教 育講演：双極性障害に対する心理教育1079

第 109 回日本精神神経学会学術総会

教 育 講 演双極性障害に対する心理教育―我々が知るべきこと，伝えるべきこと―
尾崎紀夫（名古屋大学大学院医学系研究科精神医学・親と子どもの心療学分野）

医学研究による知見（エビデンス）と医師の臨床経験，さらに患者の思いという 3 つの要素によって治療は成立する．したがって，エビデンスと臨床経験から立案した治療方針を患者が十分に理解し，治療への積極的な参加を促すことができるような配慮，すなわち心理教育が欠かせな
い．心理教育は，医師が患者に一方的に知識を伝授するものではなく，教える側と，教えられる側の双方が参加して，相互理解が深まるものである．心理教育の目標は，「自分が病気であること」と「治療を受ける必要性」の 2 点を自覚することに加えて，「何が症状であるかがわかる」「真の病識」が成立することにある．Colom らにより考案された双極性障害の集団心理教育プログラ
ムは，ユニット 1「障害への気づき」，ユニット 2「治療アドヒアランス」，ユニット 3「精神活性物質乱用の回避」，ユニット 4「再発の早期発見」，ユニット 5「規則正しい生活習慣とストレスマネジメント」の 5 部構成，総計 21 回，各 90 分のセッションからなり，長期にわたる再発予防効果と優れた費用対効果が立証されている．今後，より良い心理教育と治療者・患者間の相互理解の促進には，精神障害の病因・病態解明によって診断体系が再編されることが必要である．
＜索引用語：双極性障害，心理教育，再発予防，病識，精神医学診断体系の再編＞

はじめにて，実践する必要があり，医療者による心理教育

医療者は，医学的知見（エビデンス）に自分自は欠かせない．「教育」という言葉から，「一方通身の臨床経験を加味して，治療方針をたてる（図行の知識伝授」といったイメージをもたれがちだ1a）．この方針が患者の思いと合致して，治療はスが，心理教育は決して「一方通行」に終わらず，

8）
タートすることができる（図 1b）．すなわち，医「教える側と，教えられる側の双方が参加して，相療者の方針と患者の思いをすりあわせる作業こそが，治療の基本である．

互理解が深まる」ことが重要である3）．
双極性障害の心理教育の本質が，「治療者と患また，良好な治療効果が得られ，その後，寛解者の双方向性と相互理解」にあることは，再発率を維持して再発が予防できるためには，患者と家が高く，長い経過を医師と患者が二人三脚で進む族が，その疾患と対応方法について十分に理解し必要があるといった本疾患の特性を考えれば，当第 109 回日本精神神経学会学術総会＝会期：2013 年 5 月 23〜25 日，会場＝福岡国際会議場・福岡サンパレスホテル＆ホール
総会基本テーマ：世界に誇れる精神医学・医療を築こう：5 疾病に位置づけられて教育講演：双極性障害に対する心理教育―我々が知るべきこと，伝えるべきこと―
関東病院精神神経科）

座長：秋山剛（NTT 東日本

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患者のニーズ
臨床経験

治療 医学的知見すりあわせ
方針 （エビデンス）

治療
臨床経験

図 1a

経験と情報をあわせ治療方針を立てる

図 1b

医学的知見
（エビデンス）

治療は 3 つが交叉して成り立つ（文献 8 より引用）も起こる気分の波と似ている．その結果，患者は「…であれば落ち込むのは当たり前」と考え，「元治療をきちんと受ける

真の病識

病気をもっていることの自覚

気なあの頃（躁病エピソード時）を目標にしたい」と思いがちで，まして気分の波の「兆し」や「きっかけ」に思い至ることは困難である．その結果，病的な気分の波に振り回されることになり，「高揚気分が抑えつけられる薬は飲みたくない」と症状を正確に知るいった発想にもつながり得る．しかし，症状を正確に知ることができると，「症状が改善する」あるいは「症状が悪化する」きっかけがわかり，その結果，病状のセルフコントロールも可能になる．

