総 説

精神神経学雑誌

第 125 巻 第 1 号（2023） 14‒26 頁

自閉スペクトラム症の人への治療・支援―成人例に焦点をあてて―Treatment and Accommodation in Society for Autism Spectrum Disorder：
Focused on Adult Cases
池淵恵美

Emi Ikebuchi

成人としての社会機能が求められたとき，発達障害の人は壁にぶつかることがあり，そこで初めて発達障害と診断される人が増加している．本論では成人期の自閉スペクトラム症（ASD）に的を絞り，その特徴や支援方法を概観する．幼児期から学童期に症状が表れ，その後は環境や支援によって ASD の診断基準を満たさなくなる例もあるが，限定した話題への固執や，共感能力の低さが残存する．不安症群をはじめ複数の精神障害の併発が起こりやすい．一部には良好な社会適応を示すものがいるが，知的障害の合併や特異な行動へのこだわりなどから，持続的な支援が必要な例が多い．ASD は多数の遺伝子がかかわる症候群と考えられている．心の理論の障害が注目されたが，発達早期からの共同注
視の障害や，指示されれば表情認知ができるが自発的には行わないなどの知見が明らかになり，社会的動機づけの障害仮説が注目されている．ASD の中核的な特性への薬物療法はまだ開発されていない．抑うつや不安症状には，エビデンスに乏しいが通常の抗うつ薬が使用される．自傷行為，常同行為には非定型抗精神病薬が使われる．社会的学習を強化
する社会生活スキルトレーニング（SST）が期待できるが，まだ十分なエビデンスがな
い．こうした医学モデルによる治療の一方で，ASD の人たちの特性に沿って合理的配慮を行い，力を発揮できるようにする社会モデルが有用である．就労支援の現場では障害者雇用が法的に義務づけられていることもあり，一般就労する人が増えてきている．当事者の主体的な価値観に沿い，非障害者中心の基準やルールを個々の状況に合わせて柔軟に変更することで，それ以外の人も働きやすくなる事例が増えている．

索引用語

成人の自閉スペクトラム症，医学モデル，社会モデル，合理的配慮，社会的動機づけしている．精神障害の診断・統計マニュアル第 5 版（Diag-

は じ め にnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
Edition：DSM‒5）3）の診断基準が変わって成人でも診断で成人になってから初めて発達障害と診断される人が増加

きるようになった影響が考えられる．また「なんだか社会

著者所属：帝京平成大学大学院臨床心理学研究科，Teikyo Heisei University, Graduate School of Clinical Psychology
受 理 日：2022 年 9 月 23 日
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生活がうまくいかない」という人のなかに，知的能力や環改善し，積極的ではあるが，奇異な印象を周囲に与える社

境に恵まれて問題なく過ごしていたが，大学や会社で成人会への関心に変化する例がある．

としての社会機能が求められたとき，壁にぶつかる発達障

発達とともに変化する ASD の症状は，社会的な交流が害の人が多いことに気づかれるようになった．スウェーデ

困難な群と，常同的であったり関心の幅が狭く特定の行動

ンで 20 年以上にわたり同一の診断基準で地域の子どもたに執着する群があるのは幼児期と同じであるが，成長ととでは，7 歳児の自閉症の診断率は 1983

もに重症度が軽快する例が多い62）．発語や語の理解が改善

年には 0.7％，1999 年では 1％であり，さまざまな社会文

しても，イントネーションが単調であるなどの特徴が残る化的要因で，見かけ上の増加がもたらされている可能性がことがある．視線を合わせることや他者との軋轢も改善すある．

ることがある．一方で強迫行動が主症状である例がみらちを評価した研究

26）

本論では発達障害のなかでも，成人期の自閉スペクトラ

れ，また衝動的行動や自傷行為や奇妙な興味への固執は変ム症（autism spectrum disorder：ASD）に焦点をあてて，化がみられないことが多い7）．ASD の成人例では，限定しどのような特徴があるか概観したうえで，治療や支援方法た話題への固執や，イントネーションの単調さ，共感能力についてみていきたい．今のところ望ましい治療や支援にの低さ，感情のニュアンスの弁別が難しいことなどがみらついて十分なコンセンサスが得られていないと思うからでれる．もともと男女比は約 4 対 1 で男性が多いが，男性とある．社会機能の特徴や社会脳の特性などについては，主比べて，女性のほうがコミュニケーション能力が改善しやに小児例で治験が積み重ねられており，治療についても同

