特集瀬戸屋：日本の ACT の概観

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特集 日本の ACT：各地で行われている ACT の成果の現状

日本の ACT の概観⎜⎜フィデリティ調査などから見えていること⎜⎜
瀬戸屋 雄太郎「病院から地域へ」の流れを受け，病床削減の受け皿となりうるさまざまな種類の地域資源が増えつつある．今後，地域資源の機能分化が必要となってくるが，ACT（Assertive Community Treatment）はその中でも特に重症な精神障害者を，多職種によるチームアプローチにより支えるサービスである．特徴としては，リカバリーを目指したサービス提供，生活の場へのアウトリーチ（訪問），低いケースロード，24時間ケア，ニーズがある限り期間を限定しない，などがある．ACT は欧米のいくつかの国々ではさまざまな形態ですでにサービスシステムに組み込まれており，チームの規模にもよるがおおむね人口 10〜20万人あたり 1チーム配置されている．
日本においては，ACT をサービスシステムに位置づける診療報酬やその他の予算はないが，さまざまな制度を活用して ACT を実践しているチームが 10数カ所ある．設置主体別にタイプ分けをすると，訪問看護ステーション＋クリニック，訪問看護ステーション＋病院，病院の精神科訪問看護，福祉サービス単独，公的医療機関単独，などがある．
今後，何らかの予算措置がなされた場合，ACT が全国的に数多く立ち上がることが予想される．その際に問題となるのは質である．日本の診療報酬や補助金のシステムは，質をモニタリングする機能が脆弱であり，かつ利用者を抱え込めば抱え込むほど採算がとれるようになっている．
これはリカバリーを目指す ACT の理念とは反する．
ACT の質をモニタリングする尺度として，DACTS と呼ばれるフィデリティ尺度がある．これは，ACT モデルへの忠実度をチーム単位で測定するものであり，人的資源，組織の枠組み，サービスの特徴の 3つの評価領域を持つ．ACT 全国ネットワークでは，ACT の質を保つ手立ての 1つとして，全国の ACT に対してフィデリティ調査を実施している．また日本の現状にあった形の日本版 ACT フィデリティ尺度の作成にも着手している．
2009年度に調査した 12カ所の ACT のフィデリティ得点の結果から，それぞれのチームで前年度より ACT らしい活動をしていることが明らかとなった．しかし，いくつかの課題も示された．これらの課題には，よりいっそうのケアマネジメントの提供など，現状の努力やチームの成熟で解決可能なものと，就労支援専門家の配置，支援の密度の向上など，財源などのシステムを整えなくては実現が困難であるものがあった．今後 ACT を全国に普及し，重症の精神障害者を精神科病床にかわって地域で支援していくには，ACT を精神保健医療福祉システムに組み込むような制度および財源を整備するとともに，フィデリティ尺度などを用いて質をモニタリングしていくことが必要である．

は じ め に心としたあり方への転換」を掲げた社会保障審議

我が国の精神保健医療福祉は，「病院中心の入会障害者部会精神障害者分会によって提出された院医療から地域精神保健へ」の改革期にある．こ「今後の精神保健医療福祉施策について」に端をれは，2002年 12月に，基本的な考え方として，発した．その後，2004年精神保健医療福祉の改「入院医療主体から，地域保健・医療・福祉を中革ビジョン，2005年障害者自立支援法など，矢著者所属：国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所

精神経誌（2011）113 巻 6 号

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表 1 ACT の特徴

本稿では ACT の概要について述べ，その質を・精神科医，看護師，精神保健福祉士，作業療法士，就労支援専門家，心理士など，様々な職種よりなる多職種チームによるサービス提供
・チーム全体が，1人 1人の利用者のケアを共有し，支援（チームアプローチ）・必要な医療・保健・福祉サービスのほとんどを，チームが責任を持って直接提供
・利用者の生活の場に，積極的に訪問・24時間週 7日のサービス提供体制
・スタッフ：利用者の比率が 1：10以下
・ニーズがなくなるまで，継続的な関与・リカバリーをめざした支援の提供

測定するフィデリティ調査結果から見た，全国のACT の現状について概観する．
Assertive Community Treatment（ACT）とは
ACT とは，米国で開発された，既存のサービスでは地域生活を続けることが困難な重い精神障害を抱えた人を対象とした，アウトリーチを主体としたサービスモデルである ．主とした特徴を
表 1に示す．
世界的な脱施設化が進む中，カナダ，イギリス，オーストラリア，ニュージーランドなど，いくつ継ぎ早に多くの政策や法律が提出されたのは周知

