建築防災計画等評定業務
申込要領

制定 平成 19 年 10 月 1 日
改定 平成 23 年 6 月 1 日
改定 平成 26 年 9 月 1 日
改定 平成 27 年 9 月 28 日

株式会社東京建築検査機構
東京都中央区日本橋富沢町 10 番 16 号
TEL ： 03-6264-9585
FAX ： 03-6264-9618

目次

１．

建築防災計画等評定フロー図 1 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1

２．

建築防災計画等評定フロー図 2 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 2３．

申請関係書類・提出部数一覧表 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 3

４．

建築防災計画等評定委員会組織 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 4

５．

建築防災計画等評定手数料表 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 4

６．

防災計画書記載要領 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 5７．

最終版作成要領 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 12８．

申請関係書類・評定申込書 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 13
・建築物概要 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 14・防災設備等の概要· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 15・指摘事項回答書· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 16・業務期日延期依頼書· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 17
・取り下げ届 · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 18・評定報告書・評定書

建築防災計画等評定フロー図-1

申 請 者

ＴＢＴＣ事務局

事前相談

相談対応

申申請受付

請

委員会出席

委員会受付

評定委員会

委員会（受付）開催

部会出席

部会開催

委員会用図書提出･出席

委員会受付

委員会（報告）開催

委員会
審議（約１ヶ月）

評定報告書の作成

評定書受領

評定書の交付

お問い合わせ：本てびき及び建築防災計画等評定委員会に関するお問い合わせは、以下までお願い致します。
株式会社東京建築検査機構

評定事業部〒103-0006 東京都中央区日本橋富沢町 10 番 16 号
MY ARK 日本橋ビル４階
TEL：03-6264-9585 FAX：03-6264-9618
E-mail：info@tokyo-btc.com

1

建築防災計画等評定フロー図-2
建築防災計画等評定・事前相談⑤受付委員会

委【委員会審議】
・受付の可否決定
・内容の審議・部会員の決定（2 名以上）
・期限の設定

員

東京建
築検査
機
構⑥部 会会

①日程調整

②事前相談

⑦報告委員会【部会審議】
・詳細の審議・（必要に応じて）
複数回審議【委員会審議】
・担当委員による審査結果の報告
・評定の決定（適合の場合）・評定書の審議⑦’結果の通知（不適合の場合は理由書を送付し評定をしない）③受付審査事【説明事項】①申請要領②防災計画書記載要領③手続き要領④スケジュール

務局【提出図書確認】⑤’部会開催の通知③’承諾書の交付④⑧評定書の交付請求書の送付＜委員会から原則 1 週間以内＞

請求書受領

手数料支払い
＜報告委員会前までに＞

建築
主
又は代理者

事前相談

申請内容の説明

申し込み

受付委員会出席（説明）

部会出席（詳細検討）

報告委員会出席（説明）・評定書受領・最終図書提出①防災評定申請部分とそれ以外②建築防災計画の概要

申請関係書類・提出部数一覧表＜委員会開催の一週間前まで＞①申請書 （1 部）②建築防災計画書（2 部）③建築物概要（2 部）＜委員会開催日の前日午前中まで＞①建築防災計画書②建築物概要
部数は関係書類一覧表を参照＜当日＞③建築防災計画概要の説明④質疑応答（指摘事項回答書）

2＜当日＞①指摘事項回答書②詳細検討書＜2 日前までに＞①指摘事項回答書②追加検討資料③追加検討項目一覧表
部数は関係書類一覧表を参照＜受領後 3 週間程度＞①最終図書（2 部）（そのうち一部は返還）（確認印付き）

