介護サービス第三者評価事業

様式７アドバイス・レポート
2010 年 4 月 7 日
2010 年 2 月 17 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた 医療法
人 社団 テイ医 院 テ イ介 護保険 支援 セン ター に つき まして は、第 三者 評価結 果に 基づ き、下 記のと おり アドバ イス をい たしま すので 、今後 の事 業所の 運営 及びサービスの提供に役立ててください。
記（通番１ 理念の周知と実践）
運営母体 が医療 機関（医院 ）と いうこ とから も 特色のあ る基
本理念や 運営方 針、職員 倫理規定（ 職員心 得）が明確に 作成されていま す。スタ ッフ・職員 に適切 に周知 され 、事業所全 体として一体 感のあ る運営 状況を 見受け ることが で きました 。特に事業所の 機能を 社会資 源とし て提供 し、その 際 に地域の 方に対しても事業所の基本理念等を周知されていることは高く評価できます。

特に良かった点とその理由(※)（通番１４ 地域への貢献）
浄楽学区等地域の方々を対象として介護保険等に関する研修会が行 われて おり、有 効に地 域との 連携が 育 まれてい る状況を見受けることができました。
（通番２１ 多職種協働）事業所の 周辺に は病院 や福祉 関係施 設が多く 、それぞれ が日頃からよ りよい 関係を 構築さ れてい ます。地 域 の高齢者 の状況を適切に 把握し、地域包 括支援 センタ ーや他 事 業所との 連携もとれており、地域に密着した事業展開が行われています。
（通番３８ 評価の実施と課題の明確化）
質の良いサービスの提供を目指してさまざまな取組みが行われてい ます。特 に、第三者 評価を 受診す るに 当たって は、全スタッフ が調査 項目チ ェック シート を用いて 自 己評価を 行い、事業所全 体で取 り組ま れたこ と、さら に以前 の 結果も壁 に貼りだしてあ って、こ の第三 者評価 事業活 用への 熱 意が見受 けられ高く評価できます。

特に改善が（通番２３ サービス提供に係る記録と情報の保護）書類の持ち出しと破棄についての規定が確認できませんでした。書類 の持ち 出し規 定は、個人 情報保 護の 観点や、万 一の事故、トラブルの回避に備えての大切な取組みとなります。
また、保管ス ペース のこと も考え ると 、持ち 出 しや破棄 規定を定め、そ れに基 づく書 類の管 理をさ れること を お薦めし ます。

望まれる点とその理由(※)（通番３５ 第三者への相談機会の確保）
第三者に よる苦 情相談 窓口が 設置さ れていま せ ん。日常 的に関係のある地域の民生委員や自治会の方等を多様なカタチで巻き込む ことも、さらに 信頼関 係の醸 成につ な がるもの と考えます。第 三者によ る苦情 相談窓 口の設 置も有 効 な関係性 のひとつとして捉えることができます。