すい32,62）．

様であるため，必要に応じ小児を対象とする知見について）も引用していく．DSM‒53（
2013 年）に準拠した論文の紹2．パーソナリティ障害との類似性

介では ASD とし，それ以前の論文では主に自閉症もしく

パーソナリティ障害と通底する症状が知られており62），

はアスペルガー障害と記載する．なお，その他の精神障害

クラスター A に属するシゾイドパーソナリティ障害や統については煩雑さを避けるために DSM‒5 の用語を採用す

合失調型パーソナリティ障害にみられる硬さ，衝動性，孤る（日本精神神経学会病名・用語翻訳ガイドラインに準立などや，他者への関心の薄さ，情動的反応の乏しさ，双拠）．

方向の対人関係の乏しさ，コミュニケーションの統合や結末をつけることの困難などがみられる．またクラスター C

Ⅰ．ASD の概観

（回避性，または強迫性パーソナリティ障害）と同様の，批判への過敏，神経症傾向，回避傾向，強迫行動がみられる

1．発達に伴う変化ことがある．DSM‒5 の操作的診断基準によれば，いずれ

DSM‒5 によって，ASD は社会的なコミュニケーション

かの精神障害の症状と考えられる場合にはパーソナリティと相互交流が障害されていることと，行動や興味や活動が障害の診断はつけないと規定しているために，ASD の診

狭く限定され，反復されることが，診断のうえで必須とな断がつけられることになる．ASD の診断がついた人の家り，アスペルガー障害なども含むスペクトラムとして定義

族には，こうした特徴をもつ人が多く，broader autism

された．コミュニケーションの障害は，言語表出や言語理

phenotype（BAP）とみる人もいる35）．多次元診断を取り解やジェスチャーの障害など多岐にわたる．スペクトラム

入れるにはエビデンスがまだ乏しいところから，こうしたであることからも，神経発達の異なる群が複数存在すると問題が起こっているとはいえ，今後の課題となっている．

考えられている33）．

小児と成人とによらず，罹患率は 1％前後とされてい
46）

36）

3．精神障害の併発．幼児期か成人の ASD では気分障害をはじめとする複数の精神障ら学童期の初めにかけて症状が最も典型的に表れやすく，害の併発があることはよく知られている．Lever, A. G.

その後は環境や支援によって，さまざまな発達を遂げていら34）は成人 ASD では，抑うつ障害群ないし双極性障害のく．5 歳時と 13 歳時とで症状を比較した研究51）では，良好

生涯罹患率は 26～57％であり，さらに不安症群，ことに社な発達で自閉症の診断基準を満たさなくなる例では，言語交不安症の併発は一般的であるとしている．また注意欠能力と社会関係の改善がみられた．自閉的孤立も半数例で如・多動症（attention‒deficit/ hyperactivity disorder：る．約 30％の人が知的能力障害を合併する

池淵：成人 ASD の治療・支援

15

ADHD）との併病率は 14％と報告されている．前景にあ症候群は，稀な遺伝子疾患であり，症状には知能低下，心る症状のために ASD が見逃されてしまうことがあり，ま臓疾患などがあり，原因は 7 番染色体上の遺伝子欠失であた知的能力障害を伴う ASD では，自傷行為や攻撃的行動

る．

などによって抑うつ症状などが定型的ではなくなってしま
い，診断が難しいことがある．摂食障害群や強迫症もよく6．社会適応水準，生活の質

併発することが知られている．診断や治療の工夫についTayler, J. L.ら59）は，もともとの重症度によって異なるもて，特集39）が刊行されているので，興味のある方は参照さのの，2～15％が健常者と同等の社会適応を示すとしてい34）

れたい．Lever らは，若年よりも熟年の成人のほうが，一般的に精神疾患の併発が少なくなるとしている．

る．ASD の診断を小児期に受けており，調査時点では若い成人である 1,266 名の調査29）では，規則的な昼間の活動を行っていない者が約 5 分の 1 存在した．知的能力，学校時

4．行動異常代の状況，どのような支援を受けてきたか，パートタイム

ASD を特徴づける行動異常には，常同運動，いつも同じの仕事などが影響していた．

状態であることへのこだわり，通常と異なる関心，限定さ

米国ウィスコンシン州とマサチューセッツ州で成人の自れた興味・関心，強迫行動などが知られている．Uljarević,

閉症 180 名（23～60 歳）の QOL が調査された9）が，周囲

M.ら61）は，オーストラリアで公開されているデータベーへの依存群，心身の健康良好群，独立生活群の 3 群が同定

スで，ASD の代表的な尺度 4 種類のいずれかの評価を受けされ，日常生活のスキル，遂行機能，母親のあたたかい態

た結果を用いて，構造分析（exploratory structural equa-

度が群の違いと関連していた．英国で成人 ASD コホート

tion modeling）を実施した．3 因子構造モデルが抽出され370 名について調査が行われ38），健常者と比較して QOL

たが，常同運動，いつも同じ状態であることへのこだわり，が低く，QOL 良好を予測する因子として就労があった．自通常と異なる関心や限定された興味・関心がその 3 因子で閉症状の重症度や精神的な健康の問題は，QOL 不良を予あった．なぜ特有の行動異常と，コミュニケーションや相測していた．

互交流の障害が当初からともに存在するのかについては，
まだ明確な答えが見つかっていない．

Magiati, I.ら37）は成人の自閉症の転帰について，系統的なレビューを行った．対象者が 10 名以上，転帰調査の年
齢が平均 16 歳以上，少なくとも 16 歳以前に診断を受けて5．遺伝的要因

いるという条件で 25 研究が抽出された．研究によって転

近年，ASD に関連すると推定される遺伝子は多数報告

帰には大きな相違があったが，多くの研究で社会適応の改があるが，それぞれの遺伝子は ASD 全体のごく一部にし善がみられた．ASD に特徴的な行動の障害は，年齢とともかかかわっておらず，したがって ASD は多数の遺伝子がに改善するとの報告が多かった．小児の頃の IQ や言語機かかわる症候群であると考えられている．孤発例（10～能の獲得が早い年齢で行われたことが，転帰の良さを最も20％）も多くみられる．親もしくは兄弟が自閉症であれよく予測していた．これは他の研究でも共通して指摘されば，そこに生まれた子どもの 10％前後が ASD と診断されている22）．

