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松本：自殺総合対策における精神科医療の課題

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特集 自殺予防と精神保健医療の役割

自殺総合対策における精神科医療の課題⎜⎜総合的な精神保健的対策を目指して⎜⎜
松本 俊彦

わが国では，自殺対策基本法制定ならびに自殺総合対策大綱の閣議決定後より，本格的に国家的な自殺対策が展開されている．その自殺対策の特徴は，自殺対策を，「うつ病対策」として精神科医療の問題に矮小化せずに，社会全体のとりくみとして総合的に推進していくという点にある．このことは全く正しい方向性であると思われるが，その「総合的対策」のなかの一セクションにすぎない精神科医療は，依然として薬物療法に偏重したままであり，古典的なうつ病だけを念頭に置いた，きわめてシンプルな対策にとどまっている．本稿では，最近実施された，心理学的剖検による自殺の実態調査の知見にもとづいて，自殺対策が「総合的」でなければならないよ
うに，精神科医療もこの機に「総合的」なものへと変化していく必要があることを提言した．
索引用語：自殺対策基本法，自殺総合対策大綱，心理学的剖検，日本．総合的な自殺対策のなかの精神科医療では自殺は防げない」ということを前提とした対わが国の自殺による死亡者数は，1998年に 3策と理解することもできる．このことは，自殺リ万人を超えて以降，13年間にわたって高止まりスクの高い精神障害と日常的に対峙する精神科医のまま推移している．その背景にはバブル崩壊後療の責任が軽減したことを意味するのであろうに急増した多重債務や過重労働，さらに最近では，

かリーマン・ショック以後に問題化した雇用の悪化

もちろん，そんなことはない．海外で実施されといった社会的要因の影響が大きいといわれていてきた，心理学的剖検の手法を用いた自殺既遂者る．こうした認識にもとづいて，現在わが国では，の調査

自殺対策を精神保健的対策に限定せずに，総合的90％以上が死の直前に何らかの精神障害に罹患な対策が進められている．自殺総合対策大綱におしていた」ことが明らかにされている．要するに，いて「総合」という言葉がついているのは，まさそもそもの原因が家族関係や借金であったとしてにそういった理由からである．しかし，穿った見も，あるいは過重労働であったとしても，自殺に方をすれば，その裏には，これまでの国の自殺対至る最終的な共通経路は精神障害なのである．要策があまりに精神保健領域に偏っていたという反するに，精神科医療は自殺に傾く者を水際で食い省がある．確かにわが国には，長いこと自殺対策止める役割を担っている．

をうつ病対策にすりかえてきた暗い歴史があることは否めない．

では，「自殺既遂によって死亡した者の今日，国内の様々な地域では一般住民を対象とした，「うつ病は心の風邪」といった内容の啓発ところで，精神保健に限定しない「総合対策」的な講演会が数多く開催され，また，プライマリとは，読み方を変えれば，「精神保健的対策だけケア医から精神科医への紹介に対して診療報酬加

著者所属：独立行政法人国立精神・神経医療研究センター精神保健研究所自殺予防総合対策センター 薬物依存研究部

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算をする施策もとられるなど，精神科受診はます対象とした聞き取り調査では，自殺既遂者の 69ます促進されている．こうした施策の根拠となっ％が自殺時点で精神科治療中であったという報告ているのが，やはり海外の心理学的剖検研究の知がなされている ．このことは，従来いわれてき見 ⎜⎜自殺既遂者が罹患していた精神障害のなた，「自殺既遂者の多くが精神科治療を受けていかでも最も多いのが「うつ病」であって，そのほない」という説が神話でしかない可能性を示してとんどが精神科治療を受けていない⎜⎜である．

いるとはいえないだろうか

その観点からいえば，確かに未治療のうつ病罹患

我々の調査からは，さらに驚くべき知見が得ら者を精神科治療につなげることは，自殺予防の至れている．それは，精神科受診歴を持つ自殺既遂上命題といえるであろう．

者は，縊首や飛び降りといった最期の致死的行動に際して，処方された治療薬を過量摂取したこと．精神科医療は本当に自殺を予防できるのか ?

