教育講演：摂食障害患者の外来治療

第49回日本精神神経学会学術総会

摂食障害患者の外来治療
切 池

信 夫（大阪市立大学大学院医学研究科神経精神医学)

摂食障害の治療において，急性期であれ慢性期であれ，外来通院が可能な限り，本来の生活環境の中で治療することを原則として外来治療を行う．本稿では摂食障害患者の診療の流れ，初診時の診察と治療導入，患者への接し方，親のみが相談に来た場合，入院治療の決定（緊急入院治療，緊急を要さない場合），外来治療について述べた．
Outpatient Treatment for Patients with Eating Disorders
In the treatment of eating disorders, patients in either the acute or chronic stage aregenerally treated on outpatient basis as much as possible in the living condition of daily life.
This paper describes the ﬂow of diagnosis and treatment,ﬁrst examination and introduction
into treatment, way of parents treating their child, parental counseling, criteria for admission（immediate hospitalization or not）
, and outpatient therapy.
Key words: anorexia nervosa, bulimia nervosa, outpatient, treatment

は じ め に摂食障害の診療の流れ摂食障害の治療において，急性期であれ慢性期図に当科での診療の流れを示した．患者家族あであれ，本来の生活環境の中で治療することを原

るいは患者が受診してから初診時の診察にて治療則として可能な限り外来治療を行う．すなわち日への導入を図る．そして重症度を評価し，入院ま常生活における困難に直面させ続けながら，たえ

たは外来治療の決定を行う．入院治療の適応であず治療への動機づけを強化していくことが必要でれば可能な限り短期間の内科系または精神科へのある．安易に入院を繰り返すことは，現実から退入院治療を行う．そして再び外来治療に戻す．

き，病者への退行を容易にしてしまう．入院治療はあくまでも治療上の 1つのステップで，真の回入院・外来治療の決定

復は退院後の外来治療における患者の歩みから始

初診時に急性期なのか慢性期なのか，直ちに入まる．したがって摂食障害の治療において外来治院治療が必要なのか，外来治療で可能なのかを判療が大きなウエイトを占める．以下拙著「摂食障断する必要がある．これには身体状態，摂食行動

害―食べない，食べられない，食べたら止まらなおよび精神症状を評価し，急性期であれ慢性期でい」に沿って説明する ．

あれ，身体的あるいは精神科的に生命的危機の状態であるかどうかを評価する．

第 107回日本精神神経学会学術総会＝会期：2011年 10月 26〜27日，会場：ホテルグランパシフィック LE DAIBA，ホテル日航東京
総会基本テーマ：山の向こうに山有り，山また山

精神科における一層の専門性の追求

教育講演：摂食障害患者の外来治療

道子（千葉大学医学部附属病院こどものこころ診療部)

座長：中里精神経誌（2012）114 巻 1 号

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表

入院治療の適応緊急入院
救急病院または内科系病院
・生命的に危険な状態（脈拍，呼吸，体温，血圧，意識レベルなどバイタルサインの異常）・体重減少が著しく，−30％以上のやせで浮腫などが生じ，歩行もおぼつかない・急性膵炎，急性肝炎，急性腎不全などの重篤な身体
合併症
精神科病院
・自傷行為や自殺企図，問題行動，重篤な精神合併症など

図

治療の流れ

緊急を要さない場合の入院
内科系病院
・身体状態の改善や身体合併症の治療
精神科病院
・社会からの引きこもり・家族関係の調整
・精神症状が強く，家庭での療養が困難

表に緊急入院治療の適応について示した．しかる」，「子どもをこの病気になるように育てるなどし，緊急入院を必要とするほど身体的，精神的にできない」などと説明する．このようにして親の危険な状態ではないが，表に示すような状態での罪の意識や後ろめたさを軽減して，子どもをより入院治療もある．しかしこの場合，患者の治療へ客観的にみさせ，患者の言動に振り回されず冷静の動機づけが弱いので，入院治療を悪循環を断ちに対応させるようにする．

切るための 1つの契機として，真の回復は退院後の本人の歩みから始まることを，患者および家族

2）患者を如何に受診させるかに十分に納得してもらう必要がある．

親から患者の状態をよく聞き，身体的に緊急を要さない場合には受診をあせらないこと，患者自初診時における患者と家族への接し方

らが受診するまで親だけ来院して患者の状態を知

摂食障害患者が初めて外来を受診した時の対応らせるよう指示する．これにより，患者に関するが重要である．最初の出会いが，その後の医師‑情報を得て，親の不安や苦悩の蓄積を防ぎ，親が患者間の信頼関係や治療に対する動機づけを形成患者に対して冷静に対応できるように仕向ける．

