20年月日

電 気 供 給 申 込 書 （ 低 圧 用 ）銚子電気鉄道株式会社 御中

弊社管理番号
弊社受取日※クレジットカードの登録または口座振替依頼書の提出後、切替手続きを開始いたします。

供給開始予定日・後重説送付日

月日

口座振替依頼書送付日

月日

/

月日

以下の確認事項に同意の上、下記需要者における電気供給を申し込みます。
＜確認事項＞
１．銚子電力株式会社の電気供給約款および重要事項説明書に同意します。尚、同社は株式会社Looopの取次事業者として、同社の電力供給に関するサービスを販売します。
２．前項の重要事項説明書にかかわらずお申し込みの方法は当申込書とすることに同意します。
３．申込者と契約名義人が異なる場合、申込者は本申込みについて契約名義人の同意を得ています。
４．申込者および請求書の宛名は同一かつ全地点で統一することに同意します。
５．切り替えに必要な情報および書類の、取得・提供・作成に協力します。
６．供給決定後の供給条件事項説明は、書面、または情報通信技術を利用する方法のいずれでも問題ありません。
７．後記＜申込後の注意事項＞＜お支払い方法について＞について確認し同意します。

（太枠内にご記入ください）

□ 個人

申込区分
〒

□ 法人－住所

お申込者様情報(ご利用明細請求書送付先)※ご利用明細請求書は検針票に相当します。

フリガナ

印

氏名/法人名

代表者名(法人のみ)

＠E-mail

ご連絡先
TEL

電気使用ご住所〒――－（ご利用明細請求書送付先と異なる場合、ご記入下さい。）

お申込みプラン（不明の場合は空欄可）
契約地点数（=申込プラン数）（ 計□ 口座振替

お支払い方法の選択・「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」は別途お送りいたします。

地点）□ クレジットカード（VISA・Mastercard・JCB・AMEX）
メールアドレスをご記入いただいた方には後日、クレジットカード登録の案内メールをお送りいたします。
※メールアドレスをご記入いただいてない方は当社窓口でのご登録となります。詳細は当社窓口までお問い合わせください。

＜申込添付書類＞
１． 電気ご使用量のお知らせ（検針票）のコピー 1枚 ※複数の需要地点を契約の場合、契約する地点数分の検針票のコピー（各地点1枚）をご用意ください。
２． 【口座振替希望の方】預金口座振替依頼書・自動振込利用申込書（別途お送りいたします。ご記入の上ご返送ください。）＜申込後の注意事項＞
１． クレジットカード登録や預金口座振替依頼書において不備がある場合、手続きが完了するまで銚子電力株式会社指定の金融機関口座へお振込みとなる場合があります。
２． 一般送配電事業者の定める検針日の都合により引落しがされず2ヵ月合算で引落しされる場合があります。

＜お支払い方法について＞
１． 初回のご請求のみ、お申込みいただいたお支払い方法に関わらず、銚子電力株式会社指定の金融機関口座に振り込んでいただく場合がございます。
２． 口座振替申込者は、算定期間終了日の属する月の翌月末日が振替日となります。クレジットカード支払い申込者は、登録を行ったクレジットカード会社が指定する引き落とし日に料金が引き落としされます。なお、複数の需要地点がある場合、振替口座およびクレジットカードは同一のものを指定するものとします。
３． 前項の口座振替もしくはクレジットカードによる引き落としができなかった場合、申込者は、銚子電力株式会社が指定する金融機関口座へ料金を振り込む方法により支払うものとします。この場合、振込手数料は申込者の負担といたします。
４． 前項の振込みがなされなかった場合、銚子電力株式会社は、事前に通知の上、本契約を解除できます。

記入例

20年月日

電 気 供 給 申 込 書 （ 低 圧 用 ）銚子電気鉄道株式会社 御中

弊社管理番号
弊社受取日※クレジットカードの登録または口座振替依頼書の提出後、切替手続きを開始いたします。

供給開始予定日・後重説送付日

月日

口座振替依頼書送付日

月日

/

月日

以下の確認事項に同意の上、下記需要者における電気供給を申し込みます。
＜確認事項＞
１．銚子電力株式会社の電気供給約款および重要事項説明書に同意します。尚、当社は株式会社Looopの取次事業者として、同社の電力供給に関するサービスを販売します。
２．前項の重要事項説明書にかかわらずお申し込みの方法は当申込書とすることに同意します。
３．申込者と契約名義人が異なる場合、申込者は本申込みについて契約名義人の同意を得ています。
４．申込者および請求書の宛名は同一かつ全地点で統一することに同意します。
５．切り替えに必要な情報および書類の、取得・提供・作成に協力します。
６．供給決定後の供給条件事項説明は、書面、または情報通信技術を利用する方法のいずれでも問題ありません。
７．後記＜申込後の注意事項＞＜お支払い方法について＞について確認し同意します。

