精神経誌（2009 ）111 巻 1 号

108

第回日本精神神経学会総会

専門医を目指す人の特別講座

認知症の診断と治療
山 口登（聖マリアンナ医大神経精神科)

認知症の症状（図 1）1）記憶の障害認知症とは，いったん知能を獲得し成熟した脳記憶の過程（記銘‑保持‑想起）での障害を記憶組織が何らかの原因（脳器質性変化）により損傷機能障害というが，この過程のいずれの段階の障され，病前にあった知能を中心とする精神機能が害においても「想起（再生）できないこと」で気低下し，そのために日常生活に支障を来した状態づかれる．大切なものを失くす，先ほど体験したを言う．認知症の中心となる症状（中核症状）は出来事を忘れる，約束を忘れるなどの事象として知的機能障害である．知的機能には，記憶のほか明らかとなる．

言語，計算，理解，認識，思考などの認知機能が含まれる．その中でも代表的な症状は記憶機能障

2）認知（高次精神）機能障害（次のうち 1つ

害である．特に，認知症の第一の原因疾患である
アルツハイマー型認知症（AD）では新たに覚えることが非常に困難となる．例えば，直前の体験以上が生ずる）①抽象思考の障害，②失見当，③失語，④失認，⑤失行，⑥実行機能障害，⑦判断の障害．

を覚えていない，何回も同じことを言う，毎日捜し物をするなどである．それに加え，高次精神機

3）生活の障害・変化

能障害，すなわち実行機能障害，失行，失認，場①職業・日常の社会生活に支障をきたす．

所や時間の失見当などの症状が見られる．更にこ②周囲の人とトラブルを起こす．

れらと共にあるいは前後して，抑うつ，幻覚，妄③人格変化や人格水準低下が起きる．

想，不安，夜間不眠，暴言，徘徊などの問題行動（周辺症状）が出現する．これらの周辺症状は認

診断の効率化と客観化を図るために一定の質問知症に特異的ではないが，しばしば出現し，周囲による評価スケールが用いられる．簡便かつ正確の方々の介護負担を増大させる．

な認知症のスクリーニング法として以下の二つがある．

認知症の診断①長谷川式認知症スケール（改訂長谷川式簡易認知症の診断には，認知症の中核症状により社知 能 評 価 ス ケ ー ル，Hasegawaʼs Dementia

会的・職業的機能が妨げられる状態となっている

Scale Revised：HDS‑R） ：見当識，記憶，計算，ことが必須である．したがって，以下の 3つの障

数字の逆唱など 9項目から成り，30点満点で，害を確認することにより認知症と診断される ．

21点未満で認知症が疑われる ．
② M ini ‑M ental State Examination：

専門医を目指す人の特別講座

認知症の診断と治療

座長：松田ひろし（柏崎厚生病院）

専門医を目指す人の特別講座：認知症の診断と治療

109

図 1 認知症の中核症状と周辺症状

MMSE ：国際的に広く使用されている認知機能1）柄沢式「老人知能の臨床的判定基準」

検査である．HDS‑R に類似しており，日付や計

日常生活における言動や態度，作業遂行能力な算など 11項目から成り，30点満点で，24点未満どから判定する．評価は「日常生活能力」「日常では認知症が疑われる．

会話・意思疎通」「具体的例示」を参考にし，ぼまた，診断基準としては，精神疾患の分類と手引 き ― 改 訂 第 4版（Diagnostic and Statistical

けなし状態から最重度までの 6段階で評価される．
能力低下は重い方を重視して判定する．

Manual of M ental Disorders,4th edition：DSM ‑Ⅳ）（米 国 精 神 医 学 会） ，ICD ‑10（WHO） ，

2）Clinical Dementia Rating：CDR

NINCDS‑ADRDA 研究班によるもの などがあ本人との面接および家族や介護人からの情報をる．これらの診断基準は，認知症があること，発もとに「記憶」「見当識」「判断力と問題解決」

症と経過ならびに臨床症状の特徴，他の原因疾患「社会適応」「家庭状況および趣味」「介護状況」や類似疾患を除外すること（除外診断）などからの 6項目について「障害なし」から「高度障害」構成されている．

までの 5段階で評価する．6項目を総合して判定するが，6項目の判定レベルが一致しない場合に認知症の重症度判定

は，記憶の項目に重点を置いて重症度を判定する．

患者本人の日常生活上の行動を観察することによって行われる．患者の協力が得られない状況に

3）Functional Assessment Staging：FAST

おいても臨床症状を全般的に評価することにより第三者からの情報をもとに対象者の日常生活機重症度を判定することができる．したがって，評能を総合的に評価するものである．認知症，特に価者は同居している家族や介護人から情報を入手

