記載方法

2025 愛知環境賞

応募申込書＜技術・事業＞

申込年月日 ２０２４年①○月 ○日

②分

野

実施主体

1.サーキュラーエコノミー

2.企業（中小企業）

2.カーボンニュートラル

3.団体

3.自然環境保全（主たるもの１つに○をつけて下さい）

1.企業（大企業）

4.その他（4 を選択した場合は具体的に記入してください）

4.教育機関（複数者による申請の場合はグループに○をつけて下さい）

5.グループ（複数の企業・団体）③「技術・事業」の名称

申請する「技術・事業」の内容が的確かつ具体的に表現された名称を記入＊表彰時に紹介するタイトルとして使用いたします。

（50 文字以内）〒123-4567
住所1

愛知県○○市○○町○○（ふりがな）
企業・団体・教育機関名○○○○かぶしきがいしゃ（ふりがな）
代表者の役職・氏名

だいひょうとりしまりやく ○○ ○○○○○○株式会社代表取締役○○○○〒234-5678
住所④2申 込 者
（注１）

（ふりがな）
企業・団体・教育機関名（ふりがな）
代表者の役職・氏名

名古屋市○○区○○町○○
とくていひえいりかつどうほうじん○○○○のかい

特定非営利活動法人 ○○○○の会
だいひょう

代表

○○○○

○○

○○

〒
住所

3（ふりがな）
企業・団体・教育機関名（ふりがな）
代表者の役職・氏名（注１）単独の企業等で申し込む場合には、申込者 2、3 の欄は空欄にしてください。
申込みが 3 者を超える場合には、適宜、欄を追加してください。

※

記載内容が枠に収まらない場合は、適宜、枠を広げたり、改ページしてください。

⑤連 絡 先窓口となる担当者（注２）

企業・団体・教育機関名○○○○株式会社

部署名

○○○○部

(ふりがな)

あいち

担当者氏名

愛知

住所

〒123-4567

たろう太郎

愛知県○○市○○町○○
電話番号

×××-123-4567

ＦＡＸ

×××-123-4589

E-mail アドレス

123＠○○○.co.jp

企業・団体・教育機関に関する概要・情報（注３）
・業種：製造業
・創立年月日：19○○年○月○日
・資本金：3000 万円
・従業員数：30 人・事業内容：○○○の製造企業・団体・教育機関の組織・事業の概要が記載された資料（パンフレットなど）を別途添付してください。
複数の企業・団体・教育機関等での申込の場
合は、全ての申込者について、上記の資料を添付してください。

⑥概 要
当該「技術・事業」の内容、特徴、原理等について、わかりやすく記入してください。
また、サーキュラーエコノミーやカーボンニュートラル等にどのように貢献するのか、どのような背景・課題により当該「技術・事業」が開発されたのか、業界や社会にどのような影響があるのかなど、アピールしたいことを記入してください。
なお、審査項目「先駆性・独創性」「環境負荷低減効果」「実績・将来性」「社会性・波及性」については、次項目以降に詳細を記入していただくため、ここではおおまかな内容としてください。
※

当該「技術・事業」の写真、イメージ図等を添付してください。

パンフレットなど参考となる資料がありましたら添付してください。

（注２）本申込書に関する窓口となる担当者の情報を記入してください。
（複数の企業・団体・教育機関での申込の場合は、代表となる担当者の連絡先情報のみで結構です。
）（注３）複数の企業・団体・教育機関で申し込む場合には、 全ての申込者について記入してください。

※

記載内容が枠に収まらない場合は、適宜、枠を広げたり、改ページしてください。

⑦先駆性・独創性
当該「技術・事業」が業界等においてどのような先駆性、新規性があるのか、競合他社と比較してどのような独創性、独自性、優越性があるのか、従来のものからどれだけ進化、向上、発展したかなど、わかりやすく記入してください。
また、製品化されているものがある場合には、競合製品や自社製品との違いについて、特徴・性能・価格・再生利用率などの観点から記入してください。

《選考のポイント》
・業界等においてどのような先駆性、新規性があるのか。
・競合他社と比較してどのような独創性、独自性、優越性があるのか。
・従来のものからどれだけ進化、向上、発展したか。

【競合他社（従前自社）の技術・事業】

一番アピールしたい内容については、競合他社（あるいは従前自社）との違いについてフロー図等でわかりやすく記入してください。

【当該「技術・事業」】

※

記載内容が枠に収まらない場合は、適宜、枠を広げたり、改ページしてください。

⑧環境負荷低減効果
当該「技術・事業」による資源投入量削減、廃棄物発生量削減、二酸化炭素排出量削減等の環境負荷低減効果について、どれだけ効果があったのかを記入してください。
※

実績ではなく見込みの場合については、その旨を記入してください。

《選考のポイント》
・環境負荷低減についてどれだけ効果があった（見込める）か。

【従来の数値】
環境負荷低減効果を数値化できるものについては、従来の数値と当該「技術・事業」による数値を記入してください。

【当該「技術・事業」による数値】⑨実績・将来性
当該「技術・事業」の実績（技術活用、製品販売数、シェア率、特許、受賞歴など）について記入してください。
当該「技術・事業」に関連する、特許・論文・評価実績の有無と、それについてアピールすべき点などがあれば記入してください。
・特許・論文掲載の有無：特許取得済（特許番号 特願 2008-○○○○○○「○○○○○○○」）
・受賞歴：○○財団「○○賞」（○○年）、○○学会「○○賞」（○○年）
また、当該「技術・事業」を今後どのように展開していくのか、将来性を記入してください。

