介護サービス第三者評価事業

様式 ７

アドバイス・レポート
平成２８年１１月２８日
平成２８年 ８月１２日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた デイサー
ビスセンター北山杉いこいの家 につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記（通番９）継続 的な研 修・ＯＪＴの実 施
法人の採用・教育部を中心に、法人内部研修計画を整備して研修を実施しています。事業所内でも緊急時対応、移動介助、利用者への介護方法の統一等の学習会を毎月実施しています。

特に良かった点とそ の 理 由 (※ )（通番１４）地 域への 貢献
地域の過疎化・高齢化をサポートするために、長年かけてニーズ調査を行い、地元の準備委員会と話し合いながら、事業所を設立しています。「北山杉いこいの家」という施設の名前も地域の方々に考えてもらっています。また、毎
月 1 回デイサービスの定休日にスペースを開放して「喫茶『いっぷく』」を実施し、地域のボランティアと協力して運営しています。岩戸落葉神社のライトアップやお祭りにも協力しています。
（通番３１）人 権等の 尊重
利用者の人権尊重については、理念や運営方針で明確にすると共に、法人の職員倫理規定にも明記しています。今年度
は、事業所としては「権利擁護と高齢者虐待について」、法人としては「言葉による虐待を考える」をテーマに学習会を開催しています。
（通番４）業務レベルにおける課題の設定
毎週 の 会議 で 事業 の 進 捗や 課 題を 確 認し 、 課 題が あ れば 、 次の学 習 会で 解 決す る よ うに 対 応し て いま す 。 また 、 毎月 の 月
例報 告 で各 事 業所 の 進 捗状 況 を報 告 して い ま す。 し かし 、 事業計 画 に対 し ての 年 度 途中 の 振り 返 りや 計 画 の見 直 しは 出 来
てい ま せん で した 。

特に改善が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※ )（通番２２）業務マニュアルの作成
介護 業 務や 認 知症 ケ ア 、緊 急 時対 応 等の マ ニ ュア ル が作 成 されて い ます 。 マニ ュ ア ルの 見 直し は 行っ て い まし た が、 見 直
しの 基 準は 定 めら れ て いま せ んで し た。
（通番３４）
送迎 時 や連 絡 帳等 で 意 見や 要 望を 聞 いて い ま す。 ま た、 法 人
全体 の 取組 み とし て 、 利用 者 全員 に 「ご 意 見 はが き 」を 配 布し、 意 見や 苦 情等 を 受 付け て いま す 。し か し 、利 用 者へ の 個
別面 接 の実 施 や利 用 者 懇談 会 の開 催 は出 来 て いま せ んで し た。