る15）．Baron‒Cohen, S.ら32）のグループは，ASD は広いラ

Farley, M.ら17）は米国において，一般人口のなかで ASDベルであり，多様な機能障害を包含しているところから，の診断を受けている成人（平均年齢 35.5 歳）169 名を調査

特定の遺伝子もしくは神経ネットワークの異常を探すのはし，約 75％の人は知的障害を伴っていた．20％の人は多く困難であるとしている．

の生活領域で自立していたが，46％の人はほとんどの生活

一卵性双生児における自閉症の一致率は，二卵性双生児よりも高いという一貫した結果が示されている

45）

．

65）

領域で継続した支援が必要であった．
欧州の 6 ヵ所のリサーチセンターで，ASD の診断を受け

Vivanti, G.ら は，ASD とウィリアムズ症候群（Wil-た 437 名の小児と成人，および 300 名のコントロールを調

liams syndrome）とは，社会認知の障害は共通している

査したところ12），症状の多様性が大きかったが，成人のほが，社会的興味は正反対であり，双方の症状の機序を検討

うが社会的な行動および情動的な行動の障害が軽度であっすることで，社会性を構成する要素や神経ネットワークがた．ADHD を併発している場合にも，成人は症状が軽度で明確になる可能性があると述べている．なおウィリアムズ

あった．双方の症状はともに男性のほうが重い傾向があっ

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精神経誌（2023）第 125 巻 第 1 号

2．自発的な向社会的関心

た．
どのように調査の母集団を設定し，そのなかからどうサ

心の理論課題は言葉を獲得していないと実施できない

ンプリングするか，調査時の対象者の年齢などによって，が，Senju, A.ら54）は誤信念課題を見せ，そのときの目の動結果が左右されると思われるが，良い社会機能を示す成人

きをアイトラッカーで追跡することで，1 歳半～2 歳でもASD は全体の 2 割程度であり，知的障害の併発など，経過定型発達児では，他者の誤信念に基づく行動予測を行って30）．加齢とともに障害が軽いる一方で，自閉症児ではそれがみられないことを明らかくなる（非定型だが発達する）傾向も報告されているが，にした．さらに Senju ら53）は，知的能力が定型発達者と同

反面社会人としての行動を要求されるなどから二次的な精等のアスペルガー者では，古典的な誤信念課題は容易に通神疾患が起こってくることを防ぐ方策も重要と思われる．

過する一方で，自発的な行動予測は行わないことを実証しに影響する要因は共通していた

た．つまり構造が明確で何をすべきかが明示されている場

Ⅱ．成人 ASD の人が抱えている困難

面では能力が高いが，より自由度の高い実際の対人場面で―脳科学の視点から―は困難があるという結果であり，実世界での能力と合致していた．臨床の現場でも，高校までは大きな破綻なく生活

1．「心の理論」

していた ASD の人たちが，大学に入って自己選択を迫ら1940 年代の半ばに，Kanner, L.と Asperger によって，
28）

それぞれ独自に自閉症が報告されたが，この時代は精神分析学が隆盛であり，早期の発育にかかわる母親が自閉症れる状況で破綻することは，しばしば経験される．さらに千住55）は，定型発達者との心の理論の働き方の違いは，発達の段階で形成されたものではないかと推測している．

を引き起こすとして，「冷蔵庫母親説」が流布し，「抱っこ

自閉症者は他者の表情の模倣や，あくびなどの無意識的療法」などが提案された．しかしその後の家系研究によ行動の伝播が起こりにくく52），ミラーニューロンの活動にり，遺伝規定性が高いことが実証され，力動的な仮説は力よる共感能力が低下しているということもわかっている．

を失っていった．

そして顔写真の注視点を明示したり，どんな表情か答えさ4）1990 年代に入って社会脳が注目され，Baron‒Cohen らせるなど，顔にしっかり注意を向けるように教示した場合

による「心の理論」の障害仮説など，社会認識や相互コには，自発的な表情模倣が起こることも示されている50）．

ミュニケーションにかかわる脳内ネットワークについての

ミラーニューロンの活動はそうした場合にはみられるた研究が盛んになった．心の理論とは，他者の信念などの心め，ミラーニューロンの活動欠如が社会的な機能の原因との状態を推測し，それをもとに他者の行動予測を行う能力

はいえないことになる．

を指している．Baron‒Cohen らは，言語発達に関する検査によって算出された言語年齢（定型発達であれば何歳の言

3．発達早期にみられる障害

語発達をしているか）が 4 歳前後の自閉症児群，ダウン症

前述のようにまだ言語が発達していない乳児でも，アイ

児群，定型発達児群に対して，誤信念課題（サリー・アン

トラッカーなどを用いることにより，外界の認識の仕方が課題）を提示したところ，自閉症児群のみが誤答すること把握できるようになった16）．自閉症の診断を受けている年を示した．この課題では，他者がどう考えているかを理解

長の同胞をもつ乳児（約 19％の小児が後に自閉症と診断できないと正答に至らないところから，心の理論を理解すされる48））を調査することで，ASD と診断ができる年齢るシステムに障害があると考えられた．

に達する前から，発達の過程を調査することが行われるよところがその後，知的能力が高いなど，高機能の自閉症うになった．そして生後 6～12 ヵ月には定型発達児では，者では誤信念課題を通過する場合があることがわかり，さ視線の追従と共同注視がみられるようになるのに反して，らに言語精神年齢が 11～12 歳を越える自閉症者のほとん

