精神 神経 学 雑 誌

総第 121 巻 第 10 号（2019） 759‒776 頁

説

神経認知機能や社会認知などに焦点をあてた心理社会的介入によって統合失調症の社会機能はどこまで改善するか池淵恵美

Emi Ikebuchi：Improvement in Social Functioning of Schizophrenia
Patients after Psychosocial Interventions Focusing on Neuro‒cognitive
Functioning and Social Cognition

統合失調症の社会機能に影響を与える要因として，神経認知機能，社会認知，行う能力（対人スキルと課題処理能力），内発的動機づけ，メタ認知，自己認識，家族などの支援環境，精神症状などがある．それぞれの要因への心理社会的介入についてメタ解析を中心にレビューし，社会機能改善のためにはどのような介入をしていくべきか考察した．認知機能リハビリテーションは，
神経認知機能の改善のエフェクトサイズは小～中程度，社会機能へのエフェクトサイズも小～中程度である．社会認知への介入は，表情認知など確立した評価方法がある領域では有意な効果が報告されているが，社会機能への影響は十分な結論を出せない．社会生活技能訓練などの対人ス
キルへの介入では，標的とするスキルや陰性症状の改善がみられるが，社会機能は小～中程度のエフェクトサイズである．課題遂行能力に関しては，働ける環境の提供とそこにおける能力を高める介入（援助付き雇用）の効果が明確である．特定のメタ認知に特化した介入効果が報告されているが，社会機能への影響の検証は不十分である．自己認識・障害認識などへの介入はまだ先駆的な試みにとどまっている．意欲・発動性の低下および陰性症状を改善する介入が報告されるようになっている．陽性症状への介入は控えめな効果が報告されている．家族・ケアする人たち・周囲への環境支援では，生活の質や再発防止などで効果が得られている．社会機能に関連する複数の要因を標的としたプログラムでは，社会機能改善を期待できる可能性がある．以上の結果を踏まえ，以下の 3 点を提案した．①段階的な機能改善ではなくまず実世界での生活を直接支援し，そのなかで必要な機能の改善を図るモデルが有用ではないか．②神経認知機能など個々の要因への介入のエフェクトサイズは大きくないため，実世界での社会機能を目標とする統合的な介入を計画していく必要がある．③環境支援の開発・普及が望まれる．
＜索引用語：社会機能，統合失調症，認知機能，社会認知，心理社会的介入＞

著者所属：帝京平成大学大学院臨床心理学研究科，Graduate School of Clinical Psychology, Teikyo Heisei University
編

注：編集委員会からの依頼による総説論文である．

精 神 経 誌（2019）121 巻 10 号

760

は じ め に

なお，本論の視点から離れるため，薬物療法の統合失調症をはじめとする重い精神障害をもつ

影響についてはここでは取り上げない．また介入

人たちがあたり前に地域で暮らすこと（ノーマラ

効果については，先行研究でメタ解析があるもの

イゼーション）が，治療・支援の目標と考えられはそれを主に引用し，メタ解析には含まれない最ている．そのなかで主観的な満足感や幸福感，人近の研究や，重要と思われる介入研究については

生の価値の回復をめざすパーソナルリカバリーの随時紹介することとする．

考え方が大きな潮流となっている．当事者が「障実際の生活を支える社会機能は多岐にわたり，害があってもなくても自分らしい人生を送ること

性差，文化差，年齢などの社会的立場によって，ができる」という生き生きしたメッセージを発信

適切な社会行動が大きく変化せざるを得ないことするようになり，リカバリーしていくプロセスをなどから，「社会機能」との概括的なくくり方にはそばで支援していくことが専門家の望ましい役割

大きな課題が内包されている41）．しかしこうしたであると主張されるようになった．精神症状や社困難を前提としながらも，本論の目的を達成して会機能などの回復（客観的リカバリー）よりも，いくために，あえて社会機能の用語を使用するこまずパーソナルリカバリーをめざすべきであるととにする．ただし，例えばその内容が対人交流での主張である ．

あるのか，労働能力であるのかなど，具体化でき87）

しかしそれに対しては，パーソナルリカバリー

る場合にはより細分化した説明をしていきたい．

を評価した研究についてのメタ解析 によって，
94）

精神症状や社会機能はパーソナルリカバリーと有Ⅱ．社会機能はどのような要因によって意な相関があることが示された．統合失調症の長影響を受けるか

期的な転帰調査では，抗精神病薬の発達や地域ケ

1．社会機能に影響を与える要因

アへと社会制度の改変が起こっているにもかかわ統合失調症の社会機能に影響を与える要因につらず，その前後で客観的なリカバリーの程度にはいて，著者は既報41）で以下のように整理している．

大きな変化がないとする厳しい報告もみられ①神経認知機能は直接にまたは社会認知を介しる．客観的リカバリーは専門家が支援して達47,86）

成していくべき目標であり，それはパーソナルリて，「行う能力」である対人スキルおよび課題処理能力に関連している．

カバリーの側面支援として重要であることを著者②社会認知は主に対人スキルに関連している．

は主張してきた45）．そこで本論においては，実際③「行う能力」である対人スキルと課題処理能力との社会生活で「あたり前の生活」をしていくためが，「実世界での行動」（実際の社会生活のなかの心理社会的介入，なかでも神経認知機能や社会で行っている行動）に関連している．

認知の改善に焦点をあてた心理社会的介入がどこ④上記 3 つの関連への媒介要因として，内発的動までリカバリーを支援していくことができるか検機づけ，メタ認知，「自覚している能力」などの討したいと考えている．

自己認識がある．
⑤主に実世界での行動に影響を与える要因とし

Ⅰ．本論の目的て，環境と行われている支援がある．

この総説は，統合失調症の実世界（real world）
における社会機能を改善するためのさまざまな心

2．「行う能力」

理社会的介入の効果研究をレビューして実際にど一般的になじみがうすい用語なので，「行う能の程度社会生活を改善しうるか検討し，その結果力」について簡潔に説明する．米国で Nationalを踏まえてどのような治療や支援をしていくこと

