精神経誌（2011）113 巻 10 号

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特集 強迫スペクトラム障害の可能性と治療⎜⎜ DSM ‑5 の動向と薬物療法を中心に⎜⎜小児期精神疾患と強迫スペクトラム
岡田俊

小児における強迫性障害は，成人期とは異なる病態である可能性が，症状プロファイルと併存障害，家族集積性や性差を含めた疫学所見，脳血流などの生物学的所見から示唆されてきた．小児期強迫性障害の臨床症状は，併存障害の症状学的表現と密接な関連を示す．本稿では，広汎性発達障害との関連を中心に展望した．先行研究の解析から，広汎性発達障害と強迫性障害は相互に密接に関連していること，しかし，その症状プロファイルからは広汎性発達障害に併存する強迫症状が強迫性障害単独例とは異なる位置づけをもつことが示唆された．Hollander らの強迫ス
ペクトラム概念でいえば，広汎性発達障害に併存する強迫症状，とりわけ常同性は，強迫性よりも衝動性としての位置付けに近く，皮質レベルよりも，基底核などの皮質下領域のなかで衝動制御に関わる脳領域の機能障害が関与することが示唆される．薬物療法に関する知見は，セロトニ
ン再取り込み阻害薬よりも抗精神病薬の有効性を強く示しており，かかる病態理解の妥当性を支持している．
索引用語：強迫性，常同性，衝動性，広汎性発達障害，薬物療法

は じ め にげられるが，本稿で述べる広汎性発達障害の併存

小児における強迫は，成人と異なり，正常の心も多い（Ghaziuddin, et al., 1992; Le Couteur,

理発達過程における強迫から強迫性障害

et al.,1989 ; Muris,et al.,1998; Rumsey,et al.,（OCD）に至るまで幅広い．近年の報告によれば，

．
1985）

小児期発症 OCD は決して稀ではなく，成人期

これらの併存障害と OCD は，病態ならびに症

OCD の半数は児童期または青年期に発症してお状レベルにおいて密接な結びつきがある．例えば，り（Karno, et al., 1990），小児における OCD のトゥレット障害の小児は，チックに先行する前駆有病率も 1〜2.3％に及ぶという（Robins, et al.,

衝動を打ち消すように儀式的行動をとることがあ．しかし，小児期に OCD 症状を主訴とし1981）

るほか，挨拶を繰り返したり，幾度も確認したりて受診する患者は数少ない．その背景には，小児

するが，これらは不安に基づく行動というよりも期 OCD が自我違和性を伴いにくく，加えて言語

そうせざるを得ないと駆り立てられる衝動が関与的な表現力も乏しいため，強迫観念や強迫行為にしている．すなわち，トゥレット障害に併存する伴う苦痛を訴えて受診に至ることが少ないこと，

強迫は衝動性に近い．また，広汎性発達障害に伴さらには，併存障害が高率に認められ，併存障害

う強迫は，強迫性そのものが本人の構えとなっての方が受診理由になりやすいことがあげられる．

おり，それを崩されることへの不安が強迫をもた併存障害としては，注意欠如・多動性障害，大うらす．つまり，成人期に発症する OCD と小児期

つ病性障害，チック障害，特異的発達障害，トゥに発症する OCD は病態レベルの相違がある可能

レット障害，反抗挑戦性障害，不安障害などが挙性があり，性差の相違（Leonard, et al., 1992），

著者所属：名古屋大学医学部附属病院親と子どもの心療科

特集

岡田：小児期精神疾患と強迫スペクトラム

993

遺伝性の高さ（Grootheest,et al.,2005），併存障く広がり，自我違和感や不合理性の自覚を必ずし害のプロファイルの相違や，脳血流分布などの生も確認できないなどの問診上の困難さもあること

