精神神経学雑誌
第 111 巻 第 8 号（2009 ) 938‑988 頁

第回日本精神神経学会総会会 ⃞長 ⃞講 ⃞演⃞

高齢者精神医学の勧め
前 田潔（神戸大学大学院医学研究科内科系講座精神医学分野)

わが国社会は他に類を見ない勢いで高齢化している．65歳以上の高齢者の人口が総人口の 7％を超えるとその社会を高齢化社会と呼び，14％を超えると高齢社会と称される．また WHO の定義によればその数字が 21％を超すと超高齢社会となるそうである．わが国は 1970年に高齢化社会，1994年に高齢社会，2007年に超高齢社会となった．
精神医学も「高齢者の精神医学」が大きな場を占めてこざるを得なくなってきた．私が最近，行った精神科医全般を対象とした調査では，認知症診療を不得手あるいはどちらかというと不得手であると答えた精神科医は 46％もいた．約半数のひとが認知症診療を得意としていないのである．一方，
平成 17年の調査では 34.2％の気分障害を筆頭に神経症性障害，統合失調症についで 10.6％が認知症である．認知症は 4番目に頻度の高い，重要な疾患である．
認知症をめぐる喫緊の課題は，MCI を含め早期診断の確立，Alzheimer 病（AD）の根本療法，激しい BPSD などによる認知症高齢者の介護負担，後期・重度認知症患者への対応などがある．
高齢者精神医学にとってこの 10年ほどは目覚ましい変化，発展のみられた期間であった．1999年にわが国初の AD 治療薬ドネペジルが市販された．2000年には介護保険制度が導入され，成年後見制度が使いやすく改正された．地域権利擁護事業もスタートした．2000年前後に抗コリン作用の少ない抗うつ薬が相次いで市場に出てきた．これらは高齢者のうつ病性障害に好んで用いられた．有害事象の少ない新規抗精神病薬は 1996年のリスペリドンを皮切りに 2000年前後に薬価収載，製造承認がとられた．これらの出来事によって高齢者精神医学は目覚ましく変化した．
老人という言葉が行政用語から除かれて 20年近くが経過している．老年という語は決してよいイメージではない．それに代わるものとして私は「高齢者精神医学」という語の使用を提案している．
それによって若い精神科医がこの領域に悪くないイメージを持ち，関心を示してもらえればありがたいことである．

高齢者精神医学，この 10 年の進歩38.2％になると予測されている．人口の高齢化

図 1は国立社会保障・人口問題研究所が 2006に伴って高齢者の精神医学がより重要となってき年に発表したわが国の人口動態であるが，わが国ている．の人口はよく知られているように 2005年の 1億

高齢者精神医学にとってこの 10年は目覚まし2777万人をピークに減少し始めている．少子高い変化，発展のみられた期間と言える（表 1）．

齢 化 は ま す ま す 進 み，2045年 に は 高 齢 化 率 は1999年 に わ が 国 初 の Alzheimer 病（AD）治 療

第 105回日本精神神経学会総会＝会期：2009年 8月 21〜23日，会場：神戸国際会議場・神戸商工会議所・クオリティーホテル神戸・ポートピアホテル
総会基本テーマ：わが国精神医学のめざす地平，坂の上の雲
会長講演

高齢者精神医学の勧め

司会：小島卓也（医療法人社団輔仁会大宮厚生病院）

会長講演：高齢者精神医学の勧め

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図 1 わが国の人口動態（2006)

表 1 わが国精神医学のこの 10年
1994 65歳以上の人口の割合が 14%となる
高齢社会策としてトッピクスであった．2000年以後にはわが国にも副作用の少ない抗うつ薬が相次いで市

1996 risperidone
1999 donepezil, ﬂuvoxamine
JSPG 会員数 2500← 1000（1998）に急増

場に出てきた．やはり有害事象の少ない新規抗精神病薬は 1996年のリスペリドンを皮切りに 2000年以降に市販された ．これらの出来事によって2000 介護保険制度始まる
JSPG 専門医制度

高齢者精神医学は目覚ましく変化した．特に介護paroxetine, milnaciplan
2001 老年精神医学会国際誌発刊されるの改正，地域権利擁護事業のスタートは高齢者施

