特集「内因性うつ病」を多面的に把握する

内因性うつ病を「実証的に」考える
玉田

有

内因性うつ病が，ほかの抑うつ病態からはっきりと区別される疾患単位なのか，抑うつ
病態の重症例にすぎないのか，という議論には結論が出ていない．本稿では，内因性うつ病の存在を医学モデルにおいて実証的に証明する方法と，その難しさについて論じた．病気の存在を実証するためには，まずは因子分析やクラスター分析で，症候群を同定する必要がある．そして，その症候群と妥当性確認因子（validator）との相関を調べることで，診断の妥当性を検証しなければならない．しかし DSM—5 のメランコリア基準を用いる限り，妥当性確認因子との相関を一貫して示すことは難しい．その理由の 1 つは，DSM—5のメランコリア基準が大うつ病性障害のクライテリアと重複していることである．また，
内因性うつ病の症状には，患者がはっきりと言語化できない「異質性」があり，それを明示的に定義づけることが難しいという理由もある．これらの限界を克服するために，内因性うつ病の主要特徴である精神運動障害に基づいて内因性うつ病を定義づける方法や，プ
ロトタイプ診断の尺度を用いる方法を挙げた．精神症状は実体として存在しているわけではなく，医師と患者の臨床的関係から生じた「対話的な共同構成物」という視点から考えれば，身体医学とは異なる水準の「実証性」が規定される必要がある．

索引用語

メランコリア，実証主義，精神運動障害，妥当性，異質性

究で，二分論を支持する結果が再現性をもって得られないは じ め にからである．それにもかかわらず，著者は二分論を擁護する立場に立っている．その理由は，抑うつ病態をめぐる概DSM‒52）の大うつ病性障害には，従来的診断学における

念史40,61）を根拠としている点もあるが，結局のところは，

内因性うつ病と非内因性抑うつの 2 つの病気が含まれてい実際の臨床でそう感じるから，というほかない．精神運動

る．この考え方を抑うつ病態の「二分論」という．一方，制止や生気的悲哀感51），感情欠如感17,51），当惑感17），気分大うつ病性障害は 1 つの病気である，という考え方は「単の非反応性など，伝統的な精神病理学で重視されてきた内39）．単一論を支持する立場からみると，内因因性うつ病の特徴とともに，発症の契機や症状の特徴を了性うつ病と非内因性抑うつと呼ばれる 2 つの病態は，重症解できないという全体的な印象も重ね合わせれば，重症例度の差異でしかない．なお，ここでいう非内因性抑うつとだけでなく，入院の必要がない軽症抑うつ病態の患者のなは，かつて神経症性抑うつ，反応性抑うつなどと呼ばれた

かにも，質的に異なる一群があるように思われる．

一論」である「理由のある抑うつ」を指している．
現代において，二分論は旗色が悪い．なぜなら実証的研38）
しかし現代の「制度化された科学」のもとでは，このような個人的体験は説得力に欠ける．できるだけ主観的な

著者所属：国家公務員共済組合連合会虎の門病院分院精神科816

精神経誌（2021）第 123 巻 第 12 号

先入観を排した方法で，実証的に検証することが求められは独立し，評価者の主観が入らない指標が選ばれる．Ken-

るのである．本稿では，医療者の主観的な体験を重視する

dler, K. S.25）は，その指標を，（a）先行する妥当性確認因

伝統的な精神病理学と，それをできるだけ排除しようとす子，（b）同時に存在する妥当性確認因子，（c）予測的な妥

る実証的研究を架橋することはできないのか，という問題

当性確認因子に分けて示した．
（a）には家族研究や病前性意識のもとで，内因性うつ病という病気の存在を実証的に

格，人口統計学的データ，誘発因子，（b）には検査データ，

探索する方法と，その難しさについて考察する．

（c）には診断の経時的一貫性や他のフォローアップデー
タ，治療反応性などが含まれるだろう．以下，この方法論

Ⅰ．病気の存在を実証的に考えるにのっとって，内因性うつ病の実証について考察する．

ところで，どのような取り組みが「実証的」とされるのⅡ．内因性うつ病を実証的に考えるだろうか．19 世紀半ばに定式化された古典的な実証主義にしたがえば，思弁や推論でなく，まずは「観察」に基づい

1．内因性うつ病という名称についてた事実を基礎としなければならない．そして，そこから仮ここで注意が必要なのは，「内因性うつ病」という用語説を導き出し，実験的な「検証」を経ることによって，再の用法についてである32）．「内因性うつ病」は，「外因でも現可能な客観的事実を確定する．このような手続きが，実心因でもない」という原因の性質を指す用語であるが，症証科学の標準的な方法とされる

