教育講演 :精神保健福祉サービスにおける根拠に基づく実践(evidence‑
basedpractice)と疫学方法論

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第10
3回日本精神神経学会総会

固回 匝目頭精神保健福祉サー ビスにお ける根拠 に基づ くevidence‑
basedpractice)と疫学方法論
実践 (三 野 善 央 (大阪府立大学人間社会学部社会福祉学科朽神保健学)

根拠に基づ く実践 (evidence‑
basedpractice,EBP)は,医学領域だけではなく対人サービス全般にわたって,その必要性が主張されるようになった.わが国の精神保健福祉サービスにおいては,いまだ効果の根拠が十分ではないサービスが提供されていることを指摘 した.EBPに関 して,それが個人の価値観を無視するものである,あるいはユーザーを研究対象と見ているなどといった倫理上の批判がなされている.しかし,EBPは個人の価値観を重視するものであるし,ユーザーの利益につながるものであることを述べた.精神保健福祉領域のサービスそれぞれのエビデンスの程度を示し,特に家族心理教育 とケアマネジメン トに関して実例を示した. しかし,対人サービスには効果に関してのエビデンスをあらためて示すまでもない基礎的なサービスがあることを指摘した. しばしば,強,RCT) を実施
力な治療効果を示す疫学手法である無作為化対照試験 (rando
mizedcontrolledtrial
することは,臨床場面では困難を伴うとの指摘があるが,それを克服するための方法論を提示 し,さらに選択バイアスに十分に配慮 した対照試験の価値を強調 した.最後に,EBPはサービス利用者の立場に立って発展すべきであることを述べた.

は じめ に｢精 神 お よび行 動 の障 害｣ お よび ｢ア ル ツハ イ マ

わが国 の精 神 保健福 祉 サ ー ビス は精神 病 院 入 院

ー病 , て んか ん｣ とされ る者 は 302万 人 に及 んで中心 主義 で あ る と, 国際 的 に も, 国 内的 に も批判

3万 人 弱 とい る. また精 神 科病 院 在 院 患 者 数 は 3され て きた. それ に応 え る形 で精 神保健 法, そのな ってお り,循 環 器 系疾患 と並 んで最 も高 くな っ

後 の精神保健 福 祉 法 へ の改正 が行 われ,地域 ケアて い る. したが って, これ ら患者 の医療 あ るい はへ の転換 が行 われ てい った.

ケ ア に要 す る社会 的負担, あ るい は社 会 的損 失 はしか しなが ら精 神病 院 の在 院患者数 は減 少 して大 き く, これ か ら も増 大 す る こ とが推 測 され る.

お らず, わが 国 の精 神保健福 祉 サ ー ビス は精 神病

今 後 問 われ るの は地域 で生 活 す る精 神 障害 者 へ院 入 院主義 か ら脱 却 して い ない との深刻 な批判 がの保健 医療福 祉 サ ー ビス を質 量 ともに十 分 な もの

あ る. その一 方 で, よ り詳細 な分 析 を行 う と,外として い くこ とで あ る. そ う した 中 で さ まざ まな

来 患者数 は急激 に増加 してお り,地域 ケ ア は着 実

サ ー ビスが本 当 に効 果 的 なの か否 か につ いて検証

7年 のに進 んで い る と考 えて 間違 い な い.平 成 1す べ き との考 え方 が 広 が って い る. まず EBPに患者 調査 に よれ ば,精 神疾 患患者 数 は統 合失調 症

つ いて説 明 しよ う.

76万 人, うつ病 な どの気 分 障害 92万人 ,神 経症
9万 人 な どで あ り,性 障 害, ス トレス関連 障 害 5

教育講演 精神保健福祉サービスにおける根拠に基づ く実践 (evidence‑basedpr
actice)と疫学方法論 座長 :後藤雅博 (新潟大学医学部保健学科)

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精 神 経誌 (2007)10
9巻 10号

根拠に基づ く実践

治療効果が明確でないサー ビスが提供 されている,(evidence‑basedpractice,EB㌢)とはあるいは新 しいサービスを提供する場合にはそのさまざまな対人サービスが根拠 に基づいた もの

効果の根拠が明白なものでなければならない といであるべ きという考 え方は,当初,医学医療分野う批判である.

