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阿部：双極Ⅱ型障害の精神病理学的検討

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双極Ⅱ型障害の診断・治療および臨床研究―Ⅰ型障害との比較も併せて―

双極Ⅱ型障害の精神病理学的検討阿部隆明

双極Ⅱ型障害の診断は，抑うつエピソードに加えて，軽躁病エピソードがそれに対して先行ないし後発することが前提となるが，後者の把握は比較的難しい．DSM 5 の「軽躁病エピソード」の定義は操作的なものであり，その他の（軽）躁状態との間に明確な境界はない．少なくとも状況反応的な軽躁，気質範囲の軽躁に対して，自生的な軽躁病や状況と無関係に持続する軽躁病を正しく評価しないと，双極Ⅱ型障害が不均一な臨床単位になってしまう．一方，軽躁病エピソードとペアになるはずの抑うつエピソードも不均一な内容である．実際には，双極性障害のうつ病相では，メランコリアや非定型の特徴を伴うものが多いとされるが，植物神経症状という点においては，前者の不眠・食欲低下に対して後者は過眠・過食と，対極にある．メランコリアでは躁や興奮の要素が症状形成的に関連しているのに対し，非定型の特徴を伴ううつ病は興奮性の要素は見あたらないが，経過上，躁病相とセットで出現しやすく，躁と継起的に関連している．ライフステージごとの双極Ⅱ型障害に関して，人格の統合水準ないしメランコリー能力という観点か
らみると，それが最も低い青年期では気分循環気質と融合したようなタイプが問題となり，成人期前期では不安・焦燥優位なうつ病相ないし軽い制止優位のうつ病相を伴うタイプが，壮年期には典型的な制止優位のうつ病相をもつタイプが出現しやすくなる．躁病とうつ病の出現比でいえば，若年期のほうが，躁病エピソードや混合状態が多く，壮年期以降の発症では，抑うつエピソードが多い．いずれにしても，長期経過をみると，単極うつ病から双極Ⅱ型障害，双極Ⅱ型障害から双極Ⅰ型障害へと移行するケースもあるので，実際の臨床ではあまり厳密な診断にこだわらずに，年齢や性格，発病状況，これまでの経過，軽躁的な因子などを評価し個別に対応すべきである．
＜索引用語：双極Ⅱ型障害，軽躁病，うつ病，メランコリア，非定型うつ病＞

はじめに害と単極うつ病の間に位置づけられるため，それ双極Ⅱ型障害は，比較的新しい概念で，一般にぞれとの境界づけも問題となる．診断に関しては 1994 年に刊行された DSM Ⅳ11）から登場し，は，抑うつエピソードに加えて，軽躁病エピソー

WHO による ICD では，2018 年にインターネットドがそれに対して先行ないし後発することが前提

28）

上で公開された第 11 版

で，ようやく採用されとなるが，軽躁病エピソードは抑うつエピソードた．とはいえ，操作的診断基準はあるにしても，に比べて把握が難しい．というのも，軽躁状態で双極Ⅱ型障害の内容は不均一である．気分障害全患者は苦痛を感じておらず，治療を継続している体を見渡しても，双極Ⅰ型障害が比較的均一な臨ケースを除けば，自ら来院することは少ないから床単位で，遺伝率が高く，診断の一致率も高いのである．さらに縦断的な経過をみると，双極Ⅱ型に対し，うつ病（major depression）の病像は多障害からⅠ型障害に移行するケースや，単極うつ様である．双極Ⅱ型障害に関しては，双極Ⅰ型障病から双極Ⅱ型障害に移行するケースもある．し著者所属：自治医科大学精神医学教室/自治医科大学とちぎ子ども医療センター

精 神 経 誌（2019）121 巻 8 号620
表1

軽躁病（hypomania）の臨床特徴

適当な原因がないか，状況と不釣合いな軽躁状態

自生性

不安定である不安定性

不快な気分で駆り立てられていることもある

混合性

物質乱用に至りうる

嗜癖性

社会的判断を損なう傾向

逸脱性

典型的には制止うつに先行ないし続発する（制止うつとの）連続性

軽躁状態は反復する（単に嬉しい状態は反復しない） 反復性（文献 7 より改変）たがって，気分障害全体にいえることだが，双極のように，重症度判定のさじ加減で，双極Ⅰ型かⅡ型障害も診断変更の可能性を含んでいる．以下

