教育講演：自傷行為の理解と援助

第983

回日本精神神経学会学術総会

自傷行為の理解と援助
松本俊彦（国立精神・神経センター精神保健研究所薬物依存研究部 自殺予防総合対策センター）

近年，若者を中心にリストカットなどの自傷行為が問題化している．自傷行為とは，自殺以外の目的から，非致死的な手段と非致死性の予測をもって，故意に自らの身体に損傷を加える行為と定義され，しばしば不快感情への対処として繰り返される．このような自傷行為は自殺とは峻別される行動であり，精神保健の専門家にとっては陰性感情を刺激される現象でもある．しかしその一方で，自傷行為を繰り返す者の自殺リスクは高く，長い時間をかけて様々な自己破壊的行動を発展させながら最終的に自殺既遂へと至る事例もある．本稿では，自傷行為をいかに理解し，対応していくべきかについて概説するとともに，精神保健の専門家が若者の自傷行為と向き合うことが，青年期の自殺予防において重要な意義があることを指摘した．
索引用語：自傷行為，自殺，青年，援助希求行動

は じ め に周囲の大人は意外なほどその現実に気づいていないまやリストカットなどの自傷行為は，精神科い可能性を示唆している．

医療だけでなく，学校保健においても主要な健康

筆者は，若者の自殺予防という観点から，十代問題の 1つとなっている．筆者らの調査によれば，に広く見られる自傷行為に注目することはとても

中 学 生・高 校 生 の 約 1割（男 子 7.5％，女 子重要であると考えている．もちろん，自傷行為は12.1％）に，刃物で故意に自らの身体を切った

自殺企図とは異なる行動であるが，その一方で，

経 験 が 認 め ら れ ，中 学・高 校 の 養 護 教 諭 の

そのような行動を繰り返す若者の将来における自98〜99％が自傷をする生徒に対応した経験があ

殺リスクはきわめて高いことも報告されている ．

ることが明らかにされている ．その意味では，

要するに，「リストカットなんかじゃ死なない」

自傷行為は，思春期の若者には比 的ありふれたからといって，「リストカットする奴は死なない」現象といえるだろう．とはいえないのである．

それにもかかわらず，平成 18年度学校保健会

本稿では，自傷行為をどのように理解し，具体が実施した，『保健室利用状況に関する調査』に的にどのように対応すべきなのかについて，筆者よれば，学校が把握している自傷行為をする生徒なりの考えを整理しておきたい．の割合はわずかに 0.33〜0.37％でしかないのである ．このことは，自傷行為の実態について，第 108回日本精神神経学会学術総会＝会期：2012年 5月 24〜26日，会場：札幌コンベンションセンター，札幌市産業振興センター
総会基本テーマ：新たなる連携と統合⎜⎜多様な精神医学・医療の展開を求めて⎜⎜
教育講演

自傷行為の理解と援助

座長：樋口進（国立病院機構久里浜医療センター）

精神経誌（2012）114 巻 8 号

984．自傷行為の理解もその簡便さと即効性において優れている．たと

1．自傷と自殺の違い

えば，侮辱されたり無視されたりすることによるリストカットなどの自傷行為の多くは，通常，苦痛に対しては，直接，加害者に対して「そうい激しい怒りや不安，緊張，気分の落ち込みといっう態度はやめてほしい」と改善を求めるのが本来たつらい感情を緩和するために行われる．つまり，建設的かつ根本的な解決策であるはずである．し自傷行為とは，自殺以外の目的から，「これくらかしその反面，この方法は，相手が圧倒的に強いいであれば死なないだろう」という非致死性の予存在であったり，改善を求めるとかえって事態が測のもとに，客観的にも致死性の低い手段を用い悪化することが危惧されたりする場合にはリスクて自らの身体を傷つける行為なのである ．そのの高い方法でもある．

意味では，「死ぬこと」を目的として，「これくらそのような場合，自傷することによって，あるいやれば死ねるだろう」という致死性の予測のも種の人たちはすみやかに苦痛を感じている意識状とに，客観的にも致死性の高い手段を用いて自ら態を変容させることができるのである．事実，あの身体を傷つける自殺企図とは，明らかに異なるる研究は，自傷を繰り返す者の場合，自傷直後に行為といえる．

は血液中の脳内麻薬様物質（エンケファリンやもちろん，援助者の多くは自傷行為が自殺企図β‑エンドルフィン）の濃度が上昇していることとは性質の異なるものであることは直感的に理解を明らかにしている ．つまり，自傷行為には，している．しかし，このことは必ずしも自傷行為「耐え難い心の痛み」に対する鎮痛効果がある．

