第三者評価結果の公表事項(乳児院)① 第三者評価機関名（一財）社会的認証開発推進機構② 評価調査者研修修了番号
SK2021171,SK2021172,SK2021173③ 施設の情報
名称：峰山乳児院

種別：乳児院

代表者氏名：櫛田恵里子

定員（利用人数）：20 名

所在地：京都府京丹後市峰山町杉谷９５２−８
TEL0772-62-1251／FAX0772-62-3775

https://www.mineyamafukusikai.jp/theme7.html【施設の概要】開設年月日：昭和 25 年 11 月 1 日
経営法人・設置主体（法人名等）：社会福祉法人みねやま福祉会
職員数

常勤職員：35 名

非常勤職員

有資格
職員数

保育士 22 名

栄養士 2 名社会福祉士 3 名

調理師 2 名

2名

看護師 4 名施設・設備 （居室数）の概要
乳児室 2 室、幼児室 2 室（設備等）
地域交流ホール、心理療法室、親子訓練室等④理念・基本方針（理念）より質の高い福祉サービスの提供、地域の人々の心豊かで安心・安全な暮らしへの貢献、福祉の仕事にまい進できるよう職員の幸福追求（基本方針）児童福祉の理念に基づき、すべての子どもを社会全体で育むことを基本として、子どもと家庭を支援し子どもを健やかに育てるために、子どもの権利を守り、最善の利益に配慮した援助を行います。

④ 施設の特徴的な取組➀生活感のある小グループのケアを大切にした取組み

②自分が十分に受け止められていると感じる養育、担当職員との愛着関係を深める取組み③ 児童養護施設の併設により、継続したケアができる支援④ 法人内の他種別の施設と連携して、多様なニーズに対応した支援⑤地域の人と関係機関との連携を図り、多機能化に向けて積の極的な取組み⑥第三者評価の受審状況
評価実施期間（和暦）
令和 5 年 2 月 15 日
前回の受審時期(評価結果確定年度・和暦)

令和 4 年 10 月 7 日（契約日）～令和 5 年 3月 29 日（評価結果確定）
令和元年度⑦総評2018 年 2 月に峰山乳児院と幼児寮は養育環境の小規模化整備にともない新築移転
し、小規模グループケアを養育形態として、0 歳～6 歳までの家庭において養育が困難な乳幼児を対象に温かい家庭的な環境の中で安心して生活でき、安らぐ場であるような支援が行われています。
子どもたちをそれぞれの家庭から切り離すことのないよう家庭支援にも努め、里親委託も含めて早期に家庭復帰ができるような支援に取り組まれています。
産後ケア事業や地域のお母さん同士がふれあい情報を共有する場「おひさまひろば」を運営されるなど、隣接する児童養護施設てらす峰夢と連携し養育の継続性を大切にした運営に取り組まれています。
◇特に評価の高い点
23 子どもと地域との交流を広げるための取組を行っている。
本乳児院はその創設からの歴史も長く、多様な地域課題と向き合い、地域の安心安全を実践する拠点として信頼が寄せられている状況を伺うことができます。新設
移転後も地域との関係を深めながら、家庭において養育が困難な乳幼児に対して地域で育む環境を整備されています。地域のお母さん同士のふれあいの場、子育てを共有する場としての「おひさまひろば」を提供する他、地域の子どもたちを対象とした遊びの場である「のびっこクラブ」などを通じて、また職員の積極的な参加により、子どもたち同士の多様な交流の機会を設けられています。
A7 食事がおいしく楽しく食べられるように工夫している。
プランターで作った野菜を食材とした食育や誕生日や季節・行事に合わせた食事の提供、成長に合わせたテーブル・イスの高さに調整するなど、充実した喫食支援が行われている状況を聞き取ることができます。また、栄養士や調理員が食事の場面に入ることで、直接子どもたちの様子や嗜好を確認する機会を設けるなどの取組みが図られており、より充実した喫食環境の整備に期待ができます。

