特集：アルコール使用障害の治療の動向793

特集 精神障害が併存するアルコール依存症の病態と治療アルコール使用障害の治療の動向
岳文

わが国のアルコール使用障害治療のの 8.8％，障害調整生存年数の 4.1％の原因であ現状と展望ることに匹敵するものである．わが国では，多量2003年 に 樋 口 ら が 行 っ た 全 国 調 査 で は，飲酒を「健康日本 21」にも見られるように 1日

ICD‑10の診断基準に基づくアルコール依存症患60グラム以上のアルコール摂取と定義している．

者の有病率は，男性の 1.9％，女性の 0.1％で，先に挙げた 2003年の全国調査 では，多量飲酒全体で 0.9％とされ，この値からわが国のアルコ者は人口の 7.7％（男性 12.7％，女性 3.4％）

ール依存症患者の数は推計で 80万人と報告されとなっており，わが国にはおよそ 860万人の多量ている．この中で，アルコール依存症として治療飲酒者が存在すると推計される．こうした中で，を受けているものは，厚生労働省の患者調査から多量飲酒によって健康被害を来たす可能性のある

見ると，わずかに 5万人程度である ．アルコー

飲酒者（hazardous user），あるいはすでに多量

ル依存症として治療を受けていない他の多くの者

飲酒によって健康被害をきたした飲酒者（harm-

は，医療を受けないで生活できているか，あるい

ful user）の飲酒習慣をどのように行動変容させは一般の医療機関でアルコール関連疾患や酩酊時るか，それによって，アルコール性臓器障害，酩の外傷などで治療を受けているものと思われ，身酊しての外傷などアルコール関連疾患や生活習慣体的あるいは社会的，家庭的に切迫した問題を抱病をいかに予防するかという点にも関心が高まっえた，アルコール依存症患者の中でも一部の，とてきている．さらに，こうした二次予防は喫緊のくに重篤な患者が治療プログラムを有する精神科課題である飲酒運転事故や自殺の予防にも繫がるで専門治療を受けているという現状にある．こう可能性を有する．

した状況からは，アルコール依存症患者がアルコ

これまで，わが国のアルコール医療は，アルコール依存症としてできるだけ早期に専門治療を受ール依存症とくにその重症例を治療の対象としてけるように指導，介入することが求められている．

きたが，世界の動向からも，多量飲酒者に対する一方，多量飲酒が健康に及ぼす影響については，二次予防としての介入，すなわち節酒指導の技術

2002年に WHO（世界保健機構）が出したアル開発と有効性の検証が求められている．本稿ではコールによる健康被害に関する報告 を見ると，わが国のアルコール医療の中核であった久里浜方アルコールは全死亡の 3.2％の原因とされ，健康式と呼ばれるアルコール依存症治療を措いて，今への影響では，喪失健康年数を表すと考えられる

後わが国でもアルコール問題の新たな介入技法と障 害 調 整 生 存 年 数（disability‑adjusted life

なるであろう多量飲酒者に対する節酒指導と難治

year：DALY）の 4.0％はアルコールが原因と性あるいは治療抵抗性のアルコール依存症患者支されている．アルコールが健康に与える影響の大援のための評価について述べる．

きさを示すこれらの値は，同じくタバコが全死亡
著者所属：国立病院機構肥前精神医療センター

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多量飲酒者への節酒指導

報提供」は，ブリーフ・インターベンションの基⎜⎜ブリーフ・インターベンション

本的構成要素ではないが，進むべき道の選択を誤A）ブリーフ・インターベンションの概要

らせないためには適宜必要となる．一般医療機関

ブリーフ・インターベンション（Brief Inter-においては，多量飲酒のある患者が何らかの理由vention）は，生活習慣の行動変容を目指す短時で受診した時は，健康に対する関心と不安が高ま間の行動カウンセリングである．
「健康」を主なっている時でもあり，こうしたアルコール関連障テーマとし，飲酒量低減の具体的目標を自ら設定害の早期介入を行うには絶好の機会となり得る．

してもらう．また，飲酒問題の直面化はできるだ

健康に関したことを中心に話題にすると患者も興け避け，「健康」をテーマとして支持的な介入を味を示す．
「それは，大変でしたね」といった労行う．これにより，クライアントが示す否認や抵いの言葉で「共感」を示しながら，介入者は少し抗も比 的少ない．動機付け面接やコーチングとの好ましい変化も見逃さず，クライエントの「自いった面接（介入）技法を用いるが，日頃カウン分にもできる」という自己効力感を高めるようなセリングに馴染みのない一般医療機関のコメディ「誉め」と「励まし」の言葉を織り交ぜながら進カルスタッフも理解できるようわかり易く嚙み砕めていく．対等で友好的な雰囲気の中で心地よく

くと，介入の 3つのキーワードは，「共感する」，行い，カウンセリングにまた来たいと思わせるこ「励ます」，「誉める」である．ブリーフ・インタとができるかが，ブリーフ・インターベンション