AD の重症度判定に有用である．「認知機能の障し評価する．

害なし」から「非常に高度の認知機能障害」まで

精神経誌（2009 ）111 巻 1 号

110
表 1 原因による認知症の分類
一次性認知症（変 性 疾 患 による認知症）◆アルツハイマー型認知症◆レビー小体型認知症◆前頭側頭型認知症（ピック病)◆進行性核上性麻痺◆脳血管性認知症◆正常圧水頭症◆慢性硬膜下血腫◆感染症：エイズ，梅毒，ヘルペス脳炎な二次性認知症
ど（続発性認知症） ◆クロイツフェルト・ヤコブ病◆内分泌疾患：甲状腺機能低下症，低血糖など◆低酸素血症，高度の貧血◆中毒：一酸化炭素，アルコールなどの 7段階評価である．

や環境要因が加わり，Aβ蓄積が促進され，数年から十数年かけて過剰リン酸化タウ蛋白ができ，認知症の原因と分類
認知症は原因により大きく二群に分類される．

神経細胞死が始まり，認知症の症状が出現するという仮説である．

原因不明の脳の変性疾患による原発性認知症（一病変は側頭葉（海馬周辺）から始まり，頭頂葉次性認知症）と，ある疾患に付随して起きる続発や前頭葉などへ次第に広がる．病変が側頭葉にあ性 認 知 症（二 次 性 認 知 症）の 二 つ で あ る（表る場合は，記憶機能障害が主な症状となり，特に1） ．前者の代表的疾患が AD やレビー小体型認

近時のエピソード記憶の障害や自伝的記憶の障害

知症，後者の代表疾患が脳血管性認知症である．

が顕著となる．頭頂葉に進行すると，失行，失認，認知症の原因疾患は 70を超えるといわれている

失計算，失読，さらに前頭葉に及ぶと，自発性のが，第一の原因疾患は AD であり，過半数を占低下や計画を立て遂行する能力などの高次機能障める．第二の原因疾患は脳血管性認知症，第三は害や人格変化，言動異常などが出現するため「全レビー小体型認知症，第四は前頭側頭型認知症

般性認知症」と言われる．緩徐な発症と進行性経（ピック病）であり，これら 4疾患で 9割を超え過で特徴付けられる．運動や感覚の中枢は変化がる．

少ないため病気が進行しても歩行や動作など運動機能は保持されることが多い．
認知症の原因疾患

1）アルツハイマー型認知症（AD）

2）脳血管性認知症

大脳皮質の神経細胞が変性・死亡・脱落し，脳脳梗塞や脳出血などが原因となる．太い血管がが萎縮していく疾患である．

梗塞を起こすと広範囲の神経細胞が死滅し，急激組織学的所見として，老人斑，神経原線維変化に認知症や神経学的症候・運動機能障害（片麻痺が特徴的である．老人斑はアミロイド β（Aβ）など）が出現する．一方，障害を受けた領域が小蛋白から，神経原線維変化は過剰にリン酸化されさいと認知症などの障害が出現しないこともある

たタウ蛋白から成る．病因論的に有力な仮説としが，たとえ一つ一つは小さな梗塞であっても繰りて，アミロイド・カスケード仮説（図 2）がある．

返し起こり，次第に認知症化する「多発梗塞性認

何らかの原因で遺伝子変異が起こり，これに老化知症」や主に皮質下の白質の虚血性病変によるも専門医を目指す人の特別講座：認知症の診断と治療

111

図 2 アルツハイマー病の発症機序（アミロイド・カスケード仮説)の（ビンスワンガー脳症）もある．初期より頭4）前頭側頭型認知症（ピック病）

痛・頭重・しびれ感・眩暈などの身体的自覚症状

初老期に好発する．AD のように大脳皮質全体を訴える．脳動脈硬化が進行すると，感情失禁がが徐々に萎縮していくのとは異なり，前頭葉と側しばしば見られ，また，せん妄（意識障害）を合頭葉に限局した萎縮が見られる．症状の特徴は，併しやすい．梗塞巣の分布が不均等で知的機能低記憶機能障害よりも，人格変化・反社会的言動・下が一様でなく，まだら状に障害されるため AD衝動的行動などが顕著に認められ，徐々に進行すの「全般性認知症」に対し，脳血管性認知症ではる．別人のような奇妙な言動，たとえば，万引き「まだら認知症」と言われる．経過は，原則的にや破廉恥な言動，無 着，無精，自分勝手なわがは脳血管障害発生に伴い，段階状に悪化すること道を行くような行動，同じ言動の繰り返しなどがが多い．