Psychogeriatrics

保険については，高齢者介護，認知症介護に果たした役割は筆舌につくしがたい ．

quetiapine, olanzapine, perospirone
2006 sertraline, aripiprazole
2007 blonanserin
65歳以上の人口の割合が 21%となる
超高齢社会

subspecialtyとしての高齢者精神医学
精神医学でも「高齢者の精神医学」が大きな場を占めてこざるを得なくなっている．高齢者の精神医療で専門性が高いのは認知症診療である．筆者らが最近，行った精神科医全般を対象とした調査では，認知症診療を不得手あるいはどちらかと薬ドネペジルが市販されたが，いまやドネペジルいうと不得手であると考えている精神科医は 46は広く一般市民にも知れ渡っている．このドネペ％もいた（図 2）．約半数の精神科医が認知症診ジルの発売に期を一にしてもの忘れ外来が盛んに療を得意としていないのである．統合失調症，気なり，認知症診療が一気に全国に広がった ．ま分障害の診療を不得手とする精神科医はせいぜいた 2000年の介護保険制度の導入，成年後見制度

この数字の 1 4，1 5ではないかと思う．平成 17

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年の患者調査では 34.2％の気分障害を筆頭に神最も大きな subspecialtyの学会のひとつである．

経症性障害，統合失調症についで 10.6％が認知また高齢者の精神医学を主な対象としている主要症である．認知症は 4番目に頻度の高い，重要なな学会である．高齢者の精神医学（老年精神医疾患である．認知症患者がどういう場所にいるか学）そのものについては若い精神科医が積極的にについての国の資料では，一定以上の認知症症状は関心を持たないという現象が指摘されてきた．

を有する介護保険受給者は 169万人であるが，医2000年の老年精神医学会専門医制度発足に伴っ療にかかっているいるのは 32万人にすぎないて過渡的処置による専門医となるために会員数は（図 3）．今後受診してくる患者の増加が予想され一挙に 2.5倍となったが（図 4），その後，会員ている．

数の増加も専門医試験受験者数も極めて少数にと著者が理事を務める日本老年精神医学会は会員どまっている．若手精神科医を対象とした調査で数 2500名を超え，精神医学関連の学会としてはも，老年期は一番人気のある心理学的分野に比して 1 7程度の人しか興味を持っていない．専門にしたい領域という問いに対しても気分障害 51％，統合失調症 40％に比して，老年精神医学は 21％にすぎなかった ．
認知症診療における画像診断の利用
認知症の診療では画像診断は欠かせないものである．しかしながら精神科医は画像診断になじみがあるとは言い難い．統合失調症や気分障害患者の診療では画像診断はそれほど必要性は高くない
図 2 あなたは認知症診療は得意ですか（March, 2009 )からである．図 5は AD の診断基準について最図 3 認知症患者の所在

会長講演：高齢者精神医学の勧め

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図 4 日本老年精神医学会会員数の推移

画像診断を患者に実施しているか

図 5 NINCDS‑ADRDA criteria

図 6 認知症診療における画像診断（March, 2009 )近の考え方の変移を示したものである．AD の診の QOL を著しく低下させる この BPSD への対断では CSF 中の物質測定と並んで画像診断の重応についてわれわれが行った調査を紹介したい．

要性が述べられている ．図 6はわれわれが精神図 8は介護保険統計から神戸市における認知症の科医を対象として行った画像診断に関する調査の有病率と BPSD を呈する認知症患者の割合を表結果であるが，75％で M RI が撮られていた．表し た も の で あ る．そ れ に よ る と 高 齢 者 の2はわれわれが行った別の調査であるが，神経内0.2〜0.3％のひとが激しい BPSD を呈している科医に比 して精神科医は CT 検査を多用していこととなる．神戸市を例にとれば 4千人になる．

るようである．神経内科医は全例に M RI を施行

また認知症を診療している精神科医の半数が，しているが，精神科医は 94％にとどま っ て い．
BPSD を示す患者の対応に困っている（図 9）

た ．

この BPSD への対応はまず環境調整，次いで薬物による対応とされている．事実様々なガイドラ
心理行動障害への抗精神病薬による対応

図 7は AD の経過の中で医療を必要とする時

インには BPSD に対して抗精神病薬の有効性が述べられている．し か し 抗 精 神 病 薬 に は期とその理由を示したものである．AD の初期とBPSD に対する保険診療上の適応はない．そこ

