精神経誌（2010）112 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

うつ病の類型と経過
角 田

智 哉（自衛隊福岡病院精神科，防衛医科大学校精神科学講座)

は じ め にあるものを双極性障害，ないものをうつ病性障害

自衛官がうつ病となった時に，産業医であると二大別している．重症度が一定レベル以上を大我々自衛隊の医官は「就労ストレスが原因だったうつ病，それ以下のレベルであって長期うつ病相のかどうか」「復職はどうなったら可能なのか」が続くものを気分変調症としている．また原因論「復職後の対応はどうするべきなのか」と現場かを分類に持ち込まないという基本的考え方に基づら尋ねられることを経験する．更に，就労ストレいて，反応性うつ病に相当すると思われる場合も，スとの因果関係が強そうであれば，復職時には配程度が重ければ大うつ病として扱われることにな置の転換なども含めた環境調整が必要であるし，り，大うつ病に該当しない程度のレベルであれば，その後の対応も就労の軽減を図る方向に動くこと

気分障害ではなく，適応障害として扱われる形とになる．また，復職後の再発の可能性の有無などなっている．

将来を予見する意見を求められることもある．同

診断基準はあるものの「憂うつな気分」という様の内容としては，以前に就労ストレスとは無関

理解しやすい病状ゆえに「抑うつ症状」＝「うつ係にうつ病を発症した既往のある者が寛解を経て病」と誤解されることも多い．実際に，産業医と再発したときに，その病態は「以前からの続きなして，他院受診中の自衛官の診断書の中にあるのか」「それとも再発」なのかと判断を迫られる「うつ病」は，所謂，操作的診断基準で大うつ病など，「就労」を巡るうつを考える時には，その性障害と呼ばれる「うつ病」の他にも双極性障害因果関係を含めて経過に関する判断を迫られるこや適応障害をわかりやすく説明するために使用さとが多い．

れていることを経験する．予後や治療法が障害毎に異なっている以上，うつ病について論ずる場合うつ病の類型化と経過には，どのタイプのうつ病を対象にしているかを就労を巡るうつ病に関する興味がストレス因子明確にせねばならないのは，就労ストレスの有無の存在に向けられる一方で，現在広く用いられてに関わらず大切なことである

いるアメリカ精神医学界の診断基準である Diag-「うつ病」が抑うつ症状を呈する疾患を包含しnostic and statistical manual of mental disorderてしまっている現状に加えて，経過に関する一致

Fourth Edition（DSM ‑Ⅳ）では「未だ明確でなした定義も存在しない．経過に関する図及び寛解

い原因や病態生理についての仮説をもとにせず，の定義に関して図 1に示す．
「反応」とは，治療明らかになっている臨床病像や経過でのみ分類す

開始後に十分な改善が生じ症候学的には診断基準べきである」という考え方を特徴の一つとしていを満たさない時点を指し，「寛解」はさらに改善る．この中では，中心症状が気分の障害であるもが生じ，症候学的に診断基準を満たさないだけでのをすべて「気分障害」としてまとめ，躁病相のなく，ごく軽微な症状しか残存しないような状態

シンポジウム：うつ病の再燃と個人の脆弱性

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図 1 経過に関する模式図と寛解に関する定義
Kupfer, D.J.: Long‑term treatment od depression. J Cli Psychiatry, 52; 28‑34, 1991 より改変を指す．反応および寛解時期の大うつ病エピソー把握する必要がある．

ドの出現を「再燃」と呼ぶ．そして，「回復」は寛解が一定期間以上持続した場合を指す．この回当院におけるうつ病の経過に関する調査

復の後に，大うつ病エピソードが出現した場合をここでは，うつ病の経過を検討するために，自「再発」と呼ぶ．この語句の用い方には，それほ衛隊福岡病院に「難治性うつ病」と紹介された者

