シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから

第543

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

精神科救急病棟の今後
川 畑

俊 貴（京都府立洛南病院)

当院の精神科救急病棟（X 病棟）の経年的変化を分析し，さらに，同病棟がほとんど同じ病棟構造で医療を行った二つの時代（急性期治療病棟時代・精神科救急病棟時代）の比 を試みた．その結果，精神科救急病棟の入院受け入れ機能の低下は見られなかった．しかし，再入院率と転棟・転院率を指標として，治療機能の評価を行った結果，精神科救急病棟の治療機能は低下していることがわかった．
治療機能低下の実体は，「再入院がないところまで，しっかりと患者を治せない」ことであった．
急性期治療病棟との比から，その原因は，医師の入れ替わりによる経験不足と，看護師数の相対的減少にあると推察された．これらを突き詰めると，精神科救急病棟は，薬物療法で事足りない難しい患者に，医師・看護師がしっかりと関わることができない環境にあることに行き着いた．今後は「転棟をできるだけ避けつつ，再入院のない状態までの治療を目指す」ことを多面的に追及することが，精神科救急病棟を生かす道である．
索引用語：精神科救急病棟，急性期治療病棟，転院・転棟，再入院，入院受け入れ機能，治療機能，医師経験年数，精神科救急専門医制度

は じ め に急性期治療」の実現に，大きな責任を負っている．

行政が様々な施策を試みてきたにもかかわらず，精神科救急病棟は，精神科救急システムに参加

日本の精神科病床数は今も高止まりの状態にある．

することが義務付けられ，夜間休日でも緊急性の病床削減はぜひとも達成しなければならない課題

高い入院を受けている．これは，精神科救急病棟であるが，あまり急速に進めると，精神障害者のの価値ある一面である．しかし，その精神科救急生活を悪化させたり，形式的な削減にとどまった病棟から多くの長期在院者が生じるとなれば，精りする心配がある．あくまでも病床削減は，精神神科救急病棟の価値も半減する．精神科救急病棟

科医療が改善された結果，ゆっくりと達成されては，緊急入院を受け入れながらも長期入院化率をいくのが理想である．

低い水準に保ってこそ，価値あるものとなる．

精神科医療の改善による病床削減策は，大きく入り口は精神科救急病棟，出口は社会復帰病棟

分けて二つの方向がある．ひとつは，長期入院者という具合に分業して，入院長期入院化率を低いが地域で生活できる条件を整えて地道に退院を促水準に保とうという考えもある．こういった手法

進していく方向で，もうひとつは，急性期治療をが，必ずしもよくないとはいえない．しかし，転充実させて，長期入院者の再生産を低く抑えてい棟となれば，医師と精神保健福祉士は替わらなくく方向である．前者は，医療のみならず福祉も関ても看護師の顔ぶれは変わる．治療の連続性が完係する問題である．しかし，後者は純粋に医療の全に保証されることはない．また，転棟が多すぎ問題であり，私たちは「長期入院者をつくらないると，スタッフのモチベーション維持が難しくな精神経誌（2009 ）111 巻 5 号544
表 1 夜間休日の診療実績（2006年度)

当院の精神科救急病棟の現状とシステム

病院直接

合計

精神科救急病床数

外来

80312392

京都府の精神科救急システムは，北部・南部の入院

206

124

330

2圏域に分けられていて，当院は南部圏域に属す

措置

145る．京都府南部圏域は，人口 230万人で面積が小緊急措置

27

229

さく，比 的まとまりのよい医療圏域である．京応急29736

都府南部圏域には，政令指定都市である京都市が医療保護

入院

145

93

238

含まれ，精神科救急システムは，京都府と京都市

任意41822が協力して運営している．

電話相談で完結

131173304

精神科救急情報センターは京都市の施設に設置

合計

417

609

1026

され，基幹病院とは完全に独立して稼動している．
夜間休日に 2名のスタッフが常駐して対応に当たっている．緊急入院の受け入れは，京都府の施設ることが懸念される．急性期初期を乗り越え，やである当院が受け持っている．緊急入院の受け入っと関わりが持てだしたところで転棟ということれを補完する「輪番制」や，長期化する入院患者が積み重なると，精神科救急病棟に長く留まり，を転院させる「後方転送システム」はない．いわこの仕事を極めていこうという気持ちになれない

