教育講演：うつ病の臨床診断について

第577

回日本精神神経学会学術総会

うつ病の臨床診断について
内 海

健（東京藝術大学保健管理センター)

うつ病の臨床診断について，精神病理学的な見地から，操作的診断学を批判的に検討しながら考察を加えた．総論的なこととしては，1）診断は臨床というシステムの 1つの要素であること，
2）治療に役立たない診断には意味がないこと，3）診断のプロセスが治療的であるように工夫す
ること，4）診断は個々の事例の総和以上のものを与え，事例の個別性を保存するものであること，を提示した．また，実践的な事項について幾つかの要点を示した．
索引用語：うつ病，診断，精神病理学，DSM
On Clinical Diagnosis of Depression
In this paper, diagnosis of depression was deliberatively considered from a view ofpsychopathological studies, and problems of operational diagnostic system in psychiatry
were discussed. For good clinical practices, 1）diagnosis must be considered as a part ofclinical practices. 2）diagnosis must be closely related to therapeutic works, 3）the processof making a diagnosis itself should be managed to be remedial, and 4）a clinical category
is expected to contain not only a summation of individual cases, and at the same time thelink between the category and individual cases should not be abandoned. The author also
discussed about some clinical maneuvers.
Key words: depression, diagnosis, psychopathology, DSM

今日は「うつ病の臨床診断について」というタますが，支援の営みはまだ終わったわけではあり

イトルでお話をしますが，今この時点で，3.11

ません．むしろこれからより重要な段階となるでのことについて触れずに通るわけにはいきません．

しょう．

この未曽有の出来事に対して多くの精神科医が，ところで，精神科医がいかなる貢献が可能であそれぞれの立場から，被災者や被災地に対して何るかということが活発に論じられる一方で，精神ができるかを問い，そして試みました．惨事に際科医として震災から何を学んだのかということにして精神科医が積極的に寄与できるというのは，ついての議論は，格段に乏しいように思います．

隔世の観があります．それがどのような効果をももちろんトラウマやストレス性障害について，今つものだったのか，検証の作業が今後必要となり回の出来事から新たな知見や臨床知が導き出され第 107回日本精神神経学会学術総会＝会期：2011年 10月 26〜27日，会場：ホテルグランパシフィック LE DAIBA，
ホテル日航東京
総会基本テーマ：山の向こうに山有り，山また山
教育講演

うつ病の臨床診断について

精神科における一層の専門性の追求

座長：中山和彦（東京慈恵会医科大学精神医学講座）

精神経誌（2012）114 巻 5 号

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るでしょう．しかし，私が言っているのは，そうした各論的なことではありません．

われわれはともすれば，他者を自分の側から想像してしまいます．いわゆる同情と呼ばれるもの

未曽有の惨事のさなかにいる人たちに対して，がそれにあたります．同情は，ここにいる自分のわれわれはどのように気持ちを汲み，支えるのか陣地から，あたかもアメーバが偽足を伸ばすがごということ，このことは精神科臨床と同じ構図でとく，相手を自分のうちに取り込んでいくことにす．日常性を超えた問題に立ち会い，容易にこち他なりません．

らの了解や想像力が届かない事態に陥った相手にもっとも，こうしたことさえやらない臨床家も対して，いかにして回復の手を差し延べるかといいるので，一概に否定はできません．大変な状況

うことは，われわれのやっていることに他なりまにいる相手に同情する，どのような気持ちなのかせん．つまり震災は精神科医の普段の営みに対す

おもんばかる，あるいは相手の立場に身を置いてる問いかけでもあるのです．

みるといったことなどがそれに該当します．おそ今回の震災に対して，政治家やいわゆる知識人

らくこうしたことだけでも，普段の臨床の風景はたちが様々なことを発信してきました．しかし残相当変わるだろうと思います．ただ，同情はどこ念なことに，そうした発言の多くは，想像力の乏しかで限界に突き当たります．

さとポピュリスムをさらけ出すにとどまりました．

鷲田氏のいう「他者への想像力」とは，同情の他方，多くの学校で，卒業式や入学式が取りや延長線上にあるものではありません．こちら側かめられました．このような時にこそ，若い人たち

ら向こうへ向けての想像力ではなく，他者の側かに対して，大人たちがメッセージを与えるべきでらみることです．それは相手の立場に身を置いてあるのに，リスク管理の名のもとに，みすみすそみるということでもありません．そうではなく，うした機会が放棄されてしまいました．そして，向こうからやってくるものに，こちらの心を開い

このこと自体が若者たちにメッセージとなって伝ておくということなのです．

わっているのです．

他者の心は決してこちら側の考えに還元するこその中で，当時大阪大学の総長であった鷲田清とはできません．他ならぬ他者の心を扱う精神科

一氏（哲学者）が，震災後まもない 4月に執り行医として，他者からやってくるものにこちらの心

われた入学式で述べられた式辞は，震災に関するを開いておくことの重要性は強調してもしすぎる

知識人の発言の中で，私が唯一感銘を受けたものことはないでしょう．さらに鷲田氏は，この「他です．

者への想像力」を自然科学にとっても基本的な態

その中で鷲田氏は，被災者への基本的態度とし度であるといいます．

て，「他者への想像力」というものを示しています．

自然や社会の出来事を，そうした出来事を引き起こしている見えない構造のほうから突きとそういう意味で，みなさんにいつも持ち合わ

めようという科学研究の姿勢と，じぶんでは体せてほしいのは，この 他者への想像力 です．

験しようのない他人のこころの内を思いやろう…… 他者への想像力 とは，ふつう思いやりとする対人関係の態度とは，このように，視点と言われますが，要するに 他者を他者のほうをいったん自分のここという場所から外して，から理解しようとすることです．その意味では，

