レセプト作成テキストブック〔医科〕

点数表の基本とレセプト記載の原則

令和 6 年 6 月版

も
参考資料１
参考資料２
参考資料３
参考資料４

第

医療保険制度一覧
公費負担医療制度一覧
入院時食事療養・入院時生活療養
自己負担限度額

1章

保険請求事務の基礎知識
1保険請求事務とは ……………… 16（1）保険請求事務とは … ……………… 16（2）保険請求事務の流れ … …………… 17

2医療保険とは……………………… 18（1）医療保険のしくみ … ……………… 18（2）医療保険制度のあらまし … ……… 19

3窓口事務とは……………………… 24（1）受給資格の確認 … ………………… 24（2）被保険者証の取り扱い … ………… 25（3）患者負担金の徴収 … ……………… 27（4）入院時食事療養の
食事療養標準負担額の徴収 … 28
（5）入院時生活療養の
生活療養標準負担額の徴収… … 28
（6）証明書等の発行 … ………………… 28

くじ（3）支払基金（社会保険診療報酬支払基金）…… 38（4）国保連合会（国民健康保険団体連合会）…… 38（5）請求に誤りがあったとき … ……… 38

第2 章 基本診療料

1初・再診料 ………………………… 42（1）初診料… …………………………… 44
１）初診料… …………………………… 47
算定練習… ……………………………… 52
留意事項… ……………………………… 53
レセプトの記載要領 …………………… 54
レセプト記載 …………………………… 55（2）再診料… …………………………… 57
１）再診料… …………………………… 58
２）外来診療料… ……………………… 62
算定練習… ……………………………… 64
留意事項… ……………………………… 67
レセプトの記載要領 …………………… 68
レセプト記載 …………………………… 69

2入院料等 … ………………………… 73（1）入院基本料… ……………………… 74（2）入院基本料等加算… ……………… 84（3）特定入院料… ……………………… 90（4）短期滞在手術等基本料… ………… 96（7）領収証等の交付 … ………………… 28

入院時食事療養及び入院時生活療養……… 99

4医療費のしくみ … ……………… 29（1）入院時食事療養費… ……………… 99（1）診療報酬の決め方 … ……………… 29（2）診療報酬点数表とは … …………… 29

5診療報酬の請求から支払いまで…… 31（1）診療報酬請求事務 … ……………… 31（2）診療報酬の請求 … ………………… 38（2）入院時生活療養費… …………… 100
入院料の算定練習 … ………………… 102
入院料の留意事項 … ………………… 104
入院料のレセプト記載 ……………… 106

第3 章 特掲診療料

1医学管理等 ……………………… 114（1）特定疾患療養管理料… ………… 116（2）特定疾患治療管理料 … ………… 119（3）包括算定の医学管理料等 ………… 139（4）その他の医学管理料等… ……… 145
算定練習 ……………………………… 153
レセプトの記載要領…………………… 155
レセプト記載… ……………………… 155

2在宅医療…………………………… 158（1）在宅患者診療・指導料… ……… 160（2）在宅療養指導管理料 … ………… 182
算定練習 ……………………………… 199
レセプトの記載要領…………………… 202
レセプト記載… ……………………… 205

3検（3）処方料 … ………………………… 292（4）調剤技術基本料 … ……………… 294（5）処方箋料 … ……………………… 296
算定練習 ……………………………… 299
留意事項 ……………………………… 302
レセプトの記載要領…………………… 303
レセプト記載… ……………………… 305

6注

射 ……………………………… 308（1）注射実施料… …………………… 309（2）注射薬剤料… …………………… 313（3）特定保険医療材料料… ………… 315
留意事項 ……………………………… 319
算定練習 ……………………………… 320
レセプトの記載要領…………………… 323
レセプト記載… ……………………… 324

7リハビリテーション… ……… 328

査 … ………………………… 208（1）疾患別リハビリテーション料…… 330（1）検体検査料… …………………… 211（2）その他のリハビリテーション料…… 334（2）生体検査料… …………………… 232（3）診断穿刺・検体採取料… ……… 246
算定練習 ……………………………… 247
レセプトの記載要領…………………… 252
レセプト記載… ……………………… 253

4画像診断…………………………… 258（1）エックス線診断料………………… 260（2）核医学診断料… ………………… 271（3）コンピューター断層撮影診断料…… 274
算定練習 ……………………………… 279
留意事項 ……………………………… 281
レセプトの記載要領…………………… 282
レセプト記載… ……………………… 283

5投

薬 ……………………………… 285（1）薬剤料 … ………………………… 286（2）調剤料 … ………………………… 291

算定練習 ……………………………… 338
レセプトの記載要領…………………… 339
レセプト記載… ……………………… 339

8精神科専門療法… …………… 341（1）精神科専門療法料… …………… 342
算定練習 ……………………………… 347
レセプトの記載要領…………………… 348
レセプト記載… ……………………… 349

9処

置 ……………………………… 350

点数算定……………………………… 353
算定練習 ……………………………… 365
留意事項 ……………………………… 367
レセプトの記載要領…………………… 368
レセプト記載… ……………………… 370

手術（手術・輸血）… ……………… 372

2レセプト作成…………………… 421（1）手術料 … ………………………… 372

薬価一覧表……………………………… 421

点数算定……………………………… 379（2）輸血料 … ………………………… 381
点数算定……………………………… 382
留意事項 ……………………………… 384（3）手術医療機器等加算… ………… 385

麻

酔 ……………………………… 386（外来カルテ）例１ 慢性気管支炎（主）、
帯状疱疹……… 422
例２ 急性胃腸炎（主）、
右手関節捻挫（主）、
右膝打撲…………………………… 424
例３ １型糖尿病
（主）
、
胃潰瘍
（主）
、
突発性腰痛症（主）…………………… 426
例４ 高血圧症（主）、
脳梗塞後遺症、感冒

点数算定……………………………… 389※後期高齢者医療………………… 428

留意事項 ……………………………… 394

例５ 尋常性乾癬（主）、
腰部脊柱管狭窄症（主）、

手術・麻酔の算定練習………………… 395

右変形性股関節症の疑い… ………… 430

手術・麻酔のレセプトの記載要領… … 397

例６ 右下腿部裂創（主）、
右肩、
右上腕部打撲、

手術・麻酔のレセプト記載 … ……… 400

急性上気道炎（主）…………………… 432

放射線治療 ……………………… 403
点数算定……………………………… 403
レセプトの記載要領…………………… 406

例７ 右高血圧性脳内出血
（主）
、
高血圧症
（主）
、
網膜静脈閉塞症（右）（主）…………… 434
例８ 大腸ポリープ（主）、
大腸癌の疑い… ………………………………… 436（入院カルテ）

病理診断 … ……………………… 407

例９ 卵巣腫瘍の疑い、卵巣癌（主）……… 438（1）病理標本作製料 … ……………… 407

例10 左腎癌（主）… …………………… 441（2）病理診断・判断料 … …………… 410
算定練習……………………………… 411
レセプトの記載要領…………………… 412
レセプト記載 ………………………… 412

その他 ……………………………… 413
第4 章 レセプト作成

1レセプト作成について… … 416（1）外来レセプト作成について… … 416（2）入院レセプト作成について… … 418（3）後期高齢者レセプト作成について… ………………………………… 420

3模範解答（レセプト）
例１〜例10… ………………………… 444

4解説・会計欄
例１〜例10… ………………………… 456

付録
診療報酬明細書の記載要領等
診療行為名称等の略号（医科・抜粋）
摘要欄への記載事項等（医科・抜粋）……………… 485

5

1 医療保険制度⃞

11

参考資料 １ 医療保険制度一覧〈１〉保険者・対象者・給付率等一覧
医療保険制度のあらまし

（その)

医
保

健
康

険

者

対

象

者

険

船

共
済
組
合

本人給付率

協 会 管 掌 全国健康保
健 康 保 険 険協会

一般被用者及びそ 70歳
の家族
未満

各健康保険
組 合 管 掌 組合（特定健 康 保 険 健康保険組合)

一般被用者及びその家族（特例退職 70歳
被保険者及びその 以上
家族)
70歳
未満

保
日雇特例被保
険者の保険

全国健康保
険協会

日雇労働者及びそ
の家族

全国健康保
険協会

船員及びその家族

各省庁共済
国家公務員
組合（特定
共 済 組 合共済組合)

国家公務員及びその家族（特例退職組合員及びその家
族)

各地方公務
地方公務員等 員等共済組
共 済 組 合 合（特定共済組合)

地方公務員及びその家族（特例退職組合員及びその家
族)

日本私立学
校振興・共
済事業団

私立学校の教職員
及びその家族（特例退職加入者及び
その家族)

員

保

険

等 私立学校教職
員 共 済

都道府県及
び各市町村
国 民 健 康 保 険 （特別区)
各国民健康
保険組合

被用者保険に加入
していない一般住民各後期高齢
後 期 高 齢 者 医 療 者医療広域連合

75歳以上の人及び65歳以上の一定の障害の状態にある
人

療

割

付
入院時食事・
生活療養費

家族給付率
義務教育就学前

割

義務教育就学後70 歳 未 満

割

割（現役並み所得者 70
割)

割

給

歳

以

上

割（現役
並み所得者
の被扶養者
割)

義務教育就学前

割

義務教育就学後70 歳 未 満

割

割（現役70歳 並み所得者
70以上 の特別療養
費は割)

歳

以

上

割（現役
並み所得者
の被扶養者
における特
別療養費は
割)
食事療養・
生活療養の
費用の額算
定表で定
める額から
標準負担額
を控除した
額

協会管掌健康保険に同じ

70歳
未満
70歳
以上

割

義務教育就学前

割

義務教育就学後70 歳 未 満

割

割（現役並み所得者 70
割)

歳

以

上

割（現役
並み所得者
割)

割（現役並み所得者割)※

備考 義務教育就学前とは、歳到達日（誕生日の前日）以後の最初の月31日までが該当。
70歳以上とは、70歳到達日（誕生日の前日）が属する月の翌月から該当し、後期高齢者医療の被保険者を除く。
75歳以上とは、75歳の誕生日から該当し、65歳以上の一定の障害の状態とは、障害認定日から該当。
※ 令和年10月日から、割給付該当者のうち一定所得以上の人は、割給付。

