入学願書

エイシン長岡日本語学校
EISHIN�Nagaoka

Application Form for Admission

4月入学��April Enrollment

写真/PhotoJapanese Language School

2 year course(3cm×4cm)①背景無地/plain background②顔正面全体を写す/your wholeface must be shown

エントリーナンバー/Entry No.
*EJS記入欄

10月入学 October Enrollment

1.5 year course
姓 / Family Name

名 / Given Name

ローマ字氏名Name(s) as shown on your passport

漢字名Name(s) in Chinese characters if any

1. 現住所
Current address
3.国籍・地域

2. 電話番号

4. 性別

Nationality

Telephone number

Sex/region

5.メールアドレス

6.第一言語

Email address

Mother Tongue

7. 生年月日年yearDate of Birth日day月month

旅券番号 Passport No.

8. 職業
Occupation

有効期限 Date of Expiry

9. 旅券番号/有効期限

10. 査証審査予定地*

Passport No / Date of Expiry

Intended City to appy for visa

*在留資格(COE)交付後、学生ビザを申請する場所をお知らせください。/Please state the place where you will apply for the student visa after the CoE has been granted.

����有

11. 同伴者の有無
Accompanying persons, if any

有の場合、詳細を記入 / If yes, details

����無12. 入国予定港
Port of entry（�������������������������）13. 過去出入国歴の有無�/ Past entry and stay in Japan����������有����������回数How many times

無回/Times

14. 直近の出入国�/ Latest entry
入国 /Entry:

年/Year

出国/Departure:年/Year

月/Month日/Day

月/Month日/Day(パスポートの顔写真のページと出入国スタンプページのコピーを提出して下さい。/ Please Submit your passport copy; photo page and stamp pages)

15.日本語能力 / Japanese language ability
試験名

受験級

Name of the test

level

受験年月日
date of test
Y/ M /D

合否点数

Pass or failscore

16. 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など）及び同居者 、3名以上いる場合は別紙にご記入ください。
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents.

For more than 3 family members, please fill it in additional

attached paper.
(在留カード両面のコピーを提出して下さい。/ Please submit the copy of Residence Card, both sides.)

氏名
Name

続柄
Relationship

生年月日

国籍・地域

Date of birth

Nationality

Y/M/D/region

在留カード番号

勤務先/通学先

Residence Card number

Place of employment/school

同居予定
Residing withapplicant?

年/years

17. 修学年数（小学校〜最終学歴）留学年数を含まないでください。
Total period of education (from elementary school to last institution of education.) Don't include ANY GAP YEAR.

18. エイシン長岡日本語学校入学予定日時点での最終学歴（又は在学中の学校）
Education (last school or institution) or present school as of the day you start the course at EJS.
在籍状況 / Enrollment status

学校 / school

学校名 / Name of the school
卒業又は卒業見込み年月日
Date of graduation or expected

年/Year月/Month日/Day

19. 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無(日本国外におけるものを含む) /�Criminal record (in Japan or overseas)����有������

無

具体的内容/Details:

20. 退去強制又は出国命令による出国の有無 /�Departure by deportation/departure order����有�����

�無回数

直近の送還年月日回/Times

latest departure by deportation

21. 経費支弁者
Person responsible for your tuition fees and living expenses
氏名Full Name

本人との関係
Relationship

自宅住所
Current address

Home phone number

自宅電話番号
携帯電話番号
Mobile phone number

勤務先名
Employer/Company Name職種Job industry

勤務先住所
Address of workplace

職業（役職）
Occupation(Position)

勤務先電話番号

金額�Amount

年収Annual income

Employer/Companyphone number

通貨
currency

22.日本語学校修了後の進路希望
Specific plans after graduation from our Japanese language school
日本国内での進学希望�/Enroll in a school of higher education in Japan.