出来事の側に，あるいは他者の側に置くという想像力とは，じぶんが抱いているイメージをさ意味では，じつはおなじ性質のものなのです．

らに拡げることではなく，じぶんをここではなくそしてその意味で，ほんとうの科学は思いやり

別の場所から見る力のことだと言うべきです．

のあるものであるはずなのです．

教育講演：うつ病の臨床診断について

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科学ですらそのようなものであるなら，われわ「自分の内面が見抜かれている」，あるいは「自れの臨床の営みが思いやりのあるものでなければ分の知らないことを他人が知っている」と感じやならないのはいうまでもないことです．診断もますい人にそのようなことをすれば，取り返しのつた例外ではありません．

かないことになってしまいます．もちろんこのよ以上を前置きとして，ここから，うつ病の臨床

うなことをする人は稀であり，多くの人は適度な診断について，まずは原則的なことをお話し，残温かみと，安心感を与える心的距離をもって対応

った時間で実践的なことに触れようと思います．

するものと思います．
ではこの場合の「適度な温かみと，安心感を与．臨床診断の原則

える心的距離」とは，診断に奉仕するためのもの

最初に，精神科臨床における診断についての総でしょうか．もしそのような心づもりでことにあ論的な問題を確認しておきます．まずは，次の 2たるなら，統合失調症の患者は，そこに含まれるつのことを原則として呈示しておきたいと思います．

偽善や欺瞞を見抜くでしょう．それは機械的な問診をするよりも，傷つけるものになります．しか1. 診断は臨床というシステムの 1つの要素である．
2. 治療に役立たない診断には意味がない．

し，彼らがこうした受傷を言語化することはありません．症状化したり，それとない異常な行動に現れたり，あるいは深いあきらめのなかに退却することになります．

この 2つは，臨床診断の原則として，ごくあた

患者を見立てる時の医師の態度は，それがどのりまえのことを述べたにすぎません．診断はあくような効果をもつにせよ，すでに治療に影響を与まで治療に奉仕するものであり，患者が回復する

えてしまっているのです．つまり治療が診断に先ために役立たなければ意味がありません．もちろ

行しているということです．

ん，治療において診断は重要な位置を占めます．

われわれが統合失調症の患者を前にして，「安

しかし診断が決まらなければ何も始まらないとい心感を与える心的距離」に気を配るのは，診断かうようなものではありません．

ら導かれる態度ではありません．患者の発する何正しい診断に基づいて，正しい治療を行うのがかから，自然にそうした態度が要請されるのです．

臨床の基本であるといわれます．こうした考え方

むしろ，そうした構えをしている自分に気づくこには抗いようがないようにみえます．しかし本当とで，われわれは統合失調症的な病理を感じ取っにそうでしょうか．

ているのです．ただし，これは他者に対して開か

たとえば救急の現場を考えてみてください．この場合，正しい診断がつくまで治療をしないとすれた態度をとっていなければ，与えられることはありません．

るなら，命にかかわることになります．可能な範

うつ病臨床では，統合失調症の場合ほどには，

囲で正確な情報を集めながら，とりあえずはその医療のもつ侵襲性への配慮は要りません．むしろ，場の見立てに基づいて，処置を進めていかなけれ

うつ病は医学の枠組みが保護的に働くことが多い

ばなりません．そこで求められるのは，機敏で，のではないでしょうか．というより，せっかく与勘のよい見立てです．

えられた枠組みが，うまく機能するよう工夫すべ

あるいは，統合失調症とおぼしきたたずまいをきです．

した初診の患者が来たとします．その人に対して，うつ病の診断にあたっては，ある程度，身体科診断をつけるためにといって，DSM などの診断に準じた，いわゆる医学化した面接が採用される基準に掲載されている症状をいきなり確認し始めことになります．ただ，その場合，構造に甘えて，たとしたらどうなるでしょうか．

見立てが甘くなることに注意しなければなりませ精神経誌（2012）114 巻 5 号

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ん．いわゆる通り一遍の問診で，症状を数え上げ

科学を含めてすべての学を，数学と物理学に還元るだけのようなものとなっては，診療は荒れてしす る こ と を 基 本 思 想 と し て い ま す．し か し，

まいます．そこで 3つ目の原則です．

DSM ‑Ⅲで取り入れられたのは，観察言語に対応する「無‑理論主義」の方だけでした．もう一方

3. 診断する行為が治療的であるように工夫すること．

の理論言語は DSM には存在しません ．
ところで，論理実証主義はすでに当時，科学哲
学の舞台からほぼ退場していました．Popper の

これはかなり贅沢な要求であるようにみえますが，達成可能な目標です．これについてはまたあとで述べることにしたいと思います．

反証主義やプラグマティズムによって取って代わられていたのです．
こうしてみると，DSM は精神病理学と科学哲
学を 2つの柱にしつつ，そのいずれもが，専門的．操作的診断の基本思想

