サービス種類

認知症対応型通所介護

届 出 の 種 類

添付書類

①職員の欠員による減 ※減算が解消される場合のみ添付
算の状況

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）
・資格証の写し②高齢者虐待防止措置 【添付書類不要】
実施の有無③業務継続計画策定の 【添付書類不要】
有無④感染症又は災害の発 ・利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護・（介生を理由とする利用 護予防）認知症対応型通所介護）（参考様式３０－１）者数の減少が一定以※利用者減の月の実績を算出した計算シートと前年度の平均延上生じている場合のべ利用者数等を算出した計算シートの両方が必要です。

対応・感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（参考様式３０）※基本報酬への３％加算は基本的に３か月間算定可能です。
※要件に該当しなくなった場合は、その旨の届出が必要です。

⑤時間延長サービス体 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）制加算※加算算定開始月のもの。
※時間延長の際の勤務体制がわかるように、記載例を参考に記載してください。
・提出後、別途運営規程の変更が必要になります。
（延長サービスを行う時間等を記載）⑥入浴介助加算（Ⅰ）（Ⅱ）

・事業所の浴室の平面図（別紙６）
・事業所の浴室の写真
・入浴介助に関する研修等に関する研修計画表（様式は任意のものを使用）※入浴介助加算（Ⅰ）と（Ⅱ）は併算定不可。

⑦生活機能向上連携加 【添付書類不要】
算（Ⅰ）（Ⅱ）※生活機能向上連携加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の併算定不可。
※個別機能訓練加算を算定している場合、生活機能向上連携加算（Ⅰ）は算定不可。

⑧個別機能訓練加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）※加算算定開始月のもの。
・機能訓練指導員の資格証の写し※個別機能訓練加算（Ⅱ）を算定する場合には、個別機能訓練加算（Ⅰ）の取組に加えて、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑨ＡＤＬ維持等加算（【添付書類不要】

1 / 4申出）の有無※ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）（Ⅱ）を算定する場合には「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要。

⑩若年性認知症利用者 【添付書類不要】
受入加算⑪栄養アセスメント・栄養改善体制

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２※加算算定開始月のもの。
・管理栄養士の資格証の写し※外部（他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーション）との連携により管理栄養士を確保する場合・他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーションと取り交わした契約書等の写し※栄養アセスメント加算は、口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）及び栄養改善加算との併算定は不可。
※栄養アセスメント加算を算定する場合には、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要。

⑫口腔機能向上加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）※加算算定開始月のもの。
・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し※口腔機能向上加算（Ⅱ）を算定する場合には、口腔機能向上加算（Ⅰ）の取組に加えて、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑬科学的介護推進体制加算⑭サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）

【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。
・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１４－３）
・人材要件に係る算出表（参考様式２４）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）※届出日前一月のもの。
※短時間型通所サービスの従事時間は除くこと。
※介護福祉士に係る要件において算定する場合、介護福祉士の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※勤続年数要件において算定する場合、直接提供職員のみ記載
し、勤続年数１０年以上又は７年以上の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し・実務経験証明書（参考様式２９）※勤続年数要件において算定する場合に必要。

サービス種類

介護予防認知症対応型通所介護

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届 出 の 種 類

添付書類①職員の欠員による減 ※減算が解消される場合のみ添付
算の状況

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙１－２）
・資格証の写し②高齢者虐待防止措置 【添付書類不要】
実施の有無③業務継続計画策定の 【添付書類不要】
有無④感染症又は災害の発 ・利用延人員数計算シート（通所介護・地域密着型通所介護・（介生を理由とする利用 護予防）認知症対応型通所介護）（参考様式３０－１）
者数の減少が一定以※利用者減の月の実績を算出した計算シートと前年度の平均上生じている場合の延べ利用者数等を算出した計算シートの両方が必要です。

対応・感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式（参考様式３０）※基本報酬への３％加算は基本的に３か月間算定可能です。
※要件に該当しなくなった場合は、その旨の届出が必要です。

⑤時間延長サービス体 ・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）制※加算算定開始月のもの。
※時間延長の際の勤務体制がわかるように記載。
・提出後、別途運営規程の変更が必要になります。
（延長サービスを行う時間等を記載）⑥入浴介助加算（Ⅰ）（Ⅱ）

・事業所の浴室の平面図（別紙６）
・事業所の浴室の写真
・入浴介助に関する研修等に関する研修計画表（様式は任意のものを使用）※入浴介助加算（Ⅰ）と（Ⅱ）は併算定不可。

⑦生活機能向上連携・【添付書類不要】

加算※生活機能向上連携加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の併算定不可。

（Ⅰ）（Ⅱ）※個別機能訓練加算を算定している場合、生活機能向上連携加算（Ⅰ）は算定不可。

⑧個別機能訓練加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（別紙１－２）※加算算定開始月のもの。
・機能訓練指導員の資格証の写し※個別機能訓練加算（Ⅱ）を算定する場合には、個別機能訓練加算（Ⅰ）の取組に加えて、「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要。

⑨若年性認知症利用者 【添付書類不要】
受入加算

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⑩栄養アセスメント・・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）

栄養改善体制※加算算定開始月のもの。
・管理栄養士の資格証の写し※外部（他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーション）との連携により管理栄養士を確保する場合
・他の介護事業所、医療機関又は栄養ケア・ステーションと取り交わした契約書等の写し※栄養アセスメント加算については、口腔・栄養スクリーニ
ング加算（Ⅰ）及び栄養改善加算との併算定は不可。

⑪口腔機能向上加算

・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）※加算算定開始月のもの。
・言語聴覚士、歯科衛生士又は看護職員の資格証の写し⑫科学的介護推進体制
加算【添付書類不要】※「科学的介護情報システム（LIFE）」の登録が必要です。

⑬サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）

・サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１４－３）
・人材要件に係る算出表（参考様式２４）・従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式１－２）※届出日前一月のもの。
※短時間型通所サービスの従事時間は除くこと。
※介護福祉士に係る要件において算定する場合、介護福祉士の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
※勤続年数要件において算定する場合、直接提供職員のみ記載し、勤続年数１０年以上又は７年以上の者の氏名に朱書きでアンダーラインを引いてください。
・介護福祉士の資格証の写し・実務経験証明書（参考様式２９）※勤続年数要件において算定する場合に必要。

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