シンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割

第253回日本精神神経学会総会

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精神科病院におけるリワークプログラム
片 桐陽 子（医療法人栄仁会宇治おうばく病院)

うつ病や不安障害の患者に対し復職支援を行う医療機関は増加しつつあるものの，数は十分ではな
く，加えてそのほとんどが都市部に集中している．宇治おうばく病院は地方都市にある精神科主体の病院であるが，2006年からリワークプログラムを提供している．当院では，入院治療として急性期治療病棟とストレスケア病床（精神科開放病棟および内科病棟）を，外来治療として 2つの診療所とカウンセリングルームを設け，緊急入院が必要な重篤なうつ状態の方から比的健康度の高い方まで，幅広い層を対象としたうつ病治療メニューを整えており，入院から外来にわたる一連の治療の中にリワークプログラムを位置付けているのが特色のひとつである．また他部門との幅広い連携により，利用者のニーズに一層合ったサービスの提供が可能であり，リワークプログラムを始めるにはまだ早い
場合は準備段階として 2時間の精神科作業療法を利用してもらい，また対象とならない場合には他部門（統合失調症圏のデイケアや就労支援窓口など）を紹介している．
当院は決して交通の便の良い大都市部にあるわけではないが，京都をはじめとして大阪，兵庫，奈良，滋賀と広範囲から通所していただいている．地域や施設の特色を活かし，包括的なうつ病治療の一環として，リワークプログラムを提供することが今後重要となってくるのではないかと考えている．

は じ め に色を報告したい．

うつ病や不安障害で休職している方を対象に職場復帰支援を行うリワークプログラムを実施して医療法人栄仁会宇治おうばく病院のいる医療機関は，去年の調査では全国に 37施設

概要と特色あり，そのうち約 7割が，人口 30万人以上の都

当院は，京都府南部の宇治市（人口 19.3万人）市や政令指定都市，東京都区部という都市部に集という小さな地方都市にある．通院圏としては，中している ．とくに統合失調症対象の従来のリ隣接している京都市（人口 147万人）や京都府南ハビリテーションとは区別して，リワークプログ部地域（京田辺市，木津川市など）に加え，大阪ラムを専門に行っている施設となると，ますます北部（高槻市，枚方市など），奈良県北部（奈良都市部に集中しているのが現状である．その背景市など），滋賀県南部（大津市，草津市など）がとしては，労働人口の多さや集客性の良さなどが含まれる．

考えられるが，当然のことながら，都市部以外で当院は 1957年に 40床の精神科単科の病院としも復職支援に特化したプログラムを求めているうて開設した．現在は精神科・神経科の他に，心療つ病などの患者は数多くいる．

内科，内科，リハビリテーション科を標榜し，精宇治おうばく病院（以下，当院）では，特色を神科 412床・内科 160床のベッドを有する．精神生かしてリワークプログラムを提供し，3年半で科病棟には急性期治療病棟（2009年 10月より精200名近くが利用した．そこで今回は，一地方都神科救急病棟として稼働予定），ストレスケア病

市の精神科病院で行っているプログラム内容や特棟，認知症病棟，精神科療養病棟，身体合併症病

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図 1 1日のスケジュールと週間プログラムの例

棟などがある．精神科リハビテーションとしては，統合失調症患者を対象とした精神科デイケア（大復職トレーニング専門デイケア「バックアップセンター・きょうと」規模 2単位）や，精神科作業療法（入院および外1）概 要来）などがある．

復職トレーニング専門デイケア（以下，当デイ

法人では病院の他に，クリニック（精神科・内ケア）は，月曜日から金曜日の週 5日間，9時か科）や介護施設（グループホームやデイサービス，ら 15時まで開所している．定員は 25名で，精神小規模多機能施設など）をもち，「統合失調症圏」

科デイケア（小規模）・ショートケア（小規模）「うつ・ストレス関連疾患圏」「認知症圏」「身体で運営している．スタッフには，精神科医師の他合併症圏」の 4つの領域を柱に，急性期から外に臨床心理士，精神保健福祉士，看護師がおり，来・在宅治療にわたって，トータルに医療および個別担当制をとっている．対象者は，おもに気分介護のサービスを提供していることが特色である．

