特集「共同意思決定」を生む対話についての検討―患者の権利，意思とはなにか―

人権としてのハウジングファースト―共同意思決定の基盤としての権利擁護―熊倉陽介

精神科医療の現場では，共同意思決定が重要視されてきている．共同意思決定の実践のためには，具体的な工夫が求められる．著者らは，「質問促進パンフレット」と「診察サプリ」という共同意思決定支援ツールを作成した．共同意思決定を実践するための基盤として，権利擁護の視点を合わせ持つ必要がある．ハウジングファーストは，近年の精神保健サービスにおけるパラダイムシフトの 1 つである．ハウジングファーストでは，住まいを得ることと，治療を受けることを分離・独立して提供する．住まいは基本的な人権であり，たとえ治療を受けなくても，住まいは失われてはならない．たとえ患者が医師と共同意思決定することを拒んだとしても，住まいをはじめとした人権が侵害されてはならない．

索引用語

共同意思決定，ホームレス，ハウジングファースト，人権，権利擁護

は じ め に本稿の目的は，共同意思決定（Shared Decision Mak-Ⅰ．共同意思決定
1．共同意思決定を実践するための工夫の必要性ing：SDM）の方法について検討するとともに，それを推精神科医療の現場では，患者と医療スタッフが治療ゴー進するうえで，どのような点に留意すべきか，批判的に考ルや治療の好みなどについて一緒に話し合って必要な情報察することである．まず，精神科医療の領域においても認を共有し，患者の想いや希望に沿ってともに治療方針を決識や実践が進みつつある共同意思決定について，著者らがめる，共同意思決定が重要視されてきている．しかしなが開発した共同意思決定支援ツールの紹介を通して概説す

ら，共同意思決定を実際にどのように実践していくことがる．そのうえで，共同意思決定を実践するための基盤としできるかについては，まだ課題が多く残されている．て，権利擁護の視点を合わせ持つことが重要であることにこうしたなかで著者らは，共同意思決定が行われることついて述べ，その具体的な方法論の 1 つとして，ハウジンを支援するためのツールとして，精神疾患をもつ人が精神グファースト（Housing First：HF）という精神保健サービ

科の診察場面で主治医にききたいことをきき，よりよいコスにおける新しいパラダイムを例示する．それを通して，ミュニケーションをするための共同意思決定支援ツールで人権に立脚した精神科医療の方法について模索することをある「質問促進パンフレット」と「診察サプリ」を作成し試みる．

た．
以下に，著者らが作成した共同意思決定支援ツールを紹

著者所属：東京大学大学院医学系研究科精神保健学分野
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介することを通して，共同意思決定を促進するために求め批判をメールで受け付けた．

られる要素や課題について概説する．なお，これらのツーパンフレットの存在や，「ききたいことをきいてくださルは，あくまで精神科臨床をよりよくしようとする実践行い」という支援者の姿勢に対して，当事者や家族からは肯為と位置づけて作成したものであり，効果検証などの研究定的な意見が多く得られた．一方で，「これまで十分な説明を行っていないことを付言しておく．

を受けないまま病院に通っていたため，簡単にはききたいことをきけない」「話したいことを話したり，ききたいこ2．質問促進パンフレットとをきけるかどうかは，医師の態度や振る舞いによるとこがん医療の領域などを中心に，重要な面談において患者ろが大きい」など，支援者の姿勢に対して抱く当事者や家が医師にききたいことをきいて，主体的な意思決定を行う族からの苦言も少なくなかった．治療や回復の段階に応じことをサポートする，質問促進パンフレットの作成と普及て，柔軟な情報提供や意思決定支援が必要であることも示

6）が進んできた ．こうした流れのなか，日本の精神保健医

唆された．「このような質問を追加して欲しい」「このよう療福祉の現場におけるニーズを考えると，医師-患者関係な視点が抜けている」など，質問項目の改善のための意見において大きな権威勾配がいまだに存在していることが，も多くいただいた．

