【重要事項説明書】
１

令和 6 年 4 月 1 日

施設の目的及び運営方針
砧ホームは、施設サービス計画に基づき、可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与、その他の日常生活上の支援、機能訓練、健康管理及び療養上の介助を行うことにより、入所者がその有する能力に応じて、自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指します。
入所者の意思及び人格を尊重し、常にその入所者の立場に立って施設サービスを提供します。
明るく家庭的な雰囲気をもって、地域や家庭との結び付きを大切にした運営を行い、保険者並びに、居宅介護の支援・サービス事業者、保健医療・福祉のサービス事業者との密接な連携に努めます。なお虐待防止や身体拘束、事故防止等の各指針は、当施設の ホームページ（https://www.yuai.or.jp/facility/kinuta‐home/）に掲載しています。

２

砧ホームの概要(１) 事 業 者
事業者番号

東京都

事 業 所 名指定介護老人福祉施設（併設型短期入所生活介護）・特別養護老人ホーム

利 用 定 員所 在 地
施 設 長 名電 話 番 号
ＦＡＸ番 号
メールアドレス

第１３７１２００６４１号
砧ホーム

指定介護老人福祉施設
６０名
併設型短期入所生活介護４名（空床利用の場合、計 9 名）
〒157-8575 東京都世田谷区砧三丁目 9 番 11 号
武井 安浩
代表 03-3416-3164（直通 03-5429-6239）
代表 03-3416-5782（直通 03-3416-3494）
kinutaho-mu@yuai.or.jp

合計

６４名

(２) 職 員 体 制
職種

法定運営基準施 設 長
生活相談員
介護支援専門員
介護職員
看護職員
機能訓練指導員
管理栄養士
医師（嘱託）

施設独自運営基準（常勤換算）

1名
1名
1名
計 22 名以上
1名
1名
要設定

職種

1名
1名
1名
看護職員と合わせて 22 名以上
3 名以上
1名
1名
内科医、精神科医と契約

勤務体制

施設長
機能訓練指導員・管理栄養士 原 則 平日勤務 8:30～17:30
生活相談員・介護支援専門員
交代制
7：15～16：15
8：30～17：30
11:00～20:00
介 護 職 員16:30～翌 9:30
0：00～翌 9：30
看 護 職 員交代制 8:30～17:30
内 科 月曜 13:30～14:30 木曜日 10:30～11:30
医 師（嘱託）精神科 第 2･4 月曜 13:00～14:00(３) 設備の概要
設備の種類

室数(面積)

設備の種類

居室（４人部屋）
居室（個室）
静養室
浴室

15 室(１室平均 37.93 ㎡)
4 室(１室平均 15.95 ㎡)
1 室(23.40 ㎡)
1 室(38.21 ㎡)

食堂兼機能訓練室
面談室
職員室
洗濯
室

1室数

2 室(107.33 ㎡)
1 室(5.61 ㎡)
1 室(37.70 ㎡)
1 室(49.25 ㎡)

３

サービスの内容
施設サービス計画に基づき、入所者及び家族等に対して、サービス提供上必要な事項について理解しやすいように説明を行い、入所者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、その者の心身の状況や認知症の状況等に応じて、日常生活に必要な支援を行います。

(１) 身辺の介護① 入浴の介助（１週間に２回以上、入浴又は清拭を行います。）② 排泄の介助（心身の状況に応じて、また入所者個人のプライバシーを尊重の上、適切な方法により、排せつの自立について必要な援助を行います。入所者のおむつを適宜取り替えます。おむつ交換を含みます。
）③ 食事の介助（可能な限り離床して、共同生活スペースで食事を摂ることを支援します。
）④ 移乗・移動の介助（体位交換、離臥床、車椅子・歩行器等での誘導を含みます。
）⑤ 更衣・整容等の介助（着替え、整容等の介護について適切に行います。口腔ケア、整髪等を含みます。
）(２) 食事の提供① 食事は栄養並びに入所者の心身の状況及び嗜好を考慮します。
② 食事の時間は概ね次のとおりとなります。
（１） 朝食 午前 8 時 00 分
（２） 昼食 午後 0 時 30 分
（３） 夕食 午後 6 時 00 分
③ 献立には選択食･行事食等をもうけ、食生活に潤いと変化を持たせます。
(３) 健康管理入所期間中は、看護職が日々の健康管理を行います。
(４) 相談および援助
入所者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、入所者又は家族等に対し、その相談に適切に応じるとともに、必要な助言その他の援助を行います。
(５) 理美容
訪問理美容の業者が来所し、実費にてご希望により対応します。
(６) レクリエーション活動
音楽･手芸等の趣味活動のほか、年間をとおして各種行事を行います。
(７) 所持品の取り扱い
居室に設置されている収納庫に保管していただきます。タンス等の持込みも可能ですが、安全衛生上や物理的な制限がありますので、事前にご相談下さい。
(８) 洗濯
個人の衣類等は、大型洗濯機で一括して洗濯します。なお、施設で行う洗濯には、料金はかかりません。