障害や不安障害をもち 1年以内に復職が見込める「うつ・ストレス関連疾患圏」では，入院治療患者で，主治医により回復期後期にあると判断さとして急性期治療病棟およびストレスケア病床れている人となる．他院に主治医を持つ場合も受（精神科開放および内科）を，外来治療として 2

け入れているが，双極Ⅰ型障害の患者は当院に主つの診療所とカウンセリングルームを備えており，治医がいる場合にのみ利用可としている．また，緊急入院が必要な重篤なうつ状態の方から比 的無職の場合は，離職後 1年以内であることや十分健康度の高い方まで幅広い層を対象とした治療メな就労経験をもっていることを条件として受け入ニューを整備してきた．その中で，職場復帰を専れている．

門的にサポートする施設として，復職トレーニン
グ専門デイケア「バックアップセンター・きょう2）プログラムと」を 2006年 2月に開所した．

1日のスケジュールや週間プログラムの例は図1の通りである．午前中の「復職トレーニング」

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図 2 終了時のアンケート（復職者)

では，本の要約や病歴振り返りなど個別の課題に

4）参加者の感想取り組む．午後はグループプログラムとなってい復職した参加者を対象に，当デイケアを利用しる．プログラムはおもに，①集中力など知的作業た感想を尋ねている．その結果，「知的作業能力能力を高める（復職トレーニング），②病気の理が改善した」と感じた利用者が多く，次いで「生解を深め，再発を予防する（ストレスマネジメン

活リズムが改善した」が続いていた（図 2）．

ト講座），③対人関係能力を高める〔社会生活技

また，どのプログラムが復職に役立ったかを参能訓練（SST）〕，④実践力をつける（プレゼン

加者に聞いたところ，「ストレスマネジメント講

テーション，行事の実行委員），⑤身体機能を高座」と「SST」への回答が多かった．こうしためる，心身のバランスを整える（ヨガ，スポー

心理教育的プログラムの次には，スポーツとヨツ）という目的に沿って設定している．

ガ・ストレッチが続いており，心理面の安定だけではなく，身体機能を改善することの重要性を，

3）利用状況（2006年 2月〜2009年 7月末）参加者が感じていることがうかがえた（図 3）．

過去 3年半の間で利用を終了した参加者は 173名であり，男性 153名・女性 20名と圧倒的に男性が多い．職業では会社員 82名が最も多く，比5）CES‑D とウィスコンシン・カード分類テ
ストの変化

的規模の大きい企業の社員が目立つ．公務員が通所開始時と終了時（復職直前）に，CES‑D76名と続いており，教員を含む地方公務員が多を実施したところ，スコアが有意に低下した（表い．年代別では 20歳代 17名，30歳代 61名，401）．通所開始時は平均 21点とカットオフポイン

歳代 61名，50歳代 34名となっており，30歳代ト 16点を上回り，気分障害群にあった．しかし，40歳代の働き盛りが多い．

利用終了時には 11点とカットオフポイントを下利用を終了した参加者のうち，無事復職したの回っていた．通所開始時は，リワークプログラム

は 120名と 7割程度である．その他 53名は，症を利用するまでに病状は回復していても自覚的抑状が悪化して通所できなくなったり，退職を選んうつ感は強い状態にあったが，当デイケアの利用だりと途中終了となっている．復職した参加者のを経て，抑うつ感の改善を利用者が実感している

利用期間は平均約 5ケ月だが，ばらつきは 1ケ月といえる．

〜1年と大きい．

また，前頭葉機能検査であるウィスコンシン・カード分類テストを実施したところ，通所期間を

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図 3 復職に役立ったと思うプログラム

表 1 CES‑D とウィスコンシン・カード分類テストの変化
通所前
平均

通所後
SD

平均

自由度

t値

9.11

107

9.14

1.80
65.94

107
106

−5.78
5.61

SD

CES‑D>
20.97
11.42
11.20
CES‑D
ウィスコンシン・カード分類テスト>
達成カテゴリ
3.39
2.10
4.56
所要時間
158.49106.38115.38

p＜.01

経て「達成カテゴリ数」は有意に上昇し，「所要療病棟へ，生活リズムをなかなか改善できない場時間」は有意に短くなった（表 1）．通所開始時

合や，メタボリック症候群の治療も同時に行いたに比べ，復職前である終了時には，情報処理の機いといった場合はストレスケア病棟（精神科およ敏さや正確さ，柔軟性といった前頭葉機能が改善

