精神経誌（2012）114 巻 9 号

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不安障害の精神分析療法
川谷大治

不安障害はパーソナリティ障害や感情障害との併存がしばしばみられ，その治療の優先順位をどちらにおくかといった問題が発生しやすい．一方，精神分析は「不安」の研究から人間理解の心理学へと発展し，不安を 1つの症状として捉えその起源を探求していくので，そのような問題は起きない．しかし，1セッション 50分を週 4回以上行う精神分析療法はわが国の保険診療では認められていない．ゆえにわが国の保険診療で行えるように作りかえる必要がある．筆者は，パニック障害と強迫性障害の保険診療で認められている 1セッション 50分，週 1回の精神分析的精神療法例を呈示し，次いで，短時間セッションの保険診療の下での力動的通院精神療法（分析的保険診療）を紹介した．
索引用語：不安障害，病態水準，パーソナリティ構造，精神分析的精神療法

は じ め にれるので，筆者は重宝している．

筆者が精神科医になった 1980年は DSM ‑Ⅲの登場の年でもある．以来，筆者は 2つの精神科臨．不安と精神分析

床の道を歩いている．学生の頃から興味を持って私たちは誰でも一度は「不安」という言葉で表いた精神分析的臨床と薬 物 治 療 を 中 心 と し たされるような感情状態を体験している．しかし不DSM 的臨床である．2つは互いに相容れないの安障害の人々が，ふつうの人々なら平気な状況ので，幸か不幸か筆者は 2つの治療スタイルが身に中で，特別に強い不安を抱いたり，一度陥った不ついてしまった．その分裂が如実に表れるのは不安状態からなかなか脱出できずに，いつまでも不安障害の治療においてである．周知のように精神安なままでいたりするのはなぜなのか

分析は「不安」の研究から人間理解の心理学へと発展したので，不安を 1つの症状として捉え，そ1．精神分析の不安の考え方の起源を探求していくことが治療姿勢になる．一

フロイトは，こころに 3つの組織（超自我，自方，DSM 精神医学は 1人の患者に起きる不安を我，エス）を想定した．自我とは「私」，エスと「不安障害」という 1つの疾病単位として捉えるは人間の持っている欲望，超自我とは私が考えるので，部分を見て全体を見ないボーダーライン患ことや行いを見張っているもう 1人の私．フロイ者の思考パターンに似ている．悪く言えば，後者

トは「不安とは，自我がエス，超自我，外界からは人を見ずに脳を見ていることになる．それを圧迫をうけ，そのために体験する破局感であり，「脳内科」と揶揄する精神科医もいるが，DSMことに神経症はエスと超自我との圧迫を自我が処精神医学によって疫学的調査や病因論的調査，そ理しきれなかったときに起こる」と考えた．このして治療のアウトカムの調査が活発になり，独り不安を自我が処理できないときに身体に症状が現よがりになりがちな精神療法を軌道修正させてくれるのを不安神経症，自我がこの不安をいろいろ

著者所属：川谷医院

特集

川谷：不安障害の精神分析療法

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なやり方（防衛機制）で処理すると，強迫症状や

表 1 病態水準

転換症状や恐怖症状になる，と考えた．この考え

1．神経症水準：葛藤を心の中に抱える
2．境界例水準：葛藤を行動化する
3．精神病水準：葛藤を否認・外在化する方は DSM ‑Ⅲの登場まで神経症の成立を説いた．
2．病態水準という考え方
ところで，病的不安は神経症から精神病まで広葛藤を行動に移すことで内的緊張状態を軽減しよく見られるので患者の病態水準ないしは力動的診うとする．精神病水準では現実生活の出来事をな断は欠かせない．周知のように不安障害にはパー

