特集

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阪井・他：レビー小体型認知症における抑うつ1127

認知症（AD，DLB）およびパーキンソン病における認知障害と抑うつ症状

レビー小体型認知症における抑うつ阪井一雄1），山根有美子2），山本

泰司3），前田潔4）

抑うつは，アルツハイマー病（AD）をはじめ認知症全体の危険因子であり，前駆症状としてもしばしば観察される．また認知症に罹患していると抑うつの合併率は高くなることも知られている．レビー小体型認知症（DLB）は，AD をはじめとする他の認知症に比べても，抑うつの有病率は高く，前駆症状としての抑うつが観察される率も多いといわれており，2005 年版の DLB
臨床診断基準では支持的特徴の 1 つに入れられている．しかしながら，DLB と AD で抑うつの有病率を比較した研究では一致した結果が出ていない．我々は，高齢者の抑うつ特性を考慮した尺度である老年期うつ尺度（GDS）を用いて，DLB と AD の抑うつを比較したが，DLB 群は AD
群に比べて約 2 倍の得点を示した．GDS 値は年齢や性別，MMSE の得点といった要素と相関せず，DLB 群ではより抑うつに特異的な要素で上昇率が大きく非特異的な項目での上昇率は少な
い．一方で GDS 高値を呈する患者の中で，臨床的に抑うつを診断されていたり，抑うつに対して抗うつ薬を処方されていたりするものは 3 分の 1 にも満たない．また，DLB における抑うつは，
大うつ病と比較すると他の精神症状を合併する率が高いとの報告があり，他の精神症状を含めた症候群の一部である可能性がある．DLB の抑うつや GDS 高値は介入すべきものなのか，どのような薬理学的介入が有効であるのか，どのようなリスクが存在するかについての系統的な研究はなく，現時点では各医師の臨床的な判断に依存せざるを得ない．このように DLB における抑うつの研究は端緒についたばかりであるが，その神経病理機構や精神病理機構の解明の要となる可
能性や，抑うつそのものの理解にも新しい視点を与えてくれる可能性がある．
＜索引用語：レビー小体型認知症（DLB），抑うつ，老年期うつ尺度（GDS）＞

ついては，否定的な報告もあり，結論は出ていな

は じ め に大うつ病（major depression）の既往は認知症

い2,18,27,31）．

自体の危険因子であり，抑うつ（depression）はまた，認知症患者の大半は高齢者であるが，高認知症の前駆症状としてしばしばみられ，また認

齢者の抑うつは若年者の抑うつとその臨床症状が知症においては健常高齢者に比べてその有病率が異なる．抑うつを定量的に評価するには，Zung

高いことはよく知られている．レビー小体型40）
self rating depression scale（SDS），Beck

認知症（dementia with Lewy bodies：DLB）は5）
Depression Inventory（BDI），Hamilton Depres-特に抑うつが多いといわれており，その臨床的診

12）sion Scale（HAM D），Minnesota Multiphasic

断基準では支持的徴候（supportive feature）の 1

13）
Personality Inventory（MMPI）
といった評価尺

つに数えられている19）．しかしながら，アルツハ

度が使われるが，これらの評価尺度は必ずしも高イマー病（Alzheimerʼs disease：AD）に比べて，齢者における抑うつの特性を考慮しているわけで

DLB において抑うつの有病率が高いかどうかにはない．これらの評価尺度に入れられている心気

8,16,24）

著者所属：1）宝塚医療大学保健医療学部理学療法学科
4）神戸学院大学総合リハビリテーション学部

2）揖保川病院

3）神戸大学大学院医学系研究科精神医学分野

精 神 経 誌（2013）115 巻 11 号

1128

症状に関する項目は，高齢者では非特異的にみらられているとは言い難い．

れることが多い．また，これらの尺度ではしばし

老年期うつ尺度（Geriatric Depression Scale：ば 3 件法以上の形式を取ることが多く，これは高GDS）は，前述した高齢者の抑うつの特性を考慮

齢者が回答するには複雑すぎるという指摘もあしたうつ尺度である．本来はスクリーニング用途

る．通常の抑うつ評価尺度を高齢者に用いると，に開発されているものの，その得点は重症度と相偽陽性が増えるというのが全般的な傾向のようで関すること7,39），軽度から中等度までの認知症にある．高齢者における抑うつの評価の困難さも，おいても抑うつの検出に有効であることが示され認知症における抑うつの知見が一致しない理由にている10）．

