介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
令和5年12月26日
令和 5 年 7月 １日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（特定施設入居者生活介護京都ヴィラ）につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記
1985年に設立の有料老人ホーム京都ヴィラは、2000年の介護保険法創設時に特定施設入居者生活介護事業所の指定を受け、要支援・要介護の入居者を支える体制づくりをされました。「高齢者が自らの人生を楽しみ完結されるための生活の場を提供します」の経営理念に沿って、「自然に恵まれたこの地でご入居の皆様に豊かな余生を過ごして頂く」ための確かな実践をされています。
(通番35) 人権の尊重
入居者が豊かに生きる人生を実現するために、非常に細やかな配慮をされています。食事に介助が必要な方々のために、庭に面した日当たりのよいデイルームを新たに設け、気兼ねなく食事の介助を受けられるようにしています。
そこでは食事だけではなく、作業療法士の指導のもとで、ちょっとした手遊びや折り紙など、遊び感覚でのリハビリテーションもおこなわれ、入居者のくつろぎの場にもなっています。ケアマネジャーは、面会のご家族が見えると、看護師とともに出向き、丁寧な現状報告をしています。また、入居者の人権が損なわれたかのような事案があれば、急遽人権啓発委員会を開催し、苑長以下が慎重に検討して解決法を探ります。このように、一人ひとりが大切にされ、本人本位のサービスが提供されています。

特に良かった点とその理由(※）（通番42）利用者満足度の向上の取り組み
年1回満足度調査をおこない、結果はサービス向上委員会で検討しています。
その調査結果も事業所としての回答を加え、ロビーや食堂の入口に置き、いつでも見られるようにしています。すぐに改善できる点は改善し、時間や検討の必要な場合はその旨も記載しています。調査結果はカラー刷りで拡大版のファイルに収め、見やすくしています。公開に当たっては、個人情報が特定されないように配慮されています。
更に、食事に力を入れ、入居者の「食」への関心を重視しています。「食事アンケート」を取り、日々の献立や行事食に生かしています。春の特製行楽弁
当や記念の日の料理なども本格的なものです。食事には4人の管理栄養士、3人の栄養士が専属で関わり、療養食やスマイルケア食(介護食)など食事形態の工夫だけではなく、アレルギーや入居者個々の好き嫌いも把握し、細やかに対応しています。また、「うまいもの取り寄せ便」での人気スイーツなどの取り寄せ、事業所内の売店などで、入居者が自ら選ぶ機会をできるだけ増やすようにしています。
一方、食事の他にも各種行事や趣味活動が充実し、プロの演奏家によるコンサートやリサイタルも数多く催されています。祇園祭の頃には南観音山囃子方会の囃子の実演もあり、通常遠くまで出かけなければ体験できないような体験ができるのも当苑の利点です。さらに、ひな祭りにロビーに飾られるひな人形の中には、明治22年製の木彫りで、134年を経た味わい深いものがあり、ひときわ重厚な趣をたたえます。このように、すべてが本物尽くしで入居者の心の滋養となり、日々の充実感と満足度を高める要因となっています。
（通番34） 事業の維持・継続の計画
2020年の介護保険の改訂事項として感染症や大規模自然災害に対する事業継続計画（BCP）の作成が義務付けられました。当事業所では、京都府などの各種研修への参加、協力医療機関との緊密な連携などにより、感染症と非常災害に関する「業務継続計画」を作成しています。苑長が医師ということもあり、感染症に関しては2022年3月に作成し、現状に即して見直しています。また、自然災害に関してはほぼ完成していますが、地域包括支援センターの地域ケア会議にて専門家や他事業所と検討を重ね、運営懇談会での入居者意見なども反映させ、さらに実用性の高いものへと見直しをかけています。災害用トイレの設置の仕方など細かい内容にまで言及し、有事にすぐに役立つようにしています。

特に改善が望まれる点とその （通番11）実習生の受け入れ
コロナ禍ということや、有料老人ホームの特性に配慮してのことか、実習生の理由（※）
受け入れができていませんでした。

