精神神経学雑誌

第 110 巻 第 8 号（2008) 607‑612 頁

精神医学のフロンティア

アルツハイマー病の病態失認 : 患者属性，精神症状および認知機能障害との関連について
北林百合之介，柏 由紀子 ，柴田敬祐 ，成本 迅 ，福居顯二

Yurinosuke Kitabayashi, Yukiko Kashiwa, Keisuke Shibata, Jin Narumoto, Kenji Fukui

アルツハイマー病（AD）の病態失認は治療や介護における大きな問題のひとつであるが，病態失認がどのような患者属性，精神症状，認知機能の障害と関連しているのかについては未だ不明な部分が多い．本研究では NINCDS‑ADRDA の probable AD 患者 84名を対象に，患者と介護者による評価の差を基にした病態失認得点を評価し，患者属性〔年齢，発症年齢，罹病期間，教育年数，Mini‑Mental State Examination（MM SE），Clinical Dementia Rating（CDR），Hyogo Activi〕，精神症状〔Neuropsychiatric Inventory（NPI），Gerties of Daily Living Scale（HADLS）
iatric Depression Scale（GDS）〕，認知機能（数唱，言語流暢性検査，Trail M aking Test，StroopTest，Raven Coloured Progressive Matrices）と病態失認との関係について検討した．病態失認は，年齢，発症年齢，罹病期間，CDR，HADLS，NPI の脱抑制と正の相関を，M M SE，GDS と負の相関を示した．認知機能検査については，病態失認の予測因子として抽出されたのは Stroop Test の課題 3のみであった．病態失認は，認知症が重度であるほど，また，高齢発症であるほど重篤であることが示された．病態失認が重篤になるほど，自己の気分のモニタリングを要する主観的な抑うつの訴えは減少し，逆に社会的に不適切な行動の抑制が困難になることも示された．認知機能については，病態失認が反応抑制の障害と関係することが示唆された．精神症状としての脱抑制や，認知機能障害としての反応抑制の障害はともに前頭葉眼窩面の機能障害と関係を持つことが知られており，病態失認には前頭葉眼窩面の機能障害が関与している可能性が推察された．
索引用語：アルツハイマー病，病態失認，うつ，脱抑制，前頭眼窩機能はじめに 研究の位置づけ

プライマリケア医などの非専門医でも簡単に用い

われわれの診療・臨床研究グループでは，診療ることのできるような認知機能評価法への理解をを行っている医師が臨床研究も並行して行ってお深めること，②介護負担への理解を深めることなり，診療と臨床研究活動が直結した環境にあるこどを重要な課題と考えている．①の取り組みは，とから，患者・介護者の個別性に十分に配慮し，短時間の診療で効率よく認知機能や病態を把握す患者・介護者の視点に立った臨床に役立てられるることで，診療設備やマンパワーが十分でない診研究を目指したいと考えている．具体的には，①療機関などでも認知症の臨床を行っていくために

著者所属：1）北林厚生会五条山病院，2）京都府立医科大学大学院精神機能病態学，3）三幸会北山病院
Anosognosia in Alzheimerʼs disease: Association with patient characteristics,psychiatric symptoms and cognitivedeﬁcits
Yukiko Kashiwa,MD,Yurinosuke Kitabayashi,M D,PhD,Jin Narumoto,M D,PhD,Kaeko Nakamura,M D,HidekiUeda, M D, PhD, Kenji Fukui, M D, PhD
Psychiatry and Clinical Neurosciences, Volume 59, Number 6, p.697‑704, 2005

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608

非常に重要であり，②の取り組みは，医療の現場の研究については，同分野の第一人者であるカナ

ではともすると軽視されてしまいやすい介護負担

ダ の ト ロ ン ト 大 学 Shulman 教 授 の 教 科 書を理解し，介護負担を軽減するための適切な介護「Quick Cognitive Screening for Clinicians」に指導を行い，ひいては患者にとって好ましい療養引用され，その後，同教科書をわれわれのグルー環境を提供して患者の病状を安定化させる上で必プで翻訳し「臨床家のための認知症スクリーニン要不可欠である．

