精神経誌（2009 ）111 巻 3 号

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第回日本精神神経学会総会

シ ⃞ン ⃞ポ ⃞ジ ⃞ウ ⃞ム⃞

精神病発症危険群への治療的介入：SAFE こころのリスク外来の試み
松 本 和 紀 ，宮 腰哲 生 ，伊 藤

文 晃 ，大 室則 幸 ，松 岡洋 夫

1）東北大学病院精神科，2）東北大学大学院精神神経学分野

は じ め にある若者が精神症状と関連して何らかの助けを求統合失調症をはじめとした精神病性障害（ここめている（help‑seeking）場合に，早期介入の対では精神病；psychosis とする）に将来発展する象者としている．この基 準 は，北 米 の PRIM E

リスクが高い精神状態に対してアットリスク精神（Prevention through Risk Identiﬁcation and状態（At‑Risk M ental State：ARM S）というManagement）や ド イ ツ の FETZ（Fruherken-概念で規定し，早期介入を行う試みが海外で展開

nungs und Therapiezentrum）においても採用さされてきている．東北大学病院精神科 SAFE

れているが，FETZ では，さらに特定の基底症（Sendai At‑risk mental state and First Epi-状を示す群を ARMS に加えており，基底症状群sode）こころのリスク外来では，この ARM S をと上記の③の群を ARMS の早期（早期初回前駆対象にした専門外来を実施しており，ARM S に状態）とし，未分化なあるいは一過性の陽性症状対する治療的な介入を試みている．本論では，が出現する上記の①と②は，ARMS の後期（後ARM S に対する早期介入について概観し，我々期初回前駆状態）として区別している ．の活動の一端を紹介したい．
ARMS に対する早期介入
ARM S の概念

ARMS の対象者は，精神病という観点から見ARM S の概念は，オーストラリア・メルボル

れば，精神病にはまだ至っていないがその徴候をンの PACE（Personal Assessment and Crisis示しているハイリスク者である．一方で，微弱なEvaluation）クリニックで発展し，精神病に将陽性症状の他にも，抑うつ，不安，強迫，対人恐来発展するリスクが高いと考えられる精神状態を怖，不眠など様々な精神症状を呈しており，既に呈する 3つの群によって定義されている．こ何らかの精神障害に罹患しているという面を併せ

れらは，①頻度の乏しいあるいは不完全な精神病もっていることがほとんどである．したがって，症状を現す「閾値下精神病症状群」，②明らかなARMS の介入には，①現在経験している症状の精神病症状を一過性にのみ経験する「短期間欠型治療と問題の解決，②より重度の精神障害（精神精神病症状群」，③第一度近親者が精神病あるい病や統合失調症）の予防という，大きく 2つの目は当事者が統合失調型パーソナリティ障害などの的が存在することになる ．この 2つの目的を達素因があり，その上 1年間で GAF 得点が 30％成するための最適なアプローチを求め，海外では低下するほどの機能低下をきたす「素因と状態のいくつかの研究グループによって ARM S への介

リスク 群」あ る い は「脆 弱 群」で あ る．PACE入研究が行われてきた．

クリニックでは，これら 3群のいずれかの状態に薬物療法については，少量の新規抗精神病薬にシンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際

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表 1 抗精神病薬治療と認知行動療法のメリットとデメリット
抗精神病薬治療

認知行動療法メリット・閾値下の精神病症状に対する抗精神病作用
・抗精神病薬のもつ非特異的な効果
・再発予防と同様な効果の期待
・病的過程から脳を保護する可能性
デメリット
・不快な副作用の可能性（短期的・長期的）・服薬遵守のばらつき
・スティグマの可能性
・成長中の脳への影響は不明
・精神病に移行しない偽陽性症例への倫理的問題

メリット・侵襲性が小さい・利用者に好まれる場合が多い
・不安障害，うつ病にも適用可
・偽陽性例への倫理的問題が少ない
デメリット
・病状によっては，施行が困難
・脳内の過程が存在した場合の効果の限界
・顕在発症例への効果は限定的・実施可能な治療者の不足・医療経済的な裏づけが乏しいよる治療効果が期待されている．PACE におけ究では，リスペリドンと組合せた CBT によるる無作為対照試験

