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渡辺：精神療法研修があたえてくれたこと845

精神科専門医に必要な精神療法の学び方精神療法研修があたえてくれたこと渡辺俊之

精神療法に関心が集まっていた 1980 年代に力動的精神療法の研修をうけた著者の体験と，同時期に研修を受けた現役精神科医 3 人（50 歳代 1 人と 60 歳代 2 人）と私との座談会の内容を踏まえ，構造化された精神科研修の意義を考察した．学生実習や研修における陪席での精神科医との出会いは，精神療法の理論やスキルだけでなく精神科医の後の人生にも影響をあたえる．その中核にあったのは「転移」と「内省」であることを，著者の経験を回顧しながら記載した．座談会
では構造化された精神療法研修のもつ 4 つの意義が明確になった．第一は構造論的認識である．
精神療法の場や治療関係を理解するための治療構造論（小此木啓吾）や教育構造論（岩崎徹也）
は精神療法のみならず，現在の病棟運営，病院管理，研修教育にも役立っていた．第二は「内省」である．陪席やスーパーヴィジョンにより，「私自身を考える」という内省的態度は現在でもわれわれに維持されていた．第三はチーム医療の意義である．若い頃に経験したチーム医療体験は看護師，精神保健福祉士，心理士らを同じ仲間として意識し，語り合う姿勢につながっていた．第四は「人としての精神科医」である．構造化された研修環境であるからこそ徒弟制度にのみ込まれることなく，われわれは「人としての精神科医」に自由に出会うことができた．それは精神療法を行うパーソナリティ上の準備（Wolberg, L. R.）である「感受性」「客観性」「柔軟性」「共感」を育むことに役立ったと理解している．
＜索引用語：治療構造論，精神療法教育構造論，構造化，スーパーヴィジョン，人としての精神科医＞

は じ め にれの心を遣って患者の心に何らかの変化をもたら

そもそも精神療法の技能とは何から構成されてす行為であり，教育研修とパーソナリティのブレいるのであろうか．30 年以上も臨床を続けている

ンドによって醸成される酒のようなものである．

のに，著者には明確化できない．対話を中心とし研修に必須な構成要素は精神科医同士の直接的なた治療はテキストや台本を読んで演じることとは交流であろう．それはスーパーヴィジョン，事例異なる．科学技術や情報共有が進歩して将来多く検討，陪席，食事，酒宴などの場であろう．の医療技術が機械や AI（人工知能）にとって代わ

本論は論文とは呼べない回顧録のような内容でられるに違いない．しかし対話が中心となる精神あるが，「構造化された教育研修」を受けた精神科療法は，いつになっても生き残るはずだ．人と人医として，「その体験から得た意義」を会員諸氏にとのアナログコミュニケーションには多くの要素伝えたいという願いから書いた．

が入り込み，言語を超えた無意識的交流によっても精神療法は構成されているからだ．精神療法をⅠ．1980 年代から現在学ぶための書籍を読んだだけでは，適切な精神療患者特性や医療のあり方はそれを包含する上位法は提供できないであろう．精神療法とはわれわ

システムの影響を受ける．非定型抗精神病薬も選著者所属：渡辺医院/高崎西口精神療法研修室

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30年間の変化EBM
ITとSNSの普及
電子カルテ
薬物療法の進歩など〈時代背景〉
バブル
ポストモダン
昭和終焉
冷戦終焉

1980年代〈時代背景〉
少子高齢化
ポピュリズムデジタル・ネイティブ
境界機能の変化〈メンタルヘルス〉〈メンタルヘルス〉

摂食障害，境界例
校内暴力など虐待・発達障害
うつ病，高齢化
ひきこもりなど

2010年代〈精神科診療〉（文化系？）〈精神科診療〉（理科系？）
図1980 年代から現在まで（システム論の観点から）

択的セロトニン再取り込み阻害薬（selective sero-

性にも診療特性にも変化を生むことになる（図）．

tonin reuptake inhibitor：SSRI）も登場していな
いアナログ全盛の 1980 年代，昭和は終焉し，ポスⅡ．1980 年代の東海大学医学部精神科学教室

