シンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える

第319回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

OTP の実践⎜⎜退院促進や「ささがわプロジェクト」の臨床経過から地域での治療・支援を検討する⎜⎜
三 浦勇 太（あさかホスピタル，地域活動支援センターアイ・キャン)

は じ め に>3 つ の E>

病状や生活の困難への介入過程における課題をサービスに際して私たちは以下に留意している．

以下に列記する．

Education（教育)：心理教育は必須であるが薬剤への反応不良（持続症状）

医学情報だけではなく，資源や社会に関する情脆弱性ストレス仮説報提供も行うべきであり，しかも多くの市民の意欲や感情反応の低下ライフスタイルを示すことが大切である．セッ

脳機能（brain function）の問題：前頭葉機能

ションに際しては双方向性のやりとり，つまり（記憶，注意，流暢性など）

コミュニケーションを前提とし，医学的正解を社会機能（social functioning）の問題要求するばかりであってはならない．

家族を含めた環境の特徴

Empowerment（力をひきだす)：社会機能強資源配置の問題化のための精神科リハビリテーションを認知行

今後の退院促進や地域維持・社会参加促進に向動療法を採用しながら行う．従来の臨床ではけた臨床活動においては，前記の諸問題の解決をSST や作業療法などを院内の構造化された空可能にするサービスモデルが必要であり，このた間で，ロールプレイを用いながら行うことが多めに，あさかホスピタルと関連機関では Optimal

いが，generalization や応用には議論が残る可Treatment Project（OTP) を採用している．

能性を否定できない．OTP では実際の生活場

OTP は故イアン・ファルーン教授によって提唱面において（in vivo アプローチ），実際の対象され世界の 26以上の国・地域において実践され人物・物品を用意しながら real occupation をている多職種チームによる認知行動療法介入と支援の統合モデルであり，家族も対象とし家庭への

表 1 医学モデルと生活モデル

訪問を原則としている．統合モデル（表 1）とは従来の医学モデルにおける病状の客観評価，生物学的治療，目的としての再発防止などを担保しながら，支援（生活）モデルにおける当事者本位，当 事 者 と ス タ ッ フ の 協 業 性，当 事 者 の strong
point の尊重，目的としてのライフスタイルの獲

目的・目標
主体

医学モデル

生活モデル

治 療・社 会 復 帰・再発防止

独自のライフスタイ
ルの獲得の保障

医療スタッフ

生活者（利用者)

アセスメント 疾病・症状

人と状況の全体性

関係性

治療・援助関係 職員
主導共時性（共に歩む支え手）対等

意思決定

正解を要求

自己決定得などを約束するものである．
統合モデル

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表 2 積極的傾聴（Active Listenig)

図 1 補いとエンパワメントの推進

取り扱うリハーサルを行う．また服薬や衣食住などについて当事者が独立してこれらを十分には行うことができない場合，単に支援者がこれを促したり代行したりするのみではその時点に「アクティブリスニング」をすることによって問題や目標を明確にする
・相手をよく見ること，相手のそばで聴くこと
・相手の話すことに注意を向けること
テレビを消すなどして，なるべくみんなが話し合いに集中できるようにする・相手の話に興味をしめす．うなずいたり，あいづちを
うつ「うん，そうですね」「そのとおりですね」
・何が一番の問題点で目標が何であるのかを明確にする
質問をする「カラオケとボーリングのどちらに行きたいの？」「どのような人と友だちになりたいの？ 同年代がいいの？」
・相手が話したことを自分がきちんと理解しているかどうか確かめる「ということは，あなたは一緒にスポーツをする友だ
ちをほしいのね」，「仕事がみつからないことが一番の問題なの？」

おける生活の維持には有益であろうが，長期経過における支援量（支援のコスト）は低減しない．よって訪問サービスでは機能強化（図 1）

実施も目標としたい．

地域生活支援センター「アイ・キャン」設立：多くの当事者
Encouragement（勇気づける）

職員と他施設職員へのワークショップをそれぞや家族はスティグマにさいなまされている．よれ定期開催って当事者の strong point に焦点をあてなが平成 14年 3月にて「病院」から「共同住居」

ら回復へのデザインを提示し，自尊感情（self‑に移行esteem）の回復をはかる．サービスも本来はUCLA やイタリア・コモ市の精神保健センタ

当事者の意志（will）によって設定されるべきーなどとの交流であり，この点，基本的コミュニケーション技

あさかホスピタル内にて退院促進活動「D ‑法である「積極的傾聴（Active Listening）」

project」開始（表 2）を支援者は用いる．

福島県県中域の退院促進モデル事業を「アイ・キャン」が受託し，地域内の 5病院に対してア

あさかホスピタルと関連機関，地域の活動>

ウトリーチを実施

以下に活動の経過を時間にそって記す．

「ささがわプロジェクト 2nd ステージ」の開別院である「ささがわホスピタル」の閉鎖と共始

同住居「ささがわヴィレッジ」への移行を検討「ささがわヴィレッジ」の解消と自立支援法

OTP についてのスタッフ研修（ワークショッの法内施設の設立や一般住居の借り上げによプ へ の 参 加，院 内 勉 強 会 の 開 催）
，米 国 のる小規模分散化「Village」の見学

