交付申請書チェックリスト★提出する前に必ずチェックして下さい。
□申請書類は、エンジニアリング協会（以下「ＥＮＡＡ」）へ到着した日をもって（受付に必要な書類が不足している場合は、不足書類の到着をもって）受付日とします。
□事業開始予定日は、交付決定のスケジュール（受付締切日より原則３０日以内）を考慮していますか。
□各様式を作成する際、ＥＮＡＡが提示する公募要領及び記入例を確認しましたか。
□申請書類はパイプファイルにて目次及びインデックスをつけましたか。
□申請書類の順番は公募要領（別表２）に沿っていますか。
□申請者控えとして、申請書のコピーをとりましたか。

インデックス№-

提出書類名称

添付内訳書類

補助金交付申請書（様式第１）

添付
実施計画書
資料①

-

①-1実施計画書（別紙１）（１）

目的・記載項目

チェックポイント協会のＨＰで申請する事業に該当した最新の様事業者等が補助金を申請するために提出する書類式を使用していますか。
この申請書は間接補助事業者が申請する内容を要約したものであり、記１．～７．
までの内容の詳細が続く添付資料１以降に記載されている必要がある。
代表者の登録印を押印した原本ですか。
［記載事項］
・文書番号：申請者の文書管理番号
補助事業の開始予定日(事業開始日とは、一般・代表者名および印：公印によるに請負先等と契約を行った日)は交付決定日(予・申請内容の要約：記１．～７．
定）より後の日となっていますか。
・申請者の概要と補助事業とのかかわり状況：添付１．～６．
補助事業の完了予定日は全ての支払等が完了する日となっていますか。
・事業者の概要等を示す資料［記載事項］
・会社の概要 ・事業所の概要 ・間接補助事業の種別
・調達計画（自社製品の有無） ・担当者連絡先等

・対象事業所は設備所在地まで記載しましたか。
・「間接補助事業の種別」の補助対象経費部分に○印、△印はつけましたか。
・設備の種類はタンク№等識別番号がある場合、記載しましたか。

①-2実施計画書（別紙１）（２）・対象設備の概要を示す資料
・貯蔵量はTON表示で記載しましたか。
［記載事項］・対象設備名 ・基数 ・設備の種類 ・貯蔵物質 ・所有者、使用者
・保安物件までの保安距離等 ・耐震補強の方針 ・耐震補強を必要とする理由 ・基数が、貯蔵の内容が異なる設備は、個別に記載しましたか。
・耐震補強の検討状況 ・耐震補強の概要 ・その他
・補修履歴がある場合、記載はしましたか。

①-3事業の実施体制表

補強工事を実施する場合のみに添付する資料
・本社、事業所、関係会社など、本事業の実施体制を示すもの①-4補強工事地周辺の地図

補強工事を実施する場合のみに添付する資料
・補強工事の実施場所及び保安物件までの距離
・補強工事の実施場所が把握できる構内及び周辺地図（隣接設備等）、保安物が明確になっていますか。
件までの距離を記載する①-5事業の実施予定工程表

・事由書

実施予定工程表：事業の開始から補強工事の完了までの工程を示す資料
・設計調査工程、設計工程、調達・工事工程を明記した全体予定行程表

・申請者の補強工事の実施体制が網羅されていますか。

・事業開始日(発注)～設計調査・設計～現地工事各工程～検収～事業完了日(支払完了)までの予定を全てが記載されていますか。

事由書：「設計調査」、「設計」のみの申請の場合で、「工事」の開始が1ヶ年を超 ・やむを得ない事由になっていますか。
える場合にのみ添付する資料
・その事由を示すもの

添付
設計調査計画書
資料②

設計調査（耐震設計に必要な各種調査、現有の耐震性能の確認）の計画を示す資料［記載事項]
・対象設備 ・対象部位（上部工、下部工） ・各種調査の手法
・調査の実施計画等 ・耐震性能の確認手法、実施計画等
・既に実施している場合は、「設計調査報告書」を添付する