特徴的症状である．したがって，初期には認知症よりも他の精神障害（統合失調症，双極性感情障3）レビー小体型認知症

害，強迫性障害など）が疑われることもある．側脳全体にレビー小体が沈着する原因不明の疾患

頭葉（優位半球）に限局した萎縮の場合には意味である．レビー小体とは，パーキンソン病患者脳性認知症となる．語義失語とも言われ，意味記憶で神経細胞内に特有な小体（エオジン好性の封入障害（語の辞書的意味または物品の理解の障害）体）としてはじめて報告されたものである．そのが初期より見られる一方で，AD で特徴的なエピ主な構成成分は α‑synuclein である．レビー小ソード記憶障害や自伝的記憶障害は認められない体型認知症では認知症症状とパーキンソン症状かあるいはきわめて軽症である．

（前傾・突進歩行，小刻み歩行，転倒，手指振戦など）が出現するが，必ずしも両者が同時に出現

5）その他するわけではなく，どちらかが先行することが多①慢性硬膜下血腫：頭部打撲，外傷により，二い．注意や明晰さの変化を伴う認知機能の変動，次的に生じる疾患である．徐々に発症するので本失神，「見知らぬ人や動物が家の中に現れる」な

人も周囲の方々も気づきにくく，頭部打撲 1〜2

ど現実的な幻視体験や系統的な妄想を繰り返し訴ヵ月以降から認知症の症状が出現してくることがえることがある．

多い．脳外科的治療（血腫除去）により回復する可能性がある．
②正常圧水頭症：成人において認知症症状など

精神経誌（2009 ）111 巻 1 号

112の精神機能低下症状の他に歩行障害や尿失禁が出現する．特発性（原因不明）のものと頭部外傷やくも膜下出血に続発するものがある．脳外科的治療（シャント手術）により回復可能な認知症である．
③クロイツフェルト・ヤコブ病：急速に進行し，発症後 2年以内に死亡することが多い．急速に悪化する認知機能障害のほか，随意運動の減少，痙攣（ミオクローヌス），病的反射，歩行障害（小脳失調）など神経症状が出現する．プリオン（蛋白質性感染因子：DNA や RNA を持たず，自己図 3 認知症の薬物治療

複製が不能な物体）が病原体と考えられているが，プリオンの発生由来は未だ明らかではない．羊のスクレイピーや狂牛病もプリオン病ではないかとる Aβ蛋白を脳から除去するあるいは沈着を阻止推定されている．

する作用を持つワクチンの開発も進められている．

④感染症：エイズ・梅毒・ヘルペス脳炎などに続発する認知症もある．

また，脳血管性認知症の危険因子と考えられる基礎疾患（高脂血症，高血圧など）に対する治療薬（スタチン類や降圧薬など）が AD の症状悪化の治療抑制や予防に対する効果が期待できるという意見

二次性認知症に対しては，原因疾患に対する治も存在する．したがって，生活習慣（ライフスタ療が必須である．また，一次性認知症には，患者イル）の是正等により生活習慣病の治療や予防，個別の臨床症状・状態に応じた対症療法が原則と身体機能の維持ならびに改善が AD 発症予防やなる．

症状進行抑制に重要である．
また，脳梗塞後遺症または脳出血後遺症に伴う

1）薬物療法慢性脳循環障害による諸症状（意欲の低下，情緒認知症の中核症状および周辺症状それぞれに対障害など）の改善を目的とした脳循環代謝改善薬する薬物療法が行われる（図 3）．
AD の中核症状に対して，アミロイド・カスケがある．しかし，AD や脳血管性認知症の中核症状への直接的改善効果は認められていない．

ード仮説に基づき，種々の臨床試験が行われていレビー小体型認知症には，AD と同じようにアる．現状では，神経伝達物質アセチルコリン系のセチルコリン分解酵素阻害薬が有効であるとの研賦活を目的とした治療薬が開発されており，世界究もあり，今後の臨床試験での証明が期待されて的 に 見 る と，4種 の ア セ チ ル コ リ ン 分 解 酵 素いる．また，パーキンソン症状出現症例には抗パ（acetylcholinesterase）阻害薬が承認されている．