では，1〜2mg のリスペリ介入に効果があることが示されているが，CBTドンと認知行動療法（CBT）を組み合わせた治が治療効果にどの程度寄与しているかは，この研療を 6ヶ月間行った群の精神病移行率（約 10％）

究では定かではない．マンチェスターの EDIEは，これを行わなかった群（約 36％）と比し（Early Detection and Intervention Evaluation）て低かった．さらに，6ヶ月の介入期間中のリス

では，6ヶ月間ベックのモデルなどに基づく認知ペリドンに対する服薬アドヒアランスが高かった

療法 を行った群と観察群とを比者は，介入期間終了後の 6ヶ月間においても精神インテイクから 12ヶ月後の精神病移行率は認知病への移行率は低いままで経過した．この研究で療法群（約 6％）が，観察群（約 26％）よりもは，CBT も同時に行われているためリスペリド低かった．また，3年後の追跡調査

ン単独の効果をみることはできないが，短期間の病移行率は認知療法群（約 20％）と観察群（約抗精神病薬の継続的服薬によって，服薬中止後に30％）との間に差は認めなかったが，抗精神病も持続する予防効果が得られる可能性が示唆され薬の服用率は認知療法群（14％）の方が観察群て い る．PRIME で は，オ ラ ン ザ ピ ン（5〜15（約 34％）よりも低かった．ドイツの FETZ でmg）とプラセボが比され ，オランザピン投は，先 述 し た 早 期 初 回 前 駆 状 態 に 対 し て は，与群の精神病移行率（約 16％）は，プラセボ投

CBT を中心とした複合的な心理介入を行い，後与群（約 38％）と比期初回前駆状態に対しては，amisulpride を投与して低かったが，この差したところ ，では，精神は統計学的には有意でなかった（p＝0.08）．一するというプロトコールで研究が行われている ．

方，この研究では服薬中断者の割合がオランザピ

上述の通り，現在のところ海外では主に抗精神ン群（約 55％）とプラセボ群（約 35％）の両群病薬と認知行動療法を用いた治療介入が研究されにおいて高く，オランザピン群では体重増加（平ているが，実際の臨床サービスの現場では，ケー

均 8.8kg）と倦怠感の訴えが有意に高かった．

スマネジメント，支持的精神療法，心理教育，家抗精神病薬以外の薬物については，SSRI などの族介入を含めた複合的な心理社会的アプローチや抗うつ薬が効果的であると指摘されており ，オ症状に応じた薬物療法が実施されている

メガ 3脂肪酸によって精神病移行率が下がるとい

表 1は，抗精神病薬治療と認知行動療法のそれぞう報告もなされている ．

れのメリットとデメリットのまとめである．

精神療法については，先に示した PACE の研．

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表 2 ARM S への介入指針

表 3 ARM S への薬物療法の指針

・治療関係の成立と維持に焦点を当てる
・問題指向的アプローチを基本とする
・焦点となる問題に応じて，薬物療法，ケアマネジメン
ト，認知行動療法的技法，支持的技法，家族介入を組み合わせる
・治療セッションには十分な時間をかける・統合失調症への発展を前提とせず，回復に焦点を当てた治療を心がける

・向精神薬の使用は必要最小限とする・患者との合意を重視する
・前景に立つ症状に合わせて薬剤を選択する―抑うつ，社会不安，強迫などに対しては SSRI
―不眠，内的不穏，焦燥などにはベンゾジアゼピン系
・抗精神病薬の使用は，原則的に下記に限定―深刻な焦燥，自殺念慮，または興奮，暴力―精神病症状に圧倒されている場合―精神病症状が急速に進展する場合
・抗精神病薬を使用する場合は新規抗精神病薬を少量投与・症状が安定している場合には，抗精神病薬の減量，中止を検討

東北大学 SAFE こころのリスク外来
PACE 同様の基準を用いた ARM S に対する早期介入サービスは，現在は欧米豪だけではなく，シンガポール，香港，韓国などのアジア諸国にものリスク状態」などという用語を用いて，治療が広がるなど世界規模で浸透しつつある．そこで，必要な状態であることや，治療を行わない場合の本邦においても，PACE 基準を用いた ARM S へリスクなどについて，患者や家族にわかりやすいの早期介入サービスを実践する目的で，東北大学

