特集

水上：DLB とうつ状態

289

特集 うつ病と認知症の間DLB とうつ状態
水上 勝義

レビー小体型認知症（DLB）は，経過中高率にうつ状態を認める．DLB でみられるうつ状態
では，幻覚，妄想，不安，心気，焦燥などの精神症状が同時にみられることが多い．意欲や自発性が低下したいわゆるアパシーが前景の病像がみられることもある．老年期のうつ病もこのような特徴を認め，さらに認知機能の低下を来たしやすく，精神活動や動作が緩慢となるなど，DLB のうつ状態と類似した特徴を持つ．このため両者の鑑別は決してたやすくはない．我々の検討では，50歳以上で発症し，精査入院した大うつ病のうち 13.8％が DLB と診断変更された．
また DLB の前駆状態としてうつ状態が見られることも少なくない．DLB と診断された例の半数近くは当初は大うつ病と診断され，はじめから DLB と診断されたのは 22％にすぎなかった．
このため老年期のうつ病では常に DLB の可能性を念頭に置く必要がある．DLB に移行するうつ病では，精神病性の特徴とメランコリー型の特徴の両者を併せ持つ，自律神経症状や薬剤過敏性が目立つなどの特徴があげられる．DLB のうつ状態に対する薬物療法では，抗コリン症状が強い三環系抗うつ薬の使用は控え，SSRI や SNRI を効果と副作用を注意深く観察しながら用いる．ただし薬物治療困難例も少なくない，このような例では修正型電気けいれん療法（mECT)や経頭蓋磁気刺激療法（TMS）などの特殊身体療法が有効な場合がある．
索引用語：レビー小体型認知症（DLB），うつ状態，高炭酸換気応答，自律神経障害，薬剤過敏性，薬物療法，修正型電気けいれん療法，経頭蓋磁気刺激療法

は じ め に
レビー小体型認知症（DLB）は，大脳およびなくない．そこで本稿では，レビー小体型認知症とうつ状態について概観する．

脳幹部の広範な領域にレビー小体が出現する進行性変性疾患であり，認知症の原因のおよそ 20％

DLB のうつ状態の頻度に及ぶとされ，アルツハイマー型認知症（AD），DLB の過半数の症例で，うつ状態が認められ血管性認知症についで多い認知症の原因疾患である ．Neuropsychiatric Inventrory（NPI）を用る．DLB は認知機能障害の他に，パーキンソンいて検討した Borroni ら によれば，DLB の軽症状や自律神経障害をはじめとする身体症状や行症例でも 6割以上にうつ状態を認めるという（図動・心理症状（behavioral and psychological1）．また大うつ病エピソードを満たすうつ状態もsymptoms of dementia：BPSD）が高率にみらDLB のおよそ 3割にみられることが報告されてれる．DLB の BPSD では，幻視が有名であるが，いるうつ状態も高率にみられることが知られ，臨床診大うつ病エピソードの頻度が 2割程度と報告され断基準の支持的所見に挙げられている （表 1）．ているため，DLB は AD に比してうつ状態の頻うつ状態は DLB の前駆症状としてもしばしばみ度 が 高 い と い え る．ま た AD と DLB の Ger-られ，老年期のうつ病との鑑別が困難なことが少iatric Depression Scale（GDS）のスコアを比著者所属：筑波大学医学医療系臨床医学域精神医学．AD ではうつ状態の頻度は 3割程度，

精神経誌（2012）114 巻 3 号

290

検討した報告によれば，DLB のスコアは AD の（HAM ‑D）で 重 症 度 を 一 致 さ せ た 大 う つ 病

およそ 2倍とも報告されている ．すなわちうつ（major depressive disorder：MDD）で，精神症状態は AD に比して DLB でより顕著である．

状の特徴を検討した．その結果 DLB のうつ状態
で は，妄 想（p＝0.001），焦 燥（p＝0.002），心DLB のうつ状態の臨床的特徴

気（p＝0.045），抑 制（p＝0.022），現 実 感 の 喪

しかしながら DLB のうつ状態の臨床的特徴について詳細に検討した報告はきわめて少ない．先述した Borroni ら によれば，DLB ではうつ状態（61.9％）のほかにも，不安（67.4％），アパシ ー（57.6％），焦 燥，睡 眠 障 害（と も に 55.4％）などの症状が高率に認められている．またM ori らも 妄 想（33.3％），幻 覚（58.3％），

