精神経誌（2011）113 巻 1 号

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特集 OCD の病態仮説と治療理論

OCD の行動療法と発症，維持，悪化，治療に関する仮説
飯倉康郎

強迫性障害（OCD）は，発症のしかたや症状の内容や治療への反応性などに関して多様な疾患である．本稿では OCD を，曝露反応妨害法（ERP）の有効性という観点から，1. ERP が有効である OCD と，2. ERP が有効でない OCD に分類した．さらに，1. を，A）容易に ERPが行える群と，B）何とかすれば ERP が可能になる群に分類した．その B）の ERP を行いにくくしている要因として，1）高くない知的機能，2）他の精神疾患の合併，3）不合理性の自覚が不十分，4）著しい生活の障害，5）不十分な動機づけ，6）他に抱えている問題，をあげた．そして，それらの要因に対して ERP が可能になるための治療の工夫について述べた．また，2.
ERP が有効でない OCD の代表的なタイプである強迫性緩慢の病態と治療について述べた．さらに，3. 強迫症状をもつが，ERP が有効でない，OCD 以外の精神疾患の鑑別についても言及した．
索引用語：強迫性障害（OCD），行動療法，曝露反応妨害法（ERP），多様性，分類は じ め に．OCD の発症・維持・悪化に関する仮説

強迫性障害（OCD）に対して曝露反応妨害法

図 1は，OCD の発症・維持・悪化の仮説につ（ERP）は効果のある治療法として確立されていいて，筆者が考えているいろいろなパターンを図る示したものである．行動療法の専門家は，かつて．しかし，実際の臨床では，ERP が比的容易に行える場合と，ERP を行うためにはさ

OCD の発症について行動療法の考え方のみでのまざまな行動療法の技術を駆使したり，薬物療法説明を試みてきたが，行動療法だけでは説明できを援用したりするなど治療の工夫を要する場合がない部分が多いことが明らかになっている ．

ある．また，ERP の適応でない OCD のタイプもあり発症のしかたには，図 1で示すように，生活状，その場合，ERP 以外の行動療法の技

況の変化や契機となる出来事の自覚があり，発症術が必要となる．さらに，強迫症状をもつ OCD時期が比 的はっきりしているタイプと，いつ発以外の精神疾患もあり，その鑑別や治療にも行動症したかわからないような「じわじわの」発症の療法の技術は用いられている

し か た の タ イ プ が あ る．発 症 の し か た に よ る．

本稿では，こうした行動療法の観点から OCD

OCD の分類に関して，本村らは 発症前の生活を分類し，その分類に沿ったいろいろなタイプの史上の重要な生活状況の変化 と 発症の契機とOCD の特徴を述べ，それぞれの行動分析や治療なった体験 の有無による分類と治療反応性に関のしかたの概略について述べたい．その際，発症する興味深い研究をしている．のしかたや，「学習」などの心理学的要因や，遺図 1における遺伝的生物学的資質というのは，伝などの生物学的要因を絡めて検討を加えたい．

生まれつきもっている資質であり，知的機能や発達の問題，OCD や他の精神疾患の発症しやすさ

著者所属：特定医療法人宗仁会奥村病院

特集

飯倉：OCD の行動療法と発症，維持，悪化，治療に関する仮説

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図 1 OCD の発症・維持・悪化の仮説などとの関連があると考えられる．に持続的に直面することにより，その不安反応をまた，発症前や発症後の患者の精神状態の変化軽減させる方法であり，反応妨害法は，不安や不を学習だけで説明できるのか，その他の内因的，快感を一時的に軽減するための強迫行為を行わず外因的要因の関与があるのか，なども以後の経過にすませる方法である．傍点部は，治療は決してや治療への反応性に影響している．

