シンポジウム :境界性パーソナリティー障害治療のガイドライン作成をめぐって561第10
2回日本精神神経学会総会

匡1回回回B]B]
境界性パーソナ リティー障害治療のガイ ドライン
作成 をめ ぐって :序論
牛 島

定 信 (東京女子大学文理学部)

は じ め に引 き受 けて きた とい う経緯が あるので ある. そのPD)が境界性パ ー ソナ リテ ィー障害 (以下 B

0年代 の反 省 期 に入 り, こ とは後,米 国 で は,9ⅠⅠ
精 神 医 学 の 中 で 市 民 権 を得 た の は,DSM‑Ⅰ

そんなに簡単 で はない との認識 が広が った ようだ.

(1980)に これが収載 され てか らで あ る.既 に四その結果,外来主治医のケース ･マネ ジメ ン トを半世紀が経 ったが,現在 の位置づ けは如何 なる も中心 に した治療 システムを組 む必要が あ る ことがのか.一般臨床家 には必ず しも受 け入れ られていJG･ガ ンダー ソン). その中で,喝采示 された (る というわ けで はない状況 にある. これ まで内因を浴 びた個人精神療法 もシステムの中のひ とつの性精神病 (統合失調症や操 うつ病) を対象 にしてモダ リテ ィ (重要 なモダ リテ ィで はあ るが) とし発展 して きた通常 の精神医療的接近 で は,病状 をて位置づ けられてい るが,我が国 において は今 な改善する どころか,逆 に治療現場 にさまざ まな混浴,個人精神療法万能視が続 いてい るか にみえる.

乱 を招 くために,外来で も病棟 で も敬遠 されが ち

しか しなが ら,現実 にはそ うした専 門家 によるである.一部 の心 ある精神科医 を除 いて,一般 の個人精神療法だ けで は限界 があ り, さ らに専門家

精神科 ク リニ ックや精神科専門病院 は もとより,の数 も非常 に限 られている ことか ら,結果 的 に こ

大学病院の ような養成機 関で さえも病棟 に入院 さの種 の患者 たちを路頭 に迷 わせ る とい う現 象 を醸せ る とな る と非 常 に厳 選 され た 患 者 を しか もし出 して い る. 自殺 ･自傷 行 為 が社 会 現 象化 し

1
‑2名 に留 め る とい う警戒 振 りで あ る.重篤 な3%〜30% の(
高校 や大 学 で は少 な くな い数 ,1

問題行動 を もつ症例 になる と, いわ ゆる専門家 に

学生 に自傷経験 が あ る とい う報 告が あ る),救命回す傾向 にあ る.

救 急セ ンターへの搬送 とその後 の処理が問題化 し,その専門家 とい うの は如何 なるものか.一般 に,さ らには企業 においてさえ も深刻 な問題が生 じて

精神力動的方向づ けをもつ精神療法家 ない しは心い るのであ る.特殊 な理論 と技法 に頼 ることな く,

970年
理療 法家 で あ る とされて い る. それ は,1

一般 の精神医療 で使用可能 な技法の開発が求 め ら

0年代 にか けて,米 国で,OF･カー ンバ
代 か ら8れ る所以 で ある. これ こそが,精神 ･神経疾患研

F･マスター ソン,G ･ア ドラー といったー ク,J究委託費事業 ｢境界性人格障害 の治療 ガイ ドライ

人 たちが特有 の人格構造論 とそれに基づ く治療理ンの検証 に関す る研究｣が 目指 す 目標 であ る.

