アドバイス・レポート
平成25年8月27日
平成２５年７月１０日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた「医療法人回生会 介護老人保健施設 ケアセンター回生」につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記

1．確立した組織体制の下、計画の策定及び事業運営が適切に行われています。
・事業計画は法人運営方針の下、老健施設中期計画や単年度の具体的計画を策定、全部門の職員が参画し、課題解決に向けて部門目標、個人目標が策定されています。
・組織図で役割と責任を明示、委員会組織図で、各種委員会の役割が明確化されています。実務上のテーマ別に各種係が設置され、抽出された課題を全職員がいずれかに参加している各種委員会で検討が行われ、施設運営会議で決定されています。
２．地域の人や利用者及び家族に大変分り易く開示されています。
・パンフレット、ホームページや季刊紙「のほほん」等を通じて事業所のサービス内容や施設の設備等の情報が分り易く掲載されています。特に特に良かった点とその理由(
ホームページでは、写真でレクリエーションの状況や食事のメニュー等が掲示され情報の可視化が図られています。
３．職員が一丸となってサービスの質の向上の取り組みが積極的に行われてます。
・業務マニュアルは医療法人と共有していましたが、昨年度に介護施設用に各係や業務委員会等で検討、全面見直しが行われ、新たに作成されました。
・業務マニュアルを部門毎に配置し、提供するサービス等がマニュアルや目標に沿っているか等、自己評価や確認が行われています。
・利用者及び家族の意向をくみ上げ、数多くのレクリエーションの実施や食事の調理事業者を京料理店に変更する等、改善や質の向上への取り組みが行われています。

1．第三者の相談窓口が設置されていません。
・介護相談員や傾聴ボランテイアの受入れが行われていますが、第三者の相談窓口が設置出来ていません。
特に改善が望まれる点とその２．三年に一回の第三者評価が受診されていませんでした。
・毎年の自己評価は実施されていますが、第三者評価は受診されていません。尚、第三者評価事業開始時にテスト受診されています。

具体的なアドバイス

１．第三者の相談窓口の未設置につきましては、現在司法の有資格の候補者があるとのこと、早急に検討をお願い致します。窓口の設置と事業所内の掲示、又ホームページ等で公表されることは、地域の人や利用者の選択に資することであり大変重要なことです。
２．第三者評価は併設のサービス事業所も含め、３年に一回継続的に受診する予定と、お伺いしています。実現されますようにお願い致します。
３．利用者の意見・要望・苦情は検討の上、改善が図られ公表されています。ただし、全く個人的に解決する内容と個人的な内容であってもサービスの質の向上に繋がる内容とを運営会議等で検討し、開示が必要な項目は個人情報保護に配慮しながら公表することが重要です。
４．「介護サービス情報公表システム」の積極的な活用が望まれます。厚労省（２４年１０月変更）が新たに設けた「事業所の特色」のページは写真情報（３枚まで）や動画サイトへのリンク等の掲載が可能です。特に「笑顔のための５ヶ条」の掲載は事業所の明るい雰囲気が伝わり、他事業所との差別化が図れるのではないでしょうか。独自のホームページは大変充実していますが、公表システムは利用者等が事業所の選択に資することを目的としています。公的な信頼される資料として比較検討が行われます
ので、活用されることをお勧めいたします。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2653180014

事業所名

介護老人保健施設

受診メインサービス（1種類のみ）介護老人保健施設

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)・短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護

訪問調査実施日
評価機関名

大項目 中項目

小項目

ケアセンター回生

通番

平成25年7月24日
ＮＰＯ法人きょうと介護保険にかかわる会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及Ａ
Ａ
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志ＡＡ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
○法人の理念「患者本位の医療と介護」及び運営方針は明確化出来ています。パンフレットやホームページ等に掲載されています。事業所内や職員の名札等に明記され朝礼で唱和、周知徹底が図られています。
○施設長（理事）は、全ての委員会に出席しています。職員は、いずれかの委員会に参画し、意見が反映される仕組みが出来ています。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＡＡ把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
ＡＡに取り組んでいる。
○事業計画は、単年度及び中・長期計画とも作成されています。利用者満足度の調査
結果から課題が明確化され、施設目標、部門目標、個人目標が策定されています。個人目標は個人の課題を抽出し、部門責任者と懇談形式で策定されています。
○部門の課題達成状況は月２回の業務委員会で確認されています。個人目標の達成状
況は９月と２月に確認が行われています。

(３)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握（評価機関コメント）

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡＡ
でも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
○毎年、顧問弁護士によるコンプライアンス研修を実施し、関連の法令集は改訂時に更新され、全体集会、運営会議などで職員に徹底しています。
○管理者はリーダーシップを発揮されています。（職員ヒアリングで確認）職員満足度アンケートの実施により、職員の評価を受けています。
○各責任者はＰＨＳを所持し常に連絡が取れる体制です。責任者等は管理日誌や随時報告等で常に状況が把握出来、指示や指導が出来る体制になっています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要なＡＡ人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知継続的な研修・9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的にＡＡ
ＯＪＴの実施学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
実習生の受け入10ＡＡしている。
れ○採用は法人全体で実施、有資格者を優先的に採用する取り組みが行われています。
○研修計画は部門別、月別に項目ごとに教育係が策定しています。中でも「接遇ヒヤ
リハット」等を用いて、職員の気づきを促しています。
（評価機関コメント）○地域の中学校三校のチャレンジ体験や短大生や専門学校の実習生を積極的に受入れています。
質の高い人材の確保