治療者が無理やりさせるのではなく，患者が自分症状の推移のしかたもさまざまで，後述するの意志で主体的に行うことを意味する ．

「強迫行為による一時的な不安軽減による 悪循

ERP は，ハビチュエーションという，はじめ環 」を呈して悪化しているものや，生活していは一時的に不安が上がっても時間とともに下がる

くために曝露反応妨害法的なことをせざるを得な現象を患者が体験することを意図して行う治療法

くなって，その結果それほど症状が悪化していなである．ひとつのセッション内でこのように不安いものや，じわじわと悪化しているものや，さらが下がる現象がセッション内ハビチュエーション，に，経過とともに病態が変わったようにみえるもセッションを繰り返す毎に不安の強度が下がってのなどがある．

いく現象がセッション間ハビチュエーションと称

本稿では，こうした多様な OCD に関して，曝されている．有効な ERP を行うためには，この露反応妨害法（ERP）の有効性という観点から，2つのハビチュエーションを患者に体験してもらOCD を，1. ERP が 有 効 で あ る OCD，2. ERPうことが不可欠であると言われている ．

が有効でない OCD の 2つに大きく分類してそれどのようなタイプが ERP の適応になるかといらの特徴をまとめることにした．また，3. 強迫うと，強迫症状が図 2のような行動分析を呈して症状をもつが ERP が有効でない，OCD 以外のいる OCD である精神疾患の鑑別についても言及することにした．って高まった不安や不快感が強迫行為によって軽．すなわち，強迫観念によ減されるが，それは一時的な効果しかなく，強迫．曝露反応妨害法（ERP）の有効性の行為をしないと不安や強迫観念が再び起こるため観点からの OCD の分類に，だんだんと強迫行為の頻度や時間が多くなり，曝露反応妨害法（ERP）は，曝露法と反応妨害法を同時に組み合わせる治療技法である

結果的に少し不安になるたびに強迫行為をしない．と気が済まなくなる，という悪循環のパターンを曝露法は，不適応的な不安反応を引き起こす刺激呈しているタイプである．以後は，このパターン

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ひとつとして考えられる．
B）何とかすれば ERP が可能になる群
前述した「強迫行為による不安軽減の 悪循環 」の条件をもち，ERP の適応でありながらも，何らかの対策や工夫を施さないと ERP を効果的に行うことができない群である．その ERP を行いにくくしている要因としては，A）の裏返しになるが，1）知的機能が高くない，2）他の精神疾患が合併している，3）強迫症状の不合理性の自覚が不十分である，4）生活の障害が著しい，5）治療への動機づけが不十分である，6）他の大き
図 2 ERP の適応である OCD の行動分析な問題を抱えている，などがある．これらは，「学習」などの心理学的な要因だけでなく，とくに 1），2）などでは生物学的な要因も含んでいるを「強迫行為による不安軽減の 悪循環 」と便宜上略して述べることにする．といえる．
筆者らが実際の精神科臨床で診ている OCD では，これらの要因が全くない方がむしろ珍しい．

1. 曝露反応妨害法（ERP）が有効な OCD

このような多様な OCD に対して，さまざまな行前述した「強迫行為による不安軽減の 悪循動療法の技術が駆使されたり，薬物療法が援用さ環 」の行動分析を呈している OCD が ERP の適れたりすることで ERP が可能になっていること応となるが，実際の臨床では，容易に ERP が行が多い．そこで，これらの 1）から 6）の要因をえるタイプもあれば，ERP を行うために何らかもつケースの代表例とそれに対して考えられる主の対策や工夫を施さなければならないようなタイな治療的対応について述べる．

プがある．
A）容易に ERP が行える群

B‑1）知的機能が高くないという要因
代表例としては，知的障害＋OCD があげられ

これは，ERP を行うのに非常に好条件が整っる．たいていの場合，適応障害という診断も同時ている場合である．前述した ERP の適応の条件につけられていることが多い．知的機能が低いたである，「強迫行為による不安軽減の 悪循環 」

