特集

飯森：精神科医にとって精神療法のもつ意味

389

特集 心理職とのこれからの協働を考える

精神科医にとって精神療法のもつ意味⎜⎜見立て，身体，薬物療法との係り⎜⎜
飯森

は じ め に眞喜雄のの精神療法的意義である．

精神科医にとって精神療法とは何だろうか ということから考えてみたい．教科書的にカプラン「見立てる」とは ?の『臨床精神医学テキスト』でいうと，精神療法

見立て＝診断とは，症状を診断基準に当て嵌めとは「非生物学的視座から行動をとらえ，それにていくことではない．人のこころは断裁されたも応じた治療」ということになる．すると，精神療のの寄せ集めではないのである．本来，見立てて法は，なにも精神科医がやらなくてもよいのだろ

いくことはすぐれて精神療法的営為であるし，そうか

いや，依然として，精神療法は精神科医うでなければならない．なぜなら，見立てていくを支える唯一のものであろう．もし精神科医が精過程では，次の 2つのことが生じるからである．

神療法というスキルを持たなければ，精神科医は①見立てる過程とは，限定された空間と時間の中ただマニュアルにそって診断し，それに応じた薬において，患者の中に分け入る営みなのであり，を処方するだけの存在か，ただのマネージャーにそのことは，そのつど患者と医師のこころに触堕すだろう．

れる過程，すなわち精神療法の過程でもある．

では，心理職の行うそれと，どこが，どう違うのだろうか②薬物の効果は医師に対する信頼感と安心感によって高まるが，その背景に流れているものは，すなわち精神療法的交流である．

精神療法の目的
ここで，精神療法の目的について考えてみたい．
どんな精神疾患であれ，また症状の内容にかかわ精神科臨床で大切なこと
精神科臨床で大切なものとして次の 4つをあげらず，損なわれ，うまく働かなくなっている適応ておきたい．

機制をいかに修復するのかが精神科臨床の課題で① ささいなこと」にすべてがかかっており，そある．その目的は，複雑のようにみえるが，ひとつしかない⎜⎜すなわち現実適応である．
すると，精神科医の行う精神療法とは，①生物の積み重ねが重要．
②見立てていくことがすでに治療の一部であり，「診断」と「治療」とは切り離せない．

学的・非生物学的視座から分け入って，②言葉だ③たとえば，治療者の挨拶も表情も，椅子をすすけをもって行う療法，あるいは③生物学的手段とめる仕種も，沈黙もため息も，処方箋を渡すタ

ともに言葉をもって行う療法，ということになろうか．
しかし，これだけでは不足しているものがある．
それは④「見立て」という過程が包含しているも著者所属：東京医科大学精神医学講座

イミングも，すべて治療の一手立てとなりうる．
④自然治癒力，自己治癒力を生かし，悪くしないようにする．

精神経誌（2011）113 巻 4 号

390

精神療法と理論に合わせた同行が必要である．タイミングのズ精神療法には道筋を示すいくつもの理論があり，レは無効なだけでなく，むしろ治療の展開を阻それに従って解釈したり治療を進めていくのであ害することもある．
「すべてのものには時があるが，肝心なことは「理論に眩まされないこと」

る」（旧約聖書）ということを忘れない．

である．

②原則に縛られない柔軟性：精神療法には原則が精神療法では治療が失敗したときの要因はわかあり，それを守らないと道に迷い途方に暮れる

りやすくても，うまくいったときの理由は理論的ばかりか沼地にも入り込む．しかし，ときにはに説明できないことが多い．上手に子育てをした

意図的に逸脱しないと先に進めないだけではな

母親に向かって，「どんな理論にもとづいてやっく，せっかくの機会を失うこともある．「原則たんですか」とか「誰に訓練を受けたのですか」に忠実な者ほど柔軟である」（レーニン）といと説明を求める人はいないだろう．それと同じでうことを忘れない．

ある．

③語り方：精神療法は言葉によって動き，言葉は精神療法は子育てにも似て，理論よりも治療者の資質や体験に大きく負っている領域である．

もっとも重要なものである．その力は何よりも治療者の語り方によって生まれる．言葉は情報伝達や事実確認の役割だけではなく，とくに精精神科治療の過程で生じること

神療法においては，新たな世界を生み出すとい治療の過程で病状の悪化や新たな症状の出現がう創造的な役割をもっている．それによって患あった場合には，常に次の 3つのレベルから考え者はいままで気づかなかった世界や自己の姿をる．