アパシー（75.0％）などはうつ状態（58.3％）と同様に出現頻度が高いという．剖検によって確かめられた DLB 16症例のうつ状態を後方視的に検討した Samuels らの研究

では，精神運動制止ないしは焦燥（69％），体重変化（69％），抑うつ気分（50％），思考や集中の減退（44％）などが多く認められた．一方彼らの例では，睡眠障害（19％），倦怠感，活力の減退（13％），無価値感および過度の罪責感（6％）などの出現頻度が少なく，希死念慮や自殺企図は認めなかったという．しかし実際には，罪業感や希死念慮を訴える DLB 患者は存在する．我々は DLB の大うつ病 エ ピ ソ ー ド と，ハ ミ ル ト ン う つ 病 評 価 尺 度

表 1 レビー小体型認知症の診断基準（文献 8を改変引用)
1. 進行性の認知症
初期には記憶障害は著明でなくてもよい
2. 中核的特徴
注意や明晰さの変化を伴う認知の変動
具体的で詳細な内容のくりかえされる幻視
パーキンソニズム
3. 示唆的特徴
レム睡眠行動障害
抗精神病薬の過敏性
基底核におけるドパミントランスポーターの取り込み低下
4. 支持的特徴
繰り返す転倒あるいは失神，一過性の意識障害，高度の自律神経機能障害，幻視以外の幻覚，体系化された妄想，うつ状態，側頭葉内側部の萎縮が比 的軽度，SPECT，PET による後頭葉の取り込み低下，M IBG の取り込み低下，側頭部の一過性の鋭波と全般性徐波化
このほか，5. DLB を支持しない特徴，6. 症状の時間的経過についての記載あり
中核的特徴 2つ，あるいは中核的特徴 1つと示唆的特徴 1つ以上で「DLB ほぼ確実（probable DLB)」

図 1 DLB 経過中の BPSD 出現率 ⎜⎜ 軽症（M M SE＞19，CDR＜1）と中等症以上の例の比 ⎜⎜（文献 3を改変引用)

特集

水上：DLB とうつ状態失（p＝0.023），病識（p＝0.007）などがより多く認められた ．

291

DLB のうつ状態と老年期うつ病の鑑別
このように DLB と老年期うつ病の鑑別はしばいずれにしても，これらの報告から，DLB でしば困難であるが，鑑別診断に際しては，DLBは，抑うつ症状の他にさまざまな精神症状が同時に特徴的な症状をていねいに拾い上げることが大にみられる可能性が示唆される．すなわち DLB切である．すなわち認知機能の変動や視空間認知のうつ状態には，幻覚や妄想とうつ状態が混在す障害などの DLB に特徴的な認知機能障害の存在，るいわゆる妄想性うつ病ともいえる病像，不安，あるいはレム睡眠行動障害の存在は DLB を示唆

焦燥，心気症状が目立つ病像，意欲や自発性が低する所見である．また，起立性低血圧，失神など下したいわゆるアパシーが前景に目立つ病像などの自律神経症状が目立つ場合も DLB を疑う．

様々なうつ状態がみられることになる．

SPECT や心筋 MIBG 検査が可能な施設であれ
ば，SPECT における後頭葉の血流低下や M IBG

老年期うつ病との類似点
壮年期までのうつ病と比 して老年期うつ病に検査における心筋への取 り 込 み 低 下 の 所 見 は．
DLB の診断に有用である（表 2）多い臨床的特徴として，心気的傾向，焦燥，アパシー，妄想や錯乱状態をともないやすいことなど

DLB の前駆状態としてのうつ状態が挙げられる．これらは，先に述べた DLB のう

すでに DLB の病初期からうつ状態が高頻度につ状態にもみられる特徴である．したがってうつ見られることを述べたが，うつ状態は，DLB の状態の病像から老年期のうつ病と DLB を鑑別す

