経管栄養患者の安全な摂食・嚥下訓練方法を検討して稲次整形外科病院 ○花井幸子 谷本生弥 高橋美香 鈴江春代 林田理恵子
堀江和枝 岩藤のり子
key word:経鼻経管栄養法 摂食・嚥下訓練 誤嚥性肺炎
I.

はじめに液体、ペースト、ゼリー（pudding）、クッキーの少

1.

病院の概要

なくとも 3 種類の性状の物を用いる。当院でも、ト

当院は、一般病棟 19 床と回復期リハビリテーショロミを付加したジュースとゼリー、ビスケットと一ン病棟（以下リハ病棟という）40 床の計 59 床であ緒に少量のバリウム剤を咀嚼嚥下し、透視化にて、る。一般病棟は、急性期病院より継続的な治療およ口から食べる機能に異常がないか確認している。VF

びリハビリテーションを必要とする方及び自宅や施検査は、座位もしくはリクライニング位で側面像を設等で骨折、肺炎、尿路感染、褥瘡等の急性期疾患撮影した後、正面像を撮影する。VF 検査の利点は、を発症した方を受け入れている病棟である。リハ病

口唇から食道に至るまで嚥下を全体的に観察するこ棟は、365 日の高機能リハビリテーションを展開しとができることである。誤嚥が直接確認でき、定量ているリハ専門病棟である。主な疾患は脳梗塞や脳的評価も可能であるため、嚥下検査法としてはよい出血などの脳疾患、大腿骨の骨折、脊椎の骨折、人方法である。

工関節置換術後の患者を受け入れている。

4)

嚥下食ピラミッド

リハ病棟の脳血管疾患患者の多くは、意識障害や当院では、2004 年に開催された第 10 回日本摂食・摂食・嚥下障害により、経口摂取が困難である。そ嚥下リハビリテーション学会で発表された「嚥下食の為、経鼻経管栄養を行っている。摂食・嚥下状態

ピラミッド」6 段階を基本にして５段階に改良しての 評 価 の 方 法 と し て 嚥 下 造 影 検 査 「 Video使用している。(図-１)。VF 検査を実施して、そのfluoroscopic examination of swallowing，VF」（以結果を評価して嚥下食を提供している。

下 VF 検査）を行っている。そして、必要な摂食・嚥下訓練を行い、経口摂取に移行している。

嚥下食ピラミッド

当院では摂食・嚥下チームと NST が協同して、可能な限り経口摂取への望みをつなぎ、早期経口摂取を目標としている。
2.

当院の摂食・嚥下訓練の取り組み
当院の摂食・嚥下訓練は直接訓練と間接訓練を実施している。
1)

直接訓練

直接訓練は食べ物を使う訓練である
2)

間接訓練

間接訓練は食べ物を使わない特異的な訓練で、いわゆるマッサージやリラクゼーションから筋力トレーニングなどを行っている。
3)

VF 検査方法

日本摂食・嚥下リハビリテーション学会では、通常、(図-1)

当院の食事形態

3.

経鼻経管栄養法と摂食・嚥下訓練についての
現状
経鼻経管栄養法は、摂食・嚥下困難な患者に対して、栄養補給を行うために、必要な治療法の一つである。しかし、経鼻経管栄養法を行うと、誤嚥性肺炎などの合併症や鼻腔にチューブを長期間留置するため、不快感が強く、チューブの自己抜去が見られたり、再挿入に対して、拒否が見られたりする。また、長期間の挿入により、鼻腔に潰瘍が形成されるなどのリスクが多い。さらに、意思疎通の困難な患者では挿入時の困難や不快感による自己抜去の頻度が高い傾向にある。そこで、これらのリスクを改善する目的で、従来の栄養チューブ（写真 1）から細呼称

内径 mm

外径 mm

全長 mm

E-52.0

3.5

1,200

(写真2）

いチューブ（写真 2）に変更して経鼻経管栄養を行った。
渡邊１）らの研究では、「経管栄養患者に対して、口腔ケアと寒天ゼリーを用いた摂食機能訓練を行うこ

II. 研究目的とで、呼吸器感染の予防や認知面の向上がみられ、経鼻経管栄養時に使用する栄養チューブを従来の直接訓練が可能となった。
」という結果がみられた。

栄養チューブから細い栄養チューブに変更して、経当院は、摂食・嚥下機能の低下があり、意識障害

鼻経管栄養を行い、さらに、チューブを挿入した状や認知面の低下のある経管栄養患者の早期経口摂取態で、誤嚥性肺炎を発症することなく、摂食・嚥下開始を目指している。そのために、栄養チューブを訓練が実施できないか検証する。

留置した状態で、誤嚥性肺炎を起こすことなく、安全に摂食・嚥下訓練を行うことができないか検討し[研究方法]てみた。

1.

対象者

1)

嚥下障害があり、経鼻経管栄養を実施している患者

2)

ケアに携わる看護師 16 名。

2.

期間

平成 26 年 8 月 1 日～平成 26 年 10 月 31 日
3.