かったかのように否認し，現状の苦しみは外からソナリティ障害の合併率が高く，例えばパニックやってくると考える自我の状態である．

障害と診断された患者のおよそ 40〜50％がパーソナリティ障害の診断基準を満たすと指摘される

3．精神分析療法ように，DSM 診断の臨床的欠点が浮上する．1

1）精神分析療法の基本

人の人間に不安を切り口に七夕の短冊のように診精神分析療法は，週に 4回（50分/回）以上，断がつくのである．パーソナリティ障害が併存す

カウチの上で自由連想をすることから始まる．する場合の治療は，何を中心に治そうとするのか明ると患者は，自由連想に対して意識的・無意識的確でない．一方，筆者が慣れ親しんでいる力動精に抵抗すると同時に，治療者に患者特有の態度を神医学では，1人の患者を力動的に，つまり不安示すようになる．幼少期の重要な対象との間で繰の質とパーソナリティ構造といった具合に診断しり返された関係パターンが治療者にも転移されるていくので，治療方針もシンプルなものになる．のである．精神分析療法はこの抵抗と転移の分析

1）不安の質とパーソナリティ構造を行っていくことで，患者は自己理解を深め，か精神分析ではまず主訴から「不安」の質を診断

つパーソナリティ構造を修正し，治癒に至る治療する．対象喪失不安，去勢不安，道徳的不安から解体不安，抑うつ的不安，妄想的不安などと細か法である．
2）精神分析療法の特徴

く診断していく．そして，大まかに不安の質を神精神分析と他の治療法との違いを簡単に述べる

経症水準，境界例水準，精神病水準の 3つに分類と，認知療法は人の悩みは出来事そのものに原因する．次に，生活歴を聴く過程で，患者は不安をがあるのではなく出来事の受け取り方によって生どのように防衛（処理）してきたのか，発達論的み出されるので，その非合理的な思考を変えると診断をする．つまり，内外の脅威に適応しかつ防いうのが基本的姿勢である．行動療法では症状に衛する自我の習慣的態度（パーソナリティ傾向）は意味はなく誤った学習の結果と考え，再学習をを把握するのである．この傾向が柔軟性のない硬施す．それに対して，精神分析療法は症状には無直した病的なものであればパーソナリティ障害と意識の意味が隠されていると考えて，無意識の意診断される．こうして得た患者理解は，今後の治識化を治療目標とする（一者心理学）．ところが，療関係の中でどのように転移が起こってくるのか無意識が明らかになっても状態が変わらない患者の予測を立てる目安になるし，転移が起こったとが存在する．例えば外出恐怖症の場合，たとえ症きの認識とその操作の手掛かりとなる ．

状の成り立ちを洞察しても外出恐怖は依然として

2）病態水準（表 1）

残り患者を苦しめることがある．そのために分析先に述べた病態水準とは，患者が葛藤をどのよ家の中には患者を外に連れ出すなどのエクスポーうに処理（防衛）しているかを知ることで得られジャーを行った者もいる．こうした精神分析療法

る．神経症水準では葛藤をこころの中に抱え続けの限界に加えて，精神分析がパーソナリティ障害る自我の強さがある．それが境界例水準になると，の治療に応用されることによって技法の修正を強精神経誌（2012）114 巻 9 号

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いられ，患者と治療者の関係性が重視されるよう車で搬送された 30代の男性．性格は真面目で責になった（二者心理学）．その結果，精神分析療任感の強い，しかも自他に厳しい人である．

法は治療関係をもとに患者理解を深めパーソナリ【生活歴】

ティ構造の改築へと進むようになった．

厳しい役人の父親のもとに 6人同胞の 3男として出生．幼少時は腕白坊主．上級生に喧嘩を吹っ．不安障害の精神分析かけるくらいの元気者．ところが，小 5の頃から，本論では不安障害すべてを述べるには枚数の限

担任の男性教師が素晴らしい人であったことと，りがあるので，パニック障害と強迫性障害を例に長兄の非行に手を焼いていた両親を見て，まじめ不安障害の精神分析について述べることにする．になろうと決心した．中学に進級してからも，勉PTSD は，自我への侵襲が外からやって来るの強にクラブ活動に精を出し模範的な生徒だった．