Institute of Mental Health Measurement andが有用であるかを考察することを目的としている．

Treatment Research to Improve Cognition in池 淵：心理社会的介入で統合失調症の社会機能は改善するか

761

Schizophrenia（NIMH MATRICS）58）により統合神症状を含めなかったが，精神症状，なかでも陰失調症の認知機能改善のための創薬の試みが行わ性症状が社会機能と強く関連しているという報告

れたが，そのなかで神経認知機能のほかのエンドが多くみられる50,63）．Ventura, J. ら96）はそれまでポイント（co‒primary measure）として社会機能の 73 研究をメタ解析し，神経認知機能と社会機能の評価についても検討が行われた33）．そして実世との関連を陰性症状が媒介していると考えられる界での行動を評価することは，環境や個人の生活と報告している．そこで本論では社会機能に影響経験などさまざまな媒介因子があって，直接的にを与える要因として精神症状も含めることとする．

神経認知機能を反映しない可能性があることなどから，「実際に地域でやっていることを評価する」のではなくて，「どの程度行う能力があるか（func-

4．複数の要因はどのように社会機能に影響しているか

tional capacity または competence）
」と，
「患者が

Green, M. F. ら35）は 191 例の統合失調症またはどの程度認知機能障害を認識しているか」の 2 つ

統合失調感情障害に対して共分散構造分析を行を取り上げた．それに倣い，本論では「行う能力」

い，初期視覚情報処理→社会認知→非機能的な認を要因として取り上げ，またそれぞれがかなり独知内容→意欲発動性・社会的興味→日常の役割能立した機能であることから，行う能力を対人スキ力という構造が，最も統計的には妥当なモデルで

ルと課題処理能力に分けた．
「行う能力」
は適切なあったとしている．Ventura ら97）は初発の統合失環境において発揮することが可能な力であって，調症を調査し，非機能的態度と自己効力感とは，実験室でのパフォーマンステストなどによって測陰性症状および神経認知機能に仲介されて社会機定できる．

能に影響を与えていたとしている．さらに実際のなお，一般的に社会機能という場合には実世界

生活においては，家族のサポート，精神医療や福での行動を指していることが多いが，「行う能力」

祉サービス，地域の経済状況などの環境変数が認を指していることがあり，両者を含んでいること

知・意欲・社会機能に大きな影響を与えると考えもある．ここでは両者を含んだ概念として引き続られる．

き社会機能の用語を使用していく．

Galderisi, S. ら29）は 740 名の統合失調症の人たちに対して社会機能とそれに影響を与える要因に

3．社会機能に影響を与える要因についての先
行研究

ついて幅広く評価を行い，ネットワーク解析を試みている．その結果によれば，社会認知の 5 領域

神経認知機能や社会認知が統合失調症の社会機と神経認知の 6 領域はそれぞれが行う能力に結び能に影響を与えることについては，裏づける研究ついている．精神症状，なかでも陰性症状や解体がすでに多数報告されている39,52）．Bowie, C. R.

症状が実世界の対人関係と結びついている．未来

ら は，①神経認知機能と，②課題処理能力とへの希望やセルフスティグマなどの自己認識の 4

ロールプレイで評価する対人適応能力と，③実際

領域は，実世界の対人行動に結びついている．その日常生活評価とを評価して，それぞれの関係にして社会支援サービスを受けていることが実世界

ついてパス解析を行っているが，神経認知機能の行動や行う能力と結びついているという結果では，2 種類の能力（課題処理および対人適応）を

あった．

10）

介在して，もしくは直接に，実際の日常生活に影以上のように複数の要因相互の関連性について響を与えていること，対人適応能力は日常の対人はまだ共通の認識には至っていないが，これまで関係と，社会適応能力は地域生活や家事への従事述べてきたような要因が相互に影響を及ぼし合っと関連があることを報告している．

て，社会機能を形成していると考えられる．そこ

既報 では社会機能と関連がある要因として精41）

で本論では，こうした先行研究で報告されている

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要因を取り上げて，心理社会的介入によってどの性があると述べている．またメタ解析の結果か

程度その改善が得られるか，さらにそれによってら，その他のリハビリテーションと併用すること

社会機能の改善はどの程度期待できるか検討してや戦略学習を取り入れることが効果増大につながいくこととする．

る傾向を指摘している．
Revell, E. R. ら82）は初発統合失調症を対象とす

Ⅲ．社会機能に影響を与える要因へのる 11 研究について解析しているが，概括的な認知介入研究の効果

機能のエフェクトサイズは 0.13 であり，有意では

1．神経認知機能への介入による社会機能の改なかった．Cella, M. ら14）は認知機能リハビリテー

善効果

ションを実施した 45 研究のメタ解析で，有意な陰神経認知機能への心理社会的介入である認知機性症状の減少効果（エフェクトサイズ－0.30）を能リハビリテーションは，cognitive remediation

報告している．陰性症状が社会機能に及ぼす影響

therapy などと呼ばれ，反復練習や誤りなし学習を考慮すると，この結果は注目してよいと思われなどの学習理論に基づいて，認知機能の直接的なる．例えば Mueller, D. R. ら70）は重い陰性症状を改善，もしくは低下している機能を代償する方略

もつ 61 名を，integrated neurocognitive therapyの獲得をめざすものである ．聴覚の初期処理課

もしくは通常の治療に振り分けて効果を比較して題など，より要素的な認知機能の反復練習を行う

いるが，自発性欠如の項目が治療終了後と 1 年後ボトムアップ方式のものや，日常生活と同様の課の追跡時を通して有意な改善を示し，概括的機能

題を行いながら，注意・記憶・遂行機能などを学

評価尺度（GAF）で評価した社会機能が 1 年後の習していくトップダウン方式のものまで，その理追跡で有意な改善を示していた．

44）

論には幅がある．例えば Subramaniam, K. ら は
89）

認知機能リハビリテーションのこれまでの効果

ボトムアップ方式で，視覚・聴覚の弁別，表情・研究は以下のようにまとめられる．

情動認知，こころの理論課題など徐々に複雑な課①介入前後で神経認知の総合機能については有意

題 の 練 習 を 行 っ た と こ ろ， 介 入 群 で は reality

な改善があるが，エフェクトサイズは小～中程

monitoring を行う内側前頭前野の活動性が向上

度であり，健常者の平均値にはまだ及ばない．

して健常者に近づき，6 ヵ月後の社会機能の向上②社会機能へのエフェクトサイズは有意であるが，やはり小～中程度である．包括的なリハビもみられたとしている．
McGurk, S. R. ら はこれまでの 26 件の無作為
60）