前駆状態としてもみられることは以前から報告さるのはけっしてたやすくはない．また老年期うつれている．Reding ら病では，AD にみられるような記銘の障害はみら錐体外路症状が存在したり少量の三環系抗うつ薬れないものの，想起障害，注意障害，遂行機能障で錯乱状態を呈する場合認知症に進行しやすいと害などがしばしばみられ，仮性認知症と称される報告している．このような症例のなかに DLB が病態も存在する．DLB も初期には注意障害や遂存在した可能性が考えられる．また紹介受診し行機能障害が目立つが，記銘は比 的保たれるこDLB と診断した 8例のうち 5例は，元々うつ病とが多く，認知機能障害の面でも類似した面があと診断されていた，という McKeith らの報告るといえる．さらにうつ病患者は，表情に乏しく，もある．高齢発症の大うつ病の連続 10例を追跡

精神活動や動作が緩慢になるなど，一見パーキン調査し，神経病理的検索を行った報告によれば，ソン症状に類似した外観を示すことも指摘されて後に 7例が認知症に進行した．神経病理学的検討

おり ，この点もパーキンソン症状を呈しやすい

では DLB 4例 AD 3例，左前頭 葉 脳 梗 塞 1例，DLB との共通点である．以上から精神医学的所特記すべき所見なし 2例であった ．実は彼らは，見，認知機能，身体的所見の 3つの側面で，老年AD の病理所見を 6例に，DLB の病理所見を 4期うつ病と DLB とはかなり類似しているといえ例に認めたことから，AD 病変とうつとの関連をる．

指摘している．しかし AD の病理所見をもつ 6は，うつ病患者のうち，50歳以上で発症した大うつ病と診断され 2002

例中 3例は DLB の所見を呈しており，この 3例

年 12月から 2007年 9月までの期間に当科に入院は神経病理診断では DLB（common form）と診した連続臨床例 167例のうち，入院後，画像検査断されるため，上述したように DLB 4例，AD 3（頭 部 MRI，脳 血 流 SPECT），神 経 心 理，自 律例ということになる．このほか老年期の大うつ病神経検査（高炭酸換気応答検査，M IBG 心筋シと臨床診断され，神経病理学的に DLB と診断さン チ）な ど の 精 査 を 行 い，13.8％（23例）がれた症例が報告されている ．この症例は 81歳

DLB へと診断変更された ．

時，心気不安症状で発症し 2年後うつ状態が出現

精神経誌（2012）114 巻 3 号

292
表 2 DLB 例の自律神経障害
No

性別

年齢

中核的特徴

1MMSE

心拍変動 心拍変動
SPECT
点眼
Barthel 経過 Yahr
MIBG 起立性
後頭葉 換気応答
highlowテスト
index 年数 分類
H M 比 低血圧
血流低下frequency frequency

M70

full

970

52＋0.154

1.6＋

5.78

6.05

2F75

full217083＋

0.322

1.15＋

3.27

4.22

1.143F56

幻視(−)

27100

12＋

0.176

1.4−

4.94

5.26

1.75

4F77

full

27

100

52＋

0.011

1.28＋

59.6

131

1.35

5F

68

幻視(−)

11100

42

−

0.198

1.48

−

8.9

28.1

1.53

6F

70

PA(−)

2195

10−

0.067

2.06＋

65.3

59.7

1.62

7M

73

full

17

90

22＋

0.104

1.11＋

23.4

90.4

8F

63

full

1880

52−

0.257

1.65＋

25.3

185

1.149F55

full

1075

32＋

0.100

2.23−

1134491.210F61

幻視(−)

1580

31＋0.031

2.04＋59.5

222

1.14

11M74

幻視(−)

18100

31＋0.112

1.28＋121.04

F73

PA(−)

