。）につ
いては、機密保持のために必要な措置を講ずるものとし、正当な理由なしに開示、公表、漏えいしてはならない。
２

補助事業者は、補助事業の一部を第三者（以下「履行補助者」という。）に行わせる場合には、履行補助者にも本条の定めを遵守させなければならない。補助事業者又は履行補助者の役員又は従業員による情報漏えい行為も補助事業者による違反行為とみなす。

３

本条の規定は補助事業の完了後（廃止の承認を受けた場合を含む。）も有効とする。
（その他の必要な事項）

第２７条

ＰＣＫＫは、補助事業の実施に当たって、補助事業者から提出され、又は知り得た営業

秘密について、他用途転用の禁止等の営業秘密を管理する責務を負うことを定める。この場合、当該業務に従事する職員及びＰＣＫＫが業務契約等を締結するすべての者（第三者委員会の委員等を含む）に対して守秘義務・情報漏洩に対する契約を締結することを定める。
２

この規程に定めるもののほか、補助金の交付に関するその他必要な事項はＰＣＫＫが別に定め
る。
附

則
7

この規程は、経済産業大臣が承認した日から施行する。

8

別

表
補

助

事

業

内

容

補助率
補助対象経費の区分

車両動態管理シス 車両動態管理システム（クラウド型）の導入に要する経ト
ラ

テム事業費（クラ 費（設備費、諸経費［ソフトウェア・システム利用費、ウド型）

導入関連経費等］）

定額又は１／
２以内

ック
輸

予約受付システム

送等事業費

予約受付システム等の導入に要する経費（設計開発費、設備費、諸経費［ソフトウェア・システ １／２以内
ム利用費、導入関連経費等］）

の
省
エ
ネ

配車計画システム
事業費

化
推
進
事
業

配車計画システムの導入に要する経費（設計開発費、設備費、諸経費［ソフトウェア・システム利用費、導入関 １／２以内
連経費等］）
車両動態管理システム、予約受付システム等及び配車計

AI･IoTによるシス
テム連系ツール事
業費

画システムのうちいずれか又は全部について、AI・IoT
を活用して連系させることにより、更なる輸送効率化を可能とするツールの導入に要する経費（設計開発費、設備費、諸経費［ソフトウェア・システム利用費、導入関連経費等］）

消費税及び地方消費税相当額は、補助対象としない。

9

１／２以内

別紙

暴力団排除に関する誓約事項
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたします。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であるとき又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目
的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的
あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を有しているとき

10（様式第１）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
申請者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助金交付申請書
AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第４条の規定に基づき、下記のとおり上記補助金の交付を申請します。
記
１．補助事業の名称

２．補助事業の実施計画（別添 実施計画書による）
３．補助金交付申請額（１）補助事業に要する経費（２）補助対象経費円
円

４．補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額（別紙１による）
５．補助事業の開始及び完了予定年月日（１）開 始 年 月 日
交 付 決 定 年 月 日（２）完了予定年月日
令和年月日（注）申請書には、次の事項を記載した書面を添付すること。
（１）申請者の役員名簿（別紙２）（２）その他ＰＣＫＫが指示する書面等（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

11

（別紙１）
補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額（単位：円）
補助対象経費の区分と内訳

補助事業に
要する経費

補助対象経費

補助率

補助金の額

設備費
車両動態管理諸経費

システム事業費

定額又（クラウド型）

計

は1/2以
内

設計開
予約受付

発費

システム等事業費

設備費（ｼｽﾃﾑ名：

） 諸経費
1/2以内

計
設計開
配車計画
システム事業費

発費
設備費
諸経費
1/2以内

計
設計開
AI･IoTによるシステ
ム連系ツール事業費

発費
設備費
諸経費
1/2以内

計
合 計

【本交付申請書に係る質問等連絡先及び担当者名】
担当部署及び役職

担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

12

（別紙２）

令和

年

月

日

役員名簿
法人名

生年月日
役職名

氏名 漢 字

氏名 カ ナ

和
暦

年

月

日

性別

（注）役員名簿については、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、氏名カナ（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（全角で大正はＴ、昭和はＳ、平成はＨ、数字は２桁全角）、性別（全角で男性
はＭ、女性はＦ）、法人名及び役職名を記載する。
また、外国人については、氏名漢字欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。

