精 神 経 誌（2019）121 巻 6 号

492

特集 摂食障害，その人格の病理，社会的背景の影響と治療的意味―痩せすぎモデル禁止法に向けて―

人格の病理としての摂食障害―痩せすぎモデル規制に向けて―永田

利彦

摂食障害において人格の病理にみえるものは混沌とした異常な摂食行動の結果にすぎず，体重さえ回復すれば治るとする意見を Bruch, H. は生涯にわたって批判し続けた．しかし，体重が低すぎては精神療法が不可能なだけではなく，命を落とす危険さえある．摂食障害行動には厳しく，人格の病理（生きづらさ）には暖かくの両方が必須である．それには生きづらさのなかで生きてきたことへの賞賛を通じて人格の病理を validation し（承認，認証，有効化などと訳されるが，それらは本来の意味を体現していないので本稿ではそのまま使用している），一方で摂食障害を手放すように厳しく接する．背景にある人格の病理に合わせて精神科看護師，力動的精神療法，
認知行動療法を行う臨床心理士と協働，積極的に治療介入することで摂食障害専門病棟の手を借りずに精神科診療所で完結する摂食障害治療が可能となる．青年期という重要な時期に若年女性がダイエットにのめり込み，摂食障害に陥り，生きづらさを本格化させないためにも，痩せ礼賛の象徴である痩せすぎモデルの規制が必要である．
＜索引用語：摂食障害，痩せすぎモデル，パーソナリティ障害，外在化，validation＞

は じ め に摂食障害治療が困難であるのは，低体重，過食，ずに外来治療のみで完結する摂食障害治療が可能となる25）．

嘔吐といった行動面の症状と背景にある生きづら

摂食障害の広がりの背景に，痩せ礼賛文化の広さ（人格の病理）のどちらの治療を優先するのかがりがあることは確かである．この立場（摂食障という基本問題にある．実は，どちらか一方では害に厳しく）からして，青年期という重要な時期

なく，その両方が必須である．

に若年女性がダイエットにのめり込み，摂食障害

しかし，生きづらさの診立て，人格の病理（パーに陥り，生きづらさを本格化させないためにも，

ソナリティ障害）の診断と治療には知識と経験がそしてモデル自身の健康のためにも，痩せ礼賛の要求され，容易ではない．摂食障害行動に隠され象徴である痩せすぎモデルの規制が必要である26）．

た生きづらさを見いだし，そのなかで生きてきたことを賞賛し，一方では摂食障害を手放すように

Ⅰ．想像以上に高いパーソナリティ障害の併存率

厳しく接する．すなわち validation（承認，認証，

摂食障害において人格の病理にみえるものは混有効化などと訳されるが，それらは本来の意味を沌とした異常な摂食行動の結果にすぎず，体重さ体現していないので本稿ではそのまま使用していえ回復すれば治るとする意見を Bruch, H. は生涯る）を通しての人格の病理（生きづらさ）の治療にわたって批難し続けた4,6）．しかし人格の病理である．その結果，摂食障害専門病棟の手を借りは，見過ごしも多い．多くの臨床家にとって人格

