症例 ･ 事例報告

先行する蕁麻疹様皮疹を呈し，診断に難渋した膿胸の1 例

要髙梨菜穂1），太田

坂口公太2），大藤龍一2），笠芳紀2），聡3），服部修三4）

旨：膿胸は肺炎や縦隔炎などの感染症，また結核に対する胸郭形成術に合併して発症することがあると言われている。今回，70 年以上前の胸郭形成術後に膿胸を発症した一例を経験した。先行して上肢，体幹に蕁麻疹様皮疹，および全身に関節痛を認め，膠原病との鑑別に難渋した。敗血症において蕁麻疹様皮疹は先行する症状として知られているが，その出現頻度やメカニズムは明らかになっておらず，敗血症の早期診断に有用な所見と考えたためここに報告する。
キーワード：膿胸，蕁麻疹様皮疹，敗血症（雲南市立病院医学雑誌

はじめに2019; 15（1））

症の診断が遅れ，予後に影響することも多い。今回不明熱を主訴に当院を受診した患者が体幹から四肢に皮膿胸は一般的に先行する肺炎や縦隔炎から胸腔内に疹を生じ， 敗血症を疑ったことで急性膿胸の診断に感染をきたすと言われている。また胸部手術も膿胸の至った一例を経験した。不明熱，皮疹という症状から，リスクと言われている。結核に対する胸郭形成術は結血管炎をはじめとする膠原病疾患との鑑別を要した。

核菌の増殖を抑制するために施行されていたが，術後感染症に対する抗菌薬治療と膠原病に対するステロイに胸腔内に死腔を生ずるため細菌，特に嫌気性菌が増ド治療は相反する治療であり，その鑑別を行うことは殖しやすく膿胸を来たすリスクとなる。結核の薬物治重要である。

療の進歩に従って，現在は行われていない術式である。

症

膿胸の重症度は様々であり，軽微な発熱から敗血症性例ショックを呈するものまで多様な病態がある。治療は

93 歳

重症度に応じて異なるが，抗菌薬のみではコントロー

主訴：発熱，悪寒

ル不良なものは外科的な掻破術を必要とする。

既往歴：結核（20 代 胸郭形成術），一過性脳虚血発

敗血症を示唆する所見は非特異的なものが多く，発熱や呼吸数をはじめとするバイタルサインが重要な手がかりとなる。特に感染臓器が特定困難な場合，敗血

１）

男性

作，脳出血，慢性閉塞性肺疾患
内服歴：アムロジピン，バイアスピリン，オルメサ
ルタン，リバーロキサバン。

松江赤十字病院，2）雲南市立病院内科・地域ケア科，3）雲南市立病院皮膚科局，4）雲南市立病院内科
著者連絡先：髙梨菜穂 松江赤十字病院〔〒 690-8506 島根県松江市母衣町 200〕
E-mail: hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
責任著者連絡先：太田龍一 雲南市立病院内科〔〒 699-1221 雲南市大東町飯田 96-1〕
TEL: 0854-47-7500/ FAX：0854-47-7501
E-Mail: ryuichiohta0120@gmail.com（受付日：2018 年 11 月 19 日，受理日：2019 年 3 月 1 日，印刷日：2023 年 1 月 31 日）

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雲南市立病院医学雑誌

第 15 巻第１号（平成 31 年３月）とした。 入院 3 日目より体幹から四肢にかけて掻痒感

生活歴：基礎的 ADLは自立。要支援 2。息子と二人を伴う皮疹，および肩，股関節，膝関節に大関節痛が暮らし。
病 歴： 来 院 前 日 ま で は 特 記 症 状 な く 過 ご し て い出現した。皮疹は徐々に触知可能な紫斑となった。血た。 来院日午後より発熱を生じ， 当院救急外来を受管炎を疑い紫斑部分の皮膚生検を施行したが血管炎の診した。 来院時バイタルサインは体温 38.6℃， 血圧所見はなく，蕁麻疹様皮疹の所見であった。抗核抗体145/72mmHg， 脈拍 84 回 / 分，SpO2 98%， 呼吸数 22 回およびANCAも陰性であった。入院 6 日目より頻呼吸，/ 分（室内気）で意識は清明，身体所見上で特記すべき意識レベル低下を認め敗血症の可能性が考えられた。

