介護サービス第三者評価事業

様式 ７

アドバイス・レポート
平成３０ 年２月 ８ 日

Ｈ３０年２月７日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた「特定施設ケアハウスたのやま」につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。

記

特に良かった点とそ の 理由 (※ )特に改善が望 ま れる 点 とそ の 理由 (※ )（通番９）継続的な研修・ＯＪＴの実施
階 層 別研 修 体系 が 整 って お り、法人 全 体で 採用 し た1年～ 3年目の 職 員の 意 見交 換 会 が年 1～ 2回 開 催さ れ、定着 の 支援 を 行な
わ れ て い ま し た 。 ま た 、 4年 以 上 の 職 員 は テ ー マ を 決 め 、 デ ィ
スカ ッ ショ ン をす る 等 の人 材 育成 の プロ グ ラ ムが あ りま し た。
（通番１３・１４）地域との交流
広 報 誌を 地 域の 自 治 会を 通 じて 配 布し て い ると と もに 、ボ ランテ ィ アが ホ ール で ピ アノ コ ンサ ー トを 開 催 した り、作 品展 を行っ て いま し た 。ま た 、地域 の 理・美 容 院を 定期 的 に活 用 すること で 、地 域 との 関 わ りに つ なげ て いま し た 。
法人 が 開設 し てい る「 福祉 の 駅」で は地 域 の 方に 向 けた 料理・栄 養・健 康 運動・口 腔 ケア 等 の教 室 が毎 月 開 催さ れ てい ま す。
法人 で 居酒 屋 を開 設 し 、地域 住 民・入 所 者・職員 が 参加 し 交流がで き るよ う にさ れ て いま し た。
（通番２５）利用者の家族等との情報交換
年 ３ 回春 、 夏、 冬 に 担当 の 職員 が 「家 族 へ 手紙 」 とし て ご
家族 に 対し て 近況 を 伝 えて い ます 。 また 、 家 族の 来 訪が 多 く
必ず 担 当が 話 をし て い る等 家 族と の 情報 交 換 を大 切 にさ れ ていま し た。
（通番１８）利用者・家族の希望尊重
個別 援 助計 画 の作 成 で は専 門 家等 の 意見 を 照 会、 ま たは 意
見交 換 をさ れ て作 成 さ れて い まし た が、 本 人 およ び 家族 の 参加が あ りま せ んで し た 。全 員 参加 は 不可 能 で すが 、 個別 計 画には 本 人家 族 の希 望 を 聞き と って 反 映す る も ので あ るた め 、連絡 の 方法 を 職員 間 で 協議 さ れて は いか が で しょ う か？
（通番２２）業務マニュアルの作成
法人 の 各種 の マニ ュ ア ルは き ちん と 整備 さ れ てあ り 、事 業
所ご と に業 務 にお い て 個人 マ ニュ ア ルの 整 備 があ り まし た 。
しか し 、定 期 的な 見 直 しの 基 準を 明 記し た も のは あ りま せんで し た。 見 直し の 基 準を 定 め、 運 用に 役 立 つよ う に検 討 される こ とを 期 待し ま す 。
（通番３２）プライバシー等の保護
個人 情 報保 護 委員 会 を 設置 す ると 共 に「 個 人 情報 保 護に 対 する基 本 指針 」 と、 そ れ をさ ら に具 体 的に わ か りや す くし た
「基 本 姿勢 」 を明 文 化 して 施 設内 に 掲示 し て 周知 徹 底を 図 っ
てい ま す。 し かし 、 プ ライ バ シー の 保護 に 関 して は 、個 人 情報保 護 だけ で はま か な いき れ ない 部 分も 含 ま れて い ます ので、 「 プラ イ バシ － の 保護 」 とい う こと を 職 員が よ り正 確 に
理解 す るた め 、プ ラ イ バシ ー 保護 に 特化 し た 研修 の 実施 を お勧め し ます 。