Ⅱ型かに分かれる．

では，こうした診断の問題を取り上げたうえで，他方，うつ病か双極Ⅱ型障害かを分かつポイン

同障害の多様性やライフステージとの関連を考察

トは，軽躁を軽躁病エピソードかそれ未満かと判する．

定することにある．これは軽躁病と躁病の区別以上に難しい．Angst, J.14）が示したように，軽躁病Ⅰ．双極Ⅱ型障害の軽躁病エピソードの症状や持続期間の定義次第で，双極Ⅱ型障害の上述したように，双極Ⅱ型障害の診断の前提と数は大きく変わる．単極うつ病と双極Ⅱ型障害のして，抑うつエピソードに加えて，軽躁病エピ合計に対する後者の比率でみると，DSM Ⅳの基ソードの確認が必須であるが，軽躁そのものは，準では双極Ⅱ型障害が 7.4％なのに対し，軽躁症嬉しい出来事の後や楽しいことを目前にした状態

状の数が 2 つで持続も 1 日未満で可という緩い基でも，また不安を覆い隠すための防衛機制の結果準にすると，49.2％となり，単極うつ病と双極Ⅱとしても観察される．こうした状況と関連した一型障害の数はほぼ等しくなる．少なくとも状況反過性の気分変動に加えて，軽躁は気質レベルから応的な軽躁，気質範囲の軽躁に対して，自生的な（準）症状レベル，さらには躁病に至るまでスペク軽躁病や状況と無関係に持続する軽躁病を正しくトラムをなすと考えられる．DSM 5 の「軽躁病評価しないと，双極Ⅱ型障害が一層不均一な臨床エピソード」の定義は操作的なものであり，その単位になってしまう．

12）

他の（軽）躁状態との間に明確な境界はない．

現在では，過去の軽躁病エピソードを評価する

まず，操作的診断における躁病症状と軽躁病症

質問紙もあるが，記憶によるバイアスがかかるこ状の差異についてふれておきたい．基準となる症とは否定できないし，検査時の精神状態が過去の状内容に関しては，両者とも変わりない．すなわ

気分状態の判断にも影響を与える．事実，過去のち，躁病症状が 3 つ以上（気分が易怒性のみの場

軽躁病に関しては，見逃しが少なくないが，逆に合は 4 つ以上）である．症状の持続期間は異なり，過大評価もある．また，抑うつエピソードの終わ躁病が 1 週間以上，軽躁病は 4 日以上（ICD 11 でりに生じる軽躁が過大評価されて，安易に双極Ⅱは数日以上）が基準となり，軽躁病は比較的短く型障害と診断されてしまうこともある．いずれにてよい．重症度に関しては，社会的または職業的しても，双極Ⅱ型障害の診断に際しては，軽躁病機能に著しい障害を起こすほど，入院が必要であエピソードの過大評価，過小評価とも注意が必要

るほど重篤であることが躁病の基準であるが，こである．表 1 に日常レベルと一線を画する軽躁病

れは治療者の主観的な要素が入る余地がある．この臨床特徴7）を挙げておく．

特集

阿部：双極Ⅱ型障害の精神病理学的検討

Ⅱ．双極性障害の抑うつエピソードについて上述したように，双極Ⅱ型障害の診断に際しては軽躁病エピソードの内実が問われるが，これとペアになるはずの抑うつエピソードも不均一な内容である．すなわち，これも症状の数と持続期間で決められるために，同じく抑うつエピソードと診断されても，従来診断でいえば，躁うつ病のうつ病相から内因性単極うつ病，反応性うつ病，重621
表2