症状が「改善する」「悪化する」きっかけがわかり , セルフコントロールできる
図 2 病識とは（文献 4 より引用）

以上述べた治療と心理教育の基本を踏まえた上で，本稿では，双極性障害の心理教育に関して，再発予防効果のエビデンス，方法の概略，発症の原因，再発のきっかけと治療の関係をいかに伝えるか，そして精神医学診断体系の再編の必要性に然といえよう．

ついて解説する．

次いで，「相互理解」すべき事柄を明確化するため，「病識とは何か」について触れたい．
「病識」

Ⅰ．双極性障害心理教育の再発予防効果

は，「自分が病気であること」と「治療を受ける必に関するエビデンス要性」の 2 点を自覚することだと思われている．

かつて，双極性障害の治療では薬物療法がもっ一方，図 2 で示した定義によれば4,5），この 2 点にぱら重視される傾向があったが，近年，双極性障加え，「何が症状であるかがわかること」が備わっ

害の心理社会的治療も，薬物療法との併用が治療て初めて，「真の病識」が成立する．

効果の向上につながることが実証されている．心双極性障害の治療経過において，「何が症状で理社会的治療の 1 つである心理教育によって，双あるかがわかること」の重要性を考えてみよう．

極性障害に関する誤った認識を修正し，必要な治双極性障害で生じるうつ病エピソードの「落ち込療を患者が受けやすく，さらには積極的な自ら取み」や，躁病エピソードの「高揚感」は，誰にでり組むというメリットがあり，以下に述べるとお教 育講演：双極性障害に対する心理教育

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りその効果が立証されている．

表1

1999 年，単盲検により，個人心理教育群とコントロール群との比較検討が実施され，個人心理教育群が再発回数を減少させることが報告された15）．その後，2003 年に Colom らは，構造化された集団心理教育群と構造化されない集団ミーティング群を，無作為化比較試験により比較した．その結果，集団心理教育群は，再発回数，再発率を減少させ，抑うつ・（軽）躁・混合病相の再発を遅らせ，入院回数・入院期間も減少させることを明らかにした1）．さらに，Colom らは，集団心理教
育群は，5 年間という長期にわたり，うつ，躁，混合病相のいずれの病相期間も短縮するという効果が維持されていることも立証した2）．また，異双極性障害心理教育実施過程の段階と目標・基本的な過程（第一レベルの目標）―病気の認識―警告症状への早期の気づき―治療アドヒアランス
・第二次過程（第二レベルの目標）―ストレス管理―物質の使用や依存の回避―規則正しいライフスタイルの確立―自殺行為の予防
・高いレベルの治療として望まれる目標―過去および将来起こり得るエピソードが及ぼす心理社会的影響を理解―エピソード中の社会的，対人的活動の改善―残遺症状および障害への対応―健康増進および QOL の向上（文献 3 より引用）

なる心理社会的治療間で双極性障害に対する効果を比較した報告によると，20 回の個人認知行動療発見」，ユニット 5「規則正しい生活習慣とストレ法と 6 回の集団心理教育は，症状軽減と再発予防スマネジメント」の 5 部構成で，総計 21 回，各の効果において差異がなく，さらに費用対効果か90 分のセッションには多くの医療スタッフの関らすると集団心理教育が優れていることが示され与が必要であり，そのままわが国の精神医療現場た ．に持ち込むことは困難な場合も多い．しかし，こ14）のマニュアルを活かした臨床的な取り組みはすでに始まっており13），日本うつ病学会は，双極性障Ⅱ．双極性障害心理教育の方法
Colom らが用いた双極性障害の心理教育プログ

害の心理教育に活用できるツールとして，「双極ラムのマニュアルが，2012 年，翻訳された ．訳性障害（躁うつ病）とつきあうために」を作成し出にあたっては，本邦と Colom らが実施しているているので，参考にしていただければ幸いであ

スペインと事情が異なる点などに留意して，訳者

る11）．

3）

による補足説明を加えている．本プログラムは，また，本プログラムの実施過程の段階と目標①生物 心理 社会モデルの重視，②心理社会的なは，三段階に分けられているが（表 1），日常臨床問題の中核を標的としたエビデンスに基づく介入における双極性障害の心理教育においても，「基の実施，③双極性障害に関する具体的で有用な情本的な過程（第一レベルの目標）」を，まず目指す報と効果的な対処技法を患者が理解しやすい形でことが重要である．例えば，「病気の認識」は前述提供，という 3 点を原則としている．内容には，した「病識」の 3 つの要素を患者が得ることであ①モデリング，②患者間のサポート意識の促進，るが，「躁状態こそ理想的な本来の自分の姿であ③スティグマの低減，④疾患の早期発見の促進，る」と考えがちな点は，最も注意すべき点である．