1 つの大きな課題であると考えられた．そこで著者らは，医師をはじめとした専門職からは，「大切なことを外来臨床現場においていますぐに取り組める実践の第一歩としで十分に話し合うためには，診察時間が足りない」というて，精神科外来で用いることを念頭においた質問促進パン構造上の問題意識が多く挙がった．
「待合室に置いておくフレットを作成した．この質問促進パンフレットは，統合だけではなく，説明しながら手渡すことで関係性の変化が失調症をもつ当事者や家族が，精神科外来でききたいこと起こることを感じた」「はじめて語られた話題によって回をきき，必要な情報を得て主体的に治療方針を決定するた復が進んだ」など，パンフレットの内容そのもの以上に，

2）めのコミュニケーションを促進するツールである ．

支援者の姿勢や振る舞いが大きな効果をもつことが指摘さ

著者を含めた精神科医，精神保健福祉士などからなる精れた．また，「患者がきき，それに対して医師がこたえると神科医療・福祉の専門職約 10 名によるワーキングチームいう，想定されているコミュニケーションのあり方自体がが，精神疾患をもつ当事者や家族会会員，各専門職の職場パターナリズムに基づいている」「質問項目が多すぎて全の同僚や非専門職などの意見を聴きながら質問促進パンフ部を理解できない」「治療過程，段階に応じた質問というレットを作成した．作成した質問促進パンフレットは著作視点が欠落している」などのさまざまな批判を，主に精神9）

権フリーとし，web サイトで無料で公開した ．また，精科医をはじめとした専門職からいただいた．
「治療上不要神科医療や統合失調症に関する情報サイトを運営する複数である」「これが公認されると，どうしてあのことを説明の団体に協力を依頼し，複数の web サイト上で一般に紹介してくれなかったのか，説明責任を果たしていないなど，した．

当事者から医師に対しての苦情や批判につながる懸念があ

利用する施設の特徴や，利用者・専門職のニーズに応じる」という否定的な精神科医の声もあった5）．て，有用な質問促進パンフレットの内容や形式は異なると思われた．また，質問項目については今後も改訂を続けて

3．診察サプリいく必要があると考えられた．そのため，自団体や自施設質問促進パンフレットに対していただいた意見や批判をのための改訂版を自由に作成し，よりよい質問促進パンフもとに，新たな共同意思決定支援ツールの作成に着手しレットやその他の共同意思決定支援ツールが作成されて全た．質問促進パンフレットの改善にあたっては，質問項目国で普及することを願い，質問項目のみを記載した Wordの追加や変更を求める意見を多くいただいており，質問項

文書を web サイト上に用意し，版権フリー，転載・転用可

目のブラッシュアップが必要であると思われた．一方で，としてパンフレットとともに公開した．

診療場面の特徴や，患者の特徴や回復の段階に応じて，話作成・公開過程において多様な立場の方々に意見をいたし合うべき話題や必要な共同意思決定支援ツールは異なるだいた．また，質問促進パンフレットを作成して以降，と考えられ，適した質問も個別に違うことから，「完成されweb サイトで無料で公開するとともに，冊子体も作成してた決定版の質問促進パンフレット」を作成することは不可

さまざまな場で 3 万部以上を配布し，改善のための意見や能であると思われた．そこで，すでに作成された質問促進特集

熊倉：人権としてのハウジングファースト187

パンフレットの質問項目を土台として，ユーザーである患

大きく広がっているとは言い難いものの，無料でダウン者や家族が新たな質問項目を自分で追加することができるロードできるようにしていることもあってか，時折ユーアプリを作成することとした．

ザーから新たな質問項目が共有されていることがうかがえ

共同意思決定支援ツールとしてのアプリを作成するにある．

たって，主な機能を 2 つに定めた．1 つ目は，「ききたいこⅡ．権 利 擁 護とをきく」ことであり，2 つ目は「大切にしたい価値や目標を自分で決める」ことである．

