記載例

標
申し込み日

準入 所

申 込 書

令和〇年 〇月 〇日※受付後 ５年間 保存します

受付日年月日

受付時間

午前・午後時分特別養護老人ホーム 甘露苑 施設⾧ 殿
申込者（連絡先）住 所〒243-0803（フリガナ）

カンロ タロウ

携帯番号 000（0000）0000

氏名

甘露 太郎

電話番号 046（243）0158※太い黒枠内をご記載下さい。
特別養護老人ホームに入所したいので、次のとおり申込します。

入（フリガナ）

カンロ ハナコ

性別

男氏

甘露 花子

住民登録地

厚木所
希望

名

住所・女
市・区・町・村〒243-0803

者

神奈川県厚木市山際 1350-1の電話番号 046（246）0158

状

生年月日

況

健康保険

種 別

後期高齢者医療保険証

年金

種 別

厚生年金・国民年金

障害者手帳

明・大・昭・平☐

有☒

20 年

5月

記号・番号00000000（障害名（判定被保険者番号

要介護認定歳）無手帳の種別介護保険

12 日 （☐要介護 1級（度）00☐要介護 200）

年0☐要介護 3月00☒要介護 40日）
00☐要介護 5【要介護 1.要介護 2 の方へ】
要介護 1 又は要介護 2 の方が特別養護老人ホームに入所するには、居宅において日常性を営むことが困難なことについて、やむ得ない事由があると認められることが必要です。
①認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さ等が見られる。②知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られる。③家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難である。④単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等により支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分である、という事情がある場
合には、そうした事情がわかるように、次のページ以降に各欄に具体的な状況を記載してください。

（認定期間）

令和 4 年4 月 1 日～令和 5

年 3 月 31 日

現在利用してい☒る施設サービス☐ 養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム等に入所（入居）している等☐ 自宅で暮らしている

介護老人保健施設、介護療養型医療施設、病院等に入所（入院）している

施設又は病院名〇〇〇老人保健施設

（所在地）

〇〇市

入所又は入院期間

R〇年〇月〇日～

市・区・町・村※氏名、生年月日、被保険者番号、要介護認定（期間）については、介護保険被保険者証に合わせて記載してください。

入

☐訪問介護

（月に回程度）【】所☐訪問入浴介護（月に回程度）【】希

現在利用している☐訪問看護（月に回程度）【】

望施設在宅サービス☐訪問リハビリテーション（月に回程度）【】☐居宅療養管理指導（月に回程度）【】者状※1 該当するもの☒通所介護（月に 16回程度）【〇〇デイサービス】

況全てを選んでくだ☐通所リハビリテーション（月に回程度）【】さい。

☒短期入所生活介護（ショートステイ）（月に 4回程度）【〇〇ステーション】☐短期入所療養介護（月に回程度）【】☐定期巡回・随時対応型訪問看護（月に回程度）【】

事業者名を記載し☐夜間対応型訪問介護（月に回程度）【】てください。

☐認知症対応型 通所介護（月に回程度）【】☐小規模多機能型居宅介護（月に回程度）【】☐看護小規模多機能型居宅介護（月に回程度）【】※2（）内に☐福祉用具の貸与・購入支援☐住宅改修費の支給☐その他の生活支援
☒自立
食事摂取

☐一部介助

☒常食

☐半粥

☐全粥

☐ミキサー（副食）☐常食☒一口大☐刻み

☐ミキサー

☐自立

☒一部介助☐全介助（オムツの使用） ☐なし☒夜のみ （排泄の拒絶） ☐有 ☒無

☐昼夜

入浴

☐自立

☒一部介助

☐全介助

更衣

☐自立

☐見守り

☒一部介助

☐全介助

☐自立

☐見守り

☒一部介助

☐全介助

移動

☐全介助

（食事の種類）
（主食）

身体の状況
排泄

☐見守り（むせる・むせない）（歩行） ☐摑まり歩き ☐杖使用

☒車イス（☒自走 ☐介助） ☐寝たきり

視力

☐普通

☒やや悪い

聴力

☐普通

☒やや悪い ☐ 大声で聞き取れる

言語

☐普通

☒聞き取りにくい☐人の動きがわかる程度☐ほとんど見えない☐ほとんど聞こえない☐聞き取れない

補足すべき身体の状況について、具体的に記載してください。

補聴器を使用しています。

認知症・☐何らかの認知症を有するが、日常生活はほぼ自立している

精神の症状☐日常生活に支障があるような症状が見られるが、誰かが注意していれば自立できる☒日常生活に支障があるような症状が見られ、介護を必要とする☐日常生活に支障があるような症状が頻繁に見られ、常に介護を必要とする☐著しい精神状態や問題行動が見られ、専門医を必要とする
自傷行為、せん妄、徘徊、奇声、摂食異常、不潔行為、攻撃的行為等の行動、あるいは精神障害がある場合は、その状況や頻度等を具体的に記載してください。
徘徊等を繰り返し、何度か警察のお世話になったことがあります。

