参考資料

保険診療と個別指導（歯科）第１回厚生局（指導部門）の業務

2021年4月1日

厚生労働省東北厚生局
2022年１月25日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 （指 導 部門 ） の業 務
地方厚生局
厚生労働省の地方支分部局の一つで医療、健康福祉などの社会保障政策を実施する地域における国の政策実施機関

管轄業務

 指導監査課：宮城県指導監査課及び各県事務所で行っている主な業務

 各県事務所：青森県、秋田県、岩手県、山形県、福島県

 保険医療機関・保険薬局・指定訪問看護事業者の指定
 保険医・保険薬剤師の登録・諸変更
 施設基準等の各種申請・届出の受付

厚生局ホームページ（パンフレット）
https://kouseikyoku.mhlw.
go.jp/tohoku/about/pamp

 指導・監督業務
 柔道整復師、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅうの施術に係る受領委任に関すること
 東北地方社会保険医療協議会各県部会の運営 等

h/pamphlet.html

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地 方 厚 生 ( 支 ) 局 （指 導 部門 ） の 業 務： 指 導
指導の目的
保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させ、保険診療の質的向上及び適正化を図る（指導大綱）

根拠法令

健康保険法第73条（厚生労働大臣の指導）

保険医療機関及び保険薬局は療養の給付に関し、保険医及び保険薬剤師は健康保険の診療又は調剤に関し、厚生労働大臣の指導を受けなければならない。
※船員保険法第５９条、国民健康保険法第４１条、高齢者の医療の確保に関する法律第６６条についても同様の内容の記載あり。

※指導大綱とは：健康保険法第73条に基づく指導について、指導を行う目的、指導方針、指導形態等を厚生労働省が定めたものです。

https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/shi
dou_kansa_11.pdf

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地 方 厚 生 ( 支 ) 局 （指 導 部門 ） の業 務： 指 導集団指導

地方厚生（支）局及び都道府県が共同で、指導対象となる保険医療機関等又は保険医等を一定の場所に集めて講習等の方式により行う（厚生労働省が主体となって行う集団指導もある）。
集団的個別指導

地方厚生（支）局及び都道府県が共同で、指導対象となる保険医療機関等又は保険医等を一定の場所に集めて個別に簡便な面接懇談方式により行う。
個別指導

地方厚生（支）局及び都道府県が、指導対象となる保険医療機関等を一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面談方式（都道県別個指導）により行う（厚生労働省が主体となって実施する共同指導・特定共同指導（臨床研修病院及び特定機能病院に限る）もある）。

指導後の措置
要監査 ＞ 再指導 ＞ 経過観察 ＞ 概ね妥当

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地 方 厚 生 ( 支 ) 局 （指 導 部門 ） の業 務： 個 別指 導
個別指導
地方厚生（支）局及び都道府県が、指導対象となる保険医療機関等を一定の場所に集めて又は当該保険医療機関等において個別に面談方式により行う。
着眼点
以下の着眼点について、診療録と関係書類（エックス線画像、検査結果、添付書類など）と診療報酬明細書（レセプト）を見ながら個別指導を行う。
診療報酬請求の根拠となる事項が、保険診療が「保険医療機関及び保険医療養担当規則」をはじめとする基本的ルールに則り、適切に行われているか。

その都度、診療録等に記載されているか。
診療報酬請求が点数表に定められたとおり、適正に行われているか。

保険診療が歯科医学的に妥当適切に行われているか。

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地 方 厚 生 ( 支 ) 局 （指 導 部門 ） の業 務 ： 監 査
監査の目的
保険医療機関等の診療内容又は診療報酬の請求について、不正又は著しい不当が疑われる場合等において、的確に事実関係を把握し、公正かつ適切な措置を採ること（監査要綱）

根拠法令
健康保険法第78条（保険医療機関又は保険薬局の報告等）※監査要綱とは：健康保険法第78条に基づく監査について、監査を行う目的、監査方針、監査形態後の措置等について厚生労働省が定めたものです。
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/shidou_kansa_11.pdf