所見はなかった。血液・尿検査からは感染症や膠原病

身体所見上は右下肺にholo crackle，右上腹部に自発痛を示唆する所見はなかった（表 1）。胸部単純 X 線検査を認めたが，圧痛はなかった。肝膿瘍や膿胸をはじめで右葉間に胸水を認めた。気管支炎としてアンピシリとした深部膿瘍の可能性を疑い造影 CTを施行したとン1500mg/day 内服で外来通院していたが，発熱に加えころ右上葉と中葉間，また中葉と下葉間，および胸腔て悪寒を生じたため熱源精査目的に入院とした。アン

内に胸水貯留を認めた（図 1）。膿胸を疑い，胸腔穿刺

ピシリンは一旦中止し，抗菌薬投与なしでの経過観察を行いドレナージを試みたが胸郭形成術による胸膜癒表1
血算WBC（/μL）

入院時検査所見
生化学6000

好中球（％）

73.2

リンパ球（％）

13.6

単球（％）

11.0

好酸球（％）

1.9

好塩基球（％）

0.3

RBC（/μL）

364万

Hb（g/dl）

10.7

Hct（％）

33.0

MCV（fl）

90.7

MCHC（g/dl）

32.5

RDW（％）

14.6

血小板数（/μL）

154000MPV
赤沈(1h)

8.4（mm）

42

凝固PT（％）

45.3

PT-INR

TP（g/dl）

6.7

Alb（g/dl）

3.5

総ビリルビン（mg/dl）

0.7

AST（IU/l）

22

ALT（IU/l）

13

ALP（IU/l）（IU/l）

258

γ-GTP（IU/l）

18

ChE（IU/l）

117

LDH（IU/l）

204

BUN（mg/dl）

13.1

Cre（mg/dl）

0.90

Na（mEq/L）

139

K（mEq/L）

4.1

Cl（mEq/L）

106

CK（IU/l）54

CRP（mg/dl）

1.35

TSH（μU/ml）

0.31

40.0

Free T4（ng/dl）

1.0

尿白血球(2+)

抗核抗体（倍）<40

亜硝酸塩(-)

尿蛋白(-)

尿中ビリルビン(-)

尿中ケトン体(-)

細菌

(2+)

1.51

APTT（sec.）
尿検査

表2PR3-ANCA（U/ml）<1.0

MPO-ANCA（U/ml）<1.0

HTLV-1(-)

喀痰から培養された Enterobacter cloacae の薬剤感受性

ABPC

PIPC

I=16S≦16CZOPS≦8CEZ

CTM

CTX

CPZ

CAZ

CPR

CMZ

CFPM

R>16

R>16S≦1S≦16S≦4S≦8R>32

S≦8CCL

CPDX

CFPN

FMOX

IPM

MEPM CVA/AMPC SBT/CPZ

AZT

R>16S≦2S=1I=32S≦1S≦1R>16S≦16R>8AMKTOBGMMINO

CPLVFX

CPFX

STFOM

TAZ/PIPC

S≦16S≦4S≦4S≦4S≦8S≦2S≦1S≦0.5S≦4S≦1651

蕁麻疹様皮疹が先行した膿胸の 1 例
着が激しくドレナージは困難であった。粘調度の高いなった。

混濁した胸水を0.5ml 採取し， グラム染色したところ

考

多核白血球，グラム陽性球菌を認めた。細菌培養は陰察性であった。膿胸と診断し，上気道常在菌，嫌気性菌

本症例では熱源がはっきりしないところで蕁麻疹様をカバー目的にアンピシリン/スルバクタム9g/dayで加皮疹が出現した。皮疹の原因として薬剤性の可能性を療を開始したが， 喀痰培養からEnterobacter cloacaeがまず考えたが，蕁麻疹出現時にはアンピシリン内服は検出されたためピペラシリン/タゾバクタム13.5g/dayに中止して数日経過しており，当時内服していたのはア変更した（表 2）。変更後，37 ～38℃台の発熱は持続しムロジピン，バイアスピリン，オルメサルタンメドキ