で 強 調 さ れ,根 拠 に基 づ く医 療 (evidence‑basedmedicine,EBM) として発展 してきた. こ

EBPへの批判

れは医療 ･治療の方法を選択 し,実践するための方法論であ り,根拠 は臨床疫学 による.すなわちEBPへの批判 もある.第 1に,最 も強 い批判
は,EBPでは数量的な判定 を行 うことか ら,個データを疫学的,生物統計学的手法で入手可能な別の問題が無視 される,個人 を大切 にしていない,信頼で きる根拠を把握 した上で,理 にかなった医とのものである.第 2には,エビデンスを蓄積す

療 を行 うための一連の行動指針 とされ る.根拠 はるためには疫学研究が必要であるが,当事者,ユ臨床疫学 による.すなわちデータを疫学的,生物ーザーを研究対象 とすることは非倫理的であると統計学的手法で解析 し,最 も適切な臨床判断を下の批判である.それではこうした批判 はどのようす方法論である1‑2).に考 えるべ きなのであろうか.

こうした立場は次第 に他の対人サー ビスにまで

ひ とつの答 えは,EBPの原則 の中 にある.磨広がっていった.保健サービス分野では根拠に基則のひ とつは,臨床決断はエビデンスだけでは決づ くヘルスケア (evidence‑basedhealthcare),まらない ということであ り, もうひ とつはエ ビデ

臨床 心理 分野 で は根拠 に基 づ く臨床 心理 (evi‑ンスにはヒエラル ヒ‑があるとい うことである2).

dence‑basedclinicalpsychology),社会福祉分野 で は根拠 に基づ く社会福祉 (evidence‑basedsocialwelfare)な どが提唱 されていった.そし前者の原則が EBPでは個別 の問題が無視 され る人の価値観が重視 され,エ ビデンス と個人の価値て これ らを総称するもの として根拠 に基づ く実践観が食い違 う場合には個人の価値観が優先 される.

(evidence‑basedpractice,EBP) という概念が提唱 された.との疑問への答 えとなる.臨床判断の場面では個一例 を示そう.作業所 に通 う男性の父親が非常に批判的で,感情表出 (EE)研究の立場 か らす

EBP とは,良識 的 に,思慮分別 を もって,なれば明 らかに高 EEである.父親 と面識のある精

おかつわか りやす く,現在の最 もよい科学的なエ神保健福祉士が これまでの EE研究,家族心理教ビデ ンス を,精神保健福祉領域 でのアセスメン育研究のエ ビデンスか ら父親 を家族心理教育 に誘ト･介入の中で用いてい くものである.

おうと考 えた. しかしなが ら父親 は頑 として拒否

それではなぜ EBPが精神科 リハ ビリテーシ ョする.その理由は病気なのは息子であ り,自分はンに必要 となったのであろうか. とりわけ医学領

その理解のために割 く時間がない というものであ域では ｢根拠のなo治療｣のために多 くの間違いった. また当事者 自身 も,父親を嫌ってお り, 自が起 こってきた ことの反省があったか らである.

分の病気を理解 してほしい とは思わない との意見

精神保健領域 に限って も,ロボ トミーなどというであった.結局,心理教育の実施 はあきらめた.

人権侵害 も甚だしい手術が行われた し,ホパテな

その後,エ ビデンスに基づ き高 EEの父親 とは離どという治療効果は全 くな く,副作用のみが問題れて暮 らせば再発 リスクが低 くなることから,グとなった薬剤が長期間にわたって広 く使用 されてループホームでの自立 をすすめたが本人がそれをきた歴 史 が あった.そ う した 間違 いの根底 に拒否 した.

EBPの不在があったのである.

このように個人の価値観や噂好 とエ ビデンスがそして現在の精神科領域のサー ビスに関 しても矛盾する場合には,個人の価値観や噂好が優先 さ重大な疑問が提出されている.それは,しばしばれざるを得ないのである. したが って EBPが個

教 育講 演 :精神保健福祉サー ビスにおける根拠 に基づ く実践 (evidence‑basedpractice)と疫学方法論人 を無視するとの意見 は当た らない.

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さるのは家族であ り,当事者である.そ して,彼次にエビデンスを得 るための研究 について考 え

らか ら専門職 はユーザーのそれぞれの治療や薬 によう.自らのサー ビス提供者 を研究対象 とするこ

関する EBPの問題 に答 え切 れていない との批判とについての抵抗の大 きさを示す反対意見である.