を正しく理解していることを意味していない．とこのような効果ゆえに，自傷行為は繰り返されるいうのも，繰り返されるリストカットなどの自傷なかで次第に手放せないものとなり，それなしで行為を，「誰かの気を引くために」行われる，いは生きることがむずかしくなってしまう事態も生

わば人騒がせな演技的・操作的行動と思い込んでじうる．

いる援助者が意外に多いからである．
実際には，典型的な自傷行為は 1人きりの状況

3．自傷行為の問題点で行われ，周囲の誰にも告白されない傾向があすでに述べたように，少なくとも短期的には自る ．このことは，自傷行為がしばしば誤解され殺とは明確に異なる自傷行為であるが，しかし，ているような「人の気を引くためのアピール的行2点ほど深刻な問題点がある．1つは，結局のと動」とは本質的に異なり，むしろ「孤独な対処行

ころそれは一時しのぎにすぎず，困難に対する根動」と理解すべきであることを意味している．い本的，建設的な解決を怠ってしまうために，長期いかえれば，自傷行為とは，本来は誰かに助けを間にはかえって事態が複雑化・深刻化してしまう求めたり相談したりするべきところを自分 1人でことが少なくないという点である．もう 1つは，苦痛を解決しようとする行動であり，その根底に自傷行為は，繰り返されるうちに麻薬と同じく耐は人間不信があると考えてよい．

性を獲得し，それに伴ってエスカレートしてしまいやすいという点である．そして，この耐性獲得

2．自傷の「鎮痛」作用と依存性の結果，当初と同じ程度の「鎮痛効果」を得るた

自傷行為は，身体に痛みを加えることで心の痛めに自傷の頻度や強度を高めざるを得なくなってみを鎮め，さらには，封印してしまう方法でもあしまう．最終的には「切ってもつらいが，切らなる ．実際，「もう何年も涙を流したことがない」

きゃなおつらい」という事態に至ると「消えた「すごく悲しいときにも涙が出ない」と語る自傷い」「死にたい」という考えを抱く若者が少なくする若者たちはめずらしくない．

ない ．

自傷による「心の痛み」の鎮痛効果は，何より要するに，自傷とは「生き延びるために」繰り教育講演：自傷行為の理解と援助985

返されながら逆説的に死をたぐり寄せてしまう行

庭内での様々な虐待，両親の不和，校内でのいじ動なのである．実際，十代において自傷した経験

め被害，あるいはまだ誰にも告白されていない性のある者はそうでない者に比べて 10年後の自殺犯罪被害といった問題が存在する事例はめずらし既遂によって死亡するリスクが数百倍高くなるこくない．援助者はたえずそうした可能性を念頭にとが知られている ．このことは，冒頭で述べた置かなければならない．

ように，「リストカットじゃ死なない」にしても，したがって，もしも若者が「切っちゃった」と「リストカットをする奴は死なない」とはいえな告白したときには丁寧に何かつらいことがあった

いことを示している．のかどうかを聞いてほしい．そのつらい問題がいまもまだ続いているのであれば，問題を解決もし．自傷行為の援助

くは軽減するための援助が必要であろうし，つら

1．告白は回復のはじまり

い問題はすでに過去のことであるが，近い将来，それでは，援助者は自傷行為に対してどのよう再びそのつらさが繰り返される可能性があれば，な態度で向き合えばよいのであろうか？
まず，若者が自傷のことを告白した場合には，「正直に話してくれてありがとう」という言葉をそのつらさを乗り越えるために，自傷行為よりも「健康的な」別の対処方法を一緒に考える必要がある．

かけて彼らの援助希求行動を支持し，強化する必要がある．

2．頭ごなしに禁止しない

あるいは，自傷した傷の手当てを求めてきた場

それから，頭ごなしに自傷を禁止するべきでは合には，「よく来たね」という言葉かけが求めら

ないし，若者と「自傷は是か非か」といった議論れる．というのも，自傷行為とは単に自分の身体をするのも避けなければならない．
「なぜ自傷しを傷つけることだけを指すのではなく，自傷後にた？」と理由を問い詰めるような，若者に罪悪感傷の手当てをしないことを含めた概念だからであを抱かせる物言いも好ましくない．

る．実際，自傷後に医療機関で傷の手当てを受けとりわけ，頭ごなしに「自傷行為は止めなさないものほど自己嫌悪感や自殺念慮が強いことがい」という支配的な発言は「百害あって一利な知られている ．したがって，傷の手当てを求めし」といってよい．おそらく，「自分の身体を傷てきたということは，まだ「自分を大事にしたつけてどこが悪いの？」というお決まりの切り返い」という気持ちがあることを意味している．