参考資料

z 医療保険制度一覧

6

参考資料

参考資料

〈２〉医療給付一覧

z 医療保険制度一覧
1 医療保険制度
⃞

137

医

付
療

給

付

の

内

容

業務上・通勤災害以外の病気・けが①療養の給付――健康保険を扱っている保険医療機関に被保険者証を提示すれば、診察・治療・薬の支給・入院など必要な医療の給付が受けられる。70歳以上の人は高齢受給者証も併せて提示。提示しなかった場合は割負担になる。
②入院時食事療養費・入院時生活療養費――入院中の食事については、食事療養の費用額算定表に定める額から標準負担額を除いた部分が現物給付される。標準負担額が減額される
人は、限度額適用・標準負担額減額認定証を被保険者証とともに（70歳以上の人は高齢受
給者証も）保険医療機関の窓口に提示する。なお、特別メニューの食事を希望した場合、特別料金は自費負担となる。また、65歳以上の患者が療養病床に入院した場合は、入院中の食事と生活環境の提供について、食事療養・生活療養の費用額算定表に定める額から、標準負担額を除いた部分が現物給付される。減額対象者の取扱い等は入院時食事療養費の場合と同様。
③保険外併用療養費――＜選定療養＞人部屋以下の特別室への入院（特別の療養環境）、入院の必要性が低い人の180日を超える入院、予約診察、希望による時間外診療などは、基礎部分は保険外併用療養費として現物給付、別に特別料金を自費負担。また、200床以上の病院での紹介なし初診や200床未満の保険医療機関に紹介されたのに200床以上の病院で再診を受けた場合も、特別料金を自費負担（特定機能病院や一般病床数200床以上の地域医療支
援病院は、特別料金の徴収は義務化※）。＜評価療養＞先進医療を受けたときは、診察・投薬・入院料など厚生労働大臣の認める基礎部分は保険外併用療養費として現物給付、先進医療部分は自費負担。＜患者申出療養＞患者の申出に基づいて先進的な医療を受けたときは、基礎部分は保険外併用療養費として現物給付、患者申出療養独自の部分は自費負担。
④療養費――やむを得ない事情で非保険医にかかったとき、国外で医療を受けたとき、あるいは輸血の生血代やコルセットの代金等は、保険者の承認を得ればあとで払い戻しを受けられる。
⑤訪問看護療養費・家族訪問看護療養費――かかりつけ医の指示を受け訪問看護ステーションから派遣された看護師等から、在宅の末期がん患者・難病患者等が療養上の世話等を受けた場合は、その費用から基本利用料を控除した部分が現物給付される。なお、基本利用
料は、一部負担金（自己負担額）と同様、年齢・所得の区分により費用の割〜割。

給

付

期

間

治るまで。資格喪失後に日雇特例被保険者（被扶養者）になったときは資格喪失後か月以内（特別療養給付）。

①一般療養 給付を受け始めてから年（結核性疾病は年）以内。
②特別療養費 被保険者
手帳交付日の属する月の初日からか月（交付日が月の初日の場合はか月）。

健康保険に同じ

協会管掌健康保険に同じ

健康保険に同じ

協会管掌健康保険に同じ

健康保険に同じ（ただし、職務上外・通勤災害の区別はない。)
治るまで。

原則、健康保険の70歳以上に同じ

うち一般病床200床以上の病院についても義務化されています。

参考資料

（その)
給

14

第章

8

参考資料

医療保険制度の概要

参考資料

現
傷病手当金
協
健

会
康

管
保

組
健

合
康

管
保

健
康

掌
険

日につき
支給開始日が属する月以前の直近12月間の標準報酬月額の平均額の掌 30分の-2／3
険 1.5年分

保険

船

日 雇 特 例
被保険者の保険

員

保

共
済
組
合
等

日につき
支給開始日が属する月以前の直近12月間の標準報酬月額の平均額の30分の-2／3
出産日以前42日（多胎妊娠の場合98日）から出産日後56日まで―

日につき支給開始日が属する月以前の直近12月間の標準報酬月額の平均額の22分の-0.8
1.5年（結核性年）分

出産育児一時金

児につき500,000 円（産 科 医 療補償制度に加入していない医療機関等で出産し た と き は 488,000
円)※

日につき
日目から日目まで
支給開始日が属する月
標準報酬日額の全額以前の直近12月間の標
日目以降月以内
準報酬月額の平均額の標準報酬日額-0.4
30分の-2／3（療養開始日から起算
出産日以前に職務に服して1.5年以降は別途さなかった期間分と出規定あり）
産日後56日まで

日につき
日につき
支給開始日が属する月
支給開始日が属する月 以前の直近12月間の標以前の直近12月間の標 準報酬の月額の平均額
準報酬の月額の平均額 の22分の-2／3の22分の-2／3
出産日以前42日（多胎
1.5年（結核性年）分 妊娠の場合98日）から出産日後56日まで

日につき支給開始日が属する月地 方 公 務 員 等 以前の直近12月間の標
共 済 組 合 準報酬の月額の平均額の22分の-2／3
1.5年（結核性年）分

私 立 学 校教 職 員 共 済

休業手当金

日につき
最大月間標準賃金日額
日につき1
最大月間標準賃金日額
総額451
総額出産日以前42日（多胎45
月（結核性1.5年）分 妊娠の場合98日）から出産日後56日まで

日につき支給開始日が属する月以前の直近12月間の標険準報酬月額の平均額の30分の-2／3
年分

国 家 公 務 員
共 済 組 合金
出産手当金＊

日につき標準報酬の日額-0.5

児につき500,000円（産科医療補
償制度に加入していな
い医療機関等で出産したときは488,000円)

日につき支給開始日が属する月以前の直近12月間の標
準報酬の月額の平均額 日につきの22分の-2／3
標準報酬の日額-0.5
出産日以前42日（多胎妊娠の場合98日）から出産日後56日まで

児につき500,000円（産科医療補
償制度に加入していな
い医療機関等で出産したときは488,000円)

日につき支給開始日が属する月以前の直近12月間の標準報酬月額の平均額の 日につき標準報酬日額-0.6
22分の-0.8
出産日以前42日（多胎妊娠の場合98日）から出産日後56日まで

児につき500,000円（産科医療補
償制度に加入していな
い医療機関等で出産したときは488,000円)

国 民 健 康 保 険（任意給付)（任意給付)―

条例・規約の定めるところによる。

後期高齢者医療（任意給付)―――＊ 出産（分べん）が予定日よりおくれた場合は出産予定日以前42日（多胎妊娠の場合98日）から出産日後56日までとな※ 令和年月から、支給額は420,000（408,000）円から500,000（488,000）円へ増額されています。

1 医療保険制度⃞

15

z 医療保険制度一覧

9

給
家族出産育児一時金付
移送費（家族移送費)

埋葬料（費)

家族埋葬料

備

考

―

50,000円
付加給付あり50,000円

児につき500,000円（産科医療補
償制度に加入していな
い医療機関等で出産したときは488,000円)

50,000円―

50,000円

50,000円

50,000円

50,000円

児につき500,000円（産科医療補
償制度に加入していな
い医療機関等で出産したときは488,000円)

50,000円

50,000円

児につき500,000円（産科医療補
償制度に加入していな
い医療機関等で出産したときは488,000円)

50,000円

50,000円―

条例・規約の定めるところによる。

―――

条例の定めるところに
よる。

―

―

児につき
500,000円（産科医療補
償制度に加入していな
い医療機関等で出産したときは488,000円)

最も経済的な通常の経路及び方法により移送された場合の費用に基づき算定した額の範囲内での実費

り、出産がおくれた期間分も支給される。

付加給付あり付加給付あり

参考資料

（その)

10

参考資料

参考資料

参考資料 ２ 公費負担医療制度一覧
感染症法

結核の場合

精神保健福祉法

公害健康被害補償法

目的

感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関し必要な措置

精神障害者の医療・保護、

大気汚染や水質汚濁を定めることにより感染症の発生を予防、公衆衛生の向上及び増社会復帰促進等を行い、障害による被害者に対する損進を図る。

者の福祉の増進及び国民の精
神保健の向上を図る。

害を填補するための補償等、被害者の迅速かつ公主体

正な保護を図る。
政府、都道府県

給付内容

入院勧告又は入院措置に

政府、都道府県

結核医療基準及び結核治療指針に都道府県、政令市

健康保険と同じ。

被認定患者に対する補より入院した一類感染症・ よる。
二類感染症・新型インフル

償給付（療養の給付及び療養費、障害補償費、遺医療保険等との関係

エンザ等感染症・新感染症

族補償費、遺族補償一時の患者の医療を行う。

金、児童補償手当、療養手当、葬祭料）を行う。

医療保険・後期高齢者医
一般患者（適正医療）の場合は、措置入院（法第29条）の場
療で給付した残りの自己負 結核医療基準による医療に要した費 合は、全 額が 公 費 負担の範担分を公費負担（新感染症 用について、95％が公費負担の範囲 囲となるが、医保・後医給付については全額公費負担）。 だが、医保・後医給付分は負担され 分は負担されない（公費負担ない（公費負担の範囲と医保・後医 の範囲と医保・後医の給付割の給付割合の差が実際の公費負担と 合の差が実際の公費負担とな
なる）
。
る）
。
入院勧告・入院措置の場合は、定められた医療の全額が公費負担の範囲となるが、医保・後医給付分は負担されない（公費負担の範囲と医保・後医の給付割合の差が実際の公費負担となる）。

認定疾患については、
全額公費負担となる。

対象者及び対象疾患

一類感染症、二類感染症、通院可能な結核に罹患した一般患
新型インフルエンザ等感染 者及び入院勧告・入院措置により入症及び新感染症に罹患して 院した患者いる患者

強制的行政措置による入院が必要な患者

療機関
指定医
一部負担

厚生労働大臣又は都道府
県知事が指定厚生労働大臣又は都道府県知事が指定患者や扶養義務者に費用負担の能力があるときはそ

一般患者の場合は、５％の一部負患者と扶養義務者の負担能担。入院勧告・入院措置の場合、同左。 力によっては、費用徴収が行の限度で公費負担は行われない。

及び法別番号
医療給付名

一類感染症等
新感染症

28
29

指定病院

第一種地域
呼吸器疾患
（気管支喘息等）
第二種地域
水俣病
イタイイタイ病等
慢性砒素中毒症

なし

なし

われることがある。

適正医療入院勧告・入院措置

10
11

措置入院

20

公害医療

─

参考：
「公害健康被害補償法」は「公害健康被害の補償等に関する法律」の略称。
参考：特定疾患治療研究事業は新たな難病医療費助成制度が始まり、対象疾患の大部分が移行しましたが、スモン等の４つの疾患に罹患している人が対象として残っています（患者負担はなし）。