著者所属：壱燈会，なんば・ながたメンタルクリニック

特集

永田：人格の病理としての摂食障害
表493
パーソナリティ障害の併存率
神経性やせ症
摂食制限型

神経性やせ症
過食・排出型

神経性過食症

87

N

84

107

年齢（歳）

a

23.2（5.9）

25.9（5.7）

23.9（4.5）

発症年齢（歳）19.1（4.2）

19.3（4.3）

18.9（3.9）

BMI（body mass index）

14.8（2.9）

15.5（2.5）

20.6（2.9）

最小 BMI

12.8（1.9）

13.3（2.1）

16.7（3.2）

教育年数（年）

13.2（2.4）

13.5（2.2）

14.0（2.2）

無職

24％（21）14％（12）

31％（33）

パート

29％（25）20％（17）24％（26）

就労・就学中47％（41）65％（55）45％（48）パーソナリティ障害（複数併存あり）
クラスター A3％（3）13％（11）9％（10）

猜疑性3％（3）12％（10）

8％（9）

シゾイド

0％

2％（2）

0％

統合失調型

0％

1％（1）

2％（2）

7％（6）

33％（28）28％（30）

反社会性

0％

1％（1）

1％（1）

境界性

3％（3）

20％（17）16％（17）

演技性

3％（3）

13％（11）13％（14）

自己愛性

0％

2％（2）

7％（8）

クラスター C72％（63）74％（62）

59％（63）

回避性

43％（37）51％（43）45％（48）

依存性

14％（12）

39％（33）

24％（26）

強迫性56％（49）44％（37）26％（28）72％（63）

82％（69）73％（78）クラスター B

何らかのパーソナリティ障害
a：標準偏差の病理としてまず頭に浮かぶのは，境界性パーソ研究に文書で参加に同意した女性摂食障害患者

ナリティ障害であり，パーソナリティ障害の併存

278 例である21,23,24）．それぞれの研究は，同大学倫として境界性パーソナリティ障害の併存率だけを理委員会によって承認された．診断は，DSM‒Ⅳ

挙げて論じる研究が見受けられる．しかし，実は版 の 半 構 造 化 面 接 SCID‒Ⅰ， Ⅱ（Structured

最も多く併存するパーソナリティ障害は強迫性おclinical interview for DSM‒Ⅳ axis Ⅰ disorders，

よび回避性パーソナリティ障害である．

structured clinical interview for DSM‒Ⅳ axis Ⅱ

表に過去の研究をまとめて再計算した結果を示

10,11）
personality disorders）
によって行われた．

した．対象者は 2000 年代の数年間に大阪市立大学

表に示す通り，大学病院の精神科に通院してい医学部附属病院神経精神科を受診し，その当時のる摂食障害患者の 7～8 割がパーソナリティ障害

精 神 経 誌（2019）121 巻 6 号

494を併存していた．境界性パーソナリティ障害の併断したが，その数年後に追跡調査を行ったとこ

存は，確かに 3～20％と低率であった．一方で，ろ，実に 71％が改善されていた8）．思いあたると約半数の神経性やせ症が強迫性パーソナリティ障ころがある．中年以降の摂食障害初診患者の病歴

害を併存し，神経性やせ症，神経性過食症とも約を注意深く聞くと，青年期に摂食障害を一度発症

半数が回避性パーソナリティ障害を併存した．そし精神科受診を両親に強く勧められ，それへの拒の結果，クラスター C パーソナリティ障害の併存

否感からダイエットを自ら中止し，自然寛解して率が想像以上に高いことが示された．これらのいたという場合が稀ではない．精神科受診への拒パーソナリティ障害の併存率は先行研究より高否感を超えるほどダイエットや痩せ願望に固執しい．例えば Herzog, D. B. ら16）は，210 例の摂食障た症例だけが受診している．

害を対象に半構造化面接を行い，4％にクラス

自閉症スペクトラム障害が正式な診断となった

ター A パーソナリティ障害，12％にクラスター B

今日1），大学病院の精神科に通院する摂食障害のパーソナリティ障害，12％にクラスター C パーソ

ほとんどがパーソナリティ障害か自閉症スペクト

ナリティ障害を認めた．Godt, K. ら は 545 例のラム障害を併存していると想像される．

13）

摂食障害を対象に半構造化面接を実施し，2％にクラスター A パーソナリティ障害，10％にクラス

Ⅱ．摂食障害症状に毅然と向き合う

ター B パーソナリティ障害，17％にクラスター C

摂食障害の多くが痩身に固執し摂食障害を手放パーソナリティ障害を認めたと報告している．

すのを拒否し，抗肥満薬の処方要求さえ行う．摂パーソナリティ障害には発症年齢はなく，摂食食障害は，神経性過食症であっても病前体重から障害とどちらが先行するか検討できないが，回避

数 kg 程度の体重低下〔体重抑制（weight suppres-性パーソナリティ障害を全般性の社交不安障害，sion）と呼ばれる〕を有し，痩身に固執するダイ

境界性パーソナリティ障害を多衝動性と捉えるこ

エット病（dieting disorder）である3）．ダイエッ

とも可能である．摂食障害における社交不安障害

ト中止なくして治療進展はない．食事への異常なの併存を検討した研究では，196 例の摂食障害の執着（anorexic debate）といわれ，食物とカロ

うち 33 例が社交不安障害を併存していて，その全リーへの囚われを漫然と傾聴すると，時間はいく

例で社交不安障害の発症が摂食障害の発症に先行らあっても足りない．そればかりか，体重がさらした23）．また多衝動性について検討した研究でに下がり続けることさえある．