将来自閉症の診断を受けることになる乳児はそうした傾向

18）

．また，
「心

がみられないことがわかった5）．これらの機能は母親などの理論」課題を通過しても，社会的な行動やコミュニケーの周囲と外界の現象を共有することで，社会認知，表情認

ションが改善するわけではないことから，心の理論だけで識，相手の意図の理解などを学んでいく前提となる．または自閉症者の障害を説明できないこともわかってきた．

共同注視や社会認知は，自己に関連した情報や他者に関連どが誤信念課題を通過することがわかった

した情報を相互に取り入れながら，統合していく基礎と
池淵：成人 ASD の治療・支援

17

なっていると考えられている66）．こうした差異は小学校に入学する前にはより明確になり68）た傾向がみられるとの報告がある

障害によって起こるとする仮説と，社会的動機づけの障害，成人においてもそうしから間接的に引き起こされるとの仮説などがある．こうし68）た障害から，ASD の人に社会でのふるまい方を訓練して．

ASD でよく知られている行動特徴は，視線が合わないも，実世界でそれを使いこなすことは難しいことがわかる．

ということである．2 歳の時点では定型発達児と同様に相Bottini, S.ら10）は，社会的動機づけの障害理論について

手の目を見るが，4 歳の時点では顔をあまり見なくなり，

系統的レビューを試みた．2011～2017 年の 27 件の研究が非定型な発達の過程で起こってくる事象と考えられてい抽出され，実験のパラダイム，報酬への評価方法，用いらる

13）．ただし視線を怖がらない ASD の人もいて，対人不れた刺激の種類などが実験によってさまざまであることか

安などの二次的な障害がもたらされる可能性も報告されてら，得られた結果も相反するものが含まれており，明確な14）．表情認知もそれ自体の障害というよりは，視線を結論は得られなかった．しかしなんらかの報酬系の異常が向けることがうまくできないことに起因すると考えられてあることは共通しており，どの報酬系の異常であるかは個

いる
いる

58）

人によって異なる可能性が残された．

．

アイコンタクト効果も発達早期から弱いことがわかって

Mundy, P.ら43）は，社会的注意と動機づけにかかわる 7

いる．アイコンタクト効果は，自身に向けられた視線を受つの仮説を検討し，生後間もなくよりみられる共同注視のけ止め，覚醒度を高め，刺激の強度を見定め，意欲を高め

障害などから始まる，社会的注意や動機づけの障害についる影響を指しており，刺激から 150～170 ms で認められ，て，その機序の解明が必要であることを提言している．

．また人

Vinckier, F.ら64）は，成人 ASD 群 19 名と定型発達群 19

よりも物により注意が向けられる，いったん向けた注意を

名とで，人の顔か，物体を見せ，fMRI による脳の活性化

切り替えることが難しいなどの特徴もよく知られている．

を比較したが，顔を見て年齢や大きさを推測する課題を与こうした注視やアイコンタクトの障害は，成人になってえると，両群で背内側前頭前野（価値システムの一翼を担

通常は乳児から成人にまで共通して認められる

47）

41）

のちも困難が継続するとの報告が多い．成人 ASD の社うと推定されている）の活性に有意差を認めなかった．と会認知の障害は，相手の行動や意図を推量することの困ころが顔について特に課題を与えず自発的な反応に任せた難，すなわち mentalizing の障害へと結びつく．またそのところ，ASD 群では有意に活性化が低下していた．

ために社交不安が高まることが知られている．しかしこうした能力は，実験室のなかでの社会認知のテストよりもむ

5．神経認知機能しろ，実世界での相互交流の際に，自発的かつ速やかに相成人の ASD の人たちの神経認知機能については，64 名

手の意図や感情を了解する能力の障害として明確になの高機能 ASD と 53 名の健常者を比較した研究42）で，ASD

る56）．ただし発達の過程での個人差は大きいと考えられ，の人は聴覚課題でコントロール機能が低く，抑制する能力

さらなる研究が必要である．

や注意機能の柔軟性は，日常の限局した反復行動と関連を認めた．特に，視覚情報への反応を抑制することと，聴覚4．社会的動機づけの障害仮説

情報に対して注意を遷移する能力の低下の程度が，運動おこうした知見をもとに，社会的動機づけ（social motiva-

よび感覚における常同的な行動を予測していた．

tion）の障害仮説が注目されるようになった．線条体‒扁桃

Velikonja, T.ら63）の系統的レビューとメタ分析では，

核‒眼窩回のネットワークで，社会刺激の強度を調整し，顔1980 年（自閉症の診断が DSM‒Ⅲに初めて収載された）や目への注意を動機づけるものであり，ドパミンシステム

から 2018 年までの間で，16 歳以上の自閉症/ASD が対象

やオキシトシンがかかわっていると考えられている

57）

．顕

として含まれ，神経認知機能もしくは社会認知の検査が行在的な行動ではなく，社会的な刺激に対する脳内の報酬系

われた研究を対象とした．75 件の研究で 3,361 名の自閉症の活動が焦点となり，ASD では非社会的な刺激のほうが（平均年齢 32 歳）と 5,344 名の定型発達の成人が含まれる

報酬価が高く，社会的刺激はむしろ「罰」として作用するが，障害の程度は，「心の理論」＞情動認知および処理＞処など複数の仮説が生まれている．ASD の診断においては，

