（届その１）
業務災害
通勤災害
交通事故 交通事故以外

第三者行為災害届

令和

年

月日

労働者災害補償保険法施行規則第22条の規定により届け出ます。
保険給付請求権者
住 所

署受付日付

郵便番号（）

フ リ ガ ナ

労働基準監督署長

１

氏 名
電 話

殿

（自宅）
（携帯）

第一当事者（被災者）
フ リ ガ ナ

氏
住職
２

名
所
種男

女

生年月日

第一当事者（被災者）の所属事業場
基幹番号
労働保険番号 府県 所掌 管轄

４

６日

（電話
郵便番号
担当者（所属部課名）
（氏名）

災害発生日
日時
場所

年

月

午前 午後

日

第二当事者（相手方）
氏名
（歳）
住所
第二当事者（相手方）が業務中であった場合
所属事業場名称
所在地
代表者（役職）

５

月

枝番号

名称
所在地
代表者 （役職）
（氏名）
３

年

電 話

時分頃

（自宅）
（携帯）
郵便番号

電 話
郵便番号
（氏名）

災害調査を行った警察署又は派出所の名称
警察署係（派出所）
災害発生の事実の現認者(５の災害調査を行った警察署又は派出所がない場合に記入してください）
－－
（自宅）
電 話
－－歳）
（携帯）
氏名
（－住所
郵便番号

７

あなたの運転していた車両（あなたが運転者の場合にのみ記入してください）
車

種 大

運転者の免許

有・無

普

特

免許の種類

自二 軽自

原付自

免許証番号

登録番号（車両番号）
資格取得

有効期限

免許の条件歳）(届その２)８

事故現場の状況晴
曇 小雨 雨 小雪 雪 暴風雨 霧 濃霧
天候良い 悪い （障害物：
見 透 し
道路の状況 （あなた（被災者）が運転者であった場合に記入してください。）
道路の幅 （） ｍ、舗装 非舗装 坂 （ 上り 下り
でこぼこ 砂利道 道路欠損 工事中 凍結 その他 （標識信 号 機交 通 量

緩があった。）急））（あなた（被災者）が歩行者であった場合に記入してください。）
歩車道の区別が( ある ない )道路 車の交通頻繁な道路 住宅地 商店街の道路
歩行者用道路 （ 車の通行： 許 否 ）、その他の道路（
速度制限 （km/h） 追い越し禁止 一方通行 歩行者横断禁止
一時停止 （ 有 無 ） 停止線 （ 有 無 ）
無 有 （色で交差点に入った。） 信号機時間外（ 黄点滅 赤点滅 ）横断歩道上の信号機 （ 有 無 ）多い少ない）

中位

９

事故当時の行為、心身の状況及び車両の状況
正常 いねむり 疲労 わき見 病気 （）飲酒
心身の状況
あなたの行為 （あなた（被災者）が運転者であった場合に記入してください。）
直前に警笛を 鳴らした 鳴らさない 相手を発見したのは （） ｍ手前
かけた ( スリップ ：ｍ)
かけない
方向指示灯
だした ださない
ブレーキをkm/h 相手は約km/h
停止線で一時停止 した しない 速度は約（あなた（被災者）が歩行者であった場合に記入してください。）
横断中の場合 横断場所（)、信号機（）色で横断歩道に入った。
左右の安全確認： した しない 車の直前 ・直後を横断： した しない
通行中の場合 通行場所：
歩道 車道 歩車道の区別がない道路
通行のしかた： 車と同方向 対面方向

10

第二当事者（相手方）の自賠責保険（共済）及び任意の対人賠償保険（共済）に関すること（1）自賠責保険（共済）について証明書番号 第号
保険 （共済） 契約者 （氏名）第二当事者（相手方）と契約者との関係（住所）
電 話
保険会社の管轄店名－－
管轄店所在地
郵便番号－（2）任意の対人賠償保険（共済）について
第証券番号
保険 （共済） 契約者 （氏名）（住所）
保険会社の管轄店名
管轄店所在地号