論 を展開 して,精神療法の有効性 を世 にア ッピー
ル して きた経緯が あるが, それが我 が国に も輸入

ガイ ドライ ン作成上の問題点

され,個人精神療法万能視 の雰囲気 を作 って しま

過去 4年間のガイ ドライ ンを作成す る上 で もっPD治療者 は,った ことと関係が ある.わが国の Bとも困難 を極 めた ことは, この作業 それ 自体が最PD患者 をその風潮 に乗 って精神療 法 を学 び,B

初 か らあ る矛盾 を抱 えていた ことであった.分担

562

精神経誌 (2007)109巻 6号

研究者 をはじめ として研究協力者 を依頼す る とき,能性のある衝動行為, 自殺の行動,そぶ り,脅 し

D治療 に熱心 な治療者 とい当然の ことなが ら BP

または自傷行為 の繰 り返 しといった境界性障害 にうことにな るが,BPDを好 み, それ に取 り組 ん

もっ とも特徴的 とされた症状が他の診断名 の病態で きた人 というのはほ とん どが精神分析的ない し(統合失調症,気分 障害,発達障害,一過性 の青は力動的精神療法の立場 を もった人 たちである.

年期同一性障害 など) に も頻繁に見 られ ることがそれだ けに,治療ガイ ドライ ンを作成するための判明 した. そのため鑑別診断 に細心の注意が求め

資料 を集 め,具体化 しようとす る とき,精神分析られた. そ こで,最初 のガイ ドライン (寡)では,的考 え方が どうして も基盤 になって しまうという｢見捨 て られ ることを避 けようとす る気違 い じみことである.具体的には, スプ リッティング,栄た努力｣ とい う項 目を重視す ることとした. とこ熟 な理想化 と見下 し,あるいは投影同一視 といっろが,それだけでは不十分ではないか とい う意見た概念が どうして も基盤 になるのである. そうな

理想化 とこき下 しとの両が研究者間で出 され,｢る と,一般 の精神科医 との溝が うまるどころか,極端 を揺れ動 くことによって特徴づけられ る不安

いよい よ固定化 してい く危険が生 じて くるのであ定で激 しい対人関係様式｣ を加 えることとした.

D敬遠 の態度 を固る.一般 の精神科医 をして BP

この検討 も進 めていかねばな らない.

定 して しまうのである. それ に どう対応す るか.

見捨 て られ る不安｣や ｢理想化 とこただ し,｢ここで もうひ とつの問題が明 らか になった.境き下 ろしの両極端｣ とい う症状 の評価 の問題が残界性パー ソナ リテ ィー障害の治療 を発展させたのっている.双極 ⅠⅠ型気分障害の鑑別診断において,は精神分析的実践であることは間違いないが,そこれ らの症状がすべて揃 っているかの記載がある

れだけに治療の中で展開 され る議論 (病態の理解が, これ らの症状 は気分障害で見 られ るもの とはや技法)が はなはだ精神分析的である (スプ リッ

見捨 て られ る不安｣ に違 うのであ る.例 えば,｢ティング,投影同一視,未熟 な理想化 と見下 し,

関 しては,すでに活字化 されている次のような症

D治療
逆転移 な ど) ことであ る.結 果的 に,BP

D患者 は,｢リス トカ ッ トす
例 が あ る. あ る BPを進 めるためには精神分析 の勉強 をしな くてはな

る度 に友だちに電話 をしたか ら 〈あなたには リスらない とい うことになる.分担研究者の中には,トカッ トを治す気がない〉 といわれて見捨て られ

それは当然 の ことである とい う意見 を持つ もの もた.後悔 している.だか ら私の目標 は自立.で もいた. しか し,そ うした精神分析的表現ない しは

本 当は甘 えたいのです｣ と述べている. ここには,思考 は一般 の臨床家 を遠 ざけて しまうことになっ患者がい うように ｢見捨 て られる不安｣があるかた ことも間違いない ことである. それだけに, こどうかである.注意すべ きは, ここには自立 と甘の間題 を解決 してい く必要がある. そのため,忠えの二つの気持 ちを人格内に抱 えた姿,つ ま りア者理解 をもっ と現実的な, あるいは実践的で具体

ンビバ レンスの心理 が ある.つ ま り,｢リス トカ的な次元 に もってい く方向 を模索す ることとした.

