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野口･他：岡山県精神保健福祉センターにおけるアウトリーチ支援

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特集 地域におけるアウトリーチ活動の実践⎜⎜その現状と課題⎜⎜

岡山県精神保健福祉センターにおけるアウトリーチ支援野口正行，守屋昭，藤田 健三

保健所の機能低下と市町村の対応能力格差により，地域精神保健体制の弱体化が著しい．このことは地域での精神障害者サポート能力の低下を招き，複雑困難化した精神障害者が医療機関に押し寄せ，医療機関の負担を増悪させるという悪循環を強めるおそれがある．こうした状況認識の下での地域精神保健医療の強化のため，アウトリーチ体制について 1つの試みを呈示した．岡山県精神保健福祉センターでは，保健所や市町村，および相談支援事業所などと共同でチームを構成して未治療・治療中断者などいわゆる複雑困難事例に対応するネットワーク型アウトリーチチームを試行的に行っている．ネットワーク型アウトリーチチームは複雑で多様な課題を抱えた事例に対して，複数の機関が効果的な連携を組むことで支援力の増加を図ること，チームを組んで支援にあたることにより，OJT（on the job training）として保健所，市町村など保健機関の精神障害者対応能力の向上を図ること，の 2つの目的がある．これは内部完結型アウトリーチチームに対比される理念型として想定される．内部完結型アウトリーチチームは，チーム内の情報伝達の効率性，支援の迅速性に優れており，民間医療機関型アウトリーチチームに適している．
一方，公的機関ではネットワーク型アウトリーチをとることが選択肢の 1つである．地域精神保健医療におけるアウトリーチ体制としては，民間医療機関の内部完結型アウトリーチチームと公的機関のネットワーク型アウトリーチチームの官民協働体制が今後の地域精神保健医療アウトリーチシステムの一案である．
索引用語：アウトリーチ，地域精神保健医療，未治療，治療中断，ネットワーク

は じ め に数も人員も削減されてきている．市町村も業務の最近，医療崩壊という言葉があまり聴かれなく多様化に戸惑い，精神障害への対応スキルには非なった．1つには平成 22年度の診療報酬改定で常にばらつきがある．実態としては地域精神保健大病院中心に経営状態が改善した こともあり，の機能は弱体化しているか，少なくとも地域ごと崩壊も一服したということがあるのかもしれない．の格差が広がっている，と見た方がよいように思しかしながら，病院からの医師の立ち去りが減っわれる．

たわけでは必ずしもなく，厳しい状態は継続している．

医療崩壊は医師からも，また社会からもまだしも見えやすい危機であったわけであるが，それとここで付言しておきたいのが，状況が厳しいの並行して保健崩壊も進行しているのではないか，は医療に限らないことである．後述するように，しかも後者は潜行性で目に見えにくいものである

保健福祉においても負担が大きくかつ人員も十分だけに，きちんとした対策が立てられないままにではないため，地域精神保健の状況は必ずしも楽なってしまっているのではないか，という懸念が観できるようなものではない．かつて地域精神保ある．もちろん，保健崩壊があったとしても，そ健の中軸を担った保健所も業務の多様化に加え，れが大した問題でなければよいのだが，いわゆる著者所属：岡山県精神保健福祉センター

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表 1 利用者の構成

複雑困難例の増加という形で急性期病院にも跳ね返ってくるおそれがある．地域精神保健の強化はその意味でも大切であると思われる．
本稿では以上のような問題意識のもとで，地域精神保健医療の強化についての 1つの試みとしてアウトリーチについて論じたい．
岡山県精神保健福祉センターにおけるアウトリーチ

・ACT 登録者数
・平均年齢
・平均登録期間
・診断
統合失調症
妄想性障害
発達障害
知的障害
双極性障害
強迫性障害

33名
52.1歳（19歳〜88歳)
677日（142〜1607日）
27名
2名
1名
1名
1名
1名

（平成 23年 11月 30日現在）

岡山県精神保健福祉センター（以下，当センター）は県庁所在地である岡山市に位置しており，診療機能を有する精神保健福祉センターである．

備することとなった．

常勤職員は 17人（医師，精神保健福祉士，保健現在，困難な課題を抱えており，集中的なアウ師，心理士，作業療法士，事務を含む）であり，トリーチ支援が必要とされる事例は表 1の通りで非常勤職員が 16人とほぼ半数を非常勤職員が占ある．