グ」として出版した ．

前者の認知機能評価法については，時計描画テ

一方，後者の介護負担についても早い時期からスト，言語流暢性検査，人物画検査などの簡便な関心を持ち，研究を重ねている

認知機能検査に注目し研究を行ってきており，特にアルツハイマー病の臨床においては，もちろんに時計描画テストの有用性には強い関心を寄せて患者に対する正確な診断や薬物療法が不可欠であいる

るが，経過観察の過程では，むしろ介護者からの．時計描画テストは，施行が簡単で．認知症，特様々な認知ドメインを同時に評価できることから，情報聴取や介護指導が大きなウエイトを占めるよ

欧米では認知症スクリーニング検査として一般的うになる．実際，診察時間の半分あるいはそれ以に用いられているが，わが国ではミニメンタルス

上を介護者への対応に費やすことが少なくない．

テートや長谷川式に比べて認知度が低く，実際に過去のわれわれの研究では，介護負担は，介護者用いられることも少ない．われわれは，まず時計の性格，介護者と患者の続き柄，介護者の年齢，描画テストの紹介と本邦の認知症患者の重症度評

患者の重症度や周辺症状など様々な因子と関係し価における有用性の検証を目的に，時計描画テスていることが示され，その中でも特に介護負担にトを実施し，過去の海外での研究の概説も含めて，大きく影響する因子のひとつとして，病態失認や「時計描画テスト―簡易認知症重症度評価法―」

これに関係して出現する問題行動があげられることして発表した ．続いて，時計描画能力の神経とが明らかとなった．これが，われわれが病態失学的背景を明らかにすることを目的に，脳血流検認に注目するようになったきっかけである．病態査を同時に行い，時計描画テストの得点と左側頭失認については，それまでの研究を概観してみて葉後方の機能が関係していることを明らかにし，も，背景情報，精神症状，認知機能障害の一部と「Relationship between clock drawing perform-の断片的な関係を検討した研究は散見されるもの

ance and regional cerebral blood ﬂow inの，これらとの関係を総合的に検討した研究は見Alzheimerʼs disease: A single photon emission

当たらなかったため，本研究に取り組むこととな

computed tomography study」として発表しった．

た ．この課題については，その後，時計描画テ

病態失認とは，もともと Babinski が主に左片ストの採点方法を複数用いたり，脳血流検査の画麻痺を否認する症例を報告し，この用語を用いた像処理に新たに Statistical Parametric Mappingのが始まりである．しかし，病態失認とは字義通（SPM ）を用いたりするなどして，論文発表当時りに理解すれば，自己の病態を認知できないといの問題点をできるだけ解決して再検討した ．まう非常に広範な概念を含む用語であり，現在ではた，時計描画テストは単に認知機能障害の重症度

片麻痺だけでなく失語，半盲，記銘力障害，さらの評価に有用なだけでなく，その誤りの質に注目には日常生活活動度の障害や行動異常などに対すすることで，アルツハイマー病と脳血管性認知症

る失認に対しても幅広く用いられている．の認知機能障害のプロファイルの違いを明らかに

アルツハイマー病（AD）の臨床において，病す る こ と が 可 能 で あ る こ と を，
「Qualitative態失認は治療や介護における大きな問題である．

analysis of clock drawings in Alzheimerʼs dis-

病態失認への理解を深めることは，AD の臨床にease and vascular dementia」で発表した ．こ携わる上で必要不可欠の課題であるが，病態失認

精神医学のフロンティア：アルツハイマー病の病態失認609

表 1 患者属性（性別：男性 22名，女性 62名)
変数

範囲

平均点±SD

年齢（歳）
発症年齢（歳）
罹病期間（年）
教育年数（年）

53‑8944‑870.5‑106‑164‑280.5‑30‑69.5−17‑6475.5±7.872.6±8.7
2.9±2.3
10.3±2.919.5±5.0
1.1±0.6
20.7±15.7
23.5±19.7

MMSE
CDR
HADLS
病態失認得点MMSE : Mini‑M ental State Examination
CDR : Clinical Dementia Rating
HADLS : Hyogo Activities of Daily Living Scale