は，多衝動性を示す摂食障害では，50％は自殺未そもそも 150 年以上前，精神分析の誕生以前か

遂が，30％は自傷が摂食障害に先行し，摂食障害

ら，神経性やせ症の治療において毅然さが求めら

発症が自殺未遂や自傷より先行したのはわずかれてきた．Gull, W. W.14）は，家族や友人は最悪の20％でしかなかった ．

看護人であり，治療では少々のことで動じない

21）

大学病院に通院している摂食障害が一般人口中（unsound mind），意識の高い人（high moral）にの摂食障害と違うことは明白である．一般にバーよって規則正しく食事を供されるべきであるとし

クソンバイアスという偏りが知られている ．過た．また Charcot, J. はパリでの講義（1882～1885

去のカルテ調査を行っても，一般人口中の症例を年）で，発症環境からの隔離，家族・友人との接代表していない．入院，治療中の症例は併存症率

触禁止が重要で，特に親からの隔離を摂食障害治が高いなど，より重症な症例に偏ってしまう．反療で必須とした28）．その思想は行動療法，認知行

対に言えば，実臨床はバークソンバイアスのか

動療法という衣をまとって，摂食障害専門病棟にかった症例しか受診しない現実があり，自然寛解蘇った．欧米の摂食障害専門病棟では，精神科医，しない重症例しか受診しない．イタリア・ナポリ

専門看護師，臨床心理士，ケースワーカー，栄養の摂食障害専門外来受診患者の 57％もが治療中

士，医療保険担当者などの多職種による集中的治

2）

特集

永田：人格の病理としての摂食障害

495

療がなされている20）．非自発的入院を厭わず，ト係に戻し，年齢相応の自立を促す．青年期の自立

イレには鍵がかけられ，食事中は一滴のスープも

課題は，仲間関係による自然な成長で解決されて落とさないように見張られる．日本の 7 対 1 看護いく．一方，FBT のエビデンスは，18 歳以下，

基準の逆の 1 対 3（患者 1 人あたり 3 人のスタッ

病歴 3 年以内に限られる．18 歳を越え，もはや青フ数）により，入院すると，どのように強固に摂年期の親密な仲間関係を有さない年代では人格的食を拒否していた患者も摂取せざるを得なくなな成長が自然には生じないため，後述するようにる．しかし，背景に何らかの生きづらさを有し，生きづらさ（人格の病理）に対して validation を

痩せることに一縷の望みを見いだしたのに，それ通じて積極的な治療が必要となる．18 歳以下でを一方的に取り上げることには限界がある．摂食も，3 年以上の病歴を有し仲間関係から退却して障害専門病棟に入院して正常体重まで回復してしまっている状況では同様である．

も，退院当日から摂食制限に励む患者も多い ．

親と引き離すことが必須とされたのは 1874 年

退院後，無治療の場合の再発率は高率で，3 ヵ月

頃14）や 1882 年頃28）で，Hall, G. S.15）が「青年期」をで 9 割弱にも達する17）．さらに高額な医療費のた

疾風怒濤の時期であるとした本を出版したのは，

め，平均在院日数は年々激減し，20 年間で平均

その後の 1904 年である．1930 年から 1940 年にダ

2 ヵ月から約 1 週間に短縮されている．

イエットの記事が氾濫し始め，痩せ礼賛が広が20）

家族をベースとする治療（family‒based treat-

り，1970～1980 年頃に摂食障害が欧米で急増し

ment：FBT） の成功は，摂食障害治療では摂食

た7）．このように青年期を学校で過ごすように障害症状に毅然と向き合うことの重要さと，親となってから自立課題は変化したと考えられる．そ引き離すことが必須ではなくなったことの両方をして本特集の山田論文が詳説するように，メディ示している．FBT は，数多くのランダム化比較試

