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精 神 経誌(2007)10
9巻 1号

第10
2回日本精神神経学会総会

回[∃回Ei]B]匡】
子 どもの こころ診療部 における専門医の養成
原 田

謙 (信州大学医学部附属病院子 どもの こころ診療部)

は じめ に

苦労 をして児童精神科医 となっ
内容 を提示 し,｢0年前 の大 学卒業時,児童精神 医学筆者 は,2た｣筆者が考 える,現時点での理想的な児童精神を志 した. しか し,当時の児童精神医学 を学ぶ環

医学研修 について提案 したい.

境 は今以上 に困難であった.卒業後小児科で 5年
子 どもの こころの専門医の条件

間身体疾患の治療 を学 んだ後,児童精神医学 を学ぶために,神奈川県立子 ども医療 センター精神科

近年,子 どもの こころの問題 は増加す るとともで研修 を受 けた. この 1年間は研究生 (無給医)に多様化 し,大 きな社会問題 となっている.主なとい う立場であ り,アルバ イ トだ けで生活 してい問題 をあげてみて も,不登校,い じめ,児童虐待,た.研修終了後 は小児科 に もどったが,小児科で家庭内暴力,少年 による凶悪犯罪 な ど枚挙 にい との児童精神医学の実践 に限界 を感 じ,信州大学内

まがない. その一方で子 どもの こころを診療で きで精神科 に転科 した.その後,国立精神神経センる専門医の不足 は,マスメデ ィアに も取 り上 げら

ター国府台病院で児童精神医学 の専門研修 を行い,れ るほ どであ り,現在厚生労働省 において ｢子ど大学 に戻 って ｢子 どもの こころ診療部｣を立 ち上もの こころの診療科｣の整備が検討 されているとげた.

聞いている. こうした現状 を踏 まえた時,筆者の現在,複数の大学病院に子 どもの こころを診療

考 える子 どもの こころの専門医の条件 とは,以下

す るセクシ ョンが作 られ,児童精神科医への道 はの 5つである.

かな り広 くなった印象がある. しか し,その道 は

1. 子 どもの こころの問題全般 について質の高い

未だ に整備 されてお らず,若い学生 は ｢小児科 に医療 を提供で きる

0年前 の筆進 むか,精神科 に進 むか ?｣ とい う 2

専門医の不足 している現在, この疾患 は診 られ6年
者 と同 じ迷 いのなか にい る感が あ る.平成 1

るけれ ど, あの疾患 は診 られ ません と言 うことは

度 か ら始 まったスーパーローテー ションは, こので きない.専門医 は発達障害か ら統合失調症 まで,迷 いを解決するかの印象 を与 えたが,所詮数 ヶ月

子 どもの こころの問題全てに精通 している必要がの研修 では,小児科や精神科の雰囲気 を感 じただあろう.

けに終わってしまうのが実情の ようである.

2. 成人の精神疾患のプライマ リーケアがで きる

こうした現状 を踏 まえ,当診療部で は,子 ども統合失調症や うつ病 といった精神科 プロパーのの こころの診療 を目指す医師の研修 を請け負って疾患の鑑別 は,子 どもの統合失調症や子 どもの ういる. これ までは小児科 をはじめ とす る他科か ら

つ病 を診 る時だけでな く,発達障害や不登校 な どの研修が主であったが,スーパーローテー シ ョンの行動障害 を診 る時 にも必要である. そのためにを終 えた医師が入局 した本年度か ら本格的 な研修は,少 な くとも成人の精神疾患の見立 て とプライを開始 した.本稿では,当診療部 の研修の理念 とマ リーケアはで きる必要があろう.

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シンポジウム :子 どもの精神医療の現状 と今後の展望

3. 小児科のプライマ リーケアがで きる
精神症状 を呈す る身体疾患 は少な くない. また,精神病理学的 に的確 に精神症状 を とらえることは,精神科治療の基本であ り,主治医にな り,

子 どもは心身が未分化であると言われてお り,精カンフアランス等 を通 して訓練す る.

神的な要因で容易 に身体症状 を呈す る. このため,

3)行動上 の問題 に隠れる精神的問題 の捉 え方 を

一通 りの身体疾患に通 じていることも重要である.

学ぶ

4. 子 どもの精神障害 に対す る入院治療が行 える

子 どもは精神的問題か ら行動上 の問題 を呈 す

子 どもの こころの診療 は外来治療が中心であるることが少な くない.臨床例 を通 して行動 に表が,重症例や家庭環境 の問題 な どか ら入院治療がれ る精神的問題 の とらえ方 を学ぶ.

必要 となる場合 もある.すなわち,入院治療が行

4)非言語的 コ ミュニケーシ ョンの特徴 を学ぶえる ということは重症 の子 どもで も治療で きるこ

コ ミュニケー シ ョンにおいては,言語的メ ッとを意味する.

セージ以上 に非言語的なメ ッセージのや り取 り

5. 地域の教育 ･福祉機関 と連携 し,専門的援助が大事 だ といわれている.症例検討等 を通 して非言語的 コミュニケーシ ョンの特徴 を学ぶ.

