精 神 経 誌（2018）120 巻 5 号408

特集

治療抵抗性抑うつに対し外来診療でできること

一般外来におけるうつ病に対する対人関係療法
近藤真前

対人関係療法（IPT）は，最近のメタアナリシスによるとうつ病に対して最も効果量の大きい精神療法であるが，わが国の一般外来ではほとんど活用されていない．その理由の 1 つに，IPTに特有の技法はなく，その治療戦略に独自性があるため，臨床家にとって IPT がわかりにくいという点が挙げられる．IPT の治療戦略は大きく「対人関係の問題領域のいずれかに焦点をあてること」と「医学モデルを適用すること」の 2 つがあるが，それらの根底には「役割」という概念が存在する．そのような IPT の治療戦略によって，温かく安全な治療関係のなかで患者の感情表出を支援し，患者の自己肯定感を高められるとともに，患者が周囲の対人関係を役割という視点から捉えられるように支援できる．これらの治療戦略や概念を理解することで，短時間の外来診療でも効果的な診療を行うことができる．本稿では，IPT の概要を紹介し，治療に難渋するうつ病に対するアプローチや短時間の一般外来に応用する際のポイントについて述べた．最後に，双極Ⅱ型障害に対して一般外来で簡易的に対人関係・社会リズム療法を実施した症例を紹介した．
＜索引用語：対人関係療法，医学モデル，役割，うつ病，対人関係・社会リズム療法＞

は じ め にじめに，実証的，常識的，医学的，人間的，効率

対人関係療法（interpersonal psychotherapy：的というキーワードを用いて IPT の概要を紹介

IPT） は 認 知 行 動 療 法（cognitive behavioral

しながら，治療に難渋するうつ病へのアプローチ

therapy：CBT）と並んでエビデンス・ベーストにもふれる．次に，IPT を一般外来に応用する際な精神療法の双璧をなすといわれる．CBT はわがのポイントを短く述べる．最後に，双極Ⅱ型障害

国の臨床現場に普及しつつあり，認知再構成や行に対する対人関係・社会リズム療法（interper-動活性化などの技法を一般外来で活用している臨

sonal and social rhythm therapy：IPSRT）の一

床家も少しずつ増えてきたが，IPT はほとんど活般外来での施行例を簡単に紹介する．

用されていないと思われる．その理由の 1 つに，
CBT は治療技法を中心に構成されているのに対し，IPT は治療戦略で構成されている点が挙げら

Ⅰ．対人関係療法（IPT）とは1．IPT は実証的である

れる．後述のように IPT に特有の技法はないた

IPT は，1970 年 前 後 よ り Klerman, G. L. やめ，技法に注目するかぎり IPT を理解することはWeissman, M. M. らによって単極性・非精神病性難しい．IPT の治療戦略を理解すれば，短時間のうつ病の外来成人患者を対象に開発された精神療一般外来にもその戦略を取り入れ，効果的な診療法である．うつ病の効果的な治療を開発するためができる．に，うつ病の発症に関する心理社会的因子の臨床

本稿では IPT の治療戦略を理解するために，は研究が調べられ，悲哀，対人関係上の役割をめぐ

著者所属：名古屋市立大学大学院医学研究科精神・認知・行動医学分野

特集

近藤：一般外来におけるうつ病に対する対人関係療法

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る不和，対人関係上の役割の変化，対人関係の欠このように IPT は常識的な内容であり，患者も如という対人関係の文脈でうつ病が発症するとま難なく受け入れやすい．ライフイベントや対人関とめられた．そして，Sullivan, H. S. らの対人関係係と患者の気持ちに焦点をあてることは，一般外学派や Bowlby, J. の愛着理論などを理論的基盤

来の文脈に合うだけでなく，患者の精神内界を直とし，対人関係に効果的に介入することを目的接扱わないため侵襲性が低く，安全に診療を進めに，既存の精神療法の技法で構成された．このよやすい．また，IPT のフォーミュレーションは，うに，IPT はその開発動機から実証的研究を重視患者のライフイベントと対人関係，疾患の関係をしている．

