精 神 経 誌（2018）120 巻 10 号928

特集

公認心理師のカリキュラム等検討会報告とさまざまの領域における精神医学と心理学の協働

学校における公認心理師と医療機関との連携
堀英太郎

本稿では，はじめに学校における公認心理師と医療機関との連携を考えるうえで土台となる 3
つの視点を提示した．①全国と愛知県のスクールカウンセラー事業の現状を報告し，②学校文化の特徴を医療分野における心理文化との比較を通して述べ，③多岐にわたり複雑なスクールカウンセラーの仕事を紹介した．これらを念頭におきながら，公認心理師が両領域の橋渡し役として機能するために，①連携における公認心理師の意義，②医師の指示問題，③学校における精神医学的知識の重要性，④学校組織の理解という観点から検討した．著者は，公認心理師法の制定後も，詳細な観察と見立て，スーパービジョンや事例検討などを通し，自らを省みる訓練の重要性を強調したい．学校で働く公認心理師は，①学校現場に心理学的な見立てや方針を伝えていく専門性，②既存の学校文化を理解し黒子となる謙虚さ，③学校にとけ込みつつも教員と異なった雰
囲気や価値観をもつ外部性，が求められるだろう．公認心理師は，医療や教育など多領域を含む汎用性のある資格だからこそ，しばしば分断しがちな領域間の懸け橋となる役割を期待したい．
＜索引用語：公認心理師，学校，医療機関，連携，スクールカウンセラー＞

は じ め になっている．SC の担い手は臨床心理士が中心だ

平成 27 年 9 月 16 日に公認心理師法が公布されが，数が不足している都道府県ではさまざまな心2 年余りが経過した．本稿では，医療領域だけで理職などが従事している．また雇用は単年契約なく教育領域でも働く臨床心理士の立場から，まで，多くの都道府県では教育委員会が直接採用しず学校における公認心理師と医療機関との連携をているが，愛知県のように臨床心理士会と教育委考えるうえで土台となる 3 つの視点を提示した．

員会とが連携して SC の推薦作業を行う地域もあそのうえで，公認心理師が両領域の橋渡し役としる．参考までに愛知県では平成 29 年 4 月時点で約て機能するための課題を 4 つの観点から検討した．

2,000 人の臨床心理士がおり，その約 3 分の 1 である 600 人ほどが教育領域で働いている．

Ⅰ．連携を考えるうえで土台となる 3 つの視点

勤務形態は，「週 1 回，1 日 4～7 時間・年間 30～

1．全国と愛知県のスクールカウンセラー事業35 回」の非常勤勤務が中心である．時給は各都道の現状府県で多少異なるが，5,000 円前後である．非常勤

平成 7 年に不登校対策として文部科学省によるであることから，複数校を掛けもちしている者，スクールカウンセラー（SC）活用調査研究委託事

病院や企業，福祉施設や大学の学生相談室などで業が開始され，20 年以上が経過した．その予算働きながら週 1 回 SC として働く者など，働き方

は，数年間は国からの全額補助であったが，現在はさまざまである．

は国が 3 分の 1 の補助，残りは各自治体の負担と現在，全国すべての中学校に非常勤 SC が配置

著者所属：一般社団法人愛知県臨床心理士会教育領域部会理事/神谷クリニック/灰本クリニック/ながら心理相談室

特集

堀：学校における公認心理師と医療機関との連携
表1929

学校文化と医療分野における心理文化
学校文化

心理文化

風土 1

明るく元気

物静か

風土 2

健康面，成長を重視

病理面，治療を重視

風土 3

集団守秘

個人守秘対象

全生徒・保護者

主に悩んでいる者

出会い

毎日出会う

主に週 1 回，定期的援助者の特徴 1

教え，伝える・能動的受容，共感・受身的援助者の特徴 2

時間を超えても聴く

時間で区切る

援助者の特徴 3

主に集団を扱う

主に個人を扱う援助者の特徴 4

対応中心・結果重視

理解中心・プロセス重視

援助者の特徴 5

突然の異動

事前に終わりを告げて扱う

訓練 1

授業や生徒指導

自らの感情や特性

訓練 2

自尊心を満たす

自己愛をチェックする（文献 1 より引用）された．しかし，小学校や高校は中学校のように1 校に 1 人の SC 配置までは至っておらず，週 1 回

2．学校文化の特徴―医療分野における心理文化との比較を通して―1 人で 2～4 校を受けもつ場合が多い．文部科学省

連携を考えるうえでは，それぞれの領域の特徴の方針として義務教育への配置拡充が進んでいるを俯瞰的に見る視点も大切である．例えばカウンが，高校においても自殺など深刻な事案が多く，セリングの時間枠について考えてみる．心理文化