なっている

我々は GDS（オリジナルの 30 項目版）値を

．

7,39）

このように，DLB は他の認知症に比べて抑うつMini Mental State Examination（MMSE）得点，の有病率が実際に高いのかどうか，それが DLB

年齢，性別をマッチングさせた AD 患者 86 名との症候学・診断・治療においてどのような意味をDLB 患者 86 名の間で比較した38）．GDS 得点はもつのか，といったことも明確にはわかっていな

DLB 群（16.1±6.0）が AD 群（7.8±3.4）に比べいのが現実である．

て有意に高く 2 倍以上を示した．GDS 値は，11/30 以上がスクリーニングに用いられ，21/30 以上

Ⅰ．DLB において抑うつは他の認知症は重度抑うつ（severe depression）とみなされ（特に AD）に比べて頻度が高いのかる39）．11/30 を基準とすると，DLB 群の 69/86

DLB と AD における抑うつの頻度を比較した（80.2％），AD 群の 20/86（23.3％）に抑うつが存

報告は実はそれ程多くはない．Klatka らは，剖検

在する可能性があるとみなされた．21/30 を基準で確認された DLB 患者 28 名，AD 患者 58 名，とすると DLB 群の 23/86（26.7％）が重度抑うつ

パーキンソン病（Parkinsonʼs disease：PD）患者と判断されたが，AD 群には該当する者がいな

26 名の抑うつの頻度を診療録などに基づいて比かった．いずれの基準を用いても，DLB 群は AD

較し，AD に比べて DLB で有意に抑うつが多いと群に比べて抑うつの有病率が有意に高かった38）．

報告している18）．また，Ballard らは，臨床的に診

Rockwell らと我々の研究結果の違いは，彼らは断された DLB 患者 98 名，AD 患者 98 名，さらに診療録を元に個々の症状を評価しているのに我々剖検で確認された DLB 患者 40 名，AD 患者 40 名は GDS を用いていることや，症例数の違いに起について，Cornell Scale for Depression を改変し因していると考えられる．Samuels らと我々の研た基準を用いて抑うつの頻度を比較し，DLB にお究結果の違いも，前述の要因に加えて，彼らの対いて有意に抑うつが多かったと報告している ．

象患者の Clinical Dementia Rating の中央値は，

一方で，剖検で確認された DLB 患者 26 名，ADAD 群で 3，DLB 群で 4 と高度認知症であり，精患者 26 名を認知症診断時の診療録を用いて比較

神症状を比較するには適切ではないことにも起因した Rockwell らの報告では，不安・アンヘドニ

していると考える．これらの結果から我々は，少2）

ア・気力低下（anergia）といった症状は DLB になくとも GDS で測定できる形の抑うつは，AD に多かったものの，抑うつ・自殺念慮といった項目

比べて DLB で高いと考える．

に有意差はみられなかった27）．Samuels らは，剖検で確認された DLB 患者 16 名と AD 患者 39 名

Ⅱ．DLB における抑うつはどのような特徴をを死後の診療録評価に基づいて比較し，抑うつやもっているのか

それに関連した症候群に有意差はみられなかった

DLB，AD 各々の患者群の中では，GDS の得点と報告している ．このように DLB と AD におに性差はなく，患者年齢，MMSE 得点との間に相ける抑うつを比較した研究では一貫した結果が得関はなかった．また DLB 群において MIBG 心筋

31）

特集

阪井・他：レビー小体型認知症における抑うつ1129

シンチグラフィーにおける心/縦隔比との間にも性がある．我々の AD 群の抑うつの有病率は先行

相関はない．Borroni らは，認知症が軽度の DLB研究（0 〜 20％）と大きく変わらないが，DLB にと中等度から重度の DLB の精神症状の頻度を比おける有病率（80.2％）は，先行研究（14〜50％）

較し，精神病（psychosis），妄想など多くの精神に比べて高い．この有病率は我々の臨床的な印象症状は中等度から重度の群で頻度がより多かったと比べても高かった．このため，GDS 値が特に高が，抑うつに関しては両群で差がなかったと報告

