【実績報告用】提出書類一覧・チェックリスト（メール用）【実績報告用】提出書類一覧・チェックリスト（メール用）
・書類「様式有」については、補助事業のホームページよりダウンロードし、入力すること。
･各書類は電子データ等のコピーを保存しておくこと。
・提出書類の漏れがないか下表にて確認すること。
No.

提出書類名称部数チェック

１

補助事業実績報告書（様式第９） 様式有

１

☐

２

収支明細表（様式第９別紙）

様式有１

☐

実施状況報告（総括表）

書式有
１※

☐

１※

☐

（１）

（☐）

部数

チェック（１※）

（☐）

３

４

５

⚫ Microsoft Excel 形式にて入力・提出すること。
※各事業場、対象機器毎に提出
診断データ ※各事業場、対象機器毎に提出⚫ スキャンツールから出力されるデータを標準形式（Microsoft Excel、ＣＳＶ、テキストまたはＰＤＦ形式（文字の取り出しが可能な形式））で保存し、電子メールに添付して提出すること。
⚫ １５日以上または車両２０台以上を検証し、かつ１件以上のＤＴＣが検出されていること。
⚫ 下記①から④の内容を含む全ての車両の診断データを提出すること。
①車両を診断した年月日②診断した車両の車両番号（ナンバー）または車台番号③診断した車両の型式④診断した車両においてＤＴＣ（故障コード）が検出された場合のＤＴＣ及びその定義
取得財産等管理明細表（様式第１５） 様式有※該当する事業者のみ

■添付資料
No.

提出書類名称と注意点

振込明細書(写)添付
１⚫ 導入したスキャンツールの支払いの証明として、金融機関による振込明細書のコピーを提出。
※中間報告時に提出済みの場合は提出不要

【実績報告用】提出書類一覧・チェックリスト（メール用）■実績メール作成イメージ
メール- □ ×✉

差出人

tanto-taro@○○.co.jp

送信

宛先

scan_hojokin@03.pacific-hojo.jp

件名

実績報告：交付決定番号

添付ファイル

実績報告書類_交付決定番号.zip

パシフィックコンサルタンツ株式会社
陸上輸送省エネ推進事業事務局
ご担当者様(---------------------------------------○○自動車株式会社 △△部
担当 太郎（タントウ タロウ）

実
績状
況
報
告TEL：999-9999-9999

診断データ（標準形式）

FAX：888-8888-8888※払 ※様領 該式
収 当第証 す 15
書 る
写 事
業者のみ)

ご確認のほどよろしくお願いします。

)

表題の件、実績報告書類をお送りいたします。

支(○○自動車株式会社 担当 太郎と申します。

※事業場
毎に
提出( )

様 補 様収式 助 式支
第 事 第明９ 業 ９細
実
表
績 別紙
報
告書

お世話になっております。

MAIL：tanto-taro@○○.co.jp----------------------------------------※事業場・機器毎に提出

実績報告書類の確認
記入漏れ・誤りなく、正しく記入していますか？
様式第９、様式第９別紙

様式第１に記載した情報と相違はありませんか？
※異なる場合は様式第４の提出が必要。

実施状況報告（総括表）※ファイルサイズが３ＭＢ以上になる場合は、大容量ファイル送信サービス等を利用してください

チェック

☐
☐

事業場毎・機器毎に作成し、ファイル名を交付決定番号＋総括表にしましたか？
■複数事業場･複数台で申請する場合
交付決定番号＋総括表＋事業場名＋台目☐

例）同一の事業場内で２台の申請をした場合
80000 総括表_事業場名-1
80000 総括表_事業場名-2

診断データ※ファイルサイズが３ＭＢ以上になる場合は、大容量ファイル送信サービス等を利用してください

事業場毎・機器毎の出力データをフォルダにまとめて格納し、フォルダ名を交付決定番号＋診断データにしましたか？
■複数事業場・複数台で申請する場合
交付決定番号＋診断データ＋事業場名＋台目☐

例）複数の事業場でにて各１台ずつ申請をした場合
80000 診断データ_事業場名Ａ-1
80000 診断データ_事業場名Ｂ-1

取得財産等管理明細表（様式第１５）※該当する場合のみ導入した補助対象機器の消費税を除いた金額で記入しましたか？

（☐）

【実績報告用】提出書類一覧・チェックリスト（郵送用）【実績報告用】提出書類一覧・チェックリスト（郵送用）
・書類「様式有」については、補助事業のホームページよりダウンロードし、入力すること。
･各書類はコピー等の控えを保存しておくこと。
・提出書類の漏れがないか下表にて確認すること。
No.

