専門医を目指す人の特別講座：境界パーソナリティ障害治療に関する最近の動向

第1219

回日本精神神経学会総会

専門医を目指す人の特別講座

境界パーソナリティ障害治療に関する最近の動向⎜⎜精神療法を中心に⎜⎜
白 波 瀬

丈 一 郎（慶應義塾大学医学部精神・神経科学教室)【は じ め に】パーソナリティ傾向とは，個人個人に持続的に障害治療に取り組む協同治療者と捉え，患者との間で治療同盟を結ぶのである．

存在している，環境や自分自身についてのとらえ本論では，この区別を パーソナリティ障害を方，思考の仕方，関係の持ち方の様式の総体であ障害として対象化すること （以下 障害の対象り，それらは特定の環境においてのみ認められる化 ）というキーワードとして，境界パーソナリというよりは，時や場所を超えてさまざまな場面ティ障害（以下 BPD）治療に関する最近の動向で共通して認められる様式である．パーソナリテを述べる．

ィ障害とは，その様式に柔軟性がなく，非適応的で，そのために著しい機能障害または主観的な苦【予後研究に基づいて， 障害の対象化 を痛が生じていることを意味している．すなわち，促進する】

この障害は様式の問題であって，その人そのもの

Zanarini は，BPD の経過に関する研究を概に問題があるというわけではないことをまず確認

観して，まず 4つの大規模な後方視的研究の結果しておきたい．

から，BPD 患者の機能レベルは時間の経過の中というのは，医療者にこの点に関するしっかりで変化しやすいことを見出した．非常によい機能した理解がないと，パーソナリティ障害をもつ患を示す患者もいる一方で，多くは生活領域の多く者による逸脱行動を患者の悪意に短絡させたり，の分野で相当の困難を抱え続けており，加えて患患者に対して批判的攻撃的な態度を向けたりして者 の 3〜10％ は 自 殺 し て い る．次 に，M cLeanしまうことがあるからである．こうした治療態度

study of adult development（MSAD）と Col-は，患者の柔軟性のない非適応的な様式を強化すlaborative Longitudinal Personality Disorders

ることはあっても，それらを修正する方向に働くStudy（CLPS）という 2つの大規模な前方視的ことはない．医療者が治療的な態度を維持できる研究から得られた所見から，BPD の経過は従来ために，この区別は不可欠である．また，パーソの研究の所見よりも肯定的に捉えることができる

ナリティ障害の治療には患者の主体的かつ積極的と述べている．MSAD では，290名の BPD 患者な治療参加も欠かせないと考えられている．患者を対象にして行われ，94％以上が 2年ごと 3回に主体的な治療参加を促すためにも，障害と患者の追跡調査を受けている．2年目の追跡調査で自身とを区別することが重要である．患者を共に34.5％，4年目で 49.4％，6年目で 68.6％の患専門医を目指す人の特別講座

境界パーソナリティ障害治療に関する最近の動向 ⎜⎜ 精神療法を中心に ⎜⎜川博之（東京精神神経科診療所協会ひらかわクリニック）

座長：平1220

精神経誌（2008）110 巻 12 号

者が BPD の診断基準を満たさなくなっていた．

な治療を組み合わせ，複数の臨床家が協調して治さらに，一旦改善が認められた患者で，その後再療に当たることが推奨されている．

発と考えられる症状が出現したのは 6％だった．
一方，CLPS では，158名の BPD 患者の 59％がBPD の診断基準を満たさなくなっていた．

【心理教育により， 障害の対象化 を促進する】
BPD 患者はしばしば自分自身と障害とを同一

Bateman と Fonagy は，彼らの開発した精神視して，自らを欠陥のある存在と見なしているこ分 析 志 向 的 な 部 分 入 院 治 療（Mentalization ‑とが多い．その同一視は時に「どうせ自分なんかbased treatment：MBT）が BPD 患者に対してみんなの嫌われ者だ」という開き直りとなって現有効であることを RCT にて示した．さらに，それ，周囲からの陰性の反応を誘発することにつなの治療効果は 8年後の追跡調査においても持続しがる．そして，周囲からの陰性反応は患者の同一ていることを確認している．