アの影響は大きい32）．ダイエットにのめり込み，験がなされ，18 歳以下，病歴 3 年以内という制限

貴重な仲間関係のなかでの成長の機会を失わせながあるものの，神経性やせ症に対し唯一，エビデ

いためにも，そしてモデル達自身の健康を守るたンスを有する外来治療である．根幹となるのは次

めにも，痩せすぎモデル規制が必要性である26）．

19）の 3 点である．①神経性やせ症の病因について不可知論の立場をとり（“agnostic”view），患者でⅢ．人格の病理を治療する場合のある子どもと病気を切り離し，親は子どもを決し基本姿勢，validationて責めない．②神経性やせ症は，病気として徹底看護では「寄り添う」ことが基本とされる．が的に外在化（externalize）する．中途半端な小さんなどの重大な病に襲われ打ちひしがれる人に対い虫ではなく，悪性腫瘍，エイリアンにたとえらして寄り添うことは医療人として基本である．それ，取り除かれなければならない病巣として扱われが摂食障害治療では外在化（医療化）に限界がれる．食事への異常な執着（anorexic debate）をあることはすでに前章に述べた通りである．共感病巣として扱い，子ども本人から引き離す．摂食だけを頼りに精神療法を行っていくことの限界も障害専門病棟で豊富なスタッフ数を背景に看護ス

明らかである27）．事実，摂食障害に対するパーソ

タッフが取り囲んで優しく食べるように強要し，ンセンタードセラピーの有効性報告は皆無であ食べるのを拒否することを許さないのと同じである．一般的な医療とは異なる治療方針が必要である．FBT では家族が一丸となってエイリアンである．

る摂食障害を取り囲み，食べるように強要する．

摂食障害治療では摂食障害を手放し，変化しよまさに自宅入院である．③外来治療であり，親がうとする気持ちをどうやって育むかにかかってい一時的に子どもを監督するが，食行動が正常化す

る．動機づけ面接（motivational interviewing：

るにつれて，できるだけ早期に学校などの仲間関MI）では共感を表現し，矛盾を拡大し，抵抗を手精 神 経 誌（2019）121 巻 6 号

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玉に取り，自己効力感をサポートすることで変化ない感情を捉え，こうですねと返すことである．

への気持ちを高めようとする．しかし，痩せに取若い治療者も，自分が捉えた患者の言語化されなり憑かれた摂食障害患者達は理論通りには変化へい感情を，「こう感じておられますよね」と返すこの階段を登ってはくれない ．

とを繰り返すことで，徐々に患者の感情を正確に

9）

摂食障害を手放すように促し，生きづらさの治捉えられるようになる．治療者がクライエントか療に踏み込むためには，従来にない強力なアプ

らいつ攻撃を受けるかもしれないと不安・恐怖をローチが必要である．Linehan, M. M. は，valida-

感じるのは，言語化されていない感情を捉えられtion を境界性パーソナリティ障害治療の根本に据ないために，何が起こるかわからないと恐怖してえた18）．初診の境界性パーソナリティ障害の患者いるからである．苦しみのなかで生き延びてきたが自殺高リスクの状態で，これから外来治療を始

その人自身にふれることができると，レベル 6 のめるときに，まずは来週，生きて再来してくれる

validation である，嘘偽りのない純粋な気持ちでかが課題である．まだ初めて会ったばかりなの患者を受け入れるだけではなく，すばらしい人とに，「あなたには生きている意味がある」と本人に賞賛することが可能となる．そこで，人格の病理伝わる必要がある．困り果てた治療者が，「私がであると伝えながらも，治療関係が成立する．