たが全身状態は改善傾向を認め，入院 14 日目に右肺のソミル，リバーロキサバンなど発症以前から内服してcrackleは消失した。胸部単純 X 線上も葉間胸水の減少いたものであったため，薬疹の可能性は低いと思われを認めた（図 2）。入院 18 日目にスルファメトキサゾー

た。 蕁麻疹様皮疹が出現して3 日後に敗血症様症状をルトリメトプリム4g/day 内服に変更，悪化なく経過し認めたことから皮疹が敗血症の前駆症状である可能性解熱を得た。 経過は良好で入院 32 日目に自宅退院とを考えここに考察する。

図1

胸部造影 CT 像：入院 6 日目，（A）葉間への胸水貯留，（B）胸腔への胸水貯留

図2

胸部 X 線像：（A）入院 13 日目

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雲南市立病院医学雑誌

第 15 巻第１号（平成 31 年３月）

敗血症において， 皮疹は初期症状の1つとなる可能

本症例では抗核抗体やANCAが陰性であることや病性が指摘されている。 皮疹が生じる機序は明らかに

理検査においても血管炎像が見られなかったこと，まはなっていないが，敗血症に伴う凝固因子活性化によた発熱はあったものの全身状態は比較的良好であった

る血栓性血管炎（thrombotic vasculopathy） が皮疹を惹ことから，経過をみていたところ頻呼吸，意識レベル起すると言われている。病理学的には播種性血管内凝の低下から敗血症への進展が考えられ，同時に右上腹固，細菌のエンドトキシンや炎症細胞メディエーター部痛が出現した。右上腹部痛というと肝膿瘍や胆嚢炎による血管壁の直接障害， 免疫複合体に対する過敏など肝胆道系の炎症を想起することが多いが，膿胸や反応， また感染臓器からの塞栓性物質などの機序で脊髄炎，腎盂腎炎なども右上腹部痛を来たすことがあ血栓性血管炎が起きるという報告がある。 このようると言われている。6） 本症例では肝膿瘍や膿胸，腎膿に敗血症に起因する血管炎は敗血症性血管炎（septic瘍など深部膿瘍を疑い，造影 CTを施行し診断に至るこvasculitis）と言われている。確定診断は皮膚生検であとができた。身体所見の経過を追っていくことが診断

り，100%の敗血症患者に血栓を認めたとの報告があに結びつき，有効な治療が実施できた一例であった。

1）

る。leukocytoclastic vasculitisやnecrotic vasculitisなど血ま管炎に特徴的な症状は認めないことも多い。2）とめ

今回診断において難渋したのは，発熱の原因が感染

皮疹は敗血症の初期症状として知られており，敗血症なのか膠原病なのか鑑別が困難であったことだっ症の早期診断の手がかりとなる可能性がある。身体診た。膠原病に対するステロイドはプロスタグランディ

察所見の推移を丁寧に観察することの重要性が示唆さ

ン抑制作用やTNF-α等の炎症性サイトカインを抑制すれた。

ることで抗炎症作用を有する。しかし炎症性サイトカ

本報告に開示すべき利益相反はない。

インの抑制により同時に免疫応答も抑制してしまうことや，T 細胞受容体シグナルを抑制することから， 感

参考文献

染症に対して投与すると病勢を悪化させる恐れがあ１ ）Tomasini C. Septic vasculitis and vasculopathy in3）

る。 本症例は感染臓器がなかなか特定できず，またsome infectious emergencies: the perspective of

発熱，皮疹，関節痛といった膠原病にも似た症状が出the histopathologist. G Ital Dermatol Venereol.
2015;150:73-85.