視を再強化するため，患者と周囲との間でしばしLinehan は，1年間の弁証法的行動療法（Di-ば悪循環が生じてしまう．患者がこうした悪循環

alectical behavioral therapy：DBT）による治から抜け出すためには，医療者に加えて患者自身療が，通常の治療と比べて，自殺企図の回数と重もパーソナリティ障害を対象化して自分自身と区篤さの減少につながり，入院の頻度とその期間を別できるようになることが必要である．この過程減少させることを RCT にて示した．しかしながを促進する作業の一つが心理教育であり，心理教ら，うつ症状，寄る辺なさ，生きる理由という項育の第一歩は診断と，その説明である．

目については，対照群と有意な差を示すことができなかった．

診察場面の患者の言動だけで直感的に BPD の診断をするというのは極端にしても，その診断作以上の研究結果を受けて，DSM ‑Ⅳから DSM ‑業は必ずしも系統立っていない．その診断作業に

Ⅳ‑TR への改訂の際に「激しい情動性の傾向，おいては，問題となるパーソナリティ傾向が空間

衝動性，対人関係における激しさは，しばしば一的にも時間的にも広く認められることをまず確認

生続くが，治療的介入を受けた人はその最初の 1しなくてはならない．加えて，器質疾患やその他年以内から改善し始めることもしばしばある．…の精神疾患を除外する作業も必要である．そのた精神科外来通院患者を対象とした追跡調査では，めに，頭部 CT，MRI，脳波検査や血液検査に加約 10年後には半数に達する人が境界性人格障害

えて，心理検査が有用な情報をもたらしてくれる．の診断基準を完全に満たす行動様式をもはや示さ以上の作業によって BPD の診断がついたら，そなくなる」という記述が加えられた．また，Co-の説明を行う．その際，DSM の診断基準を患者

chrane Reviews では，BPD 患者が直面する問と一緒に一項目ずつ確認しながら，その説明を行

題のいくつかは，精神療法（M BT）や行動療法う医療者もいれば，比（DBT）が有効であるかもしれないとしている．

BPD に関する概要を医療者なりにまとめて説明とはいえ，いずれの研究も数が少なく規模も小さする医療者もいる．筆者 は後者のタイプであり，いため，その治療効果は確立されたものにはなっ

BPD の説明に 眼鏡 と スイッチ という比ていない．

喩を使う．まずパーソナリティを，ものごとの見

アメリカ精神医学会による臨床ガイドライン ，的専門用語を使わずにえ方や捉え方の傾向，しかも比的継続的に認めGunderson によるクリニカル・ガイド ，そしてられる傾向と考える．その上でそれを，個々人がM BT のいずれにおいても，個人精神療法（行動生まれてからずっとかけている，その人らしい歪療法を含む）が治療の中心となることを示しつつ，み（個性と呼べる程度のもの）のある 眼鏡 に個々の患者の状態に応じて，入院治療，部分入院たとえる．したがってパーソナリティ障害とは，治療，家族療法，集団療法，薬物療法などの適切

その歪みが極端に大きく何を見てもワンパターン

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1221にしか見えない 眼鏡 であるといえる．BPDの積み重ねによって 眼鏡であれば，他者のことは，たとえその人が援助をとだと考えている．一方，患者自身もまた，さま差し伸べてくれる人であったとしても，「人はみざまな主訴を述べるもののよく話を聞いてみると，んな私のことを嫌いになるし，絶対私のことを見そうした健康な対人関係を希求して受診してくる捨てたくなる」としか見えない．また，自分自身ことが多い．ところが，こうした 2人が出会ったに対しても「私は一人では何もできない」というとしても，そこで健康な対人関係が展開すること見え方になってしまう歪みである．ただ，パーソは困難である．何故なら，患者の病的な対人関係ナリティ障害をもつ人の 眼鏡 であっても，全様式の影響力が強く，主治医・患者関係の中にそ面的に大きく歪んでいるわけではない．比 的歪の様式が再現されて，治療は患者の病的対人関係みが小さく，現実を現実としてみることのできる様式を再強化する場へと変質してしまうことが多部分が存在している．歪みの大きい部分と歪みがいからである．こうした変質を避け，主治医・患比 的小さい部分との間にはがあっ者関係が健康な対人関係の提供の機会となるためて，わずかな心理的負荷で，歪みの大きな部分へには，何らかの工夫が必要である．成田 は，そと スイッチ は入ってしまいやすいのである．の工夫は，主治医・患者関係を何らかの目標達成以上の説明をした上で，治療の説明に入る．このための手段として位置づけることであるという．