〇管理栄養士を4名配置し、「食」に対する専門性や入居者本位の姿勢には事業所として自信を持っておられます。また、介護職も、入居者の持てる力を生かしながら非常に丁寧で行き届いた支援をされており、未経験の実習生にはとても良い学びになると思います。実習には後進の育成という社会的使命があります。また、実習を契機にボランティアや入職につながる例もありますので、今後積極的な実習生の受け入れに期待します。また、実習担当者への教育(内部・外部を問わず)や実習生受け入れに関するマニュアルづくりも望まれます。

具体的なアドバイス※初代苑長が、「自分が入りたい施設」として設立されたのが当苑であり、そのご遺志を継いで、現在も変わらず、優しく行き届いたサービスを提供されています。職員の定着率が高く、10年以上の勤続職員が全体の65％を占め、職員間の合意が得やすく、常にサービスの質に敏感であることもその一因でしょう。現苑長は、午前中は系列の病院で医師として診察にあたり、午後は当苑で直接入居者に関わり、細やかに全体に目を配ります。このように職員が一丸となり、良質なサービス、良質な介護・看護を目指して、ハード、ソフト両面で日々変化や改善を重ねられていることを、訪問調査時に実感させて頂きました。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2670100029

事業所名

京都ヴィラ

受診メインサービス（1種類のみ）特定施設入居者生活介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)大項目 中項目

小項目

訪問調査実施日

令和5年11月22日

評価機関名

一般社団法人京都ボランティア協会

評価項目

通番

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意思決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＡＡ

ＡＡ

1. 組織の理念及び運営方針は、パンフレット、ホームページ、年2回発行の広報紙「京都ヴィラニュース」に掲げ、フロントやスタッフルームにも大きく額入りで掲げている。全職員の名札の裏にも印字して浸透を図っている。
2．毎月の運営連絡会議（全体会議）では各種連絡事項の他、リーダー会議や課内ミーティングなどで職員から上がった意見を検討している。並行して各種委員会活動にも取り組み、主要会議や委員会には苑長や事務長も参加し、職員と意見を交わしている。各職務権限は業務分担マニュアル、運営規程などに明記され、組織図には保有資格や職位なども記載されている。取締役会を開き、運営全般に関する重要事項を決議している。財務関係は決算報告書や経営分析報告書で税理士事務所から報告とアドバイスを受け、入居者参加の運営懇談会に報告するなど透明性の高い事業運営がなされている。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

組織として介護サービスの質の向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。

ＡＡ

業務レベルにおける課題の把握と目標の設定

4

各業務レベルにおいて課題を把握し、課題解決のための目標が設定され、各部門全体が組織的に目標の達成に取り組んでいる。

ＡＡ（評価機関コメント）

3．高齢化率、少子化、介護保険利用者の推移予測などの現状分析に基づき、事業所の短期（1年）、中・長期計画を策定している。計画の策定に当たっては課内ミーティングや各委員会での職員の意見も反映させている。入居者や家族参加の運営懇談会や総会で事業計画を伝え、不参加の家族には議事録を郵送している。
4．法人全体・管理課・看護課・介護サービス課・食事サービス課それぞれが単年度計画を策定し、年度末に入居者満足度調査の結果なども考慮して振り返り、次年度に生かすようにしている。介護サービス課の計画として、ケアプラン策定時の多職種協働や、記録管理システムの有効活用と情報共有による高品質のケアの提供、適切な機能訓練の実施などをあげている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み

