1123シ ンポ ジ ウム :摂食障害についての最近 の話題

第10
3回日本精神神経学会総会

E]
[∃匝]
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[司E]
摂食障害の治療ネッ トワークの構築について
切 池

信 夫 (大阪市立大学大学院医学研究科神経精神医学)

摂食障害の診療 に携 る各科の医師 と専門家 にアンケー ト調査 を実施 し,各科の連携 を深 めるための対策 について検討 した.摂食障害の診療 において,生命的 に危険な状態,生命的に危険でない状態,慢性期の状態 に分 けられ る. これ らの病態に応 じて各科の医師が治療 を行 い,連携 してい くには摂食障害の勉強会や研究会を開 き,摂食障害について共通の認識 をもつ.摂食障害の病態 に応 じて各科の医師の役割分担 を明確にす る. これ らについてガイ ドライ ンを作成 して, まず大学病院や総合病院 を中心 に実施 してい く,な どとなった.

は じめ に

平成 14年度の調査

anorexianervosa,AN)
神経性食思不振症 (平成 14年度 に厚生労働科学研究費補助金 (こや神経性過食症 (bulimianervosa,BN)などのころの健康科学研究事業)による ｢摂食障害の標

摂食障害 は思春期か ら青年期の女性 に好発する.

準的治療法の開発 とそのガイ ドライン作成 と治療しか し最近の際立った特徴 として,前思春期の児体制 のあ り方 について｣ (主任 :切池信夫)の研

童か ら既婚後の主婦 まで年齢層に拡が りをみせて究 (平成 14年 度 報 告 書,p.6
3‑93,2003)で,患者が増加 していることが挙 げられる. これ らの全国の大学精神科 と心療内科,近畿圏の救急病院,摂食障害患者 は,低体重や体重減少 を訴 えて小児

近畿 の心身医学会員 と小児心身医学会員,産婦人科や内科あるいは心療内科,無月経 を主訴 として科学会員,総合病院の内科,大阪府下の精神病院,産婦人科,精神症状や問題行動 を主訴 として精神精神科クリニ ック,内科,産婦人科,小児科など科 を受診する. また身体的に生命の危険のある場を標梼 して開業 している各科 の医師 3
81
6人 を対

合 は救急病院 に入院する.そしてそれぞれの立場

象にアンケー ト調査 を実施 した.アンケー トの主か らの治療が行われ,摂食障害の治療 として一貫な内容 は, この一年間で受診 した摂食障害患者数,性 を欠 く場合 も少な くない. さらに摂食障害患者

その時の対応策,紹介時 に困 った こと,治療するが増加 しているにもかかわ らず,摂食障害を専門場合の治療法 と目標,入院お よび外来治療で困っとする医師や施設が少な く,欧米のように摂食障た こと,今後の摂食障害の医療 をどうすればよい害センター もない. このような状況で,我が国にのか,な どか らなっている.

おける摂食障害の医療は極めて貧 しい と云わざるを得ない.

調査対象 と患者数

このような現況 を踏 まえて,我が国の現状 に即

表 1に調査対象 とアンケー ト調査回収率 を示 しし,摂食障害の医療 を改善する対策 について検討た.アンケー ト調査の回答 は,3816人 の 27.
5%した.そこで まず摂食障害の医療現場の実情 を知か らあった.大学病院精神科 7
9大学の 59.
4%,る目的で,摂食障害患者が受診する可能性のある近畿の精神科医 1
62
8人の 3
2.
4%,大学および近各科の医師に,アンケー ト調査 を施行 した.