をいただ くことはしばしば経験することである.

これについてはこれまでの研究が しばしば研究のための研究で利用者に役立たないことも多かった

精神保健福祉サー ビス と EBP

点 をわれわれは反省 しなければならない.研究が1.エ ビデンスの ヒエラル ヒ‑

本当に利用者の利益につなが るかを検証 し, さら

さて,先 に述べた ようにエ ビデンスにはヒエラに研究対象者の同意を得 るという作業が重要であル ヒ‑がある2).表 1にその構造 を示 した.最 もる.それを前提 にして,エ ビデンスを明確 にする

強力なエ ビデンス となるのが,複数の無作為化対ための臨床疫学研究 は必要である.

照試験 (randomizedcontrolledtrial,RCT)の専門職 と家族,当事者 を交 えた場 で E
BPの話

知見 をまとめ,ある治療の効果 を判定するシステをさせていただ くと, これに最 も関心を寄せて下マティック ･リビューである.そして 2番 目が 1
つ以上 の RCTであ る.EBPを語 る場合 に RC
Tがキーワー ドになるが,それは図 1に示すように

表 1 エ ビデンスの ヒエラル ヒ‑
タイプ I
I
タイプⅠ
1
Ⅰ
タイプ1
タイプⅠ
V
タイプⅤ

lつ以上の良いシステマティック ･リビュー
lつ以上の良い RCT (無作為化対照試験)
2つ以上の介入研究 (無作為化はされていない)
2つ以上の良 く計画 された観察研究
専門家の意見, これにはサー ビス利用者や介護者の意見が含 まれ る

対象者 を無作為 に介入群 と対照群の どち らかに割り付 け,介入群 には何 らかの治療 を行 い,その結果,た とえばうつ病 の再発 リスクを対照群 と比較す るとい う研究方法である.以下,無作為化 されていない介入研究,観察研究,専門家の意見な どが続 くというヒエラルヒ‑である.
こうした階層構造 を提示す ると,た とえば症例研究な どで治療効果 は明 らかなので,あ らためて

図 1 エ ビデンスの ヒエラル ヒ‑

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精神経誌 (2007)109巻 10号

RCT な どは必要ない とい う反対意見 がで る. し界各国での 30以上 の RCT での効 果 の検 証 が行か し, そ うした症例研究 の段階ではその判断はしわれてい る4･5). システマテ ィ ック ･リビューでばしば間違 うのである.

4の RCT (n‑721) を検 討 し家族 心 理 教 育は1

例 を示 そう.わた くLが長 く関わっている精神95%信は再発予防 に役立つ. その再発 リスク比 (障害 と家族 の分野で も多 くを指摘で きる.た とえ頼 区間) は 0.
72(0.
6‑0.
9) とな っ て い た. まばベイ トソンの二重拘束理論である. これは母親た社会的障害 を軽減 し,家族の感情表出を改善すが同時 に二重のメ ッセージを出す ことか ら子供がる とされている.

統合失調症 になって しまうとい ういわゆる家族病4の研究 のメタケアマネ ジメ ン トに関 して は 4因論のひ とつである.結果的 にはこれ は間違いで

アナ リシス結果 , 1) 家族の負担の軽減, 2) サー

あ り, こうした理論 のために多 くの家族 を傷つ け

ビスへの家族 の満足度 の上昇,3) ケアの コス トて しまった ことが厳 し く批判 された6). この理論の軽減 (入院 日数の減少)な どの効果が明 らかにの もとになる著作 を読 んでみる とその根拠 は症例された. また, より包括的なケアマネジメン トで研究である.

AssertiveCommunityTreatment)
ある ACT (また過去 に,精神障害者の触法行為,致死行為

で は3
5研 究 の メ タア ナ リシスを行 い,ACT でな どが起 こった ときに,以前の精神保健福祉法のは入院回数,入院割合が減少 し,社会的機能 にも家族条項 をたてに家族 に対 して損害賠償請求の訴効果的であった8).

えが起 こされた ことがあった. その場合 に,家族欧米 においてはこうしたケアマネジメン トを地は当事者 の行為 を予測で きた との意見が出され る域 ケアチームで行 っている.そしてその第一線でことがあった. こうした意見 の根拠 も症例 をあげ活躍 してい るのが看護師 とソーシャル ワーカーでて行為以前 にこうしたサインが あった とい うものあることは強調 してお きたい.