言葉で説明する．

病院精神科内に，ARM S に対する早期介入を目治療介入については，海外の主要な介入サービ的とした専門外来「SAFE こころのリスク外来」

スでの推奨やガイドラインを参考にしたが 2004年秋に開設された．サービスは，科内限介入指針を作成し（表 2，3），その上で個々の事定の試行的な段階から始まり，2005年春からは例に合わせた個別性の高いアプローチを実施して外部からの受け入れも開始した．スタッフは，精いる ．面接には十分な時間をかけるようにし，神科医 3名と臨床心理士 1名により構成されてい特に初期のセッションでは 30〜60分の時間をかる．専門外来について関連機関に周知するためにけたセッションを必要に応じて毎週あるいは 2週パンフレットを作成し，送付したり，ホームペーに 1回実施する．問題指向的なアプローチを採用

ジ（http: safe-youthcentre.jp ）を 開 設 し，しており，患者にとって優先度の高い問題を検討

ARM S や精神病についての情報や専門外来の案し，その問題解決に共同で取り組む姿勢を重要視

内などを掲載している．

しており，対象者が継続的に治療を続けられるよ専門外来でのインテイク面接は，原則的に完全うな関係づくりに配慮している．心理的治療予約制としており，本人や家族からの直接の問いは，EDIE で実施された認知療法 に準拠したア合わせの場合は，電話によるスクリーニングを実プローチをとるようにしているが，主治医である施している．対象年齢は 14歳から 35歳とし，抗精神科医が様々な役割を担うという本邦での現状精神病薬の服用歴の有無は問わない．診断基準はに即し，認知療法の治療構造については，個々のPACE の基準に準拠しており，アセスメントや症例に応じて柔軟に修正を加えるようにしている．

診断のためには PACE で開発された ARM S のARMS では，抑うつや不安など様々な精神症状

包 括 的 評 価（Comprehensive Assessment ofが出現し，思春期・青年期特有の発達課題と関連

ARM S ; CAARM S) の日本語版を作成し使用

した現実的な問題に悩みを抱えていることも多く，している．インテイク時のアセスメントには，通心理的治療の役割は大きいと考えられる．

常，60〜90分の時間をかけた面接を 1〜2回実施

向精神薬の使用は必要最小限とし，緊急性が乏している．ARM S に該当する場合には，「こころしい場合には薬を使用しない観察期間をおいてかシンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際

表 4 紹介元の内訳（人)

当院精神科他の病院・診療所
大学等の相談室
臨床心理士
本人・家族
その他

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表 5 CAARM S による診断の内訳（人)

全紹介者

ARMS 例4624725125175220ARM S 例
閾値下精神病群
素因‑状態群
合併群：短期間欠性精神病/閾値下精神病合併群：素因‑状態/閾値下精神病
非 ARM S 例

514122632

精神病（統合失調症など）
12
その他の精神障害（適応障害，不安障害など) 20

ら必要性を判断するようにしている．実際，向精神薬を使わずにじっくり話しを聞く面接を数回行できた約 2 3の症例では，統合失調症などの精神うことで，病状が比 的速やかに改善する例に遭病性障害，ARMS，あるいはその疑いなどの診遇することもしばしばである．向精神薬を用いる断がつけられていた．併存症状に基づいたDSM ‑場合には，個々の症例ごとに標的とする症状を絞IV 診断では，海外での報告同様 ，大うつ病性り込み，症状に応じてマイナー・トランキライザ

障害，社会不安障害，強迫性障害などが多くを占ーや SSRI，新規抗精神病薬等を用いる．抗精神めた．症例によっては，気分障害や不安障害を主病薬の使用は，表 3の原則に従うようにしている．

診断と考え，精神病性の症状をそれに併存する症状として捉えることが適切かと思われる例も認め

インテイク時データと 6ヶ月間での介入結果られた．

サービス開始から 2007年冬までに 85名（男：これまでに 33名の 6ヶ月間の追跡調査を終了

女，34：51）の ア セ ス メ ン ト を 行 い，51名

しており，このうち 4名（12.1％）が精神病の（男：女，18：33）が ARM S の基準を満たした．

基準を満たす状態に移行した．インテイク時に抗平均年齢は 19.9±4.5歳で，高校生や大学生など

精 神 病 薬 服 用 歴 の な か っ た 20名 で は，3名の学生が 35名を占めており，思春期から青年期（15.0％）が精神病に移行した．この移行率は，にかけての若者が多く受診していることがわかる．