5

管理者等によるリーダーシップの発揮

6

管理者等による状況把握

7小項目

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

ＡＡ

5．京都市の有料老人ホーム・介護保険事業者等集団指導の動画配信資料を閲覧している。一般社団法人全国介護付きホーム協会の「法令通知ガイドブック」を事務所の目につきやすい所に置き、誰もが見れるようにしている。高齢者虐待防止研
修・食中毒感染予防対策講習会などに参加し、根拠法に基づいた研修を受け、伝達している。1人1台のパソコンがあり、いつでも法令集の検索ができる。育児・介護休業法など必要な法令は適宜印刷し職員へ回覧している。
6．管理者である苑長は、「組織体制と権限」の業務分担マニュアルにおいて役割と責任を明確にしている。主な委員会(虐待防止・身体拘束、サービス向上など)、運営連絡会議などに出席し、リーダーシップを発揮すると同時に職員の意見を聞く機会としている。また、職員面談でも適宜職員の意見を聞いている。直接苑長に相談にいく職員もいる。
7．管理者は携帯電話、Lineなどで緊急時に連絡を受け、常時指示を出せる体制にある。各階に緊急連絡網を置き、新型コロナの陽性者発生などの折は常に連絡を受けている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。
経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、サービスの質の向上や経営の改善、業務の実効性を高めるため事業運営をリードしている。
経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
人事管理は、理念・運営方針にもとづく「期待する職員像等」を明確にしたうえで、能力開発（育成）、活用（採用・配置）、処遇（報酬等）、評価等が総合的に実施される仕組みがある。
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

ＢＡ

ＢＡ

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な計画的な人材育成と知識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常継続的な研修・ＯＪ 10的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がＴの実施ある。

ＢＢ

実習の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備している。

ＣＣ

総合的な人事管理

8

質の高い人材の確保

9

実習の受け入れ（評価機関コメント）

11

8．期待する職員像は就業規則19条に服務の心得として記載されている。品位を保つ、不当な金品のやりとりの禁止など11項目が記されている。人事に関する基準を定め、重要事項説明書にも記載している。今後は経験年数別・能力別の評価制度の導入や、キャリアパス表の作成などにより総合的な人事管理に取り組む予定で、現在着手している。
9．法定の介護・看護職員3：1に対して2.2：1の手厚い人員配置をしている。退職する職員が少ないので現在は手厚い職員配置となっているが、新規の応募者が少なく、現在の職員の高齢化も進み今後の見通しは不透明である。機能訓練の充実を図り、作業療法士の採用をおこなった。ホームページで職員採用のページを更新中である。
10. 職員の研修計画と実施記録を作成している。研修参加者は報告書をあげ、各課で伝達研修をおこなっている。外部研修の資料を職員に提示し参加希望者を募っている。資格取得の奨励金と助成金貸付制度、資格取得後の給与への反映があり、今年度2名が介護福祉士資格を取得している。職員個別の目標管理はしていない。
11. 有料老人ホームという事業所の特性により、オープンに実習生を受け入れる素地がなかった。現在は介護保険対象の要支援・要介護者が約半数を占め、手厚い職員配置により標準以上の介護ができており、管理栄養士も多数いることなどから、その長所を生かし、後進の育成と社会貢献の観点から実習受け入れへの前向きな取り組みが望まれる。併せて実習マニュアルの整備、指導者研修の実施も検討されたい。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労（働きやすい職場づ 12
働環境に配慮している。
くり）
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、職員が充分にくつストレス管理
13
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡＡＡ

12. 職員の有給休暇の消化率や時間外労働等の管理は、管理課で把握・検討をしている。苑長が個別面談にて職員の意向を聞く他、直接苑長に相談にいく職員も少なくない。育児休業法・介護休業法などは法改正に則り対応する用意がある。育児休業の実績は過去にあるが、現在対象者はいない。近年は職員の負担軽減のため、ICT化の推進による諸記録の効率化を図り、音声入力の導入にも着手している。介護ロボット導入のための補助申請をしている。ICT推進セミナー等の研修により職員へのサポートもおこなっている。機械浴、車椅子、リフト付き送迎車などにより職員の負担軽減策を講じている。
13. 産業医の面接、男女それぞれの相談先の掲示などで、ストレスやハラスメント対策をしている。各種ハラスメント規程が就業規則及び規程集に掲げられている。
苑内4か所に男女別の職員休憩室があり、ソファー、テレビ、ポットなどを置き、くつろげる環境となっている。福利厚生の一環として慶弔見舞金、インフルエンザ予防接種の全額補助、食事補助、レジャー施設利用の割引券などの特典がある。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
事業所の運営理念や事業所情報を地域に発信するとともに、地域の情報を積極的に収集してサービス提供に活かしている。ま
地域との連携・情報
14
た、地域の各種団体や機関、介護サービス事業所等と連携して発信いる。
地域との交流 （入ボランティアの受入れ、地域の学校教育への協力を通じて様々所系・通所系サービ 15
な地域との交流を積極的に行っている。
スのみ）
地域への貢献（評価機関コメント）