37）

候のパターンをあらわす術語としても用いられる．現代で．

すべての病気が，ニキビや腫瘍のように，直接見たりは，症候パターンに基づく内因性うつ病の識別14,28）が主流

触ったりできるモノとして存在するのであれば観察は容易であり，一見心因性にみえるような誘因があっても，症候である．しかし，精神の病気はそうではない．病気の本態パターンがあてはまれば，内因性うつ病と判断されることを直接，観察することは不可能である．さらにいえば，精になる．実際，そのような症例は多くみられるし，実証的

神 の 病 気 が 身 体 の 病 気 と 同 じ よ う に， 物 質 的 な 病 変研究においても，内因性うつ病の症状パターンと，先行す（lesion）をもつのかどうかも確定しているわけではない．

るライフイベントとのあいだにはほとんど関係が見いださ「病気」の定義はさまざまであり，身体的な病変を病気のれない47）．したがって「内因性うつ病」という用語は，す

証拠だとする考え方もあれば，環境に対する人間の適応のでにその内包を適切にあらわす名称ではなくなっている．

パターンだとする考え方もある．また，主観的な苦しみを現代の英語圏精神医学で，内因性うつ病ではなくメランコ

病気とする考え方もあれば，医師が治療上の関心をもつも

43,63）
リア（melancholia）という名称が用いられる所以であのが病気だとするような考え方もある22）．

る36,56）．なお，本稿においては，内因性うつ病とメランコ

しかし，内因性うつ病が生物学的な基盤を要請されていリアを交換可能な用語として用いている．

る疾患である以上，ここでは身体的な病変の存在を病気の証拠とする，いわゆる医学モデルにのっとって考察を進め

2．症候群の存在を実証する

る．つまり Kraepelin, E. が追求した「疾患単位」として，実証的研究の立脚点は「観察」である．精神医学におい内因性うつ病の存在を実証できるかどうかが問題となる．

ては，患者の言語や表出，行動が観察対象となる．その際，疾患単位とは，「同じ原因，同じ心理学的基本形，同じ展

信頼性を高めるために，操作的な症候の定義や，構造化面

17）開と経過，同じ転帰，同じ脳所見をもつ」病気の単位で接が用いられる．

ある．このなかで，原因は観察不能であり，内因性うつ病

症候パターンを実証的に同定するためには，因子分析やに特異的な脳所見も知られていない．したがって，まずはクラスター分析といった多変量解析が用いられる．1960～

症状・徴候のまとまりである症候群を観察し，その症候群

1970 年代の英米精神医学では，抑うつ病態を対象としたがどの程度，身体的な原因と対応しているのか，つまり診そのような研究がさかんに行われた．それらの研究を展望．具した Kendell, R. E.23）によれば，内因性うつ病に相当する

体的には，①症候群のまとまりかたを検証する，②次にそタイプと非内因性抑うつに相当するタイプの 2 つに分けるの症候群と，妥当性確認因子（validator）との相関を調べ

必要性については合意できるが，両者が別のカテゴリーなる，という手続きである．妥当性確認因子には，症候群とのか，あるいは，ひと連なりのディメンジョンの両極なの断の妥当性（validity）を検証しなければならない

特集

玉田：内因性うつ病を「実証的に」考える

41）

817

か，という 2 つのタイプの関係については結論が出なかっ希少点（point of rarity）

た．
因子分析やクラスター分析のほか，判別分析，治療反応性の研究などを広範にレビューした Nelson, J. C. ら36）に反応性欠如，重度の抑うつ気分，抑うつ性妄想，自己非難，

症例数

よれば，
「制止や焦燥といった精神運動障害，環境変化への楽しみに対する興味の喪失」が，内因性うつ病と強い関連をもっていた．因子分析研究の最近のレビュー31）でも「制止，気分の非反応性」が内因性うつ病の識別にもっとも関連するとされている．
これらをみると，精神運動障害や，気分の非反応性，重度の抑うつ気分，抑うつ性妄想や自己非難などが，実証的評価尺度スコアなどの連続変数

図

二峰性分布の例に割り出された症候群といえるだろう．しかし，この症候群が他の抑うつ病態から独立したカテゴリーなのか，それが多い，②アルコール症の家族歴が少ない，③反社会性とも抑うつ病態の重症例にすぎないのかをどのように検証