介護サービス第三者評価事業

具体的なアドバイス

テイ介 護保険 支援セ ンター は、医療機 関とし て「地 域の方 々の健康保 持、疾病 の予防 および治 療」を目 的と して、医療 を通じた社会 貢献 、また 、医 療機関 を母体 とした 在 宅介護サ ービス
機関とし て「 住み慣 れた地 域で安 心した 生活が できるよ う、一人ひとり を支え る」介護 サービ スを提 供する こ とを理念 の中心において運営がなされています。
「居 宅支援 がしっ かりし ないと 運営に 大きな 影響がで る」との強い信 念に基 づいて 運営方 針が適 切に策定 さ れており 、事業所として 中立公 正な立 場から 、利 用者の 生活状 況や選択 、意 向や地域性 等、利用 者の立 場に立 った支 援を目 指 して努力 がなされていま す。それは 、サ ービス 提供者 の個性 や特 性に合わ せて、個別的にも全体的にも体系的に実施されている研修状況からも確認できます。
また、「接遇 マナー という 題目の 研修は 行われ ていない 」という点に おいて 、第 三者評 価的加 点はで きませ んでした が、管理者を中心に日常的に従業者に対して積極的に伝えられている「利 用者に対 する接 遇のあ り方 」に関 しては 、職員・スタ ッ
フの応対 からも 、そ の周知・反 映状況 を十分 に 見受ける ことができました。
今回の 第三者 評価の 受診に あたっ ては、ス タ ッフがこ の第三者評価を 受ける ことで「 介護職 に対す る一層 の 理解と意 識をもち、役 割と責 任を再 認識し ていく こと 」「よ り 地域に開 かれた事業所と して、透 明度の 高い運営 を推進 するこ と」等、第三 者評価事業 の有効 性を的 確に把 握され、より効 果 的な取組 みとして導かれ ました ことは 高く評 価でき ます。特 に この第三 者評価が求めて いる「福祉 サービ スを生 み出す システ ムの評価 」と いう視点を 深く理 解され て取り 組まれ ており、高 いレベル でのサービス提 供シス テムの 完成度 を伺う ことがで き ました。再度評価を受け られた 場合に は、第三 者評価 事業の 評 価項目自 体に物足りなさ 感があ り、評価 項目の バージ ョンア ッ プの必要 性を感じさせられる程に充実した取組みとなっていました。
以下、今回の評価で気が付いたことを記載します。
・単年度の 事業計 画は、従業 者から の意見 を組 み取り、年 度末の時期に適切に策定されている状況を聞き取ることができましたが 、地域特 性や利 用者の 潜在的 ニーズ に 基づいた 中長期計画の 策定を 確認す ること ができ ませんで し た。より 地域で信頼さ れる事 業所で あるた めの「基盤 強化・成長戦略」として、経 営的な観 点や事 業所ヴ ィジョ ンを示 し た中長期 的な計画書の策定に取り組まれてはいかがでしょうか。
・スタ ッフは ここで 働くこ とに意 欲的な 人が多 く、言 葉遣い やマナーも 利用者 から良 い評価 を得ら れていま す が、仕事 熱心のせいか有給休暇などをあまり取られていない現状があります。「 みんな が取れ ば自分 も取る が・・・」という思 いがあるよう にも見 受けら れます ので 、「職 員の熱 意」と は別の視点の課 題とし て、みん ながお 互いに 就業状 況 に配慮し ながらも、遠 慮なく休 暇を取 得する 雰囲気 になる よ う努力さ れてはいかがでしょう。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2610605491

事業所名

医療法人社団 テイ医院
テイ介護保険支援センター

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

訪問調査実施日

小項目

通番（介護予防）訪問介護
2010年3月4日
特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目 中項目

居宅介護支援

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志2決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡＡＡ

組織の理念は、パンフレットや施設内において明確に示されている。年に2回行われる「全体会議」において、一番新しい職員が唱和する等、周知に関する取組み状況を聞き取ることができた。
意思決定に関するプロセスにおいて、職員の意見が反映されるよう管理職との面接や日々のコミュニケーションが図られている。また、組織図および「職務内容および権限規定」が策定されており、権限が明確化されている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定
業務レベルにおける課題の設定

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに3 着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成4に取り組んでいる。

ＡＢ

ＡＡ

単年度の事業計画は策定されているが、中長期計画は確認できなかった。各事業単位で課題の設定があり、定期的に確認が行われている状況を聞き取ることができた。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5 遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ａ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

Ａ

Ａ

事業方針に基づいた法令遵守（コンプライアンス）の観点での内部研修が適切に行われている。
運営管理者である総括主任は、携帯電話の所持によりいつでも対応できる体制が整えられている。
また、業務報告書には総括主任を含む会議参加者の名前が適切に記されており、管理者として直接業務管理に携わっている状況を確認することができた。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8ＡＡ

Ｂ

ＢＡ

Ａ

受験資格のある職員は、入職後３年で介護福祉士、５年で介護支援専門員（ケアマネージャー）の資格を取得するよう奨励している。また、職員の専門性の向上および自己研鑚の必要性については、「職員倫理規定（職員心得）」に明確に規定されている。
職員に対する研修は計画的に体系的に行われているが、接遇については管理者から日々の注意伝達という程度に留まっており、「接遇マナー」研修という位置づけでの実施は確認できなかった。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。

ＡＡ

ストレス管理スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分に
12
くつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＢＢ

毎月の職員配置表を作成し適切に労働環境が把握されているが、人員的な観点から、有休の取り方についての課題を認識されている。
悩みやストレスに関して、通常は有資格者のチーフが対応しているが、外部の専門的なカウンセラーは確保されていない。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

ホームページやパンフレットで適切に情報開示が行われている。
浄楽学区等地域の方々を対象として介護保険等に関する研修会が行われており、その際に事業所の概要や事業所理念を伝える機会としている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

