ใบคําขอเอาประกันภัย Application Formกรมธรรม์ ประกันภัยการเดินทางไปต่ างประเทศ (สํ าหรับบคคลุ ทัว่ ไป)
International Travel Individual Insurance (Outbound)ั ยเลขที่ :ั ย:รหัสบริ ษทั :กรมธรรม์ประกนภั
วันที่ออกกรมธรรม์ประกนภัสาขา :Company Code :Policy No :Issued Date :Branch :片道 แบบเที่ยวไปและกลับ
往復 แบบรายปี Annual Tripประเภท
แบบเที่ยวเดียวั ยและผูร้ ับผลประโยชน์ Insured and Beneficiary’s Information 加入者、死亡受取人個人情報
1. ข้อมูลผูเ้ อาประกนภั
ลําดับ
ชื่อ-นามสกุลวัน เดือน ปีอายุ
หมายเลขหนังสื อผูร้ ับผลประโยชน์
No.
Name of Insured personเกดิAgeเดินทางPassport
Beneficiary nameDate of Birth
Number
氏名ที่อยู่加入者の自宅住所
Addressั ย : 保険期間 วัน
2. ระยะเวลาเอาประกนภั
Period of Insurance :days
3. เดินทางจาก
出発地:
Travel From :วัตถุประสงค์ในการเดินทาง : 旅行の目的
Purpose of Trip :生年月日

年齢 パスポート番号

死亡受取人氏名ความสัมพันธ์Relationshipto the Insured
続柄เริ่ มต้นวันที่ 開始日 เวลาน.
สิ้ นสุ ดวันที่ 終了日 เวลาน.
24.00
00.01
Fromathours Toathours
จุดหมายปลายทาง : 行き先เที่ยวบิน : 飛行機便名
Destination :Flight :ั ย : 加入人数จํานวนผูเ้ อาประกนภั
Number of Insured persons :ั ย Type of Policy แผน Plan ………保険プラン名………………………………………………
4. แผนประกนภั
ข้อตกลงคุม้ ครอง / เอกสารแนบท้าย
Insuring Agreement / Endorsementั ย (บาท)จํานวนเงินเอาประกนภั
Sum Insured (Baht)

่ความรับผิดสวนแรก
(บาท)
Deductible (Baht)ั ย (บาท)เบี้ ยประกนภั
Premium (Baht)ั ยกบบริั ษัทฯตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกนภัั ยที่บริ ษทั ฯได้ใช้สําหรับการประกนภัั ยนี้ และข้าพเจ้าขอรับรองวารายละเอี่
่ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกนภัยดตางๆั ยนี้ เป็ นมูลฐานของสัญญาประกนภัั ยระหวางข้่ าพเจ้าและบริ ษทั ฯ หากรายละเอี ยดของข้าพเจ้าเป็ นเท็จข้างต้นนี้ ถูกต้องและสมบู รณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่ จะให้คาํ ขอเอาประกนภั่ งความจริ ง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริ ษทั ฯบอกเลิกสัญญาประกนภัั ยได้ 告知内容が真実であること。
หรื อปกปิ ดไมแจ้
告知内容が不真実な場合は保険契約をキャンセルになる場合も御座います。
I request to obtain the insuring agreement according to the terms and conditions of the International Travel Individual Insurance. I declare and warrant that the above
answers are true and complete. This proposal shall be the basis of the contract between me and the Company. If any of my statement is untrue or false, this policy becomesvoidable. The company is entitled to void the policy.
ี่ ั ข ภาพและข้อ มู ล ของข้า พเจ้า ตอ่ สํา นัก งานคณะกรรมการกากบและสงเสริํ ั่ ม การประกอบข้า พเจ้า ยิน ยอมให้บริ ษ ัทฯ จัด เกบ็ ใช้ และเปิ ดเผย ข้อ เท็จ จริ ง เกยวกบสุิั ย เพื่อประโยชน์ในการกากบดูํ ั แลธุรกจประกนภัิั ย 個人情報の使用承諾ธุรกจประกนภัI hereby allow the company to store, use and share all my personal and medical details to the Office of Insurance Commissioner for the purpose of regulating
the insurance industry.

ั ย หรื อผูเ้ อาประกนภัั ย ……パスポート サイン…………
วันที่ ………申請日………………......
ลายมือชื่อผูถ้ ือกรมธรรม์ประกนภั
ローマ字(Date)(The Policy Holder and The Insured’s Signature) (...............................................................)
ั ยตรง Direct  ตัวแทนประกนวิั นาศภัย Agent  นายหน้าประกนวิั นาศภัย Broker ใบอนุญาตเลขที่ License No.
 การประกนภัคําเตือนของสํ านักงานคณะกรรมการกํากับและส่ งเสริมการประกอบธรกิุ จประกันภัย (คปภ.)ให้ ผู้ขอเอาประกันภัยตอบคําถามข้ างต้ นตามความเป็ นจริงทกขุ้ อมิฉะนั้นบริษทั อาจถือเป็ นเหตปฏิุ เสธความรับผิดตามสั ญญาประกันภัยได้ตามประมวลกฎหมายแพ่ งและพาณิชย์ มาตรา 865
WARNING : Office of Insurance Commission (OIC)The applicant should disclose all the facts you know. Any nondisclosure shall make the policy issued hereunder voidable. The company has the right tovoid the contract and refuse the claims according the Civil Commercial Code Section 865.