*接 種希望の方へ
太ワク内にご記入ください。
:

インフルエンザ予防接種 予診票
診察前 の体温度分

一丁住丁EL(所男 ・女フリガナ

受 け る人 の氏 名)

生年

一月年

日生

月日
(保 護 者 の 氏 名 )

質問事項

回答欄

今日受ける予防接種について説明文書を読んで理解しましたか。

いいラζ

今日受 けるインフルエンザ予防接種 は今シーズン1回 目ですか。

いいえ ( )IBIl目
前回の接種 は年

今日、体に具合の悪いところがありますか。

はい具体的に(現在 、何 かの病 気で 医師 にかかつていますか。
・その場合、治療(投 薬など を受けていますか。
・その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいといわれましたか。

￨ま

医師記入欄
はい月日はいいいえ))

はい (病 名い ・ いいえ
はい ・ いいえ

いいえ

はい(病 名)いいえ

これまでに特別な病気 (心 臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、免疫不全症、 はしヽ(病 名その他の病気)に かかり、医師の診察を受けたことがありますか。

)

いいえ

最近 1か月以内に病気にかかりましたか。

これまでに問質性肺炎や気管支喘患などの呼吸器系疾患と診断され はい (年月頃)たことがありますか。
現在治療中 ・ 治療していない
これまでにけいれん (ひ きつけ)を 起 こしたことがありますか。

はい ((最 後はこれまでに薬や食品 (鶏 卵、鶏 肉など)で 皮膚に発疹 が出たり、体の具合が悪 くなつたことはありますか。

はい(薬 、食品名

近親者の中に予防接種を受けて、具合の悪くなった方はいますか。

はい(予 防接種名

近親者の中で先天 隆免疫不全症と診断された方はいますか。

￨ま年回<ら い)月頃)))しヽはい(病 名)

最近 1か 月以内に予防接種を受けましたか。

はしヽ(予 防接種名)

これまでに予防接種を受けて、具合が悪くなつたことがありますか。

はい(予 防接種名(症 状出生時、(予 防接種を受けられる方がお子さまの場合)分 娩時、平L幼児健診な慶 異常があ ましたか。

￨まいいえ
いいえ
いいフ
こしヽいラモ
いいえ

風しん、
最近 1か 月以内に家族や周囲で麻しん、水痘(み ずぼうそう
おたふくかぜなどにかかつた方はいますか。

)、か月 )歳(いいえいいえしヽ ヽえしヽ)(具 体的にいい,こ'ノ(女 性の方に)現 在、妊振していますか。

はいその他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや今日の予防接種について質問がありますか。

〔まい(具 体的にいいえ)

医師の記入欄 :以 上の間診および診察の結果、今 日の予防接種は (可 能 ・ 見合わせる )。
本人 (も し<は 保護者)に 対して、予防接種の効果、副反応および医薬品医療機器総合機構法に基づ<救 済について説明した。

医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応の可能性などについて接種することを ( 希望します 。 希望しません )。
理解した上で、医師 の署名または記名捺 Eβ

本人の署名 (も しくは保護者の署名)(被 接種者が自署できない場合、代筆者が署名し、被接種者との続柄を記鋭ください。)
1使用

名

,"ン 名

称 1イ ンフルエ ンザ HAワ クチン

1用代筆者の場合 :続 柄

実施場所●医師名 1接種8時

法 用量
￨‐

医療機関名

皮下接種

:

メー カー名 :第 一三共株式会社

mL

医 師 名

製造番 号

回目

接種 日時::

いいえ

記載いただきました個人情報はワクチン接種に関する予診にのみ使用します。

:

年月日時分

インフルエ ンザ HAワ クチンの予 防接種 をご希望 の方ヘ
インフルエンザワクチンの接種を実施するにあたり、接種を受けられる方の健康状態を把握する必要があります。そのため、裏面の予診票にできるだけ詳しくご記入の上 医師の診察をお受けください。
なお、お子さまの場合、健康状態をよく把握 している保護者の方がご記入くださしヽ。
ワクチ ンの 効 果 と冨阪 応
ワクチン接種により、インフルエンザに感染しても症状が軽くすみます。また、重症化や死亡を防ぐ効果が期待されます。
一方、ワクチン接種に伴う冨」
反応として、注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなることがあります。また、発熱、頭痛、からだがだる<な ることがあります。非常にまれですが、次のような副反応がみられることがあります。(1)シ ョック、アナフィラキシー (じ んましん、呼吸困難、血管浮腫など)、 (2)急 性散在性脳脊髄炎 (接 種後数日から2週 間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など 、(3)脳 炎 。
脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギ ラン・バレー症候群 (両 手足のしびれ、歩行障害なの 、(5)け いれん(熱 性けいれんを含む)、 (6)肝 機能障害、黄疸、(7)喘 患発作、(8)血 小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血 管炎 (lgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など 、(10)間 質性肺炎、(11)皮 膚粘膜眼症候群 (ス ティープンス・ジョンソン症候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネ フローゼ症候群
なお、
日1反 応による健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことにな0り ます。
予 防 接 種 を受 け ることが 出 来 な い 方
1)明 らかに発熱している方 (通 常は37.5℃ を超える場合)
2)重 い急性疾患 にかかつていることが明らかな方
3)過 去にインフルエンザワクチンの接種により、アナフィラキシー(通 常接種後30分 以内に出現する呼吸困難や全身性のひどいじんましんなどを伴う重いアレルギー反応のこと)を 起こしたことがある方
4)そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した方
予 防 接 種 を受 け る 際 に 医 師 と相 談 して い た だ く方
1)心 臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患および血液疾患などの基礎疾患のある方
2)過 去に予防接種で接種後 2E3以 内に発熱、全身性の発疹などのアレルギーを疑う症状がみられた方
3)過去にけいれん (ひ きつ け)を 起こしたことがある方

4)過去に免疫状態の異常を指摘されたことのある方、または近親者に先天性免疫不全症の人がいる方
5)間 質性肺炎、気管支0請 息などの0乎 吸器系の病気がある方
6)薬 の服用または食事 (鶏 卵、鶏肉など)で 発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある方
7)発 育が遅く、医師、保健師の指導を受けて いる方 (接 種される方がお子さまの場合 )8)かぜなどのひきはじめと思われる方
9)妊 婦または妊娠している可能性のある方予防接種を受けた後は以下の点に注意してください
1)接 種後 30分 間は、アレルギー反応 (息 苦 しさ、じんましん、せきなど が起こることがありますので、医師とすぐ連絡が取れるようにしておきましょう。
2)副 反応 (接 種部位の異常、発熱、頭痛、けいれんなど)の 多くは24時 間以内に出現することが知 られています。接種後 1日は体調に注 意 しましよう。万ヽ一 、高熱やけいれんなどの異 常が出現 した場合は、速やかに医師の診察を受 けてください。
3)接 種当日の入浴は差支えありませんが、注射部位をこすることはやめましよう。
4)接 種当日はいつも通りの生活をしましよう。接種後は接種部位を清潔に保ち、接種当日￨よ 激しい運 動や大量の飲酒は避 けましよう。

あなたの接種予定日
月日 ( )で す時分 頃 ぉこしくださぃ

当日は受付に

医療機関名