ーキンソン病治療薬が使用されることも多く，そわが国においては，塩酸ドネペジルが唯一市販さの副作用により幻覚・妄想などの周辺症状が出現れている（図 2）．AD 患者における認知症症状しやすくなるおそれがある．の進行抑制が証明されている．その他，グルタミ周辺症状には，それぞれの症状・状態に応じてン 酸 系（NM DA）受 容 体 阻 害 薬 memantine が一部の向精神薬（抗精神病薬，抗うつ薬，抗不安重 度 AD 患 者 に 対 し て，ま た 抗 酸 化 作 用 物 質薬など）が使用される．脳梗塞合併症に伴う攻撃ginkgo（イチョウ葉エキス）などが海外では治的態度や興奮やせん妄に対してチアプリドが唯一療薬として承認されている．AD 脳に沈着してい保険適応とされているが，その他認知症への保険Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

専門医を目指す人の特別講座：認知症の診断と治療

113

表 2 高齢認知症患者への抗精神病薬投与時の留意点
1）身体疾患の精査
2）慎重な薬剤選択①従来型抗精神病薬より新規抗精神病薬の方が好ましい②併用は避ける
3）投与量への配慮①少量から投与する②できるだけ早急に投与削減・中止を心掛ける
4）Informed Consent (IC）取得

文献

1）American Psychiatric Association : Diagnostic
and Statistical Manual of M ental Disorders, 4th ed.
（DSM ‑IV）.American Psychiatric Association,Washington, D.C., 1994
2）Folstein, M .F., Folstein, S.E., M cHugh, P.R.:“M ini‑M ental State”A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician. J
Psychiatr Res, 12; 189 ‑198, 19753）長谷川和夫 : 名医に学ぶ．認知症診療のこれまでとこれから．永井書店，大阪，2006

適 応 薬 は な い．2005年 4月 米 国 食 品 医 薬 品 局

4）Hughes, C.P., Berg, L., Danziger, W.L., et al.:（FDA）から，「新規抗精神病薬を使用した場合，A new clinical scale for the staging of dementia. Br J

プラセボに比べて死亡率が 1.7倍になること，なPsychiatry, 140; 566‑572, 1982

らびに，適応外使用であること」が警告された．
さらに，従来型抗精神病薬では新規抗精神病薬に比べて，投与初期，高投与量，抗精神病薬の併用でさらに死亡率が高くなると報告された

5）Kales, H.C., Valenstein, M ., Kim, H.M ., et al.:M ortality risk in patients with dementia treated withantipsychotics versus other psychiatric medications.
Am J Psychiatry, 164; 1568‑1576, 2007

．したがって，高齢認知症患者では身体疾患の精査と6）柄澤昭秀 : 老人ぼけの臨床．医学書院，東京，
1986

ともに薬物療法は十分な説明と同意の下，慎重に7）加藤伸司，下垣 光，小野寺敦志ほか : 改訂長谷実施されるべきである．留意点を表示する（表川式簡易知能評価スケール（HDS‑R）の作成．老年精神2）．

医学誌，2; 1339 ‑1347, 19918）M cKhann, G., Drachman, D., Folstein, M ., et2）非薬物療法「人間らしく生きる権利の回復」を目的にし，回想法，リアリティオリエンテーション（RO），音楽療法，回想法，デイケアなどの非薬物療法

al.: Clinical diagnosis of Alzheimerʼs disease ; Reportof the NINCDS‑ADRDA work group under the theauspics of Department of Health and Human Services
Task Force on Alzheimerʼs disease.Neurology,24; 939‑944, 1984

（認知リハビリテーション療法）が試みられてい9）Reisberg, B., Ferris, S.H., Anand, R., et al.:る．中核症状（記憶ならびに認知機能障害）に対Functional staging of dementia of Alzheimer type.Annする効果については否定的意見が多いが，感情・NY Acad Sci, 435; 481‑483, 1984

情緒面を中心にした残存機能の維持については肯10）Wang, P.S., Schneeweiss, S., Avorn, J., et al.:

定的意見がある．残存機能を生かすこと，特に感Risk of death in elderly users of conventional vs.

情・情緒の安定化を介した認知機能の維持向上がatypical antipsychotic medications.N Engl J M ed,353;

期待されている．楽しみ・喜びといった情緒面からの介入による感情的活性化，さらに運動・軽作業などを介した身体機能の維持と向上により，間2335‑2341, 200511）World Health Organization : The ICD ‑10Classiﬁcation of M ental and Behavioural Disorders;
Clinical descriptions and diagnostic guidelines. WHO,接的に認知機能の維持（機能低下を最小限に抑えGeneva, 1992

る）を目指した活動である．これにより施設入所

12）山口登 : 痴呆はどうして起こるのか．痴呆，予の遅延，介護者の負担軽減，介護意欲や介護肯定

防と介護（長谷川和夫監修）．PHP 研究所，東京，p.36‑

感の高進につながるものと考えられる．

62, 1997