めに，例えば不潔などの基準がわからず強迫的なの他に，1）知的機能が十分ある，2）精神疾患の手洗い行為や回避行為が増えたり，複雑なことで合併がほとんどない，3）強迫症状の不合理性の混乱して確認行為が増えたりするパターンが多い．

自覚が十分である，4）生活の障害が比 的軽い，それに対しては，基準を明確に教えたり，難しい

5）治療への動機づけが十分にある，6）他の大きことをさせないような指導をすることがよく行わな問題を抱えていない，などの条件が整っている

れる ．また，周囲に患者の能力の限界を教えて場合は ERP を行うことが容易であることが多い

要求水準を落とすことや患者が混乱しにくくするといえる．RCT 研究などのあらかじめ治療の時ために薬物療法を援用することもある．このよう間と回数が設定されている外来 ERP プログラムなことを行ってはじめて ERP が可能になることにエントリーできた対象者は，このような条件をが少なくない．また，環境調整を行うだけで強迫備えていることが多い．臨床研究における ERP症状がなくなり，ERP を行う必要がなくなるこの高い治療成績は，このような好条件が整った比ともある．その場合の診断は知的障害＋適応障害

的均質な OCD を対象にしていることも理由ののみでもよいと思われる．

特集

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31B‑2）他の精神疾患の合併という要因場合でも，治療は，まず，うつ状態の改善を優先

この場合，OCD の発症・維持・悪化にかなりすることがほとんどであると考えられる ．薬物生物学的要因が関与していることが考えられる．

療法や環境調整や種々の精神療法を行ってうつ状

こ こ で は 代 表 例 と し て，広 汎 性 発 達 障 害，態の改善をめざし，その後に OCD 症状が残存しADHD，うつ病の 3つの例を挙げる．ていれば ERP の適用を検討するというようなア＋OCDa）広汎性発達障害（PDD）
PDD があると，こだわり，混乱，パニック，プローチのしかたが妥当と思われる．
B‑3) 不合理性の自覚が不十分であるという要強迫症状が混在して収拾がつかないことが多い．

因

その場合，行動分析を行い，PDD の部分と，「強ERP を行うためには強迫症状に関する不合理迫行為による不安軽減の 悪循環 」の OCD の性の自覚は不可欠な条件といえる．しかし，長年部分を整理することがよく行われる．そして，症状が続いたためにそれがあいまいになっていた

PDD に関しては，パニックを起こしにくいようり，動揺しやすくなっていることもよくある．そな生活のしかたの指導をしたり，混乱させにくくのようなときに，「昔はそんなことしてなかったする生活のパターン化を試みる ．また，患者にんですよね 」，「いつもそんなことを気にしない心理教育を行い，PDD の特徴に関しての理解をといけないのは不自由ですよね」，「本当にそんな深めることも行う．衝動性やこだわりに対して薬ことが起こると思いますか物療法を併用することも少なくない．このようにとを言っていたらどう思いますか 」，などの認してある程度安定した状態になって初めて「強迫知的アプローチがしばしば用いられる行為による不安軽減の 悪循環 」を呈する OCDによって，不合理性の理解が深まることもあるし，の部分への ERP が可能になることが多い．

そのアプローチへの反応が妄想との鑑別の判断材」，「他の人が同じこ．それb）注意欠如・多動性障害（ADHD）＋OCD料になることもある．また，非定型抗精神病薬なADHD の特徴である，カーッとなりやすい，どの薬物療法が併用されることもある．このよう被害的になりやすい，気が逸れやすい，などによな治療を行った後に ERP が可能になることもあって ERP が行いにくくなっているパターンが多る．

