（別紙様式２－１）

リハビリテーション計画書 □入院 □外来 ／ □訪問 □通所

事業所番号
氏名：

性別： 男 ・ 女様

リハビリテーション担当医

生年月日：

年

計画作成日： 令和日 （月歳）年月日

□要支援 □要介護（□PT □OT □ST □看護職員 □その他従事者（担当■ 本人の希望（したい又はできるようになりたい生活の希望等））■家族の希望（本人にしてほしい生活内容、家族が支援できること等）■ 健康状態、経過
原因疾病：

発症日・受傷日：

年

月日

直近の入院日：年

月日

直近の退院日：年月

治療経過（手術がある場合は手術日・術式等）：

合併疾患・コントロール状態（高血圧、心疾患、呼吸器疾患、糖尿病等）：

これまでのリハビリテーションの実施状況（プログラムの実施内容、頻度、量等）：

目標設定等支援・管理シート：□あり □なし■ 心身機能・構造項目
筋力低下麻痺
感覚機能障害
関節可動域制限摂食嚥下障害失語症・構音障害
見当識障害
記憶障害

日常生活自立度：J1、J2、A1、A2、B1、B2、C1、C2

現在の状況□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし

活動への支障□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし

将来の見込み（※）□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化

その他の高次脳機能障害（）□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化

栄養障害
褥瘡
疼痛

□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化

精神行動障害（BPSD）□あり □なし□あり □なし□改善 □維持 □悪化※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する■ 環境因子（※課題ありの場合☑ 現状と将来の見込みについて記載する）
課題
状況
家族
□
□独居 □同居（）□□杖 □装具 □歩行器 □車いす
□手すり □ベッド □ポータブルトイレ

調整
□済
□未調整

住環境

□

□一戸建
□集合住宅：居住階（階）□階段、□エレベータ□手すり（設置場所：）
食卓（□座卓 □テーブル・いす）トイレ（□洋式 □和式 □ポータブルトイレ）

調整
□済
□改修中
□未調整

自宅周辺

□

社会参加

□

福祉用具
等

交通機関の利用サービスの利用
その他□

認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：Ⅰ、Ⅱa 、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅳ、M■ 活動（基本動作、移動能力、認知機能等）
現在の状況
寝返り
□自立 □一部介助 □全介助
起き上がり□自立 □一部介助 □全介助座位□自立 □一部介助 □全介助
いすから □自立 □一部介助 □全介助
立ち上がり
床から □自立 □一部介助 □全介助
立位保持□自立 □一部介助 □全介助
□６分間歩行試験□Timed Up & Go Test
□MMSE
□HDSｰR
服薬管理

将来の見込み（※）□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□自立 □見守り □一部介助 □全介助

コミュニケーションの状況□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化■ 活動（ADL）（※「している」状況について記載する）
項目
自立一部介助全介助
将来の見込み（※）
食事1050□改善 □維持 □悪化
1510 ← 監視下
イスとベッド間の□改善 □維持 □悪化
移乗
座れるが移れない→ 50整容
500
□改善 □維持 □悪化
トイレ動作
1050
□改善 □維持 □悪化
入浴500□改善 □維持 □悪化
1510 ← 歩行器等
平地歩行□改善 □維持 □悪化
車椅子操作が可能→50
階段昇降
1050
□改善 □維持 □悪化
更衣1050□改善 □維持 □悪化
排便コントロール1050□改善 □維持 □悪化
排尿コントロール1050□改善 □維持 □悪化
合計点※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する■ 社会参加の状況（過去実施していたものと現状について記載する）□有（□無）

家庭内の役割の内容
余暇活動（内容および頻度）
社会地域活動
（内容および頻度）□□

リハビリテーション終了後に行いたい社会参加等の取組■ リハビリテーションの目標■ リハビリテーションの方針（今後３ヶ月間）（長期）（短期（今後３ヶ月間）■ リハビリテーション実施上の留意点■ リハビリテーション終了の目安・時期（開始前・訓練中の留意事項、運動強度・負荷量等）

利用者・ご家族への説明：

本人のサイン：
特記事項：

家族サイン：

令和

説明者サイン：

年月日

（別紙様式２－２）

計画作成日： 令和■ 居宅サービス計画の総合的援助の方針■ 他の利用サービス□（地域密着型）通所介護（週□通所型サービス（週回） □訪問介護（週回） □訪問型サービス（週回）回）□訪問リハ・通所リハ（週□その他（回）□訪問看護（週現状

将来の見込み（※）□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化□改善 □維持 □悪化

評価内容の記載方法
０：していない １：まれにしている
２：週に１～２回 ３：週に３回以上

家や車の手入れ
読書仕事日～ 見直し予定時期月頃回）■ 活動と参加に影響を及ぼす課題の要因分析■ 活動と参加において重要性の高い課題

０：していない
１：まれにしている
２：週に１回未満
３：週に１回以上■ 活動と参加に影響を及ぼす機能障害の課題

０：していない １：時々
□改善 □維持 □悪化 ２ 定期的にしている ３：植替等もしている
０：していない
１：電球の取替、ねじ止めなど□改善 □維持 □悪化
２：ペンキ塗り、模様替え、洗車
３：家の修理、車の整備
０：読んでいない、 １：まれに□改善 □維持 □悪化
２：月１回程、 ３：月２回以上
０：していない １：週１～９時間□改善 □維持 □悪化
２ 週10～29時間 ３ 週30時間以上

庭仕事月）■ 活動（IADL）

アセスメント項目 前回点数
食事の用意
食事の片付け
洗濯
掃除や整頓
力仕事
買物
外出
屋外歩行趣味
交通手段の利用
旅行

年■ 居宅サービ ス計画の解決すべき具体的な課題■ 活動と参加に影響を及ぼす機能障害以外の要因※「将来の見込み」についてはリハビリテーションを実施した場合の見込みを記載する

合計点数□リハビリテーションマネジメント加算（Ⅰ）■ リハビリテーションサービス□リハビリテーションマネジメント加算（Ⅱ）□訪問・通所頻度（No.

）□利用時間（期間目標（解決すべき課題）□リハビリテーションマネジメント加算（Ⅲ）） □送迎なし
具体的支援内容（何を目的に（～のために）～をする）

頻度

週時間

訪問の必要性
いつ頃

回分／回

いつ頃

週回分／回

いつ頃

週回分／回

いつ頃

週回分／回

いつ頃

週回分／回

週合計時間
■ サービス提供中の具体的対応 ※訪問リハビリテーションで活用する場合は下記の記載は不要。

開始～1時間

1時間～2時間

2時間～3時間

3時間～4時間

4時間～5時間

5時間～6時間

6時間～7時間

7時間～8時間

～（利用者
看護職員
介護職員
理学療法士
作業療法士
言語聴覚士
その他
（）

必要なケアとその方法□訪問介護の担当者と共有すべき事項□訪問看護の担当者と共有すべき事項□その他、共有すべき事項（※下記の☑の支援機関にこの計画書を共有し、チームで支援をしていきます。
【情報提供先】 □介護支援専門員 □医師 □（地域密着型）通所介護 □（■社会参加支援評価□訪問日( 年 月 日)
□居宅サービス計画(訪問しない理由：)□サービス等利用あり → □（介護予防）（地域密着型、認知症対応型）通所介護（週 回） □（介護予防）通所リハ（週 回） □通所型サービス（週 回） □訪問型サービス（週 回）□（介護予防）小規模多機能型居宅介護（週 回） □看護小規模多機能型居宅介護（週 回） □地域活動へ参加（） □家庭で役割あり □就労■ 現在の生活状況）））