華ヨ摩ビ聾

インフルエンザ予防接種予診票■萎轟ヨ覇■*接 種希望の方 へ :太 ワク内にご記入下さい。

*お 子さんの場合には 、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
住診察前の体温度下圧L(所男(フ リ ガ ナ )・女受ける人の氏名)
明治 ・大正 ・昭和・ 平成

生年年

月日生

(歳力月)

月日

(保 護者の氏名)

質

問

事

項回

1.今 日受 ける予防接種 につ いて説明文 (裏 面 )を 読 んで理解 しましたか。

2.今 日受 けるイ ン フル エ ンザ 予防 接種 は今 シー ズン
1回 日ですか。

3.今 日 、体 に具合 の悪 いところがあ りますか。
4.現 在 、何 か の病 気 で医師 にかか って い ます か。
。その場合 、治療 (投 薬など)を 受けていますか。
。その病気の主治医には 、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

答

医師記入欄

欄

いいえ
いいえ (前回の接種は)回 目
月(はい具体的 ￨こ (はい病名 (日))￨よしヽいいえはい 。いいえしヽ
いえ病名 (はいいいえ)はい ()年 ()月 頃 いいえ(現 在治療 中 。治療 していな い)

8.こ れまでにひきつけ (け いれん)を 起こしたことがあ はいりますか。

いいいえ

血液疾患 、免疫不全症 、その他 の病 気 )に かか り、病名 (医師の診察 を受 け意したか。と診断され 、現在 、治療 中ですか。

ははい・いいえ5.最 近 1カ 月以内に病 気 ￨こ かか りましたか。
はい6.こ れ までに特別な病 気 (心 臓 血管系 。腎臓 ・ 肝臓 。
7.こ れ まで間質性肺炎 や気管支喘 患等 の0乎 吸器系疾患分)回 くらい)年 ((最後 は ()月 頃

いいえ

9.薬 や食品 (鶏 卵 、鶏肉な ど)で 皮膚 に発 しんや じん￨ま い志しんが出た り、体の具合 が悪 くな ったことがあ 薬 または食品の名前/りますか。
ヽ

10.近 親者 に先天性免疫不全と診断された方がいますか。

はい11.1カ 月以内に家族や周囲で麻 しん 、風 しん 、水痘しヽ
病名 (おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

12.lヵ 月以内 に予防接種 を受 けましたか。

いいえ)

いいえ

￨よいいえ)

いいえ

はい 予防接種の種類 (13.こ れ までに予防接種を受けて具合が悪くな ったこと はい 予防接種名 ・ 症状があ りますか。

いいえ(14.(女 性の方 に)現 在妊娠 してい ますか。

はい15.(接 種 を受 けられる方がお子さんの場合 )

はい)

いいえ
いいえ

分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。 具体的に ()16.そ の他 、健康状 態の ことで 医師に伝 えてお きたい
ことや質問があれば 、具体的に書いて下さい。
医 師 の 記 入 欄 :以 上 の 問診 及 び診 察 の 結 果 、今 日の予 防 接 種 は (可 能 ・ 見 合 わ せ る )医 師 の署名又 は記名押 印
本人 (も しくは保護者 )に 対 して、予防接種の効 果、副反応及 び医薬品医療機器総合機構法 に基づく救済について、説明 した。

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、接種を希望しますか。
(接 種 を希望 します 。接種 を希望 しません )本人の署名 (も しくは保護者 の署名 )(※ 自署できない者は代筆者が署名し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載5続 柄使 用 ワ ク チ ン 名

インフルエンザHAワ クチン□ KMバ イオ ロジ クス
ロ デンカ生 研
カルテNo.

Lot.No)実 施 場 所 。医 師 名 ・ 接 種 年 月 日

用 法 。用 量

実施場所あさくさ田原町内科クリニック

皮下接種□ 0.5mL(3歳 以上医)E]0.25mL(6ヵ 月以上3歳 未満)