による，一種の酩酊状態のなかで自殺行動に至っしかし，正直に告白すると，筆者は，「精神科た可能性が高い，というものである．いささか極治療を受ければ自殺しないですむ」といった神話端な見方ではあるが，もしも本当にそのような実を無邪気に信じる気持ちにはなれないのである．

態があるとすれば，精神科医が向精神薬を処方し今日，都市部の精神科外来はどこも患者で混雑し，たことが，結果的に自殺を幇助することになった一人ひとりの患者に対して丁寧に時間をかけていという誹りを受けないとも限らない．

るゆとりなど，どう考えてもない．通院精神療法

もちろん，こうしたデータは，あくまでも自らがとれる 5分ぎりぎりの診察（昨年度までの診療進んで調査に協力した自死遺族だけが聞き取りの報酬の場合）でテンポよく患者を診察して行かざ対象となっている，という点に注意する必要があるを得ないし，ビジネスとしてもそれが最も効率る．その意味では，わが国の自殺既遂者全体を反のよい方法でもある．敢えて極端な表現をさせて映しているとはいえないデータである．とはいえ，いただくと，精神科の外来診察室で最も主流を占最近，ある救急医が怒りに打ち震えながら筆者にめている診療スタイルは，「夜眠れているか吐いた言葉を思い起こすと，このデータがあなが飯食っているか

また来週

ち真実から大きくかけ離れた結果とは思えないの……」という，いわば「ドリフターズ診療」であ歯磨いたかである．ちなみに，その言葉とは，「精神科クリる．もちろん，短い診察時間では解決策が見あたニックが増えても，自殺は減らずに，過量服薬にらない場合も少なくないが，そんなときには，よる自殺未遂ばかりが増えている」というもので「とりあえずお薬を追加しておきます」という慣あった．もちろん，筆者は反論することができな用句で，食い下がる患者の語りに句点を打ち，診かった．

察を強制終了させる．だが，こういった診療で，自殺を考えるほど追い詰められた人を助けること．『南条あや』が精神科医療に投げかけた問いができるのだろうか

わが国の精神科医療現場では，自殺急増からま衝撃的な事実がある．最近行われた自殺既遂者の調査もない 2000年あたりを境にして，ある患者の一は，その多くが自殺時点で精神科治療群が急激に目立つようになった．それは，リスト中であったことを明らかにしている．我々が実施カットや過量服薬を繰り返す若年患者である．筆した心理学的剖検調査では自殺既遂者の 50％者は，そうした患者たちから何度となく，「先生が，また，東京都が独自に実施した自殺者遺族には，南条あやの『卒業式まで死にません』 を読対する聞き取り調査では 52％が，それぞれ精みましたか 」と質問されたものである．当時，

神科治療中であったのである．最近になって，全そうした患者のあいだで南条あやはカリスマ的存

国自死遺族連絡会が実施した自死遺族 1,016人を在として祭り上げられ，数多くの追随者・模倣者

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松本：自殺総合対策における精神科医療の課題を生み出していた．
南条あや（本名鈴木純）は，両親の離婚や学校でのいじめといった苛酷な状況のなかで，中学 183

それでいて，まともに治療をしようと思えば長い診察時間が必要となる．現行の診療報酬制度下では効率が悪すぎる．

年頃よりリストカットを繰り返すようになった．

このような「南条あや現象」について，知り合そして数年間に及ぶ自傷行為の果てに，彼女は高いのある精神科医は，筆者に，「うつ病は心の風

校 3年時には精神科での入院治療を受けるわけだ

邪」などといった，安っぽいメンタルヘルス・プが，その際に自らの精神科医療体験を綴った日記

ロモーションや，米国精神医学会の操作的診断がネット上に公開されると，彼女はたちまち「メ（DSM ）におけるうつ病概念の拡大が原因である，ンヘル系ライター」として注目を集め，一部の若と語った．確かにそうした流れが，病気ではない者たちから脚光を浴びるようになった．
『卒業式