保険金額
対人第二当事者（相手方）と契約者との関係
電 話

－
郵便番号

有 無
（3）保険金（損害賠償額）請求の有無
有の場合の請求方法
イ 自賠責保険（共済）単独
ロ 自賠責保険（共済）と任意の対人賠償保険（共済）との一括保険金（損害賠償額）の支払を受けている場合は､受けた者の氏名､金額及びその年月日
氏名
金額
円 受領年月日年
１１ 運行供用者が第二当事者（相手方）以外の場合の運行供用者
電 話
名称（氏名）
所在地（住所）

－
郵便番号

万円

－
－

月日

－
－

１２ あなた（被災者）の人身傷害補償保険に関すること
加入している していない
人身傷害補償保険に
証券番号 第保険金額号万円
あなた(被災者)と契約者との関係保険（共済）契約者 （氏名）
（住所）
電 話
－
－
保険会社の管轄店名
管轄店所在地郵便番号－
有 無
人身傷害補償保険金の請求の有無
人身傷害補償保険の支払を受けている場合は、受けた者の氏名、金額及びその年月日
月日
氏名
金額
円 受領年月日
年（※）交通事故以外の災害の場合は「届その２」を提出する必要はありません。

（届その３）
１３ 災害発生状況
１４
現場見取図第一当事者（被災者）・第二当事者（相手方）の行動､ 道路方向の地名（至○○方面）､道路幅､信号､横断歩道､災害発生原因と状況をわかりやすく記入してください。 区画線､道路標識､接触点等くわしく記入してください。

表示符号

横断禁止

信号

横断歩道

相 手 車

人間

（※赤、黄、青を表示すること）

接 触 点

進行方向

自転車
オ ー ト バ イ

一時停止

自車

１５ 過失割合
私の過失割合は％、相手の過失割合は％だと思います。

理由１６

示談についてイ示談が成立した。（
ハ 示談はしない。
ホ 裁判の見込み(

１７年年月月日）ロニ日頃提訴予定)