ー ベ ン シ ョ ン は，通 常 1つ の セ ッ シ ョ ン がの成否の鍵を握るとも言える．

15〜30分程度の時間で，2〜3回の複数回のセッションで行われる．
ブリーフ・インターベンションの主な構成要素
は，「フィードバック（Feedback）」，「アドバイわれわれがすでに行っているアルコール依存症に対する治療との違いを中心に，ブリーフ・インターベンションの特徴を要約すると，以下のようになる．

ス（Advice）」，「ゴ ー ル・セ ッ テ ィ ン グ（Goal①断酒ではなく，飲酒量の減量を目標にする．

」と言える．フィードバックとは，スクSetting）②依存症の専門家ではなく，ヘルスケアの従事

リーニングテストなどによって対象者の飲酒問題及びその程度を客観的に評価し，このまま飲酒を続けた場合にもたらされる将来の危険や害につい者によって行われる．
③依存症の患者でなく，依存症でない患者を対象とする．て情報提供を行うことを指す．また，アドバイスとは，飲酒量を減ら（節酒）した り，止 め（断B）ブリーフ・インターベンション開発の経緯

酒）ればどのようなことを回避できるかを伝え，ブリーフ・インターベンションは，1980年代

そのために必要な具体的な対処法についての助言から多量飲酒者への飲酒量減を目的に WHO のやヒントを与えることである．ゴール・セッティ

多国間共同事業として欧米を中心に開発，研究さングは「目標設定」で，クライアントが 7〜8割れてきたもので，1990年以後ブリーフ・インタの力で達成できそうな具体的な飲酒量低減の目標ーベンションの有効性に関する論文は海外では数を自ら設定してもらうことである．このようにブ多く出されており，ブリーフ・インターベンショ

リーフ・インターベンションは，従来型の指示ンの有効性を示す報告は多い．その中でも Flem-的・指導的な保健指導とは異なり，クライアントing らが報告した TrEAT プロジェクトでの介入の自己決定を重視し，自ら進むべき道を選択して研究もらい，介入者はそれを寄り添ってエンパワーし，の行った研究では，64人の一般科医師が無作為サポートするという立場に立った患者中心の行動割付で選ばれた 392名の対象者にブリーフ・インカウンセリングである．飲酒に関する「教育や情ターベンションを行い，その 1年後と 4年後に転は大規模で評価の高いものである．彼ら

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帰を対照群と比 調査し，アルコール関連障害へ象は，54ヶ所のアルコール専門治療施設に入院のブリーフ・インターベンションの効果を検証ししたアルコール依存症者 869名で，このうち 782ている．彼らの研究では，ブリーフ・インターベ名から退院後の追跡調査結果が得られ，このうちンションの節酒効果を 4年後まで認めており，救退院後 6ヶ月以上経過し再飲酒，連続飲酒の有無

急受診回数や入院日数，自動車事故などの調査かについての情報があるそれぞれ 602例，460例をら，利益 コスト分析では，医療面では 4.3 1，社分析した．なお，602例中退院後 6ヶ月以内に飲会的には 39 1と，コストの面でも有効であるこ

酒有りが 363例（60.3％），460例中退院後 6ヶとを示している．こうした，アルコール関連障害月以内に連続飲酒有りが 179名（38.9％）であの早期介入としてのスクリーニングとブリーフ・る．また，602例中 3回目以上の入院者は 234名

インターベンションの有効性を示すエビデンスを（38.9％）で，そのうち 6ヶ月以内に連続飲酒の基に，米国予防医療専門委員会（U. S. Preven-なかったものは 106名（45.3％）である．

tive Services Task Forces）は，2004年のレポ分析の結果，2回目までの入院患者と比して，ートで，「プライマリーケアでのアルコール関連3回目以上の多数回入院患者の特徴として，以下障害のスクリーニングは，飲酒量や飲酒パターンの因子が抽出された．医療保護入院が多い，入院はアルコール依存症の診断基準は満たさないが，日数が短い，同居家族がない，振戦せん妄の既往，疾病への罹患や死亡率を高めている患者を同定でCIWA‑Ar（the revised Clinical Institute With-きること．フォローアップを伴う行動療法的なブ

drowal Assessment Scale for Alcohol）が高い，リーフ・インターベンションが，6ヶ月から 12γGTP が低い，精神病性障害が多い，うつ病がヶ月間あるいはそれ以上の期間続く，少量から中多い，自殺企図歴が多い，健忘症候群の診断が少等量の飲酒量の減少をもたらすこと」が確認できない，その他のパーソナリティ障害が多い，死たとして，アルコール関連障害のスクリーニング

別・別居・離婚したものが多い，他剤依存・乱用とブリーフ・インターベンションを用いた早期介が多い，犯罪歴が多い，失業者が多い，プログラ入に対して，臨床での実施を推奨する B ランク