見地からみるなら初歩的な水準にとどまっていま

現在のうつ病診断を論じる場合，DSM に代表

す．そのようなものが，その後30年以上も生き延される操作的診断学の問題点を素通りするわけにび，それどころか世界の精神医学の指導原理となはいきません．

っているのは，不思議といえば不思議なことです．

現在の DSM の骨格は，第Ⅲ版（1980）で作ら

私は 1979年に精神科医になったので，臨床のれました．当時，策定に当たった Andreasen ら修練を積むにあたって，DSM の影響はほとんど

中大西洋学派を中心とするメンバーは，精神科診受けていません．ですから，日本の臨床現場に操断から精神分析を一掃し，そこに彼らの信奉する

作的診断学が浸透してきた時も，多少の戸惑いは

欧州の精神病理学を導入しました．周知のことでありましたが，自分のそれまでの経験が大きくゆ

すが，DSM の第Ⅱ版までは，M eyer の精神生物

らぐようなことはありませんでした．いわゆるダ学と自我心理学派の精神分析学が主導的な原理でブル・スタンダードと呼ばれる構えでさばいていした．中大西洋学派はそれを一挙に書き換えるこ

たと思います．DSM や ICD は大数研究や疫学，とに成功したのです ．

そして行政的な文脈に限定して用いられれば，何DSM ‑Ⅲの根幹をなす思想が 2つあります．1の問題もないように思います．

つは，いましがた述べた欧州，それもおもにドイ

ところが，近年では，DSM で臨床を学んだ人

ツ の 精 神 病 理 学 で す．注 意 深 く 目 を 配 れ ば，たちが増えてきました．もしかしたら日本の精神

Kraepelin や Schneider の影響が読み取れるでし

科医の半数近くがそうした世代にあたるのかもしょ う．こ れ は い わ ゆ る 英 米 圏 で phenome-

れません．これは倒錯的といってもよい現象です．

nology とよばれるものですが，いわゆる日本

DSM が臨床の現場に弊害を与えたとしたなら

で「現象学」と呼ばれるものとは異なり，記述症

ば，それは第Ⅲ版ではなく，第Ⅳ版（1994）の時

候学のようなものです．実際にできたものをみれ代ではないでしょうか．第Ⅲ版も第Ⅳ版も操作的ばわかるように，精神病理学といってもごく初歩診断学として，その基本骨格は同じです．しかし的なものです．

第Ⅲ版では，「この診断マニュアルは，精神科のもう 1つの軸となるのが，「論理実証主義」で基本的診断ができるようになっている人が使用すす．論理実証主義とはウィーン学団に由来し，第るように」，という但し書きが付けられています．

二次世界大戦を機にアメリカに活動拠点を移した

つまり一定の臨床経験を積んだうえで使うものと科学哲学の思潮です．

位置付けられているのです．われわれもそれを確

それは，事象を観察言語によって命題とし，理論言語によって説明することにより，人文・社会

認して納得したものです．
実は，第Ⅳ版にもそうした但し書きがいくらか

教育講演：うつ病の臨床診断について581

記載されているのですが，たいていは無視されてところが，現在の診断学では信頼性が暴走しています．ちなみにその箇所を読まれた方はどれくいます ．たとえば経験豊かな精神科医でも，駆らいおられるでしょうか．第Ⅳ版の時代になって，け出しの研修医でも同じ診断にならなければなら

米国の精神医学は謙虚さを失いました．そして誇ないというのは乱暴な話です．さらには臨床に携りと自信を失った日本は，それに唯々諾々と従っわったことのない研究者でも同じ診断になるならているわけです．

ば，臨床知は捨て去られることになります．なぜなら，一致させるためには，低きに合わせざるを．診断の正しさはどこにあるのか
診断の正しさには，2つの基軸があります．いえないからです．こうした体たらくでは，素人にばかにされるのもいたしかたありません．

わ ゆ る 妥 当 性（validity）と 信 頼 性（reliabili-

操作的診断学は，真理の保証人がいないことをty）です．妥当性とは，どれだけ真理に近いかと前提にしているのですから，それ自体が正しいかいうことです．かつては神の智が真理の保証人とどうかを判断することはできません．たとえば，

して背後に控えていました．現在の身体医学では，

DSM の大うつ病エピソードの診断基準 をみて病理所見やそれに準ずる生物学的マーカーと一致

みましょう（表 1）．この診断基準が正しいといすることです．

う根拠はどこにもありません．この基準に合致す

精神科疾患の場合には，そうした gold stand-るから「大うつ病エピソード」ということはでき

ard が確立したものはほとんどありません．ですても，その基準自体の正当性はどこにもないのでから妥当性とは，名人あるいは達人と呼ばれる人す註 1)．

が診た時の診断ということになります．操作的診

ちなみに神庭重信氏は，この基準はある意味で，断学を称揚する人は，こうした名人・達人といっ

米国の文化依存症候群であるという見解を提示したものが，診断の斉一性，ひいては科学性と相容ています ．たしかに第一項目の「抑うつ気分」

れないことを指摘しますが，私はどうしてもそうと第二項目の「興味，喜びの著しい減退」のどちした批判の裏に，ルサンチマンを嗅ぎ取ってしま

らかがなければならないというのは，米国人の価います．

値基準，つまり彼らが何を異常と感じるのかとい他方，信頼性とは，誰がみても同じ診断になるということです．そのために，診断のための規約

う文化的バイアスが，色濃く反映されているように思われます．

をつくり，それをみんなが遵守するということが診断基準に合致すれば「大うつ病エピソード」

求められます．この考え方の背景には，「真理とということになるなら，DSM は無謬です．間違いうようなものなどないのだ」という断念があり

いようがありません．あるとしても，それは手続ます．その意味では，神なきポストモダンにふさき上のことに過ぎません．正しい手続きさえすれわしい正しさの基準と言えるでしょう．

