精 神 経 誌（2018）120 巻 9 号

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特集

精神医学の哲学（Philosophy of Psychiatry）―新しい潮流―

精神科臨床におけるニューロエンハンスメント
榊原英輔

病気の治療のために開発された医科学的な介入手段を能力向上のために用いることは「エンハンスメント」と呼ばれている．なかでも，向精神薬を用いて精神機能の向上をめざすニューロエ
ンハンスメントは，倫理学において活発に議論されてきた．そのなかでは，ニューロエンハンス
メントに対し，治療の文脈でも議論される安全性/有効性に対する疑念のほかに，周囲からの圧力で服薬を強要されてしまう危険性，貧富の格差が一層固定化してしまうのではないかという不公平性，現状の社会の恣意的な価値観を強化してしまうのではないかという共謀の危険性が指摘されている．精神科を受診する人のすべてが精神疾患であるわけではないが，精神疾患と正常な苦悩の境界は曖昧である．加えて現代では，軽度の抑うつや不安，成人期に診断される発達障害など，その境界線上に位置する人々が多く受診するようになった．このような境界線上のケースにおいては，病気と健康，治療とエンハンスメントを事実判断として区別することは不可能であり，「精神医療のなかでこの人とかかわるべきか」「向精神薬はこの人に役立つか」という価値判断に基づいて意思決定を行う必要がある．それゆえ，ニューロエンハンスメントに関して提起された問題点は，「病気の治療」という枠組みのなかでなされる向精神薬の使用の是非にもそのままあてはまる．本論では強要と共謀の問題がかかわる架空のケースを提示し，向精神薬使用の是非に関して，「歩み寄りモデル」という精神医療のあり方を提案した．歩み寄りモデルに基づく医療は，生物医学モデルに基づく医療とは対照的に，正常と病理の区別に執着せず，個人と社会の間のコンフリクトの解消を目標とする．そして，向精神薬がこの目標に役立つと考えられるなら，その使用を検討してもよいと主張するが，それと同時に社会の側にも個人への歩み寄りを求めることで，医療化によって生じる副作用とバランスをとることを重視する．
＜索引用語：医療倫理，エンハンスメント，向精神薬，薬物療法＞

は じ め には妥当なのか」という判断を迫られることが多い．

著者は精神科医になりたての頃は入院患者の治そのため，このような判断を行う際に，どのよう療に携わることが中心であったが，数年前より市な点を考慮するべきなのかという臨床疑問が生じ中の精神科クリニックで外来診療を行うことにてきた．このうち，精神医療が関与すべきか否かなった．クリニックにはさまざまな人が，さまざを判断する際に，何を考慮するべきなのかについまな理由で受診する．教科書的なうつ病や統合失ては，すでに別のところで論じた23）．そこで本論調症の人もいるが，大半は軽症の不安や抑うつがでは，向精神薬の使用を判断する際に考慮すべき主訴であり，成人になってから発達障害の診断をことについて考えていきたい．

希望して受診してくる人も少なくない．
このような環境では，「この人は精神医療が関与すべき人なのか」「この人に向精神薬を使うの
著者所属：東京大学医学部附属病院精神神経科

著者が悩ましいと感じていたのは，次の A 氏のような事例である．なお，以下の記述は架空のものである．

特集

榊原：精神科臨床におけるニューロエンハンスメント

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A 氏は 40 歳の会社員であり，彼の上司とと用であろう．ほかにも，成長ホルモン製剤を，内もに精神科のクリニックを受診した．彼は長ら分泌疾患を伴わない特発性低身長の子どもに投与

く B 社に勤め，就職直後より遅刻や忘れ物が多し，身長を伸ばすことの是非が問われている．加い社員だったが，精神科の受診歴もなく，大学えて，美容形成手術もエンハンスメントに含めらを卒業してから休むことなく勤め上げてきた．