する上において大きな影響を与える．

そして親には，子どもの「やせ」や「少食」ある
いは「過食」などの体重や摂食行動についてはく

1）親のみ相談にきた場合

どくど言わず，家族関係，学校生活や友人関係，親の苦悩に十分耳を傾け，これを軽減する必要

さらに近い将来をどうしたいのかなどについて，がある．この際，親の「しつけ」や「育て方」がじっくり聞いて子どもの気持ちを理解するよう努悪かったという罪の意識や後ろめたさをできる限めさせる．この時，決して説教，命令，指示，批り取り除くように配慮する．これには「病気は誰判などせず子どもの訴えを聞くことが肝要であるの責任でもない」，「この病気は体質，性格，環境と伝える．そして脱毛，産毛が濃い，無月経などなどの種々の要因が複雑に絡み合って生じていの身体症状を指摘して患者に受診を勧めさせる．

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数度勧めてなお受診しない場合でも強要せず，辛療目標は，正常な食事パターンの再獲得と日常生抱強く患者の心が落ち着いている時をみはからっ活に支障をきたさない体力を得ることであり，肥て受診を勧めさせる．そして治療の利益は，親で満させることでないことを明確に伝える．さらになく患者自身が受けることを強調する．しかし，社会（家庭，学校，職場）での不適応を起こしたやせが進行して身体的に重篤な場合には，患者の心の問題の解決を目指そうと説明する．そして一意志に反してでも断固とした態度で入院に対する方的に食べることを強要せず，食習慣を再学習す親の覚悟のほどを明確に示させる．

る必要性を説き，体重が回復したら体重のコントロールの正しい方法を学ぼうと説明する．こうし

3）初診時における患者への接し方て自分の状態を病気と認め，治療に対する動機づ

初診時に治療者が，この病気についてよく知っけができれば，次回の診察を患者の意志を確かめており，患者に対して温かい関心をもっているこて予約する．そして食生活日誌を渡し，これの記とが伝わればよい．次に医師と親が共謀している載の仕方を教え，毎日記載することを課題とし，という印象を与えない配慮が必要である．そして次回の診察時にもってきてもらう．

親の要求で一方的に治療して，体重を増やさないことを約束する．そして，親にもこのことを理解してもらう．

⑵問題意識は芽生えているが，食行動を変えようとしない段階
上記を施行しても，治療に対する動機づけがでなげやりに答えたり，わざとひねくれた態度をきない場合，「現在（やせ，または過食や嘔吐）とったり，一言もしゃべらない患者に対しても決の状態を続けることによって得ることと，失うこしてあせらず，根気よく付き合っていく態度を示と」について，紙に箇条書きにして書いてもらうし，治療を急がないことが重要である．すなわちことを 1週間の課題とする．そして 1週間後，そ強い自己卑下には高い理想が，反抗の底には従順の得失を一緒に考える．そして，もし得ることがが，ひねくれの深部には依存欲求が，投げやりの多ければ今の状態を変える必要はない，すなわち裏には救いを求めるあがきがあり，患者の言動は治療を受ける必要はないと言う．さらに失うもの

常に両価的である．これを見誤ると患者との間にが多い場合でも治療を受ける，受けないはあなた信頼関係を築けない．

が決めることと説明し，家族と共謀して一方的に本人の意志を無視した形での治療を行わないこと

神経性無食欲症患者の外来治療
1）治療への動機づけの程度に応じた初診時の接し方⑴病気として認識していない段階を約束する．
⑶自分の状態を変えねばならないと考えている段階
問題意識は芽生えているが，食行動を変えよう

親に強制的に受診させられた場合，自分の食行としていない場合，親に伴われて受診しているが，動ややせを問題として考えておらず，いわゆる病強制的でなく患者自身も半ば受診に同意している．

識のない状態である．したがって，治そう，変え食行動異常に対する問題意識が芽生え，何とかしようとする動機づけが全く認められない．この場たいと考えているが，食行動異常を変えようとし合には，治療を急がず，今の状態が病気の状態でない．自分を変えようという気持ちと，このままあることを理解させる．これには病気について，でよいという気持ちが両価的な状態で，自分を変パンフレットを用いて身体症状や精神症状をわかえたいという決意には至っていない．この場合もりやすく説明する．そして，身体的に重大な事態治療を急がず患者の病気に対する理解を深めさせ，に陥っていること，これが単にやせている状態で失っているものの大きさに気づかせ，動機づけのなく死に至る場合があることなどを説明する．治強化を図る．病気を認め，動機づけができれば通精神経誌（2012）114 巻 1 号