者に「自称うつ病」として患者役割をとることをまで死にません』は，それらの日記をまとめた，許容する状況を作り出し，医師の処方にあれこれ彼女の遺稿集である．と注文をつけ，さらには，治療薬を乱用したり過彼女は，1999年 3月 30日⎜⎜高校の卒業式の量服薬を繰り返す患者を作り出した可能性はあろ

20日後 ⎜⎜ に死亡した．その日の午後，彼女はう．そして，そのような見解を支持する精神科医

一人でカラオケボックスに入店し，大量の向精神からすれば，真に治療が必要なうつ病とは，「内薬を服用して昏睡状態に陥り，そのまま帰らぬ人因性」と「メランコリー親和型」だけであって，となったという．享年 18歳であった．ただし，「非定型」や「ディスチミア親和型」 などといっ彼女が服用した向精神薬の量は致死量に満たず，た臨床類型は，所詮は「偽性」うつ病にすぎない

かねてより頻回のリストカットや献血（これもことになるのかもしれない．

「瀉血」という一種の自傷か）による慢性貧血のだが，ちょっと待って欲しい．たとえ，その患状態にあり，また，死後の解剖において心臓弁膜者のうつ病が「偽性」であろうと，あるいは「非に異常が見出されたことから，死因は「推定自定型」もしくは「ディスチミア親和型」であろう殺」と曖昧に濁されている．と，問題は診断名や臨床類型ではなく，自殺のリ南条あやという存在は，彼女の信奉者だけでなスクなのではなかったか

そもそも，海外の心く，精神科医療関係者にも無視できない影響を与理学的剖検研究が指摘する自殺既遂者の「うつえた．彼女の日記には，処方薬の飲み心地をソム病」とは，たとえば DSM ‑Ⅳ‑TR の「大うつ病リエのように批評したり，気軽に過量服薬したり性障害」の基準を満たすような，きわめて広範なするありさまが描かれているが，初めてそれを読病態である場合がほとんどである．にもかかわらんだとき，筆者は，現代精神科医療の暗部を拡大ず，わが国の専門家が勝手に，自分たちが共感し鏡で見せつけられた気がして慄然としたのを覚えやすく扱いやすい古典的病態にすり替えて理解している．事実，彼女の死の後から，処方薬を乱用ただけではないのかし，自傷行為の映像や精神科治療の経過をインタ

精神科医のなかには，「リストカットは自殺とーネット上に公表するといった，南条あやの模倣は違うよ」「あれは喫煙や飲酒みたいな個人の嗜をする若い患者が急増していったのである．さら好であって，『本当のうつ病患者』みたいに自殺に，これに前後するかたちで，地域の精神科クリはしない」などとしたり顔をして語る者もいる．

ニックの多くが，「リストカット患者お断り」と確かに，多くの自傷患者は，自殺の意図からではいう標榜を掲げ始めた．まあ無理もない話である．

なく，怒りや緊張といった不快感情への対処や意処方薬を乱用し，インターネット上でリストカッ思伝達の目的から自傷行為を繰り返している．

トした血まみれの腕の写真や主治医の発言を公開

しかし，たとえそうであったとしても，南条あする患者など，確かに煩わしいことこの上ない．

やが死亡したのは事実である．このことは，それ

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が「本当のうつ病」であるなしにかかわらず，リいう，いずれも医学的モデルにはまりやすく，医ストカッターたちが死なないという保証はどこに療者が共感しやすい病態である．その一方で，医もないことを示している．それどころか，実証的療者として陰性感情を惹起される領域については，研究は，自殺以外の意図にもとづく自傷行為であ精神科医療の苦手分野として放置されてきた．たっても，長期的にはそれが自殺の危険因子となる