方法
対象者の嚥下訓練の状態とアンケート調査

経鼻胃管栄養法を実施している対象者の背景と嚥下訓練の状態を調査する。さらに、ケアに携わった看護師から経管栄養法の方法についてアンケート調査を行った。調査の内容は、経鼻経管栄養の注入時間、挿入時の困難や不快感による自己抜去の回数、鼻腔呼称

内径 mm

外径 mm

全長 mm

E-72.54.5

1,200の潰瘍等リスクの有無、チューブを挿入したままの嚥下訓練の評価などである。
III. 倫理的配慮
本研究は、当院の診療管理会議(倫理委員会として規（写真 1）定)にて、承認を受けた。また、対象者には口頭にて、プライバシーの保護、不利益が起きないことを説明し、同意を得た。また、対象者の理解を得ることが対象者

嚥下造影検査（VF 検査）の結果できなかった場合には家族の方に、説明し、同意を得た。
IV. 結果1.

対象者の概要栄養チューブ

ありなし

誤嚥がみら

栄養チューブのれ、咽頭に残抜き差し、昼のみ

対象者

年齢

病名

留が認められ嚥下食Ⅱにて直A氏

90 歳代

塞栓性脳梗塞たため検査を接訓練開始とな

B氏

70 歳代

左被殻出血中止した。

る。

C氏

80 歳代

脳出血

誤嚥がみら咽頭に残留が見

D氏

60 歳代

左被殻出血

れ、咽頭に残られたため、検査留が認められを中止する

E氏

70 歳代

アテローム血栓性脳たため検査を梗塞中止した。

F氏

2.

A氏

栄養チューブ90 歳代くも膜下出血

B氏

C氏

経管栄養法の利点と欠点のアンケート調査結果

トロミ 10ｃｃ

トロミ 10ｃｃ

付加し、スプ付加して、複数回ーン飲みにて嚥下を行うが、咽誤嚥する。

頭に残留が認め（Ｎｓ 16 名 回収率 100％）られた。栄養チュ

利点

欠点

ーブ抜き差しに嚥下しやすいため挿柔らかく咳嗽反射て、昼のみ嚥下食入しやすいで曲がるため、再挿Ⅱ（ハーフ）にて入の回数が増えた

直接訓練開始と鼻腔への潰瘍が少な注入時間が 10 分延なる。

くなった

長

患者の不快感は解消
して自己抜去の回数

D氏

トロミ 10ｃｃ

トロミ 5ｃｃ付加

粘調な栄養剤や薬付加した水分し、ストローにがつまるとゼリーは摂て、摂取可能であ取可能である。

が減少した

る。
3.

栄養チューブを挿入したままの摂食・嚥下訓練
結果

E氏

リクライニン

リクライニング

グ車椅子に移

車椅子に移乗し、2~3 日後に誤嚥性肺炎を起こしたため、訓練が中止

乗し、60°座60°座位にて、ゼとなった。また、栄養チューブを挿入したまま、VF位にてトロミリー摂取可能検査を行い、その後摂食・嚥下訓練を行おうと試み

5ｃｃ、10ｃｃ

座位では、トロミてみたが、全身状態の悪化による嚥下機能の低下に付加した水分10ｃｃ付加し、スより実施できなかった。

は摂取可能でトローでの摂取ある。とゼリー摂取可

チューブを挿入したままの訓練は容易にできたが、能である。
F氏

トロミなしでトロミなしでもも咽頭に残留

咽頭に残留は認は認められめられず、誤嚥なず、誤嚥なし。 し。

V. 考察練は実施されなかった。

経鼻経管栄養時に使用する栄養チューブを従来の藤森 3）の報告によると、「太い栄養チューブが喉頭栄養チューブから細いチューブに変更して経管栄養蓋にあたり嚥下運動を阻害する。
」とある。そのため、法を行い、栄養チューブを挿入したまま摂食・嚥下摂食・嚥下訓練を実施するには細いチューブが有効訓練が出来ないか検討してみた。また、アンケートである。また、チューブが太いと喉頭蓋にあたり、調査により栄養チューブを変更した事による利点と嚥下運動を阻害することがあり、チューブを細いも欠点が明確になった。これらの結果をふまえて考察のに変更することで嚥下運動の阻害を軽減することする。

ができるため、摂食・嚥下訓練が行いやすい。これ

1.

