記載方法

2025 愛知環境賞

応募申込書＜活動・教育＞

申込年月日
①

２０２４年○月○日②分

1.サーキュラーエコノミー

野（主たるもの１つに○をつけて下さい）

実施主体

1.企業（大企業）

2.カーボンニュートラル

2.企業（中小企業）

3.自然環境保全

3.団体

4.その他（4 を選択した場合は4.教育機関

具体的に記入してください）（複数者による申請の場合はグループに○をつけて下さい）

5.グループ（複数の企業・団体）③「活動・教育」の名称

申請する「活動・教育」の内容が的確かつ具体的に表現された名称を記入＊表彰時に紹介するタイトルとして使用いたします。

（50 文字以内）〒123-4567
住所1

愛知県○○市○○町○○（ふりがな）
企業・団体・教育機関名○○○○かぶしきがいしゃ（ふりがな）
代表者の役職・氏名

だいひょうとりしまりやく ○○ ○○○○○○株式会社代表取締役○○○○〒234-5678
住所④申 込 者

2（注１）

名古屋市○○区○○町○○（ふりがな）
企業・団体・教育機関名

とくていひえいりかつどうほうじん（ふりがな）
代表者の役職・氏名

だいひょう○○○○のかい

特定非営利活動法人 ○○○○の会

代表

○○○○

○○

○○

〒
住所

3（ふりがな）
企業・団体・教育機関名（ふりがな）
代表者の役職・氏名（注１）単独の企業等で申し込む場合には、申込者 2、3 の欄は空欄にしてください。
申込みが 3 者を超える場合には、適宜、欄を追加してください。

※

記載内容が枠に収まらない場合は、適宜、枠を広げたり、改ページしてください。

⑤連 絡 先窓口となる担当者（注２）

企業・団体・教育機関名○○○○株式会社

部署名

○○○○部

（ふりがな）

あいち

担当者氏名

愛知

住所

〒123-4567

たろう太郎

愛知県○○市○○町○○
電話番号

×××-123-4567

ＦＡＸ

×××-123-4589

E-mail アドレス

123＠○○○.co.jp

企業・団体・教育機関に関する概要・情報（注３）
・業種：製造業
・創立年月日：19○○年○月○日
・資本金：3000 万円
・従業員数：30 人・事業内容：○○○の製造企業・団体・教育機関の組織・活動の概要が記載された資料（パンフレットなど）を別途添付してください。
複数の企業・団体・教育機関等での申込の場
合は、全ての申込者について、上記の資料を添付してください。

⑥概 要
当該「活動・教育」の内容、特徴、目的、コンセプト等について、わかりやすく記入してください。
また、環境保全やカーボンニュートラル等にどのように貢献するのか、どのような背景・課題により当該「活動・教育」が実施されるようになったのか、地域や社会にどのような影響があるのかなど、アピールしたいことを記入してください。
なお、審査項目「先駆性・独創性」「連携・協働性」「継続性」「社会性・波及性」については、次項目以降に詳細を記入していただくため、ここではおおまかな内容としてください。
※

当該「活動・教育」の写真、イメージ図等を添付してください。

パンフレットなど参考となる資料がありましたら添付してください。

（注２）本申込書に関する窓口となる担当者の情報を記入してください。
（複数の企業・団体・教育機関での申込の場合は、代表となる担当者の連絡先情報のみで結構です。
）（注３）複数の企業・団体・教育機関で申し込む場合には、 全ての申込者について記入してください。

※

記載内容が枠に収まらない場合は、適宜、枠を広げたり、改ページしてください。

⑦先駆性・独創性
当該「活動・教育」が他の類似する取組と比較して、どのような先駆性、新規性があるのか、また、実施にあたりどのような特色を有し、独創性（他にはないユニークさ、独自の創意工夫など）があるのかなどについてわかりやすく記入してください。

《選考のポイント》
・他の類似する取組と比較して、どのような先駆性、新規性があるか・どのような特色を有し、他にはないユニークさ、独自の創意工夫などの独創性があるか。

⑧連携・協働性
当該「活動・教育」が地域や社会にどのように広がっているのか、どれだけ多くの人々（県民、地域住民、生徒等）が当該「活動・教育」に携わっているか、どれだけ当該「活動・教育」が定着しているかを記入してください。
また、上記を実現するにあたり、どのような取組（多様な主体との連携・協働体制の構築など）を行っているかを記入してください。

《選考のポイント》
・地域や社会にどのように広がっている（広がる可能性がある）のか。
・県民、地域住民、生徒等、どれだけ多くの人々が当該取組に携わっている（携わる可能性がある）のか。
・どれだけ当該取組が定着している（定着する可能性がある）のか。

※

記載内容が枠に収まらない場合は、適宜、枠を広げたり、改ページしてください。

⑨継続性
当該「活動・教育」は、どれだけ継続しているのか、継続したことによりどのように環境意識や環境行動の変容につながったのかを記入してください。
これまでに評価実績（業界団体からの表彰など）がある場合は、それについても記入してください。
・受賞歴：○○財団「○○賞」（○○年）
また、今後、当該「活動・教育」を展開していくにあたり、どのような点に着目していくのか、これまで以上に環境や＋社会にどう貢献していくのかを記入してください。

