シンポジウム：精神作用物質使用障害の今日的状況

第665

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

精神作用物質使用障害の入院治療： 薬物渇望期」の対応法を中心に
成 瀬暢 也（埼玉県立精神医療センター)

わが国のアルコール依存症の入院治療は，集団教育プログラムを中心とした標準化された治療シス
テムが普及しているが，薬物依存症については専門治療施設が極端に少なく，治療システムはなきに等しい．入院治療の対象は，治療動機のある依存症患者と中毒性精神病患者に大別され，治療目的は，①治療の動機づけ・疾病教育・情報提供，②解毒の治療・精神病状態の治療，③リハビリ施設や自助グループへのつなぎ，に集約される．
埼玉県立精神医療センターでは，薬物依存症の入院治療を，40床の男女混合閉鎖病棟である依存症病棟でアルコール患者と同等に行っている．入院を，Ⅰ期治療（解毒・中毒性精神病の治療）とⅡ期治療（依存症自体の治療：行動修正）に分けており，後者は 8週間の集団教育プログラムへの参加を主とし，任意入院が原則である．Ⅰ期とⅡ期を意識的に分けることで，解毒のみ繰り返すのではな
く，依存症の治療に取り組むことの重要性を強調している．急性の中毒性精神病患者は急性期病棟に入院することが多いが，その際は速やかに依存症病棟スタッフが出向いて連携を図っている．入院治療に関する留意点としては，①入院前から治療関係作りと動機付けを十分に行っておくこと，②入院前から薬物療法により精神症状の安定を図っておくこと，③入院治療についての十分な説明と同意を得ておくこと，④依存症患者の特徴をふまえた対応をすること，⑤薬物渇望期の十分な理解と対策ができていることなどである．薬物渇望期とは，入院後 1〜2週間して始まり 2〜3ヵ月で徐々に落ち着く，易刺激的，易怒的，情動不安定などの特徴を示す依存症に特有な時期である．治療者は，この時期の特徴を「症状」と認識して慎重に対処することが大切であり，チェックリストの利用も有効である．薬物依存症者に対して陰性感情をもたず，「尊厳あるひとりの人間」として敬意を持って向き合うことが何より重要である．

は じ め にまた，2006年 4月より新たに精神科急性期治療

わが国のアルコール依存症の入院治療は，集団病棟が開設されたことに伴い，薬物依存症治療に教育プログラムを中心とした，ほぼ標準化されたおいても病棟機能分化が進んでいる．以上を踏ま治療システムが普及している．しかし，薬物依存えて，当センターにおける薬物依存症の入院治療症については，専門治療施設が全国に十数施設しの実際について提示し，入院治療における留意点かなく，治療システムはなきに等しい状況が続いについて，特に入院治療の成否を左右する薬物渇ている．

望期の特徴とその対応法を中心に述べる．

埼玉県立精神医療センター（以下，当センター）では，1990年の開設当初からアルコール依薬物依存症の入院治療存症の集団教育プログラムを行っているが，薬物薬物依存症の入院治療対象は，①治療動機のあ依存症に対しても同様のプログラムを実施してきる依存症患者，②中毒性精神病患者に大別される．

た．現在は，依存対象物質に関係なく同等の立場

薬物乱用・依存のみを理由とする非自発的入院はで同一のプログラムに参加する形をとっている．

原則として行えない．このような患者に対しては，

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図 1 入院治療のシステム

入院に先立って断薬や治療の動機づけが必要であとは変わらないが，多剤依存傾向が目立ち，気分る．また，わが国の主要な問題薬物である覚せい障害，パーソナリティ障害，摂食障害，パニック剤と有機溶剤は，共に強力に精神病状態を引き起障害，自傷行為，引きこもりなど他の精神疾患合こすことから，中毒性精神病として精神科救急の併例や多くの症状を抱えるケースが多く，治療の場に登場することも多い．その際は，精神病症状焦点を絞りにくくなっている．2008年度の薬物治療後に依存症治療につなぐことが重要である．