縦断的なストーリーとして共感的かつ平易な言葉

また，IPT では実証的な効果研究も重視され，で要約したものであり，患者は個人的苦悩を治療無作為化比較試験が繰り返し行われてきた．うつ者に理解してもらえたという安心感を得ることが病に対する 7 つの精神療法（支持的精神療法，力でき，治療同盟が確立されやすい．著者は新しく動的精神療法，社会技能訓練，問題解決療法，行

うつ病の外来患者を担当する場合，薬物調整をし動活性化療法，CBT，IPT）のネットワーク・メ

ばらく行いながらこのような共同作業を行うこと

タアナリシス では，各々と待機群との比較ではが多い．

1）

IPT の効果量が最大であり，各々の相互比較ではIPT のみが支持的精神療法を有意に上回った．し3．IPT は医学的である

たがって，IPT はうつ病に対して現時点で最も有IPT の治療戦略は大きく言うと 2 つあり，1 つ4）望な精神療法といえよう．また，神経性大食症 ，は前述の「4 つの問題領域のいずれかに焦点をあPTSD5），双極性障害2,6）や，思春期うつ病12）に対すてること」であり，もう 1 つは「医学モデルを適る有効性も示されている．このように IPT は実証用すること」である11）．医学モデルとは，「患者は的研究を重視しており，医学的な文脈によく合致病気に罹患しており，それは治療可能なものであする．

る」と捉えることである．すなわち，肺炎や膠原病といった身体疾患と同じように，患者は「うつ2．IPT は常識的である病」という医学的に定義された疾患に罹患してい

IPT は精神疾患の発症・維持には生物・心理・ると扱う．これも一般外来の文脈によく合う．

社会的な多因子が影響するという常識的な立場をここで重要なのが「病者の役割」である．これとっている．そして，「疾患の症状と対人関係とがは，「病気は単に医学的状態であるだけでなく，社相互に影響を与える」という，これも常識的な治会的役割でもある」という社会学者の Parsons, T.

療モデルに基づいて，患者の現在の対人関係に取による概念9）である．つまり，病気の症状によっり組むことによって症状が改善することをめざて機能障害が生じるため，患者は通常の社会的義す．具体的には，患者の現在の対人関係，および務が免除され（例：仕事や家事を休む），そのかわ

これまでのライフイベントと疾患・症状の経過をり回復に向けて治療する義務があるということで聴取し，悲哀（親，配偶者，子どもの死など），対ある．症状は病気が治るまではコントロール困難

人関係上の役割をめぐる不和（親や配偶者との関なものであり，そのために病気を治療する必要が係に問題が続いているなど），役割の変化（転居，あることを説明していく．
「あなたのうつ病の症

昇進，出産，離婚，進学，病気など），対人関係の状はこれだけ強いのですから，家事ができないの欠如（社会的に孤立しているなど）という 4 つのは当然です．今は休むことが正しい治療ですよ」

問題領域から 1〜2 つを選び，フォーミュレーショと心理教育をした経験は，精神科医であれば誰にンを患者と共有して，対人関係に協働的に取り組でもあるだろう．このように，医学モデルは患者む．具体的には成書を参考にされたいの罪悪感を減じて自己肯定感を高めるように用い．

10,11）

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る．そして，「家事ができないことをご主人にわまた，IPT における患者の役割は「現在困ってかってもらいましょう．どのように伝えるかを考いることや気持ちを率直に話す役割」である．「決えませんか？」のように，症状に挑戦するのではして責めたりしませんから，何でも思ったことをなく対人関係に取り組む．このように，IPT では話してください．この治療で○○さんにお願いし医学モデルに基づいた心理教育を重視しており，たいことなのです」と治療者は患者に期待する役

特に，症状と対人関係の関連について重点的に心割を明確に伝える．

理教育をしていく．

さらに，IPT では治療関係で生じる問題も役割の視点から捉える．例えば，治療終結が近づいて4．IPT は人間的である患者が不安になるのは，「定期的に主治医に相談

IPT は「役割」や「役割期待」という社会心理できる役割」から「主治医から離れて一人でやっ学の概念を採用しており，この概念が IPT の根幹ていく役割」への役割の変化と捉え，「（その役割をなしている．IPT では，人は誰でも「対人関係では）不安を当然感じますよね」と伝えていく．