めている．アウトソーシングにスタッフを頼るの次にアウトリーチ支援の実際を事例呈示で示しは何も民間企業だけの特徴ではなく，今や公共機たい．なお，事例呈示に際して，事例からは口頭関では当たり前の姿である．その中でアウトリーで説明し口頭で同意を得たが，詳細はプライバシ

チチームとして ACT おかやまチームがある．こー保護のため理解に差し支えない範囲で変更した．

こは医師 2名のほか，精神保健福祉士，看護師，心理士など多職種からなる合計 10名のスタッフで構成されている．
当センターでは以前から往診を行っており，そ事 例 呈 示
事例は当センター依頼時 75歳女性の統合失調症である．単身で古い公営住宅に居住している．の意味では，アウトリーチ活動には長い歴史があ家族の協力は得られない．

る．平成 17年からは ACT（Assertive Commu-【病歴】詳しい発病年齢は不詳であるが，X−nity Treatment）事業に単県事業として取り組

19年頃から幻聴・妄想で事例化 し た．X−8年んでいる．当センターアウトリーチチームは当初12月，近隣住民に対して「通帳を盗む」と大声は岡山市と倉敷市という，県南都市部の当センタで罵るなど被害妄想と幻聴に基づく行為があり，ーから比 的近い圏域を主なキャッチメントエリトラブルが絶えないため保健所に相談となった．

アとして活動してきた．しかし，平成 21年 4月

X−5年 3月，大声がひどく A 病院に入院となり，より岡山市が政令指定都市となり当センターの管2ヶ月間入院．退院後にも落ち着かず，2回同病轄から外れたこと，また県のセンターとして他の院に入院となり，計 1年 4ヶ月入院した．

エリアからの支援期待が高まったことなどから，退院後，病院，介護保険事業所，地域包括支援平成 22年度より全県を対象エリアとしたアウトセンター，保健所などで訪問を繰り返したが，治リーチ活動を行うこととした．もちろん，このよ療拒否が強く，X−3年 1月より治療中断となっうな広範囲のエリアでは単独アウトリーチチームた．その後も「ドイツ軍から夜になると通信が来による頻回の支援は不可能である．こうした実践る」「隣人に通帳を盗られる」など幻覚妄想に基面での制約と，保健所支援という精神保健福祉セづく近隣住民への暴言が続いた．また川で洗濯をンターの本来事業の両方の目的にかなうため，保するなどの行為もあり，近隣から市に対して苦情

健所との連携を中心としたアウトリーチ体制を整が寄せられた．部屋に荷物を溜め込んで捨てられ特集

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ないため，本人の寝る場所もないほどであったが，況を共有でき，それを踏まえて支援方法についてヘルパーやデイサービスなどの支援も拒否してし調整を行った．その中で本人からも入浴の希望やまった．関係機関でケア会議を行い，受診や介護お金の管理の話題が出るようになり，本人の希望サービス継続を促すように訪問等の支援を継続しに合せて支援を組み立ててゆくことが可能になった．しかし本人の通院拒否，訪問看護拒否，介護てきている．支援機関がチームを組んで全体で支サービス拒否の姿勢が強いため，対処に困った保援に当たることで，地域の支援機関の関わりがよ健所から X 年 10月に当センター支援依頼となっり効率的に行うことができるようになった．当セた．

ンターチームが関与する意味は，定期的に訪問にX 年 10月に当センター，保健所，地域包括支行くことで当事者との関係づくりに役立ったこと，援センターで訪問を行い，その後にケア会議を行

また地域に元々あった潜在的な支援力を発揮できった．本人は医療行為などのサービスへの支払いるように支援機関をサポートしたことである．

を拒否しているが訪問自体を拒否はしないこと，問題が起こると支援者が事後的に訪問する形とな未治療・治療中断者とその支援っていたことから，当センターを含む支援者がロ未治療・治療中断者は医療機関で勤務しているーテーションを組んで週複数回の定期的訪問を行

精神科医にとっては，あまり実態が見えてこないうこととした．近隣住民に対しては，地域包括支存在である．しかし，実際にはこのような事例は援センターや保健所が引き続き対応した．その後決して少ないものではない．Kessler によると，も幻聴や妄想は持続しており支援者には近隣住民