である. こうした意見 も多 くの疫学研究で否定 さ

この中で注 目したい もの として心理療法 と作業れている.不幸な事件があった として もそれを家療法がある.心理療法 は非常 にニーズの大 きな分族 は予測で きなかったのである.い まだにこうし野である. しか しなが らその効果のエ ビデンスがた裁判が続 けられ,家族 は当事者の行為 を予測 で明確な ものは少 ない.最 も効果が明確 にされていきた と証言す る精神科医が存在す ることは不幸 な

るのは認知 (行動)療法であ り. うつ病,統合失ことであ る. これ も EBPが普及 しなけれ ばな ら調症な どでエ ビデンスが出されている. また対人ない大 きな理 由である.

関係心理療法では一定のエ ビデンスが出されている. しか し,残念 なが らその他の もので はその効

2.さまざまな治療 はどこに位置す るのか ?

果のエ ビデ ンスは少 ない.先 にも述べた ように,

それで は精神保健福祉サー ビスのそれぞれの治

現在で も多 くの心理療法 と称する治療が行われて療 あるいはサービスはこれ らの どこに位置するのいるが,それぞれについて今後 その効果 を検証すであろうか.それ を図 1に大 まかに示 したが (たる必要がある.厳 し く言 えば,エ ビデンスのないだ治療効果の指標 として何 を用いるかによって こ心理療法 は行わない方が賢明であろう.

れ は変わ って くる ことに注意),薬物療法 は最 も作業療法 は様々な形の ものが世界中で実践 され強力 なエ ビデ ンスを提供 している.同様の強固なている重要な リハ ビリテーション手段である.一エ ビデンスのある もの として心理社会的介入 を考方 その効果 を検証 した研究 は多 くない. しか しな

えると統合失調症 の家族心理教育 とケアマネジメ

が らい くつかの EBPの考 え方 に基づいた研究 がン トをあげることがで きる.

なされている.臨床的観点か らす ると,作業療法

た とえば家族心理教育 の効果 は多 くの RCT にはその効果が さまざまな形で明確 にで きる可能性

おいてその再発予防効果が確かめられている.世が大 き く,効果 を実証す る研究が待たれ る. また,教 育 講 演 :精神保健福祉サー ビスにお ける根拠 に基づ く実践 (evidence‑basedpractice)と疫学方法論

985介入
図 2 RCT (無作為化対照試験) とクロスオーバ ー的補完

その場合 にどのような作業療法が どのような疾患,えるべ きものか もしれない.

状態に効果があるのかについての視点 も重要であろう.

EBPの発展のために看護師,あるいは精神保健福祉士の領域でのエ

このように考 えると精神保健福祉サービス分野

ビデンスについて も今後検討が必要である.た とにおけるエ ビデンスが不足 していることがわかる.

えば地域ケアの中でのケアマネジメン トを行 うとサービス提供者の側がエ ビデンスを提供で きてい仮定すればそのエ ビデンスは十分であろ うが,それに追加する技法があればその検証が不可欠であないのである.そしていざサー ビスの効果 を実証る.

る.その背景 としては,EBPに精通 した研究者

しようとするとハー ドルが高い との意見が聞かれの不足あるいは研究者の質の問題,研究のための3.エ ビデンスの不要な領域

資源 (資金)の不足 をあげることができる. こう

リハ ビリテーションの実践の中にはエビデンスした問題 は一朝一夕に解決するものではない.の不要な ものがあることを忘れてはならない.たしばしば臨床場面 においては RCT での検証 はとえば脱施設化の流れの中で居住施設,昼間の活

大 きな困難 を伴 うと指摘 される.筆者 自身 もこれ

動の場 を拡充することや地域生活 を送 るに十分なについては常 に悩み続 けている現状である.そう

生活費 を保障することについては,議論の余地がした中でで きるだけ妥当な結論 を導 くための疫学ない. また看護領域での基礎的な身体看護や ソー方法論上の工夫 を述べてみたい.

シャルワーカーの基礎的なケアマネジメン トも同様である.

