新体力テスト実施要項（ 65歳 ～ 79歳 対 象 ）文部科学省

新 体 力 テ ス ト 実 施 要 項 （ 65 歳 ～ 7 9歳 対 象 ）Ⅰ

テストの対象６５歳から７９歳までの男女

Ⅱ

テスト項目
ＡＤＬ
※

ⅢⅣ

………………………………………………………

ページ
２

以下のテスト項目については，ＡＤＬによるテスト項目実施のスクリーニングに関する判定基準により，その実施の可否を検討する。

握力…………………………………………………
上体起こし…………………………………………………
長座体前屈…………………………………………………
開眼片足立ち …………………………………………………
１０ｍ障害物歩行 ……………………………………………
６分間歩行…………………………………………………

５６７８９10テストの得点表および総合評価
項目別得点表………………………………………………
総合評価基準表 ………………………………………………

11
11

実施上の一般的注意

12…………………………………………

記録用紙

- 1 -

Ⅱ

テスト項目

ＡＤＬ（日常生活活動テスト）
１

準備「 Ａ Ｄ Ｌ （ 日 常 生 活 活 動 テ ス ト ）」 質 問 紙 を 準 備 す る 。

２

方法
質問紙に回答させる。

３ 記録（１）各設問につき，選択肢の中から当てはまるものを１つ選び，選択肢番号に○をつけるとともに，選択肢の番号を右の□の中に記入する。
（２）各設問とも，１に回答の場合は１点，２は２点，３は３点として合計し，総合得点を下の□の中に記入する。また，ＡＤＬによるテスト項目実施のスクリーニングに関する判定基準を参照し，テスト実施の可否についての判定を下の□の中に記入する。
４ 実施上の注意（１）集合調査が可能な場合は，測定者が設問文を読み上げ，回答させることも有効である。
（２）老眼鏡を持参させるとよい。

- 2 -ＡＤＬ（日常生活活動テスト）＊

各問について，該当するものを１つ選び，その番号を□の中に，該当するものが無い場合は×を記入してください。

問1 休まないで，どれくらい歩けますか。
１．5～10分程度

２．20～40分程度

３．1時間以上

問2 休まないで，どれくらい走れますか。
１．走れない２．3～5分程度

３．10分以上

問3 どれくらいの幅の溝だったら，とび越えられますか。
１．できない２．30cm程度

３．50cm程度

問4 階段をどのようにして昇りますか。
１．手すりや壁につかまらないと昇れない
２．ゆっくりなら，手すりや壁につかまらずに昇れる
３．サッサと楽に，手すりや壁につかまらずに昇れる
問5 正座の姿勢からどのようにして，立ち上がれますか。
１．できない２．手を床についてなら立ち上がれる
３．手を使わずに立ち上がれる
問6 目を開けて片足で，何秒くらい立っていられますか。
１．できない２．10～20秒程度

３．30秒以上

問7 バスや電車に乗ったとき，立っていられますか。
１．立っていられない
２．吊革や手すりにつかまれば立っていられる
３．発車や停車の時以外は何にもつかまらずに立っていられる
問8 立ったままで，ズボンやスカートがはけますか。
１．座らないとできない
２．何かにつかまれば立ったままできる
３．何にもつかまらないで立ったままできる
問9 シャツの前ボタンを，掛けたり外したりできますか。
１．両手でゆっくりとならできる
２．両手で素早くできる
３．片手でもできる
問10 布団の上げ下ろしができますか。
１．できない２．毛布や軽い布団ならできる
３．重い布団でも楽にできる
問11 どれくらいの重さの荷物なら，10m運べますか。
１．できない２． 5kg程度

３． 10kg程度

問12 仰向けに寝た姿勢から，手を使わないで，上体だけを起こせますか。
１．できない２． 1～2回程度

３． 3～4回以上

総合得点

判定

ＡＤＬによるテスト項目実施のスクリーニングに関する判定基準【スクリーニング項目】
問
内容
１ 休まないで、どれくらい歩けますか。
①5～10分程度 ②20～40分程度 ③1時間以上
５