8(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＡＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12ＡＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
○有給休暇取得状況及び取得率等データ管理され、業務委員会及び運営委員会で対策が講じられています。有給取得は職員によってバラツキが見られます。
○隣接病院と産業医契約が締結出来ています。職員全員で「笑顔になる五ヶ条」を作（評価機関コメント）
成、明るい職場になっています。職員のストレスは少ないようです。
労働環境への配慮11(3)地域との交流事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ○事業所の概要・理念等はホームページ、パンフレット、季刊紙等で開示、季節毎にタイムリーな詳細情報が公開出来ています。
○地域の人を対象とした「回生健康まつり」を開催、「簡易人間ドック」「青空市場」「模擬店」等のイベントを企画し多くの職員と利用者も参加出来ています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
ＡＡしている。
○ホームページ、パンフレット等にサービスの内容やレクリエーション等の情報が大変わかりやすく丁寧に掲載されています。事業所概要などは、玄関に掲示されています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利ＡＡ用者に分かりやすく説明し同意を得ている。
○重要事項説明書、料金表等（保険外料金含む）はサービス開始前に説明し（説明者名表示）同意が得られています。成年後見制度の利用が出来ており、必要な場合の支援体制があります。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18Ａ
Ａ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会してＡＡる意見照会いる。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20Ａ
Ａる。の見直し○アセスメントは統一書式で作成、利用者状況等はもれなく把握出来ています。
○個別援助計画は包括的自立支援プログラムを活用し、利用者及び家族の意見や希望を確認して作成されています。
（評価機関コメント）○個別援助計画の作成にあたり医師等専門職が参加、意見が反映されています。
○毎月個別援助計画の達成状況を確認し、３か月ごとに見直しが行われています。
○リハビリに力を入れ、在宅復帰への取り組みが行われています。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体ＡＡ制又は支援体制が確保されている。
○入退所時には、診療情報提供書、共通診断書などで医師との連絡は密にされています。法人が地域包括支援センターを受託しており、関連機関、ケアマネジャーとの連携もできています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

2325

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交ＡＡ換を行っている。
○業務マニュアルは昨年度に、部門毎に職員の参加を得て全面見直しが行われています。（医療法人用から介護施設用へ全マニュアルの見直し実施）○個別援助計画に基づき達成状況を確認しながらサービスの提供が行われています。
○利用者状況は検温表にメモして共有し、重要な連絡事項は「申し送り版」で申し送りされています。
○家族に週２回洗濯物の回収をお願いし、誕生会に家族を招待する等、施設に来る回数を増やす工夫をしています。家族との対話と情報交換が行われています。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

○感染予防対策マニュアルを作成し、同法人病院の感染委員会より最新情報を入手し対応しています。実践的研修を実施しています。
○環境美化係を中心に物品の管理を行っています。清掃は外部に委託し、職員が点検表で確認しています。ただしベッド周りは職員が行っています。

(７)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回以30上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

ＡＡＡ

ＡＡ

Ａ

○介護安全委員会を中心に、事故発生時・緊急時対応マニュアルが整備されています。○発生した事故については、ＳＨＥＬＬ分析(リスク分析の手法）を行っています。事業所内に危機意識向上を目的に、手作りキャラクター「ヒヤリ・ハット君」が設置されています。（階段他）これらの取り組みで事故が減っています。
○隣接の病院と連携し、消防署の協力を得て消防・防火訓練を年2回実施しています。

大項目 中項目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。

31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

○事業計画のテーマに「利用者の尊厳を大切にした支援を図る」が採り上げられています。高齢者虐待防止法について研修会を実施、自己評価を行っています。
○プライバシーの保護や羞恥心への配慮は職員行動チェック表などで徹底されています。
○受け入れが難しいケースでは、適切な他施設を紹介しています。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＢＡ

36（評価機関コメント）

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及Ｂ
Ｂ
びその家族に周知している。
○責任者の日々の巡回と担当職員により、利用者の意向が収集出来ています。クレーム報告書をもとにクレーム対応委員会で検討、改善をしています。
○利用者満足度調査や接遇ヒアリハットを活用しサービスの改善に取り組んでいます。
○介護相談員、傾聴ボランティアを受け入れていますが、第三者の相談窓口が設置されていません。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

ＡＡ

ＡＡ

Ｂ

Ｂ

○毎年利用者満足度調査に取り組んでいます。結果や改善策については、事業所内に掲示、季刊紙等で公表しています。
○サービスの質の向上へのプロセスは、各種委員会、改善委員会で検討が行われ、改善策は運営会議で施設長ほか各職種が参画して決定されています。
○サービスの質の向上のための自己評価を実施しています。第三者評価は今回初めての受診になります。