うした

スイッチの歪みを修正するこ

眼鏡 の歪みや スイッチ はすぐには「私たちが今こうして会っているのは〜のためでなくならないので，治療の目標は 歪みの大きいす」という「〜」の治療目標を明確にするのであ方にスイッチが入りにくくすること>，そしてる．たとえば，薬の乱用をやめること，手首を切入ってしまったら，できるだけ早く歪みの小さらなくてもよいようになることなどである．筆者

い方へスイッチを切り替えられるようにするこが思うに，この工夫によって治療という作業からと> とする．さらに，たとえスイッチをなかなか主治医・患者関係を背景にさげることができ，患切り替えられなくても，スイッチが入っているこ者の病的対人関係様式の矢面になることを回避しと自体を認識してその状態を観察することができつつ健康な対人関係を継続的に提供しやすくなる

れば，それはそれでとても重要であることも伝えのだろう．内海

る．

精神療法」という発想にも通じる工夫だと考える．

のいう「byproduct と し て の

このように，治療の構造化の目的の一つは健康な【治療の構造化により， 障害の対象化 を対人関係の提供のための工夫であるといえる．

促進する】

狩野 は，BPD 治療における治療導入期，す治療構造とは，治療を構成するさまざまな要因

なわち「患者が初診してから構造化されたフォーや条件であり，場所，時間，人との関係などを規マルな治療を開始するまでの治療が相対的に構造定する事柄を指す．具体的には，どのようなこと化されていない段階」の重要性を強調し，この段が治療として提供されるのか，その目標は何か，階で主治医が積極的に治療を構造化し続ける必要どのような計画か，手段は何かということであり，があるという．つまり，主治医が BPD という障その際の制限はどのようなものかもまた治療構造

害をどのように捉え，その障害に対してどのようである．こうした要因や条件を定めていくことがな意図を持ってある治療方法を選択したのかを説治療の構造化である．ここでは，具体的な構造化明するのである．また，その治療方法がどのようについてではなく，何故構造化するのかその目的なものであるのかも具体的に説明する．加えて，を中心に述べる．

治療を実施するにあたって，患者に求められる協筆者は，BPD の治療の基本は，患者の 眼鏡力（限界設定）についても述べる．このようにの歪みに一致しない健康な対人関係を提供し，そBPD の治療とはどのようなものか具体的に説明

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することで，患者からの同意や協力が得られるとから治療構造は形骸化を始め，その治療には実質いう条件付きではあるけれども，主治医はいつで的に治療構造が不在となってしまうだろう．構造も治療に応じる準備があるということを伝えるのは常に，その中の対人交流から影響を受け続けてである．この作業を通して，患者に「治療に関すいる．別の表現をすれば，如何に治療を構造化しるより現実的な概念や治療意欲の内的形成」を促ても患者の病的対人関係様式を完全に回避するこすことが可能になるという．狩野のいう治療導入とはできない．それは治療場面で反復され続ける．

期において，筆者 は できないことは無理しな

そ れ で も，そ の 影 響 に 対 応 し て 構 造 を 動 的い，できることは一所懸命やる という姿勢を意

dynamic に維持・保持し続ける，すなわち構造識しておくことが重要だと考えている．すなわち化し続けることによって，患者の病的対人関係様治療では何ができなくて，何はできるのか を式を治療対象として捉え直すことが可能になる．

考え続ける姿勢である．しかし，この姿勢もそのそうすることによって治療の構造化が治療過程そまま患者に示したのでは，患者の病的対人関係様のものになるのである．

式に絡め取られてしまう．結果，患者は前半部分に反応して「結局何もしてくれない」と受け取り，【理論により， 障害の対象化 を促進する】

後半の 一所懸命 の部分は伝わりにくいのであBateman と Fonagy は BPD に有効性を認める．ここで筆者が試みている工夫は， これはでられた治療の特徴について調査したが，その一項きて，それはできない> というようにできないこ

