シンポジウム：急性精神病の現状と再考

第369

回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

急性精神病の診断における歴史的背景と概念整理
康純（大阪医科大学総合医学講座神経精神医学教室)

急性精神病という診断の中で規定されているものは，急性発症と精神病症状を呈していることであり，2週間以内の発症，幻覚，妄想，精神運動興奮，著明な精神運動抑制，緊張病様症状などが基準とされている．
しかし急性に精神病症状を示していても，統合失調症の急性増悪であるのか，感情障害圏のものであるのかによって経過や予後は大きく異なり，ICD や DSM に基づいて診断すると経過や予後を予測できない一群がある．
従来より，急性に発症し，挿間性ないし周期性の経過をとり，病像は種々の型の統合失調症様の症状を示すが，予後の良い一群のあることが知られてきた．フランスでは古くから挿間性精神病における急性妄想状態を記載しており，その後 Eyは急性幻覚妄想状態ないし錯乱状態を本来の統合失調症から区別する疾患概念を示した．ドイツにおいては Kleist が Kreapelin の躁うつ病は単一の疾患ではなく，病像と病理を異にする種々の疾患の集合体であるとし，その流れを継いだ Leonhard らは躁うつ病圏と統合失調症圏の間にある精神病群を類循環精神病として分類した．我が国においては，満田が臨床遺伝学的研究から，統合失調症や躁うつ病は遺伝生物学的に見ると異種性が疑われるとして，臨床像の上から定型病像を示す中核群と非定型病像を示す周辺群に大別すると，この二つの群の間には家族内変異に差があるとした．さらに各周辺群にはその表現域が交錯し，遺伝的に互いに近縁関係があるが，それぞれの中核群には表現域の交錯はほとんどなく，遺伝的にも相互に別個の疾患であるとして，周辺群を非定型精神病と名付けた．
Ey，Leonhard，満田らはいずれも，生活史・現病歴，家族歴などを詳細に把握することによって急性精神病という状態の中から，経過・予後までを視野に入れることのできる疾患概念を作り上げており，現在なおその有用性は高いと考えられる．

は じ め にードされている ．この中でも特に急性多型性精2週間以内の急性発症で，幻覚，妄想，精神運神病性障害（表 1）を分類しており，この診断は動興奮，著明な精神運動抑制，緊張病様症状など

従来診断における急性精神病概念を踏襲したもの精神病症状の存在が急性精神病の基準とされていと考えられる．

る．統合失調症の急性増悪や，感情障害圏の病像，しかし ICD は本来死因統計のためのもので，器質性精神病，症状精神病，中毒精神病，心因反精神障害は独立した章として扱われていなかった．

応なども急性精神病状態を来しうる．これらを除ICD‑6で独立した 1章となったが，この分類は外したうえで，急性発症の精神病で，典型的症候広く国際的に用いられるまでには至らなかった．

群（多型性と呼ばれる急速に変化する多様な状態

ICD‑8への改訂当時，世界各国で 38もの異なると，典型的な統合失調症の症状）を呈し，良性の分類が使用されており，精神科医の間に基本とな転帰をとるものがあることが知られており，これる概念に対する同意が得られたものはなかったこは ICD では F23：急性一過性精神病性障害でコとから，ICD 分類はすべての診断が操作的で病精神経誌（2010）112 巻 4 号

370
表 1 急性多型性精神病性障害（ICD‑10)

不均衡者とし，変質の基礎をなすものとした．こA. 急性一過性精神病性障害の基準を満たすこと
B. その症状の様式や重症度が日によってまたは 1日の内で急激に変化すること
C. 発症後のいずれかの時期に，何らかの幻覚または妄想が，少なくとも数時間は認められること
D. 次の項目のうち，少なくとも 2つの症状が同時に起こること(1）強度の至福感や恍惚感，圧倒されるような不安，著明な易刺激性を特徴とする情動的混乱(2）困惑，または人物や場所の誤認(3）著明な運動性の増大あるいは減退
E. 統合失調症の症状があっても，発症後のわずかな時期に限られること
F. 障害の全期間が 3ヶ月を超えないことの精神不均衡者が示す急性で挿話性の状態として