い例（21/30 以上）について，その臨床像を診療している ．これは我々の結果と一致している．

録の上で検討した．GDS 得点が 21 以上の DLB 患

6）

続いて我々は，GDS の 30 下位項目について，者は 23 名いたが，うつ病の診断を受けていた者はどの項目に有意差があり，どの項目で有意差がな

7 名にすぎなかった．23 名中 13 名が抗うつ薬の投いかどうかを検討した．総得点で大きな差があっ与を受けていたが，そのうち 6 名は抑うつ以外のたことから予想されるように，ほとんどの下位項症状にトラゾドンのみが処方されており，抑うつ

目において DLB 群に抑うつ的な回答を示した者

症状に対して抗うつ薬が投与されていたのは 7 名が有意に多かったが，下位項目 14（他の人に比べのみであった．つまり，DLB 患者は GDS などのて記憶力が落ちたと感じますか），下位項目 20
（今質問紙法を用いて尋ねれば，高い抑うつ症状を答の自分には何か新しい物事を始めることは難しい

えるが，自発的に抑うつ症状を訴えたり，家族やと思いますか），下位項目 30（昔と同じくらい頭

担当医が気付くような行動面表出面での抑うつをがさえていますか）においてはその差は有意では呈したりすることは少ない38）．この逆説的特徴がなかった38）．

DLB における抑うつの特徴の 1 つではないかと考GDS には，Parmelee23）らおよび Sheikh33）らのえる．パーキンソン病においても，他者による観因子分析の報告がある．彼らの各要素の得点を察に基づいた評価より，自己記述式の評価の方がAD と DLB で比較した．全ての項目で DLB の得

抑うつの有病率は高くなるという報告があり 25），

点が高かったが活気（vigor），気力（energy），注

我々の結果と一致する．

意集中力低下（decreased concentration），アパ

これらの結果をまとめると，DLB における抑うシー（apathy）といった非特異的項目に比べて，つの特徴は以下のようになる．①GDS を用いると不快気分（dysphoria），懊悩（worry），悲哀感

DLB の抑うつは AD に比べて有意に高い．②認知（sadness）といった抑うつにより特異的な項目で機能・年齢・自律神経機能といった指標とは独立

DLB の得点がより上昇していた38）．

している．③質問紙法の回答では抑うつにより特すなわち，AD と比較して DLB では，全般的な異的な症状が前景に立っている．④妄想・焦燥・

認知機能・活動性といった非特異的な要素より現実感の消失など他の精神症状の合併が内因性のは，うつ病に特異的な要素の異常が大きいといえ抑うつに比べて多い．⑤これらの特徴にもかかわる．

らず，臨床場面では抑うつと判断されることは少Takahashi らは，HAM D で重症度を一致させた，大うつ病と DLB の抑うつを比較している．

なく，質問紙法における主観的回答と周囲からの客観的観察の間に乖離がある（表 1）．

彼らは，DLB における抑うつは，妄想，焦燥，心気症状，抑制，現実感の消失といった症状の合併率が高く，他の精神症状を含めた症候群の一部である可能性があることを指摘している34）．

Ⅲ．DLB における抑うつにはどのような神経学的基盤があるのか
DLB における抑うつの神経学的基盤について

前述のように，GDS 値 11/30 を基準とすると，の報告は多くはない．セロトニン 1A 受容体の側

我々の対象患者では，DLB 群の 69/86（80.2％），頭葉における濃度が，DLB や PD の抑うつと相関

AD 群の 20/86（23.3％）に抑うつが存在する可能するという報告32）や尾状核におけるドーパミント

精 神 経 誌（2013）115 巻 11 号

1130
表1

入が有効であるかどうかについては現時点では系

DLB における抑うつの特徴

1 ．GDS を用いると DLB の抑うつは AD に比べて有意に高い．
2 ．認知機能・年齢・自律神経機能といった指標とは独立している．
3 ．質問紙法の回答では抑うつにより特異的な症状が前景に立っている．
4 ．妄想・焦燥・現実感の消失など他の精神症状の合併が内因性の抑うつに比べて多い．
5 ．これらの特徴にもかかわらず，臨床場面では抑うつと判断されることは少なく，質問紙法における主観的回答と周囲からの客観的観察の間に乖離がある．

