事前指定書
老人保健施設の取り組み

老人保健施設昴看護師

森裕美

凌雲会グループメディション凌雲・凌雲名東
地域リハビリテーション稲次

グループホーム親の家
小規模多機能ホーム親の家
特別養護老人ホーム藍寿苑

稲次整形外科病院
ｹｱﾊｳｽｻﾝｶﾞｰﾃﾞﾝ凌雲
生活支援ハウス藍

就労支援センター ハーモ
ニー・福祉ホームリズム

老人保健施設昴

小規模多機能ホーム第二藍事前指定書とは「レット・ミーディサイド＝自分で決める自分の医療」の治療の事前指定書とは、重症の病気や怪我のために、意識が無くなったとき、つまり自分で治療に関する意思決定が出来なくなったときに備えて、意思決定が出来るうちに自分が希望する治療方法などを、文書で指定しておく方法です。この方法は、カナダの老人医学者ウイリアム・モーロイ博士が考案したものです。

通常の場合意識不明の場合あなたが意識不明の状態医師による治療の説明がでは、希望を伝えることが行われ、あなたの希望を考 出来ない。そうした時に、慮したうえで治療が行われ 事前に作成された事前指る。

定書の内容が治療する医師に伝えられる。

インフォームドコンセント凌雲会で作成した事前指定書

済生会熊本病院様の資料を参考とさせて頂いております。

「事前指定書」

稲次整形外科病院グループでは、皆さんが希望する医療・介護サービスを受けられるよう事前指定書を活用しています。全スタッフが統一した情報を共有することで、受けてよかったと思える医療・介護サービスが実現できると考えます。

稲次整形外科病院グループ基本理念
・わたしたちは、利用者が受けてよかったと思える医療・介護・福祉サービスの提供を目指します。
・わたしたちは、地域社会での生活を積極的に支援できる組織づくりを目指します。

事前指定書とはあなたが、もし何らかの事情で自分の意思を伝えることが出来なくなったとしたら、どういう治療を望むか、望まないか、あなたの希望はだれにもわかりません。事前指定書は、意思表示が出来なくなったときに備えて、あなたの希望を記入しておくものです。代理人やかかりつけ医師と相談して、どんな治療をしてほしいか、どんな治療はしてほしくないか、あなたの希望を記入してください。これは、現時点での希望であって、いつでも書き換えることはできます。
もしも意思表示が出来なくなった場合は、事前指定書に示されたあなたの意思を尊重して、代理人とかかりつけ医師が今後の治療について相談します。

事前指定書の利点とは事前指定書を書くことで、あなたが望む医療を選択することができます。まず、事前指定書を書く際に、代理人やかかりつけ医師と希望する医療についてしっかりと話し合う機会が得られます。また、緊急時の医療行為にはどのようなものがあるか理解できて、その中からあなたにとっても代理人にとっても最善の医療を選んで指示しておくことが出来ます。

あなたの意思を伝えるチャート
私は、私が希望する医療・介護サービスが受けられるように次のように意思決定をします。もし、回復の見込みが望めない状態（自分で物事を決定できなくなり、意思の疎通[コミュニケーション]が出来なくなった）の場合に利用してください。
意思表示ができなくなった状態とは以下のようなことです。
・認知症により、意思疎通が出来なくなった・病気が進行して、意識状態が悪くなり、意思疎通が出来なくなった・脳血管疾患により、意識不明、または昏睡状態になった・交通事故などにより、意識不明。または昏睡状態になった

私の選択①今後、回復が不可能な病気や状態になった場合、私が望む医療、望まない（してほしくない）医療行為について◎心肺停止など急変したとき
心臓マッサージ□してほしい□してほしくない

電気ショック□してほしい□してほしくない

心肺補助装置□してほしい□してほしくない

点滴（強心剤等、心臓を強める薬の使用）□してほしい□してほしくない

酸素投与（マスクのみ）□してほしい□してほしくない気管切開□してほしい□してほしくない

気管内挿管・人工呼吸器□してほしい□してほしくない

栄養点滴□してほしい□してほしくない

鼻から胃にチューブを通して栄養剤を入れる□してほしい□してほしくない

腹部に穴を開けて直接胃または腸に栄養剤を入れる□してほしい□してほしくない

利尿剤の使用□してほしい□してほしくない

カテーテル留置□してほしい□してほしくない◎呼吸が悪くなったとき◎食事が取れないときの栄養補給について◎尿が出ないとき②どんな治療をしてほしいのか、どんな治療はしてほしくないのか、自分で意思決定できなくなったときに相談すべき人は誰ですか？（配偶者、家族、かかりつけ医等）〔お名前：〕

〔続柄：③自分で決める自分の医療〕

私が、回復不可能と考える状態は次の通りです。

その他（輸血、埋葬、臓器提供等）④もしあなたが人生の終わりを迎えようとするとどこで迎えたいと思いますか？

□自宅〔かかりつけ医：〕□介護施設等〔施設名：〕□病院（救急含）〔病院名：〕

以上、自分で判断できなくなったら、この「事前指定書」を尊重して、これに従ってほしいと思います。

緊急の場合には、以下にあげた、代理人またはかかりつけ医に連絡してください。もし連絡がつかない場合は、この指定書通りにしてください。

日付：西暦年月日〔名前：〔住所：〔電話番号：〕〕〕〔かかりつけ医：〔医師名：〔電話番号：〕〕
〕

〔代理人：
〔続柄：
〔電話番号：★事前指定書の内容はいつでも希望を変更することが出来ます。

〕〕〕★事前指定書は、かかりつけ医、代理人にそれぞれコピーを渡し、保管しておいてください。
☆事前指定書は、１年に１回、あるいは健康に変化があったときに見直すことをお勧めします。
注）済生会熊本病院様の資料を参考とさせていただいております。