が含まれているが，何より，患者同士で相互支その結果，「（治療により）高揚感がなくなること」

援・相互学習できるようにグループアプローチを「薬のコントロール下にある不快感」が，障害の否用いていることを特徴としている．

認を介して，アドヒアランス悪化の重要な要素と本プログラムは，ユニット 1「障害への気づき」，ユニット 2「薬物アドヒアランス」，ユニット 3「精神活性物質乱用の回避」，ユニット 4「再発の早期なること（図 3）を，医師も意識して治療アドヒアランスの向上を目指す必要がある．
さらに，「警告症状への早期の気づき」を目標と精 神 経 誌（2013）115 巻 10 号

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文化的因子
心理的要因：
薬のコントロール下にある不快感高揚感がなくなること躁状態
精神科医の否定的態度

家族
最近の発症

障害の否認

副作用Ⅱ軸疾患の併存

物質の乱用
副作用の過大評価
アドヒアランス悪化

図3

双極性障害患者の治療アドヒアランス悪化と関連する要因（文献 3 より引用）

する場合，患者の理解が得づらいが極めて重要産婦を対象にした前向きコホート研究で確認されな，「発症の原因と再発のきっかけ，治療の関係」ている．
このように，極端な因果律に支配されがちな患について次に述べる．

者を対象として，「発症の原因と再発のきっかけ，Ⅲ．
「発症の原因と再発のきっかけ，治療の関係」について説明する際，比較的わかり治療の関係」についてやすい感染症である結核を例にとり，以下のよう双極性障害に限らず，精神科患者が，再発や悪な説明をしている．

化のきっかけになった事柄，特に心因的な状況を

結核は結核菌が「原因」と思われがちだが，結発症の原因と考えることは多い．例えば，「今回も核菌が体内に入っても（ツベルクリン反応の陽転

親子関係のトラブルで再発したが，そもそも自分で確認できる），結核の発症に至るものはごく一は親の育て方のせいで，この病気になった」と部で，発症するか否かは，個体の免疫力による．

いった解釈である．また，発症因と治療の関係に免疫力の形成には遺伝因子と生育環境が関与する

ついても，「育て方が原因である以上，親子関係をが，結核菌に暴露された時点で，「寒い日に雨に濡根本的に変えないと良くならない」，あるいは「自れる」などの環境因子により体温が下がる，加え分の病気は遺伝性で，遺伝的なものは変わらないて糖尿病の併発，といった免疫力低下に関与するので，治療の方法がない」といった考え方になる要素もかかわって，発症に結びつくと考えられることも稀ではない．

（図 4）．すなわち，「寒い日に雨に濡れる」がきっとりわけ抑うつ的になると，平常時にはなかっかけである．

た否定的な捉え方，例えば損害回避（「取り越し苦結核の病因である免疫力形成に関与する遺伝因労と悲観主義」「不確実さに対する恐れと焦り」）

子と生育環境はいまだ完全には解明されていなが強くなり6），その結果，過去の養育体験をどうい．一方，治療の主体は結核菌の増殖を抑える抗考えるかの変化，すなわち母のケア不足を訴えて菌剤であり，必ずしも原因である免疫力形成の問いなかったものが，「母は自分をケアしてくれな題を明らかにして「原因療法」をしているわけでかった」と捉えるようになること が，我々の妊はない．また，治療にあたっては抗菌剤の使用と7）

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多くの人はツ反が陽転するだけ

抗菌剤

結核菌が体内に入る

結核菌が体内に入った時の環境（例：低気温→低体温）

遺伝因子

生育環境

結核発症

免疫力の形成結核菌が体内に入った時の免疫力

結核菌が体内に入った時の併発疾患（例：糖尿病）
図4

結核菌と結核発症の関係

ともに，きっかけになった体温の低下を避ける生を促進するため，さらには診断や評価に有用な検活上の注意は必要である．

査法，より良い治療法，予防法を開発するために以上の説明を加えた上で，双極性障害に関して原因と環境的な誘因（きっかけ），例えば，アルは，病因，病態を解明することが必須であり，本稿の最後にこの点について述べる．