らのことから、栄養チューブを細いチューブに変更

経鼻経管栄養法の利点と欠点について栄養チューブの挿入を行ったことのある看護師をし、栄養チューブを挿入したまま、ＶＦ検査を行い、対象にしたアンケート結果にて、栄養チューブが細嚥下機能を評価し、摂食・嚥下訓練を実施してみた。

く嚥下しやすいため、挿入しやすく、自己抜去の回栄養チューブを挿入したまま、ＶＦ検査を行った数の減少や鼻腔の潰瘍の発生の減少等の利点、チュが、咽頭に残留が認められたため、検査を中止した。

ーブが細く柔らかいため、再挿入の回数の増加や粘その後、摂食・嚥下訓練を実施すると、2~3 日後に調な栄養剤の使用時に実施時間の延長や粘調な栄養誤嚥性肺炎を起こし、訓練が中止となった。また、剤や薬がつまりやすいという欠点が明らかになった。

栄養チューブを挿入したまま、ＶＦ検査を行い、誤東山2)らは、「脳疾患患者の多くは、失行があり、嚥も認められなかったため、摂食・嚥下訓練を行お胃管挿入の必要性が理解できず、自己抜去につながうと試みてみたが、全身状態の悪化により、実施にったと考える。
」と述べている。また、チューブを入いたらなかった。これらのことは、対象者が、高齢れることは、大変不快であり、喉を液体が通る感じであり、嚥下機能の低下が著明であり、抵抗力の低は不快である。そのため、不快感を解消しようと、下がみられたため、誤嚥性肺炎を発症しやすかった

自己抜去をしてしまうことが多いと考えられる。長ためだと考えられる。

期間の留置は、胃の逆流を起こしやすく、誤嚥した

栄養チューブを挿入したまま、VF 検査を行う事はら重篤な肺炎を起こしやすい。これらのことより、出来たが、嚥下機能の低下や全身状態の悪化により、チューブ挿入時や経管栄養実施時の不快感の軽減す

摂食・嚥下訓練を実施する事はできなかった。対象るためにも、できるだけ細いチューブがよいと考え者が少ないため、安全な訓練方法を検証することがられる。

できなかった。引き続き、全身状態に注意しながら、

2.

栄 養 チ ュ ー ブ を 挿 入 し た ま ま の VF 検 査 と栄養チューブを挿入したまま、VF 検査を行い、摂摂食・嚥下訓練の結果について食・嚥下訓練が実施できるように検証していく。

1)A 氏、B 氏のように、栄養チューブを挿入したまま VF 検査を行ったが、誤嚥がみられ、咽頭に残留VI. 結論が認められたため、検査を中止した。その後、栄養

1) 栄養チューブを挿入したまま VF 検査を行ったチューブを抜き差しにて、１食のみ嚥下食Ⅱにて、が、誤嚥がみられ、咽頭に残留も認められたため、直接訓練を開始したが、数日後には、誤嚥性肺炎をVF 検査を中止した。その後、栄養チューブを抜発症したため、訓練が中止となっている。

き差しにして、1 食のみ嚥下食Ⅱにて、直接訓練2)C 氏、D 氏、E 氏のように、栄養チューブを挿入を開始してみたが、数日後に誤嚥性肺炎を発症しした状態で、VF 検査を行って、誤嚥なく、トロミがたため、直接訓練は中止となった。

付加された水分やゼリーを摂取した場合は、経口摂

2) 栄養チューブを挿入した状態で VF 検査を行っ取に移行している。その後も、誤嚥性肺炎を発症すたが、誤嚥なく、トロミが付加された水分やゼリることなく、食事を開始している。

ーを摂取できた場合は、経口摂取に移行できてお3)D 氏のように、食事量の低下があり、経管栄養にり、その後も、誤嚥性肺炎を発症していない。

移行した場合は、栄養チューブを挿入したままであ3) チューブを挿入したまま VF 検査を行う事はでっても、誤嚥は認められなかったが、全身状態の悪き、その後、数回摂食・嚥下訓練を行ったが、2化により、嚥下機能の低下がみられたため、直接訓～3 日後に誤嚥性肺炎を発症したため、中止になった。
4) 栄養チューブを挿入したまま VF 検査を行い、誤嚥も認められなかったため、摂食・嚥下訓練を行おうとしたが、全身状態の悪化よる嚥下機能の低下がみられたため、摂食・嚥下訓練の実施に至らなかった。
VII. 今後の課題
栄養チューブを挿入したまま、VF 検査を行い、嚥下機能を評価し、誤嚥性肺炎を発症することなく、安全に、摂食・嚥下訓練を行うことができる方法を検討し、さらなる検証を行っていくこととする。

（引用文献）
1) 渡邊一也 紋谷光徳 加藤直子 田澤貴弘 植田耕一郎 野村修一：特別養護老人ホームにおける口腔ケアの実施とその効果、新潟歯学会雑誌、31 巻

1 号 P9～132001-72) 東山智子:脳神経疾患患者の急性期における胃管抜去の要因分析、第 38 回日本看護学会論文集、成人看護Ⅰ、2009 年 3 月 25 日、P232～234

3) 藤森まり子:経鼻胃栄養チューブは胃に入ったことを確認できれば安全である？ EBNURSING、vol.10、P221～223、2010 年（参考文献）
1) 看護技術が見える Vol.2 第１版、P268~269
平成 25 年
2) 芳村直美:経鼻経管栄養での自宅退院が２週間後に予定された高齢者へのアプローチ、月刊ナーシング、vol.32 NO13、P55~59、2012 年
3)

湯浅龍彦:神経・筋疾患 摂食・嚥下障害とのつきあい~患者とケアスタッフのために~第１版、P62~63、2007 年4) ファイコン製品
http://www.fujisys.co.jp/?p=210