11

x 公費負担医療制度一覧

参考資料

難病法

児童福祉法

難病対策を充実させ、良目的

質・適切な医療の確保と療生活保護法

18歳未満の児童の福祉を保障する。

養生活の質の維持向上を図
る。

主体

都道府県

貧困の程度に応じて、障害の有無にかかわらず、人格や生活や医療等最低限度の個性を尊重し共生する社会の実現へ

生 活 を 保 障 す るととも むけて、障害者の日常生活・社会生に、その自立を助長する。 活の総合的な支援を行う。

政府、都道府県

給付内容

健康保険と同じ。

障害者総合支援法【療育の給付】健康保険と同政府、都道府県

市町村

健康保険と同じ。

健康保険と同じ。

支給認定期間は原則１年 じ。
間。ただし、必要に応じて 【小児慢性特定疾病医療支援】
更新。

健康保険と同じ。支給認定期間は原則１年間。ただし、必要に応じて更新。

医療保険等との関係

医療保険・後期高齢者医療における患者負担分のうち２割を超えた部分又は難病法で定められた月額の負担限度額を超えた部分を公費の対象とする。

対象者及び対象疾患者

医療保険の給付が優先し、各種医療保険及び公費医療保険・後期高齢者医療の給付
その自己負担分が児童福祉法 負担医療は生活保護法に が優先し、その自己負担分が障害者の給付の対象となる。
優 先 す る た め（ 他 法 優 総合支援法による自立支援医療の給先）、それらの適用分以 付の対象となる。
外の自己負担分に生活保護法が適用される。
ただし、国民健康保険と後期高齢者医療では、生活保護を受給する日から被保険者資格を失うので、すべての医療の給付
が生活保護法により行われる。

指定難病（341疾病）の患 【療育の給付】結核に罹患し要保護者ている18歳未満の入院児童（医療扶助）【小児慢性特定疾病医療支援】
小児慢性特定疾病（856疾病）の患者で18歳未満の児童（引き続き治療が必要と認められる場合は20歳未満）

自立支援医療18歳以上の身体障害者（更生医療）
原則18歳未満の身体障害児（育成医療）
通院可能な精神障害者（精神通院医療）

療機関
指定医
一部負担

都道府県知事が指定

厚生労働大臣及び都道府県
知事が指定

厚生労働大臣及び都道府県知事が指定世帯の所得階層に応じて自己負担あり。

所得税額を基準として、その程度によって負担額が定められている。

貧困の程度による。

及び法別番号
医療給付名

特定医療

54

療育の給付

17

小児慢性特定疾病医療支援

52

児童保護措置

53

医療扶助

12

都道府県知事が指定

患者は１割を自己負担（医療保険優先で、医療保険・後期高齢者医療の自己負担割合と本法による１割負担との差額が公費負担分となる）。
医療保険・後期高齢者医療の高額療養費制度における自己負担限度額が患者負担の上限。
加えて、低所得者や継続的に相当額の医療費負担が生じる人にはさらに低い上限額を設定。
更生医療

15

育成医療

16

精神通院医療21

参考：平成 20 年４月から「肝炎治療特別促進事業」が実施され、B 型及び C 型肝炎患者のインターフェロン治療と核酸アナログ製剤
治療にかかる医療費に対して助成。平成 26 年９月にはインターフェロンフリー治療が医療費助成。平成 30 年 12 月から「肝がん・
重度肝硬変治療研究促進事業」が実施。

12

参考資料

参考資料

医療観察法

戦傷病者特別援護法

目的

心神喪失等の状態で重大犯

軍人軍属であった者の公務罪に当たる行為を行った者に上の傷病に対し、国家補償の対し、専門的な医療や退院後の継続的な医療を確保し、再精神により医療費等の支給を行う。

原爆被爆者援護法
被爆者の健康の保持増
進を図る。

母子保健法
母性及び乳幼児の健康の保持増進を図り、国民保健の向上に寄与する。

発の防止・円滑な社会復帰を

主体

促進する。
政府
健康保険と同じ。

政府

政府

健康保険とほとんど同様で健康保険と同じ。

政府、都道府県
保健指導（妊娠、出産、育児関

給付内容

あるが、その他に更生医療給付、補装具支給、国立保養所係）、健康診査（妊婦健康診査、妊婦精密健康診査、産婦健康診査、への収容がある。

乳幼児健康診査、乳児精密健康診
査、３歳児健康診査、３歳児精密健康診査）、養育医療（未熟児を指定養育医療機関に入院させ、必要な医療給付を行う）等を行う。

医療保険等との関係対象者及び対象疾患

療機関
指定医

全額公費負担（患者負担なし）。

公務上と認定された傷病
は、戦傷病者特別援護法が優先適用されるが、公務外の傷病については、医療保険・後期高齢者医療の給付が行われる。

原爆医療については全額公費負担となるが、一般の疾病においては医療保険・後期高齢者医療が優先適用され、本人又は家族の自己負担分について、本法による給付がなされる。

医療観察が適当と裁判所が決定した者の精神障害やそれに起因した疾病に罹患した場
合の合併症

戦傷病者手帳を有する軍人
軍属及び準軍人、準軍属等であった者

被爆者健康手帳を有する者

厚生労働大臣の指定した病院（更生医療の場合は厚生労

厚生労働大臣及び都道府県知事が指定

厚生労働大臣が指定

養育医療は医療保険が優先する。

未熟児

厚生労働大臣又は都道府県知事
が指定

働大臣の委託病院）

一部負担

なし

及び法別番号
医療給付名

医療の給付

公務上の傷病については全額公費負担（患者負担なし）。
それ以外は医療保険のみ適
用。

30

療養の給付
更生医療

13
14

なし

認定疾病医療一般疾病医療自己負担分については、都道府
県又は保健所を設置する市町村が負担する。
扶養義務者等の所得税額によっては、後日負担が発生する場合あ
り。

18
19

養育医療
健康診査

参考：
「医療観察法」は「心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律」の略称。
参考：
「原爆被爆者援護法」は「原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律」の略称。

23─c 入院時食事療養・入院時生活療養

13〈 1 〉入院時食事療養費（基準額）
入院時食事療養（Ⅰ）〔要届出〕
入院時食事療養（Ⅰ）⑴
入院時食事療養（Ⅰ）⑵
特別食加算（入院時食事療養（Ⅰ）⑴のみ）（ 1 日 3 食限度）
１ 食につき１ 食につき（ 1 日 3 食限度）
１ 食につき76円

１ 日につき50円（ 1 日 3 食限度）
１ 食につき１ 食につき536円
490円

食堂加算（療養病棟入院患者を除く）
入院時食事療養（Ⅱ）
入院時食事療養（Ⅱ）⑴
入院時食事療養（Ⅱ）⑵

670円
605円

〈 2 〉入院時食事療養費に係る食事療養標準負担額（患者負担額）（ １ 食につき、１ 日 ３ 食分を限度）
患
A
B
C
D

者

の

区

分

標準負担額

Ｂ、Ｃ、Ｄのいずれにも該当しない者
・Ｃ、Ｄのいずれにも該当しない指定難病患者又は小児慢性特定疾病児童等
・Ｈ27.4.1以前からＨ28.4.1まで継続して精神病床に入院していた一般所得区分の患者の退院まで ※過去１年間の入院期間が90日以内
低所得者（70歳未満）
低所得Ⅱ（70歳以上）
過去１年間の入院期間が90日超490円

低所得Ⅰ（70歳以上）

110円

280円
230円
180円

※ 当
 該者が平成 28 年 4 月 1 日以後、合併症等により同日内に他の病床に移動する又は他の保険医療機関に再入院する場合（そのあと再び同日内に他の病床に移動する又は他の保険医療機関に再入院する場合を含む）〈 3 〉入院時生活療養費（基準額）
入院時生活療養（Ⅰ）〔要届出〕⑴食事の提供たる療養イ 食事の提供たる療養 1
ロ 食事の提供たる療養 2

１ 食につき（ １ 日 ３ 食を限度） 584円
１ 食につき（ １ 日 ３ 食を限度） 530円

特別食加算（イのみ）

１ 食につき（ １ 日 ３ 食を限度）

76円

食堂加算
（療養病棟入院患者を除く） １ 日につき50円

１ 日につき398円⑵療養環境の形成たる療養入院時生活療養（Ⅱ）⑴食事の提供たる療養１ 食につき（ １ 日 ３ 食を限度） 450円

⑵療養環境の形成たる療養１ 日につき398円〈 4 〉入院時生活療養費に係る生活療養標準負担額
食事療養費は１食当たり（１日３食限度）、療養環
境費は１日当たり
低所得以外

厚生労働大臣が定める患者（医療の必要性の高い者）

右記以外の患者
食事療養
生活療養
生活療養

490円
450円

療養環境

食事療養

指定難病患者

療養環境

食事療養

療養環境

370円

生活療養
生活療養

490円
450円

370円

280円

0円

70歳未満

70歳以上

低所得者

低所得Ⅱ

230円

370円

230円（90日超の入院は180円）

370円

230円（90日超の入院は180円）

0円

低所得Ⅰ

140円

370円

110円

370円

110円

0円

110円

0円

110円

0円

110円

0円

老齢福祉年金受給者（後期高齢者医療制度のみ）
境界層該当者注
注

境界層該当者とは、食事療養・療養環境の負担が、１食110円＋0円に減額されれば、生活保護を必要としない状態となる者を
いう。

参考資料

参考資料 ３ 入院時食事療養・入院時生活療養

14

参考資料

参考資料

参考資料 ４ 自己負担限度額（１か月につき）〈１〉70 歳未満の所得区分と自己負担限度額（健保は標準報酬月額、国保は年間所得額）
所得区分
適用区分
年収約1,160万円以上
ア（健保/83万円以上、国保/901万円超）
年収約770万〜1,160万円
イ（健保/53〜79万円、国保/600〜901万円）
年収約370万〜770万円
ウ（健保/28〜50万円、国保/210〜600万円）
年収約370万円以下
エ（健保/26万円以下、国保/210万円以下）
低所得者（市町村民税非課税）
オ

