令和年月日

財 務 大 臣 殿

郵便番号 〒
住所又は所 在 地
申請者

ふりがな

氏名又は名 称（電話番号㊞－－）

普通財産売払申請書
下記のとおり普通財産の売払いを受けたく、関係書類を添えて申請します。
記

所在地区分種目

構造

数量

使用目的摘要【 添付書類 】
・個人の場合 …

□ 誓約書

□ 同意書

□ 住民票抄本（マイナンバーの記載がないもの）

・法人の場合 …

□ 誓約書

□ 同意書

□ 現在事項全部証明書□ 役員一覧
※住民票抄本及び現在事項全部証明書は発行から３か月以内のもの

誓約書

□ 私
□ 当法人
は、国と国有財産売買契約を締結するにあたり、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
記
１ 契約の相手方として不適当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、所有権を第三者に移転し又は売買物件を第三者に賃貸すること。
契約担当官 東北財務局長

殿
令和
住所又は所在地
氏 名又は名 称

年月日

誓約書

□ 私
□ 当法人
は、国と国有財産売買契約を締結するにあたり、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
記
１ 契約の相手方として不適当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、所有権を第三者に移転し又は売買物件を第三者に賃貸すること。
分任契約担当官 青森財務事務所長 殿
令和
住所又は所在地
氏 名又は名 称

年月日

誓約書

□ 私
□ 当法人
は、国と国有財産売買契約を締結するにあたり、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
記
１ 契約の相手方として不適当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、所有権を第三者に移転し又は売買物件を第三者に賃貸すること。
分任契約担当官 盛岡財務事務所長 殿
令和
住所又は所在地
氏 名又は名 称

年月日

誓約書

□ 私
□ 当法人
は、国と国有財産売買契約を締結するにあたり、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
記
１ 契約の相手方として不適当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、所有権を第三者に移転し又は売買物件を第三者に賃貸すること。
分任契約担当官 秋田財務事務所長 殿
令和
住所又は所在地
氏 名又は名 称

年

月日

誓約書

□ 私
□ 当法人
は、国と国有財産売買契約を締結するにあたり、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
記
１ 契約の相手方として不適当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、所有権を第三者に移転し又は売買物件を第三者に賃貸すること。
分任契約担当官 山形財務事務所長 殿
令和
住所又は所在地
氏 名又は名 称

年月日

誓約書

□ 私
□ 当法人
は、国と国有財産売買契約を締結するにあたり、下記１及び２のいずれにも該当せず、将来においても該当しないことを誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
また、当方が下記１に該当しないことを確認するため、当方の個人情報について、国が警察当局へ情報提供することに同意します。
記
１ 契約の相手方として不適当な者（１）法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）であるとき（２）役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき（３）役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するな
ど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき（４）役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしているとき（５）役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有しているとき
２ 公序良俗に反する使用等
暴力団若しくは法律の規定に基づき公の秩序を害するおそれのある団体等であることが指定されている者の事務所又はその他これに類するものの用に供し、また、これらの用に供されることを知りながら、所有権を第三者に移転し又は売買物件を第三者に賃貸すること。
分任契約担当官 福島財務事務所長 殿
令和
住所又は所在地
氏 名又は名 称

年月日

令和

東北財務局長年月日

殿
住所又は所 在 地

氏名又は名称同意書

下記１の国有財産の売払いに係る契約手続きについて、下記２の事項を異議なく同意します。
記

１．物件の表示物件所在地：
区分・数量：

２．契約に係る事項
契約締結後、次に掲げる項目を公表するとともに、公表に対する同意が契約の条件となること
・所在地
・登記地目（建物付土地の場合は登記地目及び種類）
・面積（建物付土地の場合は土地面積及び建物面積）・期間入札時の応札者数、開札結果、不落等随契の有無
・契約年月日
・契約金額
・契約相手方の法人・個人の別（契約相手方が地方公共団体の場合は当該団体名）
・契約相手方の業種（契約相手方が法人の場合のみ）・価格形成上の減価要因（国の予定価格（予算決算及び会計令（昭和 22 年勅令第 165 号）第 99 条の 5 の規定に基づき定める予定価格）の算定に当たり、地下埋設物、土壌汚染等の物件の状況又は建物解体撤去を減価要因とした場合のその要因）
・都市計画区域、用途地域、建蔽率、容積率

※法人が「普通財産売払申請書」を提出する場合は、本紙を作成し、提出して下さい。

役 員 一 覧物件番号

法人名 ：役

職名必ず記入して下さい。

氏名（フリガナ）（フリガナ）

住

性別
〒

－所

生年月日
明・大・昭・平．

（フリガナ）〒－

明・大・昭・平．

（フリガナ）

〒

－

〒

－

〒

－

〒

－

〒

－

〒

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〒

－

〒

－

〒

－

〒

－．

明・大・昭・平．

（フリガナ）．

明・大・昭・平．

（フリガナ）．

明・大・昭・平．

（フリガナ）．

明・大・昭・平．

（フリガナ）．

明・大・昭・平．

（フリガナ）．

明・大・昭・平．

（フリガナ）．

明・大・昭・平．

（フリガナ）．

明・大・昭・平．

（フリガナ）．

明・大・昭・平．

（フリガナ）．

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明・大・昭・平．

（注） 本紙には、現在事項全部証明書に記載されている役員全員（代表者を含む）を記載して下さい。
略字は使用しないで下さい。また、住所は都道府県名から記載して下さい。

．