トモダンという言葉が流行り，哲学書や思想書が著者は 1980 年代に大学時代を過ごした．バブル

売れるなど，精神療法には温かい時代であった．に向かっていた華やかな時代である．学生時代の精神分析学や精神病理学関連の書籍が沢山刊行さ私にはあまりよい思い出はない．高級車で都内で遊れ，『ユリイカ』や『現代思想』といった雑誌にはべる医学部学生には付き合えず，授業にはほとんど精神病理学や精神分析学の特集が組まれ，精神医出なかった．
「あいつは本当に医学部か」と言われ学には文化系的な香りが漂っていた．精神病理学たこともある．同級生との違いを著者は「劣等感」

では統合失調症・うつ病の精神病理や現存在などと名づけ文学部や工学部の学生と付き合い，音楽についての論議が盛んに行われ，精神分析学ではを聴いて本ばかり読んでいる陰湿な学生であった．

境界性パーソナリティ障害の病理と治療について6 年生になり入局先を決定しなければいけなくの論議が盛んに行われていた．1983 年に日本森田なった．著者は憧れていた岩崎徹也教授の部屋を療法学会と日本集団精神療法学会が，1984 年には訪ねた．「精神科に入りたいのです」と伝えると，日本家族研究・家族療法学会（現在の日本家族療先生は「そうか」とだけ言ってほとんど質問もし法学会）が設立されるなど，精神療法全盛の時代てくれなかった．「ああ，ここも駄目か」という気であったといえよう．

持ちで教授室を後にしたことを覚えている．とこ

1980 年代の精神科医の視点は患者の症状ではろが，先生は食堂の前で著者を見かけると手をあなく人や生活者としての患者，集団や家族に向いげて微笑んでくれるようになった．先生が食堂にていたと思う．ところが後の 30 年間に電子カルテ

くる時間を見計らい視界に入るように待っていたが普及，EBM（evidence based medicine）が尊こともある．大学病院に著者を知る教授などいな

重され，薬物療法が画期的に進歩すると，患者特かったので嬉しかった．

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渡辺：精神療法研修があたえてくれたこと
表1

1980 年代の東海大学精神科学教室

岩崎徹也教授山崎晃資助教授，白倉克之助教授
狩野力八郎講師，橋本雅雄講師，林雅次講師
4 つの研究会
月曜日 家族療法研究会 狩野力八郎
水曜日 水曜会（心身医学，リエゾン）白倉克之
木曜日 児童精神医学研究会 山崎晃資
金曜日 精神分析研究会 岩崎徹也
病棟847

約 50 床 力動的入院治療
指導医を中心としてチームに配属
助手 後期研修医 前期研修医という構造

表2

精神療法の研修内容

前期研修（2 年間）
外来見学
病棟チームに配属されて患者担当になる研究会への参加
後期研修（3 年間）
スーパーヴィジョン
→精神分析的精神療法と児童精神医学が必須
病棟で治療チームに配属
グループミーティング，家族面接，週 1 回の病棟チーム
カンファレンス
治療チーム：指導医 後期研修医 前期研修医研究会への参加，外来の担当

Ⅲ．精神療法教育構造論

現実に置かれている自分たちの精神療法教育の構

岩崎は精神療法研修に治療構造論を用いて精神造が如何なるものであるか，そしてそれにより，療法教育構造論として理論化している1〜3）．治療

どのような教育的関係（転移や主従関係）が生じ構造論 とは小此木啓吾が理論化した体系的な理ているかを，相互に認識することにその主な意義論であり，最初に治療構造と治療構造論の違いにがある」という点である1）．今日の精神療法研修ついて明確にしておく．