別の内訳では，覚せい剤が 37名（63％），向精入院治療の目的としては，①治療の動機づけ・神薬が 12名（20％），有 機 溶 剤，鎮 咳 剤 が 各 4

疾病教育・情報提供，②解毒と精神病状態の治療，名（7％）などで，有機溶剤の減少と向精神薬の③リハビリ施設や自助グループへのつなぎ，の 3

急増傾向がみられる．

点に集約される．依存症は慢性疾患であり，入院病棟スタッフは，精神科医 3名，看護師 20名，治療のみで完結するものではない．入院治療は，精神科ソーシャルワーカー 2名，臨床心理士 1名，退院後に薬物を使用しない生活を続けていくため作業療法士 2名（兼任）である．の準備・土台作りであり，糖尿病の教育入院に似た性質のものである．

入院治療は，Ⅰ期治療（解毒・中毒性精神病の治療）とⅡ期治療（依存症の治療：行動修正）に分けている（図 1）．前者は，薬物療法・個人精

埼玉県立精神医療センターにおける入院治療

神療法が主であり，後者は，集団教育プログラム（1）入院治療の概要への参加が主である．Ⅰ期治療の期間は個別の状

当センターは，さいたま市の北，伊奈町にある

況により異なるが，Ⅱ期治療は原則 8週間と定め精神科単科病院で 5病棟 200床からなる．依存症ている．Ⅰ期とⅡ期を意識的に分けることで，単の治療は，40床の男女混合閉鎖病棟である依存に解毒のみ繰り返すのではなく依存症の治療に取症病棟で行っている．入院患者の約 70％がアルり組むことの重要性を強調している．Ⅰ期治療のコール依存症，約 30％がアルコール以外の薬物間に治療関係を深め，断薬の動機づけを続けなが依存症で，その大半が覚せい剤依存症である．最ら，Ⅱ期治療に取り組む意欲を高める働きかけを近の傾向としては，覚せい剤患者の比率が高いこ行う．

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集団教育プログラムの内容は，病棟ミーティンを起こし退院してしまう．また，退院しなくてもグ，酒歴・薬歴発表，勉強会，残棟者ミーティン

治療以外のことに注意が向き，反治療的な行動をグ，自助グループ・リハビリ施設からの各種メッとってしまう．活発な精神病症状がある場合は速セージ（以上はⅠ期から参加），作業療法，小グやかに入院治療に導入するが，そうでなければ外ループミーティング（SGM ），再飲酒・再使用防来でできることをまず外来で試みる．性急で強い止プログラム（CST），ウォーキング，レクリエ

入院希望がある場合でも同様である．性急な入院ーション，自主グループ活動などがある．プログ希望は単に待てないことの表現であることが多く，ラムに参加して 4週間すると自助グループに通い入院してもすぐに退院してしまう．早く入院する

始め，毎週末に治療的外泊を施行する．退院予定

ことが大切なのではなく，治療関係の構築と動機日が近づくと酒歴・薬歴発表を行い，担当者と共づけを入院前に十分に行うことが大切である．こに退院後の具体的なプランを作り，退院後の生活のことが，病棟の治療的雰囲気を乱さないためにを想定して長期外泊を行うこともある．当センタ必要であり，入院後に迎える薬物渇望期を乗り越ーの治療プログラムは，①自助グループ・リハビえるためにも重要な意味を持つ．脱落しやすい薬リ施設へのつなぎ，②疾病教育，③認知行動療法，物依存症患者の入院治療が有効に行われるかどう④運動・レクリエーション，⑤家族教室・家族療

かは，入院前の外来治療によるところが大きい．

法に分類できる．
このように，Ⅰ期・Ⅱ期治療を通して断薬およ（3）薬物渇望期の特徴と対応

び治療の動機づけ・疾病教育・情報提供を行いつ入院治療が 挫したり困難になったりする要因

つ，Ⅰ期で解毒・精神病状態の治療，Ⅱ期でリハとして，薬物渇望期の症状が重要である．これは，ビリ施設や自助グループへのつなぎを進める．入アルコール，薬物の種類にかかわらず，離脱期院治療は依存症から回復するための準備・土台作（退薬期）の後，入院 1〜2週から目立ち始め，りの期間であるとの認識から，退院後，外来通院2〜3ヶ月で徐々に落ち着く易刺激的，易怒的，と共にリハビリ施設や自助グループにつながり，情動不安定などの特徴を示す依存症に特有な時期

