介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成 31 年 4 月 8 日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成 31 年 2 月 22 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 高齢者複合福祉施設にれの木園 ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)施設環境改善への取り組み
３０年の歴史のある施設で、ハード面で様々な制約がある中で、職員の会議や休憩場所として別棟を設けたり、従来の４人部屋を改修して準個室化し、居室の入口にも引き戸を設置して利用者のプライベートな空間を確保した
り、入口が開放された状態で廊下に面していたトイレに男性、女性の入り口を分けて戸を設置される等、様々な施設の改修を重ねて来られています。様々な施設環境の整備の中に、施設で生活される利用者の尊厳を守るだけでなく、そこで働く職員にとっても働きやすい職場環境を整えるという考え方を持って施設整備に取り組んでこられたことが窺えました。
2)人材の確保・育成
法人の人材育成委員会による教育訓練計画書に合わせて、各部署で事業計画の中で部署別研修計画を策定し実施され、また、無資格者に対しても、福知山市内の福祉施設で構成される福知山民間社会福祉施設連絡協議会の実施する対策講座で資格を取れるよう支援されています。更に、テーマ毎にノーリ
フティングプロジェクト、ターミナルケアプロジェクト、ＩＣＴプロジェク

特に良かった点とその理由 トと３つのプロジェクトを立ち上げ、それぞれの分野の理解・技術を深める(※）

等、様々な工夫で職員の学びの機会を設定し、サービスの質の維持・向上に取り組まれており、人材確保が困難な現状の中にあって、提供可能なサービスのレベルを向上させようという明確な考え方を持たれていると思いました。
3)利用者・家族の声の聴き取り
月に一回「みんなの広場」という、日を決めて個別に利用者の声を聴き取る機会を持たれ、また利用者家族に対してもサービス担当者会議への参加を重要事項説明書に謳い、担当者会議には利用者本人の他、ほぼ全家族が出席されているとのことでした。法人の広報誌の他、特養の普段の様子を伝える「にれ通信」を２カ月に一回発行される等、多様に利用者・家族の声を聴き取り、利用者に関する情報を伝える機会を設けられています。また、苦情や要望等についても広報誌で公開され、満足度調査結果も掲示される等、利用者・家族の声を丁寧に聴き取り、応えることを大切にされている施設・法人の姿勢が窺えました。このことにより、利用者・家族の高い満足と施設や在宅での生活を継続する上での大きな安心にも繋がっているのではないかと思われました。

様式７1)施設設備への配慮
３０年の歴史のある施設で、ハード面では様々な課題がある中で、居室の準個室化に取り組まれ、利用者がより快適に暮らせる環境整備に取り組んでこられていますが、ナースコールは旧来の、４人部屋の居室ごとに鳴動するシステムを使用しておられ、横に長い施設の構造と、準個室化により、各居室のどの利用者がナースコールを押されたか、分かりにくい状況になっていました。このナースコールへの対応は、現在の施設環境では職員の介護負担を大きくしているのではないかと思われ、また準個室化による利用者のプライバシーへの配慮についても、コールへの対応の仕方によっては、かえって損なう結果になるのではないかと思われました。
2)記録の工夫

特に改善が望まれる点とその理由（※）

ケース記録は各担当者が色分けし、それぞれ実践したケアの根拠まで丁寧に記載されていましたが、記録は全て手書きで行われており、スタッフの負担が相当大きいのではないかと思われました。数年前、パソコンシステムの導入も検討された所、現行の業務の実態に合った適当なものがなく、見送られているとのことでしたが、利用者の重度化や人材確保が困難な中で、一定の業務の効率化は避けて通ることができないものと考えられ、記録業務の面でも、業務の合理化や効率化が必要と思われます。
3)事業計画の実践と評価
事業計画は毎年度、理念・運営方針に基づいて詳細に、事業所の目指す方向性を明確に示す内容を丁寧に盛り込んだものとして作成され、半期ごとに総括されていましたが、計画の枠組みは作られているものの、事業計画・事業目標に沿っての具体的な実践は十分ではないとのことで、事業の実践の中での様々な取組みが毎年度の事業計画の中でどこに位置付けられどのように実践されていったのか、評価の仕組みの工夫が必要と思われました。
1)施設設備への配慮
従来の施設環境に対応するために、職員間の連絡用に、施設内のＰＨＳは導入されていました。例えば、ＰＨＳのシステムに連動するような形で、各居室のどの利用者がナースコールを押されたか、手元で確認できるようなナースコールシステムの導入を検討されてはいかがでしょうか。そうすることにより、職員の業務負担を大きく軽減するとともに、準個室化による利用者の具体的なアドバイスプライバシーの保護もより徹底したものにできるのではないかと思われます。
2)記録の工夫
パソコンシステムの導入は、多少とも現行の業務の流れをシステムに合わさざるを得ない側面は不可避的に伴いますが、職員の業務の効率化の観点から、より施設の業務の流れに近いシステムを採用するとともに、併せて現行の業務の流れを見直す機会を持たれてはいかがでしょうか。そうすることにより、職員の業務負担の軽減に繋がると思われ、また、すでに設定されている法人