単極うつ病と双極うつ病の臨床像の差異

単極うつ病に多い症状
不安
身体的愁訴
精神運動焦燥
食欲低下
入眠困難
痛覚感受性の亢進
体重減少症の神経症性うつ病まで含まれる可能性がある．
操作的診断に基づいても，メランコリアの特徴を伴うもの（以下，メランコリア）や非定型の特徴を伴うもの（以下，非定型うつ病）など，異なる双極うつ病に多い症状
緊張/恐怖抑うつ混合状態
エピソードごとの症状変化
エピソード内の気分変動性易怒性（双極Ⅱ型）
早朝覚醒
過眠
産後エピソード
REM 睡眠の断片化
精神病の特徴
物質乱用の併存（文献 15 より作成）

病像があるはずである．実際に成人では，うつ病（major depressive disorder）と診断されるケースの低下がみられるという意味で交感神経系の亢進のうち，メランコリアは 45％，非定型うつ病はした状態で，自責感や希死念慮などの産出的な症16％というデータ22）がある．

状も観察される．他方で，エネルギーポテンシャ

双極性障害のうつ病相と単極うつ病との病像上ルが低下すると，食欲は低下し睡眠は過多となの区別に関しては，一定の時点で両者を明確に分る．いわば虚脱的な状態で，「疲弊性うつ病」とも離できるわけではないので，双極性障害に特異的いえるが，これは消耗性の身体疾患でもみられ，なうつ病像を導き出すことは不可能である．同様

うつ病に特異的な病像ではない．その一方で，の理由から，双極Ⅰ型障害と双極Ⅱ型障害のうつDSM 5 の非定型の特徴を伴ううつ病では，睡眠病像に差があるのかという議論もほとんどない．

過多や食欲の増加が認められるという意味で副交とはいえ，双極うつ病と単極うつ病の病像の差異感神経優位である．したがって，睡眠や食欲とに関する研究はいくつかあり，それをまとめた論

いった植物神経症状に関していえば，うつ病の症

文 をみると，双極うつ病は早期発症でメランコ状自体にも極性が認められるのである6）（図 1）．

リアないし非定型うつ病を呈することが多く，単ところで，全体的なエネルギーを考慮すれば，極うつ病では後期発症で神経症性のうつ病が混入

躁病と対称的なのは疲弊性うつ病であるが，そのしていることがよくわかる（表 2）．

回復過程でもみられる非定型のうつ病は，双極性15）躁病に関しては，病像のバリエーションはあ障害の抑うつエピソードでしばしば観察される．

る30）としても，エネルギーの増大という点で共通躁病相後のうつ病も，往々にして同様のうつ病像するのに対し，うつ病は必ずしも全般的にエネルをとる．こうした力動の変化は統合失調症の急性ギーが低下している状態ではない．その診断におの興奮状態の後でも観察され，精神病後抑うついては，抑うつ気分，興味，喜びの著しい減退，（postpsychotic depression）などと呼ばれる．し意欲低下などのエネルギーの低下とみられる症状

たがって興奮からうつへの移行は内因性精神病に群が必須とされるが，実際には，本来のエネル共通の力動変化といえ，双極性障害においては躁ギーポテンシャルが低下した状態と，その発現が病先行（primacy of mania）仮説20）が提示されて制限されている事態が想定される．後者こそ，ドいる．ちなみに，現代の操作的診断で躁病相が存

イツ語圏で内因性うつ病の基本病態として重視さ在すればうつ病相が確認されなくても双極性障害れてきた Hemmung（制止）である．制止の強いに組み入れられるように，非定型うつ病も躁病相

うつ病はメランコリアの特徴を伴い，不眠や食欲が確認できなくても，ヒステリー機制を含めた気精 神 経 誌（2019）121 巻 8 号

622と Benazzi, F.10）は，自殺念慮を伴ううつ病と伴わ食欲亢進ないうつ病の臨床像を比較して，前者では抑うつ非定型うつ病

躁病
不眠

気分や自己評価の低下といったうつ的要素に加え過眠メランコリア

疲弊性うつ病

いった躁的要素のオッズ比が高いことを示し，自殺念慮を伴ううつ病は双極性抑うつ混合状態であると論じている．

食欲低下

図1て，精神運動焦燥や奔逸思考，精神運動賦活と躁うつ病像と植物神経症状

このように，メランコリアの基本障害が制止にあるとしても，それが緩み，躁的な因子が関与することで多彩な症状が構成されるといえる．その分障害以外の病態が除外できれば，潜在的に双極意味では，少なくともメランコリアであれば，多性と考えてよいだろう．