挫せずに回復が進んでいくために良好な治療関である．精神病状態で入院した場合は，症状消退係を築いておくことが大切である．

後 1〜2週間してみられることが多い．この時期を越えると，別人のように落ち着くことが特徴で（2）外来での治療関係構築と動機付けあり，治療的に慎重な対応を要する．スタッフは薬物依存症の入院治療を行う場合，入院適応かこの状態を依存症の症状として認識し，早めに対どうかの判断が大切であり，入院決定までのプロ処しないと，いたずらに患者に対して陰性感情をセスが入院治療の成否を決めるくらいに重要であ強め，治療は失敗に終わってしまう．また，症状る．の特徴を前もって本人や家族に十分説明しておく

入院治療の目的を達成するためには，外来ででことで，症状として受け入れやすくなる．当セン

きるだけ良好な治療関係を築き，治療の動機づけ

ターでは，自己チェックリスト （表 1）を利用を行い，病棟ルールや行動制限について十分説明して担当者が関わっている．チェックリストを使し同意を得ておくこと，「薬物渇望期」の特徴にい経時的な変化を追うことにより，患者自身がついても具体的に説明しておくこと，精神症状に「症状」として理解しやすくなる．そして，渇望対して薬物療法を開始して可能な限り安定化して期の問題をスタッフと共有でき，現在の状態を踏おくことが不可欠である．これらの作業を慎重にまえた目標設定ができる．加えて，スタッフは統行わずに入院治療に導入しても，薬物使用欲求の一した対応が可能になり，渇望期の症状に振り回高まりやストレス耐性の低下により容易に不適応されにくくなるという利点もある．

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表 1 薬物渇望期の症状 自己チェックリスト使用例（覚せい剤依存症：29歳男性）
症状

0週

1週

2週

3週

4週

○

◎○

◎◎

◎○○

◎

◎

○

4 異性やギャンブルなどへの関心が高まる．

◎

◎

○

5 頭痛，歯痛，不眠，イライラなどの苦痛を訴え，すぐに薬が欲しくなる．がまんができず，薬がもらえないとイライラが高まる．

◎◎○

6 借金や仕事上の約束，やり残したことなどが気になり，突然，外出泊したくなる．

○◎

7 入院生活に対する不満が出てきたり，または，断酒・断薬の自信がわいてきて，突然退院したくなる．

○

8 弱々しい患者や若いスタッフに対して，「弱い者いじめ」や「あげあし取り」をし，仲間はずれにしたり，攻撃を向けてしまう．

◎○

◎

○

1 焦りの気持ちが高まり，ちょっとしたことが気になる．腹が立つようになる．周囲に怒りっぽくなり，暴力的な態度に出てしまう．
2 病棟のルールが守れなくなる．自分勝手な言動がでてしまう．
3 過食傾向となったり，たばこの量が増える．

◎9 面会者や外来患者に，アルコール，薬物の差し入れを依頼する．
10 生活のリズムが乱れ，昼夜逆転傾向が目立つ．
◎かなり当てはまる◎○○少し当てはまる

この時期の対応策として，頻回な声かけと面接，り，そのうち 31名は覚せい剤患者である．しか不安焦燥感・易刺激性に焦点を当てた薬物療法のし，多くの医療機関では精神病状態の治療が終了

調整，不安の原因となっている現実問題の整理，すると早々に退院処遇となり，依存症治療につな運動やレクリエーションなどがあげられる．このがらないばかりか精神科治療からも離れてしまっ時期までにどの程度治療関係の構築や動機づけがている．

できていたかにより，結果が左右される．渇望期

当センターでは，2006年 4月の急性期病棟開を乗り越えられることは入院治療の重要な目的の設に伴い，依存症病棟は依存症自体の治療に特化ひとつである．概して，渇望期はアルコール患者することになった．精神病状態で緊急入院を要すより覚せい剤などの薬物患者に，高齢者より若年る患者は急性期病棟への入院を原則とし，渇望期者に顕著な傾向があり，入院直前まで薬物を使用を依存症病棟で対応しつつ，依存症治療への動機していたケースに典型的である．薬物依存症の入づけ・行動修正を行うという病棟機能分化が明確