や教育を理解するうえで教育構造論は非常に有用

6）

治療構造とは，治療者と患者の交流を規定するである．

さまざまな要因と条件が構造化されたものをい東海大学精神科学教室の初代教授である牧田清う．つまり一般臨床における面接室の物理的構造

志は，力動精神医学と児童精神医学を大学教育に（椅子や机の位置や数）や治療契約（面接の回数，設立時から取り入れた祖である．こうした理念を時間，料金）などは治療構造である．一方，治療踏襲し岩崎と先輩諸氏達が 1980 年代に意図的に構造論とは，治療構造の視点から治療者と患者，構造化したのが東海大学の精神療法教育システム双方に生ずる諸現象の心理を理解する「治療構造である（表 1，2）．そこには先輩諸氏の意図を超論的認識論」と，その理解に基づいて特定の治療えた 1980 年代という力動的入院治療の構造化を構造をそれぞれの治療関係について意図的に設定推進する時代の影響もあったのかもしれない．まする治療の構造化およびその調整をめぐる「治療た研修を受けるわれわれの関心も患者の心的世界構造論的な技法論」からなる．に向いていた．しかし，優れた精神療法教育構造

治療構造論的認識論における重要なポイント

であっても，時代の流れによる変化を強いられては，治療構造の組み立て方（構造化）について 3

いく．社会の変化や医療経済の変化が病棟運営につに分類していることである．①治療者が意図的押し寄せ，精神科入院の短期化が迫られ，力動的に設定するもの，②治療者の意図を超えて与えら

入院治療は困難となり岩崎は定年退職し，狩野はれたもの，③治療経過中に自然に形成されるもの転出し，教育構造は変化した．と明確にしている．岩崎はこうした点も踏まえ，精神療法教育における構造論を述べている．岩崎Ⅳ．陪席という研修空間が強調しているのは「教育構造論は精神療法教育

精神療法教育において陪席は重要なトレーニンのあるべき姿を論じたり，先駆的に主張するものグ方法である．テキストや講義では学べない医師

ではなく，先ず教育者側も教育を受ける側共に，と患者の関係をライブで体験できる．患者への負精 神 経 誌（2020）122 巻 11 号

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担がかかることは否めないが，見学者にとっては否認と躁的防衛で生活していた著者は「母親」を医師や患者の息づかいや表情，会話の間のとり患者との間で話題にできなかったのである．その方，非意図的な態度などを学ぶための効果的な場

後に激しく落ち込んだことも覚えている．

所である．陪席の後も医師と研修医や学生とディあのとき，陪席の空間で何が起こったのか？

スカッションすることが精神療法への理解を深め

おそらく過剰適応している A さんと母親葛藤る．

を分裂排除していた自分との連合，本当の A さん

鮮烈な印象の陪席体験が私には 2 回ある．と狩野先生との連合という治療関係での分裂（ス

5 年生の学生実習で岩崎先生の外来を見学しプリット）が，陪席という空間で明確化されたのた．精神病になった母親を当時の著者と同じくらだと思う．逆転移とスプリットを見せつけられた

いの年齢の息子が連れてきた．あちこちの病院を外来面接は狩野先生の「意図した構造化」だった

転々として，藁にもすがる気持ちで大学病院にのか，「意図しない構造化」だったのか，いつかはやってきたのだ．先生は「お母さんのことで大変先生に聞こうと思っていた．しかし狩野力八郎先だが，それも君の成長に役立つはずだ」と優しく

生は 2015 年 4 月 11 日に他界された．

父親のように息子に語っていた．先生は本人だけでなく息子の「親思い」の心理状態まで理解してⅤ．30 年が経過して精神科医に残っていること助言したのである．母子家庭で育った著者は息子同じ研修を受けた 3 人の医師と一緒に座談会をに同一化し「早く卒業して医師にならねば」と思っ行った．当時の思い出，そして現在の診療に生きた．この陪席は，著者が病人の家族心理に関心がているスキルを自由に話してもらうのが目的であ向く契機となった体験であると同時に，先生へのる．

