介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和５年１１月７日
令和５年９月１４日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 特別養護老人ホーム淀の里 ）につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)地域に根差した施設作り
施設の開設以来、地域に根差した施設作りに努められています。開設当初
から施設内に自治連合会の部屋を設け、日常的に地域からの相談や地域の課題について連携されています。ボランティアも多数受け入れてこられ、コロナ禍で制約はありましたが、現在少しずつ再開されています。
また、地域に競馬場がある関係で交通渋滞のため土曜日曜のデイサービスの実施が困難であった所を、昨年から土曜日の営業も実施されたり、個室対応が必要な利用者に対しては法人の近隣の地域密着型施設と連携して対応される等、様々な地域のニーズや課題に応え、地域の介護・福祉の拠点としての役割を法人として果たされていることを確認いたしました。
2)多様な人材確保への取り組み
法人でリクルート・パンフレットを作成して求人活動を行い、必要な有資格者を確保するとともに、入職後も介護福祉士や介護支援専門員の資格取特に良かった点とその理由(※）

得、更新研修等各種資格取得のための研修費用を事業所で負担する等、資格の取得の支援を行われています。また、有資格者に限らず、他産業からの転職者や主婦層、中高年者や、周辺業務を担当する障がい者を複数雇用されるなど、多様な人材確保に努めておられ、事業所として多様性を受け入れる組織作りをされていることが窺えました。このことは様々な生活歴を持たれている利用者の施設での生活を豊かにする上でも有効な取り組みと思います。
3)働きやすい職場環境
年次有給休暇の取得率は介護職ではほぼ１００％と高く、育児休業や１０歳までの育児短時間勤務等について整備し、ワーク・ライフ・バランスに配慮した労働環境を整えられています。また職員のための休憩室の整備や、福利厚生としての法人内のフットサルやソフトボール、バレーボールなどのクラブ活動への補助など、様々な形で職員が働きやすい環境の整備に努められています。職場内の関係性も良好で、先輩職員や職員間で仕事上の事など相談できる環境があり、仕事とプライベートを両立させて活き活きと長く働き続けることのできる職場環境であることが、職員ヒアリングからも確認することができました。

様式７1)利用者の視点での施設の設備・環境への配慮
施設内は利用者が日々暮らす上で居心地の良い環境の工夫が随所に見られましたが、利用者のプライバシーや行動の自由の保護等の点から、設備・環境面で配慮を必要とする点が見受けられました。トイレの出入り口が一部カーテンになっていたり、夜間不眠の利用者への個別対応のためにフロアに設けられた睡眠スペースに間仕切り等目隠しが無い等の状況については、利用者のプライバシー等の保護という点から配慮が必要と思われました。また施設建設時からエレベーターと正面入り口に備え付けられた番号キーも日常的に使用されており、安全管理等の点からは使用が必要やむを得ない場合も想定されますが、利用者の行動制限を伴うものでもあり、必要の無い時の使用については検討が必要と思われました。
2)意見・要望・苦情等への対応
サービス担当者会議への家族の参加率は高く、また電話対応等で利用者家族の要望等はよく聴き取っておられますが、事業所として自ら明確に意思を表明できない利用者の声を聴き取る配慮や工夫も必要と思われました。ま特に改善が望まれる点とそ た、利用者が事業所を介さずに相談できる外部の第三者への相談機会の確保の理由（※）