院治療を困難にしたりスタッフが陰性感情を募らになった（図 2）．

せたりする大きな要因に，薬物渇望期の症状があここで大切なのが両病棟間の連携である．具体

げられることから，この問題に適切に対処するこ

的には，依存症患者が急性期病棟に入院となったとで，薬物患者の受け入れが容易になることを強際に入院直後から依存症病棟スタッフが関わって調したい．

評価し，依存症治療への導入が必要と判断された場合は，精神病症状の極期が過ぎた時点で速やか（4）急性期病棟との連携に転棟を進めている．転棟が適切でない場合でも，薬物患者は，急性の中毒性精神病で急性期病棟依存症外来につなぐことを念頭に入院中から関係に入院となることが多い．2008年度，当センタ作りを積極的に行っている．家族に対しては，個ー急性期病棟では 34名の薬物患者が入院してお別相談と家族教室を通して，疾病教育・情報提シンポジウム：精神作用物質使用障害の今日的状況

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図 3 中毒性精神病症状と薬物渇望期
図2

供・心理的サポートなどを行う．薬物依存症に基認識と信頼関係がなくてはならない．普段からのづく中毒性精神病で精神科救急の場面に登場する交流を通して情報交換を重ね，互いに「顔の見え例は少なくないが，そのほとんどが依存症の治療る関係」を作っておくことがきわめて重要である．につながっていないわが国の実情をみると，この当センターと埼玉ダルクとの連携として，①ダ連携は極めて重要であると考えている．

ルク入寮者の入寮時診察と通院治療の継続，②緊急性期病棟から依存症病棟への転棟を進める場

急対応・処方薬の整理・解毒・病状評価目的の入合に留意しておくこととして，まず，両病棟のス院，④メッセージ・薬物家族教室への協力依頼，タッフが依存症に関して治療指針を共有し，連携⑤ ダ ル ク 入 寮・通 所 に 関 す る 調 整 依 頼，⑥を密にしておくことである．クリニカルパスの利

SAYA ねっと （埼玉薬物依存ネットワーク）を用も有用 である．そして，薬物渇望期の特徴を通しての情報交換，などを行っている．最近は，理解した対応を，両病棟のスタッフが熟知してお「ダルク主導型」の治療パターンをとるケースがくことである．転棟の時期は基本的に渇望期の前増えているが，これは双方向性の連携を重視してが望ましい．精神病状態のピークと渇望期のピーいる現状では当然のことであろう ．

クを避けた介入が原則となる（図 3）．
基本的な薬物依存症患者への対応（5）自助グループ・リハビリ施設との連携

依存症の基には対人関係障害があるといわれる．

薬物依存症からの回復は病院では完結せず，地実際，薬物依存症患者の多くに「自己評価が低く域の中でこそ進められる．そのため，自助グルー自分に自信がもてない」，「人を信じられない」，プである NA，リハビリ施設であるダルクへのつ「本音を言えない」，「見捨てられ不安が強い」，なぎはきわめて重要である．入院治療中の NA「孤独」，「自分を大切にできない」などの特徴がやダルクとは，本人は各種メッセージを通して，みられる．スタッフは，これらの特徴を十分理解

家族は家族教室でそれぞれ接点を持つことになる．

して関わることが必要である．基本的には，彼ら参加計画は担当者が関わって立案し，初回参加はを「尊厳あるひとりの人間」としてきちんと向き同伴している．NA メンバーやダルクスタッフと合うことである．一般的にわれわれは薬物依存症病棟スタッフとの間に，回復についての共通した者に対して，初めから「厄介な人」，「怖い」，「犯精神経誌（2010）112 巻 7 号670
表 2 依存症病棟スタッフの心得
1．患者ひとりひとりに敬意をもって接する．
2．患者と対等の立場にあることを常に自覚する．
3．患者の自尊感情を傷つけない．
4．患者を選ばない．
5．患者をコントロールしようとしない．
6．患者にルールを守らせることにとらわれすぎない．
7．患者との 1対 1の関係づくりを大切にする．
8．患者に過大な期待をせず，長い目で回復を見守る．
9．患者に明るく安心できる場を提供する．
10．患者の自立を促す関わりを心がける．