理速度＞言語学習と記憶であった．注意とビジランス，

相互交流の障害とともに限局的な反復行動などがみられる

ワーキングメモリの障害は軽かった．Trevisan, D. A.ら60）

ことが必須であるが，それぞれ異なる脳内ネットワークののメタ分析では 62 件の研究で，表情の認知能力は，年齢，18

精神経誌（2023）第 125 巻 第 1 号

言語および非言語知能，「心の理論」，適応機能と有意な正る．特に双極性障害の家族歴があり，活動性の亢進，焦燥の相関があり，アレキシサイミアや ASD 症状の重さと有感などの症状がみられるときには，リチウムが使われるこ

意な負の相関を認めた．

ともある．

これらの結果から，知的障害を合併しない場合には，事英国の精神薬理学会でコンセンサスミーティングが開か

物処理の能力はかなり保たれていると考えられ，人よりもれ，2018 年にガイドラインが公表されている23）．以下，こ物への関心が高い傾向からも，仕事として事物処理を扱うのガイドラインによれば，選択的セロトニン再取り込み阻ことに適性があると思われる．著者が経験した事例でも，害薬（selective serotonin reuptake inhibitor：SSRI）につ

周囲に挨拶をしないなどの問題を抱えながらも，律義な仕いては治験の対象者の数が少なく，結論も一貫していな事への向かい方や入力作業が正確で，根気よく続けられる

い．ただしコクランレビュー67）では，小児への投与のエビところから，会社で戦力として認められ，永年勤続していデンスはないが，成人では使用する根拠となるデータがある．隣の席に落ち着かない ADHD の人が配置された際にり，特に反復行動に有用としている．グルタミン酸系に関は，イライラしてしまい仕事をやめようかと思ったとのこ

与する薬剤（memantine など），GABA に関与する薬剤とだが，職場の配慮で，席を離し，ついたてを立てること（pregnenolone など）については，使用するエビデンスがで集中力を取り戻すことができた．帰宅時に好きなお菓子ない．オキシトシンはより大きなサンプルでの効果研究がを買って帰ることを楽しみに，無遅刻・無欠勤で通してい必要である．抗精神病薬，特に risperidone と aripiprazole

る．なお本論で紹介する事例は個人を保護するためにデについては，衝動性などに対して使用されるが，投与の目ティールを修正し，また論文掲載について承認を得ている．

標と副作用を絶えずモニターする必要がある．成人 ASDで合併するうつ病に対しては，fluoxetine しか効果研究がⅢ．治療・支援方法

なく，プラセボとの優位性は示されなかった．不安症，睡眠障害，易刺激性，ADHD などの合併に対して，それぞれ

1．薬物療法単独の場合に有効性が示されている薬剤を，個々のケース

英国では年齢にかかわらず，ASD の人のうち 29％が投薬されており，睡眠薬，精神刺激薬，抗精神病薬が多い

44）．

1990 年代には抗うつ薬の投与量が大きく増加した1）．

で注意深く検討しながら使用することを勧めている．

ASD は ADHD と合併することが多く，21％の合併率との報告がある21）ため，英国のエキスパートが治療のコンセ

National Institute for Health and Care Excellence

ンサスを公表69）しており，成人では環境調整や行動療法が（NICE）によるガイダンス45）では，ASD の中核的な特性，優先であるが，イライラなどに非定型抗精神病薬を短期間

例えば相互交流の障害に対して，抗けいれん薬，抗精神病

使うことがある．いずれの向精神薬も副作用が出やすく注薬，抗うつ薬，オキシトシン，認知機能改善薬などは用い意して使用するべきであるとしている．また，心疾患の既

67）

では，併

往がある中年以上では，中枢刺激薬は慎重に投与する．投発する精神疾患に対しては，例えば抑うつ症状であれば抗薬への同意を得る際には，視覚情報を利用することが有用

うつ薬を投与するが，特異な反応がみられることがあり，である．

るべきではないとしている．コクランレビュー

注意が必要としている．

Yamasue, H.らのグループ20）は，経鼻腔オキシトシン投

攻撃的な行動，興奮性については，米国では Food and与の効果を報告しているが，18～48 歳までの 106 名のDrug Administration（FDA）で承認されて，aripiprazole

ASD の人たちへの治験を総括して，知的障害やてんかんと risperidone が使用されているが，わが国では成人への適を併発している ASD の人たちにオキシトシンは有効であ応が認められていない．抑うつ症状や不安症状は併発しやり，副作用もプラセボ群と比較して有意な差異はなかった

すいが，エビデンスに乏しいため，通常のうつ病などの治としている．ただしてんかんをもつ人で，オキシトシン投験で有効性が証明されている薬剤を使用することになる．

与中もしくは投与後に発作がみられた例が 3 名あった．日

自傷行為，情動行動など多くの行動の障害に対しては，

常生活への影響を評価すべきであると彼らは述べている．

非定型抗精神病薬が使われる．特に 5‒HT 受容体作動薬が有効であるとの治験がある40）．十分なエビデンスはない
が，双極性障害の併発に対しては，気分調整薬が使用され
池淵：成人 ASD の治療・支援

