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精神経誌 (2007)10
9巻 10号

第10
3回日本精神神経学会総会

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地域 において大学精神科が果たすべ き機能
朝 田 隆 (筑波大学臨床医学系精神医学)

Ⅰ は じめ に
本稿では地域医療が崩壊 しつつある現状 に鑑みが途絶 えつつあった.
2) 公立の精神科機関 と精神科医数て,｢地域 において大学精神科が果たすべき機能｣

精神科を有する 3つの国公立病院がある. まずについて論 じる. このような機能の うち最重要課

県立友部病院の医師数 は 1
3名 (この うち当グル

題が地域医療の担い手 を養成することにあるのはープか ら 7名)であ り,水戸医療センター精神科

言 うまで もない. これを実現するためには,都道は 3名 (全員)
,霞 ヶ浦医療 セ ンター も 3名 (全府県など地方自治体 との連携は不可欠である.一負)である.

方で精神科医についても,全国的にみるとその偏3) 筑波大学精神科の現状分析

在ぶ りが指摘 されている.それだけに精神科医がいわ ゆる入局者 数 は,2001‑200
7年 (04,05少ない地域 ほど懸命 に医師獲得の努力 を継続 して年の移行期 を除 き)の間 は 5‑8人であった.精いる. このような最近の実情 を踏 まえて論 じる.

神科講座担当者会議の調査 をみると, こうした数

次 に少子高齢化社会の進行 とともに,精神医療字は平均値か,それより幾分高い と思われる.

において認知症は避 けて通れない課題 になってい歴史が浅い大学精神科なので,他大学に比べるる. しか しそれに対する報酬 は削減の一途 を辿 っとグループ員医師のうち開業する者はまだ多 くなている.そこで日本老年精神医学会では診療報酬く,勤務医が多い. こうした ところか ら大学病院検討委員会 を立ち上 げ, この間題 を継続的に検討

精神科 は何 とかやってゆけるので,国公立病院,してゆ くことになった. その経緯 と活動内容 につ地域医療 に熱心な民間病院 を支援 したい という考いて も紹介する.

えを持 ってきた.

まずは茨城県の地域精神医療 と筑波大学精神科の実情 を一例 としてあげる.

4)国公立の精神科機関の特徴 と問題点

特 に関連性の深い 3病院の現時点での問題点 を整理する.

Ⅱ 茨城県の地域精神医療 と大学精神科

県立友部病院については,累積赤字 に加 えて精1.茨城県の特殊性

神科救急などの政策医療に応 えていない という評

1) 総合的な特徴

価があった.そこで平成 1
8年度か ら本格改革が30余年前 に筑波大学が関学す るまで は,県内に医科大学 はなかった.本県は人 口 300万,人 口始 まり,1
9年度か らは再出発 している.
水戸医療セ ンター精神科 には,精神保健福祉法

当た りの医師数はワース ト3に入 る.歴史のある下の精神科病棟でない という特殊性がある.救急

県立精神科病院があ り,かつて医師は,東大,千も充実 し,活気がある病院なので臨床経験 は積 め

葉大,医科歯科大などか ら主 に派遣 されていた.

るのだが,そこで働 く若手の医師にとっては指定しか し近年 はこうした他県にある大学か らの派遣医のレポー トが書 けない という不満がある.

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シンポジウム :大学病院･総合病院における精神科医療の現状
霞 ヶ浦医療セ ンターは,県下全域 をネ ッ トす る不足 という現状があるので,大学のレジデン トそ精神科患者の身体合併症治療機関 という特徴 を有して 2国立病院機構の医師 らが中心 となって土 日している. ところが最近の地域医療全般 に共通すの診療体制 を多少 とも支援 している.

る一般診療科の撤退が ここで も起 こっている. そ8) 民間総合病院精神科の課題 と対応のため医師不足 となって,精神科医が一般救急の医師の派遣要請 は多い.病院長の多 くは精神科対応 までや らざるを得ない という不満がある.

診療 による利益 を期待 しているわ けではな く,広5)県内の精神科医療の課題

く医療サー ビスの一環 ととらえてお られる. しか従来か ら精神科救急医療体制整備 には遅れがあし筆者 は従来の経験 か ら,｢疲労困懲す る 1人医ると指摘 され続 けてきた.措置入院数は右肩下が長 は作 りた くない,やるな ら複数の医師で焦点 をりであり,上述 の友部病院の課題 と表裏の もの と絞 った精神医療 を｣ と考えている. ところが精神して論 じられ,平成 1
9年 4月 1日か ら 2
4時間,科の診療報酬の低 さに由来 して資金的な制約 もあ

365日体制で措置診察に臨むことになった.

り, こちらが希望す る 2人以上の精神科医師体制

その一方で民間病院における慢性的な常勤医不足 は改善 されないままである.には容易 に応 じてはもらえない.
しか し 1つの総合病院無床精神科 において,医6)公立の精神科機関の問題点 とその対応

師 3人体制 という新たな試 みをしている. ここで友部病院では,地方公営企業法を全面適用 し,は,一般精神外来の機能に加 えて高次脳機能障害

平成 1
8年度 には県病院局が新設 され,病 院事業ならびに若年性認知症に特化 した ものを含む精神管理者の下に ｢
県立友部病院の運営 とあ り方につ科デイケアの運営を開始させていただいている.