大学院 / Graduate school ���大学 / University����

専門学校 /College of technology

日本国内での就職�/ Working in Japan
帰国 / Return to home country������������������������������������������������������������）その他 / Others （本人署名/Signature of Applicant:

申請日/Date:
年/Year�����

月/Month������

日/Day	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 エイシン長岡日本語学校 事前通知・同意書
Notification・Agreement
申請者各位
エイシン長岡日本語学校は下記の情報を開示すると同時に、それを理解して頂いた上で申請を受け付けております。つきましては下記の内容をご確認
後、全項目にチェックを入れていただき、最後の欄に署名をしてご提出ください。

To Applicants
Eishin Nagaoka Japanese Language School notifies the information below and accepts the applications with the consent by the applicant.
Please comfirm the list below, check all the boxes, and write your signature, then submit this form.

1. 本校では出願時に選考料20,000円、入学時に下記の金額を学費等の費用として受け取っています。

入学金50,000円、授業料600,000円、その他51,000円※学費を海外送金される場合、振込手数料をご負担して頂きますようお願いいたします。（約5,000円）
You are required to pay Application Fee: ¥20,000 to our school when you apply for admission. Also Enrollment fee: ¥50,000, School fee (Lesson fee):¥600,000, and Others: ¥51,000 are requrired when you enter our school.
* The applicant is responsible for the bank transfer fees (approx ¥5,000) if the transfer is made from abroad.
2. 一度入金された学費については「本校学則」に則り、原則返金することができません。

ただし、下記の場合に限り返金を認めています。
・在外公館でビザを申請したが不交付となった場合⇒選考料及び返金送金手数料を除く全納入金を返金
・入学後、学校から退学処分勧告を受け、それに同意して帰国する場合⇒次学期以降の学費残金の半分を帰国確認後返金
Above mentioned fees are not refundable. However, there are two exceptions as follows:
・In the case that Overseas Embassy/Consulate does not issue the entry visa to Japan to the applicant.
⇒All the fees will be refunded except Application Fee and the bank transfer fee.
・In the case that the student is announced to be expeled from school and he/she accept it, and go back to the home country.
⇒Half of the fees of the following term will be refunded, after the student's returning to the home country is confirmed.

3. 日本国法律により外国人留学生はアルバイト時間が週28時間に制限されています。また時給は900円前後であるため、アルバイトだけで全学費・生活費を負担することはできません。本人の貯金または経費支弁者からの援助がある程度必要なこともあります。

Japanese law limits the hours of the international students to engage in the part-time job maximus of 28 hours per week. Since the hourly wage isonly around 900 yen, it is impossible to pay all the school and living expenses from the part-time job payment. Savings of the student or suport
from his/her sponsor could be necessary.
4. 日本語学校では出席率が非常に重視されます。学校に来ないでアルバイトばかりした場合、ビザの延長ができなくなり、帰国しなくてはならなくなります。
School attendance rate is very important in Japanese language school. If the student intensively engage in the part-time job without coming to theschool, his/her visa would not be extended and he/she must go back to the home country.

5. 本校は、学校も寮も禁煙です。喫煙した場合、罰則が課されます。
Smoking is prohibited in our school and school dormitory. Penalty is imposed if the student smokes.

6. 日本では刺青がある人を採用しない企業が多いです。本校では、学生の日本における就職のことも考慮し、半袖半ズボンの状態で見える場所に刺青のある学生を受け入れておりません。
仮に刺青があることを申告せずに入学した場合、発覚後に強制退学となる可能性もあります。
Many companies do not hire a person with tatoo in Japan. Our school does not accept a student with tatoo if it is visible on the exposed part of thebody when wearing short-sleeved shirts and shorts, due to the consideration of the student's employment in Japan. If a student enters our school
without declaring about tatoo, there is a possibility to be expeled from school when it is found out.

7. 日本に来る前に健康診断を受診し、本校が指定した「健康状況に関する申告書」を提出してください。「健康に関する申告書」で虚偽の報告を行い、来日後、持病または高額医療が必要な病気が発覚した場合は強制退学・帰国となる可能性もあります。

Please have medical checkup before coming to Japan and submit "Declaration on Health" form of our school.
If a student submits the false report by "Declaration on Health" and if it is revealed that he/she carries chronic illness or illness that requires highcost medical payment, there is a possibility that the student to be expeled from school.