父親転移の萌芽でもあった．

A 医師は 60 歳代の児童精神科医（研修時代はもう 1 回は研修医時代である．

児童精神医学研究会所属），B 医師も 60 歳代で現結婚したばかりの著者は，精神科面接ができる

在は精神科病院副院長（研修時代は精神分析研究ようになり少々躁的で浮かれていた．狩野力八郎会所属），C 医師は 50 歳代で精神科病院医局長（研先生が外来で担当していた女性患者 A さんの入修医時代は水曜会所属），そして著者という 4 人で院担当になった．結婚後にうつ病になったのであある．同じ精神療法教育研修を受けたが，今ではる．病棟の面接では音楽の話題で話すことが多専門領域の異なる精神科医である．

く，明るく振る舞い「どこが悪いのだろう」といっ座談会で語られた内容の多くは先輩諸氏の人とた印象すらあった．ある日「ワタナベも来るか」なりの部分であった．公表できないこともあり，と先生が声をかけてきた．外来の精神療法室で Aかなりの部分を割愛するが，例えば「チェーンスさんの面接が始まった．彼女の表情は著者には見モーカーの某先生の部屋のスーパーヴィジョンでせないものに変わっていく．
「お母さんのことを，喘息発作が出そうになった」とか，「某先生は患者かわいそうに思うんだね」と，先生は病気の母親を間違えて面接をしていて＜先生，その人は私に向けた罪悪感と夫への罪悪感（何もできない自じゃないんです＞と言われたが，治療関係は維持分）で二重に縛られている葛藤を引き出したのでされていた」とか，「某先生は必ず陪席の後に一番ある．A さんは声をあげて泣いた．その夜，著者高い昼飯をおごってくれた」とか，「某先生は自分は猛烈につらくなった．忘れていた感情が呼び起が読んだ『週間つりニュース』を研修医にあげて，こされたからだ．故郷に一人で暮らす母への思いその人を医局に釣り上げた」とか「あんたは顔がが一気に立ち上がり，ただただ酒を飲んだのを覚

丸いから児童精神科医になれと言われた（某先生えている．この陪席で「逆転移」を体験として理から著者に）」とか…，人としての部分ばかりが懐解した．故郷で一人暮らしする母を心から消し，かしく語られたのである．そのことにも大きな意特集

渡辺：精神療法研修があたえてくれたこと

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味があるのだが，技法的な部分で 30 年経っても 4の中で研修医は自身の内面にある目的や葛藤を探人に共通して残っていたことは以下の 3 点であっすことだ」と述べ，構造化した研修システムの必た．第一に，構造と自分自身を考えるようになっ要性を強く主張している．

たこと，第二に看護記録は極めて重要な情報であると思っていること，第三に医師も他のスタッフ

2．内省も同じ水準，同じ仲間というイメージが役立って著者が研鑽を積んだ教室では，スーパーヴィいるということである．座談会の内容と著者の体ジョンが構造化され義務づけられており，精神分験をもとに，構造化された精神療法教育の意義を

析的精神療法と児童青年精神医学の事例をもつこ考察する．とが必須であった．力動精神医学は自身に湧き上がる感情についての「内省力」を残してくれていⅥ．考察る．あの時代，研修仲間からは「私はあの患者に―研修において現在でも必要なこと―会うと凹む」とか，「私はあの患者を好きになれな

1．構造論的認識い」とか，「私は完全に怖い親父になってるんだよ

岩崎によれば教育構造論は，教育構造のあるべね」といった発言をよく聞いた．しかし当時，他き姿を理想論的に追求するものでなく，構造論的の病院で他大学から来た先生方と話しているとな認識をすることに主な意義があることを強調し「症状」や「薬物療法」についての話が多いことにている．教育研修で習得した構造論的認識は，そ気づかされた．考える対象に「私」が入ってこなの後何年経っても 4 人の精神科医には残っていいのである．

た．それらは，①治療を構造化するという認識，現在でも，若い精神科医と話すと「患者の症状②すでに存在する勤務先構造の認識，③働く場所と治療」についての話が多く「私」という主語での構造が時代で変化していくことへの認識，④変の語りが少ない気がする．おそらく患者の症状だ化する構造を許容するのか，抑制させるのか促進