割り付け統制研究（RCT）をメタ解析し，改善効
果のエフェクトサイズは概括的な認知機能が0.41，社会機能が 0.36，精神症状が 0.28 であった

リテーションとの併用が有用との意見がみられる．
③陰性症状への効果（エフェクトサイズは小さい）が報告されている．

としている．Medalia, A. ら はこれまでのメタ62）

解析を検討し，神経心理テスト改善のエフェクト

2．社会認知への介入による社会機能の改善効果

サイズは 0.3～0.9 程度の幅であるのに対し，精神人が周囲とかかわるうえで重要な社会脳の研究

症状の改善は 0.3 前後，社会機能については 0.3～

が進み，社会認知への介入も開発されるように

0.5 程度とやや小さかったとしている．Wykes, T.

なった40）．社会認知は，“他者の意図や性質を理解らの 39 研究のメタ解析104）では，概括的な認知機する人間としての能力を含む，対人関係の基礎と能のエフェクトサイズ 0.45（follow‒up 0.43），社

なる精神活動”と定義される81）が，以下の 5 領域

会機能 0.42（follow‒up 0.37）と報告している．

が治療の標的となっている34）．

Wykes ら101,102）は認知機能の改善が社会機能に及①こころの理論（theory of mind）

ぶ広範なものであるときに，効果が持続する可能②社会知覚（social perception）

池 淵：心理社会的介入で統合失調症の社会機能は改善するか

763③社会知識（social knowledge）

意に改善し38），終了 1 年後もこれらの改善が維持④原因帰属バイアス（attributional bias）

されていた．同時に前頭‒側頭ネットワークの改⑤情動処理（emotional processing）

善と問題解決技能や情報処理機能の改善とが関連

Browne, J. ら は社会認知を構成する要因につしていた26）．Penn, D. らは，Social Cognition andいて検討しているが，社会認知は情動処理能力とInteraction Training（SCIT）と呼ぶ，情動認知

こころの理論を含めた 1 つの因子としてまとめる

や，社会知覚，原因帰属バイアス，こころの理論

ことができること，統合失調症患者および健常者などについての統合的なトレーニングを開発し，において社会機能と関連があると報告している．

その効果として一部の社会認知が改善することを社会認知が社会機能に影響を与えているとの報告

報告した19）．社会機能にその効果が及ぶためには多くある2,11）．Fett, A. K. ら28）が 52 件の研究をは，おそらくは SST などリアルワールドの生活をメタ解析した結果でも，統合失調症の社会機能はもとにしたトレーニングとの併用の工夫などが必社会認知でよく説明できたと報告している．この要になるのではないだろうか．

12）

傾向は，統合失調症の病前期・前駆期 や初回エ

社会認知への介入は，表情認知などある程度確

ピソード においても同様に報告されている．

立した評価方法がある領域では有意な介入効果が

72）

1）

Grant, N. ら は 32 研究についてレビューし，報告されているが，標準的な評価方法がまだ存在

社会認知の個々の構成要素への介入では情動認識

せず，一貫した有意な結果が得られていない領域と「こころの理論」に焦点をあてたプログラムでもあるのが現状である．また介入方法も標準的な有意な改善がみられる傾向があるが，社会知覚とものがなく，治験自体も規模の小さいものが多原因帰属バイアスについては効果が明確でないとい．したがって社会機能への影響について十分な報告し，標準的な評価方法が確立していないこと

結論を引き出すことはむずかしい．

32）

も影響している可能性を述べた．また社会機能が改善するかどうかについては，まだ限られたエビ

3．対人スキルや課題遂行能力〔行う能力（func-

デンスしかないとしている．Tan, B. L. ら91）は

tional capacity）〕
への心理社会的介入の効果

2005～2015 年に公表された社会認知への介入 61

1）SST をはじめとする社会的スキルへの介入

研究についてレビューし，やはり情動認識とここ

Pfammatter, M. ら78）はメタ解析で，SST で新ろの理論については一貫して効果が確認できる

たなスキルの獲得，入院の防止，適切な自己主張

が，社会知覚と原因帰属バイアスについてはそも

スキルの改善，社会的機能の改善が中程度のエそも測定されている研究が少なく，明確な効果がフェクトサイズを示したとしている．Kurtz, M.

確認できないとしている．

M. ら53）は，22 件のメタ解析で，練習したスキル

社会認知の個々の構成要素にとどまらない包括の獲得はエフェクトサイズが大きく（1.20），全般

的なプログラムとしては，Hogarty, G. E. ら の的な社会的スキルや日常生活スキルや地域生活ス

cognitive enhancement therapy がある．2 年間のキルの向上は中程度のエフェクトサイズ（0.52）がコースで，当初の 3 ヵ月は基本的な神経認知機能あり，陰性症状の改善も中程度（0.40）であったのトレーニングを週 2 回，次の 3 ヵ月は引き続きと報告している．追跡研究を行っている介入研究グループで神経認知機能のトレーニングを行い，は少なく，Anzai, N. ら4）の報告などごく一部とし残りの期間はさらに週 1 回社会認知のトレーニン

ている．

37）

グおよび社会生活技能訓練（social skills train-

Integrated Psychological Treatment（IPT）はing：SST）を行う．結果は，開始 12 ヵ月で処理

社会機能を改善するために，SST と認知機能への速度と概括的な認知機能が有意に改善し，24 ヵ月

介入を統合したプログラムであり，認知機能，社でさらに認知スタイル，社会認知，社会機能も有会認知，言語コミュニケーション，対人スキル，

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対 人 問 題 解 決 の 5 サ ブ プ ロ グ ラ ム か ら な る．