い．それに対しては，ADHD の行動パターンをB‑4）生活の障害が著しいという要因

患者に心理教育したり，実際に起こった場面を取

これは，「強迫行為に よ る 不 安 軽 減 の 悪 循

り上げてその場で指導したり，できるだけ飽きさ環 」によって，強迫行為が著しく悪化して，自せないような治療の進め方を工夫する ．とくに，立した日常生活ができなくなっている場合であり，すぐに褒めるという即時強化は有効であることがこのようなときに ERP を行おうとしてもうまく多い．また，衝動性のコントロールのための薬物いかないことが多い．ある程度のレベルの日常生療法もしばしば用いられる．このような対策や工活ができるまでは ERP にこだわらず，強迫行為夫を行うことによって ERP を効率よく行えるよが出現しにくいように環境を調整したり，生活でうになることが多い．

きるための行動を形成するような行動療法の技法

c）うつ病＋OCDがしばしば用いられる ．例えば，生活行為をパOCD にうつ状態を併発していると，ERP の効ターン化して，「この通りにしましょう」と教示果が得られにくいことがこれまでいわれている．

したり，保証や確認行為をある程度容認すること

一方，このうつ状態に関しては，OCD の症状がもある．そうしたアプローチの結果，患者の苦痛悪化したことによる二次的なうつ状態，強迫症状や混乱が減って，ある程度自力での生活が可能にをもつうつ病，OCD とうつ病の二重診断，などなり，そこではじめて ERP が可能になることがの可能性があり鑑別が必要である．ただし，どの多い．

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32B‑5) 治療への動機づけが不十分であるという要因

1）一次性強迫性緩慢
山上は，一次性強迫性緩慢の強迫症状の行動分

動機づけが不十分である理由としては，まず，析の特徴を，「強迫行為で不安が下がるのではな

患者が疾患や治療法の意味をよく理解していないく，逆にいくらやっても遂行できずに不安が高ま場合がある．患者が「わかってます」と述べているというパターン」と報告しているが ，これは，ても実際はわかっていないことがしばしばある ．

明らかに ERP 適応の「強迫行為による不安軽減

この場合は，面接の中で具体的な場面をピックアの 悪循環 」のパターンとは異なる．

ップして，患者が何を考えてどう行動しているの一次性強迫性緩慢は，ほとんどが青年期初期にかを詳しく聞き出すことによって患者の理解を深じわじわと発症し，一連の行為の流れが細分化さめる必要がある．

れ，それぞれが何度も繰り返される．その結果，一方，患者の性格傾向や考え方が，依存的，他日常生活行為に非常に時間がかかるようになる．

罰的，悲観的，all or nothing，など極端なパタ

その後，慢性的な経過をたどり，生活できない程ーンである場合は，治療への意欲が動揺して，安度にまで達することが多い．ERP が無効であり，定した ERP が行いにくいこともよくある．これモデリング，プロンプティング，シェイピング，らの偏った考え方の傾向を理解してもらうためにペーシングによる行動形成が中心となるが，治療は，患者ができるだけ感情的にならずにすむよう効果が般化しにくい，という特徴がある．

な説得力のある説明のしかたを工夫する必要があ

2） 後から出現する 強迫性緩慢る ．それがうまくいくと，患者の精神状態の動

1997年の著書の中で山上は，「13，4歳頃ま揺が減り，治療への動機づけが高まって ERP がでに強迫症状が発症し，そののちも強迫症状が持行いやすくなることがある．

続して普通の生活ができないまま長年経過していB‑6）他の大きな問題を抱えているという要因

る患者は，初めのうちはよくみられる強迫症状でその問題が，経済的な問題である場合には，こあったものも，この症例（一次性強迫性緩慢）にれが解決しないと落ち着いて治療に集中することみられるような状態に変化していくことが少なくができないため，ケースワークが重要となる．まないこともわかった」と述べているが，筆者らのた，親子，夫婦，友人，職場などとの対人関係が研究グループでもこのようなケースを数例経験し問題となる場合は，「対人関係の問題を先に改善ている．

して，ある程度精神的に安定しないと ERP が行えないケース」と，逆に，「強迫症状が改善することによってこれらの対人関係の問題も解決しやすくなるケース」がある ．