上の役割」をもっており，また，他者にもある「対また，治療関係がうまくいっていない場合は，治人関係上の役割」を期待していると考える．例え療者と患者の「役割期待の不一致」と捉え，役割ば，われわれは通行人に対しても「見知らぬ他人期待のズレを解消するように率直に話し合うこととして振る舞う役割」を期待しているし，また相で治療同盟がさらに強固となる．すなわち，IPT手からも期待されている．役割とは，関係性にでは治療戦略のなかで治療関係を扱い，安全に保よって変わる相対的な概念であり，平易な言葉でつ戦略が用意されているのである．そして，「このは「立場」や「ポジション」に近い．また，「誰でようにズレが起こることは奥様との間でもあるのもこの役割におかれたらこう感じるよね」のようでしたね．最近はどんなことがありましたか？」に normalization の考え方を含む概念であり，治のように，治療関係から実生活の対人関係に焦点

療者はそのように患者に接するとともに，患者がを戻していく．IPT では「治療関係は友情ではな

実生活の対人関係を役割という視点で捉えられるい」と公式マニュアルで言及されるほど治療関係ように援助していく．すなわち，IPT ではさまざはとても近くて温かいが10），実生活の対人関係にまな臨床上の問題をその人固有のパーソナリティ焦点をあてていくため依存や退行は問題とならなの問題とは捉えない．

い．

したがって，IPT の治療関係はとても温かく安全なものになる．IPT における治療者の役割は

5．IPT は効率的である「率直で温かい，患者の代弁者」であり，患者に対IPT は，治療焦点が精神内界ではなく対人関係して評価をくださず，温かさと無条件の肯定的関であり，普段と同じような会話で治療が進むため心を伝える10）．すなわち，対人関係の出来事に対負荷が低い．また，基本的にホームワークがないして「どんな気持ちでしたか？」と感情の表出をため，重症例であっても適用しやすい．さらに，支援し，その感情を「（そのような立場におかれた周囲の対人関係の力を活かす治療であるため，治ら）そう感じるのは当然ですよね」と肯定してい療終結後も効果は伸びていく．

く．また，治療者は問題領域に焦点をあてるうえ

また，IPT は疾患横断的治療であり，異なる疾では積極的な役割を担う．患者は思考力低下，罪患をほぼ同じ治療プロトコルで治療できるため，悪感といった症状によって，対人関係上の選択肢トラウマを背景にもつうつ病や摂食障害合併のうに気づかなかったり自ら選択肢を狭めたりしていつ病などでも，うつ病と併存症を同時に治療可能るため，治療者は常識的で希望的な立場から選択である．また，気分変調性障害は「医原性役割の肢を提案・探索して患者を援助していく．

変化」という問題領域を適用して効果的に治療で特集

近藤：一般外来におけるうつ病に対する対人関係療法

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きるため7），気分変調性障害に重畳するうつ病（二害に対して医原性役割の変化を適用し，患者と一重うつ病）にもよい適用となる．また，非定型う

緒に成書7）を読むだけでも治療が進みやすい．

つ病も，対人関係上の出来事に対する気分反応性や拒絶過敏性は IPT の治療モデルによく合致すⅢ．一般外来で対人関係・社会リズム療法

るし，過食や過眠，鉛様麻痺といった症状は罪悪（IPSRT）を実施した症例感を生じやすく，医学モデルによる心理教育が機能しやすい．

一般外来で双極Ⅱ型障害に対して IPSRT を簡易的に実施した症例を簡単に紹介する．実際の症

また，IPT を一般外来で用いる利点の 1 つに，例に基づくが，個人情報の保護に留意し，個人を隠れた対人関係要因に気づいて対応できることが特定できないように趣旨を損なわない範囲で複数挙げられる．過労によるうつ病と考えられたが，の症例を組み合わせるなどして改変した架空症例

のちに夫婦関係の影響が大きいことが明らかにである．初めは通常の外来診療として薬物療法をなったケースは，多くの精神科医に経験があるの行い，社会リズム療法（social rhythm therapy：ではないだろうか．また，既婚女性のうつ病で薬SRT）を導入したが，効果不十分であったためさ物療法に反応しない場合，対人関係について詳細

