精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

早期介入の意義⎜⎜ DUP と予後⎜⎜
山 澤涼 子（慶応義塾大学医学部精神神経科学)

統合失調症治療における早期介入の意義をめぐって，早期介入の概念を整理した上で，DUP と治療予後に関する研究を紹介した．早期介入と治療予後の関係から，早期介入は予後の改善にも有効と考えられるが，我が国においてはその体制は未だ不十分であるといわざるを得ない．そこで早期介入を実践するための戦略についても概説した．

は じ め にスクがより高い症状を呈している人，いわゆる前統合失調症の病期の初期における介入の重要性駆状態にある人を対象とした介入である．前駆段が広く認識されるようになり，早期に適切な介入階にある人に対して適切な介入を行い，発症そのをすることによってより良好な転帰に至ることをものを 挫させることは精神疾患に対する早期介示す研究結果が多く報告されるようになった．そ入の大きな目標であることは間違いない．しかし，の結果，統合失調症への早期介入に対する様々な前駆状態での症状は非特異的であり，精神科サー活動が欧米を中心に広がりを見せている．今回は，ビスに結びつきにくいこと，前駆状態からその後早期介入の概念について改めて整理をし，早期介精神疾患に発展しないいわゆる偽陽性の問題など入と予後に関する研究結果を紹介したのち，早期解決すべき課題が多いのも事実である．

介入を実践するための戦略について考えていきたい．

以上を踏まえると現段階における早期介入の目標は，発症した精神疾患をできるだけ早期に発見し，適切な治療に結びつけるということになる．

早期介入の概念

適切な治療の開始が遅れることで，回復が遅れた予防の観点から早期介入の概念についてまとめり，予後が不良になることが予想されるだけでな

ると表 1のようになる．

く，自殺リスクの増加や，医療コストの増大とい発症前の介入（一次予防）にはまず，予防接種ったデメリットが考えられる．また，統合失調症などに代表される地域人口全員を対象とした全般の好発年齢が 10代後半から 20代であることを考的介入，よりその疾患に罹患するリスクの高い群を対象とした選択的介入がある．精神疾患に対してこの段階で介入することは，明確な生物学的マ

表 1 早期介入の概念

ーカーがないといった診断技術上の問題や，社会一次予防
全般的介入(発症前の介入) 選択的介入
指標的介入
二次予防
早期発見
(発症後の介入) 適切な治療の提供
三次予防
再発予防

における精神疾患に対するスティグマの問題などを考えると現段階では手の届かないところにあると考えざるを得ない．指標的介入とは 1.5次予防とも言われる概念で，将来その疾患を発症するリシンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際

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図 1 統合失調症の経過えると，この時期に発症した精神疾患の治療が遅DUP と予後に関する研究れることで勉学や就職の中断といった問題が生じ，我々は，都内 2施設において生涯初めての精神自尊心や自信の喪失につながることも懸念される．

科受診をし，受診時点で精神病状態が認められ，家族内における苦痛や心理的問題も増えてくるで統合失調症と診断されたものを対象にカルテ調査あろう．

を行い，DUP を調べた ．平成 11年 4月 1日か治療開始の遅れを表す指標として，1990年代

ら平成 13年 3月 31日の間に受診した対象者はより DUP（Duration of Untreated Psychosis：83名（男 性 35名，女 性 48名）で，平 均 年 齢 は精神病未治療期間）が広く用いられるようになっ29.8歳であった．83名の DUP の平均は 13.7±た．DUP とは図 1に示すように明らかな陽性症20.2ヶ月，中央値は 5ヶ月で，海外における先状の顕在化から適切な治療（薬物療法）の開始ま行研究とほぼ同様の結果であった．さらにこの対で と 定 義 さ れ る ．DUP は 1992年 に 初 め て象者を DUP の中央値を用いて 2群に分け，1年Loebel が報告し ，以降さまざまな場所で調査さ後の処方量と初回入院期間を比 した．表 3に示れている．その結果を表 2で示すが，各報告でのすように DUP が長い群において 1年後の処方量