コール摂取やストレス，断眠などとの違いを理解することを促す．その上で，結核の抗菌剤と同じおわりにく薬物療法を必要とする疾患であることを確認す―精神医学診断体系再編の必要性―

る．次いで，躁病相の早期症状や前駆兆候には，定義によれば，疾病（disease）とは，特定の病思考や感情よりも行動や知覚に関する変化が大き

因（発症原因），病態生理（発症後のメカニズム），いことを伝える．
「周りの人が気づくほど早口で臨床症状，経過・予後，（可能なら）治療方法，病話すようになる」「服装のスタイルが変わる」と理組織所見が揃うものを指す．しかし，この疾病いった一般的な早期症状を提示して，各自がどれの定義を完璧に満たしている場合はそれほど多くにあてはまるかを話し合い，その上で，症状が生ない．今でも病因，病態さらに病理所見が特定さじる前に起こる各人特有の兆候に思いあたることれず，症状と経過から作られている診断単位があを促す．さらに，各人にライフチャートを記述しり，精神医学では障害（disorder の訳）と称されてもらい，提供した情報と自分の経過を照らし合ている．例えば DSM が，どの症状に着目し，どわせ，自らの疾病特性を認識する中で，早期症状の症状がいくつかあるか，さらに何週間続くのと前駆兆候，ならびに環境的な誘因を確認して，か，を明確にした操作的診断基準を採用した結再発予防の具体的な対処方法を話し合う．

果，診断の一致率，信頼性は向上した．しかし，一方，日々の診療において，例えば，「検査デー

病因，病態に基づいた診断体系ではなく，ある特タではっきりするわけでもないのに，どうやって定の病因・病態群を抽出するという妥当性にはい私をうつ病と診断できるのですか」といった訴え

まだ問題を伴っている．

を耳にすることが稀ではない．心理教育の実践が一方，精神障害の病因，病態を解明しようとす

日々の診療で必要とはいえ，現状は，双極性障害

る場合，現在の精神医学診断基準がもっている問を含む精神疾患に関して，検査データや病因，病題，「特定の病因・病態を共有する群を抽出してい態に基づいた説明は，十分にできない．

るわけではない」という点に注意する必要がある．

より良い心理教育と治療者・患者間の相互理解

すなわち，ある精神障害に特異的な病因・病態を精 神 経 誌（2013）115 巻 10 号

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解明することは困難であり，特定の精神障害だけ因・病態解明の機運は高まっている．折しも，を標的にするのではなく，多様な精神障害を比較

2012 年，脳科学に関連する 19 の学会が集まり脳検討することが必要である．

科学関連学会連合12）を結成した．また，2013 年 5

この考えを支持する第一の証左は，多くの精神月，精神医学関連諸学会（日本精神神経学会，日障害は併存の頻度が高いこと，さらに長期経過研

本生物学的精神医学会，日本神経精神薬理学会，

究の結果から，診断名の変更が起こる（例えば，日本うつ病学会，日本統合失調症学会）は精神医

注意欠陥多動性障害から気分障害），すなわち異学研究の具体的方策を示す「精神疾患克服に向け型連続性（heterotypic continuity）も稀ではない16）
た研究推進の提言」を発表した．

ことが挙げられる．第二に，疫学的な研究から遺このような流れが，精神障害の病因・病態解明伝的な要素を共有する精神障害が多い（例えば，から，診断体系の組み替え，早期で的確な診断，双極性障害と統合失調症）ことが挙げられる．第さらに革新的な治療・予防法の開発につながるこ

三に，精神疾患の病因にかかわることが判明してとが期待される．多くの精神科医が，研究を理解

い る 遺 伝 的 要 素 と し て， ゲ ノ ム コ ピ ー 数 変 異し，積極的に参画することを願っている．

（copy number variation：CNV）があるが，同一の CNV が多様な表現型（例えば，統合失調症と自閉症スペクトラム障害）を生み出す多面発現的効果（pleiotropic effect）を有している点が挙げられる．すなわち，複数の精神疾患を対象として，比較検証しながら，病因，病態を解明することが求められる．