Ａ

Ａ

事業所の運営方針等はパンフレットやホームページにも明確に記載されており、運営母体となるテイ医院通院者の見学や介護支援専門員（ケアマネージャー）と同行の見学等も行われている状況がケース記録からも確認できた。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利内容・料金の明示
16
用者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

ＡＡ

初回訪問時に契約書や重要事項の説明が行われており、署名・捺印されているものを確認した。認知症の利用者には家族の同席を求め、成年後見制度の利用者には、後見人と毎月面接してモニタリングが行われている状況を聞き取った。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセアセスメントの実
17スメントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利用者・家族の希18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しる意見照会ている。
定期的又は必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20る。の見直し

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

ＡＡ

Ａ

毎月1回家庭へ出向き、家族とも会ってモニタリングが行われている。その結果、必要があれば本人や家族、専門家の参加する担当者会議を開催して計画見直しがされている。主治医が不参加の時は照会書で、また、主治医が当院の場合は随時指示を受けている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働（評価機関コメント）

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ａ

Ａ

事業所の周辺には病院や福祉関係施設が多く、それぞれが日頃からの関係性により、良い地域連携が取られている。また、人口流動の少ないという地域特性もあり、非常に有効な地域の支援体制が組まれている。また、困難ケースは地域包括支援センターと共に解決に当たっている状況を聞き取ることができた。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法
業務マニュアルの22
は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものに作成なっている。
サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておる記録と情報の保 23
り、管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換利用者の家族等25を行っている。との情報交換（評価機関コメント）

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

マニュアル類は事業所で使いやすいものを整備して活用されている。毎年3月にはマニュア
ルの見直しが行われている状況を確認した。サービス提供状況は訪問管理表や支援経過に記録されているが、その持ち出しや破棄についての規定は作成されていなかった。毎月の訪問時に家族同席を求め、できない方には電話で聞き取りをして利用者状況を把握し、月1回の支援会議で職員間の共有が図られている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等（評価機関コメント）

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、ス
26 タッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ

ＡＡ

運営母体が医院なので感染症や衛生管理等には適切に対応され、毎年1回は全体会議で研修も行われている。また、毎月1日と15日をマスクデーとして、スタッフ全員マスク着用をし、利用者にも感染予防の意識付けが行われている。もともと個人宅であったため小部屋等がたくさんある構造の建物だが、清潔に保たれているうえに、随所に家具や調度品等を配置しおしゃれで生活感のある雰囲気に配慮がなされている。

(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアル
事故・緊急時等の28があり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
事故の再発防止29のために活用している。
等（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

消防署、地域包括支援センター、消防団等と一緒に、年1回消火訓練や避難訓練が行われている。災害に備えてトイレ用の水を備蓄されている。事故やヒヤリハットについては詳細に記録し、再発防止の検討が有効に行われている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって31
サービスの提供を行っている。

30

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

利用者の尊厳保持については事業所の基本理念や運営方針、職員倫理規定（職員心得）に明示され、パンフレット等に掲載されている。人権擁護は年間研修計画に組み入れられていている。職員には個人研修ファイルが有り、目標、課題、実施、記録、助言等が記載されて、研修の成果に繋げている状況を聞き取ることができた。
サービス利用者の決定に関しては、学区の人は優先し、定員オーバーや地域外等の人以外は断ることなく、どうしても受け入れられない場合には地域包括支援センター等に紹介がなされている。

（評価機関コメント）(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＢＢ

利用者の苦情や要望は毎月の訪問時に聞き取るようにして、その内容を支援会議で検討している。利用者アンケートは年1回行い、改善策を検討して、その結果を「テイ・デイセンターだより」で報告している。洗面所の鏡の位置や加湿器の設置等は、利用者の意見を聞いて反映した実例として聞き取ることができた。公的苦情相談窓口の記載や説明はされているが、第三者による相談窓口の設置は確認できなかった。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

Ａ

Ａ

質の向上に対する検討体制

37

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。

ＡＡ

評価の実施と課題の明確化

38

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

毎月の全体会議で質の向上に関する検討を行なうほか、事業所内部での支援部門の会議、外部の地域ケア会議、事業所部会などに出席して情報を収集したり、改善への取り組みがなされている。また、第三者評価にはモデル事業時より積極的な取り組みがあり、前回の評価結果は、エレベーター前の誰でも見られるところに貼り出されている。今後も定期的に受診する予定で検討がされている。