程では陽性であっても司法機関への通報は行わないことを原則としている．

認知行動療法的アプローチを取り入れた
新たな依存症治療の展開
わが国の依存症入院治療は，以前より心理教育，ミーティング，運動・レクリエーション，作業療法などの組み合わせを主に行われてきた．そして，入院治療の目標として，退院後に自助グループにつなぐことが最も重視されてきた．しかし，それは容易ではなく，有効な治療結果が得られないと，罪者」などと陰性感情を持つことが多く，そのこその原因を患者の意欲の問題や否認の問題としてとを彼らは敏感に感じている．これでは治療開始放置されていた．今後は，海外のエビデンスに基の時点で既に困難が予想される．逆に彼らは，自づいた認知行動療法的アプローチをモデルとして，分たちが初めから陰性感情を持たれていると確信

わが国でも新たな取り組みが始められている

していることも多い．そのため，スタッフの何気今後は，従来の治療に加え，再発防止法，動機付ない言葉や態度に傷つき，怒りや攻撃性を高めてけ面接法，随伴性マネジメントなどを取り入れた，しまう．

包括的な治療のパッケージを作ることが課題であ．

一方，彼らの中に「このままではいけない」，る．その際には，「行動変容ステージモデル」「変わりたい」，「回復したい」という思いが存在に即した治療法の工夫が治療の有効性のために重することも事実である．そして，自分を理解して要である．

くれ，信用して本音を話せる存在を求めている．
人の中にあって安らぎを得ることができなかったために，薬物によるかりそめの安らぎを必要とし，のめり込んだ結果が依存症である．とすると，人お わ り に埼玉県立精神医療センター依存症病棟における入院治療の概要について述べた．の中にあって安心感・安全感を得られるようにな

入院治療に関する留意点としては，①入院前かった時，薬物によって気分を変える（酔う）必要

ら治療関係作りと動機づけを十分に行っておくこは消失しているはずである．だからこそ，薬物依と，②入院前から薬物療法により精神症状の安定存症からの回復のためには，根底にある対人関係を図っておくこと，③入院治療についての十分な障害を改善していくことが必要である．その回復説明と同意を得ておくこと，④依存症患者の特徴を実践する場が NA でありダルクである．これをふまえた対応をすること，⑤薬物渇望期の十分ら「回復の土壌」につなぐための準備と橋渡しが，な理解と対策ができていることなどである．特に，医療機関の重要な役割である．

薬物渇望期にみられる特徴的な症状の理解と適切対応に関して，病棟スタッフが留意している点な対応は，臨床上極めて重要である．

を表 2に示す．スタッフ自身が心身共に健康であ薬物依存症の入院治療は，それのみで完結する

り，余裕をもって柔軟に対応できること，多職種ものではなく，その後いかに「回復の土壌」であチームでバランスをとりながら個別の対応を大切る NA やダルクなどにつないでいくかが大切なにすることが求められる．

課題である．薬物依存症からの回復には，治療シ

違法薬物，特に覚せい剤の尿検査については，治療的目的にのみ利用しており，依存症治療の過ステムの構築とその核となる治療共同体などの社会資源の創設が不可欠であるが，現状では

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未だに一民間リハビリ施設であるダルクの孤軍奮

せい剤精神疾患のクリニカル・パス作成の検討．精神科救闘が続いており，確立された治療体制はなきに等

急，10; 24‑28, 20076）成瀬暢也 : 公的病院からみた物質関連障害の治療しい．
わが国の薬物依存症者が，あたりまえに「病者」として回復の支援を受けられる日が来ることを切望している．の現状と課題．日本精神科病院協会雑誌，27 （3）; 29 ‑35,20087）成瀬暢也，吉岡幸子，岡崎直人ほか : 薬物依存症の地域ネットワーク開発研究（Ⅰ）．平成 16‑18年厚生労働省精神神経疾患研究委託費「薬物依存症・アルコール依文献1）小林桜児，松本俊彦，和田

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本精神科救急学会，20099）成瀬暢也 : 薬物患者をアルコール病棟で治療するために必要なこと．日本アルコール・薬物医学会誌，44（2）; 63‑77, 2009

依存症者に対するマニュアル化した認知行動療法プログラ

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iretical model of health behavior Change. American

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質依存症治療．精神科治療学，19 ; 1281‑1287, 2004