ICD—11 「精神，行動，神経発達の疾患」分類と病名の解説シリーズ：各論⑥

ICD—11 におけるストレス関連症群と解離症群の診断動向
金吉晴

ICD—11 ではストレス関連症群，解離症群が ICD—10 の「神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害」の下位分類から独立したカテゴリーとなり，また ICD—10 ではこれらの疾患群とは別のカテゴリーに含められていた小児期の反応性愛着障害，離人・
現実感喪失症候群が，それぞれ含められた．このことは，トラウマ，重度ストレスがスト
レス関連症群の発症の必要条件となること，および解離症状の病態についての見解が整理され，分類原理とした他の要因よりも重視されることになったことを示している．ICD—11のストレス関連症群は，反応性アタッチメント症を含めた点では DSM—5 と同じであるが，複雑性 PTSD，遷延性悲嘆症を新たに採用し，他方で急性ストレス反応を診断項目から外し削除したことは相違点である．解離症群では，転換症という用語が廃止され，それに相当する解離性神経学的症状症が 10 の下位分類へと大幅に拡大された．他方 DSM—5 では，それに相当する変換症診断が拡大されたことは同じであるが，この診断群を解離症群ではなく身体症状症および関連症群に含めている．ICD—10 でストレス関連障害に含まれていた急性ストレス反応が精神疾患という枠での診断から外されたことに示されるように，
ICD—11 では文化的に許容し得る反応を医学化しないという原則が採用されている．世界共通の死因統計という基礎をもつ ICD にとって，各国の文化的現象と医学概念との整理は常に大きな課題である．ストレス関連症，解離症と関連することの多い，抑圧，暴力，災害などの状況をどこまで医学的に有害な事象とみなすのかの判断は時代と文化に左右される．この 2 つのカテゴリーにおける議論と変化は，社会における精神科医の活動の広がりと，現実の状況における被害者とのかかわりを反映している．

Keywords： ストレス，トラウマ，アタッチメント，解離，転換分条件ではない）「ストレス関連症群」が ICD‒10 の「神経は じ め に症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害」から独立したカテゴリーとして新設され，ICD‒10 では「小児12）は，ストレス関連

期および青年期に通常発症する行動および情緒の障害」に症，解離症の分類にも大きな変更をもたらした．ICD‒

含められていた愛着障害（アタッチメント症）も含むこと

ほぼ 30 年ぶりの改訂となる ICD‒1111）

10 との疾患分類の対比は表 1，2 を参照されたい．特にになった．これは分類原理におけるトラウマ，重度ストレ

重要と思われる大きな変更点は以下に記し，各診断項目にスの役割が強くなったことと，発達論的な分類原理が弱くおいて適宜補足をした．

なったためである．またこの診断グループは不安または恐ICD‒11 では，ストレス因を発症の必要条件とする（十怖関連症群ではなく解離症群に隣接しているが，これは著者所属：国立精神・神経センター精神保健研究所
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精神経誌（2021）第 123 巻 第 10 号

表1

ストレス関連症群（障害）の診断分類比較

ICD—10（1992）
F4

神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害

F43

重度ストレス反応〔重度ストレスへの反応〕および適応障害

ICD—11（2020）（F4 に相当する障害群の解体に伴い，直接対応する障害群なし）
ストレス関連症群

F43.0

急性ストレス反応（直接対応する診断カテゴリーなし）
参考：第 24 章＊中の「有害またはトラウマ的出来事に関する問題」に
QE84 急性ストレス反応の記載あり

F43.1

心的外傷後ストレス障害

6B40
6B41

心的外傷後ストレス症もしくは複雑性心的外傷後ストレス症

F43.2

適応障害

6B43

適応反応症

（直接対応する診断カテゴリーなし）
6B42 遷延性悲嘆症
参考：適応障害の説明に，異常な悲嘆反応は F43.22—.25 で診断すると 参考：第 24 章＊中の「他者の不在，喪失，死亡に関する問題」に「QE62
複雑化しない悲嘆」の記載あり
の記載あり
F45