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院を勧める．

1週間のパターンを観察して食事指導をする．ご飯を食べていない場合，食べるように指示し，そ2）治療目標と目標体重の量は 1週間平均して食べている量を 100％とし治療目標は，まず食事パターンと体重の正常化て，その次の 1週間はその 120％に増やし，これとして，次いで社会（家庭，学校，職場）で不適が食べられれば，これを 100％として次の週はそ応を起こした心の問題を解決して新しく適応するの 120％ということを繰り返す．そして体重が 1ことであると説明する．これには，家族（親や配週間に 0.5〜1kg 増加することを目標とする．こ偶者，兄弟）の積極的な協力なしでは達成できなのように食事指導しながら，徐々に患者の内面的いことも理解してもらう．

な問題に入っていく．

目標体重は，患者納得のうえ柔軟性をもって決める．神経性無食欲症（AN）患者の場合，標準4）初診以降の治療体重の−10％位においている．標準体重につい初回の診察または，その後数回の診察で治療にて，厚生労働省の基準を用いるとやや重過ぎて患対する動機づけができたら次の段階に移る．病気者が納得しない場合が多い．そこで我々は，身長についての小冊子 1，2，3（文献の巻末に掲載）（m）×20（病 前 体 重 が や や 肥 満 傾 向 の 場 合を，毎週一冊ずつ患者に渡して 1週間の宿題とす

20.5〜21，男性の場合 21）を用いている．これる．そして次回の診察日にもってきてもらう．小は，我々が「厚生の指標，国民衛生の動向」から

冊子 1は，AN について，病気を知り，自分自身得た資料に基づき設定したものである．そして目を変え，生活を変える決意をしてもらう．小冊子

標体重は，これの 90％としている．

2は，私は病気でないと病気の否認をしている状態から，病気を認めて治療に対する動機づけを高3）食事指導める．小冊子 3は，治そうと努力している間に生食行動の自己観察記録である食生活日誌を毎日じる心理的抵抗や，治った状態や予防について説記録してもらう．これは自分自身の食行動の現実明している．

を知り，問題を明確にし，これを克服していくためのものである．そして毎週食生活日誌を吟味す

5）支持的精神療法

る．

治療初期においては，患者の食生活や体重に対このなかで正常な食事パターンの回復を目指しする考え方，過食のきっかけや過食時の気分，日て，1日 3回（朝，昼，晩），食欲に関 係 な く 決

常生活，親との関係などを話題にしながら病気にまった時刻に食事する習慣を再獲得させる．1回ついての教育が中心となる．良好な治療関係が確の食事に腹部膨満などで少量しか食べられない場立されると，患者の心の中で抑えていたうっ積し合は，1日の食事回数を 4〜6回に増やすよう指た感情や欲求を吐露する．これには傾聴し，患者導する．家族と同じ内容の食事を，家族とは別にの苦しみに対する思いやりと共感を示す．そして食事をさせる（家族の監視下では緊張して食べら

心の問題の解決には時間がかかること，しかし，れない）．

とりあえず体力の問題を片づけ，これを解決すれ「何をどのくらい食べるかについて」は，家族

ば心の問題について取り組んでいこうと繰り返しには一切指示をさせず，患者が医師の指示に従っ説明する．摂食行動が正常化し，体重が増加してて食べるかどうかも患者に任せる．患者には家族

くると，発症の契機となった心の問題に入っていと同じ食物を食べ，ご飯を嫌っても食べるようにく．日常生活での苦しみや葛藤，対人関係での悩指示する．この時ご飯は通常の意味でのご飯でなみ，将来に対する不安などについて語らせ，語らく「薬」であると説明する．食生活日誌を吟味し，せることにより問題を明確化していく．その結果

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摂食障害は，心の問題を回避するための代理症状

険な状態となれば，これから脱するための短期で不適応解決策であることを理解してもらう．そ間の入院．入院による体重増加も，健康な体重して，「心の問題を体重の問題にすり替えない」というより，危険な状態を脱するのに必要な程という洞察を得てもらう．

度しか望めない．

患者の多くは，小さい頃から親の願望や希望をくみ取りそれを充足するような形で生きてきてい⑶生活面について・さらなる孤立や病弱に陥らないために何とか最る．すなわち「良い子，手のかからない子ども」

低限の社会生活を維持するよう励ます．

として育っており，表面的にはしっかりしていて・何か小さな楽しみや趣味を見つけてもらう．

も，自律性に欠け，いつも自己不全や自信のなさ⑷家族に対してにさいなまれ，自尊心が極めて傷つきやすく，些家族が看病に疲れないために，患者への接し方細なことで無能感に陥る．したがって，思春期やを理解してもらう．そして摂食障害は，患者の人青年期の発達課題である自我同一性を確立して自生上の困難さに直面するのを緩和し，最悪の事態，立するための問題（自分らしさの追究）に直面しつまり自殺を防いでいることを理解してもらう．

た時に容易に挫折し，それから立ち直ることがでこのようにして，患者が死なないように外来できなかったり，または挫折することを恐れて何も根気よくつき合っていけば，治療者が予測できなしない状態になる．