21・22 一時保護・緊急一時保護委託を受け入れる体制が整備され、積極的に受け入れを行っている。
一時保護・緊急一時保護の受け入れについては、児童相談所と連携し積極的に受け入れを行っている状況及び実績を確認することができます。受入れに関するマニ
ュアルは双方とも整備されており、受入れの際の健康状態の把握や医療機関との連携に取り組むとともに、受入れ後多職種連携によるアセスメントの実施や経過観察が適切に行われ、一時保護・緊急一時保護の受入れ体制が整備されている状況を確認することができます。
◇改善を求められる点
9 評価結果にもとづき施設として取り組むべき課題を明確にし、計画的な改善策を実施している。
3 年に 1 度の第三者評価とは別に、同じ評価基準を用いて毎年自己評価を実施している状況を聞き取ることができます。その自己評価の結果により職員全体で課題を明確にしているとされていますが、改善計画を策定する仕組みや計画的な改善計画の取組に対して、さらに検討と工夫が求められます。明確にされた課題を整理し、取組みの優先順位を付けながら、日々の実践により有効な成果につながる取組みとなりますことを期待しています。

⑧第三者評価結果に対する施設のコメント
適切なアドバイスをいただき、十分な取り組みができないところを具体的に示していただけました。
共通評価項目の内容が多いですが、早速、改善に向けての歩みを進めていきたいと思います。
今後も透明性を確保し、地域の方々からの信頼、支援を得られる施設であり続けられますよう努力していきたいと思います。

⑨第三者評価結果
別紙の「第三者評価結果」に記載している事項について公表する。

（別紙）

第三者評価結果（乳児院）※すべての評価細目（共通評価基準 45 項目・内容評価基準 22 項目）について、判断基準（a・b・cの 3 段階）に基づいた評価結果を表示する。
※評価細目毎に第三者評価機関の判定理由等のコメントを記述する。

共通評価基準（45 項目）
評価対象Ⅰ
Ⅰ―１

養育・支援の基本方針と組織理念・基本方針
第三者評価結果

Ⅰ―１―（１）理念、基本方針が確立・周知されている。
1

Ⅰ―１―（１）―① 理念、基本方針が明文化され周知が図られていaる。
<コメント>

理念や基本方針は明文化され、ホームページに掲載し施設内にも掲示するなどして職員や保護者に対して周知されているほか、４月には保護者に毎月配布する「おたより」で周知している。

Ⅰ―２

経営状況の把握
第三者評価結果Ⅰ―２―（１）経営環境の変化等に適切に対応している。
2Ⅰ―２―（１）―①

施設経営をとりまく環境と経営状況が的確に把握・分析されている。

a<コメント>
施設入所を必要とする子どもの推移等は主に要保護児童対策地域協議会から情報収集を行い、また、法人内施設長会議等において経営状況の検討を行うなど、的確に把握・分析しているとの説明を受けたほか、「令和３年度資金収支第一次補正予算(案)概要」等で分析結果を確認した。
3

Ⅰ―２―（１）―② 経営課題を明確にし、具体的な取組を進めている。

b<コメント>
役員間の情報共有は理事会等で行い、「情報管理システム アイリス」で職員間の課題の共有化及び周知が図られていることをパソコン画面で確認した。しかしながら、職員にも分かりやすい噛み砕いた伝え方ができていないとの説明を受けた。

Ⅰ―３

事業計画の策定
第三者評価結果Ⅰ―３―（１）中・長期的なビジョンと計画が明確にされている。
4

Ⅰ―３―（１）―① 中・長期的なビジョンを明確にした計画が策定

b

されている。
<コメント>
中長期的なビジョンや計画は、法人、施設の両方において策定されていることを「Mineyama Fukusikai Vision Book」及び「中長期計画表」により確認したが、収支計画が策定されていないために、自己評価 A を B とした。
5

Ⅰ―３―（１）―② 中・長期計画を踏まえた単年度の計画が策定さbれている。
<コメント>「令和４年度社会福祉法人みねやま福祉会事業計画」及び「令和 4 年度資金収支予算書」を確認し、職員周知の方法等を聞き取ることができたが、中長期の収支計画が策定されていないこと及び事業計画に数値目標が確認できなかったため、自己評価 A を B とした。
Ⅰ―３―（２）事業計画が適切に策定されている。
6

Ⅰ―３―（２）―① 事業計画の策定と実施状況の把握や評価・見直a

しが組織的に行われ、職員が理解している。
<コメント>

ユニット会議や職員会議等で出された課題などについて半年ごとに振り返りを行い、適切に評価・見直しが行われていることが聞き取れた。職員に理解を促すための取組みが不十分であるという理由で自己評価は B であったが、会議などを通して振り返りを行うなど、一定の取組みがなされていることを「ユニット会議議事録」等で確認できたため、A とした。
7Ⅰ―３―（２）―② 事業計画は、保護者等に周知され、理解を促しaている。
<コメント>