らに IPT を導入して寛解となった．なお，IPSRTに聴取していくと，夫に自閉症スペクトラム障害

は双極Ⅰ型・Ⅱ型障害に対する IPT の修正版での傾向がみられることをしばしば経験する．夫にあり，IPT と SRT を組み合わせて薬物療法の付加

気持ちが通じず，しかし，近い関係でなければ自治療として行われる．詳細は成書3）を参照された

閉症スペクトラム障害は気づかれないため周囲かい．

らも境遇を理解されず，無力感や絶望感を一人で抱えている患者は少なくない．このようなケース

症例 A（20 代，女性）にも IPT はよい適用であり，典型的には不和の問【家族構成】父・母（自宅で飲食店を経営），姉題領域を選択して，発達障害という事情をもつ夫（会社員）の 4 人暮らしに期待すること・期待できることなどを探索して【発達・生育歴】特記事項なし

いく．

【現病歴】

Ⅱ．一般外来における対人関係療法（IPT）の応用

つエピソードを発症．その後，軽躁病エピソード

IPT は期間限定とすることで治療焦点を維持と抑うつエピソードを繰り返した．就職活動がでし，治療効果を高めている．しかし，短時間の一きず，卒業後はアルバイトをしたが長続きせず，X 年（芸術系大学在学中），学園祭の時期に抑う

般外来では面接回数の制限は現実的でないため，ほぼ自宅で生活していた．X＋4 年，B 精神科クリ治療焦点の維持をより意識して行うのが重要であニックを受診．双極性障害と診断されバルプロ酸る．

を投与されたが，大量服薬で C 総合病院精神科にまた，一般外来で IPT を始める場合，医学モデ短期入院した．オランザピンが追加されたが抑う

ル，問題領域，役割，安全な環境での感情表出とつ症状が改善しないため，X＋5 年，D 総合病院精いった IPT の戦略や概念を少しずつ導入するの神科を紹介受診となった．

もよい．CBT では認知再構成や行動活性化といっ【治療経過：信頼関係の構築，病歴聴取，疾患教た技法を習得していくように，IPT では戦略を習育，薬物調整（初診〜8 ヵ月後）】得していくことになる．IPT であるためにはその初診で病歴を聴取し，1〜2 ヵ月の軽躁病エピ治療戦略で全体を構成する必要があるが，まずはソードと数ヵ月以上の抑うつエピソードを繰り返

部分的に，医学モデルを徹底するだけでも患者のし，最近は抑うつエピソードが主体であることが安心感が増すことが多い．例えば，気分変調性障

わかり，双極Ⅱ型障害と診断した．再診は 1〜2 週

精 神 経 誌（2018）120 巻 5 号412「人」の書き方活動

自分一人：0 他の人がただそこにいた：1
他の人が積極的に関わっていた：2
他の人がとても刺激的だった：3日
目標
時刻 時刻 人

月時刻

火人

時刻

水人

時刻

気分

－5 すごく「うつ」＋5 すごく高揚

木人

時刻

金人

時刻

土人

時刻

人

起床
人との初めての接触
仕事・学校・家事などの開始
夕食
就寝
気分
－5～＋5
図1ソーシャル・リズム・メトリック 5 項目版（文献 8 より引用）

ごとに 1 回 10〜20 分とした．信頼関係を構築しな乱れやすいことがわかった．SRT の目標「時刻とがら，症状変化とライフイベントを縦断的に聴取人からの刺激を一定にしていく」に従って，睡眠し，芸術作品制作への没頭，転居，交際相手・家衛生教育を行い，就寝前の SNS をやめてもらい，族・友人との対立などが気分エピソード発症の起床・就寝時刻をできるだけ一定にするように刺きっかけであったことがわかった．双極性障害の激・環境調整を行った．その結果，睡眠リズムはパンフレットを用いて疾患教育を行いながら，以前より安定したが，抑うつ症状の改善はわずか数ヵ月かけて薬物調整を行った．バルプロ酸，オであった．