交渉中示談をする予定(年月日頃予定）

身体損傷及び診療機関
相手側（わかっていることだけ記入してください。）

私（被災者）側部 位･ 傷 病 名
程度

診療機関名称所
１８

在地

損害賠償金の受領
受領年月日

支払者金額・品目

名目

受領年月日

支払者

金額・品目

名目受領なし１欄の者については、２欄から６欄、１３欄及び１４欄に記載したとおりであることを証明します。
事業
主の証
明

令和年月日

事業場の名称
事業主の氏名（法人の場合は代表者の役職・氏名）（※）通勤災害の場合には事業主の証明は必要ありません。

（届その４）
第三者行為災害届を記載するに当たっての留意事項
1

災害発生後、すみやかに提出してください。
なお、不明な事項がある場合には、空欄とし、提出時に申し出てください。

2

業務災害・通勤災害及び交通事故・交通事故以外のいずれか該当するものに○をしてください。

3

通勤災害の場合には、事業主の証明は必要ありません。

4

第一当事者（被災者）とは、労災保険給付を受ける原因となった業務災害又は通勤災害を被った者をいい

なお、例えば構内における移動式クレーンによる事故のような場合には交通事故に含まれます。

ます。
5

災害発生の場所は、○○町○丁目○○番地○○ストア前歩道のように具体的に記入してください。

6

第二当事者（相手方）が業務中であった場合には、「届その１」の４欄に記入してください。

7

第二当事者（相手方）側と示談を行う場合には、あらかじめ所轄労働基準監督署に必ず御相談ください。
示談の内容によっては、保険給付を受けられない場合があります。

8

交通事故以外の災害の場合には「届その２」を提出する必要はありません。

9

運行供用者とは、自己のために自動車の運行をさせる者をいいますが、一般的には自動車の所有者及び使用者等がこれに当たります。

10「現場見取図」について、作業場における事故等で欄が不足し書ききれない場合にはこの用紙の下記記載欄を使用し、この「届その４」もあわせて提出してください。

11

損害賠償金を受領した場合には、第二当事者（相手方）又は保険会社等からを問わずすべて記入してください。

12

この届用紙に書ききれない場合には、適宜別紙に記載してあわせて提出してください。

現表場

見示

取図

符号

横断禁止

信号

横断歩道

相 手 車

人間（※赤、黄、青を表示すること）

接 触 点

進行方向

自転車
オ ー ト バ イ

一時停止

自車

添付書類（交通事故の場合）

四日市支部HP
よりﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞできます。

交通事故証明書・交通事故証明書は、自動車安全運転センターで発行を受けることができます（手数料がかかります）。
（警察に届け出ていないなど交通事故証明書が得られない場合は交通事故発生届を提出）＊以下は該当する場合のみ＊
・示談書の謄本 ＊コピー可 （示談がおこなわれた場合）
・自賠責保険等の損害賠償金支払証明書または保険金支払い通知書（仮渡金または賠償金を受けている場合コピー可）（届その１）

第三者行為災害届

業務災害
通勤災害
交通事故 交通事故以外相手がいる場合の通勤途
中の交通事故の記入例。

労働者災害補償保険法施行規則第22条の規定により届け出ます。

保険給付請求権者
住 所 三重県四日市市△△町１２－３４５
郵便番号（ ○○○－○○○○

記入例
四日市 労働基準監督署長

１

ﾖｯｶｲﾁ ｹﾝﾀﾛｳ

氏
住職男
四日市 建太郎
四日市市○○町１２－３４５
大工名所
種四日市 建太郎○○○－○○○－○○○○（自宅）
090－○○○○－○○○○
（携帯）

女

生年月日

○

平成●● 年3月4日）（ ○○ 歳 ）枝番号○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○名称 ときわ工務店
所在地 四日市市ときわ５－１－８
代表者 （役職） 事業主（氏名） 常盤 建男○○－○○○○－○○○○
郵便番号 ○○○－○○○○
担当者（所属部課名）
（氏名）

災害発生日
○○ 年
6 月
10 日
日時 令和
場所 四日市市△△町△丁目△番地付近

午前 午後

電話

第二当事者（相手方）
氏名 第二 次郎（ ○○ 歳 ）住所 鈴鹿市△△町△-△-△
第二当事者（相手方）が業務中であった場合
所属事業場名称
所在地
代表者（役職）

５６

氏 名
電 話

第一当事者（被災者）の所属事業場
基幹番号
労働保険番号 府県 所掌 管轄○ ○４

ﾖｯｶｲﾁ ｹﾝﾀﾛｳ

第一当事者（被災者）
フ リ ガ ナ２３

殿

フ リ ガ ナ

電 話

7時

30分頃

（自宅） ○○－○○○○－○○○○（携帯） ○○－○○○○－○○○○
郵便番号 ○○○－○○○○「事故の相手方が逃げてしまった」な

電 話

ど、相手方が不明の場合は「不明」と郵便番号（氏名）記入。同乗していた車の単独事故でけがをした場合は、その車の運転手が第災害調査を行った警察署又は派出所の名称□□
交通警察署係（派出所）二当事者（相手方）になります。

災害発生の事実の現認者(５の災害調査を行った警察署又は派出所がない場合に記入してください）
－
－
（自宅）
電 話
－
－
氏名
（歳）
（携帯）
－
住所
郵便番号
記入について不明な場合は免許証のコピーを添付して下さい。