ば，あとはこちらが用意した基準に当てはまるかだとすれば，信頼性は謙虚なたたずまいをして否かだけが問題となるからです．

いなければなりません．
「所詮われわれは真理を

ここに欠けているのは，反証可能性です．先ほ知ることはできないのだ」という慎ましさをもっど，DSM の設計思想の基軸となっている論理実てしかるべきでしょう．

証主義は，すでに当時，反証主義の登場によって，操作的診断学は，経験を積んだ臨床家の間で形時代遅れになっていたことを指摘しました．名成される大まかなコンセンサスといった程度のも人・達人の見立てに対してならば，われわれが臨のでよいのではないかと思います．おそらく第Ⅲ

床家としての気概を失っていなければ，それを批版を策定した人たちは，そうしたことを目論んで判したり否定したりすることは可能です．しかしいたのでしょう．

臨床の現場において，DSM には反証される回路

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表 1 DSM ‑IV 大うつ病エピソード（文献 1より，一部省略)
A 以下の症状のうち 5つ（またはそれ以上）が同じ
2週間の間に存在し，病前の機能からの変化を起している；これらの症状のうち少なくとも 1つは，
（1）抑うつ気分または（2）興味または喜びの喪失である．
1）その人自身の明言（例えば，悲しみまたは，空虚感を感じる）か，他者の観察（例えば，涙を流しているように見える）によって示される，ほとん
ど 1日中，ほとんど毎日の抑うつ気分2）ほとんど 1日中，ほとんど毎日の，すべて，またはほとんどすべての活動における興味，喜びの著
しい減退（その人の言明，または他者の観察によって示される）
3）食事療法をしていないのに，著しい体重減少，あるいは体重増加（例えば，1ヶ月で体重の 5％以上の変化），またはほとんど毎日の，食欲の減退または増加
4）ほとんど毎日の不眠または睡眠過多
5）ほとんど毎日の精神運動性の焦燥または制止（他者によって観察可能で，ただ単に落ち着きがない
とか，のろくなったという主観的感覚ではないもの）
6）ほとんど毎日の易疲労性，または気力の減退
7）ほとんど毎日の無価値観，または過剰であるか不適切な罪責感（妄想的であることもある），（単に自分をとがめたり，病気になったことに対する罪の意識ではない）
8）思考力や集中力の減退，または決断困難がほとん
ど毎日認められる（その人自信の言明による，または，他者によって観察される）
9）死についての反復思考（死の恐怖だけではない），
特別な計画はないが反復的な自殺念慮，自殺企図，
または自殺するためのはっきりとした計画．概念はいかに形成されるのか「うつ病」というのは 1つの概念（カテゴリー）
です．ここでわれわれの概念がどのように形成されるのかをみておきましょう．
最近，兼本浩祐氏が『心はどこまで脳なのだろうか』という素晴らしい著書を出版されました ．
その中に，「犬がもし操作的に診断されたとしたら」といういささか挑発的な表題が付けられた章があります．そこで氏は，心理学者ロッシュの「プロトタイプ理論」と神経回路網における学習理論を組み合わせて，概念の形成について論じています．
通常，われわれが「概念とは何か」と問われたら，いくつかの特性によって定義されたものを思い浮かべるのではないでしょうか．つまり辞書に書いてあるようなものです．しかし，実際の生きた概念はそのようなものではありません．
ロッシュは，たとえば「犬」という概念は，自分が経験した何匹かの犬を基盤として，この原型となる犬から形成されるとしました．彼のいうよ
うに，われわれは「犬」という概念をもつのに，百匹もの犬を経験する必要はありません．おそら
くは数匹みればだいたいのところはつかめるでしょう註 2)．
この「だいたいのところ」が犬の概念のプロトタイプとなります．もちろん，これはどのような犬を経験するかによって変わります．しかしいったんプロトタイプができれば，新しい犬に遭遇すがありません．経験によって診断が彫琢されていく可能性がないのです．

るたびに，それは修正されていきます．
このように，コアとなるプロトタイプが形成さ

そして反証の最も重要なリソースは，いうまでれ，それが経験の中で修正されていくというのがもなく患者です．もし臨床に真理値があるとすれ

本来の概念の在り方です．そして，われわれの臨ば，目の前の患者の中にあります．それは，彼ら

床概念も同じく可変的なコアをもっています．そがどのように体験しているか，どのように困ってれは個人的な経験によって微妙に食い違います．

いるか，どうしたら回復するかということに他な

しかしおおよその疎通は可能であり，臨床の営みりません．われわれの診断はこうしたことから鍛にはそれで十分なはずです註 3)．

えあげられるべきものであり，患者から学ぶといでは，かりに犬を操作的に定義したらどうなるう臨床の生命線が涸れないようにしなければなりでしょうか．皆さんも実際にやってみてください．

ません．

「4本の足をもつ」，「脊椎動物に属する」，「毛に覆われている」，「その鳴き声は日本人には「ワ教育講演：うつ病の臨床診断について

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ン」と聞こえる」，「ペットとして人気が高い」な

表 2 (文献 4より一部を転載)