SC 配置の充実が望まれる．公認心理師法の成立の「時間延長はしない」「遅刻してきても終了時刻により，心理職全体の社会的認知の高まりや SCは同じである」などの治療構造論をそのまま学校の採用人数の増加が期待されるが，一方で勤務条文化に持ち込むと，「なぜもっと引き受けてくれ件や SC の質の維持が懸念される．

ないのか」「この SC は冷たい」と批判を受けるこ

文部科学省は「チーム学校」 という方針を打ちとがある．思春期・青年期の児童生徒と会うとき

3）

出し，学校は SC やスクールソーシャルワーカー

は「枠」を重視し定期的に会うことで安心感を与（SSW）など，さまざまな専門職を取り入れて児え，欲求不満耐性や考える力を育むことができる

童生徒をチームとして支えていくとしている．名が，一方で束縛感を与えることもある．こうした

古屋市子ども応援委員会では，平成 26 年度より常すれ違いの解消には，互いのよさと弱点を明確に勤の SC，SSW，スクールアドバイザー（SA），できるとよい．互いの違いがわかって初めて連携スクールポリス（SP：非常勤）が 11 の担当ブロッはできるのである．

ク域内でチームを組んで活動している．こうした著者は以前，その違いを「学校文化と心理文化」

常勤化の流れは望ましいことだが，非常勤で維持としてまとめたので以下，表 1 に示す1）．これはされてきた SC の外部性が失われる可能性がある．

著者の経験に基づくもので，わかりやすさを優先しておりやや極端な分類となっている．
1）風土
学校は明るく喧騒の毎日である．朝，児童生徒

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930の登校の心配から始まり，授業だけでなく給食や員は問題を解決しようとするため登校できたかで掃除，集会や行事もある．医療は「治療」「症状のきないかに固執しがちだが，SC は問題が表現さ改善」が目標だが，学校では児童生徒の病理面よれたことを肯定的にも捉える．また教員は，突然り健康面を重視する．学校は「集団守秘」も重視異動となり終わりを告げられない文化であるが，され，定期的な職員会議，学年会議などを通して臨床心理士は事前に終わりを告げ別れの作業を重

職員室内での共有を図る．児童生徒へのアプロー視する文化である．

チの仕方も，教員は日常のクラス内の人間関係を4）訓練用い，自己開示などもしながら接近を試みる．一

教員は指導案などに則りながら主に授業につい方，臨床心理士は守秘は厳格，自己開示には慎重て訓練をする．そして，生徒からの「先生のおかなことが多い．

げです」「先生が一番です」といった理想化や依存

2）対象・出会いを肯定的に捉えがちである．一方，臨床心理士は学校ではいつでもどこでもたとえ嫌そうな顔をスーパービジョンなどを通して，自らの感情や特されようと児童生徒とかかわらなければならな性への理解を深める．過度の理想化を向けられた

い．生徒指導などではあえて嫌われ役を引き受けときや誇らしげに感じるなど自己愛が満たされたる場合もある．会えても会えなくても繰り返し家ときには，何をクライエントから投げ込まれてい庭訪問をする．一方，医療では来院者への対応がるかをチェックする．

中心である．そのため，巻き込まれることが少なく医療者側のペースで患者を診ることができる．

3．スクールカウンセラーの仕事

学校と病院の違いは例えば欠席やキャンセルの扱

SC の職務領域は，1）カウンセリング（相談面

いで顕著に表れる．学校では家庭連絡があたり前接），2）コンサルテーション（教員への助言），3）であるため，教員や SC は来談者を待つだけでなコーディネーション（関係機関との連携），4）予く，何気ない声かけなど積極的な姿勢も求められ防・未然防止，5）校区地域への援助の 5 つに及る．しかし，病院では医療者側からわざわざ連絡ぶ．さらに，6）緊急支援対応や，7）いじめ不登をすることは稀である．