に雇用されること）には有用であるという明確なRoder, V. ら は，これまでに報告された 30 研究

エビデンスがある．米国ではそれまでの職業リハについてメタ解析し，認知機能，社会機能，陽性

ビリテーションの反省から援助付き雇用の手法が症状，陰性症状いずれにおいても有意な改善がみ生まれて，1990 年代には精神障害に対しても実施られたとしている．介入群内の前後比較のエフェ

されるようになった．そしてレビュー論文によクトサイズは，認知機能 0.54，社会機能 0.41，陽り，援助付き雇用の優位性が確定した9）．その後性症状 0.46，陰性症状 0.41 となっている．

2001 年には Crowther, R. E. ら22）が体系的なレ

84）

Turner, D. T. ら93）は 27 研究をメタ解析し，ビューを行い，重度の精神障害を対象とする援助

SST は通常治療やほかのアクティブな治療法とつき雇用で，就労前のトレーニングや通常の地域比較して，陰性症状（エフェクトサイズ 0.268），

ケアに比べると，一般就労に至る率が高かったと社会機能（0.326）について有意な効果があると報している（援助開始 12 ヵ月の時点でそれぞれ告した．2015 年に公表された Cochrane database

34％，12％）．Cochrane database systematic

systematic review で，social skills program につreview23）では，援助付き雇用は，就労前の職業リ

いての 13 件の無作為振り分け統制研究において，

ハビリテーションに比較して，一般就労率で有意

社会機能の改善が標準的な治療に比べていずれもな効果があること，しかし症状や QOL では差が有意であったが，さまざまな尺度が用いられておないことを示した．また援助付き雇用のなかでもり，エフェクトサイズは算出されていない．

IPS が重度の精神障害をもつ人にとって最も効果

3）

誤りなし学習は，神経認知機能などの障害（dis-が明らかであるとしている．Hoffmann, H. ら36）は援

ability）があっても，必要なスキルを獲得するた

助付き雇用で一般就労しても離職が多いのではな

めの学習理論に基づく技術である．Leshner, A. F.

いかというそれまでの懸念に対し，5 年間の調査にら は 60 名の記憶機能などの障害をもつ人を，誤より援助付き雇用の効果は持続することを示した．

55）

りなし学習による 2 日間の社会的問題解決技能のこうした一般就労率が高い支援の特徴として，

トレーニング，もしくは症状自己管理のトレーニ

医療・リハビリテーションと就労支援の統合モデングに割り付けているが，前者で有意に問題解決

ルであることが挙げられる．Cook, J. A. ら20,21）はスキルおよび記憶機能の改善がみられた．

福祉・就労・医療の統合の度合いによって高い群以上の結果をまとめると，対人スキルの改善をと低い群とで比較したところ，高い群のほうが有めざすプログラムでは，標的とするスキルの獲得

意に一般就労を達成した率や月 40 時間以上働けがみられるが，社会機能の改善は小～中程度のエた率が高かった（達成率 58％対 21％，40 時間以

フェクトサイズと考えられる．陰性症状への改善

上率 53％対 31％）
．Mueser, K. T. ら71）は IPS 群

効果や，複合的なプログラムによる広範な効果が（医療，リハビリテーション，援助付き雇用を包括

注目される．

してサービス），PSR 群（過渡的雇用のプログラ

2）課題遂行能力向上への介入

ムがあるデイケア），通常の治療群（外来のほかに

課題遂行能力に関しては職業リハビリテーショ

別の機関で援助付き雇用を受けることが可能）をンの領域で多くの報告があり，しかもアウトカム

無作為に割り付けて比較したが，24 ヵ月の追跡のを一般の職場で就労していくことが可能かどうか

結果，週 20 時間以上働くことができた人の割合に絞っているものがほとんどである．

（IPS 群 33.8％，PSR 群 4.5％， 通 常 の 治 療 群

既報43）において報告したように，まず就職して13.0％），労働に伴う 2 年間の総収入（IPS 群 2,078

そのうえで援助を受けながら仕事を続けていく

ドル，PSR 群 239 ドル，通常の治療群 618 ドル）「援助付き雇用（supported employment）」が一般などいずれも，IPS 群が有意に優れていた．

就労（障害者向けではなく一般の人も働ける仕事

近年では Modini, M. ら65）は重い精神障害を池 淵：心理社会的介入で統合失調症の社会機能は改善するかもっている人たちへの援助付き雇用の効果につい765

持されていた（92％対 60％）と報告している．

てメタ解析を行っているが，RCT の 17 件を通常以上のように，働ける環境の提供とそこにおけの職業リハビリテーションと比較して，一般就労る能力を高める介入のほうが，福祉施設などでのに至るリスク比は 2.40〔95％ 信頼区間（CI）1.99～

就労能力を高める訓練よりも，効果が明確である

2,90〕と高く，その効果は介入から 2 年以上みらことは，社会機能を高めるうえでの環境支援の重れた．さらにメタ回帰分析などにより，地域性や要性がまずは明らかであり，また能力を高めてそ

失業率は効果に影響しないこと，GDP の成長率がれに基づく環境を準備するというモデル（基本的2％以下のときにはより援助付き雇用が効果的でな能力の訓練→社会機能の向上）が妥当であるのあることを指摘している．Metcalfe, J. D. ら64）はかについて疑問を投げかけている．この点は重要

IPS モデルに基づく援助付き雇用の効果についなので，改めて論じることとする．また社会生活て，21 件の RCT（12 ヵ国で実施されていた）をに必要な複数の支援を別々の機関で提供するのでメタ解析し，一般就労を達成する相対的リスク比

