私は、ツアー参加にあたり別紙参加同意書の内容を理解し同意し、ここに署名します。
I read all instructions of The Agreement For SHINRA's tour, and agree to it.
署名年齢

血液型

太Signature

AgeBlood type枠

住所/ Your Home Address for insurance ※同じ住所の方は代表者のみで可。

内

〒

を

緊急連絡先(電話番号とお名前)/Phone number for emergency contact and NAME

ご記
入ください

参加日/TOUR//Nationality

電話番号

お名前

あなたとの続柄(TEL)(NAME)(Relationship)

メディカルチェック

Medical Check

1. 現在、体調は万全である

はい2. 発熱（37,5℃以上）はない
4. 最近手術をした

はい/ いいえはい

3. 血糖を抑える薬を服用している
5. 妊娠しているDATE

1. I am perfectly healthy now. ：YES , NO/ いいえ
はい2. I have no fever（over 37,5 degrees） ：YES , NO/ いいえ

3. I had medicine for lower the level of sugar in the blood. ：YES , NO

はい/ いいえ4. I had surgery recently. ：YES , NO/ いいえ

5. I am pregnant. ：YES , NO
担当者名

ツアー名（スタッフ記入）

私は、ツアー参加にあたり別紙参加同意書の内容を理解し同意し、ここに署名します。
I read all instructions of The Agreement For SHINRA's tour, and agree to it.
署名

年齢

血液型

太Signature

AgeBlood type枠

住所/ Your Home Address for insurance ※同じ住所の方は代表者のみで可。

内〒を

緊急連絡先(電話番号とお名前)/Phone number for emergency contact and NAME

ご記
入ください参加日/TOUR/Nationality

電話番号

お名前

あなたとの続柄(TEL)(NAME)(Relationship)

メディカルチェック

Medical Check

1. 現在、体調は万全である

はい2. 発熱（37,5℃以上）はない
4. 最近手術をした

はい/ いいえはい3. 血糖を抑える薬を服用している
5. 妊娠している

DATE/

1. I am perfectly healthy now. ：YES , NO/ いいえ
はい2. I have no fever（over 37,5 degrees） ：YES , NO/ いいえ

3. I had medicine for lower the level of sugar in the blood. ：YES , NO

はい/ いいえ4. I had surgery recently. ：YES , NO/ いいえ

5. I am pregnant. ：YES , NO
担当者名

ツアー名（スタッフ記入）

私は、ツアー参加にあたり別紙参加同意書の内容を理解し同意し、ここに署名します。
I read all instructions of The Agreement For SHINRA's tour, and agree to it.
署名年齢血液型

太Signature

Age

Blood type枠

住所/ Your Home Address for insurance ※同じ住所の方は代表者のみで可。

内

〒をご記
入くだ
さい参加日/TOUR/DATE/Nationality

緊急連絡先(電話番号とお名前)/Phone number for emergency contact and NAME
電話番号

お名前

あなたとの続柄(TEL)(NAME)(Relationship)

メディカルチェック

Medical Check

1. 現在、体調は万全である

はい2. 発熱（37,5℃以上）はない

はい3. 血糖を抑える薬を服用している
4. 最近手術をした
5. 妊娠している

はいはい/ いいえ/ いいえはい/ いいえ/ いいえ

ツアー名（スタッフ記入）/ いいえ

1. I am perfectly healthy now. ：YES , NO
2. I have no fever（over 37,5 degrees） ：YES , NO
3. I had medicine for lower the level of sugar in the blood. ：YES , NO
4. I had surgery recently. ：YES , NO
5. I am pregnant. ：YES , NO
担当者名

