介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和３年４月１５日※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
令和２年１１月３０日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ こぶしの里サテライト今宮 ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)利用者の関係性を繋ぎ止める支援
地域密着型の特別養護老人ホームとして、入居前からの様々な関係性と繋ぎ止める支援に力を入れられています。家族と一体となった入居者の支援に力点を置かれ、面会時間は自由とし、入居者の配偶者等高齢の家族の健康状態にも気を配られるなど、家族支援にも配慮されていました。毎年誕生日には家族と外食をされる利用者が、コロナ禍で外出困難となっていた所を、事業所の地下ホールで感染対策をして家族と食事をして頂く形で対応するな
ど、生活習慣の継続にも配慮されて、入居されるまで築いてこられた様々な関係性を切らないよう細やかな対応をされていることを確認いたしました。
従来、介護を必要とする状態になってサービスを利用するようになるとそれまでの生活や関係性が途切れてしまうことが多かった所、地域密着型の特養としての特徴を活かして、入居者の生活や歴史、様々な関係性を切らないサービスの提供を実践されていると思います。
2)現場職員による様々な学習会の実施
人権に関する学習会、感染症対応の実技訓練など、事業所内で実施する

特に良かった点とその理由 様々な学習会を、現場職員が順番に、準備から講師まで務める形で工夫して(※）

実施されています。学習会で、単に一方的に話を聞くだけでなく、企画段階から主体的に準備し、聴き手に内容が伝わりやすいように工夫して話すことは、担当する職員自身の学習会のテーマへの理解を深めるとともに、講師を別の職員が担当する学習会に参加する際の参加意識を高め、結果として事業所で実施する様々な学習会の学習効果を高めることに繋がるものと考えられます。この役割を順番に現場職員が担当していく事により、職員全体の資質を高めることが期待でき、大変効果的な職員育成の取り組みでもあると思いました。
3)職員の確保・育成への取り組み
大学生のアルバイトを積極的に採用され、介護業務やユニットでの調理、夜勤の補助等介護職員としての業務に携われていました。アルバイトから職員として採用されることもあり、実際にアルバイト期間を介護経験期間として算定して、卒業後３年の経験期間を経ないで介護福祉士の資格を取得された職員もおられました。アルバイト職員に対して補助的な業務だけでなく、一定の責任を伴う実践的な業務を担当させることで、より介護の現場や職場への理解を深め、生きた介護体験・職場体験となって就職に繋がりやすいと考様式７
えられ、介護職員確保が困難な状況の中で職員の定着に繋げる点でも大変効果的な取り組みと思います。
1)管理者による職員の声の聴き取り
管理者は特養会議、デイ会議に出席し、職員の意見を聴き取り、日常的にも職員とよく意思疎通を図られていますが、管理者自身の行動が職員から信頼を得ているか定期的に評価仕組みが明確ではありませんでした。年度末に職員ヒアリングを実施し、また管理者に対して直接言いにくいことは、より現場に近い主任、副主任が実際の支援の中で聴き取ったことを確認する方が効果的との配慮から、主任、副主任との意見交換の中で、現場職員の声を間接的に確認されています。ただ、間接的な職員の声の聴き取りの方法では、一部の職員の声の確認に偏る傾向があることは否めず、より直接的に職場全体の意見を確認するには、定期的に全職員に対して率直な意見を確認する機会を設ける必要があると思われました。
2)事業評価の工夫
事業評価として、各事業所で年間目標の達成状況を半期ごとに確認し、また役職員間で自主点検を実施し現場にも周知されていますが、評価項目で求特に改善が望まれる点とその理由（※）