18100

50＋0.097

1.86

−

52.7

415

13M74

full

1780

11＋0.226

1.14＋38.7

66

14M

65

full

25

100

51＋0.332

1.24−

18.4

61.7

太字は異常．異常の割合 14 14

10 14

9 14

9 13

9 1369し，大うつ病と診断されたが，認知機能障害，パ検討した．その結 果 DLB 患 者 の 多 く が MIBG

ーキンソン症状，幻視などはいっさい認めなかっの心筋取り込み低下，起立性低血圧，心拍変動のた．しかし剖検所見では大脳皮質に広範に無数の異常，点眼検査の過敏反応などの自律神経障害をレビー小体を認め，病理学的には common form

示 し た（表 2）．な か で も 高 炭 酸 換 気 応 答 検 査

of DLB と診断された．

（図 2）は DLB の全例に異常低値を示した（図これらの報告から，DLB の症状を呈する以前

3）．高炭酸換気応答検査とは呼吸中の二酸化炭素にうつ病と診断され，その後次第に DLB の症状濃度が徐々に高まると換気量が増加する生体反応を呈する症例（すなわち前駆段階としてのうつ）（高炭酸換気応答）を調べる検査で，我々は DLBが少なくないことがわかる．

では高炭酸換気応答が特異的に低下することを報

我々は DLB 55例の初期診断名を後方視的に検告した

（図 4）
．

討した．その結果，大うつ病 35％，精神病像を伴う大うつ病 11％と，半数近くが大うつ病と診

DLB の前駆状態としてのうつ状態断されていた．一方最初から DLB と診断された

この高炭酸換気応答検査を高齢発症のうつ病患のは 22％にすぎなかった ．この結果もうつ病者に施行し，その後の経過を検討した．対象は当で始まる DLB が多いことを支持している．

科入院時の年齢，うつ病の初発年齢とも 50歳以上で DSM ‑Ⅳ‑TR で MDD，single episode，もDLB 患者の高炭酸換気応答

しくは recurrent と診断された患者である．全員

ところで DLB に自律神経障害が高率にみられ

MM SE 24点以上で認知症はない．このうち認知ることは周知のことである．我々は DLB の入院症への進行リスクが高いと考えた，Parkinson 病

患者連続 14例に対して多面的に自律神経障害をと診断されないものの寡動が認められるもの，

特集

水上：DLB とうつ状態

293

KAY‑100（チェスト株式会社製)

1.
2.
3.
4.

図 2 高炭酸換気応答検査
呼気終末酸素分圧（PETO2）を 180 torr に保つ
呼気終末炭酸ガス分圧（PETCO2）を 5torr 分ずつ上昇
分時換気量（VE）の変化を計測
それを体表面積で除した値（ VE PETCO2 BSA）を算出

図 3 DLB における高炭酸換気応答の低下
正常では，呼気 CO 分圧が上昇するに従って分時換気量（VE）も増加するが，DLB 例では，分時換気量の増加がほとんどみられない．

DSM ‑Ⅳ‑TR の大うつ病における精神病性の特DLB では前駆期からすでに自律神経障害が目立徴を伴うものを対象とした．対象者 27例のうち，つことが示唆された．また 27例の大うつ病エピ

高炭酸換気応答検査の異常が 18例，正常は 9例

ソードを DSM ‑Ⅳ‑TR により分類すると精神病であった．高炭酸換気応答の異常を示した 18例

性の特徴とメランコリー型の特徴の両者を呈する

中 16例が平均 4年の観察期間の間に DLB に進ものがもっとも DLB に移行しやすく，次いで精行，正常 9例の中 DLB に移 行 し た 例 は な か っ神病性の特徴もメランコリー型の特徴もみられずた ．この 9例中 5例は認知機能が正常範囲を保活動性が低下した，いわゆるアパシーに類似したったが，4例は AD に移行した．この結果 か ら病像が移行しやすいことが示唆された（投稿準備精神経誌（2012）114 巻 3 号