様式７
事業所間のネットワークとも連動させるような工夫をすれば、事業所間で利用者やその他の情報を共有しやすくもなり、法人全体で地域の住民の生活を支え、地域社会の中で一層法人の役割を大きく発揮する上でも有効ではないかと思われます。
3)事業計画の実践と評価
事業計画は全職員の意見を集約し確認して作成されているとのことでしたが、事業計画に盛り込まれた各事業運営の枠組みが明確に文章化されているだけに、実践の評価が難しいように思われました。事業計画に基づいて法人各施設、各部署の計画も策定されているとのことでしたので、年度の振り返りの中で、各事業分野、各部署で課題となっている事を集約して取りまとめることから始められてはいかがでしょうか。その上で、それぞれの課題が事業計画の中でどこに位置付けられるか確認し、次年度の、達成可能な目標設定を行う機会を各分野、部署で持たれてはいかがでしょうか。事業計画に沿った身近な課題設定と達成の確認を積み重ねることにより、具体的に事業計画の達成状況も確認していけるのではないでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2672600117
高齢者複合福祉施設にれの木園

事業所名
受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

短期入所生活介護，介護予防短期入所生活介護，通所介護，介護予防通所介護
2019年3月11日

訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡＡＡ

1)毎年４月の法人総会で理念・運営方針を確認し、理念に基づいて事業計画を策定されています。パンフレットに理念を掲載し、利用者・家族にも施設行事に参加された際に施設長から話をされています。2)法人理事会、サミット会議、各施設代表者会議、各部署会議及びプロジェクトにより、組織的に意思決定を行われています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＢ
Ｂ把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
Ａ
Ａに取り組んでいる。
3)理念、運営方針に基づいて各施設、各部署の丁寧な事業計画を策定し、毎月各種会議で進捗状況を確認されていますが、計画・目標に基づいての運営が十分でないとのことでした。4)各部署毎に目標を設定し、毎月各会議で進捗状況を確認するとともに、半期ごとに活動実勢評価表により総括し、拡大代表者会議で評価・確認されています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡＡ
でも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5)関連法令集を設置し、法令変更時等は留意事項・確認事項等をサミット会議等で確認し、各会議等で伝達・共有されています。6)年始に次年度に向けて施設長から全職員を対象に職員面談を実施されるとともに、昨年度から不定期に職員の思いを聴き取る機会を持たれています。7)日誌をメールで施設長に報告され、施設長不在時も携帯電話で常時連絡を取れる体制を整えられています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備10している。
8（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

8)法人で一括して求人・採用するとともに、人材育成委員会により各種資格取得のための対策講座を紹介されています。無資格者に対しても、福知山市内の福祉施設で構成される福知山民間社会福祉施設連絡協議会の実施する対策講座で資格を取れるよう支援されています。9)人材育成委員会による教育訓練計画書に合わせて、各部署で事業計画の中で部署別研修計画を策定し実施されています。10)実習受入れマニュアルを整備し、法人で実習指導者部会を設置し、各種実習を受け入れられています。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＡＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
ストレス管理12ＡＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)ノーリフティングプロジェクトにより全職員がスライディングボードを使えるよう（評価機関コメント）に取り組まれています。12)外部のストレスに関する相談窓口を掲示するとともに、衛生管理委員会により産業医に相談を繋がれています。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＡＡＡＡ

13)ホームページ、広報誌により法人・事業所情報を公開されています。スタッフにより「社会資源一覧表」を作成し、利用者の外出支援に役立てられています。14)人材育成員会が企画して地域公開講座を開催し、コミュニティホール等の貸し出しや、法人の別施設では浴室の貸し出しも行い、法人・施設機能を地域に還元されています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ15)ホームページ、パンフレットで法人・事業所情報を提供し、施設見学には地域連携支援部と連携して随時対応されています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

16)重要事項説明書、料金表により、サービス内容や利用料金について丁寧に説明されています。成年後見制度を利用される利用者も２名おられるとのことでした。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20
る。
17（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

ＡＡ

Ａ

Ａ

17)所定のアセスメントシート、「私の姿と気持ちシート」、「24時間シート」によりアセスメントを実施し、アセスメントシートは偶数月に更新されています。18)サービ
ス担当者会議への家族の出席を重要事項説明書に謳い、ほぼ全家族が担当者会議に出席されています。19)サービス担当者会議には各職種が参加して実施されています。外部の医療機関の受診を希望される方については、嘱託医と医師同士で連携されています。20)原則として６カ月に一回、状態変化時にはその都度個別援助計画の見直しを行われています。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ21)施設の嘱託医とは２４時間対応して頂ける体制を整えられています。入退院時には、看護サマリーや情報提供書により情報を共有し、退院時カンファレンスにも参加されています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＢＢ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡＡＡ

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

22)業務ごとの各手順書、及び法人共通の各種マニュアル、特養個別のマニュアルを整備されています。23)利用者に関する記録類の取扱いは文書管理規程に定め、部署別研修も実施されています。ケース記録は、担当ごとに色を分ける等工夫し丁寧に記録されていますが、記録に不十分な所があるとのことでした。24)朝夕のミーティング、部署日誌、法人内のネットワークで利用者に関する情報を共有されています。25)利用者家族との情報交換はほぼ全家族が参加されるサービス担当者会議、面会時等に行われています。特養での様子を伝える「にれ通信」も２カ月に一回発行されています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていＡＡる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
ＡＡ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
26)感染対策マニュアルを法人で整備し、年２回感染症に関する研修を実施されています。27)専任の清掃スタッフにより施設内は毎日清掃されています。定期的な換気や消（評価機関コメント）
臭スプレーの使用等、消臭対策にも配慮されていますが、若干の施設臭が気になりました。居住環境の整備の一環として、オゾン等脱臭装置の導入も検討されてはいかがでしょうか。
感染症の対策及び予防

(7)危機管理
事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１ＡＡ回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
Ａ
Ａのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30Ｂ
Ｂ以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28)緊急時対応マニュアル、救急時現場対応マニュアルを整備し、事故・急変時の観察ポイント等は、随時看護師より介護職員に伝えられています。29)事故発生時は朝のミーティングで対応策を検討するとともに、報告書を作成し危機管理委員会でも検討（評価機関コメント）されています。30)総合防災訓練を年２回実施し、災害発生時に緊急メールで全職員に発信できる体制を整えられています。災害発生時の地域との連携が課題となっていました。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

大項目

中項
目

小項目

28

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

31（評価機関コメント）31)理念に基づいて福祉サービス方針を策定し、人権等の尊重に配慮したサービスを提供されています。部署別研修で高齢者虐待に関する内容も取り上げられています。32)
法人でプライバシー・ポリシーを作成し、新人研修でもプライバシーに関する内容を取り上げられています。33)月一回、グループホームを含めて法人全体で第三者委員も参加されて入所選考会議を開催し、適正に入所者を決定されています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＡＡ（評価機関コメント）34)月一回の「みんなの広場」で利用者の個別の声を聴き取る機会を持たれています。
35)苦情等に対しては危機管理委員会により苦情処理システムに則って対応し、苦情等は年２回の第三者委員会で報告するとともに、法人の広報誌で苦情等の内容を公開されています。36)第三者委員による相談窓口を設置し、年10回介護相談員も受け入れられています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

37)毎年法人全体で利用者サービス満足度調査を実施し、分析・検討して、結果を広報誌・ホームページで結果を報告されています。38)事業所間の代表者会議で事業所間の情報を交換し、福知山民間社会福祉施設連絡協議会を通じても他事業所の情報を収集されています。39)法人の事業所間で年一回相互に内部監査を実施し、第三者評価も定期的に受診されています。