16

事業所が有する機能を地域に還元している。
事業所の特性を活かした地域貢献活動を行っている。

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ａ

14．経営理念や運営方針はパンフレットやホームページに掲載している。機関紙や行事・イベントなどもホームページで見ることができる。北区上賀茂学区や左京区岩倉学区の自治連合会活動への協賛や、老人クラブの会報、近隣の学区の安心・安全マップや区民運動会に賛助広告を載せ、財政支援をしている。柊野地域包括支援センターの地域ケア会議に出席し、他事業所と協働で防災の事業継続計画（BCP）作成に取り組んでいる。系列の特別養護老人ホームや学区社会福祉協議会などと共同で地域の高齢者向けサロンやコンサートの開催を予定している。事業計画で賛助広告に触れている以外、地域との関わり方は明文化されていない。
15．以前はボランティアの来苑もあったが、コロナ禍以降は中止している。各種趣味の活動はプロの指導者からなり、ボランティアの活動領域は少ない。京都大学の専攻博士課程の作業療法士による「高齢者の健康に関する新しい検査機器を開発するプロジェクト」に事業所として参加協力している。協力医療機関の保育園児が来苑し入居者と交流している。ボランティアの受け入れマニュルや、学校教育などへの協力に関する基本姿勢は明文化されていない。
16. コロナ禍以前は、協力医療機関の「はくあい健康まつり」に参加し、地域住民のための「よろず相談コーナー」で相談支援をおこなっていた。再開時には協力を予定している。自衛消防隊を組織し、北区の出初式に参加している。また、苑長は京都市の介護認定審査会に、事務長やケアマネジャーは地域ケア会議などに参加し、地域貢献とともに地域課題に取り組んでいる。

大項目 中項目

小項目

評価項目

通番評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供 17

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

（評価機関コメント）

17. 必要な情報は、ホームページ、パンフレット、広報紙に写真入りでわかりやすく表記されている。掲載内容の見直しも適宜行われている。問い合わせ、見学希望、体験希望等、それぞれの希望に応じた対応をおこない、その記録が保管されている。

ＡＡ(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、内容・料金の明示と18
利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
説明（評価機関コメント）

ＡＡ

18. サービス提供時には、契約書、重要事項説明書で保険外サービスも含めてわかりやすく説明している。料金や個人情報保護については、「重要事項確認書」「個人情報保護」それぞれの説明書でより詳しく説明し、本人・家族等の同意を得ている。食費の値上がりなどの変更事項は臨時総会で説明し、承認を得ている。電磁的方法での重要書類等の交付例はない。成年後見制度や地域福祉権利擁護事業を推進する仕組みがあり、利用されている方もある。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

Ａ

Ａ

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際し利用者・家族の希望20て、利用者及びその家族の希望を尊重している。
尊重Ａ

Ａ

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治専門職種を含めた意
21 医・リハビリ職（OT/PT/ST等)・介護支援専門員・他のサービス見集約事業所等に意見を照会している。

ＡＡ

定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等の見22る。
直しＡＡ

アセスメントの実施 19（評価機関コメント）

19. 本人、家族から生活歴、心身の状態、意向の確認をおこない、アセスメントシートに記入している。有料老人ホームから介護居室へ住まいを変更される時には、有料老人ホームの情報を参考にしている。「ケアカルテ」を用いて、全職種が共通のケース記録を使用し、日々の状態、対応等を記録している。施設ケアマネジャーは毎朝、ケース記録を確認し、申し送りに参加し、ラウンドにて本人の状態の確認や聞き取りをおこなっている。
20．ケアマネジャーが作成する特定施設入居者生活介護サービス計画(以下施設サービス計画又は計画と表記)は、入居者、家族の意向を確認した上で課題を明らかにしている。分析された課題に対して目標が設定され、自立支援に向けた本人や各専門職の取り組み内容が具体的に記されている。援助計画には、本人、家族等の同意を得ている。
21. 全職員が共通の「ケアカルテ」に、本人の状態や支援内容などを記入している。協力医療機関の医師にはいつでも相談、指示、指導を得られる体制が整っている。歯科医、作業療法士も従来から緊密に関わり、得られた情報は看護師や各専門職がケース記録に記載し、全職員が確認している。各種情報は、サービス担当者会議や施設サービス計画に反映されている。
22．モニタリングは3か月毎に実施し、計画の実施状況、目標の達成状況、満足度などを所定の様式に記録している。モニタリングや「ケアカルテ」の多職種の記録などから見直しが必要と判断される場合は、サービス担当者会議で専門家もまじえて検討し、施設サービス計画を変更している。変更後は直ちに新たな計画の周知が図られている。

