精 神 経 誌（2013）115 巻 11 号

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特集

認知症（AD，DLB）およびパーキンソン病における認知障害と抑うつ症状

アルツハイマー病とうつ状態
水上勝義

アルツハイマー病（AD）は進行性の記憶障害を中心とした認知機能障害のほかに，経過中さまざまな行動・心理症状（BPSD）が認められる．うつ状態も AD の BPSD の中で主要な症状の1 つである．AD のうつ状態の頻度は報告によってばらつきがあるが，経過中およそ 2〜3 割の患者に大うつ病エピソードがみられると報告されている．病初期には自己の能力の低下に対する不安や自信の欠如に端を発したうつ状態が生じやすく，進行とともにうつ状態の頻度が増加するなどと報告されたが，最近のメタ解析の結果はうつ状態の頻度と重症度との関連に否定的である．
AD のうつ状態は通常のうつ病と同様に生物・心理・社会的要因のいずれの影響も受けるが，とくに生物学的な要因の比重が大きいと考えられる．うつ状態を呈する AD は，大脳皮質の神経原線維変化の発現が多いとの報告，アミロイドβ蛋白とうつ状態との関連を示唆する報告，また
AD の扁桃体にレビー小体が存在するとうつ状態が出現しやすいなどの報告がある．AD にうつ状態が現れると，ADL や認知機能にさらなる障害を引き起こし，介護負担の増加や施設入所を促進することが報告されている．我々は，AD にみられた大うつ病エピソードと，年齢や重症度を一致させた大うつ病の臨床的特徴を比較検討した．大うつ病エピソードを認める AD では，大うつ病に比べて生活機能の障害がより高度であった．またうつ症状の比較では，両者ともに抑うつ気分，興味の喪失，不安が高くうつ状態の基本的な症状は一致するが，AD の大うつ病エピソー
ドは抑制が強く，大うつ病は身体的不安や睡眠障害がより強かった．AD のうつ状態の対応に際しては，非薬物療法と薬物療法が用いられる．支持的に接しながら，能力を超えない範囲の活動を通して楽しみや達成感が得られるように支援することが基本的な対応である．このほか非薬物療法として，バリデーション，回想法，運動，介護者に対する心理社会的介入の効果が報告されている．大うつ病エピソードに対しても，SSRI や SNRI を中心とした薬物療法が行われるが，現時点では抗うつ薬の効果について評価は定まっていない．コリンエステラーゼ阻害薬も AD のうつ状態に対する効果が認められているため，非薬物療法やコリンエステラーゼ阻害薬の効果を見定めてから抗うつ薬治療の検討をするのが望ましい．
＜索引用語：アルツハイマー病，うつ状態，非薬物療法，薬物療法＞

は じ め に出現すると，認知機能8）や ADL12）のさらなる悪化

アルツハイマー病（AD）は，記憶障害や遂行をきたし，介護負担が増加する6）．結果として施機能障害など進行性の認知機能障害を特徴とする設入所を促進することになる22）．本稿では AD の変性認知症疾患であり，本邦で最も多い認知症のうつ状態について，その臨床的特徴や対応につい原因疾患である．AD の症状には認知機能障害のて概説する．

ほかに行動・心理症状（behavioral psychologicalsymptoms of dementia：BPSD）があるが，うつⅠ．AD のうつ状態の頻度状態は BPSD の 1 症状である．AD にうつ状態がBPSD の評価尺度である，Neuropsychiatry

著者所属：筑波大学大学院人間総合科学研究科

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水上 ：アルツハイマー病とうつ状態

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Inventroy（NPI）を用いた検討では，高度の症例

MDE を認めた AD 14 例と年齢とうつ病の重症度

ではおよそ 6 割にうつ症状がみられるという ．

を一致させた MDD 22 例の臨床的特徴を比較し大うつ病エピソードの頻度は，レビー小体型認知た16）．その結果，年齢やうつ状態の重症度が同じ症（DLB）には及ばないものの，AD の 20〜25％

でも，GAF でみた生活機能は AD＋MDE が有意に出現するといわれている15）．老年期の大うつ病に低かった（AD＋MDE 34.1±12.3，MDD 49.6±の頻度 2〜3％ と比較すると，AD はうつ状態が7.6，p＝0.0003）．HAM D 得点は，両者ともに抑現れやすいといえる．

