シンポジウム：急性精神病の現状と再考

第385

回日本精神神経学会総会

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臨床における非定型精神病概念再考⎜⎜診断基準作成に向けて⎜⎜須 賀

英 道（龍谷大学保健管理センター)

は じ め に神病性障害（ICD‑10）など診断名にばらつきが最近の日本における精神科救急医療において，あることが 1つの要因といえる．元来こうした急敏速な対処の必要性から行政面を主に体制の整備性期の精神病エピソードを持つ患者には，精神運がなされてきたことは大きな前進といえる．急性

動性興奮を中心に思考面，感情面でも多彩な病像期の精神障害患者に対して敏速に治療介入できるが示され，短期間で回復するものが多くみられる．

基盤が整備されたといえよう．こうした中で急性そのためクレペリンによって 2分された統合失調期の精神障害についての報告では，入院時の状態症と躁うつ病のいずれにも属さない中間型が多く，像として約 7割にみられる精神運動興奮状態に対

その診断名もこれまで数多く生み出された．そのして付けられた診断のほとんどが「急性精神病」

中には診断名に妥当性を追求するあまり原因論的となっている．これは緊急入院後に鎮静化処置がカテゴリーに執着し，その結果消退した病名もあはかられ，他の単科精神科病院などへ転院するとる．その代表が非定型精神病であろう．本稿ではいった精神科救急医療の過程がとられる上で，行こうした非定型精神病概念について臨床的有用性

政対処的には単純明快な診断名として意義あるもを再考するとともに，非定型精神病の診断基準ののといえる．しかし，患者側の立場からみるとそ必要性を提言するものである．の治療的意義はあまりにも乏しいのではないか．
これまで長年にわたって多くの精神科医によって急性精神病状態での診断のもつ意義培われてきた臨床医学的経験が何ら生かされてい

1）症例提示ないといえる．急性期の患者に対しても状態像に症例は精神保健福祉法第 24条通報（以下，24加え，生活史，現病歴，家族歴などの把握による条通報）によって診察となった 42歳女性である．

記述精神医学的診察を基本とすることでその患者【診察の経緯】X 年 3月 Y 日，女性が通りかかの病状に応じた診断名が付けられ，患者やその家った家の軒下にある植木鉢を勝手に地面に投げつ族に対して病状を説明し，その予後予測や再燃予けて割っているところを住民に発見され，注意さ防についての努力がなされてきたのである．こうれた際に興奮して怒鳴り住民の腕をつかむ行為がした視点からの診断が最近あまりなされず，「急あったため警察に通報された．警察官の質問にも性精神病」としてひとまとめにされているのが実

大声を上げてわめき続けるため警察に保護された．

情である．この背景には，状態像と持続期間を診

警察署では，大声で怒鳴ったり，急に泣き始めた

断基準とした操作的診断が主に用いられ，急性期り，笑ったり，情動不穏が続いた．夜間も個室での精神病エピソードに対して短期精神病性障害や過ごすが，宙に向かってぶつぶつ独言を続けたり，統合失調様障害（DSM ‑Ⅳ‑TR），急性一過性精急にうずくまって泣いて謝る仕草をみせたり，一精神経誌（2010）112 巻 4 号

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晩中，多動な状態が続いた．翌日は，わめいたりされ，D 病院に医療保護入院となった．入院期間する多動な状態は減ったが，食事をとろうとせず，は 50日間．その後，外来通院にてリスペリドン差し出す水を床にまき散らしたり，つばを吐き散など抗精神病薬の服用が続いたが，40歳（2年らしたりする行為が続いた．2日後，24条通報か前）から受診していない．夫の話では，育児，家ら精神保健指定医の診察にて医療保護入院が必要事に問題はなく，この 1年ほどは，スーパーでアとされ，A 病院搬送の手続きがとられた．