自己負担限度額〔 〕は多数該当
252,600円＋（かかった医療費−842,000円）× １ ％〔140,100円〕
167,400円＋（かかった医療費−558,000円）× １ ％
〔93,000円〕
80,100円＋（かかった医療費−267,000円）× １ ％〔44,400円〕
57,600円

〔44,400円〕

35,400円

〔24,600円〕〈 2 〉70 歳以上 75 歳未満（高齢受給者）、75 歳以上（後期高齢者医療）の自己負担限度額

現役並み所得者Ⅲ（課税所得690万円以上）

自己負担限度額（高額療養費算定基準額）
個人単位
（外来）
入院（世帯単位）
252,600円＋（医療費－842,000円）× 1 ％〔多数回該当 140,100円〕

現役並み所得者Ⅱ（課税所得380万円～690万円未満）

167,400円＋（医療費－558,000円）× 1 ％〔多数回該当 93,000円〕

所得区分

適用区分

現役並みⅡ
又は
現役Ⅱ
現役並みⅠ
現役並み所得者Ⅰ又は（課税所得145万円～380万円未満）
現役Ⅰ
一

般

（負担割合２割）

一般Ⅱ

低低（負担割合１割）
所
得
Ⅱ
所
得
Ⅰ

一般Ⅰ
区分Ⅱ
区分Ⅰ

80,100円＋（医療費－267,000円）× 1 ％〔多数回該当 44,400円〕（75歳到達月）
18,000円又は配慮措9,000円 又 は 配 慮 措
57,600円
置のいずれか低い額
置のいずれか低い額 〔多数回該当 44,400円〕
18,000円
9,000円
8,000円
24,600円
8,000円
15,000円※ 一般における「個人単位（外来）」については、年間で 144,000 円が上限。
※ 「一般Ⅱ」の配慮措置は、6,000 円＋（医療費―30,000 円）×0.1 で、令和７年９月までの措置。75 歳到達月は診療報酬等の合計点数が 3,000 点から 6,000 点の場合に対象。

第章

保険請求事務の基礎知識●第 １ 章では、保険請求事務の基礎を学習します。
基本的な医療保険制度から医療保険のしくみ・種類・
保険診療の範囲、そして診療報酬点数表から診療報酬請求のしくみまでを学習します。
複雑な部分もありますが、全体のしくみとその流れを理解してください。
●第 ２ 章・第 ３ 章では、医療保険の点数算定とその診療報酬明細書（レセプト）記載の基礎を学習します。
各項目の点数について医科診療報酬点数表に定められた区分番号を表示してあります。
●第 ４ 章では、実際にカルテよりレセプトを作成する学習をします。
外来カルテ 8 例
（後期高齢者カルテ含む）及び入院
カルテ 2 例について、会計欄を作成し、レセプトを完成させます。
第 2 章及び第 3 章の参照レセプトとしてもご活用く
ださい。

16
請求事務

１

第１章

保険請求事務の基礎知識

保険請求事務とは学習のポイント〇病気やけがをした際に保険を扱っている病院（保険医療機関）で治療を受ける場合、医療保険の受給資格が確認されれば、医療費の一部を支払うだけで保険診療が受けられます。保険医療機関では、診療報酬点数表、薬価基準等に基づいて計算した医療費（診療報酬）のうち患者の負担分を窓口で徴収して、残りを保険者に請求します。
〇医療保険は、病気やけがなど（保険事故）にそなえて保険料を納めておき、病気にかかったり、けがをしたときなどに医療（保険給付）を受けるものです。
〇医療保険では、保険料を納めて保険給付を受ける人を「被保険者」、保険料を徴収して保険給付を行う保険事業の経営主体を「保険者」といいます。
〇公的な医療保険は「社会保険」、「国民健康保険」及び 75 歳以上の後期高齢者を対象とした「後期高齢者医療」があります。制度によって保険料の負担だけでなく、患者負担の異なるものがあります。
〇社会保険（社保）は被用者保険又は職域保険、国民健康保険（国保）は地域保険ともい
われています。
〇国や地方自治体（都道府県・市区町村など）が医療費を負担する制度として、結核・精神疾患など特定の病気や特別に保護・援助を必要とする人たちを対象とした「公費負担医療制度」があります。

（1）保険請求事務とは
私たちが病気やけがをしたときは、だれでも保険による診療を受けることができます。これは、すべての国民が何らかの公的な医療保険（以下単に「医療保険」といいます）に加入しているからです。このように、だれもが保険診療を受けられる国民皆保険制度は、昭和36年に実施され、国民全体が病気やけがにそなえるシステムができあがりました。
私たちは病気やけがをしたときは、医療保険を利用すれば保険を扱っている病院や診療所（保険医療機関といいます）に医療費の一部を支払うだ
けで保険診療が受けられます。これは、私たちが保険料を納めて加入している医療保険の保険者（健康保険組合等）が、保険医療機関の請求により、残りの医療費を支払っているからです。
保険診療を行った診療所や病院などの保険医療機関が保険での医療費を保険者に請求するための「診療報酬請求書」及び「診療報酬明細書」を作成する仕事が保険請求事務です。

「社会保険」とは、保険的な方法によって行う
社会保障制度の総称です
が、医療関係者の間では一般的に被用者保険のことを社会保険と称しておりますので、本書でもそれにならって記述しました。

1 保険請求事務とは

17
請求事務

（2）保険請求事務の流れ
保険請求事務の流れとしては、まず保険医療機関が受付窓口で受給資格を確認し、その情報から必要事項を記入した診療録（「カルテ」といいます）
を準備し、医師に送ります。医師は、患者の症状を聞いて診察を行い、必要に応じて検査、投薬、注射などの診療を行いカルテに記入します。
診療後カルテは会計窓口に戻りますので、医師がカルテに記入した診療行為や薬をそれぞれ診療報酬点数表や薬価基準に基づいて決められた点数で計算し、その日の診療にかかった合計点数を算出します。費用の計算は
１ 点単価が10円なので、この合計点数に10円をかけて金額に換算します。
この金額がその日の医療費となります。医療費のうち患者負担分を徴収します。
医療費の残りは、その患者が加入している医療保険の保険者に請求します。その方法は、診療にかかった医療費を １ か月（暦月）単位にまとめ、入院、入院外（外来）別に、原則として １ 人につき １ 枚の診療報酬明細書（「レセプト」といいます）を作成し、診療月の翌月10日までに保険者から委託を受けた審査支払機関に提出し、そこから保険者に送付されます。したがって、医療費の残りの分も審査支払機関から支払われます。
これらを保険請求事務といい、病院などの保険医療機関にとって、欠くことのできない大変重要な業務です。
保険請求事務は、カルテの準備、医療費の計算、患者負担の徴収という一連の行為のなかで、医療保険制度の知識、ある程度の医学的基礎知識、正しい点数算定の知識が必要です。聞き慣れない用語も出てきますが、保険請求事務の基本をしっかりマスターしていきましょう。

保険請求事務の流れ
保険医療機関
薬
局

エックス
線等

計

カルテ検索

各種検査

会

カルテ作成

診療科

付

者

再診

受

患

初診

月末、翌月初めにレセプト作成
・カルテ整理・レセプト作成・医師等との質疑応答
・レセプト点検・総括・審査支払機関へ提出

診療報酬
支払い

レセプト
提出

審査支払機関レセプト送付診療報酬払込み保険者

チェックポイント
受給資格確認は電子資格確認（オンライン資格確認）若しくは被保険者証等を提示することで行われます。
保険医療機関及び保険薬局（以下、保険医療機関
等という）は、患者の受給資格を確認する際、患者がマイナンバーカードを健康保険証として利用するオンライン資格確認による確認を求めた場合は、オンラ
イン資格確認によって受給資格の確認を行わなければならないことになりました（現在紙レセプトでの請求が認められている保険医
療機関等は例外）。
また、保険医療機関等はオンライン資格確認に係る体制に関する事項を院内に掲示しなければなりませ
ん。

18
請求事務

２

第１章

保険請求事務の基礎知識

医療保険とは（1）医療保険のしくみ
医療保険も民間の生命保険などと基本的しくみは同じです。生命保険では、私たちは決められた保険料を生命保険会社に支払い、私たちが死亡したときに、生命保険会社から決められた保険金が支払われます。医療保険でも、私たちは病気やけがにそなえて決められた保険料を納め、病気やけがをしたときなどに、医療保険の保険者が決められた医療費（医療費の大部分）を支払ってくれます。
生命保険の大部分は、“死亡” を「保険事故」といい、支払われる保険金を「保険給付」といいます。医療保険では病院などの保険医療機関を通じて、病気やけが（保険事故）を治すのに必要な医療を現物で給付する方法（現物給付方式といいます）で保険給付が行われています。
生命保険などへの加入は、私たちの自由意思で決めることができますが、医療保険は法律によって、私たちの意思に関係なく加入しなければならな
いことになっています（強制加入といいます）。
私たちは医療保険に加入すると、毎月決められた保険料を納めなければなりません。保険料を納めて保険給付を受ける人を「被保険者」といい、被保険者から保険料を徴収して保険給付を行う保険事業の経営主体（全国
健康保険協会、健康保険組合、後期高齢者医療広域連合、市町村など）を「保険者」といいます。

医療保険の流れ

被保険者（個人）①保険料の納入（強制加入）②被保険者証・後期高齢者
医療被保険者証の発行③受診

保険医療機関

保険者（経営主体）

治療費の請求＝医療（治療）
現物給付（注）上の図は被保険者、保険者、保険医療機関との関係を分かりやすく示したもので、実際には保険医療機関と保険者の間に審査支払機関が存在します。

2 医療保険とは

19
請求事務（2）医療保険制度のあらまし
医療保険制度のあらましを、一覧表（ 5 〜 9 頁：参考資料1）にまとめました。それぞれの制度の違いは、一覧表を見て理解してください。