1 つ目の機能である「ききたいことをきく」に関しては，

1．権利擁護の視点を合わせ持つ必要性「気になるカルテ」というコンテンツを作成した．
「気にな

注意すべきは，このような共同意思決定支援ツールを使るカルテ」では，質問促進パンフレットを発展させ，既存用すること自体が，必ずしも共同意思決定を実践しているの質問項目に加えてユーザーが自分で質問項目を追加し，ことを意味するわけではないという点である．例えば，患それに対応したメモを記載することができるようにした．

者が質問促進パンフレットを用いて医師とコミュニケー

他のユーザーが追加した新しい質問は，同じアプリを使用

ションをとろうとしても，医師が共同意思決定の実践に対する別のユーザーにも共有され，「いいね」をつけたり，気して前向きでなければ，患者は医師に相談しづらい可能性に入った質問を自分のデバイスにインストールすることもが示唆されている．共同意思決定は，患者と医師が協力し可能になっている．
「いいね」
が多くつけられた質問が順にて実施する継続的なプロセスであるという認識をもちなが閲覧できるようになっており，他のユーザーがどのようなら，具体的な場面ごとにどのようなツールや取り組みが有質問をしているか知ることができる．また，それぞれの質効か，臨床実践と研究を精緻に積み上げていくことが今後問項目に対してメモ欄があり，自分なりの気づきや支援者の課題であろう．と話し合ったことについて書き込むことが可能となっている．

共同意思決定を行うことによる臨床的な効果を示すエビ
デンスの蓄積は進みつつあるが，決定的なものではないと2 つ目の「大切にしたい価値や目標を自分で決める」にされている7）．しかしながら，共同意思決定は，単に臨床関しては，「今日の私」というコンテンツを作成した1）．
「今的な効果を示すエビデンスに基づいて推奨されているだけ

日の私」では，目標（いちばん大切にしたいこと）を最大ではなく，人権思想に立脚した倫理的な実践の必要性からで 5 項目まで自ら設定したうえで，日ごとに自分で点数を強く推奨されているという側面があることも忘れてはならつけてレーダーチャートのように評価することができるよ

ない．つまり，たとえ仮に何らかの臨床的なアウトカムにうになっている．自らの価値観を発見・再発見したり，周対する有効性を示したエビデンスが存在しなかったと仮定

囲の支援者と話題にしたりしながら，共同意思決定の足がしても，それだけをもって共同意思決定を行うことをめざかりとすることがねらいである．このコンテンツは，先行さなくていいという結論は導き難い．
「私たち抜きに私たして作成されていた共同意思決定支援ツール“SHARE”をちのことを決めないで（Nothing about us without us）」の参考に作成した

10）スローガンとともに採択された「障害者権利条約」が日本．

こ う し て 作 成 し た コ ン テ ン ツ を， ア プ リ と し て，でも批准されている．権利擁護という観点を重要視しながAndroid 版・iOS 版ともにアプリケーション・ストアからら，共同意思決定の効果検証や実装・普及に向けて引き続8）

無料ダウンロード可能とした ．アプリの名称は，「精神科き取り組んでいく必要がある．の診察場面において足りていないコミュニケーションに対一方で，患者が自ら主体的に精神科医療を利用することするサプリメントとしてのアプリ」という意味合いを込めを希望していることを前提としたうえで成り立つ概念であて，「診察サプリ」と呼ぶこととした．

るはずの共同意思決定が，強制的な入院治療のなかで語ら個人情報保護の観点から，著者ら作成者自身も診察サプれることなどに対しては，違和感をもつべきであろう．強リのユーザーにかかわる情報を一切得ることができない構

制入院や，隔離・身体拘束のような行動制限が行われてい造になっている．そのため，正確な情報を知りえないが，るなかで，「共同意思決定」について医療者が語るべきでは実際に診察サプリを起動して眺めてみると，使用しているない．
「精神科医療を受けなくても生きることができる権

ユーザーは一定数存在しているものと思われる．もちろん利」が保障される必要があり，共同意思決定について語る188

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際には，そのための権利擁護の視点を，その外側に常に持する動きが広がりつつあるといえる．