9,10）

具体的には，精神障害の発症には遺伝因子と環境因子が関与している以上，双方を解析対象とする必要があり，ゲノムコホート研究（発症前のコホートと発症後の患者コホートの双方）が重要である．また，脳画像の解析とともに，「疾患」の定義である組織病理所見を同定するためにも死後脳解析が必須である．さらに，これら多数の多様なデータを解析し，統合して，新たな診断体系を構築するには情報科学の助けを借りることも欠かせない．以上を考えると，精神障害の病因・病態解明には，多様な方法論に熟達した臨床および基礎研究者の参画が欠かせない．

利益相反
平成 24 年度に額の多少にかかわらず講演・原稿謝金を受け取った全企業
グラクソ・スミスクライン株式会社，日本イーライリリー株式会社，大日本住友製薬株式会社，ファイザー株式会社，大塚製薬株式会社，Meiji Seika ファルマ株式会社，MSD株式会社，ヤンセンファーマ株式会社，アステラス製薬株
式会社，アボットジャパン株式会社，エーザイ株式会社，株式会社メディカルトリビューン，シュプリンガー・ジャパン株式会社，ノバルティスファーマ株式会社，塩野義製薬株式会社，小野薬品工業株式会社，持田製薬株式会社，吉富薬品株式会社
平成 24 年度に額の多少にかかわらず奨学寄付金を受け取った全企業
日本イーライリリー株式会社，大塚製薬株式会社，ヤンセンファーマ株式会社，塩野義製薬株式会社，ファイザー株
式会社，吉富薬品株式会社，田辺三菱製薬株式会社，グラクソ・スミスクライン株式会社，旭化成ファーマ株式会社，
日本メジフィジックス株式会社，武田薬品工業株式会社，
ノバルティスファーマ株式会社，持田製薬株式会社，小野薬品工業株式会社，アステラス製薬株式会社，サノフィ株
式会社，富士フィルムファーマ株式会社

精神障害は，脳という極めて複雑でヒトにおいて高度に進化を遂げた臓器に生じる．したがって，例えば精神症状を再現するモデル動物の作製やヒトの脳の状態を非侵襲的に検討することには，これまで困難さを伴い，その結果，精神障害の病因・病態解明は難度が高いがゆえに，先延ばしにされて来た．しかし，近年の脳科学とゲノム科学，情報科学などの進歩により，精神障害の病

文献1）Colom, F., Vieta, E., Martinez Aran, A., et al.：Arandomized trial on the efficacy of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients
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教 育講演：双極性障害に対する心理教育
Group psychoeducation for stabilised bipolar disorders：1085
201210）久島

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pdf）

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精 神 経 誌（2013）115 巻 10 号

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Psychoeducation for Bipolar Disorder：
What We Have to Know and What We Should Disclose

Norio OZAKI

Treatment is comprised of three components, clinical expertise, clinical research evidence,and patientsʼ preferences. Therefore, clinicians have to provide psychoeducation to enable
patients to understand their treatment plan based on clinical expertise and research evidence,and play roles as an important partner. Psychoeducation should be conducted based on mutualparticipation and understanding between clinicians and patients, and not just as one sided
teaching. Moreover, the aim of pychoeducation is the development of the patientʼs true insight,
composed of recognition of illness, treatment adherence, and relabeling of psychiatric symptoms.
A structured group psychoeducatinal program for bipolar disorders established by Colomet al. is composed of 21 sessions of 90 minutes, each aimed at improving 5 main issues：illness
awareness, treatment compliance, substance abuse avoidance, early detection of prodromal
symptoms and recurrence and lifestyle regularity. The program has been proven to havelong lasting prophylactic effects and good cost effectiveness for individuals with bipolar disorders. Reconstruction of the diagnostic system for mental disorders based on elucidation of thepathogenesis and pathophysiology of these conditions is required to acquire a better mutual
understanding between psychiatrists and patients.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：bipolar disorder, psychoeducation, relapse prevention, insight,
reconstruction of diagnostic system for mental disorders＞