ランザピンは効果不十分のため中止し，リチウム【IPT の導入（8 ヵ月後〜2 年後）】は嘔気で中止となり，ラモトリギンおよびクエチ

SRM の他の欄にも記入できるようになり，「人アピンにて抑うつ症状がやや軽減する程度にとどとの初めての接触」欄に「3：他の人がとても刺激まった．

的だった」をよく記入するようになった．状況を【SRT の導入（4 ヵ月後〜8 ヵ月後）】

きくと，両親と一緒の朝食で，父の機嫌が悪いと睡眠・生活リズムの乱れを認めたため，薬物調「怠けてないで店の手伝いくらいしなさい！」など

整と並行して SRT を導入した．まず，社会リズムと怒られ，抑うつ期には自分が情けなくて落ち込についての心理教育を行った．抑うつ症状が強み，軽躁期には父と口論になりやすいことがわく， ソ ー シ ャ ル・ リズム・メトリック（socialかった．対人関係について聴取し，詳細は省略す

rhythm metric：SRM）（図）の全 5 項目の記入はるが，父については「私が不調になってから関係困難と考えられ，まずは起床，就寝の欄のみ記入が悪化した」，母については「まだ聞く耳をもってしてもらった．すると，起床・就寝時刻の変動がくれそうだが，理解してくれるかが怖くて気持ち大きく，また就寝前に友人と SNS（ソーシャル・を話せない」，友人や交際相手については「不調にネットワーキング・サービス）で会話して感情がなってから安定した関係を結べず，うまくいかな特集

近藤：一般外来におけるうつ病に対する対人関係療法

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くなった」とのことだった．そこで，問題領域はにどう適応するかも診察で話し合った．この頃に「役割の変化」を選択し，「双極性障害を発症しては 2 週ごとに 10 分の診察となった．A は IPSRTから，両親や友人・交際相手などとの役割期待のの考え方を理解し，「両親と落ち着いて話せて，気不一致が続き，それが双極性障害の維持にも影響持ちが通じ合うようになった」「次の彼氏には，している」というフォーミュレーションを提示し生活リズムを守ってもらうように話せると思う」

A と合意した．そして，まず母との間の役割期待と話した．

を整理する方針で合意した．
A と相談の結果，しばらく母親同席の面接とお わ り にし，治療者は A の代弁者として，母に医学モデル

読者のなかには，IPT は自然すぎて通常の診療に基づく心理教育を行った．すなわち，母が A のとの違いがよくわからないと感じる方もいるかもおかれた立場（役割）を理解できるように，A のしれない．その疑問はもっともである．そう，使非適応的な行動（例：元気そうにみえるが動けない慣れた個々の技法を IPT の治療戦略という柱い，些細な刺激でイライラする）は病気の症状にで構造化したとき，初めてあなたは IPT を理解よるものであり，A にもコントロール困難である

し，普段の技法が IPT のなかでこれほど効果的にこと，精一杯治療に取り組んでいることなどを伝働くのかと驚嘆し，そして，「人は人との関係で癒え，フォーミュレーションを共有した．診察室でやされる」という事実を深く体験することになる．

A が母に「病気だとわかってほしい」という期待

IPT では，役割という概念に基づいて温かく率を伝えることができた．母は「私の育て方が悪直な治療関係を構築し，その安全な空間を足場にかったと思って，A を叱っていたけど，病気のせして，患者は自らの感情を肯定して自己肯定感をいだったんですね…」と話した．その後，A は「母高められるとともに，周囲の対人関係を役割といも私の不調にとまどっていたんですね…」と話し，う視点から捉えられるようになる．ここが IPT に「母自身も『役割の変化』への適応が難しかったんおいて最も重要なポイントといえる．その治療戦だ」と母のおかれた役割を理解するようになった．

略を理解し，日常診療に活用する臨床家が一人で母との関係が再構築され，母のサポートを得て，A は父との関係に取り組み始めた．父に対してとりうる選択肢を A，母，治療者で「作戦会議」をして検討した．その過程で，父に気分循環性障害が疑われることがわかった．A，母とも「父は怒りっぽい時期は手がつけられなくて，性格の問題だと思っていたけれども，父自身にもどうしようもない症状だったんだね」と父のおかれた立場を理解するようになった．
「父に薬物治療を受けも増えることを願ってやまない．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）Barth, J., Munder, T., Gerger, H., et al.：Comparative efficacy of seven psychotherapeutic interventions forpatients with depression：a network meta analysis. PLoS
Med, 10；e1001454, 20132）Frank, E., Kupfer, D. J., Thase, M. E., et al.：てもらう」という選択肢も含めて A と母で作戦を