ゆる完全基幹病院制である．のではないか．精神科救急病棟の進歩には，技術京都府南部圏域の精神科救急システムは，面積と経験の蓄積が不可欠である．スタッフがモチベが広すぎないので，搬送に苦労することはほとんーションを維持できずに数年単位で入れ替わるよ

どない．人口規模も標準的で，地方都市を含む医

うでは，病棟に技術と経験が蓄積しない．ひいて療圏域の典型例である．当院はここで，単独で基は，精神科救急病棟の治療力は，いつまでたって幹病院を担っているので，人口当たりどの程度のも上がらないということになる．

精神科救急病床が必要かを知る実際的な目安とな

このように考えると，「緊急入院を受けながらる．

も転棟・転院させずに治療を終え，患者を家庭・

表 1は，平成 18年度の当院の夜間休日の診療

地域・社会に帰していく精神科救急病棟」の姿が，実績である．年間約 1000件の夜間休日対応を行ひとつの理想として浮かび上がる．当院の X 病っており，このうち 3割が入院，4割が外来のみ棟は，1996〜2001年まで急性期治療病棟として，の対応，残りの 3割は電話のみの対応となってい2002年以後は，精神科救急システムの基幹病院

る．受け入れる救急病棟は 2単位（36床×2）あとなり，事実上，精神科救急病棟として稼動してって，男性と女性で使い分けている．2つの病棟

きた．本論ではまず，精神科救急病棟（X 病棟）をあわせて，年間 530〜560名の入院を受けていの経年的変化を分析する．さらに，同病棟がほとて，非常に忙しい病棟になっている．

んど同じ病棟構造で医療を行った二つの時代（急図 1は，当院の精神科救急病棟からの退院状況性期治療病棟時代・精神科救急病棟時代）の比を示したものである．退院者と転棟・転院者は色を試みる．これらの結果をもとに，精神科救急病で区別している．退院者はさらに，新規入院であ棟が，今後どのような方向を目指していけばよいった者と再入院であった者を色で区別した．「再のかを考察する．

入院 1ヶ月」とは，同病棟を退院してから 1ヶ月以内の再入院であった者で，「実質退院」は，過去 1年間，同病棟に入院していなかった者である．
「実質退院」は病棟が，再発しない程度まで治療シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから545を完遂できた患者数であり，病棟の治療機能を表30〜40床規模の精神科救急病床が必要という計す指標と考えられる．

算になる．すなわち，少なく見積もっても人口

図 1を見ると，入院者が一定数を越えると，そ100万に対して 50床の精神科救急病床が必要との分だけ転院・転棟が増加していることがわかる．

いうことである．

これは，病棟の治療機能には一定の限界があることを示唆している．この容量を越えて入院を受け救急病棟の機能低下と医師の問題ても，結局は転院・転棟という結果になり，治療

図 1からは，もうひとつの重要な経年的変化がを完遂することはできていない．

見て取れる．転院・転棟を除いた退院患者数はど

現在当院の救急病棟では，年間 530〜560名のの年度もおよそ一定であるが，そのうち再入院者入院を受けているが，これは平日昼間の入院を断の占める割合がしだいに増加していることである．

り，緊急性のやや小さいケースをできるだけ次の

これは病棟が，「再入院のない状態までしっかり日にまわした結果である．おそらくこれらを積極と治療する力」を失いつつあることを示唆してい的に引き受けると，650〜700名の救急入院があると考えられる．治療力低下の原因を一面的に語ると予想される．一方，入院を受けた 530〜560