物学的所見がそのことを支持している（Busatto,

から，臨床症状の明確な位置づけを確認できない

et al., 2001）．

こともしばしばである．

OCD を対象にした臨床試験のメタ解析では，

実際，PDD と併存症としての OCD の併存率

clomipramine を上回る臨床効 果 を 示 し た の はを調べた研究では，1.5％から 81％までばらつ

ﬂuoxetine と sertraline のみで，日本で成人に対きがあり（Ghaziuddin,et al.,1992; Le Couteur,

す る 適 応 を 有 す る paroxetine や ﬂuoxetine は

et al.,1989 ; Muris,et al.,1998; Rumsey,et al.,clomipramine を上回る有効性を示していない．

，OCD 症状の位置づけを特定することの困1985）

また，薬物療法の効果は総じて認知行動療法を上難さが改めて示唆される．DSM ‑Ⅳを用いて，知回らず，薬物療法はチックの併存例，外在化障害

能指数（IQ）が 65以上の自閉症児 109人（平均の顕著な患者では有効性が乏しく，成人期 OCD

年 齢 9.2± 2.7 歳 ， 男 ： 女 ＝ 94.3 : 5.7，と異なる治療反応性を示す．

IQ 82.55±23.42）を対象にした調査では，OCD

本稿では，もっとも頻度が高く，症状面においても OCD と濃密な関連を示す小児期 OCD と広併存率は 37.2％であり，特定の恐怖症に次ぐ併存率となっている（Leyfer, et al., 2006）．

汎性発達障害（PDD）の併存例について，そのまた，知的障害の併存例では OCD 併存率が 14

病態と薬物療法について検討を加えることとした

倍高いことも示唆される（Dekker,et al.,2003）．

い．

PDD に併存する知的障害の重症度が高いほど，言語遅滞が顕著で，常同行動や自傷が多いことが，広汎性発達障害と強迫性障害の関連性

かつてから報告されていた（Wing,et al.,1979 ）．

PDD は，対人関係の障害，コミュニケーショ

このことは，PDD に併存する OCD 症状を考えンの障害，限局した関心と活動によって特徴づける上で，知的障害の重症度を考慮に入れる必要性

られる発達障害であるが（American Psychiat-を示している．

，これらの中核障害に加え，
ric Association,1994）
しばしば，多動性‑衝動性，不注意，攻撃性，か2）PDD に併存する OCD 症状の検討

んしゃく，易刺激性，不眠，自傷，儀式的行動，

PDD に併存する OCD 症状と単独の OCD の症

常同行動，常同性への固執，焦燥，情緒不安定な状プロファイルを比 した研究は，両者の相違をどの関連症状，ならびに，学習障害，知的障害，

報告している．例えば，McDougle ら（1995）は，

てんかん，睡眠障害，トゥレット障害，不安障害，

OCD 群（n＝50）では強迫観念のみの場合や，洗OCD，気分障害などの併存障害，二次的に学習

浄，確認，数かぞえが多いのに対し，自閉症群

された行動上の問題を伴う（岡田ら，2006）．

（n＝50）では，順序，ため込み，質問癖，触る，

すなわち，PDD には，しばしば OCD 症状が叩く，自傷が多いと報告している．また，Rum-

併存するものの，その水準は，中核障害としてのseyら（1985）は，PDD 群（n＝40）で は OCD

こだわりから，併存障害としての儀式的行動，常単独群（n＝40）に比べ，強迫観念，確認，反復同行動，常同性への固執，さらには併存障害とし行為が少ないという．また，Russel（2008）は，ての強迫性障害に至るまで拡がっている．

高機能広汎性発達障害（HFPDD）の成人 40人と OCD の 成 人 45人 の Y ‑BOCS を 比

し，

1）疫学的プロファイルに基づく検討

OCD 群では反復，身体に関する強迫観念と儀式

PDD にはしばしば強迫症状が認められるもの

が 多 い と 報 告 し て い る．さ ら に，Zandt らの，中核症状から関連症状，併存症状などに幅広（2007）は，HFPDD 群，OCD 群，対照群を比精神経誌（2011）113 巻 10 号

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し，反復的行動には相違がないものの，OCD 群

り，その行為の後に解放感を伴うものであるとし

では儀式や強迫行為が多いことを報告している．

ている．Carcani‑Rathwell ら（2006）は，反復これらの報告は，OCD 群と PDD の OCD 症状的・常同的行動を，感覚・運動レベルの低次の行の間に症状プロファイルの相違があることを示唆