介護サービス第三者評価事業

具体的なアドバイス「特 定 施設 ケ アハ ウ ス たの や ま」 は 、養 護 老 人ホ ー ムの 入居者 の 重度 化 に対 応 す るた め 、平 成 ２０ 年 に 開設 さ れま した。 特 定施 設 では 京 都 で最 初 の建 物 とな り ま す。 「 人類 愛 善・ひ と りひ と りを た い せつ に 」と い う理 念 に 基づ い た運 営 が随所 に 見ら れ まし た 。
また 、 法人 の 掲げ る 理 念の ほ か、 施 設独 自 の モッ ト ーを 毎
年職 員 で検 討 して 掲 げ て運 営 して お られ 、 職 員全 員 で施 設 を作り 上 げる と いう 意 気 込み が 感じ ら れま し た 。一 つ のユ ニ ットの 配 置だ け でな く 、 全職 員 が利 用 者に 関 わ れる よ うに 、 移動し て 仕事 を され て い ます 。 その こ とは う ま くリ ー ダー シ ップが 発 揮さ れ 職員 が 仕 事し や すい 環 境作 り に つな が って い ると感 じ まし た 。
施設 は 、ユ ニ ット ご と に個 性 を持 た しな が ら も、 利 用者 は
自由 に 行動 で きる よ う に、 オ ープ ン な構 造 に なっ て おり 、 好
きな 場 所で 寛 げる よ う に配 慮 され て いま し た 。毎 日 が楽 し く
生活 で きる よ うに 、 毎 月季 節 ごと の イベ ン ト を企 画 し、 ボ ード表 に は確 認 でき る よ うに わ かり や すく 行 事 が書 か れて あり、 健 康や 趣 味の 会 な ど多 彩 なテ ー マの と こ ろに 自 由に 参 加
でき る よう に なっ て い まし た 。ボ ラ ンテ ィ ア 活動 も 盛ん で 生
き生 き した 生 活を 送 れ るよ う に工 夫 をさ れ て いま し た。
人材 育 成で は 階層 別 研 修な ど 必要 な 研修 が 体 系的 に 実施 されて い まし た 。特 に 法 人全 体 で採 用 した 1年 ～ 3年 目の 職 員の意見 交 換会 を 年1～2回 開催 す る、 4年 以 上の 職 員は テ ーマ を きめて デ ィス カ ッシ ョ ン をす る 等定 着 の支 援 を 行い な がら 共 に成長 す る環 境 を整 え て おら れ まし た 。
また 、 サー ビ ス検 討 委 員会 を 組織 し 、利 用 者 アン ケ ート を実施 す る他 に 職員 に 向 けて 「 サー ビ スの 質 に 関す る 意識 調査」 を 毎年 実 施し て い まし た 。こ れ は現 状 の サー ビ スに つ いて職 員 一人 ひ とり が 向 き合 い 、向 上 させ る た めの 気 付き を 育てる 素 晴ら し い取 り 組 みと し て高 く 評価 で き ます 。
今後 も 高齢 者 福祉 の 先 駆者 と して 綾 部市 だ け では な く京 都
府下 全 域の リ ーダ ー 的 存在 と して さ らに 発 展 して い かれ る 事を期 待 しま す 。
以下 今 回の 評 価で 気 づ いた 事 を記 載 しま す 。
・記 録 や保 管 の規 定 、 廃棄 に つい て の規 定 は 法人 で 定め られて あ った 。 サー ビ ス 実施 状 況は 適 切に 記 録 され て いた が サービ ス 計画 に 連動 す る 記載 が 必要 あ ると 思 わ れま し た。 日 々の記 録 用紙 に ケア プ ラ ンの 欄 を設 け 、ケ ア プ ラン の 番号 を つける 等 工夫 さ れて は い かが で しょ う か。
・休 憩 場所 は 確保 さ れ てい ま すが 、 積極 的 に 休憩 を とる 職員が 少 ない と の事 で し た。 職 員が 休 憩に 促 す 一工 夫 を職 員 から提 案 して も らう 等 取 り組 ん で下 さ い。

※そ れ ぞれ 内 容を ３ 点 程度 に 絞っ て 掲載 し て いま す 。評 価 項目 毎 の コメ ン トを 「 評価 結 果
対比 シ ート 」 に記 載 し てい ま す。

（様式６）

評価結果対比シート

事業所番号2671800155

事業所名

特定施設ケアハウスたのやま

受診メインサービス（1種類のみ）地域密着型特定施設入所者生活介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)