発見したり適応の仕方を身につけていく．たと①病態レベルで引き起こされたものか：いわゆ

え辞義的には同じ意味であっても，語る内容はる内因的あるいは生物学的要因によるもので，語り方によっており，伝わる深さも相手の心の薬物で切り抜けることが多いが，節度ある受容中に描き出される世界の濃淡もちがってくる．と休養の勧めが最良の精神療法となる．

治療的な語り方とは，言葉が単なる音声として②治療者‑患者関係レベルで引き起こされたものではなく，肉声⎜⎜ひびきやしらべ，それらにか ：治療の進展に伴う患者の過渡的な抵抗，よって醸し出されるしじま（沈黙）をもった言

治療者側の導入時の不手際，前医が誤った治療葉として治療空間に響くことである．肉声とし関係を学習させてしまった場合などに生じる．ての言葉は深く豊かな交流を紡ぎ出し，やがて面接が制御不能なかたちで継続するならば，中患者の中に新たな意味世界を分泌していく．サ

断や主治医もしくは診療機関の変更を考慮する．

リヴァンは精神療法場面において言葉は ver-③薬物の作用によって引き起こされたものか①と③については思いつきやすいが，②はしばしば忘れられがちである．

bal ではなく vocal なものでなければならないと指摘している．
治療者は患者の言葉に聴き入る 良い耳 をもつことはいうまでもないが，それと同時に精神療法を深めるもの
次の 3つをあげておきたい．
①適切なタイミング：精神療法は一見なんでもないようなことの積み重ねで進んでいくので，そ良い声 で発することに腐心すべきである（ちなみに，認知行動療法や自律訓練法でも上手な治療者と下手な治療者とがいるが，両者の違いはその語り方にある）．の細い導きの糸を見失わず，また山場を見逃さないようにして，適切なタイミングで介入した薬物療法と精神療法り技法の導入をする．このためには患者の歩幅両者は相反するものではない．日常臨床では両Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

特集

飯森：精神科医にとって精神療法のもつ意味

391

者は相補的なもので，厳密な線引きはできない．

面：①薬を処方することで主治医が自分との接両者の関係のいくつかをまとめてみる．

触の手間を減らしていると患者が感じ，医師の（1）薬物療法だけで軽快する場合：薬物投与だけ側も話すのが面倒なので薬を出すという意識がで症状が和らぎ日常生活が問題なく過ごすことある場合．②患者の抵抗や不満を主治医側がすができれば，それはそれでよい．また薬で症状べて病状の悪化とのみとらえ，ただ薬を増量すが軽減される可能性があるならば，そうすべきるような場合．③患者の側に薬さえもらえればであろう．苦しみが楽にならずに，人とゆった他者との濃密な接触をできるだけ避けたいといり話せるわけがないからである．薬だけの場合

う意識があり，主治医もそれを容認している場

でも，医師に対する信頼感や背後にある精神療合．④患者が外でいろいろな情報を仕入れ，処法的雰囲気によって「プラセボ効果」はより高方変更の主導権を事実上握っていて，主治医はまる．

患者の気に入るように処方を書くだけの場合．

（2）薬物療法との併用がもたらすポジティブな側面：①薬とは何よりも安心感をもたらすものと

お わ り に心得て投薬すれば，それはすぐれて精神療法的

このようにみてくると，精神科医にとって精神意義を包含している．なぜなら，安心感がもた療法は心理職のそれとどのように違っているのだ

らされるように努力することは患者の気持ちをろうか細やかに汲むことになるからである．安心感は自ずから違いがあるだろう．その違いは次の 3点

薬の効果を裏打ちしている．②薬の効果で患者ではないだろうか．とのコミュニケーションがとりやすくなり，精①身体のことも頭に入れて診ていること．

神療法的介入が容易になる．薬物は「言葉の土②必要に応じて薬物その他も使うことができるこ

壌である身体を耕すもの」あるいは「精神療法場面における交流の地ならしをするもの」と考えればよい．③丁寧な精神療法的介入により薬その資格のもつ性質から，心理職とはと．
③見立てていく診断という過程にはすぐれて精神療法的内実が包含されていること．

への抵抗感が軽減し，効果が出やすくなる．④

この 3点をもって，精神科医は独自性をもち，ただ治してもらうというのではなく，積極的にかつ心理職の行う心理療法にも目配りしながら，服薬することで治療の一端に自分が主体的に関いっそう己のスキルを磨き，「精神科医らしさ」与しているという感じをもつことができる．⑤の向上に努めるべきであろう．このことは心理職

精神療法がうまくいっている場合，薬が主治医を排除するものではなく，むしろ治療的に有効なとのつながりの確かさの象徴となる．

相互の協働作業となるのではないだろうか．

（3）薬物療法との併用がもたらすネガティブな側