13

（様式第２）
令和

第
年

月

号
日

殿
パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長
令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助金交付決定通知書
下記１の補助金交付申請書をもって申請のありました上記補助金については、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第７条第１項の規定に基づき、下記のとおり交付することに決定したので通知します。
記
１．補助金の交付の対象となる事業の内容は、次の補助金交付申請書に記載のとおりとします。
提 出 日

令和

文書番号

第

申請書名

令和

年

月

日
号

年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）補助金交付申請書
補助事業の名称
２．補助金の交付に係る交付決定番号、補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額は、次のとおりとします。
交付決定番号

第号（単位：円）

補助対象経費の区分補助事業に要する

補助対象経費

補助率

補助金の額

経費
計
ただし、補助事業の内容が変更された場合における補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額については、別に通知するところによるものとします。
３．補助事業者は、以下の交付条件に従って補助事業を実施しなければなりません。
（１）補助事業者は、法律、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程（以下「交付規程」という。）、補助金の交付の決定の内容及びこれに付した条件に従い、善良なる管理者の注意をもって補助事業を行うべきこと。
（２）補助事業者は、交付規程第９条の規定に基づく当該交付の決定に係る申請の取下げをしようとするときは、パシフィックコンサルタンツ株式会社及びパシフィックリプロサービス株
式会社（以下「ＰＣＫＫ」という。）に速やかに報告すべきこと。
（３）補助事業者は、補助事業を遂行するため、第三者との間で売買契約、請負契約その他の契約を締結する場合は、交付規程第１０条に従うべきこと。
14

（４）補助事業者は、交付規程第１１条第１項各号のいずれかに該当するときは、あらかじめＰＣＫＫの承認を受けるべきこと。
（５）補助事業者は、補助事業が予定の期間内に完了することができないと見込まれる場合又は補助事業の遂行が困難となった場合においては、交付規程第１３条の規定に基づき速やかに
ＰＣＫＫに報告し、その指示を受けるべきこと。
（６）補助事業者は、ＰＣＫＫが補助事業に係る実績の報告等を受け、その報告等に係る補助事業の実績が補助金の交付の決定の内容又はこれに付した条件に適合しないと認めたときは、
ＰＣＫＫの指示に従うべきこと。
（７）補助事業者は、ＰＣＫＫが交付規程第１９条第１項の規定による補助金の交付の決定の全部又は一部を取り消したときは、これに従うべきこと。
（８）補助事業者は、ＰＣＫＫが交付規程第１９条第４項の規定による補助金の全部又は一部の返還を請求したときは、ＰＣＫＫが指定する期日までに返還するとともに、同条第５項の規定に基づき加算金を併せて納付すべきこと。この場合において、当該期日までに返還しなかったときは、同条第８項の規定に基づき延滞金を納付すべきこと。
（９）補助事業者は、ＰＣＫＫが補助事業の適正な遂行に必要な範囲において報告を求め、又は現地調査等を行おうとするときは遅滞なくこれに応ずべきこと。
（１０）補助事業者は、補助事業の実施により取得し、又は効用の増加した財産（以下「取得財産等」という。）については、善良なる管理者の注意をもって管理し、その管理に係る台帳を備え、その管理状況を明らかにしておくとともに、取得財産等を処分（補助金の交付の目的に反して使用し、売却し、譲渡し、交換し、貸し付け、又は担保提供等に供することをいう。）しようとするときは、あらかじめＰＣＫＫの承認を受けるべきこと。
（１１）補助事業者は、交付規程第２２条第３項及び第２３条第５項の規定に基づく取得財産等の処分により収入が生じたときは、ＰＣＫＫの請求に応じ、その収入の全部又は一部（消費税及び地方消費税相当額を除く。）を納付すべきこと。
（１２）補助事業者は、補助事業終了後、ＰＣＫＫの指示に従い、補助事業の効果等を報告すべ
きこと。
４．補助事業者は、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号。
以下「適正化法」という。）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和３０年政令第２５５号）及び交付規程の定めるところに従わなければなりません。
なお、これらの規定に違反する行為がなされた場合、次の措置が講じられ得ることに留意してください。
（１）適正化法第１７条の規定による交付決定の取消し、交付規程第１９条第４項の規定による補助金等の返還、交付規程第１９条第５項の規定による加算金の徴収及び交付規程第１９条
第８項の規定による延滞金の徴収（２）適正化法第２９条から第３２条までの規定による罰則（３）相当の期間補助金等の全部又は一部の交付決定を行わないこと。
（４）ＰＣＫＫの所管する契約について、一定期間指名等の対象外とすること。
（５）補助事業者等の名称及び不正の内容の公表
５．その他、ＰＣＫＫの付した条件を遵守しなければなりません。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