《選考のポイント》
・技術活用、製品販売数、シェア率などについてどれだけ実績がある（見込める）か。
・当該取組を今後どのように展開し、環境、社会、経済にどう貢献していくことができるのか。

※

記載内容が枠に収まらない場合は、適宜、枠を広げたり、改ページしてください。

⑩社会性・波及性
新しい生産スタイルや生活スタイルの構築に向けた産業界・社会全体への影響力、社会的インパクト・話題性などを記入してください。
当該「技術・事業」をどのように横展開していくのか、波及性を記入してください。

《選考のポイント》
・新しい生産スタイルや生活スタイルの構築に向けた産業界・社会全体への影響力があるか。
・当該取組をどのように横展開していくのか。

⑪その他【ＳＤＧｓ該当性】
当該「技術・事業」がＳＤＧｓの１７の目標のうちどれに貢献しているかを記入してください。
（複数記入可）【例】
・９ 産業と技術革新の基盤を作ろう
・12 つくる責任つかう責任
記載いただいた内容を基に、愛知環境賞受賞事例集にＳＤＧｓの目標アイコンを表示する予定としております。

【過去の受賞・補助金活用実績】
・貴社（団体）の愛知環境賞の受賞実績□有□無（どちらか一方にチェック（☑）してください。
）（「有」の場合は、受賞年及び賞の種類を記入してください。
（例：2022 愛知環境賞、優秀賞））
・貴社（団体）の「愛知県循環型社会形成推進事業費補助金」の活用実績□有□

無（どちらか一方にチェック（☑）してください。）（「有」の場合は、採択年を記入してください。（例：2022 年度採択））

※ １ページに収まるようにまとめてください。

応募概要

下部の（注）は削除いただいて構いません。

「技術・事業」の名称

本申込書の③「技術・事業」の名称欄と同一の名称を記入してください。

企業・団体・教育機関名○○○○株式会社、
特定非営利活動法人○○○○の会

１．概要

<連絡先>
住所

○○市□□町△△１番地

電話番号○○○○-□□-△△△△

ＵＲＬ

http://www.○○○.co.jp

作成に当たっては、写真や図表などを用いてわかりやすく記入してください。

「⑥概要」について要点を絞って記入してください。

写真・イメージ図など

２．先駆性・独創性「⑦先駆性・独創性」について要点を絞って記入してください。

写真・イメージ図など

３．環境負荷低減効果「⑧環境負荷低減効果」について要点を絞って記入してください。

図表・グラフなど

４．実績・将来性「⑨実績・将来性」について要点を絞って記入してください。

５．社会性・波及性「⑩社会性・波及性」について要点を絞って記入してください。

（注１） 本様式は審査に使用するほか、今後愛知県が作成・配布する愛知環境賞受賞事例集に掲載する場合があります。
（注２） 応募概要を用いて、ヒアリング審査を行います。

役員等一覧表
申込者名：株式会社※

複数者による申請の場合は申込者ごとに会社名を作成する

役

員番号

123

環境賞

（氏名(カナ)ｶﾝｷｮｳ ﾀﾛｳ
ｼﾞｭﾝｶﾝ ｼﾞﾛｳ
ｱｲﾁ ﾊﾅｺ

年月日現在）
生年月日

氏名

環境太郎
循環次郎
愛知子

花

性別
Ｍ・

元号

年月日

S

300105

M

S

351008M

H020510F

法人名

法人住所

役職

Ｆ
株式会社

〇〇

環境賞
株式会社

役社長
〇〇

あいち
株式会社
環境賞

代表取締
社外取締
役

〇〇

監査役

記載上の注意① 法人にあってはすべての役員（非常勤、社外取締役、監査役も含む）及び支配人並びに営業所の代表者、その他の団体にあっては法人の役員等と同様の責任を有する代表者及び理事等を記載すること。
② 社外の役員を記入する場合は、法人名には社外の法人名を記入してください。
③ 氏名(カナ)は、半角カナで姓と名の間を一字空ける（半角スペース）こと。
④ 氏名は、姓と名の間を一字空ける（全角スペース）こと。
⑤ 生年月日の元号は、明治はＭ、大正はＴ、昭和はＳ、平成はＨとすること。
⑥ 生年月日の年月日は、半角数字で2ケタになるように記載すること。(昭和40年1月1日生
まれの場合は、40、01、01)⑦ 性別は、男性はＭ、女性はＦと記載すること。
⑧ 行が足りないときは、行を増やして記載すること。
⑨ 応募申込者が市町村（公立学校等も含む）の場合は記載不要。

愛知県知事

年月

地〇〇

称

株式会社

環境賞

日

殿
申請者

所名

在代表者職氏名※

代表取締役 ○○○○

複数者による申請の場合は申込者ごとに作成する誓約

当団体は、下記であることを誓約します。
記
１
２

応募申込書に虚偽の記載がないこと。
政治団体や宗教団体でないこと。

３

暴力団及びその関係者でないこと。

４

法律・条例に違反していないこと。

書