７

あなたの運転していた車両（あなたが運転者の場合にのみ記入してください）
車
運転者の免許種 大有・無普

特自二 軽自

原付自

免許の種類

免許証番号

普通123456789○○○

登録番号（車両番号）
資格取得○○３３３あ２２２２

有効期限

平成△△年２月1日 令和△△年１１月１０日まで

免許の条件

８(届その２)事故当時の状況等をわかる範囲で記入

事故現場の状況晴
曇 小雨 雨 小雪 雪 暴風雨 霧 濃霧
天候
良い 悪い （障害物：
見 透 し
道路の状況 （あなた（被災者）が運転者であった場合に記入してください。）
道路の幅 （） ｍ、舗装 非舗装 坂 （ 上り 下り
でこぼこ 砂利道 道路欠損 工事中 凍結 その他 （標識信 号 機
交 通 量

緩があった。）
急））（あなた（被災者）が歩行者であった場合に記入してください。）
歩車道の区別が( ある ない )道路 車の交通頻繁な道路 住宅地 商店街の道路
歩行者用道路 （ 車の通行： 許 否 ）、その他の道路（
速度制限 （ 30 km/h） 追い越し禁止 一方通行 歩行者横断禁止
一時停止 （ 有 無 ） 停止線 （ 有 無 ）
無 有 （色で交差点に入った。） 信号機時間外（ 黄点滅 赤点滅 ）横断歩道上の信号機 （ 有 無 ）多い少ない）

中位

９

事故当時の行為、心身の状況及び車両の状況
正常 いねむり 疲労
わき見 病気 （）飲酒
心身の状況
あなたの行為 （あなた（被災者）が運転者であった場合に記入してください。）
直前に警笛を 鳴らした 鳴らさない 相手を発見したのは （） ｍ手前
かけた ( スリップ ：ｍ)
かけない
方向指示灯
だした ださない
ブレーキをkm/h
停止線で一時停止 した しない 速度は約 50 km/h 相手は約（あなた（被災者）が歩行者であった場合に記入してください。）
横断中の場合 横断場所（)、信号機（）色で横断歩道に入った。
左右の安全確認： した しない 車の直前 ・直後を横断： した しない
通行中の場合 通行場所：
歩道 車道 歩車道の区別がない道路
通行のしかた： 車と同方向 対面方向

10

第二当事者（相手方）の自賠責保険（共済）及び任意の対人賠償保険（共済）に関すること（1）自賠責保険（共済）について
S12345****
証明書番号 第号
保険 （共済） 契約者 （氏名）第二当事者（相手方）と契約者との関係（住所）(1)自賠責保険（共済）についてと(2)任意の対人賠償保険（共済）につい
電 話 ○○ － ○○○○ － ○○○○
保険会社の管轄店名 ○○火災海上（株）○○支社
111 －○○○○○○市△-△-△
管轄店所在地
郵便番号ては、自分のものではなく相手方の契約内容について記入。相手方の保険（2）任意の対人賠償保険（共済）について 会社が不明な場合は、すでに保険会社どうしで交渉している場合が多いと12345***** 思いますので、自分の保険会社に聞いてみましょう。ちなみに、相手の自無制限
証券番号第号
保険金額
対人万円
保険 （共済） 契約者 （氏名）第二当事者（相手方）と契約者との関係賠責保険に関する事項は交通事故証明書にも掲載されています。
（住所）
電 話 ○○ － ○○○○ － ○○○○
保険会社の管轄店名 ○○火災海上（株）○○支社○○市△-△-△
111 －○○○○
管轄店所在地
郵便番号
有 無（3）保険金（損害賠償額）請求の有無
有の場合の請求方法
イ 自賠責保険（共済）単独
ロ 自賠責保険（共済）と任意の対人賠償保険（共済）との一括(3)保険金（損害賠償額）請求の有無は、「人身部分（車の修理などの物損部分では保険金（損害賠償額）の支払を受けている場合は､受けた者の氏名､金額及びその年月日なく、けがの治療費や休業損害など）」を相手の保険会社に対し請求しているかど
氏名
金額円 受領年月日年月日
うかについて記入します。なぜなら、相手方の保険会社から損害賠償を受けた場合