胸骨圧迫心臓マッサージ

老人保健施設昴方法
・1分間に100回胸骨を押す（30回押す→2回人工呼吸）
5回繰り返し老人保健施設昴気管内挿管

老人保健施設昴今の取り組み入所される方の家族に対し、全員、事前指定書の説明を行っている。
老健入所時は、自分での判断が出来る利用者は50%以下であり、９０％以上が家族に決めてもらっている。
自分のことでも、「縁起でもない」と話も聞かない場合がある。
「家族の事なので、なかなか決めれない」と言われることもある。

無理に書いてもらうことはしない。
決めれるところだけでもいいことを伝える。
何回でも書き換えが出来ることを伝える。
本当の事前指定書の意味を解ってもらう。
「本当は、自分自身で決める事なので、家族であってもなかなか決めかねる事を解っている。」ということを伝える。

事前指定書の効力急変時、状態変化時事前指定書を確認。
↓
家族に連絡。
↓対応医師に伝える。

事例１

急変

7:00 スタッフの声かけで起床介助
7:30 車椅子（自走）にてトイレに入るところ確認
7:45 なかなか出てこないため確認に行くと、意識なく壁にもたれかかって居る所を発見。直ちに事前指定書確認しCPRはしないとの事であるが、家人に連絡し再度確認。
CPR希望。
家人来設するまで、約1時間、CPR施行
家人は、自分が来るまで心臓が動いていた（動かしていた）ことで納得された。

事例２

認知症

以前より、認知症でショートステイを利用していた歩行困難と脱水で入所。食事は、ほとんど食べず、ほぼ寝たきり状態
家人は、元医療職
事前指定書には、延命処置はしませんと。できれば点滴のみでお願いしたい。
痛いことや苦しいことはさせたくない。
娘さんは通ってこられて食事介助をして、話しかけられ、足をマッサージして帰宅する毎日。
スタッフも、家人の意思を尊重し、昼の様子などを伝えた。
最期の時、家族に見守られ、手を握られながら、眠るように永眠された。
娘さんは、最期まで、自分と本人の意思を通し、悔いはないとのことであった。

事例3

長期療養

約20年前、脳出血にて片麻痺。
脳梗塞、誤嚥性肺炎繰り返し、良性甲状腺腫にて摂食障害
本人も、家人も、辛いことはしたくないと希望。事前指定書にも、昴で出来る事をお願いします。とのこと。
徐々に、体力の低下、発熱もあり、寝たきり状態。
医師から状態説明
家族に事前指定書再度確認し、以前と変わりなく、昴で出来る範囲の医療でと。
朝より危篤状態となり、夕方永眠されるまで、家族が交代で付き添って、家族に見守られ、息子さんに手を握られながら息を引き取った。
お葬式で、「長年病気と闘い、辛かったと思うが、最期は安らかに逝くことが出来ました。」と挨拶をされた。

困っている事
日中であれば、併設のDrも「事前指定書」の事を理解してくれているため、対応はしてくれる。しかし、夜間、当直Drになると、急変＝CPRと対応を行ってくれている。
夜間、昴に当直看護師がいない時、併設の看護師が対応に来てくれるが、新人であれば、事前指定書の事の理解が出来ていないため、CPRを行う家族は、「とりあえず点滴」というが、弊害もあることを理解してもらえない。
あまり来ない家族、親戚の方たちの意見が、延命治療と言われる方もいるため、家族での意思統一が図れていない。

今後の希望として事前指定書は、「自分が決める自分の医療である」ことを理解してもらう。
入院、入所時には、本人が決めた事前指定書を持ってくることが出来る環境整備。
グループ内で、何をしているか知る。（等グループスタッフ）
医療行為を理解したうえで、決定する。
自分で判断できるときに事前指定書、エンディングノート、リビングウイル等記載し、代理人、かかりつけ医等相談する。
この、事前指定書を書くことが当たり前になる世の中になればいいな・・・。

どのように書くのが望ましいか。
医療行為を、十分理解する事。
集中ケア・緩和ケアの違いを理解する事。
理解したうえで、自分の気持ちを書く。
意識不明・回復困難になった時、家族の事も考えることも必要。
自分が亡くなった後の事まで、考える必要がある。
代理人（家族）とよく話合うことが重要である。

意識のあるうちに、判断能力があるうちに、事前指定書を書いておきましょう。
統一された書式があればいいですね。

お知らせ
グリーフケアの一環として
毎月第2・第4水曜日
場所：昴

「楽カフェ」を開催します。

10時~12時

１F相談室

内容：お菓子を食べ、お茶を飲みながら、故人の話をしましょう。涙を流す場所
でもあります。事前指定書の書き方の説明も希望があれば行います。「私の生き方連絡帳」の書き方も話しましょう。心を楽にする場所であり、楽しい場所にしたいと考えております。

泣いたり、笑ったりの会となりました。