待っているから，私のためにまた来週，来てほし

そして，この言語化されていない患者の感情をい」と伝えることがある．そのような安易な支持捉える作業は正しい診立てに通じる．操作的診断

では（本当の支持的精神療法ではなく），早晩，突基準の登場によって経験の浅い治療者でも診断可

然，治療関係は破綻し，最悪の結果も否定できな能となったが，I 章に示すように，実際には多くい．

の併存症診断が見逃され，パーソナリティ障害，

そこで Linehan は Rogers. C. R. の共感の純粋

不安障害，発達障害が診断されないままのことが性（genuineness）を超えて超純粋（radical genu-

多い．単なる賞賛ではクライエントも摂食障害を

ineness）であることを説いた ．Linehan の vali-

捨て去る決心はできない．摂食障害の背景にある

dation には 6 つのレベルがある18）．レベル 1 は傾

生きづらさは境界性パーソナリティ障害だけでは聴と観察，レベル 2 は正確に理解を返す，レベル

なくさまざまである．生きづらさが的確に診立て

3 では言語化されていない感情を察知する，レベられ，そのなかで生きていることを賞賛されてこル 4 ではこうなる原因は理解できる，レベル 5 でそ，生きづらさの解決可能性に目覚め，摂食障害

はこの状況ではそのようになるのは当然であるとを捨て去る決心がなされる．その的確な診断に基し，レベル 6 では超純粋に患者（精神療法に入っづいた賞賛こそが validation といえる．

18）た時点でクライエントとすべきだが）をまっとうな人として遇することである．何度も自殺未遂，

Ⅳ．精神科看護師，臨床心理士との協働

入退院を繰り返す患者が初診で登場したときに，神経症圏の治療が難しいのは薬物療法だけではレベル 6 の validation が，できるだろか．治療者

十分な治療が行えないことにある．摂食障害ではが誠実な一人の人間として，「あなたが家族や治

薬物療法の効果がほとんど望めず，さらに困難で療者をも含めて安定した関係ができなかったのはある．どうしても精神療法的アプローチが必須で当然だし，これまで生きてきたことは賞賛に値ある．しかし，摂食障害患者が精神療法のクライ

し，生きていく意味がある」と伝えられるであろエントとなるには大きな壁がある．まずは低体重

うか．若い治療者に陪診してもらって，一番難し

すぎては言葉が入らないという点である（解釈がいところは，実はレベル 6 ではなく，レベル 3 の与えられても理解できない）．2 つ目にはセッショ

言語化されていない患者の感情をどう正確に捉えンが成立するのは，予約通りに来院してくれてのられるかである．治療者が患者の言語化されていことである．3 つ目には，セッション継続性が低特集

永田：人格の病理としての摂食障害

497

いことである．それにはクライエントが精神療法

tor（SSRI）が有効であり，認知行動療法的アプの重要性を理解していることが必要となる．

ローチにより前頭葉の扁桃体コントロールを高め

著者の診療所では，まず精神科医が初診で診立ていく必要があると説明する23）．感情統制障害/

てる．前章のように，生きづらさのなかを生き抜コントロール不能では境界性パーソナリティ障害

いてきたことを褒め称えるが（validation），ここ

スペクトラムとも重なり21），気分安定薬や第二世でどのような生きづらさを有しているのか，どの代抗精神病薬が大脳辺縁系のコントロールに有効ような人格の病理を有しているのか，正しく診立で22），長期的，根本的には力動的精神療法によってることが validation を有効なものとする．看護て抑圧された感情を言語化できることが必要であ師に患者がどのような生きづらさを有しているかる．3 つ目のプロトタイプである高機能/完全主義

を伝え，看護師も協働して validation する．体重は正常体重範囲内の神経性過食症では大きな問題が低下した場合，家族の励ましによる院内での栄がないようにみえる30）．神経性やせ症摂食制限型

養補助食品の摂取を促す．一人での来院では看護の完全主義は，完全主義自体が重要な治療対象

師がその役割を担う．点滴などの処置はしない．

で，低体重にもかかわらず就労していることも稀

生きづらさを生き抜いてきたことへの賞賛（vali-

ではなく，表面上，大きな問題はないようにみえ

dation）が的を射たものであると，摂食障害行動

るが，食事・体重に支配された生活を「慎ましやへの厳しい対応である栄養補助食品の院内摂取がかに」送っている．治療者の問いかけのなかで患成り立つ．体重低下は止まり，体重が上昇傾向に