どの差違はないものの，厳密な定義となると統一を対象とし治療後の経過を前向きに調査した一部されていない．実際に，臨床研究でも「再発・再を紹介する．

燃」と「寛解・回復」は，研究者によって使用方法は異なっている．そして，用語の一致を図ろうと提唱された判断基準が Frank らによる操作的（1）方 法
対象な診断基準である．DSM ‑Ⅳでも同様に別々のエ・平成 19年 8月から平成 21年 7月の間に「難治ピソードとして判断するには 2ヶ月間の症状改善性うつ病」として自衛隊福岡病院を紹介されたを求めてはいるものの，反応の状態が 2ヶ月間で自 衛 官 84名〔年 齢 32.2±8.7（年）；男 性 77

よいために緩い判定基準となっている．我が国で名；罹 病 期 間 149.1±66.1（日）； HAM ‑D

もこの混乱は同様である．産業医である我々は，（Hamilton Rating Scale for Depression）

精神科医による診断書に関する意見書を作成する

19.1±4.2〕．

機会があるのだが，初回エピソード後に症状は全・過去に精神科受診の既往のあった者および経過くない状態が続いていても回復という言葉は用い観察不可能だった者は除外した．

ずに寛解との用語を用いる診断書もあれば，わか方法

りやすく症状の軽快を全て完治（回復）と書いて対象者をアルゴリズムを用いて治療を行った．

ある診断書も存在する．このような現状では，診大うつ病性障害以外は，鑑別された時点で中止と断書における経過に関する用語の整合性がとれてした．大うつ病性障害エピソードの診断を満たしいるとは言い難く，どのような状態なのか正確にた者は，治療後 3ヶ月および 6ヶ月後に HAM ‑精神経誌（2010）112 巻 3 号

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図 2 アルゴリズム
M DD（M ajor Depressive Disorder）：大うつ病性障害，TRD（Treatment‑Resistant Depression）：難治性うつ病，SC（Schiz：気 分 変 調 症，BPophrenia）：統 合 失 調 症，DY（Dysthymia）（Bipolar disorder）：双極性障害

D を調べ寛解割合を調査した．治療介入が経過に初診時の投薬量と寛解時の投薬量の比 では，影響を与えることを調べるために初診時，寛解時

クロミプラミンの単純換算の総量では統計学的なの投薬量，抗うつ薬の種類，増強療法について調有意差はないが，初診時には平均 1.5±0.7種類べた．また，抑うつを引き起こすライフイベントの薬剤が使われており，それを投薬量で割ったもを調査するために先行するストレス因子を調査しの，つまり一種類当たりの換算量を比 すると初た．さらに HAM ‑D＜7の状態から 8ヶ月間の経診時は寛解時よりも少量であった．このことは抗過を観察し残遺症状を調査した．

うつ薬を少量ずつ足していくよりは単剤を十分量使用したほうが効果が高いことを示唆する所見の（2）結果・考察一つかと思われた．また炭酸リチウム（Li）によ1）アルゴリズムを用いた医療介入る増強療法が行われた症例も 52例中 1例だけでアルゴリズムを図 2に示す．経過中に診断をかあった．寛解時には 13人が Li による増強療法をえたものも含め，9名の統合失調症，14名の気分受けており，このことも寛解につながる要因であ変調症，10名の双極性障害を含んだ．最終的に，ったと推定される．

大うつ病エピソードの診断を満たした者は 52名

これら寛解を 2ヶ月間持続した 51名を 6ヶ月であった．このうち，難治性うつ病を「抗うつ薬間，寛解時の投薬量を維持量として 6ヶ月間経過を 2種類以上，十分な量を 1ヶ月以上続けた」と観察した結果，再発は認めなかった．観察期間に定義すると初診時の時点では 1名が該当した．治は多くのものが試験出勤から復職に至っており，療後，3ヶ月で 59.6％，6ヶ月で 98％が寛解し寛解後半年間は寛解時の投薬量を維持量として用た．最終的に，2剤以上の薬を使って寛解に至らいる意義があったかと思われた．

なかった者を難治性うつ病と定義すれば 14名で2）ストレス因子あり，それらも寛解に至ったため最終的には 1名

大うつ病性障害 52名の内，大うつ病エピソーだけがこの期間中に寛解しなかった．精神科におドに先行するストレスがあった者は 32名であっ

ける診断学にとって経過は重要な因子の一つであた．内訳は，14名が人間関係を中心とした就労るが，抑うつ症状を呈していても治療の異なる疾ストレスをあげ，10名が家庭内ストレスをあげ患が混在していることがあり，診断の見直しも重た．就労ストレスをあげた 14名のうち 5名は就要な点であることが示唆された．