● 医療保険の種類
わが国の医療保障は、医療保険、後期高齢者医療、公費負担医療の ３ 本柱から構成されています。
（下図）
医療保険は、社会保険（社保と略称されます）と国民健康保険（国保と略称されます）の ２ つに大きく分けられ、職業等によりいずれかの医療保険に加入しています。
そして、75歳の誕生日から後期高齢者医療の被保険者となり、それまで加入していた社会保険や国民健康保険から除かれます。

医療保険（障）制度一覧

職場に勤める人を対象とする職
域保険

医療保険

後期高齢者医療社会保険

全国健康保険協会管掌健康保険（日雇特例被保険者）
組合管掌健康保険
船員保険
国家公務員共済組合
地方公務員等共済組合
私立学校教職員共済（労災保険）

自営業などの勤務先をもたない人を対象とする
地域保険

国民健康保険75歳以上の者及び65歳以上75歳未満の寝たきり状態にある者を対象

後期高齢者医療制度

公衆衛生関係

公費負担医療社会福祉関係

精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律
公害健康被害の補償等に関する法律
心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律
生活保護法（医療扶助）
障害者総合支援法（自立支援医療）
児童福祉法（療育の給付）
戦傷病者特別援護法
原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律
母子保健法等（養育医療等）
難病の患者に対する医療等に関する法律

６５歳以上７５歳未満で一定の障害の状態にある人は、広域連合に申請し認定を受けた日から後期高齢者医療制度の被保険者となります。

20

第１章

保険請求事務の基礎知識

請求事務

⑴社会保険
社会保険は民間の会社や官公庁で働く人を対象にした制度で、「被用者保
険＝職域保険」ともいいます。社会保険は勤め先などによって、加入する保険の種類が異なります。主に中小企業に勤める給与所得者を対象とする協会管掌健康保険（協会けんぽ）、主に大企業の給与所得者を対象とする組合管掌健康保険、日雇労働者を対象とする日雇特例被保険者の保険、船員を対象とする船員保険、官公庁や学校に勤める人を対象とする共済組合等に分けられます。このほか、厚生労働大臣の認可を受けた特定健康保険組合の退職者を対象とした特例退職被保険者制度もあります。
⑵国民健康保険
国民健康保険は、社会保険に加入していない農業や自営業などの人を対象とした制度で、「地域保険」ともいいます。主に個人で農業や自営業を営んでいる人達の保険を一般国保といいます。その中に医師や弁護士など同じ業種の人たちを対象とした、社会保険の組合健保と同じような国民健康保険組合（組合国保）というものもあります。
⑶後期高齢者医療制度
75歳以上の人及び65歳以上75歳未満で寝たきり等の一定の障害の状態にある人は、都道府県の区域ごとに設立された広域連合が行う後期高齢者医療の被保険者となります。
後期高齢者医療制度の保険者（運営団体）は、都道府県ごとにすべての市町村及び特別区が加入して設立した広域連合（後期高齢者医療広域連合）です。
これまで加入していた被用者保険又は国民健康保険から脱退し、後期高齢者医療制度に移行して、一人ひとりが保険料（都道府県後期高齢者広域前期高齢者と後期高齢者
高齢者医療において、65歳以上75歳未満を前期
高齢者、75歳以上を後期高齢者といいます。
75歳以上については独立した「後期高齢者医療制度」の被保険者であり、前期高齢者は各保険者（健康保険又は国民健康保険）の被保険者等となります。

連合（保険者）ごとに定める額）を支払うことになります。後期高齢者医療の被保険者となる人は、医療保険制度の被保険者（組合員等）
・被扶養者から除かれます。後期高齢者医療制度の療養の給付は75歳の誕生日から行
われ、給付内容は、医療保険と同じです。
⑷公費負担医療制度
国の医療保障制度の １ つの柱として公費負担医療制度があります。これは、国として公衆衛生の向上を図るために特定の病気を対象として、その医療費の全部又は一部を公費で負担する制度と、医療保険の自己負担分を公費で負担する方法で、経済的弱者を救済する生活保護を中心とする公的扶助の社会福祉的なものに大きく分かれます。

● 保険者と保険の対象者
保険者とは、保険事業の経営主体のことをいいます。たとえば、協会管掌健康保険の保険者は全国健康保険協会（協会けんぽ）であり、組合管掌
健康保険の保険者はそれぞれの健康保険組合です。国民健康保険は各都道
府県及び市区町村又は国民健康保険組合が保険者・実施者であり、後期高齢者医療制度は各都道府県の後期高齢者医療広域連合が保険者です。

公費負担医療制度のあらましを、一覧表（10~12
頁：参考資料2）にまとめました。参照してください。

2 医療保険とは

21
請求事務

保険の対象者は、保険料を納めている被保険者及び被扶養者です。

● 医療給付と現金給付保険者は、被保険者から集めた保険料などを財源として、さまざまな給付を行っています。給付は、病気やけがのため医療をうけた場合（現物給付）のほか、出産や死亡の場合（ 8 、 9 頁：現金給付参照）にも行われます。

● 給付率と一部負担⑴給付率と患者負担
医療保険（社会保険・国民健康保険）の給付率は、義務教育就学前 ８ 割、義務教育就学後、70歳未満 ７ 割、70歳以上75歳未満 ８ 割（現役並み所得者
は ７ 割）、後期高齢者医療の給付率は 9 割又は一定以上所得者の場合は 8 割（現役並み所得者は 7 割）です。
それぞれ給付率を差し引いた残りが患者負担（自己負担）となります。
ただし、患者負担が過大になってしまった場合のために自己負担限度額が設けられ、限度額を超えてかかった費用は保険医療機関に直接、医療保険から支払われることになっています。
（14頁：参考資料4を参照）⑵入院時食事療養費
入院時食事療養費は、入院中に提供される食事の費用のことです。保険
医療機関の体制（施設基準）や提供される内容によって １ 食当たりの基準額が定められていて（13頁：参考資料3参照）、患者が負担する「食事療養標準負担額」を除いた額を支給するもので、現物給付により行われます。
１ 食当たりの食事療養標準負担額は、被保険者本人・家族とも同じ額であり、 １ 日につき ３ 食が限度となります（13頁：参考資料3参照）。
⑶入院時生活療養費
療養病床に入院する65歳以上75歳未満及び後期高齢者の患者に対しては、⑵の入院時食事療養費に代えて、入院時生活療養費が支給されます（13頁：
参考資料3参照）。これは、食費（食事療養）と温度・照明・給水等（療養環境）の費用について、患者が負担する「生活療養標準負担額」を除いた額を支給するもので、現物給付により行われます。
生活療養標準負担額は、 １ 日につき、食費（ １ 食当たり。食材料費＋調理コスト。 １ 日 ３ 食が限度）相当と光熱水費相当（ １ 日当たり）の合計額です。
⑷高額療養費
保険診療に係る一部負担金等（入院時食事療養及び生活療養の標準負担額を除く）が、 １ か月（暦月）に、所得区分に応じた自己負担限度額（14頁：参考資料4参照）を超えた場合は、超えた額が高額療養費として保険者から支給されます。
患者が高額療養費の現物給付を受けるには、以下の認定証を保険医療機
関に提示し、どの限度額に該当するかを示す必要があります。

後期高齢者医療の75歳以上の方等で一定以上の所得がある方とは、課税所 得 が28万 円 以 上 か つ「年金収入＋その他の合計所得金額」が単身世帯の 場 合200万 円 以 上、 複
数世帯の場合合計320万
円以上の方です。
なお、令和 ４ 年10月 １日から令和 ７ 年 ９ 月30日までの間は ２ 割負担となる方について、 １ か月の外来医療の窓口負担割合の引き上げに伴う負担増
加 額 を3,000円 ま で に 抑えます（入院医療費は対象外）。
同一の医療機関・薬局等での受診については、上限額以上窓口で支払う必要はありません。（負担 増 加 額 が3,000円 を 超えた場合は、同月内のそれ以降の受診は 1 割負担になります。）そうでない場合では、 1 か月の負担 増 を3,000円 ま で に 抑えるための差額を後日高額療養費として払い戻し
ます。

22

第１章

保険請求事務の基礎知識

請求事務・低所得者（70歳未満、70歳以上）＝限度額適用・標準負担額減額認定証※70歳以上（現役並み所得者以外）で「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示しない場合は、所得区分は「一般」とみなされます。
・低所得者以外（70歳未満）、現役並み所得者Ⅰ・Ⅱ（70歳以上）＝限度額
適用認定証※70歳以上（現役並み所得者）で「限度額適用認定証」を提示しない場
合は、所得区分は「現役並み所得者Ⅲ」とみなされます。
⑸75歳到達月の高額療養費の自己負担限度額の特例
後期高齢者医療制度の被保険者となる75歳の誕生月の療養については、

高額療養費を申請する
月以前の直近12か月の間に高額療養費の支給を受けた月が ３ か月以上ある
場合、４ か月目からを「多数該当」という扱いになり、自己負担額がさらに軽減されます。

誕生日前は今まで加入していた医療保険での高額療養費の対象となり、誕
生日以後は後期高齢者医療制度での高額療養費の対象となります。この場合の自己負担限度額は、特例として、両制度とも、個人単位で本来額の ２
分の １ の額が適用されます。この特例は、被用者保険の被扶養者が、被用者保険本人の後期高齢者医療への移行にともない、国民健康保険の被保険者となった場合でも同様です。
⑹医療給付の内容
医療給付（療養の給付）については、健康保険法、高齢者医療確保法及び「保険医療機関及び保険医療養担当規則」（以下「療養担当規則」といいます）などによって保険による診療の範囲や基準などが定められており、業務上・通勤災害以外の病気・けがについて必要な医療の給付が行われます。
● 療養の給付の担当の範囲
健康保険法第63条及び療養担当規則第 １ 条では、保険医療機関が担当する療養の給付の範囲として、次のものを掲げています。
⑴ 診察⑵ 薬剤又は治療材料の支給⑶ 処置、手術その他の治療⑷ 在宅療養の際の管理、看護⑸ 病院又は診療所への入院及び入院に伴う看護● 健康保険で受けられない診療⑴ 業務上、通勤災害の病気・けが⑵ 病気とみなされないもの①健康診断やそのための検査、一般的な予防注射など②正常な妊娠、出産、経済上の妊娠中絶など③隆鼻術、二重まぶたの手術等の美容整形⑶ 特殊な薬の使用や特殊な治療法
そのほかに、「保険外併用療養費」
、
「療養費」
、
「訪問看護療養費・家族訪
問看護療養費」などがあります（ 7 頁参照）。
⑺給付期間
給付期間とは、保険給付を行う期間のことです。被保険者の資格がある
間は、病気にかかったり、けがをした都度治るまで療養の給付が受けられます。
ただし、日雇特例被保険者の場合は １ 年（結核性疾病は ５ 年）となっています。

