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清水：強迫性障害の認知行動療法の治療抵抗性の定義の検討

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強迫性障害の難治性―その病像や基準，対応を考える―

強迫性障害の認知行動療法の治療抵抗性の定義の検討
清水栄司

強迫性障害では，薬物療法よりも認知行動療法の方が有効性が高いというエビデンスが示されている．そこで，薬物療法に対する抵抗性と同様に，認知行動療法に対する抵抗性についても定義を検討していく必要がある．文献的検討から，曝露反応妨害法を中心とした個人認知行動療法を標準的に週 1 回（あるいは週 2 回）で，合計 30 時間（15〜30 回）提供した場合，反応がみられなければ，第一の認知行動療法の治療抵抗性とする．その後に，「集中的」個人認知行動療法（最初の 3 週間の平日毎日 2 時間の曝露セッション 15 回と毎日 2 時間の曝露反応妨害の宿題に続き，4 週目に 2 回の自宅訪問セッション（合計 4 時間）で般化を行い，残る 8 週間で毎週 45 分のセッションで維持療法を行うプロトコル）で，合計 40 時間提供した場合，第二の認知行動療法の難治性とする．難治性の定義には，治療後にも Y BOCS が 28 点以上持続することや 5 年以上の病歴を有するといった観点も必要であろう．個人認知行動療法がマニュアルに基づき，スーパービジョン下で実践されているかなどの質の担保やホームワークの時間を十分とっているか，自宅訪問セッションが行われているかも重要である．以上のような検討から，試案として，標準的個人認知行動療法を 30 時間以上，集中的個人認知行動療法を 40 時間以上，実施された場合も反応しない場合に，強迫性障害の難治性と定義することが可能である．残念ながら，日本では，強迫性障害の個人認知行動療法について，薬物療法より効果が高いことが知られているにもかかわらず，公的医療保険点数で認可されていない．30 時間，40 時間といった個人認知行動療法については，公的医療経済的な支持基盤を与え，強迫性障害に苦しむ多くの人々に提供できる体制づくりが重要である．
＜索引用語：強迫性障害，認知行動療法，曝露反応妨害法，治療抵抗性，難治性＞

は じ め に障害は，薬物療法よりも認知行動療法の方が有効

強迫性障害の治療に対して，薬物療法と認知行性が高いというメタ解析が行われている7）．わが動療法の選択肢が存在する．薬物療法のプロトコ

国で強迫性障害の個人認知行動療法をプロトコル

ルやガイドラインについては様々なオプションをに基づいてスーパービジョン下で実施し，治療抵含めて，その詳細が検討されてきているが，認知抗性，難治性を判定していくにしても，2013 年 6

行動療法のプロトコルやガイドラインについて

月現在，エビデンスのある強迫性障害の認知行動は，その詳細が検討されていることが少ない．そ療法が公的医療保険で認可されていない問題など

こで，本稿では，米国の無作為割付試験で有効性を最後に述べる．の高さを証明した認知行動療法の標準的および集中的プロトコルの詳細をレビューすることで，強Ⅰ．曝露反応妨害法（ERP）の時間数