15

（様式第３）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付申請取下げ届出書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金に係る交付の申請は、下記のとおり取下げることとしたので、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第９条の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。
記
１．補助事業の名称

２．交付決定番号及び交付決定年月日
交 付 決 定 番 号

第交付決定年月日

令和

号
年

月

日

３．交付の申請の取下げ理由

４．取下げられた交付の申請に係る補助対象経費
補助対象経費円【本取下げ届出に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

16

（様式第４）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助事業計画変更承認申請書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業計画を下記のとおり変更したいので、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）
交付規程第１１条第１項の規定に基づき、承認を申請します。
記
１．補助事業の名称

２．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号

第交付決定年月日

令和

号
年

月

日

３．変更の内容

４．変更の理由

５．変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額（別紙による）（注）（１）中止又は廃止若しくは承継に当たって中止又は廃止若しくは承継後の措置を含めてこの様式に準じて申請すること。
（２）承継に当たっては、承継に関する当事者の契約書の写し、承継者の経歴及び状況を示す事業概要書及び承継する補助事業の責任ある遂行に関する承継者の誓約書を添付すること。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

17

（別紙）
変更後の補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金の額（単位：円）
補助事業に要する経費

補助対象経費の区分と内訳
１）車両動態管理シ

設備費

ステム事業費

諸経費（クラウド型）計

変更差額

変更後の金額

設計開発費２）予約受付システ

設備費

ム等事業費
（ｼｽﾃﾑ名：

交付申請額

）

諸経費
計
設計開発費

３）配車計画システ
ム事業費

設備費
諸経費
計

４）AI･IoTによるシ
ステム連系ツー
ル事業費

設計開発費
設備費
諸経費
計

合

計

補助対象経費
交付申請
額
１）

２）

変更差額

補助金の額
変更後の

補助率

金額

設備費

定額又

諸経費

は1/2

計

以内

設計開発費
設備費

1/2

諸経費

以内

計
３）

設計開発費
設備費

1/2

諸経費

以内

計
４）

設計開発費
設備費

1/2

諸経費

以内

計
合計
18

交付申

変更差

変更後の

請額

額

金額

【本補助事業計画変更承認申請に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

19

（様式第５）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助事業事故報告書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業の遅延等について、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第１３条の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交 付 決 定 番 号
第交付決定年月日
令和
年

月

号
日

３．事故の原因及び内容
４．事故に係る金額金円

５．事故に対して採った措置
６．事故が補助事業に及ぼす影響
７．補助事業の遂行及び完了予定日（添付書面等）事故の内容等が確認できる書面等【本補助事業事故報告に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

20

（様式第６）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）補助事業経費の使用状況報告書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業の実施状況について、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第１４条
第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交 付 決 定 番 号

第交付決定年月日

令和

号
年

月

日

３．補助対象経費の使用状況（単位：円）
補助対象経費の区分

合

補助対象経費実績額（年月日～年月日）

交付決定額

支出見込額
（年月日～年月日）

計【本補助事業実施状況報告に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

21

（様式第７）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助事業実施状況報告書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業の実施状況について、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第１４条
第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交 付 決 定 番 号