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４

施設利用にあたっての留意事項(１) 施設サービスは、個別の「施設サービス計画書」（ケアプラン）に基づき提供します。
介護支援専門員は、個別の「施設サービス計画書（原案）」を関係職員と協議のうえ作成します。計画の内容をご利用者及びご家族に説明し、同意を得て「施設サービス計画書」が完成します。
「施設サービス計画書」は、原則として、3 ヶ月毎に部分的な修正を含む進捗の確認を行い、１年毎に実績を評価して全体的な見直しを行います。ご利用者及びご家族には、その都度、ご同意の署名をいただきますので、ご協力をお願いいたします。
砧ホームは、施設サービス計画に基づき、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上の世話、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行うことにより、入所者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようにすることを目指すものとする。
砧ホーム及び砧ショート（以下「施設」という）は、「事故発生の防止のための指針」「感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針」「褥瘡対策指針」「看取り介護に関する指針」「身体的拘束等の適正化のための指針」「虐待防止のための指針」に則り適切なサービスを提供するよう努めるものとする。
(２) 健康管理の支援等を行います。
日常の観察により異常の早期発見に努め、適切な助言を行います。また、服薬の支援や軟膏塗付等ホーム内で可能な医療的処置を行います。
ご利用者及びご家族には病状等の経過説明を行うとともに、受診が必要な場合は、医療機関等に対し必要に応じて、ご利用者の日常生活の情報等を提供します。
医療機関への受診が必要と判断された場合は、直ちにご家族に報告しお付添いの依頼をいたしますので、ご協力をお願いいたします。容態の急変等により、救急車を要請する場合があります。その際は、状況に応じて「砧ホーム」もしくは「搬送先医療機関」にお駆け付けつけいただきますようご協力をお願いいたします。
なお、救急隊を要請した際には、いわゆる延命処置である「高度救命医療」を希望されているかを問われる場合があります。適切で円滑な救急搬送が可能となりますよう、予め別紙「急変時における『高度救命に関する意思確認書』」をご提示いただきますようお願いします。
（なお、ご提示後もご意向の変更は随時承りますので、お申し出下さい。
）(３) ご家族等のご面会は、原則として 9:00 から 17：00 の間でお願いします。
緊急などやむを得ない場合は、この限りではありません。
(４) 外出外泊時には、外出先、外泊先、用件、帰着の予定日時等を事前にお届け下さい。
ご利用者お一人での外出はご遠慮下さい。必ずご家族等の付添いをお願いします。
外食等により当日の食事を中止される場合は、前日までにご連絡をいただければ、中止された食事分はご請求いたしません。
(５)

所持品等はすべてご記名をお願いします。
高価なものや思い出深い大切な物品等、盗難・紛失などのトラブルに遭いましても当事業所では責任を負いかねます。お持ち込み頂かないようお願いします。現金につきましても同様に持ち込まないようにお願いいたします。また、ご面会時に食べ物等をご持参された場合は、思わぬ事故を招く危険がありますので、職員にご連絡いただきますようお願いします。共用の冷蔵庫等に記名の上、保管する等の対応をいたします。
なお、衣類等は大型洗濯機で一括して洗濯します。紛失等を避けるため、油性ペン等でご記名をいただきますようお願いいたします。

(６)

禁煙です。
3

(７)

政治や宗教に関わる活動は、他の方にご迷惑がかからないよう十分にご配慮下さい。

(８)

見守り支援ロボットを導入しています。
見守り支援ロボット「眠り SCAN（スキャン）」を各居室ベッドに導入しています。
眠り SCAN とは、ベッドに設置したセンサーにより、体動（呼吸、心拍など）を測定し、睡眠の状態などを把握することにより、生活リズムの改善や健康状態の把握などを目的とした介護ロボットです。ベッド臥床時は、自動でセンシングを行いますので、ご了承ください。

