介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成 28 年 12 月 29 日
※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成 28 年 10 月 1 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ ライフ・ステージ舞夢 ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)地域に根差した施設作り
施設は高齢化率が４０％を超える加佐地域を中心に、府下北部地域最初の地
域密着型特別養護老人ホームとして開設され、早くから地域に根差した施設作りを進められています。眼下に由良川を見下ろす立地にあって、舞鶴市の第一次・第二次避難場所として指定を受けられ、災害時の地域の安心の拠点となっています。また地域で職人がいなくなって開催されなくなった花火大会を、関係機関や専門業者と連携して施設が実施したり、11 月の創立記念行事にあわせたオープンデイの機会に認知症サポーター養成研修を実施するな
ど様々な機会に施設機能を地域に還元し、着実に地域福祉の拠点として地域に根差した施設作りを開設以来一貫して進めてこられ、ますます地域の中での施設の存在意義を高めていかれることが期待されました。
2)在日外国人の積極的な雇用、地域貢献
もともと外国人の居住者が多い舞鶴市の特性を活かして積極的に在日外国人の雇用を進められています。職員以外の外国人も含めて「つぼみの会」という集まりを毎月開催し、語学教育や介護技術の指導、在日外国人間の交流

特に良かった点とその理由 を図る機会を持つなど単に施設の労働力の補充という趣旨に止まらず、地域(※）の外国人の日本での生活を精神面で支えるという地域貢献の役割を果たされていると思います。施設利用者だけでなく高齢者、障がい者、外国人等も視野に入れてノーマライゼーションを実現するグローバルな視点での事業作りを進められているとのことで、施設理念の「地域とともに『あってよかった』と思われる施設づくり」を実践した地域の拠点としての施設作り、地域づくりに積極的に寄与されていることを実感いたしました。
3)管理者による職員の意向等の把握施設で、年二回の人事考課の段階的な職員面談の機会を設けて事業計画に反映させたり必要に応じて書面で職員にフィードバックされる他、全職員を対象とした、職員の思いや職場の適性、業務改善や環境整備の提案や、上司に対する意見・希望等も自由記述で記載する、施設長以外の職員の目に触れない形の施設長直結の意向確認書（自己申告書）を毎年徴取して、業務上の意見から日常的な悩みや思いに至るまで、丁寧に職員の意向を把握して必要な対応に努められています。職員の思いを様々な形で確認し、また事業運営にも活用することで職員の施設に対する信頼感にもつながり、良いチームを形成し円滑に事業運営を進める上でも大変有効な取組みと思いました。

様式７1)職員の気付きへの工夫
法人全体の研修体系や施設内での勉強会、年二回の法人内の内部監査、身体拘束等の不適切ケアの定期的なチェック、不適切な事例の報告書提出等、事業を運営する上で様々に人権尊重に配慮した研修やチェック体制を整えられていますが、外部の不審者等の侵入に対するカードキーの使用や食事のエプロンの使用方法等、それぞれ合理的な理由がある反面、一定利用者の行動を制約する要素も含まれる設備や介助用品の使用状況も見受けられました。これらのことも、単に諸般の事情から必要やむをえないものと捉えるのではな
く、介護上の便宜や利用者の安全の確保等のより優先度の高い要請とは裏腹に利用者にとって抑制的に働く側面を直視して、利用者の身体抑制に対する職員の積極的な気付きの機会として活用することが考えられるのではないかと思われました。
2)サービス担当者会議への家族等の出席