を提供で きる
子 どもの こころの問題 は,単 に医療現場でのみ

5)家族関係の捉 え方 と,家族 に対す るコ ミュニ

解決できるわ けではない.地域の教育,福祉機関

ケー シ ョン技術 を学ぶとの連携が不可欠である.専門医はこうした他職

子 どもの精神的問題 は,子 ども単独で生 じる種の実情 にも精通 し,適切 なア ドバイスを与 える

ことは少 な く,家族 の問題がその背景 に存在すことが求 められ る.

ることが多い.治療 において も家族関係 に介入す ることが必要 となる.症例 を通 して家族関係研修の流れ
上記の条件 を満たすためには,最低 1年,可能の捉 え方 と家族 に対するコ ミュニケー シ ョンを学ぶ.

な ら 2年 の一般精神 科研修 の後,2‑3年間 の児

2. 子 どもの精神疾患 と対処 について学ぶ

童精神医学専門研修 を行 う必要があろう.ただ し,

1)子 どもの精神疾患の診断 について学ぶ

これ は本格的に児童精神医学 を目指す医師の場合

従来診 断 とDSM ･I
CD の操作的診 断基準 のであ り,子 どもの こころ診療部では,小児科 をは

両面か ら精神疾患の診断 を学ぶ.

じめ とす る他科か らの短期研修 に も応 じている.

2)診断 に基づいた治療計画 について学ぶ

また,逆 に児童精神医学 を志す者で希望す る者 には,小児科での研修 も可能である.

診断 に基づいて, どの ような治療法 を選択 し,治療計画 を立て るかを実地診療か ら学ぶ.
3)精神療法,遊戯療法の基本的理論 と実践 を学

研修の目標 と内容

ぶ

研修の目標 は ｢精神障害,行動障害,発達障害治療法で特 に重要 となる精神療法 と,子 どもを有する子 どもに対 し,生物学的 ･心理社会的 ･の治療 には欠かせない遊戯療法の基本的理論 と家族的側面 を総合的に捉 え,対応で きるよう,塞実践 を,実地の症例か ら学ぶ.特 に遊戯療法 は本的な診断および治療法 を学ぶ｣である.具体的

月 1回のスーパー ビジ ョンを受 けることが大変には以下の 3分野 にまとめ られ る.
1. 子 どもの精神状態の把握の仕方 について学ぶ

勉強 になる.

1)心理的発達過程 について学ぶ

自我心理学的な心の発達理論 を学び,臨床例に則 して理解で きる応用力 を身 につける.
2)精神病理学的な精神症状の捉 え方 を学ぶ

4)薬物療法の基本 と実践 を学ぶ

子 どもの こころの問題 に対す る薬物療法の基
本 と実践 を学ぶ.
5)行動療法の基本的理論 と実践 を学ぶ

摂食障害や強迫性障害 に対 して適用 され るこ

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精 神 経誌 (2007)10
9巻 1号との多い行動療法 について理論 と実践を学ぶ.

5)
ペ アレン トトレーニ ングの基本的知識 を学ぶ
信大では発達障害児 に対 して SST とペ ア レ

3. 子 どもの発達障害 と対処 について学ぶ
1)各種の発達障害 に関す る基本的知識を学ぶ

ン トトレーニ ングを行 っている. これ らに参加

現在子 どもの こころの診療 において重要な課
題 になっている ADHD,PDDな どの発達障害

す ることでその基本的知識 と実践 を学ぶ.
実際の研修項 目を表 1に,週間スケジュール をについて診断,治療 に関す る基本的知識 を身 に

表 2に,講義項 目を表 3に,経験すべ き疾患 を表つ ける.

4に,経験 すべ き診察法 ･検査法 ･手技 を表 5に,2)鑑別 のための心理検査 を理解 し,結果 の把握

経験すべ き治療法 を表 6に示す.の仕方 を学ぶ
発達障害の診断 には,各種 の心理検査が欠か

特定 の医療現場 での経験せない.実際の症例 を中心 に発達障害鑑別のた

上記 のような子 どもの こころ診療部での診療のめの心理検査 を理解 し,結果の把捉 の仕方を勉

他 に,可能であれば,以下のような経験 も望 まれる.

強する.

1. 精神科 リハ ビリテーシ ョン

3)
療育 についての理論 を理解 し,家族への説明

当院, リハ ビリ科での作業療法活動参加 を通 じ,を学ぶ

社会復帰や地域支援体制 を理解す る.

発達障害 は,医学的治療以上 に家族や学校 の2. 精神科 リエ ゾン

場 での関わ り方が重要 となる.療育 についての理論 を理解 し家族や教員 を指導で きるようにす

る.

臨床各科での精神的問題への対処法 を理解する.