ることはできないが，少なくとも看護師は少しず名のうち，転棟などをさせずに治療を完遂できた

つ経験と技術を蓄積している．医師たちは相変わのは，450名程度にとどまる．すなわち，治療のらず熱心で，精神保健福祉士の数や作業療法士の連続性を保障しながら救急入院を受けるには，当力量も確実に上がっている．また，情報センター院の 72床の救急病床では足りないことがわかる．のトリアージュ機能は年々洗練され，救急が始ま様々なファクターをすべて切り捨てた想定上の概った 2002〜2004年当時と比べると，治療目標を算 に 過 ぎ な い が，京 都 府 南 部 圏 域 で は，あ と持てない問題患者は大きく減少した．2006年以後は，民間病院が敬遠する難しい患者の平日昼間の受け入れを完全に断っているので，治療困難な症例も減少している．入院患者は，明らかに組みしやすいものとなっている．こういった好条件にもかかわらず，再入院が増加し続ける原因のひとつは，医師が激しく入れ替わって，経験を蓄積できないことにあると考えられる．
表 2は，再入院率と医師の当該病棟への着任後の年数を示したものである．急性期治療の経験が少なくても，転院・転棟を駆使して入院患者の処

図 1 精神科救急病棟における退院実態の経年変化

理はできている．しかし，医師の経験年数が少な

表 2 再入院率と医師の着任後年数
20022003

2004200520062007

医師平均
経験年数

4.0年

4.3年

3.4年

3.3年

1.5年

2.0年

再入院率

12.1％

17.3％

22.8％

21.9％

25.4％

38.2％

入院患者数

216名

218名

250名

255名

274名

243名

(注）医師平均経験年数：担当患者数の多かった 4名の医師が，当該病棟に着任してから経過した年数の平均

精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

546

いほど再入院率が上がる傾向が明らかに見て取れ2倍になっている．これは，病棟の受け入れ機能る．再入院がないようにしっかりと治療するためが 2倍になったことを意味する．同時期に，医師には，医師の経験が必要であると考えられる．

数，精神保健福祉士数，保護室と個室の数なども2倍以上になっている．これらを見れば，精神科急性期治療病棟と精神科救急病棟の比較救急病棟は好条件に恵まれて，入院機能が 2倍に現在，精神科救急病棟として稼働している X

なったかのように見えるが，これは入院の受け入病棟は，1996年から 2001年までは救急システムれ機能に限った話である．病棟の機能を評価するとは関係のない単なる急性期治療病棟であった．には，入院者数だけでなく，入院させた患者をど

表 3は急性期治療病棟時代と精神科救急病棟のこまで治療できたのかを見る必要がある．

スペックの違いを示したものである．精神科救急

図 2は，急性期治療病棟時代と精神科救急病棟病棟（正確には精神科救急システムの基幹病院）になって以後の退院の実態を，年度ごとに示したになってから，回転病床数と入院者数はちょうどものである．急性期治療病棟時代の特徴は，転院・転棟が少ないことである．その結果，再入院がない状態までしっかりと治療できた患者の割合

表 3 急性期治療病棟と精神科救急病棟の比
急性期治療病棟

精神科救急病棟

42床

36床

17〜20床

36床

師

2名

4.5名

平均入退院数122名

242.7名医師平均経験年数8年

3.1年

看護師

18名

21名

精神保健福祉士

0.5名

2名

隔離室

7室

14室

個

0室

4室

病床数
回転病床数
医室

(注）回転病床数：病床数から長期入院者の占める病床数を差し引いたものが高くなっている．時代背景や治療環境が違うので単純に比 はできないが，実質的退院機能（再入院がないところまでしっかりと治療して退院させる機能）については，精神科救急病棟は急性期治療病棟の 1.3〜1.4倍にとどまることがわかる．
この原因を，再び表 3に戻って考えれば，精神科救急病棟は，以下の 3点で急性期治療病棟に劣っていることがわかる．
①総入院患者数の増加（忙しすぎることを意味する）②相対的看護師数の減少（入院患者 1人あたりの看護師数は減少）

図 2 急性期治療病棟および精神科救急病棟における退院実態の経年変化

シンポジウム：各地域におけるスーパー救急病棟の今とこれから③医師経験年数の低下（当院だけの事情とは考えにくい）547

しい患者の治療に挑戦していくことによってはじめて深化する．そして，精神科医の本当の面白さ

急性期治療病棟の時代に，重症度の高い統合失はここにあるといってもよいだろう．精神科救急

調症患者に深く関わって，何とか退院まで持ち込病棟は，医師労働力の多くを若手医師に頼らざるむのに大きな役割を果たしたのは，看護師の力でを得ない．ところが，精神科救急病棟が，精神科あった．精神科救急病棟になって業務が 2倍にな医としての本当の面白さを知る前に，若い医師たったにもかかわらず，看護師の増員はわずかであちに飽きられてしまうという悪循環に陥っている