ッ トす る度 に友だちに電話す るので,対応 に困っ

本研究班では, この点 に どう取 り組 むかは本当た友達 に 〈あなたには リス トカッ トを治す気がなの ところまだ形 にはなっていない. そ こで,本 シい〉 といわれて,見捨て られた ような気持 ちにな

ンポジウムでは,主任研究者提案 として,幾つかった｣ とい うのが実情である. これは神経症的なの問題点 を整理 してお きたい.

い しは健康 な見捨て られた気分である.境界性障
害でい う ｢見捨て られる不安｣ はこの ような もの

差 し当たっての検討が求め られ る項 目

で はない.｢気違 い じみた努力｣ を伴 うもので,1. 診断 ･鑑別診断

この症例ではむ しろ, リス トカ ッ トを惹 き起 こし

本研究班では,DSM‑Ⅰ
Ⅴの診断基準 を採用す る

た不安であ り,友だちの迷惑 も考 えず に電話 をしことにしたが,最近 になって, 自己 を傷つける可

ま くる行動 に走 らせ る不安が これに相 当す るのでシンポジウム :境界性パーソナリティー障害治療のガイドライン作成をめぐって563ある.患者 には意識 されない ことも少な くない.

う述べ方 を提案 してお きたい. その他,(自分 を｢理想化 とこき下 ろしの両極端 の不安定 さ｣ もま

求 めての旅 をしてい る過程 とい う意味での人格障た,些細 なズレで激 し く揺れ動 く感情 の暴発であ害です〉 とい う言い方の提唱 もなされている.って,異様 な緊迫感 を伴っているもので,気分障
害で見 られる攻撃的な言動 とは質的 に違 うのであ

3. 薬物療法る.

分担研究者

上 島 らの研 究 に よる と,90% 以

上の B
PD患者が投薬 を受 けてお り, しか も多剤

2. 病名告知 の問題

併用 ･大量投与が多い とい う. しか も抗精神病薬

まず,呼称 を境界性人格障害 とす るか,境界性か ら,抗 うつ薬 (そ れ も三 環 系 抗 うつ 薬 か ら

パー ソナ リティー障害 にす るかの問題があるが,SSRI[セロ トニ ン選択性再取 り込 み阻害薬] に趨勢が決 まってはいない.以前か ら人格が障害 さ至 る),抗不安薬,抗 てんか ん薬 (また は感情調れているとい う表現 は人格否定的なニ ュアンスが整薬), さらにはメチルフェニデー トに及ぶすべ

つよいために,患者 には負担 になるとい う批判がての向精神薬の多剤併用で, ことにベ ンゾジアゼ

SM一Ⅰ
Ⅴ‑
TRで はその辺 をぼかすた め
根強 く,Dピン系抗不安薬が これ また多種類 が使用 されていに境界性パー ソナ リテ ィー障害が採用 された ようる とい う状況である.当然の ことなが ら,薬物親である.今度のシンポジウムで もその線 に沿 って和性のつよい この種の患者が作 り出 した状況であ｢境界性パ ー ソナ リテ ィー障害｣ を採用 してみたることは間違いない と思われ る. そうした結果 をが,賛否両論があることも忘れてはな らない.つ基 にして,彼 らは,非定型抗精神病薬 を中心 にしまり,人格否定的なニ ュア ンスの軽減す る目的で,た処方のあ り方 を考 えている. ことに非定型抗精パー ソナ リティー障害の方が好 ましい とい う意見

神病薬 をまず投与 し,抑 うつ症状 が認 め られた場に対 して,一般社会で はすでに ｢人格障害｣が一合はSSRIを追加す るとい うのが基本路線 で ある.

人歩 きしはじめ,患者 にも最初の ころの衝撃 はな

従来の定型抗精神病薬 は認知障害等の副作用がつくなった ことを指摘す る声がある. [人格者]｢立よいため,次善の選択薬 として挙 げてお く. なお,派な人格｣ といった人格 に伴いやすい昔の意味合

一般 に使用 されがちな三環系抗 うつ薬やベ ンゾジ

いがな くなった,死語化 しているとい う意見であアゼピン系抗不安薬 の使用 は控 えるように心掛 ける.加 えて,患者たちが示す行動障害 をみている

る.殊 に,抗不安薬 は衝動抑制力 をそ ぐ可能性がと,人格障害の方がわか りやすい,納得がい くと高いために,使用 は極力避 けたい とす る. また,いう見方 もある.今後 の検討が必要である.