１１ 運行供用者が第二当事者（相手方）以外の場合の運行供用者は、労災保険の給付額が調整されるためです。
電 話
名称（氏名）
所在地（住所）

－
郵便番号

－－

記入について不明な場合は、任意保険の証書のコピー
１２ あなた（被災者）の人身傷害補償保険に関すること
加入している していない人身傷害補償保険にを添付して下さい。
証券番号 第保険金額号万円
被災者が人身傷害補償保険に加入していればその契約内容とあなた(被災者)と契約者との関係保険（共済）契約者 （氏名）（住所）
人身傷害補償保険への保険金の請求の有無を記入。人身傷害
電 話
保険会社の管轄店名－－
保険は特約任意に加入していれば、自分や同乗者に対して補管轄店所在地
郵便番号－償が受けられます。
有 無人身傷害補償保険金の請求の有無
人身傷害補償保険の支払を受けている場合は、受けた者の氏名、金額及びその年月日
氏名
金額円 受領年月日
年月日（※）交通事故以外の災害の場合は「届その２」を提出する必要はありません。

（届その３）
１３ 災害発生状況
１４
現場見取図
第一当事者（被災者）・第二当事者（相手方）の行動､ 道路方向の地名（至○○方面）､道路幅､信号､横断歩道､災害発生原因と状況をわかりやすく記入してください。 区画線､道路標識､接触点等くわしく記入してください。
朝、自宅から勤務先へ自動車で通勤中、○○町付近の信号も停止線もない見通しのよい交差点で直進しようと交差点内に進入したところ、右側から直進して来た相手車両と衝突した。その衝撃で頭部、頸部、右膝を強く打ち負傷した。直ちに、警察署と勤務先に連絡するとともに現場近くの○○整形外科で受診した。

表示符号

横断禁止

信号

横断歩道

相 手 車

人間（※赤、黄、青を表示すること）

接 触 点

進行方向

自転車
オ ー ト バ イ

一時停止

自車

１５ 過失割合
私の過失割合は６０

示談についてイ示談が成立した。（
ハ 示談はしない。
ホ 裁判の見込み(農地農地

４０％、相手の過失割合は％だと思います。

わからない場合は自分の保険会社に聞いてみましょう物損などの部分ですでに過失割合が決定している場合があります。

理由 私の方がスピードがでていました。

１６

農地

農地

示談にあたっては、事前に管轄の労働年
年月月日）

ロニ

日頃提訴予定)交渉中 基準監督署に相談することをおすすめ
示談をする予定
します。示談の内容によっては、労災年月日頃予定）(保険から給付を受けられなくなる可能

１７

身体損傷及び診療機関性があるからです。

私（被災者）側部 位･ 傷 病 名 頭部、頸部、右膝挫傷
程

度 全治１ヵ月

相手側（わかっていることだけ記入してください。）

かかった病院すべて記入して下さい。

頸椎捻挫
全治１ヵ月

診 療 機 関 名 称 ○○整形外科

医療法人○○病院所○○市○○町△-△-△

１８

在地 ○○市○○町△-△-△

損害賠償金の受領受領年月日

支払者

金額・品目

名目受領なし

受領年月日

支払者

金額・品目

名目

相手から損害賠償を受けた場合は記入して下さい。無ければ受領なしと記入して下さい。

１欄の者については、２欄から６欄、１３欄及び１４欄に記載したとおりであることを証明します。
事業主の証
明

令和年月日

事業場の名称
事業主の氏名（法人の場合は代表者の役職・氏名）（※）通勤災害の場合には事業主の証明は必要ありません。

（届その４）
第三者行為災害届を記載するに当たっての留意事項
1

災害発生後、すみやかに提出してください。
なお、不明な事項がある場合には、空欄とし、提出時に申し出てください。

2

業務災害・通勤災害及び交通事故・交通事故以外のいずれか該当するものに○をしてください。
なお、例えば構内における移動式クレーンによる事故のような場合には交通事故に含まれます。