3. 強迫症状をもつが，ERP が有効でない，OCD 以外の精神疾患
図 3は，強迫症状を主訴として受診した患者がどのように診断されていくかの概略を示したもの

2. 曝 露 反 応 妨 害 法（ERP）が 有 効 で な いである．このように強迫症状を主訴として受診しても，診断は OCD とは限らず，強迫症状をもつ

OCD
これは，
「強迫行為に よ る 不 安 軽 減 の 悪 循

他の精神疾患の場合がある．例えば，妄想に基づ環 」を呈していないタイプの OCD であり，代く強迫行為をもつ統合失調症や，こだわりに基づ表例として強迫性緩慢が挙げられる．強迫性緩慢

く強迫行為をもつ広汎性発達障害（PDD）や，については一次性強迫性緩慢に関しての研究がこ

うつ病の症状のひとつとして強迫症状が出ている

れまで報告されてきたがケースや，強迫行為は多くても不合理だと本人は，筆者らの経験では，一次性とは考えにくい 後から出現する 強迫性

思っていない強迫性パーソナリティ障害

緩慢のタイプもあると考えている．

（OCPD）や，不適応反応として一時的に強迫症

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飯倉：OCD の行動療法と発症，維持，悪化，治療に関する仮説

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図 3 強迫症状の評価・診断の流れ

2）Foa, E.B., Steketee, G., Graspar, J.B., et al.:状が出ている適応障害，などがある．
一方，OCD と診断された場合でも，ERP が適Deliberate exposure and blocking of obsessive‑compul-

応 の OCD と ERP が 適 応 で な い OCD が あ る．

sive rituals; Immediate and long‑term eﬀects. Behav-

また，前述したような他の精神疾患と OCD の二重診断の場合もある．
これらの鑑別は必ずしも容易ではなく，治療しior Therapy, 15; 450‑472, 19843）Greist, J.H.: An integrated approach to treatment of obsessive compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 53; 38‑41, 1992

ながら診断を検討することも少なくない．現在の患者の病態に対してどのようなことが可能かとい

4）飯倉康郎 : 強迫性障害の治療ガイド．二瓶社，大阪，1999

う観点から治療の対象や目標や方法を検討するよ5）飯倉康郎 : 強迫性障害の行動療法―「不完全な曝うなアプローチを行い，その反応をみることが重露反応妨害法」への対応―．精神療法，28 （5）; 545‑553,

要と思われる．

20026）飯倉康郎 : 強迫症状の治療と認知‑行動療法の活

お わ り に精神科臨床で診る OCD にはさまざまなタイプがある．本稿のような ERP の有効性の観点からの分類を行うには，詳細な行動分析と病歴聴取（特に発症，維持，悪化のしかた）が不可欠である．このような分類によって患者がどのタイプに用．精神療法，30（6）; 613‑622, 2004
7）飯倉康郎 : 強迫性障害の入院治療．強迫性障害の行動療法（飯倉康郎編著）．金剛出版，東京，p.132‑175,20058）飯倉康郎，松岡洋夫 : 強迫性障害に対する行動療法の実際．明治製菓，東京，2005
9）飯倉康郎 : 重症強迫性障害に対する行動療法の入属しているかがわかると治療方針が立てやすくな院治療プログラム―「入院環境」の意義の再考，ならびにると思われる．

「入院環境」設定の工夫について．精神科臨床における行動療法．岩崎学術出版社，東京，p.59 ‑67, 2010
文献1）Emmelkamp, P.M.G.: Phobic and Obsessive‑compulsive Disorders; Theory, Research and Practice.
Plenum Press, New York, 1982

10）飯倉康郎 : 外来における強迫性障害の行動療法の概略と実際．精神科臨床における行動療法．岩崎学術出版社，東京，p.68‑78, 201011）飯倉康郎 : ひとりの場面における曝露反応妨害法

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34がうまくいくための方策―不安耐性が著しく低い OCD 患

ment failures.Behavioural Psychotherapy,13; 243‑255,

者の行動分析と治療経過より．精神科臨床における行動療1985

法．岩崎学術出版社，東京，p.99 ‑114, 201019）Steketee, G.: Obsessive‑Compulsive disorder.