はなく，「ワンストップショッピング」として１つが 2.31（95％ CI 1.99～2.69）であった．この効果の支援機関で実施することが有用であるとの報告

は障害者の就労を守る体制や，障害をもつ人の保は大切な示唆を含んでいる．

護体制が弱い国ではより明らかであった．
Richter, D. ら83）は援助付き雇用を治験ではな
く普及段階での通常の介入として行った場合に，

4．社会機能に影響を与えるその他の要因への介入の効果効果に差異が生じるかどうか 28 研究をメタ解析

1）メタ認知し，一般就労達成の比率を比較しているが，RCT

メタ認知は，現在進行中の自分の思考や行動そと通常の介入で行った場合とで一般就労率の差異のものを対象化して認識することにより，自分自は小さかった．

身の認知や行動を把握することができる能力であ援助付き雇用を前提としてさらに仕事をする力

り，認識の対象としては，認知機能，自己の心理を高める取り組みとして，Wallace, C. J. ら99）は的状態，精神障害によって起こった変化や日常生「職場での基本的なスキル」
モジュールを開発して活の障害などがある．環境に合わせてスキルを調いる．Wexler, B. E. ら整する能力とかかわりがあり，セルフモニタリン

は認知機能リハビリ100）

テーションとの包括的実施を試み，介入終了後のグ能力とも連関がある．

追跡期間において有意差が出現したとしている．

Arnon‒Ribenfeld, N. ら5）はメタ認知と統合失McGurk ら59）も認知機能リハビリテーションを加調症のアウトカムとの関連についてメタ解析し，える試みを行っているが，さまざまな就労の転帰

社会機能および精神症状との関連が有意であった

指標で援助付き雇用＋認知機能リハビリテーショと報告している．さらにメタ認知は疾病や精神病

ン群が優れていた．さらに McGurk ら はこれま症状への気づきとの関連が指摘されていで援助付き雇用で就労に至らなかった人たちを対る15,68,98）．Moritz, S. ら68）は 140 名の統合失調症と象に認知機能リハビリテーションを実施して，そ60 名の健常者を比較し，情動認知の能力そのものの就労転帰の改善を報告している．

よりも，それに対するメタ認知がパフォーマンス

61）

Nuechterlein, K. H. ら は初発の統合失調症に
74）の低下にかかわっていたとしている．

おいて IPS モデルに基づく就労支援と職場で必要

Moritz ら67）は妄想をもつ統合失調症を対象に，な対人スキルや問題解決スキルを学習するプログ

認知のゆがみ（原因帰属の偏り，情報処理バイア

ラム 46 名と，通常のリハビリテーション 23 名をス）についてまず心理教育を行い，その修正につ比較して，最初の 6 ヵ月で前者のほうが有意に一いてトレーニングを行うメタ認知のトレーニング

般就労した割合が高く（83％対 41％）
，1 年後も維を提案し，効果を報告している．Moritz ら69）はさ精 神 経 誌（2019）121 巻 10 号

766

らに，認知内容の自己認識を高める個別のメタ認が，Choi, K. H. ら17），Tas, C. ら92）の報告でわかっ

知トレーニングを開発しているが，92 名の患者にている．

対する RCT では，認知機能リハビリテーション

Choi, J. ら16）は 70 例の統合失調症外来患者で，を実施したコントロール群と比較して，体験の意

達成可能性についての自己評価と課題の価値とが味の認識や病識を高めると報告している．

課題の達成の程度を予測していたこと，開始時のメタ認知を標的とした病識改善プログラムとし

成功の予期が課題実施の持続性に寄与していたこて，REFLEX が紹介されているが，合計 12 セッとを報告している．Zou, H. ら107）は，集団心理教

ションの集団療法で，スティグマに対処する，発育で，疾病や薬物の自己管理や精神障害の理解な症前とその後の生活の変化や，自分のやれているどを改善するプログラムの効果について，13 件のことやもろさについて話し合う，現在の自分の状

RCT をメタ解析し，有意な再発および再入院防止態への気づきを促すなどの内容である．Lalova,効果が報告されているが，社会機能への効果は実

M. ら54）は介入研究を通じて，神経認知機能，メタ

証されなかった．

79）

認知，自伝的な内省を促すことが有用であるとし

以上のように，取り上げる変数がさまざまで共通の効果はまだ明確ではなく，社会機能への影響ている．
しかし Pankowski, D. ら はメタ認知トレーニ
75）

ングの効果について 2009～2015 年に刊行された
14 研究をメタ解析し，妄想の重症度，特に妄想的も十分検証されていない．
3）陰性症状，および内発的動機づけにかかわる要因

信念の確信度や困難感，病識の改善，結論への飛内発的動機づけは実験社会心理学の概念で，金躍傾向などについては有意な改善が得られている銭や食べ物，名誉などのような外的報酬に基づく

一方で，社会機能の有意な改善はみられなかった

外発的動機づけと対比され，近年脳機能の解明がとしている．Pijnenborg, G. H. ら は 1975～2012

行われている．統合失調症では陰性症状などによ

年までの病識を標的とした薬物もしくは心理社会

る意欲の低下と連関があり，主観的な体験からい的介入研究をメタ解析し，19 件の RCT があるがえば，希望や将来の展望とかかわりがある．報酬

データが不十分であるか，もしくはエフェクトサ

への反応それ自体か，報酬を予測したり予測誤差

イズが有意ではなかったと報告している．

から学習する機能をドパミン系が担っていること

80）以上のように特定のメタ認知に特化した改善プから，Barch, D. M. 7）は統合失調症ではドパミン

ログラムが複数報告され，標的となっているメタ

機能異常から意欲・発動性の低下が起こると推定

認知の改善は報告されているが，それ以外の領域

している．さらに Barch ら8）はそれまでの研究をへのメタ認知への効果の広がりは検証されておらレビューして，強化学習や報酬予測や誤差予測プ

ず，社会機能への影響もまだ検証されていない段

ロセスの障害があり，未来に向かって望ましい行階と考えられる．

動を起こすことに困難があるために社会機能の低

2）自己認識・障害認識・内的スティグマ

下につながると推測している．

実際に行動を起こすうえでどの程度うまくやれ

Lincoln, T. M. ら57）は，陰性症状はこころの理ると考えているかという自己効力感（self‒effi-論の障害や，低い自己効力感や，対人関係にかかcacy）や，自分はどの程度行う能力があるかといわる否定的な自己概念などと有意な相関を示した