しにあって，援助者が答えに窮するのは目に見えなかには，「切っちゃった」などと傷の手当てている．実際，「自殺しないために」，あるいはを求める若者のケロッとした軽佻な態度に腹立た「誰でもいいから，いきなり殴ってしまいたい衝

しさを感じる援助者もいるが，そこには致命的な動を抑えるために」自傷行為におよんでいる者も誤解がある．彼らがケロッとしているのは自傷行めずらしくない．自殺したり，他者に暴力をふる為という自己治療によって「心の痛み」を軽減しったりすることに比べて，「死なない程度に自分た直後だからであって，決して周囲の反応を楽しを傷つけることがなぜ悪いのか」を説明できる者んでいるわけではない．などいない．

大切なのは，自傷行為という事態の本質を見誤なかには，どこでも自傷できるように，常時カらないことである．そもそも，「幸せを感じたかッターなどを携行している若者もいるが，最終的ら」あるいは「うれしさのあまり」という理由でにそうした道具をとりあげる結果になるとしても，自傷行為におよぶ人はめったにいない．自傷を繰有無をいわさず強引にとりあげるのは禁物である．

り返す若者の多くは何かつらいことがあったから

なぜなら，自傷行為に深刻に依存する者ほど「自自傷したのである．実際，自傷行為の背景に，家傷行為をやめたら自分をコントロールできなくな

精神経誌（2012）114 巻 8 号

986って，発狂するのではないか？」という不安が強で激しく自責して余計にひどい自傷行為におよん烈であり，だからこそカッターを手放せない可能でしまったり，「もう顔向けできない」と継続的性があるからである．したがって，若者のそうしな相談を中断してしまう若者は少なくない．

た気持ちに共感し，寄り添ったうえで「しかしあもしも若者がこうした約束を持ち出したら，なたを守りたい」という援助者の気持ちを伝える「そういう約束はしないでいい．それより切りたべきである．

くなったらその気持ちを話しにおいで．話しに来る前に切ってしまうこともあるだろうけど，その3．肯定的側面を認めてあげる

ときには切った後でもいいから報告においで」と自傷した若者との関係性を築くために，最初のいうとよいであろう．

面接において自傷行為の肯定的側面をとりあげて話し合うのはよい戦略といえよう．確かに自分を5．1人で抱え込まない傷つけるのは好ましい行為とはいえないが，「死自傷する若者から「他の援助者にはいわないでにたいくらいつらい状況」を生き延びるために自ほしい」と求められることがあるが，こうした要傷するのは，死を選択するよりははるかにましな求にも応じるべきではない．のは間違いない．自傷行為は最善の行動ではない

自傷する若者を支える際に大切なのは 1人の援が，かといって最悪の行動でもないのである．

助者だけが抱え込むのではなく，医療機関や相談

むしろあえて，「心の痛みに耐えようとしてい機関が連携し，地域でチームを組むことである．

るのね」「生きるためにいまは必要なのね」とい精神科医，臨床心理士，精神保健福祉士，看護師

うやや意表を突いた言葉をかけることで若者の警といった医療機関のスタッフ全員が情報を共有す

戒心が解けることもある．もちろん，その後に，るのはむろんのこと，そうした援助者 1人ひとり「でも，だんだんと自傷の効き目が弱くなっていが自傷行為について正しく理解をしている必要がってエスカレートしていくのが心配」「いつか心ある．ときには，保健所や児童相談所といった地の痛みを自分の言葉で表現できるようになるとい

域の公的機関や地域で若 者 の 支 援 を し て い るいね」といいそえる必要はあろう．

NPO 団体との連携が必要な場合もあろう．「あいずれにしても，彼らが克服すべき一番の問題

なたを支えるチームを作りたいから，他のスタッは「自分を傷つけること」ではない．最も重大なフにも理解してもらわないといけない」と伝える

問題は，「正直な気持ちを偽って，誰にも助けをべきであろう．

求めずにつらい状況に過剰適応すること」なのである．その意味では，自傷行為によって自分の苦6．親に内緒にしない

境を誰かに気づいてもらえたのは全く無意味なこ「親に内緒にしてほしい」という約束を求めらとではない．

れることも少なくない．もちろん，この約束に応じるのは望ましくないが，くれぐれも「いただけ4．
「切らない約束」を求めない

ないことをしたから親を呼び出す」といった形に援助者の側から「もう切らないで」などと若者ならないように注意する必要がある．に約束を強いたり，また，若者の方からの「もう大切なのは，「自傷する若者は何を恐れて親に切らないって約束する」という申し出に応えたり内緒にしてほしいと考えているのか」を理解するするのは禁物である．自傷行為は再発が当たり前ことである．そのように要求する若者の多くが，の行動であるから約束はかなりの確率で破られる．