れることが多い．なかでも，ニューロエンハンス

しかし会社は，年齢に見合った仕事をこなすこメント（neuro enhancement：NE）とは，精神とができず，何歳になっても一人前に仕事を任神経領域におけるエンハンスメントであり，向精せられない彼を徐々に持て余すようになってい神薬を用いた精神機能の向上の是非を中心に，活た．A 氏が精神科を受診したのは，発達障害に発な議論が交わされている5,8,9）．

ついての情報をメディアで小耳にはさんだ上司

NE に用いられる向精神薬の例を挙げてみよが，A 氏が ADHD を患っており，薬物療法にう．例えば，注意欠如・多動性障害（attention

よって問題が解決するのではないかと考え，彼deficit/hyperactivity disorder：ADHD）などの治に精神科を受診するよう強く促したからであっ療薬であるメチルフェニデートは，健常者の記憶た．A 氏は「このままでは会社にいられない」

力を向上させることがわかっている21）．また，ナと上司から仄めかされており，上司の仕打ちにルコレプシーの治療に用いられるモダフィニル憤然としていたが，同時に，ひどく困惑していは，睡眠剝奪状態の健常者の眠気を改善し実行機た．

能を向上させ，米国空軍ではすでに，長時間の任務に就く航空機のパイロットが使用している21）．

向精神薬の使用に関しては，「精神疾患の診断米国の精神科医 Kramer, P. D. は，選択的セロトに基づき，有効性が害のリスクを上回れば，患者ニン再取り込み阻害薬（selective serotonin reup-の同意のうえで用いる」という考え方が一般的でtake inhibitor：SSRI）が，うつ病や不安障害の治あろう．しかし，この考え方は当初の疑問に対す療に有効であるだけでなく，敏感で回避的なパーる答えとするには不十分である．なぜなら，向精ソナリティ傾向をもつ人々を，より社交的で自己神薬の使用の判断に迷うケースは，そもそも病気主張的に変えるのに役立つと著書で発表し，センか否かの判断が難しいケースであり，また A 氏のセーションを巻き起こした14）．その後の系統的レようなケースでは，向精神薬の使用に際して薬理ビューにおいても，健常者が SSRI を内服すると，作用や本人の同意の有無以外にも考慮すべきこと

服用日数に比例して気分が向上することが示唆さがあるように思われるからである．そこで私は，れている22）．

疑問に答えるためのヒントを，エンハンスメント

医科学的手段を用いることは，病気の治療とい（enhancement）を目的とした向精神薬使用の是う目的のためならば疑問は生じない．また，能力非に関する倫理学の議論に求めることにした．次向上をめざすことは，用いる手段が一般的なトの二節では倫理学における議論を紹介し，そのうレーニングや食品の摂取という「伝統的」方法でえで最初の臨床疑問に取り組んでいきたい．

ある限りでは，問題視されない．ところが，能力を向上させるために医科学的手段を用いることにⅠ．ニューロエンハンスメントとは何か

対しては，漠然とした抵抗感が生じるのではない

エンハンスメントとは，医科学的な介入手段だろうか．倫理学が取り組んでいるのは，このよを，健康の維持や病気の治療という目的を超えうな直感が働く理由を言語化し，NE を含むエンて，人間の形態や機能を向上させるために用いるハンスメントの是非を論じることである．

ことを指す ．身体的なエンハンスメントの典型

その是非をめぐる議論をよそに，NE は現実に

例は，筋力増強のための蛋白同化ステロイドの使広がりつつある．例えば，Nature 誌上で行われた

11）

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読者アンケートでは，回答を寄せた 1,400 名のうから NE の使用を強く要求される可能性がある．

ち，およそ 20％が NE のために向精神薬を使用し強要は，プロスポーツの世界ではすでに現実とたことがあると回答した ．使用者の 62％はメチなっている12）．

17）

ルフェニデート，44％はモダフィニルを使用したと答えている．また，米国において大学生約 1 万

3．不公平性（unfairness）

人に対して行ったアンケート調査では，6.9％の学NE は，治療目的の向精神薬の使用と異なり保生が治療外の目的で治療用の精神刺激薬を使用し険適用とならない．このため，NE が自由に行え

