令和

市町村民税
道府県民税

4 年寄附分

令和年月

寄附金税額控除に係る申告特例申請書

日

第整理番号

殿

五

ふりがな

十
氏名

五

住所
※住民税が課税されている住所をご記入ください。

個人番号

電話番号

生年月日号
明大昭
平令年

月の日

五

上記太枠内はご確認の上、必ずご記入ください「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。

様

あなたが支出した地方税法第37条の２（第314条の７）第２項に規定する特例控除対象寄附金（以下「特例控除対象寄附金」という。）について、同法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。

式

（注１）

上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

（注２）

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日

令和年月

寄附金額日円

２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

①②

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である□（注）

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、（1）及び（2）に該当すると見込まれる者をいいます。

（１）

特例控除対象寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者（２）

特例控除対象寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である（注）□

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う都道府県の知事又は市町村若しくは特別区の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。

ワンストップ申請はこの申請書とともに 1～3 のいずれかの書類を郵送してください。
1.マイナンバーカードをお持ちの方 ⇒ カードの表と裏のコピー ※裏面は本人確認書類側に貼ってください。
2.マイナンバーカードをお持ちでない方で通知カードをお持ちの方 ⇒ 通知カードのコピー + 下記本人確認書類から1種類（コピー）
3.マイナンバーカード及び通知カードをお持ちでない方 ⇒ 個人番号付き住民票のコピー + 下記本人確認書類から1種類（コピー）①個人番号(マイナンバー)確認書類(貼付け台紙)
個人番号カード（表）のコピー②本人確認書類（貼付け台紙）
個人番号カード（裏）のコピー
または通知カードのコピー
または個人番号付きの住民票のコピー

いずれか一つ・運転免許証・運転経歴証明書
・パスポート・在留カード・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳
・特別永住者証明書（附則第二条の四関係）

＜ワンストップ特例を申請する皆様へ＞
ふるさと納税ワンストップ特例制度は、確定申告や住民税申告を行わない給与所得者等が寄附をした際に、寄附先団体（自治体）に対してワンストップ特例の申請を行うことにより、寄附先が５団体（自治体）以内であれば、確定申告をしなくても寄附金控除が受けられる仕組みです。この制度を利用するには、ワンストップ特例の申請書を寄附した団体（自治体）に提出していただく必要がありますので、申請書と必要添付書類のご提出をお願いいたします。
【ご注意 】確定申告をする方や６団体（自治体）以上にワンストップ特例を申請する方等は、特例が適用されません。

～ ワンストップ特例を申請しても適用されない場合 ～・ 医療費控除の申告などのため、確定申告をした又は住民税の申告をした・ ６団体（自治体）以上にワンストップ特例を申請した
・ 寄附した翌年の１月１日の住所地が申請書に記載された市町村でなくなったが、変更の届出がされていない※ワンストップ特例を申請した後で、市外へ転居するなど申請書の記載事項に変更がある場合には、寄附した翌年の１月１０日までに寄附した団体（自治体）に届け出れば特例が適用されます。
ワンストップ特例が適用されなくなった方が、ふるさと納税に係る寄附金控除を受けるためには・・・
確定申告において、ふるさと納税に係る寄附金を申告する必要があります。

◆寄附金税額控除に係る申告特例申請書（ワンストップ申請書）送付先についてワンストップ特例の申請を希望される方は、同封の申請書に必要事項をご記入の上、提出期日：翌年1月10日（必着）までに郵送にてご返送ください。

添付する書類◆マイナンバー（個人番号）の提供のお願い
番号法の施行（マイナンバー導入）に伴い、[個人番号確認の書類]と[本人確認の書類]のコピーを「寄附金税額控除に係る申告特例申請書」と一緒に郵送することが必須になりました。

[個人番号カード]を持っている人
個人番号確認の書類

本人確認の書類

個人番号カードの[裏面]のコピー

個人番号カードの[表面]のコピー[通知カード]を持っている人[個人番号カード]･[通知カード]のどちらも無い人

通知カードのコピー

個人番号が記載された住民票のコピー

下記いずれかの身分証のコピー

下記いずれかの身分証のコピー

・運転免許証

・運転免許証・運転経歴証明書

・運転経歴証明書

・旅券（パスポート）

・旅券（パスポート）

・身体障害者手帳・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・精神障害者保健福祉手帳・療育手帳・療育手帳

・在留カード・在留カード・特別永住者証明書

・特別永住者証明書※写真が表示され、氏名及び生年月日または住所が確認できるようにコピーする。

※写真が表示され、氏名及び生年月日または住所が確認できるようにコピーする。

寄附金控除に係る申告特例申請書の記入例（ふるさと納税ワンストップ特例制度用）【注意事項】「E」「F」のチェックに該当しない方は、ワンストップ特例制度の要件を満たしませんので、この特例申請書は提出せず、必ず確定申告または住民税申告でふるさと納税寄附金の申告を行ってください。

※ご提出期限：翌年1月10日（必着）A.寄附された元号・年

B.記入年月日・宛先をご記入ください。併せてが記載されているか正しい内容が記載されてるかご確認ください。

ご確認ください。

※申請は住民票記載の住所となります。
※宛先は、寄附先の市町村区名に長をつけて記入。

C.個人番号（マイナンバー）を記入してください。

★E・FどちらもD.寄附をした年月日と金額をご確認ください。
※同じ自治体に複数回寄附をした場合、その都度申請書を提出する必要があります。

該当する場合のみ、ワンストップ特例の申請が可能です。

E.確定申告(または住民税申告)をしない方はチェックしてください。

※確定申告が必要な自営業者の方や、確定申告が不要な給与所得者や年金所得者の方でも、医療費控除等で申告を行う方などは対象となりません。
F.寄附先の団体が1年間(1/1～12/31)で５団体以内であればチェックしてください。
(寄附回数ではなく寄附先の数)