身体表現性障害F45.3（直接対応する診断カテゴリーなし）※「身体化」「身体表現性」の概念
は ICD—11 では用いられない

身体表現性自律神経機能不全（直接対応する診断カテゴリーなし）※同上

F6 成人のパーソナリティおよび行動の障害（直接対応する診断カテゴリーなし）
F62 持続的パーソナリティ変化，脳損傷および脳疾患によらないもの
F62.0 破局的体験後の持続的パーソナリティ変化
F9 小児期および青年期に通常発症する行動および情緒の障害
F94 小児期および青年期に特異的に発症する社会的機能の障害
F94.1 小児期の反応性愛着障害
F94.2 小児期の脱抑制性愛着障害
＊

6B44
6B45

反応性アタッチメント症
脱抑制性対人交流症

第 24 章は診断カテゴリーではなく，「健康状態または保健医療サービスの利用に影響を及ぼす要因」を記載したものである．

PTSD などの代表的疾患が解離症状を含むことが認識され3 日程度の急性期の一過性の症状を意図したものであったことを反映している．これらの点は DSM‒5 ともほぼ共た．こうしたトラウマ的出来事直後の反応は自然に軽快す

通する特徴であるが，ICD‒11 が DSM‒5 と異なっている

ることも多く，正常反応の医学化を抑制するという ICD‒

点は，後述の複雑性心的外傷後ストレス症（Complex post‒

11 の方針に従って，精神疾患（第 6 章）から除外された．

traumatic stress disorder：CPTSD）と遷延性悲嘆症を新た

また，EPCACE は収容所体験者，難民などに生じやすいとに含めたことと，急性ストレス反応（Acute stress reac-

されているが，そうした診断機会が少ないことを理由に削

tion：ASR）を第 6 章から第 24 章「健康状態または保健医除された．この概念の一部は ICD‒11 の CPTSD に吸収さ療サービスの利用に影響を及ぼす要因」に移動したことでれる可能性があるが，この基準の削除に対しては難民のよある．加えて ICD‒11 では，DSM‒Ⅳに対して ICD‒10 がうな少数者の精神的困難の否認につながるとの反論が出さ

独自に認めていた，破局的体験後の持続的パーソナリティ

れている9）．また，米国の南北戦争で見いだされた DaCos-

変化（Enduring personality change after catastrophic expe-

ta 症候群は，ストレス因を必要条件としないことが ICD‒

rience：EPCACE）と身体表現性自律神経機能不全も削除

10 ですでに言及されており，そのために重度ストレス反応

された．また ICD‒11 では ICD‒10 と同様に，診断基準とではなく身体表現性障害のなかの身体表現性自律神経機能は別に「健康状態または保健医療サービスの利用に影響を不全に含められていた．ICD‒10 の身体表現性障害が ICD‒

及ぼす要因」（Q コード）という分類が設けられており，ト11 の身体的苦痛症へと変更された大きな概念変化のなか

ラウマやストレス体験および，ASR などの病的ではないで，これらの名称には特段の言及はされなくなった．

4）反応はここで記載することができる ．

解離症に関しては，ICD‒10 からの最も大きな変化は，

ICD‒10 の ASR は，DSM‒Ⅳ，DSM‒5 における急性ス「神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害」

トレス障害とは異なり，時期の規定は形式的には 1 ヵ月程から独立したカテゴリーになり，ICD‒10 では解離性（転度までを認めているが，主としてトラウマ的出来事後の 2，換性）障害〔Dissociative（conversion）disorder〕に含め