いての検討会｣が設置された.そこで歴史的な反省 に立って新たに求められる政策医療 レベルの課

2.大学精神科 としての方針 と対応

題が明 らか にされた.平成 1
9年 4月には新院長

筑波大学病院に対 して,県の病院総務部か らのを迎 えて新体制がスター トしている.新体制の基｢
医師派遣依頼 に係 る対 応｣ として派遣 の公 平

本 は措置入院の充実の他 に,小児,薬物依存への化 ･透明化が求められている. これに応 えて大学重点化にある.

病院 は,外部か らの医師派遣要請対応 プロセスを水戸医療センター精神科では一般科の 3次救急オープンに検討する委員会が設置 された.外部評

における精神科の寄与 に取 り組んでいる.全国規価委員会 もあ り,県の保健福祉の担当者 も委員 と模で実施中の戦略研究 としての自殺予防コホー トなる. これを踏 まえて,精神科医派遣の優先順位(ACTION‑∫)にも参加 し熱心な取 り組みを始 めの透明性の基準 も考 えている.例 えば地域医療へている.の貢献度協力度 を評価することも考慮 している.

霞 ヶ浦医療センターでは,上述のような動 きのこうした背景の下 に各論的にポイン トを述べる.

中で労働環境 ･条件 に若い医師の不満がある.そ1)救急医療がで きる医師の育成

こで以前にも増 して,院長 ･看護部長 との連絡 ･こうした領域では定評のある千葉県精神科医療連携 を密にしている.

センター,栃木県岡本台病院に対 してレジデン ト

7)民間精神科病院の課題 と対応の研修 を平成 1
8年度か ら依頼 してい る.既 に友既述のように県下全域の精神科救急医療体制整部病院 に戻 って大いに活躍 している医師 もいて,備 には遅れがあった.友部病院の救急充実 には大学精神科はもとより,県保健福祉部,精神科病院

早 くも効果がみられる.
2) 政策医療推進への寄与

急 には民間病院が輪番制で対応 してきた ところか

既述のように水戸医療セ ンターは戦略研究 AC‑
TI
ON‑
Jに参加 してお り,筑波大学近辺 で もグら, この面への支援 も求められる.そこで勤務医

ループ員の医師が中核病院である病院を舞台に参協会 との協同作業が不可欠である.同時に一般救978

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図 1 精神医療 ･保健 ･福祉ネ ットワーク概念図

加 してきた.
また小児精神医療への注 目も今 日で は不可欠である.筑波大学内では,以前か ら小児科,身障学

保健 ･福祉ネ ッ トワーク ｢Ⅰネ ッ ト｣ として認可された.｢手 をつな ごう !｣ という精神で,発足以来 2ケ月に 1度会合 をもっている.

系な どと学際的交流 を継続 しつつ紹介患者に限っ

組織図を図 1に示す.

た外来診療 を行ってきた.外部では都立梅が丘病4)若手医師への対応 と説明

院,国立精神神経センター国府台病院などで研修

筑波大学 は,卒後 3‑6年 目はレジデン トとしさせていただいている.平成 1
9年度 には,都立て院内 ･院外で研修する制度 を持っている.既述

梅が丘病院で 2年間の研修 を終 えた医師がチーフのように大 きく諸制度が動いている今 日, レジデ

レジデン トとして戻 ってきた. また文部科学省 にン トか らの理解 と協力が得 られるように努めな く

よる医師不足分野等教育指導推進経費 により,病てはな らない.そこでレジデン トの医師には,年院医師 (かつての助手相当の身分) として一人の

1‑2回集合 して もらう試みを開始 した.主た る

小児精神医療 の専門家 にも加わって もらった.

話題 は,医師募集のある機関を示す ことにある.

3) 精神医療関連機関 との連合

そこでは,勤務先の選択 は原則 として本人 の希望

平成 1
5年 に精神医療関連機関の私的な連絡会によるが場合 によって,合議,抽選等で決定 してが立 ち上がった.精神科医療 とその関連分野で今いる.不満なが らも赴任 した者 に対 しては,来年何が必要 とされるかについて,現場感覚あふれる度の優先順位 を上 げる方法を採 っている.

意見 を出 してゆこうという趣 旨の会である. ここには医療のみならず社会復帰施設や県の職員 も参Ⅲ 島根県に倣 う行政 との協同

加 している, これが NPO法人茨城県精神医療 ･

既述のように精神科医が少ない地域ほど懸命 に979シ ンポジウム :大学病院 ･総合病院における精神科医療の現状

医師獲得の努力 を継続 している.そのような一例

Ⅳ

日本老年精神医学会診療報酬検討委員会として島根県の活動 を紹介する.島根県では,人1.発足の趣 旨

口当た りの医師数は全国平均 よりもやや高い. し認知症 に対 しては介護保険関連が医療以上 に重かし医師の地域偏在があ り,精神科 を含む専門領視 されている.認知症医療 における診療報酬 は廉域 によっては中核病院で も医師不足がある.そこ

価な上 に,認知症患者在宅療養指導管理料 は平成で以下に述べる様々な方法によ りこれに対応 して

1
8年度 か ら廃止 され,認知症性疾患 セ ンター もいる.