2．薬物療法以外の身体治療
診断は行動特徴によってなされるため，乳児の時点です19

でに発達が定型的ではないということがわかっていたとし

では社会に向けた動機がカギを握る可能性が考察されていても，3，4 歳の頃に診断基準に示された行動が顕現してこる．

ない限り ASD とは診断できない，という難点がある．前

英国のエキスパートコンセンサス・ガイドライン23）で述したように，生後 6 ヵ月頃からすでに共同注視の障害やは，薬物療法以外の治療法についてもレビューしている

アイコンタクト効果の障害がみられるところから，そうしが，小児に対しては親や支援者とともに，共同注視や双方た乳児を対象としたニューロフィードバックなどの介入が向のコミュニケーションを行動ベースで練習することや，発展する可能性はあるだろう．ただし発症しないケースも親の接し方のトレーニングが推奨されている．成人 ASDありうるため，統合失調症のハイリスク研究と同様に，倫では，学習障害を合併しない場合に，社会的学習を強化す

理面の枠組みを家族や専門家，一般の識者などで議論し，る社会生活スキルトレーニング（social skills training：

合意を得ておく必要がある．

SST）が期待できるが，まだ十分なエビデンスがなく，幅2）Ameis, S. H.ら は遂行機能の改善を目標として，知的広い社会的学習プログラムの一環として行う必要がある．

障害を伴わない 16～35 歳の ASD の人 40 名を，反復経頭構造の明確なリクリエーション活動で，生活の質などが改蓋磁気刺激群（20 セッション 4 週間のコースで，20 Hz の善するという記載もみられる．合併する不安症や強迫症に刺激を背外側前頭前野に施行）とシャム刺激群に無作為に対しては，認知行動療法が推奨されている23）．個別の援助割り付けた．結果は両群で遂行機能の改善に有意差を認め付き雇用は，仕事の獲得と維持に有用である．キーボードなかったが，ベースラインの遂行機能が低い人たちでは，や手話などを併用してコミュニケーション力を高める試み

有意な改善を示したため，より障害の重い人に改善効果がは，まだ個別の報告にとどまっており，十分な効果研究がみられる可能性が指摘された．

行われていない．
同ガイドライン23）では，就学・就労支援において ASD

3．心理社会的治療と ADHD を合併している人に対して，合理的配慮として
45）

NICE ガイダンス では，問題行動に対して行動分析を

試験の時間を延長するだけでは不十分で，途中休憩などの行い，周囲の環境や家族の対応などの調整を行うこと，抗配慮が必要としている．また，同僚の理解を高めるための精神病薬の使用を考慮することを推奨している．当事者へ

教育や情報提供が重要としている．当事者に対しては，目の介入については，認知への介入ではなく行動療法が基本

標や期限などを明確にする支援が有用である．知的障害をであり，理解を助けるためにワークシートのような視覚か伴う場合には，支援についての説明と同意に注意を払う必らの情報提供を使用し，ルールを明確にし，家族や支援者要がある．また家族やケアをする人に対してケアについての関与を推奨している．

の情報提供や，長期的な経済的問題についても支援が必要
8）

Bishop‒Fitzpatrick, L.ら は心理社会的介入についてのになる．当事者とケアする人双方に心理教育や仲間同士の体系的レビューで 6 件の社会認知訓練についての治験を抽集団体験，認知機能リハビリテーションや認知行動療法も出した．社会認知，コミュニケーション，社会技能を効果効果が期待できるとしている．

指標としたとき，一定の効果はみられたが，サンプルサイ

ASD では社交不安を併発しやすく，そのためさらに社

ズ，効果量などの点でまだ効果研究は不十分であるとして会機能が低下することが起こる．Bemmer, E. R.ら6）は，78いる．

名の青年～若い成人の ASD を約 10 名のグループに分け
49）

Pallathra, A. A.ら は，知的障害のない 29 名の成人て，8 週間の社交不安を標的とする修正版の認知行動療法

ASD を対象に，これまで障害があることが知られている 7（社会生活スキルトレーニング，不安への曝露，行動的実験

領域（知的機能，ASD 特性，社会に向けた動機，社交不など）を実施したところ，社交不安，社会への動機，興味

安，社会認知，社会スキル，地域社会機能）から選んだ 16の制限と反復行動のいずれも，エフェクトサイズは小さい

種類の評価尺度を実施して，相関分析を行った．その結果，が有意に改善していた．また参加者の満足度も高かった．

社交不安と ASD 特性，社会スキルと地域社会機能，社会

ここまで，ASD の人たちの社会機能を社会の多数派のスキルと ASD 特性に有意な相関がみられた．ただしそれ人たちのもつ社会機能に近づけるための介入について述べ以外の相関がみられないところから，社会生活の障害につてきた．しかし定型的な社会性を治療目標とすることで，いて，異なるタイプがあることが示唆された．治療のうえ

支援者や保護者と，当事者との間ですれ違いが生じる可能20

精神経誌（2023）第 125 巻 第 1 号

性がある．ある当事者は，「自分がつらかったとき，いろい

5．家族への支援

ろアドバイスを受けたが実際には実行できないので，きつEklund, H.ら15）は，168 名の発達障害をもつ青年～若いかった．無理やり手を引っ張られる感じ．障害をもつ仲間

成人（14～24 歳）とその親に，生活のうえでどのようなといろいろ話したのが一番良かった．自分のことだけを考

ニーズがあるか調査したが，親と当事者との間で生活の 25

えることが大事．支援者のいうことを聞かない気持ちを領域中 21 領域で不一致があり，親のほうがより高い水準もっていたほうがよい．ずっと引きこもっていてもよいとのニーズをもっていた．親が学校でのいじめなどに気づか思っていてよい」と述べている．この当事者は定型的な社なかったり，「普通の子」としてのふるまいを要求したり会生活を勧められてもできないことの苦痛や，かえって追（やる気を出せばちゃんとした行動がとれるはず，など），