表 2 精神症状の評価の結果

NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
GDS

変数

範囲

平均点±SD

妄想
幻覚
興奮
うつ不安
多幸
無為脱抑制
易刺激性
異常行動

0‑120‑30‑120‑80‑80‑80‑120‑30‑80‑82‑27

0.83±2.17
0.05±0.38
0.51±1.77
0.54±1.51
0.81±1.83
0.30±1.24
1.92±2.99
0.13±0.55
0.89±2.01
0.41±1.49
10.19±5.62

NPI : Neuropsychiatric Inventory
GDS : Geriatric Depression Scale
表 3 認知機能検査の結果
変数

範囲

平均点±SD

probable Alzheimerʼs disease の診断基準を満た

数唱（順唱）
数唱（逆唱）
言語流暢性（文字）言語流暢性（カテゴリー）

3‑90‑70‑48
2‑3739‑489
82‑60018‑14510‑65
30‑3620‑34

5.3±1.2
3.4±1.3
14.3±8.5
14.7±8.0
140.3±101.6
480±173.6
43.3±23.6
22.0±9.4
115.6±83.2
19.1±8.4

す AD 患者 84名（男 性 22名，女 性 62名）で あTM T Part A
TM T Part B
Stroop Test 課題 1
Stroop Test 課題 2
Stroop Test 課題 3
RCPM

TM T : Trail Making Test
RCPM : Raven Coloured Progressive M atrices

る（表 1）．記銘力障害に対する病態失認を，客観的かつ定量化が可能で あ る 評 価 方 法 と し て
Squire と Zouzounis の質問紙およ び M ichon らの方法を用いて評価し（高得点であるほど病態失認が重症），同時に全例に，M ini‑Mental State
Examination（ M M SE）， Clinical Dementia，Hyogo Activities of Daily LivRating（CDR）
ing Scale（HADLS）を施行し全般的認知機能障害，認知症の重症度，日常生活活動度の評価を行った．対象のうち，協力の得られた 63名（男性17名，女性 46名）に，精神症状の評価として包と患者属性，精神症状，認知機能障害との関係に括的な精神症状評価尺度である日本語版 Neuro-

ついて扱った多くの先行研究では，結果は非常にpsychiatric Inventory（NPI)，Geriatric Depres-多様で一定していない．そこで，本研究においてsion Scale（GDS）を施行し，同様に協力の得らは，AD の最も中核的な症状である記銘力障害にれた 60名（男性 13名，女性 47名）に認知機能対する病態失認について，どのような患者属性やを評価 す る た め 数 唱，言 語 流 暢 性 検 査，Trail

認知機能障害と関連して出現するのか，またどの，Making Test，Stroop Test（課題 1，2，3）

ような精神症状と関係するのかを同時に評価する

Ravenʼ
s Coloured Progressive Matrices Test をことで，病態失認の理解をより包括的に深めるこ施行した（表 2，3）．病態失認と患者属性，精神とを目的に研究を行った．