くの病態に一種の「混合状態」24）が想定できる．こうした観点から DSM 5 のメランコリアの特徴をⅢ．メランコリアにおける躁的な成分見直してみると，確かに喜びの消失や反応性の消

前節では，エピソードとしての躁病とうつ病を失といった制止を反映する症状が重視されている

取り上げ，双極うつ病の病像としてメランコリアが，早朝覚醒，焦燥，過度または不適切な罪責感が少なくないことを述べたが，その症状形成におには，興奮ないし躁的な要素が見て取れる．

いても躁的な因子が関与している．上述したよう

他方で，前述したように，植物神経症状というに，メランコリアでは，単にエネルギーが低下し点において，メランコリアと対極にある非定型うているのではなく，明らかに能動的な防衛機制がつ病も，双極性障害に親和的とされる．この状態

働き ，多彩な産出的な症状が出現する．確かに，像には興奮性の要素は見あたらないが，経過上，制止の強い状態はエネルギーの発現が制限され躁病相とセットで出現しやすい．すなわち，メラて，画一的な印象を与えるが，制止が弱まるか焦ンコリアでは躁が症状形成的に関連しているのに燥感が高まると，人格構造に応じてさまざまな症対し，非定型の特徴を伴ううつ病は躁と継起的に状が出現する．ここでは，躁的な因子という観点関連している．

23）

から，メランコリアの症状を考えてみたい．
まず，思考内容の異常な過小性である．メランⅣ．ライフステージと双極Ⅱ型障害

コリアの患者では自己価値が過小評価されるが，双極Ⅱ型障害は，概念そのものが比較的新しいその仕方が極端であることは珍しくない．過剰なため，ライフステージとの関連で論じられること罪責感や過度の自己卑下などは，うつ病妄想におは少ないが，年齢によっても病像が異なる．かついて最も典型的にみられ，著者 はかつてこれをて，著者2,5）は飯田ら17）による躁うつ病の双生児研「負の誇大性」と呼んだ．このように誇大性は，躁究を参考にしながら，生得的なエネルギー水準病症状とは方向が反対ではあるものの，メランコ（躁的因子）と，病前性格の統合水準ないし人格のリアの症状形成にも関与している．これこそ自己成熟（メランコリー能力19））と躁的因子の多寡と愛が本来内包しているものであり，この誇大性をいう観点から，対応する気分障害像の見取り図を一種の躁とみなすなら，メランコリアを潜在的な作成した．本節では，これに基づいてライフス双極性障害と把握することも不可能ではない．

テージごとの気分障害の病像について説明し，そ1）

他にも，自殺念慮や自殺企図にみられる自己攻撃性や他者攻撃性，過度の依存性なども，ある種のエネルギーを感じさせる．実際，Akiskal, H. S.のなかで双極Ⅱ型障害の臨床像のバリエーションをまとめる（図 2）．
まず，青年期に発症する双極性障害では，発病特集

阿部：双極Ⅱ型障害の精神病理学的検討

623

高い単極躁病（マニー親和型）

若年発症
躁うつ病

生得的エネルギー水準（躁的因子）

躁うつ病（執着性格）

未熟型
うつ病

BPD 様
双極Ⅱ型

逃避型
抑うつ抑うつ気質のうつ病

双極Ⅰ型

うつ病
（メランコリー親和型）

人格の成熟度

双極Ⅱ型

単極型

高い（横軸は年齢と相関する）
図2

ライフステージからみた気分障害像

状況は明確ではなく，内因性のリズムで躁病相と8）ment）をベースにしたうつ病が含まれる．抑ううつ病相を反復している症例がある．この場合，つ気質自体，習慣的な過眠傾向があり，双極うつ壮年期と違って周期が短いのが特徴で，場合に病に多い非定型うつ病像と共通する精神生理的特よっては病相の持続が 2 週間に満たないこともあ徴を有する．その抑うつ状態は，抗うつ薬が使用る．ほとんどが躁病相優位の双極Ⅰ型障害である