で，内的葛藤から生じる他の不安障害とは成り立

中 2でオナニーを経験．進学高校に入学し，下宿ちが本質的に異なるので省いた．

生活が始まり勉強しなくなる．父親の目を気にしていたから勉強していたのだと知った．下宿を訪1．パニック障害の場合ねてきた父親が男女共有だったことを非難したの

1）パニック障害の精神分析的理解を不可解に思ったと当時を回想した．大学を出てフロイトは中絶性交という性的欲求不満をそのしばらくして恋愛結婚．妻は再婚で子どもが 1人原因に考え，後の分析家たちの批判を受けて自我いた．のシグナル論を唱えたが，それでも終世その考え【治療方針】を捨てなかったという．Busch ら はパニック発性の問題を抱え，それに父親や妻との関係が絡作の成り立ちに焦点を当てた精神力動的精神療法んでいる．社会適応能力もありパーソナリティ発（panic‑focused psychotherapy for panic dis-

達は神経症水準にある．治療は週 1回 50分の精order：PFPP）を提唱し，その病因として分離

神分析的精神療法で薬物治療は併用しない．と怒りの恐怖，見捨てられ不安，内的空想を挙げ【治療経過】ている．精神分析に精通していない人でも明日からでも臨床に応用できるアプローチである．

以上の話（3回）が語られてまもなく，病気の原因は性生活にあると打ち明けた．薬物治療は行西園 は発症状況を情緒的孤立にあると説き，わず，週 1回の精神分析的精神療法を行うことに「治りにくいパニック障害は，エディプス・コンなった．妻も自分も性に潔癖で，普段からぎくしプレックスを防衛するために対象に依存関係や共ゃくした夫婦生活だったという．2人目の子ども

生関係をもった人が孤立状況に至ると発症する．

ができてから妻はセックスを拒否するようになっ患者に孤立感を起させないことと同時に，その孤た．妻はセックスの途中で居眠りすることもあっ

立不安を自覚させてついでエディプス・コンプレた．ただ，じっと無口でいるより仕方なく，オナックスの自己理解を深めること」と述べている．

ニーで性の処理をすることを妻はわからないとい

筆者は，神経症水準で社会生活を営むことがでう．そして，発病の契機になる性的エピソードをきる自我の強さを持つパニック障害は，発症の成語り，自身の性格に関する話に及んだ．風俗に出り立ち，抵抗と転移の展開，治りやすさなどからかけても緊張のあまり楽しめなかった．ただ，周精神分析的精神療法を学ぶ初心者には最適の疾患

囲には自分が性に潔癖であることがわからないよであると考えている．

うに振舞った．性におおらかでありたいと語った．

2）症例呈示（症例 A）

こうした性への異常なまでの抑制は両親との関

症例 A は監督としてかかわった女子バレーボ係に由来していることが明らかになった．父親はールの休憩時間にパニック発作に見舞われて救急厳しい人で，家でエロ話をしたことがないと強調特集

川谷：不安障害の精神分析療法

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した．だから，オナニーを覚えた中学生から父親に高めていく親子関係を主とした人間関係およびの目を気にするようになったという．同様に治療社会的現象として捉えるのが精神分析である．

者の存在が気になってきた．
3ヵ月後，遅刻が 3回ほど続き，来院中の電車

2．強迫性障害の場合のなかで軽い発作が出現した．遅刻を治療の抵抗

アブラハムは早くから強迫症状とうつ病の関連として分析していくと，治療に対する葛藤があるについて述べ，フロイトが現在の強迫性障害の力ことが明らかになった．治療者に対するアンビバ動的理解を完成させた．西園は強迫性障害に見らレントな気持ちが生じると同時に，父親には期待れる病前性格の 1つである執着性格について「貪を裏切らないように努めたが，一方で母親にはよ欲に対象にしがみつく」傾向とみて，そのようなく甘えていたという幼少期を想起した．妻が年上人が対象喪失した場合にはうつ病が起こり，対象であるのも，そうした子ども扱いされたいという喪失の不安を起したとき強迫症状を呈する，と説気持ちがあったのも事実だと語った．そして，治明している．

療に遅刻するようになり，職場での自分に好意を

1）強迫性障害の精神分析的理解寄せる若い女の子の話を自慢しては，治療者に生

西園 は強迫性障害を完全欲型，執着型，制縛意気になったと反省した．そこで治療者と患者の型の 3つに分け，いずれも衝動を極度にコントロ関係に注意を向けさせると，彼は父親を彷彿させールしようとする傾向がみられるという．そのコる男性に対して，期待に応えようとする気持ちとントロールに失敗した結果として強迫症状が起こ反発を感じる気持ちの相反する感情が同居していると考えた．彼らは万能感を追求し，それを妨げることに気づいたのである．