8. 日本語学校在学中に妊娠が発覚した場合、学業と出産・育児等との両立が難しいため、一旦退学・帰国をして頂きます。

If pregnancy of the student is discovered while being in our school, the pregnant student will once have to leave school and go back her country.

9. 本校学生に対し、学内外を問わず、政治的または宗教的活動を行うことを一切禁止します。
Our school prohibits any political and religious activities to our students regardless on or outside the school.

.

出願者署名：.

Signature of Applicant
年(Year)� ��.

月(Month) ���日(Day)

紹介機関/紹介者署名：.

Signature of Introducer / Agent年(Year)� ��月(Month) ���日(Day)

経費支弁者署名：.

Signature of Supporter
年(Year)� ��月(Month) ���日(Day)履歴書
Personal History
姓 / Family Name

1.ローマ字氏名

名 / Given Name

Name(s) as shown on your passport
漢字名Name(s) in Chinese characters if any

2.国籍・地域

Sex

Nationality/region

4. 生年月日年

Date of Birthyear

月日monthday女男

3.性別maleFemale

5.出生地
Place of Birth

6. 電話番号

7. 現住所�Telephone number

Current address

8.配偶者の有無

無有9.配偶者氏名Marital Status

singlemarriedName of Spouse

10.学歴
Educational History

学校名

所在地

School name

Address

入学年月

卒業年月

年数

Enrollment

CompletionYears

year/monthyear/month

Enrolled

1.小学校
Elementary School

2.中学校
Middle School

3.
4.
5.
11.日本語学習歴
Previous Japanese Education
学校名

所在地

入学年月

修了年月

School name

Address

Enrollment year/monthCompletion�year/month

1.
2.
12.職歴
Work Experience

1.
2.

会社名

所在地

開始年月

終了年月

Company name

Address

Enrollment year/monthCompletion�year/month13.出入国歴
Past Entries into Japan
入国年月日
Date of Arrival

出国年月日
Date of Departure

在留資格
Visa Status

入国目的
Purpose of stay

1.
2.
3.
14.家族関係（5名以上いる場合は別紙にご記入ください。）
Family Details (For more than 5 family members, please fill it in additional attached paper.)
国籍・地域

氏名 / Full name

申請人との続柄Relationship

Nationality/region性別

現住所 / Current address

Sex

生年月日 / Date of Birth
職業 / Occupation

1

2

3

4

5

15. 来日のためビザを申請したことがありますか。
Have you ever applied for a Certificate of Eligibility for Japan?

)

ビザ種類/Visa type (��������有���������無
取り下げした/withdrawn

理由/reason:

不交付になった/rejected

理由/reason:

16. 日本語を学ぶ目的を教えてください。日本語以外で記入した場合は、日本語訳を必ずつけてください。
Purpose of studying Japanese. Please write in Japanese or please attach the Japanese translation.

以上のことは全て真実であることを誓います。 (I declare that the above information is true and correct.)
本人署名/Signature:

作成年月日/Date:
年/Year�����月/Month������日/Day

年月日

YearMonthDay

エイシン長岡日本語学校

健康状況に関する申告書
Declaration on health situation

本申告書は、あなたの健康状況についてご記入いただくものです。この申告書は、皆さんが安心して学校生活を送れるよう、教職員が事前に皆さんの健康状態を知るためにお聞きするものですので、できるだけ詳しくご記入ください。申告書をご提出いただいても、学校では投薬、医療行為などは行うことはできませんので、ご了承ください。また、この申告書の内容については秘密を保持いたします。
This declaration form is about your health condition. Please fill out below as accurately as possible. We need to know about health conditions of all students, so that everystudents can spend comfortable school life. We do not prescribe any medicines or medical practice. We are sure that this declaration form is confidential.

1.

現在の健康状態はどうですか？
次から選んでください。

大変良好

普通Very GoodNormal

あまり良くない

悪いNot goodBad

How is the current state of your health?

2.

現在、病気などの治療で通院されていますか？
Now do you attend hospital for any disease?

3.

現在または過去1年以内に、医師により処方された薬を服用していますか？
Now or in the past 1 year, do you take any medicines thathas been prescribed from the doctor?