い何かの契機で，良好な転帰をとることがある．

治療者は，患者がとりあえずの仮の目標を設定し，試行錯誤を繰り返しながら，そのなかで見失われていた自分のしたいことや生き方を見つけた
りすることを励まし，助言を与え，患者の心の成長を温かく見守っていく．

神経性大食症患者の外来治療
1）初診時の接し方
自ら受診し，これに親が伴ってくる場合とそうでない場合がある．治したいという動機づけはあるので，これを強化・維持する必要がある．まず

6）治療抵抗性の慢性患者の治療パンフレットを用いて病気についてわかりやすく10年以上経過した慢性の AN 患者で，身体合説明する．そして，過食の嗜癖的側面を指摘し，併症や精神科的問題で数回の入院歴を有し，少し本疾患は長くかかっても必ず治ること，絶えず患改善しては悪化を繰り返す症例を経験することが者を励まし，治ろうという気持ちと改善した状態ある．治療に対する動機づけが弱く，積極的な治を持続させるように努める．これには「人生，七療を拒み，だからといって死にたいとも考えてい転び 起き，何回挫折してもそれから立ち直るこない．このような治療抵抗性慢性患者の外来治療とが重要で，失敗すること自体は問題ではない．の原則を以下に紹介する．

問題なのはそれから立ち直ろうとしないことであ⑴信頼関係を築き通院を継続
・摂食障害は，患者の人生上の困難さに直面するのを緩和していることを理解する．
・体重増加を治療の第 1目標としないことを保証する．
⑵体力の維持る．早く立ち直る練習をしよう，そうする努力を重ねているうちに，必ず報われるし，自己変革できる」と繰り返し説明する．そして，新しい自分になろうという希望や信念をもつように励ますことが重要である．
そして治療の継続を希望すれば，次回の診察を・体重をそれ程増やさず栄養状態を改善するため予約する．そして食生活日誌に毎日の食生活を記に，最低限 1000〜1200kcal 日を栄養のバラン載することを課題とし，次回の診察時にもってきスよく食べてもらう．てもらう．

・定期的に身体状態をモニターする．生命的に危Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

精神経誌（2012）114 巻 1 号

542）初診以降の治療にして，健全な家族関係を維持することが病気の初診時に課題とした食生活日誌を吟味する．そ持続，慢性化を防ぐ上で極めて重要である．

して，病気についてさらに理解を深めてもらうたというのは，患者が病気を楯に両親や家族を支めに，小冊子「神経性大食症について」 を渡し配し続けている限り，病気は回復せず結果的にはて，次回の診察までの宿題とする．そして次回の患者の病気を支えてしまうことになるからである．

診察日に患者にあてはまっているところとそうでこれを防ぐために「家族がしなければならないこないところを指摘させ，一緒に吟味する．そしてと，してはいけないこと」と，「家族が看護に疲過食が治った（コントロールできた）状態とは，れない」ようにすることが肝要である．

ある一定期間過食しない状態が続いた後，何かのきっかけで過食してもその翌日から再び過食しな

お わ り にい状態が続くことで，どんな状態でも過食しない

慢性疾患である摂食障害の治療において，「疾状態を作るというのではないことを十分に納得し患」としての部分よりも「病」が何を意味し，そてもらう．そして小冊子を用いて，過食や嘔吐のの経験をどのように生き，対処していくかという役割，日常の食生活での注意（刺激統制法），過課題が，多くの精神障害のなかで最も際だった形食しそうになった時の対策（代替行動），排出行で出てくる．それゆえ「病」をもつ人の性格や生動を止める方法など指導する．

き方，患者を取り巻く家族，社会，文化が病気の経過や転帰に大きく影響する．したがって摂食障

3）薬物療法害患者の治療は長期に及び外来治療が主となる．

薬物療法の目的は，⑴過食と排出行動の改善，しかし入院治療が必要な場合もしばしば生じ，こ⑵不眠，不安，抑うつ気分，胃重感，消化・吸収のような場合病態に応じた入院治療が容易にでき，機能の低下などの随伴症状に対する対症療法や，その病態が改善した後に摂食障害を治療する医師⑶治療関係を促進し，精神療法や行動療法への導につながるといった，地域において摂食障害の治入をはかることなどがある．

療ネットワークが構築されることが今後の課題である．

4）家族への対応の仕方
親はこれまでの患者への対応に苦労しており，

文

献

万策尽き，切羽詰まって相談にくる場合が多い．

1）切池信夫 : 第Ⅶ章，治療は難しい．摂食障害―食そして家族は疲れ果てており，藁をもつかむ気持べない，食べられない，食べたら止まらない―第 2版．医ちである．このような際に患者への適切な対応の学書院，東京，p.151‑220, 2009

仕方を指導し，家族が患者の看病に疲れないよう