も併せて必要と考えられます。更に、受け付けた苦情や要望の内容や事業所としての対応状況も第三者に向けての公開は実施されていませんでしたが、苦情や要望等に事業所が適切に対応していることを客観的に明らかにし、同様の苦情や要望等を利用者が訴えやすくするためにも公開に向けて検討を進められることを期待致します。
3)事業の維持・継続への取り組み
事業所として大規模な自然災害の発生時や感染力の強いコロナ発生時に事業の継続を制限せざるを得なくなった際に備えて、介護サービスを必要とする利用者に適切にサービスを届けるという視点での事業の維持・継続への取り組みがまだ十分に整備されていませんでした。ＢＣＰ（事業継続計画）そのものの作成はまだ法令で定められた義務化までに猶予期間があり現在作成中とのことでしたが、サービスが中断すれば生活の維持が困難な利用者に介護サービスを提供する事業者として、災害や感染症まん延時にも単に事業を守る視点でサービスを中断するのではなく、介護サービスを必要とする利用者に確実にサービスを届ける工夫を事業継続計画に盛り込んでおく必要があると考えられます。
1)利用者の視点での施設の設備・環境への配慮
トイレの出入り口は利用者が簡単に開閉できる軽量な引き戸等に改修することも検討されてはいかがでしょうか。また、夜間の介護の必要上やむを得具体的なアドバイスず設置された睡眠スペースも、パーテーションなど利用者のプライバシーを守ることができる目隠し等工夫する必要があると思われました。
また、エレベーターや施設の出入り口の番号キーも、利用者の状況等安全を確認した上で、必要が無い時は解除することに取り組まれてはいかがでしょ様式７うか。まず日中の人目のある時から時間を決めて始めてみる等、事業所として原則を決めて段階的に取り組むことで、職員にとって行動制限や利用者の尊厳を考える気付きの機会となり、生きた職員教育の場とすることもできるのではないでしょうか。
2)意見・要望・苦情等への対応
自ら明確に意思を表明できない利用者に対しては、聴き取りの場面や担当者を工夫したり、またその場での意思の推定ではなく、まだお元気な時から利用者本人や家族等から利用者の生活歴やそれまでの生活の中で大切にされてきたことを聴き取っておくなど時間の経過の中での意思確認に努めたり、チーム全体で情報を共有して意思確認に繋げる等、時間的・空間的な広がりの中で意思確認をするという意識をもって取り組まれてはいかがでしょうか。
外部の第三者への相談機会の確保については、法人・事業所で確保することも考えられますが、京都市の介護サービス相談員の導入の実績がまだ無いとのことでしたので、まず介護サービス相談員の派遣に応募することから始められてはいかがでしょうか。受け付けた苦情・要望等は、個人情報等に配慮した上で、広報誌やホームページ､事業所内への掲示等で、その内容や事業所としての対応状況について公開することを検討されてはいかがでしょうか。
3)事業の維持・継続への取り組み
実際に事業所でもコロナのまん延時にデイサービスの継続が困難になった際に、居宅介護支援事業所等と連携して訪問介護等、代替サービスで利用者にサービスを届ける対応をされたとのことでした。大規模な自然災害の発生やコロナの再まん延など不測の事態が予想される昨今、それらの事態の発生に伴って生じる様々な状況を想定して、法人内の施設や、行政や地域の関係機関、介護サービス事業所や給食や移送サービス等代替サービスを提供できる事業者や団体等とも連携して、介護や生活支援のサービスを必要とする利用者に途切れなくサービスを提供できる体制の検討を進められてはいかがでしょうか。そうすることによって、介護サービス事業者の果たすべき役割を事業継続計画に明確に盛り込むことができ、実効的な計画としていくことができるのではないでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670900436

事業所名

特別養護老人ホーム淀の里受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

介護老人福祉施設
通所介護・居宅介護支援
2023年9月29日
一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意思決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＢＢ

ＡＡ

1)理念はパンフレットやホームページに掲載し利用者等への周知を図られています。事業説明等の際に、「いのち」の尊さを重んじる法人名の由来や理念に基づいてサービスを提供していることを職員自身が説明するようにすれば、利用者・家族だけでなく職員自身の理念の理解を深めることに繋がるのではないでしょうか。2)
法人の理事会、評議員会及び事業所の運営会議、主任会議、フロアミーティングで組織的な意思決定を行われています。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

組織として介護サービスの質の向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

Ｂ

Ｂ

業務レベルにおける課題の把握と目標の設定

4

各業務レベルにおいて課題を把握し、課題解決のための目標が設定され、各部門全体が組織的に目標の達成に取り組んでいる。

ＢＢ

3)ホームページに中期的な行動計画を掲載されていますが、内容の更新が必要と思われます。利用者・家族等への事業計画の周知は、事業計画の簡易版を作成して配布したり、年一回実施される家族懇談会等で要点を説明されてはいかがでしょうか。4)目標の達成状況は年一回評価を行い課題を明確にされていますが、評価は半期または四半期に一回は実施することが望まれます。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

管理者等による状況把握7（評価機関コメント）

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。
経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、サービスの質の向上や経営の改善、業務の実効性を高めるため事業運営をリードしている。
経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＢＢ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

5)外部機関に委託して実施する年間の研修計画に基づき法令遵守に関連する研修も実施されています。6)管理者による職員面談は主任を通して必要時に実施されていますが、事業所に対する要望や上司の評価等も記載できる面談シート等を工夫して、定期的に全職員に対して管理者による面談を実施されてはいかがでしょうか。
7)緊急対応マニュアルにより管理者に支持を仰ぐ体制を整えられています。管理者不在時の判断責任は事務長が担われています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成人事管理は、理念・運営方針にもとづく「期待する職員像等」を明確にしたうえで、能力開発（育成）、活用（採用・配置）、処遇（報酬等）、評価等が総合的に実施される仕組みがある。
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

Ｂ

Ａ

Ｂ

Ｂ

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な計画的な人材育成と知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・ＯＪ 10的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＴの実施ある。