校対策会議への参加なども求められている．

3）援助者の特徴

SC への相談内容は，いじめ，非行，発達障害，教員は，話を聴くよりも何かを教え伝えること

不登校，虐待，友人関係，対教師関係，家庭の問に力点をおく．そして，「評価する人」という投影

題，身体・精神的不調など多岐にわたる．発達障を受けやすく「正しい助言を与えなければならな害を例に挙げてみると，以前は学校から児童生徒い」という圧力にさらされている．そのため，自の対応に困り SC に「医療機関につなげてほしい」

己を犠牲にして長時間対応することもしばしばでという依頼が多かったが，昨今は保護者から「うある．加えて教員は授業や行事などを通して集団ちの子は発達障害だと思うのですが」など自発的力動を把握し，それを活用する．そのため，「卒業な相談が増加しており，時代の変遷を実感する．

式や体育大会にはクラス全員をそろわせたい」と以下，職務領域別にみていく．の思いが強い．この「集団ありきの個」という考

1）カウンセリング

えは臨床心理士の「個ありきの集団」との考えとカウンセリングの対象は主に児童生徒と保護者は異なる．
教員は忙しさのあまり，理解よりも対応，プロセスよりも結果を重視しがちである．例えば不登である．小学校では保護者からの相談が多く，中学校・高校になると生徒本人からの相談が増加す
る．

校の事例検討会では，その児童生徒の生き様の理病院は安定した枠や治療構造のなかで，精神分解より，どうしたらよいかに議論が集中する．教析的心理療法や認知行動療法など治療が主目標と

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堀：学校における公認心理師と医療機関との連携

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なる．一方，学校では柔軟な枠のなかでアドバイなども期待される．加えて，学校が実施する「こスをしたり，気持ちの理解や発散を目的としたころのアンケート」への関与，相談便りの発行，「面談」（カウンセリングや面接ではなく）が求め相談箱の設置などの取り組みもある．

られ，関係の構築が大切となる．したがって，給

5）校区地域への援助

食や掃除時間，廊下での声かけや教員とともに家地域の保護者向けに講演会を行うことなどであ庭訪問に出向くなどアウトリーチ的な手法をとる

る．学校，特に小・中学校は，地域との密着性がこともある．
面談の設定にも柔軟性が要求される．児童生徒高い．SC も教員も，その土地で働いているという「土着」の感覚をもっておきたい．

だけでなく保護者とも面談する必要があるか，そ

6）緊急支援対応の際は同席にしたほうがよいか，個別にするか，これは児童生徒の自殺，自殺未遂，事故，教員さらに養護教諭や担任なども同席したほうがよいの不祥事など学校現場において深刻な事案が起きかなど見立てに基づいた判断が大切になる．時にた際に，SC が学校に入り支援計画を立案したりは児童生徒とのグループ面談を行う場合もある．

カウンセリングを行うことである．

学校現場で何より求められるのは，見立てや方緊急事案が起きると，学校長は生徒集会や保護針を教員にわかりやすく伝達することである．そ者説明会の開催の有無，その際の出来事の伝達内のためには，伝達に関するクライエントの了承を容，通常授業に戻す時期，マスコミ対応などさまもらう努力が必要になる．また，了承された情報ざまな判断を早急に求められる．SC はその後ろとされていない情報の区別をして伝達するとよい．

盾として機能する．特に昨今では，事案が起きた

2）コンサルテーション直後に例えばいじめアンケートなどを児童生徒にSC が教員に対して児童生徒や保護者とのかかとることが主流となっている．しかし，彼らの外わり方などを助言することである．その際，各教傷体験の再燃なども考えると SC や教員が直接面員のタイプに合わせてかかわり方の根拠となる見談をするなかでの聞き取りが望ましい場合もあ立ての説明，医学用語の解説などを心がけたい．