められている、一定の評価基準に基づくＰＤＣＡのサイクルでの事業評価による事業評価とはなっていませんでした。事業所の課題を明らかにし、達成状況や達成のレベルを客観的に確認するには、一定の客観的な評価基準に基づいて、定期的に繰り返し事業評価を行ない、その段階での事業所としての達成段階や課題を確認し目標を設定して達成に向けて取り組んでいくことが必要と考えられます。
3)大規模災害を想定した訓練の実施と地域との連携
災害発生時への対応として、介護サービス継続のためのＢＣＰ（事業継続計画）はマニュアルとして整備し、年２回所定の消防訓練は実施されていますが、地震想定訓練等大規模災害に対する訓練はほとんど実施されていない状況でした。全国的に地震をはじめ大規模災害の発生が予想される昨今、高齢者福祉施設として事業所の立地条件等を勘案して発生の可能性がある大規模災害を想定した訓練を実施しておくことが必要と考えられます。また、大規模災害を想定した地域との協定は締結されていませんでしたが、災害発生時に要援護者の生活を守るために、地域との連携体制を整備しておくことが必要と考えられます。

1)管理者による職員の声の聴き取り管理者や業務に対する職員の声をより自然な形で聴き取るために主任、副主具体的なアドバイス任を通じて間接的に確認する点で、大変丁寧な配慮をされていると思いましたが、より直接的に、全職員の生の意見を確認するには、業務や職場環境、上司に対する意見等を確認する内容を盛り込んだヒアリングシートを事前に様式７提出し、ヒアリングシートを手掛かりに職員ヒアリングを全職員に対して年間を通じて定期的に実施するなど、事業所の実態に合った方法を検討されてはいかがでしょうか。更に直接言いにくい事柄に関しては、無記名の職員アンケートを実施したり、職員対象の意見箱を設置する等、職員を特定することなく直接的な現場の声を確認する方法も工夫できるのではないかと思います。
2)事業評価の工夫
事業評価の基準として、例えば、各事業に共通する運営管理や、サービス実施体制、利用者保護等の内容に関しては第三者評価の共通評価項目や、全国社会福祉協議会の示す第三者評価の全国共通の評価基準を用いて事業評価を年一回以上実施することも一つの方法として考えられます。同じ項目で、その時の事業所やその他の状況に照らして、事業所内で評価を共有しながら自己評価を行なうことで、事業評価の成果を活かすことができると思います。
特養やデイサービスの個別の事業内容に関する評価については、同じく全国社会福祉協議会で示される第三者評価の内容評価項目を参考にされてはいかがでしょうか。更に事業所の実態に合わせて、独自の評価内容を追加するな
ど工夫を加えられれば、より生きた評価基準とすることができるのではないかと思われます。
3)大規模災害を想定した訓練の実施と地域との連携
地震など、事業所で発生が想定される大規模災害に備えて、特養やデイサー
ビスの利用者の安全確保のために必要な動きや対応を想定した訓練を、地域の人や関係機関、事業所等とも連携して計画し実施されてはいかがでしょうか。また、地域住民や、事業所の近隣には学校や福祉施設が複数あるという立地条件を活かして、災害発生時の避難体制、要援護者の安否確認、連絡体制、役割分担など様々な形の連携の仕組みを整えられてはいかがでしょうか。
日頃から連携体制を整えておくことは、大規模災害発生時に事業所の対応を補完し合うことが期待できるとともに、事業所だけでなく災害に強い地域づくりにも寄与できるものと思います。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2690100041

事業所名

こぶしの里サテライト今宮

受診メインサービス（1種類のみ）地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)認知症対応型通所介護

訪問調査実施日
評価機関名

大項目

中項目

小項目

通番

2021年3月10日
一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及A
A
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志組織体制
2AA決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
1)年一回法人全体での業務実践発表会を実施して、法人理念と業務の実践が結びついているかを確認し、その機会に理事長から法人理念や運営方針について職員に話をされています。また、管理者を中心に理念浸透委員会を立ち上げ、法人理念と支援の結（評価機関コメント） びつきを意識化する機会を持たれたとのことでした。2)法人の管理委員会、事業所での月一回の代表者会議、特養会議、デイ会議で、組織的な意思決定を行われています。現場では「ユニットノート」を通じて、職員の日々の気づきや提案を共有し、運営に活かされています。
理念の周知と実践(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をAA把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成AAに取り組んでいる。
3)法人単位、事業所単位で事業計画を策定し、事業所では事業ごとに年度まとめ会議を行い、職員からの意見を集約し、サービスの向上に向けて次年度の目標を設定されています。4)事業ごとに年度課題を設定し、半期ごとに統括会議を実施し、年度の事
業計画や目標、課題等を振り返られています。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