療養の給付とは、健康保険法第６３条で定める保険医療に係る給付の範囲のことです（本文の表を参照）。

2 医療保険とは

23
請求事務

⑻現金給付
現行制度における現金給付は、病気やけがなどによって会社などを休んだり、出産や死亡したときなどに一定の額を被保険者に現金で支払うものです。その場合、保険医療機関等の証明書が必要になる場合が多いので、現金給付の内容については 8 、9 頁を参照してください。

● その他の医療保障制度⑴労働者災害補償保険（労災保険）
労働者の業務上の災害について、迅速・公正な補償を事業主に代わって行うために、政府が保険者となって必要な医療や年金の給付を行います。
また、通勤災害についても給付が行われます。なお、保険料は事業主負担となっています。
⑵自動車損害賠償保障法（自賠責）
自動車事故によるけがや死亡に対して、損害賠償を保障する制度を確立することにより、被害者の保護を図ることを目的としています。
医療保険の被保険者が被害を受けたときは、医療保険で給付を受けられますが、その医療費を加害者に請求する権利は、被保険者に代わって保険者が持つ（代位取得といいます）ことになります。

健康保険以外の医療保険（障）については、それぞれの法律により、健康保険を準用しています。

24
請求事務

３

第１章

保険請求事務の基礎知識

窓口事務とは（1）受給資格の確認
保険医療機関は、患者から保険診療を求められた場合は、電子資格確認
又は被保険者証、受給資格者票又は組合員証等の提示のいずれかの方法によって、保険診療を受ける資格があるかどうかを確認しなければなりません。確認をおこたって受給資格のない患者を診療した場合は、医療保険から診療報酬は支払われません。
⑴資格情報等の確認
電子資格確認の場合はオンラインにより提供された資格情報から、それ以外の場合は「健康保険被保険者証」、「国民健康保険被保険者証」又は「後期高齢者医療被保険者証」等から患者情報及び受給資格を確認します。
被保険者証（若しくは被扶養者証）は、カード式又は紙式で各保険者から交付されています。保険者の情報（名称、番号等）、患者の情報（被保険者証の記号及び番号等、氏名、性別、生年月日、被保険者又は被扶養者の区別、一部負担金の割合、資格取得年月日等）、被保険者証の有効期限などを確認し、診療録（カルテ）に転記します。
なお、70歳以上75歳未満の高齢者については一部負担金の割合が異なりますので「高齢受給者証」が交付されます。被保険者証と高齢受給者証の両方を確認します。
⑵健康保険被保険者受給資格者票
日雇特例被保険者については、その就労の特性から、被保険者証ではな

健康保険被保険者証が交付されるまでの間に受診する場合は「健康保険被保険者資格証明書」が交付されますので有効期間を確認します。

ここが重要
後期高齢者医療は75歳の誕生日からですが、高齢者医療（被保険者又は被扶養者が70歳）の場合
は、70歳の誕生日の翌月の 1 日（誕生日が月の初日の場合は誕生日）から
です。

ここが重要
給付期間は、任意継続被保険者は 2 年間（その間に75歳に到達する場合
は、75歳の誕生日の前日まで）。

く「健康保険被保険者受給資格者票」が発行されます。なお、加入後すぐに受給資格者票は交付されないため、申請により「健康保険被保険者特別療養費受給票」の交付を受け、保険診療を受けることができます。
日雇特例被保険者の保険の一般療養の給付期間は １ 年（結核性疾病は ５年）です。特別療養費の支給は、被保険者手帳の交付を受けた月の初日か
ら ３ か月間ですが、月の初日に被保険者手帳の交付を受けた者は ２ か月間の給付となっています。
「健康保険被保険者特別療養費受給票」の最下段に有効期間が記載されていますので確認します。
⑶減額認定証等の確認
高額療養費の自己負担限度額や入院した際の食事等の負担額について、低所得者Ⅰ・Ⅱの額が適用される場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付され、70歳以上の現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの方については「限度額適用認定証」が交付されます。また、人工腎臓実施者など長期かつ高額治療が必要な患者については「特定疾病療養受療証」が、公費負担医療適用の場合は「受給者証」等（各制度により名称は異なる）が交付されます。自己負担額や請求先（医療費を支払うところ）が異なりますので認定証等を確認します。

日雇特例被保険者は他の健康保険とは異なり「健康保険日雇特例被保険者手帳」が交付され、そこに保険料（日額で算出）を納付した証として印紙を貼り消印を 行います。
2 か月で26日以上又は 6
か月間で合計78枚以上の印紙が貼付された場合に、受給資格者証に確認印が押されます。

25

3 窓口事務とは初診の際、電子資格確認又は被保険者証等により受給資格の確認を行いますが、月を超えて受診する場合は、再度、資格確認を行って無資格診療を防ぐことが大切です。

【マイナンバーカード（例）
】
（表）

（裏）

【健康保険被保険者証（例）】（被保険者）

健 康 保 険
被 保 険 者 証 （被保険者）
記号

氏名
性別
生 年 月 日資 格 取 得 年月日
事業所所在地事 業 所 名 称

（被扶養者）

年
番号月

健 康 保 険
被 保 険 者 証 （被扶養者）

日交付

（枝番）

記号

氏名
性別
生 年 月 日資 格 取 得 年月日
事業所所在地事 業 所 名 称

性別
年
年

月
月

日
日

保険者所在地【健康保険高齢受給者証（例）】氏名性別
生 年 月 日発 効 年 月 日
有 効 期 限一部負担金の割合

日交付

被保険者氏名
年
年

月
月

日
日

年
記号

番号

月

○○都道府県○○都道府県
国民健康保険国民健康保険日交付（枝番）

被保険者氏名
年
年
年

月
月
月

印

保険者番号・名称【国民健康保険被保険者証（例）
】
有効期限
有効期限
記号
記号

年
月
日
月（枝番）
日
番号年
番号 性別 （枝番）
性別

日
日
日

保険者所在地
保険者番号・名称

月（枝番）

保険者所在地印

保険者番号・名称

健 康 保 険高齢受給者証年
番号印

適 用 開 始 年月日
交月 日
適 用付開 年
始 年月日
交 付 年 月 日
世 帯 主 氏 名
世 帯 主 氏 名
住
所
住
所

年
年
年
年

月
月
月
月

日
日
日
日

交付者名
交付者名

印

請求事務

◎オンライン資格確認等については、社会保険研究所発行「保険診療、基本法令テキストブッ
ク」を参照（2）被保険者証の取り扱い

26

第１章

保険請求事務の基礎知識

請求事務【国民健康保険高齢受給者証（例）】【後期高齢者医療被保険者証（例）】
後期高齢者医療被保険者証○○都道府県
国民健康保険高齢受給者証

有効期限記号

氏名
生 年 月 日交 付 年 月 日
発 効 期 日
一部負担金の割合
世 帯 主 氏 名
住
所

年

月

番号

年
年
年

月
月
月

住所

（枝番）

氏名

性別
日
日
日

生

性別
年

月

発

効
付

期
年

交付者名

印

保

険

者

○割
印

名

【限度額適用認定証（例）】
後期高齢者医療限度額適用認定証
有効期限
交付年月日

被保険者番号

被保険者番号
所

氏

名

男・女

住

険 者

生年月日

被 保

男・女

被保険者

名

日

保 険 者 番 号

有効期限

氏

日

月

一部負担金の割合

後期高齢者医療被保険者証

所

日

資 格 取 得 年 月日

【後期高齢者医療被保険者証（例）】

住

年 月 日

被保険者番号

日交

保 険 者 番 号

有効期限

生年月日

資格取得年月日
発効期日

発効期日

交付年月日

適用区分

一部負担金
の 割 合

保険者番号
並びに保険
者の名称及
び印

保険者番号
並びに保険
者の名称及
び印

【限度額適用・標準負担額減額認定証（例）】【特定疾病療養受療証】

後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証

後期高齢者医療特定疾病療養受療証

有効期限

交付年月日

交付年月日

認定疾病名

被 保

被保険者番号

名

者

生年月日

適用区分

保険者番号
並びに保険
者の名称及
び印

所

氏

名

生年月日

発効期日

長期入院
該当年月日

住

発 効 期 日
保険
者印

保険者番号
並びに保険
者の名称及
び印

男・女

氏

保 険

者

所
男・女

険

住

被

被保険者番号

3 窓口事務とは

27
請求事務（3）患者負担金の徴収
保険診療には一部負担金などの患者負担金が定められており、保険医療機関は必ず徴収しなければならないことになっています。したがって、保険医療機関では、外来の場合は診療のつど、入院の場合は一定の期間又は療養の区切りごとに徴収します。
なお、この患者負担金の徴収は、原則として10円未満の端数を四捨五入
して、10円単位で行うことになっていますが、高額療養費が現物で給付される場合に限り、 １ 円未満の端数を四捨五入して、 １ 円単位で行うことになっています。
⑴医療保険の本人の一部負担金
本人（被保険者・組合員）については、医療費の一部負担金が70歳未満

Q 入院であっても、高額療養費の現物給付がない
場合には、一部負担金の徴収は１０円単位になるのですか。
A そのとおりです。すな
わち、一部負担金が自己負担限度額以下の場合は、高額療養費が給付されませんので、保険医療機関
での徴収は１０円単位となります。

