症例 ･ 事例報告

精巣上体炎を合併した
人工弁性感染性心内膜炎の1 例
宮脇要規壽1），太田龍一2），笠芳紀2），服部修三3）

旨：感染性心内膜炎は弁膜や心内膜，大血管内膜に細菌集簇を含む疣贅を形成し，菌血症，血管塞栓，心障害などの多彩な臨床症状を呈する疾患である。今回，血液培養でMSSAが検出された精巣上体炎に対して，抗生剤治療で症状改善した１週間後に，再度発熱，意識障害，精巣の痛みを呈した感染性心内膜炎の1 例を経験したので報告する。感染性心内膜炎は多くの合併症を引き起こし，致死的となる。そのため，感染性心内膜炎を積極的に疑い，早期に抗生剤治療を開始し，外科的治療を必要とする場合には専門病院に紹介することが求められる。
キーワード：人工弁性感染性心内膜炎，敗血症性塞栓性精巣上体炎，精巣上体炎による菌血症性心内膜炎，メチシリン感性黄色ブドウ球菌（MSSA）（雲南市立病院医学雑誌

2019; 15（1））

染性心内膜炎は多彩な臨床症状を呈し，急性進行性のはじめに感染を示すものと，微熱と非特異的な症状を伴う亜急感 染 性 心 内 膜 炎（infective endocarditis， 以 下，IE）性，または慢性のものがある。臨床症状としては，発は，弁膜や心内膜，大血管内膜に細菌集簇を含む疣贅熱が最も多く，心雑音，塞栓症状，Osler 結節，点状出を形成し，菌血症，血管塞栓，心障害などの多彩な臨血，Janeway 発疹，脾腫など多彩である3）。発熱があり，床症状を呈する。 有病率は， 一般的に，17~62 人 /100

心臓やその他のリスク因子などがある場合はIEを疑う

1）

万 / 年とされている 。60 歳以上の患者が半分以上であ必要があるとされている。診断に重要な検査は血液培るが， 平均年齢が67 歳と1970 年代から徐々に増加傾養と心臓超音波検査である 4）。 治療は， 基本的には抗向にある2）。 リスク因子としては，60 歳以上， 男性の菌薬治療だが，弁の逆流による心不全，全身への塞栓他，心臓のリスク因子（器質的心疾患，弁疾患，先天症，感染コントロールが困難な場合は外科的治療を必性心疾患，人工弁，IEの既往，血管内デバイスの留置）要とするとされている。とその他のリスク因子（経静脈的薬剤投与，静脈留置

今回，雲南市立病院において，原因不明の発熱と手針，口腔ケア不足や歯科領域の感染または外科処置の掌・足底の皮疹と眼瞼の点状出血から感染性心内膜炎

2）既往， 透析，HIV 感染などの免疫不全） がある 。 感１）の診断に至った左精巣上体炎を合併した人工弁性感染

路姫赤十字病院，2）雲南市立病院内科・地域ケア科，3）雲南市立病院内科
著者連絡先：宮脇規壽 姫路赤十字病院〔〒 670-8540 兵庫県姫路市下手野 1-12-1〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp（受付日：2018 年 10 月 9 日，受理日：2019 年 3 月 1 日，印刷日：2023 年 1 月 31 日）

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雲南市立病院医学雑誌

第 15 巻第１号（平成 31 年３月）性心内膜炎の症例を経験した。前医で抗生剤の処方を院 10 日目で退院としていた。 退院後 11 日（再入院前されていたため，精巣上体炎が原発か二次性かを判断日）までは特に症状なく過ごしていたが，退院 12 日後，できなかったため，診断に苦慮した。