畿 の心療 内科医 7
1
7人の 2
7.
3%,近畿の産婦人1124

精神 経誌 (2007)10
9巻 12号
表 1 調査対 象 と回収率 (平成 14年度)
対象

大学病院精神科
一般精神科(近畿の一般精神病院,開業医,日本総合精神病院学会会員)
心療内科(大学および近畿の心身医学会員)
小児心療内科 (近畿)産婦人科
(日本産婦人科学会近畿支部)
救急病院 (近畿)一般病院並びに開業医(大阪府下で内科,産婦人科,小児科な どを標傍)
全体

対 象数

回答数

回収率

794759.
4%

162852
932.
4%

70512

18972
6.
8%
58.
3%

222
100762134.
2%21%107017916.
7%3816104827.
5%

表 2 この 1年間で診た摂食障害患者数
大学精神科)
00021)
8)6020664

‑‑.
II. .
0l125

精神科

一般内科

産婦人科

心療内科
小児科

救急

4(139)
1
3
342(290)40(68)
5(14)7)
2(97(130)44)79(2(1)1(0)59(72)
15(4)39(51)
1
10(9)31(29)10(9)4)
3(9(17)12(3)神経性食思不振症 (神経性過食症)

科医 222人 の 34.
2%,救急病院 100人の 21%,の施設で治療すると答 えたが,他の診療科 におい内科,産婦人科,小児科な どを標樺 して開業 してて も6‑8割 は自分 の施設 で治療す る と答 えた.

いる医師 1070人 の 1
6.
7%であった.

しか し,入院が必要 な場合 には 2‑4割 が近 くの

表 2に回答 した各科の医師の この 1年間で診 た
摂食障害患者数 を示 した.

ANについては, いずれの科の医師 も 1年間で病院や専門医など他医師 に紹介すると答 えた.
他医師 に紹介する と答 えた先生の理由 として多,｣｢身体的かったのは ｢専門でな く治療が難 しい

1‑10人診 ているのが最 も多 く,1年間で 51人以に重篤 になる と入院治療施設 を探 すのが困難｣

上診 ていたのは,大学精神科,一般精神科,心療｢精神症状や問題行動 に対処で きない

内 科 の 2‑4施 設 で あ っ た.BN につ い て も,くの時間 をとられる｣な どであった.

AN と同様 の傾 向示 したが,1年間 で 51人以 上,｢専門医が いない, どこにいるかわか らない｣
｢紹介 して も病｢専門家 に紹介 して も断 られ る｣
院 に断 られ る｣

診 てい る施設 が AN よ り多 か った. これ は BN
患者数が多い ことを反映 した もの と考 えられた.

｣｢治療 に多紹介す る時 の困った こととして｢紹介 して も治 らず戻 って しまう｣ な どが,各科
ア ンケー ト調査結果 についての医師 に多 くみ られた. これ らの ことか ら専門医

｢摂食障害の患者が受診 した場合, どうされ まに関す る情報の普及,摂食障害 を治療で きる医師すか ?｣ について, ほぼすべての大学病院が自分の増加,身体治療 をす る内科系病院 に関す る情報,1125

シンポジウム :摂食障害についての最近の話題

精神症状や問題行動 に対す る対処法や治療法などが必要であると考 えられた.

させて も病棟 での問題行動 に対す る対処が難 しい,看護師が苦手 な どが問題 としてあが った. さらに治療法 として,支持的精神療法が最 も多 く,衣救急病院か らは,生命的危険 な状態 を脱 してか ら族療法,行動療法,認知行動療法,身体療法 としの治療,患者や家族 に対する接 し方な どが難 しい

VH な どがて,薬物療法,点滴,経鼻 腔 栄 養,Ⅰようである.

施行 されていた.

表 3に ｢
今後の摂食障害患者 に対す る対応 につ

外来治療で困 った こととして,一般内科 を除 くいて どう思 い ますか｣ についての回答結果 を示 しすべての診療科の過半数が ｢治療が難 しい｣ と回た.｢患者が増加 してい るので, プ ライマ リケア答 した.｢ドロ ップ ア ウ トしや す い｣ は各 科 の医 もある程度対応で きるようにな る必要がある｣

18‑33% に認 め,精神科 が最 も高率 で あった.