る現実を拒否する機制が共通してみられ，このよ

しかも，彼がもっとも恐れていることは，若い頃から苦労してきた父親から「へまをやったら追うな万能感追求は精神分析療法の過程で初めてその姿をあらわにする，と述べている．

放される」という恐れだということがわかった．

2）病態水準

ところが，厳格であった父親も酒に酔っては母親周知のように強迫症状を呈するものすべてが強によく愚痴をこぼしていたことを思い出した．

迫性障害ではない．健常者にも強迫症状はみられ父親も家では息抜きしては母親に甘えていたとることがあるし病態水準の力動的評価は必要であいうこと，すなわち，両親の親密な関係を認めるる．強迫症状の一部を他者に代行させる形で他者ようになった（エディプス・コンプレックスの解を巻き込む「巻き込み型強迫」（成田）は境界例

消）．やがて，彼は父親の鉄砲打ちに自分だけが水準で機能していると考えられ，求められるままついて行っていたという体験を思い出した．そのに保証を与えても堂々巡りである．

姿は，厳しい父親に愛されようと必死に勉強する

3）症例呈示（症例 B）のではなく，積極的に強い父親に同一化するもの

症例 B は 20代の大学生．

だった．しだいに，職場での建て前と本音を柔軟【生活歴】に使いきれない自分の性格を洞察するようになり，B の父親は一代で会社を起こし，社会的に成功

妻とも性に対する話題が自由に持てるようになっした．幼い頃から兄と B は，成績が悪いと父親ていった．こうして治療は 1年間で終結した．に折檻され，父親の顔色をうかがって育った．母【治療のまとめ】

親はそんな専断的な父親の力を利用して子供たち妻のセックスへの無関心・拒否が患者を性的不を支配するところがあった．

満足へと追いやったのは事実である（性交中絶）．

兄と B は父親を恐れると同時に父親の力を当ただ，性にまつわる人間関係が重要になってくる．てにするところがあり，父親の力（金）を借りて生物学的な性欲動の発達を，心的な意味あるもの高校に入学した．そこで B は発病した．海外出精神経誌（2012）114 巻 9 号1074
表 2 精神分析治療
支払い

回数/週

カウチ

自由連想時間/回

精神分析療法自費（1〜3万円/回） 4回以上使用

行う

50分

標準型精神分析療法

保険（390＋70点）

1回/週
6回/月

使用

行う

45分以上

精神分析的通院精神療法

保険（330点＋70点） 1回/週

対面法

主訴を題材にする

短時間セッション

張に出た父親の飛行機事故死を案じてから数字にいたことを洞察した．相手次第で態度を変えて演よる確認強迫に悩まされるようになったのである．

技し続ける自分の起源が母親の愛の不確かさにあ以来，人知れず確認行為（歩数，戸締り，靴下のることがあきらかになった．

ずれ具合）を続けた．時に制縛状態になることがここまでは治療は一見すると進展しているかのあったが，自分に目標を掲げ，それを励みにしてように見えたが，実はそうではなかった．彼が現他の人にばれないように生活を送ってきた．とこ

実の挫折や罪意識を打ち消して内的世界の問題とろが，大学進学後，留年したのを契機に精神分析して直面できず，空想の中で独りよがりしているを求めて筆者の治療を受けるようになった．症状

ことに気づいた．対人関係においては，相手の腹もさることながら，現実的には大学留年という問を探るような態度をとるなど，相手によって自分題が大きくのしかかっていた．

を変えていた．治療者が自分を脅かす対象であれ【治療方針】

ば不安になり，操作し隷属するが，そういうこと他者を巻き込むことはないが，他者を利用（コをやっている自分を眺めて自己評価を高めていた．

ントロール）するために自分がないという自己の逆に，自分の弱点を触らない対象であれば強気に病理が隠れている．それゆえ，強迫性パーソナリ出ていた．これまで多くの分析家が指摘した強迫ティ障害に起きた強迫性障害と診断した．