18）た経験があると答えた ．日本においても，メチるようになると，高額な NE に手が届くのは富裕

ルフェニデートの不適切処方で医師が逮捕された層のみとなり，富裕層と貧困層の能力差が開き，事件は記憶に新しい ．

貧富の格差を一層固定化させてしまうかもしれな

2）い．
Ⅱ．NE に対する倫理的懸念
4．共謀（complicity）

個人の自己決定権を尊重するリベラリズムに基何をもって人間の能力が高められたとされるかづくならば，NE を行うか否かは各自の自主性にこれに対しは，しばしばその時代とその地域の人々の価値観て，NE の使用を制限するべきだとする主張も多を反映した相対的なものである．恣意的で時に不い．そのような主張の背後にあるのは，以下のよ

正な価値観が社会に広がっているとき，NE はそうな倫理的懸念であるれを強化してしまうかもしれない．このような懸委ねられるべきではないだろうか？

．

7,8,19）

念が最もあてはまるのは，美容形成手術である．
1．安全性/有効性

例えば，黒人差別の残る地域で黒い皮膚を白くす

健常者の能力向上目的の向精神薬の使用が正当る処置を行うことは，「白い肌は黒い肌よりも価化されるためには，病気の治療のために用いられ値が高い」という人種差別的な価値観を強化する

る場合以上に，薬の安全性と有効性が確立されてことになってしまうように思われる16）．同様に，いなければならない．なぜなら，健常者には，薬外向性や積極性を重視する米国において，性格をを服用すべき切迫した理由がないからである．と社交的で自己主張的にするために SSRI を使用す

ころが，健常者に対する向精神薬使用の安全性にることは，米国の価値観を強化することにつなが関する報告は，治験の結果など短期間の服用に関るだろう．しかし，奥ゆかしさや遠慮深さを尊ぶするものに限られている．有効性に関しても，治日本的な文化が存在することからも明らかなよう療効果の研究と比べて報告は圧倒的に少ない．こに，米国の価値観は決して普遍的なものではない

れは NE の臨床研究は予算がつきにくく，研究倫のである．

理的にも正当化されにくいことが関係している ．
4）

これらの懸念に対しては，すでに再反論があ
2．強要（coercion）

る

強要とは，周囲の人間からの直接的・間接的なは NE を一律に禁止するべき理由としては不十分

圧力により，NE を行わざるを得ない状況に追いである．というのも，われわれは，危険性がある込まれることを指す．NE の使用が個人の自由にとわかっていることや，有効性が不明なことを，委ねられていたとしても，NE を行うことが一度自分の意思で行う限りある程度許容しているから許容されると，NE を使用しない人は社会のなかである．例えば肺癌のリスクを高めることがわで不利な立場に立たされるため，使用せざるを得

かっていても，成人では喫煙は個人の自由に委ねなくなるかもしれない．組織に属する人は，同僚られている．NE に近い例としては，成人には「治．第一に，安全性/有効性に関する情報不足

7,8,19）

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験の被験者になる自由」があることが挙げられる

健常者において，もともと作業記憶が高い人ではだろう ．

機能を低下させ，もともと機能が低い人では機能

4）

第二に，強要に関しては，NE が他者と競争すを向上させたという報告がある13）．これが一般化

るうえでの相対的利益しかもたらさない場合と，できるとすると，NE は先天的な能力差を縮小さ他者との比較にかかわらず本人に絶対的な利益をせ，より平等な社会を実現するための一助となるもたらす場合に分けて論じたほうがよいだろう．

かもしれないのである．

前者の例は，身長を伸ばすために成長ホルモンを最後に，共謀に関しては，美容形成の場合と比使用する場合である．現代社会では，高身長のメべ，NE の場合はそれほど顕著な問題ではないか

リットは，専ら他者より相対的に背が高いというもしれない．というのも，記憶力や集中力の高さ，ことに由来する．したがって，皆が成長ホルモン長時間活動できる能力，精神的な安定性や社交性を使うようになると，結局誰も得をせず，経済的などは，ある程度まではあらゆる社会で望ましいコストと副作用の害のみが残るという自滅的とされる特性だからである．とはいえ NE におい（self defeating）な結果が生じるのである ．これても，共謀の懸念は，個人の資質や性格のばらつに対し，メチルフェニデートが記憶力を高めるのきに対する社会の不寛容を強化してしまうというだとすると，他者との競争で有利になるという点形で現実のものとなりうる．

