介護サービス第三者評価事業

様式７ア ド バイ ス ・ レ ポ ー ト

平 成２ ８ 年 ２ 月４ 日

平 成 ２ ７ 年 １０ 月 ３ ０ 日付 け で 第 三 者 評 価 の実 施 を お 申 込 み い ただ い た
葵会総合ケアステーションに つ き ま し て は、第 三 者評 価 結 果 に 基づ き 、下 記の と お り ア ド バ イ ス を い たし ま す の で 、今 後 の事 業 所 の 運 営 及 び サー ビ ス の 提供に役立ててください。
記（通 番 １）理念の 周知と実践（通 番 ２）組織体 制
法人 理 念を基に事 業所の理念 を明確にされ、管理者はもと より職 員 にも周知さ れています。法人の会議等 も議事録が公 開され 、情報共 有できていま す。事業所内の 会議では職員 の意
見が 取 り入れられ 、サービスの質 の向上につ なげておられ ます。

特に良かった点とそ の 理由 (※ )（通 番 １４）地域 への貢献
地域 に おける役割 を法人全体 が認識されて います。また、事業所 と しても地域 の活動に積 極的に参加さ れ、地域住民 とのコミ ュ ニケーショ ンを円滑に とられ、地域住 民からの信頼 を得ら れ ています。
（通 番 ３８）質の 向上に対す る検討体制
事例 検 討会や勉強 会に積極的 に参加し、総合 ケアステーシ ョン内の地域包括支援センターや居宅介護支援事業所の協力も得 て 、困難 事例に懸命に 対処され、医療・介護の連携に も積極 的 に取り組ん でおられま す。それにより、利用者本 位の看護 や 、自立支援 にも努めて おられると感 じました。

介護サービス第三者評価事業（通 番 ３０）災害 発生時の対 応災害 が 発生した時 の対応につ いて、地域との 連携を意識し た
マニ ュ アルの作成 や、訓練な どが実施され ていませんで した。

特 に 改善 が望 ま れる 点 と（通 番 ３５）意見 ・要望・苦 情等への対応 とサービスの改 善
個別 的 な事例が多 く、匿名 性を確保するために、個別の 苦情につ い ての対応に ついては公 表されていま せんでした。

そ の 理由 (※ )（通 番 ３６）第三 者への相談 機会の確保
第三 者 への相談窓 口は設置さ れておらず、公 的な窓口のみ を紹介 し ておられま す。
（通 番 ３０）災害 発生時の対 応
近隣 に 小学校があ り、地域行 事にも参加し ておられます ので 、災 害訓練 への参加など により、緊急・災 害時等の協力 体制が 得 られるので はないかと 思われます。

具体的なアドバイス（通 番 ３５）意見 ・要望・苦 情等への対応 とサービスの改 善
個別 的 な事例が多 く、匿名性の確 保が難しい との現状もあ り
ます が 、ブロ グ・ホー ムページなど の活用により 、限定的 な公表 か ら検討され てはいかが でしょうか。
（通 番 ３６）第三 者への相談 機会の確保
第三 者 への相談機 会の確保に は、法人全体で 取り組まれる ことも 検 討されては いかがでし ょうか。

※それぞれ内 容を ３ 点 程度 に 絞 っ て 掲載し ています。評価 項目毎のコメ ントを「評価 結 果対比シート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート 事業所番号

2660190022

事業所名

医療法人葵会

受診メインサービス（1種類のみ）訪問看護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護予防訪問看護訪問調査実施日

平成27年11月25日

評価機関名大項目中項
目

小項目

葵会総合ケアステーション

通番

一般社団法人京都私立病院協会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

Ａ

Ａ

法人理念及び事業所理念はホームページ・機関紙「むつみ」で内外に明確に示されています。また、法人理事会・評議委員会等の議事録は公開され、職員の意見も各会議において取り上げられています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＡＡ

Ａ

Ａ

方針・計画は全職員が総括会議で討議をして策定されています。利用者アンケートの結果からニーズを把握し、サービスの質の向上に努めておられます。また、訪問看護事業所の経営課題も含めた目標と計画を策定し、全職員で課題達成に取り組んでおられます。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ（評価機関コメント）

介護保険事業法令遵守規定で遵守事項が明確にされ、全職員に周知されています。葵会
総合ケアステーション役責業務分掌により現場責任者の役割が明確にされ、緊急時の体制も整備されています。大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

法人看護部との協力体制により、人材確保と研修に積極的に取り組んでおられます。実
習生の受け入れのマニュアルも整備され、利用者への倫理・個人情報の保護に配慮されています。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
12
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

職員の希望に沿った勤務が組まれています。外部機関と契約し、メンタルヘルスの向上に努めておられます。

(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＡＡ

Ａ

Ａ

機関紙「むつみ」を年3回発行し、事業所の活動を広報されています。平和祭り・紫竹祭りで「健康相談コーナー」を設け、地域の取り組みに積極的に参加し、協力されています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

パンフレット・ホームページ（ブログ）・機関紙「むつみ」を利用され、法人を通じての情報提供や個別相談等で、サービス内容を分かりやすく伝える努力をしておられます。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

利用者・家族や、必要な場合は後見人に対し、パンフレット・重要事項説明書等で説明し、書面でも同意を得ておられます。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、18利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

ＡＡ

ＡＡ

Ａ

サービス担当者会議や退院カンファレンスに積極的に参加して情報確認を行い、利用者・家族の希望や専門家の意見を反映させた計画を作成し、状態に応じた対応がなされています。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

医師・ケアマネジャー・介護施設等への報告や電話連絡、入退院時のサマリーの送付やカンファレンスへの参加等により各関係機関と連携して利用者を支援しておられます。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

ＡＡ

2325

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

業務マニュアルを整備し、朝礼や事例検討会で情報を共有して、チームケアを実施されています。ご家族と積極的に関わり、連絡ノート等により情報交換に努めておられます。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

感染症マニュアルを定期的に見直し、学習会にも参加して全スタッフで知識の共有に努めておられます。事業所内は整理整頓され、定期的に清掃されています。

(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

事故・緊急時マニュアルを整備し、ヒヤリハット報告により再発防止に努めておられます。災害訓練も実施しておられますが、具体的な地域との連携は確認できませんでした。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。
3133 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

「利用者の意思や人格の尊重」の理念のもとに、プライバシー保護に配慮しながらサービスを提供され、学習会参加や事例検討により問題意識を持たれ、解決に努めておられます。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＢ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＢＢ（評価機関コメント）

利用者アンケートを実施し、結果を公表し、苦情にも迅速に対応しています。利用者家族とは懇談会や学習会により交流の機会を作っておられます。個別的な苦情については、匿名性を確保するために、公表については現在検討中であり、第三者の相談窓口は開設されていません。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

満足度アンケートを実施し、機関紙やホームページで公表し、第三者評価や内部監査と供に結果を評価・検討されています。ランチョンミーティングで事例検討を行うなど職員が積極的に会議等に参加し、サービス向上に努めておられます。