【解説資料 1】 看護師による在宅療養指導に関する調査報告1） 「在宅療養指導料」非適応対象に対する相談・指導提供の状況「在宅療養指導料」が非適応対象であるにも関わらず、実際には下記のようなきめ細かい指導が行われている。（社団法人日本看護協会 平成 13 年度看護政策立案のための基盤整備推進事業報告書）

出典：社団法人 日本看護協会 平成 13 年度看護政策立案のための基盤整備推進事業報告書,p.55.

1

出典：社団法人 日本看護協会 平成 13 年度看護政策立案のための基盤整備推進事業報告書,p.56.

2

【解説資料２】

小児看護外来開設の状況調査報告

日本小児総合医療施設協議会 看護部長部会・診療報酬改定プロジェクトチームが、日本小児総合医療施設協議会に加入している 29 病院に調査を行い、23 病院から回答を得た。
1）現在開設している小児看護外来の内容
23 病院中 14 病院において、下記のようなきめ細かい小児看護外来を開設している。
外来名

がん看護外来スキンケア外来摂食・嚥下外来
母乳外来
二分脊椎外来糖尿病専門外来
救急集中看護外来

件数外来名

件数

4333222

看護相談外来低体重児フォロー外来
メンタル専門外来
ストーマ外来在宅相談・指導外来
皮膚排泄ケア外来
育児相談外来2211111外来名

アレルギー外来
血友病教育外来
感染専門外来創傷ケア外来気管切開外来難聴ベビー外来
胃ろう外来

件数

11111112）小児外来担当者の内訳
担当者％

看護師

31.0

認定看護師

27.6

専門看護師

13.8

助産師

13.8

保健師

6.9

その他（薬剤師）

6.9

３）外来における療養指導の具体例
患者
23歳 女性ﾌﾟﾗﾀﾞｰｳｨﾘｰ症候群
2型糖尿病

状態・状況

実施内容

結果

運動、生活改善が継続
HbA1C 9.0％、体重 86.35Kg
母及び本人と運動の実施、生活改善について無理なくでき、HｂA1C 7.6％、医師はこの状態が続くようであ 行える方法を検討
体重減尐。
れば入院が必要と判断
具体的な実施計画立案
入院せず外来フォロー

6歳 女児
栄養管理が難しく血中Ｐ（リ腎不全（2歳7か月）ン）のコントロール不良
左腎臓摘出
最高8.0mg/dl
在宅透析療法

看護師（CNS）による栄養指導

7歳 男児
二分脊椎
神経因性膀胱

間歇自己導尿にて排泄
成長・発達に問題なし

入院時より看護外来の看護師が指導に関わるケアに興味を持ち始める3歳ごろより患者本人に尐し就学までに手技を習得ずつ指導を行い就学までに自己導尿の手技が習得でき尿路感染の発生なしるよう指導
在宅療養の状況を把握し定期的な指導・確認

12歳 女児
脳性まひ
精神発達遅滞

仙骨部に皮下組織に至る褥瘡褥瘡ケア指導マットレス選択、姿勢保持・移動方法・皮膚の保護等
外来通院にて治癒の日常生活指導
栄養評価と栄養指導

低出生体重児32週5日
1194ｇで出生2週間で5ｇの体重増加
経管栄養開始

看護相談外来にて母親へ胃チューブの挿入を指導
観察事項・必要物品の購入・チューブ類の在宅管理方 在宅での管理を継続し法等の説明を実施
体重増加
母親の不安に対する育児相談・育児支援3

血中Ｐ 4.0～4.3mg/dl
でコントロール

【解説資料３】 排泄障害を有する患者への療養指導の概要
1）尿失禁のタイプと下部尿路リハビリテーション方法（尿失禁診療ガイドライン）タイプ

下部尿路ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ

薬物療法

外科的治療

備考

切迫性尿失禁（残尿＜50ml）

排尿介助
時間排尿誘導ﾊﾟﾀｰﾝ排尿誘導
排尿習慣の再教育
膀胱訓練
骨盤底筋運動前立腺肥大症など
膀胱出口部閉塞による切迫性尿失禁の場合
経 尿 道 的前 立 腺切除術など