う判断である自覚している能力（perceived com-としている．Strauss, G. P. ら88）は，20 年にわたる

petency）や，行動を起こすうえで感じる不安なシカゴ縦断追跡研究の一部として，39 例の統合失

ど，社会機能に影響を与える要因はいろいろあ

調症を欠陥症状群もしくは非欠陥症状群に分類しり，相互に連関があると思われる．また内発的動て比較したところ，欠陥症状群では総合的なリカ

機づけと自覚している能力には相関があること

バリー基準を 1 年以上満たしている割合が低かっ池 淵：心理社会的介入で統合失調症の社会機能は改善するか

767

た．Fervaha, G. ら27）は，Clinical Antipsychotic

および運動抑制に対して効果があったとしてい

Trial of Intervention Effectiveness（CATIE）研る．Sánchez, P. ら85）は，神経認知機能全般への介究に参加した 1,427 名の患者で，社会機能のすべ

入と，SST，心理教育，生活する環境での活動支ての領域と陰性症状の程度は有意に逆相関してい援，家族心理教育を統合的に行う REHACOP とたと報告している．このように陰性症状，ことに呼ばれるプログラムの効果を検証し，神経認知機

意欲・発動性と社会機能は関連が強い．

能（エフェクトサイズは機能領域により 0.51～
では

0.88）
，陰性症状（0.48），解体症状（0.58），情動精神病症状への認知行動療法の RCT 20 件を検討

的ストレス（0.47），社会機能（GAF 0.61，DAS‒

し，何らかの心理社会的治療と比較して，再発率，

WHO 0.57）が有意に改善していた．111 名に対す再入院率，陽性症状，陰性症状について有意差はる無作為割り付け研究がさらに報告され77），陰性

みられなかったと報告している．しかし著者 46）は症状および社会機能の改善の効果量は中程度，事統合失調症の認知行動療法の効果についての近年

物処理を行う能力は大きな効果量であったと報告のメタ解析を通覧して，陽性症状および陰性症状

されている．

Cochrane database systematic review

49）への有効性については，明確ではないか小さい効

1995～2012 年に公表された研究をもとに欧州

果サイズとする報告が主流としている．認知機能における陰性症状の治療ガイドラインをまとめた

リハビリテーションおよび SST の陰性症状へのSzkultecka‒Dębek, M. ら90）は，十分な治療法が効果については，すでに述べた．Cella ら13）は認知ない現状でこれからの開発が望まれると述べてい機能の回復と同時に自己効力感の改善がみられる

るが，メタ解析の結果からはエフェクトサイズはことを報告しており，何らかの意欲や自信の回復

大きくないが，陰性症状の改善に効果を認める心が寄与していた可能性があるだろう．

理社会的治療がみられる．ただし社会機能が明確

Grant, P. M. ら は，普段の生活の困難さからに改善するかどうかについては，まだ十分実証さ形成される失快楽状態であるとの一連の信念へのれていないといえるだろう．また最後に今一度論

認知行動療法として，目標志向的行動を強化するじることになるが，社会機能に関連する複数の要ための言語的賞賛やトークンなどの強化子を用い因（例えば神経認知機能，行う能力，陰性症状）た学習などを行い，通常治療と比較した．その結を標的としたプログラムでは，効果も広範なアウ

果，概括的な機能，意欲・発動性症状，陽性症状

トカム指標に表れることから，社会機能改善を期が有意に改善していた．Velligan, D. I. ら は陰待できる可能性がある．

31）

95）

性症状の改善を標的としたプログラム（MOtiVa-4）陽性症状への認知行動療法の効果

tion and Enhancement training：MOVE）を開発

Wykes ら103）は統合失調症を対象とした 34 件をし，重い陰性症状をもつ 51 名を無作為に MOVE

解析し，標的とした症状（陽性症状，陰性症状，と通常治療に割り付け比較したところ，陰性症状

気分症状など）の改善効果はエフェクトサイズを評価する 3 つの尺度のうちの 2 つで有意な改善

0.40，95％ CI 0.252～0.548 であるとした．社会機が認められた．

能への効果は言及されていない．Jauhar, S. ら48）

神経認知や社会認知などへの介入を含む総合的は，50 件のメタ解析を行ったところ，概括的な症プログラムとしては，Eack, S. M. ら は，Hog-状，陽性症状，陰性症状いずれも，「控えめな」効arty ら が 開 発 し た 認 知 強 化 療 法（Cognitive

果サイズであった．精神病症状への認知行動療法

Enhancement Therapy：CET）の効果を検証し，について何らかの心理社会的治療と比較し，陽性

神経認知機能や情動処理機能の有意な改善ととも症状への効果について優位性がみられなかったとに，陰性症状の改善（エフェクトサイズ 0.61）をの複数の報告があり，議論となった46）．

25）

報告し，特に社会的な引きこもり，情動平板化，

このように認知行動療法では症状の改善に焦点

精 神 経 誌（2019）121 巻 10 号

768が置かれたレビューがなされており，社会機能へ

環境支援という視点で興味深い研究がある．
Papageorgiou, A. ら76）は，重い精神障害をもつ人の影響は明確に示されていない．

のために働く精神保健の専門家に対してのコミュ
5．環境や人的支援による社会機能の改善効果

ニケーショントレーニングのメタ解析を試みた．

行う能力に対して，教示や手がかりや安心でき

検索の結果，条件を満たす治験は 1 件のみで，専る保護的な環境が与える影響はあるだろうが，お門家に対して重い精神障害をもつ人のコミュニそらく行う能力を実世界で実行する場合により大ケーションの特徴の理解を高めるとともに，わかきな影響があるだろう．Davis, L. ら は心理社会りやすい言葉やシンプルな文で伝える，しっかり的リハビリテーションに参加している 148 例の重と視線を合わせ笑顔で表現する，要請するときにい精神障害をもつ人に対し，潜在的パス解析を実は「私はこうしてもらえると嬉しい」など命令と施し，社会的サポート→ストレスを肯定的に受けならないメッセージとするなど，社会生活技能訓