申請関係書類の種類と提出部数【 】内に申請関連の主たる書類を示す①②事前③受付審査【事前相談票】【評定申込書】（TBTC 防評第 501 号様式）

1部

【建築防災計画申請用図書】（防災計画書記載要領参照）

2部【建築物概要】（TBTC 防評第 503 号様式）

2部③’承諾書の交付【引受承諾書】（TBTC 防評第 511 号様式）

④請求書の送付【請求書】⑤第 1 回委員会開催（受付）⑥部会⑦第 2 回委員会開催（報告）⑦’評定結果の通知⑧評定書の交付⑨最終図書の保管

提出期限【建築防災計画申込み用図書】（防災計画書記載要領参照）

10 部【建築物概要】（TBTC 防評第 503 号様式）

10 部

【指摘事項回答書】（TBTC 防評第 508 号様式）

3～4 部

【詳細検討書】

3～4 部【指摘事項回答書】（TBTC 防評第 508 号様式）

10 部

【追加検討資料】

10 部【追加検討項目一覧表】

10 部【業務期日延期依頼書】（TBTC 防評第 509 号様式）

1部

【取下げ届】（TBTC 防評第 510 号様式）

1部

委員会開催の 1 週間前まで

委員会開催前日午前中

当日

委員会開催 2 日前まで（必要に応じて）・結果（適合・不適合等）の通知【交付できない通知書】（TBTC 防評第 513 号様式）
【評定報告書】（TBTC 防評 520 号様式）
【評定書】
（TBTC 防評 521 号様式）
【最終図書】

2 部（1 部事務局にて保管、1 部返還）

3

委員会から原則 1 週間以内
評価書交付後 3 週間程度

委員長：鈴木弘之（筑波大学教授）

副委員長：原田和典

副委員長：志田弘二（京都大学准教授）（名古屋市立大学教授）

委員

委員

委員

委員

大宮喜文

松山 賢

森山修治

池田憲一

（東京理科大学教授）（東京理科大学准教授）（日本大学教授）（東京理科大学教授）

建築防災計画等評定委員会組織
事務局：株式会社東京建築検査機構
評定事業部

建築防災計画等評定手数料表（単位：円）
【税込み】
手数料
Ａ≦3,000 ㎡

210,000

延べ3,000＜Ａ≦10,000 ㎡

315,000

床面積10,000＜Ａ≦50,000 ㎡

420,000

50,000＜Ａ

525,000（注）
評定単位

評定対象建築物または評定対象建築物の部分をいう。

延べ床面積（Ａ）

評定単位の各階の床面積の合計をいう。

計画変更手数料

新規手数料の 1/2 とする。

評定手数料の納入方法

上記手数料については、請求書到着後、記載の金額を評定終了までにお振込み願います。なお、振込み手数料はご負担願います。

4

防災計画書記載要領

防災計画書作成にあたっての注意事項①

申込み時はホチキスで A3 版片綴じとして下さい。

②

判読しやすいよう明確に記して下さい。

③

防災計画書中 2～6 章で説明に使用する図面は、実施設計図をそのまま縮小したものではなく、本計画書の趣旨に即するよう作成された分かりやすい図として下さい。なお、縮小図面を使用する場合においては、字句等が鮮明であること、不必要に細かい数値等が記入されていないこと等に留意して下さい。

5目次

１．建築物の概要

５．排煙及び消防活動

１-１ 建築概要

５-１ 排煙設備の概要

１-２ 付近案内図

５-２ 排煙系統説明図

１-３ 建築計画概要

５-３ 排煙口位置図

１-４ 設備計画概要

５-４ 非常用進入口位置図
５-５ 非常用エレベーター

２．防災計画基本方針

５-６ 屋内消火栓設備

２-１ 防災計画上の特徴

５-７ 各種消火設備その他

２-２ 敷地と道路
２-３ 避難階の位置

６．管理・運営

２-４ 防火区画・防煙区画

６-１ 中央管理室

２-５ 安全区画

６-２ 各設備の作動シークエンス

２-６ 各階区画図

６-３ 維持管理の形態

２-７ 防災設備の概要

６-４ 維持管理の方法

２-８ 防災設備機器一覧表
２-９ 内装計画

７．付

図2-10 特記事項

７-１ 各階平面図
７-２ 立面図

３．火災発見、通報及び避難誘導

７-３ 断面図

３-１ 自動火災報知設備

７-４ 矩計図

３-２ 非常電話
３-３ 消防機関への通報設備
３-４ 非常放送設備
３-５ 非常用の照明装置及び避難誘導灯
３-６ 避難指令の方法
４．避難計画４-１ 避難計画の概要
４-２ 基準階の避難計画
４-３ 特殊階の避難計画