１～3 カ月で尿失禁の程度、残尿を再評価
薬物治療により尿失禁が改善しないか、残尿が 50ｍｌ以上に増加する場
合、泌尿器専門医受診

腹圧性尿失禁排尿介助
時間排尿誘導パターン排尿誘導
排尿習慣の再教育
膀胱訓練
骨盤底筋運動抗コリン薬
・塩酸ﾌﾟﾛﾋﾞﾍﾞ
ﾘﾝ・塩酸ｵｷｼﾌﾞ
ﾁﾆﾝ・臭化ﾌﾟﾛﾊﾞﾝ
ﾃﾘﾝ
・エストロゲン療法
・β交換神経遮断薬
・α交換神経刺激役

経膣式膀胱頸部挙上術
恥骨後式膀胱頸部挙上術
前膣壁形成術
スリング手術尿道周囲ｺﾗｰｹﾞﾝ注入術
人工尿道括約筋埋め込み術

膀胱頸部支持器も使用可能
１～3 カ月での尿失禁の程度、残尿を再評価
薬物治療により尿失禁が改善しない場合、泌尿器科専門医受診

機能性尿失禁排尿介助
時間排尿誘導パターン排尿誘導
排尿習慣の再教育

環境の整備（トイ レの表示、段差・障害物の解消、ﾎﾟｰﾀﾌﾞﾙ便器・尿器の使用）

出典：泌尿器科領域の治療標準化に関する研究班，EBM に基づく尿失禁診療ガイドライン,じほう,2004.

2）骨盤底筋を強化する処置の概要
骨盤底筋強化処置（骨盤底筋体操）

尿道括約筋や肛門括約筋を鍛え、尿意・便意を催した際に漏れないよう尿道括約筋や肛門括約筋を収縮させる方法の指導処置

肛門・息を吸う動作にあわせて、肛門（女性の場合は尿道、膣も）を締めるように説明する・体の力を抜いてリラックスさせ、腹部に力が入っていないか腹部に当てた手で確認しながら行う。
（出展：読んだら変わる！排便障害患者さんへのアプローチ 2007年 より）括約筋部位にセンサーを挿入し内圧を測定しながら行える機械

効果を得るには数ヶ月かかり、パンフレットの配布だけよりも、特別に訓練された人に指導・評価を受けた方が、習得成績が良いと報告されている。

肛門内圧を測定しながら訓練する方法の併用は、圧力の上昇を自分で数値で確認できるため習得が容易になる。
＊パンフレットの一部

概要図作成：日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会

4

小林和世氏

【解説資料４】 がん治療に伴う合併症への療養指導－放射線療法患者への皮膚ケア－
1）放射線療法患者への計画的皮膚ケア管理の概要

看護師によるがん放射線療法への計画的皮膚ケア管理◆対象：当該保険医療機関に通院および入院中の患者で食道がん、 頭頸部がん、乳がんに対する放射線療法を受ける者◆時期：当該放射線療法を開始前◆実践者と実践内容：看護師による「計画的皮膚ケア管理」

看護師による「計画的皮膚ケア管理」とは

1.看護師による放射線治療計画に基づく皮膚のリスクアセスメント

2. 患部のスキンケアの指導• 照射野の範囲の確認、線量分布、照射量の確認,• 栄養状態、薬物療法、年齢等• 洗浄の方法• 保湿の方法• 照射野周辺の皮膚の保護（：摩擦を避けるために必要なケアなど）• 日常生活の工夫 （きつすぎない下着や衣類の選択など）

概要図作成：日本がん看護学会

3. 放射線性皮膚炎のgradingに基づくセルフアセスメントの指導• 照射野のセルフアセスメ
ントのためのグレード表の活用方法の指導（資料1参照）• 日々の観察部位、観察点、徴候について指導

小松浩子氏

2）皮膚炎処置の効果
国立がん研究センター東病院看護部頭頸部グループが、頭頸部放射線治療患者に対し皮膚炎管理プログラムによる皮膚ケアを行ったところ、重篤な皮膚炎の発生を抑えることができた。

【皮膚炎処置】
皮膚炎ガーゼ処置を行った患者

71/ 113 (62.8%)

