≪契約書別紙≫

令和 6 年 6 月１日現在

１ 介護型ケアハウス弘陽園（特定施設入居者生活介護サービス）利用料金表

要介護認定

介護給付費単位

要介護１５４２単位

要介護２６０９単位

要介護３

６７９単位

要介護４７４４単位

要介護５８１３単位
加算

介護給付費単位

夜間看護体制加算(Ⅱ)

９単位／日

協力医療機関関連加算

１００単位／月

生産性向上推進体制加算(Ⅱ)

１０単位／月

介護職員等処遇改善加算Ⅰ

月間の所定単位数×12.8％

サービス提供体制強化加算Ⅰ

２２単位／日

退院退所時連携加算（対象者のみ）

３０単位／日（３０日を限度）

科学的介護推進体制加算

４０単位／月
２５０単位

退居時情報提供加算(利用者が入院する場合)

死亡日４５日前～３１日前
７２単位
看取り介護加算Ⅰ（医師の判断の下、終末死亡以前３０～４日 １４４単位/日期である利用者の看取り介護を行った場
死亡日前日及び前々日 ６８０単位/日合）
死亡日 １,２８０単位※ 身体拘束に関して運営基準に違反した場合、利用者全員１０％減算となります。
※ 本施設の所在する三鷹市は、地域区分「3 級地（係数＝1.068）」の適用となります。
※

月間の所定単位数とは、（要介護度による基本単位数+加算）×月間利用日数に協力医療機関関連加算を加えたもの※ 介護保険負担割合は「介護保険負担割合証」をもって確認いたします。
【介護報酬（１割・２割・３割）の計算式について】・ （介護報酬単価＋各種加算）×日数×１単位の単価 10.68 円＝①・ （介護報酬単価＋各種加算）×日数×１単位の単価 10.68×９割（0.9）あるいは８割(0.8) 7 割(0.7)＝②
・ ①－②＝介護報酬（１割・２割・3 割）

1基本単位に夜間看護体制加算、サービス提供体制加算Ⅰ、協力医療機関連携加算、科学的推進体制加算、介護職員等処遇改善加算Ⅰを加えた場合
単位：円（消費税非課税）
３０日の場合区 分
要介護１
要介護２要介護３
要介護４
要介護５１割

２割

3割

20,89023,312
25,842
28,19030,684

41,78046,62351,68356,38061,36862,67069,934
77,52484,57092,051※ 協力医療機関関連加算は、対象者のみ別途加算されます。
※ 利用者の不在期間（外泊・入院などで、まる１日本施設をご不在にされた日数をいいます。外泊・入院初日と当施設に戻られた日は不在期間に入りません。）については請求いたしません。
※ 介護保険給付費は、厚生労働省の定める基準にしたがって、変更される場合があります。
※ 端数処理を行う関係上、実際のご請求額とは若干の差異が生じる場合があります。
※ 要介護認定の有効期限の満了にあたっては、要介護認定の更新の申請を行う必要があります。この手続きを行わないと介護保険の適用が受けられなくなることがありますのでご注意下さい。
※ 要介護（要支援）度の変更があった場合には、変更された要介護（要支援）度が効力を生じる日より、介護給付費も変更となります。
【上乗せ介護費用】
施設が独自に設定した介護費（上乗せ介護体制：国の基準の 1.5 倍の職員配置に必要な費用）
要介護度 共通単位：円（消費税非課税）
１ヶ月当たり※７５,０００円

手厚い介護職員の配置により算出した金額です（１）外泊・入院による不在期間も、国の基準の 1.5 倍の職員配置を維持し、施設に戻られるのをお待ちするため、日割り計算は行いません。
（２）月の途中で入居契約を締結した場合は、契約日からの日割り計算を行います。
（３）月の途中で解約する場合で、15 日前の解約は日割り計算をしますが、16 日以降の場合は、全額お支払いただきます。

2２．サービスの提供に要する費用・生活費
本施設を管轄する官庁が定めた料金です。
１ヶ月当たりサービス提供に要する費用 １０,０００円～３４,６００円（年間収入による）
生活費 ４６,０９０円※ 本施設を管轄する官庁が定める基準の変更により、遡って料金が変更される場合があります。
※ 月途中にご利用契約が開始もしくは終了した場合、日割り計算を行います。
ただし、16 日以降に退去する場合は全額いただきます。（１円未満は切捨てとします。）入居後の外泊・入院等による不在期間は日割り計算を行いません。
３．居住に要する費用（管理費）
１ヶ月当たり７０,０００円（１）管理費は毎月分割でお支払いいただきます。
（２）外泊・入院等による不在期間は日割り計算を行いません。
（３）月の途中で入居契約を締結した場合は、契約日からの日割り計算を行います。
（４）月の途中で解約する場合で、15 日前の解約は日割り計算をしますが、16 日以降の場合は、全額お支払いただきます。
（５）建築資金にかかる借入金利等の変動にあわせて改定することがあります。（その場合は事前にご説明のうえご利用者又は保証人の了解を得ることとします）
４．冬季加算額

