特集特集

岡田：注意欠如・多動症の成人期への連続性と不連続性

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児童期の ADHD と成人期の ADHD の連続性について

注意欠如・多動症の成人期への連続性と不連続性―脳画像研究・神経心理学的研究を中心に―
岡田俊

前方視的追跡により注意欠如・多動症（ADHD）の症状と困難が成人期まで持続することが報告された．しかし，近年のコホート研究は，この連続性に疑問を投げかけている．本論文は，コホート研究の結果について概説し，その意味について後続の研究を含めて検討を加え，さらに連続性を予測する要因について脳画像や神経心理学的研究をもとに明らかにすることを目的とする．コホート研究は，小児期に ADHD と診断された患者のうち，成人期早期に ADHD と診断される患者が少ないこと，成人期に ADHD 症状のある患者のうち，小児期に ADHD と診断された患者は少ないことを報告している．しかし，小児期に ADHD を認めない患者を 15 年間にわたり追跡した研究によると，成人期までに ADHD の診断基準を満たす不注意，多動性 衝動性を認める者がいるが，男児では物質関連障害，女児では不安症群と診断された患者であることから，成人期に ADHD 症状が出現する「遅発性 ADHD」はみかけ上の障害である可能性が示唆される．
神経心理学的研究は，成人期 ADHD においても小児期 ADHD と同様に遂行機能，報酬系，タイミングなどの時間感覚の障害を報告している．また，脳容積の経時的追跡では小脳容積の低下が機能的予後と関連していること，拡散テンソル画像における左鉤と下前頭後頭束の拡散異方性が不注意症状と関連していること，脳機能画像における左の下前頭回の低賦活が報告されている．
他方，小児期から成人期までの持続は，重症度が高く，素行症やうつ病の合併があり，医療的介入が行われることによって予測される．これらの知見は，成人期への持続の有無が神経生物学的基盤に基づくこと，精神医学的介入ニードや行動上の問題を有する場合には，成人期まで持続しやすいことを示しており，このことがコホート研究の結果と臨床例の追跡との間の乖離を生み出していると考えられた．
＜索引用語：ADHD，成人期への持続，神経心理学，脳機能画像，予測因子＞

は じ め にた．そのため，DSM 52）では，ADHD は新設され注意欠如・多動症（ADHD）は，幼少期より見た神経発達症群のカテゴリーに加えられるととも出される発達水準に不相応な多動性 衝動性，不に，成人期における診断を容易にするため成人に注意によって診断される障害であるが，前方視的おける症状例の注記が添えられ，診断に必要な症追跡により ADHD 患者の半数が ADHD の診断を状項目数が 17 歳以上では 6 項目以上から 5 項目以満たさなくなるものの，閾値に近い項目数の症状上に引き下げられた．また，症状発現年齢が 7 歳を有していることが多く，日常生活の困難も高率以下から 12 歳以下に引き上げられ，「日常生活にに持続していることが指摘され4），生涯にわたり顕著な障害がある」という表現が，「症状が社会持続する発達障害として理解されるようになっ的，学業的，または職業的機能を妨げるまたは質

著者所属：名古屋大学医学部附属病院親と子どもの心療科

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1012を低下させている」と改められ，重症度分類では

ランド，ウェールズにおける出生コホート研究1）

わずかな障害から多大な障害までを含むこととな

では，2,232 名の追跡が行われたが，小児期にり，成人期 ADHD の診断基準は緩和された．こADHD を有していた 12.1％のうち，9.5％は成人期れによって，成人期 ADHD の有病率は 2.8％からには ADHD 症状が寛解し，成人期に持続してい3.55％へと上昇することが見込まれている13）．とたのは 2.6％であった．他方で，成人期に ADHDころが，2016 年度に相次いで報告された複数のコ症状が出現した者が 5.5％あり，これらの遅発性ホート研究の結果は，小児期 ADHD と成人期（late onset）ADHD の位置づけが問題になった．

ADHD の連続性に疑問を投げかけている．本論文この問題について回答を与える証左が，2018 年

では，これらコホート研究の結果について概説に Sibley, M. H. ら22）によって提出されている．こし，コホート研究の意味することがらについて後の研究では，ADHD ではない児童 239 名（平均続の研究を含めて検討を加える．さらに，小児期9.89 歳）を成人期（平均 24.40 歳）まで 15 年間にから成人期への ADHD の連続性を予測する要因わたり追跡し，その間の不注意，多動性 衝動性，について脳画像研究や神経心理学的研究についてならびに，その他の精神障害について経時的な評展望し，予測因子を明らかにすることを目的とす価を実施した．その結果，5％で遅発性に診断基準る．