症状との相関関係の検討には Spearman の順位相関係数を，病態失認と認知機能との関係につい研究の方法および結果ては，病態失認得点を従属変数，認知機能検査得

対象は，京都府立医科大学附属病院老人性認知点を独立変数としたステップワイズ法による重回症診断センターを受診し，NINCDS‑ADRDA の帰分析を行った．

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表 4 病態失認得点と患者属性との相関変数

変数

R

年齢
発病年齢
罹病期間
教育年数
MMSE
CDR
HADLS
p＜0.05，表 5 病態失認得点と精神症状との相関

0.356
0.268
0.336
−0.107−0.364
0.595
0.458

NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
NPI
GDS

p＜0.01

R

妄想幻覚
興奮
うつ不安
多幸
無為脱抑制
易刺激性
異常行動

p＜0.05，

0.019
0.210
0.057
−0.149−0.0830.233−0.053
0.249
0.166
0.098
−0.294p＜0.01

表 6 病態失認得点を従属変数，認知機能検査の結果を独立変数をとした重回帰分析

Stroop 課題 3

B

標準誤差

βt

有意確率

0.100

0.036

0.407

2.785

0.008

こ の 結 果，患 者 属 性 の う ち 年 齢（r＝0.356,よる疲労や注意・集中力の低下の影響を考慮しな，発症年齢（r＝0.268, p＜0.05），罹病p＜0.01）ければならず，評価・検査のためのセッションを期間（r＝0.336, p＜0.01），CDR（r＝0.595, p＜数回に分割するなどの対応が必要であった．この0.01），HADLS（r＝0.458, p＜0.01）が 病 態 失ため，予備的段階を含めると全対象のエントリー認得点と正の相関を，MM SE（r＝−0.364, p＜には数年の時間を要した．

0.01）が負の相関を示した（表 4）．精神症状はNPI の脱抑制が正の相関（r＝0.249, p＜0.05）

本論文の知見の意義を，GDS が負の相関（r＝−0.294, p＜0.05）を

病 態 失 認 得 点 と 年 齢，罹 病 期 間，CDR，示した（表 5）．認知機能検査で病態失認得点のHADLS，MMSE との相関は，発病からの経過予測因子として抽出されたのは，Stroop Test のが長くなり，認知症が重症化するにつれて病態失課 題 3の み で あ っ た（β＝0.407，p＜0.01）（表認が顕著となることを示している．この結果は，6）．

臨床経験や先行研究での報告とよく合致し，病態失認が認知症の進行と深く関わっていることを改
苦労・工夫したことめて示したといえる．次に，病態失認と発病年齢本研究において使用した各種評価尺度は病態失との関係においては，発病年齢が高くなるほど病認の尺度を除けば，比 的一般化され，特に目新態失認が重篤になることを示し，発病年齢によるしさのあるものではなかった．しかし，臨床と並AD の異種性の存在の可能性を示すと考えられた．

行した現場において，さまざまな重症度の認知症

病態失認と抑うつについては，病態失認が重篤患者を対象にこれだけの評価を同時期に行うことになるほど GDS で評価される抑うつは軽度になには大変な労力を要した．特に重症度の高い対象るが，NPI で評価される抑うつは病態失認とはでは，評価・検査に対する十分な理解を得るには関係しないことを示している．臨床的には，病初時間を要してしまう一方で，時間を要することに期の AD 患者は自らの記銘力障害に対し問題意精神医学のフロンティア：アルツハイマー病の病態失認

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識を持っていることが多く，しばしば抑うつが出ったため，この研究の後，脳血流画像検査を用い現するが，認知症が進行するにつれて自己の障害て，病態失認の神経学的背景の検討を開始した．

に対して無関心となり，多くの場合これと併行しその結果，本研究での推測の通り，病態失認と前て抑うつは消退してしまう．GDS と病態失認の頭葉眼窩面の血流との間に有意な相関を見出すこ

関係は，このような臨床的観察とよく合致する．とができた ．

一方で，高齢者一般の傾向として抑うつは若年者

また，本研究での知見を参考に，病態失認やこに比 して言語化されにくく，詳細な観察によりれに関係して出現する問題行動に対応するための初めて抑うつの存在が明らかとなることも少なく

応用行動分析を用いた介護指導についての研究もない．NPI は介護者の観察に基づく評価方法で開始している．その他にも，薬物療法の視点からあり，GDS に比べて病初期の患者の抑うつを捉も新たな介入についての研究を開始しており，特えることが困難であるため，病態失認と相関しなに，現状で通常の保険医療機関で使用可能であるい可能性があると考えられる．さらに，GDS は漢方薬に注目して研究を開始している．これにつ自己評価尺度であり，病態失認の進行と併行していても，予備的知見として，当帰芍薬散が認知症失われる自己監視能力（self‑awareness）を反映の進行予防に有用である可能性が得られており ，していると考えることもでき，このような性格を今後，症例数や薬剤のバリエーションを増やして，NPI が持たないことも，今回の結果で得られた病態失認や関連する精神症状，認知機能障害への乖離の理由として考えられる．