シンラツアーにおける参加同意書
以下の内容をご確認いただき、お手元の参加同意書にサインをお願いいたします。

◆ 妊娠中のお客様、また飲酒されている方はツアーに参加できません。
◆ 私は、ツアーが自然に対する危険性、予測困難な事由が起こる場合もある事を認識します。
◆ ツアー参加にあたり、ガイドの指示や注意に従い責任ある行動をとります。
◆ 参加申し込みは、私自身の望むところであり、自己に於いて安全管理を行います。
◆ ツアー参加にあたり、現在心身ともに健康であり、参加に支障ありません。
◆ シンラの選択する医療機関への移送や治療、緊急の手術に同意し、これらによる治療費を負担します。
◆ シンラが保険請求に関する私の個人情報を利用目的の達成に必要な範囲内で、取得・利用・提供することに同意します。
◆ 私は、ツアー参加中に自分又は他人の行為により、損害を受ける危険があることに同意した上で参加します。参加によって生じた損害、及び私の行為により他人に生じた損害について、シンラ、シンラ関係者又はスタッフに対して故意または重大過失によるものでない限り、いかなる訴訟または一切の損害賠償請求をいたしません。
【流氷ウォークにご参加のお客様へ】
流氷ウォークは専用スーツを着用し、海面に浮かぶ流氷上を歩行する
特殊な体験ツアーである事を理解しています。
【ご確認ください！】★身体にハンディキャップがある方★心臓や高血圧などの医学的な障害がある方以上の方は必ず事前申告、相談をしていただきますようお願い致します。申告なく万が一、このような事実が原因で事故が発生した場合は一切の責任は負えません。

カメラ・貴重品等はお客様ご自身の責任の上お持ちいただくようお願い致します
メディカルチェックについてお客様を安全にご案内するため、各自にメディカルチェックをお願いしております。
項目に当てはまる方、もしくは何か不安を抱えている方は担当ガイドへお知らせください。
天候や状況により、体調が悪化する可能性があるときに、備えておくための項目です。
チェックがあるからといってツアーに参加できなくなるわけではございません。

シンラ（知床自然ガイドツアー株式会社）〒099-4354 北海道斜里郡斜里町ウトロ西187-8
TEL：0152-22-5522

FAX:0152-22-5524

The Agreement for SHINRA's TOUR
Please read below, and then please sign on the The Agreement For SHINRA's tour
◆ You CAN NOT join our tours, if you are …
・Pregnant・Drinking alcohols◆ I understand that the activity has the hazards of nature and that unpredictable cases may
occur in the tour.

(Especially, I understand Ryuhyo Walk® is a special activity in which Iwalk on the drift ice (Ryuhyo) floating on the sea with special dry suits on.)◆ In the Tour, I follow guide’s instructions or warnings, and act on my responsibility.
◆ The application for the tour is my intention. I control my safety by myself.
◆ I am in good health physically and mentally without problems against the participation.
◆ I agree with the transfer to the medical institution which SHINRA choose, and medical
treatments or emergent operations in the institution. I will pay the fee for thesetreatments.
◆ I agree with acquiring, using, and providing my private information, as long as it isnecessary for SHINRA to claim on the insurance.
◆ I will take part in the tour understanding the risk that I may suffer damages from thebehaviors of mine or of other participants. I will not take any legal action or claim thesedamages against SHINRA or against the staffs of SHINRA,, as long as the damage is caused byintention or gross negligence.

【NOTICE】
Please let us know beforehand, if you are…
・Handicapped・having physical problems like heart attacks, etc

If you do not declare, we are not responsible for any accident caused by above reasons.

Please take own responsibilities for your belongings like camera and valuables.
About the Medical Checkup
For safety tour. The person who chose "YES" the question in the No.3 and 4 asks tohave a guide of the charge inform it by all means.
Those questions are just in case for when you become bad health by weather orsomething reason. If you chose "YES", it's no problem to join the tour.

SHINRASHIRETOKO NATURE GUIDE TOUR Inc.
187-8Utoro-Nishi,Shari,Hokkaido,JAPAN 099-4354
TEL：0152-22-5522

FAX:0152-22-5524