を超える ADHD 症状が見出されたが，男児では物質使用障害，女児では強迫症や不安症が認めら
Ⅰ．ADHD のコホート研究とその解釈れ，そのためにみかけ上，不注意，多動性 衝動性

近年，3 つの地域でのコホート研究が相次いでに該当したものと考えられ，ADHD の診断は除外報告された．ブラジルの Pelotas で 1993 年に出生された．そのため，遅発性 ADHD の存在を支持した 5,249 名を 18〜19 歳まで追跡（81.3％が追跡する所見は得られず，厳密な除外診断を行うこと可能）した研究 では，小児期に ADHD と診断さが肝要であると結論づけている．

6）

れた患者 393 名のうち 18〜19 歳に ADHD を有していた患者は 60 名にすぎず，18〜19 歳時に該当Ⅱ．成人期における連続性に関連するする症状項目数は，不注意，多動性 衝動性とも神経心理学的機能と脳部位に，0〜1 項目とそれ以外の項目数との二峰性を示

Barkley, R. A.3）が，行動抑制の欠如が ADHD のしていた．また，18〜19 歳で ADHD 症状のある本態であることを提唱して以来，遂行機能障害に492 名のうち小児期に ADHD の診断があるのは基づく ADHD の心理学的仮説が広く受け入れら60 名にすぎなかった．

れていた．遂行機能障害とは，目標の設定，計画，ニュージーランドの Dunedin で 1972〜1973 年

計画の遂行，行動の選択が適切に行えないことをに出生した 1,037 名を 38 歳まで追跡（95％が追跡指し，つまり意図したことを柔軟かつ計画的に考可能）した研究 では，小児期に ADHD と診断えて行動に移すことができないという，自己コンされた患者のうち半数以上は成人期 ADHD ではトロールの障害をいう．空間作業記憶，反応抑制，なく，逆に成人期に ADHD と診断されうる症状

シグナル検出，ストループ課題などの神経心理検を有する患者のうち 3 割近くは，小児期に ADHD

査で測ることのできる空間認知や行動抑制，注意と診断されなかった．この研究では，認知機能検の持続などの障害が ADHD では顕著に認められ査も実施されているが，小児期 ADHD では定型る．しかし，すべての遂行機能が一様に障害され発達の対照群と有意差をもって知能の諸領域や遂るわけではなく，ADHD 罹患の有無と遂行機能障行機能の低下を認めたのに対し，成人期 ADHD

害との関連も，遂行機能を調べる課題によってさでは明確な差異を有しておらず，成人期 ADHD

まざまであり，遂行機能のみから ADHD の病態の診断の妥当性に疑問が投げかけられた．イングの症状を説明することは困難である17）．

14）

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岡田：注意欠如・多動症の成人期への連続性と不連続性

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Sonuga Barke, E. J. 24）は， 遂 行 機 能 の み で経心理学的障害に基づくサブタイプに分かれる可ADHD の病態を説明することは困難として，能性とともに，さらなる神経心理学的障害が存在

ADHD における報酬系の障害を指摘した．動機づする可能性を示している．安静時の脳活動を示す

けに深くかかわる報酬系の障害には，報酬の遅延

デフォルトモードネットワークの異常23）はそのよに耐えられずに衝動的に代替の報酬を選択するとうな仮説の 1 つである．

いうパターンと，報酬を得るまでの主観的な時間

成人期 ADHD が小児期 ADHD と同様の神経心を短縮させるために注意を他のものに逸らす，あ理学的障害を有するのかについて調べたいくつか

るいは気を紛らわすための代償行為を行うというの研究がある．Cubillo, A.ら8）は，刺激の属性が示パターンがある．ADHD の報酬系の障害として，すのと異なる反応をしなければならないという干前者のパターンは衝動性，後者は不注意や多動性