3

通勤災害の場合には、事業主の証明は必要ありません。

4

第一当事者（被災者）とは、労災保険給付を受ける原因となった業務災害又は通勤災害を被った者をいいます。

5

災害発生の場所は、○○町○丁目○○番地○○ストア前歩道のように具体的に記入してください。

6

第二当事者（相手方）が業務中であった場合には、「届その１」の４欄に記入してください。

7

第二当事者（相手方）側と示談を行う場合には、あらかじめ所轄労働基準監督署に必ず御相談ください。
示談の内容によっては、保険給付を受けられない場合があります。

8

交通事故以外の災害の場合には「届その２」を提出する必要はありません。

9

運行供用者とは、自己のために自動車の運行をさせる者をいいますが、一般的には自動車の所有者及び使用者等がこれに当たります。

10「現場見取図」について、作業場における事故等で欄が不足し書ききれない場合にはこの用紙の下記記載欄を使用し、この「届その４」もあわせて提出してください。

11

損害賠償金を受領した場合には、第二当事者（相手方）又は保険会社等からを問わずすべて記入してください。

12

この届用紙に書ききれない場合には、適宜別紙に記載してあわせて提出してください。

現場

見取図（届その３に記載しました）※届その３に書きづらい場合はこちらに記入しましょう。

表示符号

横断禁止

信号

横断歩道

相 手 車

人間（※赤、黄、青を表示すること）

接 触 点

進行方向

自転車
オ ー ト バ イ

一時停止

自車

※記入例は青字ですが実際に記入するときは黒字で記入して下さい。
・ 第三者行為災害届は、「その1〜その4」と「念書」からなっています。
・ 「交通事故証明書」が物件事故の場合「交通事故発生届」の提出が必要となる場合があります。
・ 「交通事故発生届け」は主要様式ダウンロードコーナー（労働基準）厚労省HPの労災保険給付関係のページよりダウンロードできます。
・ 交通事故以外の場合は「届その２」の提出は必要ありません。（ただし、別にこれとはちがった様式の提出が必要になる場合がありますので、管轄の労働基準監督署に確認してください。）

