精神経誌（2009 ）111 巻 6 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

自殺予防との関係からみて
張賢 徳（帝京大学医学部附属溝口病院精神神経科)

現代日本の自殺の実態⎜⎜社会経済的な側面いる．この部分が「激増」の主要部分である．女

日本の年間自殺者数が 1998年に一気に 3万人

性の場合は，激増前後でそれほど目立った変化はの大台を突破し，以後もその大台が維持されたまみられない（図 2）．1998年の全自殺者中，40歳まであることは既によく知られている．1998年

から 64歳の男性自殺者の占める割合は 39％といの自殺者激増の性差をみると，男性の急増が目立う非常に高い値であった．以後もその値は 40％

つ（図 1，2）．前 年 比 増 加 率 は 男 性 で 40.2％前後で推移し，いわゆる働き盛りの男性の自殺が（1997年 16,416人，1998年 23,013人），女 性 で今の日本の深刻な問題なのである．直近の 200623.5％（1997年 7,975人，1998年 9,850人）で年のデータ では，高齢群を 65歳で区切るのであった．年齢別では，40歳から 60歳代の急増がはなく 60歳で区切る分類法になっているので，顕著で，40歳代の男性が前年比 33％の増加，5040歳代と 50歳代でみてみると，40〜59歳の男性歳代男性が 53.8％増，60歳代男性（64歳まで）自殺者の割合は 30％（9,523人 32,155人）であが 44.5％増であった．このように，1998年の自り，依然として非常に高い値である．自殺者の 3殺者激増の背景には，中高年男性の自殺者激増が人に 1人が中高年男性である．

あった．

1997年は日本経済にとって極めて象徴的な年

1998年以降，男性の自殺は 55〜59歳をピークであった．北海道拓殖銀行，山一證券などの超大に 40歳から 65歳にかけて大きな山が形成されて型倒産があり，日本全体が陰鬱な雰囲気に包まれ

図 1 自殺率の推移

シンポジウム：うつ病の広がりをどう考えるか675

図 2 1998年前後の自殺率の変化た．暗い雰囲気の背後には，倒産件数と完全失業との相関はみられない（図 4）．しかし職種別に率の増加という実態も存在した．日本人男性の自みると，管理職の自殺率が高く，また自殺増加率殺率は完全失業率と見事に相関する（図 3）．しも大きい ．女性の管理職は男性に比べると数がかも，先述のように，40歳代・50歳代の男性のはるかに少ないので，自殺率のデータは変動しや自殺者が非常に多い．この年齢は働き盛りで壮年すくなる．したがって，男性の場合ほど断定的な期とも呼ばれる．一家の大黒柱であり，職場でも物言いはできないが，少なくとも勤労者のメンタ責任ある立場を任される．それ故に，経済不況のルヘルス対策が重要であることは確かだ．女性の直撃を肌身に感じ，不況がもたらす種々の変化と自殺率が経済指標と相関しないからといって，働打撃を直接的に受けてしまうと考えられる．
「経く女性の自殺を軽視してよいはずがない．職場の済不況によるストレス→自殺増加」という図式はメンタルヘルス対策は職種や性差を考慮したきめおそらく当たっているだろう．

細かなものでなければならない．

不況と言えばリストラや倒産がすぐに思い浮か自殺対策として，「経済さえよくなれば自殺問ぶが，しかし経済不況の影響は，残された勤労者題も落ち着くだろう」などという声を耳にするこにも及ぶのである．
「リストラや倒産を免れたかとがある．これはあまりにも楽観的すぎるし，そらよかった」と手放しで喜んではいられないご時もそも 1998年の激増の前にも年間 2万 2千から世なのである．まず，過労の問題がある．会社の2万 4千の人が自殺で亡くなっていたことを思う

人員が削減されたわけだから，一人当たりの仕事と，暴論ですらある．
「では，控え目に言い直し量が増える．次に，リストラする側としての苦悩て，経済状況がよくなれば，激増の部分は減少しがある．特に管理職の立場の人が，部下にリストて，年間 2万 2千から 2万 4千のペースに戻るだ

ラを宣告する辛さを味わう．職種別の自殺データ

ろう」と言われたとしても，現時点では答えはノをみると，1995年に比べ 2000年では，男性の管ーである．もはや，ことはそう単純ではなくなっ理職，専門・技術職，サービス業で自殺増加率がたのだ．

高い ．過労や精神的ストレスを受けやすい職種の自殺が増えているといえる．
女性の場合は全体でみると，自殺率と経済指標

この十数年経済不況にあえぐ中で，日本の社会構造や職場環境が激変してしまった．例えば，終身雇用制と年功序列制の急激な崩壊と，代わって

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図 4 自殺率と完全失業率の関係
図 3 自殺率と完全失業率の関係
表 1 自殺者と「自殺失敗者」にみられる精神障害

台頭した成果主義．年金制度の崩壊も大きいと思う．一家の大黒柱としては，先行き不安を感じずにはおれないだろう．安心感がもてないという状
況が大きなストレスなのだ．
「勝ち組・負け組」，うつ病性障害
統合失調症圏
アルコール・薬物自殺失敗者(飛鳥井，1994)

