年
東北電力ネットワーク株式会社

月日

御中

発 電 量 調 整 供 給 兼 基 本 契 約 申 込 書
兼再生可能エネルギー電気特定卸供給契約申込書
発電量調整供給等に関する契約について，貴社の託送供給等約款を承認のうえ，以下のとおり申込みます。
また，再生可能エネルギー電気特定卸供給契約について，貴社の再生可能エネルギー電気卸供給約款を承認のうえ，以下のとおり申込みます。
１．契約者等

契連

約絡者

者

名

名

名

称

：役

職

：

氏

名

：

住所

：〒所

属

：

氏

名

：

住所

：〒印

（事務的内容と技術的内容で別の方への連絡をご要望の場合は併記ください） 電話・FAX ：E-mail・：

２．申込内容供給開始希望日

別紙のとおり受電地点または卸供給地点ごとの事項
申込件数

申込内容

受電地点

卸供給地点地点の追加件

契約受電電力の変更

件

地点の削除
その他の変更

件

件

件

件

（）

件特記事項
本申込書を受領する一般送配電事業者又は配電事業者は，発電量調整供給等および再生可能エネルギー電気特定卸供給の申込みおよび実施に際して得た情報を，託送供給等および再生可能エネルギー電気特定卸供給を実施する目的以外に使用いたしません。

発電量調整供給兼基本契約申込書
兼 再生可能エネルギー電気特定卸供給契約申込書 別紙【発電場所の概要】（フリガナ）

発電者の名称（発電所名）
受電地点特定番号*半角22桁

発電場所住所〒

受電地点（財産責任分界点）
申込内容

接続供給契約に同じ
発電量調整供給契約兼基本契約

再生可能エネルギー電気特定卸供給契約（選択してください）（選択してください）

供給開始希望日
託送供給等約款における発電者に関する事項の遵守について承諾いただ
いているか（選択してください）

発電者の承諾を証明する文書の有無（選択してください）

受電電力

今回：

受電電気方式

今回：

受電電圧

今回：

Ｖ

従来：

Ｖ

計量電圧

今回：

Ｖ

従来：

Ｖ

同時最大受電電力

今回：

kＷ

従来：

kＷ

契約電力

今回：kＷ

従来：

kＷ

契約受電電力

kＷ

従来：

kＷ

従来：

予備送電受電電圧
サービスＡ
計量電圧

今回：

Ｖ

従来：

Ｖ

今回：

Ｖ

従来：

Ｖ

契約電力

今回：

kＷ

従来：

kＷ

今回：

Ｖ

従来：

Ｖ

今回：

Ｖ

従来：

Ｖ

予備送電
受電電圧
サービスＢ
計量電圧

自家消費電力（所内電力含む） 今回：発電設備容量（合計）
今回：パルス受給の要否

発電者窓口
連絡先

会社・所属

主任技術者名
連絡先

会社・所属

氏名
氏名

発電ＢＧコード

kＷ
kＷ

電話番号
電話番号
発電種類

固定価格買取制度の利用有無

その他特記事項

kＷ
従来：
kＷ
従来：
（選択して下さい）（選択してください）
事業者コード

計画提出者コード

系統コード

設備認定ID（選択して下さい）発電量調整供給兼基本契約申込書 兼 再生可能エネルギー電気特定卸供給契約申込書 別紙 【発電場所の概要】（連記式）
1

2

No

供給開始希望日

3

フリガナ○○○○年○月○日○○カブシキカイシャ △ハツデンショ

4発電者の名称（発電所名）

5

6

漢字

郵便番号

住所

10

託送供給等約款における発電者に関する事項の遵守について承諾いた 発電者の承諾を証明する文書の有無
発電量調整供給契約兼基本契約 再生可能エネルギー電気特定卸供給契約 だいているか1（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）2（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）3（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）4（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）6（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）7（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）

8（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）

9（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）10（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）12（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）13（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）14（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）15（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）16（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）17（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）18（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）19（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）20（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）21（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）22（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）23（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）24（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）25（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）26（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）27（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）28（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）29（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）30（選択または直接入力して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい）

11特高・高圧専用

赤枠内は，必須項目です。黄色部分は必要に応じてご記載ください。

11

申込内容有（添付）○○○-○○○○○○県○○市○－○－○

9地点の追加（既設・設備変更なし） 地点の追加（既設・設備変更なし） 発電者に承諾いただいている

51234567891234567891234

8

受電地点（財産責任分界点）
接続供給契約に同じ

0○○株式会社 △発電所

半角22桁
ｽﾍﾟｰｽ等入力しないで下さい

7

発電場所

受電地点特定番号

1213

14

15

16

契約受電電力（今回）

1718

19

契約受電電力（従来）

受電電力（kW）

受電電気方式

受電電圧(Ｖ)

計量電圧(Ｖ)

同時最大受電電力（kW）

1,000

交流３相３線式

6,000

6,000

1000

受電電力（kW）

受電電気方式

受電電圧(Ｖ)