されると，軽躁状態を呈する可能性があるというが，かつて若年周期精神病 と呼ばれた病態の一意味で，双極Ⅱ型障害と単極うつ病の間にある病部もここに含まれる．

態ともいえる．

29）

青年期では自己愛的傾向の強い不安定なうつ病人格が安定してくる成人期以降に発症する気分像も観察される．操作的には，双極Ⅱ型などの「軽障害では，気分障害と人格との境界は明瞭であ微双極型（soft bipolar）」と診断されるケースがる．20 歳代後半からみられる未熟型うつ病者2,5）で少なくない27）が，いずれもうつ病としては深化しも庇護的な環境で生活している限り，発症まで特ない．彼らは 10 歳代後半ないし 20 歳前後から，に大きな問題を起こすことはなく，気分障害とし手首自傷や大量服薬といった行動化や過食，アルて事例化してくることは少ない．就職しても当初コール依存などを示し，気質の統合水準がより低の適応はそれほど悪くないが，自立を志向したく行動化しやすい．しかも人格とうつ病との境目り，厳しい上司のもとで仕事を課せられたりしたがはっきりしない抑うつ状態で軽躁的な因子も認ときにうつ病発症の危機に陥る．経過が遷延化す

め，境界性パーソナリティ障害（borderline per-ると不安・焦燥優位で自責に乏しく自殺念慮も高sonality disorder：BPD）との鑑別を必要とす

いうつ病像を呈するものの，保護的な環境では軽る ．かつて著者はこうした病態を「BPD 様双極躁転することも稀ではない3）．当初は双極Ⅱ型障Ⅱ型」と命名したが，Akiskal の双極Ⅱ1/2 型ない害の診断があてはまるが，長期経過をみると双極し cyclothymic depression に相当し，ベースにⅠ型障害に移行するケースもある．

4）9）

気分循環気質（cyclothymic temperament）が認められることがある．

広瀬16）の逃避型抑うつは成績優秀なエリート社員に多いとされ，就職までは挫折のない人生をまた，この年代で躁的要素や行動化に乏しく回送っている．しかしながら，職業上の困難から，避 的 な 傾 向 の 強 い 一 群 も あ る． そ の な か に は

とりわけ仕事の負荷や会社での人間関係が原因とAkiskal の 抑 う つ 気 質（depressive tempera-なって，抑うつに逃避する．未熟型うつ病とは異精 神 経 誌（2019）121 巻 8 号

624なり，軽い制止が主体で希死念慮には乏しい．知た後はうつ病相のみのケース，初老期になって初的能力に恵まれていることや生得的なエネルギーめてうつ病相が出現した後に軽躁が出現したケー水準が高くないことが，病像の差に反映されていスでは，治療的な対応が異なると思われる．したる可能性はある．ただ，明らかに内因性の経過をがって，実際の臨床ではあまり厳密な診断にこだ示し，双極Ⅱ型障害や非定型うつ病との関連が指わらずに，年齢や性格，発病状況，これまでの経摘される．

過，軽躁的な因子などを総合的に評価し，個別に壮年期以降に発症する不安・焦燥性うつ病は，典型的には執着性格 を基盤にしていて，多くは対応すべきである．

25）

双極Ⅰ型障害と診断されるが，単極うつ病や双極なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

Ⅱ型障害にとどまるものもある．その一方で，Tellenbach, H.26）が提唱したメランコリー親和型（Typus melancholicus）は，単極うつ病との親和性が高いとされるが，そのなかで発揚性の異型（hyperthyme Variante）も指摘されており，こちらは双極Ⅱ型障害を呈することもある．
結局，ライフステージごとの双極Ⅱ型障害に関して，人格の統合水準ないしメランコリー能力という観点からみると，それが最も低い青年期では気分循環気質と融合したようなタイプが問題となり，成人期前期では不安・焦燥優位なうつ病相ないし軽い制止優位のうつ病相を伴うタイプが観察され，壮年期には典型的な制止優位のうつ病相をもつタイプが出現しやすくなるとはいえる．躁病
相とうつ病相の出現比でいえば，若年期のほうが，躁病エピソードや混合状態が多く，うつ病も（軽）躁転しやすい．他方，壮年期以降の発症では，抑うつエピソードが多い ．
21）