抗生剤治療終了 6 日後の14 時頃より徐々に意思疎通が症困難になり，再度発熱，悪寒が出現した。その他の症例状は認めなかったが，妻が心配し，17 時頃に当院を受

71 歳男性。

診した。来院時バイタルサインは，体温 40.0 度，血圧

主訴：発熱，悪寒，意識障害。

143/80mmHg， 脈拍 116bpm，SpO2 93％（室内気）， 呼既往歴： 大動脈弁置換後（機械弁）， 胸部大動脈瘤

吸数 24 回 / 分であった。身体診察上，項部硬直，明ら術後，ヘルペス脳炎，高血圧，高尿酸血症，高コレス

かな神経学的所見，心雑音は認めず，左精巣の腫脹とテロール血症，尿管結石。

発赤が見られ，左精巣上体炎の影響と考えた。入院時

内服歴：ワルファリン，ロスバスタチン，ランソプの検査結果では，炎症所見は認めなかった（表 1）。
入院翌日の朝から右手掌，右足底に無痛性の小赤色

ラゾール，アロプリノール，レベチラセタム
病歴：発熱，悪寒で近医を受診し抗生剤を処方され班，左眼球結膜に点状出血が出現した（図 1）。38 度以一時解熱していたが，3 日後に再度， 発熱， 悪寒が出上の発熱， 前回の入院時の血液培養でMSSAが検出さ現した。悪寒を伴う発熱の原因精査，加療目的で当院れていること，大動脈弁置換術の既往から感染性心内に入院し，経過中に陰嚢腫大が判明し，精巣上体炎の膜炎を疑った。心臓超音波検査を施行し，大動脈の機診断に至った。入院 7 日目に心臓超音波検査を施行し，械弁より２ヶ所の弁周囲漏出を認め，感染性心内膜炎

大動脈の機械弁より弁周囲漏出を認めたが， 疣贅はと診断し， バンコマイシン（以下，VCM）1g × 2 回 /指摘できなかった。入院時の血液培養でメチシリン感日を開始した。入院翌日の血液検査では，白血球増加性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus（10,200/μl），CRP 上昇（10.74mg/dl） を認め（表 1），aureus ， 以下，MSSA） が検出されたが， 尿培養では入院当日に採取した血液培養 2セット中 2セットからブ菌は検出されなかった。9 日間の抗生剤点滴加療で症

ドウ球菌と思われるグラム陽性球菌が検出され，後に状軽快したため，7 日間の抗生剤内服処方を追加し入MSSAと判明した。血液培養提出後 24 時間以内にブド

表1
⼊院時⾎算WBC
RBC
HbHct
MCV
MCH
MCHC
RDW
⾎⼩板数
MPV
凝固
PT
PT‐INR
APTT

9000 /μl
432万 /μl
13.3 g/dl
40.8 %
94.5 Fl30.7 Pg
32.5 g/dl
15.1 %
168000 /μl
8.0
凝固14.3 %
3.76
46.0 Sec

尿検査
尿⽩⾎球
亜硝酸塩
尿蛋⽩
尿中ビリルビン
尿中ケトン体
細菌

(‐)
(‐)
(‐)
(‐)
(‐)
細菌

入院時検査所見

⼊院時⽣化学Alb
総ビリルビン
直接ビリルビン
AST
ALT
ALP
γ‐GTP
ChE
LDH
AMY
BUN
Cr
NaK
Cl
CK
CRP
プロカルシトニン

3.9 g/dl
0.8 mg/dl
0.2 mg/dl
34 IU/L
24 IU/L
307 IU/L
81 IU/L
264 IU/L
353 IU/L142 IU/L
17 mg/dl
0.74 mg/dl
139 mEq/L
3.4 mEq/L
103 mEq/L
58 IU/L
0.51 mg/dl
0.24 ng/ml

髄液細胞数
⾚⾎球
⽩⾎球蛋⽩糖クロール

2 /μl
1~4 /HPF
1未満 /HPF
53 mg/dl
52 mg/dl
125.3 mEq/L

⼊院翌⽇⾎算
WBC
RBC
Hb
Hct
MCV
MCH
MCHC
RDW
⾎⼩板数
MPV

10200 /μl
414万 /μl
13.3 g/dl
40.8 %
94.5 Fl30.7 Pg
32.5 g/dl
15.1 %
168000 /μl
8.0