保護者に対しては 4 月の保護者向けの「おたより」で周知を図り、面会時に説明を行っているほか、保護者アンケートを通して意見を計画に取り入れるなどの工夫がなされていることを聞き取った。施設の性格上、保護者会がないこと及び丁寧な説明には至っていないことを理由に自己評価は B であったが、保護者会に代わるものとして面会を行い、説明をする場を設けていることが聞き取れたため、A とした。

Ⅰ―４

養育・支援の質の向上への組織的・計画的な取組
第三者評価結果Ⅰ―４―（１）質の向上に向けた取組が組織的・計画的に行われている。
8

Ⅰ―４―（１）―① 養育・支援の質の向上に向けた取組が組織的に

a行われ、機能している。
<コメント>
福祉サービスの質の向上のため、第三者評価と同じ基準を使って評価を実施し、2 月にはユニット会議でそれぞれの項目の分析を行うなど、分析、検討の組織的な体制が整備されていることを聞き取った。
9

Ⅰ―４―（１）―②

評価結果にもとづき施設として取り組むべき課b

題を明確にし、計画的な改善策を実施している。
<コメント>

自己評価の実施により明確になった課題は文書化され、「情報管理システム アイリス」で共有されていることをパソコン上で確認したが、前回からの課題等に対しての改善に対する計画及び取組みが十分とは言えないため、自己評価 A を B とした。

評価対象Ⅱ
Ⅱ―１

施設の運営管理施設長の責任とリーダーシップ
第三者評価結果

Ⅱ―１―（１）施設長の責任が明確にされている。
10

Ⅱ―１―（１）―① 施設長は、自らの役割と責任を職員に対して表明し理解を図っている。

a<コメント>
管理者の役割と責任については、不在時の権限委任を含めて「令和４年度峰山乳児院分掌表」で確認できたこと及び会議や研修の際に表明していることが聞き取れたため、自己評
価は B であったが A とした。
11Ⅱ―１―（１）―②

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組を行っている。

b<コメント>
施設長はコンプライアンス等の研修に積極的に参加していることを聞き取ることができ、法令等のリスト化したものや「法令遵守規程」も確認できたが、法令の中に環境への配慮に関するものが確認できなかったため、自己評価 A を B とした。
Ⅱ―１―（２）施設長のリーダーシップが発揮されている。
12

Ⅱ―１―（２）―①

養育・支援の質の向上に意欲をもち、その取組に指導力を発揮している。

a<コメント>
養育・支援の質の向上のために、職員会議やリーダー会議のほか、年 3 回開催される自立支援会議等にも積極的に参加し、アドバイス等を行っていることを聞き取った。具体的な取組みの明示や体制の構築について、指導力が十分発揮できていないとの理由で自己評価は B であったが、様々な会議に積極的に参加し、職員の研修や教育に活かしていることが聞き取れたため、A とした。

13

Ⅱ―１―（２）―②

経営の改善や業務の実効性を高める取組に指導a

力を発揮している。
<コメント>

経営の改善や業務の実効性を高めるため、法人内に「総合品質管理組織」を設置し、人事・労務・財務等の分析を実施、それに基づき施設長としての取組みを行っていることを聞き取った。取り組みが法人中心であり、職員への意識の浸透が不足していること及び働きやすい環境整備が現時点では十分でないなどの理由で自己評価は B であったが、職員配置は基準以上に行い、業務の実効性を高めるため施設の使いやすさなどについて常に職員と共に改善されていることが施設見学でも確認できたため、A とした。

Ⅱ―２

福祉人材の確保・育成
第三者評価結果Ⅱ―２―（１）福祉人材の確保・育成計画、人事管理の体制が整備されている。
14

Ⅱ―２―（１）―① 必要な福祉人材の確保・定着等に関する具体的な計画が確立し、取組が実施されている。

a<コメント>
基本的な考え方や人材の確保と育成に関する方針が確立されていることが「中長期計画」や「令和４年度社会福祉法人みねやま福祉会事業計画」で確認できた。また、内定者に対しては WEB 上でフォローを行うなどの取組みも聞き取ることができた。特徴的な取組みとしては、法人内にリクルーティング TEAM「SKIPPA」を作り、福祉人財の確保・定着に取り組んでいるほか、ホームページ上には「みねやま福祉会リクルートサイト」を設けるな
ど、法人を上げて人材確保・定着の取組みをされていることが確認できた。
15