いつめられる感じがあること，自分らしい考え方・生き方

学校での不適応の責を母親が一身に背負ってしまったりすを大事にすることが結局は道を開くことになることを述べるとき，親の不安や余裕のなさや罪責感が，結局は ASDている．この点は ASD の人への支援を考えるときに重要の人たちの桎梏になる．当事者と並行して，親やケアにあな点であり，社会モデルの項で後述したいと思う．

たる親族をサポートすることは，重要であり，また成果を上げやすい方向であるだろう．

4．ガイドライン

NICE では成人（18 歳以上）の ASD について診断とケ

Ⅳ．社会モデルと合理的配慮

45）

アのガイダンスを 2012 年に公表しているが，2021 年にも一部改訂が行われているところから，最新のものといっ

1．医学モデル・相互作用モデルてよいだろう．まず冒頭で，当事者や家族やパートナーと熊谷31）は「既存の ASD 概念は，コミュニケーション障連携すること，尊敬の念とともに支援すること，共感的・害という概念によって，少数派と，多数派向けの情報交換

支持的・判断をさしはさまない関係を時間をかけて作るこやコミュニケーション様式との「間」に発生する障害とを基本方針としている．そして ASD の人たちの特性に（disability）を，少数派の中にあるショウガイ（impair-

配慮した支援をすべきであるとしている．例えば IQ で測

ment）であるかのように記述している点を再考する必要られる能力と実際の社会適応能力には乖離があることへのがある」と述べている．個人のショウガイを治療・ケアす

理解や，彼らの役割について明示することなどである．そるという発想は医学モデルととらえられる．さらに熊谷はして自助グループや個人支援などに参加を促すが，そうしコミュニケーションがうまくいかないときに，当事者と定た場では，十分な個人の空間が保証されていることや，情型発達者の間で何が起こっているか，そして両者がどのよ

報を視覚から得られる工夫や，周囲の色彩，明るさ，騒音

うな工夫をすることによって障壁を乗り越えられるかを，への配慮などを勧めている．そしてどのような支援が必要

当事者研究の枠組みにおいてさまざまな状況で検討していか書かれた「パスポート」を当事者が持参することを推奨

るが，ASD とひとくくりにすることはできないことを強している．学習障害がないか，または軽度な当事者には，調している．これは個別の事象のなかで起こってくる相互グループ，もしくはグループが苦手な人では個人ごとに，作用モデルと考えられ，同時に両者が共同創造（co‒pro-

社会的学習ができるように，モデリング，フィードバック，

duction）によって，障壁を乗り越える方向性である．

難しい状況にぶつかったときの対応法などを明確なルールに基づいて提供することを勧めている．また個人ごとに調整した援助付き雇用や，怒りのマネジメントの学習も推奨
している．

2．社会モデル
近年法整備が進められ，障害をもつ人たちの社会参加を推進しているのは，社会モデルの思想である．

英国の ASD と ADHD を併発している人たちへのエキス
69）

社会モデルでは「障害者と障害を持たない人との間の平では，青年期には性衝等を実現するためには，非障害者中心の基準やルールを動や行動化が出現しやすいので，心理教育や対処法を学習

個々の障害者の状況に合わせて柔軟に変更することが必することが必要であり，薬物乱用などと並んで犯罪行動へ要」19）とする．さらに，世界保健機関（World Health Orga-と発展するリスクを考慮する必要があるとしている．

nization：WHO）による国際生活機能分類（International

パートコンセンサス・ガイダンス

Classification of Functioning：ICF）による生活機能モデ
池淵：成人 ASD の治療・支援21ル24）から，妊娠や老齢化など，だれもが人生のなかで遭遇解くことで，専門学校まではそれらの力量を頼りにされてする生活のうえでの困難をすべて障害ととらえ，周囲に合

元気に生活していた．しかし，就職してから会社で歓迎会

理的配慮を求めている．例えば，妊娠中の女性が無理なくなどに出ない，仕事がわからなくても相談できないなどが参加できるように，職場の会議を労働時間内に設定するあり，上司に叱責されて「言い訳」を長々述べてまた叱責と，子育てや介護をしている人も楽になる．それ以外の人

され，抑うつ状態となった．精神科で発達障害であること

でも就業時間後，自分や家族のための時間が増える．事業が伝えられ，産業医や就労支援の専門家が青年と話し合

主の状況によって提供可能な合理的配慮には差が生じる．

い，学歴とは見合わないが，視覚情報で指示を与えるパソ

そのために厚生労働省などの Web サイトにおいて，多くのコンを片手に倉庫で出荷する商品のピッキング作業につく事業主が対応しうる事例を記載したり，就労支援機関や行ことになった．動いていたほうがまわりが気になって苦し政が中心となった研究会で，好事例をまとめて指針としてくなることがなく，一人で仕事をこなせるので楽になっ発表している．最近では，人工知能を用いて，当事者の希た．効率的なピッキング作業について，彼から上司に提言