者自身が自分自身を再発見できるように，臨床心転ずる．その後に，必要性に応じて臨床心理士に

理 士 に よ る“fact‒finding approach” へ と 導

よるセッションに導入する．その場合，まずはく必要がある5）．

セッションが治療的にどのような意味をもつのか，医師，看護師が繰り返し説明することが，カ

その結果，入院治療に頼ることなく，精神科診療所で完結する摂食障害治療が可能となる．

ウンセリングの予約通りの来院や途中脱落を防ぐ．
本診療所は，力動的精神療法，認知行動療法両

お わ り に方のそれぞれを専門とする臨床心理士が所属す

FBT の成功は，摂食障害症状に対して毅然としる，著者の知る限り唯一の診療所である．どのよた態度が必要であって，1880 年頃に提唱された親うに分業するのであろうか．従来のカテゴリー診から引き離すことが，もはや必須ではないことを断，ディメンジョナル診断を超えた，より治療に示した．一方で FBT が，摂食障害を徹底的に外結び付くプロトタイプ診断が必要である．多数の在化（医療化）し早期に仲間（学校）に戻し自然

精神科医，臨床心理士に，実際に自身の治療してな人間的成長を促す戦略が 18 歳以下，病歴 3 年以いる摂食障害（神経性過食症）を評価してもらっ内に限定されることは，摂食障害が生きづらさへた結果，抑制的/過剰コントロール，感情統制障の対処行動であるのに（人格の病理としての摂食害/コントロール不能，高機能/完全主義の 3 つの障害）
，人格の病理にみえるものは混沌とした異プロトタイプがあることが見いだされた ．そし常な摂食行動の結果にすぎず，体重さえ回復すれて，抑制的/過剰コントロールには認知行動療法

ば治るとする意見を批判した Bruch6）の正当性をが，感情統制障害/コントロール不能では力動的裏づけている．ほとんどの患者は 18 歳以上，病歴

精神療法が行われていることが多かった ．

3 年以上で，すでに仲間関係から切り離されてい

30）

30）

そのため抑制的/過剰コントロールでは全般性

るか，自ら退却している．そこで，生きづらさ（人の社交不安障害に摂食障害が続発したとの説明が格の病理）に対する積極的な治療が必要である．

患者にとって受け入れやすい．そこで高反応な扁摂食障害が急増した背景には痩せ礼賛文化の広桃体に対して selective serotonin reuptake inhibi-がりがある．青年期に学校という場が設定され，

精 神 経 誌（2019）121 巻 6 号

498

同級生と過ごすことになり，流行に敏感となった．その意味合いでも，本特集の山田論文 が示
32）

すようにメディアの影響は大きい ．青年期とい26）

う人格の成長にとって重要な時期を摂食障害に費やし，人格の病理を本格化させてしまう，その損失は大きすぎる．
欧米では 40 年も前から痩せたモデルが問題視され12），学会からの働きかけなどによって極端に痩せ細ったモデルが欧米の雑誌に登場することは減少している ．にもかかわらず，痩せ細ったモ
29）

デルがランウェイを歩いた直後に急死する事件が起き，自主規制，さらにはイスラエル，フランス
では法規制へと踏み込んでいる ．一方，日本で26）

は，痩せすぎモデルに対する規制が一切されないままであるばかりか，危機感も薄い．そこでわれ
われも一歩，踏み出す必要性があることを再確認できればと思っている．

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文

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精 神 経 誌（2019）121 巻 6 号

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Eating Disorders from the Perspective of Personality Disorders：
The Necessity of Regulating Models’ Thinness

Toshihiko NAGATA
Mental Health Clinic of Dr. Nagata in Nanba

Throughout Hilde Bruch’s life, she criticized the belief that weight normalization would
resolve all issues including personality problems because these were solely due to chaotic eating behaviors. Psychotherapy is not effective for underweight patients；nonetheless, underweightness itself is seriously hazardous. Both strict attitudes towards eating disorder behaviors and empathy regarding problems of personality are essential. Therapists should praise theclients’ efforts to survive difficulties including personality problems and validate the person,
while simultaneously helping them abandon eating disorder behaviors. Active collaborativeintervention of psychiatric nurses and psychodynamic and cognitive‒behavioral psychologists
depending on the personality issues is very helpful to promote eating disorder patients’ recovery, and most patients achieve remission on an outpatient basis. From this perspective, thethinness of models portrayed in the media and social networks should be controlled.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：eating disorders, thin models, personality disorders, externalization, validation＞