５

利用者負担
お支払いいただく利用者負担金は次のとおりです。
(１)

基本料金及び加算料金(２)

食費(食材料費及び調理人件費相当分)(３)

居住費(光熱水費相当分)(４)

医療費(医療保険の自己負担分)(５)

日用品費(入浴・整容等に伴うタオルリース費用及び消耗品分)
嗜好飲料費(食事時以外の各種飲料分)(６)

理美容等その他の実費(個別に要す費用分)

お支払い方法は、ご利用者及びご家族が指定した預金口座からの自動払込によります。
別紙「預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書」に、ご記入押印のうえご提出下さい。
このお手続きが完了するまでは、法人本部事務室の窓口にて現金でお支払いいただくか、次の口座へ振込をお願いします。なお、振込手数料は利用者負担となります。

振込先：さわやか信用金庫 世田谷支店
フク

ユウアイジュウ ジ カ イ

普通口座１１１３９１２

キヌタ

口座名：
（福） 友愛 十 字会砧 ホーム

また、領収書は再発行いたしませんので大切に保管願います。やむを得ない場合は有償（当該月分 1 枚につき 300 円）にて承ります。
なお、日額で請求させていただく項目は、すべて午前０時を基準とさせていただきます。
また、同一月内でのご負担変更には原則として応じられませんので、何卒ご了承下さい。

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基本料金及び加算料金
算出方法(Ａ＋Ｂ＋Ｃ)×（１＋Ｄ＋Ｅ+ F）×地域単価×１割

１日あたりの自己負担額

1日あたりの単位数

料金計算上、端数に変動が生じます。

¥594
¥728
¥780
¥864
¥954
¥1,039¥1,124

要支援１
要支援２
要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

多床室
・従来型
個室

総単位数加算係数

ＡＢ

Ｃ

ＤＥF

地域単価

併設型
短期入所
生活介護機能訓練
体制加算

サービス提供体制
強化加算

介護職員
処遇改善
加 算

介護職員等
特定処遇改善加算

短期生活ﾍﾞｰｽｱｯﾌﾟ等
支援加算

1級地
東京都
23区内

12220.06

0.027

0.016

¥11.10451561
603
672745815884なお、以下に該当する場合は、所定の単位数が上記に加算されます。
加算項目

単位数

送迎加算

184/片道緊急短期入所受入加算

90/日

介護支援専門員が、緊急に短期入所生活介護を受けることが必要と認めた者に対し、居宅サービス計画に位置付けられていない短期入所生活介護を緊急に行った場合に算定。７日（やむを得ない事情がある場合は、１４日）を限度。

100/月

テクノロジーの導入後の継続的な活用を支援するため、委員会の開催、必要な安全対策を講じた上で、見守り機器等のテクノロジーを１つ以上導入し、「介護サービス事業における生産性向上に資するガイドライン」の内容に基づいた業務改善を継続的に行うとともに、事業年度毎に１回、生産性向上の取組に関する実績データの報告。さらに提出した実績データにより生産性向上の取組による成果が確認された場合であって、見守り機器等のテクノロジーを複数導入し、かつ、職員間の適切な役割分担の取組を行っている場合に算定。

短期生活生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

加 算 要 件心身の状態、家族等の事情から送迎が必要と認められ実施した場合に算定。

※基本料金及び加算料金の計算は、1 日の単位×日数×地域単価（切り捨て）になります。
※個人負担額は、基本料金及び加算料金×「介護保険負担割合証」による１割または２割または 3 割（切り上げ）になります。

(２)

食費 (食材料費及び調理人件費相当分)

負担区分

負担額

対象者

第１段階

日額300円

市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者及び生活保護受給者

第２段階

日額600円

市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額の合 計 が 80万 円 以 下 の 方

第３段階（１）

日 額 1,000円

住民税世帯非課税で年金収入額と合計所得金額（年金に係る雑所得金 額 を 除 く ） の 合 計 が 年 間 80万 円 超 120万 円 以 下 の 方

第３段階（２）

日 額 1,300円

住民税世帯非課税で年金収入額と合計所得金額（年金に係る雑所得金 額 を 除 く ） の 合 計 が 年 間 120万 円 超 の 方

第４段階

日 額 2,090円

上記以外の方予め届出のあった欠食分は請求いたしません。なお、入退所日は実績に応じてご請求いたします。
（朝食 585 円、昼食 836 円、夕食 669 円の食費内訳）
万が一入院等により利用中止となった場合は、その当日の食費は、原則日額でご請求いた
します。