親との関係がうまくいっていない，あるいは，親こうした約束の後に自傷が再発してしまい，「約に思いを伝えようとしてもいつも歪曲されて受け束を破ってしまった」「裏切ってしまった」こと取られてしまい，かえって事態が悪化するという

教育講演：自傷行為の理解と援助体験をしている．自傷行為の背景に，両親間の不987が他の若者の目に触れない工夫が必要である．

和や家族内のアルコール，暴力，ギャンブルといった人には知られたくない問題があることもある．

8．精神科治療は懲罰ではない

その意味ではむしろ親に介入すべき事例であるこ「今度切ったら精神科に受診……」「今度切ったとが少なくない．

ら入院……」といった具合に，精神科治療をあた

理解しておくべきなのは，自傷する若者が恐れかも懲罰のようにして若者に提示すべきではない．ているのは，単に「自傷行為をしている」というこのような理由で若者が精神科に受診したり，入秘密を親に知られることそのものではないという院したりしても，治療はなかなかうまくいかないことである．そうではなく，「自分の子どもが自ものである．そもそも，精神科受診や入院といっ傷行為をしている」という事実を知った親がとるた専門的治療が必要なのは，その若者が自傷行為「反応」を恐れているのである．そうした親の反におよんだからではなく，自傷の背景に困難な問応には，若者を単に叱責・非難したり，親自身が題が存在するからなのである．

激しく自責をしたりするといった過剰なタイプと，筆者は，自傷する若者全員に精神科治療が必要「誰かの真似」「気を引きたくてやっている」といであるとは考えていない．短時間診察のために信うように事態の深刻さを否認・矮小化するタイプ

頼関係が築けないまま大量の向精神薬が処方されがあるが，いずれの場合でも，若者に対して援助れば，向精神薬の乱用や過量摂取が引き起こされ者が親にどのように説明しようと思っているのかるなど，弊害も皆無とはいえない．過度に管理的を伝えたうえで親との同席面接に関して同意を得な病棟での入院治療によって，かえって自傷行為るべきである．

が悪化することもある．

その際，次のように伝えるとよい．とはいえ，自殺のリスクの高い若者の場合には，「自傷行為とは，自殺企図とは違うものです．

精神科医療につなげ，緊急時には短期間の危機介同時に，それは決して『誰かの真似』ではありま入的な入院治療を行う必要がある．あくまでも 1

せんし，『誰かの関心を引きたくて』行うものでつの指標にすぎないが，学校現場においては，以もありません．若者なりに，うまく言葉にできな下のいずれか 1つに該当する場合には精神科受診い，つらい状況のなかで出てきた行動なのです．

を積極的に検討する必要がある．

ですから，このまま何の支援もしなければ，何年・自傷行為をやめたいのにやめられない，または，か先には自殺を考えなければならない深刻な状況

自傷行為が持つ「心の痛みに対する鎮痛効果」に陥ってしまう可能性もあります．そうならないが著しく低下している

ためには，継続的なカウンセリングとご家族の理解と協力が必要なのです」

・自殺目的で自傷をしている（実は，これは立派な「自殺企図」である），または，自傷自体は自殺目的ではないが，日頃から「死にたい」と7．他の若者に知らせない
若者の自傷行為について他の若者に伝えるべきではない．自傷行為には伝染性がある．どのような若者にも伝染するというわけではないが，同じようにつらい状況にある若者に対しては驚くほど簡単に伝染する．
自傷行為を繰り返す若者に対しては，個別的に継続的なサポートを提供する一方で，夏場は長袖シャツやサポーターなどの着用を提案し，自傷創いう思いがある
・自傷行為の前後に「記憶が飛ぶ」現象（「解離性健忘」）が認められる・摂食障害をはじめとする，他の精神障害が併発している・アルコールや薬物（市販の感冒薬や鎮痛薬も含む）の乱用がある・性的虐待の被害を受けたことがある

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お わ り に「つらいときには助けを求めてよい」．この認識