１１月～３月２,１３０円

５.有料オプションサービス
種類

単位料金

病院までの付き添い(協力医療機関を除く)

１回（60 分以内）

3,000 円税別

受診の付き添い（スタッフ付き添い）(協力医療機関を除く)
外出同行援助（個別の希望）

30 分あたり

1,500 円税別

30 分あたり

1,500 円税別

入浴（介助浴で週４回目～）

１回

2,000 円税別

洗濯機使用料 ご本人が自力で可能な場合

１回50 円

買い物代行（週２回目～）

１回

1,000 円税別①

ご希望の場合は事前にお申し込み下さい。

②

施設利用者本人のみのご利用に限ります。

③「利用者・ご家族の個別の希望に基づくもの」に限ります。

④

交通費が発生する場合には、実費にてご負担頂きます。

⑤

イベント・小旅行等を有料で企画する場合があります。
3

【有料オプションサービスの消費税について】この契約書の料金は、契約締結時の消費税率（10％）に基づいて記載しています。
消費税率が改定になった場合は、改定の内容に応じて利用料も変更になります。
【費用分担表】

区分基準

分類
光熱水費介護／移動補助
食事排泄

入浴

洗面／脱衣

利用料金に含まれるもの◇日常生活に必要な諸費用のうち、利用者共通で必要とされる諸費用として、本施設から一律に提供されるべきもの。
利用料金に含まれないもの◇日常生活に必要な諸費用のうち、明らかに特定の個人の消費・所有と認められるもの。
◇個人の嗜好性の強いもの

内容・内訳
ユニット内の上下水水道／ガス／電気
紙オムツ等の介護消耗品
個人のニーズに適応した福祉用具
ベッド（介護型のみ）
食器類（共用食堂用）
食器類（居室用）
トイレットペーパー（共用トイレ用）
トイレットペーパー（居室トイレ用）
消臭剤（共用トイレ用）
消臭剤（居室トイレ用）
石鹸・シャンプー・リンス
タオル ※1
ハブラシ・歯磨き
ドライヤー（共用）
ドライヤー（居室用）
体重計（共用）体重計（居室用）

含まれる

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

衣類

洗濯

身だしなみ

理容・美容
寝具

個人の日常衣類※2
シーツ・枕カバー・布団カバー（リース品に限る）
個人所有でクリーニング業者に委託するもの（毛皮コート・スーツなど）※2
その他本施設の共用所有物（カーテン類など）
爪切り・耳かき（共用）爪切り・耳かき（個人用）
髭剃り
化粧品
理髪・散髪
理美容
布団・枕・ベッドパット（リース品に限る）
4

利用料に含まれない
○
○
○

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

医療
健康管理

その他の生活一般
通信費

その他

シーツ・枕カバー・布団カバー（リース品○に限る）
病院等受診に伴う医療費の自己負担○
救急箱（共用）○
血圧計（共用）○看護職員による健康相談（非医療）○ティッシュペーパー○
布巾類・ハンドペーパー（共用）○
布巾類・ハンドペーパー（居室用）
靴（個人用）○
新聞・雑誌・その他書類（個人用）○
電報電話費・インターネット料・郵便・宅○
急便配送料※その他、上記の基準・区分に厳密に当てはまらないもの、性格が曖昧なものについては、個別に本施設とご利用者・ご家族と協議します。
※緊急性を要するもの、突発的なもの等については、本施設にて預かり金サービス等ご利用者・ご家族とご相談させて頂く場合があります。

※1 介護サービス提供に必要なものは本施設にてご用意いたします。
※2

当園で契約をしている私物洗濯業者をご紹介できます。料金は、業者設定金額です。

介護型ケアハウス弘陽園の利用料及びその他の費用について説明を受け、承諾し同意します。
契約締結日
令和年

月日
利 用 者

保事

住所

氏

名

印

証 人
住所

氏

名

印

業 者
住所

東京都三鷹市下連雀５―２―５

事業者名

社会福祉法人 東 京 弘 済 園

代表者名

理 事 長

5

森本 雄司