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DLB の BPSD に対する効果が報告されている ．
ただし大うつ病エピソードを呈する例では，これらの薬剤で効果が得られず，抗うつ薬による治療が必要となる場合が少なくない．ところが ADの大うつ病エピソードに対する抗うつ薬の効果については，いくつかの二重盲検比 試験で検討されているが，DLB についてはこのような検討は行われていない．DLB では各々の例で薬物反応性が異なり，また 1人の症例でも 1回目と 2回目のうつ状態で抗うつ薬に対する反応が異なることがある．著者は 1回目のうつにミルナシプランが奏効したが，2回目のうつには無効でセルトラリンが効いた例を経験している．したがって，現状
では各々の例に対して効果と副作用を慎重に見極めながら治療を進めていくことになるだろう．抗図 4 高炭酸換気応答の鑑別能（文献 10より引用)＊ P＜0.0001

うつ薬の選択としては，選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）やセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害剤を少量から用いることになる．最近興奮，幻覚妄想を伴ううつ状態にミル中）．また高炭酸換気応答で異常を示した群の 7

タザピンが奏効した DLB 例が報告されている ．

割以上の患者は，向精神薬に過敏性を示し，2種DLB は，アセチルコリン神経伝達系のほかに，類以上の向精神薬に過敏性を示す例も少なくない

セロトニンの起始核である縫線核，ノルアドレナことが示唆された（投稿準備中）．薬剤過敏性はリンの起始核である青斑核，ドパミンの起始核で抗精神病薬にとどまらず，抗うつ薬や抗不安薬にある黒質が障害され，これらの神経伝達系の障害対しても認められた．これらの結果から高齢発症が う つ 状 態 の 背 景 に な る と 推 察 さ れ る．ま たのうつ病のうち，自律神経障害や薬剤過敏性がみDLB で障害が目立つ扁桃核もうつ状態と関連すられる例では，DLB に移行するリスクが高いとることが考えられる．縫線核の障害から DLB の考えられる．

大脳皮質神経終末のセロトニンは減少するが，うつを呈する DLB では大脳皮質の 5HT1A 受容体
DLB のうつ状態の治療が up‑regulation することから，SSRI＋5HT1A

もともと高齢者は身体合併症が多く，また薬物受容体阻害薬の組み合わせを推奨する報告もあ

代謝能や排泄能が低下しているため，薬剤の副作る ．ただしその後，この治療法の効果を検証し用が出現しやすい．そのうえ DLB ではうつと同たは報告はみられない．

時にさまざまな精神症状が混在すること，薬剤過薬物療法で副作用が強く現れ治療に難渋する場敏性がみられること，また呼吸・循環器系の自律合，また薬物療法で改善がみられない場合，修正神経障害や錐体外路症状などが存在することなど

型電気けいれん療法（mECT）や経頭蓋磁気刺から薬物療法は困難な場合が多い．

激（TMS）が有効な場合がある．我々の検討でDLB の BPSD に対しては，ドネペジルや抑肝散がしばしば用いられる．ドネペジルは DLB に対する適応はないが，認知機能障害のみならずは薬物難治性の DLB のうつ状態の多くに ECTによる改善が認められた （図 5）．

特集

水上：DLB とうつ状態

295

al.: Operational criteria for senile dementia of Lewy
body type（SDLT）. Psychol Med, 22; 911‑922, 1992
7）M cKeith, I.G., Dickson, D.W., Lowe, J., et al.:Diagnosis and management of dementia with Lewy
bodies: third report of the DLB Consortium. Neurology, 65; 1863‑1872, 20058）水上勝義 : レビー小体型認知症の臨床診断⑥系

統的な自律神経機能評価．Dementia and Cognition, 7;345‑350, 20089）M izukami,K.,Homma,T.,Aonuma,K.,et al.:
図 5 HAM ‑D の変化（ECT）（文献 15より引用)＊ P＜0.005

Decreased ventilatory response to hypercapnia indementia with Lewy bodies. Ann Neurol, 65; 614‑617,
2009

ま と め
DLB は高率にうつ状態を呈すること，またうつ病と診断され治療されている例のなかに DLBに移行する 例 が 少 な く な い こ と を 指 摘 し た．

10）M ori,S.,M ori,E.,Iseki,E.,et al.: Eﬃcacy andsafety of donepezil in patients with dementia with Lewy
bodies: Preliminary ﬁndings from an open‑label study.
Psychiatry Clin Neurosci, 60; 190‑195, 2006
11）Reding,M.,Haycox,J.,Blass,J.: Depression in