HD等
メチル フェニデー トが抑 うつない しは AD

次 いで,呼称問題 を越 えて,患者 に病名告知 をの発達障害 を考慮 に入れた使用が され る ことをとどの ようにす るかの問題がある.研究者の間では,きに見かけるが,回避すべ きである. また,抗 け告知 を控 えているとい う意見 も聞かれた. しか し,いれん薬が衝動性抑制 ない しは気分調整 のために患者 をして自らの問題 に立 ち向かわせ るため (動使用 されることが あるが,研究班 の見解 としては,機づ け) には,病名告知 は必須の ことであ り,予有効性 を示す根拠がないため,使 用 は控 える方向

後調査の結果 を見て も,控 えるほどの ことはないで考 えている.詳 しくは, シンポジス トの平島に,F世と考 えられ る.そ こで,ひ とつの案 として譲 る.にい う [境界性人格障害]です.人格障害 といって も,従来の生 まれつ きだか ら変わ ることはない

4. 入院治療性格 の歪 み といった もので はな く,子 どもか ら大治療経過 中に入院治療の必要性がでて くるのは人 に成長す る過程で,大人の人格 に到達で きてい必須の感が ある.治療継続が困難 になった とき,ない とい う意味での ｢人格障害｣なのです』 とい生命の危険がある とき,生活 の破綻 をきた した と

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9巻 6号

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さは入院 を考 える. この際,家族の理解 とともに,くない ものがあるという. しか しなが ら,分担研

患者本人 の入院への動機づ けが重要である.入院究者

期 間 は,一般 に 1ヶ月以 内が 60%,3ヶ月以 内デイケアでの出会い,例 えば,作業所の所長 との大島の報告 によると,長い治療歴 の中で,0% とい う結果 を得た. この結果 は,幼児期が9出会いが患者の人生 に対 する態度 を変 え,社会生に及ぶ心理操作が好 ましくない ことが示 している.

活 も精神生活 も力 まない滑 らかな経過 を辿 った例

病棟内での生活や人間関係 などの調整 を中心 にしがあるとい う.一般 に,急性期の諸問題 の解決 に,た治療 となろうあるいは家庭生活 と入院生活 の橋渡 し的役割 を期

ただ し,入院治療が失敗 に終わった症例 として報告 された もので,必ず しも失敗 とばか りはいえ待するデイケア活動が多いが,長 い目でみたデイケア使用の可能性 を示 した もの といえる.

ない ことのあることも留意 してお く必要がある.

ただ し, デイケアを急性期 の諸問題の解決の一

発表済 みの症例で,4年 ほ ど私費 による個人精神助 とす る技法の開発 はこれか らだ といわねばなら療法が続 いている中で,状態悪化 (生活の破綻)ない.

をきた して,入院治療 をさせざるを得 な くなった
症例が あった. しか しなが ら,入院 した病棟では,

6. 問題 す り替 え現象 に注 目す る

入院後 す ぐに落 ち着 いたが, まもな くする と他のこれ は, これ までの BPD の精神療法で はあ ま患者 と トラブルを起 こし, それ を調整 しようとすり注 目されなかったが,私が最近 になって気づい

るスタ ッフ との問で もトラプって,結局 は治療がた事象である. この事象 は何 も境界性パーソナ リ

あ まり進 まないままの退院 となるという散々た る

テ ィー障害だけの特徴ではないが,問題 の焦点 を入院治療 となった. ところが,その後の個人精神ぼかす機能があ り,治療場面 を混乱 させ る機能が療法 は滑 らかに進 んでい るので ある. これ まで 3あるだけに, その対応のあ り方によって,現実的回は どの入院治療があるが,いずれ も成功裡の入で今 日的な問題 に接近 しようとす るマネジメン ト院治療 ではないが, その入院を通 じて,個人精神を進 めるのに役立つ と考 えられる.マネジメン ト療法が破綻 をきたす ことな く継続 されているのでのひ とつの柱 にしようと考 えている.