とえばアルコール・薬物依存症やリストカットをことを明らかにしているのである．たとえば，繰り返したり治療薬を乱用したりする境界性パーOwens ら によれば，十代における 1回以上のソナリティ障害の臨床といった分野である．しか自傷経験は 10年後における自殺既遂による死亡し，いうまでもなく，こうした病態の患者の自殺のリスクを数百倍に高めるという．

リスクはきわめて高い．

要するに，たとえ「リストカットじゃ死なな

もちろん，苦手分野の勉強ほどおっくうなことい」としても，「リストカットする奴は死なない」はないのは理解しているつもりである．たとえばとはいえないのである．その意味では，精神科医ある精神科医の団体幹部はこういった．「まずは療が「リストカッターお断り」として援助の 外我々ができるところからやることですな」．要すに弾き出すこと自体，「我々は自殺予防にはコミるに，得意科目からやらせていただきたいというットしません」という意思表示をすることにならわけである．だが，おそらく最後まで得意科目しないであろうか

かやらないつもりではないのか

筆者はどうしどこかで微妙な「ボタンの掛け違い」が生じてても穿った見方をしてしまうのである．本気で自いるように思えてならない．そのうつ病が「真殺予防を考えるのであれば，援助者が自らの苦手性」であれ「偽性」であれ，その患者は何よりも分野を克服する必要がある，というのが筆者の考

まず精神医学的援助を必要としているのではなかえである．そのためには，精神保健的領域の自殺ろうか問題なのは，薬物療法だけでは解決し対策もまたそれ自体が「総合的なもの」となり，ない種類の困難を，向精神薬一本槍で解決しよう

精神保健的支援全体の底上げがなされなければなとする精神科医に，あるいは，診療行為と称してらない．

単に患者に「お勧めの薬剤」を提案するだけのそのような文脈で考えた場合，筆者は，2008「向精神薬ソムリエ」（実は，その知識とて製薬会

年 10月に閣議決定された大綱の一部改正（「自殺社のパンフレットの受け売りであったりもするが対策加速化プラン」 ）は，精神科治療が進むべ……）に堕した精神科医に，責任がないといいきき方向性を示したという点で，基本法や当初の大れるであろうか綱以上に高く評価されてよいと感じている．というのも，「ハイリスク者対策」として，統合失調．精神科医療・精神医学の課題症，アルコール・薬物依存症，外傷後ストレス障

断っておくが，筆者は決して「反精神医学」的害といった，うつ病以外の精神障害への対策強化な主張をしているつもりはない．むしろ「精神医が宣言され，さらに，自傷行為を繰り返す思春学の十字軍」でありたいという気持ちから，あえ期・青年期への対策強化も明記されたからである．て自らの身内である精神科医療に辛辣な意見をさアルコール・薬物依存症患者，あるいは，リスせていただいているのである．

トカットを繰り返したり治療薬を乱用したりする

あえて口幅ったいことをいわせていただくと，境界性パーソナリティ障害患者は，平均的な精神わが国の精神科医療は援助者が手をつけやすいと科医が最も苦手とし，しばしば忌避さえする相手ころを中心に発展してきたとはいえないだろうである．その最大の理由は，何よりも通常の薬物か療法主体の治療では対応しきれないところにある．

それは，たとえば一般精神医療においては統合失調症，そして自殺対策においてはうつ病とそのような患者は，様々な行動化で援助者を翻弄

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文し，ときには苦渋をなめさせることも少なくない．

献当然，こうした患者に「うつ病」の合併すること

1）Bertolote,J.M .,Fleischmann,A.,De Leo,D.,etもめずらしくないが，たとえ誰かがこれを「偽al.: Psychiatric diagnoses and suicide: Revising the性」と決めつけたとしても，エビデンスは，こうした重複障害こそが自殺リスクが高いことを示している ．

evidence. Crisis, 25; 147‑155, 2004
2）河北新報社 : Kahoku Online Network（http:www.kahoku.co.jp news 2010 04 20100427t13017.htm)
3）Lonnqvist,J.K.,Henriksson,M .M .,Isometsa,E.