介護サービス第三者評価事業

具体的なアドバイス

社会 福 祉法 人 七野 会 は 、1985 年 に認 可 を受 け、 翌 年特 別 養
護老 人 ホー ム 開設 以 来 、地 域の ニ ーズ に 応え る形 で 事業 展 開されて い ます 。
開設 か ら 30 年 以 上経 過し た 現在 、 その 事 業 は、 相 談事 業 から在 宅 支援 事 業、地 域 密着 事 業、入 所事 業 等 多岐 に 渡っ て おり
「住 み 慣れ た 地域 で 暮 らし 続 ける 」とい う、法人 理 念の 基 本理念が 具 現化 さ れた 事 業 展開 が なさ れ てい ま す 。
今 回 の第 三 者評 価 受 診の 対 象と な った 、地 域密 着 型通 所 介護
「北 山 杉い こ いの 家 」は 、北 区 の山 間 地域 で ある 小 野地 区 、中川地 区 の高 齢 者の 在 宅 生活 を 継続 さ せる べ く 、地 域住 民 の願 いと協 力 のも と 開設 さ れ まし た 。地 域 の高 齢 化 率 が 50％ を超 え
たに も 関わ ら ず、介 護 事業 所 の参 入 がな か っ たこ と から 、法人の理 念 に基 づ き、社会 福祉 法 人の 使 命を 果 た すべ く 事業 開 設したと お 聞き し まし た 。
通所 介 護で は、筋 力低 下や 認 知機 能 低下 を 予 防し て 地域 で 暮らし 続 ける た め 、午 前 中は 脳 トレ（ 計 算や 漢 字 、間 違 い探 し 等のド リ ル ）や 運 動リ ハ ビリ（ 踏 み台 昇 降 、セ ラバ ン ド 、ボ ー ル等 ）が 実 施さ れ てい ま した 。午 後か ら は 、利 用者 の 趣味 の 継続
を目 的 とし て 曜日 ご と のプ ロ グラ ム とし て 手 芸や 音 楽、菜園 等の取 組 みや 季 節行 事 等 が実 施 され て いま し た 。ま た、通 所介 護
事業 だ けで な く、一人 暮ら し の高 齢 者を 支 え るた め の配 食 事業も実施されていることや定休日の通所のフロアーを利用者して介護保険対象外の高齢者のためのサロン活動や喫茶活動が実施 さ れて い るこ と も 、法 人の 理 念に 基 づく 素晴 ら しい 活 動だと感 じ まし た 。
職員 全 員で 利 用者 の こ とを 常 に考 え 、地 域 の 住民 と のコ ミュニ ケ ーシ ョ ンも 密 に 図ら れ てい ま す。 管 理 者は 相 談業 務 や介護 業 務に も 従事 さ れ 、常 に 現場 を 把握 さ れ てい ま す。 パ ソコン 業 務や 記 録入 力 等 も管 理 者が 全 て行 っ て いる 点 は、 一 人の職 員 に頼 っ てい る 点 とし て 懸念 さ れま す 。 職員 間 で意 見 交
換し な がら 、 利用 者 に とっ て より 良 い環 境 整 備や 介 護サ ー ビスの 提 供を 追 及し て い ただ く こと を 期待 し ま す。
具体 的 なア ド バイ ス は 下記 の 通り で す。
・ 事業 所 内で は 、事 業 計 画に 対 して の 年度 途 中 の振 り 返り や計画 の 見直 し は出 来 て いま せ んで し た。 運 営 会議 で 定期 的に事 業 計画 の 進捗 状 況 を確 認 さえ て は如 何 で しょ う か。 現場職 員 の計 画 を実 行 し よう と する 姿 勢が 向 上 する と 考え ます。
・ 利用 者 や家 族 には 、 送 迎時 の 会話 や 連絡 帳 、 「ご 意 見は がき」 の 配布 等 で意 見 や 苦情 等 を受 付 けて い ま す。 し かし 、
利用 者 への 個 別面 接 の 実施 や 利用 者 懇談 会 の 開催 は 出来 て
いま せ んで し た。 管 理 者が 年 に1回、 利 用者 に 対し て 個別面談 を 計画 的 に実 施 さ れて は 如何 で しょ う か 。

・ 施設 内 に介 護 相談 員 等 の外 部 人材 の 受け 入 れ が出 来 てい ません で した 。 地域 の ボ ラン テ ィア の 中か ら 、 利用 者 の意 向を聞 き 取っ て くれ る 方 を発 掘 して 、 定期 的 に 利用 者 と話 しが出 来 るよ う にさ れ て は如 何 でし ょ うか 。 利 用者 が 直接 事
業所 に 言え な い希 望 や 要望 を 聞き 取 り、 事 業 所に 教 えて くれる こ とで 、 より 質 の 高い 支 援に 結 びつ け ら れる と 考え ます。
※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670101209

事業所名

デイサービスセンター 北山杉いこいの家

受診メインサービス（1種類のみ）地域密着型通所介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)大項目 中項目

小項目

通番

訪問調査実施日

平成28年10月24日

評価機関名

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク一期一会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

ＡＡ

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

1)法人の理念はパンフレットやホームページに掲載され、事業所理念は所内に掲示されている。法人や事業所の内容を問題形式にした「いこいこ検定」を職員に実施して、理念や運営面の確認をしている。
2）理事会・評議委員会、管理会議、企画会議、運営会議等の階層別の会議を実施し、それぞれの職務に応じた意思決定を行っている。「法人職務規定」、「北山杉いこいの家介護業務規定」、「介護職員のキャリアパス」等の文書で各職員の役割や権限を明確にしている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡＢ

Ｂ3）法人の中・長期計画が策定されている。10年後の地域ニーズも予測しながら、今後の展望を考えた事業目標が策定されている。年度末に職員アンケートを実施し、単年度の事業計画に職員の課題や意向を反映させている。
4）毎週の会議で事業の進捗や課題を確認し、課題があれば、次の学習会で解決するように対応している。毎月の月例報告で各事業所の進捗状況を報告している。事業計画に対しての年度途中の振り返りや計画の見直しは出来ていない。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組
み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状
況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＢＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