（太枠内にご記入ください）

✓個人
□

申込区分
〒

住所
(ご利用明細請求書送付先)※ご利用明細請求書は検針票に相当します。

288 － 0047

千葉県銚子市若宮町１－１

お申込者様情報

□ 法人

フリガナ

チョウシ

デンコ

氏名/法人名銚子

電子

法人の場合は、捺印をお願いいたします。

印

代表者名(法人のみ)
E-mail０４７９

TEL

電気使用ご住所（ご利用明細請求書送付先と異なる場合、ご記入下さい。）

お申込みプラン（不明の場合は空欄可）〒―○○〇〇〇〇.co.jp
―

××××

－

電気のご使用場所が住所（ご利用明細書送付先）と異なる場合はご記入ください。

Sプラン、Lプラン、動力プラン

契約地点数（ 計（=申込プラン数）□✓口座振替
お支払い方法の選択＠choshi-denryoku

ご連絡先・「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書」は別途お送りいたします。

２地点）□ クレジットカード（VISA・Mastercard・JCB・AMEX）
メールアドレスをご記入いただいた方には後日、クレジットカード登録の案内メールをお送りいたします。
※メールアドレスをご記入いただいてない方は当社窓口でのご登録となります。詳細は当社窓口までお問い合わせください。

＜申込添付書類＞
１． 電気ご使用量のお知らせ（検針票）のコピー 1枚 ※複数の需要地点を契約の場合、契約する地点数分の検針票のコピー（各地点1枚）をご用意ください。
２． 【口座振替希望の方】預金口座振替依頼書・自動振込利用申込書（別途お送りいたします。ご記入の上ご返送ください。）＜申込後の注意事項＞
１． クレジットカード登録や預金口座振替依頼書において不備がある場合、手続きが完了するまで銚子電力株式会社指定の金融機関口座へお振込みとなる場合があります。
２． 一般送配電事業者の定める検針日の都合により引落しがされず2ヵ月合算で引落しされる場合があります。

＜お支払い方法について＞
１． 初回のご請求のみ、お申込みいただいたお支払い方法に関わらず、銚子電力株式会社指定の金融機関口座に振り込んでいただく場合がございます。
２． 口座振替申込者は、算定期間終了日の属する月の翌月末日が振替日となります。クレジットカード支払い申込者は、登録を行ったクレジットカード会社が指定する引き落とし日に料金が引き落としされます。なお、複数の需要地点がある場合、振替口座およびクレジットカードは同一のものを指定するものとします。
３． 前項の口座振替もしくはクレジットカードによる引き落としができなかった場合、申込者は、銚子電力株式会社が指定する金融機関口座へ料金を振り込む方法により支払うものとします。この場合、振込手数料は申込者の負担といたします。
４． 前項の振込みがなされなかった場合、銚子電力株式会社は、事前に通知の上、本契約を解除できます。

「預 金 口 座 振 替 依 頼 書」 記 入 例
お手元の通帳により正確にご記入ください｡（ボールペンで強くお書きください）
尚、法人の場合は法人代表者肩書き・代表者名までご記入下さい。

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加

金融機関用

東 西

フリガナは必ずご記入下さい。姓と名の間は１字空けて下さい。

収納企業名

神 田一 郎番南北号

店

1コード

支店番号

2

3

預 金 種 目

口座番号

（どちらか一方○印）（数字のみを右づめでご記入ください）

1．普 通
2. 当 座0 0 9 8 7 6 4※ゆうちょ銀行ご利用の場合
種目コード

契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）

1 6 6 3 0 1 0 4 5 0

※

払 込 先
口座番号

払 込 先
加入者名

00140−9−654553

振替日番

号 （右づめでご記入ください）

0 0 1 2 3 4 5 1（金融機関休業日の場合は翌営業日）※ゆうちょ銀行を除く。

（）（）

貯金通帳の記号・番
号をご記入下さい。

（委託者使用欄）※委託者番号・委託者名は必ずご記入ください。
委託者番号・契約者番号
委者

料金等の種類

名

契

電話（）

−

約者

氏 名

フリ
ガナ

（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）（預金者と異なる場合のみご記入ください）（預金者名が法人の場合の記入例）

銀
コード

行番

支店

本銀行
金庫
組合号

店

0番

0号

1

預 金 種 目口座番

業産

※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合

東 西取代
締役表
印

神太 郎

※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡

会社

お届出印
金融機関

神田産業株式会社代表取締役
神 田株 式カンタ゛サンキ゛ョウ（カ）タ゛イヒョウトリシマリヤクカンタ゛田フリガナ

預金者名

会社名・金融機関お届けの肩書き・代表者名を省略せずに正確にご記入下さい。

託住 所

◆ご注意◆
お客さまからのこの口座へのお振込みはできません。

ご注意
通帳番号は右づめで記入し、空欄になった部分は ０ でうめて下さい。

印 印鑑照合 受 付 印（不備返却事由）
1.預金取引なし
3.印鑑相違2.記載事項等相違
4.印鑑不鮮明
店名、預金種目、 5.その他
口座番号、口座名義（備考）

1. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む｡）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