かの国でさまざまな名称（Assertive Outreachの通りである．また，診療報酬についても，少しTeam，Mobile Support and Treatment Serviceずつ地域精神医療や，訪問診療に手厚いものとななど）で地域精神保健システムに取り込まれていってきている．

る．国によって異なるが，おおむね人口 10〜20

わが国の精神科病床数は世界的に見れば依然と万人のキャッチメントエリアに 1チーム（6〜12して多いが，この流れを受け，地域精神保健福祉名）配置されている．また，シンガポール，マレサービスは，地域的な格差はあるものの総体としーシア，韓国などのアジア諸国でも，臨床活動やては増加している．精神科クリニックやデイケア研究が実施されている．

は元より，精神科訪問看護を実施する医療機関，日本においては，市川市にある国府台病院にて精神障害者への訪問を実施する訪問看護ステーシモデルプロジェクトとして ACT‑J を立ち上げ，

ョン，自立支援法下の相談支援事業，ホームヘルRCT による研究にて，入院日数の減少や，サープ，グループホーム，ケアホーム，地域活動支援

ビス満足度の高さなどの効果が実証された ．そセンター，就労移行支援事業など，地域で生活をの後，全国各地にいくつかの ACT が立ち上がっ維持するためのサービスの選択肢が（まだまだ不ているが，ACT 単体として診療報酬化されてい充分ではあるものの）増えてきているのが現状でないこともあり，まだその数は 12カ所前後と少ある．

ない．あくまで単純計算であるが，仮に人口 10

地域サービスの増加に伴って必要となってくる

万人に 1チーム，各チーム利用者 50〜100人とすのが，サービスの機能分化や役割分担である．そると，日本全国で約 1,200チーム必要であり，れは重症度別に見てもそうであるし，居住施設，6〜12万人の重症な精神障害を持つ人を地域で支通所施設，訪問支援などの形態別にもそうである．

えることが可能となる．もちろん前提として，精入院中は病棟 1つで足りたものが，地域生活では神科病床を減らすこと，地域にその他のサービス様々なサービスを組み合わせて利用することが必が増えてくることは不可欠であり，診療報酬など，要となってくるのである．

必要な財政を確保することも必要である．

Assertive Community Treatment（ACT）は，日本において，ACT は診療報酬化していない

そのような中でも，最も重症であり生活が困難でために，各地の ACT はさまざまな財源を利用しある精神障害を持つ人を主として訪問により支援つつ事業を実施している．現状の ACT の財源のするサービスである．

パターンとしては，以下がある．

特集

瀬戸屋：日本の ACT の概観①訪問看護ステーション＋病院②病院の精神科訪問看護

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するために必要な広報などの事業
ACT 全国ネットワークでは，ACT の新規立

③訪問看護ステーション＋クリニック

ち上げ支援などの ACT の普及啓発活動，ACT④公的医療機関単独全国研修会などの研修活動とならんで，ACT の⑤自立支援法財源（地域活動支援センター＋訪

質の向上やモニタリングが 1つの柱として掲げら問型生活訓練＋ホームヘルプなど）れている．今後 ACT が普及し増えた時に，その①では，訪問看護ステーションのスタッフが質を保ち，向上していくことは非常に重要であり，ACT チームとして機能し，病院に所属するチーそのための手立てを考えておくことが必要である．

ム精神科医と連携して実施している．②では，病その手法の 1つとして，フィデリティ尺度による院の外来部門に設置された ACT チームが，精神評価がある．

科訪問看護の診療報酬を使いながら実施する．③
では，訪問看護ステーション（看護師，作業療法

フィデリティ（忠実度）尺度とは士など）と在宅療養支援診療所として届け出たク

フ ィ デ リ テ ィ 尺 度 と は，Evidence‑Based ‑リニック（医師，精神保健福祉士など）が連携しPractice（EBP）の実施度を測るもので，米 国て ACT チームとして機能．④は精神保健福祉セ

では EBP プロジェクトの各プログラム（ACT，ンターや都道府県立病院が都道府県の事業として家族心理教育，援助付き雇用など）についてフィ実施する ACT．⑤は自立支援法の福祉財源を組デリティ尺度が作成されている．フィデリティをみ合わせて実施している ACT である．