統合失調症者を含む精神病の当事者のうち，医療への悪口を訴えるが，住民への暴言は減少した．

機関など専門支援機関による支援を受けていたのそのうち，風呂に入りたいという希望が確認できはおよそ 50％に過ぎなかったという報告がある．

るようになり，介護事務所によるデイサービスの未治療・治療中断の統合失調症者は決して少数派

入浴サービス利用を介入した．介護事業所スタッというわけではない．

フが入浴時に洗濯をして手伝った．着替えもでき

元々は保健所が地域精神保健の第一線機関としるようになり，川での洗濯はなくなった．現在はて上のような精神障害者に対して訪問支援などをお金の管理が十分にできず，本人もお金がなくな行ってきた．しかし保健所の統廃合と人員の削減，ると訴えるため，本人とも相談の上，成年後見人業務の多様化により，訪問活動を行う余裕がなく制度を利用することとなった．地域の支援機関かなってきているらも当センターの関わりに対しては心強いとのコ振り回され，措置入院させたら終わり，という場メントが得られている．本人は当センターを含め当たり的な対応に陥っている面がある．ベテラン

た支援者への受け入れはよく，いろいろと話をし保健師からは燃え尽きへの不安すらしばしば聞かてくれる．

れる．

【事例のまとめ】医療につながらず，近隣住民．そして措置通報への対応にさらには市町村の対応能力もばらつきが大きい．

への迷惑行為が続くため，地域の支援者も対応に

平成 18年度の自立支援法の制定により精神障害苦慮していた事例である．問題が生じたときの訪者の対応の窓口が市町村に指定された．しかし精問ではなく，定期的な頻回の訪問を行うことで，神障害に対する十分なスキルを市町村の保健師な近隣住民への迷惑行為は解決方向に向かっている．

どが有しているわけではない．もちろん中には対もともと地域の支援者は地域の状況に詳しく，当応困難な事例に対して熱心な対応をする職員も少事者の生活状況もよく把握しており，当事者へのなくない．しかし，それを十分にバックアップす支援能力も高かった．ケア会議での情報交換とアる体制がないため，それぞれが手探りで対応に苦セスメントにより，支援チーム内で詳しい生活状慮しているのが現状のようである ．

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図 1 複雑困難者への支援状況

状況をまとめると，元々保健所が有していたノはアウトリーチチームが保健所，市町村，相談支ウハウが十分に市町村の職員に伝達されることな援事業所などの地域機関と一緒にゆるやかな拡大

く，マンパワーも不十分な中で保健所も市町村もチームを作り，そこでのスケジュール調整，ケア疲弊している．つまり地域支援が十分にできない会議による連絡調整を行うことによって情報の共まま，支援の空白が広がっている のが現状では有，意思統一，訪問支援を行うことにしている．

ないだろうか（図 1）．このような状況の中で，これをネットワーク型アウトリーチチームと名づ

未治療・治療中断者がこじれた状態になるまで気けている ．

づかれず，複合的な課題を抱えて事例化したケー

アウトリーチチームは構成機関から 2つの理念

スが措置通報などの強制的な形で医療に委ねられ型に区分することができる．1つが内部完結型アる事態になりかねない．これは精神障害の当事者ウトリーチチームである．これは 1つないし，少や家族にとってももちろん，医療機関，保健機関数のお互いに関連する機関（例えば病院と訪問看などにとっても非常に負担の大きい不幸な事態で護ステーションなど）から構成されており，基本ある．そのような事態を想定しな く て も DUP

的にアウトリーチスタッフは自前でそろえている（duration of untreated periods）が長くなること機関である．民間医療機関による ACT などアウが統合失調症の転帰に良くない影響を与えること

トリーチチームはこれに相当する．

はすでに周知のことであろう．

もう 1つがネットワーク型アウトリーチチーム

以上の事態に対しては，もとより唯一の正解とである．これは複数の機関（当チームの場合，保なる対応法が期待できるものではない．われわれ健所，市町村，相談支援事業所，医療機関など）としては，それぞれの現場でまずは試行的にさまからアウトリーチスタッフを出す場合である．こざまな試みをすることが必要な段階であろう．

れらのチームの特徴を図 2にまとめた．なお，これらのチーム特徴はあくまでもスペクトラムの両アウトリーチシステムの種類とその特徴極を記したものであり，現実のアウトリーチチー

以上のような状況認識を踏まえ，当センターでムはさまざまな程度により両者の特徴を持ってい特集

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内部完結型アウトリーチチーム

ネットワーク型アウトリーチチーム

1. 内部での意思疎通が図りやすい
2. 臨機応変で迅速な支援が可能
3. 他機関との連携がうすくなる可能性

1. 機関相互の連絡・役割分担に手間がかかる
2. 臨機応変で迅速な支援が困難
3. 各機関の長所を生かした役割分担ができれば支援力の拡大が望める
4. 地域保健福祉機関へのスキルとノウハウの教育ができる