7）を除いたとしても，個人の幸福追求に役立つかも

上記の議論から浮かび上がってきたのは，NEしれない．NE が相対的利益しかもたらさない場

に対するさまざまな倫理的懸念はあるにしても，合は，自滅的な「軍拡競争」を阻止するために，NE を一括して禁止すべきとまではいえず，個別一切の使用を禁止するべきかもしれない．一方のケースごとにその是非を検討していく必要があで，NE に絶対的利益がある場合は，仮に強要がるということである．

生じたとしても容認すべしという意見がありうる．現代ではほとんどの人が携帯電話やスマートⅢ．精神科臨床と NEフォンをもち，連絡が容易となったが，一部の人精神科を受診する多くの人は，程度の差はあれは，他者から強く促されて所持するに至ったので何らかの悩みや苦しみを抱えている．これらの悩はないだろうか．便利な社会がもたらされたのみや苦しみのすべてが病気であるわけではない．

は，強要のおかげかもしれないのである．

一方で，悩みや苦しみを抱えた人が病気といえる

第三に，NE を許容することで貧富の格差が固かどうかの境界は曖昧である．正常と病理の間に定化されてしまうという不公平性を論拠とする批

明確な境界線が存在しないということは，害を軽判に対しては，そもそも資本主義社会とはそうい減するための向精神薬の使用が治療なのか NE なう社会なのだ，と開きなおることも可能かもしれのかに関しても，明確な境界線が存在しないことない．NE に限らず，高性能な道具に手が届く富を意味する10）．だが，精神医療の実践においては，

裕層は，手が届かない貧困層よりも 1 人あたりの悩みを抱えた人を前にして，医療の対象として引生産性を上げることができる．そうだとすれば，き受ける/引き受けない，薬を処方する/しない，NE だけを否定するのは的外れではないだろうという二分法的な判断を行っていかなければならか．この意見が貧困層に対して過酷であると考えない．このようなとき精神科医は，「この人を医療るなら，NE が貧困層にも行きわたるように，国の対象とすることは適切か？」「向精神薬を導入が補助金を出してもよいかもしれない．現在，一することはこの人の利益になるか？」という価値

部の予防接種は国から助成が出るが，予防接種判断に基づいて意思決定を行っているのだと著者

は，免疫機能のエンハンスメントと解釈することは考える．「病気である」「治療である」という判もできるだろう ．さらに，ドパミン作動薬は，断は，形式上は事実判断である．だがこの事実判

4）

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断は，少なくとも正常と病理の境界領域においてではない」と明記されている3）．A 氏を ADHD とは，先立つ価値判断に基づいて決定されるというして治療することは，旧ソ連における精神医学の点で，隠れた規範的性質（cryptonormative）を有濫用に似たところがないだろうか？

するのである ．
24）

しかし，A 氏の事例は単なる個人と社会の間の治療と NE を明確に線引きできないのだとする

コンフリクトではない．彼が一貫して遅刻や忘れと，NE の是非をめぐって検討されてきた倫理的物が多く，安心して仕事を任せられない人間であ懸念は，精神疾患の治療という文脈で行われる向ることは，少なくとも部分的には彼自身の認知特精神薬使用においても，そのままあてはまること性に由来するからである．さらに，精神医療が Aになる．すなわち，医療のなかでこれまでも考慮氏への関与を単に控えるだけでは，個人と社会のされてきた安全性と有効性だけでなく，強要や不間のコンフリクトが解決しないまま，苦悩する個公平性や共謀という観点にも気を配りながら判断人が放置されることになってしまう．