6

１．建築物の概要
１-１．建築概要＊外観パース（大きなアトリウム等がある場合は内観パースも）を添付する。
＊その他、駐車台数、施設規模（ホテル客室数、劇場の客席数、店舗の売場面積等）、各階別床面積表（各階の用途も記入）についても記入する。
１-２．付近案内図＊方位、敷地境界線を明確に記入する。
＊最寄りの消防署の位置、駆けつけ時間及び距離を記入する。
１-３．建築計画概要＊建築の全体計画について簡潔に記述する。建築物配置図、概念図又は簡単なパース等を利用してわかりやすく説明する。
１-４．設備計画概要（一覧表で示すなど、できるだけ簡潔に記す。）（１）電気設備＊受変電装置の概要、電気室の位置、非常用電源等について記す。
（２）空調設備＊冷熱源設備の概要、空調方式及び換気方式等について記す。
（３）衛生設備＊給水設備の概要、各種消火用水槽の容量、給湯方式等について記す。
（４）ガス設備＊ガスの種類、使用場所、ガス爆発対策について記す。
（５）昇降機設備＊種類、台数、仕様、非常時の管制運転の方法について記す。非常用エレベーターについては種類・台数のみとする。
＊詳細については５-５に記す。
２．防災計画基本方針
２-１．防災計画上の特徴＊基本的な考え方や防災計画上留意した点について、建築主及び設計者の防災理念を記す。
２-２．敷地と道路＊配置図面又は避難階平面図に外周道路、広場、敷地内通路、避難出口、敷地内避難経路、消防隊侵入経路、防災センター（中央管理室）位置、連結送水管送水口位置、非常用エレベーター位置等を記入し、簡単な説明文をつける。なお、配置図には、建物等の規模が把握できる程度の概略寸法を記す。
２-３．避難階の位置＊避難階が２以上ある場合や、低層部屋上を経由して避難できる場合等は、断面模式図（防災設備等の概要参照）等によりその状況を説明する。
２-４．防火区画･防煙区画＊用途区画、面積区画、階別区画、竪穴区画及び防煙区画の設定方針について簡潔に記述し、基準階については、平面図又は模式図により区画位置を示す。
＊居室と廊下（第１次安全区画）、非常用エレベーター乗降ロビー及び特別避難階段付室（第２次安7全区画）と廊下との出入口、及び廊下と階段室の断面詳細図を添付し、高さ関係を明らかにする。
＊基準階コア回り平面詳細図、居室及び安全区画の自然排煙口詳細図を示す。
＊その他カーテンウォール部分の矩計詳細図、吹抜部回りの区画詳細図、防煙垂れ壁詳細図等の説明図を必要に応じて添付する。
＊アトリウム･ボイド等の区画について、数、底部面積、層数等を記述する。
２-５．安全区画＊安全区画の設定方針、避難経路の設定方針について簡潔に記述し、基準階について平面図で区画、避難施設、避難動線を示す。
２-６．各階区画図＊各階平面図（主要寸法を記入のこと）に防火区画･防煙区画の位置（間仕切壁と垂れ壁とは区別し、不燃間仕切壁、可動垂れ壁等を明記する）、排煙方式の区別（機械排煙又は自然排煙）及び防火戸の種別等を記号化して記入する。
（以下の凡例を参照とする。
）◎防火戸（特定防火設備）
・常時閉鎖