入医療的措置☐カテーテル☐ストマ☐経管栄養 （☐鼻腔 ・ ☐胃瘻）所

※該当するも☐酸素療法☐インシュリン注射者のを全て選ん☐その他のでください。

☐疼痛看護（現在治療中の病気）状

病名

入院・通院病院名

期間

況〇〇病院

高血圧

H25 年

9 月～

〇〇病院

糖尿病

H30 年

5 月～

〇〇病院

認知症

R3 年

6 月～

内服薬

○○○○○○○○、○○○○○○○○、○○○○○○○○

感染症

なし

（既往歴）
病名

入院・通院病院名期間〇〇病院

右大腿骨骨折R4 年10 月～〇〇病院

十二指腸潰瘍

H10 年

7 月～年月～入所希望者の意☐入所希望者が特別養護老人ホームへ入所を希望している

思（入所希望者☐入所希望者は在宅での生活を希望しているが申し込んでい☒入所希望者の意思は確認していない又は確認できない

る場合は除く）☐その他（家）☐身寄りがなく若しくは家族等がいても疎遠である等、介護する者がいない。

族

入所を希望する☒介護する者が、距離が離れている・入院している等の状況であり介護できない。

や理由☐介護する者が、要介護状態・病気療養中・障害を有する等の状況にあり、十分な介護が困難

住☒介護する者が、複数の介護や育児を行っている状況にあり、十分な介護が困難

居※該当するもの☐介護する者が、就労している状態にあり、十分な介護が困難等全て選んでくだ☐介護する者の、身体的・精神的負担が大きいのさい。

☐車イスを使用しているが、住居の廊下等が構造上適していない為介護が困難

状☐住宅の便所、浴室、階段等の形状や構造が適していないため、十分な介護が困難況☐介護老人保健施設、介護療養型医療施設、病院等から退所（退院）を求められているが、在宅の介護が困難☐当施設を退所して⾧期入院した後、退院することになったが在宅での介護が困難☐その他（具体的に記載してください。
）
遠距離のため介護が出来ない。就労していて育児もあるので介護が出来ない。
自宅が古く改修もままならない。
主な介護者（フリガナ）
氏名
同居の区分
入所希望者との関係
入所希望者の家
族構成

カンロ タロウ

性別

年齢/生年月日（甘露 太郎

男・女

大・昭・平51 年 4 月 21 日

☐同居 ☒別居

住所〒259-0000☐子の配偶者47歳）

電話 080（0000）×××××☐兄弟姉妹☐その他（☒子☐配偶者☒子（ ☒⾧男 ☐次男 ☐三男 ☒⾧女 ☒次女 ☐三女）

子の配偶者（ ☒⾧男 ☐次男 ☐三男 ☒⾧女 ☒次女 ☐三女）

（介護している上で特に困っている事）
意見）

☐配偶者

排泄が間に合わないことがある。紙パンツを汚してしまいベッド下などに隠してしまうことがある。

そ入所を希望する☒今すぐにでも入所したいの時期☐半年ぐらい先にしたい他☐将来的に必要になったときに入所したい
他施設の申し込☐当該施設のみ申し込んでいる

み状況☒他の施設にも申し込んでいる（他施設名）○○施設、○○老人ホーム、担当ケアマネージャー

備考

氏名
事業者名

甘露誠子

連絡先

電話 ○○○○（△△）××××○○○○居宅介護支援事業所

本入所申込書に記載した事項あるいは記載項目にない事項等で、特に優先的な入所を考慮する必要がある場合は、その状況について記入してください。
別居していて、自宅で転倒などしていると、すぐに駆けつけられず、一人で出かけてしまって、警察に捜索をお願いした事もあり、一人で家に居させるのが不安があります。

おねがい

入所希望者の要介護度や家族等の介護者の状況等、本入所申込に記載した事項等が変わった場合ご逝去された場合、あるいは他の施設等に入所した場合は、必ず当施設に連絡をしてください。

同 意 確 認 欄

☒入所申込に関する情報について、市町村又は県から状況把握のために提示を求められた場合には、施設がこれを提供することについて同意します。
☒入所要件の判定や入所の必要性の高さを判断する為に必要がある場合には、入所申込に関する情報を施設が市町村に提示して意見を求め、報告を行う事に同意します。
☒申込から２年を経過した後、施設からの連絡に対し応答が無く施設が入所希望者の状況を把握することが出来ない場合には、本申込みを無効とすることについて同意します

説明確認欄

入所希望者氏名

甘露 花子 印申込者氏名

甘露 太郎 印

私は、入所申込に際し、入所申込から入所契約までの手続き及び入所順位の決定方法について、施設から説明を受けました。

（本人との続柄）R5年 12 月

16 日

氏名

甘露 太郎（⾧男）