提出書類名称部数

チェック１

補助事業実績報告書（様式第９） 様式有

１

☐

２

収支明細表（様式第９別紙）

様式有

１

☐

実施状況報告（総括表）

書式有３⚫ Microsoft Excel 形式にて入力・提出すること。
※各事業場、対象機器毎に提出

１※☐

診断データ ※各事業場、対象機器毎に提出⚫ スキャンツールから出力されるデータを標準形式（Microsoft Excel、ＣＳＶ、テキストまたはＰＤＦ形式（文字の取り出しが可能な形式））で保存し、電子メールに添付して提出すること。
※電子メールでの提出が行えず、郵送にて提出をする場合はＣＤ-Ｒ、メモリーカード等の記録媒体に記録して提出
４※なお、提出された記録媒体は返却しないので留意すること⚫ １５日以上または車両２０台以上を検証し、かつ１件以上のＤＴＣが検出されている

１
※

☐

こと。
⚫ 下記①から④の内容を含む全ての車両の診断データを提出すること。
①車両を診断した年月日②診断した車両の車両番号（ナンバー）または車台番号③診断した車両の型式④診断した車両においてＤＴＣ（故障コード）が検出された場合のＤＴＣ及びその定義

５

取得財産等管理明細表（様式第１５） 様式有※該当する事業者のみ

（１）

（☐）

部数

チェック

（１※）

（☐）

■添付資料
No.

提出書類名称と注意点
振込明細書(写)添付
１⚫ 導入したスキャンツールの支払いの証明として、金融機関による振込明細書のコピーを提出。
※中間報告時に提出済みの場合は提出不要※複数事業場・複数台数を申請した場合は各１及び各１以上。

【実績報告用】提出書類一覧・チェックリスト（郵送用）)

実
績状
況
報
告（総括表）

写)

パシフィックコンサルタンツ株式会社

取

※様得
該式財
当第産す 15る 等
事 管業 理者 明の 細み 表)

寿ビル９階

場
毎に
提出領
収証書

(東京都千代田区神田錦町３丁目１８番地

支※払(〒101-0054

収様支式明第細９表 ※
事別業
紙()

切
手

補
様助
式事
第業
９実
績報
告書

(■郵送での提出例

※
事業
場・機
器
毎に
提出診断データ（標準形式）

陸上輸送省エネ推進事業事務局｢スキャンツール実績報告在中｣

提出書類およびデータは記録媒体に保存して送付

書類封入・保管確認
様式第９、様式第９別紙

チェック

記入漏れ・誤りなく、正しく記入していますか？

☐様式第１に記載した情報と相違はありませんか？
※異なる場合は様式第４の提出が必要。

☐事業場毎・機器毎に作成し、ファイル名を交付決定番号＋総括表にしましたか？
※ＣＤ-Ｒ、メモリーカード等の記録媒体に記録して提出。
実施状況報告（総括表）■複数事業場･複数台で申請する場合
交付決定番号＋総括表＋事業場名＋台目例）同一の事業場内で２台の申請をした場合
80000 総括表_事業場名-1
80000 総括表_事業場名-2☐

事業場毎・機器毎の出力データをフォルダにまとめて格納し、フォルダ名を交付決定番号＋診断データにしましたか？
※ＣＤ-Ｒ、メモリーカード等の記録媒体に記録して提出。
診断データ

取得財産等管理明細表（様式第１５）■複数事業場・複数台で申請する場合
交付決定番号＋診断データ＋事業場名＋台目
例）複数の事業場でにて各１台ずつ申請をした場合
80000 診断データ_事業場名Ａ-1
80000 診断データ_事業場名Ｂ-1

導入した補助対象機器の消費税を除いた金額で記入しましたか？

☐（☐）※該当する場合のみ

郵送の場合は、次ページの宛名を角２号封筒に貼り付けてご利用ください。

〒101-0054
切手

東京都千代田区神田錦町３丁目１８番地
寿ビル９階
パシフィックコンサルタンツ株式会社
陸上輸送省エネ推進事業事務局｢スキャンツール実績報告在中｣
住所

差出人

交付決定
番号

〒