介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
２０１３年４月４日
２０１３年１月９日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた
特 別養 護老人 ホー ム真愛 の家 寿荘 につ きまし ては 、第三 者評 価結果 に基 づき 、
下 記の とおり アド バイス をい たし ますの で、今後 の事業 所の 運営及 びサ ービスの提供に役立ててください。
記（ 通 番 1） 理 念 の 周 知 と 実 践
理 念 と 方 針 （ 五 つ の 柱） に 則 り 、1人 ひ と り の思 い を 真 摯に聞き取り、利用者主体の支援を実践されています。
理念や方針は事業計画や各ユニットの方針にも反映されるなど、各職員の行動指針として活用されています。

特に良かった点とその理由(※)（ 通 番 20） 個 別 援 助 計 画 の 見 直 し家 族か ら聞 きと った 利用 者 の生 活歴 や、 昔 大事 にし ていたことなど を記載 する「情報 提供用 紙」を使用し 、イン テークを実践さ れてい ます。その 用紙を もとに、ア セ スメント シー
トでは利 用者や 家族の 言葉そ のもの を記載し 、毎月モニ タリングを実施することで一人ひとりに合った援助を実践されています。
（ 通 番 38） 質 の 向 上 に 係 る 取 り 組 み
個別援助 計画の 見直し や、職員休 憩室環 境改善 など、第三者評価受診時の改善事項についての取り組みを積極的に実施されて います。また、例 えば「伝 達研修・ミニ 研修」や「委託業者も 交えた 食事会 議開催 」な ど、委員会 毎 の目標を 設定
されてい ます 。目標 は事業 計画に も明記 されて おり、職員一人一人が意識出来ています。
（ 通 番 5） 法 令 遵 守 の 取 り 組 み主任会議 、委 員会会 議等 、各種 会議で 具体的 に 法令遵守 についての 検討が なされ ている 状況が 確認でき ま せんでし た。
また、全 職員への 周知に ついて 具体的 な取り 組 みもあり ませんでした 。全職員 がレベ ルに応 じた知 識を得 ら れるよう な取り組みが望まれます。
（ 通 番 9） 継 続 的 な 研 修 ・ Ｏ Ｊ Ｔ の 実 施
新入時研修や各委員会での研修を毎月実施されていまし
たが、個 人単位や 施設単 位での 計画的 な取り 組 みまでは 行われていま せんで した。計 画的な スキル アップ が 行える研 修計画の整備が望まれます。
（ 通 番 22） 業 務 マ ニ ュ ア ル の 整 備
各種業務 マニュ アルの 整備だ けでは なく 、例え ば夜間・緊急時対応 フロー チャー トを絵 を用い て作成さ れ る等、業 務で使用でき るシス テムを 持たれ ていま す。しかし 、マニ ュアルの定期的 な見直 し、改訂が なされ ておら ず、現 在実施さ れている実践 と即し ていな い部分 もあり ました。定 期的な見 直しをされることが望まれます。

介護サービス第三者評価事業

昭 和 43年 に 京 都 府 下 で 最 初 の 特 別 養 護 老 人 ホ ー ム と し て開設され 、その 後も法 人でデ イサー ビスセン タ ーやヘル パーステーシ ョン等 各種介 護サー ビス事 業所を展 開 され、地 域に根差した活動を展開されています。
「わたし たちは 、カト リック 福祉事 業に携わ る ものとし て、真理と愛 におい て頭で あるキ リスト にならい 、出会うひ とり一人がう けてお られる 神の賜 物とし ての生命 の 尊さに仕 え、その尊厳 を守り、安らか で豊か な生活 を送っ て いただけ るよ
う努めま す。」とい う理念 と五つ の柱（ 方針 ）に添い、利用者の尊厳を尊重した介護を実践されています。
施設には 日常的 に地域 の人が 出入り され、ご 利 用者と交 流されるなど、透明性のある施設運営が確保されています。
また、現状に 満足す ること なく、積 極的に外 部 の意見を 取り入れる ことで 常にサ ービス の質向 上を目指 さ れていま す。
以下、今回の評価で気づいたことを記載します。

具体的なアドバイス

・新人 研修に おいて 、法令 順守の 研修が実 施 されてい ます。
しかし、全職員 に対し て体系 的に実 施する こと はできて いません。法 令遵守 は介護 保険サ ービス におい ても 重要視さ れており、常に 意識する 必要が ありま す。新人 研修 時以外に も毎年研修を実施されることが望まれます。
・各種委員会が主催する研修や外部研修等に職員が参加され、事例検 討会も開 催され ていま す。内容 によ っては３ 日間
合計６回 の研修 を実施 し、全 職員へ 周知さ れる 程研修に 力を入れてお られま す。しかし、体系的 な研修 計画 が未整備 でした。委員会 研修の開 催時期 を固定 するこ とや、施設外研 修の報告書を 職員に 開示さ れるな どの工 夫を行い 、研修計画 を整備されることが期待されます。
・ マニュ アル の内 容は 詳細 であ り、 絵や フロ ー チャ ート を用い実践し やすい 内容と なって います。し かし、平成１８ 年頃
から改訂 された 記録が ないマ ニュア ルが多く あ りました 。委
員会会議議事録でその都度必要な対応策が示されていることは確認 できま したが 、業務 手順で あるマ ニュ アルを適 切に更新される必要性があると感じます。
感染症 対策や 事故対 応など 優先順 位を決め 、計画的に 毎年見直しをさ れ、変 更点が ない場 合でも 改訂日 を記 載される ことが望まれます。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2672700040