◎s

防火戸（特定防火設備）
・煙感連動

◎ss

防火シャッター（特定防火設備）・煙感連動◎ss

防火･防煙シャッター（特定防火設備）・煙感連動◎ss

防火シャッター（特定防火設備）・煙感連動・網（線）入りガラス併用

WG○

防火戸（防火設備）
・常時閉鎖

○s

防火戸（防火設備）
・煙感連動

不不燃材扉・常時閉鎖□

排煙口・ダクト□

排煙竪ダクト・ダンパー
自然排煙窓

→

非常用進入口また、着色する場合は下記を参照すること。
（赤）

防火区画（兼防煙区画）（緑）防煙区画（間仕切壁）（緑）

防煙区画（垂れ壁）（水色） 自然排煙（黄緑） 機械排煙２-７．防災設備の概要＊防災設備システムの概要をフローチャートで示す。
２-８．防災設備機器一覧表
8

２-９．内装計画＊内装計画の方針について記し、間仕切材料及び主要部分の内装材料を示すとともに、不燃材料、準不燃材料等の区別を記す。
２-10．上記の各項目以外に防災計画上特記すべき事項があれば記す。
３．火災の発見、通報及び避難誘導（図面は各設備を併せて記入することが望ましい。
）
３-１．自動火災報知設備＊感知器の種類、設置範囲、発報表示の方法等について簡潔に記述し、基準階平面図に設置位置を示す。
３-２．非常電話＊非常電話の設置位置、操作・表示の方法等について簡潔に記述し、基準階平面図に設置位置を示す。
３-３．消防機関への通報設備＊通報設備の種類、設置位置等について簡潔に記述する。
３-４．非常放送設備＊非常放送設備の操作方法、放送範囲等について簡潔に記述し、スピーカーの設置位置を基準階平面図に示す。
３-５．非常用照明装置及び避難誘導灯＊灯具の種類及び設置位置を基準階平面図に示す。
３-６．避難指令の方法＊３-１～３-５の各設備の運用方法、あるいは設備によらない避難指示・誘導の方法等について記述する。
４．避難計画４-１．避難計画の概要（１）避難対象人員＊各階の主要用途、避難対象人員等を一覧表で示す。
（２）避難施設の概要＊各階段、エレベーターの平面上の位置を示したうえ、断面模式図（防災設備等の概要参照）等により、各階段、エレベーターの縦動線の概要を説明する。また、各階段の幅員、踏面、蹴上げ等の寸法についても記す。
（３）バルコニーの設置及び形式＊基準階について示す。設置していない場合は、その理由を示す。
（４）屋上緊急離着陸場の設置＊有無･種別（ヘリポート･飛行場外離発着場･緊急離発着場･緊急救助用スペース）及び設置していない場合はその理由を示す。
４-２．基準階の避難経路（１）避難経路＊平面図に、各居室から階段室に至る避難経路、避難経路上の廊下幅員開口部（扉等）の幅員、歩9行距離及び避難用バルコニー等の避難施設を記入し示す。必要に応じて簡単な説明文をつける。
（２）計算の前提条件＊居室の収容人員の想定、出火場所と避難方向の想定、その他、避難時間計算の前提条件とした事項について記す、（３）居室避難計算＊「新･建築防災計画指針（監修 建設省住宅局建築指導課 発行 財団法人日本建築センター）」に示
す方法により、居室扉幅チェック及び居室避難所要時間のチェックを行う。各数値及び計算結果を一覧表で示す。
（４）各階避難計算＊原則として各階段のそれぞれについて、廊下避難時間、廊下滞留面積、各階避難時間及び附室（第２次安全区画）面積のチェックを行う、各数値及び計算結果を一覧表で示す。
＊（３）（４）については、建築基準法施行令第 129 条の２、階避難安全検証法により示すこともできる。
４-３．特殊階の避難計画＊基準階に従う。
５．排煙及び消防活動（作動フローチャートは６-２にまとめて示してもよい）
５-１．排煙設備の概要＊排煙方式及び作動フローチャートを記す。
５-２．排煙系統説明図＊断面模式図等で説明する。
（ダンパーの位置を記入し、非常用エレベーター乗降ロビー及び特別避難階段付室の給気取入口を明記のこと。
）
５-３．排煙口位置＊２-６各階区画図に排煙口位置及びダクト経路並びにダンパー位置を記入する。天井裏チャンバー方式の場合には、天井裏の梁･空調ダクト･配管等の状況を示す説明図をつける。
５-４．非常用進入口位置図（２-６各階区画図に記入する。）
５-５．非常用エレベーター＊設置場所、仕様、運用システムについて記す。
５-６．屋内消火栓設備＊概要、設置場所。系統説明図及び作動フローチャートを簡潔に記す。
以下、５-７、５-８…として次の設備等について同様に記述する。なお、屋内消火栓設備、連結送水管設備については、３章の基準階平面図等にその設置位置を示す。
・スプリンクラー設備
・不燃性ガス消火設備
・泡消火設備・粉末消火設備
・連結送水管設備
・その他