ICD—11 におけるストレス関連症群と解離症群の診断動向

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表2

解離症（性障害）の診断分類比較

ICD—10（1992）
F4

神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害

F44

解離性（転換性）障害

ICD—11（2020）（F4 に相当する障害群の解体に伴い，直接対応する障害群なし）
解離症群

F44.0

解離性健忘

6B61

F44.1

解離性遁走［フーグ］（診断カテゴリーとしての対応はなし；解離性健忘に遁走を伴う／伴
わないを示す特定用語が存在）

F44.3

トランスおよび憑依障害

6B62 トランス症または 6B63 憑依トランス症のいずれかが該当

F44.2 解離性昏迷
F44.4 解離性運動障害
F44.5 解離性けいれん
F44.6 解離性知覚麻痺および知覚脱失F44.8 他の解離性（転換性）障害
F44.80 ガンザー症候群

 44.81
F
れる）

解離性健忘

6B60 解離性神経学的症状症（以下の特定用語から該当するものを付与して診断）
6B60.0 視覚障害を伴う
6B60.1 聴覚障害を伴う
6B60.2 回転性めまいまたは非回転性めまいを伴う
6B60.3 他の感覚障害を伴う
6B60.4 非てんかん性発作を伴う
6B60.5 発話障害を伴う
6B60.6 麻痺または脱力を伴う
6B60.7 歩行障害を伴う
6B60.8 運動障害を伴う
6B60.9 認知症状を伴う
6B60.Y 他の特定される症状を伴う
6B60.Z 特定不能の症状を伴う

多重人格障害（F44.8 他の解離性（転換性）障害に含ま6B65

解離性同一性症（直接の対応なし，ただし ICD—10F44.81「多重人格障害」で該当するケースがありうる）

6B65

部分的解離性同一性症

6B66

離人感・現実感喪失症

F48 他の神経症性障害
F48.1 離人・現実感喪失症候群

られていなかった離人感・現実感喪失症を含むようになっして新しく設けられているが，臨床現象としては上述のたこと，また従来の転換性（変換性）障害という用語は廃

EPCACE と近縁である場合も予想される．このことは ICD‒

止され，それに相当する解離性神経学的症状症が新設さ

11 では CPTSD の自己組織化の障害（Disturbance in self‒

れ，かつその症状の生じる領域（視覚，聴覚など）が 10 へorganization：DSO 症状）が EPCACE と近縁であることと増加したことである．さらに遁走（フーグ，fugue）は解と好対照といえる（後述）．

離性健忘の下位分類に移行した．ガンザー症候群は ICD‒

10 では「他の解離性（転換性）障害」のなかで疾患のガイ
ドラインなしに診断コードだけが与えられていたが，ICD‒11 では言及されていない．解離性同一性障害（多重Ⅰ．ストレス関連症群（Disorders specificallyassociated with stress）

1．心的外傷後ストレス症（Post‒traumatic stress disor-

人格障害）は ICD‒10 では発生が稀とされており，やはり

der：PTSD）「他の解離性障害」に含められていたが，ICD‒11 では「解PTSD の出来事基準は ICD‒10 とほぼ同じであり，著し

離性同一性症」が独立した分類として認められている．こい脅威または恐怖を与えられるような体験に続発するとされらの特徴はほぼ DSM‒5 と共通するが，DSM‒5 と ICD‒

れる．しかし DSM‒Ⅳから DSM‒5 にかけて，出来事基準

11 との大きな相違は，DSM‒5 では DSM‒Ⅳの方針を引きが整理され，死亡，重傷，性的被害およびその脅威と目撃

継いで解離症群と身体症状症および関連症群が別のカテゴと具体化されたことに比べると，抽象的である．

リーとして分離されていることである．また DSM‒5 では

主要な症状は，①再体験症状：恐怖などの圧倒される感

解離症のなかに威圧的説得（拷問，洗脳など）によるアイ

情と身体感覚を伴った生々しい侵入性想起，フラッシュ

デンティティの混乱が「他の特定される解離症」の 1 つと

バック，悪夢，②回避症状：トラウマとなった出来事の記

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精神経誌（2021）第 123 巻 第 10 号

憶，それを想起させる活動や状況，人々の回避，③現在のもある．いずれの場合でも，出来事は生命の危険，脅威を脅威への過敏な知覚：覚醒亢進と物音への驚愕反応であもたらすことが必要であり，持続的，反復的という性質だる．症状は少なくとも数週間持続し，重要な生活機能を有けが十分条件となるわけではない．

