インフルエンザ予防接種※接種希望の方は、太ワク内をご記入ください。

住予診票

任意接種用
饉F′
52.

診察前の体温分

TEL(所男 ・女

フ リ ガ ナ

予防接種を受ける人の氏 名

生年(保 護 者 の 氏 名 )月年

月日型
海=(日生ケ月)

'(;

回答欄

質問事項
1.今 日受 けられる予 防接種 につ いて説 明文を読 んで理解 しましたかしヽしヽフ[

2.今 日受 けられるインフル エンザの 予 防接種 は今 シーズン何 回目ですか

1回 目

3

予防接種を受けられる方がお子さんの場合】【￨よある (具 体的に)な いある (具 体的に)な い

はい (病 名 )5.現 在 、何 かの病気 で医師にかかつていますか

はい (病 名6.最 近 lヶ 月以 内に何 か病気 にかかりましたかい しヽえ)しヽしヽフ■いる (病 名 )最近 lヶ 月以 内に近親者や周囲に麻 しん、風 しん、水痘 、おたふくかぜなどにかかった方 が しヽ
ますか

いない

はい (予 防接種名 )8.最 近 lヶ 月以 内に予 防接種を受 けましたか
9.イ ンフルエンザの予防接種を受けたことがありますか①前回受けたのは (年月頃
②その際に具合が悪くなつたことはありますか③インフルエンザ 以外の予防接種の際に具合 が悪くなつたことがありますかい いぇしヽしヽえい￨まい

2回 目

分娩 時、出生 時、乳幼児健診 などで異 常 が ありましたか

4.今 日、普段と違つて具合 の悪 いところがありますかア

医師記入欄)

1∩::ある (具 体的に)◇までに特別な病気 (先 天性異常、血液、心臓、腎臓、肝臓、脳神経、免疫不全症、悪性腫瘍、その他の病気)に かかり、医師の診断を受けたことがありますかある"の 場合 )そ の 病気 を診 てもらつている医 師に、今 日の予 防接種
われましたかを受 けて良 いとしヽ

11.今 までにひきつけ (け しヽれん)を 起こしたことがありますか
()

:

IΨ °

(ないない

あ る (症 状
あ る (予 防接種名(症 状￨まないしヽ

い しヽ
えあるごろ回くらいヽ
最後は年月ごろノヽないしヽ(しヽしヽフι/ある"の 場合)ひきつ け (け いれん)を 起こしたとき、熱は出ましたか

12

今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか13

薬や食 品 (鶏 卵 、鶏 肉など)で 皮膚 に発疹やじんましんが出たり、体の具合 が悪 くなったことがありますか

14.近 親者 の 中に予防接種 を受 けて、具合 が悪くなつた 方 はいますか￨ま℃)

年 月ごろ ｀ある1現ヽ
いししてな
治療
中.治 療
ヽ在ノない

ある (薬 、食 品名 )いる (予 防接種名 )15.近 親者 に先天性免疫不全 と診 断されて いる方 はいますかいる

16.【 ご婦人の方に】現在、妊娠していますか￨まないしヽ
な しヽ

しヽたましヽしヽ

しヽい え

17.そ の他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことがあれば具体的にご記入くださしヽ(投 薬状況など)
医師の記入欄 :以 上の間診および診察の結果、今日の予防接種は ( 可能 。 見合わせる )本人 (も しくは保護者)に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明したo
医師の署名又は記名押印
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した上で、 本人の署名 (も しくは保護者の署名接種を希望しますか。( 接種を希望します ・ 接種を希望しません )使用 ワクチン名 0メ ーカー名使用したワクチンにチェックを入ねてください。
インフルエンザ HAワ クチン□「ビケンHA」
ロフルービックHAシ リンジ
Lot No.
一般財 団法人 阪大微生物病研 究会(販 売 :田 辺 三菱 製薬株式会社 )実施場所・ 医師名・ 接種 日時

接種量(皮 下接種)□ 0.25mL(6ヶ 月以上 3歳 未満)□ 05mL
(3歳 以上))