迫性障害の認知行動療法の治療抵抗性や難治性の1966 年，Meyer により，曝露反応妨害法（expo-定義を考えることにする．強迫性障害を含む不安

sure and response prevention あるいは exposure

著者所属：千葉大学大学院医学研究院認知行動生理学子どものこころの発達研究センター

精 神 経 誌（2013）115 巻 9 号

976①不安を下げるための強迫行為、儀式行為の繰り返し②曝露反応妨害法

不安度・不快度

不安度・不快度↑R↑E↑ ↑ ↑R R R

↑
E

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E E E

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③不安は何もしなければ、時間とともに下がる

↑
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時間

④不安は練習により下がる↑
R

不安度・不快度

不安度・不快度

↑R

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R

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E

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E

時間
E：exposure（曝露）
図1

R：response（反応）時間
R ：response prevention（反応妨害）

曝露反応妨害法の原理

and ritual prevention：ERP）が導入され，強迫tion）に焦点をあてた行動療法である（図 1）．
「恐性障害の治療にブレイクスルーが起こり，その後怖刺激への系統的（段階的）曝露」を基礎にしても認知行動療法は発展を続けている ．ERP といる．最初に，ERP の原理を理解してもらった後は，恐れ，避けている不安状況に，できるだけ長に，図 2 のような不安階層表を作成し，自分がでく直面〔曝露（exposure）〕，不安に直面した後きそうな段階から，不安だと思うものに自ら立ちに，不安を取り払うための強迫行為，儀式行為を向かい（曝露），不安を自分で下げる安全行動はや行わないでおく〔反応妨害（response preven-らないようにして（反応妨害），ただ不安に身をまtion）〕ことである．①不安に直面しようとしな

かせ，最初の不安の点数をつけ，不安に 15 分以かったり（回避），直面したとしても不安を下げる

上，ひたりきり，途中や最後の不安の点数をつけ，ための強迫行為，儀式行為をくり返してしまう

不安には慣れることができるという事実を発見と，不安は下がらず，高いままであるので，②し，段階的に不安が高い状況に進めていくというERP によって，③何もしなければ不安の点数は自方法である．

2）

然に下がっていく，④練習して回数を重ねれば不安の点数は下がっていくという馴化（habitua-特集

清水：強迫性障害の認知行動療法の治療抵抗性の定義の検討

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われるわけであるが，17 回のセッションの最初の100 点

2 回は，治療計画セッション，残る 15 回が曝露

90 点セッションとなっていて，合計 17 回というわけで80 点ある．この 17 回のセッションのうち，少なくとも70 点

2 回の自宅訪問セッションで般化を行うとしてい60 点

る．この認知行動療法プロトコルは，ERP を中心50 点としているので，現実と想像の曝露の両者を行

40 点

い，儀式をせずに恐怖に直面する方法である．患30 点者へ提供される理論的根拠は，「馴化」と「恐れて20 点いた結果は起こらない」という説明がなされ，正10 点
図2

式な認知療法は行われないが，非機能的な認知は不安階層表曝露の文脈の中で話し合われる．そのため，認知行動療法のプロトコルなのである．また，ホームワークとして，少なくとも毎日 1 時間の自分で行Ⅱ．無作為割付試験で実施された標準的う曝露と，儀式の記録が出されており，そのホー認知行動療法のプロトコルの時間数

ムワークを確認するためにも，週に 2 回の 20 分以日本の現状として，強迫性障害の認知行動療法内の電話がセラピストから患者へなされている．

を希望される方は，セロトニン再取り込み阻害薬

これらの 17 セッションを合計すると，26〜34 時（SRI）による薬物療法が奏功しなかった人が多い．

間になり，別に電話が 5 時間程度である．治療計

米国の Foa らのグループは，12 週間以上，SRI画セッションの 2 回を除いて，15 回の ERP としを 十 分 量 内 服 し て も Yale Brown Obsessiveても，2 時間 15 セッションとして，合計 30 時間

Compulsive Scale（Y BOCS）が 16 点以上ある強のプロトコルである．

迫性障害の症例（抗うつ薬抵抗性 OCD）に対し標準的な方法として，毎週 1 回 1 時間のセッて，週に 2 回（90〜120 分）の 17 セッション（毎ションとすれば，30 時間は，30 セッションという日 1 時間のホームワークを出し，セッションの間ことになり，1 ヵ月に 4 セッションとして，7.5 ヵにセッションとは別に週に 2 回の 20 分以内の電話月（約 8 ヵ月）を要することになる．毎週 2 回 2を入れてホームワークの遂行を促し，また，2 回時間のセッションを 8 週間（2 ヵ月）で行うことの自宅訪問セッションを 17 回のセッションに含と比べれば，毎週 1 回 1 時間のセッションは 30 週

むような合計 26〜34 時間（別に電話が 5 時間程間（8 ヵ月）になるのは，明らかである．

度）の ERP を薬物療法に上乗せ（augmentation）

以上のように，標準的な ERP でも，十分な時間して行うと，ストレスマネージメントの上乗せよ数をとることが重要である．しかし，後にも述べりも，8 週間で有意な改善（Y BOCS 平均値 25.4