けが対象化され，自分に湧き上がる感情や連想，させるのかといった認識が，精神療法のみならず自分と患者との関係についての考えが乏しいので病院運営や病棟運営などにおいても必須であるこはないかと思うことがある．「私」の体験や「私」とを確認した．の感情について語り合えるのが精神医学であり，岩崎は研修構造がないのも構造だと述べる．わ

それこそが，症状処置や疾患予防がメインであるが国では「見習う」という言葉に示されるように，他科医師と違うところである．「私」に生じる思考

何事によらず先輩のすることを見て習うのが重んや感情に気づくための内省を学べば，研鑽していじられてきた．しかし岩崎はそれに対して批判的く自我が育ち，それは臨床態度として何年も残っ見解をとっていない．構造化された精神療法教育ていく．

も見習い的な教育も，どちらも精神療法研修には必要だと述べて，自分のおかれている教育構造を3．チーム医療構造論的に認識すること強調している．著者は陪

当時の精神科病棟では力動的入院治療が行われ席こそが「見習い的」教育の 1 つだと考えている．ていた．指導医を中心とした治療チームに研修医

狩野ら4）は「徒弟制度的な日本の医療現場ではは配属され入院患者を受けもつ．患者の半分くら

研修医は一つの学派やリーダーに過剰に同一化

いは境界性パーソナリティ障害であった．こうしし，その結果，他の学派に対して排他的になったた患者特性もチーム医療という構造の維持に影響り葛藤を引き起こす．過剰な同一化は他の学派にしたのだと思う．患者の攻撃性や as if 的な性格に入ることが踏み絵のように体験される，そのためよってチームワークが乱れやすく，毎週 1 回の看には構造化された研修システムが必要であり，そ護スタッフとの病棟ミーティングがチームワーク

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維持には欠かせなかった．それに加えて研修医は

お わ り に週に 2〜3 回，1 時間くらいの精神療法を患者に行2019 年 4 月，シンポジウム準備のために岩崎徹い，指導医と研修医の話し合いをもっていた．入也先生のご自宅を訪ねた．先生は奥様の介護をし院患者に対しては，家族面接やグループミーティながら二人で生活していた．そこでも，人としてングも行われていた．患者と治療チームは家族のの精神科医，岩崎徹也に出会うことになる．奥様ような関係になり，そこには転移や逆転移が生に「今日はたくさん食べたね」とか「お茶を飲むじ，それをまたミーティングで話し合ったりしたかね」と話をする姿がそこにあった．優しい人柄のである．著者の指導医は病棟に朝一番に行くは変わっていない．先生とウィスキーを飲んでいと，著者が記載した内容はほとんど見ないで，るうちに，私はすっかりよい気分になり，ずっと真っ先に看護記録を読んでいた．
「俺のカルテよ前から先生に聞きたかったことを聞いてみた．

り看護記録かよ」と当時は思ったが，夜の行動が私の母が卒業式の謝恩会に叔父と一緒にやって詳細に記録してある看護記録が重要であるのは今きたときの出来事．群馬の田舎から，自分で縫っなら当然理解できる．医師も看護師も同じチームた服を着てやってきた足の悪い母が見窄らしく見の一員であり，それぞれが主体性をもって行動でえて，私は遠く離れた場所にいた．しかし母のこきていたのだと思う．また，こうしたチーム医療とが気になって遠目にチラチラと見ていた．母はを包含していた主任教授や病棟管理者の支えも大椅子がなくてウロウロしている．そのとき，岩崎きかった．互いの主体性を尊重し情報共有を大切