正座の姿勢からどのようにして、立ち上がれますか。
①できない②手を床についてなら立ち上がれる③手を使わずに立ち上がれる

６

目を開けて片足で、何秒くらい立っていられますか。
①できない ②10～20秒程度 ③30秒以上
どれくらいの幅の溝だったら、とび越えられますか。
①できない ②30cm程度 ③50cm程度

３４

階段をどのようにして昇りますか。
①手すりや壁につかまらないと昇れない②ゆっくりなら、手すりや壁につかまらずに昇れる③サッサと楽に、手すりや壁につかまらずに昇れる
１０ 布団の上げ下ろしができますか。
①できない②毛布や軽い布団ならできる③重い布団でも楽にできる
１２ 仰向けに寝た姿勢から、手を使わないで、上体だけを起こせますか。
①できない ②１～２回程度 ③３～４回以上
２ 休まないで、どれくらい走れますか。
①走れない ②３～５分程度 ③10分以上回答状況及び判定
問１，５及び６において①に回答した場
合→→６分間歩行、10ｍ障害物歩行及び開眼片足立ちテストは実施不可能
その他のテスト項目の実施についても慎重な検討を要する。

問１，５及び６において①以外に回答し、問３，４のいずれかにおいて①に回答した場合→→６分間歩行及び10ｍ障害物歩行テストの実施について慎重な検討を要する。
特に、６分間歩行テストの実施
問10及び12において①に回答した場合→→上体起こしテストは実施不可能

問２及び11において③と回答した場合→→特別な障害がない限り全てのテスト項目について実施可能

１１ どれくらいの重さの荷物なら、10ｍ運べますか。
①できない ②５kg程度 ③10kg程度【総合得点によるテスト実施のスクリーニング】＊全設問に回答（無回答なし）の場合に利用
各設問とも、①に回答の場合は１点、②は２点、③は３点として合計し、総合得点とする。
総合得点
回答状況
判定
判定に関する条件
１２点以下 全ての設問において①に回答
×
６分間歩行、上体起こし、開眼片足立ち及び10ｍ障害物歩行テストは実施不可能
２４点未満

設問によっては回答②あるいは、回答③も含まれる。

△

６分間歩行、上体起こし及び10ｍ障害物歩行テストの実施について慎重な検討を要する。
特に、問１，５及び６の回答に注意する。
被測定者の状態により、それ以外のテスト項目の実施についても慎重な検討を要する。

２４点以上

ほぼ全ての設問において回答②以上に回答する。
設問によっては回答①あるいは、回答③も含まれる。

○

特別な障害がない限り全てのテスト項目について実施可能
ただし、問１，３，４，５，６において回答①が含まれる場合、実施可能テスト項目について慎重な検討を要する。

- 4 -

握力
１

準備
スメドレー式握力計。

２ 方法（１）握力計の指針が外側になるように持ち，図のように握る。この場合，人差し指の第２関節が，ほぼ直角になるように握りの幅を調節する。
（２）直立の姿勢で両足を左右に自然に開き腕を自然に下げ，握力計を身体や衣服に触れないようにして力いっぱい握りしめる。この際，握力計を振り回さないようにする。

３ 記録（１）右左交互に２回ずつ実施する。
（２）記録はキログラム単位とし，キログラム未満は切り捨てる。
（３）左右おのおののよい方の記録を平均し，キログラム未満は四捨五入する。
４ 実施上の注意（１）このテストは，右左の順に行う。
（２）このテストは，同一被測定者に対して２回続けて行わない。

- 5 -上体起こし１準備
ストップウォッチ，マット。

２ 方法（１）マット上で仰臥姿勢をとり，両手を軽く握り，両腕を胸の前で組む。両膝の角度 を 9 0゜ に 保 つ 。
（２）補助者は２名とし，一人は被測定者の両膝をおさえ，固定する。他の一人は，被測定者の頭部側に位置し，被測定者の頭部の安全を確保する。
（ ３ ）「 始 め 」 の 合 図 で ， 仰 臥 姿 勢 か ら ， 両 肘 と 両 大 腿 部 が つ く ま で 上 体 を 起 こ す 。
（４）すばやく開始時の仰臥姿勢に戻す。
（ ５ ） 30秒 間 ， 前 述 の 上 体 起 こ し を 出 来 る だ け 多 く 繰 り 返 す 。