自立支援法に基づく通所施設やアウトリーチ「ささがわプロジェクト」として脱施設化プロサービスの設立（「アイ・キャン」も法内化）

セスを開始

就労移行サービスの構築 など

閉鎖 6か月前からの当事者への認知行動療法のシンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える321

家 族 支 援>どの程度まで社会化するべきか市井の論議は尽

たとえば退院を検討するためのチームカンファ

きてはいないのと同様に，精神疾患をもつ者をレンスなどにおいて，今もなお家族の特徴につい間近で見守る者は相応の負担をするべきであるて（退院に対して） 無理解と簡単には結論付けられない． 家族支援 の非協力 とのアセスメントが少なからずなされているかもしれない．

意味合いについては一層の検討が必要である．

しかしながら家族のこうした認識，態度はスタッ

モラル：退院を了とすること，その後に当事者

フの作業がいまだ不十分であることも原因となっとのかかわりに注力することなどについて，家ている可能性があり，以下のような視点が重要で族に対してスタッフはバイアスをかけてはならある．

ない．こうしたスタッフからの 圧力 に追い過去の状況がもたらした家族の疲弊に着目：入立てられるようにして家族が努力を重ねても短院直前には当事者が示す病状や行動の問題によ

期的には当事者利益がもたらされるかもしれなって家族は苦悩していたかもしれず，「昨日のいが，いずれ遠からず家族の行動は破綻をきたことであるかのような」出来事によって恐怖，してしまうのではないだろうか．スタッフは家孤立感，無力感などが今もなお家族を縛ってい族の自律性（autonomy）を尊重し，家族の側る可能性もある．入院後のインテーク時点までのライフスタイルも守るべきである．

はスタッフは家族へも熱心なインタビューをするであろうが，その後は当事者への治療・支援

ま と め>に視点が固定化する傾向があるかもしれない．

根拠に基づいており習熟をしやすく再現性の高

家族状況の変化（ 看る者 の交代）に留意：

い介入技法を用いる ：各スタッフはそれぞれ入院当初は親世代がキーパーソンであったとしに特徴的な良質の介入スタイルを発揮しているても，入院がきわめて長期化するなかでいわゆことと思う．しかしながら保険医療制度においる 代替わり が起き，親よりは比 的に心理ては，各当事者の治療・支援結果（退院までの的距離があり，入院直前の当事者の病理に強い期間，再発率，社会参加の程度など）に医療機

心理的侵襲を受けた兄弟姉妹が病院とかかわり関やかかわったスタッフによって違いがあってを深めることとなる．

はならない．治療や支援の質はできうる限り良家族も認知行動療法のようなサービスを受けいものであって，なおかつ標準化されているべる：家族も対象にした認知行動療法は有益であきである．

る．家族も疾患の病態生理・治療などについてプログラムの準備性を高める：ひとつの機関，の心理教育を受けるのみならず，コミュニケー

ひとりのスタッフごとに，より多くの疾患や社ションや服薬行動，再発の早期警告サイン ，会機能の問題 ，当事者・家族のニーズなどに日常活動の強化などに関する技法を獲得できる対応できることは望ましいとはいえ，決してたように配慮したい．これらの取り組みによってやすくはない．よって各機関・スタッフが対応再発の可能性が減じることを期待したい．家族できることを明確にしつつ，そのサービス展開は多くの場合疲弊しており，付加的な取り組みの工程をあらかじめ当事者側に示したい．

自体が，いったんは家族の負担感を増すことも治療と支援のチームをつくる：ひとりの医師のあるのかもしれないが，やがては家庭内のスト

みでは当事者・家族のニーズにすべてこたえるレスレベルを減じていくであろう．

ことは難しい．当事者・家族の孤立感を防ぎつ

退院後に向けての保障：退院は医療介入の機会つ，統合モデルを提供することは大切である．

が乏しくなり，その分，家族にあらたな負担を入院ケースにおいては退院前から可能な限り地生じるだろう．高齢者介護や子の養育について，域のスタッフも参加したい．入院治療と退院後

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徴といったローカルバリアを克服する努力をしたい．
ライフスタイルへの着目：個別の生活目標を明確にするために，まずは（とくに入院が長期化している場合などにおいて）治療・支援のプログラムや地域の専門資源やより多くの市民の生活情報などについての詳細な情報提供を行いた
い．
「積極的傾聴」をしながら当事者の主観に基づいた念入りなケアアセスメントをしたい．
そして発症前の生活体験と疾患克服後の希望す
図2るライフスタイルを「線でつなぎ」ながら，現在の資源配置を行っていくべきであろう．の地域支援に 断層 を作らない努力が求めら