中 期 に は BPSD の た め の 医 療 が 必 要 と な る．

で BPSD のコントロールは抗精神病薬の使用な

BPSD は介護負担も大きく，患者および介護者しに可能かという問いをしたところ，2 3が事実

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表 2 各検査実施割合
全体

神経内科

精神科p value

問診

100％

100％

100％

1

血液検査

92％

93％91％0.49

HDS‑R や MM SE 等

100％

100％

100％

1

CT

70％

60％

91％0.0015

M RI

98％

100％

94％0.13

詳細な神経心理検査

45％

39％

59％0.048

脳血流 SPECT

84％

88％88％

0.61

FDG‑PET

5％4％6％0.45

髄液検査

26％

39％

13％0.0076

M IBG 心筋シンチ

40％

44％

31％0.17

その他

8％

9％

6％0.51

図 7 Alzheimer 病 : 臨床経過上不可能と答えている（図 10）．BPSD に対して

MCI を含め早期診断の確立，AD の根本療法，抗精神病薬を処方する際，同意をとっているかと激しい BPSD などによる認知症高齢者の介護負いう問いに対する回答を図 11に示した．文章で担，後期・重度認知症患者への対応などのほかに説明し文章で同意をとっているものは 3.1％にす

高齢者虐待，自動車運転の適否，介護保険の見直ぎず，口頭で説明し，口頭で同意をとっているもし，施設における介護とケアなどが考えられる．のを含めても半数にすぎなかった．

倫理的には成年後見制度や治験などにおける代諾・意思決定の問題がある．

認知症をめぐる喫緊の課題は山積している．

老人という言葉が行政用語から除かれて 20年

会長講演：高齢者精神医学の勧め

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図 8 介護保険統計からみた BPSD（2003)

図 10 抗精神病薬を使用しないで BPSD を コ ン ト ロ ールすることについて

図 9 周辺症状の認知症患者の診療について

図 11 抗精神病薬使用の説明

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精神経誌（2009 ）111 巻 8 号

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近くが経過している．老年という語は決してよいける SPECT の利用―専門医アンケート調査―．老年精神イメージではない．それに代わるものとして私は医学雑誌，20（増刊号 III）; 35‑41, 20095）小田陽彦，前田「高齢者精神医学」という語の使用を提案している．高齢者という語のイメージは老人，老年という語のそれよりも悪くはないかなと考えている．
それによって若い精神科医がこの領域に悪くないイメージを持ち，関心を示してもらえればありが

潔：老年期精神障害の特徴と非定型抗精神病薬．日本薬剤師会雑誌，58 （7）; 861‑864,20066）小田陽彦，山本泰司，前田

潔：【精神医療の新しい潮流―内科診療のために】高齢者に多い精神症状と非定型抗精神病薬．総合臨床，54（12）; 3086‑3091, 2005

たいことである．

7）大下隆司，白川治，波多腰正隆ほか：老年期痴

呆性疾患に伴う精神症状・問題行動に対する risperidone,
文
1）前 田

献

潔：シ ン ポ ジ ウ ム「軽 度 認 知 機 能 障 害

perospirone の有用性についての比
7; 999 ‑1006, 2004

（MCI）と初期痴呆の機能および形態画像」．Psychiatry
Today, 4; 22‑23, 2004
2）前田潔：地域における痴呆疾患戦略―メモリー８）阪井一雄，前田

3）前田潔：認知症高齢者―介護負担―．CLINI-CIAN, 563（54）; 1057‑1062, 2007
4）前田潔，山本泰司，小田陽彦：認知症診断にお潔：非定型抗精神病薬と老年期精神疾患，認知症と非定型抗精神病薬．老年精神医学雑誌，18（7）; 739 ‑745, 2007

クリニック（もの忘れ外来）における経験―．精神経誌，107（4）; 398‑400, 2005

検討．臨床精神薬理，9）柴田敬祐，内田直樹，上原久美ほか：若手精神科医はいかにして老年精神医学に興味を持つのか；多施設アンケート調査解析．第 24回日本老年精神医学会発表，2009