皮膚炎ガーゼ処置期間中央値(日）

14（2-40）

RT終了2週間経過時点
皮膚炎Gr.1以下割合

92/ 113 (81.4%)

皮膚炎処置完了割合

92/ 113 (81.4%)

RT終了1ヶ月経過時点

皮膚炎Gr.1以下割合

110/ 113 (97.5%)

皮膚炎処置完了割合

111/ 113 (98.2%)

出典：石井しのぶ他,皮膚炎管理プログラム(DeCoP)を用いた頭頸部放射線治療患者管理・前向き介入試験, 日本癌治療学会誌 45(2).764.2010.

5

【解説資料５】 外来通院がん患者への療養調整に対する評価
1）がん患者の在宅療養の希望
余命が半年以下と告げられたときに、在宅療養を希望する割合は 60％～10％で、時間経過とともに療養場所の希望が変化する可能性が高いことを示している。
（NPO 法人緩和医療学会）

療養生活は最期までどこで送りたいですか
死期が迫っている（余命が半年以下）と告げられた場合

一般集団2,527人（2008年）＜＞

緩和ケア病棟18%47%

緩和ケア病棟

11%

自宅

32%

今まで通った病院

29%
自宅

63%
23%

今まで通った病院

9%

がんセンター

3%

がんセンターCopyrightⒸJapanese Society for Palliative Medicine出典：NPO 法人緩和医療学会

PeaceProject 資料を一部改変【解説資料６】 NICU 入院児の退院支援への評価
1）NICU から退院までのケアプロセス（イメージ）

概要図作成：日本小児看護学会

西田志穂氏

6

【解説資料７】 電話による療養相談やトリアージに関する調査報告（小児）日本小児総合医療施設協議会 看護部長部会・診療報酬改定プロジェクトチームが、日本小児総合医療施設協議会に加入している 29 病院に調査を行い、23 病院から回答を得た。
1）電話による療養相談やトリアージの件数
電話による療養相談やトリアージを実施しているのは 13 施設で、調査期間（10 日間）の総トリアージ（対応・相談）件数は 559 件であった。
（トリアージ対象者は調査施設を退院した患者であり、各自治体から依頼され施設内で実施している＃8000 対応、病院受診方法等の相談は除いた。
）
2）対応窓口と所要時間対応している部門は外来（小児科外来・救急外来・救急センター）、支援室（成育在宅支援室・在宅支援相談室）、管理日直・管理当直、新生児病棟（NICU・GCU）であったが、対応者は圧倒的に看護師が多い。
電話による療養相談やトリアージ（対応・相談）の対応者
電話対応者

件数（％）

看護師

475(84.9)

保健師

13（2.3）医師

32(5.7)MSW

38(6.7)

事務職

１(0.1)

その他

0

電話対応時間は、30 分未満が 539 件（96.4％）で、30 分から 60 分未満が 16 件（2,8％）、60 分から 120 分は１件、120 分以上が１件であった。
電話対応の時間帯は、日中（9:00～17:00）が 304 件（54,3％）、準夜（17:00～1:00）が159 件（28,4％）、深夜が 95 件（16,9％）であった。
3）電話による療養相談やトリアージの内容
電話による療養相談やトリアージの内容は、「治療・処置に関すること」と「病状に関すること」が 8 割以上を占めている。
電話による療養相談やトリアージ（対応・相談）の内容
電話相談の内容

件数（％）

治療・処置に関すること

172（30.7）

病状に関すること

317（56.7）

社会資源に関すること

19 （3.3）

子育てに関すること

19 （3.3）

在宅介護に関すること

5 （0.8）

その他（医療費・薬の飲み合わせ等）

27 （4.8）74）電話による療養相談やトリアージを実施した時期と相談者の内訳
電話での対応時期は、患児の前回の外来受診後 24 時間以内が 70 件（12.5％）、前回外来受診後2～3 日以内が 52 件（9,3％）、前回外来受診後１週間以内が 86 件（15,3％）、前回外来受診後 1 週間以上 166 件（26,9％）、前回外来受診後１ヶ月以上が 178 件（31,8％）であった。
相談者は、9 割近くが患児の親であった。
表 3 電話による療養相談やトリアージ（対応・相談）の相談者
電話相談者