⽣化学
CRP

10.74

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精巣上体炎を合併した人工弁性感染性心内膜炎

図1

入院翌日出現した右足底の無痛性小赤色斑

図2

入院翌日出現した右手掌の無痛性小赤色斑

図3

入院翌日出現した左眼球結膜の点状出血

ウ球菌が検出されたため，弁置換を行なった病院へ緊急転院搬送とした。
転院先高次病院では，感染性心内膜炎と診断したが，疣贅の部位が不明で， 血行動態も致死的に不安定ではないと判断し保存的治療が行われたが，翌日多発脳出血と感染瘤に伴うと考えられたくも膜下出血を併発し，転院 3 日目に死亡した。病理解剖は希望されず実施できなかった。

考察べきだったかもしれない。

IEは様々な合併症を引き起こし致死的となりうるた

また，今回のエピソードは，初回入院時から敗血症め，リスク因子をもつ症例では積極的に疑い，速やか性塞栓症による精巣上体炎であったとも考えられる。

5-10）に適切な治療を開始することが重要である。本症例

塞栓症状はIEの13~44％に見られ，ほとんどの場合，IE

では， 前回の入院の際に血液培養からMSSAが検出さの症状に先行して塞栓症状が見られ，左心系のIEであれ，心臓超音波検査でも大動脈人工弁より弁周囲漏出れば全身への塞栓症状が起こりうるとされている 13）。

を認めていたが，経過中に陰嚢の炎症が見られ，精巣しかし，精巣に塞栓症をきたした事例は少なく，その上体炎による敗血症と診断し，16 日間の抗生剤治療で特徴は不明である。本症例が精巣上体炎の菌血症によ終了としていた。

る感染性心内膜炎か精巣上体に敗血症性塞栓を起こし

通常， 精巣上体炎は尿路感染かsexually transmitteddiseases（STD） の病原体が尿路を通って波及するため，起因菌としては大腸菌，緑膿菌，淋菌，クラミジたかは判断困難である。

まとめ

ア， クレブシエラ， プロテウス菌が一般的であるが，精巣上体炎の所見を呈した反復する菌血症例で，大黄色ブドウ球菌も検出されうる11）。そのため，診断の動脈人工弁置換後の敗血症， 血液培養でのMSSAの検際には尿検査，尿培養で病原体を特定することが重要

出，弁周囲漏出所見から人工弁性感染性心内膜炎と診であるが，今回の症例では前医で抗菌薬が処方されて断するに至った症例を経験した。また，事前に抗菌薬おり，尿検査，尿培養から感染所見は認められていなを投与されていたために，感染性心内膜炎の診断に難い。これらのことによって，尿培養陰性，血液培養で渋した。MSSAの菌血症を認めた場合は， 抗生剤治療

MSSA 陽性ではあったが，IEの診断に難渋した。また，導入後は血液培養の陰性化を確認することと感染性心セファゾリン点滴静内膜炎の診断を進め，診断後は遅滞なく治療を開始す

MSSAの菌血症の治療としては注を血液培養が陰性化してから14 日間継続することが12）推奨されている 。 しかし， 今回の症例は， 発熱後 9日間の抗生剤点滴加療で症状が軽快していたため，精巣上体炎の診断で7 日間の追加内服加療に切り替えた。
持続菌血症の可能性が選択枝の一つとして考慮されるることが重要であることを再確認できた。
本報告に開示すべき利益相反はない。

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雲南市立病院医学雑誌

第 15 巻

参考文献１）Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis inadults. N Engl J Med. 2001;345:1318-1330.
２ ）Hill EE, Herijgers P, Claus P，et al. Infective
endocarditis: changing epidemiology and predictorsof 6-month mortality: a prospective cohort study. Eur
Heart J. 2007;28:196-203.
３ ）Wilson W，Taubert KA, Gewitz M, et al. Preventionof infective endocarditis. Circulation. 2007;116:17361754.