Ｂ

Ｂ

実習の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

Ｂ

Ｂ

総合的な人事管理

8

質の高い人材の確保

9

実習の受け入れ118)法人のリクルート・パンフレット等に法人が期待する職員像を示されています。
キャリアパスに基づき職員の将来像を示されています。資格取得支援について採用
時に説明される他、ホームページの採用Ｑ＆Ａで入職後の処遇等も示されています。9)必要な有資格者を配置した上で、無資格者、障がい者等多様な人材を確保されていました。事業所の魅力の発信についてはパンフレットを見直す予定とのことでした。10)外部機関への委託により年間研修計画を策定し施設内で研修を実施されていますが、キャリアパスに沿った体系的な研修計画は未整備でした。11)実習受け入れマニュアルを整備し介護実習他様々な実習を受け入れられていますが、受け入れに関する基本姿勢がマニュアル上明記されていませんでした。

（評価機関コメント）(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労（働きやすい職場づ 12ＡＡ
働環境に配慮している。
くり）
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、職員が充分にくつストレス管理
13ＡＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
12)フロア主任により職員面談の機会を持たれ、必要に応じて施設長により面談を実施されています。有給休暇の取得率も介護職員でほぼ100％近く、職員にとって働きやすい職場であることが窺えました。13)職員が自由に使える休憩スペースの（評価機関コメント）
確保や給茶器を設置して職員が業務を離れて休憩できる環境を整えるとともに、衛生管理者を配置し運営会議で職員の健康管理に努められています。ハラスメントに関する体制は整備されていますが、職員に周知し活用に繋げることで職員のストレス管理が更に改善するのではないでしょうか。

(3)地域との交流
事業所の運営理念や事業所情報を地域に発信するとともに、地域の情報を積極的に収集してサービス提供に活かしている。ま
地域との連携・情報
14
た、地域の各種団体や機関、介護サービス事業所等と連携して発信いる。
地域との交流 （入ボランティアの受入れ、地域の学校教育への協力を通じて様々所系・通所系サービ 15
な地域との交流を積極的に行っている。
スのみ）
地域への貢献（評価機関コメント）

16

事業所が有する機能を地域に還元している。
事業所の特性を活かした地域貢献活動を行っている。

ＢＢ

ＢＢＡＡ

14)施設内に地域の自治会専用の部屋が設けられており、施設と地域の交流も積極的に行われていますが、地域との関わりについての施設としての基本的な考え方が明文化されたものは確認できませんでした。15)ボランティアを活用したイベントの開催や学生の職場体験の受け入もされています。ボランティアの受け入れ手順等を明記したマニュアル等の整備が望まれます。16)併設の地域包括支援センターや居宅介護支援事業所と連携して地域行事の応援や認知症サポーター養成講座の開催など、施設の機能を地域に還元し、地域に貢献する活動を行われています。

大項目 中項目

小項目

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供 17

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

（評価機関コメント）

17)ホームページやパンフレットで事業所の情報等を提供されています。施設見学や入所相談には随時対応し、併設のデイサービスでは、希望があれば入浴も含めて一日利用が可能になっています。

ＢＡ(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、内容・料金の明示と18
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
説明ＡＡ18)重要事項説明書により、入所時にサービス内容や利用料金について説明し、同意を得られています。成年後見制度を利用されている利用者も数名おられます。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

Ａ

Ａ

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希望20て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
尊重Ａ

Ａ

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門職種を含めた意
21 医・リハビリ職（OT/PT/ST等)・介護支援専門員・他のサービス見集約事業所等に意見を照会している。

ＡＡ

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等の見22る。
直しＡＡ

アセスメントの実施 1919)アセスメントは包括的自立支援プログラムに加えて、できることできないことの課題を分析する独自シートを用いて半年に一回実施し、一年に一回家族参加でカンファレンスを実施されています。20)カンファレンスは家族の参加しやすい日時を入所時に個別に確認して実施され、７割程度の家族が参加されています。21)個別援助計画は、各職種の職員からの意見を集約して策定されています。22)半年に一回モニタリング、入退院等状態に変化があれば随時に計画の見直しを行われています。モニタリングは、計画の短期目標の期間を３カ月とされていますので、少なくとも３カ月に一度は計画の確認をされてはいかがでしょうか。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

23

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

利用者の状況変化等により、他サービスへの移行をする場合サービス移行時の連24や、介護施設を変更する場合の連携がとれている。
携・相談対応（評価機関コメント）

ＡＡＡＡ23)協力医療機関と連携して入退院等利用者の支援に取り組まれています。地域包括支援センターを通して地域の共通の問題にも取り組まれていますが、今後は特養の職員も地域の課題にも意識を向けていく必要があると思われます。24)併設の地域包括支援センター、居宅介護支援事業所と連携して、サービス移行後に対応できる体制を取られています。過去には退所ケースもあり、居宅介護支援事業所と連携して対応されています。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自業務マニュアルの作
25
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっ成ている。