ルバイトをしているという．今回は 42歳．この【その後の経過】搬送された A 病院では，1週1ヶ月ほどアルバイトが忙しく，しんどそうにし間ほど保護室にて隔離となり，隔離が解除されてていた（夫談）．警察に保護された当日は，店の数日後，B 病院に転院となった．転院の際に書か当番のことで同僚とトラブルがあったらしい．

れた診療情報提供書の診断は急性精神病であり，【警察署における診察時現症】

家族には入院後 2週間の現時点ではまだ病名はわ

着席し対面すると，いきなり座ったまま椅子をからないことや転院後の各種検査が必要との旨が後ろに下げたり戻したり，体幹を大きく上下に揺説明されたという．

すったり，急に立ち上がって退出しようとしたり，今回この症例を取り上げたのは，私が 24条通診察者の胸元を摑もうとするなど多動な状態をみ報によって診察した際においても判断し得た臨床せた．表情は険しく，睨みつけたり，笑ったりし，診断（典型的な非定型精神病の症例）と A 病院大声で怒鳴りつける．質問には断片的に応じるがでなされた診断（急性精神病）との間に，最近のほとんど会話にならない．宙に向かってぶつぶつ

急性精神病に対する診断のかかえる大きな問題点独言を続けたり，時々つばを吐き散らしたりするをみたからである．

行為もみられた．

この症例について，私の診察時に得られた情報を要約すると次のようになる．

2）症例に対する診断【生活史】3人同胞末子．高卒後，事務員．27

緊急入院を受けた A 病院での診断は「急性精歳時職場結婚後，退職．2人の子供を産む．

神病」であり，診断に関する不確定要素を抱えた【家族負因】母が躁うつ病で入院歴あり．

ままの転院という形がとられた．一方，指定医診【現病歴】

察による措置不要および医療保護入院の必要性に

初発は 29歳．1子出産後，育児の悩みから不関する書類のために行った私の診断では，ICD‑眠傾向．母親に言われたことを機に，言動にまと10による「急性一過性精神病性障害」が用いらまりがなくなり，夫の発言や行動にも猜疑的となれた．しかし，個人的臨床的見地からは典型的なり，怒鳴ったり，泣き叫んだりと情動不穏となっ「非定型精神病」と診断されたと思う．それによた．家事もしなくなり，夫が食事を作ったが，って治療方針を判断し，病状・予後などについて「毒をいれられた」と食事をとろうとしないため，の説明が本人・家族へ明確になされうるからであ

C 病院に医療保護入院となった．入院期間は 28る．それでは，こうした急性期の症例に対してど日間．その後数ヶ月は通院するが，以後受診せず．のように診断するのが妥当なのか

2回目は 37歳．長男の小学校授業参観後，周囲の保護者が集まって自分のことを悪く言うといっ

3）精神科診断の必要性た被害念慮がみられた．夫に相談しても相手にさ

まず，「急性精神病」という診断については，れず，夫に猜疑的・攻撃的な言動，行動が徐々に次のような長所・短所が考えられるだろう．

著しくなり，情動不穏，不眠が続いた．夫が病院【長所】

受診を勧めた際に，突然家を飛び出した．数時間

1. 法律（精神保健福祉法など）の軸で使いや後訳のわからないことをわめいている状態で発見

すいこと．

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2. 行政的に緊急性（入院必要性）を示唆できること．

387の解釈をとっていたが，日本の満田もこうした独立性の立場から非定型精神病概念を唱えた．彼の3. 異種性であっても一括できること．

独立性の立場は臨床遺伝学的解釈によるものであ【短所】

ったが，その後は疾病論的カテゴリーの追究へと

1. 本人・家族に対して行政的意味での緊急性進められた．約 20年間は，対照比は高圧的であること．
2. 治療・転帰に有用な情報に乏しいこと（エビデンスの蓄積がない）．