12）飯倉康郎 : 執拗な強迫症状を伴う統合失調症圏障害の治療―薬物療法と行動療法の連動 ．精神科臨床にお け る 行 動 療 法．岩 崎 学 術 出 版 社，東 京，p.143‑158,

International Handbook of Behavior M odiﬁcation andTherapy, 2nd ed（ed. by Bellack, A. S., Hersen, M.,Kazdin, A. E.）. Plenum, New York, 1990
20）Takeuchi, T., Nagawa, A., Harai, H., et al.:201013）飯倉康郎 : 精神科臨床ケースプレゼンテーションの技術―（認知）行動療法から学ぶ．金剛出版，東京，Primary obsessional slowness; long‑term ﬁndings.
Behav Res Ther, 35（5）; 445‑449, 199721）The Expert Consensus for obsessive‑compul-201014）Meyer, V.: Modiﬁcation of expectations incases with obsessional rituals.Behav Res Ther,4; 273‑

sive disorder: Treatment of obsessive‑compulsive disorder. J Clin Psychiatry, 58 (suppl. 4); 2‑72, 199722）富田真弓，中尾智博，中谷江利子ほか : OCD の280, 1966
15）本村啓介，山上敏子 : 強迫性障害の発病状況―治療的観点から．精神医学，42（5）; 499 ‑507, 2000

発症状況と治療反応性の調査―ライフイベントや契機となる体験を中心に．精神医学，49（12）; 1239 ‑1248, 200716）中川彰子 : 広汎性発達障害と強迫性障害．精神療法，35（5）; 592‑598, 200923）山上敏子 : 強迫神経症の行動療法．九州神経精神医学，33（1）; 1‑7, 198717）Rachman, S.J., Hodgson, R.J.: Obsessions and24）山上敏子 : 一次性強迫性緩慢の一女性の治療経過と現在．行動療法 2．岩崎学 術 出 版 社，東 京，p.75‑87,Compulsions. Prentice Hale, New York, 198018）Salkovskis, P.M., Warwick, H.M.: Cognitive

1997

therapy of obsessive compulsive disorder‑treating treat-

Classiﬁcation of OCD in Terms of Response to Behavior Therapy,
Manner of Onset, and Course of Symptoms

Yasuro IIKURA
Okumura HospitalObsessive‑compulsive disorder（OCD）is a heterogeneous disease in terms of manner ofonset, dimension of symptoms, and responses to psychological or pharmacological treatments. This paper groups cases of OCD into “eﬀective”and “ineﬀective”types, based on
their responses to exposure and response prevention（ERP）. In the next phase,cases in the“eﬀective”categorywere further broken down into Type A,characterized as readilyresponding to ERP, and Type B, characterized as not readily responding to ERP.
Factors associated with Type B include: 1）below‑average intelligence,2）co‑morbidityof other mental disorders, 3）insuﬃcient recognition of irrationality of OCD symptoms, 4）Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

飯倉：OCD の行動療法と発症，維持，悪化，治療に関する仮説

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signiﬁcant diﬃculties in daily life,5）insuﬃcient motivation to follow through with ERP,and
6）other personal problems. This paper discusses possible strategies for addressing thesefactors, and thereby increasing the potential eﬀectiveness of ERP.
Next, this paper describes the characteristics and treatment of obsessional slowness asa typical type for which ERP is ineﬀective.
Finally,this paper examines the process of distinguishing between OCD and other mental
disorders that do not respond to ERP in spite of showing OC symptoms.
Authorʼs abstract

Key words: obsessive‑compulsive disorder（OCD）, exposure and response prevention（ERP）, classiﬁcation of OCD in terms of response to ERP, manner of onset,
factors that reduce eﬀectiveness of ERP