ことと ｢紹介で きる専門医や治療施設 を増やす必｢身体的に重篤 な場合,入院治療施設 を探すのが要がある｣が最 も多かった. そ して精神科や心療困難｣は,心療 内科 と精神科が,それ ぞれ 34%内科の医師な ら誰で も治療で きるようにす るべ きと27% と高率であった.｢
精神症状や問題行動 にであるとい う意見 と,特殊 な病態であるので専門対処で きない｣ は,産婦人科 と心療内科が,それ医が診 るべ きであるとい う意見 にわかれた. また7% と 29%で あった.｢治療 に多大 の時間
ぞれ 3

心理療法士が よ り積極的にかかわ るべ きだ というをとられ る｣ は,大学精神科 の 72%が最 も高率

意見 も多かった. さらに標準的治療法 とそのガイで,次いで心療内科の 54%,一般精神科の 45%

ドラインが あればそれを利用 したい とい う意見 もと続 いた.大学精神科が最 も高率なのは,難 しい

多か った.

症例が大学 に集 まる傾向を反映 した もの と考 え られた. しか し,摂食障害 を多 くみている診療科 において,治療 に時間 を多 くとられる とい う認識 は共通 していた.

平成 1
7年度の調査平成 1
7年度 に,平成 1
4年度 のア ンケー ト調査
で治療ネ ッ トワークに参加 して もよい と答 えた近これ らの結果 をまとめる と,摂食障害の治療 は畿圏の摂食障害の専門家でない小児科,心療 内科

難 しく,治療 に多 くの時間 を費や し,脱落率が高007と内科,産 婦人 科,救急科,精 神 科 の医 師 1

く,身体的に重篤 な場合や精神症状 や問題行動の人 に平成 1
4年度 と同様のアンケー ト調査 を実施

対処 に困難 を生 じているようである.

した (切池信夫 ほか :摂食障害 の治療 ネ ッ トワー

入院治療で困 った こととして,｢入院の キャパクの構築 について.平成 1
7年度精神 ･神経疾患

シテ ィーに限界が あ り,無制限 には受入れ られな

研究委託費 ｢摂食障害治療 ガイ ドライ ンの臨床実い｣ と ｢問題行動 のため,病棟管理上 の限界 を越証お よび治療 ネ ッ トワークの確立 (主任 :石川俊えることがある｣が大学精神科,一般精神科,心男)｣,第 2回班会議,東京,2006年).

療内科で高率であった.｢栄養状態が不良の場合,治療 に不安がある｣ は一般精神科,大学精神科で調査対象 と患者数高率であった. その他 ｢他の入院患者 に迷惑がか100
7人 の 33.
9%か らの回答が あ り,回答 した

か り苦情がでる｣｢看護師か ら苦情がでる｣｢
治療各科の医師の この一年間で診た摂食障害患者数 にに多大の時間 をとられる｣ な どが大学精神科,一ついて,平成 1
4年度 と比 し,若干増加 してい る

般精神科,心療内科で高率であった. その他救急傾向 を示 した.

病院では,｢意識が回復 してか らの対応が難 しい｣｢患者が指示 に従 わ ない｣｢家族 へ の対応 が難 しい｣などが高率であった. これ らの ことか ら,入院治療 において,治療で きる施設が少 ない,入院ア ンケー ト調査結果 についてその内容 は平成 14年度 と同様 の傾 向 を示 したので ここでは割愛する.

1126

精 神経誌 (2007)109巻 12号

複数回答可)
表 3 今後の摂食障害の対応 について どう思 い ますか (大学精神科精神科

一般 内科

77233102025222563191

19150211346161562496519185513586

2015837234330
12232
10751
2024
21995424

1017

1.プライマ リーケア医 は診 断のみで きれ ばよ く,すみやか に専門医 に紹介すれ ばよい
2.患者が増加 しているので, プライマ リーケア医 もある程度対応で きるようにな る必 要がある