おわりに内因性気分障害の長期経過に関しては，石原・
岩井18）によりうつ病から躁病への極性シフトが指摘されており，Angst13）の最近の疫学データをみても，入院を要する内因性うつ病（メランコリア）のほぼ半数は，30 年経過で双極性障害へと移行す

文献1）阿部隆明：「妄想型うつ病」の精神病理学的検討―
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10）Akiskal, H. S., Benazzi, F.：Psychopathologic cor-るようである．双極Ⅱ型障害の経過も多様であ

relates of suicidal ideation in major depressive outpa-

り，単極うつ病から双極Ⅱ型障害，双極Ⅱ型障害

tients：is it all due to unrecognized（bipolar）depressiveから双極Ⅰ型障害へと診断が変更になるケースも稀ではない．また，同じ双極Ⅱ型障害の診断になるとしても，軽躁や抑うつエピソードが何度も出現するケースと，軽躁が青年期に 1 回だけ出現しmixed states? Psychopathology, 38（5）；273 280, 2005
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特集

阿部：双極Ⅱ型障害の精神病理学的検討

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裕監

訳：DSM 5 精神疾患の診断・統計マニュアル．医学書院，東京，2014）22）Lamers, F., Burstein, M., He, J. P., et al.：Structure of major depressive disorder in adolescents and13）Angst, J., Sellaro, R., Stassen, H. H., et al.：Diagnostic conversion from depression to bipolar disorders：

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sci, 10（2）；129 139, 200815）Goodwin, F. K., Jamison, K. R.：Manic Depressive Illness：Bipolar Disorders and Recurrent Depression,
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2，195026）Tellenbach, H.：Melancholie. Vierte, erweiterte
Auflage, Springer, Berlin, 1983―（木村敏訳：メランコ

リー改訂増補版．みすず書房，東京，1985）

和書店，東京，p.49 68，2005
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東京，1996）

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A Consideration of Bipolar Ⅱ disorders from the Viewpoint of Psychopathology

Takaaki ABE/

Bipolar Ⅱ disorders are diagnosed as the cause for the appearance of both depressive andhypomanic episodes during the clinical course. However, identifying a hypomanic episode,which is operationally defined in the DSM 5 and has no natural boundary with other（hypo）
manic statuses, is sometimes difficult. Bipolar Ⅱ disorder would constitute a heterogeneous
clinical entity, unless an autochthonous hypomanic episode that persists independent of the situation were properly assessed and differentiated from a hypomanic change appearing inresponse to the situation or within the range of temperament. On the other hand, a depressive
episode as defined in the DSM 5 is also a heterogeneous clinical entity. In fact, melancholic andatypical features are often seen in the depressive phases of bipolar disorder. However, they areopposite in terms of vegetative symptoms：the former includes insomnia and appetite loss, andthe latter includes hypersomnia and hyperphagia. Excitatory elements play important roles in
the formation of melancholic symptoms, whereas atypical depression lacks excitatory elements,but appears before or after a manic episode. From the viewpoint of life stage, the clinical picture of bipolar Ⅱ disorder varies depending on the integration of the personality structure（ability to form melancholia）and the quantity of manic elements. Adolescents with a low integration of personality structure tend to show bipolar Ⅱ disorder superimposed on a cyclothymic temperament. Young adults tend to present with bipolar Ⅱ disorder with anxiety/agitation predominant or mild inhibition predominant depression. Middle agers tend to show bipolar Ⅱ disorder with typical inhibition predominant depression. Based on the mania depression
ratio at each life stage, more manic episodes/mixed states are seen among younger people andmore depressive episodes are seen in middle age onset affective disorders. Overall, cases
involving transition from monopolar depression to bipolar Ⅱ disorder and from bipolar Ⅱ tobipolar Ⅰ disorder are observed in the long term clinical course. Therefore, rather than adhering to the strict diagnosis of bipolar Ⅱ, clinicians should treat patients individually by assessing their age, personality, previous clinical course, manic elements, and situation.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords；bipolar Ⅱ disorder, hypomania, depression, melancholia, atypical depression＞