添付
耐震設計計算計画書
資料③

耐震設計（採用した耐震補強により、対象設備が現行基準等に適合していること・見積仕様書等の内容と整合がとれていますか。
を示す）の実施計画を示す資料［記載事項］
・対象設備 ・対象部位（上部工、下部工） ・耐震設計の手法 ・実施計画等
・見積仕様書で要求した内容が確実に達成され・既に実施している場合は、「耐震設計計算書」を添付するるものとなっていますか。

添付
補強計画図
資料④

申請範囲に関する補強工事の概要を示す図面［記載事項］
・既存設備図面における補強範囲及び補強の概要（追加、新設及び撤去のある場合はそれも含む）を明記する・補強対象部位は赤で明記する

・見積仕様書等の内容と整合がとれていますか。
・見積仕様書で要求した内容が確実に達成されるものとなっていますか。

・見積仕様書等の内容と整合がとれていますか。。
・補強工事の内容が読み取れるものになっていま
すか.

・「工事」のみを申請する場合等で、既に詳細な「補強（施工）図面」が作成されて ・該当箇所は赤色等で明記されていますか.
いる場合はこれを添付する
・見積仕様書等の内容と整合がとれていますか。
添付
補強工事の実施計画書
資料⑤

添付
補強工事の工程表
資料⑥「工事」を申請する場合に、補強工事の実施方法（計画）を示す資料
・仮設、重機、撤去（電計機器含む。）、補強部材・追加新設、取り付け、復旧（電計機器含む。）、溶接、検査、耐圧・気密（必要な場合）、パージ（必要な場合）、断熱、塗装、仮設解体などの実施計画を示すもの。

・見積書(使用器材、物量等)に示されている内容と適合していますか。
・補強工事等の実施内容が明確に示されていますか。

・実施計画書の内容が網羅されていますか。
「工事」を申請する場合に、補強工事等の予定工程を暦日にて示す資料
・上記計画書の各項目について予定工程を示すもの。
・見積書(作業日数、レンタル期間等)に示されて・対象設備において補助対象経費以外の工事を同時、または前後して実施するいる内容と適合していますか.。
場合は、その工事の工程も記載する。
(例)開放検査工事、支柱肉厚検査及び補修工事等
・工程は暦日で示されていますか。

チェック欄

インデックス№

提出書類名称

添付内訳書類目的・記載項目

チェックポイント添付資料②～⑥

球形貯槽ブレ－ス（筋交い）に対する耐震補強、重要高圧ガス設備に対する耐震補強ともに、
・「設計調査費」を申請する場合
提出；添付資料2
・「設計費」を申請する場合
・申請範囲と提出する添付資料との整合がとれて提出；添付資料3、4 ただし、設計調査を既に実施している場合は、その結果をいますか。
「報告書」として提出。
・「工事費」を申請する場合
提出；添付資料5、6 ただし、設計調査、設計、図面作成を既に実施している場
合は、その結果を「報告書」、「計算書」、「補強(施工)図面」として提出。
・複数の経費区分を申請する場合は、上記の組合せによる。

事業費積算書事業の補助対象経費の区分(下記)ごとに内訳(明細)を記入した資料
・設計調査費・設計費・部品・機器費・工事費・その他経費⑦-1事業費積算書（別紙２）

事業費積算書が一般の競争に付した結果により算定されたこと及びその ⑦-2見積依頼書/仕様書費用が妥当であることを示す資料

・「内訳表」は「実施計画書」の（２）対象設備の概要に記載した「設備の種類」ごとに作成していますか。
・集計表と内訳表の数値の整合は確認しましたか。
・「補助金充当額」は、「集計表」において、千円未満を切り捨てたものになっていますか。
・見積条件が明確になっていますか。