特に改善が望まれる点とそ地域的な条件もあって日常的に利用者家族等とはよくコミュニケーションの理由（※）

を取られていますが、全体的に施設サービス計画の策定の際のサービス担当者会議への家族等の出席率は、全体の一割程度と高くないようでした。プランに基づいたケアという仕組みを活かす上で、利用者が実際に生活される施設環境の中で家族等の意見も反映させたプランを策定するという意味で、家族に施設に足を運んで頂くということは、大変貴重な機会ともなるのではな
いかと思われます。
3)ヒヤリハットの捉え方の工夫事業所としてヒヤリハット報告書という書式は採用せず、事故報告も通常ヒ
ヤリハット報告に含まれる内容もヒューマン・エラーによるものは全て不適合報告書により報告することとして徹底して取り組まれていますが、介護現場で事故など危険につながる事象は人の故意・過失によるものに限らず、ヒヤリハットもヒューマン・エラーよりも広い概念ではないかと考えられ、事故等の防止に備えるためには通常ヒヤリハットで捉えられる事柄にも目を向ける機会を設定することがより有効と考えられます。
1)職員の気付きへの工夫
例えば介助用具もより利用者の行動の制約が少ない方法を工夫したり、カードキーの使用も利用者の居住部分と管理部門が別棟になっている施設構造からは必要不可欠のものと考えられますが、それが時間帯や職員の状況等によって常に必要なのかどうか、ロックを解除できるタイミングはあるか、解除具体的なアドバイスした場合どんなことが想定されるか、など具体的に職員間で話し合う機会を持ったり、実際にロックを解除する機会を設定してみられてはいかがでしょうか。そのことで身体抑制や人権尊重の意味を職員が具体的に理解する機会に繋がるだけでなく、かえって安全管理に対する意識も高まるのではないかと思われます。その他の様々な介護場面でも一つ一つのケアについて、利用者の立場に立ってプラス面、マイナス面の両面から検証してみることはケア様式７の質を高める上で必要なことと思われます。
2)サービス担当者会議への家族等の出席家族の都合のいい日時に合わせて担当者会議の時間を設定するなど、家族が参加しやすい条件を整えられてはいかがでしょうか。その上で、ただ会議の場を施設内で持つという発想ではなく、例えば「生活の継続」という地域密着型サービスの理念をキーワードに、施設内や利用者本人が生活される居室で担当者会議を開催することも考えられてはいかがでしょうか。家族に施設での利用者の生活を見て感じて頂く中で、利用者のかつての在宅での生活の様子や環境の情報、エピソードを聞き出せたり、家族や施設職員にとっても気付きの機会として得るものも大きいのではないかと思われます。
3)ヒヤリハットの捉え方の工夫
施設内の環境点検は委員会等により定期的に実施されていますが、更にヒヤリハットの概念を広く捉え、例えば通常通りの業務を行わなかったために偶然あることが生じなかったケースや施設環境の中で危険に繋がると思われる気付きがあった場合等を、それを現認した職員が報告として提出することとされてはいかがでしょうか。そういった報告を素材として職員間で検討・共有する機会を定期的に持てばより幅広く事故予防に繋げることができると思われます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2692700053

事業所名

ライフ・ステージ舞夢

受診メインサービス（1種類のみ）地域密着型介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービ 短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護、訪ス(複数記入可)
問介護、介護予防訪問介護、居宅介護支援

訪問調査実施日
評価機関名

大項目中項目

小項目通番

平成28年10月21日
一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志2決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

（評価機関コメント）

AAAA1)法人全体の理念に基づき、施設理念、事業方針、年度目標、職員目標を系統的に設定し、「地域とともに『あってよかった』と思われる施設作りを目指して」という施設理念に基づいて地域社会に根差した事業を展開されています。2)法人全体の施設長会議、施設内の運営面を扱うリーダー会議、全職員を対象とした職員会議、部署会議、フロア会議等で組織的な意思決定が行われています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をAA把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
AAに取り組んでいる。
3)法人の経営ビジョン(中長期計画）に基づき、事業所でも計画を策定され、事業所の計画はリーダー会議、部署会議で各事業の計画を作成し、施設全体の計画を作成していく方法で行われています。4)各事業部門でリーダーが行動計画を作成し、進捗状況は数値化して毎月のリーダー会議で確認されています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