先生は，座る場所を探していた母に椅子を差し出にするというチーム医療の基本はわれわれに根づしてくれたのだ．あのときの真意が私は 30 年以上いていたのである．

気になっていた．私はこのエピソードを同窓会誌などには書いたが，あのときの岩崎先生の気持ちを知りたかった．

4．人としての精神科医座談会では人としての精神科医の思い出が多く「謝恩会で先生は私の母親と知っていて椅子を語られた．精神療法教育構造という枠組みがある差し出してくれたのですか」と問うと，「いや，違からこそ，それ以外の部分では先輩諸氏のパーソうんだよ．知らなかった．ただ，あんなふうに田ナリティが際だって研修医に体験されたのかもし舎から出てきた，子ども思いのお母さんがいるのれない．先輩諸氏の人としての部分に接することかなあと思ってね」と語って微笑んだ．「そうでしは精神療法研修では重要な体験になる．西園 はたか」と先生に勧められたスコッチを飲み私は涙『治療者論』のなかで Wolberg, L. R. の精神療法をを拭った．

5）行うための準備として，①教育的準備，②パーソ最後に若い精神科医達に贈りたい言葉がある．

ナリティ上の準備，③実践上の準備（スーパーヴィジョン）の 3 つを紹介している．Wolberg は，パーソナリティ上の準備において「感受性」「客観―弟子は，師を見てはいけない．師が見ているものを見なければならない ―性」「柔軟性」「共感」の 4 つを最初に挙げている．
こうした精神科医としてのパーソナリティ特性は構造化されていない研修部分である先輩医師との日々の語りやかかわりによっても内在化されていく部分だと思っている．若い時代の先輩諸氏への陪席体験や，医局での体験は研修医に「人」という大切な要素を残してくれた．

（技芸の伝承より）
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1）岩崎徹也：精神療法教育における構造論．治療構造論（岩崎徹也編）．岩崎学術出版社，東京，1990
2）岩崎徹也：精神療法の訓練―若手精神科医養成の特集

渡辺：精神療法研修があたえてくれたこと場において―．精神療法，26（2）；20 24，2000

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1986
5）西園昌久：治療者論．精神療法，3（2）；112 120，

3）岩崎徹也：東海大学精神科教室における精神療法
卒後教育―とくに精神分析的なスーパービジョンの現状と問題点について―．精神分析研究，23（4）；152 156，1979
4）狩野力八郎，服部陽児，河野正明ほか：家族療法
研修と精神科卒後研修教育．家族療法研究，3（1）；28 35，

19776）小此木啓吾：治療構造論序説．治療構造論（岩崎徹也編）．岩崎学術出版社，東京，1990

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What Psychotherapy Training Gave UsToshiyuki WATANABE

The significance of structured psychiatric training was discussed based on the authorʼs
experience of training in dynamic psychotherapy in the 1980s, when there was a growinginterest in psychotherapy, and a roundtable discussion with three current psychiatrists（one intheir 50s and two in their 60s）who were trained at the same time.
Encounters with psychiatrists in student practice and residency training are important not
only for learning psychotherapy theories and skills, but also because they affect the later life of
the young psychiatrist. In those days, the core of the authorʼs training was transference andintrospection .
Four implications of structured psychotherapy training were clarified in the roundtablediscussion. The first was structural recognition . The therapeutic structure theory（KeigoOkonogi）and educational structure theory（Tetsuya Iwasaki）for understanding the place ofpsychotherapy and therapeutic relationship were useful not only in psychotherapy, but also incurrent ward management, hospital administration, and training and education. The second
was introspection . The introspective attitude of thinking about myself is maintained today
through attending psychotherapy and supervision. The third was the significance of team
medicine . The team medical experience as a young physiatrist makes one aware of thenurses, social workers, and psychologists as peers, and makes one feel that they are in thesame boat. This was connected to the attitude of talking to each other. The fourth was

psy-chiatrists as humans . Due to the structured training environment, we were not limited to an
apprenticeship system. We were able to encounter
sonality, such as

psychiatrists as humans

sensitivity , objectivity , flexibility , andfreely. The per-empathy , is prepared throughpsychotherapy（Wolberg, L. R.）.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：therapeutic structure, educational structure of psychotherapy, structuring,supervision, psychiatrists as humans＞