第１号（平成 31 年３月）
endocarditis. JAMA Intern Med. 2013; 173: 1495–1504.
８）Thuny F, Di Salvo G, Disalvo G, et al. Risk of embolism
and death in infective endocarditis: prognostic valueof echocardiography: a prospective multicenter study.
Circulation. 2005;112:69-75.
９ ）Vilacosta I, Graupner C, San Roma JA, et al. Risk ofembolization after institution of antibiotic therapy
for infective endocarditis. J Am Coll Cardiol.
2002;39:1489-1495.
10）Reynolds HR, Jagen MA, Tunick PA, et al. Sensitivity of４）Cahill TJ. Infective endocarditis. Lancet. 2016;387:882.

transthoracic versus transesophageal echocardiography５）Fukuda W, Daitoku K, Minakawa M, et al. Management

for the detection of native valve vegetations in theof infective endocarditis with cerebral complications.
Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2014;20:229–236.

modern era. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16:67-70.
11 ）Pilatz A, Ceylan I, Schuppe HC, et.al. Experimental

６ ）Wang A, Athan E, Pappas PA, et al. International

Escherichia coli epididymitis in rats: assessment

Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohortof testicular involvement in a long-term follow-up.

Study Investigators. Contemporary clinical profileand outcome of prosthetic valve endocarditis. JAMA.
2007;297:1354-1361.
７ ）Lalani T, Chu VH, Park LP, et al. InternationalAndrologia. 2015;47:160-167.
12 ）Holland TL, Arnold C, Fowler VG Jr. Clinicalmanagement of Staphylococcus aureus bacteremia: areview. JAMA. 2014;312:1330-1341.

Collaboration on Endocarditis–Prospective Cohort13 ）Steckelberg JM, Murphy JG, Ballard D, et al. Emboli

Study Investigators. In-hospital and 1-year mortality inin infective endocarditis: the prognostic value ofpatients undergoing early surgery for prosthetic valveechocardiography. Ann Intern Med. 1991;114:635-640.

精巣上体炎を合併した人工弁性感染性心内膜炎

47

A case of prosthetic valve endocarditis complicatedby Staphylococcus epididymitis
Norihisa Miyawaki1）, Ryuichi Ohta2）, Yoshinori Ryu2）, Shuzo Hattori2）

Abstract: Infective endocarditis（IE）is a disease which exhibit various symptoms such as bacteremia,embolism, heart failure due to vegetation in valve-endocardial, or vascular intima. We reported a case of thepatient with IE, presenting fever, unconsciousness and pain of testis after a week of treatment for epididymitis
that MSSA was detected in the blood culture. IE causes many complications and death. For that reason, we should
aggressively suspect patients of IE, and start antibiotic treatment as soon as possible. If surgical therapy is needed,
we should introduce patients to expert hospital of IE.
Key words: prosthetic valve endocarditis; epididymitis due to septic embolism; endocarditis induced
bacteremia caused by bacterial epididymitis; methicillin-sensitive Staphylococcus epididymitis（MSSA）

1）

Japanese Red Cross Society Himeji hospital, 2）Department of internal medicine, Department of community care, Unnan CityHospital, 3）Department of internal medicine, Unnan City HospitalFirst author: Norihisa Miyawaki, Japanese Red Cross Society Himeji hospital〔1-12-1 Shimoteno-cho, Himeji, Hyogo 6708540, JAPAN〕
Telephone: 079-294-2251 / Fax: 079-296-4050
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
Corresponding author: Ryuichi Ohta, Department of internal medicine, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan,Shimane 699-1221, JAPAN〕
Telephone: 0854-47-7500 / Fax: 0854-47-7501
E-Mail: ryuichiohta0120@gmail.com