していない

発病時期

年月頃

No

Date of onset

Year

Month

している

病名

Yes

Disease name

ない処方時期年月頃

No

Prescription dateYearMonthある薬 : □精神安定薬・□抗てんかん薬・□ぜんそくの薬

YesMedicine: Tranquilizer・Antiepileptics・Asthma medicine

その他
Other

4.

過去5年以内に入院や手術をされていますか？
Have you ever entered hospital or had surgery in the past
5 years?

5.

ない

入院時期

年月頃

No

Date of enter hospital

Year

Monthある

入院理由

Yes

Reason for hospitalization

過去に次の病気にかかったことや、既往歴はありますか？

No

Have you ever had any illness?

あるないYes(1)

結核感染症
Tuberculosis infection(2)＊ある場合は次の項目についてあてはまるものにチェックし、できるだけ詳しく＊ご記入ください。
If Yes, please check items below and write in as much details as possible.

ない発病(症)時期

現在の状況

No

Date of onset

Current situation

ある年月頃

Yes

Year

Month

完治

薬を服用中

Completely recovered

Taking medicine

精神疾患

ない発病(症)時期

うつ病

不安神経症

Mental illness

No

Date of onset

Depression

Anxiety neurosis

ある年

月頃

パニック障害

Yes

Year

Month

Panic disorder

注意欠陥障害(ADD)
Attention

注意欠陥多動障害(ADHD)
Attention deficit hyperactivity

その他
Other(3)喘息を含むアレルギー等の疾患
Allergiies or including
asthmaない発病(症)時期アレルギー原因

No

Date of onset

Allergic toある

年

月頃

食べ物薬

化学薬品

Yes

Year

MonthFoodMedicine

Chemical products

その他
Other(4)

マラリア、その他の伝染病
Malaria or other infectious

ない発病(症)時期

No

Date of onset

名称ある

年

月頃

Yes

Year

Month

Name of Deseases

(5)

(6)

糖尿病

ない発病(症)時期

Diabetes

No

Date of onset

ある

年

月頃

Yes

YearMonth

その他

ない発病(症)時期

Other

No

Date of onset

名称・症状Name of Desease or symptom
Current situation

ある

年

月頃

現在の状況

Yes

YearMonth

完治

薬を服用中

Completely recovered

6.

BCG

M.M.R.

予防接種について、これまでに接種歴がありますか？

Taking medicine

ポリオ

麻疹

PolioMeasles

風疹

ジフテリア

破傷風髄膜炎Diphtheria

TetanusMeningitis

Rubellaその他

Have you ever gotten any vaccinations?

Other

7.

特別な食事療法や食事制限等がありますか？

時期

NoDate of starting restrictions

あるDo you need any special dietary cure and dietary
restrictions?

8.

ない理由

Yes

Reason

あなたの健康状況について、当校が事前に知っておくべきことがありましたら、ご記入ください。
If there are any other matters we need to know about your health situation, please fill out below.

私は宣言します。この申告書に記載した情報は正確で不備はありません。
I declare that information what I have given on this Declaration is accurate and completed.

作成年月日年月日

本人署名

DateYearMonthDaysignature

年月頃からYearMonth経費支弁書
Written Proof of sponsor

日本国法務大臣�殿
To Minister of Justice

氏名(申請者)性別

男女Name(The applicant)

SexMaleFemale

国籍/地域

生年月日

年月日

Nationality/Region

Date of birth

Year

MonthDay

私（Sponsor's name）

は、このたび、上記の者が日本国に入国した場合の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに【2．経費支弁内容】に基づき、経費支弁を行うことを誓約します。
また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通帳(送金事実、経費支弁事実が記載されたもの)の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby agree to undertake full responsibility to become a financial sponsor of the above-mentioned applicant during his/her stay in Japan. I hereby describe how and why I support the applicant
financially . I prove that I pay expenses according to 【2.Contents of expenses】for the person above staying Japan. In addition, when the person above applies for Extention Period of Stay, I submit thedocument and elucidate the fact of expenses payment by a copy remittance certificate or bankbook.