るが，2013 年 6 月現在，日本の公的医療保険は，が 14.2 へ低下）をみたという無作為割付試験研究

強迫性障害の認知行動療法を 1 時間やっても，適を 2008 年に報告している8）．ただし，彼女らは，応がされていないため，熟練したセラピストは，3）2005 年に公表した intensive ERP（集中的 ERP）

自費診療あるいは無償提供という形になってしほどは，十分な効果ではなかったと考察している．

まっているので，合計で 30 時間を提供できるようこの研究で使用された ERP の標準プロトコル
は，1997 年に出版された内容であり，もう一度以下に詳細を述べる4）．週に 2 回（90〜120 分）の 17回のセッションなので，8.5 週間，約 2 ヵ月間で行な診療報酬が認められることが重要である．

精 神 経 誌（2013）115 巻 9 号

978Ⅲ．無作為割付試験で実施された

パービジョン下で実践されているかなどの CBT

集中的認知行動療法のプロトコルの時間数の質の担保やホームワークの時間や自宅訪問セッ

先述した研究に先行して，2005 年の報告で，ションも重要であり，その定義について十分検討

Foa らのグループは，集中的 ERP のプロトコルする必要がある．

（12 週間）は，最初の 3 週間の平日毎日 2 時間の認知行動療法に関する治療抵抗性については，曝露セッション 15 回と毎日 2 時間の ERP の宿題

スーパービジョン下でのマニュアルに基づいた個に続き，4 週目に 2 回の自宅訪問セッション（計人認知行動療法を通常プロトコルで 30 時間以上4 時間）で般化を行い，残る 8 週間で毎週 45 分のおよび集中プロトコルで 40 時間以上の 2 セットセッションで維持を行うという計 40 時間の内容（合計 70 時間以上）受けても，なお，Y BOCS がで，clomipramine に比べ，有意な改善（Y BOCS25％改善しない症例という定義を考えたが，さら平均値 24.6 が 11.0 へ低下）を示している ．に，深部脳刺激のような脳外科手術技法の適応を

3）

彼女らの集中的 ERP プロトコル（12 週間）を考える場合に，Denys らが用いた，5 年以上の病詳細に述べると，2 回の情報収集セッションに続歴を有することや，Y BOCS 28 点以上の重症例いて，1 週目に，月火水木金のように毎日 2 時間であることといった条件1）を加えて強迫性障害のの曝露セッション（5 回）合計 10 時間，2 週目に，難治性を定義するという案が考えられた．

月火水木金のように毎日 2 時間の曝露セッション（5 回）合計 10 時間，3 週目に，月火水木金のよう

お わ り にに毎日 2 時間の曝露セッション（5 回）合計 10 時

強迫性障害の個人認知行動療法のわが国での医間，というように，3 週間で 15 回のセッションと療保険点数化がこれから望まれる．強迫性障害の毎日 2 時間の ERP の宿題が前半の集中的 ERP の個人認知行動療法については，九州大学で Naka-シリーズである．ここでも ERP は，想像と現実のtani, E., Nakagawa, A. らによる，行動療法＋ピ曝露練習で，中等度の強迫的つらさを引き起こす

ル・プラセボ群と自律訓練法＋fluvoxamine 群と物や状況から始めて，6 回目の曝露セッションで，自律訓練法とピル・プラセボ群（コントロール群）最も恐れる状況に進めるという方法をとっていの 3 群の無作為割付試験で，薬物療法（fluvox-る．また，宿題は，セルフ・モニタリングとそのamine）よりも効果が有意に高いことが証明され，日のセッションで曝露した状況に類似した曝露を2005 年に報告されている6）．この研究での行動療行ってもらう．一方，3 週間を通じて，儀式行動法は，12 週間の毎週 1 回 45 分セッションで，詳をやめる反応妨害も行われる．

細な治療マニュアルに基づき，経験のある精神科2 回の自宅訪問セッション（1 回 2 時医が実施したものである．国内で，強迫性障害の間，合計 4 時間）で般化を行い，残る 8 週間（5，4 週目