患者の分析治療の困難さである．治療者は，この【治療経過】

自我の分裂を扱うのに，技法的に解釈を控えて患

週 1回，50分の精神分析的精神療法の始まり者の話に耳を傾けた．治療者が沈黙することによで強迫性格の特徴が現れた．父親の力への憧れとって，治療者との間で起きている感情を B が直反発が 1年ほど展開した．親の力を頼りにしたい，面できるようにしたのである．これによって患者

しかしそれでは自分を感じきれない，という服従は全能感，誇大性をめぐる問題に目が向くように的態度と反発というアンビバレントが明らかにななって治療は終結した．

る．リッチな大学生活，しかし勉強は窮屈．親が【治療のまとめ】

死んだら，勉強からは解放されるが，死んでもら

強迫性障害の精神療法には強迫防衛の分析に加っては困るという．
この父親との関係が治療者との間に転移され，えて，全能感，誇大性といった自己愛を考慮した治療的工夫が必要であると考える．

治療に対して服従的態度と反発のアンビバレンスが繰り返された．この分析に 2年半の月日を要し．精神分析的保険診療（通院精神療法）た．治療者を支配したい気持ち（遅刻）と服従的表 2で示すように，精神分析療法は保険診療で（女性的）な態度の中で揺れた．女性に対する残認められていないので自費による治療になる．専

酷な扱いがテーマになり，母親になつけなかった門家による高度の治療を受けることができるが，幼少の頃へと話題が移り，一度も自分のものにな

1日に治療できる患者数は限られ，しかも治療費らなかった母親との関係が整理された．B は母親がかさむのが欠点である．一方，保険診療で行うの愛情を獲得するために，母の言いなりになってと患者の経済的負担は軽くなるが，診療報酬は 1

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川谷：不安障害の精神分析療法

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人の診療に費やす時間が長ければ長いほど報酬は母親の意見（超自我）と自我の葛藤が明確で厳し少なくなる仕組みなので，精神分析療法で経営はい超自我が緩むと症状の軽減をみると考え，2週成り立たない．それで筆者は 1日に治療する患者に 1回の通院で 10〜15分/回の精神分析的保険診数を 1人でも多く，かつ，患者の負担を軽くする療を対面法で行うことにした．

ように精神分析的精神療法をつくりかえた．分析【治療経過】

治療との違いは，分析治療では患者の無意識に根最初，フルボキサミン 150mg の薬物治療からざすものを分析するのに対して，分析的保険診療開始した．1ヵ月後，漠然とした不安があると自では患者と共に彼の精神的危機を体験し，それをら語った．症状を訴えるよりも内面の様子を語る

転移のなかで「生きなおす」ことを重視する治療患者の姿から精神分析の適応があると考えられた姿勢である．それは患者の葛藤を解消しパーソナので，病気の原因がわからないという C に「そリティ構造に変化を与える．

うですか 」と疑義を挟んだ．年が明けて，「強以下にその特徴を挙げる．

い何かが残っている」という C は，
「メールが返っ①短時間セッションでコストパフォーマンスが良い②ワンセッションにワンテーマ③無意識の分析よりも「共に生きなおす」ことを重視するてこないと嫌われたと思ってしまう．自分に自信がない」と内面の不安を詳細に語るようになった．
3ヵ月後，9回目のセッションで母親への愛着と分離不安を主治医に否定されなかったので安心し，逆に母親に甘えることも少なくなって，精神④治療空間は非侵襲的で保護的に機能しやすい状態が良くなったと報告した．11回の受診時に⑤患者は治療セッションで劇的に生きるは，症状は自分のこころの中でつくっている，と⑥その過程で患者は主体性を取り戻す機会を得る