1.

経費支弁の引受け経緯 Explanation of accepting the financial sponsor(申請者の経費支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。日本語以外の言語の場合は日本語訳を添付してください。)(Please describe in detail the cricumstances of accepting the applicant's expenses and the relationship with the applicant.

Please attach a Japanese translation for the original．)

2.

経費支弁内容 Contents of expenses（1） 学費 School expenses

年間
per year（2） 生活費 Cost of living

月額
Monthly amount(3) 奨学金 Scholarship

月額(奨学金を利用する場合のみ記入/if applicable)

Monthly amount（4） 支弁方法 Payment method

円 yen
円 yen
円 yen

送金・振込み等支弁方法を具体的に書いてください。
日本語以外の言語の場合は、日本語訳を添付してください。

Please write concretely how to pay money and transfer,etc.�Please attach a Japanese translation for the original．

3.経費支弁者情報/Financial sponsor’s information
氏名(経費支弁者)

電話
Phone
学生との関係Name(The sponsor)

住所
Address

Relationship with student

職業

会社名

会社の業種

Occupation

Name of company

Type of company

会社住所
Address of company

会社の電話
Phone of company

通貨

年収額

currency

Annual Income

氏名(経費支弁者�署名)

日付

年月日

Name (sponsor's signature)

DateYearMonthDay身元保証書
Letter of guarantee

エイシン長岡日本語学校長�殿To Principal of Eishin Nagaoka Japanese Language school

氏名（申請者）

性別

男女

Name(The applicant)

SexMaleFemale

国籍/地域

生年月日

年月日

Nationality/Region

Date of birth

YearMonthDay

私(Guarantor's name)

は、上記の者の日本在留に関し、下記の項目について保証いたします。
In connection with the above applicant, I hereby guaranty the following matters.

1. 日本の法令を遵守し、違法な資格外活動を行わせません。
Follow the Japanese law and never make him/her to do illegal.

2. 学校の規則を遵守し、学習に専念させます。
Follow the school rules and make him/her study hard.

3. 学費、住居費を含む生活費、帰国旅費、その他滞在中の事故に関わる損害を補償します。
Guarantee his/her school expenses, living expenses, return transportation fee and loss caused by him/her.

身元保証人氏名性別男女Name(Guarantor)

SexMaleFemale国籍/地域

生年月日

年月日

Nationality/Region

Date of birthYearMonthDay

住所

電話番号Adddress

phone number

職業(職種・役割などを詳細に)

勤務先名

Occupation(Type of job and jop position)

Name of company

勤務先住所

本人との関係Company's address

Relationship with the applicant

引受経緯(身元保証人と経費支弁者が違う場合は記載)� 原文の場合は、日本語訳を添付してください。
The reason that you become a guarantor (Please fill in only when you are NOT financial supporter.)
Please attach a Japanese translation for the original.

Dateyearmonthday

日付：

年月日

Signature of guarantor

身元保証人サインエイシン長岡日本語学校指定様式
Eishin Nagaoka Japanese Language School

経費支弁者の家族一覧表List of financial sponsor's family members
申請者氏名

.

Applicant Name.

経費支弁者氏名.

Financial sponsor Name

注：経費支弁者の家族（配偶者及び子,同居別居の有無問わず全員）及び経費支弁者と同居する者について記載してください。
Note : Sponsor's all family(including spouse, children, with and without living) and also the persons who live together should be on the list.

国籍

名前

Nationality

Name

関係
Relationshipwith sponsor

性別

生年月日

年齢

職業

居住地

同居・別居の有無

Sex

Date of BirthAge

Occupation

Address

Living together or separately

年

1

Year
年

2

Year
年

3

Year
年

4

Year
年

5

Year
年

6Year
年

7

Year
年

8Year
年

9Year年

10Year月
Month月Month月Month月Month月Month月Month月Month月Month月Month月
Month

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

日

同居・別居

Day

Living together separately

以上の記載内容は事実と相違ありません。
I hereby declare the above statement is true and correct.

記入年月日

年月日

署名DateYearMonthDay

Signature of Financial sponsor