動と認知の柔軟性の乏しさに基づく高次の行動にしているが，その結果は一貫しておらず，PDD

分 け た．PDD 319人，知 的 障 害（MR）を 伴 う

患者の表現様式や知的障害の併存の有無による症

PDD 183人，MR のみの 119人について調べた

状プロファイルの相違を見ている可能性も考えらところ，MR のみの場合には感覚・運動レベルとれる．近年では，OCD のうち，ため込みのある認知の柔軟性の乏しさによる行動との両方が見ら

OCD とため込みのない OCD は異なる脳内基盤

れたが，M R を伴わない PDD では，認知の柔軟をもつ可能性が示唆されており，PDD の OCD

性の乏しさに基づく行動のみが認められたという．

症状は，ため込みのある OCD の方に病態的に近さらに，Hollander ら（2005a）は，17人の自い可能性も考えられる．

閉症の成人 17人と定型発達の成人を対象にした
MRI の容積測定を行い，右の尾状核，被殻の脳

3）OCD に併存する PDD 特性の検討

容積が常同行動の重症度と相関していた．すなわ

複数の報告が OCD 患者における PDD 特性をち，基底核などの皮質下領域のなかで衝動制御に報告している．OCD 児では活動性が低く，物怖関わる脳領域の機能障害が常同性に関与しており，じ，社会性の乏しさが認められるという（Ivars-

皮質下領域に加え，皮質レベルの関与が主体とな．また，OCD 児 109人を対象に
son,et al.,2004）

る強迫性との間に相違があることが示唆されてい自閉症特性 を 親 用 質 問 紙 で 評 価 し た と こ ろ，る．

＞
OCD＋PDD（平 均 ス コ ア±SD；12.9±6.82）

これらの知見は，PDD と OCD の間には症状

OCD＋tic（6.7±6.70）＞OCD＋AD HD（7.0±

学的な関連性があること，しかし，PDD に伴う

6.46）＞OCD のみ（2.8±2.90）であった（Ivar-

OCD 症状のプロファイルは，OCD 単独例との相．
sson, et al., 2008）

違を示しており，OCD 症状のなかの常同性につそのほかにも，PDD 児の反復的行動が家族のいて考えると，これは強迫性というよりも衝動性

OCD 傾 向 と 関 係 す る こ と を 報 告 し た 研 究に近い症状と考えられ，強迫スペクトラムの考え（Abramson,et al.,2003），OCD 80人の第一度親方が 1つの視座を与える可能性がある．

族において，対照 73人と比べて対人関係に有意な 障 害 が 見 ら れ る と い う 報 告（Cullen, et al.,

広汎性発達障害に併存する強迫症状に対する，自閉症の第一度親族，OCD の第一度親族
2008）

薬物治療のエビデンス

では実行機能のうちハノイの塔の成績のみが共通

病態の相違は薬物反応性に関連する．広汎性発して低下していることが報告されている．

達障害の OCD 症状に対する薬物療法，認知行動療法（CBT）の有効性と忍容性に関するエビデ4）PDD における常同性の症状学的位置づけと
その病態
PDD における常同行動を，強迫性の表現と見なすかどうかについては，議論がある．例えば，

ンスを展望し，その病態上の相違を検討する．
〔クロミプラミン〕
・Brodkin ら（1997）
広汎性発達障害がある成人 35人（自閉症 18人，

Simeon ら（2001）は，常同性を極めて反復的，

アスペルガー障害 6人，PDD‑NOS 11人）を対あるいは単一の固定化した動きであり，行為に意象にした 12週のオープン試験である．試験を終

味を持たないものであり，一方，強迫性は反復的えた 33人のうち 18人（55％）で反復的思考，で儀式化された行動様式であり，抗しがたさがあ

反復的行動，攻撃性，対人関係障害（アイコンタ

特集

岡田：小児期精神疾患と強迫スペクトラム

クト，言葉に対する反応）が改善した．副作用は995

・M cDougle ら（1996）

3人にみられ，けいれん発作，体重増加，便秘，自閉症の成人 30人（18〜53歳）を対象とした

鎮静，性感消失が認められた（うち 2人は既往あ12週間の二重 盲 検 試 験（平 均 276.7mg 日）でり）．

あり，フルボキサミン群の 15人中 8人（53％）

・Gordon ら（1993）

で強迫的・反復的行動，攻撃性が改善したが，プ24人の自閉症児（6〜18歳）を対象にした二重ラセボ群では改善が認められなかった．副作用と盲検試験であり，プラセボ群とクロミプラミン群