実地調査などにより測定することで，プログラムどのパターンにおいても，診療報酬外の訪問活の重要な要素について，意図した通りに実施され動（入院中の病院への訪問，地域資源への訪問，ているかを示す．立ち上がったばかりのチームにケア会議の開催など）が多い，週当たりの利用回

ついては，プログラムの発展過程をモニタリング数の上限がある，利用期間の期限がある（訪問型することが可能であり，成熟したチームについて生活訓練）などの制限があり現状の診療報酬ではも，定期的に外部評価をうけることで質を保ち，ACT の活動は充分にカバーされていない状況でさらにスキルを高めていくことにつながる．

ある．

日 本 版 ACT フ ィ デ リ テ ィ 尺 度 は，米 国 でACT プログラムの実施の適切さを評価するため
ACT 全国ネットワークに 開 発 さ れ，国 際 的 に も よ く 使 用 さ れ て い る

そのような中，ACT の普及や制度化をめざし，

DACTS の項目を元に日本版の項目を追加した

全国で ACT を実践する組織が中心となり ACTものである．日本の状況についてそぐわない項目

全国ネットワークが 2009年に設立された．

や足りない項目もあるので，DACTS の構造は残主な活動内容は以下である．

したまま，「専従の常勤職の割合」，「入院中に対①研修事業の実施する責任」，「ストレングスに基づいた包括アセス②わが国にふさわしい ACT 標準版の提示，フメントの実施」，「家族に関する支援」など，いくィデリティ尺度の開発③わが国における ACT チームの質の向上のためのモニタリングの実施

つかの項目を加えた．また，DACTS には精神障害と物質依存の併存障害（Dual Diagnosis）に関する項目が 4項目あるが，日本版では他とのバラ④ ACT および地域生活中心の精神保健医療福ンスを考えて 1項目に絞った．日本版については

祉システムづくりに関する研究活動・情報交暫定版であり，今後改訂していく予定である．

換⑤その他，本ネットワークのミッションを達成

構造としては，ACT の基本的な特徴を実施の有無で問う一般組織指標 GOI 12項目と，フィデ精神経誌（2011）113 巻 6 号622

表 2 フィデリティ項目例：評価領域 H 人的資源（構造と構成）少人数担当制
H 1 少人数担当制
臨床家 1人当り50人以上の利用者
定義
理念
情報源

評定方法

35〜49

21〜34

11〜20

臨床家 1人当り10人以下の利用者

クライエント：臨床家（常勤換算）の割合は 10：1
サービスの密度，個別性を確保するため，コンシューマー：スタッフの比を低く保たなければならない（1：10）．
a) チームリーダーへのインタビュー：チームリーダーにすべてのチームメンバー，その人たちの役割，常勤かどうかを同定してもらうことからインタビューを始める．このリストから，常勤換算スタッフ数を計算し，チームリーダーに確認する．質問例：「ACT チームには何人のスタッフが働いていますか」「チームがサービスを提供しているコンシューマーは何人いますか」ケース数は，すべての「アクティブ」なクライエントを含める．たとえ先週入ったケースでも，正式に入った人であれば，すべてのクライエントを入れるべきである．「アクティブ」の定義は各チームで決めるが，ここでのケース数は「訪問数」などの他の指標にも反映することに注意．
b) 機関の文書：機関が保管しているクライエントリストなどを活用する．
c) 事前情報チェックリスト
直接サービスを提供しているすべてのチームメンバーをカウントする．精神科医や運営サポートスタッフは含まない．所属しているスタッフでも，3カ月以上チームを離れている場合はカウントしない．

リティ項目 35項目からなる．フィデリティの各についてのコンサルテーションも同時に行う．ま

項目は 1点〜5点の 5段階評価形式で，4点以上た後日文書による結果のフィードバックも実施すの得点で ACT の基準を満たしているとされる．

る．

「人的資源：構造と構成」（多職種チームとなっているか，スタッフの継続性，ケースロードの低さ，フィデリティ尺度から見たなど），「組織の枠組み」（入退院への責任，エン日本の ACT の現状トリー基準，など），「サービスの特徴」（サービ

2009年度は 12カ所の ACT について調査を実スの頻度・量，地域ベースのサービス提供，な施した．その結果より，全国の ACT の現状につど）の 3つの評価領域がある．項目の例としていて述べる．