現したため診断に難渋した。
本症例のように掻痒感を伴う全身性皮疹を呈する膠２ ）Delgado-Jiménez Y, Fraga J, Requena C, et al. Acute

原病は，一般的には皮膚筋炎や好酸球性多発血管炎性bacterial septic vasculopathy.

肉芽腫症，蕁麻疹様血管炎が挙げられる。特に皮膚筋

2013;52:1071-1080.

Int J Dermatol.

炎は多彩な皮膚症状を呈するため，最後まで鑑別とし３）大島久二，牛窪真理，遠藤隆太，ほか．膠原病・て考えておく必要がある。皮膚筋炎で特徴的な症状は，リウマチ性疾患の治療の現状と展望． 日内会誌．

Gottron 徴候やGottron 丘疹（肘頭や膝蓋などの関節伸2011;100 : 2881-2887.

側に生じる角化性紅斑及び両手関節背面の扁平隆起性４ ）Ortigosa LC, Reis VM. Dermatomyositis: analysis丘疹），ヘリオトロープ疹（上眼瞼に浮腫性紫紅色斑）

of 109 patients surveyed at the Hospital das Clínicas

がよく知られており，皮膚症状の約 67%を占めると報（HCFMUSP ）, São Paulo, Brazil, Brasil. An Bras4）

告されている。 その他特徴的な所見としてショール徴候（頚部から胸部～上背部に掻痒の強いびまん性浮5）腫性紅斑）が知られている。 頻度は少ないが，網状Dermatol. 2014;89:719–727.
５）下田由莉江．全身疾患と皮膚症状症状

膠原病の皮膚杏林医誌．2018;49:151-154.

皮斑（5.5%），紅皮症（5.5%），紫斑（2.75%），まれだ

６）Cheyne G, Runau F, Lloyd DM. Right upper quadrant

が蕁麻疹，蕁麻疹様血管炎が見られることもあり，非pain and raised alkaline phosphatase is not always

常に多彩な皮膚症状を呈することを念頭に置かなけれa hepatobiliary problem. Ann R Coll Surg Engl.

ばならない。

2014;96:118E-120E.

蕁麻疹様皮疹が先行した膿胸の 1 例

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A case of empyema preceded by urticarial rash
Nao Takanashi1）, Ryuichi Ohta2）, Yoshinori Ryu2）, Kota Sakaguchi2）,Satoshi Ofuji3）, Shuzo Hattori4）

Abstract: Empyema occurs secondarily from pneumonia, mediastinitis and postoperatively such as
thoracoplasty for tuberculosis. We report the case of a 93-year old man who diagnosed as empyema after
thoracoplasty over 70 years ago. As we follow, the patient presented urticarial rash at upper limbs and abdomen,
and arthralgia, which resembled collagen disease. Urticarial rash is known for precede symptom of sepsis, butthere is no evident percentage. Importance of skin symptoms for early diagnosis for sepsis was suggested.
Key words: empyema, urticarial rash, sepsis

1）

Medical administration bureau, Matsue Red Cross Hospital, 2） Department of internal medicine, Department of community
care, Unnan City Hospital, 3）Department of dermatology, Unnan City Hospital, 4）Department of internal medicine, Unnan City
Hospital
First author: Nao Takanashi, Medical administration bureau, Matsue Red Cross Hospital〔200 Horo-machi, Matsue, Shimane
690-8506, JAPAN〕
E-mail: naotakanashi@blue.ocn.ne.jp; hospital-soumu@city.unnan.shimane.jp
Corresponding author: Ryuichi Ohta, Department of internal medicine, Unnan City Hospital〔96-1 Daito-cho Iida, Unnan,
Shimane 699-1221, JAPAN〕
Telephone: 0854-43-2390 / Fax: 0854-43-2398
E-Mail: ryuichiohta0120@gmail.com