第１８号の２様式（第３条の７、第３条の１０関係） （Ａ４）

構 造 計 算 適 合 性 判 定 申 請 書（第一面）

建築基準法第６条の３第１項（同法第１８条の２第４項の規定により読み替えて適用される場合を含む。
）の規定による構造計算適合性判定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

九州住宅保証株式会社
代表取締役 相良 敏行

様

平成年月日

申請者氏名

印

設計者氏名印

※手数料欄

※受付欄
平成
第係員印

※決裁欄
年月

※適合判定通知書番号欄

日

平成号

第係員印

年月日号

（第二面）〔1.建築主〕〔ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ〕〔ﾛ.氏名〕〔ﾊ.郵便番号〕〔ﾆ.住所〕〔ﾎ.電話番号〕〔2.代理者〕〔ｲ.資格〕（〔ﾛ.氏名〕〔ﾊ.建築士事務所名〕 （）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号〔ﾆ.郵便番号〕〔ﾎ.所 在 地〕〔ﾍ.電話番号〕〔連絡担当者名〕〔3.設計者〕（代表となる設計者）〔ｲ.資格〕（〔ﾛ.氏名〕〔ﾊ.建築士事務所名〕 （）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号（）登録第号〔ﾆ.郵便番号〕〔ﾎ.所 在 地〕〔ﾍ.電話番号〕〔ﾄ.作成又は確認した設計図書〕（その他の設計者）〔ｲ.資格〕（〔ﾛ.氏名〕〔ﾊ.建築士事務所名〕 （〔ﾆ.郵便番号〕〔ﾎ.所 在 地〕〔ﾍ.電話番号〕〔ﾄ.作成又は確認した設計図書〕〔ｲ.資格〕（〔ﾛ.氏名〕〔ﾊ.建築士事務所名〕 （〔ﾆ.郵便番号〕〔ﾎ.所 在 地〕
〔ﾍ.電話番号〕〔ﾄ.作成又は確認した設計図書〕〔ｲ.資格〕（）建築士

〔ﾛ.氏名〕〔ﾊ.建築士事務所名〕 （）建築士事務所（）知事登録第号〔ﾆ.郵便番号〕〔ﾎ.所 在 地〕〔ﾍ.電話番号〕〔ﾄ.作成又は確認した設計図書〕
チェックを（構造設計一級建築士である旨の表示をした者）
忘れずに
上記設計者のうち、■建築士法第２０条の２第１項の表示をした者〔ｲ.氏名〕 ○○ ○○〔ﾛ.資格〕 構造設計一級建築士交付第 △△△△ 号□建築士法第２０条の２第３項の表示をした者〔ｲ.氏名〕〔ﾛ.資格〕 構造設計一級建築士交付第号〔4.敷地の位置〕〔ｲ.地名地番〕〔ﾛ.住居表示〕〔5.確認の申請〕□申請済 （■未申請 （〔6.工事種別〕□新築□増築

未申請の場合でも申請する
予定先を記載して下さい。
○○○○株式会社 △△支店

□改築

〔7.備考〕（建築物の名称又は工事名）〔ｲ.名称のﾌﾘｶﾞﾅ〕〔ﾛ.名称〕□移転

指定確認検査機関の場合は所在地まで記載して下さい。
□□県××市□大規模の修繕□大規模の模様替））

（第三面）
建築物独立部分別概要〔1.番号〕 ※確認申請書第四面の番号を記載し、建築物が EXP.J 等で二以上に分かれている場合は枝番を記載して下さい。
例）１－１、１－２、２、３ など〔2.延べ面積〕 ※建築物ごとの延べ面積を記載して下さい。
〔3.建築物の高さ等〕 ※建築物ごとの高さ等を記載して下さい。
〔ｲ.最高の高さ〕〔ﾛ.最高の軒の高さ〕〔ﾊ.階 数〕地上 （） 地下 （〔ﾆ.構 造〕
造一部）〔4.特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別〕 ※どちらかにチェックを入れて下さい。
□特定構造計算基準□特定増改築構造計算基準〔5.構造計算の区分〕□建築基準法施行令第８１条第２項第１号イに掲げる構造計算 （保有水平耐力計算）□建築基準法施行令第８１条第２項第１号ロに掲げる構造計算 （限界耐力計算）□建築基準法施行令第８１条第２項第２号イに掲げる構造計算 （許容応力度等計算）□建築基準法施行令第８１条第３項に掲げる構造計算 （令第 82 条各号及び令 82 条の 4 に定める構造計算）〔6.構造計算に用いたプログラム〕 ※構造計算プログラムを用いた建築物のみ記載して下さい。
〔ｲ.名 称〕 プログラム名称〔ﾛ.区 分〕 □建築基準法第２０条第１項第２号イ又は第３号イの認定を受けたプログラム（大臣認定番号）□その他のプログラム〔7.建築基準法施行令第１３７条の２各号に定める基準の区分〕（）〔8.備 考〕※建築物が複数棟ある場合は、その部分を特定できるよう棟の名称を記載して下さい。

※第三面は、判定申請対象の建築物について作成して下さい。
（記載内容は、確認申請書第六面と整合させて下さい。
）

（注意）１．各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。

２．第一面関係① 申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
② ※印のある欄は記入しないでください。

３．第二面関係① 建築主が２以上のときは、１欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
② 建築主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、２欄に記入してください。
③ ２欄及び３欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計者の住所を書いてください。
④ ３欄の「ト」は、作成した又は建築士法第２０条の２第３項の表示をした図書について記入してください。
⑤ ３欄は、代表となる設計者及び申請に係る建築物に係る他の全ての設計者について記入してください。
３欄の設計者のうち、構造設計一級建築士である旨の表示をした者がいる場合は、該当するチェックボッ
クスに「レ」マークを入れてください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
⑥ 住居表示が定まっているときは、４欄の「ロ」に記入してください。
⑦ ５欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、申請済の場合には、申請をした市町村若し
くは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入してください。
未申請の場合には、申請する予定の市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入し、申請をした後に、遅滞なく、申請をした旨（申請先を変更した場合においては、申請をした市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を含む。
）を届け出てください。なお、所在地については、○○県○○市、郡○○町、村、程度で結構です。
⑧ ６欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れて下さい。
⑨ 建築物の名称又は工事名が定まっているときは、７欄に記入してください。

４．第三面関係① この書類は、申請に係る建築物（建築物の二以上の部分がエキスパンションジョイントその他の相互に応力を伝えない構造方法のみで接している場合においては当該建築物の部分。以下同じ。
）ごとに作成してください。
② １欄は、建築物の数が１のときは「１」と記入し、建築物の数が２以上のときは、申請建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ ２欄及び３欄の「イ」」から「ハ」までは、申請に係る建築物について、それぞれ記入してください。
④ ３欄の「二」は、申請に係る建築物の主たる構造について記入してください。
⑤ ４欄、５欄及び６欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑥ ６欄の「イ」は、構造計算に用いたプログラムが特定できるよう記載してください。
⑦ ７欄は、建築基準法施行令第１３７条の２各号に定める基準のうち、該当する基準の号の数字及び「イ」又は「ロ」の別を記入してください。
⑧ 計画の変更申請の際は、８欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。