を行っていかなければならないということである．

必要とされているのは，問題の医療化だけに終最初に提示した A 氏の事例に立ち戻って考え始しないような精神医療のモデルである．精神医てみよう．本人ではなく周囲の人間が発達障害の療の生物医学モデルにおいては，個人と社会の間診断を求めて精神科を受診するのは，小児精神科にコンフリクトが生じた場合に，専ら個人のなかの領域では普通のことであるが，近年では，成人に問題の原因を措定し，個人の側に，社会が課すにおいても，周囲の人間が発達障害を疑い，本人要求や規範に従うことを求めがちである．これにを精神科に受診させるケースを経験することがあ

対し，かつての反精神医学では，個人の側には一る．このようなケースは，成人期に診断される発次的な機能不全はなく，専ら社会が個人を疎外し達障害が境界不明瞭な概念であることに加え，受たことが精神疾患と呼ばれる問題の根本原因であ診機転の背後に複数の人の思惑が絡むため，対応り，社会を改革すれば「精神疾患」と名づけられに悩むことが多い．A 氏の事例は，明白な強要のた問題は消失すると主張された6）．これに対し，ケースである．さらに，このケースは，個人の能著者は，個人と社会の双方にコンフリクトの要因力や特性と社会や周囲の期待に齟齬が生じた場合があると考え，双方が互いに歩み寄ることでコンに，齟齬の原因を一方的に個人に求め，その解決フリクトの解消をめざす「歩み寄りモデル」を提を精神医療に期待する行為にみえる．A 氏に向精唱したい．

神薬を処方することは，問題のある価値規範（例発達障害の診断や，薬物療法の導入は，現在生えば A 氏の会社の社風など）に精神医療が共謀すじている問題を生物学的な問題として理解しようることになってしまうのではないだろうか？とする傾向を強化する，という薬理学的な副作用

旧ソ連では，体制に反対する思想をもつ者が統とは別の「副作用」が伴う．それゆえ，患者が直合失調症と診断され，精神病院に強制入院させら面する問題を，当人の生物学的な特性のみに由来れ，非人道的な「治療」を受けたという歴史があすると考えるのが適切でないときには，意識的にる ．これは政治犯という社会的問題を医療化し，心理社会的な焦点づけを行い，この副作用を緩和精神疾患という個人の問題に偽装するという仕方するようにバランスをとる必要があると著者は考で，精神医学が政治体制維持のために濫用された

える．A 氏に ADHD の診断を下し薬物療法を行

1）事 件 で あ る．DSM 5 精 神 疾 患 の 診 断・ 統 計 マ

うのであれば，最近になって A 氏が事例化した背ニュアルの序文には，「社会的に逸脱した行動景に何が存在するのかを探り，周囲の人間や会社（例：政治的，宗教的，性的に）や，主として個人の制度に対しても，齟齬の緩和のために変化を求と社会との間の葛藤も，上記のようにその逸脱やめていくことが同時に必要であろう．

葛藤が個人の機能障害の結果でなければ精神疾患

生物医学モデルに基づく医療では，あらかじめ

特集

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定められた正常性の水準まで患者の状態を改善さ会」という 3 つの視点のなかで，「生物」と「社せることが治療の目標である．これに対し，歩み会」の対比に関連したものであるのに対し，真正寄りモデルに基づく医療は，本人と周囲の社会のさの問題は「生物」と「心理」の観点の対比と関間に生じているコンフリクトを解消することを医係が深いと著者は考えており，別の所で論じてい療的関与の目標と位置づける．歩み寄りモデルきたいと考えている．

は，病気と健康，治療と NE の区別を前提とせず，第二の限界は，NE に特有とされる倫理的問題コンフリクトの解消に役立つならば向精神薬の使を検討できなかったことである．本論で扱った 4用を検討し，同時に周囲の人間にもどう歩み寄っつの倫理的な問題は，エンハンスメント全般にあてもらえるかを考えていく．無論，歩み寄りモデてはまる．しかし，精神機能は人間存在の根幹でルにおいても，向精神薬の使用には限度がある．