パーソナリティ障害の家族歴が少ない，④高齢，⑤重症度すればよいのだろうか．

が高い，⑥軽微な自殺企図が少ない，⑦夫婦の別居や離婚が少ない，⑧1 年間のストレスライフイベントが少ない，

3．カテゴリーかディメンジョンか⑨病前のパーソナリティ障害が少ない，⑩より多く社会的

22,24）

は，2 つの症候群のあいだに自サポートを得ている，⑪認知的な歪み（中立的な出来事を然な境界が存在するかどうかを数学的に検証するために，曲解したり，過度に反応したりする頻度）が少ない，⑫生

二峰性分布（bimodal distribution）という概念を重視し

物学的異常所見（デキサメサゾン抑制試験など）が多い，

た．これは図のように，中央に希少点（point of rarity）が⑬身体的治療（抗うつ薬や電気けいれん療法）によく反応ある分布をとれば，2 つの独立したカテゴリーが証明でき

する，⑭精神療法に対する反応が低い，の 14 項目を挙げるとする考え方である．この概念を用いて，内因性うつ病

た．当時の研究で用いられた内因性うつ病の診断基準は，

1970 年代に Kendell

7）と非内因性抑うつのあいだで希少点を証明できた研究 もDSM‒Ⅲ1）の ほ か に も，Research Diagnostic Criteria

あったが，再現には成功しなかった24）．この証明方法には（RDC）55）や Newcastle 基準7）などがあったが，近年では，多くの批判があり，例えば，両群の平均の差が小さく，標ほとんどの研究で，DSM のメランコリア基準（メランコ

本数が十分に大きくなければ見かけ上は正規分布になるこ

リアの特徴を伴う大うつ病性障害）が用いられている．な

とがある点

27）

や，同じデータでも横軸の目盛の間隔を変えることによって山の形が変わり，人為的に二峰性分布を作成することができる点10）などが指摘されている．

お，DSM のメランコリア基準は，因子分析などの実証的手続きで決められたものではない71）．

DSM のメランコリア基準と妥当性確認因子との相関関

近年では，カテゴリーかディメンジョンかを統計学的に

5,8,33,66）
係は，「重症度が高い」という点を除けば，およそ一検証するあらたな方法として，Meehl, P. E. が開発したタ貫しているとはいえない．人口統計学的特徴としては，男が，現時点で性が多い8,33），無職が多い8,9,33），幼少期の虐待の経験が多は，内因性うつ病を独立した症候群であると結論できていい5,8），社会的機能が低下している8），などが報告されていない．

るが，重症度をマッチさせれば，非内因性抑うつとのあい

キソメトリック分析が注目されている

27,34）

だで人口統計学的特徴に差がみられないという報告66）も4．症候群の妥当性を検証するある．自殺企図との関連も一貫していない8）．

症候群の妥当性を調べるためには，症候群とは独立し，治療反応性についても苦戦が続いている．従来，内因性

可能な限り評価者の先入観を排した妥当性確認因子との相うつ病は抗うつ薬や電気けいれん療法に対する反応が良関を検証しなければならない．1980 年代に Zimmerman,

好7,26）とされてきたが，最近の研究では，これらの結果をM. ら71）は，そのような因子として，①感情障害の家族歴再現できていない5,6,33,67,68）．また抗うつ薬の種類による優818

精神経誌（2021）第 123 巻 第 12 号

劣についても結論することが難しい8,49）．内因性うつ病患
6）者のプラセボに対する反応の低さが注目されている もの
16）

似つかない異質なものである，という点は，伝統的なドイ
ツ精神病理学で繰り返し指摘されてきた．例えば Tölle,．

R.65）は，内因性うつ病患者の体験には，「正常心理学のカ

生物学的特徴として注目された，デキサメサゾン抑制試験

テゴリーをもっては測り知れないものがあり，私たちは，や睡眠脳波における異常所見は，ほかの精神障害でもみらその中心に近づくことができない．患者自身でさえも，その，これもすべての研究で一致しているわけではない

れるため，特異性が限られているといえる

27,49）の病後に，自分が克服したその状態に立ち戻ってみるのは．

病前性格をみると，英米の精神医学では，パーソナリ
ティ障害が，しばしば非内因性抑うつの特徴として考えら
れてきた

63）

困難である．
（中略）患者自身にとっても体験として異質で理解しがたいものである」と述べている．

．しかし，内因性うつ病を積極的に特徴づける

DSM‒5 のメランコリア基準にも「はっきり他と区別で

病前性格は，実証的に確立されていない．日本では従来，きる性質（distinct quality）」の抑うつ気分という項目が内因性うつ病と非内因性抑うつを鑑別する指標として，執あるが，患者自身が言語化に苦しむような体験を，明示的