様式第１号
災害発生年月日

念書年月（日兼同意書）災害発生場所

第一当事者（被災者）氏名

第二当事者（相手方）氏名

１ 上記災害に関して、労災保険給付を請求するに当たり以下の事項を遵守することを誓約します。
（１） 相手方と示談や和解（裁判上・外の両方を含む。以下同じ。）を行おうとする場合は必ず前もって貴職に連絡します。
（２） 相手方に白紙委任状を渡しません。
（３） 相手方から金品を受けたときは、受領の年月日、内容、金額（評価額）を漏れなく、かつ遅滞なく貴職に連絡します。
２ 上記災害に関して、私が相手方と行った示談や和解の内容によっては、労災保険給付を受けられない場合や、受領した労災保険給付の返納を求められる場合があることについては承知しました。
３ 上記災害に関して、私が労災保険給付を受けた場合には、私の有する損害賠償請求権及び保険会社等（相手方もしくは私が損害賠償請求できる者が加入する自動車保険・自賠責保険会社（共済）等をいう。以下同じ。）に対する被害者請求権を、政府が労災保険給付の価額の限度で取得し、損害賠償金を受領することについては承知しました。
４ 上記災害に関して、相手方、又は相手方が加入している保険会社等から、労災保険に先立ち、労災保険と同一の事由に基づく損害賠償金の支払を受けている場合、労災保険が給付すべき額から、私が受領した損害賠償金の額を差し引いて、更に労災保険より給付すべき額がある場合のみ、労災保険が給付されることについて、承知しました。
５ 上 記 災 害 に 関 し て 、 私 が 労 災 保 険 の 請 求 と 相 手 方 が 加 入 し て い る 自 賠 責 保 険 又は 自賠 責共 済（ 以下「自賠責保険等」という。）に対する被害者請求の両方を行い、かつ、労災保険に先行して労災保険と同一の事由の損害項目について、自賠責保険等からの支払を希望する旨の意思表示を行った場合の取扱いにつき、以下の事項に同意します。
（１） 労 災 保 険 と 同 一 の 事 由 の 損 害 項 目 に つ い て 、 自 賠 責 保 険 等 か ら の 支 払 が 完 了 す る ま で の 間は、労災保険の支給が行われないこと。
（２） 自 賠 責 保 険 等 か ら の 支 払 に 時 間 を 要 す る 等 の 事 情 が 生 じ た こ と か ら 、 自 賠 責 保 険 等 か ら の支払に先行して労災保険の給付を希望する場合には、必ず貴職及び自賠責保険等の担当者に対してその旨の連絡を行うこと。
６ 上記災害に関して、私の個人情報及びこの念書（兼同意書）の取扱いにつき、以下の事項に同意します。
（１） 貴 職 が 、 私 の 労 災 保 険 の 請 求 、 決 定 及 び 給 付 （ そ の 見 込 み を 含 む 。 ） の 状 況 等 について、私が保険金請求権を有する人身傷害補償保険取扱会社に対して提供すること。
（２） 貴 職 が 、 私 の 労 災 保 険 の 給 付 及 び 上 記 ３ の 業 務 に 関 し て 必 要 な 事 項 （ 保 険 会 社 等 か ら 受 け た
金品の有無及びその金額・内訳（その見込みを含む。）等）について、保険会社等から提供を受けること。
（３） 貴 職 が 、 私 の 労 災 保 険 の 給 付 及 び 上 記 ３ の 業 務 に 関 し て 必 要 な 事 項 （ 保 険 給 付 額の算出基礎となる資料等）について、保険会社等に対して提供すること。
（４） こ の 念 書 （ 兼 同 意 書 ） を も っ て （ ２ ） に 掲 げ る 事 項 に 対 応 す る 保 険 会 社 等 へ の 同意を含むこと。
（５） こ の 念 書 （ 兼 同 意 書 ） を 保 険 会 社 等 へ 提 示 す る こ と 。
令和年月日

労働基準監督署長 殿
請求権者の住所氏名（ ※ 請求権者の氏名は請求権者が自署してください。 ）「念書」とは、労基署に対して、書いてある内容を「きちんと理解して確認しましたよ、約束しましたよ」と書記入例面で残すものです。また、「書いてある内容に同意しましたよ」という「同意書」も兼ねた様式になっています。

様式第１号

念災害発生年月日
令和
第一当事者（被災者）氏名

書〇 年 6 月 10 日

（ 兼同災害発生場所

四日市 建太郎

意書 ）四日市市△△町△丁目△番地付近
第二当事者（相手方）氏名
第二 次郎

１ 上記災害に関して、労災保険給付を請求するに当たり以下の事項を遵守することを誓約します。
（１） 相手方と示談や和解（裁判上・外の両方を含む。以下同じ。）を行おうとする場合は必ず前もって貴職に連絡します。
（２） 相手方に白紙委任状を渡しません。
（３） 相手方から金品を受けたときは、受領の年月日、内容、金額（評価額）を漏れなく、かつ遅滞なく貴職に連絡します。

１と２は、相手方と示談や和解をした場合の約束事について書かれています。示談や和解をしたら労基署に連絡が必要ということと、その内容によっては、労災給付がまったく受けられなくなったり、一部が受けられなくなる場合があるということをいってます。

２ 上記災害に関して、私が相手方と行った示談や和解の内容によっては、労災保険給付を受けられない場合や、受領した労災保険給付の返納を求められる場合があることについては承知しました。

