厚生労働行政推進調査事業費補助金（循環器疾患・糖尿病等生活習慣病対策総合研究事業）
分担研究報告書

社会環境の整備・健康格差の縮小に関する検討：－終末期における要介護度の変化パターンの格差の解明－
研究分担者 近藤 尚己 京都大学大学院医学研究科社会疫学分野・教授
研究要旨
老年期においては、人生の終末期までできるだけ自立した生活を営めることが望ましいが、自立度のパターンは本人の社会関係や経済状況の影響を強く受けると考えられる。そこで本研究では、介護保険データを高度に活用して、死亡までの自立度の変化パターンの社会経済格差を明らかにした。
公的介護保険制度（LTCI）のデータと日本老年学的評価研究の 2010～2016 年コホート（n=4,502）の縦断データを個人単位でリンケージした。最尤推定によるグループベース混合モデルを用いて人生最後の３年間の機能障害の軌跡（トラジェクトリ）を抽出し、多項ロジスティック回帰分析を用いて、特定された軌跡パターンのオッズ比を算出した。分析の結果、持続的重度障害（9.4％）、進行性（12.6％）、急速進行性（12.4％）、急激低下（19.2％）、ADL 低下なし（46.3％）という５つのトラジェクトリが同定された。社会的孤立（社会活動参加が少ない者）ほど、ADL が持続的に低い、急激に低下するといったトラジェクトリを描く割合が多かった。所得や教育年数については、それらが良好なほど、長期間自立度が高いパターンを描くオッズが高かったが、統計的には不明確であった。社会的孤立を予防すること、また社会的孤や経済状に配慮した予防的ケアを行うことが、人生の最後の数年間における高齢者の機能的能力の維持やその格差の是正に役立つ可能性が示された。また、終末期の医療・介護ケアは高額となりやすいことから、家計全体の経済格差の是正や社会的コスト削減の面でも貢献する可能性がある。
研究協力者

している。要介護認定を自立期間の喪失の代用

上野 貴之 千葉大学

変数ととらえ、健康寿命を算出したり、要介護

齋藤 順子 国立がん研究センター

度で重みづけした健康寿命の算定を行うなどの村山 洋史 東京都長寿科学研究センター

取り組みがみられている。

斉藤 雅茂 日本福祉大学

人生の終末期には、自立度が様々なパターン

長谷田真帆 京都大学

で変化し死に至る。我々のこれまでの研究では、近藤 克則 千葉大学

日本の高齢者の自立度の変化は５つのパターンに分類でき、ベースライン時の主観的健康度（健Ａ．研究目的康度自己評価）がそれらのパターンを強く予測

国民の健康づくり運動として実施されているすることが示された[1, 2]。５つには、持続的健康日本２１（第二次）では、健康格差縮小の重度障害、進行性、急速進行性、急激低下、ADL目標が挙げられており、格差の実態解明・縮小低下なしが含まれた。これらのパターンの違いへの対策が望まれる。健康日本２１が掲げる「健による医療介護費の違いは大きい。医療と介護康寿命の延伸」やその格差の是正のゴール設定のレセプトデータを連結して分析したところ、においては、介護保険のデータ等の活用が普及

ADLが最後まで低下しないパターンと持続的重- 83 -度障害のパターンとの間には医療介護費で1000対象者と定義した。2010 年のベースライン調査

万円程度の違いがあることも確認された（未発で ADL を自立して行えると回答した回答者を分表データ）。

析に含めた。4,502 人の参加者が最終サンプル

終末期の自立度は、脳卒中や心不全といったに含まれた。

循環器疾患リスク、身体活動や食といった生活JAGES の質問紙により、「ボランティアグルー

習慣、そして医療や介護サービスの利用といっプ、スポーツ、クラブ、余暇活動、老人クラブ、た多様な個人の選択による要因の影響を受ける。 町内会・自治会、政治団体、産業・業界団体、これらの選択はさらに、居住地の社会環境や個宗教団体・グループの活動にどの程度の頻度で人の社会状況、すなわち社会関係や所得水準の参加していますか」と尋ねた。先行研究に基づ影響を受ける[3, 4]。したがって、社会環境やき、任意の社会参加を、少なくとも月に１回、個人の社会状況による自立度のパターンの相違いずれかの社会集団に参加することと定義しやその程度を明らかにすることで、今後社会環た。水平的なグループへの参加とは、ボランテ

