SINGLE AFFIDAVIT FOR MARRIAGE OF:_________________________________________ the _______________ son/daughter of(applicant’s name)(1st, 2nd, etc.)_________________________________________ and __________________________________________(father’s name)(mother’s maiden name)
Father’s citizenship: ________________________

Mother’s citizenship: __________________________

U.S. address: _____________________________________________________________________________
Date of birth: ______________________________________________________________________________
Place of birth: _____________________________________________________________________________
U.S. passport # ___________________ Issue dateIssued by the Department of State

Local address: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(If previously married: I was divorced from _______________________ on this date _____________.)
I, the above-mentioned person being duly sworn, do declare that, according to the laws of my domicile, I am oflegal marriageable age, that I have not been married before / I have been married before and divorced, and that
there is no hindrance, legal or otherwise, to my uniting in marriage with__________________________________________, a citizen of ________________.

_________________________________________
Signature of Affiant

Subscribed and sworn to before me this date _____________ at ____________________.

_________________________________________
Consul of the United States of America duly commissioned and qualified

SAMPLESINGLE AFFIDAVIT FOR MARRIAGE OF:

Jack Edward SMITH, JR____________________ the _________first_____________ son/daughter ofJack Edward SMITH, SR____________________ and ________ Mary Anne WILSON ____________(father’s name)(mother’s maiden name)

Father’s citizenship: __U.S.A.__________________

Mother’s citizenship: __U.S.A.__________________

U.S. address: 123 El Paso Street, Los Angeles, California_ (P.O. Box Address Not Allowed) _____
Date of birth: January 16, 1967_______________________________________________________
Place of birth: San Francisco, California______________________________________________
U.S. passport # 073245979

Issue date May 12, 1999

Issued by the Department of State

Local address: 1256 Osaki 1-chome, Shinagawa-ku, Tokyo_________________________________________________________________________________________________________________________(If previously married: I was divorced from Sally Ann Brown on this date May 1, 2003.)
I, the above-mentioned person being duly sworn, do declare that, according to the laws of my domicile, I am oflegal marriageable age, that I have not been married before / I have been married before and divorced, and that
there is no hindrance, legal or otherwise, to my uniting in marriage with_Yoko NAKAJIMA_____________________________________, a citizen of Japan________________.

_DO NOT SIGN_________________
Signature of Affiant

Subscribed and sworn to before me this date _____________ at _________________.

_________________________________________
Consul of the United States of America duly commissioned and qualified一人用の婚姻要件宣誓書（翻訳用）

宣誓者名：___________________________________________________________________

続柄：________________

父の名前：______________________________________________________________

国籍：________________

母の旧姓：______________________________________________________________

国籍：________________

宣誓者のアメリカの住所：________________________________________________________________________________
生年月日：______________________________________________________________________________________
出生地：________________________________________________________________________________________
米国旅券番号：________________________発行日：____________________________________ 発給：国務省
日本国内の住所：________________________________________________________________________________（前婚がある場合、私は、日付：________________________に名前：_______________________________________と離婚しました。）

上記の宣誓者である私は、私の本国法によれば婚姻可能年齢に達しており、前婚がなく、前婚あるが離婚しており、___________________________国籍の__________________________________________________________との婚姻に、法律上その他いかなる支障もないことを宣誓します。

___________________________________
宣誓者の署名

年

月日、場所:_______________________において本職の面前で署名宣誓した。

_______________________________________________
アメリカ合衆国領事

翻訳記入例

一人用の婚姻要件宣誓書

宣誓者名：

ジャック・エドワード・スミス、ジュニア

続柄：長男＿＿＿

父の名前：

ジャック・エドワード・スミス、シニア

国籍：米国＿＿＿

母の旧姓：

メリー・アン・ウィルソン

国籍：米国＿＿＿

宣誓者のアメリカの住所：

カリフォルニア州ロサンゼルス、エルパソ通１２３番地（P.O.Box は不可）＿＿＿＿

生年月日：

１９６７年１月１６日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

出生地：

カリフォルニア州サンフランシスコ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

米国旅券番号： 073245979
日本国内の住所：

発行日：1999 年 5 月 12 日

発給：国務省

東京都品川区大崎一丁目 1256 番＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（前婚がある場合、私は、日付：2003 年 5 月 1 日に名前：サリー・アン・ブラウン________と離婚しました。）

上記の宣誓者である私は、私の本国法によれば婚姻可能年齢に達しており、前婚がなく、前婚あるが離婚しており、_____日本_________________国籍の____________中島洋子______________________との婚姻に、法律上その他いかなる支障もないことを宣誓します。

_________________________________
宣誓者の署名

年

月日、場所：___________________において本職の面前で署名宣誓した。

_____________________________________
アメリカ合衆国領事