中根允文ほか訳：ICD ‑10精神および行動の障害：
DCR 研究者用診断基準．1994

る意識野の強さに違いがあるとし，急性の精神障急性錯乱状態を明らかにした．
その後 Ey は精神障害を，意識の病理学と，人格の病理学に大別し，急性のものを前者に，慢性または生来性のものを後者に帰属させて，精神障害を分類した．Eyは意識という言葉を広義と狭義で使い，広義の意識を人格と狭義の意識の 2つの側面に分けた．意識野とは人間の現存在の各瞬間における精神的エネルギーの作用点を意味するもので，自他の正確な区別，想像と現実の区別，感情的なものと理性的なものとの区別などに関す害の際にも意識野は一時的に解体すると考えた．
不安定困惑状態から，気分変動，幻覚妄想，夢幻様または昏迷様錯乱状態に至るまで構造的に解体因と関連なく記述された分類であるべきであるとするとしている．の考え方に基づいて作成されている．急性精神病においても，ICD における急性一過性精神病性

類循環精神病（Zycloiden Psychosen）

障害は，従来，心因反応とされるものと精神病圏

Kleist によって提唱された類循環精神病の概念に入るものとが同じ診断内に包括されている．

は Leonhard に継承されて，今日まで受け継がれ従来，急性精神病状態を呈する疾患の中で比ている．Leonhard は統合失調症群を系統性統的短期間で寛解に至る一群があることが知られて合失調症，非系統性統合失調症，類循環精神病におり，フランスにおいて は bouﬀees delirantes

分類し，系統性統合失調症を単一系と，複合系に（急性錯乱状態），ドイツでは Kleist や Leonhard分類した．Leonhard による類循環精神病はいわの類循環精神病，Pauleikhoﬀの非定型精神病，

ゆる躁うつ病圏と統合失調症圏の間にある精神病

アメリカでは Kasanin の急性統合失調感情病，群である．ここには運動精神病（M otilitatspsy-

我が国の満田が提唱した非定型精神病などと診断，錯乱精神病（Verwirrtheitspsychose），chose）

されてきている．これらの疾患概念を見ていきな

不安恍惚精神病（Angst‑Glucks‑Psychose）ががら，現代における有用性について考察する．

含まれる．類循環精神病は急性に発症し，自然寛解が見られ，通常は欠陥を残さない．遺伝性は低bouﬀees delirantes（急性錯乱状態)

く，予後は良好である．運動精神病は精神運動性

Magnan は，体系を持たない種々の妄想が前の疾患であり，多動と無動のうちに経過する．錯兆なく突然生じて，その内容や強さが変動しなが乱精神病は思考における興奮あるいは抑制を基盤ら展開するが，数週間から数ヶ月のうちに完全にとして，散乱した興奮と混迷状態を呈する．不安回復し，再発することもあるが，その場合でも間恍惚精神病においてはその一つの極では不安と不欠期が存在するという特徴を持つ疾患を安念慮を特徴とし，もう一つの極では自分の幸福

bouﬀees delirantes（直訳は妄想突発）として記のみならず他人を幸福にすることをも内容とする載した．M agnan は中枢神経機能を考慮して知観念が特徴である．これらは病像において相互に能，感情，意志にわたる不均衡を持つものを精神移行を示し，鑑別診断が困難なことや，場合によシンポジウム：急性精神病の現状と再考

371
表 2 統合失調症の家系内負因

家系内負因

定型

非定型中間型

パラフレニー

39.6％
7.1％

13.7％
49.0％

28.1％
46.9％

66.7％
6.7％

躁うつ病

2.8％

23.5％

25.0％

6.7％

てんかん

4.4％

21.6％

12.5％

0％

統合失調症

慢性寛解性っては混合を考慮せねばならないこともあるが，いて多彩な統合失調症様症状を呈するが，比 的

少なくとも躁うつ病圏や定型統合失調症圏とは境速やかに完全寛解に達し欠陥を残すことの少ない界を明らかにしうる．Wernicke‑Kleist‑Leon-

疾患で，病前には人格面においても社会適応におhard 学派においては脳病理学的仮説が背景とないても特に問題ないが，長期にわたって葛藤状況っており，精神病の個々の類型をそれぞれ固有なに置かれた後急性に発症していることや，回復後脳局在を持つある程度独立した疾患群と考えていには完全に病識を持ち，葛藤状況や精神病を誘発る．

