精神経誌（2008）110 巻 4 号

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第回日本精神神経学会総会

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小児科における取り組み⎜⎜心の診療に携わってきた小児科医の立場から⎜⎜
宮 本信 也（筑波大学大学院人間総合科学研究科)

小児科における診療研修体制状況（表 1）の問題を扱う委員会やプロジェクトを学会内に設

一般に，専門的医療を学ぶ場としては，大学病置し，子ども虐待診療について，シリーズでセミ院などの医師の教育研修機関や特定の専門病院・ナーを開催するとともに，虐待診療の手引きを作センター，さらには，学会があげられるであろう．

成・ホームページにアップするなどの活動も行っ

そのように見た場合，わが国の小児科において，ている．日本小児科医会では，心の相談医制度を子どもの心の診療に関して専門的に学べる教育研つくり，4日間にわたる「子どもの心」研修会を修機関や専門病院は限られており，しかも，残念定期的に実施し，さらには，思春期の子どもの心ながら，心の問題を包括的に学べる体制にはなっの問題に焦点を当てた思春期の臨床講習会も定期ていないと言わざるを得ない現状がある．

的に実施している．また，心の相談医の認定制度

一方，学会に関しては，現在，わが国の小児科をつくり，相談医リストを作成し，地域において領域において子どもの心の診療に関する学術発表公開している．日本小児神経学会は，学会の専門や研修が行われている学会は，大きく 3つに分け医制度の中で，発達障害や行動上の障害を診療対て考えることができると思われる．一つめは，小象の主要領域の一つとして位置づけ，その研修を児に関わるあらゆる問題を対象としており，その促している．また，定期的に開催している小児神対象の一つとして心の問題も扱われるもので，日経学セミナーや単独の研修会において，発達障害本小児科学会，日本小児保健学会，日本小児科医の研修プログラムを提供している．さらに，発達会などである．二つめは，脳神経系の問題を筋疾障害の診療を受け入れる医師のリストを作成し，患も含めて広く対象とし，脳機能の問題の中で心ホームページ上で公表している．日本小児心身医の問題を重要な対象としているもので，日本小児学会と日本小児精神神経学会は，学会の全てのプ神経学会が代表である．三つめは，心の問題が学ログラムが，基本的には，子どもの心の診療に何会の主たる活動対象となっているもので，日本小らかの意味で関連しているものということができ，児心身医学会と日本小児精神神経学会が主なもの

毎年の学術集会そのものが研修の場となっている．

である．

そうした，学術集会プログラムの他，両学会とも，これらの学会では，いろいろな形態で心の診療学術集会とは別に研修会や研修セミナーを定期的に関する研修の場が提供されている．日本小児科に実施している．また，日本小児心身医学会は，学会，日本小児保健学会，日本小児科医会，日本

小児心身医学の対象となる疾患や問題（不登校な小児神経学会では，講演，シンポジウム，セミナど）の診療のための診療手引きを作成し，順次，ーとして単発的な研修プログラムが提供されてき公開している．日本小児精神神経学会でも，子どている．日本小児科学会では，また，子どもの心もの心の診療に関する研修を希望する医師を対象

シンポジウム：子どもの心の診療医をいかに養成するか303

表 1 小児科領域学会における心の診療に関する体制（平成 19年 3月現在)
1. 小児に関わるあらゆる問題を対象とし，その一つとして心の問題を扱う
1）日本小児科学会
研修：講演・シンポジウム・セミナーとして単発的に実施
子ども虐待に関しては，セミナーをシリーズで実施
診療：子ども虐待診療の手引きを作成
2）日本小児保健学会
研修：講演・シンポジウム・セミナーとして単発的に実施
3）日本小児科医会
研修：講演・シンポジウム・セミナーとして単発的に実施
子どもの心相談医制度を設置し，研修会を定期的に実施
思春期の心の問題を対象とした臨床講習会を定期的に実施
診療：子どもの心相談医リストの作成・公開
2. 神経・筋系の問題を広く対象とし，脳機能の問題の一つとして心の問題を扱う
1）日本小児神経学会
研修：講演・シンポジウム・セミナーとして単発的に実施
専門医制度の中で発達障害・行動障害を主要領域として位置づけ発達障害に関するセミナー・研修会を定期的に実施
診療：発達障害診療医リストの作成・公開
3. 学会の中心対象として心の問題を扱う
1）日本小児心身医学会
研修：研修会を定期的に実施
診療：小児心身医学対象疾患（問題）の診療手引きの作成
2）日本小児精神神経学会
研修：企画委員会プログラム・研修セミナーを定期的に実施
研修病院一覧の作成を検討として，学会認定の研修病院一覧を作成している．