ど．こうした属性の束によってわれわれの概念が

怒 る
視線が交わらない
口角が著しく下がる
頰の筋肉が少しも動かない
これ以上ないくらい低く喋る「声」を発しないようにもなる
不機嫌
顔の筋肉の動き自体は「怒る」に似かよっているけ
ど，視線は交わる
ただし度々目を反らせ，どこを見ているかわからない
口は固く結んでいることが多い
普段よりやや低めの「声」を発する構成されているわけではありません．
われわれは，犬に遭うたびごとに，操作的な定義を当てはめて確認するというようなことはやっていません．これがいかにも不自然に感じられるのは，犬の操作的定義は，犬のプロトタイプに基づいて作られるものだからです．それを逆転させてしまったら，倒錯的な営みになってしまいます．
それはうつ病の場合にも同じです．
「大うつ病
エピソード」にしても，それがわれわれの「うつ」のプロトタイプからあまりにもかけ離れているなら，採用されるべくもありません．
もちろん，犬のように日常的な経験ではないの性の中には，こうしたやり方で，相手の心や気持で，プロトタイプが簡単に形成されるわけではあちを汲みづらい弱点を補っている人をみかけます．

りません．しかし真摯に臨床に向き合えば，いず

見立てが甘いと，こうしたことから単純に「空気れはわかる時がきます．そうでなければいかにもが読める」などと速断して，障害が見逃されてしプロとして恥ずかしいことです．そしてお互いのまいます．

対話を通して，鍛え上げる作業を怠らないようにしたいものです．

藤家さんも長い間，発達障害が見逃されたままでした．彼女たちは，定型発達のように，表情の相貌や全体のかもし出す雰囲気から相手の感情を． Bild> ということ自然に読み取ることに難があります．

成人になってから「アスペルガー症候群」と診ところで，藤家さんの他者の感情についての断された藤家寛子さんは，人の感情を把握するの「診断」が，操作的診断学に似ていることにすでに大変な苦労をした経験について書いておられまに気づかれた方もおられるでしょう．このようなす．その中でも彼女が一番つかみづらかったのは，ことを言うと，彼女に対して失礼かもしれません．

「不機嫌」という状態でした．

なぜなら，藤家さんの記述の方がはるかに緻密だからです．そこには彼女が人との間で生き抜くな「不機嫌」は，私にとって本当に理解しにく

かで編み出した労苦が刻み込まれています．

いものだわ．大抵の人は，「不機嫌である」ことはいうものの，両者は，全体的なつかみが欠とにひどく疑問を感じないだろうと思うの．

けている点において共通しています．この「つかだけど，私は「不機嫌な気持ち」自体を今まで知らなかったの．
「怒る」にも「戸惑い」にも当てはまらない．だけど何だかイヤな気持ちを「不機嫌」と呼ぶと知らなかったの

み」に相当する伝統的な臨床用語が Bild（ビルト）と呼ばれるものです．
ドイツ語になじみのない世代が増えてきたので，若干説明しておきますと，Bild とは全体像のことです．英語には building などにその跡を留め

表 2に示すように，藤家さんは表情筋の動き，ていますが，直接対応するアングロサクソン系の

口や口角の形，視線の方向，そして声の性質など

単 語 が あ り ま せ ん．あ え て 翻 訳 す る と な る との物理的情報をたえまなく収集しては分析して，

image になるのでしょうか．実は，この Bild は，相手の状態をうかがっていました．発達障害の女

DSM がドイツ精神医学から学びそこなったもの

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なのです．

．個別性をどう確保するか

DSM の大うつ病エピソードの診断基準をみる

他方，診断がいったん確立すると，ほかの見方と，たとえば「抑うつ気分」の項目に，うつ病らを取るのが難しくなります．これはしばしば誤診

しい Bild は感じられません．あるいは診断に必を生むもとになっているので，気を付けなければ

要 な 5項 目 が 集 積 さ れ て も，そ れ が う つ 病 のなりません．それと，もう 1つ注意しなければな

Bild をなすわけではありません．Bild というのらないのは，事例の個別性が失われないようにしは要素の集積から離陸したところに結ばれるもの

なければならない，ということです．

なのです．

とくにうつ病の事例は，個性が埋没しやすい傾Bild は先に取り上げたプロトタイプとほぼ同向があるので要注意です．患者がどういう仕事をじような性格をもっています．何例かみていくう

しているのか，どんな家族構成なのかさえ治療者

ちにコアが形成され，しかるのちに新しい経験にが把握していない場合もあります．どこの出身のよって彫琢されていきます．それは個々の事例か人なのか，どんな趣味をもっているのか，普段はらその共通項を抽出して得られるというようなもどのような生活をしているのか，ということになのではありません．うつ病でそのようなものを求ると，さらに心もとないのではないでしょうか．

めれば，そのうち何も残らなくなります．

いわゆる通俗科学的な見方をすると，今挙げた

ウィトゲンシュタインは，成員すべてに共通す

ようなことは，臨床特性の一項目として落とし込る本質はないが，成員どうしは似ているというあ

まれるか，さもなくば「誤差」のようなものとみり方を「家族類似性」という用語で示しました ．

なされてしまいます．つまり普遍的なものではな

中井久夫氏

いというわけです．

は，統合失調症概念をこうしたものではないかと論じていましたが，うつ病概念も
また家族類似性のもとにあります．

しかし臨床概念が個別性を無視するものであれ
ば，それは普遍的とは言えません．なぜなら，わ

別の視点からみれば，Bild は個々の事例にはれわれ一人一人は，言い換えるならば，すべての還元されない新しい性格を獲得しています．それ

人は，個別的なものだからです．こうした普遍性

は「犬」という概念が，それぞれの犬にはないのと個別性の絡みあいについて，哲学者の村上靖彦と同じことです．このことがピンとこない人は，氏は，臨床フィールドの経験に基づきながら次のすでに「犬」という概念をもって，個々の犬を思ように論じています．