(4)関係者との連携
多職種協働

23

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

利用者の状況変化等により、他サービスへの移行をする場合サービス移行時の連24や、介護施設を変更する場合の連携がとれている。
携・相談対応（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

23．入院時は看護師、ケアマネジャーなどがサマリーで医療機関への情報提供をおこない、訪床や退院調整、退院時のサマリーなどでも情報交換をしている。医師の定期訪問診療、往診、病院受診には看護師が付き添い、得られた情報はケース記録に記載している。地域の関係機関の事業所リストを作成し、職員間の共有が図られている。京都市の「すこやか進行中」「ハートページ」などでも情報を得ている。
地域包括支援センター主催の地域ケア会議に参加し、災害対策や地域が抱える課題について取り組んでいる。地域包括支援センターとは要支援の入居者を通しての連携もある。
24．当苑から他施設へ移行した例はほとんどないが、専門的な医療の必要性などにより退所される場合は、必要な情報を移行先に提供する仕組みがある。退所後の相談支援窓口を設け（フロントや相談室）、内容によってそれぞれの職種が対応できる体制がある。

(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル）が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自業務マニュアルの作
25
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっ成ている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されておサービス提供に係る26
り、管理体制が確立している。
記録と情報の保護

ＡＡＡ

Ａ

ＡＡ

職員間の情報共有

27 利用者の状況等に関する情報を職員間で共有化している。

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報利用者の家族等との28交換を行っている。
情報交換（評価機関コメント）

25．業務マニュアルにはプライバシーに配慮した内容が細かく記載され、職員がいつでも確認できるように各部署に配置されている。マニュアルに沿った対応が出来ているかは、日々各部署長や介護サービス課のリーダーや看護師などが確認している。苦情・ヒヤリハット・事故報告などをもとに、毎年マニュアルの見直しをしている。日々の実践での気づきは、ミニカンファレンス、課内ミーティング、各種委員会などで検討し見直しに至ることもある。おむつの使用方法などの見直し例がある。
26．帳票類の保管管理、持ち出し、廃棄方法などは文書規程に明記されている。文
書管理責任者は各部署長とし、規程は職員全員に配布されている。ICT機器はパスワードで管理している。今年度は新たに介護サービスの記録システム「ケアカルテ」を導入し、職員研修をおこなったが、その際に個人情報保護の教育も実施している。個人情報の取り扱いについては、「個人情報保護」の書類を用いて有料老人ホーム入所時と、特定施設入居者生活介護利用時に説明し、本人、家族等の同意を得ている。職員からは入職時に誓約書をもらい、毎年研修をおこなっている。
27．入居者の情報は、朝夕の申し送りで情報共有を図るほか、ミーティングでも伝達する。また、今年度導入の「ケアカルテ」にはパソコン、タブレットから随時書き込みが可能であり、ヒヤリハット等も書き込むことで、直ちに職員間で情報が共有できている。ヒヤリハットの対策などは記録ファイルの回覧でも周知を図っている。各種会議や委員会の結果は会議録に記載し、参加できなかった職員には伝達研修や会議録の回覧で周知を図っている。
28．面会制限がしばらく続いたが、現在は希望者には新型コロナの抗原検査を実施し、昼間は常時面会可能としている。また、電話での情報交換に加え、家族専用の電子メールアドレスを設定し、映像などもまじえた情報交換をおこなっている。広
報紙や、写真に担当者の手書きのコメントを添えた近況報告(おたより)を家族宛に送っている。モニタリングの結果も毎回家族等に伝えている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職感染症の対策及び予29 員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行って防いる。