10６．管理・運営
６-１．中央管理室＊防災管理センター（中央管理室）の位置、外部からの進入経路及び防災施設・防災設備の管理方
法及び管理時間・管理体制について簡潔に記述する。
＊防災監視盤を含め、まとめて作動シークエンスを一覧表で示す。
６-２．各設備の作動シークエンス＊各種設備に関して、防災センターにおいて高度の管理制御が行われる場合には、３章･５章の各設備を含め、まとめて作動シークエンスを一覧表で示す。
６-３．維持管理の形態＊防災面の維持管理の主体及び防災管理組織を可能な限り具体的に記す。
６-４．維持管理の方法＊防災設備の維持管理（点検整備）の方法、避難･消火訓練の方法、火災予防の方法等について、その計画又は方針を記す、
７．付図（判読できる範囲でＡ３版程度に縮小すること。
）
７-１．各階平面図
７-２．立面図（２面以上）
７-３．断面図（２面以上）
７-４．矩計図11

最終版作成要領
本資料は、評定完了後に作成していただく最終版の作成方法を示します。
以下の様式で 2 部作成
大きさ ：A4 版
体 裁 ：製本（差替えのできないもの）とする。
表 紙 ：厚手の紙とし、評定年月日、評定番号、建物名称、建築主名、設計者名（会社名）を明記する
内容：評定資料の最終の形のものとする。（委員会、部会の指摘事項による訂正がされたもの）
なお、評定資料の最後に指摘事項回答書を添付する。
(資料の内容に誤字、未修正箇所が無いようにしてください)

委員
会
名

評定番号

委員会名

評定番号

件
件

名

名

評
定
年月日

評 定 年 月 日

設
計者
名

申
請者
名

背表 紙

申請者

名

設

計者

名

表 紙
12

TBTC-防評第 501 号様式
平成

評株式会社 東京建築検査機構
代表取締役社長 小林 勝一

定

申込

年

月日

書殿

申請者
会 社 名
代表者名
所 在 地
電話

印
印

〒

下記について評定を受けたいので、次のとおり申込みます。申込みにあたっては、株式会社東京建築検査機構 建築防災計画等評定業務規程を遵守します。また、この申込書及び添付図書の記載の事項は、事実に相違ありません。

記性

建築防災計画
評定委員会

能評

㎡

評定対象面 積

地下階

延床面積㎡

地上階

最高高さｍ

定区区分その他の評定・性能評価

件

翔そy象

分

評
定対象

新規・変更（既性能評定番号：TBTC 防評－）

無・有（委員会名：）

名：

建築場所：
主要用途：
設 計 者：
建 築 主：
会社名

連所在地

承諾

〒印

部課名

絡及（フリガナ）び

役職名及び担当者名

先＊電話

承（FAX：）

諾E-Mail日

評定手数料請求（会社名のみ記入）

手数料 *請求書送付先（連絡先と違う場合住所も記入）

確認検査機関□東京建築検査機構

評定完了後の案件情報の開示諾否

□諾□特別行政庁□否□その他の機関□未定

審査完了希望日①申請者が法人である場合には、代表者の役者名の役職名及び氏名も併せて記載してください。
②請求書送付先には必ず担当者名をご記入下さい。
④ *印のある欄は記入しないで下さい。