３ 記録（ １ ） 30秒 間 の 上 体 起 こ し （ 両 肘 と 両 大 腿 部 が つ い た ） 回 数 を 被 測 定 者 の 両 膝 を お さえ，固定した補助者が記録する。
ただし，仰臥姿勢に戻したとき，背中がマットにつかない場合は，回数としない。
（２）実施は１回とする。
４ 実施上の注意（ １ ） Ａ Ｄ Ｌ の 問 10及 び 12で 「 １ ． で き な い 」 と 答 え た 被 測 定 者 や 腰 痛 の 自 覚 症 状 があったり，不安を感じる被測定者については，このテストを実施しない。
（２）両腕を組み，両脇をしめる。仰臥姿勢の際は，背中（肩甲骨）がマットにつくまで上体を倒す。
（３）補助者は被測定者の下肢が動かないように両腕で両膝をしっかり固定する。しっかり固定するために，補助者は被測定者より体格が大きい者が望ましい。
（４）被測定者の頭部の安全を確保するために配置された補助者は，被測定者の動作が頭部をマットに打ちつける危険があると感じた場合には，即座に中止させる。
（５）被測定者と補助者の頭がぶつからないように注意する。
（６）被測定者のメガネは，はずすようにする。

- 6 -長座体前屈１

準備
幅 約 2 2 c m ・ 高 さ 約 2 4 c m ・ 奥 行 き 約 3 1 c m の 箱 ２ 個 （ Ａ ４ コ ピ ー 用 紙 の 箱 な ど ），段 ボ ー ル 厚 紙 １ 枚 （ 横 7 5 ～ 8 0 c m × 縦 約 3 1 c m ）， ガ ム テ ー プ ， ス ケ ー ル ( １ ｍ 巻 き
尺 ま た は １ ｍ も の さ し ）。
高 さ 約 24cmの 箱 を ， 左 右 約 40cm離 し て 平 行 に 置 く 。 そ の 上 に 段 ボ ー ル 厚 紙 を のせ，ガムテープで厚紙と箱を固定する（段ボール厚紙が弱い場合は，板などで補強 し て も よ い ）。床 か ら 段 ボ ー ル 厚 紙 の 上 面 ま で の 高 さ は ，2 5 c m ( ± １ c m ) と す る 。
右または左の箱の横にスケールを置く。

２ 方法（１）初期姿勢：被測定者は，両脚を両箱の間に入れ，長座姿勢をとる。壁に背・尻をぴったりとつける。ただし，足首の角度は固定しない。肩幅の広さで両手のひらを下にして，手のひらの中央付近が，厚紙の手前端にかかるように置き，胸を張って，両肘を伸ばしたまま両手で箱を手前に十分引きつけ，背筋を伸ばす。
（２）初期姿勢時のスケールの位置：初期姿勢をとったときの箱の手前右または左の角に零点を合わせる。
（３）前屈動作：被測定者は，両手を厚紙から離さずにゆっくりと前屈して，箱全体を真っ直ぐ前方にできるだけ遠くまで滑らせる。このとき，膝が曲がらないように注意する。最大に前屈した後に厚紙から手を離す。

３ 記録（１）初期姿勢から最大前屈時の箱の移動距離をスケールから読み取る。
（２）記録はセンチメートル単位とし，センチメートル未満は切り捨てる。
（３）２回実施してよい方の記録をとる。
４ 実施上の注意（１）前屈姿勢をとったとき，膝が曲がらないように気をつける。
（ ２ ） 箱 が 真 っ 直 ぐ 前 方 に 移 動 す る よ う に 注 意 す る (ガ イ ド レ ー ル を 設 け て も よ い )。
（３）箱がスムーズに滑るように床面の状態に気をつける。
（４）靴を脱いで実施する。