目として治療が理論と調和していることを挙げてととできることとを切り分けるのではなく， でいる．ここでは，彼らの提唱する M BT の中核

きないこと概念であるメンタライゼーションという視点から，に対して できること を組み合わせたり工夫したりすることで，少しでも できること に近づけようと努力する姿勢を示すことである．その姿勢を示すことで， 一所懸命の部分を患者に伝えようとしている．後述するが，こBPD の精神病理と治療について概観する．
メンタライゼーションとは，自分や他者の行為を志向的精神状態（欲望，気持ち，信念など）から理解する能力である．の 一所懸命やろう と思っていても人にはできこの能力は，次のような養育者のメンタライゼないことがある，ということを理解することがーションによって子どもの自己表象が安定する過BPD 患者には極めて困難なのである．だからこ程を通して，子どもにも獲得されると考えられてそ，それができるようになることが治療の大きないる．一次表象しか持たない子供は自分自身を身目標となる．

体感覚でしか体験することができない．たとえば，以上，患者の病的対人関係様式を治療目標とす

不快な感覚で自分自身が一杯になる感覚である．

るという文脈で治療の構造化について述べた．治

子どもはこの状態を泣く行為によって母親に伝え療構造とは，主治医と患者とのつながりを規定する．この時，母親が「あぁ，気持ち悪いね．どうるものであり，明確な境界をもち基本的に不変でしたのかな．おしめ濡れてて気持ち悪いのかな」

ある必要がある．さもないと，患者の病的対人関（メンタライゼーション）とやさしく，そして少係様式が容易に主治医・患者関係に再現・反復さし大げさに子どもに話しかけながら，おしめを替れ，治療は患者の病的対人関係様式を再強化するえる対応をしてくれる．母親のこの対応を通して，場へと変質する危険性が高まってしまう．しかし，子どもはおしめが濡れて気持ち悪くなっている自このことは，構造がその中で行われる人と人の交分という二次表象を獲得できる．この二次表象と流，すなわち治療過程と無関係に静的 static で一次表象との間で内的状態の象徴的結合が生じ，あればよいということを意味しているわけではな

情緒は象徴化され，自己は安定化する．この過程

い．おそらく，治療過程との関係が絶たれた瞬間

を経てメンタライゼーション能力を獲得した子ど

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もは，母親が子どもの心から子どもの行為を理解自らのメンタライゼーション能力を育んでくれるしたように，他者には自分と異なる心，すなわち他者に出会ったとしても，その他者にはよそ者的思考，願望，欲求があることを理解できるように自己の引き受け手としての役割を担ってもらうこなる．具体的には，希望したとおりの反応（行とを優先せざるをえず，その他者をメンタライゼ動）が他者から戻ってこなかったとしても，それーション能力を育む他者として活用することがでは他者には他者なりの事情があるのだというようきないのである．に考えられるようになる．先に述べたことでいえ治療は以上のような理解に基づいて，患者の言ば， 一所懸命やろう と思っていても人にはで動を情緒，その情緒を引き起こした出来事，そしきないことがある，ということを理解できるようて患者の中にある信念という三つ組みで理解するになるのである．この発達段階を彼らは Dennet作業を試みる．たとえば， 私が遅刻したことでに準じて志向姿勢と呼ぶ．一方，メンタライゼー（出来事）で，あなたは私があなたと話したくなション能力を未だ獲得できていない子どもは，志いんだと信じて（信念），それで私に怒鳴ったん

向姿勢以前の発達段階である目的論的姿勢に留まですね（情緒）> といった具合に理解する．このると考えられている．目的論的姿勢では，行為をように三つ組みの理解を行った上で，別の見方が精神的な結果ではなく物理的な結果でしか理解でできないかを患者と共に考えてみる．たとえばきないことが特徴である．Bateman と Fonagyあなたは，私が単に寝坊したとか，急な用事がは BPD の中核的欠損はメンタライゼーション能入ったといった可能性についてはあまり考えない力の発達不全であると考えているが，BPD 患者ようですね> という問いかけである．このようにがしばしば見せる「私がこんなにつらいって言っして，信念の書き替えを患者に促すのである．こているのに，先生は薬も出してくれないし時間通の作業には治療者のメンタライゼーション能力がりに面接を終わる．先生は私のつらさなんか何も欠かせず，この作業を継続する過程を通して，患わかってないんだ」といった発言はまさに目的論者のメンタライゼーション能力の向上を目指すの的姿勢の典型例である．