Ⅱ―２―（１）―② 総合的な人事管理が行われている。

a<コメント>「きょうと福祉人材育成認証制度」の上位認証を受けていることをホームページ上で確認した。また、「業務管理・評価シート」により適切な評価が行われていることも確認できた。来年度からは新しい評価制度を検討していることも聞き取れた。
Ⅱ―２―（２） 職員の就業状況に配慮がなされている。
16

Ⅱ―２―（２）―① 職員の就業状況や意向を把握し、働きやすい職場づくりに取り組んでいる。

a<コメント>
働きやすい職場づくりに取り組んでいるかについては、職員の相談窓口が法人内外に設置されており、ワークライフバランスに配慮したシフトを行っていることや産業医との連携等についても聞き取ることができた。福利厚生については法人の「互助会」を活用している。
Ⅱ―２―（３）職員の質の向上に向けた体制が確立されている。
17

Ⅱ―２―（３）―① 職員一人ひとりの育成に向けた取組を行っている。

<コメント>a年 2 回の面談の他、随時面談が行える体制ができていることを聞き取った。また、「キャリアパス」を職員の育成に活用していることも確認できた。
18

Ⅱ―２―（３）―② 職員の教育・研修に関する基本方針や計画が策a

定され、教育・研修が実施されている。
<コメント>「基本方針」で期待する職員像を明確にし、「みねやま福祉会研修体系図」「内部・外部研修計画」に基づいて職員の教育・研修が実施されていることを確認することができた。
19

Ⅱ―２―（３）―③ 職員一人ひとりの教育・研修等の機会が確保さaれている。
<コメント>

現場では経験や習熟度に合わせた OJT が行われ、新人には担当職員が 1 年間ついて指導していることを聞き取ることができた。また「個別研修計画」に沿って職員一人ひとりにあった研修が行われていることを確認した。
Ⅱ―２―（４）実習生等の養育・支援に関わる専門職の研修・育成が適切に行われている。
20

Ⅱ―２―（４）―①

実習生等の養育・支援に関わる専門職の研修・b

育成について体制を整備し、積極的な取組をしている。
<コメント>

専門職の研修・育成については、「実習生の受け入れについて」及び「実習生等受入れ事務取扱規程」を確認することができたが、必要な項目が十分網羅されていないため、自己評価 A を B とした。

Ⅱ―３

運営の透明性の確保
第三者評価結果

Ⅱ―３―（１）運営の透明性を確保するための取組が行われている。
21

Ⅱ―３―（１）―①

運営の透明性を確保するための情報公開が行われている。

a<コメント>
運営の透明性確保のための情報公開については、ホームページを活用して理念や基本方針、第三者評価の受審状況等が適切に公開されている。
22

Ⅱ―３―（１）―② 公正かつ透明性の高い適正な経営・運営のための取組が行われている。

b<コメント>
適正な経営・運営のため、内部監査、理事会等によるチェック体制の他、財務についての外部のチェック体制は整っているが、事業に関する外部の専門家によるチェックは行われていないため、自己評価 A を B とした。

Ⅱ―４

地域との交流、地域貢献
第三者評価結果

Ⅱ―４―（１）地域との関係が適切に確保されている。
23

Ⅱ―４―（１）―①

子どもと地域との交流を広げるための取組を行aっている。
<コメント>

子どもと地域との交流については、「子どもたちのやすらぎの家」のパンフレットや「おひさまひろば」のチラシ、ホームページなどで様々な地域との交流の様子が確認できた。
24

Ⅱ―４―（１）―②

ボランティア等の受入れに対する基本姿勢を明b

確にし、体制を確立している。
<コメント>「ボランティアの受け入れについて」のマニュアルが確認できたが、実施状況の記録などの項目が不十分であるため、自己評価 A を B とした。
Ⅱ―４―（２）関係機関との連携が確保されている。
25

Ⅱ―４―（２）―① 施設として必要な社会資源を明確にし、関係機a

関等との連携が適切に行われている。
<コメント>

必要な社会的資源の明示と関係機関との連携については、要保護児童対策地域協議会や子育て支援ネットワークなどの関係機関との連携を密にし、地域の民生委員とも協力体制を取っていることを聞き取った。「電話番号短縮リスト」に必要とされる関係機関が網羅されていることを確認した。
Ⅱ―４―（３）地域の福祉向上のための取組を行っている。
26