大項目 中項目

小項目

通番

訪問調査実施日

2018年2月7日

評価機関名

特定非営利活動法人
きょうと福祉ネットワーク「一期一会」

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践
組織体制（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営
1 責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営Ａ
Ａ
方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定
2
ＢＡを行い、組織としての透明性の確保を図っている。
１）組織の理念は玄関に掲げられており、利用者家族には契約時に伝えている。広報誌の年頭の挨拶にも掲載されている。職員にも周知され、事業計画は理念にもとづき策定されている。「人類愛善・ひとりひとりをたいせつに」という理念を具体的にサービスにつなげている。
２）職務規程や職務分掌規程が整備され、組織の意思決定の仕組みが明確になっている。
スタッフ会議等で、職員の意見が反映される仕組みがある。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握しＢＡている。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成にＢ
Ａ取り組んでいる。
３）法人の中・長期計画をもとに単年度計画を策定している。今年のテーマを職員の投票で決定するなど職員の意向が反映されている。
４）スタッフ会議等で意見を出し合い、単年度計画を4つの視点（財務・人材・ご利用者・業務プロセス）で策定し、3カ月毎の見直しを行っている。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

Ｂ

Ａ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

Ｂ

Ａ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでＡＡも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
５）法令遵守の観点を織り込んだ総合施設長からのコラムが毎日届き、職員が周知するのに有効である。遵守すべき法令は職員が何時も見られるようにリスト化もされている。
６）管理者の役割と責任は職務分掌規程で明確になっており、日々職員の意見を聞く配慮がされている。人事考課の面談を上司である相談員が年2回行っている。
７）管理者は業務日誌で日々の確認を行っており、携帯電話等で何時でも連絡できる体制を取っている。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ（評価機関コメント）

質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人ＢＡ
材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知識や9 技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことＡＡを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備し10ＡＡている。
８）人事は総務が担当しており、採用方針が明確になっている。資格取得の勉強会、介護福祉士受験料免除、合格お祝い金、資格取得手当など資格取得支援がある。
９）階層別研修体制が整っており、法人全体でで採用した1年～3年目の職員の意見交換会が年1～2回開催され、定着の支援を行っている。また、4年以上の職員はテーマをきめてディスカッションをする等の人材育成のプログラムがある。
１０）実習に関するマニュアル整備され受け入れ担当者の研修も行っている。
8(2)労働環境の整備
労働環境への配慮
ストレス管理（評価機関コメント）

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境
ＢＡに配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつろげ、心12
Ｂ
Ａ
身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
１１）ワークライフバランス認証企業、子育て応援「くるみんマーク」取得している。誕生日休暇を８０％の職員が取っている。
１２）ストレスチェックを行い、必要に応じて産業医に繋げる仕組みがある。年2回の人事考課の面接に加え、管理者や上司である相談員が日々相談にのる体制があった。
11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

小項目

ＡＡＢＡ

１３）ボランティアがホールでピアノコンサートをしたり、作品展を行っている。広報誌を自治会を通じて配布している。地域の理・美容院を定期的に活用することで、地域との関わりにつなげている。
１４）法人が開設している「福祉の駅」では地域の方に向けた栄養教室等が毎月開催され、職員が関わっている。法人で居酒屋を開設し、地域住民・入所者・職員が参加できるようにしている。

（評価機関コメント）

大項目 中項目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供（評価機関コメント）15

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

ＡＡ

１５）ホームページで事業所の情報を提供している。またパンフレットや法人機関誌「あやべ松寿苑」でサービス内容等がわかりやすく説明している。入所希望者は随時見学を受けている。

(2)利用契約
介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用内容・料金の明示
16者に分かりやすく説明し同意を得ている。と説明（評価機関コメント）

B

Ａ１６）利用前に重要事項説明書にはサービス内容やそれに係る料金が記載されており、充分に説明し、同意を得ている。成年後見制度の活用ではでは補佐人との契約をしている利用者がある。

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセス
アセスメントの実
17
メントを行っている。
施
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、利利用者・家族の希18
用者及びその家族の希望を尊重している。
望尊重
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してる意見照会いる。
個別援助計画等
20 定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行っている。の見直し

BＡ

B

Ｂ

B

Ａ

B

Ａ

１７）アセスメントはケアハウス独自の様式を用い、更新時や変更時に実施し、状況を把握している。
１８）アセスメントにもとづいた個別援助計画が立てられていたが、本人・家族の出席がみられなかった。
１９）入退院等では専門職の意見を求めてケアプランに反映している。
２０）ケアカンファレンスや職員会議で情報を交換していた。計画を変更する基準を明記しており、それに基づき必要時には見直しを行っている。

（評価機関コメント）(4)関係者との連携
多職種協働

21

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

B

Ａ２１）個人ファイルに情報提供の状況が記載してあり、関係機関の連絡体制がわかるようにまとめてあった。

（評価機関コメント）(5)サービスの提供
事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）業務マニュアルの22 が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自立支援作成につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