治療介入を行っている海外での ARM S の 6ヶ月

男女比については，諸外国のデータでは，男女比間での精神病移行率とほぼ同等の数値となっていはほぼ 1：1か男性の割合が若干高くなることがる．一方，6ヶ月を経過した後に精神病に移行す

多 い が，わ れ わ れ の サ ー ビ ス で は 全 受 診 者，る例も存在しており，この数値は介入後短期間でARMS 例とも女性が多くなっている．紹介元は，の移行率として捉えるべきであり，介入をしなか

表 4の通りである．当院精神科内からの紹介が約った場合や，さらに長期間の介入を行った場合の半分を占めており，他施設からの紹介の割合はま精神病移行率はさらに高いと推定される．一方，だ不十分である．今後は精神医療関連施設，教育精神病に移行しなかった症例の多くは，6ヶ月間関連施設，一般の若者やその親などへ向けた啓発で症状や機能が軽度〜中等度改善していた．前医活動を強化していく必要がある．一方，精神科医からの投薬が継続されていた症例を含む 33名のからの紹介が多くを占めているせいもあり，アセ6ヶ月間の薬物療法について調べたところ，新規スメントを行った者の ARMS への適合率は 60

抗精神病薬を 2ヶ月以上投与されたのは 13名で，％と比SSRI は 11名，睡眠薬を含むベンゾジアゼピン的高い割合となっている．

ARMS の下位分類は表 5の通りであり，多く系薬物は 22名であった．6ヶ月の間に精神病には被害関係念慮や知覚異常などの微弱な陽性症状移行した 4名はすべて精神病移行前に抗精神病薬を呈して外来を受診していた．前医の診断が確認を 2ヶ月以上投与されていた．

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お わ り に

この場合，ARMS で経験されるような精神病性291名の ARMS を追跡調査した北米の多施設の症状は，精神病へ移行するリスクを推し量る徴による報告 によれば，ARMS と診断される者候のひとつでもあるが，周囲からの手助けを必要のうち精神病に移行した者の割合は，6ヶ月で約とする精神的な危機に瀕して発せられる危険信号13％，1年で約 22％，2年半では約 35％であっとしてとらえることもできよう．精神病へ発展すた．この調査では，治療方法は標準化されておらる危険性を考慮しながらも，ARMS においては，ず，それぞれの治療者が独自に治療を行っており，精神病に移行せずに回復する例も多く存在すると対象者の約 35％に抗精神病薬が投与されていた．

いう事実を踏まえ，問題解決と回復に焦点を当て

この報告にみられるように，ARMS が，精神病た治療アプローチが望ましいと考えられる．今後のハイリスク者を規定する概念として有効性をもは，精神疾患への早期介入の重要性を踏まえた啓

つことは徐々に明らかになってきているが，治療発活動や，治療が必要な対象者が適切な治療サー方法については，どのような治療法が最善である

ビスを受けられるようにするためのシステム作のかその結論は得られていない．治療的な介入をりが必要であると考えられる．

行った場合に，約 65％は精神病に移行しないという逆の数値から考えた場合には，ARM S すべ

文

献てに対して精神病の予防という観点だけから介入

1）Bechdolf,A.,Ruhrmann,S.,Wagner,M .,et al.:することには，矛盾が生じてくるかもしれない．

Interventions in the initial prodromal states of psycho-

したがって，ARM S への早期介入を正当化する

sis in Germany: concept and recruitment.Br J Psychia-

ためには，患者が目下経験している症状や問題の解決に取り組むというもうひとつの目的にも十分に目を向けるべきであり，この目的の達成は結果的に精神病の予防に結びつくことになると考えられる．
このための介入戦略の選択肢のひとつとして抗精神病薬治療は，重要な役割を占めていることはtry Suppl, 48; s45‑48, 2005
2）Berger, G., M argaret,D.,Amminger,P.,et al.:Neuroprotection in emerging psychotic disorders.Early
Intervention in Psychiatry, 1; 114‑127, 20073）Cannon,T.D.,Cadenhead,K.,Cornblatt,B.,etal.: Prediction of psychosis in youth at high clinicalrisk : a multisite longitudinal study in North America.
Arch Gen Psychiatry, 65; 28‑37, 2008

確かである．しかし，副作用，服薬アドヒアラン4）Cornblatt,B.A.,Lencz,T.,Smith,C.W.,et al.:スの低さ，偽陽性例への投与などの問題を考慮し