題に関心を持っていることは確かだとしても，彼

ただし，この病院一覧は，作成の最終段階になっらが全て，心の診療を専門としたいと考えているておらず，現時点では，公表されていない．

訳ではない，と考えるからである．子どもの心のこのように，小児科領域の各学会では，子ども診療に関心を持つ小児科医のかなりの部分は，自の心の診療と関連するプログラムや活動が行われ分の専門とはしないまでも，日常の診療で受診してきており，特に最近では，継続的な研修プログた心の問題に対して，ある程度，自分の診療範囲ラムの提供など，体系だったプログラムが検討さで対処できるようになりたい，という思いなのでれるようになってきている．また，そうした研修あろうとも考えるからである．

プログラムが多くの学会で企画されるようになったということは，子どもの心の診療に関心を持つ小児科医が増加していることをも意味するものと思われる．
こうした流れを止めないためには，小児科医であれば，その subspecialityに関わらず診療する

子どもの心の診療における小児科医の役割
それでは，全ての小児科医が可能な範囲の子どもの心の診療とはどのようなものであろうか．こ
こでは，心の診療に長く関わってきた小児科医の一つの考え方として示してみたい．

ことのできる心の問題の範囲を整理することが重

子どもの精神保健活動は，心の健康維持と心の要なように思われる．小児科医の多くが，心の問健康回復の 2つに大きく分けることができると思精神経誌（2008）110 巻 4 号

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表 2 子どもの精神保健と役割分担

このように考えるならば，小児科医は，心の診

1. 心の健康維持 → 養育支援と心身医療：小児科
心の健全な発達の保障
心の健康が損なわれそうなときの心の健康状態の維持（問題発生予防：第一次予防）
心の状態と関連する身体疾患（心身症）の治療「病気」でない行動問題への対応

療の専門家でなくとも，日常の小児科診療活動の2. 心の健康回復 →病気」の治療：精神科
心の病気の早期発見・早期治療（第二次予防）
心の病気がある状態での日常生活・社会生活への復帰とその状態の維持（第三次予防）中で，そのことが心の診療につながっているという意識を持つことで，子どもの精神保健活動の大きな一端を担えると考えられるのである．
そうはいっても，心身症であっても，例えば，夜尿や単純なチック障害と，1年以上も治療が続くような神経性無食欲症では，やはり診療に違いがあり，心の問題を専門としない小児科医にとっては，荷が重いものは少なくないであろう．
臨床医が常に心がけていなければいけないこと

われる（表 2）．子どもの心の健康維持のために，は，目の前の患者さんが，自分が診療できる範囲何よりも大切なものは，心の健全な発達の保障でなのか，そうでないのか，ということであろう．

あろう．子ども達は，日々，成長，発達する存在

自分が，今いる医療状況の中でできる診療範囲をであり，その成長と発達が適切に行われるように適切に把握していることが，不適切な医療や誤診支援さえすれば，子ども達は健全，つまりは，健を防ぐ一番よい方法であり，結果として，患者さ康な心を持つことができるからである．ところで，んにとってもよい医療を提供することになる．心子ども達は，その存在の全てを環境，特に，家族の診療についても同様なことが言えると思われる．に依存しているといっても言い過ぎではない．こその視点で心の診療を専門としない小児科医に望のことは，子ども達の健全な心の発達において，まれる子どもの心の診療の範囲につき，一案を示家族との関係が最も重要であることを示している．

したのが表 3である．

そして，逆に言うならば，子どもが健康に成長・このように整理すると，「診療範囲 1」は，既発達するために，家族が果たす役割は大きく，そに，通常の小児科医であれば行ってきていることうした家族を支援することは，子どもの健全な心であることが理解されるであろう．したがって，の発達を支援することにつながることを意味する