３ 割、70歳以上75歳未満 ２ 割（現役並み所得者は ３ 割）となっています。
それぞれ該当する一部負担金を窓口で徴収します。
ただし、①公費負担医療併用の場合、②限度額適用認定証（又は限度額
適用・標準負担額減額認定証）の提示があった場合は、高額療養費（自己負担限度額を超えた額）が現物給付となりますので、窓口徴収はそれぞれの自己負担限度額までとなります。
⑵医療保険の家族の一部負担金
家族（被扶養者）については、保険の給付率により医療費の一部負担金
が、義務教育就学前 ２ 割、義務教育就学後70歳未満 ３ 割、70歳以上75歳未公費負担医療適用の場
合とは、たとえば、感染症法による「結核患者の適正医療」患者については、患者票（適用を証明するもの。制度により証明証は異なる）を提示することにより、一部負担割合は 5 ％となります。

満 ２ 割（現役並み所得者は ３ 割）となっていますので、それぞれ該当の一部負担金を窓口で徴収します。上記①②の場合の取り扱いについては、被保険者本人と同じになります。
⑶後期高齢者医療制度の一部負担金
後期高齢者医療制度の被保険者の一部負担金は、 １ 割又は 2 割（現役並
み所得者は ３ 割）です。上記①②の場合の取り扱いについては、被保険者
本人と同じになります。
⑷特定疾病療養受療証
人工腎臓を行っている慢性腎不全の患者や血友病等の特定の病気にかかっている患者については、「特定疾病療養受療証」が交付されています。この受療証を窓口に提示した患者の自己負担限度額は、医療機関ごとに入院・入院外とも １ か月に10,000円となっています。ただし、人工腎臓を実施している慢性腎不全患者のうち、70歳未満の上位所得者とその被扶養者の自己負担限度額は月20,000円です。なお、血友病等の患者の自己負担額は公費負担医療で現物給付されますので、実際には患者の自己負担はありません。

高額療養費として現物給付となる場合について、70歳未満の低所得者
以外は「限度額適用認定証」の提示が必要です。
また、70歳以上について現役並み所得者Ⅰ・Ⅱの額を適用する場合も「限度額適用認定証」を提示します。提示しない場合は現役並み所得者Ⅲが適用されます。
70歳未満及び70歳以上
ともに、低所得者については「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提
示します。

28

第１章

保険請求事務の基礎知識

請求事務（4）入院時食事療養の食事療養標準負担額の徴収
食事療養を行ったときは、被保険者、被扶養者ともに １ 食当たりの食事
療養標準負担額を徴収します。なお、低所得者には軽減措置があります（13頁：参考資料3参照）。

（5）入院時生活療養の生活療養標準負担額の徴収
療養病床に入院する65歳以上の高齢者に対して生活療養を行ったときは、食費として １ 食当たりの額、光熱水費相当として １ 日につきの額の合計を生活療養標準負担額として徴収します。なお、低所得者等には軽減措置があります（13頁：参考資料3参照）。

（6）証明書等の発行
保険医療機関は、保険給付を受けるために必要な保険医の証明書、意見書等の交付を患者から求められたときは証明書等の発行が必要です。

（7）領収証等の交付
保険医療機関等は、被保険者等から一部負担金等の支払いを受けるときは、正当な理由（ １ ．明細書発行の機能が付与されていないレセコンを使用、２ ．自動入金機の改修が必要な場合（要届出））がない限り、個別の費用ごとに区分して記載した領収証（診療報酬点数表の各部単位で金額の内訳の分
かるもの）を無償で交付しなければなりません。また、領収証を交付する

Q 領収証とともに無償で「明細書」の発行が求められていますが、どのようなものですか。
A 医療費の算定の基礎となった項目ごとに明細が記載されているものです。具体的には、個別の診療報酬点数の算定項目が分かるものであればよいとされています。
なお、診療所において、明細書を常に交付することが困難であることについて正当な理由がある場
合は、当分の間、患者から求められたときに交付することで足りるものとされ、明細書の交付を無償で行うことが困難であることについて正当な理由がある場合は、当分の間、有償で行うことができます。
（療養担当規則第 ５ 条の
２）

ときは、さらに詳細な医療費の内容が分かる明細書も無償で交付しなければなりません。
領

収

診療明細書
入院外

保険

患者番号

氏名

証

部
患者番号

氏

名

請 求 期 間 （入院の場合）

令和

様
受診料

入・外

領収書No.

発行 日

費 用 区 分年 月

負担割合

日 〜 令和

年 月

本・家

区

分

投

薬

日

令和 年 月 日
初・再診料

入院料等
点

保

険

注

射

リハビリテーション

精神科専門療法

点

点

診断群分類
（DPC）
点

評価療養・選定療養

保険外
負 担 （内訳）

在宅医療
点

点
病理診断

医学管理等
点

点

食事療養

置

査

画像診断
点

手

術

点

点
麻

点

酔

放射線治療
点

点

円

保
合

保 険
（食事・生活）

険

保険外負担

計

円

円

円

負担額

円

円

円

領収額
合 計

円

※厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には、医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています。

東京都○○区○○
○○○病院

○−○−○
○ ○
○ ○

領収印

項目名

再診 ・外来診療料（その他）
処方 ・処方箋料検査 ・生化学検査（1）

点数 回数
＊＊
＊＊

1
1

＊＊＊
A L P 、L A P 、
γ- G T 、
CK、ChE、アミラーゼ、
総 蛋 白 、アルブミン、

1

ビリルビン/総ビリルビ
点

生活療養
円

その他

（内訳）

検
点

処

受診日

受診料

ン/直（10項目以上）
・生化学的検査判断料（Ⅰ） ＊＊
・B-V
＊＊

1
1

4 医療費のしくみ

請求事務

４

29

医療費のしくみ（1）診療報酬の決め方⑴現物給付、個別出来高払方式
保険給付には、医療を受けるのに必要な金銭を支給する現金給付方式と、
病気・けがを治すのに必要な医療を現物で給付する現物給付方式があります。現金給付方式では、医療に要した費用を患者がいったん保険医療機関に支払い、後でその費用を保険者に請求して払い戻しを受けます。現物給付方式では、患者が保険医療機関で医療を受け、その費用を保険者が保険医療機関に支払います。わが国では、この現物給付方式を採用しています。
保険者が保険医療機関に支払う医療費（診療報酬といいます）は、個別
出来高払方式で行われています。この支払方式は、各診療行為についてそ
れぞれ評価を行い、実際に行った診療行為の評価額の合計額を診療報酬として支払う方式です。各診療行為の評価は診療行為の難易度などに応じて金額でなく点数で定められています。これを点数単価方式といい、現在 １
点単価は10円となっています。
⑵中医協（中央社会保険医療協議会）
診療報酬は、厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会（中医協といいます）に諮問し、その意見を聞いて定めます。中医協は、保険者、被保険者、事業主等を代表する委員 ７ 名、医師、歯科医師、薬剤師を代表する委員 ７名、公益を代表する委員 ６ 名で構成されています。

（2）診療報酬点数表とは「診療報酬点数表」は、健康保険（後期高齢者医療制度を含みます）で療養（医療）の給付として支払う各診療行為の費用を「診療報酬の算定方法」という告示によって定めたもので、保険医療機関で行う保険診療行為はすべて診療報酬点数表に基づいて点数化され、その診療行為の内容も細かく規定されています。
たとえば、初診の場合の診察料は何点、この検査をした場合は何点、この手術をした場合は何点というように、それぞれの診療行為ごとに診療報
酬の点数を定めたものと理解すればよいでしょう。
健康保険以外の社会保険、国民健康保険及び公費負担医療による診療行
為の診療報酬にも適用されています。
「診療報酬の算定方法」は、本文と ３ つの別表から構成されており、本文では、診療報酬の算定方法などが示され、点数 １ 点の単価を10円とする
ことも定められています。
診療報酬点数表は「医科診療報酬点数表」（別表第 １ ）、「歯科診療報酬点
数表」（別表第 ２ ）、「調剤報酬点数表」（別表第 ３ ）となっています。

診療報酬点数表は、健康保険法第76条第 ２ 項の規定により、厚生労働大臣が告示しています。そのなかで、別表第 １ を「医科診療報酬点数表」、別表第 ２ を「歯科診療報酬点数表」、別表第 ３ を「調剤報酬点数表」と定め、算定することになってい
ます。

30

第１章

保険請求事務の基礎知識

請求事務

本書では医科診療報酬点数表について勉強していきます。
⑴医科診療報酬点数表
医科診療報酬点数表は、第 １ 章「基本診療料」、第 ２ 章「特掲診療料」、
第 ３ 章「介護老人保健施設入所者に対する医療に係る診療料」、第 ４ 章「経過措置」で構成されています。 １ つ １ つの診療行為は、基本診療料のみの算定か、基本診療料と特掲診療料を併せて算定することになります。
①基本診療料（本書においては第 ２ 章）
第 １ 章の「基本診療料」は、一連の医療サービスを初診、再診、入院という基本的な医療行為の費用として、その際に行われる特掲診療料に掲げられていない簡単な診療行為の費用も一括して支払う方式で、第 １
部「初・再診料」と第 ２ 部「入院料等」の ２ 区分から成り立っています。
②特掲診療料（本書においては第 ３ 章）
第 ２ 章の「特掲診療料」は、基本診療料として一括して支払うことが妥当でない特別の診療行為に対して個別的に評価を行い、個々に点数を設定したものであり、それらの診療行為を行った場合は、特に定めがある場合を除いて、個々にそれらの費用を支払う方式です。この特掲診療料は、第 １ 部「医学管理等」、第 ２ 部「在宅医療」、第 ３ 部「検査」、第 ４
部「画像診断」、第 ５ 部「投薬」、第 ６ 部「注射」、第 ７ 部「リハビリテーション」、第 ８ 部「精神科専門療法」、第 ９ 部「処置」、第10部「手術」、
第11部「麻酔」、第12部「放射線治療」、第13部「病理診断」及び第14部「その他」の14区分から成り立っています。
③介護老人保健施設入所者に係る医療に係る診療料（本書においては省略）
第 ３ 章の「介護老人保健施設入所者に係る診療料」は、介護老人保健施設の入所者である患者に対して行った療養又は医療の給付に係る診療報酬の算定方法を定めたものです。
④経過措置（本書においては省略）
第 ４ 章の「経過措置」は、第 １ 章「基本診療料」の規定にかかわらず、
特定の診療料について算定できる保険医療機関や算定できる期間などを定めています。
⑵診療報酬点数表の実施上の留意事項「医科診療報酬点数表」（告示）のみでは、実際に運用する場合に、その適用範囲あるいは適用条件等が必ずしも明確でないことがあります。このような点を補充するために、厚生労働省保険局医療課長より「診療報酬点数表の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について」という通知が出されています。この通知は、実際に行った診療行為の費用を「診療報酬点数表」によって算定する場合の留意点について、具体的に規定したものです。したがって、それぞれの診療行為の点数を算定する際には、留意事
項を十分に把握・理解しておく必要があります。この留意事項通知は、点数表制定の際に出された後も改正あるいは追加されますので注意します。