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(３)

滞 在 費 (光熱水費相当分)

負担区分

多床

第１段階

日額室0円

第２段階
第３段階
（１）

象者

日額320円

市町村民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者及び生活保護受給者

日額420円

市町村民税世帯非課税であって、課税年金収入額と合計所得金額の合計が80万円以下の方
住民税世帯非課税で年金収入額と合計所得金額（年金に係る雑所得金額を除く）の合計が年間80万円超120万円以下の方

日額370円
日額820円
住民税世帯非課税で年金収入額と合計所得金額（年金に係る雑所得金額を除く）の合計が年間120万円超の方

第３段階
（２）
第４段階

対従 来 型 個 室

日額1,243円

日額1,701円

上記以外の方上記（２）及び（３）の表において、第１～３段階に該当する方は、保険者に「介護保険負担限度額認定証」の申請を行い、同証を砧ホームにご提示いただくことが必要です。
なお、支給限度額を超えた日以降については補足給付の対象となりませんので、第４段階の負担額となります。ご了承ください。
(４)

追加サービス以下の①～③は、任意により有料で提供することができます。様式Ｃの「追加の有料サービスについて」で必要なものを選択お願いします。
① テレビレンタル（日額 204 円）② 電化製品の使用（日額 31 円）③ 嗜好飲料の提供（日額 51 円）(５) 理美容等その他の実費 (個別に要す費用分)
訪問理美容は業者が提示するメニューに沿い、希望に応じて依頼します。また、物を購入した場合はその実費を請求させていただきます。

６

緊急時の対応方法
利用者に容体の変化があった場合は、当該主治医に連絡する等必要な措置を講ずるほか、ご家族へ速やかに連絡します。
【協力医療機関及び主な受診先】
田代内科クリニック(嘱託医)、成城メンタルクリニック(嘱託医)
日産厚生会「玉川病院」（協力医療機関）、公立学校共済組合「関東中央病院」「そしがや訪問歯科クリニック」（訪問歯科診療）、「幸野メディカルクリニック」(眼科)「阿部整形外科」（整形外科）、「上川クリニック」（脳神経外科）７

非常災害対策(１) 災害時の対応 友愛十字会消防計画実施要領に基づき対応します。
(２) 防災設備定期的に防災設備の保守点検を行います。

(３) 防災訓練

毎月１回、世田谷施設合同防災訓練を実施します。

(４) 防火責任者

防火管理者 田村英治

6

８

相談、要望、苦情等の窓口
当施設のサービスに関する相談、要望、苦情等は下記までお申し出ください。

(１) 介護部相談係 電話番号：０３－３４１６－３１６４
また、砧ホーム入口（本館 2 階）に設置しております「ご意見箱」もご利用ください。
(２) その他の相談窓口① 世田谷区保健福祉部介護保険課
電話番号 03-5432-1111（受付時間月～金曜日 8：30～17：00）② 東京都国民健康保険団体連合会 http://www.tokyo-kokuhoren.or.jp
電話番号 03-6238-0177（受付時間 月～金曜日 9：00～17：00）

９

社会福祉法人 友愛十字会の身体拘束禁止の取組みに関する説明文
社会福祉法人友愛十字会（以下、「当法人」という。）が経営・運営する各施設の利用者に対し、厚生労働省の指導により、「身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為」（以下、「身体拘束」という。
）を禁止します。身体拘束は、①身体的弊害（関節の抱縮、筋力の低下、食欲の低下、心肺機能や感染症への抵抗力の低下など）、②精神的弊害（不安、怒り、屈辱、あきらめなどの精神的苦痛、認知症の進行やせん妄など）、③社会的弊害（看護・介護スタッフの士気低下、当法人の社会的な不信、偏見を引き起こす恐れ、利用者の心身機能の低下＝ＱＯＬの低下など）の弊害を伴い、さらには、利用者の心の不安から行動障害（徘徊、便いじり、収集癖、攻撃性など）、及び認知症の進行を早めることが確認・報告されています。「生活の主体はその人自身」であり「人と、社会と、関わりあって生きる普通の暮らしを支援するために、当法人
では「身体拘束禁止」としますが、そのため「徘徊による行方不明」、「転倒によるけが・骨折」などのリスクを伴っていることをご承知置き下さい。ただし、リスク回避のために鋭意対策・対応することをお約束いたします。なお、利用者の生命または身体を保護するための緊急やむを得ない場合の「身体拘束禁止の解除」に関しては、別途、書面をもって同意を得て行います。