した出来事を振り返ることができるという特徴を持つ．
Pauleikhoﬀによる非定型精神病

Pauleikhoﬀ は異常な精神現象を判断する際

満田による非定型精神病に，その異常な状態の発症状況，症状，経過と転

満田らは広義の統合失調症と診断された発端者

帰を顧慮することの重要性を指摘し，病像と経過を，臨床症状と経過から，緩徐に発症し，人格解を厳密に把握しながら，生活史，人格，発病状況体に基づく退行症状が顕著で，おおむね慢性に経との関連を顧慮した実践的な分類を目指した．精過し，痴成傾向の比 的強いものを定型群．それ

神病において好発年齢，発現様式，人格と状況，に対し急性ないし亜急性に発症し，錯乱，昏迷，病像，経過，転帰，治療効果を総合的に評価して，あるいは夢幻様状態を前景に示し，経過は一過性

統合失調症と感情障害の間の中間型ないし非定型ないし周期性で，痴成傾向の軽度のものを非定型病像を示す一群の中からまとまりのある群を抽出群．発症当初は非定型群に近い病像を示していたした．すなわちアメンチア，精神病的原始反応，ものが，最後に bradyphrenia を中心とした欠陥

周期性昏迷，周期性緊張病，致死性緊張病，30状態を示すものを中間群とし，さらに高揚性ない

歳代の幻覚妄想精神病，偏執性嫉妬妄想，偏執性し 作 話 性 の 病 型 で Kleist の い う Phantasio-

恋愛妄想を非定型精神病として統合失調症から分phrenie にほぼ相当するパラフレニー群に分類し離した．この中でアメンチア，精神病的原始反応，家系内負因を調査した （表 2）．その結果，定型周期性昏迷，周期性緊張病は急性精神病として診群では慢性に経過する統合失調症が 39.6％と最断しうる病像である．

も高い頻度で見られたのに対して，非定型群は回復する統合失調症の負因が 49.0％でその他躁う急性統合失調感情病

つ病，てんかんの負因がそれぞれ 23.5％，21.6(acute schizoaﬀective psychosis)％と高く，定型群とは対照的に様々な精神疾患がKasanin は感情病症状と統合失調症状を同時家族内に認められた．中間群も非定型群と同じく，に呈した症例に対し，力動的な視点から考察して回復する統合失調症，躁うつ病，てんかんの負因

急性統合失調感情病という概念を提唱した．発病が高く定型群とは明らかに異なった家族内負因の初期に躁状態ないし抑うつ状態が前景を占め，続パターンを示した．パラフレニー群は慢性の統合精神経誌（2010）112 巻 4 号372
表 3 一卵性双生児の一致度にも定型群と非定型群は異なっている．さらに不定型群

非定型群

一致例のパートナーの性格やその示す症状，経過完全一致

73も定型群と非定型群では異なっており，一卵性双不完全一致

04

生児の不完全不一致という，いわば遺伝要因が不不完全不一致

64

完全にしか表現されない場合にも定型群と非定型完全不一致

02群は異なった現れ方をすることより，両群は異なった疾患であるとしている．
さらに米田ら

は前景に感情症状を示して入失調症の負因が 66.7％で定型群と同様の傾向が院した感情障害の患者 94名を対象に家族歴研究みられている．このような結果から，満田は統合を行った．まず症状の面から定型群 69名と，軽失調症の非定型群，中間群は定型群とは異なった度の意識障害あるいは関係妄想や幻聴などの統合遺伝的基盤を持ち，定型群とは遺伝的に異なった失調症様症状を示している非定型群 25名に分類疾患であるとしている．

し，両群間で家族内負因を比した（表 4）．そ次いで 26組の広義の統合失調症に罹患した一の結果，非定型群における統合失調症の家族内負卵性双生児を調査した （表 3）．精神病に関して因の頻度は 10名，40.0％であり，定型群の 5名，一致すなわち 2人とも精神病に罹患している群が7.2％に比14組，不一致すなわちパートナーは精神病では単極性感情障害の負因は定型群が 12名，17.4％，ない群が 12組認められた．このうち一致群 14組

非定型群が 2名，8.0％，双極性感情障害は定型では片方が定型でパートナーが非定型という組み群が 4名，5.8％であるのに対して非定型群は 1

合わせは一組もなく，定型と非定型が異なった遺名もみられず，アル コ ー ル 症 は 定 型 群 14名，伝的基盤を持っていることを示していると考えら

20.3％，非定型群 3名，12.0％といずれも定型れる．さらに不一致の症例においては定型群では群が非定型群よりも高い値を示した．すなわち感そのパートナーには統合失調症質などの性格異常，情障害の定型群と非定型群ではその家族内負因のあるいは神経症と診断され，精神病ではないもの変異に明らかな差異がみられ，両群は遺伝的に異の何らかの精神疾患を持ついわゆる不完全不一致なった基盤を持つ異種のものであると考えられるであるのに対し，非定型群では不完全一致 4組のとしている．