ＡＡ

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を
事業所内の衛生管理30行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
等ＡＡ

29. 感染症マニュアルを整備し、最新の情報によるマニュアルの見直しと全職員への研修をおこなっている。医師である苑長の指導のもとで、感染力の強い感染症に対する事業継続計画（BCP）を策定し、計画に沿った対応が出来るシステムが完成している。ノロウイルスの実践研修と必要キットの常設をし、今年発生した新型コロナウイルス感染症の集団感染(クラスター)の時にも、発生時対応、二次感染予防などを計画に沿って速やかにおこなうことができた。検温、手洗い、消毒、マスク着用などの感染防止策は継続している。
30．事業所内の物品は整理整頓され安全への配慮がなされている。また、事業所全体が清潔に保たれている。トイレ、廊下など共有部分の清掃は専門業者に委託し、点検表の提出と定期的な話し合いの機会がある。浴室は毎日、居室は定期的に職員が清掃をおこない、チェック表で確認している。水回りも清潔に保たれ、不快な臭気は全く感じられない。

（評価機関コメント）(7)危機管理
事故・緊急時の対応 31

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

Ｂ

Ａ

事故の再発防止等

32

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

Ａ

Ａ

災害発生時の対応

33

災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。

ＡＡ

大規模な自然災害、感染症まん延等に備えて、被害の拡大を抑事業の維持・継続の34
え事態を迅速に収束させ、事業を維持する体制を整えている。
取り組み

Ｂ

Ａ

31. 「事故防止管理指針」が策定され、事故の予防、再発防止対策、発生時の対応などについて職員に研修をおこなっている。緊急時連絡網が整備され、指揮命令系統が明確になっている。外部からの侵入者に対しては、フロント職員はじめ、スタッフ全員が日頃出入りされる家族や業者などの顔を覚えており、見慣れない方の不審な動きがあればすぐに対応できるようにしている。職員通用口にはセキュリ
ティロックを使用している。
32．事故報告書、ヒヤリハット報告書を作成し職員に回覧している。事故防止委員会において事故原因や再発防止策を分析・検討し改善につなげている。事故発生時は速やかに家族に連絡・説明し、保険者にも報告をしている。ヒヤリハットは看護師及び苑長の判断で必要に応じて家族に説明している。
33. 「京都ヴィラ非常災害対策（避難確保）計画」を策定し、火災・地震・ガス漏れ・台風・大雨による土砂災害等、各災害発生時の対応マニュアルを各部署に配置している。昼夜想定の消火と災害の避難訓練を年に3回おこなっている。水や食料などの備蓄があり、自家発電機も設置している。消防、医療機関、他の福祉施設などとともに地域ケア会議に参加し、防災力向上への連携を強化している。
34. 感染症に対する業務継続計画（BCP）は策定済みで、シミュレーションや実際の訓練をもとに毎年見直している。新型コロナウイルスの陽性者発生時の教訓も踏まえ、フローチャートを用いて分かり易く実用的なものとしている。自然災害対策についてもほぼ策定済みで、訓練時の入居者の声や反省点をもとに毎回細かくチエックしている段階である。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
虐待防止、身体拘束禁止等の利用者の権利擁護に配慮したサー利用者の権利擁護
36
ビス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもっプライバシー等の保37てサービスの提供を行っている。
護人権等の尊重