DLB の前駆段階でみられるうつ状態ではしばし

patients referred to a dementia clinic. A three‑year

ば自律神経障害や薬剤過敏性が目立つ．高齢者のprospective study. Arch Neurol, 42; 894‑896, 1985

うつ病では常に DLB の可能性を念頭に置き治療

12）Samuels, S., Brickman, A., Burd, J., et al.:Depression in autopsy‑conﬁrmed dementia with Lewy

にあたる必要がある．

bodies and Alzheimerʼs disease. M t Sinai J M ed, 71;
文1）朝 田献

隆 : う つ か ら 認 知 症 へ の 進 展．Depres-sion Frontier, 4; 8‑11, 2006

55‑62, 200413）Sharp, S.I., Ballard, C.G., Ziabreva, I., et al.:Cortical serotonin 1A receptor levels are associated2）Ballard, C., Johnson, M.,Piggott,M .,et al.: A

with depression in Patients with dementia with Lewy

positive association between 5HT re‑uptake binding

bodies and Parkinsonʼ
s disease dementia. Dement Ger-sites and depression in dementia with Lewy bodies. J

iatr Cogn Disord, 26; 330‑338, 2008

Aﬀect Disord, 69 ; 219 ‑223, 2002

14）Sweet, R.A., Hamilton, R.L., Butters, M .A., et3）Borroni, B., Agosti, C., Padovani, A.: Be-al.: Neuropathologic correlates of late‑onset major

havioral and psychological symptoms in dementia withdepression. Neuropsychopharmacology, 29 ; 2242‑2250,Lewy‑bodies（DLB）: Frequency and relationship with2004

disease severity and motor impairment. Arch Gerontol
Geriatr, 46; 101‑106, 2008
4）Iritani, S., Tsuchiya, K., Arai, T., et al.: An
atypical autopsy case of Lewy body disease withclinically diagnosed major depression : a clinical,15）Takahashi, S., M izukami, K., Yasuno, F., etal.: Depression associated with dementia with Lewybodies （DLB） and the eﬀect of somatotherapy.
Psychogeriatrics, 9 ; 56‑61, 200916）高橋晶，水上勝義，朝田隆 : レビー小体型認

radiological and pathological study. Neuropathology,知症（DLB）の前駆症状，初期症状．老年精神医学雑誌，

28; 652‑659, 2008

22（増刊 I）; 60‑64, 20115）北村ゆり，真田順子 : 激しい幻覚妄想，抑うつに17）Yamane, Y., Sakai, K., M aeda, K.: Dementia

対しミルタザピンが有効であったレビー小体型認知症の 3with Lewy bodies is associated with higher scores on

症例．老年精神医学雑誌，22; 84‑90, 2011

the Geriatric Depression Scale than is Alzheimerʼs6）M cKeith, I.G., Perry, R.H., Fairbairn, A.F., etdisease. Psychogeriatrics, 11; 157‑165, 2011

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精神経誌（2012）114 巻 3 号

296

Dementia with Lewy Bodies and Depressive State

Katsuyoshi M IZUKAMI
Department of Psychiatry, Graduate School of Comprehensive Human Sciences, University of Tsukuba

Depressive states are often observed in patients with dementia with Lewy bodies（DLB）
during the clinical course and the prodromal stage. In the depressive state in patients withDLB, manifestations such as hallucinations,delusions,anxiety,hypochondria,agitation,andapathy are often found. As the diﬀerentiation of DLB and senile depression is often diﬃcult,it is always necessary to consider the possibility of DLB for elderly patients with depression.
In the pharmacotherapy for the depressive state of DLB,we should avoid using tricyclic
antidepressants because of anticholinergic adverse eﬀects. SSRIs and SNRIs are a better
choice,with careful monitoring eﬀects and side eﬀects. M odiﬁed electro‑convulsive therapy（mECT）or transcranial magnetic stimulation therapy（TMS）may be eﬀective for pharmacotherapy‑resistant cases.
Authorʼs abstract