あり，そこに医科学的介入を行う NE には，身体純粋に精神機能を高めたいとか，競争で優位に立機能への介入にはない特別な問題があると論じる

ちたいという目的での向精神薬の使用は，コンフ者は少なくない12,15）．NE の特異性が，精神医療とリクトの解消という目的に合致しないため，少などのように関係しているかについては，今後の検くとも保険診療の枠組みでは明確に否定すべきで討課題としていきたい．

あろう．

本研究は，上廣倫理財団の研究助成（研究題目「精神科におけるエンハンスメントの倫理：臨床実践の観点から」）

お わ り に本論では，NE をめぐる倫理学での議論を振り返り，安全性/有効性，強要，不公平性，共謀といを受けたものである．
なお，本論文に関連して開示すべき利益相反はない．

う 4 つの論点について概観した．臨床現場では，「治療」なのか「NE」なのかがあいまいなまま向精神薬の使用の是非を判断しなければならないことがあり，その際には，NE に関して提起されてきた倫理的問題点を精神医療のなかでも考慮することが重要である．なかでも，向精神薬の使用が一度「病気の治療」と位置づけられると，向精神薬の使用をめぐる本人と周囲の価値観の違いや利害の衝突を見落としやすくなるため，強要と共謀という観点は特に意識する必要がある．NE に用いる向精神薬が近い将来に市販されるとは考えにくいため，当面の間，医師は向精神薬使用のゲートキーパーであり続けるだろう9）．つまり，薬物規制をめぐる政策論を別にすれば，NE に関する倫理学的考察の成果が最も生きてくるのは，精神医療の現場なのである．
最後に，本論の限界を確認しておきたい．第一の限界は，NE に関する懸念としてよく提起される，真正さ（authenticity）にかかわる問題を本論では扱えなかったことである．歩み寄りモ

12,19,20）デルという医療のあり方が「生物」
「心理」
「社文献

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特集榊原：精神科臨床におけるニューロエンハンスメント

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Issues Regarding the Use of Neuroenhancement in Psychiatric Practice

Eisuke SAKAKIBARA

Applying biomedical technologies that are initially developed for treating illness to theimprovement of human capacities is called enhancement. Enhancement that aims to improve
human mental capacities using psychotropic drugs is termed neuroenhancement. Neuroenhancement is a hotly discussed topic in ethics. In this discussion, four concerns have been
expressed with regard to the unlimited use of neuroenhancement：safety/efficacy, coercion,unfairness, and complicity. Psychiatrists are familiar with the safety/efficacy concern because
this has been well considered in the use of usual pharmacological treatments. In contrast, theother three concerns seem to be specific to neuroenhancement. The concern regarding coercion considers whether individuals would unwillingly take this type of medication in response
to demand from people surrounding them. As for the concern of unfairness, whether the possibility of unequal distribution of neuroenhancing drugs would result in further fixation of social
inequality is considered. Finally, the concern regarding complicity refers to the fact that neuroenhancement might unexpectedly strengthen arbitrary and sometimes unjust social values
and norms. Although not all people who attend a psychiatric clinic have a psychiatric illness,the distinction between pathology and normality is often vague. These days, more and more
people with mild forms of depression or anxiety and with concerns regarding possible neurodevelopmental disorders overlooked during childhood are visiting psychiatrists. In such cases, it issometimes impossible to discriminate pathology from normality, and accordingly, treatment
from enhancement. In these cases, clinical decision making relies on value judgements, such aswhether this person should be treated within the context of psychiatry, or whether psychotropic medication is beneficial for this person. Therefore, the issues raised regarding neuroenhancement are also relevant for pharmacotherapy in psychiatric practice, as far as borderline
cases are concerned. In this paper, a case vignette for which the concern about coercion andcomplicity is relevant will be illustrated. A compromise model of psychiatry will then be proposed. Unlike the biomedical model of psychiatry, this model does not presuppose the discrimination of pathology from normality and instead aims to settle the conflict between the individual and the society. The compromise model allows the use of psychotropic drugs as long as it isuseful for the aim. Meanwhile, this model also tries to counterbalance the side effect ofmedicalization by requiring some degree of societal accommodation for the individual.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：medical ethics, enhancement, psychotropic drugs, pharmacotherapy＞