「人的資源：構造と構成」少人数担当制の評価基準を表 2に示す．

調査時点の平均常勤換算スタッフ数は 6.9人，平均利用者数は 35.8人であった．スタッフ数のフィデリティ尺度の評価は，ACT 全国ネット

平均はやや少なく，非常勤スタッフも多い状況でワークとして実施しており，評価者研修を受けたあった．ケースロードはスタッフ 1人あたり利用2名以上の評価者がチームを訪問して実施する．

者 5.2人であり，10人を上限とする ACT の基評価のために，チームミーティングの観察，チー準と比べてもかなり少人数担当制が徹底していた．

ムリーダーのインタビュー，スタッフのインタビ

日本版 ACT フィデリティ尺度の平均得点はュー，訪問同行，同行先での利用者・家族へのイ3.9であった．4点以上で ACT の基準を満たしンタビュー，臨床活動の記録の確認など，通常丸ていることになるため，これはわずかに ACT の1日かけて情報を収集し，各項目について評価す基準を満たしていないこととなる．4点以上でる．当日はできる限り，フィデリティ得点の結果

ACT の基準を満たしている，判定とされたのは，についてフィードバックしながら，チームの強み12チーム中 5チームのみであった．これは，立やよい点，できている点，そして今後の課題などち上がったばかりのチームが多いことと，ACT特集

瀬戸屋：日本の ACT の概観※
注623

図 1 人的資源：構造と構成
日本版独自項目専従の常勤職の割合」については 2009年度より調査

らしい活動をするための充分な財源がないこと，

す べ て の ACT で 配 置 し て い な か っ た．今 後が関係していると考えられる．

Dual Diagnosis の利用者が増加することがあれ

各下位尺度別に，2009年度の ACT 全チームば検討が必要である．

平均の結果を図 1〜3に示す．また参照のため，「組織の枠組み」（図 2）の平均得点は 4.5点と2008年度および 2007年度の結果を示す．ただし，高かった．入退院時，入院中についても責任を持

年度により調査対象施設数が異なるので年度間比って支援を提供しており，月あたりの新規エントについては慎重にする必要がある．

リー（加入者）数も少なく押さえられ，エントリ「人的資源：構造と構成」（図 1）についてはおー基準に従って加入されていた．日本版独自項目

おむね基準を満たしており，平均得点は 4.0点でである，チーム精神科医が主治医となる，についあったが，就労支援，物質依存の専門家についててはやや低く，利用者全員をチーム精神科医が診は各チームにほとんど配置されていない実態が明ていないところも少なくなかった．

らかとなった．就労支援は ACT のめざすリカバ「サービスの特徴」（図 3）については平均得点

リーには欠かせない要素であるが，各チームではが 3.3点と低く，昨年度より改善はしたものの，ケースマネジャーが日常業務の中で実施している

ACT の基準を満たしていない状況であることがものの，専任の就労支援専門家を置いているとこ示唆された．DACTS では，「サ ー ビ ス の 量」
，ろは少なく，現状の診療報酬などの体系では就労「関わりの頻度」の項目の 4点の基準はそれぞれ支援専門家の配置は困難であることが示された．

平均週当たり 85〜119分，3〜4回となっている

薬物支援の専門家については，日本の現状では幸が，現状ではそこまでの濃密な関わりができていいまだニーズ自体が低いため，専任のスタッフはなかった．また，日本版独自項目として加えたケ

精神経誌（2011）113 巻 6 号

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※
注

※
注

図 2 組織の枠組み
日本版独自項目
入院中に対する責任」については 2009年度より調査

図 3 サービスの特徴
日本版独自項目
DACTS にある精神障害と物質依存の併存障害（Dual Diagnosis）関係の 3項目については日本版では採用していない特集

瀬戸屋：日本の ACT の概観

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ースマネジメントに関する項目である，「ケース重症の精神障害者を精神科病床にかわって地域でマネジメントのプロセス」，「ストレングスに基づ支援していくには，ACT を何らかの形で精神保いた包括アセスメント」，「利用者のリカバリー重健医療福祉システムに組み込むような制度および視と自己決定の尊重」についても得点は低かった．

財源を整備するとともに，フィデリティ尺度などアセスメントシートやケアプランの作成および定を用いて質をモニタリングしていくことが必要で期的な見直しなど，利用者のリカバリーを促進さある．

せる仕組みであるケースマネジメントをきちんと提供する必要が示唆された．また，ACT では，直接サービスを提供するチームのメンバーとしてコンシューマー（当事者）スタッフを雇用することが重要な構成要素の一つであるとされているが，現状の予算システムの中で，当事者スタッフを何らかの形で雇用している ACT は少なかった．