A

A

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

AA（評価機関コメント）

5)自主点検を各事業のリーダーにより実施し、年２回法人内で養成した内部監査委員により、自主点検通り事業が実施されているかを確認する監査を行われています。6)
人事考課の機会の面談の他、年度末に他の職員の目に触れない施設長直轄の自己申告書を徴取し、職員の適性や思い、業務改善・環境整備等への意見等を確認されています。7)各種報告書、業務日誌等により日常生じる事柄は全て施設長に報告が上がるシ
ステムを整え、施設長不在時には事業部長が指示命令を行う体制を取られています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なAA
人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にAAＯＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入
10AAしている。
れ8)法人の人材確保プロジェクトにより必要な人材の確保に法人全体で努められています。9)法人人材育成システムや階層毎の研修プログラム、チューター制等により体系（評価機関コメント）的な人材育成を行われています。10)地元を中心に各種団体からの実習を受け入れられています。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働AA環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12
AA
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)施設長が、職員に対して現場リーダーに話せない事柄も相談できることを内部的（評価機関コメント） に発信されています。12)産業医に精神面の相談もできる体制を整えられています。
ハラスメントの相談窓口は、施設長の他、法人内にも複数設けられています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AAAA13)運営推進会議等定期的に地域の住民や代表との会議を開催し情報交換を行われています。かつて加佐地区で実施されていた打ち上げ花火を、地元と協力して施設で打ち上げるなど、地域社会の一員として地域のニーズに応える施設作りに努められています。4)11月の創立記念行事に合わせてオープンデイを開催し、認知症サポーター養成研修等を実施されています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

AA

15)施設で、地域に向けて「福祉の何でも相談窓口」として発信し、その一環として施設見学も受け入れられています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA16)重要事項説明書によりサービス内容等わかりやすく説明を行われています。入所判定委員の中に行政書士も入っておられ、成年後見制度の利用についても相談されています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセA
Aスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
A
A利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しAAる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
AAる。の見直し17)オリジナルのアセスメント様式によりアセスメントを実施されています。課題はチェック式を中心とされていますが、具体的な状況も記載された方がよりスタッフの意識化につながると思われます。18)担当者会議への本人家族の参加は、家族の予定（評価機関コメント）等に合わせると参加率が高まるのではないでしょうか。19)地域リハビリテーションを活用し理学療法士からも意見照会されています。20)定期的に担当者会議を開催し６カ月に一回個別援助計画を更新されています。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA21)利用者や家族の希望に沿って主治医を決定し連携を図られています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AA

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

AA

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

22)法人統一の介護マニュアルを整備し全職員に貸与して新人職員研修でも活用されています。23)記録類は規程に従い保管、持ち出しのルールを定められています。24)
利用者情報はパソコンシステムを活用し、業務上の事柄は申し送りノートにより情報共有を図られています。25)定期的に利用者の状況を家族に連絡し、広報誌やフェイスブックで行事等施設の様子を発信されています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）AAAA26)感染症マニュアルを整備し、インフルエンザ、ノロウィルスについてはほぼ全職員に内部研修を実施されています。27)生活改善委員会の活動、衛生管理委員会の月一回の職場内の巡視等により事業所環境は常にチェックされています。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１A
A回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
AAのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30AA以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28)法人で発熱や嘔吐時等の緊急時の対応をまとめたシートを整備し、日常的に活用されています。29)緊急時・不適合報告書により事故だけでなく業務を提供する上で（評価機関コメント） 不適切と判断される事柄をすべて報告し予防措置を講じられています。30)施設は市から一次・二次避難所施設指定を受けておられ、原子力災害対策もマニュアルを整備し避難訓練にも参加されています。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

AA

A

A

A

A

31)身体拘束廃止委員会による研修や内部チェック活動、虐待のセルフチェック等、サービスを提供する中で点検を重ねられています。32)法人内の基本的な手順書にプライバシー保護の手順を定め、採用時研修等で教育を行われています。33)２か月に一度行政書士もアドバイザーとして参加される入所判定委員会で適切に入居者の決定を行われています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

AA（評価機関コメント）34)年一回のアンケート調査の実施、定期的なアセスメント等により利用者の要望等を把握されています。35)苦情等は運営推進会議にも報告され、施設の広報誌に苦情内容を公開されています。36)舞鶴市の介護相談員は去年まで入って頂き、現在は行政書士に外部への相談機会の役割を依頼し、入所判定会議の前に特養内を回って直接利用者の声を聞き取って頂かれています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

AA

AAA

A

37)毎年利用者アンケート調査を実施し、リーダー会議で調査結果を検討されています。38)加佐地区の地域包括支援センターが主体となって、地区内の在宅サービス事業所間の情報共有の機会を持たれています。39)ISOにより年一回の外部審査を受審し、年二回法人内で自主点検票をもとに内部監査を実施されています。