第交付決定年月日

令和

号
年

月

日

～

令和

年

３．補助事業の実施状況の概要
４．検証結果（１）検証方法（２）検証期間
令和

年

月

日

月

日

（３）検証内容、データ（注）（１）表等を横位置に記入するときは、表等の右側を上にすること。
（２）説明上必要な資料を適宜添付すること。
（３）検証内容、データについてはＰＣＫＫが別に定める実施状況報告（総括表）に記載し添付すること。

（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

22

（様式第８）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助事業実施状況報告停止承認申請書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業の実施状況に係る報告の停止承認を受けたいので、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第１４条第３項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称

２．交付決定番号及び交付決定年月日
交 付 決 定 番 号

第交付決定年月日

令和

３．実施状況報告停止期間
令和
年
月

日

号
年

～

令和

月

日

年

４．実施状況報告停止の理由

５．今後の見込み（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

23

月

日

（様式第９）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助事業実績報告書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業が完了しましたので、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第１５条
第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．実施した補助事業（１）補助事業の名称（２）補助事業の報告

実施状況報告（総括表）による（注）実施状況報告（総括表）は、ＰＣＫＫがＨＰにて別途指示するもの。

２．補助金の交付決定番号、交付決定年月日及び交付決定額（１）交 付 決 定 番 号第（２）交 付 決 定 年 月 日
令和年（３）補助金の交付決定額
金
３．補助対象経費の実績額及び事業完了年月日（１）補助対象経費の実績額
金（２）事業完了年月日
令和

年

月

月

号
日
円

円
日

４．補助対象経費の実績額の内訳（別紙による）（注）実績報告書には、次の書面等を添付すること。
（１）ＰＣＫＫがＨＰにて指示する書面等【本補助事業実績報告に係る連絡先】
担当部署及び役職
担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

24

（別紙）

収支明細表
（単位：円）
交付決定額

補助対象

交付決定額

及び決算額

経費の区分

補助対象経費１）車両動態管理シ

設備費

ステム事業費

諸経費（クラウド型）計
設計開発費２）予約受付システ

設備費

ム等事業費
（ｼｽﾃﾑ名：

補助金の額

）

諸経費
計
設計開発費

３）配車計画システ
ム事業費

設備費
諸経費
計

４）AI･IoTによるシ
ステム連系ツー
ル事業費

設計開発費
設備費
諸経費
計

合

計
（単位：円）

決算額（支出）１）

補助対象経費の

補助対象

実績額

経費

設備費

定額又は
1/2
以内

諸経費
計
２）

補助率

設計開発費

1/2
以内

設備費
諸経費
計
３）

設計開発費

1/2
以内

設備費
諸経費
計
４）

設計開発費

1/2
以内

設備費
諸経費
計
合

計
25

補助金の額

備考

（様式第１０）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助事業承継承認申請書
下記５をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業の地位を承継し、当該補助事業を継続して実施したいので、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第１６条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記
１．補助事業の名称
２．旧補助事業者名
３．新補助事業者名
４．補助事業の地位の承継理由
５．交付決定通知の日付及び番号
交 付 決 定 番 号
第交付決定年月日
令和年

６．交付決定通知に記載された補助金の額
金

月

号
日

円

【本補助事業承継承認申請に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

26

（様式第１１）
令和

第
年

月

号
日

殿
パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助事業交付金額確定通知書
下記２をもって実績報告のありました上記補助金については、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第１７条第１項の規定に基づき、下記のとおり補助金の額を決定したので通知します。
記
１．補助金の額の決定の対象となる事業の交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号

第交付決定年月日

令和

号
年

月

日

２．実績報告書の文書番号及び年月日
文 書 番

号

実績報告年月日

第
令和

号
年

月

日

３．補助事業の額の確定は、次のとおりとします。
補助金の確定額金円

４．補助事業者は、補助金の確定額を交付規程第１８条第２項の規定に基づき様式第１２の精算払
請求金額に本通知書による補助金の確定額等を記載し、ＰＣＫＫ補助金担当部署へ速やかに請求しなければなりません。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