58,59,61）

着性格やメランコリー型性格が重視されていたが，に定義することは難しい．DSM の注釈をみても，「より重

ドイツや日本の精神病理学で論じられた性格論は類型論的篤で，長く続き，または理由なく現れると表現される抑う把握であり，英米の特性論的把握とは方法論が異なる点に

つ気分は“distinct quality”ではない」（DSM‒5），「愛する

注意しなければならない＊．メランコリー型性格を実証的人の死後に経験するような感情とは異なる」（DSM‒Ⅲ）と21），von Zers-

いう除外的な規定しかない．この異質性は，端的にいえばによってそれぞれ作成さJaspers, K.17）のいう静的了解が不能であるという事態にほれたものが知られている．ただし，内因性うつ病との特異かならず，たとえ構造化面接を厳密に用いたとしても，経に検討するための評価尺度としては，笠原
50,70）

sen, D.

，Stanghellini, G. ら

57）

12）

的な関連が実証されているわけではない．

験をつんだ臨床家以外の評価者がこのような異質性の判断を行うのは難しいように思える．

Ⅲ．内因性うつ病を実証する難しさ
3．全体的視点と部分的視点
このように妥当性確認因子との相関をみると，内因性う病像の評価に，全体的・直観的な把握は必須である．そつ病をほかの抑うつ病態から実証的に独立させることは難

こには，患者に面前したときに生まれる感情的な動きや，

24）が述べたように，「了解できるかどうか」という判断，典型例（プロトタイ

X と Y の患者集団のあいだで，アウトカムや人口統計学的プ）のイメージをもとにした病態評価，先に述べた類型論

データに有意差がみられたからといって，X という実体が的な性格把握などが含まれる20）．異質性の判断も，全体的ただちに証明されるわけではないが，それにしても，内因な把握である．笠原19）が「個別的・羅列的なメルクマール

性うつ病の診断妥当性は心許ない．しかしここでは安易には，それに先立つ全体認識なしには取り出せない」と述べ

単一論に与せず，二分論を擁護する立場から，なぜ実証的たとおり，われわれは，チェックリストにある部分的な症研究において，内因性うつ病をほかの抑うつ病態から区別状の総和だけでなく，全体的・直観的な把握も考慮に入れすることが難しいのかを考えてみたい．

て診断しているはずである4）．

しいように思える．もちろん，Kendell

内因性うつ病は，大うつ病性障害に比べて均質な群であ1．DSM—5 のメランコリア基準をめぐる問題

るといわれるが，その均質性も，部分的な症状項目のみでまずは診断基準の問題である．DSM‒5 のメランコリア

判断されているわけではない．部分的視点のみで考えれ基準をみると，8 項目中 4 項目が，大うつ病性障害そのもば，DSM‒5 でメランコリアと診断されるための症状項目のの基準項目と重複している．したがって，そもそもこのの数学的組み合わせは約 34 万通りにもなり，大うつ病性基準を用いる限り，内因性うつ病と非内因性抑うつを峻別障害よりも均質どころか，10 倍以上不均質であるという逆することは難しいという意見がある

45,49）．

説的な結果を導いてしまう11）．部分的な症状のみの評価尺度を用いている限り，内因性うつ病を実証的に区別するこ2．症状の異質性についてとは難しいかもしれない．

内因性うつ病患者の感情が，健常者の悲しみとは似ても特集

玉田：内因性うつ病を「実証的に」考える

819

限ったことではない．DSM‒Ⅲの成立に影響を与えた論理

Ⅳ．どのような工夫が必要か

実証主義3,15,52）は，心理学でも物理学でも統一の科学のもとで説明できる，という還元主義に基づいていた．
「社会学

そのような限界を踏まえたうえで，内因性うつ病の実証

は心理学へ，心理学は生物学へ，生物学は化学へ，化学はのために，どのような方法が可能だろうか．2 つの試みを物理学へ還元することができる」という主張である37）．し紹介する．

かし精神の症状が，ニキビや腫瘍のような物体ではなく，患者の言語や行動を，評価者が解釈して生まれる「対話的な共同構成物（dialogical co‒construction）」である点4,30）

1．精神運動障害への着目
内因性うつ病の中核的な特徴の 1 つが，制止や焦燥などを踏まえれば，精神医学における「実証性」が，物理学やの精神運動障害（psychomotor disturbance：PMD）であ