1
9年度 か ら実質的 に廃止 となった. この ような目的 とする即戦力になる医師の確保 を実現する

逆風 ばか りが 目立つ現状だか らこそ,認知症医療ための基本方略 として,研修病院な らびに島根大の もつ様々な技術性 を評価 して欲 しい とい う願 い

学医学部 との連携 ･協力 に置いている.地域勤務

か ら本委員会が発足 した.

医師 1
0人 の枠 を確保するために勤務医の国内研修や代診医の確保 に努め, これ らに 1億 200万円

2.具体的な活動の予算を措置 している. また島根県の地域医療 に

まず平成 2
0年度か らの新診療報酬制度 に向 け

興味 を持 つ医師等 を登録 し,情報交換等 を行 うて提言 をすることが 目的になる.関連学会や組織｢赤 ひげバ ンク｣ とい うネ ッ トワー ク活動 も行 っとの共同や厚労省の関係官僚 などとの勉強会 も行てい る.平成 1
4年か ら 17年 の 4年間 に 15名 のいなが ら,調査 ･試行な どを含め継続的 に活動す

医師確保の実績 を上 げている.一方医学生 に対 しることを考えている.て も島根大学医学部の学生 を対象に,年間 150万円の奨学金制度 も実施 している.同時に地域医療に情熱 ･使命感 を持たせ る卒前 ･卒後教育 を重視している.
Ⅰ
Ⅰで述べた ことと島根の活動から今後の課題 と3.具体的な注 目点
医療 と介護 とが相補的に機能することは,認知症への対応において基本である.認知症医療 における高い専門性 は 2つに大別できる. まず初期例

して以下の ことに注 目し努力すべきであると考 えや若年例の診断,認知症の基礎疾患の診断 とい うている.

要素である.次に暴言 ･暴力や排桐 に代表 され る(1)各精神科医が,や り甲斐 ･生 き甲斐 をもてる職場環境 をいかに提供するか.

(2)地域精神医療 を長期的に守 る.

BPSD (BehavioralPsychologicalSy
mptomsofDementia)の治療がある.
前者 の実現 によ り,患者 ･家族 の QOLを高 め,これらを実現するには,学外の一流専門機関で要介護状態になる時期を遅 らせ られる. また認知専門 トレーニ ングを受 けることは重要 と思われる.

症が進行 して くると BPS
Dを制御す るこ とな く

そこからモチベーション,自信の向上 につなげた

して介護の実践 は不可能である. これ らの 2点 にい .

対する新たな診療報酬案 を提言することにした.

また多 くの若手医師には, レジデン ト期間内に1)初診料の申請

専門医のみならず指定医 も取得 したい という希望

初診では,一般的な診察以外 に,上記の診断 とがある. これを実現するには,必要 レポー トを全BPSDに関す る要因への注 目が重要 で あ る.望て書 けるように職場配置 を考 える必要がある. さましい診療 を実現す る基礎 は,医師の高い知識 とらにできれば博士号 も希望する者が少な くない.

診断技術 にある.そのような医師による診療 には,日本の大学では数年後 に論文博士がな くな り,全心理学的評価 と生活実態や家族背景の把握が不可て過程博士になる. こうした情勢 も踏 まえると,欠である. これ らがあいまって初めて有効 な治療

教育 と臨床研修体制の融合 はさらに重要な課題 とが可能 になる. こうした考 えか ら 2つの案 を厚労なる.

省 に提出することにした.

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9巻 10号2)再診料 に関 して･一定の施設基準,スタッフの配置

認 知 症 患 者 の生 活 改 善 :記 憶 障 害 の代 償,･入院期間の制限

ADL･BPSDへの対応等 について具体 的なア ドバイスを教示,指導すること. また家族へのカウ
ンセ リング :家族の心理的ス トレスに対応するこ･緊急措置入院的な受 け入れ体制
な どに置 くべ きと考 えている.
いずれにせ よこうした診療報酬に関わる活動 は,と.以上の 2点について新規の請求 をすべ く検討

エ ビデンスをもって請求すべ く,調査 ･試行 などした.

を含めた継続的な活動 を行 うことが重要 と考 えら

3)BPSD ゆえに入院せざるを得ないケース

れる.

BPSD のた めに在宅や介護施設 での生活継続が困難 な認知症患者 を対象 とす る加算である.原Ⅴ ま と め則 として専用病棟 で加療 し,標的 とな る BPSD

地域 において大学精神科が果たすべき機能 を論を軽減 して,元の生活の場 に戻す ことを前提 にすじ, 日本老年精神医学会が立 ち上げた診療報酬検る.認知症疾患治療病棟 との相違点は,討委員会の経緯 と活動内容 について も紹介 した.