口座番号は右づめで記入し、空欄になった部分は ０ でうめて下さい。
必ず一方に○印をして下さい。

検−預金口座振替規定−

お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のうえ鮮明に押印してください。

三菱UFJファクター株式会社

6 日 ・ 12日 ・ 20日 ・ 26日 ・ 27日 ・ 月末日（払込日）

い ず れ か 一 方 に 記 入銀行
金庫組合

東 西行

お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のうえ、金融機関お届出印を鮮明に押印してください。
金融機関にサイン登録の方はサインしてください。

神田※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合
銀ご注意

イチロウ

金融機関使用欄

金融機関名､支店名､店番号は通帳などでご確認下さい。
銀行・金庫・組合の別を○で囲んで下さい。

カンタ゛日三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

お届出印
金融機関どちらか１つをご指定ください。

フリガナ

月御中

［フリガナ欄 注意事項］
・法人の場合、「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください。
（預金者名欄は略さずご記入下さい）
・左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください。
・ゆうちょ銀行の場合はお届け内容を正確にご記入ください。

預金者名

ご注意

行庫
合

私は、右記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

お手許の通帳により太枠内に正確にご記入ください︒︵強く書いてください︒︶

預金者名を正確にご記入下さい。

銀金組

年

フリガナは必ずご記入下さい。
「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください（預金者名欄は略語は不可です）。

号（どちらか一方○印）（数字のみを右づめでご記入ください）

1．普 通
2. 当 座0 0 0 1 9 2 0◎お願い①預金口座振替依頼書内に記載の「払込先口座番号：00140‑9‑654553」へのお振込みはできません。
決してお振込みされませんようお願いいたします。

（この口座はゆうちょと三菱UFJファクターとの契約専用口座のためお客さまからのご入金はご処理できません）②ご記入内容に誤りがありますとお客さまへ何度もお手数をかけることになりますので、正確にご記入下さい。
③依頼書の訂正方法につきましては、お取引金融機関へお問合せください。

49-130312-08

預金口座振替依頼書
自動払込利用申込書 収 加

金融機関用

銀
金組

行
庫合年月日

御中

私は、右記の収納企業から請求された金額を私名義の下記預金口座から、預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。

収納企業名

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）

フリガナ

お届出印
金融機関

預金者名
※法人の場合は、会社名、金融機関お届出の肩書き、代表者名まで全て省略せずご記入ください｡※ゆうちょ銀行以外の金融機関ご利用の場合
支店

銀行
金庫
組合

銀行番号

預 金 種 目（どちらか一方○印）

店番号

口座番号

（数字のみを右づめでご記入ください）

1．普 通
2. 当 座コード※ゆうちょ銀行ご利用の場合
種目コード

契約種別コード 記 号（6桁目がある場合は※欄にご記入ください）

1 6 6 3 0 1
払 込 先
口座番号

振替日

（払込日）

000140−9−654553

番号 （右づめでご記入ください）

※

払 込 先
加入者名

お届け印の誤りや印鑑不鮮明で書類が戻るケースが多く見受けられます。印鑑は必ず確認のうえ鮮明に押印してください。

三菱UFJファクター株式会社（）（）

印 印鑑照合 受 付 印（不備返却事由）
1.預金取引なし
3.印鑑相違2.記載事項等相違
4.印鑑不鮮明
店名、預金種目、 5.その他
口座番号、口座名義（備考）

金融機関使用欄※ゆうちょ銀行を除く。

1. 銀行、金庫、組合等（以下銀行という）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む｡）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行はこの契約が終了したものとして取扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行の責めによる場合を除き、銀行には迷惑をかけません。
＊ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

（金融機関休業日の場合は翌営業日）
検〇

6 日 ・ 12日 ・ 20日 ・ 26日 ・ 27日 ・ 月末日−預金口座振替規定−

い ず れ か 一 方 に 記 入

お手許の通帳により太枠内に正確にご記入ください︒︵強く書いてください︒︶［フリガナ欄 注意事項］
・法人の場合、「株式会社は（カ）」「有限会社は（ユ）」等と略語でご記入ください。
（預金者名欄は略さずご記入下さい）
・左づめで記入し、濁点、半濁点は１字分に扱ってください。個人名義の場合、姓と名の間は１字空けてください。
・ゆうちょ銀行の場合はお届け内容を正確にご記入ください。

（委託者使用欄）※委託者番号・委託者名は必ずご記入ください。
委託者番号・契約者番号委

託者名

6 9 0 2 0

契

住 所

銚子電力株式会社

料金等の種類

電気料金他
電話（）

−

約者

氏 名

フリガナ

（預金者と異なる場合のみご記入ください）（お客様→委託者→三菱UFJファクター→金融機関）

三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）は、委託者（収納企業）から委託を受けた代金回収代行業務を適切に遂行する為、委託された個人情報を取扱います。
不備返却先（金融機関へのお願い）
1. この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書が三菱UFJファクター株式会社（収納代行会社）から送付され、記載内容に不備がありましたら、上記の不備返却事由に○印をつけて右記へご送付ください。

〒101‑8637 東京都千代田区神田淡路町2丁目101番地
ワテラスタワー

三菱UFJファクター株式会社（ワイドネット）
TEL

0 3 ‑ 3 2 5 1 ‑ 8 0 9 1（様式301 19.02）