師

名 :内 科接種年 月 日 :記載頂 き ま した個 人情 報 は ワクチ ン接種 の予 診 に関 しての み使 用 致 します。

阪口年真月え日Lインフルエンザワクチンの接種についてインフル エンザの予防接種を実施するに当た つて、受けられる方 の健康状態 をよく把握する必要があります .そ のため、表面 の予診票 に出来るだけ詳 しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入下さい。
[ワ ク チ ンの 効 果 と副 反 応 ]予防接種 によ り、インフルエンザの発病を阻止 した り、インフルエンザによる合併症や死亡な どを予防することが期待され 表す。
一方 、副反応は一般的に軽微です。注射部位が赤くなる 、腫れる 、硬くなる 、熱をもつ 、痛 くなる 、しびれる 、小水疱 、蜂巣炎などがみられることがあ ります。過敏症 として 、発 しん 、じんましん 、湿疹 、紅斑 、多形紅斑 、そう痒 、血管浮腫 、精神神経系として 、頭痛 、一過性の意識消失 、め意い 、顔面神経麻痺等の麻痺 、末梢性 ニ ューロバチー 、失神 ・血管迷走神経反応 、しびれ感 、振戦 、消化器 として 、嘔吐 ・嘔気 、腹痛 、下痢 、食欲減退 、筋 ・骨格系として 、関節痛 、筋肉痛 、筋力低下があらわれることがあ り志す (い ずれも頻度不明)。 その他に 、発熱 、悪寒 、俗怠感 、リンパ節腫脹 、咳嗽 、動悸 、ぶどう膜炎があらわれることがあ ります。強い卵アレルギーのある方は 、重篤な副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。
非常に表れですが 、次のような重篤な副反応が起こることがあり志す。 (1)シ ∃ック、アナフィラキ
シー (じ んましん、呼吸困難など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数 日から 2週 間以内の発熱 、頭痛 、けいれん 、運動障害 、意識障害など)、 (3)脳 炎 ・脳症 、脊髄炎 、視神経炎 、(4)ギ ラン・バレー症候群(両 手足のしびれ 、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害 、黄疸 、 (7)喘患発作 、(8)血 小板減少性紫斑病 、血小板減少 、 (9)血 管炎 (19A血 管炎 、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症 、白血球破砕性血管炎等)、 (10)間 質性肺炎 、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Steve∩ s― Johnso∩症候群)、(12)ネ フ ローゼ症候群 、このような症状が認め られた り、疑われた場合は 、すぐに医師に申し出て下さ い。なお 、健康被害 (入 院が必要な程度 の疾病や障害な ど)が 生じた場合については 、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基 づいて救済手続きを行うことにな ります。

[予 防接 種 を 受 け る こ とが で きな い 人 ]1.明 らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上の人)
2.重 篤な急性疾患にかかって いることが明 らかな人
3.過 去にインフルエンザワクチンの接種を受けて 、アナフィラキシーを起 こしたことがある人
又は 、過去にその他の原因でアナフィラキ シーを起 こした人は 、接種を受 ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
4.そ の他 、医師が予防接種 を受 けることが不適当と判断した人[予 防 接 種 を受 け る に際 し、 医 師 とよ く相 談 しな けれ ば な らな い 人 ]1.心 臓病 、腎臓病 、肝臓病や血液の病気な どの人
2.発 育が遅 <、 医師 、保健師の指導を受 けている人
3.か ぜなどの症状が出はじめたと思われる人
4.予 防接種 を受 けた ときに 、 2日 以内 に発熱のみられた人及び発 しん 、じん志しんな どのアレルギーを疑う異常がみられた人
5.薬 の投与又は食事 (鶏 卵 、鶏肉など)で 皮膚に発 しんが出たり、体に異常をきたした ことのある人
6.こ れまでにひきつけ (け いれん)を 起こした ことがある人
7.過 去に本人や近親者で検査 によって免疫状態の異常 を指摘されたことのある人
8.妊 娠している人
9.間 質性肺炎 、気管支喘患などの呼吸器系疾患のある人[ワ ク チ ン接 種 後 の 注 意 ]1.イ ンフルエンザワクチンの接種 を受 けたあと30分 間は 、急な副反応が起 きる ことがあ ります。
接種 した医療機関に留 まるな どして 、様子 を観察 し、医師とすぐに連絡がとれるようにしておきましょう。
2.接 種部位は清潔 に保ち ましょう 。接種当 日の入浴は差 し支えあ りませんが 、機種部位をこすることはやめまし ょう。
3.接 種 当 日はいつ も通 りの生活 をしていただいてか 誅いません。ただ し 、激 しい運動は避 けましょう。
4.万 一 、接種後 、接種局所の異常反応や体調の変化があ らわれた場合は 、速やかに医師の診察 を受 けて下さい。
医療機 関名あな たの接種 予定 日月
当日は受付に63 ( etsIf,Efit+? t) zY t

日 ( )で す
3寺′
分 頃

おこし下さいアステラス製薬株式会社

内 科阪ロ

二た