意に障害する．ICD‒10 では症状クラスターの区別が不明

この基準を PTSD から独立させることの根拠となったの確で，定義となる症状と，併発することの多い自殺念慮，は症状の特異性である．通常の PTSD 症状に加え，DSO 症

不安，抑うつが併記されていたが，ICD‒11 では定義とな状として，感情の制御困難（affective dysregulation：AD），

る上記の 3 症状のみが記されている．ICD は診断のクライ

否定的な自己概念（negative self‒concept：NSC），対人関

テリアではなくガイドラインを示すことが原則であるが，係の困難（disturbed relationship：DR）が挙げられている．

ICD‒11 の記述はいくぶんクライテリアに近づいたとも感DSO 症状は DSM‒5 の PTSD における認知と気分の陰じられる．なお ICD‒10 に含まれていた情動鈍麻の記載は性的変化という症状に近接している．DSM‒5 ではこの症みられない．また ICD‒10 に記載されていた，発症にかか状を含めることによって，CPTSD に相当する患者を PTSD

わるリスク要因としてのパーソナリティの特徴などの記載として診断することがある程度可能となった．他方，ICD‒

は省かれている．総じて ICD‒10 にみられた解説的な記載

11 の PTSD 診断の症候論は，こうした認知，感情変化の症がなくなり，ICD‒11 では疾患定義としての症状記載が中状を入れておらず，複雑性 PTSD との鑑別を重視したもの心である．

となっている3）．なお，DSO 症状は前述の EPCACE と近これらの 3 症状は DSM‒Ⅳの基準に類似するが，DSM‒縁の現象を指しているが，EPCACE と異なり，症状を人格Ⅳで採用されていた麻痺症状という表現が用いられず，記変化としてはとらえておらず，また記述症候論的にも相違

憶への回避と表現されていることは，DSM‒5 の記述と符がある2）．

号する．他方，DSM‒5 で採用された認知と気分の陰性的変化の症状項目は含まれていない．このため，ICD‒11 のPTSD 診断の症候論は DSM‒Ⅳのものと非常に近い．

3．遷延性悲嘆症（Prolonged grief disorder：PGD）
PGD は近親者の死亡の後で，故人への苦痛な感情を伴った思慕や追憶が，少なくとも 6 ヵ月以上にわたって，

2．複雑性心的外傷後ストレス症（Complex post‒traumatic

文化，社会，宗教的な規範を著しく超えて長期化した状態

stress disorder：CPTSD）

である．たとえ長期にわたったとしても，文化的に通常のCPTSD は ICD‒11 で初めて登場した概念であり，ICD‒ことであると見なされる場合には，この診断はつけない．

10 以前，DSM にはこれに相当する診断はない．歴史的に補足すると，文化によっては年余にわたる服喪と悲嘆感情

は Herman, J. L. が同じ名称の概念を提唱したが別物であの保持が求められることがあり，その場合にはこの診断はる．児童期虐待や収容所体験などの持続的なトラウマ体験

つけないことになる．なお，「複雑化していない悲嘆」は，による，通常の PTSD 症状以外の感情的不安定さ，人格の「健康状態または保健医療サービスの利用に影響を及ぼす

脆弱さなどを特徴とする病態をどのように概念化するのか要因」（Q コード）の「他者の不在，喪失，死亡に関する問は，長く論じられた課題であり，DSM‒Ⅳの委員会は DES-題」のなかに記載項目がある．同様の診断は DSM‒5 では