り，もしアンケートを実施するならばその後の著者の個人的見解だが，カウンセリングの数を競フォローまで考える必要がある．

うよりも，教員との信頼関係を築き後ろ盾となるSC の役割は緊急性の高い児童生徒へのカウンコンサルテーションの仕事が重要であると思う．

セリングが中心となるが，外傷体験後の反応につ

3）コーディネーション

いての知識と予後の見立て，要観察でよい・SC

連携する機関は医療機関だけでなく，児童相談や教員のかかわりが必要・医療機関へつなぐなど所などの公的機関，各自治体が運営している適応

難しい判断に遭遇するため日頃から訓練しておき指導教室などさまざまである．他機関への紹介のたい．

際に注意すべき点は，クライエントを抱える力が乏しいがゆえに即座に紹介したり，逆に一人で抱え込みすぎることである．

7）いじめ不登校対策会議などへの参加
文部科学省の方針に準じて，各学校で行われるいじめ不登校対策会議への SC の参加が義務づけ

4）予防・未然防止られている．例えば会議の際，虐待する母親に批上述した通常のカウンセリング，コンサルテー判が集まってしまう場合がある．そのようなケーション，コーディネーションの仕事の目的も予スでは，SC は母親の生い立ちから予想される現防・未然防止であるといえるが，授業観察，教員在のそうせざるを得ない状況を防衛機制という視研修（発達障害，不登校，保護者対応などについ点から述べるなど，教員とは異なった観点で簡潔て講演をすること），心理教育（自殺予防教育，心に発言できる能力も望まれる．の授業などを児童生徒や保護者向けに行うこと）

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Ⅱ．学校と医療との橋渡し役として定義されている2）．心理職の立場からも医師の指機能するために示問題についてはさまざまな意見が出され，本稿

1．連携における公認心理師の意義でもふれておく必要があろう．

学校には卒業があり，SC は単年契約である．つ

医師による指示をめぐって SC として戸惑うこ

まり学校現場は期間限定的な児童生徒とのかかわとがいくつかある．例えば，①主治医から「カウりである．だからこそ「切れ目のない支援」が望ンセリングは余計に不安定になるからやめたほう

まれ，医療機関との連携が大切となる．

がいいんじゃない？」と言われ，クライエントがSC として児童生徒を医療機関につなぎ連携し困惑する場合がある．もちろん，内省や洞察を促たい理由は，①心の不調に身体疾患が関係していす心理療法においてはその適応を考える必要がある可能性を感じる，②自傷他害，統合失調症や摂るが，学校現場のカウンセリングは不定期でアド食障害などが疑われ薬物療法や入院といった医療バイス的，気持ちの整理と発散を目的としたもの行為を求めたい，③医療的な見立てや対応への助もある．②「うつ病と言われ 1 ヵ月の休養という言を仰ぎたい，④障害者手帳の取得や今後の就労診断書を持参する」場合もある．医療面での「休を考えた場合に診断を受けておきたい，⑤医療機養」を尊重しつつも，教育面での現実的な「単位関に通う児童生徒が，分裂機制が働き学校と医療取得」，ひいては「留年・退学」の問題も扱わなく機関で異なる姿をみせるため情報をすり合わせたてはならない．③いじめが疑われる不登校の場合

い，などであろうか．などで，医師は「登校しなくてよい」と判断する学校では，医療機関への紹介状を作成する際に，本人と保護者の同意が必要である．そして学かもしれないが，学校は「段階的な登校支援」を考えている場合もある．

校現場では，医療の「紹介状での連携の文化」に

学校と医療機関との連携では，本人や保護者のあまりなじみがない．そこで学校と医療の中間に了解を得たうえで実際に両者が顔を突き合わせて介在する SC が必要となるのだが，そのすべてを意見交換したり，情報提供書のやりとりなどをし非常勤 SC が行うことは時間的にも難しく，学校ていくことが望まれる．臨床心理士は，医療モデが主導で動いてもらうことになる．この点は SCル（治療）と心理臨床モデル（成長・発達）とのの常勤化によって解消できるかもしれない．

違いのなかでバランスを保ちながら仕事をしてい学校現場で働く公認心理師が医療機関と連携するが，例えば医師の指示に過度に依存的になれることの利点は，心理師は「医療機関の専門用語ば，公認心理師自体が主体的に悩み考える力が低が教員よりも理解できる」し「医療機関の人間よ下するおそれもあろう．

りも学校の実情，教員の考え方や指導法，学校内の集団力動を知っている」ため，医療機関の方針

3．学校における精神医学的知識の重要性を学校の方針に組み替えて理解できる点であろう

SC として勤務していると，統合失調症の前駆か．

期，発症初期が疑われる生徒に出会う．突然の欠席，成績の急低下，「誰かが噂をしている」と不穏

2．公認心理師法 ―医師の指示問題について―な姿がみられたり，不必要にマスクやヘッドホンをつけるなどが見立ての契機となる．妄想性障害公認心理師法概要の四．義務 3 には，「公認心理と疑われる保護者の事例にも出会う．その際に師は，業務を行うに当たっては，医師，教員そのSC は，何とか説得して医療機関につなげなけれ他の関係者との連携を保たねばならず，心理に関ばならない．一人職場である SC にとってこの見する支援を要する者に当該支援に係る主治医があ立て能力と社会資源を活用する力は必須であり，るときは，その指示を受けなければならない」と日頃から機会を作って近隣の医療機関や医師と顔特集