民間医療機関アウトリーチチーム

公的機関アウトリーチチーム

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これらは相互に補完的
図 2 アウトリーチチームの種類と特徴

る．またこの両類型は優劣を論じるための区別で響を与える．こうしたスタッフに対する技術支はなく，それぞれの長所と課題を指摘することで，援としては，もちろん研修会や事例検討会など地域精神保健医療福祉全体の見取り図を考えるたも有用であるが，一緒に訪問に行って，事例にめの類型に過ぎないことを改めて付言しておく．

ついて考え，対応することが最も効果がある．

当チームにおけるネットワーク型アウトリーチ

これは 地 域 の 精 神 保 健 福 祉 機 関 の OJT（onチームの持つ意義は以下のようなものになる．

the job training）も図ることでもある．

①直接支援力の向上．未治療・治療中断者などの以上のようなことを目的として，当センターで当事者は上にも述べたように，経済状態，家族は，ネットワーク型アウトリーチチームを組んで関係，近隣住民との関係などで複数の深刻な課いる．具体的な動きは事例に示した通りであり，題を抱えているため，医療保健福祉などさまざもちろん革新的なコンセプトというものではなく，まな領域の支援が必要となる．これに関わる支連携の意義を再確認しているにすぎないと言える．

援者や支援機関も複数にまたがる．そのためこただ，そこでは ACT についても言われるようのような当事者に効果的な支援を行うためには，に ，必ずしも医療が前面に立つのではなく，当多機関がネットワークを組んで支援に当たる必事者の生活支援を前面に立てながら，見立てや支要がある．

援全体の組み立て，場合によって薬物療法など医②地域サポート力の向上．地域精神保健体制につ療行為は医師が責任を持つ，医療はバックで支えいて指摘したように，保健所の機能低下と市町るというスタンスを取る．また通常の連携よりも，村間のスキル格差の問題はさまざまな形で取り一歩進めて 1つのゆるやかな「チーム」を構成す組むべき課題である．これは精神科医にとってると捉えることで，関係機関の有機的つながりを喫緊の課題であるとはあまり認識されてはいな

強調するという点の違いがあるかもしれない．

い．しかし，精神障害者の地域での対処には地

図 2でもあげたように，ネットワーク型チーム

域保健機関の職員が当たっていることが多い．

では，協議に時間がかかり機動的な対応が難しか

また，治療につながる前に精神障害が疑われるったり，役割分担がうまくゆかず，お互いに譲りのも地域であり，地域保健機関が最初に情報を合ってしまって実質的な支援にならなかったりす把握することも多い．ここで事例を見いだし，る可能性がある．そうならないための工夫の 1つ

適切な支援につなげることができるか，できなとして，連携の中核的な機関が機動力と支援力をいかは，その後の当事者の全経過にも大きく影有していることが考えられる．この点では，当セ精神経誌（2012）114 巻 4 号

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ンターで多職種チームを有していることは，多機関ネットワークが円滑に機能するためにも重要である．いうならばネットワーク型アウトリーチチームに内部完結型アウトリーチチームをミックスした体制と言えるかもしれない．
今後，民間医療機関のアウトリーチチームが増えてくることが必要であるが，その場合，どのような地域アウトリーチ体制が望ましいであろうか．
民間医療機関は採算性が求められる．そのため，当事者への支援はなるべく自分たちのチームで提図 3 公的機関による地域アウトリーチ体制供することが，チームの経営上からも望ましいだ
ろう．このため，民間医療機関アウトリーチチー
ムは内部完結型アウトリーチチームが適している．
インテンシブな支援を迅速に提供するためにもこ作ることは非常に有力な選択肢である．今後これのことは役立つ．その際，課題となるのは，1つらの方式についてより突っ込んだ検討が必要となには他機関との情報共有がうすくなり，支援の隙るだろう．

間ができることである．特に問題となるのが治療契約を拒否する精神障害者，あるいはさまざまなま と め

課題が重複し，単一の機関では対応が困難ないわ

未治療・治療中断者を取り巻く状況として，精ゆる複雑困難例である．これらの場合には，診療神保健の弱体化を指摘し，それが一層，未治療・報酬にも制約があるわけで，民間医療機関のボラ治療中断の統合失調症事例の転帰を不良にしかねンティア的支援をあてにするのも限界がある．家ないのみならず，精神医療システムにとっても将族が治療を希望するが，本人はそれを拒否する事来大きな負担となりかねない可能性を指摘した．