- 7 -開眼片足立ち１準備
ストップウオッチ。

２ 方法（１）素足で行う。
（２）両手を腰に当て，どちらの足が立ちやすいかを確かめるため，片足立ちを左右について行う。
（ ３ ） 支 持 脚 が 決 ま っ た ら ， 両 手 を 腰 に 当 て ，「 片 足 を 挙 げ て 」 の 合 図 で 片 足 立 ち の姿 勢 を と る （ 片 足 を 前 方 に 挙 げ る ）。

３ 記録
（１）片足立ちの持続時間を計測する。
た だ し ， 最 長 120秒 で 打 ち 切 る 。
（２）記録は秒単位とし，秒未満は切り捨てる。
（３）２回実施してよい方の記録をとる（１回目が 1 2 0 秒 の 場 合 に は ， ２ 回 目 は 実 施 し な い ）。

４ 実施上の注意（１）滑らない床で実施する。
（２）被測定者の周りには，物を置かない。段差や傾斜がある場所も避ける。
（３）実施前に，被測定者に以下の事項を伝える。
①片足でできるだけ長く立つテストであること。
②片足立ちの姿勢は，支持脚の膝を伸ばし，もう一方の足を前方に挙げ，挙げた足は支持脚に触れない姿勢であること。
③ テ ス ト 終 了 の 条 件 は ， (a)挙 げ た 足 が 支 持 脚 や 床 に 触 れ た 場 合(b)支 持 脚 の 位 置 が ず れ た 場 合(c)腰 に 当 て た 両 手 ， も し く は 片 手 が 腰 か ら 離 れ た 場 合であること。
（ ４ ）「 始 め 」 と い う 合 図 を す る と ， そ れ だ け で バ ラ ン ス を 崩 す 人 が い る の で ，「 片足を挙げて」の合図をし，片足立ちになった時から計測する方がよい。
（５）測定者は，被測定者がバランスを崩したとき，即座に支えられるような準備をしておく。
（６）終了の条件を徹底しておく。また，被測定者に練習をさせておくとよい。

- 8 -１０ｍ障害物歩行１準備
ス ト ッ プ ウ オ ッ チ ， 障 害 物 （ 下 図 ）， ビ ニ 一 ル テ ー プ （ 幅 ５ c m ）， 巻 き 尺 。
障害物の素材・形状等（発泡スチロール製，ウレタン製，紙製など
軽 量 で 安 全 な も の 。 色 は 白 が 望 ま し い 。）

（ １ ） 床 に ビ ニ ー ル テ ー プ で 10ｍ の 直 線 を 引 く 。
（２）スタートからゴール地点まで２ｍ間隔に，１ｍくらいの線を引き，下図のように障害物を置く。

２ 方法（１）スタートライン上の障害物の中央後方にできるだけ近づいて両足をそろえて立つ。
スタートの合図によって歩き始め，６個の障害物をまたぎ越す。
10ｍ （ ゴ ー ル ） 地 点 の 障 害 物 を ま た ぎ 越 し て ， 片 足 が 接 地 し た 時 点 を ゴ ー ル とする。
（２）走ったり，とび越した場合は，やり直しとする。障害物を倒した場合はそのまま継続する。
３ 記録（１）スタートの合図から最後の障害をまたいだ足が床に着地するまでの時間を計測する。
（ ２ ） 記 録 は １ /10秒 単 位 と し ， １ /10秒 未 満 は 切 り 上 げ る 。
（３）２回実施してよい方の記録をとる。
４ 実施上の注意（１）滑らない床で実施する。
（２）実施前に，被測定者に，次のことを伝える。
①障害物を歩いてまたぎ越すこと。
②障害物はどちらの足でまたぎ越してもよい。
③走ったり，とび越したりしないこと。
④障害物を倒しても，そのままゴールまで歩く。
（３）１度練習をさせるとよい。
（４）走ったり，とび越したりしないことを徹底する。
（５）つまずき予防のテストであることを理解してもらう。