Two year outcomes for interpersonal and social rhythm

検討し，A と父の気分状態に合わせて 2 人が適切

therapy in individuals with bipolar I disorder. Arch Genな距離をとれるように母が調整役をすることになり，A と父の関係も改善していった．
【維持期（2 年後〜）】
双極Ⅱ型障害の発症後初めて気分エピソードを
1 年間認めず，アルバイトを始めた．その際には就労という役割の変化，および社会リズムの変化

Psychiatry, 62；996 1004, 20053）Frank, E.：Treating Bipolar Disorder：A Clinicianʼs Guide to Interpersonal and Social Rhythm Therapy（Guides to Individualized Evidence based Treatment）．Guilford Press, New York, 2005（阿部又一郎監
訳：双極性障害の対人関係社会リズム療法―臨床家とクラ精 神 経 誌（2018）120 巻 5 号

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イアントのための実践ガイド―．星和書店，東京，2016）9）Parsons, T.：Illness and the role of the physi-4）Hay, P. P., Bacaltchuk, J., Stefano, S., et al.：Psy-cian：a sociological perspective. Am J Orthopsychiatry,chological treatments for bulimia nervosa and binging.
Cochrane Database Syst Rev,（4）；CD000562, 200921（3）；452 460, 1951
10）Weissman, M. M., Markowitz, J. C., Klerman, G.

5）Markowitz, J. C., Petkova, E., Neria, Y., et al.：IsL.：Comprehensive Guide to Interpersonal Psychother-exposure necessary? A randomized clinical trial of inter-apy. Basic Books, New York, 2000（水島広子訳：対人関係

personal psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry,

療法総合ガイド．岩崎学術出版社，東京，2009）

172；430 440, 201511）Weissman, M. M., Markowitz, J. C., Klerman, G.

6）Miklowitz, D. J., Otto, M. W., Frank, E., et al.：

L.：Clinicianʼs Quick Guide to Interpersonal Psychother-Psychosocial treatments for bipolar depression：a 1 year

apy, Oxford University Press, 2007（水島広子訳：臨床家

randomized trial from the Systematic Treatmentのための対人関係療法クイックガイド．創元社，大阪，

Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry, 64；419

2008）

426, 2007
7）水島広子：対人関係療法でなおす気分変調性障害．創元社，大阪，2010
8）日本うつ病学会：ソーシャル・リズム・メトリッ
ク 5 項目版（http://www.secretariat.ne.jp/jsmd/sokyoku/
pdf/srm̲2̲5.pdf）（参照 2018 02 11）12）Zhou, X., Hetrick, S. E., Cuijpers, P., et al.：Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies fordepression in children and adolescents：a systematic
review and network meta analysis. World Psychiatry,
14；207 222, 2015

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特集

近藤：一般外来におけるうつ病に対する対人関係療法

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Brief Session of Interpersonal Psychotherapy for Depression
in Japanese Psychiatric Clinic

Masaki KONDO

The recent meta analysis has demonstrated that of the major psychotherapies, interpersonal psychotherapy（IPT）has the largest effect for depression. However, IPT is rarely utilizedin Japanese psychiatric clinics. One of the reasons for this is that there are no unique techniques for IPT, but its strategy is unique, which is difficult for clinicians to understand. The
therapeutic strategies are broadly divided into two types： focusing on interpersonal problem
areas and applying a medical model , which the concept role underlies. With such a therapeutic strategy, it is possible to help the patient express emotions in a warm and safe therapeutic relationship, thereby enhancing the self respect of the patient and allowing them tograsp the surrounding interpersonal relationship based on their role. Understanding thesetherapeutic strategies and concepts enables clinicians to conduct effective medical care even inbrief sessions at outpatient clinics. In this article, I introduced the outline of IPT, and described
the important points of treatment for refractory depression and its applications in brief sessions at Japanese psychiatric clinics. Finally, I described a clinical case vignette for bipolar II
disorder treated by interpersonal and social rhythm therapy in brief sessions at a psychiatricclinic.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：interpersonal psychotherapy, medical model, role, depression,interpersonal and social rhythm therapy＞