３は、「求償」について書かれています。「求償（きゅうしょう）とは」、たとえば相手との過失割合

３ 上記災害に関して、私が労災保険給付を受けた場合には、私の有する損害賠償請求権及び保険会社等（相手方もしくは私が損害賠償請求できる者が加入する自動車保険・自賠責保険会社（共済）等をいう。以下同じ。）に対する被害者請求権を、政府が労災保険給付の価額の限度で取得し、損害賠償金を受領することについては承知しました。

が５０％：５０％だった場合、本来、半分は本人が相４ 上記災害に関して、相手方、又は相手方が加入している保険会社等から、労災保険に先立ち、労災保険と同一の事由に基づく損害賠償金の支払を受けている場合、労災保険が給付すべき額から、私が受領した損害賠償金の額を差し引いて、更に労災保険より給付すべき額がある場合のみ、労災保険が給付されることについて、承知しました。

４は、「控除について書かれています。労災保険と損手から直接もらう権利があるわけですが、労災保険から本人に対し全額支払われたときはその権利が本人に害賠償は二重に受け取ることはできませんので、損害賠償金を受けた分は労災保険から差し引かれて支払わ

５ 上記災害に関して、私が労災保険の請求と相手方が加入している自賠責保険又は自賠責共済（ 以下「自賠責保険等」という。）に対する被害者請求の両方を行い、かつ、労災保険に先行して労災保険と同一の事由の損害項目について、自賠責保険等からの支払を希望する旨の意思表示を行った場合の取扱いにつき、以下の事項に同意します。
（１） 労 災 保 険 と 同 一 の 事 由 の 損 害 項 目 に つ い て 、 自 賠 責 保 険 等 か ら の 支 払 が 完 了 す る ま で の間は、労災保険の支給が行われないこと。
（２） 自 賠 責 保 険 等 か ら の 支 払 に 時 間 を 要 す る 等 の 事 情 が 生 じ た こ と か ら 、 自 賠 責 保 険 等 か ら の支払に先行して労災保険の給付を希望する場合には、必ず貴職及び自賠責保険等の担当者に対してその旨の連絡を行うこと。
６ 上記災害に関して、私の個人情報及びこの念書（兼同意書）の取扱いにつき、以下の事項に同意します。
（１） 貴 職 が 、 私 の 労 災 保 険 の 請 求 、 決 定 及 び 給 付 （ そ の 見 込 み を 含 む 。 ） の 状 況 等 について、私が保険金請求権を有する人身傷害補償保険取扱会社に対して提供すること。
（２） 貴職が、私の労災保険の給付及び上記３の業務に関して必要な事項（ 保険会社等か ら受 け た金品の有無及びその金額・内訳（その見込みを含む。）等）について、保険会社等から提供を受けること。
（３） 貴 職 が 、 私 の 労 災 保 険 の 給 付 及 び 上 記 ３ の 業 務 に 関 し て 必 要 な 事 項 （ 保 険 給 付 額の算出基礎となる資料等）について、保険会社等に対して提供すること。
（４） こ の 念 書 （ 兼 同 意 書 ） を も っ て （ ２ ） に 掲 げ る 事 項 に 対 応 す る 保 険 会 社 等 へ の 同意を含むこと。
（５） こ の 念 書 （ 兼 同 意 書 ） を 保 険 会 社 等 へ 提 示 す る こ と 。
令和
四日市

労働基準監督署長 殿
請求権者の住所
氏名念書（兼同意書）を記入した年月日、管轄の労働基準監督署名、請求権者（けがをした本人）の住所と氏名を記入します。なお、氏名欄はけがをした本人が自筆で書くことになっています。

〇 年

〇 月

５と６は、同意書の部分になっており、労災保険と自賠責保険などとの調整に関することや、互いに情報を共有することに同意する内容になっています。

〇 日

三重県四日市市△△町１２－３４５
四日市 建太郎（ ※ 請求権者の氏名は請求権者が自署してください。 ）※印鑑を押す必要はありません。
※記入例は青字ですが実際に記入するときは黒字で記入して下さい。

本人が自筆で記入