- 9 -６分間歩行１準備
ストップウオッチ，スタート合図用旗，笛，距離を知らせる目印。
一 周 3 0 m 以 上 の 周 回 路 ま た は 5 0 m 以 上 の 折 り 返 し 直 線 路 に ，５ ｍ 毎 に 目 印 を 置 く 。
（ ※ 1 0 ｍ 間 隔 で 白 い 目 印 ， ５ ｍ 目 に 赤 い 目 印 等 を 置 く と 計 測 が 容 易 に な る 。）２ 方法（ １ ） 十 分 な 準 備 運 動 の 後 ， ス タ ー ト ラ イ ン に 立 つ 。（ 全 員 が 同 じ 位 置 か ら ス タ ー ト
するよりも，５ｍずつずらした位置からスタートできるようにすれば理想的である。直線路を用いる場合には，常にラインが左手になるように歩くように指示する）（２）両肘を軽く伸ばし，できるだけよい歩行姿勢を保ち，普段歩く速さで６分間歩く。
（３）スタートの合図で歩行を開始する。
（４）測定者は，被測定者が走ることがないように，またいつも片方の足が地面についた状態を保って歩くように指示する。
（５）スタートから１分毎に，その経過時間を伝える。
（６）６分目に終了の合図をする。
３

記録
記録は５ｍ単位とし，５ｍ未満は切り捨てる。

４ 実施上の注意（１）被測定者の健康状態に注意し，疾病の有無，当日の体調をチェックする。医師の治療を受けている者，風邪気味の者，熱がある者，二日酔いの者，当日の血圧が 160／ 95mmHg以 上 の 者 な ど に つ い て は ， こ の テ ス ト を 実 施 し な い 。
（ ２ ） Ａ Ｄ Ｌ の 問 １ で 「 １ ． 5～ 10分 程 度 」 と 答 え た 被 測 定 者 に つ い て は ， こ の テ ス
トを実施しない。
（３）実施前に，被測定者に，次のことを伝える。
①競争でないので，他人と競わないこと。
② 走 ら な い こ と ， と び 上 が ら な い こ と （ 片 方 の 足 が 必 ず 地 面 に つ い て い る こ と ）。
③６分経ったら笛で合図をするので，その位置を確認すること。
（４）競争をしたり，無理なペ一スに陥らないように徹底させる。
（５）準備運動を十分に行わせる。
（６）比較的長い時間続けて歩くことができる能力の目安となるテストであることを理解してもらう。