Ⅱ―４―（３）―①

地域の福祉ニーズ等を把握するための取組が行a

われている。
<コメント>「おひさまひろば」等の地域活動を通じて必要な情報を把握し、民生委員とも密に連携されているとの説明を受けた。
27

Ⅱ―４―（３）―② 地域の福祉ニーズ等にもとづく公益的な事業・a

活動が行われている。
<コメント>「子どもたちのやすらぎの家」のパンフレットやホームページの地域貢献事業などで地域への子育て支援のための事業が行われていることを確認した。

評価対象Ⅲ
Ⅲ―１

適切な養育・支援の実施

子ども本位の養育・支援
第三者評価結果

Ⅲ―１―（１）子どもを尊重する姿勢が明示されている。
28

Ⅲ―１―（１） ―① 子どもを尊重した養育・支援の実施について共通の理解をもつための取組を行っている。

a<コメント>
子どもを尊重した養育・支援の提供に向け、ユニット会議において「倫理綱領」や「チェックポイント」を読みあわせる等、日頃から共通の理解を持つための取組みが行なわれていることを確認した。
29

Ⅲ―１―（１）―② 子どものプライバシー保護に配慮した養育・支援が行われている。

a<コメント>
プライバシー保護については、職員への研修を行い、保護者に関しても説明を行っている事を聞き取った。またマニュアルを取り纏めたファイルの中で「プライバシー保護について」の文書を確認した。
Ⅲ―１―（２）

養育・支援の実施に関する説明と同意（自己決定）が適切に行われている。
30

Ⅲ―１―（２）―① 保護者等に対して養育・支援の利用に必要な情報を積極的に提供している。

a<コメント>「子どもたちのやすらぎの家」のパンフレットの中に絵や写真を使って分かりやすく情報提供されているほか、ホームページ上にも掲載されていることを確認した。
31

Ⅲ―１―（２）―② 養育・支援の開始・過程において保護者等にわかりやすく説明している。

a<コメント>
養育・支援の開始の際には入所時に必要な書類を渡し、同意書も適切に処理されていることを確認した。また、保護者の理解度に応じ、イラストを用いるなどして一日の流れをイメージできる資料を作成するなど分かりやすく説明されていることを確認した。
32

Ⅲ―１―（２） ―③ 養育・支援の内容や措置変更、地域・家庭への移行等にあたり養育・支援の継続性に配慮した対応を行っている。

a<コメント>
措置変更や移行等にかかる養育・支援の継続性への配慮については、「退所の手続き」を確認したほか、「児童引取書」で具体的かつ丁寧な配慮がなされていることを確認した。
Ⅲ―１―(３) 子どもの満足の向上に努めている。
33

Ⅲ―１―（３）―① 子どもの満足の向上を目的とする仕組みを整備し、取組を行っている。

a<コメント>
子どもの満足の向上にかかる仕組みの構築及び取組みについては、保護者との面会やアンケートを実施し、子どもの満足の向上を図っていることを聞き取ることが出来た。
Ⅲ―１―（４）子どもが意見等を述べやすい体制が確保されている。
34

Ⅲ―１―（４）―① 苦情解決の仕組みが確立しており、周知・機能している。

a<コメント>
苦情解決の仕組みについては、「苦情受付書」「苦情受付報告書」「苦情解決結果報告書」により、適切に処理されていることを確認した。また、保護者あての「保護者の皆さまへのお願い」の中に苦情窓口についても明記されていることを確認できた。具体的に令和 4
年 9 月 19 日発行の苦情受付書と苦情解決結果方向書で確認した。
35

Ⅲ―１―（４）―② 保護者等が相談や意見を述べやすい環境を整備し、保護者等に周知している。

a<コメント>
相談方法や対応する職員は保護者自身が選択できるように文書にて通知・説明をおこなっている。事業所内には意見箱を設置している。利用者家族には年 1 度アンケート調査を実施し、意見や要望を汲み取っている。結果は個別にフォードバックする他、内容に配慮しながら保護者の了解を得て、ホームページにて公開している。
36

Ⅲ―１―（４）―③ 保護者等からの相談や意見に対して、組織的かつ迅速に対応している。

a<コメント>
保護者へは日常的に意見が言いやすいような雰囲気づくりを行い、保護者の意向に沿って丁寧な傾聴に努めている。相談対応に関するマニュアルを整備し、マニュアルに沿って迅速に対応できるように取り組んで知る。
Ⅲ―１―（５）安心・安全な養育・支援の実施のための組織的な取組が行われている。
37