NOS（Disorders of extreme stress, not otherwise specified）

正式な診断としては採用されていないが，「今後の研究のという概念を提唱したが，正式な診断カテゴリーとしてはための病態」のなかで持続性複雑死別障害（persistent com-

採用されなかった．

plex bereavement disorder）として記載されている6）．

CPTSD は虐待などを想定して作られた診断カテゴリー
であるが，結局のところ，この診断に特異的な出来事基準

4．適応反応症（Adjustment disorder：AD）

を確定することはできず，PTSD と同じ基準が採用され適応反応症は特定できる心理社会ストレス因に対する非た．「多くの場合は持続的，反復的であり，そこから逃げる

適応的な反応であり通常は 1 ヵ月以内に発症し，ストレスことが困難または不可能」という但し書きがついているが，因が消失した後は 6 ヵ月程度で終息することが普通であ

これは CPTSD に特有の出来事基準ではない．すなわち 1

る．ストレス因とその結果にひどくとらわれており，過剰回だけのトラウマ体験でも CPTSD になることはあり，反な心配や苦痛な思考，その意味についての反芻的思考がみ

対に反復的なトラウマ体験から通常の PTSD が生じることられる．そうした症状はストレス因の想起刺激によって悪ICD—11 におけるストレス関連症群と解離症群の診断動向

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化し，結果として回避が生じる．抑うつ，不安症状や，衝Ⅱ．解離症群（Dissociative disorders）

動的な外在化症状，喫煙，飲酒，物質依存などを伴うことがある．ストレス因に適応できないことが社会的な不利益をもたらす．ICD‒10 ではストレス因の性質について死別

解離症の群は，自己同一性，感覚，知覚，感情，思考，など，対人関係を障害するものという規定があったが，記憶，身体運動の制御，行動のうち 1 つ以上の正常な統合

ICD‒11 ではそのような規定はない．ICD‒10，DSM‒5 でにおける不随意的な破綻や不連続性によって特徴づけられは症状について，不安，抑うつ，行為の障害などが列挙さる．破綻や不連続性は完全なこともあるが，多くの場合はれていたが，ICD‒11 では反芻的思考，想起刺激による悪部分的であり，日あるいは時間単位で変動する．以下のす化，回避などが中心となっており，これは軽度の出来事にべての解離症の下位分類に関して，①何らかの疾患や，中よって PTSD 的な症状が生じた者を適応反応症と診断する

枢神経に作用する物質や医薬品の影響や離脱症状によるもことを容易にすると思われる．DSM‒5 のような，抑うつ，のではなく，②必ずしも他の解離症状を伴わない，という不安，行動障害といった下位分類はない．

趣旨の注釈が付いている．

5．反応性アタッチメント症（Reactive attachment disor-

1．解 離 性 神 経 学 的 症 状 症（Dissociative neurological

der：RAD）

symptom disorder）

反応性アタッチメント症は適切な養育がなされなかった

解離性神経学的症状症は正常な統合における不随意的な場合（重度のネグレクト，マルトリートメント，施設での不連続性を示す，運動，感覚，認知症状養育）に生じる，アタッチメント行動の異常である．代わりの養育者を含む大人たちに対して，安心や支援を求めよ

視覚障害を伴う：盲目，視野狭窄，複視，視覚変容，幻視

うとせず，安心が提供されても反応しない．この診断は 5

聴覚障害を伴う：聴力喪失，幻聴

歳までの子どもにのみ下すことができ，またアタッチメン

回転性めまいまたは非回転性めまいを伴う：静止時の回ト能力が発達していない 1 歳未満（または発達年齢で 9 ヵ

転（回転性めまい）やめまいの感覚
他の感覚障害を伴う：麻痺，締め付けられる感じ，ちく月未満）や自閉スペクトラム症が存在する場合には下すことができない．児童期を超えた経過については明確ではな

