＜記載例＞

様式第２号

令和○年○月○日
忘れずに「菊池 正勝」と記載してください。

公益財団法人 いきいき岩手支援財団
理事長 ○ ○ ○ ○ 様

住 所 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○
代表者の肩書きを必ず記載してください。 （例）理事長、会長など

名 称 ○○○○○○○○○
代表者 職氏名 ○○○ ○○○○ 印

事業年度を記載してください。

助 成 金 交 付 申 請 書

下記のとおり令和〇年度助成金の交付を受けたく申請します。
記
１ 助成事業の名称○○○○○○○ 事業

２ 助成金交付申請額○,○○○,○○○ 円

内定通知書記載の内示金額を記載してください。
・内示金額を超えないこと
・千円未満切捨て

３ 申請事業区分（下記の中から該当する番号に 1 つだけ○をつけてください）（１）在宅保健福祉普及向上事業（２）健康、生きがいづくり推進事業（３）ボランティア活動活性化事業（４）その他の事業

４ 添付書類
数字を○で囲んでください。

⑴ 団体概況書（付表１）⑵ 事業計画書（付表２）⑶ 申請額調書（収支予算書）（付表３）⑷ 年間スケジュール表（付表４）⑸ 年次計画書（付表５）⑹ その他参考資料
留意事項
助成金により作成する印刷物等には、当財団（基金）から助成を受けている旨を明示すること。

交付要望書提出のときと同様に記載してください。

様式第２号付表１

団 体 概 況 書団体

名○○○○○○○○○

代職

表
氏

者
名

○○○ ○○○○

担当者
職氏名○○○ ○○○○

代表者及び〒○○○-○○○○〒○○○-○○○○

担 当 者 の○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

住所・電話番号

電 話 ○○○-○○○-○○○○
ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○
Ｅ-mail：○○○○○○○○

電 話 ○○○-○○○-○○○○
ＦＡＸ ○○○-○○○-○○○○
Ｅ-mail：○○○○○○○○

設立年月日
団体設立目的○○年○月○日

会員数

○○人

職員数

○○人

目 的
○○○○○○○○のため○○○○○○○○を行う。

主な活動内容活動内容
１．○○○○○○○○○○○○○○○○
２．○○○○○○○○○○○○○○○○
３．○○○○○○○○○○○○○○○○
４．○○○○○○○○○○○○○○○○
５．○○○○○○○○○○○○○○○○

過去の助成実績

年度
○○年

事

業

○○○○○○○○事業名

助成額（円）

備 考○○○, ○○○円

その他特記事項

注 １ 箇条書き等で簡潔に記載してください。
２ 団体の規約及び申請書提出時点の最新の予算書を添付してください。
３ 会員名簿を添付してください。
（個人情報保護上で、支障ある場合は役員名簿でも結構です）
４ この用紙で足りない場合は、別途資料を添付してください。

交付要望書提出のときと同様に記載してください。

様式第２号付表２

事 業 計 画 書
事 業 名○○○○○○○ 事業

実施期間

令和○年○月～令和○○年○○月

事業目的等(1) 目的 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○※報告書提出月

新規・継続○○(2) 現状 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○(3) 課題 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○(4) 必要性 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

実施地域○○○○○○○○○

参加対象者○○○○○○○○○（例）○○○のための研修会の開催① 開催日時：令和○年○月○日○曜日② 開催場所：○○○○ホール
事業内容③ 参加人数：○○人予定④ 講師：○○○○○（○○大学○○学部教授）

期待される

１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事業の効果

２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
１ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

将来計画

２ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（注）１ 箇条書き等で簡潔に記載してください。
２ この用紙で足りない場合は、事業の詳細が分かる要綱等の資料を添付してください。

様式第２号付表３

申 請 額 調 書（収支予算書）
１ 収 入科目

予 算 額

参加者負担金寄 付 金そ の 他○○，○○○

助

成金

積（円）
算
内

「財団調整額」の欄はありません。

訳＠○○○円×○人×○回＝ ○○，○○○円○○，○○○

内定通知書記載の内示金額を超えないでください（要望時点に比べ○○，○○○て事業費が増加する場合は、自己資金を投入することになります）○○○，○○○[助成金＝合計額－（負担金、寄付金、その他）]
合計○○○，○○○※ 合計は支出合計と一致すること）

２ 支 出
科
同額

（円）
目

予 算 額

人件費 ( 賃金 )謝金・ 報償 費
旅費・ 交通 費
茶菓・ 弁当 代
会場・ 機器 等
借 上 料
印 刷 費
消耗品購入費○○，○○○

業務委託費○○，○○○○○，○○○○○，○○○○○，○○○○○，○○○○○，○○○○○，○○○

積算内

訳○○のための人件費 ＠○○○円×○人×○回＝ ○○，○○○円○○の講師○○講師の旅費 ＠○○○円×○回＝ ○○，○○○円○○の弁当代 ＠○○○円×○人×○回＝ ○○，○○○円○○○ホール○月○日 ○○，○○○円
チラシの印刷代 ○○○部印刷○○，○○○円○○○○ ＠○○○円×○個＝ ○○，○○○円○○○○ ＠○○○円×○個＝ ○○，○○○円○○○○ ＠○○○円×○個＝ ○○，○○○円○○○ ○○，○○○円

備品購入費
そ の 他

○○○，○○○ 合計は収入合計と一致すること合計（注）１ 科目欄は適宜修正してください。なお、記載欄が不足する場合は２ページ目に記載してください。
２ 支出額の月別内訳は、各月の各科目ごとの支出額及び合計を記載すること。
３ 要望時との多少の変更は結構ですが、助成金の額は内示額を超えないようにしてください。

支 出 額 の 月 別 内 訳

取得価格３万円以上の物品を記載してください。

様式第２号付表４

年 間 ス ケ ジ ュ ー ル 表（団体名 ○○○○○○○ ）実施の体制(人)月

事業

計画

主な活動場所
会員

４月

５月

６月

７月

８月

９月

10 月

11 月

12 月

１月

２月

３月
（注）この表の記載は、前金払の際の参考資料になります。

会員以外

様式第２号付表５

年 次 計 画書

（年次計画により段階的に実施する予定の事業のみ）
団体名○○○○○○○

事業名○○○○○○○事業

1 年次（令和 年度）

2 年次（令和 年度）

3 年次（令和 年度）

4 年次（令和 年度）以降○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

実 施 月 日○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

実 施 場 所○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

事 業 内 容参 加 者 数
実施内容等

事 業 費
助 成 金

○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円

財源会費○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円○○○，○○○円

内訳

寄 附 金

○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円

そ の 他○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円○○，○○○円

実施効

果

期待される効果

参加人数
年 次 計 画 で実施する理由○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

○○人

○○人

○○人

○○人

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○（注）４年次以降の（理由）欄には、助成期間終了後の財源確保策を記載してください。