である．

子どもと母親の交流にもう一度戻ろう．泣いている子どもに対して，母親が「私が忙しいときに【お わ り に】限って，あんたはいつも泣き出す．本当に嫌な子信頼できる長期予後調査によって，BPD の長ね」と怒ったり，「この子はどうしたのかしら．

期予後は従来考えられたよりも良好であることが私はどうしたらいいの」と狼狽して怯えた態度を明らかにされ，その結果を受けて BPD の治療法とったりすると，子どもは取り入れるべき自らのに関する整備も進んでいる．そのなかで強調され二次表象を母親の中に見出すことができない．こる事柄の一つが治療同盟の形成である．治療同盟の時，子どもは，怒鳴っている母親や狼狽していの形成に不可欠と思われるる母親を二次表象の代わりに自己の一部として取を障害として対象化すること をキーワードとしり入れる．この自己部分は「よそ者的自己 alienて，BPD の治療について概観した．

パーソナリティ障害

self」と呼ばれ，その後子どもを内側から非難したり恐れたりし続けるようになる．BPD におい

文

献ても，このよそ者的自己が患者を内側から脅かし

1）APA : Diagnostic and Statistical M anual of続けている．BPD 患者はその対処として，身近

M ental Disorders, Fourth Edition, Text Revision ;な他者によそ者的自己を投げ入れ外在化する．内DSM ‑IV‑TR, APA, Washington, D.C., 2000（高橋三郎，側から脅かされるよりも，他者から攻撃される方がまだましなのである．その結果，BPD 患者は，

大野裕，染矢俊幸訳 : DSM ‑Ⅳ‑TR 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2002）

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精神経誌（2008）110 巻 12 号

12242）APA : Practice Guideline for the treatment ofpatients with borderline personality disorder. http:研究―パーソナリティの病理と治療技法―．金剛出版，東京，p.133‑157, 2002

www.psychiatryonline.com content.aspx?aID =54855,
20017）Linehan, M .: Cognitive‑behavioral Treatmentof Borderline Personality Disorder.Guilford Press,19933）Cochrane Reviews: Psychological therapies
for people with borderline personality disorder. http:（大野動療法―BTD の治療．誠信書房，東京，2007）
8）成田善弘 : 境界性人格障害への援助．成田善弘 :www.cochrane.org reviews en ab005652.html
4）Bateman, A., Fonagy, P.: Psychotherapy for
Borderline Personality Disorder―M entalization‑based

裕監訳 : 境界性パーソナリティ障害の弁証法的行

セラピストのための面接技法―精神療法の基本と応用―．
金剛出版，東京，p.98‑107, 2003

Treatment―. Oxford University Press, 2004（狩野力9）白波瀬丈一郎 : 境界パーソナリティ障害の精神療郎，白波瀬丈一郎監訳 : メンタライゼーションと境界パー法．専門医のための精神科臨床リュミエール

ソナリティ障害―MBT が拓く精神分析的精神療法の新た法の実際（青木省三，中川彰子編）．中川書店，東京，未な展開―．岩崎学術出版社，東京，2008）

刊

5）Gunderson, J.: Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. John Scott & Company, 2001（黒田章史訳 : 境界パーソナリティ障害―クリニカル・ガ
イド．金剛出版，東京，2006）

健 : byproduct としての精神療法．臨床精神医学，34; 1699 ‑1707, 200511）Zanarini, M.: 境界パーソナリティ障害の長期経
過．Gunderson, J., Hoﬀman, P.編，林6）狩野力 郎 : 境界性人格障害の治療―個人精神療法と力動的入院治療―．狩野力

10）内海郎 : 重症人格障害の臨床11.精神療直樹，佐藤美奈子訳 : 境界パーソナリティ障害最新ガイド―治療スタッフと家族のために―．星和書店，東京，p.131‑159, 2006