ちくする感じ，ほてり，痛みなど

いが，成人後，対人関係に困難を感じる場合がある．ICD‒

非てんかん性発作を伴う：発作やけいれんの症候的表出10 の RAD と比較すると，養育の不良が必要条件であるこ

発話障害を伴う：構語障害，発声障害，構音障害とが明確になっている．

麻痺または脱力を伴う：身体部分を意図的に動かしたり運動を協調したりすることの困難
歩行障害を伴う：歩く能力や歩き方に関する症状（運動6．脱抑制性対人交流症（Disinhibited social engagement
disorder：DSED）

失調や介助がなければ立てないことなど）

脱抑制性対人交流症は適切な養育がなされなかった場合

運動障害を伴う：舞踏病，ミオクローヌス，振戦，ジス（重度のネグレクト，マルトリートメント，施設での養育）

トニア，顔面けいれん，パーキンソン症状，ジスキネジアに生じる，社会的行動の異常である．大人に対して無差別認知症状を伴う：記憶，言語などの認知能力における障に，遠慮することなく近づき，知らない人に付いていった害

り，過剰に馴れ馴れしくしたりする．ネグレクトや施設生活が長期の場合は，その後里親に引き取られたとしても，

2．解離性健忘（Dissociative amnesia）

この行動のパターンが長期化するリスクがある．養育を強解離性健忘は多くは最近のトラウマ的，またはひどくス

化しても反応する者は少数であり，エビデンスのある治療

トレス的な出来事についての自伝的記憶の重要な部分の想が推奨される．診断年齢の規定は RAD と同様である．

起不能であり，通常の物忘れとは異なる．遁走の存在の有ICD‒10 の脱抑制型愛着障害（Disinhibited attachment dis-

無を記載する下位コードが設けられている．そのことにorder）にほぼ相当する．

よって家族，社会などの機能が有意に損なわれている．他の解離症状を必ずしも伴わない．また PTSD や CPTSD に680

精神経誌（2021）第 123 巻 第 10 号

よっては十分に説明できない．時にはアイデンティティやして個人の意識と他者や環境との関係を独占的に制御す

生活史のすべてに健忘が及ぶことがある．健忘の範囲は時る．パーソナリティの交代に伴って感覚，知覚，感情，認間経過によって変動することがある．本人が健忘を部分的知，記憶，運動の制御，行動も変化する．あるパーソナリに自覚しても，その重要性を過小評価し，その問題に取りティが別のパーソナリティの活動を意識し，記憶している

組むよう促されると心地悪くなることもある．

こともあるが，経過中に健忘を伴うことが一般的である．
通常，主パーソナリティは他のパーソナリティによって

3．トランス症（Trance disorder）および憑依トランス症「侵入され」，それを嫌悪的に感じている．このことは侵入（Possession trance disorder）的な思考（侵入思考），感情（恐怖や怒り，恥ずかしさなど

トランス症の特徴は，本人の意識状態の著しい不随意的の侵入），知覚（声や浮動性の視覚表象），感覚（触覚，痛変容または習慣的なアイデンティティの感覚の喪失，現在覚など），運動（不随意的な手の動きなど），行動（能動感の周囲の状況や周囲の刺激への意識の著しい狭窄，運動やや所有感を欠いた行動）として生じることがある．しばし

姿勢の制限，限られた言葉を繰り返して話し，それをコンば身体的，性的，感情的虐待のような，重篤または慢性的トロールできないことである．このコントロールの主体がなトラウマ的ライフイベントに伴って生じる．

外的な憑依アイデンティティとなったときには，憑依トラ

主パーソナリティが日常生活で正常に機能し，状況に応ンス症と診断される．すなわち憑依とは，アイデンティ

じて他のパーソナリティが一過性に限られた行動を行う場

ティが外的な霊，魔力，神性などの霊的存在の影響下にあ合には，部分的解離性同一症と診断する（例えば極度に感るとされる「憑依」アイデンティティに置換されることで情的な負荷のかかる状況や，自傷行為の最中，トラウマ記