見積引合(依頼)を行った際に申請者が業者に見積条件等を提示した資料
・事業に関する申請者の意向を明確に示したもの

・見積条件に引合業者が経済産業省から補助金交付等停止措置又は指名停止措置が講じられていないことが条件として含まれていますか。
・支払条件（支払時期、現金・振込等）は確認しましたか。

添付資料⑦⑦-3見積書（3者以上）

見積引合(依頼)を行った業者から提出された見積書
・下記、見積依頼書、見積仕様書に対応したもの

・３者とも同一の見積仕様に対するものとなっていますか。
・見積有効期限を確認しましたか（対交付申請日）。
・各見積書は、見積依頼書/仕様書との間の関連が文書番号等により、分かるようになっていますか。

⑦-4 ３者見積比較表

３者の見積を横並びにすることによって、３者の差異を明確に示す資料
・各社見積書の費目ごとの物量/工数等、単価、金額を記入したもの・３者とも同一の費目に対する比較ができるようになっていますか。

⑦-5見積検討書

３者見積比較表の各費目ごとに評価行い、総合的な評価を加え、請負先採用に・請負先採用の理由が明確になっていますか。
至った経緯及び根拠を示す資料

３者以上の見積書の提出が困難な場合（随意契約が見込まれる場合を含む。） ・妥当性を示すために参考とした資料(過去の同⑦-6費用の妥当性を示す資料 は、その費用の妥当性を判断するための資料（申請者が妥当性の判断をした根 種・同仕様の工事実績における工費、同種工事拠を示す資料）を添付するの積算基準等)は明確になっていますか。

各種理由書等⑧-1 3者見積不可の理由書

添付⑧-2請負先選定理由書（随意資料⑧ 右記のような特別な事情 契約）がある場合に添付する資料⑧-3委託契約書及び業務フ
ローなど・補強工事の特殊性等から１者しか持たない特許技術を使用せざるを得ない等、・記載された見積不可の理由は自明なものです
３者以上の見積が困難な場合は、その理由を記載した書類を添付するか。
・見積辞退があった場合は、辞退を申出た引合先の辞退理由書を添付する・随意契約を行なわなければならない場合は、その理由を記載した請負先選定理由書を添付する

・記載された選定理由は自明なものですか。

本人確認書類（登記簿添付
謄本の写し、現在事項証
資料⑩
明書の写し等）・グループ会社等に事業の一部を委託せざるを得ない場合は、請負先選定理由・業務委託の範囲、要領、責任範囲などが明確書とともに委託会社との委託契約書及び業務フローなど（業務委託の範囲、要に示されていますか。
領、責任範囲などを説明できるもの）を添付する
申請者の購買システムを確認するための資料「購買・会計規程」、「購買フローチャート」等、購買等に関する関連部署、書類の流れ等が示されているもの
・申請者は、本購買システム(事前協議した場合・申請者の保有する購買システム等に事情により、実績報告書の提出に必要なは、その協議内容による)に則って、事業を実施で添付書類（「実施要領」別表３の②～⑤等）が添付できない場合は、申請者は事きることを確認していますか。
業の実施前までにＥＮＡＡと協議することができる。この場合は、本資料の他、「必要な添付書類の代替となる書類の名称」、「代替書類の例（サンプル）」等が必要となる
申請者本人を確認する資料
・法人の場合：３ヶ月以内に発行された写し（または原本）・申請書（様式第１）に記入した申請者名・住所・代表者名が確認できること

添付
財務諸表
資料⑪

間接補助事業者の財務状況を確認する資料
・直近3ヶ年分・実施計画書（別紙１）に記載した「財務状況」の引用元は明示しましたか。

提出前に、本チェックリストを用いてチェックした結果を示す資料

・本チェックリストを用いてチェックし、添付しましたか。

添付
購買システム等説明書
資料⑨

添付
その他
資料⑫

⑫-1交付申請書チェックリスト（本紙）

チェック欄