DUP の平均値は 1年から 2年の間である．つまはより多く，初回入院期間は有意に長いという結り，精神障害を発症した患者とその家族は 1年以果が得られた ．

上の長い間何の援助も得られずに苦しんでいることになる．

同じ 2施設において平成 13年 2月から 2年間に生涯初めての精神科受診をした統合失調症初回エピソード例を対象に前向き研究を行った．調査に同意を得られた 34名のうち 1年後も通院を継

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表 2 先行研究における DUP
nBirchwood, et al, 1992
Loebel, et al, 1992
Beiser, et al, 1993
Larsen, et al, 1996
McGorry, et al, 1996
pre‑EPPIC
post‑EPPIC
Moller and Husby,2000
Malla, et al, 2002
Ho, et al, 2003
Addington, et al, 2004
Norman, et al, 2005

中央値（週) 平均値（週) 標準偏差

71707243−
39826305256114.2

−
82148
173.6

2001471866156200113

30521823.1
1328−

227
17532
55.1
74.3
84.2
70.2

714
385
3581.8145.1
139−

表 3 DUP と 1年後の処方量と初回入院期間

DUP≧5ヶ月DUP＜5ヶ月

1年後の処方量初回入院期間770.5±856.5
226.1±222.0

121.1±129.2
40.7±21.3(p =0.080)(p =0.018)

続していた 24名（男性 11名，女性 13名）について，DUP と 1年後の転帰との関係を調べた．
この研究における対象者の DUP は 8.3ヶ月と短表４ DUP と 1年後の転帰PANSS (Positive)
PANSS (Negative)
PANSS (General)
GAF
SFS

DUP＜3ヶ月3ヶ月≦DUP

8.5±2.1
12.8±4.625.1±5.3
69.5±15.9
128.8±17.1

10.7±4.3
18.9±8.0
32.3±7.659.2±15.8
107.9±22.1

p＜0.05PANSS : Positive And Negative Syndrome Scale
GAF : General Assessment of Functioning Scale
SFS : Social Functioning Scale

かったが，調査に協力的である患者の DUP は短いということが以前から指摘されており，今回の結果はそれを支持するものと考えられる．DUP

以上のことから精神疾患への治療開始が遅れるの中央値 3ヶ月で 2群に分け，1年後の転帰を比ことは，その予後に対して重大な悪影響を及ぼすしたものが表 4である ．DUP が長い群におことが明らかになったといえる．もちろんこうしいて 1年後の陰性症状が短い群に比して有意に不た研究結果を待つまでもなく，治療が遅れること良であるという結果が得られた．

によって起こりうる心理社会的技能の低下や，家海外における DUP と予後に関する先行研究は族・社会からの支援の喪失，勉学や就労の中断な非常に多く，そのほとんどの研究において DUPどを避けるためにも，早期に適切な介入を行うこが長いと予後が不良となることが報告されている．とが重要であることは繰り返すまでもない．

Perkins らは DUP と予後に関する研究のメタ解析を行っている ．この解析結果から，DUP が早期介入のための戦略長いと初回エピソードからの回復が不良となる，最後に DUP を短縮し，統合失調症に対して早DUP と予後の関係はほかの予後と関係する因子期に介入するための戦略についてまとめておきたとは独立のものである，DUP は長期予後にも影い．

響を及ぼす，DUP は初診時の陰性症状とは関係するが陽性症状および総合病理尺度とは関係しな

1）地域社会の教育

い，といったことが明らかとなった．

DUP を短縮するため に は，広 く 一 般 社 会 のPowered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際人々に対して精神疾患および精神科サービスに関

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3）アクセスしやすい精神科サービスの整備する十分な情報を提供することが不可欠である．