効果についても検討を重ねていく予定である．

病態失認と脱抑制との相関は，病態失認が進行すると脱抑制が悪化することを示している．脱抑文

献制は前頭葉眼窩症候群において出現することが知1）岸川雄介，西田紀子，正木大貴ほか : 在宅アルツられており，病態失認も前頭葉眼窩面での血流低ハイマー型認知症患者の介護者に関する社会医学的・心理下と関連する報告があることから，今回の結果は，学的研究．京都府立医科大学雑誌，112; 609 ‑617, 2003

病態失認と脱抑制がいずれも前頭葉眼窩面の障害を背景に発現しうる可能性を示唆すると考えられる．

2）Kitabayashi,Y.,Ueda,H.,Tsuchida,H.,et al.:Relationship between regional cerebral blood ﬂow andverbal ﬂuency in Alzheimerʼs disease. Psychiatry Clin
Neurosci, 55; 459 ‑463, 2001

さらに本研究では，Stroop Test の課題 3のみ

3）Kitabayashi,Y.,Ueda,H.,Narumoto,J.,et al.:が病態失認と関連することを示した．この課題のQualitative analysis of clock drawings in Alzheimerʼs

障害は反応抑制の障害と評価されることから，こdisease and vascular dementia.Psychiatry Clin Neuros-のことは，前項で示された病態失認と精神症状とci, 55; 485‑491, 2001

し て の 脱 抑 制 と の 関 係 と も 合 致 す る．近 年，

4）北林百合之介，上田英樹，成本 迅ほか : 時計描

Stroop Test の反応抑制が前頭葉眼窩面の機能と画テスト―簡易認知症重症度評価法―．精神医学，43;関係することが示されており，この結果も，前項を含め本研究の結果をよく支持すると考えられる．

1063‑1069, 2001
5）北林百合之介，上田英樹，成本 迅ほか : 認知症の人物画．精神医学，44; 737‑742, 2002
6）Kitabayashi, Y., Shibata, K., Nakamae, T., et

その後の研究と今後の方向性

al.: Eﬀect of traditional Japanese herbal medicine

本研究では，上述したとおり，病態失認と患者

toki‑shakuyaku‑san for mild cognitive impairment―a

属性，精神症状，認知機能との関係を包括的に評

SPECT study. Psychiatry Clin Neurosci, 61; 447‑448,

価することで，病態失認が前頭葉眼窩面の機能障

2007害と関連している可能性が推測された．この知見
は，あくまで神経心理学的な視点からの推測であ

7）成本迅，北林百合之介訳，福居顯二監訳 : 臨床家のための認知症スクリーニング（Shulman, K., Fein-Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2008）110 巻 8 号

612

stein, A.: Quick Cognitive Screening for Clinicians.

drawing test in Alzheimerʼs disease patients. Interna-Martin Dunitz）．新興医学出版社，東京，2006

tional Psychogeriatric Association（IPA）Osaka 2007,8）Narumoto, J., Nakamura, K., Kitabayashi, Y.,

Oct 15‑16 2007, Osaka.

et al.: The relationship of burnout, coping style and11）上田英樹，北林百合之介，小尾口由紀子ほか : 認

personality of Japanese professional caregivers for

知症性老人を抱える高齢介護者のストレスと介護負担に関

elderly. Psychiatry Clin Neurosci, 62; 174‑176, 2008

する研究―非高齢介護者との比9）Shibata, K., Narumoto, J., Kitabayashi, Y., etを中心に―．大阪ガスグ

ループ福祉財団研究調査報告書，16; 73‑77, 2003

al.: Correlation between anosognosia and regional cer-12）Ueda,H.,Kitabayashi,Y.,Narumoto,J.,et al.:ebral blood ﬂow in Alzheimerʼs disease. Neurosci Lett,Relationship between clock drawing performance and435; 7‑10, 2008

regional cerebral blood ﬂow in Alzheimerʼs disease: A10）Shimizu, A., Shibata, K., M atsuoka, T., et al.:Neural correlates of diﬀerent scoring systems of clock

single photon emission computed tomography study.
Psychiatry Clin Neurosci, 56; 25‑29, 2002