【通常版】かごネット

個人情報の取扱いに関する同意書

私は、地域医療情報ネットワーク「かごネット」にて提供される医療介護情報連携システム（以下「本連携システム」といいます。）の利用に伴い、以下の事項を確認の上、同意します。
1. 一般社団法人鹿児島地域医療介護ネットワーク（以下「当法人」といいます。）は、裏面記載の「本連携システムの登録施設」（将来本連携システムに登録する施設を含みます。以下も同様とします。）より、これら各施設に記録された、裏面記載の「取得する個人情報」の各項目に該当する同意者（私）の個人情報（以下「患者情報」といいます。）の提供を受けます。
2. 当法人は、裏面記載の「本連携システムの登録施設」から提供を受けた患者情報を、法令上認められた例外（※１）を除いて、その他の本連携システム登録施設に対し、当該本システム登録施設に対する同意者（私）のかごネット専用ICカードの提示を条件に提供します（※２）。
3. 当法人、本連携システム登録施設は、裏面記載の「利用目的」に基づき、患者情報を利用します。
※1 救急時や災害時等の緊急時等を指します。この場合、かごネット専用ＩＣカードの提示なく情報を提供する場合があります。
※2 かごネット専用ICカードの提示を受けた本連携システム登録施設において、かごネット専用ICカードの提示を受けた日から１００日間患者情報の閲覧・利用が可能となります。

一般社団法人鹿児島地域医療介護ネットワーク 殿

年月

本人（同意者）記入欄※ ふりがな※性別※ 申込者氏名※ 生年月日日男
大正 ･ 昭和 ･ 平成 ・ 令和

年

月・女日

〒
※ 住所

市・町・村

※ 電話番号
ふりがな

代理人氏名
親 ・ 配偶者 ・ 子 ・ 施設管理者 ・ その他（）

本人の署名を原則としますが、難しい場合は、本人（同意者）の了承を得た上で、 家族等の代理人の方による署名も可能です。

施設名
本人確認
被保険者証
施設患者ID

施設記入欄
保険証 ･保険者番号記号

運転免許証 ･説明者氏名同意取得事業所 説明事業所名
記入欄（介護連
情報共有施設名携）

TEL
マイナンバーカード ・ その他（番号ＩＣカード番号職種

当法人が、私の患者情報を、裏面記載の本連携システムと連携する、他の地域医療情報ネットワークシステムを運営する法人、及び同システムを提供するサービス提供事業者（将来的に本連携システムと連携する地□ 同意する

域医療情報ネットワークシステムを運営する法人、及び同システムを提供するサービス提供事業者を含みます。なお、各法人・事業者の一覧については、かごネットのウェブサイト（https://kago-net.jp）をご確認ください）に提供することに同意いただける場合は、右枠の「同意する」にレ点を入れてください。

□ 同意しない

【取得する個人情報】(1) カルテ情報（薬剤・投薬（院外処方分を含む）、病歴、主訴、既往歴、アレルギー、禁忌薬、診療・治療行為、診断情報、検査デー
タ、検査画像データ、処方年月日、バイタル、生活習慣、職業分類、家族既往歴）(2) 上記以外の、電子カルテ及び電子カルテに付随する医療機関内システム、介護関連施設の介護システムにて作成された情報（氏名、居住都道府県市町村、住所、性別、生年月日、電話番号、生活習慣、健康保険に係る資格情報（本人・家族区分、加入時期、脱退時期を含む）、医療保険及び介護保険の保険者並びに被保険者を識別する記号・番号、カルテ番号や診察券番号等の各施設で個人を識別する符号、本人の家族の治療介護に関する意向などのプロファイル情報等、入退院情報、患者基本情報、薬剤、病歴、既往歴、診療・治療行為、診断、生体情報、看護、リハビリ、栄養、転倒、転落、血圧、がん登録、死亡診断書、画像診断、要介護（要支援）認定情報、訪問診療記録、訪問看護記録、サービス提供計画、バイタル（体重、体温、血圧、脈拍、血糖、呼吸数、Spo2、水分量、体脂肪、BMI、安静時心拍、睡眠時間）、ADL、食事情報、服薬情報、利用サービス、サービス利用履歴、処置情報、フェイスシート等）(3) 退院時要約、検査所見、読影所見、診療情報提供書、ケアプラン等、住民が医療・介護サービスを受ける際に施設の職員によって作成される各種文書に記載された情報等(4) レセプト情報（審査支払機関へ提出する診療報酬明細書記載の情報(医科入院、医科外来、DPC、歯科、訪問看護、介護にかかわるもの)等)(5) 検査測定結果データ（健康診断、人間ドック、院内検査、外注血液検査、病理検査、眼科検査、歯科検査、検査年月日）【本連携システム登録施設】
本連携システムに登録し、これを利用する、鹿児島県薩摩川内市内の医療機関、薬局、介護施設その他の事業所を指します（将来的に本連携システムを登録し、利用する施設を含みます）。
本連携システム登録施設の一覧は随時更新いたしますので、下記の「かごネット公式ウェブサイト」よりご確認ください。
【本連携システムと連携する、他の地域医療情報ネットワークシステムを運営する法人及び同システムを提供するサービス提供事業者】
本連携システムと連携する、他の地域医療情報ネットワークシステムを運営する法人及び同システムを提供するサー
ビス提供事業者の一覧・詳細は随時更新いたしますので、下記「かごネット公式ウェブサイト」よりご確認ください。
【利用目的】●一般社団法人鹿児島地域医療ネットワーク（当法人）の利用目的(1) 本連携システムを介して、医療機関、薬局及び介護施設その他の施設との間でそれぞれの医療と介護の情報を共有し、複数施設や職員が連携してより良い診療やサービスを提供するため(2) 災害や救急等の緊急時に、搬送先・受入先施設に医療や介護等の情報を提供し、救命救急や診療の継続に活用するため(3) 本連携システムの利用状況を解析し、本連携システムのより良い活用方法の研究開発と、安全かつ円滑な運用管理に役立てるため(4) 当法人の事業を遂行する上で必要な範囲で当法人からのアンケート、通知その他の連絡を行うため(5) 本連携システム及び付帯する事業の質の改善および開発のため(6) 個人を特定しない統計情報・匿名加工情報の作成・利用のため(7) アクセスに付随する情報及び履歴の管理のため(8) お問い合わせ・ご相談等への対応のため(9) 法令等に基づく届出・報告のため(10) 前各号の利用目的の達成に必要な利用のため●本連携システム利用施設の利用目的(1) 患者等に提供する医療・介護・調剤・行政等のサービス（以下「本件サービス」といいます。）の実施(2) 他の本連携システム利用施設との個人情報の共有及び連携(3) 他の本連携システム利用施設からの照会への回答(4) 患者の家族等への病状説明、心身の状況説明(5) 本件サービスや業務の維持・改善のための情報参照(6) 当法人および、本連携システムにかかわるサービス提供事業者等との連携【ウェブサイト・個人情報の適切な取扱い指針】●かごネット公式ウェブサイトhttps://kago-net.jp●その他の患者情報の取扱いについては、かごネット公式ウェブサイト内に「個人情報の適切な取扱指針」を掲載しておりますので、そちらをご確認ください。
【利用停止その他のお問い合わせ先】●患者情報の利用停止、その他のお問い合わせは以下のお問い合わせ先までご連絡ください。
かごネット運営事務局 〒895-0076 鹿児島県薩摩川内市大小路町70-26
TEL:0996-23-4612

Mail:kagonet-oﬃce@pcmed.jp