AA

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

AB

7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつAA
でも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
5)事業を運営する上で必要な法令は、マニュアルファイルを事務所、各ユニットに設置し職員が閲覧できるように配慮されていました。人権擁護、身体拘束については、一般職員が順番に講師を担当する形で年２回学習会を実施されています。6)施設長も出席される毎月の特養会議、デイ会議で職員の意見を聴き取られています。より現場に近い副主任を通じて、一般職員が直接言いにくいことも間接的に聴き取る配慮をされていますが、より直接的に職員の声を聴き取る配慮が必要と思われます。7)管理者が不在の時も電話等で連絡を取れる体制を整え、緊急対応に備え、管理者と役職者の出勤が入れ違いになるように勤務を組まれています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なAA
人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にAA
ＯＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10AAしている。
れ8)法人の採用教育部による介護福祉士、介護支援専門員の勉強会、法人での実務者研修の実施、法人負担での資格取得など、資格取得支援を行われています。9)経験年数に応じた研修制度、役責者研修等、体系的な研修計画が整備されています。研修参加
は、参加費、交通費等業務扱いとし、研修や学習会は報告書を作成し、回覧・伝達研（評価機関コメント）
修により全職員への周知を図られています。10)法人で実習受け入れマニュアルを整備し、研修を実施されています。また、障碍者就労支援を受け入れられ、作業手順の写真付きのマニュアルを作成するなど、実習生の能力に配慮した対応をされています。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働AA環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12AA
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
11)勤怠管理システムの導入により、職員の出退勤、超過勤務の管理を行い、有給休暇の取得は法人総務と連携して管理されています。12)全ての法人職員は外部の機関（評価機関コメント） でカウンセリングを受けることができ、職員に周知されています。入職後３カ月で法人の採用教育部によりヒアリングを実施し、上司に言えないことも聴き取られているとの事でした。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

AAAA13)ホームページやパンフレット、広報誌等により、事業所の理念や、日々の取り組みを公開されています。町内会にも加入し、行事、防災訓練等に参加するなど町内会員としての役割も果たされています。14)２カ月に一回運営推進会議を開催し、また町内会に参加する中で、地域の声を聴き取られています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

AA

15)パンフレット、自費負担分等も記載された利用料金表等によって事業所情報等を提供されています。コロナ禍にあるものの、入居時には感染対策をして家族に部屋を見て頂く等配慮をされていました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

AA16)パンフレットに利用料金表を添付し、サービス利用開始時には重要事項説明書によりサービス内容等を説明されています。成年後見人制度の利用実績はあるとのことでした。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセAAスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
A
A利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しAAる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
AAる。の見直し17)特養ではパソコンソフトのアセスメント様式を用いてアセスメントを、ケアプランの長期目標に合わせて基本は６カ月に一回、及び状態変化時に実施されています。
デイでは３カ月に一回アセスメントを実施されています。18)サービス担当者会議
は、家族や医師等の日程調整が難しい場合は、個別に希望や情報を聴き取って計画を策定されています。日々の介護の中でも思いや要望があれば介護記録や会議で情報の（評価機関コメント）共有に努められています。19)サービス担当者会議は、介護職、医療職、リハビリ担
当等多職種参加で実施し、医師には往診時に意見を聴かれています。20)特養では毎月モニタリングを実施し、プランの長期目標の６カ月に合わせて見直しを行われています。デイでは３カ月に一回短期目標のモニタリングを行い、１年に一回ケアプランを更新されています。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体AA制又は支援体制が確保されている。
21)利用者の入居前からのかかりつけ医にも、希望や必要に応じて受診を継続し連携されています。利用者の入院時には面会時や退院時カンファレンスに参加して情報収集を図られています。過去に退所を希望されたケースでは、居宅のケアマネジャー等と連携して退所に結び付けられたケースがありました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