「医科診療報酬点数表」
は本書では「診療報酬点数表」として略している場
合もあります。

5 診療報酬の請求から支払いまで

請求事務

５

31

診療報酬の請求から支払いまで（1）診療報酬請求事務
保険医療機関では、その診療報酬について、窓口ではその一部分しか一部負担金として徴収しません。では、残りはどこへ請求するのでしょう。
保険者に代わって保険給付を行ったのですから、保険者へ直接請求すべきなのですが、それでは非常に事務処理が煩雑になります。そこで、請求側である保険医療機関と支払側である保険者との間に第三者的な審査支払機関が設けられております。

診療報酬請求事務は下図のような一連の流れになります。
保険診療

請求事務

診療報酬請求（保険医が治療）（月末〜翌月初め）（毎月10日締切）

診療録記載

診療録整理

審査支払機関（カルテ）
合計欄チェック（ 国保連合会 ）窓口徴収

診療報酬明細書

レセプトの審査（一部負担金等）（レセプト）
の作成

支払い

（カルテ）

支払基金

●診療録（カルテ例）と診療報酬明細書（レセプト例）
次頁のカルテは、実際に保険医療機関における保険医の記載した診療録（カルテ）です。診療録と書かれた用紙（図 １ ）に患者の「近石みずき」さんの保険証番号や生年月日、住所などが記載されています。
傷病名は「副鼻腔炎」です。開始が令和○年 6 月 1 日となっており、カルテ第 ２ 面（図 ２ ）も○. 6 . 1 で初診となっていますから、この病気で初めて来院（診療所）したものです。 6 月10日まで ４ 日間の診療ですが、患者が来院するたびに会計欄（診療の点数等）（図 ３ 下段）にその日の診療内容の点数を記入し、一部負担金を徴収します。翌月（ 7 月）の10日までに、
１ か月分の診療費を請求しますが、請求するための用紙は診療報酬明細書（レセプト）医科入院外（図 ５ ）又は医科入院（図 ６ ）のいずれかを使用します。
（図 ４ ）は、診療録の記載内容から作成された「近石みずき」さんのレセプトです。

第三者的な審査支払機
関とは、支払基金、国保連合会を指します（38、39頁参照）。

32

第１章

保険請求事務の基礎知識

請求事務〈図 １ 〉診療録（カルテ）第 １ 面

療51424601○

10
番号

28 （枝番）02

受
診

1 2

2 2

みずき

（
生年月日 明・大・昭・平・令 20 年 12 月 22 日生

住

所

職

業

才）

東京都江戸川区○○○
電話

者

2 0
2 0

近石

受診者

男・女

ちか いし

ふりがな

（被扶養者）

録

老人
・
併用
・
家族
・
本人

診

03 （ 3689 ）△△△△

子

被保険者
との続柄

受給者証

品川区大崎 ○○○
01130012 全 国 健 康 保 険 協 会 印（東 京 支 部）

公費負担者番号（市 町 村 番 号）
公 費 負 担 医 療の 受 給 者 番 号
有 効 期 間年月日

交 付 月 日

年

月

日

保険証確認
1
2

7

3

8

6

9

4

5

6

11

12

1

10

特記事項（禁忌等）

（紹介者）
名

職務

１） 副鼻腔炎
２）
３）
４）
５）
６）
７）
８）
傷

病

名

開

始

令和○年
6月 1 日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日
年
月
日

終
月
月
月
月
月
月
月
月

了
年
日
年
日
年
日
年
日
年
日
年
日
年
日
年
日

転

帰

中止 中止 中止 中止 中止 中止 中止 中止
・
・
・
・
・
・
・
・
死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡 死亡
・
・
・
・
・
・
・
・
治ゆ 治ゆ 治ゆ 治ゆ 治ゆ 治ゆ 治ゆ 治ゆ病上・外 上・外 上・外 上・外 上・外 上・外 上・外 上・外傷

労 務 不 能 に 関 す る 意 見
意見書に記入した労務不能期間
意 見 書 交 付
自
月
日
自
日間
年
月
日
至
月
日
至
自
月
日
自
日間
年
月
日
至
月
日
至

備

業務災害又は通勤災害の疑いのある場合は、その旨
考

公費負担者番号
公 費 負 担 医 療の 受 給 者 番 号

診 療 期間満了
実日数 予 定 日

日

年
日
年
日
年
日
年
日
年
日
年
日
年
日
年
日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

日

月

入 院 期 間
月
月
月
月

日
日
日
日

日間
日間

5 診療報酬の請求から支払いまで

請求事務〈図 ２ 〉診療録（カルテ）第 ２ 面
既往症・原因・主要症状・経過等

処方・手術・処置等（マイナンバーカードを保険証として利用し、医療情報の取得に同意した患者）

○．6．1

初診

鼻閉 膿性鼻汁
咳
鼻漏

○．6．1

電子資格確認）１W黄色

鼻処置（鼻吸引）
ネブライザー
リンデロン点眼・点耳・
点鼻液0.1％

薬剤情報提供0.5mL

ベストロン耳鼻科用1％1mL

生食（5mL1管）

2mL

RP
サワシリン細粒10％100mg 6g
分3×5日分

○．6．5

○．6．5

鼻処置（鼻吸引）
ネブライザー do

診
種
別

月
日

計

療

の

点

数

33

等
合
点 数

計

食事・生活療養

負担金
標 準
算定額
徴収額
負担額

34

第１章

保険請求事務の基礎知識

請求事務〈図 ３ 〉診療録（カルテ）第 ３ 面
既往症・原因・主要症状・経過等

処方・手術・処置等

○．6．6

○．6．6

鼻閉、少しいい

鼻処置（鼻吸引）

咳減少

ネブライザ
リンデロン点眼・点耳・
点鼻液0.1％

0.5mL

ベストロン耳鼻科用1％1mL

生食（5mL１管）

2mL

RP
サワシリン細粒10％100mg 6g
分3×3日分

○．6．10○．6．10

鼻処置（鼻吸引）
ネブライザ do

42

14

16

12

14

425

6

5

75

16

12

14

117 １,350

6

75

10

75

6

6

計

292 225

4×3

4

32

11

16

12

14

182 １,550

16

12

14

117 １,350

22

64

48

56

841

42

84

14

剤

方

11

等

薬

剤

4×5

数

ネブライザ

調

服

4

日

6

点

鼻処置

内

情

292

の

基

薬

診

1

療

調

再

診

処

初

月

診

別

種

合

計

食事・生活療養

点 数

負担金
標 準
算定額
徴収額
負担額
1,280

2,530

5 診療報酬の請求から支払いまで

35
請求事務

〈図 ４ 〉診療報酬明細書（レセプト）医科入院外

令和○ 年 6 月分

保険者
番

公費負担
医療の受
給者番号①
公費負担
医療の受
給者番号①

公費負
担者番
号 ①
公費負
担者番
号 ②

氏
名

地及び
名

称

14

往
夜

深夜・緊急
在宅患者訪問診療

在

医学管理

宅

4

13

診
間

そ
薬

の

回
回
回

薬剤

11 ×

調剤
薬剤
薬剤

投

22 屯服
23 外用

薬

×

調剤

25 処
26 麻

方
毒

27 調

基

42 ×

回

注 射

回

32 静

脈

内

33 そ

の

他

回
回

処置

薬

剤

薬

剤

薬

剤

薬

剤

8

月

日

日
日

13

薬剤情報提供料

21

サワシリン細粒 10％40

鼻処置（鼻吸引）
ネブライザー

16×4
12×4

リンデロン点眼・点耳・点鼻液0.1％
0.5mL
ベストロン耳鼻科用1％1mL
生食（5mL1管）
2mL

14×4

32
22

日

292×1
4×1
4×8

6.0

84
14

112
56

回

麻酔
手術

回

60

病理
検査

回

診断
画像

70

① 公費②
その他 保療 険養公費
の 給 付

80

単位
回
回

31 皮下筋肉内

40
50

2

単位
回
単位

年

4

初診料
医療情報取得加算２

回

8
2

（3）

治ゆ 死亡 中止

11

他
剤

21 内服

30

回
回

夜

日

診療実日数

深

20

×
×

外
日

回
回

月

床）
保険 公費① 公費②

再 診

間

×
×

公費分点数

年

帰

病 名

時
休

75 ×

292 点
225

（2）

転

診療開始日

傷

再
診
外来管理加算（令和 ○ 年 6 月 1 日
（1）

（3）

12

5 1 4 2 4 6 0 1 ･ 2 8 （枝番）0 2

の所在

（2）

1回
3回

）

療機関

（1）副鼻腔炎

時間外・休日・深夜

10 ９ ８７（

保険医

特 記 事 項

職務上の事由 1 職務上 2 下船後３月以内 3 通勤災害

診

0 1 1 3 0 0 1 2

手帳等の記号・番号

1 男 2 女 1 明 2 大 3 昭 4 平 5 令 20・12・22 生

初号

被保険者証・被保険者

近石みずき

11

1 1 社・国 3 後期 1 単独 2 本外 8 高外−
2 2 併 4 六外
2 公費
3 3 併 6 家外 0 高外7

医療機関コード

給付割合（医科入院外）

都道府
県番号

医科

診療報酬明細書

回
処

方

薬

回

箋
剤

請

点 ※

求

決

定

点 一部負担金額

841
点 ※

点

点 ※

点

減額

円

割（円）免除・支払猶予円
円 ※高 額 療 養 費円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点※実物レセプトはA４判大です。練習用には拡大コピーしてお使いください。