自殺者(張，1996)

46％
26％
18％

53％
26％
5％

「二極化」
，「格差」，「ワーキングプア」などという表現もよく使われるようになった．このようなストレス状況は，多くの中高年男性にとって深刻自殺時に精神障害を有する状態にあり，最多はうであるのはもちろんのこと，若者にとっても大きつ病であった ．もう 1つは，丁度同じ頃，都内な問題になってきている．の別の場所で行われた自殺未遂者研究である．この研究の対象者は自殺未遂者の中でも，発見され自殺の実態⎜⎜精神医学的側面なければ亡くなっていたであろう「自殺失敗者」

前項では「経済不況によるストレス→自殺増であり，自殺既遂者に極めて近い人たちである．

加」という図式の背景について述べた．一方，精この結果に基づく，地域の一般自殺者中の精神障

神医学的には，自殺者の約 90％が精神障害を有害の割合は，やはり 90％であった ．

する状態にあり，過半数がうつ病であったという，さらに，これら 2つの調査では，自殺者と自殺時代と文化を越えた事実が 1950年代以降諸外国

失敗者を年齢群別に分けて，精神障害の分布をみで見出されている ．このような事実を発見したている（図 5，6）
．若年者では統合失調症圏の診手法は，遺族を始めとする近親者からの聞き取り断が多いが，中高年になるほど，うつ病圏の診断調査を含む心理学的剖検法と呼ばれる方法である．

割合が高くなっている．また，中高年にアルコー

日本では，遺族からの協力を得るという段階が障ル依存症も多い点は重要である．

壁となり，諸外国のように地域調査はまだ実現されていない．
しかし，日本でも，理性的な自殺は圧倒的に少ないという推計値は得られている（表 1）．1つは筆者による 1990年代半ばの東京都内での自殺既遂者研究である．自殺（既遂）者の 90％近くが以上の結果から類推すると，1998年以降の自殺者激増の背景には，中高年のうつ病とアルコール依存症が存在しているのではないかと考えられる．

シンポジウム：うつ病の広がりをどう考えるか

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図 5 自殺失敗者の年齢層別の診断割合

図 6 自殺者 93名中の精神障害の内訳

うつ病は増えているのか（表 3）．本邦ではこの種の本格的な疫学調査は数

日本のうつ病者数は増えているのだろうか 厚

少ないが，例えば，川上が 1990年代後半と 2002

生労働省による 3年毎の患者調査では，うつ病を年に一般人口を対象とした面接調査を行ってい中心とする気分障害が，激増と呼べるほど増加しるている（表 2）．適応障害が含まれる ICD 診断の上に増加している（表 4）．

F 4も増加している．うつ病・うつ状態の受診者が増えているのは間違いない．

．それによると，DSM の大うつ病は 2倍以DSM 的な状態像診断に多くの批判があることは承知しているが，しかし事実は，そのような状それに対して，実数が増えているのではなく，態像診断としてのうつ病者の数は増加している．

啓蒙・啓発のおかげで，以前は受診しなかったよ

いわゆる先進国において，うつ病者数が増加してうな人たちが受診するようになった結果であろう

いると筆者は考えている．という指摘も耳にする．もう 1つ耳にする指摘は，本邦では，1998年以降の自殺者激増の背景の「うつ病概念の拡散」という言葉である．そして，一因として，うつ病者数の増加が関係しているとそれがうつ病患者数を増やしているのではないか考えられる．という議論がある．これらに対する回答は population‑based の疫学調査から得られる．例えば

うつ病・うつ状態に対する臨床現場での対応

米国では，1980年代から 1990年代の 10年間で，「うつ病概念の拡散」という指摘が広まるにつDSM の大うつ病が 3倍以上に増加している

れ，ここ数年，巷間では「擬態うつ」，「うつモド精神経誌（2009 ）111 巻 6 号678
表 2 厚生労働省患者調査
精神及び行動の障害」患者数の経年比（患者数：千人)

平成 17年度

平成 14年度

平成 11年度

平成 8年度

2,647

2,277

1,818

1,886統合失調症，統合失調症型障害及び妄想型障害

757

734666721

気分［感情］障害（躁うつ病を含む）

924

711

441

433

神経症性障害，ストレス関連障
害及び身体表現性障害

585

500

424

466

精神および行動の障害

表 3 米国での疫学調査
ECA(1980〜83)(n＝19,182)
DSM ‑Ⅲ
6ヶ月
気分障害
大うつ病エピソード
躁病エピソード
気分変調性障害

2.3％
0.9％

生涯
4.9％
1.3％
3.3％

表 4 日本での疫学調査
岐阜市(1997〜99)(n＝1,029)
DSM ‑Ⅲ‑R

NCS(1990〜92)(n＝8,098)
DSM ‑Ⅲ‑R
12ヶ月

生涯

10.3％ 17.1％
1.3％ 1.6％
2.5％ 6.4％

気分障害
大うつ病エピソード
気分変調性障害

岡山･長崎･鹿児島(2002)(n＝1,664)
DSM ‑Ⅳ

6ヶ月

生涯

12ヶ月

生涯

1.2％
0.6％2.9％
1.4％

2.2％
0.4％

6.5％
1.2％

キ」などという表現を目にするようになった．

かもしれない．また，気分変調症（抑うつ神経症，「本物のうつ病」の概念を内因性うつ病やメラン神経症性抑うつ）やパーソナリティ障害に伴う反コリー型うつ病に限定するとするなら，それ以外応性抑うつなどは，病気ではないという意見もあのうつ病・うつ状態は「擬態うつ」や「うつモドるのかもしれない．これらに対しては，学問的にキ」に当てはめられてしまう危険がある．さらに精緻に検討を加えていく余地があると筆者も思う．