渉条件下における課題遂行時の脳活動についての症状として現れる．さらに，その背景には，遂fMRI を 用 い て 調 べ て い る が， 年 齢 を 問 わ ず

行機能と報酬強化を司る皮質 線条体 視床 皮質

ADHD 患者では左前頭前野の低賦活が認められ（CSTC）回路を中心とした形態的・機能的異常がる．前頭前野の低賦活は ADHD 症状との相関があり，これらによって ADHD の神経生物学的基認められたことから，成人期においても前頭前野盤 が 説 明 さ れ る と 考 え ら れ て い る．Sonugaの低賦活が ADHD 病態と関連することが示唆さBarke ら25）は，さらに ADHD における遂行機能とれる10）．しかし，ADHD 患者の前頭前野も，3 年報酬系のみならず小脳機能（タイミング）の異常ほどの遅れを伴いながら成熟することが報告されを報告している．タイミングを調べる研究では，ており20），前頭前野の低賦活が ADHD 病態に関合図に合わせて反応ボタンを押す課題の後，合図与する度合いは，年齢とともに変化しうる可能性がやんでも同じ間隔で反応ボタンを押すように指を考慮する必要がある．

示される．そのときの間隔が，定型発達者に比べ他方，報酬系の障害は，正解時に与えられる報て ADHD 患者では有意にばらつき（標準偏差）が酬が予告される条件下（無報酬を含め，問題ごと大きい．このようなタイミングに代表されるように異なる大きさの報酬が問題の前に提示される）な時間感覚の異常が，予定の時間までに段取りよにおいて報酬期待時に成人 ADHD 患者で腹側線く行動できなかったり，日常の活動に要した時間

条体領域の賦活が低下することが報告されているを感じ取れなかったり，相互的な会話を行うとき

ほ か11）， 成 人 ADHD 患 者， 当 事 者 家 族（ 非にタイミングが合わなかったりといったように，ADHD），定型発達者に対して，同じ時間間隔で日常生活全般に影響を及ぼすのではないかと考えボタンを押すように指示したところ，ADHD 患者られた．しかし，この Sonuga Barker ら の報告において有意な障害が認められ，MRI の構造解析においても，ADHD の児童の遂行機能，報酬系，における小脳の特定の部位の灰白質容積と課題成小脳機能の障害の有無について調べたところ，71

績との間に相関があることが報告されている18）．

名中 49 名においてはそのうち 1 種類あるいは複数小脳の脳容積は，成人期になるにつれて定型発達の神経心理学的障害を示したが，残りの 22 名には者との間に差が広がり5），機能的予後との関連がいずれの神経心理学的障害も認められなかった．

報告されていることから12），成人期の病態においさらにその結果を追試した De Zeeuw, P.らの論て小脳に注視することが重要である．また，デ

文 によれば，遂行機能，報酬系，時間感覚のうフォルトモードネットワークの異常も示唆される

ち複数の神経心理学的障害を持ち合わせる者は少が，小児期に比べてその関与が小さいことが報告なく，また，これらの神経心理学的障害のうちいされている16）．

25）

9）

ずれも持ち合わせていない者も少なくないことが報告されている．このことは，ADHD が異なる神

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Ⅲ．ADHD の成人期への持続を予測する要因まで持続しやすいことを示している．すなわち，

ADHD が成人期まで持続するかを予測する要コホート研究に比較して，医療機関でリクルート因について，脳画像と臨床症状の両面から調べらした疾患コホートでは成人期への移行率が高いとれている．Shaw, P. ら は，小児期から ADHD考えられ，ADHD の診断の性質がこの乖離を生み症状が持続する 32 名と，成人期になって ADHD出したともいえる．

21）

症状が寛解した 43 名，定型発達者 74 名の拡散テンソル画像を比較し，拡散異方性の低下は成人期

お わ り にまで持続する ADHD にのみ認められ，寛解者でADHD が成人期にも持続しうること，診断基準は認められないこと，左鉤と下前頭後頭束の拡散から外れた症例においても日常生活における支障異方性が不注意症状と関連するが，多動性 衝動が大きいことが知られるようになり，DSM 5 に性とは関連しなかったことを報告している．また