- 10 -

Ⅲ

テストの得点表および総合評価
１２

項目別得点表により，記録を採点する。
各項目の得点を合計し，総合評価をする。

項目別得点表
男子
得点

握 力

上体起こし

長座体前屈

開眼片足立ち 10ｍ障害物歩行

６分間歩行

得点

1049ｋｇ以上

21回以上

56cm以上120秒以上4.4秒以下755m以上

10

9

45～48

19～20

51～55

73～1194.5～5.0695～754

98

42～44

16～18

46～50

46～72

5.1～5.6

645～694

8

7

39～41

14～15

41～45

31～45

5.7～6.1

595～6447

636～38

12～13

36～40

21～30

6.2～7.0550～5946532～35

10～11

31～35

15～20

7.1～7.8510～5495

429～317～926～3010～14

7.9～8.5

470～509

4

3

25～28

4～621～25

7～9

8.6～9.4

430～469

3

2

22～24

1～3

14～20

5～6

9.5～11.0

390～4292

1

21ｋｇ以下0回

13cm以下4秒以下

11.1秒以上

389m以下

1

得点

握 力

上体起こし

長座体前屈

開眼片足立ち 10ｍ障害物歩行

６分間歩行

得点

10

32ｋｇ以上

17回以上

56cm以上120秒以上5.0秒以下690m以上

10

9

29～31

15～16

51～55

67～1195.1～5.8

640～689

9

8

27～28

13～14

47～50

40～66

5.9～6.5

610～639

8

7

25～26

11～12

43～46

26～39

6.6～7.2

570～609

7

6

22～24

9～10

39～42

18～25

7.3～8.0525～5696

520～217～835～38

12～17

8.1～9.0

480～524

5

4

17～19

5～6

30～34

8～11

9.1～10.4

435～479

4

3

14～16

3～4

24～29

5～7

10.5～12.6

400～434

3

2

12～13

1～2

18～23

4

12.7～15.0

340～3992

1

11ｋｇ以下0回

17cm以下3秒以下

15.1秒以上

339m以下1

女子

総合評価基準表段階

65歳～69歳

70歳～74歳

75 歳以上

Ａ

49以上

46以上

43以上

Ｂ

41～48

38～45

34～42

Ｃ

33～40

30～37

26～33

Ｄ

25～32

22～29

18～25

Ｅ

24以下

21以下

17以下

- 11 -

Ⅳ
１

実施上の一般的注意
テスト実施前及び実施中には，被測定者の健康状態に十分注意する。
なお，測定する側の責任者の指導のもとに，以下の手順で健康状態のチェックを必ず行い，事故防止に万全を期する。
①

テストを実施する前に，あらかじめ被測定者に別紙の健康状態のチェック表及びＡＤＬ（日常生活活動テスト）に記入してもらっておく。

②

ＡＤＬ（日常生活活動テスト）の回答状況について「ＡＤＬによるテスト項目実施のスクリーニングに関する判定基準」により判定し，テスト実施の可否について検討する。

③④

原則として，テストには医師が立ち会うものとする。
立ち会った医師（保健師あるいは看護師）は，テスト前に健康状態のチェック表を確認し，必要に応じてさらに問診を行う。

＊特に前夜から今朝にかけての睡眠状態のチェックは必ず行う。
＊特に胸痛などの胸部症状のチェックは注意深く行うべきである。
⑤

血圧測定及び脈拍数測定は必ず行う。血圧測定は，可能な限り立ち会った医師が聴診法により行う。医師が立ち会わない場合あるいは被測定者が多人数の場合には，自動血圧計または医師以外の血圧測定に熟知した者による測定でもよい。

⑥

立ち会った医師は，④，⑤のデータを総合的に判断し，テストの実施の可否やテストの一部の禁止などを決定する。

⑦

医師が立ち会っていない場合には，健康状態のチェック表で体の具合が悪い点があれば，テストを延期あるいは中止させる。

⑧

医 師 が 立 ち 会 っ て い な い 場 合 ， 収 縮 期 血 圧 が 160mmHg 以 上 ， 拡 張 期 血 圧 が 95mm
Hg以 上 の 時 ， 脈 拍 数 が 100 拍 ／ 分 以 上 の 時 に は ， テ ス ト を 延 期 あ る い は 中 止 さ せる。

＊ た だ し 被 測 定 者 が 強 く 希 望 す る 場 合 に は ， 長 座 体 前 屈 ， 開 眼 片 足 立 ち ， 10ｍ 障 害
物歩行に関しては実施可能とする。
⑨

薬物治療を受けている場合には，可能な限り主治医の許可を得るか，あるいは治療内容により，立ち会った医師が実施の可否を決定する。

２

テストは定められた方法のとおり正確に行う。

３

テスト前後には，適切な準備運動及び整理運動を行う。

４

テスト場の整備，器材の点検を行う。

５

テストの順序は定められてはいないが，６分間歩行は最後に実施する。

６

計器（握力計，ストップウォッチなど）は正確なものを使用し，その使用を誤らないようにする。すべての計器は使用前に検定することが望ましい。

- 12 -

健康状態のチェック
記述日：平成氏

年

名月性日
生年月日
年
月日
歳
（年齢は調査実施年度の４月１日現在の満年齢）

以下の質問について，当てはまるものの番号を○印で囲んでください。また，必要に 応 じ て ，（）内に記述してください。
Ⅰ ． 現 在 ， 体 の 具 合 の 悪 い こ と が あ り ま す か （ 体 調 が 悪 い で す か ）。
１．はい