自傷行為の治療で最も大切なことこそが，自殺リスクの高い自傷する若者たちの将

本稿では，若者の自傷行為の対応に際してのポ来における自殺予防に貢献する⎜⎜筆者はそう信

イントを簡単に述べた．ただし，紙幅の関係であじている．

くまでも対応に際して最低限必要な事柄だけに限定した内容となったことについては，ご容赦願い

文1）Coid,J.,Allolio,B.,Rees,L.H.: Raised plasmaたい．実際のかかわりについてもう少し詳しく知りたい方は，拙書 をお読みいただければと思う．
いまここで治療の概要を端的にいえば，自傷行為の治療とは自傷行為のトリガーを同定し，置換スキルを習得することの繰り返しということになろう．まずは正直な告白を支持し，失敗に含まれ献

metenkephalin in patients who habitually mutilatethemselves. Lancet, 2 (8349 ); 545‑546, 19832）Hawton, K., Rodham, K., Evans, E.: By TheirOwn Young Hand : Deliberate Self‑harm and Suicidal
Ideas in Adolescents. Jessica Kingsley Publisher, London, p.21‑39, 2006（松本俊彦，河西千秋監訳 : 自傷と自る小さな変化を見逃さずにやはり支持・強化し，殺⎜⎜思春期における予防と介入の手引き．金剛出版，東患者がさらに大きな変化へと挑戦するのを励ます．

京，2008）

その繰り返しのなかで，自傷の再発は治療を深め

3）松本俊彦 : 自傷行為の理解と援助⎜⎜「故意に自るうえで不可欠なプロセスであり，当然予想され分の健康を害する」若者たち ⎜⎜．日本評論社，東京，るべき現象である．少なくとも，決して叱責や限20094）M atsumoto, T., Imamura, F.: Self‑injury in

界設定の対象とすべきものなどではない．そして，治療者から繰り返される支持は自己否定的な患者の自己効力感を高める．その結果，次第に「どのような出来事をきっかけに自傷したくなったか」Japanese junior and senior high‑school students: Prevalence and association with substance use.Psychiat Clin
Neurosci, 62; 123‑125, 2008
5）松本俊彦，今村扶美，勝又陽太郎 : 児童・生徒の「その出来事によってどんな感情を抱いたのか」

自傷行為に対応する養護教諭が抱える困難について．養護「なぜその出来事にそこまで深く傷ついたのか」

教諭研修会におけるアンケート調査から．精神医学，51;にも洞察が及ぶようになる．この段階では外傷体791‑799, 2009

験を扱うことも少なくない．

6）松本俊彦，山口亜希子 : 嗜癖としての自傷行為．

しかしこうした技法も，所詮は本質からはやや精神療法，31; 329 ‑332, 2005
7）日本学校保健会 : 保健室利用状況に関する調査報

外れた枝葉の問題であることは否めない．なぜなら，自傷行為の援助において最も重要なのは，「自傷行為をやめさせる」ことではなく，自傷行為の背後にある若者たちの困難な問題を見極め，それを軽減することにあるからである．さらには，

告書 18年度調査結果．日本学校保健会，東京，2008
8）Owens, D., Horrocks, J., House, A.: Fatal andnon‑fatal repetition of self‑harm. Systematic review.
Br J Psychiatry, 181; 193‑199, 2002
9）Walsh, B.W.: Treating Self‑injury. Guilford

こうした援助プロセスを通じて「世のなかには信Press, New York, 2005（松本俊彦ほか : 自傷行為治療ガ

頼できる人もいて，つらいときには助けを求めてイド．金剛出版，東京，2007）もいい」ことを知ってもらうことなのである．

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教育講演：自傷行為の理解と援助

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Understanding and Treating Self‑injury

Toshihiko M ATSUMOTO
Department of Drug Dependence Research Center for Suicide Prevention, National Institute of
Mental Health, National Center of Neurology and Psychiatry

Recently self‑injurious behavior including wrist‑cutting among youth has been a serious
problem in Japan.Self‑injuryis the act to injure oneself deliberatelywithout a suicidal intent,
by a nonfatal method, predicting a nonfatal consequence. It is frequently repeated to copewith distress, for instance, to reduce an intolerable and painful feeling.
Self‑injuryis the act to be diﬀerentiated from suicide,and often cause a negative attitude
in mental health professionals, although many previous studies reveal that individuals with
self‑injury are more likely to death by suicide than those without, and that self‑injury may
be one of the important risk factors predicting future suicide.
In this paper, the author gives an outline of understanding and treating self‑injury, andindicates that to support and care self‑injuring youth by mental health professionals may
contribute to suicide prevention in adolescence.
Authorʼs abstract

Key words: self‑injury, suicide, adolescents, help‑seeking behavior