ひ とつは RCT 実施後 にクロスオーバー的に,比較対照群 に対 して同様の介入サービスを行 う手

職業 リハ ビリテーションを考 えた場合,それを法で ある (図2)
. これ は,同 じ施設 や職場 で介社会参加の一手段 と考 え,基本的人権の保障 と考入群が無作為 に割 り付 け得 られた場合 に,介入 をえた場合 にはエ ビデンスは不要 となる.一方,そ受 けない比較対照群 となった者 にサービスを受けれにより作業効率の向上,生活の質の向上 を目指られない ことへの不満が強 く,研究参加 に積極的すのであればそのエビデンスが必要 となる.

でない場合 に役立つ.最近,筆者 は認知行動アプ

また,考 えようによって は基本 的な精神療法

ローチによる職場ス トレスマネジメン トの効果を(治療者 の精神療法的態度) は前提 として兼 ね備

あきらかにしたが7),それで はこの手法 を用いた.

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精神経誌 (2007)109巻 10号
表 2 障害のレベル とリハ ビリテーション
心身の構造機能(機能障害)

抗精神病薬
抗 うつ薬
抗不安薬 ＼活動(能力障害)

cog血tivebehavioraltherapy)
認知行動療法 (認知療法 (Cognitive血erapy)
家族心理教育生活技能訓練 (SST)
作業療法
危機介入
就労援助 (職業 リハ ビリテーション)
病院環境の改善 と病院内活動の活発化
生活援助 (ホームヘルプ)

参加(社会的不利)昼間の活動の場 :デイケア,共同作業所,授産施設生活の場 :援護寮,福祉ホーム,グループホーム収入の援助 :障害年金など
地域社会の理解 と援助 :宣伝 と広報
精神障害者の社会参加

各 リハ ビリテーションの統合

ケアマネジメン ト

つ経済的に恵 まれた人であるとの指摘がなされている. しか し,その点 にさえ注意 しておけば対照試験 の意義 は非常 に大 きな ものである.RCT が困難な場合,対照試験 を行 うことを積極的に推奨したい.洗練 された対照試験 は高 く評価 されなければならない と考 える.
このように疫学方法論 を工夫することによって有益なエ ビデンスを蓄積することが可能 となるで
図 3 ControlledTrial(対照試験)あろう.

EBPを当事者,家族の手に欠点 としては長期間の介入,観察が不可能 となることである.
さらに強調 したい ことは,図 3に示 したような,

これ までに精神障害者 リハ ビリテーションの中にいかに EBPを持 ち込 むか とい う問題 について論 じた.EBPの実践 を考 えた場合 にはさまざま

いわゆる対照試験 を重視す ることである.臨床場な立場があることに気づ く.た とえば資源配分 を面で も無作為割付 は困難だが,対照群 を作 ること効率的に行 う,あるいはより極端 に言 えば,医療は可能だ ということが しばしばある.筆者が参加

費 をいかに抑制するか という立場 もあ り得 る. ししている認知症への社会心理的介入研究で も対照

か し,われわれの立場 はそうではない.当事者,試験 を用も)ることとした. この場合 に,問題 とな

ユーザー,家族 の立場 に立 った EBPが確立 されるのは選択バイアスである. しばしば,新 しい治なければならない.実際,学会当日のわた くしの療 を求める人 はもともと知的であ り,積極的,か講演 を聴 き,最 も大 きな反応があったのが当事者

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教育講演 :精神保健福祉サー ビスにおける根拠に基づ く実践 (evidence‑basedpractice)と疫学方法論や家族であった.考 えてみれば当た り前の話であ987J
AMA ユーザーズガイ ド.医学書院,東京,2003)

る.提供されるサー ビスが本当に役に立つのか否3)三野善央.精神科 リハ ビリテーションの歴史 と概かによって,最 も大 きな利益 を受 けた り,場合に念.臨床精神医学講座第 20巻,精神科 リハ ビリテー シ ョ

よっては深刻な被害 を受 けるのが当事者や家族だ
か らである.結論 を繰 り返 したい.われわれが目指すのは当事者,ユーザー,家族の立場 に立 った

EBPの発展である.

ン ･地域精神医療 (井上新平,堀 田直樹編).中山市店,

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ための必須知識. メディカル ･サイエンス ･インターナシ

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川 喜 亮,山 崎

力 監 訳 :臨 床 の た め の EBM 入 門.

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