２．いいえ

「はい」と答えた方は，以下の質問にも答えてください。
〇どういう点ですか，以下から選んでください。
１．熱がある２．頭痛がする
３．胸痛がある
４．胸がしめつけられる
５．息切れが強い６．めまいがする
７．強い関節痛がある
８．睡眠不足で非常に眠い ９．強い疲労感がある
10． そ の 他 （）Ⅱ ． 生 ま れ て か ら 現 在 ま で に ， 何 か 病 気 を し ま し た か （ 特 に 内 科 的 疾 患 ）。
１．はい

２．いいえ

「はい」と答えた方は，以下の質問にも答えてください。
〇どのような病気ですか，以下から選んでください。
１．狭心症または心筋梗塞
２．不整脈（病名：）３．その他の心臓病（病名：）４．高血圧症
５．脳血管障害（脳梗塞や脳出血）
６．糖尿病
７．高脂血症
８．貧血
９．気管支喘息
10． そ の 他 （）〇薬物治療を受けている病気がありますか。
１．はい

２．いいえ

「はい」と答えた方は以下にも答えてください。
（病名：
分かれば服用している薬の名前を記述してください。
（薬剤名：Ⅲ ． 以 下 の 項 目 を 測 定 し ， 記 述 し て く だ さ い （ 現 在 の 値 を ）。
〇脈拍数拍／分〇血／圧mmHg- 13 -））新体力テスト（65 歳～ 79 歳）
記 録 用 紙文部科学省

記入上の注意１）「住所」は，居住地の都道府県名を記入してください。
２）「年齢」は，調査実施年度の４月１日現在の満年齢を記入してください。
３）「都市階級区分」については，居住地が次のいずれに該当するかを判断し，その番号を○で囲んでください。
(1) 大・中都市…人口１５万人以上の市，政令指定都市。
(2) 小都市………人口１５万人未満の市。
(3) 町村４）「学生時代の運動部（クラブ）活動の経験」において，旧制の学校を卒業した者は，下記に相当する者として，該当する番号を○で囲んでください。
(1)旧制の中学校は，新制の高校。
(2)旧制の高校，師範学校及び専門学校は，新制の大学。
５）その他については，該当する番号を○で囲んでください。
６）２回テストをする項目については，そのよい方の記録の左側に○印をつけてください。
７）総合評価については，該当する記号を○で囲んでください。

№氏

１．平成

名

本人の住所

年４月１日現在の年齢

歳

３．都市階級区分

都道府県

２．性別

１．大・中都市

男

２．小都市

・女

３．町村

４．健康状態について

１．大いに健康

２．まあ健康３．あまり健康でない

５．体力について

１．自信がある

２．普通である

３．不安がある

６．スポーツクラブへの所属状況

１．所属している

７．運動・スポーツの実施状況

１．ほとんど毎日（週３～４日以上）

２．ときどき（週１～２日程度）

３．ときたま（月１～３日程度）

４．しない

８．１日の運動・スポーツ実施時間

２．所属していない

１．30 分未満

２．30 分以上１時間未満

３．１時間以上２時間未満

４．２時間以上

９．朝食の有無１．毎日食べる

２．時々欠かす３．まったく食べない

10．１日の睡眠時間

１．６時間未満

２．６時間以上８時間未満

３．８時間以上

11．学校時代の運動部

１．中学校のみ

２．高校のみ３．大学のみ４．中学校・高校(クラブ)活動の経験

５．高校・大学

６．中学校・大学

７．中学校・高校・大学

８．経験なし

格

12．体

１．身項
1.握長．

目

記

力㎝

２．体重．

録

得右

１回目

㎏

２回目

㎏

左

１回目

㎏

２回目

㎏

平均kg

点

㎏
回

2.上体起こし3.長座体前屈

１回目

cm ２回目㎝

4.開眼片足立ち

１回目

秒

２回目

秒

5.10 ｍ障害物歩行

１回目

秒

２回目

．

．

秒
ｍ

6.６分間歩行
得点

合計

総合評

価

Ａ

ＢＣ

ＤＥ※この記録用紙は、統計以外の目的には使用いたしません。