3. 地域保健児童相談所,情緒障害児短期治療施設等の診療4)
SST の基本的知識 を学ぶを通 じて,地域での小児精神保健活動 を理解する.
大学病院での研修のメ リッ ト
子 どもの こころの研修 は,児童精神医学 を実践

表 1 研修 内容している専門病院での研修が望 ましい. しか し大(丑 週 1回外来新患 の予診お よび陪席
(塾 週 1回再診 の陪席 (半 日)(参 発達障害児社会技能訓練への参加 (隔週)
(彰 病棟入院患者 の主治医6) 子 どもの こころ病棟回診 (週 1回)への参加(容 子 どもの こころカ ンフアランス (隔週)への参加(参 病棟 カ ンフアランス (過 1回)への参加@ 講義 :隔週 ,1回 1時間⑨ 精神科医局研究会 (週 1回)への参加

学病院での研修のメ リッ トもある. これは以下の5つにまとめ られ よう.

1. 地域密着型
大学病院 は地域医療 の拠点であ り,小児科 ･精神科 をはじめ とす る地元の病院,教育機関,福祉機関 との連携が不可欠である.従 って,単 に研究だけをしている機関 とも,臨床だ けをしている病

表 2 週 間スケジュール
水or木

金病棟 申 し送 り

病棟申 し送 り病棟 カ ンフアランス

病棟診療

子 ども病棟回診

昼休 み

昼休 み

昼休み

昼休 み

病棟診療
SST

病棟診療

病棟診療

再診陪席

月
8:3
0
‑ 9:0
0

病棟 申 し送 り

9:0
0
‑1
2:00

新患予診お よび陪席

13:00
′‑1
7:00

火Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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シ ンポ ジウム :子 どもの精神医療 の現状 と今後の展望

表 3 講義内容

表 4 経験すべ き子 どもの こころの疾患

予診の取 り方,生育歴の聴取法
自我心理学的発達理論
心理検査
広汎性発達障害
注意欠陥多動性障害
不安障害 (強迫神経症 ･ヒステリーほか)
心的外傷 ･虐待
摂食障害/噂癖
境界性人格障害子 どもの統合失調症
子 どもの うつ病
登校拒否 とひ きこもり
子 どもの入院治療

1. 神経症群
不登校 (不安障害,適応障害),強迫性障害,転換性障害,解離性障害,摂食障害 な ど
2. 発達障害群
注意欠陥/多動性障害 (ADHD),広汎性発 達障害,学習障害,精神遅滞な ど
3. 精神疾患群
統合失調症,気分障害など

表 6 経験すべ き治療法
･精神療法 (支持的精神療法) ･行動療法･薬物療法･生活技能訓練 (SST)･遊戯療法,芸術療法･作業療法 (見学)

表 5 経験すべき診察法,検査,手技

1. 精神病理学な精神症状の把握

2. 心理検査
WISC,田中‑ビネ一,HTP,SCT,PF‑study,ロールシャッハテス ト

3. 頭部画像診断 (CT,MRI,SPECT)
4. 脳波検査

それだけ数多 くの子 どもと出会 うことがで きる.

5. 他科 との連携が学べ る
総合病院である大学病院での研修 は,様 々な身体科 との連携 を学ぶ ことがで きる.

院 とも異 なるバ ランスの取れた研修が可能である.

お わ り にまた,遠い都会 の病院での研修 は,精神的 にも経済

これ まで も精神科の入局者の中には,年間 1名的にも負担であるが,地元の大学での研修 はこうくらい,子 どもの こころの診療 にたず さわ りたい

した負担が少な く,学びやすい という利点がある.

とい う希望者がいた. さらに学生 に話 を聞 くと,

2. 理論的であ り,研究がで きる

この分野 に興味 を持 っている学生が 1学年 に複数大学での臨床 は,常に理論的であ ることが求め名 いることも少 な くない.一方で,冒頭 に述べたられ る. また大学の本分 は研究であ り,研修で もように専門家の数 は一向に増 える気配がない. こ1つのテーマを もち,それ をま とめ ることが可能

れは,希望す る人間 をきちん と教育す るシステムである.

005が整 っていない ことに起因す ると思われる.2

3. 刺激が多い

年の本学会で も提案 したが,1人 で も多 くの専門

信大では成人の精神科 との協力が 日常的 に行わ

家 を育 てるためには,各大学 ない し各 県に 1カ所れている. はじめの 1年間の成人精神科 の研修だ

は子 どもの こころの診療部 (料)が設置 され るこ

けでな く, その後 もカンフアランス等で は,一般とが望 ましい と筆者 は考 えている.

精神科医か らの意見 も活発 に出 され,非常 に刺激文的である. また, こうした機会 は精神病理学的な精神症状の把握の訓練 になる.

4. 外来診療中心
子 どもの こころの診療 は,基本的 に外来診療が中心 となる.大学病院には育児相談 か ら統合失調症 まであ らゆる疾患が訪れ る.一定期間であれば,

献1)原田 謙 :｢子 どもの こころ診療部｣の創設.精8;1219‑
1220,2003
神科治療学,12) 原田

謙 :大学病院か ら‑

現状 と標梼科,要請07;136‑
140,2005
過程の問題.精神経誌,1