び内科）への入院となる．重度のうつではないがしたことが示された．うつ病を罹患することによ外来治療で遷延化している患者にも，集中的に薬って前頭葉機能が低下することが指摘されている

物療法や心理療法が行える入院治療は有効と考えが ，十分に改善しないまま復職すると，業務遂ている．

行に支障をきたし，不適応につながりやすいと考ストレスケア病棟ではクリニカルパスを利用し，えられる．前頭葉機能の十分な改善は，再発・再治療を行っている．これにより多職種が連携して燃防止の観点からも重要といえる．

治療に当たることができ，患者もスタッフも見通しを持って治療に取り組むことができる．退院後当院におけるリワークプログラムの特色と今後の課題
1）当デイケアの特色①入院施設をもっており，入院治療から職場復帰支援まで連続した治療が行えること
入院治療を利用できるという点が病床を持つ精リワークプログラムを利用予定の患者には，入院中にデイケアの試し利用を提供することで，治療の継続性を示し，退院後の不安を軽減している．
②当デイケア以外にもリハビリテーション施設があり，多職種のスタッフがそろっていること神科病院の最大の特徴であるといえる．希死念慮以前から統合失調症圏のリハビリテーションをなど緊急の入院治療を必要とする場合は急性期治行っており，精神科デイケアや精神科作業療法

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シンポジウム：うつ病・不安障害に対するリハビリテーションの現代的役割（入院および外来）などの他部門を適宜利用でき257したフォローアッププログラムを実施予定である．

る．病態によって適したサービスを利用していた

また，早い段階でのリワークプログラムの活用

だくのはもちろんのこと，朝が起きづらい，6時を推進する必要がある．復職に失敗した人の中に間の活動はしんどいといった，まだリワークプロは，休職期限などでプログラムを短期しか利用でグラムを始めるには時期尚早の場合，2時間の外きず，不十分な回復で復職せざるを得なかった場

来作業療法から開始し，徐々に負荷をかけるよう合があった．患者や家族といった当事者のみならにしている．また職を離れて長い場合は，就労支ず，職場の産業保健スタッフや主治医も，復職を援窓口を紹介している．

目前に考えるようになってからリワークプログラ③自然豊かな環境に囲まれ，体育館などの施設がそろっている
地方で交通の便が良いとは決していえないが，緑豊かな環境にあり，自然と触れ合う機会が多い．

ムの利用を検討し始めるということも少なくない．
計画的にリワークプログラムを利用していただけるよう，とくに職場との連携を強化する必要があると考えている．

うつ病になると外に気持ちが向きにくくなるが，リワークプログラムは新しい試みであり，効果ウォーキングなどで季節の移り変わりを感じるこのあるプログラム要素を明らかにし，プログラムとが，知らず知らずのうちに外界とのつながりを内容や評価方法を標準化していく作業は必要不可

取り戻していくきっかけになることも多い．また，欠である．それに加えて，当院では地域性や施設市の体育館やテニスコート，野球場などの運動施の特色をうまく活かし，地域に根ざした医療の一設が隣接しており，スポーツプログラムも恵まれ環としてリワークプログラムを提供していけるよ

た条件で行える．

う，より一層の工夫をしていきたいと考えている．

2）今後の課題

文献当デイケアも 3年半が経過し，運営も何とか軌

1）五十嵐良雄 : リワークプログラムの実施状況に関道に乗ってはきたものの，同時に様々な課題も明する調査．厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研

らかになってきた．まずは，再発・再燃の問題で究事業リワークプログラムを中心とするうつ病の早期発見ある．当デイケアを経て復職した方の再利用が増えてきていることから，実際にストレスがかかる
職場復帰後も，継続してサポートを行う体制が必要であると感じている．今後復職した人を対象とから職場復帰に至る包括的治療に関する研究，研究報告書．
p.43‑92, 2008
2）岡本泰昌，山脇成人 : うつ病と前頭前野．臨床神経科学，23; 679 ‑681, 2005