して有意に高い値を示した．逆に，ほかにパートナーが全くの健常である完全不一致

以上のような臨床遺伝学的研究により非定型精が 2組認められた．そこで 26組をその一致度に神病の位置づけができる．すなわち統合失調症，よって分類すると，精神病というだけでなく病型

躁うつ病という，いわゆる内因性精神病は遺伝生や経過も一致する完全一致は定型群は 7組，非定物学的にみるとそれぞれ単一の疾患ではなく，異型群は 3組，精神病ということでは一致している種性が存在する．これらの内因性精神病を臨床像もののその病型や経過の異なる，たとえば非定型の上から定型病像を示す定型群と，非定型病像をと中間型との組み合わせなどの不完全一致は定型示す非定型群に分けるとこの 2つの群の間には家群では全くみられないのに対して，非定型群では族内変異（表現変異）に差がある．これら各非定4組，精神病としては不一致であるが，パートナ型群間にはその表現域が交錯し遺伝的に互いに近ーが精神病以外の精神障害を呈する不完全不一致

縁関係があるが，各定型群には表現域の交錯はほは定型群で 6組，非定型群で 4組，パートナーがとんどなく，遺伝的にも別個の疾患である．した

全く健常である完全不一致は定型群では 1組もみがって非定型精神病は各定型的な内因性精神病のられなかったのに対して，非定型群では 2組認め周辺群として遺伝的にもかなり隔たった疾患群でられた．このように一致度を細かく分類した場合ある．

シンポジウム：急性精神病の現状と再考

373

表 4 感情障害の定型群，非定型群における精神疾患の家族内変異
発端者

単極性感情障害

双極性感情障害

統合失調症

てんかん

自殺

神経症

アルコール症 他の精神病定型群(N＝68)

12(17.4％)4(5.8％)

5(7.2％)

9(13.0％)13(18.8％)7(10.1％)14(20.3％)4(5.8％)

非定型群(N＝25)

2(8.0％)

010(40.0％)3(12.0％)3(12.0％)2(8.0％)

3(12.0％)2(8.0％)

p＜0.01

ところで非定型精神病もこれを一つの疾患として考えてよいかどうかについては問題があり，満健常対照群 112名（男性 56名，女性 56名）
，平均年齢 33.4±10.6歳である．

田自身も非定型精神病がいくつかの異なった疾患

A‑241G 多型の遺伝子頻度については非定型精で構成されている可能性を示唆している．豊田

神病，タイプ 1のどちらでも，3群の間，それぞら は 38例の非定型精神病を対象として発症年れの群間で有意差は認めなかったが，遺伝子型に齢，経過，臨床症状，家族内負因などを多変量解

ついては非定型精神病，統合失調症，健常対照群

析の手法を用いて解析した結果，発症年齢は遅く，の 3群間で有意差を認め，非定型精神病と健常対完全寛解し，社会適応良好で，家族内負因として照群の間でも有意な差を認めた．タイプ 1につい非定型精神病，てんかん，強迫性障害があるタイては，タイプ 1，統合失調症，健常対照群の 3群

プ 1，発症年齢は早く，感情症状を中心として再の間で有意な差を認め，タイプ 1と健常対照群の発を繰り返すために社会適応が困難で，家族内負間でも有意差を認めた．またタイプ 1と統合失調因として躁うつ病があるタイプ 2，発症年齢が早症の間にも有意な差を認めた．‑141C Ins Del 多

く，再発を繰り返すうちに残遺症状が残るために型，セリン・システイン多型では共にいずれの場社会的リハビリテーションが困難で，家族内負因合も有意な差は認めなかった．Taq1A 多型ではとして統合失調症を認めるタイプ 3という 3つの遺伝子頻度において非定型精神病と健常対照群の亜型で構成されるとしている．