3.精神科,心療内科の医師 な ら誰で も専門医 として治療で きるよう トレーニ ングをつ むべ きである
4.特殊 な病態 なので,精神科,心療 内科,小児科 な
どの医師の中で もさ らに専門医で ない と治療 は困難 である
5.心理療法士 (カウンセ ラー)が よ り積極的に治療 にかかわ る必要が ある
6.標準的治療法 とそのガイ ドライ ンがあれば, それに沿 って行 いたい
7.紹介で きる専門医や治療施設 を増 やす必要がある
8.各科の治療ネ ッ トワークがで きれ ば,治療 を積極的 に行 う
9.今後 とも診 るの を控 えたい

摂食障害患者の治療の流れ

認

許

心療内科

生命的 に危険な状態 について,身体的 には救命

平成 1
4年度 と 1
7年度の結果 を参考 に,摂食障を治療 目標 として身体療法 を行い, これ らの状態

害患者 の治療の流れ をまとめると図 1のようになか ら脱す る. そして,救命後の身体治療の継続がった.身体的に生命的 に危険 な状態時 には救急病必要 となる. この際,内科 (小児科) との連携が院や内科系の病院に, 自傷行為や 自殺企図,問題必要 となる. 自殺企図や問題行動の場合,精神科行動 な ど精神科的に危険な状態時 には精神病院へへの短期間の入院 とな り,精神療法や薬物療法 にの入院 となる. そしてその状態 を脱すれば,摂食より治療 を行 い, これが改善 した時 に摂食障害の障害 を専門 とす る心療内科や精神科の病院へ,摂専門家 との治療の連携が必要 となる.

食障害 の治療 を希望 しない場合 は, 自宅療養 とな生命的に危険でないが,内科的入院が必要な場る. さらに摂食障害の治療 を受 けていても,身体合 として,救急病院か ら引 き続 いて内科的治療 を的に悪化すれば内科系の病院への入院,精神症状継続する場合や,栄養状態の改善や身体合併症 のや問題行動が重篤 になれば精神科病院 に短期間の内科的治療 となる.課題 として,内科的 に安定す

入院 とな る. そして これ らの状態が改善すれば,れば摂食障害 の専門医 との連携 を如何 にす るかで再 び外来通院 となる. また体重がある程度改善すある.精神症状のため精神科 に入院 した場合 も,れば無 月経の治療のため産婦人科への通院 となる.

退院後 は専門医に治療 をつなげる必要がある.

表 4に, これ までの結果 と摂食障害 を専門 とす

慢性期 の状態 について問題 となるのは,治療へる小児科,心療内科,内科,産婦人科,精神科のの動機づ けが弱 く,治療 に抵抗する. ドクターシ

医師 (第 1回 日本摂食 障害学会 で の シンポ ジスョッピングを繰 り返 し,入院回数 も多い,擢病期ト)の意見 を参考 に,摂食障害の病態 レベル と治0年以上経過 してい る,病気間が長 く,多 くは 1

療 目標 と治療法,及び今後の課題 についてまとめ

か ら回復 した後の人生が描 けない,な どを示す患た.大 き く生命的に危険な状態,生命的に危険で者である.

ない状態,慢性期の状態 に分 けられ る.

このような患者 に対す る治療 において,低体重1127

シ ンポ ジウム :摂食障害についての最近の話題! 璽
｢＼⊇:

匝頭

iii冨､児科･病生
命的
危
険を脱すJ

開放病棟､閉鎖病棟､隔離墓

図 1 摂食障害患者の治療の流れや異常な摂食行動 に焦点 をあてた治療のみではう

なが ら,死の転帰 をとらないように内科的,精神まくいかない.個々の患者 に応 じて治療 目標 を再科的介入 を適宜行い,長期の支持的精神療法でや設定す る必要がある.

らざるを得ない と考 えている.

生命的に危険な状態になれば,短期間の入院治以上,各病態 に応 じて各科の治療の適応 と限界療で この状態か ら脱する.その後 は外来治療で,をふ まえた形で,各科が連携 して行 える摂食障害

治 したい とい う動機づけを強化す る精神療法や,の治療ネ ッ トワークを構築する必要がある.