（身体的拘束等の適正化）
入所者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等を行わないものとする。なお、緊急やむを得ず身体拘束等を行う場合は、重要事項説明書に示す「身体的拘束等の適正化のための指針」に基づいた取り扱いをするものとする。
施設は、身体拘束等の適正化のため、指針の整備、担当者及び定期的な委員会の設置、職員に対する定期的な教育（年２回以上）を開催するとともに、新規採用時には必ず身体的拘束適正化の研修を実施等必要な措置を講ずるものとする。

7

10

当法人の概要法人種別・名称

社会福祉法人 友愛十字会

代表者役職・氏名理事長 蒲原 基道

本部所在地・電話番号

東京都世田谷区砧 3 丁目 9 丁目 11 号 03(3416)3164

定款の目的に定めた事業（第一種社会福祉事業）
養護老人ホーム・特別養護老人ホーム・障害者支援施設の経営（第二種社会福祉事業）
障害副趾サービス事業・老人デイサービスセンター・老人短期入所事業・福祉ホーム・相談支援事業・福祉ホーム・相談支援事業・地域活動支援センターの経営
定款の公益を目的とする事業
第一作業所（友愛書房）、身体障害者更生援護のための啓蒙普及事業、居宅介護支援事業、地域包括支援センターの経営

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当施設の取組み（地域との連携）（１） 地域住民及びボランティア、介護サービス相談員等との連携を深め、事業を推進するように努めます。
（２） 福祉避難所として、発災時はもとより平常時より地域防災連携に努めます。
（ハラスメント）（１） 職場におけるセクシュアルハラスメント、妊娠・出産・育児休業等に関するハラスメン
ト及びパワーハラスメント等を防止するため、重要事項説明書に示す「職場におけるハラスメントの防止に関する指針」に基づいた取り扱いを行います。
（２） ハラスメントを防止するため、指針の整備、担当者及び定期的な委員会の設置、職員に対する研修等必要な措置を講じます。
（３） 条例の定めによる委員会のほか、施設の円滑な運営を図るため、業務調整会議、その他施設長が必要と認める会議及び WG（ワーキンググループ）を設置します｡（業務継続計画の策定等）（１） 感染症や災害の発生時には入所者へのサービス提供が困難になることが予測されるため、重要事項説明書に示す「リスクマネジメント規定」及び「危機管理要領」等の関連するマニュアル及び「大震災ＢＣＰ」ならびに「感染症ＢＣＰ」の指針に基づいた取り扱いをします。
（２） 感染症や災害が発生した場合の事業継続対策のため、それぞれにおいて指針の整備、担当者及び定期的な委員会の設置、職員に対する研修、定期的（年２回以上）な教育を開催するとともに、新規採用時には別に研修を実施し必要な措置を講じます。
（３） 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、業務継続計画に基づき、施設内の役割分担の確認、感染症や災害が発生した場合に実践するケアの演習などの訓練
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（シミュレーション）を定期的（年２回以上）に実施します。なお、感染症の業務継続計
画に係る訓練については、感染症の予防及びまん延の防止のための訓練と一体的に実施することができるものとします。また、災害の業務継続計画に係る訓練については、非常災害対策に係る訓練と一体的に実施することができるものとします。
（衛生管理等）（１） 入所者の使用する食器その他の設備又は飲用に供する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置を講じるとともに、医薬品及び医療機器の管理を適切に行います（２） 「新型コロナウイルス」「ノロウイルス」「インフルエンザ」「疥癬」等の感染症発生及びまん延をしないように、重要事項説明書に示す「感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のための指針」に基づいた取り扱いを行います。
（３） 感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止のため、指針の整備、担当者及び定期的な委員会の設置、職員に対する定期的な研修（年２回以上）を開催するとともに、新規採用時には必ず感染対策研修の実施、調理、清掃などの業務を委託する場合には、委託を受けて行う者に対しても、施設の指針が周知される等必要な措置を講じます。
（４） 感染症発生時において迅速に行動できるよう、発生時の対応を定めた指針及び研修内容に基づき、施設内の役割分担の確認や、感染対策をした上でのケアの演習などの訓練（シミュレーション）を定期的（年２回以上）に実施します。訓練の実施は、机上及び実地で実施するものを適切に組み合わせながら実施します。
（事故発生の防止及び発生の対応）（１） 事故の発生又はその再発を防止するため、重要事項説明書に示す「事故発生の防止のための指針」に基づいた取り扱いを行います。
（２） 事故の発生の防止のため、指針の整備、担当者及び定期的な委員会の設置、職員に対する定期的な研修の（年２回以上）を開催するとともに、新規採用時には必ず事故発生防止の研修を実施する等必要な措置を講じます。
（虐待防止）（１） 入所者の人権の擁護、虐待防止の観点から重要事項説明書に示す「虐待防止のための指針」に基づいた取り扱いを行います。
（２） 入所者の人権の擁護・虐待等の防止のため、指針の整備、担当者及び定期的な委員会の設置、職員に対する定期的な研修（年２回以上）を実施するとともに、新規採用時には必ず虐待の防止のための研修を実施等必要な措置を講じます。
（３） 虐待の通報があった場合は、速やかに世田谷区に報告するとともに、通報内容の事実確認を行い、迅速に対応します。