労軽減の環境調整を要したが，9名は特に就労のシンポジウム：うつ病の再燃と個人の脆弱性

233がある．これは，164名の重症うつ病患者に対して重症化に関与した治療者側の要因を調べた研究 で，双極性障害への不適切な対応，精神病症状を伴ううつ病への不適切な対応，DSM ‑Ⅳでいうメランコリー型うつ病に対する不適切な対応，非メランコリー型うつ病に対する社会的介入の欠如，二次的な抑うつを生じさせた主となる障害の見落とし，器質疾患の見落としの 6項目が挙げられたように指摘されていることである．当院での図 3 残遺症状の経過調査では更に，抗うつ薬 1剤当たりの量が少ない
ことや Li による補強療法が不十分である可能性が加わる．そして，寛解後の投薬量や期間に関す制限を行うことなく元の仕事へ戻った．就労を続る問題もある．多くの報告では 6ヶ月から 1年はけたまま再発なく 6ヶ月間継続できており，就労薬物療法の継続を推奨しているが，当院での調査

ストレスのみでうつ病発症および遷延化などの経を踏まえると残遺症状も目安の一つとなるかと考過を説明することは困難かと思われる．

えられる．寛解と呼ばれる時期にもかかわらず，

3）残遺症状自我違和感・不眠・不安を呈しており，この間の大うつ病性障害 51名の残遺症状とその経過に就労を含めた環境が与える影響は未だ不明である．

ついては図 3に示す．

ただし，残遺症状の存在は，慢性化をたどる予測

寛解後 2ヶ月間の期間（DSM ‑Ⅳで言う完全寛因子とする報告もあり慎重な態度が必要である ．

解）の残遺症状は，大うつ病エピソードの診断基残遺症状に注目して Fava ら は，楽天主義，自準を満たさないものの 37名に不眠を 18名に疲労信といったポジティブな精神健康を寛解決定因子感を認めた．また，「以前の自分に戻っていない」として考え，「回復」の基準を提案している．いという自我違和感は 50名，自信欠如は 45名，不ずれにせよ，就労を巡るうつを考える上で経過は安は 42名が訴えた．HAM ‑D 7点以下を 2ヶ月重要なものであり，今後も検討を重ねていく必要

間継続した後，6ヶ月経過しても 13名に不眠を 2がある．

名に自我違和感・不安が残存していた．このことは，寛解と呼ばれる時期にもその後に軽快する症

結語状があることも示唆しており，必ずしも診断基準

うつ病の経過に関する用語の定義は曖昧であるが全ての症状を含んでいるわけではないことを示上に，回復を現在の診断基準だけで判断すること唆している．

は困難である．残遺症状は寛解例の中にも存在しており，その状態をふまえた上での判断が求めら

うつ病の経過に関する研究の概観れる．就労内容は多岐にわたり産業毎に特徴を有うつ病の経過と予後を考えるには観察期間を十するために，すべてをマニュアル化して考えるこ分にとる必要性があり，そのため考慮すべき要因とは困難であり，個体・医療・環境の側面を個別が複数存在するようになる．通常は，ストレス因的に考慮する必要がある．

子の存在を考えるわけだが同一環境でも発症には差が出るため，さらに病前性格や人格を考慮にい文献れて考えることになる．さらに我々の調査からは

1）Fava,G.A.,Ruini,C.,Belaise,C.: The concept

医療の介入による経過の違いも考慮にいれる必要

of recovery in major depression.Psychol M ed,37; 307‑

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317, 2007

精神経誌（2010）112 巻 3 号
Am J Psychiatry, 157; 1501‑1504, 2000

2）Judd, L.L., Paulus, M.J., Schettler, P.J., et al.:3）Parker,G.B.,M alhi,G.S.,Crawford,J.G.,et al.:

Does incomplete recovery from ﬁrst lifetime major

Identifyingʼparadigm failures‑contributing to treatment‑

depressive episode herald a chronic course of illness?.

resistant depression,J Aﬀect Disorde,87; 185‑191,2005