ある．通常のトランス症では単純な行為を反復することが憶を賦活する状況など）．

多いが，憑依トランス症では多彩で複雑な行動を示すことがあり，憑依する主体によってコントロールされていると

5．離人感・現実感喪失症（Depersonalization‒derealiza-

感じている．いずれの場合も短期，一過性で終わる，文化，tion disorder）

宗教的な体験として受容されるトランス状態には，これら

離人感・現実感喪失症は ICD‒10 では「解離性（転換性）の診断を下すべきではない．この状態が繰り返しまたは長障害」ではなく「他の神経症性障害」のなかに神経衰弱な時間生じ，集団的文化や宗教の一部として受容されず，個どと並んで含められていたが，ICD‒11 では「解離症群」に

人や社会にとって著しい苦痛や不利益を生じるときに診断含まれる．離人感の特徴は自分が奇妙な非現実的なものとの対象となる．

体験したり，または自分自身の思考，感情，感覚，身体，DSM‒5 では解離性トランスは他の特定される解離症の行動について，それらから離隔されている，外部の観察者

なかに含められている．また憑依は解離性同一性症の特徴であるかのように感じることである．離人感の表現型としとして記載されているが，診断カテゴリーとしての地位はては，感情的，身体的麻痺や，離れたところから自分を見与えられていない．

ていたり「劇のなかにいる」感覚，または知覚変容（時間感覚の変容など）がある．

4．解離性同一性症（Dissociative identity disorder）および現実感喪失症とは他者や事物，世界を奇妙な非現実的な部分的解離性同一性症（Partial dissociative identity dis-

ものとして（夢のような，遠い，霧にかすんだ，生気感のorder）

ない，色のない，歪んで見える，など）体験したり，周囲

解離性同一性症は ICD‒10 では他の解離性障害の亜型とから離隔されていると感じることである．

して挙げられていたが，ICD‒11 では，DSM‒5 と同様に独いずれの体験においても，現実検討は保たれている．幻立した診断となった．自己と主体性の意識において連続し覚や，外部の人間や力によって支配されているとの信念はない，2 つ以上の異なったパーソナリティ状態（解離性ア

伴わない．PTSD などの他の疾患によってより十分に説明

イデンティティ）の存在によるアイデンティティの障害でされない．

ある．それぞれのパーソナリティ状態には体験，知覚，解釈，自己や身体，環境への関係についての固有のパターン

補足：児童期虐待，難民などの反復的，持続的トラウマが存在する．少なくとも 2 つのパーソナリティ状態が反復体験の影響については，ICD‒10 では主に難民を想定した

ICD—11 におけるストレス関連症群と解離症群の診断動向

681

「破局的体験後」の人格変化に関して EPCACE という診断あり，それらには決して必要条件という立場は与えられて基準が作成されたが，ICD‒11 では廃止された．ICD‒11 のいないが，冒頭に述べたようなストレス症群と解離症群のCPTSD の出来事基準には持続的，反復的なトラウマ体験

病因的近さを反映している．DSM‒Ⅲ以降，今日に至る操についての詳しい説明があるが，出来事基準の定義とは作診断基準の改訂のなかで，両疾患群の近接性は次第に注なっていない．また CPTSD の DOS 症状は EPCACE に近目されるようになっており，DSM‒5 の解離症群のなかにい現象を扱っているが，人格ではなく，感情，認知といっ「（拷問，洗脳などの）威圧的説得による」という出来事要た要素心理学的な記載となっている．DSM‒5 の解離性障件を伴った解離症の診断が含まれていることもその流れか

害の「他の特定される解離症」には威圧的説得（拷問，洗ら注目される．今後，2 つの疾患群の関係についてはさら脳など）によるアイデンティティの混乱が記されており，に検討が重ねられることと思われる．DSM‒Ⅲでは心因反