研究といった方法論に基づいて，非定型精神病の病因論的検討がなされ，さまざまな生物学的指標の探求も行われたが，非定型精神病に特異的な指標は明らか

3. 異種性が著しいこと．にされていない．この結果は，非定型精神病に限4. 学術対象になりにくいこと．

らず，統合失調症，気分障害といった従来の内因「急性精神病」という診断は，こうした長・短性精神病そのものに対してもみられている傾向と所を理解した上で，使用目的に合った場所で用いいえる．こうしたことは，非定型精神病概念を疾ることが望ましいといえる．

病論的カテゴリーに求めることによって，自身をそもそも精神科診断は様々なレベルで使用目的3分法による袋小路に陥らせたことを示している．

が異なることを頭に入れておくべきである．まず，そして，最近の生物学的理論でも連続モデルの解

社会的行動レベルにおいては，患者本人の保護や釈がなされてきている中で，異種性の問題点をも治療介入する上での緊急性の評価がなされるが，含むような非定型精神病概念に，その診断的意義

これは措置・医療保護入院の必要性を判定するもは果たしてどこにあるのだろうか．

ので，「急性精神病」の診断で可能である．次に，そもそも最近「非定型精神病」診断が使われな症状エピソードを改善するといった治療レベルでくなったのには，いくつかの理由が考えられる．

は，薬物治療を中心とした治療選択にあたって，最大の理由は，非定型精神病の診断が日本の診断

薬物有効性・副作用などについて蓄積されたエビ概念であり，グローバル化されなかったことであデンスが求められるため，DSM ‑Ⅳ‑TR や ICD‑る．さらに，日本でも地域差が大きく，使われる10による操作的診断が適している．しかし，患のが関西圏に限られ，それ以外ではあまり広まら者に対して人生のスパンから総括してとらえるとなかった．そんな中で，時代の流れがエビデンスいった，診断に縦断的意義を求めるためには，こ精神医学へとシフトし，生物学的精神医学や精神れまでの臨床精神科医が積み重ねてきた経験が大薬理学などでは操作的診断が強く求められた．信きい．これによって病気の転帰や再発予防の説明

頼性の向上から研究対象にしやすい診断名となるもでき，病気に対する患者の受け入れにまで広げと，操作的診断が使われる．そして，診療でも薬られる．「非定型精神病」診断の有用性はここに物効果判定・副作用などのエビデンスには操作的あるといえよう．

診断が必要となる．こうした精神科診断学の潮流の中で，「非定型精神病」には診断基準が作られ非定型精神病診断の臨床的有用性についてることがなかったのである．妥当性の追究精神が元来，非定型精神病概念はどのようにして生じ診断基準を阻んだのであり，結局は孤立することたのか．周知のごとく，クレペリンが内因性精神となっていった．しかし，それでは非定型精神病病において境界付けとしてとった 2分法は袋小路の診断に全く意義がなくなったかというと話は別に陥った．その解決策が模索される中から非定型である．臨床的有用性についての評価が全くなさ精神病概念が生み出されたのである．当時，2分れていない．

法の中間群への解釈が数多く出される中で，ウェこれまでの臨床家の経験の中で非定型精神病のルニッケやクライストは第 3の独立疾患群として診断によって臨床的有用性が評価されているもの

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388に次のものがあげられる．
1. 初発時において，治療方針（治療薬の選択）が決定できること
2. 周期性経過において，その再発予防対策がとれること
3. 寛解時において，治療薬が削減できるか，さらには終了できるかという判断ができること
4. 長期予後の予測がある程度できること
5. 患者と家族に対して，病気の経過と予後がわかりやすく説明できること

図 精神医学における振り子（藤縄より)

6. 医療者間の情報伝達
こうした臨床的有用性をさらに高める手段とし準準備委員会（付記）が発足し，非定型精神病診て，明確な診断基準の作成が求められる．すなわ断基準作成に向けて検討が始まった．平成 20年