27

（様式第１２）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助金精算払請求書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金の精算払を受けたいので、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第１８条第２項の規定に基づき、下記のとおり請求します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号

第交付決定年月日

令和

３．補助金の額の確定番号及び確定年月日
額の確定番号
第確 定 年 月 日
令和
年

号
年

月

日

号
日

月

４．精算払請求金額（算用数字を使用すること。）
金円
５. 振込先【本精算払請求に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

28

（様式第１３）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エ
ネ化推進事業）補助金返還報告書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業について、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第１９条第７項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号

第号

交付決定年月日

令和年

月

３．補助の額の確定通知番号及び確定年月日
額 の 確 定 番 号
第確 定 年 月 日
令和年
４．既に交付を受けている補助金の額
金

令和

月

号
日

月

円
日

月

円
円
日

円

５．返還を請求された金額及び年月日
返還請求された金額
金
請 求 年 月 日
令和
６．返還した金額及び年月日（１）返還金（２）加算金（３）返還年月日日

年

年【本返還請求に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

29

（様式第１４）
取得財産等管理台帳（令和
交付決定番号
区
分

財産名

第

年度）

号

規格

数
量

単価

処分
取得年
制限
月日
期間

金額

円

保管場所

備考

円

（注）
（１）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２３条第１項に定める処分制限額
以上の財産とする。
（２）財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドツク、（ウ）（ア）（イ）に掲げるものの従物、（エ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（オ）無形資産、（カ）開発研究用資産、（キ）その他の物件とする。
（３）数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
（４）取得年月日は、検収年月日を記載すること。
（５）処分制限期間は、本交付規程第２３条第２項に定める期間を記載すること。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

30

（様式第１５）
取得財産等管理明細表（令和
交付決定番号

第

号

財産名

区
分

数
量

規格

年度）

単価

処分
取得年
制限
月日
期間

金額

円

保管場所

備考

円

（注）
(１)対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が本交付規程第２１条第１項に定める処分制限額以上の財産とする。
(２)財産名の区分は、（ア）不動産、（イ）船舶、航空機、浮標、浮さん橋及び浮ドツク、（ウ）（ア）（イ）に掲げるものの従物、（エ）車両及び運搬具、工具、器具及び備品、機械及び装置、（オ）無形資産、（カ）開発研究用資産、（キ）その他の物件とする。
(３)数量は、同一規格等であれば一括して記載して差し支えない。単価が異なる場合は分割して記載すること。
(４)取得年月日は、検収年月日を記載すること。
(５)処分制限期間は、本交付規程第２３条第２項に定める期間を記載すること。
（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

31

（様式第１６）
令和

第
年

月

号
日

パシフィックコンサルタンツ株式会社代表取締役社長 殿
パシフィックリプロサービス株式会社
代表取締役社長 殿
補助事業者

住所
法人名
代表者名

令和
年度 AI･IoT 等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）補助事業財産処分承認申請書
下記２をもって交付決定のあった上記補助金に係る補助事業について、AI･IoT等を活用した更なる輸送効率化推進事業費補助金（トラック輸送の省エネ化推進事業）交付規程第２３条第３項の規定に基づき、下記のとおり承認を申請します。
記
１．補助事業の名称
２．交付決定番号及び交付決定年月日
交付決定番号
第交付決定年月日
令和年

３．処分しようとする財産及び理由
財産名
財産の名称
数量
（仕様）

月

号
日

処分の方法
（注１）

処分の理由

備考
（処分の時期等）

４．相手方（住所、氏名、使用の場所及び流用の目的）
５．処分の条件（注２）（注）（１）処分の方法として売却、譲渡、交換、貸与、担保提供等の別を記載する。
（２） １.売却、譲渡、交換、貸与、担保提供等の相手方のある場合は、それぞれの相手方及び条件について記載する。
２.取得財産が共有の場合は、備考に共有相手先及び共有比率を記載すること。

【本補助事業財産処分承認申請に係る連絡先】
担当部署及び役職

担当者名

電話及びE-mail（電話）（E-mail）（備考）用紙は、日本産業規格Ａ４とし、縦位置とする。

32