止める視点→内発的動機づけ→社会的役割という練の基本に基づきながら，認知機能に障害をもつ

有意なパスがあることを報告した．サポートが得

人へのコミュニケーションについての練習が実施られていると感じているかどうかで，肯定的ストされていた．21 名の専門家と 97 名の精神障害者

レス評価や動機づけ，ひいては社会機能が影響をが RCT に参加し，介入群で患者の満足度が高受けることになる．

かったが，社会機能や生活の質などの情報はな

24）

家族心理教育による，統合失調症の再発防止効

かった．Yesufu‒Udechuku, A. ら105）は重い精神

果はエビデンスが明確であり，しかもエフェクト障害をもつ人をケアしている人たちへの介入 21

サイズが大きいことが知られているが，最近の報件をメタ解析しているが，ケアしている人たちの告でも，Girón, M. ら は 50 例の統合失調症を，体験が改善する程度は心理教育およびサポートグ

家族支援を行う群と行わない群とに割り付けたループで有意であり，ストレスや生活の質の改善

が，家族介入を行った群では再発率，入院率，精に役立つとしている．Ashcroft, K. ら6）は統合失神症状，対人スキル，周囲との関係性，雇用率，調症をケアしている人たちを対象とした心理社会

家族の負担感の面でより改善がみられていた．

的介入について，2005～2015 年の 18 研究をメタ

Claxton, M. ら は統合失調症圏の早期段階での解析しているが，通常の治療と比較して，入院（相家族介入 14 件をメタ解析し，社会機能および再発対的リスク比 0.62，CI 0.46～084），再発（相対的率の低下が有意であった．その機序として，家族リスク比 0.58，CI 0.47～073），治療や服薬順守（相の高い感情表出が低下し，負担感が低下し，家族

対的リスク比 0.38，CI 0.19～074）において有意なの well‒being が改善するとしている．

改善が得られた．

30）

18）

Cochrane database systematic review106）におMorgan, A. J. ら66）は重い精神障害をもつ人へいて，重い精神障害をもつ人の家族への短期間ののスティグマを減少させる介入についてメタ解析

家族心理教育の効果を検証し，20RCT において再しているが，62 件の RCT を取り上げて，偏見を発 率 が 有 意 に 改 善（ 相 対 的 リ ス ク 比 0.70，

含む態度（エフェクトサイズ 039，CI 0.22～0.55）

CI 0.83～1.72）するが，長期間の追跡ではその効や社会的な距離感（エフェクトサイズ 059，CI

果がみられなかった．また社会機能の改善もみら0.37～0.80）が改善することを示した．

れたが，研究の件数が少なく，エビデンスの質は環境への支援は大切な分野と思われ，生活の質低かった．家族心理教育の効果にもかかわらず，や再発防止にかかわるアウトカム指標などで明確その普及が欧米でも進んでいないために，短期間な効果が得られている．長期的にみて，こうしたの介入プログラムが開発されているが，まだ検証

効果は当事者の社会機能によい影響をもたらすではこれからと思われる．

あろう．

池 淵：心理社会的介入で統合失調症の社会機能は改善するか

769

Ⅳ．社会機能を改善するための戦略は方に対しての，大きな問題提起といえるだろう．

どう考えるべきか

こうしたわが国の医療・福祉制度では障壁となる

これまで社会機能に影響を与える要因への介入

事柄を乗り越えるためには，就労支援で明確にの効果研究を通覧してきた．その結果から実際のなったエビデンスを，他の領域でも確認していく

現場でどのような介入が行われることが望ましい

必要があるだろう．
実世界のなかで気づかれる障害（disability）45）

か考えてみたい．

に対しては，随時ショートケアなどで，認知機能
1．実世界での生活を直接支援することが有用
ではないか

リハビリテーションや SST や認知行動療法などを受けられる体制があれば，学習されたことが実

就労支援の現場では大きなパラダイムシフトが際に使われやすくなる．学習には内発的な動機づ起こっており，それまでの施設における職業訓練

けが重要であることから，自分にとって意味があを長期間行っても，なかなか実際には職場で働けると感じられる知識やスキルではなかったら，ふるようにはならないことから，なるべく早い段階

だんの生活で使われることは起こりにくい．このから，実際の職場での雇用を実現し，そこに本人

点も本人の学習やスキル獲得を促してから社会生と環境への支援を試みる戦略が功を奏している．

活をめざす従来のプログラムからの大きな転換で同じことが仕事に限らず，学校や社会生活においある．WHO の障害分類で提唱された生活モデルてもいえるのではないだろうか．例えば米国ではのなかでも，機能障害⇔活動の障害⇔社会参加のすでに 1990 年代から「援助付き教育（supported

障害となっていて，一方向の因果関係ではないこ

56）
education）」
が試みられ，成果を上げている．ことが強調されている45）．そして順番に，活動障害

れは早い段階から実際の学校生活に戻っていく手が改善したら日常生活が向上し，その後で社会参法であるが，支援者が教育に関する目標設定や実加を試みるという，リハビリテーションの方法論

際の学習のやり方について直接支援を行ったり，に対する誤解への警鐘を鳴らしている．

学校運営側や保健センター，教員などとの調整を

ただし，まだ十分実世界での動機がもてない行うものである．こうした手法では，動機づけが人，症状が不安定で保護的環境での回復が望まれ得られやすく，当事者の希望に添った方法である人，障害（disability）が重く実世界での負担がり，パーソナルリカバリーと客観的リカバリーと大きすぎると感じられる人，仲間との体験に関心が得られる可能性がある．例えば陰性症状の重いがある人たちに対しては，デイケアやソーシャル

人たちは意欲発動性の低下が重く，希望や改善可

ファームなどの有用性は高い．

能性をもてないでいる状態であり，段階的なリハ
ビリテーションプログラムに乗りにくい．こうした人たちに，実世界で生活目標の達成をまず支援することは，意欲低下のメカニズムからして理論にかなうことであり，リハビリテーション現