Ⅲ―１―（５）―① 安心・安全な養育・支援の実施を目的とするリスクマネジメント体制が構築されている。

a<コメント>
事業所内に「リスクマネジメント委員会」を設置し、月に 1 回定期的に開催をしている。
ヒヤリハットや事故発生時の対応マニュアルが整備されている。発生時後は、職員会議で共有を行い、事故の状況や改善策について協議・検討を行っている。報告書などはその都度まとめられ、管理ソフトにて誰でもいつでも閲覧可能な設定としている。
自己評価においては、収集した事例のデータ化や分析が十分ではないと評価されているが、必要な実践レベルにある状況を聞き取ることができる。
38

Ⅲ―１―（５）―② 感染症の予防や発生時における子どもの安全確保のための体制を整備し、取組を行っている。

a<コメント>
感染症の予防等子どもの安全確保のための取組みについては、「感染マニュアル」「新型コロナウィルス感染症対策マニュアル」「ノロウィルス感染症対応について」等により子どもの安全確保の取組みがなされていることを確認したほか、職員に対して年 2 回以上研修が行われていることを聞き取った。
39

Ⅲ―１―（５）―③ 災害時における子どもの安全確保のための取組を組織的に行っている。

a<コメント>「自然災害発生時における業務継続計画」「新型コロナウィルス感染症発生時における業務継続計画」により子どもの安全確保の取組みを確認したほか、「災害用備蓄水・備蓄食品一覧」で備品リストも確認することができた。

Ⅲ―２

養育・支援の質の確保第三者評価結果Ⅲ―２―（１）養育・支援の標準的な実施方法が確立している。
40

Ⅲ―２―（１）―① 養育・支援について標準的な実施方法が文書化され養育・支援が実施されている。

a<コメント>
養育・支援について標準的な実施方法が文書化され、実施されているかについては、「生活について」の中で日課や住環境、薬、電話、鍵などの項目があることを確認した。
41

Ⅲ―２―（１）―② 標準的な実施方法について見直しをする仕組みが確立している。

b<コメント>
保護者に対してアンケートを実施し、それに基づいた見直しを行っていることが聞き取れたが、定期的に実施しているとまでは言えない。
Ⅲ―２―（２）適切なアセスメントにより自立支援計画が策定されている。
42

Ⅲ―２―（２）―① アセスメントにもとづく個別的な自立支援計画を適切に策定している。

a<コメント>
個別の自立支援計画は、「自立支援の作成手順及び関係職員への報告・検討システム」「自立支援計画案」「フェイスシート」「ユニット会議録」「アセスメントシート」により適切に策定されていることを確認した。
43

Ⅲ―２―（２）―② 定期的に自立支援計画の評価・見直しを行っている。

a<コメント>「自立支援の作成手順及び関係職員への報告・検討システム」の中で評価・見直しについても定められており、「情報管理システム アイリス」を使用して周知・共有が行われていることを確認した。保護者への周知が今年度はまだ出来ていないという理由で自己評価はB であったが、周知の仕組みが構築されていることを聞き取ることが出来たため、A 評価とした。
Ⅲ―２―（３）養育・支援の実施の記録が適切に行われている。
44

Ⅲ―２―（３）―① 子どもに関する養育・支援の実施状況の記録が適切に行われ、職員間で共有化さている。

a<コメント>子どもに関する養育・支援の実施状況は一人ひとりの生活状況等が適切に記録され、「情報管理システム アイリス」を使用して周知・共有されていることを確認した。
45

Ⅲ―２―（３）―② 子どもに関する記録の管理体制が確立している。

a<コメント>「文書取扱規程」の中で記録の保管・保存・廃棄等が定められていることが確認できた。
また、「個人情報保護規程」に基づき、管理が行われていることを確認した。

内容評価基準（22 項目）※「共通評価基準評価対象Ⅲ 適切な養育・支援の実施」の付加項目

Ａ―１

子どもの権利擁護、最善の利益に向けた養育・支援
第三者評価結果

Ａ―１―（１）子どもの権利擁護
Ａ① Ａ―１―（１）―① 子どもの権利擁護に関する取組が徹底されてaいる。
<コメント>「乳児院倫理綱領」や「全国乳児福祉協議会のチェックリスト」を活用して、ユニット会議での振り返りを中心に、権利侵害の防止や早期発見に取り組んでいることを確認した。
気づいたこと、思ったことを自由に意見し合える関係性が十分に構築できていないという理由で自己評価は B であったが、そのための体制づくりは行われており、A 評価とした。
Ａ―１―（２）被措置児童等虐待の防止等
Ａ②