い浮かべているからにほかなりません．
臨床診断もまた，個々の事例に新しい見え方を……人間の経験はそれぞれそのつど異なるもの

提供するものです．なかなか見立てがつかず苦慮である以上，たった一例の記述を分析したとししていたところに，ふと，ある診断が頭をよぎり，ても他の例に「応用」できないので普遍性は持「ああ，そうだったのか 」と腑に落ちるようなたないのではないかと言われるかもしれない．

経験をしたことは，誰にもあるものと思います．

確かに応用はできない．しかし，人間の経験は

この場合，目の前の事例には何の変化もありませまさに個別的なものであるがゆえに，一見誰にん．診断を通して，われわれの見え方に劇的な変でも当てはまりそうな一般的で抽象的な概念か化が起こったわけです．このように，診断は，事ら出発しても，実のところは誰にも当てはまら例に対して，それを理解するための視点を提供しないのではないだろうか．

ます．それによって精神科医を安心させ，かかわるポイントを与えてくれます．

操作的診断の批判的検討が少し長くなりましたので，それをまとめる意味で，4つ目の原則を提示しておきます．

教育講演：うつ病の臨床診断について

585

4. 診断は事例の総和以上の何かを与え，同時うつ病の場合，統合失調症のようにその特有のたに，事例の個別性を貧しくしない．

たずまいや受ける感触からおおよそのめどがつくということは，とりわけ近年のように軽症化した．実践的なことがら事例が多い中では，なかなかありません．

時間の関係で，実践的なことは駆け足でお話しではあらためて症状とは何でしょうか．それはします．だいたいの勘所は以前にも示したことが異質な（strange, alien）ものです．診る側からあるので ，重複するかもしれません．

すると，それはわからないものとして現れます．
先年亡くなられた土居健郎先生は，この「わから1）初診に時間をかけることない」に対するセンスを磨くことの重要性を，つ笠原嘉氏の名著『予診・初診・初期治療』の中とに指摘しておられました．

にあるように，初診にかけた時間は報われます ．
多くの臨床家が多忙をきわめており，初診に時間

精神科的面接の勘所は，要するにどうやってこを投入することは，なかなか困難なことだと思いの「わからない」という感覚を獲得できるかとます．しかしよほどの名人ないしは達人でなけれいうことにかかっているが，このことはいくらば，初診を端折ると，臨床は荒れます．5分で 10

強調しても強調しすぎることはないであろう．

回面接しても，50分の面接にはならない道理でというのは，精神科的面接の目的は相手を理解す．

することだというわけで，何でもすぐにわかってしまう面 接 者 が あ ま り に も 多 い か ら で あ2）うつ病以外のものを除外する

る．

昨今の診断基準は，疫学的な用語でいえば，感度が高く特異度は低いものになっています．もちとりわけ日本人にとって，「哀しみ」や「落ちろん，うつ病らしくないたたずまいをしている事

込み」はそれほど異質な印象を与えるものではな

例が，実はうつ病であったということは，かつてく，しばしば了解文脈でわかった気になって，抑から重要な問題でした．

うつの病理性を捉えそこなうことが多いことにも

ただ，おそらく数の上では，「偽陽性」の事例

注意すべきです．たとえば，「仕事を休んで迷惑が圧倒的に多いものと思います．宮岡等氏は，まをかけている」という言葉の裏には，罪業妄想やずうつ病以外のものを見逃していないかチェック

希死念慮がひそんでいるかもしれません．

することの重要性を説いています ．
たとえば，明らかな過重負荷や環境上の問題がある事例，本人の能力に問題があり適応できてい

4）質的な記述を大切に
近年の症候学では，たとえば抑うつ気分を確かないケース，トラウマ的なイベントで引き起こさめるのに際して，「気持ちが落ち込んでいる」，

れた病態が，そうした事情を勘案されぬまま，安「ゆううつな気分がする」といった程度のことで，易に堂々とうつ病と診断されている場合をよくみ「症状あり」とされてしまうようです．もう少しかけます．発達障害や，さらには軽症の統合失調

質的な記述をみがかなければなりません．

症さえもが見逃されている場合にもしばしば遭遇
します．

古典的には Kurt Schneider の「生気的悲哀」という用語があります．これは統合失調症における一級症状ほどではないにせよ，特異度の高い症

3）異質なものをつかむ状とされており，「準一級症状」などと呼ばれるうつ病の診断は，おもに症状によってなされまものです．Schneider は生気的悲哀を次のようにす．これは操作的診断学の特徴でもありますが，

記述しています．

精神経誌（2012）114 巻 5 号

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ある循環病の女性は，自分はいつも憂鬱だ，しよって，医師も患者も症状の異質性を確認でき，

かしその憂鬱の原因は主として彼女の胸に根を疾病だと納得しやすくなります．

おろした，内心の落ち着きなさと興奮だと語っ

地> となるものとして，代表的なものが 2つている．彼女があるとき胸部と胃部の圧迫感をあります．1つは患者の普段の生活であり，今 1

訴えるので，どんな気持ちかと聞くと，「まあ

つは患者のヒストリーです．それらは患者ごとに憂鬱といった方がよいでしょう」と答えた．別異なり，多彩なものです．そのなかから何らかのの女性は自分の胸を指して，「おそろしい気のハード・コアが取り出されれば，確かな指標とな塞ぎがこのなかにあります」という．