件

親502 (89.8)

親以外の家族

6 (1.0)

教育関係施設2 (0.3)

保健所・保健センター

5 （0.8）

訪問看護ステーション

10 （1.7）

児童相談所

3 （0.5）

行政関係者

10 （1.7）
21

その他

8数（％）

(3.7)

【解説資料８】 精神科コンサルテーションリエゾンチームの概要
1）チームの構成と役割のイメージ

精神科コンサルテーション・リエゾンチームの構成と役割
精神科医
主治医

・精神科治療・チームの治療計画取りまとめ

他の医療スタッフ

看護師

臨床心理士
精神科
コンサルテーション・・心理療法
リエゾンチーム

患者

１．患者の精神科治療・ケア
２．主治医・看護師へのコンサルテーション

家族

看護師・チーム・マネージャー
・患者の精神的ケア
・看護コンサルテーション

概要図作成：日本精神保健看護学会

・心理検査

PSW/SW・退院支援
・各種資源・制度紹介

野末聖香氏【解説資料９】 小児における虐待防止チーム活動に関する調査報告
日本小児総合医療施設協議会 看護部長部会・診療報酬改定プロジェクトチームが、日本小児総合医療施設協議会に加入している 29 病院に調査を行い、23 病院から回答を得た。
1）虐待の状況
虐待内容は身体的・性的・ネグレクト・心理的虐待と分類される。虐待件数は平成 21 年度 533 件、平成 22 年度 6 ヶ月で 287 件であった。年齢割合は中学生までが 90％以上、特に 0～3 才までが 40％以上を占めていた。
2）虐待防止チームの状況
虐待対策チームを有する施設は 17 施設で、構成チーム員は医師・保健師・看護師・認定看護師・MSW であった。
活動内容は 1）ケースカンファレンス、2）虐待に関する問題点の整理と検討、3）緊急性・危機介入の判断、4）児童相談所・警察通報の必要性・親への虐待通告の判断、5）対応方法・役割分担の決定、6）現状把握・啓発活動、であった。
定期会議を行っている施設は 15 施設で、年間定期会議回数は 6～12 回が 11 施設、 定期会議時
間は 1 時間～2 時間が 12 施設であった。

9【解説資料 10】 訪問看護に関する調査報告
1）医療ニーズの高い退院後の患者への訪問看護に関する調査

在宅療養移行支援のモデル事業を行っている対象病院 8 か所からデータを得た。
自宅に退院した患者 54 名のうち、退院後 1 カ月間でトラブルがあった事例は 11 例
（20.4％）であった（上図）。
トラブルの内容は様々だが、入院中とは関連の尐ない症状の出現が多い（下表）。

退院後 1 カ月間における緊急連絡等の有無 （n=54）

退院後のトラブルの有無

20.4

33.3

46.3

緊急入院の有無

16.7

38.9

44.4

予定外受診の有無

11.1

46.3

42.6

緊急訪問の有無 7.4

5042.6

緊急連絡の有無

48.1

42.6

9.3
0%

20%

40%
あり

60%

80%

なし

100%

無回答

退院後 1 カ月間におけるトラブルの内容例

・嫁の不在時にポンプのアラームが鳴り、緊急訪問をお願いした。
・傾眠にも関わらず食事をしようとし、誤嚥による肺炎を引き起こし現在入院中。
・デイサービスで転倒し、向精神薬の量の見直しに至った。
・血液透析を拒否し、受診しないことが続いた。生命の危機が度々ある。
・痰のからみや微熱・呼吸苦が出てきた。
三女が遠方に帰ることになり、妻の不安が増強した。
・歯痛のため食事摂取が出来なくなり、訪問看護へ救急訪問を依頼した。
再入院となった。
・痙攣が再発し、意識低下と嘔吐が出現した。再入院となった。
・5 回くらい転倒した。

出典：退院準備・在宅ケア移行支援システム（リエゾンシステム）のあり方に関する研究
在宅療養移行管理のあり方に関する研究報告書 p35,医療経済研究機構（H20.3 月）

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