望や能力と，学校や雇用側が可能な合理的配慮をマッチンするまでになった．人目が苦手なことから，満員電車を避グする試みも報告されている

25,27）．

けるために就業時間をずらし，ずいぶん仕事がしやすく

環境調整が整い，うつや不安の治療が奏効すると，「発達なっている．会社全体でもフレックスタイムが検討される

障害らしさ」が薄れていくし，逆に危機的なときや逆境のことになった．彼の苦手なことがきっかけになり，改めてなかで生活しているときには，「発達障害」らしさが顕在

適切な配置転換や雇用条件が見直されることになった．

化してくるのは，日常の臨床でよく経験される．

お わ り に
3．社会モデルの制度への発展

Bunt, D.ら11）は欧州連合（EU）加盟 7 ヵ国（英国は離これまで述べてきたように，ASD についてどのような脱まで）において，ASD を含む障害者への就労支援政策

発達の障害があるのか，脳科学の領域で進展がみられていについて，スコーピングレビューを行った．背景には自閉る．また親子でのトレーニングなど，実用性が高く有効な症の人で就労しているのは 10％程度であり，仕事について支援方法も広がってきている．一方で非定型の発達をしたいない人の 77％が就労を希望している状況がある．雇用と成人に対して，社会生活が大きく改善するような治療法は障害（disability）および ASD をキーワードとして，219

まだ開発途上である現状から，医学モデルと社会モデルの件の論文が抽出された．第二次世界大戦で多くの身体障害統合が必須であると著者は考えている25）．具体的には多様者が生まれ，経済的にも破綻した時期から，主に西ヨーな個性をもつ人に対して，合理的配慮があたり前のこととロッパの国々で自閉症を含む障害者雇用の割り当て制度して行われ，それぞれ生きやすく満足感の高い生活がめざ（Quotas）が実施された．その後フランスで割り当て制度せるようにしていくことである．就労支援の現場ではすでに代わって障害の有無で雇用を差別することを禁止する法にこうしたことが法制度の裏づけもあって行われており，が整備され，1990 年代に西ヨーロッパに広がった．こうし著者も認知機能リハビリテーションを行って，いっしょにた支援制度にもかかわらず，ASD の人の雇用率は大きな

得意なこと・苦手なことを話し合い，それに合わせて職場改善がなく，公的な雇用促進制度，職能訓練，雇用の試みを開拓し，企業の合理的配慮を設計していく支援をしていへの助成などが議論されている．

る．支援の方向は当事者の主体的な価値観に沿う必要があ

わが国では，障害をもつ人の社会参加を推し進めるため

り，ともすれば自分の世界に引きこもっていたい人たちなの法制度が近年整備されており，2011 年 8 月にまず「障害ので，一般的に「よいこと」「やってほしいこと」を勧め者基本法」が改正され，障害を理由とする差別禁止と合理ても動いてもらえない．彼ら・彼女たちの興味や力を発揮

的配慮の提供が定められた．さらに 2013 年 6 月に「障害できる方向で支援するなかで，学びたいことが生まれてく者雇用促進法」が改正され，障害を理由とする差別の禁止

れば，例えば SST などを提供し，一方で対人交流は苦手でが掲げられた．この法律は障害者を保護の客体としてとら

も，コツコツ正確に仕事をこなしていく持ち味を認めていえるのではなく，権利の主体としてとらえるものであく．そしてユニークな趣味を豊かな生き方ととらえる．当る25）．ある青年はパソコンが得意で，趣味は数学の問題を事者の関心のあること，やりがいを感じることについては

22

精神経誌（2023）第 125 巻 第 1 号

大きな力を発揮することも，日常的に経験している．
当事者・家族と，医療・福祉・地域ケア関係者・就労支
援の専門家とは，それぞれ独自のモデルや支援方法をもち，異なる機関に属している．機能的にワンチームとして活動するためには，お互いの文化を理解し，実際の支援で成功体験を共有し，お互いの領域を行き来できることが望まれる．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

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Treatment and Accommodation in Society for
Autism Spectrum Disorder：
Focused on Adult Cases
Emi IKEBUCHI
Teikyo Heisei University, Graduate School of Clinical Psychology

The number of adults diagnosed with Autism Spectrum Disorder（ASD）have been
increasing recently because they have difficulties of social functioning as adult. Characteristics,
and treatment and accommodation in society of adults with ASD are reviewed in this article.
The symptoms of ASD are discovered in the age of preschool and elementary school. Theirsymptoms have been sometimes disappeared according to their growing and they have notfilled DSM‒5 diagnostic criteria of ASD. However, there remains restricted topics, disability of
empathy, and other ASD characteristics. Anxiety disorder and other psychiatric disorders areoften found in adults ASD. Some show good social functioning if they are not affected withintellectual disability nor insisting on specific behaviors. ASD is thought to be syndromes withmultiple genetic factors. About 30 years ago, the deficit of“Theory of Mind”was to be maincause of ASD. However, conjugate gaze is not developed in baby age, and persons with ASD
cannot percept expression of face without concrete direction. So social motivation deficit isthought to be one cause of social dysfunction. We do not have medications to cure core deficits
of ASD until now. Anti‒depressants are used for anxiety or depressive symptoms and atypicalanti‒psychotics for self‒injury or repetitive behaviors, although there is not robust evidence.
Social skills training to enhance social learning is recommended though little evidence. So,
both model to treat and social model to accommodate reasonably to environment are important.
There have been increasing competitive employments in Japan owing to obligation to employ
persons with disabilities. Adults with ASD try to insist their value system, and change rules orconditions flexibly which are determined by majorities in society, so that other persons with orwithout disability can work easily.
Author’s abstract
Keywords

adults with autism spectrum disorder（ASD）, medical model, social model,
reasonable accommodation, social motivation

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