言えば，適応障害も「擬態うつ」や「うつモドあるいはまた，内因性やメランコリー型うつ病のキ」にされてしまう危険もある．そのようなとら同定を進めていくことも学問的に重要であると思

え方や括り方は大変危険であると筆者は思う．精う．

神医学ならびに精神医療の危機であるだけではな
く，患者の生命の危機も含まれる．

しかし一方で，何がしかの抑うつ症状を訴えて来院する患者がいるという臨床現場の現実がある．

患者の生命の危機とは，自殺の危険性である．

初診時ないし初診から数回しか診察していない中内因性以外のうつ病・うつ状態でも，さらには適で，患者の抑うつ状態が正常な抑うつか病的な抑応障害でも自殺は起こり得るのだ．例えば，横浜うつかを的確に判断できるのだろうか

市立大学精神医学教室の河西らの調査では，身体は，うつ病・うつ状態のサブタイプを数回の診察的に重傷を負った自殺未遂者の約 2割が適応障害で的確に言い当てることは可能なのかであった（私信，図 7）．同じような結果は，岩も，内因性やメランコリー型うつ病の概念規定す

手医科大学精神科，日本医科大学精神科からも報ら確定していないのである．

告されている．
そもそも適応障害の医療化に反対意見があるのあるいそもそ

筆者は「擬態うつ」や「うつモドキ」という批判を込めた表現に反対であり，抑うつ状態で来院

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シンポジウム：うつ病の広がりをどう考えるか679

図 7 重症自殺企図者 399人の精神科診断（DSM ‑IV・I 軸診断)
自殺者と同様に，80％以上の重症自殺企図者に DSM ‑IV の I 軸に該当する精神疾患が見出され，やはり 30％近くの企図者に気分障害が診断された．
高度救命救急センターに搬送されるような重症自殺未遂者は，自殺既遂者と多くの特性を共有するということが知られている．なお，死亡，極端に短い入院期間，意識障害の遷延などにより面接不可能な事例は不明に分類されている（横浜市立大学医学部精神医学・河西千秋准教授，私信）．

した患者の初期対応は受容的・共感的であるべきする小精神療法と社会復帰療法．精神科治療学，17（増だと考えている．そして，笠原の小精神療法 に刊); 79 ‑84, 2002

代表されるような受容的な心理教育と，適切な薬物療法を行う．この対応で完治するケースもある．
そして，その対応は精神科以外の医師でも行える．
筆者はそれはそれでよいのではないかと考えている．問題は，その対応で良くならないケースであ4）川上憲人 : わが国における自殺の現状と課題．臨
床精神薬理，9 : 1519 ‑1524, 20065）Kawakami, N., Shimizu, H., Haratani, T., et
al: Lifetime and six‑month prevalence of DSM ‑III‑R
psychiatric disorders in an urban community in Japan.
Psychiatry Research, 121: 293‑301, 2004

る．そういうケースには精神医学的な見立てと治

6）川上憲人，大野 裕，宇田英典ほか : 地域住民に療方針の修正が必要である．それこそが精神科医おける心の健康問題と対策基盤の実態に関する研究 : 3地の役目であり，精神科医としての真価が問われる

区の総合解析結果．平成 14年厚生労働科学研究補助金ところであると筆者は考えている．臨床では抑う

心の健康問題と対策基盤の実態に関する研究

つ状態の間口を広く取り，診察の回を重ねるごと告書．2002に見立てを進めていくのが現実的なやり方であろ分担研究報

7）警察庁生活安全局：平成 18年中における自殺の概要資料．2007

う．

8）Kessler,R.C.,M cGonagle,K.A.,Zhao,S.,et al:文1）飛鳥井Lifetime and 12‑month prevalence of DSM ‑III‑R psy-献

望 : 自殺の危険因子としての精神障害―

生命的危険性の高い企図手段をもちいた自殺失敗者の診断
学的検討．精神経誌，96: 415‑443, 1994
2）張賢徳 : 人はなぜ自殺するのか―心理学的剖検

調査から見えてくるもの．勉誠出版，東京，2006
3）笠原嘉 : 気分障害治療の基本

薬物療法を補完chiatric disorders in the United States.Results from theNational Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry,
51: 8‑19, 1994
9）Robins, L.N., Regier, D.A.: Psychiatric Disorders in America ; The Epidemiological Catchment AreaStudy. Free Press, New York, 1991