り，患者にじっくりと関わることができなくなっとすれば，構造的に考え直す必要がある．

た．看護業務の中心は，患者との関わりから，身根本的な対策は二つの方向しかない．一つは忙体管理と症状評価へと変化した．この変化は，看しさを少なくすることであり，もう一つは経験あ護師数の絶対的不足から起こったものであり，努る医師の割合を増やすことである．前者は，院内力と工夫で乗り越えられることではない．このよで解決できることではない．基本的には，医療圏うに当院では，看護師に余裕がなくなったことが，域で十分な救急病床数を確保することが必要であ転院・転棟を増加させ，実質的退院機能を低下さる．後者は，医師養成を，しっかりとしたポリシせる原因のひとつになっている．

ーをもって数年がかりで計画的に行うしかないが，精神科救急病棟に経験医を配備するような制度的精神科救急病棟に勤務する医師の問題後押しも必要であろう．

精神科救急病棟に医師が定着しないことが，病棟機能低下の一因となっていることはすでに述べた．ここでは，医師が定着しない原因を探る．

考察

当院の精神科救急病棟では，入院の受け入れ機

すでに述べたように，当院は京都府南部圏域の能は維持されているものの，実質的な治療機能が精神科救急システムの中で，単独の基幹病院とし低下している．原因は，医師の激しい入れ替わりて稼動している．輪番制を併用していないので，と看護師数の相対的減少にある．

夜間休日に発生する患者の入院は絶対に断れない．

経験ある医師は，救急病棟の治療機能維持には

急性期治療病棟の時代は，満床になれば入院を断不可欠である．高規格の精神科救急病棟を生かすることができたので，入院患者の治療に集中するためにも，たとえば精神科救急専門医制度を新設ことができた．しかし精神科救急病棟（救急シスして，経験ある医師が確実に配備されるような制テムの基幹病院）になってからは，医師はベッド度を設けるなどの施策が必要である．同時に，救コントロールや入院受けに振り回されて，「患者急医療の現場が忙しすぎて治療が上滑りにならなを治す」ことに集中できなくなっている．ただ忙いように，各医療圏域で，十分な精神科救急病床しいだけなら，モチベーションの持ち方で乗り越を確保する必要もある．

えることも可能である．しかし，治療に集中でき看護師数は，急性期治療病棟に比べて，相対的ない構造があるとすれば，嫌気がさすのは当然のに減少している．急性期治療病棟で威力を発揮しことであろう．もっと入院患者が多くなれば，医た看護師の治療的関わりは，現在の精神科救急病師の対応は治療的色合いを失い，患者処理的にな棟では期待することはできない．基準のグレードらざるを得ない．患者処理は，数年もすれば飽きアップが望まれる．てしまうほど底の浅いものであり，仕事を続ける気になれないのも無理はない．

精神科救急病棟は，以下の 2点を基本的目標として運営しなければ，治療機能の低い患者受け入精神科医の成長には，治療の難しい患者に粘りれ専門施設に堕してしまう懸念がある．

強く取り組む経験が必要である．その技術も，難①できるだけ転棟・転院に逃げない．

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精神経誌（2009 ）111 巻 5 号

548②できるだけ再入院を減らす．

救急体制を強化することや，経験医確保のためのそもそも転棟・転院に逃げざるを得ない患者や，制度的後押しも今後は考えていく必要があるだろ

再入院しやすい患者は，薬物療法に限界のある難う．

しい患者である．彼らの治療は，結局のところ，精神科救急医療は，患者の人生の最大の苦境にスタッフが深く関わることでしか完遂できない．

寄り添い，彼らの力になれる「場」である．これ

病院には，精神科救急病棟の中で患者に深く関わほどやりがいのある「場」は他にない．このことろうとする医師・看護師を，どれだけサポートでを現場のスタッフが実感できるように体制を整えきるかが問われている．しかしこれは，院内努力ることができれば，精神科救急病棟の未来は明るだけで達成できるものではない．医療圏域全体でい．