利用者の決定方法

35

38 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

ＢＡ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ａ

Ａ

Ａ

（評価機関コメント）

35. 理念や運営方針に沿って入居者主体の運営をおこない、設備面の改修も含め暮らしやすさの支援をしている。各種趣味活動や機能訓練も充実し、食事もホームの食事に限定せず、要支援・要介護状態になっても本人の意思と選択を尊重した自由度の高い食生活が保障されている。虐待防止・身体拘束廃止委員会、人権啓発委
員会は重要な位置付けを持ち、苑長や管理職も出席している。接遇研修では、介護がサービス業であることを踏まえ、高い人権意識を持って臨んでいる。適切なサービスが提供できているか、入居者満足度調査や運営懇談会などでも確認している。
36. 「身体拘束禁止の指針」を定め、全職員研修により指針の周知徹底を図っている。虐待防止・身体拘束廃止委員会を3か月毎に開催し、運営連絡会議や各部署に報告している。安全を目的とした個人用センサー設置については、介護計画にあげ、設置時間や設置場所の見直しが適宜おこなわれている。
37. 日常のプライバシー保護に関しては、業務マニュアルの中に具体例をあげて記載され、自尊心や羞恥心への配慮も盛り込まれている。入浴・排泄時などに同性介助を希望する方には希望に沿い、夜勤職員も男女の職員を配置するようにしている。不適切ケアが生じた場合は人権啓発委員会で組織的に対応している。
38. 有料老人ホーム入居時は自立であるが、まれに要支援状態から入居される方もある。要支援、要介護となった場合は介護保険サービスの利用者として公平に受け入れている。認知症の周辺症状の急激な悪化や他の病気などで専門的な治療が必要となったときは専門の医療機関と、要支援の場合には地域包括支援センターと連携して支援をしている。

(2)意見・要望・苦情への対応
利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する
意見・要望・苦情の39
ＡＡ仕組みが整備され、利用者等に周知されている。
受付
意見・要望・苦情等
利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともへの対応の仕組みと 40
ＡＡに、サービスの向上に役立てている。
サービスの改善
公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者第三者への相談機会
41
Ａ
Ａ及びその家族に周知している。の確保
39. 玄関ロビーと食堂に「ご意見箱」を設置している。毎年入居者満足度調査と食事アンケート、年2回の運営懇談会などで意見・要望・苦情を吸い上げている。フロントなどで日常的に聞き取った事は、「相談・苦情等内容記録票」に記録して苦情処理、サービス向上の各委員会で検討している。介護サービス課の相談室ではケアマネジャーと機能訓練指導員が常時待機して相談に乗り、施設サービス計画のモニタリングにケアマネジャーが訪室するさいにも意見を聞いている。
40.「苦情への対応に関する実施要項」にもとづき、聞き取った意見・要望・苦情（評価機関コメント）やそれに対する事業所の対応をロビーの掲示板に公表している。入居者満足度調査の要望や苦情などにも丁寧に返答し、グラフの挿入や文字の拡大により見やすくした集計・回答ファイルをロビーなど、誰もが閲覧できる場所に置いている。いずれも個人情報に配慮している。
41. 公的機関である京都府及び京都市、公益財団法人全国有料老人ホーム協会を相談窓口として重要事項説明書に載載し、契約時に本人や家族、後見人に説明している。ロビーにも苦情受付窓口を掲示している。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上
42 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている
ＢＡの取組みサービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含質の向上に対する検43
ＡＡ
む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
討体制
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施する
評価の実施と課題の44Ｂ
Ｂとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている
明確化
42. 毎年、入居者満足度調査と食事アンケートの結果をサービス向上委員会と栄養管理委員会で分析、検討し、職員間で共有している。運営懇談会での意見なども各種委員会に報告し、現状を把握した上で改善策を講じている。「ホテルのように避難経路図を各室においてほしい」、「東棟、西棟と言っても（避難先が）分からない」、「ごはんは普通と柔らかめが欲しい」「庭にベンチが欲しい」などの意見や要望に応えている。
43. 毎月サービス向上委員会を開催し、委員会には苑長と事務長、各部門の代表者が参加している。議事録は出席していない職員から回覧し、速やかに全員が回覧するようにしている。柊野地域ケア会議で他事業所等の情報を得て、自事業所との比（評価機関コメント）較検討をおこなっている。
44. 以前は全国有料老人ホーム協会の第三者評価と京都府介護サービス第三者評価を受けていたが、コロナ禍もあり前回からしばらく受診していない。自己評価をおこなう担当者、担当部署は今回の第三者評価受診にあたり設置され、他にサービス向上委員会などの各種委員会も機能している。入居者満足度調査や食事アンケート、各種意見や苦情、事故報告などを分析・検討し、提供するサービスについての課題を明確にし、次年度の事業計画に反映させている。しかし、検討対象となっていない項目もあるため、受診のない年でも、当該共通評価項目チェックシートを活用するなどして、総合的な自己評価の実施を期待したい。