ります．また，様々な生活や人生の息づかいに触れることによって，臨床感覚をいつまでも瑞々し

Schneider はうつ病に特異的な気分を身体に近いものに保つことに役立ちますし，精神科医にといものとしてとらえています．今の症候学では，っては世間というものに触れるよい機会でもありこうした訴えをすると，「身体表現性障害」など

ます．

と診断されかねません．もちろん抑うつ気分は他にも様々な現れ方をしますが，身体的なものをと

6）病前性格についてもないつつ，えもいわれぬような気分の悪さが伝さらにもう 1つ 地> の候補となるのが性格でわってくれば，「なるほど」と腑に落ちます．

す．かつては「執着気質」や「メランコリー親和

ついでに指摘しておきますと，この悲哀気分の型」といった病前性格が臨床概念として機能して記述の中には「内心の落ち着きのなさと興奮」がいました．しかし昨今では，あまり重要視されま

含 ま れ て い ま す．「混 合 状 態」を 認 め な い

せん．

Schneider にはわかるべくもないのですが，ここその理由の 1つには，メランコリー親和型性格には双極性成分がチラリと顔をのぞかせています．

のような類型が目立たなくなったということがあ

その他に特異度の高い症状を挙げれば，神庭重ります．ただ，その背景にある生理的な特性や，信氏は「日内変動」と「早朝覚醒」を「内因性の「同調性」という存在様式は今でもそれほど変わ香り」と呼んでいます ．また野村総一郎氏は，りません．変わったのはその現れ方と，見る目が今の症候学では，「精神運動制止」が不当に軽視なくなったことです．

されていることを指摘しています ．確かに制止

病前性格には科学性やエビデンスがないというは，定量的な把握がしやすく，把握しやすい症状

ことがよくいわれます．しかしこの場合の「科学です．

性」であるとか「エビデンス」というのは，ラフに計量化され，マスとしてひっくるめられた上で，

5） 地から図へ> という方向で捉える

統計的な処理をすることを指しているに過ぎませ操作的診断学になじんだ人たちの間では，チェん．

ックリスト型の問診をするのがあたりまえになっ「病前性格」というと，何か疾病の原因やリスているようです．しかしこれにはあまり感心でき

ク要因であるように思われがちです．もちろんそません．

うした意味合いが含まれていますが，そこだけが症状は対象としてそこにポツンとあるわけでは強調されると，貧相なものに落としこめられてしなく，バックグラウンドをもっています．ゲシュ

まいます．心も脳も，そのようなリニアー（線形タルト心理学の用語でいうなら，症状を 図> と的）な展開はしません．

すれば，バックグラウンドは 地> にあたります．

そしてまた，病前性格とは単に vulnerability

この地から図が浮かび上がってくるように捉えるを意味するものではなく，resilience もまた含まのがプロのやり方だと思います．そうすることにれています．そうした厚みのあるものであること

教育講演：うつ病の臨床診断についてを忘れないでください．

587

患者の苦痛が症状として形づくられることは，

いずれにしても，目の前の患者がどのような性それ自体で減圧の効果があります．そして自分が格傾向をもっているのかを知ることなく診療する病気であると納得しやすくなります．うつ病者はことなど，私には到底考えられないことです．

ともすれば，自分の病状の中にのみ込まれやすいのですが，自分と病気の間にわずかな距離ができ

7）治療関係についてることで，多少の余裕が生まれます．

地> となるものとして最後に取り上げたいの

これらは質のよい見立てがもたらすものです．

が治療関係です．診察している今ここでどのよう

すなわち，診断のプロセスそのものが治療的なもなかかわり合いが行われているかということから，のとなっています．

病態が浮かび上がってくることがあります．
先ほど述べたように，統合失調症では，われわ

かつてウィトゲンシュタインは，「痛み」といれは彼らに「安心感を与える心的距離」を取ろう

うのは，自分の内的な直接的な感覚であり，自分とします．あるいはリュムケのいうように，われにしかわからないものであるという通俗的な見方

われの「感情移入」の手が短すぎて相手に届かぬに対して，私的言語論や言語ゲーム論によって疑感じが統合失調症であることを予感させます．ま義をはさみました．彼によると，「痛み」という

た BPD をはじめとするパーソナリティ障害では，

ものの表現の仕方を学んで，はじめてわれわれの病態はもっぱら関係性において現れます．

痛みは他人に伝わり，自分の体験になるのです ．

それに比べると，うつ病では関係性が問題とな

本来，痛みは最も自分に固有の感覚のはずです．

ることは多くありません．彼らの多くはいわゆる

しかしそれは，文化的，言語的なルールに則って「病者役割」（sick role）にはまってくれます．そ表現しない限り，「痛み」にはなりません．いっの意味では，医学的な診察がやりやすいのですが，たん，他人に教わり，他人に伝えられるようにな

それゆえ単調になりがちです．またわれわれが彼って，それは「痛み」という感覚となるのです．

らに甘えて，見立てが甘くなる危険があります．

他方，抑うつは，他人にはなかなか伝わらない

かつて土居健郎先生は，うつ病者の関係性をものとして人を苦しめます．そしてその人と周囲「わかりっこない」と看破されました ．つまりとの関係を断ち切ってしまいます．

自分の苦しみなど人にはわかるはずもない，といこのように，うつ病者は，どうあっても他人にう断念がどこかにあるのです．だからこそ，むし伝わらない内的体験を抱えています．それを表出