ち合わせている必要がある．対等な関係性に基づいた対話

ハウジングファーストは，「まず安定した住まいを確保的・伴走的な意思決定が成り立つためには，その前提条件したうえで，本人のニーズに応じて支援を行う」という非としての対等な支援構造が必要であることを忘れてはなら常にシンプルな考え方である．精神疾患や依存症をもちなない．人権を擁護するための基盤が必要であり，患者が医がら，慢性的にホームレス状態にある人たちに対するアプ師と「共同意思決定することを強制される」ようなことのローチとして 1990 年代にアメリカで始まった．現在では，ないよう，存在している権威勾配を是正することが常に求

カナダ，フランス，スウェーデン，スペイン，ポルトガル，められる．

オランダ，オーストラリアなどの各国で採用されている．

近年，精神科医療における強制（coercion）を防止・削日本では制度上の制約から完全な形で再現することにはま減するための取り組みがますます重要視されている．共同だまだ困難を伴うが，東京都の池袋や中野を拠点とした意思決定について語る際には，強制（coercion）に対抗す「ハウジングファースト東京プロジェクト」などの取り組み

る実効性のある制度設計や権利擁護の観点を，常に両輪とが始まっている3）．

して持ち合わせている必要がある．患者と医療者の間に存

ハウジングファーストでは，人が安定した住まいをもつ

在する権威勾配について念頭におきつつ，患者が強制的なことの権利が重要視されている．プライバシーが保てる住医療を受けない権利が擁護されたうえではじめて，患者本まいをもつことは人権であり，人は誰も，安全な住まいで人が選びうる多様な選択肢が生まれ，医療者との共同意思暮らす権利があると考える．自分で管理できる空間の鍵を決定が可能になる．共同意思決定を志向するうえでは，共もつということは，その人の尊厳そのものである．

同意思決定支援ツールやプログラムの作成や普及にとどまハウジングファーストの根幹は，「住まいと支援の分ることなく，その前提となる，人権に立脚した精神保健離・独立」にある．住まいはけっして，精神科医療にかかサービスの制度設計を同時に構想していく必要がある．

ることや薬物を断つことの引き換えに提供されるものではそのような問題意識のもと，以下では，共同意思決定がない．医療をはじめとした支援サービスを受けることは本行われうる基盤について論ずる．すなわち，共同意思決定

人の意思に基づいており，住まいを得るための条件ではなが行われるためにはどのような支援構造が必要か，というい．アパートで暮らすことができるか，金銭管理が可能か，問いを立てたうえで，ホームレス状態にある人に対する支継続的に病院に通うことができるかなどを評価することか援の領域から発展してきたハウジングファースト（Hous-

らも距離をおく（non judgement）．あるがままを受け入れ，ing First：HF）という精神保健サービスの新しいパラダイ

まずは安定した住まいを提供する．本人がすべきは家賃をムを，精神科強制入院に対するアンチテーゼと位置づけた払うことと定期的訪問を受けることだけで，支援サービスうえで，その思想について，人権の観点から考察する．

を受けようと受けなかろうと，その住まいは失われることがない．たとえ一度築かれた支援者との関係性が破綻しよ

2．ハウジングファースト

うとも，アパートで暮らし続けることができる．安定した近年，精神保健サービスをめぐるパラダイムは大きく変住まいを持ち続けることは，基本的な人権だからである．

化し，ハームリダクション（harm reduction），ハウジングまた，ハウジングファーストは，「ハウジングオンリー」とファースト，オープンダイアローグ，当事者研究，共同創も一線を画す．本人のニーズに応じた支援サービスが提供

造など，さまざまな思想や哲学を伴う実践が展開されていされ，住まいをもつことはその支援を受けることの条件に4）

る ． こ れ ら の 変 化 を つ ぶ さ に 見 つ め て み る と， 人 権はならない．何らかの原因で住まいから出て，再び路上生（human rights）に立脚する必要性が改めて提起されている