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12

個人情報保護に対する基本方針
個人情報保護に対する基本方針(１) 基本方針
社会福祉法人友愛十字会は、当法人が保有する個人情報の重要性を認識し、その適正な保護のために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報保護に関する法令その他関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守し、利用者及び職員の個人情報の保護を図ることを宣言します。
(２) 個人情報の適切な取得、管理、利用、開示、委託の実施① 個人情報の取得に際して、利用目的を明示した上で、必要な範囲の情報を取得し、利用目的を通知又は公表し、その範囲内で利用します。
② 個人情報の取得、利用、第三者提供に際し、本人の同意を得ることとします。
③ 当法人が委託する医療、介護関係事業者は、業務の委託に際し、個人情報保護法とガイドラインの趣旨を理解し、それに沿った対応を行う事業者を選定し、かつ秘密保持契約を締結した上で情報提供し、委託先への適切な監督をします。
(３) 個人情報の安全性確保の措置① 当法人は、個人情報保護の取り組みを全役職員等に周知徹底させるために、個人情報保護に関する「友愛十字会標準（YS）」を整備し、必要な教育を継続的に行います。
② 個人情報保護の取り組みが適切に実施されるよう、必要に応じて評価・見直しを行い、継続的な改善に努めます。
(４) 個人情報の開示、訂正、更新、利用停止、削除等への対応
当法人は、本人から自己の個人情報について、開示、訂正、更新、利用停止、削除等の申し出があった場合には、速やかに対応します。

(５) 苦情の処理
当法人は、個人情報に関する苦情に対し、適切かつ迅速な処理に努めます。上記(4)項及び(5)項の苦情並びに相談の受付は、法人本部事務局又は各施設の苦情受付担当者が行います。
また、苦情解決責任者は、法人本部事務局長及び各施設長とします。なお、この個人情報保護に関する基本方針は、当法人のホームページ（https://www.yuai.or.jp/）で公開します。

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個人情報の取扱いについて
社会福祉法人 友愛十字会の「個人情報保護に関する基本方針」の宣言に基づき、当法人が経営する施設が提供する各サービスを利用する方々及びそのご家族の個人情報保護について法令その他の関係法令を遵守して、下記のように取り扱います。
●個人情報の利用目的について
当法人は、下記の目的以外で個人情報を収集し利用いたしません。利用に当たっては、同意を得て行います。
・

介護、支援等の安全な「福祉サービス」を提供するため・利用者の健康、衛生及び栄養の適切な管理のため・利用者に適切な「日中活動」及び「住まいの場」を提供するため

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・

施設利用等のサービス利用を希望する方々を調査・募集するため

・施設内の活動を記録するためのビデオ及び写真の撮影

・

利用者の安全の為のセンサーやカメラの録画●個人情報の開示及び提供について当法人は、下記の目的以外で個人情報を第三者に開示及び提供することはいたしません。
開示及び提供に当たっては、同意を得て行います。
・

法令による規定がある場合

・介護保険、支援費、委託料請求事務等の行政機関による命令がある場合

・嘱託医及び協力医療機関の要請により情報を提供する場合

・各種の保険、年金等に加入の場合

・施設内の活動を広報するため、氏名・写真及び記事を開示する場合●個人情報に対する安全対策の実施
個人情報の管理は適正かつ厳重に行います。個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざん及び漏えいを防ぐために情報セキュリティ対策を行い、その有効性を定期的に監査します。また、個人情報を取り扱う職員に対し、適正な教育を計画的に実施します。