これも EPCACE に近い現象のうち，解離症状を取りだし応概念が放棄され，PTSD だけがその痕跡をとどめている

たものとなっている．なお DSM‒5 の PTSD 診断では持続かのようであったが，ストレス症と解離症の関連が議論さ的，反復的トラウマを出来事基準に含めることができ，れることによって，精神医学の少なからぬ部分が心因的なCPTSD の DOS 症状は「気分と認知の陰性の変化」に含め観点から新たに検討を加えられることも期待される．と同ることができる．

時にその議論は，抑圧，暴力，災害などと関連した反応をどこまで医学的にとらえるのかという議論に関連してもいお わ り にる．それについての判断は時代と文化に左右されるだけではなく，精神科医が社会のどの立場で何を目撃し，誰を治中核的な生物学的所見の乏しい精神医学においては，症療するのかという役割と責任を反映したものになろう．

状，経過，発症様式の組み合わせによって疾患分類がなされている2）．各概念の妥当性については項目反応理論など

なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

4）を用いた統計的な検証がなされている が，そもそもどのような要因を検討の対象に含めるのか，また医学的疾患として検討すべきか，それとも本人の文化のなかでの正常反応とみなすのかについては，時代背景の影響がある10）．第二次世界大戦の頃までは戦争による精神健康への影響を頑なに否定する見解があり5,8），虐待，性被害などのトラウマについては，近年に至るまでその存在を否認する傾向が日本においても認められた．このような疾患概念の文化的選
択は ICD‒10 から ICD‒11 に至る変化のなかにも認められ
る7）．体験後 2，3 日の症状に焦点をあてた ASR は，精神科医が直接診断する機会に乏しいことを理由として第 6 章の精神疾患のリストからは削除され，難民，政治犯などを主たる対象とした EPCACE も削除された．後者が削除されたことについては，そうした被害者を専門的に支援する立場からの反論がでている11）．このような経緯は，米国が戦争に参加する機会が減少したことを背景として DSM‒
Ⅱから重度ストレスに関する基準が姿を消したことを彷彿とさせる．その後，ベトナム戦争を経て DSM‒Ⅲに PTSDが採用されたことを考えると，その時々の時代背景によって診断基準を変更，選択することはいくぶん機会主義的な印象を免れない．他方，注目されるのは，解離症群のなかに虐待などのトラウマ的出来事への言及がみられることで682

文献

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The Stress‒related and Dissociative Disorders in ICD‒11
Yoshiharu K IM
National Institute of Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry

The ICD‒11 set independent categories of Stress‒related disorders and Dissociative disorders, removing them from the sub‒category list of the ICD‒10 category of Neurotic, stress‒
related and somatoform disorders. These new categories, respectively, included attachment disorders and depersonalization‒derealizaiton disorder, previously included in different domains.
This reflects the paradigm change in ICD, which came to pay increased attention to severe
stress and dissociation as principles of division. The ICD‒11 Stress‒related disorders are similar to the equivalent category of DSM‒5 in that both included attachment disorders, and different in that the former has included new diagnosis of complex PTSD and prolonged grief disorder and discarded acute stress reaction from diagnostic nomenclature. The ICD‒11 Dissociative disorders are similar to DSM‒5 in that they increased the number of conversion subtypes,
and different that the former included conversion subtypes while the latter set a different category of Somatoform disorders. The decision of discarding acute stress disorder reflects thebasic principle of ICD not to medicalize experiences culturally accepted. The distinction
between medicine and culture is fundamental for ICD that is to be used globally and can be anissue of debate. Both Stress‒related and Dissociative categories are related to abuse, violence,disaster etc., and the diagnosis is often influenced by culture as to how they are medically
harmful. Debate and change in these categories reflect the scope of psychiatrists’ activity in thesociety and their witnessing the victims in reality.
Author’s abstract
Keywords

stress, trauma, attachment, dissociation, conversion

ICD—11 におけるストレス関連症群と解離症群の診断動向683