事業所名

特別養護老人ホーム 真愛の家寿荘

受診メインサービス（1種類のみ）併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

介護老人福祉施設

訪問調査実施日

平成25年2月8日
特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価機関名

大項目 中項目

小項目

通番

短期入所生活介護

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営
1 責任者（運営管理者含む）及び事業所のスタッフ全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。

AA

組織体制

2

経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

AA1）毎月１日と毎週月曜日に開催される全体朝礼において、理念とサービス方針を唱和している。
2）ユニット単位の会議で出た意見を主任会議で検討している。その後、運営管理者会議で検討し、決定事項は迅速に責任者を通じて職員へ周知している。

（評価機関コメント）(2)計画の策定
事業計画等の策定
業務レベルにおける課題の設定

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実3 に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に4取り組んでいる。

AAAA3）中長期ビジョンがあり、それに基づき平成24年度事業計画が策定されている。計
画策定においては、フロア主任の意見や委員会の意見を取り入れている。
4）サービスの質向上や委員会活動について等、具体的な目標を事業計画に盛り込
み、半期毎に達成度を確認している。

（評価機関コメント）(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握（評価機関コメント）

5 遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ｂ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

A

A

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでもスタッフに対して具体的な指示を行うことができる。

AA5）集団指導に参加して法令改正等を職員会議で伝達しているが、周知・遵守するための具体的な仕組みは確認できなかった。
6）職務分掌、組織図で管理者の権限が明文化されている。また、主任以上の役割者の権限を文書化し周知している。
7）緊急時の連絡体制について文書化されており、事故対応等の記録で管理者による指示命令記録が確認できた。

大項目 中項目

評価結果

通番

評価項目

質の高い人材の確保

8

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。

AA

継続的な研修・ＯＪＴの実施

採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や9 技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。

Ｂ

Ｂ

実習生の受け入れ10

小項目

自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成（評価機関コメント）

実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備しAAている。
8）理念や方針に添った考え・行動ができる人物を重視して職員採用を行っている。
9）業務熟練度を図る法人独自の「介護マイスター制度」を導入している。また、施設長や各委員会による研修が毎月開催されている。しかし、体系化した研修計画は未整備であった。
10）実習受け入れマニュアルに基づき、実習指導者講習を受講した職員が担当している。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理質の高い介護サービスを提供することができるよう、スタッフの労働環境に配慮している。
スタッフの業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、
12心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

11AA

Ｂ

A

11）超過勤務命令簿、休憩実施簿等で労働実態を把握し、適宜職員への聞き取りを行っている。育児休業を取得している職員もいる。
12）月１回産業医の訪問があり、職員がメンタルヘルスを受ける等、相談体制を整えている。また、前回の第三者評価結果を受け、職員休憩室にベッドを設置する等の環境整備を行っている。

（評価機関コメント）(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

AA

A

A

13）民生児童委員の定例会や自治会会議、子育て支援行事など、地域活動の場として１階交流スペースを開放している。日常的に地域と利用者、職員とが交流できる体制となっている。
14）毎年公民館から依頼を受け、介護者講習会に職員を派遣し、在宅生活に必要な食事介助、更衣等の技術講習会を開催している。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公
開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA15)ホームページやパンフレットを通じ、事業所の情報提供を行っている。利用者・家族に向け、全職員の顔写真を廊下に掲示し、担当職種を周知している。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用内容・料金の明示
16
者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明

AA16)見学希望者への対応について、施設見学申し込み者綴りで確認できた。具体的な料金等については必要な情報を記載した重要事項説明書、契約書で説明し、利用者の同意を得ている。

（評価機関コメント）(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。

A

A

個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利利用者・家族の希18
用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重AA

アセスメントの実
施

17

専門家等に対する意見照会

個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。

AA

個別援助計画等の見直し

20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。

AA17）利用者の生活歴や昔大事にしていたことなどを記載する「情報提供用紙」を使用し、インテーク、アセスメントを行っている。
18）利用者・家族から聞き取ったアセスメント、希望や要望をもとに個別支援計画を作成している。担当者会議には利用者や家族が参加している。
19）個別援助計画は、医師や理学療法士など多職種からの意見を参考にして作成されていた。担当職員からの意見も参考にしている。
20）毎月モニタリングを実施して利用者の状態変化を適切に把握し、多職種で検討を行い、必要に応じた見直しをしている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者の主治医をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