して，嘔気，鎮静が認められた．

（152mg 日），デ ジ プ ラ ミ ン 群（127mg 日）を〔パロキセチン〕比 している．その結果，怒り，強迫，儀式的行

・Davnzo ら（1998）

動については，クロミプラミン＞デジプラミン＝

重度〜最重度の知的障害がある 15人（うち 7

プラセボであり，多動については，クロミプラミ

人が広汎性発達障害）の成人を対象とした 4ヶ月

ン＝デジプラミン＞プラセボであった．副作用とのオープン試験（20〜50mg 日）であり，1ヶ月

して，QT 延長，頻脈，てんかん発作が認められ後の評価で攻撃性の減少が認められたが，4ヶ月た．

後の評価では効果が認められなかった．

・Sanchez ら（1996）〔セルトラリン〕

8人の自閉症児（3〜8歳）を対象に 5週間クロ・M cDougle ら（1998a）

ミプラミン（平均 103mg 日）を投与したところ，

広汎性発達障害の 42人（自閉症 22人，アスペ

1人が改善しただけで，治療効果は見られなかっルガー障害 6人，PDD‑NOS 14人）を対象にした．副作用として，鎮静や攻撃性，易刺激性，多た 12週間のオープン試験（122mg 日）であり，動の増悪，尿閉，便秘，眠気が認められた．

そのうち 24人（57％）が改善した．反復的行動，〔フルオキセチン〕

攻撃性は改善するも，対人関係は不変であった．

・Hollander ら（2005b）

・Hellings ら（1996）

45人の広汎性発達障害の児童青年を対象にし知的障害がある 9人（うち 5人が自閉症）を対た二重盲検クロスオーバー試験であり，強迫，反象に 28日間，25〜150mg 日のセルトラリンを復的行動の改善が認められた．

投与した．うち 8人で攻撃性，自傷が改善した．

・Cook ら（1992）

・Steingard ら（1997）

自閉症がある 23人（7〜28歳）を対象にした9人の自閉症児（6〜12歳）を対象にセルトラ

オープン試 験（10〜80mg 日）で あ り，臨 床 全

リン 25〜50mg 日を投与したところ，うち 8人

般改善度が 15人で改善した．副作用として，脱で不安，易刺激性，変化に伴う情動不穏，常同性抑制，軽躁，焦燥，多動，食欲低下，不眠が認めへの固執が改善した．しかし，うち 3人は 3〜7

られた．

ヶ月で効果消失，増量で焦燥が出現した．

〔フルボキサミン〕〔リスペリドン〕・Martin ら（2003）

・M cDougle ら（1998b）

広汎性発達障害の青年 18人（11.3±3.6歳）

広汎性発達障害の成人 31人（自閉性障害 17人，に 1.5mg kg 日のフルボキサミンを投与したと

PDD‑NOS 14人，平均 28.1±7.3歳）を対象にころ，activation で 3人，無効で 1人が脱落し，

12週 間 観 察 し た．投 与 量 は 2.9±1.4mg 日

14人が 10週を完結した．8人では部分的な反応（1〜6mg 日）であった．奏功したのはリスペリを示したが，全体としては効果が認められなかっドン群の 57％，プラセボ群の 0％であり，リスた．

ペリドン群ではプラセボ群に比して攻撃性（p＜0.001），易 刺 激 性（p＜0.01），反 復 行 動（p＜

精神経誌（2011）113 巻 10 号

996

0.001），抑うつ（p＜0.03），不安と神経質（p＜ロミプラミン，フルオキセチン，フルボキサミン，0.02）が有意に改善した．副作用として，軽度のリスペリドンである．セロトニン再取り込み阻害