統的な研究はない．しかしながら，リスクの少なさから，認知症全般の行動心理症状（behavioral
and psychological symptoms of dementia：
BPSD）に非薬物的介入が第一選択として推奨されており14），最初に考慮すべきである．
Takahashi らは，薬物療法抵抗性の DLB の抑う
つに電気けいれん療法が有効であったと報告している34）．
2．コリンエステラーゼ阻害薬

ランスポーター濃度低下と DLB における抑うつ

DLB に対する最も標準的な治療法は，コリンエとが相関するという報告 がある程度で，今後のステラーゼ阻害薬の投与である．種々のコリンエ

研究課題の 1 つである．

ステラーゼ阻害薬の DLB の認知機能に対する効29）

果は確立されている．また，複数の調査で抑うつ
Ⅳ．DLB の抑うつは介入が必要なのかを含めた精神症状に対しても有効であることが示

DLB においては，GDS 高値と臨床的な抑うつされている28,30）．しかし，これらの研究は特に臨の評価が必ずしも一致しないことから，特にこれ

床的に抑うつが強い患者や GDS などの指標が高らの乖離例では，特別な介入が必要なのかどうかい患者を対象にして，一次指標を抑うつに絞ったの判断は難しい．AD や PD では抑うつと患者の研究ではない．それでも，DLB に対するコリンエ

ADL は相関することがいわれているが，DLB

ステラーゼ阻害薬の認知機能に対する有効性や安においては抑うつそのものが患者の ADL や介護

全性は比較的確立していると考えられるので，最者負担と相関するかについての研究もないのが現初に考慮するべき薬物治療ではないかと考えられ実である．GDS などの質問紙法の結果と患者のる．

11,35）ADL や介護負担は相関するのか，GDS と臨床的な抑うつ評価が乖離する例ではどうなのか，GDS

3．抗うつ薬が低下することによって患者の ADL や介護負担

DLB の抑うつに対してそもそも抗うつ薬が有も改善するのか，といった点もさらに曖昧で今後効であるかどうか，またどのような抗うつ薬が有の研究がまたれる．

効であるのかどうかについての系統的な研究は存在しない．同じシヌクレイン病である PD では，Ⅴ．DLB の抑うつに対する効果的な治療は三環系抗うつ薬であるノルトリプチリンやデシプありうるのかラミンの方が選択的セロトニン再取り込み阻害薬

DLB の抑うつに対して，どのような治療が効果（selective serotonin reuptake inhibitor：SSRI）で的 な の か， ま た そ れ ぞ れ の 介 入 の リ ス ク ベ ネ

あるパロキセチンやシタロプラムより有効性が高フィットはどうなのかについても，コリンエステ

いとの報告がある1,9,20,22,37）．この結果がそのままラーゼ阻害薬や抑肝散を除いて，系統的な研究は

DLB の抑うつに外挿できるかどうかは不明で，ア存在しないのが現状である．

セチルコリン活性低下が強い DLB に抗コリン作用の強い薬物を投与することが適切なのかについ1．非薬物的介入ても検討が必要である．一方で，PD における研DLB の抑うつに対してどのような非薬物的介究では，SSRI では PD の抑うつに対して偽薬と有特集

阪井・他：レビー小体型認知症における抑うつ1131

意差を認めなかったという報告もあり，DLB の抑は身体疾患合併症があり，すでにかなりの数の処

うつにおいても同様の可能性を念頭においておく方が行われていることが多い．DLB の抑うつある必要がある．また，DLB に対する抗うつ薬の安全

いは GDS 高値に対して抗うつ薬が有効であるか性についても系統的な研究はなく，いくつかの症

どうか，有効であったとしてもリスクを上回るか例報告がある程度である．セルトラリンの投与にどうかは現時点では不明であり，投与は各医師のよって潜在性 DLB 患者がパーキンソニズムを惹