ろ「病気」と見立て，病人として庇護されることする言葉をもちません．せいぜいやる気のなさやが有効な枠組みとして機能するのです．

性格の弱さなどと翻訳されるのがおちです．

しかしこちらの見立てが甘いと，彼らを失望さ

それゆえにこそ，医療という例外的な場で，そせることになりかねません．「本当はもっと大変の苦痛が扱われることになっているのです．そしなのではないか」と折にふれて見直してみる必要て医療はその体験のわからなさを「病気」としてがあるでしょう．

くくることによって，治療文化の中で受容可能なものとしてきました．
．お わ り に

しかし今や，うつ病というものは，すり減った

うつ病の診断では症状把握が基本となります．

貨幣のごとく，ありきたりのものとして世間に流そして質の高い症状把握ができたなら，それは治通し，それが医療の現場に還流され，浸食してき療的によい影響を与えます．症状は診る側からすています．こうした状況で，再び患者は誰にも伝れば異質なものですが，患者からすれば苦痛の宿達できない抑うつを抱え込むことになります．

るところです．

われわれはこうした現況を踏まえた上で，今一Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2012）114 巻 5 号

5882）Andreasen, N.C.: DSM

度，うつ病の見立てをプロフェッショナルにふさand the death of

わしいものとしなければならないのではないでしphenomenology in america : an example of unintended

ょうか．

consequences.Schizophrenia Bulletin,33; 108‑112,2007
3）土居健郎 : 方法としての面接⎜⎜臨床家のために．

文章化にあたって，貴重なコメントをいただいた和田信

医学書院，東京，1977
4）藤家寛子 : 他の誰かになりたかった⎜⎜多重人格先生（埼玉県立がんセンター・精神腫瘍科），堀有伸先生

から目覚めた自閉の少女の手記．花風社，東京，2004（南相馬市・雲雀ヶ丘病院）に感謝します．

5）堀 有伸，内海

健 : 精神病理学からみた操作的診断の功罪―科学哲学からの検討．精神療法，37; 574‑

註1）もちろん DSM でも診断の妥当性は検討されている．

579, 2011

その場合，内的妥当性 internal validityと外的妥当性
external validityにわけて論じられることが多い．内的妥当性とは診断システムの無矛盾性のことである．
外的妥当性とは，診断基準が当てはまる事例の集合が斉一性をもつこと，ひいては同一の病因によって説明されることである．前者は本論と関係がなく，後者は6）神庭重信 : うつ病の文化・生物学的構成．現代うつ病の臨床⎜⎜その多様な病態と自在な対処法（神庭重信，黒木俊秀編）．創元社，大阪，20097）兼本浩祐 : 心はどこまで脳なのだろうか．医学書
院，東京，20118）笠原

いまだ達成されたことがない．これに対して本論でいう妥当性としているのは，眼の前の患者の苦痛に対す

京，1980（星和書店，東京，2007）

る見立ての正しさである．真理の公準はあくまで患者の側にある．

嘉 : 予診・初診・初期治療．診療新社，東9）黒木俊秀，松尾信一郎 : DSM ‑Ⅴ研究行動計画⎜⎜解題．DSM ‑Ⅴ研究行動計画（黒木俊秀，松尾信一郎，

2）推論の形式については，古くから演繹 deduction と帰納 induction の 2つに大別されている．ここでいうプロトタイプの形成は，もちろん演繹ではないが，かといって帰納というような気の遠くなるような手続きを踏むものでもない．あえていえばチャールズ・パースのいうアブダクション abduction に近いものであり，中井久夫訳）．みすず書房，東京，2008
10）村上靖彦 : 誰かがそこから呼びかけてくる場所について〜がん緩和ケア専門看護師 C さんへのインタビュ
ーから（口頭発表）．第 11回河合臨床哲学シンポジウム，
2011
11）宮岡

それを洗練させたものである．
3）本稿では「うつ病」をあくまで概念，つまりはカテゴ
リーとしてとらえる立場をとっている．診断をめぐって は，categorical と dimensional の 対 立 が し ば し ば問題にされる．しかし両者は真の対立項ではない．とい う の も，dimensional は categorical が な け れ ば 成り立たないからである．たとえば dimensional を説明するのに，しばしば色のスペクトラムが例に取られる．
しかしわれわれの認知は，虹を七色で表わすように，
どうしても categorical なものになる．それ以前に，「色」というカテゴリーがあって，はじめてそれについてのディメンジョンを立てることができるのである．

等 : うつ病の混乱⎜⎜科学・社会・経済のはざまで．臨床精神病理，29 : 179 ‑183, 200812）中井久夫 : 治療文化論．岩波書店，東京，1990
13）野村総一郎 : うつ病の真実．日本評論社，東京，
200814）Schneider, K.: Klinische Psychopathologie, 6.
Auﬂ.,Georg Thieme,Stuttgart,1962（平井静也，鹿子木
敏範訳 : 臨床精神病理学．文光堂，東京，1978）15）内海

健 : うつ病の心理⎜⎜失われた悲しみの場に．誠信書房，東京，200816）鷲田清一 : 平成 23年度大阪大学入学式 総長告辞．2011（http: www.osaka‑u.ac.jp ja guide president

文

ja guide president ﬁles kokuji h23.pdf）

献1）American Psychiatric Association : Diagnostic17）Wittgenstein, L.: Philosophical Investigations.

and Statistical M anual of Mental Disorders, 4th ed.

The German text, with a Revised English Translation.

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Blackwell, M alden, Oxford, 1953（藤本隆志訳 : ウィト

1994（高橋三郎，大野

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裕，染矢俊幸訳 : DSM ‑Ⅳ

精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，1996）

1976）