おいては成人期を中心に診断基準が緩和された．

Szekely, E. ら26）は，fMRI と脳磁図を用い，成人

しかし，他方ではコホート研究の結果により，成期には寛解した ADHD 患者と成人期まで診断が人期への移行がそれほど多くはないこと，また成持続する ADHD 患者を比較した．その結果，人期になってから ADHD 症状が出現するケース

fMRI 解析では，抑制時の右尾状核の異常が小児が少なくないことが明らかになり，成人期への連ADHD の既往を反映しており，寛解した成人にも続性の有無が問題となった．しかし，非 ADHD 者存在していた．対照的に，成人期の転帰に関連しの追跡研究からは，不安症や物質使用障害のためた差異は，皮質（右下前頭および下頭頂/楔前部）にみかけ上，遅発性 ADHD のようにみえる者もおよび小脳領域に認められた．持続性 ADHD 群存在することが示唆されており，他の精神疾患とではこれらの領域の活動が低かったが，寛解したの 鑑 別， 発 達 歴 の 十 分 な 聴 取 が 求 め ら れ る．

ADHD 群と罹患していない参加者群との間に有ADHD はあくまでも不注意，多動性 衝動性とい意差は認められなかった．これらの所見は，成人う症状でくくった症候群であり，真の意味で成人期まで ADHD が持続するか否かは，神経基盤が期まで持続する神経発達症としての ADHD との関与していることを意味している．

間に差異がある．成人期まで持続する ADHD は成人期まで ADHD が持続するかを予測可能と神経生物学的な相違があり，臨床的にも介入を要する神経心理学的障害のパターンについては明確することの多い一群である．臨床においては，でないものの ，90 名の ADHD 児童を成人期まADHD の病態と経過の多様性を踏まえたアセスで追跡した研究（うち 68 名が追跡可能）では，情メントが求められる．

15）

動調節障害の存在が成人期早期までの多動性 衝
動性の持続，機能的予後の不良と関連することが報告されている19）．既報のメタ解析7）では，性別，ADHD 治療の有無，ADHD 症状の重症度，反抗挑発症の併存，素行症の併存，うつ病の併存，ひとり親家庭，社会経済的状況，知能指数について調べたところ，ADHD の重症度
（オッズ比 2.33），
ADHD 治療（オッズ比 2.09），素行症の併存（オッズ比 1.85），うつ病の併存（オッズ比 1.8）が成人期までの持続の有意な予測因子であることを示し利益相反2017 年 講演料等：塩野義製薬株式会社，大塚製薬株式会社， 日 本 イ ー ラ イ リ リ ー 株 式 会 社， ヤ ン セ ンファーマ株式会社，シャイアー・ジャパン株式会社
2016 年 講演料等：ヤンセンファーマ株式会社，大塚製薬株式会社
2015 年 講演料等：日本イーライリリー株式会社，ヤンセンファーマ株式会社
文献ている．このことは，小児期において臨床的な困

1）Agnew Blais, J. C., Polanczyk, G. V., Danese, A.,

難が大きく，治療的関与が必要なケースが成人期

et al.：Evaluation of the persistence, remission, and emer-特集岡田：注意欠如・多動症の成人期への連続性と不連続性

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特集

岡田：注意欠如・多動症の成人期への連続性と不連続性

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Does ADHD Persist into Adulthood?：
Reconsideration based on Neuropsychological and Neuroimaging Findings

Takashi OKADA

Although ADHD symptoms and the disturbances they cause to daily living are reported
to persist from childhood to adulthood, recent cohort studies have raised questions regarding
the continuity of ADHD from childhood to young adulthood. This article aims to review theresults of large scale cohort studies and to address predictive factors associated with persistence into adulthood. Prospective observational studies of non ADHD children suggested thatlate onset ADHD results from obsessive compulsive or anxiety disorders in females andsubstance related disorders in males. Therefore, it is important to differentiate psychiatric disorders from ADHD symptoms.
Predictive factors associated with persistence into adulthood have also been examined.
Neuropsychological and neuroimaging studies revealed deficits in executive functions, delay
aversion, and timing among adults and children with ADHD. However, it has also beenreported that cerebellar volume, poor connectivity in the inferior front occipital and uncinate
fasciculi, and lower activation in both inferior frontal gyri are associated with functional outcomes in adulthood. On the other hand, the severity of ADHD symptoms, history of ADHD
treatment, and comorbidity of conduct and depressive disorders are also associated with persistence into adulthood. These results suggest that persistence in adulthood is related to neurobiological backgrounds, and children with ADHD who require medical intervention or who
have behavioral problems will exhibit persistence into adulthood.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：ADHD, persistence into adulthood, neuropsychology, neuroimaging,predictive factor＞