間でのみ有意な差を認めた（表 5）．

最後に我々が行ってきた非定型精神病の分子遺DRD2 の Taq1A 多型において非定型精神病と伝学的研究について述べる．遺伝的異種性を調査

健常対象群の間で関連を認め，また A‑241G 多することを目的として非定型精神病，統合失調症，型において非定型精神病と健常対照群，タイプ 1健常対象群の 3群に分け，さらに非定型精神病のと健常対照群の間で関連を認めたことから DRD2中核群と考えられる，タイプ 1を対象とし，can-が非定型精神病の病因となっている可能性が示唆

didate gene と し て ド ー パ ミ ン D2 遺 伝 子

された．

（DRD2）を選び，マーカーとしては A‑241G 多型，‑141C Ins Del 多型，セリン・システイン多型，Taq1A 多型を使用して，関連研究を行った ．

ま と め
いわゆる急性精神病と診断される疾患について，対象は非定型精神病 68名（男性 22名，女性 46

歴史的な診断名についてその概念を整理してみる名），平均年齢 41.7±13.6歳，このうちタイプ 1と，まずそれぞれの診断において，その基礎となと分類された 40名（男性 13名，女性 27名）平っているのは詳細な症例記載であり，そこから共均年齢 40.3±11.7歳と，DSM ‑Ⅳで統合失調症通する病態を抽出していた．さらに近年このようの解体型あるいは残遺型と診断された 122名（男な疾患が生物学的基盤においてもまとまったもの

性 62名，女性 60名）
，平均年齢 48.3±11.1歳，であることを示す研究が認められる．このように

精神経誌（2010）112 巻 4 号374
表 5 非定型精神病の関連研究
A‑241G 多型
遺伝子型

遺伝子頻度

AAAGGGAG

非定型精神病（N＝68)58820.9120.088

タイプ 1（N＝40)33

520.8880.112

統合失調症（N＝122)101

2100.914

0.086

健常対照群（N＝112)87

2500.888

0.112‑141C Ins Del 多型
遺伝子型

遺伝子頻度

Ins Ins

Ins DelDel DelInsDel

非定型精神病（N＝68)

48

2000.8530.147タイプ 1（N＝40)

31900.888

0.112

統合失調症（N＝122)73

4720.791

0.209

健常対照群（N＝112)763150.817

0.183

セリン・システイン多型
遺伝子型

遺伝子頻度

Ser Ser

Ser CysCys Cys

SerCys

非定型精神病（N＝68)62600.956

0.044

タイプ 1（N＝40)36400.9500.050

統合失調症（N＝122)116

600.975

0.025

健常対照群（N＝112)105

700.969

0.031

Taq1 A 多型
遺伝子型

遺伝子頻度

A1 A1

A1 A2

A2 A2

A1

A2

非定型精神病（N＝68)

1439

150.493

0.507

タイプ 1（N＝40)822100.475

0.525

統合失調症（N＝122)

1581260.4550.545

健常対照群（N＝112)1262

380.384

0.616

A‑241G 多型
非定型精神病，統合失調症，健常対照群 3群間の遺伝子型：p＝0.0084
非定型精神病，健常対照群の遺伝子型：p＝0.0283
タイプ 1，統合失調症，健常対照群 3群間の遺伝子型：p＝0.0084
タイプ 1，健常対照群の遺伝子型：p＝0.0283
タイプ 1，統合失調症の遺伝子型：p＝0.0384
Taq1 A 多型
非定型精神病と健常対照群の遺伝子頻度においてp＝0.0481，Odds ratio＝1.558，95% conﬁdence interval：0.7975 to 1.9885

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シンポジウム：急性精神病の現状と再考

375

俯瞰してみるとフランスにおける急性錯乱状態，

5）M itsuda, H., Sakai, T.: Comparative studies

ドイツにおける類循環精神病や非定型精神病，アwith monozygotic twins discordant for typical andメリカの急性統合失調感情病，我が国における非atypical schizophrenia. Jpn J Hum Genet, 13; 183‑188,

定型精神病は，その病因に対する考え方や疾病概念などに異なる面もあるが，その発症様式，病像や経過にかなり共通している部分が多く，独立した一つの疾患として考えられる．

1968
6）中根允文，岡崎祐士，藤原妙子ほか訳 : ICD‑10
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7）Pauleikhoﬀ, B.: Atypiche Psychosen. Karger,Basel, New York, 1957

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1）Kasanin, J.: The acute schizo‑aﬀective psychosis, Am J Psychiatry, 13; 97‑126, 19332）康純，米田

精神病の意義博 : 現代精神医学における非定型遺伝的研究の成果．精神経誌，106; 356‑361, 2004
3）Leonhard, K.: Aufteilung

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10）内村祐之 : 精神医学の基本問題．医学書院，東京，
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