治 りた くない患者 に対する支持的精神療法 を継続
す る.精神症状や問題行動 に対 して精神科病院へ

各科の連携 についての短期間の入院治療 により,症状改善 を図 り,そ次 に各科の医師の連携 を確立するにはどうすれの後 は外来治療 を継続する.要す るに慢性期の治ば良いかについての調査結果 をまとめた.内科系

療抵抗性の患者 に対 して,闇雲に病気 を治そうとの医師か らは,1
)勉強会や研修会 を繰 り返す,しないで,病気への引 きこもりを許 しなが ら,忠2) 内科医に もっ と摂食障害 に興味 を もって もら

者の人生 における病の意味 についての理解 を深 めう, 3) 役割分担 の明確化,内科で治療 目標の明

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11282007)10
9巻 12号
精 神経 誌 (表 4 摂食障害の病態 レベル と治療
治療目標

1.生命的に危険な状態
･身体的
救急病院
一般内科系病院(小児科 も含む)･精神科的精神病院

2.生命的に危険でない状態･身体的内科 (小児科)

心療内科
産婦人科
･精神科的
精神科
3.慢性期の状態･身体的内科
心療内科
･精神科的
精神科

治療法

課 題

救命
身体 ･栄養状態の改善(短期間の入院)

身体療法
点滴,経鼻腔栄養

自傷行為, 自殺企図,問題行動の改善(短期間の入院)

精神療法
薬物療法(閉鎖 ･開放病棟)

改善後の治療継続
専門医 との連携

救急病院か らの引継 ぎ
栄養状態 の改善
身体合併症の治療
摂食障害 の治療専門医 との連携

無月経

経鼻腔栄養経 口摂取
薬物療法
行動療法
心理療法
ホルモン療法

精神症状に対す る治療

薬物 ･精神療法

専門医 との連携治療 目標の再設定
身体状態に応 じて内科への短期入院

対症療法

治療 目標の再設定
動機づけの強化精神症状 に応 じて精神科への短期入院

支持的精神療法

慢性期の治療法の確立

救命後の治療継続
内科 (小児)科へ転院

ⅠVH

専門医 との連携

確化 , 4) 内科医にわか りやすいマニ ュアル を作

医師 を増やす,各科の医師の役割分担 を明確 にする, 5) 日頃か ら相談で きる内科医 を作 る, 6) まる, これ らのガイ ドライ ンを作成 して,大学病院ず大学病院や総合病院で連携 を始 め る,7) ガイや総合病院で実施 してい くな どとなる.

ドライ ン,治療ネ ッ トワークを作 って もらいたい,な どの意見であった.

今後 この ような意見 を踏 まえて,如何 に現実のもの として, これ らを実施 してい くかが課題 とな

一方精神科か らは,1) 精神科医 に もっ と摂食る. そして, これ らが実施で き,地域で摂食障害障害 に興味 を持 っていただ く, 2) 内科 と精神科の治療ネ ッ トワークが構築 されれば, 日本独 自のの役割分担 を明確 にしてネ ッ トワークを作 る, 3)

摂食障害の治療 システムがで き,医師の負担が軽ガイ ドライ ンが必要 ,4) 摂食障害 を診 られ る精減す るとともに,摂食障害患者の医療が前進す る

神科医の リス トを作 る, 5) 勉強会 や研修会 を繰ので はないか と考 えた.

り返す,6)精神科 医 も, もっ と身体 的治療 をす
べ き, 7) で きない,責任 の押 し付 け合いになる,な どの意見が挙がった.
これ らの結果 をまとめると,勉強会や研修会 を開 き,摂食障害 に対 する共通の認識 と興味をもつ

文献1)切池信夫編著 :摂食障害

74‑
88,2003
医学書院,東京,p.

治療のガイ ドライン.