42,51）

場の体験からも首肯できることである．

2．実世界での社会機能を視野に入れた統合的な介入が望まれる
個々の心理社会的介入はいずれもそれぞれ標的がある．しかし認知機能リハビリテーションにしても社会認知への介入にしても，介入のエフェク

一方では，スタッフが医療施設から飛び出してトサイズは大きくなく，障害（disability）を補う

街なかに出て行かなければならず，また多職種ところまでは届かないし，そうしたボトムアップ

チームが必要となる．実世界で役立つ複数の支援で改善を積み上げる方式は，実世界での社会機能を結びつけて統合的に実施することの効果がすでを改善する力は大きくない．それに比して，すでに就労支援の領域で確立していることは，わが国に紹介してきたように，いくつかの機能を視野にでの医療と福祉とに分かれたサービス提供のあり

入れて，総合的に社会機能の向上をめざすプログ

精 神 経 誌（2019）121 巻 10 号

770

ラムは，実世界での変化が期待できるように思わ度を変えていこうとする考え方は，「誰でも暮られる．ただし長期間の複合的なプログラムを実施

しやすい社会」「多様な個性が生きていける社会」

する場やマンパワーが研究以外に確保できる可能であり，ノーマライゼーションの理念が前提と性は残念ながら低いために，実際の現場で普及しなっている．この点もさらなるエビデンスや，実ていくのは困難が大きい．そこで実装化の研究を装と普及が課題となっている．

経たうえで，デイケアで実世界の活動を目標として，複数の個々の介入を行うプログラムを有機的

お わ り にに組み合わせていく方式など，現在の医療体制の統合失調症はその影響が長い人生にわたってみ

なかでも実現が可能な方法を模索する必要がある．

られることや再発脆弱性から，継続的な治療が必73）
丹羽らによる，empowered SST（e‒SST）
は，要とされる一方で，病識のもちにくさや，精神障

これまでの表出行動を改善するための SST を中

害をもつことへの深い不安や偏見などから，しば核として，受信・処理行動を改善するための介入

しば治療が中断されやすい．個別の生活・人生支

技術を，個々のケースの必要性に応じて取り入れ

援の目標のもと，積極的に関係性を維持し，社会ることや，新たな認知・行動を学習するうえでの機能の改善を重視することはそうした視点からも内発的動機づけの重要性を強調している．状況・重要である．人の社会機能は極めて複雑な系であ本人の認知と行動・アウトカムという一連のつなり，実験室のなかでの受信や処理という想定を超がりを本人との共同作業で探り，どう変えていけ

えて，その人なりの価値観や主体性を基盤にしるか一緒に検討し，本人に選択してもらう．こうて，未来に向けた行動を選び取っていく51）．そうすることで，学習が定着しやすく，自ら日常生活した行動の基盤となる脳機能の解明とともに，統で実施することが可能になる．当初 SST はエビデ合失調症の人の生きづらさ・生活の困難に対処す

ンスに基づく客観的なリカバリーをサポートする

るための心理社会的介入を，本人の生き方に沿っツールであったが，その有用性の模索のなかでて展開していく必要がある．

パーソナルリカバリーを支援する視点を取り入れるようになったといえる．これは総合的なプログ

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

ラムの例といえるだろう．
総合的なプログラムは，スタッフのトレーニン
グが必要であり，忠実に行われないとその効果が担保されない．そして治験ではプロトコールに沿って均一な介入プログラムが求められることとは対照的に，実践の現場では，本人の志向や価値

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イズする必要がある．個別化が求められる点は，tive influences on social function in patients with schizo-

平均値を求める治験との違いである．こうした，エビデンスのあるプログラムをどう実装し普及していくかという課題が残されている．
3．環境支援の開発・普及が望まれる
ケアしていく人たちへの支援も大きな発想の転換である．障害（disability）をもつ人ではなく，それを取り巻く人たちのコミュニケーションや態

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Emi IKEBUCHI
Graduate School of Clinical Psychology, Teikyo Heisei University

Factors affecting social functioning of schizophrenia patients include neuro‒cognitive functioning, social cognition, performance competences（interpersonal skills and task‒related competence）, intrinsic motivation, meta‒cognition, self‒awareness, support environments provided

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精 神 経 誌（2019）121 巻 10 号

776

by others such as family members, and psychiatric symptoms. Studies mainly involving meta‒
analyses of psychosocial interventions targeting each factor were reviewed, and appropriate
interventions to improve social functioning were discussed.
The effect size of cognitive rehabilitation was small‒medium for both neuro‒cognitive
functioning and social functioning. Concerning social cognition interventions, their significant
effects have been reported in domains such as the perception of facial expression, which haveestablished assessment methods, while their effects on social functioning have been inadequate.
After interpersonal skill interventions such as social skills training, improvement in the target
skills and negative symptoms was observed, but the effect size for social functioning was
small‒medium. On task‒related competence, provision of work places and interventions（supported employment）
to enhance competences there had definite effects. The effects of interventions targeting specified meta‒cognition were reported, but their effects on social functioning
were not adequately confirmed. Interventions to improve self‒awareness/disease‒awarenessremain pioneering. In recent years, interventions to improve decreased volition/motivation andnegative symptoms have been reported. Interventions for positive symptoms were reported tohave modest effects. Families, care providers, and environmental support had effects on thequality of life and prevention of relapse. Programs targeting multiple factors related to social
functioning are expected to be able to improve social functioning. Based on the above results,
the following 3 points are proposed：
・Models that provide direct support in real life and aim at improvement in necessary functions,
not stepwise functional improvement, may be useful.
・Since the effect sizes of interventions targeting a single factor such as neuro‒cognitive functioning are not large, comprehensive interventions aiming at improvement in social functioning in real life should be planned.
・Development and dissemination of environmental support are necessary.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：social functioning, schizophrenia, cognitive functioning, social cognition,
psychosocial intervention＞