厚生労働大臣は、療養の給付に関して必要があると認めるときは、保険医療機関若しくは保険薬局若しくは保険医療機関若しくは保険薬局の開設者若しくは管理者、保険医、保険薬剤師その他の従業者であった者に対し報告若しくは診療録その他の帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、保険医療機関若
しくは保険薬局の開設者若しくは管理者、保険医、保険薬剤師その他の従業者（開設者であった者等を含む。）に対し出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは保険医療機関若し

くは保険薬局について設備若しくは診療録、帳簿書類その他の物件を検査させることができる。
※船員保険法59条、国民健康保険法第45条の２、高齢者の医療の確保に関する法律第72条についても同様の内容記載あり。
監 査 後 の 措 置 ※監査で確認された内容により判断されます。
指定取消 （保険医療機関等）/ 登録取消（保険医等） ＞ 戒告 ＞ 注意
※令和元年度に取消となった事例です。こちら☟をご覧ください。
https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/000715473.pdf
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地方厚生(支)局（指導部門）の業務：個別指導と監査の違い
個別指導と監査は全くの別物
監査

保険診療の内容や診療報酬請求に関する事実確認
不正請求とは不当請求とは

 架空請求不正請求に該当する請求以外のもので、算定要件を満たさない等、診療報酬請求の妥当性を欠くもの診療の事実がない架空の診療を実施したとして請求すること。
 付増請求実際に行った診療に行っていない診療を付増して請求すること。

例） 歯科疾患管理料
患者に説明した内容の要点、歯科疾患の継続的管 振替請求理を行う上で必要となる情報を診療録に記載して実際に行った診療を保険点数の高い別の診療に振替えて請求すること。

いない。

 二重請求歯科エックス線撮影又は歯科パノラマ断層撮影を自費診療で行って患者から費用を受領しているに行った場合に、写真診断に係る必要な所見を診療もかかわらず、保険でも診療報酬を請求すること。

 画像診断料録に記載していない。等7地方厚生(支)局（指導部門）の業務：東北厚生局の業務の実績
平成29年度から令和元年度までの間に実施した指導・監査等の実績（歯科）個別指導

新規個別指導

集団的個別指導

適時調査

監査

H29年度

H30年度

R元年度

H29年度

H30年度

R元年度

H29年度

H30年度

R元年度

H29年度

H30年度

R元年度

H29年度

H30年度

R元年度

青森

2323234

1094637

38

000000

岩手

25

1723

7124464343000121

宮城4444442928

22837061000000秋田17191973532

3836040011山形

272020168933

27

31000011福島

32

3835

251614667357100110計166

161

164887763306288266

140253※新規個別指導：保険医療機関等の指定を受けてから、概ね６か月を経過した保険医療機関等に対して行う。
指導内容は個別指導と同じであるが、指導対象患者が少ない。
8地 方 厚 生 ( 支 ) 局 （指 導 部門 ） の業 務： 保 険診 療 の仕 組 み
保険診療
健康保険法等の医療保険各法に基づく、保険者と保険医療機関との間の公法上の契約である。関連したルールに則った場合に限り診療報酬が支払われる。

保険診療として診療報酬が支払われるには 保険医が
 保険医療機関において
 歯科医学的に妥当適切な診療を行い

健康保険法、歯科医師法、医療法、医薬品医療機器等法等の各種関係法令の規定を遵守し「療養担当規則」の規定を遵守し 保険医療機関が歯科点数表告示及びその解釈通知等に定められたとおりに請求を行っていることが必須条件である。

9地方厚生(支)局（指導部門）の業務：指導時の主な指摘事項
指導の目的
保険診療の取扱い、診療報酬の請求等に関する事項について周知徹底させること。

指摘事項

 個別指導における主な指摘事項（東北厚生局

ホームページ）
https://kouseikyoku.mhlw.go.jp/tohoku/shido_kansa/shidoubumonn/000200661.pdf
 保険診療確認事項リスト（厚生労働省ホームページ）
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/b
unya/kenkou_iryou/iryouhoken/dl/shidou_
kansa_17.pdf
 確認事項は多岐にわたる。

 「算定要件を満たしていない～」や「誤って～」という指摘は診療報酬の返還対象となる
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