心の問題を専門としない小児科医が，可能な範囲ことになる．子どもを育てている家族，保護者をで心の診療を行おうとする場合，「診療範囲 2」支援するという活動は，小児科医は，これまでもと「診療範囲 3」についての知識と技能を研修す日常的に行ってきたことであり，小児科医にとっればよい，と考えられる．それらを具体的に言うて違和感のない活動である．今後，こうした日常ならば，小学生・中学生の心身症とその薬物療法的な子育て支援は子どもの心の診療の一部であるに関する知識，排泄障害・睡眠障害・チック障という意識を持つことで，小児科医は，心の診療害・選択的緘黙・抜毛などに関する知識とその基に貢献できる部分を強く意識でき，心の診療に自本的対応に関する知識，発達障害に関する知識と発的に関わっていくことができるものと思われる．

大きな問題を生じていないときの基本的対応に関一方，心身症などの心の状態と関連するものも，する知識，子ども虐待の早期発見と初期対応に関小児科医が対象とできるものと思われる．心身症

する知識，神経症性障害や精神病の疑診に関するは，基本的には，心理的状態によって修飾されて知識，などであろう．

いる身体疾患ということができ，身体治療が不可

現在，我が国の小児科医は，約 17,000人程度欠であるからである．身体治療を行いながら，さである．小児科医は，乳幼児健診などで，育児にりげなく心の問題にも触れることができるという関する助言・指導を日常的に行っており，子ども点は，小児科医の大きな利点ともいえるであろう．の発達・行動に関する保護者の心配事の相談を受シンポジウム：子どもの心の診療医をいかに養成するか

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表 3 心の診療を専門としない小児科医に望まれる心の診療1. 判断と対応ができることが望ましい診療範囲（診療範囲 1）
心の診療を専門としない小児科医（一般小児科医）が主となって診療できることが望まれるもの
問題の適切な評価（診断）と対応方法に関する知識を持ち，それが実際にできる
1）主な対象
乳幼児にみられる心身の問題が中心
反応性の身体症状，食行動の問題，習癖，育児上の問題（子ども虐待は除く）
2）必要とされる対応技法
保護者へ助言できるだけの知識保護者を安心させられる態度と対話技術
小児科医にとって一般的な抗不安薬・抗うつ薬に関する知識
2. 判断と初期対応ができることが望ましい診療範囲（診療範囲 2）
軽症のものまでは，一般小児科医が主となって診療できることが望ましいもの問題の適切な評価と初診段階での対応方法に関する知識を持ち，それが実際にできる
1）主な対象いわゆる心身症，周囲に直接的な支障を来さない（self‑limited）行動問題，合併症・併存症のない発達障害，子ども虐待
2）必要とされる対応技法
子どもを緊張させずに対話できる態度と対話技術
心身症に対する薬物療法の知識
3. 判断と適切な紹介ができることが望ましい診療範囲（診療範囲 3）
一般小児科医の診療範囲ではなく，より専門的な機関への紹介ができればよいもの問題の適切な評価（疑診）と，やってはいけない対応方法に関する知識を持ち，適切に紹介できる
1）主な対象行動・精神面の問題が中心となっている状態，被虐待児，精神障害の診断名がつく状態，著しい社会逸脱行為
2）必要とされる対応技法
他機関への紹介を家族に理解してもらえるような態度と対話技術紹介可能な地域資源についての知識

け，助言した経験を持ち，育児相談に関わること

これまでも，機会は少ないものではなかったが，を通常の業務範囲内のことと考えている．このこ体系立てられたものが少ない状況にあった．しかとは，発達・行動面の「ある程度の」問題までにし，現在，学会レベルで，継続性のある体系だっついては，17,000人の小児科医を心の診療資源た研修体制が実施されつつある．今後，より効率として活用できる可能性があることを意味してい的な研修企画のために，複数の学会が連携して，ると思われるのである．

それぞれの「得意分野」に関する研修プログラムを提供する研修体制が望まれるところである．

ま と め
小児科領域における心の診療に関する研修は，子どもの心の問題に対する小児科医の関心には，高いものがある．この関心に応えるために，小児Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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科医であれば誰でもが診療できる心の問題の範囲制を構築することで，小児科医の多くを，心の診を整理することが必要と思われる．心の問題に対療における有効な資源とすることができると思わする小児科医の関心・立場に応じた診療段階の体れる．