令和６年４月１日現在

介護予防支援・第 1 号介護予防支援重要事項説明書
１ 当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話

０４２２－４８－８８５５（午前 9 時～午後 5 時）

説明職員

氏名

事業所名

三鷹市東部地域包括支援センター

２ 事業所の概要（１）運営法人の概要
法人名社会福祉法人 東京弘済園

所在地

東京都三鷹市下連雀５－２－５

代表者

理事長 森本 雄司

連絡先０４２２－４３－３３１９（２）事業所の指定番号及びサービス提供地域
事業所名

三鷹市東部地域包括支援センター

所在地

東京都三鷹市下連雀５－２－５（弘済ケアセンター内）

介護保険指定番号

介護予防支援（東京都 №１３０３６０００１７号）

サービス提供地域

三鷹市牟礼・北野・新川２・３丁目（３）事業所の職員体制
専任

兼任

管理者
保健師

１
１

計
１名
１名

看護師

０名

社会福祉士

２２名

主任介護支援専門員

１１名

介護支援専門員１．２

１．２名

事務員０．７０．７名（４）営業時間
月～土

午前９時～午後５時

休日

日・祝日及び１２月２９日～１月３日

1令和６年４月１日現在（５）地域包括支援センターが委託する事業所名
事業所名
３ 提供するサービスの内容（１） 心身の状態を適切な方法により把握の上、介護予防サービス計画等（ケアプラン）を作成します。
（２） 提供されるサービスが特定の種類又は特定のサービス事業者に不当に偏ることのないよう、公正中立に努めます。
（３） 介護予防サービス計画等（ケアプラン）に位置付ける事業者について、利用者は、複数の事業者の紹介を求めることができること、また、当該事業者を選択した理由の説明を求めることができることを説明します。
（４） 介護予防サービス計画等（ケアプラン）に基づくサービスの提供が確保されるよう、サービス事業者等との連絡調整を行い、実施状況を把握します。
（５） 利用者が病院又は診療所に入院する際は、医療機関における利用者の退院支援と円滑な在宅生活への移行を促進するよう努めます。利用者は、当事業所の担当職員の氏名及び連絡先を入院先医療機関にお伝えください。
（６） 介護予防支援等及びサービス事業者等について相談・苦情窓口となり適切に対処します。
（７） 要支援認定等の更新申請等を支援します。
（８） 担当介護支援専門員は、原則として３月に１回は居宅を訪問し、あるいはテレビ電話装置等を活用し、経過の把握（モニタリング）に努めます。
( テレビ電話装置等によるモニタリングの実施に□同意する□同意しない )４ サービスの利用方法（１） サービスの利用開始
電話等でご連絡ください。要支援認定者の場合は当事業所職員がお伺いします。
みたか日常生活チェックシートの実施をご希望の場合は、当事業所へお越しいただきます。
契約を締結した後、サービスを開始します。
（２） サービスの利用にあたって留意いただきたい事項① 禁止行為ア．職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）
イ．職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）
ウ．職員に対するセクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）② 災害や感染症等の対策のための臨時的な措置など、公的な措置に則り、３．に掲げた手順について、臨時的に省略・変更を行う場合があります。
2令和６年４月１日現在③ 担当相談員の変更を希望される場合はお申し出下さい。
（３） サービスの終了① 利用者のご都合でサービスを終了する場合文書でお申し出くださればいつでも解約できます。
② 自動終了以下の場合双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・利用者が介護保険施設等に入所した場合
・利用者の要介護認定が非該当（自立）又は要介護と認定されるなど介護予防支援等の対象者でなくなった場合・利用者が亡くなられた場合、若しくは被保険者の資格を喪失した場合③ その他（２）に掲げる禁止行為等により、当事業所の職員の心身に危害が生じ、又は生ずるおそれのある場合であって、その危害の発生又は再発を防止することが著しく困難である等により、ご利用者に対してサービスを提供することが著しく困難になった場
合、また利用者やご家族の方などが地域包括支援センター及び地域包括支援センターが委託した事業所の職員に対して本契約を継続し難い背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。

５ 利用料金（１） 利用料
要支援認定等を受けられた方の介護予防サービス計画等（ケアプラン）の作成料は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業所に支払われない場合、１ヶ月につき下記の金額をいただ
き、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日、市の窓口に提出しますと全額払い戻しを受けられます。
① 介護予防サービスの提供開始以降、１ヶ月あたりにかかる金額
・介護予防支援等利用料

４，８８４円

・初回のみの介護予防ケアマネジメント利用料

１，６５７円② 新規に介護予防サービス計画等を作成した場合１ヶ月のみ加算される金額
・初回加算

３，３１５円（ただし、初回のみの介護予防ケアマネジメント利用の場合は加算対象外）③ 指定居宅介護支援事業所と連携した場合に加算される金額
・委託連携加算

３，３１５円3令和６年４月１日現在（２） 交通費重要事項説明書２の（２）に記載するサービス提供地域は無料です。それ以外は職員がお伺いするための交通費について別途相談させていただきます。
（３） 解約料
利用者はいつでも契約を解約することができ、料金は一切かかりません。
（４） その他
支払いが発生する場合月ごとの精算とし、毎月１５日までに前月分の請求をいたします
ので、３０日以内にお支払いください。お支払いいただきますと、領収書を発行します。
６ 虐待の防止
当事業所は虐待の発生又はその再発を防止するため、次に掲げる措置を講じます。
（１） 当事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行う事ができるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ること。
（２）当事業所における高齢者虐待の防止のための指針を整備すること。
（３）当事業所の職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に実施すること。
（４）高齢者虐待の防止のための指針を適正に実施するための担当者を置くこと。
７ 災害発生時の対応（１）三鷹市内に震度５強以上の地震が発生した場合など、事業継続が困難な状況下においては、別に定める「事業継続計画（BCP）」により、可能な限り事業を継続し、あるいは事業を休止します。
（２）当事業所は災害に備え、避難訓練、防災訓練、及び BCP 訓練を計画的に行います。
８ 感染症の予防及びまん延防止と発生時の対応
当事業所は感染症の予防及びまん延を防止するため、次に掲げる措置を講じます。
また、感染症の発生時には、別に定める「事業継続計画（BCP）」により、可能な限り事業を継続し、あるいは事業を休止します。
（１）当事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行う事ができるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について、職員に周知徹底を図ること。
（２）当事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備すること。
（３）当事業所の職員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修を定期的に実施すること。
（４） 感染症の予防及びまん延防止のための指針を適正に実施するための担当者を置くこと。

4令和６年４月１日現在
９ 苦情相談窓口
当事業所の介護予防支援等に関するご相談・苦情及び介護予防サービス計画に基づき提供している各サービスについてのご相談・苦情を承りますので、下記窓口までお申し出ください。
三鷹市東部地域包括支援センター介護予防支援事業所
電話

０４２２－４８－８８５５ＦＡＸ

０４２２－４９－８８９６

担当：坂田治美（管理者）

三鷹市健康福祉部介護保険課介護事業者指導係
電話０４２２－４５－１１５１

ＦＡＸ

０４２２－２９－９８２０

内線２６２８東京都国民健康保険団体連合会 介護相談窓口
電話

０３－６２３８－０１７７

午前９時～午後５時（土・日・祝日を除く）

令和年

私は、事業所より上記の重要事項について説明を受け、同意しました。
住所

東京都三鷹市

利用者
氏名
利用者との関係・続柄
□代理人
□立会人

住所
氏名

5月日