Ａ―１―（２）―① 子どもに対する不適切なかかわりの防止と早a期発見に取り組んでいる。
<コメント>

不適切な関わりがあった場合の対応方法等は「被措置児童虐待（体罰）への対応について」に記載があることを確認した。被措置児童当虐待の届出・通告については「より適切な関わりをするためのチェックポイント」で確認した。また、ユニット会議の議事録「ばなな G 会議」で、振り返りが行われていることも確認できた。具体的なヒヤリハットや気づきが出てきにくいという理由で自己評価は B であったが、そのための体制づくりは行われており、A 評価とした。

Ａ―２

養育・支援の質の確保
第三者評価結果

Ａ―２―（１）養育・支援の基本
Ａ③

Ａ―２―（１）―① 子どものこころによりそいながら、子どもとの愛着関係を育んでいる。

a<コメント>
ユニットを移動する場合でも、愛着関係が阻害されないよう担当養育者を変更することがないように配慮するなど、子どものこころに寄り添う取り組みが行われている。
Ａ④Ａ―２―（１）―② 子どもの生活体験に配慮し、子どもの発達を支援する環境を整えている。

a<コメント>
一人ひとりに合った生活リズムを大切にするため、個別に「一日の流れ」を作成している

ことを確認した。また、施設見学時にも、一人ひとりの子どもの発達を支援する環境が整っていることを確認した。散歩では近くの公園や電車が見える場所、消防署など子どもたちが生活体験を出来る場所に行っている事を聞き取った。
Ａ―２―（２）食生活
Ａ⑤

Ａ―２―（２）―① 乳幼児に対して適切な授乳を行っている。

a<コメント>
一人ひとりの子どもに合った授乳のリズムや量を確認しながら、適切な授乳を行っているとの説明を受けた。また、「哺乳量の目安」や「赤ちゃんの哺乳量と体重増加」マニュアルを確認した。
Ａ⑥Ａ―２―（２）―② 離乳食を進めるに際して十分な配慮を行っている。

a<コメント>「離乳食の基本」「離乳食の進め方カレンダー」を確認した。栄養士と調理員が連携しながら咀嚼や嚥下の状況を確認するなどの配慮が行われているとの説明を受けた。
Ａ⑦Ａ―２―（２）―③

食事がおいしく楽しく食べられるよう工夫している。

a<コメント>
子どもを観察し、工夫をされていることやテーブルの高さやスプーン、箸等を子供の成長に合わせて変える等の工夫をしていることを聞き取った。また季節感を大事にするための「行事食」マニュアルを確認した。
Ａ⑧

Ａ―２―（２）―④

栄養管理に十分な注意を払っている。

a<コメント>「ユニット養育者と栄養士、調理師が連携を取りながら、アレルギーや体調を考慮した食事の提供を行っていることを聞き取った。また、プランターでの野菜作りや行事食等を通して食育の取組みが行われていることも聞き取れた。
Ａ―２―（３）日常生活等の支援
Ａ⑨Ａ―２―（３）―① 気候や場面、発達に応じた清潔な衣類を用意し、適切な衣類管理を行っている。

a<コメント>
担当者が子どもの好みを把握し、肌の弱い子には綿のモノを選ぶなど、一人ひとりの状況に応じた個別に衣類が用意されていることを聞き取った。
Ａ⑩Ａ―２―（３）―②

乳幼児が快適に十分な睡眠をとれるよう取り組んでいる。

a<コメント>
床は自然な温かさが感じられるよう蓄熱式の床暖房を用い、湿度管理なども行うなど、快適な睡眠環境を整える努力をされているとの施設見学の際に確認した。また、肌の弱い子には子どもの状況にあった寝具の用意もされている。さらに、ベビーセンス（赤ちゃんの体動・姿勢などをチェック）の使用により、安心・安全にも配慮されていることを聞き取った。
Ａ⑪Ａ―２―（３）―③

快適な入浴・沐浴ができるようにしている。

a<コメント>
施設見学時に沐浴専用の部屋があることを確認した。基本的には同性の職員が入浴させるようにするなどの配慮を行っていることを聞き取った。
Ａ⑫Ａ―２―（３）―④