Ｂ

A21)入所申請時に、診療情報提供書、健康診断書の提出を依頼するとともに、カンファレンス時に医師からの意見照会を受けている。また、難病支援の際には、舞鶴赤十字病院や保健所など、多くの関係機関と密な連携をとっている。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）業務マニュアルの22 が整備され、スタッフに活用されている。標準的な実施方法は自立支作成
援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、係る記録と情報の 23
管理体制が確立している。
保護
職員間の情報共
24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
有
利用者の家族等との情報交換（評価機関コメント）

25

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族との情報交換を行っている。

ＢＢ

Ｂ

ＢAAA

A

22）施設運営に必要なマニュアルが整備されていた。そのマニュアルの内容について、会議等で検討している状況はあったが、定期的な見直しや更新は確認できなかった。
23）個人情報保護規定が整備され、情報委員会による内部研修を開催している。また、「あなたの思う個人情報は？」というアンケートを実施し職員の意識を高めている。
24）出勤後、第１に「パソコン内情報確認」、第２に「ユニット内生活記録簿確認」、第３に「口答による情報共有を行う」という３つのルールを定め、情報共有を行っている。
25）面会時に情報を伝えるだけではなく、面会が少ない家族や体調不良利用者の家族にはユニット班長から定期的な連絡を行っている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、スタッフ全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

AA

事業所内の衛生管理等

27施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

ＢＢ26）年２回の施設内研修を通じて、感染症対策に取り組んでいる。また、感染症及び食中毒対策委員会委員長が中心となり、毎日10時と15時にアナウンスによる全館一斉換気を行うなど、感染予防に努めている。
27）利用者用の手指消毒薬を設置されるとともに、福祉用具や日用品等は整理整頓がされ適切に管理されていた。清掃は委託業者が行っているが、清掃依託業者による衛生点検票が未整備であった。

（評価機関コメント）(7)危機管理事故や緊急時、災害発生時等における対応等を定めたマニュアルが事故・緊急時等の28あり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
対応ＢA

発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止のために活用している。

AA

事故の再発防止等2928）避難訓練は定期的に開催している。また、緊急時対応のマニュアル、フローチャートを用いた研修が開催されている。綾部市との福祉避難所契約締結を目指し、民生委員など地域住民と会議を重ねている。
29）リスクマネジメント委員会が事故報告書を作成しており、事故対応経過や改善策が具体的に記載されている。事故が起きた場合は聞き取り調査を実施して、再発防止に努めている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重30

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。

ＢＢ

プライバシー等の保護31

利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってサービスの提供を行っている。

AA

利用者の決定方
法

32 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

AA（評価機関コメント）30）施設の方針に則り、常に利用者や家族から聞き取った想いを尊重するなど、人権に配慮している。しかし、「高齢者虐待防止法」についての研修は実施されていない。
31)新人研修でプライバシー、羞恥心について講義し、体験する機会をも設け、利用者保護の観点を伝えている。個人情報保護管理規定、個人情報取り扱いマニュアルにプライバシーに関する項目が記載されている。
32）地域の中にある施設として、医療度の高い利用者も受入れ、入院治療が必要な場合以外は利用を断っていない。舞鶴市職員や第三者委員などで構成する入所検討委員会で入所判定を行っている。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

33

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

Ｂ

A

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＢ

35

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

AA33）ユニット班長が連絡窓口となり、家族から適宜意見を聞き、改善が必要な事項は迅速に対応している。 また、介護相談員を受け入れ、利用者の本音を汲み取っている。
34）苦情報告書には家族への連絡内容も含め詳細に記載されているが、苦情等の情報を利用者・家族に公開していない。
35）重要事項説明書や掲示物を使用して、苦情相談窓口を周知している。また、日常的に来所する民生委員や介護相談員が利用者の想いを汲み取る仕組みがある。

（評価機関コメント）(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み

36 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

質の向上に対する検討体制

37

評価の実施と課題の明確化

38（評価機関コメント）

Ｃ

Ｂ

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種のスタッフが積極的に参加している。

AA

サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

ＢA36）各委員会単位で利用者アンケートを実施している。利用者から出た意見は会議で検討し、課題とされる事項は、事業計画にも明記されサービスの質向上に繋げている。
37）事業計画の具体的項目に「サービスの質の向上を図る」と記載されており、各委員会単位がそれぞれの質向上に取り組んでいる。また、法人内での取り組み内容も積極的に収集し活用している。
38）各委員会での課題・目標を踏まえた事業計画を策定、定期的な見直しを行うことで確実に評価を行える仕組みがある。また、職員休憩室の環境改善等、第三者評
価時のアドバイをもとに様々な取り組みを行っている。