境へ介入した場合の終末期の健康寿命の維持増

ィア、スポーツ、レジャーのいずれかのグルー進、ひいては高齢者のウェルビーイングの推進プに参加することであり、垂直的なグループへの可能性を明らかにできる。また、介護保険やの参加とは、残りの５つのグループのいずれか医療保険のデータを高度に活用して、自立度パに参加することとした。

ターンの社会経済格差を明らかにすることがで

性別、年齢（65-75 歳、75-84 歳、≧85）、教

きれば、健康日本２１等の施策のモニタリング

育年数（＜10、≧10）、等価所得（＜200 万、≧やマネジメントに向けたデータ活用の新たな提200 万円/年）、がん、心臓病、脳卒中の過去の案にもつながる。

治療歴（二値）、死亡までの日数（連続変数）、そこで本研究では、国内の大規模縦断研究とベースラインの居住人口密度（＜999、1000-介護保険の要介護認定データを高度活用して、1499、1500-3999、≧4000 人/km2）定義した。

終末期の自立度のパターンと関連する社会要因

死亡前 36 ヶ月までの要介護度の軌跡を抽出

やそれらに基づく格差の程度を明らかにするこするために、最尤推定を用いたグループベースとを目的とした。の混合モデルを使用した。軌跡グループの数（2～5）と軌跡の形状（1：線形、2：二次、3：三Ｂ．研究方法次）に応じて軌跡モデルを構築し、ベイズ情報

研究対象者基準（BIC）、赤池情報基準（AIC）、各グループ日本老年学的評価研究（JAGES）のデータセッの相当数（少なくとも 5%）、研究目的（機能障トを使用した。2010 年に JAGES の質問紙調査に害の比較可能な軌跡の特定）に応じて最適なモ回答した高齢者（n=72,440、回答率：59.7%）のデルを選択した。多項ロジスティック回帰分析

うち、自治体の LTCI 制度や死亡賦課金データを行い、社会的グループ（すなわち、任意の社を通じて 2016 年まで最長６年間追跡調査した会的グループ、水平的なグループ、垂直的なグ回答者（n=70,697、追跡率：97.6%）を本研究にループ）に参加している高齢者の各軌跡のオッ対象とした。ベースライン調査とフォローアッズ比を算出した。同様に所得・学歴の水準ごとプデータを組み合わせる際、年齢が一致しないにオッズ比を計算した。マルコフ連鎖モンテカ

サンプル（n=37）は除外した。死亡した 7,980

ルロ法を用いて、データがランダムに欠落して人のうち、ベースライン調査から３年以内に死いるという仮定に基づき欠落値をインプット亡した人（n=3,068）は除外した。したがって、

し、Rubin の法則[25]を用いて効果推定値を分4,912 人の回答者を機能障害の軌跡を抽出する

析 し た 。 統 計 解 析 は す べ て Stata 17.0 MP- 84 -

（StataCorp. LLC, College Station, TX, USA）

社会参加をしている人は、どのグループへのを用いた。

参加でも、「持続的に重度の障害」を除いて、「障害なし」よりも悪化した軌道に属する可能（倫理面への配慮）性が有意に低かった（表）。社会参加の種類で研究は京都大学大学院医学研究科の研究倫理は水平的な組織（ボランティア、スポーツ、趣審査委員の承認を得た。

味のグループなど）への参加は、「持続的に重度の障害」を除くあらゆる障害パターンに属す

Ｃ．研究結果る可能性が有意に低く、一方、階層的な組織（政我々による先行研究と同様に５つのパターン

治活動、業界団体、老人クラブ、宗教団体、町が抽出された（図）。持続的に重度の障害（91内会など）への参加は、この軌道との有意な関[2.0%] ）、進行性の障害（372 [8.3%] ）、加連は見られなかった。

速性の障害（753 [16.7%] ）、破局的障害（ 470

所得や学歴については、それらが低いほど要[10.4%] ）、障害なし（2816 [62.5%] ）の５つ

介護度が低い時期が続くパターンに所属する確に分類された。

率が高い傾向があったが、統計的には明確な相65◆ 進⾏性 (n=569, 12.6%)

4▲ 急速進⾏性 (n=557, 12.4%)○ 持続的低下 (n=424, 9.4%)12■ 急激低下 (n=866, 19.2%)

37● ADL 低下なし (n=2,086, 46.3%)

0

The certified long-term care levels

8違がみられなかった。

3633302724211815129630

Months before death

Functional disability was indicated as the certified long-term care levels of the national LTCI (long-term care insurance)system on a 8-point scale: 8 = independent;7 = Requiring support level 1; 6 = Requiring support level 2; 5 = Requiringlong-term care level 1; 4 = Requiring long-term care level 2; 3 = Requiring long-term care level 3; 2 = Requiring longterm care level 4; and 1 = Requiring long-term care level 5.
The solid lines show the estimated values of functional disability for members in the groups. The plots show theobserved levels of functional disability among members in the groups. Dashed lines show the 95% confidence intervals.