ここに重要なポイントがある．精神科医療を含T., et al.: M ental disorders and suicide prevention.

む精神保健的対策は，現在推し進められている

Psychiatry Clin Neurosci,49（Suppl.1）; S111‑116,1995「総合対策」を構成する一領域にすぎないが，大4）松本俊彦，廣川聖子，勝又陽太郎ほか : 心理学的綱の改正による追加項目は，その精神保健的対策

剖検における精神医学的診断の妥当性と数量的分析に関すを「総合的」なものへと変化することの必要性をる研究（3）精神科治療の有無からみた検討．平成 21年度

含意したものと読み取ることはできないであろう

厚生労働科学研究費補助金（こころの健康科学研究事業）

か「心理学的剖検データベースを活用した自殺の原因分析にいいかえれば，精神科医をはじめとする援助者が，これまで抱えていた苦手意識や忌避的感情を克服して困難な病態に挑戦すること，薬物療法一辺倒の精神科治療から脱して，「総合的な」関する研究（研究代表者 : 加我牧子）」総括・分担研究報
告書．p.95‑109, 20105）内閣府 : 自殺対策加速化プラン（http: www8.
cao.go.jp jisatsutaisaku taikou pdf plan.pdf)

精神科治療へと成長することを求めているとはいえないであろうか

6）南条あや : 卒業式まで死にません．新潮社，東京，
2000

しつこく繰り返させていただく．現在，わが国

7）Owens, D., Horrocks, J., House, A.: Fatal andで展開されている様々な自殺対策のなかで，いまnon‑fatal repetition of self‑harm. Systematic review.

だに手つかずの領域が一つだけ残されている．そBr J Psychiatry, 181; 193‑199, 2002

れは，精神科医療の質の向上である．何も，「精神療法の技能向上に努めよ」などと高尚なことをいっているつもりはない．そうした患者を援助する際に見られがちな否定的態度をほんの少しでも

8）Simon, R.I.: Chapter 2. Suicide risk assessment. Assessing and M anaging Suicide Risk（ed. bySimon, R.I.）. American Psychiatric Publishing, Inc.,
Arlington, p.25‑60, 2004
9）樽味伸ほか : うつ病の社会文化的試論―特に変えること．それだけでも多少とも救える患者が「ディスチミア親和型うつ病」について．日本社会精神医増える，と筆者は確信している．

学雑誌，13; 129 ‑136, 2005
10）東京都福祉保健局編 : 自殺実態調査報告書―自死遺族からの聞き取り調査―．p.41‑44, 2009

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Assignment of Psychiatry in the Japanese Suicide Countermeasures

Toshihiko MATSUMOTO
Center for Suicide Prevention, National Institute of Mental Health,National Center of Neurology and Psychiatry

In Japan, national suicide countermeasures have been promoted since enactment of the“Basic Act on Suicide Countermeasures”in 2006,and the“Comprehensive Suicide Prevention
Initiative”in 2007. The key element of the Japanese countermeasures is expressed by theword “comprehensive,”which indicates that suicide prevention should not onlybe implemented through mental health approaches, but should also be addressed via other measures,
including changes in administrative practices.
This is an appropriate policy, although the mental health measures appear to be too
simplistic,inclining toward psychiatric treatment using pharmacotherapy for the classic typeof “depression.”
This paper presents the ﬁndings of a psychological autopsy study which was recently
conducted in Japan, and stipulates that mental health measures, including psychiatric treatments, need to be made more comprehensive.
Authorʼs abstract

Key words: Basic Act on Suicide Countermeasures, Comprehensive Suicide Prevention
Initiative, psychological autopsy, Japan