ムへの参加が少ない，退院後の飲酒，連続飲酒がの評価を与えている ．

多い．
上記の様に，入退院を繰り返すものの特徴とし治療抵抗性アルコール依存症患者て，身体状況に比 して離脱症状が重く，合併精アルコール依存症治療の臨床の中で，「治療抵神疾患が多いことに加え，単身生活者，失業者が抗性」という用語が意味するものは，①治療転帰多くみられる．その回復のためには，入院中からが不良であるもの，②入院治療を繰り返すもの，の家族関係の調整や退院後の社会復帰支援の充実③予定された治療が終了までに至らないものであが重要であると考える．さらに，このためには患ると考えられる．本稿では，この中でも②入退院者が必要とする支援を個別に適切に評価した上で，を繰り返す患者についての回復支援を中心に述べ手厚い支援を行うことが重要であると考えられた．

る．
B）治療抵抗性アルコール依存症患者の評価のA）入退院を繰り返すアルコール依存症患者の特徴

試みアルコール依存症からの回復には，周囲の理解

われわれは，入退院を繰り返すアルコール依存や協力，回復支援が重要であり，本人の動機付け症患者の特徴を明らかにする目的で，54のアルを含めて，患者を多角的に評価し，適切な支援のコール専門治療施設に入院したアルコール依存症レベルを決め，周囲の社会資源との連携を取り，者の退院後の追跡調査結果を分析した．解析の対

個別的に支援を行っていくことは，アルコール依Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

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存症患者の回復にとって，とくに治療抵抗性の回評価指標が抽象的な表現に終わる部分もあるため，復には不可欠である．こうした患者が必要とする

今後幅広くコメディカルスタッフが LOCUS を適切な支援を行うための評価ツールの一つに，木用いて評価を行うには，日本向け修正版の作成や村，評価手引の作成なども検討課題と考えられる．

木 が 日 本 語 訳 し た LOCUS（Level ofCare Utilization System for Psychiatric andAddiction Services） が挙げられ，著者自身で文献LOCUS を用いてアルコール依存症患者の評価を1）American Association of Community Psychia-

試みたので，本稿では使用した印象と課題を述べ

trists: Level of care utilization system for psychiatric

る．LOCUS は，Ⅰ．自傷や他害の恐れ，Ⅱ．生

and addiction services, adult version. 2000（木村 卓，活・社会機能，Ⅲ．併存している身体疾患，依存症，精神疾患，Ⅳ．回復環境｛A）ストレスレベ

木 深訳 : 厚生労働省精神・神経疾患研究委託費「政策医療ネットワークを基盤とした精神科救急のあり方に関する研究（主任研究者齋藤治）」．2000）

ル，B）支援レベ ル｝，Ⅴ．治 療・回 復 歴，Ⅵ．

2）Fleming,M .F.,M undt,M .P.,Barry,K.L.,et al.:

治療参加の計 6軸 7つの評価項目から成り，それBrief physician advice for problem drinkers.JAM A,277

ぞれの項目について 1から 5の 5段階で評価を行（13）; 1039 ‑1045, 1997

う．

3）Fleming, M .F., M undt, M .P., French, M.T., et

肥前精神医療センターに入院したアルコール依al.: Brief physician advice for problem drinkers: long

存症患者 50名（平均年齢は 55.0±11.4歳）に対term eﬃcacy and beneﬁt‑cost analysis. Alcohol Clin

し LOCUS を用いて評価を行ってみたが，医学Exp Res, 26（1）; 36‑43, 2002

的評価のみならず患者の社会復帰や回復支援，患者のニーズを中心に据え，あらためて患者を多角的に評価することで，包括的に的確に患者の抱え

4）樋口進（主任研究者）: 平成 15年度研究報告書．

厚生労働科学研究費補助金がん予防等健康科学総合研究事業「成人の飲酒実態と関連問題の予防に関する研究」．
2003

る問題，必要な支援を評価し捉えることができる

5）U.S.Preventive Services Task Force: Screen-と感じられた．また，評価するのに，初めて面接

ing and behavioral counseling interventions in primaryを行う患者でも 20〜30分とそれほど時間と労力

care to reduce alcohol misuse: recommendation state-

を要さず，少し評価のトレーニングをすれば，受ment. Ann Intern M ed, 140; 554‑556, 2004

け持ちの看護師などが評価を行うことも十分可能である．さらに，患者の社会復帰支援に関わる保健・福祉の援助者に患者の有する問題点を伝え，多職種間で患者の抱える問題と必要とされる支援に関する情報を共有するためのツールとして有用であり，わが国でも今後普及の期待がもたれる評

6）渡辺ているか

哲 : アルコールと疫学―どのように飲まれ―．治療，87（8）; 2285‑2290, 2005

7）World Health Organization : The world healthreport 2002: reducing risks, promoting healthy life.
World Health Organization, Geneva, 2002
8）

岳文 : 治療抵抗性アルコール依存症に関する研究．厚生労働省精神・神経疾患研究委託費「アルコール価ツールと思われる．一方，わが国と米国では利依存症の病態と治療に関する研究（主任研究者齋藤利和）」

用できる社会資源や治療文化に違いがあることや総括研究報告書．p.35‑38, 2010