Can antidepressants be used to treat the schizophrenia

た場合には，その使用方法については，今後，十分に検討を重ねていく必要があると思われる．わ
れわれの経験からは，薬物療法の施行の有無にかprodrome?Results of a prospective, naturalistic treatment study of adolescents. J Clin Psychiatry, 68; 546‑557, 20075）Edwards, J., M cGorry, P.D.: Implementing

かわらず，治療初期に特に重点的に取り組む心理

Early Intervention in Psychosis: a Guide to Establish-的なアプローチは，きわめて重要であると考えら

ing Early Psychosis Services. M artin Duritz, London,

れる．ただし，現在の本邦の標準的な精神医療の2002（水野雅文，村上雅昭監訳．精神疾患早期介入の実際環境においては，われわれが行っているような時

早期精神病治療サービスガイド．金剛出版，東京，2003）

間をかけた診療は一般的には困難なことを考える

6）French, P., M orrison, A. P.: Early Detectionと，海外のように臨床心理士などを育成し，臨床and Cognitive Therapy for People at High Risk of

現場で実践的に活躍できるような環境を整備してDeveloping Psychosis―a Treatment Approach. John

いく必要があると思われる．
ARM S と診断される若者の多くは，心理社会的な困難に直面して精神病性の症状を経験する．

Wiley & Sons, Ltd, Chichester, 2004（松本和紀，宮腰哲
生訳 : 統合失調症の早期発見と認知療法―発症リスクの高い状態への治療的アプローチ―．星和書店，東京，2006）

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

シンポジウム：統合失調症早期介入の意義と実際

7）International‑Early‑Psychosis‑Association ‑Writing‑Group : International clinical practice guidelines for early psychosis. Br J Psychiatry Suppl, 48;s120‑124, 2005

303

versus placebo in patients prodromally symptomatic forpsychosis. Am J Psychiatry, 163; 790‑799, 200614）M cGorry, P. D., Yung, A. R., Phillips, L. J., etal.: Randomized controlled trial of interventions8）松本和紀 : 早期精神病の治療．統合失調症の治療

designed to reduce the risk of progression to ﬁrst‑epi-―臨床と基礎―（佐藤光源，丹羽真一，井上新平編）．朝sode psychosis in a clinical sample with subthreshold

倉書店，東京，p.514‑522, 2007

symptoms. Arch Gen Psychiatry, 59 ; 921‑928, 20029）松本和紀 : 早期精神病の早期介入に向けた新たな

15）宮腰哲生，松本和紀，伊藤文晃ほか : 統合失調症

アプローチ―アットリスク精神状態 前駆期を中心に．精の前駆症とアットリスク精神状態．臨床精神医学，36;

神医学，49, 342‑353, 2007

369 ‑375, 200710）松本和紀，宮腰哲生，伊藤文晃ほか : 統合失調症の早期介入．精神医学，50; 227‑235, 200816）M orrison, A. P., French, P., Parker, S., et al.:Three‑year follow‑up of a randomized controlled trial11）松本和紀 : III. 前駆期における早期診断と早期of cognitive therapy for the prevention of psychosis in

介入，3. 前駆期における治療，A. 非生物学．専門医のpeople at ultrahigh risk. Schizophr Bull, 66; 682‑687,

ための精神科臨床リュミエール，7. 統合失調症の早期診

2006

断と早期介入（水野雅文編）．中山書店，東京，p.72‑79,
200917）M orrison,A.P.,French,P.,Walford,L.,et al.:Cognitive therapy for the prevention of psychosis in12）M cGlashan,T.H.,Addington,J.,Cannon,T.,etal.: Recruitment and treatment practices for help‑seeking “prodromal”patients. Schizophr Bull, 33; 715‑726,200713）M cGlashan,T.H.,Zipursky,R.B.,Perkins,D.,et al.: Randomized, double‑blind trial of olanzapine

people at ultra‑high risk : randomised controlled trial.
Br J Psychiatry, 185; 291‑297, 2004
18）Yung, A. R., Phillips, L. J., M cGorry, P. D.:
Treating Schizophrenia in the Prodromal Phase.Taylorand Francis,London,2004（宮岡等，齋藤正範監訳 : 統

合失調症の前駆期治療．中外医学社，東京，2006）