5）毎月開催の管理委員会でコンプライアンスや経営についての情報交換を行っている。現場責任者による関係法令のリスト化や職員への周知は出来ていない。
6）組織図や事務分掌で管理者の役割が明確にされている。事業所内の会議や年度末のヒアリング等で職員の意見を聞いている。「組織活性化プログラム」を職員に配布し、職員の意向や上司への評価を把握している。
7）管理者は常に現場で指揮し、業務日誌や各種記録、報告書等に目を通している。
管理者は公休日等でも携帯電話で連絡を取り、必要に応じて指示をしている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・Ｏ
ＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や9 技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備して10いる。
8ＡＡＢ

ＡＢＡ

8）法人で「介護職員のキャリアパス」を定め基準を示している。介護福祉士受験対策講座（年10回）の開催や資格登録料等の金銭的な支援制度を整備し、職員の資格取得を推奨している。
9）法人の採用・教育部を中心に、法人内部研修計画を整備して研修を実施している。事業所内でも緊急時対応、移動介助、利用者への介護方法の統一等の学習会を毎月実施している。
10）法人全体で社会福祉士や介護福祉士養成校の実習生を受入れ、実習生の受入れマニュアル等も整備している。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

ＢＡ

ストレス管理職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを12 行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡ

11）育児・介護休業規定やセクハラ防止規定等が整備されている。法人として「働きやすい職場プロジェクト」を組織して、職員アンケートを実施している。毎年の面談で職員の意見や希望を聞いている。
12）メンタルサポートを専門とする「ＥＡＰ京都心の健康支援センター」と契約し、職員が相談できるようにしている。職員厚生会があり、医療費補助制度や慶弔祝い金制度を整備したり、職員交流行事を開催している。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目ＡＡＡ

Ａ13）法人としてホームページの開設や広報誌「ななの」を通じて情報提供している。事
業所の広報誌「いこいこ」を年4回発行して、回覧板を通じて周辺地域に全戸配布して事業所の取組みを広報している。また、大学の福祉系学部の学生を受入れ、合同でサロンを開催している。
14）地域の過疎化・高齢化をサポートするために、長年かけてニーズ調査や住民との話し合いで事業所を設立している。地域の方々が自由に来所してコーヒー等を飲めるスペースを事業所内に整備している。毎月1回デイサービスの定休日にスペースを開放して「喫茶『いっぷく』」を実施し、地域のボランティアと職員で協力して運営している。岩戸落葉神社のライトアップやお祭りにも協力している。

（評価機関コメント）大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ15）事業所のリーフレットやサービス内容の紹介、ご利用のしおりを作成して情報提供している。見学や相談に対応したり、体験利用を受入れている。

（評価機関コメント）(2)利用契約
内容・料金の明示と説明（評価機関コメント）16

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＢＡ

16）重要事項説明書に利用料金を明示し、利用者・家族に説明し同意を得ている。利
用者の状況に応じて、成年後見制度や日常生活自立支援事業のアドバイスができるように資料を準備している。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実
施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利18
用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
17

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

ＡＡＡ

Ａ

ＡＡ

Ａ

Ａ

17）面接時にアセスメントを実施して記録している。年1回の実施を基本とし、介護認定更新時にも再アセスメントを行っている。利用者や家族の希望も聞き取り記録している。
18）利用者や家族の意向をもとに、個別援助計画書を作成して同意を得ている。利
用者の行いたい活動等を聞き取り、活動が出来るように支援している。
19）介護支援専門員等の多職種が参加するサービス担当者会議に参加し、ケアプランや主治医の意見等をもとに個別援助計画を策定している。介護予防利用者の運動プログラムに、主治医の意見を反映している。
20）モニタリング会議を毎月実施し、ケアプランの見直しが必要な場合は介護支援専門員に報告している。介護認定更新時や状態の変化に応じて、個別援助計画を見直している。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

21）利用者ごとの個人ファイルや緊急時連絡シートを整備し、主治医や関係機関の連絡先を記載している。介護支援専門員を通じて看護サマリーや主治医からの情報等を入手して情報を得ている。必要に応じて介護支援専門員や主治医に情報提供している。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が22 整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

サービス提供に係利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、る記録と情報の保 23管理体制が確立している。
護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を利用者の家族等
25行っている。との情報交換