●個人情報に関する相談・苦情について
個人情報に関する相談・苦情は、各施設の「苦情受付担当者」が受け付けます。

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介護サービス情報の公表について「介護サービス情報の公表」制度の通知により、当施設では第三者による調査を受けています。
これらの情報は、指定情報公表センターなどのホームページでご覧頂くこともできます。
短期入所生活介護提供の開始に際し、本書面に基づく重要事項の説明を伺い同意します。

令和年月日

利用者もしくは身元引受人 署名

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様式Ａ

施設サービス利用に係る個人情報提供同意書

砧ホームの利用にあたり、わたし（利用者及びその家族）の個人情報について説明を受け、次に定める条件で、必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
１ 使用する目的【法令に基づき事業者（法人・施設）が行うべき義務として明記されているもの等】① 利用者支援のためのケアプランまたは個別支援計画書に係る諸会議② 主治医との協議③ 利用者に福祉サービスを提供する他の事業者との連携、照会への回答④ 事故が発生した場合の市区町村・東京都への連絡⑤ 利用者からの苦情に関して市区町村等が行う調査への協力⑥ 利用者に病状の急変が生じた場合等の医療機関への連絡等⑦ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談または届出等⑧ 介護報酬、障害福祉サービス費等の支給に関して必要を認めたときに、市区町村・東京都が行う文書の提出等の要請への対応⑨ 施設利用等のサービス提供者の調査・相談等⑩ 利用者の健康、衛生及び栄養の適切な管理等【任意に事業者（法人・施設）が行うもの】①

施設等で行われる学生への実習の協力②

より安全な介護サービスを提供するためのセンサー設置やカメラの録画

２ 情報提供事業者名等① 法令による規定がある場合の市区町村・東京都等の行政機関② 協力医療機関③ 損害賠償保険などに係る保険会社等④ 外部委託契約を行っている給食会社、運送会社等

３ 使用に当っての条件① 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては、関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと③

個人情報を使用した会議の内容、経過を記録しておくこと

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様式Ｂ

写真等の使用について施設内の活動を記録するために写真及び動画撮影を行うことがあります。これらは、利用者及び家族、地域及び関係者との連携や相互の理解を深める目的や、福祉介護業界の発展のため他事業所等と知見を共有するために、施設パンフレットやホームページ、外部での研究発表等に使用するものです。これらの肖像権にかかる個人情報を提供してもよい場合は意向欄に「○」を、提供しない場合は「×」を付けて下さい。
対象

提供する情報１ 施設パンフレット
２ホームページ

３

研究発表等

写真及び動画使用する目的

ご本人意向欄

ご家族意向欄

利用者間や家族、地域及び関係者との連携と相互の理解を深めるため

福祉介護業界の発展のため写真等の使用に係る「わたしの個人情報」の件は、上記の意向欄のとおりです。

様式Ｃ

追加の有料サービスについて（任意選択）

テレビレンタル費

いずれかに○をご記入下さい。↓

居室内でテレビを視聴するために、テレビレンタル代として、1日につき204円を負担します。
滞在期間中は毎日視聴することを前提に滞在日数分を負担します。
ただし、テレビレンタルの利用の有無は、入所の都度申し出ます。
テレビレンタルは当面一切利用しません。
ただし、利用を希望する場合は、入所時に申し出て上記のとおり負担します。

電源使用料

いずれかに○をご記入下さい。↓

コンセントを使用する場合（充電も含む）は、1コンセントあたり、1日につき31円を負担します。
コンセント使用予定はありません。
ただし、利用する場合は申し出て上記の負担に同意します

嗜好飲料費
インスタントコーヒー、粉末紅茶、ココア、野菜ジュース 、乳酸菌飲料（カルピス）等

上の嗜好飲料が、いつでも希望した際に、もしくは必要な時に必要なだけ提供されることを前提に、１日につき51円を負担します。
上の嗜好飲料の提供は、一切不要です。
必要な飲料等は持参して管理します。

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短期入所生活介護提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

説明者職名 生活相談員

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、短期入所生活介護提供の開始及び様式Ａ・Ｂ・Ⅽついても同意します。
令和年月日

利用者もしくは身元引受人

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署名