うつ気分，興味の喪失，不安の 3 項目が最も高14）7）AD の経過や重症度とうつ状態との関連についかった．両者の相違点として AD＋MDE は，抑制ては，認知機能障害に対する病識が良好な早期の得点がより高く（p＝0.003），MDD では，入眠AD に比較的軽症の反応性のうつ状態がみられる障害（p＝0.048），早朝覚醒（p＜0.001），身体的不一方，大うつ病エピソードは前駆期も含め全経過安（p＝0.004）がより高値であった．すなわちにみられるなどと報告されているが，最近の 24 論

Chemerinski らの報告と我々の報告の結果はよく文のメタ解析結果は，AD の重症度とうつ病ある一致しており，AD＋MDE と MDD は，ともに抑いはうつ状態の頻度の関連性に否定的である ．

うつ気分，興味の喪失，不安が高く，抑うつ状態24）の基本症状は一致しているが，AD＋MDE では抑Ⅱ．AD のうつ状態の背景

制がよりめだち，MDD では身体的不安や身体的AD のうつ状態も，認知症をもたないうつ病と症状がよりめだつといえよう．ただし Chemerin-同様に，生物・心理・社会的要因のいずれもが関ski らの研究では，自殺念慮は MDD に強かった

与するが，とくに生物学的要因の影響が大きいとが，本研究では，AD＋MDE に比較的強かった．

考えられる．高齢のうつ病患者においては，タウ

これまでのところ AD の自殺に関しては定説はみやアミロイドβ蛋白などの AD 関連病理の出現がられないが，我々の検討から，AD に大うつ病エ多いとする報告がある ．また神経病理学的検討

ピソードがみられた場合，希死念慮に注意が必要から，うつ状態を呈した AD は神経原線維変化病なことが示唆された．

10）

変が高度の例が多いことが示されている ．さら20）に患者脳の扁桃体にレビー小体関連の病変がある

Ⅳ．AD のうつ状態に対する治療と，うつの率が 2 倍に上昇することが報告されてAD のうつ状態に対する治療は非薬物療法と薬いる11）．
Ⅲ．AD の大うつ病エピソードと大うつ病の比較物療法の 2 つに大別される．
1．非薬物療法

AD に出現する大うつ病エピソードは老年期の非薬物療法の基本は，患者に対する支持的な対大うつ病と臨床的特徴にどのような違いがあるの応である．高齢者や認知症患者は，これまでできだ ろ う か． こ の 点 を 検 討 し た 研 究 は 少 な い．

ていたことができなくなる体験から自己効力感のAD＋大うつ病エピソード（MDE）92 例と年齢を低下や自己価値観の低下を招きやすく，それがう一致させた大うつ病（MDD）47 例のハミルトンつ状態の引き金になる．支持的，受容的な支援にうつ病尺度（HAM D）得点を比較した Chemer-

よる自己価値観の改善や成功体験の積み重ねによinski ら の報告によれば，両者とも抑うつ気分，る自己効力感の向上によりうつ状態の改善を図る

興味の喪失，不安が最もめだつ点で共通していことが大切である．このほか，バリデーション，た．一方 AD＋MDE により多くみられた症状は抑回想法，介護者に対する心理社会的介入などの有制であり，MDD により多くみられた症状は，身効性が示されている2,17）．

3）

体的不安，食欲低下，体重減少であった．我々は，また AD のうつ状態に対する運動の効果につい精 神 経 誌（2013）115 巻 11 号

1124ては，3 つの比較対照試験の結果が報告され，有抗うつ薬以外の薬物療法としては，AD 治療薬

酸素運動，柔軟運動，バランス運動などを 3〜4 ヵであるコリンエステラーゼ阻害薬の効果が報告さ月間実施することで気分の改善効果を認めていれている．中等度から高度の AD を対象としたドる ．運動により海馬の神経栄養因子の増加 やネペジルの臨床試験において，NPI のうつ，不安，海馬の血流増加18）が報告されているが，これらのアパシーの 3 項目でドネペジル群は対照群より有機序が抗うつ効果と関連する可能性が考えられる．