2021

2223

予備送電サービスA（今回）
計量電圧(Ｖ)

同時最大契約電力（kW） 受電電圧(Ｖ)
受電電力（kW）

計量電圧(Ｖ)242526予備送電サービスA（従来）
契約電力（kW） 受電電圧(Ｖ)

供給電圧(Ｖ)272829

予備送電サービスB（今回）
契約電力（kW） 受電電圧(Ｖ)

計量電圧(Ｖ)

3031

32

予備送電サービスB（従来）契約電力（kW） 受電電圧(Ｖ)

3334

35

36

自家消費電力（今回） 自家消費電力（従来） 発電設備容量（今回） 発電設備容量（従来）（所内電力含む）（kW）

供給電圧(Ｖ)0（所内電力含む）
（kW）

（合計）
（kW）
1000

（合計）
（kW）

37

パルス受給の要否（選択して下さい）

38

39

40

41

発電者窓口連絡先
会社・所属
○○部

氏名
○○ ○○

42

43

44

45

46

47

48

49

50

主任技術者連絡先
電話番号
03-5678-1234

会社・所属
△△部

氏名
△△ △△

電話番号
04-1234-5678

発電ＢＧコード 発電種類 固定価格買取制度の利用有無○○○○○

太陽光利用する 特例制度①（送配電・変動）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）（選択して下さい）（選択して下さい） （選択して下さい）

その他特記事項

設備認定ID

系統コード

契約者事業者コード
計画提出者コード（新規契約者の場合はお （新規契約者の場合はお 需給側接続供給申込み済み知らせください）
知らせください）51

赤枠内は必須項目です。黄色部分は必要に応じて記載願います。
申込書および別紙は，「押印済みPDF」と「Excel」の双方をメールにて提出をお願いします。
弊社手続期間として，不備のない申込書類を受領後，1カ月程度（契約書等の取交しが不要な場合は10営業日程度）お時間を頂戴しておりますので，お申込みの際は，弊社手続期間を加味いただきお申込みをお願いいたします。
○○○○年○○月○○日
東北電力ネットワーク株式会社

御中

発 電 量 調 整 供 給 兼 基 本 契 約 申 込 書
兼再生可能エネルギー電気特定卸供給契約申込書
発電量調整供給等に関する契約について，貴社の託送供給等約款を承認のうえ，以下のとおり申込みます。
また，再生可能エネルギー電気特定卸供給契約について，貴社の再生可能エネルギー電気卸供給約款を承認のうえ，以下のとおり申込みます。
住所欄には，郵便番号も併せてご記入ください。

１．契約者等

契連

約絡者者

名

名

名

称

：○○株式会社役

職：代表取締役

氏

名

：○○

住所

：〒***-**** ○○県○○市○－○－○

所

属：○○部

氏

名

：△△

住所

：〒***-**** ○○県○○市○－○－○

○○

印

△△

（事務的内容と技術的内容で別の方への連絡をご要望の場合は併記ください） 電話・FAX ：04-1234-5678 ・ 04-1234-5679

E-mail：**********＠○○○.co.jp

２．申込内容 契約の廃止や、発電設備が廃止・撤去になった場合に記載ください。
供給開始希望日

基本的には、別紙に記載の供給開始希望日を基に、調整させていただ
きます。

別紙のとおり受電地点または卸供給地点ごとの事項
申込内容地点の追加契約受電電力の変更
地点の削除
その他の変更（ 名義変更）
特記事項

申込件数
受電地点

卸供給地点
11

件

件
名義変更や住所変更等を行う際に記載ください。
件

件

申込内容の件数を記載ください。

件

件
件

契約者住所と異なる住所に請求書等の送付を希望される場合はこちらに記載ください。

本申込書を受領する一般送配電事業者又は配電事業者は，発電量調整供給等および再生可能エネルギー電気特定卸供給の申込みおよび実施に際して得た情報を，託送供給等および再生可能エネルギー電気特定卸供給を実施する目的以外に使用いたしません。

発電量調整供給兼基本契約申込書
兼 再生可能エネルギー電気特定卸供給契約申込書 別紙【発電場所の概要】（フリガナ）

発電者の名称（発電所名）
受電地点特定番号*半角22桁

発電場所住所③

受電地点（財産責任分界点）④

赤枠内は必須項目です。黄色部分は必要に応じて記載願います。

マルマルカブシキカイシャ サンカクタイヨウコウハツデンショ○○株式会社 △太陽光発電所1234567891234567891234〒123-4567○○県○○市○－○－○①②