13平成年

月

TBTC-防評第 503 号様式

建築物

概TBTC-防評-****-**

評定番号

要

性能評定
年月日

平成○○年○○月○○日

建 築 物 名 称
申

込者

設

計者

施

工者

建

築場

地

域

・地

用
別所
区
途

棟

無

無・有（棟）

防 災 セ ン タ ー

無・有（ヵ所）建の有ｻﾌﾞｾﾝﾀｰ

無・有（

敷地面積．

㎡

建築面積

．

㎡

建ぺい率：％

延べ面積．

㎡

容 積 率：％

階

数

床面積階

数ヵ所）

床面積

築物

面

階

㎡

階

㎡

積階

㎡

階

㎡

階

㎡

階

㎡

階

㎡

階

㎡

階

㎡階

㎡

階

㎡

階

㎡

各階床面積

概

要

塔

屋階

地

上階

地

下階

軒

高m

さ

m

高m

階
数

高さ

最階

高高

14TBTC－防評第 504 号様式

防災設備等の概要（階棟）用〔棟ごとに記入〕

Ａ階段（Ｂ階段（Ｃ階段（Ｄ階段（Ｅ 非階段（ 常用数途Ｅ） ） ） ） ）防災センター

制御監

視

Ｖ

自動火
災
報
知設
備

非

非

常常放

電送

話

設

設

備

備

ガス
漏
洩
検
知器

発 見 ・ 通 報 設 備

15

非誘

常導照
明

排消煙

火設

器

灯設

設

備

備

備

避 難 設 備

具ス
プ
リン
ク
ラー設
備

屋
内
消火栓
設
備
消補

泡助

消散化

水設

設

備

備

火連
結送
水管設
備

設

備

等

非常コン
セン
ト設
備

TBTC-防評第 508 号様式

指 摘 事 項 回 答 書委員会・部会
第回

日

平成年時時分～月日時分

場

申請者

所
出件

席名者

提出

評定員

事務局

資料
指摘及び検討事項（質問も含む）

回答及び処置16

備考（該当ページ）

TBTC-防評第 509 号様式

平成年月日

業務期日延期依頼書株式会社 東京建築検査機構
代表取締役社長 小林 勝一 殿

申請者
会社名

印

代表者名

印

所在地
電話番号

１.申請年月日

平成年

月日

２.評定委員会名
３.当該申請に係わる建築物の名称

４.延期する業務期日
業務期日 平成年

月日を平成年月日に延期を希望

上記による申請については、下記の理由により業務期日の延期を依頼します。
（理由）

（注意）
①申請者が法人である場合には、代表者の役職名及び氏名も併せて記載して下さい。
②氏名（法人の場合にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。
③不要な文字は、抹消して下さい。

17

TBTC-防評第 510 号様式

平成取り

下げ

年月日

届

株式会社 東京建築検査機構
代表取締役社長 小林 勝一 様

申請者
会社名

印

代表者名印

所在地
電話番号

１.申請年月日

平成年月日

２.評定委員会名
３.当該申請に係る建築物の名称
上記による、申請については、下記の理由により申請を取り下げたく届け出ます。
（理由）

（注意）
①申請者は法人である場合には、代表者の役者名及び氏名も併せて記載してください。
②氏名（法人の場合にあっては、代表者の氏名）の記載を自署で行う場合においては、押印を省略できます。
③不要な文字は、抹消して下さい。

18

TBTC－防評第 520 号様式

第 TBTC 防評－00000 号

評

定報

告書

建築防災計画等評定委員会委員長

株式会社東京建築検査機構
代表取締役社長 小林 勝一

件

殿名 ：

本件は、標記建築物の建築計画において、防災上の安全性を確保するため作成された防災計画について評定の申込みがなされたものです。
本委員会は、下記について提出された防災計画書（資料別添）に基づき技術的検討を行った結果、申込みの範囲において、建築技術法令、その他の技術基準等並びに本委員会で定めた基準に照らし、適正なものであると判断します。

平成年月日
記

１．建築場所：
２．建築主 ：
３．主要用途：
４．設計者 ：

TBTC－防評第 521 号様式

第 TBTC 防評－00000 号

評

定書

株式会社
代表取締役

様

株式会社東京建築検査機構
代表取締役社長 小林 勝一

平成年

月日 付 け で 、評 定 申 込 み の あ っ た 下 記 の 件 に つ い て 、当 社 建

築 防 災 計 画 等 評 定 委 員 会 に お い て 慎 重 審 議 の 結 果 、防 災 計 画 上 支 障 の な い も の と 評定します。

平成年月日

記件

名 ：