いう患者は自身の性格，つまり女性を好きになっ

1）症例呈示（症例 C）ても母親の考えが邪魔して天秤にかけてしまう癖

症例 C はミス・失敗をしないか何度も確認行があると語った．結局どっちつかずになって交際為をする 20代の男性．

を諦めてしまうという．例えば「煙草を吸う女性

X 年 3月，恋人と別れて発症した．

は駄目」と語った．治療者が「処女であるかどうか【現病歴】も気になるのですね」と介入すると「そう，そう」

仕事に行くのがストレスで仕事を休むと失敗しと言って赤面した．13回の診察でも超自我と自ないで済むのだが，休むと生活が成り立たない．

我の葛藤を語るので，「葛藤があなたを成長させ

最近では家の鍵，ガス，電気，財布の確認，車でるので，天秤にかけたり，躊躇したり，悶々とす人をはねていないか確認してしまう．風邪を引くるのは，マイナスにならない」とコメントした．

だけで最悪のことを想像して不安になって体温計

それから，1ヵ月後，患者自ら薬物の服薬量をなどで確認する．仕事もはかどらず X 年 11月当減らしていると報告した．そして彼の劣等感を扱院を受診することになった．父親は仕事中心の人うときがきた．彼は，職場の後輩の指導で悩んででかかわりが少なかったが，それだけ母親の影響いると語った．強く言うと傷つくし，指摘するだが大きく，物事の判断をするときに母親の価値観けでは依然として変わらないし，と繰り返した．に支配されてしまうという．大学卒業後，就職し後輩は有名大学出で年下だという．それで治療者た．元々は前向きでルールをきちんと守る真面目

は「後輩があなたと違って仕事を要領よくさばけな性格．他人に迷惑をかけないようにしてきたが，ないのは能力の問題かもしれないね．言語能力は買い物は優柔不断で時間がかかるという．

学業の成績には関係するけど，仕事をさばくのに【治療方針】は無関係」と彼の劣等感を扱うように刺激した．

パーソナリティ障害は併存しない強迫性障害ですると C は，父親と弟と違って国立大学を出て

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いないので思春期の頃から劣等感を抱いていたこを保険診療で行うには「つくりかえる」必要があと，特に母親の評価が低いのは頭が痛かったといり，筆者は短時間セッションの保険診療で行う精う．そして母親とは違う新たな視点を持つことで神分析的通院精神療法（分析的保険診療）を紹介

仕事に邁進し元気になった．

した．

【治療のまとめ】
短時間セッションで彼の不安を吸収し，不安の文

1）川 谷 大 治，牛 島 定 信：発 達 論 的 診 断．精 神 科

源泉である超自我を緩めることで症状の軽減をみた症例である．取り入れられた母親の価値観から

献

M OOK 23，金原出版，東京，1989
2）Busch, F.N., M ilrod, B.L., Singer, M .B.: The-

自由になったのである．

ory and technique in psychodynamic treatment of panicdisorder. J Psychother Pract Res, 8（3）; 234‑242, 1999

ま と め3）西園昌久：強迫の意味するもの．精神分析研究，不安障害の精神分析療法について述べてきた．

2（1 4）; 180‑186, 1977

保険診療で行える週 1回のパニック障害と強迫性障害の治療例を呈示した．次いで，精神分析療法

4）西園昌久：精神療法の現場から．中山書店，東京，2011

Psychoanalytic Treatment for Patients with Anxiety Disorder
Daiji KAWATANI
Kawatani Clinic

Anxiety disorder commonly coexists with personality disorder and emotional disorder,
which makes it diﬃcult to prioritize thetreatment process.
However, in psychoanalysis, we have developed our institution starting from studying“anxiety”towards human understanding. This approach enables us to account “anxiety”as
one of the symptoms, which enables us to avoid the diﬃculty.
In our country, the health insurance system does not allow psychoanalysis treatment
beyond 4 sessions of 50 minutes therapy per week. This indicates that there is a need toamend the health insurance system.I will present a study of psychoanalysis treatment withinthe current insurance standards, one 50 minutes session per week to a patient with panic
disorder and obsessive‑compulsive disorder, followed by a study of insurance bound short‑term sessions of an outpatient psychodynamic psychotherapy treatment（psychoanalysis
under the current heath insurance system）.
Authorʼs abstract

Key words: anxiety disorder, psychopathological level, structure of personality,
psychoanalysis, psychoanalytic psychotherapy