23

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。
25（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

B

Ｂ

C

B

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換
ＡＡを行っている。
２２）法人全体の各種マニュアルの他、事業所独自の個別の業務マニュアルや事故の対応マニュアル等は整備されている。しかし、マニュアルの見直しの基準は定めていない。
２３）記録や保管の廃棄についての規定は法人で定められている。サービス実施状況は適切に記録されていたがケアプランに連動する記載の工夫がみられなかった。
２４）朝夕の申し送りや月１回のスタッフ会議で情報交換を行っているが、全職員までの共有化が出来ていない。
２５）年３回春、夏、冬に担当の職員が「家族へ手紙」としてご家族に対して近況を伝えている。また、家族の来訪が多く必ず話をしている。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防

26

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。

B

Ａ

事業所内の衛生管理等

27

施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

B

Ａ（評価機関コメント）

２６）法人内研修や伝達研修で感染症防止のため積極的に学習会が開かれている。感染に対するマニュアルを整備し、委員会を設置して感染予防に努めている。
２７）加湿器を利用して臭気対策を意識している。トイレ清掃では担当表を作成して実施されている。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回
事故・緊急時の対28
B
A以上、必要な研修又は訓練が行われている。
応
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止の事故の再発防止
29
B
Aために活用している。
等
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以災害発生時の対30BA
上、必要な研修又は訓練が行われている。
応２８）事故種別のフローチャートも掲載して、事故・緊急時対応マニュアルを整備している。各
職員に対し年一回「緊急マニュアル浸透度調査」を実施、周知徹底を図っている。
２９）事故防止マニュアルを設置している。事故・ヒヤリハット報告書を作成し、事故防止委員会でその内容を分析、検討し、再発防止に努めている。
（評価機関コメント）３０）地域との連携を含めた内容の災害対策マニュアルを整備し、新たに発足した地域防災協定の会議に定期的に出席している。消防署等と連携して夜間想定を含む年二回の災害訓練を実施している。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮した
B
A
サービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもってプライバシー等の
32
C
Bサービスの提供を行っている。
保護
利用者の決定方
33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。
ＡA法３１）利用者の人権尊重を基本理念・基本方針に明記し、施設内に掲示する他、スタッフカンファレンスや日々の申し送り等で日常業務を振り返り、常に意識することを徹底している。身体拘束ゼロ推進委員会や研修にて身体拘束禁止、間接的な拘束、虐待防止等について職員への周知徹底を図っている。
３２）個人情報保護委員会が設置され、施設内に「個人情報保護に対する基本指針」等掲示（評価機関コメント）しているが、プライバシー保護に特化した研修は行われていない。浴室の廊下に面した脱衣場の出入り口には引き戸と暖簾が設置されているが、機械浴浴室の、廊下に面した出入り口は引き戸のみであった。
３３）申込者一人一人の状況を精査し、緊急度の高い順に入所するということに徹しており、利用者及び家族にもその旨説明している。
人権等の尊重31(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

BA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

BA

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びＡAその家族に周知している。
３４）サービス質の検討委員会による利用者・家族へのアンケートを年一回実施する他、利用者の座談会を家族会と合同で開催している。
３５）あがってきた苦情は記録され職員が閲覧できるようになっている。法人内に苦情解決委員会が設置され迅速に検討、対応し、改善策を講じる仕組みがある。さらに個人情報保護に配慮したうえで、法人機関誌に年一回公表している
３６）地域の民生委員等複数の第三者委員を設置し、施設の相談窓口、公的機関の窓口と共に施設内にポスターにて掲示する他、重要事項説明書にも記載している。また、綾部市の介護相談員の派遣を月二回受け入れている。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化（評価機関コメント）

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

BA

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各BA部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施するとと
39
ＡＢ
もに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
３７）サービスの質検討委員会によって年一回のアンケート調査を実施し、集計後分析、検討し、その結果をもとにサービスの質の改善に努めている。
３８）サービスの質検討委員会は月一回開催されており、法人内各事業所から出席、意見交換する中で情報収集や自事業所との比較検討ができている。さらに検討した結果を具体的なサービスの質の向上につなげる役割を果たしている。参加職員より内容伝達することで職員間での共有を図っている。
３９）年1回職員に対して実施する「サービスの質に関する意識調査」を自己評価として、集計、分析検討することにより事業所が提供するサービスを振り返り、課題の明確化を図っている。3年毎の第三者評価は受けていない。
38