実施場所 〒191‐ooo2東京都日野市紳轟"脚 18
高 瀬 内 科 ク リニ ッ ク
医師名 高瀬雅久
霊IЮ2‐ 繋2‐ 7228F爛 042‑58か 7218
接種日時年月日時分インフルエンザワグチンの接種 を受 けられる方ヘワクチンの効果と副反応〉〈インフルエンザ
そのため、たとえ発症しても症状が軽くすみます。
ワクチンの接種 により、インフルエンザの発症を予防したり、による重症化や死亡を予防する効果が期待されます。
かゆみ、血管浮腫などがじんましん、まれにワクチンの接種直後から数日中に、湿疹、紅斑、多形紅斑、発疹、副反応としては、一過性の意識消失、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、めまい、あらわれることがあります。
悪寒、倦怠感、全身症状として、発熱、頭痛、熱感、また局所症状として接種部位 に発赤、腫脹、硬結、動悸、筋力低下など、関節痛、筋肉痛、咳嗽、腹痛、下痢、食欲減退、
蜂 巣炎 (細 菌による化膿疼痛、しびれ感、小水疱などが認められることがありますが、いずれも通常2〜 3日 で消失 します。
ぶどう膜炎があらわれる
しびれ感、振戦、失神 0血 管迷走神経反応、末梢性ニューロパチー、性炎症)、 顔面神経麻痺などの麻痺、アナフィラキシー (じ んましん、ことがあります。
次のような重大な副反応がみられることがあります。(1)シ ョック、非常にまれですが、けいれん、意識障害運動障害、頭痛、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日から2週 間以内の発熱、呼吸困難、バレー症候群 (両 手足のしびれ、歩行障害など)、 (5)け いれん (熱 性けいれなど)、 (3)脳 炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン。
血小板減少、(9)血管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血んを含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 息発作、(8)血小板減少性紫斑病、管炎性肉芽腫症、自血球破砕性血管炎など)、 (10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (Stevens‐ Johnson症 候群)、 急
健康被害を
なお、副反応による健康被害が生 じた場合の救済については、性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群。
受 Iサ た人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

く
予防接種 を受 けることができない人〉① 明らかに発熱のある人 (37.5℃ 以上)② 重篤な急性疾患にかかつていることが明らかな人③ 過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で、アナフィラキシーを起こしたことがある人 (他 の医薬品投与でアナフィラキシーを起こしたことがある人は、予防接種を受ける前にお医者さんへその旨を伝え、判断を仰いでください)④ その他、お医者さんが予防接種を受けることが不適当と判断した人〈
予防接種 を受 ける際に、お医者さんとよく相談 しなくてはならない人〉
お医者さんや保健師さんの指導を継続して受けている人①発育が遅く、② カゼなどのひきはじめと思われる人
血液の病気などの基礎疾患がある人③心臓病、腎臓病、肝臓病、
2日 以内に発熱、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人
発疹、④前回の予防接種を受けたときに、⑤今までにけいれんを起こしたことがある人⑥ 過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人
気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人⑦ 間質性肺炎、体に異常をきたしたことのある人③ 薬の投与または食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 皮膚に発疹が出たり、⑨ 妊娠の可能性のある人〈予防接種 を受 けたあとの注意〉① 接種後30分 間は病院にいるなどして様子を観察し、アレルギー反応などがあればお医者さんとすぐに連絡を取れるようにしておきましょう。
② 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
いつも通りの生活をしましょう。
はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
ただし、③ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、速やかにお医者さんの診察を受けてください。
④ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、あなたの接種予定日月日()で す当日は受付に日寺分ヒ買ぉこしくださぃ

医療機関名鵬0〒■■0002東京都口野市新暉…
高 瀬 内 科 ク リニ ツ ク
久雅瀬高苫7218‐58肝犠Ю42‑58卜 7228 FAXO盤
51N‑304N‑ 2020年 8月 作成 (審 )20Ⅵ 129