Ｂ

Ｂ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておサービス提供に係る26
り、管理体制が確立している。
記録と情報の保護

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ａ

ＡＡ

職員間の情報共有

27 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報利用者の家族等との28交換を行っている。
情報交換25)各部署で業務マニュアルを作成されていますが、見直しは会議等で指摘があった時等随時に実施されており定期的には実施されていませんでした。26)サービス提供に係る記録の持ち出しや廃棄に関する規程は未整備でした。27)毎日の業務申し送り、パソコンの介護ソフトにより利用者の状況等に関する情報を共有されています。28)家族の面会時や体調等に変化があった時に家族等と情報交換を行われています。３カ月に一回広報誌を発行し情報提供を行われています。

（評価機関コメント）(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職感染症の対策及び予29 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行って防いる。

ＢＢ

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を事業所内の衛生管理30行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
等ＡＡ29)感染症の管理体制や感染症発生時の対応計画は明文化し職員に明示しておく必要があると考えられます。コロナやインフルエンザ等感染力が特に強いもの以外の感染症の利用者は、適切な対応をした上で受け入れられています。30) オゾン消臭器、消臭剤により施設内の臭気対策を行われています。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時の対応 31

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

Ａ

Ａ

事故の再発防止等

32

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

ＡＡ

災害発生時の対応

33

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

Ｂ

Ｂ

大規模な自然災害、感染症まん延等に備えて、被害の拡大を抑事業の維持・継続の34
え事態を迅速に収束させ、事業を維持する体制を整えている。
取り組み

ＣＣ

（評価機関コメント）31)事故・緊急時の対策マニュアルを整備し、救急救命訓練も実施予定とのことでした。32)事故発生時には事故カンファレンスを実施するとともに、パソコンシステムで報告書を作成し職員に回覧されています。33)災害発生時の対応マニュアルを整備し、マニュアルに基づいた訓練も実施されています。34)BCP(事業継続計画)
は現在作成中とのことでした。コロナのまん延時に在宅サービスの提供が制限された時には、居宅介護支援事業所により訪問介護で対応する等代替策を調整し利用者に必要なサービスを届ける配慮をされています。

大項目 中項目

小項目

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
虐待防止、身体拘束禁止等の利用者の権利擁護に配慮したサー利用者の権利擁護
36
ビス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっプライバシー等の保37てサービスの提供を行っている。
護人権等の尊重

利用者の決定方法（評価機関コメント）

35

38 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＡＡＡ

Ａ

Ｂ

Ｂ

ＢＡ

35)外部委託した年間計画の中の外部講師による施設内研修で高齢者の人権や意思決定について学ぶ機会を持たれています。36）虐待や身体拘束の委員会の際の勉強会や外部講師による研修は実施されていますが、ケースの検討だけでなく不適切な事案を職員間で出し合って職員の気付きを促す等、不適切ケアの職員の意識化に繋がる検討会等も実施されてはいかがでしょうか。37)プライバシー保護についての研修会を実施されていますが、トイレの出入り口のカーテンや、不眠者対応のために設えたスペースに目隠しがない等、利用者のプライバシー等の保護の観点から施設環境の配慮が必要と思われる部分が見受けられました。38)性別等によって居室の受け入れが難しい場合には個室対応が可能な近隣の法人内の他の事業所と連携して対応をされています。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する
意見・要望・苦情の39
Ｂ
Ｂ
仕組みが整備され、利用者等に周知されている。
受付
意見・要望・苦情等
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともへの対応の仕組みと 40
ＢＢに、サービスの向上に役立てている。
サービスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者第三者への相談機会
41
ＢＢ及びその家族に周知している。の確保
39)サービス担当者会議への家族参加率は高く、意見や要望の聴き取りはされていますが、十分に意思を表明できない利用者の思いを汲み取る機会の設定も検討されてはいかがでしょうか。40)苦情や意見を電話やサービス担当者会議の場で聴き取りをし改善に繋げられていますが、苦情等の内容と改善状況を相手や他の第三者に（評価機関コメント）公表する仕組みがありませんでした。41)苦情受付の第三者委員の案内は周知されていますが、利用者が直接、施設を介することなく相談できる外部人材の受け入れの仕組みがなく、京都市の介護サービス相談員の受け入れの実績も無いとのことでした。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上
42 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている
ＣＢの取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含質の向上に対する検43
ＢＡ
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
評価の実施と課題の44
ＣＢ
とともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている
明確化42)利用者満足度調査は令和5年度については実施予定になっており、調査の結果は運営会議で共有される仕組みになっています。43)京都市老人福祉施設協議会の各（評価機関コメント）部会に参加したり地域のデイサービスと情報交換して他事業所の情報を取り入れ、サービスの質の向上に取り組まれています。44)運営会議において、サービスの質についての振り返り、検討をされています。