堀：学校における公認心理師と医療機関との連携見知りになりたいものである．
このように考えると，公認心理師の訓練として医学教育が必要になることは言うまでもない．著

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人を理解するのと同様に，集団を 1 つのパーソナリティ，防衛機制の視点から理解し，それを指摘する能力も求められよう．

者も単科精神科病院や大学病院精神科で多くの予診をとり，医師の診察時の陪席の経験が現在の学

お わ り に校臨床に役立っている．精神疾患の知識，生育歴

公認心理師は，医療，教育，福祉，産業，司法や家族歴を詳細に聴き取るなかでの見立て，病態を含む汎用性のある資格として誕生した．多領域水準の理解とそれに応じた各種心理療法の適応のにわたって，国民の心の健康の保持増進への寄与

判断，予約や面接頻度の決定，重症事例での枠やを目的とする公認心理師だからこそ，しばしば分治療構造の大切さなどを学ぶことができた．精神断しがちな領域間の懸け橋となる役割を期待した

科学校医の制度が広がることを期待する．

い．

4．学校組織の理解
学校は校長以下，管理職，各種職員で構成され，病院の院長，副院長，病棟医長，主治医といった組織と類似している．しかし，学校は医療機関のなお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
謝辞

今まで出会ったクライエントの方々，ともに働きお世話になっている医師，臨床心理士，教員などの先生方に，この場をお借りして深謝申し上げます．

ように医師，看護師，薬剤師，コメディカルス
タッフと国家資格に基づくヒエラルキーが明確に示されてはおらず，多職種連携の歴史も浅い．また，公立学校長は学校で生じる問題の責任は負う
ものの教職員の人事権はない，という特徴もある．
公認心理師は個人だけでなく，組織の集団力動を理解する視点も望まれる．それが他職種の専門家が学校に入る意義でもある．例えば校内会議においては，あるリーダーに依存したり，組織が分裂したり，外部のせいにしてまとまろうとしたり，会議への参加に抵抗を示す者が出たり，ペアができたりと，さまざまな集団力動が起こる．個文献1）本城秀次監修，河野荘子，永田雅子ほか編：心理臨床における多職種との連携と協働―つなぎ手としての心理士をめざして―．岩崎学術出版社，東京，p.99‒113，2015
2）厚生労働省：公認心理師法概要（http://www.
mhlw.go.jp/file/06‒Seisakujouhou‒12200000‒Shakaiengo
kyokushougaihokenfukushibu/0000116068.pdf）（参照2016‒11‒16）3）文部科学省：チームとしての学校の在り方と今後の改善方策について（答申）．中教審第 185 号，平成 27 年
12 月 21 日（http://www.mext.go.jp/b_menu/shingi/chukyo/chukyo0/toushin/1365657.htm）（参照 2018‒08‒11）

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Cooperation between Certified Public Psychologists and Medical Institutions at Schools

Eitaro HORI
Aichi Society of Certified Clinical Psychologists, Education Field Director
Kamiya Clinic
Haimoto Clinic
Nagara Psychotherapy Office

I reported three fundamental viewpoints about the cooperation between certified publicpsychologists and medical institutions at schools：1）the current status of the school counselor
project in Japan and Aichi prefecture；2）differences between school and psychology cultures；and 3）several complicated tasks performed by school counselors. Based on this background, I also discussed several unresolved issues for harmonious cooperation：1）the cooperative roles of certified public psychologists；2）issues with doctor’s instructions；3）the importance of psychiatric knowledge；and 4）understanding school organization. I emphasized theimportance of training for detailed observation and assessment, as well as of introspection
through supervision and case studies even after laws for certified public psychologists areenforced. Certified public psychologists who work at schools are required to：1）teach psychological assessment and planning；2）respect the school culture and work behind the scenes like“Kuroko”；and 3）hold different values from teachers even after adapting to the school environment. Certified public psychologists are expected to have a wide range of abilities andknowledge in both the medical and educational fields. Therefore, they are expected to play apivotal role in improving the relationships among people from different fields who have different goals and directions.
＜Author’s abstract＞＜Keywords：Certified Public Psychologist, school, medical institution, cooperation,school counselor＞