活となったり入院したり服役したりしても支援は続き，何ことに気がつく．人権とは，人間が単に人間であるという度でも住まいを提供する．

ことのみによってもっている普遍的な権利である．精神保ハウジングファーストは重い精神疾患や依存症をもつ人健サービスが，その構造や文化によって，特定の人や集団，の地域生活を支えることを念頭においている．背景には特に重複するマイノリティ性のある人や集団をその場からハームリダクションの考え方がある．ハームリダクション

排除し，基本的な人権を侵害しているのではないだろうかとは，健康上好ましくない，あるいは自身に危険をもたらという問題意識に基づき，構造や文化を変革していこうとす行動習慣をもっている人が，そうした行動をただちにや特集

熊倉：人権としてのハウジングファースト

189めることができない場合に，その行動に伴う害や危険をで人権とは，人間が単に人間であるということのみによっきる限り少なくすることを目的としてとられる，公衆衛生てもっている普遍的な権利であり，人間であること以外に上の実践や政策を意味する．ハウジングファーストでは，は，いかなる条件も求められない．住まいは人権であると精神疾患や身体疾患の治療を受け，断酒し，就労ができるいう思想に拠って立つならば，住まいを得るために，いかというような「あるべき状態」が押し付けられることはななる条件も求められるべきではない．ハウジングファース

い．安定した住まいを得ることで，ホームレス状態が続くトが，住まいを得ることと，治療を受けたり回復することことから生じる身体やこころへの危害（ハーム）を低減すを徹底的に切断し，それぞれを分離・独立して提供しようるということを念頭においた，極めてプラグマティックなとする意味はここにある．人が医療を受けようと受けなか方策である．精神疾患や依存症に対する支援につながらろうと，人権であり，人権の基盤でもある安全な住まいはず，症状の改善が得られずとも，安定した住まいが提供さ得られなければならないのだ．

れることによって精神的身体的な負担が減る．そして，安共同意思決定は，臨床場面における，対等な関係性に基定した住まいが本人の回復や他者とのつながりを得ていくづいた対話的・伴走的な意思決定であり，患者と医師が協ことにもつながってくる．

力して実施する継続的なプロセスである．その対等な関係

ハウジングファーストは，まずは寮やシェルターに入っ性の前提として，患者が医師と共同意思決定することを選て集団生活をし，就労支援を受けて職を得て，安定したと択しない場合においても，患者の基本的な人権が侵害されころでアパートに移るという，「ステップアップモデル」的ない生活の基盤が保障されている必要がある．患者が医師なホームレス支援のあり方に対する，オルタナティブな支と共同意思決定しなかった場合に，住まいをはじめとした援のあり方として位置づけられる．集団生活が苦手であっ人権が損なわれるならば，そうした状態において，医師がたり，他者との関係性のなかでの困難を積み重ねてきた人共同意思決定を語るべきではない．

ほど，ステップアップモデルの途中でつまずき，再び路上共同意思決定を考えるうえでは，その前提としての権利生活となってしまいやすいという支援現場の切実な課題の擁護の視点を常に両輪として持ち合わせ，具体的な選択肢なかから生まれた．ステップアップモデルの途中で対人関や手段を提供する必要がある．共同意思決定という概念が係上のトラブルなどからトラウマの再体験をして失踪し，広がりをみせるなかで，こうした議論を深めていくことが路上に戻ってしまうというようなことが起こりやすいプロ求められている．

セスを避け，本人なりのペースで回復していくための基盤となる居場所としての安全で安心できる住まいを，まずはお わ り に

条件なしに提供する．
近年の精神保健サービスのパラダイムシフトの 1 つであ
3．人権としての住まいの支援から始めることるハウジングファーストについて概説し，その住まいと治

ハウジングファーストは，精神科病院への長期入院をは療の分離という方法の背景となる思想から学ぶことを通しじめとする，あらゆる施設化に対する対抗の思想であるとて，共同意思決定という概念を用いるうえで権利擁護の視もいえる．共同意思決定を実践するための基盤としての，点を常に持ち合わせる必要があることについて述べた．共精神科医療における強制（coercion）に対抗する実効性の同意思決定という概念の認知は進んできたが，その具体的ある権利擁護の方法として，住まいの支援から始めることな方法は発展途上にあるとともに，本稿で述べたような批が必要不可欠であると思われる．