図 ADL（要介護認定度）のトラジェクトリ- 85 -

表 社会経済属性ごとの、各トラジェクトリグループの割合
Total

Persistently
severe disability

Progressive
disability

Accelerated
disability

Catastrophic
disability

No disability

N=4,502

n=424

n=569

n=557

n=866

n=2,086

何らかの活動に参加

1,774 (45.7%)

142 (39.0%)

188 (39.4%)

195 (40.9%)343 (45.7%)

906 (49.9%)<0.001

教育年数, <10 年

2,470 (57.3%)

236 (59.9%)

307 (57.3%)

326 (60.8%)462 (55.9%)

1,139 (56.3%)

0.27

等価世帯所得 <２百万円

1,793 (51.3%)

162 (53.3%)

211 (51.1%)

225 (51.7%)

335 (49.2%)

860 (51.8%)

0.76

Ｄ．考 察

p-value

申請する必要がある。そのため、評価を申請しグループに参加している高齢者は、「障害なていない機能障害を持つ高齢者は介護度のデーし」軌道よりも「破局的障害」「加速的障害」タベースに捕捉されず、母集団における機能障「進行的障害」軌道に属する確率が低く、この害の過小評価につながる可能性がある。

関連は、垂直的なグループに参加している人に比べて水平的なグループに参加している人でよ

Ｅ．結 論

り強固であった。このように、社会参加、特に日本の高齢者における死亡前の機能障害の軌

水平的なグループへの参加は、機能障害の発生跡に５つのパターンを確認した。また、水平的だけでなく、その低下の軌跡パターンにも関連なグループに参加していた高齢者は良好な要介することが示唆された

護度の変化パターンをたどりやすいことが示さ

水平的なグループへの参加は垂直的なグルーれた。高齢者の社会参加、特に水平的な組織へプへの参加より効果が高いことが示された。その参加を促す介入は、死亡前の数年間におけるの理由として考えられるのは、水平的な組織が機能的能力の低下レベルを緩和する可能性があ生み出すソーシャル・キャピタルの特徴である。

る。

水平的なグループに参加することで、医療や介護予防などの健康情報の共有が促進され、医療制度へのアクセスが向上し、「障害なし」の軌

Ｆ. 健康危険情報なし

跡への加入につながると考えられる。一方垂直的な組織は規範や集団内の信頼を向上させる可Ｇ．研究発表能性がある一方で、階層的な社会組織への参加

１．論文発表が緊張やストレスを引き起こす可能性がある。

なし

本研究は社会参加と機能障害の軌跡の関係を調

２．学会発表べた最初の研究である。

なし

所得や学歴による要介護度変化パターンの相違は明確ではなかった。これは所得や学歴によＨ. 知的財産権の出願・登録状況

る同パターンの変化の格差が、社会参加の有無１．特許取得の格差を反映していることを示唆している可能なし性がある。

２．実用新案登録

本研究の限界として、まず、機能障害を持ちなしながら申請していない高齢者が対象者に含まれ３．その他ている可能性がある。介護保険制度では、高齢なし

者本人かその家族が市町村に機能障害の評価を- 86 -

引用文献
1. Saito J, Murayama H, Ueno T, Saito M, Haseda
M, Saito T, Kondo K, Kondo N: Functional
disability trajectories at the end of life among
Japanese older adults: findings from the Japan
Gerontological Evaluation Study (JAGES).

Age Ageing 2022, 51(11).
2. Saito J, Kondo N, Saito M, Takagi D, Tani Y,Haseda M, Tabuchi T, Kondo K: Exploring 2.5Year Trajectories of Functional Decline inOlder Adults by Applying a Growth Mixture
Model and Frequency of Outings as a
Predictor: A 2010-2013 JAGES Longitudinal
Study. J Epidemiol 2019, 29(2):65-72.

3. 近藤尚己: 健康格差対策の進め方：効果をもたらす 5 つの視点. 東京: 医学書院; 2016.

4. Levesque J-F, Harris MF, Russell G: Patientcentred access to health care: conceptualisingaccess at the interface of health systems andpopulations. International Journal for Equity

in Health 2013, 12(1):18.

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