ある.入院治療だけを評価するのではな く,長 い

具体的に どのような ことか とい うと,例 えば,治療過程での入院治療 を評価す るとい う姿勢 も必

患者 は学校や職場 ないしは友だち関係での傷つ き要である.

(不適応) を,家 に持 ち帰 って親 の育 て方のせい

ただ し調査で は,BPD患者 の入院 を引 き受 けと詰 り,親子関係での葛藤が中心的問題であるかて くれ る病院は少 な く,入院先捜 しが大変だ といの様相 を作 り出す.現実的な問題 を過去の親子関う回答 が多かった. 日頃か ら引 き受 け手 との連携係の問題 に移 し変 えるのである.力動的精神療法を取 ってお くことは BPD治療 の重要 な要件 となを進めている治療者 にとって,過去の問題 としてる.詳細 は, シンポジス ト小野 に譲 ることとする.

提起 され ると,治療者が前 もって考 えていた ことと通 じるために,乗せ られた ような関係へ と発展

5. 社会療法の活用の問題しやすい. しか し,治療 その ものは混迷 を極 める

武 田の調査 による と,BPD治療ことがあって も,先 に進 むことはない. それだけの中でデイケアを活用す るとい う考 えはない ように,過去の情緒的問題 として話 される背後 に現実であるが,少な くない BPD患者がデイケアでのに困っている社会生活での適応の問題があること治療 を受 けているという結果 を得ている.ただ,に細 かに気 を配 り,過去 と現在 につなが る情緒問

BPD患者がデイケア治療 に入 って きた とき,境題 として相談 にのるような接近 をす ることによっ

界侵犯 や患者 同士 の トラブル (異性 関係 を含 めて,治療的展開をきたす ことがで きるのである.

た)が起 こりやす く,スタ ッフへの負担 には少な

この中ではじめて,患者か らみて治療者が ｢役に分担研究者

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シ ンポジ ウム :境界性パー ソナ リティー障害治療のガイ ドライン作成 をめ ぐって立つ｣体験 をもたせ ることがで きるのである.

るようになった. もちろん,その後 も貯余曲折が例 えば,長い回 り道 をして入学 したある女子大あるわけであるが,彼女が現実 を前 にして上手 に

生 は,治療が進んで安定 し,元気になって復学 しことを運ぶ ことができなu ことを治療者 と共有でた.ただ,そばでみていて単位の取 り過 ぎではなきるようになった.

いか と思われるほどに講義に出席するようになっ

以上 は,多少 とも精神療法の素養が必要であるた. ところが次第 に,緊張が増 し,心の余裕がなことは論 じるまで もないが,外来のマネジメ ン ト

くなってい くかに見 えた.その時である.母親 とにおいて,過去 よりも現実に注 目す ることによっの壮絶な争いが発展 してきたのである.母親が 自て,過去の問題で覆 っていた現実的な問題 を見過分 に当たる, もともとこの母親 は気分屋で自分のごす ことな く,解決への糸口を見出す途 を示 してことしか考 えない,激 しい感情の持ち主で と,過いる.

去のさまざまな思い出を語 るようになった.さらには祖父母の病理性 まで持ち出すほどである.過お わ りに去 にも聞いた話で もあった. こうした話 を聞いて精神分析的ないしは精神力動的理解 とそれに基いるうち,本当は講義 を取 りすぎて混乱 をしていづ く技法で凝 り固 まっている BPD の治療理論かるのが主題ではないか と問 うた.すると,授業 とら抜 け出して,一般 に通用す るような技法 を開発

いう現実に直面することに気づ き,実は大学入試することの難 しさを述べた後,新 しい技法のい くをめ ぐって破綻 をきたし,ある男性 との関係 を作

つかを提示 して,若干の考察 を行 った.

り,違法薬物の乱用 にまで至っていた ことを話せ