AA

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AA

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交AA換を行っている。
22)法人の各種委員会毎でマニュアル類を作成し、各種マニュアルは事務所、各ユニットに配置されています。所在不明時の対応など、事業所独自のマニュアルも作成されています。23)パソコンシステムで利用者の情報を管理し共有されています。個
人情報の取扱いはマニュアル化されていますが、一階フロアのパソコンが入力時に利用者側から見える位置に置かれており、入力時の配慮が必要と思われました。24)パソコンシステム、各種記録表、ユニットノート等で利用者に関する情報等を共有し、特養会議、ユニット会議等で情報を共有されています。25)利用者家族等とは面会時、状態変化時、通院時等に連絡をとり、情報交換されています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員
26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）AAAA26)感染症対策マニュアルを整備し、法人全体、事業所内で学習会を実施されています。事業所内では、準備、講師を現場職員が担当し、吐物の処理方法など実践的な学習会を実施されています。27)特養、デイ共に職員により毎日掃除が行われ、施設内は清潔に保たれていました。感染防止のために、定期的に換気を行われています。

(7)危機管理
事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１A
A回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
A
Aのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回
30A
B以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28)フローチャート形式の分かりやすい事故対応マニュアルが整備されています。個別の事故類型に応じた訓練等の実施も工夫されてはいかがでしょうか。29)事故発生
時には、パソコンソフト及び京都市の統一の事故報告方式で記録し、管理者が確認さ（評価機関コメント）
れています。毎月のリスクマネジメント会議でヒヤリハット、事故の検証を行い職員間で共有されています。30)災害時マニュアルを作成し、所定の避難訓練を実施されていますが、地震想定の訓練はほとんど実施されていませんでした。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

大項目

中項
目

小項目

28通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

AA

A

AAA

31)法人単位で、新規採用時から繰り返し人権研修を実施し、部門単位でも人権をテーマにした学習会を現場職員が担当して実施されています。32)排泄介助時のプライバシーへの配慮やフロアでの利用者に関する情報のやり取りなど、様々な介護場面での指導を徹底されています。法人の制度研修では高齢者疑似体験を組み込むなど利用者の立場に立ったケアに努められています。33)京都市の入所指針、事業所の点数制による入所基準により、毎月一回多職種が参加し入所判定会議を実施し、利用者を適切に決定されています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

AA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

AA

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

BA（評価機関コメント）34)担当介護職員だけでなく他職種の職員からも積極的に声を掛け、現場に直接言いにくい要望等も聴き取れるよう配慮されています。35)法人全体の広報誌で苦情の件数などを公開し、運営推進会議等でも苦情等の報告と公開を行われています。掲示や事業所の機関誌への記載など、より利用者や家族に見やすい公開の方法も検討されてはいかがでしょうか。36)第三者委員を設置し家族等にも周知されています。介護相談員等外部の人材は現在受入れられていませんが、OBの家族や定期的に訪問されるボランティアに利用者や家族の声を聴き取って頂き、事業所に伝える等協力を得られています。OBの家族やボランティアの方、或いは学識経験者や地域の方に、事業所側と定期的な訪問や守秘義務等、必要な約束事を確認した上で、介護相談員的な役割を依頼されると、第三者への相談機会の確保としてより効果的なのではないでしょうか。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

BAAAA

B

37)利用者、家族向けアンケートを実施し、結果は内容によって、代表者会議、特養会議で検討されています。38)毎月の代表者会議でサービスの質の向上について検討し、デイ会議、特養会議で職員間でも共有されています。39)役職員間で自主点検を行いサービス提供の視点を現場に周知されています。更に、一定の評価基準を用いて繰り返し事業評価を行なうことが必要と考えられます。