患者が，熟練したセラピストから，薬物療法より6，7，8，9，10，11，12 週目）で，毎週 1 回 45も治療効果の高い認知行動療法を受け，社会生活分のセッションで維持を行う（合計 6 時間）
．維持に戻ることができるようになるためには，実施す療法は，基本的に新しい曝露はなしで，残る症状る医療機関での経済的な裏付けが重要である．の話し合いが中心である．以上の集中的認知行動2010 年度，うつ病に対して医師が行う個人認知行療法は，合計 40 時間（25 回セッション）である．

動療法（30 分以上，16 回まで）については，診療報酬上の評価が新設された．しかし，2013 年 6 月

Ⅳ．認知行動療法に関する治療抵抗性の定義（案）

現在，強迫性障害などの不安障害の個人認知行動ERP を実質的に 20 時間以上受け，Y BOCS が療法については，公的医療保険としては未収載で25％改善しない症例を治療抵抗性と定義するといある．薬物治療抵抗性の患者に対して，適切な認う考え方がある が，マニュアルに基づき，スー知行動療法が実施できるためにも，強迫性障害へ

5）

特集

清水：強迫性障害の認知行動療法の治療抵抗性の定義の検討の認知行動療法の公的医療保険の今後の適応拡大が期待される．

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The Psychological Corporation, San Antonio, 19975）Mishra, B., Sahoo, S., Mishra, B.：Management oftreatment resistant obsessive compulsive disorder：An

なお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．
文献1）Denys, D., Mantione, M., Figee, M., et al.：Deepbrain stimulation of the nucleus accumbens for treatment refractory obsessive compulsive disorder. ArchGen Psychiatry, 67（10）；1061 1068, 20102）Foa, E. B..：Cognitive behavioral therapy ofobsessive compulsive disorder. Dialogues. Clin Neurosci,
12（2）；199 207, 20103）Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J., et al.：Randomized, placebo controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in
the treatment of obsessive compulsive disorder. Am J
Psychiatry, 162（1）；151 161, 20054）Kozak, M. J., Foa, E. B.：Mastery of obsessive
compulsive disorder：A cognitive behavioral approach.

update on therapeutic strategies. Ann Indian Acad Neurol, 10；145 153, 2007
6）Nakatani, E., Nakagawa, A., Nakao, T., et al.：Arandomized controlled trial of Japanese patients withobsessive compulsive disorder―effectiveness of behavior
therapy and fluvoxamine. Psychother Psychosom, 74（5）；269 276, 20057）Roshanaei Moghaddam, B., Pauly, M. C., Atkins,
D. C., et al.：Relative effects of CBT and pharmacotherapy in depression versus anxiety：is medication somewhat better for depression, and CBT somewhat better foranxiety? Depress Anxiety, 28（7）；560 567, 20118）Simpson, H. B., Foa, E. B., Liebowitz, M. R., et al.：A randomized, controlled trial of cognitive behavioral
therapy for augmenting pharmacotherapy in obsessive
compulsive disorder. Am J Psychiatry, 165（5）；621 630,
2008

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Definition of Treatment—refractory Obsessive—compulsive Disorder based on
Cognitive Behavioral Thetapy

Eiji SHIMIZU

Several lines of evidence have shown that cognitive behavioral therapy（CBT）is more
effective than pharmacotherapy for people with obsessive compulsive disorder（OCD）. Not
only pharmacotherapy resistant but also CBT resistant OCD should be defined. After reviewing previous studies, patients with treatment refractory OCD may be required to show severe
symptoms with a score of at least 28 on the Yale Brown Obsessive Compulsive Scale（YBOCS）even after therapy, and have at least a 5 year history of OCD. I propose CBT RESISTANT OCD as a term to describe cases of OCD that do not respond to adequate standard
CBT of at least 30 hours. Moreover, CBT REFRACTORY OCD can only be determined if aperson has tried intensive CBT（including exposure and ritual prevention for 4 weeks, followedby eight weekly maintenance session）of at least 40 hours after standard CBT.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：obsessive compulsive disorder, cognitive behavioral therapy, exposure andresponse prevention, treatment resistant, treatment refractory＞