東北電力の電力需給契約または接続供給契約に同じ発電量調整供給契約兼基本契約

再生可能エネルギー電気特定卸供給契約

申込内容⑤⑤ （選択して下さい）（選択して下さい）

供給開始希望日⑥〇〇〇〇年〇〇月〇〇日

託送供給等約款における発電者に関する事項の遵守について承諾いただいているか⑦

発電者に承諾いただいている

発電者の承諾を証明する文書の有無⑧有り（別添）

受電電力

今回：

1,990

kＷ

従来：

kＷ

受電電気方式

今回： 交流３相３線式

受電電圧

今回：

6,000

Ｖ

従来：

Ｖ

計量電圧

今回：

6,000

Ｖ

従来：

Ｖ

同時最大受電電力

今回：

1,990

kＷ

従来：

kＷ

契約電力

今回：

kＷ

従来：

kＷ

今回：

Ｖ

従来：

Ｖ

今回：

Ｖ

従来：

Ｖ

今回：

kＷ

従来：

kＷ

今回：

Ｖ

従来：

Ｖ

今回：

Ｖ従来：

グレーの部分は記載不要

ＶkＷ
従来：
kＷ
従来：
（選択して下さい）kＷkＷ

契約受電電力

⑨

予備送電
受電電圧
サービスＡ
計量電圧
契約電力
予備送電
受電電圧
サービスＢ
計量電圧

自家消費電力（所内電力含む） 今回：発電設備容量（合計）
今回：パルス受給の要否 ⑪

⑩

1,990

従来：

発電者窓口
連絡先

会社・所属 所属：○○部
氏名

○○

○○

電話番号

主任技術者名
連絡先

会社・所属○○電気管理事務所

所属：△△部

発電ＢＧコード

氏名⑫△△△△12345○○03-5678-1234

電話番号04-1234-5678⑬（選択して下さい）

発電種類⑭

固定価格買取制度の利用有無

その他特記事項

氏名：○○(選択して下さい）

事業者コード

XXXX2

計画提出者コード

XXXXX

系統コード

XXXXX

設備認定IDXXXXXXXXXX

・地点の追加（新設）申込みにおいては，需給側が接続供給申込み済みであることを明記下さい。

高圧・特別高圧用①発電者の名称は発電所名まで記載をお願いします。
※グレーの部分は記載不要※フリガナの名称も発電所名まで記載をお願いします。
②受電地点特定番号（22桁）の記載をお願いします。
地点の追加や地点の削除等のケースご（新設で発番されていない場合を除く）とのより詳細な記入例は，発電量調整供③郵便番号も必ず記載下さい。
給兼基本契約申込書記入例をご確認ください。
④左記の記載例と異なる場合は，具体的な財産責任分界点を記載下さい。
⑤申込内容リスト
・地点の追加（新設）・契約受電電力の変更（設備変更あり）
・地点の追加（既設・設備変更あり）
・契約受電電力の変更（設備変更なし）
・地点の追加（既設・設備変更なし）
・契約受電電力の変更を伴わない設備変更
・地点の廃止（設備撤去なし）
・その他（発電者の名義変更など）
・地点の廃止（設備撤去あり）
・申込取下げ⑥供給開始希望日を必ずご記載下さい。
⑦託送供給等約款における発電者に関する事項の遵守について承諾をいただいているか記載下さい。
・発電者に承諾いただいている⑧再エネ特定卸供給についての発電者の承諾書の有無を記載下さい。
・有り（別添）・・・新規申込み、名義変更、発電者の変更等の際には承諾書が必要です。
・無し・・・増減設・設備変更や廃止・撤去の場合は承諾書は不要です。
⑨左記は｢地点の追加｣の記入例であり、｢地点の廃止｣の場合は従来欄に、｢契約受電電力の変更｣の場合は今回・従来欄に記載をお願いします。
受電電圧・計量電圧については，標準電圧での入力をお願いいたします。
⑩申込いただく受電地点の発電設備容量について記載下さい。
⑪パルス受給の要否は，入力不要です。
パルス受給を新規にご希望の場合は，別途お申込みをお願いいたします。
⑫電力広域的運営推進機関が発番する発電BGコードを記載下さい。
⑭固定買取価格制度の利用有無リスト⑬発電種類リスト・利用する 特例制度①（送配電・変動）・太陽光・利用する 特例制度①（送配電・非変動）・一般水力・利用する 特例制度②（送配電・変動）・小水力・利用する 特例制度② （送配電・非変動）
・風力（陸上）・風力（洋上）・ﾊﾞｲｵﾏｽ(専焼)・ﾊﾞｲｵﾏｽ(混焼)・火力（LNG）
・火力（石炭）⑮ ・火力（石油）・揚水・蓄電池
・原子力
・地熱
・その他
※火力発電所の燃料は主燃料で選択下さい。
⑮その他特記事項・事業者コード（発電契約者事業者コード4桁＋エリアコード「2」の5桁で記載）、計画提出者コード，系統コード，設備認定ID（FIT電源の場合）を記載下さい。
・⑬で「ﾊﾞｲｵﾏｽ(混焼)」を選択した場合は，「石油」「石炭」「廃棄物」等の混焼物についてについて記載下さい。