ＢＢ

Ａ

Ｂ

Ａ

ＡＡ

Ａ

22）介護業務や認知症ケア、緊急時対応等のマニュアルが作成されている。マニュア
ルの見直しは行っているが、見直しの基準は定められていない。
23）利用者一人ひとりの記録を整備し、目標に応じたサービス提供状況を記録している。個人情報保護については、採用時や新人研修で周知している。「個人情報保護規程」や「個人情報の具体的な取り扱いについて」に保存や持ち出しの規定はあるが、廃棄規程は確認できなかった。
24）毎朝のミーティングで利用者の状況を確認している。日誌に日々の状況を記録し、情報共有を図っている。毎月のモニタリング会議で利用者の支援について話し合い、情報を共有している。
25）連絡帳や送迎時の会話等で利用者や家族と情報を共有している。必要に応じて、電話や手紙等のやり取りを行い家族と情報交換している。

（評価機関コメント）（6）衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

ＡＡ

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＡＡ（評価機関コメント）

26）法人の感染症委員会やこぶしの里栄養部と連携して、感染症や食中毒についてのマニュアルを作成・更新している。毎年、感染防止のための学習会を開催し、最新情報の入手にも努めている。
27）職員で分担して毎日清掃し、事業所内は清潔に保たれている。水回りの清掃と消毒も毎日実施している。年2回業者によるの床・窓清掃を実施している。

(７）危機管理
事故・緊急時の対応事故の再発防止
等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の29ために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以上、30必要な研修又は訓練が行われている。
28

小項目ＡＡＡＡＡ

28）緊急時や事故対応マニュアルを整備し、事故やヒヤリハットの内容も記録している。毎年、事故対応の学習会や事故を想定した訓練を実施している。
29)介護事故防止マニュアルに基づき、事故やヒヤリハットの報告書を作成し、毎月の会議で振り返りや対応方法についての話し合いを行っている。法人として、事故や苦情を検証する第三者委員会を年２回開催している。
30）地域ケア会議の中でも、災害時についての対応方法等を協議している。防災マ
ニュアルを作成して、災害時を想定した訓練を実施している。地域の消防団員とも連携し、必要なアドバイスを受けている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

Ａ通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護利用者の決定方
法（評価機関コメント）

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサー32
ビスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡＡＡＡ

Ａ

31）利用者の人権尊重については、理念や運営方針で明確にすると共に、法人の職員倫理規定にも明記している。今年度は、事業所として「権利擁護と高齢者虐待について」、法人として「言葉による虐待を考える」をテーマに学習会を開催している。
32）プライバシー保護についての学習会を毎年開催している。会議や日々のミーテン
グで羞恥心への配慮や他者に見えないように介護する工夫を話合いながら支援している。
33）他のサービスを受けにくい小野地区、中川地区の利用者は断らないようにしている。受入れが難しい場合は他の事業所を紹介できるようにしている。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが意見・要望・苦情
34
整備されている。の受付
意見・要望・苦情
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービス等への対応とサー 35の向上に役立てている。
ビスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及び第三者への相談
36その家族に周知している。
機会の確保（評価機関コメント）

ＢＢ

ＡＡＢＢ34）送迎時や連絡帳等で意見や要望を聞いている。法人全体の取組みとして、利用者全員に「ご意見はがき」を配布し、意見や苦情等を受付けている。利用者への個別面接の実施や利用者懇談会の開催は出来ていない。
35）満足度調査を毎年実施している。日々のミーテイングや毎月の会議等で意見や要望を共有し、対応方法を協議している。法人の第三者委員会に意見や苦情等の内容を報告し、検証している。
36）重要事項説明書に公的機関の窓口を記載している。法人に第三者委員を設置している。施設内に介護相談員等の外部人材を受け入れが出来ていない。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各38
部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するととも39に、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

AAＡA

A

A

37）毎年、満足度アンケートを実施して集計し、その結果を利用者・家族に返答している。満足度アンケートの分析結果をまとめ、会議で話合い、職員全体で質の向上に取り組んでいる。
38）毎日のミーテイングや毎週金曜日の運営会議で、サービス内容の改善について話し合っている。法人内のブロック会議や同種部会に参加し、他の事業所の取組みを情報収集している。
39）第三者評価を行う担当者等を設置し、サービス内容についての課題を明確にしている。年度末のまとめ会議で課題を話合い、次年度の計画に課題解決にむけた具体的な目標を掲げている。