臨床的な判断に依存せざるを得ないが，慎重な判起した という報告や，エスシタロプラム投与に断が必要とされる．

17）

よって低ナトリウム血症が繰り返された といっ
36）

た報告がある．前述のように，DLB における抑う

お わ り につは他の精神症状との合併率が高く，抗うつ薬投DLB における抑うつは，その診断基準の項目の与によって幻覚・妄想などの精神病症状を惹起す

1 つに入っているのにもかかわらず，AD と比較るリスクは一般の高齢者よりも高い可能性があ

して有病率が高いかどうかについても報告が一致り，より慎重な投与が必要とされる．

していない．DLB の抑うつの臨床的意義や治療反応性などについては体系的な研究がさらに乏しいのが現実である．しかし，最近の研究から DLB に4．その他の薬物
PD では，ドーパミン作動薬であるプラミペキ
ソールの有効性を示唆する報告が複数ある

おける抑うつは，大うつ病や他の非器質性抑うつ．

とも AD や PD の抑うつとも異なった独自の特徴

3,4,26）

この結果も DLB に外挿できるかどうかについてをもち，DLB における他の身体症状・認知機能症は不明であり，精神症状の頻度の高い DLB の場

状とも独立した症状であることが示唆されている．

合，精神病症状の誘発リスクを治療効果が上回る

DLB における抑うつの研究は，その神経病理機かどうかについては，今後の研究が必要とされる．

構や精神病理機構の解明の要となる可能性がある

本邦で認知症の BPSD に対して比較的頻用され一方，抑うつそのものの理解にも新しい視点を与る抑肝散について，DLB の抑うつを含む精神症状

えてくれる可能性があり，今後の進展が期待されに対して有効であるという報告がある

る．

．報告

15,21）

が本邦に限られ，抑うつが強い群を対象に抑うつを一次指標にした報告ではないといった限界はあ

なお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．

るものの，高齢者や認知症患者に対する安全性は比較的確立されていることを考えると，抑肝散の投与は考慮に値する．
5．DLB の抑うつに対する治療のまとめ
認知症患者に対する抗精神病薬のリスク，DLB
における抗精神病薬に対する過敏性はよく知られており，自律神経障害があることも知られている．しかしながら，現時点で DLB 患者への抗うつ薬投与リスクに関する系統的な研究はない．
DLB では，ドーパミン系だけなく他の神経伝達系の異常を示唆する報告も多く，通常の高齢者に比べても抗うつ薬のリスクは高いと考えておいた方が現時点では安全である．また，高齢者において文

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精 神 経 誌（2013）115 巻 11 号

1134

Depression in Dementia with Lewy Bodies

Kazuo SAKAI1）, Yumiko YAMANE2）, Yasuji YAMAMOTO3）, Kiyoshi MAEDA4）
1）
2）
3）
4）

Depression is a risk factor for dementia in general, including Alzheimerʼs disease（AD）, its
premorbid signs are commonly observed, and the morbidity of depression is higher in dementia patients. Dementia with Lewy bodies（DLB）is considered to have an even higher depression prevalence and premorbid depression rate than other dementias such as AD. This led todepression being listed as a supportive feature in the 2005 criteria for the clinical diagnosis of
DLB. However, studies investigating the difference in depression between AD and DLB failed
to show consistent results. We examined the Geriatric Depression Scale score, which isdesigned specifically to rate depression in the elderly, for DLB and AD patients. The scores for
DLB patients were twice as high as those for AD patients. There was no correlation between
the GDS score and age, sex, or Mini Mental Sate Examination scores. Depression specificsymptoms were more frequent in the DLB group than non specific symptoms, while less than
one third of DLB patients with very high GDS scores were diagnosed with depression or prescribed antidepressants for depressive symptoms. Other researchers reported that depressionof DLB was associated with a higher prevalence of psychiatric symptoms other than major
depression, and suggested that depression of DLB might be a part of psychiatric syndrome.
There has been no systematic study on the validity or risk of pharmacological therapy, as wellas the necessity of intervention, for depression or a high GDS score in DLB. Therefore, intervention must rely on the clinical decision of each doctor.
In spite of the paucity of current findings, studies on depression of DLB may play a keyrole in the elucidation of its neuropathology and psychopathology and offer a new view pointon understanding depression itself.
＜Authorsʼ abstract＞＜Keywords：dementia with Lewy bodies（DLB）, depression, Geriatric Depression Scale（GDS）＞