ち，診断基準の Cut‑oﬀを高く設定することで，末の時点において試案が次のようにまとめられた．

偽陽性を下げ，確定診断とすることによって統合失調症や気分障害との重なりを減らすことができ

非定型精神病診断基準試案

る．こうした診断基準に基づいた非定型精神病の

Ａ：精神的に健康な状態から，突然，精神病症状診断によって，治療薬の反応性や転帰，再燃性な（B 症状）が発現し，顕在化（診断基準に該どに関連した明確なエビエンスも今後蓄積しうる．

当すること）まで 2週間以内であること

そして，急性発症時や再発時の診察において，多B 症状の発現前に前駆症状（不眠，不安）が彩で激しい病像を目前とした患者とその家族が悲出現することがある

嘆にくれている状況において，診断基準に基づいた非定型精神病の診断がなされることで，比 的

Ｂ：次の 3つの項目のうち少なくとも 2つの症状が同時に起こること

早期に寛解することや治療薬の選択，寛解時にお1. 情緒的混乱 a）

ける治療薬の減量あるいは中止，再燃予防対策な

2. 困惑，および記憶の錯乱 b）

ど多くの情報提供が可能となるのである．

3. 緊張病性症状 c）または，幻覚または，妄診断に何を求めるかは，これまで多くの精神科想医がテーマにしてきたことである．診断に真理をＣ：障害のエピソードの持続期間は，3ヶ月未満

求める姿勢に執着すると，診断によって「病気」で，最終的には病前の機能レベルまでおよそが一人歩きをしてしまう．元来，「病気」に実存回復することを求めることと，患者の抱えた「病気」の治療と3ヶ月後に診断確定となるが，それまでは疑は次元が異なるのではないか．藤縄の振り子を借いとする

りると図のように示されよう．臨床家は病気を治すのでなく，病人を助けるのだと思う．助けるためのツールが診断であることを忘れてはならない．

Ｄ：物質または一般身体疾患の直接的な生理学的作用による障害は除外とする■用語説明ａ）情緒的混乱：至福感や恍惚感，著明な不安，

非定型精神病診断基準作成に向けて非定型精神病診断の臨床的有用性を求めて有志が集まり，平成 20年 3月に非定型精神病診断基

著明な易刺激性を特徴とするものｂ）困惑，および記憶の錯乱：当惑，困惑，人物や場所の誤認，思路の錯乱

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エピソード後に健忘を残すことがある

診断において用いるのが主になっている．今後さ多形性に現れる

らに望まれることとしては，非定型精神病診断に

ｃ）緊張病症状：以下の項目のうち少なくとも 1

本来求められた患者の生涯診断といった縦断的意

つの症状がみられるもの

義にある．生涯診断を行う場合には，例えば再発

1）カタレプシーまたは昏迷として示されるの場合では診断基準を十分満たさなくても非定型無動症

精神病エピソードの既往の有無によって診断が可

2）過度の運動活動性能になるといったことも含んでいる．今後の診断

3）極度の拒絶症あるいは無言症

基準のさらなる改訂が望まれる．

4）常同姿勢，常同運動，顕著な衒奇症，顕著なしかめ面などとして示される自発運動の奇妙さ5）反響言語または反響動作■下位項目の特定該当すれば以下の項目を特定すること

お わ り に今後は作成された明確な診断基準をもとに研究上のエビデンスを高めるとともに，ICD ‑11やDSM ‑Ⅴへ編入されるよう積極的な働きかけが期待されるところである．

1. 著明なストレス因子のあるもの または著明なストレス因子のないもの
2. 遺伝負因のあるもの（第一級親族内） ま
たは 遺伝負因のないもの

付記）非定型精神病診断基準準備委員会（9名)
阿部隆明，岩波明，兼本浩裕，康純，坂元薫，須賀英道，
中山和彦，針間博彦，米田博（50音順，敬称略）

3. 前駆症状のあるもの または 前駆症状のないもの

文
1）藤縄

献

昭 : 精神医学における診断図式序説 ; 精神医学における診断の意味（土居健郎，藤縄 昭編）．東京

今後の診断基準に望まれること上述した非定型精神病診断基準は，エピソード

大学出版会，東京，p.1‑26, 1983