日返金￥不足

2024 SIDE-CAR

サ イド カ ー 出■シリーズ／出走料（○）で記入

場

申込

（ ）

第１戦

4／21 （日）筑波サーキット（ ）MCFAJ会員=35,000+消費税=¥38,500

（ ）

第２戦

6／9 （日）富士スピードウェイ（ ）MCFAJ会員=35,000+消費税=¥38,500

（ ）

第３戦

11／10 （日）筑波サーキット（ ）MCFAJ会員=35,000+消費税=¥38,500■クラス（フレーム形式）

（）F1

（書

1DAYライセンス用
ワンデーライセンスで参加される選手は証明写真１枚を貼付し免許証のコピーを同封してください）F2（ゼッケン白地x黒文字）（ゼッケン赤地x白文字）■ドライバー

顔写真■パッセンジャー

クラブ名：

クラブNo.

クラブ名：

クラブNo.

（フリガナ）MCFAJ会員No.

（フリガナ）MCFAJ会員No.

ライダー名：□登録内容と同じ（以下、連絡先以外は記入しなくてOK）□変更あり（以下記入）〒□□□-□□□□

TEL（）□登録内容と同じ（以下、連絡先以外は記入しなくてOK）歳） 血液型： A・B・O・AB (RH + - )

生年月日：T / S / H 年 月 日（住所のり25×30mmの証明写真を、裏面に名前を書いて、ここに貼付してください

資格：（E）エキスパート／（N）ノービス

ライダー名：

2024.0208

／FAX

（）

平日昼間10〜18時本人連絡先：（携帯）（勤務先：
TEL.
（）
本人以外緊急時連絡先→
TEL.
（）

TEL）

歳） 血液型： A・B・O・AB (RH + - )

生年月日：T / S / H 年 月 日（住所□変更あり（以下記入）〒□□□-□□□□
（）

／FAX

（）

平日昼間10〜18時本人連絡先：（携帯）（勤務先：TEL.
（）様

本人以外緊急時連絡先→
TEL.
（）☆ ワ ン デ ー ド ラ イ バー は 必 ず ピット クルー を１名 以 上 申 請 し て く だ さい︒※上記料金には出走料に加え、消費税とサーキット保険料が含まれます※ワンデーライセンスで参加される方がいる場合は、ドライバーまたはパッセンジャー１名につき¥12,000を上記料金に追加

確認印

月入金

受付日事務局記入欄）

様

■車両
メーカー名

モデル名

年式

排気量

型式ー打刻No.

■ピットクルー（ ピットクルー申請が必要です ）サインエリアで作業するには
MCFAJ会員No.

氏名
1

クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略

2

3

競技関係者に対し賠償を請求しないことを誓約いたします。また理由のいかんにかかわらず出場料の返還は請求いたしません。なお、死亡したときには相続人についても同様の効力を有することを誓約いたします。

クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略
氏名

誓約書

私は本大会出場にあたりMCFAJ競技規則に従い、スポーツマンシップに則り行動いたします。
万一事故により死亡、負傷及び車両の損害については本人が一切の責任を負い、主催者、S役員、MCFAJ会員No.

氏名

ゼッケンNo.

年
MCFAJ会員No.

クラブ名 ※ライダーと同クラブの場合は省略※MCFAJ非会員の方でもワンデーライセンスでピットクルー登録できます
裏面に必要事項を記入。ワンデーPITライセンス料¥3,000

ドライバー署名
パッセンジャー署名クラブ代表者署名印
印

月日（未成年の場合保護者署名）（未成年の場合保護者署名）印

全日本モーターサイクルクラブ連盟・事務局 TEL03-6273-2807/FAX→03-6332-8606〒157-0067 東京都世田谷区喜多見1-18-19-101

サイドカー■「ドライバー名」選手のワンデーピットクルーライセンス記入欄

氏名

クラブ名

生年月日：S・H

年

月日
（歳）

性別：男・女

血液：O・A・B・AB(RH+)・(RH-)

住所 〒本人以外TEL.
（様）

本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加（有り→年月ごろ）（無し）

氏名※顔写真不要

クラブ名

生年月日：S・H

年月日（歳）

性別：男・女

血液：O・A・B・AB(RH+)・(RH-)

住所 〒本人以外TEL.
（様）

本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加（有り→年月ごろ）（無し）

氏名※顔写真不要

クラブ名

生年月日：S・H

年月日（歳）

性別：男・女

血液：O・A・B・AB(RH+)・(RH-)

住所 〒本人以外TEL.
（様）

本人TEL.
過去にMCFAJロードレースに参加（有り→年月ごろ）（無し）※顔写真不要※本年度MCFAJ会員以外の方でピットクルー参加の方は必要事項を記入。ワンデーPITライセンス料¥3,000（１名につき）■エントリー料金(本年度MCFAJ会員)■サイドカー（JSRA基準に準ずる）●筑波＝35,000+消費税=¥38,500●富士＝35,000+消費税=¥38,500

シリーズ 開催日

会場

F1車両：F1フレーム／ゼッケンは赤地x白文字
エンジンが後部車輪の前、ドライバー後側に配置される車両F2車両：F2フレーム／ゼッケンは白地x黒文字
エンジンがドライバーの前側に配置される車両※排気量：4st.〜1300cc/2st.〜500cc※4st.車両はアンダーカウルを装着し、オイル溜めとする。
※2023年までにレースに出場している車両を除き、新規製作・換装する場合はF1=1000cc以下
F2=４気筒：600cc/３気筒：675cc/２気筒：900cc以下とする

早割¥1000引き締切り日(通常料金） 遅延2000（¥2000増し） 遅延5000（¥5000増し）

第１戦

4/21 （日） 筑波サーキット〜3/22 （金）3/25 （月）4/5（金） 〜4/15（月） 4/16（火）〜17（水）

第２戦

6/9

〜5/10 （金）5/13 （月）5/24（金） 〜6/3（月） 6/4（火）〜5（水）第３戦

11/10 （日） 筑波サーキット〜10/11 （金）10/15（火）10/25（金） 〜11/1 金） 11/5（火）〜6（水）（日） 富士スピードウェイ※遅延エントリーの方は上記の遅延料金を追加してエントリーできます。
その場合、必ず大会前週の水曜午後5時までにお電話ください。
それ以降の申し込みについては保険申請の関係上受付できません。
また事前に連絡の無かった方の当日エントリーはできません。

銀行口座振込ご利用の方はエントリ−用紙とご利用明細書をエントリー専用FAX番号へFAXしてください。
ネットバンキングご利用の方は送金情報をA4サイズにプリントアウトし、別紙にてFAX願います。

＜振込口座＞きらぼし銀行
普通口座＜大会要項＞◎20歳未満のライダーは別紙に保護者の承諾書が必要です。
◎クラブNo.と会員No.は必ず記入してください。

和泉多摩川支店

0486120

口座名義：MCFAJロードレースコイズミハジメ★エントリー専用 FAX→03-6332-8606☆ワンデーライセンスの方は写真添付した用紙をFAX後、郵送してください

全日本モーターサイクルクラブ連盟

全日本モーターサイクルクラブ連盟〒157-0067 東京都世田谷区喜多見1-18-19-101
TEL03-6273-2807/FAX→03-6332-8606