文献1）ACT 全 国 ネ ッ ト ワ ー ク : http: assertivecommunitytreatment.jp
2）Fam, J., Lee, C., Lim, B., et al.: Assertive
Community Treatment（ACT）in Singapore: a 1‑year
follow‑up study. Annals of the Academy of Medicine,Singapore, 36, 409 ‑12, 20073）伊 藤 順 一 郎，鈴 木 友 理 子，瀬 戸 屋 雄 太 郎 :ま と め

ACT・包括型地域生活支援プログラム

I. 本編．地域精ACT モデルへの忠実度を測定するフィデリテ

神 保 健 福 祉 機 構，千 葉，2009（Evidence‑Based Prac-ィを通して全国の ACT について概要を示した．

tices: Implementation Resource Kit : Assertive Com-

依然として ACT 単体としての直接的予算はない

munity Treatment Toolkit. Substance Abuse and men-状況であるが，さまざまな財源を利用した ACT

tal Health Services Administration, M aryland, 2005）

は全国各地で増加しつつある．2009年度に調査した 12カ所の ACT のフィデリティ得点の結果
から，それぞれのチームで前年度よりフィデリティ得点が上がっていて，より ACT らしい活動を

4）Ito,J.,Oshima,I.,Nishio,M .,et al.: The eﬀectof Assertive Community Treatment in Japan. Acta
Psychiatr Scand, 123; 398‑401, 20115）Ruzanna, Z., M arhani, M.: Assertive Community Treatment（ACT）for patients with severe mental

するようになっていることが明らかとなった．しillness: Experience in M alaysia. M alaysian Journal ofかし，スタッフ面では，チームのサイズが小さく，Psychiatry, 17（1）; 73‑78, 2008

就労支援・薬物療法の専門家，当事者スタッフに

6）Yu, J., Kim, S., Ki, S., et al.: Program for

ついて努力が必要であり，サービスについては，Assertive Community Treatment（PACT） in Korea :支援の密度およびケアマネジメントの提供に課題

preliminary 7 months follow‑up study. 161 Americanが残った．これらの課題には，ケアマネジメント

Psychiatric Association Annual M eeting. Washingtonの提供など，現状のチームの成熟で解決可能なもD.C., USA, M ay 3‑8, 2008のと，就労支援専門家の配置，支援の密度など，財源などのシステムを整えなくては実現が困難であるものがあった．今後 ACT を全国に普及し，

7）Yu, J.: Cost eﬀectiveness of modiﬁed ACT
program in Korea. World Association of Psychosocial
Rehabilitation 10th Congress. Bangalore, India, Nov.
12‑15, 2009

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精神経誌（2011）113 巻 6 号626Assertive Community Treatment in Japan : Results of Fidelity Measurements

Yutaro SETOYANational Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry

Mental health system reform oriented toward realizing the transition from “
institution‑‑based medical treatment” to “community based care” is now taking place in Japan.
Although the number of psychiatric beds is slow to decrease, community resources areincreasing, and diﬀerentiation of those services is the next challenge.
Assertive Community Treatment（ACT）is a service which provides 24 7 community
outreach by a multidisciplinary team to persons with severe mental illness. Currently,some
10 to 15 ACT teams are providing services in Japan ; this number is far from adequate. Thisis due to the lack of direct funding for ACT in the current mental health system. However,
ACT is increasing as a result of combining available funding sources, such as psychiatrichome visit nursing and welfare funding. The ACT Network, a voluntary association, wasestablished to disseminate ACT and ensure its quality. Fidelity scales measure faithfulness
to the original model. DACTS, a ﬁdelity scale developed in the U.S., is widely used tomeasure ACT ﬁdelity.
In Japan,ACT Network implements a Japanese version of ﬁdelitymeasurement for ACT
around Japan. Results of ﬁdelity measurements of 12 ACT teams in 2009 showed that theACT teams were providing services which adhered more closely to the original model thanin the previous year, but problems remained. Some issues, such as increasing care management in services,can be addressed through maturation of ACT teams,but other issues,such
as relatively low service density and allocation of employment specialists,cannot be resolved
without a funding mechanism. To disseminate ACT and support more people with severe
mental illness in the community, it is necessary to build ACT into the community mental
health system with suﬃcient funding, and to monitor its quality using measures such as
ﬁdelity scales.
Authorʼs abstract

Key words: Assertive Community Treatment, community mental health, ﬁdelity,
service quality