一過性の鎮静が認められた．

薬の有効性は，OCD 単独例に比べると総じて低・McCracken ら（2008）

く，抗精神病薬リスペリドンの有効性が顕著に認101人の自閉症児（平均年齢 8.8±2.7歳）をめられている．

対象とした 8週間の二重盲検プラセボ対照試験（リ ス ペ リ ド ン 1.8±0.7mg 日，0.5〜3.5mg

ま と め日）であり，易刺激性の改善が，リスペリドン群

小児期 OCD は，成人期とは異なる病態であるの 56.9％，プラセボ群の 14.1％で認められ，両可能性が示唆されてきた．OCD 症状の表現は，群間に有意差があった（p＜0.001）．臨床全般改併存障害と密接な関連を示しており，本稿では善度の改善についても，リスペリドン群の 69％，

PDD との関連を中心に展望した．

プラセボ群 12％と両群間に有意差が認められた

OCD 症状は PDD の中核症状，関連症状，併（p＜0.001）．副作用として，体重増加（リスペ存症としての OCD にまで幅広く拡がっており，

リドン群 2.7kg対プラセボ群 0.8kg)，食思亢進，

しばしば両者を明確に鑑別することは困難である．

全身倦怠感，眠気，めまい，流涎が認められた．

実際，複数の疫学的研究間にみられる PDD と・McDougle ら（2005）

OCD の併存率の相違は，その同定の困難さをま

自閉症の児童青年 101人（平均 8.2歳，5〜17

さしく表している．

歳，82人が男性）を対象とした二重盲検プラセ

PDD 患者における OCD の有病率の高さ，おボ 対 照 試 験（リ ス ペ リ ド ン 1.8±0.7mg 日，

よび，OCD 患者とその親族における PDD 傾向

0.5〜3.5mg 日）でリスペリドンが奏功した 34の存在は，PDD と OCD の病態の連続を示唆す

人とプラセボに無反応で，その後，リスペリドン

る．その一方で，PDD に併存する OCD と OCDを投与されて奏功した 29人の計 63人について

単独例では，症状スペクトラムに相違があること16週間の追跡試験を実施（リスペリドン 2.1±

から，病態の上では連続性を持ちながらも，その0.8mg 日）したところ，Ritvo‑Freeman 実生活

生物学的基盤，あるいは，症状表現のあり方が異評価尺度でプラセボ群に比べ総得点，感覚運動領なっていることが示唆される．

域，情緒反応領域，感覚反応領域で有意な改善をHollander らの強迫スペクトラム概念でいえば，認めた．対人関係，言語では有意差は認められな

PDD に併存する強迫症状，とりわけ常同性は，かった．Y‑BOCS 児童版，Vineland 適応行動尺

強迫性よりも衝動性としての位置付けに近く，皮度では，限局的，反復的，常同的な行動と関心に質レベルよりも，基底核などの皮質下領域のなか改善が認められたが，対人関係やコミュニケーシ

で衝動制御に関わる脳領域の機能障害が関与する

ョンには改善が見られなかった．

ことが示唆される．また，同じく衝動性が強く，〔CBT〕

基底核領域の関与するトゥレット障害とも関連性

・Russell ら（2008）が示唆される．PDD における OCD 症状は，強HFPDD 成 人 24人（男：女＝21 : 3，平 均

迫性よりも衝動性に近い位置づけをもつといえ，

VIQ＝103，平均 PIQ 96）に対する非盲検試験で治療反応性において，セロトニン再取り込み薬よあり，通常治療に比べ認知行動療法群では有意なりも抗精神病薬の方が明らかな反応を示している

改善が見られたが，40％が CBT に反応しなかっことも，本知見を支持するものと思われる．

た．
〔総括〕
二重盲検試験で有効性が確認されているのはク

本稿は，精神・神経疾患研究開発費（20委‑6）「児童思
春期強迫性障害（OCD）診断・治療ガイドラインの検証

特集

岡田：小児期精神疾患と強迫スペクトラム及び拡充に関する研究」（代表研究者

金生由紀子）の分

997
102（5）; 427‑437, 1998

担研究「広汎性発達障害との関連からみた児童思春期強迫9）Dekker, M .C., Koot, H.M .: DSM ‑IV disorders性障害（OCD）診断・治療ガイドラインの検証及び拡充に関する研究」（分担研究者 岡田 俊）の一環としてまin children with borderline to moderate intellectual

とめられたものであり，岡田俊「小児期精神疾患における強迫性・衝動性と薬物療法：広汎性発達障害との関連を中心に，臨床精神薬理，14（4）; 599‑605，2011」をもとに

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