相談に来た人に対して，適切かつ迅速に，親し精神疾患によって生じる症状について知らなけれみやすいサービスを提供できる体制の整備も不可

ば，自分や家族が罹患したことに気づくことがで欠である．そのためには，個別の対応を臨機応変きないであろうし，医療的な介入によって治療可に行うことはもちろんのこと，海外の早期精神病能な症状であることを知らなければ，医療機関にに対するサービスで行われているような積極的な速やかに結びつくことはできないであろう．

訪問サービスも必要と考えられる．

そのためには，学校における教育が必要である
ことはいうまでもないが，中学や高校の授業では

文

献

精神疾患に関する教育はほとんど行われていない

1）Edwards,J.,M cGorry,P.D.: Implementing ear-のが現状である．さらに精神疾患の好発年齢は若ly intervention in psychosis. M artin Dunitz, London,者であり，経済的にも社会的にも自立していない

2002（水野雅文，村上雅昭監訳 : 精神疾患早期介入の実際．

時期であることを考えると，親に対しても十分な情報を提供しなければ DUP の短縮には結びつかないと考えられる．

金剛出版，東京，2003）
2）Loebel, A.D., Lieberman, J.A., Alvir, J.M ., etal: Duration of psychosis and outcome in ﬁrst‑episodeschizophrenia. Am J Psychiatry, 149 ; 1183‑1188, 1992

また，一般の人々に対して精神疾患・精神科サ3）M cGorry, P.D., Jackson, H.J.: The Recogni-ービスに関する正しい情報を提供することは，精tion and Management of Early Psychosis. Cambridge

神科に対する誤ったイメージやスティグマの払拭

University Press,Cambridge,1999 （鹿島晴雄監修，水野にもつながる．

雅文，村上雅昭，藤井康男監訳 : 精神疾患の早期発見・早期治療．金剛出版，東京，2001）

2）プライマリケアに携わるものへの教育
精神科サービスへの敷居が高い現在の日本においては，患者やその家族は精神科サービスへ相談に行くことをためらうことが容易に予想される．
そのような場合には，学校の保健室や保健所などの地域の相談機関，開業医，総合病院の内科をは

4）Perkins, D.O., Gu, H., Boteva, K., et al: Relationship between duration of untreated psychosis andoutcome in ﬁrst‑episode schizophrenia : a criticalreview and meta‑analysis.Am J Psychiatry,162; 1785‑1804, 20055）山 澤 涼 子，水 野 雅 文 : 早 期 介 入 と 治 療 予 後．
Schizophrenia Frontier, 6; 42‑46, 2005

じめとする他科へまず相談に行くと考えられる．

6）山澤涼子，水野雅文，村上雅昭ほか : DUP と受

そこから精神科サービスに結びつかなければ，適診経路・受診契機の施設間の違いについて．日本社会精神切な治療の開始がさらに遅れることになる．その医学会雑誌，11; 130, 2002

ような場所でプライマリケアに携わるもの，つま7）Yamazawa,R.,M izuno,M .,Nemoto,T.,et al:

り養護教員や保健師，一般開業医などの人々が，Duration of untreated psychosis and pathways to psy-

精神疾患や精神科サービスに関する十分な知識を持っていることが不可欠である．
しかし，現状ではこのような知識を持っている

chiatric services in ﬁrst‑episode schizophrenia.Psychiatry Clin Neurosci, 58; 76‑81, 2004
8）Yamazawa, R., Nemoto, T., Kobayashi, H., etal: Association between duration of untreated psycho-

ものは少ないといわざるを得ない．十分な情報のsis, premorbid functioning, and cognitive performance

提供が早急に望まれるとともに，こうしたプライ

and the outcome of ﬁrst‑episode schizophrenia in Japa-

マリケアを提供する機関と精神科サービスの連携

nese patients: prospective study.Aust NZ J Psychiatry,の整備が求められるであろう．

42; 159 ‑165, 2008