《選考のポイント》
・当該取組がどれだけ継続している（継続する可能性がある）のか。
・継続した（する）ことによりどのように環境意識や環境行動の変容につながった（つながる可能性がある）のか。
・当該取組を展開していくにあたり、どのような点に着目し、これまで以上に環境や社会にどう貢献できるのか。

⑩社会性・波及性
新しい生産スタイルや生活スタイルの構築に向けた産業界・社会全体への影響力、社会的インパクト・話題性などを記入してください。
当該「活動・教育」をどのように横展開していくのか、波及性を記入してください。

《選考のポイント》
・新しい生産スタイルや生活スタイルの構築に向けた産業界・社会全体への影響力があるか。
・当該取組をどのように横展開していくのか。

⑪その他【ＳＤＧｓ該当性】
当該「活動・教育」がＳＤＧｓの１７の項目のうちどの目標に貢献しているかを記入してください。
（複数記入可）【例】・４ 質の高い教育をみんなに
・14 海の豊かさを守ろう
記載いただいた内容を基に、愛知環境賞受賞事例集にＳＤＧｓの目標アイコンを表示する予定としております。

【過去の受賞実績】

・貴社（団体）の愛知環境賞の受賞実績
口有口無（どちらか一方にチェック（☑）してください。
）（「有」の場合は、受賞年及び賞の種類を記入してください。（例：2022 愛知環境賞、優秀賞））

※ １ページに収まるようにまとめてください。

応募概要

下部の（注）は削除いただいて構いません。

「活動・教育」の名称

本申込書の③「活動・教育」の名称欄と同一の名称を記入してください。

企業・団体・教育機関名○○○○株式会社、
特定非営利活動法人○○○○の会

１．概要

<連絡先>
住所

○○市□□町△△１番地

電話番号○○○○-□□-△△△△

ＵＲＬ

http://www.○○○.co.jp

作成に当たっては、写真や図表などを用いてわかりやすく記入してください。

「⑥概要」について要点を絞って記入してください。

写真・イメージ図など

２．先駆性・独創性「⑦先駆性・独創性」について要点を絞って記入してください。

写真・イメージ図など

３．連携・協働性「⑧連携・協働性」について要点を絞って記入してください。
写真・イメージ図など

４．継続性「⑨継続性」について要点を絞って記入してください。

５．社会性・波及性「⑩社会性・波及性」について要点を絞って記入してください。

（注１） 本様式は審査に使用するほか、今後愛知県が作成・配布する愛知環境賞受賞事例集に掲載する場合があります。
（注２） 応募概要を用いて、ヒアリング審査を行います。

役員等一覧表
申込者名：

2
3

環境賞

※

複数者による申請の場合は申込者ごとに作成する

役

員番号

1

株式会社

（

氏名(カナ)

ｶﾝｷｮｳ ﾀﾛｳ
ｼﾞｭﾝｶﾝ ｼﾞﾛｳ
ｱｲﾁ ﾊﾅｺ

年月日現在）
生年月日

氏名

環境太郎
循環次郎
愛知子

花

性別
Ｍ・元号

年月日S

300105MS351008M

H020510F

法人名

法人住所

役職

Ｆ
株式会社

〇〇

環境賞
株式会社役社長
〇〇

あいち
株式会社
環境賞

代表取締
社外取締
役

〇〇

監査役

記載上の注意① 法人にあってはすべての役員（非常勤、社外取締役、監査役も含む）及び支配人並びに営業所の代表者、その他の団体にあっては法人の役員等と同様の責任を有する代表者及び理事等を記載すること。
② 社外の役員を記入する場合は、法人名には社外の法人名を記入してください。
③ 氏名(カナ)は、半角カナで姓と名の間を一字空ける（半角スペース）こと。
④ 氏名は、姓と名の間を一字空ける（全角スペース）こと。
⑤ 生年月日の元号は、明治はＭ、大正はＴ、昭和はＳ、平成はＨとすること。
⑥ 生年月日の年月日は、半角数字で2ケタになるように記載すること。(昭和40年1月1日生
まれの場合は、40、01、01)⑦ 性別は、男性はＭ、女性はＦと記載すること。
⑧ 行が足りないときは、行を増やして記載すること。
⑨ 応募申込者が市町村（公立学校等も含む）の場合は記載不要。

愛知県知事

年

月

地〇〇

称

株式会社

環境賞

日

殿
申請者

所名

在代表者職氏名※

代表取締役 ○○○○

複数者による申請の場合は申込者ごとに作成する誓約

当団体は、下記であることを誓約します。
記
１
２

応募申込書に虚偽の記載がないこと。
政治団体や宗教団体でないこと。

３

暴力団及びその関係者でないこと。

４

法律・条例に違反していないこと。

書