今後の検討事項>れる（図 2）．

チームのあり方（コンセンサスの形成は必要

当事者の心理に配慮しながら家族にもかかわか ) ：OTP はコンセプトを明瞭にした統合

る：臨床家が家族とのかかわりも深めようとす

モデルによるサービスであり，各スタッフはそることは，個人情報の取り扱いの問題を深めたの所属機関が違ってはいても，OTP においてり，家庭内のダイナミクスに少なくとも短期的求められるコンセプトや介入技法に優先度をおには混乱をきたしてしまったりするかもしれないている（固いチーム）．一方で多くの治療・い．しかしながら，家族が個別のケースに限っ支援のネットワークでは，それぞれの機関（病ての 身近の専門家 として力をつけることの院，地域活動支援センター，通所作業施設，保利益を大切にしたい ．

健所等）が独自の理念をもち，それぞれの特徴治療・支援全般への コンプライアンス（遵を活かしながら役割分担をしているであろう守） ではなく， アドヒアランス（積極性，熱（ゆるいチーム)．

心さ） を高める：たとえば私たちが歯科治療再施設化現象（re‑institutionalization）の検を受ける場合，その目的は食事を楽しむことや討 ：超長期ケースなどにおける社会機能の問

間近にせまった海外旅行を堪能するためであり，題の強固さがある場合，疾患や 障害 の克服自らの歯に侵襲を加えることではない．薬物療に限界がある可能性は高いのかもしれない．し法であっても認知行動療法であっても，さらにかしながら脱施設化後のあらたなサービス利用は消費活動を極力控え出納帳を毎日記載するこの長期化，固定化が再施設化現象をもたらしてとであっても，これらはその後に当事者に生活いるとの見解もあり，以下を検討したい．

上の果実をもたらすことが保障されているからエンパワメント

こそ当事者は能動的に努力を重ねるようになる

たんに本人の activityを補助するだけではのではないか．

なく，リハビリテーションの枠組みにて機能を結果をオープンに検討する：現在，たとえば外強化していくことが自立を促すし，この過程に科領域などにおいて医療機関ごとの治療内容やおいては近年着目されている脳機能（認知機成績が，多少の議論の余地を残しつつも公開さ能）への調査・介入も考慮されるべきである．

れる傾向にある．精神科領域における結果の表

アウトリーチサービス

わし方は難しい．しかしながら地域や機関の特本人の生活の場面でみられる実際の activity

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シンポジウム：ACT と OTP の検証からこれからの地域治療システムを考える

323に対して，その場での機能強化アプローチを行用や共有のあり方について十分な検討と明確化う（in vivo サービス）ことが望ましい．最近が必要になってきている．

UCLA な ど で 検 討 さ れ て い る Individual
Placement and Support M odel (IPS）が描出

文

献1）江畑敬介，前田雅英，樋口精一ほか : 地域ネット

している，より早い段階からの「社会参加」の有益性に今後は私たちもより一層留意するべきワークの形成と守秘義務との関係に関する研究．精神経誌，である．

105; 933‑958，2003

サービスモデルの明瞭化過程での困難を検討：
いわゆる社会的入院者の退院促進に向けた取り

2）慶應義塾大学精神神経科総合社会復帰研究班 : 精
神科リハビリテーション・ワークブック．中央法規出版，
東京，2000

組みが進捗してきており，各所の実践が多く報

3）Falloon, I.R., Montero, I., Sungur, M ., et al.:

告されているが，それぞれの活動の理念（かかImplementation of evidence‑based treatment for schizo-

わる者の 動機 ）や内容には相違がある．複phrenic disorders: two‑year outcome of an internation-

数の活動を比 検討して優劣をつけることは本

al ﬁeld trial of optimal treatment.World Psychiatry,3;

意ではないものの，日本における治療・支援を104‑109, 2004
4）三浦勇太 : 家族からの危機コール．精神科臨床サより一層推進させるためにもエビデンス提出の困難さを克服することとサービスの質の担保を進捗させたい．
精神科以外のサービスを検討：「ささがわプロジェクト」においても時間の経過においてみらービス，4; 538‑543，星和書店，2004
5）三浦勇太，水野雅文 : 再施設化をきたさない脱施設化方法の検討．日本精神科病院協会雑誌，26; 67‑72,
20076）M iura, Y., M izuno, M ., Yamashita, C., et al.:

れていることであるが，当事者の高齢化と身体Expressed Emotion and Social Functioning in Chronic疾患が検討事項になってきている．この場合にSchizophrenia, Compr Psychiatry, 45; 469 ‑474, 2004

はケースマネジャーの交代も含めたサービス体

7）三浦勇太，塩路望永，安西里実 : チーム形態とス制の再構築も必要となる．

タッフの技能についての検討．精神科臨床サービス，7;

個人情報のとり扱い ：複数機関がかかわりを

576‑582，星和書店，2007

深めていく過程においては，従来の医師を中心

8）水野雅文，村上雅昭，佐久間啓編 : 精神科地域ケとした 守秘義務の保持 の設定は現実性を欠アの新展開― OTP の理論と実際―．星和書 店，東 京，

くようになる．当事者に帰属する個人情報の利2000