乳幼児が排泄への意識を持てるように工夫している。

a<コメント>「排泄マニュアル」を確認した。一人ひとりの発達に応じてトイレトレーニングを進めるようにしていること及び、排泄の意欲を高めるための工夫として好みのパンツやシールを使用していることを聞き取った。
Ａ⑬

Ａ―２―（３）―⑤

発達段階に応じて乳幼児が楽しく遊べるように工夫している。

a<コメント>
一人ひとりの子どもの伸ばしたい部分や苦手な部分を把握して、適したおもちゃ（パズルや手作りのおもちゃなど）を与えている。また、子どもの満足度向上委員会で、子どもに特別感を持たせてあげるために、映画館やドラッグストアを再現するなど様々な工夫を行っている。
Ａ―２―（４）健康Ａ⑭

Ａ―２―（４）―①

一人ひとりの乳幼児の健康を管理し、異常がある場合には適切に対応している。

a<コメント>「情報管理システム アイリス」により、個人別のカルテを作り、日々の健康観察や変化をチェックし情報を共有していることを確認した。痙攣がおきるような子は別途詳細な記録を取っていることを「発育記録」で確認した。
Ａ⑮

Ａ―２―（４）―② 病・虚弱児等の健康管理について、日常生活上で適切な対応策をとっている。

a<コメント>「リハビリテーション実施計画書」を確認した。また、個人別カルテの中で、詳細な服薬情報を記録し、チェックを徹底したミスの起きない体制を構築していることを「情報管理システム アイリス」で確認した。
Ａ―２―（５）心理的ケア
Ａ⑯

Ａ―２―（５）―①

乳幼児と保護者等に必要な心理的支援を行っている。

b<コメント>「情報管理システム アイリス」において、セラピーの記録などが取られていることを確認した。心理士を配置することになっているが、この 1 年間は欠員で、てらす峰夢の心理士がフォローしていたが、次年度には補充される見込みであることを聞き取った。
Ａ―２―（６）親子関係の再構築支援等
Ａ⑰

Ａ―２―（６）―①

施設は家族との信頼関係づくりに取り組み、家族からの相談に応じる体制を確立している。
<コメント>a家族との信頼関係作りは個人差が大きく、電話や面会、外出、外泊を、本人や家族を観察しながら段階的に進めるようにしているとの説明を受けた。特に困難なケースでは、児童相談所と連携しながら、家族との初対面を大切にして実施していることも聞き取った。
Ａ⑱

Ａ―２―（６）―②

親子関係再構築等のため、家族への支援に積極的に取り組んでいる。

a<コメント>
子どもの様子が分かるように、月１回写真つきの「おたより」を家族に出していることを確認した。なお、地域の精神、心理相談の出来る機関については児童相談所から紹介してもらっているとの説明を受けた。
Ａ―２―（７）養育・支援の継続性とアフターケア
Ａ⑲

Ａ―２―（７）―① 退所後、子どもが安定した生活を送ることができるよう取り組んでいる。

a<コメント>「退所の手続き（マニュアル）」「乳児院におけるアフターケア」に必要な手続きや引き継ぎ書作成の手順、退所後の支援などが記載されていることを確認した。また、中長期計画の中で、里親制度の推進に向けた文言を確認した。
Ａ―２―（８）継続的な里親支援の体制整備
Ａ⑳

Ａ―２―（８）―① 継続的な里親支援の体制を整備している。

a<コメント>「里親支援専門相談員の役割」のマニュアルを確認した。また里親支援専門相談員が配置され、継続的な里親支援の体制が整備されていることを聞き取った。
Ａ―２―（９）一時保護委託への対応
Ａ㉑

Ａ―２―（９）―① 一時保護委託を受ける体制が整備され、積極的に受け入れを行っている。

a<コメント>「一時保護及び緊急一時保護」についての文書を確認した。また、児童相談所と連携して、積極的に一時保護の受け入れに取り組んでいる記録を「情報管理システム アイリス」で確認した。
Ａ㉒

Ａ―２―（９）―② 緊急一時保護委託を受ける体制が整備され、積極的に受け入れを行っている。

a<コメント>「一時保護及び緊急一時保護」についての文書を確認した。一時保護の子どもをユニットで観察、体のチェックなどを行い、痣などが確認された場合は児童相談所へ報告するとともに、詳細な記録を残していることを聞き取った。