例ならば，民間医療機関によるアウトリーチは可こうした事例への対処法の 1つとして公的機関に能であろう．しかし訪問すら拒否する単身者や本よるネットワーク型アウトリーチチームを例にあ人のみならず家族も訪問を拒否するなどの事例でげた．もちろんこれはあるべき地域精神保健医療は，診療報酬的にも法的にも民間医療機関にアウ福祉システムの 1つのピースにすぎず，民間医療トリーチの負担を強いるのは無理がある．このよ機関アウトリーチチームが増えることを抜きにしうな事例では原則として公的機関アウトリーチのては成り立たない．その意味で平成 23年度から責任とした方がすっきりする．公的機関は診療報始まった国の未治療・治療中断者に対する「アウ酬ベースに乗らない当事者を主に担当する．このトリーチ推進事業」がどのように展開させられる

ような事例は複雑困難例が多いため，ネットワーかは注目される．

ク型アウトリーチチームを作って支援力の向上を現在の状況では，公的機関の財政難と「小さな図る（図 3）．このような官民協働の体制は，支政府」指向により，公的機関のスリム化が強く求援の隙間をなくし，こぼれ落ちる複雑困難事例をめられており，無差別的に公的機関の削減が進行減少させる 1つの選択肢であるかもしれない．なする事態も十分ありうる．その場合，最初にあげおここでは触れられないが，「こころの健康政策た保健医療福祉崩壊の悪循環サイクルが一層加速構想（実現）会議」 のような形で，キャッチメすることが憂慮される．それに対しては，公的機ントエリアを決めた官民混合の精神保健アウトリ関としてもいろいろな工夫を通じて，その存在意ーチチーム（「地域こころの健康推進チーム」）を義をしっかり示すことが求められているだろう．

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文献1）荒田吉彦 : 保健所の有する機能，健康課題に対す

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2011 10 tp1019 ‑1.html
5）西田淳志，福田正人，野中

猛 : 精神科医療の技る役割に関する研究報告書．平成 21年度地域保健総合推術的側面，1. 必須となる多職種チームおよびアウトリー

進事業，財団法人日本公衆衛生協会，平成 22年 3月

チ．臨床精神医学，40: 47‑54, 20112）岡崎祐士 :「こころの健康政策構想会議」の提言の現状認識．臨床精神医学，40: 5‑13, 20113）Kessler, R.C., Berglund, P.A., M artha, B.L., etal.: The prevalence and correlates of untreated serious
mental illness. Health Services Research,36: 987‑1006,

6）野口正行 : ネットワーク型アウトリーチチームによる重症精神障害者の支援．精リハ，15: 28‑33, 20117）高木俊介 : ACT ‑K の挑戦 : ACT がひらく精神医療・福祉の未来．批評社，東京，2008
8）高木俊介 : アウトリーチ，この両刃の剣をどう使うか．実践

20014）厚生労働省 : 第 18回医療経済実 態 調 査 の 報 告（平 成 23年 6月 実 施）．http: www.mhlw.go.jp topics

アウトリーチ入門（高木俊介，藤田大輔編）．

こころの科学，2‑9, 2011

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Outreach Services to Clients with Severe M ental Illness
in the Okayama Prefectural Mental Health and Welfare CenterM asayuki NOGUCHI, Akira MORIYA, Kenzo FUJITA
Okayama Prefectural Mental Health and Welfare Center

The community mental health system in Japan is being adverselyaﬀected bydiminishing
public mental health services, including those provided by public healthcare centers and themental health divisions of municipal governments. It seems reasonable to expect that thiswill lead to the inadequate detection, assessment, and treatment of the population withmental health problems, and thus to the ﬂooding of psychiatric hospitals with excessive
numbers of severely mentally ill patients. In this article,the author suggests the utility of aʻ
network‑based outreach teamʼas a possible remedy for the current situation.
The Okayama Prefectural Mental Health & Welfare Center is running a network‑basedoutreach team on a trial basis to work with individuals with serious mental illness who are
disengaged from mental health services. The team is composed of members from the Mental
Health & Welfare Center, public mental health services, and human service agencies. The
main aims of this team are two‑fold : to enhance support for clients with severe mentalillness who are overwhelmed with multiple complex problems, through collaborative intervention within the framework of a network‑based outreach team ; and to develop thequalities and skills of public mental health service and human agency personnel in order thatthey better assist people with severe mental illness, by providing joint training with mental
health specialists of the M ental Health & Welfare Center in community settings.
The author suggests that the team structure of the network‑based outreach team will
beneﬁt public mental health services by reintegrating currently fragmented services intocoordinated ones.
Authorsʼabstract

Key words: outreach, severe mental illness, community, disengagement, network