意に優れていた5）．すなわち AD のうつ状態に対4）9）しては，非薬物的対応や AD 治療薬の効果を見極
2．薬物療法めてから抗うつ薬の投薬について検討することがAD のうつ状態に対しても抗うつ薬が用いられ望ましい．

る場合がある．5 つの無作為比較対照試験のメタ解析23）の結果から反応率も寛解率も抗うつ薬治療

お わ り に群が有効と報告されている（反応率 p＜0.04，寛解最近の疫学調査の結果から，認知症患者数は率 p＜0.03）．ただしこのメタ解析にはイミプラミ460 万人と推計されている．さらに高齢化が進むンやクロミプラミンのデータが含まれている．ク

につれ患者数はさらに増加していくことが予想さ

ロミプラミンの有効性が報告 されているが，基れる．このことは今後 AD にともなううつ状態を本的に三環系抗うつ薬は抗コリン作用が強いため呈する患者数もますます増加することを示唆す

AD に対しては控えるべきであろう．AD の大うる．AD にうつ状態が合併するとすでに述べたよ19）

つ病エピソードに対しては，SSRI や SNRI を中心うに患者の施設入所を促進させることから適切なに選択することになる．しかしこれらの抗うつ薬対応が重要である．さらには AD のうつ状態の予の有効性について評価は定まっていないのが現状防についてもエビデンスにもとづく有効な方策がである．かつてはセルトラリンの有効性が報告さ喫緊の課題といえる．

れたが ，最近のセルトラリンやミルタザピンに13）

ついての検討では，対照群の効果と有意差を認め

なお，本論文に関して開示すべき利益相反はない．

ず，また対照群に比較して副作用の発現が高いことが報告されている1,21）．SNRI については我々のミルナシプランについての報告のみである．14 例の大うつ病エピソードを認めた AD に対して，平
均投与量 40.4±18.5 mg の少量で，最終評価時（10.1±4.7 週），HAM D 平均得点は 18.0±3.6 から

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5.7±5.8 に改善した（p＝0.0001）．しかしオープ

sis of psychosocial intervention for caregivers of people

ンスタディという限界がある．以上の現状をふまwith dementia. J Am Geriatr Soc, 51（5）；657 664, 2003

え抗うつ薬の使用に関しては慎重に適否を検討するべきである．
ところで，うつと類似した状態にアパシーがある．意欲，関心，活動性が低下するが，うつと異なり自ら苦痛を訴えずむしろ自らの状態を気に留めない．アパシーに対しては抗うつ薬は効果がないばかりか，SSRI がアパシーを悪化させることがあるため，抗うつ薬を投与する前に両者の鑑別が必要である．

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水上 ：アルツハイマー病とうつ状態

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Alzheimer’s Disease and Depression

Katsuyoshi MIZUKAMI

In Alzheimerʼs disease（AD）patients, depression is not rare. The prevalence of major
depressive episodes has been reported to be within the range of 20 25％ in AD patients,
despite there being no association between the severity of AD and prevalence of comorbid
depressive symptoms or diagnosed depression. Depression in AD patients is associated withgreater impairment of the quality of life and an increased caregiver burden. As well as earlier
placement in a nursing home, bio psycho social factors are also associated with the manifestation of depression in AD patients, and biological factors, such as the brain pathology, may be
the main influence. Depressive mood, loss of interest, and anxiety are among the most marked
symptoms of depression in AD patients. In comparison with major depressive disorder, indepression in AD, psychomotor retardation is more prominent, while, in major depressive disorder, somatic anxiety is more marked.
In the treatment of depression in AD, non pharmacological and pharmacological therapies
are applied. Basically, support and encouragement are required. In addition, psychosocial interventions, such as validation, reminiscence, physical exercise, and interventions for caregivers of
those with dementia have been reported to be useful. The results of RCT with antidepressants
are inconsistent. As the efficacy of cholinesterase inhibitor for depression in AD has beenreported, it is reasonable to initially provide treatment with cholinesterase inhibitors rather
than antidepressant therapy.
＜Authorʼs abstract＞＜Keywords：Alzheimerʼs disease, depression, non pharmacological intervention,
antidepressants, cholinesterase inhibitor＞