化学はもとより，身体医学とも水準を異にするのは自明と36,43,48,54,66）

る．近年，PMD が電気けいれん療法の良好な反45,69）

いえる．ただし，それは精神医学の実証的研究が不可能で．PMD はまた，あることを意味しない．素朴な還元主義に基づくのではな

内因性うつ病の症候のうち，ほとんど唯一，定量的に評価

く，それぞれの学問体系に応じた水準で「実証性」を規定できる特徴でもあるため，実証研究の合理的なスタート地

することが求められるのである37）．

応と関連していることが示されている点となる可能性をもっている54）．Parker, G. らは，PMD を
患者の主観的な訴えではなく，行動面の特徴として評価す

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

43,60）

るための CORE 尺度を開発し，従来の診断基準で診断された内因性うつ病患者の多くを CORE 尺度の得点のみで定義できると論じた42）．これは，内因性うつ病の主要症

謝らが，106 名の大うつ病性障害患者を対象に，CORE 得点と相関する内因性うつ病の主観的症状を多変量解析によって検証したところ，①感情欠如感，②抑うつ性妄想，③当惑感，④決断困難，⑤他人への攻撃性がない，という5 つの症状学的特徴が，DSM‒5 のメランコリア基準の項目
よりも，CORE 得点と相関することが示された．
2．プロトタイプ診断を数値化する

臨床研究の方法論と実践について，ご指導いただきまし究は JSPS 科研費 19K14435 の助成を受けたものです．

状が，PMD と関連していることを示唆している13）．著者
62）

辞た東京医科大学精神医学分野の井上猛先生に感謝いたします．本研

注＊

性格研究の方法論には，類型論的把握と特性論的把握がある35）．類型論では，典型的なタイプにどの程度類似しているかを直観的・全体的に把握するため，「こういう人だ」というイメージがつかみや
すい．反面，各類型の中間に属する例を分類できないといった短所もある．Kretschmer, E. の循環病質29）や，下田の執着性格53），Tell-

enbach, H. のメランコリー型64）は類型論にあたる．一方，特性論とは，一貫して出現する行動特徴すなわち「特性」を性格構成の単位とみなし，各特性の組み合わせによって個人の性格を記述する方法
である．数量化して個人間の比較ができるために実証的に検証しやすいが，プロフィールが断片的となるため，直観的な全体像を把握しにくい．現代の性格研究の主流は特性論である．

もう 1 つの方策は，全体的・直観的な把握を数値化する試みである．Parker らは，CORE 尺度だけでなく，プロトタイプ診断を数値化する評価尺度（Sydney Melancholia

Prototype Index：SMPI）も開発している44,46）．これは，内因性うつ病と非内因性抑うつの特徴を 12 項目ずつ列挙し，それぞれあてはまる項目を選択させたあと，最後に，全体像がどちらの類型に近いか，5 段階で評価させる仕組みに18）なっている．日本に普及した「笠原・木村分類」
も典型例を示したプロトタイプ診断であったが，このような全体的把握を残した評価方法も有効かもしれない．

お わ り に精神障害を実証的に研究する難しさは，内因性うつ病に820

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玉田：内因性うつ病を「実証的に」考える

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 12 号

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How Can We Validate Melancholia（Endogenous Depression）?
Yu TAMADA
Department of Psychiatry, Toranomon Hospital Kajigaya

Whether melancholia（endogenous depression）is a distinct entity or simply a severecase of major depressive disorder（MDD）remains a topic of debate. In this paper, the author
discusses how to prove melancholia empirically and the difficulty in doing so. To prove theexistence of the disease, it is first necessary to identify the syndrome using factor or cluster
analysis. Then, the validity of the diagnosis must be tested by examining the correlation
between the syndrome and validators. However, it is difficult to show consistently a correlation
between melancholia and validators using the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition criteria for melancholia（DSM‒MEL）. One of the reasons for this is thatfour of the eight DSM‒MEL items overlap with the criteria for MDD. Another reason is thatthe symptoms of melancholia have a“distinct quality”in that the patient cannot clearly verbalize, which is difficult to define explicitly. These limitations may be overcome by defining
melancholia based on a key characteristic, psychomotor disturbances, or by using a prototypical diagnostic measure. Taking the perspective that psychiatric symptoms do not exist as entities, but rather, are the final result of dialogical co‒constructs arising from the clinical relationship, suggests that demonstrating the existence of mental disorders has certain limitations.
Author’s abstract
Keywords

特集

melancholia, positivism, psychomotor disturbance, validity, distinct quality

玉田：内因性うつ病を「実証的に」考える

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