判的な視点を含めて，さらなる議論の成熟も求められる．

住まいは基本的な人権であり，それと同時に，さまざま現行の日本の制度設計のなかでは，ハウジングファーストな人権の基盤でもある．自分だけの鍵のかかる個室が得らを完璧に実践することは困難であり，さまざまな工夫や妥れることは，プライバシーを守り，人間の精神の自由（自協をしながら取り組んでいるのが現場の実態である．住ま由権）を守ることにつながる．また，雨風をしのぎ，外界い以外の視点も含めた権利擁護の文脈においても，精神科から身を守る（社会権・生存権）ためには，住まいが必要

入院医療におけるアドボケイトの制度設計を構築すること不可欠である．さまざまなサービスを利用するために住所をはじめ，今後取り組んでいくべき課題は山積している．

が求められており，参政権の基盤ともなる．

もちろん理想通りには実践できないことも多いが，現場に190

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おける工夫や議論を重ねながら，精神保健サービスの質の改善へとつながる取り組みを前向きに展開していく必要がある．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

文献1）金田 渉：当事者とともに治療をつくり，回復をめざすための工夫．こころの科学，210；55‒59，2020
2）熊倉陽介：質問促進パンフレットを用いたリカバリー志向の診；757‒765，2016
療．精神経誌，118（10）3）熊倉陽介，森川すいめい：ハウジングファースト型のホームレ
ス支援のエビデンスとその実践．賃金と社会保障，1692；4‒22，20174）熊倉陽介：トラウマインフォームドな精神保健医療福祉のパラ
ダイムシフト（その 1）トラウマに飲み込まれないように．精神；436‒441，2020
看護，23（5）5）熊倉陽介，金原明子，金田 渉ほか：共同意思決定支援ツール「質問促進パンフレット」と「診察サプリ」の作成の試み．精神；1359‒1367，2020
医学，62（10）6）Shirai, Y., Fujimori, M., Ogawa, A., et al.：Patients’perception of
the usefulness of a question prompt sheet for advanced cancer
patients when deciding the initial treatment：a randomized, controlled trial. Psychooncology, 21（7）；706‒713, 20127）Slade, M.：Implementing shared decision making in routine
mental health care. World Psychiatry, 16（2）；146‒153, 20178）診察サプリ（https://co-production-training.net/wp/wp-content/
themes/co-production-training1.1/pdf/%E8%A8%BA%E5%AF%9F%E3%82%B5%E3%83%97%E3%83%AA%E7%B4%B9%E4%BB%8B.pdf）（参照 2021‒01‒27）
9）精神科外来における意思決定支援ツール開発・普及委員会：質（参照 2021‒01‒
問促進パンフレット（https://decisionaid.tokyo/）27）10）山口創生，熊倉陽介：統合失調症患者における共同意思決定―；941‒
新しいアプローチとシステム―．医学のあゆみ，261（10）948，2017

Housing First as a Human Right：
Advocacy as the Basis for Shared Decision MakingYousuke KUMAKURA
Department of Mental Health, Graduate School of Medicine, The University of Tokyo

In the field of psychiatric care, shared decision making has become important and specific devices are required in its practice. We created shared decision making tools called“Question Prompt Sheet”and“Medical Care Supplement”. A perspective of advocacy is required as
the basis for shared decision making. Housing First is one of the recent paradigm shifts inmental health services. It provides housing and medical treatment separately and independently. Housing is a basic human right and must not be lost, even without medical treatment. Even if
the patient refuses to make a shared decision with the doctor, human rights, including housing,must not be violated.
Author’s abstract
Keywords

特集

shared decision making, homelessness, Housing First, human rights, advocacy

熊倉：人権としてのハウジングファースト191